Книга
← К списку книгЗагрузка разделов…
активнаАктивные записи участвуют в каталоге и синках. Неактивная книга скрыта, но не удалена из базы.
Книга
Учебная литература для студентов медицинских вузов
М. А. ПАЛЬЦЕВ, А. Б. ПОНОМАРЕВ А. В. БЕРЕСТОВА
АТЛАС ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ
Москва "Медицина" 2003
Пальцев М. А., Пономарев А. Б., Берестова А. В.
Атлас по патологической анатомии. — М.: Медицина, 2003. - 432 с: ил. - ISBN 5-225-04781-5
Атлас ориентирован на учебник М А Пальцева и Н М Аничкова "Патологическая анатомия" (М Медицина, 2001) и "Руководство к практическим занятиям по патологической анатомии" М А Пальцева, Н М Аничкова и М Г Рыбаковой (М Медицина, 2002) Атлас соответствует программе по патологической анатомии для студентов медицинских вузов, принятой в 2001 г
Атлас содержит краткое изложение материалов учебника, которые проиллюстрированы фотографиями макропрепаратов, микропрепаратов и электронограмм, а также, в необходимых случаях, схемами
Для студентов медицинских вузов
Оглавление
Предисловие
ОБЩИЙ КУРС
Глава 1 Повреждение и гибель клеток и тканей
Глава 2 Расстройства кровообращения
Глава 3 Воспаление и репарация
Глава 4 Патология иммунной системы
Глава 5 Процессы адаптации
Глава 6 Опухоли
Глава 7 Болезни перинатального периода
ЧАСТНЫЙ КУРС
Глава 8 Болезни сердечно-сосудистой системы Ревматические болезни
Глава 9. Болезни системы кроветворения
Глава 10 Инфекционные болезни
Глава 11 Болезни легких
Глава 12 Болезни зубочелюстной системы. Болезни слюнных желез — Л С Куликов
Глава 13 Болезни желудочно-кишечного тракта
Глава 14 Болезни печени и желчевыводящих путей
Глава 15 Болезни почек и мочевыводящих путей
Глава 16. Болезни мужской половой системы
Глава 17 Болезни молочных желез и женских половых органов
Глава 18 Патология плаценты Патология беременности
Глава 19 Болезни эндокринной системы
Глава 20 Болезни опорно-двигательного аппарата.
Глава 21 Болезни центральной и периферической нервной системы
Глава 22. Болезни кожи
Предисловие
При подготовке атласа авторы учли имеющимся опыт подготовки подобных изданий, в первую очередь, атласов В. В. Серова, Н Е Ярыгина, Б. С. Паукова "Патологическая анатомия" (М Медицина, 1986) и В В. Серова, В. С. Паукова "Ультраструктурная патология" (М.: Медицина, 1975), а также I. Damjanov "Histopathology A color atlas and textbook" (Ballimoie, 1996). Основные материалы атласа ориентированы на недавно вышедший из печати учебник М.А Пальцева и Н.М Аничкова "Патологическая анатомия" (М : Медицина, 2001) и "Руководство к практическим занятиям по патологической анатомии" М А. Пальцева, Н М. Аничкова и М.Г. Рыбаковой (М.: Медицина, 2002). Принципиальным отличием атласа от предыдущих отечественных изданий является отсутствие рисованных иллюстраций. Все фотографии сделаны с макро- и микропрепаратов, электронограмм При этом большинство микрофотографий получено с металогических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином. Поэтому в подписях под рисунками авторы не ссылаются на эту окраску, а указывают лишь иные применявшиеся в каждом конкретном случае окраски. В основу иллюстративного материала атласа положена богатая коллекция препаратов, которой располагает кафедра патологической анатомии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. Часть материала была любезно предоставлена коллегами, за что авторы выражают им глубокую благодарность Авторы весьма признательны также сотрудникам ЗАО "Диаморф" (генеральный директор В И. Мазуров) за помощь в цифровой обработке рисунков. Особую благодарность авторы выражают фотографу С.Д. Петрушину, благодаря которому атлас обеспечен первоклассными иллюстрациями. Неоценима помощь, оказанная Н.А Степановой, подготовившей окончательную компьютерную версию атласа к изданию. Материал атласа собран в более крупные, чем в учебнике или в иных подобных изданиях, главы, сформированные по органному, этиологическому и патогенетическому принципам. Включенные в атлас краткие тексты, в необходимых случаях — схемы предназначены для лучшего усвоения материала Авторы полагают, что такое изложение материала будет более доступным для студентов. Атлас предназначен для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического и стоматологического факультетов и соответствует программе по патологической анатомии, утвержденной в 2002 г
Академик РАН и РАМН М. А. ПАЛЬЦЕВ
Доцент А. Б. ПОНОМАРЕВ
Доцент А. В. БЕРЕСТОВА
ГЛАВА 1
Повреждение и гибель клеток и тканей
Различают два типа смерти клеток — некроз и апоптоз.
Некроз встречается при экзогенных воздействиях и проявляется режим набуханием или разрушением клетки, денатурацией и коагуляцией цитоплазматических белков, разрушением клеточных органелл.
Апоптоз служит для элиминации (устранения) ненужных клеточных популяций. Его главной морфологической особенностью является конденсация и фрагментация хроматина.
Некроз.
Некроз представляет собой спектр морфологических изменений, которые развиваются вслед за смертью клетки в живой ткани. Это результат разрушающего действия ферментов на летально поврежденную клетку.
Макроскопические признаки некроза зависят от своеобразия органа, в котором он возникает, а также от характера повреждающею фактора.
Микроскопические признаки некроза касаются как ядра, так и цитоплазмы клеток, а также внеклеточного матрикса.
Изменения ядра включают в себя:
кариопикноз — сморщивание ядра в связи с конденсацией хроматина;
кариорексис — распад ядра на глыбки;
— кариолизис — растворение ядра в связи с активацией гидролаз.
При некрозе и апоптозе лимфоцитов фолликулов селезенки при возвратном тифе в центре фолликулов видны сморщенные и распавшиеся на глыбки ядра лимфоцитов (рис. 1.1). В некоторых лимфоцитах ядра отсутствуют.
Изменения цитоплазмы выражаются в:
плазмокоагуляции — денатурации и коагуляции белка с появлением в цитоплазме ярко-розовых глыбок;
— плазморексисе — распаде цитоплазмы на глыбки; - плазмолизисе — расплавлении цитоплазмы
При некрозе эпителия извитых канальцев почки во многих эпителиоцитах ядра отсутствуют, в цитоплазме некоторых клеток появляются ярко-розовые глыбки. В других клетках наблюдается расплавление цитоплазмы (рис. 1.2).
Изменения внеклеточного матрикса проявляются в расщеплении ретикулярных, коллагеновых и эластических волокон под действием протеаз, эластаз, коллагеназ. Некротические массы нередко пропитываются фибрином с развитием фибриноидного некроза.
Различают пять видов некроза: коагуляционный, колликвационный, гангренозный (гангрена), казеозный и жировой.
Коагуляционный некроз подразумевает сохранение общих контуров очага в течение нескольких дней. Коагуляционный некроз характерен для токсической гибели ткани во всех органах, кроме головного мозга. При сухой гангрене стопы объем некротизированных тканей уменьшен, ткани темного цвета, плотной консистенции, граница между сохранными и пораженными тканями (демаркационная линия) хорошо выражена (рис. 1.3).
Инфаркт — некроз тканей, возникающий при нарушении кровообращения (сосудистый, ишемический некроз). Инфаркт развивается вследствие тромбоза, эмболии, длительного спазма артерий или функционального перенапряжения органа в условиях недостаточного кровоснабжения (последнее относится только к инфаркту миокарда).
Очаг некроза окружен демаркационным воспалением, представляющим собой зону расширенных кровеносных сосудов, пронизанную инфильтратом из полиморфно-ядерных лейкоцитов.
Колликвационный (влажный) некроз чаще всего встречается в очагах поражений бактериальными инфекционными агентами и обусловлен разжижающим действием протеолитических лейкоцитарных ферментов. При гангрене кишки ее слизистая оболочка утолщена, темного цвета (рис. 1,4). На серозной оболочке часто встречаются фибринозные наложения. В сосудах брыжейки нередко можно наблюдать тромбы.
Гангрена — некроз черного или темно-коричневого цвета, развивающийся в тканях, прямо или через анатомические каналы соприкасающихся с внешней средой. Помимо конечностей, гангрена возникает в легких, кишечнике, коже щек и других местах. Различают три морфологические разновидности гангрены: сухую, влажную и пролежень.
Сухая гангрена сопровождается мумификацией, хорошо выраженной зоной демаркационного воспаления, часто возникает в нижних конечностях (см. рис. 1.3).
Влажная гангрена развивается при инфицировании погибшей ткани бактериями, обычно анаэробными, например из группы клостридий. При влажной гангрене ткань набухает, становится отечной, демаркационная зона не определяется. Возникает в кишечнике (см. рис. 1.4), легких, матке, конечностях.
Разновидностью гангрены является пролежень. Изредка встречается газовая гангрена, при которой пузырьки с сероводородом, продуцируемым обычно микробом Clostridium welchii, находятся внутри некротизированной ткани.
Казеозный (творожистый, сыровидный) некроз, разновидность коагуляционного, чаше всего встречается в туберкулезных очагах. Макроскопически напоминает творог или мягкий сыр, микроскопически имеет вид бесструктурных розовых масс, окруженных зоной гранулематозного воспаления, представленной туберкулезными бугорками.
Жировой (ферментный), или стеатонекроз, представляет собой очаги разрушенной жировой клетчатки бледно-желтого цвета, замазкообразного вида, разной формы и величины.
При жировом некрозе поджелудочной железы очаги некроза разной формы и величины локализуются в толще поджелудочной железы, имеют бледно-желтый цвет и замазкообразный вид (рис. 1.5 и 1.6).
Апоптоз. Если некроз считается патологической формой клеточной смерти, возникающей в результате резкого повреждающего воздействия на клетку, то апоптоз противопоставляется ему как контролируемый процесс самоуничтожения клетки (схема 1.1).
Морфологическими проявлениями апоптоза являются конденсация ядерного гетерохроматина и сморщивание клетки с сохранением целости органелл и клеточной мембраны. Клетка распадается на апоптозные тельца, представляющие собой мембранные структуры с заключенными внутри органеллами и частицами ядра. Затем апоптозные тельца фагоцитируются и разрушаются при помощи лизосом окружающими клетками (схема 1.2).
Схем all. Апоптоз
Т-лимфоцитПовреждение ДНК
Fas — поверхностный рецептор семейства фактора некроза опухоли а; Вах — относится к семейству BcJ-2, способствуют индукции апоптоза.
Апоптозные тельца при гепатите (тельца Каунсильмена) расположены между гепатоцитами, имеют округлую форму, гомогенное строение и окрашиваются в розовый цвет (эозинофильные) (рис. 1.7)
При электронной микроскопии апоптозное тельце содержит мембранозные структуры с заключенными внутри них органеллами и частицами ядра (рис. 1.8).
Нелетальное повреждение клеток называется дистрофией. Это повреждение может проявляться внутриклеточными или внеклеточными скоплениями (аккумуляцией) ненормальных количеств различных веществ:
воды, липидов, белков и углеводов;
аномальных веществ, в том числе экзогенных, таких как ионы, продукты нарушенного метаболизма;
пигментов.
Внутриклеточные скопления. Различают три вида внутриклеточных скоплений.
Во-первых, это скопления естественных эндогенных метаболитов, которые образуются в нормальном или ускоренном ритме, а скорость их удаления недостаточна.
Во-вторых, это накопление эндогенных веществ, которые не могут метаболизироваться.
В-третьих, аккумуляция аномальных экзогенных веществ, которые клетка не может ни разрушить с помощью ферментов, ни транспортировать в другое место.
Липиды.
В клетках могут накапливаться разные липиды: триглицериды, эфиры холестерина и фосфолипиды. Накопление липидов (триглицеридов) в паренхиматозных клетках, как правило, обратимо и называется стеатозом или жировой дистрофией. Для обнаружения жировых включений в гистологических препаратах применяется Судан III, окрашивающий липиды в желто-красный цвет. Чаще всего ткие жировые изменения встречаются в печени, сердце, мышцах и почках.
Схема 1.2 Некроз и апоптоз
Апоптоз
При жировой дистрофии миокарда сердце увеличено в размерах, дряблой консистенции, глинистого вида на разрезе (рис. 1.9). В области трабекул и сосочковых мышц под эндокардом левого желудочка отмечается появление желто-белой исчерченности ("тигровое сердце"). При окраске Суданом III наблюдается мелкокапельное ожирение кардиомиоцитов, расположенных вблизи венул (гипоксия) (рис. 1.10). При электронной микроскопии цитоплазма кардиомиоцитов заполнена мелкими каплями жира, наблюдается разрушение митохондрий и исчезновение поперечной исчерченности (рис. 1.11).
Холестерин и его эфиры.
Большинство клеток использует холестерин для синтеза клеточных мембран, однако при некоторых патологических процессах может происходить накопление холестерина в клетках
При атеросклерозе холестерин и его эфиры обнаруживаются в гладко-мышечных клетках и макрофагах атеросклеротических бляшек, расположенных в интиме аорты и крупных артерий. Такие клетки называются пенистыми, так как при окраске гематоксилином и эозином вакуоли на месте растворенных при изготовлении препарата липидов придают цитоплазме пенистый вид. Их называют также ксантомными, так как они содержат липиды.
При атеросклерозе аорты ее интима утолщена, имеет неровную поверхность из-за белесоватых бляшек, расположенных в ее толще (рис. 1.12). Местами бляшки имеют каменистую плотность (отложение солей кальция). В стадии липоидоза при окраске Суданом Ш в интиме аорты наблюдаются скопления ксантомных клеток, содержащих жир, а также кристаллов холестерина, расположенных вне клеток (рис. 1.13).
При холестерозе желчного пузыря происходит утолшение его стенок, на поверхности слизистой оболочки видно множество желтоватых полосок (рис. 1.14 и 1.15).
Белки.
При избытке белка в цитоплазме клеток выявляются скопления, которые выглядят как округлые эозинофильные капли, вакуоли или массы. Такие изменения называются белковой дистрофией.
При заболеваниях почек, связанных с потерей белка с мочой (протеинурия), белок проходит через гломерулярный фильтр в проксимальные канальцы, откуда реабсорбируется эпителиальными клетками с помощью пиноцитоза. В случае избытка белка в первичной моче процесс реабсорбции нарушается и при слиянии пиноцитозных пузырьков с лизосомами формируются фаголизосомы, которые образуют крупные эозинофильные капли в цитоплазме эпителиальных клеток проксимальных канальцев.
При окраске гематоксилином и эозином в эпителии канальцев наблюдается накопление эозинофильных капель, оттесняющих ядра на периферию клеток и вызывающих сужение просвета канальцев (рис.
. При электронной микроскопии гиалиновые капли имеют вид скоплений рыхлого вещества низкой электронной плотности (рис. 1.17).
Нарушение обмена белков часто сочетается с повреждением Na-K-помпы. Клетки теряют способность поддерживать ионный и жидкостный гомеостаз, что приводит к накоплению ионов натрия и набуханию или гидратации клетки.
Такой патологический процесс называется гидропической дистрофией. Гидропическая дистрофия может возникать в эпителии канальцев почек при нефротическом синдроме в результате повреждения систем, ответственных за реабсорбцию белка и воды. Для гидропической дистрофии эпителия проксимальных извитых канальцев почек характерно увеличение размеров эпителиоцитов и сужение просвета канальцев; цитоплазма клеток содержит множество вакуолей разных размеров с прозрачной жидкостью. Сморщенное ядро смещено на периферию клеток (рис. 1.18).
Гидропическая дистрофия гепатоцитов характерна для вирусного гепатита В, что отражает извращение белково-симтетической функции клеток печени вследствие репродукции вируса. Максимально выраженная гидропическая дистрофия, граничащая с колликвационным некрозом клетки, называется баллонной дистрофией. При электронно -микроскопическом исследовании гепатоцитов в состоянии баллонной дистрофии обращает на себя внимание резкое расширение цистерн эндоплазматической сети, сдавливающих другие органеллы клетки (рис. 1.19).
Пигменты (окрашенные вещества) могут встречаться в клетках в норме или накапливаться при патологических состояниях.
Пигменты могут быть экзогенными и эндогенными. Самым распространенным экзогенным пигментом является уголь. Попадая в легкие, он захватывается альвеолярными макрофагами и по лимфатическим каналам проникает в регионарные лимфатические узлы, где откладывается в виде включений черного цвета (антракоз). При микроскопическом исследовании бронхиальных лимфатических узлов в их синусах обнаруживается множество отложений черного цвета, представляющих собой частицы угля (рис. 1.20).
К эндогенным пигментам относятся липофусцин, меланин и некоторые производные гемоглобина.
Липофусцин — желто-коричневый нерастворимый пигмент, известный также как липохром или пигмент старения.
Меланин — пигмент буровато-черного цвета, синтезируется в меланосомах, расположенных в меланоцитах, при окислении тирозина в дегидрокси-фенилаланин под действием фермента тирозиназы. Меланоциты имеют нейроэктодермальное происхождение, располагаются в базальном слое эпидермиса, сетчатке и радужной оболочке глаза, мягких мозговых оболочках. Нарушения обмена меланина бывают врожденными н приобретенными, местными и распространенными, выражаются в гиперпигментациях и гипопигментациях. Приобретенный распространенный гипермеланоз развивается при аддисоновой болезни. Кожа при аддисоновой болезни темного цвета, шелушится. При микроскопическом исследовании клетки, заполненные бурым пигментом, расположены в базальном слое эпидермиса и поверхностных слоях дермы (рис. 1.21).
Гемосидерин — золотисто-желтый или золотисто-коричневый пигмент, связанный с обменом гемоглобина. В норме железо доставляется в клетки с помощью транспортных белков трансферринов. Не использованное для синтеза гема железо накапливается в клетках (гепатоцитах, макрофагах печени, костного мозга, селезенки), связываясь с белком апоферритином и образуя ферритин (гетерогенный комплекс белковых молекул, сгруппированный вокруг состоящего из железа ядра). При электронномикроскопическом исследовании гранулы гемосидерина состоят из молекул ферритина (рис. 1.22). При избытке железа ферритин образует гранулы гемосидерина. Как и ферритин, гемосидерин в норме встречается в макрофагах печени, селезенки, костного мозга. Пигмент может быть выявлен при помощи реакции Перлса, в результате которой гранулы приобретают сине-зеленый цвет за счет образования берлинской лазури.
Избыточное накопление гемосидерина называется гемосидерозом. Различают местный и общий гемосидероз. Местный гемосидероз возникает при внесосудистом гемолизе в очагах кровоизлияний.
Местный гемосидероз в виде бурой индурации легких характерен для хронического венозного застоя в системе малого круга кровообращения, при котором вследствие гипоксии и повышения проницаемости сосудов возникают множественные мелкие кровоизлияния.
Общий гемосидероз развивается при избытке железа из-за внутрисосудистого гемолиза (при заболеваниях крови, отравлении гемолитическими ядами, инфекционных заболеваниях, переливании несовместимой по группе и резус-фактору крови и т. д.) или при повышении всасывания железа из пищи. Гемосидерин откладывается во многих органах и тканях, преимущественно в гепатоцитах, макрофагах печени, селезенки и костного мозга и других органов. При микроскопическом исследовании печени гранулы пигмента локализованы в гепатоцитах и звездчатых эндотел ионитах (купферовских клетках), при реакции Перлса они окрашиваются в синий цвет (рис. 1.23).
Патологическое обызвествление.
При патологическом обызвествлении происходит аномальное выпадение солей кальция одновременно с малыми количествами железа, магния и других минеральных солей. Различают две формы патологического обызвествления: дистрофическое и метастатическое.
При дистрофическом обызвествлении уровень кальция в крови не меняется, соли кальция откладываются в участках некроза и склероза. Кальцификация происходит, например, в легких при заживлении очагов казеозного некроза при туберкулезе. Фокусы обызвествления приобретают каменистую плотность и называются петрификатами. Петрификаты в легком расположены в верхушке легкого, они мелкие, белого цвета, имеют каменистую консистенцию (рис. 1.24).
Метастатическое обызвествление происходит в нормальных тканях при гиперкальциемии. Причинами гиперкальциемии являются гиперпаратиреоидизм, интоксикация витамином D, системный саркоидоз и другие гранулематозы, гипертиреоидизм, идиопатическая гиперкальциемия, болезнь Аддисона (адренокортикальная недостаточность), усиленное разрушение костей, связанное с множественной миеломой или метастазами рака и лейкозом, сниженное образование кости при иммобилизации.
Гиперкальциемия в некоторых случаях развивается также при выраженной почечной недостаточности с задержкой фосфора, приводящей к вторичному гиперпаратиреоидизму.
Соли кальция откладываются в различных тканях, но обязательно в интерстиции слизистой оболочки желудка, почек, легких, миокарда, артерий и легочных вен. Все эти ткани теряют кислоту и ощелачиваются, что предрасполагает к метастатическому обызвествлению. При микроскопическом и электронно-микроскопическом исследовании миокарда отложения солей кальция обнаруживаются в криптах митохондрий кардиомиоцитов (рис. 1.25 и 1.26). При этом отмечается лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы миокарда. При микроскопическом исследовании почек соли кальция обнаруживаются в базальных мембранах и нефроцитах почечных канальцев (рис. 1.27).
Гиалиновые изменения.
Термин "гиалиноз" чаще используется как описательная гистологическая характеристика, чем как специфический маркер клеточного повреждения. Обычно это повреждение клеток и внеклеточного вещества, которое дает гомогенное розовое окрашивание, подобное окрашиванию гиалинового хряща, при использовании гематоксилина и эозина. В качестве примера внутриклеточных гиалиновых включений можно привести накопления белка (капли при нарушении реабсорбции белка в канальцах почки). Такой процесс называется в классической морфологии гиалиново-капельной дистрофией.
Внеклеточный гиалин может встречаться при гиалинозе соединительной ткани в старых рубцах, очагах склероза, в исходе фибриноидного некроза. При длительной артериальной гипертензии и сахарном диабете стенки артерий становятся гиалинизированными вследствие проникновения белков сквозь стенки сосудов и их отложения в базальной мембране (плазматическое пропитывание). Для гиалиноза сосудов селезенки характерно сужение просвета центральных артерий, утолщение их стенок и отложение в интиме гомогенных эозинофильных масс гиалина (рис. 1.28).
При гиалинозе артериол и мелких артерий просвет сосуда сужен, что приводит к хронической гипоксии, атрофии и гибели перенхимы органа, его склерозу и сморщиванию. При артериолосклеротическом нефросклерозе (первично-сморщенной почке) почки уменьшены в размерах, плотной консистенции (нефроцирроз). Их поверхность мелкозернистая, толщина коркового и мозгового вещества на разрезе уменьшена.
Рис. 1.1. Некроз и апоптоз лимфоцитов фолликулов селезенки при возвратном тифе.
А. Под малым увеличением в периферических отделах фолликулов видны сохранные лимфоциты с ядрами темно-синего цвета (1). В центре фолликулов (2) — бесструктурная эозино-фильная масса. Б. При большом увеличении в этой зоне (1) видны уменьшенные в размерах, гиперхромные неправильной формы ядра лимфоцитов (кариопикноз), а также множество мелких беспорядочно расположенных глыбок хроматина (кариорексис).
Рис. 1.2. Некроз эпителия извитых канальцев почки.
Клубочки и эпителии прямых канальцев сохранены, в их клетках содержатся ядра (1). Эпителий канальцев проксимальных и дистальных отделов нефрона (2) не содержит ядер (кариолизис), цитоплазма некоторых клеток гомогенная, эозинофильная (в состоянии коагуляции), в других клетках цитоплазма имеет вид глыбок (плазморексис). Местами базальная мембрана извитых канальцев разрушена (тубулорексис). Капилляры клубочков малокровны, сосуды мозгового слоя полнокровны.
Рис. 1.3. Гангрена стопы.
Ткани стопы уменьшены в объеме, сухие, черного цвета. Демаркационная зона четко выражена.
Рис. 1.4. Гангрена кишки.
Стенка кишки отечная, утолщенная, дряблой консистенции, черно-красного цвета. Серозная оболочка тусклая, покрыта фибрином. Тромбоз верхней брыжеечной артерии (стрелка).
Рис. 1.5. Панкреонекроз.
При жировом некрозе поджелудочной железы очаги некроза разной формы и величины, локализуются в толще органа, имеют бледно-желтый цвет и замазкообразныи вид.
Рис. 1.6. Панкреонекроз.
В поджелудочной железе железистая ткань представлена бесструктурной массой (1) (препарат Г.О. Вербицкой)
Рис. 1.7. Апоптозные тельца (тельца Каунсильмена) при гепатите.
Апоптозное тельце расположено между гепатоцитами, имеет округлую форму, гомогенное строение и окрашивается в розовый цвет (1) (препарат Т.П. Некрасовой)
Рис. 1.8. Апоптоз гепатоцита.
При электронной микроскопии апоптозное тельце содержит мембранозные структуры с заключенными внутри них органеллами и частицами ядра (препарат С. М Секамовой)
Рис. 1.9. Жировая дистрофия миокарда.
Под эндокардом желудочков, особенно в области трабекул и сосочковых мышц, видна желто-белая исчерченность (очаговый характер дистрофии) (/).
Рис. 1.10. Жировая дистрофия миокарда (окраска Суданом III).
В цитоплазме мышечных клеток, расположенных преимущественно вокруг венул и вен; скопления мелких капель жира желто-красного цвета (1); другие мышечные клетки свободны от жировых включений (2). Отсутствует поперечная исчерченность мышечньж клеток, ядро сморщено или лизировано.
Рис. 1.11. Жировая дистрофия миокарда.
При электронной микроскопии цитоплазма кардиомиоцитов заполнена мелкими каплями жира, наблюдается разрушение митохондрий (препарат В.С. Паукова).
Рис. 1.12. Атеросклероз аорты: жировые пятна и полоски, атеросклеротические бляшки.
В интиме аорты видны желтые пятна и полоски, выбухаюшие в просвет белесовато-серые бляшки. Некоторые бляшки изъязвлены.
Рис. 1.13. Липоид оз аорты (окраска Суданом III).
В утолщенной интиме аорты видны окрашенные Суданом в ярко-желтый цвет капли жира (1) и кристаллы холестерина игольчатой формы.
Рис. 1.14. Холестероз желчного пузыря.
Стенки желчного пузыря утолщены, на поверхности слизистой оболочки видно множество желтоватых полосок.
Рис. 1.15. Холестероз желчного пузыря.
В стенке желчного пузыря видны отложения кристаллов холестерина (1)
Рис. 1.16. Белковые гиалиновые капли в эпителии проксимальных извитых канальцев почки.
В цитоплазме клеток эпителия извитых канальцев видны крупные гиалиноподобные капли окрашенные эозином в розовый цвет (1). Эпителиальные клетки увеличены в объеме границы их нечеткие: просветы канальцев сужены, в них встречаются белковые преципитаты.
Рис. 1.17. Белковые гиалиновые капли в эпителии проксимальных извитых канальцев почки.
При электронной микроскопии гиалиновые капли (7) представлены скоплениями рыхлого вещества низкой электронной плотности.
Рис. 1.18. Гидропическая дистрофия эпителия проксимальных извитых канальцев почки.
Набухание и вакуолизация цитоплазмы клеток эпителия проксимальных извитых канальцев (1). Ядра смещены к базальной мембране клеток, бледно окрашены. Просветы канальцев сужены, отмечается слушивание эпителия.
Рис. 1.19. Баллонная дистрофия гепатоцита.
При электронной микроскопии в цитоплазме гепатоцита видны множественные "цистерны" (баллоны), заполненные жидкостью (1), мембраны эндоплазматической сети в этих участках разрушены.
Рис. 1.20. Антракоз бронхиального лимфатического узла.
В синусах бронхиального лимфатического узла обнаруживаются отложения черного цвета, представляющие собой частицы угля.
Рис. 1.21. Меланоз кожи при аддисоновой болезни.
Меланин в виде зерен бурого цвета определяется в меланоцитах базального слоя эпидермиса и некоторых кератиноцитах (1). В дерме меланин виден в меланофагах — клетках, фагоцитирующих пигмент при гибели меланоцитов (2). Эпидермис атрофичен, выражено избыточное образование кератина (гиперкератоз) (3).
Рис. 1.22. Молекулы ферритина в грануле гемосидерина.
При электронно-микроскопическом исследовании гранула гемосидерина состоит из молекул ферритина, имеющих характерную форму тетраэдра.
Рис. 1.23. Печень при общем гемосидерозе (реакция Перлса).
В звездчатых эндотелиоцитах (купферовских клетках) и гепатоцитах видны голубовато-зеленые гранулы гемосидерина (1).
Рис. 1.24. Петрификация в легком (очаги Ашоффа—Пуля).
В верхушке правого легкого несколько округлых очагов сероватого цвета, каменистой плотности.
Рис. 1.25. Известковые метастазы в миокарде.
Соли кальция фиолетового цвета инкрустируют отдельные кардиомиоциты или группы кардиомиоцитов (1). Клеточная реакция на отложение солеи кальция не выражена.
Рис. 1.26. Известковые метастазы в миокарде.
При электронно-микроскопическом исследовании отложения солей кальция обнаруживаются на кристах митохондрий (стрелки) (препарат СМ. Секамовой).
Рис. 1.27. Известковые метастазы в почке.
Отложения солей кальция обнаруживаются на базальных мембранах и в клетках эпителия почечных канальцев (1).
Рис. 1.28. Гиалиноз сосудов селезенки.
Просвет центральной артерии резко сужен стенки значительно утолщены за счет отложения в интиме гомогенных масс розового цвета, оттесняющих кнаружи и разрушающих эластическую мембрану (1) Мышечные волокна средней оболочки атрофичны. Количество клеток в лимфоидных фолликулах уменьшено (2), выражено разрастание соединительной ткани вокруг сосуда.
ГЛАВА 2
Расстройства кровообращения
Расстройства кровообращения могут быть представлены четырьмя вариантами: нарушением реологических свойств крови (стаз, сладж-феномен, тромбоз, ДВС-синдром, эмболия); нарушением регуляции сосудистого тонуса (шок); нарушением кровенаполнения [полнокровие (артериальное и венозное), малокровие (ишемия)]; нарушением проницаемости сосудистой стенки (кровотечение).
Тромбоз. Нормальное кровообращение и реологические свойства крови поддерживаются системой регуляции, обеспечивающей жидкое состояние крови, влияющей на проницаемость стенки сосудов и предотвращающей выход элементов плазмы в интерстиций.
Нарушение регуляции гемостаза, т. е. сбалансированного взаимодействия четырех его систем — коагуляции, фибринолиза, структуры эндотелия и тромбоцитов, приводит к прижизненному свертыванию крови в просвете кровеносного русла — тромбозу (от греч. thrombosis — свертывание).
Различают три стадии морфогенеза тромба: агглютинацию тромбоцитов; коагуляцию фибриногена с образованием фибрина; агглютинацию эритроцитов и преципитацию белков плазмы крови. При электронно-микроскопическом исследовании в начальной стадии образования тромба (рис. 2.1) обнаруживаются скопления дегранулированных тромбоцитов вблизи разрушенного эндотелия.
По структуре и цвету тромбы могут быть белыми, красными, гиалиновыми и смешанными. Белые тромбы чаще встречаются в артериях и состоят из тромбоцитов, фибрина, лейкоцитов. Они представлены плотными, хрупкими, серовато-белыми массами.
Красные тромбы представлены, кроме тромбоцитов и фибрина, большим количеством эритроцитов. Макроскопически они мягкие, желати-нообразные, темно-красного цвета, поверхность их неровная, тусклая, красные тромбы чаще встречаются в венах в условиях замедления кровотока. Красные тромбы в глубоких венах нижних конечностей обтурируют просвет сосудов (рис. 2.2).
Смешанные тромбы характеризуются чередующимися участками белого и красного цвета, расположенными слоями. Нередко они имеют характерное строение: головку, прикрепленную к эндотелиальной выстилке сосудов и имеющую строение белого тромба; тело, свободно лежащее в просвете и включающее зоны белого и красного цвета; хвост, по строению соответствующий красному тромбу. Смешанные тромбы часто образуются в венах, в полости аневризм аорты и сердца.
При атеросклерозе аорты смешанный тромб головкой прикреплен к интиме сосуда (рис. 2.3). Поверхность его тела имеет гофрированный вид. В интиме аорты видны многочисленные фиброзные бляшки с участками изъязвления и кровоизлияний. При микроскопическом исследовании смешанный тромб резко суживает просвет сосуда, плотно связан с интимой и состоит из нитей фибрина, лейкоцитов и небольшого количества эритроцитов (рис. 2.4).
Гиалиновые тромбы образуются в мелких сосудах, в основном они состоят из разрушенных эритроцитов, тромбоцитов и преципитирующих белков плазмы, что делает их похожими на гиалин.
Исходы тромбов: увеличение размеров тромба путем наслоения тромбо-тических масс на первичный тромб; контракция (сжатие) ткани тромба за счет сокращения в ней массы фибрина; лизис тромба при участии плазмина и протеолитических ферментов нейтрофильных лейкоцитов; организация и канализация тромба, т. е. его замещение соединительной тканью и развитие сети капилляров; образование фиброзной ткани на месте тромба и ее обызвествление (петрификация); отрыв тромба и развитие тромбоэмболии; гнойное септическое расплавление тромба. При организации тромба в нем появляется соединительная ткань, которая врастает со стороны интимы (рис. 2.5).
Эмболия. Эмболией называется перенос током крови материала или частиц, которые в норме крови отсутствуют.
Тромбоэмболия — один из частых неблагоприятных исходов тромбоза, когда тромб или его части отрываются и начинают циркуляцию по току крови (ортоградная эмболия). Гораздо реже тромбоэмбол в силу своей тяжести движется против тока крови (ретроградная эмболия).
Прогностически наиболее неблагоприятна тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей, которая может быть причиной внезапного прекращения кровоснабжения легких либо, что встречается чаще, внезапной остановки сердца за счет пульмонокоронарного рефлекса. При тромбоэмболии легочной артерии в ее главных ветвях видны свободно лежащие плотные червеобразные тромботические массы серо-красного цвета с тусклой поверхностью (рис 2 6).
Возможны также микробная эмболия (циркулирующие в крови микробы обтурируют мельчайшие сосуды), жировая эмболия (попадание в сосуды частиц жира, например, при переломе длинных трубчатых костей). Наиболее часто частицы жира попадают в капилляры легких, приводя к развитию острой легочной недостаточности и остановке сердца (рис. 2 7). Тканевая эмболия клетками злокачественной опухоли лежит в основе метастазирования опухолей (рис. 2.8).
Инфаркт. Инфаркт — некроз тканей, возникающий вследствие прекращения или значительного снижения притока артериальной крови. Вероятносгь развития инфаркта в различных органах неодинакова, так как большое значение имеет степень развития коллатерального кровообращения. Макроскопически инфаркты подразделяют на белые (анемические) и красные (геморрагические).
Белые инфаркты встречаются в миокарде, селезенке, почках, головном мозге. Белые инфаркты чаще всего представляют собой сухой (коагуляционный) некроз, а в ткани головного мозга — влажный (колликвационный). Ишемический (белый) инфаркт возникает обычно в участках недостаточного коллатерального кровоснабжения, что исключает поступление крови в область некроза. При ишемическом инфаркте селезенки виден очаг треугольной формы, белого цвета, суховатый, плотной консистенции, основанием обращенный к капсуле и выбухающий под капсулой; капсула в области инфаркта шероховата, покрыта фибринозными наложениями (рис .2.9). При микроскопическом исследовании в зоне инфаркта обнаруживаются некротические изменения (рис. 2.10).
Ишемический инфаркт с геморрагическим венчиком возникает тогда, когда спазм сосудов по периферии инфаркта сменяется их паретическим расширением и развитием диапедезных кровоизлияний. При инфаркте миокарда определяется очаг неправильной формы, дряблой консистенции, желтовато-белого цвета, окруженный геморрагическим венчиком (рис. 2.11).
Красные инфаркты возникают при окклюзии артерий и вен в легких, тонкой кишке, яичниках, иногда в головном мозге. В развитии геморрагических инфарктов большое значение имеют наличие венозного застоя, а также двойной тип кровоснабжения. При геморрагическом (красном) инфаркте легкого зона поражения треугольной формы, темно-красного цвета, плотной консистенции, основанием обращена к плевре, на которой в этом участке обнаруживаются фибринозные наложения (рис. 2.12). При микроскопическом исследовании в участке некроза обнаруживается разрыв альвеолярных перегородок, отсутствие ядер в септальных клетках и альвеолярном эпителии (рис. 2.13). Зона некроза пропитана кровью. В зоне демаркационного воспаления обнаруживаются скопления лейкоцитов. Сохранившаяся легочная ткань повышенно воздушна.
Артериальное и венозное полнокровие.
Артериальное полнокровие (гиперемия) — повышение объема циркулирующей крови в артериальной системе органа. В зависимости от причин и механизмов развития гиперемия может быть физиологической, соответствующей гиперфункции органа, например при усиленной секреции желез, и патологической — воспалительной, постише-мической (после местной ишемии), декомпрессионной (после резкого изменения барометрического давления).
Венозное полнокровие (застой) может быть острым и хроническим. При остром венозном застое наблюдается местный отек ткани соответственно вене, вовлеченной в патологический процесс. Однако значительно чаще венозный застой имеет системный характер и возникает при сердечной недостаточности, заболеваниях легких и печени.
Хроническое венозное полнокровие характеризуется хронической гипоксией органа, ткани, в результате которой развивается три стереотипных процесса. Во-первых, происходит увеличение проницаемости сосудов, вытеснение эритроцитов из переполненных вен (диапедез), их разрушение (экстраваскулярный гемолиз) и захват макрофагами. В последних образуется железосодержащий пигмент бурого цвета гемосидерин, выявляющийся в гистологических препаратах с помощью реакции Перлса. Во-вторых, активируются процессы фибриллогенеза и появляется новообразованная соединительная ткань, что приводит к уплотнению (индурации) органа — склерозу.
В-третьих, развивается капиллярно-паренхиматозный блок, вызванный утолщением базальных мембран эндотелия и эпителия за счет активации фибробластов, гладкомышечных клеток и липоцитов.
Острый венозный застой в малом круге кровообращения характеризуется увеличением проницаемости сосудов и отеком легких (сердечная астма) (рис. 2.14, 2.15), а при хроническом венозном полнокровии — развитием бурой индурации легких. Легкие становятся плотными за счет разрастания в альвеолярных перегородках и вокруг сосудов соединительной ткани, приобретают бурый цвет, обусловленный накоплением гемосидерина (рис. 2.16). При микроскопическом исследовании в просветах альвеол, бронхов, в межальвеолярных перегородках и перибронхиальной соединительной ткани наблюдается скопление клеток, нагруженных бурым пигментом гемосидерином (рис. 2.17). Отмечается разрастание соединительной ткани в межальвеолярных перегородках и вокруг бронхов. При реакции Перлса гемосидерин дает положительную реакцию на железо, а его зерна окрашиваются в голубовато-зеленый цвет (рис. 2.18).
При венозном застое в большом круге кровообращения за счет нарастающей гипоксии увеличивается плазморрагия, наблюдается отек подкожной жировой клетчатки (анасарка), скопление жидкости в серозных полостях: в плевральной (гидроторакс), в полости сердечной сумки (гидроперикард), в брюшной полости (асцит).
При хроническом венозном полнокровии почки увеличены в размерах, плотной консистенции, синюшные (рис. 2.19); селезенка также увеличена в размерах, плотная, темно-вишневого цвета на разрезе, пульпа соскоба не дает (рис. 2.20); вены кожи и подкожной клетчатки расширены, переполнены кровью (рис. 2.21); лимфатические сосуды также расширены и переполнены лимфой.
При хроническом венозном полнокровии печень увеличена в размерах, плотной консистенции, ее края закруглены, поверхность разреза пестрая, серо-желтая с темно-красным крапом, напоминает мускатный орех (рис. 2.22). При микроскопическом исследовании центральные отделы печеночных долек полнокровны, в них обнаруживаются кровоизлияния, дискомплексация печеночных балок и гибель гепатоцитов (рис. 2.23). Эти отделы на разрезе печени выглядят темно-красными. На периферии долек гепатоциты находятся в состоянии жировой дистрофии, чем и объясняется серо-желтый цвет печеночной ткани на разрезе. В исходе хронического венозного застоя в печени развивается мускатный фиброз (рис. 2.24).
При дисциркуляторных расстройствах (венозном полнокровии, ишемии) может развиться стаз — остановка крови в сосудах микроциркуляторногорусла (рис. 2.25, 2.26).
Кровотечение. Кровотечение (геморрагия) — выход крови из кровеносных сосудов или полости сердца, при котором кровь может накапливаться в тканях (кровоизлияние).
Причинами кровотечения являются:
Разрыв стенки сосуда при ранении (травма, хирургическая операция) либо при развитии в ней патологических процессов (атеросклероз с формированием аневризм, гипертоническая болезнь с фибриноидным некрозом стенки артериол).
Разъедание стенки сосуда при обострении язвенной болезни, некрозе тканей при туберкулезе, при воспалении, особенно гнойном, при прорастании опухолью и ее распаде.
Повышение проницаемости стенки сосуда, сопровождающееся диапедезом эритроцитов (dia — через, pedao — скачу), т. е. прохождение эритроцитов в местах контакта эндотелиоцитов.
Различаются следующие виды кровоизлияний:
Гематома — скопление свернувшейся крови в тканях с нарушением их целостности и образованием полости. По периферии гематомы, где происходит свертывание крови, а затем организация свертка, формируется осумкованная или кистозная гематома. Гематома головного мозга может прорываться в его желудочки либо в субарахноидальное пространство. Кровоизлияние в различные полости и скопление крови в них называют: гемотораксом (грудная полость), гемоперикардом (полость перикарда), гемоперитонеумом (брюшная полость), гемартрозом (полость сустава).
Геморрагическое пропитывание — кровоизлияние при сохранении целостности тканевых элементов. Оно может быть в виде скопления эритроцитов вокруг сосуда, так называемые точечные кровоизлияния — петехии (от итал. petechia — пятнышко) и более крупные — экхимозы (от греч. chymos — сок). Выраженные мелкие точечные кровоизлияния называют пурпурой.
Шок. Шок — генерализованное острое нарушение гемодинамики, наступающее после сверхсилъного воздействия на организм и приводягцее к резко нарастакпцему падению кровоснабжения тканей. Различают 5 основных видов шока гиповолемический, кардиогенный, септический, нейрогенный, анафилактический.
Основные морфологические изменения при шоке связаны с расстройством кровообращения нарушением свертывания крови, развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, секвестрацией крови в микроциркуляторном русле и шунтированием кровотока В шоковой почке тяжелым дистрофическим и некротическим изменениям подвергаются проксимальные канальцы — развивается некротический нефроз (рис 2.27).
Рис. 2.1. Первая стадия образования тромба
Рис. 2.2. Тромбы в глубоких венах нижних конечностей.
Просвет вен полностью закрыт (обтурирован) темно-красными суховатыми массами, плотно спаянными со стенкой сосуда (1).
Рис. 2.3. Атеросклероз аорты с пристеночным тромбом.
Интима аорты неровная: видны белесоватые бляшки, часть из них изъязвлена. Пристеночно в области изъязвленных бляшек располагаются плотно спаянные со стенкой сосуда серовато-красные массы, поверхность их гофрированная, неровная, тусклая. В тромбе различают головку, соединенную со стенкой сосуда, тело и хвост, которые свободно лежат в просвете сосуда.
Рис. 2.4. Смешанный тромб в сосуде.
Просвет вены полностью закрыт (обтурирован) смешанным тромбом, состоящим из нитей фибрина, эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов (1). 2-— стенка вены.
Рис. 2.5. Организующийся тромб.
В просвете сосуда обтурирующий тромб (1). Значительная часть тромботических масс замещена соединительной тканью, которая врастает со стороны интимы (2). Видны щели, выстланные эндотелием — канализация тромба (3).
Рис. 2.6. Тромбоэмболия легочной артерии.
Просвет обеих легочных артерий обтурирован червеобразными суховатыми тромботическими массами серо-красного цвета с гофрированной поверхностью (1).
Рис. 2.7. Жировая эмболия легкого (окраска Суданом III).
Большая часть альвеолярных капилляров заполнена каплями жира (1). Жир окрашен в желтокрасный цвет.
Рис. 2.8. Опухолевые клетки в сосудах.
Опухолевые клетки инфильтрируют стенки сосудов и формируют опухолевые тромбы. В мелких сосудах, преимущественно венах, венулах и капиллярах, — скопления атипичных опухолевых клеток (опухолевые тромбы) (1) (препарат А.И. Абрикосова).
Рис. 2.9. Ишемический инфаркт селезенки.
В ткани селезенки на разрезе виден очаг некроза треугольной формы, плотной консистенции, основанием обращенный к капсуле. На капсуле в области инфаркта — шероховатые наложения фибрина.
Рис. 2.10. Инфаркт почки.
Видны: зона некроза (1) и демаркационного воспаления (2). В зоне некроза сохранились контуры клубочков и канальцев. В их клетках отсутствуют ядра (кариолизис), местами цитоплазма в состоянии лизиса, встречаются бесструктурные участки розового цвета (некротический детрит). Зона демаркационного воспаления представлена полнокровными сосудами и полиморфно-ядерными лейкоцитами.
Рис. 2.11. Субэндокардиальный инфаркт миокарда с пристеночными тромбами.
В области передней стенки левого желудочка сердца участок неправильной формы, западающий на разрезе, цвет участка желтоватый с темно-красной каймой вокруг (1). Со стороны эндокарда видны тромботические наложения.
Рис. 2.12. Геморрагический инфаркт легкого.
В ткани легкого очаг треугольной формы, темно-красного цвета, вершиной обращен к корню легкого, основанием — к плевре. На плевре над областью инфаркта имеются фибринозные наложения.
Рис. 2.13. Геморрагический инфаркт легкого.
Под лупой в ткани легкого виден участок некроза. Область некроза пропитана кровью (1). Вокруг некротизированного участка — полнокровие сосудов, скопление лейкоцитов и белковая жидкость в просветах альвеол (2). Сохранившаяся ткань повышенно воздушна (3).
Рис. 2.14. Отек легких.
Легкое на разрезе розовато-красное, с поверхности разреза стекает большое количество пенистой розовато-красной жидкости.
Рис. 2.15. Отек легких.
В просветах всех альвеол эозинофильное содержимое с примесью макрофагов и слущенного эпителия (1).
Рис. 2.16. Бурая индурация легких.
Легкие увеличены в размерах, бурого цвета, плотной консистенции. Вокруг бронхов, сосудов идиффузно в ткани легкого видны прослойки белой плотной ткани (пневмосклероз).
Рис. 2.17. Бурая индурация легких.
В легочной ткани (в альвеолах, в просветах бронхов, в альвеолярных перегородках и перибронхиальной соединительной ткани) отмечается скопление клеток, нагруженных бурым пигментом гемосидерином (сидерофаги и сидеробласты) (1). Наблюдается разрастание соединительной ткани в альвеолярных перегородках, вокруг бронхов и сосудов (2).
Рис. 2.18. Бурая индурация легких (реакция Перлса).
Бурый пигмент гемосидерин дает положительную реакцию на железо, зерна его окрашиваются в голубовато-зеленый цвет (1).
Рис. 2.19. Цианотическая индурация почек.
Размер почки увеличен, ее консистенция плотная, ткань на разрезе синюшная.
Рис. 2.20. Цианотическая индурация селезенки.
Размер селезенки увеличен, ее консистенция плотная, ткань на разрезе синюшная.
Рис. 2.21. Хроническое венозное полнокровие кожи.
В дерме вены и капилляры резко расширены и полнокровны, местами имеются диапедезные кровоизлияния.
Рис. 2.22. Венозное полнокровие печени (мускатная печень).
Размер печени увеличен, ее консистенция плотная, поверхность гладкая. На разрезе печень имеет пестрый вид: красновато-бурые участки чередуются с желтыми, что напоминает мускатный орех.
Рис. 2.23. Хроническое венозное полнокровие печени.
В центре долек обнаруживаются расширение и полнокровие вен и синусоидов, дискомплексация печеночных балок, некроз и атрофия гепатоцитов (1). На периферии долек кровенаполнение синусоидов нормальное, структура печеночных балок сохранена, гепатоциты в состоянии жировой дистрофии (2).
Рис. 2.24. Мускатный фиброз печени
При электронно-микроскопическом исследовании в перисинусоидальном пространстве (пространстве Диссе) пучки новообразованных коллагеновых фибрилл (1) расположены вблизи липоцитов с признаками выраженной синтетической активности. За счет активации фибробластов увеличено количество коллагена вокруг центральных и собирательных вен.
Рис. 2.25. Стаз в капиллярах головного мозга при малярии
Капилляры резко расширены, переполнены эритроцитами, в которых видны возбудитель пли зерна гемозоина (пигмента, называемого также гемомеланином). Характерны вакуоли зация, некроз и атрофия части нейронов.
Рис. 2.26. Стаз в капиллярах головного мозга при острой сердечной недостаточности. Капилляры резко расширены, переполнены эритроцитами, расположенными в виде скоплений, напоминающих "монетные столбики" (1). Вещество мозга отечно, некоторые нервные клетки в состоянии некроза (селективный некроз) (2).
Рис. 2.27. Шоковая почка.
Почка дряблой консистенции, на разрезе пирамиды полнокровны, корковое вещество желтоватосерого цвета.
ГЛАВА 3
Воспаление и репарация
Воспаление — это комплексный, местный и общий патологический процесс, возникающий в ответ на повреждение или действие патогенного раздражителя и проявляющийся в реакциях, направленных на устранение продуктов повреждения, а если возможно, то и агентов (раздражителей), а также приводящий к максимальному для данных условий восстановлению в зоне повреждения.
Воспаление направлено на ограничение очага повреждения, что препятствует распространению повреждающего фактора, а также на элиминацию последнего и погибших клеток с восстановлением поврежденных тканей Воспалительная реакция проходит три последовательные фазы: повреждения, или альтерации; эксудации; пролиферации и дифференцировки клеток.
Воспаление начинается с альтерации ткани и клеток, в том числе клеток-носителей медиаторов воспаления — химических веществ, регулирующих воспаление (тучных клеток, макрофагов, тромбоцитов) Альтерация обеспечивает инициальный выброс и накопление медиаторов воспаления в тканях (схема 3 1).
Далее развивается экссудативная фаза воспаления, которая включает в себя реакцию микроциркуляторного русла, выход жидкой части крови и клеток на поле воспаления и клеточные реакции Выделяют три основных компонента фазы эксудации: изменение кровотока в сосудах микроциркуляторного русла (артериолах, капиллярах и венулах); образование жидкой части воспалительного экссудата; эмиграцию клеточных элементов и фагоцитоз в очаге воспаления. Образование жидкой части экссудата происходит в результате повышения проницаемости эндотелия сосудов в очаге воспаления, в том числе путем усиления эндоцитоза (трансцитоза) жидкости эндотелиальными клетками. При электронно-микроскопическом исследовании в эндотелии видны скопления мелких пиноцитозных пузырьков на стороне эндотелиальной клетки, обращенной к просвету сосуда, межклеточные промежутки расширены (рис. 3.1).
Первыми на поле воспаления выходят полиморфно-ядерные лейкоциты. Эмиграция лейкоцитов происходит межэндотелиально (рис. 3.2) Лейкоциты с помощью псевдоподий раздвигают межэндотелиальные контакты и мигрируют между эндотелием и базальной мембраной. Проникновение полиморфно-ядерных лейкоцитов через базальную мембрану связано с феноменом тиксотропии, в основе которого лежит переход базальной мембраны из состояния геля в золь и обратно (схема 3.2).
Фагоцитоз — поглощение и переваривание клетками (фагоцитами)различных частиц — микробов, инородных тел, апоптозных телец, детрита и др.
Различают следующие стадии фагоцитоза: распознавание и прикрепление объекта фагоцитоза к поверхности лейкоцита; захват объекта фагоцитоза и формирование фаголизосомы; уничтожение и/или разрушение поглощенного материала.
Схема 3. L Медиаторы воспаленияСхема 3. L Медиаторы воспаленияСхема 3-2.Схема 3-2.Механизмы прилипания лейкоцитовМеханизмы прилипания лейкоцитовЭндотелиальные клеткиЭндотелиальные клетки
Схема 3. L Медиаторы воспаления
Схема 3. L Медиаторы воспаления
Схема 3-2.
Схема 3-2.
Механизмы прилипания лейкоцитов
Механизмы прилипания лейкоцитов
Эндотелиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Фагоцитоз может быть завершенным и незавершенным, т. е. не заканчивающимся полным перевариванием объекта фагоцитоза. В случае незавершенного фагоцитоза микробы могут длительно существовать (персистировать) в макрофаге, а макрофаг при этом может продуцировать в окружающие ткани медиаторы воспаления и вызывать тем самым вторичное повреждение, что приводит к хронизации воспаления.
Классификация воспаления учитывает его этиологию, патогенез, течение и морфологические формы в зависимости от преобладающего типа тканевой реакции.
В соответствии с данными принципами воспаление может быть:
по этиологии — с установленной или неустановленной этиологией. Хроническое воспаление бактериальной этиологии подразделяется на банальное и специфическое. Специфическим называется воспаление при пяти хронических инфекционных болезнях: туберкулезе, сифилисе, лепре, сапе и риносклероме;
по течению — острое и хроническое. При некоторых заболеваниях выделяют также подострый тип воспаления, однако критерии его выделения весьма условны;
— по морфологии (по типу преобладающей тканевой реакции) — эксудативное и продуктивное, каждое из которых подразделяется на несколько видов.
Экссудативное воспаление характеризуется преобладанием экссудации с образованием экссудата в тканях и полостях тела.
Продуктивное воспаление характеризуется преобладанием продуктивной тканевой реакции с пролиферацией и дифференцировкой клеточных элементов гематогенного и гистиогенного происхождения в очаге воспаления. Разновидностью продуктивного воспаления является гранулематозное — с образованием гранулем.
Острое воспаление. Острое воспаление — форма воспалительной реакции, развивающейся немедленно после воздействия повреждающего агента и характеризующейся преобладанием экссудативной тканевой реакции, а также быстрым завершением с элиминацией повреждающего агента и репарацией ткани.
Острое воспаление классифицируется в зависимости от его локализации и вида образующегося экссудата. При локализации процесса на слизистых оболочках наблюдается гиперпродукция слизи, которая примешивается к воспалительному экссудату, что и определяет развитие особого вида экссудативного воспаления — катарального воспаления.
В зависимости от характера экссудата выделяют различные виды экссудативного воспаления: серозное; фибринозное — крупозное и дифтеритическое; гнойное — очаговое (абсцесс), диффузное (флегмона), эмпиема; геморрагическое; гнилостное; смешанное; катаральное.
Серозное воспаление характеризуется образованием серозного экссудата. Серозное воспаление развивается чаще всего в серозных полостях, слизистых, синовиальных и мягких мозговых оболочках, реже — во внутренних органах.
Фибринозное воспаление характеризуется образованием фибринозного экссудата. Однако помимо фибрина в составе экссудата обнаруживаются нейтрофильные лейкоциты и элементы некротизированных тканей. Фибринозное воспаление чаще локализуется на серозных и слизистых оболочках. Кроме того, оно может развиваться в легком при крупозной пневмонии и очаговой пневмонии с фибринозным экссудатом. Выделяют два вида фибринозного воспаления в зависимости от глубины некроза и вида эпителия — крупозное и дифтеритическое.
Крупозное воспаление развивается при поверхностном некрозе и чаще всего на однослойном эпителии слизистой или серозной оболочки, имеющем плотную соединительнотканную основу. При крупозном воспалении тонкая фибринозная пленка рыхло связана с подлежащими тканями, легко снимается. При отделении такой пленки образуются поверхностные дефекты.
Фибринозный перикардит может наблюдаться при уремии, ревматизме, трансмуральном инфаркте миокарда, крупозной пневмонии. При этом эпикард тусклый, покрыт серовато-желтыми шероховатыми наложениями в виде нитей и напоминает волосяной покров ("волосатое сердце") (рис. 3.3). Наложения легко снимаются.
Крупозная пневмония — долевая фибринозная пневмония, вызываемая пневмококком. При микроскопическом исследовании в стадии серого опеченения все альвеолы заполнены экссудатом, состоящим из фибрина, полиморфно-ядерных лейкоцитов и альвеолярных макрофагов (рис. 3.4). При окраске на фибрин по Шуенинову нити фибрина в экссудате окрашиваются в сиреневый цвет (рис. 3.5).
Дифтеритическое воспаление развивается при глубоком некрозе и чаще всего на слизистых оболочках, покрытых многослойным плоским эпителием или однослойным эпителием с рыхлой соединительнотканной основой, способствующей развитию глубокого некроза ткани. В таких случаях фибринозная пленка толстая, трудно снимающаяся, при ее отторжении возникает глубокий дефект ткани. Дифтеритическое воспаление может возникать в зеве, на истинных голосовых связках, в эндометрии, на слизистой оболочке влагалища, мочевого пузыря, желудка и кишечника, как казуистика — в ранах.
Дифтеритическое воспаление зева (дифтеритическая ангина) возникает при дифтерии. При микроскопическом исследовании видны участки некроза слизистой оболочки и подлежащих тканей миндалины, пронизанные фибрином и полиморфно-ядерными лейкоцитами (рис. 3.6). По периферии участка фибринозного воспаления находится демаркационная зона с расширенными полнокровными кровеносными сосудами и скоплением полиморфно-ядерных лейкоцитов.
Гнойное воспаление лежит в основе многих заболеваний и их осложнений. При этом виде воспаления образуется гнойный экссудат (гной). Гнойное воспаление может возникать в любых органах и тканях и может быть острым и хроническим. Основными формами гнойного воспаления являются: местное гнойное воспаление (абсцесс); диффузное гнойное воспаление (флегмона); эмпиема.
Абсцесс — очаговое гнойное воспаление, характеризующееся расплавлением ткани с образованием полости, содержащий гной. Вокруг острого абсцесса формируется зона демаркационного серозного воспаления. Абсцесс может иметь хроническое течение. При этом он окружается валом грануляционной ткани, через многочисленные капилляры которой в полость абсцесса поступают лейкоциты, за что ее называют пиогенной мембраной. При длительном течении грануляционная ткань, образующая пиогенную мембрану, созревает, и в ней образуются два слоя: внутренний, состоящий из грануляций, и наружный, представленный зрелой волокнистой соединительной тканью.
При эмболическом гнойном нефрите почки увеличены в размерах, дряблой консистенции. На разрезе в корковом и мозговом веществе видны многочисленные округлые мелкие очажки сероватожелтого цвета величиной с булавочную головку, окруженные геморрагическим венчиком (рис. 3.7). При микроскопическом исследовании многочисленные очаги гнойного воспаления (абсцессы) представлены скоплениями полиморфно-ядерных лейкоцитов, в центре очагов ткань почки расплавлена, видны микробные эмболы (рис. 3.8). Вокруг очагов воспаления сосуды расширены, полнокровны.
Диффузное гнойное воспаление (флегмона) характеризуется диффузным распространением гнойного экссудата в тканях с лизисом тканевых элементов. Она развивается там, где есть условия для легкого распространения гноя — в жировой клетчатке, в области сухожилий, фасций, по ходу сосудисто-нервных пучков и т. д. Диффузное гнойное воспаление может наблюдаться также в мягких мозговых оболочках головного и спинного мозга. При развитии флегмоны, кроме анатомических особенностей, важную роль играют патогенность возбудителя и состояние защитных систем организма. Различают мягкую и твердую флегмоны. Мягкая флегмона характеризуется отсутствием видимых очагов некроза в тканях, при твердой флегмоне в тканях образуются очаги коагуляционного некроза, которые не подвергаются расплавлению, а постепенно отторгаются. Флегмону жировой клетчатки называют целлюлитом.
Геморрагическое воспаление характеризуется геморрагическим характером экссудата. В развитии этого вида воспаления ведущую роль играют резкое повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла, а также отрицательный хемотаксис нейтрофилов.
Гнилостное воспаление характеризуется наличием в очагах поражения гнилостной микрофлоры. Оно может развиваться при ранениях, а также в виде спорадических случаев, например в матке после криминального аборта, в толстой кишке у новорожденных (так называемый некротический колит новорожденных).
Смешанное воспаление характеризуется смешанным экссудатом, что обычно обусловлено особенностями этиологии и патогенеза данного вида воспаления.
Катаральное воспаление (греч. katarrheo — стекаю). Отличительной особенностью катарального воспаления является примесь слизи к любому экссудату, поскольку оно развивается на слизистых оболочках и характеризуется обильным выделением экссудата, стекающего с поверхности слизистой оболочки.
Катаральное воспаление может быть острым и хроническим. Острое катаральное воспаление характерно для ряда инфекций, особенно для острых респираторных вирусных инфекций. Существует несколько видов острого катарального воспаления: серозное — серозный катар; слизистое — слизистый катар; гнойное — гнойный катар; геморрагическое — геморрагический катар.
При слизистом катаре желудка складки слизистой оболочки полнокровны, покрыты большим количеством вязкой мутной слизи (рис. 3.9).
Репарация —процесс восстановления целостности ткани. Репарация тесно связана с воспалением, поскольку является его закономерным исходом. Репарацию трудно отделить от пролиферативной фазы воспаления. Воспаление и репарация разделены лишь условно, так как пролиферация клеточных элементов (прежде всего фибробластов в очаге воспаления) начинается уже в первые сутки после повреждения.
Существует три варианта репарации поврежденной ткани: поврежденная ткань восстанавливается в результате регенерации паренхиматозных клеток; поврежденная ткань замещается путем заполнения дефекта соединительной тканью (рубцевание); поврежденная ткань восстанавливается в результате комбинации этих двух процессов.
То, какой вариант репарации имеет место в каждом конкретном случае, зависит от многих условий, но в первую очередь от размеров повреждения и способности клеток данной ткани к пролиферации (регенерации).
В органах и тканях, построенных из лабильных клеток, возможна репарация с полным восстановлением целостности и структуры ткани, получившая название реституции. В органах и тканях из стабильных клеток реституция не всегда возможна, поэтому в них нередко происходит восстановление целостности ткани с образованием соединительной ткани, т. е. рубца. Такой тип репарации носит название неполной репарации, или субституции. Наконец, при гибели кардиомиоцитов и нейронов возможно лишь неполное заживление — субституция — с образованием фиброзного (в миокарде) или глиального (в нервной ткани) рубца.
Схема 3.3. Хроническое воспаление
Процесс восстановления начинается в ранней фазе воспаления. Иногда уже через 24 ч после повреждения пролиферируют фибробласты и эндотелиальные клетки, образуя (через 3—5 дней) специализированный тип ткани (грануляционную ткань), которая играет главную роль в рубцевании. Эта ткань называется грануляционной потому, что, располагаясь на поверхности раны, имеет зернистый (гранулярный) вид. Для нее характерна пролиферация вновь образованных мелких кровеносных сосудов и фибробластов. Множественные изгибы мелких сосудов создают макроскопически впечатление сероватых зерен (гранул). Новые сосуды образуются от существующих почкованием или ответвлением. Этот процесс называется ангиогенезом, или неоваскуляризацией.
При микроскопическом исследовании грануляционная ткань представлена новообразованными сосудами микроциркуляторного русла, фибробластами, полиморфно-ядерными лейкоцитами, макрофагами и небольшим количеством плазматических клеток и лимфоцитов (рис. 3.10).
Хроническое воспаление. Хроническое воспаление может быть определено как длительный воспалительный процесс (в течение недель и месяцев), при котором одновременно сосуществуют признаки активного воспаления, повреждения тканей препарации (схема 3.3).
Морфологические изменения при хроническом воспалении отражают его основную особенность — длительное течение с разной степенью активности. Поэтому можно выделить пять основных признаков хронического воспаления: преобладание продуктивной тканевой реакции; наличие вторичного повреждения тканей, вызванного клетками очага хронического воспаления; особенности и слабая выраженность экссудативной тканевой реакции, незавершенный фагоцитоз; мононуклеарная инфильтрация тканей, диффузная или очаговая, вплоть до образования гранулем; склероз и персистирующая деструкция соединительной ткани.
При хроническом воспалении выделяют различные морфологические варианты продуктивного и экссудативного воспаления. Хроническое продуктивное воспаление представлено тремя основными видами. При локализации мононуклеарного инфильтрата в межуточной ткани паренхиматозных органов говорят о межуточном (интерстициальном) воспалении, а в случае образования гранулем в тканях — о гранулематозном хроническом воспалении.
Развитие же хронического воспаления на слизистых оболочках часто сопровождается пролиферацией эпителиальных клеток, что приводит к появлению воспалительных полипов - кондилом. Хроническое экссудативное воспаление представлено хроническим гнойным (хронический абсцесс) и хроническим катаральным воспалением.
Межуточное (интерстициальное) воспаление развивается в строме паренхиматозных органов — миокарда, печени, почек и легких. Оно может быть не только хроническим, но и острым. При межуточном воспалении характерно сочетание продуктивной и экссудативной тканевых реакций со склеротическими изменениями.
Межуточный (интерстициальный) миокардит возникает при многих инфекционных заболеваниях (грипп, дифтерия, сыпной тиф и др.). При этом в строме миокарда виден инфильтрат, состоящий из макрофагов, лимфоцитов, плазматических клеток, единичных полиморфно-ядерных лейкоцитов, эпителиоидных клеток и фибробластов (рис. 3.11). В кардиомиоцитах выражены дистрофические и некробиотические изменения. В участках инфильтрата видны новообразованные коллагеновые волокна.
Гранулематозное воспаление — форма хронической воспалительной реакции, при которой образуются узелки и диффузные тканевые инфильтраты, преобладающим типом клеток в них являются клетки моноцитарно-макрофагального происхождения: макрофаги,эпителиоидные клетки, гигантские многоядерные клетки инородных тел и Пирогова—Лангханса (схема 3.4).
Особенностью макрофага тканевого инфильтрата является наличие в его цитоплазме большого количества лизосом и фаголизосом (рис. 3.12). В клетке Пирогова—Лангханса обнаруживаются многочисленные ядра, митохондрий и лизосом мало, канальцы эндоплазматической сети заполнены липидами (рис. 3.13).
Морфогенез гранулемы складывается из следующих четырех стадий: накопления в очаге повреждения ткани моноцитов; созревания этих клеток в макрофаги и образования макрофагальной гранулемы; трансформации макрофагов в эпителиоидные клетки и образования эпителиоидноклеточной гранулемы; трансформации эпителиоидных клеток в гигантские (Пирогова — Лангханса и/или инородных тел) и формирование гигантоклеточных гранулем.
Учитывая клеточный состав гранулемы, по морфологическим признакам различают три вида гранулем: макрофагальную гранулему (простую или фагоцитому), эпителиоидно-клеточную и гигантоклеточную.
Гранулематозное воспаление может быть представлено гранулемами. Такой тип гранулематозного воспаления принято называть туберкулоидным. Однако при ряде заболеваний (третичный сифилис, лепра) развивается и второй тип гранулематозного воспаления — диффузная гранулематозная инфильтрация. Строение гранулем во многом стереотипное, что определяется их патогенезом.
Иммунные гранулемы являются морфологическим выражением реакцией гиперчувствительности III и IV типов и характеризуются клеточной кооперацией: макрофаг — лимфоцит — фибробласт.
Сиена J 4 Образован не гранулемСиена J 4 Образован не гранулемКлеточно-обусловленный иммунный ответКлеточно-обусловленный иммунный ответРазрушение в макрофагахРазрушение в макрофагахРекрутирование макрофагов с образованием эпителиоидных и гигантских кпето*Рекрутирование макрофагов с образованием эпителиоидных и гигантских кпето*
Сиена J 4 Образован не гранулем
Сиена J 4 Образован не гранулем
Клеточно-обусловленный иммунный ответ
Клеточно-обусловленный иммунный ответ
Разрушение в макрофагах
Разрушение в макрофагах
Рекрутирование макрофагов с образованием эпителиоидных и гигантских кпето*
Рекрутирование макрофагов с образованием эпителиоидных и гигантских кпето*
Гранулема
Иммунные гранулемы чаще всего построены по типу эпителиоидно-клеточных, хотя в зависимости от стадии развития могут быть построены из макрофагов и содержать гигантские клетки Пирогова— Лангханса. В них всегда имеется примесь довольно большого количества лимфоцитов и плазматических клеток, а на более поздних стадиях и фибробластов. Иммунные гранулемы развиваются в тех случаях, когда повреждающий агент является антигеном, например при туберкулезе, лепре, сифилисе, риносклероме.
К числу неиммунных гранулем относится большинство гранулем, развивающихся вокруг инородных тел, состоящих, прежде всего, из частиц неорганической пыли, шовного материала, паразитов. Чаще всего они построены по типу фагоцитомы либо гигантоклеточной гранулемы, состоящей из макрофагов и гигантских многоядерных клеток инородных тел. В этих гранулемах по сравнению с иммунными отмечается меньшее количество лимфоцитов и плазматических клеток.
При альвеококкозе печень увеличена в размерах, альвеококк занимает большую часть печени и представлен белым плотным узлом без четких границ, напоминает опухоль, на разрезе мелкоячеистого вида (рис. 3.14). При микроскопическом исследовании выявляются пузыри альвеококка, окруженные хитиновой оболочкой, окрашенной эозином в розовый цвет (рис. 3.15). Вокруг видна зона некроза, на границе с которой обнаруживается разрастание грануляционной ткани с многочисленными клетками инородных тел, лимфоцитами, плазматическими клетками и фибробластами. Область воспаления окружена соединительнотканной капсулой.
Некоторые гранулемы инфекционной этиологии обладают относительной морфологической специфичностью. Для подтверждения диагноза необходима идентификация возбудителя.
Специфические гранулемы характеризуются относительно специфичными морфологическими проявлениями (только для этих возбудителей и ни для каких других), причем клеточный состав, а иногда и расположение клеток внутри гранулем (например, при туберкулезе) также довольно специфичны.
Туберкулезная гранулема При макроскопическом исследовании органов, содержащих туберкулезные гранулемы, обнаруживаются мелкие, величиной с зернышко проса бугорки (tuberculum), представляющие собой скопления нескольких гранулем, что и послужило основанием для названия болезни — туберкулез, или бугорчатка, а данной формы туберкулеза — милиарный (от лат. milium — просо) туберкулез. Туберкулезные гранулемы настолько малы (их диаметр не превышает 1—2 мм), что при других формах туберкулеза они чаще всего обнаруживаются лишь микроскопически.
При микроскопическом исследовании гранулема построена из эпителиоидных клеток, гигантских клеток Пирогова—Лангханса и лимфоцитов, что отражает ее патогенез (является иммунной гранулемой). В центре гранулемы обнаруживается очаг казеозного некроза, за которым находится вал радиарно расположенных (вытянутых по длиннику от центра к периферии) эпителиоидных клеток; за ним располагаются единичные гигантские многоядерные клетки Пирогова — Лангханса и, наконец, на периферии гранулемы находится вал лимфоидных клеток. При импрегнации солями серебра среди клеток гранулемы обнаруживают тонкую сеть аргирофильных (ретикулярных) волокон. Кровеносные сосуды в туберкулезной гранулеме обычно не встречаются. При окраске по Пилю—Нильсену в гигантских клетках выявляется кислотоустойчивая микобактерия туберкулеза.
При милиарном туберкулезе легких в ткани легкого видны многочисленные бело-желтые бугорки величиной с просяное зерно (рис. 3.16). При микроскопическом исследовании обнаруживаются многочисленные гранулемы, в центре которых располагается очаг казеозного некроза, окруженный валом из эпителиоидных клеток, среди которых видны гигантские многоядерные клетки Пирогова— Лангханса (рис. 3.17). По периферии гранулемы находится вал из лимфоцитов.
Сифилитическая гранулема носит название "гумма" (от лат. gummi — камедь). Гумма характерна для третичного периода сифилиса, который обычно развивается через несколько лет (4—5 и более) после заражения и длится десятилетиями. При третичном сифилисе может развиваться и диффузный вариант гранулематозного воспаления — гуммозный инфильтрат.
Гумма может локализоваться в разных органах — костях, коже, печени, головном мозге и др. — и имеет вид солитарного (от лат. solitarius — склонный к одиночеству) узла размером от 0,3—1,0 см (на коже) до 6—8 см в диаметре (во внутренних органах). На разрезе из этих узлов выделяется желеобразная масса желтого цвета, напоминающая клей гуммиарабик.
При микроскопическом исследовании центр гуммы представлен очагом казеозного некроза, гораздо более крупным по размерам, чем при туберкулезе. По периферии очага некроза располагается множество лимфоцитов, плазматических клеток и фибробластов. Эти три типа клеток преобладают, но в небольшом количестве в гумме могут встречаться эпителиоидные клетки, макрофаги и единичные гигантские клетки типа клеток Пирогова—Лангханса. Для сифилитической гранулемы характерно быстрое, в связи с пролиферацией фибробластов и синтезом ими проколлагена, разрастание плотной соединительной ткани, которая формирует подобие капсулы. С внутренней стороны этой капсулы среди клеток инфильтрата видны многочисленные мелкие, а снаружи — более крупные сосуды с явлениями продуктивного эндоваскулита. Крайне редко среди клеток инфильтрата с помощью импрегнации солями серебра удается выявить бледную трепонему.
При микроскопическом исследовании солитарной гуммы печени в ее центре обнаруживается крупный очаг казеозного некроза, по периферии которого располагается грануляционная ткань с многочисленными лимфоцитами и плазматическими клетками с примесью эпителиоидных клеток, фибробластов, единичных клеток типа клеток Пирогова—Лангханса (рис. 3.18). Обращает на себя внимание обилие мелких сосудов с явлениями продуктивного эндоваскулита. По периферии гуммы обнаруживается соединительнотканная капсула.
В третичном периоде сифилиса может развиваться диффузное гранулематозное воспаление — гуммозная инфильтрация. Гуммозный инфильтрат обычно представлен теми же клетками, которые доминируют и в гумме, т. е. лимфоцитами, плазмоцитами и фибробластами. При этом очень быстро проявляется тенденция к склерозу — разрастается грануляционная ткань. Клетки инфильтрата располагаются в средней и наружной оболочках аорты по ходу vasa vasorum — мелких сосудов капиллярного типа; в этих сосудах обнаруживают продуктивный васкулит.
Гуммозная инфильтрация чаще всего развивается в восходящей части и в дуге грудного отдела аорты и носит название сифилитического мезаортита. Гуммозный инфильтрат разрушает эластический каркас аорты, что обусловлено продукцией клетками инфильтрата фермента эластазы и в условиях высокого давления крови в аорте может приводить к развитию ее аневризмы. При окраске фукселином на месте бывшего инфильтрата обнаруживается лизис эластических волокон, на месте которых разрастается соединительная ткань.
Интима аорты при этом не поражается гуммозным инфильтратом, однако становится неровной и морщинистой из-за множества рубцовых втяжений и выбуханий и напоминает "шагреневую кожу".
В пораженных участках восходящего отдела и дуги аорты интима неровная, морщинистая с множеством мелких рубцовых втяжений, напоминает "шагреневую кожу" (рис. 3.19). Стенка аорты истончена и выбухает в виде мешка (аневризма). При микроскопическом исследовании гуммозный инфильтрат из лимфоцитов и плазматических клеток с примесью эпителиоидных клеток и фибробластов располагается преимущественно в средней оболочке аорты, куда он распространяется вдоль vasa vasorum, разрушая эластический каркас аорты (рис. 3.20). При окраске фукселином видны участки эластолиза (рис. 3.21).
Лепрозная гранулема (лепрома) имеет полиморфный клеточный состав: в ней много макрофагов, эпителиоидных клеток, а также гигантских клеток, плазматических клеток и фибробластов. Микобактерии Гансена — Нейссера в огромном количестве содержатся в макрофагах. Последние, переполненные возбудителями, увеличиваются, как бы разбухают, в их цитоплазме появляются жировые включения. В таких макрофагах (лепрозных клетках Вирхова) микобактерии лежат строго упорядоченными рядами, напоминая сигареты в пачке, что особенно хорошо видно при окраске по Цилю — Нильсену. В последующем микобактерии, склеиваясь, образуют лепрозные шары. Макрофаг со временем разрушается, а выпавшие лепрозные шары фагоцитируются гигантскими клетками инородных тел. Наличие в лепроме огромного количества микобактерии обусловлено незавершенным фагоцитозом.
Риносклеромная гранулема характеризуется скоплением макрофагов, лимфоцитов, большого числа плазматических клеток и продуктов их деградации — эозинофильных телец Русселя. Специфическими для склеромной гранулемы являются очень крупные одноядерные клетки с вакуолизированной цитоплазмой — клетки Микулича. Макрофаги интенсивно захватывают диплобациллы, однако фагоцитоз в них незавершенный. Часть макрофагов разрушается, а часть, увеличиваясь, превращается в клетки Микулича, в которых и находят возбудителя риносклеромы — палочку Волковича — Фриша. Риносклеромная гранулема обычно располагается в слизистой оболочке верхних дыхательных путей — носа, гортани, трахеи, реже — бронхов.
Риносклеромная гранулема построена из лимфоцитов, плазматических клеток и гигантских клеток со светлой цитоплазмой (клетки Микулича), в которых можно обнаружить возбудителя склеромы — палочки Волковича— Фриша (рис. 3.22). Среди клеток гранулемы обнаруживается много гиалиновых шаров — измененных плазматических клеток.
Гранулематозные болезни — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, структурную основу которых составляет гранулематозное воспаление. Различают гранулематозные болезни установленной этиологии (инфекционные, неинфекционные, медикаментозные) и неустановленной этиологии.
К гранулематозным болезням неустановленной этиологии относят, в частности, саркоидоз, при котором в легких обнаруживаются гранулемы, окруженные кольцевидными полями фиброза (рис. 3.23).
Рис. 3.1. Пиноцитоз в эндотелии сосуда при воспалении.
При электронной микроскопии видны мелкие пиноцитозные пузырьки, скапливающиеся на стороне эндотелиальной клетки, обращенной к просвету сосуда (препарат С. М. Секамовой).
Рис. 3.2. Эмиграция полиморфно-ядерных лейкоцитов через стенку сосуда при воспалении.
При электронно-микроскопическом исследовании видно, как лейкоцит мигрирует сквозь сосудистую стенку в области межэндотелиальных контактов (1).
Рис. 3.3. Фибринозный перикардит.
Эпикард тусклый, покрыт серовато-желтыми шероховатыми наложениями в виде нитей, напоминающими волосяной покров. Нити фибрина легко отделяются.
Рис. 3.4. Крупозная пневмония.
Все альвеолы заполнены экссудатом, содержащим нити фибрина и полиморфно-ядерные лейкоциты (1).""‘
Рис. 3.5. Крупозная пневмония (окраска на фибрин по Шуенинову). Нити фибрина фиолетового цвета, местами они проникают через поры в альвеолярных стенках из одной альвеолы в другую.
Рис. 3.6. Дифтеритическое воспаление зева при дифтерии.
Видны участки некроза слизистой оболочки и подлежащей ткани миндалины, пронизанные фибрином и полиморфно-ядерными лейкоцитами (I). По периферии фибринозной пленки — демаркационная зона с расширенными полнокровными сосудами и скоплением полиморфно-ядерных лейкоцитов (2).
Рис. 3.7. Эмболический гнойный нефрит.
На поверхности и на разрезе почки в корковом и мозговом веществе видны многочисленные округлой формы очажки серовато-желтого цвета, содержащие гной (абсцессы).
Рис. 3.8. Эмболический гнойный нефрит.
При исследовании под лупой в корковом и мозговом веществе видны множественные очаги гнойного воспаления (абсцессы) (1) Ткань почки в очагах в состоянии гнойного расплавления, в их центре — мелкие сосуды, просветы которых обтурированы микробными эмболами.
Рис. 3.9. Катаральный гастрит.
Складки слизистой оболочки желудка набухшие, покрыты большим количеством вязкого мутного экссудата Слизистая оболочка полнокровна, с петехиальными кровоизлияниями
Рис. 3.10. Грануляционная ткань.
Между многочисленными новообразованными сосудами (1) располагаются клетки соединительной ткани — лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги, тучные клетки, фибробласты, а также единичные полиморфно-ядерные лейкоциты Между клетками — рыхлое межуточное вещество.
Рис. 3.11. Межуточный (интерстициальный) миокардит.
В межуточной ткани миокарда видны инфильтраты, состоящие из моноцитов, лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, эпителиоидных клеток и фибробластов (1). Дистрофия и некроз отдельных кардиомиоцитов (2)
Рис. 3.12. Макрофаг тканевого инфильтрата.
При электронной микроскопии в цитоплазме макрофага обнаруживается большое количество лизосом и фаголизосом.
Рис. 3.13. Гигантская клетка Пирогова—Лангханса.
При электронно-микроскопическом исследовании в клетке выявляется много ядер, количество митохондрии и лизосом незначительно.
Рис. 3.14. Альвеококкоз печени.
Печень увеличена в размерах. Альвеококк (белый плотный узел без четких границ) занимает почти
всю долю печени, на разрезе — мелкоячеистого вида.
Рис. 3.15. Альвеококкоз печени.
Пузыри альвеококка окружены хитиновой оболочкой, интенсивно окрашенной в розовый цвет (1).
Вокруг пузырей располагается зона некроза печеночной ткани (2). На границе с некрозом — скопления макрофагов, гигантских клеток инородных тел, фибробластов и разрастание соединительной ткани с формированием капсулы (3) (препарат А.И. Абрикосова).
Рис. 3.16. Милиарный туберкулез легких.
В ткани легкого видно множество бело-желтых бугорков размером с просяное зерно.
Рис. 3.17. Милиарный туберкулез легких.
В центре гранулемы — казеозный некроз (1), вокруг которого расположены эпителиоидные, лимфоидные клетки (2) и многоядерные клетки Пирогова—Лангханса.
Рис. 3.18. Солитарная гумма печени.
Большая часть гранулемы представлена очагом казеозного некроза (1), который окружен гранулематозной тканью, содержащей лимфоидные и плазматические клетки, а также мелкие сосуды с явлениями продуктивного воспаления; эпителиоидных клеток немного (2).
Рис. 3.19. Сифилитический мезаортит. Внутренняя оболочка восходящей масти дуги аорты белесоватая, морщинистая, с Рубцовыми втяжениями (имеет вид шагреневой кожи), четко выражена граница между непораженной и пораженной интимой. Просвет аорты расширен, стенка истончена и выбухает в виде мешка (аневризма аорты).
Рис. 3.20. Сифилитический мезаортит.
В наружной и средней оболочках аорты по ходу vaza vazorum виден гуммозный инфильтрат, состоящий из лимфоидных, плазматических и эпителиоидных клеток, макрофагов (1). Инфильтрат разрушает эластические волокна средней оболочки, в этих участках развивается соединительная ткань.
Рис. 3.21. Сифилитический мезаортит (окраска фукселином).
По ходу гуммозного инфильтрата эластические волокна средней оболочки аорты разрушены (1). В этих участках видны поля соединительной ткани, в которых можно найти обрывки эластических
волокон.
Рис. 3.22. Риносклеромная гранулема.
Гранулема состоит из лимфоцитов, большого количества плазматических клеток и макрофагов — гигантских клеток со светлой цитоплазмой (клетки Микулича) (1). Видны многочисленные гиалиновые шары — результат гибели плазматических клеток (2).
Рис. 3.23. Саркоидоз легких.
В ткани легкого видны множественные эпителиоидно-клеточные гранулемы с многоядерными гигантскими клетками (1) (препарат Е.А. Коган).
ГЛАВА 4
Патология иммунной системы
Различают четыре основных типа патологических состояний иммунной системы:
реакции гиперчувствительности, которые представляют собой иммунное повреждение тканей;
аутоиммунные болезни, являющиеся иммунными реакциями против собственного организма;
синдромы иммунного дефицита, возникающие вследствие врожденного или приобретенного дефекта нормального иммунного ответа;
амилоидоз
Иммунное повреждение тканей (реакции гиперчувствительности). Контакт организма с антигеном приводит не только к развитию защитного иммунного ответа, но и к появлению реакций, повреждающих ткани. Реакции гиперчувствительности могут быть инициированы взаимодействием антигена с антителом или клеточными иммунными механизмами
I тип реакций гиперчувствительности (анафилактический тип) (схема 4 1) может быть местным или системным.
Системная реакция развивается в ответ на внутривенное введение антигена, к которому организм хозяина предварительно сенсибилизирован.
Местные реакции зависят от места проникновения антигена и имеют характер ограниченного отека кожи (кожная аллергия, крапивница), выделений из носа и конъюнктивы глаза (аллергический ринит и конъюнктивит), сенной лихорадки, бронхиальной астмы или аллергического гастроэнтерита (пищевая аллергия). Развитие гиперчувствительности I типа у человека обеспечивают иммуноглобулины. IgE- антитела, образованные в ответ на аллерген, атакуют тучные клетки и базофилы, обладающие высокочувствительными Fc-рецепторами. При повторном контакте тучных клеток и базофилов, сенсибилизированных цитофильными IgE-антителами, со специфическим антигеном происходит выброс медиаторов, ответственных за клинические проявления.
Развитие аллергического ринита может сопровождаться формированием в полости носа фиброзноотечных полипов (рис. 4.1, 4.2). В биоптате бронха при бронхиальной астме обращает на себя внимание повышенное кровенаполнение и увеличение проницаемости сосудов слизистой оболочки, базальная мембрана эпителия разрыхлена, слизистые железы гиперплазированы. Слизистая оболочка пронизана инфильтратом, содержащим тучные клетки (рис. 4.3).
II тип реакций гиперчувствительности (схема 4.2). При II типе гиперчувствительности появляются антитела, направленные против собственных тканей, выступающих в роли антигенов. Известны три антителозависимых механизма развития реакций этого типа: 1) комплемент-зависимые реакции; 2) антитело-зависимая клеточная цитотоксичность; 3) антитело-опосредованная дисфункция клеток. Антительный механизм нередко встречается при заболеваниях почек (рис. 4.4).
III тип реакций гиперчувствительности (связанный с иммунными комплексами) (схема 4.3) Развитие реакций гиперчувствительности III типа связано с комплексами антиген—антитело, образующимися в результате связывания антигена с антителом в кровеносном русле (циркулирующие иммунные комплексы) или вне сосудов (иммунные комплексы in situ). Циркулирующие иммунные комплексы вызывают повреждение при попадании в стенку кровеносных сосудов или в фильтрующие структуры (гломерулярный фильтр в почках).
Заболевания, обусловленные иммунными комплексами, могут быть генерализованными, если иммунные комплексы образуются в крови и оседают во многих органах, или связанными с отдельными органами, такими как почки (гломерулонефрит), суставы (артрит) или мелкие кровеносные сосуды кожи (местная реакция Артюса).
При системной красной волчанке часто поражаются почки (волчаночный нефрит). При микроскопическом исследовании наблюдается некроз сосудистых петель клубочков, базальные мембраны капилляров клубочков утолщены, в просвете некоторых капилляров видны гиалиновые тромбы, встречается также распад ядер некоторых клеток на глыбки (кариорексис) (рис. 4.5).
Схема 4.1. Реакция гиперчувствительности I типа
Схема 4.2. Реакция гиперчувствительности II типа (опосредованная антителами)
ЭпитОп
IgG Clq
Образование мембраноатакующего комплекса
Т-лимфоцит
Антитело/комплумент-опосредованный лизис
Схема 4.3 Реакция гиперчувствительности III типа (опосредованная иммунными комплексами)
IVтип гиперчувствительности (клеточно-опосредованный) (схема 4.4) вызывают специфически сенсибилизированные Т-лимфоциты (рис. 4.6). Он включает в себя прямую клеточную цитотоксичность, опосредованную С08+Т-клетками, и классические замедленные реакции гиперчувствителъности, вызываемые С04+Т-клетками. Это основной тип иммунного ответа на различные внутриклеточные инфекционные агенты, особенно микобактерии туберкулеза, а также на многие вирусы, грибы, простейших и паразитов.
При вирусном хроническом активном гепатите обнаруживаются контакты лимфоцитов-киллеров с гепатоцитами. Целостность цитоплазматической мембраны в области контакта нарушена (рис. 4.7).
Лепрозные гранулемы чаще возникают в коже и состоят из макрофагов, эпителиоидных, плазматических клеток и лимфоцитов (рис. 4.8). Характерно наличие лепрозных клеток Вирхова (лепрозных шаров) — гигантских клеток, в вакуолизированной светлой цитоплазме которых при окраске по Цилю—Нильсену (рис 4 9) обнаруживаются микобактерии лепры, упакованные в виде "сигарет в пачке".
Схема 44 Клеточно-опосредованная реакция гиперчувствительности IV типа
В-шмфоцит или моноцит/макрофаг
Обозначения АПК — антигенпредставляющая клетка HLA — антигены главного комплекса гистосовместимости, TcR — Т-клеточный рецептор, CD — рецептор лимфоцитов (кластер дифференцировки) ИЛ — интерлейкин АГ — антиген
Реакция отторжения трансплантата связана с распознаванием хозяином пересаженной ткани как чужеродной. Ответственными за такое отторжение являются антигены HLA. При отторжении имеют значение как клеточный иммунитет, так и циркулирующие антитела (рис 4 10).
Синдромы иммунного дефицита. Все иммунодефициты делят на первичные, которые почти всегда детерминированы генетически, и вторичные, связанные с осложнениями инфекционных заболеваний, нарушенным всасыванием, старением, побочными эффектами иммунодепрессии, облучением, химиотерапией при раке и аутоиммунных заболеваниях
Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Основными мишенями для ВИЧ являются иммунная система и ЦНС. Иммунопатогенез СПИДа характеризуется развитием глубокой иммунодепрессии, что связано главным образом с уменьшением количества СВ4+Т-клеток, так как молекула CD4 является высокоаффинным рецептором для ВИЧ (рис. 4.11).
Аутоиммунные болезни. Причиной некоторых заболевании человека является развитие иммунной реакции против собственных антигенов.
Различают три основных признака аутоиммунных заболеваний:
наличие аутоиммунной реакции;
наличие клинических и экспериментальных данных о том, что такая реакция не вторична к повреждению ткани, а имеет первичное патогенетическое значение;
отсутствие иных определенных причин болезни.
Встречаются аутоиммунные болезни, при которых действие аутоантител направлено против единственного органа или ткани, и в результате развивается местное повреждение. Например, при тиреоидите Хашимото антитела абсолютно специфичны для щитовидной железы. При системной красной волчанке аутоантитела реагируют с составными частями ядер различных клеток. При синдроме Гудпасчера антитела против базальной мембраны легких и почек вызывают повреждения только в этих органах.
При микроскопическом исследовании вилочковой железы при миастении обращают на себя внимание отсутствие разницы в строении коркового и мозгового вещества, уменьшение количества лимфоцитов и увеличение размеров и числа телец Гассаля (рис. 4.12).
При тиреоидите Хашимото щитовидная железа умеренно увеличена в размерах, иногда асимметрично. На поверхности разреза ткань железы коричневого цвета, мясистого вида, местами имеет зернистое строение с бледно-серыми вкраплениями резиновой плотности (рис. 4.13). При микроскопическом исследовании наблюдается вытеснение паренхимы железы лимфоцитами, плазматическими клетками, иммунобластами и макрофагами, иногда с формированием лимфоидных фолликулов с зародышевыми центрами (рис. 4 14).
Амилоидоз. Амилоид представляет собой белок, который откладывается между клетками в различных тканях и органах. Его распознавание в клинике зависит исключительно от обнаружения в биоптатах. При светооптическом исследовании с использованием традиционных окрасок амилоид выглядит как аморфное, эозинофильное, гиалиноподобное межклеточное вещество, в результате прогрессирующего накопления и давления которого развивается атрофия клеток. Для того чтобы отличить амилоид от других депозитов (коллаген, фибрин), используют ряд гистохимических методов, например окраску конго красным. В поляризационном микроскопе амилоид имеет зеленоватый цвет и дает двойное лучепреломление. Амилоидоз представляет собой группу заболеваний, основным признаком которой является отложение похожих веществ белкового строения. Классификация амилоидоза основана на химическом строении амилоида (AL, АА, ATTR) и клинических синдромах.
При амилоидозе селезенка увеличена в размерах, плотной консистенции. На разрезе она имеет сальный вид — "сальная селезенка" (рис. 4.15) или в ее пульпе видно множество мелких полупрозрачных зерен, напоминающих саго ("саговая селезенка") в зависимости от стадии развития амилоидоза селезенки. При микроскопическом исследовании "сальной селезенки" массы амилоида заполняют красную и белую пульпу, вытесняя клеточные элементы органа (рис. 4.16). При окраске конго красным амилоид окрашивается в кирпично-красный цвет (рис. 4.17).
При микроскопическом исследовании "саговой селезенки" амилоид обнаруживается в фолликулах (рис. 4.18). В щитовидной железе амилоид откладывается в сосудах и строме (рис. 4.19), в сердце — под эндокардом, в строме и сосудах миокарда, а также в эпикарде по ходу вен (рис. 4.20), в легких — в стенках разветвлений легочных артерии и вены, в перибронхиальной соединительной ткани, а также в альвеолярных перегородках (рис. 4.21).
й ! ji I A I & I ^ I ю® е вс 70 ео ео too г
Рис. 4.1. Фиброзно-отечные полипы носа.
Округлые серовато-белые образования с гладкой блестящей поверхностью.
Рис. 4.2. Фиброзно-отечный полип носа.
Фрагменты слизистой оболочки, выстланные местами переходным, местами многослойным плоским эпителием, с гиперплазированными или кистозно расширенными слизистыми железами. В некоторых участках эпителий слущен. В собственной пластинке — выраженный отек и диффузный инфильтрат, состоящий в основном из эозинофилов, с примесью нейтрофилов, плазматических клеток, лимфоцитов.
Рис. 4.3. Биоптат бронха при бронхиальной астме.
В просвете бронха слоистый слизистый секрет с примесью эозинофилов и десквамированного эпителия (1). Слизистая оболочка инфильтрирована эозинофилами, базофилами, лимфоидными и плазматическими клетками (2). Базальная мембрана эпителия утолщена, набухшая. Сосуды микроциркуляторного русла резко полнокровны, их проницаемость повышена, отмечается серозный периваскулярный отек слизистой оболочки и подслизистого слоя (3). Слизистые железы стенки бронха в состоянии гиперсекреции, их протоки расширены, заполнены слизью (4). Мышечная оболочка гипертрофирована (препарат И.М. Кодоловой).
Рис. 4.4. Фиксация IgG иммунных комплексов в почечном клубочке.
При иммунофлюоресцентной микроскопии обнаруживается крупногранулярное свечение по ходу базальной мембраны почечных клубочков (1).
Рис. 4.5. Волчаночный нефрит.
Отдельные сосудистые петли в клубочках в состоянии фибриноидного некроза (1). Базальные мембраны капилляров оголены, утолщены, имеют вид "проволочных петель" (2), в просветах некоторых капилляров содержатся гиалиновые тромбы (3). Характерны кариорексис и наличие гематоксилиновых телец (4).
Рис. 4.6. Лимфоциты и макрофаги в воспалительном инфильтрате. При электронной микроскопии видны лимфоциты (1) и макрофаг (2) в воспалительном инфильтрате (препарат Е.П. Голицыной).
Рис. 4.7. Клеточный цитолиз при хроническом вирусном гепатите В. Отмечается тесный контакт лимфоцита-киллера (1) с гепатоцитом (2). в котором видны изменения цитоплазматической мембраны и деструкция органелл (препарат М.С. Попова).
Рис. 4.8. Лепрозная гранулема.
В дерме видна лепрозная гранулема (лепрома). состоящая из лимфоцитов, плазматических и эпителиоидных клеток, фибробластов (1). Характерно присутствие макрофагов — лепрозных клеток Вирхова (лепрозных шаров) с вакуолизированной цитоплазмой (2).
Рис. 4.9. Лепрозная гранулема (окраска по Цилю—Нильсену).
В макрофагах лепромы (клетках Вирхова) обнаруживаются возбудители лепры — микобактерии, упакованные в виде "сигарет в пачке" (1).
Рис, 4.10. Реакция отторжения аллотрансплантата почки человека.
В ткани почки видны кровеносные сосуды, стенки которых пронизаны лимфогистиоцитарным инфильтратом (васкулит) (1) (препарат В.А. Варшавского).
Рис. 4.11. Лимфатический узел при ВИЧ-инфекции.
Истощение лимфоидной ткани, фолликулярная гипоплазия, гигантские многоядерные клетки (препарат ЮГ. Пархоменко).
Рис. 4.12. Вилочковая железа при миастении.
Отсутствует разница в строении коркового (1) и мозгового (2) вещества, уменьшено количество лимфоцитов.
Рис. 4.13. Тиреоидит Хашимото.
Щитовидная железа увеличена в размерах, с неровной поверхностью, плотной консистенции, на разрезе видны серо-желтые и бурые узлы с четкими границами, разделенные прослойками соединительной ткани. Местами железа имеет зернистый вид с бледно-серыми вкраплениями
Рис. 4.14. Тиреоидит Хашимото
Паренхима железы вытеснена лимфоцитами, плазматическими клетками, иммунобластами и макрофагами, местами формируются лимфоидные фолликулы с зародышевыми центрами (1). Сохранившиеся фолликулы щитовидной железы выстланы эпителиальными клетками с эозинофильной цитоплазмой зернистого вида (клетки Гюртля) (2) (препарат П.В. Юшкова).
45$5 м А м •* os lie
<0 so 80 ГО 8090100 no 120
Рис. 4.15. Амилоидоз селезенки, сальная селезенка.
Селезенка увеличена, плотная, ее поверхность гладкая, капсула напряжена. На разрезе пульпа коричневатая, с сальным блеском.
Рис. 4.16. Амилоидоз селезенки, сальная селезенка.
В лимфоидных фолликулах, интиме артерий и красной пульпе по ходу ретикулярных волокон — отложения розовых масс, вытесняющих ткань селезенки (1).
Рис. 4.17. Амилоидоз селезенки, сальная селезенка (окраска конго красным).
В лимфоидных фолликулах, интиме артерий и красной пульпе по ходу ретикулярных волокон видны отложения масс амилоида коричнево-красного цвета (1).
Рис. 4.18. Амилоидоз селезенки, саговая селезенка.
В интиме центральных артерий и в лимфоидных фолликулах имеются отложения масс амилоида (1).
Рис. 4.19. Амилоидоз щитовидной железы (окраска конго красным). Амилоид (1) обнаруживается в сосудах и строме щитовидной железы.
Рис. 4.20. Амилоидоз миокарда (окраска конго красным).
Между кардиомиоцитами видны массивные отложения масс амилоида (1) Мышечные клетки атрофичны (2).
Рис. 4.21. Амилоидоз легких (окраска конго красным).
По ходу базальных мембран сосудов и в интерстиции по ходу ретикулярных волокон — отложения масс амилоида.
ГЛАВА 5
Процессы адаптации
В нормальных условиях клетки должны постоянно адаптироваться к изменениям, происходящим в их микроокружении. Физиологическая адаптация представляет собой ответ клеток на нормальную стимуляцию гормонами или эндогенными биохимическими субстанциями. При патологической адаптации могут быть использованы те же механизмы, но они направлены на обеспечение выживания клетки в новом микроокружении и на защиту от повреждения. В связи с этим можно рассматривать адаптацию клеток как некое промежуточное состояние между нормальной клеткой вне стресса и поврежденной, подвергшейся какому-либо избыточному воздействию. Важнейшими процессами тканевой адаптации являются гиперплазия, гипертрофия, атрофия и метаплазия.
Гиперплазия. Гиперплазия представляет собой увеличение количества клеток в органе или ткани, которые вследствие этого могут возрастать в объеме. Гиперплазия бывает физиологической и патологической.
Железистая гиперплазия эндометрия возникает чаще всего в связи с наступлением менопаузы у пожилых женщин или же устойчивой ановуляции у молодых. Развитие железистой гиперплазии связано с повышенной эстрогенной стимуляцией или сниженной активностью прогестинов. При железистой гиперплазии слизистая оболочка матки утолщена, рыхлая, синюшного вида (рис. 5.1). При микроскопическом исследовании в эндометрии обнаруживаются железы разных размеров и формы, количество клеточных элементов в железистом эпителии и строме увеличено (рис. 5.2). Это физиологическая гипертрофия вследствие гормональной стимуляции.
Гипертрофия. Гипертрофия выражается в увеличении объема клеток, что приводит к увеличению объема ткани и органа. Иными словами, гипертрофированный орган не содержит каких-то вновь образованных клеток, а имеет только более крупные прежние клетки. Увеличение их объема обусловлено не повышенным всасыванием жидкости, приводящим к набуханию или отеку, а более выраженным по сравнению с нормой синтезом структурных компонентов клеток. Гипертрофия бывает физиологической и патологической. Примером физиологической гипертрофии служит гипертрофия матки при беременности (рис. 5.3).
Примером гипертрофии является увеличение массы сердечной или скелетной мышц. При гипертрофии миокарда сердце увеличено в размерах, стенки предсердий и желудочков утолщены, объем сосочковых и трабекулярных мышц, а также размеры полостей увеличены. Миокард имеет дряблую консистенцию и глинистый вид на разрезе (рис. 5.4). При микроскопическом исследовании кардиомиоциты увеличены в размерах, отмечается увеличение и гиперхромия их ядер (рис. 5.5). При электронно-микроскопическом исследовании в стадии компенсации (рис. 5.6) количество митохондрии увеличено, они крупных размеров, с набухшими кристами и плотным матриксом. В стадии декомпенсации митохондрии набухшие, с редуцированными кристами и прозрачным матриксом (рис. 5.7). В цитоплазме кардиомиоцитов обнаруживаются липидные включения.
При гиперплазии (аденоме) предстательной железы в результате возникновения препятствия для оттока мочи из мочевого пузыря наблюдается гипертрофия его стенок (рис. 5.8).
В процессе восстановления тканей выделяют регенерацию, т. е. возмещение утраченных элементов клетками того же типа, и рубцевание — замещение дефекта вначале грануляционной, а затем зрелой волокнистой (фиброзной) соединительной тканью (фибропластика, фиброплазия) с образованием рубца. В большинстве случаев восстановления оба процесса сочетаются.
Рубец в миокарде после инфаркта имеет неправильную форму, белесоватый вид и плотную консистенцию (рис. 5.9). Мышечная стенка вокруг рубца утолщена. При микроскопическом исследовании кардиомиоциты увеличены в размерах и содержат крупные гиперхромные ядра (рис. 5.10), по ван Гизону рубцовая ткань окрашивается в красный цвет, а кардиомиоциты вокруг нее — в зеленовато-желтый цвет (рис. 5.11).
Атрофия. При атрофии происходит уменьшение объема клеток, тканей и органов вследствие утраты некоторых частей и субстанций клеток. Среди причин атрофии выделяют недостаточную функциональную нагрузку, давление на ткань растущей опухолью или содержимым органа, утрату иннервации, снижение кровоснабжения, неадекватное питание, прекращение эндокринной стимуляции, старение.
При атрофии сокращается количество структурных компонентов клетки: в ней становится меньше митохондрий и миофиламентов, уменьшается объем эндоплазматической сети.
Во многих случаях атрофия сопровождается заметным увеличением количества аутофагических вакуолей или аутолизосом (аутофагия — разрушение клетки собственными лизосомальными ферментами). Эти вакуоли связаны с мембранами внутри клеток и содержат фрагменты клеточных компонентов: митохондрий, эндоплазматической сети и др.
Некоторые клеточные обломки, находящиеся внутри аутолизосом, не поддаются перевариванию и сохраняются в виде остаточных телец, своеобразных цитоплазматических саркофагов. Примером таких остаточных телец служат гранулы липофусцина. Накапливаясь в большом количестве, они придают ткани коричневую окраску. В сочетании с атрофией органа (сердца или печени) при так называемой общей атрофии (истощении, или кахексии) этот процесс называется бурой атрофией.
Атрофия может прогрессировать вплоть до гибели клетки. Если снабжение кровью неадекватно уровню, поддерживающему жизнь даже сильно атрофированных клеток, наступает повреждение, затем разрушение клетки, а потом замещение освободившегося пространства соединительной или жировой тканью.
При бурой атрофии сердце уменьшено в размерах, дряблой консистенции, окрашено в бурый цвет, сосуды под эпикардом сильно извиты (рис. 5.12). При микроскопическом исследовании рядом с ядрами кардиомиоцитов видны скопления гранул пигмента бурого цвета (рис. 5.13).
При бурой атрофии печень уменьшена в размерах, дряблой консистенции, ее передний край заострен, на разрезе паренхима органа окрашена в бурый цвет. При микроскопическом исследовании размеры гепатоцитов уменьшены, синусоиды расширены, в цитоплазме гепатоцитов возле ядер содержится пигмент бурого цвета (рис. 5.14).
Почка при гидронефрозе увеличена в размерах, просвет ее лоханок и чашечек расширен, корковое и мозговое вещество сужены (рис. 5.15). При микроскопическом исследовании паренхима почки уменьшена в объеме, часть клубочков и строма склерозированы, эпителий канальцев атрофичен (рис. 5.16).
Метаплазия. Метаплазия — патологический процесс, при котором одна дифференцированная ткань замещается другой дифференцированной тканью в пределах одного гистиотипа: либо эпителиального, либо мезенхимального (нервным и мышечным тканям метаплазия не свойственна). Такое замещение носит адаптационный характер. Появляющийся новый подтип эпителия или соединительной ткани лучше приспособлен к сложившемуся неблагоприятному микроокружению, нежели прежний естественный подтип.
Наиболее распространенной формой адаптационной метаплазии является замещение однослойного призматического или цилиндрического эпителия на многослойный плоский эпителий при каком-либо хроническом раздражении или воспалении.
При метаплазии эпителия бронха виден многослойный эпителий, выстилающий слизистую оболочку (рис. 5.17). В слизистой оболочке и подслизистом слое обнаруживается инфильтрат, содержащий полиморфно-ядерные лейкоциты. Характерны гиперплазия слизистых желез и дистрофические изменения хряща в стенке бронха. Плоскоклеточная метаплазия (лейкоплакия) шейки матки (рис. 5.18) может послужить фоном для развития рака. Метаплазия соединительной ткани с образованием хряща и кости встречается в капсуле заживших очагов первичного туберкулеза (рис. 5.19).
Рис. 5.1. Железистая гиперплазия слизистой оболочки матки.
Эндометрий резко утолщен, рыхлый, с кровоизлияниями, легко отторгается. В миометрии видны множественные лейомиомы.
Рис. 5.2. Железистая гиперплазия слизистой оболочки матки.
Железы эндометрия имеют извитый ход, местами кистозно расширены (1). Эпителиальные клетки желез пролиферируют, строма эндометрия богата клетками.
Рис. 5.3. Гипертрофия матки при беременности.
Мышечные клетки миометрия резко увеличены, содержат крупные гиперхромные ядра.
Рис. 5.4. Гипертрофия сердца.
Размеры и масса сердца увеличены. Стенка левого желудочка значительно утолщена, увеличен объем трабекул и сосочковых мышц. Полость левого желудочка расширена. На разрезе миокард тусклый, глинистого вида.
Рис. 5.5. Гипертрофия миокарда.
Мышечные клетки миокарда резко увеличены, содержат крупные, гиперхромные ядра (1). Склероз стромы миокарда.
Рис. 5.6. Гипертрофия клеток
При электронно-микроскопическом исследовании количество и размеры митохондрий (1) имиофибрилл увеличены, структура большинства митохондрии сохранена (препарат В С Паукова)
Рис. 5.7. Гипертрофия миокарда, стадия декомпенсации
Митохондрии набухшие их кристы разрешены матрикс просветлен (1) (препарат ВС. Паукова)
и . "Р ** - о* **^ _ * _ Я» .
Рис. 5.8. Гипертрофия мочевого пузыря при гиперплазии предстательной железы.
Предстательная железа увеличена, узловатого вида, просвет уретры сужен, стенка мочевого пузыря утолщена. Слизистая оболочка тусклая, с мелкими кровоизлияниями.
Рис. 5.9. Крупноочаговый кардиосклероз.
В левом желудочке сердца виден участок неправильной формы белого цвета плотной консистенции (рубец на месте бывшего инфаркта) (1). Стенка левого желудочка вокруг рубца утолщена (гипертрофирована).
Рис. 5.10. Крупноочаговый кардиосклероз.
В миокарде видно крупное рубцовое поле, представленное зрелой волокнистой соединительной тканью с единичными фиброцитами (1). Мышечные волокна вокруг рубца увеличены в размерах, ядра крупные, гиперхромные (2).
Рис. 5.11. Крупноочаговый кардиосклероз (окраска по ванГизону).
В миокарде видно крупное рубцовое поле. Пучки коллагеновых волокон окрашены фуксином в кирпично-красный цвет (1J Мышечные волокна вокруг рубца окрашены пикриновой кислотой в желтый цвет (2).
Рис. 5.12. Бурая атрофия миокарда.
Сердце уменьшено в размерах и массе, жировая клетчатка под эпикардом отсутствует, ход сосудов извилистый. Сердечная мышца на разрезе бурого цвета.
Рис. 5.13. Бурая атрофия миокарда.
При микроскопическом исследовании рядом с ядрами кардиомиоцитов видны скопления гранул пигмента бурого цвета (1).
Рис. 5.14. Бурая атрофия печени.
Гепатоциты и их ядра уменьшены в размерах (1), пространства между истонченными печеночными балками расширены (2). В цитоплазме гепатоцитов, особенно центра долек, много мелких гранул бурого пигмента — липофусцина (3).
Рис. 5.15. Камни почки и гидронефроз.
Почка резко увеличена в размерах, корковый и мозговой слои истончены и плохо различимы, лоханка и чашечки растянуты, в них видны мочевые камни
Рис. 5.16. Гидронефроз
Большинство клубочков атрофировано и замешено рубцовой соединительной тканью (1) Канальцы атрофичны (2) В некоторых канальцах просветы резко расширены и заполнены гомогенной розовой массой эпителий уплощен Между клубочками, канальцами и сосудами — разрастание волокнистой соединительной ткани (3)
Рис. 5.17. Метаплазия эпителия бронха.
Слизистая оболочка бронха выстлана многослойным плоским эпителием (1) Стенка бронха пронизана воспалительным инфильтратом, склерозирована (2).
Рис. 5.18. Плоскоклеточная метаплазия (лейкоплакия) шейки матки. Участок шейки матки выстлан многослойным плоским эпителием (1).
Рис. 5.19. Метаплазия соединительной ткани в костную (очаг Гона). В ткани легкого виден очаг, содержащий костную ткань (1).
ГЛАВА 6
Опухоли
Опухоль (новообразование, тумор, неоплазма, бластома) — это патологический процесс или субстрат, представленный новообразованной тканью, в которой изменения генетического аппарата клеток приводят к нарушению регуляции их роста и дифференцировки.
Главный принцип обозначения опухолей: в качестве корня слова используется название ткани, реже органа (или его части), к которому добавляется суффикс "-ома", например: липома, фиброма, ангиома, гепатома, менингиома. Важнейшие исключения из этого правила: карцинома — злокачественная опухоль из эпителиальной ткани, саркома — злокачественная опухоль из неэпителиальной ткани, канцер — понятие, суммарно обозначающее злокачественную опухоль вообще, лейкозы — злокачественные опухоли кроветворной системы, лимфомы — злокачественные опухоли иммунной системы.
Традиционная и самая распространенная клинико-морфологическая классификация подразделяет все новообразования на 2 важнейших класса: доброкачественные и злокачественные.
Доброкачественные опухоли растут экспансивно, раздвигая и сдавливая окружающие ткани; как правило, четко ограничены и могут иметь фиброзную капсулу; в полых и трубчатых органах характеризуются преимущественно экзофитным типом роста (растут в просвет); почти всегда имеют медленный темп роста; не дают метастазов; обладают тканевым атипизмом, но не имеют атипии и полиморфизма опухолевых клеток; характеризуются митотической активностью опухолевой паренхимы, редко выходящей за пределы соответствующей нормы.
Злокачественные опухоли обладают инвазивным (инфильтрирующим) ростом с прорастанием окружающих тканей и их разрушением; в полых и трубчатых органах характеризуются преимущественно эндофитным типом роста (растут в толщу стенки органа); почти всегда обладают быстрым темпом роста; часто дают метастазы; обладают тканевым атипизмом, а также атипизмом и полиморфизмом клеток опухолевой паренхимы; зачастую характеризуются повышенной митотической активностью опухолевой паренхимы и наличием зон некроза.
Весьма важными в клиническом и прогностическом отношении являются гистологическая градация злокачественных новообразований по степени дифференцировки паренхимы, а также классификация по стадии инвазии. По уровню гистологической дифференцировки выделяют:
— высокодифференцированные опухоли (степень G1): обладают паренхимой, которая по строению и функции стоит ближе всего к своему нормальному аналогу; клеточный атипизм и полиморфизм в них, как правило, выражены слабо, склонность к росту, инвазии и метастазированию не достигает максимального уровня,
умеренно дифференцированные опухоли (степень G2): указанные показатели выражены сильнее и уровень злокачественности выше;
низкодифференцированные опухоли (степень G3): признаки, перечисленные выше, выражены особенно сильно, что реализуется в более мощных злокачественных потенциях.
Для обозначения стадий инвазии чаще всего пользуются классификацией, отражающей стадии прорастания и распространения опухоли и получившей название системы TNM. Буквой Т (tumor) обозначают протяженность местной инвазии в зоне основного опухолевого узла, буквой N (nodes) — вовлечение в метастатический процесс регионарных лимфатических узлов, буквой М (metastases) — наличие дистантных гематогенных метастазов. Индексация символа Т, означающая ту или иную стадию (уровень) внутриорганной инвазии первичного опухолевого узла, имеет отличия, специфичные для разных органов:
Тх используют в тех ситуациях, когда опухоль не обнаруживается;
То используют тогда, когда нет инвазивного процесса, но может иметь место доброкачественная опухоль;
Tj используют для обозначения внутриэпителиальной формы рака — карциномы in situ (рака "на месте"), возникающей в толще эпителия без прорастания через базальную мембрану, т. е. без главного признака злокачественности — инвазии;
Tj часто используют для маркировки опухолевой инвазии в толщу слизистой оболочки и подслизистого слоя трубчатых и полых органов;
— ^2-з используют при инвазии в/через мышечные слои;
Т4 означает прорастание сквозь стенку органа. Несколько иная индексация принята в отношении букв N и М:
Nq — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;
— ^1 ^2 или N3 — обнаруживаются один, два или три лимфогенных метастаза (или: поражены первый, второй или третий уровни регионарных коллекторов);
Мо — нет гематогенных метастазов;
М1(печ) или М2(лег) — один метастаз в печени или два в легких, а М1(печ) 2 (лег) —один метастаз в печени и два в легких одновременно.
Эпителиальные опухоли. При характеристике эпителиальных опухолей выделяют 2 групповых признака: наличие в большинстве опухолей четкой границы между комплексами (пластами) паренхимы и стромой; возможность озлокачествления (малигнизации) многих доброкачественных эпителиальных опухолей.
Доброкачественные опухоли из эпителия. Папилломы развиваются из покровного эпителия, возникают на коже, в выстилке мочевых и дыхательных путей, полости рта, пищевода, влагалища и представляют собой ворсинчатую или сосочковую, обычно подвижную опухоль, растущую на широком основании или тонкой ножке.
Аденомы развиваются из железистого эпителия и возникают в трубчатых и полых органах, слизистая оболочка которых содержит множество мелких желез, а также в органах, паренхима которых целиком построена из эпителия (печень, почки, различные железистые органы). В зависимости от конфигурации и размеров концевых железистых трубок, составляющих паренхиму новообразования и подверженных тканевому атипизму, различают трабекулярную, тубулярную, альвеолярную, пастозную (цистаденому) аденомы. При локализации и экзофитном росте, например, в толстой кишке, такие опухоли называют железистыми полипами. В некоторых органах, например в молочной железе, встречаются варианты аденом с сильным развитием стромы — фиброаденомы. Трабекулярная, тубулярная и альвеолярная аденомы представляют собой хорошо отграниченные, округлые узлы умеренной плотности.
Цистаденома яичника — кистозного вида образование с тонкими стенками, заполненное полупрозрачной белесоватой жидкостью (рис. 6.1). Внутренняя поверхность кисты (кист) местами гладкая, местами покрыта множественными сосочками бело-розового цвета. Опухоль не выходит за пределы капсулы яичника. При микроскопическом исследовании опухоль построена из желез, просветы которых кистозно расширены (рис. 6.2). Выстилающий кисты эпителий (кубический или цилиндрический) образует многочисленные сосочкового вида выросты и сохраняет при этом базальную мембрану, полярность и комплексность.
Фиброаденома молочной железы — плотный, подвижный, безболезненный, хорошо отграниченный узел белого цвета с щелевидными полостями на разрезе. При микроскопическом исследовании опухоль состоит из железистых структур (протоков) различной формы и величины (рис. 6.3, 6.4). Эпителий лежит на базальной мембране, сохраняет полярность и комплексность. Строма преобладает над паренхимой и представлена рыхлой соединительной тканью.
Аденомы эндокринных органов характеризуются выраженной органной специфичностью. При электронно-микроскопическом исследовании в клетках гастриномы выявляется большое количество инкреторных гранул, расположенных вблизи пластинчатого комплекса (рис. 6.5).
Злокачественные опухоли из эпителия {карциномы, рак). Существуют различные классификации и системы обозначения карцином:
по (органному) типу эпителия, из которого они возникают (почечно-клеточный рак, гепатоцеллюлярный рак, переходноклеточный рак);
по типу дифферона, давшего начало опухолевой паренхиме (В- или С-клеточная карцинома щитовидной железы; G- или D-клеточный рак поджелудочной железы);
по гистологическому строению и уровню развития паренхимы, независимо от тканевого источника
Чаще всего используется последний принцип. При этом различают плоскоклеточный рак, аденокарциному, солидный рак, скирр и анапластическую карциному.
Плоскоклеточный рак развивается в органах, в которых в норме есть многослойный плоский эпителий (влагалищная часть шейки матки, кожа, пищевод и др.) и возможна метаплазия (бронхи, мочевой пузырь).
При высокой степени дифференцировки (эпидермоидный рак) в пластах раковой паренхимы клеточный атипизм и полиморфизм выражены слабо, прослеживается зональность строения, напоминающая базальный, шиповатый и зернистый слои эпидермиса. В центре некоторых пластов опухоли встречаются гомогенные и/или слоистые эозинофильные массы кератогиалина ("жемчужины"). При низкой степени дифференцировки уровень клеточного атипизма и полиморфизма высок, зональное строение пластов опухоли почти не встречается, "жемчужины" чаще отсутствуют.
При плоскоклеточном раке пищевода (без ороговения) видны пласты и тяжи атипичного плоского эпителия, пронизывающие все слои стенки пищевода вплоть до наружного адвентициального (рис. 6.6). Опухолевые клетки полиморфны, с гиперхромными ядрами, обнаруживаются фигуры атипичных митозов.
Аденокарцинома (железистый рак) возникает в органах, в которых в норме есть железистый эпителий (предстательная железа, толстая кишка, желудок, молочная железа и др.) и возможна метаплазия (органы мочевыводящей системы).
При высокой степени дифференцировки раковый эпителий формирует железистые структуры, в которых многие клетки, несмотря на слабо выраженные атипизм и полиморфизм, напоминают свои нормальные аналоги. В просвете таких железистых структур может находиться соответствующий секрет. При низкой степени дифференцировки железистые комплексы могут выглядеть по-разному. Если секреция слизи в них не выражена, то обычно увеличиваются не размеры, а количество этих комплексов. Уровень клеточного атипизма и полиморфизма эпителиоцитов высок. В других случаях железистые структуры могут значительно расширяться и переполняться слизью ("озера слизи"). Такую форму называют слизистым, или коллоидным, раком. Нередко по соседству с "озерами слизи" встречаются перстневидные клетки, заполненные вакуолями слизи, с ядром, оттесненным к плазмолемме.
Встречается вариант низкодифференцированной аденокарциномы, в которой "озера слизи" отсутствуют, но перстневидных клеток много. Его называют перстневидно-клеточным раком.
Умеренно- и низкодифференцированные карциномы различных локализаций могут обладать паренхимой, которая не имеет четкого направления дифференцировки в сторону плоскоклеточного рака или аденокарциномы. Такая раковая паренхима может представлять собой пласты злокачественного эпителия с выраженными атипизмом и полиморфизмом клеток без какого-либо их зонального расположения и просветов в центре пласта. Такие формы нередко обозначают по соотношению площадей, занимаемых паренхимой и стромой. Если в опухолевом узле много массивных пластов паренхимы, а стромы относительно мало, то это медуллярный, солидный или мягкий рак. Если же преобладает строма, то это скирр, твердый или фиброзный рак.
Самая низкая степень гистологической дифференцировки в карциномах — анаплазия — выражается в утрате раковым эпителием способности формировать какой-либо пласт или комплекс. При этом клетки анапластического рака с максимально выраженными атипизмом и полиморфизмом растут беспорядочно или мелкими группами. Их эпителиальное происхождение зачастую определяют с помощью дополнительных окрасок на мукополисахариды и другие субстанции.
При внутрипротоковом раке молочной железы в просвете протока обнаруживаются полиповидные массы, просвет протока расширен, сосочковые образования опухоли выстланы двухслойным эпителием (рис. 6.7).
При мелкоклеточном раке легкого опухоль состоит из крайне недифференцированных лимфоцитоподобных клеток, которые не образуют каких-либо структур, а диффузно инфильтрируют стенку бронха и перибронхиальную ткань; строма крайне скудная; видны очаги некроза опухолевой ткани (рис. 6.8).
Мезензимальные опухоли. К мезенхимальным тканям относятся соединительная ткань и ее производные (жировая, хрящевая, костная), мышечная ткань (гладкая и поперечнополосатая), нервная ткань (центральная и периферическая нервная система), кроветворная ткань.
Для новообразований из мезенхимальных тканей можно выделить два групповых признака: доброкачественные варианты крайне редко подвергаются малигнизации, а при некоторых разновидностях мезенхимальных опухолей, возникающих, например, из фиброзной, сосудистой или нервной ткани, трудно определить гистологическую границу между элементами паренхимы и стромы.
Фиброма образована пучками соединительной ткани, состоящими из фибробластов и коллагеновых волокон (рис. 6.9). Пучки разной толщины идут в разных направлениях.
Наиболее распространенной доброкачественной мезенхимальной опухолью является лейомиома. Встречается в матке, желудочно-кишечном тракте, мочевом пузыре, коже, гениталиях и др. Лейомиома матки, которую из-за двухкомпонентного состава называют фибромиомой, является одной из самых частых опухолей. Обычно множественна, различных размеров. Форма почти всегда круглая. Возникает во всех слоях матки, но самые важные в клиническом отношении субмукозные узлы, вызывающие кровотечения, встречаются реже интрамуральных или субсерозных (рис. 6.10). При микроскопическом исследовании опухоль построена из пучков длинных гладкомышечных и фибробластоподобных клеток и соединительнотканных волокон, переплетающихся во всевозможных направлениях (тканевой атипизм) (рис. 6.11).
Частой доброкачественной мезенхимальной опухолью является липома. Она возникает везде, где есть жировая ткань, но преимущественно в дерме. Бывает множественной. Представляет собой четко ограниченные узлы, которые имеют дольчатое строение (рис. 6.12). При микроскопическом исследовании жировые дольки разной величины разделены прослойками фиброзной ткани разной толщины (тканевой атипизм) (рис. 6.13). Размеры липоцитов в дольках колеблются от мелких до крупных, но ядра этих клеток мономорфны. Как правило, липома доброкачественна. В большинстве случаев растет медленно, иногда почти не увеличиваясь в течение многих лет.
Опухоль из поперечно-полосатых мышц называется рабдомиомой. Элементы опухоли напоминают эмбриональные мышечные волокна и миобласты (рис. 6.14).
Наиболее часто встречающейся доброкачественной опухолью из сосудов является гемангиома. Разновидностью гемангиомы является кавернозная гемангиома печени, которая состоит из множества тонкостенных сосудистых полостей, выстланных эндотелиальными клетками без признаков клеточного атипизма (рис. 6.15). Полости разной формы и величины (тканевой атипизм) заполнены кровью и тромботическими массами (рис. 6.16).
Самой частой злокачественной мезенхимальной опухолью является липосаркома, которая обычно развивается de novo. Преимущественная локализация: жировая клетчатка бедер, ягодиц и забрюшинной области.
Фибросаркома (рис. 6.17) не имеет четких границ (инфильтрирующий рост), на разрезе ее ткань серо-розового цвета (напоминает "рыбье мясо") с фокусами некроза и кровоизлияниями. При микроскопическом исследовании в недифференцированной фибросаркоме преобладает паренхима (рис. 6.18). Резко выражен клеточный атипизм: клетки и их ядра различной величины и формы, ядра интенсивно окрашены (гиперхромные), ядерно-цитоплазматическое отношение увеличено, обнаруживаются многочисленные митозы, среди которых встречаются атипичные.
Воздействие опухоли на организм. Важнейшие клинико-патологические проявления опухолевого роста можно объединить в четыре группы: 1) местный эффект; 2) нарушения гемостаза; 3) метастазы; 4) системные неметастатические воздействия.
Местное воздействие. И доброкачественные, и злокачественные новообразования могут приводить к сдавлению окружающих тканей и их атрофии, нарушению оттока жидкости При экспансивном росте возможно сдавление близлежащих протоков или каналов.
Нарушения гемостаза Внутри некоторых опухолевых узлов кровоток может быть неустойчивым, эндотелий изменяется и подвержен повреждению Более тою, ряд новообразований высвобождают в кровоток тромбопластины Все это создает предпосылки для тромбоза Эрозивно -деструктивный рост многих злокачественных новообразовании в трубчатых и полых органах, реже сдавливающее экспансивное расширение доброкачественных узлов нередко приводят к некрозу и кровотечениям (мелена, гематурия)
Метастазы Практически все злокачественные опухоли способны к метастазированию Карциномы органов, богатых лимфатическими сосудами (молочная железа, кишечник и др ), метастазируют в первую очередь лимфогенно, а органов, бедных такими сосудами (печень, почки), — сразу же гематогенно Саркомы возникают, как правило, в органах, бедных лимфатическими сосудами (кости, мышцы и др ), и потому метастазируют сразу гематогенно.
При метастазах рака в печень орган увеличен в размерах, плотной консистенции, с неровной поверхностью На разрезе печени видны многочисленные метастазы округлой формы, серого цвета с западением в центре (рис 6 19) Ткань печени между метастазами сдавлена.
Системные неметастатические воздействия К ним можно отнести железодефицитную анемию, анорексию (отсутствие аппетита), приводящую к потере массы тела и витаминной недостаточности, а также общую малоподвижность, способствующую потере кальция костями, раковую кахексию и ряд паранеопластических синдромов (гиперкальциемия, эндокринопатии и др.)
Рис. 6.1. Цистаденома яичника.
Большое образование, которое во много раз превосходит по величине сам яичник, кистозного вида, с тонкими стенками, заполнено коллоидным содержимым (1). Опухоль четко отграничена от ткани яичника.
Рис. 6.2. Сосочковая цистаденома яичника.
Опухоль построена из желез, просветы которых кистозно расширены (1). Выстилающий кисты эпителий образует многочисленные выросты в виде сосочков. Свойства нормального эпителия сохранены.
Рис. 6.3. Интраканаликулярная фиброаденома молочной железы.
Паренхима опухоли представлена железистыми комплексами различной формы и величины (1), а строма — разрастаниями внутридольковой соединительной ткани (2), которая преобладает над железистым компонентом. Соединительная ткань сдавливает протоки, врастая в их стенку (интраканаликулярная фиброаденома); при этом протоки приобретают вид узких щелей.
Рис. 6.4. Периканаликулярная фиброаденома молочной железы.
Паренхима опухоли представлена железистыми комплексами различной формы и величины (1), а строма — разрастаниями внутридольковой соединительной ткани, которая преобладает над железистым компонентом (2). Соединительная ткань окружает протоки, не сдавливая их.
Рис. 6.5. Гастринома.
При электронно-микроскопическом исследовании в клетках гастриномы обнаруживается большое количество инкреторных гранул, расположенных вблизи пластинчатого комплекса (I). Электронноплотные секреторные гранулы окружены тонкой мембраной (II).
Рис. б.б. Плоскоклеточный рак пищевода (без ороговения).
При малом увеличении (А) видно, что опухоль состоит из тяжей и пластов атипичного плоского эпителия, которые прорастают подслизистый слой и врастают в мышечную оболочку (1). При большом увеличении (Б) хорошо видны признаки клеточного атипизма: клетки полиморфны, ядра их гиперхромны, обнаруживаются фигуры патологических митозов, встречаются двухъядерные клетки. В опухоли не происходит ороговения. 2 — сохранный эпителий.
Рис. 6.7. Внутрипротоковый рак молочной железы.
Просветы протоков расширены, заполнены разрастаниями опухолевых клеток (1); базальная мембрана сохранена (препарат И А. Казанцевой).
Рис. 6.8. Мелкоклеточный рак легкого.
Опухоль состоит из крайне недифференцированных лимфоцитоподобных клеток, которые не образуют никаких структур и диффузно инфильтрируют перибронхиальную ткань. Строма в опухоли скудная, видны очаги некроза опухолевой ткани (1).
Рис. 6.9. Фиброма.
Под лупой фиброма представляет собой округлое образование с четкими границами, отделена от окружающих тканей капсулой, на разрезе волокнистого строения.
Рис. 6.10. Лейомиома матки.
Тело матки увеличено в размерах, на разрезе видны узлы белесоватого цвета и волокнистого строения. Узлы имеют четкие границы, окружены капсулой.
Рис. 6.11. Лейомиома матки.
Опухоль построена из гладкомышечных клеток, которые формируют беспорядочно расположенные пучки разной толщины (1).
3141516 1 17 1 18 1 19 ' НО ' 111 ' 112 ' 113
Рис. 6.12. Липома.
Ограниченные узлы опухоли, имеющие дольчатое строение.
Рис. 6.13. Липома.
Жировые дольки разной величины (1) разделены тонкими или толстыми прослойками соединительной ткани.
Рис. 6.14. Рабдомиома миокарда.
Опухоль построена из полиморфных крупных округлых или полигональной формы клеток с включениями гликогена, разделенными тяжами цитоплазмы, идущими от цитолеммы к ядрам клеток (паукообразные клетки) (1) В цитоплазме клеток, как правило, определяются миофибриллы (препарат Р. А. Серова).
Рис. 6.15. Кавернозная гемангиома печени.
Под капсулой располагается несколько узлов багрово-синюшного цвета с четкими границами, губчатого вида на разрезе.
Рис. 6.16. Кавернозная гемангиома печени.
Опухоль построена из множества тонкостенных сосудистых полостей различной величины и формы, выстланных эндотелиальными клетками (1). Полости содержат кровь или тромботические массы. От окружающей ткани опухоль отделена фиброзной капсулой (2).
Рис. 6.17. Фибросаркома.
Узел без четких границ, на разрезе ткань серо-розового цвета, напоминает "рыбье мясо"
Рис. 6.18. Фибросаркома высокой степени злокачественности.
В опухоли паренхима преобладает над стромой. Резко выражен клеточный атипизм: клетки и их ядра полиморфны — различной величины и формы, ядра интенсивно окрашены (1). Много гигантских клеток с одним большим ядром или несколькими ядрами неправильной формы (2).
Рис. 6.19. Метастазы рака в печень.
Орган значительно увеличен в размерах, поверхность его неровная, с множеством выбухающих опухолевых узлов округлой формы, серо-розового цвета, в центре отдельных узлов видны вдавления — "раковый пупок".
ГЛАВА?
Болезни перинатального периода
Перинатальный период — это период с 22-й полной недели (154-го дня) внутриутробной жизни плода до 7 полных дней после рождения ребенка. В этот период жизни ребенок наиболее уязвим к действию неблагоприятных факторов внешней среды. В первые дни после рождения проявляются многие врожденные заболевания. Кроме того, существует ряд заболеваний, характерных именно для перинатального периода.
Недоношенность. Недоношенными считаются дети, родившиеся ранее 37 недель беременности и имеющие массу тела меньше 2500г, а рост менее 45см. У недоношенных новорожденных часто наблюдаются заболевания и состояния, большинство из которых характерно именно для перинатального периода: перинатальная гипоксия, гипотермия, гипогликемия, синдром дыхательных расстройств, аномалии водно-солевого обмена, гипербилирубинемия, внутричерепные кровоизлияния, некротизирующий энтероколит, инфекции, ретинопатия, бронхолегочная дисплазия. У преждевременно родившегося ребенка имеются признаки незрелости органов и тканей, что, как правило, патогенетически связано с болезнями перинатального периода.
Переношенность. Переношенные новорожденные — дети, родившиеся позднее 42 недель беременности. При переношенной беременности плод может продолжать расти и поэтому бывает необычно большим. Частые причины смерти — асфиксия, аспирация мекония, полицитемия, гипогликемия.
Задержка внутриутробного роста плода. Масса родившегося ребенка может соответствовать норме для данного срока беременности, не достигать или превышать ее. Задержку внутриутробного роста и развития плода диагностируют у детей, имеющих массу тела ниже 10 перцентилей для данного срока беременности. Причины задержки делят на три основные группы: фетальные, материнские и плацентарные. К фетальным причинам относят генетические причины (расовые, семейные, этнические, хромосомные и генные болезни), внутриутробные инфекции. Материнские причины: артериальная гипертензия, гестозы, дефекты питания, хроническая гипоксия (болезни легких, сердца, крови, курение), прием алкоголя, наркотиков, маленький рост, масса тела до беременности менее 50 кг, многоплодная беременность. Плацентарные причины: гипоплазия; отслойка, предлежание, инфаркты плаценты; инфекции; аномалии пуповины.
Родовая травма и родовые повреждения. Родовая травма —разрушение тканей или органов плода, возникающее в процессе родов за счет действия механических сил. Родовая травма проявляется разрывами, переломами, размозжением ткани в месте механического воздействия и часто сопровождается расстройствами кровообращения.
Родовая опухоль — подкожные кровоизлияния и отек в области предлежащей части плода. Это частый вид родовой травмы, обычно не имеющий клинического значения.
Кефалогематома характеризуется скоплением крови под надкостницей костей свода черепа. Так как надкостница плотно прикреплена к кости в области черепных швов, скопление крови ограничивается пределами одной, чаще теменной, кости.
Травма костей черепа проявляется переломами, трещинами, вклинениями костей, надрывами и разрывами швов, чаще теменных, лобных и затылочных костей.
Эпидуральные кровоизлияния образуются при трещинах и переломах костей свода черепа, реже при разрыве средней менингеальной артерии.
Разрыв дупликатур твердой мозговой оболочки и крупных вен, сопровождающийся субдуральными кровоизлияниями — самый частый вид смертельной родовой травмы черепа. Разрыв намета мозжечка составляет 90—93% всех смертельных родовых травм. Он часто сопровождается субдуральным кровоизлиянием в средней и задней черепных ямках.
Родовая травма позвоночника развивается в 2—3 раза чаще, чем внутричерепная. Она проявляется в виде разрывов и растяжений межпозвоночных дисков, перелома позвоночника (чаще в области VI—VII шейных позвонков), отрыва тел позвонков и их отростков. При переломах и разрывах позвоночника, как правило, наблюдаются массивные кровоизлияния в окружающие ткани
Родовая травма периферических нервов может иметь центральное и периферическое происхождение. Чаще наблюдаются паралич лицевого нерва, плечевого сплетения, диафрагмального нерва. При этом отмечаются отек, эндо- и периневральные кровоизлияния. Реже возникают надрывы и даже разрывы нервов с массивными кровоизлияниями.
Перелом ключицы — один из наиболее частых видов родовой травмы, встречается у 0,5—3% всех новорожденных.
Родовые повреждения гипоксического генеза. В перинатальном периоде в результате гипоксии могут возникнуть изменения, которые иногда бывает трудно отличить от механической родовой травмы. В их генезе основную роль играют острая и хроническая гипоксия, развивающаяся в перинатальном периоде и приводящая к диапедезным кровоизлияниям, отеку, некрозу. Гипоксия является причиной развития субкапсулярных гематом в печени. Они могут достигать больших размеров, прорываться в брюшную полость и служить источником гемоперитонеума. Кровоизлияния в надпочечники могут быть настолько массивными, что приводят к смерти ребенка от надпочечниковой недостаточности.
Перивентрикулярные кровоизлияния в зародышевую зону чаще локализуются в области отверстия Монро. Внутрижелудочковые кровоизлияния развиваются при прорыве перивентрикулярных гематом в просвет желудочков. Обычно они начинаются в области боковых желудочков, но быстро распространяются по всей желудочковой системе и кровь может заполнять просвет всех желудочков (тампонада). Через отверстие в крыше четвертого желудочка кровь может распространяться в субарахноидальное пространство основания мозга. При гипоксии в перинатальном периоде могут также наблюдаться субарахноидальные и субпиальные кровоизлияния.
В головном мозге 18—34-недельных плодов перивентрикулярно расположена зародышевая зона, представленная скоплением незрелых клеток — предшественников нейронов. Зародышевый слой размещается непосредственно под эпендимой, преимущественно в области боковых желудочков, и имеет густую сеть капилляров при почти полном отсутствии глиальных клеток.
Сосуды зародышевого слоя обладают очень высокой чувствительностью к гипоксии, ацидозу, изменению давления, которые часто возникают у недоношенных детей. При повышении давления сосуды легко рвутся (в связи с отсутствием стромы) и возникают кровоизлияния под эпендиму боковых желудочков головного мозга (рис. 7.1).
Болезни легких перинатального периода. Большую группу заболеваний, характерных именно для перинатального периода, составляют заболевания легких неинфекционной природы. Их называют синдромом дыхательных расстройств новорожденных, или респираторным дистресс синдромом (схема?. 1). Эту группу заболеваний обозначают также термином "пневмопатии". Ведущим звеном в патогенезе пневмопатии является дефицит сурфактанта.
Схема 7 1. Патогенез респираторного дистресс-синдрома новорожденных
Первичный (врожденный) ателектаз проявляется у глубоко недоношенных новорожденных сразу после рождения. Легкие безвоздушные, синюшные, уменьшены в объеме. Края легких заострены. Значительная часть легочной паренхимы безвоздушная, с отдельными расширенными респираторными бронхиолами и альвеолярными ходами.
Болезнь гиалиновых мембран. Болезнь гиалиновых мембран называют также респираторным дистресс- синдромом I типа. Легкие безвоздушные, темно-красного цвета, имеют характерную "резиновую" консистенцию. При микроскопическом исследовании на фоне ателектаза незрелой легочной ткани в просвете альвеол определяется отечная жидкость, альвеолярный эпителий некротизирован (рис. 7.2). Среди базофильного детрита появляются гомогенные эозинофильные массы. Примерно через 12 ч после начала болезни формируется типичная гистологическая картина: внутренняя поверхность альвеол, альвеолярных ходов и терминальных бронхиол выстлана гиалиновыми мембранами — гомогенными эозинофильными массами, лежащими на эпителии или непосредственно на базальной мембране в местах гибели эпителия. Основой гиалиновых мембран является фибрин.
Отек и кровоизлияния в легких чаще наблюдаются у новорожденных, проживших более 2 сут. Кровоизлияния могут сочетаться с гиалиновыми мембранами, аспирацией околоплодных вод, пневмонией.
Синдром массивной аспирации околоплодных вод и мекония развивается при активации дыхательных движений плода в ответ на внутриутробную гипоксию. При аспирации мекониальных вод легкие приобретают зеленоватый оттенок, в просвете трахеи и крупных бронхов изредка встречаются мекониальные пробки. При микроскопическом исследовании в просвете дыхательных путей обнаруживается содержимое околоплодных вод: опущенные клетки плоского эпителия, роговые чешуйки, пушковые волоски (лануго), частицы мекония (рис. 7.3).
Бронхолегочная дисплазия является осложнением терапии пневмопатий у недоношенных детей. Большинство таких детей с массой тела менее 1500 г получают в течение продолжительного времени кислород в высоких концентрациях и подвергаются искусственной вентиляции легких под высоким давлением. Макроскопические изменения неспецифичны. Постоянно наблюдается лишь сочетание очагов эмфиземы и ателектаза (дистелектаз). При микроскопическом исследовании (рис. 7.4) выявляются вначале некроз эпителия дистальных бронхов, бронхиол и альвеол, позднее мононуклеарная воспалительная реакция, пролиферация фибробластов и миофибробластов, приводящая в конечном итоге к выраженному фиброзу стромы. Регенерация эпителия бронхов и бронхиол, как правило, сопровождается гиперплазией и плоскоклеточной метаплазией. Мышечный слой бронхов и бронхиол подвергается гиперплазии.
Врожденные пороки развития. Врожденным пороком развития называют дефект органа, его части или области тела, ведущий к нарушению функции органов.
По распространенности в организме врожденные пороки развития подразделяют на изолированные (возникающие в одном органе), системные (в пределах одной системы органов) и множественные (в органах двух систем и более).
Первичные пороки — пороки, возникшие в результате непосредственного воздействия наследственного или экзогенного тератогенного фактора. Вторичные пороки являются осложнением первичных и патогенетически связаны с ними. Для определения множественности учитывают лишь первичные пороки.
Множественные пороки подразделяют на синдромы и неуточненные комплексы. Синдром множественных врожденных пороков развития — устойчивое сочетание двух первичных пороков и более, при которых очевидна их патогенетическая связь и очерчена клиническая картина.
По этиологии врожденные пороки развития подразделяют на наследственно обусловленные, обусловленные факторами внешней среды и пороки многофакторной этиологии
Наследственно обусловленные пороки развития возникают вследствие хромосомных и геномных мутаций (хромосомные болезни) и генных мутаций.
Хромосомные болезни — большая группа врожденных наследственных болезней, в основе которых лежат хромосомные и геномные мутации. У человека обнаружены только три типа геномных мутаций: тетраплоидия, триплоидия и анэуплоидия. При этом из всех вариантов анэуплоидий встречаются только трисомии по аутосомным хромосомам, полисомии по половым хромосомам, из моносомий встречается только моносомия X. Среди хромосомных мутаций выделяют делеции, дупликации, инверсии, транслокации.
Генные болезни очень многочисленны, их подразделяют на группы согласно типам наследования: аутосомно-доминантные, аутосомно-рецессивные, Х-сцепленные доминантные и рецессивные. Они могут проявляться врожденными пороками развития или нарушениями обмена веществ, сочетанием пороков развития и метаболических нарушений.
Врожденные пороки развития, обусловленные факторами внешней среды, возникают при действии на зародыш тератогенов (агентов, которые могут вызывать пороки при воздействии на развивающийся эмбрион).
Многофакторными (мультифакториальными) врожденными пороками развития называют такие формы патологии, которые вызваны совместным действием наследственных и экзогенных факторов, причем ни один из них сам по себе не является причиной порока. К многофакторным порокам относят пилоростеноз, расщелины губы и неба, пороки развития нервной трубки (анэнцефалия, spina bifida), некоторые врожденные пороки сердца. Для анэнцефалии характерно отсутствие костей свода черепа, мягких тканей и большого мозга (рис. 7.5). Их замещает недифференцированная ткань.
При поликистозе почки увеличены в размерах, их наружная поверхность деформирована множеством кист (рис. 7.6). При микроскопическом исследовании кисты заполнены прозрачной серозной или мутной красно-коричневой жидкостью (рис. 7.7). Кисты образуются из почечных канальцев и выстланы переходным эпителием. В участках сохранной паренхимы обнаруживаются функционирующие нефроны.
Внутриутробные инфекции. Внутриутробными инфекциями называют заболевания, которые вызывают возбудители, проникшие к плоду от матери до родов (антенатально) или при прохождении ребенка по родовым путям (интранаталъно).
Восходящая инфекция плода обусловлена преимущественно бактериями, реже — вирусами и грибами, проникающими к плоду из влагалища и шейки матки. Чаще всего она сопровождается воспалением плодных оболочек — хориоамнионитом. Попадание околоплодных вод в органы дыхания приводит к развитию внутриутробной пневмонии. При заглатывании вод развиваются гастрит, энтерит и колит, которые могут осложняться перитонитом. Возможны также поражения кожи и глаз. Дети с восходящей инфекцией часто рождаются недоношенными.
Гематогенная инфекция. Гематогенное проникновение возбудителей инфекции к плоду характерно для вирусных и паразитарных инфекций. Наиболее частыми возбудителями гематогенной инфекции у плода являются цитомегаловирус, вирусы герпеса, парвовирус и токсоплазма. Из бактериальных инфекций гематогенным путем передаются листериоз, сифилис и туберкулез. Другие бактериальные инфекции редко вызывают гематогенное инфицирование. При таком пути заражения возбудитель по пупочной вене попадает в печень плода, оттуда с током крови — в разные органы. У плодов и новорожденных развиваются интерстициальная пневмония, гепатит, менингит, энцефалит, хориоретинит.
Гемолитическая болезнь новорожденных (эритробластоз) обусловлена иммунологическим конфликтом между матерью и плодом из-за несовместимости по эритроцитарным антигенам.
Самая частая причина гемолитической болезни новорожденных — несовместимость по резус- фактору. Среди множества антигенов системы резус основное значение в возникновении конфликта имеет D-антиген. Гемолитическая болезнь развивается в том случае, если плод наследует от отца эритроцитарные антигены, отсутствующие в материнском организме. Попадание эритроцитов плода в кровь матери приводит к образованию в ее организме антител, которые, в свою очередь, проникая через плаценту к плоду, фиксируются на его эритроцитах и вызывают гемолиз. Несовместимость по антигенам АВО — вторая по частоте причина гемолитической болезни новорожденных.
В патогенезе гемолитической болезни новорожденных ведущими являются два процесса, обусловленных избыточным разрушением эритроцитов: анемия и желтуха. Тяжесть болезни значительно варьирует в зависимости от степени гемолиза и зрелости органов плода.
Выделяют три основные формы гемолитической болезни в зависимости от преобладания патологических изменений: отечную, желтушную и анемическую.
Муковисцидоз. Муковисцидоз — аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся генерализованным метаболическим дефектом с поражением эндокринных желез, а также слюнных, поджелудочной, потовых желез и кишечника. Муковисцидоз обусловлен мутацией гена, локализующегося в 7-й хромосоме (7q31-32) и кодирующего белок, названный муковисцидозным трансмембранным регулятором проводимости (МТРП). Выделяют 4 основные формы болезни: мекониальный илеус, кишечную форму, бронхолегочную форму, смешанную форму.
Мекониальный илеус проявляется избыточным накоплением в кишечнике густого вязкого мекония, что приводит к развитию полной кишечной непроходимости в первые дни жизни ребенка. Илеус может осложниться заворотом, прободением, атрезией тонкой кишки, гангреной, мекониальным перитонитом.
Кишечная форма обусловлена нарушением поступления в кишечник ферментов поджелудочной железы, расщепляющих жиры.
Бронхолегочная форма развивается в связи с образованием в просвете дыхательных путей вязкого секрета, что вызывает их обструкцию с развитием ателектазов и нарушает функцию мерцательного эпителия. Задержка секрета в просвете дыхательных путей приводит к быстрому присоединению бактериальной инфекции
Смешанная форма является наиболее распространенной (65—75% всех больных муковисцидозом). При этой форме наблюдается сочетание симптомов бронхолегочной и кишечной форм.
Легкие при муковисцидозе увеличены, эмфизематозно вздуты, с отдельными участками ателектаза. Бронхи и бронхиолы расширены, заполнены вязким экссудатом. При микроскопическом исследовании отмечается диффузное расширение бронхов и бронхиол с почти полной закупоркой просвета слизистым секретом, в котором обнаруживается большое количество воспалительных клеток и микроорганизмов (рис. 7.8). Слизеобразующие клетки эпителия бронхов гипертрофированы. Возможна плоскоклеточная метаплазия эпителия. Постепенно формируются цилиндрические бронхоэктазы. В легочной ткани — очаги бронхопневмонии, хронические абсцессы, пневмосклероз и эмфизема.
Опухоли детского возраста. Опухоли у детей встречаются гораздо реже, чем у взрослых. Злокачественные опухоли детского возраста составляют всего 2% от всех злокачественных опухолей, однако среди причин смерти у детей они занимают одно из ведущих мест. В зависимости от происхождения опухоли детей делят на три типа: 1) дизонтогенетические; 2) опухоли из камбиальных эмбриональных тканей; 3) опухоли, возникающие по типу опухолей взрослых.
Доброкачественные опухоли. Наиболее частые доброкачественные опухоли у детей — гемангиомы, лимфангиомы, фибромы.
Гемангиома — наиболее частая доброкачественная опухоль детского возраста. Чаще всего у детей встречаются капиллярная и кавернозная гемангиомы или их комбинация. Локализуются в коже головы, шеи, туловища, реже — во внутренних органах. Капиллярная гемангиома представляет собой темнокрасный или синеватый узелок, слегка приподнятый над поверхностью кожи или слизистой оболочки и покрытый интактным эпителием При микроскопическом исследовании капиллярная гемангиома представляет собой четко ограниченное, капсулированное скопление тесно лежащих тонкостенных капилляров, заполненных кровью и разделенных тонкими прослойками соединительной ткани (рис. 7.9). В просвете капилляров могут находиться тромбы, иногда организованные.
Лимфангиома обычно выявляется у детей до 3 лет жизни и имеет наибольшее клиническое значение тогда, когда локализуется в глубоких областях шеи, подмышечной впадине, средостении, забрюшинном пространстве.
Фиброзные опухоли у детей разнообразны, и часто возникают трудности в определении степени их злокачественности. Фиброматозы, встречающиеся у детей, нередко характеризуются гиперцеллюлярностью и быстрым инфильтрирующим ростом, что делает их трудноотличимыми от фибросарком взрослых.
Тератома — опухоль из эмбриональных недифференцированных половых клеток, возникающая при нарушении их миграции в период морфогенеза половых желез зародыша. Тератомы имеют типичную локализацию: яичники и яички, крестцово-копчиковая область, средостение, забрюшинное пространство, зев, основание черепа. Тератома образована тканями трех зародышевых листков, однако основную часть обычно составляют ткани эктодермального происхождения.
В зрелой тератоме определяются эпидермис со всеми производными (волосы, железы), глиальная ткань, скопления ганглиозных клеток, жировая и мышечная ткани, хрящ, реже — другие ткани в самых разных сочетаниях (рис. 7.10, 7.11). Может содержать также элементы трофобласта.
Злокачественные опухоли. Наиболее часто злокачественные опухоли у детей развиваются в кроветворной системе, нервной ткани, мягких тканях, костях, почках. Такие опухоли, как правило, дизонтогенетического происхождения, часто имеют признаки органогенеза, специфические для органа, в котором развилась опухоль.
Нейробластома — наиболее частая солидная опухоль у детей, развивающаяся за пределами ЦНС. Нейробластома развивается из клеток неврального гребешка. Наиболее частая (до 40%) локализация — мозговое вещество надпочечника и параспинальные ганглии. Нейробластома имеет вид узла, размеры которого могут значительно варьировать. Некоторые нейробластомы четко отграничены от окружающих тканей и могут иметь тонкую капсулу, другие обладают выраженным инфильтрирующим ростом и быстро прорастают окружающие ткани (почки, почечная вена, нижняя полая вена, аорта). На разрезе опухоль представлена мягкими серыми тканями, напоминающими вещество мозга; в опухолях крупных размеров нередки очаги некроза, кровоизлияния, петрификаты.
При микроскопическом исследовании в большинстве случаев опухоль состоит из мелких лимфоцитоподобных клеток с темными ядрами и скудной цитоплазмой, расположенных солидными пластами (рис. 7.12). Более дифференцированные опухолевые клетки имеют эозинофильные нейрофибриллярные отростки и располагаются в фибриллярной строме. В некоторых опухолях можно наблюдать формирование псевдорозеток в виде венчика клеток, окружающих эозинофильные скопления нейрофибрилл.
Ретинобластома составляет 2,5—4,5 % всех злокачественных опухолей у детей. Развитие ретинобластомы связано с мутацией гена Rb, расположенного в 13-й хромосоме (13ql4). Этот ген кодирует ядерный белок, который блокирует выход клетки из фазы G1 клеточного цикла, а также играет роль в дифференцировке клеток. Ретинобластома развивается из клеток нейроэпителиального происхождения и обнаруживается в задней камере глаза как одиночное или множественное сосочковое образование. Вначале опухоль располагается в пределах сетчатки. По мере роста она разрушает стекловидную пластинку, распространяясь на сосудистую оболочку и стекловидное тело, может заполнить все глазное яблоко, разрушить костные стенки глазницы. По ходу зрительного нерва опухоль прорастает в полость черепа.
Опухоль Вильмса (нефробластома). Среди всех злокачественных новообразований у детей на долю нефробластомы приходится 6—7%. Опухоль Вильмса часто ассоциируется с врожденными пороками развития.
Нефробластома, как правило, имеет вид большого одиночного узла, четко отграниченного от ткани почки. Опухоль мягкой консистенции, на разрезе серовато-розовая, с очагами некроза, кровоизлияниями и кистами. При микроскопическом исследовании опухоль Вильмса образована производными нефрогенной ткани на разных стадиях дифференцировки (рис. 7.13). Для опухоли характерно сочетание трех компонентов: бластомного, эпителиального и стромального. Бластомный компонент представлен мелкими округлыми клетками с гиперхромными ядрами и узким ободком цитоплазмы. Эпителиальный компонент опухоли имеет вид трубочек, что отражает различные стадии дифференцировки нефрона, реже — клубочков. Мезенхимальный компонент — рыхлая незрелая соединительная ткань, в которой могут встречаться участки гладких и поперечнополосатых мышц, жировая ткань, хрящ и кости.
Рис. 7.1. Кровоизлияние под эпендиму боковых желудочков головного мозга у недоношенного ребенка.
Под эпендимой боковых желудочков вещество мозга сетчатого вида, пронизано эритроцитами (1) (препарат И.Н. Волощук).
Рис. 7.2. Болезнь гиалиновых мембран.
Легочная ткань незрелая, в состоянии ателектаза, эпителий альвеол некротизирован. Внутренняя поверхность альвеол, альвеолярных ходов и терминальных бронхиол выстлана гиалиновыми мембранами — гомогенными эозинофильными массами (1) (препарат И.Н. Волощук).
Рис. 7.3. Аспирация околоплодных вод. В просвете дыхательных путей выявляется содержимое околоплодных вод - слущенные клетки плоского эпителия, роговые чешуйки, пушковые волоски, частицы мекония, материнские полиморфно-ядерные лейкоциты (препарат И.Н. Волощук).
Рис. 7.4. Бронхолегочная дисплазия.
В бронхах эпителий местами некротизирован, местами гиперплазирован, наблюдается плоскоклеточная метаплазия (1). Мышечный слой бронхов и бронхиол гиперплазирован (2). В стенках бронхов и межальвеолярных перегородках наблюдается фиброз. В интерстиции и полях фиброза — лимфомакрофагальный инфильтрат. Видны участки эмфиземы и ателектазы (3) (препарат И.Н.
Волощук).
Рис. 7.5. Анэнцефалия.
Черепная крыша и вещество мозга отсутствуют.
Рис. 7.6. Поликистоз почек.
Почка увеличена в размерах, ее поверхность деформирована множеством кист.
Рис. 7.7. Поликистоз почек.
Кисты заполнены прозрачной серозной или мутной красно-коричневой жидкостью (1). выстланы переходным эпителием. В участках сохранной паренхимы видны функционирующие нефроны (2) (препарат Хамиды Сакера).
Рис. 7.8. Легкие при муковисцидозе.
Бронхи и бронхиолы расширены, просвет их обтурирован слизистым секретом с воспалительными клетками и микроорганизмами (1). Эпителий местами слущен, встречаются участки плоскоклеточной метаплазии эпителия (2). В стенках бронхов и бронхиол — воспалительный инфильтрат и склероз (3) (препарат А.Л. Черняева и М.В. Самсоновой).
Рис. 7.9. Капиллярная гемангиома кожи.
В дерме скопление сосудов капиллярного типа (1). Часть капилляров расширены и переполнены кровью.
Рис. 7.10. Тератома яичника.
Виден узел в капсуле, который на разрезе имеет вид кисты, содержащей жировую ткань и волосы.
Рис. 7.11. Тератома яичника.
При микроскопическом исследовании образование представлено различными тканями: видны фрагменты кожи (1) с волосами и сальными железами (2).
Рис. 7.12. Нейробластома.
Опухоль состоит из мелких низкодифференцированных клеток с узким ободком цитоплазмы (1). Видны псевдорозетки — циркулярное расположение клеток вокруг участков нейроглиальной субстанции (2) (препарат А.И. Карселадзе).
Рис. 7.13. Опухоль Вильмса.
Опухоль состоит из мелких округлых или овальных недифференцированных клеток с гиперхромными ядрами, занимающими почти весь клеточный объем (1). Выявляются трубчатые образования, напоминающие почечные канальцы (2). В строме опухоли — коллагеновые волокна и фибробласты.
Видны ганглиозные клетки (3) (препарат А.И. Карселадзе).
ГЛАВА 8
Болезни сердечно-сосудистой системы. Ревматические болезни
Атеросклероз. Атеросклероз — хроническое заболевание, проявляющееся очаговым утолщением интимы артерий эластического и мышечно-эластического типов за счет отложения липидов (липопротеинов) и реактивного разрастания соединительной ткани.
Атеросклероз — одна из разновидностей артериосклероза, к которому также относятся первичный склероз с обызвествлением средней оболочки артерий (кальциноз Менкеберга), артериосклероз при гиалинозе мелких артерий и артериол, а также вторичные склеротические (воспалительные, токсические, аллергические) поражения сосудов. В настоящее время атеросклероз является самым распространенным заболеванием сосудов.
Атерогенез включает в себя три стадии: жировые полоски, атероматозные бляшки и осложненные поражения.
Жировые пятна и полоски (липоидоз) проявляются участками желтоватого или серо-желтого цвета, образующими небольшие (обычно до 1 см в продольном размере) очаги, не возвышающиеся над поверхностью. При микроскопическом исследовании эти образования состоят из внеклеточных липидов и пенистых (ксантомных) клеток, содержащих большое количество липидов и окрашивающихся Суданом III в желтый цвет (макрофаги и гладкомышечные клетки). Эта стадия является обратимой, однако может перейти в следующую.
Атероматозные (фиброзные, липосклеротические) бляшки представляют собой белые или белесовато-желтые хаотично расположенные плотные образования до 1,5 см в диаметре, выступающие над поверхностью интимы. Особенно часто бляшки располагаются в области разветвления и изгибов артерий, где отмечаются наибольшие гемодинамические нагрузки. На разрезе бляшка состоит из фиброзной покрышки, под которой находится небольшое количество желтоватого содержимого. Центральный отдел крупных бляшек представлен кашицеобразными, или атероматозными (от греч. athere — кашица), массами. При микроскопическом исследовании фиброзная бляшка состоит из трех компонентов: клеточного, волокнистого и липидного (рис. 8.1). По периферии бляшки локализуются миоциты, макрофаги, Т-лимфоциты и отдельные лейкоциты. Волокнистый компонент состоит из внеклеточного матрикса соединительной ткани — коллагеновых, эластических волокон и протеогликанов. Третий компонент представлен скоплениями липидов (пенистые клетки). Последние занимают весь центральный отдел бляшки, представляющий собой детрит, состоящий из липидов, кристаллов холестерина, плазменных белков, разрушенных клеток и солей кальция. Кроме того, по периферии бляшки отмечается образование сосудов, способствующих, благодаря поступлению липопротеинов и плазменных белков, росту бляшки.
Осложненные поражения отражают дальнейшие структурные изменения атеросклеротических бляшек, проявляющиеся их изъязвлением и разрывом сосудистой стенки. Атероматозные язвы возникают вследствие распада содержимого бляшек и их фиброзных покрышек. При этом возможно образование пристеночных или обтурирующих тромбов с последующим развитием тромбоэмболии. При разрыве стенки артерии или разрушении новообразованных сосудов происходит кровоизлияние по типу интрамуральной расслаивающей гематомы, высока вероятность формирования атеросклеротической аневризмы.
Клинико-морфологические варианты атеросклероза. В зависимости от преимущественной локализации сосудистых изменений выделяют 6 форм заболевания.
Атеросклероз аорты встречается наиболее часто, особенно в брюшном отделе аорты, где, как правило, возникают наиболее выраженные изменения (изъязвление фиброзных бляшек, пристеночные тромбы, кальциноз). В связи с этим у больных могут развиться гангрена кишечника, нижних конечностей, инфаркты почек, цилиндрическая, мешковидная или грыжевидная аневризма аорты с ее возможным разрывом.
При атеросклерозе аорты изменения встречаются преимущественно в брюшном отделе и обычно представлены осложненными поражениями и кальцинозом (рис. 8.2). В области аневризмы стенка аорты истончена, выбухает, в полости аневризмы обнаруживаются крошащиеся бурые тромботические массы.
Атеросклероз коронарных артерий сердца лежит в основе ишемической болезни сердца. При тромбозе коронарных артерий сердца (рис. 8.3) просвет коронарной артерии сужен за счет атеросклеротической бляшки, в центре которой видны жиро-белковые массы, игольчатые кристаллы холестерина и отложения солей кальция (атерокальциноз). Покрышка бляшки гиалинизирована. Просвет артерии обтурирован тромботическими массами, состоящими из фибрина, лейкоцитов и эритроцитов (смешанный тромб).
Атеросклероз артерий головного мозга приводит к атрофии коры (старческая деменция) или к ишемическим инфарктам, т. е. к развитию цереброваскулярной болезни.
Атеросклероз артерий нижних конечностей. Как правило, изменения наиболее выражены в бедренных артериях. В пораженной конечности (конечностях) отмечают атрофию и склероз тканей, возможно развитие гангрены.
Атеросклероз мезентериальных (брыжеечных) артерий может привести к гангрене кишки, ишемическому колиту.
Атеросклероз почечных артерий наиболее часто поражает одну из почек, что приводит в результате развивающейся ишемии к симптоматической вазоренальной гипертензии. В ткани почки возможны инфаркты (с последующей их организацией) или клиновидные участки субкапсулярной атрофии. Формируется крупнобугристая, немного уменьшенная в размерах почка с множественными треугольными Рубцовыми втяжениями, что получило название атеросклеротического нефросклероза (атеросклеротически сморщенная почка) (рис. 8.4).
Гипертоническая болезнь. Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия) —хроническое заболевание, основным проявлением которого служит длительное и стойкое повышение артериального давления. Как правило, наблюдается медленно развивающаяся гипертензия (доброкачественное течение). В ряде случаев возможен быстрый и значительный подъем артериального давления (гипертонический криз).
Изменения, развивающиеся при доброкачественном течении гипертонической болезни, зависят от стадии заболевания. Выделено три стадии течения гипертонической болезни.
Транзиторная (доклиническая, функциональная) стадия гипертонической болезни проявляется эпизодическими подъемами АД, сопровождающимися спазмом, плазматическим пропитыванием, гипертрофией гладкомышечных клеток и эластических структур артериол. При электронномикроскопическом исследовании отмечаются сужение просвета артериолы, плотное смыкание эндотелиоцитов, гофрированность и расщепление базальной мембраны, разрыхление сосудистой стенки за счет плазматического пропитывания (рис. 8.5). Наблюдается компенсаторная гипертрофия стенки левого желудочка сердца.
Стадия распространенных сосудистых изменений характеризуется стойкой артериальной гипертензией. При этом в результате длительного плазматического пропитывания развивается гиалиноз артериол, который приводит к сужению их просвета. Кроме того, в ответ на продолжительную гемодинамическую нагрузку изменяются стенки аорты, крупных и средних артерий. В них наблюдается разрастание эластических волокон (гиперэластоз), а затем и фиброзной ткани, вытесняющей эластику (фиброэластоз). Все это обусловливает повреждение эндотелиоцитов и формирование атеросклероза, носящего более генерализованный и тяжелый характер.
Стадия вторичных органных поражений отличается грубыми изменениями в пораженных органах. В большинстве случаев этот процесс развивается постепенно и проявляется прогрессирующей атрофией паренхимы и склерозом стромы органа. В гипертрофированном сердце наблюдается диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. В почках развивается доброкачественный (артериолосклеротический) нефросклероз, или первично сморщенные почки (рис. 8.6). Почки симметрично уменьшены в размерах, плотной консистенции, с мелкозернистой поверхностью, истонченным на разрезе корковым веществом. При микроскопическом исследовании отмечают значительное утолщение стенок приносящих артериол, заполненных гомогенными эозинофильными гиалиновыми массами, суживающими просвет сосудов (рис. 8.7, 8.8). Многие клубочки склерозированы и гиалинизированы, со спавшимися капиллярами. Канальцы пораженных нефронов атрофичны, а строма органа склерозирована.
Сохранные клубочки компенсаторно гипертрофированы. Чередование склерозированных и гипертрофированных клубочков придает поверхности почки мелкозернистый вид.
Для злокачественного течения гипертонической болезни характерны фибриноидный некроз и тромбоз артериол различных органов, приводящие к множественным инфарктам и кровоизлияниям.
Ишемическая болезнь сердца. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — группа заболеваний, возникающих вследствие ишемии миокарда, вызванной относительной или абсолютной недостаточностью коронарного кровообращения. ИБС является по существу сердечной формой атеросклероза и гипертонической болезни (служащих фоновыми заболеваниями). Течение ИБС хроническое с эпизодами острой коронарной недостаточности, в связи с чем выделяют патогенетически тесно связанные между собой острую и хроническую формы заболевания.
Острая ишемическая болезнь сердца. К ней относят стенокардию, внезапную коронарную смерть и инфаркт миокарда. Причиной всех этих заболеваний могут быть длительный спазм, тромбоз, эмболия и функциональное перенапряжение миокарда при стенозирующем атеросклерозе венечных артерий сердца и недостаточном коллатеральном кровообращении.
Инфаркт миокарда — сосудистый некроз сердечной мышцы — в подавляющем большинстве случаев развивается в левом желудочке. Это наиболее тяжелый вариант острой ИБС, почти в каждом третьем случае заканчивающийся смертью. Выделяют инфаркт передней, задней и боковой стенок левого желудочка, межжелудочковой перегородки, верхушки сердца, а также обширный инфаркт. По отношению к слою сердечной мышцы различают трансмуральный (наиболее частый), субэндокардиальный, интрамуральный и редко встречающийся субэпикардиальный инфаркты миокарда.
В зависимости от временных особенностей возникновения выделяют первичный (острый) инфаркт миокарда, возникающий впервые, повторный, развивающийся в течение 4 нед после первичного инфаркта, и рецидивирующий, наблюдающийся в течение 4 нед после первичного или повторного инфаркта.
В своем развитии инфаркт миокарда проходит 2 стадии. Некротическая стадия характеризуется наличием в миокарде очага неправильной формы, желтовато-белого цвета, дряблой консистенции, окруженного темно-красным венчиком (ишемический инфаркт с геморрагическим венчиком — рис. 8.9, 8.10). При микроскопическом исследовании сердечной мышцы веделяют три зоны: некротическую, демаркационную и сохранного миокарда. Из кардиомиоцитов в зоне некроза исчезает гликоген (рис.
. Зона некроза представлена кардиомиоцитами с явлениями кариолизиса, плазмолизиса и плазморексиса, окруженными демаркационным воспалением, в зоне которого помимо многочисленных гиперемированных сосудов имеется большое количество полиморфно-ядерных лейкоцитов (лейкоцитарный вал) (рис. 8.12). В сохранном миокарде наблюдаются явления отека.
Стадия организации. С 3-го дня начинается дезинтеграция погибших мышечных клеток, появляются отдельные фибробласты. К 7-му дню по краям зоны некроза формируется грануляционная ткань с большим количеством фибробластов и макрофагов, постепенно замещающая пораженный участок (рис.
. В итоге образуется рубец (постинфарктный кардиосклероз).
Осложнения и причины смерти. Чаще всего больные погибают от острой сердечно-сосудистой недостаточности, кардиогенного шока, фибрилляции желудочков, асистолии. В результате размягчения сердечной мышцы в области инфаркта (миомаляция) возможно развитие острой аневризмы сердца с ее последующим разрывом (рис. 8.14). В этом случае смерть наступает от тампонады полости перикарда.
Хроническая ишемическая болезнь сердца включает в себя постинфарктный (крупноочаговый) кардиосклероз, диффузный мелкоочаговый (атеросклеротический) кардиосклероз и хроническую аневризму сердца.
Постинфарктный кардиосклероз представлен рубцом, возникающим в результате организации инфаркта. Он имеет вид белесоватого очага плотной консистенции, неправильной формы и окружен компенсаторно гипертрофированным миокардом.
При диффузном мелкоочаговом кардиосклерозе в миокарде наблюдаются множественные мелкие, диаметром до 1—2 мм, очаги белесоватой соединительной ткани. В венечных артериях сердца при этом обнаруживаются суживающие просвет фиброзные бляшки.
Хроническая аневризма сердца образуется из неразорвавшейся острой аневризмы или в результате выпячивания постинфарктной рубцовой ткани под давлением крови. Сердце при этом увеличено в размерах с выбухающей истонченной в области аневризмы стенкой левого желудочка, образованной фиброзной тканью. В области аневризмы часто встречаются пристеночные тромбы (рис. 8.15).
Болезни эндокарда. Стенка сердца состоит из трех разнородных тканей, и этим объясняется нередкое возникновение изолированного воспаления одного из слоев — эндокардита, миокардита или перикардита, хотя при определенных условиях в воспалительный процесс могут вовлекаться все оболочки сердца, и тогда речь идет о панкардите.
Эндокардит — воспаление внутренней оболочки сердца различной этиологии. На основании этиологических и клинико-морфологических признаков выделяют следующие виды эндокардитов: инфекционный септический, или бактериальный, эндокардит, проявляющийся в виде острого и подострого эндокардита, язвенного или полипозно-язвенного эндокардита; неинфекционный тромбоэндокардит, протекающий как бородавчатый эндокардит; ревматический эндокардит, морфологическим проявлением которого служит бородавчатый, диффузный или фибропластический эндокардит; париетальный фибропластический эозинофильный эндокардит (эндомиокардит) Леффлера.
Чаще всего встречаются клапанный эндокардит, а также пристеночный (поражающий париетальный эндокард) и хордальный (изменения затрагивают сухожильные хорды). Однако нередко наблюдается сочетанное воспаление этих отделов эндокарда.
Инфекционный септический, или бактериальный, эндокардит развивается при сепсисе, особенно при септикопиемии, и некоторых других заболеваниях (скарлатина, дифтерия, пневмония, ангина, брюшной и сыпной тифы, туберкулез, сифилис и др.), а также болезнях, вызывающих тяжелые изменения клапанов сердца. Воспаление локализуется на клапанах сердца, значительно реже — в париетальном эндокарде.
По характеру течения выделяют три формы заболевания. Так, если заболевание продолжается до 2 нед, то говорят об остром, от 6 нед до 3 мес — о подостром, от 3 мес до 1 года (или даже более) — о затяжном бактериальном септическом эндокардите.
Острый бактериальный эндокардит обычно возникает на интактных клапанах сердца при тяжелых общих инфекциях и септикопиемии. На эндокарде клапанов возникают язвенные или язвеннополипозные изменения. Вначале по краям створок митрального, иногда аортального клапанов появляются мелкие тромботические образования величиной от нескольких миллиметров до сантиметра и более, желтого или темно-коричневого цвета (вегетации). Под ними обнаруживаются язвенные дефекты клапанов, которые могут переходить на сухожильные хорды и пристеночный эндокард. Часто изъязвление створок клапанов приводит к развитию их аневризмы или перфорации. По краям язвенных дефектов образуются тромбы (вегетации), и эндокардит становится язвенно-полипозным. При микроскопическом исследовании на некротизированной поверхности клапана часто видны колонии микробов и тромботические наложения (рис. 8.16). Ткани клапана набухшие, пронизаны фибрином и инфильтрированы полиморфно-ядерными лейкоцитами. Изредка в инфильтрате имеются гистиоциты и фибробласты. При затихании процесса тромботические массы подвергаются организации, створки клапана сморщиваются и деформируются — развивается порок сердца.
Подострый инфекционный эндокардит встречается в 50% наблюдений септического эндокардита и в большинстве из них вызван зеленящим стрептококком. Как правило, заболевание развивается на фоне клапанного порока сердца (следствие атеросклероза, сифилиса, при врожденных пороках) и называется вторичным.
Характерны язвенные дефекты створок клапанов, сухожильных хорд, иногда пристеночного эндокарда с массивными суховатыми крошащимися тромботическими наложениями (рис. 8.17). Вокруг очагов некроза имеются лимфогистиоцитарные инфильтраты, иногда видны гигантские клетки и отдельные колонии микробов (рис. 8.18). В последующем появляется грануляционная и фиброзная ткань. В связи с тем, что для заболевания свойственно хроническое рецидивирующее течение, в клапане одновременно можно видеть организованные и свежие тромбы, рубцующиеся и свежие участки некроза и изъязвлений. Из-за гиперплазии пульпы селезенка увеличена, с инфарктами разной давности (рис. 8.19).
Кардиоваскулярная форма ревматизма встречается наиболее часто и характеризуется поражением сердца и сосудов. В сердце поражаются миокард, эндокард и перикард. В эндокарде поражение локализуется в париетальных и клапанных участках.
По А. И. Абрикосову, принято выделять четыре вида ревматического клапанного эндокардита:
Диффузный эндокардит (вальвулит), при котором возникают изменения в виде мукоидного и фибриноидного набухания (рис. 8.20, 8.21); эндотелий не поврежден.
Острый бородавчатый эндокардит характеризуется более выраженными фибриноидными изменениями эндокарда с повреждением эндотелия, в результате чего по краю створок клапанов, чаще на предсердной поверхности, возникают пристеночные тромботические наложения, имеющие вид бородавок (рис. 8.22). В соединительной ткани клапана могут обнаруживаться диффузные лимфоидномакрофагальные инфильтраты.
Фибропластический эндокардит развивается в исходе указанных выше двух форм и характеризуется выраженным фиброзом ткани клапана, в результате которого образуются фиброзные спайки между створками. Последние укорачиваются, а хордальные нити срастаются.
Возвратно - бородавчатый эндокардит. При нем на фоне фибропластических изменений вновь возникает повреждение соединительной ткани, слущивается эндотелий и на клапанах образуются "бородавки" (тромбы разных размеров) (рис. 8.23, 8.24).
В исходе эндокардита наступает склероз и гиалиноз створок клапана. Створки деформируются, утолщаются, срастаются, в них откладываются соли кальция (петрификация). Отмечаются склероз и петрификация фиброзного кольца. Хордальные нити утолщаются и укорачиваются, в результате чего створки клапанов подтягиваются к папиллярным мышцам. Такую деформацию клапанного аппарата классифицируют как порок сердца — либо недостаточность клапанов, либо стеноз атриовентрикулярного отверстия (рис. 8.25).
В миокарде наиболее типичным является образование узелков Ашоффа, или ревматических гранулем. В центре узелков располагается зона фибриноидного некроза, которая окружена лимфоцитами, макрофагами, иногда плазматическими клетками, а также набухшими гистиоцитами — так называемыми клетками Аничкова. Иногда встречаются крупные гистиоциты с несколькими ядрами — многоядерные клетки Ашоффа. В миокарде узелки Ашоффа, как правило, располагаются диффузно в интерстиции, часто вокруг сосудов. Расположенные рядом кардиомиоциты могут быть повреждены (рис. 8 26).
В перикарде узелки располагаются в субсерозной жировой клетчатке и фиброзной ткани. Их появление сопровождается фибринозным или серозно-фибринозным перикардитом ("волосатое"сердце). В исходе перикардита образуются спайки, иногда происходит полная облитерация полости перикарда с обызвествлением фибринозных наложений (панцирное сердце).
Рис. 8.1. Липосклероз аорты.
Фиброзная бляшка состоит из трех компонентов: клеточного, волокнистого и липидного. Клетки расположены на периферии бляшки и представлены липоцитами, макрофагами, Т-лимфоцитами и отдельными лейкоцитами (1). Волокнистый компонент состоит из коллагеновых, эластических волокон и протеогликанов (2). Третий компонент — скопления липидов (пенистые клетки) (3).
Рис. 8.2. Атеросклероз аорты с аневризмой брюшного отдела.
Стенка аорты деформирована, каменистой плотности, образует выпячивание. Интима неровная, с множеством плотных желтовато-белесоватых выступающих в просвет образовании (бляшек).
Рис. 8.3. Атеросклероз и тромбоз коронарной артерии сердца.
Интима утолщена за счет отложения жиро-белковых масс и разрастания соединительной ткани (фиброзная бляшка). В центре образования пенистые клетки, следы кристаллов холестерина игольчатой формы, некротический детрит (1). Поверхность бляшки представлена фиброзной покрышкой, выстланной эндотелием, под покрышкой — гладкомышечные клетки, макрофаги, лимфоциты (2). В одном участке покрышка бляшки изъязвлена, видна зона прикрепления смешанного тромба, обтурирующего просвет сосуда (3).
Рис. 8.4. Атеросклеротический нефросклероз.
Почка уменьшена в размерах, ее поверхность бугристая за счет множества рубцовых втяжений звездчатой формы.
Рис. 8.5. Спазм артериолы.
При электронно-микроскопическом исследовании просвет артериолы сужен (7), наблюдаются плотное смыкание эндотелиоцитов (2). гофрированность и расщепление базальной мембраны (3).
Рис. 8.6. Артериолосклеротический нефросклероз (нефроцирроз).
Размеры почек уменьшены, консистенция плотная, поверхность мелкозернистая за счет западения большинства нефронов и выбухания сохранившихся нефронов.
Рис. 8.7. Артериолосклеротический нефросклероз.
Стенки артериол утолщены, замещены гомогенными розовыми массами (гиалином), просвет значительно сужен (1). Клубочки спавшиеся (коллабированы), замещены соединительной тканью или гиалином (2). Канальцы атрофичны, эпителий уплощен (3). Количество межуточной соединительной ткани увеличено (нефросклероз). Сохранившиеся нефроны гипертрофированы (4).
Рис. 8.8. Артериолосклеротический нефросклероз (окраска по ван Гизону). В части клубочков и строме почки видны коллагеновые волокна, окрашенные фуксином в кирпично-красный цвет (1). Структуры, не содержащие коллаген, окрашены пикриновой кислотой в желтый цвет (2).
Рис. 8.9. Трансмуральный инфаркт миокарда. В области передней стенки левого желудочка сердца участок неправильной формы, западающий на разрезе, цвет участка желтоватый с темно-красной каймой вокруг.
Рис. 8.10. Тромбоз коронарной артерии сердца.
Просвет коронарной артерии обтурирован темно-красными тромботическими массами (стрелка).
Рис. 8.11. Исчезновение гликогена из мышечных клеток в зоне ишемии миокарда (PAS-реакция).
В сохранных кардиомиоцитах выявляются зерна гликогена, окрашенные в малиновый цвет (1). В зоне ишемии малиновая окраска отсутствует, гликоген не обнаруживается (2).
Рис. 8.12. Инфаркт миокарда (стадия некроза).
1 — зона некроза мышечных клеток (кариолизис, плазмокоагуляция), образование некротического детрита. По периферии зоны некроза отмечается демаркационное воспаление (2) — расширенные полнокровные тонкостенные сосуды, инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами.
Рис. 8.13. Инфаркт миокарда (стадия организации).
1 — небольшие группы некротизированных кардиомиоцитов с признаками кариолизиса и плазмокоагуляции; 2 — зона грануляционной ткани, замещающая зону демаркационного воспаления и представленная новообразованными сосудами, клеточным инфильтратом, состоящим из лимфоцитов, макрофагов и большого количества фибробластов, а также небольшим количеством коллагеновых волокон.
Рис. 8.14. Трансмуральный инфаркт миокарда с разрывом сердца. Тампонада полости перикарда.
В области верхушки — неправильной формы щелевидное отверстие (стрелка), в полости перикарда — свертки крови (тампонада полости перикарда).
Рис. 8.15. Хроническая аневризма сердца.
Стенка сердца в области левого желудочка и верхушки истончена, выбухает представлена плотной белой тканью (рубец). Со стороны эндокарда видны серо-красные тромботические наложения. Миокард вокруг рубца утолщен.
Рис. 8.16. Острый септический полипозно-язвенный эндокардит. Створка клапана некротизирована и изъязвлена. В участках изъязвления имеются тромботические наложения с колониями микробов (1) В основании клапана — диффузная инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами (2).
Рис. 8.17. Полипозно-язвенный эндокардит склерозированных клапанов аорты. Размеры сердца увеличены. Камеры расширены. Стенка левого желудочка утолщена. Заслонки аортального клапана утолщены, склерозированы, гиалинизированы, деформированы и сращены. По наружному краю заслонок видны изъязвления и округлые дефекты. На поверхности заслонок видны массивные крошащиеся тромботические наложения в виде полипов.
Рис. 8.18. Полипозно-язвенный эндокардит склерозированных клапанов. Заслонки клапана склерозированы, гиалинизированы, с очагами некроза и изъязвлениями, покрыты тромботическими массами с признаками организации и обызвествления (1). В основании заслонок диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация (2).
Рис. 8.19. Селезенка при инфекционном эндокардите.
Размеры селезенки увеличены, на разрезе рисунок строения стерт, под капсулой видны белые треугольные очаги — ишемические инфаркты и рубцы на месте бывших инфарктов.
Рис. 8.20. Мукоидное набухание эндокарда при ревматизме (окраска толуидиновым синим).
Неизмененная часть клапанного эндокарда окрашена в синий цвет (1). а участки его. находящиеся в состоянии мукоидного набухания, — в сиренево-розовый цвет (метахромазия) (2).
Рис. 8.21. Фибриноидные изменения эндокарда при ревматизме.
При электронно-микроскопическом исследовании в зоне фибриноидного набухания коллагеновые фибриллы разрушены (1).
Рис. 8.22. Острый бородавчатый эндокардит при ревматизме.
Сухожильные хорды тонкие. По свободному краю створок митрального клапана видны мелкие серо-розовые тромботические наложения — "бородавки".
Рис. 8.23. Возвратно-бородавчатый эндокардит при ревматизме.
Створки митрального клапана утолщены, склерозированы, деформированы, сращены. Хорды укорочены и утолщены. По краям деформированных клапанов располагаются мелкие серо-красные тромботические наложения — "бородавки".
Рис. 8.24. Возвратно-бородавчатый эндокардит при ревматизме. Клапан утолщен, склерозирован и гиалинизирован, в нем видны фокусы фибриноидного некроза (1). Над зоной некроза эндотелий разрушен, прикреплен смешанный тромб (2). В толще клапана — диффузный лимфомакрофагальный инфильтрат (3).
Рис. 8.25. Порок сердца.
Сердце увеличено в размерах, полости желудочков расширены, миокард дряблый, на разрезе глинистого вида. Створки митрального клапана плотные, белого цвета, блестящие, непрозрачные, сращены между собой и деформированы. Митральное отверстие резко сужено и не закрывается полностью. Хордальные нити утолщены и укорочены.
Рис. 8.26. Узелковый продуктивный (гранулематозный) миокардит при ревматизме.
В строме миокарда видны очаговые периваскулярные скопления клеток вокруг фокусов фибриноидного некроза (гранулемы Ашоффа—Талалаева) (1). В кардиомиоцитах имеются признаки миолиза (2) и жировой дистрофии (препарат А.И. Абрикосова).
ГЛАВА 9
Болезни системы кроветворения
Патология системы крови включает патологию миелоидной и лимфоидной тканей (родоначальной клеткой и той и другой является стволовая клетка костного мозга). Как и во всех тканях с преимущественно клеточным типом физиологической регенерации, при различных патологических состояниях в костном мозге и лимфоидных органах в первую очередь наблюдаются изменения клеточного состава тканей (уменьшение или увеличение количества клеток определенного типа, нарушение их взаимного расположения и зонального распределения) и лишь в части случаев (при наследственных болезнях, диспластических состояниях и опухолях) — изменение структуры клеток.
Анемии. Анемией (малокровием) называется снижение содержания гемоглобина в единице объема крови. Анемия часто сопровождается снижением количества эритроцитов в единице объема крови. В большинстве наблюдений анемия представляет собой проявление какого-либо другого заболевания, поэтому строгая нозологическая классификация анемий невозможна.
Анемии вследствие усиления кроверазрушения (гемолиза) или кровотечения. Гемолиз может быть иммунологически обусловленным (аутоиммунные, изоиммунные гемолитические анемии) или связан с наследственными аномалиями — мембран, ферментов эритроцитов или гемоглобина, которые в конечном итоге обусловливают усиленное разрушение клеток. Гемолиз наблюдается также при токсических и лекарственных воздействиях, инфекциях, механических повреждениях клеток (искусственные клапаны сердца, длительная ходьба), гиперспленизме (смешанные гемолитические анемии).
Постгеморрагическая анемия связана с быстрой потерей значительного объема крови. Обнаруживается бледность кожи и внутренних органов. Паренхиматозные органы дряблые, иногда с желтоватым оттенком (рис. 9.1). Костный мозг губчатых и трубчатых костей ярко-красный, сочный (рис. 9.2).
При всех анемиях, связанных с потерей зрелых эритроидных клеток крови, возникает гиперрегенераторный сдвиг эритропоэза. Обнаруживаются очаги внекостномозгового (экстрамедуллярного) кроветворения в печени (рис. 9.3), селезенке и вокруг сосудов.
При гемолитических анемиях обнаруживают ряд дополнительных признаков. Общими для них являются гемосидероз и гемолитическая желтуха. При гемолитических анемиях органы приобретают желтую (желтуха) или буроватую (гемосидероз) окраску. При внесосудистом гемолизе (чаще при наследственных аномалиях эритроцитов) гемосидерин откладывается в местах разрушения дефектных эритроцитов — костном мозге, селезенке (рис. 9.4), печени, при внутрисосудистом гемолизе (иммунном, токсическом) — во многих внутренних органах, где имеются клетки, способные выполнять функции сидеробластов. Кроме того, при гемолизе, обусловленном генетическими дефектами структуры эритроцитов, в периферической крови, селезенке и костном мозге обнаруживаются атипичные эритроциты — сфероциты, овалоциты, мишеневидные клетки и т. д.
Анемии, связанные с нарушением продукции эритроцитов (дисэритропоэтические). В эту группу включены анемии, связанные с нарушением пролиферации и дифференцировки эритроидных клеток.
При апластической анемии кожа и внутренние органы бледные. В коже выявляются точечные кровоизлияния. Часты также инфекционные процессы на слизистых оболочках (главным образом желудочно-кишечного тракта). Во всех костях скелета выявляется желтый костный мозг. Иногда видны мелкие красноватые участки — очажки сохранившегося гемопоэза.
Нарушение дифференцировки эритроидных клеток происходит при дефиците необходимых для этого веществ. Наибольшее значение имеют анемии при недостатке железа (железодефицитная анемия), витамина В12 и фолиевой кислоты (мегалобластные анемии). Железо входит в состав гема, при его недостатке нарушается процесс синтеза гемоглобина и включения его в состав эритроцитов.
Железодефицитные анемии развиваются обычно при хронической потере крови. Имеют значение также повышение потребности в железе, недостаток его в пище и нарушение всасывания. При всех обстоятельствах анемия возникает только после мобилизации железа из всех его депо.
Мегалобластные анемии. Наиболее частой причиной служит дефицит витамина В12, обусловленный снижением продукции "внутреннего фактора Касла" в слизистой оболочке желудка, что наблюдается, в частности, при патологии желудка — при аутоиммунном гастрите или после обширных резекций (рис.
. Другими причинами являются нарушение всасывания (при энтерите) и конкурентное потребление больших количеств витамина Bi2 при инвазиях (в частности, дифиллоботриозе). Недостаточность фолата встречается при алкоголизме, глютеновой энтеропатии, болезни Крона, после операций на желудочно-кишечном тракте.
При этом заболевании кожа бледная, с лимонно-желтым оттенком. Внутренние органы, особенно селезенка, печень, почки, с буроватым оттенком (гемосидероз). В тяжелых случаях встречаются кровоизлияния в слизистые и серозные оболочки. Костный мозг в губчатых костях малиново-красный, сочный, а в трубчатых костях имеет вид малинового желе. Слизистые оболочки органов желудочнокишечного тракта атрофичны.
Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей. Опухоли системы крови (миелоидной и лимфоидной тканей) — это клональные новообразования, родоначалъными клетками которых являются трансформированные стволовые или ближайшие к ним клетки. Периферические лимфоидные опухоли могут происходить из малигнизированных на этапах бласттрансформации клеток. Большинство опухолей проходит две стадии: моноклоновую с менее агрессивным биологическим поведением и поликлоновую, которая отражает опухолевую прогрессию.
Традиционный подход к классификации опухолей системы крови подразумевает выделение первично системных процессов — лейкозов и первично локальных — гематосарком (миелосарком и лимфом). При лейкозах опухолевые клетки, в том числе лимфоидные, растут в костном мозге и, как правило, выходят в кровь. У больных с лимфомами в течение длительного времени единственной локализацией опухоли может оставаться внекостномозговая лимфоидная ткань.
В основе классификации лейкозов на острые и хронические лежит сохранение способности трансформированных клеток к дифференцировке
Морфологическим проявлением лейкозов служит разрастание атипичных кроветворных клеток в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, затем в факультативных кроветворных органах (печени, почках) и, наконец, в строме остальных органов (лейкемические инфильтраты).
Разрастающиеся в органах клетки обычно не разрушают их и не прорастают в окружающие ткани. Масса и размеры пораженных органов существенно увеличиваются, особенно при хронических лейкозах.
В основу современной классификации опухолей миелоидной и лимфоидной тканей (ВОЗ, 1999) положен принцип гисто(цито)генеза, т. е. тканевого (клеточного) происхождения. В раздел "опухоли миелоидной ткани" включены: острые миелоидные лейкозы, миелодиспластический синдром, миелопролиферативные заболевания (хронические лейкозы). В раздел "опухоли лимфоидной ткани" включены: В-клеточные опухоли (в том числе лейкозы и соответствующие им лимфомы), Т-клеточные опухоли (в том числе лейкозы и соответствующие им лимфомы), лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз)
Принадлежность опухолевых клеток к определенному ростку кроветворения не всегда определяется при светооптическом исследовании. Обычно для этих целей используют выявление активности ферментов и концентрации субстратов (гистохимическое исследование на пероксидазу, кислую фосфатазу, эстеразу, гликоген, жир). В сложных случаях прибегают к электронной микроскопии (рис.
. Диагностика лимфоидных опухолей требует обязательного определения иммунофенотипа опухолевых клеток.
Опухоли миелоидной ткани. Современная классификация миелопролиферативных заболеваний основывается на определении клеточного состава опухолевых пролифератов, причем прежде всего учитываются их принадлежность к определенному ростку кроветворения и уровень дифференцировки. Значительное место в классификации уделено генотипу опухоли.
Острые миелоидные лейкозы составляют более 85% острых лейкозов у взрослых. Костный мозг губчатых и трубчатых костей красный, иногда сероватый или зеленоватый ("пиоидный"). Печень, селезенка, лимфатические узлы увеличены, но значительных размеров не достигают. В полости рта, зеве, желудке, кишечнике часто обнаруживаются язвенно-некротические изменения.
Для некроза миндалин при остром лейкозе (рис. 9.7) характерно появление на поверхности и в глубине миндалин сероватых очагов коагуляционного некроза и изъязвлений. Одной из частых причин смерти больных острым лейкозом является кровоизлияние в мозг (рис. 9.8). При этом стенки мелких сосудов и периваскулярная ткань мозга инфильтрированы лейкозными клетками, что ведет к разрушению тканевых элементов. Видны множественные мелкие диапедезные и более крупные кровоизлияния. В просвете сосудов обнаруживаются лейкозные тромбы.
Миелодиспластический синдром. Этот термин объединяет клональные нарушения гемопоэза, которые характеризуются цитопенией в периферической крови и дисплазией костного мозга. Признаки тканевой дисплазии заключаются в аномальной локализации незрелых клеток миелопоэза. Миелобласты, часто группами, располагаются в центральных отделах лакун костного мозга (а не паратрабекулярно, как в норме).
Миелопролиферативные заболевания — это опухоли миелоидного ростка костного мозга, развивающиеся из трансформированных клеток-предшественников миелопоэза. Дифференцировка клеток не блокирована, поэтому опухолевая ткань включает как незрелые, так и зрелые клетки трех ростков миелопоэза — гранулоцитарного, эритроцитарного и мегакариоцитарного.
Зрелые клетки преобладают. При длительном течении миелопролиферативных заболеваний развивается фиброз костного мозга. Другим исходом является развитие вторичного острого (как правило, миелоидного) лейкоза (при хроническом миелолейкозе этот состояние называют бластным кризом). На основании преобладания в опухоли клеток тех или иных ростков миелопоэза и времени развития фиброза различают четыре основных варианта заболевания.
Наибольшее значение среди миелопролиферативных заболеваний имеет хронический миелолейкоз. Заболевание проходит ряд стадий (начальную, развернутых проявлений, акселерации, бластный криз). Начиная со стадии развернутых проявлений, обнаруживают гиперплазию костного мозга губчатых и трубчатых костей, который становится серо-красным или зеленоватым ("пиоидным") (рис. 9.9).
Кровь серо-красная, органы малокровны. Селезенка и печень резко увеличены в размерах. На разрезе селезенка темно-красная, часто с инфарктами (рис. 9.10). Печень серо-красная (серо-коричневая), часто желтоватая (жировая дистрофия). Объем лимфатических узлов и лимфоидной ткани слизистых оболочек увеличивается незначительно. При микроскопическом исследовании ткань печени пронизана лейкозными инфильтратами, состоящими из клеток типа миелоцитов и мегамиелоцитов (рис. 9.11). Инфильтраты распространяются в дольках по ходу синусоидов, а также в портальных трактах. Гепатоциты в состоянии жировой дистрофии.
Опухоли лимфоидной ткани. В классификации ВОЗ (1999) в основу классификации лимфом положена пересмотренная европейско-американская классификация лимфоидных опухолей (REAL, 1994). Классификация лимфом строится на основе определения иммунофенотипа опухолевых клеток и (по возможности) морфологического и антигенного сходства с нормальными аналогами.
Неходжкинские лимфомы. Опухоли из предшественников В- и Т-клеток. К этой группе относятся лимфобластные лимфомы/лейкозы. Большинство лимфом этого типа обнаруживаются в средостении. Лимфобластные лимфомы (вне зависимости от фенотипа) склонны к быстрой лейкемизации. Костный мозг губчатых и трубчатых костей малиново-красный, сочный. Селезенка, лимфатические узлы, лимфоидные узелки слизистых оболочек, тимус, а также почки увеличены. Селезенка сочная, красная на разрезе, рисунок ее стерт. Лимфатические узлы резко увеличены, на разрезе ткань их бело-розовая, сочная. Разрастания опухолевой ткани обнаруживаются в оболочках мозга, яичках и т. д. При микроскопическом исследовании опухолевая ткань представлена однотипными бластными клетками с нежной структурой хроматина, ядрышки неяркие или отсутствуют.
Периферические В-клеточные лимфомы. В-клеточный хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов. Среди лимфом это одна из самых "доброкачественных" опухолей. Иногда встречается ее трансформация в В-клеточные опухоли с более агрессивным течением. Костный мозг губчатых и трубчатых костей красный, но в нем можно видеть желтоватые участки. Лимфатические узлы всех локализаций увеличены и сливаются в пакеты (рис. 9.12). Их консистенция мягкая или плотноватая, на разрезе ткань серо-розовая, сочная. Селезенка резко увеличена (но меньше, чем при хроническом миелолейкозе), мясистая, красная на разрезе. Печень и почки увеличены. На поверхности печени иногда определяются небольшие светлые узелки. При микроскопическом исследовании печени лейкозный инфильтрат располагается преимущественно в портальной строме (рис. 9.13).
Лимфоплазмоцитарная лимфома (иммуноцитома). Опухоль состоит из малых лимфоцитов, плазмоцитоидных лимфоцитов и плазмоцитов. В лимфатических узлах обычно растет между фолликулами не повреждая синусы. Соответствует макроглобулинемии Вальденстрема
Плазмоклеточная миелома/плазмоцитома. Опухоль состоит из клеток, которые напоминают зрелые или незрелые плазматические клетки. При электронно-микроскопическом исследовании миеломная клетка имеет крупное, эксцентрично расположенное ядро. В цитоплазме обнаруживается большое количество резко расширенных канальцев (цистерн) эндоплазматической сети, которые заполнены белком — парапротеином (рис 9.14). Опухоль диффузно поражает костный мозг или формирует очаги, часто множественные, в костях. Обычно локализуется в телах позвонков. В большинстве случаев в крови определяется большое количество иммуноглобулинов, в моче — легкие цепи иммуноглобулинов (белок Бенс-Джонса). Нередко осложняется амилоидозом (AL).
Лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина) обычно развивается в лимфатических узлах шеи или средостения. Опухоль распространяется лимфогенно и гематогенно сначала в соседние, затем в отдаленные от места первичной локализации лимфатические узлы. Позднее поражаются селезенка, костный мозг, печень и другие органы. Определение стадии болезни строится на оценке распространенности поражения лимфоидных, гемопоэтических и других органов. Пораженные лимфатические узлы резиновой плотности, на разрезе серовато-розовые. Селезенка на разрезе имеет характерный ''порфировый'' вид благодаря развитию в опухолевой ткани вторичных изменений в виде фокусов некроза и склероза (рис. 9.15). Микроскопическая картина зависит от формы заболевания. Опухолевыми являются клетки двух типов: клетки Рид—Штернберга (в отечественной литературе — Березовского-Штернберга) и клетки Ходжкина. Клетки Рид—Штернберга— это крупные клетки с двумя ядрами (или двулопастным ядром). Клетки Ходжкина — одноядерные крупные клетки с крупным светлым ядром и крупным ядрышком, напоминающим включение. Для диагностики лимфогранулематоза считается необходимым обнаружение диагностических форм клеток. Выделяют четыре варианта лимфогранулематоза.
* Классический вариант с большим количеством лимфоцитов. Рост опухоли диффузный. Опухоль содержит небольшое количество диагностических клеток. Фон представлен большим количеством лимфоцитов, немногочисленными плазмоцитами и эозинофилами
* Нодулярный склероз. Рост опухоли, по крайней мере частично, нодулярный. Характерной чертой является разрастание соединительной ткани в виде тяжей, которые разделяют ее на узелки. Опухолевые клетки имеют вид лакунарных. Встречаются также диагностические клетки.
* Смешанно-клеточный вариант (рис. 9.16). Рост опухоли в основном диффузный. Большое количество диагностических клеток Рид — Штернберга и их вариантов на фоне многочисленных лимфоцитов, гистиоцитов, плазмоцитов, эозинофилов. Встречаются поля некроза. Диффузный склероз.
* Вариант с лимфоидным истощением. Рост опухоли диффузный, ткань часто выглядит малоклеточной из-за обширных полей некроза и склероза. Преобладают опухолевые клетки, в том числе атипичные многоядерные.
Рис. 9.1. Малокровие почек при острой постгеморрагической анемии. Почка дряблой консистенции, с желтоватым оттенком.
Рис. 9.2. Костный мозг при анемии.
Костный мозг трубчатой кости ярко-красный, сочный.
Рис. 9.3. В некостномозговое кроветворение в печени при анемии.
По ходу синусоидов видны скопления кроветворной ткани (1). В гепатоцитах — признаки жировой дистрофии (2).
Рис. 9.4. Гемосидероз селезенки.
Размеры органа незначительно увеличены, на разрезе селезенка темно-красная с вкраплениями бурого цвета.
Рис. 9.5. Атрофия слизистой оболочки желудка при пернициозной анемии. Слизистая оболочка желудка истончена (1). количество желез в теле желудка уменьшено, количество главных и париетальных клеток в фундальных железах уменьшено. В собственной пластинке слизистой оболочки — склероз, выраженный диффузный лимфогистиоцитарный инфильтрат, местами формируются лимфоидные фолликулы (2).
Рис. 9.6. Властная клетка при лейкозе.
Патологический митоз с неравномерным распределением хроматина.
Рис. 9.7. Некроз миндалин при остром лейкозе.
Миндалины увеличены, видны участки некроза серо-черного цвета. Перитонзиллярная ткань отечна, гиперемирована. На слизистой оболочке языка и зева имеется множество точечных кровоизлияний.
Рис. 9.8. Головной мозг при остром миелобластном лейкозе.
В просветах мелких сосудов видны скопления недифференцированных лейкозных клеток Опухолевые клетки инфильтрируют стенки сосудов и прилежащую ткань головного мозга (1). Очаг кровоизлияния (2).
Рис. 9.9. Костный мозг при хроническом миелолейкозе.
Костный мозг плоских и трубчатых костей зеленовато-серого цвета ("пиоидный").
Рис. 9.10. Селезенка при хроническом миелолейкозе.
Размеры селезенки увеличены, капсула гладкая, на разрезе темно-красного цвета, видны белые очаги (ишемические инфаркты).
Рис. 9.11. Печень при хроническом миелолейкозе.
По ходу синусоидов и в меньшей степени в портальных трактах видны скопления опухолевых миелоцитов (1). Гепатоциты с признаками жировой дистрофии и липофусциноза (2).
Рис. 9.12. Лимфатические узлы при хроническом лимфолейкозе. Лимфатические узлы увеличены, местами граница между ними сохранена.
2
Рис. 9.13. Печень при хроническом лимфолейкозе.
В портальных трактах — массивные скопления опухолевых клеток лимфоидного ряда (1) Гепатоциты с признаками жировой дистрофии и липофусциноза (2).
Рис. 9.14. Миеломная клетка.
При электронной микроскопии в цитоплазме миеломной клетки обнаруживается большое количество резко расширенных канальцев эндоплазматической сети, заполненных парапротеином. Ядро расположено эксцентрично.
Рис. 9.15. Селезенка при лимфогранулематозе.
Селезенка увеличена в размере, на разрезе красно-коричневая паренхима органа замещена желтовато-белой опухолевой тканью, формирующей отдельные очаги или разрастания неправильной формы.
Рис. 9.16. Лимфатический узел при лимфогранулематозе.
Рисунок строения лимфатического узла стерт, лимфоидная ткань вытеснена клетками, среди которых определяются крупные одноядерные клетки Ходжкина (1) и многоядерные клетки Березовского— Штернберга. Видны лимфоциты, плазматические клетки эозинофилы, нейтрофилы (3).
ГЛАВА 10
Инфекционные болезни
Инфекция — биологическое явление, сущностью которого являются внедрение и размножение вредоносных прокариот и эукариот в организме человека. В практической медицине термином "инфекция" обозначают инфекционную болезнь, или инфекционный процесс, т е комплекс патологических изменений и реакций на внедрение и размножение возбудителей болезни.
При характеристике возбудителя учитывается его вирулентность — мера патогенности возбудителя в отношении данного организма, которая включает в себя инфективностъ (способность к внедрению в организм), инвазивностъ (способность к распространению в организме) и токсичность.
Паразиты — это любые организмы, относящиеся либо к прокариотам, либо к эукариотам, т. е. к вирусам, микробам, простейшим, грибам, гельминтам и др , которые в качестве среды обитания и/или источника питания используют другой организм (в частности, организм человека), нанося ему в большинстве случаев вред. Паразиты (возбудители) бывают облигатными (способными существовать, или паразитировать, только находясь в другом организме) и факультативными, т. е. способными к существованию как внутри организма (в том числе внутри его клеток), так и вне его.
Инфекционные агенты. Патогенными, или инфекционными, агентами могут быть вирусы, хламидии, риккетсии, микоплазмы, бактерии, спирохеты, микобактерии, грибы, простейшие, гельминты
Механизмы инфицирования. Первыми и наиболее труднопреодолимыми барьерами для инфекции являются здоровая кожа, слизистые оболочки и их секреторно-экскреторные продукты. Губительны для некоторых патогенных возбудителей лизоцим, секретируемый слезными железами и расщепляющий пептидогликаны стенки бактерий, а также кислый желудочный сок Кожные инфекции у здоровых лиц с большей вероятностью возникают в местах повреждения — раневого, ожогового, хирургического — и могут вызываться резидентной микрофлорой (резидент — постоянный житель), имеющей относительно низкую вирулентность. В то же время агенты, проникающие в дыхательный, пищеварительный и мочеполовой тракты, изначально обладают вирулентностью, достаточной для нанесения повреждения и даже для преодоления барьеров в виде неповрежденных слизистых оболочек.
Местом первичного внедрения инфекционных агентов — входными воротами инфекции — являются слизистые оболочки и кожа. Часто в области входных ворот развиваются патологические изменения, имеющие характерные черты инфекционного процесса, — формируется первичный аффект. Иногда входные ворота и первичный аффект не совпадают. Локализацией первичного аффекта определяются возможные пути распространения возбудителя по организму и даже весь ход заболевания.
Распространение и диссеминация (обсеменение, рассеивание) возбудителей.
Многочисленные инфекционные агенты являются инвазивными паразитами, т. е. способны проникать во внутренние ткани посредством собственной подвижности и продукции протеолитических ферментов (стрептококковой гиалуронидазы, шистосомной протеазы и др.). Первоначально возбудители распространяются по поверхностям тканей, имеющих низкую сопротивляемость, например вдоль апоневрозов. Еще быстрее происходит их расселение по поверхностям серозных полостей — плевры, брюшины, мозговых оболочек — или вдоль периферических нервов. Это контактный путь распространения инфекции. Из ворот инфекции бактерии по лимфатическим путям могут проникать в регионарные лимфатические пути — это лимфогенный путь распространения. При этом в воспалительный процесс последовательно вовлекаются сначала сосуды (возникает лимфангит), а потом лимфатические узлы (развивается лимфаденит). Сочетание первичного аффекта с лимфангитом и регионарным лимфаденитом называется первичным комплексом (первичным инфекционным комплексом). Из лимфатических узлов микробы попадают в кровеносные сосуды, давая начало гематогенному пути распространения инфекции. При гематогенном пути распространения в зависимости от вида возбудителя вторично формируются дистантные (по отношению к воротам инфекции) очаги воспаления, например абсцессы или гранулемы.
Вирусы могут распространяться от клетки к клетке при слиянии последних или благодаря транспорту по аксонам (полиовирус). Они способны также проникать в кровоток и перемещаться с помощью макрофагов (ВИЧ-1) или эритроцитов (возбудитель клещевой колорадской лихорадки).
Таким образом, в ряде случаев важнейшие признаки инфекционного процесса формируются и проявляются в зонах, удаленных от ворот инфекции.
Освобождение и передача микробов. Чтобы произошла передача патогенных микробов, они должны покинуть организм хозяина. В зависимости от локализации процесса освобождение возбудителей обеспечивается при слущивании эпидермиса, контактах слизистых оболочек разных лиц, разговоре, кашле, чиханье и других вариантах выброса слюны и содержимого носа и носоглотки, при выделении молока, слизи, спермы, мочи и каловых масс. Микробы, передаваемые непосредственно от человека к человеку контактным или воздушно-капельным путем (например, вирусы кори и ветряной оспы), называются контагиозными.
Множество инфекционных агентов передается половым путем — ВИЧ-1, вирусы герпеса и папиллом, возбудители гонореи, сифилиса, а также трихомонады, хламидии, уреоплазма и др. Множество возбудителей передается фекально-оральным путем при употреблении воды или пищи, содержащей примеси фекальных масс. Передача возбудителей гепатита В и ВИЧ через кровь и продукты крови (парентерально) происходит при переливании крови и ее продуктов и инъекциях загрязненных субстанций. Трансплацентарная передача вирусов или токсоплазмы наиболее опасна в ранние сроки беременности.
У высокоорганизованных видов паразитов — простейших и гельминтов — в ходе эволюции выработались сложные циклы, включающие в себя цепь промежуточных и векторных хозяев (векторный хозяин — переносчик в определенном направлении). Передача человеку патогенных агентов может происходить от различных животных (полевых мышей, крыс, домашних животных, скота и др.). Болезни, передающиеся таким путем, называют антропозоонозами, или антропозоонозными инфекциями.
Механизмы патогенного действия болезнетворных агентов. Инфекционные агенты вызывают развитие болезни и повреждение тканей, действуя по трем важнейшим направлениям. Во-первых, они могут непосредственно способствовать гибели клеток. Во-вторых, эти агенты могут освобождать эндо- или экзотоксины, уничтожающие клетки на разном удалении от возбудителя, а также повреждающие сосуды и вызывающие ишемический некроз. Кроме токсинов, выделяются ферменты, расщепляющие компоненты тканей. В-третьих, патогенные возбудители вызывают клеточные реакции. Последние, будучи направлены против возбудителей, тем не менее могут дополнительно повреждать ткани.
Действие на ткани патогенных вирусов. Вирусы повреждают организм, проникая и размножаясь в клетках носителя. На поверхности вирусов имеются специфические белки, которые связываются с рецепторными белками клеточной поверхности. Одна из причин тропизма вирусов, т. е. избирательной локализации повреждения, связана с наличием или отсутствием клеточных рецепторов, позволяющих вирусу прикрепляться к клетке. Другая и тоже важная причина такого тропизма — избирательная способность вируса размножаться в клетках определенного типа. После прикрепления вирион (вирус, существующий вне клетки) или его часть, тоже содержащая геном и полимеразы, проникают в цитоплазму клетки по одному из трех путей: перемещение всего вируса через плазмолемму; слияние оболочки вируса с плазмолеммой; рецептор-опосредованное поглощение (эндоцитоз) вируса и слияние его с мембранами эндосом. Внутри клетки вирусная частица теряет оболочку, ее геном отделяется от своих структурных компонентов и сам вирус утрачивает инфективные свойства. Затем он начинает размножаться, используя ферменты, специфичные для каждого семейства вирусов. Для синтеза вирусы используют также ферменты организма-носителя. Из вновь синтезированных вирусных геномов и капсидных белков в ядре или цитоплазме монтируется следующее поколение вирионов, которые могут освобождаться непосредственно, если они лишены оболочки, и отпочковываться через плазмолемму, если они имеют оболочку.
Бактериальные адгезины и токсины. Повреждающее действие микробов на ткани зависит от способности микробов прикрепляться к клеткам, с помощью адгезинов проникать в них, а также от способности освобождать токсины. Согласованные действия в прикреплении возбудителей и выделении токсинов настолько важны для проявления вирулентности бактерий, что гены, кодирующие адгерентные (прикрепительные) белки и токсины, часто регулируются одновременно с помощью специфических сигналов из микроокружения.
Вирусные инфекции. Вирусы являются облигатными внутриклеточными паразитами.
Инфекции, вызванные вирусами герпеса. Возбудителями являются крупные вирусы с оболочкой, содержащие двойную нить ДНК. Известно три группы вирусов, выделенных от человека: 1) нейротропные альфа-группы (HSV-1, HSV-2, возбудители ветряной оспы и опоясывающего лишая); 2) лимфотропные бета-группы (CMV, вирусы герпеса человека 6 и 7); 3) вирусы гамма-группы (EBV и ДР-)-
Выделяют несколько клинико-морфологических форм герпетической инфекции. Простой герпес (герпетическая лихорадка) локализуется чаще всего на стыке эпидермиса и слизистых оболочек (углы рта или область ноздрей) и характеризуется появлением пузырьков, вскрывающихся, эпителизирующихся или прогрессирующих в поверхностные язвы.
Гингивит и стоматит чаще встречаются у детей (HSV). Для новорожденных характерны пузырьковидные (пустулезные) очажки, распространяющиеся от языка к ретрофарингеальной зоне и сопровождающиеся лимфаденопатией.
При герпетическом эпителиальном кератите развивается типичный вирусный цитолиз поверхностных слоев роговицы. При герпетическом стромальном кератите выявляются инфильтраты из мононуклеарных и эндотелиальных клеток с васкуляризацией, рубцеванием, помутнением роговицы и слепотой, что является морфологическим выражением иммунологической реакции на вирус.
Диссеминированные герпетические поражения кожи и внутренних органов наблюдаются у больных с тяжелым опухолевым процессом или состоянием после иммуносупрессивной терапии.
Для герпетического энцефалита характерны три основных типа изменений: острый некротизирующий энцефалит (более распространен в Западной Европе); асептический менингит; молниеносная герпетическая диссеминация (развивается у детей и пациентов с иммунодефицитом). Характерны внезапное и быстрое прогрессирование с частым летальным исходом.
Генитальный герпес (HSV-2). При клинической манифестации отмечают формирование болезненных везикул в вульве, влагалище и шейке матки.
Инфекционный мононуклеоз — доброкачественный, самокупирующийся лимфопролиферативный процесс, вызываемый вирусом Эпштейна—Барр (EBV), принадлежащим к гамма-группе вирусов герпеса. Характерны лимфаденопатия, спленомегалия, фарингит, появление в крови атипичных активированных Т-лимфоцитов (клеток мононуклеоза). Возможно развитие гепатита, менингоэнцефалита и пневмонита.
Полиомиелит. Возбудитель полиомиелита — полиовирус — сферический, лишенный капсулы РНК- вирус, относится к семейству пикорнавирусов (род энтеровирусов), сходен с риновирусами.
Возбудитель полиомиелита инфицирует ткани ротоглотки, заглатывается со слюной и размножается в слизистой оболочке кишечника и в лимфатических узлах, вызывая транзиторную виремию и лихорадку. У 1% больных детей полиовирус проникает в мозговую ткань, размножаясь в двигательных нейронах спинного (спинальный полиомиелит) или в стволовой части головного (бульбарный полиомиелит) мозга
При острых формах заболевания в мозговой ткани выявляются периваскулярные мононуклеарные муфты с характерной нейронофагией — поглощением погибших нейронов. Основные изменения обнаруживаются в передних рогах спинного мозга, реже в задних рогах спинного и стволовой части головного мозга.
В исходе заболевания развивается заместительный глиоз (разрастание астроцитарной нейроглии с избыточной продукцией глиальных волокон) в пораженных передних рогах спинного мозга (рис. 10.1), атрофия двигательных корешков спинного мозга с последующей нейрогенной атрофией денервированных скелетных мышц (рис. 10.2).
Ветряная оспа (ветрянка) и опоясывающий герпес. Возбудитель ветряной оспы — Varicella zoster virus — инфицирует слизистые оболочки, кожу и нейроны, передается воздушно-капельным путем, распространяется гематогенно, вызывая множественные сосудистые поражения кожи — ветряную оспу, проникает в сателлитные клетки нейронов ганглиев задних корешков спинного мозга. Характерна кожная сыпь, которая появляется на туловище через 2 нед после респираторной инфекции, распространяется налицо и конечности.
Каждый элемент сыпи быстро прогрессирует от макулы до везикулы.
Опоясывающий герпес (опоясывающий лишай) возникает при длительной персистенции вируса в латентной форме в ганглиях задних корешков спинного мозга после первичной инфекции (часто в форме ветрянки) с последующим инфицированием чувствительных нервов. Патогенетические особенности связаны с дальнейшим распространением вируса по нервным корешкам до иннервируемых участков кожи и мягких тканей с развитием везикулярных поражений.
Цитомегалию вызывает цитомегаловирус, относящийся к р-группе вирусов герпеса. Передача цитомегаловируса осуществляется разными путями: внутриматочное инфицирование новорожденного в родах, материнское молоко, воздушно-капельный путь передачи, сперма и влагалищный секрет, кровь и ее продукты при переливании, трансплантации от инфицированных доноров и др.
У лиц с дефектом иммунитета, инфицированных цитомегаловирусом, развиваются эзофагит, колит, гепатит, пневмонит, хориоретинит, менингоэнцефалит. У 90% новорожденных, инфицированных цитомегаловирусом, возможна яркая клиническая манифестация цитомегалии: гемолитическая анемия, желтуха, тромбоцитопения, пурпура, гепатоспленомегалия (экстрамедуллярный гемопоэз), пневмонит, глухота, хориоретинит, распространенное повреждение головного мозга.
Грипп — острое эпидемическое вирусное заболевание с поражением респираторного эпителия верхних и нижних отделов дыхательных путей. Возбудители гриппа относятся к РНК-содержащим вирусам, которые разделяют на три типа — А, В и С. В двухслойной липидной оболочке возбудителя гриппа содержатся вирусные антигены — гемагглютинин (Н) и нейраминидаза (N), определяющие подтип вируса (Н1 — НЗ; N1 — N2). Гемагглютинин обеспечивает внедрение в цитозоль, а нейраминидаза — высвобождение вирусов из клеток. Чаще всего при гриппе развиваются ринит и ларинготрахеобронхит. Различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы заболевания.
При легкой форме гриппа в слизистых оболочках носа и гортани развивается катаральное воспаление с обильным серозно-слизистым экссудатом, гиперемией и отеком.
Грипп средней тяжести характеризуется вовлечением в воспалительный процесс не только верхних дыхательных путей, но и трахеи, бронхов, бронхиол и иногда легочной ткани. В трахее и бронхах развивается серозно-геморрагическое воспаление, иногда с очагами некроза в слизистой оболочке. Она приобретает малиновый цвет, на поверхности накапливается экссудат, напоминающий малиновое желе.
При тяжелом гриппе возможны два варианта течения: токсический и с легочными осложнениями. Для токсического варианта, помимо изменений, отмеченных выше, характерны геморрагический отек легких и кровоизлияния в головной мозг, серозные и слизистые оболочки, некоторые внутренние органы.
Вариант, протекающий с легочными осложнениями, обусловлен присоединением вторичной бактериальной инфекции. Обнаруживаются фибринозно-геморрагический ларингит и трахеит, панбронхит и крупноочаговая пневмония. Характерна картина большого пестрого легкого. При вскрытии грудной клетки такие легкие не спадаются (большое), на разрезе чередуются светло-серые очаги пневмонии, темно-красные зоны полнокровия и отека, мелкие красные участки кровоизлияния (пестрое). При микроскопическом исследовании в ткани легкого сочетаются очаги пневмонии и микроабсцессы, участки ателектаза, отека, мелкие кровоизлияния. Характерно развитие гнойнонекротического панбронхита с густой лейкоцитарной инфильтрацией разрушенных стенок бронхов (рис. 10.3).
Риновирусные инфекции (парагрипп) — острые заболевания с преимущественным поражением респираторного эпителия верхних отделов дыхательных путей. Они составляют более 50% простудных заболеваний. Возбудители этих заболеваний относятся к семейству пикорнавирусов, частицы которых содержат одну нить РНК. Течение заболевания напоминает легкую форму гриппа с умеренной интоксикацией. Характерно развитие катарального ларинготрахеобронхита с обильным серозно-слизистым экссудатом, гиперемией и отеком слизистых оболочек.
Корь — вирусное контагиозное (заразное) заболевание, которое характеризуется кашлем, насморком, лихорадкой, конъюнктивитом и макулопапулезной сыпью. Вирус кори содержит РНК и относится к семейству парамиксовирусов. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Вирус размножается в эпителиоцитах верхних дыхательных путей, В- и Т-лимфоцитах, а также в макрофагах. Распространение возбудителя в организме осуществляется гематогенным путем (виремия).
Различают первичную виремию, во время которой возбудитель проникает в мононуклеарные клетки, и вторичную, связанную с выбросом вирусов из гибнущих макрофагов и их последующим захватом лейкоцитами. В результате вторичной виремии вся слизистая оболочка респираторного тракта оказывается вовлеченной в патологический процесс.
На коже лица, туловища и конечностей обнаруживается красновато-коричневая сыпь (экзантема). В полости рта, на слизистой оболочке щек напротив малых нижних коренных зубов появляются мелкие беловатые пятна Филатова—Коплика (энантема). Элементы энантемы могут изъязвляться. Лимфатические узлы увеличены.
При коревой бронхопневмонии пораженные бронхи на разрезе имеют вид серовато-желтых очажков (рис. 10.4). Панбронхит служит причиной развития бронхоэктазов, абсцессов легкого и гнойного плеврита. Переход процесса на легочную паренхиму ведет к развитию перибронхиальной пневмонии. При микроскопическом исследовании инфильтрат представлен множеством полиморфно-ядерных лейкоцитов с примесью лимфоцитов и единичными гигантскими многоядерными клетками, содержащими полиморфные оксифильные тельца (рис. 10.5). Инфильтрат пронизывает все слои стенки бронха (панбронхит) и межальвеолярные перегородки. В просвете мелких бронхов обнаруживаются скопления гноя, стенки бронхов местами разрушены. Альвеолы вокруг пораженных бронхов расширены (перифокальная эмфизема).
Хламидийные инфекции. Хламидии, риккетсии и микоплазмы по поведению сходны с микробами (размножаются делением, чувствительны к антибактериальным препаратам), однако они лишены некоторых характерных для микробов структур.
Клинико-морфологическими формами хламидиоза являются трахома, паховая лимфогранулема и уретрит.
Риккетсиозные инфекции. Риккетсиозы — группа трансмиссивных заболеваний, вызываемых риккетсиями, являющимися облигатными внутриклеточными паразитами. К ним относятся: сыпной тиф (возбудитель — Rickettsia prowazekii); японская речная лихорадка, или цуцугамуши (возбудитель — R. tsutsugamushi), а также пятнистые лихорадки (R. rickettsii и др.). Риккетсии передаются насекомыми [вши (эпидемический сыпной тиф), клещи (лихорадка Скалистых гор), водяные клещи (цуцугамуши, японская речная лихорадка)] и являются облигатными внутриклеточными паразитами, размножающимися в цитоплазме эндотелиоцитов (геморрагический васкулит, проявляющийся кожной сыпью). Они могут привести к развитию пневмонии или гепатита (Ку-лихорадка), а также повреждению ЦНС со смертельным исходом.
Риккетсии проникают в кожу при укусах насекомых или при попадании их испражнений в расчесы и царапины. Независимо от путей передачи и мест инвазии, риккетсии поселяются преимущественно в эндотелии и гладкомышечных клетках сосудов, вызывая распространенные васкулиты, которые осложняются тромбозом и кровоизлияниями.
Сыпной тиф. Легкие формы сыпного тифа характеризуются кожной сыпью и мелкими кровоизлияниями (поражение сосудов) (рис. 10.6). В более тяжелых случаях на коже образуются участки некроза — гангрена кончиков пальцев, носа, краевых отделов век, мошонки, головки полового члена, вульвы. Характерны массивные кровоизлияния в головной мозг, серозные оболочки, легкие, почки. В головном мозге обнаруживаются сыпнотифозные узелки — гранулемы из микроглии с примесью лейкоцитов на месте продуктивных васкулитов (рис. 10.7).
Пятнистая лихорадка Скалистых гор проявляется образованием маленького струпа в месте укуса клеща и генерализованной геморрагической сыпью (кожа тела и конечностей, включая ладони и стопы). Периваскулярные воспалительные инфильтраты аналогичны сыпнотифозным. Они определяются в головном мозге, скелетной мускулатуре, легких, почках, яичках и миокарде. В головном мозге возможен некроз сосудистой стенки крупных сосудов, что приводит к ишемической демиелинизации и микроинфарктам.
Ку-лихорадку (крымская, среднеазиатская лихорадка) вызывают коксиеллы. Она проявляется интерстициальным пневмонитом (напоминает вирусную пневмонию).
Цуцугамуши (японская речная лихорадка, тиф джунглей, тропический тиф, индийская клещевая лихорадка, акамуши) — мягкий вариант сыпного тифа, сопровождающийся транзиторной сыпью либо ее отсутствием.
Возвратный тиф (возбудитель спирохета Borrelia recurrentis или В. spirochetes) передается от человека человеку посредством платяных вшей либо от животных человеку через клещей. При вшивом и клещевом возвратном тифе боррелии размножаются и накапливаются в крови в течение 1— 2недельного латентного периода после укуса. Клинически заболевание проявляется ознобом, лихорадкой, головной болью, утомляемостью, ДВС-синдромом, полиорганной недостаточностью. Симптоматика болезни возобновляется до тех пор, пока к изменившемуся антигену не сформируется новый набор антител (возвратный тиф).
Болезнь Лайма (Lyme disease) — заболевание, которое вызывает Borrelia burgdorferi. Источником возбудителя являются грызуны, переносчиками — мелкие клещи Ixodes dammini, I. ricinus, промежуточными хозяевами — различные виды оленей. Болезнь Лайма характеризуется системными поражениями с развитием кольцевидных поражений кожи, генерализованной лимфаденопатии, хронического артрита и энцефалита. В поздних стадиях артрита на суставных поверхностях хрящей крупных суставов образуются обширные эрозивные дефекты.
Прионовые болезни. Прионовые болезни обусловлены модифицированными протеинами: куру (ассоциирована с каннибализмом), болезнь Крейтцфельда—Якоба (связана с трансплантацией роговицы), бычья губчатая энцефалопатия (более известна как болезнь коровьего бешенства) и атипичная болезнь Крейтцфельда—Якоба, передающаяся человеку при употреблении пищевых продуктов от животных, больных коровьим бешенством. Особенностями заболевания являются продолжительный инкубационный период, непрерывное прогредиентное течение, нейротропность и высокая летальность. Возбудитель представляет собой белковые структуры, не содержащие нуклеиновых кислот. Для прионовых болезней характерно микрокистозное (губчатое, пористое) перерождение серого вещества головного мозга (избыток гипертрофированных астроцитов и прогрессирующая гибель нейронов).
Бактериальные инфекции.
Дифтерия — острое контагиозное заболевание, которое характеризуется формированием фибринозных пленок в дыхательных путях и глотке, а также токсическим повреждением миокарда, нервов и других тканей. Дифтерию вызывает грамотрицательная палочка Cory neb acterium diphteriae. Заражение происходит воздушно-капельным или контактным путем. Патогенез дифтерии связан с экзотоксином, выделяемым возбудителем.
Местные изменения чаще всего обнаруживаются в слизистых оболочках зева и небных миндалин, реже — дыхательных путей, гениталий (у девочек) , а также в коже и ранах. При дифтерии зева и миндалин вначале обнаруживаются отек и гиперемия слизистой оболочки, затем быстро развивается фибринозное воспаление дифтеритического типа. Из-за прочной связи эпителия с подлежащей основой и глубокого некроза фибринозная пленка долго не отторгается (рис. 10.8). При микроскопическом исследовании поверхностные слои многослойного плоского эпителия некротизированы, остальные слои пропитаны фибрином с примесью лейкоцитов (см. рис. 3.6). Дифтерия дыхательных путей сопровождается фибринозным воспалением крупозного типа в слизистой оболочке гортани, трахеи и бронхов. В их просветах появляются рыхло связанные с подлежащими тканями фибринозные пленки (рис. 10.9). При тяжелой форме дифтерии развивается миокардит (см. рис. 3.11). В сердце наблюдаются жировая дистрофия и очаги миолиза кардиомиоцитов.
Скарлатина — острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением зева, сопровождающееся распространенной экзантемой. Скарлатину вызывает Р-гемолитический стрептококк группы А. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Местные изменения в начальном периоде заключаются в гиперемии слизистой оболочки полости рта и зева ("алый зев", "малиновый язык") и катаральной ангине. Затем появляются тусклые сероватые очаги некроза миндалин, которые в последующем отторгаются и на их месте остаются язвы. Подчелюстные и шейные лимфатические узлы увеличены, сочные. На теле и лице, кроме носогубного треугольника, появляется мелкоточечная красная сыпь, сменяющаяся в последующем шелушением кожи. При микроскопическом исследовании в миндалинах обнаруживаются очаги некроза, заполняющие крипты и окруженные лейкоцитами (рис. 10.10). Демаркационное воспаление слабо выражено. Видны микроколонии стрептококков.
Бактериальные кишечные инфекции. Поражения кишечника могут быть вызваны любыми бактериями. Чаще всего возбудителями кишечных инфекций становятся бактерии семейства Enterobacteriaceae. Оно включает роды Shigella (возбудитель дизентерии), Salmonella (возбудитель брюшного тифа и других сальмонеллезов), Yersinia (возбудитель иерсиниоза), Esherichia (возбудитель эшерихиозов, или коли-инфекции) и ряд других. Возбудителем холеры является холерный вибрион (семейство Vibrionaceae).
Для возникновения кишечной инфекции необходимо преодоление механизмов противодействия инфекции в слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта. Среди барьерных механизмов важнейшее значение имеют адекватные величины pH и концентрации ферментов желудка и кишечника, а также колонизационная резистентность. Последняя связана преимущественно с анаэробными бактериями, формирующими непрерывный биослой на поверхности слизистой оболочки кишечника.
Дизентерия. Дизентерию вызывают бактерии рода Shigella. Он включает 4 вида: Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella sonnei и Shigella boydii. Сходные по клиническим и морфологическим проявлениям заболевания могут вызывать энтероинвазивные кишечные палочки (Esherichia coli), однако эти заболевания следует классифицировать как коли-инфекцию (эшерихиоз), а не дизентерию. Шигеллы размножаются в просвете кишечника (по некоторым данным, также и в цитоплазме эпителиоцитов). Диссеминация шигелл происходит преимущественно интраканаликулярно, лимфогенная и гематогенная диссеминации не характерны.
При дизентерии в той или иной степени поражаются все отделы желудочно-кишечного тракта (в части случаев развивается гастроэнтероколит). Наиболее тяжелые изменения у большинства больных развиваются в дистальных отделах толстой кишки (проктосигмоидит). Кишечные и внекишечные поражения обусловлены токсинами возбудителей.
В толстой кишке различают несколько видов изменений (форм поражения). При развитии более тяжелых изменений эти формы последовательно сменяют друг друга (стадии): катаральный колит, фибринозный колит, язвенный колит, заживление язв.
При катаральном колите в просвете кишки содержатся полужидкие и кашицеобразные массы с большим количеством слизи и прожилками крови. Слизистая оболочка набухшая (отечная), гиперемирована, с наложениями слизи, иногда встречаются небольшие поверхностные эрозии в вершинах складок. Изменения кишечника выражены неравномерно (наряду с участками измененной слизистой оболочки встречаются зоны без отчетливо видимых изменений).
При фибринозном колите наложения могут иметь вид нежных хлопьев, легко отделяющихся от поверхности кишки (крупозное воспаление), либо более плотных шероховатых серых или серо-бурых с желтоватым или зеленоватым оттенком пленок, часто замещающих значительные участки слизистой оболочки, плотно фиксированных к стенке кишки (дифтеритическое воспаление) (рис. 10.11). Пленка при фибринозном воспалении состоит из фрагментов некротизированной ткани, фибрина и лейкоцитов. В стенке кишки отмечаются гиперемия, кровоизлияния, диффузная лейкоцитарная инфильтрация. В части случаев она может иметь характер флегмонозного воспаления. Иногда на фоне резко выраженного полнокровия в сосудах кишки отмечаются явления стаза и обнаруживаются свежие тромбы (рис. 10.12). Эти пленки обычно не отторгаются в просвет, а рассасываются (расплавляются), обнажая изъязвленную поверхность слизистой оболочки (язвенный колит).
В ряде случаев, особенно у детей, описано своеобразное язвенное поражение кишечника. На фоне катарального воспаления развивается гиперплазия лимфоидных фолликулов кишки, в дальнейшем они подвергаются некрозу и гнойному расплавлению. В результате в кишке на месте лимфоидных фолликулов образуются язвочки с нависшими краями (фолликулярно-язвенный колит) (рис. 10.13).
Брюшной тиф — наиболее тяжелое заболевание, вызываемое сальмонеллами, его возбудителем является Salmonella typhi (abdominalis). Патогенез этого заболевания остается не вполне ясным. Сальмонеллы размножаются в просвете кишечника, проникают в стенку кишки и распространяются лимфогенно и гематогенно. Поражаются все отделы желудочно-кишечного тракта, однако наиболее тяжелые изменения развиваются в тонкой кишке. Ранние изменения складываются из картины катарального воспаления слизистой оболочки и своеобразных изменений групповых лимфоидных фолликулов тонкой кишки.
Изменения слизистой оболочки наиболее отчетливо определяются в терминальном отделе подвздошной кишки. В просвете кишечника находятся полужидкие каловые массы с примесью слизи. Слизистая оболочка полнокровна, отечна. Групповые и солитарные лимфоидные фолликулы кишки набухшие, сочные, на разрезе серовато-красные. Так же выглядит ткань регионарных лимфатических узлов. Поверхность лимфоидных образований стенки тонкой кишки (групповых фолликулов, пейеровых бляшек) имеет бороздчатый вид. Особенности поверхности пейеровых бляшек позволили охарактеризовать эти изменения как "мозговидное набухание" (рис. 10.14).
При микроскопическом исследовании в стадии мозговидного набухания выявляются полнокровие и отек слизистой оболочки кишки (рис. 10.15). В лимфоидной ткани слизистой оболочки лимфоцитов мало, они вытеснены более крупными клетками с оксифильной цитоплазмой. Эти клетки располагаются в лимфоидной ткани диффузно или в виде очаговых скоплений ("тифозные узелки"). Возбудители брюшного тифа в этих клетках не выявляются. Мозговидное набухание пейеровых бляшек может быть единственным этапом морфогенеза поражений кишечника при данной инфекции. У части больных воспаление стихает, и лимфоидный аппарат кишки принимает нормальный вид. В ряде случаев, однако, развиваются деструктивные изменения, которые локализованы в области измененных пейеровых бляшек. В этих случаях выделяют еще 4 стадии местных изменений кишки: некроз, образование язв, образование чистых язв, заживление язв. Продолжительность каждой стадии около 1 нед.
В стадии некроза происходит некроз ткани лимфоидных фолликулов, начиная с их поверхностных участков. Некроз чаще всего не достигает краев бляшек и фолликулов, но может распространяться за их пределы. Некротизированные участки грязно-серые, при пропитывании желчными пигментами — зеленоватые.
Стадия образования язв характеризуется отторжением некротических масс и формированием язвенных кратеров в пораженных бляшках и фолликулах. Края таких кратеров нависают над образующимися дефектами, имеют "грязный" вид из-за наличия в них детрита и экссудата (рис. 10.16).
На стадии чистых язв дефекты слизистой оболочки обычно неглубокие, с низкими краями. Некротические массы в них отсутствуют.
Затем следует заживление язв. На дне язвы формируется тонкий слой грануляционной ткани, одновременно с краев дефекта нарастает регенерирующий эпителий. После заживления обычно не бывает грубых Рубцовых изменений стенки кишки.
Внекишечные проявления брюшного тифа связаны с обширной диссеминацией сальмонелл и токсическим повреждением тканей. В конце 1-й — начале 2-й недели болезни появляется брюшнотифозная сыпь (экзантема). Она локализуется на коже туловища, имеет розеолезно-папулезный характер. В кроветворных и лимфоидных органах отмечается диффузная и очаговая (в виде гранулем) пролиферация макрофагов и/илиретикулярных клеток (рис. 10.17).
Другие сальмонеллезы. Существует большая группа кишечных инфекций, вызываемых сальмонеллами. Для человека патогенны более 700 видов (антигенных вариантов) сальмонелл. Наибольшее значение имеют S. typhi murium, S enteritidis. Реже встречаются инфекции, вызванные S. paratyphi A, S. paratyphi В и др. Различают три основные клинико-анатомические формы сальмонеллеза — гастроинтестинальную, септическую и брюшнотифозную. Изменения при сальмонеллезе напоминают таковые при брюшном тифе, но выражены значительно слабее.
Иерсиниозы вызывают бактерии рода Yersinia — Y. pseudotuberculosis (псевдотуберкулез) и Y. enterocolitica (кишечный иерсиниоз). Местные изменения наиболее выражены в терминальном отделе подвздошной кишки и аппендиксе, а также в лимфатических узлах, прежде всего илеоцекальной области. Иерсиниозы могут начинаться с тонзиллита или фарингита, лишенных характерных признаков. Типичные изменения заключаются в развитии терминального илеита, аппендицита и регионарного лимфаденита. Они могут встречаться изолированно друг от друга или в любом сочетании.
Холера — карантинная инфекция, вызываемая Vibrio cholerae (семейство Vibrionaceae). Патогенность возбудителя связана с наличием токсинов, главным образом экзотоксина (холерогена). Связываясь с мембранами энтероцитов, холероген стимулирует кишечную секрецию, что сопровождается массивной потерей воды и электролитов (понос, рвота).
С нарастающим обезвоживанием связаны основные проявления холеры. Выделяют 4 клиникоанатомические стадии течения инфекции: энтерит, гастроэнтерит, алгид и тифоид.
Кишечник переполнен бесцветной или розоватой жидкостью, имеющей вид мутного супа (рисового отвара) с запахом рыбы или сырого тертого картофеля. Желчь водянистая, прозрачная. В стенке тонкой кишки и желудка отмечаются резко выраженные отек и полнокровие, мелкие кровоизлияния. При микроскопическом исследовании эпителий кишки вначале сохранен, а по мере нарастания отека слизистой оболочки он подвергается дистрофическим изменениям и в дальнейшем местами слущивается (рис. 10.18). Строма слизистой оболочки инфильтрирована лимфоцитами и плазматическими клетками. Встречаются также лейкоциты, они обычно немногочисленны. Эти изменения соответствуют фазе холерного энтерита и гастроэнтерита. Аналогичные, но менее тяжелые изменения наблюдаются и в толстой кишке. Внекишечные изменения обусловлены нарастающим эксикозом и сгущением крови.
При развитии алгидной фазы лицо приобретает характерный вид — заострившиеся черты, запавшие глаза, кожа землистого цвета (fades Hyppocratica). Сокращение мышц конечностей придает телу характерную позу "боксера" ("гладиатора"). Кожа сухая, морщинистая ("рука прачки"), складки кожи не расправляются. У умерших трупное окоченение резко выражено и долго не разрешается. Кровь густая и темная ("смородиновое желе").
Осложнения. При потере жидкости в объеме 10% массы тела и более развивается гиповолемический шок. Гипокалиемия приводит к нарушению ритма сердца. Сгущение крови, повышение ее вязкости, гипотония обусловливают развитие кортикальных некрозов почек и почечной недостаточности. Холерный тифоид следует также рассматривать как осложнение холеры. Он характеризуется развитием дифтеритического воспаления толстой кишки и связан с присоединением вторичной, чаще стафилококковой, инфекции.
Пиогенные инфекции, вызванные грамположительной микрофлорой. К грамположительной микрофлоре относятся стафило- и стрептококки. Инфицирование патогенными штаммами этих микробов происходит экзогенно, поэтому чаще всего поражаются кожа и слизистые оболочки (органов дыхания, пищеварения, мочеполового тракта). В ряде случаев гематогенная диссеминация микробов обусловливает поражение других органов. Стафилококки относятся к семейству Micrococcaceae, которое включает три вида: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis (старое название albus), Staphylococcus saprophiticus. Большинство патогенных стафилококков принадлежит к виду Staphylococcus aureus.
Стафилококковая инфекция может быть причиной развития блефаритов, бронхитов, дакриоциститов, дерматитов, конъюнктивитов, отитов, паронихий и панарициев, пневмоний, синуситов, энтероколитов. Кроме тою, стафилококки могут быть причиной абсцессов разной локализации, менингита, орхита, остеомиелита, периостита, перитонита, холецистита, эндокардита, эпидидимита. Стафилококки обусловливают вторичные поражения слизистых оболочек при других бактериальных и вирусных инфекциях — гриппе, кори, ветряной оспе, дифтерии, дизентерии, холере. Наряду с грамотрицательными палочками, они приводят к развитию многообразных раневых, в том числе ожоговых и послеоперационных, инфекций. Стафилококки (особенно S. epidermidis) являются микроорганизмами, наиболее часто вызывающими инфицирование катетеров и искусственных имплантатов (цереброспинальных шунтов, искусственных клапанов, суставов, сосудистых и глазных имплантатов).
При употреблении пищевых продуктов, содержащих большое количество стафилококков, развиваются токсикоинфекции
Стрептококки (семейство Streptococcaceae). Единая система классификации стрептококков отсутствует Тип роста колоний в различных условиях (среда, температура и т. д.) определяют видовое название Антигенная структура клеточной стенки (углеводы и тейхоевые кислоты), выявляемая в реакциях преципитации, определяет принадлежность стрептококков к одной из серогрупп, обозначаемых латинскими буквами (А, Вит. д.), в каждой из которых выделяют десятки серотипов. При культивировании на кровяном агаре стрептококки вызывают гемолиз.
Из более чем 20 видов стрептококков наибольшее значение в патологии имеют Streptococcus pyogenes — Р-гемолитические стрептококки группы A, Streptococcus agalactiae — р-гемолитические стрептококки группы В, Streptococcus faecalis — группа D, многие штаммы р-гемолитических или негемолитических стрептококков, а также Р-гемолитические Streptococcus viridans (зеленящий стрептококк), Streptococcus pneumoniae (пневмококк) и Streptococcus mutans. Streptococcus pyogenes является возбудителем конъюнктивита, фарингита, ангины, скарлатины, поражений кожи, имеет значение в патогенезе ревматизма и гломерулонефрита. Streptococcus agalactiae может вызывать инфекции половых путей, в том числе у родильниц, и инфекции перинатального периода, иногда очень тяжелые. Streptococcus faecalis служит причиной инфекций мочевых путей, эндокардитов и выявляется при абсцессах в брюшной полости и пролежнях. Streptococcus viridans является самым частым возбудителем подострого бактериального эндокардита. Streptococcus pneumoniae является причиной пневмоний, отитов, ринитов, синуитов, менингитов. Streptococcus mutans наряду с родственными микроорганизмами является основным бактериальным фактором развития кариеса зубов.
Характер взаимодействия стафилококков и стрептококков с тканями во многом сходен ("пиогенные кокки"). В то же время имеются и некоторые различия. Так, фиксация стафилококков в тканях вызывает, как правило, быструю лейкоцитарную реакцию. Массовый распад и/или экзоцитоз стимулированных нейтрофилов с высвобождением большого количества активных компонентов гранул, прежде всего гидролаз, распад лейкоцитов с высвобождением активных компонентов в ткани (протеолитических ферментов) приводит к гистолизу и образованию абсцессов. Стрептококки, проникая в ткани, в типичных случаях вызывают некроз, лейкоцитарная реакция развивается на периферии этих очагов Наиболее ярко эти различия проявляются при пневмониях.
Туберкулез. Для человека наиболее патогенны два вида возбудителя туберкулеза: М. tuberculosis и М. bovis (бычий тип). М. tuberculosis передается при вдыхании мелких капелек содержащей возбудитель слюны, выделяемых больным при кашле или чиханье. М. bovis передается через молочные продукты, полученные от больных коров, и сначала вызывает поражение небных миндалин и кишечника. Микобактерии относятся к факультативным аэробным, неспорообразующим, неподвижным микробам с восковой капсулой, которая обеспечивает устойчивость возбудителя к кислотам и воспринимает красный карболовый фуксин Циля.
В патогенезе туберкулеза есть три важнейших аспекта: поддержание вирулентности возбудителя, взаимосвязь между гиперчувствительностью и противотуберкулезным иммунитетом, специфическое повреждение тканей и развитие творожистого (казеозного) некроза.
Развитие клеточно-опосредованной гиперчувствителъности IV типа к возбудителю туберкулеза объясняет его разрушение в тканях и развитие устойчивости к нему. В самом начале первичного проникновения микобактерий туберкулеза в ткани воспалительная реакция не является специфической и напоминает реакцию на любую форму бактериальной инфекции. Однако в течение 2—3 нед воспалительная реакция приобретает гранулематозный характер. Затем центральные зоны гранулем подвергаются творожистому (казеозному) некрозу, и формируются типичные гранулемы (туберкулезные бугорки).
Выделяют три клинико-морфологические формы туберкулеза: первичный, гематогенный и вторичный.
Первичный туберкулез легких начинается после аспирации или заглатывания микобактерий туберкулеза. Впервые они попадают в организм человека в детском, реже юношеском возрасте. В результате возникает первичный аффект, т. е. очаг первичного повреждения — небольшой бугорок или более крупный очаг казеозного некроза, который чаще всего располагается под плеврой в правом легком, в хорошо аэрируемых сегментах — III, VIII, IX и X. Очаг может занимать несколько альвеол, ацинус, дольку и даже сегмент. У детей с развитым противотуберкулезным иммунитетом процесс заканчивается выздоровлением: активированные макрофаги постепенно уничтожают фагоцитированный возбудитель, а в зоне первичного аффекта формируется рубчик или петрификат — участок, инкрустированный солями кальция, — очаг Гона. Он может служить вместилищем неактивного возбудителя у носителей инфекции. С течением времени из очага Гона могут развиваться прогрессирующие формы первичного туберкулеза или вторичный туберкулез.
У детей со слабым противотуберкулезным иммунитетом менее активированные макрофаги не способны справиться с микобактериями в зоне первичного аффекта, процесс прогрессирует и приводит к формированию наиболее характерного проявления первичного туберкулеза — первичного туберкулезного комплекса (рис. 10.19). Первичный комплекс при туберкулезе является вариантом первичного инфекционного комплекса и состоит из первичного аффекта (очага Гона), туберкулезного лимфангита и лимфаденита (очага казеозного некроза в одном из регионарных лимфатических узлов). При микроскопическом исследовании первичного туберкулезного легочного аффекта в центре виден очаг казеозного некроза, представленный аморфными массами розового цвета (рис. 10.20). Очаг некроза окружен валом лимфоидных клеток. Альвеолы заполнены серозным экссудатом. В окружающей ткани легкого альвеолы расширены, повышенно воздушны. На плевре видны массивные фибринозные наложения.
При микроскопическом исследовании лимфатического узла в зоне поражения виден очаг казеозного некроза — аморфные массы розового цвета (рис. 10.21). Зона некроза окружена инфильтратом, состоящим из лимфоидных клеток с примесью небольшого количества эпителиоидных клеток.
При микроскопическом исследовании зажившего первичного легочного аффекта в центре очага видны отложения солей кальция, окрашенные в фиолетовый цвет, а также структуры, напоминающие костную ткань (рис. 10.22). Рядом с обызвествленными казеозными массами встречаются гигантские многоядерные клетки.
При прогрессировании первичного туберкулеза возбудитель может распространяться по организму четырьмя путями — контактным, гематогенным, лимфогенным и по анатомическим каналам. Каналикулярное и гематогенное распространение выражается в виде быстро развивающихся крупноочаговых легочных поражений (с казеозным некрозом), милиарного туберкулеза (с генерализацией процесса и появлением просовидных очажков в легких и других органах) и базилярного лептоменингита (поражение мягких мозговых оболочек) Очень редко наблюдается острый туберкулезный сепсис в сочетании с менингитом. Лимфогенное распространение приводит к вовлечению в процесс бифуркационных, паратрахеальных, шейных и других групп лимфатических узлов. При туберкулезе лимфатических узлов они спаяны в виде пакетов, на разрезе видны очаги казеозного некроза (рис. 10.23).
Гематогенный туберкулез развивается из очагов дремлющей инфекции, находящейся либо в не вполне зажившем комплексе Г она, либо в очагах гематогенного отсева при прогрессировании первичного туберкулеза. Для этой формы характерны преобладание продуктивной тканевой реакции, склонность к гематогенной генерализации, поражение различных органов и тканей (генерализованный туберкулез, гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких, гематогенный туберкулез с преимущественно внелегочными поражениями).
Самой частой разновидностью в этой группе является внелегочный туберкулез, при котором встречаются и деструктивные, и продуктивные изменения. Различают несколько форм внелегочного туберкулеза: костно-суставная, с поражением головного мозга, мочеполовой системы.
Костно-суставная форма туберкулеза представлена туберкулезным спондилитом, кокситом и гонитом. Деструктивные поражения тел позвонков нередко приводят к сколиозу, т. е. искривлению позвоночника в виде кифосколиоза (горба, обращенного кзади) или лордосколиоза (горба, обращенного кпереди) (рис. 10 24).
В головном мозге могут развиться туберкулезный менингит или туберкулема. Туберкулезный менингит развивается чаще всего вследствие гематогенного инфицирования мозговых оболочек из туберкулезного очага в легких, лимфатических узлах и других органах. Обычно воспаление локализуется преимущественно на основании мозга. Мозговые оболочки утолщены, мутные, приобретают своеобразный желатинозный полупрозрачный вид, имеют сероватый или желтоватосерый цвет.
Туберкулема представляет собой инкапсулированный очаг казеозного некроза. У взрослых она, как правило, обнаруживается в больших полушариях, а у детей — чаще в мозжечке.
Туберкулез мочевыводящей системы проявляется чаще всего интерстициальным туберкулезным нефритом. Туберкулез половой системы у мужчин, как правило, начинается с придатка яичка, после чего он может распространиться на яичко.
В большинстве случаев одновременно развиваются туберкулезный простатит и везикулит (воспаление семенных пузырьков). У женщин возникают туберкулезный эндометрит или аднексит (воспаление придатков матки). Морфология гранулем вполне типична. Туберкулез половой системы у мужчин и женщин приводит к бесплодию. При туберкулезе маточной трубы ее стенка утолщена, просвет сужен. В толще стенки виден очаг казеозного некроза, окруженный инфильтратом, состоящим из лимфоидных и эпителиоидных клеток, а также гигантских многоядерных клеток Пирогова— Лангханса (рис. 10.25).
При гематогенном туберкулезе иногда развивается и гематогенное поражение легких. При этом встречаются как очаговые (милиарные, крупноочаговые), так и кавернозные изменения. При гематогенном поражении в отличие от вторичного туберкулеза легких имеются внелегочный очаг, симметричный характер поражения обоих легких, склонность легочных очагов и каверн к прогрессирующему перифокальному фиброзу ("штампованные каверны"), отсутствие "этажности" поражений в легком.
Вторичным туберкулезом легких, как правило, заболевают взрослые люди, у которых в детстве сформировался и благополучно зажил как минимум небольшой туберкулезный первичный аффект, а часто и полный первичный комплекс. Заживший туберкулезный первичный аффект (рис. 10.26) встречается в виде очажков белого цвета, каменистой плотности, расположенных в верхних отделах легкого. Вторичный туберкулез возникает либо вследствие повторного заражения (реинфицирование), либо при реактивации возбудителя в старых очагах, возможно, не дающих клинической симптоматики. Характерны преимущественно интраканаликулярный (по естественным анатомическим каналам) путь распространения инфекции и преимущественное поражение легких. Вторичный туберкулез называют также легочным.
Принято различать 8 морфологических форм вторичного туберкулеза, часть из которых может переходить одна в другую и, следовательно, являться стадиями одного процесса.
Острый очаговый туберкулез (очаг Абрикосова)) проявляется фокусами ацинозной или дольковой казеозной пневмонии, развивающейся после предшествующего поражения внутридолькового бронха (фокусы казеозной бронхопневмонии). По периферии очагов некроза располагаются слои эпителиоидных клеток, затем лимфоцитов. Встречаются клетки Пирогова—Лангханса. Один или два очага Абрикосова возникают в верхушках, т. е. в I и II сегментах правого (реже левого) легкого, в виде фокусов уплотнения диаметром менее 3 см. Иногда наблюдается двустороннее и симметричное поражение верхушек еще более мелкими очагами. При заживлении очагов Абрикосова возникают петрификаты — очаги Ашоффа—Пуля.
Фиброзно-очаговый туберкулез развивается на основе заживающих, т. е. инкапсулированных и даже петрифицированных, очагов Абрикосова. Такие вновь "ожившие" очаги могут дать начало новым ацинозным или лобулярным фокусам казеозной пневмонии. Сочетание процессов заживления и обострения и характеризует эту форму туберкулеза. При микроскопическом исследовании фиброзноочаговый туберкулез представлен сочетанием фокусов казеозного некроза с формированием типичных туберкулезных гранулем и петрификатов (рис. 10.27). Очаг поражения окружен соединительнотканной капсулой. Вокруг очага видны признаки перифокальной эмфиземы.
Инфильтративный туберкулез (очаг Ассманна—Редекера)) представляет собой дальнейшую стадию прогрессии острой очаговой формы или обострения фиброзно-очаговой. Фокусы казеозного некроза небольшие, вокруг них на значительной площади располагаются перифокальный клеточный инфильтрат и серозный экссудат, который иногда может охватывать целую долю.
Туберкулема — инкапсулированный очаг творожистого некроза диаметром до 5 см. Она располагается в I или II сегменте верхней доли легкого, чаще справа.
Казеозная пневмония может быть продолжением инфильтративной формы, если некротические процессы начинают преобладать над продуктивными, и захватывает площадь легкого от ацинуса до доли (рис. 10.28).
Острый кавернозный туберкулез развивается в результате быстрого формирования полости в казеозных массах, дренируемых через бронх. Каверна неправильной формы диаметром 2—7 см располагается обычно в области верхушки легкого и часто сообщается с просветом сегментарного бронха.
Ее стенки изнутри покрыты грязно-серыми творожистыми массами, под которыми находятся слои эпителиоидных клеток с рассеянными клетками Пирогова—Лангханса.
Фиброзно-кавернозный туберкулез (хроническая легочная чахотка) имеет хроническое течение и является продолжением предыдущей формы. Каверна неправильной формы с плотными стенками располагается в области верхушки легкого и сообщается с просветом сегментарного бронха (рис. 10.29). При микроскопическом исследовании внутренний слой каверны представлен казеозными массами, в среднем слое много эпителиоидных клеток, многоядерных гигантских клеток Пирогова— Лангханса и лимфоцитов, наружный слой образован фиброзной капсулой (рис. 10.30). При этой форме (особенно в период обострения) характерна "этажность" изменений: под каверной можно видеть очаговые поражения, более старые в средних и более свежие в нижних отделах легкого. По бронхам с мокротой процесс распространяется на другое легкое.
Цирротический туберкулез представляет собой мощное развитие соединительной ткани не только на месте бывшей каверны, но и в окружающей ткани. Легочная ткань при этом деформируется, появляются межплевральные спайки, а также бронхоэктазы.
Осложнения вторичного туберкулеза связаны, главным образом, с кавернами. Кровотечения из поврежденных крупных сосудов, особенно повторяющиеся, могут заканчиваться смертью от постгеморрагической анемии. Разрыв каверны и проникновение ее содержимого в плевральную полость приводят к пневмотораксу и плевриту. Из прочих осложнений следует назвать спутогенное поражение кишечника (вплоть до развития язв) при постоянном заглатывании инфицированной мокроты (sputum — мокрота). При долговременном волнообразном течении вторичного туберкулеза легких может развиться вторичный амилоидоз. Последний особенно часто отмечается при фибрознокавернозной форме и иногда приводит к смерти от хронической почечной недостаточности. Хроническое воспаление в легких с развитием пневмосклероза и эмфиземы может привести к развитию хронического легочного сердца и смерти от хронической легочно-сердечной недостаточности.
Рис. 10.1. Спинной мозг при полиомиелите.
Видны группы погибших двигательных нейронов (1) в других участках в нейронах наблюдается лизис тигроидного вещества, пикноз ядер. Сосуды полнокровны, вокруг сосудов и погибших нейронов — пролиферация глиальных клеток и скопления лейкоцитов (2). Периваскулярный и перицеллюлярный отек.
Рис. 10.2. Атрофия скелетных мышц после перенесенного полиомиелита. Мышцы уменьшены в объеме, бурого цвета.
Рис. 10.3. Бронхопневмония при осложненном гриппе.
В просвете бронха нейтрофильный экссудат, эпителий слущен (1). Нейтрофилы инфильтрируют все слои стенки бронха, по ходу инфильтрата стенка бронха разрушена (2). Перибронхиально в альвеолах содержится экссудат, состоящий из нейтрофилов с примесью эритроцитов, фибрина, слущенного эпителия, макрофагов (3).
Рис. 10.4. Коревая бронхопневмония.
В легком видны множественные мелкие сероватые очаги, на разрезе зернистого вида, желтоватые в центре, возвышаются над поверхностью разреза.
Рис. 10.5. Коревая бронхопневмония.
Мерцательный эпителий бронха замещен многослойным плоским (1), а нейтрофилы инфильтрируют и разрушают стенку бронха. Вокруг бронхов и в интерстиции лимфомакрофагальный инфильтрат с примесью нейтрофилов (2). Среди клеток инфильтрата гигантские многоядерные клетки с эозинофильными внутриядерными включениями (3).
Рис. 10.6. Сыпнотифозная экзантема.
Пролиферация перицитов и клеток адвентиции, вокруг сосудов — очаговые скопления лимфоцитов с примесью нейтрофилов (1).
Рис. 10.7. Сыпнотифозный энцефалит.
В мелких сосудах головного мозга — полнокровие, картина деструктивно-продуктивного эндотромбоваскулита. Видна сыпнотифозная гранулема, образованная пролиферируюшими эндотелиальными, адвентициальными и глиальными клетками (1).
Рис. 10.8. Воспаление миндалин при дифтерии.
Миндалины увеличены, на поверхности сероватая пленка, плотно соединенная с подлежащей тканью. В перитонзиллярной ткани — отек, мелкие кровоизлияния (фото Н. А. Геппе).
Рис. 10.9. Трахеит при дифтерии.
Слизистая оболочка трахеи полнокровная, тусклая, на поверхности видны сероватые пленчатые наложения.
Рис. 10.10. Некроз миндалин при скарлатине.
В ткани миндалины глубоко проникающие в лимфоидную ткань очаги некроза (1), окруженные массивным нейтрофильным инфильтратом (2). Местами нейтрофилы инфильтрируют прилежащую ткань. Сосуды полнокровны, видны кровоизлияния.
Рис. 10.11. Фибринозный колит при дизентерии.
Стенка толстой кишки резко утолщена, слизистая оболочка покрыта серовато-желтой шероховатой пленкой, плотно спаянной с подлежащими тканями.
Рис. 10.12. Фибринозный колит при дизентерии.
Слизистая оболочка толстой кишки некротизирована, пронизана нейтрофилами и фибрином (1). Вподслизистом слое — отек, полнокровие, кровоизлияния, выраженная лейкоцитарная инфильтрация (2).
Рис. 10.13. Фолликулярно-язвенный колит при дизентерии.
Слизистая оболочка толстой кишки набухшая, полнокровная, на поверхности слизь. Фолликулы увеличены, в их центрах — дефекты с неровными краями и грязно-серым неровным дном.
Рис. 10.14. Мозговидное набухание групповых лимфоидных фолликулов тонкой кишки при брюшном тифе.
Лимфоидные фолликулы увеличены, выступают над слизистой оболочкой, их поверхность имеет бороздки и извилины, напоминающие рельеф головного мозга.
Рис. 10.15. Мозговидное набухание групповых лимфоидных фолликулов тонкой кишки при брюшном тифе.
Лимфоидная ткань фолликулов вытеснена крупными клетками со светлой цитоплазмой (макрофаги — брюшнотифозные клетки), которые формируют гранулемы (брюшнотифозные гранулемы) (7).
Рис. 10.16. Язвы тонкой кишки при брюшном тифе.
В стенке кишки на месте лимфоидных фолликулов видны овальные язвы с ровными краями и дном, представленным серозной оболочкой.
Рис. 10.17. Мезентериальный лимфатический узел при брюшном тифе. Рисунок строения лимфатического узла стерт, лимфоциты вытеснены макрофагами, формирующими брюшнотифозные гранулемы (1).
Рис. 10.18. Энтерит при холере.
Полнокровие, умеренная инфильтрация лимфоцитами и макрофагами собственной пластинки слизистой оболочки (1). Кровоизлияния, слущивание эпителия крипт тонкой кишки (2).
Рис. 10.19. Первичный туберкулезный комплекс.
Первичный туберкулезный комплекс состоит из первичного аффекта, лимфаденита и лимфангита.
Первичный аффект — бело-желтый очаг казеозного некроза, расположенный субплеврально (1). Бифуркационные лимфатические узлы увеличены, на разрезе бело-желтого цвета (фокусы казеозного некроза) (2). Между субплевральным очагом и лимфатическим узлом по ходу лимфатического сосуда — дорожка из беловатых бугорков (лимфангит).
Рис. 10.20. Первичный туберкулезный легочный аффект.
Под плеврой фокус казеозной пневмонии (1), вокруг зона перифокального серозного воспаления. Среди клеток инфильтрата лимфоциты, макрофаги, эпителиоидные клетки, гигантские клетки Пирогова —Лангханса (2).
Рис. 10.21. Туберкулез лимфатического узла.
В лимфатическом узле видны сливающиеся фокусы казеозного некроза (1), окруженные эпителиоидными клетками и лимфоцитами, среди которых встречаются клетки Пирогова—Лангханса (препарат А И Абрикосова).
Рис. 10.22. Заживший первичный легочный аффект.
Гиалиноз. петрификация и инкапсуляция фокуса казеозного некроза. Толстая фиброзная капсула (1).
Рис. 10.23. Туберкулез лимфатических узлов.
Лимфатические узлы нескольких групп (паратрахеальные, бронхиальные) увеличены, на разрезе лимфоидная ткань замещена бело-желтыми крошащимися некротическими массами.
Рис. 10.24. Туберкулезный спондилит.
Позвоночник деформирован, в телах позвонков видны желтовато-белые фокусы казеозного некроза с распадом, мелкие петрификаты. Межпозвоночные диски деформированы, склерозированы.
Рис. 10.25. Туберкулез маточной трубы.
В просвете маточной трубы видны казеозные массы (1), в стенке — многочисленные туберкулезные гранулемы (2), имеющие характерное строение.
Рис. 10.26. Петрификаты в легком, очаги Симона.
Видны очажки белого цвета, каменистой плотности, расположенные в верхних отделах легкого.
Рис. 10.27. Фиброзно-очаговый туберкулез легких.
Видны фокус казеозного некроза (1), гранулема и очаги пневмосклероза (2).
Рис. 10.28. Казеозная пневмония.
Доля легкого на разрезе безвоздушная, желто-белого цвета.
Рис. 10.29. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.
В верхушке правого легкого каверна (полость) неправильной формы с толстой плотной стенкой (1). Внутренняя поверхность каверны неровная, полость пересекают склерозированные сосуды и бронхи. Виден дренирующий бронх (2). В средних и нижних отделах того же легкого очаговый и диффузный склероз, петрификаты, очаги казеозной пневмонии (препарат А. И. Струкова).
Рис. 10.30. Стенка каверны при фиброзно-кавернозном туберкулезе.
В стенке каверны видны три характерных слоя: внутренний, представленный казеозными массами (1), средний, содержащий эпителиоидные и единичные гигантские клетки Пирогова— Лангханса (2), и наружный, образованный фиброзной капсулой (3) (препарат И.П. Соловьевой).
ГЛАВА 11
Болезни легких
Болезни органов дыхания относятся к наиболее распространенным заболеваниям и обусловливают высокие показатели летальности. При этих заболеваниях, как правило, патологический процесс оказывает системное действие на организм, поскольку нарушается как респираторная, так и метаболическая функция легких. Патологические процессы в легких приводят к развитию дыхательной гипоксии, что вызывает дистрофические, атрофические и склеротические процессы во внутренних органах.
Инфекционные заболевания легких. Инфекции респираторной системы служат наиболее частой причиной нетрудоспособности и осложнением других тяжелых заболеваний. Условиями развития инфекционных заболевании легких являются факторы, повреждающие барьерные системы легкого.
Пневмонии — групповое понятие, включающее в себя острые воспалительные заболевания легких инфекционной природы с различным патогенезом и клинико-морфологическими проявлениями, характеризующиеся развитием острого воспаления преимущественно в респираторных отделах легких
В тех случаях, когда острое воспаление распространяется преимущественно на альвеолярную стенку и интерстициальную ткань респираторных отделов легкого с вторичным накоплением экссудата в просветах альвеол, говорят об интерстициальном воспалении легких и обозначают его термином острый пневмонит.
Острые пневмонии — одни из самых распространенных заболевании с относительно высокой смертностью новорожденных и лиц старческою возраста. Острые пневмонии подразделяют на контагиозные и внутрибольничные. Внутрибольничные, или нозокомиальные, острые пневмонии определяют как пневмонии, развившиеся не ранее чем через 48 ч после госпитализации пациента. Основной этиологический фактор — Streptococcus pneumoniae, обнаруживаемый более чем в 90% случаев заболеваний. В патогенезе острых пневмонии наибольшее значение имеют воздушнокапельный и аспирационный пути проникновения инфекта в сочетании с повреждением барьерных систем легочной защиты.
По патогенезу пневмонии подразделяют на первичные и вторичные. Острая пневмония считается первичной при отсутствии какой-либо легочной патологии и заболеваний других органов и систем, которые могут осложниться пневмонией и способствовать ее возникновению.
Вторичные пневмонии развиваются у людей, страдающих хроническими заболеваниями бронхолегочной системы, а также соматическими или инфекционными заболеваниями с локализацией первичного аффекта вне легких Вторичные пневмонии встречаются значительно чаще первичных и имеют разнообразную этиологию. Следует отметить, что все случаи внутрибольничных острых пневмонии относятся ко вторичным. Среди вторичных пневмонии большой удельный вес имеют аспирационная, гипостатическая и послеоперационная пневмонии. Все они развиваются за счет активации аутоинфекции.
По клинико-морфологическим особенностям острые пневмонии подразделяют на лобарную (крупозную), бронхопневмонию (очаговую) и острую интерстициальную (острый пневмонит). Лобарная (крупозная) пневмония — нозологическая форма, которая относится к контагиозным инфекционно-аллергическим заболеваниям. Бронхопневмония в подавляющем большинстве случаев развивается как осложнение другой болезни. Острые интерстициальные пневмонии, или пневмониты, встречаются при действии определенных возбудителей — вирусов, микоплазмы, риккетсий, хламидий и пневмоцист.
По распространенности острые пневмонии могут быть одно- и двусторонними; ацинарными, милиарными, очагово-сливными, сегментарными, полисегментарными, долевыми и тотальными; по характеру течения: тяжелыми, средней тяжести, легкими; острыми и затяжными.
Лобарная пневмония (крупозная пневмония). Лобарная, или крупозная, пневмония — острое инфекционно-аллергическое воспалительное заболевание легких; имеет несколько синонимов: долевая (лобарная), поскольку поражается одна или несколько долей легкого; плевропневмония — в связи с вовлечением висцеральной плевры пораженной доли и развитием плеврита; фибринозная, крупозная, что отражает характер экссудативного воспаления в легких.
Патогенез крупозной пневмонии объясняют развитием реакции гиперчувствительности немедленного типа на территории респираторных отделов легкого, включающих альвеолы и альвеолярные ходы. Крупозная пневмония в классическом варианте протекает в 4 стадии, отличающиеся своими макро- и микроскопическими проявлениями: стадия прилива (воспалительного отека), красного опеченения, серого опеченения и разрешения.
Стадия прилива продолжается в течение первых суток заболевания и характеризуется полнокровием и уплотнением пораженной доли легкого. При микроскопическом исследовании выявляются резкое полнокровие альвеолярных капилляров, отек интерстиция и накопление жидкого экссудата в просветах альвеол.
Стадия красного опеченения развивается на 2-й день болезни, когда в экссудате появляются многочисленные эритроциты, единичные полиморфно-ядерные лейкоциты, макрофаги, выпадает фибрин. Пораженная доля безвоздушная, плотная, красная. На утолщенной плевре отчетливо видны фибринозные наложения.
Стадия серого опеченения приходится на 4—6-й день болезни. В это время отмечаются спадение легочных капилляров, концентрация в экссудате живых и погибших полиморфно-ядерных лейкоцитов, макрофагов и фибрина. Пораженная доля легкого увеличена в размерах, тяжелая, плотная, безвоздушная, с зернистой поверхностью на разрезе. Плевра утолщена, непрозрачна, с фибринозными наложениями (рис. 111).
Стадия разрешения наступает на 9—11-й день болезни. Фибринозный экссудат подвергается расплавлению под влиянием протеолитических ферментов гранулоцитов и макрофагов и фагоцитозу (рис. 11.2). Фибринозные наложения на плевре рассасываются.
Осложнения крупозной пневмонии подразделяют на легочные и внелегочные. К легочным осложнениям относят карнификацию легкого (от латинского саго, carnis — мясо) — организацию экссудата; образование острого абсцесса или развитие гангрены легкого; эмпиему плевры. При карнификации легкое превращается в безвоздушную плотную мясистую ткань (рис. 11.3). При микроскопическом исследовании просветы альвеол заполнены рыхлой волокнистой соединительной тканью (рис. 11.4). При неэффективном лечении острого абсцесса может сформироваться хронический абсцесс легкого. Полость абсцесса ограничена гнойной оболочкой (пиогенной мембраной), состоящей из грануляционной ткани и наружного фиброзного слоя (рис. 11.5, 11.6).
Бронхопневмония. Бронхопневмония, или очаговая пневмония, характеризуется развитием в легочной паренхиме очагов острого воспаления размерами от ацинуса до сегмента, связанных с пораженной бронхиолой. Развитию заболевания предшествуют воспалительные процессы в бронхах, которые можно обнаружить одновременно с очагами бронхопневмонии.
Патогенез бронхопневмонии связан с воздушно-капельным распространением возбудителя, его аспирацией из верхних дыхательных путей, а также гематогенным и реже контактным путями. Обязательным условием развития бронхопневмонии является нарушение дренажной функции бронхов, чему могут способствовать переохлаждение, опьянение, наркоз и др. Нарушение дренажной функции бронхов способствует проникновению микроорганизмов в респираторные отделы легкого — альвеолярные ходы и альвеолы. При этом первоначально поражаются бронхи, а затем воспалительный процесс с мелких бронхов и бронхиол распространяется на прилежащие альвеолы. Воспаление обычно переходит на легочную ткань нисходящим путем, интрабронхиально.
Патологическая анатомия бронхопневмоний в значительной степени определяется видом возбудителя. Однако имеются и стереотипные изменения, характерные для всех видов бронхопневмоний. К ним можно отнести формирование очага воспаления вокруг мелкого бронха и бронхиолы с явлениями бронхита и/или бронхиолита. При бронхопневмонии в легких обнаруживаются плотные безвоздушные очаги различных размеров, формирующиеся обычно вокруг бронхов, просвет которых заполнен жидким мутным содержимым серо-красного цвета, и локализующиеся, как правило, в задних и задненижних сегментах легких (рис. 11.7). В зависимости от размеров очагов различают милиарную, ацинозную, дольковую, сливную дольковую, сегментарную и полисегментарную бронхопневмонию.
При микроскопическом исследовании стенки бронхов и бронхиол утолщены за счет отека и клеточной инфильтрации (рис. 11.8).
В дистальных отделах бронхов развиваются панбронхит и панбронхиолит, а в проксимальных — эндомезобронхит.
Острая межуточная пневмония (острый пневмонит) характеризуется первичным развитием острого воспаления в интерстиции респираторных отделов легких и в альвеолярной стенке с возможным вторичным образованием экссудата в просвете альвеол и бронхиол.
Морфологические проявления в значительной степени стереотипны и характеризуются повреждением и регенерацией альвеолярного эпителия, полнокровием альвеолярных капилляров, воспалительной инфильтрацией альвеолярной стенки, скоплением белковой жидкости в просветах альвеол нередко с формированием гиалиновых мембран, часто с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов и макрофагов, иногда с характерными включениями. В исходе нередко развивается интерстициальный фиброз.
Ателектазы. Ателектаз — патологический процесс, характеризующийся обратимым неполным расправлением или коллапсом части или целого легкого. Выделяют три вида ателектазов: резорбционный ателектаз, возникающий при полной обструкции бронхиального дерева; компрессионный ателектаз — при коллапсе легочной ткани за счет скопления жидкости (экссудата, крови), воздуха (при пневмотораксе) в плевральной полости или сдавлении легкого растущей извне опухолью; очаговый ателектаз, развивающийся при дефиците сурфактанта.
Сосудистая патология легких встречается при различных заболеваниях и включает отек легких, респираторный дистресс-синдром взрослых, тромбоэмболию легочной артерии, синдромы первичной и вторичной легочной гипертензии.
Отек легких осложняет многие заболеваниях легких, сердца и других органов. Чаще всего развивается как следствие повышения гидростатического давления в венозной части малого круга кровообращения (при острой левожелудочковой недостаточности, митральном стенозе, обструкции легочных вен и др.) или местного повышения проницаемости капилляров альвеолярной перегородки при респираторном дистресс-синдроме взрослых. Кроме того, отек легких может развиваться при снижении онкотического давления крови при нефротическом синдроме, болезнях печени, энтеропатиях, сопровождающихся гипоальбуминемией, а также при обструкции лимфатического дренажа.
Респираторный дистресс-синдром взрослых описан под разными названиями: "шоковое легкое", "диффузное повреждение альвеол", "острое повреждение альвеол", "травматическое мокрое легкое". Клиническая картина и морфологические изменения при респираторном дистресс-синдроме взрослых аналогичны таковым при респираторном дистресс-синдроме новорожденных.
Респираторный дистресс-синдром взрослых (от латинского distringo — тяжелое страдание) может осложнять аспирацию желудочного содержимого, ДВС-синдром, инфекционные заболевания легких, прежде всего пневмонии, различные виды шока — септический, травматический, постгеморрагический, ожоговый, а также возникший при вдыхании токсичных веществ, в том числе избыточных количеств кислорода, передозировке наркотических средств, при операциях на сердце с экстракорпоральным кровообращением, при радиационных воздействиях.
Хронические диффузные заболевания легких являются наиболее распространенными среди хронической патологии бронхолегочной системы. Их разделяют в соответствии с функциональными и морфологическими особенностями поражения воздухопроводящих или респираторных отделов легких на три группы: обструктивные, рестриктивные, смешанные — обструктивные с рестриктивными нарушениями или рестриктивные с обструктивными нарушениями. Сочетание рестрикции с обструкцией наблюдается на поздних стадиях практически всех хронических диффузных заболеваний легких.
Хронические обструктивные заболевания легких — это болезни воздухопроводящих путей, характеризующиеся увеличением сопротивления прохождению воздуха за счет частичной или полной обструкции их на любом уровне (от трахеи до респираторных бронхиол). В основе обструктивных болезней легких лежит нарушение дренажной функции бронхов.
Рестриктивные болезни легких характеризуются уменьшением объема легочной паренхимы с уменьшением жизненной емкости легких.
В основе рестриктивных легочных заболеваний лежит развитие воспаления и фиброза в интерстиции респираторных отделов легких, нередко на иммунной основе, ведущее к интерстициальному фиброзу и блоку аэрогематического барьера, что сопровождается клиническими симптомами прогрессирующей дыхательной недостаточности.
Хронические диффузные заболевания легких развиваются по одному из трех морфогенетических путей: бронхитогенному, пневмониогенному и пневмонитогенному. Развитие хронических диффузных заболеваний легких по бронхитогенному механизму обусловлено нарушением дренажной функции легких и бронхиальной проходимости и приводит к развитию таких обструктивных заболеваний легких, как хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь, хроническая обструктивная эмфизема легких. Пневмониогенный механизм связан с бронхопневмонией, крупозной пневмонией и их осложнениями — острым абсцессом и карнификацией. Развивающиеся в исходе данных осложнений хронический абсцесс и хроническая пневмония имеют выраженный рестриктивный компонент. Пневмонитогенный механизм определяет развитие хронического воспаления и фиброза на территории интерстиция респираторных отделов легких и встречается при интерстициальных заболеваниях легких. В финале все три механизма хронических диффузных заболеваний легких ведут к развитию пневмосклероза (пневмоцирроза), вторичной легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка сердца и легочно-сердечной недостаточности. Хронические диффузные заболевания легких являются фоновыми для развития рака легкого.
Хронические обструктивные заболевания легких. К обструктивным заболеваниям легких относят: хроническую обструктивную эмфизему легких, хронический обструктивный бронхит, бронхоэктатическую болезнь, хронические бронхиолиты.
Хронический бронхит —заболевание, характеризующееся гиперплазией и избыточной продукцией слизи бронхиальными железами, приводящими к появлению продуктивного кашля по меньшей мере в течение 3 месяцев ежегодно на протяжении 2 лет. Хронический бронхит может быть простым и обструктивным. Обструктивный хронический бронхит отличается от простого обструкцией периферических отделов бронхиального дерева в результате воспаления бронхиол (бронхиолита). Морфологический субстрат хронического бронхита — хроническое воспаление бронхиальной стенки с гиперплазией слизьпродуцирующих бокаловидных клеток и слизистых желез.
Стенки бронхов становятся утолщенными, окружаются прослойками соединительной ткани, иногда отмечается деформация бронхов. При длительном течении хронического бронхита могут возникать мешотчатые и цилиндрические бронхоэктазы — расширения просветов бронхов.
Бронхоэктатическая болезнь — заболевание, характеризующееся определенным комплексом легочных и внелегочных изменений (хронической легочной недостаточностью с признаками тканевой гипоксии и развитием легочного сердца) при наличии бронхоэктазов. Бронхоэктазы могут быть врожденными и приобретенными. Приобретенные бронхоэктазы развиваются при бронхоэктатической болезни и хроническом бронхите.
Выделяют мешотчатые, цилиндрические и варикозные бронхоэктазы. Мешотчатые (кистевидные) бронхоэктазы локализуются преимущественно на уровне проксимальных бронхов, включая бронхи 4-го порядка, и имеют форму мешка. Цилиндрические бронхоэктазы локализуются на уровне бронхов 6— 10-го порядка, имеют вид последовательно соединенных между собой полых бусинок цилиндрической формы, образованных бронхиальной стенкой. Варикозные бронхоэктазы напоминают варикозно расширенные вены.
Патологическая анатомия бронхоэктатической болезни складывается из сочетания выраженных бронхоэктазов и внелегочного симптомокомплекса. Бронхоэктазы имеют, как правило, приобретенный характер, связаны с бронхообструктивным синдромом, предшествующей бронхопневмонией, попаданием инородного тела и поэтому носят локальный характер. Наиболее часто поражаются бронхи нижней доли правого легкого (рис. 11.9)
При микроскопическом исследовании в полости бронхоэктаза обнаруживается гнойный экссудат, содержащий микробные тела и опущенный эпителий (рис. 11.10). Покровный эпителий представлен оголенными базальными клетками, очагами полипоза и плоскоклеточной метаплазии. Базальная мембрана гиалинизирована, имеет гофрированный вид.
Обнаруживаются дистрофия и разрушение хрящевой пластинки бронха, атрофия и разрушение мышечного и эластического слоев, склероз и диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация всех слоев стенки бронхоэктаза с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов. В прилежащей легочной паренхиме видны поля фиброза, очаги обструктивной эмфиземы легких.
Хроническая обструктивная эмфизема легких —заболевание, характеризующееся формированием хронической обструкции воздухоносных путей вследствие хронического бронхита и/или эмфиземы легких. Патогенез и морфогенез хронической обструктивной эмфиземы легких связаны с относительной или абсолютной недостаточностью альфа!-антитрипсина. Абсолютная недостаточность гах^гХ-антитрипсина может носить врожденный или приобретенный характер. При врожденной недостаточности альфа!-антитрипсина даже незначительная воспалительная инфильтрация легочной ткани гистиоцитами, полиморфно-ядерными лейкоцитами, плазмоцитами и другими клетками, выделяющими эластазу и другие протеазы, локализованными на уровне респираторных отделов легкого, заканчивается лизисом эластических волокон межальвеолярной перегородки и развитием эмфиземы. Приобретенная недостаточность альфа!-антитрипсина может быть обусловлена как заболеваниями печени, так и хроническим бронхитом, при котором в результате метаплазии и бокаловидноклеточной трансформации бронхиального эпителия резко снижается количество клеток Клара, синтезирующих альфа!-антитрипсин и осуществляющих местную защиту межальвеолярной перегородки от действия протеаз воспалительного инфильтрата. Относительная недостаточность альфа!-антитрипсина может возникать при чрезмерно высокой несбалансированной активности клеток воспалительного инфильтрата. Вентильный (клапанный) механизм патогенеза включается при выраженной бронхиальной обструкции.
При эмфиземе легкие увеличены в размерах, прикрывают своими краями переднее средостение, вздутые, бледные, мягкие, не спадаются, режутся с хрустом. Из просвета бронхов выдавливается слизисто-гнойный экссудат. При микроскопическом исследовании (рис. 11.11, 11.12) характерно сочетание признаков хронического обструктивного бронхита, бронхиолита и эмфиземы легких. При этом отмечается расширение и уплощение альвеол, истончение альвеолярных перегородок с лизисом и фрагментацией эластики, гипертрофия и гиперэластоз замыкательных пластинок, редукция альвеолярно-капиллярного кровотока с развитием его блока. Нарушения микроциркуляции в малом круге кровообращения, проявляющиеся интерстициальным синдромом и новообразованием сосудов (рис. 11.13), являются причиной легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка и развития легочного сердца. В соответствии с распространенностью изменений в ацинусе выделяют несколько основных морфологических вариантов эмфиземы легких — центроацинарную, панацинарную, парасептальную и иррегулярную.
Интерстициальные болезни легких — гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся преобладанием диффузного и обычно хронического поражения легочного интерстицияреспираторных отделов легких, прежде всего альвеол и бронхиол. При большинстве интерстициальных болезней легких развивается фиброзирующий альвеолит.
Фиброзирующий альвеолит служит характерным морфологическим проявлением большинства интерстициальных болезней легких (в первую очередь таких, как идиопатический фиброзирующий альвеолит), вторичных фиброзирующих альвеолитов при ревматических заболеваниях, аллергических экзогенных альвеолитов и пневмокониозов. Фиброзирующий альвеолит формируется не только при интерстициальных болезнях легких с диффузным поражением интерстиция, но и при гранулематозном воспалении. В последней группе заболеваний фиброзирующий альвеолит обнаруживается в предгранулематозной стадии (пневмокониозы, саркоидоз), а также в легочной ткани, прилежащей к гранулеме.
Стереотипным для всех интерстициальных болезней легких является развитие альвеолита в начале заболевания и интерстициального фиброза в финале заболевания (рис. 11.14). Крайним выражением интерстициального фиброза является формирование сотового легкого, характеризующегося сочетанием интерстициального фиброза и кистозной трансформации терминальных и респираторных бронхиол, что сопровождается блоком аэрогематического барьера, развитием вторичной легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка и легочного сердца. Нозологические особенности проявляются преимущественно на ранних стадиях интерстициальных болезней легких.
Основные интерстициальные болезни легких с установленной этиологией: пневмокониозы, вызванные органическими и неорганическими пылями, острые межуточные пневмонии (вирусные, грибковые, пневмоцистная, экзогенный аллергический альвеолит — лекарственный и др.).
Подавляющее большинство интерстициальных болезней легких относится к болезням с неустановленной этиологией, важнейшими среди которых являются: идиопатический фиброзирующий альвеолит (болезнь Хаммена—Рича), вторичный фиброзирующий альвеолит при ревматических болезнях, при инфекции HBV, легочных васкулитах, саркоидозе, при синдроме Гудпасчера и других легочно-почечных синдромах, идиопатический гемосидероз легких, эозинофильная пневмония, гистиоцитоз X, альвеолярный протеиноз, десквамативная интерстициальная пневмония и др.
Идиопатический фиброзирующий альвеолит — группа интерстициальных заболеваний легких с неустановленной этиологией, характеризующихся развитием фиброзирующего альвеолита и сопровождающихся прогрессирующей легочной недостаточностью.
В группу входят: классическая интерстициальная пневмония; "неспецифическая" интерстициальная пневмония; десквамативная пневмония; облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией; гигантоклеточная интерстициальная пневмония.
Саркоидоз — наиболее часто встречающееся среди интерстициальных болезней легких заболевание неустановленной этиологии. Саркоидоз является системным заболеванием и характеризуется развитием неказеозных гранулем (макрофагальных, эпителиоидноклеточных и гигантоклеточных) в легких, лимфатических узлах и других органах (кожа, печень, селезенка, глаза). Саркоидоз характеризуется развитием в органах и тканях иммунного воспаления с лимфогистиоцитарной инфильтрацией, васкулитов, саркоидных гранулем, интерстициального фиброза.
Силикоз — интерстициальное заболевание легких установленной этиологии с развитием гранулематозного воспаления. Относится к группе пневмокониозов — пылевых профессиональных заболеваний легких, индуцированных неорганическими пылями. Силикоз является самым распространенным профессиональным заболеванием.
Этиология и патогенез заболевания связаны с попаданием в легкие частичек кварцевой пыли Альвеолярный макрофаг поглощает частички кремниевой пыли, но не в состоянии переварить их. После гибели макрофага частицы кремния, вновь оказавшись в легочной ткани, вызывают новый цикл изменений.
Патологоанатомическая картина силикоза характеризуется узелковым и диффузным пневмосклерозом. На ранних стадиях можно обнаружить крошечные черно-белые узелки, расположенные преимущественно в верхних отделах легкого. При микроскопическом исследовании им соответствуют силикотические гранулемы (рис. 11.15, 11.16), состоящие из кониофагов, содержащих пылевые частицы, легко определяемые в поляризованном свете. В поздних стадиях по мере прогрессирования процесса в узелках накапливается коллаген, узелки гиалинизируются, сливаются в большие конгломераты. В центре таких конгломератов со временем возникают очаги некроза и даже образуются кавернозные полости. Развивается пневмосклероз и появляются признаки вторичной легочной гипертензии.
Осложнения и исходы силикоза обусловлены развитием легочного сердца. При этом стенка правого желудочка утолщена, тусклая и глинистого вида на разрезе. Миокард имеет дряблую консистенцию (рис. 11.17).
Бронхиальная астма — хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание, характеризующееся повышенной возбудимостью трахеобронхиального дерева в ответ на различные стимулы и проявляющееся пароксизмальной констрикцией воздухопроводящих путей.
Выделяют два основных вида заболевания: экзогенная, атоническая (аллергическая, реагинобусловленная) бронхиальная астма;эндогенная нереагиновая (идиопатическая) или индуцированная различными факторами бронхиальная астма. Кроме того, встречаются ятрогенная (лекарственная) и профессиональная бронхиальная астма. При бронхиальной астме наблюдаются бронхоспазм, отек, лейкоцитарная инфильтрация стенок мелких бронхов и бронхиол и слущивание бронхиального эпителия.
Рак легкого. В легком развиваются разнообразные опухоли. Однако 90— 95% всех опухолей составляет рак легкого, около 5% — карциноиды и 2— 5% — опухоли мезенхимального происхождения. Рак легкого называют также бронхогенной карциномой, или бронхогенным раком, что подчеркивает наиболее распространенное мнение о гистогенезе данной опухоли из эпителия бронхов и бронхиол.
Классификация рака легкого учитывает локализацию опухоли, характер роста, макроскопический вид, стадию процесса, гистогенез [по А. И. Струкову, 1956; ВОЗ, 1999].
По локализации выделяют: 1) прикорневой (центральный), исходящий из стволового, долевого и проксимальной части сегментарного бронха; 2) периферический, исходящий из бронхов меньшего калибра, бронхиол и, вероятно, альвеол; 3) смешанный (массивный) рак легкого.
По характеру роста выделяют: 1) экзофитный (эндобронхиальный); 2) эндофитный (зкзобронхиальный и перибронхиальный) рак.
По макроскопической форме выделяют: 1) бляшковидный; 2) полипозный; 3) эндобронхиальный диффузный; 4) узловатый; 5) разветвленный; 6) узловато-разветвленный; 7) полостной; 8) пневмониоподобный рак.
По микроскопическому виду (гистогенезу) выделяют: 1) плоскоклеточный (варианты по гистологическому строению и уровню дифференцировки); 2) мелкоклеточный: классический (овсяноклеточный, лимфоцитоподобный, промежуточно-клеточный), комбинированный; 3) аденокарциному ацинарную, сосочковую, бронхиоло-альвеолярную, солидную с продукцией слизи; 4) крупноклеточный рак: гигантоклеточный рак, светлоклеточный рак; 5) железисто-плоскоклеточный рак; 6) карциноидную опухоль; 7) рак бронхиальных желез: аденоидно-кистозный рак, мукоэпидермоидный рак и др.
Патологическая анатомия прикорневого (центрального) и периферического рака различна. Массивный рак фактически является поздней стадией развития центрального или периферического рака.
Прикорневой (центральный)рак развивается в крупных бронхах. Предраковые процессы — плоскоклеточная метаплазия и дисплазия бронхиального эпителия — возникают, как правило, на фоне хронического воспаления. Преобладающие макроскопические формы — полипозный, узловатый, разветвленный, узловато-разветвленный (рис. 11.18). Гистогенетически прикорневой рак связан с клетками бронхиального эпителия — базальными, бокаловидными и реснитчатыми. Наиболее часто встречающиеся гистологические типы прикорневого рака — плоскоклеточный (рис. 11.19) и мелкоклеточный. Его течение нередко осложняется ретростенотическими абсцессами легких, ателектазами. Опухоль может прорастать в средостение, пищевод, сосудистые стволы (последнее может стать причиной легочного кровотечения).
Периферический рак легкого нередко развивается на фоне предшествующих склеротических изменений — очаговых или диффузных. Предраковые процессы — плоскоклеточная метаплазия, дисплазия эпителия мелких бронхов и бронхиол, аденоматоз с атипией клеток и атипическая гиперплазия эпителия. Преобладающие макроскопические формы — узловатая, узловато-разветвленная, полостная и пневмониоподобная (рис. 11.20). Гистогенез периферического рака связан не только с базальными, бокаловидными и реснитчатыми клетками бронхов и бронхиол, но и с клетками Клара и альвеолоцитами 2-го типа. Это определяет большее разнообразие гистологических типов периферического рака легкого по сравнению с центральным. Так, в периферических отделах легкого преобладают железистые карциномы, встречается бронхиоло-альвеолярная карцинома (рис. 11.21). Плоскоклеточный и мелкоклеточный рак выявляются значительно реже. Осложнения опухоли связаны с ее прорастанием в плевральную полость и развитием серозно-геморрагического или геморрагического плеврита, распространением на крупные бронхи, распадом и нагноением самой опухоли.
Метастазирование рака легкого на начальных стадиях происходит преимущественно лимфогенным путем. Первые метастазы обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах. В поздних стадиях болезни лимфогенные метастазы распространяются в бифуркационные, паратрахеальные, медиастинальные и шейные лимфатические узлы, может развиться карциноматоз легких, плевры и брюшины, появляются гематогенные метастазы в печени, костях, надпочечниках, головном мозге.
Рис. 11.1. Крупозная пневмония (стадия серого опеченения).
Доля легкого увеличена в размерах, на разрезе серого цвета, зернистого вида. Плевра тусклая, покрыта серо-желтым налетом фибрина.
Рис. 11.2. Резорбция фибрина при крупозной пневмонии.
При электронно-микроскопическом исследовании в участках скопления полиморфно-ядерных лейкоцитов фибрин расплавлен, в цитоплазме лейкоцитов количество лизосом уменьшено.
Рис. 11.3. Карнификация легкого при крупозной пневмонии. Ткань доли легкого темно-красная, мясистого вида.
Рис. 11.4. Карнификация легкого при крупозной пневмонии.
Часть альвеол заполнена грануляционной или соединительной тканью, замещающей фибринозный экссудат.
Рис. 11.5. Хронический абсцесс легкого.
В средней доле легкого видна округлая полость с хорошо выраженной беловато-серой стенкой, в полости — зеленовато-серое густое содержимое. В окружающей легочной ткани имеются сливающиеся сероватые очаги зернистого вида.
Рис. 11.6. Хронический абсцесс легкого.
Стенка абсцесса образована пиогенной мембраной, представленной внутренним слоем грануляционной ткани (1) и наружным фиброзным слоем (2).
Рис. 11.7. Бронхопневмония.
В легком на разрезе видны сливающиеся очаги зернистого вида, в центре некоторых из них — мелкий бронх, в просвете которого определяется сероватое мутное содержимое. Стенки более крупных бронхов утолщены, в просветах — сероватое мутное содержимое.
Рис. 11.8. Бронхопневмония.
В просвете мелкого бронха — скопление лейкоцитов, которые инфильтрируют все слои стенки бронха и разрушают ее (деструктивный панбронхит) (1). В прилежащих альвеолах виден экссудат, состоящий из нейтрофилов, фибрина и слущенного эпителия (2). Окружающие альвеолы расширены заполнены воздухом (перифокальная эмфизема) (3).
Рис. 11.9. Бронхоэктазы и пневмосклероз.
Бронхи резко расширены в виде мешочков или цилиндров, стенки их утолщены, белесоватые, в просветах определяется сероватое густое содержимое — гной. Стенки мелких бронхов выступают над поверхностью разреза, в ткани легкого видны тонкие прослойки белой плотной ткани, формирующие сетчатый рисунок (диффузный сетчатый пневмосклероз).
1
Рис. 11.10. Бронхоэктазы и пневмосклероз.
А. Под лупой просвет бронха расширен, содержит лейкоциты, слизь, фибрин (1). Б. Эпителий местами слущен. местами с признаками плоскоклеточной метаплазии (1). Базальная мембрана эпителия утолщена, гиалинизирована (2). В подслизистом слое — склероз, диффузный лимфо-макрофагальный инфильтрат с примесью нейтрофилов (3). Слизистые железы и мышечная пластинка в некоторых участках гипертрофированы, в зоне склероза атрофичны (4).
Рис. 11.11. Хроническая обструктивная эмфизема легких.
Просветы респираторных бронхиол и альвеол расширены, альвеолярные перегородки истончены (1). Замыкательные пластинки имеют вид булавовидных утолщений за счет гипертрофии гладкомышечных клеток (2). Стенки сосудов утолщены, склерозированы (3).
Рис. 11.12. Хроническая обструктивная эмфизема легких (окраска фукселином). Истончение и лизис эластических волокон альвеолярных перегородок (1), гиперэластоз замыкательных пластинок (2).
Рис. 11.13. Интракапиллярный склероз при эмфиземе легких.
При электронно-микроскопическом исследовании в просвете капилляра видны коллагеновые волокна (1), местами выстланные новым слоем эндотелия; формируется капилляр с утолщенной склерозированной стенкой (2); аэрогематический барьер разрушен.
Рис. 11.14. Идиопатический фиброзирующий альвеолит, стадия сотового легкого.
Альвеолярные перегородки склерозированы, инфильтрированы лимфогистиоцитарными элементами (препарат Е. А. Коган).
Рис. 11.15. Силикоз легких.
Силикотический узелок состоит из концентрических слоев коллагеновых волокон (1). Вокруг узелка имеется скопление клеток — лимфоцитов, макрофагов, фибробластов (2). В прилежащей ткани легкого — диффузный склероз (3).
Рис. 11.16. Силикоз легких (окраска по ван Гизону).
В периферических отделах силикотического узелка расположенные концентрически коллагеновые волокна окрашиваются в кирпично-красный цвет (1). В центре узелка наряду с отдельными коллагеновыми волокнами видны участки гиалиноза и распада желтого цвета (2). В окружающей ткани легкого — диффузный склероз (3).
Рис. 11.17. Хроническое легочное сердце (вид сзади).
Размеры сердца увеличены за счет утолщения стенок как левого, так и в значительной степени правого желудочков. На разрезе миокард тусклый, глинистого вида.
Рис. 11.18. Центральный рак легкого.
В области корня левого легкого виден узел серо-розового цвета, без четких контуров, от узла в ткань легкого врастают тяжи сероватой ткани. Лимфатические узлы корня легкого увеличены в размерах, на разрезе серо-розовые с вкраплениями угольной пыли черного цвета.
Рис. 11.19. Плоскоклеточный рак легкого с ороговением.
В стенке бронха и ткани легкого видны комплексы атипичных клеток плоского эпителия (1). Клетки полигональной формы, соединены межклеточными "мостиками", ядра крупные, гиперхромные. В центре комплексов опухолевых клеток — избыточное образование рогового вещества в виде слоистых образований — "раковых жемчужин" (2).
Рис. 11.20. Периферический рак легкого.
В верхушке легкого виден узел округлой формы с четкими границами, на разрезе серо-белого цвета, с кровоизлияниями и некрозами.
Рис. 11.21. Бронхиоло-альвеолярный рак легкого.
Опухоль построена из атипичного высокодифференцированного цилиндрического эпителия, вырабатывающего муцин, который выстилает альвеолярные структуры (препарат Т.Ю. Мануйловой).
ГЛАВА 12
Болезни зубочелюстной системы. Болезни слюнных желез.
Болезни зубочелюстной системы. Зубы человека появляются двумя генерациями: молочные зубы сменяются постоянными. Последние укрепляются в альвеолах (лунках) челюстных костей с помощью плотной соединительной ткани — периодонта, образующего в области шейки зуба циркулярную зубную связку. Часть зуба, выступающая в полость рта над краями десен, называется коронкой. Остальная (скрытая) часть, расположенная в зубной альвеоле, называется корнем зуба Совокупность структур, окружающих корень зуба (десна, периодонт, костная ткань альвеолы), составляет пародонт. Зуб состоит из твердых и мягких частей. В твердой части зуба различают: эмаль — очень плотную ткань, покрывающую коронку и построенную из эмалевых призм; дентин — представлен специализированной костной тканью, покрыт эмалью в области коронки, а в корне — цементом; цемент покрывает дентин на всем протяжении корня зуба и по составу приближается к костной ткани. В коронковой полости зуба и корневом канале находится зубная мякоть, или пульпа, состоящая из рыхлой волокнистой соединительной ткани.
Смена молочных зубов на постоянные происходит в течение первых 12—15 лет жизни. С возрастом отмечаются склеротические изменения сосудов пульпы многих зубов, что постепенно приводит к атрофии пульпы, увеличению содержания неорганических веществ в эмали, дентине и цементе, которые становятся проницаемыми для воды, ионов, ферментов и других субстанций. По достижении возраста 50 лет склеротические изменения сосудов обнаруживаются также в периодонте. Процессы восстановительной регенерации в зубе происходят крайне медленно.
Болезни твердых тканей зуба. Одним из самых распространенных заболеваний человека и самой частой стоматологической болезнью является кариес.
Кариес — прогрессирующий патологический процесс, характеризующийся разрушением твердых тканей зуба с постепенным формированием полости. Кариес чаще начинается на соприкасающихся поверхностях моляров и премоляров (проксимальный, или контактный, кариес) и в складках эмали (фиссурный кариес). Щечные и, тем более, язычные поверхности зубов поражаются реже Еще реже встречается кариес, локализующийся у шейки зуба (пришеечный), и кариес цемента. Последний вариант развивается после оголения корня зуба или образования зубодесневого кармана.
Среди местных этиологических факторов большое значение для формирования кариеса имеют зубной налет (пелликула), зубная бляшка и зубной камень.
Зубной налет — отложение, покрывающее коронку и состоящее из белков, гликопротеинов слюны, остатков пищи, микроорганизмов, спущенных клеток эпителия и слизи. Он образуется в складках эмали, ямках на жевательных поверхностях, иногда на шейке зуба под десной. Зубная бляшка, состоящая из скопления микроорганизмов, погруженных в матрикс, образована продуктами их жизнедеятельности, элементами слюны и неорганическими соединениями; является дальнейшей стадией развития налета. Зубной камень — минерализованное отложение на поверхности зуба, чаще в области шейки. Основу камня составляет фосфат кальция.
Различают 4 стадии развития кариеса: стадию пятна, стадии поверхностного, среднего и глубокого кариеса. Стадия пятна характеризуется появлением тусклого, иногда матового или мелового белого пятна, развивающегося в связи с дис- и деминерализацией в подповерхностной зоне эмали. Эмалевые призмы теряют форму и постепенно превращаются в относительно мягкую бесструктурную массу. В зоне пятна появляется желтоватая или буроватая пигментация. Поверхностный кариес возникает на основе продолжающейся деминерализации и разрушения эмали в пределах дентино-эмалевого соединения. Средний кариес характеризуется переходом процесса разрушения на дентин. В канальцах дентина появляются бактерии, отростки одонтобластов подвергаются постепенной дистрофии и распаду. Деструкция приводит к формированию кариозной полости (дупла, каверны). Как правило, такая полость имеет конусовидную форму. Вершина ее направлена в глубину зуба, а основание — к поверхности коронки. В области вершины (дна) можно выделить три зоны. Наиболее поверхностная зона представлена размягченным дентином, лишенным структуры и солей кальция и содержащим бактерии. Глубже — зона прозрачного дентина. Здесь определяется гомогенный, обызвествленный дентин. Третья зона представлена заместительным (иррегуляторным, вторичным) дентином, образующимся с участием одонтобластов, но без нормального расположения канальцев.
Глубокий кариес характеризуется углублением кариозной полости и формированием каверны в размягченном дентине (рис. 12.1, 12.2). Если узкий слой, отделяющий дно каверны от пульпы, разрушается, то деструктивные изменения переходят на корневой канал и достигают тканей пульпы. Во всех стадиях развития кариеса наблюдается чередование зон дне-, деминерализации и реминерализации эмали и дентина.
К некариозным поражениям твердых тканей зубов относятся флюороз (гиперфтороз, пятнистость эмали), клиновидные дефекты, эрозия и кислотный некроз.
Флюороз — хроническое заболевание зубов и скелета, обусловленное избыточным поступлением в организм фтора. При флюорозе в зубной эмали нарушаются процессы метаболизма и физиологического обновления. Принято выделять 4 степени этого заболевания. Первая степень — это начальные поражения. На эмали щечно-губных или язычных поверхностей зубов появляются меловые пятна и полоски, суммарная площадь которых не превышает 1/3 площади поверхности коронки зуба. Вторая степень характеризуется чуть более развитыми меловыми и фарфороподобными пятнами и полосками, которые занимают около половины площади поверхности коронки. В эмали могут обнаруживаться пигментированные пятна. Третья степень выражается в появлении крупных, обычно сливных, темно-желтых или коричневых пятен, превышающих по площади половину поверхности коронки. При этом деструктивные изменения происходят уже не только в эмали, но и затрагивают дентин. Четвертая степень — это наиболее сильное поражение. В эмали появляются единичные или множественные, бесцветные или пигментированные эрозии, имеющие различную форму. Пигментация варьирует по цвету от желтоватой до черной. Начиная с третьей степени, в ткани пораженных зубов развиваются значительные нарушения минерализации. Поэтому отмечаются хрупкость, ломкость и быстрое стирание зубов.
Болезни пульпы и пародонта. В ткани пульпы при кариесе наблюдаются расстройства крово- и лимфообращения (полнокровие и стаз, отек, кровоизлияния, тромбоз и др.), атрофические и склеротические явления (рис. 12.3). В ней появляются петрификаты и дентикли (округлые образования, состоящие из дентина и дентиноподобной ткани, расположенные в пульпе зуба). Высокоразвитые дентикли по своему составу соответствуют заместительному дентину, а низкоразвитые — петрификаты, появляющиеся обычно в склерозированной пульпе коронки (рис. 12.4). Кроме того, как исход различных патологических процессов, в пульпе могут возникать одиночные или множественные внутрипульпарные кисты.
Пульпит — воспалительное поражение пульпы, обусловленное распространением кариозного процесса из дентина на пульпу. При этом инфекция из каверны попадает в рыхлую и васкуляризованную ткань пульпы. Реже она проникает в пульпу из пародонтального кармана. Пульпит может возникать после травмы зуба, термических или химических воздействий. Возможен гематогенный путь, например при сепсисе.
По локализации пульпит бывает коронковым, корневым и тотальным, по течению — острым и хроническим. Наибольшее значение имеет острый пульпит, который начинается с относительно небольшого участка серозного воспаления. Постепенно, в течение нескольких часов, воспалительный процесс прогрессирует и развивается очаговый или диффузный гнойный пульпит (рис. 12.5). В первом случае речь идет о небольшой полости (абсцессе) в пульпе, образующейся в результате гнойного расплавления. Во втором случае гнойный экссудат заполняет и коронковую, и корневую части пульпы, развивается флегмонозное воспаление. С переходом воспалительного процесса на корневую часть пульпы процесс может продолжиться в форме апикального периодонтита.
Хронический пульпит бывает гранулирующим (гипертрофическим), фиброзным и гангренозным. Гранулирующий пульпит характеризуется заполнением корневого канала грануляционной тканью, которая может распространяться в кариозную полость, формируя полип пульпы, состоящий из легко кровоточащих красноватых и зернистых грануляций. Исходом гранулирующего пульпита является склероз пульпы, зачастую сопровождающийся петрификацией. При фиброзном пульпите большая часть канала заполнена фиброзной тканью на фоне продуктивной тканевой реакции и пролиферации лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток и фибробластов. Гангренозный пульпит возникает под воздействием гнилостных микроорганизмов и сопровождается некрозом или гнилостным распадом. По периферии зоны гангрены имеются признаки серозного воспаления и грануляционная ткань.
Периодонтит. Как и для пульпы, причиной воспаления периодонта являются распространение инфекции, травматические или ятрогенные повреждения. Самый частый путь распространения инфекции в периодонт — нисходящий, из воспаленной пульпы, реже из маргинального периодонта. Возможен также гематогенный путь инфицирования. По локализации различают апикальный и маргинальный (десневой) периодонтит, а по течению — острый и хронический. При остром периодонтите воспаление бывает серозным и/или гнойным. В результате гнойного расплавления в апикальной зоне возможно формирование абсцесса или диффузного гнойного инфильтрата, которые могут затрагивать челюстную лунку и десну (рис. 12.6). В этом случае развивается выраженный перифокальный серозный отек мягких тканей щеки и неба, известный как флюс (острый одонтогенный периостит — воспаление надкостницы альвеолярных отростков челюсти).
При хроническом периодонтите различают гранулирующий, гранулематозный и фиброзный варианты. При гранулирующем периодонтите в апикальной зоне образуется грануляционная ткань, что сопровождается остеопорозом (разрежением) компактной пластинки зубной лунки, цемента и дентина пораженного зуба, а также образованием свищевых ходов в десне. Гранулематозный периодонтит характеризуется формированием фиброзной капсулы в области развивающейся грануляционной ткани. Постепенно разница между капсулой и заключенной в ней тканью стирается и все образование приобретает строение так называемой простой гранулемы (рис. 12.7). В этом образовании видны фибробласты и макрофаги, иногда содержащие частицы жира, а также лимфоциты, плазматические клетки, кристаллы холестерина и многоядерные клетки типа инородных тел.
Губчатая кость альвеолярных отростков зубной лунки подвергается резорбции. Нередко в состав фиброзно-гранулематозного образования входят акантотические тяжи многослойного плоского эпителия — сложная, или эпителиальная, гранулема (рис. 12.8). Эпителиальные тяжи могут образовывать кисты (кистогранулемы), выстланные эпителием (рис. 12.9). Фиброзный периодонтит развивается как исход гранулирующего.
Болезни пародонта.
Гингивит — воспаление слизистой оболочки десны. Острый гингивит проявляется в катаральном или язвенном (язвенно-мембранозном) вариантах. При язвенном гингивите по краям десен возникают некротические участки, имеющие разную форму и покрытые грязновато-серым налетом. Хронический гингивит встречается в виде гипертрофической формы (рис. 12.10). В ткани десны видны массивная лимфо- и плазмоцитарная инфильтрация, начинающийся фиброз, а в выстилке десны отмечаются акантоз и гиперкератоз. При обострении процесса в инфильтрате появляются нейтрофилы и тучные клетки.
Пародонтит — болезнь, характеризующаяся воспалением пародонта, постепенной деструкцией и вегетацией эпителия десны вдоль цемента корня зуба, формированием десневого и пародонтального карманов (рис. 12.11).
Пародонтит начинается с катарального или гипертрофического гингивита. Формирующиеся над или под десной зубной налет или камень отягощаются воспалительным процессом. Постепенно разрушаются зубодесневое соединение и циркулярная связка, образуется пародонтальный карман (рис. 12.12). Последний заполняется массами из остатков пищи и некротизированной ткани, содержащими бактерии. Дно и стенки кармана могут быть выстланы либо многослойным плоским эпителием, либо грануляционной тканью, содержащей различное количество нейтрофилов. При обострении процесса происходит нагноение (альвеолярная пиорея). В альвеолярных отростках челюсти наблюдаются признаки лакунарной резорбции кости, рассасывание гребней зубных альвеол с появлением остеокластов (горизонтальное рассасывание). Резорбция костной ткани, начавшись в вершинах альвеолярных отростков, постепенно распространяется по длине межзубной перегородки (вертикальное рассасывание). В результате зубы лишаются фиксирующих структур и могут легко выпадать.
Болезни челюстей.
Остеомиелит возникает в нижней челюсти при гнойном периодонтите и может иметь разлитой или очаговый характер. При очаговом остеомиелите в результате гнойного воспаления образуется костный секвестр, который вначале размещается в полости, заполненной гноем, а затем инкапсулируется.
Кисты, выстланные эпителием, делят на одонтогенные кисты (порожденные развитием зуба) и фиссуральные (развивающиеся в зонах стыка придатков эмбриональных листков). Одонтогенные кисты, в свою очередь, подразделяют на кисты воспалительного и диспластического характера. Их распределяют также по отношению к той или иной части зуба. Наиболее распространенной является зубная (корневая, радикулярная, или апикальная) киста, имеющая воспалительное происхождение и локализующаяся в области корня зуба, в альвеолярном отростке зубной лунки (рис. 12.13). Она развивается из периапикальной гранулемы. Эпителиальные остатки в области корня в ходе развития гранулемы стимулируются к росту, и постепенно формируется киста, имеющая эпителиальную выстилку (рис. 12.14). Если пораженный зуб удален, то киста может сохраняться в костной ткани альвеолярного отростка в виде резидуальной (остаточной) кисты.
Среди одонтогенных кист диспластического характера наиболее частой является киста из эмалевого органа непрорезавшегося зуба (фолликулярная киста). Фолликулярная киста возникает в альвеолярных отростках, фиксирующих вторые премоляры, третьи моляры и верхние или нижние клыки. Киста тонкостенная, выстлана низким многослойным плоским эпителием (рис. 12.15). Встречается ороговение. В полости кисты содержатся один или несколько сформированных либо рудиментарных зубов. При обоих вариантах одонтогенных кист в выстилке могут обнаруживаться малочисленные клетки, секретирующие слизь. Описанные варианты следует отличать от одонтогенной кератокисты (примордиальной кисты), тонкая фиброзная стенка которой выстлана многослойным плоским ороговевающим эпителием (рис. 12.16). Киста чаще всего обнаруживается в области угла нижней челюсти или третьего моляра, но может возникать в челюстях повсеместно. Содержимое кератокисты, которая бывает одно- или многокамерной, напоминает холестеатому (опухолевидную массу из кератина, кристаллов холестерина и спущенного эпителия).
Встречаются две разновидности фиссуральных кист. Носонебная киста появляется в зоне носонебного канала, проходящего по срединной линии твердого неба. Она может полностью размещаться внутри кости или выступать в полость рта (рис. 12.17). Сходный тип представляет собой носогубная киста — редкое образование, появляющееся в верхней губе под крылом носа. Фиссуральные кисты, как правило, содержат в своей выстилке многочисленные клетки, секретирующие слизь, но в основном выстилка представлена многослойным плоским неороговевающим эпителием.
Опухоли челюстей.
Амелобластома (адамантинома) встречается чаще других одонтогенных опухолей. Как правило, поражает нижнюю челюсть. Представлена плотной беловатой тканью, содержащей кисты. Паренхима фолликулярной амелобластомы построена из пластов одонтогенного эпителия (рис. 12.18). Их центральную часть составляет сеть из звездчатых, округлых или полигональных клеток, а периферическую — ряд цилиндрических или кубических эпителиоцитов. Паренхима плексиформной амелобластомы состоит из причудливо разветвленных тяжей относительно мономорфного одонтогенного эпителия (рис. 12.19). Крайне редко встречается злокачественный вариант амелобластомы, при котором выражены атипизм и полиморфизм клеток одонтогенного эпителия.
Одонтома рассматривается как результат нарушения развития зуба и обнаруживается в период формирования постоянных зубов. Чаще всего появляется в верхней челюсти, преимущественно в области премоляров. Простая твердая одонтома построена из тканей одного зуба, представленных в самых различных сочетаниях. Сложные одонтомы состоят из тканей нескольких зубов.
Цементами — групповое название некоторых доброкачественных опухолей, главным признаком которых является наличие в опухолевом узле цементоподобной ткани. Все опухоли почти всегда связаны с зубами. Под микроскопом видны причудливо переплетающиеся комплексы базофильной цементоподобной ткани, окружение которой, в зависимости от морфологического варианта опухоли, варьирует от рыхлого до плотного фиброзного субстрата, содержащего цементикли — мелкие обызвествленные округлые и дольчатые массы (рис. 12.20).
Болезни слюнных желез.
Существуют три пары больших слюнных желез — околоушные, подчелюстные и подъязычные, лежащие за пределами слизистой оболочки полости рта, но открывающие в нее свои выводные протоки. Кроме того, в толще слизистой оболочки ротовой полости находятся многочисленные мелкие слюнные железы — губные, язычные, щечные и небные.
Все эти железы, особенно большие, подвергаются различным воспалительным и опухолевым поражениям.
Сиаладенит — воспаление слюнной железы, может иметь вирусную, бактериальную или аутоиммунную природу. Наиболее частой формой вирусного сиаладенита является эпидемический паротит, при котором, как правило, поражаются околоушные слюнные железы. При этом в процесс могут быть также вовлечены и другие железы, например поджелудочная железа или яички. Бактериальные сиаладениты инфекционной и неинфекционной природы чаще всего вторичные, имеют хроническое течение. Выделяют две основные морфологические формы хронического сиаладенита: продуктивный интерстициальный (межуточный) и протоковый (сиаладенит Куссмауля). Все морфологические изменения при хроническом сиаладените имеют однотипную картину продуктивного воспаления с исходом в цирроз слюнной железы (рис. 12.21). Воспалительные изменения аутоиммунного характера возникают в слюнных железах при синдромах Шегрена и Микулича.
Опухоли слюнных желез весьма разнообразны по строению. Свыше 90% опухолей слюнных желез представлены эпителиальными новообразованиями, 65—80% таких опухолей возникают в околоушных слюнных железах.
Плеоморфная аденома (полиморфная аденома, смешанная опухоль) составляет около 60% новообразований околоушных слюнных желез. В большинстве случаев плеоморфная аденома представляет собой округлый, четко ограниченный узел, редко превышающий в диаметре 6 см. Капсула, окружающая такие узлы, не всегда развита. Там, где она отсутствует, можно обнаружить экспансивно развивающиеся тяжи опухолевой ткани, далеко вдающиеся в окружающую ткань органа. На разрезе опухолевого узла видна серовато-белая ткань с пестроватыми зонами ослизнения и голубоватыми участками хрящевой плотности.
Под микроскопом (рис. 12.22, 12.23) видно, что ткань новообразования состоит из трех основных компонентов: эпителиального, миоэпителиального и условно стромального с мукоидным или миксоидным (ослизнением) и хряще подобного (хондроидного). Эпителиальный компонент представлен клетками протокового эпителия и миоэпителиальными клетками, которые формируют структуры, подобные протокам или трабекулам. Формируются неправильные протоки, тяжи или солидные комплексы. Эти структуры размещаются в мезенхимоподобной, рыхлой и ослизненной строме, содержащей островки хрящеподобной ткани (хондроида). Иногда опухолевые эпителиоциты образуют протоковые трубочки, выстланные кубическими или цилиндрическими клетками, расположенными на слое мелких и гиперхромных миоэпителиальных элементов с образованием мелких кист (рис. 12.24).
Опухоль Уортина (аденолимфома, папиллярная лимфоматозная цистаденома) — необычное по строению новообразование, которое занимает второе место по частоте среди опухолей слюнных желез. Возникает почти исключительно в околоушных железах у 50—70-летних мужчин (в 5 раз чаще, чем у женщин).
В большинстве случаев опухоль Уортина представляет собой округлый инкапсулированный узел диаметром 2—5 см, легко прощупываемый в поверхностных отделах околоушной слюнной железы. Он имеет бледно-серую поверхность на разрезе, на которой видны множественные точечные или мелкие щелевидные кисты, заполненные слизистым или серозным содержимым. Под микроскопом можно видеть, что эти кистозные пространства выстланы двойным слоем клеток, сходных с эпителиоцитами слюнных трубок. Внешний слой представлен цилиндрическими клетками, цитоплазма которых весьма обильна, отличается заметной оксифильностью и слабой зернистостью. Эти особенности, а также большое количество митохондрий придают этим клеткам сходство с особыми эпителиальными элементами — онкоцитами. Внутренний слой составляют клетки кубической или полигональной формы. Под двумя слоями выстилки видна строма с развитой лимфоидной тканью, образующей местами фолликулы с зародышевыми центрами (рис. 12.25). Нередко кистозные полости заполнены полиповидными выростами лимфоэпителиальной опухолевой ткани. В этих случаях среди клеток двухрядной выстилки встречаются элементы, секретирующие слизь. Кроме того, за пределами кист обнаруживаются солидные эпителиальные гнезда, построенные из клеток внутренних слоев двухрядной выстилки. Встречаются очаги плоскоклеточной метаплазии. В подавляющем большинстве случаев опухоль Уортина отличается доброкачественным течением.
Мукоэпидермоидный рак. Мукоэпидермоидный рак обычно хорошо отграничен от окружающих тканей, но редко инкапсулирован, достигает максимального диаметра до 8 см. В краевых зонах обнаруживаются признаки инвазии. На разрезе опухолевая ткань выглядит бледной, беловато-серой с мелкими кистами, содержащими слизь.
Микроскопическая картина мукоэпидермоидного рака неоднородна и почти всегда представлена как слизеобразующими, так и эпидермоидными и промежуточными клетками плоского эпителия (рис. 12.26). Клетки эпидермоидного типа могут выстилать кистозные полости. Слизеобразующие клетки либо располагаются внутри эпидермоидных комплексов, либо сами формируют комплексы, содержащие слизь внутри и вне клеток. В первом случае наиболее типичными элементами считаются клетки с оптически пустой цитоплазмой, а в последнем случае — бокаловидные клетки. В зависимости от степени атипии и полиморфизма опухолевых клеток различают высоко-, умеренно- и низкодифференцированные формы рака.
Аденокистозный рак (цилиндрома, цистаденоидный или аденокистозный рак) не столь характерен для околоушных желез, как все предыдущие, но нередко встречается в других слюнных железах. Сходные новообразования возникают в полости носа, бронхах, глотке, коже и молочных железах. Аденокистозный рак представляет собой маленький нечетко ограниченный узел из серовато-розовой ткани. При микроскопическом исследовании видны комплексы опухолевой паренхимы, образованные мелкими эпителиальными и миоэпителиальными клетками с темными компактными ядрами и скудной цитоплазмой Эти комплексы формируют криброзные структуры (похожие на решето или сито), а также солидные или тубулярные комплексы (рис 12 27). Пространства между клетками и эпителиальными комплексами заполнены гиалиноподобным веществом, которое является редуплицированным матриксом базальной мембраны
Ацинозноклеточный рак встречается не более чем в 3% всех наблюдений опухолей слюнных желез и обычно поражает околоушные железы, изредка подчелюстные. Опухоль может обладать мультицентрическим ростом и двусторонним характером поражения. Опухолевый узел имеет малые размеры и четкие границы. Наиболее частый гистологический вариант представлен округлыми или полигональными клетками с обильной, умеренно базофильной или светлой, иногда вакуолизированной цитоплазмой и компактным ядром (рис 12 28). Клетки формируют солидные пласты, иногда железистые, фолликулярные и даже папиллярные структуры. Клеточный атипизм и полиморфизм выражены по-разному, но количество митозов, как правило, невелико. Метастазирование происходит в регионарные лимфатические узлы.
Рис. 12.1. Глубокий кариес с пенетрацией в пульпу.
Дно кариозной полости выполнено бесструктурными массами (1) с участком пенетрации (2) и атрофии коронарной пульпы (3).
Рис. 12.2. Глубокий кариес.
В дне кариозной полости имеется три зоны: кариозный очаг в дентине — размягченный дентин (1): зона прозрачного дентина (2): вторичный — иррегулярный дентин с расширенными дентинными канальцами (3).
Рис. 12.3. Реактивные изменения в пульпе при кариесе.
В сосудах микроциркуляторного русла -полнокровие, стаз (Л. в одонтобластах — развитие вакуольной дистрофии (2) с образованием псевдокист (3), склеротические изменения в пульпе (4).
Рис. 12.4. Реактивные изменения в пульпе при кариесе.
Склеротические изменения и сетчатая атрофия пульпы (1), утолщенные, неправильной формы калькосфериты (2), свободнолежашие дентикли и кальцификаты в склерозированной пульпе (3).
Рис. 12.5. Острый гнойный пульпит.
Сохранившийся дентин с расширенными дентинными канальцами (1), сдавленная экссудатом соединительная ткань пульпы с фибробластами (2), диффузная инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами, лимфоциты, макрофаги, погибшие клетки ткани (3), гнойное расплавление (гистолиз) ткани пульпы (4).
Рис. 12.6. Острый гнойный апикальный периодонтит.
У корня зуба (1). в апикальной зоне периодонтальной связки очаг гнойного воспаления с инфильтрацией нейтрофильными лейкоцитами (2), формированием абсцесса (3) и распространением воспаления в костную ткань лунки — начальная фаза остеомиелита (4).
Рис. 12.7. Хронический гранулематозный апикальный периодонтит (простая гранулема).
Среди клеточного пролиферата преобладают лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги, ксантомные клетки и фибробласты с формированием гранулемы.
Рис. 12.8. Хронический гранулематозный апикальный периодонтит (эпителиальная гранулема).
Пролиферация клеток грануляционной ткани с формированием гранулемы (1) и разрастание тяжей многослойного плоского эпителия (2).
Рис. 12.9. Хронический гранулематозный апикальный периодонтит (кистогранулема). Кистозная полость со слущенными клетками эпителия (1), внутренняя эпителиальная выстилка (2), пролиферация клеток грануляционной ткани с размножением фибробластов и наличием волокнистой соединительной ткани (3).
Рис. 12.10. Хронический гингивит.
А. Общий вид. Б. Хронический гингивит (фрагмент при большем увеличении). Диффузная продуктивная тканевая реакция с пролиферацией клеток гистиолимфоцитарного ряда и фибробластов в ткани десны (1) с разрастанием грануляционной ткани и образованием участков волокнистой соединительной ткани (2). Гиперплазия многослойного плоского эпителия десны с явлениями паракератоза и акантоза (3).
Рис. 12.11. Пародонтит.
Формирование пародонтального кармана (1) с образованием наддесневого и поддесневого зубного камня (2), горизонтальной и вертикальной остеокластической резорбцией костной ткани зубной лунки (3)."'
Рис. 12.12. Пародонтит между тканью десны (4) и зубом (5). Сформированный пародонтальный карман (1). деструкция периодонтальной связки (2), наддесневой зубной камень (3).
Рис. 12.13. Радикулярная киста. Полость кисты (1) и фиброзная стенка (2).
Рис. 12.14. Радикулярная киста.
Внутренняя выстилка кисты, представленная уплощенным плоским эпителием (1), фиброзная стенка (2) с диффузной воспалительной гистиолимфоцитарной инфильтрацией и наличием значительного количества лейкоцитов (3).
Рис. 12.15. Фолликулярная киста.
Просвет кисты (1) и внутренняя поверхность стенки кисты, выстланная многослойным плоским эпителием (2). Утолщенная стенка кисты образована фиброзной тканью с островками одонтогенного эпителия (3).
Рис. 12.16. Кератокиста.
Фиброзная стенка кисты (1а), выстланная многослойным плоским ороговевающим эпителием с акантозом (16), явлениями выраженного ороговения эпителия и образованием кератиновых масс (2). Четко контурирующийся слой базальных клеток эпителия (3).
Рис. 12.17. Киста носонебного канала.Рис. 12.17. Киста носонебного канала.
Рис. 12.17. Киста носонебного канала.
Рис. 12.17. Киста носонебного канала.
Полость кисты (1), фиброзная стенка кисты (2), внутренняя поверхность стенки кисты, выстланная цилиндрическим эпителием (3).
Рис. 12.18. Фолликулярная амелобластома.Рис. 12.18. Фолликулярная амелобластома.
Рис. 12.18. Фолликулярная амелобластома.
Рис. 12.18. Фолликулярная амелобластома.
Островки одонтогенного эпителия различной величины и формы (1) в зрелой соединительной ткани
(2).
Рис. 12.19. Фолликулярная амелобластома.
Разрастание цилиндрического эпителия по периферии островков (1). эпителиальный ретикулум в центре островков одонтогенного эпителия (2) и зрелая соединительнотканная строма опухоли (3).
Рис. 12.20. Цементома.
Пласты цементоподобной ткани с различной степенью минерализации (1).
Рис. 12.21. Хронический сиаладенит.
Воспалительные гистиолимфоплазмоцитарные инфильтраты по ходу внутриацинарных протоков и междольковой стромы (1) и инфильтраты, представленные клетками грануляционной ткани с фибробластами и развитием склероза (2). Разрастание рубцовой соединительной ткани и аденосклероз (3). перидуктальный склероз с плоскоклеточной метаплазией эпителия протоков (4).
Рис. 12.22. Плеоморфная аденома слюнной железы.
Тубулярно-трабекулярные структуры и солидные поля опухолевой ткани, представленные эпителиальными и миоэпителиальными клетками (1). условно стромальный компонент опухоли с преобладанием хондроида (2).
Рис. 12.23. Плеоморфная аденома слюнной железы.
Трабекулярные структуры опухолевой ткани (1). представленные эпителиальными и миоэпителиальными клетками в массе миксоидного компонента (2).
Рис. 12.24. Плеоморфная аденома слюнной железы.
Тубулярные и железистые структуры опухолевой ткани, представленные эпителиальными клетками (1). тяжи миоэпителиальных клеток ткани опухоли (2). Мелкие кисты с белковыми массами (3).
Рис. 12.25. Папиллярная цистад енолимф ома (опухоль Уортина) слюнной железы.
Железистые и кистозные структуры опухоли (1), сосочковые разрастания эпителия (2). Диффузные и очаговые лимфоцитарные инфильтраты с образованием лимфоидных фолликулов (3).
Рис. 12.26. Мукоэпидермоидный (низкодифференцированный) рак слюнной железы.
Железистые и мелкокистозные структуры с большим содержанием слизи в эпителиальных клетках и просвете желез (1). Стенка кисты, выстланная слизистыми клетками (2). Эпидермоидные клетки в структуре опухоли (3), эпидермоидные и промежуточные клетки (4). Атипичные митозы в клетках опухоли (5).
Рис. 12.27. Аденокистозный рак.
А. Криброзные структуры опухоли (1) с двухрядным строением, наличием эпителиальных и миоэпителиальных клеток (2). Б. Инфильтрирующий рост опухоли в мышечную ткань (1), периневральный рост опухоли (2).
Рис. 12.28. Ацинозноклеточный рак.
Солидные поля опухоли, представленные ацинарными клетками (1). Базофильная зернистая цитоплазма опухолевых клеток (2).
ГЛАВА 13
Болезни желудочно-кишечного тракта
Болезни пищевода.
Эзофагит. Среди наиболее частых причин его развития называют рефлюкс желудочного содержимого в пищевод, длительную интубацию желудка, химические и термические ожоги, курение, употребление неразбавленных крепких спиртных напитков, вирусное и бактериальное инфицирование и др. Для неосложненного рефлюксного эзофагита характерны инфильтрация слизистой оболочки эозинофилами и полиморфно-ядерными лейкоцитами, а также гиперплазия клеток базального слоя эпителия и удлинение сосочков собственной пластинки слизистой оболочки.
Пищевод Барретта чаще является осложнением долго существующего пищеводно-желудочного рефлюкса. При пищеводе Барретта отмечается чередование на слизистой оболочке островков красноватой бархатистой ткани, участков слизистой оболочки бледно-розового цвета с продольной складчатостью и очагов светло-коричневого цвета. Характерна метаплазия плоского эпителия абдоминального отдела пищевода в цилиндрический железистый эпителий.
Опухоли пищевода. Среди доброкачественных опухолей встречаются опухоли из мезенхимальных тканей — лейомиома, фиброма, нейрофиброма и гемангиома. Из эпителия образуется папиллома, встречаются также полипы, а в дистальном отделе пищевода обнаруживается аденома.
Злокачественные новообразования. Рак пищевода составляет около 6% всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто обнаруживается плоскоклеточный рак. Реже встречаются аденокарциномы, локализующиеся в дистальной трети пищевода. Подавляющее большинство аденокарцином образуется на фоне пищевода Барретта. Их часто называют барреттовыми аденокарциномами.
Болезни желудка. Характерны воспалительно-деструктивные процессы и опухоли. Гастрит — воспаление слизистой оболочки желудка. По характеру течения различают острый и хронический гастрит.
Острые гастриты развиваются при употреблении нестероидных и стероидных лекарственных препаратов, при курении и употреблении алкоголя, при стрессах, ишемии, уремии и др. Формы острого гастрита: катаральный, гнойный, фибринозный. Слизистая оболочка выглядит отечной и гиперемированной, иногда покрыта большим количеством слизи беловато-серого либо желтоватого цвета.
Катаральный гастрит характеризуется полнокровием сосудов подслизистого слоя (рис. 13.1). Между железами обнаруживаются нейтрофилы, количество которых зависит от формы гастрита: единичные — при катаральном гастрите и в большом количестве — при гнойном. Возможно образование эрозий — очаговых дефектов поверхностного эпителия, не достигающих мышечного слоя. При почечной недостаточности развивается острый эрозивно-геморрагический гастрит.
Хронический гастрит — достаточно частое заболевание желудка, причинами развития которого являются хронический алкоголизм, курение, пернициозная анемия, хроническая инфекция, вызванная чаще всего Helicobacter pylori, состояние после резекции желудка, атония (слабость или недостаточность мышечной оболочки) и др.
В теле и дне желудка чаше встречается аутоиммунный гастрит или диффузный атрофический гастрит. Обычно он возникает у детей и стариков и сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями. При этом обнаруживается сглаживание складок слизистой оболочки желудка. При микроскопическом исследовании между железами в собственной пластинке слизистой оболочки выявляется большое количество лимфоцитов, иногда формируются фолликулы с центрами размножения (рис. 13.2). При этом наблюдается разрушение желез, уменьшение их числа и атрофия слизистой оболочки. Изменения в эпителии могут сопровождаться дисплазией, поэтому заболевание часто рассматривают как факультативный предрак.
В антральном отделе желудка хронический гастрит чаще возникает на фоне колонизации Helicobacter pylori. Слизистая оболочка при хроническом гастрите, ассоциированном с Н. pylori, в одних случаях может быть гиперемированной и иметь более выраженные складки, а в других — более истонченной и уплощенной. При микроскопическом исследовании в собственной пластинке слизистой оболочки обнаруживается большое количество лимфоцитов и плазмоцитов. На ранних стадиях хронического гастрита инфильтрат ограничен пределами верхней трети слизистой оболочки желудка и характеризуется как хронический поверхностный гастрит (рис. 13.3). Вовлечение в процесс всей толщи слизистой оболочки характерно для хронического глубокого гастрита, при котором можно обнаружить нейтрофильные лейкоциты среди эпителиоцитов поверхностной выстилки и желез.
Прогрессирование процесса приводит к увеличению митотической активности эпителия шеечных желез, нарушению их дифференцировки и появлению цилиндрических клеток всасывающего типа, чередующихся с бокаловидными клетками. Эта перестройка эпителия по кишечному типу называется энтеролизацией. Кроме того, длинные железы тела и дна желудка могут приобретать вид желез, характерных для антральной и пилорической зон. При долго существующем гастрите в эпителиальных структурах часто развивается дисплазия разной степени выраженности. При выраженной дисплазии изменения эпителиоцитов могут приближаться к таковым при карциноме in situ. Считают, что именно такие изменения в дальнейшем подвергаются малигнизации. Аутоиммунный гастрит сопровождается исчезновением париетальных клеток, а также компенсаторной гиперплазией гастринпродуцирующих клеток в антральной зоне желудка.
Язвенная болезнь желудка характеризуется наличием, как правило, одиночного дефекта в виде ниши в слизистой оболочке желудка, который распространяется за пределы мышечной пластинки вплоть до подслизистой основы и имеет хроническое течение. Язвы желудка локализуются преимущественно вдоль малой кривизны в пограничной зоне между слизистой оболочкой тела и преддверия желудка. Реже встречаются язвы на передней и задней стенках, еще реже — вдоль большой кривизны желудка. Течение язв имеет рецидивирующий характер.
Среди факторов риска развития и прогрессирования пептических язв прежде всего значима колонизация Н. pylori, которая поддерживает хроническое воспаление. При приеме аспирина и его аналогов в больших дозах тормозится синтез простагландинов, возможно и прямое повреждающее действие лекарств. Применение в больших дозах или повторными курсами кортикостероидных препаратов также приводит к образованию язв. Курение и алкоголь замедляют заживление язв. Большое значение придается нейрогенным факторам, таким как стресс, снижение тонуса блуждающего нерва.
Обычно под действием этих причин возникают острые язвы. Они появляются в любой зоне желудка и чаще всего представляют собой множественные поражения, которые варьируют по глубине от поверхностных эрозий до дефектов всей толщи слизистой оболочки. В дне язвы часто образуется солянокислый гематин, который окрашивает дно и края язвы в черный цвет. Размеры язв не превышают 1 см. Края язвы неровные, а дно и края не уплотнены (рис. 13.4). При микроскопическом исследовании в дне острой язвы обнаруживаются некроз, кровоизлияния и нейтрофильная инфильтрация (рис. 13.5).
Хронические язвы имеют разные размеры. Около 50% всех пептических язв имеют в поперечнике менее 2 см, а 10% — более 4 см. Это округлый или слегка овальный, четко отграниченный дефект стенки желудка, проникающий на различную глубину, иногда до серозной оболочки. Дно язвы может быть гладким, чистым либо рыхлым, представленным гнойно-некротическими массами. Края язвы валикообразно приподняты и утолщены. Один край язвы, обращенный к пищеводу, подрыт, а противоположный — обращенный к привратнику — пологий (рис. 13.6). Подобная конфигурация обусловлена постоянным смещением краев при перистальтике желудка. Серозная оболочка под язвой часто утолщена, иногда спаяна с прилежащими органами — поджелудочной железой, печенью, сальником. Слизистая оболочка вокруг язвы изменена, складки ее могут располагаться радиально по отношению к язвенному дефекту. При микроскопическом исследовании (рис. 13.7) язва имеет зональное строение. Дно язвы представлено зоной фибриноидного некроза, за ней располагается грануляционная ткань, содержащая много новообразованных сосудов, лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, фибробластов. Еще глубже располагается зона грубоволокнистой соединительной ткани с сосудами, стенки которых утолщены, а просветы сужены за счет пролиферации клеток внутренней оболочки или разрастания соединительной ткани — признаки эндоваскулита.
В период обострения в области дна и краев язвы появляется широкая зона фибриноидного некроза, покрытая фибринозно-гнойным экссудатом. Под зоной некроза находится грануляционная ткань с большим количеством тонкостенных сосудов и полиморфно-ядерных лейкоцитов. В стенке крупных сосудов могут наблюдаться фибриноидные изменения вплоть до некроза и аррозии. Размеры язвы в период обострения увеличиваются в горизонтальном и вертикальном направлении и являются основой для возникновения деструктивных осложнений.
Опухоли желудка.
Доброкачественные опухоли. Полипы желудка встречаются редко. Более 90% полипов желудка имеют воспалительную или гиперпластическую природу. Они представляют собой узлы небольших размеров, возвышающиеся над слизистой оболочкой желудка и имеющие широкое основание (рис.
. Полипы покрыты гиперплазированными железистыми структурами пилорического типа, под которыми находится отечная собственная пластинка слизистой оболочки, содержащая лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги и гладкомышечные клетки.
Аденомы желудка являются истинными опухолями и относятся к факультативному предраку. Чаше они локализуются в дистальной части желудка, главным образом в преддверии. Аденомы представляет собой одиночный узел, имеющий либо широкое основание, либо ножку, и состоят из железистых трубочек неправильной формы и разных размеров, иногда встречаются участки дисплазии эпителия.
Рак желудка — наиболее часто встречающаяся опухоль желудка. Локализуется обычно в привратнике и преддверии на малой кривизне желудка, т. е. в антропилорической зоне.
Выделяют 4 формы рака желудка: экзофитный — представлен полипозными или грибовидными формами, быстро некротизируется и изъязвляется; эндофитный — плоские бляшковидные формы; язвенно-инфильтративные — представляют собой язвенные кратеры или дефекты, напоминающие хроническую язву желудка; пластический лимит (linitis plastica), при котором выявляется тотальная инфильтрация стенки желудка опухолевой тканью, что приводит к уменьшению органа и утолщению его стенок.
Грибовидный рак желудка имеет вид узловатого, бугристого (реже с гладкой поверхностью) образования на коротком широком основании (рис. 13.9). На поверхности опухолевого узла встречаются эрозии, кровоизлияния и фибринозно-гнойные наложения. Опухоль мягкой консистенции, серо-розового или серо-красного цвета, хорошо отграничена. Грибовидный рак рассматривают как фазу экзофитного роста полипозного рака.
Блюдцеобразный рак желудка возникает при изъязвлении экзофитно растущей опухоли (полипозный или фунгозный рак) и представляет собой округлое образование с валикообразными белесоватыми краями и изъязвлением в центре (рис. 13.10).
Язва-рак желудка развивается из хронической язвы и обычно локализуется на малой кривизне желудка (рис. 13.11). Язва-рак отличается от блюдцеобразного рака признаками хронической язвы: обширным разрастанием рубцовой ткани, склерозом и тромбозом сосудов, разрушением мышечного слоя в дне язвы и утолщением слизистой оболочки вокруг язвы. При блюдцеобразном раке мышечный слой сохранен, хотя и инфильтрирован опухолевыми клетками, а при язве-раке — разрушается рубцовой тканью. Опухоль растет преимущественно экзофитно в одном из краев язвы или вдоль ее окружности.
Диффузный рак желудка растет эндофитно в слизистом, подслизистом и мышечном слоях по ходу соединительнотканных прослоек. Стенка желудка при этом утолщена, плотная, белесоватая (рис.
. Слизистая оболочка утрачивает свой обычный рельеф. Ее поверхность становится неровной, складки неравномерной толщины, с мелкими эрозиями.
Выделяют два основных типа рака желудка: интестинальный (кишечный) и диффузный. Интестинальный рак построен из причудливых по форме желез кишечного типа и напоминает аденокарциному (рис. 13.13). По степени дифференцировки аденокарциномы могут быть высоко-, умеренно- и низкодифференцированными, а по строению — тубулярными, сосочковыми и муцинозными. Продукция слизи в опухолевых клетках выражена слабо. Опухоль развивается из слизистых эпителиоцитов желудка, подвергающихся энтеролизации.
Диффузный рак развивается из эпителиоцитов, не подвергшихся метаплазии. Опухолевые структуры характеризуются более низкой степенью дифференцировки и образуют комплексы и тяжи железистых клеток, иногда содержащих слизь, которая оттесняет ядро, и клетка напоминает перстень.
Опухоли, состоящие преимущественно из перстневидных клеток, выделяют в отдельную группу — перстневидноклеточный рак (рис. 13.14). Эти опухоли представлены изолированными, не связанными между собой клетками, содержащими в цитоплазме большое количество слизи (муцин, мукоид). Опухолевые клетки образуют сплошные поля, нередко среди внеклеточной слизи, но могут обнаруживаться и в виде изолированных клеток и мелких групп в строме слизистой оболочки или среди прослоек фиброзной соединительной ткани в более глубоких слоях стенки желудка. Соотношение паренхимы и стромы может быть различным, но чаще преобладают скиррозные формы (рис. 13.15).
Рак желудка метастазирует лимфогенным и гематогенным путем, а также имплантационно по брюшине. Поражаются регионарные лимфатические узлы вдоль малой или большой кривизны желудка и отдаленные лимфатические узлы, в том числе и левый надключичный (метастаз Вирхова). Иногда у женщин встречается рак Крукенберга — метастатическое поражение обоих яичников (ретроградный лимфогенный путь). Наблюдаются метастазы в параректальную клетчатку — шницлеровские метастазы. Гематогенные отсевы обнаруживаются в печени, легких и головном мозге.
При метастазировании рака желудка в лимфатические узлы рисунок строения лимфоидной ткани стерт и вытесняется комплексами желез, состоящих из атипичных клеток (рис. 13.16).
При метастазировании рака желудка в печень на ее разрезе видны множественные узлы различной величины, полностью вытесняющие ткань органа (рис. 13.17, см. рис. 6.19). Метастатические узлы подвергаются некрозу и расплавлению.
Болезни экзокринной части поджелудочной железы. Панкреатиты. Различают острый и хронический панкреатит. Острый панкреатит в 80% случаев связан либо с желчнокаменной болезнью, либо с алкоголизмом. Независимо от причины повреждение поджелудочной железы начинается с экскреторных протоков. В патогенезе острого панкреатита также имеет значение ишемия ацинарной ткани при тромбозе ветвей чревной и верхней брыжеечной артерий, лекарственное поражение ацинарных клеток и др.
По мере прогрессирования процесса из разрушенных ацинарных клеток высвобождаются пищеварительные ферменты. В процесс самопереваривания вовлекаются жировая ткань и кровеносные сосуды. Ткани пропитываются кровью. В жировой клетчатке, окружающей поджелудочную железу, и в клетчатке сальника появляются белые и бело-желтые участки жирового некроза, или стеатонекроза (см. рис. 1.5). Иногда такие очаги сливаются, пропитываются кровью и выглядят как обширные плотные черные некротические массы. Железа при остром панкреатите отечна, может наблюдаться выраженное геморрагическое пропитывание, и тогда она имеет черно-бордовый цвет с различными по размеру очагами некроза.
Хронический панкреатит — довольно частое поражение поджелудочной железы, особенно у лиц, длительно употребляющих алкоголь. Основной механизм повреждения заключается в том, что алкоголь, способствуя повышению концентрации белка в панкреатическом соке, приводит к образованию камней (конкрементов) в панкреатических протоках. Последние вызывают изъязвление протокового эпителия, перидуктальное воспаление и фиброз. Развивающаяся фиброзная ткань, в свою очередь, обусловливает появление Рубцовых сужений протоков. При этом отмечается атрофия ацинарной ткани. Местом первоначального повреждения при хроническом панкреатите алкогольной этиологии является панкреатический проток.
Поджелудочная железа при хроническом воспалении уплотнена, сероватого цвета, дольковый рисунок стерт. Крупные протоки расширены и в отдельных местах образуют кистевидные полости, заполненные известковыми камнями. При микроскопическом исследовании выявляется сужение протоков, утолщение их стенки, а в просвете обнаруживаются белковые отложения (рис. 13.18). В зонах перидуктального склероза возможна гиперплазия мелких протоков. При длительном течении хронического панкреатита белковые преципитаты превращаются в камни, которые закупоривают просветы протоков. Эти процессы сочетаются с атрофией экзокринной части поджелудочной железы при сохранности островков эндокринного аппарата железы. Однако при вторичной ишемии могут повреждаться и островки, что сопровождается развитием сахарного диабета.
Опухоли поджелудочной железы. Среди доброкачественных опухолей поджелудочной железы выделяют редко встречающуюся цистаденому. Опухоль достигает больших размеров, может быть многокамерной, состоит из многочисленных кистозно расширенных железистых структур, выстланных кубическим эпителием, не вырабатывающим слизи, но содержащим гликоген.
Рак поджелудочной железы. Чаще поражается головка поджелудочной железы (60%), далее — тело (15—20%) и реже — хвост (5%). Карциномы головки поджелудочной железы обычно закупоривают выход из общего желчного протока, вызывая обтурационную желтуху и тем самым проявляя себя, в то время как рак тела или хвоста отличается латентным течением и обширным метастазированием.
Рак головки поджелудочной железы представляет собой небольшие очаги уплотнения, не всегда заметные на разрезе (рис. 13.19). Иногда они имеют крупноузловатую форму, достигая 8—10 см в диаметре. В теле и хвосте железы опухоль обычно представлена крупноузловатой формой. Рак поджелудочной железы представляет собой низкодифференцированную аденокарциному, в которой часто преобладает строма. Опухолевые структуры в виде ацинусов заключены в фиброзную строму. Одним из характерных признаков считают прорастание опухолевой ткани по ходу нервных стволов (периневральная инвазия).
Болезни кишечника. Сосудистые заболевания кишечника связаны с ишемией, которая возникает при тромбозе артерий, осложняющих атеросклероз, системные васкулиты, при гиперкоагуляции и др. Возможна тромбоэмболия артериальных систем кишечника тромботическими образованиями на клапанах сердца, частицами тромбов из аорты (прежде всего, верхней брыжеечной артерии).
Изменения в кишке могут быть от небольших очаговых до трансмурального инфаркта кишки, охватывающего все ее оболочки. Инфаркты кишки, как правило, бывают геморрагическими. При этом кишка на ранних стадиях инфарцирования выглядит синюшной, фиолетово-красной с различными по размерам очагами кровоизлияний. Со временем стенка пораженного участка становится отечной, утолщенной, пропитывается кровью, может развиться гангрена (см. рис. 1.4). При хронической ишемии в слизистой оболочке развиваются изъязвления и воспаление.
Неспецифический язвенный колит — системное заболевание с преобладанием воспалительного процесса в толстой кишке. Процесс захватывает в основном прямую кишку, но в тяжелых случаях может поражать всю толстую кишку.
Слизистая оболочка гиперемирована, рыхлая, зернистая. На этом фоне могут возникать обширные изъязвления, между которыми определяются
островки регенерирующей слизистой оболочки в виде псевдополипов. Иногда подрытые кратеры рядом расположенных язв образуют туннели, покрытые истонченной слизистой оболочкой. Язвы вытянуты по длиннику кишки и, как правило, не извилисты. При язвенном колите нет утолщений стенки кишки, и ее серозная оболочка выглядит нормальной. Только в наиболее тяжелых случаях язвенного поражения наблюдается токсическое повреждение мышечной оболочки и нервных сплетений: толстая кишка расширяется, затем может возникнуть гангрена. При микроскопическом исследовании в собственной пластинке слизистой оболочки отмечается диффузная инфильтрация мононуклеарными клетками с примесью нейтрофилов, эозинофилов, эритроцитов и тучных клеток (рис. 13.20). Скопления полиморфно-ядерных лейкоцитов в криптах кишки формируют характерные крипт-абсцессы. Постоянно встречаются язвы. При заживлении в подслизистом слое наблюдается фиброз, причем соединительная ткань может находиться в мышечной оболочке и разъединять ее слои.
Болезнь Крона. Поражаются преимущественно терминальные отделы подвздошной кишки, однако в процесс может вовлекаться любой отдел пищеварительного тракта. Серозная оболочка выглядит тусклой и серой. Брыжейка пораженного сегмента кишки утолщена, отечна, иногда фиброзирована. Брыжеечный жир окутывает кишечник. Стенка кишки утолщена за счет отека, воспалительной инфильтрации, участков фиброза и гипертрофии мышечной оболочки. В результате просвет кишки в зоне изменений сужен (так называемая шнуровидная кишка). Для болезни Крона характерно четкое отграничение пораженных сегментов кишки от прилежащих.
При микроскопическом исследовании на ранних стадиях болезни Крона в поверхностном слое слизистой оболочки можно увидеть очаговые скопления полиморфноядерных лейкоцитов, а в более глубоком слое находятся лимфоциты. Отдельные крипты также могут содержать нейтрофилы.
На поздних стадиях в зоне крипт тонкой и толстой кишки накапливается значительное количество полиморфно-ядерных лейкоцитов и формируются абсцессы, которые вызывают разрушение слизистой оболочки и ведут к появлению язв (рис. 13.21). Язвы имеют различную глубину и четкие границы.
Чаще всего встречаются хронические формы болезни Крона, которые характеризуются выраженными деструктивными процессами. В тонкой кишке ворсинки становятся короче и толще, а в толстой — теряют равномерное распределение и становятся ветвистыми. Разрушение крипт сопровождается прогрессирующей атрофией слизистой оболочки толстой кишки. В железистых клетках наблюдается метаплазия либо в направлении антральных желез (пилорическая метаплазия), либо в дистальных отделах толстой кишки в направлении выстилки с клетками Панета, которые в норме в этом отделе отсутствуют. Во всех слоях стенки кишки имеются скопления лимфоцитов.
Заболевания червеобразного отростка слепой кишки составляют значительную часть патологии органов брюшной полости. По течению различают острый и хронический аппендицит.
Острый аппендицит. В его патогенезе большое значение имеет закупорка отростка каловыми массами. Секреция слизи, продолжающаяся в закупоренном отростке, приводит к нарастанию давления содержимого. Это вызывает сдавление вен, дренирующих аппендикс, что приводит к ишемии. Размножение местной флоры, нарастающий отек еще больше затрудняют кровоснабжение. Однако при исследовании воспаленных отростков не всегда выявляется их непроходимость. Выделяют 4 морфологические формы
острого аппендицита: простой, поверхностный, флегмонозный и гангренозный.
Простой аппендицит. Характерны микроскопические изменения, захватывающие только слизистую оболочку дистального отдела червеобразного отростка. Это небольшой отек, мелкие кровоизлияния, краевое стояние лейкоцитов в мелких сосудах.
Поверхностный аппендицит. Серозная оболочка блестящая, беловато-серого цвета, несколько отечна и полнокровна. В слизистой оболочке дистального отдела обнаруживается треугольный очаг гнойного воспаления: вершина нейтрофильного инфильтрата обращена в просвет аппендикса, а основание — к мышечной оболочке.
Флегмонозный аппендицит. Воспаленный отросток увеличен в размерах, серозная оболочка его тусклая, полнокровная, может быть покрыта фибринозными пленками. На разрезе и в просвете определяются гной или содержимое, пропитанное кровью. Стенка утолщена и тоже пропитана гноем. Брыжейка отростка отечна, с резко инъецированными сосудами (рис. 13.22). При микроскопическом исследовании выявляются диффузная нейтрофильная инфильтрация, распространяющаяся на все оболочки органа, отек и полнокровие. В отдельных случаях могут обнаруживаться мелкие интрамуральные абсцессы (апостематозный аппендицит) и изъязвление слизистой оболочки (флегмонозно-язвенный аппендицит) (рис. 13.23).
Гангренозный аппендицит возникает в результате перехода гнойного воспаления на окружающие ткани (периаппендицит), в том числе и на брыжейку отростка (мезентериолит), что может привести к тромбозу аппендикулярной артерии. Кроме того, гангренозный аппендицит может развиваться при тромбозе или тромбоэмболии артерии брыжейки аппендикса (первичный гангренозный аппендицит). Отросток утолщен, серозная оболочка покрыта грязно-зелеными фибринозно-гнойными наложениями, из просвета выделяется гной.
Осложнения острого аппендицита возникают при деструкции отростка и распространении гнойного воспаления. При флегмонозном аппендиците может произойти перфорация червеобразного отростка, что приводит к ограниченному или разлитому гнойному перитониту. Формирование перитонита начинается сразу после проникновения микробов в брюшную полость.
Возможна также самоампутация гангренозно-измененного аппендикса, сопровождающаяся развитием гнойного перитонита. Распространение гнойного процесса на окружающие ткани может привести, во-первых, к периаппендикулярному абсцессу с последующим разрастанием фиброзной ткани, а во-вторых — к переходу воспаления на забрюшинную клетчатку. Если при флегмонозном аппендиците происходит обструкция проксимального отдела отростка, то просвет дистального отдела растягивается и развивается эмпиема отростка. Грозным осложнением является гнойный тромбофлебит сосудов брыжейки и распространение его на ветви воротной вены с возникновением пилефлебита (воспаление воротной вены).
Это может привести к тромбобактериальной эмболии разветвлений воротной вены в печени и образованию в ней пилефлебитических абсцессов (рис. 13.24).
Хронический аппендицит развивается после перенесенного острого аппендицита. После острого простого и поверхностного аппендицита разрастается грануляционная ткань, которая созревает и превращается в фиброзную. Может возникнуть резкий фиброз с облитерацией просвета отростка и атрофией всех слоев стенки.
Опухоли толстой кишки. В толстой кишке, включая прямую кишку, наиболее часто встречаются первичные опухоли. Колоректальный рак занимает как причина смерти среди онкологических заболеваний одно из первых мест. Раку толстой кишки могут предшествовать некоторые виды полипов.
Неопухолевые полипы имеют ножку различной толщины или широкое основание. Воспалительные полипы представляют собой экзофитные выросты воспаленной и регенерирующей слизистой оболочки.
Гиперпластические полипы — множественные сосцевидной формы мягкие влажные выступы слизистой оболочки. Диаметр этих образований, располагающихся на вершине складок, как правило, не превышает 5 мм. Такие полипы состоят из вполне оформленных желез и крипт, выстланных обычным эпителием. Дифференцировка эпителия происходит в направлении либо энтероцитов всасывающего типа, либо бокаловидных клеток. Основу этих образований составляет хорошо развитая собственная пластинка слизистой оболочки.
Ювенильные (юношеские) полипы представляют собой пороки развития, связанные с аутосомнодоминантным синдромом ювенильного полипоза. Обычно развиваются у детей до 5 лет, а локализуются преимущественно в прямой кишке. Ювенильные полипы достаточно крупные по размерам, могут иметь диаметр 1—3 см, округлую форму, мягкую консистенцию, дольчатое строение
Аденомы (аденоматозные, или железистые, полипы). Имеется семейная предрасположенность к спорадически развивающимся железистым полипам. Аденомы представляют собой либо маленькие экзофитные опухоли на ножке, либо крупные новообразования на широком основании (рис. 13 25). Различают три типа строения аденом.
Тубулярная аденома. Этот вид аденом преобладает. В них более 75% объема представлено тубулярными структурами. Большинство тубулярных аденом является мелкими новообразованиями, по мере роста приобретающими ножку. Эти аденомы имеют мягкую консистенцию, четкие границы и широкое основание. Более крупные аденомы характеризуются грубым дольчатым строением и тонкой ножкой. Их диаметр редко превышает 2,5 см. При микроскопическом исследовании ножка тубулярной аденомы состоит из фиброзномышечной ткани, содержащей развитые сосуды. Тубулярные аденомы покрыты слизистой оболочкой, содержащей кишечные железы (рис. 13.26). Выстилка желез представлена высоким эпителием, клетки которого имеют гиперхромные ядра, расположены беспорядочно и могут секретировать слизь В эпителии может наблюдаться дисплазия разной степени.
Ворсинчатые (виллезные) аденомы возникают в прямой кишке и в ректосигмоидной зоне. Они бывают достаточно больших размеров, имеют широкое основание, их поверхность выглядит бархатистой или напоминает цветную капусту.
Тубуловиллезные аденомы занимают промежуточное положение между тубулярными и ворсинчатыми типами.
Рак толстой кишки. Чаще всего колоректальный рак развивается в 60— 70-летнем возрасте, причем у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин. Факторами риска являются неспецифический язвенный колит или аденомы толстой кишки. Колоректальный рак локализуется одинаково часто в прямой кишке, слепой или восходящей ободочной кишке, проксимальной части сигмовидной и нисходящей ободочной кишке.
Карциномы проксимальных отделов кишки (слепой и восходящей) чаще имеют полиповидную и грибовидную формы. Рак дистальных отделов толстой кишки обладает тенденцией к циркулярному росту, приводящему к сужению просвета кишки (рис. 13.27). В центре стенозирующего опухолевого
узла часто отмечается изъязвление. Выше (проксимальнее) зоны опухолевого стеноза нередко обнаруживают вздутие кишки.
Гистологическое строение аденокарциномы различных отделов толстой кишки сходно. Степень дифференцировки выстилки раковых желез различна.
Можно видеть высокий цилиндрический эпителий, напоминающий таковой в аденомах, но с выраженными признаками атипизма, полиморфизма и инвазии, и анапластические клетки (рис. 13.28). Эпителий практически всех колоректальных карцином вырабатывает слизь, которая скапливается в просвете опухолевых желез или в строме стенки кишки. Слизь может разъединять слои кишечной стенки, что ускоряет распространение опухолевых клеток и ухудшает прогноз.
Рис. 13.1. Острый катаральный гастрит.
Покровный эпителий частично некротизирован и слущен (1). Собственная пластинка слизистой оболочки в поверхностных отделах полнокровна, с диапедезными кровоизлияниями, инфильтрирована лимфоцитами, макрофагами, нейтрофилами (2).
Рис. 13.2. Хронический атрофический гастрит.
В собственной пластинке слизистой оболочки между железами выявляется большое количество лимфоцитов (1) с формированием лимфоидных фолликулов (2). Наблюдаются разрушение желез и уменьшение их количества (3), атрофия слизистой оболочки.
Рис. 13.3. Хронический поверхностный гастрит.Рис. 13.3. Хронический поверхностный гастрит.
Рис. 13.3. Хронический поверхностный гастрит.
Рис. 13.3. Хронический поверхностный гастрит.
Слизистая оболочка тела желудка обычной толщины, фундальные железы сохранены. Поверхностный и покровно-ямочный эпителий местами слущен или атрофичен, в собственной пластинке слизистой оболочки на уровне ямок и валиков диффузный лимфомакрофагальный
инфильтрат с единичными полиморфно-ядерными лейкоцитами (1).
Рис. 13.4. Множественные эрозии и острые язвы желудка.
В слизистой оболочке желудка видны дефекты различного размера, дно которых окрашено солянокислым гематином в черно-бурый цвет.
Рис. 13.5. Острая язва слизистой оболочки желудка.
Фокус некроза захватывает слизистую и частично подслизистую оболочку желудка. Виден дефект клиновидной формы (1). Вокруг фокуса некроза — лейкоцитарный инфильтрат (2).
Рис. 13.6. Хроническая язва желудка.
На малой кривизне желудка виден глубокий дефект стенки желудка, проникающий до серозной оболочки, овальной формы, с приподнятыми краями. Край, обращенный к привратнику, пологий, имеет вид террасы, образованной слизистой, подслизистой и мышечной оболочками. Край, обращенный к пищеводу, подрыт. В дне язвы некротизированный детрит буро-коричневого цвета. Складки слизистой оболочки желудка сглажены, лучами сходятся к язвенному дефекту (конвергенция складок).
Рис. 13.7. Хроническая язва желудка с обострением.
Дефект стенки желудка, который захватывает слизистую, подслизистую и мышечную оболочки. Около дефекта один край слизистой оболочки подрыт, другой — пологий. В дне дефекта различают 4 слоя (от просвета к серозной оболочке): 1— фибринозно-гнойный экссудат (фибрин, нейтрофилы, примесь некротизированной ткани); 2 — фибриноидный некроз; 3 — грануляционная ткань; V — рубцовая ткань. Мышечная оболочка в дне не определяются, виден ее обрыв на границе язвенного дефекта. В слизистой оболочке около язвы — картина хронического атрофического гастрита.
Рис. 13.8. Полип желудка.
На малой кривизне желудка видно выступающее над слизистой оболочкой образование на широком основании с ворсинчатой поверхностью.
Рис. 13.9. Грибовидный рак желудка.
Под лупой опухоль имеет вид узловатого, бугристого образования на коротком широком основании. На поверхности опухоли — эрозии и фибринозно-гнойные наложения (препарат А. И. Абрикосова).
Рис. 13.10. Блюдцеобразный рак желудка.
На малой кривизне располагается выступающее над поверхностью слизистой оболочки образование на широком основании с приподнятыми плотными валикообразными краями и западающим дном. Дно покрыто серо-коричневыми распадающимися массами.
Рис. 13.11. Язва-рак желудка.
На малой кривизне в стенке желудка — глубокий дефект округлой формы. Один его кран приподнят, другой — пологий В дне — плотная серая ткань. В одном участке в крае образования имеется разрастание серо-розовой плотной ткани, врастающей в прилежащую слизистую оболочку и стенку желудка.
я к • , Л « А и •"*» г» о» ч»
к м so «о * к «о юс m tao г» ко
Рис. 13.12. Диффузный рак желудка.
Стенка желудка (особенно слизистая и подслизистая оболочки) диффузно утолщена во всех отделах. На разрезе видно, что ее прорастает серо-розовая плотная ткань. Слизистая оболочка неровная, ее складки различной толщины, серозная оболочка утолщена, плотная, бугристая. Просвет желудка сужен.
Рис. 13.13. Аденокарцинома желудка.
В стенке желудка разрастания атипичных железистых структур различной величины и формы, построенных из атипичных полиморфных клеток (1) Ядра крупные, гиперхромные.
Рис. 13.14. Перстневидноклеточный рак желудка.
В стенке желудка — скопления атипичных клеток, напоминающих перстень: ядро смещено к клеточной мембране, которая кольцом охватывает полупрозрачную цитоплазму, заполненную секретом (1) Встречаются низкодифференцированные клетки с очень крупными гиперхромными ядрами неправильной формы.
Рис. 13.15. Скирр желудка.
В стенке желудка — скопления атипичных клеток с крупными гиперхромными ядрами (1). Строма опухоли представлена волокнистой соединительной тканью, которая преобладает над паренхимой (2).
Рис. 13.16. Метастаз аденокарциномы желудка в лимфатический узел. Ткань лимфатического узла вытесняют атипичные железистые структуры.
Рис. 13.17. Метастаз рака желудка в печень.
Ткань печени вытесняют атипичные железистые структуры (1).
Рис. 13.18. Хронический панкреатит.
Выраженный фиброз, атрофия экзокринных желез поджелудочной железы (1). приводящая к сближению островков Лангерганса (2). Протоки поджелудочной железы деформированы: местами сужены, местами расширены в виде кист (3) (препарат Ю С. Березовского).
Рис. 13.19. Рак головки поджелудочной железы.
Головка поджелудочной железы увеличена, на разрезе видны разрастания желтовато-белой ткани в виде узла с нечеткими границами.
Рис. 13.20. Неспецифический язвенный колит.
А. В слизистой оболочке толстой кишки виден некроз и слущивание поверхностного эпителия, изъязвление слизистой оболочки, крипт-абсцесс (1). Выраженный диффузный воспалительный инфильтрат (лимфоциты, макрофаги, нейтрофилы) в собственной пластинке слизистой оболочки, не проникающий глубже мышечной пластинки слизистой оболочки, отек, диапедезные кровоизлияния (2). Б. Воспалительный полип (3), деформация кишечных крипт (препарат О. А. Склянской).
Рис. 13.21. Болезнь Крона.
А. Глубокая щелевидная язва слизистой оболочки (1). Отек, воспалительный инфильтрат (лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги) и склероз всех слоев стенки кишки. Б. Гранулема в подслизистом слое (2) (препарат О. А. Склянской).
Рис. 13.22. Флегмонозный аппендицит.
Червеобразный отросток увеличен, утолщен. Серозная оболочка гиперемирована, тусклая, с наложениями фибрина. При разрезе отростка из его просвета выделяется зеленовато-серое густое содержимое.
Рис. 13.23. Флегмонозно-язвенный аппендицит.
Все слои стенки аппендикса диффузно инфильтрированы полиморфно-ядерными лейкоцитами (1). В слизистой оболочке — фокусы некроза, изъязвления (2). Сосуды полнокровны.
Рис. 13.24. Абсцессы печени.
В области ворот печени — полости с толстыми серовато-белыми стенками, заполненные зеленоватосерым густым содержимым. На разрезе ткань печени желтоватая.
Рис. 13.25. Полипоз толстой кишки.
В нисходящей части ободочной кишки — множество выступающих в просвет образований на длинных или коротких широких ножках.
Рис. 13.26. Тубулярная аденома толстой кишки.
Опухоль построена из тесно прилегающих друг к другу округлых или извитых желез, образованных высокодифференцированным эпителием с большим количеством бокаловидных клеток (1). Строма слабо развита, содержит тонкостенные сосуды и лимфоидный инфильтрат.
Рис. 13.27. Циркулярный стенозирующий рак сигмовидной кишки.
В сигмовидной кишке — кольцевидное образование с приподнятыми краями и изъязвленным дном. На разрезе серовато-белая ткань с кровоизлияниями, прорастающая вес слои стенки кишки.
Рис. 13.28. Аденокарцинома толстой кишки.
Опухоль образована атипичными железистыми структурами разной величины и формы, состоящими из атипичных клеток с крупными гиперхромными ядрами, смещенными апикально (1). Атипичные железы врастают в подслизистую и мышечную оболочки. Строма опухоли хорошо развита, с небольшим лимфомакрофагальным инфильтратом.
ГЛАВА 14
Болезни печени и желчевыводящих путей
Печень является уникальным органом, поддерживающим гомеостаз. Она осуществляет трансформацию экзогенных (алиментарных) аминокислот, углеводов, липидов и витаминов, синтез сывороточных белков, образование желчи, детоксикацию и экскрецию в желчь эндогенных продуктов обмена и ксенобиотиков. Ввиду многообразия функций болезни печени проявляются самыми разнообразными симптомами и синдромами.
Накопление липидов в гепатоцитах, известное как стеатоз, как правило, не нарушает функцию печени (рис. 14 1). Появление множества мельчайших липидных капелек, не смещающих ядро, называют микровезикулярным стеатозом. Он наблюдается при алкогольной болезни, остром ожирении печени у беременных. Появление одной огромной липидной вакуоли, смещающей ядро гепатоцита на периферию цитоплазмы, называют макровезикулярным стеатозом. Он может наблюдаться при алкогольной болезни, ожирении, сахарном диабете, вирусном гепатите С.
Поражение печени, вызванное лекарствами и токсинами. Печень является главным органом, в котором происходит метаболизм и детоксикация большинства лекарственных препаратов и химических веществ, поступающих из окружающей среды, поэтому всегда существует угроза ее повреждения. В качестве механизмов повреждения рассматривают: прямое токсическое действие на орган (яд бледной поганки); образование активных токсинов в процессе конверсии ксенобиотиков (тетрациклин, салицилаты); иммунные механизмы, включающиеся в случае, если лекарства или метаболиты, действуя как гаптены, превращают обычные белки гепатоцита в иммуногены (галотан).
Тяжелое поражение печени с развитием массивных некрозов и острой печеночно-клеточной недостаточности развивается при отравлении грибами. Печень уменьшена в размерах, капсула ее морщинистая, консистенция дряблая, цвет паренхимы в начале болезни желтый, затем становится красным (рис. 14.2). При микроскопическом исследовании в центральных и промежуточных отделах долек определяются субмассивные некрозы гепатоцитов с образованием жиро-белкового детрита и инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами, макрофагами (рис. 14.3 А). При окраске Суданом III в цитоплазме гепатоцитов определяются оранжевые капли липидов (рис. 14 3 Б). Большинство пациентов погибает от острой печеночно-клеточной недостаточности. У выживших развивается постнекротический крупноузловой цирроз печени.
Гепатит. Термином "гепатит" обозначают диффузное воспаление ткани печени различной этиологии. Среди гепатитов различают первичные (самостоятельные нозологические единицы) и вторичные (развивающиеся при других заболеваниях). По этиологии первичные гепатиты чаще бывают вирусными, алкогольными, лекарственными, аутоиммунными. По течению различают острые (до б мес) и хронические (свыше б мес) гепатиты.
Острые гепатиты. Вирусные гепатиты являются одной из сложнейших общемедицинских проблем, поскольку имеют широкое распространение и неблагоприятный исход. Часто после перенесенной острой инфекции формируется хронический гепатит (особенно часто при гепатите С); возможно развитие цирроза печени; доказана этиологическая связь между гепатоцеллюлярной карциномой и вирусами гепатита В и С. В настоящее время известно 5 гепатотропных вирусов, которые названы по буквам английского алфавита от А до Е.
При микроскопическом исследовании в ткани печени определяется некроз гепатоцитов (рис. 14.4), который может быть пятнистым, перипортальным, центрилобулярным, мостовидным, субмассивным и массивным. Гепатоциты находятся в состоянии гидропической (рис. 14.5) и баллонной дистрофии (см. рис. 1.19). Часть гепатоцитов в состоянии апоптоза с образованием телец Каунсильмена. В портальных трактах и в ацинусах выявляется обильная инфильтрация, представленная преимущественно лимфоцитами и макрофагами с примесью небольшого количества лейкоцитов. Отмечаются гиперплазия и очаговая пролиферация звездчатых эндотелиоцитов (купферовских клеток). В третьей зоне ацинуса наблюдаются регенерирующие гепатоциты. Возможен холестаз.
В части случаев при вирусных гепатитах развивается субмассивный и массивный некроз гепатоцитов.
Эта форма болезни называется фульминантной, или быстропрогрессирующей. Клинически она характеризуется развитием острой печеночно-клеточной недостаточности и часто приводит к смерти больного. У выживших пациентов в дальнейшем формируется постнекротический цирроз печени.
Хронические гепатиты. Классификация хронических гепатитов учитывает три категории оценки: этиологию, степень активности процесса и стадию заболевания. Руководствуясь этиологическим фактором, выделяют вирусный, аутоиммунный, лекарственный и криптогенный (неустановленной этиологии) хронический гепатит. К хроническим принято относить также алкогольный гепатит, наследственный гепатит (при недостаточности альфа1-антитрипсина и болезни Вильсона) и гепатит смешанной этиологии. Этиологический критерий оценки и систематизации хронического гепатита дополняется двумя клинико-морфологическими — степенью активности процесса и стадией заболевания, определенными методом полуколичественного анализа. Все хронические гепатиты считаются активными.
При определении степени активности процесса следует учитывать проявления гепатита за пределами печени, особенно при вирусном и аутоиммунном гепатите. Внепеченочные (системные) проявления хронического гепатита, отражающие активность болезни, обусловлены как иммунокомплексными реакциями, так и сочетанием их с реакциями гиперчувствительности замедленного типа. У больных описаны узелковый периартериит, гломерулонефрит, артралгии, экзантема типа крапивницы, макулопапулезная сыпь.
Стадия хронического гепатита определяется полуколичественной оценкой выраженности фиброза печени. Цирроз печени рассматривают как необратимую стадию хронического гепатита.
Хронический вирусный гепатит характеризуется сочетанием следующих признаков: гидропической и баллонной дистрофии гепатоцитов, апоптозных телец (тельца Каунсильмена), некроза гепатоцитов, лимфо-макрофагальной инфильтрации как в паренхиме, так и в портальных трактах, гиперплазии и пролиферации звездчатых эндотелиоцитов (купферовских клеток), а также выраженного в разной степени склероза портальных трактов (рис. 14.6—14.8). Характерны также прямые маркеры инфекции (матово-стекловидные гепатоциты и песочные ядра гепатоцитов).
Алкогольное поражение печени. Популяционная граница между безопасным (полезным) и рискованным потреблением алкоголя, согласно данным разных экспертных групп, составляет ориентировочно 30 г в день чистого алкоголя для мужчин и 16 г в день — для женщин. Систематическое превышение данной границы с высокой долей вероятности влечет за собой появление соматических заболеваний, прямо или косвенно обусловленных алкоголем. При этом в печени возможно развитие алкогольных стеатоза, гепатита и цирроза.
Алкогольный стеатоз печени (жировая дистрофия, ожирение печени). Под действием этанола в гепатоците происходит накопление жирных кислот (подавляется их окисление в цикле лимонной кислоты, увеличивается концентрация альфа-глицерофосфата) и эфиров холестерина (возрастает синтез и снижается катаболизм холестерина). Это вызывает ожирение гепатоцитов, которое полностью обратимо в условиях абстиненции (прекращения приема алкоголя). Прием даже небольшого количества алкоголя приводит к развитию микровезикулярного стеатоза. При употреблении значительных количеств алкоголя развивается макровезикулярный стеатоз.
Алкогольный гепатит развивается после 3—5-летнего систематического употребления алкоголя, но только у 35% больных алкоголизмом. Одним из механизмов поражения печени является прямое цитопатическое действие ацетальдегида — основного метаболита этанола. Алкогольный гепатит характеризуется сочетанием следующих признаков: жировой и баллонной дистрофии гепатоцитов; появления внутриклеточных эозинофильных включений, что соответствует накоплению цитокератиновых промежуточных филаментов, известных как алкогольный гиалин, или тельца Маллори, преимущественно лейкоцитарной инфильтрации; развития соединительной ткани вокруг центральных вен (перивенулярный фиброз), отдельных гепатоцитов (перицеллюлярный фиброз) и в портальных трактах; иногда выявляются признаки холестаза.
При частых эпизодах острой алкогольной интоксикации алкогольный гепатит прогрессирует в мелкоузловой цирроз печени, который наблюдается у 30% больных.
Алкогольный цирроз печени (лаэннековский, мелкоузловой, монолобулярный) развивается у 8—20% пьющих людей.
На ранних стадиях болезни печень увеличена в размерах, плотной консистенции, ее поверхность мелкоузловая, размеры узлов не превышают 3 мм, узлы ярко-желтого цвета, разделены тонкими прослойками сероватой плотной соединительной ткани (рис. 14.9). В финале заболевания печень может уменьшаться в размерах, приобретать коричнево-красный цвет, размеры узлов могут варьировать от 3 до 10 мм. При микроскопическом исследовании нормальное строение печени нарушено, видны мелкие мономорфные узлы-регенераты (ложные дольки), разделенные узкими прослойками соединительной ткани (рис. 14.10). Гепатоциты в состоянии жировой и баллонной дистрофии. В цитоплазме отдельных гепатоцитов определяется алкогольный гиалин. В септах обнаруживается инфильтрат, состоящий из полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоцитов и макрофагов, отмечается пролиферация желчных протоков.
Цирроз печени характеризуется следующими признаками: диффузным фиброзом (в виде тонких прослоек или широких септ) и деформацией органа, нарушением долькового строения паренхимы печени, образованием узлов-регенератов (ложных долек) вследствие регенерации гепатоцитов, дистрофией и некрозом гепатоцитов, воспалительной инфильтрацией в паренхиме и септах.
В зависимости от этиологии различают наследственные и приобретенные циррозы. Среди приобретенных циррозов печени выделяют токсический, чаще алкогольный, цирроз печени (30—35%), инфекционный, чаще вирусный, цирроз печени (15—20%), а также билиарный, обменно-алиментарный, дисциркуляторный, криптогенный и смешанного происхождения цирроз печени. К наследственным циррозам печени относят цирроз печени при гемохроматозе, болезни Вильсона, недостаточности альфа1-антитрипсина и др.
По макроскопической картине выделяют крупноузловой, мелкоузловой и смешанный цирроз печени. Критериями являются размеры узлов-регенератов (при мелкоузловом — не превышают 3 мм, при крупноузловом — могут достигать нескольких сантиметров) и толщина септ.
Микроскопически различают монолобулярный, мультилобулярный и мономультилобулярный цирроз печени. Критериями являются особенности строения узлов-регенератов. При монолобулярном циррозе печени узлы-регенераты строятся на основе одной раздробленной на фрагменты печеночной дольки. При мулътилобулярном циррозе печени в состав узлов-регенератов входят фрагменты нескольких долек. Мономультилобулярный цирроз печени характеризуется сочетанием первых двух видов. По морфогенезу различают постнекротический, портальный и смешанный цирроз печени.
Постнекротический цирроз печени развивается в результате массивного некроза гепатоцитов. В участках некроза происходят коллапс стромы и разрастание соединительной ткани с образованием широких фиброзных полей. В результате коллапса стромы наблюдается сближение портальных триад и центральных вен. В одном поле зрения может обнаруживаться более трех триад, что считается патогномоничным морфологическим признаком постнекротического цирроза печени.
Постнекротический цирроз печени развивается быстро (иногда в течение нескольких месяцев) и связан с разнообразными причинами, чаще всего это фульминантная форма вирусного гепатита В и массивный некроз печени при токсическом повреждении.
Печень уменьшена в размерах, плотной консистенции. Поверхность крупноузловая. На разрезе паренхима образована узлами разных размеров, превышающими 3 мм в диаметре, разделенными плотными широкими сероватыми прослойками соединительной ткани (рис. 14.11). При микроскопическом исследовании нормальное строение печени нарушено, определяются узлы- регенераты разных размеров, окруженные соединительной тканью, радиальная ориентация балок нарушена, центральная вена отсутствует или смещена к периферии. Узлы-регенераты разделены широкими соединительнотканными прослойками, в которых наблюдаются сближенные триады, а также лимфомакрофагальная инфильтрация и пролиферирующие желчные протоки (рис. 14.12). Гепатоциты в состоянии гидропической и баллонной дистрофии, много регенерирующих клеток. Для постнекротического цирроза печени характерны ранняя печеночноклеточная недостаточность и поздняя портальная гипертензия.
Портальный цирроз печени формируется вследствие вклинения в печеночные дольки фиброзных септ из портальных трактов и/или центральных вен, что ведет к соединению центральных вен с портальными сосудами и появлению мелких ложных долек. Характеризуется однородностью микроскопической картины — тонкопетлистой соединительнотканной сетью, малыми размерами ложных долек. Портальный цирроз печени обычно развивается в финале хронического гепатита алкогольной или вирусной (вирусный гепатит С) этиологии, что определяет характер дистрофии гепатоцитов (жировая) и характер инфильтрата. Портальный цирроз печени развивается медленно (в течение ряда лет). Для него характерны ранние признаки портальной гипертензии и поздняя печеночноклеточная недостаточность. Истинным портальным циррозом является первичный билиарный цирроз печени, морфологическую основу которого составляют негнойный деструктивный холангит и холангиолит.
Смешанный цирроз печени обладает признаками как постнекротического, так и портального цирроза печени.
Первичный билиарный цирроз печени — редкое хроническое холестатическое воспалительное заболевание, предположительно обусловленное аутоиммунными реакциями. Характеризуется гранулематозным воспалением мелких желчных протоков с последующей их деструкцией. Печень увеличена, плотная, на разрезе серо-зеленая, поверхность ее гладкая или мелкозернистая.
Вторичный билиарный цирроз печени развивается при длительном холестазе на уровне крупных внутри- и внепеченочных желчных протоков. Этиологическими факторами считаются желчнокаменная болезнь, фиброзно-индуративный панкреатит, воспалительные и рубцовые сужения (стриктуры) желчных протоков, первичные и метастатические опухоли гепатопанкреодуоденальной зоны, врожденные пороки развития желчных путей, паразитарные заболевания печени и желчных путей (эхинококкоз печени, аскаридоз, описторхоз). Ведущую роль в патогенезе играет застой желчи с расширением вышележащих желчных протоков.
Опухоли печени. Среди всех первичных опухолей печени доброкачественные опухоли составляют 5%, остальные 95% приходятся на долю злокачественных опухолей эпителиального и мезенхимального происхождения.
Среди доброкачественных новообразований чаще всего встречается кавернозная гемангиома. Она представлена отдельными синюшно-красными мягкими узлами, на разрезе имеет губчатый вид, часто локализуется непосредственно под капсулой. Опухоль образована сосудистыми полостями разного размера, выстланными эндотелием и заполненными кровью или тромбами.
Гепатоцеллюлярная (печеночноклеточная) аденома (гепатома) — редкая опухоль. Чаще развивается у молодых женщин, использующих пероральные контрацептивы, при отмене препарата подвергается обратному развитию. Опухоль представлена множественными узлами, заключенными в капсулу, часто они располагаются на ножке вне печени. Могут иметь разные размеры (до 30 см), пестрый вид (желтокоричневый цвет с зелеными очагами). Опухоль состоит из пластов и балок гепатоцитов, иногда напоминает нормальную печень, но часто имеет трабекулярное или тубулярное строение.
Первичные злокачественные опухоли печени в большинстве случаев представлены гепатоцеллюлярной карциномой (гепатоцеллюлярным раком). В 5—10% случаев выявляется холангиоцеллюлярная аденокарцинома (холангиоцеллюлярный рак).
Гепатоцеллюлярная карцинома — злокачественная опухоль, развивающаяся из гепатоцитов. Выделяют узловую, массивную и диффузно-инфильтративную формы гепатоцеллюлярной карциномы. Опухоль представлена одним или множеством узлов бледно-коричневого или зеленого цвета (клетки гепатоцеллюлярной карциномы продуцируют желчь). В большинстве случаев опухоль имеет трабекулярное строение. Опухолевые клетки более крупные, чем гепатоциты, с обильной эозинофильной цитоплазмой.
Холангиоцеллюлярный рак (холангиокарцинома, рак желчных протоков) — злокачественная опухоль, возникающая из эпителия желчных протоков. Имеет вид плотного белесоватого узла (возможен мультицентрический рост). В опухоли обнаруживаются железистые, сосочковые и тубулярные структуры, выстланные атипичным кубическим или высоким цилиндрическим эпителием.
Холангиоцеллюлярному раку присуще слизеобразование.
Вторичное метастатическое поражение печени встречается значительно чаще первичных опухолей. Чаще всего в печень метастазируют опухоли желудочно-кишечного тракта, легких, молочной железы, почек.
Заболевания желчного пузыря и желчных протоков (желчнокаменная болезнь, холецистит, холангит) встречаются преимущественно у женщин 55— 70 лет.
Желчнокаменная болезнь (холелитиаз). Камни в желчном пузыре обнаруживаются у 10—20% взрослого населения. Факторами риска камнеобразования считают пожилой возраст, женский пол, повторные роды, сахарный диабет, ожирение, использование пероральных контрацептивов, резекцию подвздошной кишки, наследственную предрасположенность. К предрасполагающим факторам относят изменение состава желчи, застой желчи в желчном пузыре, инфекции желчных путей.
По составу различают холестериновые (80%) (чисто холестериновые и смешанные), пигментные и кальциевые камни. Холестериновые камни на 50—100% состоят из кристаллического моногидрата холестерина. Механизм камнеобразования складывается из двух этапов: образования органической матрицы и кристаллизации солей. Чаще всего встречаются смешанные холестериновые камни.
Желчный пузырь при желчнокаменной болезни увеличен, стенка его утолщена, уплотнена, слизистая оболочка имеет зернистый вид. В просвете пузыря располагается большое количество некрупных (редко превышают 1 см) светло-коричневых камней с притертыми фасетированными поверхностями (рис.
14.13). На распиле отчетливо видно слоистое строение: чередование темно-коричневых (желчные пигменты) и бледно-коричневых (холестерин) слоев.
При длительном и выраженном холестазе печень увеличивается в размерах, паренхима печени окрашивается в зеленый цвет, на разрезе видны удлиненные зеленовато-коричневые пробки желчи в расширенных желчных протоках (рис. 14.14).
Холецистит — острое или хроническое воспаление желчного пузыря. Острый холецистит. В его развитии играют роль камни желчного пузыря и инфекция (как восходящая из просвета кишки, так и нисходящая по лимфатическим или кровеносным сосудам). Различают следующие морфологические варианты острого холецистита: катаральный, фибринозный, гнойный (флегмонозный).
Хронический холецистит развивается как следствие острого холецистита. Стенка желчного пузыря утолщена, уплотнена, слизистая оболочка имеет тяжистый вид. В стенке желчного пузыря определяются явления атрофии слизистой оболочки, лимфомакрофагальная инфильтрация, склероз собственной пластинки слизистой оболочки, гипертрофия или склероз мышечной оболочки желчного пузыря
Опухоли желчного пузыря и желчных протоков.
Доброкачественные новообразования встречаются исключительно редко и представлены эпителиальными (папиллома) и мезенхимальными (фиброма, липома) опухолями.
Злокачественные опухоли представлены карциномой желчного пузыря и желчных протоков
Рис. 14.1. Стеатоз печени.
А. Более крупные капли жира видны в периферических отделах долек (1). более мелкие — в центре долек (2). В периферических отделах долек встречаются гепатоциты, цитоплазма которых заполнена жиром, ядро смещено к клеточной оболочке ("перстневидные клетки") (препарат И.В. Поповой).
Б. При окраске Суданом III капли жира окрашены в желто-красный цвет.
Рис. 14.2. Острый некроз печени.
Размеры печени уменьшены. На разрезе ткань желтого цвета.
Рис. 14.3. Острое ожирение и массивный некроз печени.
А. В центральных отделах долек некротический детрит (1). в периферических отделах в цитоплазме гепатоцитов крупные вакуоли (2).
Б При окраске Суданом III капли жира окрашиваются в желто-красный цвет.
Рис. 14.4. Острый вирусный гепатит.
Дискомплексация печеночных бачок, гепатоциты в состоянии гидропической и баллонной дистрофии (1). Местами виден колликвационный некроз гепатоцитов. Встречаются тельца Каунсильмена (уменьшенные в размерах гепатоциты с эозинофильной цитоплазмой и пикнотичным ядром) (2). В портальных трактах и дольках небольшой лимфогистиоцитарный инфильтрат (3).
Рис. 14.5. Гидропическая дистрофия гепатоцита при вирусном гепатите В.
При электронно-микроскопическом исследовании цистерны эндоплазматической сети резко расширены (1) митохондрии набухшие (2). (препарат С. М. Секамовой)
Рис. 14.6. Хронический вирусный гепатит В с минимальной активностью.
Дольковое строение печени сохранено (1), портальные тракты незначительно расширены за счет склероза и небольшого лимфомакрофагального инфильтрата, не проникающего в дольку (2) (препарат И.В. Поповой).
Рис. 14.7. Хронический вирусный гепатит В с высокой активностью.
А. В расширенных и склерозированных портальных трактах располагаются инфильтраты из лимфоцитов, гистиоцитов и плазматических клеток, проникающие в печеночные дольки через пограничную пластинку с развитием порто-портальных мостовидных некрозов (1). Гепатоциты, окруженные клетками инфильтрата, в состоянии гидропической и баллонной дистрофии, некроза (2).
Б. Матово-стекловидные гепатоциты (препараты И. В. Поповой).
Рис. 14.8. Хронический вирусный гепатит С.
Дольковое строение печени нарушено. В портальных трактах — склероз, выраженный лимфоидный инфильтрат с формированием лимфоидных фолликулов (1). Местами инфильтрат проникает в дольки через пограничную пластинку и окружает группы гепатоцитов. Видны пролиферация в портальных трактах желчных протоков и перипортальный склероз (2). Гепатоциты по ходу инфильтрата в состоянии некроза, в других участках признаки гидропической и жировой дистрофии гепатоцитов (3) (препарат И. В. Поповой).
Рис. 14.9. Алкогольный мелкоузловой (портальный) цирроз печени.
Печень деформирована, желтоватого цвета, ее поверхность мелко бугристая. Селезенка увеличена (спленомегалия).
Рис. 14.10. Алкогольный монолобулярный (портальный) цирроз печени.
А. Дольковое строение печени нарушено, паренхима представлена ложными дольками, сформированными из фрагментов одной дольки (1). Балочное строение нарушено, центральная вена отсутствует. Отдельные гепатоциты или группы гепатоцитов некротизированы, отмечается жировая дистрофия гепатоцитов (2). Видны крупные двухъядерные гепатоциты (признак регенерации) (3). В тонких фиброзных прослойках (септах) — инфильтрат, состоящий преимущественно из нейтрофилов, встречаются также лимфоциты и макрофаги (4).
Б. При окраске по ван Гизону ложные дольки (1) окрашены в желто-зеленый цвет, а прослойки соединительной ткани — в красный (2).
Рис. 14.11. Вирусный смешанный цирроз печени.
На разрезе видны множественные узлы разных размеров, разделенные прослойками и полями соединительной ткани.
Рис. 14.12. Вирусный мультилобулярный (постнекротический) цирроз печени.
А Дольковое строение печени нарушено, паренхима представлена ложными дольками (узлами- регенератами) различных размеров (1). В каждой ложной дольке объединены фрагменты нескольких долек, балочное строение в них нарушено, центральная вена отсутствует или смещена Между ложными дольками — широкие прослойки соединительной ткани, инфильтрированные лимфоцитами и макрофагами (2), отмечается сближение триад (3). пролиферация желчных капилляров (4).
Б. При окраске по ван Гизону ложные дольки (1) окрашены в желто-зеленый цвет, а прослойки соединительной ткани — в красный (2).
Рис. 14.13. Камни желчного пузыря.
В полости желчного пузыря множество мелких желто-коричневых камней. Стенка пузыря утолщена.
Рис. 14.14. Печень при механической желтухе.
Размеры печени несколько увеличены, поверхность гладкая орган на разрезе коричнево-зеленого цвета. Желчные протоки расширены.
ГЛАВА 15
Болезни почек и мочевыводящих путей
Болезни почек можно разделить на четыре группы в зависимости от преобладающих морфологических изменений тех или иных структур — клубочки, канальцы, строма (интерстиций) или кровеносные сосуды. Некоторые структуры почек, видимо, более уязвимы для специфических форм повреждения. Например, гломерулярные заболевания чаще всего бывают иммунологически обусловленными, а канальцевые (тубулярные) и интерстициальные поражения чаще вызывают токсические и инфекционные агенты. Взаимозависимость структур почки приводит к тому, что повреждение одной из них почти всегда вторично вызывает поражение других.
Гломерулярные болезни. Почечные клубочки могут быть повреждены под воздействием различных факторов, а также при системных заболеваниях. Различают первичный гломерулонефрит, при котором почка является единственным или преимущественно поврежденным органом, и вторичный гломерулонефрит, при котором этот парный орган повреждается в результате какого-либо общего заболевания.
По масштабу и локализации поражения клубочков делят на: глобальные, вовлекающие целый клубочек, и сегментарные, поражающие лишь часть клубочка; диффузные, захватывающие все клубочки, и фокальные, повреждающие часть почечных клубочков. Эти термины используются в гистологической классификации гломерулонефрита.
Острый гломерулонефрит характеризуется воспалительными повреждениями почечных клубочков.
Острый постстрептококковый (пролиферативный) гломерулонефрит — диффузное глобальное заболевание клубочков, которое развивается обычно через 1—4 нед после стрептококковой инфекции глотки или кожи и чаще всего встречается у детей в возрасте б—10 лет, однако могут болеть и взрослые любого возраста. Нефритогенными являются лишь некоторые штаммы бета-гемолитического стрептококка группы А. Постстрептококковый гломерулонефрит — иммунологически обусловленное заболевание. Почки увеличены, дряблые, с широким полнокровным корковым веществом, в котором виден красный крап — "большие пестрые почки". Микроскопическая картина заболевания представлена увеличенными многоклеточными, относительно малокровными клубочками (рис. 15.1). Увеличение и гиперклеточность клубочков связаны с пролиферацией и набуханием эндотелиальных клеток, отложением иммунных комплексов на эпителиальной стороне гломерулярной базальной мембраны, присутствием нейтрофилов в просвете капиллярных петель, незначительной пролиферацией мезангиальных клеток. При иммунофлюоресцентной микроскопии в мезангии и вдоль базальной мембраны обнаруживаются гранулярные депозиты IgG, IgM и фракции комплемента СЗ (рис. 15.2). При электронной микроскопии электронно-плотные депозиты на эпителиальной стороне мембраны часто имеют вид "горбов".
Нестрептококковый острый гломерулонефрит. Сходная форма гломерулонефрита возникает спорадически в связи с другими бактериальными инфекциями, например стафилококковым эндокардитом, пневмококковой пневмонией и менингококцемией, вирусными заболеваниями, например гепатитом В, эпидемическим паротитом, ветрянкой, инфекционным мононуклеозом и паразитарными инфекциями (малярией, токсоплазмозом).
Быстропрогрессирующий (полулунный) гломерулонефрит проявляется быстрым и прогрессирующим снижением функции почек, нередко с тяжелой олигурией и анурией, обычно приводящей к необратимой почечной недостаточности в течение нескольких недель или месяцев. Все случаи быстропрогрессирующего гломерулонефрита сопровождаются формированием эпителиальных полулуний в большинстве почечных клубочков.
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит подразделяют на три группы: постинфекционный (постстрептококковый); при системных заболеваниях; идиопатический (так называемый первичный, или изолированный) быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Почки увеличены в размерах, бледные, часто с петехиальными кровоизлияниями на поверхности (большие пестрые или большие красные почки) (рис. 15.3).
При микроскопическом исследовании наблюдается образование характерных полулуний, которые формируются в результате пролиферации париетальных клеток и миграции моноцитов и макрофагов в пространство между капсулой и капиллярным клубочком (рис. 15.4). Полулуния облитерируют указанное пространство и сдавливают почечный клубочек. Между слоями клеток в полулуниях обнаруживаются полоски фибрина. С помощью электронной микроскопии выявляются субэпителиальные депозиты, однако во всех случаях наблюдаются отчетливые разрывы гломерулярной базальной мембраны. Со временем большинство полулуний склерозируется.
Нефротический синдром. Некоторые гломерулярные заболевания (мембранозная гломерулопатия, липоидный нефроз, фокально-сегментарный гломерулосклероз) всегда сопровождаются развитием нефротического синдрома.
Мембранозная нефропатия является основной причиной нефротического синдрома взрослых и характеризуется наличием электронно-плотных депозитов, содержащих иммуноглобулины и расположенных вдоль эпителиальной стороны (субэпителиально) базальной мембраны. Мембранозная нефропатия сопровождает ряд распространенных заболеваний: злокачественных опухолей эпителиального происхождения, особенно карцином легких, толстой кишки и меланомы; системной красной волчанки; отравлений неорганическими солями (золото, ртуть), лекарствами (перицикламин, каптоприл); инфекций (гепатита В, сифилиса, малярии); метаболических заболеваний (сахарного диабета, тиреоидита). Примерно у 85% больных заболевание считается идиопатическим. При микроскопическом исследовании в ранней стадии заболевания клубочки выглядят нормальными либо в них обнаруживается диффузное утолщение стенки гломерулярных капилляров (рис. 15.5). При электронной микроскопии (рис. 15.6) видно, что утолщение капиллярной стенки вызвано плотными депозитами, расположенными между базальной мембраной и слоем эпителиальных клеток, которые утрачивают отростки. Вещество базальной мембраны расположено между этими депозитами и выглядит под световым микроскопом в виде шипиков, пронзающих гломерулярную базальную мембрану. В дальнейшем вещество гломерулярной базальной мембраны, образуя куполообразные выступы, окутывает иммунные депозиты и погружает их в утолщенную и неровную базальную мембрану. При иммунофлюоресцентной микроскопии зернистые депозиты содержат как иммуноглобулины, так и комплемент.
Болезнь минимальных изменений (липоидный нефроз) — относительно доброкачественное заболевание, которое чаще всего является причиной нефротического синдрома у детей. Оно характеризуется диффузным исчезновением ножек отростков подоцитов. При микроскопическом исследовании клубочки выглядят интактными. При электронной микроскопии базальная мембрана также не изменена. Основные повреждения развиваются в висцеральных эпителиальных клетках, ножки отростков которых сливаются. Ободок цитоплазмы при этом выглядит вакуолизированным и набухшим, в нем появляется множество мелких ворсин (виллезная гиперплазия).
Фокальный сегментарный гломерулосклероз характеризуется склерозом некоторых, но не всех, клубочков, а в пораженных клубочках — вовлечением лишь части капиллярных петель. При микроскопическом исследовании клубочки выглядят интактными на ранней стадии, но в них можно наблюдать незначительное увеличение зоны мезангия и потерю тургора в ряде капиллярных петель — первые признаки их спадения (рис. 15.7). При электронно-микроскопическом исследовании в несклерозированных участках наблюдается диффузное исчезновение ножек отростков, характерное для болезни с минимальными изменениями. Кроме этого, происходит выраженная фокальная отслойка эпителиальных клеток с обнажением подлежащей гломерулярной базальной мембраны. Появляются нежные синехии (адгезия) между периферическими капиллярными петлями и капсулой клубочка, возникающие в результате охвата (покрытия) части капиллярных петель, лишенных подоцитов, рядом расположенными париетальными клетками. В склерозированных сегментах наблюдаются коллапс базальных мембран, увеличение мезангиального матрикса и накопление гиалиновых масс (гиалиноз), часто с липидными каплями. При иммунофлюоресцентной микроскопии в гиалиновых массах склерозированных участков выявляются IgM и СЗ.
Мембранопролиферативный гломерулонефрит включает группу заболеваний, характеризующихся утолщением гломерулярной базальной мембраны и пролиферацией мезангиальных клеток.
Так как пролиферация наблюдается чаще всего только в мезангии, нередко используется синоним "мезангиокапиллярный гломерулонефрит ".
Различают два типа мембранопролиферативного гломерулонефрита, выделенных на основе отчетливых ультраструктурных, иммунофлюоресцентных и патогенетических признаков: I тип мембранопролиферативного гломерулонефрита с субэндотелиальными депозитами; II тип — с плотными депозитами внутри гломерулярной базальной мембраны — болезнь плотных депозитов. В большинстве случаев при мембранопролиферативном гломерулонефрите I типа обнаруживаются иммунные комплексы в клубочках, а также происходит активация системы комплемента по классическому пути. А у большинства больных со II типом мембранопролиферативного гломерулонефрита обнаружены признаки активации комплемента по альтернативному пути. У этих больных постоянно снижено содержание СЗ в сыворотке крови.
При микроскопическом исследовании оба типа гломерулонефрита похожи.
Почечные клубочки крупные и многоклеточные. Гиперклеточность связана с пролиферацией мезангиальных клеток, хотя во многих случаях обнаруживается инфильтрация почечных клубочков лейкоцитами, а также полулуния из париетального эпителия. Клубочки имеют дольчатый (лобулярный) вид из-за пролиферации мезангиальных клеток и увеличения мезангиального матрикса. Гломерулярная базальная мембрана диффузно утолщена, наиболее заметно — на периферии капиллярных петель (рис. 15.8). При окрашивании серебром и ШИК-реакции стенка гломерулярных капилляров часто имеет двуконтурность. Этот эффект связан с проникновением отростков мезангиальных клеток на периферию капиллярных петель (интерпозиция мезангия) под эндотелием и синтезом ими компонентов внеклеточного матрикса. В результате между мезангиальными клетками и эндотелием формируется как бы дополнительная мембрана.
I и II типы мембранопролиферативного гломерулонефрита имеют электронномикроскопические и иммунофлюоресцентные различия. При электронной микроскопии I тип мезангиопролиферативного гломерулонефрита в 2/3 случаев характеризуется наличием субэндотелиальных электронно-плотных депозитов (рис. 15.9). Встречаются также мезангиальные и редкие субэпителиальные депозиты. При иммунофлюоресценции часто обнаруживаются гранулярные депозиты СЗ, а также IgG и ранние компоненты комплемента (Clq и С4). При II типе мембранопролиферативного гломерулонефрита при электронной микроскопии lamina densa гломерулярной базальной мембраны трансформируется в неправильную лентовидную исключительно электронно-плотную структуру, появление которой связано с осаждением плотного вещества неизвестного происхождения. Такой тип гломерулонефрита получил название "болезни плотных депозитов". При II типе мембранопролиферативного гломерулонефрита при иммунофлюоресценции СЗ встречается на любой стороне неровных гломерулярно-линейных участков базальной мембраны, но не в плотных депозитах. СЗ определяется также в мезангии в виде характерных округлых включений (мезангиальные кольца). IgG обычно отсутствует, так же как и ранние компоненты комплемента (Clq и С4).
IgA-нефропатия (болезнь Берже) входит в группу мезангиопролиферативного гломерулонефрита и характеризуется обнаружением депозитов IgA в мезангии, выявляемых с помощью иммунофлюоресцентной микроскопии. IgA-нефропатия — частая причина рецидивирующей макро- и микрогематурии и, возможно, является самым распространенным типом гломерулонефрита. Обычно выявляется слабая протеинурия, может развиваться нефротический синдром. При микроскопическом исследовании в клубочках зона мезангия расширена за счет пролиферации мезангиальных клеток (рис. 15.10). В некоторых клубочках встречается сегментарная пролиферация (по типу фокального пролиферативного гломерулонефрита), в других — диффузная пролиферация мезангиальных клеток (по типу мезангиопролиферативного гломерулонефрита) или, реже, полулунный гломерулонефрит. Рубцевание фокальных пролиферативных изменений может привести к фокальному склерозу. Для заболевания характерна иммунофлюоресцентная картина мезангиальных депозитов IgA, нередко вместе с СЗ, пропердином и небольшими количествами IgG или IgM. Другие компоненты комплемента обычно не встречаются. При электронной микроскопии в большинстве случаев выявляются электронноплотные депозиты в мезангии (рис. 15.11).
Хронический гломерулонефрит. Под хроническим гломерулонефритом понимают терминальную стадию гломерулярных заболеваний. Постстрептококковый гломерулонефрит редко предшествует хроническому гломерулонефриту. У больных с быстро прогрессирующим гломерулонефритом, если они переживают острый период, обычно развивается хронический гломерулонефрит. Мембранозная нефропатия, мембранопролиферативный гломерулонефрит и IgA-нефропатия медленно прогрессируют в хроническую почечную недостаточность, тогда как при фокальном сегментарном гломерулосклерозе хронический гломерулонефрит развивается быстрее. Однако в некоторых наблюдениях не удается определить форму гломерулонефрита, предшествовавшую хроническому гломерулонефриту. Такие наблюдения представляют собой конечный результат относительно бессимптомных форм гломерулонефрита, которые заканчиваются уремией.
Почки при хроническом гломерулонефрите симметрично сморщены и имеют мелкозернистую поверхность (рис. 15.12). На разрезе корковое вещество истончено, наблюдается разрастание жировой ткани вокруг лоханок. Изменения в клубочках зависят от стадии заболевания. На ранних стадиях клубочки могут сохранять признаки первичного заболевания, например мембранозной нефропатии или мембранопролиферативного гломерулонефрита. Поскольку хронический гломерулонефрит сопровождается артериальной гипертензией, может быть выражен склероз артерий и артериол. Наблюдаются также выраженная атрофия канальцев, неравномерный склероз и лимфоцитарная инфильтрация интерстиция.
Амилоидоз почек — одно из проявлений общего амилоидоза. В течении амилоидоза почек различают латентную, протеинурическую, нефротическую и азотемическую (уремическую) стадии. В разные стадии изменения почек различны. Почки увеличены в размерах, плотные, на разрезе корковое вещество широкое, матовое, а мозговое вещество серо-розовое (большая сальная или большая белая амилоидная почка) (рис. 15.13). При микроскопическом исследовании с помощью окраски конго красным амилоид выявляется в мезангии почечных клубочков, отдельных капиллярных петлях и артериолах, по ходу базальных мембран канальцев (рис. 15.14).
Заболевания почек, связанные с поражением канальцев и интерстиция. Большинство форм повреждения канальцев затрагивают и интерстиций. Различают ишемические, или токсические, повреждения канальцев, приводящие к острому некрозу канальцев и острой почечной недостаточности, а также воспалительные изменения канальцев и интерстиция (тубулоинтерстициальный нефрит).
Острый некроз канальцев характеризуется разрушением эпителиальных клеток (см. рис. 1.2). Это наиболее частая причина острой почечной недостаточности, которая проявляется острым подавлением функции почек и мочевыделения. Острый некроз канальцев связан с периодом неадекватного кровотока в периферических органах, обычно сопровождающимся выраженной гипотензией и шоком.
Эпителиальные клетки канальцев особенно чувствительны к аноксии, они также подвержены действию токсинов.
Ишемический острый некроз канальцев характеризуется фокальным некрозом канальцев во многих участках по ходу нефрона и часто сопровождается разрывами базальных мембран (тубулорексис) и окклюзией просвета канальцев цилиндрами. Другими наиболее распространенными признаками ишемического острого некроза канальцев являются интерстициальный отек и накопление лейкоцитов в расширенных прямых сосудах.
Токсический острый некроз канальцев начинается с их повреждения, наиболее заметного в проксимальных извитых канальцах.
Этот некроз может быть неспецифическим, но иногда отчетливо связан с повреждающими агентами.
Тубулоинтерстициальный нефрит характеризуется гистологическими и функциональными нарушениями, затрагивающими преимущественно канальцы и интерстиций. Гломерулярные и сосудистые повреждения также встречаются, хотя они слабо выражены и развиваются лишь в период развернутой клинической картины болезни. Тубулоинтерстициальный нефрит классифицируется в зависимости от причины или характера первичного заболевания, например: анальгетический нефрит, лучевой нефрит. Заболевание может быть острым или хроническим.
Острый тубулоинтерстициальный нефрит клинически имеет острое начало, а гистологически характеризуется интерстициальным отеком, часто сопровождающимся лейкоцитарной инфильтрацией и фокальным некрозом канальцев.
При хроническом тубулоинтерстициальном нефрите наблюдаются инфильтрация стромы мононуклеарными клетками, выраженный интерстициальный фиброз, а также распространенная атрофия канальцев.
Пиелонефрит и инфекции мочевыводящих путей. Пиелонефрит — одно из наиболее распространенных заболеваний почек, сопровождающееся поражением канальцев, интерстиция и почечных лоханок Пиелонефрит встречается в двух формах. Острый пиелонефрит вызывает бактериальная инфекция. Он характеризуется повреждением почек, связанным с инфекционным поражением мочевыводящих путей. Хронический пиелонефрит является более сложным заболеванием. Бактериальная инфекция также играет доминирующую роль, однако в патогенезе участвуют и другие факторы (везико-уретральный рефлюкс, обструкция).
Наиболее распространенными возбудителями являются Е. coli (самая частая причина), а также Proteus, Klebsiella и Enterobacter. Различают два пути распространения микробов, посредством которых они достигают почек: через кровеносное русло (гематогенная инфекция) и через нижние отделы мочевыводящих путей (восходящая инфекция).
Острый пиелонефрит — острое гнойное воспаление почек, вызванное бактериальной инфекцией, которая попадает в почку гематогенным или восходящим путем и связана с везико-уретральным рефлюксом. В основе острого пиелонефрита лежат интерстициальное гнойное воспаление и некроз канальцев. Нагноение встречается в виде ограниченных абсцессов, поражающих одну или обе почки, или крупных клинообразных участков нагноения. Известны три основных осложнения острого пиелонефрита: папиллярный некроз, пионефроз и перинефритический абсцесс.
После острой фазы пиелонефрита начинается рубцевание. Нейтрофильный инфильтрат сменяется преимущественно мононуклеарными макрофагами, плазматическими клетками, а позднее лимфоцитами. Очаги воспаления замещаются рубцовой тканью, которую можно увидеть на кортикальной поверхности в зонах характерных фиброзных вдавлений.
Хронический пиелонефрит и рефлюксная нефропатия.
Хронический пиелонефрит представляет собой тубуло-интерстициальное заболевание почек и проявляется хроническим тубуло-интерстициальным воспалением и рубцеванием почечной ткани, сопровождающимся вовлечением чашечек и лоханок. Различают две формы хронического пиелонефрита: хронический обструктивный и хронический рефлюксный пиелонефрит (рефлюксная нефропатия).
Хронический обструктивный пиелонефрит. При этой форме хронического пиелонефрита закупорка мочевыводящих путей предшествует инфекции. Рецидив инфекции накладывается на диффузные или местные обструктивные повреждения и приводит к рецидивирующему воспалению и рубцеванию паренхимы почек, сопровождаясь признаками хронического пиелонефрита.
Рефлюксная нефропатия — наиболее распространенная форма хронического пиелонефрита. Вовлечение почек при рефлюксной нефропатии обнаруживается в раннем детском возрасте как результат наслоения мочевой инфекции на врожденный везико-уретральный и внутрипочечный рефлюкс. Рефлюкс может быть одно- и двусторонним. Поэтому повреждение почек может выражаться рубцеванием и атрофией одной или обеих почек и заканчиваться хронической почечной недостаточностью.
При хроническом пиелонефрите почки неравномерно сморщены, а при двустороннем поражении — асимметричны. При хроническом гломерулонефрите, наоборот, почки подвергаются диффузному и симметричному сморщиванию. В основе хронического пиелонефрита лежит образование грубых кортикомедуллярных рубцов, связанных с расширенными и деформированными чашечками. Количество рубцов колеблется от одного до нескольких, они могут встречаться в одной или обеих почках. Большинство рубцов находится в верхних и нижних полюсах почек, что совпадает с частотой рефлюкса в этих участках.
Микроскопические изменения встречаются в основном в канальцах и интерстиции. Обнаруживается атрофия одних и гипертрофия других канальцев либо их дилатация (рис. 15.15). Расширенные канальцы могут быть заполнены коллоидными цилиндрами (тиреоидизация канальцев, т. е. превращение их в структуры, напоминающие фолликулы щитовидной железы, заполненные эозинофильным коллоидом). Наблюдается разная степень выраженности хронического интерстициального воспаления и фиброза в корковом и мозговом веществе. В случае активной инфекции в интерстиции появляются нейтрофилы, а в канальцах — гнойные цилиндры.
Уролитиаз (камни почек). Камни могут образовываться на любом уровне мочевыводящих путей, но чаще всего они встречаются в почках. Различают четыре основных типа камней. Большинство камней содержит кальций, представленный главным образом оксалатом кальция или оксалатом кальция, смешанным с фосфатом кальция. Меньшая часть камней состоит из фосфата магния, из солей мочевой кислоты, а 1—2% камней содержат цистин. Органический матрикс камней состоит из мукопротеина. При затруднении оттока мочи, вызванном камнями, моча растягивает просвет лоханки и сдавливает ткань почки, которая превращается в мешок с тонкими стенками (гидронефроз).
Опухоли почек. В почках встречаются как доброкачественные, так и злокачественные опухоли. Доброкачественные опухоли чаще всего обнаруживаются случайно на вскрытии и редко имеют клиническое значение. Среди опухолей почек наибольшее значение имеют почечноклеточная карцинома, опухоль Вильмса, характерная для детского возраста, а также уротелиальные опухоли чашечек и лоханок.
Доброкачественные опухоли.
Кортикальная аденома. Кортикальные аденомы имеют размеры менее 2 см в диаметре. Они определяются в корковом веществе в виде ограниченных бледных и инкапсулированных узелков желтосерого цвета, состоят из сложных ветвящихся сосочковых структур с многочисленными выростами, выступающими в просвет кист. Клетки могут формировать канальцы, железы, тяжи и недифференцированные массы клеток.
Фиброма почки, или гамартома (опухоль из интерстициальных клеток мозгового вещества). Обычно эта опухоль представлена мелкими очагами плотной бело-серой ткани, чаще всего менее 1 см в диаметре, расположенными в пирамидах почек. Новообразование состоит из фибробластоподобных клеток и коллагеновых волокон.
Онкоцитома — эпителиальная опухоль, состоящая из крупных эозинофильных клеток, обладающих мелкими округлыми ядрами. Опухоль рыжевато-коричневого цвета, относительно гомогенная, обычно хорошо инкапсулирована.
Злокачественные опухоли.
Почечноклеточная карцинома (гипернефроидный рак, аденокарцинома почки). Почечноклеточные аденокарциномы чаще всего встречаются у больных пожилого возраста, причем мужчины болеют в 3 раза чаще женщин. Из-за желтого цвета и преобладания клеток, напоминающих светлые клетки коркового вещества надпочечников, эти опухоли называли также гипернефромами.
Опухоли имеют характерный вид и могут располагаться в любой части почки, однако чаще обнаруживаются в области полюсов, особенно верхних. Обычно эти новообразования встречаются в виде односторонних одиночных узлов сферической формы диаметром 3—15 см и состоят из светлой желто- серо-белой ткани, строение которой отличается от почечной паренхимы (рис. 15.16). Обнаруживаются крупные участки ишемического некроза серо-белого цвета, фокусы кровоизлияний и участки размягчений. Все это создает пеструю картину. Границы опухоли могут быть четкими благодаря наличию капсулы у основного узла. Однако в окружающей ткани часто обнаруживаются мелкие добавочные узелки, что свидетельствует об агрессивном характере опухолевого роста. По мере роста опухоль может проникать в чашечки и лоханки, а также прорастать стенки мочевыводящей системы, включая мочеточник. Одной из особых характеристик почечноклеточного рака является его тенденция к проникновению в почечные вены и росту в виде солидных столбцов клеток внутри вен. В дальнейшем опухоль может прорастать в нижнюю полую вену и достигать правых отделов сердца.
При микроскопическом исследовании паренхима почечноклеточного рака имеет вид папиллярной, солидной, трабекулярной (тяжеподобной) или тубулярной (похожей на канальцы) структуры. В одной и той же опухоли могут быть представлены все варианты опухолевой дифференцировки. Наиболее распространенной разновидностью раковых клеток являются крупные клетки округлой или полигональной формы с обильной светлой цитоплазмой, в которой выявляются гликоген и липиды (рис. 15.17). Реже встречаются папиллярные новообразования, состоящие из светлых или гранулярных клеток (гранулярно-клеточная карцинома). Клетки таких опухолей содержат умеренно эозинофильную цитоплазму. Гранулярно-клеточный рак имеет саркоматозный характер роста и плохой прогноз. Большинство почечноклеточных карцином имеют довольно высокую гистологическую дифференцировку, но некоторые из них обладают выраженной клеточной атипией в виде ядер причудливой формы и гигантских клеток. Строма опухоли обычно скудная, но хорошо васкуляризована.
Опухоли мочевыводящих путей.
Около 95% опухолей мочевыводящих путей имеют уротелиальное переходно-клеточное происхождение. Экзофитная папиллома — экзофитное переходно-клеточное новообразование, которое трудно отличить от неинвазивного папиллярного рака. Папиллома представляет собой мягкую ветвящуюся структуру, прикрепленную к слизистой оболочке с помощью тонкой ножки. Отдельные пальцевидные сосочки имеют сердцевину в виде слабо развитой фиброзно-сосудистой ткани, покрытой гиперплазированным уротелием толщиной 7 слоев клеток или менее (рис 15.18, 15.19)
До 90% карцином мочевыводящих путей представлены переходно-клеточным раком. Он имеет сосочковое строение, часто подвернется некрозу и изъязвляется (рис 15.20)
Рис. 15.1. Интракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит. Виден увеличенный многоклеточный почечный клубочек (1). Гиперклеточность связана с пролиферацией и набуханием эндотелиальных клеток, присутствием нейтрофилов в просвете капиллярных петель, незначительной пролиферацией мезангиальных клеток.
Рис. 15.2. Фиксация депозитов иммунных комплексов в почечном клубочке при остром гломерулонефрите (люминесценция).
По ходу базальной мембраны видно гранулярное свечение (светятся отложения в виде глыбок).
Рис. 15.3. Подострый гломерулонефрит (большая пестрая почка).
Почка увеличена в размерах, бледная, с петехиальными кровоизлияниями на поверхности.
Рис. 15.4. Экстракапиллярный продуктивный гломерулонефрит.
Видны полулуния, образованные за счет пролиферации эпителия наружного листка капсулы Шумлянского—Боумена и миграции моноцитов и макрофагов в пространство между капсулой и капиллярным клубочком (1). Между слоями клеток в полулуниях — скопления фибрина. Клубочки сдавлены (2). В них отмечаются фокальный некроз, диффузная или очаговая пролиферация эндотелия, пролиферация мезангия. Часть канальцев атрофична, в эпителии некоторых извитых канальцев — гидропическая или гиалиново-капельная дистрофия (3). В строме почки — склероз, лимфомакрофагальный инфильтрат (4).
Рис. 15.5. Мембранозная нефропатия (ШИК-реакция). Гломерулярная базальная мембрана диффузно утолщена (7).
Рис. 15.6. Мембранозная нефропатия.
При электронной микроскопии видны субэпителиальные депозиты в гломерулярной базальной мембране (1). Утолщение базальной мембраны, накопление вещества базальной мембраны между ножками подоцитов. Утрата подоцитами отростков и их распластывание на утолщенной деформированной базальной мембране (2).
Рис. 15.7. Фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз.
В части клубочков, в основном юкстамедуллярных. отмечаются зоны спадения (коллапса) капиллярных петель, увеличение мезангиального матрикса. Липидные капли и фокальный гиалиноз и склероз (1). В интерстиции — фиброз, канальцы атрофичны (2) (препарат А. А. Иванова).
Рис. 15.8. Мембранопролиферативный гломерулонефрит.
Почечные клубочки крупные, многоклеточные, имеют дольчатый вид за счет пролиферации мезангиальных клеток и увеличения мезангиального матрикса (1). Отмечается утолщение и местами удвоение гломерулярных базальных мембран. Между капиллярами и капсулой клубочка — синехии (2) (препарат А. А Иванова).
Рис. 15.9. Мембранопролиферативный гломерулонефрит.
При электронной микроскопии видны субэндотелиальные электронно-плотные депозиты (1).
Рис. 15.10. Мезангиопролиферативный гломерулонефрит.
В клубочках почек зона мезангия расширена за счет пролиферации мезангиальных клеток (1) (препарат А. А. Иванова).
Рис. 15.11. Мезангиопролиферативный гломерулонефрит.
При электронной микроскопии видны электронно-плотные депозиты в мезангии (1).
Рис. 15.12. Хронический гломерулонефрит с исходом в сморщивание (вторично-сморщенные почки). Почки симметрично сморщены и имеют мелкозернистую поверхность.
Рис. 15.13. Амилоидоз почек.
Почки увеличены в размерах, плотные. На разрезе корковое вещество широкое, матовое, а мозговое вещество серо-розового цвета (большая сальная почка).
Рис. 15.14. Амилоидоз почек (окраска конго красным).
Амилоид буро-красного цвета выявляется в мезангии почечных клубочков (1), отдельных капиллярных петлях и артериолах (2), по ходу базальных мембран канальцев (3)
Рис. 15.15. Хронический пиелонефрит.
Часть канальцев спавшиеся, атрофичные, большинство расширены, заполнены коллоидными цилиндрами (1). В интерстиции коркового и мозгового вещества диффузный склероз, очаговый и диффузный лимфогистиоцитарный инфильтрат с примесью нейтрофилов (2). Часть клубочков сохранена, в некоторых — пролиферация мезангия, сегментарный склероз. Выражен перигломерулярный склероз (3).
Рис. 15.16. Рак почки.
Опухоль представлена отдельным узлом сферической формы и состоит из светлой желто-серо-белой ткани с участками кровоизлияний и некроза.
Рис. 15.17. Рак почки.
Паренхима почечноклеточного рака представлена трабекулярными и тубулярными структурами. Опухоль состоит из крупных клеток округлой или полигональной формы с обильном светлой цитоплазмой содержащей гликоген и липиды.
Рис. 15.18. Переходно-клеточная папиллома.
Видно выступающее в просвет почечных лоханок образование на широком основании с мелкососочковой поверхностью.
Рис. 15.19. Переходно-клеточная папиллома.
Образование построено из нежноволокнистой стромы с тонкостенными сосудами, выстланной несколькими слоями переходного эпителия (1). Эпителиальные клетки продолговатые, с мономорфными овальными ядрами и светлой цитоплазмой; ядра базального слоя клеток гиперхромные.
Рис. 15.20. Переходно-клеточный рак.
Опухоль построена из сосочков разного размера и неправильной формы. Эпителий сосочков многорядный, клетки темные, с палочковидными гиперхромными ядрами (1) (препарат В. Б. Золотаревского).
ГЛАВА 16
Болезни мужской половой системы
Инфекции мужской половой системы. Достаточно большое распространение среди заболеваний мужской половой системы имеют инфекции, пере-дающиеся половым или преимущественно половым путем — венерические заболевания.
Генитальный герпес, вызываемый вирусом герпеса, характеризуется образованием пузырьков (везикул) на слизистых оболочках внутренних и наружных половых органов. Везикулы быстро превращаются в поверхностные язвы, вокруг которых развивается воспаление.
Хламидиозы вызывает Chlamydia trachomatis — облигатный внутриклеточный паразит, обитающий в эпителиоцитах. Поражение воспалительного характера возникает в уретре, паховых лимфатических узлах.
Гонорею вызывает гноеродный грамотрицательный микроб гонококк. При этом возникают гонорейные уретриты, имеющие затяжной хронический характер.
Сифилис характеризуется системным поражением. Его вызывает Treponema pallidum. Входными воротами чаще являются гениталии, где возникает первичный аффект — твердый шанкр. Это одиночное красноватое уплотнение слизистой оболочки диаметром несколько миллиметров, которое через 10—14 дней превращается в поверхностную язву. Одновременно в процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы. Через 8— 12 нед на месте язвы формируется рубец. Гематогенное распространение инфекции приводит к вторичному и третичному периодам сифилиса с выраженным продуктивно-некротическим воспалением во многих органах.
Трихомоноз. Возбудитель Trichomonas vaginalis у мужчин может вызывать уретрит и изредка простатит.
Болезни мужского полового органа включают воспалительные и опухолевые процессы. Среди воспалительных заболеваний выделяют баланопостит — воспаление кожи головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти и фимоз — патологическое сужение отверстия крайней плоти.
Опухоли мужского полового члена.
Доброкачественные опухоли. Остроконечную кондилому вызывает вирус папилломы человека. Она появляется на половом члене в зоне венечной борозды головки и внутренней поверхности крайней плоти и выглядит как одиночные или множественные красновато-розовые бородавчатые сосочковые разрастания диаметром от одного до нескольких миллиметров. При микроскопическом исследовании остроконечная кондилома по строению напоминает папиллому кожи. Однако сосочки и стромальные фиброзно-васкулярные стержни в них толще, чем в папилломах. Кондилома покрыта многослойным плоским эпителием с признаками акантоза и гиперкератоза (рис. 16.1). Его дифференцировка сохранена, но в клетках шиповатого слоя обнаруживаются светлые вакуоли.
Этот признак называется койлоцитозом, и он характерен для вирусного поражения. Базальная мембрана при этом не нарушена.
Гигантская кондилома (опухоль Бушке—Левенштайна) обычно встречается в виде одиночного экзофитного узла. В отличие от остроконечной кондиломы гигантская кондилома способна к локальной инвазии и рецидивам после удаления.
Злокачественные опухоли. Карцинома in situ (внутриэпителиальный рак) проявляется в трех вариантах: 1) болезнь Боуэна; 2) эритроплакия Кейра; 3) бовеноидный папулез. Эти патологические процессы различаются локализацией, макро- и микроскопической картиной. Однако общим признаком для всех вариантов является наличие морфологических признаков внутриэпителиального рака. Из всех вариантов наибольшая вероятность превращения карциномы in situ в инвазивный рак характерна для болезни Боуэна.
Инвазивный рак полового члена локализуется на головке или внутренней поверхности крайней плоти возле венечной борозды. Опухоль может быть представлена в виде двух вариантов.
Первый характеризуется появлением утолщения слизистой оболочки сероватого цвета с превращением в последующем в крупную язву неправильной формы с приподнятыми плотными краями и некротизированным дном, для второго свойственно образование папиллярных структур, напоминающих кондилому, с постепенным формированием грибовидного узла вида "цветной капусты". Опухоль представляет собой плоскоклеточный рак с различной степенью гистологической дифференцировки. Карцинома полового члена метастазирует преимущественно в паховые и подвздошные лимфатические узлы.
Болезни предстательной железы. Для предстательной железы характерны заболевания воспалительной, гиперпластической и опухолевой природы.
Воспаление предстательной железы. Простатиты бывают острыми и хроническими. Самым частым возбудителем является кишечная палочка, а также другие грамотрицательные палочки, энтерококки, стафилококки. Возможно развитие простатита после оперативного вмешательства на уретре или предстательной железе, катетеризации, цистоскопии, бужирования уретры или резекции предстательной железы. В ряде случаев встречается хронический безмикробный простатит.
Для острого бактериального простатита характерно гнойное воспаление в виде отека, застойных явлений и диссеминированных мелких абсцессов либо крупных сливающихся гнойно-некротических очагов. Возможно развитие флегмоны предстательной железы. При этом она увеличена и размягчена. Чаще всего при микроскопическом исследовании обнаруживают минимальную лейкоцитарную инфильтрацию в строме, скопления лейкоцитов в просвете концевых отделов желез и усиленную секрецию в железистых клетках. Возможно заживление с исходом в рубцевание и последующим обызвествлением. Если экскреторные протоки на фоне воспаления закупорены экссудатом или секретом, происходит хронизация воспаления.
Хронический бактериальный простатит характеризуется скоплениями лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов и нейтрофилов, развитием соединительной ткани (рис. 16.2). При этом заболевании имеют значение рецидивы инфекций мочевых путей (уретриты, циститы), вызванные тем же видом возбудителя.
Хронический безмикробный простатит сходен по морфологическим признакам с бактериальным простатитом. Однако в анамнезе отсутствуют рецидивы инфекции мочевых путей.
Доброкачественная нодулярная гиперплазия предстательной железы.
Гиперпластические заболевания предстательной железы представлены доброкачественной нодулярной гиперплазией. В препростатической зоне, находящейся проксимальнее семенного бугорка, отмечается появление первых узелков, масса которых колеблется от 60 до 200 г. Далее нодулярная гиперплазия распространяется в зоны предстательной железы по бокам от мочеиспускательного канала и сдавливает уретру до узкого телевидного канала. Узлы, формирующиеся в средней доле, могут оттеснять дно простатической части уретры (рис. 16.3). Микроскопические изменения при нодулярной гиперплазии предстательной железы заключаются в основном в пролиферации и расширении концевых отделов желез, а также в пролиферации фиброзно-мышечной стромы (рис. 16.4). Эпителий образует скопления мелких и более крупных концевых железистых отделов, которые могут быть кистозно расширены. Возможно формирование сосочковых образований и складок, направленных в железистые полости. Концевые отделы желез выстланы двухслойным эпителием. Внутренний слой, обращенный в просвет желез, представлен цилиндрическими экзокриноцитами, а внешний базально ориентированный слой — кубическим или уплощенным эпителием Узлы с преимущественно железистой пролиферацией хорошо отграничены, имеют мягкую консистенцию и желтовато-розоватый цвет. С поверхности разреза обычно стекает молочно-белая простатическая жидкость. При фиброзно-мышечной пролиферации узлы менее четко отграничены, более плотные, бледно-серого цвета.
Злокачественные опухоли предстательной железы. Рак предстательной железы локализуется в ее периферических зонах. На разрезе обнаруживается плотный узел беловато-серого цвета, не имеющий четких границ. При микроскопическом исследовании в преобладающем большинстве случаев встречается аденокарцинома с трабекулярно-железистым строением (рис. 16.5).
Раковые железы имеют малый или средний размер и чаще всего выстланы одним слоем мономорфных кубических или цилиндрических клеток. Встречаются случаи с преобладанием темных клеток, типичных для нормальных или гиперплазированных концевых отделов, или более крупные раковые железы с сосочковыми или криброзными структурами. Раковые железы разделены узкими прослойками соединительной ткани Возможна инвазия железистых структур в капсулу органа и за ее пределы. При местной инвазии раковой ткани поражаются семенные пузырьки и дно мочевого пузыря. Возможна обструкция мочеиспускательного канала.
Карциномы предстательной железы метастазируют в регионарные лимфатические узлы. Гематогенные метастазы могут быть в костях, головном мозге, печени и легких. Опухоль распространяется по периневральным и периваскулярным пространствам.
Заболевания яичек и их придатков включают врожденные и регрессивные изменения, воспаление и опухоли.
Не специфические воспалительные заболевания яичек и их придатков. Неспецифические эпидидимит и орхит возникают при инфекционных заболеваниях мочевых путей. Инфекция попадает в придаток яичка через семявыносящий проток или через лимфатические сосуды семенного канатика. Бактериальная инфекция вызывает острое воспаление, характеризующееся гиперемией, отеком, вначале выраженной нейтрофильной, позже — макрофагальной и лимфоцитарной инфильтрацией. Сначала воспаление имеет признаки интерстиционального, затем оно распространяется на канальцы и приобретает выраженный гнойный характер. Первым в процесс вовлекается придаток, а затем инфекция по канальцам или лимфатическим сосудам распространяется на яичко. Процесс заканчивается рубцеванием, которое является структурной основой мужского бесплодия.
Гранулематозный аутоиммунный орхит — редкое одностороннее поражение яичка, характеризующееся увеличением органа, сохраняющего мягкую консистенцию. В канальцах и строме обнаруживаются гранулемы, представленные плазматическими клетками, лимфоцитами и нейтрофилами, которые располагаются во внешнем слое гранулемы.
Специфические поражения. Воспалительные заболевания яичек и их придатков. Гонорея приводит к развитию в придатке яичек абсцессов. Инфекция может распространяться на яичко, в котором развивается гнойный орхит.
Эпидемический паротит — вирусное заболевание, при котором в околоушных слюнных железах и яичке возникает острое воспаление, характеризующееся отеком, инфильтрацией лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами. Нейтрофилы обычно единичны.
Туберкулез, как правило, начинается с придатка яичка, после чего он может распространяться в семенники. В большинстве случаев одновременно развиваются туберкулезные простатит и везикулит. Придатки яичка поражаются при гематогенной диссеминации первичного туберкулеза или при его гематогенной форме.
Сифилис. Семенники и придатки яичка могут поражаться при врожденном и приобретенном сифилисе. Развиваются либо гуммы, либо диффузная интерстициальная инфильтрация с преобладанием плазматических клеток. В процесс всегда вовлечены сосуды, в которых обнаруживаются облитерирующий эндартериит и периваскулярные муфты из лимфоцитов и плазматических клеток.
Опухоли яичек могут развиваться из половых и зародышевых клеток (герминогенные), а также могут происходить из стромы полового тяжа (негерминогенные).
Герминогенные опухоли. Большинство герминогенных опухолей отличается злокачественным течением, выраженной агрессией и обширным ранним метастазированием. Наиболее частым герминогенным новообразованием является семинома. Гистологически выделяют три варианта семиномы: типичный, анапластический и сперматоцитарный.
Типичный вариант семиномы имеет вид серовато-белого узла дольчатого строения. Белочная оболочка обычно сохранена, но иногда обнаруживают распространение опухоли в придаток яичка, семенной канатик или мошонку.
При микроскопическом исследовании для типичной формы характерно сочетание мономорфных округлых или полигональных клеток, содержащих гликоген и реже липиды (рис. 16.6). Количество стромы в типичной семиноме варьирует. Чаще всего встречаются фиброзные перегородки, создающие дольчатое строение паренхимы опухоли. Эти перегородки во многих местах инфильтрированы Т- лимфоцитами и могут содержать гранулемы, построенные из гистиоцитов.
Анапластический вариант семиномы представлен клетками с выраженной клеточной атипией и полиморфизмом и фигурами митозов. Могут встречаться уродливые гигантские клетки.
Сперматоцитарная семинома встречается редко и представляет собой опухолевый узел мягкой консистенции бледно-серого цвета. Для нее характерно сочетание клеток трех типов: многочисленных клеток среднего размера (15—18 мкм), содержащих круглое ядро и эозинофильную цитоплазму; более мелких клеток (6—8 мкм) с узким ободком эозинофильной цитоплазмы, напоминающих сперматоциты 2го порядка; редких гигантских одно- или многоядерных клеток (50—100 мкм).
Эмбриональный рак яичек встречается у мужчин в возрасте 20—30 лет и относится к агрессивным опухолям. Эмбриональная карцинома обычно небольших размеров, узел нечетко отграничен, на разрезе пестрого вида с мелкими очагами некрозов и кровоизлияний. Нередко отмечается инвазия в белочную оболочку яичка, в придаток или семенной канатик. Микроскопически опухолевые клетки формируют железистые альвеолярные или тубулярные структуры.
Опухоль желточного мешка (эмбриональный рак новорожденных, опухоль эмбрионального синуса) наиболее часто встречается у новорожденных и детей до 3 лет Опухоль не имеет капсулы, на разрезе желтовато-белого цвета, гомогенная Микроскопически выглядит как кружевная сеть, построенная из кубических или веретеновидных клеток средних размеров
Хориокарцинома — злокачественная опухоль яичек, построенная из элементов цито- и синцитиотрофобласта. Представляет собой узел небольших размеров (до 5 см) с очагами некрозов и кровоизлияний, способна быстро прорастать в кровоснабжаюшие его сосуды. Опухоль состоит из двух типов клеток: крупных клеток с многочисленными причудливыми или дольчатыми гиперхромными ядрами и эозинофильной вакуолизированной цитоплазмой (элемент синцитиотрофобласта); клеток с правильной полигональной формой и более светлой цитоплазмой, которые растут тяжами и комплексами и имеют одно ядро (клетки цитотрофобласта).
Тератома — опухоль сложного строения, содержащая различные клеточные или органоидные компоненты, которые напоминают нормальные структуры, производные более чем одного зародышевого листка.
Опухоли, представляющие собой комбинации классификационных типов. Более половины герминогенных новообразований яичек в своем строении имеют сочетание нескольких классификационных морфологических типов. Самым частым из них является смесь из тератомы, эмбрионального рака, опухоли желточного мешка и синцитиотрофобласта.
С практической точки зрения все герминогенные опухоли яичек делят на семиномы, у которых в течение длительного времени выражена тенденция к росту в пределах яичка, и несеминомы, которые рано метастазируют гематогенным путем. Наиболее агрессивным вариантом несемином является хориокарцинома.
Негерминогенные опухоли развиваются из структур полового тяжа и стромы яичек. Наиболее часто встречаются опухоль из клеток Лейдига (лейдигома) и опухоль из клеток Сертоли (сертолиома).
Рис. 16.1. Остроконечная кондилома.
Разрастание в виде сосочков из многослойного плоского эпителия с явлениями акантоза. гипер-и паракератоза (1). В поверхностных отделах эпителия — клетки с перинуклеарным просветлением в виде широкой зоны неправильной формы (койлоциты — маркер папилломавирусной инфекции). Строма рыхлая волокнистая с выраженным воспалительным инфильтратом (2).
Рис. 16.2. Хронический простатит.
В интерстиции простаты — диффузный и очаговые инфильтраты состоящие из лимфоцитов и макрофагов, с примесью нейтрофилов (1). Местами отмечается склероз интерстиция. железы в этих участках атрофичны (2). Виден очаг петрификации (3) (препарат В. А. Варшавского).
Рис. 16.3. Нодулярная гиперплазия предстательной железы.
Размеры железы увеличены, на разрезе желтовато-белые узлы с четкими границами.
Рис. 16.4. Нодулярная гиперплазия предстательной железы.
Гиперплазия желез и стромы предстательной железы. Местами железы образуют кисты, выстланные уплощенным эпителием, в некоторых железах эпителий формирует сосочки (1). В строме — очаговый лимфомакрофагальный инфильтрат (2).
Рис. 16.5. Аденокарцинома предстательной железы.
Опухоль построена из мелких, тесно расположенных атипичных железистых структур, образованных мелкими темными клетками с гиперхромными ядрами. В фиброзной строме опухоли — лимфоидный инфильтрат.
Рис. 16.6. Семинома яичка.
Опухоль построена из крупных мономорфных клеток полигональной и округлой формы (1). Цитоплазма светлая или зернистая, содержит гликоген и липиды. Ядра крупные, овальные, пузырьковидные, с базофильными ядрышками. Клетки формируют пласты, разделенные прослойками стромы, в которой отмечается лимфоидный инфильтрат (2) (препарат А. И. Карссладзе).
ГЛАВА 17
Болезни молочных желез и женских половых органов
Болезни молочных желез.
Воспалительные и некротические заболевания молочных желез. Острый мастит чаще всего развивается в период вскармливания ребенка грудью. Входные ворота инфекции — трещины соска молочной железы и дерматологические заболевания, поражающие кожу груди. Наиболее частыми возбудителями являются золотистый стафилококк и стрептококки.
Эктазия молочных протоков обычно развивается у многорожавших женщин и связана со сгущением секрета молочной железы, что приводит к прогрессирующему растяжению протоков с развитием хронического воспаления.
Жировой некроз — очаговый некроз жировой клетчатки, часто развивающийся после травмы. Выявляется серовато-белая зона плотной ткани, которая может содержать в центре кашицу белого цвета или геморрагического вида. Вокруг некротических масс обнаруживаются макрофаги, заполненные жировыми каплями, а также многочисленные нейтрофилы.
Фиброзно-кистозные изменения (фиброаденоматоз, дисплазия молочных желез, дисгормональная мастопатия и др.). Фиброзно-кистозная болезнь является одним из наиболее частых поражений молочной железы. Выделяют три варианта заболевания: простые фиброзно-кистозные изменения и гигантские кисты; протоковую и дольковую эпителиальную гиперплазию; склерозирующий аденоз.
Кисты и фиброз (простое фиброзно-кистозное изменение) характеризуются увеличением количества фиброзной стромы и расширением протоков с формированием кист различного размера. Кисты располагаются в фиброзной строме. Разрыв кист и попадание их секрета в строму сопровождается развитием хронического воспаления с участием лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов (рис. 17.1).
Эпителиальная гиперплазия (дольковая гиперплазия, протоковая гиперплазия, цистаденопапиллома) относится к факультативному предраку. Эта форма может ничем не отличаться от простого фибрознокистозного изменения. В эпителии могут обнаруживаться признаки клеточной атипии (дисплазии). В этом случае изменения называют атипичной эпителиальной гиперплазией молочной железы, имеющей очевидное предраковое значение.
Склерозирующий (фиброзирующий) аденоз. В молочной железе определяются узлы разной консистенции — от мягких с небольшими кистами до хрящевой плотности. При микроскопическом исследовании эпителий мелких протоков и альвеол с признаками выраженной пролиферации образует трабекулярно-железистые комплексы и гнезда, лежащие в фиброзной строме. В более поздних стадиях болезни выраженный фиброз смещает и сдавливает железистые разрастания.
Опухоли молочных желез.
Фиброаденома представляет собой одиночный, четко отграниченный, шаровидный узел, легко смещаемый в ткани железы при пальпации. На разрезе опухоль имеет серовато-белый вид и может содержать щелевидные пустоты. В нежной коллагенизированной строме опухоли заключены железистые, иногда кистозно-расширенные полости, выстланные мелкими темными эпителиоцитами. При периканаликулярном варианте фиброаденомы (см. рис. 6.4) соединительная ткань окружает расширенные протоки, выстланные однослойным или многослойно-многорядным эпителием. При интраканаликулярном варианте фиброаденомы (см. рис. 6.3) пролиферирующая строма врастает в стенку протоков и сдавливает железистые структуры, которые приобретают вид узких полос или ветвящихся тяжей, напоминающих рога оленя.
Филлодная (листовидная) опухоль. Филлодные опухоли варьируют в размерах от 2—3 до 10—20 см в диаметре. На разрезе узлы имеют дольчатое строение с щелевидными и кистозными полостями и характерным сетевидным рисунком, напоминающим структуру листа. Опухоль состоит из богатой клетками стромы в сочетании с железистыми структурами доброкачественного строения.
Внутрипротоковая папиллома развивается из эпителия крупных или мелких молочных протоков. В просвете протока обнаруживаются полиповидные массы, просвет протока расширен. Папиллома имеет вид фиброзных сосочков, выстланных двухслойным эпителием.
Рак молочной железы — наиболее частая злокачественная опухоль, развивающаяся у женщин. Различают три формы рака молочной железы: узловой, диффузный, рак соска и соскового поля (болезнь Педжета).
Узловой рак встречается наиболее часто и характеризуется наличием плотных желтовато-серых или мягких, напоминающих кисту, узлов с бугристыми стенками и большим количеством некротизированных тканей бурого цвета (рис. 17.2).
Диффузный рак имеет вид желтовато-серых тяжей, пронизывающих молочную железу. Может сопровождаться выраженным отеком и гиперемией (отечная, маститоподобная, рожистоподобная формы).
Рак соска и соскового поля — редкая форма, начинается с экземы и корочек в области соска и околососковой ткани. Затем сосок уплотняется и втягивается, опухолевая инфильтрация переходит на ткань молочной железы и жировую клетчатку.
Гистологическая классификация рака молочной железы учитывает два основных признака: 1) наличие или отсутствие инвазии в строму; 2) источник опухоли — протоковый или дольковый эпителий. С учетом этих признаков выделяют следующие формы рака молочной железы: А. Неинвазивный рак: 1а — внутрипротоковый; 16 — внутрипротоковый рак с болезнью Педжета; 2 — внутридольковый. Б. Инвазивный рак: 1а — протоковый; 16 — протоковый рак с болезнью Педжета; 2 — дольковый; 3 — медуллярный рак; 4 — коллоидный рак; 5 — тубулярный рак.
Неинвазивный рак. Внутрипротоковый рак (карцинома in situ) (см. рис. 6.7) имеет несколько гистологических разновидностей в зависимости от характера роста опухолевых клеток: папиллярный, солидный, криброзный рак, комедокарцинома и др.
Внутридольковый рак (карцинома in situ) обычно не имеет характерных признаков и обнаруживается случайно в ткани молочной железы. Альвеолы и терминальные протоки расширены, содержат относительно мономорфные округлые клетки. Признаки клеточного атипизма при этом варианте опухоли выражены слабо.
Инвазивный рак. Протоковый рак — самая частая форма рака молочной железы. Большинство его разновидностей составляет скирр (скиррозный, твердый, фиброзный рак). Опухоль определяется в виде узлов, относительно хорошо отграниченных от ткани молочной железы и имеющих плотную хрящевидную консистенцию. Опухоль состоит из темных атипичных клеток протоковой выстилки с гиперхромными и почти мономорфными ядрами, которые располагаются небольшими гнездами, тяжами, мелкими трубочками, инфильтрирующими развитую фиброзную строму. По уровню атипии ядер и общей гистологической дифференцировки паренхимы инвазивные протоковые раки подразделяют на высоко-, умеренно- и низкодифференцированные.
Дольковый рак — относительно редкая форма рака молочной железы, особенностью которой служит частое появление нескольких узлов опухоли (мультицентрический характер роста), а также более частое, чем при протоковом раке, вовлечение в процесс обеих молочных желез. Опухолевый узел обладает резиноподобной консистенцией и нечеткими границами, иногда имеет вид скирра. При микроскопическом исследовании паренхима новообразования состоит из узких тяжей и цепочек мелких темных и относительно мономорфных клеток, инфильтрирующих фиброзную строму разной степени плотности (рис. 17.3). Встречаются и солидные гнезда. Комплексы опухолевых клеток часто лежат концентрическими полосами вокруг нормальных протоков.
Медуллярный рак (мозговик). Опухолевый узел имеет мягкую консистенцию, в нем нередки очаги некроза и кровоизлияний. Опухоль образована солидными пластами крупных клеток с пузырьковидными полиморфными ядрами, в которых выделяются ядрышки. Строма очень скудная, обычно с лимфоцитарной инфильтрацией.
Коллоидный (слизеобразующий) рак представляет собой очень мягкий опухолевый узел, который имеет на разрезе вид бледного голубовато-серого желатина. Опухоль состоит из слизеобразующих клеток, часто с вакуолизированной цитоплазмой (перстневидных), формирующих небольшие островки или мелкие железы. Комплексы опухолевых клеток окружены слизью, местами формирующей "озера". Внеклеточная слизь занимает до 75% объема опухолевого узла.
Болезнь Педжета — поверхностный рак соска и ареолы молочной железы. Это одна из форм протокового рака, который возникает в выстилке молочных синусов. Затем опухоль распространяется интраэпителиально и захватывает кожу соска и ареолы. Кожные поражения при болезни Педжета всегда связаны с подлежащей протоковой карциномой in situ, реже с инвазивным протоковым раком, растущим глубже в ткани железы. Характерной особенностью рака Педжета является поражение кожи соска и ареолы: трещины, изъязвления, экзема. Опухоль характеризуется наличием в пораженном эпидермисе клеток Педжета — крупных клеток с обильной светлой или оптически пустой цитоплазмой и ядрами средних или больших размеров.
Болезни шейки матки.
Шейка матки имеет две части: влагалищную, выстланную многослойным плоским неороговевающим эпителием, и эндоцервикс, или канал шейки матки, выстланный железистым эпителием. Оба вида эпителия в шейке матки развиваются из единой клетки-предшественницы, так называемой резервной клетки. Локализация и состояние границы между двумя видами эпителия — переходной зоны — определяется многими факторами: гормональным фоном, числом родов, наличием воспаления и др. В зависимости от меняющихся условий в переходной зоне происходит врастание плоского эпителия со стороны эктоцервикса (эпидермизация) или образование островков плоского эпителия из резервных клеток эндоцервикса (плоскоклеточная метаплазия). Формирующуюся таким образом границу между плоским и железистым эпителием называют зоной трансформации. В связи с активными процессами пролиферации и дифференцировки клеток зона трансформации является местом, где наиболее часто развиваются предраковые изменения и рак шейки матки.
Цервицит (воспаление шейки матки) может быть острым и хроническим. Его вызывают многочисленные бактерии, вирусы и грибы. Среди наиболее частых возбудителей — хламидии, вирусы папилломы человека и герпеса, гонококки, трихомонады, грибы рода Candida. Изменения при цервицитах в большинстве случаев неспецифичны. Цервицит характеризуется сочетанием воспалительной инфильтрации стромы и повреждения эпителия.
Для острого цервицита характерны лейкоцитарная инфильтрация и отек стромы. При хроническом цервиците инфильтрат обычно состоит из лимфоцитов, макрофагов и плазматических клеток. В эпителии развиваются дистрофические изменения, возможны его некроз и десквамация с образованием эрозии. Истинные эрозии шейки матки обычно очень быстро (в течение нескольких дней) эпителизируются. Для обозначения этой патологии применяют несколько терминов — псевдо эрозия, эктропион, эндоцервикоз.
Полипы эндоцервикса. Полипы эндоцервикса могут быть разных размеров — от очень маленьких на широкой ножке до крупных, выступающих во влагалище. Они имеют мягкую консистенцию. В рыхлой фибромиксоидной строме определяются расширенные эндоцервикальные железы, секретирующие слизь. В некоторых из них встречаются признаки плоскоклеточной метаплазии. В строме часто определяется воспалительная инфильтрация.
Рак шейки матки. Шейка матки является наиболее частой локализацией рака матки.
Неинвазивный рак шейки матки. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия. Преобладающее большинство случаев рака шейки матки развивается на фоне предшествующих предраковых изменений. Дисплазию эпителия шейки матки принято обозначать как цервикальную интраэпителиальную неоплазию (CIN).
Для CIN характерны клеточный атипизм и нарушение гистоархитектоники эпителия. Аномалии эпителиальных клеток при CIN включают в себя гиперхромность и плеоморфизм ядер, аномальное распределение хроматина и повышение ядерно-цитоплазматического соотношения, койлоцитоз. Клеточный атипизм сопровождается нарушением созревания эпителия и потерей полярности (рис. 17.4).
Выделяют три степени CIN. При CIN I степени эти изменения выражены незначительно и обнаруживаются лишь в поверхностных слоях эпителия, при CIN II степени поражается 2/3 или вся толща эпителиального пласта. CTNIII степени включает в себя карциному in situ.
Инвазивный рак шейки матки. Чаще в шейке матки развивается плоскоклеточный рак разной степени гистологической дифференцировки, исходящий из эпителия эктоцервикса. Рак шейки матки может расти экзофитно (в виде гриба или цветной капусты) и, реже, эндофитно (язвенно-инфильтративная форма роста) (рис. 17.5). Опухоль может прорастать в мочевой пузырь, мочеточники, прямую кишку, что особенно выражено при эндофитном характере роста. При прорастании мочеточников и прямой кишки быстро присоединяется вторичная инфекция.
При микроскопическом исследовании преобладающее большинство случаев цервикального плоскоклеточного рака представлено высоко- или умеренно-дифференцированными формами (рис. 17.6). В 10—25% случаев рака шейки матки обнаруживаются аденокарциномы (железистоплоскоклеточные и анапластические варианты).
Болезни тела матки и эндометрия.
Дисфункциональные маточные кровотечения. С момента полового созревания и до наступления менопаузы эндометрий подвергается циклическим изменениям, обусловленным циклическими изменениями уровня гормонов гипофиза и яичников. Абсолютное или относительное изменение уровня эстрогенов и прогестерона сопровождается нарушением циклического созревания и/или отторжения, атрофией или, наоборот, гиперплазией эндометрия. Наиболее частым клинически значимым проявлением этих нарушений служат избыточное кровотечение во время менструации (меноррагия) или вне ее (метроррагия). Маточные кровотечения, обусловленные нарушением гормональной регуляции любого генеза, называют дисфункциональными. Среди состояний, при которых возникают дисфункциональные маточные кровотечения, различают ановуляторный цикл, недостаточность желтого тела, применение пероральных контрацептивов, период менопаузы. Маточные кровотечения могут возникать также при лейомиомах матки, полипах и раке эндометрия.
Ановуляторный цикл. Причины отсутствия овуляции разнообразны: эндокринные расстройства (заболевания щитовидной железы, надпочечников, опухоли гипофиза); гранулезо- и текаклеточные опухоли, поликистоз яичников; генерализованные метаболические расстройства (ожирение, тяжелое алиментарное истощение, хронические системные заболевания). Однако чаще всего причину ановуляторных циклов установить не удается. При ановуляторном цикле обнаруживается отсутствие секреторных изменений желез эндометрия, нередко их кистозное расширение. Персистирующая ановуляция приводит к гиперплазии эндометрия.
Недостаточность желтого тела. Недостаточная функция желтого тела сопровождается низким уровнем прогестерона, что приводит к неполноценным секреторным изменениям. В соскобах эндометрия, произведенных в прогестиновую фазу менструального цикла, наблюдается отставание секреторных изменений по сравнению с ожидаемыми на данный день цикла.
Гиперплазия эндометрия — еще одна причина патологических маточных кровотечений, факультативный предрак. Она связана с повышенными и долго существующими высокими уровнями эстрогенной стимуляции при сниженной или отсутствующей активности прогестинов.
Гиперплазия эндометрия низкой степени включает в себя простую и сложную гиперплазию эндометрия. Простая (кистозная, слабо выраженная) гиперплазия характеризуется чрезвычайно варьирующими размерами и формой желез, часть которых кистозно расширена. Выстилка этих желез соответствует пролиферативной фазе цикла. Количество клеток стромы также увеличено. Такие изменения обычно заканчиваются кистозной атрофией, редко прогрессируют в рак. Сложная гиперплазия (аденоматозная гиперплазия без атипии) подразумевает увеличение количества и размеров желез эндометрия. Их выстилка имеет многорядно-многослойный характер, но сохраняет ровные контуры просветов желез. Клеточной атипии нет.
Гиперплазия высокой степени чаще обозначается как атипическая гиперплазия эндометрия, или аденоматозная гиперплазия с атипией. Помимо изменений, характерных для сложной гиперплазии низкой степени, обнаруживаются неправильные внутренние контуры выстилки желез (рис. 17.7).
Еще более развитая стратификация сопровождается появлением фестончатого силуэта этой выстилки, а также сосочковыми выростами и клиньями эпителия. Выраженная атипия эпителиоцитов дополняется утратой полярного расположения клеток, гиперхроматозом некоторых ядер, более заметными ядрышками, увеличением ядерно-цитоплазматического соотношения. Встречаются очень крупные эпителиоциты, фигуры митоза. Гиперплазию высокой степени бывает трудно отличить от высокодифференцированной аденокарциномы тела матки.
Аденомиоз (внутренний эндометриоз) — наличие в миометрии эндометриальных желез и стромы эндометрия. Стенка матки утолщена, на разрезе зернистого вида, иногда с мелкими кистами и кровоизлияниями. В ней обнаруживаются гнезда типичной стромы эндометрия, имеющие неправильную форму и содержащие железы или лишенные их, лежащие в толще миометрия и удаленные от базального слоя слизистой оболочки минимум на 2—3 мм.
Эндометриоз. Этим термином обозначают наличие фрагментов эндометрия в каких-либо тканях за пределами матки: в яичниках (рис. 17.8), связках матки, ректовагинальной зоне, тазовой части брюшины, рубцах, оставшихся после лапаротомий, тканях пупка, влагалища, вульвы и аппендикса, реже в легких, печени и других органах. Для эндометриоза характерно развитие "шоколадных кист".
Опухоли тела матки. Полип эндометрия расположен на широком основании, имеет разные размеры (0,5—3,0 см в диаметре) и выступает в полость матки (рис. 17.9). Полипы бывают одиночными и множественными. При микроскопическом исследовании (рис. 17.10) различают два гистологических типа полипов: а) из функционирующего эндометрия, изменения которого развиваются параллельно фазам и даже стадиям цикла; б) из гиперпластического эндометрия с кистозным расширением желез. Этот тип полипов может сосуществовать с дисгормональной гиперплазией эндометрия.
Рак эндометрия в большинстве случаев развивается на фоне гиперплазии эндометрия. Основная причина его развития — длительная эстрогенная стимуляция, приводящая к гиперплазии эндометрия с последующей малигнизацией.
Рак эндометрия характеризуется либо локализованным полипообразным ростом, либо диффузным распространением по всей полости органа с поражением эндометрия и массивной инвазией в миометрии (рис. 17.11). Свыше 85% злокачественных опухолей эндометрия представляют собой аденокарциномы (рис. 17.12). В высокодифференцированных аденокарциномах хорошо видна железистая структура паренхимы опухоли. При умеренной гистологической дифференцировке оформленные раковые железы чередуются с солидными пластами паренхимы. Низкодифференцированный рак характеризуется преобладанием солидных эпителиальных пластов с выраженной атипией ядер и высокой митотической активностью.
Рак эндометрия метастазирует вначале в регионарные лимфатические узлы (тазовой области), затем гематогенным путем в легкие, печень, кости и другие органы.
Лейомиомы — четко отграниченные, округлые, плотные, серовато-белые на разрезе, волокнистые опухоли (см. рис. 6.10). Их размеры варьируют от едва заметных узелков до массивных образований, заполняющих полость малого таза. Крупные узлы могут содержать желтовато-коричневые или красные зоны размягчения ткани. Миома может располагаться в толще миометрия (интрамурально), под, слизистой оболочкой (субмукозно) или под серозной оболочкой (субсерозно). Опухоль состоит из беспорядочно расположенных пучков гладкомышечных клеток и соединительнотканной стромы. Степень выраженности стромального компонента варьирует, поэтому при наличии большой доли фиброзной ткани опухоль называют фибромиомой. В опухоли возможны вторичные изменения: некроз, гиалиноз, ослизнение, обызвествление.
Болезни яичников. К основным видам патологии яичников относят неопухолевые кисты, опухоли и воспаление. Преобладающими по частоте являются неопухолевые кисты и доброкачественные эпителиальные опухоли. Воспаление яичников (оофорит) встречается относительно редко и почти всегда сочетается с воспалением маточных труб (сальпингоофорит).
Неопухолевые кисты яичников. Фолликулярные кисты. Кистозно расширенные фолликулы обнаруживаются в яичниках очень часто, они развиваются из граафовых пузырьков, которые не претерпевают разрыва и овуляции.
Если диаметр такого фолликула превышает 2 см, его называют фолликулярной кистой. Тонкостенная киста заполнена светлой серозной жидкостью и имеет гладкую блестящую внутреннюю поверхность серого цвета. Киста выстлана клетками теки, внутренний слой из клеток гранулезы встречается непостоянно, в крупных старых кистах он атрофирован.
Кисты желтого тела часто обнаруживаются в яичниках. Они обычно единичные, выстланы ободком ярко-желтой ткани. Стенка кисты состоит из лютеинизированных клеток гранулезы и слоя теки. Иногда кисты желтого тела разрываются с кровотечением в брюшную полость и вызывают воспаление брюшины.
Поликистоз яичников. Основным проявлением поликистозной болезни яичников служат многочисленные кистозно-расширенные фолликулы и фолликулярные кисты.
Яичники при поликистозной болезни увеличены, иногда вдвое крупнее нормальных, имеют беловатосерый вид, гладкую поверхность. Субкортикальная зона пронизана многочисленными кистами диаметром от 0,5 до 1,5 см. Поверхностный слой коркового вещества представлен широкой зоной фиброзной ткани, под которой обнаруживаются фолликулярные кисты с гиперплазией внутренней теки. Желтые и белые тела обычно отсутствуют.
Опухоли яичников. Опухоли яичников развиваются из следующих тканевых компонентов: 1) поверхностного эпителия целома; 2) зародышевых клеток; 3) стромы яичников. Кроме того, в яичниках относительно часто встречаются метастазы злокачественных опухолей других органов.
Опухоли из поверхностного (целомического) эпителия бывают серозными, муцинозными и эндометриоидными.
Серозные опухоли — это одна или несколько кист с фиброзными стенками от 10—15 до 40 см в диаметре. У доброкачественных (цилио эпителиальных) вариантов внутренняя поверхность гладкая, блестящая. В пограничных участках она местами имеет сосочковые выросты, у злокачественных аналогов обнаруживаются папиллярные разрастания, узловые и неравномерные утолщения капсулы кисты. Выстилка доброкачественных (цилиоэпителиальных) кист образована высоким цилиндрическим эпителием. Иногда встречаются сосочки, покрытые таким же эпителием. У пограничных (промежуточных) кист строение сосочков более сложное, в их образовании принимает участие строма, а покрывающий их эпителий обнаруживает признаки стратификации и ядерной атипии. Признаков инвазии в строму нет. Цистаденокарцинома, помимо кисты с сосочковыми малигнизированными структурами, характеризуется инвазией солидных или железистых раковых комплексов в строму яичника, наличием псаммомных телец (рис. 17.13, 17.14).
Муцинозные опухоли. Муцинозные опухоли отличаются от серозных большим количеством кист различного размера, отсутствием внутри кист сосочковых структур и односторонним поражением. Кистозные многокамерные полости у муцинозных опухолей могут достигать больших размеров и содержать вязкую студенистую жидкость, богатую гликопротеинами. Муцинозные кисты выстланы высоким безреснитчатым цилиндрическим эпителием, содержащим в апикальной части клеток слизь. По составу слизи и строению этот эпителий близок выстилке эндоцервикса.
Эндометриоидные опухоли яичников. Большинство эндометриоидных опухолей яичников представлено раком. Изредка встречаются доброкачественные формы, обычно с выраженным стромальным компонентом — цистаденофибромы. Эндометриоидная карцинома представляет собой сочетание участков солидного строения и кист, чаще двусторонних. Опухоль аналогична аденокарциноме эндометрия.
Герминогенные опухоли яичников (опухоли из зародышевых клеток) чаще встречаются у детей и молодых женщин. Тератомы яичников составляют подавляющее большинство (95%) опухолей этой группы. Различают зрелые (доброкачественные), незрелые (злокачественные) и монодермальные, или высокоспециализированные, тератомы.
Зрелые (доброкачественные) тератомы яичников в подавляющем большинстве являются кистозными опухолями, которые на практике принято называть дермоидными кистами.
Они представляют собой одно- или двусторонние однокамерные кисты, содержащие волосы и сыровидный сальный материал, иногда ткани зубов, очаги обызвествления.
Незрелая (злокачественная) тератома яичников встречается значительно реже, чем зрелая. В мягком солидном узле выявляются очаги некроза и кровоизлияний. Могут быть также волосы, комковатый материал, участки хрящевой или костной ткани, кальцификаты.
Монодермалъная (специализированная) тератома яичников — редкое новообразование, встречается в двух вариантах: струма яичника и карциноид. Овариальная струма на разрезе напоминает ткань щитовидной железы, нередко содержит кисты. Опухоль представлена зрелой тканью щитовидной железы. Карциноид яичника предположительно развивается из зачатков кишечного эпителия. Он имеет гладкую или бугристую поверхность, на разрезе — желтовато-коричневый, гладкий.
Дисгерминома поражает оба яичника, размер опухоли варьирует. На разрезе сочная и мясистая опухолевая ткань выглядит то желтовато-белой, то серовато-розовой. Тяжи и комплексы паренхимы состоят из крупных округлых или полигональных клеток, в цитоплазме которых можно обнаружить гликоген, и разделены не очень плотной стромой, практически всегда инфильтрированной лимфоцитами.
Опухоли стромы полового тяжа. В эту группу входят опухоли, возникшие из клеток полового тяжа и/или специализированной стромы яичника.
Гранулезотекаклеточные опухоли — новообразования, состоящие из различных по объему гранулезоклеточного компонента и компонента теки. Клетки опухоли продуцируют эстрогены. Опухоль обычно инкапсулирована, на разрезе — солидная или кистозная, серого цвета, в участках лютеинизации — желтого цвета. Гранулезоклеточный компонент представлен кубическими или полигональными клетками, напоминающими клетки гранулезы нормального яичника. Клетки могут располагаться в виде тяжей, солидных пластов, островков, трабекул, макро- и микрофолликулов Текаклеточный компонент может определяться в виде достаточно крупных полей, окружающих островки гранулезы.
Текомы и фибромы — новообразования, развивающиеся из овариальной стромы Это односторонние опухоли, округлые, иногда дольчатые, инкапсулированные, плотные, серовато-белые, покрытые блестящей серозной оболочкой яичника Они построены либо из фибробластов (фибромы), либо из веретеновидных клеток с обильной цитоплазмой и включениями липидов (текомы) Опухоль хорошо васкуляризирована.
Метастатические поражения яичников. Самыми частыми являются метастазы опухолей матки, маточных труб, противоположного яичника, реже молочной железы, органов желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей, а также поджелудочной железы Классическим примером является опухоль Крукенберга — метастазы рака желудка в яичник (двустороннее поражение перстневидноклеточной карциномой).
Рис. 17.1. Фиброзно-кистозная болезнь молочной железы.
В ткани железы видны кисты (1), выстланные эпителием апокринового типа с папиллярными разрастаниями, окруженные фиброзной стромой (2).
Рис. 17.2. Рак молочной железы.
Молочная железа увеличена в размере, плотной консистенции, кожа бугристая, в одном участке втянута в ткань железы. На разрезе в этой зоне — узел серо-белого цвета без четких границ с участками распада опухоли.
Рис. 17.3. Инвазивный дольковый рак молочной железы.
Паренхима опухоли представлена узкими тяжами и цепочками, состоящими из мелких темных мономорфных клеток, инфильтрирующих фиброзную строму (1).
Рис. 17.4. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия.
Шейка матки выстлана гиперплазированным многослойным плоским эпителием. В одном участке стратификация нарушена (1). Многие клетки, составляющие толщу пласта, являются клетками базального типа с вытянутыми гиперхромными ядрами. Во всех слоях эпителия имеются атипичные округлые или полигональные клетки с крупными гиперхромными ядрами. Встречаются фигуры митоза. Базальная мембрана сохранена, под ней — лимфомакрофагальный инфильтрат.
mTmT1TO
Рис. 17.5. Рак шейки матки
Во влагалищной части шейки матки виден узел, образованный серовато-белой тканью без четких границ, врастающий в шейку и подлежащие ткани.
Рис. 17.6. Плоскоклеточный неороговевающий рак шейки матки. Опухоль представлена солидными структурами, построенными из полиморфных полигональных клеток с крупными полиморфными ядрами (1). В опухолевой ткани видны некрозы, фокусы воспаления (препарат Н. И. Кондрикова).
Рис. 17.7. Атипическая железистая гиперплазия эндометрия.
Железы эндометрия построены из эпителия пролиферативного типа, имеют различную величину и форму, очень тесно расположены, отмечаются ветвление и почкование желез (7/ Местами эпителий атипичный, многорядный, его полярность нарушена, ядра крупные, гиперхромные, палочковидной или овоидной формы (препарат Н. И. Кондрикова).
Рис. 17.8. Эндометриоз яичника.
В корковом слое яичника — очаг эндометриоидной ткани, построенный из стромы и желез, соответствующих неизмененному эндометрию (1) Видна стенка кисты, выстланная эпителием эндометриального типа. Под капсулой кисты — скопления гемосидерина (2).
Рис. 17.9. Полип эндометрия.
Стрелкой указан вырост эндометрия серо-красного цвета, с неровной поверхностью.
Рис. 17.10. Полип эндометрия.
Образование состоит из фиброзной стромы с толстостенными сосудами в основании полипа (1) и желез эндометриоидного типа различной формы и величины (2).
Рис. 17.11. Рак тела матки.
Матка увеличена в размерах, на разрезе обнаруживается опухолевое образование, растущее из слизистой оболочки; оно округлой формы, серо-красного цвета, на бугристой поверхности имеются множественные изъязвления и кровоизлияния. Образование врастает в миометрий.
Рис. 17.12. Эндометриальная аденокарцинома.
Опухоль представлена атипичными железистыми комплексами разной величины и формы, построенными из атипичных эпителиальных клеток эндометриоидного типа (1). Клетки цилиндрические, располагаются однорядно или многорядно. их полиморфизм незначителен. Ядра удлиненные, гиперхромные, полярность нарушена.
Рис. 17.13. Сосочковая цистаденокарцинома яичника.
Яичник увеличен в размерах, его поверхность бугристая. На стенках камер кисты видны сосочковые разрастания, местами сливающиеся в желтовато-белое образование с некрозами и кровоизлияниями, обтурирующее просвет камер.
Рис. 17.14. Сосочковая цистаденокарцинома яичника.
Опухоль образована атипичными сосочковыми структурами, построенными из атипичных клеток, расположенных в несколько слоев (1).
ГЛАВА 18
Патология плаценты. Патология беременности
Патология плаценты. Патологию плаценты классифицируют по двум основным признакам: локализации и характеру патологического процесса. Патологический процесс может локализоваться в базальной пластинке (decidua basalis), в межворсинчатом пространстве, плодовой части плаценты (ворсинах, хориальной пластинке), пуповине и внеплацентарных плодных оболочках. Наиболее частые патологические процессы, наблюдающиеся в плаценте, — воспаление и нарушения кровообращения.
Инфекционные процессы в плаценте. Проникновение возбудителей инфекции в плаценту может происходить различными путями: восходящим — через влагалище и шейку матки; гематогенным — из материнского кровотока; нисходящим — через маточные трубы, при источнике инфекции в области малого таза или самой трубе; при амниоцентезе. Основными путями заражения являются первые два. Воспаление может локализоваться в децидуальной оболочке (децидуит), ворсинах (виллит), межворсинчатом пространстве (интервиллезит), хориальной и амниотической оболочках (хориоамнионит), пуповине (фуникулит).
Восходящая инфекция плаценты. Факторами, предрасполагающими к развитию восходящей инфекции плаценты, являются: вульвовагинит, цервицит беременной, преждевременный разрыв плодного пузыря, длительные роды (и как следствие — длительный безводный период), истмико-цервикальная недостаточность.
Восходящая инфекция начинается с поражения внеплацентарных оболочек (внеплацентарный хориоамнионит, или мембранит), часто носит острый характер и проявляется очаговой или диффузной лейкоцитарной инфильтрацией (рис. 18.1). Инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами может распространяться на межворсинчатое пространство, но обычно локализована только в области хориальной пластинки плаценты (субхориальный интервиллезит). Распространение инфекции на пупочный канатик проявляется воспалительной инфильтрацией вартонова студня с быстрым присоединением воспаления сосудов, вначале — вены, позже — артерий. Присоединение тромбоза (тромбофлебит, тромбартериит пупочных сосудов) может привести к нарушению кровотока в пуповине и внутриутробной смерти плода.
При хориоамнионитах повышается частота преждевременных родов и риск внутриутробной инфекции. При вдыхании инфицированных околоплодных вод может развиться внутриутробная пневмония. Непосредственный контакт с инфицированной амниотической жидкостью может привести к поражению кожи и глаз плода, а заглатывание вод может стать причиной гастрита, энтерита и перитонита. У женщин с хориоамнионитом повышается вероятность послеродовых инфекционных осложнений.
Гематогенные плацентиты. Гематогенное инфицирование наиболее характерно для вирусов. Поражение плаценты описано при краснухе, ветряной и натуральной оспе, герпесе, энтеровирусной инфекции, паротите, кори, парвовирусной, цитомегаловирусной и других вирусных инфекциях. Гематогенным путем распространяются также бледная спирохета, листерии, микобактерии, бруцеллы, хламидии, а также некоторые паразиты (токсоплазма, трипаносома). Среди микозных плацентитов следует выделить поражения при кокцидиоидозе, аспергиллезе, криптококкозе и кандидозе. Стрептококки, стафилококки и кишечная палочка редко вызывают гематогенное поражение плаценты.
Для плацентита гематогенного происхождения характерно преобладание поражения паренхимы плаценты над поражением оболочек. Основной показатель гематогенного инфицирования — воспаление ворсин (виллит). Виллит может быть очаговым или диффузным, экссудативным (обычно гнойным) или продуктивным, нередко с выраженным альтеративным компонентом. В исходе хронического виллита развивается склероз стромы ворсин, сопровождающийся редукцией фетальных сосудов.
Воспаление плаценты является источником инфицирования плода. Оно часто заканчивается внутриутробной смертью плода, обусловленной как инфекционным поражением организмов матери и плода, так и нарушением функции плаценты в связи с воспалением ворсин.
Аномалии плацентарного диска, локализации и прикрепления плаценты. В большинстве случаев собственно плацента представляет собой диск округлой или овальной формы, однако возможны варианты ее строения — диффузная плацента (placenta membranacea), оконченная (placenta fenestrata), кольцевидная, дву- и многодолевая плацента, плацента, окруженная валиком или ободком.
Предлежа ние плаценты (placenta previa) развивается в том случае, когда плодное яйцо имплантируется в нижнем сегменте матки и плацента частично или полностью прикрывает внутренний зев. Более распространено частичное предлежание. Оно характеризуется маточными кровотечениями. При полном предлежании плаценты самопроизвольные роды представляют собой серьезную угрозу жизни беременной из-за возможного тяжелого кровотечения.
Приращение плаценты (placenta accreta) развивается при отсутствии или значительном истончении базальной децидуальной оболочки. В результате этого ворсины плотно прикреплены к миометрию, прорастают поверхностные слои или всю толщу миометрия. Приращение плаценты проявляется отсутствием самостоятельного отделения последа или его фрагмента с развитием кровотечения. Приращение часто сочетается с предлежанием плаценты.
Нарушения кровообращения. Расстройства кровообращения в плаценте могут быть обусловлены нарушением как материнского, так и фегального кровотока. Наиболее частыми и важными из числа нарушений кровообращения в плаценте являются следующие четыре вида.
Периворсинковое отложение фибрина представляет собой плотный, хорошо отграниченный, беложелтый очаг диаметром до нескольких сантиметров, чаще располагающийся на периферии плаценты. В нем обнаруживается фибрин, окружающий ворсины. В ворсинах постепенно облитерируются сосуды и прогрессирует фиброз.
Ретроплацентраная гематома располагается на материнской поверхности и сдавливает паренхиму. Свежая гематома — мягкая, красная, легко отделяется с помощью пинцета, старая — бурая, плотная, прикреплена к плаценте. Отличить ретроплацентарную гематому от обычного сгустка крови можно по кратерообразному вдавлению паренхимы. В участке плаценты под гематомой нередко образуется инфаркт. Развитие гематомы связывают с разрывом артериол децидуальной оболочки и/или нарушением венозного оттока.
Инфаркт. Свежий инфаркт имеет треугольную или неправильную форму. Он плотный, темнокрасный, с четкими границами. Старые инфаркты — желтые или белые, иногда с кистами. При микроскопическом исследовании межворсинчатое пространство резко сужено, ворсины сближены, сосуды в них спавшиеся (рис. 18.2). Вокруг инфаркта формируется зона инфильтрации из полиморфноядерных лейкоцитов. Причиной инфаркта служит отсутствие поступления крови матери в межворсинчатое пространство при тромбозе спиральных артерий.
Тромбоз фетальных артерий. В плаценте определяется треугольный белый участок, представленный бессосудистыми ворсинами с фиброзированной стромой. В верхушке очага определяется стволовая артерия с обтурирующим тромбом в одном из сосудов. Межворсинчатое пространство свободно.
Патология пуповины. Длина пуповины варьирует, в среднем она составляет 59 см. Пуповина считается короткой, если ее длина не достигает 32 см, и длинной, если превышает 70 см.
Короткая пуповина ограничивает движения плода. При родах она может натягиваться, что приводит к нарушению кровотока в ней или отслойке плаценты. При аномально длинной пуповине повышается частота ее обвития, образования истинных узлов, выпадения петель при родах. Эти осложнения опасны возможностью сжатия сосудов пуповины и развития гипоксии плода. Единственная пупочная артерия (гипоплазия артерии пуповины) часто сочетается с врожденными пороками развития и внутриутробной гипотрофией. Тромбоз сосудов пуповины обычно является осложнением сдавления пуповины (при обвитии, узлах, аневризмах и др.) или воспаления пупочного канатика. Тромбоз вены встречается чаще, чем артерий. При обтурирующем тромбозе крайне высок риск внутриутробной смерти.
Патология беременности.
Спонтанные аборты. Спонтанные аборты составляют от 10 до 20% клинически диагностированной: беременностей. Причинами спонтанных абортов служат хромосомные и генные мутации, иммунологические факторы, эндокринные нарушения, психологические факторы, пороки развития матки, инфекции, сахарный диабет, системная красная волчанка и другие экстрагенитальные заболевания матери, а также физические и химические агенты (ионизирующее излучение, лекарственные препараты).
Материал, получаемый после спонтанных абортов для патоморфологического исследования, очень разнороден. Это могут быть полностью сохранное плодное яйцо, только ворсины хориона или децидуальная ткань. Изменения зависят от интервала времени, прошедшего между отторжением продуктов оплодотворения и гибелью плода. При микроскопическом исследовании в материале, полученном после выскабливания полости матки, можно увидеть очаги некроза децидуальной ткани с выраженной инфильтрацией нейтрофилами, тромбы в децидуальных кровеносных сосудах, различные по объему очаги кровоизлияния (как свежего, так и старого), отечные и лишенные сосудов ворсины хориона (рис. 18.3).
Искусственный аборт производится по медицинским показаниям в медицинских учреждениях. Аборт, произведенный в антисанитарных условиях, вне медицинского стационара, может быть причиной инфицирования матки и развития сепсиса (рис. 18.4, 18.5).
Эктопическая беременность. Внематочная (эктопическая) беременность развивается при имплантации плодного яйца вне полости матки. Ее примерная частота составляет 1 на 150 наблюдений беременности. В 95—99% случаев плод располагается в маточной трубе, очень редко — в яичнике, брюшной полости, шейке матки.
К развитию внематочной беременности могут приводить различные заболевания, прямо или косвенно влияющие на передвижение оплодотворенной яйцеклетки. При эктопической беременности оплодотворенная яйцеклетка не попадает в полость матки и имплантируется в ложе, не приспособленном к развитию беременности (труба, яичник, брюшина).
Морфологическая диагностика трубной беременности обычно не представляет трудностей: маточная труба расширена на каком-либо участке, в ней можно увидеть плодное яйцо, часто с массивным кровоизлиянием (рис. 18.6). При микроскопическом исследовании определяются ворсины хориона, проникающие в толщу мышечной оболочки трубы (рис. 18.7). В слизистой оболочке труб и матки возникает децидуальная реакция. Прерывание трубной беременности может происходить двумя путями: посредством трубного аборта или разрыва трубы.
Токсикозы беременных. Токсикозы (гестозы, токсемия беременности) являются наиболее частой патологией, непосредственно связанной с беременностью. В зависимости от времени возникновения выделяют ранние и поздние гестозы. К ранним гестозам относят рвоту беременных, чрезмерную рвоту и птиализм. Поздние гестозы представлены водянкой, нефропатией, преэклампсией и эклампсией.
Трофобластическая болезнь — групповое понятие. Она включает в себя: пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хориокарциному и трофобластическую опухоль плацентарного ложа. Источником заболевания служат ткани плаценты.
Пузырный занос. При пузырном заносе видны гроздевидные скопления, состоящие из многочисленных пузырьков, заполненных прозрачной жидкостью. Пузырьки могут свободно располагаться в полости матки и выделяться из влагалища (рис. 18.8). При микроскопическом исследовании выявляются резкий отек ворсин, нередко с образованием в центре ворсин полостей (цистерн), заполненных жидкостью (рис. 18.9). Степень пролиферации трофобласта может быть различной. При полном пузырном заносе поражается вся плацента; плод обычно отсутствует. При частичном пузырном заносе, как правило, не наблюдается заметного увеличения объема плаценты, везикулярные ворсины распределены среди морфологически нормальной плацентарной ткани. Плод обычно имеется, но он рано погибает.
Инвазивный пузырный занос характеризуется прорастанием ворсин в миометрий, в котором определяются геморрагические очаги разных размеров. Реже ткань трофобласта пронизывает всю стенку матки и распространяется на прилежащие органы. Нормальный трофобласт обладает способностью к инвазивному росту, и ворсины нормальной плаценты могут проникать глубоко в миометрий. Тем не менее при инвазивном пузырном заносе могут наблюдаться метастазы, чаще в легкие и влагалище. Эти метастазы регрессируют спонтанно или после однократного курса химиотерапии.
Хориокарцинома — злокачественная опухоль из трофобластического эпителия. Около 50% таких новообразований развиваются после беременности, осложненной пузырным заносом, 25% — после аборта, 2,5% — после эктопической беременности и 22,5% — после клинически нормальной беременности. Хориокарцинома может развиться сразу же после прекращения беременности, через несколько недель и даже через 15—20 лет. Опухоль гормонально активна, так как трофобласт синтезирует хорионический гонадотропин. В связи с этим, независимо от размеров первичной опухоли, всегда отмечается увеличение матки и утолщение ее слизистой оболочки с выраженной децидуальной реакцией.
Хориокарцинома имеет вид сочного желтовато-белого или пестрого губчатого узла на широком основании При расположении под слизистой или серозной оболочками узел может просвечивать в виде темно-вишневого образования. При микроскопическом исследовании хориокарцинома состоит из клеток цитотрофобласта и полиморфных гигантских элементов синцитиотрофобласта (рис 18 11). В опухоли никогда не бывает истинных ворсин. Степень атипизма и митотическая активность в клетках опухоли значительно варьируют. С помощью иммуногистохимических методов в этих клетках можно обнаружить хорионический гонадотропин. Строма и сосуды в опухоли отсутствуют Быстрый рос г опухоли сопровождается множественными очагами некроза и кровоизлияниями. Для хориокарциномы характерны обширные ранние гематогенные метастазы в легкие, влагалище, головной мозг, печень (рис 18.10) и почки.
Трофобластическая опухоль плацентарного ложа встречается редко. Обычно это новообразование развивается после нормальной беременности, однако в анамнезе у больных женщин отмечается высокая заболеваемость пузырным заносом. Матка увеличена, в миометрии видны бело-желтые или желтоватокоричневые массы, выбухающие в полость в виде полипов Опухоль состоит главным образом из одноядерных клеток промежуточного грофобласта с примесью многоядерных клеток, напоминающих подобные клетки плацентарного ложа Клетки формируют островки и тяжи, проникающие между мышечными волокнами. Кровоизлияния и некроз не характерны.
Рис. 18.1. Гнойный хориоамнионит.
Плодные оболочки некротизированы и диффузно инфильтрированы полиморфно-ядерными лейкоцитами (1).
Рис. 18.2. Инфаркт плаценты.
Под лупой межворсинчатое пространство сужено, ворсины сближены, сосуды в них спавшиеся, строма и эпителий некротизированы (1). Вокруг инфаркта формируется зона демаркационного воспаления — инфильтрация нейтрофилами (2) (препарат И. Н. Волощук).
Рис. 18.3. Децидуальная ткань и ворсины хориона при спонтанном аборте.
Ворсины хориона отечны, лишены сосудов (1). Децидуальная ткань с очагами некроза, очаговой инфильтрацией нейтрофилами (2). Видны кровоизлияния (3).
Рис. 18.4. Септический эндометрит.
Размеры матки увеличены эндометрий зеленовато-серого цвета с кровоизлияниями, в просветах вен — тромбы (препарат А. Н. Федорова).
Рис. 18.5. Септический эндометрит.
Эндометрий некротизирован, в некротических массах фибрин, лейкоциты (7). Миометрий инфильтрирован лейкоцитами, вены обтурированы тромбами (2).
Рис. 18.6. Трубная беременность.
Просвет маточной трубы расширен в нем видны фрагменты плодного яйца и кровоизлияние. Стенка трубы в одном участке разрушена, пропитана кровью.
Рис. 18.7. Трубная беременность.
Просвет трубы расширен (1). в нем видны скопления эритроцитов, клетки вневорсинчатого трофобласта, ворсины хориона. Стенка трубы разрушена, пронизана фибрином (2).
Рис. 18.8. Пузырный занос.
Образование, состоящее из гроздевидных скоплении пузырьков, заполненных прозрачной жидкостью.
Рис. 18.9. Частичный пузырный занос.
Отечные ворсины, в центре которых сформированы полости с эозинофильным содержимым (1). участки неизмененной плаценты (2) (препарат Ю. В. Горбачевой).
Рис. 18.10. Метастазы хориокарциномы в печень. Метастазы опухоли имеют вид сочных пестрых губчатых узлов.
Рис. 18.11. Хориокарцинома.
Опухоль состоит из цитотрофобласта (1) и полиморфных гигантских элементов синцитиотрофобласта (2). Строма и сосуды в опухоли отсутствуют.
ГЛАВА 19
Болезни эндокринной системы
В основе любого эндокринного заболевания лежит первичная гипер-, гипо- или дисфункция той или иной железы внутренней секреции вследствие гиперплазии, гипоплазии, атрофии, склероза, опухоли или других изменений ее структуры.
Болезни эндокринной части поджелудочной железы.
Сахарный диабет — хроническое заболевание, обусловленное абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, приводящей к нарушению всех видов метаболизма, прежде всего углеводного, поражению сосудов (ангиопатия) и патологическим изменениям в различных органах и тканях.
В соответствии с классификацией ВОЗ (1999) выделяют:
сахарный диабет I типа, проявляющийся деструкцией бета-клеток панкреатических островков с абсолютной инсулиновой недостаточностью (аутоиммунный и идиопатический);
сахарный диабет II типа, в основе которого лежат изменения бета-клеток, приводящие к относительной инсулиновой недостаточности и резистентности к инсулину;
другие специфические типы диабета: генетические дефекты функции бета-клеток; генетические дефекты в действии инсулина; необычные формы иммуноопосредованного диабета;
гестационный сахарный диабет (диабет беременных).
Изменения в органах и тканях при сахарном диабете. Длительная гипергликемия способствует развитию инсулинорезистентности и оказывает повреждающее действие на клетки (феномен глюкозотоксичности), приводит к снижению белков-транспортеров глюкозы и секреторной активности бета-клеток. Все это уменьшает утилизацию углеводов тканями и вызывает нарушение других видов обмена. В результате при сахарном диабете происходит прогрессирующее поражение различных органов и тканей. У больных развиваются тяжелые изменения не только поджелудочной железы, но и печени, сосудов, сетчатки глаз, почек, нервной системы (диабетические ангиопатии, ретинопатия, нефропатия, нейропатия).
Поджелудочная железа больных, умерших от сахарного диабета, уменьшена в размерах, при сахарном диабете I типа — плотной консистенции за счет фиброза, сочетающегося с выраженными атрофическими изменениями долек. При микроскопическом исследовании видны редкие мелкие островки Лангерганса с уменьшенным количеством деграну лированных бета-клеток (рис. 19.1). При сахарном диабете II типа поджелудочная железа может быть увеличена в размерах за счет липоматоза, но на разрезе встречаются мелкие дольки.
Течение сахарного диабета обоих типов определяют диабетические ангиопатии, поэтому сахарный диабет называют также обменно-сосудистым заболеванием. Именно вследствие поражения сосудов диабет занимает первое место среди причин слепоты, у этих больных в 17 раз чаще развивается поражение почек, в 2—3 раза чаще — инфаркт миокарда и инсульты, в 5 раз чаще — гангрена нижних конечностей, чем у лиц того же возраста и пола с нормогликемическими показателями.
Диабетическая макроангиопатия характеризуется поражением артерий среднего и крупного калибра и встречается, как правило, у лиц зрелого и пожилого возрастов, в связи с чем наиболее выражена при сахарном диабете II типа. Ее проявлениями служат атеросклероз, обычно более выраженный и распространенный, чем у недиабетиков (сахарный диабет — фактор риска атеросклероза), и значительно реже возникающие медиакалыдиноз Менкеберга и диффузный фиброз интимы. В результате поражения крупных артерий развиваются многочисленные некрозы и гангрена нижних конечностей.
Диабетическая микроангиопатия носит генерализованнный характер и развивается у больных любого возраста, причем отмечается ее прямая зависимость от продолжительности сахарного диабета. Поражаются артериолы и капилляры различных органов и тканей, особенно часто почек, сетчатки глаз, кожи и скелетных мышц.
Наряду с неспецифическими изменениями (плазматическое пропитывание, гиалиноз сосудистой стенки, дистрофия, пролиферация и атрофия клеток) встречается и характерное для сахарного диабета утолщение базальных мембран эндотелиальной выстилки за счет накопления ШИК-положительных субстанций (прежде всего, коллагена IV типа) (рис. 19.2).
Диабетическая ретинопатия поражает почти 100% лиц, страдающих диабетом больше 15 лет. Помимо морфологических изменений, характерных для диабетической микроангиопатии, лежащей в основе этой патологии глаз, в капиллярах и венулах сетчатки развиваются микроаневризмы, а периваскулярно — отек, кровоизлияния, имеются дистрофические и атрофические изменения зрительного нерва. Выделяют непролиферативную, или простую, диабетическую ретинопатию и пролиферативную ретинопатию.
Диабетическая нефропатия. У больных сахарным диабетом в почках развивается диабетический интракапиллярный гломерулосклероз, приводящий к тяжелому нефротическому синдрому, названному по имени впервые описавших его авторов синдромом Киммельстила—Уилсона. Почки при этом симметрично уменьшены в размерах, с мелкозернистой поверхностью, плотной консистенции за счет разрастания соединительной ткани (диабетически сморщенные почки) (рис. 19.3). При микроскопическом исследовании выделяют следующие разновидности клубочковых изменений, характерные для заболевания:
узелковый (нодулярный) гломерулосклероз отмечается у 5—35% больных и является специфичным для сахарного диабета. Он характеризуется пролиферацией мезангиальных клеток и выработкой ими мембраноподобиого вещества с образованием гомогенных эозинофильных и ШИК-положительных округлых образований (рис. 19.4, 19.5);
диффузный гломерулосклероз, наиболее часто развивающийся у больных и проявляющийся диффузным утолщением базальных мембран капилляров, сопровождается разрастанием мезангия клубочков;
смешанный диабетический гломерулосклероз.
При электронно-микроскопическом исследовании в клубочках почек отмечаются увеличение мезангия и пролиферация мезангиальных клеток (интеркапиллярный гломерулосклероз), сопровождающиеся диффузным утолщением базальных мембран капилляров (рис. 19.6).
Кроме того, у больных наблюдается гиалиноз не только приносящих, но, в отличие от гипертонической болезни, и выносящих артериол клубочков наряду с гиалинозом и склерозом более крупных артериальных сосудов. В канальцах отмечается белковая (вплоть до вакуольной) и жировая (при наличии нефротического синдрома) дистрофия эпителия. В проксимальных канальцах выявляется гликогенная инфильтрация эпителия, обусловленная полимеризацией глюкозы, реабсорбированной из первичной мочи.
Диабетическая нейропатия. Ее частота коррелирует с продолжительностью и тяжестью сахарного диабета. У больных развивается сегментарная демиелинизация, отек и дистрофия осевых цилиндров, приводящие к уменьшению скорости проведения импульсов по нервным волокнам.
У больных сахарным диабетом часто возникают витилиго, ксантоматоз и липоидный некроз кожи. Значительно возрастает риск желчнокаменной болезни из-за метаболических расстройств и атонии желчного пузыря. Вследствие вторичного иммунодефицита часто присоединяются гнойные осложнения (пиодермии, фурункулез, бронхопневмонии, сепсис), возможно развитие пиелонефрита и туберкулеза.
Современное лечение привело к существенному увеличению продолжительности жизни больных сахарным диабетом. В связи с этим летальный исход при сахарном диабете связан с осложнениями заболевания (инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения, гангрена нижних конечностей, почечная недостаточность, присоединение вторичной инфекции).
Опухоли поджелудочной железы чаще всего развиваются у взрослых (обычно после 50 лет) в любой части поджелудочной железы. Как правило, одиночные (редко множественные) опухоли диаметром от нескольких миллиметров до сантиметров на разрезе гомогенного вида, серовато-розового или красного цвета, изредка с участками мелких кровоизлияний.
Инсу ломы — доброкачественные опухоли, исходящие из клеток островков Лангерганса и имеющие строение хорошо дифференцированных аденом. Злокачественные варианты (аденокарцинома, протоковый рак, низкодифференцированные раки) метастазируют в регионарные лимфатические узлы и печень.
Глюкогонома (опухоль Маллисона) возникает из альфа-клеток островков. Значительное повышение синтеза глюкагона этими клетками приводит к формированию синдрома Маллисона, включающего в себя дерматит, сахарный диабет, анемию и похудание.
Инсулинома — самая частая эндокринная опухоль поджелудочной железы, происходит из бета- клеток, в связи с чем локализуется обычно в теле или хвосте органа.
Соматостатинома исходит из S-клеток островков и клинически проявляется сахарным диабетом и дисфункцией желчного пузыря с калькулезным холециститом.
Ппома (пипома) возникает из РР-клеток островков, локализующихся в теле и головке железы и секретирующих панкреатический полипептид (ПП), снижающий сократительную активность желчного пузыря и эндокринную функцию поджелудочной железы.
Гастринома (см. рис. 6.5) развивается из G-клеток и является второй по частоте после инсулиномы эндокринной опухолью поджелудочной железы. Клинически проявляется синдромом Золлингера— Эллисона, вызванным гиперсекрецией гастрина, приводящей к гиперплазии париетальных клеток желудка, гиперацидности желудочного сока, формированию язв (часто множественных) желудка и двенадцатиперстной кишки с выраженным болевым синдромом, частыми осложнениями (перфорация, пенетрация, кровотечение, стеноз) и рецидивами после их хирургического удаления. Обычно встречается у молодых мужчин, часто бывает первично множественной, локализуется в теле, головке и хвосте органа.
Випома (опухоль Бернера— Моррисона) развивается из 0.-клеток тела и хвоста поджелудочной железы, продуцирующих вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), приводящий к длительной выраженной водной диарее (панкреатическая холера) с гипокалиемией, гипохлоргидрией, ацидозом, обезвоживанием за счет значительной экскреции тонкой кишкой жидкости и электролитов.
Опухоль поджелудочной железы с карциноидным синдромом (карциноид) характеризуется усиленным образованием биогенных аминов (в крови отмечается повышенное содержание серотонина, гистамина, 5-окситриптофана) и проявляется приливами, тахикардией, диареей, приступами бронхиальной астмы.
Болезни щитовидной железы. Заболевания щитовидной железы сопровождаются нарушением ее функций: гипер- или гипотиреозом. В ряде случаев функциональная активность органа не меняется, тогда речь идет об эутиреоидном состоянии.
Тиреоидиты. В основе тиреоидитов лежит воспаление щитовидной железы. Выделяют следующие тиреоидиты: Хашимото, под острый гранулематозный, подострый лимфоцитарный, фиброзный Риделя, гнойный.
Тиреоидит Хашимото (аутоиммунный, лимфоматозная струма, лимфаденоидный зоб) возникает в большинстве случаев у пожилых женщин с генетической предрасположенностью, обусловленной определенными антигенами гистосовместимости (HIA DR5, DR3). В генезе заболевания ведущую роль играет аутоиммунное поражение паренхимы органа тиреоидспецифическими Т-клетками. Развивается диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация железы с формированием лимфоидных фолликулов с зародышевыми центрами (см. рис. 4.14). Орган увеличен в размерах, иногда неравномерно в обеих долях (вариант тиреоидита Хашимото с зобом).
Подострый гранулематозный тиреоидит де Кервена (гигантоклеточный) связан с гаплотипом HIA В35 и развивается обычно у женщин в возрасте 25—45 лет. Болезненная железа увеличена асимметрично за счет поражения отдельных участков, реже — всего органа. Обнаруживаются беложелтые очаги плотной консистенции, выбухающие над поверхностью разреза. Характерен очаговый инфильтрат, состоящий из полиморфно-ядерных лейкоцитов, образующих микроабсцессы, расплавляющие ткань железы.
Подострый лимфоцитарный тиреоидит (безболезненный, молчаливый) протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при морфологическом исследовании операционного или аутопсийного материала. В железе обнаруживаются лимфоплазмоцитарные мелкоочаговые инфильтраты, расположенные преимущественно субкапсулярно.
Фиброзный тиреоидит (струма) Риделя (каменный зоб) характеризуется гипотиреозом, развивающимся за счет выраженной атрофии фолликулов вследствие разрастающейся фиброзной стромы, придающей железе большую плотность.
Гнойный (инфекционный) тиреоидит возникает редко, как правило, вторично при гематогенном заносе инфекции (стрептококки, стафилококки, сальмонеллы, энтеробактерии, микобактерии туберкулеза, грибы) в железу. Отмечается болезненное увеличение органа, обусловленное его гнойным воспалением, сопровождающимся незначительным снижением функции щитовидной железы.
Зобом (струмой) называют увеличение щитовидной железы, в основе которого лежит ее гиперплазия.
Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, базедова болезнь) занимает по частоте развития 2-е место (после сахарного диабета) среди эндокринных заболеваний, наблюдается в большинстве случаев у женщин в возрасте 20-40 лет и проявляется выраженным гипертиреозом. Генетическая предрасположенность к заболеванию связана с гаплотипами HIA В 8 и DR3. Заболевание обусловлено появлением по неизвестным причинам тиреоидстимулирующих антител, относящихся к IgG, усиливающих продукцию гормонов железы и вызывающих пролиферацию клеток фолликулов. Орган диффузно увеличен в размерах, однородной мягкой консистенции. При микроскопическом исследовании отмечаются превращение цилиндрического эпителия фолликулов в призматический, пролиферация эпителия с образованием псевдососочков, наличие жидкого вакуолизированного коллоида в звездчатых фолликулах неправильной формы, лимфоидноклеточный (CD4 и CD 8) инфильтрат стромы железы (рис. 19.7).
Диффузный нетоксический (простой) зоб характеризуется равномерным увеличением всей щитовидной железы за счет накопления коллоида в фолликулах (коллоидный зоб). Различают эндемический и спорадический варианты заболевания.
Эндемический зоб встречается в особых географических областях, чаще всего в гористой местности, характеризующихся недостатком йода в воде и пище. Дефицит йода (особенно при избытке солей кальция) обусловливает снижение синтеза гормонов щитовидной железы. В ответ возникает компенсаторное увеличение образования тиреоидстимулирующего гормона гипофиза, приводящее к увеличению щитовидной железы за счет гиперплазии и гипертрофии клеток фолликулов. Первоначально формируется эутиреоидное состояние, сменяющееся со временем гипотиреоидизмом. В этом случае у взрослых развивается микседема, а у маленьких детей — отставание умственного и физического развития, получившее название эндемического кретинизма.
Спорадический зоб является сравнительно редким заболеванием, встречающимся повсеместно; проявляется эутиреоидным состоянием, редко — гипотиреозом. При любом варианте течения диффузного нетоксического зоба первоначально отмечается гиперпластическая стадия, проявляющаяся умеренным увеличением железы (до 100—150 г) (рис. 19.8). При микроскопическом исследовании выявляются мелкие фолликулы, выстланные призматическим эпителием и содержащие небольшое количество коллоида (рис. 19.9). После достижения эутиреодного состояния пролиферация фолликулярных клеток прекращается и начинается стадия коллоидной инволюции. Фолликулы при этом значительно увеличиваются за счет накопления коллоидного эозинофильного и ШИК- положительного содержимого (рис. 19.10). Фолликулярный эпителий уплощается, атрофируется.
Масса железы может достигать 500 г и более, орган становится плотным, желатиноподобным на разрезе (коллоидный зоб).
Опухоли щитовидной железы.
Доброкачественные опухоли. Подавляющее большинство опухолей щитовидной железы представлено фолликулярными аденомами, возникающими из эпителия фолликулов. Эти доброкачественные новообразования разделяются на трабекулярную (эмбриональную), микрофолликулярную (фетальную), коллоидную (простую) аденому, которая может быть макрофолликулярной и смешанной по размерам фолликулов. Фолликулярная аденома представляет собой, как правило, одиночную, редко множественную, опухоль однородного строения, рыжеватокоричневого или сероватого цвета, округлой формы, диаметром до 10 см, окруженную капсулой.
Злокачественные опухоли встречаются в щитовидной железе сравнительно редко и имеют строение папиллярной, фолликулярной и реже анапластической и медуллярной карциномы.
Папиллярная карцинома является самой распространенной (до 60% случаев) злокачественной опухолью щитовидной железы. Белесовато-серая плотная опухоль с участками петрификации и кистами построена из сосочков, образованных разрастающимся атипичным кубическим эпителием, расположенным в несколько рядов (рис. 19.11). Выделяют три разновидности папиллярного рака: инкапсулированный, редко метастазирующий и имеющий наилучший прогноз; фолликулярный, характеризующийся наличием фолликулов; редко встречающийся вариант с высокими клетками.
Фолликулярная карцинома представляет собой инкапсулированную опухоль серого или коричневаторозового цвета с участками прорастания капсулы и окружающих тканей. Отличительной особенностью течения новообразования является выраженная склонность к прорастанию кровеносных сосудов и гематогенному метастазированию, прежде всего в легкие, печень и кости.
Анапластическая карцинома развивается у пожилых больных в бедных йодом регионах. Выделяют веретеноклеточную, гигантоклеточную и мелкоклеточную ее разновидности, отличающиеся выраженным инфильтрирующим ростом, обильным метастазированием и резистентностью к лечению.
Медуллярная карцинома происходит из парафолликулярных С -клеток железы (С-клеточный рак), в связи с чем продуцирует большое количество кальцитонина, а также соматостатина, серотонина, простагландинов и других биологически активных веществ. Опухоль в виде одного, реже нескольких небольших узлов светло-желтого или красноватого цвета, плотной консистенции, построена из скоплений веретеновидных и полигональных клеток, разделенных фиброзной стромой и, как правило, амилоидными массами (рак с амилоидом).
Болезни околощитовидных желез. Заболевания околощитовидных желез проявляются симптомами гипер- и гипопаратиреоидизма.
Первичный гиперпаратиреоидизм возникает вследствие поражения самих желез и сопровождается повышенной секрецией ими гормона и обусловленными этим гиперкальциемией и гипофосфатемией. Развиваются остеопороз, генерализованный фиброзно-кистозный оссеит и метастатическое обызвествление. Более чем в 80% случаев причиной этого состояния является аденома, тогда как на долю первичной гиперплазии желез приходится до 15%, а карцином — 5%.
Аденома околощитовидных желез — одиночная, реже множественная опухоль, развивается с равной частотой у мужчин и женщин в виде инкапсулированного округлого узла (узлов) массой до 10 г, желтовато-коричневого цвета, мягкой консистенции. Опухоль обычно локализована в нижних железах и построена из главных (светлоклеточная аденома), реже из ацидофильных или переходных клеток, расположенных в виде солидных, трабекулярных, фолликулярных структур. Часто в ее ткани отмечаются участки кровоизлияний, гемосидероза, некроза и фиброза.
Первичная гиперплазия околощитовидных желез отличается от аденомы локализацией во всех околощитовидных железах, особенно в верхних. Отмечается диффузное, реже узловатое, увеличение желез за счет гиперплазии главных или ацидофильных клеток, среди которых встречаются жировые.
Карцинома околощитовидных желез относится к редким опухолям, характеризуется медленным ростом и высокой гормональной активностью. Серовато-белое новообразование расположено, как правило, в одной из желез и построено из полиморфных вытянутых клеток с гиперхромными ядрами, инфильтрирующими окружающие ткани.
Вторичный гиперпаратиреоидизм обусловлен усиленной продукцией гормона околощитовидных желез, возникающей в ответ на заболевания, вызывающие гипокальциемию. Чаще всего развивается при почечной недостаточности (уремический гиперпаратиреоидизм), дефиците витамина D, остеомаляции. Изменения околощитовидных желез при этом такие же, как и при первичной их гиперплазии.
Гипопаратиреоидизм встречается после ошибочного удаления всех или большей части околощитовидных желез при различных операциях, врожденном отсутствии желез (синдром Ди Джорджи), редких наследственных и аутоиммунных заболеваниях, уменьшении содержания магния (усиливающего действие паратгормона) в сыворотке крови.
Болезни гипофиза. Заболевания гипофиза разделяют на связанные с поражением передней (аденогипофиз) и задней (нейрогипофиз) долей и проявляются изменениями секреции соответствующих гормонов. Кроме того, поражение аденогипофиза часто сопровождается местными изменениями: увеличением турецкого седла, нарушениями зрения (вследствие сдавления зрительных нервов), повышением внутричерепного давления (приводящего к головной боли, тошноте, рвоте)
Гиперпитуитаризм чаще всего вызывают аденомы аденогипофиза, выделяющие тот или иной гормон (редко гормоны). Опухоль может иметь псевдожелезистое или папиллярное строение и состоит из одинаковых полисегментарных клеток иногда с очагами некроза, псаммомными тельцами, кровоизлияниями. Точная функционально-морфологическая характеристика этих новообразований возможна лишь после электронно-микроскопического и иммуногистохимического исследования, выявляющего в цитоплазме клеток многочисленные секреторные гранулы, содержащие определенный гормон.
Соматотропная аденома обусловливает развитие гигантизма (у детей) или акромегалии (у взрослых). Последнее состояние проявляется увеличением дистальных частей тела — кистей, стоп, нижней челюсти, языка (макроглоссия). Опухоль состоит из крупных эозинофильных, реже хромофобных, клеток, образующих солидные поля. Помимо соматотропного гормона новообразование может продуцировать и пролактин.
Пролактиномная аденома является наиболее частой опухолью гипофиза. Синтезируемый опухолью пролактин вызывает у больных гипогонадизм, потерю либидо, лакторею, аменорею, бесплодие. Аденома представлена хромофобными или слабоэозинофильными клетками.
Кортикотропная аденома построена из крупных базофильных и хромофобных клеток. Усиленная продукция АКТГ активирует корковое вещество надпочечников (с его гиперплазией) и ведет к развитию болезни Кушинга. Заболевание чаще всего развивается у женщин и характеризуется прогрессирующим ожирением по верхнему типу (лицо и туловище), артериальной гипертензией, вторичным стероидным сахарным диабетом, дисфункцией яичников, остеопорозом с возможными спонтанными переломами костей, гипертрихозом, гирсутизмом, стриями на коже живота и бедер. Возможно развитие уролитиаза и пиелонефрита.
Гонадотропная аденома — редкая опухоль, состоящая из крупных хромофобных клеток. В крови больных мужчин отмечается увеличенное содержание фолликулостимулирующего и реже лютеинизирующего гормонов, приводящих к гипогонадизму.
Тиреотропная аденома развивается исключительно редко и построена из крупных хромофобных клеток. Может быть причиной отдельных случаев гипертиреоидизма.
Злокачественные опухоли (карциномы) составляют около 1% всех новообразований гипофиза и являются, как правило, гормонально неактивными. Опухоли построены из мелких хромофобных клеток с гиперхромными полиморфными ядрами с большим количеством митозов. В ряде случаев злокачественность новообразования распознается только после обнаружения внутричерепных метастазов.
Гипопитуитаризм может быть обусловлен поражением не только аденогипофиза, но и гипоталамуса, возникающим при краниофарингиоме и глиомах. У больных препубертатного возраста отмечается задержка роста (гипофизарный нанизм, карликовость) и полового созревания. У взрослых возникает гипогонадизм, характеризующийся у женщин аменореей, сочетающейся (как и у мужчин) с исчезновением волос на лобке, в подмышечных впадинах, атрофией половых желез и наружных половых органов, бесплодием. Кроме того, снижается активность щитовидной железы и надпочечников. В подавляющем большинстве случаев развитие гипопитуитаризма связано с наличием несекретирующих аденом, некрозом гипофиза и синдромом пустого турецкого седла.
Несекретирующая хромофобная аденома (онкоцитома) гипофиза проявляется местными изменениями, связанными с ростом опухоли и сдавлением окружающих тканей. Опухоль состоит из мелких слабоэозинофильных клеток, образующих периваскулярные розетки или железистоподобные структуры.
Послеродовый некроз гипофиза (синдром Шихана) развивается остро, после родов, сопровождавшихся обильным маточным кровотечением или шоком. Возникает некроз передней доли, как наиболее чувствительной к ишемии. В редких случаях синдром Шихана может быть вызван синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания, серповидно-клеточной анемией, тромбозом кавернозных синусов, височным артериитом, особенно у больных сахарным диабетом.
Синдром пустого турецкого седла является редкой патологией. Заболевание связано с дефектом мембраны турецкого седла или слишком большим отверстием для стебля гипофиза. Постоянное давление цереброспинальной жидкости приводит к атрофии органа, не занимающего, как в норме, все турецкое седло, что и выявляется при рентгенологическом обследовании.
Гипо- и гиперфункцию аденогипофиза могут вызвать супраселлярные опухоли гипоталамуса, среди которых чаще всего встречаются глиомы и краниофарингиома. Краниофарингиома возникает из остатков кармана Ратке у детей и подростков и достигает 3—4 см в диаметре.
Болезни надпочечников условно разделяются на болезни коркового и мозгового вещества, сопровождающиеся гипер- или гипопродукцией соответствующих гормонов.
Гиперфункция коркового вещества надпочечников (гиперадренализм) наиболее часто возникает при синдроме Кушинга, гиперальдостеронизме, адреногенитальных синдромах.
Синдром Кушинга (гиперкортицизм) характеризуется гиперпродукцией кортизола, возникающей при увеличении синтеза АКТГ (особенно при кортикотропной аденоме) гипофизом или эктопической продукции этого гормона другими опухолями, а также аденоме, карциноме, АКТГ-зависимой узелковой и АКТТ-независимой узелковой гиперплазии коркового вещества надпочечников или при длительной глюкокортикоидной терапии.
Аденомы и карциномы коркового вещества надпочечников чаще всего возникают у женщин после 40 лет. Доброкачественные опухоли коричневатого цвета окружены тонкой капсулой и состоят из одинаковых полигональных липидсодержащих клеток. Карциномы, как правило, более крупные и не имеют капсулы вследствие инфильтрирующего роста, построены из полиморфных многоядерных клеток с множеством митозов и участками некроза.
Гиперплазия коркового вещества надпочечников чаще всего бывает диффузной и отмечается более чем в 60% случаев синдрома Кушинга, реже (примерно в 20% случаев) узелковой. Последняя проявляется в виде желтоватых узелков до 2 см диаметром в корковом веществе обоих надпочечников. Эти образования состоят из бедных липидами клеток, разделенных сохранной тканью органа.
Первичный гипералъдостеронизм характеризуется увеличенной выработкой альдостерона, независимой (в отличие от вторичного гиперальдостеронизма) от состояния ренин-ангиотензиновой системы.
Аденома, продуцирующая альдостерон (альдостерома, синдром Кона), является причиной 2/3 случаев гиперальдостеронизма и представляет собой одиночную инкапсулированную светло-желтую опухоль диаметром до 2 см (рис. 19.12). Новообразование состоит из полигональных зрелых клеток, содержащих липиды и напоминающих клетки пучковой зоны коркового вещества надпочечника (рис. 19.13).
Двусторонняя идиопатическая гиперплазия надпочечников обусловливает примерно 30% первичного гиперальдостеронизма. Гиперплазия клеток клубочковой зоны носит диффузный или (реже) очаговый характер и напоминает изменения при узелковой гиперплазии при синдроме Кушинга.
Адреногенитальные синдромы (врожденная гиперплазия надпочечников) являются аутосомнорецессивными заболеваниями, вызываемыми врожденными ферментопатиями. Возникающий из-за дефицита фермента недостаток глюкокортикоидов приводит к увеличению синтеза АКТГ с последующей значительной двусторонней гиперплазией коркового вещества надпочечников. Так как синтез стероидных гормонов нарушен, образуется избыток андрогенных гормонов, приводящий к вирилизму
Гипофункция коркового вещества надпочечников (гипоадренализм). В основе первичного гипоадренализма (в отличие от вторичного, обусловленного дефицитом АКТГ) лежат любые самостоятельные поражения коркового вещества. Выделяют острый (адреналовый криз) и хронический (болезнь Аддисона) варианты гипофункции коры.
Первичная острая недостаточность коркового вещества надпочечников встречается редко и наблюдается: при стрессе у больных с хроническим гипоадренализмом; после резкой отмены гормонотерапии у больных, длительно получавших кортикостероидные препараты; в результате кровоизлияния с массивным разрушением надпочечников. Последний вариант возникает: при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания с геморрагическим инфарктом надпочечников; после длительных тяжелых родов с выраженной гипоксией новорожденного; при бактериальных инфекциях (синдром Уотерхауса—Фридериксена).
Синдром Уотерхауса — Фридериксена развивается при выраженной инфекционной интоксикации, как правило, у маленьких детей вследствие обширного двустороннего кровоизлияния в надпочечники. Эта редкая патология заканчивается обычно летальным исходом и отмечается при менингококковой инфекции, дифтерии, сепсисе и в исключительных случаях при других бактериальных инфекциях.
Болезнь Аддисона в ряде случаев обусловлена аутоиммунным адреналитом (первичная болезнь Аддисона), когда надпочечники поражаются вследствие неизвестных причин циркулирующими антиадреналовыми антителами. Надпочечники уменьшены в размерах, кора атрофирована и состоит из мелких клеток, содержащих липофусцин и небольшое количество липидов. Характерно наличие лимфоплазмоцитарной инфильтрации с примесью макрофагов. Мозговое вещество при этом остается интактным.
Вторичная болезнь Аддисона обусловлена туберкулезным (самая частая причина заболевания) и метастатическим поражением желез. Двусторонний туберкулезный адреналит возникает при генерализации инфекции, локализующейся в легких или в мочеполовой системе. Поражается не только корковое, но и мозговое вещество, что проявляется снижением синтеза всех гормонов надпочечников. Метастазы опухолей (рак легкого, желудка, молочных желез, меланомы и др.) редко приводят к хронической надпочечникой недостаточности.
Вторичный гипоадренализм развивается при любых патологических состояниях, приводящих к дефициту АКТГ. Это — опухоли, воспаление, инфаркты, кровоизлияния, лучевая терапия гипоталамуса и гипофиза, длительная глюкокортикоидная терапия. Недостаток кортизола и андрогенов при нормальном или незначительно уменьшенном количестве альдостерона приводит к атрофии коры надпочечников, тогда как мозговое вещество практически не изменяется.
Болезни мозгового вещества надпочечников. Феохромоцитома — сравнительно редкая опухоль, приводящая к увеличению синтеза катехоламинов и артериальной гипертензии. Возможна локализация опухоли не только в мозговом веществе, но и во вненадпочечниковых параганглиях. Опухоль массой от 1 до 4000 г бывает бледно-серого или коричневого цвета (часто с участками кровоизлияний, некроза, кистами) и состоит из зрелых медуллярных клеток с базофильной цитоплазмой, содержащей секреторные гранулы (рис. 19.14).
Синдром множественной эндокринной неоплазии. К синдрому множественной эндокринной неоплазии относят ряд генетических заболеваний, наследуемых по аутосомно-доминантному типу и проявляющихся множественными опухолями или гиперплазией различных желез внутренней секреции.
Рис. 19.1. Поджелудочная железа при сахарном диабете.
Видны редкие мелкие островки Лангерганса с уменьшенным количеством дегранулированных бета- клеток (1).
Рис. 19.2. Гиалиноз сосудов кожи при сахарном диабете.
В дерме видны сосуды с утолщенными стенками, выражены плазматическое пропитывание, гиалиноз. пролиферация эндо- и перителия (1). Диффузный склероз дермы, эпидермис атрофичен.
Рис. 19.3. Вторично-сморщенная почка (диабетический гломерулосклероз). Размеры почек уменьшены, поверхность зернистая.
Рис. 19.4. Диабетический гломерулосклероз.
Базальные мембраны гломерулярных капилляров утолщены. В некоторых участках отмечаются диффузное утолщение мезангиального матрикса и умеренная пролиферация мезангиальных клеток (диффузный гломерулосклероз) (1). Местами гиалиновые массы локализованы в центре мезангия и окружены капиллярными петлями (узелковый гломерулосклероз, интеркапиллярный гломерулосклероз) (2). Артериолы гиалинизированы, канальцы атрофичны, интерстициальный фиброз (3).
Рис. 19.5. Диабетический гломерулосклероз (ШИК-реакция).
Гиалиновые массы в виде диффузных и узелковых отложении окрашены в малиновый цвет (ШИК- положительны) (1).
Рис. 19.6. Диабетический гломерулосклероз.
При электронной микроскопии в мезангии обнаруживается скопление гиалиноподобного вещества (1). Базальная мембрана капилляров неравномерно утолщена (2). Эндотелий и подоциты вакуолизированы.
Рис. 19.7. Диффузный токсический зоб.
Фолликулы неправильной формы выстланы высоким гиперплазированным эпителием (1). Коллоид ярко-розовый, вакуолизирован, в строме местами виден лимфомакрофагальный инфильтрат.
Рис. 19.8. Узловой коллоидный зоб.
Железа увеличена в размерах, ее поверхность узловатая.
Рис. 19.9. Узловой коллоидный зоб
Фолликулы щитовидной железы разной величины округлой или овальной формы выстланы уплощенным эпителием содержат оксифильный коллоид (1)
Рис 19 ЛО УЗЛОВОЙ КОЛЛОИДНЫЙ зоб (ШИК реакция)
Фолликулы разной величины, их содержимое окрашено в малиновый цвет(1)
Рис. 19.11. Папиллярный рак щитовидной железы.
Опухоль состоит из ветвящихся сосочковых структур, имеющих фиброваскулярную ножку, выстланных кубическими или цилиндрическими атипичными эпителиальными клетками со светлым ядром (1). Клетки расположены в один или несколько слоев. Особенностями ядерного атипизма являются светлые "стекловидные" ядра без ядрышек, эозинофильные псевдовключения, ядра с вдавлениями. Видны фиброз и псаммомные тельца, новообразованные фолликулярные структуры (препарат П. В. Юшкова).
Рис. 19.12. Аденома надпочечника.
В надпочечнике виден узел желтого цвета в капсуле, который четко отграничен от сохранной ткани надпочечника.
Рис. 19.13. Светлоклеточная аденома надпочечника при синдроме Кона. Опухоль состоит из светлых клеток, их цитоплазма мелкоячеистого строения, ядра округлые (1). Клетки образуют альвеолярные структуры разной величины, разделенные тонкими фиброваскулярными прослойками. Аденома окружена фиброзной капсулой (2) (препарат П. В. Юшкова).
Рис. 19.14. Феохромоцитома.
Опухоль построена из зрелых медуллярных клеток с обильной базофильной цитоплазмой.
Встречаются мелкие и веретеновидные клетки. Клетки формируют широкие трабекулы, разделенные тонкостенными сосудами, и мелкие альвеолярные структуры, окруженные фибрососудистой стромой, исходящей из капсулы опухоли. Встречаются гигантские и причудливой формы клетки.
ГЛАВА 20
Болезни опорно-двигательного аппарата
Заболевания, связанные с патологией матрикса кости. Несовершенный остеогенез — фенотипически связанные заболевания, вызванные недостаточностью синтеза коллагена I типа. Характерны поражения скелета и других структур, богатых коллагеном I типа: суставов, глаз, кожи, зубов. Генетические дефекты при несовершенном остеогенезе проявляются мутациями генов, кодирующих цепи альфа!- и альфа2- молекулы коллагена, и наследуются по аутосомно-доминантному типу.
Мукополисахаридозы — группа лизосомных болезней накопления, вызванных недостаточностью ферментов (кислые гидролазы), понижающих уровень дерматан-, гепаран-, хондроитин- и кератансульфатов. Многие скелетные проявления мукополисахаридозов вызваны аномалиями гиалинового хряща (аномалии хрящевых зачатков, пластин роста, реберных хрящей и суставных поверхностей), обусловливающими маленький рост, нарушения строения грудной клетки и отдельных костей.
Остеопороз представляет собой прогрессирующую порозность (разреженность) костей скелета из-за снижения их массы, локализуется в определенной кости (зоне) или является генерализованным (общим). Генерализованный остеопороз подразделяется на первичный (связан с определенными возрастными и физиологическими состояниями) и вторичный (при эндокринных нарушениях — гиперпаратиреозе, гипер- и гипотиреозе, гипогонадизме, акромегалии, синдроме Кушинга, опухолях — множественной миеломе, карциноматозе, расстройствах питания и всасывания, алкоголизме, авитаминозах С и D, ревматических болезнях, анемиях, лекарственных воздействиях — антикоагулянты, химиопрепараты, кортикостероиды).
Различают четыре формы первичного остеопороза: сенильная (старческая), постменопаузальная, ювенильная (идиопатическая) и форма среднего возраста (идиопатическая). Сенильному и постменопаузальному остеопорозу подвержен весь скелет, но определенные отделы (губчатые части тел позвонков) страдают больше остальных. При микроскопическом исследовании выявляются истончение трабекул и потеря анастомозов, что сопровождается прогрессирующими микропереломами и коллапсом (компрессионным спадением) кости. При сенильном остеопорозе происходит истончение остеопорозного коркового слоя костей, расширение гаверсовых систем (поднадкостничная и внутрикостная резорбция). В тяжелых случаях корковый слой напоминает губчатую кость. Непораженная кость имеет нормальное строение.
Заболевания, вызванные дисфункцией остеокластов.
Остеопетроз (мраморная болезнь, болезнь Альберс-Шенберга) — группа редких врожденных заболеваний, характеризующихся дисфункцией остеокластов с развитием диффузного симметричного склероза костей, приобретающих каменистую плотность. В то же время кости становятся аномально хрупкими и ломкими ("кусок мела").
Морфологические изменения связаны с недостаточной активностью остеокластов. Обнаруживается потеря костномозгового канала, грушевидная форма концов длинных костей (колбовидная деформация). Невральные отверстия уменьшаются и сдавливают выходящие нервы. Первичная спонгиоза, удаляемая в ходе начального роста, остается и заполняет полость костномозгового канала (отсутствие необходимого для кроветворной части костного мозга пространства, предотвращение формирования зрелых костных балок). Формирующаяся кость не образует естественные структуры и остается в грубоволокнистом состоянии, становясь хрупкой. При микроскопическом исследовании наблюдается нормальное количество, уменьшение или увеличение количества остеокластов.
Болезнь Педжета (деформирующий остеит) характеризуется участками выраженной резорбции костной ткани остеокластами (начальный период) и периодом беспорядочного формирования костного вещества. Во вновь сформированной кости обнаруживаются структурные нарушения и дефекты. В течении болезни Педжета различают три стадии: начальную (остеолитическую), смешанную (остеокласто-остеобластическую) и скрытую (дистрофическую, остеосклеретическую).
Морфология болезни Педжета определяется очаговостью поражения с заметной стадийностью развития в разных участках скелета (рис. 20.1). При микроскопическом исследовании выявляется мозаичный характер строения пластинчатой кости (аномально заметные линии костного цемента, соединяющие случайно ориентированные остеоны причудливых очертаний и разных размеров) (рис. 20.2).
Заболевания, связанные с нарушениями минерального гомеостаза. Рахит и остеомаляция представляют собой группу заболеваний, характеризующихся дефектами минерализации костного матрикса и связанных с нехваткой витамина D или нарушениями его метаболизма.
Гиперпаратиреоз. Первичный гиперпаратиреоз возникает в результате автономной гиперплазии или опухоли (чаще аденомы) околощитовидных желез.
Вторичный гиперпаратиреоз вызван продолжительной гипокальциемией, приводящей к компенсаторной гиперсекреции паратиреоидного гормона (паратгормона), увеличение уровня которого улавливается рецепторами остеобластов, инициирующих освобождение медиаторов, стимулирующих активность остеокластов. Возникает прогрессирующая остеокластическая костная резорбция. Как и при других метаболических костных заболеваниях, поражается весь скелет с преимущественным поражением некоторых костей.
Переломы костей. Переломы костей подразделяются на полные и неполные (надлом или перелом по типу "зеленой ветки", "ивового прута"); закрытые (простые, без повреждения вышележащей ткани) и открытые (сложные, с повреждением кожи или слизистой оболочки и сообщением места перелома с окружающей средой); оскольчатые переломы (образуется более двух костных отломков); переломы со смещением (концы костей в месте перелома не сопоставляются); перелом, возникающий в поврежденной в ходе заболевания кости, — патологический перелом; маршевая стопа (перелом новобранцев, маршевый перелом), развивается медленно после повторной и увеличенной физической нагрузки (спортивные тренировки, длительные пешие переходы, марши). Восстановление кости возможно путем реактивации процессов, встречающихся в норме в эмбриогенезе.
Разрыв кровеносных сосудов во время перелома приводит к заполнению зоны перелома гематомой, в которой формируется сеть фибрина, замещающая зону перелома и фиксирующая отломки костей. В результате создается основа для поступления клеток, дальнейшего врастания фибробластов и капиллярных отпочкований. Дегранулированные тромбоциты и мигрирующие клетки воспалительного ответа высвобождают факторы роста, активирующие в надкостнице, полости костного мозга и окружающих мягких тканях клетки-предшественники костных элементов.
После перелома происходит организация гематомы и подготовка прилежащей ткани к выработке матрикса, формирование веретеновидной соединительнотканной мозоли (прокаллюс), обеспечивающей связь между отломками костей, но без структурной прочности. Активированные остеобласты надкостницы формируют элементы грубоволокнистой кости и балки, ориентированные перпендикулярно оси коркового слоя. Остеосинтез происходит и в костномозговой полости. Активированные мезенхимальные клетки окружающих мягких тканей дифференцируются в хондробласты, производящие волокнистый и гиалиновый хрящ.
При неосложненном переломе репаративная ткань достигает максимального развития к концу 2—3- й недели, стабилизируя место перелома. По мере приближения грубоволокнистой кости к вновь сформированному хрящу вдоль линии перелома хрящ подвергается энхондральной оссификации. Отломки пораженной кости соединяются с помощью растущей костной мозоли (рис. 20.3). На ранних стадиях формирования мозоли вырабатывается излишек соединительной ткани, хряща и кости. Созревание и прочность костной мозоли сопровождаются резорбцией участков, оставшихся без физического давления с сокращением объема мозоли до рациональной величины. Происходит восстановление костномозговой полости.
Остеонекроз (аваскулярный остеонекроз, асептический некроз кости). Инфаркт (ишемический некроз) кости и костного мозга — относительно частый патологический процесс, встречающийся в костномозговой полости метафизов и диафизов трубчатых костей и в субхондральной зоне эпифизов. Причиной некроза кости, исключая прямые травмы, является ишемия.
Морфология остеонекроза во многом зависит от этиологии. Инфаркты костного мозга характеризуются определенной территорией поражения, вовлечением губчатой кости и костномозговой ткани. Субхондралъные инфаркты приводят к некрозу треугольного или клиновидного сегмента ткани, обращенного основанием к субхондральной костной пластинке, а верхушкой — к эпифизу.
Остеомиелит. Остеомиелит, вызванный пиогенными бактериями. Известны четыре "стандартных" пути достижения инфекцией костной ткани: гематогенный (наиболее частый), контактный, реже лимфогенный и каналикулярный. Бактериемия может возникать при незначительных повреждениях и различной локализации ворот (первичных очагов) инфекции (трещины и мелкие разрывы слизистой оболочки прямой кишки при затрудненной дефекации, травма слизистой оболочки полости рта и глотки при поглощении твердых пищевых продуктов, фурункулы и карбункулы кожи).
Морфологические изменения зависят от стадии (острая, подострая или хроническая) и локализации инфекции. В течение первых 48 ч пораженная кость некротизируется, бактерии и воспалительный процесс распространяются по диафизу, гаверсовой системе, достигая надкостницы, свободно связанной в детском возрасте с корковым слоем кости. Отслоение воспаленной надкостницы препятствует кровоснабжению пораженной зоны и приводит к развитию нагноения и ишемического повреждения, вызывая сегментарный некроз кости с наличием погибших фрагментов кости — секвестров. Разрыв пораженной надкостницы способствует формированию абсцесса(ов) в мягких тканях и развитию дренажных синусов. При фрагментации секвестров образуются свободно лежащие инородные тела, которые могут проходить через дренажный синус (рис. 20.4).
Ответная реакция организма связана с появлением инфильтрата, стимулирующего резорбцию погибшей кости остеокластами, рост соединительной ткани и остеосинтез по периферии очагов поражения. При наличии секвестра формируется грубоволокнистая и пластинчатая кость. Вокруг некротизированных сегментов образуется футляр из жизнеспособной ткани (рис. 20.5).
Туберкулезный остеомиелит наблюдается при легочном и внелегочном (органном, гематогенном) туберкулезе. Чаще других костей поражаются тела позвонков с деструкцией губчатой кости, деформацией позвоночника и формированием натечных абсцессов.
Сифилитические поражения костей. Сифилис и фрамбезия (тропическая инфекция, вызываемая Treponema pertenue и характеризующаяся поражением костей, суставов и кожи) могут вызывать поражение костной ткани. Скелетные поражения при сифилисе подразделяются на врожденные и приобретенные.
Врожденный сифилис характеризуется костными изменениями у плода на 5-м месяце беременности с полным развитием к моменту рождения ребенка. Спирохеты паразитируют в зонах активной энхондральной оссификации и надкостнице.
Приобретенный сифилис приводит к появлению очагов в костях на начальных этапах третичного периода (через 2—5 лет после заражения). Типично вовлечение костей носа, неба, черепа, конечностей (большеберцовая кость). Саблевидная голень формируется благодаря массивному реактивному костеобразованию в надкостнице на медиальной и передней поверхностях большеберцовой кости. Седловидный нос — результат воспалительной деструкции и спадения носовых и небной костей.
Морфологические изменения при врожденном и приобретенном сифилитическом периостите характеризуются наличием гумм.
Опухоли и опухолеподобные поражения костей. Наиболее распространены опухоли, вырабатывающие матрикс (хондрогенные и остеогенные), а также фиброзные новообразования. Среди доброкачественных опухолей чаще всего встречаются остеохондрома и фиброзный кортикальный дефект. Если исключить злокачественные новообразования костномозгового происхождения (миелома, лимфома, лейкемии), то остеосаркома является наиболее распространенной первичной злокачественной опухолью кости, вслед за ней по частоте идут хондросаркома и саркома Юинга.
Костеобразующие опухоли имеют общий признак — построение кости неопластическими клетками. Кроме остеомы, опухолевая костная ткань представлена трабекулами из грубоволокнистого матрикса с различной степенью минерализации.
Остеома — медленно растущая опухоль. Клиническое значение ее невелико, за исключением особых локализаций (обструкция синусов, прорастание в ткань головного мозга или глаза, нарушение функции органов полости рта, косметические проблемы). Остеома — бугристая округлая или овальная опухоль на широком основании, выступающая над поднадкостничной или эндостальной поверхностями коркового слоя.
Остеоидная остеома и остеобластома обладают идентичными гистологическими признаками, отличаясь размерами, происхождением и симптоматикой. Остеоид-остеома и остеобластома представлены округлым узлом, состоящим из кровоточащей крошковатой и рыжеватой ткани. Микроскопически обнаруживаются сложные сплетения из хаотично пересекающихся балок грубоволокнистой кости, обрамленных остеобластами. Межбалочная строма образована рыхлой соединительной тканью, содержащей множество расширенных и полнокровных капилляров.
Остеосаркома — злокачественная мезенхимальная опухоль, клетки которой вырабатывают костный матрикс. Остеосаркомы локализуются в порядке убывающей частоты в следующих зонах скелета: дистальные отделы бедренных костей, проксимальные отделы большеберцовых и плечевых костей, проксимальные отделы бедренных костей.
Остеосаркома — крупная опухоль, состоящая на разрезе из плотной крошковатой коричневато-белой ткани с кровоизлияниями и зонами кистозной дегенерации. Вышележащий корковый слой зачастую разрушен и замещен опухолевым мягкотканным субстратом, способным к широкому распространению в костномозговом канале с прорастанием и смещением костного мозга. Возможно врастание в эпифизарную зону и сустав. При развитии внутрисуставной инвазии остеосаркома растет вдоль линий сухожильно-связочных соединений или через суставную капсулу (рис. 20.6). При микроскопическом исследовании опухолевые клетки варьируют по размерам и форме, содержат крупные гиперхромные ядра (рис. 20.7). Характерно наличие гигантских клеток неправильной формы с фигурами митоза, нередко патологического. На вскрытии в 90% случаев обнаруживаются метастазы в легких, костях (удаленных от кости с первичным опухолевым узлом), головном мозге, реже — в других органах.
Хрящеобразующие опухоли характеризуются формированием главным образом гиалинового или миксоидного хряща. Чаще встречаются доброкачественные хрящевые опухоли.
Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз) — доброкачественный грибовидный отросток, соединенный с подлежащим метафизом с помощью костной ножки. Наружный слой головки покрыт доброкачественным гиалиновым хрящом в виде дезорганизованной ростковой пластинки различной толщины, ограниченной надхрящницей. Остеохондрома бывает одиночной и множественной (множественный наследственный экзостоз — аутосомно-доминантное заболевание).
Хондрома — доброкачественная опухоль, развивающаяся из гиалинового хряща, может расти в полость костного мозга (энхондрома) или на поверхности кости (экхондрома, поднадкостничная, юкстакортикалъная). Хондрома не превышает в диаметре 3 см и определяется как голубовато-серый полупрозрачный узел. Опухоль имеет четкие границы, развитый гиалиновый матрикс и умеренное количество хондроцитов, лежащих в лакунах, без признаков клеточной атипии. По периферии узла хрящ подвергается энхондральной оссификации, центр опухоли чаще всего обызвествляется и погибает.
Хондробластома — редкая доброкачественная опухоль, локализуется в области коленного сустава, реже — в тазовых костях и ребрах (у пожилых больных). Опухоль отличается многоклеточным строением, состоит из пластов плотных многогранных, четко отграниченных хондробластов с умеренно развитой эозинофильной цитоплазмой и гиперсегментированными ядрами, имеющими продольные желобки. Часты фигуры митоза и зоны некроза. Опухолевые клетки производят примитивный гиалиновый матрикс, окружающий клетки в виде кружевных структур.
Хондросаркома подразделяется на основную интрамедуллярную (центральную) и юкстакортикальную формы, а также на светлоклеточный, недифференцированный и мезенхимальный варианты. Опухоль нередко развивается в центральных частях скелета — костях таза, плечевых костях, ребрах. Основной подтип хондросаркомы состоит из малигнизированного гиалинового и миксоидного хряща, имеет узловатое строение, представлен серовато-белой полупрозрачной блестящей тканью.
Микроскопически выделяют три степени злокачественности хондросаркомы в зависимости от соотношения опухолевых клеток и стромы, выраженности клеточной атипии и уровня митотической активности (рис. 20.8).
Соединительнотканные (фиброзные) и фиброзно-костные опухоли представлены исключительно или преимущественно соединительнотканными элементами.
Фиброзный кортикальный дефект достаточно распространен и расценивается как порок развития. Он возникает эксцентрично в метафизах дистальных отделов бедренной кости и проксимальных отделах большеберцовой кости. Чаще всего это двусторонний или множественный процесс с размерами узлов не более 0,5 см в диаметре. Опухоль образована сероватой и желтовато-коричневой тканью и состоит из скоплений фибробластов (без признаков атипии, иногда с фигурами "завихрений") и гистиоцитов (многоядерные гигантские клетки или пучки макрофагов с пенистой цитоплазмой). В течение нескольких лет подвергается спонтанной регрессии, замещаясь нормальной костью. В редких случаях прогрессирует до неоссифицирующей фибромы (возможен патологический перелом кости).
Фиброзная дисплазия — доброкачественное опухолеподобное поражение кости (локальная задержка развития). Все компоненты нормальной кости присутствуют, но не дифференцируются в зрелые структуры. Участки поражения четко отграничены, располагаются в костномозговой полости, варьируют по размерам, на разрезе видна коричневато-белая ткань крошковатой консистенции. Микроскопически обнаруживаются изогнутые причудливые балки (вида китайских иероглифов) из грубоволокнистой или новообразованной кости, не обрамленные остеобластами и окруженные фиброзной стромой с умеренным количеством фибробластов.
Фибросаркома и злокачественная фиброзная гистиоцитома — фибробластические, коллагенпродуцирующие саркомы кости со сходными клиническими, рентгенологическими и патоморфологическими проявлениями.
Фибросаркома построена из злокачественных фибробластов, степень гистологической дифференцировки которых определяет объем выработки коллагена и уровень атипии. Уродливые многоядерные клетки встречаются редко, большинство костных фибросарком высоко- или умереннодифференцированные (обладают низкой или средней степенью злокачественности). Злокачественная фиброзная гистиоцитома представлена веретеновидными фибробластами, формирующими фигуры "завихрений" с примесью крупных овальных или причудливых, иногда многоядерных и гигантских опухолевых клеток, напоминающих малигнизированные гистиоциты.
Опухоли разного происхождения. Саркома Юинга — первичное злокачественное новообразование кости, состоящее из мелких круглых клеток. Необходима дифференциальная диагностика с лимфомой, рабдомиосаркомой, нейробластомой, мелкоклеточным раком легкого. Опухоль возникает в полости костномозгового канала, прорастает и разрушает корковый слой и надкостницу, образуя мягкотканный опухолевый узел. На разрезе видна коричневато-белая новообразованная ткань с очагами кровоизлияния и некроза.
При цитологическом исследовании обнаруживаются пласты мономорфных маленьких и круглых клеток (несколько больше лимфоцитов) со скудной светлой оптически пустой цитоплазмой (рис. 20.9). Характер дифференцировки опухоли подтверждается наличием "псевдорозеток", строма скудная. Возможны очаги некроза и немногочисленные фигуры митоза.
Гигантоклеточная опухоль состоит из множества многоядерных гигантских остеокластов (остеокластома). Это относительно доброкачественное новообразование с местным агрессивным (деструктивным) ростом. У взрослых лиц вовлекаются эпифизы и метафизы костей, у подростков — зоны ростковых пластинок, предпочтительная локализация — область коленного сустава. Возможно поражение практически любой кости, включая крестец, кости таза, мелкие кости кистей и стоп с симуляцией симптоматики артрита. Опухоль может быть представлена одиночным узлом, встречаются множественные опухоли или поражения с мультицентрическим характером роста (нижние конечности). Обычно обнаруживается крупный красновато-коричневый узел с кистозными полостями.
При микроскопическом исследовании выявляются мономорфные овальные мононуклеарные клетки (пролиферативный компонент, часты фигуры митоза), обладающие неотчетливой плазмолеммой и формирующие синцитиальные комплексы, а также многочисленные многоядерные гигантские остеокласты. Нередки вторичные изменения — очаги некроза, кровоизлияния, гемосидероз и реактивный остеосинтез.
Метастатические опухолевые поражения скелета встречаются часто. Основные источники метастазов в кости: карциномы молочной железы, предстательной железы, легких, почек, щитовидной железы. У детей часто встречается вторичное поражение костей нейробластомой, опухолью Вильмса, остеосаркомой, саркомой Юинга и рабдомиосаркомой.
Метастазы в скелет обычно множественные (исключение — рак почки и щитовидной железы). Типично вовлечение осевого скелета с убывающей частотой: позвоночный столб (рис. 20.10), кости таза, ребра, череп, грудина, проксимальные отделы бедренной и плечевой кости (рис. 20.11). Метастазы в мелкие кости кистей и стоп крайне редки (рак легких, почек, толстой кишки).
Болезни суставов. Ревматоидный артрит — хроническое системное воспалительное заболевание, при котором могут поражаться кожа, кровеносные сосуды, сердце, легкие, мышцы. Главной особенностью этого заболевания является развитие негнойного пролиферативного синовиита. Наибольшие повреждения суставов отмечают в течение первых 4—5 лет развития заболевания.
На начальных стадиях ревматоидного артрита пораженная синовиальная оболочка становится отечной, утолщенной и гиперплазированной. Она утрачивает ровные контуры и покрывается темными луковицеобразными ворсинами. В строме появляются периваскулярные воспалительные инфильтраты, содержащие лимфоидные фолликулы, которые состоят из CD4+ хелперных Т-клеток, а также плазматических клеток и макрофагов.
Воспаленная синовиальная оболочка настилается на суставную поверхность, формируя паннус (пленку), и вызывает эрозию подлежащего суставного хряща (рис. 20.12). Медиаторы, выделяемые клетками воспалительного инфильтрата и синовиоцитами, активируют остеокласты, что позволяет синовиальной ткани проникать в кость, формируя околосуставные эрозии, субхондральные кисты и очаги остеопороза. После разрушения хряща противостоящие кости соединяются с помощью фиброзирующегося паннуса, который сначала приводит к фиброзному анкилозу, а затем оссифицируется. Процесс заканчивается костным анкилозом.
Артропатии с отложением кристаллов. Внутрисуставные отложения кристаллов связаны с множеством острых и хронических заболеваний суставов. Эндогенные кристаллы — это чаще всего кристаллы солей мочевой кислоты, вызывающие поражение суставов путем включения механизмов, опосредованных цитокинами и приводящих к разрушению суставного хряща.
Подагра является весьма распространенным заболеванием и отражает заключительные этапы развития целой группы нарушений, при которых возникает гиперурикемия (повышенное содержание мочевой кислоты в крови). Болезнь проявляется преходящими приступами острого артрита, вызванного кристаллизацией уратов внутри и около суставов. При этом развивается хронический подагрический артрит. Он проявляется образованием тофу сов — подагрических узлов.
Тофусы формируются из больших скоплений кристаллов уратов, окруженных макрофагами, лимфоцитами и гигантскими клетками типа инородных тел, которые способны полностью или частично поглощать кристаллические массы (рис. 20.13). Тофусы могут появляться в суставном хряще, периартикулярных связках, сухожилиях и мягких тканях.
Рис. 20.1. Болезнь Педжета. (Препарат из коллекции Ю. X. Лодера, 1753—1832). Битемпоральное увеличение черепа с выпуклым лбом. Утолщение костей свода черепа.
Рис. 20.2. Болезнь Педжета.
Неправильное расположение цементных линий формирует мозаичное строение пластинчатой кости (препарат Г. Н. Берченко).
Рис. 20.3. Периостальная мозоль вокруг смещенных отломков костей. (Препарат из коллекции Ю. X.
Лодера, 1753—1832).
Фрагменты кости смещены относительно центральной оси кости, в зоне соединения отломков — утолщение, построенное из костной ткани (костная мозоль).
Рис. 20.4. Остеомиелит голени. (Препарат из коллекции Ю. X. Лодера, 1753—1832).
Вещество кости некротизировано, в костномозговом канале определяются фрагменты погибшей кости — секвестры.
Рис. 20.5. Хронический остеомиелит.
Погибшая кость резорбируется остеокластами (1). В костных трабекулах остеосинтез сохранен, в костномозговом канале — фиброз, лимфогистиоцитарный инфильтрат (2).
Рис. 20.6. Остеосаркома верхней челюсти (Препарат из коллекции Ю. X. Лодера 1753-1832).
Рис. 20.7. Остеосаркома.
При микроскопическом исследовании видны атипичная новообразованная кость и клеточные элементы с гиперхромными ядрами, отличающиеся выраженным полиморфизмом (1), и фигуры митоза (2) (препарат Г. Н. Верченко).
Рис. 20.8. Хондросаркома.
Видны многочисленные атипичные клетки разных размеров и формы с крупными гиперхромными ядрами, определяются двухъядерные клетки (препарат Г. Н. Верченко).
Рис. 20.9. Саркома Юинга.
При цитологическом исследовании опухоль состоит из мономорфных мелких клеток с округлыми или овальными ядрами и узким ободком светлой цитоплазмы (препарат Г.Н. Верченко).
Рис. 20.10. Метастазы рака в поясничный позвонок.
В теле поясничного позвонка — полости кистозного вида с сероватым бесструктурным содержимым.
Рис. 20.11. Метастаз аденокарциномы в кость.
Костные балки разрушены, замещены атипичными железистыми структурами (1).
Рис. 20.12. Паннус при ревматоидном артрите.
Синовиальная оболочка утолщена, отечна, видна гиперплазия и пролиферация синовиальных клеток (1) В строме увеличено количество кровеносных сосудов (2). выраженные периваскулярные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, макрофагов и большого количества плазматических клеток. Активация остеокластов в подлежащей кости позволяет синовиальной ткани проникать в кость, формируя околосуставные эрозии, субхондральные кисты и очаги остеопороза (3).
Рис. 20.13. Подагрический тофус.
Видны зоны некроза околосуставной ткани, аморфные массы и кристаллы мочекислого натрия (1). Вокруг участков некроза — воспалительный инфильтрат с гигантскими многоядерными клетками инородных тел (2). В околосуставной ткани — склероз (3).
ГЛАВА 21
Болезни центральной и периферической нервной системы
Расширяющиеся (объемные) внутричерепные поражения. Расширяющиеся внутричерепные поражения вызывают деформацию и смещение мозга. Повышение внутричерепного давления при этом более существенно, чем характер первичного поражения.
Набухание головного мозга — возрастание объема ткани головного мозга вследствие отека или увеличения массы крови. Основа увеличения массы крови — это выраженная вазодилатация при гипоксии, гиперкапнии, утрате вазомоторного тонуса. Набухание мозга в условиях вазодилатации — главный фактор, способствующий повышению внутричерепного давления при острых повреждениях черепа.
Отек головного мозга имеет сосудистое (вазогенное) и цитотоксическое происхождение. Отек головного мозга вазогенного типа сочетается с отеком других тканей, обусловленным возросшими фильтрационным давлением и/или проницаемостью капилляров и венул, и преобладает в зоне ушибов, свежих инфарктов, абсцессов мозга, опухолей, носит интерстициальный характер. Ткань головного мозга на разрезе выглядит бледной и набухшей. При микроскопическом исследовании определяется обособление элементов нервной ткани за счет отечной жидкости, встречаются набухшие астроциты.
Отек головного мозга цитотоксического типа наблюдается реже (жидкость накапливается внутри клеток) и встречается при некоторых метаболических расстройствах как следствие нарушенной клеточной осморегуляции при сохранении интактного гематоэнцефалического барьера.
Гидроцефалия — это избыточное накопление ликвора в полости черепа (рис. 21.1). Различают внутреннюю гидроцефалию — повышение объема цереброспинальной жидкости в системе желудочков с их расширением и наружную гидроцефалию — скопление избыточного количества ликвора в субарахноидальном пространстве [подразделяется на открытую и окклюзионную (закрытую) формы]. При открытой наружной гидроцефалии сохранен отток цереброспинальной жидкости из системы желудочков в субарахноидальное пространство, а при закрытой — нарушен.
Черепно-мозговая травма. Выделяют два основных типа черепно-мозговой травмы: "ударный" тип черепно-мозговой травмы связан с воздействием разнообразных повреждающих объектов (пуль, осколков, камней) и представляет собой открытую травму черепа с нарушением целостности костных покровов; "динамический" тип черепно-мозговой травмы возникает в результате внезапного смещения головного мозга относительно костей черепа и сопровождается сдавлением, смещением или натяжением одних частей мозга по отношению к другим.
Переломы костей черепа. Корреляции между наличием переломов костей черепа и повреждениями головного мозга не существует. Среди осложнений переломов костей черепа выделяют: разрыв менингеальной артерии, экстрадуральную гематому, повреждение сонной артерии в пещеристой пазухе, образование каротидно-кавернозного соустья (свища).
Повреждения мозга при черепно-мозговой травме. В момент травмы возможно первичное повреждение мозга (сотрясение, контузия (ушиб), представляющие собой закрытые повреждения] и диффузное повреждение нервных волокон. В посттравматическом периоде могут развиваться вторичные повреждения мозговой ткани, обусловленные гематомами и повышением внутричерепного давления.
Первичные повреждения головного мозга. Сотрясение мозга — клинический синдром, по степени тяжести подразделяемый на легкую, среднюю и тяжелую степени. Тяжелую степень сотрясения мозга относят к контузиям головного мозга.
Контузии (ушибы) головного мозга. Поверхностные контузии — самая частая форма повреждения мозговой ткани, непосредственно связанная с травмой. При любом варианте "динамической" черепномозговой травмы контузии более подвержены лобные полюса, глазничные извилины, височные полюса, нижние и боковые поверхности передних половин височных долей. Контузии чаще асимметричны, с более тяжелыми повреждениями на противоположной по отношению к зоне травмы стороне (повреждение от "противоудара").
Тяжелые контузии лобных долей нередко связаны с травмой затылочной области.
При контузиях повреждаются гребни извилин мозга, а при наиболее тяжелых ушибах — вся толща коры с вовлечением белого вещества, внутримозговыми кровоизлияниями и набуханием мозга. Зоны старых и заживших контузий представлены золотисто-коричневыми участками сморщивания мозгового вещества и глиоза.
Вторичные повреждения головного мозга — частые осложнения травм головы. Это внутричерепные кровоизлияния, которые чаще всего встречаются у лиц с переломами костей черепа. Они подразделяются на экстрадуральные, субдуральные и внутримозговые.
Расстройства кровообращения. Цереброваскулярная болезнь встречается в форме мозгового, апоплексического удара, или инсульта, — внезапного мозгового расстройства сосудистой природы.
Острое нарушение мозгового кровообращения сопровождается повреждением мозговой ткани.
Инфаркт головного мозга (ишемический инсульт) вызван местной задержкой или значительным снижением кровоснабжения вещества мозга. Он определяется зоной некроза, возникающего в любом отделе головного мозга. Наиболее частая зона поражения — это бассейн средней мозговой артерии с вовлечением части или, реже, всей территории зоны. Различают три наиболее частые причины инфаркта головного мозга: тромбоэмболия в сосуды мозга, тромбоз и стенозирующий атеросклероз мозговых артерий (рис. 21.2), поражения артериальной сети мозга местного воспалительного или системного характера.
Морфологические изменения в области инфаркта связаны с его объемом, патогенезом, давностью поражения. Инфаркт мозга подразделяется на красный (геморрагический) и белый (бледный, ишемический). Выраженный геморрагический компонент сходен с гематомой, отличием служит сохранение общей архитектоники пораженной ткани. Белый инфаркт (серое размягчение головного мозга) при давности процесса менее суток макроскопически определить трудно. В более поздние сроки погибшая ткань влажной консистенции, набухшая, может прилипать к лезвию ножа. Граница между серым и белым веществом в зоне поражения отсутствует (рис. 21.3).
В течение нескольких суток в зоне инфаркта появляется множество макрофагов ("зернистые шары"), заполненных каплями жира и другими включениями (продукты распада миелина и компонентов мозговой ткани). В последующие недели погибшая ткань (продукты распада) удаляется, развивается глиоз. По границам инфаркта возникает сморщивание ткани и формируется киста. В исходе красного (геморрагического) инфаркта макрофаги поглощают гемосидерин, придавая формирующейся кисте бурый цвет (рис. 21.4, 21.5).
Селективный нейронный некроз — дисциркуляторная, или ишемическая, энцефалопатия. Диффузное повреждение мозга может возникать при остановке сердца, очаговое повреждение — при приступе гипотензии.
Повреждение мозга при остановке сердца чаще представлено селективным нейронным некрозом при отсутствии явного инфаркта мозга. У лиц, выживших в течение 12 ч после остановки сердца, при микроскопическом исследовании определяется распространенный некроз нейронов (рис. 21.6), наиболее выраженный в гиппокампе, третьем, пятом и шестом слоях коры головного мозга (в частности, в бороздах задних половин обоих полушарий), некоторых базальных ядрах и клетках Пуркинье мозжечка.
Через несколько суток погибшие нейроны исчезают и выявляется интенсивная реакция со стороны астроцитов, микроглии и капилляров. Сходные изменения отмечают при отравлении окисью углерода, тяжелых формах эпилепсии и гипогликемии.
Гипотензивные повреждения мозга затрагивают пограничные зоны между артериальными бассейнами большого мозга и мозжечка. В теменно-затылочных областях (соприкосновение бассейнов передней, средней и задней мозговых артерий) инфаркты имеют большие объемы поражения с возможным вовлечением базальных ядер (головка хвостатого ядра, чечевицеобразное ядро). Гиппокамп, несмотря на крайнюю чувствительность к ишемии, при гипотензии остается интактным. Гипотензивные поражения головного мозга встречаются при внезапном значительном падении артериального давления, после которого оно быстро возвращается к норме.
В то же время значительное падение артериального давления нарушает саморегуляцию мозгового кровообращения. Удаленные от главных артериальных стволов структуры мозга наиболее подвержены недостаточности кровоснабжения.
Спонтанное внутричерепное кровоизлияние чаще всего встречается при артериальной гипертензии (внутримозговое кровоизлияние) и разрыве аневризмы артерии (субарахноидальное кровоизлияние). Внутримозговое кровоизлияние (геморрагический инсульт, церебральная апоплексия) развивается вследствие разрыва одной из многочисленных микроаневризм, формирующихся в сосудистой сети мозга у большинства больных гипертонической болезнью.
Внутримозговые кровоизлияния чаще всего локализуются в зонах базальных ядер и внутренней капсулы, моста и мозжечка. Увеличивающаяся гематома приводит к внезапному повышению внутричерепного давления, быстрой деформации мозга, формированию внутренних грыж. Массы излившейся крови могут прорываться в систему желудочков или в субарахноидальное пространство.
На вскрытии внешний вид внутримозговых гематом зависит от давности процесса. Недавнее кровоизлияние — это скопление темно-красных сгустков крови. Если объем его не настолько велик, чтобы привести к быстрой смерти, то через неделю периферическая зона гематомы приобретает буроватый вид (рис. 21.7). При микроскопическом исследовании свежее кровоизлияние представлено массами излившейся крови без реакции глии (рис. 21.8). Со временем вокруг зоны кровоизлияния, помимо глиоза и гемосидерина, отмечают пролиферативные явления в капиллярах и астроцитах. В результате глиоза образуется нежная, плохо определяемая капсула. Продукты гемолизированной крови расщепляются и удаляются макрофагами. Формируется апоплексическая киста, заполненная желтой жидкостью.
Субарахноидальное кровоизлияние. У 65% больных спонтанные нетравматические субарахноидальные кровоизлияния связаны с разрывом мешотчатой (в форме ягоды) аневризмы одной из главных мозговых артерий. При разрыве мешотчатой аневризмы кровоизлияние ограничивается близкой к аневризме территорией или (чаще) распространяется по субарахноидальному пространству с возможностью проникновения масс излившейся крови в вещество мозга и формирования внутримозговой гематомы.
Тромбоз вен и венозных синусов. Различают первичный [неинфекционный, или застойный (марантический)] и вторичный по отношению к гнойной инфекции (септический) тромбоз вен и венозных синусов.
Первичный венозный тромбоз чаще всего встречается у истощенных и обезвоженных детей, страдающих острой инфекцией, редко — у взрослых с застойной сердечной недостаточностью, осложненной беременностью или в послеродовом периоде, побочными реакциями на оральные контрацептивы, гематологическими заболеваниями. При закупорке нескольких кортикальных вен сагиттального синуса может возникнуть венозный инфаркт.
Вторичный тромбоз верхнего сагиттального синуса обусловлен инфекцией, распространяющейся из лобных пазух или зон открытых переломов костей черепа, поперечного синуса твердой мозговой оболочки, инфекцией из среднего уха.
Инфекционные поражения центральной нервной системы.
Гнойные (пиогенные) инфекции. Ткани головного и спинного мозга достаточно хорошо защищены от проникновения бактерий, однако при попадании возбудителя с током ликвора микроорганизмы, не патогенные при паразитировании в других тканях, способны вызвать в ткани мозга серьезные, часто смертельные, инфекционные поражения.
Воспаление мозговых оболочек — менингит, при локализации в твердой мозговой оболочке — пахименингит, в мягкой (сосудистой) и паутинной оболочках — ленто менингит.
Лептоменингит. Острый гнойный менингит вызывает инфекция, проникшая в субарахноидальное пространство. Наиболее распространены следующие возбудители: менингококк, пневмококк, возбудители из группы Haemophilus, кишечная палочка. Характерны гематогенное инфицирование и воздушно-капельная передача.
Важнейший морфологический признак острого гнойного менингита — гной в субарахноидальном внутричерепном и спинальном пространствах, более обильный в бороздах полушарий и в основании мозга (в частности, в мозжечково-мозговых цистернах). При быстро наступившем смертельном исходе в бороздах определяется избыток мутного ликвора. Желудочки мозга могут содержать мутную цереброспинальную жидкость, фибрин и гной на стенках и сосудистых сплетениях. Возможна небольшая гидроцефалия (рис. 21.9, 21.10).
Пахименингит — острое воспаление твердой мозговой оболочки, практически всегда обусловленное распространением воспаления из костей черепа (хронический гнойный средний отит, открытые переломы костей черепа). Возможно очаговое нагноение. При локализации между костью и твердой мозговой оболочкой формируется экстрадуралъный (эпидуральный) абсцесс. При проникновении инфекции через твердую мозговую оболочку гной распространяется по полушариям большого мозга или веществу спинного мозга, формируя субдуральный абсцесс.
Абсцесс головного мозга. Инфекционные агенты — анаэробные стрептококки, бактероиды, дифтероиды, представители кишечной группы, дрожжевые и прочие грибы — проникают в вещество мозга при гематогенной диссеминации. Абсцессы мозга нередко множественные, чаще расположены в теменных долях (рис. 21.11) и мозжечке. Источник обсеменения может находиться в любой части организма, более характерна легочная локализация. Частая причина абсцесса головного мозга — непосредственное распространение возбудителей из соседней костной ткани с воспалительными изменениями — гнойный средний отит и мастоидит.
Абсцесс ограничен снаружи пиогенной мембраной в виде капсулы, содержащей новообразованные капилляры, увеличенные астроциты и макрофаги. Перифокально развиваются отек, глиоз, макрофагальная и плазмоцитарная инфильтрация. По мере увеличения абсцесса возрастает внутричерепное давление.
Негнойные инфекции. Туберкулез. Проникновение возбудителя в ткань мозга всегда вторично по отношению к различным форме и локализации заболевания. В мозге реализуются две главные формы туберкулезной инфекции: туберкулезный менингит и туберкулема.
Туберкулезный менингит. При туберкулезном менингите доминирует гематогенное распространение возбудителя как компонент милиарного обсеменения или результат распространения из туберкулезного очага (попадание в субарахноидальное пространство из костно-суставных поражений при деструктивном спондилите). Экссудат студенистого или творожистого (казеозного) вида обнаруживается в цистернах основания мозга и вокруг спинного мозга. В сосудистой и паутинной оболочках, вблизи кортикальных сосудистых ветвей можно обнаружить мелкие (диаметром 1—2 мм) беловатые бугорки. Развивается обструкция тока ликвора, приводящая к гидроцефалии.
Туберкулема — инкапсулированный очаг казеозного некроза. У взрослых туберкулема локализуется в больших полушариях головного мозга, а у детей — чаще всего в мозжечке. Определяется широкая капсула, в стенке которой различимы туберкулезные бугорки с гигантскими клетками Пирогова— Лангханса и казеозным некрозом в центре, в котором изредка выявляются микобактерии.
Сифилис. Treponema pallidum проникает в ЦНС в начале вторичной стадии болезни. Нейросифилис проявляется двумя главными формами — третичным и паренхиматозным (четвертичным) нейросифилисом.
Третичный нейросифилис характеризуется под острым менингитом. В субарахноидальное пространство проникают лимфоциты и плазматические клетки, типичны периартериит — признак менинговаскулярного сифилиса и облитерирующий эндартериит, осложняющийся ишемическими поражениями вещества мозга, а также корешков черепных и спинномозговых нервов. В мозговых оболочках, преимущественно покрывающих выпуклые поверхности полушарий большого мозга и мозжечка, встречаются гуммы с участками некроза, явлениями периартериита, инфильтрацией лимфоцитами и плазматическими клетками.
Паренхиматозный нейросифилис. Развивающийся подострый энцефалит сопровождается прогрессивным параличом, психическими расстройствами и прогрессирующей деменцией.
В веществе мозга и субарахноидальном пространстве обнаруживается лимфоплазмоцитарный периваскулярный инфильтрат.
В отсутствие лечения прогрессирует атрофия головного мозга, проявляющаяся узкими и закругленными извилинами, широкими бороздами, расширенными желудочками и (нередко) признаками гранулематозного эпендиматита.
Сухотка спинного мозга ("спинная сухотка", tabes dorsalis) возникает в результате дегенеративных изменений в задних корешках и задних столбах спинного мозга. Происходит сморщивание задних корешков, демиелинизация, сморщивание и валлеровская дегенерация задних столбов, уменьшение толщины спинного мозга, более выраженное в переднезаднем направлении.
Грибковые инфекции центральной нервной системы — исключительно вторичные поражения при микозе с минимальными изменениями в области входных ворот инфекции.
Криптококкоз в ЦНС проявляется в форме подострого менингита. Экссудат, находящийся в субарахноидальном пространстве, студенистый, содержит массы инкапсулированных криптококков. В поверхностных слоях коры мозга обнаруживаются колбообразные кисты, заполненные криптококками.
Мукормикоз — редкая оппортунистическая инфекция, характерная для больных сахарным диабетом, не находящихся под лечебным контролем. Заболевание начинается с околоносовых пазух, а затем распространяется в переднюю черепную ямку с избирательным поражением лобных долей головного мозга.
Вирусные инфекции центральной нервной системы. Острые вирусные поражения ЦНС характеризуются асептическим менингитом и вирусным энцефалитом.
Асептический (безмикробный) менингит — острое инфекционное поражение ЦНС, чаще развивается в детском возрасте. Обычно его вызывает возбудитель из группы энтеровирусов или вирус эпидемического паротита.
Острый вирусный энцефалит. Общими признаками для различных этиологических вариантов служат наличие лимфоцитов и плазматических клеток в субарахноидальном пространстве, лимфоплазмоцитарные периваскулярные муфты, диффузная гиперплазия микроглии с образованием палочковидных клеток и мелких пучков из элементов микроглии, астроцитоз и скопления липидосодержащих макрофагов в участках разрушения мозговой ткани, хроматолиз (тигролиз), некроз нейронов и нейронофагия глиоцитами и лейкоцитами.
Поражения центральной нервной системы, вызванные арбовирусами. Арбовирусы — РНК- содержащие вирусы, передающиеся человеку от кровососущих членистоногих. Инициируют тяжелые формы энцефалита — энцефалит Сент-Луис, восточный и западный лошадиный энцефаломиелит, японский энцефалит В.
Бешенство чаще развивается после укуса больной собаки. Рабдовирус проникает в ткани со слюной животного и достигает центральной нервной системы, распространяясь вдоль периферических нервов. Инкубационный период зависит от расстояния между местом укуса бешеного животного и центральной нервной системы пострадавшего (2 нед — несколько месяцев). При вскрытии трупа умершего в головном мозге обнаруживаются слабые признаки венозного полнокровия. При микроскопическом исследовании видны признаки диффузного вирусного энцефалита с поражением преимущественно серого вещества, патогистологические маркеры — тельца Негри (тельца Бабеша—Негри) — четко отграниченные округлые оксифильные внутриклеточные включения диаметром 1—7 мкм, могут быть расположены в любой части цитоплазмы нервных клеток серого вещества (особенно стволовой части) мозга или их дендритов. Возможно наличие двух и более телец в одной клетке (рис. 21.12).
Персистирующие (устойчивые) вирусные инфекции центральной нервной системы. Подострый склерозирующий панэнцефалит вызывает вирус кори. На вскрытии головной мозг не изменен, белое вещество иногда необычно плотное. Характерны признаки менингоэнцефалита с многочисленными лимфоплазмоцитарными периваскулярными муфтами, нейронофагия, внутриядерные и/или цитоплазматические включения в нейронах, в белом веществе — умеренно выраженный глиоз.
Прогрессирующую многоочаговую лейкоэнцефалопатию вызывают вирусы подгруппы полиомавирусов (семейство паповавирусов). В белом веществе головного мозга обнаруживаются множественные мелкие сероватые очажки, местами сливающиеся и формирующие обширные зоны серого цвета с дальнейшей трансформацией в кисты. Микроскопически определяются фокусы демиелинизации, окруженные скоплениями макрофагов, аномальных олигодендроцитов с большими гиперхромными ядрами, содержащими нечетко очерченные включения, и крупных причудливых астроцитов.
Демиелинизирующие заболевания. К демиелинизирующим заболеваниям нервной системы относят рассеянный (множественный) склероз, диффузный склероз нервной системы (болезнь Шильдера), нейромиелит зрительного нерва, острый диссеминированный энцефаломиелит, острый геморрагический лейкоэнцефалит, прогрессирующую многоочаговую лейкоэнцефалопатию, центральный понтинный миелинолиз (демиелинизацию центральных отделов варолиева моста), подострый склерозирующий панэнцефалит и поражения при отравлении оксидом углерода. Эти заболевания характеризуются периаксиалъной демиелинизацией (разрушение миелинового слоя нервных волокон над осевыми цилиндрами при относительной сохранности аксонов).
Рассеянный склероз (множественный склероз, диссеминированный склероз) — самая распространенная форма демиелинизирующих заболеваний, характеризующаяся очаговой демиелинизацией и глиозом ткани головного и спинного мозга. Рассеянный склероз характеризуется развитием в финале атаксической параплегии (паралича обеих верхних или нижних конечностей). Самый частый ранний признак рассеянного склероза — неврит зрительного нерва (очаговая демиелинизация). Симптоматика рассеянного склероза обусловлена очагами ("бляшками") неравномерной демиелинизации в ткани головного и спинного мозга.
Острый диссеминированный (перивенозный) энцефаломиелит — однофазное, самокупирующееся заболевание детей старших возрастных групп и молодых взрослых лиц. Характерны диффузные поражения головного и спинного мозга в виде очажков перивенулярной демиелинизации, сопровождающихся воспалительным отеком и инфильтрацией.
Острый геморрагический лейкоэнцефалит — редкое заболевание с быстрым течением и смертельным исходом. Развивается после вирусных (респираторных) инфекций как осложнение септического шока, лекарственной терапии и некоторых состояний (тромботическая, тромбоцитопеническая пурпура), сопровождающихся реакциями гиперчувствительности. Его расценивают как сверхострый вариант острого диссеминированного энцефаломиелита, вызванный отложениями иммунных комплексов и активацией комплемента.
Другие формы периаксиалъной демиелинизации. Центральный понтинный миелинолиз встречается у лиц среднего возраста, страдающих хроническим алкоголизмом, истощением, недостаточностью питания, может быть следствием метаболических нарушений. Характеризуется симметричной демиелинизацией в центральной части моста.
Токсическая демиелинизация сопровождается относительной сохранностью аксонов и вызывается различными агентами (гексахлорофеном — бактерицидным агентом, используемым в мылах, дезодорантах и косметических средствах, оловом, окисью углерода).
Метаболические заболевания и центральная нервная система.
Первичные (чаще наследственные) метаболические заболевания наследуются как аутосомнорецессивные и Х-связанные болезни и возникают у детей, зачастую в течение первых дней жизни. Наследственные метаболические дефекты затрагивают обмен многих веществ (липидов, углеводов, мукополисахаридов, аминокислот, микроэлементов). Структурные изменения в ЦНС выражены не всегда.
Первичные (наследственные) метаболические заболевания возникают вследствие недостаточности определенных лизосомальных ферментов, что приводит к накоплению в увеличенных лизосомах (болезни лизосомального накопления) некоторых клеток нерасщепленных субстратов. Выделяют следующие группы болезней лизосомального накопления, затрагивающие нервную систему: затрагивающие нейроны (нейронные болезни накопления), поражающие глию (лейкодистрофии); смешанные формы.
Нейронные болезни накопления — это сфинголипидозы и мукополисахаридозы.
Сфинголипидозы. Сфинголипиды включают ганглиозиды, цереброзиды, сульфатиды и сфингомиелины, представляющие собой важную составную часть нормальных клеток. Наиболее распространенная нейронная болезнь накопления — болезнь Тея—Сакса, классический детский тип амавротической семейной идиотии (прогрессирующее снижение интеллекта и зрения).
Лейкодистрофии — сложная группа редких заболеваний с диффузной симметричной демиелинизацией и глиозом белого вещества полушарий головного мозга, иногда мозжечка, стволовой части головного и спинного мозга.
Болезнь Краббе (глобоидно-клеточная лейкодистрофия, диффузный инфантильный склероз) — аутосомно-рецессивное заболевание, развивающееся при недостаточности галактоцереброзида Р- галактозидазы. Отмечается постепенная утрата миелина и олигодендроцитов в ЦНС и периферических нервах с сохранными нейронами и аксонами. Характерный признак — периваскулярные скопления макрофагов, принимающих вид многоядерных (глобоидных) клеток и фагоцитирующих соответствующий материал.
Метахроматическая лейкодистрофия — аутосомно-рецессивное заболевание, являющееся результатом недостаточности фермента арилсульфатазы А, отщепляющей соль серной кислоты от сульфатсодержащих липидов (сульфатидов). Патогенез связан с накоплением сульфатидов (преимущественно цереброзидсульфата) и расщеплением миелина. Выявляются разрушение миелина в белом веществе мозга, глиоз, макрофагальная инфильтрация с выраженной вакуолизацией цитоплазмы клеток, содержащей сложные кристаллоидные структуры сульфатидов.
Болезнь Пелицеуса—Мерцбахера — Х-связанная лейкодистрофия, проявляется распространенным поражением белого вещества мозга. Патогенез определяется мутацией гена, кодирующего протеолипидный белок (PLP) — главный белок миелина в ЦНС. Наблюдается практически полная утрата миелина в полушариях большого мозга, что создает картину пятнистых тигроидных изменений ткани, окрашенной на миелин.
Болезнь Кенэвэна (болезнь Канавана) — аутосомно-рецессивное заболевание, завершающееся спонгиозной (губчатой) дегенерацией белого вещества с помощью клеток Альцгеймера (тип II). Патогенетическая основа заболевания — недостаточность аспартоацилазы у членов одной семьи, что приводит к изменениям метаболизма в пероксисомах (ферментсодержащих органеллах клеток) и развитию лейкодистрофии.
Опухоли центральной нервной системы. Внутричерепные опухоли проявляют себя как расширяющиеся (объемные) процессы головного мозга и сопровождаются повышением внутричерепного давления. Истинные размеры новообразования увеличиваются за счет отека прилежащего вещества мозга.
Опухоли из нейроэпителиальной ткани происходят из нейроглии (астроциты, олигодендроциты, эпендимные клетки). С происхождением связано и название опухолей: астроцитомы, олигодендроглиомы, эпендимомы, собирательное название — глиомы. Опухоли состоят из клеток, сходных с дифференцированными (зрелыми) нейроглиальными клетками, и анаплазированных клеток.
Астроцитома — самый распространенный тип глиом. Представляет собой медленно растущий, серовато-белый узел, зачастую не имеющий четких границ, может содержать глиальные волокна (плотная, почти резиновая консистенция). В опухолевом узле встречаются кисты. Различают следующие виды астроцитом: фибриллярную, протоплазматическую, смешанную; гемистоцитическую, или пилоцитарную.
Олигодендроглиома — редкая опухоль с локализацией в лобной или височной долях, представлена однородным сероватым узлом, может содержать мелкие кисты, заполненные слизистыми массами, состоит из многочисленных мелких мономорфных округлых клеток со светлой цитоплазмой, нередки мелкие кальцификаты.
Эпендимома развивается из эпителиальной выстилки системы желудочков, чаще наблюдается у детей или молодых лиц, поражает желудочки (чаще PV) головного мозга или спинной мозг (растет интрамедуллярно). Опухолевые клетки нередко имеют отчетливые признаки эпителиальных клеток с ориентацией вокруг мелких кровеносных сосудов в виде периваскулярных псевдорозеток, отделенных от сосудов светлой фибриллярной зоной.
Ганглиоглиома сходна с некистозной астроцитомой и, кроме элементов астроцитомы, содержит рассеянные ганглиозные клетки с крупными причудливыми, нередко многочисленными ядрами.
Глиобластома— нейроэпителиальная опухоль, составляющая 15— 25% всех внутричерепных новообразований, отличается выраженной апаплазией, чаще встречается у взрослых. Типично поражение полушарий большого мозга. Это быстро растущее, зачастую хорошо отграниченное новообразование с обширными очагами некроза и кровоизлияний, деформирующее головной мозг и вызывающее повышение внутричерепного давления (рис. 21.13). При микроскопическом исследовании вне зоны некроза опухолевая ткань содержит большое количество атипичных и полиморфных клеток, варьирующих от тесно лежащих мелких и анаплазированных элементов до причудливых гигантских клеток с фигурами митоза, и малое количество глиальных волокон (рис. 21.14). Характерна гиперплазия эндотелия сосудов.
Медуллобластома — редкая злокачественная опухоль, растущая в черве или полушариях мозжечка, представляет собой мягкий серовато-розовый узел из желеобразной или полужидкой полупросвечивающей ткани, может вдаваться в полость IV желудочка. Типично прорастание в мягкие мозговые оболочки и распространение по субарахноидальному пространству. Опухоль состоит из большого количества тесно лежащих, удлиненных клеток, формирующих псевдорозетки.
Глиоматоз мозга характеризуется диффузной инфильтрацией опухолевыми астроцитами полушарий большого мозга, стволовой части и мозжечка с наличием в ткани опухоли сохранившихся нейронов и волокон. Возможно поражение спинного мозга.
Опухоли мозговых оболочек. Кроме наиболее часто встречающихся менингиом, в ЦНС развиваются ксантоматозные, меланотические и другие опухоли.
Менингиома составляет 15—20% всех внутричерепных новообразований и представляет собой солидный или дольчатый узел, покрытый тонкой капсулой, четко отграниченный от ткани мозга, в которую обычно вдается, плотно связан широким основанием с твердой мозговой оболочкой. Менингиома — опухоль паутинной оболочки, во многих случаях развивается из арахноидальных грануляций (участков паутинной оболочки вблизи венозных синусов), часто располагается рядом с сагиттальными синусами твердой мозговой оболочки, в зоне основания черепа, около обонятельной борозды или клиновидного гребня (середина передней поверхности тела клиновидной кости). Возможен рост из сосудистого сплетения желудочков мозга в виде интравентрикулярного новообразования. При микроскопическом исследовании опухоль представлена пластами светлых полигональных эпителиоподобных клеток, разделенных прослойками стромы; встречаются "луковичные структуры" и псаммомные тельца (рис. 21.15).
Первичные злокачественные лимфомы центральной нервной системы. Внутричерепные лимфомы бывают одиночными и множественными, узловыми и диффузно-инфильтративными. Чаще поражаются полушария большого мозга с вовлечением мозолистого тела, реже — подкорковые ядра и стволовая часть мозга.
Новообразования сосудистого происхождения. Гемангиобластома — редкая доброкачественная опухоль, встречающаяся у молодых лиц. Локализуется в мозжечке, реже — в других отделах ЦНС. Представляет собой небольшой опухолевый узел, выступающий в полость более крупной кисты, заполненной желтоватой жидкостью. В опухоли обнаруживается развитая сеть сосудов капиллярного типа, ксантомные клетки с пенистой цитоплазмой.
Дизонтогенетические (малъформационные) новообразования и опухолеподобные процессы встречаются крайне редко. Краниофарингиома обнаруживается у детей и лиц молодого возраста, преимущественно над турецким седлом, реже спереди или сзади от него. Растет медленно, развивается из сохраняющихся эмбриональных зачатков гипофизарного кармана.
Опухолевый узел может содержать одну или две гладкостенные кисты, кальцификаты, отложения холестерина, гемосидерина, участки хрящевой и костной ткани.
Эпидермоидная и дермоидная кисты. Типичная локализация — задняя черепная ямка или позвоночный канал. По строению практически не отличаются от аналогов, возникающих в других органах и тканях.
Коллоидная киста III желудочка. Происхождение опухоли точно не известно. Считают, что она развивается внутри III желудочка, содержит зеленоватую студенистую массу, выстлана кубическим или многорядно-многослойным эпителием, иногда содержащим реснитчатые клетки.
Метастатические опухоли. Вторичные метастатические поражения ЦНС встречаются часто, составляя 25—30% всех внутричерепных опухолей Первичное новообразование может обладать любым типом гистологической дифференцировки и различной органной локализацией. Чаще всего в ЦНС метастазируют меланома кожи и мелкоклеточная карцинома бронха. Другие локализации первичного опухолевого узла — молочная железа, почка, органы желудочно-кишечного тракта. В головном мозге метастатические очаги чаще обнаруживаются в задних зонах лобных и теменных долей, мозжечке в виде множественных или одиночного (чаще) очагов, обычно хорошо отграничены от прилежащего вещества мозга.
Патология периферических нервов и параганглиев.
Дегенеративные изменения в периферических нервах. Различают два типа изменений в периферических нервах в ответ на повреждение: аксонную дегенерацию (включает валлеровское перерождение и развивается вследствие пересечения аксона); сегментарную демиелинизацию. Оба типа с преобладанием одного из них часто сочетаются у одного больного. При отсутствии повреждения аксона восстановление нервной проводимости происходит гораздо быстрее в связи со способностью шванновских клеток к быстрой ремиелинизации волокон. В случае пересечения аксона развивается валлеровское перерождение с сохранением способности аксона к росту на 1 мм в сутки от проксимальной культи.
Аксонная дегенерация является следствием тяжелого повреждения или гибели нейрона (аксона), развивается быстро, начинаясь с распада миелина. Затем происходит фагоцитоз макрофагами частиц миелина и других структур, пролиферация шванновских клеток, способных к формированию новой миелиновой оболочки. Проксимальнее повреждения тела нервных клеток набухают, эндоплазматический ретикулум разрушается (хроматолиз). Впоследствии происходит восстановление и поддержание регенерации поврежденного аксона.
Сегментарная демиелинизация возникает при повреждении шванновских клеток и миелиновых оболочек при интактном (неповрежденном) аксоне и носит очаговый характер. При ремиелинизации происходит некоторое укорочение пораженных сегментов волокон (между двумя ближайшими перехватами Ранвье) Повторные повреждения (наследственные невропатии) приводят к гиперплазии шванновских клеток с формированием вдоль нервных волокон "луковичных шаров".
Периферические невропатии. Заболевания, вызывающие периферические невропатии, бывают острыми (в течение нескольких дней); подострыми (прогрессируют за несколько недель); хроническими (протекают в течение нескольких месяцев или лет). Возможно поражение одного (мононевропатия), нескольких отдельных (сложный мононеврит) или нескольких симметрично расположенных нервов ( полиневропатия ).
Острая идиопатическая воспалительная полиневропатия (острый восходящий полирадикулоневрит) — распространенная форма демиелинизирующей периферической невропатии, начинается через 1—2 нед после острого лихорадочного заболевания, иммунизации, хирургического вмешательства или как следствие микоплазменной и ВИЧ-инфекции, злокачественной опухоли.
При синдроме Гийена— Барре независимо от локализации поражения в периферической нервной системе происходит сегментарная демиелинизация с относительной сохранностью аксонов и появлением эндоневральных лимфомакрофагальных инфильтратов.
Диабетическая невропатия (диабетическая полинейропатия) — поражение нервной системы при сахарном диабете. Поражаются волокна разной толщины, включая безмиелиновые.
Уремическая невропатия характеризуется изменениями в центральной нервной системе, вызванными накоплением токсических продуктов азотистого обмена. Поражения периферических нервов преходящи и вторичны.
Паранеопластическая невропатия возникает при опухолевом росте.
Парапротеинемическая невропатия [парапротеинемия — наличие в крови моноклональных белков (иммуноглобулинов) любого изотипа, чаще IgG], В пораженных периферических нервах обнаруживаются специфические IgM-антитела к миелинсвязанному гликопротеину, наличие которых обусловлено демиелинизацией.
Токсическая невропатия. Часть лекарств и факторов окружающей среды вредоносным образом воздействует на нервную ткань, вызывая периферические невропатии (фурадонин, диафенилсульфон, алкоголь). Алкогольная невропатия может протекать с тяжелой дегенерацией миелиновых оболочек.
Наследственные двигательные (моторные) и чувствительные (сенсорные) невропатии — редкие заболевания с избирательным поражением нижних двигательных нейронов (болезнь Верднига—Гофмана, инфантильная, спинальная, мышечная атрофия) или первичных чувствительных нейронов (наследственная сенсорная невропатия).
Опухоли периферических нервов могут возникать в полости черепа или спинномозговом канале. Преобладают две связанные друг с другом формы: шваннома (неврилеммома) и нейрофиброма. Злокачественные новообразования периферических нервов встречаются редко.
Шваннома (неврилеммома, невринома) — доброкачественное новообразование, возникающее в зонах корешков чувствительных спинальных нервов, может поражать черепные нервы. Опухоль представляет собой одиночный, хорошо отграниченный инкапсулированный узел, в диаметре редко превышающий 2— 3 см. Шваннома прикрепляется к нервному стволу или отделена от него. На разрезе представлена плотной сероватой тканью с кистами, содержащими буроватую жидкость. При микроскопическом исследовании состоит из пучков и тяжей из многочисленных овальных или вытянутых клеток, лежащих в сети аргирофильных и коллагеновых волокон, которые формируют упорядоченные фигуры типа палисадов — тельца Верокаи (рис. 21.16). В центре таких фигур лежит гомогенная эозинофильная безъядерная зона. Различают шванномы типа А по Антони, содержащие тельца Верокаи, и типа В — фасцикулярный тип с очагами ксантоматоза и фиброзом.
Нейрофиброма — доброкачественная опухоль из элементов эндо- и периневрия. Как и шваннома, она связана с пораженным нервным стволом. Локализуется в мягких тканях, под кожей, в зонах корешков спинного мозга, реже в средостении или внутренних органах. Иногда поражаются несколько нервов с образованием множественных овальных или бесформенных (плексиформных) узлов (волосистая часть головы или шея). В отличие от шванномы, через опухолевый узел могут проходить нервные стволы. Новообразование представлено смешанной популяцией из шванновских элементов, периневральных клеток и фибробластов, рыхло лежащих в миксоидной строме с различным количеством коллагена. Клетки формируют пучки, собирающиеся в ленты, волны или завихрения.
Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена) — аутосомно-доминантное заболевание. Различают два типа нейрофиброматоза (NF). NF 1 характеризуется наличием нейрофибром, шванном слухового нерва, глиом зрительного нерва, менингиом, пигментных узелков на радужке глаз (узелки Лиша) и пигментированных макул на коже типа "кофе с молоком". Идентична спорадическим нейрофибромам. NF 2 встречается реже, для него характерно наличие двусторонней нейрофибромы слухового нерва, иногда множественных менингиом, встречаются пятна типа "кофе с молоком". Полностью идентична шванномам.
Злокачественная опухоль периферических нервных стволов (злокачественная шваннома) является саркомой Ей свойственны агрессивная местная инвазия, метастазы и многократное рецидивирование после удаления Несмотря на название, эта опухоль практически никогда не является результатом малигнизации доброкачественной шванномы. Возникает de novo и лишь изредка путем злокачественной трансформации плексиформных шванном.
Опухоль отличается весьма разнообразным гистологическим строением.
Опухоли из периферических ганглиев и параганглиев. Наименее зрелой (дифференцированной) опухолью периферических симпатических и парасимпатических ганглиев является нейробластома (симпатогониома, симпатобластома), наиболее зрелой — ганглионеврома. Опухоли состоят из хромаффинных клеток (хромаффинные параганглиомы) или из клеток параганглиев, иннервируемых парасимпатической нервной системой (нехромаффинные параганглиомы). Параганглиомы каротидного тела называются хемодектомами.
Деменции представляют собой общие расстройства высшей нервной деятельности. Могут возникать при более или менее обширных явлениях деструкции либо дезорганизации в коре мозга, белом веществе или подкорковых ядрах.
В зависимости от причин развития различают первичные деменции, при которых основные изменения развиваются в коре головного мозга, и вторичные деменции, связанные с тяжелыми первичными поражениями мозга (инфарктами, опухолями, прогрессивным параличом, тяжелыми интоксикациями и метаболическими нарушениями).
Первичные деменции. Болезнь Альцгеймера — наиболее распространенное дегенеративное поражение ЦНС На вскрытии обнаруживается атрофия коры головного мозга с расширением борозд. Эти явления сильнее выражены в лобных, височных и теменных долях. При микроскопическом исследовании выявляются нейрофибриллярные пучки, старческие (сенильные) или нейритные бляшки и амилоидная ангиопатия (рис. 21.17).
Рис. 21.1. Гидроцефалия.
Резко расширенные желудочки головного мозга заполнены ликвором.
Рис. 21.2. Атеросклероз сосудов основания головного мозга.
Разрыв атеросклеротической аневризмы артерии основания головного мозга.
Рис. 21.3. Ишемической инфаркт головного мозга.
В области подкорковых ядер головного мозга видны очаг неправильной формы, представленный кашицеобразными массами серого цвета (1), и киста (2).
Рис. 21.4. Киста головного мозга.
В подкорковых ядрах головного мозга — полость с буроватыми стенками.
Рис. 21.5. Киста головного мозга.
В веществе мозга фрагмент полости, в стенке которой имеется скопление глиальных клеток и макрофагов (препарат Хамиды Сакера).
Рис. 21.6. Смерть мозга после остановки сердечной деятельности.
Выраженный распространенный некроз нейронов (1). вокруг имеются скопления глиальных клеток и макрофагов (2). Периваскулярный и перицеллюлярный отек.
Рис. 21.7. Кровоизлияние в головной мозг.
В ткани мозга — скопление свернувшейся крови буровато-красного цвета: в области кровоизлияния вещество мозга разрушено (гематома).
Рис. 21.8. Кровоизлияние в головной мозг.
В ткани мозга скопление гемолизированных и частично сохранившихся эритроцитов (1) Вещество мозга в центре гематомы разрушено, за пределами ее отечно. В области гематомы видна артериола с утолщенными гиалинизированными стенками и признаками плазморрагии (2).
Рис. 21.9. Гнойный лептоменингит.
Мягкие мозговые оболочки утолщены, тусклые, пропитаны густой зеленовато-желтой массой (гноем). Борозды и извилины сглажены.
Рис. 21.10. Гнойный лептоменингит.
Мягкие мозговые оболочки резко утолщены и диффузно инфильтрированы полиморфно-ядерными лейкоцитами (1). Сосуды оболочек и прилежащего к ним вещества мозга расширены, полнокровны (2). В веществе мозга выражен периваскулярный и перицеллюлярный отек.
Рис. 21.11. Абсцесс головного мозга.
В теменной доле располагается полость с мутным зеленовато-серым содержимым. Стенка полости зеленовато-желтая, на ее внутренней поверхности — зеленоватые наложения. Вокруг абсцесса вещество мозга отечно.
Рис. 21.12. Бешенство, тельца Бабеша—Негри.
В цитоплазме пораженных нервных клеток видны включения — оксифильные внутриклеточные тельца (1).' ~
Рис. 21.13. Злокачественная опухоль головного мозга (глиобластома).
В правом полушарии головного мозга - узел пестрого вида с нечеткими границами: серо-красный с желтовато-серыми фокусами некрозов и буро-красными очагами кровоизлияний.
Рис. 21.14. Злокачественная опухоль головного мозга (глиобластома).
Опухоль представлена мелкими округлыми низкодифференцированными и веретеновидными клетками с гиперхромными ядрами (1). Много митозов, в том числе патологических. Характерны "псевдопалисадные" структуры — очаги коагуляционного некроза, окруженные валом радиально расположенных опухолевых клеток (2). Отмечаются фокусы некроза и кровоизлияния (3).
Рис. 21.15. Менингиома.
Опухоль представлена полями светлых полигональных клеток (1). Характерны микроконцентрические структуры, образованные закручиванием вытянутых клеток, с псаммомными тельцами в центре (2) (препарат О. В. Барановой).
Рис. 21.16. Шваннома.
Опухоль построена из пучков и тяжей овальных или вытянутых клеток, местами располагающихся беспорядочно, местами формирующих упорядоченные структуры: завихрения, палисадные структуры или параллельные ряды (1). В центре фигур имеется гомогенная эозинофильная безъядерная зона. Характерны тельца Верокаи — скопления веретеновидных клеток в виде рядов, разделенных безъядерными зонами (2).
Рис. 21.17. Болезнь Альцгеймера (импрегнация серебром по Мийагаве).
А. Альцгеймеровские нейрофибриллы. В цитоплазме нейронов — грубоволокнистые включения, состоящие из гиперфосфорилированного тау-протеина.
Б. Синильная бляшка в коре мозга (препарат Т. С. Гулевской).
ГЛАВА 22
Болезни кожи
Нарушения пигментации. Меланоцитарные опухоли кожи. Витилиго — расстройство пигментации кожи, выражающееся в появлении депигментированных макул разных размеров и очертаний, имеющих молочно-белый цвет и окантовку в виде узкой зоны умеренной гиперпигментации. Очаги витилиго характеризуются утратой меланоцитов.
Веснушки — наиболее распространенные пигментные изменения кожи в детском возрасте у людей европейской расы, обладающих светлой кожей. Это маленькие (от 1 до 10 мм в диаметре) рыжие или светло-коричневые макулы, которые впервые появляются в раннем детстве после солнечного облучения, исчезают зимой и появляются снова весной в своеобразном цикличном режиме. Микроскопически отмечают повышенное количество меланина в кератиноцитах базального слоя эпидермиса.
Меланодермия (меланоз кожи) — избыточное отложение меланина в коже, но несколько более выраженное, чем в элементах веснушек. Характерна маскообразная зона гиперпигментации на лице, которая часто возникает во время беременности в виде макул, появляющихся на щеках, висках и на лбу с обеих сторон.
Лентиго — доброкачественная гиперплазия меланоцитов, которая встречается в любом возрасте, но особенно часто в младенчестве и раннем детстве. Лентиго может поражать как слизистые оболочки, так и кожу. Оно проявляется в виде маленьких (от 5 до 10 мм в диаметре) овальных коричневых макул.
Невоклеточный невус (пигментный невус, родинка). Название "невоклеточный невус" применяют по отношению к любой врожденной или приобретенной опухоли, состоящей из меланоцитов. Невус представляет собой рыжевато-коричневую маленькую и однородно пигментированную плотную папулу, имеющую, как правило, менее б мм в диаметре и хорошо очерченные закругленные границы (рис. 22.1). При микроскопическом исследовании невоклеточный невус образован из меланоцитов. Последние превращаются из одиночных отростчатых клеток, рассеянных среди базальных кератиноцитов, в круглые или овальные клетки, растущие группами или гнездами вдоль стыка эпидермиса и дермы (рис. 22.2). Ядра невусных клеток имеют округлую форму, относительно мономорфны. Их митотическая активность незначительна. Выделяют следующие формы невоклеточного невуса: пограничный невус, сложный невус, дермальный (интрадермальный) невус. Более редкими вариантами невоклеточного невуса являются голубой невус и галоневус.
Диспластический невус — плоские макулы или бляшки, слегка выступающие над поверхностью кожи и имеющие "испещренную" поверхность. Диспластические невусы построены из элементов сложного невуса, имеющего архитектурные и цитологические признаки аномального роста. Внутриэпидермальные гнезда из невусных клеток имеют более крупные размеры и нередко сливаются между собой.
Злокачественная меланома — относительно широко распространенное заболевание. Чаще всего поражается кожа, однако возможна локализация в слизистых оболочках. Особенно часто эта опухоль развивается в сосудистой оболочке глаза, изредка обнаруживается в оболочках головного мозга.
Пигментация меланом значительно варьирует и проявляется во всевозможных оттенках черного, коричневого, красного и серого цветов. Границы меланомы нечеткие, а форма округлая, как при невоклеточном невусе. Они имеют вид неправильной, извитой и не везде четко определяемой линии (рис. 22.3). Возможны два типа роста: радиальный и вертикальный. Выделяют разновидности меланомы с радиальным типом роста: злокачественное лентиго, поверхностное распространение меланомы и лентигинозные поражения слизистых оболочек и конечностей. Со временем на смену радиальному распространению приходит вертикальный тип роста. При микроскопическом исследовании клетки меланомы имеют значительно более крупные размеры, нежели элементы невуса. Они обладают большими ядрами, имеющими неровные контуры, маргинально (под ядерной мембраной) расположенные хроматин и эозинофильные ядрышки. Опухолевые клетки формируют солидные гнезда, растут мелкими группами или поодиночке во всех слоях эпидермиса или в дерме (рис. 22.4). Меланома рано дает лимфогенные и гематогенные метастазы (рис 22 5).
Доброкачественные эпителиальные опухоли кожи. Себорейные кератозы чаще всего встречаются в среднем возрасте или у пожилых лиц. Они возникают спонтанно и могут быть особенно многочисленными на коже туловища, хотя может поражаться и кожа конечностей, головы и шеи. Это круглые плоские бляшки в форме монетки, которые варьируют в размерах от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, имеют однородную темно-коричневую окраску и, как правило, бархатистую или зернистую поверхность. Экзофитные себорейные кератозы четко отграничены от соседней ткани эпидермиса и построены из комплексов, состоящих из мелких клеток, сходных с клетками базального слоя нормального эпидермиса.
Черный акантоз (acanthosis nigricans) представляет собой утолщенные (ворсинчатые или бородавчатые) новообразования эпидермиса черного цвета на коже шеи, подмышечных впадин, наружных половых органов, промежности, заднего прохода и пахово-бедренных складок симметричного характера. Доброкачественный тип acanthosis nigricans (80%) развивается в детстве или во время полового созревания. Злокачественный тип acanthosis nigricans возникает у лиц среднего возраста или пожилых, часто сочетается со злокачественной опухолью, особенно аденокарциномой какого-либо органа.
Фиброэпителиальный полип — наиболее распространенное доброкачественное новообразование на кожи шеи, туловища, лица, а также развивается в зонах опрелостей (интертригинозного дерматита). Он представляет собой мягкую телесного цвета, мешковидную или роговидную опухоль, прикрепленную к поверхности кожи с помощью маленькой тонкой ножки (рис. 22.6). При микроскопическом исследовании полипы представляют собой экзофитные фиброзно-васкулярные выступы (стержни), покрытые плоским эпителием (рис. 22.7). В ткани опухоли возможны ишемический некроз, отек и воспаление как результат перекрута ножки опухоли.
Эпителиальные кисты представляют собой внутрикожные или подкожные хорошо очерченные, плотные и, как правило, легко смещаемые узелки. При крупных размерах они могут иметь форму купола и телесный цвет.
Кератоакантома проявляется в виде узелка телесного цвета, имеющего куполообразную форму и кератиновую пробку в центре, заполняющую кратер опухоли. Опухоль варьирует в размерах от одного до нескольких сантиметров и развивается преимущественно в коже щек, носа, ушных раковин и тыльной поверхности кистей.
Опухоли из придатков кожи представляют собой весьма неопределенные единичные или множественные папулы или узелки. У некоторых из них обнаруживается склонность к возникновению на особых участках тела: эккринная порома — опухоль протоков потовых желез — возникает преимущественно на ладонях и подошвах; цилиндрома развивается на лбу или волосистой части головы (слияние опухолевых узлов может со временем привести к образованию "тюрбанной опухоли", имеющей вид чепца или шляпы); сирингома считается пороком развития потовых желез, ее происхождение обсуждается; трихоэпителиома — новообразование, происходящее из волосяного фолликула, представляет собой множественные полупрозрачные папулы в виде купола, которые появляются на лице, поверхности головы, шее и верхней части туловища. Злокачественные аналоги встречаются редко, например, рак из сальных желез, эккринные и апокриновые карциномы.
Предраковые состояния и злокачественные опухоли эпидермиса. Актинический кератоз представляет собой поражения кожи обычно менее 1 см в диаметре от рыжевато-коричневого до красного или телесного цвета, имеющие вид наждачной бумаги на открытых участках кожи, иногда на губах (актинический хейлит). Микроскопически наблюдаются клеточная атипия в нижних слоях эпидермиса, дискератоз, эластоз дермы, утолщение рогового слоя.
Другие предраковые состояния. К ним относят болезнь Боуэна (внутриэпидермальный рак) и эритроплазию Кейра.
Плоскоклеточный рак кожи. Рак кожи сопровождается ороговением разной степени выраженности и может подвергаться изъязвлению.
Базально-клеточный рак (базалиома, карциноид кожи, ulcus rodens) — распространенная медленно растущая опухоль эпидермиса, которая редко метастазирует и представляет собой папулы жемчужного оттенка, в которых под эпидермисом нередко определяются расширенные кровеносные сосуды. Развитая форма опухоли может подвергаться изъязвлению (ulcus rodens — язва с поверхностным разъеданием). При микроскопическом исследовании элементы паренхимы опухоли напоминают клетки нормального базального слоя эпидермиса или выстилку волосяных фолликулов (рис. 22.8). Она не развивается в слизистых оболочках. Характерны следующие типы роста: многоочаговый, зарождающийся в эпидермисе и захватывающий площадь эпидермиса не менее нескольких квадратных сантиметров, и узловой, направленный вглубь дермы тяжами и комплексами раковой паренхимы, построенной из более или менее базофильных клеток с гиперхромными ядрами. Варианты базально-клеточного рака включают в себя: аденоидную базалиому, трихобазалиому, содержащую пилоидные (волосоподобные) структуры, и другие, иногда комбинированные, формы.
Опухоли дермы. Доброкачественная фиброзная гистиоцитома — опухоль, состоящая из фибробластов и гистиоцитов, встречается у взрослых женщин на нижних конечностях, безболезненна, представляет собой рыжевато-коричневую плотную папулу. Активно растущие новообразования достигают нескольких сантиметров в диаметре. Наиболее распространенная форма — дерматофиброма. Она построена из веретенообразных фибробластов, образующих опухолевый конгломерат, не имеющий капсулы и размещающийся в срединных отделах дермы с распространением в подкожную жировую клетчатку.
Выбухающая дерматофибросаркома растет медленно и редко дает метастазы, представляет собой плотный хорошо отграниченный узелок, одиночный или в виде скоплений внутри плотной бляшки на туловище. Ткань опухоли представлена фибробластами, часто формирующими фигуры завихрений, митозы немногочисленны.
Ксантома — внутридермальное опухолеподобное скопление гистиоцитов, обладающих пенистой цитоплазмой. Выделяют ксантомы с сыпью, туберозные и сухоэюилъные ксантомы, плоские ксантомы и ксантелазмы. Они представляют собой желтые папулы, узелки, пятна или бляшки Микроскопически все варианты характеризуются скоплениями гистиоцитов с обильной вакуолизированной (пенистой) цитоплазмой. В цитоплазме гистиоцитов определяются холестерин, фосфолипиды и триглицериды. Скопления гистиоцитов могут быть окружены клетками инфильтрата или зоной фиброза.
Сосудистые опухоли дермы. К ним относятся капиллярные (см. рис. 7 9) и кавернозные гемангиомы, пороки развития (капиллярная гемангиома или "пламенеющий невус", "пятно портвейна"), ангиопролиферативные поражения [саркома Капоши (рис 22.9, 22.10), бактериальный ангиоматоз] и ангиосаркомы.
Опухоли кожи, развивающиеся из пришлых клеточных элементов. Гистиоцитоз X представляет собой единичные или множественные поражения в виде папул, узелков и шелушащихся эритематозных бляшек, которые у младенцев могут напоминать поражения при себорейном дерматите. Гистиоцитоз X, поражающий кожу, сопровождается выраженной клеточной инфильтрацией. Первая форма представлена диффузным дермальным инфильтратом из крупных округлых или овальных клеток с бледно-розовой цитоплазмой, содержащих умеренно окрашивающиеся ядра с выемками или зазубринами. Для второй формы характерны пучки из сходных клеток, собирающихся в небольшие скопления, похожие на гранулемы. Третья форма характеризуется дермальным инфильтратом из клеток с пенистой цитоплазмой, как при ксантоме. В инфильтрате определяется разное количество эозинофилов, особенно при первой форме гистиоцитоза X.
Грибовидный микоз (кожная Т-клеточная лимфома) представляет собой группу лимфопролиферативных заболеваний, поражающих кожу. Грибовидный микоз первично возникает в коже и может трансформироваться в генерализованную лимфому. Он представлен шелушащимися красно-коричневыми пятнами, бляшками или грибовидными узелками, экземоподобными изменениями и эритематозными бляшками. Как правило, поражаются многие участки кожи на туловище, конечностях, лице и волосистой части головы. Характерно наличие клеток Сезари — Лютцнера, которые формируют скопления в виде тяжей в поверхностном слое дермы, микроабсцессы Потрие.
Мастоцитоз представлен инфильтратом из круглых или овальных красновато-коричневых нешелушащихся папул и мелких бляшек. Иногда мастоцитомы встречаются в виде одного или нескольких рыжевато-коричневых узелков, которые могут вызывать зуд и иметь строение пузыря. При системном мастоцитозе кожные проявления сочетаются с поражением костного мозга, печени, селезенки и лимфатических узлов. Симптомы и синдромы мастоцитоза: синдром Дарье выражается в очаговом отеке и эритеме (иногда волдырях), возникающих при расчесывании пораженных участков кожи; дерматографизм — очаговая форма отека кожи; зуд и гиперемия; водянистые выделения из носа (ринорея); желудочно-кишечные и носовые кровотечения; боли в костях. Микроскопически обнаруживаются скопления тучных клеток различной формы, отек, фиброз и небольшое количество эозинофилов. Окраски толуидиновым синим или по методу Гимзы помогают выявить в тучных клетках цитоплазматические гранулы.
Острые воспалительные дерматозы. Крапивница представлена кожными проявлениями от мелких зудящих папул до крупных отечных бляшек с образованием угловых, линейных или арочных фигур на туловище, дистальных отделах конечностей и ушах.
Острый экзематозный дерматит встречается в следующих формах: аллергический контактный; атопический; экзематозный дерматит, связанный с применением лекарственных препаратов; светочувствительный экзематозный дерматит и первичный дерматит раздраженной кожи. Дерматит представлен зудящими, отечными, сочащимися бляшками, содержащими пузырьки и буллы.
Мультиформная эритема — реакция на определенные инфекции или лекарственные препараты. При эритеме наблюдаются макулы, папулы, везикулы и буллы, а также характерные поражения, имеющие внешний вид мишени для стрельбы ("мишеневые очаги") на коже конечностей. Встречается в виде следующих разновидностей: фебрильная форма чаще наблюдается у детей — синдром Стивенса— Джонсона; токсический эпидермальный некролизис. В поверхностных слоях дермы обнаруживаются околососудистые лимфоцитарные инфильтраты, отек дермы и скопления лимфоцитов вдоль дермоэпидермального стыка, миграция лимфоцитов в эпидермис, некроз эпидермиса.
Узловатая эритема и индуративная эритема (формы панникулита). Узловатая эритема — наиболее частая форма, связана с инфекциями, введением некоторых лекарственных препаратов, саркоидозом, воспалительными кишечными заболеваниями и определенными видами злокачественных новообразований. Она представлена болезненными эритематозными узелками на нижних конечностях. Индуративная эритема — редкий тип панникулита, который поражает подростков и женщин, вступивших в период менопаузы. Эритема представлена эритематозным, слегка болезненным узелком, который обычно подвергается изъязвлению.
Хронические воспалительные дерматозы. Псориаз — распространенный воспалительный хронический дерматоз, который поражает кожу в области локтевых и коленных суставов, волосистой части головы, пояснично-крестцовой области, межъягодичной щели и головки полового члена. При псориазе обнаруживается четко отграниченная розовая или оранжево-розовая бляшка, покрытая легко снимающимися чешуйками характерного серебристо-белого цвета (рис. 22.11). При микроскопическом исследовании значительно выше базального слоя эпидермиса наблюдаются гиперплазия эпидермиса, акантоз, встречаются фигуры митоза (рис. 22.12). Зернистый слой истончен или отсутствует, на поверхности эпидермиса обильные развитые роговые чешуйки, отражающие явления паракератоза. Типичными для псориатических бляшек являются: истончение участков эпидермиса над сосочками дермы ("супрапапиллярные пластинки"); расширенные извилистые кровеносные сосуды в дермальных сосочках; спонгиозные пустулы и микроабсцессы Манро.
Красный плоский лишай. Обнаруживаются фиолетово-красные полигональные папулы на коже и слизистых оболочках, которые могут сливаться и формировать бляшки. На папулах часто видны белые пятна или линии, образующие сетку Уикхема — множественные и симметричные поражения.
на конечностях вокруг запястий и локтевых суставов, а также на головке полового члена. Лишай характеризуется обширным и плотным лимфоцитарным инфильтратом вдоль дермоэпидермального стыка, дистрофией и некрозом кератиноцитов с образованием коллоидных телец.
Изменения хронического типа представлены гиперплазией (реже атрофией) эпидермиса, утолщением зернистого и рогового слоев (гипергранулез и гиперкератоз).
Красная волчанка встречается в виде локализованной кожной формы без сопутствующих системных проявлений и называется дискоидной красной волчанкой. Для нее характерна выраженная эритема щек или большие эритематозные и шелушащиеся бляшки с четко очерченными границами. При микроскопическом исследовании обнаруживается лимфоцитарный инфильтрат вдоль дермоэпидермального или дермофолликулярного стыков, массивные инфильтраты вокруг сосудов и придатков кожи (рис. 22.13). Более развитая (преимущественная) инфильтрация подкожной жировой клетчатки развивается при так называемой глубокой волчанке. В базальном слое эпидермиса определяется диффузная вакуолизация эпителиоцитов. Эпидермис сильно истончен или атрофирован, линия его стыка с дермой сглажена, на поверхности выражен в различной степени гиперкератоз. В вовлеченных в процесс волосяных фолликулах также обнаруживается атрофия эпителиальных структур, а отверстия волосяных сумок нередко расширены и закупорены кератином.
Обыкновенные угри — хронический воспалительный дерматоз, поражающий волосяные фолликулы у подростков. Угри проявляются в двух вариантах: не во спалите льном и воспалительном. В срединной части пораженного волосяного фолликула определяются обильные массы липидов и рогового вещества, лимфогистиоцитарные инфильтраты вокруг пораженных волосяных фолликулов. При разрыве фолликулов отмечается развитие острого, а затем хронического воспаления. В связи с разрывом могут формироваться кожные абсцессы, а при их заживлении — рубцы.
Буллезные заболевания кожи. Пузырчатка (pemphigus) встречается в следующих вариантах: обыкновенная, вегетирующая, листовидная (эксфолиативная) и эритематозная. Пузырчатка характеризуется формированием пузырей в коже и слизистых оболочках разной локализации в зависимости от варианта заболевания.
Буллезный пемфигоид. Кожные поражения могут быть локализованными и генерализованными, возможно вовлечение в процесс слизистых оболочек. Характерны упругие буллы, заполненные светлой жидкостью на коже внутренней поверхности бедер, сгибательной поверхности предплечий, подмышечных впадин, паховой области и нижней части живота, слизистой оболочке ротовой полости. Характерны поверхностные, иногда глубокие периваскулярные муфты (инфильтраты), состоящие из лимфоцитов, разного количества эозинофилов и единичных нейтрофилов, отек поверхностных отделов дермы и вакуолизация клеток базального слоя эпидермиса, развитие пузыря, заполненного жидкостью.
Герпетиформный дерматит связан с глютеновой болезнью. При нем встречаются зудящие везикулы на обеих сторонах туловища или обеих конечностях, коже разгибательных поверхностей, области локтевых и коленных суставов, верхней части спины и ягодиц.
Виды пузырчатки невоспалительной природы: порфирия (редкое врожденное или приобретенное нарушение порфиринового обмена), буллезный эпидермолиз (развитие пузырей в местах давления на кожу, трения или травмы).
Инфекционные и паразитарные заболевания кожи. Бородавки вызывают
вирусы папилломы (семейство паповавирусов) Заражение происходит при прямом контакте людей. Папулы на коже имеют разную локализацию. Различают обыкновенную (вульгарную), плоскую, подошвенную и ладонную, остроконечную (кондилома) бородавку.
Контагиозный моллюск — заболевание, вызываемое поксвирусами (из группы возбудителей оспы). Инфекция передается при прямом контакте. На коже туловища, половых органов и анальной зоны, а также на слизистых оболочках обнаруживаются множественные плотные, нередко зудящие папулы с пупкообразным вдавлением в центре. Очаги контагиозного моллюска имеют чашеобразную конфигурацию и бородавчатую зону гиперплазии эпидермиса. Диагностически важной структурой является тело моллюска. Оно имеет вид довольно крупного эллипсоидного гомогенного цитоплазматического включения, определяемого в клетках зернистого и рогового слоя. Внутри тел моллюска содержатся многочисленные вирионы.
Импетиго — поверхностная инфекция кожи, вызывается стафилококками или стрептококками. На коже лица и рук обнаруживаются эритематозные макулы, множественные маленькие пустулы и неглубокие эрозии, покрытые корочкой цвета меда.
Поверхностные кожные инфекции, вызванные грибами - дерматофитами, приводят к характерным поражениям, объединенным общим названием фавус В зависимости от локализации выделяют: фавус волосистой части головы; фавус гладкой кожи лица; эритемосквамозный фавус; паховую эпидермофитию; эпидермофитию стопы; онихомикоз, или эпидермофитию ногтей; разноцветный фавус. Грибы обнаруживаются в безъядерном роговом слое пораженной кожи, в ногтях и волосах.
Укусы членистоногих, а также последствия заражения паразитами. Последствия от укусов членистоногих могут внешне проявляться в виде папул и узелков, напоминающих крапивницу или другие формы воспаления. К числу контагиозных зудящих дерматозов относятся чесотка, развивающаяся после укусов клеща Sarcoptes scabiei, вызывающих в коже межпальцевых складок, ладоней, запястий, периареолярных зон молочных желез (у женщин) и половых органов (у мужчин) формирование чесоточных ходов длиной 0,2—0,6 см; педикулез (вшивость), вызываемый головными, платяными и лобковыми вшами, характеризуется сильным зудом, а сами возбудители или их яйца, прикрепленные к стержням волос, видны невооруженным глазом.
Рис. 22.1. Пигментный невус кожи.
На коже видно незначительно возвышающееся над ее поверхностью образование до 0,8 см в диаметре, коричневого цвета, с четкими границами.
Рис. 22.2. Невоклеточный невус.
В дерме и вблизи эпидермо-дермального соединения — скопления мелких мономорфных невусных клеток с темными ядрами, формирующие гнезда или розетки (1). В цитоплазме некоторых клеток содержится пигмент меланин. Между группами клеток — тонкие фиброзные прослойки.
Рис. 22.3. Меланома кожи.
Опухоль имеет вид возвышающейся над поверхностью кожи бляшки с неровными краями, на широком основании, с неровной, изъязвленной поверхностью. В разных участках образование имеет разный цвет — серо-красный буро-коричневый, черный.
Рис. 22.4. Меланома кожи.
Опухоль построена из атипичных полиморфных эпителиоподобных, веретенообразных или округлых и вытянутых клеток, а также крупных атипичных меланоцитов со светлой цитоплазмой (1). Клетки проникают в ретикулярный слой дермы и подкожную жировую клетчатку, в цитоплазме некоторых из них виден пигмент меланин. В участке врастания в подлежащие ткани — умеренный лимфомакрофагальный инфильтрат (2) (препарат А. М. Вавилова).
Рис. 22.5. Метастазы меланомы в печень.
В печени на разрезе определяется множество опухолевых узлов темно-коричневого цвета.
Рис. 22.6. Папиллома кожи.
На коже — образование шаровидном формы, мягкоэластической консистенции. Поверхность опухоли сосочкового вида, напоминает цветную капусту или ягоду малины — отсюда название "папиллома".
Рис. 22.7. Папиллома кожи.
Паренхиму опухоли составляют многочисленные выросты многослойного плоского ороговевающего эпителия (1). В опухоли хорошо выражена строма, представленная выростами дермы (2), которые, как пальцы перчаткой, покрыты многослойным плоским эпителием. Тканевой атипизм проявляется увеличением слоев эпителия, причем количество слоев клеток в разных участках опухоли различно. Видно избыточное ороговение — гиперкератоз, который также отличается неравномерностью. Строма опухоли развита неравномерно. В папилломе сохраняются свойства нормального эпителия — полярность расположения клеток, комплексность и собственная базальная мембрана.
Рис. 22.8. Базально-клеточный рак кожи.
Опухоль образована полиморфными тяжами и комплексами мелких темных клеток, имеющих в центре тяжей полигональную форму, а в периферических отделах — призматическую (1). Встречаются митозы. Тяжи клеток как бы "сползают" с базальных слоев эпителия в поверхностные участки дермы. Строма опухоли хорошо выражена, представлена волокнистой соединительной тканью с участками гиалиноза (препарат А. М. Вавилова).
Рис. 22.9. Саркома Капоши.
Кожа стоп уплотнена, отечна, багрово-синюшного цвета.
Рис. 22.10. Саркома Капоши.
В дерме большое количество новообразованных сосудов на различных стадиях дифференцировки. Эндотелиальные клетки набухшие, отмечается пролиферация перицитов. Вокруг сосудов имеется клеточная инфильтрация, состоящая из лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, фибробластов.
Рис. 22.11. Псориаз.
На коже видны множественные образования в виде розоватых бляшек, покрытых легко снимающимися чешуйками серебристо-белого цвета. При отделении чешуек наблюдаются точечные кровоизлияния.
Рис. 22.12. Псориаз.
Эпидермис гиперплазирован, выражен акантоз с удлинением и расширением книзу эпидермальных выростов (7/ Надсосочковая зона эпидермиса истончена, отмечаются паракератоз и гиперкератоз (2). В базальном слое — фигуры митоза. Сосочки дермы удлинены, отечны, сосуды расширены, извиты, эндотелий набухший. По ходу сосудов в дерме — скопления лимфоцитов, гистиоцитов, базофилов, встречаются единичные нейтрофилы (3).
Рис. 22.13. Дискоидная красная волчанка.
Лимфоцитарный инфильтрат (1) вдоль дермоэпидермального и дермофолликулярного стыков, массивные инфильтраты вокруг сосудов (2) и придатков кожи. В базальном слое эпидермиса — диффузная вакуолизация эпителиоцитов (3). Эпидермис истончен, линия его стыка с дермой сглажена, на поверхности — выраженный в разной степени гиперкератоз (4) (препарат А. М. Вавилова).
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА.
Пальцев М. А., Аничков Н. М. Патологическая анатомия: Учебник. — Т. 1, 2 (ч. 1, 2). — М.: Медицина, 200 1.
Пальцев М. А., Аничков Н. М., Рыбакова М. Г. Руководство к практическим занятиям по патологической анатомии. — М:. Медицина, 2002.
Пальцев М. А., Коваленко В. Л., Аничков Н. М. Руководство по биопсийно-секционному курсу. — М.: Медицина, 2002.
Серов В. В., Пауков В. С. Ультраструктурная патология. — М.: Медицина, 1975.
Серов В. В., Ярыгин Н. Е., Пауков В. С. Патологическая анатомия: Атлас. — М.: Медицина, 1986.