Книга
← К списку книгЗагрузка разделов…
активнаАктивные записи участвуют в каталоге и синках. Неактивная книга скрыта, но не удалена из базы.
Книга
А. А. Барвинченко
ZT/ZCЛ1>4НИ4КЬНОЙМЕДИЦИНЫ
ЁВК 53.59 В24
Рецензент доктор медицинских паук профессорВ. П. Веселовский
Варвипчсшсо А. А.
Б 24Атлас мат суальной медицины. — М.: Поеттиз-
дат, 1992. — 194 с., пл.
ISBN 5-203—01461-2
Атлас посвящеп описанию диагностическпх и лечебных методик, используемых в современной мануальной жщицннс. Большой иллюстративный материал, сопровождающийся комментариями, позволит врачам детально разобраться с особенностями ручного воздействия на ])азличныс отделы позвоночного столба, грудную клетку, тазовый пояс, суставы конечностей, мышечную систепгу.
Предназначен для ортопедов-травматологов, невропатологов, врачей ЛФК н ВК, физиотерапевтов, рефлексо тсргнмвтои, спсцпалистов но мануальной медицине.
4108020000—109
ББК 5359ББК 5359© А. А. Барвинчепко, 1992© А. А. Барвинчепко, 1992Б 068(02)-92 БСЗ °6'нвл・
ББК 5359
ББК 5359
© А. А. Барвинчепко, 1992
© А. А. Барвинчепко, 1992
ISBN 5—203—01461—2
ПРЕДИСЛОВИЕ
Настоящий Атлас посвящен одному из наиболее древних методов консервативного лечения опорно-двигательного аппарата ——мануальной терапии. Рассматриваемая область медицины npom;ia сложный, нелегкий путь развития и становления от передаваемого из поколения в поколеппе опыта лародпых целителей до научно обоснованного, методически оснащенного раздела науки.
Современный этап развития мануальной медицины, пр одол жа ющийся около трех десятилетий, связан с широким внедрением в практику врачей Европы, Америки, Азии теоретически обоснованпых и апробированных методик мануальной терапии (Дж, Сириэкс, 1968; А. Стоддарт, 4 959; К. Левит, 1973—1987; Р. Мэнь, 1970: Д. Мейтланд, 1973; Й. Дворжак, 1986). В нашей стране внедрению и дальнейшей разработке теоретических основ и практических рекомендаций способствовали работы В. С. Гойденко (1983— 1989), О, Г. Когана и соавт. (1986—1989), Н. А. Ка- сьяпа (1985), В. П. Веселовского (1990), Г, А. Ивани- чева (1990) и др. Методы мануальной медицины в настоящее время практикуются почти во всех ведущих центрах страны, занимающихся проблемами забо- левапий опорно-двигательно го аппарата и прежде всего вертеброневрологией.
Подготовка врачей по мануальной терапии ведется на кафедрах Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей (ЦОЛИУВ, Москва), Новокузнецкого, Запорожского, Казанского и Харьковского ГИДУ Вов, факультета усовершенствования Ставропольского медицинского института. В стране в настоящее время имеется более 4500 специалистов, владеющих методами мануальной диагностики и терапии, В 1990 году была учреждена Всесоюзная ассоциация мануальной медицины, задачами которой явлшотся со-
действие широкому внедрению в практику здравоохра - нения мануальной терапии и профилактнгат, разработка научных проблем мануальной медицины и повы- шеиие квалификации специалистов.
Вместе с тем литературы в данной области явно недостаточно. Издание ряда монографий по мануальной медицине советских и зарубежных специалистов (см. список литературы в конце книги) в некоторой степени восполнило зтот дефицит. Однако анализ имеющихся отечественных литературных источников показал, ито в большинстве публикаций рассматриваются способы мапуальной терапии в основном позвоночного столба, весьма редки сообщения о применении ману- алытых методов у Зольных с заболеваниями периферических суставов. Поэтому Руководство по мануальной терапии суставов конечностей (А. Барвинчепко, М. Гибадуллин, Р. Райе. Таллинн, 1990) быстро ра・ зошлось среди специалистов.
Опыт преподавания мануальной медицины в системе Iюследипломной подготовки врачей подтверждает необходимость приведения в книге значительного по объемj^ иллюстративного материала. Все 9To послужи^- ло поводом к созданию настоящего Атласа, который мо- ，立吓 служить пособием как для начинающих врачей, t，i; и для врачей, владеющих мануальной терапией.
11ри работе пад книгой использовались обобщенные дашЕые современной отечественной и зарубежной литературы, а также опыт работы автора в клиниках рефлексотерапии и традиционной медицины ЦОЛИУВ. ('сылкп на источники по тексту даны в квадратных скобках.
А втор с благодарностью примет все пожелания и критические замечания.
Условные обозначения
X Фиксация
X，А Тракция
«・А Дистракция
Манипуляция
Мобилизация, диагностика
Активное движение
Пассивное движение
Пальпация
Гл ав a 1
ОСНОВЫ МАНУАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ
Общие сведения
Мануал ыгая медицггпа — это система диагностических и л(1чебшях мануальных приемов, направленных на BbiHiuiPnut» и леясние нарушений деятельности онор- по-д15И1<11,сльпо]ч)аппарата, проявзгяющихся в виде фун- кцночал ьпых суставных блокад, гипермобильности и регионарного постуральны'о дисбаланса мышц.
Для определения показаний и iгротивопоказашгнг к иронетгепию мануальной терапии, выбора лечебной m(、t(v[hkit, такти1?и ведения больного необходимо установить точный позологический диапгоз с помощью об- тцеприпятыт методов диагиси^тики (рентгенографии, па- раюпшическпх методов). Кроме того, для определения формы нато^иомеханичрских расстройств опорно-дви- гатгльш)га аппарата следует применять специальные мануальные методы исследования. Сложность технн- ，г('ск<“。пы1 юл нения диагностических it лечебных при- рмов па суставах коисчностей с помощью мануальпой T(>painin находится в прямой зависимости от сложности строения суставов и позвоночного столба, которые различают:
—тго числу суставных поверхностей (простые, сложные, комплексные, комбинированные);
—но форме соединяющихся суставных поверхно- CTofi (П1аровидные, эл линсовидные, блоковидные, мы- щелковне, цилиндрические, седловидные, плоские);
—по числу осей, определяющих функцию сустава (одноосные, двухосные, многоосные).
Движения в суставах совершаются вокруг трех осей: сагиттальной (отведение и приведение), фронтальной (сгибание, разгибание) н вертикальной (вращение внутрь и тшаружи), Если сустав поворачивав
ется вокруг двух и более осей, то в нем возможны круговые движения.
Таким образом, прп исследованпи суставов конечностей и позвоночника необходимо учитывать их ана- тоыо-физиологические особенности, знать объем и направление диижешш в суставе в норме. Только при этом возможно ироведепие корректной и достоверной диагностики.
Принципы обследования больного
Обследование начинают с изучения жалоб' больного, сбора анамнеза жизни, олределевия профессиональных особенностей, изучения истории развития настоящего заболевания, выявления наличия сопутствующей патологии внутренних органов, травм и операций в анамнезе. Поскольку наиболее частой и характерной жалобой является боль, то ей следует уделить особое внимание. Необходимо уточнить характер и интенсивность болей, время их возникновения, зависимость от наличия или отсутствия движений, погодных условий и других 'факторов.
Очень важно провести полноценный осмотр, который начинают с определения положения конечности по отношению к плечевому поясу или тазу, расположения дистальных сегментов к пр оксимальпьтм. При этом обращают внимание на длину конечностей, пали- ине контрактур, изменение формы суставов.
Далее проводят пальпацию (поверхностную и глубокую) ,по результатам которой оценивают напряжение мышц, тургор кожи, температуру кожи в области сустава, выявляют наличие ревматоидных узелков, то- фусов, участков болезненности.
Подвижность суставов определяют с помощью активных и пассивных движений, которые зависят, с одной стороны, от формы сустава, а с другой — от мышц, приводящих его в движение. Кроме того, на движение влияют величина межсуставной щели, рас- положение связочного аппарата и строение суставной сумки.
Для осуществления движений в суставах конечностей в паправлепиях, невоспроЕЗводимых в обычных условиях из-за отсутствия необходимой мышечной тя-
ги, применяют метод исследования «игры суставов》 [261, который, как правило, воспроизводят в форме поперечного смещения суставных поверхностей. Например, в межфаланговых суставах совершаются движеиия в ваправлепяи флексии и экстензии. Врач, исследующий подвижность в этом суставе, может осуществить смещения в нальгсародорсальном (ладошто-тыль- ном) и ульнарно-рад и амьном направлениях, а также вращение и дистракцию.
Согласно современным представлениям развитие патологического процесса в суставе невозможно рассматривать отдельно от всего опорио-двигательпого аппарата, в том литсле позвоночного столба и мышечной системы в целом. По мнению О. Г. Когана [111, одним из основополагающих припципов основ мануальной терапии является «выделение в клинической картине ряда заболеваний (остеохондроз позвоночника, артроз и периартроз сустапов и др.) патобиомехапических иро- яплений в пиде локальной функциональной блокады, локальной гипермобильности, миодистоничеош-миоди- строфических изменений, регионарного постурального дисбаланса мышц, неоптимального двигательного стереотипа».
Фунтщиональпая блокада (основное проявление патологии о порно-двигательного аппарата) — это обратимое ограничение подвижности сустава, связанное с рефлекторной перестройкой деятельности околосуставного связочио-мьтшечпого аппарата и обусловленное как внутри-, тал и внесуставпыми процессами. Причины нозннкиовения функционально-суставных блокад разнообразит^ ио связаны прежде всего с перегрузкой: или неадекватной нагрузкой на сустав, микротравма- ъш, состоянием после вынужденной гиподинашти, рефлекторными влияниями при патологии позвоночника, внутренних органов и других систем, а также в результате развития дегенеративно-дистрофических изменении в самом сустане.
Помимо ограничения подвижности в виде функцио- нали.пых блокад сустав может находиться в состоянии гн 11ормобильиости, т. е. обратимого увеличения объема дншкошгй, которое связано с недостаточностью мно- фиксационных структур.
Нарушения подвижности в позвоночно-двигательных
сегментах (ПДС) могут быть как в сторону ограниче- 1шя, так и увелнчония. И то и другое — предмет мануальной терапии, но требует различных лечебных мероприятий.
Нг вся гипермобильиость означает нарушение функции. Есть люди, которые конституциональпо обладают весьма растянутым капсульпо-связочным аппаратом, их иодвижиость превышает границы физио л огиче ской па- риабсльности, и они не предъявляют каких-либо жалоб. Подобное увеличение объема движений можно наблюдать у артистов, гимнастов, акробатов, которые тре- ниропками достигают значительного увеличения объема движений.
Гормопальные изменения, например во время беременности. также могут приводить к разрыхлению капсульно-с вязочного аппарата суставов.
И. Захес (1979) указал на патологические формы гипермобильности при иервно-мышечных заболеваниях.
Общая гипермобильтюсть влияет на мануальные методы, так как при пей имеется особая склонность к мышечным дисфункциям и функциональным блокадам.
Причинами местной патологической гипермобилъ- HocTiT могут быть наряду с декомпенсацией общей т'и- пермобильиости местные перегрузки, травмы или дегенеративные изкеневия.
Диагноз ставится на основании анамнеза, исследования подвижности по Стоддарту (4970) и данным местной пальггации. Больные могут предъявлять жалобы на боли, которые после длительного сохранения осанки приобретают характер болей усталости, например, при длительном стоянии — «cocktail - party - syndrom» (Барбор, 19791, поездке в автомобиле и др. При активном движении боли часто исчезают.
Пассивное исследование подвижности используется, но не всегда дает достоверные результаты. Поэтому, по мнению X. Неймана, только подробная пальпация мест' пршфепления связок дает сведения о причинах жалоб, т. е. болезненность, некоторая отечность. Можно проводить анестезию, что может привести к ослаблению или исчезновению местных и отраженных болей. Наиболее точные сведения о гипермобильности дает функциональная рентгенография.
Мышечная система человека, адаптируясь к условиям деятельности организма при наличии патологии в костпо-связочноуг аппарате, реагирует своеобразно： нарушаются товдгсио-силовые взаимоотношения между 'коническими и фазическими группами мышц, первые из которых укорачиваются, а вторые ——расслабляются, что сопророждаетсл формпровапттем характерных синдромов («косого таза», шейного гиперлордоза, гипер- абдукцип и т. д.).
Таким образом, при проведений диагностики п мануальной медицине опредс.иягот па лично функциональных суставных блокад, гнперм обияьпости, а также наличие мышечных дисфункций п форме регионарного постуральпого дисбаланса мышц [11].
Для осуществления корректной и полпоценной диагностики необходимо наладить психологический кол- такт с больным. Проведение информативно значимых приемов пальпации, исследование объема пассивных движений, «игры суставов» возможно только при ус- ловии достижения максимальной релаксации пациента. Врач также должен быть расслаблеп, его движения должны быть ие резгаши. При обследовании нельзя прикладывать максимальную силу, так как может быть вызвана болевая реакция.
Как правило, пациент максимально освобождается от одежды. Обследование проводят в положении боль- пого сидя илл мотка на спине при слегка поднятом головном конце кушетки. Исследуемый сустав должен находиться в нейтральном положении, суставная сумка пе должна быть натянутой. В крайних положениях сустава исследование провести невозможно. Врач прикладывает руки с ма1гсимальным ириближсиием к суставной щели, но без ее перекрытия. При этом одну из костей, относящихся к суставу (обычно проксимальную), следует хорошо фиксировать для псключепия в ней движения, а другую (дистальную) ——смещать в необходимом направлении. Одвомоыентно можно исследовать только один сустав.
Исследование «игры суставов» проводят с предварительной минимальной дистракцией, которую создают в целях проведения транслатерального смеп^ения《 сустар协
Показания и противопоказания к проведениюмануальной терапии
Показания н противопоказания к проведению 貳айу- альной терапии определяют в зависимости от степени подвижности сустава. Последнюю обычно определяют по классификации А. Стоддарта [331, который выделил пйть степсneii подвижности:
О — абсолютная неподвижность сустава, анкилоз;
亠 резко ограниченная подвижность Сустава;
— блокада средней степени выраженности;
——двиячсипя в суставе в нормальном объеме;
— 1'ипермобилыюсть в суставе.
Из тгрсдставленной классификации видно, уто пулевая степень подвижности (апкилоз, связанный с не- органическимн необратимыми процессами в суставе) является абсолютным иротивопоказанием к проведению мануальной тер алии.
Прн подвия{пости сустава первой степени, которая может быть связана с воспалитсльными, аллерэ'ически- ми, посттравматическими процессами, выражеиными мышечно-дистрофическими реакциями и другими причинами, необходимо проводить адекватную патогенетическую тераншо. Если имеющееся ограничение ш— двпжносги обусловлено мышечными рефлекторными реакциями, то возможно тгримененне щадящих мето дов мобилизации с цепью хшсрелаксашш и псдгстевкн к проведению манттпуляций.
Вторая степень подвшкхюсти сустава соответствует истипиой фу и кцнопальиой суставной блокаде и явл я- ется абсолютным показанием к проведению мапуаль- Hoii терапии в пужиом объеме.
При наличии гипьрАгобггльности в суставе (четвертая степень нодвижнссти) махшпуляцпи противопоказаны, однако необходимо проводить комплекс лечебных мероприятий, включающих мануальную терапию на других блокированных суставах, для нормализации деятельности всего опорно-двигательного аппарата и усиления миофикса1рюш1ых процессов в ги1Еермобиль- ном суставе.
Кроме того, абсолютными противопоказаниями являются: общее тяжелое состояние больного (сердечнососудистая, почечная, печеночная недостаточность, се-
птическпп процесс, инфаркт миокарда, острое наруше- ште мозгового кровообращения и т. д.), острый артрит или обострение хронического с явлениями отека, гиперемии и другими признаками воспаления, специфические артриты (туберкулезный:, бруцеллезный и др.), острый ушиб сустава или перелом тюпехпостЕ, обострение ревматического или ревматоидиох^о гипмарт- рита, анкилоз сустава, его гипсрмобилглюсть, остеопороз костной ткапи. Если у больного отмечается болезненность при попытке совершить движения в различных направлениях и невозможность достижения н связи с этим лреднаггря мнения, то перед ироведетгиел! манипуляций следует провести аналгезию в виде оро- птенпй, медикаментозных блокад, акупунктуры и.пп электроаналге зи и.
Виды лечебных воздействий
Лечебные процедуры в мануальной терапии проводят в такой последовательности: релаксация (общая и регионарная), мобилизация, манипуляция.
Релаксация (общая и регионарная) обеспечивает возможность проведения манипуляций, направленных непосредственно на устранение функциональиых суставных блокад. Релаксацию выполняют для расслабления спазмироБаниой мускулатуры, для чего приводят массаж (точечпъга, сегментарный, классический, шиацу и др.). Общая релаксация достигается путем адаптации больного к обстановке, устанопления психологического контакта менаду ним и врачом и т. д.
Мобилизация — это лечебное ручное воздействие, памравлешюе на восстановление нормального объема движений в суставах за счет устранения функциональных блокад или спазматического укоро1гения мышц с помощью неоднократного проведепия разнообразных ритмических приемов пассивных перемещений частей тела [111.
Мобилизацию проводят в виде тракций, которые выполняют с различной степенью нагрузки [32]: 1) минимальной настолько, дока давление прижатых суставных поверхпостей не станет нулевым; 2) продолжающейся без нарушения эластичных структур; 3) с рас-
тяжением эластичных структур до фпзнологпческо)! грашщы растяжения.
Мобилизация пассивш»тми движениями заключается н воспроизведении повторяющихся двиякеиий в сто- р(жу ограничения дви/кения с ностияттыз] увеличением его объема.
Мобилизация давлением проводится путем 1гадавли- вация на заинтересоваиные структуры нод^ шечкадш пальцев, гороховидной костью, ншотепаром л целхх восстаиовлепия нормального объема движения или его увеличешш.
Для корректного н успешного проведения мобилизационных приемов необходимо установить психологический контакт с болызым, добиться общего и регио- нарноро расслаблешгя мускулатуры, xopomeii ①мкса- ции прокогмальпълх и дистальных костей, образующих сустав. Выполнять приемы следует медлешю в @азу выдоха 5——10 раз. Мобилизация >южет носить как це- ленапр авленный (воздейстпые на один конкретный сустав в определенном направлении), так и нецелеиа- правленный характер (воздействие на несколько суставов одновременно).
Манипуляция ——это ручное воздействие на сустав, воспроизводимое в виде короткого, быстрого толчка и направленное па моментальнее устранение функционального суставного блока. Манипуляция выполняется в вариантах телчка и тракционного толчка и носит, ес к правило, целенаправленны-! характер. При проведении манипул>щпй необходимо соблюдать такко же условия, как и при проведении мобилизации, однако в отличие от лсследпсй манипуляцию выполняют однократно и внезапно с малой амплитудой двия-ения. Обычно после завершения процедуры: следует создать условия покся длл конечности в течение 2——3 часов, в некоторых случаях — в течение 1— 2 суток.
必
Г л а в a 2
АНАТОМИЯ, БИОМЕХАНИКА, ДИАГНОСТИКАИ ТЕРАПИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Общие сведения
Позвоноч п нк состоит нз 23 HO3BOI1Oчио-двпга-гель- Hbix сегментов (ПДС), каждый из которых представляет собой подвижное звено, которое принимает участие в обеспечении разнообразных фушп^ий тгозвонон- пика как единой функциональной системы. Составными частями ПДС являются тела двух смежные позвонков, хрящевой диск, располагающийся между ними, дуго- отростчатые суставы, связочный аппарат и мышцы, осуществляющие фиксацию и подвилпюсть этого комплекса [221.
Межпозвонковый диск состоит лз фнирозяого коль- ца, ст^деилстого ядра и ;saaibiнательных тшастппок, д-римыкающпх иопосредствешю к че^ам нозвопкоп. <1)пбро?ное колыю образовано концентрическими пна- стннками, состонн[1шп из колла! сповых и эластиновых волокон, что определяет высокую прочность на рае- тягкекие, сочетающуюся с упругостью иод возде71ст- 丁тем нагрузки.
Студенистое ядро располагается в середнпе межпозвонкового диска. Основными составляющими его являются фибробласты, хондроциты, колиагенопне волокна и основное пещество, состоящее преимуществон- ко из кислых гликоза миногликанов, гиалуроновой кислоты, пролина. Характерной особенностью ссновного лещества является способность адсорбировать и связывать воду, что способствует сохранению и регуляции необходимого внутрпдисковот-о давления, которое играет существенную роль в реализации амортизирующих и фиксациопиых свойств межпозвонкового диска. У новорожденных содержание жидкости максималь-
ное — 88%, с возрастом количество ее уменылается: в 14 лет — 80%, к 70 лет — 70%.
В л асго;гп1,сс время меж позвонковый диск с биомеханической точки зрения рассматривается как гидроди- naMiHiiM-iuiii система, свойства которой связаны с ме- табо.'шческими процессами п его тканях и условиями дся гсльцости [В. Я.①ищенко и др., 1989].
Ду 1（）отростчатые суставы имеют различные формы и ini правления в разных отделах позвоночного столба. Оки являются основными образеваппями. определяющими объем и направление двинхентш в каждом ПДС. Суставы покрыты эластичной, достаточно плотпоп сумкой, содержащей менискоиды в форме полумесяцев, проникающие в суставную щель и окруженные жиро- иыми подушками [36]. Дугеотростчатые суставы — наиболее иннервируемые части ПДС и являются достаточно активными рефлексогенными зонами [351.
Связочный аппарат позвоночного столба представ- лсп несколькими мощными связками, играющими стабилизирующую роль. Передняя продольная связка, начииаясь от передних бугорков шейного позвош<а, тянется по передней поверхности позвоночника до копчика. При этом она жестко связана с телами позвонков и рыхло — с межпозвонковыми дисками. Заднля продольная связка проходит по задней поверхности тем позвонков, плотно прикрепляясь к дискам и ры^~ ло — к телам позвонков. Желтая связка, прикрепляясь к передним поверхностям дуг позвонков, ограничивает подвижность в дугоотростчатых суставах. Кроме этого, значительную роль в стабилизации ПДС играют лгсжостпстые, надостные и мр;к11ош*речиыс связки.
Шейный отдел позвоночника
Анатомия и биомеханика. Шейный отдел позвоночника состоит пз семи позвонков и является наиболее подвижной и травмируемой частью позвоночного столба. В норите у человека формируется физиологическпм лордоз, вершина которого находится на уровне С）у. Первые два позвонка, атлант п эпистрофей, значительно отличаются от всех остальных позвонков. Отсутствие межпозвонковых д%耳ов, характерное расположен
ние суставных поверхностей определяют своеобразие движений между этими суставами.
Атлантоокципитальный сустав состоит из мыщелков затылочной кости и верхних суставных амок Т шейного позвонка. Суставные поверхности имеют бобовидную форму, причем поверхности верхних ямок атланта вогнутые, а мыщелки затылочной кости выгнутые.
Движештя, воспроизводимые в суставе Со—С ।, осу- п^ecт«ляIoтcя вокруг двух осей. Вокруг фронтальной оси воспроияводится движение наклона кпереди и кзади в виде кивков. Объем движения при кивке Ешереди ио данным разпых авторов [Г. Оливер, 1963; Ф. Котке и др., 1959; А. "Уайт, 19781 составляет от 8 до 22°, а кивок кзади ——от 22 до 35). Вокруг сагаттальной осн осуществляется боковой наклон, который ограничен напряжением передней и задней мембраны, а также боковылш связками и составляет от 5 до 15°. По мнению многих авторов 1Дж. Филдинг, 4957; А. Уайт, М. Панджаби, 1978, и др., вращательные движения в суставах Со—С( нсвоз^тожны, в то же время Р. Мэнь (1970) и Г. Гуттман (1985) считают, что это движение возможно в объеме до 5° при боковом смещении атланта относительно эпистрофия.
Суставы Ci —Си являются очень важными с тонки зрения мануально立 медицины. Здесь выделяют ат- лантоаксиальный сустав, который образован передней поверхностью зубовидного отростка и задней поверхностью передней дуги атланта. Сустав укреплен связ- зсами, важнейшими из которых являются крыловидние и поперечная. Между зубом эпистрофея и поперечной связкой атланта имеется суставная поверхность (рис. 1), кроме того, в боковых отделах позвонков имеются суставы между О —Си , также играющие весьма важную роль в биомехэнике позвоночника и формировании ф\7нкционалы1ых блоков.
Движеиия, воспроизводимые в суставах Ci —Си, связаны прежде всею с вращением головы. При этом объем движения в этих суставах составляет примерно половину общего вращения всего шейного отдела позвоночника. Р. Мэнь (241 считает, что оп составляет 30—35°, а П. Дворжак [19] — 40—50。в обе стороны. При смещении головы из среднего положения враще-
Ряс. 1, Л тлаитоаксиальный сустав
ние происходит в атлантоаксиальном суставе, а затем после его затухания начинают вращаться нижележащие сегменты шейного отдела позвоночника (Дж. Филдинг, 1957, цит. но 119]). Движения вокруг фронтальной оси и виде сгибания и разгибания ограничены вследствие конфигурацгш костных поверхностей и особенностей связочного аппарата и составляют 10——45°. Боковой наклпн в Ci——Си вокруг сагиттальной оси возможен лишь при врагценшг Си за счет напряжения крыловидных связок.
Установлено, что любое движение в Ci—Си является комбинированным и происходит в нескольких измерениях. Таким образом, вращение головы прннудп- тельно сопровождается боковым наклоном в противоположную сторону [241. Кроме того, в этом ПДС осевое вратцеиие сопровождается транслатеральиым скольжением (около 2—3 мм) в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
Нижний шейный отдел позвопочпого столба, захватывающий ПДС от Сш до Cvn, имеет особенности, в значительпой степени отличающие его от других регионов. Одной нз таких является наличие унковертебральных сочленений (суставы Л юшка), которые расположены в боковых отделах тел позвонков. Эти сочленения придают шейному отделу позвоночника оп-
g А, А. Еарвннченк。
ре де ленную устойчивость при бомоных наклонах и в то hw время направляют движения вокруг фронтальней осн.
При общем еппжешш высоты межпозвонкового диска нроисло/(ит касание краевого выроста иижерасположенного позвонка к нижпеио ков ому краю тела вн~ шсрасположенно! о7 что может приводить к развитию унковертебрального артроза. Остеофиты, возникающие в результате этого, сужают нижнепозвопковыс отверстия, “то приводит к раздражению корешка спинального нерва или в других случаях воздействуют на по- звоттонную артерию, проходящую рндом.
Поверхности дуг(ютростчатых суставов срсдштх и нижних шейных позвонков находятся в на клоп。около 45° по отношению к горизонтальной плоскости. В сег- менте Сп —Сщ этот угол бывает наибольшим и достигает 70°.
Такие взаимоотпошепия в ПДС шейпого отдела по- ввоночника позволяют совершать движения в направлениях сгибания и разгибания, бокового сгибания и вращения. Однако движения в отдельном ПДС, как правило, являются комбипттрованными. Так, наклон кзади сочетается с движением верхнего позвонка назад по отношению к ни;кнему; наклон кпереди сочетается с движением вперед. Боковое сгибание головы сопровождается вращепием позвонков в одиоимеппую сторону в средне- и пижнешейиом отделах позвоночника, в то время как в верхпешейном отдезге вращение происходит в Iгротивотюдожном направлении [24].
Функциональное исследовашю. Шейный отдел позвоночника достаточно хорошо поддается исследованию в силу его доступности и большой подвижности. В то же время техническое исподпгспие диагностических приемов требует достаточно тщательной подготовки Bpa'ia п связи с особенностями биомеханики шейных ПДС, в частности верхних отделов.
Последовательность проведения исследования соответствует общим принципам диагностики r мануальной медицине. Вначале провидится исследование активных движених! для ориетггировочного установления объема движений в необходимых направлениях. Затем в этих же наира вл рниях изу чаются движения через сопротивление в изометрическом ре?киме для установления с/а
Рис. 2、 Иаклоп головы кпереди
Рис. 3・ Наклон гфловы кзади
so
Рис, 4. Наклон головы вбок
диагйбстйкй и тера汕身"6奥0配可且曲以.，2]
рис. 6. Вращение головы в нижнешеином отделе
Рис. 5. Вращение головы в верхвешейиом отделе
Рис. 7. Вращение головы в среднем положении
Рис. 8, Исследоватаяс подвижности в ПДС при активном вращении головы
Рис. 10. Определение местонахождения С〃н
Рис. 9. Исследование пассивного наклона кпередиРис. 9. Исследование пассивного наклона кпереди
Рис. 9. Исследование пассивного наклона кпереди
Рис. 9. Исследование пассивного наклона кпереди
рис. 11. Исследованяе подвияшости между Cj—С ц пас=（：мрвым вращением головы
пепи заинтересованности мышц. О кон чате л ьным компонентом диагностшш является проведение исследования пассивных движений в позвопочно-двнгательных сегментах при условии максимально возлюжного выключения мышц из акта движения.
Как правило, начинают исследование в положении больного сидя, с руками, сиободно опущенными на ко- лени. Врач при этом может фиксировать своими руками иадилечья пациента для исключения возможтк)- стм двия?ешги в плечевом поясе. Больпой проводит активные движения в направлении наклона кпереди (рис. 2), кзади (рис. 3), вбок (рис. 4). Вращательные движения в обе стороны проводятся больным в положении наклона головы кпереди (рис. 5), кзади (рис. 6) и в среднем положении (рис. 7), что может указать врачу на наличие фугпщмональных блокад в верхнем или нижнем регионе шеи.
Исследование вращения в inee с активным участием больного проводится с применением следующего приема. Врач вилкой, образованной I 乳 II пальцами рук, фиксирует дужку какого-либо пои понка. Больной при этом врахцает головой в одну из сторон. По степени подвижности позвонка врач определяет степень подвижности в том или ином ПДС, наличие функциональных блокад или гипермобильности и их направление (рис. 8).
Изучение движений в этом отделе позвоночника с сопротивлением врача движешио проводится в такой же последонйтельности.
После этого изучаются пассивные движения. Врач, пальпируя межостистые промежутки одной рукой, второй проводит пассивные наклоны голоиы кпереди и кзади, определяя степень подвижности в иозвопочно- двигательных сегментах (рис. 9, 10). Одновременно с наклонами кзади целесообразно установить Tenuity се- дьмого шейного позвонка. Как известно, этот позвонок чаще всего является выступающим в наибольшей степени на шейном регионе. Однако в некоторых случаях таковым бывает jnecToii позвонок. Для уточнения этого необходимо одновременно с пальпацией выступающего остистого отростка произвести пассивный па клоп головы кзади. Если пальпируемый отросток уходит из- цод пальца кпереди, то это свидетельствует о том, что
врач исследует шестой шейный иозвонок. Если повио- иок имеет ыиннмальпую иодви?кность — значит паль- пируется седьмой.
Наличие функциональных блокад между первым и вторым позБопками проверяют, используя следующтт прием. Врач пальцем пальпирует остистый отросток второго позвонка, который находится под затылочным бугром. Другой рукой проводится пассивное вращение головы па 20—25° в обе стороны. Отсутствие движения остистого отростка свидетельствует о свободной подвия?- лости в этом позвоночно-двигательном сегменте. Появление движении в нем в пределах да иного объема вращения указывает па наличие функциональной блокады (рис. 11).
Налгичпо фумицлональной блокады в этом позво- почио дшнчигсльпом сегменте можно установить так 力*、]i<'ij<>.in.：iyM 4】ем(}мсн } грину дительного вращеиия вто- 1)(>п> козкоика при боковом наклоне головы. Врач пальцем фиксирует остистый отросток Сц , одновременно пр()н：шодя пассивный наклон головы вбок. Перемещение ОСТИСТО1-О отростка в противоположную сторону свидетельствует о нормальной подвижности в этом сегменте (рис. 12).
Исследование вращательных движений проводится при условии сохранения вертикальной оси позвоночника. Для зтиго в целях исключения боковых наклонов врач локтем фиксирует иадплечье больного, а ладонью этой же рукн фиксирует темепвдчо часть головы. Второй рукой врач, взяв больного за нижнюю челюсть, про- нзводпт вращательные движения. Измспив положение рук, производит вращение в противо по ложную сторону.
Наклон головы в сагиттальной плоскости позволяет направить действия врача на верхний или нижний регион шеи. При наклоне головы кпереди блокируются сегменты ппгке Сц (рис. 13), В этом случае ограниче- пие подвилягостп в головных суставах проявляется более четко, так как опа не мо?кет быть компенсирована за счет нижележащих сегментов IK. Левит, 1983]. В нормальных условиях вращение в этой позиции составляет примерно 45° 1Й. Дворжак и др., 19861.
При наклоне головы кзади блокируются головные суставы. В данной позиции будет более четко выявлять-
Рис. 12. Исследование подвижности между Ct—Сц пас- сивиым боковым наклоном головы
Рис. 14. Исследование пассивного вращения в 口鹏口^皿^派 ном отделе
ся ограничение вращения в ния^ележаи[их позвоночно- двигательных сегментах. При этом с увеличением наклона головы кзади исследуются сегменты, расположенные более каудально (рмс. 14)・ Из среднего положения головы пронодится ориентировочное исследование вращательных движений в птейпых позвоночно- двигательных сегментах (рис. 15). Объем движений в этой позиции в среднем равпяется 90° [Й. Дворжак и др., 1986].
Исследование подвижности атланта относительно затылочной кости производится при максимальном вращательном движении rojroBoii. Для зтого врач, стоя сзади больного, прижимает голову больпого к себе и несколько усиливает вращение, оказывая пружинящее давление на поперечный отросток С(, расположенный между сосцевидным отростком и восходящей ветвью нижней челюсти (рис. 16). В норме определяется минимальная подвижность поперечного отростка. Возникновение боли и отсутствие какого-либо движения свидетельствуют о наличии фушщиональиой блокады.
Вратцательвые движения головы, как известно IE. Левит, 1983], начинаются от сегмента С】 ——Сц, захватывают все остальные сегменты шеи, верхнего грудного отдела и заканчиваются между четвертым и пятым гРУДНЬ1ми позвонкамив Для исследования подвижности в Cvn—Th v сегментах используют следующий прием. Врач, стоя сзади больного, накладывает ладони на пад- плечья и большие пальцы упирает в боковые поверхности остистого отростка какого-либо из указанных позвонков. Больной активно поворачивает голову в обе стороны, а врач по степени давления, оказываемого юстистым отростков на палец, определяет наличие пли отсутствие ограничения движения в соответствующем направлении (рис. 17). Таким способом последовательно определяется подвижность в верхнегрудных се- тментах.
Для исследования пассивных боковых наклонов в положении больного сидя врач, стоя сзади больного, рукой» приложенной на боковую поверхность головы, йаклоняет ее в сторону исследуемого сустава. Боковой поверхностью II пальца другой руки вран упирается в боковую поверхность шеи ь месте проекции межпопе，
Рис. 16・ Определепие подви/кпости в С©—С 广
Рис. 17. Исследование вращении в CVII
речных промежутков и создает этим точку опоры, через которую происходит сгибание (рис. 18).
Большое диагностическое значение имеют приемы, которые позволяют нагрузить или разгрузить wownbiii отдел позвоночника. При наличии грыжевого выпячивания нагрузка, создаваемая по оси позвоночного стом- 6а, приводит к возникповению или усилению болевого синдрома. Для выполнения приема больной сидит на кушетке, голова и шея его находятся в среднсфизио- яогическом положении. Врач, стоя сзади, оказывает давление ио вертикальной оси позвопочника руками, сцеп- ленными в «замок» и положенными на голову пациента (рис. 49). В то же время легкая тракция шеи, которая может 6т>тть выполнена н положении больного сидя или лежа, прпводяптая к ослаблспию боли, также свидетельствует о наличии дискоради кулярного или дисколигаментарного конфликта.
Для мсследовапия подвижности л отдельных позвоночно-двигательных сегментах в положении больного сидя врач одной рукой прижимает голову пациента к своему туловик(у. При исследовании средпешейного региона подбородок паимгпта располагается в локте во ri ямке врача (рис. 20), а при исследовании нижиешей- ного региона в ггоктевой ямке помещается лоб паци - ента (рис. 21). Пальцами этой же руки фиксируется остистый отросток верхнего позвонка изучаемого сегмента (рис. 22). Вилкой, образованной I и II вальцами другой руки, вран охватывает дужку нижнею позвонка этого нее сегмента (рис. 23). Для выполнения приема врач, совершив небольшую тракцию для не ключе ши нагрузки от веса головы, производит пассивные смещения в позвоночно-двигательпом сегмел- те в дорсовелтральном и латеро-латеральном направлениях, что соответствует «игре суставов» (рис. 24).
Исследовашге пассивных движеиий в положении лежа имеет преимущество в связи с тем, что зде<5Ь шейные сегменты освобождаются от мышечного влияния. Особенно это касается головных суставов. Изучение боковых наклонов н этой позиции связано прежде всего с сегментом Ci ——Си, однако данный прием удобен и для исследования нижележащих сегментов. При изучении сегмента Ci —Сн голова пациента ле- жит на ладовях врача, боковые поверхности указа»
Рис 18, Исследование пассивного паклова вбок
Рис. 19- Проба аксиальногс давления ва шейный отдел 口。~ звоночпика
Рис. 22. Положение верхней руки для изучении пассивной подвижности в ПДС
Рис. 23. Поиожение нижпеЁ руки для изучения пассивной подвижности ■ ПДС
3 А. А. Барвимченка
тельных пэльцоб его iJ)iTKcnpyioT межпоперечный промежуток сегмента. Врач проводит вращение головы через ось, ироходяп^ую через копчик иоса, w、m н совершает наклон в исследуем ом сегменте (рис. 25). Вторым пальцем рукп врач создает тоику опоры, через которую conepniaoTCH ешбапие, а также препятствует распространен!по зтего движения на другие сегменты, 11ри необходимости исследования боковых наклонов 田 более каудальных сегментах пальцы врача последова- тельно смещаются каудалыю, уппраясь в межпоперечные .ирпмегку тки изучаем ото сегмента, и голова наклоняется в эту гтореш5r (рпс. 26).
Для определения боковых паклоиоп между Со——С i голова максимально лращается в сторону и лежит па ладони врача, средний палец этой руки пальпирует промежуток между поперечным отростком атланта и затылочной костью. Вторая рука врача лежит сверху, на боковой поверхности головы больного. Делая синхронные вращательные движения, ось которых проходит через кончик носа, определяется подвижность между пальпируемыми структурами (рис. 27),
При изучении подвижности в сегменте Со—Cj в са- титталыюм плоскости (кивки вперед и назад) рука врача, подведенная под голову снизу, вилкой из I и II пальцев охватывает ду;кку первого позвонка и фиксирует его поперечные отростки. Прп создании пассивного кивка вперед голова немного наклонена вперед и другел рукой, упирающейся в лоб илп подбородок пациента, пропзводатся йебольтпюй толчок в каудалытом лап-1 равнении (рис. 28). 1Гри создании пассивного кивка кзади положение рук такое же, но перед выло л,тт® нием приема голова наклонена посколько wa3aq и толчок вьшолпя-ятся п краниальном направлении (рис. 29).
Мануальные методы лечения. Шейный отдел позво- ноотика, являющийся наиболее подвижным jt доступ- пым отделом, имеет некоторые особенности с точки зрения подхода к лечебным воздействиям на псм. Характерные особенности верхпешейпого отдела, его анатомических образований, своеобразие биодинамики определяют оригинальпость техники манипуляциоппых приемов. Нижнешейный отдел, имеющий непосредственную
Рнс_ 24. Положепис рун для изучения пассивной подвюк-ПО2ТН В ПДС
3制
Рна 25” Исследование бокового смещения между Со—С{
Рис. 26. Исследование бокового наклона в Сц —С уц
Рис. 28. Исследова вис подвижности между Со—С ^ (кивок кпереди)
(**«*. 27. Иссдедокание иидвишности между Со—С|
Рцс, 29. Исс-чедовавие подвижности между Cfl— С ( (кв»ок
анатомическую и 巾у^кщюпалвную связь с верхнегруд- иым, определяет необходимость воздействия на :)ти ре- гиопы с учетом зтнх особенностей. Высокая подвия?- ность и свободный доступ к различш.тм поверх ностя'ч шейных позвонопно-двигательных сегментов (сзадп, cdo- 】'У к даже спереди) позволили разработать значпти,- н°е количество разнообразных леие^ных прпехов, используемых разными школами [Р. Мэиь, К. Левит, А. Стоддарт и др.]. '
Однако следует отметить, что легкая досту ипос'Ь приводит и к достаточно частой травматизации при н<*- квалифицироваииом примеггевзш мануальпой терашш на этом отделе позвоночника. Кроме того, высокая cie- ттень опасности рандражеиия и даже в некоторых слу- чаях травмирование позвоночной артерии, позвопочпо- то нерва, других рефлексогенных структур должны заставить врапа подходить с высокой степенью ответе г- венностн к проведению манипуляций на шее.
Одним из необходимых условий ДЛЯ подготовки к проведению манищ^ляций является предварительное мышечное расслабление, в "частности верхпеп части трапециевидной мъипцы и мышцы, поднимающей понатку. Лучпге всего это происходит в положении больного ле- тка. Релаксация пьпп” достигается использованием различных видов массажа и сочетанием :массажа с трак- Цией шеттчого отдела позвоночника. В этом случае больной лежит на енпне, со свободно свлсающе!! голово1т. иод которую врач подставляет бедро в качестве епторьг. Стоя у головного копда купгетки, врач рука мп охватывает шею в области шейпо-грудного перехода. Делая скользящие “BiTxceawi вдоль еадпебоковых поверхностей men, врач масспр\-рт мылщы и одновременно производит тракцию. В верхнешейном отделе возможно созцй- ние небольшого разгибания в шее, что увеличивает возможность фиксации пальцев врача на затылочном бугре для проведения тракции. Вся процедура осуществляется г одновременным наклоном туловища Брача кзади для облегчения выполнения приема.
В таком же положешга можно проводить тракционный прием. При атом врач одной рукой фиксирует затылочный бугор, а второй — подбородок больного. Отклоняясь кзади и за счет этого создавая тягу, врат
производит мягкую тракцлю ла выдохе больного (рис. 30).
Тракцию тнк7кс можно выполнить в поло;кепни больного сидя на кушетке. При этом врач, стоя сзади пациента, упирается кистями рук в голову больного таким образом, чтобы большие пальцы лежали па затыл- ке, осноиазтя их — ла сосцевидных отростках, а ладони —на боновых поверхностях лица. Предплечья врача оказывают давление сверху на падплечья больного (рис. 31). Тракция проводится в фазе выдоха пацпея- та, прп ”топ врач как би отяшмаег его голову вверху падашшвая на илсш. Это движение сопровождается от- клош!Ш1сл1 ту л obi tn i,a ирача кзади; кроме того, возможно одноврсмсгитое вращение головы больного в безбо- левую сторону. Изменяя уровепь расположевпя рук, врач может фиксировать поперечные отростки различных позвонков, что соответственно определяет уровень проводимо]! тракции.
Тракция одной рукой проводится в такой ?ке позиции больного. Врач, стоя сзади, фиксирует голову пациента таким образом, чтобы подбородок больного находился в ямке лсц{тевого сгиба врача, а затылок удерживался пальцами этой же руки. Выпрямляя туловище, врач за счет становой силы проводит трам- цию, которая может сочетаться с вращением головы (рпс. 32).
Подобная фиксация головы использус^тся также и для провеД4^тия це лонаиравл ениых воздействий па шенпый отдел позвоночника. В этом случае пальцы руки, удерживаюп(ей голову, фиксируют остистый ог- росток верхнего позвонка блокированного сегмента. Далее врач наклоняет голову пациента кпереди и, совершая небольшую тракцию, вращает ее в сторону функциональноп блокады. Другой рукой удерживает остистый отросток нижнего позвонка блокированного септепта, препятствуя его вращению (рис. 33, 34).
Вариантами этого приема являются воздействия, при которых фпксашш низшего позвонка опосредуется ие упором в остистый отросток, а упором в поперечный отросток боковой поверхностью II пальца руки (рис. 35). К. Левит рекомендует также проводить фиксацию боковых поверхностей позвонка вилкой, образованной
Рис. 30. Положение рук врача при проведении тракции
Рис. 32. Тракция одной рукой
Рис. 31. Тракция двумя рукамн
Рис. 33. Манипуляция во вращении с иротивоудержанпем
Рис. 35. Манипуляция с упором на боковую поверхность позвонка
1 и П пальцами руки. Дальнейшие действия аналогичны описанным.
В пол ожегши сидя исггользуются также некоторое приемы воздействия иа птешю-грудпом переходе. Трак- циошю-эксгелзпоппый прием используется при наличии Еситродорсальных блокад п этом регионе. При 9тпм па'цшнт в полоя;ении сидя закладывает свои руки в «за^юк» на затылке и разводит локти в стороны. Врач, стоя сзади него, проводит свои руки под руки нннпеита и накладывает пальцы на остистый отросток верхнего позвонка блокированного сегмента (рис. 36). При выполнении прпома врач, выпрямляясь, производит одповремеппо тракцию и толчок пальцами на ос- тистып отросток (рис. 37). В процессе вьгполнения мрпема врач унпрастся: в нижпегрудпой отдел поз во- поташа] тугготпцем или бедром.
Нрм па личин ограничештя движения в шебнп-груд- пом переходе во врагцсиии выиолпяют слодующил прием. Врач, стоя сзади сидящего больного, рукой, приложенной к боковой поверхности головы, производит наклон вбок в сторону блокады и одновременное вращение головы в противоположную сторону. Этил1 достигается занврэние движевия в вышележащих сегментах относительно бл окнроваигю1О. BoJibraoii палец другой руки упирается в боковую поверхность остистого отростка нияшего позвонка биокпроганиого сегмегта. После длсткжения пред нап ряжстшя проводится машшу- изцнн толчком (рис. 38).
Подобный прием можно выполнить в положении больного Jieaai на животе. При этом подбородок его упирается в кушетку, а голова повора чивается п сторону блокады. Врач, стоя рядом, накладывает руку на боковую поверхность головы, расположештjrio сверху, а болыиой палец другой руки упирает в боковую по ■ верх посте остистого отростка нижнего позвонка бло- кпровашюго сегмента с противоположноп от пето стороны. Толчок приводится после достижения нредпапря- /ксшш (рис. 39).
Маиапуляции. на шейном отделе позвоночника в ноложегши больного лежа имеют в.реимущества в связл с хорошим раселаблсиием мускулатуры- Для вьшол- венмя мобилмзашюпвого или машшуляциоппого приема больной лежит па кутетке липом вверх. Голова
Рис. 36. Тракдионно-экстепзионный прием на цервикотора- кальном переходе (иоло;кенне рук)Рис. 36. Тракдионно-экстепзионный прием на цервикотора- кальном переходе (иоло;кенне рук)
Рис. 36. Тракдионно-экстепзионный прием на цервикотора- кальном переходе (иоло;кенне рук)
Рис. 36. Тракдионно-экстепзионный прием на цервикотора- кальном переходе (иоло;кенне рук)
Рис 38. Мобилизация и манипуляция па цервпкоторакаль-ном переходе
Рис. 37. Тра кциои 1 i о-.)ксте пи ионвый прием на цервикотора- калъпом уровяе
Рис. 39. Мобилизация е манипуляция на церввкоторакаль- ном переходе в полоя?епии лежа
его выступает за пределы кушетки и лежит на предплечье врача, которьй фиксирует ладонью этой же руки под- бородок (рис. 40)_ Боковой поверхностью II вальца другой руки врач упирается: в поперечный отросто眞 верхнего позвонка 'блокированного сегмента. В 只альне订тнем возможны разнообразные машгпуляцип, паправленнтяе на устрапсдие блгокад. При зтом проводят манипуляции, сочетающиеся с тратщпев, когда обе руки npaqa осуществляют тракщпо. и в момент ее выполнения палец, лежащий па шпинем позвонке блокированного сегмента, производит толчок в поперечном направлетш относительно вертикальной осн шеи (рис. 41).
При необходимости проводится манипуляция, в ко тороп тракция сочетается с вращением (рис. 42) ипк боковым наклоном (рис. 43). В этом случае рука врача, па которой лежит голова пациента, одновременно с ле1кой тракцией В]лполпяет движение в щ^кттом направлении.
Вариантом целепаправлениой манипуляции является прием, при котором голова пациента удерживается рукой врача. I и II пальдами этой руки врач фиксирует ду?кку нижнего позвонка блокированного сегмеи- ?а. Другой рукой врач, удерживая подбородок больного, осуществляет тракцию и одповремеитю ротацию (рис. 44) или боковой паклои (рис. 45) в зависимости от пагравлевтш функциональной блокады.
В этой же иозпции возможно выполнение мобилиза- цшт в вептродорсальном паяравлении. Здесь рука врача, легкащая па подбородке, оказывает давление иа него, направленное сверху вниз, смещая краниальную часть шейного отдела позвоночника, а рука, фиксиру- 101цая ду?кку позвонка, определяет уровень воздействия (рис. 46).
Техника выполнения лечебных приемов на толов- iibix суставах определяется: характерной биомеханикой в них. В связи с 3tidj методики проведения мобилизации и манипуляций на сегментах Со——Ci и Ci—Си во многом совпадают с методами диагностики.
В положении сидл мобилизация сегмента Со—Ci выполняется в виде давления, оказываемого пальцем на поперечный отросток первого шейного позвонка. Дан- ление пронодится одновременно с наклоном головы в сторону блокады и вращением ее в противопол о жную.
Цоложенпе иедущез руки при манипуляциях на •шее лежа
па шейном отделе спа шейном отделе сРмС・ 41. Мобилизация к манш1уляция 才тракдиеи
па шейном отделе с
па шейном отделе с
Рис. 42. Мобилизация и манипуляция на шейном отделе с вращением
Рис. 44. Вариант тракцооипогРО!ационвойманипуляции
Рис. 43. Мобилизация и манипуляция ва шейном отделе с боковым наклоном
Рис. 45. Вариант манипуляции с тракцией и боковым 1наклоном
4 А. & Б«ржяи<»«ко
Мобилизация, нроходнмпя при лаличии ф^шкцио- нальпых блокад между первым и вторым шейнылпт позвонками в полоичении больного сидя, соответствует приемам, проводимым на других участках шейного отдела позвоночника.
гТащс ныполпяются приемы мобилизации и мапи- пуляцпй на верхних шейных позвоночно-двигательных сстмептах в нолон^епии больного лежа- Некоторые из них по технике вьшолпопия соответствуют проведению диагностических приемов, в основе которых лежит создание движений вокруг оси, проходящей через нос (кивки) - Необходимо учитывать, что для воздействия на сегмент Со——Ci в целях заппраиия движепшк в пть желеясащих позвоночио-двигательных сегмента工 голова вращается до состояния преднапряжения, после 吁 го проводится мобилизация в форме повторяющихся движений или мапикуляция в форме толчка. Проведение лечебных приемов на сегменте Ci—Си по требует дополнительного вращения головы.
Грудной отдел позвоночника и грудная клетка
Анатомия и биомеханика. Грудной отдел позвоночника вместе с ребрами и грудиной составляет достаточно жесткую конструкцию, имеющупи важное знатонне в биомеханике всего опорпо-двигатс^гьттого аппарата. Позвоночник в его грудной части состоит из 12 позвонков, имеющих большую высоту тел отпоситслыго межпозвонковых дисков по сравнепш。с другими отделами позвопочпого столба- Позвоночно-двигательиыс сегменты достаточно плотно связаны с ребрами, которые имеют суставпыо поверхности с телами и поперечными отростками позвонков. Все это обусловливаёт ограничение подвижности в грудных отделах позвоноч- ника-
Взагшорасиоложепие суставных поверхностей “уго- отростчатых, реберно-поперсчпых и реборно-позвонок ных суставов определяет направление и объем движс^ ний в этом регионе. Здесь относительно свободны вра щательные движения, особенно в верхних отделах, и объем их уменьшается в каудальном направлении. Движения б сагиттальной плоскости (сгибание и разгиба* цие) в верхних отделах весьма ограничены, их объем
Рнс 46. Мобилпздцня с пеитродорсальпым смещеписм
Рис. 47. Феномен «дыхателгятой еоллы»
несколько 5твеличпвастся в пижп с (Трудном регионе. Боковое сгибание также ограничено, и объем его относительно равпомерпо распределяется во всех грудных яозвопочпо-двигательных сегментах. В норме эти движения сопровогкдаются враи^еиием тел позвонков в ту же сторону [281, одпако другие авторы [Г. Грюнман, 1983; Ф. Митчел, 19791 выделяют два типа сопутствующих движений, которые могут проходить в форме прз- гцепия тел позвонков как в сторону наклона (в области физиологичес ко го кнфоза), так и в противо поло ж- uyju (в остальных сегметах).
Функциональное исследование. Исследование про- водится в различных позициях, Ориептировочттым, но весьма информативным тестом является исследование так называемой «дыхательной волны». Пациент при этом ле?кит на кушетке лицом влив. Врач располагается рядом тахпм образом, чтобы его глаза находились па одном уровне с туловищем исследуемого, который делает несколько глубоких дыхательных движений. Врач при этом может увидеть место ограничения движений н сегменте, которое возникает во время вдоха или выдоха, что указывает па направление функциональной блокады (рис. 47)・ Кроме того, визуально можно определить нарушения движения в ребрах, что необходимо оценивать, сравнивая движения в грудной клетке с двух сторол. Следует отметить, что блокады в ребрах могут выявляться па вдохе нлн выдохе. По мнению К. Левита, ваблгодение за дыхательными движениями во многих случаях более надемшо, чем ручное исследование грудного отдела позвопочника.
Из^^чепие активных и пассивных движений в груд- иом отделе позвоно чпика производится преимущественно в положении исследуемого сидя верхом на к\^- шеткс・ В этом положении пациент проводит активные наклоны кпереди (рис. 48), кзади (рис. 49), вращательные дви?кеп11я (рис. 50) и боковые наклоны (рис. 51).
Для исследования пассивных движений в сагиттальной плоскости пацпент закладывает свои руки в «замке» на шее, а врач, одной рукой удерншвая локти больного, поднимает их, исследуя движения в позвоночно-двигательных сегментах в разгибании (рис. 52), или опускает, изучая пассивное сгибание (рис. 53), другой рукой пальпирует межостистые промежутки
Рис. 48. Наклон в грудном отделеРис. 48. Наклон в грудном отделесозвовочника кпередисозвовочника кпереди
Рис. 48. Наклон в грудном отделе
Рис. 48. Наклон в грудном отделе
созвовочника кпереди
созвовочника кпереди
Рнс. 49. Наклон и грудном отделе позвоночника кзади
Рис. 52. Исследование пассивных лакяоиок кзадп
Рис, 53. Исследование пассивных наклонов клерсдн
сверху вниз, определяя наличие подвижности между остистыми отростками,
Пассивные двигкепия во вращении исследуются в том же положении пациента. Врач плотно прижимает его туловище, захватив противоположттос плечо рукой, пропущенной нод локтем ближней к нему руки пац?ь еита. Вращение туловища пациента вокруг вертикальной остт производится движением туловища врача. Ва- жным условием является исключение боковых пакленов исследуемого, по допустим легкий наклон кпереди, особенно у полных пациентов. Это улучшает доступ к остистым отросткам. Пальцами другой руки врач пальпирует остистые или поперечные отростки смежных позвонков (рис. 54)・ Уменьшение объема движения в блокированном сегменте при пальпации остистых ит- ростков врач отмечает в начале движения, а при пальпации полеречных отростков (с противоположной стороны) в момент максимального вращения.
Для изучения боковых наклонов пациент скрещивает рук口 па груди, а врач прижимает его туловище к себе, фиксируя противоiголожпое плечо рукой, пропущенной под руками пациента. Своим туловищем врач производит пебольише толчковые движения, наклоняя туловище пациента в противополо/кную сторону. Другой рукой производит пальпацию двух смежных остистых отростков, определяя подвижность между ними (рис- 55).
Исследование подвижности в реберно-поперечных суставах производится в тех же позициях врача и больного, что и при изучении вращения. Здесь врач палз>- пирует в проекции реберно-поперечиых суставов, находящихся примерно па 3—3,5 см в стороне от остистых отростков. Одыовремепио с пальпацией врач производит пассивное движение туловища пациента. При 9ToM вначале деляотся наклон кзади, затрм вращепие в пр отиво п о л о жпую сторону от исследуемого сустава и, наконец, наклон кпереди. В момент выполнения движения Bpaq должен ощутить некоторую подвижность головки ребра (рис, 56, 57, 58).
Определение подвижности ребер можно проводить б положении пациента сидя или лежа. При этом иг^ следуемый закладывает одну руку себе за голову, а врач, стоя свади, пропускает свою руку в отверстие.
Рис. 54. Исследован не пассивного вращения
Рис. 55. Исследоеаиие пассиспых боновых наклонов
Рие. 56. Исследование подвшгаюств в рсберпо-поперсчпомсуставе (I фаза)
Рис, 57. 11ссле;;овппне подвшквостн в рсисрно-iiол<д)ечпомсуетабр (IJ фаза)
созданное рукой пациента, и удсрлшвает его за 刀口- коть. Больной совершает глубикне дыхатснькьш дш( жешш, во времн которые врач поднимает л оп^ска<»г' его локоть- При чем логань нодпвмается но время в доли (рис. 59, 6。), а опускается во время выдоха (рпе. 61 )・ Другой рукой врач проводит пальпацию межреберных про^южутков и определяет ткпниш。 ограягг- чепия подвижности мояхду ребрами, которое мюкет вол никать на вдохе паи выдохе-
Очень ипфор иатпвны исследовапия нозвоиочпика и связанных с шш тканей иаг1ытаторпым методом. Наци ент находится в иоложеппи лежа на животе, a npau производит пальпоцшо остистых отростков, оказывая давление на их осн, боковые поверхности, производи встречное надавливание на соседние поз попки. Пальпируют также надостную связку, определяя при этом степень натяжения се, расстояние между остисты ahi от- росткашь наличие болсзиештости и т. д. (рис, 62, 6；工 64).
Для определения реакции 1；ожи попользуют как различные приемы, принятые в неврологической прак- тш;с, изучая болевую? тактильную, температурпую чув^ ствительность, чак и широко применяемый в медицине метод Киблера. Для зтого врач захшпывает ivo^Ky сгпшы I 11 11 каяытами рук и проводит влол!. иозмо ночника, перехватывая складку между пальдахш. В случае повышения тургора ко?к% что может соответствовать зоне расположения функциональпой блокады, складка будет выскальзывать из 1!альцев пгслсда- ватоля (рис. 65).
Поскольку мррпта】*】” раздри>к(ишя7 ндушая 】】з блокированного (чтмепта. может распростралят1>ся по только но дерматомам, но п по соотъетствуютцггм мно- томам, необходимо исследовать также мышцы, распо- ложеппыс рядом с ПДС. С этой целью проводят пальпацию межпоперечпыч нропкутксш с ггомощыо bie ки, образованной Н u III пальцами вг.тпрямленной рукп. Другая рука при этом производит доцо.iкитель- пос иадзЕягтванпс сверху па пальци ял я усплепип пропрпоцепцип врача (рис. 66).
Мануальные методы лечения. Тракционные приемы используются в случаях, если имеются показания к проведению нецелепаправленных способов воз-
Рис. 60. Исследовааие подвижпости в ребрах в положенииРис. 60. Исследовааие подвижпости в ребрах в положении
Рис. 60. Исследовааие подвижпости в ребрах в положении
Рис. 60. Исследовааие подвижпости в ребрах в положении
гмс. 58. Исследованнь подвижности 1 реберно-поперечномсуставе (III фага)
рцс. 59. Исследоваиие иодвиц<ности в ребрах на Bgox®
?@С. 61. Цссцедовавце иидвчжнисти & ребрах вэ выдохе
fi2
Рнс. 62. Цилы18ш1я падостноп связкиРнс. 62. Цилы18ш1я падостноп связки
Рнс. 62. Цилы18ш1я падостноп связки
Рнс. 62. Цилы18ш1я падостноп связки
Pg G4- Пальпация п мобилизация давлением на боковую поверхность остистого отросч ка"
Рнс. 63. Пальпация надостной связки встречным давлемш
Рис. 65. «Складка Киблера»
Рис. 66. Исследовапие глубоких мышц
Рис. 67. Тракция иа нижнегрудном уровне
Действия. При воздействий па среДпс- и нижнегрудной отдел позвопочпика пациент сидит на кушетке, положив одно предплечье на другое и захватив свои локти. Врач, стоя сзади больного, удерживает его за локти и производит трак^пю с небольшим наклоном кзади (рис. 67). Для воздействия па верхл-егрудной отдел пациент складывает руки крестообразно на груди и захватывает руками пл-ечи с противоположных сторон. Врач производит тракцию, захватав своими руками локти пациента. При этом правая рука врача фиксирует левый локоть, а левая рука — правый локоть пациента (рис. 68).
Тракционло-экстелзиопкыи прием выполняется сл-едующим образом. Пациент сидит па кушетке со скрещенными - руками, ладонями захватил свои плечи. Подняв локти, ол упира-ется в подключичные ямки врача, который стоит перед ним и фиксирует спереди своими ногами колени больного. Охватывая туловище пациента сзади, врач накладывает свои пальцы на остистый отросток необходимого сегмента. Отклоняясь кзади и выпрямляясь, врач проводит тракцию с одновременным разгибанием туловища, попутно оказывая давление на позвоночник (рис. 69). Это действие проводится несколько раз с упором рук врача в равных отделах позвопочника снизу вверх.
Мобилизация ритмическими движениями и давлением может проводиться во всех направлениях движения грудного отдела позвоночника. Для проведения мобилизации в дорсовелтральном лагравлелии удобен прием, когда пациент сидит верхом на кушетке. При этом для воздействия на средне- и нижле- грудном отделах руки его вытянуты вперед н кверху и уложены на колено врача, стоящего на кушетке перед ним. Врач, отводя колено от больного, проводит таким образом тракцию и небольшое разгибанле. Гороховидной костью другой руки врач надавливает на остистые отростки последовательно снизу вверх, сочетая давление с отвед-ением ноги (рис. 70),
Для подобного воздействия на верхнегрудном отделе позвоночника пациент кггстяшг обеих рук упирается в свой подбородок, а локти кладет на колени врача. Остальные действия аналогичны ранее описанным (рис. 71).
В А. А. Барванчеяш
Рис. 68. Тракция в средпегрудвом отделе
Рис. 70. Мобилизация! в среднегрудном отделе
Рис. 69. Тракци： онно-экстензиои- ный прием
Мобилизация во вращении также проводится в положении пациента сидя иа кушетке. Руки его крестообразно слон<спы на груди. Враи, фиксируя туловище больного к себе» производит его вращение. Большой палец другой руки врача упирается в боковую поверхность остистого отростка нижнего позвонка блокированного сегмента со стороны, противоположной вращению, и оказывает противоудержание его. Проведение мобилизации в ворхнегрудпом отделе позвоночника подобно описанному приему, одпако руки пациента здесь сц-еплены на затылке (рис. 72). Особое значение при проведении этих приемов имеет сохранение вертикальной оси позвоночника.
В практике мануальной терапии имеется ряд контактных приемов, которые используются в целях мобилизации и манипуляции на грудном отделе позвоночника. Для их выполнепия большой лежит лицом близ. Врач, стоя сбоку от него, производит давление гороховидной костью или гипотенаром ла остистые или поперечные отростки. В некоторых случаях целе- сообразно применить воздействие двумя руками. При этом одна рука надавливает ла остистый отросток вышележащего позвонка, а другая — на поперечный отросток нижележащего позвонка блокированного сег- мента. Наиболее широко используют прием «крестообразного давления», когда гороховидная кость одной руки давит на поперечный отросток нижележащего позвонка, а другая рука — па поперечный отросток вышележащего позвонка блокированного сегмента (рис. 73)・ Оптимальным будет толчок, проведенный иа выдохе, причем исходить он должен от плеч врача. Если хорошо выражен мышечный массив, одновременно с давлением производят винтообразные движения кистями, что позволяет несколько сдвинуть мяг- тше ткани и облегчить доступ к поперечным отросткам.
Данный прием не всегда позволяет провести хорошую мобилизацию в верхпегрудном отделе, так как здесь лопатки и мышцы затрудняют подход к поперечным отросткам. В этом случае пациента укладывают ла лрай кушетки, чтобы его рука опускалась с нее. В таком положении лопатка смещена в сторону, и вран сдвой рукой производит ]аддя»ливаии8 на
Рис. 72. Мобилизация во вращении с противоудержанием
Рис. 73. Мобилизацин крестообразным давлением
поперечный отросток пнжпего позвонка блокированного сегмента (рис. 74). В некоторых случаях рекомендуется другой рукой зафиксировать голову пациента, которая повернута к врачу [К. Левит, 1983].
Мобилпзацшо и манимул^щию во вращении удобно проводить в 1юло7кенпи пациента сидя верхом на кушетке. Руки его слеплены па затылке. Врач плотно фиксирует оео туловище, взявшись за противопо- логкное плечо рукой, как и при проведении диагностики на вращение. Гороховидной костью или боль- шнм падьцем другой руки врач давит на боковую иоверхндств остистого или на поперечный отросток верхнего позвонка блокированного сегмента с противоположной стороны. После достижения предлапря- жспия в максимальном вращении врач производит подталкивание позвонка (рис. 75).
Мобилизацию и манипуляцию реберно-поперечных суставов и ребер можно проволить в положении больного лежа и сидя. Пациент, лежа на спиле, кладет руку, находяи^уюся с другой стороны от врана, на про- тивополоштое плечо. Враи, стоя сбоку от больного и паявшись за это плечо, подтягивает его кверху, тем самьгм вращая туловище. Вторая рука, кисть которой собрана в положелк»е «рукп акушера», прикладывается к спиле пациента таким образом, чтобы мизинец находился рядом с позвоночпиком, а тепар был расположен в проекции реберно-поперечпого сустава (рис. 76). В такой позиции туловищ-е возвращается в исходное положение, и па выдохе больного врач производит давление своим туловищем на руку пациента, лежа!цую на грудпой клетке (рис. 77).
В положении пациента сидя действия врача и больного подобны тем, которые проводятся при нс- следовании сустава. Одлако здесь колтакт с суставом осуществляется не пальцем, а гороховидной костью, и давление на пего проводится после достижения преднапряжения в момент наклона пациента вперед (рис. 78)・ TJ
Воздействие па рсберно-грудилные сочленения проводится в положении больпого на спине. Врач, стоя у головного конца кушетки, упирается пальцами в края двух расположенных симметрично ребер b местах 我к присоединения к грудине. Врач оказывает
рис. 74. Мобилизация па верхвегрудпом отделе
Рис. 75. Мобилизация во вращении с поддерзка- иномРис. 75. Мобилизация во вращении с поддерзка- ином
Рис. 75. Мобилизация во вращении с поддерзка- ином
Рис. 75. Мобилизация во вращении с поддерзка- ином
Рис. 76. Мобилнзадия ребер и реберно-поперечиого сустава (исходное полоя«ение)
Рис. 78. Мобилизация н манипуляция па реберио-поперечных суставах в положении сидя
Рис，77. Мобилизация ребер и реберцо-поперечного сустава
Рис. 79. Мобилизация и манипуляция ва реберно-грудин- нсм сочленении
ряс> 80. Мобилизация и маиппуляцпя иа пнжпих ребрахна выдохе
Рнс. 82. Мобилизация и манипуляция на I ребре
Рис. 83. Мобтшзнция и мапипуляция (вариант)
Рцс. 84. Мобмлизацпя и манппуляция па пняшпх ребрах на 明охе
небольшое сопротивление движению ребер на вдохе к создает лежим толчок в каудальном направлетш на выдохе больного (рис. 79).
Манипуляции па ребрах осуществляются в псмо- ж^елии больного лежа на животе. Здесь необходимо освободить пространство, закрытое лопаткой- Для :)то- го пациент, лежа ла краю куше tick, опускает руку вниз. В данном случае возможна коптактвая манипуляция гороховидной костью выпрямленной руки на угол ребра л ли крестообразный прием, когда одна рука оказывает давление на ребро, а вторая — на поперечный отросток соотв»етстаующего позвонка.
При мапипулнции на X—XII ребрах врач стоит сбоку от больного, со стороны предполагаемого воздействия, если имеется блокада на вдохе. Большие пальцы накладываются па верхшгй край ребра, л ла максимуме выдоха врач осуществляет толчок в каудальном палравлелии (рис. 80). При блокаде ребра на выдохе врач стоит с противоположной стороны и осуществляет толчок в краниальном направление на вершине вдоха (рис. 81).
Манипуляции ла I ребре проводятся в положении больного сидя на кушетке. Врач, стоя сзади, удер- живает его туловище своим. Приложив руку к боковой поверхности головы пациента, врач поворачивает ее и наклоняет в сторону манипуляции. Боковой поверхностью указательного пальца другой руки, расио- ложеллой вертикальпо относительно ладллечья больного, врач надавливает па I ребро в каудальном па- иравленки (рис. 82). Для дополнительной фпкгацпн туловища пациент в некоторых случаях может опираться па колено врача (рис. 83).
Тазовый пояс и поясничный отдел позвоночника
Анатомия и биомеханика тазового пояса. Тазовый пояс состоит нз крестцовых, подвздошных костей и пятого поясничного позвонка, которые укреплены мощными связками. В его состав также входят кре- стцово-подвздошные суставы и лобковое сочлспеине (рис. 84).
Ряд авторов [Г. Гутмап, К. Левит, 1983] выдели-
L® supmqnaiAkL® supmqnaiAkAb，оадх MiAb，оадх MiVertebra luinbalisVertebra luinbalis—Fonmen ischindicum majus—Fonmen ischindicum majusLK，SACROTUBEPAI FLK，SACROTUBEPAI FLIG SMR05P1NALELIG SMR05P1NALEFcraBen iscliiadtcuin minusFcraBen iscliiadtcuin minusOs isdtnOs isdtnPruPrugldifonmsgldifonmsCh co«ygj$Ch co«ygj$Tuber isddicumTuber isddicumS|)iiu Wca ant. fup.S|)iiu Wca ant. fup.Spina Uiuca post ECSpina Uiuca post ECLig sairoDiacum. dorsLig sairoDiacum. dorsForumina sacndS dorse.Forumina sacndS dorse.Ltg Mcrvcoccy geum <lori. sp『Ltg Mcrvcoccy geum <lori. sp『Lig sacroilHCura dort.Lig sacroilHCura dort.Vertcbr» lumbalis IVVertcbr» lumbalis IVSpin* ilit口 pust supSpin* ilit口 pust sup19g xacTtMlacuni don.19g xacTtMlacuni don./"Sale c®e/"Sale c®eРис. 84・ Кости и связки тазаРис. 84・ Кости и связки тазаК^- MEMERAN3 OBTURATORIAК^- MEMERAN3 OBTURATORIA
L® supmqnaiAk
L® supmqnaiAk
Ab，оадх Mi
Ab，оадх Mi
Vertebra luinbalis
Vertebra luinbalis
—Fonmen ischindicum majus
—Fonmen ischindicum majus
LK，SACROTUBEPAI F
LK，SACROTUBEPAI F
LIG SMR05P1NALE
LIG SMR05P1NALE
FcraBen iscliiadtcuin minus
FcraBen iscliiadtcuin minus
Os isdtn
Os isdtn
Pru
Pru
gldifonms
gldifonms
Ch co«ygj$
Ch co«ygj$
Tuber isddicum
Tuber isddicum
S|)iiu Wca ant. fup.
S|)iiu Wca ant. fup.
Spina Uiuca post EC
Spina Uiuca post EC
Lig sairoDiacum. dors
Lig sairoDiacum. dors
Forumina sacndS dorse.
Forumina sacndS dorse.
Ltg Mcrvcoccy geum <lori. sp『
Ltg Mcrvcoccy geum <lori. sp『
Lig sacroilHCura dort.
Lig sacroilHCura dort.
Vertcbr» lumbalis IV
Vertcbr» lumbalis IV
Spin* ilit口 pust sup
Spin* ilit口 pust sup
19g xacTtMlacuni don.
19g xacTtMlacuni don.
/"Sale c®e
/"Sale c®e
Рис. 84・ Кости и связки таза
Рис. 84・ Кости и связки таза
К^- MEMERAN3 OBTURATORIA
К^- MEMERAN3 OBTURATORIA
ют три типа таза, строение которого во многом может определить развитие патобномехалических изменений.
Первый тип—«нормальный», или «средний», с наклоном диска Lv 一SI по отношепшо к горизонтальнон лилии иа 35—50°; тело петого поясничного позвопка имеет незначительно выраженную клиновидную форму, хорошо развитые поперечные отростки. Диск Lv—S( , как правило, ниже, чем диск L tv — v- У людей с подобным типом таэа отмечается склонность к развитию функциональных блоков в ПДС Lv—S【в большей степени, чем ги-пермобильность.
Второй тин —— «ассоцииров а л л ый х> имеет наклон диска Lv——SI но отношению к горизонтальной лилии 15—30°, тело пятого пойсничлого позвонка имеет
прямоугольную форму, поперечпьье отростки исболь- пше. Высота диска Lv—Si больше, чем Liv—v, что способствует развитию гилермобвльпости в люмбосакральном переходе.
Третий тип — «перегруженный», у которого наклон диска Lv —S/ по отношению к горизонтальной липин составляет 50—70", а тело Lv позвонка имеет выраженную клиновпдпую форму. Высота диска Lv — Sr небольшая. У людей, имеющих подобный тпп тазового пояса, как правило, перегружены люмбосак- ралыные, тазобедренные и коленные суставы, У них часто возникают функциональные блокады в пояснично-крестцовых ПДС, крестцово-лодвздошиьгх суставах, а ыегкду остистыми отростками поясничных позвонков иаблюда-ется развитие нсоартрозов [К. Левпт, 1983].
Крестцово-подвздошиые суставы с точки зрения функций тазового пояса играют решающее злачение. Суставные поверхности его бугристы, ие соответствуют друг другу и имеют неправильную форму. Опи по форме несколько напоминают ушную раковипу. В связи с этим они относятся к числу малоподвижных. Некоторые авторы вообще отрицают наличие движений н этих суставах. Однако М. Фригсйро (1974), М. Зут- тер и другие доказали факт подвижности б суставах и описали оси их вращения, из которых основной является горпзоптальная, проходящая через второй крестцовый позвонок. Вокруг этой оси происходит движение в форме качания (нутация), осуществляемого в виде дорсального и вентрального кивков [К. 1973—1983].
Функциональное нсследованис тазового пояса. Имеется ряд приемов, позволяющих Оценить взаиморасположение суставных поверхностей крестцово-подвздошного сустава, наличие латобиомехаличеедшх расстройств и различных клинических признаков, связанных с ними. Исследования при этом проводятся как с воспроизведением активных движений сакпгм больным, так и без его активного участия.
Внешни宜 осмотр в определепной степени дает информацию о наличии дисфункций в тазовом поясе. Об этом будут свидетельствовать: деформация ромба Михаэлиса, различный уровень подъягодичных складок, отклонение от вертикальной оси межъягодичной
складки, смещение реберного края в сторону. При на~ личин фупкцтюнальной блокады в крестцово-подвздош- пом сочленелпи отминается псевдоукороченле гомо- латеральпой ноги в положении больного лежа. Одна- ко в сидячем положении эта лога будет казаться дли плие [Й. Дворя«ак, 1986].
■Весьма информативным будет пальпаторное опре- 貝сленме уровня расположения н симметричности задних (рис. 85) и передних (рис. 86) верхних остей, а также гребней подвздошных костей. ТТальпагрио гребней и подвздошных 1?остей производят сверху. Это особенно важно пры наличии ланряжепття мьппечпых слоев, прикрепляющихся к подвздошной кости, так как при этом может создаться виечатление о неравном уровне стояния гребней. Для исключения этого нужно отодвинуть мягкие ткани и пальпировать костные структуры сверху (рис. 87). Задние и передние ости подвздошных костей, как правило, пальпируются снизу.
Если пальпируемые образования находятся на одном уровне, это свидетельствует о равной длине ко- нежностей и нормальных взаимоотногп-еинях менаду костями тазового пояса. В случае, если все палгьннруе- мые точки с одной стороны расположены ниже, чем с противоположной, можно говорить об укорочении соответствующей копечности. Это необходимо уточнить с помощью до полнительиых исследований и прежде всего измерением всей лижней конечности, а также голени и бедра по отдельности. Кроме того, иногда разную длину ног можно увидеть в положении лежа или в висе иа перекладине. Весьма существенным в установлении статики является взвешивание пациента :на двух напольных весах. Необходимо при этом, чтобы исследуемый не видел показателей веса и не смог скоординировать нагрузки на обе логи. Считается, что разница в весе более 5 кг на одну ногу свидетельствует о грубом нарушении осанки. Однако заключение об истинном синдроме «косого таза», связанного с з^корочеппем ковечпости, можно делать после исключения других биомеханических нарушений, которые могут проходить в ключевых 1ТДС, а также в крестцово-подвздошных суставах [Я. JO, Попелян- скиц, 1983; К. Левит, 1973],
Рис. 85. Пальпация вадв сверхпих остей подвздошной костн
Рис. 87. Пальпация гребней подвздошной кости
Рис. 86. Пальпация передневерхпих остей подвздошной
кости
Рис.庚.Семитом «оиереженпя»
6 А. А. Барвинченко
Па то л огичссквд изменения, возникающие б тазовом поясе, связаны прежде всего с илносакральным смещением или плиосакральной блокадой. Илиосак- ралыюе смещение, игш «тазовое выжимание» [Крамер, цит. но Я. К). Поиелянскому, 1983], — это процесс патологической фш«сации ротированной половины таза относительно другой в направлении, протыв。- положном движепию ноги. По мнению К. Левита, ата форма иарулгеиня деятельности тазового вояса вызывается разнообразными причииа'ми, имеющими реф- лекториьш характер и вовлекающий в згроцесс под- вздопшо-иояслпчную мьш1цзт.
Пальпация вышеуказаииых пунктов у пациентов с и л посакральиым смещением выявляет некоторые варианты нарушения их симметрии. Чаще всего можно вид«ть, аю задневорхияя ость подвздошной кости па стороне смешения расположена i-шже, чем на противоположной, в то время как передлев ерхляя ость с .этой стороны находится выше. Гребии подвздошных костей в данлом случае расположены на одном уровне. Кроме того, на стороне смещения опущена подъягодичная складка и изменена позиция содалищиог-о бугра. В некоторых случаях задние или передние ости расподтожепы ма одлом уронн®, ио н этом случае две другпо точки пальпации будут смещены относительно противоположной стороны. Пм-естся ряд признаков, позволяющих подтвердить наличие крестцово-иоц- вздолшого сдвига. Один из наиболее алекнатпых и часто употребляемых — это феномен «опережения», или еммптом Педалью [24]. Врач, стоя сзади больного, I пальц-ем фиксирует задневерхнпе ости подвздошных костей. Больной в это время проводит наклон вперед, но гремя которого ость, расположенная нпже, опережает в движении 1гротивоположпую (рис. 88). Эго состояние сохраняется около 20 с, после ч>его по- пожели-е ос геи восстапавлииается па одном уровне. Данный феномен может быть выявлен и в случае, если заднееерхшпе ости находятся на одном уровне, но изменена, позиция передних, что указывает па наличие крестцово-подвздошного сдвига.
Дж. Мепнемем [26] разработано несколько тестов, позволяющих подтвердить uajinquQ заднего cMeiuei-шн. О^ип из шгх, напомипающий известный в пенроло-
Рис. 89. Спюттом Вассермана
Рис. 90. Симптом Машхеля.
гии симптом Вассермана, проводится следующим образом: пациент лежит ла животе, а врач производит пассивнее переразгябание ногп в тазобедренном суставе. В отличие от приема Вассермана (рис. 89) здесь врач второй рукой фиксирует седалищный бугор с исследуемой стороны, что ограничивает движения в поясничном отделе позвоночника, а движения осуществляются в тазобедренном 口 крестцово-подвздошном суставах (рис. 90). Ограничение движения и боль, возникающая при проведенип пробы, свидетельствуют о заинтересованности этих образований.
Следующий симптом Меинеля выявляется в положении пациента на спине, на краю кушетки. В этом случае пациент руками прижимает к своему туловищу ногу, лежащую блшке к центру кушетки и согнутую в коленном и тазобедренном суставах. Таким образом он производит фиксацию таза к кушетке л ограничивает его движения. Другая нога свободно свисает с кушетки. При наличии крестпово^подвздопшото смещения пациент не сможет произвести дорсальное сгибание в ноге и опа ле опустится ниже уровня кушетки (рис. 91 )・
Прием гии'ерабдзпщшг, или симптом Патрика, также проводится в положспил пациента на спине. Одна нога его выпрямлена, а вторая согнута в коленлом л тазобедренном суставах таким образом, таобы ее сто- па располагалась рядом с коленным суставом другой ноги. Из этого положения врач проводит пассивное отведение колена согнутой ноги, несколько прижимая ее к кушетке. Другой рукой врач фиксирует бедро ноги, лежащей прямо• В норме колено должно достичь кушетки. На стороне крсстцово-тодвздопшого смещения между .коленом и кушеткой имеется злачителыюе расстояние (рнс. 92). Это движение может быть Ограничено также в случае запптересовалности тазобедренного сустава. Отдифференцировать локализацию процесса позволяет пальпация. При этом в случае крестцово-подвздошного смещения будет болезненной пальпация наружного края симфиза, где прикрепляются приводящие мышцы. Болезненная пальпация в проекции вертлужной впадппы будет свидетельствовать о заинтересованности тазобедренного сустава. Кроме то- то, дополнительныъш признаками наличия крестцово-
рис. 91. Симптом Менпеля (вариант)
Рис. 92. Симптом Патрика
86Pt-в- a
Рис. 93. «Спайн-симптом»
Рнс. 94・ Исследование пассивной подвп/кности в илиосак-рамЕпок сочлевовин
иодвздоиигого смешения могут бьт»: болезпепиость при пальпации зюдвздошпой мвилцв、задней и перед- Ешх остсй, а также гребн” псдбзцошноп кости.
Т^реси^ово-подЕЗДошиая блокада может встречаться одно временно с синдромом «косого таза», но ^аще встречается отдельно [К. Ловит. 1983].
Блокада сустава связана с ограггичештем подвижности в нем, которое можно выявить, применяя вмнрс- олпгаипые тесты Патрика н Меииеля, а также ряд зругпх приемов.
«Спайн-спмптон» заключается в опредслеиии под- вижпостм в крестцовоч)одЕздошиом соиленсшш при активном участил пациента. При его выполнении больной находится в вертика.пыюм положении. Вран I пальцем одной руки фиксирует задиеверхнюю ость Подвздошной кости исследуемого сустава, а I пальцем другой 一 остистый отросток крестца на этом же уровне. Пациент поднимает ногу, согнутую в коленном и тазобедренном суставах, а врач в это время наблюдает за смещением фиксируемой ости относительно пальца, находящегося на срединной линии. Еслн подвижность в суставе не измелена, движение ости будет па- лравлепп 〕ншву・ В случае блокады его ость будет каправлятъгя кверху (рис. 93). Более точные указа- [【[“I на малпиие блокад в этом соилен」еп1ш будет давать исследование пассивпой подвижности в нем. Имеется несколько приемов, позволяющих это восиропз- bcctil По мнению К. Левита (1982), од1Ш из наиболее адекватных тестив выпо«тнястся в положении пациента на спиле. Врач, стоя с протпБополгожной стороны от исследуемого соч.тенения, приводит киутри ногу пациента, согнутую в колешюм н тазобедренном суставах, удерживая ее за колено. Ирпведепие поги производят до того момента, когда начнется вращение таза, что свидетельствует о наличии преднапряжения в связках исследуемого сустава. Со стороны, где имеется его блокада, пр ед на пряжение будет достигаться значительно раньше, чем с противоположной стороны. Врач, кроме того, производит легкое пружинное лада вл ива пне по оси приводимого бедра, а другой рукой, которой пальпируется крестцово-подвздошное сочленение, определяет наличие или отсут-
ствпе движения подвздошной кости относительно кре- стца (рис. 94).
И^следовanae пассивной подвижности в сочленении moxsho ттроизвести в положении пациента на боку. Врач, стоя перед больным, пальпирует сочленение, как правило, несколько ниже задповерхней остн (рис. 95). По нашему мнению, наиболее удобно исследова- аше подвижности в положении пациента на животе. Врач одной рукой захватывает снизу подвздошную кость б области передневерхпей ости и, предварительно создав преднатфяжепие в суставе ва счет подтягивания лодездопи-юй кости кверху, производит яегкпе топхкн копчиками пальцев с небольшой ам- илитудой. Другая рука палышрует тфестцово-под- Бздоппюе сочленение (рис. 96).
Анатомия и биомеханика поясничного отдела поз- вопочпмка. Поясничный отдел позвоночника состоит из пяти позвонков и люмбосакрального перехода, которые о'бразуют при участии двенадцатого грудного позвовка тесть ПДС. Поясничные позвонки сообразно их функции имеют крупные размеры, достаточно большую площадь поверхности тел. Межпозвонковые дкекн здесь высокие (1/3 тела позвонка). Форма л расположение суставных поверхностей ПДС поясничного отдела определяют двнжеш!* в них преимущественно в сагптгальной плоскости. По данным разных авторов [28], суммарный паклон вперед (сгибание) в этом отделе достигает 60—80°, разгибание ——30—— 35°. Боковые наклоны во фронтальной плоскости проводятся в пределах 20—30°. Вращение здесь резко ограничено и составляет примерно 10—15°. Одпако оно ■сопровождает боковой наклон в обязательном порядке. Позвонки при згом вращаются в противоположную сторону без наклона.
Ф ункцЕонашяюе исследование поясппчнслч) отдела позвоночника. Вначале производится изучение активных движений, которые выполняются больным в положении стоя. При выполнении любого движения необходимо обращать внимание не только на объем, по и на динамику его исполнения. Это позволяет наряду с оценкой целостной фун1щлп поясиитаого отдела позвоночника визуально определять некоторые при-
Рис. 95. Исследовапие пассивной подвижности в илиосак-
一ральвом сочлеиении
(в положении на боку)
Рис. 96. Исследование пассивной подвижности в илиосак- ральном сочлеиении
(в Еолоясении на животе)
знаки 'патобиомеханнческих нарушений в конкретных (о гдельпых) ПДС.
Наклон «перед при выпрпмлеплых ногах без развода колем. Врач определяет расстоншю от опущен- иых рук до иола (рис. 97). При этом определяется не только увеличенное положптелыюе расстояние от пальцев до пола, ио и «отрицательное» расстояние, ргмн нацист касается мола всей ладонью. Зто может указывать на признаки гнлермобильпости в ПДС или на способность к п-ерерастяжешпо ншпокруральпой мускулатуры [К Левит, 1973].
Достаточно информативной является gipooa Шеберга. При этом измеряется расстояние между остк- сты м и отростками двух позвонков, чаще всего Lv и Ths. 11ри наклоне вперед это расстояние в норме должно yBejmaiiBaTbCM. При наличии патологических изменений в этом регионе оно оста-ется без изменений.
Наклон кзади (рис. 98) позволяет предположить наличие признаков артроза дугоотростяатых суставов, в случае если это движение вызывает болевую реакцию. Усшгенне лордоза в момент наклона кзади может свидетельствовать о палияии локальной гипер- мобильлости. Осмотр пациента спереди при наклоне его вперед позволяет врачу более четко определить наличие асимметричности в движепии туловища, которая может быть связана с наличием патобиомеха- нических расстройств в поясничном отделе позвоночника и тазовом поясе.
При боковом наклоне необходимо обращать внимание на то, чтобы пациент пе сгибал коленные суставы к не отклонялся кпереди л кзади. Следят также, до какого места ноги пациент достанет котгчиками пальцев (чаще всего ——несколько ниже колена); плавно ли происходит изгиб в динамике движения или в каком-либо месте возникает как бы «надлом», что свидетельствует о наличии фуикциоиалытой блокады. При i-юрыалыюм объеме бокового сгибания вертикальная линия, опущенная от задней подмышечной складки, должна проходить дерез межъягодичлую складку. Отклонение этой лилии до противоположного гребня подвздошной кости является признаком гппермобиль- ности (рис. 99).
Рис. 97. Наклон кпередиРис. 97. Наклон кпереди
Рис. 97. Наклон кпереди
Рис. 97. Наклон кпереди
Рис, 98. Накдон 妙&朋Рис, 98. Накдон 妙&朋Рис» 60. Наклон вбокРис» 60. Наклон вбок
Рис, 98. Накдон 妙&朋
Рис, 98. Накдон 妙&朋
Рис» 60. Наклон вбок
Рис» 60. Наклон вбок
По мнению Ф. Гаймаиса (цит. по К. Левиту, 4983), необходимо обращать внимание па вращательную сиикилезпю таза, которая в нормальных условиях возникает при боковых наклонах туловища. Таз при этом производит сложное движение: при наклоне до уровня тораколюзибальиого перехода таз вращается в противоположную от наклона сторону, а при достижении люмбосакрального перехода таз вновь вралдаетсл б противоположную сторону. Отсутствие спнкинезии указывает на наличие функционально й блокады в :ка- ком-либо из этих отделов.
Наибольшую информацию о подвижности в различных ПДС дает :изучжгше 卫 лих пассивной иодвижлл- сти. Имеются разгнганые методики проведения этих исследований [Р. Мэиь, 1970; А. Стоддарт, 1961, и др.]. К. Левит рекомендует проводить исследование пассивной иодвижлости ПДС поясничпого отдела позве- нознлка в полож'енпп больного лежа на кушетке. Исследование пассивного сгибания проводится в двух вариантах.
Больной л е ж и т <н а спин е. Врач одной рукой вахватывает обе ноги пациента. При этом одна нога его заброшена на другую. Врач, приподнимая ноги пациента л приближая их к брюшной стенке, другой рукой проводит пальпацию межостистых промежутков (рис. 100), определяя наличие подвижности [30].
Больной лежит п а боку, лицом к врачу, с сотутыми в колейных и тазобедренных суставах ногами. Вран бедрами прижимает колвии пациента л, производя качаюгцие движения, подтягивает их кпереди, к брюшной степке. Руками проводится пальпация межостистых промежутков для определения подвижности в ПДС (рис. 101).
Пассивное разгибалие в поясничных ПДС проводится также в нескольких вариантах.
. Нижняя л верхляя «левады». С помощью приема нижиеи «левады» изучается пассивная экстензия в нижыепоясничиом регионе. Здесь пациент лежит на животе, руки расположены вдоль туловища. Врач одной рукой: захватывает ноги пациента :нес- колько выше коленных суставов и приподнимает их. проиаволя качающие движения. Свободной рукой
Рис. 100・ Исследование пассивного сгвбания
Ркс・ 101. Исслсдовапие пассивного сгибапвя (в положении лежа на боку)
производится пальпация межогчистых иромегкутков. Для облегчения нагрузки врач может пролзводить упор коленом в кушетку (рис. 102). Верхняя «л-ов^- ”а» проводится в целях пзучешхя пасспвлой подвиж- постп в ппжпогрудном II jiepxiieiioHCHii *шом регионах. Положение пациенте! таксе же, но руки вытянуты вмред. Врач од поп рукой захватывает руки пациента в облас Iл середины пдешевых 遥остсИ и ириподпимает П1ЛОВ1ЮЛ конец ту.ювшц.а кверху. Другой рукой проводится пальнац11я иодвнжн<»сти в 1ГДС (рпс. 103).
.】；о к l и о и л е 水 ит и а 6 о к у лицом к врачу согнутыми в колепных и тазобедре'ншлх суставах ногами. Врач одной рукой захватывает поги больного н постепенно оз водит их, производя качаюпиге движения. Другой рукой пальпирует межостистые промежутки (рис. 104). В этой «озпцтш возможно изучб- нпе подвижности как б сюропу разгибания, так и сгибания .позвоночника.
Нсследова1ше пассивного бокового сгибания проводится в таком же пшгоженни больного, но при соблюдении условия, что неги согнуты в коленном п та- зобедрепшщ суставах под прямим уг;юм так, что голепп расположены параллельно туловшцу. Вран, захватывая ноги лацш'нта в области колена пли голе- пи, поднимает нх кверху, одтювремепно производя пальпацию остистых отростков ттозвопков с вогнутой стороны, т. е. сверху (рис. 105). II. Дворжак г соавторами (1987) ука-зывают па возможность всслецовапия врашенлн в се шейте Lv—S , где движ-еипя в этом иаправлепшг могут составлять 5—6°. Пациент при этом сидит верхом на кушетке, руки сцрпзсны за головой. Врач одной руко5 прижимает туловище иацк- •еята к себе, задерживая его за 1】м《/ш. 5тоВ же рукой проводится пассгизпое вращение. Двумя лальцаьш другой руки врач пальппруст остнсты汪 отросток Lv 口。- звопка и верхнюю точку остистости гребля крестца. Сме】“е1шс пальцен. фиксирующих данные точки, во время пассивного врагг-ония будет у］；азъгпать на объем движеш-ш в Lv —S .
Следует отметить, что все овнеапные прмрмы изучения пассивных двпжеиий в ПДС .необходимо проводить как можно легче н безболезненнее, чтобы правильно оценить состояние ПДС. Мы можем встретить*-
Рис. 102. Нпжияя «левада»
р11С. 103. Верхняя «левада»
ggГнева 2
Рис. 104. Исследование пассиввого разгибания
.. Диагностика н терапия позвоночника97
Рис. 106. Исследование lig. i lio lumbal is
Рис. 105. Исследование пассиввого бокового сгнбаввя
Рнс. 107. Исследование lig, iliosacralis
? А. А. ВарБинчейко
ся как с блокированным, так и с гипермобильпым "ДС. п грубо? воздействие может привести к реф- л-екторпой мшйечшой реакции.、го приведет к играш【- чснию лодвцхшосгн в II/LC и иеправильпий оценке его состояния.
В комплекс обследовання бо..1ыюго обязательно включается иауиепне ирестцово-ко 11чшго в ого coujeic лия. Начинают зюследовапис с наружной пальпации, надавливая на конец копчика, подтягивая его в вепт- родорсал].ном ла правлении. Нужно также иалыифоватъ боковые его поверхности. При налиушт болезлеппости проводится пальпация ^ерез прямою кишку. Здесь необходимо пальпировать крсстг^)во-ко1141 н<ов^ю связку и мышцу, дп：(ш1маю1цлю any с, па пряже ипе которых зфнводвт к блокаде копчика.
Исследования связок, фиксирующих тазовые кости, проводятся в положении больного на спине. При этом для опроделеппя стеиенп нагружсииости lig. ilio- lumbalis врач сгибает ноту пациепта, расположенную с противоположной от него стороны, в коленном м тазобедренном суставах па 90°, приводит колено пациента кнутри и производит толчок по оси бедра (рнс. 106). Возникповеппс неприятных охцуимений или боли в лояснпчиом регионе свидетельствует о заинтересованности этой связки в иатологяческоАг процессе.
Для иссдедовапия lig. iliosacralis враи приводит колено в налравлеппи к противополоя^гюму плечу (рис. 107). Толчик оказывается также но осп бедра.
Исследованке lig. saurotuberalis нроводитог таким же образом, однако колено здесь лрпподш ся к гомо- латрральному и.иечу (рис. 1.08).
Мануальные методы лечения поясничного отдела позвоночника н таззвото пояса. Как и ла других отделах позвопочипка, па ноясчшином отделе тракции занимают важное М'есто среды нсцеленаиравгюлных методик мануальной тсранин. Прндшпял нх, учитывают характер 】г накрав л еппость патоб-юмеханических расстройств в ПДС. Тракцпи могут иоситб как одно- направленный характер, т. с. когда нагрузка создается по вертикальной осп позвопочпш^а, так и разтюпаправ- леплый, когда нагрузка, создаваемая по вертикальпой оси, сочетается с двяженними в сгибании кпереди,
好
Рнс. 108. Исследование 迎 sacrotuberalis
Рис，'°9* Тракция за обе еоги
кзади или вбок. Выполняются они в разных положениях больного и врача.
При провсдешш тракции в положении сидя больной л а ходится на краю кушетки в позиции, как и при проведении тракции на пнжнегрудном отделе (рис. 67). При наличии у цациепта уплощент4я поясничного лордоза или кифозирования тракщш дополняется наклоном туловища кзади.
Одпако у бол1.11ык с подобной формой патобпоме- ханмческих расстройств тракцию лучше проводить в положении лежа. Один лз нарнаитов этого приема заключается в том, что пациент лежит на животе и удерживается руками за голобной конец кушетки. Врач, стоя у НО7КПОГО конца кушетка, двумя руками захватывает ноги больного в области голеностопных суставов и, отклоняясь кзади, производит вытяжение больного. Нагрузка при этом направлена по оси позвоночника, при наличии кифоза возможно одновременное разгибание в поясничном отделе позвоночпика за счет подъема ног пациента (рис. 109).
Очень часто в такой же ситуации проводят трак- цне в положении пациепта лежа на спине. При этом он лежит таким образом, чтобы таз был расположен на ножном конце кушетки. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Врач фиксирует руками голени больного так, чтобы предплечья находились в области подколенных ямок, и, производя наклоны туловища кзади, приподнимает таз больного с одно- временной тракцией (рис. 110). Подобный прием выполняется, если врач становится на колени на кушетку. Остальные действия проводятся аналогично orni- санным.
При сохранившемся лордозе нли гиперлордозе в поясничном отделе позвоночпика проводят тракцию по оси позвоночника в положении пациента па епмна В этом случае адекватным будет прим!енение приема форсированпого сгибания. При эгом пациент лежит с согнутыми погами в коленных и тазобедрештых суставах и пытается разогнуть их в бедрах. Врач, стоя рядом с больным ттяп у головного конца кушетки, сопротивляется этому движению (рис. 111). Через 5—7 с больной расслабляется, и врач производит форсированный толчок на колени, прижимая их к туловищу
Рис. 110. Тракция с экстензией
Рне・ 111. Тракция с формпроваппой флексией(фаза нагрузки)
(рис. 142). По мпенпю К. Првнта, с помощью этого приема достигается расслабле^пте поясипчноп муску- латуры и происходит раскрытие межпозвонковых отверстий.
При палпчгш ограничения бокового сглбаштя возможно прове/^етю тракцша с наклоном в сторону. При этом больиой сидит на кушетке, а врач, стоя за его спиной, упирается одним коленом па кушетку. Руками, сцепленнымп в «замок», врач захватывает туловище пациента таким образом, чтобы боковая поворх- иость туповшна больного оказалась в области подмышечной впадитты врача, кисти которого упираются в. боковую зюверхность протлвоположноЛ стиролы туловища, несколько выше гребня подвздошной кости Выирямляжъ, врач производит тракцию с одгювре- М'енным давлением на боковую поверхность поясницы (рис. ИЗ). Подобным образом применяется тракция и на нижнегрудном отделе позвопочника.
При выраженных мышечно-тоипческпх реакциях в поясничном регионе часто прп?,1епяют прием cneipi- ального массажа, сочетающего г и с мобилизацией. При зтом болыюй располагается на кушеттое, лежа па боку с согнутым# ногами. Врач, стоя перед ним. хипрается одним предплечьем па плечо, а вторым — на требень подвздошной кости. Пальцадш рук врач захватывает медиальный край ыкпшрл 一 разгибателя спины, расположенной блпюе к врачу. Окааыяая одповрр^ошюе давлеппе локгями, врач проводит боковое сгпбапие, сопровождая это квшкетте подтягиванием копчиками пальцев к себе мышечного массива, что может давать хорошее расслабление сокращенной мускулатуры (рис. 114).
Среди методов цсленапраЕлеппого воздействия наиболее распространеяпой методикой: является и р п- ем ютопореиия [К. Левит, 1973], который нс- пользуется как для мобплпзацшт, так и для манипуляций на иоястшчполз о где ле позео почзгика. Здесь мрп- меняется способ рычагов, л качесгве которых выступают плечп и колепп пациента. Он укладывается на бок, причем поясничный отд«л иозвопоч1гака должен находиться в нейтральном положении, а линия, проходящая через тазобедренные суставы, должна располагаться вертикально^ Нога, лежащая снизу, должна
Рн?. 112. Трлгция с фэрспровам!гой ф^спсисп (①аза рясслаилоппя)-
Рнс・ 113. Мо5)глиаа{цп1 1ракцией с боковым наклоном
быть прямая пли слегка согнута в коленном л таз。- бедренном суставах, а нога, находящаяся сверху, согнута таким образом, чтобы стопа <?е лежала :на подколенной ямке нижней ноги (рис. 125). Враи, стоя перед больным на одной ноге, выбирает такую позицию, при которой он может совершать необходимые действия, не перегружаясь п ле теряя равновесия. Локтем одп。" руки врач упирается н плечо, а моктсм второй ——в гребень 'подвздошной кости больного. К.пс- га врача, остагшиес^г свободными, могут производить иальпа1{шо и другие необходимые действия на остистых отростках блокированпых позвоночтю-двига тельных сегментов. Локтем левой руки и свободаым коленом врач производит вращение плевд и колена пациента. Прп этом вращением плеча создается запирание краниальныл., а вращепием колена——каудальных сегментов, что контролируется пальпацией. Таким образом, для того чтобы воздействовать на какой-либо конкретный позвоночно-двигательный сегмент, врач вращением плеча и ноги пациента добивается блокирования движений в смежных с пим краниальных и каудальных сегментах (рис. 116), при этом создается преднапряжение в блокированном сегменте. В дальнейшем, если необходимо провести мобилизацию, это можпо сделать, зафиксировав плечо. Вращением копе- нй мобилизирующие двшкелия ос^пцесчвляются через каудальные отделы. В другом случае можно зафиксировать колено и таз, а мобнлизирующие движения проводить врап^ением плеча. Манипуляция, как правило, выподпнется одповремепным вращением плеча I колена. Пальцы врача в это время подталкивают по л оду вращения остистый отросток верхнего остистого отростка и удерживаю г остистый отросток нижнего позвонка блокпроваштого сегмента (рис. 117). Одновременно с этими действиями локтем врач давит па гребень подвздошной кости в каудальном направлении.
Имеются некоторые особенности проведения манипуляций у больпых с лордозироваиием или кифозиро- ванкем поясничного отдела позвоночника. Для прове- депия манипуляции больному с увеличением поясничного лордоза, 9то чаще всего бывает у пациентов с явлениями гипермо'бильности, его кладут в положение
Рнс. "4. Мобилизация боковым сгибанием с мягкоткаппойтехникой
Рис・ 115. Исходное и манипуляции наРис・ 115. Исходное и манипуляции на膿S严“е *垣 проведения мобилизации
Рис・ 115. Исходное и манипуляции на
Рис・ 115. Исходное и манипуляции на
—：ХЕле “°—^ я тазо-
на боку. Под плечп п таз лодкладывагот валлкп. Если выражена талия, то подкла;и4п ле делают ллн под- инмают только плечи. Нога, лемшцая сивзу, нолни- стью вытянута. Верхпяя согнута и находится в козгщпд, описанной ранее. Здесь нет пеобходпмости фиксировать блокированный сегмент руками, и кран ировп~ дит Bpainenne плеча больного левой рукой. Гороховид- пой костью правой руки враи оказывает дав-иеняе на остпстый отросток нижнего поз во л на блокированного сегмепта. Нагрузка и суще? с г в л не т с и в дорсовентраль- пом паиранлеьшп, для чего врач на]^тонястси лад больпым так, чтобы продольная ось его пр-едплечья соответствовала нанравле工шю нагрузки (рпг. 118).
Манипуляции на иоясллчпом отделе позвоночника в условиях его кифозпроваиия проводятся в аналогичной позиции больного, однако валпк подкладывается под его талшо. Нога, лежащая снизу, несколько согнута в тазобедренном суставе, а верхпяя — свободно евне&ет с кушетки. Таз слегка наклонен кпереди, что пемлого увеличивает кпфозироваипе и облегчает манипуляцию. С этой ?пе цеггью врач подтягивает руку пациента, .нежащую внизу, кяуда：1ьно и кперелп. Локтем леиой руки врач (фиксирует плечо пациента, а болыпчм палвпан этой руки 《[п-кскруст остистый отросток верхнего л оз воина блокированного сегмепта. Локоть иравой рукн, которая провоД11т мо- билнзациои пое давление, упирается в гррбепь подвздошной кости, а пальцы лежат на остистом отростке иилчпего позвонка бло]€проваиного оегмепта.
Ошгсаппыо приемы могут примепяться 丁а/?ке при воздействии па нижнегрудной оч.дел гозвоиочника и тораколюмбальлый переход.
Патобпомехаъи/ческпо изменения в крестцово-подвздошном сочленении представлены в большинстве случаев рефлекторными иронсссамп, возникающими в других отделах иоз нон очника, прежде всего в головных суставах, которые приводят к топическому ла пряжению пгубокой мускулатуры таза и крестцово-лод- вздошпому смейте нею. В связи с этим рекомендуется пр ед в ари те льп о провести коррекцию деятельногтп в ключевых сегментах, а воздействие на суставы таза производить в случае стойких измеиенпй их деятель- прстц-
М0^^ 皿"。m
Р2 117. Г[ГОР-Д 工;2 叫『】£；1；ц И AJ 1：илуляц：ш IS ЕОЯ2-линиях НДС (положение ру时)
108
409
Рис. 118. Проведение моВшшзации и мапииуляцпи на поясничных НДС (вариант)
ДйагйисФика й *Ьер£пйя йозёойо^ййк^
Рис. 120. Мобиливация илиосакрального сочленения (вариант)
Рис. 119. Мобиливгция илпосакрального сочлепспия
Рис. 121. Матшпу аятшя па илиосакральном сочлепеиип
Рие. 122. Манипуляция па плиосакральном сочленении ноКубпсу
Одним из пап более распространение 工 мобилизационных приемов на крестцово-подвздсшпом сочленении является мобилизация скрещенными руками [А. Стоддарт, 1964]. При зтом больиой ле^пт на живо ге. Врач гороховидной костью одной руки давнт на аадпевгрхпюю ость подвздоппюй кости в боковом па- правдешшt а гороховидной костью другой руки —— на кресте” и каудалы.ом паиравлепшь Руки врача вылрямле]!ыт и оп оказывав г пружмцяще^ давление за счет веса своего теин (рпс. 119).
В этом же положении можно проводить другой 孰。- бплизациоппый прнсм? когда врач пальцами выпрямленной руки зауватитаст подвздоишую кость в области передиеверхней остк и производит мягкие, рнт- мпчпые толчтш в вептродорсальном направлении. Второй рукой врач уп1.рается в крестец, препятствуя ет。 смещению в прогрессе мобилизации (рис. 120).
Кроме того, мобилизация крестцово-подвздоштюго сочлеленпя может проводиться в положении больного на боку, когда вьшргшленной рукой врач ритмично надавливает на гребель подвздошной кости в медиальном направлении.
\1х，tnii\'j外iU”i re,i'll.cai выпо-1ияетс}| в полоидшш н.миичпл ня 万[八•、二 гик же, )13r н при манппуллции на н(икч1нч1Н1М <и тгле и(мшшичпика. Врач одпон ру- hini \ ни |ыг п л it п.1ечо лаг^непта п вратпаст его от сс- “”.lnviiMUHi праной нош он вра1цаег колено согнутой ““I .1 I) J Н.пого, Г(>рО?：ОЕ1ГД1ЮП костью правой руки упи- |1.1Г 1ГЧ Н ЫД1-'^^ерхпюю ость подвздошной костя, рас- iHLi(id4>i!ii\ к» сверху, и л рои вводит то」чок в г? игральном IhiiqhtH.ieinill (pl!C・ 121).
В ч(пдш|н1кацш1 Кjбиса (1968) положечия врача н шмынлч) соответствуют вышсоипсаппому. Однако ：5д(ч'ь ojiojdipOBaHuce под] j зд oj пл о-j; рестцовое сочленение ра(ч:пя(рл'Еяо снизу, а храч производит кавлилие на 14)естцоБьгй ii(Hi(4( гочлененпя (рве. 122).
Иесьма акгуалыиимн являются .ючебныс действия па 1；(п1чпке, к<>|оры(' проводятся через прямую кмт- 11). 11рп : ”ом иоиоходим тгредварите льпы й пальцевый MdcciUK мьницы, нодлимающеп анус, после исти, большим 1К1.1ъцем езгаружи зафиксировав каудальный ко- лец кресгца, указательным толкают копчик к дорсальном иапрзБленпп. М，1шпулх】иш толчком в «еитраль- I.OM направлен па п[)оводя1сл ренте.
112
Г л а в a 3
ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ СУСТАВОВ ВЕРХНИХКОНЕЧНОСТЕЙ
Кисть
Анатолия. В кисти различают три части (запястье, пясть и нёипщы) и две области (ладони и тыла кисти).
Запястье образуют восемь костей, расположенных в два ряда. Первый, проксимальный ряд костей, составляют ладьевидная (os scaphoideum), полулун- пая (os lunaturn),трехгранная (os triquetrum) п горо- ховпдпая (os pisiforme) кости. Второй, дистальный ряд костей —— тргшеция (os trapezium), трапециевидная (os trapezoideum), головчатая (os capitatum) и крюч- ковпдпая (os hamatum) кости. Проксимальный ряд костей запястья и дистальный конец лучевой кости образуют лучезапястный сустав. Дистальный ряд костей запястья, сочленяясь с основаниями пяствьтх костей, образует заиястпо-пястпые суставы. Сустав между проксимгшьнымп и дистальными рядами костей запястья называется срсдиезапястпым, а суставы между отдольпыми костями запястья ——межпацястпымп (рнс. 123).
Пясть образована пятью пястпьтмп костями, основания которых образуют запястпо-пястные суставы. Основании II и IV пястпых костей сочленяются между собой межпястпымк суставами.
，Кост л 'и а л ь ц о н состоят их фаланг, соояплеп- ных нежфалакговымп суставами. Каждый лалец, кроме большого, нмсег три фалапгя. Головки пястных костей с проксимальными фалангами пальцев образуют пястио-фаланговыо суставы [В. А. Чернявский, 1979].
Me ж фаланговые суставы. Активные движения (флексия, экстензия) воспроизводятся ца-
К氷NikК氷NikULij -ULij -/ ProcvsMis styloideus/ ProcvsMis styloideusIVutciMi*、八％加kin 、IVutciMi*、八％加kin 、O< 1,,ПД、1"ПO< 1,,ПД、1"ПO< scjpliotdrimiO< scjpliotdrimiOs jHHhMinrOs jHHhMinr0s h.xi^tt urn0s h.xi^tt urnEHEHOs met:«rai ]»alc polficisOs met:«rai ]»alc polficis<Jwi nnUcarp.ilui<Jwi nnUcarp.iluiVJiida»)/. рпахтп^ь у--VJiida»)/. рпахтп^ь у--Fh曲，I、med告1Fh曲，I、med告1Ph:daji、山UhIixPh:daji、山UhIix_・TuharosjtuF phakmi* dza】is_・TuharosjtuF phakmi* dza】isPluild^u inoxhnahs pfUhcisPluild^u inoxhnahs pfUhcis< i'5 capir.irmrOs tnijjezokkiimOs gM "“m< i'5 capir.irmrOs tnijjezokkiimOs gM "“mPhalnn、diqalis 阿hmPhalnn、diqalis 阿hmРис. 123. Кости кистиРис. 123. Кости кистиOn triqiA tium On triqiA tium
К氷Nik
К氷Nik
ULij -
ULij -
/ ProcvsMis styloideus
/ ProcvsMis styloideus
IVutciMi*、八％加kin 、
IVutciMi*、八％加kin 、
O< 1,,ПД、1"П
O< 1,,ПД、1"П
O< scjpliotdrimi
O< scjpliotdrimi
Os jHHhMinr
Os jHHhMinr
0s h.xi^tt urn
0s h.xi^tt urn
EH
EH
Os met:«rai ]»alc polficis
Os met:«rai ]»alc polficis
<Jwi nnUcarp.ilui
<Jwi nnUcarp.ilui
VJiida»)/. рпахтп^ь у--
VJiida»)/. рпахтп^ь у--
Fh曲，I、med告1
Fh曲，I、med告1
Ph:daji、山UhIix
Ph:daji、山UhIix
_・TuharosjtuF phakmi* dza】is
_・TuharosjtuF phakmi* dza】is
Pluild^u inoxhnahs pfUhcis
Pluild^u inoxhnahs pfUhcis
< i'5 capir.irmr
Os tnijjezokkiim
Os gM "“m
< i'5 capir.irmr
Os tnijjezokkiim
Os gM "“m
Phalnn、diqalis 阿hm
Phalnn、diqalis 阿hm
Рис. 123. Кости кисти
Рис. 123. Кости кисти
On triqiA tium
On triqiA tium
Писнтом обеими руками одновременно. Врач сравнивает объем двшкеппй. определяет наличие болевого синдрома и степень мышечного вапряя^еипя. Пассивные движения Bocjjpoизводит вра1! в тех же иалрав- леппях. Сгпбаппо в дистальных п межфаланговых суставах осуществляют до 90°, в проксиыальных — до 100—120°, рзгибаппе как б дистальных, так и в прок- спмсгльных отделах — 0—20°.
Исследование «игры суставов» и мобилизация в ме?кф а л апговы х суставах осуществляются в дорсопаль- 8 А，А- Барсинченко
мирном, латеро-ла геральном и ротационном нгшравле- ниях.
Для определения подвижности в дорсоi(альмарном паиравленип большими и указатсдытыми пальцами фиксируют иве смежлые фаланги, захватывая их ладанную и тыльную поверхности, максимально при- близивпшсъ к межсуставной тцелп. Проводя легкую дистракцию, осу1гестЕляют смещение суставных пи- верхиостей в дорсальпом пли нальмарпип иамравие- пи и (рис. 124, 123).
Для исследования подвижности в .натеро-л«терггль- пом направлении и оiпределетшя ротационных движений фиксируют боковые поверхности фаланг. Дальнейшие действия осуществляют в необходимом па- правлепии с проведением дистракции (рис. 126, 127).
Мобилизация в направлении бокового наклона проводится в аналогичной исходной позиции рук врача и больного (рис. 128).
Пястно-фаланговые суставы. При ис- следоваиип активных движений обращают внимание I а их объем, симмстричпо см г,, наличие бо/шзклбшюсти и ограничепне двяжеииЛ.
Пассивные движения осуществляют в наиравлеппи пальмарпого сгибания (флексии) — до 90°, дорсаль- лого епгбанкя (экстензии)——до 40°, а также отве- деимя и приведения выпрямл-ец^ых пали-гев ——до 45—— 50°.
Исследовашю «игры суставов» может проводпться в дорсо па/1Бмариом, л атеро-ла 1 ера льном и ротационном палравленпях. Техника проведения исследования и мобилизации аналогична проведению таковых манипуляций на м? жфа Л! a it го вых суставах.
При проведении манипуляций в дорсальном (тыльном) и а правдепии пациент находится в положелик сидя, предплечье свободно лежит тга столе (пронация кисти). В запястье проводят паесшмюе дорсальное сгибание (экстензию). Врач делает упор большим пальцем одной руки в область дорсальной поверхности головки пястной itocTH, при этом большой палец другой руки уштрартгн в основание III фаланги соответствующего пальца больного. Проводя экстензию а того пальца при наличии упора в головку пястной
l#iiir 124. Нсслгдоианпе «шры суставов» в мсягфаллнговомсус га во, /(орсопальмариос смещение
】>ис・ 125. Лсследовгише <пгры с^-ставог» в мс?кфалапговомсуставе. Пальмародорсалiaiое смоцспие
li()Главе 9
Рнс. 126. Исследование «игры суставов» в межфа ланговом суставе. Латеро-латерамыюе смещеппс
Днагнистнкй н 词面"通 суставов ве^а»厌 конечностей 147
рис. 128. Мобплпяация с раскрытием суставной щели
Рнс. 1L7. llcv лидовлше вгрм суставе и» в мс;кфалаш'О«ОА1 суставе. Вращение
Рнс. 129. Манипуляция в дорсальн(»м паиршзлении
костн, коротким толчковым движением проводят mw- jniny.TxigQ (р/с. 129).
Uj)h иоспровзведеппп манипуляции в пальмарном iiaiipaBJi-SHiiH положение пациента такое 第с, как и нрк мап1ш\ля1р;и в дорсальном направлешш. Вран Мемхет \пор боггьгням пальцем одхюЛ рукн в область ладолноц поверхпостп гомовкп бястлод кости, а боль- шим пальцем другой руки производит упор п 丑а^он- зюе er.:баяне в области тькгьпои поверхности осиова- нкн 111 фала1Ч'л1 соотбстс гбуютпего пальца больного (рис. 130).
Апалогичпо можно проводить диадпостику и мобилизацию головок писаных кос 1 ей и всех пястных костей в целом. При опр-гделетььи годвгт/клоетп междл головкамч пястных кос сей следует иметь в виду, что подвижность между го.вовкамп iV л V пястных /ос- тей iist^iriraia подвижностп между головкадш Л п 1П, а иодвп/кпость в игшьмарпом лагравлешгп IV ц V звачител ьно больше по сравнению с другими костя- ми [29].
Для исследования подвижности I и 11 пальцами рук фиксируют дорсальные и пальмарпые поверхности головок двух расположенных рндом пястных костей и, смешая одну irs ппх н дорсальном п;ш ппзгьмарном на- тгравленцл, определяют обхом дв^гкепип, которые сравниваю г с зв же “кшз и сисодьлх суставах (рис. 431).
Л1обплпзацию проводят путем нов горного разпо- напраплечного дорсояальмарного смегцения головок рядом лежащих пясншх костей (рис. 132). Вариантом мобилпзацгш явзгяотся прием, вылолняд который накладывают большой палец руки на дорсальную ии- ъерхпоегь гоновкн блоккровашюй ляс гной Kv>ciil ii ЗЕеличнъают давление с ьомошью наложения ла пего большого пальца др^той руки. Осгазгьпммп пальцами удзриятвают ульиарную и радиальную стороны кисти. Мобилизацию проводят иеодцократа и в резуггьтате па- цавльваппя га ^^^ приложения в даяьмарпоы на- правнепш】 (ряс. 133).
Мсб-1лизацыо нрпема+ш дорсальнох'о и пальмар- ного «:веера» осугцсствляют при одновременном воздействии на все пястные кости. Для Боспроиеве^епия дорсального «веера》 руку пациента, находящуюся б
рис. 130. Манипуляция в палъмарном направлеишх
Исследование подьижиости между головками пямных костей
120
Рис. 132. Мобилизация V пястно-фалангового сустава в дор- couanLMapHOM направлении
Рис. 134. Мобилизация дорсальным «пеерим»
Рис. 133. Мобилизация II т( ястпо-фалангового сустава в дор- сопальмарпом направлении '
Рис. 135. Мобилизация пальмарпьш «веером»
положаппи лронацип, захватывают в области боковых nonepxnoeieii кисти. Болыипе пальцы располагают па- раллельно руке <)()лы1г)го, а др^ гимн пальцамч дел аю г упор в ладонную понерхность кисти нациста. Из этой позиции производят неско.!гько веерообразных растяжений в паагьмарпом палравггешш (рпс. 234).
Для проведения палъмариого «веера» II- V пальцами (^ик'сируют ладонную повсч)хпость кнгтн полыю- го. Гюлыппс т(а.；1 ьцы накладывают на тыл кистл поперек осп руки пациента, прп этом производят разве- д^ШЕе пястиых костей: в дорсальном иакравлешш (рис. 135),
Исследование см-ещепля и мобилизацию в лальма- родорса.яыюм паправ；1ешш осповаиий II ——V нжгг- пых костей no ornoiJienmo к соотве гств^ юацим костям запястья проводят, фиксируя I н II пальцами рук со • отаетствующие кости, и, совершая легкую дпстракт^ио. выполняют мобилизацию (р-нс. 136).
Мобилизация трапещш выполняется в цоложеппи пациента сидя пл и лежа на спине с с у пи иированной, вытянутой рукой. Врач одной рукой фиксирует предплечье, а I и И пальцалш другой——трапецию и основание I пальца больного. Процедуры проводятся легким падаилкваписм на трапецию с одновременной тракцией по оси 1гродглечья (рпс. 137, 138).
МобилиЗсЩШо в сраднезаиястпом суставе в дор - сальном гаиравлевпи проводят в положевтгп пациента сидя или лежа. Рука ого свободно рагполагяется :па столе* или кушетке в положении лропащш и упирается на. валик пли руку враче. Производя упор в дистальную часть предплечья, врач осуществляет jro- билизацию (рпс. 139).
Мобилизацию зтеги сустава в нальмар1.ом паправ- л*епии вровоцят затвагом ид пип рукоП лучезапястного сустава с локтовоп стороны, а другой рукой ——г лучевой стороны. В зток позиции производят смепшпяе в пальмарпом нанранлемпн (рпс. 140).
При проведспип мобллпзацни в средиезанкетном суставе в сочетании с ^акцией дацпепт сидит с вытянутой, рассла'б；［ен.11ой рукой. Врач двумя руками захватывает кисть больного таким образом, чтобы большие пальцы обеих рук фиксировали блокированную кость с тыльной, а остальные пальцы ——с ладонной
Рпс [36. Исследопаиис и иооплизацпя основания И пнст- ••поп кости
Рнс. 137. Мобилизация црапсции в дорсопальмариом на-правлении
Рис. 140. Мобпллзапия в срсдпеззпястиом суставе в иаль- марном направленииРис. 140. Мобпллзапия в срсдпеззпястиом суставе в иаль- марном направлении
Рис. 140. Мобпллзапия в срсдпеззпястиом суставе в иаль- марном направлении
Рис. 140. Мобпллзапия в срсдпеззпястиом суставе в иаль- марном направлении
Рнс. 138. Мобилизация i-рапеции в пальмародорсальном иа-нравленпп
Рис. 139. Мобилизация в среднезапястном суставе в дорсальном ваправлеиии
Рис. 141. Мобилизация в среднезаиястноы суставе в сочета- гии с тракцией
Рис. 142. Исследование и мобилизация в лучезапястном суставе
поверхности. В этой позиции проводится тракция и при необходимости ——разгибание, отведение дли намь- марпое cM-eirenne (рис. 141).
Д.；тя проведения мобилизации н лучезапястном сус- таЕ-а враи фикскрует одной рукой запястье пациента, другой ——диетальны11 отдел предплечья, максимально сблизлв свои руки. Одповремеипо с легкой анстрак- 口国血 гролодят исследовапкс иодиижности и мобилизацию лучезапясиюти сустава в яаправлопиях сгибания, разг/баляя, отведения, приведения, a 12'：ге до- рсопальмарпого смещения (ряс. 142).
Локтевой сустав
Локтевой сустав является с ложным сочлегипгем, и когорыэ входя г плечелоктево1(г илотелучевой и нри- ксимальвый лучезюктевоii гугтайы, заключепгьге и одну суставную сумку (рис.伍3). II локтевом суставе возможны активные 口виткепшн вокруг двух осей: поперечной (сагиттальной), лроходятцей через центр головки мыщелка плечевой кости и далее через его
рп?. 143. Локтевой суставрп?. 143. Локтевой суставголовки МЫ- Амплитудаголовки МЫ- Амплитудаблок, II иродольноя, И душей урез ^ептр
рп?. 143. Локтевой сустав
рп?. 143. Локтевой сустав
головки МЫ- Амплитуда
головки МЫ- Амплитуда
щелка и 2亜 уловки лучевои 公関；田
вокруг поперечном оси (флскшя, экстен зим) составляет около 140°, объем движении вокруг продольной оси (пронация, супинация) достигает 160 [С. С. Михайлов, 1980].
Ис-следованпе пассивных движений п мобилизацию в локтевом суставе в ульнарном направлении проводят при нахождении пациента в положешш сидя или лежа. Для лучшей фиксации его руку прижимают к боковой поверхности туловища. Одной рукой плотно фиксируют прокслмальную часть предплечья, пальцы при этом располагают с ульнарной стороны. Другой рукой удерживают плечо в дистальном отделе с у лором кисти снаружи. В этом положении проводят смещение ло.ктевоп кости в ульиарпую сторону при фиксированном предплечье (рис. 144).
Подвижпоетъ в радиальном направлении исследуют при фиксации предплечья с радиальной стороны и удержании плеча с внутренней (ульнарной) поверхности. Смещение производят в радиальном направлении (рис. 145).
Дистракцию по оси плеча осуществляют в поло- жении пациента лежа на спине. Плечевой пояс фиксируют с помощью специальной лямки. Руку пациента сгибают в локтевом суставе до 90° в положении супииации предплечья, которым пациент упирается в шгечо или грудную клетку врана. Предплсчь<е захватывают двумя руками, которые располагают ма!?си- мально близко к локтевому суставу. Подтягивая предплечье к себе, производят тракцию (рис. 146).
Тракцию с флексией осуществляют в том же по- лоа:епии больного. Рука его должна лежать свободно в поггтксшш супипацип предплечья. Врач фиксирует кнстЕ или дистальный отдел своего предплечья в области ямки локтевого сгиба пациента. Свободной рукой, взявтпсь за дис^'альный отдел предплечья больного, производит флексию в локтевом суставе, перегибая его через подложениую руку, при этом достигается определенное разведение суставных поверхностей (рис. 147).
Тракцию в пдечелучевом п плечедоктевом суставах проводят при аналогичных позициях врача и больного. Для воздействия на плечелучевой сустав предплечье больного приводят к туловищу, а при проведении манипуляции на ллечелоктевом суставе, наоборот, предплечье отводят от туловища (рис. 448, 149).
Дистракцию по оси предплечья осуществляют в положении пациента лежа на спине. Рука его долясна
Рне. 144. Исследование «игры суставов». Смещение в локте-вую сторону
Рнс. 143. Исслсдованне «ш-ры суета вое». Смещение в луче-вую сторону
А. А. Барвинченко
130
Ряс. 146. Дистракция в локтевом суставе но оси плеча
Рис. 147. Тракция в локтевом суставе с флексией
Рис. 140. Гракпня в плечелоктевом суставе
Рие. 150. Дистракция ио оси предплечья
находиться в физиологическом положении с небольшой флексией в локтевом суставе. Одной рукой фиксируют дистальный отдел влеча, максимально лри- ближепный к локтевому суставу, другой рукой, захватив дистальный отдел предплечья, производят тракцию гго оси лучевой кости (рис. 150).
Проксимальный радиоульнарный сустав
Движения в этом суставе определяются подвижностью головки луча по отношению к локтевой кости и могут осуществляться в вентродорсальном и вращательном направлениях.
Для изучения подвижности и проведения мобилизации головки луча предплечье фиксируют с впутрен- ней стороны таким образом, чтобы локоть свободно лежал в ладони. I и II пальцами свободной руки захватывают головку лучевой кости. При смещении ее ：в вентродорсальпом направлении проводят оценку степени подвижности, наличия сопротивления, болезненности. При необходимости в этом положении осу- ддествлнют мобилизацию сустава (рис. 151, 152).
Рнс. 151. Исследование подвижности и мобилизация голов-ки луча плеча
fnc. 152. Исследование подвижности и мобилизация в прок-сипальном радиоульнарпом суставе. Вентродорсальная мо-билизация
Рис. 153. Манипуляция в проксимальном радиоульнариом суставе
Манипуляцию в проксимальном радиоульнариом суставе проводят в положении пациента сидя или стоя, рука его должна быть максимально разогнута б локтевом суставе. Одной рукой захватывают дистальный отдел предплечья, болышгм пальцем другой руки улираются снизу в головку лучевой кости, давлением на которую производят манипуляцию (рпс. 153).
Плечевой сустав
Плечевой сустав образован суставной впадиной лоиаткп и суставной поверхностью головки плечевой кости, имеет шаровидную форму. Движения в плечевом суставе воспроизводятся вокруг фронтальной (cru- бание, разгпбание), сагиттальной (отведение, приведение) и вертикальной (пропация, сунн нация) осей. В суставе возможно проведение цпркумдукцгш —— движения вокруг нескольких осей, при котором конеч- пость описывает форму конуса (рис. 154).
Исследование активных движений в ллечевом с广 ставе производят одновременно на двух руках. При
135
L・g fninsverssjm «cap击ae sup.Spna scipuiaeL・g fninsverssjm «cap击ae sup.Spna scipuiaeAngiiSus lat scapuueAngiiSus lat scapuueClavkuhClavkuhtg coracftctavjcularetg coracftctavjculareTendo m bicipit is bracliiiTendo m bicipit is bracliii卜卜Cavzni articuiareCavzni articuiareHtunexusHtunexusCapxt humeriCapxt humeriРис. 154。Плечевой суставРис. 154。Плечевой суставCollum $captihuCollum $captihuCartHago articularw (cavitas gJcBoMalis)CartHago articularw (cavitas gJcBoMalis)心в】、心в】、Labrum glciiojdalepsula articuhnsLabrum glciiojdalepsula articuhnsCdpsub articiuan?Cdpsub articiuan?
L・g fninsverssjm «cap击ae sup.
Spna scipuiae
L・g fninsverssjm «cap击ae sup.
Spna scipuiae
AngiiSus lat scapuue
AngiiSus lat scapuue
Clavkuh
Clavkuh
tg coracftctavjculare
tg coracftctavjculare
Tendo m bicipit is bracliii
Tendo m bicipit is bracliii
卜
卜
Cavzni articuiare
Cavzni articuiare
Htunexus
Htunexus
Capxt humeri
Capxt humeri
Рис. 154。Плечевой сустав
Рис. 154。Плечевой сустав
Collum $captihu
Collum $captihu
CartHago articularw (cavitas gJcBoMalis)
CartHago articularw (cavitas gJcBoMalis)
心в】、
心в】、
Labrum glciiojdale
psula articuhns
Labrum glciiojdale
psula articuhns
Cdpsub articiuan?
Cdpsub articiuan?
этом сравнивают объем движений, отмечают появление сопутствующих движений и болей. При отведении плеча болезнепность легче определяется при активных, чем при пассивных, движениях [Дж. Сири- экс, 1975].
Пассивные движения в плечевом суставе обычно определяют в положении пациента сидя на кушетке с приведенными к туловищу плечами и согнутыми до 90° предплечьями. Врач должен находиться сзади больпого. При проведенип пассивной наружной ротации (гушшацип) он захватывает двумя руками пред- плеаья больного п проводит вращение их кнаружи. Объем движений при этом достигает 90° (рис. 155).
Определение объема внутренней ротации (пронации) проводят по уровню расположения больших пальцев рук больного, которые заводят за спину ла-
донями кнаружи. Можно лодтянуть кисти пацпепта вверх, определяя при этом степ-снь пружинящего сопротивления в обеих руках. Нормальный объем внутренней ротации достигает 15—20° (рис. 456).
При из^^чении пассивной флексии пациент находится в положении сидя со свободно опущенными руками. Стоя сбоКу от больного, врач одной рукой ①нк- сирует его плечевой пояс, другой производит флексию, которая достигает в норме 90° (рис. 157).
Исходное положение пациента и врана при прове- деппи пассивной экстепз^ш такое же. НормалъЕ'ый объем этого движения до 50°.
Пассивную абдукцию проводят в положении больного сидя. Одной рукой с,рач фиксирует ключицу и ость лопатки, другой, захватив плечо, производит абдукцию, которая в норме достигает 85——100°. Прп уве- личепии объема аодзткции возникают движения в лопатке и грудино-ключичном суставе (рис. 158).
Ин^)орматпвным методом в общей диагностике состояния тглечевого сустава является определение смещения гоповкн uweqa (исследовалие «игры суставов»). Движкения могут быть в кауд-альном, краниальном, дорсальном, Еснтральном и латеральном направлениях. Если возникает н&обходим-ость, то диагностические приемы могут переходить в лечебные, т. е. мобилизацию.
Смещсште головки плеча в каудальном папрявлении проводят в полодеешш пациента сидя. Врач стоит сзади больного. Одной рукой захватывает локоть и отводит его до 45—60°, I и II пальцами другой руки иро- пзподит пружинящее надавливание на головку пле- чевой кости сверху вниз. При етом отме^аот степень смещения плеча и солротивление движению со стороны структур сустава (рис. 159).
Смещепие головки плеча в ^раниальиом направлении производат'ся в пюлогкепии пациента лежа на боку с согЁутой рукой в локтевом суставе на 90°. Врач стоит сзади больного. Одной рукой фиксирует нах- плеиье (большой палец при этом упирается в ключицу, а о-стальпые пальцы фиксируют ость лопаткп п трапециевидщ-ю мышцу). Другой рукой, захватив лен коть, проводит толчковые движения по -оси плечевой кости в краниальном направлении (рис. 160).
Рис. 155. Исследование наружного вращения
Рис. 156. Исследовапне пропацин в плечевом суставе
138
Рис. 157. Исследование пассивной флексии
Диагностика в терапия суставов верхних конечностей_
Рис. 159. Смещение головки плеча в каудальном иаправле-
Рнс. 158. Цсслсдованпе пассивной абдукции
Рис 160. Смещение головки плеча в краниальном направ- •ЛСОШ1
Смещение головки плеча в вентральном направле- п'ии осуществляется в положении пациента лежа на спине с согнутой рукой в локтевом суставе, предплечье при этом свободн-о лежит на туловище. Локтем больной может упираться в бедро врача. Врач стоит сбоку от больного. Одной рукой: фиксирует надилечье, как указано выше, другой — захватывает наружную поверхность плеча в наиболее пр оксим альном отделе. Смещение головки плеча производит в направлении грудной стенки (рис. 161).
Смещение головки плеча в дорсальном направлении осуществляется в по«гожении пациента лежа па спине на краю .кушетки, рука его при этом согнута в локтевом суставе, надплечье свободно лежит па грудной клетке. Врач находится сбоку от больного (его плечевой пояс должен быть па одном уровне с туловищем пациента). Локоть исследуемой руки укладывается на предплечье врача, который, захватывая двумя руками прокепмальный отдел 1глеча, производит смещеп.ие его г-оловки в дорсальном направлении- (рис. 162).
Для осуществления смещения голошш плеча в латеральном направлении больной располагается так же, как и йри проведении манипуляций при смещении го- л?01жи плеча в дорсальном направлении. Врач находится сбоку от пациента. Одной рукой фиксирует дистальный отдел плеча, дрз^гой, захватив проксимальную часть пл еча с внутренней поверхности, производит смещение головки плеча кнаружи (рис. 163).
Болезненность в акромиорла-вякулярпом сочленении -определяют в положении пациента сидя. Кисть исследуемой рукн заводят на противоположное над- плечье. Цроияводят пассивное приведение локтя этой р^ки к противоположному плену, контролируя объем движений и наличие болезненности в области сустава (рис. 164).
Подвижность б aKpoMMOKnaBMKyraip'HOM сочленении исследуется при пол-ожении пациента лежа на спинег руки при этом следует уложить вдоль туловища или на грудной клетке. I и II пальцами руки врач захватывает латеральный отдел ключицы и проводит смещение ее в дорсовентралыюм направлении (рис. 465).
Определение подвижности в грзгдипо-ключичном со-
Рис. 161. Смсщепис головкп плеча в вентральном направлении
р11С. 162. Смещение головки плеча в дорсальном ваправле-Н1Ш
542
Рис. 163. Смещетше гологки плеча в латеральном накравле-Рис. 163. Смещетше гологки плеча в латеральном накравле-Рис. 165. Исследованпе подвижности в акромиально-ключичном суставеРис. 165. Исследованпе подвижности в акромиально-ключичном суставе
Рис. 163. Смещетше гологки плеча в латеральном накравле-
Рис. 163. Смещетше гологки плеча в латеральном накравле-
Рис. 165. Исследованпе подвижности в акромиально-ключичном суставе
Рис. 165. Исследованпе подвижности в акромиально-ключичном суставе
Рис. 166. Дистракция в акромиально-ключичном суставеРис. 166. Дистракция в акромиально-ключичном суставе
Рис. 166. Дистракция в акромиально-ключичном суставе
Рис. 166. Дистракция в акромиально-ключичном суставе
₽пс. 164. Определение болезненности в акромиально-клю-чичном суставе
членении осуществляется в иоле;кении пациента лежа на елпне со свободно расположенными рука、ш. J и II пальцами врач захватывает медпа.!1ьный отдел ключицы п проводит пассивные движения в дорсокаудаль- нсш нап：равленш1.
Тракция в плечевом оусаапе производится в положении пациента лежа на сгине. Плечевой сустав фиксируется лямкой, которая проводится через подмышечную впадиЕГу и закрепляется у головного конца кушетки. Дпумя рукаыи врач захватывает плечо в проксим8лыхой части и производит тракцию по осп плечевой кости.
Дистракция в акромпоклавикулярном суставе проводится в пюложени'и пациента сидя с отведанной рукой до 90°. Rpaq стоит сзади больного. Руку пациента захватывает несколько j tp окси ла льне е локтевого сустава. Свободной рукой производит упор гипотена- ром или гороховидной костью в области латералъпого конца ключицы. В этом положении осуществляет дп- стракзХию по оси плечевой кости с одноврсмелвым надавливанием па ключицу (рис. 166).
Мобилизация акромиокла-викулярного сустава в каудальном направлении воспроизводится в положении пациента сидя со свободно О1ц\-щснныьги руками. Одной рукой фиксируют голову больного, предплечьем или гороховидной костью другой — ключицу в латеральной ее части. Проводят активную мобилизацию в ревулвтате подъема надпле^ья вверх с одновременным Еадавливаписм на ключицу (рис. 167).
Мобилизачию акромиона в дорсальном направлении осуществляют в положении пациента /е瘠а на спине. Врач стоит сбоку от кушетки. Подкладывает тенар левой кисти под медиальный край лопатк'д. Го- роховид!ной костью праве!! руки лроизв-одпт надавли- вапие на акроыиальныё отросток лопатки и легкими толчковыми двпжепиямЕ проводит мобилизацию в дорсальном направлении (рис. 168, 169).
В аналогичной позиции пациента 血 врача проводят мобилизацию ключицы в вентраявном направлении. Рука пациента фиксируется в средней части плеча и производится отведенир до 90°, экстензия кзади и тракция. Свободной р^'кой осуществляется мобилиза-
Рпс. 167. Мобилизация эъроыиалъно-ключичпого сустава вРпс. 167. Мобилизация эъроыиалъно-ключичпого сустава вкаудальном паправленпикаудальном паправленпи
Рпс. 167. Мобилизация эъроыиалъно-ключичпого сустава в
Рпс. 167. Мобилизация эъроыиалъно-ключичпого сустава в
каудальном паправленпи
каудальном паправленпи
Рпс. 168. Мобилизация акромиона в дорсальном павравленни.Исходное положение
10 А. А. Варвинченко
Рис. 169. Мобилизация акромиона в дорсальном направлении. Проведение
肥нс. 171. Мобилизация ключицы в вентральном направле-
Рис. 170. Мобилизация ключицы в дорсальном направленииРис. 170. Мобилизация ключицы в дорсальном направлении
Рис. 170. Мобилизация ключицы в дорсальном направлении
Рис. 170. Мобилизация ключицы в дорсальном направлении
(Рио< 1/2. Ыоиплпзацня н манипуляция грудиноключичногосустава
а о*
Рис. 173. Мобилизация лопатки в кранпально-каудальном нэправлепип
Рис, 174. Мобилнзацня лопатки в иаправленни абдукции
Рис. 175. Ротационная мобилизация лопатки
ция падавливаннем на медиальную часть ключицы (рис. 171).
Мобилизация п манипуляция грудино-ключичного сустава проводятся в иоложешга пациента лежа. Гороховидной костью одной руки врач делает упор на сустав. Другой рукой либо увеличивает давление с помощью наложения одной рукн на другую, либо, захватив плечо пациента выше локтевого сустава, проводит элевацпю и тракцию по оси плечевой кости (рис, 172).
Мобилизация лопаткн проводится в сто л оже-нии на- циепта лежа на боку с согнутыми в коленных и тазо- бедренных суставах ногами. Г,рудной отдел позвоночника должен находиться в легкой флексии. Врач стоит впереди больного. Одной рукой удерживает ость, а другой ——угол лопатки. Из этого положения осуществляет мобилизацию в краниально-кабальном и медиально-латеральном направлениях. Проводимые машг- ггудгяцш! также могут включать ротаторный компонент (рнс・. 173).
Мобилизация лопатки в направлении абдукции проводится в том же положении больного. Рука, находящаяся вверху, должна быть согнута в локтевом
суставе и заведена за спину. Одну руку врач подводит под медиальный край лоиатки, пытаясь отвести ее от грудной клетки. Другой рукой делает упор на плечевой сустав и легкими толчками в дорсальном направлении проводит аддукцию лопатки (рис. 174).
Ротационная мобилизация лопатки о-с^тцествляется в положении пациента лежа на животе на краю ку- шетки, при этюм его рука должна быть отведена в сторожу и лезкатъ на предплечье врача. Одну руку располагает в области плечевого сустава, а другую — на лопатке. Совместными движениями обеих рук производятся вращательные движения в лопатке (рис. 175).
Г л ав a 4
ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ СУСТАВОВНИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Стопа
Анатомия. Стопа состоит из предплюсны, плюсны и пальцев. В плюспу входят: таранная (talus) и пяточная (calcaneus) кости, бугор, который образует пятку; ладьевидная (os naviculare), кубовидная (os cuboideum), клиновидные кости — медиальная, промежуточная и латеральная (ossa cuneiformea med., intermed et lat), Плюсна образовала пятью короткими трубчатыми костями. Каждый палец, кроме первого, имеет три фаланги.
Костн стопы соединены между собой су-ставами,, среди которых различают голеностопный сустав, суставы между костями предплюсны, предплюспево- плюсневые, м^ЯлПлюсневые, плюснефаланговьте и меж- фаланговые суставы.
К суставам предплюсны относятся: таранно-пяточ- но-ладъевийньтй, подтаранный (или таранно-пяточ- иый), пяточно-кубовидный, кл инол адь евидный.
Таранно-ладьевидный и пяточно^кубовидный суставы объединяют под названием поперечный с у с- т ав плюсны, или «Ш-опаров сустав». Предплюснево-плюсневые суставы Егредставлены тремя суставами, которые объединяют под названием сустав Лпс- франка.
Между основаниями II и III, а также IV и V плюсневых костей имеются м^жплюсневые суставы (рис. 176, 177).
Межфаланговые и плюснефаланговыв суставы. Определения активных движений в этих суставах не проводят. С диагностической целью осуществляют общий осмотр и исследование «игры суставов». При осмотре
обращают внимание на отечность, наличие деформа- .цпм суставов, установку пальцев, наличие «hallux *valgus» и т. д.
Исследование «ипры суставов» и мобиллз.ацшх ме?к- • фаланговых суставов проводятся в дорсоплантарном и латеро-латералъпом ' направлениях. Техника проведения этих приемов аналогична технике исполнения пх та суставах кисти, которая описана ранее. Исследование и лечение цроводят в удобных позах пациента и врача (рпс. 178—180).
/ HIALANGES DIG1TORDM/ HIALANGES DIG1TORDMMETATARSUSMETATARSUSOs cwneifornie med.Os cwneifornie med.Os cunei forme lat.Os cunei forme lat.wOs cuneifurme intermediumwOs cuneifurme intermediumTuberositas ossis metatarsaJis V.Tuberositas ossis metatarsaJis V.Os cuboldeumOs cuboldeumOs na\iculareOs na\iculareTARSUSTARSUSTalusTalusCalcaneusCalcaneusРис. 176. Кости стопы. Вид сверхуРис. 176. Кости стопы. Вид сверху
/ HIALANGES DIG1TORDM
/ HIALANGES DIG1TORDM
METATARSUS
METATARSUS
Os cwneifornie med.
Os cwneifornie med.
Os cunei forme lat.
Os cunei forme lat.
wOs cuneifurme intermedium
wOs cuneifurme intermedium
Tuberositas ossis metatarsaJis V.
Tuberositas ossis metatarsaJis V.
Os cuboldeum
Os cuboldeum
Os na\iculare
Os na\iculare
TARSUS
TARSUS
Talus
Talus
Calcaneus
Calcaneus
Рис. 176. Кости стопы. Вид сверху
Рис. 176. Кости стопы. Вид сверху
Trochlea (₽L
Рис. 177. Кости стопы. Вад сбоку
В плюснефаланговых суставах «нгра суставов» и мобилизация осуществляются как в направлениях^ указанных выше, так и в нацравлелии в.ращеиия,
МобилизацЕю межплюснсвых суставов приемами дорсального и плантарного «веера» проводят аналогично таковым манипуляциям на пястных костях (рис. 181, 182).
Сустав Лисфранка. Исследование подвижности в суставе Лисфрапка проводят в положении пациента лежа на кушетке, нога его при эт-ом согнута в коленном и тазобедренном суставах до 45°. В стопе должна быть легкая плантарная флексия. Врач стоит лицом к пациенту у ножного конца кушетки. При определении суставной щели он ориентируется на основание- V плюсневой кости, которое легко пальпируется с наружной поверхности стопы. Ладони располагает на тыльной стороне стопы： пер,вые пальцы рук —— с внуТ' ре иней, а остальные ——с наружной поверхности. Прп этом одной рукой фиксирует кости предплюсны, а дру- гой ——захватывает основапия плюсневых костей п Проводит смещение в суставе в тыльном, подошвенном и вращательном направлениях. Необходимо учитывать, что подвижность в подошвенном направлении несколько больше^ чем в тыльном (рис. 483, 184).
Кубовидная кость. Сочленяется с пяточной л кли- невидной, а также* с III, I V и V плюсневыми костями. Для смещения ее в дорсопл анта рном направлении；
Рис. 180. Исследование «игры суставов». Вращение
Рис. 181. Мобилизация плантарным «веером»
Рис. 182. Мобилнвация дорсальным «веером»
Рис. 184. Исследование сустава Лисфрапка (вариант)
Рис. 183. Исследование сустава Лисфранка. Дорсоплантар- вое смещениеРис. 183. Исследование сустава Лисфранка. Дорсоплантар- вое смещение
Рис. 183. Исследование сустава Лисфранка. Дорсоплантар- вое смещение
Рис. 183. Исследование сустава Лисфранка. Дорсоплантар- вое смещение
愛я®. 185. Манипуляция на кубовидной кости. Дорсоплантар-иос смещение
врач, стоя у ножного конца кушетки, захватывает I и II пальцами одной руки кубовидную кость сверху и снизу, а Другой рукой фиксирует стопу с внутренней: стороны. Диагностику и мобилизацию проводит путем смещения кости в том или ином наиравлейпи.
Для осуществления манипуляции 1 палец одп-ой руки накладыва'ется ва I палец другой, лежащей на кубовидной КОСТИ, И ПР'ОИ31ВЮДИТСЯ толчок (рис. 185). Аналогично осуществляется мобилизация на головках плюсневых костей при необходимости их смещения в сторону подошвы.
При проведении манипуляции в тыльном направлении больной находится в положении лежа на яшвоте. Двумя руками врач захватывает стопу и цроизводит упор большим пальцем в кубовидную костъ или головку б л окиров a'HHjOH плюон-евюй кости со стороны подошвы. При наложении большого пальца свободной руки увеличивав1! воздействие. Манипуляция выполняется б момент проведения тракции стопы и ее плантарной флексии (рис. 186).
Ладьевидная костъ. Сочленяется с таранной, пяточной, кубовидной е клииобидпОй костями. Диагностика и манипуляция проводятся с помощью приемов, аналогичных вышеприведенным. Krom© того, манипуляция в подошвенном направлении осуществляется в положении больного легка с согнутой в коленном и та- зобедренном суставах ногой. Пяткой паециент упирается в кушетку, а стопой — в подложенный валик. Врач делает упор гипютенаром вытянутой руки в ладьевидную кость и производит манипуляциго (рис. 187).
Сустав Шопара. При определении подвижности из- точ1гой кости больной находится в положении лежа на спине, при этом исследуемая нога должна выступать за пределы кушетки до уровня нижней трети голени. Одной рук;ой врач фиксирует голо'нь максимально близко к голеностопному суставу, другой ——захватывает пяточЕ'ую кость снизу. Определяет дви/кения в направлениях пронации, суштнации, смехценпя вперед, а также при медиальном и латеральном сгибании (рис. 188). Все эти манипуляции выполняются одновременно с легкой тракцией за пяточную кость.
Мобилизация в суставе Шопара проводится в на-
Рис. 186. Манипуляция яа кубовидной кости. Дорсальное смещение
Рпс. 187. Манипуляция на ладьевидной кости
Рис. 188. Ксследованпе подвижности пяточной кости
Рис. 190. Мобилизация в суставе Шопара (вариант)
Рпс. 189. Мобилизация в суставе Шопара
Рис, 191. Мобилизация в суставе Шопара (вариант)
И А. А. Барвинченко
irpaiwieniTHx боковых смещений, супинации и ирона- цим7 П'одошвеиного и тыльного толчка, переднего и за дне 1-0 смещения, а также наружного и внутреннего вращения [29]. Больной находится в положении лежа на животе, нога при этом должна быть согнута в коленном суставе до 90°, бедро может быть фиксировано к кутенке лям ко й. Bpaq стоит рядом с кушеткой. Одной руКОЙ фиКСИДуСТ СТОНу СО СТОрОНЬГ ТЫЛЬНОЙ П'О- вермюсти, другой — пятку со стороны задней поверхности и проводит мобилизацию в нужном направлении (рис. 189—191).
Голеностолный сустав
Голецостюпный сустав образован соединением та- ран1ной кости с большеберцовой и малоберцовой ко стями. Движения в нем совершаются в форме хюдохл- венной и тыльной флюксии в объеме 30—50°.
При исследовании нодвижности в суставе большой находится в положении лежа на с пипе с согнутыми в коленном и тазобедренном суставах до 45° нотами, при этом он упирается пяткамв в кушетку. Врач руками фиксцруе'т подошвенные поверхности стоп и проводит тыльно-е сгибание, сравнивая объемы движения на двух конечностях и выявляя наличие боли при движении (рис. 192).
Положение больного при ггр о ведении мобилизации рассматриваемого сустава такое же. Врач стоит сбоку от пациента. Одной рукой фиксирует подошвенную поверхность стопы, которая несколько согнута в ло- дошвейном нанравяелии. Другую руку накладывает на дистальный отдел голени максимально близко к го^ л е но ст о иному суставу и производит надавливание в Дорсальном направлении (рис. 193, 194).
Проведение манипуляции 'Осуществляется в ноло- jKeiriHH большого лежа ана спине с выпрямленными ногами, свободно выступающими за пределы кушетки до уровня нижней трети голеней. Врач сидит на уровне Кушетка. Двумя рунами захватывает ст'опу следующим образом: большие пальцы рук располагает на внутреннем и наружном kdhp подошве% а остальными
Рнс. 192. Мобилизация в суставе Шопара. Вариант
Рис, 193. Исследование подвижности в голевостопиом сумФаве
11*
Рис. 194. Мобияпзация голеиостоштого сустава. Дорсальное сгибание
Рис. 195. Манипуляция с тракцией в голеностопном суставе
пальцами фиксирует тыл стоны в «замке». Мапип^ля- ция 口роводитсл в результате сочетания тракции с тыльнт>ш сгибанием (рис. 195).
Коленный сустав и надколенник
Коленный сустав с надколенником является подвижным сочленением бедренной кости с большеберцовой. Движения в нем происходят в форме сгибания, разгибания и пгзиачительного вращения (рис. 196).
1Три мсследовапни амплитуды активных движений важно определить состояние связок коленного сустава. При этом учитывают, что в норме объем сгибания 125—130°, вращения — 25——35°. При пассивпом смещении голеии в сагиттальной плоскости и паличим иа~ дологического уБепн^ення выдвижения голсшг кпереди (см ми том «переднего видвпжиого ящика») можно I Гре де сложить поражение передпей крестообразной связки, слабость четырехглавом мышцы бедра пли ие・ реднемедиального отдела кансульно-связочного аппарата. Смещение тюлени кзади (симптом «заднего выдай жного ящика») свидетел1.ствует о 1говрелдении задней крестообразвип связки м заднелатеральной иастп капсульно- с в； i зо^шоШ аппарата*- Боковая по- движвость гол ели тю фронтальной плоскости в нср・ малыюм, полностью разогнутом коленном суставе отсутствует-
При исследовании нассившях дтгжепий онре^оля- ется их объем в тех же направлениях, в которых делаются манинуляцип ири нсслсдованпи активных движений.
Смещение больше берцовой кости в вентродорсальном налравленпн осуществляется в пологйонип больного лежа на спине, при этом всслед57емая нога должна быть согнута в колепиом суставе до 90°, в тазобедренном — до 120°. Враи в ц^'лях фиксации присаживается на тыльную сто ралу стоны псследуемой ноги. Руками вахватывает проксимальный отдел голени следующим образом: большие пальцы рук лежат на ее передней поверхности, а остальные — на задней в области подколенной ямки. В такой позиции производится вентро- дорсальное смещение большеберцовой кости в коленном суставе (рис^ 197). Для лучшей стабилизации ту.
166166-•^ 〔 emu г-•^ 〔 emu гTandem qu.idricipitisTandem qu.idricipitis—Нии stipri'piHclhris—Нии stipri'piHclhrisCordyius femorisCordyius femoris--Fuhlla--FuhllaCapsnla ]r：itidans -..,Capsnla ]r：itidans -..,Condykis iiied ferwrisCondykis iiied ferwrisl」g. CRicialum |Misil」g. CRicialum |MisiLig patellaeLig patellaeruvsa in hapalellaris p「ot.ruvsa in hapalellaris p「ot.〜Inber;sit.is tibiae〜Inber;sit.is tibiaeTibiaTibiaLig. cBiciatum ant. ^"Lig. cBiciatum ant. ^"Carpi】、adigsiim iiifnipntellaicCarpi】、adigsiim iiifnipntellaicI"g MibleriJitica in i^irticneimi aitd.I"g MibleriJitica in i^irticneimi aitd.
166
166
-•^ 〔 emu г
-•^ 〔 emu г
Tandem qu.idricipitis
Tandem qu.idricipitis
—Нии stipri'piHclhris
—Нии stipri'piHclhris
Cordyius femoris
Cordyius femoris
--Fuhlla
--Fuhlla
Capsnla ]r：itidans -..,
Capsnla ]r：itidans -..,
Condykis iiied ferwris
Condykis iiied ferwris
l」g. CRicialum |Misi
l」g. CRicialum |Misi
Lig patellae
Lig patellae
ruvsa in hapalellaris p「ot.
ruvsa in hapalellaris p「ot.
〜Inber;sit.is tibiae
〜Inber;sit.is tibiae
Tibia
Tibia
Lig. cBiciatum ant. ^"
Lig. cBiciatum ant. ^"
Carpi】、adigsiim iiifnipntellaic
Carpi】、adigsiim iiifnipntellaic
I"g MibleriJitica in i^irticneimi aitd.
I"g MibleriJitica in i^irticneimi aitd.
Fiip. 196. Колеиыый сустав ловпща больного проводится деполяител ьв а я фиксация таза путем закрепления цроксимальвого отдела бедра с помощью лямки.
Смещение б о льше бердо вой кости в дорсальном на- тправлении производится н Положении больного лежа на стшне. Под дистальный отдел бедра, блшке к су- ставкой щели коленного сустава, врач подкладывает
Рис. 197. Смсщеикс болъшеборцовеп кости в вентрокорса ль- иом направлении
Рис. 198. Смещение болынсберцОБОй кости в дорсовентральном наиравлепиц
валик для создания упора. Одной рукой фиксирует бедро, другой — производит надавливание па проксимальную часть большеберцовой кости в дорсальном направяении (рис. 198).
Боковые двиимения большеберцовой кости осуществляются в положении больного лежа на спине. Как и в предыдущем иссл едоками и, под бедро подкладывается налик для того, чтобы провести сгибание в коленном суставе до 150—160°. Сгона исследуемой ноги должна несколько Быступать за ножной край кушетки. Врач находится у этого края кушетки и фиксирует стону СБииАш бедразш. Ладони прикладывает к поге больного следующим образом: одна из них лежит на внутренней поверхности проксимального отдела толе- ни? другая —— на наружной поверхности дистального отдела бедра. Проводят легкие толчковые движения рукамн во встречном направлении в смещают больше- берцовj ю кость 1?нару?ки (рис. 199).
Смещение берцовой кости в медиальном направ«ле- нип осуще ста ля ется в той же исходной позиции больного it врача, что и рапсе. Направление двшкений меняется за сяет изменения ноложепия рук врача (рис. 200). .
Вращения в кюленнам суставе производятся в положении больного- лежа на спине с согнутой до 90° в коленном и таЗ|Обедренном суставах ногой. Врач стоит сбоку от больного. Одной рукой фиксирует стопу, а другой —— коленный сустав. Движением стоны внутрь и кнаружи производится вращение в коленном суставе в нужном направлении (рис. 201).
Дистракцию в коленн-ом суставе моткно осуществлять двумя способами.
Больной пах-одится в положении лежа на хшво- те с согнутой до 90° в коленном суставе ногой. Бе'дро больного врач фиксирует своим коленом и, взявшись двумя руками за дистальную часть голени, производит дистракцию в коленном суставе (ряс. 202) •
Больной лежит па боку со «здоровой стороны». Врач duRHT спиной к больному, нога которого закинута в коленном суставе до 90° и «охватывает талию в,ра- на. Двумя руками вран п)рижимает к туловищу^ ногу больного- Проводя легкие вращательные движения
Рис. 199. Смещение большеберцовой кости тшаружи
Рис. 200. Смещение большеберцовой кости кнутри
Рис. 201. Вращение в колейном суставе
Рне. 202. Дистракция в коленном суставе в положепии иа 卒ивоте卜
корпусом и подтягивая голень по ее оси, создает тракцию в коленном суставе (рис. 203).
Разведение суставных поверхностей осуществляется для высвобоиздения мышц-сгибателей, которые в предьщ^'щей позиции могут ограничивать флексию в коленном суставе. Больной находится в положении лежа на спине с согнутой 四о 90° в тазобедренном суставе ногой. В коленном суставе производится флексия через подл-оженное предплечье врана. Рук\‘ подкладывают в область подколенной ямки для разведения суставных поверхностей (рис. 204). Этот ирнем можно использовать также для медиального и латерального разведения суставных поверхностей: при медиальном разведении производится некоторое приведение стопы и голени кнутри (рис. 205), а при латеральном — отведение кнаружи (рис. 206).
Мобилизацию с открытием суставной щели коленного сустава кнутри проводят в положении больного лежа на спине, максимально расслабившись. Врач стоит сбоку от пациента. Одной рукой захватывает стопу и ироивводнт отведение стоны кнаружи, другой руютй упирается в наружную поверхность коленного сустава (рис. 207).
Мобилизация с открытием суставной щели кнаружи тгроводлтся в тюм же исходном положении больного и врача. Проводятся аналогичные действия, но второй ру- кюй делается упор с внутренней стороны колени ого сустава (рис. 208).
При проведении открытия суставной щели суставные поверхности отдаляют в одном месте, но сближают их в другом, что является небезопасным и может привести к травме ыеписков. Поэтому настоящий прием следует проводить легко, без какого-либо напряжения. Мобилизацию необходимо прекратить при возник- вдвении у пациента болевого ощущения.
Надколенник является самой крупной сезамовидной костью человека, находящейся в глубине сухожилия четырехглавой мышцы бедра. При работе этой мышцы надколенник играет роль блока, увеличивающего силу мышцы. Он участвует в работе- коленного сустава и предохраняет его от травмы. Довольно часто движения надколенника бывают ограничены.
Для исследования движений падколенянка в кра-
1?2Глава 4
Рис. 203. Дистракция в коленном суставе в положении на
Диагйостйка й терапия суставов /*■收 KOiteqdocTe* 4?9
Рис. 205. Медиальное разведение суставных поверхностей колейном суставе
Рис. 204. Разведение суставных поверхностей в коленном суставе
Рис. 206. Латералъпое разведение суставных иоверхиостей в колейном суставе
Рис. 208. Открытие суставной щели кнаружиРис. 208. Открытие суставной щели кнаружи
Рис. 208. Открытие суставной щели кнаружи
Рис. 208. Открытие суставной щели кнаружи
Рис. 209. Исследовапме подвижности надколеиника в кра- ниально-1?аудальиом иаправлеиии
Рис. 210. Исследовакие подпнжеости надколениика в лате- ромедиа льиом направдепив
Рмс. 214. Мобилизации и маплпуляцпя па вадколенвике
пиока'удалыном направлении больной находится в положении лежа на спине с выпрямленными ногами, Врач стоит у ножного конца кушетки. Т и IT пальцами обеих р\ к фнк€пруст надколенник и производит его смещение н п\ жппм нанравлеиви (рис. 2n9).
Лрн исследовании движений в латеромедиалытом направлении* больной находится в том же позиции. Врач стоит сбоку от большого н производит соответствующие машптулштнн (рнс. 210).
При проведении мобилизации н манпиуляции на надколеннике врач стоит сшшой к голокпому концу кушетки. Ладонью одттой рукн, вьшрямленной в локтевом суставе, фиксирует паяколенник, свободную руку накладывает на запястье керлой для уенленнл действия. Из этой позиции производит надавливание на надколешшк в краниальном направлении (рис. 211).
Тибиофибулярный сустав
Тиб ио фи бу л яр ный сустав акатомически не имеет связи с коле1нвым, однако принимает участие в ротации последнего. При зтом вращение колена внутрь приводит к смещению головки малоберцовой кости
кпереди, а вращение колена кнаруяш — к ее смещению кзади. Поэтому 1фи исследовании тибиофибуляр- пого сустава необходимо определить как пассивное смещение костей в суставе, так и вращение в коленном суставе.
Подвин<ность головки малоберцовой кости при вращении колена ввутрь исследуется в положении пациента лежа на ишво7c с согнутыми до 90° в коленных суставах нотами. Врач стопт у ножного кдан кушетки. Стопы больного фиксирует следующим образом: большие пальцы рук в.рача лежат на наружной поверхности сюн, а ладонью и остальными пальцами врач за- хватывавт иятт^у и внутреннюю поверхность стопы. Проводит симметричное вращение двух стон внутрь и сравнивает объем движений на обеих ногах (рис. 212).
При проведении вращения в коленном суставе кна- py?w положение врака и больного аналогичное. Однако стону больного враи фиксирует с тыльной стороны так, чтобы большие пальцы рук находились па внут- реяней, а ясе остальные — на наружной поверхности. Вращение стоп производится кнаружи (рис. 213).
Пассивное смещение головки малоберцовой кости осуществляется н положении больного лежа на спиле с согнутой до 45° в коленном и тазобедренном суставах ногой. Еран сидит лиц-ом к больному у ножного края кушетки. Одной «рукой фиксирует больиьеберцов57ю кость, а I и II пальцами другой руки захватывает го- ловку малоберцовой кости. Производит ее смещение и определяет подвижность в дорсальном и вентральном направлениях (рис< 214, 215).
Приемы мобилизации и манипуляции из-за высокой раздражимости этой зоны мсиут быть <юлезнен- выми. Поэтому перед началом процедур в некоторых случаях рекомендуется провести анестезию инфиль- трацпвй раствора новокаина.
Мобилизация и манипуляция головки малоберцовой кости в вентральном направлении проводятся в положении больного лежа на боку, ври этом исспедуе- мая нога находился сверху и согнута в коленном и тазобедренном суставах до 45°. Под боковую поверхность пятки для небольшой внутренне直 ротации стопы подкладывается вал^к. Врач стоит сзади больного. Го- рохов-идной костью или гипот^наром делает упор на
12 А. А. Барвикчедко
Рис. 212. Исследование подвижности головки малоберцовой костиРис. 212. Исследование подвижности головки малоберцовой костиF】［c. 213. Вращеиие в колеииом суставе киаружиF】［c. 213. Вращеиие в колеииом суставе киаружи11Рис. 215. Исследоваипе подвижности и мобилизация головки малоберцовой косчм. Дорсальное иаправлепиеРис. 215. Исследоваипе подвижности и мобилизация головки малоберцовой косчм. Дорсальное иаправлепие
Рис. 212. Исследование подвижности головки малоберцовой кости
Рис. 212. Исследование подвижности головки малоберцовой кости
F】［c. 213. Вращеиие в колеииом суставе киаружи
F】［c. 213. Вращеиие в колеииом суставе киаружи
1
1
Рис. 215. Исследоваипе подвижности и мобилизация головки малоберцовой косчм. Дорсальное иаправлепие
Рис. 215. Исследоваипе подвижности и мобилизация головки малоберцовой косчм. Дорсальное иаправлепие
Рте. 214. Цсследоваппе подвняшости и мобилизация голов-кп малоберцовой кости. Вентральное направление
12*
Рис. 216. Мобилизация и манипуляции на головке малоберцовой кости. Вентральное наиравлепне
Рис. 217. Мобилизация я манипуляция на головке цовой кости. Дорсальное ваправлениеРис. 217. Мобилизация я манипуляция на головке цовой кости. Дорсальное ваправлениемалобер-малобер-
Рис. 217. Мобилизация я манипуляция на головке цовой кости. Дорсальное ваправление
Рис. 217. Мобилизация я манипуляция на головке цовой кости. Дорсальное ваправление
малобер-
малобер-
голокку малоберцовой кости и проводит надавливание в вентральном направлении (рис. 216).
Цри проведении подобных процедур в дорсальном направлении больной находится в аналогичном положении, но валик подкладывается под боковую поверхность дистального отдела стоиы для ее наружной ротации. Врач находится впереди больного. НадавлиЕа- пис производит в дорсальном направлении (рис. 217).
Тазобедренный сустав
Тазобедренный сустав является разновид(ностью шаровидного, образован вертлужной впадппой тазов。宣 кости и гоноикл бедренной. Активные движе-ния в нем осуществляются в следующих объемах: разгабанле (движение назад) 10——15°, сгибание (движение вперед) 120—130°, отведение 40—45°, приведение 25—30°, ротация наружу 45°, ротация внутрь 40° [Л. К. Семенова, 1985].
При исследовании тазобедрепного сустава обращается вЕимание на осапк'у больного, его походку, а так- же проводится пальпация заинтересованных структур. На стороне поражения сустава можно пальпировать несколько болевых точек [29]: на заднебоковой поверхности большого вертела; в области ырикрепления прямых мышц живота к симфизу; в зоне вертлужной впадины (б точке пересечения линий, определяющих верхний край симфиза, и передней верхней о ст л подвздошной кости); в области проекции межвертельного гребня; в месте прикрепления приводящих мышц в верхней и сроднен трети внутрсияей поверхности бедра.
Актив.ные и пассивные движения, а также движения через сопротивление проводятся в положении больного лежа на спине с выпрямленными ногами. При исследовании активных дсижекий больной самостоятельно проводит движения в суставе в нужных направлениях. Врач цри этом наблюдает и сраВЕивэет объем двигкеций с двух сторон.
Исследование пассивной флексии просодится в аналогичном потоженим больного. Одной рукой врач фиксирует таз пациента, другой — ногу в дистальном отделе голени и производит флексию в тазобедренном суставе.
Экстензия проводится в еоложеиии больного лежа на животе. Одной руко^ 冊己^ фпкслрует таз пациепта в области седалищного буфа, другой, взявплтсь за дистальный 'отдел бедра, "произвсдит экстензию в суставе.
Внутреннюю ротацию в тазобедренном суставе можно осуществить двумя способами.
Больной находится в п-оложеник лежа на спипе, при этом одна нога его выпрямлена, другая согнута в колешгом и тазобедренном суставах до 90°. Врач находится сбоку от больного. Голевь согнутой ноги врач захватывает и, придерживаясь в ер тикаль вой оси бедра, отводит голень кваружи — производит ввутрсн- еюю ротацию в та з о бедрр шном суставе (рис. 248).
Больной находится в положенпи лежа ва животе, гГрм атсм боги согнуты в коленных суставах до 90°. Стоеы больного отводят в стороны до максимума, производя внутревиюю ротацию в та во бе др е нвых суставах (рис. 219).
Наружная ротация проводится в положевии больного на спине с сотнутвши до 90° в коленном и тазобедренном суставах н-огами. Враи, взявшись за голень, осуществляет наружную ротацию, не нарушая вертикальной позиции бедре Евой кости.
Отведение провидят в положении больного лежа на спине, при этом одна нога должна быть выпрямлена, а другая coruyia в коленном и тазобедренном суставах и расположена в сагиттальпой плоскости слеплю- щим образом: ее стопа должна располагаться рядом с коленом выпрямленной ноги. Одной рукой врач фиксирует крыло подвздошной кости, другой ——ос5?щест- вляет отведение бедра кваружи, стараясь приблизить при этом наружу io поверхность колена к кушетке (симптом Патрика). Отведение бедра может быть связано также с блокадой в илиосакраль-иом сочленении. Если отведение ограничено из-за блокады в тазобедренном суст'аве, то njp^ пальпации проекция вертлужной впадины будет болезненна^ в случае блокады или- осакрального сочленения будет болезненна прн пальпации точка в области наружной части лонного сочленения в месте прикрепления отводящих мышц бедра (см_ рис. 92) [К. Левит, 1980]-
pm. 218. Внутренняя ротация в тазобедренном суставе
Рис. 219. Внутренняя ротация в тазобедренном суставе 口 11одожепии на животе
Мобилизация тазобедр.енео'го сустава тго оси шейки бедра проводится в положении больного лежа на спине на краю кушетки, одна нога его при этом в* прямлепа и лежит свободно, другая, на сустав которой будет произведено воздействие, согнута в тазобедренном (до 70°) и колешюм (110°) суставах ——эту ногу располаг.аю<г ближе к врачу. Врач сидит на низком стуле сбоку от болье ого (его плечевой пояс должен быть на одном уровне с туловищем пациента, нога которого упирается наружной хюнерхностатс бедра в плечо или лежит па пр-одп-мечье врача). Диумя руками, сцепленными в втгде «замка», врач захватывает бедро в проксимальном отделе и в такой лозиции проводит «' акцию (рнс. 220).
Подобный прием осуществляется также с использованием фиксирующих ЛЯМ'ОК. При этом одной лямкой $нксир1уется тулювнщо пациента к ст'улу, другая пропускается с внутренней поверхности проксимального от兴ела бедра, иоследняя удерживается туловищем врача. Одной рукой врач фиксирует дистальный отдел бедра, другой производит латеральную тра1Щию, увеличивая действие с помощью натяжения лямки (рис. 221).
Мобилизация сустава с переразгнбанием осуществляется в положении бюлх.пого ложа на «здоровом» боку с согвутыми ногами в кояенных суставах до 90°. Врач сидит спиной к больному, при этом одной рукой ое удерживает спереди таз больного, а другой фиксирует погу, которая лежит на его талии. Осуществляя легкие вращательные движевия туловищем, врач производит тракцию с псреразгибанием в тазобедренном суставе (рис. 222).
Тракция в тазободречпюм суставе по оси бедренной кости проводится в положении больного лежа ва спине, при этом туловище его фиксируется к кушеткв лямкой. Ногу пациента врач берет в дистальном отделе голени и, совершив небольшое сгибание до 10—15° в тазобедренном суставе, осуществляет тракцию.
Тракцию возможно проводить е без фиксации туловища. В этом случае пациент упирается стопой в бедро врача, стоящего у ножного края кушетки. Тракция осуществляется за свободную ногу (рис. 223).
Рис. 220. Мобилиза-ция тазобедренногосустава ио оси шей-ки бедра
р0С・ 221. Мобилизация тазобедрснЕОго сустава по оси шейки бедра (вариант)
Рис, 222. Мобилизации в тазобедрепиом суставе с перераз- гибанием
Рис. 224. Мобилизация в тазобедренном суставе в дорсальном ваправлении..,
Рис. 223. Тракция в тазобедренном суставе
Рис. 225. Мобилизация в тазобедренном суставе в веитраль- иом направлении
Мобилизация в дорсальном направлении пропо^мт- ся в п-ологкенЕи больнм-о лежа на сммне, при этом таз его должен быть расположен на ножном краю кушетки. «Здоровую» ногу, согнутj-ю в коленном и тазо- бедрев'ном суставах, больной подтягивает руками к своему тулюВЕЩ^-, фик'Сир5тя таким образом таз к кушетке. Врач стоит сбоку. Одной рукой он поддерл^ива- ет свободно свисающее бедро в дистальном отд-еле, а другой надавливает на проксимальную часть сверху, производя таким образом смещспие в дорсальном направлении (рис. 224).
Мобилизация в вентральном направлении осуществляется в положении больного ле?ка на животе, при этом область паховых складок должна находиться па еожиом конце кушетки, «здоровая» нога свободно опущена. Олпоп рукой врач удерживает вогу в области дистальной части бедра, а другой производит мобилизацию давлением, прилагая усилия на проксимальный отдел бедра (рис. 225).
Мануальная терапия — сравнительно новый раздел меднципы, имеющий теоретическое обоснование, специальные меэ'оды диагностики и лечения, характерные только для нее. Не следует иоелрилимать мануальную терапию как универсальный метод, позволяющий решить вес проблемы, связанные с лечением больных. Она имеет :место в комплексе лечебных факторов, направленных па активацию саиогеве- тических и устранение патогенетических процессов у больных. Как правило, мануальная терапия применяется вместе с обгг^епргшятыми методами лечения: лекарственной терапией, физиотерапией, рефлексотерапией, ЛФК, массажем и т. д., которые дополняют друг друга. Для ее эффективного применения необходимы знания анатомии и физиологии опорно-двигательного аппарата, принципов диагностики и лече- ния позвоночника и суставов. Это позволит врачу верно определить показания и противопоказания к использованию методов мануальной терапии, разработать оптимальную тактику ведения больного, применяя комплексное лечение.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Анохин Н. К. Очерки физиологии функциональных систем. —М.: Мединина, 1975. 345 с.
Бнхтем У, П. Клиническое исследование суставов. Пер. с англ. — М.гМедишша, 1970. 187 с.
Веселовский В. П., Михайлов М. К” Самитов О. Ш. Диагностика синдромов остеохондроза позвоночника. — Казань,
и маи ма1990. 462 с.
и ма
и ма
Веселовский В. П. Практическая вертоневрология
нуальная терапиянуальная терапиямуальная терапия — Рига: 1991. 344 с.
нуальная терапия
нуальная терапия
128 с.128 с.Водянов Н. М・,Сулим Н. И“ Кондауров В. В. Конссрва- тнппая терапия деформирующих артрозов. — Кемерово, 1989.
128 с.
128 с.
6・ Вотайник С. А・，Гавата Б. В. Мануальная терапия неврологических проявлений остеохондроза позвоночника — Киев.
Здоровье, 1989. 144 с.
Гойдепко В. С., Ситель А. В・,Галанов В. П・,Руденко И. В. Мануальная терапия неврологических проявлении остео- хппдроза позвоночника. — М.: Медицина, 1988. 240 с.
Иваничев Г. Л. Мануальная терапия мышечных гнперто- uymiL Mcin；|. рек. — Казань, 1984. 30 с.
Нванниев Г. Л. Болезненные мышечные уплотнения.— Ка <；1пь； Изд во К ГУ, 1990. 158 с.
Касьян Н. А. Мап^^альлая терапия при остеохондрозе по- .тпночнпка. — М.: Медицина» 1985. 80 с
Коган О・ Г., Яавдшк В. Л. Медицппская реабилитация в псврологип и нейрохирургии. — М.: Медицина, 1988. 304 с.
Попелянскнй Я. Ю. Болезни периферической нервной сис- гемы. 1эуководство. — М : Медицина, 1989. 462 с.
Попелянскнй Я. Ю. Вертеброгенныс заболевания нервной снсючы, — Казань: Изд-во К ГУ, 1981. 387 с.
Юмашев Г. С.» Фурман М. Е・ Остеохондроз позвоночника. —М.: Медицина. 1984. 382 с.
Дж. Тревелл, Симонс Д. Г. Миофасилальпые боли. Т. 1, 2. М.: Мединина, 1989.
Cramer A. niosakralmechanik. Asklepios 6 [1965], s. 261—
2622621. Bailiere1. BailiereCyriax J. Textbook of ortopedik medicine. Vol.Tindal. Cassel. London, 1969Cyriax J・ Textbook of ortopedik medicine. Vol.Cassel. London, 1980.Dvorak J” Dvorak V. Manuelle Medizine.Georg Thieme Verlagd Stuttgart New York, 1988.Caymans F. Neue mobilisations. Prinaipien und Technlken an WS. Man. Med. 2. 1973, s. 35<Cyriax J. Textbook of ortopedik medicine. Vol.Tindal. Cassel. London, 1969Cyriax J・ Textbook of ortopedik medicine. Vol.Cassel. London, 1980.Dvorak J” Dvorak V. Manuelle Medizine.Georg Thieme Verlagd Stuttgart New York, 1988.Caymans F. Neue mobilisations. Prinaipien und Technlken an WS. Man. Med. 2. 1973, s. 35<18. TindaL18. TindaL2. Bailiere2. BailiereDiagnostikDiagnostik
262
262
1. Bailiere
1. Bailiere
Cyriax J. Textbook of ortopedik medicine. Vol.
Tindal. Cassel. London, 1969
Cyriax J・ Textbook of ortopedik medicine. Vol.
Cassel. London, 1980.
Dvorak J” Dvorak V. Manuelle Medizine.
Georg Thieme Verlagd Stuttgart New York, 1988.
Caymans F. Neue mobilisations. Prinaipien und Technlken an WS. Man. Med. 2. 1973, s. 35<
Cyriax J. Textbook of ortopedik medicine. Vol.
Tindal. Cassel. London, 1969
Cyriax J・ Textbook of ortopedik medicine. Vol.
Cassel. London, 1980.
Dvorak J” Dvorak V. Manuelle Medizine.
Georg Thieme Verlagd Stuttgart New York, 1988.
Caymans F. Neue mobilisations. Prinaipien und Technlken an WS. Man. Med. 2. 1973, s. 35<
18. TindaL
18. TindaL
2. Bailiere
2. Bailiere
Diagnostik
Diagnostik
landa V. Muskelfunctionsdiagnostis. Fischer. Leuven, 1979.
lunghanns H. Erkennung uud Bcliandhing Vertebragener Krankheiten. Med. Klin. 1958, s. 208—213 et 252—256.
Levit K- Man nolle Tlicrapie in Rahmen der Medizinischen Rehabilitation. Leipzig, 1977.
Malgne R. Wirbelsaulenbedingte Schmerzen und ihre Re・ handlungcn durch Manfpulation. Stuttgart. 1970, s. 350.
Maitland L. D. Vertebral Manipulation. London, 1973.
Mennel J- Joint pain. Litlle Brown, 1964.
Neumann H. D, Ausmab und Qualitat der Zelenkbewe- gmig. Man. Med. BcrliibHcideiberg, 1986, s. 27—62.
Panjabi. M. M. A J. Hausfcld. A. White. Experimental Determination of Thoracic Spine Stability. Presenled at the 24th Annual Meeting of Orthopaedic Research Society. Dallas, 1978.
Rychlikova E. Funkcni poruchy Klobu Konecetin. Praha. Aviccnum, 1980.
Rychlikovs E. Manualni Medicina. Praha. /VviceiHiin, 1287.
Saches 1. Manuelle Mobilisationsbehandlujig der Extrenii- tatengelcnke. VEE Verlag "Volk und Gesundhcit”. Berlin, 1973.
Schneider W., Dvorak J., Dvorak V., Tritschler T. Manuelle Aledizin. Therapie. Georg Thieme Ver lag Stuttgart. New York, 1986.
Stooddart A_ Manual of Osteopathic Tehnigues. London. Hutshinson, 195g.
Sutter M. Riicken—.Kreuz— und Beinschmerzen bel Functio- nell inslabilen Becken. Thcr. Umsch. 34 (1977). 452.
Tondnry Z. Uber den Ramus Meningieus Nervi Spinalis. Praxis, 1937. 26.3.
Zukschwerdt L., Emminger E. et al. Wirbelgelenk und Bandscheibe. Hippokrates. Slutlgart. 1955.
-7 и^ и -155076112一掇134151痴犧181-7 и^ и -155076112一掇134151痴犧181
-7 и^ и -155076112一掇134151痴犧181
-7 и^ и -155076112一掇134151痴犧181
ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие Глава 1. Основы ыаюуальпой диагностики и терапии Общие сведения
Принцппы обслсдогаппя больного Показания в противопоказания к проведению мануальной терапии •
Виды лечебных воздействий
Глава 2, Анатомия, бпомеханика, диагпостлка и терапия позвоночника ••
Общие сведения
Шейный отдел 1'рудлой отдел поавслочпика и грудпая клетка .・.
Тазовый пояс и поясничный отдел позвоночника •.
Глава 3. Диагностика и тераппя суставов верхних но- лсчиоетсй ....-..•.....
Кисть
Локтевой сустав 11роксимальпый радпоульиарпый сустав Плечевой сустав ・
Глава 4. Диа1 иостпка и терапия суставов нижних конечностей
Стопа
Голепостоппый сустав Колонный сустав и падколешшк .
Тпппофибуяяримй сустав
Тазобедренный сустап
Список литературы ••••・••・■••