Книга
← К списку книгЗагрузка разделов…
активнаАктивные записи участвуют в каталоге и синках. Неактивная книга скрыта, но не удалена из базы.
Книга
Н. В. Верещагин, ВАМоргунов, Т.С.Гулевская
ПАТОЛОГИЯ
ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
МОСКВА “МЕДИЦИНА" 1997
УДК 616.12-008.331+616.31-004.6] -06:616.831] ББК 56.1
В31
Рецензент акад. РАМН Н.К.Пермяков
Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Пато-
В31 логия головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. — М.: Медицина, 1997. — 288 с.: ил. — ISBN 5-225-02790-3
Монография посвящена актуальной проблеме — инсульту и другим формам сосудистых заболеваний мозга при таких распространенных заболеваниях системы кровообращения, как атеросклероз и артериальная гипертония. Описаны причины и механизмы развития нарушений мозгового кровообращения, а также структурные изменения сосудов и мозга. В общей форме представлены некоторые аспекты клиники, диагностики, в том числе с использованием новейших методов (компьютерной и магнитно-резонансной томографии), а также отдельные вопросы лечения, включая хирургические методы.
Для неврологов, патологоанатомов, нейрохирургов, терапевтов.
ББК 56.1
ISBN 5-225-02790-3© Н.В.Верещагин, В.А.Моргунов,
Т.С.Гулевская, 1997
Предисловие 5
Глава I. Сосудистые заболевания мозга и современная ангионеврология 8
Глава II. Патология головного мозга при атеросклерозе . . .27
Общие сведения 27
Атеросклероз и атеросклеротическая ангиопатия головного мозга 34
Патология экстракраниальных отделов магистральных артерий головы 36
Патология интракраниальных отделов магистральных артерий головы и артерий поверхности мозга (экстрацеребраль- ных артерий) 42
Патология интрацеребральных артерий и сосудов микро- циркуляторного русла 52
Сочетанная патология магистральных артерий головы, экстра- и интрацеребральных артерий 55
Атеросклеротическая ангиопатия и тромбоз 61
Атеросклеротическая ангиоэнцефалопатия 64
Характер диффузных и очаговых изменений головного мозга и их патогенез 65
Атеросклеротическая ангиоэнцефалопатия в системе внутренней сонной артерии 75
Ганглиозноклеточные выпадения и очаги неполного некроза ". 76
Малые поверхностные множественные инфаркты — гранулярная атрофия коры 76
Атеросклеротические малые глубинные (лакунарные) инфаркты и лакунарное состояние мозга 77
Средние, большие и обширные инфаркты в системе внутренней сонной артерии 86
Атеросклеротическая ангиоэнцефалопатия в бассейне артерий вертебрально-базилярной системы 92
Атеросклеротические малые глубинные (лакунарные) инфаркты 95
Средние, большие и обширные инфаркты 99
Хронометрирование процессов формирования и организации инфаркта 101
Глава III. Некоторые аспекты патогенеза, клиники и диагностики цереброваскулярной патологии при атеросклерозе . . . . НО
Глава IV. Патология головного мозга при артериальной гипертонии 128
Общие сведения 128
Артериальная гипертония и гипертоническая ангиопатия головного мозга 133
Патология интрацеребральных артерий и сосудов микро- циркуляторного русла 147
Патология экстрацеребральных артерий 150
Патология экстракраниальных отделов магистральных артерий головы 154
Гипертоническая ангиопатия и тромбоз 158
Гипертоническая ангиоэнцефалопатия 159
Диффузные и мелкоочаговые изменения и их патогенез . .160
Острая гипертоническая ангиоэнцефалопатия 163
Гипертонические малые глубинные (лакунарные) инфаркты и лакунарное состояние мозга 166
Гипертоническая лейкоэнцефалопатия 183
Кровоизлияния в мозг 202
Интрацеребральные кровоизлияния 203
Типы, локализация, патогенез 203
Хронометрирование процессов развития и организации кровоизлияния 209
Осложнения кровоизлияний 212
Интрацеребральные кровоизлияния при лакунарном состоянии мозга 219
Субарахноидальные и интравентрикулярные кровоизлияния 223
Глава V. Некоторые аспекты патогенеза, клиники и диагностики цереброваскулярной патологии при артериальной гипертонии 226
Глава VI. Патология головного мозга при сочетании атеросклероза и артериальной гипертонии 250
Глава VII. Теоретические и практические аспекты патомор- фологических исследований в ангионеврологии 253
Список основной литературы 275
Theoria cum praxi
ПРЕДИСЛОВИЕ
В последние десятилетия достигнут значительный прогресс в изучении различных форм патологии головного мозга, развивающихся при атеросклерозе (АС) и артериальной гипертонии (АГ). Такой прогресс был обусловлен в первую очередь широким применением в научной и клинической практике новейших методов диагностики и исследований структуры, кровотока, метаболизма и функций мозга. Особое место среди них занимают методы нейро- и ангиовизуализации, имеющие решающее значение в диагностике. Усовершенствовались методы профилактики и лечения сосудистых заболеваний мозга, включая методы нейрореанимации и интенсивной терапии при инсульте.
Большие успехи достигнуты также и в изучении ряда малоизвестных форм сосудистой патологии мозга, характерных для АС и АГ. Определены новые механизмы развивающихся при этом клинических синдромов. Удельный вес нарушений мозгового кровообращения в -структуре общей заболеваемости и смертности постоянно возрастает. Данная патология приобретает социальную значимость в связи с острым и прогрессирующим течением патологических процессов и нередким исходом их в инсульты, вызывающие тяжелую инвалидность и сосудистую деменцию. Значительное место заняли хирургические методы профилактики инсульта, направленные на улучшение кровоснабжения головного мозга, в частности такие, как каротидная эндартерэктомия и создание экстра- и интракраниального микроанастомоза. В последние годы усовершенствовались и получили статус жизнесберегающих такие хирургические методы лечения геморрагического и ишемического инсульта, как стереотаксическое удаление гематом, вентрикулярное дренирование, операции при инфарктах мозжечка и др. Все эти методы лечения потребовали быстрого и точного определения характера нарушений мозгового кровообращения (НМК) и разработки показаний и противопоказаний к лечению НМК с учетом клинико-анатомических сопоставлений.
В процессе исследования мозгового кровотока и метаболизма наряду с феноменом обкрадывания были обнаружены новые патофизиологические явления, характерные для НМК. Следует особо отметить концепцию ишемической полутени, или пенумбры, и цереброваскулярного резерва мозга, с которыми связаны перспективы восстановления нарушенных
Глава I
СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЗГА И СОВРЕМЕННАЯ АНГИОНЕВРОЛОГИЯ
Ангионеврология относится к разделу нейронаук, изучающему проблему сосудистых заболеваний мозга на основе познания закономерностей и взаимосвязи метаболизма, кровообращения и функций мозга в норме и их нарушений при различных заболеваниях и патологических состояниях, в первую очередь таких распространенных, как АС и АГ. В рамках ангионеврологии проводятся фундаментальные исследования этиологии и патогенеза сосудистых заболеваний нервной системы, разрабатываются методы диагностики, профилактики и лечения этих заболеваний. К приоритетным относится изучение структурных основ компенсаторно-приспособительных реакций сосудов и мозга.
Современная ангионеврология включает комплекс междисциплинарных исследований, важнейшей составляющей которого является клиническая ангионеврология. Становление ангионеврологии как научного направления в настоящее время завершилось. Это отражает естественный процесс дифференциации и интеграции неврологических наук и обусловлено как логикой развития науки в целом, так и возрастанием медицинской и социальной роли сосудистых заболеваний мозга. Большая медико-социальная значимость проблемы сосудистых заболеваний мозга определяется их значительной долей в структуре заболеваемости и смертности населения, высокими показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности. В экономически развитых странах смертность от таких заболеваний занимает в структуре общей смертности 2—3-е место. Смертность от НМ К в России остается одной из самых высоких в мире.
Наиболее распространенным и тяжелым по своим последствиям среди сосудистых поражений мозга является инсульт, летальность при котором нередко выше, чем при инфаркте миокарда, а перспективы восстановления трудоспособности весьма ограничены. Продолжается рост числа инсультов, а в ряде городов и территорий страны количество госпитализированных больных с инсультом за год приблизилось или даже превзошло число больных с инфарктом миокарда, помещенных в стационары за это же время.
Социальная значимость проблемы возрастает в связи с отчетливой тенденцией к старению населения и повышению в
популяции удельного веса лиц пожилого возраста, у которых увеличивается частота НМ К, в первую очередь ишемических. Поэтому актуальными становятся также и геронтологические аспекты ангионеврологии — профилактика ишемического инсульта, дисциркуляторной энцефалопатии и сосудистой деменции.
Все это, включая ограниченные перспективы восстановления неврологических функций, определило преимущественное развитие превентивной ангионеврологии, разрабатывающей методы профилактики острых и хронических прогрессирующих сосудистых заболеваний мозга. В связи с этим значительное место в мировой ангионеврологии занимают исследования, направленные на изучение факторов риска и разработку методов определения самых ранних, начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга с целью своевременного лечения.
В настоящее время ангионеврология является одной из наиболее быстро развивающихся областей клинической неврологии; концептуальный аппарат, диагностический и терапевтический арсенал ее существенно обновились.
Достижения в развитии учения о сосудистых заболеваниях мозга во второй половине XX в. выглядят особенно впечатляющими на фоне классических клинических и клинико-анатомических исследований предшествующего периода. За это время произошел ряд знаменательных событий в теории и практике ангионеврологии, изменивших сложившиеся представления о причинах и механизмах инсультов, а также о подходах к их предупреждению и лечению. Сам термин "ангионеврология" возник, как известно, в процессе формирования этого научного направления и становления научной школы в Институте неврологии РАМН. Основным отличием этого направления стал системный подход к изучению проблем НМК. Благодаря этому сформировались концепции этиологии и патогенеза как инсульта, так и хронических прогрессирующих сосудистых заболеваний мозга.
Революционизирующее влияние на пересмотр существующих и разработку новых концепций патогенеза НМК оказали новейшие методы нейро- и ангиовизуализации: рентгеновская компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и спектроскопия, позитронно-эмиссионная томография, а также радионуклидные методы исследования мозгового кровотока, новейшие модификации ультразвуковой локации церебральных сосудов (дуплексное сканирование, транскраниальная допплерография), исследования электрической активности мозга (картированная ЭЭГ, вызванные потенциалы), субтракционная ангиография и др.
Пожалуй, ни одна область неврологии не "испытала" в последние годы такого влияния новейших исследовательских и диагностических методов, как ангионеврология. Методы нейровизуализации (КТ и МРТ) качественно изменили уровень диагностики не только различных по характеру инсультов, но и сосудистых заболеваний мозга с хроническим течением, обусловленных мелкоочаговыми и диффузными изменениями. С помощью магнитно-резонансной спектроскопии и позитронно-эмиссионной томографии стали возможными ранняя (в пределах 1-го часа) визуализация очаговой ишемии мозга и мониторинг изменений метаболизма и кровотока в зоне ишемии на стадии, предшествующей появлению структурных изменений. Это позволило также проследить реальное действие различных лекарственных препаратов на течение церебральной ишемии. Благодаря этим методам получило дальнейшее развитие представление о пери инфарктной зоне ("ишемическая полутень", или "пенумбра"), в которой длительно сохраняется жизнеспособность нейронов. Подтверждение ее существования при ишемическом инсульте не только в эксперименте, но и у человека явилось стимулом для разработки новых способов защиты мозга от очаговой ишемии, направленных на ограничение этой зоны и улучшение исхода инсульта.
Широкое внедрение ультразвуковых методов исследования сосудов мозга принципиально улучшило диагностику патологии этих сосудов, наиболее часто развивающейся при АС. При повторном дуплексном сканировании можно получить данные о динамике атеросклеротического процесса в экстракраниальных отделах магистральных артерий головы (МАГ), степени стеноза, а также о структурных особенностях атеросклеротических бляшек. Это имеет исключительно важное значение для разработки показаний и оценки эффективности как медикаментозных, так и хирургических методов лечения. С помощью транскраниальной допплерографии стали возможными определение изменений внутричерепных отделов МАГ и сосудов мозга, а также оценка направления, скорости и величины кровотока в них, состояния коллатерального кровообращения.
Успехи указанных методов нейровизуализации (Neuroimaging) в определении различных форм патологии ЦНС столь велики, что появился и завоевал полное право на существование термин "Living pathology" ("патология при жизни"), обозначивший возможность изучения в клинике всего многообразия и динамику патологических изменений в структурах мозга, включая нарушения ликворообращения. Методы Neuroimaging дали возможность клиницисту максимально уточнить предполагаемый диагноз и оценить эффективность лече-
ния. Разумеется, возможность, ставшая реальностью при комплексном применении указанных методов инструментальных исследований, еще не открывает путь к абсолютной истине без морфологической верификации. Поэтому нейроморфоло- гическая верификация остается единственным способом достижения достоверности и надежности интерпретации: любое изображение, полученное с помощью инструментальных методов, является условным.
Перспективы сочетания методов Neuroimaging и нейроморфологии безграничны. Сопоставление данных КТ, МРТ, позитронной эмиссионной томографии и других с морфологическими данными точно определяет возможности и ограничения каждого метода исследования. Морфологическая верификация, включая биопсию, как правило, подтверждает преимущества того или иного метода в рамках изучения различных проблем клинической неврологии, нейрохирургии и психиатрии. Таким образом формируется одно из важнейших для клиники научных направлений — определение с помощью методов нейровизуализации реальных структурных изменений мозга с учетом стадии эволюции патологического процесса. Сопоставление данных КТ с морфологическими данными, полученными при аутопсии [Левина Г.Я., 1986] или биопсии, послужило основой для оценки КТ-изображений с учетом различных стадий патологических изменений в мозге при сосудистой патологии. Если нейроморфология является необходимой для оценки методов Neuroimaging, то достижения КТ и МРТ в свою очередь позволяют по-новому оценивать некоторые устоявшиеся положения патологической анатомии цереброваскулярных заболеваний.
С помощью МРТ, магнитно-резонансной спектроскопии, однофотонной и позитронной эмиссионной томографии получены новые данные об изменениях структуры, метаболизма, кровотока и функций мозга при различных формах цереброваскулярной патологии, многие из которых еще не получили своей структурной расшифровки. Последнее возможно только при сопоставлении с результатами морфологических исследований, проведенных с использованием адекватных методов электронной гистохимии, иммуноморфологии и др. Все это свидетельствует о том, что сочетание методов Neuroimaging и нейроморфологии определяет новую ступень в познании структуры и функции ЦНС в различных условиях нормы и при патологии.
В связи с тем что ишемические НМК составляют 80 % в структуре всех НМК, при этом ишемический инсульт развивается в 4 раза чаще, чем геморрагический, приоритетным направлением исследований в области ангионеврологии стало
изучение патофизиологических и нейрохимических механизмов развития очаговой ишемии мозга, включая изучение ее эволюции во времени — от момента возникновения до необратимых изменений мозга. Продолжается углубленное изучение роли в патогенезе ишемических НМК различных форм патологии МАГ, изменений интрацеребральных сосудов при АГ и АС, микроциркуляторного русла, расстройств общей гемодинамики, включая различные формы патологии сердца, а также нарушений реологических свойств крови. Все это привело не только к лучшему пониманию патогенеза различных форм ишемических НМК, но и к пересмотру сложившихся представлений о ведущих механизмах развития и подходах к лечению транзиторных ишемических атак, острого и прогрессирующего ишемического инсульта, лакунарных и кардиоэмболических инсультов, а также дисциркуляторных энцефалопатий и сосудистой деменции.
С этими исследованиями тесно связаны разработка проблемы защиты мозга от очаговой ишемии, способов уменьшения величины инфаркта мозга, создание препаратов, улучшающих исход ишемического инсульта. В связи с высокой чувствительностью нервных клеток к гипоксии все эти исследования проводятся с учетом важной проблемы ургентной ангионеврологии — проблемы предупреждения необратимого поражения мозга в первые часы развития ишемии, в пределах так называемого терапевтического окна (или окна терапевтических возможностей). Именно на этом направлении, являющемся научной основой доктрины "инсульта первого часа", определяющей практические действия врача, тесно переплетаются фундаментальные и прикладные исследования ангионеврологии, о чем речь пойдет ниже.
К наиболее важным достижениям в области ангионеврологии следует отнести создание современной концепции гетерогенности ишемического инсульта [Верещагин Н.В., 1993, 1996]. В ее основе лежит представление о многообразии причин и механизмов развития острого очагового ишемического повреждения мозга. Инсульт оказался исходом многих различных по характеру патологических состояний системы кровообращения. При этом общими для них в итоге становились лишь территории и структуры мозга, в которых развертывались финальные деструктивные процессы, тогда как патогенез их был различен. Уточнение последнего приобрело решающее значение для практики.
Начало разработки этой концепции было положено в 50-х годах, когда окончательно определилась роль различных форм патологии магистральных сосудов головы (сонных и позвоночных артерий) в патогенезе НМК. Значение многих видов
поражений этих артерий, особенно на шее (стенозы, тромбозы, деформации, экстравазальные компрессии, в том числе вертеброгенные, и др.), ранее было либо малоизвестно, либо недооценивалось, так как считалось, что инфаркты мозга обусловлены изменениями только внутричерепных сосудов. При этом устоявшиеся взгляды на их атеротромботический и арте- риоартериальный эмболический генез были дополнены представлениями о гемодинамическом происхождении инфарктов, развивающихся по механизму сосудистой мозговой недостаточности при патологии экстракраниальных отделов МАГ в сочетании с нарушениями общей гемодинамики. Общепризнано, что эти работы явились новой главой в учении о сосудистых заболеваниях мозга [Шмидт Е.В., Верещагин Н.В., Колтовер А.Н., Брагина Л.К. и др., 1960—1980].
Результат незамедлительно "вошел" в практику: каротидная эндартерэктомия после долгого и мучительного периода определения показаний к ней (стеноз более 70 % или распадающаяся бляшка) и противопоказаний ("эшелонированный", "тандемный" стеноз) стала надежным способом профилактики инфарктов мозга. В результате риск развития ишемического инсульта у оперированных больных снизился, по данным мировой литературы, в 6 раз в течение 3 лет после операции. Риск послеоперационной летальности также уменьшился благодаря жесткому правилу — выполнять эти операции только руками профессионалов, ориентированных как в сосудистой хирургии, так и неврологии. Пересмотрено отношение к операции экстраинтракраниального микроанастомоза (шунтирование между ветвями наружной сонной артерии и средней мозговой артерии), эффективность операции была показана прежде всего при "тандемных" стенозах, лечение которых другими способами оказалось менее успешным.
В связи с необходимостью определения показаний к каротидной эндартерэктомии особое значение приобрело изучение морфологии так называемой нестабильной бляшки. Показано, что риск развития инфаркта мозга по механизму артериоарте- риальной эмболии связан со структурными особенностями бляшки, а именно, с неровностью ее поверхности или изъязвлением, так как это способствует массивному проникновению и отложению в бляшке липидов и образованию пристеночных тромбов. Особую роль играет кровоизлияние^ бляшку, являясь причиной внезапного увеличения ее объема, а следовательно, и уменьшения просвета каротиды. Кровоизлияния в бляшку происходят из мелких новообразованных сосудов в ней и представляют опасность в связи с возможностью эмболии содержимым разрушенной в момент кровоизлияния бляшки.
изучение патофизиологических и нейрохимических механизмов развития очаговой ишемии мозга, включая изучение ее эволюции во времени — от момента возникновения до необратимых изменений мозга. Продолжается углубленное изучение роли в патогенезе ишемических НМК различных форм патологии МАГ, изменений интрацеребральных сосудов при АГ и АС, микроциркуляторного русла, расстройств общей гемодинамики, включая различные формы патологии сердца, а также нарушений реологических свойств крови. Все это привело не только к лучшему пониманию патогенеза различных форм ишемических НМК, но и к пересмотру сложившихся представлений о ведущих механизмах развития и подходах к лечению транзиторных ишемических атак, острого и прогрессирующего ишемического инсульта, лакунарных и кардиоэмболических инсультов, а также дисциркуляторных энцефалопатий и сосудистой деменции.
С этими исследованиями тесно связаны разработка проблемы защиты мозга от очаговой ишемии, способов уменьшения величины инфаркта мозга, создание препаратов, улучшающих исход ишемического инсульта. В связи с высокой чувствительностью нервных клеток к гипоксии все эти исследования проводятся с учетом важной проблемы ургентной ангионеврологии — проблемы предупреждения необратимого поражения мозга в первые часы развития ишемии, в пределах так называемого терапевтического окна (или окна терапевтических возможностей). Именно на этом направлении, являющемся научной основой доктрины "инсульта первого часа", определяющей практические действия врача, тесно переплетаются фундаментальные и прикладные исследования ангионеврологии, о чем речь пойдет ниже.
К наиболее важным достижениям в области ангионеврологии следует отнести создание современной концепции гетерогенности ишемического инсульта [Верещагин Н.В., 1993, 1996]. В ее основе лежит представление о многообразии причин и механизмов развития острого очагового ишемического повреждения мозга. Инсульт оказался исходом многих различных по характеру патологических состояний системы кровообращения. При этом общими для них в итоге становились лишь территории и структуры мозга, в которых развертывались финальные деструктивные процессы, тогда как патогенез их был различен. Уточнение последнего приобрело решающее значение для практики.
Начало разработки этой концепции было положено в 50-х годах, когда окончательно определилась роль различных форм патологии магистральных сосудов головы (сонных и позвоночных артерий) в патогенезе НМК. Значение многих видов
поражений этих артерий, особенно на шее (стенозы, тромбозы, деформации, экстравазальные компрессии, в том числе вертеброгенные, и др.), ранее было либо малоизвестно, либо недооценивалось, так как считалось, что инфаркты мозга обусловлены изменениями только внутричерепных сосудов. При этом устоявшиеся взгляды на их атеротромботический и арте- риоартериальный эмболический генез были дополнены представлениями о гемодинамическом происхождении инфарктов, развивающихся по механизму сосудистой мозговой недостаточности при патологии экстракраниальных отделов МАГ в сочетании с нарушениями общей гемодинамики. Общепризнано, что эти работы явились новой главой в учении о сосудистых заболеваниях мозга [Шмидт Е.В., Верещагин Н.В., Колтовер А.Н., Брагина Л.К. и др., 1960—1980].
Результат незамедлительно "вошел" в практику: каротидная эндартерэктомия после долгого и мучительного периода определения показаний к ней (стеноз более 70 % или распадающаяся бляшка) и противопоказаний ("эшелонированный", "тандемный" стеноз) стала надежным способом профилактики инфарктов мозга. В результате риск развития ишемического инсульта у оперированных больных снизился, по данным мировой литературы, в 6 раз в течение 3 лет после операции. Риск послеоперационной летальности также уменьшился благодаря жесткому правилу — выполнять эти операции только руками профессионалов, ориентированных как в сосудистой хирургии, так и неврологии. Пересмотрено отношение к операции экстраинтракраниального микроанастомоза (шунтирование между ветвями наружной сонной артерии и средней мозговой артерии), эффективность операции была показана прежде всего при "тандемных" стенозах, лечение которых другими способами оказалось менее успешным.
В связи с необходимостью определения показаний к каротидной эндартерэктомии особое значение приобрело изучение морфологии так называемой нестабильной бляшки. Показано, что риск развития инфаркта мозга по механизму артериоарте- риальной эмболии связан со структурными особенностями бляшки, а именно, с неровностью ее поверхности или изъязвлением, так как это способствует массивному проникновению и отложению в бляшке липидов и образованию пристеночных тромбов. Особую роль играет кровоизлияние,в бляшку, являясь причиной внезапного увеличения ее объема, а следовательно, и уменьшения просвета каротиды. Кровоизлияния в бляшку происходят из мелких новообразованных сосудов в ней и представляют опасность в связи с возможностью эмболии содержимым разрушенной в момент кровоизлияния бляшки.
Появилась возможность прижизненного исследования атеросклеротических бляшек, удаленных во время операции каротидной эндартерэктомии, и сопоставления морфологических данных с результатами ангиографии и ультразвуковой доплерографии. Благодаря этому изучены факторы, определяющие темп прогрессирования стеноза, а также трансформацию асимптомного стеноза в гемодинамически и патогенетически значимый.
С развитием хирургии МАГ оказалась тесно связанной концепция гемодинамического цереброваскулярного резерва мозга. При множественной патологии сосудов, питающих мозг, определение критического уровня этого резерва с помощью функциональной нагрузки (обычно фармакологической) не только имело прогностическое значение, но и заняло важное место в практической ангиохирургии для уточнения показаний к операции каротидной эндартерэктомии. Установлена также критическая величина суммарного стеноза всех МАГ (она составляет примерно 40 %) как фактора редукции кровотока. Вслед за превышением этой величины наблюдается резкое снижение мозгового кровотока, и кровоснабжение мозга становится нестабильным [Малышев Н.В. и др., 1987; Верещагин Н.В., 1993; Бархатов Д.Ю. и др., 1994].
В рамках концепции гетерогенности ишемического инсульта были установлены и другие столь же часто встречающиеся причины инфарктов мозга, точнее, малых глубинных инфарктов. К ним были отнесены изменения мелких внутримозговых артерий, характерные прежде всего для АГ, в результате чего и развивались лакунарные инфаркты. Типичная клиника, морфология, КТ- и MPT-изменения (преимущественно в белом веществе мозга) определили клиническую обособленность — лакунарный инсульт. Однако вскоре было показано, что наряду с гипертоническими малыми глубинными (лакунарными) инфарктами, обусловленными характерными для АГ изменениями стенок мелких интрацеребральных перфорирующих артерий, причинами возникновения этих инфарктов могут также быть, хотя и реже, стенозирующий эшелонированный атеросклероз экстра- и интракраниальных артерий; артериоартериальная и кардиогенная эмболия этих артерий; васкулиты; нарушения общей и церебральной гемодинамики; изменения реологических свойств крови и др.
В дальнейшем были определены морфологические дифференциально-диагностические критерии гипертонических и атеросклеротических малых глубинных (лакунарных) инфарктов, подтверждающие различный патогенез формирования этих сходных по размерам, форме и локализации инфарктов, выявляемых на КТ и МРТ. Если в основе гипертонических
малых глубинных (лакунарных) инфарктов лежат морфологические проявления гипертонической ангиопатии, то к развитию атеросклеротических инфарктов ведет снижение кровотока в мелких интрацеребральных артериях вследствие эшелонированного атеросклеротического стеноза проксимальных отделов сосудистого русла мозга. Выявленная в пределах таких инфарктов перекалибровка интрацеребральных артерий является следствием их адаптации к редуцированному кровотоку [Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1994].
Актуальность дальнейшего изучения малых глубинных инфарктов мозга обусловлена не только их высоким удельным весом в общей структуре ишемических НМК, но и тем, что они нередко являются морфологическим субстратом транзи- торных ишемических атак, малого ишемического инсульта, а также составляют значительную часть так называемых немых (асимптомных) инфарктов мозга. Между тем малые глубинные инфаркты мозга рассматриваются в качестве маркера повышенного риска развития повторных НМК, в том числе тяжелого геморрагического инсульта, а также сосудистой (муль- тиинфарктной) деменции.
В становление современных концептуальных представлений о гетерогенности ишемических НМК значительный вклад внесли достижения в новой быстро развивавшейся области междисциплинарных исследований, получившей название кардионеврологии [Верещагин Н.В. и др., 1991, 1993]. Ее формированию способствовало установление с помощью новейших неинвазивных методов визуализации сердца высокого удельного веса различных форм кардиальной патологии в этиологии, патогенезе и исходах острых и хронических прогрессирующих ишемических НМК.
Так, значительный прогресс достигнут в изучении кардиоэмболического инсульта. В первую очередь это связано с тем, что современные методы исследования сердца (трансторакальная и трансэзофагальная эхокардиография, сверхбыстрая КТ, радионуклидная сцинтиграфия, длительный мониторинг ЭКГ, АД и др.) позволили выявить у больных различные виды кардиальной патологии, обладающие высоким "эмбологенным потенциалом", в том числе небольшие тромбы в полостях сердца, являющиеся частым источником кардиоцеребральной тромбоэмболии. Установлена тесная корреляция между хронической неклапанной формой фибрилляции предсердий и высоким риском кардиоэмболического инсульта. Учитывая большую распространенность этого вида ишемического инсульта (особенно у лиц пожилого возраста с ИБС), важным достижением является доказательство эффективности длительной антикоагулянтной и антиагрегантной терапии для
профилактики инсульта у этих больных, а также при многих других формах кардиальной патологии (инфаркт миокарда, аневризма и пороки сердца, эндокардиты и др.).
Наряду с изучением фундаментальных проблем, таких как общие и специфические механизмы формирования коронарного и церебрального атеро- и тромбогенеза, поражения сердца и мозга при АГ, особенности нарушений коронарной и церебральной микроциркуляции и другие, в рамках кардионеврологии уже решается и ряд других актуальных проблем. К их числу относятся: 1) патология сердца и кардиоцеребраль- ная эмболия; 2) уточнение роли кардиальной патологии в развитии острых, в том числе повторных, ишемических НМК, связанных с нарушением общей и, как следствие, церебральной гемодинамики; 3) изучение цереброваскулярных последствий неадекватного проведения антигипертензивной терапии у больных с риском развития ишемических НМК, в том числе ишемического инсульта, а также сосудистой деменции; 4) разработка согласованной тактики ведения кардиологами и неврологами больных с сочетанной атеросклеротической патологией коронарных и церебральных артерий, включая больных с ИБС, перенесших ишемический инсульт; 5) совместная разработка показаний к проведению реконструктивных хирургических вмешательств на сосудах мозга и сердца; 6) предупреждение глобальной ишемии мозга с последующим развитием энцефалопатии, персистирующего вегетативного состояния и смерти мозга после остановки сердца и в результате других терминальных состояний; 7) изучение роли кардиальной патологии в танатогенезе при различных формах НМК. Этот перечень можно продолжить.
Важным направлением кардионеврологии явилось изучение ряда цереброваскулярных аспектов АГ. Так, в настоящее время установлено многофакторное повреждающее действие АГ на сосуды и головной мозг. АГ приводит не только к развитию острых (плазморрагии, фибриноидный некроз, милиарные аневризмы) и хронических (гиалиноз, склероз) изменений мелких интрацеребральных артерий, но и к разрушению эластического каркаса МАГ и образованию деформаций с септальными стенозами. АГ также ускоряет темпы прогрессирования атеросклеротических изменений экстра- и интракраниальных артерий. Давно известен факт, что АГ является ведущей причиной развития кровоизлияний в мозг и острой гипертонической энцефалопатии при ее злокачественном течении (гипертонические кризы). В последние годы убедительно показано, что АГ столь же часто приводит к возникновению различных форм острых и хронических ишемических НМК, в первую очередь малых глубинных (лакунарных) инфарктов
мозга и субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии, лежащей в основе сосудистой деменции бинсвангеров- ского типа [Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1980—1994].
С учетом современного арсенала мощных гипотензивных препаратов и проведения в различных странах широкомасштабных программ борьбы с АГ как основы современной стратегии профилактики прежде всего инсульта, а также инфаркта миокарда особое значение приобретают изучение все чаще встречающихся цереброваскулярных последствий неадекватной антигипертензивной терапии и разработка согласованной тактики ведения больных с АГ из группы риска. Дело в том, что при хроническом течении АГ нарушается ауторегуляция мозгового кровотока, в связи с чем снижение АД даже до нормального уровня может привести как к развитию острых ишемических НМ К, так и прогрессированию сосудистой деменции. Поэтому непременным условием работы в таких программах является адекватное систематическое лечение больных с АГ, проводимое терапевтами и кардиологами.
Особую страницу в развитии кардионеврологии открыла разработка проблемы защиты мозга от ишемии при широко распространенных операциях на открытом сердце с применением аппаратов искусственного кровообращения. Аортокоронарное шунтирование, выполненное уже у нескольких сотен тысяч пациентов с ИБС, все еще таит в себе опасность кардиоэмболического инсульта, а нередко и необратимых последствий глобальной ишемии мозга.
Таким образом, плодотворность кардионеврологии как научного направления обусловлена тем, что она обеспечивает системный мультидисциплинарный подход к изучению патологии и ведению.больных как с сердечно-сосудистыми, так и с цереброваскулярными нарушениями. Новый подход к решению проблемы цереброваскулярных заболеваний с позиций кардионеврологии может способствовать снижению заболеваемости и смертности от них.
Новые факты получены также при изучении ангиокоагулопатий как самостоятельного фактора в развитии ишемического инсульта. Важнейшим из них было определение этиологии и патогенеза своеобразных инфарктов мозга, обусловленных поражением мозговых сосудов при антифосфолипидном синдроме (синдром Снеддона) с очерченной клиникой, включающей изменения кожи, акушерскую патологию и другие симптомы. Изучаются инфаркты мозга, обусловленные приемом пероральных контрацептивов. Исследования по уточнению роли наследственных ангиокоагулопатий находятся еще в начальном периоде.
Успешно изучаются причины и роль реологических изменений крови, тромбоцитарно-эндотелиального звена и биомеханики потоков крови в генезе нарушений мозгового кровообращения. В происхождении инфарктов мозга эти факторы могут иметь и самостоятельное значение. Однако их удельный вес в общей структуре ишемических НМК пока не определен.
Естественно, новые подходы к определению механизмов развития ишемических НМК, например малых глубинных (лакунарных) инфарктов, равно как и к уточнению источников кардиоэмболических инфарктов мозга, составляющих вместе примерно 50 % всех ишемических инсультов, радикально изменили взгляды и на их профилактику. В первом случае активизировалось лечение АГ, особенно кризов как основной причины таких инфарктов, а во втором случае стали широко и систематически использоваться медикаментозные или хирургические методы лечения сердечных аритмий. Эффективность профилактических программ борьбы с АГ хорошо известна — это снижение заболеваемости и смертности от инсульта в ограниченных коллективах примерно на 50 %, а от инфаркта миокарда — на 20 % за 5 лет. Весьма впечатляющим оказалось и длительное применение антиагрегантов и антикоагулянтов непрямого действия при аритмиях — на 60 % снизилась частота кардиоэмболического инсульта.
Использование современных неинвазивных методов визуализации мозга, его сосудов и сердца с морфологической верификацией результатов некоторых из этих исследований привело к качественному улучшению клинической диагностики и выделению различных подтипов ишемического инсульта — атеротромботического, кардиоэмболического, лакунарного и др. Уточнен их удельный вес в общей структуре ишемических НМК. Установлено, что на долю атеротромботических инсультов, связанных с атеросклеротической патологией экстра- и интракраниальных сосудов, приходится около 20—30 %; кардиоэмболических инсультов — 20—25 % и на долю лакунарных инсультов, обусловленных изменениями мелких интрацеребральных артерий, также 20—25 % всех ишемических инсультов.
Именно новые диагностические и лечебные возможности настоятельно потребовали строгой идентификации подтипов ишемического инсульта, разнообразие которых будет, вероятнее всего, увеличиваться. Успех этой работы был обеспечен рандомизированными контролируемыми клинико-инструментальными и патоморфологическими исследованиями с формированием максимально гомогенных групп.
Частое сочетание нескольких этиологических факторов у конкретного больного и трудности, связанные с определением
ведущей роли какого-либо одного из них в развитии данного сосудистого эпизода, приводят к тому, что, несмотря на использование всего арсенала современных диагностических методов и при строгой самооценке, примерно 40 % ишемических инсультов относят все же к неопределенному подтипу |Mohr I.P., 1992]. Вероятнее всего эта цифра в настоящее время значительно уменьшилась.
В настоящее время установлено, что полиморфизм инсульта как клинического синдрома зависит не только от разнообразия непосредственных причин, приводящих к формированию инфаркта мозга, но и от патофизиологических особенностей этого процесса. К последним относятся: темпы формирования инфаркта мозга (медленно нарастающий тромбоз или внезапная закупорка крупного сосуда эмболом); состояние коллатерального кровообращения; калибр окклюзированного сосуда и протяженность закупорки; состояние общей гемодинамики, артериального и перфузионного давления; цереброваскулярная реактивность и механизмы ауторегуляции; изменения реологических свойств крови и др. Различные патофизиологические механизмы в свою очередь определяют локализацию и величину очага ишемии, характер морфологических изменений мозга в зоне ишемии (полный и неполный некроз), а также наличие и размеры зоны ишемической полутени. Кроме того, величина обратимого и необратимого повреждения мозга в значительной степени зависит от состояния гемодинамического, коллатерального, перфузионного и метаболического резервов мозга.
Все эти факторы в совокупности обусловливают клинический полиморфизм ишемического инсульта — различия как в особенностях начала и течения инсульта (внезапное, постепенное, ступенеобразное, флюктуирующее, прогрессирующее), так и в исходе инсульта. Таким образом, ишемический инсульт гетерогенен не только "на уровне" вызывающих его развитие причин и факторов, но и на всей протяженности "континуума" его патофизиологических последствий, вплоть до структурного и функционального исхода.
Основные положения современной концепции гетерогенности ишемического инсульта в настоящее время становятся теоретической основой для определения новых подходов к некоторым проблемам прикладной ангионеврологии.
Так, в настоящее время выбор методов лечения в остром периоде, а также способов предупреждения повторных ишемических инсультов основывается только на точном знании патогенеза. При этом лечение признается адекватным, если оно непременно "учитывает" основной определяющий механизм развития ишемии мозга в рамках ее гетерогенного раз-
нообразия: гемодинамический, атеротромботический, артерио- и кардиоэмболический, гемореологический и другие факторы развития инсульта. Лечение приближается к оптимальному, если оно вазотопически ориентированно, т.е. если удается уточнить структурно-функциональный уровень поражения сосудистой системы мозга: магистральные артерии головы (МАГ), сосуды поверхности мозга, внутримозговые артерии и микроциркуляторное русло (МЦР). Разумеется, этому не противоречит одновременное применение общих мер, направленных на все виды реперфузии и нейропротекции мозга. Особенно важно, что эти меры включают и неотложные вмешательства, в том числе хирургические, в соответствии с данными мониторинга (КТ, МРТ, внутричерепного давления и др.), характеризующими патокинез инсульта [Давыдовский И.В., 1969], т.е. развитие уже возникшего в мозге патологического процесса с его осложнениями и соответствующей клинической картиной.
К важнейшим достижениям последних лет в области ангионеврологии следует отнести раскрытие молекулярно-биологических и патофизиологических основ острого ишемического инсульта. Это привело к дальнейшему развитию концепций "ишемической полутени" и "окна терапевтических возможностей" и к становлению концепций "нейропротекции" и "реперфузии", которые в сочетании и наряду с доктриной "инсульта первого часа" являются теоретической основой современных терапевтических стратегий неотложной терапии в остром периоде ишемического инсульта. Успехи в области изучения церебральной ишемии на клеточном и молекулярном уровнях привели к углублению представлений о сложных взаимосвязанных каскадных патобиохимических реакциях, приводящих в короткий промежуток времени сначала к обратимому функциональному, а при увеличении продолжительности ишемии — к необратимому повреждению мозга. В связи с этим получила дальнейшее развитие концепция "окна терапевтических возможностей" — периода времени, непосредственно следующего за развитием инсульта, в течение которого проведение адекватной терапии может уменьшить необратимые изменения мозга и улучшить исход инсульта. В пределах этого периода выделяют "реперфузионное окно" —период, во время которого церебральная рециркуляция может обеспечить полное восстановление функции, а также "цитопротек- тивное окно".
"Цитопротективное окно" представляет собой более продолжительный период времени, в течение которого назначение цитопротекторов может обеспечить уменьшение необратимых изменений ткани мозга. Нейропротекторы могут на-
значиться как до, так и спустя некоторое время после репер- фузии. Показано, что их использование в первые 4—6 ч после развития ишемического инсульта может предотвратить необратимые изменения вещества мозга в области "ишемической полутени", несмотря на сохраняющуюся недостаточность мозгового кровотока. Итогом изучения сложных патохимических событий, "запускаемых" острой очаговой ишемией мозга, явились не только разработка многочисленных классов нейро- протективных препаратов, предназначенных для лечения острого ишемического инсульта, но и становление общей концепции нейропротекции. В наиболее общем виде последнюю можно представить как целостную систему представлений о сущности патофизиологических и патохимических процессов, развивающихся в результате ишемии мозга, и комплекс практических действий, направленных в соответствии с этими представлениями на уменьшение тяжести ишемического инсульта и улучшение его исхода.
Об интенсивности научного поиска в области нейропро- тективной терапии свидетельствуют, с одной стороны, проведение большого числа клинических испытаний, направленных па определение эффективности лечения в остром периоде ишемического инсульта препаратами таких фармакологических групп, как блокаторы Са2+-каналов, антагонисты NMDA-рецепторов, ганглиозиды, "уборщики" свободных радикалов (антиоксиданты и антигипоксанты) и другие, а с другой стороны — быстрое расширение спектра новых цитопро- гективных препаратов, пока находящихся на стадии экспериментальной (доклинической) оценки. К последним, например, относятся ингибиторы таких ферментов, как NO-синтаза и протеазы, новые антагонисты рецепторов глутамата/АМРА, нейротрофические факторы, основной фактор роста фибробластов, инсулиноподобный фактор роста и др. [Meldrum В., 1995].
"Реперфузионное окно" определяется тем же периодом времени, что и "цитопротективное окно". Оно используется для восстановления проходимости закупоренной церебральной артерии и обеспечения реперфузии в очаге ишемии, в первую очередь и с наибольшим эффектом — в зоне ишемической полутени. С этой целью обычно применяют стрептокиназу, урокиназу, тканевый активатор плазминогена, гепариноиды с низкой относительной молекулярной массой. Если реперфузия в очаге ишемии не осуществима, то используются препараты, улучшающие коллатеральный кровоток и гидродинамические свойства крови. Хирургические способы реваскуляри- (ации в остром периоде развития не получили, хотя и не исключаются.
Изложенное выше свидетельствует о решающем влиянии фактора времени на развитие последствий ишемии мозга. Это потребовало специальных подходов к определению действий врача в острейшем периоде инсульта ("инсульт первого часа”, точнее — первых часов), в периоде критического состояния больного. Таким образом, проблема инсульта по мере накопления теоретических представлений стала трансформироваться в чисто прикладную и притом в проблему преимущественно организационного характера. Утвердился принцип оказания неотложной стационарной помощи больным не только с выраженными признаками, но и с самыми первыми проявлениями инсульта. Однако неожиданно на пути реализации этого принципа возникли трудности психологического характера.
Дело в том, что развитие инсульта в отличие от инфаркта миокарда не сопровождается болями, витальным страхом и "паническими атаками", а легкая слабость руки, ноги, нарушения кожной чувствительности или небольшие затруднения речи не оцениваются больными своевременно и должным образом. В связи с этим абсолютно обязательной оказалась полная информированность всего населения о начальных проявлениях угрожающего инсульта и его драматических последствиях, равно как и о реальных возможностях их предотвращения. Между тем эта серьезная социально-психологическая проблема остается пока нерешенной. И не только для пациентов, но и для врачей. Правда, весьма обнадеживающим явилось сообщение о том, что в тех странах, где общая медицинская культура и информированность населения о клинических признаках инсульта достаточно высока, почти у 60 % пациентов, поступивших в больницу, диагноз острого нарушения мозгового кровообращения предположительно был установлен лицами, не имеющими специального медицинского образования. Это значительно ускорило оказание таким больным профессиональной помощи.
Однако можно с удовлетворением отметить, что завершился трудный для неврологов всех стран спор о том, где лечить инсульт. Мировая практика последних лет и собственный опыт показали, что наиболее эффективным условием лечения инсульта является экстренная дифференцированная помощь, оказываемая непременно в стационаре, в условиях палаты интенсивной терапии специализированного отделения НМК, которое входит в состав многопрофильной больницы с реанимационным и нейрохирургическим отделением и, конечно, с современным диагностическим блоком. Аналитически установлено, что ургентная терапия, включая хирургические методы, и ранняя реабилитация больных в условиях та-
ких отделений способствуют существенному снижению ранней и поздней летальности при инсульте и улучшению функционального исхода.
В целом при инсульте целесообразно использовать принципы организации помощи, аналогичные тем, которые оправдали себя при лечении инфаркта миокарда.
Вновь после долгих поисков устойчиво заняли свое место хирургические методы лечения острого инсульта. Планирование лечения в первые часы и дни инсульта производится одновременно как с неврологических, так и нейрохирургических позиций. Установлено, что многие больные нуждаются в неотложном хирургическом лечении: больные с большими гематомами полушарий мозга (более 40 см3) и мозжечка, равно как и с обширными инфарктами последнего (более чем 1/3 полушария), с кровоизлияниями в ствол мозга. Кроме того, учитываются иные причины, вызывающие повышение внутричерепного давления (в том числе в связи с острой обструктивной гидроцефалией) и в итоге дислокацию ствола мозга или компрессионную ишемию и гибель коры. Открытые или стереотаксические операции и вентрикулярное дренирование, устраняющие блокаду ликворных путей, в настоящее время отнесены к категории жизнесберегающих операций, требующих, следовательно, однозначных решений [Верещагин Н.В. и др., 1993], так как примерно в 20-30 % случаев инсультов это единственный путь, реально снижающий летальность. Важно отметить, что показания к этим операциям и данные об их эффективности в России и США полностью совпали. В результате при кровоизлияниях в мозг отказались от применения коагулянтов как препаратов физиологически нецелесообразных и опасных на фоне развивающегося при инсульте состояния гиперкоагуляции.
Общепризнанным стало положение о том, что без достижения контроля над жизненно важными показателями гомеостаза лечение инсульта неэффективно. Поэтому первоочередным и непременным условием лечения инсультов остаются меры по поддержанию показателей гомеостаза (электролиты и газы крови, осмолярность, гемореологические и гематологические показатели и др.), а также по профилактике бронхолегочной патологии, сердечной и почечной недостаточности, особенно тромбоэмболии легочной артерии — одной из главных причин смерти больных. Разработан комплекс мер коррекции, включая применение искусственной вентиляции легких и экстракорпоральных методов. Эндоваскулярные операции с установкой фильтров в нижней полой вене иногда производятся для предотвращения тромбоэмболий, однако на первый план выходит ранняя физическая активизация боль-
ных. Условием успеха интенсивной терапии и нейрореанимации является непрерывное слежение (мониторинг) за наиболее важными функциями организма и параметрами гомеостаза, а также за динамикой неврологических функций (нейромониторинг). Целью является не только оптимизация лечения, но и предупреждение формирования необратимых изменений мозга в процессе поддержания жизни больных с инсультом методами нейрореанимации.
Естественное течение сосудистых заболеваний мозга происходит в двух основных направлениях: острое развитие инсультов, обычно с двигательными и речевыми дефектами, и хроническое прогрессирующее течение с частым исходом в сосудистую деменцию. Если социальные, экономические и медицинские последствия инсультов хорошо изучены, то масштабы этих аспектов сосудистой деменции точно не установлены. Есть основания полагать, что они весьма значительны, если принять во внимание их влияние на интеллектуальный потенциал нации.
Наряду с уточнением понятия о дисциркуляторной энцефалопатии важный вклад в понимание структурных основ сосудистой деменции и иных когнитивных расстройств внесен оригинальными морфологическими работами по изучению диффузной патологии белого вещества мозга. В них на новом методическом уровне решалась проблема хронических прогрессирующих сосудистых заболеваний мозга, часто развивающихся при таких наиболее распространенных болезнях системы кровообращения, как АС и АГ, и приводящих к нарастанию интеллектуально-мнестических нарушений вплоть до деменции. Приоритетные патоморфологические исследования, выполненные в НИИ неврологии РАМН, позволили разработать концепцию пато- и морфогенеза гипертонической и атеросклеротической ангиоэнцефалопатий [Людковская И.Г. и др., 1994; Людковская И.Г, Моргунов В.А., 1994]. Выделен и морфологически описан один из ее вариантов — гипертоническая лейкоэнцефалопатия [Гулевская Т.С., 1995].
Для изучения клиники, патогенеза и разработки дифференциально-диагностических критериев хронических прогрессирующих сосудистых заболеваний мозга использованы многие современные методы нейровизуализации, электронная микроскопия и другие методы изучения структуры мозга. Это обусловило прогресс в изучении указанных заболеваний (особенно АГ). В результате была показана возможность прижизненного выявления изменений белого вещества полушарий мозга в виде феномена лейкоареоза (греч. leukos — белый, araios — редкий, неплотный) и установлена ведущая роль таких изменений в развитии деменции при длительно текущей
АГ [Babikian V., Ropper A., 1987; Roman G., 1987; Fisher C., 1989]. Кроме того, разработаны клинические критерии диагностики одного из видов сосудистых энцефалопатий с ведущим клиническим синдромом деменции — субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии [Bennett D. et al., 1990]. Выявлены также особенности изменений мозгового кровотока и метаболизма мозга, определяющие клинические проявления АГ [Terayama et al., 1992; Vao H. et al., 1992], гемодинамические и другие особенности АГ, предрасполагающие к развитию этого вида сосудистой энцефалопатии [Tohgi Н. et al., 1991].
Детально изучены морфологические особенности изменений белого вещества полушарий мозга при АГ, приводящие к развитию деменции [Гулевская Т.С., Людковская И.Г., 1992]. Диффузная патология белого вещества мозга была связана с изменениями внутримозговых артерий и вен, обусловленными АГ, и представлена спонгиозом и демиелинизацией преимущественно в перивентрикулярных отделах. По существу сейчас мы являемся свидетелями нового современного этапа в 100-летнем периоде изучения субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии, начатом в 1894 г. Бинсвангером, — этапа определения научных основ предупреждения, стабилизации и патогенетического лечения этого вида сосудистой деменции.
Современный этап развития мировой ангионеврологии характеризуется также значительным возрастанием роли эпидемиологических методов в решении приоритетных проблем. В превентивной ангионеврологии трудно переоценить значение концепции о факторах риска инсульта как основы интегральной популяционной стратегии, предусматривающей устранение или снижение влияния регулируемых факторов риска. В оптимальном варианте эта концепция реализуется на национальном уровне и дополняется стратегией формирования групп высокого риска инсульта с целью не только коррекции известных факторов, но и своевременного лечения предвестников тяжелых расстройств мозгового кровообращения. В результате доказана реальная возможность снижения в среднем на 5 % и более в год заболеваемости и смертности от инсульта на уровне популяции в основном за счет контроля такого важнейшего независимого патогенного фактора риска, как АГ, в рамках проведения широкомасштабных профилактических программ. Этот и другие примеры, такие как своевременное лечение аритмий сердца, свидетельствуют о том, что профилактические вмешательства особенно эффективны тогда, когда они являются патогенетически обоснованными.
В особый раздел ангионеврологии справедливо выделена нейрореабилитация в связи с ее медицинской и социальной значимостью. В данном направлении продолжаются поиск и реализация оптимальных способов включения в деятельность анатомически сохранных, но не функционирующих структур мозга, а если это оказывается недостижимым, то — эффективных методов мобилизации компенсаторных возможностей мозга. Попытки замещения поврежденных участков мозга путем трансплантации эмбриональных тканей успехом не увенчались. По-видимому, пути решения этой проблемы находятся на стыке трансплантологии и генетики.
Разработаны основные принципы реабилитации больных с инсультом: раннее начало, систематичность, охватывающая все периоды болезни, длительность и комплексный характер воздействия, что предусматривает сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов коррекции двигательных, речевых и когнитивных нарушений. Доказана эффективность сочетания неотложных мер в острейшем периоде инсульта и ранней интенсивной реабилитации, в результате чего лишь 5—6 % больных, перенесших инсульт, остаются полностью зависимыми от помощи окружающих, тогда как в среднем 40 % больных возвращаются к прежнему виду трудовой деятельности.
Опыт свидетельствует, что успехи в развитии клинической ангионеврологии и в последующем будут определяться как прогрессом фундаментальных исследований в биологии, медицине и нейронауках на базе новейших технологий, так и разработкой их методологического обеспечения.
Завершая краткий очерк современной ангионеврологии и переходя к изложению структурных основ сосудистых заболеваний мозга, авторы предпринимают попытку осуществить в рамках этого научного направления "интеграцию патологической анатомии ... как клинической анатомии с клиническими дисциплинами ... " [Струков А.И., Саркисов Д.С., Серов В.В., 1973]. При этом авторы исходят из твердого убеждения И.В. Давыдовского (1969) в том, что "клиника должна быть исходным пунктом медицины как науки".
Глава II
ПАТОЛОГИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Одно из центральных мест в современной медицине занимает проблема АС. Обусловленная АС патология сосудов головного мозга является наиболее частой причиной развития ишемических НМК, которые занимают основное место в структуре сосудистой патологии мозга. Большую роль в понимании механизмов развития НМК при АС играет изучение общих закономерностей атерогенеза.
Благодаря проводящимся во всем мире интенсивным муль- тидисциплинарным исследованиям с использованием методов молекулярной биологии, генетики, иммунологии и других фундаментальных наук, в последние годы достигнут значительный прогресс в понимании клеточно-молекулярных механизмов атерогенеза. Моделирование клеточных проявлений АС ведется на культуре эндотелия, гладких мышц, макрофагов, полученных из аорты и ее крупных ветвей. Большое число работ посвящено изучению клеточно-молекулярных аспектов наиболее ранних, начальных, в том числе долипидных изменений аорты как при экспериментальном АС, так и на патологоанатомическом материале. Проводилось детальное изучение отдельных клеточных элементов атеросклеротических бляшек: миоцитов, эндотелиоцитов, пенистых клеток, моноцитов-макрофагов.
На основании проведенных исследований установлено, что артерии человека при АС подвергаются однотипной реорганизации: возрастает морфологическая, биохимическая и функциональная неоднородность эндотелиальных и гладкомышечных клеток внутренней и средней оболочек сосудов. В то же время в циркулирующей крови увеличивается молекулярная неоднородность липопротеидов низкой плотности и частиц липопротеидов очень низкой плотности. Региональная неоднородность клеток сосудистой стенки и липопротеидов приводит к возникновению качественно новых метаболических ситуаций, которые никогда не встречаются в здоровом организме [Чазов Е.И. и др., 1991]. Установлено, что для развития АС необходимо, чтобы в организме человека и животных имели место по крайней мере следующие 4 явления: наличие дислипопротеинемии атерогенного характера; поступ-
ление апо-В-содержащих липопротеидов во внутреннюю оболочку артерий; клеточная перестройка во внутренней оболочке и нерегулируемый захват клетками липопротеидов низкой плотности, поступивших из крови; образование мезенхимными клетками фиброзной ткани [Климов А.Н., 1990]. Однако до настоящего времени нет единой точки зрения на пусковые механизмы АС. Факты свидетельствуют, что инициировать атерогенез могут как некоторые вещества, например холестерин и липопротеиды, так и изменения эндотелия различной степени тяжести. Установлено, что активированный и поврежденный эндотелий может активно участвовать в атерогене- зе. В участках такого эндотелия наблюдаются адгезия лейкоцитов и тромбоцитов, отложения фибрина. Активация эндотелия сопровождается также продукцией факторов роста клеток [Di Corleto Р., Soyombo А., 1993].
Выявлено, что самые ранние нарушения в стенках артерий при АС проявляются в виде участков измененного эндотелия и гигантских клеток. Меняются метаболизм, рецепторная активность клеток, реакции клеток на физиологические и патологические стимулы. По мере нарастания локальной дезорганизации эндотелиальных клеток повышается их проницаемость по отношению к белкам и клеткам крови. Под эндотелием местами скапливаются моноциты, которые трансформируются в макрофаги. Макрофаги в субэндотелиальном слое поглощают большое количество липидов и превращаются в пенистые клетки. Макроскопически такие участки на поверхности внутренней оболочки имеют вид липидных точек или полосок. Далее, с началом пролиферации гладкомышечных клеток возникают локальные утолщения внутренней оболочки [Смирнов В.Н., Репин В.С., 1985; Репин В.С. и др., 1986].
Одно из основных направлений фундаментальных исследований связано с разработкой липопротеидной теории АС. Установлено, что АС развивается особенно интенсивно в том случае, когда резко меняется соотношение между атерогенными липопротеидами низкой и очень низкой плотности и ан- тиатерогенными липопротеидами высокой плотности в пользу первых. До сих пор остается загадкой, каким способом избыток холестерина в сосудистой стенке инициирует или ускоряет образование бляшек. Данные о прямом повреждении эндотелия холестерином или атерогенными липопротеидами пока не нашли убедительного подтверждения [Репин В.С., 1990].
В эксперименте показано, что первичное атерогенное действие оказывает не столько сам холестерин, сколько продукты его аутоокисления. Введение этих продуктов приводит к повреждению эндотелиоцитов в виде их вакуолизации, развитию субэндотелиального отека с последующим отторжением эндо-
телиальных клеток и обнажением внутренней эластической мембраны, скоплению клеток крови — эритроцитов, лимфоцитов, а иногда и тромбоцитов на эндотелиальной поверхности [Бескровнова Н.Н. и др., 1991]. Это само по себе опасно — возникает потенциальная возможность тромбоэмболий.
В последние годы исследования в области липопротеидной теории АС "сместились" от изучения количественных липидных показателей к выявлению качественного разнообразия и повышенной атерогенности некоторых подфракций липидов. Эти исследования потребовали разработки более тонких способов оценки неоднородности липидов низкой плотности и других липопротеидных частиц, содержащих белок апо-В, методами физического, иммунологического и функционального анализа. Установлено, что модифицированные липопротеиды низкой плотности накапливаются внутри клеток избирательно — в зонах атеросклеротических изменений, но не выявляются в неповрежденных клетках; в клетках эндотелия блокирована внутриклеточная деградация модифицированных липопротеидов низкой плотности, тогда как катаболизм нативных липопротеидов низкой плотности осуществляется нормально.
Изучение патогенеза АС проводится по крайней мере в трех направлениях: анализ роли модифицированных апо-В- содержащих липопротеидов в формировании атеросклеротических бляшек; изучение роли цитокинов и факторов роста, секретируемых клетками крови и сосудистой стенки в очагах атерогенеза, в формировании и развитии атеросклеротических бляшек; выяснение роли в атерогенезе иммунного воспаления.
Эндотелий артерий является единственным клеточным монослоем на пути транспорта липопротеидов низкой плотности в сосудистую стенку. Его функциональное состояние и сохранность во многом определяют скорость и пути транспорта липидов в стенку артерий. За последние годы на поверхности клеток сосудистой стенки выявлено более 80 типов селективных рецепторов гормонов, медиаторов, разнообразных биоактивных соединений. Предполагают, что с помощью рецепторов сосудистая стенка непрерывно воспринимает обширную информацию о химических изменениях в крови и тканевой жидкости. При этом клетки наделены способностью согласованно принимать и перерабатывать информацию о многих рецепторах, что совершенно необходимо для выработки адекватных клеточных ответов на меняющиеся условия [Чазов Е.И. и др., 1991]. В частности, установлено, что в процессе атерогенеза важную роль играют специфические рецепторы, расположенные на поверхности эндотелиальных клеток. Наличие ре-
цепторов к модифицированным содержащим апо-В-липопро- теидам обеспечивает интенсивный рецепторный захват эндотелиальными клетками модифицированных липопротеидов низкой плотности и их перенос в субэндотелиальный слой сосуда.
Формирование атеросклеротической бляшки характеризуют три важных фактора: 1) накопление липидов, преимущественно холестерина; 2) образование фибробластами фиброзной покрышки при участии гладкомышечных клеток; 3) проникновение лейкоцитов во внутреннюю оболочку сосуда. Макрофаги и Т-лимфоциты составляют вместе приблизительно 40 % от общего числа клеток в покрышке бляшек и 70 % — в центральной зоне бляшек. Некоторые клеточные элементы, участвующие в развитии атеросклеротических изменений артерий, присутствуют и в неизмененной стенке артерий (эндотелиальные клетки и миоциты), тогда как другие являются гематогенными клетками (моноциты и макрофаги, Т-лимфоциты). Макрофаги и Т-лимфоциты являются элементами иммунной системы, секретирующими различные факторы роста и цитокины, в первую очередь основной фактор роста фибробластов и тромбоцитарный фактор роста. Последние играют важную роль в атерогенезе, вызывая пролиферацию клеток сосудистой стенки, главным образом миоцитов [Reidy М., Bowyer D., 1993].
Тромбоцитарный фактор роста является основным митогеном для миоцитов. Известно, что этот фактор могут секретировать не только тромбоциты, но и макрофаги, эндотелиальные клетки и миоциты. Кроме того, в атерогенезе доказана важная роль таких цитокинов, как интерлейкин-1 и опухолевый некротический фактор, секретируемых активированными макрофагами, а также у-интерферон, продуцируемый Т-лимфоцитами. Интерлейкин-1 играет одну из центральных ролей в атерогенезе: изменяет поверхностные свойства эндотелиальных клеток, способствуя адгезии моноцитов и лимфоцитов и их миграции в сосудистую стенку, стимулирует пролиферацию миоцитов и секрецию тромбоцитарного фактора роста этими клетками. Он вызывает также увеличение числа Т-лимфоцитов, которые секретируют у-интерферон — фактор, ответственный за экспрессию детерминант главного комплекса гистосовместимости. Эти, а также другие клеточные реакции с участием цитокинов рассматриваются как одно из доказательств роли аутоиммунных процессов в аутоиммунном патогенезе АС.
Таким образом, на современном этапе по-новому оценивается роль клеток сосудистой стенки в атерогенезе, а кинетика клеточных элементов во внутренней оболочке сосудов рас-
сматривается как единое целое: реакция одних клеток зависит от функционального состояния других.
Установлена важная роль макрофагов в атерогенезе. Помимо осуществления собственно макрофагальной функции (поглощение липопротеидов и трансформация их в пенистые клетки), они выделяют факторы роста клеток (что стимулирует пролиферацию эндотелиоцитов, гладкомышечных клеток и фибробластов), а также индукторы васкулогенеза. Макрофаги способствуют миграции миоцитов в субэндотелиальный слой и васкуляризации бляшки [Libby Р., Clinton S., 1993]. Макрофаги, не превращающиеся в пенистые клетки, в значительной степени определяют гомеостаз сосудистой стенки, обеспечивают включение Т-лимфоцитов в иммунные реакции и вступление в контакт с клетками-мишениями (пенистые клетки, эндотелиоциты и миоциты). Имеются данные о том, что у человека возможна миграция пенистых клеток из атеросклеротических бляшек через эндотелий в просвет сосуда, что указывает на возможность регресса атеросклеротических изменений [Нагорнев В.А., 1991].
Установлено, что в участках атеросклеротических изменений аорты и крупных артерий человека происходит накопление не только липопротеидов низкой плотности, но и крупномолекулярных компонентов плазмы крови (таких как фибриноген), что в свою очередь может вести к ускорению пролиферации миоцитов. Существует несколько точек зрения на механизмы проникновения фибриногена в артериальную стенку: инссудация из плазмы, кровоизлияния в бляшку, инкорпорирование пристеночных тромбов, избирательное связывание макрофагами растворимого фибрина и комплекса фибриноген — фибрин [Шехонин Б.В. и др., 1990].
Существенную роль в механизмах атерогенеза играет гемодинамический фактор. Он проявляется в виде повреждающего локального воздействия потока крови на стенку сосуда, прежде всего на эндотелий в местах физиологических изгибов сосудов и деления их на ветви. Особенно резко этот гемодинамический фактор проявляется при повышенном АД. Повреждение эндотелия приводит к нарушению его проницаемости, проникновению во внутреннюю оболочку артерий различных компонентов плазмы крови. Это стимулирует пролиферацию миоцитов, клеток соединительной ткани и приводит к локальному утолщению внутренней оболочки.
В последние годы изучается взаимодействие потока крови и стенки сосуда. Предполагается, что существует некий собственный фактор крови, обусловливающий текучесть крови. Недостаточность этого фактора нарушает кровоток, приводя к по-
вышению гидродинамического сопротивления крови, и способствует, таким образом, развитию АС [Ганнушкина И.В., 1996].
Помимо перечисленных патогенетических механизмов развития АС, большое место занимает изучение факторов риска АС. К ведущим факторам риска развития и прогрессирования АС наряду с возрастом, полом (мужской), наследственной предрасположенностью относятся также гиперлипидемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, курение (более 10 сигарет в день), АГ, низкий уровень (снижение содержания) холестерина липопротеидов высокой плотности в крови, сахарный диабет, перенесенные сосудистые заболевания мозга и других органов, увеличение более чем на 30 % массы тела [Roberts W., 1989].
Таким образом, при изучении атерогенеза определена роль целого ряда молекулярных, клеточных, биохимических, иммунологических, гемодинамических и реологических механизмов развития и прогрессирования изменений артерий, характерных для АС, а также факторов риска развития АС. Особое значение в этом процессе принадлежит структурным компонентам сосудистой стенки и прежде всего эндотелию, миоцитам и фибробластам, а также клеткам крови и в первую очередь моноцитам-макрофагам и лимфоцитам. Все эти механизмы атерогенеза имеют универсальный характер и каждый из них оказывает свое влияние на формирование атеросклеротических бляшек в сосудах, в том числе и в артериальной системе головного мозга.
В настоящее время основными направлениями исследования церебрального АС являются: изучение клеточно-молекулярных механизмов атерогенеза; раскрытие механизмов, ускоряющих развитие церебрального АС под влиянием ведущих факторов риска (АГ, дислипидемия, сахарный диабет) и нарушений реологических свойств и структуры потока крови; изучение генетически детерминированных факторов, способствующих развитию церебрального АС. Основное число работ посвящено изучению особенностей морфогенеза бляшек в области бифуркации общей сонной артерии. Именно этот участок сосуда наиболее подвержен развитию тяжелого АС [Кол- товер А.Н. и др., 1975; Garcia J., Geer J., 1985; Barnett H. et al., 1992; Fisher M., 1992; Mohr J. et al., 1992].
Исследования структуры потока крови и геометрической конфигурации области бифуркации общей сонной артерии позволили выявить, что причиной изменений прежде всего этого участка являются особенности гемодинамики: возникает низкое или колеблющееся напряжение сдвига, что в свою очередь приводит к изменениям эндотелия, которые наиболее рано проявляются именно в области бифуркации общей 32
сонной артерии. Нарушение целостности и проницаемости эндотелия артерий лежит в основе формирования бляшек, так как ведет к проникновению во внутреннюю оболочку артерий различных компонентов плазмы крови, в первую очередь холестерина. Это стимулирует пролиферацию миоцитов, клеток соединительной ткани и в конечном итоге вызывает утолщение внутренней оболочки. Вследствие повреждения эндотелия уменьшается продукция простациклина, развивается адгезия тромбоцитов с высвобождением ими тромбоксана А2 и других веществ, способствующих формированию пристеночных тромбов. В последние годы появились работы, в которых дополнительно определены основные факторы риска развития стенозирующего АС сонных артерий [Fabris F. et al., 1994]. Показано, в частности, что именно длительное курение приводит к нарушению продукции простациклина клетками эндотелия и повышению синтеза тромбоксана В2 тромбоцитами. Это вызывает усиление вазоконстрикторных реакций, увеличивает риск тромбообразования и способствует прогрессированию атеросклеротического поражения сонных артерий даже при отсутствии гиперлипидемии [Reinders S. et al., 1986].
Среди важнейших факторов, обусловливающих непрерывный рост и увеличение уже сформированной атеросклеротической бляшки, выделяют пролиферацию соединительнотканных клеток, накопление липидов в плазме крови, кровоизлияние в бляшку.
В последние годы достигнут определенный прогресс в области изучения морфогенеза атеросклеротических изменений МАГ, в первую очередь внутренних сонных артерий, патология которых является причиной 30—40 % случаев ишемического инсульта: Этот прогресс связан с широким использованием новейших модификаций ультразвукового сканирования, позволяющих осуществлять прижизненный мониторинг динамических изменений структуры и объема атеросклеротических бляшек экстракраниальных отделов сонных артерий, а также с морфологическим изучением бляшек, удаленных в процессе каротидной эндартерэктомии [Верещагин Н.В. и др., 1992, 1994; Barnett Н. et al., 1992; Fisher М. et al., 1993].
Сопоставление морфологических данных с клинической симптоматикой и результатами дооперационной ультразвуковой доплерографии и ангиографии позволило проследить эволюцию атеросклеротической бляшки как при естественном течении патологического процесса, так и под влиянием антиагрегантной терапии. С помощью этих сопоставлений удалось уточнить роль таких факторов, как степень стеноза артерий, кровоизлияния в бляшку, ее изъязвление, тромбозы, уве-
личивающие опасность эмболий, в превращении "асимптом- ной" бляшки в "симптомную".
Установлено, что большинство этих факторов (особенно кровоизлияния в бляшку, источником которых являются новообразованные сосуды) увеличивает степень стеноза и способствует трансформации стабильной бляшки в нестабильную, тем самым повышая риск развития инсульта. Все это позволило концептуализировать представления о морфогенезе и неоднородности структуры атеросклеротических бляшек внутренних сонных, а возможно и других церебральных артерий и их роли в генезе различных типов ишемических НМК.
Ишемические НМК при АС характеризуются большим разнообразием форм и механизмов развития. При анализе их патогенеза необходимо учитывать результаты исследования всей многоуровневой артериальной системы мозга: МАГ, сосуды основания мозга (СОМ), включая артериальный круг, артерии конвекситальной и медиальной поверхностей полушарий большого мозга, его ствола и мозжечка, интрацеребральные артерии, а также сосуды МЦР. ’
В течение многих лет мы изучали патологию головного мозга и его сосудов при АС на всех важнейших структурнофункциональных уровнях с учетом их единства. При этом артерии мозга исследовались не только в области локализации атеросклеротических бляшек, но и дистальнее, и проксимальнее их. Это дало возможность изучить не только атеросклеротические бляшки и сопутствующие им патологические процессы на разных стадиях их эволюции, но и структурную перестройку сосудов, обусловленную изменениями гемодинамики и функционирования сосудистой системы мозга в новых условиях кровотока. Эта методология исследования содержит в себе основные элементы системного подхода и является наиболее адекватной при изучении патологии головного мозга и его сосудов.
АТЕРОСКЛЕРОЗ И АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКАЯ АНГИОПАТИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Формулировка АС, предложенная ВОЗ, "Атеросклероз — это вариабельная комбинация изменений внутренней оболочки (интимы) артерий, включающих накопление липидов, сложных углеводов, фиброзной ткани, компонентов крови, кальцификацию и сопутствующие изменения средней оболочки (медии)" отражает сущность заболевания и основные компоненты патологического процесса, характерные для АС. Однако эта формулировка имеет слишком общий характер, в ней
не учитываются все многообразие и специфика патологических процессов, наблюдающихся при АС, в сосудистых системах различных органов и прежде всего головного мозга. Для АС сосудов головного мозга и обусловленных АС НМК характерны не только локальные изменения в виде бляшек и происходящих в них процессов, но и гемодинамическая перестройка, вызванная стенозами и облитерацией сосудов такой сложной многокомпонентной системы, которая осуществляет кровоснабжение головного мозга.
Многолетнее изучение структурных изменений артериальной системы мозга (включая сосуды МЦР) при АС позволило обозначить весь комплекс обнаруженных взаимосвязанных и многообразных процессов в сосудах на разных уровнях сосудистой системы мозга термином "атеросклеротическая ангиопатия головного мозга" [Людковская И. Г., Моргунов В .А., 1996]. Этот термин, по нашему мнению, содержит в себе большую информацию, чем "просто" АС, так как он более полно отражает первичные и последующие патологические процессы в сосудах мозга, патогенетически связанные с этой нозологической формой.
К взаимосвязанным процессам при атеросклеротической ангиопатии головного мозга относятся: формирование атеросклеротических бляшек с деструктивными и репаративными изменениями в них, характерный для АС стеноз (атеросте- ноз); закрытие просвета артерии бляшкой (атерооблитерация), эмболия материалом распавшейся бляшки (атероэмболия), тромбоз, осложняющий АС, в области бляшки (атеротром- боз) или за ее пределами; вторичные структурные изменения сосудов, связанные с гемодинамическими нарушениями (пе- рекалибровка и др.). Многообразие атеросклеротической ангиопатии складывается из разнонаправленных (разнокачественных) процессов, которые встречаются в одном и том же наблюдении: атеросклеротические бляшки различных структуры, величины и локализации в одной или нескольких артериях, питающих головной мозг; стенозы, тромбозы и эмболии сосудов мозга, связанные с АС; структурные изменения сосудов, обусловленные как редуцированным, так и усиленным кровотоком в них. Реализация этих патологических процессов наблюдается на всех важнейших структурно-функциональных уровнях сосудистой системы мозга.
Проявления атеросклеротической ангиопатии имеют свои особенности на каждом из трех основных структурно-функциональных уровнях сосудистой системы мозга. Первый уровень — МАГ (сонные и позвоночные артерии), основной функцией которых являются доставка крови к мозгу, а также в определенной степени регуляция объема притекающей кро-
ви. Второй уровень — экстрацеребральные артерии, т.е. артерии основания мозга, включая интракраниальные отделы МАГ, артериальный (виллизиев) круг большого мозга и сосуды конвекситальной и медиальной поверхностей полушарий мозга, а также артерии мозжечка и ствола мозга. Сосуды второго уровня распределяют кровь по основным сосудистым бассейнам. К этому же уровню относятся крупные (перфорирующие) и мелкие интрацеребральные артерии, по которым кровь поступает к различным структурам мозга. К третьему структурно-функциональному (метаболическому) уровню относятся сосуды МЦР, обеспечивающие обменные процессы в головном мозге.
Атеросклеротические бляшки локализуются в сосудах первого и второго уровней. На этих же уровнях при атеростенозе, сопровождающемся редукцией кровотока, наблюдается гемодинамическая структурно-функциональная перестройка артерий на участках дистальнее уровня стеноза. Эта перестройка прослеживается как в МАГ, включая их интракраниальные отделы, так и в экстрацеребральных артериях и их интрацеребральных ветвях. На третьем структурно-функциональном, "метаболическом", уровне атеросклеротическая ангиопатия проявляется в виде структурной перестройки микрососудов, характерной для тяжелой циркуляторной гипоксии.
Патология экстракраниальных отделов магистральных артерий головы
Одной из форм поражения МАГ является локальный нестенозирующий или локальный стенозирующий АС. В литературе это описывается как "сегментарные сосудистые поражения" или "сегментарная окклюзия". Наиболее часто встречающейся формой патологии экстракраниальных отделов внутренних сонных и позвоночных артерий является атеростеноз. Атеро- стеноз чаще всего определяется у лиц в возрасте 40—60 лет, причем значительно чаще у мужчин. Это подтверждено эпидемиологическими исследованиями цереброваскулярных заболеваний. Подчеркивая важность патологии внутренней сонной артерии в развитии НМК, некоторые авторы придают ей даже черты нозологической определенности, обозначая термином "болезнь внутренней каротиды" ("Internal Carotid Artery Disease") [Mohr J. et al., 1992].
Роль AC экстракраниальных отделов МАГ в развитии различных форм ишемических НМК была установлена в 60—80-е годы. Большой вклад в описание их внесен отечественными исследователями [Шмидт Е.В., 1963; Шмидт Е.В. (ред.), 1975;
Шмидт Е.В. и др., 1976; Колтовер А.Н. и др., 1975; Верещагин Н.В., 1980]. Было показано, что по механизму сосудистой мозговой недостаточности возникает примерно 40 % случаев инфаркта мозга при стенозе и тромбозе экстракраниального отдела внутренней сонной и позвоночных артерий.
Стенозы в экстракраниальном отделе сонной артерии почти с одинаковой частотой выявляются как слева, так и справа. Наиболее часто поражаемыми отделами ее являются область бифуркации общей сонной артерии и синус внутренней сонной артерии. Изменения стенотического характера в других участках цервикального отдела сонной артерии обнаруживаются реже. Атеросклеротическая бляшка в области бифуркации общей сонной артерии может одновременно приводить к стенозу и внутренней, и наружной сонных артерий, что бесспорно влияет на гемодинамику, ухудшая коллатеральное обеспечение по экстракраниальным анастомозам. В литературе практически отсутствуют указания на локализацию стеноза в шейном отделе внутренней сонной артерии дистальнее синуса. Мы наблюдали единичные случаи с наличием стеноза в этом отделе. Стеноз в разных отделах одной и той же внутренней сонной артерии обнаруживается значительно реже, чем стенозы обеих внутренних сонных артерий.
В суженных участках внутренней сонной артерии часто наблюдается пролиферация клеток внутренней оболочки сосудов. Это обусловлено влиянием увеличенной линейной скорости кровотока и снижением давления в стенозированных участках. В стенке артерии проксимальнее стеноза нередко развивается гиперэластоз, что также, по-видимому, связано с особенностями гемодинамики в этом участке артерии.
Определение степени выраженности атеростеноза в экстракраниальных отделах внутренних сонных артерий имеет исключительно важное значение для оценки роли этой патологии в нарушениях церебральной гемодинамики и в выборе адекватного метода лечения, включая хирургический.
Степень сужения артерии ранее условно подразделяли по показателям: на 50 % просвета сосуда, а также менее и более этой величины. В настоящее время эти показатели пересматриваются, гемодинамически и патогенетически значимым считается стеноз на 70 % и более внутренней сонной артерии. При этом могут появляться количественные и качественные изменения кровотока, приводящие к недостаточному кровоснабжению мозга. Возникает состояние неустойчивого потока крови, турбулентное движение крови, уменьшается объемный кровоток, который не компенсируется за счет усиления сердечной деятельности.
Установлена роль степени каротидного стеноза в качестве , основного критерия, позволяющего определить степень рис' ка развития инсульта. Во многих исследованиях показано, что с увеличением степени стеноза (особенно более 70 %) возрастает риск развития транзиторных ишемических атак, эпизодов монокулярной слепоты, а также более стойкого неврологического дефицита [Mohr J. et al., 1992].
Стенозы внутренней сонной артерии с сужением просвета, превышающем 30 %, могут быть обнаружены с помощью ультразвуковой доплерографии. Этот метод позволяет также выявлять изъязвления и обызвествления бляшек, кровоизлияния в них. При повторных исследованиях прослеживается увеличение бляшек или их регресс на ранних стадиях формирования. Метод позволяет не только визуализировать атеросклеротические бляшкй, но и решать вопрос о проведении каротидной эндартерэктомии и оценивать ее эффективность [Варакин Ю.Я. и др., 1994; Hennerici М. et al., 1985; Norrving В. et al., 1985]..
Атеросклеротические бляшки в синусах внутренних сонных артерий всегда сегментарны. Как правило, они имеют веретенообразную форму, реже — циркулярную. По своей структуре они не отличаются от бляшек в других отделах артериальной системы человека и имеют в основном слоистое строение. Поверхностный слой грубоволокнистый, в глубине бляшки определяются атероматозный детрит с кристаллами холестерина и петрификатами, а также липофаги, сидерофаги, значительное количество тонкостенных новообразованных сосудов, лимфоцитарные инфильтраты, моноциты, иногда эозинофилы. Новообразованные сосуды являются источником кровоизлияний в бляшку, сопровождающихся отеком бляшки, что приводит к быстрому увеличению объема бляшки и соответственно степени стеноза или даже к закрытию просвета. Поверхность бляшек, как правило, гладкая или шероховатая. Значительно реже обнаруживаются изъязвленные бляшки.
Неоваскулогенез в бляшках встречается в большинстве случаев при атероматозном распаде бляшек. По-видимому, это обусловлено тем, что при распаде бляшек возникает местный гиперхолестериноз. Известно, что тромбоциты при гиперхолестеринемии оказываются резко активированными и секретируют тромбоцитарный фактор роста, вызывающий пролиферацию клеток внутренней оболочки сосуда и новообразование капилляров. Для построения мембран делящиеся клетки нуждаются в большом количестве холестерина, который они получают путем рецепторобусловлеиного захвата апо-В-содержа- щих липопротеидов. Тем самым при атероматозном распаде и изъязвлении бляшек создаются условия для местного или
очагового скопления холестерина в сосудистой стенке, что способствует неоваскулогенезу и пролиферации клеток внутренней оболочки сосуда с формированием "неоинтимы" и увеличением объема бляшек.
В последние годы появилась новая возможность изучения структурных особенностей бляшек, удаленных при каротидной эндартерэктомии. Эта операция производится с целью устранения гемодинамически значимого стеноза, а также возможного источника атероэмболии и фактора, способствующего тромбообразованию [Верещагин Н.В. и др., 1992, 1994; Barnett Н. et al., 1992; Fisher М. et al., 1993].
Исследование биоптатов бляшек позволило изучить их строение, а в сопоставлении с клиническими данными и результатами ангиографического и доплерографического исследований артерий выявить роль в патогенезе транзиторных ишемических атак и стойкого неврологического дефицита таких факторов, как степень стеноза артерии, наличие изъязвлений бляшки и кровоизлияний в нее, тромбоза и эмболии [Fisher С., Ojemann R., 1986; Bassionny Н. et al., 1989; Aburah- ma A. et al., 1990].
Морфологические особенности бляшек, которые имеют значение в повышении риска развития инсульта, могут быть сгруппированы следующим образом: 1) величина (степень вызванного ею стеноза); 2) конфигурация поверхности (гладкая, шероховатая, изъязвленная); 3) гистологическая структура (отложения липидов и атероматозных масс, фиброз, обызвествление, интрамуральные геморрагии) [Gomez С., 1990].
Мы исследовали биоптаты внутренней сонной артерии, полученные при эндартерэктомии, произведенной больным с перенесенными ишемическими НМК. При ангиографическом исследовании были выявлены стенозы синуса внутренней сонной артерии различной степени выраженности. Участки артерии, в которых находились бляшки, были удалены в пределах внутренней оболочки с внутренней эластической мембраной и нескольких мышечных слоев средней оболочки. Бляшки имели гладкую поверхность, покрытую эндотелием. Поверхностные слои бляшки были представлены коллагеновыми волокнами, между которыми располагались эластические волокна. В глубине бляшки выявлялись макрофаги, содержавшие липиды (пенистые клетки), атероматозные массы, кристаллы холестерина, сидерофаги, кристаллы гематоидина. В 50 % биоптатов были найдены участки обызвествления или свежие кровоизлияния различной величины. Все бляшки оказались васкуляризированными, новообразованные тонкостенные сосуды располагались в глубине бляшек преимущественно вблизи атероматозных масс. Вокруг некоторых сосудов об-
наруживались свежие эритроциты и сидерофаги. В 25 % случаев на поверхности бляшек находились пристеночные тромбы с признаками организации. В них были видны фибробласты, щелевидные полости, а также тонкостенные сосуды, поверхность тромба была эндотелизирована.
Полученные нами результаты согласуются с данными литературы. Особое внимание уделяется такому компоненту, как кровоизлияние в бляшку, которое рассматривается в качестве маркера повышенного риска НМК. Показано, что выраженные стенозы, обнаруженные у 80 % "симптомных" больных, были связаны не только с фиброзом бляшек, но и с внутри- бляшечным кровоизлиянием, которое приводит к увеличению бляшек. При этом "стабильная" бляшка может стать "нестабильной" [Norris J., 1989]. Кровоизлияния чаще локализуются в глубоких слоях бляшки, в области многочисленных новообразованных сосудов. Показано, что как поверхностные, так и глубоко расположенные новообразованные сосуды имеют очень тонкие стенки. Их разрыв приводит к кровоизлиянию в бляшку, что сопровождается увеличением ее объема и соответственно степени стеноза внутренней сонной артерии.
Выявляемые при ультразвуковой доплерографии бляшки с кровоизлияниями обозначаются как "негомогенные", бляшки без кровоизлияний — как "гомогенные" [Reilly L. et al., 1983]. Существующее мнение о том, что "негомогенные" бляшки являются маркером высокого риска развития НМК, в том числе НМК, обусловленных эмболией, некоторыми авторами (по данным ультразвуковой доплерографии) не подтверждается [Vogi G. et al., 1987].
Изъязвление бляшки может привести к поступлению эмбологенного материала (атероматозные и обызвествленные массы, кристаллы холестерина) в просвет сосуда и попаданию его с кровотоком в ветви внутренней сонной артерии, что приводит к развитию инсульта или транзиторных ишемических атак. Нередко при изъязвлении формируется пристеночный или обтурирующий тромб, которые также могут быть эмбологенными и приводить к острым НМК. При изъязвлении бляшки кровь может проникнуть во внутренние слои ее, приводя к увеличению объема бляшки, а нередко и к расслоению артерии или к тромбозу ее. Эти процессы могут трансформировать "асимптомную" бляшку в "симптомную" или, другими словами, "стабильную" в "нестабильную".
В литературе обсуждается роль каждого из перечисленных компонентов бляшки в развитии НМК. Подчеркивается, что наиболее высокий риск — более 70—75 % — развития инсульта связан с тромбозом, стенозом артерии, негомогенной
структурой бляшки, обусловленной кровоизлиянием в нее, изъязвлением бляшки. Ведущее место по распространенности и частоте НМК отводится гемодинамически значимому стенозу внутренней сонной артерии [Fisher С., Ojemann R., 1986; Fisher М. et al., 1987; Bornstein N., Norris J., 1989; Gomez C., 1990].
Патологии второй пары МАГ — позвоночных артерий — при атеросклеротической ангиопатии посвящено значительно меньше исследований. Авторы, детально изучившие патологию позвоночных артерий [Верещагин Н.В., 1980], указывают, что атеростеноз чаще всего обнаруживается у места отхождения позвоночной артерии от подключичной, где нередко располагается крупная изолированная бляшка с фиброзом, очагами кровоизлияний в глубине ее и участками обызвествления. Такая бляшка резко сужает просвет обеих артерий. Эта форма экстракраниальной патологии, ограниченная одним небольшим участком (сегментом), нередко (50 % случаев) наблюдается в обеих позвоночных артериях и описывается в литературе под названием "сегментарное сосудистое поражение" или "сегментарная окклюзия". Резко выраженный стеноз устья позвоночной артерии может сопровождаться пере- калибровкой и истончением ее в ответ на редуцированный кровоток (так называемая вторичная гипоплазия), что прослеживается на протяжении от устья позвоночной артерии до нижней задней артерии мозжечка включительно. Самый дистальный участок позвоночной артерии, примыкающий к базилярной, часто склерозируется, просвет в нем не определяется. Позвоночная артерия на всем протяжении истончается, что при отсутствии микроскопического исследования ошибочно трактуется как ее первичная гипоплазия. При этом следует отметить, что неодинаковый диаметр позвоночных артерий с резким истончением одной из них при отсутствии стенозов их устьев встречается довольно часто в качестве одного из вариантов строения артерий вертебрально-базилярной системы.
Атеростеноз интракраниальных отделов позвоночных артерий обнаруживается реже, иногда он сочетается со стенозом базилярной артерии. Атеростеноз наблюдается также в месте перехода экстракраниального отдела позвоночной артерии в интракраниальный. В цервикальном отделе позвоночной артерии преобладающим является не изолированный стеноз, а сочетание стенозов с вертеброгенным смещением и сдавлением их, что является наиболее частой причиной НМК [Верещагин Н.В., 1980].
Патология интракраниальных отделов магистральных артерий головы и артерий поверхности мозга (экстрацеребральных артерий)
К экстрацеребральным артериям, основной функцией которых является распределение крови по различным сосудистым бассейнам, относятся артерии, расположенные в субарахноидальном пространстве основания мозга, артерии конвекситальной и медиальной поверхностей полушарий большого мозга, а также ствола мозга и мозжечка. Это интракраниальные отделы МАГ, средние, передние и задние мозговые артерии и их ветви, базилярная артерия, верхние, нижние передние и нижние задние мозжечковые артерии, а также артериальный круг большого мозга.
Артериальный круг большого мозга (виллизиев круг), соединяющий обе каротидные и вертебрально-базилярную системы, является основным коллатеральным путем при недостаточном поступлении крови по внутренним сонным или позвоночным артериям. Передний отдел артериального круга составляют дистальные отделы внутренних сонных артерий, передние мозговые, передняя соединительная, связывающая их и, тем самым, обе системы внутренних сонных артерий. Задний отдел артериального круга состоит из задних соединительных артерий — анастомозов между внутренними сонными и задними мозговыми артериями, т.е. между каротидной и вертебрально-базилярной системами, а также из проксимальных отделов задних мозговых артерий и орального отдела базилярной артерии.
На вентральной поверхности продолговатого мозга имеется бульбарный артериальный круг. Он образован дистальными участками позвоночных артерий и двумя ветвями их, из которых формируется передняя спинномозговая артерия.
Анатомическое строение артериального круга большого мозга в норме довольно вариабельно. Помимо описанного выше классического строения, встречаются случаи с удвоением, необычным началом или соединением артерий, составляющих круг. Могут наблюдаться и другие варианты анатомического строения, касающиеся различий в диаметре соединительных артерий или отсутствия их. Отдельные варианты строения артериального круга большого мозга обозначаются как разомкнутый круг (при отсутствии передней соединительной или задних соединительных артерий); передняя трифуркация внутренней сонной артерии (в случаях отхождения обеих передних мозговых артерий от одной внутренней сонной); задняя трифуркация внутренней сонной артерии (когда задняя мозговая артерия является, как передняя и средняя, вет-
вью внутренней сонной); фетальный, или переходный, тип строения круга (диаметр задних соединительных артерий равен диаметру остальных артерий, составляющих круг). Этим, однако, не исчерпываются все варианты строения артериального круга большого мозга.
Бульбарный артериальный круг также имеет варианты анатомического строения: отсутствие одной из артерий, образующих этот круг, несмыкание данных артерий, поперечный анастомоз между ними, удвоение одной из них и т.п. Все эти анатомические варианты являются врожденными.
Существуют также и приобретенные изменения строения (конфигурации) артериальных кругов. Эти варианты являются результатом изменений гемодинамики при различных формах сосудистой патологии мозга. Их не следует относить к анатомическим вариантам, их надо обозначать как результат гемодинамической перестройки.
Атеросклеротическая ангиопатия в экстрацеребральных артериях складывается из различных вариантов локализации, количества и структуры бляшек, а также изменений артерий на отдалении от бляшек, обусловленных нарушениями гемодинамики вследствие атеростеноза или атерооблитерации.
В экстрацеребральных артериях наиболее ярко прослеживается преимущественная локализация атеросклеротических изменений в участках бифуркации артерий. Так, стенозирующий АС часто развивается в области деления внутренней сонной артерии на переднюю и среднюю, базилярной — на задние мозговые артерии, в местах отхождения крупных ветвей от артерий основания мозга. Однако при распространенном и тяжелом АС стенозирующие бляшки в сосудах основания мозга могут локализоваться и в основных стволах. По отношению к поперечному сечению артерии атеросклеротическая бляшка может быть циркулярной и сегментарной. При распространенном АС в артериальной системе на различных уровнях наблюдаются не только локальные изменения. Так, нередко целые участки артерии или вся она (например, базилярная) представляют собой плотные трубчатые образования, сформировавшиеся в результате слияния многочисленных бляшек.
Следует особо подчеркнуть, что атеросклеротическим изменениям подвергаются прежде всего так называемые подушки ветвления (шпорные подушки) [Rotter Н. et al., 1955]. В норме они представляют собой мышечно-эластические образования во внутренней оболочке артерий, расположенные в местах деления артерий, и имеют богатую иннервацию. Эти подушки служат для регуляции кровотока в ответ на меняющиеся условия гемодинамики, особенно при повышении АД.
Рис. 1. Стенозирующая атеросклеротическая бляшка в ветви средней мозговой артерии.
Окраска фукселином на эластические волокна. х24.
При АС в подушках обнаруживаются отек, гибель мышечных и эластических волокон, накопление липидов и кальциноз. Эти изменения приводят к функциональной недостаточности подушек и нарушению одного из важнейших механизмов регуляции церебрального кровотока.
В экстрацеребральных артериях наблюдаются бляшки двух видов: фиброзные и фиброзно-липидные. Фиброзные бляшки состоят в основном из коллагеновых волокон, среди которых иногда обнаруживаются немногочисленные аргирофильные и эластические волокна, единичные гладкомышечные клетки, макрофаги, кристаллы холестерина. В фиброзно-ли- пидных бляшках обнаруживаются массивный фиброз и отложения небольшого количества липидов в поверхностных или глубоких частях бляшки, новообразованные тонкостенные сосуды. В фиброзно-липидных бляшках (рис. 1) выявляются тонкая фиброзная "покрышка", обращенная к просвету артерии, атероматозный распад основной части бляшки с кристаллами холестерина, отложениями извести, новообразованными сосудами со следами свежих и старых кровоизлияний,
Рис. 2. Перекалибровка дистального отдела позвоночной артерии при стенозе ее в области устья.
Окраска фукселином на эластические волокна. хбО.
макрофаги и лимфоцитарные инфильтраты. Изъязвления бляшек в этих отделах артериальной системы не наблюдается.
Следует подчеркнуть, что .параллелизм в степени выраженности АС в интра- и экстракраниальных отделах сонных и позвоночных артерий не отмечается.
В некоторых случаях в СОМ при атеросклеротической ангиопатии видны множественные узкие бляшки, расположенные с определенным интервалом в виде ступенек лестницы. Это так называемый скаляриформный АС, описанный в базилярной артерии при сочетании АС и АГ [Агав А., 1957] и полученный в эксперименте [Викторова Н.Д., Ганнушкина И.В., 1967].
При стенозирующем АС проксимальных отделов МАГ в артериях основания мозга выявляются морфологические изменения, отражающие адаптацию артерий к недостаточному (редуцированному) кровотоку. Такая адаптация выражается в уменьшении диаметра ("калибра") артерий и в виде изменений, характерных для редукции кровотока: пролиферация клеток внутренней оболочки, повышенная складчатость и спадение внутренней эластической мембраны, склероз сред-
Рис. 3. Резко выраженные атеросклеротические изменения и S-образная извитость позвоночной и базилярной артерий.
Макрофото.
ней и наружной оболочек. Наблюдается и "перекалибровка" артерии с формированием нового просвета меньшего диаметра (рис. 2). Возникновение атеросклеротических бляшек в пе- рекалиброванных экстрацеребральных артериях является признаком функционирования артерии.
При стенозе позвоночных артерий или их гипоплазии развиваются S-образная извитость и расширение базилярной артерии, что также отражает адаптацию артерии к длительно существующим изменениям кровотока (рис. 3).
В суженных участках артерий основания мозга часто обнаруживается пролиферация клеток внутренней оболочки сосу-
дов, что обусловлено воздействием большой линейной скорости кровотока и более низким давлением в стенозированных участках сосуда. В престенотических участках артерии нередко развивается гиперэластоз во внутренней и средней оболочках, что также обусловлено гемодинамическими факторами.
В СОМ наиболее ярко видно многообразие разнонаправленных патологических процессов, развивающихся при атеросклеротической ангиопатии: изменения, связанные с формированием бляшки; изменения, возникающие в ответ как на избыточный кровоток, так и уменьшение или прекращение кровотока. Нередко эти изменения называются гемодинамической перестройкой, которую рассматривают как морфологическое проявление адаптации артерий мозга к изменениям гемодинамики в сосудах с атеросклеротической ангиопатией.
Огромное число вариантов строения артериального круга большого мозга, как оказалось [Верещагин Н.В., 1973], является результатом его перестройки при патологии МАГ. Исследование структурных изменений в соединительных артериях круга при различной локализации стеноза и окклюзии артерий мозга позволяет выявить в этих артериях адаптивные процессы и оценить их функциональную значимость в компенсаторном кровотоке.
Результаты исследования свидетельствуют о возможности морфологической оценки участия этих сосудов в коллатеральном кровообращении на различных этапах развития патологического процесса. Полученные данные также указывают на необходимость микроскопического исследования сосудов, так как макроскопически тонкие, нитевидные соединительные артерии могут быть и функционально значимыми (предуготованными) к участию в компенсаторном кровообращении и полностью перестроенными в ответ на редукцию в них кровотока (рис. 4) вплоть до полной облитерации (так называемая вторичная гипоплазия).
Основным ангиографическим и морфологическим признаком участия соединительных артерий в коллатеральном кровообращении является их расширение. Диаметр передней или задних соединительных артерий может достигать калибра передней, средней и задней мозговых артерий, иногда даже превышать его (функциональная задняя или передняя трифуркация). Микроскопически структура артериальной стенки при этом может не меняться по сравнению с нормой, т.е. в стенке сохраняются определенная толщина мышечного слоя (6—8 рядов мышечных волокон) и обычной толщины волнообразная внутренняя эластическая мембрана; не выявляются также какие-либо изменения во внутренней оболочке. Наличие в расширенных соединительных артериях бляшек являет-
Рис. 4. Перекалибровка задней соединительной артерии.
Окраска по Ван-Гизону. *60.
ся макроскопическим признаком, свидетельствующим о постоянном функционировании сосуда. В таких артериях при микроскопическом исследовании определяются гипертрофия мышечного слоя (нередко с признаками склероза), гиперэла- стоз (число эластических мембран на месте одной в норме внутренней мембраны может достигать 5—6). На различных участках мышечной оболочки обнаруживаются переориентированные мышечные волокна. Комплекс этих структурных изменений артериальной стенки характерен для адаптации артерий к избыточному кровотоку. В последующем в артериях развиваются склеротические изменения.
Отсутствие контрастирования соединительных артерий при ангиографии объяснялось аномалией или АС. Прекращение кровотока по соединительным артериям может возникать в результате закрытия их бляшками, локализующимися в передних, в задних мозговых и в сонных артериях. При этом в соединительных артериях развиваются изменения, характерные для редуцированного кровотока с облитерацией просвета или резким сужением его в результате утолщения внутренней
оболочки со склерозом ее и образованием нового просвета. Эластическая мембрана в таких артериях утолщенная, складчатая, диаметр артерий, как указывалось выше, уменьшен, артерии становятся нитевидными. Изменения соединительных артерий при редукции кровотока развиваются нередко и тогда, когда устья этих артерий оказываются свободными. Дистальнее стеноза в них выявляется очаговое или диффузное утолщение внутренней оболочки с формированием фиброзномышечного слоя. При этом обнаруживаются мультипликация внутренней эластической мембраны, различная степень склероза средней оболочки. Просветы таких артерий сохранены, но значительно сужены.
Полученные данные свидетельствуют о прямой зависимости перестройки сосудов артериального круга от условий гемодинамики не только в МАГ, но и в СОМ. Закономерности структурных изменений в стенке соединительных артерий отражают участие этих артерий в адаптивных процессах в артериальной системе мозга. Это подтверждает положение, выдвинутое Н.В.Верещагиным (1973), об относительной устойчивости указанных артерий и возможности перехода в последующем в состояние недостаточности.
Полученные результаты важны для дальнейшей разработки вопросов профилактического направления в ангионеврологии, в частности при оценке ангиографических данных для определения показаний и противопоказаний к хирургическому лечению различных форм патологии МАГ. Состояние передней и задней соединительных артерий определяет их функцию в качестве основных анастомозов артериальной системы мозга, защищающих его от ишемии. Изучение структурных изменений именно в этих артериях наиболее наглядно показывает, каким образом сосуд адаптируется к измененным условиям кровотока. В артериях развиваются такие же деструктивные изменения, как и в областях их ветвления и стволах.
Развитие в соединительных артериях изменений, характерных для атеросклеротической ангиопатии, возможно только при их функционировании [Левина Г.Я. и др., 1975], т.е. при наличии в этих артериях кровотока. Как правило, соединительные артерии с такими изменениями имеют значительно больший по сравнению с нормой наружный и внутренний диаметр, сохранную внутреннюю эластическую мембрану. Нередко наблюдается мышечно-эластическое утолщение внутренней оболочки сосудов. Эти изменения свидетельствуют о том, что в артерии до развития в ней АС имелся избыточный кровоток, т.е. изменениям артерий предшествовала гемодинамическая перестройка.
Рис. 5. Атеросклеротические бляшки в нижней задней мозжечковой артерии (обозначены стрелками) и организованный инфаркт в полушарии мозжечка.
Макрофото.
Возникновение атеростеноза в соединительных артериях резко меняет гемодинамику в артериальном круге, влияя на участие последнего в компенсации кровотока при АС МАГ. Локализация атеростеноза или атеротромбоза в одной из артерий СОМ (внутренней сонной, передней и задней мозговых), распространяющихся на устье передней или задней соединительной артерии, меняет коллатеральный кровоток, нередко выключая его на этом уровне.
При атеросклеротической ангиопатии в артериях поверхности мозга наблюдаются формирование атеросклеротических бляшек и адаптивные изменения, обусловленные гемодинамическими нарушениями. Бляшки локализуются в корковых ветвях артерий полушарий большого мозга и мозжечка (рис. 5), а также в артериях ствола мозга. В артериях поверхности полушарий мозга диаметром 200—500 мкм обнаруживаются сегментарные бляшки, наибольшее число последних выявляется в крупных артериях, находящихся в латеральной (сильвиевой) борозде. Бляшки, как правило, плоские, фиброзные, встречаются также отдельные бляшки с отложениями
Рис. 6. Перекалибровка артерии конвекситальной поверхности полушария мозга в зоне смежного кровоснабжения средней и передней мозговых артерий при атеросклерозе внутренней сонной артерии.
Окраска гематоксилином и эозином. *60.
липидов, скоплениями липофагов. Такие бляшки сужают на 20—50 % просвет артерий. Кровоизлияния, атероматозный распад и петрификация в них исключительно редки.
Кроме того, в артериях поверхности мозга обнаруживаются сегментарные утолщения внутренней оболочки. Такие утолщения представляют собой параллельные пласты соединительной ткани с кристаллами холестерина в глубине и с гладкой поверхностью со стороны просветов артерий. Эти утолщения, обозначаемые некоторыми авторами как вторичные атеросклеротические бляшки, нередко выявляются в области пристеночных тромбов при стенозах и закрытии проксимальных отделов артерий. Указанные изменения трактуются как адаптивные в условиях редуцированного кровотока.
В артериях конвекситальной поверхности мозга нередко обнаруживаются изменения, также характерные для редуцированного кровотока. Как правило, они наблюдаются в зонах смежного кровоснабжения средней и передней мозговых артерий при атеростенозе, атерооблитерации или атеротромбозе
внутренней сонной артерии. Кроме того, указанные изменения выявляются в зоне смежного кровоснабжения средней и задней мозговых артерий при стенозах базилярной или позвоночных артерий, нередко при этих же формах патологии гомо- латеральных внутренней сонной и позвоночной артерий. В этих зонах смежного кровоснабжения (зонах "последнего луга" Шнайдера — Цюльха) наблюдаются пролиферация клеток внутреннего слоя сосуда с сужением их просвета и формированием в нем новых мелких сосудов (перекалибровка) (рис. 6), а также образование бесфибринных и смешанных тромбов с последующей организацией этих тромбов и полным или частичным восстановлением их просвета [Людковская И.Г., 1965].
Патология интрацеребральных артерий и сосудов м икроциркуляторного русла
Атеросклеротическая ангиопатия интрацеребральных артерий проявляется в виде перекалибровки артерий в результате редуцированного кровотока по ним, обусловленного атеростено- зом экстрацеребральных и экстракраниальных артерий, особенно при эшелонированном атеростенозе.
В интрацеребральных артериях иногда обнаруживаются структуры, напоминающие атеросклеротические бляшки. Эти структуры представляют собой скопления макрофагов, содержащих липиды, среди них иногда видны бесструктурные гомогенные эозинофильные массы, пустоты. Структуры отграничены от просвета сосуда слоями коллагеновой соединительной ткани различной толщины. При этом просвет артерии бывает резко сужен или облитерирован. Иногда наблюдается перекалибровка артерий (рис. 7). Эти структуры встречаются, как правило, при АГ, иногда в сочетании с атеросклеротической ангиопатией и стенозом экстрацеребральных артерий и МАГ.
По нашему мнению, описанные структуры являются лишь имитацией атеросклеротических бляшек. Их образование не связано с АС, а является результатом репаративных процессов, развивающихся в интрацеребральных артериях после плазмор- рагий с фибриноидным некрозом стенок при церебральных сосудистых кризах у больных АГ. В отличие от атеросклеротических бляшек в таких структурах отсутствуют кристаллы холестерина, петрифицированные участки, лимфоцитарные инфильтраты, свежие и организованные кровоизлияния.
Некоторые авторы [Волкова К.Г., 1947], связывая происхождение указанных изменений интрацеребральных артерий с АГ, обозначают их термином "местный АС", что вряд ли корректно. Фигурирующий в литературе термин "вторичный ате-
Рис. 7. Сужение просвета интрацеребральной артерии бляшковидным утолщением ее стенки и перекалибровка артерии.
Окраска фукселином на эластические волокна, хюо.
росклероз", который связывают с организацией пристеночных тромбов, также неудачен. По отношению к такой определенной нозологической форме, какой является АС, не следует относить указанные виды патологии артерий, имеющие иной патогенез.
Следует отметить, что даже при очень распространенной и тяжелой атеросклеротической ангиопатии с большим количеством бляшек в мельчайших артериях поверхности мозга бляшки не встречаются в интрацеребральных ветвях этих артерий, т.е. мягкая мозговая оболочка служит как бы границей распространения атеросклеротических изменений артерий мозга.
Изменения внутримозговых артерий, обусловленные уменьшением кровотока в них при локализации бляшек в более проксимальных отделах, т.е. при атеростенозе артерий поверхности мозга или МАГ, наблюдаются нередко. Особенно резко эта реакция интрацеребральных артерий на редуцированный кровоток выражена вблизи или в области малых глубинных инфарктов мозга, характерных для атеросклеротической ангиоэнцефалопатии. В таких артериях обнаруживаются
пролиферация клеточных элементов внутренней оболочки, сужение просветов, формирование новых просветов. В других сосудах формируется еще одна мышечная оболочка, расположенная кнутри от внутренней эластической мембраны. Обычно в таких участках артерий значительно выражен фиброз их стенок, распространяющийся и на вновь сформированную мышечную оболочку; внутренняя эластическая мембрана становится или резко извитой или выпрямленной на отдельных участках, огрубленной.
Степень выраженности перечисленных адаптивных изменений внутримозговых артерий различна в каждом отдельном наблюдении и каждом отдельном регионе мозга. Они бывают наиболее выраженными при сочетании атеростеноза МАГ и артерий поверхности мозга. Такой "глубоко эшелонированный" атеростеноз, иногда сочетающийся с атеротромбозом, нередко встречается при инфарктах мозга.
Морфологические изменения сосудов МЦР при атеросклеротической ангиопатии являются одним из важнейших компонентов этой патологии, так как развиваются на "метаболическом уровне" сосудистой системы мозга. В микрососудах обнаруживается прежде всего утолщение их стенок за счет фиброза, иногда настолько выраженного, что просветы микрососудов облитерированы. Как правило, это капилляры и микрососуды большего диаметра; иногда можно определить, что это венулы. Выявляются также участки микрососудистого русла с пролиферацией клеток стенок капилляров и более крупных микрососудов.
Характерны также конволюты — микрососудистые формации с несколькими (3—5) просветами (рис. 8). Изменения сосудов МЦР преимущественно обнаруживаются в коре полушарий мозга, базальных ядрах, таламусе, среднем мозге, в мосте мозга, продолговатом мозге, как правило, в области ядер черепных нервов, ретикулярной формации, в области собственных ядер моста, а также в черве и полушариях мозжечка, в зубчатом ядре.
Описанные изменения сосудов МЦР характерны для гипоксии мозга [Снесарев П.Е., 1950; Кбгпуеу S., 1955; Scholz W., 1957], развивающейся при атеросклеротической ангиопатии и особенно резко выраженной при сочетании АС и АГ. Преимущественная локализация изменений микрососудов в указанных отделах мозга объясняется, по-видимому, большей по сравнению с белым веществом интенсивностью метаболизма в перечисленных ганглиозно-клеточных образованиях, следовательно, и большей чувствительностью к гипоксии. Потребность головного мозга в кислороде обеспечивается в норме за счет большой скорости кровотока при относительно неболь-
Рис. 8. Сосудистый конволют с несколькими просветами.
Импрегнация серебром по Снесареву. х400.
шом (по сравнению с другими органами) количестве капилляров [Ya^argil М., 1963]. Формирование микрососудистых конволютов, что удлиняет микрососудистое русло [Hassler О., 1967], можно рассматривать как компенсаторную реакцию микросо- судистого русла на выключение его частей из кровотока.
Таким образом, изменения сосудов МЦР при атеросклеротической ангиопатии дуалистичны, разнонаправленны. Они складываются по меньшей мере из двух компонентов: редукции микрососудистого русла как следствия ишемии, обусловленной уменьшением (прекращением) кровотока, и гиперпластических процессов в микрососудистом русле в виде формирования дополнительных микрососудов типа конволютов, компенсирующих гипоксию при этой редукции.
Сочетанная патология магистральных артерий головы, экстра- и интрацеребральных артерий
К сочетанной патологии артерий мозга при атеросклеротической ангиопатии относятся две основные формы. Первая —
это так называемый эшелонированный, или тандемный атеро- стеноз, при котором стенозирующие бляшки располагаются в разных отделах внутренней сонной артерии, чаще в ее синусе и сифоне, или в ней же и в одной из церебральных артерий, чаще средней мозговой, с той же стороны. То же самое относится и к вертебрально-базилярной системе: стенозирующие бляшки располагаются в разных отделах позвоночной артерии или в ней же и в ее ветвях, чаще в нижней задней мозжечковой, или бляшки располагаются в позвоночной и базилярной артериях и их ветвях. Эшелонированные атеростенозы могут наблюдаться не только в каротидной и вертебрально-базилярной артериальных системах с обязательным участием МАГ, но и в одной из церебральных артерий, т.е. в основном стволе и ветвях этой артерии.
Эшелонированный стеноз является тяжелой формой атеросклеротической ангиопатии даже в том случае, если имеются лишь две стенозирующие бляшки, расположенные по направлению кровотока в сосуде или сосудах какой-либо из систем (каротидной или вертебрально-базилярной). В практике, как правило, встречаются множественные стенозирующие бляшки в артериях каждой из указанных систем или в одной церебральной артерии и ее ветвях — это "глубоко" эшелонированный атеростеноз. К этому следует добавить, что эшелонированный атеростеноз всегда сопровождается перекалибровкой не только экстрацеребральных, но и интрацеребральных артерий вплоть до мельчайших, а также резко выраженными изменениями МЦР, характерными для хронической гипоксии.
Если для описанной первой формы сочетанной патологии артерий мозга типична локализация стенозирующих бляшек "по вертикали", т.е. по направлению кровотока в сосудах, то для второй формы характерна локализация стенозирующих бляшек "по горизонтали", т.е. в артериях каротидной или вертебрально-базилярной систем с обеих сторон, или в этих же системах с одной стороны. Нередко встречается сочетание атеростеноза не только в одноименных, но и в разноименных системах, причем число вариантов может быть весьма значительным. По тяжести и распространенности эта форма сочетанной патологии артерий мозга не уступает эшелонированному атеростенозу и также служит проявлением тяжелой атеросклеротической ангиопатии. В практике нередко наблюдается комбинация этих двух форм сочетанной патологии артерий мозга в одном и том же случае с развитием тяжелой патологии мозга.
На основании результатов исследования церебральной гемодинамики в сочетании с данными ангиографии и КТ мозга установлено, что при множественной сочетанной патологии
Рис. 9. Расширение просветов ветвей конвекситальной поверхности полушария большого мозга после операции наложения экстра- и интракраниального микроанастомоза.
Окраска фукселином на эластические волокна, хюо.
артерий, питающих мозг, стабильность мозгового кровообращения нарушается и мозговой кровоток снижается, если суммарный стеноз артерий превышает 40 %. Стабильность мозгового кровотока является показателем сохранности его саморегуляции. "Запас" (резерв) этой стабильности при сосудистой патологии получил название гемодинамического, или цереброваскулярного, резерва мозга. Его следует учитывать при уточнении показаний к ангиохирургическим операциям [Малышев Н.В. и др., 1987; Верещагин Н.В., 1996].
Различные формы сочетанной патологии МАГ и экстраце- ребральных артерий имеют особое значение при разработке показаний к проведению каротидной эндартерэктомии и создания экстра- и интракраниального микроартериального анастомоза [Добжанский Н.В. и др., 1996; Переседов В.В., 1996]. Эффективность такой операции может оказаться низкой при эшелонированном атеростенозе сосудов каротидной системы. В таких случаях может быть применена операция по созданию экстра- и интракраниального микроартериального анастомоза с целью предупреждения локальной ишемии мозга. Эта
Рис. 10. Внутрисосудистый сфинктер в зоне смежного кровоснабжения средней и передней мозговых артерий после операции наложения экстра- и интракраниального микроанастомоза.
Окраска гематоксилином и эозином. х100.
операция приводит к улучшению кровоснабжения ишемизированных областей полушария мозга не только бассейна средней и передней мозговых артерий. Улучшается также кровоснабжение и бассейнов одноименных артерий другого полушария через переднюю соединительную артерию [Добжан- ский Н.В. и др., 1994]. После этой операции выявляются и морфологические признаки улучшения кровоснабжения полушария мозга. Так, в исследованном нами случае (смерть больного наступила через год после операции и не была связана с наложением анастомоза) констатированы значительное расширение ветвей средней мозговой артерии конвекситальной поверхности полушария на стороне операции (рис. 9), а также образование внутрисосудистых сфинктеров (замыкающих артерий) в области смежного кровоснабжения этой артерии и передней мозговой артерии (рис. 10). Расширение сосудов и образование внутрисосудистых сфинктеров мы расцениваем как структурную перестройку сосудов данной области на дополнительный кровоток через анастомоз.
Несмотря на очевидный положительный эффект операции у ряда больных, показания к проведению операции по созданию экстра-интракраниального микроартериального анастомоза остаются дискутабельными. Особое внимание уделяется оценке ее реальной эффективности, влиянию на локальный кровоток и метаболизм мозга [Ausman J., 1994].
♦ * ♦
Таким образом, в разных структурно-функциональных отделах артериальной системы мозга имеются особенности строения атеросклеротических бляшек. В МАГ и СОМ развиваются фиброзно-липидные бляшки, бляшки с атероматозным распадом, петрификацией и кровоизлияниями из новообразованных сосудов. В артериях поверхности мозга преобладают фиброзно-липидные бляшки без обызвествлений и кровоизлияний.
Морфологические изменения сосудистой системы, обусловленные АС, целесообразно обозначать термином "атеросклеротическая ангиопатия". Применительно к головному мозгу этим термином следует обозначать все многообразные процессы, развивающиеся в МАГ, СОМ, артериях поверхности мозга, интрацеребральных артериях и сосудах МЦР. Такое многообразие обусловливается разнокачественными процессами, а именно, с одной стороны изменениями сосудистой стенки в процессе атерогенеза и формирования бляшки, с другой — уменьшением или прекращением кровотока в артерии и ее ветвях, микрососудах и анастомозах в результате стеноза, облитерации артерий атеросклеротической бляшкой и эмболии ветвей артерии материалом распавшейся бляшки. Все эти процессы, наблюдающиеся в перечисленных отделах сосудистой системы мозга, имеют разные механизмы развития, но общую причину — АС.
Сочетание патологических и адаптивных процессов, развивающихся при АС в сосудах, представляет собой нечто большее, чем их сумма: оно приобретает ярко выраженную новую качественную характеристику, усложняющую общую картину болезни.
Итак, атеросклеротическая ангиопатия головного мозга — это комплекс деструктивных и репаративных изменений, развивающихся в артериях при формировании атеросклеротических бляшек со стенозом (атеростеноз), с облитерацией (ате- рооблитерация) артерий, эмболией их ветвей материалом бляшки (атероэмболия), а также адаптивных к измененному кровотоку перестройка сосудистой системы мозга.
К осложнениям атеросклеротической ангиопатии относится тромбоз артерий, сопровождающийся в некоторых случаях эмболией этой артерии или ее ветвей материалом распавшегося тромба.
Таким образом, на различных структурно-функциональных уровнях единой артериальной системы мозга проявления атеросклеротической ангиопатии имеют свои особенности. Так, экстракраниальные отделы МАГ, определяющие объем крови, которая поступает в мозг, являются тем участком системы, где наблюдаются наиболее разнообразные атеросклеротические изменения и их осложнения. В этом случае, по-ви- димому, наиболее ярко проявляется роль гемодинамического фактора в возникновении и локализации атеросклеротических бляшек, а также тромбозов. На этом же уровне наблюдаются разнообразные деструктивные и репаративные процессы в бляшках. Особую роль играют кровоизлияния в бляшки, приводящие к резкому увеличению их объема, т.е. превращению стабильной бляшки в нестабильную. Это приводит к еще большему нарушению кровотока в артериях и нередко к развитию ишемических НМ К.
В МАГ нередко наблюдается также такая форма АС, как эшелонированный атеростеноз, особенно неблагоприятно влияющий на мозговой кровоток.
Снижение кровотока в МАГ приводит и к гемодинамической перестройке более дистальных отделов артериальной системы мозга, относящихся к двум другим структурно-функциональным уровням. Все эти обстоятельства следует учитывать при хирургической коррекции патологии МАГ.
Проявления атеросклеротической ангиопатии на втором структур но-функциональном уровне артериальной системы мозга, т.е. уровне, на котором кровь распределяется по основным сосудистым бассейнам мозга, также весьма разнообразны. Помимо самой разной локализации атеросклеротических бляшек, в данном случае обнаруживаются признаки гемодинамической перестройки сосудов на редуцированный и избыточный кровоток, перестройки, обусловленной патологией как МАГ, так и артерий этого уровня. Это свидетельствует о том, что свойственная данному уровню функция распределения сохраняется и даже активируется в условиях патологии.
В сосудах указанного уровня также наблюдаются атеростеноз (в том числе эшелонированный) и атеротромбоз. Эшелонированный атеростеноз нередко приводит к гемодинамической перестройке (на редуцированный кровоток) мелких интрацеребральных артерий, особенно в глубинных отделах мозга. Разнообразие атеросклеротических изменений сосудов и гемодинамической перестройки сосудов этого уровня необхо-
димо учитывать при создании искусственного притока крови к сосудам, в том числе путем наложения экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза.
Сосуды МЦР, относящиеся к третьему структурно-функциональному — метаболическому — уровню артериальной системы мозга, также претерпевают значительные изменения. Последние складываются из редукции этого русла, обусловленной уменьшением или прекращением кровотока в сосудах вследствие атеросклеротической патологии артерий первых двух структурно-функциональных уровней. Это подчеркивает взаимосвязь и взаимозависимость всех уровней, т.е. структурно-функциональное единство всей сосудистой системы мозга.
На уровне МЦР развертываются и процессы, компенсирующие его редукцию (формирование конволютов). Оба процесса — редукция МЦР и образование конволютов — являются характерными признаками атеросклеротической ангиопатии на метаболическом структурно-функциональном уровне.
Таким образом, атеросклеротическая ангиопатия складывается из таких компонентов, как атеросклеротические бляшки и структурная перестройка сосудов в ответ на изменения кровотока в сосудах. Эти компоненты проявляются по-разному на каждом структурно-функциональном уровне и в своей совокупности определяют характер и локализацию ишемической патологии мозга при АС.
Атеросклеротическая ангиопатия и тромбоз
Одним из тяжелых осложнений атеросклеротической ангиопатии является тромбоз сосудов артериальной системы мозга. Процесс тромбообразования при атеросклеротической ангиопатии мозга, как и при других формах патологии, связан с влиянием местных и общих факторов. К местным факторам относятся структурные особенности самой бляшки (ее величина, протяженность, степень стеноза сосуда, состояние ее поверхности, особенно наличие изъязвления, и эндотелия, кровоизлияния в бляшку и отек ее). К общим факторам относятся состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови, общей и церебральной гемодинамики, сердечной деятельности и гомеостаза. Особую роль при этом играют такие отрицательные факторы, как прогрессирующее изменение реологических свойств крови в виде снижения деформируемости и гиперагрегации эритроцитов, повышения концентрации фибриногена, активации агрегационных свойств тромбоцитов, сопровождающихся гиперпродукцией тромбоксана Аг- Установлено, что степень указанных нарушений тесно корре-
лирует с выраженностью атеросклеротических изменений МАГ, а также с увеличением атерогенных фракций липидов и липопротеидов в сыворотке крови [Ионова В.Г., 1994].
Тромбоз при атеросклеротической ангиопатии наблюдается главным образом в МАГ и экстрацеребральных артериях, преимущественно в средних,' передних, задних мозговых, базилярной и мозжечковых артериях. Тромбы, развившиеся в области бляшек (атеротромбоз), могут быть пристеночными или обтурирующими, локальными или продолженными. Тромбы могут развиться также в результате остановки кровотока и свертывания крови на участках сосуда между стенозирующими бляшками — это стагнированные тромбы.
Тромбы различной локализации чаще увеличиваются в дистальном направлении, однако отмечается и ретроградный рост тромбов. Тромбы могут иметь различную протяженность: от ограниченных небольшим участком сосуда до распространяющихся в мозговые артерии. Тромбообразование наблюдается в области стенозирующих атеросклеротических бляшек, имеющих не только изъязвленную, но и гладкую поверхность. Тромбоз может развиться и в постстенотическом участке артерии. Тромбообразованию способствует снижение линейной и объемной скорости кровотока в этом участке, особенно если происходит столкновение этого измененного потока крови с потоком, поступающим по коллатералям.
Наиболее типичной локализацией тромбов в артериальной системе мозга являются участки деления сосудов, изгибы сосудов (сифоны внутренних сонных и позвоночных артерий) и места отхождения ветвей, т.е. те участки, где формируется локальный турбулентный поток крови, ведущий к повреждению эндотелия, локальной агрегации тромбоцитов и формированию тромба. Это свидетельствует о роли нарушений биомеханики потока крови в процессе тромбообразования. В данных условиях нередко наблюдается несколько волн тромбообразования.
Тромбозы во всех отделах артериальной системы мозга следует дифференцировать прежде всего с тромбоэмболией, источником которой могут быть тромбы, локализующиеся в сердце, дуге аорты или МАГ. Тромбообразованию может способствовать эмболия артерий мозга материалом распавшихся атеросклеротических бляшек (атероэмболия), локализующихся в области дуги аорты, общих сонных и подключичных артерий.
Тромбоз экстракраниального отдела внутренней сонной артерии чаще развивается в области предшествующей ему стенозирующей или нестенозирующей атеросклеротической бляшки и локализуется, как правило, в области синуса, сифона, реже на всем протяжении артерии, включая ее церебраль-
Рис. 11. Артериоартериальные тромбоэмболы (обозначены стрелками) в ветвях средней мозговой артерии — фрагменты тромба, локализующегося в синусе внутренней сонной артерии.
Окраска гематоксилином и эозином, хео.
ный отдел. В некоторых случаях тромбоз распространяется и на среднюю мозговую артерию. Как правило, такие продолженные тромбы бывают обтурирующими.
При тромбозе внутренней сонной артерии в области синуса наблюдаются отрыв фрагментов тромба и эмболия дистального отдела этой артерии или какой-либо цз мозговых, чаще средней мозговой артерии. Такие тромбоэмболы получили название артериоартериальных (рис. 11).
Изолированные тромбы экстракраниальных отделов позвоночных артерий встречаются редко. Чаще наблюдается тромбоз одной из позвоночных и базилярной артерий или позвоночной и нижней задней мозжечковой артерий. Обычно тромбозу предшествует атеростеноз. В интракраниальных отделах позвоночных артерий при эшелонированном атеросте- нозе нередко развивается тромбоз одной или обеих позвоночных артерий и базилярной артерии. Эти тромбы распространяются и в начальные отделы мозжечковых артерий. В редких случаях наблюдались эмболия устья позвоночной артерии с
последующим тромбозом ее на всем протяжении, а также эмболия базилярной артерии в области деления ее на задние мозговые. Источником эмболии в обоих случаях послужили пристеночные тромбы в левом желудочке сердца.
Очень редко встречается тромбоз МАГ на двух уровнях, т.е. в разных отделах одного и того же сосуда. Во внутренней сонной артерии это область синуса и сифона, в вертебрально-базилярной системе это также экстра- и интракраниальные отделы позвоночной и базилярной артерий. Такую редко встречающуюся форму тромбоза называют эшелонированным тромбозом МАГ.
По частоте тромбозов артерий поверхности мозга на первом месте находится средняя мозговая артерия. Реже наблюдается тромбоз передней, а также базилярной и задней мозговой артерий. Тромбозы средней и передней мозговых артерий являются, как правило, продолженными из тромбированной внутренней сонной артерии, а тромбы в задних мозговых артериях — продолженными из базилярной артерии. Довольно редко встречается изолированный тромбоз средней и задней мозговых артерий и их крупных ветвей, который, как правило, развивается при эшелонированном атеростенозе этих артерий.
Тромбообразованию в мозговых артериях способствуют перегибы МАГ, сочетающиеся иногда с их атеростенозами. При этом тромбы, располагающиеся дистальнее уровня перегибов артерий, не являются осложнением атеростеноза, а возникают в результате гемодинамических нарушений [Верещагин Н.В. и ДР-, 1972].
В мелких артериях конвекситальной и медиальной поверхностей полушарий большого мозга и мозжечка тромбы не обнаруживаются. Закупорка их, как правило, обусловлена эмболией фрагментами тромбов, локализующихся в проксимальных отделах артериальной системы мозга. Описана также эмболия мелких артерий поверхности полушарий мозга материалом атеросклеротической бляшки (кристаллами холестерина).
Тромбоз интрацеребральных артерий при атеросклеротической ангиопатии не бывает. Редко обнаруживаемая закупорка этих артерий обусловлена тромбоэмболами, источниками которых могут быть тромбы в артериях поверхности мозга, в МАГ или в сердце.
АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКАЯ АНГИОЭНЦЕФАЛОПАТИЯ
На определенном этапе эволюции и прогрессирования атеросклеротической ангиопатии головного мозга возникает существенное снижение или прекращение локального мозгового
кровотока. Это приводит к очаговой или распространенной гипоксии и ишемии мозга со структурными изменениями его, различными по локализации, тяжести и протяженности. Возникает картина атеросклеротической ангиоэнцефалопатии, которая клинически проявляется в виде определенных симптомов и синдромов, т.е. церебральный АС, до определенной стадии своего развития протекавший асимптомно, становится клинически значимым. Атеросклеротическая ангиоэнцефалопатия еще раз демонстрирует, что "клиницист сталкивается не столько с АС, сколько с его осложнениями" [Репин В.С., Смирнов В.Н., 1989].
Атеросклеротическая ангиоэнцефалопатия — это комплекс диффузных и очаговых изменений головного мозга ишемического характера, различной локализации, степени тяжести и давности, изменений, обусловленных атеросклеротической ангиопатией мозга. Эта формулировка, по нашему мнению, более конкретная и более полная, чем такие неопределенные термины, как "дисциркуляторная энцефалопатия", "хроническая недостаточность мозгового кровообращения" и т.п., так как в ней отражена нозологическая принадлежность данной формы энцефалопатии среди прочих.
Характер диффузных и очаговых изменений головного мозга и их патогенез
Выделение атеросклеротической ангиоэнцефалопатии в качестве самостоятельной формы ишемической патологии головного мозга обусловлено тем, что эта форма имеет ярко выраженные морфологические и клинические особенности, а также тем, что она нередко предшествует возникновению больших инфарктов мозга, лежащих в основе тяжелого инсульта.
Атеросклеротическая ангиоэнцефалопатия характеризуется комплексом морфологических изменений сосудов мозга, характерных для атеросклеротической ангиопатии, и хроническими и острыми изменениями ткани мозга, обусловленными НМК, развившимися при этой форме патологии сосудов мозга. Изменения мозга имеют диффузный и очаговый характер, степень их выраженности варьирует в широких пределах — от ишемического изменения отдельных нервных клеток, глиоцитов и волокон белого вещества до инфарктов мозга различной величины, локализации и давности. Степень выраженности изменений различных отделов головного мозга находится в прямой зависимости от тяжести и распространенности атеросклеротической ангиопатии.
Сложный характер изменений мозгового кровотока при атеросклеротической ангиопатии определяется не только ее многообразием, но и исключительными компенсаторными возможностями артериальной системы мозга. На основании изучения патологических изменений структур мозга при атеросклеротической ангиоэнцефалопатии можно решать ряд принципиально важных вопросов компенсации и декомпенсации функции мозга и его различных отделов. Это имеет прямое отношение к уточнению и развитию представлений о клинических синдромах и результатам параклинических исследований при таких формах НМК, например, как транзи- торные ишемические атаки и малый ишемический инсульт [Шмидт Е.В., 1985; Разуваева В.В., 1988; Loeb С., 1985; Awad J. et al., 1986; Howard G. et al., 1987].
Прежде чем перейти к анализу патологических изменений головного мозга при атеросклеротической ангиоэнцефалопатии следует остановиться на изменениях нейронов, глиоцитов и волокон белого вещества при ишемии различной степени выраженности. '
Известно, что при уменьшении кровотока в мозге развивается гипоксия, называемая по традиции застойной [Barcroft J., 1927] или кардиоваскулярной [Петров И.Р., 1949]. Вследствие снижения перфузионного давления в капиллярах нарушаются доставка кислорода и питательных веществ к нервной ткани и удаление токсических продуктов метаболизма. Наиболее чувствительны к этим нарушениям нервные клетки, в которых при гипоксии обнаруживаются изменения различной степени тяжести. Наиболее тяжелые изменения приводят к диффузному или очаговому выпадению нейронов. В нейронах отмечаются накопление липофусцина и хроматолиз, объем клеток уменьшается за счет уменьшения объема цитоплазмы, дендриты прослеживаются на значительном расстоянии, иногда они штопорообразно извиты. Некоторые клетки подвергаются нейронофагии и цитолизу. Отмечается также сателлитоз с участием астроцитов и олигодендроглиоцитов. Число нейронов снижается, что приводит к разрежению ганглиозно-клеточных образований мозга и уменьшейию их объема. На месте нервных клеток в увеличенном количестве появляются гипертрофированные астроциты. Эти изменения при атеросклеротической ангиоэнцефалопатии наиболее ярко представлены в коре полушарий большого мозга.
При более выраженной ишемии мозга, обусловленной атеросклеротической ангиопатией, наблюдаются более тяжелые изменения структурных элементов мозга и прежде всего нейронов. К ним относятся прежде всего ишемическое изменение нейронов [Spielmeyer W., 1922]. Однако следует подчерк-
нуть, что ишемическое изменение нервных клеток наблюдается не только при ишемии мозга (состоянии, которому обязано своим происхождением это определение), но и при олигеми- ческих, аноксических, гипоксических и гипогликемических состояниях. Ишемическое изменение характерно при недостатке кислорода, однако не патогномонично для него. Такое изменение встречается также при контузии мозга, вирусных энцефалитах, интоксикациях, верхней геморрагической энцефалопатии Гейе — Вернике.
Ишемическое изменение нейрона трактуется как коагуляционный некроз клетки. В начальных стадиях ишемического изменения наблюдается тигролиз — пылевидный распад глы- бок Ниссля. Затем обнаруживаются некоторое увеличение объема клетки, побледнение ядерной мембраны и помутнение нуклеоплазмы, которая при окраске крезилвиолетом становится серовато-голубой. Тигролиз — это признак исчезновения РНК. и протеина цитоплазмы. Тигролиз обнаруживается уже через 20 мин после 4-минутной остановки кровотока. За тигролизом следуют некоторое сморщивание цитоплазмы и ядра, увеличение перицеллюлярного пространства, набухание астроцитов, прилежащих к нейрону. По данным разных авторов, сморщивание обнаруживается в сроки от 25 мин до 3 ч от начала гипоксии или преходящей ишемии мозга. Тигролиз и сморщивание клетки рассматриваются как обратимые изменения нейронов [Colmant Н., 1965].
В стадии сморщивания нервной клетки начинается вакуолизация цитоплазмы. Вакуоли сначала появляются на периферии цитоплазмы и затем распространяются на всю цитоплазму, дендриты и аксон. Мелкие вакуоли сливаются между собой, увеличиваются. При ультраструктурном исследовании обнаруживается, что вакуоли представляют собой митохондрии с разрушенными кристами и сохранной двойной мембраной. При дальнейшем сморщивании нервной клетки появляется инкрустация цитоплазмы клеток и дендритов (рис. 12), обозначаемая ранее как инкрустация перицеллюлярных сетей Гольджи. Она представляет собой фрагменты клеточных мембран, оторвавшиеся от нейронов в области их контактов с другими клетками. Среди этих фрагментов выявляются структуры, напоминающие аксосоматические и аксодендритиче- ские контакты. Установлено, что при экспериментальной ишемии мозга нейроны утрачивают до 75 % аксосоматиче- ских и аксодендритических синапсов [Little J. et al., 1994]. Отрыв фрагментов клеточных мембран обусловлен сокращением объема некротизированного нейрона в результате коагуляции цитоплазмы. Феномен инкрустации обнаруживается в практике патологоанатома редко в силу того, что феномен су-
Рис. 12. Инкрустация цитоплазмы нейронов собственных ядер моста мозга при его ишемии.
Окраска по Нисслю. хдоо.
ществует в течение короткого времени (от нескольких часов до суток).
Для конечной необратимой стадии ишемического изменения нервной клетки характерны гиперхроматоз ядра, хроматолиз и вакуолизация цитоплазмы, побледнение последней, что выявляется при окраске тионином или крезилвиолетом (рис. 13), а также ее эозинофилия при окраске гематоксилином и эозином, остроугольные очертания цитоплазмы, сохранность отдельных элементов инкрустации. На ультраструк- турном уровне определяются увеличение плотности цитоплазмы, скопление рибосом и полисом, набухание эндоплазматического ретикулума, уплотнение нуклеоплазмы. Вокруг нейрона видны набухшие отростки астроцитов. В нейропиле активность диафораз и дегидрогеназ теряется уже через 1 1/2—2 ч после формирования полной картины ишемического изменения клетки, что обнаруживается, по данным разных авторов, в срок от 1 ч [Neubilrger К., 1928] до 6 ч [Spielmeyer W., 1925] и 10 ч [Jacob Н., 1963]. Нейроны с ишемическим изменением
Рис. 13. Ишемическое изменение нейронов собственных ядер моста мозга при его ишемии; видна также инкрустация цитоплазмы нейрона. Окраска по Нисслю. х400.
персистируют в течение длительного времени и могут обнаруживаться даже через 7 мес [Colmant Н., 1965].
Аналогом ишемического изменения нейронов является гомогенизирующее изменение, которому подвергаются грушевидные невроциты мозжечка (клетки Пуркинье), клетки зубчатого ядра мозжечка, нижней оливы и иногда пирамидальные клетки коры мозга. Для гомогенизирующего изменения характерны набухшая, неокрашиваемая тионином или крезил- виолетом цитоплазма, пикнотичное ядро, которое нередко бывает распавшимся, фрагменты ядерной мембраны; гранулы хроматина собираются вокруг ядрышка, напоминая форму тутовой ягоды. Некоторые авторы объединяют ишемическое и гомогенизирующее изменение нейронов в одну форму и обозначают ее как "ишемическо-гомогенизирующее" или "аноксическое" изменение [Kornyey S., 1955].
В дальнейшем некротизированные нейроны могут подвергаться инкрустации солями железа и кальция. Кальцификации подвергаются также глиоциты, окружающие нервную
клетку. В таком состоянии клетки могут оставаться в течение нескольких лет или Даже десятилетий.
Еще одной формой изменений нейронов при ишемии является набухание клетки с последующим ее разжижением. Эта форма изменения начинается с появления в цитоплазме крупных пустот неправильной формы, которые сливаются между собой; ядро набухает и увеличивается. Часть клеток с такими изменениями погибает, другие клетки возвращаются к нормальному состоянию.
При ишемии нервная клетка погибает вместе со своими отростками, включая аксон. Нервные волокна, происходящие от других нейронов, находящихся вне зоны ишемии, менее чувствительны к недостатку кислорода и в зоне ишемии претерпевают незначительные изменения.
Астроциты относительно устойчивы к недостатку кислорода, о чем свидетельствуют их сохранность и способность к пролиферации в зонах неполного некроза. Однако при тяжелой гипоксии, наблюдающейся при атеросклеротической ангиоэнцефалопатии, в зонах неполного некроза нередко развивается спонгиоз серого и белого вещества. В основе спонгиоза лежит определенная недостаточность астроцитарной глии, что приводит к неполному замещению ею дефектов погибших нервных клеток и волокон белого вещества. Для спонгиоза характерна губчатая петлистая структура серого или белого вещества. Петли имеют различную величину, заполнены жидкостью и распространяются на большом протяжении мозга.
Олигодендроглиоциты также устойчивы к недостатку кислорода [Garsia J., 1975]. Наибольшей резистентностью к ишемии и гипоксии обладают микроглиоциты (глиальные макрофаги), активность которых при этих состояниях возрастает. Сохранные и функционирующие клетки глии участвуют в процессе уборки остатков нервных клеток (нейронофагия). Некоторые нейроны гибнут без явлений нейронофагии.
Астроциты, пролиферируя и гипертрофируясь, заполняют участки, в которых были нейроны, нередко повторяя контуры слоев коры или других образований мозга (изоморфный глиоз). В отличие от этого для анизоморфного глиоза характерна беспорядочная пролиферация глии. Таким образом, на месте выпавших нейронов формируются глиальные рубцы. Эти изменения наблюдаются в ограниченных или протяженных участках мозга в зависимости от ареала ишемии, а также от разной чувствительности тех или иных структур мозга к гипоксии.
Данное явление избирательной гибели нервных клеток при сохранности глиоцитов и сосудов МЦР получило в литературе название "неполный, или элективный (избирательный), некроз" в той или иной области мозга.
Рис. 14. Аксональные глыбки (обозначены стрелками) в белом веществе при перерыве его волокон инфарктом.
Окраска гематоксилином и эозином. х240.
При ишемии белого вещества отмечаются некоторое набухание его волокон, неравномерность контуров миелиновых оболочек и аксонов. Иногда наблюдается мелкозернистый распад миелина при сохранности аксона, который к ишемии более устойчив, чем миелин. При более тяжелой ишемии миелин разрушается до нейтральных липидов, выявляемых в макрофагах, аксон распадается, что сопровождается пролиферацией и гипертрофией астроцитов. Это можно расценивать как неполный, или элективный, некроз волокон белого вещества.
При инфарктах белого вещества некротизируются все структурные элементы: аксоны и миелиновые оболочки, глиальные элементы, капилляры и мелкие сосуды. В процессе организации инфаркта формируется глиомезодермальный рубец с кистообразной полостью различной величины. Волокна белого вещества, прерванные инфарктом, подвергаются вторичной деструкции, получившей название дегенерации Тюрка — Валлера. При этом наблюдаются резкое утолщение и распад аксона на эозинофильные глыбки или сфероиды,
Рис. 15. Ретроградное изменение (аксональная реакция) нейронов коры при перерыве их аксонов инфарктом.
Окраска по Киселю. *250.
имеющие зернистую структуру. Их называют аксональными глыбками (рис. 14). Деструкции подвергается и миелиновая оболочка. Распавшийся миелин поглощается макрофагами. Если инфаркты достаточно обширны, то вторичной деструкции подвергаются многочисленные волокна, причем распад волокон некоторых проводящих путей, например кортикоспинального тракта, прослеживается на разных его уровнях вплоть до спинного мозга.
В нервной клетке, аксон которой прерван инфарктом, наблюдаются центральный хроматолиз, перемещение ядра на периферию клетки и увеличение ядра (что напоминает рыбий глаз). Это изменение клетки называют ретроградным изменением, первичным раздражением или аксональной реакцией (рис. 15). Изменение обратимо в том случае, если перерыв аксона произошел на значительном расстоянии от тела клетки, а если вблизи последнего, то клетка гибнет.
При резко выраженной ишемии, что наблюдается при уменьшении или полном прекращении кровотока в артерии, 72
возникают инфаркты — очаги полного ишемического некроза мозга. Они могут локализоваться в любом отделе головного мозга. Их величина и характер зависят от диаметра пораженного сосуда и возможностей коллатерального кровообращения. В пределах очага происходит гибель всех структурных элементов нервной ткани — нервных клеток и волокон, нейроглии, капилляров, мелких артерий и вен. В участках мозга, прилегающих к зоне инфаркта, наблюдается неполный некроз, протяженность которого от границы инфаркта может колебаться в широких пределах (от нескольких десятков микрон до нескольких миллиметров).
Такие инфаркты иногда называют белыми инфарктами, на практике — чаще просто инфарктами. Данные инфаркты встречаются чаще других. В основе возникновения любого инфаркта лежит ишемия, поэтому такие термины, как "ишемический инфаркт" или "анемический инфаркт", встречающиеся в литературе, не являются корректными. Инфаркты с большим количеством диапедезных кровоизлияний обозначают термином "геморрагический (красный) инфаркт". В практике иногда геморрагический инфаркт невозможно дифференцировать от белого инфаркта с последующим кровоизлиянием в область инфаркта, особенно если такой инфаркт имеет определенную давность. В таких случаях иногда применяют термин "инфаркт с геморрагическим компонентом". Этот термин нельзя признать удачным, так как в нем содержится элемент компромисса между существом феномена и недостаточностью методов диагностики таких инфарктов.
Геморрагический инфаркт редко возникает при атеросклеротической ангиопатии. Чаще всего он наблюдается при эмболиях сосудов мозга, патологической извитости и перегибах МАГ и других формах патологии, при которых диапедезные кровоизлияния в ишемизированную ткань возникают в результате быстрого восстановления кровотока. Кровоизлияния в область инфаркта могут развиться под влиянием терапии антикоагулянтами, тромбо- и фибринолитиками. В ряде случаев причина кровоизлияний в инфаркт остается неясной.
Все инфаркты независимо от их вида, локализации и величины подвергаются организации. В процессе последней формируется глиомезодермальный рубец. При этом может образоваться кистообразная полость, содержащая значительное или небольшое количество аргирофильных и коллагеновых волокон. По краям полости к таким волокнам примыкают глиальные волокна. Во многих случаях даже при организации мелких инфарктов, таких как малые глубинные (лакунарные) инфаркты, остается полость, что свидетельствует об определенной недостаточности процессов организации. Не исключе-
но, что эта недостаточность глиальных и мезенхимальных элементов, участвующих в процессе организации инфарктов, связана с влиянием на них длительной гипоксии мозга, которая предшествует инфарктам и сопровождает их возникновение.
Локализация инфарктов и очагов неполного некроза во многом зависит от особенностей строения артериальной системы мозга. Прежде всего следует подчеркнуть, что его кровоснабжение осуществляется в соответствии с ангиогенетиче- ским законом Шпальтегольца [Spalteholz W., 1923]. Согласно этому закону, сосуды всех полых органов, закладывающихся в виде трубки, располагаются на поверхности органа в виде сети, от которой под прямым углом отходят ветви, направляющиеся в толщу органов.
Вторым фактором, определяющим локализацию инфарктов и очагов неполного некроза, является удаленность от основного источника питания той области мозга, в которой они локализуются. При уменьшении кровотока в этом источнике в самых худших условиях оказывается область мозга, наиболее удаленная от источника. Данная закономерность названа принципом последнего луга Шнайдера — Цюльха [Schneider М., 1953; Ziilch К., 1961]. Эти авторы сравнили ситуацию уменьшения кровотока в артерии с ситуацией снижения подачи воды в ирригационной системе орошаемых лугов: при уменьшении потока в основном канале в наихудших условиях оказывается последний от источника воды луг.
Наиболее удаленной зоной в бассейне каждой из основных артерий мозга является зона ее анастомозов с другой артерией на поверхности и в глубине мозга. Зонами смежного кровоснабжения называют определенные отделы полушарий большого мозга и мозжечка, его червя, а также ствола мозга, в которых анастомозируют основные артерии указанных отделов мозга, относящиеся к системе внутренней сонной артерии и вертебрально-базилярной системе. При этом, если на их поверхностях анастомозами являются ветви артерий, то в глубоких отделах мозга анастомозируют только сосуды МЦР, так как здесь отсутствуют артериоартериальные анастомозы.
С принципом последнего луга вполне совместимо учение о сосудистой мозговой недостаточности, разработанное D.Denny-Brown (1951) и E.Corday и соавт. (1953). Согласно этому учению, возникновение инфарктов зависит не только от местных условий кровообращения в мозге, но и от экстра- церебральных факторов — высоты системного АД, которое может меняться при нарушениях сердечной деятельности (инфаркт миокарда, хроническая ИБС, нарушения ритма сердечной деятельности и т.п.). При нарушениях общей гемодинамики инфаркты и неполные некрозы возникают в области по-
следнего луга, которая оставалась интактной при достаточном уровне системного АД.
Указанная зона последнего луга анатомически строго не фиксирована. Она может перемещаться в определенных пределах в зависимости от локализации и темпа формирования стеноза или облитерации артерий мозга, функционирования путей коллатерального кровоснабжения, состояния общей гемодинамики. От этих же факторов зависит и величина зоны последнего луга, в которой недостаточный кровоток при атеросклеротической ангиопатии приводит к изменению и гибели отдельных нейронов, возникновению очагов неполного некроза или инфарктов мозга.
Морфологические проявления атеросклеротической ангиоэнцефалопатии в виде патологии отдельных нервных клеток, возникновения зон неполного некроза и инфарктов мозга, глиальной и макрофагальной реакций, сопровождающих эти процессы и их исходы, имеют универсальный характер и не зависят от их локализации в мозге или источников кровоснабжения, будь-то каротидная или вертебрально-базилярная артериальная система.
Атеросклеротическая ангиоэнцефалопатия в системе внутренней сонной артерии
Атеросклеротическая ангиоэнцефалопатия в системе внутренней сонной артерии характеризуется весьма широким спектром морфологических изменений мозга и клинических проявлений. Это связано с тем, что через каротидную систему в норме мозг получает до 70 % общего количества притекающей к мозгу крови, а также с большим объемом тех отделов мозга, которые получают кровь через данную систему. Морфологические изменения, обнаруживаемые при атеросклеротической ангиоэнцефалопатии в этой системе, весьма разнообразны как в качественном, так и в количественном отношении. Они отражают прежде всего тяжесть и распространенность ишемии мозга в каротидной системе, ее давность, формы проявления и исход.
Ниже описываются основные формы атеросклеротической ангиоэнцефалопатии в этой системе: ганглиозноклеточные выпадения, очаги неполного некроза, малые инфаркты, включая малые поверхностные (гранулярная атрофия коры) и малые глубинные (лакунарные) инфаркты, более крупные корково-подкорковые инфаркты мозга. Перечисленные формы патологии мозга могут встречаться изолированно или, что бывает чаще, в различных сочетаниях одни с другими, а также с
проявлениями атеросклеротической ангиоэнцефалопатии в бассейнах артерий вертебрально-базилярной системы и с разными формами гипертонической ангиоэнцефалопатии.
Ганглиозноклеточные выпадения и очаги неполного некроза
При гемодинамически (и патогенетически) значимом атеро- стенозе внутренней сонной артерии наблюдаются выпадения нейронов, увеличение количества липофусцина в оставшихся клетках, пролиферация астроцитов прежде всего в коре полушарий большого мозга, относящейся к бассейнам средней и передней мозговых артерий. В этих же областях мозга обнаруживаются и единичные или множественные очаги неполного некроза коры.
При большей степени локальной ишемии в различных отделах мозга возникают инфаркты небольшой величины (в пределах 1 — 1,5 см). Эти инфаркты классифицируются как малые. Малые инфаркты располагаются в бассейнах внутримозговых артерий и могут локализоваться как в сером, так и белом веществе мозга. К этим инфарктам, как указывалось, относятся и малые глубинные (лакунарные) инфаркты, и малые множественные поверхностные инфаркты, характерные для гранулярной атрофии коры (см. ниже).
Малые поверхностные множественные инфаркты — гранулярная атрофия коры
При гемодинамически значимом атеростенозе экстракраниального отдела внутренней сонной артерии, чаще в области ее синуса, наблюдается так называемая гранулярная атрофия коры мозга [Spatz Н., 1939]. Последняя представляет собой множество мелких инфарктов различной давности, как свежих, так и в разной стадии организации. Эти инфаркты, чередуясь с участками неизмененной коры, создают картину мелкозернистой поверхности коры.
Гранулярная атрофия локализуется в зонах смежного кровоснабжения средней и передней, средней и задней мозговых артерий, т.е. на наружной поверхности полушарий мозга: в области верхней лобной борозды, на границе верхней и средней трети центральных извилин, вдоль межтеменной борозды, в области верхней затылочной, нижней или средней височной и веретенообразной извилин. В зависимости от степени выраженности стеноза и вариабельности бассейнов указан-
ных артерий гранулярная атрофия распространяется на все вышеперечисленные области или лишь часть их.
В участках гранулярной атрофии обнаруживаются изменения мелких сосудов, характерные для редуцированного кровотока. По мере уменьшения кровотока в сонной артерии и соответственно в передней и средней мозговых артериях и их ветвях инфаркты в зоне гранулярной атрофии увеличиваются, количество их нарастает, инфаркты сливаются между собой и распространяются на подлежащее белое вещество. Возрастающая при этом редукция кровотока может приводить к облитерации и резко выраженному склерозу перекалиброван- ных артерий в участках гранулярной атрофии. Описанная картина изменений мозга наблюдается при стенозе внутренней сонной артерии в условиях сохранения кровотока по артериальному (виллизиеву) кругу большого мозга.
Атеросклеротические малые глубинные (лакунарные) инфаркты и лакунарное состояние мозга
При сочетании гемодинамически значимого стеноза внутренней сонной артерии с атеростенозом, например, средней мозговой артерии, т.е. при эшелонированном (тандемном) стенозе, мелкие инфаркты возникают в глубоких отделах полушария мозга. Эти инфаркты мы обозначаем как атеросклеротические малые глубинные инфаркты головного мозга [Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1994], в литературе они называются и лакунарными.
Рассматривая проблематику лакунарных инфарктов в целом, следует остановиться на некоторых исторических и терминологических аспектах, имеющих принципиально важное значение.
Эти инфаркты называются лакунарными потому, что в процессе их организации формируется маленькая полость — лакуна. Впервые термин "лакуна" (франц, lacunaire — полость, лакуна) был использован Decambre в 1838 г. Несколько лет спустя М.Durand-Fardel (1843), а затем P.Marie (1901) описали множественные мелкие полости (лакуны) в мозге пожилых людей и клинические проявления этой формы патологии мозга [Mohr J., 1992]. C.Fisher (1965), доказавший, что лакуна представляет собой конечную стадию организации маленького инфаркта мозга, обозначил последний термином "малый глубинный инфаркт головного мозга". Ишемия, приводящая к возникновению этого инфаркта, возникает, по мнению C.Fisher (1965), в результате изменений интрацеребральных артерий при АГ. В последующих работах C.Fisher, L.Caplan
описали возникновение лакунарного инфаркта в мосту мозга при стенозирующем АС базилярной артерии в месте отхождения от нее глубоких ветвей к мосту. Таким образом, было установлено, что лакунарные, или малые глубинные, инфаркты развиваются не только при АГ, но и при АС. Другие авторы в последующем описали развитие малых глубинных инфарктов при эмболии интрацеребральных артерий из сердца [Lodder J. et al., 1990], из дуги аорты или ее ветвей [Caccia- tore A. et al., 1991; Laloux P. et al., 1991]. Мы также наблюдали (верифицировано на аутопсии) возникновение такого инфаркта в таламусе в результате эмболии при ревматическом пороке сердца [Верещагин Н.В. и др., 1986].
Таким образом, инфаркты такого вида могут быть и гипертоническими, и атеросклеротическими, и эмболическими. Все эти инфаркты локализуются в глубоких отделах мозга и их исходом независимо от природы является лакуна.
Учитывая все вышеизложенное, мы полагаем, что этот вид инфарктов целесообразно обозначать термином "малый глубинный (син. лакунарный) инфаркт мозга" с определением, отражающим этиологический (нозологический) фактор, который обусловил возникновение инфаркта. Наряду с термином "гипертонический и атеросклеротический малый глубинный инфаркт" следует применять термин "эмболический" с указанием источника эмболии (например, кардиоэмболический), а также нозологических форм (например, "ревматический, ге- могиперкоагуляционный, обусловленный артериопатиями и васкулитами малый глубинный инфаркт"). При этом отражается такая важная особенность данного инфаркта мозга, как гетерогенность, что имеет первостепенное значение в клинической практике.
Атеросклеротические малые глубинные (лакунарные) инфаркты мозга — одно из частых проявлений атеросклеротической ангиоэнцефалопатии. Они чаще локализуются в глубоких отделах мозга, относящихся к бассейну средней мозговой артерии, там, где анастомозируют ветви, отходящие от поверхностной сети и погружающиеся в глубь мозга, с ветвями этой же артерии, но идущими как бы навстречу им от основного ствола средней мозговой артерии к базальным ядрам и внутренней капсуле (перфорирующие артерии). Реже эти инфаркты локализуются в глубоких отделах мозга в области анастомозов погружающихся ветвей средней и передней мозговых артерий.
В зависимости от преобладания стеноза в той или другой части внутренней сонной артерии, основном стволе средней или передней мозговой артерии, или их ветвей локализация инфарктов может меняться — инфаркты смещаются в глубину
полушария или к его поверхности. Однако локализация инфарктов всегда остается в пределах указанных глубинных зон смежного кровоснабжения. Инфаркты локализуются, как правило, в области скорлупы чечевицеобразного ядра, головки и тела хвостатого ядра, во внутренней капсуле, в перивентрику- лярной зоне, в белом веществе семиовального центра, в таламусе. Реже они встречаются в белом веществе лобных и затылочных долей вблизи полюсов долей.
Макроскопически организованные малые глубинные (лакунарные) инфаркты имеют вид округлых или неправильной формы полостей (лакун) с четкими границами. Размер полостей составляет от 0,1 х 0,1 х 0,1 см и менее до 1,0 х 1,0 х 1,0 см, иногда до 1,5 х 1,0 х 1,0 см. Некоторые полости сливаются и образуют довольно крупные дефекты ткани мозга. Свежие инфаркты и инфаркты с начальными явлениями организации не имеют столь четких границ, ткань мозга в их пределах мягкая, дряблая, распадающаяся. При микроскопическом исследовании в пределах таких инфарктов обнаруживают ишемическое изменение нейронов или некротизированные распадающиеся волокна белого вещества, зернистые шары, постепенно заполняющие территорию инфаркта. По краям инфаркта отмечаются пролиферация стенок мелких сосудов, аргирофильные, коллагеновые и глиальные волокна, т.е. формирование глио- мезодермального рубца. Вокруг инфаркта видна зона неполного некроза, в которой обнаруживаются ишемическое изменение нейронов, их выпадение, астроцитарный глиоз, распад отдельных волокон белого вещества, аксональные глыбки, большое число зернистых шаров, поглощающих продукты распада ткани мозга.
Характерной особенностью этих инфарктов является наличие одной или нескольких артерий, расположенных в пределах инфаркта и окруженных кольцевидными участками вещества мозга (рис. 16). В просветах артерий видны тонкие соединительнотканные волокна, псевдоксантомные клетки и несколько вновь образованных сосудов с тонкими стенками (рис. 17), т.е. признаки перекалибровки, характерной для редуцированного кровотока. Просветы некоторых артерий не изменены. В кольцевидных участках вещества мозга, окружающих артерии, определяются пролиферация и гипертрофия астроцитов на месте выпавших нейронов и волокон белого вещества; по внешнему краю участков располагаются зернистые шары. Такие инфаркты локализуются и вблизи перека- либрованных артерий, т.е. в бассейне ветвей этих артерий, нередко около стенок желудочков мозга. Весьма важно, что, как правило, атеросклеротические малые глубинные (лакунарные) инфаркты в одном и том же случае сочетаются с единич-
Рис. 16. Атеросклеротический малый глубинный (лакунарный) инфаркт.
Окраска гематоксилином и эозином. Микропланар 60.
ными или множественными мелкими инфарктами коры и подлежащего белого вещества, т.е. с гранулярной атрофией коры.
Таким образом, в бассейне одной и той же экстрацереб- ральной артерии (чаще средней мозговой, реже задней и передней мозговых) возникают и малые глубинные (лакунарные), и малые поверхностные, а также более крупные поверхностные инфаркты — оба вида в зонах смежного кровоснабжения. Механизм развития малых глубинных (лакунарных) инфарктов принципиально не отличается от такового инфарктов, локализующихся в зонах смежного кровоснабжения на поверхности мозга. Однако зоной смежного кровоснабжения, наиболее удаленной от основных источников кровоснабжения (последний луг), в данном случае от артерий поверхности и основания мозга, а также МАГ, становятся глубокие отделы полушарий большого мозга или мозжечка. В основе развития малых глубинных (лакунарных) инфарктов при атеросклеротической ангиопатии лежит также механизм сосудистой мозговой недостаточности, который реализуется при нарушениях
Рис. 17. Перекалибровка интрацеребральной артерии в области организованного атеросклеротического малого глубинного (лакунарного) инфаркта; вокруг артерии кольцевидный участок ткани мозга.
Окраска гематоксилином и эозином, хюо.
общей гемодинамики (хронической ИБС или инфаркте миокарда и др.).
В процессе организации атеросклеротического малого глубинного (лакунарного) инфаркта в его пределах появляются зернистые шары, на границе с ним наблюдаются гипертрофия и пролиферация волокнообразующих астроцитов, образование мелких тонкостенных сосудов. По мере организации инфаркта число зернистых шаров уменьшается, на месте инфаркта формируется глиомезодермальный рубец с крупной (по отношению к величине инфаркта) полостью, поскольку инфаркт организуется в условиях хронической распространенной циркуляторной гипоксии, при которой резко снижается активность волокнообразующих астроцитов, а малочисленные сосуды не продуцируют достаточного количества фибробластов. В окружающей инфаркт зоне неполного некроза количество зернистых шаров и гипертрофированных астроцитов также уменьшается, на их месте формируется глиоз.
В некоторых случаях происходят слияние рядом расположенных полостей и образование довольно больших полостей
неправильной формы. Многие инфаркты обнаруживаются только при гистологическом исследовании мозга, в их пределах выявляются ишемическое изменение единичных нейронов и некроз отдельных волокон белого вещества. В процессе организации этих инфарктов появляются немногочисленные зернистые шары и формируются очень мелкие полости. Развитие таких микроинфарктов обусловлено скорее всего нарушениями кровообращения на уровне МЦР.
Вокруг инфарктов видны довольно обширные зоны разрежения ткани мозга. В этих зонах обнаруживаются ишемическое изменение единичных или многих нейронов, выпадение таких нейронов вплоть до участков неполного некроза, зернистые шары, пролиферация и гипертрофия астроцитов (тучные клетки Ниссля) и волокнообразующих астроцитов-"мон- стров", видны резко измененные аксоны в виде аксональных глыбок. Зернистые шары располагаются также по ходу волокон белого вещества, прерванных инфарктами (дегенерация Тюрка — Валл ера).
На месте полностью распавшихся волокон выявляются лишь единичные волокнообразующие астроциты и большое количество глиальных волокон. В нейронах, аксоны которых прерваны инфарктами, наблюдается ретроградное изменение (первичное раздражение или аксональная реакция). Таким образом, в зонах рарефикации ткани мозга вокруг инфарктов определяются влияние ишемии (гипоксии) и вторичная деструкция волокон белого вещества. Репаративные процессы в виде макрофагальной реакции и глиоза имели разную степень выраженности в зависимости от давности инфарктов.
Необходимо особо подчеркнуть, что в результате этих процессов объем патологически измененного вещества мозга значительно превосходит объем собственно малых глубинных инфарктов.
При развитии большого числа атеросклеротических малых глубинных (лакунарных) инфарктов наблюдается формирование лакунарного состояния мозга (рис. 18). Эта особо тяжелая форма патологии головного мозга развивается при резко выраженной атеросклеротической ангиопатии мозга и характеризуется наличием не только множественных инфарктов, находящихся в разных стадиях организации, но и рядом других патологических изменений мозга. К последним относятся: уже упоминавшаяся вторичная деструкция волокон белого вещества (дегенерация Тюрка — Валл ера); изменения нервных клеток, аксоны которых прерваны инфарктами, а также изменения, обусловленные гипоксией (неполный некроз ганглиозно-клеточных образований и белого вещества не только вокруг инфарктов, но и на значительном отдалении от них); диффузные 82
Рис. 18. Множественные атеросклеротические малые глубинные (лакунарные) инфаркты в базальных ядрах (лакунарное состояние мозга).
Макрофото.
выпадения нейронов и пролиферация астроцитарной глии; спонгиоз ткани мозга; огрубление стенок сосудов МЦР и их фиброз; образование конволютов. К постоянным признакам лакунарного состояния мозга при атеросклеротической ангиопатии относятся также формирование криблюр (т.е. расширенных периваскулярных пространств в результате персистирующего отека мозга, локализованного преимущественно вокруг инфарктов), а также уменьшение объема и массы мозга за счет множественных инфарктов и описанных выше сопутствующих им изменений мозга диффузного и очагового характера.
Персистирование, т.е. длительное существование отечных изменений структурных элементов ткани мозга, наблюдается, как правило, вокруг зон ишемии, приводящей к возникновению неполного некроза или инфаркта мозга. Персистирование отека ткани мозга вызвано тем, что отек постоянно поддерживается за счет возникновения все новых малых глубинных (лакунарных) инфарктов и очагов неполного некроза и
соответственно окружающих их зон отека. Сливаясь между собой, эти зоны отека могут распространяться на значительные территории мозга.
Микроскопически в зонах отека наблюдается вакуолизация цитоплазмы нейронов, набухание отростков и клазматоденд- роз астроцитов, отечные изменения олигодендроцитов ("дре-' нажная глия"), набухание и рарефикация волокон белого вещества, отек эндотелиоцитов сосудов МЦР, расширение периваскулярных пространств. При резко выраженных отечных изменениях клеточных элементов отмечаются распад цитоплазматических мембран и гибель клеток.
С персистирующим отеком мозга связано, по нашему мнению, формирование криблюр. Криблюры (франц, crible — решето) — это полости вокруг капилляров, артерий, вен, часто вокруг довольно крупных сосудов. Характерной особенностью криблюп является резкая граница их с тканью мозга, не имеющей признаков деструкции. При формировании криблюр вокруг капилляров, артериол и венул обнаруживаются набухание и разрыв отростков астроцитов.
Образование криблюр происходит скорее всего за счет отечной жидкости, распространяющейся периваскулярно от капилляров и мелких сосудов по направлению к крупным артериям и венам. Отечная жидкость, сначала накапливаясь в отростках астроцитов, затем, после разрыва отростков и по мере накопления, перемещаясь по периваскулярным пространствам, вначале Гиса — Оберштейнера, потом Вирхова — Робена, отодвигает ткань мозга от сосудов, формируя криблюры. Этому процессу в немалой степени способствует и уменьшение массы мозга, обусловленное диффузными и очаговыми изменениями, характерными для атеросклеротической ангиоэнцефалопатии.
Следует особо подчеркнуть, что лакунарное состояние и гранулярная атрофия коры мозга, возникающие при атеросклеротической ангиопатии, имеют определенное феноменологическое сходство. В их основе лежит редукция кровотока с перекалибровкой артерий, они характеризуются множественностью мелких инфарктов разной давности, локализующихся в зонах смежного кровоснабжения: при гранулярной атрофии — в поверхностных, при лакунарном состоянии — в глубоких зонах мозга.
Сопоставление результатов исследования мозга и его артериальной системы от МАГ до интрацеребральных сосудов позволило выделить также ряд изменений, которые обнаруживаются с наибольшей частотой при атеросклеротических малых глубинных (лакунарных) инфарктах. Поэтому такие изменения являются типологическими для данного вида инфарктов. Это изменения артерий, характерные для атеросклеротической ангиопатии, мелкие инфаркты на поверхности полуша-
рий в зонах смежного кровоснабжения (гранулярная атрофия), а также крупные инфаркты в полушариях мозга и его стволе, мозжечке. Некоторые из указанных изменений обнаруживаются при КТ и МРТ и ангиографии. Эти косвенные признаки могут способствовать правильной клинической диагностике данного вида малых глубинных инфарктов.
В настоящее время вопросы клинической диагностики малых глубинных (лакунарных) инфарктов стали особенно актуальными в связи с большой их распространенностью во многих странах и появившейся возможностью прижизненной диагностики. Актуальность своевременной диагностики этой формы сосудистой патологии мозга еще более возрастает в связи с тем, что такая патология не только сама по себе может приводить к острым и хроническим прогрессирующим НМК, но и является, по мнению некоторых авторов, предвестником тяжелого инсульта.
Малые глубинные (лакунарные) инфаркты в зависимости от их локализации и величины могут клинически проявляться транзиторными ишемическими атаками, малыми инсультами и инсультом со стойкой неврологической симптоматикой, а также характерными неврологическими синдромами, получившими название лакунарных синдромов [Fisher С., 1982]. К таким наиболее часто встречающимся синдромам относятся (дословный перевод): "чисто двигательная гемиплегия", "чисто чувствительный инсульт", "атаксический гемипарез" и др. Инсульт, проявляющийся этими синдромами, стали называть лакунарным инсультом [Fisher С., 1982; Miller V., 1983; Mohr J., 1986]. Лакунарный инсульт чаще всего развивается при локализации инфарктов во внутренней капсуле, в основании моста мозга и таламусе. Однако мелкие инфаркты, локализующиеся в функционально "немых" зонах, клинически протекают, как правило, бессимптомно и могут стать "случайной находкой" при КТ, МРТ или морфологическом исследовании мозга. К таким "немым" областям мозга относятся, например, некоторые отделы белого вещества полушарий большого мозга и скорлупа.
Внедрение в клиническую практику метода КТ обеспечило возможность прижизненной диагностики малых глубинных (лакунарных) инфарктов [Верещагин Н.В. и др., 1986; Boiten J., Lodder J., 1991; Chamorro A. et al., 1991]. KT позволяет дифференцировать эти инфаркты с ограниченными внутримозговыми кровоизлияниями, которые также нередко сопровождаются развитием лакунарных синдромов [Bamford J., Warlow С., 1988]. Более информативным методом диагностики малых глубинных (лакунарных) инфарктов мозга является МРТ [Rothrock J. et al., 1987; Hommel M. et al., 1990]. Помимо инфарктов, с помощью КТ и МРТ можно выявлять и нередко соче-
тающееся с такими инфарктами диффузное поражение глубоких перивентрикулярных отделов белого вещества полушарий мозга [Awad I. et al., 1986].
Широкое использование методов нейровизуализации, особенно КТ, привело к тому, что термин "лакуна" стал использоваться нейрорадиологами для описания любых мелких полостей в мозге, иногда без учета различной природы лежащего в их основе патологического процесса [Bogousslavsky J. et al., 1992]. В связи с этим "расширительное" использование термина "лакуна" нередко приводит к неверной интерпретации патологических изменений мозга, которые при их визуализации дают сходную нейрорадиологическую картину. Показано, например, что изменения при КТ, трактуемые как лакуны, при последующем патоморфологическом исследовании оказываются не только организованными мелкими инфарктами или геморрагиями, но и расширенными периваскулярными пространствами — криблюрами.
В последние годы появились работы, свидетельствующие о различном патогенезе и самих визуализируемых при КТ и МРТ малых глубинных (лакунарных) инфарктов мозга, нередко имеющих сходную величину и локализацию. Чаще всего, по нашим данным, такие инфаркты развиваются при атеросклеротической и гипертонической ангиоэнцефалопатии. Констатация гетерогенности малых глубинных (лакунарных) инфарктов мозга вызвала оживленную дискуссию вокруг так называемой лакунарной гипотезы. Одни авторы подвергают ее критике, полагая, что лакунарные синдромы не являются специфичными [Landau W., 1989; Millican С., Futrell N., 1990]. Другие авторы подчеркивают значимость этих синдромов для диагностики именно малых глубинных (лакунарных) инфарктов мозга [Bamford J. et al., 1988; Boiten J., Lodder J., 1991]. Имеются данные, что такие синдромы лежат в основе 13—35 % всех ишемических инсультов [Schneider R. et al., 1985]. Кроме того, малые глубинные (лакунарные) инфаркты, как показали многочисленные исследования, являются причиной развития муль- тиинфарктной деменции.
Средние, большие и обширные инфаркты в системе внутренней сонной артерии
Средние, большие и обширные (или массивные) инфаркты — это, как правило, корково-подкорковые инфаркты, расположенные в областях мозга, относящихся к системе внутренней сонной артерии. Разумеется, такое деление условно и вызвано потребностями практики. Эти инфаркты выходят за
Рис. 19. Инфаркт средней величины (обозначен стрелками) в левом полушарии мозга.
Макрофото.
рамки атеросклеротической ангиоэнцефалопатии не только в силу их значительного объема, но и ввиду ярко выраженной клинической картины тяжелого ишемического инсульта с локальными и общемозговыми симптомами, церебральными и соматическими осложнениями. Как правило, такие инфаркты сопровождаются резко выраженным отеком мозга с дислокационным синдромом. Но эти инфаркты логически связаны и с проявлениями атеросклеротической ангиоэнцефалопатии в ее наиболее тяжелой "инсультной" форме.
Средний инфаркт (рис. 19, 20) — это инфаркт средней величины, локализуется в пределах бассейна корковых или глубоких ветвей передней или средней мозговых артерий, а при задней трифуркации внутренней сонной артерии — и задней мозговой артерии. Большим называют инфаркт (рис. 21), распространяющийся на весь бассейн одной из мозговых арте-
Рис. 20. Инфаркт средней величины (обозначен стрелками) в глубоких отделах правого полушария мозга.
Макрофото.
рий — передней, средней или задней. Обширный, или массивный, инфаркт (рис. 22) распространяется на весь бассейн внутренней сонной артерии, т.е. на все области мозга, которые получают кровь из средней и передней мозговых артерий, а в случае задней или передней трифуркации — соответственно на затылочную долю и на бассейн контралатеральной передней мозговой артерии.
Вышеперечисленные инфаркты захватывают кору и белое вещество полушария мозга, а также базальные ядра (подкорковые узлы) и таламус. Их возникновение и локализация определяются развитием резко выраженной ишемии в бассейне той или иной артерии мозга (так называемая инфарктная артерия). Патогенетически они бывают связаны с атеростенозом и механизмом сосудистой мозговой недостаточности, атерооб- литерацией и такими осложненными формами атеросклероти-
Рис. 21. Большой инфаркт в бассейне правой средней мозговой артерии.
Макрофото.
ческой ангиопатии, как тромбоз и эмболия, причем не обязательно в экстра- и интрацеребральных артериях, а нередко и в МАГ. На величину и локализацию инфарктов значительное влияние оказывает уровень гемодинамически значимого ате- ростеноза или атерооблитерации, тромбоза или эмболии артерии, диаметр стенозированного или облитерированного сосуда, темп развития стеноза или окклюзии сосуда и самой ишемии мозга, уровень системного АД, реологические свойства крови, а также такой фактор, как анатомические особенности артериальной системы мозга или отдельных сосудов (приобретенная или врожденная задняя и передняя трифуркация внутренней сонной артерии, отсутствие или удвоение соединительных артерий артериального круга большого мозга и т.п.).
Рис. 22. Массивный инфаркт в бассейнах левых средней и передней мозговых артерий.
Макрофото.
Величина инфаркта в значительной степени зависит также от коллатерального кровоснабжения. Приток крови в бассейн, в котором развивается ишемия, приводящая к инфаркту, осуществляется в основном через корковые анастомозы с другими мозговыми артериями, через артериальный круг большого мозга из артерий противоположной стороны и из другой артериальной системы (т.е. при инфарктах в каротидной системе коллатеральный кровоток осуществляется из артерий вертебрально-базилярной системы и наоборот). Важное значение имеет также способность сосудов к расширению (как сосудов поверхности мозга, так и интрацеребральных). При достаточном притоке крови из этих источников величина инфаркта может быть минимальной, несмотря на значительный диаметр стенозированной или закрытой артерии, в бассейне которой развился инфаркт.
Рис. 23. Инфаркт с геморрагическим компонентом в бассейне левой средней мозговой артерии.
Макрофото.
Коллатеральный кровоток "исправляет" старый закон Фуа, согласно которому, чем проксимальнее происходит закупорка сосуда, тем обширнее инфаркт и тем ближе он локализуется к месту закупорки. Даже при закупорке крупных артерий мозга, например таких, как средняя мозговая, инфаркт может быть небольшим при условии достаточного коллатерального кровотока в ветви этой артерии через анастомозы с передней и задней мозговыми артериями.
Локальный, до некоторой степени адекватный приток крови в ишемизированную область мозга может быть обеспечен и искусственно — путем создания экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза (см. выше).
Инфаркты мозга классифицируются не только по величине и локализации, но и по виду и давности (степени организации).
По виду инфаркты, как указывалось, делятся на белые инфаркты, составляющие основную "массу" инфарктов, и инфаркты с геморрагическим компонентом. Последние наблюда-
ются, как правило, в полушариях большого мозга (рис. 23). Инфаркты с геморрагическим компонентом в свою очередь делятся на красные (геморрагические) и смешанные. Красный (геморрагический) инфаркт возникает только в ганглиозно-клеточных образованиях мозга и не встречается в белом веществе. Смешанный инфаркт — это инфаркт с множественными участками кровоизлияний, придающих ему пестрый вид. Оба эти инфаркта с геморрагическим компонентом следует дифференцировать с инфарктами, в которые произошло кровоизлияние, спустя некоторое время после развития самого инфаркта.
По давности инфаркты делятся на свежие, организующиеся и организованные. В основе этого деления лежит степень выраженности процессов организации инфаркта. Давность инфаркта определяется также по времени, прошедшему с момента возникновения неврологической симптоматики.
Однако в ряде случаев инфаркты мозга, преимущественно небольшие, протекают бессимптомно, особенно если они располагаются в так называемых немых зонах мозга. Нередко отсутствуют сведения о времени появления неврологической симптоматики, связанной с развитием инфаркта мозга. В таких ситуациях особое значение приобретает определение давности инфаркта по другим признакам. Некоторые инфаркты могут быть обнаружены с помощью КТ [Верещагин Н.В. и др., 1986], МРТ или только при морфологическом исследовании (биопсии, аутопсии).
Атеросклеротическая ангиоэнцефалопатия в бассейне артерий вертебрально-базилярной системы
При атеростенозах артерий вертебрально-базилярной системы мелкоочаговыё и диффузные изменения вещества головного мозга обнаруживаются в мозжечке, продолговатом мозге, мосту, среднем мозге, зрительных буграх и в затылочных и височных долях полушарий большого мозга. Особенно тяжелые изменения мозгового ствола и мозжечка наблюдаются при эшелонированном стенозе и тромбозе позвоночных, базилярной и мозжечковых артерий. .
В стволе мозга обнаруживаются значительные изменения нервных клеток ядер ретикулярной формации. Во многих клетках наблюдаются явления цитолиза и гиперхроматоза, вакуолизации, часто встречаются нейронофагия и образование на месте выпавших нейронов глиальных узелков. Во всех ядрах ретикулярной формации продолговатого мозга, моста и среднего мозга отмечаются значительная пролиферация и гипертрофия астроцитарной глии, особенно выраженные при полном выпадении нейронов. Капилляры имеют утолщенные стенки, многие
из них лишены просвета. Часто встречаются конволюты и мелкие артерии со склерозированными стенками. Изменения ретикулярной формации выражены в одинаковой степени как по длинной оси ствола, т.е. на разных уровнях его, так и с обеих сторон от средней линии, в том числе и при одностороннем стенозе или тромбозе позвоночной артерии.
Нервные клетки ядер черепных нервов также изменены, но в значительно меньшей степени. Они содержат небольшое количество липофусцина, в некоторых из них выявляются умеренные хроматолиз и гиперхроматоз.
Большая степень тяжести изменений ретикулярной формации по сравнению с таковой ядер черепных нервов зависит, по-видимому, от особенностей ангиоархитектоники мозгового ствола. Кровоснабжение мозгового ствола подробно описано в работах М.Г.Привеса и его учеников (1948), Б.Н.Клосовско- го (1951), Н. Krayenbiihl, M.Ya^argil (1961). Из этих работ следует, что от артерий, расположенных на поверхности ствола и охватывающих его, отходят в глубь ствола ветви, наиболее крупные из которых направляются к ядрам черепных нервов. Их так и называют — нуклеарные. Существует довольно много вариантов расположения этих ветвей. В глубине ствола имеется сеть мелких сосудов — анастомозов, соединяющих радиально идущие, в том числе и нуклеарные (корешковые) артерии. Эти мелкие, наиболее удаленные от крупных артерий ветви осуществляют кровоснабжение ретикулярной формации. Очевидно, что кровоток в крупных поверхностных артериях уменьшится прежде всего в наиболее удаленных от этих артерий областях мозга, в данном случае в области расположения ретикулярной формации [Моргунов В.А., 1968].
Выпадение нервных клеток и неполные некрозы наблюдаются также в нижних оливах продолговатого мозга и красных ядрах среднего мозга. Известно, что эти образования мозгового ствола обладают особой чувствительностью к гипоксии [Scholz W., 1957; Kanig К., 1973].
• При стенозах позвоночных артерий проксимальнее устья задней нижней мозжечковой артерии в гомолатеральном полушарии мозжечка возникают инфаркты и очаги неполного некроза коры (рис. 24). Последние локализуются, как правило, в задних и задненижних отделах полушария мозжечка, т.е. в зонах анастомозов задней нижней и верхней мозжечковых артерий. Для таких инфарктов, как и для малых поверхностных инфарктов в системе внутренней сонной артерии (гранулярная атрофия коры), характерно распространение по ходу междольковых борозд с вовлечением коры и подлежащего белого вещества двух смежных долек. Глубокие отделы белого вещества остаются сохранными. Инфаркты и сопровождаю-
Рис. 24. Участок неполного некроза коры мозжечка.
Окраска по Киселю. х200.
щие их очаги неполного некроза коры различной давности имеют своеобразную форму конуса, вершина которого направлена к поверхности полушария, а основание — к глубине междольковых борозд [Моргунов В.А., 1967]. На поверхности полушарий в области инфарктов наблюдается перекалибров- ка анастомозирующих ветвей мозжечковых артерий, обусловленная редуцированным кровотоком. Перекалибровка этих артерий аналогична той, которая выявляется в артериях поверхности полушарий большого мозга при стенозах внутренней сонной артерии.
Наряду с этими очаговыми изменениями при атеросклеротической ангиоэнцефалопатии в мозжечке, во всех его отделах, об-
наруживаются поля выпадения грушевидных невроцитов (клетки Пуркинье) с изоморфным глиозом за счет лофоглиоцитов (глия Бергмана). Иногда на месте дендритов видна пролиферация макроглиоцитов. При более выраженном и распространенном атеростенозе в этих отделах обнаруживаются также очаги неполного некроза коры мозжечка за счет выпадения не только клеток Пуркинье, но и нейронов зернистого и молекулярного слоев коры. Наиболее значительными они бывают в зонах анастомозов верхней и нижней задней мозжечковых артерий.
Выпадение нейронов и неполные некрозы выявляются также в зубчатых ядрах мозжечка, особенно в задненижних отделах их, что объясняется особенностями кровоснабжения этих ядер. Данные отделы зубчатого ядра служат зоной смежного кровоснабжения, к которой подходят глубокие ветви всех трех мозжечковых артерий. Остальная (большая) часть ядра получает кровь из верхней мозжечковой артерии, поэтому она находится в лучших условиях питания.
Не исключено также, что выпадения нейронов в задненижних отделах зубчатого ядра вторичны и обусловлены транснейрональной (транссинаптической) дегенерацией вследствие гибели многочисленных клеток Пуркинье, аксоны которых проводят афферентные импульсы к зубчатому ядру.
В таламусе, затылочных долях и в нижневнутренних отделах височных долей мозга наблюдаются менее выраженные изменения по сравнению с изменениями в других отделах мозга, относящихся к бассейну артерий вертебрально-базилярной системы. По-видимому, это объясняется тем, что в их кровоснабжении наряду с артериями вертебрально-базилярной системы участвуют артерии каротидной системы. В этих отделах мозга обнаруживаются нейронофагия отдельных клеток, большое количество липофусцина в цитоплазме нервных клеток и их сморщивание, очаги неполного некроза. В коре затылочных долей наибольшие изменения отмечаются в слое пирамидальных клеток (особенно при атеростенозе задних мозговых артерий). В нижневнутренних отделах височных долей наибольшие выпадения нейронов с выраженным глиозом выявляются в секторе Зоммера аммонова рога.
Атеросклеротические малые глубинные (лакунарные) инфаркты
Малые глубинные (лакунарные) инфаркты при атеросклеротической ангиоэнцефалопатии в бассейнах артерий вертебрально-базилярной системы обнаруживаются в мосту мозга (рис. 25) и глубоких отделах полушарий мозжечка. Гакие ин-
Рис. 25. Организованные атеросклеротические малые глубинные (лакунарные) инфаркты в основании моста мозга.
Макрофото.
Рис. 26. Дегенерация Тюрка—Валлера волокон собственных ядер моста мозга.
Окраска шарлахом. х40.
Рис. 27. Ретроградное изменение (аксональная реакция) нейронов собственных ядер моста мозга.
Окраска по Киселю. х400.
фаркты в мосту мозга возникают при атеростенозе базилярной артерии в случае локализации бляшек в устьях парамедианных артерий, иногда и при сочетании атеростеноза базилярной и длинных огибающих артерий, т.е. при эшелонированном атеростенозе. В мосту инфаркты локализуются в его основании, в бассейне концевых отделов парамедианных ветвей базилярной артерии вблизи анастомозов парамедианных и длинных огибающих артерий. Нередко несколько малых глубинных инфарктов сливаются, образуя довольно большие очаги. Прерванные инфарктом волокна собственных ядер моста подвергаются дегенерации Тюрка — Валлера (рис. 26). Ткань основания моста вокруг инфаркта разрежена и представляет собой зону неполного некроза, и нейроны, и волокна белого вещества погибают. Нейроны собственных ядер моста, аксоны которых прерваны инфарктом, претерпевают изменения в виде аксональной реакции (ретроградное изменение или первичное раздражение) (рис. 27).
В мозжечке малые глубинные (лакунарные) инфаркты возникают при атеростенозе позвоночных, базилярной и мозжечковых артерий, как правило, при эшелонированном стенозе позвоночной и нижней задней мозжечковой артерий или ба-
Рис. 28. Резко выраженные атеросклеротические изменения артерий основания мозга, преимущественно артерий вертебрально-базилярной системы.
Макрофото.
зилярной и нижней передней или верхней мозжечковой артерий. Такие инфаркты локализуются преимущественно в белом веществе полушарий мозжечка кзади от зубчатых ядер, иногда распространяясь и на ядра. Эти области полушарий мозжечка являются зонами анастомозов глубоких ветвей нижней задней мозжечковой и верхней мозжечковой артерий.
При распространенном атеростенозе артерий вертебрально-базилярной системы (рис. 28) наблюдается развитие множественных инфарктов во всех отделах мозгового ствола, в мозжечке (рис. 29), таламусе и затылочных долях мозга. В литературе такое поражение ствола мозга после публикации
Рис. 29. Множественные атеросклеротические малые глубинные (лакунарные) инфаркты в белом веществе полушария мозжечка.
Макрофото.
С.Loeb и J.Meyer (1965) получило название пятнистой ишемии. В основе развития инфарктов и очагов неполного некроза лежит тот же механизм сосудистой мозговой недостаточности и принцип "последнего луга". Некоторые ганглиозноклеточные структуры особо чувствительны к гипоксии (см. выше).
Инфаркты и очаги неполного некроза возникают также при атерооблитерации артерий вертебрально-базилярной системы и ветвей этих артерий. Величина инфарктов зависит от диаметра облитерированной артерии и состояния коллатерального кровообращения.
Средние, большие и обширные инфаркты
Инфаркты, распространяющиеся на бассейн интракраниального отдела позвоночной и базилярной артерий, относят к обширным; на бассейны крупных ветвей позвоночной и базилярной артерий — к средним и большим инфарктам. Локализация инфарктов при атерооблитерации, как и при обтурирующих тромбозах артерий, бывает самой разнообразной. На-
Рис. 30. Ишемическое изменение грушевидного невроцита (клетки Пуркинье) (обозначен стрелкой) и некроз клеток зернистого слоя коры мозжечка в области инфаркта (биоптат).
Окраска по Киселю. х250.
ряду с крупными инфарктами возникают и очень мелкие, выявляемые только на микроскопическом уровне. Особенно часто такие мелкие инфаркты наблюдаются в мозжечке, продолговатом мозге, затылочных и височных долях.
При атеросклеротической ангиопатии артерий вертебрально-базилярной системы, осложненной тромбозом, инфаркты возникают в зависимости от локализации тромбов. Так, наиболее крупные инфаркты наблюдаются при тромбозах интракраниальных отделов позвоночных артерий, базилярной, мозжечковых и задних мозговых артерий [Колтовер А.Н. и др., 1975; Верещагин Н.В., 1980]. В пределах этих крупных инфарктов нередко обнаруживаются организующиеся или организованные меньшие по размерам инфаркты, возникающие в результате атеростеноза или атерооблитерации, предшествовавших тромбозу. Крупные инфаркты моста мозга и среднего мозга клинически протекают тяжело и нередко приводят к летальному исходу, если не используется искусственная вентиляция легких.
Что касается инфарктов мозжечка, сопровождающихся развитием не только мозжечковой, но и нередко стволовой симптоматики, то их исход зависит как от величины инфаркта, так и своевременной диагностики и тактики лечения. Возможности диагностики инфарктов мозжечка значительно расширились с внедрением КТ и МРТ. Эти методы позволяют диагностировать инфаркты мозжечка в ранние сроки, что имеет решающее значение для судьбы больного.
При ограниченных инфарктах, симптомы которых быстро регрессируют, проводится консервативное лечение. При появлении признаков отека мозжечка, нарастающей компрессии мозгового ствола на уровне задней черепной ямки и окклюзии ликворных путей с развитием окклюзионной гидроцефалии рекомендуется хирургическое вмешательство — резекционная трепанация черепа с целью декомпрессии, удаление некротических масс и наложение наружного вентрикулярного дренажа [Верещагин Н.В. и др., 1978; Hornig С. et al., 1994]. В результате своевременно проведенного оперативного лечения больные выживают, причем у большинства из них отсутствуют выраженные остаточные явления инсульта.
Мы располагаем 4 собственными наблюдениями хирургического лечения инфарктов мозжечка, в одном случае инфаркты были в обоих полушариях мозжечка. Диагноз был подтвержден при срочных биопсиях (рис. 30). Всем больным была проведена операция резекционной трепанации черепа и наложен наружный вентрикулярный дренаж. Получен хороший результат, что в немалой степени зависело от быстрой диагностики инфарктов мозжечка с помощью КТ и МРТ.
Хронометрирование процессов формирования и организации инфаркта
Хронометрирование процесса организации инфаркта проводится с целью выявления тех морфологических изменений в области инфаркта, на основании которых можно судить о давности инфаркта, т.е. о времени, прошедшем с момента его возникновения, до той стадии эволюции, которую наблюдает исследователь. Момент возникновения инфаркта, как правило, совпадает с временем появления выраженной и стойкой неврологической симптоматики. Следует отметить, что появление первых симптомов может опережать формирование самого инфаркта и быть связанным с началом локальной ишемии мозга, когда объемный кровоток снижается до 35—40 мл при норме 58 мл крови на 100 г вещества мозга в 1 мин [Ми- menthaler М., 1986].
Хронометрирование эволюции инфаркта наиболее адекватное и с получением максимальной объективной "морфологической" информации, используемой при определении давности инфаркта, возможно только при исследовании средних или больших инфарктов. Такие инфаркты могут эволюционировать в течение довольно длительного времени вплоть до завершения процесса организации. Кроме этого, объем таких инфарктов достаточен для того, чтобы проследить участие в процессах их организации целого ряда структур мозга с их клеточными элементами (лептоменинкс, сохранные в области инфаркта сосуды, окружающая инфаркт ткань мозга). Объем ишемизированной ткани мозга в пределах средних и больших инфарктов является относительно постоянной величиной. Все эти свойства таких инфарктов позволяют довольно объективно судить о давности инфарктов на основе морфологических критериев их эволюции во времени.
Обширные инфаркты не удовлетворяют перечисленным условиям и в первую очередь потому, что больные с такими инфарктами умирают в ближайшие сроки от момента развития инсульта и давность этих инфарктов минимальна.
Малые инфаркты также не удовлетворяют указанным условиям, так как исследователь видит их чаще всего полностью организованными, в связи с тем, что больные не только относительно благополучно переносят эти инфаркты, но и не обнаруживают их симптомов. В поле зрения исследователя такие инфаркты в самой начальной стадии формирования попадают довольно редко. Кроме того, малые инфаркты располагаются либо на поверхности мозга, либо в его глубине, и условия их организации различны, так как первые "соседствуют" с лептоменинксом и относительно крупными сосудами поверхности мозга, а вокруг вторых имеются только ткань мозга и микрососуды.
В литературе принято подразделение изменений ткани мозга в области инфаркта на 3 стадии [Колтовер А.Н. и др., 1975]: 1) развитие некроза; 2) разжижение или резорбция (начало организации); 3) формирование рубца с полостью или без нее (конечная стадия организации инфаркта). Некоторые авторы [Cervos-Navarro J., Schneider Н., 1980] полагают, что 1-й стадии предшествует ранняя стадия, продолжительность которой составляет 12 ч. В пределах этих 12 ч прослежена динамика некоторых изменений. Через 1 ч можно видеть набухание периваскулярных глиоцитов. Через 2 ч нарушается состав электролитов и набухает эндоплазматическая сеть нейронов. Набухание эндотелия и некроз капилляров сопровождаются нарушением проницаемости стенок капилляров сначала для мелких, а потом для крупных молекул, в венулах наблю-
Рис. 31. Ишемическое изменение нейронов в области инфаркта коры мозга.
Окраска по Нисслю. х250.
дается конглютинация эритроцитов и тромбоцитов. Через несколько часов в связи с выходом осмотически активных веществ развивается отек ткани мозга.
Изменения нейронов, обусловленные ишемией, можно разделить на 4 этапа: тигролиз; сморщивание нервной клетки, наступающее через 12 ч и сопровождающееся эозинофилией и "вогнутым профилем" перикариона; гидропические изменения с микровакуолизацией цитоплазмы; полностью сформированная картина ишемического изменения нейрона (рис. 31) с пикнозом ядра и перикариона и выраженной эозинофилией цитоплазмы. Такие изменения нейронов выявляются, по данным разных авторов, в срок 3—24 ч. Уже через 5 ч обнаруживается набухание аксонов в виде аксональных шаров вблизи инфаркта (рис. 32), которые через несколько часов значительно увеличиваются в диаметре. Ярко выраженные изменения при ишемии выявляются и в нейропиле. Уже через несколько часов от начала ишемии наблюдается набухание постсинаптических дендритов, т.е. дендритов ишемизированных нейронов, в то время как проходящие здесь отростки нейронов,
Рис. 32. Аксональные шары (обозначены стрелками) на границе с инфарктом мозга.
Окраска лаксолевым голубым прочным. х250.
расположенных за пределами зоны ишемии (т.е. отростки интактных клеток), остаются сохранными. Все эти данные получены в основном в экспериментальных исследованиях, однако их можно с определенной долей вероятности экстраполировать и на самую раннюю стадию формирования инфаркта мозга у человека.
Астроциты, более устойчивые к ишемии, чем нейроны, реагируют быстрым набуханием цитоплазмы, обнаруживаемым, по данным разных авторов, уже через 2 ч. Позднее набухают также олигодендроглиоциты. Нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера обнаруживаются уже в первые часы ишемии, особенно на уровне венул. Через 12 ч в ткань мозга выходят полиморфно-ядерные лейкоциты. Моноциты и глиальные макрофаги (микроглиоциты), трансформирующиеся в зернистые шары (рис. 33), обнаруживаются в зоне инфаркта, по данным разных авторов, в срок от 7 до 25 ч. В дальнейшем количество зернистых шаров и полиморфноядерных лейкоцитов нарастает. Увеличивается количество пе-
Рис. 33. Зернистые шары вблизи вены в области инфаркта мозга.
Окраска по Нисслю. *200.
рицитов, что заметно уже через несколько часов. Через 30—48 ч выявляются изменения в МЦР в результате пролиферации эн- дотелиоцитов. Обнаруживаются диапедезные кровоизлияния как признак нарушения микроциркуляции, начинают пролиферировать астроциты. Макрофаги и астроциты поглощают продукты распада некротизированной ткани мозга. Не исключено, что пролиферирующие астроциты участвуют в поглощении белкового компонента отечности жидкости [Ferszt R., 1989].
В процессе организации инфаркта число лейкоцитов уменьшается, а зернистых шаров и астроцитов нарастает, увеличивается число новообразованных микрососудов, а также глиальных и аргирофильных волокон, появляются коллагеновые волокна.
Большие и средние инфаркты распространяются и на серое, и на белое вещество. Их организация имеет свои особенности, которые проявляются как на территории серого и белого вещества, так и на границе инфарктов. Эти особенности выявляются уже на 9— 10-е сутки эволюции инфаркта. В нем происходят интенсивные процессы организации с участием клеточных элементов, которые более многочисленны в сером
веществе, где в отличие от белого вещества сосудистая сеть более развита. Так, в участках инфаркта, распространяющегося на базальные ядра, содержится большее, чем в участках инфаркта, захватывающих белое вещество, количество новообразованных капилляров. Между капиллярами располагается значительное количество зернистых шаров и тела некротизированных нейронов, цитоплазма которых гомогенно окрашивается эозином.
В области белого вещества новообразованных капилляров значительно меньше, зернистые шары группируются вокруг относительно крупных сохранных сосудов. Значительное количество зернистых шаров и их предшественников — моноцитов и глиальных макрофагов (микроглиоцитов) — обнаруживается на границе инфаркта с сохранным белым веществом, где они образуют вал. В пограничных участках серого и белого вещества наблюдаются пролиферация и гипертрофия астроцитов, имеющих на отдельных участках вид тучных клеток Нисс- ля (рис. 34). Отграничительной зоны отека нет, но в глубоких отделах имеются участки распада некротизированной ткани мозга. Число и объем аксональных шаров увеличиваются.
В дальнейшем процесс организации инфаркта продолжается. Количество зернистых шаров постепенно убывает, и на месте инфаркта формируется глиомезодермальный рубец с полостью, нередко многокамерной. Эту полость многие авторы называют кистой. Термин "киста" не является корректным, так как киста — это полость, имеющая клеточную выстилку или капсулу, чего не бывает в постинфарктных полостях — псевдокистах.
На месте крупных инфарктов формируются большие псевдокисты, которые нередко сообщаются с субарахноидальным пространством или с желудочковой системой мозга.
Глиомезодермальный рубец с полостью, содержащей жидкость и небольшое количество макрофагов (которое с течением времени еще больше уменьшается), остается на месте инфаркта в течение многих лет. Вокруг рубца определяется довольно обширная зона с изоморфным или гетероморфным глиозом, аксональными шарами (см. выше), часто обызвествленными, выявляется уменьшенное количество микрососудов, многие из которых склерозированы и не имеют просвета. За пределами зоны неполного некроза отмечаются выпадение нейронов (некоторые из оставшихся с явлениями обызвествления), глиоз различной степени выраженности и давности, а также большое количество corpora amylaciae ("крахмалистые" тельца), характерных для состояний, сопровождающихся уменьшением объема ткани мозга.
Волокна белого вещества, прерванные инфарктом, распадаются — это дегенерация Тюрка—Валлера, которая просле-
Рис. 34. Гипертрофированные астроциты (обозначены стрелками) на границе с инфарктом белого вещества мозга; виден также аксональный шар (обозначен крестом).
Окраска гематоксилином и эозином. *200.
живается на разных уровнях полушарий, ствола головного мозга и спинного мозга, особенно при полностью организованных крупных инфарктах.
И. Ф. Зяблицев (1996) провел хронометрирование эволюции инфарктов на основании результатов макро- и микроскопического анализа 187 образцов патологоанатомического исследования мозга. Автор выделил 4 макро- и 7 микроскопических признаков, на основании которых можно судить о давности инфарктов. По его данным, макроскопические признаки инфаркта становятся отчетливыми в большинстве случаев
с 3-х суток и достигают максимума на 15—21-е сутки. Формирование псевдокисты начинается на 21-е сутки. Отек в зоне инфаркта определяется с 1-х суток. Содержание воды в ткани мозга на 3-и сутки увеличивается на 12—13 % и сохраняется на этом уровне в течение почти 2 нед. Сегментоядерные лейкоциты появляются в зоне инфаркта с 12 ч, их количество достигает максимума на 3-и сутки, затем уменьшается, но небольшое количество лейкоцитов остается в инфарктах давностью до 1 мес. Зернистые шары появляются на 3-и сутки, наибольшее их количество определяется к 15-м суткам, в инфарктах давностью 1 мес оно несколько снижается и остается еще значительным в инфарктах давностью 2 мес. Пролиферация и гипертрофия астроцитов и клеток стенок микрососудов в зоне инфаркта по срокам и динамике почти полностью совпадают с макрофагальной реакцией. Организация мелких инфарктов завершается к 1 — 1 1/2 мес, крупных — значительно позднее.
Все перечисленные признаки, по которым можно судить о давности инфаркта и которые совпадают с результатами нашего исследования, И.Ф.Зяблицев (1996) в своем исключительном по ценности исследовании оценивал по степени выраженности. Он полагает, что на основе микроскопического исследования с учетом указанных признаков можно дать достаточно определенное заключение о давности инфаркта мозга в остром периоде инсульта. Хотя автор и подчеркивает, что "клиницисты, как правило, переоценивают возможности патологоанатомов в точности определения сроков давности инфаркта мозга" только по морфологическим признакам. Последнее положение отнюдь не снижает важность морфологических исследований для суждения о давности инфарктов мозга, но при этом необходимо учитывать и индивидуальные факторы, которые могут влиять на эволюцию инфарктов, изменив сроки и выраженность проявления морфологических признаков организации.
Следует подчеркнуть, что организация инфарктов может значительно запаздывать по срокам. Это наблюдается при тяжелых (особенно онкологических) заболеваниях. Примером крайней степени такого запаздывания может служить своеобразная секвестрация довольно крупного инфаркта у больного раком желудка с метастазами (рис. 35). Инфаркт 4-летней давности не подвергся организации, некротизированная ткань мозга не распалась, а сохранилась в виде участка коагуляционного некроза, в котором видны тени нейронов и глиоцитов, кристаллы холестерина, гигантские клетки. Эта ткань отделялась от сохранных участков мозга узким валом соединительнотканных волокон.
Удлинение сроков организации инфарктов может наблюдаться также при тяжелой атеросклеротической ангиоэнцефа-
Рис. 35. Секвестрация участка (обозначен стрелками) инфаркта мозга.
Макрофото.
лопатии, сопровождающейся гипоксией мозга, при развитии повторных близко расположенных инфарктов в одном и том же сосудистом бассейне или на границе с другим бассейном и при хронических инфекционных болезнях (туберкулез и др.).
При определении давности инфарктов следует иметь в виду, что в пределах крупных свежих или организующихся инфарктов могут находиться инфаркты меньшего объема, но большей давности. Такие сочетания ("инфаркт в инфаркте") нередко наблюдаются в бассейнах каротидной системы. Это необходимо учитывать при определении давности инфарктов, особенно обширных и больших. Такие сочетания являются признаком поэтапного развития тяжелых форм атеросклеротической ангиоэнцефалопатии в пределах одного и того же сосудистого бассейна.
с 3-х суток и достигают максимума на 15—21-е сутки. Формирование псевдокисты начинается на 21-е сутки. Отек в зоне инфаркта определяется с 1-х суток. Содержание воды в ткани мозга на 3-и сутки увеличивается на 12—13 % и сохраняется на этом уровне в течение почти 2 нед. Сегментоядерные лейкоциты появляются в зоне инфаркта с 12 ч, их количество достигает максимума на 3-и сутки, затем уменьшается, но небольшое количество лейкоцитов остается в инфарктах давностью до 1 мес. Зернистые шары появляются на 3-и сутки, наибольшее их количество определяется к 15-м суткам, в инфарктах давнобтью 1 мес оно несколько снижается и остается еще значительным в инфарктах давностью 2 мес. Пролиферация и гипертрофия астроцитов и клеток стенок микрососудов в зоне инфаркта по срокам и динамике почти полностью совпадают с макрофагальной реакцией. Организация мелких инфарктов завершается к 1—1 1/2 мес, крупных — значительно позднее.
Все перечисленные признаки, по которым можно судить о давности инфаркта и которые совпадают с результатами нашего исследования, И.Ф.Зяблицев (1996) в своем исключительном по ценности исследовании оценивал по степени выраженности. Он полагает, что на основе микроскопического исследования с учетом указанных признаков можно дать достаточно определенное заключение о давности инфаркта мозга в остром периоде инсульта. Хотя автор и подчеркивает, что "клиницисты, как правило, переоценивают возможности патологоанатомов в точности определения сроков давности инфаркта мозга" только по морфологическим признакам. Последнее положение отнюдь не снижает важность морфологических исследований для суждения о давности инфарктов мозга, но при этом необходимо учитывать и индивидуальные факторы, которые могут влиять на эволюцию инфарктов, изменив сроки и выраженность проявления морфологических признаков организации.
Следует подчеркнуть, что организация инфарктов может значительно запаздывать по срокам. Это наблюдается при тяжелых (особенно онкологических) заболеваниях. Примером крайней степени такого запаздывания может служить своеобразная секвестрация довольно крупного инфаркта у больного раком желудка с метастазами (рис. 35). Инфаркт 4-летней давности не подвергся организации, некротизированная ткань мозга не распалась, а сохранилась в виде участка коагуляционного некроза, в котором видны тени нейронов и глиоцитов, кристаллы холестерина, гигантские клетки. Эта ткань отделялась от сохранных участков мозга узким валом соединительнотканных волокон.
Удлинение сроков организации инфарктов может наблюдаться также при тяжелой атеросклеротической ангиоэнцефа-
Рис. 35. Секвестрация участка (обозначен стрелками) инфаркта мозга. Макрофото.
лопатии, сопровождающейся гипоксией мозга, при развитии повторных близко расположенных инфарктов в одном и том же сосудистом бассейне или на границе с другим бассейном и при хронических инфекционных болезнях (туберкулез и др.).
При определении давности инфарктов следует иметь в виду, что в пределах крупных свежих или организующихся инфарктов могут находиться инфаркты меньшего объема, но большей давности. Такие сочетания ("инфаркт в инфаркте") нередко наблюдаются в бассейнах каротидной системы. Это необходимо учитывать при определении давности инфарктов, особенно обширных и больших. Такие сочетания являются признаком поэтапного развития тяжелых форм атеросклеротической ангиоэнцефалопатии в пределах одного и того же сосудистого бассейна.
Глава III
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИКИ И ДИАГНОСТИКИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ
Клинические проявления атеросклеротической ангиоэнцефалопатии очень разнообразны. Они охватывают многочисленные острые и хронически протекающие, прогрессирующие формы ишемических НМК: начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения, преходящие НМК — транзиторные ишемические атаки длительностью до 24 ч (по данным некоторых зарубежных авторов, до 7 сут), малый инсульт, характеризующийся обратимым (в течение 3 нед) неврологическим дефицитом, инсульт с необратимым неврологическим дефицитом различных степеней тяжести и инвалидизации, повторные транзиторные ишемические атаки и инсульты, асимптомные (немые) инфаркты мозга, а также медленно прогрессирующая недостаточность кровоснабжения мозга — дисциркуляторная энцефалопатия.
Патогенетическим "ядром" всех перечисленных клинических форм НМК является ишемия мозга. Она может быть диффузной или очаговой, преходящей или стойкой, однократной или повторной, мелко- или крупноочаговой, обусловливающей неполный некроз ткани мозга или инфаркт его. Все эти изменения могут локализоваться в бассейне одной или нескольких мозговых артерий каротидной или вертебральнобазилярной системы. Следует подчеркнуть, что указанные морфологические, временные и топографические характеристики ишемии мозга не являются альтернативными. В практике чаще всего встречаются их различные сочетания. Так, инфаркты мозга, как правило, возникают на фоне предшествующих диффузных изменений мозга; НМК часто бывают повторными; очаговые и диффузные изменения обнаруживаются в бассейнах нескольких артерий одной или обеих систем у одного и того же больного и т.п.
Пусковым механизмом повреждающего действия ишемии на мозг является снижение уровня высокоэнергетических фосфатов. Недостаток О2 стимулирует переход на анаэробный гликолиз, обеспечивающий сохранение возможности синтеза АТФ и приводящий к накоплению молочной кислоты, что ведет к выраженному лактацидозу. Это проявляется в снижении величины pH в ткани мозга. Величина pH влияет на регуляцию локального мозгового кровотока, который в свою оче-
редь обеспечивает доставку О2 к ткани. Величина pH определяет функционирование клеточных мембран и активность ферментов, участвующих в гликолизе. Именно поэтому возможность измерения pH мозга в клинических условиях с помощью методов нейровизуализации (Neuroimaging) является важным достижением. Установлено, что в условиях неполной ишемии или при попытке неадекватной реперфузии происходит дальнейшее снабжение мозга энергетическим субстратом (глюкозой) для анаэробного гликолиза, а это ведет к усилению лактацидоза и углублению поражения нейронов.
Истощение энергетического субстрата приводит к нарушению функции так называемого Ka+/Na+-Hacoca, возникает деполяризация клеточных мембран, нарушается их проницаемость. Ионы кальция в значительных количествах поступают из внеклеточной жидкости внутрь клеток. Включаются дополнительные повреждающие механизмы, в том числе высвобождение свободных жирных кислот, накопление свободных радикалов, стимулирующих процессы перекисного окисления липидов, что приводит к быстрой гибели нейронов.
В процессе развития ишемии избирательно нарушаются механизмы синаптической передачи. В мозге увеличивается внеклеточная концентрация у-аминомасляной кислоты и глутамата. В ишемизированной ткани уменьшается синтез дофамина и норадреналина, а высвобождение серотонина намного возрастает. Все это приводит к нарушению ауторегуляции мозгового кровотока, развитию вазоспазма, усилению агрегации тромбоцитов и формированию внутрисосудистого стаза, что в свою очередь углубляет ишемию, делает ее необратимой. Кроме того, высвобождение катехоламинов на пресинаптиче- ском уровне может, по-видимому, вызвать усиление активности нейронов и возникновение дополнительных потребностей в энергетическом субстрате, что в условиях его дефицита при ишемии углубляет ишемическое поражение.
В процессе перекисного окисления липидов повышается образование простаноидов и лейкотриенов. В конечном итоге это ведет к изменениям сосудистой реактивности, нарушению проницаемости сосудов, повышению агрегационной способности тромбоцитов, т.е. к еще большему углублению ишемии [Plum F., 1983; Dearden N., 1985; Duyckaerts C., Hauw J., 1985; Symon L., 1985; White B. et al., 1993].
Таким образом, в процессе необратимого изменения структур клетки при ишемии ключевое значение имеют: токсическое воздействие на клетку избыточного накопления возбуждающих аминокислот, обозначаемое как эксайтотоксичность (от англ, to excite — возбуждать); лавинообразное поступление Са2+ внутрь клетки, распад клеточных мембран, накопление
свободных радикалов, продуктов перекисного окисления липидов и эйкозаноидов.
В последние годы показана важная роль NO в запускаемых ишемией мозга патологических биохимических реакциях. Повышенное проникновение ионов Са2+ в клетку приводит к активации синтазы окиси азота, что увеличивает образование NO и в свою очередь усиливает формирование свободных радикалов О2. NO может опосредовать и нейротоксическое действие глутамата. Глутамат — биологически активное вещество — наряду с другими функциями выполняет роль нейротрансмиттера, может выступать в качестве важного связующего звена между основными механизмами постишемической гибели нейронов: эксайтотоксичностью, оксидантным стрессом и избыточным внутриклеточным накоплением Са2+ [Heros R., 1994].
Изучение механизмов гибели нейронов при гипоксии и ишемии, а также при так называемых дегенеративных заболеваниях нервной системы привлекло внимание к генетически запрограммированной клеточной смерти — апоптозу (от англ, apoptosis — утрата клеток). В экспериментальных исследованиях показано, что по механизму апоптоза могут погибать нервные клетки в зоне ишемии. Это связано с разобщением нервных клеток с другими клетками, в результате чего они лишаются необходимого нейротрофического фактора. Апоптоз, фрагментация ДНК и программированная клеточная смерть являются родственными, но не обязательно совпадающими процессами [Chopp М. et al., 1996].
Апоптоз и некроз клетки характеризуются различными морфологическими проявлениями. При апоптозе происходят конденсация хроматина, образование пузырьков в плазменной мембране, сморщивание цитоплазмы клетки; при этом отдельные органеллы остаются интактными. Для некроза клетки характерны другие морфологические изменения, в первую очередь это набухание и лизис клетки, высвобождение внутриклеточного содержимого. В процессе некроза клетки не наблюдается деградация ядерной ДНК. "Фрагментация ДНК" является биохимическим термином, которым обозначается расщепление ДНК под действием эндонуклеаз на сегменты, длина которых составляет около 200 пар оснований. Именно фрагментация ДНК тесно связана с апоптозом. Запрограммированная, или запланированная (т.е. "целесообразная" для организма), смерть поврежденной, в данном случае вследствие ишемии, смерть клетки является активным самостоятельным процессом, для реализации которого требуется активация генетической программы. Именно механизмом апоптоза можно объяснить гибель нейронов за пределами инфаркта, т.е. в
прилежащих к нему областях мозга, в то время как в пределах самого инфаркта нейроны гибнут в результате некроза.
Сложность и взаимосвязь нейротрофических, метаболических и циркуляторных нарушений, каскадный характер биохимических изменений, развивающихся в процессе формирования очаговой ишемии мозга, служат обоснованием для разработки новых методов защиты мозга от очаговой ишемии. Эти методы направлены на повышение устойчивости мозга к ишемии, уменьшение степени повреждения в области ишемии, на своевременное и адекватное восстановление кровотока в зоне ишемии и поддержание оптимального соотношения между церебральным метаболизмом и кровотоком на разных этапах развития очаговой ишемии, на воздействие на различные звенья каскада биохимических реакций, возникающих в процессе развития ишемии.
Одним из важнейших феноменов, изучаемых в настоящее время, является так называемая ишемическая полутень. Сущность этого феномена состоит в следующем. С помощью радионуклидных методов исследования мозгового кровотока было установлено, что вокруг инфаркта ("тень") существует зона, в пределах которой нейроны сохранны, но не функционируют, так как объемный мозговой кровоток в этой зоне достаточен для поддержания жизнеспособности нейронов, но недостаточен для их функционирования. Эта зона названа ишемической полутенью или пенумброй (лат. penumbra — полутень вокруг крупного солнечного пятна —umbra). В области пенумбры у человека объемный мозговой кровоток снижен до 23—10 мл (при норме 58 мл) на 100 г вещества мозга в минуту. Установлено также, что уменьшение кровотока ниже 15 мл на 100 г вещества мозга в минуту приводит к "электрическому молчанию", а ниже 10 мл — к инфаркту мозга [Astrup J. et al., 1981].
В зоне "тени" (инфаркта) нейроны гибнут в течение нескольких минут, а в зоне "полутени" гибель нейронов отсрочена; в "полутени" развертывается целый ряд нейрохимических изменений, интенсивно изучаемых в последнее время. Установлено, что "ишемическая полутень" не является стабильной, гомогенной и четко очерченной зоной. Ее динамичность определяется изменением в различные периоды времени параметров церебральной перфузии, метаболизма, уровня глутамата, активности Са2+-каналов и других параметров. Это может приводить к временным различиям в реакции этой зоны на терапевтическое вмешательство. В зоне "ишемической полутени" существуют два типа эксайтотоксического повреждения нейронов: быстрое, опосредованное рецепторами NMDA (N-мeтил-D-acпapтaт), и медленное, опосредованное рецепто-
рами АМРА (а-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазолпропио- новая кислота) и каината. Это легло в основу разработки нового класса цитопротективных препаратов, являющихся антагонистами АМРА/каината. Их эффективность в отношении уменьшения размеров инфаркта мозга уже доказана на экспериментальных моделях ишемического инсульта [Heros R., 1994].
В опосредовании токсического действия глутамата установлена роль активации Са2+-зависимых протеаз (кальпаины) и синтазы оксида азота. Активация синтазы оксида азота приводит к образованию избыточных количеств NO, которая в комбинации с супероксиданионом образует высокореактивную молекулу пероксинитрита, ускоряющую процесс гибели клеток. На основании этих данных предложены и уже прошли доклиническую оценку новые цитопротективные препараты — блокаторы синтазы окиси азота, кальпаина и других ферментов [Meldrum В., 1995].
Показано, что нейроны в зоне "ишемической полутени" могут погибать по механизму апоптоза еще до развития в этой зоне клеточного некроза. В основе апоптоза нейронов, находящихся в зоне пенумбры, лежит разобщение их связей с другими нейронами. При этом возникает дефицит нейротрофических факторов, необходимых для переживания нейронов в зоне пенумбры. Это послужило теоретическим обоснованием для использования в качестве нейропротекторов при острой очаговой ишемии мозга в эксперименте нейротрофинов и других факторов роста [Koketsu N., 1994; Li Y. et al., 1995; Meldrum B., 1995].
Морфологическая верификация зоны пенумбры представляет значительные трудности. Однако при сопоставлении локализации инфаркта, зоны пенумбры и выявляемых при морфологическом исследовании изменений мозга вокруг инфаркта и на отдалении от него можно полагать, что пенумбра должна соответствовать участкам мозга, которые непосредственно прилегают к зоне неполного некроза, окружающей инфаркт. В этой зоне микроскопически обнаруживаются неизмененные нейроны, нейроны с явлениями хроматолиза и ги- перхроматоза цитоплазмы, отдельные нейроны с гиперхром- ными ядрами, которые характерны для ишемического изменения нейронов, а также выпадения единичных или многих нейронов.
При ишемии участки мозга, подвергшиеся необратимым изменениям (собственно инфаркт) и нефункционирующие, но еще жизнеспособные области (пенумбра) можно дифференцировать с помощью такого метода, как позитронная эмиссионная томография. Этот метод позволяет выявлять изменения концентрации бензодиазепиновых рецепторов, пред-
ставляющих собой часть ГАМК-ергического комплекса, присутствующего в большом количестве в коре мозга. Предполагается, что изменения концентрации этих рецепторов отражают степень сохранности нейронов [Garcia J. et al., 1996]. Определен также так называемый циркуляторный резерв мозга, т.е. параметры мозгового кровотока, в диапазоне которых сохраняется жизнеспособность нейронов [Powers W., Raichle М., 1985].
Данные измерения мозгового кровотока в зоне пенумбры при инфарктах мозга и сопоставление их с морфологическими изменениями в этих же участках показали, что снижение кровотока в зоне пенумбры обусловлено уменьшением в ней метаболизма, а не элективным (неполным) некрозом ткани мозга [Nadergaard М. et al., 1984, 1986; Torvik A., Svindland А., 1986], как полагали ранее. Это подтверждается и тем, что при КТ организованных инфарктов выявляется резкая граница между ними и визуально неизмененной тканью мозга [Nadergaard М. et al., 1986].
Для изучения ишемии мозга используют позитронную и однофотонную эмиссионную томографию, МРТ и спектроскопию, новейшие модификации КТ с высоким разрешением и радионуклидных методов исследования мозгового кровотока, числовую субтракционную ангиографию, транскраниальную ультразвуковую доплерографию; компьютеризованное электроэнцефалографическое топографическое картирование мозга и др. [Верещагин Н.В. и др., 1993]. В клинических условиях возможны ранняя (в пределах 1-го часа) визуализация очаговой ишемии мозга и мониторинг изменений метаболизма и кровотока в зоне ишемии на стадии, предшествующей появлению изменений на КТ и МРТ.
Так, магнитно-резонансная спектроскопия (МР-спектро- скопия) стала методом дистантного нейрохимического анализа изменений метаболизма мозга при различных патологических состояниях на субмолекулярном уровне. Особую ценность для изучения очаговой ишемии мозга имеет МР-спек- троскопия с радионуклидом фосфора [31Р-МР-спектроско- пия]. С ее помощью возможен неинвазивный мониторинг изменений энергетического метаболизма мозга непосредственно в зоне ишемии на самых ранних стадиях ее развития. В экспериментальных исследованиях с помощью МР-спектро- скопии подтверждено, что развитие ишемии сопровождается истощением запасов АТФ, накоплением неорганических фосфатов и молочной кислоты. Этот метод позволяет определять изменения внутриклеточного pH мозга, а также концентрацию аминокислот, липидов, гликогена и других метаболитов [Brant-Zawadzki М. et al., 1987]. Из существующих методов Neuroimaging с помощью MP-спектроскопии можно прово-
дить наиболее раннюю диагностику ишемии мозга. Показа
но, что признаки развития ишемии выявляются уже через 30 мин [Kato Н. et al., 1986]. Кроме того, МР-спектроскопия является эффективным методом ранней диагностики ишемического отека мозга [Bederson J. et al., 1986; Horikawa Y. et al., 1986; Kato H. et al., 1986]. Используя сочетание 31P- и ^-МР-спектроскопии и метода определения мозгового кро
вотока с помощью водородного клиренса, можно получить представление о динамике энергетического метаболизма, внутриклеточного pH и накопления лактата вместе с данными об изменениях мозгового кровотока [Crockard A. et al., 1987].
Количественная оценка регионарного мозгового кровото
ка производится с помощью 4 основных методов: радионуклидного метода с использованием ингаляции ксенона (133Хе);
КТ со стабильным ксеноном (динамическая КТ); однофотонной эмиссионной КТ и позитронной эмиссионной томографии [Welch К. et al., 1986]. Наибольшее распространение нашел метод с использованием ингаляции 133Хе.
Метод визуализации мозгового кровотока с помощью КТ со стабильным Хе позволяет определять относительно неболь
шие зоны с нулевым или очень низким кровотоком, расположенные как в коре, так и глубоких отделах мозга, в том числе в задней черепной ямке, а также в области с внезапным снижением и/или усилением мозгового кровотока. Последнее имеет важное значение для ранней точной диагностики инсульта. Метод имеет и ряд существенных недостатков, одним из которых является то, что Хе сам может усиливать мозговой кровоток и приводить к возникновению феномена внутримозгового обкрадывания.
Однофотонная эмиссионная КТ дает примерно такую же информацию о регионарном мозговом кровотоке, как и КТ с использованием Хе, но обладает несколько меньшей разрешающей способностью. Преимуществом метода является возможность пространственной оценки состояния мозгового кровотока по отношению к трехмерному изображению мозга [Hellman R. et al., 1986]. Поэтому данный метод используют для исследования регионарного мозгового кровотока при различных формах НМК, в том числе при транзиторных ишемических атаках и малом инсульте [Welch К. et al., 1986; Masdeu J. et al., 1994].
Еще более информативной для исследования мозгового кровотока является позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), которая рассматривается в качестве "золотого стандарта" неинвазивной функциональной визуализации мозга. С помощью ПЭТ можно одновременно изучать изменения церебрального метаболизма и кровотока. Метод "сочетает" возмож-
ности КТ и радионуклидной диагностики и позволяет оценить качественные и количественные параметры регионарного метаболизма и кровотока в определенных структурах мозга. ПЭТ относительно безопасна (отсутствие остаточной радиации), исследование можно легко повторить, что создает условия для динамического наблюдения. ПЭТ все шире применяется для изучения сосудистой патологии мозга в клинических условиях, прежде всего острых ишемических НМК: с помощью ПЭТ нарушения церебральной перфузии и метаболизма выявляются непосредственно после ишемии мозга, задолго до появления признаков ишемии на КТ и МРТ. Это позволяет проследить в динамике всю эволюцию очаговой ишемии, начиная с самых ранних стадий ее развития.
ПЭТ может дать информацию об изменении регионарного мозгового кровотока, объемного кровотока, скорости метаболизма по кислороду и глюкозе и др. На основании изменений этих параметров с помощью ПЭТ можно выявить различие между полностью необратимым ишемическим поражением мозга (церебральный инфаркт), не функционирующей, но еще жизнеспособной зоной и областями мозга с нормальными метаболизмом и кровотоком [Powers W., 1985]. На различных этапах развития очаговой ишемии мозга взаимоотношения между параметрами кровотока и метаболизма существенно меняются, причем маркером степени ишемии мозга является не кровоток, а метаболизм, так как его показатели лучше коррелируют с клиническим состоянием больных и исходами ишемии.
С помощью позитронной, а также однофотонной эмиссионной томографии изучено явление дистантного диашиза, характеризующееся снижением величин церебральной перфузии и метаболизма в удаленных от зоны ишемии областях мозга, в том числе в контралатеральном полушарии мозга и мозжечка [Янчева С.Т., 1989; Frackowiak R., 1985; Feeney D., Baron J., 1986]. Установлены также метаболические и циркуляторные корреляты острого ишемического инсульта, обусловленного закупоркой церебральных артерий, и показаны изменения этих коррелятов в первые дни и недели после развития инфаркта мозга [Olsen Т., 1986; Kushner М. et al., 1987].
ПЭТ позволяет оптимизировать тактику ведения больных с ишемией мозга. С помощью этого метода можно оценить воздействие лекарственных препаратов на церебральный метаболизм и перфузию и уточнить показания к проведению операций, предпринимаемых с целью улучшения кровоснабжения мозга [Powers W., Raichle М., 1985].
Компьютеризованное ЭЭГ-топографическое картирование мозга позволяет углубить знания о патофизиологии ишемии
и инфаркта мозга благодаря мониторированию во времени функциональных изменений нейронов в определенных структурах мозга. Преимуществом ЭЭГ-картирования в отличие от других методов является возможность быстрого получения большого объема информации о функциональном состоянии мозга у больных с НМК, в том числе непосредственно в зоне ишемии. Метод безопасен, относительно прост и дешев. По сравнению с обычной ЭЭГ ЭЭГ-картирование позволяет определять локализацию очага поражения мозга и оценивать изменения функционального состояния мозга под влиянием лечения. При сравнении данных ЭЭГ-картирования с данными КТ и неврологической симптоматикой показана высокая специфичность метода, а также возможность ранней диагностики ишемических нарушений задолго до визуализации при КТ. По сравнению с обычной ЭЭГ ЭЭГ-топографическое картирование дает в 2 раза больше информации об очаге ишемии у больных с легким инсультом [Samson-Dollfus D. et al., 1986; Newer M. et al., 1987].
Другой электрофизиологический метод — метод вызванных потенциалов позволяет изучать функции жизненно важных структур мозга, мониторировать эволюцию церебральной ишемии во времени, в том числе под влиянием лечения как в экспериментальных, так и клинических условиях [Ropper А., 1986].
Из всех методов нейровизуализации КТ как метод диагностики инфаркта мозга и ряда других патологических процессов получила наибольшее распространение. КТ-диагностика инфарктов мозга производится с учетом давности патологии, так как плотность КТ-изображения зависит от стадии эволюции инфаркта.
В первые 10 ч от момента появления клинических симптомов инфаркта компьютерные томограммы нередко не отличаются от нормы, что объясняется отсутствием морфологических изменений в ишемизированной области мозга. Эту начальную стадию, называемую также клинической, Н.В.Вере- щагин и соавт. (1986), разработавшие КТ-критерии диагностики инфарктов на основе сопоставления данных КТ и морфологических изменений мозга, обозначают как первую. Обнаруживаемое иногда при КТ-исследовании увеличение объема ишемизированной области в первые 30 мин обусловлено не ишемическим отеком мозга, а нарушением регуляции кровотока в этой области, что сопровождается перемещением больших масс крови в венозное русло (так называемое гемодинамическое набухание, или вспучивание) [Ferszt R., 1989].
Дальнейшие — вторая, третья и четвертая — стадии эволюции инфаркта характеризуются снижением плотности ткани мозга в области инфаркта.
Для второй стадии характерны нарастающий отек, начало распада некротизированной ткани и появление единичных зернистых шаров. Продолжительность этой стадии составляет до 8 сут. Инфаркт в ранние сроки (1,5—2-е сутки), не выявляемый при макроскопическом морфологическом исследовании, диагностируется при КТ-исследовании благодаря снижению плотности ткани мозга в области инфаркта в связи с отеком, в области инфаркта более выраженным, чем в остальных отделах мозга. На 2—3-и сутки в зоне инфаркта нарастают процессы ишемических изменений нейронов, набухания миелина и отека мозговой ткани. На 3—4—5-е сутки наряду с выраженными отечными изменениями начинается процесс гибели нервных элементов, появляются единичные макрофаги с нейтральными липидами (начало реактивных изменений). При КТ-исследовании в этот период продолжается снижение плотности ткани мозга в области инфаркта. Для инфарктов на 5—8-е сутки характерно наличие отчетливого, но неравномерного снижения плотности в пределах инфаркта (на КТ-томограммах). При этом в белом веществе определяется наиболее низкая, а в сером веществе — высокая плотность ткани. Это различие объясняется разницей в степени выраженности процесса организации в этих областях. Организация более выражена в сером веществе, в котором больше сосудов и которое, если это кора, соседствует с лептоменинксом.
Третья стадия эволюции инфаркта мозга начинается с 9-х и продолжается до 21-х суток. Для нее характерно сначала изо- денсивное, а затем гиподенсивное состояние ткани мозга. Изо- денсивное состояние, продолжающееся 8—12 или 9—14 сут, объясняется так называемым эффектом затуманивания [Becker Н. et al., 1979], который отражает, по-видимому, уменьшение отека в области инфаркта. А появляющееся с 15-х суток гиподенсивное состояние обусловлено массивным скоплением зернистых шаров.
Таким образом, для первых 3 стадий эволюции очага (ранняя гиподенсивная фаза) характерны различные степени снижения плотности ткани в зоне инфаркта при КТ. В инфарктах с геморрагическим компонентом в эти же сроки могут определяться зоны повышенной плотности ткани, что отражает наличие множественных кровоизлияний. При некоторых степенях выраженности геморрагического компонента возникают зоны неизмененной плотности, что затрудняет не только рентгенологический диагноз величины очага, но и вообще диагностику инфаркта.
Четвертая стадия эволюции инфаркта характеризуется завершением репаративных процессов и формированием глио- мезодермального рубца с полостью — псевдокисты. Эта псев-
докиста при КТ соответствует области мозга со стабильно низкими показателями плотности, близкими к коэффициентам поглощения цереброспинальной жидкости (позднее гипо- денсивное состояние).
МРТ существенно расширяет и дополняет диагностические возможности КТ. Признаки острой очаговой ишемии мозга на MPT-изображениях определяются уже через 6 ч от момента развития ишемии, т.е. задолго до визуализации этих признаков с помощью КТ [DeWitt L., 1986]. Это объясняется тем, что уже самые ранние стадии церебральной ишемии сопровождаются увеличением содержания воды в ткани мозга. В отличие от результатов КТ при МРТ хорошо выявляются инфаркты ствола мозга. Показана значительно большая информативность МРТ в диагностике малых глубинных (лакунарных) инфарктов, даже тех инфарктов, которые локализуются в основании моста мозга. В начальной (первой) стадии "лакунарного инсульта" соответствующие клинической симптоматике очаговые изменения мозга с помощью МРТ могут быть обнаружены в 92 % случаев, тогда как КТ не выявляет каких- либо изменений у большинства больных [Rothrock J. et al., 1987]. Благодаря высокой чувствительности МРТ можно также обнаружить дегенерацию Тюрка — Баллера кортикоспинального тракта при больших полушарных инфарктах. При этом дегенерация прослеживается на разных уровнях вплоть до пирамид продолговатого мозга [Kuhn М. et al., 1988].
МРТ позволяет визуализировать очаговые изменения мозга у больных с транзиторными ишемическими атаками. Признаки таких изменений при МРТ выявляются почти в 2 1/2 раза чаще, чем при КТ [Awad I. et al., 1986]. Кроме того, МРТ является высокоинформативным методом, позволяющим диагностировать такие формы патологии мозга, как лейкоэнцефалопатия при атеросклеротической и гипертонической ангиопатиях, а также сосудистая деменция.
Неврологическая симптоматика при атеросклеротической ангиоэнцефалопатии обусловлена развитием гипоксии и ишемии в функционально и клинически значимых областях мозга. Она может развиться, как указывалось, при атеростенозе, атерооблитерации, атероэмболии, а также осложненных формах атеросклеротической ангиопатии — тромбозе и тромбоэмболии сосудов мозга. Ишемизированные области мозга могут' оставаться и клинически "немыми". Такие "немые" инфаркты могут нередко выявляться как случайная находка при нейровизуализации различными методами.
Клинически атеросклеротическая ангиоэнцефалопатия выражается острыми ишемическими НМК. К последним относятся транзиторные ишемические атаки, являющиеся одной 120
из форм преходящих НМК [Шмидт Е.В., 1985], малый инсульт (инсульт с обратимым неврологическим дефицитом), лакунарный инсульт и инсульт со стойкой неврологической симптоматикой различной степени тяжести, а также хроническая недостаточность мозгового кровообращения в виде дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатии.
Транзиторные ишемические атаки характеризуются неврологической симптоматикой продолжительностью не более 24 ч. Ишемия, обусловившая эту форму НМК, может привести к возникновению инфаркта, что наблюдается примерно в 20 % случаев. В остальных случаях ишемия не приводит к инфаркту мозга, обнаруживаемому методами нейровизуализации, что, однако, не исключает возникновения таких инфарктов, особенно если они очень мелкие. Продолжительность большинства транзиторных ишемических атак исчисляется минутами и не превышает часа. Они могут быть предвестниками ишемического инсульта различной степени тяжести, включая малые глубинные (лакунарные) инфаркты. Риск развития инсульта в последующие 5 лет после перенесенной транзиторной ишемической атаки достигает 24—29 %: в 1-й месяц — 4—8 %, а в 1-й год — 12—13 %. В целом риск инсульта у больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку, возрастает в 13 раз. Поэтому такие больные являются основным контингентом для проведения мероприятий, направленных на предупреждение развития инсульта в данной группе высокого риска. Для повышения эффективности такой профилактики важное значение имеет установление причин развития транзиторных ишемических атак в каждом конкретном случае. С этой целью следует использовать весь комплекс неинвазивных методов визуализации мозга и его сосудов, включая КТ, МРТ, MP-ангиографию, дуплексное сканирование, транскраниальную доплерографию и др. [Верещагин Н.В. и др., 1990; Feinberg W. et al., 1994].
Малый инсульт ишемического характера, обозначаемый также терминами "обратимый ишемический неврологический дефицит", "инсульт с полным выздоровлением", "малый ишемический инсульт", характеризуется полным регрессом неврологической симптоматики в сроки от 24 ч до 3 нед. Некоторые авторы дополнительно выделяют инсульт с минимальными остаточными симптомами, который по тяжести соответствует малому инсульту, но продолжительность легкой неврологической симптоматики при нем превышает 3 нед [Разуваева В.В., 1988; Calandre L., Molina J., 1985]. Частота малого инсульта, по данным эпидемиологического исследования, составляет 9,3 % всех случаев ишемического инсульта [Weibers D. et al., 1982]. Для малого инсульта характерны локализация инфарктов в
функционально менее значимых областях мозга (по сравнению с локализацией инфарктов при больших инсультах) или даже отсутствие очаговых изменений при КТ-исследовании, а также менее тяжелые изменения сосудов. Поэтому малый инсульт занимает промежуточное положение между транзитор- ными ишемическими атаками и ишемическим инсультом со стойкой неврологической симптоматикой [Лунев Д.К. и др., 1988]. Клинические проявления малого ишемического инсульта в ряде случаев напоминают таковые малого глубинного (лакунарного) инфаркта мозга.
Поскольку в основе транзиторных ишемических атак и малого инсульта могут лежать различные НМК и нарушения метаболизма, и, что особенно важно, различие в их соотношении в зоне ишемии, выделение этих форм ишемических НМК только на основе клинических критериев довольно условно. К малому инсульту тесно "примыкает" лакунарный инсульт, в основе которого лежит такая форма атеросклеротической ангиоэнцефалопатии, как малый глубинный (лакунарный) инфаркт мозга.
Лакунарный инсульт является одной из самостоятельных форм ишемических НМК, так как он проявляется характерными клиническими синдромами, а инфаркт, обусловивший его, имеет присущие только ему морфологические особенности. Лакунарному инсульту могут предшествовать транзитор- ные ишемические атаки. Он характеризуется подострым развитием неврологической симптоматики, отсутствием общемозговых симптомов. Обычно отмечается полный или значительный регресс очаговой неврологической симптоматики. Характер и выраженность последней зависят от локализации инфаркта. Если малые глубинные (лакунарные) инфаркты локализуются в функционально "немых" зонах мозга (например, в белом веществе извилин или скорлупе чечевицеобразного ядра), то клинически они протекают бессимптомно. При локализации инфарктов во внутренней капсуле, в основании моста мозга и таламусе может развиться стойкая неврологическая симптоматика. Описано около 20 синдромов, сопровождающих малые глубинные (лакунарные) инфаркты мозга, получившие название лакунарных [Верещагин Н.В. и др., 1983; Калашникова Л.А., 1988; Fisher С., 1982].
Современные методы нейровизуализации в значительной степени облегчили диагностику малых глубинных (лакунарных) инфарктов мозга и сделали ее возможной даже в острой фазе их развития. При КТ свежие инфаркты выявляются как небольшие зоны снижения плотности ткани величиной 0,2— 0,5 см, реже — 0,7—1,0 см.
По мере организации инфарктов к концу острого периода гиподенсивные очаги перестают визуализироваться на КТ (так называемая изоденсивная стадия) и плотность патологически измененной ткани не отличается от плотности неизмененного вещества мозга. Однако при этом остаются клинические проявления НМК. В то же время возможно и обратное: при хорошем восстановлении нарушенных функций и даже полном исчезновении неврологических симптомов в резидуальном периоде инсульта КТ-исследование дает максимальную информацию об изменениях в мозге. В последующем малые глубинные (лакунарные) инфаркты выявляются как зоны ткани со значительным снижением плотности. Подобные очаги свидетельствуют о процессах формирования псевдокисты — лакуны.
Ишемический инсульт со стойкой неврологической симптоматикой различной степени тяжести обусловлен, как правило, ишемией в системах МАГ. Тяжесть инсульта определяется протяженностью бассейна той или иной артерии, функциональной значимостью ишемизированной области мозга и ее ролью в обеспечении жизненно важных функций. Обширные, большие и средние инфаркты мозга, обусловливающие этот вид НМК, сопровождаются развитием характерных клинических синдромов в зависимости от локализации инфарктов. Визуализация их при КТ и МРТ, как правило, не представляет больших затруднений. При этом необходимо учитывать стадию эволюции инфаркта (см. выше).
Перечисленные выше формы ишемических НМК проявляются характерными для них клиническими синдромами в зависимости от локализации ишемии в ветвях системы внутренней сонной артерии или артерий вертебрально-базилярной системы [Шмидт Е.В., 1963; Шмидт Е.В. и др., 1976; Верещагин Н.В., 1980; Goldstein М. et al., 1989].
К каротидным относят синдромы, которые обусловлены стенозом или закупоркой основного ствола внутренней сонной артерии. Большинство транзиторных ишемических атак протекает в этой системе в виде рецидивирующих неврологических симптомов, в первую очередь с развитием внезапной ипсилатеральной моноокулярной слепоты, контралатерального гемипареза и гемианестезии, гемианопсии, речевых нарушений при очаге ишемии в левом полушарии у правшей. Продолжительность транзиторных ишемических атак подобного характера составляет в среднем 14 мин [Feinberg W. et al., 1994].
При остро развившейся закупорке (около 40 % случаев) внутренней сонной артерии развиваются описанный выше альтернирующий оптикопирамидный синдром, речевые нару-
шения типа афазии, гемипарез и гемианестезия, иногда эпилептиформные припадки и психические нарушения.
Большие инфаркты в бассейне средней мозговой артерии возникают при закупорке основного ее ствола и характеризуются клиническим синдромом, складывающимся из контралатеральной гемиплегии, гемианестезии и гемианопсии, афазии при локализации инфаркта в левом полушарии, а также ано- зогнозией, расстройством схемы тела — при локализации инфарктов в правом полушарии.
Средние инфаркты, если они развиваются в бассейне глубоких ветвей средней мозговой артерии, сопровождаются развитием гемипареза или гемиплегии без сенсорных и зрительных нарушений. Если такие инфаркты развиваются в бассейне поверхностных ветвей средней мозговой артерии, то их клиническая картина зависит от локализации инфарктов. При инфаркте в бассейне общего ствола восходящих ветвей наблюдаются гемиплегии или гемипарез с преимущественным нарушением функции руки, гемигипестезия кортикального типа, при локализации инфаркта в левом полушарии — моторная афазия. Инфаркт в бассейне задних ветвей средней мозговой артерии сопровождается гемианопсией, гемигипе- стезией, а при локализации в левом полушарии — сенсорной и амнестической афазией и в правом — иногда расстройством "схемы тела". Небольшие инфаркты в бассейне отдельных ветвей средней мозговой артерии протекают с более ограниченной симптоматикой.
Для больших инфарктов в бассейне передней мозговой артерии характерны спастический паралич, выраженный преимущественно в дистальном отделе ноги и проксимальном отделе руки, хватательный рефлекс и симптомы орального автоматизма, нередко задержка или недержание мочи. Средние и малые инфаркты в бассейне передней мозговой артерии проявляются более ограниченной неврологической симптоматикой в зависимости от локализации инфарктов [Шмидт Е.В. и др., 1976; Goldstein М. et al., 1989].
Клинические проявления ишемических НМ К в бассейнах артерий вертебрально-базилярной системы характеризуются большим разнообразием, что определяется анатомической и ангиоархитектонической сложностью этой системы и особой функциональной значимостью отделов мозга, относящихся к ней. В данной системе наблюдаются как транзиторные ишемические атаки, так и инсульты различной степени тяжести, обусловленные обычно тромбозом позвоночных или основной артерий и значительно реже эмболиями.
Транзиторные ишемические атаки в бассейнах артерий вертебрально-базилярной системы при АС чаще развиваются по
механизму сосудистой мозговой недостаточности. Их продолжительность составляет несколько минут, в среднем 8 мин, а характер клинических проявлений зависит от локализации участка ишемии. По мнению некоторых авторов [Goldstein М. et al., 1989] и собственным наблюдениям, такие атаки имеют более благоприятный прогноз, чем транзиторные ишемические атаки в каротидной системе.
Преходящая вертебрально-базилярная недостаточность клинически проявляется характерным симптомокомплексом: головокружение, зрительные, реже глазодвигательные расстройства, нарушения статики и координации движений, включая приступы падения и внезапной обездвиженности ("дроп-атака"), а также вегетативные нарушения и синкопаль- ные пароксизмы, иногда транзиторная глобальная амнезия.
Тромбозы в вертебрально-базилярной системе приводят к развитию инфарктов различной величины, которые проявляются рядом альтернирующих синдромов и их вариантами. Самым частым из них является синдром Валленберга — Захарченко (дорсолатеральный синдром продолговатого мозга), который развивается в 80 % случаев при тромбозе интракраниального отдела позвоночной артерии на уровне отхождения от нее нижней задней артерии мозжечка. Близки к нему синдромы Бабинского — Нажотта и Джексона (медиальный синдром продолговатого мозга). Синдром Мийяра — Жюбле развивается чаще всего при тромбозе основной артерии с инфарктом в области каудальной части основания моста. Синдромы Бенедикта (синдром красного ядра) и Вебера (синдром основания среднего мозга) связаны с тромбозом ветвей оральной части основной артерии.
Классические альтернирующие синдромы ствола мозга сосудистого генеза в "чистом виде" встречаются редко. Они в качестве составляющих парциально входят в синдромы, наблюдающиеся при многоочаговых инфарктах ("пятнистая ишемия ствола"), развитие которых обусловлено стенозами и тромбозами артерий вертебрально-базилярной системы. Все они, как правило, сопровождаются симптомами на отдалении в связи с ишемией в бассейнах ветвей задних мозговых и мозжечковых артерий [Верещагин Н.В., 1980].
При закупорке основной артерии наблюдаются следующие симптомы (в порядке снижения частоты) [Paal W., 1983]: нарушения сознания, глазодвигательные, зрачковые и зрительные нарушения, вестибулярные и мозжечковые симптомы, псевдобульбарные симптомы, тетрапарез с периодическими нарушениями тонуса, симптомы поражения корешков черепных нервов, выходящих в области основания ствола мозга, головная боль, тошнота и рвота.
По локализации инфаркты в стволе мозга одни авторы предлагают подразделять: в продолговатом мозге и мосту — на медиальные и латеральные, в среднем мозге — на медиальные и дорсальные инфаркты. Другие авторы подразделяют их следующим образом: дорсолатеральные инфаркты продолговатого мозга; парамедианные, латеродорсальные и латеробазальные инфаркты моста; мезэнцефальные инфаркты; инфаркты таламуса. Этим не исчерпываются попытки упорядочить все многообразие локализации инфарктов ствола мозга при атеросклеротической ангиопатии и тромбозах артерий вертебрально-базилярной системы, особенно если в такое подразделение включить и те инфаркты, которые видны только при микроскопическом исследовании ствола мозга на различных уровнях [Моргунов В.А., 1968].
Уточнение прижизненного диагноза инфарктов ствола мозга в настоящее время стало возможным благодаря применению MPT. С помощью МРТ можно выявить инфаркты не только в аксиальной, но и в сагиттальной и фронтальной плоскостях по длиннику ствола мозга.
Особое значение имеет своевременная диагностика инфарктов мозжечка, что создает возможность успешного хирургического вмешательства — жизнесберегающей операции резекционной (декомпрессивной) трепанации черепа (см. выше). Клиническая картина при инфарктах мозжечка хорошо изучена, эти инфаркты диагностируются также с помощью КТ и МРТ. При КТ, помимо самих инфарктов, выявляются и характерные для них признаки: масс-эффект в сочетании с остро развившейся внутренней обструктивной гидроцефалией [Верещагин Н.В. и др., 1978, 1980, 1986].
Атеросклеротическая ангиопатия не только приводит к острым НМ К, протекающим с клинической картиной инсульта, но и является причиной постепенного нарастания неврологических и психических нарушений вследствие длительной и стойкой недостаточности кровоснабжения мозга, нередко протекающей с повторными острыми НМ К. Эта форма сосудистой патологии мозга в отечественной литературе обозначается как дисциркуляторная энцефалопатия [Шмидт Е.В., 1985]. Дисциркуляторная энцефалопатия, развивающаяся на основе атеросклеротической ангиопатии, клинически проявляется в виде нарастающих интеллектуально-мнестических расстройств вплоть до деменции на фоне разнообразных неврологических симптомов, обусловленных предшествующими очаговыми и диффузными изменениями мозга ишемического и гипоксического характера. Основной причиной развития деменции являются множественные инфаркты (мультиинфаркт- ная деменция), локализующиеся чаще в коре мозга (корковая
деменция), реже — в подкорковых структурах (подкорковая деменция), а также в коре и подкорковых структурах (смешанная деменция). Инфаркты, приводящие к деменции, могут быть малыми поверхностными множественными (гранулярная атрофия коры), малыми глубинными (лакунарными) с формированием лакунарного состояния мозга, а также средними и большими. Деменция может развиться также при единичных мелких инфарктах, локализующихся в угловой извилине, в коре медиобазальных отделов височных долей, белом веществе лобных долей, колене внутренней капсулы и в таламусе. Все эти образования относятся к важнейшим для осуществления когнитивных функций областям мозга.
Наряду с деменцией дисциркуляторная энцефалопатия может проявляться также в виде псевдобульбарного паралича. Он развивается при множественных двусторонних инфарктах, локализующихся в области кортикоядерных волокон. При КТ наряду с инфарктами различной величины, давности и локализации обнаруживаются косвенные признаки уменьшения массы мозга — расширение желудочков и борозд полушарий большого мозга, что, однако, наблюдается не всегда, особенно при единичных мелких инфарктах.
Некоторые инфаркты при дисциркуляторной энцефалопатии протекают бессимптомно. Эти "немые" инфаркты, т.е. инфаркты, не имеющие клинических проявлений, локализуются, как правило, в глубоких отделах мозга и диагностируются при КТ и МРТ. Большая их часть является малыми глубинными (лакунарными) инфарктами, меньшая часть относится .к средним корково-подкорковым инфарктам. "Немые" инфаркты встречаются у 34,5 % больных с выраженным атеростено- зом внутренней сонной артерии, формируются медленно, по- видимому, во время сна или в период бодрствования при минимальной активности больного. "Немые" инфаркты играют определенную роль в развитии сосудистой мульти инфарктной деменции. Они также способствуют развитию тяжелых НМК. "Немые" инфаркты встречаются у 11 % больных, перенесших инсульт [Boon A. et al., 1994; Culebras A. et al., 1994]. "Немые" инфаркты, как и инфаркты, сопровождающиеся клинической симптоматикой, гетерогенны, имеют различную локализацию, эволюционируют в процессе организации так же, как и "симптомные" инфаркты.
Глава IV
ПАТОЛОГИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Важнейшее место в проблематике НМ К наряду с АС занимает АГ. Известно, что АГ является ведущим фактором риска НМК различного характера. При этом следует особо подчеркнуть, что, помимо хорошо известных острых НМК геморрагического характера с развитием интрацеребральных, субарахноидальных кровоизлияний и острой гипертонической энцефалопатии, АГ служит также более частой причиной острых НМК ишемического характера. К последним относятся прежде всего гипертонические малые глубинные (лакунарные) инфаркты и значительно реже возникающие корково-подкорковые инфаркты различной величины.
Повседневная практика показывает, что НМК ишемического характера, развивающиеся при АГ, часто недооцениваются. Именно с этой недооценкой связана поздняя диагностика очаговых и диффузных изменений мозга ишемического характера. Это в свою очередь приводит к развитию таких тяжелых форм церебральной патологии при АГ, как лакунарное состояние мозга, субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия с исходом в деменцию, обозначаемая нами как гипертоническая лейкоэнцефалопатия (см. ниже), сосудистый паркинсонизм и др.
Особо выделяют такую многоочаговую патологию мозга ишемического характера, как лакунарное состояние, которое способствует развитию массивных кровоизлияний в мозг. Это сближение ишемии и геморрагии при АГ не кажется патогенетическим парадоксом, если принять во внимание все многообразие изменений сосудов мозга при гипертонической ангиопатии, при которой сочетаются и разрывы сосудов, и их стенозы, и облитерация, что может показаться необычным, но только на первый взгляд.
Мало известна также такая форма патологии мозга ишемического характера при АГ, как гипертоническая лейкоэнцефалопатия, т.е. прогрессирующая диффузная деструкция волокон белого вещества полушарий большого мозга. Гипертоническая лейкоэнцефалопатия приводит к развитию сосудистой деменции подкоркового типа — субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии, или болезни Бинсвангера, —
проблемы, находящейся в компетенции как ангионеврологов, так и психиатров.
Обе указанные формы тяжелой патологии мозга, обусловленные АГ, находятся в последние годы в сфере внимания крупнейших научных неврологических центров многих стран. Это обусловлено большой распространенностью АГ, неуклонным ростом вызванных АГ острых и хронических прогрессирующих форм цереброваскулярной патологии, резко расширившимися возможностями их диагностики, медикаментозного и хирургического лечения и особенно профилактики. Широкое внедрение в практику КТ и МРТ позволило диагностировать не только различные виды инсульта, но и мелкоочаговые и диффузные формы патологии мозга, обусловленные АГ, включая их ранние и доклинические проявления [Верещагин Н.В. и др., 1986; Дмитриев В.В., 1988; Беленков Ю.Н. и др., 1989; Lechner Н. et al., 1988; Chimowitz М. et al., 1992, и др.].
По современным представлениям (ВОЗ, 1996), АГ классифицируется по уровню АД, степени поражения "органов-мишеней" и этиологии. АГ по уровню АД делится на мягкую (АД 140—180/90—105 мм рт.ст.); пограничную (АД 140—160/ 90—95 мм рт.ст.); умеренную и тяжелую (АД более 180/105 мм рт.ст.); изолированную систолическую АГ (АД более 140/ме- нее 90 мм рт.ст.); пограничную изолированную АГ (АД 140— 160/менее 90 мм рт.ст.).
В классификации АГ, основанной на выраженности органных изменений, выделяют три стадии: I стадия — объективные проявления изменений "органов-мишеней" отсутствуют. II стадия характеризуется как минимум одним из признаков поражения органов. В III стадии имеются и клинические проявления патологии органов. По отношению к головному мозгу III стадия проявляется в виде транзиторных НМК, гипертонической энцефалопатии, инсульта, сосудистой деменции.
Классификация АГ по этиологии включает в себя первичную или эссенциальную АГ (гипертоническая болезнь в отечественной литературе) (более 95 % больных) и вторичную или симптоматическую АГ. Если заболевания и патологические состояния, сопровождающиеся симптоматической АГ, в основном известны, то патогенез первичной АГ до настоящего времени во многом неясен. Предполагается, что в основе ее развития лежит сложный механизм взаимодействия генетических факторов и влияний внешней среды. Известно, что АГ сопровождается функциональными изменениями симпатической (адренергической) нервной системы, почек, ренин-ангиотензи- новой системы, а также других гуморальных факторов.
У больных с эссенциальной АГ наблюдается повышение в плазме крови норадреналина, повышена активность симпати-
ческой нервной системы, отмечается изменение чувствительности барорецепторов, которое приводит к нарушению прессорного и депрессорного баланса с преобладанием первого. Определенную роль в патогенезе эссенциальной АГ играют почки. Нарушение выделения натрия и задержка соли в организме, а также дисбаланс между выделением прессорных (ренин) и депрессорных факторов (простагландин и медулипин) вносят свой вклад в развитие эссенциальной АГ. Установлено, что ренин-ангиотензиновая система воздействует на сердце, сосуды и почки путем секреции или активации факторов роста и сосудистоактивных веществ, что усиливает вазоконстрикцию и стимулирует гипертрофию миоцитов.
Все это приводит к структурной перестройке сердечно-сосудистой системы. Она проявляется в нарастании периферического сосудистого сопротивления, гипертрофии средней оболочки артерий и гипертрофии миокарда сначала левого желудочка, а затем и правого. При этом возрастает чувствительность сосудистой стенки к сосудосуживающим стимулам. Определенная роль в патогенезе эссенциальной АГ отводится и дисфункции эндотелия. В частности, предполагается его участие в сосудосуживающих реакциях в ответ на различные воздействия.
Начальная стадия эссенциальной АГ характеризуется колебаниями АД (лабильная АГ). При этом отмечается увеличение минутного объема сердца и нормальное сосудистое сопротивление. По мере прогрессирования заболевания сосудистое сопротивление возрастает, а минутный объем сердца нормализуется или даже уменьшается, т.е. речь идет о гипертонии сосудистого сопротивления.
Большую роль в изучении распространенности цереброваскулярной патологии, обусловленной АГ, играют регистры мозгового инсульта. С помощью этих регистров определяют основные формы данной патологии, оценивают эффективность лечения и осуществленных крупномасштабных профилактических программ [Кистенев Б.А. и др., 1987].
В эпидемиологических исследованиях установлено, что АГ — и систолическая, и диастолическая — является ведущим фактором риска возникновения как геморрагического, так и ишемического инсульта. Причем степень вероятности развития инсульта коррелирует с тяжестью АГ. Однако даже при "мягкой" АГ (диастолическое АД 90—104, систолическое АД МО- 179 мм рт.ст.) риск возникновения инсульта повышается в 2 раза [Шмидт Е В. и др., 1986]. Это имеет большое значение, поскольку распространенность "мягкой" АГ довольно велика — составляет 75 % от общего числа больных с АГ. Несмотря на то что относительный риск развития инсульта у лиц с высокой АГ заметно больше, чем у лиц с "мягкой" АГ, ос-
новное число сердечно-сосудистых осложнений (в первую очередь инсультов) возникает среди больных с "мягкой" АГ из-за ее более высокой распространенности по сравнению с таковой высокой АГ. В связи с этим основную проблему при контроле АГ среди населения по выявлению, постановке на учет и лечению представляют лица с "мягкой" АГ. Без успешного решения этой проблемы невозможно добиться снижения сердечно-сосудистых осложнений у лиц с АГ в целом |Оганов Р.Г., 1994].
Особенно велика опасность развития НМК при злокачественной АГ. К определяющим признакам ее относятся, по данным НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова, крайне высокие показатели АД (диастолическое АД более 130—140, систолическое АД более 220 мм рт.ст.), выраженные изменения на глазном дне III—IV типа по Кейту — Вегенеру (нейроретинопатия), фибриноидный некроз стенок артериол почек, который нередко сочетается с недостаточностью функции почек [Арабидзе Г.Г., 1985]. По-видимому, к определяющим признакам злокачественной АГ целесообразно отнести тяжелые изменения сосудов и ткани мозга: фибриноидный некроз стенок внутримозговых артерий, периваскулярные и шаровидные кровоизлияния в мозг, острую гипертоническую энцефалопатию с резко выраженным отеком мозга и гипертонические малые глубинные (лакунарные) инфаркты мозга (см. ниже). Каждая из этих форм патологии мозга, наблюдающихся при злокачественной АГ, сопровождается значительными нарушениями функций головного мозга.
Помимо непосредственной роли АГ в патогенезе различных форм НМК, следует отметить ее опосредованное влияние на механизм развития НМК. Этот механизм реализуется, в частности, через ускоренное развитие АС у больных с АГ, особенно со злокачественной и тяжелой формами. Есть сообщения о возможности задержки, остановки или даже регресса АС при антигипертензивной терапии [Елисеев О.М., 1994].
В результате морфологических исследований мозга при инсульте, обусловленном АГ, использования различных экспериментальных моделей АГ, а также клинического изучения цереброваскулярных осложнений АГ с применением методов прижизненной визуализации их структурного, циркуляторного и метаболического субстрата представления о механизмах морфологических изменений сосудов и ткани мозга при АГ значительно расширились и углубились. Это относится как к острому повышению АД, так и к хроническому течению АГ. При остром повышении АД гипоксия ткани мозга развивается в результате срыва реакции ауторегуляции с нарастающим отеком мозга и последующим сдавлением сосудов МЦР.
При хронической экспериментальной АГ изменяется архитектоника кровеносного русла: уменьшается просвет сосудов сопротивления вследствие утолщения их стенок, затем облитерируется часть артериол и разрежается сеть сосудов МЦР. Обнаруживается уменьшение числа и диаметра артерий, что приводит к локальной гипоксии и ишемии мозга. Это согласуется с клиническими данными исследования мозгового кровотока у больных с хронической, особенно нелеченой АГ [No- bili F. et al., 1993; Sugimori H. et al., 1994]. Важная роль в снижении мозгового кровотока, предрасполагающем к развитию ишемических изменений мозга у больных с хронической АГ, отводится структурной адаптации сосудов к длительно существующей АГ в виде сначала гипертрофии мышечной оболочки, а затем и пролиферации соединительнотканных элементов и склероза сосудов, что приводит к повышению ригидности и сужению просвета сосудов.
Известно, что основное число больных с НМ К, обусловленных АГ, составляют больные с гипертонической болезнью (эссенциальная или первичная АГ): у таких больных НМК являются прямым осложнением АГ в отличие от больных с вторичной АГ, которая сама является осложнением основного заболевания. В связи с этим особенно большое значение приобретают исследования, направленные на раскрытие патогенеза гипертонической болезни и разработку новых методов ее лечения. В последние годы значительные успехи достигнуты в познании мембранных и клеточных механизмов перемещения электролитов (мембранная концепция гипертонической болезни) [Постнов Ю.В., 1995].
Многолетнее исследование сосудов и ткани мозга при гипертонической болезни (патологоанатомическое исследование с клинико-анатомическим анализом) показало, что при АГ изменения развиваются не только в интрацеребральных артериях, но и в МАГ, причем изменения последних иногда можно было объяснить только влиянием АГ. Это побудило нас к систематическому исследованию МАГ во всех случаях с АГ и при ее сочетании с АС и другими заболеваниями. Затем программа исследований была целенаправленно расширена за счет включения в нее исследований сосудов основания и поверхности мозга, а также сосудов МЦР. Оказалось, что на АГ реагируют не только внутримозговые артерии, что общеизвестно, но и сосуды других структурно-функциональных уровней с особенностями, присущими каждому из них. Это позволило рассматривать их как звенья единой системы — образования, части которого и все оно целиком реагируют на определенное воздействие, в данном случае на АГ.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ И ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ АНГИОПАТИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Большое число работ как отечественных [Волкова К.Г., 1947; Давыдовский И.В., Колтовер А.Н., 1948; Аничков Н.Н. и др., 1948; Колтовер А.Н., 1949], так и зарубежных авторов [Baker А., 1941; Adams R., 1954; Byrom F., 1954, и др.], со временем ставших классическими, посвящено изменениям сосудов мозга при АГ. Вопросам пато- и морфогенеза различных видов патологии сосудов посвящены исследования более позднего времени. Углубленное изучение состояния сосудов и ткани головного мозга при АГ проводится на патологоанатомическом материале и в эксперименте. При этом особое внимание уделяется выявлению наиболее ранних изменений в артериях мозга, возникающих при сосудистых кризах, преимущественной локализации и стадийности вовлечения в патологический процесс сосудов различных областей мозга.
Изучается все многообразие патологии сосудов и ткани мозга. При анализе обнаруживаемых при АГ морфологических изменений сосудов мозга выделяют следующие виды: адаптивные, острые деструктивные и репаративные, имеющие разный морфо- и патогенез, локализацию [Колтовер А.Н. и др., 1986; Людковская И.Г. и др., 1996].
Адаптивные изменения отражают реакцию (структурную адаптацию) артерий мозга на длительное и стойкое повышение системного АД. Характерны гипертрофия средней оболочки артерий, гиперэластоз, миоэластофиброз, очаговые и циркулярные мышечно-эластические утолщения внутренней оболочки, склероз стенок артерий. К адаптивным изменениям сосудистой системы мозга следует относить также те изменения, которые обусловлены не только, точнее, не столько АГ, сколько изменившимися условиями кровотока как в самих артериях, так и в ткани мозга, включая сосуды МЦР. Адаптация проявляется в виде реакции МЦР на гипоксию в форме образования сосудистых конволютов, аналогичных тем, которые наблюдаются при гипоксии мозга, обусловленной атеро- стенозом (см. выше). Структурная перестройка сосудов, которая возникает в связи с изменившимися условиями кровотока, особенно ярко проявляется в артериях мозга, претерпевших деструктивные изменения. В этих артериях наблюдается перекалибровка, т.е. формирование нового сосуда с мышечной оболочкой и эластическими волокнами в просвете измененного "старого" сосуда. Чаще этот процесс неоваскулогенеза происходит на фоне текущих репаративных изменений (рис. 36)
Рис. 36. Перекалибровка интрацеребральной артерии при АГ.
Окраска гематоксилином и эозином, *100.
или резко выраженного склероза "старого" суженного сосуда (рис. 37).
К первичным (острым) деструктивным изменениям, развивающимся в сосудах при АГ, относятся два вида патологии: хорошо известные изменения, обусловленные плазморрагией в стенку сосудов и, что важно отметить, менее изученные дистрофические и некротические изменения миоцитов средней оболочки артерий, не связанные с проникновением плазмы в стенку.
При плазморрагиях в артериях могут наблюдаться набухание и гомогенизация лишь субэндотелиального слоя с утолщением его, в более тяжелых случаях — пропитывание плазмой всей стенки на одном из сегментов или по всей окружности сосуда. Это приводит к развитию изменений сосудистой стенки различной степени выраженности вплоть до некроза стенки. Массивные плазморрагии нередко сопровождаются проникновением в сосудистую стенку липидов и эритроцитов, фибриноидным некрозом стенки с формированием милиарных (рис. 38) и расслаивающих аневризм. Фибриноидный некроз и милиарные аневризмы могут осложняться формиро-
Рис. 37. Перекалибровка и резко выраженный склероз артерии. Окраска гематоксилином и эозином, хюо.
ванием пристеночных и обтурирующих тромбов в артериях. В некоторых сосудах наблюдается разрыв стенки, который и является одной из причин рексисных кровоизлияний в мозг |Колтовер А.Н. и др., 1975]. Как правило, при этом виде острых деструктивных процессов отмечаются тяжелые изменения внутренней оболочки, внутренней эластической мембраны вплоть до ее лизиса, а также средней (мышечной) оболочки, иногда и всех оболочек сосуда.
Среди острых деструктивных форм патологии сосудов особого внимания заслуживает гипертонический стеноз. Он возникает при тяжелых плазморрагиях в сосудистую стенку, сопровождающихся набуханием стенки с резким сужением сосуда, а иногда и с закрытием просвета артерии (рис. 39). Именно гипертонический стеноз или облитерация внутримозговых артерий диаметром 70—500 мкм приводит к нарушению кровотока в данных сосудах. При этом развивается очаговая ишемия мозга и формируются малые глубинные (лакунарные) инфаркты или зоны неполного некроза ткани мозга в бассейне стенозированного или облитерированного сосуда.
Рис. 38. Фибриноидный некроз стенки интрацеребральной артерии с формированием милиарной аневризмы.
Окраска фукселином на эластические волокна. *60.
Рис. 39. Плазморрагия в стенку интрацеребральной артерии с ее набуханием и сужением просвета ("гипертонический стеноз").
Окраска гематоксилином и эозином. *400.
Репаративные процессы в сосудистой стенке характеризуются появлением макрофагов, поглощающих продукты распада некротизированной сосудистой стенки. В большинстве артерий на месте плазморрагий развивается гиалиноз или склероз стенки с утолщением ее и сужением просвета. В области разрыва стенки может формироваться рубец, в области милиарных аневризм — тромбы. Все эти процессы являются причиной перекалибровки сосудов или полной облитерации их просвета.
Проникновение плазмы в стенку артерий при АГ объясняется образованием "брешей" в эндотелии сосудов вследствие как расхождения эндотелиальных контактов, так и гибели отдельных эндотелиальных клеток. Белковые компоненты плазмы крови, а иногда и эритроциты проникают сначала в субэндотелиальный слой, а затем, разрушая внутреннюю эластическую мембрану, в среднюю оболочку артерий. Этот процесс плазморрагии, сопровождающийся некрозом сосудистой стенки, наблюдается как по всей окружности артерии, так и в отдельных участках. В дальнейшем возникают репаративные процессы, пролиферация клеточных элементов внутренней оболочки, превращение плазматических масс в плотное гиалиноподобное вещество. Таким образом, гиалиноз рассматривается в качестве второй, более поздней стадии одного и того же патологического процесса — проникновения плазмы в стенки артерий, наиболее часто развивающегося в сосудах мозга при АГ [Колтовер А.Н. и др., 1975].
Электронно-микроскопически показано, что при остром повышении АД у животных с АГ изменениям подвергаются прежде всего эндотелиоциты мелких артерий и артериол. Эн- дотелиоциты набухают, межэндотелиальные контакты становятся проницаемыми. Субэндотелиально обнаруживаются все компоненты плазмы, выпрямляется базальная мембрана, развивается плазморрагия в стенку артерии [Nag S. et al., 1977].
В развитии изменений при сосудистых кризах определенное значение имеют эндотелийзависимые сосудосуживающие реакции, которые преобладают в артериях мозга при АГ. Сосуды мозга вовлекаются в системную адренергическую вазоконстрикцию, медиаторные и рецепторные механизмы которой не отличаются от механизмов вазоконстрикции в других органах и тканях. Некоторые исследователи полагают, что кратковременное сужение артерий может переходить в длительный спазм и поддерживаться включением гормонального звена с участием вазопрессина и других сосудосуживающих вазоактивных веществ. Так, отмечены увеличение плотности ангиотензиновых рецепторов в эндотелии, появление эндогенной субстанции, ингибирующей Na+, К+-зависимую
АТФ-азу клеточных мембран с повышением тонуса гладкомышечных клеток путем увеличения концентрации Са2+.
Второй вид острых деструктивных процессов, возникающих при АГ, — это первичный (изолированный) некроз и дистрофические изменения (вакуолизация, гиперхроматоз) отдельных миоцитов или их групп в средней оболочке артерий вплоть до полной гибели этой оболочки. Поскольку данный вид острых деструктивных изменений средней оболочки не связан с плазморрагиями и нередко предшествует им, он рассматривается как первичный некроз миоцитов [Людковская И.Г. и др., 1982]. Эти изменения приводят к деструкции средней оболочки при сохранности внутренней оболочки, внутренней эластической мембраны и наружной оболочки.
Ранее, начиная с работ А.Н.Колтовер (1947), К.Г.Волковой (1947) и И.В.Давыдовского (1948), некроз средней оболочки артерий мозга при АГ рассматривался только как результат плазматического пропитывания сосудистой стенки. В экспериментальных исследованиях 70—80-х годов было показано, что наиболее ранние изменения артерий, обусловленные АГ, характеризуются первичным некрозом миоцитов средней оболочки артерий без предшествующего пропитывания оболочки плазмой [Jellinek Н., 1974; Miyagawa N., 1977; Nemes Z. et al., 1980, и др.]. Некоторые авторы наблюдали во внутриорганных артериях плазматическое пропитывание внутренней оболочки с фибриноидным некрозом ее и не связанный с ним некроз миоцитов средней оболочки сосудов [Bhan R. et al., 1978; Lenz W., Stoepel K., 1978].
Первичный некроз миоцитов в интрацеребральных сосудах человека с АГ был обнаружен с помощью электронной микроскопии [Ooneda G. et al., 1978; Takebayashi S., 1985] и подтвержден в эксперименте. Электронно-микроскопически выявлено, что некроз миоцитов в артерии начинается с око- лоядерного отека, не обнаруживаемого на светооптическом уровне. Затем следует генерализованный отек, что приводит к гибели клетки. На этой стадии вакуоль заполняет всю цитоплазму, окружая ядро, а филаментные структуры цитоскелета вдавливаются в клеточную мембрану и сливаются с ней. В поврежденных сосудах выявляются фрагменты нервного аппарата, а фагоцитированные остатки погибших терминалей в виде везикулярных структур, по размеру и по форме соответствующие синаптическим везикулам нервных терминалей, обнаруживаются в макрофагах на границе между средней и наружной оболочками.
По-видимому, нервный аппарат повреждается раньше и в большей степени, чем другие элементы сосудистой стенки, 138
Рис. 40. Некроз отдельных миоцитов (обозначены стрелками) средней оболочки интрацеребральной артерии.
Окраска гематоксилином и эозином. х400.
вследствие чего сосуд денервируется. В таких сосудах возможны функциональные нарушения, характерные для денервированных структур и, в частности, повышение чувствительности к катехоламинам, как внутримозговым, так и поступающим из крови.
Некроз миоцитов средней оболочки обнаруживается не только в интрацеребральных, но и в экстрацеребральных артериях, нередко именно в тех артериях, от которых отходят интрацеребральные ветви с некротизированной оболочкой.
Прослежена стадийность развития изолированного некроза миоцитов стенок артерий мозга при АГ. Этот процесс со-
Рис. 41. Макрофаги между слоями расщепленной внутренней эластической мембраны и на месте отсутствующей средней оболочки (обозначены стрелками).
Окраска гематоксилином и эозином, хдоо.
провождается своеобразными изменениями сосудов, утративших среднюю оболочку [Людковская И.Г. и др., 1982]. Для такого вида деструктивных процессов, как уже подчеркивалось, характерно развитие деструктивных изменений в средней оболочке артерий при отсутствии признаков плазматического пропитывания оболочки и сохранности внутренней эластической мембраны. При этом степень таких изменений миоцитов средней оболочки различна: от дистрофических изменений до некроза отдельных миоцитов (рис. 40) или их групп.
При первичном некрозе миоцитов средней оболочки артерий наблюдаются особые репаративные процессы. В средней оболочке появляются макрофаги с липидами или со светлокоричневым зернистым пигментом (рис. 41) — миоглобином. Макрофаги обнаруживаются и в периваскулярном пространстве сосудов. В результате элиминации продуктов распада развивается коллабирование аргирофильной стромы средней оболочки и она замещается коллагеновыми волокнами.
Рис. 42. Интрацеребральный кинкинг с септальным стенозом участка артерии, лишенной средней оболочки.
Окраска гематоксилином и эозином. хбО.
Большинство таких артерий становится тонкостенными (без окраски эластических волокон их можно принять за вены). По мере прогрессирования изолированной гибели миоцитов средняя оболочка артерии истончается, а сохранившаяся выпрямленная внутренняя эластическая мембрана располагается между внутренней и наружной оболочками сосуда. Полное отсутствие средней оболочки в интрацеребральных артериях сопровождается расширениями и сужениями просвета сосуда, извитостью и перегибами артерий (интрацеребральные кинкинги) под острым углом с образованием септальных стенозов (рис. 42). На продольных срезах артерии четкообразные (рис. 43). Просвет тонкостенных сосудов может быть в 1 1/2—2 раза и более больше нормы.
Артерии с тонкой стенкой без средней оболочки являются одним из распространенных видов изменений сосудов при длительной АГ. Можно полагать, что при определенных условиях в этих сосудах, по-видимому, денервированных, возможен разрыв стенки, который может послужить источником кровоизлияния в мозг. При других условиях в расширенных
Рис. 43. Интрацеребральная артерия с резко истонченной стенкой, представленной в основном внутренней эластической мембраной.
Окраска фукселином на эластические волокна. хбО.
артериях с дистонией могут наблюдаться депонирование крови и нарушение кровообращения в соответствующих участках мозга.
В некоторых артериях с некротизированной средней оболочкой внутренняя оболочка может быть склерозирована, гиа- линизирована, в отдельных сегментах — с признаками плазматического пропитывания и фибриноидного некроза. При этом внутренняя эластическая мембрана в таких артериях местами остается сохранной (рис. 44). Это указывает на возможность сочетания обоих видов деструктивных процессов в сосудах мозга при АГ. Обращает на себя внимание также формирование во внутренней и наружной оболочках сосудов единичных или множественных полостей, в некоторых из кото-
Рис. 44. Интрацеребральная артерия с тонкой эластической мембраной, прилежащей непосредственно к наружной оболочке; утолщение внутренней оболочки.
Окраска фукселином на эластические волокна, хюо.
рых обнаруживаются единичные макрофаги с "пенистой" цитоплазмой или аморфные массы (рис. 45).
Полости остаются на месте скоплений макрофагов, участвующих в "уборке" некротизированных элементов стенок сосудов. При исследовании серий срезов установлено, что эти изменения средней оболочки артерий, как и плазморрагии в их стенку, сегментарные (как по длине, так и окружности сосуда) и определяются на участках протяженностью 60—100 мкм по длиннику сосуда.
Следует подчеркнуть, что выявление изолированного некроза миоцитов средней оболочки артерий на патологоанатомическом материале представляет значительные трудности. Особенно это трудно в случаях длительного течения АГ с повторными кризами, при которых наблюдаются распространенные и тяжелые изменения артерий, в том числе и деструктивные изменения средней оболочки.
Причиной развития некроза миоцитов средней оболочки артерий при АГ в эксперименте, по мнению большинства ис-
Рис. 45. Интрацеребральная артерия с отсутствующей средней оболочкой, расслоенной внутренней эластической мембраной; между ее слоями и в наружной оболочке видны многочисленные полости, в некоторых из них макрофаги (обозначены стрелками).
Окраска по Ван-Гизону. *400
следователей, является длительный вазоспазм [Jellinek Н., 1974], называемый также устойчивой вазоконстрикцией [Nemes Z. et al., 1980]. По данным Z.Nemes и соавт. (1980), для развития устойчивой вазоконстрикции необходимо выделение в кровь большого количества вазопрессоров. При воспроизведении кризов АГ в эксперименте введением ангиотензина и норадреналина обнаруживался некроз миоцитов средней оболочки артерий внутренних органов.
Признавая роль спазма (устойчивой вазоконстрикции), авторы высказывают различное мнение о непосредственных механизмах развития некроза миоцитов. Основная роль отводит-
ся гипоксии сосудистой стенки, развивающейся в результате спазма, и нарушению ионного обмена в миоцитах [Мчедли- швили Г.И., 1977]. Полагают, что некроз гладкомышечных клеток развивается, когда стойкая вазоконстрикция превышает "метаболические возможности" клеток.
Вопрос о возможности возникновения спазма в артериях головного мозга до сих пор дискуссионен. В эксперименте развитие спазма в артериях поверхности мозга при почечной АГ было показано F.Byrom (1954), который наблюдал этот процесс через "окно" в черепе. J.Alksne и J.Greenhoot (1974) обнаружили некроз миоцитов в стенке базилярной артерии мозга при ее спазме, обусловленном введением норадреналина в субарахноидальное пространство. Y.Tanabe и соавт. (1978) причиной некроза миоцитов средней оболочки артерий основания мозга также считают их спазм, обусловленный субарахноидальным кровоизлиянием (в эксперименте). Доказано, что у человека спазм может развиться в артериях мозга при субарахноидальных кровоизлияниях вследствие разрыва аневризм. При этом в артериях обнаруживается некроз средней оболочки, обусловленный спазмом (верифицировано ангиографически при жизни больных) [Huges J., Schianchi Р., 1977]. По мнению H.Jellinek (1974), спазм может развиваться в артериях мышечного типа, к которым относятся как экстра- [Мотавкин П.А., Черток В.М., 1980], так и интрацеребральные артерии диаметром 150—500 мкм [Baker A., Jannone А., 1959]. Средняя оболочка этих артерий мышечного типа, представленная 5—20 слоями гладкомышечных клеток, а также большое количество нервных (адренергических) волокон, терминали которых располагаются вблизи мембран клеток [Sato S., Suzuki J., 1975], являются теми структурами стенок интрацеребральных артерий, в которых может развиться спазм при церебральных сосудистых кризах. На основании этих данных можно считать, что некроз миоцитов средней оболочки церебральных артерий при АГ является следствием перенесенного спазма (устойчивой вазоконстрикции) их.
Таким образом, АГ приводит к развитию многообразных изменений в артериальной системе головного мозга как адап- гивного, так и деструктивного и репаративного характера. Такие изменения сегментарны, характеризуются непрерывностью и периодичностью возникновения патологических процессов в сосудистых стенках.
Описанные выше изменения артерий мозга при АГ, адап- гивные, деструктивные и репаративные, прослеживаются на всем протяжении сосудистой системы мозга — от МАГ до
МЦР. Степень их выраженности, распространенность, преимущественная локализация и длительность существования различна на разных структурно-функциональных уровнях единой сосудистой системы мозга. У человека не все эти процессы удается проследить в полной мере. Однако их постоянство в большом числе наблюдений и взаимосвязь свидетельствуют об изменениях ("отреагировании") всей сосудистой системы мозга с присущим каждому из ее звеньев структурнофункциональным своеобразием. Все это и позволяет обозначить весь комплекс изменения артериальной системы мозга при АГ термином "гипертоническая ангиопатия головного мозга".
Таким образом, гипертоническая ангиопатия головного мозга — это комплекс первичных (острых, повторных) деструктивных, вторичных (репаративных) изменений и адаптивных процессов, развивающихся в сосудистой системе мозга при АГ. Если пусковым механизмом возникновения острых деструктивных и некоторых адаптивных изменений является сама АГ, то развитие репаративных процессов и их исходы обусловлены патологическими процессами, протекающими непосредственно в сосудистой стенке, и не зависят от течения АГ.
Гипертоническая ангиопатия может обусловить развитие НМК с очаговыми и диффузными изменениями в ткани мозга, имеющими различную локализацию, характер, распространенность и патогенез. Ниже описаны особенности гипертонической ангиопатии головного мозга на различных структурнофункциональных уровнях сосудистой системы мозга: в интрацеребральных артериях и сосудах МЦР, в экстрацеребральных артериях и МАГ. Приводимое ниже описание морфологических изменений артериальной системы мозга при АГ отличается от традиционных. Это отличие заключается, во-первых, в том, что если в традиционных описаниях, посвященных патологии сосудов мозга при АГ, излагаются лишь изменения интрацеребральных артерий, то мы даем характеристику изменений всей артериальной системы мозга на ее основных структурно-функциональных уровнях. Во-вторых, мы выделяем два типа адаптивных изменений сосудов мозга при АГ: адаптация их к повышенному АД и к изменившимся условиям кровотока. Сближает с традиционными описаниями то, что прежде всего излагается патология интрацеребральных артерий — того звена сосудистой системы мозга, в котором наиболее ярко выражены и распространены все перечисленные выше процессы. .
Патология интрацеребральных артерий и сосудов микроциркуляторного русла
При АГ наиболее тяжелые изменения обнаруживаются в ин- грацеребральных артериях диаметром 70—500 мкм и МЦР. В них выявляется весь комплекс изменений сосудов, характерных для гипертонической ангиопатии. Именно на этом уровне артериальной системы мозга всречаются самые разнообразные по характеру, тяжести и давности патологические процессы в сосудах. Следует подчеркнуть, что в одном и том же сосуде нередко встречается сочетание остро развившихся изменений и патологических процессов, имеющих определенную давность. Это свидетельствует о непрерывности и периодичности изменений в сосудистой стенке при АГ.
В артериях развиваются два вида первичных острых деструктивных изменений, морфогенез которых различен (см. выше). К первому относятся плазморрагии в сосудистую стенку, нередко повторные, ко второму — первичный некроз миоцитов средней оболочки, не связанный с плазморрагиями. Тяжелые плазморрагии приводят к набуханию и фибриноидному некрозу стенок артерий, образованию милиарных аневризм и гипертоническому стенозу (иногда и тромбозу) сосудов, что может обусловить формирование малых глубинных (лакунарных) инфарктов и очагов неполного некроза.
Распространенные деструктивные изменения средней оболочки артерий в результате первичного некроза миоцитов приводят к практически полному отсутствию ее во многих интрацеребральных артериях. Это сопровождается резким истончением стенок сосудов, формированием перегибов, создающих предпосылки для депонирования крови и разрыва таких артерий с кровоизлияниями в мозг, а также, по-видимому, для НМК ишемического характера, возникающих при снижении системного АД. Изолированный некроз средней оболочки, как и плазморрагии в стенку сосуда, имеет сегментарный характер. В отдельных сегментах артерий обнаруживается сочетание острых деструктивных процессов обоих видов. В артериях с отсутствующим мышечным слоем нередко выявляется и гиалиноз внутренней оболочки.
В одном и том же случае наиболее тяжелые острые деструктивные процессы (плазморрагии и первичный некроз миоцитов) встречаются преимущественно в артериях базальных ядер, вентролатеральных отделов таламуса, моста мозга и мозжечка, особенно в области его зубчатого ядра, реже — в артериях белого вещества, еще реже — в экстрацеребральных артериях и коре. Однако следует отметить, что в случаях тяжелого течения АГ и частых сосудистых кризов выраженные
Рис. 46. Перекалибровка интрацеребральной артерии после неоднократных плазморрагий.
Окраска фукселином на эластические волокна. *100.
распространенные деструктивные и репаративные изменения сосудов обнаруживаются во всех отделах мозга.
В интрацеребральных артериях при АГ развиваются адаптивные изменения разных видов. В единичных крупных интрацеребральных артериях диаметром 200—500 мкм наблюдаются гиперэластоз и миоэластофиброз. Гипертрофия средней оболочки и формирование мышечно-эластического утолщения внутренней оболочки в сосудах не обнаруживаются.
Другим видом адаптивных изменений является перекалибровка артерий, измененных в результате повторных плазморрагий после сосудистых кризов. В таких сосудах с резко суженным просветом и отсутствующей средней оболочкой не-, редко формируется новый сосуд (рис. 46). Утолщенная внутренняя оболочка таких "старых" сосудов представлена сетью коллагеновых и аргирофильных волокон и макрофагами. В цитоплазме макрофагов содержатся липиды, ШИК-положи- тельное вещество, иногда и глыбки гемосидерина. Скопления макрофагов и образование полостей являются признаками организации плазморрагий (иногда и кровоизлияний). Новооб-
Рис. 47. Пролиферация эндотелиоцитов микрососуда с образованием конволюта.
Окраска по Ван-Гизону. х200.
разованный сосуд имеет стенку, состоящую из мышечных и эластических волокон, что следует трактовать как активную адаптацию артерий к изменившимся условиям кровотока. Подобные адаптивные процессы встречаются в артериях базальных ядер, зрительных бугров, белого вещества полушарий мозга и мозжечка, в мосту мозга. Величина и форма новообразованных сосудов чрезвычайно вариабельны, что объясняется степенью тяжести и распространенности предшествовавших острых деструктивных изменений сосудов.
Изменения в сосудах МЦР при гипертонической ангиопатии могут быть острыми, связанными с сосудистыми кризами или НМК, и старыми. К острым изменениям следует относить отек стенок микрососудов с сужением и закрытием просветов их отечными эндотелиоцитами, тромбоз, микроэмболию и некроз. К старым изменениям сосудов МЦР относятся фиброз стенок с облитерацией или расширением просветов, пролиферация клеточных элементов с формированием конволютов (микрососуды с несколькими просветами) (рис. 47). Этот процесс неоваскулогенеза является, с одной стороны,
приспособительной реакцией, направленной на восполнение выключенных из кровотока микрососудов, а с другой, — конволюты, вероятно, демпфируют кровоток при его колебаниях, играя роль микросифонов. Эти изменения микрососудов обнаруживаются во всех отделах мозга. Чаще они выявляются в бассейнах интрацеребральных артерий с суженными просветами. Изменения сосудов МЦР существенно меняют ангиоархитектонику мозга и условия кровотока в нем и способствуют развитию хронической гипоксии.
Патология экстрацеребральных артерий
Для этого структурно-функционального уровня артериальной системы мозга более характерно развитие адаптивных процессов, которые до определенного времени обеспечивают поддержание адекватного кровоснабжения коры и других отделов головного мозга в условиях длительно текущей АГ. Установлено [Гулевская Т.С., Людковская И.Г., 1985], что структурная адаптация этих сосудов при АГ вызывает увеличение их устойчивости к высокому внутрисосудистому давлению и тем самым препятствует нарушению проницаемости гематоэнцефалического барьера.
В артериях поверхности мозга (экстрацеребральных артериях) диаметром. 200—500 мкм и более, распределяющих кровь и регулирующих внутримозговую циркуляцию, обнаруживаются гипертрофия средней оболочки, гиперэластоз, миоэластофиброз, склероз подушек ветвления артерий, удлинение и извитость сосудов. При длительной АГ в экстрацеребральных артериях наблюдаются гиперплазия клеточных элементов внутренней оболочки и образование циркулярного мышечно-эластического или фиброзно-эластического слоя (рис. 48). Очаговое утолщение внутренней оболочки сопровождается выраженным расщеплением (на 4—5 слоев) внутренней эластической мембраны.
В отдельных наблюдениях, особенно нефрогенной АГ, выявляется гипертрофия средней оболочки мелких экстрацеребральных артерий диаметром 70—150 мкм. Толщина стенки этих сосудов приближается к диаметру их просвета (рис. 49). В некоторых из них наблюдается формирование дополнительной эластической мембраны. Следует подчеркнуть, что эти изменения экстрацеребральных артерий не связаны с какой- либо определенной областью мозга и прослеживаются как на конвекситальной, так и на базальной и медиальной поверхностях полушарий большого мозга.
Рис. 48. Циркулярный мышечно-эластический слой во внутренней оболочке артерии поверхности мозга с утолщением этой оболочки (внутрисосудистый сфинктер).
Окраска фукселином на эластические волокна. хбО.
Весь комплекс адаптивных изменений подтверждает установленную в эксперименте ведущую роль экстрацеребральных артерий в регуляции мозгового кровотока в коре мозга как в норме, так и при изменениях системного АД [Горделадзе З.Т. и др., 1991].
Острые деструктивные изменения в виде плазморрагий в стенку и некроза миоцитов средней оболочки на указанном уровне артериальной системы мозга встречаются реже, чем в интрацеребральных артериях. Они, как правило, характерны для наиболее тяжелой (часто злокачественной) формы АГ. В артериях диаметром 200 мкм (артерии сопротивления) и в артериолах обнаруживаются острые изменения в виде плазморрагий и фибриноидного некроза стенок. Эти изменения нередко выявляются в артериях, проходящих в глубине борозд перед погружением в вещество мозга. Указанные сегменты артерий относятся к прекортикальным артериям, входящим в систему экстрацеребральных артерий, регулирующих микроциркуляцию в коре мозга, в том числе при остром повышении АД. Фибриноидный некроз стенок экстрацеребральных артерий сопровождается репаративными процессами с участием макрофагов. Нередко макрофаги содержат гемосидерин.
Рис. 49. Гипертрофия средней оболочки артерий поверхности мозга.
Окраска гематоксилином и эозином, хюо.
что свидетельствует об организации небольших субарахноидальных кровоизлияний.
В единичных крупных и мелких экстрацеребральных артериях выявляется некроз миоцитов средней оболочки, который распространяется и на их интрацеребральные ветви. В таких артериях внутренняя эластическая мембрана сохранна, к ней прилежит наружная оболочка сосудов, стенки сосудов складчатые, просветы причудливой формы. На месте участков некроза средней оболочки обнаруживается регенерация миоцитов.
В экстрацеребральных артериях диаметром 200 мкм и меньше часто встречаются типичные для АГ изменения в виде склероза и гиалиноза с утолщением стенки и сужением просвета. Обнаруживается большое число артерий с широким просветом и тонкой стенкой, представленной внутренней оболочкой, несколько утолщенной выпрямленной внутренней эластической мембраной, отсутствующей или истонченной средней оболочкой и тонкой наружной оболочкой. Некоторые экстрацеребральные артерии остаются сохранными или малоизмененными. Встречаются также артерии большого диаметра с мелкоскладчатой внутренней эластической мембраной (иногда расщепленной), умеренным склерозом средней оболочки и более выраженным склерозом наружной обо-
лочки. Часть артерий имеет выпрямленную эластическую мембрану.
К экстрацеребральным сосудам можно условно отнести и артерии сосудистых сплетений IV, III и боковых желудочков. В этих артериях наблюдаются все виды изменений, характерных для гипертонической ангиопатии. Чаще всего встречаются острые деструктивные изменения, связанные с плазморра- гиями в их стенки, а также резко выраженный гиалиноз и склероз с сужением просвета сосудов. Реже наблюдаются адаптивные к АГ изменения артерий в виде гиперэластоза и утолщения внутренней оболочки за счет пролиферации миоцитов и увеличения количества эластических волокон. Эти изменения наиболее выражены в сосудистых сплетениях боковых желудочков мозга, менее — в IV желудочке.
При длительной АГ в артериях сосудистых сплетений наблюдаются резко выраженный склероз стенок, редукция просвета до точечного или полная его облитерация. Строма сплетений при этом также склерозируется, в ней обнаруживается большое число псаммомных тел, хорошо видимых при КТ. В строме формируются мелкие и крупные кисты. Клетки эпителия, выстилающего ворсины сосудистого сплетения, атрофируются, нередко десквамируются и вакуолизируются. В сосудистых сплетениях довольно редко встречается некроз отдельных ворсин или их групп, что характерно для АГ, протекающей с сосудистыми кризами. Также редко встречаются организованные периваскулярные кровоизлияния в виде периваскулярных скоплений сидерофагов.
В сосудах основания мозга при АГ отмечаются увеличение диаметра и резкое расширение (иногда в 2—3 раза по сравнению с нормой) просвета, истончение и ригидность стенок, удлинение и извитость артерий. Интракраниальные части сонных и позвоночных артерий, базилярная, реже передние, средние и задние мозговые артерии не спадаются, их просвет зияет. В этих сосудах определяются истончение и склероз мышечной оболочки, склероз наружной оболочки. Наиболее тяжелые изменения выявляются во внутренней эластической мембране. Последняя выпрямлена, местами утолщена, часто расщеплена, фрагментирована, неравномерно окрашивается, местами распавшаяся. Обызвествление фрагментов внутренней эластической мембраны выявляется очень редко. Все эти изменения сегментарны (как и во внутримозговых артериях) и напоминают веретенообразные аневризмы сосудов основания мозга. Однако в отличие от аневризм они прослеживаются по всей артерии. В артериях основания мозга выявляются также очаговые или циркулярные мышечно-эластические утолщения внутренней оболочки, которые имеют выраженный сегмен-
тарный характер. Эти изменения, вероятно, следует рассматривать как результат влияния повышенного внутрисосудистого давления при АГ.
При длительной АГ в сосудах основания мозга (в основном в базилярной артерии) и их ветвях в некоторых случаях выявляется так называемый скаляриформный АС, который считается характерным для скоротечной (3—4 года) АГ, протекающей с высоким систолическим АД [Колтовер А.Н. и др., 1975]. В развитии такой патологии основную роль отводят очаговой деструкции эластических волокон стенки сосуда и прежде всего внутренней эластической мембраны.
Нередко при АГ базилярная артерия S-образно извита. Эта извитость сочетается, как правило, с неодинаковым диаметром позвоночных артерий, причем большая по диаметру позвоночная артерия плавно переходит в нижнюю половину извитой артерии. Эта извитость базилярной артерии, сформировавшаяся в результате деструкции мышечных и эластических элементов под влиянием пульсовой волны, вероятно, в то же время демпфирует пульсовую волну, которая переходит в базилярную артерию из более крупной вертебральной артерии.
Патология экстракраниальных отделов магистральных артерий головы
При гипертонической ангиопатии выраженные изменения наблюдаются и в МАГ. Они имеют преимущественно адаптивный характер. В экстракраниальных отделах внутренних сонных и позвоночных артерий обнаруживаются очаговые или циркулярные мышечно-эластические утолщения внутренней оболочки, изменения внутренней эластической мембраны и эластического каркаса средней оболочки с ее склерозом, извитость и перегибы сосудов под острым углом.
Очаговые утолщения внутренней оболочки бывают выраженными столь резко, что соотношение толщины внутренней и средней оболочек артерий достигает 2:1, 3:1 и даже 4:1. Эти изменения в литературе обозначаются как очаговая мышечная гиперплазия интимы или циркулярная мышечно-эластическая гиперплазия интимы [Жданов В.С., Вихерт А.М., 1983]. В участках очагового мышечно-эластического утолщения обнаруживаются скопления гладкомышечных клеток, коллагеновые и эластические волокна. Нередко в этих участках видны новообразованные сосуды, иногда обнаруживаются липиды, сформированные липидно-фиброзные бляшки, в глубоких слоях которых выявляется фиброзно-эластический слой. Формиро-
вание таких бляшек рассматривается как вторичный процесс [Жданов В.С., Вихерт А.М., 1983; Максимов В.И., 1985].
При длительном и тяжелом течении АГ в участках очаговых мышечно-эластических утолщений внутренней оболочки развивается фиброз. Это отражает определенный цикл изменений стенок МАГ при АГ, приводящий к ригидности и изменению функции сосудистой стенки.
Формирование очаговых и циркулярных мышечно-эластических утолщений во внутренней оболочке МАГ, как и в экс- трацеребральных артериях основания и поверхности мозга, следует рассматривать как адаптивные изменения артерий мышечного и эластического типа к повышению внутрисосудистого давления при АГ, что связано с меняющимися гемодинамическими условиями в данном отрезке сосуда.
Фиброз очаговых утолщений во внутренней оболочке сонных и позвоночных артерий сочетается с изменениями внутренней эластической мембраны (огрубление, распад, обызвествление, мультипликация) и средней оболочки. Гиперэластоз средней оболочки в сочетании с гибелью миоцитов и выраженным склерозом определяет снижение эластичности стенки и расширение просвета сосуда. Все эти процессы при АГ приводят к удлинению и развитию извитости МАГ, перегибам МАГ с формированием так называемых септальных стенозов [Верещагин Н.В., Колтовер А.Н., 1966; Верещагин Н.В., 1980], периодически нарушающих кровоток в этих сосудах.
В области патологической извитости и перегибов МАГ наиболее тяжелые изменения обнаруживаются в эластических мембранах, в основном во внутренней эластической мембране. Они свидетельствуют о грубых физико-химических изменениях мембран, обусловливающих резкое снижение их эластичности, а в некоторых участках — полную утрату этого свойства. Изменение внутренней эластической мембраны всегда сочетается со значительным склерозом мышечного слоя, что, с одной стороны, еще больше снижает эластичность сосудистой стенки, а с другой, способствует развитию патологических процессов в эластических мембранах. В основе образо-' вания извитости и перегибов МАГ лежит, по-видимому, длительное повышение АД и прогрессирующие (старческие) изменения стенок МАГ [Верещагин Н.В., 1980].
Эластическая ткань разрушается и восстанавливается особенно интенсивно при патологии [Серов В.В., Шехтер А.В., 1981]. Можно предположить, что синтез эластина и гликопротеидов фибриллярного компонента, а также их распад катализируется ферментами одних и тех же клеток, которые регулируют метаболизм и проявление биологических свойств эластических волокон (эластаза, тропоэластаза). Основываясь на
приведенных выше данных, следует полагать, что изменения эластического каркаса и мышечного слоя сосудов служат главным фактором, обусловливающим возникновение патологической извитости и перегибов сонных и позвоночных артерий.
Резкое снижение эластичности МАГ сопровождается уменьшением растяжимости этих сосудов, что при высоком АД нарушает реакцию сосудов на гемодинамический удар. В отдельных клинических и патофизиологических исследованиях показано, что в условиях патологии, в том числе и при АС, нарушается растяжимость крупных артерий, осуществляющих транспортную функцию. К этим сосудам относятся и экстракраниальные отделы МАГ [McMillan D., 1985; Simon A. et al., 1985].
Причинами столь значительных изменений стенок артерий следует также считать ускоренное развитие возрастных изменений артерий на фоне длительной АГ. Травматизирую- щее воздействие на сосудистую стенку высокого АД приводит к патологическим изменениям эластического каркаса и последующим извитости и перегибам в наиболее уязвимых участках внутренних сонных и позвоночных артерий перед входом их в череп. Наблюдающееся при этом увеличение просвета, удлинение и извитость артерий являются не только следствием рано наступивших возрастных изменений, но и, по-видимому, адаптацией сосудов к изменившимся условиям кровотока.
* * *
Таким образом, при гипертонической ангиопатии в каждом наблюдении обнаруживаются изменения артерий мозга на всем их протяжении. Тяжесть и особенности изменений в определенной степени отражают характер АГ. Следует подчеркнуть, что в одном и том же сосуде нередко встречается сочетание остро развившихся изменений с патологическими процессами, имеющими определенную давность. Это свидетельствует о непрерывности и периодичности изменений в сосудистой системе мозга при АГ.
Итак, при АГ, как и при АС, прослеживаются изменения сосудов на всех трех структурно-функциональных уровнях единой сосудистой системы мозга. Эти изменения неоднородны и складываются из адаптивных и деструктивных процессов. На каждом структурно-функциональном уровне данные процессы имеют свои особенности.
Наиболее выражены и разнообразны при АГ изменения интрацеребральных артерий. В этих сосудах преобладают деструктивные изменения, выражающиеся в плазмо- и геморрагиях в стенки сосудов (различной давности), нередко с некро-
зом оболочек сосуда, а также в первичном некрозе миоцитов средней оболочки. Эти процессы приводят, с одной стороны, к гипертоническим стенозам и облитерации артерий, разрыву их стенок, с другой, — к потере тонуса сосудов, пассивному их расширению и образованию перегибов интрацеребральных артерий. Характерной особенностью изменений сосудов этого уровня является также формирование новых сосудов в артериях, ранее подвергшихся тяжелым деструктивным изменениям. Такой процесс можно рассматривать как проявление адаптации к изменившимся условиям кровотока, т.е. как воссоздание путей кровоснабжения мозга, утраченных в результате деструктивных изменений.
Изменения сосудов МЦР, т.е. сосудов метаболического структурно-функционального уровня, складываются, как и при АС, из процессов запустевания и фиброза микрососудов и образования конволютов, что отражает адаптацию МЦР к гипоксии.
В экстрацеребральных артериях, относящихся к сосудам распределения, также обнаруживаются и адаптивные, и в меньшей степени деструктивные процессы. Однако адаптивные изменения имеют другой характер — гипертрофия средней оболочки и гиперэластоз стенки, что отражает реакцию этих сосудов на повышение внутрисосудистого давления. В отдельных экстрацеребральных сосудах гипертрофия средней оболочки достигает такой степени, что может рассматриваться как формирование внутрисосудистого сфинктера, свойственного замыкающим артериям. Наличие этих структур свидетельствует о сохранности функции распределения кровотока в условиях воздействия на сосудистую систему мозга высокого АД- Деструктивные изменения артерий этого уровня выражены в меньшей степени. Однако и в этом случае также наблюдаются плазморрагии в стенки сосудов, первичный некроз миоцитов средней оболочки, потеря тонуса и образование извитости сосудов. Сосуды, утратившие миоциты и подвергшиеся склерозу, неспособны "удерживать" внутрисосудистое давление, что в сочетании с пассивным расширением интрацеребральных артерий, также лишенных миоцитов, ставит в крайне неблагоприятные условия сосуды микроциркуляторно- го уровня.
АГ приводит к структурным изменениям и на уровне экстракраниальных отделов МАГ. В их стенках наблюдаются адаптивные изменения к повышенному АД в виде очаговых и циркулярных мышечно-эластических утолщений внутренней оболочки. Кроме того, обнаруживается склероз внутренней и средней оболочек с деструкцией, фрагментацией и обызвествлением элементов эластического каркаса МАГ. По-видимо-
му, эти процессы взаимосвязаны и отражают сначала адаптацию МАГ к повышенному АД, а затем, по мере нарастания явлений склероза, — и дезадаптацию. Утрата мышечных и эластических элементов стенок МАГ и потеря тонуса этих сосудов при АГ обусловливают формирование патологической извитости и перегибов, которые в связи с образованием септальных стенозов могут рассматриваться как самостоятельные патогенетические факторы НМК.
Правда, проследить в полном объеме все описанные изменения на патологоанатомическом материале не представляется возможным, поэтому о последовательности развития отдельных изменений сосудов мозга приходится судить с определенной условностью. Это, однако, не снижает важности выявленных форм патологии сосудистой системы мозга при АГ.
Гипертоническая ангиопатия и тромбоз
Тромбоз артерий мозга при гипертонической ангиопатии следует рассматривать как осложнение последней. Известно, что у больных с АГ, сопровождающейся различными формами НМК, изменяются реологические свойства крови: повышаются гематокрит и уровень фибриногена, ухудшается деформируемость эритроцитов, агрегационная активность тромбоцитов возрастает на фоне снижения депрессорных и повышения содержания прессорных, проагрегантных компонентов простагландинов, в основе чего лежат изменения атромбогенных свойств эндотелия сосудов [Суслина З.А., 1990; Ионова ВТ., 1984]. При гипертонической ангиопатии эти изменения способствуют гиперкоагуляции и тромбозу в артериальной системе мозга, выступая в качестве общего фактора тромбообразо- вания.
При гипертонической ангиопатии тромбозы чаще наблюдаются в интрацеребральных артериях. Совершенно очевидна их связь с плазмо- и геморрагиями в сосудистую стенку при церебральных сосудистых кризах. Эти деструктивные изменения стенок сосудов, включая фибриноидный некроз и формирование милиарных аневризм, определяют локализацию тромбоза в сосудистой системе мозга именно на данном структурно-функциональном уровне.
Тромбообразованию на этом уровне способствуют также нарушения кровотока, обусловленные гипертоническими стенозами, перекалибровкой, резко выраженным склерозом и за- пустеванием артерий, образованием интрацеребральных перегибов и расширением сосудов в связи с первичным некрозом миоцитов. Тромбоз интрацеребральных, артерий чаще всего
наблюдается в базальных ганглиях, таламусе, мосту мозга, реже в белом веществе и коре полушарий мозга.
В интрацеребральных артериях тромбы бывают и пристеночными, и обтурирующими, прослеживаются на протяжении нескольких сот микрон по длине сосуда. В процессе их организации в просвете сосуда скапливаются сидерофаги, просвет заполняется соединительнотканными элементами. Полностью организованные тромбы представлены, как правило, соединительнотканными клетками, волокнами и сидерофагами. Границы такого тромба с измененной стенкой сосуда нечеткие. На люменальной поверхности организующихся пристеночных тромбов, как правило, обнаруживается слой пролиферирующих эндотелиоцитов. Нередко в разных отделах мозга выявляются тромбы различной давности, что свидетельствует о неоднократном тромбообразовании, по-видимому, во время тяжелых сосудистых кризов.
В артериях поверхности мозга (экстрацеребральных артериях) тромбы, связанные с гипертонической ангиопатией, обнаруживаются редко. Они локализуются в артериях со значительно измененными стенками, что характерно для АГ (фибриноидный некроз, плазмо- и геморрагии), причем тромбируются довольно крупные поверхностные ветви экстрацеребральных артерий.
Связь между тромбозом экстракраниальных отделов МАГ и гипертонической ангиопатией существует в том случае, если АГ приводит к выраженным деструктивным изменениям МАГ. Это относится прежде всего к такой форме патологии МАГ, как перегибы этих сосудов. Предполагают, что в основе перегибов лежат деструктивные изменения стенок артерий с утратой мышечных и эластичных волокон и образование септальных стенозов под влиянием стойкого повышения АД и возрастных изменений. В этих условиях тромбы формируются дистальнее перегибов. Они локализуются в интракраниальных отделах МАГ, а также (иногда) в средней мозговой и базилярной артериях. Тромбы в таких случаях носят характер красных (стагнированных) и предполагается, что в механизме такого тромбообразования основную роль играет столкновение постстенотического и ретроградного потоков крови [Верещагин Н.В. и др., 1972, 1980].
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ АНГИОЭНЦЕФАЛОПАТИЯ
Нетрадиционный термин "гипертоническая ангиоэнцефалопатия", так же как и "атеросклеротическая ангиоэнцефалопатия", еще не получил широкого распространения и фигуриру-
ет лишь в единичных, в основном морфологических публикациях. Однако, как показало многолетнее изучение всей сосудистой системы головного мозга на разных структурно-функциональных уровнях и многих отделов мозга, именно этот термин наиболее полно отражает единство и взаимосвязь процессов, протекающих в сосудах и ткани мозга, т.е. в гистогенетически разных структурах головного мозга при НМК, обусловленных АГ.
Используемые в литературе термины, которыми обозначается патология мозга при АГ ("гипертоническая энцефалопатия", "острая и хроническая гипертоническая энцефалопатия", "дисциркуляторная гипертоническая энцефалопатия" и др.), явно недостаточно отражают все многообразие изменений сосудов и ткани мозга и их патогенетическую связь при АГ. Все перечисленные термины не содержат компонента "ангио", а ведь сосуды являются важнейшей составляющей мозга как органа. Развивающиеся при АГ патологические процессы в сосудистой системе мозга во всем их многообразии не только обусловливают патологические изменения мозга, но и находятся под влиянием этой церебральной патологии, изменяющей метаболизм мозга. Такое влияние обнаруживается не только по изменениям метаболизма, но и по морфологическим признакам, таким, например, как образование конволютов в системе сосудов МЦР, запустевание одних сосудов и не- оваскулогенез и перекалибровка в других, адаптивные изменения сосудов, функционирующих в новых условиях кровотока. Эти взаимосвязь и взаимообусловленность изменений сосудов и ткани мозга при АГ наиболее адекватно отражены в предложенном нами термине "гипертоническая ангиоэнцефалопатия".
Гипертоническая ангиоэнцефалопатия характеризуется комплексом различных острых и хронических изменений сосудов мозга, обусловленных АГ и приводящих к возникновению диффузных и очаговых изменений ткани мозга разного характера, величины, степени тяжести и давности. Термин ангиоэнцефалопатия отражает связь изменений ткани мозга с изменениями его сосудов пусть и в меньшем, чем желательно, объеме, однако в более полном, чем вышеперечисленные термины.
Диффузные и мелкоочаговые изменения и их патогенез
К мелкоочаговым и диффузным изменениям ткани мозга при гипертонической ангиоэнцефалопатии относятся изменения, обнаруживаемые во всех отделах мозга. В определенных участках выявляется большая "концентрация" таких изменений.
•)то объясняется более тяжелыми и распространенными изменениями сосудов, характерными для гипертонической ангиопатии, а также особенностями ангиоархитектоники мозга.
К характерным для гипертонической ангиоэнцефалопатии и наиболее ярким мелкоочаговым и диффузным изменениям ткани мозга относятся изменения, обусловленные повышением проницаемости стенок сосудов. Выход плазмы крови за пределы сосудистой стенки приводит к некрозу ткани мозга в периваскулярной зоне — периваскулярный энцефалолизис. Этот феномен характеризуется формированием довольно крупных полостей вокруг сосудов. В полостях обнаруживаются зернистые шары, участвующие в "уборке" некротизированной ткани мозга. По мере организации очагов количество макрофагов уменьшается. Здесь же в некоторых случаях появляются аргирофильные и коллагеновые волокна. Границы очагов периваскулярного энцефалолизиса с неизмененной тканью мозга неровные и нечеткие, вокруг них наблюдаются пролиферация и гипертрофия астроцитов.
Более выраженные нарушения проницаемости сосудистой стенки сопровождаются выходом за ее пределы не только плазмы, но и форменных элементов крови, в основном эритроцитов. Эти периваскулярные кровоизлияния также сопровождаются разрушением ткани мозга вокруг сосудов. В процессе их организации появляется большое количество сидеро- фагов. Последние располагаются периваскулярно в ткани мозга или в полости (псевдокисте), сформировавшейся вокруг сосуда. Вокруг этих микрогеморрагий наблюдаются выпадение нейронов, пролиферация и гипертрофия астроцитов. Микрогеморрагии, как и очаги периваскулярного энцефалолизиса, локализуются преимущественно в области базальных ядер, в белом веществе полушарий большого мозга, таламусе и основании моста мозга. Как правило, микрогеморрагии имеют разную давность, их число коррелирует с тяжестью АГ и частотой сосудистых кризов.
Нарушение проницаемости сосудистых стенок способствует развитию такого существенного компонента гипертонической ангиоэнцефалопатии, как персистирующий отек ткани мозга. Для такого отека характерно накопление воды в олигодендроглиоцитах и астроцитах, отростки которых, контактирующие с сосудами МРЦ, набухают и разрываются. Это приводит к образованию периваскулярных пространств вокруг микрососудов, вода по мере накопления в данной области перемещается в сторону артерий и вен, увеличивая периваскулярные пространства, существующие вокруг этих сосудов. Таким образом формируются криблюры — резко расширенные периваскулярные пространства (рис. 50) (см. ниже).
Рис. 50. Криблюра (резко расширенное периваскулярное пространство).
Окраска гематоксилином и эозином, хюо.
Другая группа мелкоочаговых и диффузных изменений, наблюдаемых при гипертонической ангиоэнцефалопатии, не столь специфична. Такие изменения обусловливаются хронической гипоксией мозга, которая свойственна не только гипертонической, но и атеросклеротической ангиопатии. Поскольку в большинстве случаев НМК отмечается сочетание АГ с АС, причину возникновения мелкоочаговых и диффузных изменений ткани мозга гипоксического и ишемического характера следует видеть в обоих заболеваниях. К этим изменениям относятся: мелкоочаговые и диффузные выпадения нейронов с глиозом, выраженным в различной степени; неполные (элективные) некрозы определенных областей мозга; увеличенное количество липофусцина в цитоплазме нейронов; различные стадии ишемического изменения отдельных нейронов; сморщивание нейронов; диффузная пролиферация астроцитов. Все эти изменения патогенетически связаны с хронической гипоксией мозга, обусловленной снижением кровотока при гипертонической ангиопатии, которые при со-
метании с атеростенозом или атерооблитерацией носят более выраженный локальный характер.
В случаях гипертонической ангиопатии без АС все перечисленные выше изменения ткани мозга концентрируются в определенных участках мозга (предилекционные зоны). К ним относятся преимущественно III слой коры различных отделов полушарий большого мозга, сектор Зоммера извилины гиппокампа, слой грушевидных невроцитов мозжечка (клетки Пуркинье), зубчатое ядро мозжечка, нижняя олива продолговатого мозга.
Все эти диффузные изменения сочетаются с изменениями сосудов МЦР, характерными для хронической гипоксии, что еще раз свидетельствует о тесном взаимодействии на метаболическом уровне ткани мозга и сосудов МЦР. Здесь уместно добавить, что некоторые исследователи [Куприянов В.В., 1971] относят МЦР к элементам паренхимы, подчеркивая непосредственное участие этого отдела сосудистого русла в метаболических процессах, протекающих в различных органах.
К наиболее тяжелым изменениям ткани мозга при АГ относятся мелкие инфаркты. Областями преимущественной локализации инфарктов мозга при АГ являются глубинные отделы мозга. По признаку локализации такие инфаркты получили название малых глубинных (лакунарных) инфарктов мозга [Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1994; Fisher С., 1965] (см. ниже). Очень редко мелкие инфаркты встречаются в коре и подлежащем белом веществе полушарий большого мозга. Их возникновение связано с уменьшением или прекращением кровотока при резком стенозе артерий поверхности мозга при плазморрагиях в их стенки.
Острая гипертоническая ангиоэнцефалопатия
Острая гипертоническая энцефалопатия, обозначаемая также как гипертоническая энцефалопатия, представляет собой синдром, развивающийся вследствие внезапного устойчивого повышения системного АД до 250/150 мм рт.ст. и более с развитием отека мозга и соответствующей клинической симптоматики (см. главу V). Эту форму патологии мозга при АГ впервые описали B.Oppenheimer и A.Fishberg (1928), которые выделили ее из группы многочисленных острых энцефалопатий, связанных с нарушениями метаболизма и интоксикациями (уремия и др.).
Для острой гипертонической энцефалопатии характерен резко выраженный отек мозга, сопровождающийся увеличением массы и сужением желудочков мозга с уменьшением их объема,
сглаженностью борозд, нередко с признаками вклинения в тенториальное и большое затылочное отверстия. Наблюдаются также диапедез эритроцитов из отдельных сосудов, шаровидные микрокровоизлияния, периваскулярные скопления плазмы крови, множественные мелкие инфаркты, фибриноидный некроз стенок интрацеребральных артерий [Dinsdale Н., 1982].
При электронной микроскопии в стенках артериол обнаруживаются признаки некроза миоцитов и проникновение в стенки эритроцитов, расширение просвета сосудов и периваскулярные скопления лимфоцитов, моноцитов и гистиоцитар- ных элементов [Ferszt R., 1989]. При развитии острой гипертонической энцефалопатии у больных с длительно существующей АГ в сосудах мозга выявляются также гипертрофия средней оболочки, гиалиноз стенок сосудов, периваскулярные скопления гемосидерина (признаки перенесенных сосудистых кризов).
Патогенетически острая гипертоническая энцефалопатия связана с резким и распространенным увеличением проницаемости стенок мелких интрацеребральных сосудов и выходом воды за пределы сосудистого русла, что приводит к развитию тяжелого отека мозга. Экспериментально установлено, что в развитии изменений сосудов и ткани мозга при остром повышении АД основную роль играет не первичный спазм сосудов, как предполагалось ранее [Byrom F., 1954], а срыв реакции ауторегуляции мозгового кровотока с перерастяжением сосудов мозга высоким АД. Это приводит к развитию фильтрационного отека, повреждающего стенки сосудов и вещество мозга [Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В., 1987; Nagy Z. et al., 1979; Nag S. et al., 1980; Dinsdale H., 1982]. Клинически этому соответствует резко выраженный отек мозга, развивающийся на высоте сосудистого криза, что подтверждается данными КТ. При КТ выявляется резкое снижение плотности белого вещества, интенсивность которого может уменьшаться через 3 нед под влиянием лечения [Kwong Y. et al., 1987].
Установлена роль мелких артерий и артериол поверхности мозга в реакции ауторегуляции мозгового кровотока в момент криза. Показано, что первой реакцией этих артерий при остром подъеме АД является ауторегуляторное сужение, направленное на поддержание постоянства мозгового кровотока. Такое сужение наблюдается во всех артериях поверхности мозга, однако оно наиболее выражено в более мелких артериях диаметром до 50 мкм [Auer L, Johansson В., 1980]. Дальнейшее повышение АД приводит к расширению отдельных сегментов в ранее суженных артериях. Это является началом срыва реакции ауторегуляции мозгового кровотока, что проявляется его увеличением при пассивно расширенных сосу- 164
дах, и одним из наиболее опасных периодов патофизиологических реакций мозга.
Экспериментально установлены неравномерность (мозаичность) реакций различных артерий мозга в ответ на подъем АД, а также повышенная "уязвимость" мелких артерий и артериол поверхности мозга и их анастомозов в зонах смежного кровоснабжения затылочных долей мозга, причины которого остаются неясными. Предполагают, что для такой "уязвимости" важное значение имеют следующие факторы: "геометрия" этих сосудов (прямолинейный, а не извитый ход, как в других областях мозга) [Ганнушкина И.В., Шафранова В.П., 1977], слабое развитие адренергической иннервации в самых дистальных разветвлениях этих сосудов [Сахарова А.В., 1980].
При остром повышении АД выявлены существенные различия в изменениях мозгового кровотока в белом веществе (по сравнению с таковыми в коре мозга). Так, если в сосудах коры первичное увеличение мозгового кровотока может сменяться его нормализацией или последующим снижением, то в сосудах белого вещества это не отмечается. Предполагают, что такой процесс зависит от особенностей иннервации и строения артерий белого вещества, а также структуры самого белого вещества (более упорядоченный по сравнению с корой нейропиль), что обеспечивает лучшие возможности для оттока межклеточной жидкости из него в ликвороносные пути. Все это способствует большей интенсивности и распространенности отека в белом веществе по сравнению с таковыми в коре при остром повышении АД (в эксперименте).
На различных экспериментальных моделях установлено, что степень повреждения гематоэнцефалического барьера и отек мозга при сосудистых кризах зависят от величины прироста, быстроты и продолжительности повышения АД, уровня АД [Johansson В., 1990]. При хронической АГ структурная адаптация сосудов, проявляющаяся гипертрофией средней оболочки артерий и пролиферацией соединительнотканных элементов, вызывает увеличение толерантности к высокому внутрисосудистому давлению и повышает устойчивость гематоэнцефалического барьера [Johansson В., 1978]. Наиболее рано это наблюдается в артериолах (диаметр менее 50 мкм) поверхности мозга, что объясняется участием в регуляции цереброваскулярного сопротивления прежде всего этих сосудов [Auer L., Johansson В., 1980].
Установлено, что при резком повышении АД в основе нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера лежит микропиноцитоз, благодаря которому усиливается транспорт жидкости в ткань мозга. Микропиноцитоз развивается в первую очередь на уровне артериол, в меньшей степени — на уров-
не венул и капилляров [Nag S. et al., 1977, 1980]. Наряду с усилением пиноцитозного транспорта проницаемость артериол при остром подъеме АД нарушается и в области плотных контактов (tight junctions) эндотелиальных клеток [Nagy Z. et al., 1979].
При остром подъеме АД, превышающем верхнюю границу ауторегуляции, наблюдается выход белков плазмы крови за пределы сосудов. Периваскулярные скопления плазмы образуют характерный пятнистый рисунок. Тканевая вода в небольших участках мозга накапливается также неравномерно. Встречаются участки мозга с повышенным, нормальным и даже с пониженным содержанием воды. Такое локальное развитие отека мозга наблюдается и в коре, и в белом веществе [Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В., 1987]. Нарушение венозного оттока крови из мозга способствует увеличению содержания воды в ткани мозга при отеке, вызванном резким повышением АД (в эксперименте) [Auer L., Johansson В., 1980]. Все это определило принципиально иные подходы к лечению гипертонических кризов, при котором учитывается роль срыва ауторегуляции и отека мозга в патогенезе (снижение АД без применения средств, расширяющих сосуды мозга, противо- отечные препараты, улучшение венозного оттока и др.).
Следует особо отметить, что в широко распространенном термине "острая гипертоническая энцефалопатия" не нашел отражения сосудистый элемент, играющий, как показано выше, основную роль в патогенезе этого заболевания. По нашему мнению, целесообразнее обозначать эту форму острого НМК термином "острая гипертоническая ангиоэнцефалопатия".
Гипертонические малые глубинные (лакунарные) инфаркты и лакунарное состояние мозга
Малый глубинный (лакунарный) инфаркт — это особая форма патологии головного мозга, развивающаяся при АГ и занимающая значительное место среди патологических процессов, которые наблюдают при гипертонической ангиоэнцефалопатии. В связи с тем что возникновение этого вида инфаркта обусловлено изменениями интрацеребральных артерий, характерными для АГ, мы обозначаем его термином "гипертонический малый глубинный (лакунарный) инфаркт". Этот инфаркт следует дифференцировать с другими видами малых глубинных инфарктов и прежде всего с атеросклеротическим инфарктом, имеющим иной патогенез (см. главу II), эмболическим и др. Все виды малого глубинного инфаркта имеют сходство (величина и форма), однако лишь внешнее Сходство
гипертонического и атеросклеротического инфарктов усиливается еще и тем, что они локализуются в одних и тех же областях мозга. В связи с этим при КТ и МРТ дифференцировать виды малых глубинных инфарктов без учета других клинических данных затруднительно. Дифференциальный диагноз усложняется еще и тем, что за малый инфаркт принимаются криблюры — резко расширенные периваскулярные пространства (см. ниже), которые встречаются довольно часто у больных с АГ.
В связи с большой распространенностью АГ в популяции в последние годы значительно возрос интерес к данной форме сосудистой патологии мозга. Это связано с увеличением доли малых глубинных (лакунарных) инфарктов в структуре цереброваскулярных заболеваний. Среди всех случаев инсульта при АГ такие инфаркты составляют более 15 % [Mohr J., 1986, 1992]. Кроме того, повышенный интерес к изучению этой формы сосудистой патологии мозга обусловлен тем, что, как показали клинико-морфологические сопоставления, а также результаты КТ и МРТ, гипертонические малые глубинные (лакунарные) инфаркты являются наиболее характерной составляющей гипертонической ангиоэнцефалопатии [Колто- вер А.Н. и др., 1984], а также значительного числа случаев сосудистой (мультиинфарктной) деменции [Awad I. et al., 1986; Erkinjuntti T., 1987; Tanaka Y. et al., 1989].
C.Fisher (1965), исследовавший гистологически лакуны, т.е. мелкие организованные инфаркты, установил, что они располагаются в бассейне мелких (диаметр 40—200 мкм) интрацеребральных артерий с типичными для АГ изменениями стенок в виде фибриноидного некроза, гиалиноза и склероза, нередко с отложением липидов. Для характеристики этих изменений С.Fisher предложил термин "липогиалиноз", который получил широкое распространение в англоязычной литературе. Указанные изменения сегментарные, приводят к сужению или облитерации просвета артерий. По данным C.Fisher (1979), липогиалиноз характерен для артерий, диаметр которых не превышает 200 мкм. В более крупных интрацеребральных (перфорирующих) артериях диаметром 400—900 мкм им были выявлены "микроатеромы". Происхождение этих "микроатером" автор связывает с длительной АГ и подчеркивает их вторичный характер, хотя по существу они не имеют отношения к АС.
Вместе с тем исследования C.Fisher опровергли существовавшие ранее представления о том, что лакуны являются следствием таких патологических процессов, как небольшие кровоизляния в мозг, травматическое воздействие на ткань
мозга усиленно пульсирующих артерий [Hughes W., 1965] и возрастные изменения мозга [Kulczycki Y., 1972].
На основании результатов многолетнего изучения указанных инфарктов мозга в клиническом, нейрорадиологическом, нейроморфологическом и патогенетическом аспектах мы установили следующее. Гипертонический малый глубинный (лакунарный) инфаркт представляет собой особую форму очаговой ишемии мозга, развивающейся при АГ, протекающей, как правило, с повторными кризами, и служит проявлением тяжелой гипертонической ангиопатии. Возникновение множественных инфарктов наблюдается, как правило, у больных с часто повторяющимися кризами, что приводит к формированию лакунарного состояния мозга. Последнее лежит в основе развития таких тяжелых неврологических синдромов, как деменция, паркинсонизм, псевдобульбарный синдром и др. Кроме того, лакунарное состояние может явиться предпосылкой для развития обширных кровоизлияний в мозг, часто некура- бельных [Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1980; Верещагин Н.В. и др., 1983; Гулевская Т.С., Людковская И.Г., 1992].
Разработаны также критерии морфологической дифференциальной диагностики гипертонического и атеросклеротического малых глубинных инфарктов [Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1994]. Макроскопически организованные гипертонические малые глубинные (лакунарные) инфаркты имеют вид округлых или неправильной формы полостей с четкими границами; величина полостей — от 0,1 см и менее до 0,5—0,7 см и 1,0 см и более (до 1,5 см); стенки полостей белого, сероватого или желтоватого цвета, некоторые полости заполнены сероватой или желтоватой массой. Некоторые полости сливаются и образуют довольно крупные дефекты ткани мозга (рис. 51). Организующиеся и свежие инфаркты имеют несколько большую величину и стертые границы. Они локализуются преимущественно в базальных ядрах, во внутренней капсуле, в таламусе (рис. 52) и основании моста мозга (рис. 53), а также довольно часто в белом веществе полушарий мозга (рис. 54), вблизи его боковых желудочков (рис. 55), в белом веществе полушарий мозжечка и его зубчатом ядре.
При развитии множественных малых глубинных (лакунарных) инфарктов наблюдаются заметное уменьшение объема и массы мозга, расширение борозд, особенно выраженное в области лобных долей мозга и сильвиевых щелей, сужение извилин, уменьшение массы белого вещества больших полушарий, но лишь с умеренной атрофией коры, выраженное расширение всей желудочковой системы мозга.
Эти инфаркты локализуются в бассейнах внутримозговых артерий, просветы которых облитерированы (рис. 56) или рез- 168
Рис. 51. Множественные организованные гипертонические малые глубинные (лакунарные) инфаркты в виде мелких полостей (лакун) в базальных ядрах и передних ножках внутренних капсул; крупная полость в ножке левой внутренней капсулы — результат слияния нескольких мелких полостей. Макрофото.
Рис. 52. Лакуны в таламусе. Макрофото.
Рис. 53. Лакуны в основании моста мозга. Макрофото.
Рис. 54. Лакуны в белом веществе лобных долей мозга. Макрофото.
Рис. 55. Лакуны (обозначены стрелками) в перивентрикулярном белом веществе полушарий мозга.
Макрофото.
ко сужены в результате плазморрагии, сопровождавшейся фибриноидным некрозом стенок артерий. Диаметр таких артерий составляет 100—500 мкм. Как правило, эти облитерированные и стенозированные артерии с некротизированными стенками вплотную примыкают к инфаркту, но в нем самом не обнаруживаются. Лишь в области единичных инфарктов на месте артерий можно видеть отдельные участки их некротизированных или склерозированных стенок. Эта своеобразная ампутация артерии в пределах инфаркта наблюдалась в основном при инфарктах, имеющих большую давность, для которых характерны образование полости (лакуны), небольшое количество зернистых шаров (рис; 57) в стенках лакуны и вблизи нее, четкие границы самого инфаркта или лакуны. Такие инфаркты, развивающиеся в бассейнах интрацеребральных артерий с характерными для АГ изменениями, мы относим к I типу.
В некоторых организующихся инфарктах среди зернистых шаров видны сидерофаги, которые располагаются или в пределах самих инфарктов, или вблизи них, в зонах деструкции ткани мозга вокруг инфарктов (рис. 58). В таких инфарктах,
Рис. 56. Плазморрагия в стенку интрацеребральной артерии с фибриноидным некрозом ее и облитерацией ее просвета; видны также макрофаги.
Окраска гематоксилином и эозином. х200.
которые нами отнесены к II типу гипертонического лакунарного инфаркта, иногда видны артерии с утолщенными, гиали- низированными стенками. На ступенчатых сериях гистологических срезов можно видеть, что эти артерии на некоторых участках не имеют просветов, а в их склерозированных стенках, точнее, во фрагментах стенок, находятся сидерофаги. На остальных срезах серии артерия уже не видна, т.е. и для этого типа малого глубинного (лакунарного) инфаркта характерна своеобразная ампутация артерии в пределах инфаркта, развившегося в ее бассейне. На сериях срезов можно проследить появление инфаркта и зоны неполного некроза, участка мозга с глиозом, примыкающего к этому инфаркту. В областях мозга, в которых встречаются инфаркты этого типа, чаще в скорлупе и таламусе, реже — в белом веществе полушарий, обнаруживается большое число сосудов с характерными для АГ изменениями. Причем обращает на себя внимание большое количество сидерофагов около таких сосудов с текущими репаративными процессами.
Рис. 57. Организованный гипертонический малый глубинный (лакунарный) инфаркт I типа.
Окраска гематоксилином и эозином. х40.
Таким образом, инфаркт II типа развивается в бассейне артерии с периваскулярно расположенными сидерофагами, которые остаются в пределах инфаркта после ампутации артерии в этом же инфаркте. Не исключено, что при возникновении инфаркта одновременно происходят и плазморрагия, и геморрагия в стенку артерии, возможно, с выходом эритроцитов за пределых сосуда в некротизированный в результате ишемии участок мозга. Если такое предположение правильно, то инфаркт II типа можно обозначить как гипертонический малый глубинный (лакунарный) инфаркт с геморрагическим компонентом.
Некоторые инфаркты, как правило, организующиеся и организованные, располагаются на некотором расстоянии от измененных артерий, т.е. в бассейне их ветвей. Эти артерии резко стенозированы в результате неоднократных плазморрагий в их стенки, сопровождавшихся, по-видимому, некрозом, затем, по окончании репаративных процессов, склерозом и утолщением стенок. На поперечных срезах эти артерии имеют шаровидную форму с эксцентрически расположенным узким про-
Рис. 58. Организованный гипертонический малый глубинный (лакунарный) инфаркт II типа; видны сидерофаги в зоне неполного некроза, окружающей инфаркт.
Окраска по Ван-Гизону. хюо.
светом (рис. 59). Иногда вокруг просвета появляются мышечные клетки — это перекалибровка в связи с уменьшенным кровотоком в артерии. Такие инфаркты мы относим к III типу гипертонического малого глубинного (лакунарного) инфаркта. Этот инфаркт наблюдается и при остро развившейся плазморрагии в стенку артерии, сопровождающейся фибриноидным некрозом и начальными признаками репаративных процессов в виде появления макрофагов в некротизированной стенке. Просвет артерии резко сужен, в бассейне ее ветвей видно ишемическое изменение нейронов.
К IV типу гипертонического малого глубинного (лакунарного) инфаркта мы относим организованные и организующиеся инфаркты, которые возникают в бассейне ветвей артерий, утративших миоциты средней оболочки на предыдущих стадиях АГ. Эти инфаркты локализуются преимущественно в подкорковом белом веществе, а также в глубоких отделах полушарий и основании моста мозга. В пределах одного и того же инфаркта нередко обнаруживаются 2 и более артерии, измененные подобным образом, в бассейне ветвей которых они развились (рис. 60). Большинство артерий имеет вновь сфор-
Рис. 59. Организующийся гипертонический малый глубинный (лакунарный) инфаркт III типа (обозначен стрелкой); видна артерия с резко суженным в результате неоднократных плазморрагий просветом.
Окраска по Массону, хюо.
мированную мышечную оболочку, в которой определяются и эластические волокна. Вновь сформированный сосуд имеет меньший просвет, чем артерия, в которой он образовался (пе- рекалибровка); наличие в нем миоцитов и эластических волокон является признаками его активного функционирования.
Перекалибровку артерии можно рассматривать как адаптацию к уменьшенному кровотоку в ней, который обусловил развитие инфаркта в бассейне ветвей этой артерии. Снижение кровотока обусловлено, по-видимому, сужением просвета этой артерии в более проксимальном по отношению к инфаркту отделе вследствие плазморрагии в ее стенку. Не исключено, что редукция кровотока обусловлена нарушением функции средней (мышечной) оболочки в результате первичного некроза миоцитов, характерного для спазма (устойчивой вазоконстрикции) артерии, наблюдающегося при АГ. Поскольку характерной особенностью этих инфарктов является расположение их по ходу артерий с некротизированными миоцитами средней оболочки и гипертоническим стенозом в
Рис. 60. Организованный гипертонический малый глубинный (лакунарный) инфаркт IV типа; видны артерии, в бассейне которых развился инфаркт.
Окраска гематоксилином и эозином. хбО.
более проксимальных отделах артериол, то эти инфаркты также отнесены нами к гипертоническим малым глубинным (лакунарным) инфарктам.
Вокруг инфарктов описанных типов видны довольно обширные зоны разрежения ткани мозга. В этих зонах обнаруживаются ишемическое изменение единичных или многих нейронов, выпадение таких нейронов вплоть до неполного некроза участков ганглиозно-клеточных образований мозга, зернистые шары (и сидерофаги вблизи инфарктов II типа), пролиферация и гипертрофия тучных клеток Ниссля и волокнообразующих астроцитов — «монстров». Наблюдаются также резко измененные аксоны в виде аксональных глыбок. Зернистые шары располагаются и по ходу волокон белого вещества, прерванных инфарктом. Этот вторичный процесс деструкции волокон белого вещества (дегенерация Тюрка — Валлера) особенно ярко проявляется в области основания моста мозга с его компактными пучками волокон собственных ядер моста и в белом веществе при подкорковой локали-
чации инфарктов. На месте полностью распавшихся волокон обнаруживаются лишь единичные волокнообразующие астроциты ("монстры") и большое количество глиальных волокон. В нейронах, аксоны которых были прерваны инфарктом, наблюдается аксональная реакция. Таким образом, в зонах раре- фикации ткани мозга вокруг инфарктов определяются влияние ишемии (гипоксии) и вторичная деструкция волокон белого вещества. Репаративные процессы в виде макрофагальной реакции и глиоза имеют разную степень выраженности в зависимости от давности инфаркта. Необходимо подчеркнуть, что в результате этих процессов объем патологически измененной ткани мозга значительно превосходит объем собственно инфаркта.
Для множественных гипертонических малых глубинных (лакунарных) инфарктов характерны также деструктивные изменения белого вещества полушарий мозга; вторичная деструкция волокон белого вещества, прерванных инфарктом, деструкция отдельных нервных волокон, вызванная гибелью отдельных нейронов коры и подкорковых образований, деструкция белого вещества, обусловленная гипоксией, т.е. неполный некроз белого вещества. По-вцдимому имеет значение и "пе- ривентрикулярный фактор", т.е. нарушение резорбции ликвора, обусловленное резко выраженным фиброзом капилляров и венул данной области. Все это приводит к развитию отека и разрежения ткани мозга в перивентрикулярной области, что при КТ проявляется в виде так называемого перивентрику- лярного свечения (лейкоареоза). Свечение еще более усиливается при наложении на эти изменения инфарктов, локализующихся в тех же отделах белого вещества. В связи с этим обстоятельством инфаркты, локализующиеся в перивентрикулярной области, заслуживают особого внимания. Все эти структурные изменения ткани мозга в области инфарктов, вокруг них, на отдалении от них и по ходу нервных волокон необходимо учитывать при трактовке данных КТ.
Выделенные нами 4 типа гипертонического малого глубинного (лакунарного) инфаркта, а также все вторичные изменения, обусловленные им, являются формами гипертонической ангиоэнцефалопатии. В артериях, изменения которых обусловили развитие инфарктов, определяется весь комплекс патологии, характерной для гипертонической ангиопатии (деструктивные, репаративные и адаптивные изменения).
Выявленное многообразие "облика" гипертонических малых глубинных (лакунарных) инфарктов отражает разнообразие механизмов очаговой ишемии мозга, развивающейся при гипертонической ангиопатии, которая также характеризуется большим разнообразием морфологических проявлений. Не исключено,
что в генезе некоторых из инфарктов этих видов определенную роль играет механизм сосудистой мозговой недостаточности. Он реализуется при снижении системного АД в бассейне интрацеребральных артерий с гипертоническим стенозом, в которых имеются явления перекалибровки после деструкции структурных элементов сосудистой стенки, обусловленной АГ.
Следует еще раз особо подчеркнуть, что гипертонические и атеросклеротические малые глубинные (лакунарные) инфаркты мозга имеют практически одинаковую величину и локализуются в одних и тех же структурах головного мозга. Это значительно затрудняет не только клиническую, но и морфологическую дифференциальную диагностику каждого из инфарктов этих видов, особенно в тех случаях, когда имеется комбинированная атеросклеротическая и гипертоническая ангиопатия. Именно такое сочетание АС и АГ характерно для большинства больных с НМК. Это делает актуальной проблему дифференциальной диагностики инфарктов описанных видов.
Для разработки дифференциально-диагностических критериев мы проанализировали не только морфологические особенности каждого из инфарктов этих видов, но и результаты исследования всего мозга и его сосудистой системы от МАГ до МЦР во всех случаях, в которых были обнаружены малые глубинные (лакунарные) инфаркты. В результате мы выделили те изменения мозга и его сосудов, которые характерны для каждого инфаркта. Некоторые из этих изменений являются общими: локализация, величина и патогенез (очаговая ишемия мозга) инфарктов. Другие же изменения, а именно, изменения интрацеребральных артерий, в бассейне которых развились инфаркты, а также некоторые особенности самих инфарктов резко различаются. Это позволяет такие признаки использовать в качестве дифференциально-диагностического критерия, но, как правило, только при морфологическом исследовании мозга.
Помимо этого, в головном мозге и его сосудах был выявлен ряд изменений, которые с наибольшей частотой повторялись при каждом из этих видов гипертонических и атеросклеротических малых глубинных (лакунарных) инфарктов, т.е. сопутствовали или являлись типологическими для каждого из них. Они обозначены нами как косвенные признаки, на основании которых можно предполагать наличие инфаркта того или другого вида. Некоторые из этих изменений обнаруживаются при КТ, МРТ и ангиографии, что при учете клинических данных может способствовать правильной диагностике.
Для гипертонического малого глубинного (лакунарного) инфаркта характерны: изменения артерий, свойственные гипертонической ангиопатии (плазмо- и геморрагии в стенки сосудов, фибриноидный некроз стенок, периваскулярно расположен
пые свдерофаги, макрофаги в стенках артерий, деструкция этих артерий, первичный некроз миоцитов, склероз и гиалиноз стенок, запустевание артерий, перекалибровка интрацеребральных артерий, не имеющих миоцитов в средней оболочке); резко выраженный спонгиоз белого вещества полушарий; кровоизлияния в мозг любой величины, давности и локализации.
Для атеросклеротического малого глубинного (лакунарного) инфаркта характерны: изменения артерий, свойственные атеросклеротической ангиопатии; инфаркты другой локализации и величины в полушариях мозга и его стволе, мозжечке; в частности, мелкие инфаркты на поверхности полушарий в зонах смежного кровоснабжения на поверхности полушарий мозга, распространяющиеся на кору и субкортикальное белое вещество.
На основе всех этих данных мы [Моргунов В.А., Гулев- ская Т.С., 1994] разработали критерии морфологической диагностики гипертонического и атеросклеротического малых глубинных (лакунарных) инфарктов головного мозга (см. таблицу). Некоторые критерии могут быть использованы и при клинической диагностике этих инфарктов.
Критерии морфологической диагностики гипертонического и атеросклеротического малых глубинных (лакунарных) инфарктов головного мозга
Признаки
Гипертонический малый глубинный (лакунарный) инфаркт
Атеросклеротический малый глубинный (лакунарный) инфаркт
Покализация
Базальные ядра, таламус, внутренняя капсула, белое вещество полушарий мозга и мозжечка, мост мозга, ядра мозжечка
Величина
От 0,1 см и менее до 1,5 см (определяется по максимальной длине инфаркта)
11атогенез
Очаговая ишемия мозга
Изменения интрацеребральной ар- 1ерии, в бассейне которой развился инфаркт
Остро развившийся стеноз или облитерация просвета артерий в результате плазморрагии и геморрагии в стенку, репаративные процессы в стенке, гиалиноз, склероз стенки, перекалибровка артерий с отсутствующими миоцитами средней оболочки
Перекалибровкаартерии, т.е. формирование нового сосуда в просвете этой артерии в связи с уменьшением кровотока в ней; закрытие просвета артерии аргирофильными и коллагеновыми волокнами в связи с прекращением кровотока в ней
Признаки
Гипертонический малый глубинный (лакунарный) инфаркт
Атеросклеротический малый глубинный (лакунарный) инфаркт
Морфологические особенности инфаркта
Некроз артерии в зоне инфаркта, последующая полная ампутация ее, остатки ее в виде фрагметов внутренней эластической мембраны и наружной оболочки в постинфарктной кисте — лакуне
Артерия сохраняется в области инфаркта (в постинфарктной кисте — лакуне) и окружена кольцевидным участком ткани мозга с неполным некрозом и астроцитарным глиозом; артерия располагается в сохранной ткани мозга на границе с инфарктом, развивающимся в бассейне ее ветвей
Типологические признаки
Вблизи инфаркта и на отдалении имеются изменения интрацеребральных артерий, характерные для гипертонической ангиопатии; кровоизлияния в мозг различной величины и давности
Изменения артерий мозга, характерные для атеросклеротической ангиопатии;
эшелонированный (тандемный) стеноз; инфаркты в зонах смежного кровоснабжения полушарий мозга, ствола и мозжечка и инфаркты другой локализации и величины
Гипертонические малые глубинные (лакунарные) инфаркты следует дифференцировать и с другими патологическими процессами, приводящими к формированию полостей. Последние похожи макроскопически, а также при КТ и МРТ на лакуны, сформировавшиеся в результате организации малых глубинных инфарктов. Это очаги периваскулярного энцефалолизиса, организованные мелкие кровоизлияния со сформированными полостями и криблюры. (Механизмы формирования и морфологические особенности полостей первых двух видов описаны выше).
Формирование криблюр связано, как уже отмечалось (см. главу II), с персистирующим локальным отеком ткани мозга, сопровождающим ишемию. Этот отек при АГ еще более выражен, так как в его развитии, помимо локальной ишемии, существенная роль принадлежит нарушению проницаемости сосудов, характерному для АГ. Именно этот дополнительный фактор формирования персистирующего отека приводит к образованию большего по сравнению с таковым при атеросклеротической ангиоэнцефалопатии числа криблюр и к развитию криброзного состояния мозга (status cribratus).
Рис. 61. Лакунарное состояние мозга при АГ.
Макрофото.
Следует отметить, что наряду с персистирующим отеком мозга в генезе формирования криблюр при АГ существенная роль отводится усиленной пульсации интрацеребральных артерий [Zillch К., 1981].
При развитии большего числа гипертонических малых глубинных (лакунарных) инфарктов формируется лакунарное состояние мозга (status lacunaris) (рис. 61). Эта особая, тяжелая форма патологии головного мозга наблюдается при длительной и стойкой АГ. Она характеризуется: наличием множественных малых глубинных (лакунарных) инфарктов, находящихся в разных стадиях организации; сопутствующими изменениями ткани мозга (неполные некрозы вокруг инфарктов, деструкция Тюрка — Валлера, аксональная реакция нейронов); персистирующего отека с рарефикацией ткани мозга, придающей ей спонгиозную структуру (рис. 62), формированием криблюр. Как правило, при лакунарном состоянии моз- । а наблюдаются все изменения, характерные для гипертониче-
Рис. 62. Спонгиозная структура белого вещества мозга при лакунарном состоянии его.
Окраска гематоксилином и эозином. х200
ской ангиопатии, особенно распространенные деструктивные изменения стенок интрацеребральных артерий с сужением и облитерацией этих сосудов. Все описанные выше патологические процессы приводят к уменьшению массы и объема головного мозга и, как их следствие, к увеличению субарахноидальных пространств и желудочков мозга — наружной и внутренней гидроцефалии, обычно нормотензивной.
Лакунарное состояние мозга является наиболее тяжелой формой гипертонической ангиоэнцефалопатии, развивается при длительно текущей АГ с повторными кризами. Клинически оно проявляется разнообразной неврологической симптоматикой, характерной для дисциркулярной гипертонической энцефалопатии. Кроме того, лакунарное состояние, как уже подчеркивалось, способствует развитию массивных кровоизлияний в мозг [Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1980] (см. ниже).
Следует вновь еще раз отметить, что лакунарное состояние мозга, развивающееся как при АГ, так и АС, имеет большое сходство в первую очередь по локализации самих малых глубинных (лакунарных) инфарктов, а также по их косвенным
признакам, к которым относятся прежде всего те, которые связаны с уменьшением массы мозга. Однако это сходство чисто внешнее, так как каждый из этих видов лакунарного состояния мозга имеет свои характерные морфологические особенности и клинические проявления.
Гипертоническая лейкоэнцефалопатия
Одной из форм патологии мозга при гипертонической ангиоэнцефалопатии является гипертоническая лейкоэнцефалопатия. Она характеризуется развитием мелкоочаговых и диффузных изменений преимущественно в белом веществе полушарий большого мозга, лежащих, как выяснилось, в основе развития синдрома сосудистой деменции у больных с АГ [Гулев- ская Т.С., Людковская И.Г., 1991, 1992; Гулевская Т.С., 1995].
Внедрение в клинику методов нейровизуализации (КТ и МРТ) дало возможность прижизненно диагностировать мелкоочаговые и диффузные изменения белого вещества у больных с сосудистой патологией головного мозга [Awad I. et al., 1986; Braffman В. et al., 1988; Chimowitz M. et al., 1992]. Показано, что патологические изменения белого вещества, проявляющиеся при КТ снижением его плотности, а при МРТ повышением интенсивности сигнала в Т2-режиме, в первую очередь в перивентрикулярных отделах (лейкоареоз), с высокой частотой выявляются у лиц с длительной АГ [Беленков Ю.Н. и др., 1989; Lechner Н. et al., 1988]. Эти изменения обнаруживаются уже на ранних стадиях АГ и нарастают по мере прогрессирования хронической цереброваскулярной патологии, достигая наибольшей выраженности при развитии картины лейкоэнцефалопатии [Bogousslavsky J. et al., 1987] у больных с клиническими проявлениями сосудистой деменции. В первую очередь это относится к такой ее форме, протекающей с преимущественным поражением белого вещества и патогенетически связанной с АГ, как субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия (или болезнь Бинсвангера), к изучению которой привлечено особо пристальное внимание [Левина Г.Я., Гулевская Т.С., 1985; Гулевская Т.С., Людковская И.Г., 1992; Верещагин Н.В. и др., 1995; Калашникова Л.А. и др., 1996; Caplan L., 1995; Pantoni L., Garcia J., 1995, и др.]. В значительной степени это связано с высокой медико-социальной значимостью проблемы гипертонической лейкоэнцефалопатии. АГ широко распространена, является ведущим фактором риска развития сосудистой деменции. В связи с долговременной демографической тенденцией к старению населения число случаев хронических прогрессирующих сосудистых заболева-
ний мозга увеличивается. В структуре дементирующих заболеваний пожилого возраста повышается удельный вес сосудистой деменции, по частоте занимающей второе место после болезни Альцгеймера [Roman G., 1987; Scheinberg Р., 1988].
Особое внимание уделяется изучению наиболее ранних изменений белого вещества при АГ, которые нередко выявляются с помощью КТ и особенно МРТ, но еще не сопровождаются выраженным снижением интеллектуально-мнестических функций [Awad I. et al., 1986; Braffman J. et al., 1988; Lechner H. et al., 1988; Fazekas F. et al., 1993]. Морфологическое исследование этих ранних изменений приобретает особую значимость для раскрытия патогенеза изменений белого вещества и разработки методов предупреждения их прогрессирования с целью предотвращения деменции.
В результате многолетнего изучения патологии целого мозга при АГ, протекающей с васкулярными нарушениями, мы впервые на большом патологоанатомическом материале показали, что патология белого вещества занимает важное место в структуре гипертонической ангиоэнцефалопатии, она тесно коррелирует как с тяжестью, так и длительностью течения АГ [Гулевская Т.С., Людковская И.Г., 1985, 1988, 1992]. При АГ изменения белого вещества развиваются уже на ранних стадиях цереброваскулярной патологии и нарастают по мере прогрессирования АГ. Наиболее тяжелые и распространенные изменения обнаруживаются при злокачественной АГ, частых сосудистых кризах и инсультах, а также при дисциркуляторной гипертонической энцефалопатии с синдромом сосудистой деменции. В основе их развития лежат изменения артерий различного диаметра и МЦР белого вещества, обусловленные АГ.
В экстрацеребральных артериях (артериях поверхности мозга) и в интрацеребральных артериях, питающих белое вещество, которые обозначаются как корково-медуллярные артерии [Беков Д.Б., Михайлов С.С., 1979], выявляется весь комплекс адаптивных, деструктивных и репаративных изменений, присущих гипертонической ангиопатии. Для артерий поверхности мозга, как уже отмечалось, характерны в основном адаптивные процессы: миоэластофиброз, гиперэластоз, гипертрофия средней оболочки, а также склероз и гиалиноз с утолщением стенок мелких артерий и артериол. Лишь в случаях злокачественной АГ в отдельных артериях поверхности, в первую очередь в их прекортикальных отделах, проходящих в глубине борозд, обнаруживаются плазморрагии и фибриноидный некроз стенок, иногда с формированием милиарных аневризм (рис. 63).
Наиболее выраженные деструктивные изменения при АГ обнаруживаются преимущественно в корково-медуллярных
Рис. 63. Плазморрагия в стенку корково-медуллярной артерии с фибриноидным некрозом ее и образованием милиарной аневризмы.
Окраска по Массону, хюо.
артериях диаметром 100—300 мкм. Эти артерии принято делить на короткие, средние и длинные. Они отходят от артерий поверхности мозга, проникают радиально через кору в белое вещество и принимают основное участие в его кровоснабжении. Короткие корково-медуллярные артерии разветвляются в глубоких слоях коры и наружной трети белого вещества, средние — снабжают кровью средние отделы белого вещества, длинные ветви наиболее крупного диаметра достигают боковых желудочков [Беков Д.Б., Михайлов С.С., 1979]. При тяжелом течении АГ деструктивные изменения сосудистых стенок, обусловленные повторными сосудистыми кризами, встречаются в корково-медуллярных артериях так же часто, как и в артериях базальных ядер, таламуса, моста мозга и мозжечка.
Деструктивные изменения сосудистых стенок, обусловленные плазморрагиями, приводят к необратимому повреждению всех слоев стенок, деструкции внутренней эластической мембраны, некрозу внутренней и средней оболочек, что сопровождается выходом плазмы крови, а во многих случаях и
Рис. 64. Сидерофаги вокруг корково-медуллярной артерии с облитерированным просветом в семиовальном центре полушария мозга.
Окраска гематоксилином и эозином, к60.
эритроцитов в периваскулярное пространство. В исходе репаративных процессов и повторных плазморрагий в корково-медуллярных артериях развиваются выраженный склероз и гиа- линоз с резким утолщением стенок (в них невозможно дифференцировать отдельные слои), а также облитерация и пере- калибровка просвета артерий. В коре и белом веществе выявляются признаки повторных, перенесенных ранее нарушений проницаемости стенок артерий с небольшими кровоизлияниями. Об этом свидетельствуют скопления сидерофагов вокруг сосудов с резко суженным или облитерированным просветом (рис. 64). .
При тяжелом течении АГ в корково-медуллярных артериях часто выявляется и другой вид деструктивных изменений, характерный для этого уровня сосудистой системы мозга, — первичный некроз миоцитов средней оболочки этих сосудов. Стенки таких артерий, лишенные средней оболочки, выглядят резко истонченными, участки расширения просвета артерий чередуются с участками сужения, что придает им четкообразный вид. Разрыв резко истонченных стенок артерий, лишен-
ных средней оболочки, может явиться причиной развития кровоизлияния в белом веществе наряду с такими более известными формами острых деструктивных изменений артерий, как фибриноидный некроз и милиарные аневризмы.
Наиболее часто различные деструктивные и репаративные изменения обнаруживаются в корково-медуллярных ветвях средней мозговой артерии, питающих белое вещество, а также в ветвях передней и средней, средней и задней мозговых артерий в области зон смежного кровоснабжения. Реже они выявляются в корковых ветвях передней и еще реже — задней мозговой артерии.
Стойкая и длительная АГ ведет к распространенным изменениям не только корково-медуллярных артерий, но и сосудов МЦР. Развивается тяжелый и распространенный артерио- лосклероз, отмечаются резкое утолщение стенок и сужение просвета большинства артериол (диаметр менее 70 мкм) белого вещества, утолщение и фиброз стенок капилляров и венул с очаговой облитерацией просвета микрососудов. Наряду с этим наблюдаются набухание эндотелиоцитов капилляров, развитие перикапиллярного отека и энцефалолизиса, а также очаговая пролиферация клеток эндотелия микрососудов с формированием конволютов.
Тяжелая гипертоническая ангиопатия приводит к развитию распространенных мелкоочаговых и диффузных изменений белого вещества полушарий большого мозга, обозначаемых нами [Гулевская Т.С., 1994] термином "гипертоническая лейкоэнцефалопатия".
Мелкоочаговые изменения представлены гипертоническими малыми глубинными (лакунарными) инфарктами, очагами неполного некроза и периваскулярного энцефалолизиса, криблюрами, реже — мелкими геморрагиями; диффузные изменения — прогрессирующей деструкцией волокон белого вещества с развитием спонгиоза его.
При наиболее тяжелой форме гипертонической лейкоэнцефалопатии, клинически проявляющейся синдромом прогрессирующей сосудистой деменции, изменения белого вещества обнаруживаются уже макроскопически. Отмечаются отчетливое уменьшение массы мозга преимущественно за счет уменьшения массы белого вещества семиовальных центров при относительной сохранности коры; расширение борозд, особенно выраженное в области лобных долей мозга и латеральных ямок (сильвиевых щелей) большого мозга; выраженное расширение всех желудочков мозга. Обращает на себя внимание изменение структуры и цвета белого вещества, которое на отдельных участках приобретает сероватый оттенок, губчатый (спонгиозный) вид, а иногда выглядит как бы изъеденным
Рис. 65. Организующийся гипертонический малый глубинный (лакунарный) инфаркт в белом веществе лобной доли.
Окраска гематоксилином и эозином. х100.
молью. Кроме того, обнаруживается большое число (до 20) малых глубинных (лакунарных) инфарктов в разных стадиях организации. Наиболее часто они локализуются в глубоких отделах белого вещества лобных и височных долей, семиовальном центре лобно-теменных областей, в области перехода во внутреннюю капсулу, мозолистом теле, реже — в белом веществе затылочных долей. Эти инфаркты мы рассматриваем как наиболее тяжелую и распространенную форму мелкоочаговых изменений белого вещества.
Свежие инфаркты в белом веществе имеют нечеткие контуры, волокна белого вещества в их пределах окрашиваются бледно, так как имеют признаки деструкции миелина. Глиальные клетки некротизированы. Для организующихся инфарктов характерно скопление большого числа зернистых шаров (рис. 65), количество которых в более поздние сроки уменьшается. На месте инфаркта формируются небольшие полости — лакуны — размером от 0,2 х 0,3 до 0,5 х 0,6 см. Стенки лакун содержат глиальные, аргирофильные и коллагеновые волокна. Для малых глубинных (лакунарных) инфарктов в белом веществе
особенно характерно формирование лакун в процессе организации инфарктов. Это связано с тем, что в белом веществе по сравнению с серым (базальные ядра, таламус) мало сосудов, поэтому коллагеновых и аргирофильных волокон, необходимых для замещения дефекта ткани мозга, оказывается недостаточно. Недостаточно также и глиальных волокон, так как их образование в условиях гипоксии снижено.
Большинство малых глубинных (лакунарных) инфарктов в белом веществе, как и в других отделах мозга, окружено зоной неполного некроза, по протяженности приближающейся к самому инфаркту. В этой зоне определяются распад миелина и аксонов с формированием аксональных шаров, гиперплазия и гипертрофия астроцитов с появлением тучных клеток Нисс- ля, пролиферация клеточных элементов стенок микрососудов, отек.
В результате перерыва волокон белого вещества (особенно при субкортикальной локализации инфарктов) развивается дегенерация Тюрка — Валлера. В отдельных нейронах коры, аксоны которых прерваны инфарктом, наблюдается аксональная реакция (первичное раздражение Ниссля): нервные клетки приобретают округлую форму, в них выявляются эктопия ядра и центральный хроматолиз, характерные для этой реакции.
Между степенью изменений корково-медуллярных артерий, обусловленных АГ, числом и локализацией инфарктов в белом веществе прослеживается прямая зависимость. Гипертонические малые глубинные (лакунарные) инфаркты развиваются в бассейне этих артерий, просвет которых резко сужен или облитерирован в результате повторных плазморрагий и фибриноидного некроза их стенок (см. рис. 64). Как правило, эти артерии примыкают вплотную к инфаркту. При АГ с частыми сосудистыми кризами в области указанных инфарктов обнаруживаются сидерофаги — следы перенесенных ранее мелких периваскулярных геморрагий.
В зависимости от диаметра измененной корково-медуллярной артерии инфаркты имеют разную величину и локализуются в различных отделах белого вещества: в субкортикальных — при изменении коротких корково-медуллярных артерий, срединных — при окклюзии средних артерий. При резком сужении или облитерации длинных корково-медуллярных артерий, как правило, более крупные инфаркты развиваются в глубоких, в том числе перивентрикулярных, отделах белого вещества, иногда располагаясь под эпендимой боковых желудочков. При распространенных изменениях различных корково-медуллярных артерий макро- и особенно микроскопически выявляются множественные инфаркты в различных отделах белого вещества полушарий. Это позволяет выделить особую,
мультиинфарктную форму патологии белого вещества, которая по характеру морфологических изменений идентична описанному нами лакунарному состоянию мозга, нередко развивающемуся при длительной и стойкой АГ.
Выявлена преимущественная локализация малых глубинных (лакунарных) инфарктов в определенных отделах белого вещества, что имеет прямое отношение к патогенезу нарушений интеллектуально-мнестических функций у больных с АГ. Так, установлено, что областью наиболее частого развития таких инфарктов являются лобные доли мозга. Это согласуется с данными литературы, с результатами морфологического исследования мозга [Ishii N. et al., 1986; Furuta A. et al., 1991]. Такую преимущественную локализацию инфарктов в лобных и реже в теменных долях мозга мы, как и другие авторы, объясняем более выраженными изменениями сосудов этих областей мозга по сравнению с таковыми в затылочных и височных областях.
В наших наблюдениях инфаркты относительно редко развивались в поверхностных отделах белого вещества в непосредственной близости от коры мозга, где проходят короткие ассоциативные волокна. Чаще они локализовались в срединных отделах белого вещества семиовального центра лобных и теменных долей, где располагаются проекционные волокна, связывающие кору указанных областей с глубинными структурами мозга, в первую очередь с таламусом. Областью преимущественной локализации инфарктов являются глубокие отделы белого вещества лобных долей, семиовального центра, включая перивентрикулярные отделы боковых желудочков, в которых проходят компактные пучки проекционных волокон, длинные ассоциативные волокна, в том числе верхний продольный пучок, а также комиссуральные волокна (мозолистое тело). Преимущественная локализация инфарктов в срединных и глубоких отделах белого вещества обусловлена наиболее тяжелыми изменениями при АГ средних и длинных корково-медуллярных артерий, принимающих основное участие в их кровоснабжении.
Морфологическими признаками гипоксии и ишемии белого вещества при тяжелом течении АГ является развитие наряду с инфарктами множественных очагов неполного некроза, также расположенных преимущественно в глубоких отделах полушарий. Очаги неполного некроза определяются как вокруг инфарктов, так и на отдалении от них. Они характеризуются частичной гибелью миелиновых оболочек при сохранности аксонов, выраженным отеком белого вещества в области инфарктов и зон неполного некроза. В зонах неполного некроза обнаруживаются также скопления немногочисленных
зернистых шаров, пролиферация астроцитов, преимущественно типа тучных клеток Ниссля. Часто очаги неполного некроза наблюдаются вокруг сосудов МЦР с признаками нарушения проницаемости стенок.
Кроме того, в белом веществе с большим постоянством обнаруживаются и другие патологические изменения, сопровождающиеся появлением мелких полостей. К ним относятся очаги периваскулярного энцефалолизиса и криблюры, реже обнаруживаются мелкие постгеморрагические полости, содержащие сидерофаги.
Для очагов периваскулярного энцефалолизиса в белом веществе характерны гибель волокон вещества вокруг сосуда, появление зернистых шаров и замещение образовавшегося дефекта аргирофильными и коллагеновыми волокнами, а также пролиферация астроцитов вокруг этих очагов. В случаях злокачественной АГ вокруг сосудов белого вещества наблюдается также значительное скопление сидерофагов, что указывает на организованные мелкие кровоизлияния (см. рис. 64).
Для криблюр в белом веществе, как и в других глубоких отделах мозга, характерно резкое отграничение их от ткани мозга, не имеющей признаков деструкции (рис. 66). В развитии криблюр в этом случае ведущую роль играет персистирующий отек белого вещества. Отек сопровождается накоплением и распространением отечной жидкости периваскулярно от капилляров и мелких сосудов по направлению к крупным. В развитии криблюр также большое значение имеет уменьшение массы белого вещества в результате развития множественных очагов полного и неполного его некроза.
Все перечисленные мелкоочаговые изменения, как правило, сочетаются с диффузными изменениями белого вещества различной тяжести (см. выше). Диффузные изменения проявляются в виде прогрессирующей деструкции миелина волокон белого вещества, частично вместе с их аксонами, а также олигодендроглиоцитов. И именно эти изменения приводят в итоге к развитию спонгиоза белого вещества. Микроскопически для спонгиоза характерна мелко- и крупнопетлистая губчатая структура ткани мозга. Такая структура формируется в результате гибели структурных элементов ткани мозга (в данном случае волокон белого вещества) в основном с распадом их миелиновых оболочек и олигодендроглиоцитов, а также недостаточного замещения образовавшихся дефектов астроцитами.
Наиболее рано спонгиоз развивается в перивентрикуляр- ных отделах вокруг передних рогов боковых желудочков. По мере прогрессирования процесса спонгиоз развивается в пе- ривентрикулярных областях всех отделов боковых желудочков симметрично в обоих полушариях мозга. Постоянное вы-
Рис. 66. Множественные криблюры в белом веществе полушария мозга.
Окраска фукселином на эластические волокна, хео.
явление этих изменений при АГ позволяет выделить перивен- трикулярный спонгиоз в качестве особой формы гипертонической лейкоэнцефалопатии. Наиболее ярким ее проявлением служит значительная или полная утрата миелина в этих областях. Данный процесс наиболее выражен в белом веществе лобных долей вокруг передних рогов боковых желудочков, постепенно в направлении коры его интенсивность снижается. Во многих случаях спонгиоформные изменения распространяются на перивентрикулярные области всех отделов боковых желудочков, включая их нижние и задние рога. В зоне спонгиоза белое вещество выглядит значительно разреженным, имеет крупноячеистую структуру (рис. 67), в нем отсутствует миелин и обнаруживается пролиферация астроцитов. Вокруг микрососудов и капилляров выявляются крупные криблюры, свидетельствующие о персистирующем отеке белого вещества, а также резкие изменения МЦР и сосудистых сплетений.
Обнаруживаются определенные признаки, указывающие на нарушение венозного кровообращения и проницаемости сте-
Рис. 67. Спонгиоз белого вещества в перивентрикулярной области, склероз стенки вены с резким сужением ее просвета.
Окраска по Ван-Гизону. х240.
нок субэпендимальных вен. Крупные вены перерастянуты, их диаметр увеличен, стенки неравномерно утолщены, склерозированы. Встречаются спавшиеся вены с выраженной складчатостью стенок. Мелкие вены имеют резко склерозированные, утолщенные стенки и резко суженный просвет. В окружающем их белом веществе отмечаются признаки выраженного отека (см. рис. 67).
Выявляются также изменения эпендимы и субэпендимальных областей боковых желудочков, указывающие на нарушения ликвороэнцефалического барьера. Они проявляются в виде резкой вакуолизации цитоплазмы эпендимоцитов и распространенного отека субэпендимальной области. Наблюдаются тяжелые изменения в сосудистых сплетениях: резкий склероз стромы, гиалиноз и склероз стенок сосудов, некро- биотические изменения клеток эпителия, выстилающего петли сосудистого сплетения. Эти изменения нарастают по мере увеличения длительности и тяжести течения АГ, приводят к выраженным нарушениям ликвороэнцефалического барьера. Такие нарушения могут играть важную роль в развитии наи-
Рис. 68. Полная утрата миелина в средних и глубоких отделах белого вещества и сохранность миелина в субкортикальных дугообразных волокнах; лакуна (обозначена крестом) под корой.
Окраска лаксолевым голубым прочным. хЮ.
более ранних изменений в перивентрикулярном белом веществе у больных с АГ.
Все эти изменения перивентрикулярного белого вещества многокомпонентные и сложные, лежат в основе хорошо известного нейровизуализационного феномена лейкоареоза, проявляющегося диффузным снижением (на КТ и МРТ) плотности и изменением других физических характеристик перивентрикулярного белого вещества. Степень выраженности каждого из описанных выше компонентов и их различных сочетаний весьма вариабельна в каждом отдельном случае. ’
Наиболее выраженная деструкция белого вещества с распадом миелина и развитием спонгиоза наблюдается в случаях
дисциркуляторной гипертонической энцефалопатии, сопровождавшейся развитием синдрома сосудистой деменции. В этих случаях спонгиоз не ограничен перивентрикулярными областями, а распространен на значительные территории подкоркового белого вещества обоих полушарий, в том числе на семиовальный центр, а иногда частично и на мозолистое тело. Следует подчеркнуть, что даже при практически полной утрате миелина последний сохраняется в субкортикальной полоске белого вещества шириной 1—2 мм, где проходят дугообразные волокна (рис. 68). На многих участках белого вещества выявляется микрокистозный спонгиоз (рис. 69).
В зонах спонгиоза обнаруживаются макрофаги, поглощающие продукты распада миелина, и гипертрофированные астроциты типа тучных клеток Ниссля (рис. 70). Во многих участках с резким уменьшением числа волокон наблюдаются также набухание, вакуолизация и деструкция миелина. При этом образуются кольцевидные структуры, представленные гипер- хромной истонченной оболочкой (рис. 71). На более поздних стадиях распада выявляются большое число фрагментов распавшихся волокон в виде миелиновых шаров и колец (рис. 72), немногочисленные зернистые шары. Деструкция миелина сочетается с уменьшением числа и пикнозом ядер олигодендроглиоцитов. В участках наиболее резких нарушений структуры миелина обнаруживаются аксональные глыб- ки, что указывает на распад отдельных аксонов. Однако в цепом следует подчеркнуть относительную сохранность большинства аксонов в участках деструкции миелина (рис. 73). Во всех случаях распространенный спонгиоз белого вещества сочетается с формированием криблюр и криброзного состояния мозга (status cribratus). При этом величина резко расширенных перикапиллярных и периваскулярных пространств значительно превышает диаметр проходящих в центре сосудов.
При длительном течении АГ, осложнившейся развитием деменции, распространенный спонгиоз сочетается с малыми глубинными (лакунарными) инфарктами в различных отделах белого вещества, что позволяет нам выделить еще одну форму гипертонической лейкоэнцефалопатии — сочетанную. При ггой форме все описанные выше патологические процессы развиваются на фоне распространенного артерио- и артерио- иосклероза. В результате прогрессирующей деструкции мие- || и новых волокон они приводят к резкому уменьшению объема белого вещества и, что важно отметить, к развитию внутренней и наружной гидроцефалии.
Таким образом, учитывая характер, локализацию и распро- сграненность описанных изменений белого вещества, можно
Рис. 73. Относительная сохранность аксонов волокон белого вещества в области его спонгиоза.
Импрегнация серебром по Кампосу. *240.
выделить следующие формы гипертонической лейкоэнцефалопатии: мультиинфарктную, характеризующуюся множественными малыми глубинными (лакунарными) инфарктами; спонгиоформную перивентрикулярную; спонгиоформную распространенную и сочетанную форму, для которой характерны и множественные малые глубинные (лакунарные) инфаркты, и спонгиоформные изменения белого вещества.
Совокупность всех обнаруженных изменений белого вещества характерна для хорошо известной в клинике формы хронической прогрессирующей сосудистой патологии мозга, сопровождающейся деменцией и протекающей с преимущественным поражением белого вещества. Эта форма — субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия (или болезнь Бинсвангера), которая, по данным литературы, может развиваться у больных с АГ [Верещагин Н.В. и др., 1995; Fisher С., 1989; Bogousslavsky J., 1992; Caplan L, 1995, и др.]. Интерес к изучению данной формы сосудистой деменции возрос, что связано с появившейся возможностью ее диагностики КТ и МРТ мозга [Bennett D. et al., 1990, и др.]. Определенный
вклад в подтверждение нозологической самостоятельности этой болезни и патогенетической связи ее с АГ внесли работы, в которых проводились клинико-КТ-морфологические сопоставления.
Результаты первого такого исследования в нашей стране опубликованы нами [Левина Г.Я., Гулевская Т.С., 1985]. Установлено, что диффузная патология белого вещества полушарий мозга занимает ведущее место в развитии интеллектуаль- но-мнестических нарушений у больных с хронической цереброваскулярной патологией при АГ, являясь по существу морфологической основой сосудистой деменции подкоркового типа. Если в случаях перивентрикулярного спонгиоза, а также при выявлении нескольких малых глубинных (лакунарных) инфарктов в белом веществе клинически, как правило, не отмечается симптомов нарушения познавательной деятельности и памяти, то распространенные спонгиоформные изменения белого вещества и сочетанная форма гипертонической лейкоэнцефалопатии сопровождаются синдромом прогрессирующей сосудистой деменции [Гулевская Т.С., Людковская И.Г., 1992; Калашникова Л.А. и др., 1996].
Патогенез гипертонической лейкоэнцефалопатии многокомпонентен. Развитие ее является следствием разнообразного воздействия АГ на сосуды и структурные элементы белого вещества. При этом ведущая роль принадлежит обусловленным АГ изменениям корково-медуллярных артерий и МЦР белого вещества, которые приводят к развитию циркуляторной гипоксии, очаговой и диффузной ишемии белого вещества. Это согласуется с новыми данными исследования мозгового кровотока, которые свидетельствуют о его значительном снижении в белом веществе при АГ, сопровождающейся развитием прогрессирующей деменции (болезнь Бинсвангера) [Terayama Y. et al., 1992; Yao H. et al., 1992]. При этом кровоток падает ниже уровня, необходимого для нормального метаболизма белого вещества, в первую очередь олигодендроглиоцитов, осуществляющих в головном мозге функцию синтеза и поддержания структуры миелина. Полагают, что в результате резко выраженной циркуляторной гипоксии происходят гибель олигодендроглии и распад миелина [Scheinberg Р., 1988; Wallin A. et al., 1989].
В условиях циркуляторной гипоксии пролиферация астроцитов явно недостаточна для замещения дефектов белого вещества, образовавшихся в результате деструкции миелина и олигодендроглии. Множественные мелкие пространства — полости, характерные для такого состояния белого вещества
мозга (status spongiosus), заполнены ("обводнены") межклеточной жидкостью.
По-видимому, спонгиоз в его наиболее выраженной форме усиливается и за счет отека ткани мозга, возникающего вокруг свежих малых глубинных (лакунарных) инфарктов, а также за счет повышения проницаемости гематоэнцефалического барьера, характерного для АГ. При этом белое вещество пропитывается отечной жидкостью, нередко содержащей белки плазмы крови, что согласуется с экспериментальными данными [Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В., 1987]. Этот персистирующий отек наряду с гибелью волокон белого вещества является важнейшим фактором формирования спонгиоза. Все указанные выше изменения белого вещества, сопровождающиеся увеличением содержания в нем воды, характерны для гипертонической лейкоэнцефалопатии и вносят свой вклад в развитие характерного для АГ и выявляемого при КТ и МРТ феномена лейкоареоза.
Важное место в нарастании сочетанного ишемического и гипоксического повреждения белого вещества в условиях тяжелых изменений его сосудов при АГ принадлежит нарушениям общей гемодинамики в связи с особенностями ангиоархитектоники белого вещества. Известно, что белое вещество обеспечивается наиболее дистальными ветвями церебральных артерий, у которых коллатерали развиты слабо или отсутствуют. Средние и глубокие (в том числе перивентрикулярные) отделы белого вещества являются внутримозговой зоной смежного кровоснабжения между ветвями корково-медуллярных артерий, отходящих от артерий поверхности мозга и от хореоидальных артерий, и поэтому наиболее чувствительны к редукции мозгового кровотока [DeReuck J. et al., 1980].
Относительная сохранность коры обусловлена, по-видимо- му, менее выраженными изменениями ее артерий при АГ. Кроме того, эти артерии, хотя и имеют небольшой диаметр (5—20 и 40—45 мкм), но объединяются густой трехмерной капиллярной сетью, что создает лучшие условия для коллатерального кровообращения. Интактность миелиновых субкортикальных дугообразных волокон можно объяснить тем, что их кровоснабжение более сходно с таковым в коре мозга, чем в глубоких отделах белого вещества.
Развитие наиболее ранних изменений в перивентрикуляр- ных отделах белого вещества, включая изменения эпендимо- цитов, вен и сосудистых сплетений, указывает на определенную роль в их патогенезе расстройств венозного кровообращения, а также нарушений ликвороэнцефалического барьера и ликвородинамики при АГ. Совокупность всех этих факто- 200
ров объясняет большую "уязвимость" белого вещества и развитие более тяжелой его патологии (по сравнению с корой мозга) при хроническом течении АГ.
Гипертоническая лейкоэнцефалопатия длительное время может протекать бессимптомно, не сопровождаясь отчетливыми нарушениями интеллектуально-мнестических функций. Это свидетельствует о больших компенсаторных возможностях мозга, которые, однако, оказываются недостаточными в условиях нарушений общей гемодинамики.
Связь прогрессирующих интеллектуально-мнестических нарушений с патологией белого вещества, в основе которой лежит обусловленный АГ артериосклероз, обосновывает правомерность использования для их обозначения термина "субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия" (болезнь Бинсвангера). Мы считаем, что это заболевание следует рассматривать в качестве одного из вариантов течения гипертонической ангиоэнцефалопатии, при котором наблюдается развитие диффузных и мелкоочаговых изменений преимущественно в белом веществе полушарий мозга, что клинически проявляется синдромом прогрессирующей деменции. Полученные нами данные подтверждают, что деменция при болезни Бинсвангера относится к подкорковому типу. Ее развитие при патологии белого вещества полушарий обусловлено, по-видимому, нарушением ассоциативных связей различных зон в целом сохранной коры мозга, а также изменениями проекционных путей, связывающих кору с нижерасположенными структурами мозга, в первую очередь с таламусом.
Определенное значение в развитии деменции имеет локализация очаговых и диффузных изменений белого вещества в тех областях полушарий мозга, где располагаются проводящие пути и волокна, обеспечивающие сохранность интеллектуально-мнестических функций. Так, выраженные симптомы нарушения познавательной деятельности и памяти обнаруживаются при преимущественной локализации изменений в глубоких отделах белого вещества лобных долей, поясных и височных извилин, в мозолистом теле. Именно в этих областях проходят проекционные, комиссуральные и длинные ассоциативные волокна, обеспечивающие интегративную деятельность мозга. При этом важное значение имеют патологические изменения верхнего продольного пучка, наиболее развитого у человека.
Проведенное нами сравнительное исследование позволило подтвердить морфологические различия между двумя наиболее распространенными дементирующими процессами в по-
жилом возрасте: болезнью Бинсвангера, или сосудистой деменцией бинсвангеровского типа, и болезнью Альцгеймера, или сенильной деменцией альцгеймеровского типа, относящейся к первичным дегенеративным формам деменции. Если при болезни Бинсвангера основной является патология белого вещества полушарий мозга, обусловленная его ишемией вследствие тяжелой гипертонической ангиопатии, при относительно сохранной коре, то при сенильной деменции альцгеймеровского типа наиболее значительные изменения (в виде сенильных бляшек и альцгеймеровских нейрофибрилл) развиваются в коре мозга, приводя к гибели нейронов. Этими различиями можно не только объяснить неуклонно прогрессирующий характер деменции при болезни Альцгеймера, но и подчеркнуть принципиальную возможность предупреждения деменции или замедления ее прогрессирования при болезни Бинсвангера в условиях применения средств, улучшающих кровоснабжение белого вещества, в сочетании с нейропротек- тивной терапией.
Несмотря на четкие доказательства значимости АГ в генезе субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии, до настоящего времени остается нерешенным вопрос, почему при большой распространенности АГ эта форма сосудистой деменции встречается не очень часто. Существует предположение о гемодинамических особенностях АГ у таких больных, выявленных на основании круглосуточного мониторинга АД. Установлено, что у больных с сосудистой деменцией бинсвангеровского типа по сравнению с больными с лакунарными инфарктами и другими больными с АГ отмечаются более высокие показатели среднего и максимального систолического АД и его колебания в течение суток. Кроме того, у таких лиц отсутствует также физиологическое снижение АД в ночное время [Tohgi Н. et al., 1991]. У этих больных выявлено (с помощью позитронной эмиссионной томографии) также значительное нарушение реактивности мелких сосудов белого вещества. Перечисленные факторы создают предпосылки для развития гемодинамических нарушений в белом веществе, сопровождающихся гипоксией, ишемией и отеком его с последующими деструктивными изменениями миелина волокон белого вещества.
КРОВОИЗЛИЯНИЯ В МОЗГ
Массивные кровоизлияния в мозг сопровождаются клинической картиной тяжелого геморрагического инсульта с локальными и общемозговыми симптомами, резко выраженным оте-
ком мозга с дислокационным синдромом. Это заставляет вынести данный вид НМК при АГ "за пределы" гипертонической ангиоэнцефалопатии. Однако кровоизлияния в мозг могут рассматриваться и как "инсультная" форма гипертонической ангиоэнцефалопатии. Основную их массу составляют интрацеребральные кровоизлияния, значительно реже встречаются субарахноидальные и очень редко интравентрикулярные кровоизлияния. Интрацеребральные кровоизлияния, обусловленные АГ, составляют 10 % всех видов инсульта [Feldmann Е., 1991].
Наиболее часто интрацеребральные гематомы локализуются в области базальных ядер (50 %), реже — в других отделах мозга: таламусе (15 %), белом веществе долей мозга (15 %), стволе мозга (10 %) и мозжечке (10 %). Смертность при кровоизлияниях в мозг достигает 26—50 % [Kim J. et al., 1994] и находится в прямой зависимости от объема кровоизлияния. Так, при объеме, превышающем 50 мл, смертность достигает 85 % [Weier В., 1993]. -
Кровоизлияния в мозг бывают одиночными, это относится к массивным кровоизлияниям. Нередко встречаются также множественные (3—4) кровоизлияния одинаковой или разной давности, причем повторные массивные кровоизлияния могут развиваться через 10 лет и более после первого кровоизлияния. Кровоизлияния в мозг при АГ развиваются, как правило, на фоне диффузных и мелкоочаговых множественных изменений ткани мозга, также относящихся к гипертонической ангиоэнцефалопатии.
Нередко локализация интрацеребральных кровоизлияний имеет решающее значение при выборе тактики лечения, особенно при выборе различных видов хирургического вмешательства, направленных на удаление гематомы и устранение вызываемых ею осложнений (как состоявшихся, так и ожидаемых), которые могут привести к летальному исходу.
Интрацеребральные кровоизлияния
Типы, локализация, патогенез
Различают два типа кровоизлияний в головной мозг, развивающихся при АГ. Большую группу (85 %) составляют кровоизлияния типа гематомы, меньшую (15 %) — кровоизлияния типа геморрагического пропитывания [Колтовер А.Н. и др., 1975]. Для кровоизлияния типа гематомы характерно образование полости, заполненной кровью.
Кровоизлияния типа гематомы развиваются в полушариях - большого мозга в области базальных ядер и расположенных рядом с ними образований, в белом веществе полушарий мозга, полушариях мозжечка и мосту мозга. При таких кровоизлияниях полость образуется главным образом вследствие отодвигания или раздвигания анатомических образований мозга. Ткань разрушается в минимальном объеме, даже если кровоизлияние пронизывает всю толщу какой-либо структуры мозга (например, внутреннюю капсулу при прорыве крови в желудочки мозга). Эта разница между величиной кровоизлияния в 1-е сутки его возникновения и незначительным объемом разрушенной им ткани мозга особенно наглядна по завершении процессов организации кровоизлияния, когда на его месте остается узкая щелевидная псевдокиста, а не крупная, соизмеримая с начальной величиной кровоизлияния.
Большинство кровоизлияний типа гематомы связано с разрывом артерии (рексисные кровоизлияния), причем распространение кровоизлияния зависит от локализации разрыва, а величина — от диаметра артерии. В большинстве случаев происходит разрыв лентикулостриарной артерии в области ее изгиба или корково-медуллярных артерий, питающих глубинные отделы мозга. Разрыву этих артерий способствуют деструктивные изменения миоцитов средней оболочки стенок этих артерий, развивающиеся при АГ. С помощью морфометрии обнаружено [Masawa N. et al., 1994], что деструктивные изменения в артериях базальных ядер развиваются значительно раньше, чем в других интрацеребральных артериях, что в условиях очередного сосудистого криза, сопровождающегося плазморрагией, приводит к разрыву именно этих артерий. Разрыв артерий мы наблюдали в единичных случаях в биопта- тах удаленных гематом. Редкость обнаружения таких разрывов в гематомах объясняется, по-видимому, тем, что измененные сосуды полностью разрушаются во время кровоизлияния. Кроме того, для выявления состояния сосудов в области гематомы необходимо исследовать всю массу излившейся крови, что связано с определенными техническими трудностями.
Некоторые авторы полагают, что кровоизлияния типа гематомы в области базальных ядер могут быть обусловлены разрывом артерии ограды, которая нередко имеет признаки врожденного дефекта — аплазии средней оболочки. В условиях АГ это создает предпосылки для разрыва артерии [Meessen Н., Sto- chdorph О., 1957].
Определенную роль в патогенезе рексисных кровоизлияний в области базальных ядер играют не только деструктив- 204
ные изменения стенок артерий, но и "неблагоприятные" анатомические особенности этих сосудов, делающие их при повышении АД более уязвимыми по сравнению с другими артериями мозга. К этим анатомическим особенностям относятся отхождение под прямым углом, отсутствие боковых ветвей, значительная разница в диаметре этих артерий и сосудов, ветвями которых указанные артерии являются. Все эти факторы имеют значение и в патогенезе кровоизлияний типа гематомы, развивающейся не только в области базальных ядер, но и в мосту мозга, мозжечке и в белом веществе полушарий большого мозга, так как их артерии имеют подобные же анатомические особенности.
Характерным для АГ является также шаровидное кровоизлияние (die Kugelblutung), представляющее собой по существу миниатюрную гематому. Его величина составляет от нескольких миллиметров до 1 см. Такие кровоизлияния локализуются в коре полушарий большого мозга и в тех же областях, что и большие кровоизлияния типа гематомы. Шаровидные кровоизлияния четко отграничены от окружающей ткани мозга. Они относятся, как и большие гематомы, к рексисным кровоизлияниям, чаще они бывают одиночными, но в некоторых случаях обнаруживаются 2—3 таких кровоизлияния [Cervos- Navarro J., Schneider H., 1980]. Организованные шаровидные кровоизлияния в коре выявляются в виде скоплений (диаметр до 1 мм) сидерофагов, а в базальных ядрах, мозжечке и мосту мозга — в виде мелких псевдокист, содержащих сидеро- фаги.
Другой тип интрацеребральных кровоизлияний при АГ — кровоизлияние типа геморрагического пропитывания. Такие кровоизлияния формируются за счет множественных мелких сливающихся между собой или изолированных, рядом расположенных кровоизлияний, между которыми находятся относительно сохранные участки ткани мозга. Эти мелкие кровоизлияния являются в основном диапедезными кровоизлияниями из мелких артерий, вен и сосудов МЦР. Иногда наблюдается разрыв этих сосудов. Кровоизлияния типа геморрагического пропитывания локализуются в таламусе и мосту мозга.
Интрацеребральные кровоизлияния принято делить на супратенториальные и субтенториальные. Супратенториальные кровоизлияния в свою очередь делятся на латеральные и медиальные (по отношению к внутренней капсуле), кровоизлияния смешанной локализации, а также на лобарные (долевые) кровоизлияния. Латеральные кровоизлияния (рис. 74) локализуются: только в базальных ядрах; в базальных ядрах с
Рис. 78. Кровоизлияние в мост мозга.
Макрофото.
Рис. 79. Кровоизлияние в полушарие мозжечка.
Макрофото.
распространением в часть внутренней капсулы и белого вещества полушария мозга; в базальных ядрах с распространением на всю внутреннюю капсулу или ее большую часть, а также в белое вещество. Медиальные кровоизлияния локализуются: в таламусе; в таламусе с распространением на внутреннюю капсулу; в таламусе с распространением как на внутреннюю капсулу, так и на средний мозг. Кровоизлияния смешанной локализации (рис. 75) располагаются в области базальных ядер, внутренней капсулы, таламуса, белого вещества полушарий с разной степенью распространения крови в эти образования. Лобарные (долевые) кровоизлияния локализуются в белом веществе одной или нескольких долей мозга (рис. 76). Субтенториальные кровоизлияния локализуются в мозговом стволе (среднем мозге, мосту мозга) и полушариях мозжечка (рис. 77—79).
Это деление кровоизлияний по локализации основано на большом практическом опыте диагностики интрацеребральных кровоизлияний с помощью КТ и на данных патологоанатомического исследования.
Кровоизлияния при АГ могут также локализоваться и в продолговатом мозге, что, однако, встречается крайне редко [Barinagarrementeria F., Cantu С., 1994]. Шаровидные кровоизлияния локализуются в коре полушарий большого мозга, базальных ядрах, реже в области зубчатого ядра мозжечка и мосту мозга [Cervos-Navarro J., Schneider H., 1980].
Хронометрирование процессов развития и организации кровоизлияния
Интрацеребральные кровоизлияния с характерной клинической картиной тяжелого геморрагического инсульта развиваются очень быстро, время кровотечения, как правило, не превышает 1 ч. С появлением метода КТ мозга стало возможным хронометрирование процессов развития интрацеребральных кровоизлияний в динамике. При повторной КТ было показано, что кровоизлияния в мозг иногда могут быть пролонгированными и увеличиваться в объеме в течение 12 ч от начала инсульта. Увеличение размеров гематомы более чем на 40 % сопровождается ухудшением состояния больных [Feldmann Е., 1991].
Хронометрирование процессов организации или эволюции интрацеребральных кровоизлияний возможно лишь при условии точного знания давности кровоизлияний (по клиническим данным), сроков переживания больного, в течение которых происходит организация кровоизлияния, и при отсутствии в области кровоизлияния предшествующих очаговых
НМК. Эти условия на практике имеются далеко не всегда, чем и объясняется отрывочность сведений литературы о сроках организации кровоизлияний в мозг. Кроме того, эти сроки зависят и от самого кровоизлияния: его вида, локализации, величины, отношения к ликвороносным путям, степени выраженности гипертонической ангиопатии, предшествующих диффузных и очаговых изменений мозга, а также сопутствующих заболеваний и общего состояния больного.
Хронометрирование процессов организации кровоизлияний проведено в основном при супратенториальных кровоизлияниях типа гематомы. Хронометрирование касается как изменений самой излившейся крови, так и стенки гематомы, ткани мозга, окружающей гематому [Колтовер А.Н. и др., 1975].
В процессе организации гематомы из излившейся крови образуется сверток, который подвергается ретракции. В плазме появляются нити фибрина. В некоторых случаях (особенно при обширных кровоизлияниях) свертки крови образуются только вблизи стенок гематомы, а центральная часть гематомы в течение длительного времени остается жидкой. Через несколько (3—6) суток среди эритроцитов появляются макрофаги, в некоторых из них видны эритроциты или гемосидерин. Количество сидерофагов постепенно увеличивается, они концентрируются на стенках гематомы, придавая стенкам коричневый оттенок.
В ткани мозга, окружающей гематому, в 1-е сутки обнаруживаются резко выраженный отек, полнокровие сосудов МЦР, артерий и вен, стаз в капиллярах, микротромбы в них, некроз стенок мелких сосудов, периваскулярные кровоизлияния с распространением эритроцитов вдоль волокон белого вещества. В те же сроки отмечаются лейкостаз в мелких сосудах и выход лейкоцитов за пределы стенок этих сосудов. В ткани мозга определяются отечные и очаговые некротические изменения, обусловленные проникновением большого количества плазмы в ткань мозга, механическим воздействием (давлением) гематомы на ткань, ишемией, обусловленной разрывом сосудов и нарушениями микроциркуляции.
На 3-и сутки в ткани мозга вокруг гематомы появляется значительное количество микроглиоцитов (глиальные макрофаги) и зернистых шаров, большое число сидерофагов. Обнаруживаются также ишемическое изменение отдельных нейронов, отечное изменение многих из них. В эти сроки выявляются выраженные изменения нейронов, связанные с воздействием на них механических факторов (сдавление гематомой, отек и смещение структур мозга). Эти изменения проявляются в виде деформации клеток без изменений тонкой структу-
Рис. 80. Щелевидные псевдокисты на месте организованных латеральных кровоизлияний.
Макрофото.
ры их ядер и цитоплазмы. Отмечается большое количество отечных ("дренажных") олигодендроглиоцитов. В нервных волокнах определяются признаки деструкции Тюрка — Баллера, обусловленной разрывом аксонов в области гематомы, а также набухание и деструкция миелина.
На 2—4-е сутки отмечаются пролиферация и гипертрофия волокнообразующих астроцитов, особенно выраженные вблизи гематомы. В это же время пролиферируют клетки стенок микрососудов. Таким образом, вокруг гематомы начинается формирование глиомезодермального рубца — "капсулы" гематомы.
В процессе дальнейшей организации гематомы в "капсуле" увеличивается количество сидерофагов, аргирофильных и коллагеновых волокон, а также формируются микрососуды. На 10—14-е сутки появляется гематоидин. Через 4 нед "капсула" гематомы приобретает отчетливую структуру. В ткани мозга, окружающей гематому, количество сидерофагов уменьшается, сидерофаги концентрируются вокруг сосудов, где они могут оставаться в течение многих месяцев и лет. Вокруг сосудов появляются также многочисленные лимфоциты; стенки
сосудов склерозируются, просветы многих сосудов не определяются.
Конечной стадией организации гематомы принято считать образование полости — псевдокисты с коричнево-желтыми стенками, прозрачным содержимым, разной величины, щелевидной или овальной формы в зависимости от объема разрушенной гематомой ткани (рис. 80).
Осложнения кровоизлияний
Массивные кровоизлияния в мозг типа гематомы, а также кровоизлияния типа геморрагического пропитывания могут осложняться такими угрожающими жизни больных процессами, как отек мозга, прорыв крови в желудочки мозга с развитием гемо- цефалии и острой обструктивной гидроцефалии, проникновение крови в субарахноидальное пространство. Кроме того, иногда кровоизлияния в мозг сопровождаются развитием ДВС- синдрома, приводящего к локальным и распространенным нарушениям микроциркуляции в мозге и других органах.
Резко выраженный отек мозга характеризуется, как правило, значительным увеличением его объема, смещением и вклинением некоторых отделов мозга, а также вторичными кровоизлияниями в ствол. Вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие приводит к нарушению жизненных функций. Наблюдается также вклинение крючков гиппокамповых извилин в отверстие намета мозжечка, а также извилин медиальной поверхности полушарий большого мозга под его серп, иногда с компрессией крупных сосудов мозга. Нередко на валике и стволе мозолистого тела обнаруживается борозда — дефект, обусловленный давлением нижнего края серпа.
При резко выраженном отеке и смещении мозгового ствола в последнем нередко развиваются кровоизлияния, которые принято обозначать как вторичные. Эти кровоизлияния наблюдаются в 20 % случаев супратенториальных НМК, причем при кровоизлияниях в 2 раза чаще, чем при инфарктах [Лож- никова С.М., 1980]. Они чаще локализуются в покрышке и основании моста мозга, среднем мозге, реже — в гипоталамусе, еще реже — в продолговатом мозге. Размер вторичных кровоизлияний довольно вариабелен: от видимых только микроскопически до довольно крупных, диаметром в несколько миллиметров. Как правило, они множественные, сливающиеся между собой, могут имитировать первичные кровоизлияния в ствол. Нередко вторичные кровоизлияния, локализующиеся в покрышке моста, разрушают дно IV желудочка, и кровь попадает в ликвороносные пути. '
В патогенезе вторичных кровоизлияний в ствол значительную роль играет разница внутричерепного давления в супра- и субтенториальных областях черепа, возникающая при полушарных кровоизлияниях, а также при других "объемных" процессах. При увеличении внутричерепного давления в супратенториальной области блокируется отток крови по венам среднего мозга, в первую очередь от структур, лежащих ниже мозжечкового намета. Эти вены впадают в супратенториально расположенные крупные вены мозга, в основном в большую вену мозга (вена Галена). Кровоток по артериям среднего мозга сохраняется, так как артерии, питающие его (ветви базилярной артерии), лежат субтенториально. Уменьшение или прекращение венозного оттока при сохранности артериального притока отрицательно влияет прежде всего на метаболический — микро- циркуляторный — уровень системы кровообращения: развиваются гипоксия, отек ткани мозга, некроз стенок сосудов МЦР и множественные диапедезные кровоизлияния. В патогенезе вторичных кровоизлияний в ствол определенное значение имеют также растяжения и разрывы сосудов ствола (мелких ветвей базилярной артерии) при аксиальном смещении ствола.
С.М. Ложникова (1980) установила, что в механизме развития вторичных кровоизлияний в ствол значительную роль играют предшествующие изменения сосудов, характерные для гипертонической ангиопатии. Увеличению и слиянию вторичных кровоизлияний способствуют предшествующие очаговые и диффузные изменения мозгового ствола в виде организующихся и организованных инфарктов, а также очагов неполного некроза.
Одним из наиболее частых и тяжелых осложнений интрацеребрального кровоизлияния является прорыв крови в желудочки мозга. По данным патологоанатомических исследований, он наблюдается в 85 % случаев кровоизлияний в мозг, по данным КТ — в 60 %, прорыв крови в желудочки с распространением ее в субарахноидальное пространство при КТ выявлен в 32 % случаев. Чаще (более 90 % случаев) прорыв крови в желудочки наблюдается при кровоизлияниях смешанной локализации, реже — при латеральных, медиальных и лобарных кровоизлияниях. Особенно часто прорыв происходит при объеме кровоизлияний более 30 мл. На частоту прорыва крови в желудочки влияет фактор как локализации, так и объема кровоизлияния [Верещагин Н.В. и др., 1982].
Основными путями распространения крови из гематомы по направлению к желудочкам являются волокна белого вещества, периваскулярные пространства и предшествующие организованные и организующиеся малые глубинные (лакунарные) инфаркты и криблюры. Чаще прорыв крови происхо-
дит через латеральную стенку переднего рога, центральную часть и задний рог бокового желудочка.
При медиальных кровоизлияниях типа геморрагического пропитывания прорыв крови в желудочковую систему происходит через стенку III желудочка. В IV желудочек прорыв крови происходит при первичных и множественных вторичных кровоизлияниях в ствол мозга почти во всех случаях, а также во многих случаях при кровоизлияниях в полушария мозжечка.
Дефект стенки желудочка в области прорыва имеет щелевидную форму или неправильную форму в виде "рваного" отверстия. Кровь, попавшая в желудочки, "растворяется" в цереброспинальной жидкости, окрашивая последнюю и стенки желудочков в красный цвет разной интенсивности. При большом объеме крови, попавшей в желудочки, наблюдается также ее частичное свертывание. Свертки крови могут частично или полностью закрывать различные отделы желудочковой системы, нарушая циркуляцию цереброспинальной жидкости. Полное или частичное закрытие свертками крови межжелудочковых сообщений может вызвать острую обструктивную гидроцефалию [Верещагин Н.В. и др., 1993]. Развитию такой гидроцефалии способствует отек мозга со смещением и вклинением мозжечка и мозгового ствола. При кровоизлияниях в полушария мозжечка и крупных инфарктах в них отек мозжечка и ствола мозга может быть единственной причиной развития острой окклюзионной гидроцефалии, без экстренного вмешательства оканчивающейся, как правило, летально.
Заполнение кровью всей желудочковой системы (гемоце- фалия, или тампонада желудочков) в основном вызывает летальный исход (так же как и заполнение кровью только IV желудочка).
При попадании большого количества крови в желудочковую систему наблюдается, как правило, проникновение крови в субарахноидальное пространство через сообщения IV желудочка с мостовой цистерной (отверстия Люшка) и мозжечково-мозговой цистерной (отверстия Мажанди). Это приводит к распространению крови в субарахноидальное пространство на основании мозга и даже на конвекситальные поверхности полушарий. Такое распространение крови не следует называть субарахноидальным кровоизлиянием, которое представляет собой самостоятельную форму НМК. Это же относится и к проникновению крови в субарахноидальное пространство при распространении ее от интрацеребрального кровоизлияния (чаще всего типа гематомы) по периваскулярным пространствам интрацеребральных вен и артерий по направлению к поверхности мозга.
Массивные прорывы крови в желудочки без оперативного вмешательства вызывают, как правило, летальный исход. Небольшие прорывы могут переживаться больными. В таких случаях через довольно длительный период времени в области прорыва обнаруживается глиомезодермальный рубец с большим количеством сидерофагов, стенка желудочка имеет воронкообразное углубление. На месте свертков крови образуются соединительнотканные тяжи, а на ворсинах сосудистого сплетения длительное время остается гемосидерин.
К осложнениям кровоизлияний в мозг следует отнести также развитие ДВС-синдрома. Признаки этого синдрома мы обнаружили [Моргунов В.А., 1985] при кровоизлияниях в мозг различной локализации и величины в остром периоде инсульта. В таких случаях в микрососудах мозга выявляются распространенный тромбоз, глобулы, а также эритроцитарные агрегаты и нити фибрина, которые описаны при ДВС в микрососудах висцеральных органов [Струков А.И., Струкова С.М., 1982; Nikulin A., Gmaz-Nikulin Е., 1977; Raffi М., 1977, и др.].
Микротромбы и микроэмболы в микрососудах мозга нередко имеют вид гиалиновых (рис. 81, 82), окрашиваются по Массону в красный цвет, дают положительную реакцию на фибрин по Вейгерту. Наряду с этими микротромбами и эмболами выявляются шаровидные образования, также дающие положительную реакцию при окраске на фибрин. Эти образования, называемые в литературе глобулами, глобулярными тромбами или шоковыми телами, располагаются в просветах мелких интра- и экстрацеребральных артерий (рис. 83), венул и вен. На некоторых глобулах видны нити фибрина, ориентированные к их поверхностям или расположенные беспорядочно. Часть глобул имеет гладкую поверхность, на которой различаются небольшие возвышения, по-видимому, обломки нитей фибрина. Фибрин в просветах сосудов находится также в виде звездообразных структур и беспорядочно расположенных нитей. В венулах и венах встречаются и эритроцитарные агрегаты.
Структуры, формирующиеся в МЦР при ДВС-синдроме, изучены довольно подробно [Пермяков Н.К. и др., 1982; Зер- бино Д.Д., Лукасевич Л.Л., 1983; Nordstoga К., 1974, и др.]. Некоторые авторы делят эти структуры на гиалиновые, чисто фибриновые, глобулярные тромбы и тяжи фибрина, объединяя их в группу, фибриновых тромбов, а также на тромбоцитарные, эритроцитарные, лейкоцитарные и смешанные тромбы, на образования, характерные для агрегации и агглютинации эритроцитов. Эти же авторы описывают волокна фибрина, расположенные радиально и пересеченные друг с другом, полагая, что они характерны для нестабилизированного фибрина, и расценивают их как фибриновые предтромбы.
Рис. 81. Микротромб в венуле коры мозжечка при ДВС-синдроме.
Окраска по Массону х250.
Следует особо выделить обнаруженный нами феномен эмболии венул и вен гиалиновыми микротромбами. Этот феномен можно расценить как признак восстановления кровотока (возможно, только тока плазмы) в тромбированных микрососудах. Некоторые глобулы, по-видимому, также являются эмболами. Они имеют гладкую поверхность со следами (обломками) фибриновых нитей (волокон). Глобулы с ориентированными к их поверхности нитями фибрина фиксированы, очевидно, в просветах сосудов. Микротромбоэмболия как фактор, усиливающий отрицательные последствия микротромбоза, влияет на микроциркуляцию не только в головном мозге, но и, возможно, в легких: можно предположить массовое пере-
Рис. 82. Микротромбоэмбол в мелкой вене белого вещества мозга при ДВС-синдроме.
Окраска гематоксилином и эозином. МО.
мещение микротромбоэмболов из вен мозга в капилляры легких, сопровождающееся нарушением в них кровотока, что может способствовать развитию пневмонии у больных с НМК.
Периваскулярные кровоизлияния в области тромбированных микрососудов также относятся к признакам (непрямым) ДВС-синдрома.
Развитие ДВС-синдрома характерно для ряда тяжелых заболеваний, сопровождающихся шоком и шокоподобными состояниями. Его механизм во многом еще неясен. Суть некоторых известных данных состоит в следующем. К "запуску" внутрисосудистого свертывания приводят повреждения эндотелия сосудов, тромбоцитарный и тканевый факторы, фосфолипиды, высвобождающиеся при распаде лейкоцитов и эритроцитов и поступающие в кровь [Балуда В.Л., 1977; Струков А.И., Струкова С.М., 1982]. Каждый из этих процессов имеется при кровоизлияниях в мозг. Развитию внутрисосудистой коагуляции при инсультах также способствуют отек мозга, набухание эндоте- лиоцитов, закрытие последними просветов капилляров; сдавление капилляров отечными астроцитами и остановка кровотока,
Рис. 83. Глобулы ("шоковые тела") в вене поверхности мозга при ДВС- синдроме; на некоторых глобулах видны нити фибрина.
Окраска на фибрин по Вейгерту. х400.
часто необратимая; агрегация клеток крови; накопление тромбоцитов в капиллярах, которые не столько препятствуют кровотоку, сколько "запускают" механизм внутрисосудистого свертывания [Cervos-Navarro J., 1980]. Ацидоз тканей, развивающийся при блокаде МЦР, увеличивает коагуляционный потенциал; нарушение коагулолитического равновесия в направлении гиперкоагуляции становится патологическим, экстенсивным и часто необратимым [Баркаган З.С., 1980].
Морфологические изменения, характерные для ДВС-син- дрома, обнаруживаются не только вблизи очагов кровоизлияний, что служит проявлением местной реакции системы гемостаза, но и на отдалении, что и расценено как диссеминированная гиперкоагуляция. Изменения, характерные для последней, являются распространенными и локализуются преимущественно в капиллярах, венулах и венах мозжечка, моста мозга, среднего мозга, мозолистого тела, медиальных отделов таламусов и базальных ядер обоих полушарий мозга независимо от локализации очага НМ К. Фактором, обусловливающим эту преимущественную локализацию проявлений на-
рушения общей реакции системы гемостаза, является, по-види- мому, нарушение венозного оттока, в первую очередь из перечисленных отделов мозга при аксиальном смещении и вклинении ствола и участков височных долей, что наблюдается при отеке мозга. Все эти процессы развиваются уже на фоне имеющихся нарушений системы гемостаза, обусловленных АГ.
Резко выраженный отек мозга, сопровождающийся внутричерепной гипертензией, может привести к остановке кровотока в головном мозге и развитию (в условиях поддержания жизненных функций с помощью искусственной вентиляции легких) своеобразного персистирующего вегетативного состояния или смерти головного мозга. Смерть мозга при инсульте, как и при других заболеваниях и патологических состояниях, обусловлена резким повышением внутричерепного давления вследствие отека мозга. Это приводит к прекращению кровоснабжения головного мозга, тотальному инфаркту и интравитальному аутолизу мозга. Некрозу подвергаются также часть гипофиза, зрительные нервы, два верхних сегмента спинного мозга. Зона демаркации располагается на уровне III—IV шейного сегмента спинного мозга и капсулы гипофиза. Некротизированные участки мозжечка, ущемленные в большом затылочном отверстии, могут отрываться и с током цереброспинальной жидкости распространяться по субарахноидальному пространству спинного мозга [Людковская И.Г., Попова Л.М., 1978].
Интрацеребральные кровоизлияния при лакунарном состоянии мозга
Интрацеребральные кровоизлияния типа гематомы, особенно обширные и, как правило, смешанной локализации с тяжелым клиническим течением, нередко развиваются при лакунарном состоянии мозга (рис. 84). Лакунарное состояние мы обнаружили в 15,8 % случаев кровоизлияний [Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1980]. Эти обе тяжелые формы сосудистой патологии мозга объединяет общность патогенеза, так как ведущую роль в их развитии играет АГ.
В таких случаях сочетания кровоизлияния с лакунарным состоянием мозга в массах излившейся крови, а также на границе с очагом кровоизлияния выявляются элементы глиоме- зодермальных рубцов и зернистые шары, характерные для организующихся и организованных гипертонических малых глубинных (лакунарных) инфарктов — лакун (рис. 85). В эти организующиеся инфаркты и лакуны, расположенные на границе с такими кровоизлияниями, проникает кровь, поэтому макроскопически границы таких кровоизлияний неровные, причудливой формы. Кровь распространяется также по очагам периваскулярного энцефалолизиса, по ходу измененных,
Рис. 84. Массивное кровоизлияние смешанной локализации при лакунарном состоянии мозга при АГ.
Макрофото.
лишенных миелина аксонов (рис. 86) и по криблюрам не только непосредственно вблизи очага кровоизлияния, но и на значительном отдалении от него (рис. 87). Периваскулярные скопления эритроцитов видны даже вблизи желудочков мозга и коры. Таким образом, кровоизлияния при лакунарном состоянии происходят в уже измененное в результате этого состояния вещество мозга.
Лакунарное состояние со всеми характерными для него элементами способствует не только распространению кровоизлияний, но в ряде случаев и их возникновению. Поскольку в области малых глубинных (лакунарных) инфарктов мозга снижается резистентность стенок сосудов мозга, расположенных в пределах инфарктов или вблизи них, сосуды лишаются "опоры" ткани мозга.
Деструктивные изменения в стенках сосудов и в ткани мозга, обусловленные АГ, "развертываются" на этапе формирования лакунарного состояния, по-видимому, параллельно. Крайняя степень выраженности этих двух процессов является предпосылкой для развития массивных кровоизлияний в мозг. Все это свидетельствует о важном значении своевременной
Рис. 85. Распространение крови в организующийся малый глубинный (лакунарный) инфаркт при массивном кровоизлиянии; зернистые шары (обозначены стрелками) среди эритроцитов.
Окраска шарлахом. х200.
клинической диагностики лакунарного состояния и лечения АГ с целью предотвращения возможности развития массивных кровоизлияний в мозг. Малые глубинные (лакунарные) инфаркты, локализующиеся в мосту мозга, могут способствовать развитию и распространению не только первичных, но и вторичных кровоизлияний в мозг.
Не исключено, что не только лакунарное состояние, но и единичные малые глубинные (лакунарные) инфаркты способствуют развитию кровоизлияний в мозг. Сочетание кровоизлияний в мозг с лакунарным состоянием необходимо учитывать при хирургическом лечении геморрагического инсульта. Феномен сочетания лакунарного состояния и кровоизлияния может быть обозначен как полипатия мозга, обусловленная АГ. Предотвращение формирования одной из ее составляющих — лакунарного состояния — может продлить жизнь больных с тяжелой АГ в условиях рациональной гипотензивной терапии.
Роль лакунарного состояния мозга в развитии интрацеребральных кровоизлияний может быть рассмотрена и с более
Рис. 86. Распространение крови по ходу лишенных миелина аксонов (обозначены стрелками).
Окраска гематоксилином и эозином, хюо.
Рис. 87. Распространение крови по криблюрам.
Окраска гематоксилином и эозином, хюо.
общих позиций, а именно определения роли феномена очаговой ишемии мозга в патогенезе кровоизлияния. Дискуссия по поводу взаимоотношений кровоизлияний и ишемии ткани мозга ведется уже более 100 лет. В основе ее лежит тезис о гипотетическом спазме интрацеребрального сосуда, сопровождающемся гипоксией сосудистой стенки и ишемией ткани мозга с последующим кровоизлиянием в эту область.
Феномен малого глубинного (лакунарного) инфаркта и особенно лакунарного состояния мозга, сочетающегося с кровоизлияниями в мозг, можно рассматривать как прямое доказательство большой роли ишемии в развитии кровоизлияния, причем ишемии локальной и предшествующей (иногда задолго) ему. Кроме того, в случаях свежих кровоизлияний иногда (при микроскопическом исследовании мозга) обнаруживаются признаки остро развившейся очаговой ишемии — группы нейронов с ишемическим изменением на границе с кровоизлиянием и на отдалении от него, иногда и в противоположном полушарии мозга, стволе и мозжечке. Эта очаговая ишемия в зависимости от степени ее выраженности может представлять собой либо неполный некроз, либо малый глубинный инфаркт в ранней стадии формирования. Таким образом, тяжелый церебральный сосудистый криз может сопровождаться практически одновременным развитием и кровоизлияний, и очаговой ишемии мозга.
Субарахноидальные и интравентрикулярные кровоизлияния
Субарахноидальные кровоизлияния при АГ развиваются часто. Они локализуются в основном вблизи сосудов поверхности мозга, имеющих характерные для АГ изменения стенок: плазморрагии, фибриноидный некроз с расширением стенки артерии в виде милиарной аневризмы, типичной для АГ.
В процессе организации таких кровоизлияний, занимающих, как правило, небольшую территорию поверхности мозга (отдельные участки 2—3 смежных извилин и борозд), среди свежих кровоизлияний появляется значительное количество моноцитов, макрофагов, а затем и сидерофагов. Эти клетки обычно диффузно рассеяны в субарахноидальном пространстве, между ними и среди арахноидальных перекладин обнаруживается также плазма в виде белоксодержащих эозинофильных масс (особенно вокруг сосудов). В процессе организации кровоизлияний выявляется пролиферация клеток арахноэндо- телия, лептоменинкс склерозируется, формируются локальные расширения и сужения субарахноидального пространства,
что может привести к нарушениям циркуляции цереброспинальной жидкости.
Следует подчеркнуть, что субарахноидальные кровоизлияния иногда являются повторными, о чем свидетельствует наличие среди свежих эритроцитов и плазмы сидерофагов и глыбок гемосидерина между арахноидальными перекладинами.
Субарахноидальные кровоизлияния нередко развиваются параллельно массивным интрацеребральным кровоизлияниям типа гематомы, причем в ряде случаев в контралатеральном по отношению к гематоме полушарии мозга. Эти кровоизлияния на стороне гематомы необходимо дифференцировать с проникновением крови в субарахноидальное пространство из гематомы, что не всегда возможно. Достоверно дифференцировать эти два процесса можно лишь при отсутствии прорыва крови в желудочки и ее распространения из гематомы по периваскулярным пространствам.
Об относительной частоте субарахноидальных кровоизлияний при АГ у больных, перенесших различные НМ К, свидетельствуют нередко обнаруживаемые скопления сидерофагов в субарахноидальном пространстве с очаговым склерозом оболочек, гиалинозом и склерозом стенок артерий поверхности мозга.
По-видимому, субарахноидальные кровоизлияния при АГ развиваются на высоте сосудистого криза, сопровождающегося резким повышением проницаемости сосудистых стенок, отеком оболочек, общемозговыми (в том числе менингеальными) симптомами. Нельзя исключить и разрыва артерий поверхности мозга с тяжелыми деструктивными изменениями стенок этих сосудов. Субарахноидальные кровоизлияния при АГ могут сопровождаться спазмом мелких артерий в области кровоизлияния аналогично спазму артерий основания мозга, развивающемуся при разрыве аневризм и других сосудистых мальформаций мозга [Коновалов А.Н., 1973]. Спазм артерий может привести к локальной ишемии коры и развитию инфарктов мозга.
Интравентрикулярными кровоизлияниями в литературе принято обозначать первичные кровоизлияния в желудочки мозга. Одни авторы, располагающие большим патологоанатомическим материалом, ни в одном случае не обнаружили первичных кровоизлияний в желудочки при АГ. Они подчеркивают, что имитировать такие кровоизлияния могут прорывы крови из интрацеребральных гематом, локализующихся вблизи стенок желудочков [Колтовер А.Н. и др., 1975]. Другие авторы не отрицают возможности развития первичных интравентрикулярных кровоизлияний при АГ [Crowell R. et al., 1992]. Предполагают, что источником такого кровоизлияния 224
является разрыв измененных артерий сосудистого сплетения, наблюдаемых при АГ.
Мы полагаем, что к первичным кровоизлияниям в желудочки мозга можно было бы, исходя из практических соображений, отнести и те случаи, в которых кровоизлияния развились из интрацеребральных артерий, расположенных в непосредственной близости к эпендиме. Минимальные разрушения ткани мозга в таких случаях позволяют рассматривать эти кровоизлияния как условно "непаренхиматозные". Эта точка зрения тем более оправдана, что клинически на первый план выступает симптоматика, характерная для интравентрикулярных кровоизлияний.
Глава V
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИКИ И ДИАГНОСТИКИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
Известно, что АГ является причиной развития различных форм острых НМК преходящего (церебральные сосудистые кризы, преходящие нарушения мозгового кровообращения, острая гипертоническая энцефалопатия, малый инсульт с обратимым неврологическим дефицитом) или стойкого (геморрагический и реже ишемический инсульты) характера, а также хронической прогрессирующей недостаточности мозгового кровообращения — дисциркуляторной энцефалопатии и сосудистой деменции. Результаты, полученные в морфологических, клинических, эпидемиологических, нейрорадиологических и экспериментальных исследованиях, свидетельствуют о многоаспектном воздействии АГ на сосуды и ткань мозга. Такое воздействие приводит к развитию различных форм острой и хронической прогрессирующей цереброваскулярной патологии.
Методы прижизненной визуализации структурного, циркуляторного и метаболического компонентов отдельных форм патологии мозга при АГ с использованием рентгеновской, магнитно-резонансной, однофотонной и позитронно-эмиссионной компьютерной томографии, дуплексного сканирования, транскраниальной доплерографии, субтракционной и магнитно-резонансной ангиографии и других методов позволили расширить и углубить представления о патогенезе, характере и исходах изменений сосудов и ткани мозга, обусловленных АГ. Применение КТ и МРТ значительно улучшило диагностику и дифференциальную диагностику интрацеребральных кровоизлияний в остром периоде геморрагического инсульта. С помощью этих методов при АГ можно выявлять развивающиеся малые гематомы, мелкоочаговые изменения ткани мозга — мелкие кровоизлияния, в том числе и шаровидные, малые глубинные (лакунарные) инфаркты, мелкие псевдокисты и другие полости (лакуны, криблюры, организованные очаги периваскулярного энцефалолизиса), а также диффузные изменения белого вещества полушарий большого мозга. Кроме того, стало возможным обнаруживать некоторые "сопутствующие" изменения мозга, характерные для длительно текущей АГ: расширение желудочков и борозд, уменьшение объема белого вещества и коры. Следует особо отметить, что эти методы позволяют диагностировать не только те оча-
говые изменения мозга, которые сопровождаются клинической симптоматикой НМК, но и так называемые немые, т.е. асимптомные, инфаркты и кровоизлияния, в том числе и организованные.
Гипертонические церебральные кризы составляют от 13 до 15 % всех острых НМК и рассматриваются как дебют или обострение гипертонической болезни или симптоматической АГ на фоне значительного дополнительного повышения АД.
На основании того, что общемозговые и очаговые неврологические симптомы, которыми сопровождается криз, исчезают в течение суток, в отечественной классификации сосудистых заболеваний мозга они включены в рубрику преходящих НМК [Шмидт Е.В., 1985], хотя отношение к этому ученых других стран неоднозначно.
Установлено, что ведущую роль в патогенезе острых изменений сосудов и вещества мозга при кризах играет срыв реакции ауторегуляции мозгового кровотока у ее верхней границы. Это приводит к пассивному растяжению сосудов мозга и увеличению количества крови, поступающей в сосуды МЦР при возросшем внутрисосудистом давлении. Такие процессы обусловливают фильтрационный (вазогенный) отек, увеличение объема мозга и ишемию ткани мозга вследствие сдавления сосудов МЦР, имеющего обычно "пятнистый" характер. Все эти изменения более выражены в зонах смежного кровоснабжения в области затылочных долей, так как здесь артериоарте- риальные анастомозы являются прямолинейными. Эта особенность анастомозов делает их более уязвимыми при остром повышении АД. С этим могут быть связаны затылочные боли и зрительные нарушения, характерные для церебральных сосудистых кризов."
Головная боль и появление менингеальных симптомов при кризах могут быть связаны также с субарахноидальными кровоизлияниями, наблюдающимися при АГ. Эти кровоизлияния и очаговая ишемия коры могут сопровождаться эпилептическими припадками.
Различают 3 типа гипертонических церебральных кризов: гиперкинетический, для которого характерно увеличение минутного объема сердца, эукинетический с нормальным минутным объемом сердца и повышенным сосудистым сопротивлением и гипокинетический со сниженным минутным объемом сердца и с резко повышенным сосудистым сопротивлением. Каждый из этих типов кризов характеризуется определенной клинической симптоматикой и требует дифференцированного подхода к лечению с учетом особенностей гемодинамических нарушений [Горбачева Ф.Е. и др., 1995].
Острая гипертоническая энцефалопатия клинически характеризуется высоким АД (250/150 мм рт.ст. и более), сильной головной болью, беспокойством, тошнотой, зрительными и чувствительными нарушениями, расстройством сознания вплоть до комы, психическими нарушениями, эпилептическими припадками. Иногда наблюдаются отдельные кратковременные неврологические симптомы [Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В., 1987; Dinsdale Н., 1982; Ferszt R., 1989]. При нейро- офтальмологическом исследовании выявляются отек дисков зрительных нервов и кровоизлияния в них, спазм сосудов сетчатки, амавроз, гемианопсия и др. Характерно также повышение давления цереброспинальной жидкости [Mumenthaler М., 1986].
При КТ обнаруживаются симметричное снижение плотности белого вещества полушарий большого мозга, уменьшение объема желудочков (часто довольно значительное), сглаживание борозд. Отек ствола мозга и мозжечка, выявляемый при КТ, отличает острую гипертоническую энцефалопатию от других форм энцефалопатий (аноксических, метаболических) [Dinsdale Н., 1982; Kwong Y. et al., 1987].
Чаще острая гипертоническая энцефалопатия наблюдается при тяжелой, злокачественной АГ, часто вторичной (нефрогенная АГ, АГ при феохромоцитоме и др.). Реже она наблюдается при гипертонической болезни, что может быть предвестником перехода болезни в ее злокачественную форму. Прогноз острой гипертонической энцефалопатии чаще неблагоприятен.
Гипертонические малые глубинные (лакунарные) инфаркты представляют собой самую частую форму ишемических НМК, обусловленную АГ. Клинически эти инфаркты, как и атеросклеротические малые глубинные (лакунарные) инфаркты, чаще всего протекают в виде транзиторных ишемических атак или малого ишемического инсульта ("лакунарный инсульт"). Нередко гипертонические малые глубинные (лакунарные) инфаркты могут протекать, как показывают данные КТ и МРТ, а также морфологического исследования, бессимптомно. При бессимптомном течении эти инфаркты могут обнаруживаться "случайно" при КТ и МРТ мозга, проводимых по поводу других заболеваний. Такие инфаркты, как правило, находятся в стадии полной организации, т.е. в виде мелких кист — лакун.
"Лакунарный инсульт" по своему развитию и клиническому течению во многом напоминает малый инсульт. Ему даже могут предшествовать преходящие НМК. Очаговая неврологическая симптоматика часто развивается постепенно, в течение нескольких часов или дней, иногда — после периода преходя-
щих НМК. В ряде случаев она выявляется после сна, что затрудняет оценку темпа развития инсульта. Хотя АД обычно бывает повышенным, головная боль чаще всего отсутствует. Уровень бодрствования не меняется, менингеальные симптомы не обнаруживаются.
В клинической картине малых глубинных (лакунарных) инфарктов имеется ряд черт, обусловленных небольшой величиной и глубинной локализацией этих инфарктов. К таким признакам относятся: отсутствие нарушения высших корковых функций (афазия, агнозия, апраксия) при поражении левого полушария, сопровождающимся развитием правостороннего гемипареза, без нарушений чувствительности или наоборот, а также отсутствие характерной психопатологической симптоматики при поражении правого полушария и наличии левостороннего гемипареза. В большинстве случаев отмечается значительное восстановление нарушенных функций.
Характер очаговых неврологических симптомов отражает ограниченную локализацию инфарктов. В случаях преимущественно двигательных нарушений при КТ и МРТ выявляются инфаркты во внутренней капсуле, в белом веществе полушарий мозга, мосту и чечевицеобразном ядре. В последнем случае двигательные нарушения возникают, очевидно, в результате сопутствующих изменений в смежных отделах внутренней капсулы. При наличии в клинической картине преимущественно чувствительных нарушений очаги располагаются в таламусе. При локализации инфарктов в задних отделах задней ножки внутренней капсулы и смежных отделах таламуса двигательные и чувствительные нарушения могут сочетаться с го- молатеральной атаксией и гемианопсией. Следует отметить возможность развития гемианопсии, которая ранее считалась нехарактерной для малых глубинных (лакунарных) инфарктов. Возникновение мозжечковых симптомов, по-видимому, обусловлено поражением корково-мостовых путей к мозжечку. Поражение хвостатых ядер в остром периоде инсульта может сопровождаться развитием легких симптомов паркинсонизма, что ранее также не было описано при этих инфарктах [Верещагин Н.В. и др., 1983].
Очаговая неврологическая симптоматика, течение и исход этого вида НМК зависят не только от величины и локализации инфаркта, но и в значительной степени от предшествующих и сопутствующих диффузных и мелкоочаговых изменений ткани мозга, характерных для гипертонической ангиоэнцефалопатии. Для большинства малых глубинных (лакунарных) инфарктов, развившихся впервые, характерно благоприятное течение: сохранность сознания и удовлетворительное состояние больного в остром периоде, значительный или пол-
ный регресс очаговых неврологических симптомов, начинающийся с 1-й недели инсульта.
При повторных инфарктах, развивающихся у больных с гипертонической ангиоэнцефалопатией, двигательные нарушения бывают более выраженными, уровень бодрствования в остром периоде, как правило, снижается, регресс симптомов незначителен или отсутствует, иногда наблюдается нарастание неврологической симптоматики. При КТ и МРТ обнаруживаются очаги и признаки диффузных изменений мозга в виде снижения плотности белого вещества, расширения желудочков и субарахноидальных пространств.
При длительной и тяжело протекающей АГ развиваются множественные малые глубинные (лакунарные) инфаркты и сопутствующие им изменения — так называемое лакунарное состояние мозга (status lacunaris). Для последнего характерна неврологическая симптоматика, указывающая на многоочаговый характер изменений мозга: амиостатический и псевдо- бульбарный синдромы, мозжечковые симптомы, нарушения функции тазовых органов, снижение интеллекта вплоть до развития деменции.
При КТ гипертонические малые глубинные (лакунарные) инфаркты выглядят как очаги пониженной плотности, чаще всего округлой или овальной формы, они расположены в белом веществе полушарий мозга, внутренней капсуле, чечевицеобразном и хвостатом ядрах, зрительном бугре и мосту. Размер инфарктов на горизонтальных "срезах" мозга обычно бывает в пределах 10—15 мм (по длине). Следует отметить, что число выявляемых при КТ инфарктов иногда бывает (как показали КТ-морфологические сопоставления) меньше действительного, поскольку для КТ имеются свои разрешающие способности. Инфаркты обнаруживаются уже к концу 1-х или на 2-е сутки с момента развития инсульта. При этом снижение плотности в области инфаркта не бывает интенсивным, границы инфаркта нечеткие. В конце 2-й — начале 3-й недели выявляемость инфарктов временно уменьшается, а иногда инфаркты вовсе не визуализируются, что в значительной степени связано с регрессом отека. Через 1—2 мес инфаркты хорошо визуализируются, имеют четкие границы, что обусловлено формированием небольшой псевдокисты — лакуны.
Интрацеребральные кровоизлияния при АГ составляют 72—81 % кровоизлияний в мозг различной этиологии [Kase С. et al., 1992]. В некоторых странах (США, Япония) в последние десятилетия отмечено значительное уменьшение числа случаев кровоизлияний в мозг при АГ, что обусловлено широкомасштабной профилактикой и успешным лечением АГ.
Клинически массивные кровоизлияния в мозг протекают с картиной инсульта. Для инсульта характерны потеря сознания, наступающая в первые часы или в течение 1—4-го дней заболевания либо даже позже. Характерны следующие неврологические симптомы (в порядке снижения частоты): гемипарез, головная боль, рвота, ассоциированные (сочетанные) движения глаз, афазия, парез лицевого нерва, головокружение, коллапс, анизокория, дизартрия, атаксия, миоз или мидриаз [Fuchs Н. et al., 1979]. Очаговая симптоматика зависит от локализации и величины гематомы.
Эпилептические припадки наблюдаются при локализации гематомы в непосредственной близости к коре прецентральной области и развитием в последней отека и мелких диапе- дезных кровоизлияний [Прохорова Э.С., Гулевская Т.С., 1974; Прохорова Э.С. и др., 1975]. Эпилептиформные мезэнцефальные припадки связаны с развитием вторичного дислокационного синдрома и могут появляться при полушарных кровоизлияниях любой локализации [Лунев Д.К. и др., 1974]. Такие припадки при кровоизлияниях в мозг являются плохим прогностическим признаком.
Неблагоприятным прогностическим признаком являются прорывы крови в желудочки мозга, наблюдавшиеся у 85 % умерших [Колтовер А.Н. и др., 1975], а также кровоизлияния в мост мозга, которые чаще отмечаются при нефрогенной АГ [Лебедева Н.В., Гулевская Т.С., 1984].
Летальность при массивных кровоизлияниях в мозг остается высокой. Помимо перечисленных факторов, она связана с объемом гематомы: при объеме менее 30 мл летальность составляет 5 %; объеме 30—50 мл — 35 % и при объеме больше 50 мл - 85 % [Weir В., 1993].
Следует также особо отметить, что в ткани мозга, окружающей внутримозговую гематому, развивается выраженная и распространенная ишемия. Объем такой ишемической зоны может в несколько раз превышать объем гематомы. В этой зоне (пенумбра) функции нейронов нарушены не только в результате масс-эффекта и ишемии, но и метаболических нарушений, обусловленных влиянием гемоглобина. Показано, что высокие концентрации гемоглобина оказывают токсическое действие на культуру нейронов [Weir В., 1993].
На различных экспериментальных моделях показано, что патофизиология ишемии обусловлена прямой механической компрессией сосудов поверхности мозга, а также влиянием сосудосуживающих субстанций, выделяющихся из крови. Поэтому проникновение крови в субарахноидальное пространство и желудочки вызывает общее снижение церебрального перфузионного давления. Развитие очаговой ишемии начинается
в момент кровоизлияния. Экспериментально показано, что нейропротекторы (блокаторы Са -каналов и антагонисты рецепторов N-метил-D-аспартата) уменьшают ишемическое повреждение мозга. Вероятно, применение нейропрозекторов может свести к минимуму повреждения мозга, которые развиваются после внутримозгового кровоизлияния. Важно раннее удаление гематомы в соответствии с выработанными показаниями. Однако одно удаление гематомы не всегда обеспечивает обратное развитие дислокационного процесса, особенно если присоединяется острая обструктивная гидроцефалия.
Многочисленные данные литературы и многолетний собственный опыт показали, что наиболее информативным методом диагностики кровоизлияний в мозг в острой стадии является КТ. Она обеспечивает неинвазивную диагностику интрацеребральных кровоизлияний в максимальном объеме — выявляются локализация, величина, связь с ликвороносными путями и воздействие на них, перифокальный отек и влияние на близлежащие структуры мозга и его оболочки, "фон", на котором развилось кровоизлияние. Благодаря КТ стала возможной диагностика мелких "нефатальных" кровоизлияний, а также клинически атипично протекающих кровоизлияний (малые гематомы) [Шмырев В.И. и др., 1987], которые ранее ошибочно диагностировались как инфаркты. КТ улучшила в 4 раза диагностику кровоизлияний [Fuchs Н. et al., 1979]. КТ позволила с большой точностью локализовать не только крупные, но и мелкие кровоизлияния в различных отделах мозга, что дало возможность получить реальную картину причин, частоты, осложнений и исходов геморрагического инсульта.
С помощью КТ было показано, что мелкие кровоизлияния при АГ (при КТ 1,5 см и менее) и малые гематомы развиваются значительно чаще, чем это было принято считать ранее. Наиболее часто эти мелкие кровоизлияния локализуются в базальных ядрах, задней ножке внутренней капсулы, в мозжечке и покрышке моста. Данные кровоизлияния имеют клиническую симптоматику, похожую на симптоматику малого глубинного (лакунарного) инфаркта [Kim J. et al., 1994], а также других инфарктов мозга. С помощью КТ и МРТ было также установлено, что источниками кровоизлияний в мост могут быть ветви длинных и коротких огибающих артерий, а не только парамедианных, как было установлено при патологоанатомических исследованиях [Komijama М. et al., 1991].
По данным КТ, лобарные гематомы встречаются при АГ также часто, как и кровоизлияния "типичной" локализации — в глубокие отделы полушарий большого мозга, мозжечок и мост. Оказалось, что АГ является таким же фактором риска 232
развития лобарных гематом, как и амилоидная ангиопатия [Molinari G., 1993].
Интрацеребральные кровоизлияния на компьютерных томограммах представлены в виде очагов повышенной плотности (40—90 ед. Хаунсфилда). Такая высокая плотность гематом обусловлена главным образом глобином. При тяжелых формах анемии кровоизлияния в мозг имеют низкую плотность (около 17 ед.) [Kase С. et al., 1992]. Такие гиподенсив- ные очаги могут быть приняты за инфаркты, опухоли и др.
В остром периоде гематома, как правило, окружена узкой зоной пониженной плотности, обусловленной перифокальным отеком. Через 7—10 сут отмечается уменьшение плотности гематомы от периферии к центру. Большие гематомы становятся изоденсивными в среднем через 2 мес, малые — через 2—3 нед. В процессе организации размер гематомы ежесуточно уменьшается на 0,65 мм, а ее плотность — на 1,4 ед. Хаунсфилда. Через 2—4 мес на месте кровоизлияния формируется зона пониженной плотности — постгеморрагическая псевдокиста.
Различают 3 стадии эволюции внутримозговых гематом: 1-я — гиперденсивная (повышенная плотность); 2-я — переходная из гипер- в изоденсивную (т.е. не отличающуюся от плотности окружающего вещества мозга); 3-я — гиподенсив- ная, отождествляется с постгеморрагической полостью — псевдокистой. При КТ выявляются такие осложнения кровоизлияний в мозг в остром периоде, как объемное воздействие на различные отделы ликвороносных путей, на срединные структуры и стволовые отделы мозга (масс-эффект), а также прорыв крови в желудочки и субарахноидальное пространство, развитие острой внутренней гидроцефалии [Верещагин Н.В. и ДР-, 1986].
Одним из самых тяжелых осложнений кровоизлияний в мозг является острая обструктивная гидроцефалия, которая развивается почти в 30 % случаев кровоизлияний! При КТ она диагностируется начиная с первых 12 ч после инсульта. При этом гидроцефалия характеризуется увеличением и деформацией боковых желудочков, блокадой путей ликворооттока, смещением структур мозга и дислокацией ствола. При обструктивной гидроцефалии в белое вещество через поврежденную эпендиму проникает цереброспинальная жидкость, образующая перивентрикулярный отек, хорошо различимый при КТ. Расширяются капилляры белого вещества, пролиферируют глиоциты. Этот реактивный глиоз остается даже после шунтирования и нормализации объема желудочков.
Без оперативного вмешательства острая обструктивная гидроцефалия в большинстве случаев заканчивается смертью.
Механизм обструкции ликвороносных путей гетерогенен: она может развиться как при дислокации мозговых структур, так и окклюзии ликвороносных путей свертками крови. В зависимости от причин развития острой окклюзионной гидроцефалии применяется тот или иной метод лечения: удаление гематомы, устранение свертков крови из желудочков, меры по уменьшению перифокального отека, неотложная помощь — вентрикулярное дренирование как вспомогательное или как самостоятельное средство лечения [Верещагин Н.В. и др., 199.3].
Вентрикулярное дренирование, которое находит все более широкое применение при кровоизлияниях в мозг, а также другие ликворошунтирующие операции ведут к разгерметизации краниоспинальной системы, выведению цереброспинальной жидкости во внечерепные полости. При этих операциях дренажные системы вводятся в желудочки мозга и другие полости организма, внутричерепное давление фиксируется на заданном уровне. Наряду с бесспорным положительным эффектом все эти операции, по мнению О.Н.Гайкова и В.А.Ха- чатряна (1996), создают не только искусственный гомеостаз, но и предпосылки для развития осложнений (так называемый катетеризм). К таким осложнениям относятся кровоизлияния по ходу пункционного канала, воспалительные процессы, послеоперационные эпилептические припадки, нарушения водно-электролитного обмена и их последствия, трофические нарушения, гипер- и гиподренаж.
В последние годы в связи с улучшением диагностики геморрагического инсульта, что позволило точно локализовать гематому и определить ее объем, расширилось применение хирургических методов лечения таких больных. Этому в немалой степени способствовало и совершенствование техники оперативного вмешательства в связи с разработкой такого метода, как стереотаксическое удаление гематомы. При оценке показаний к хирургическому лечению, помимо объема и локализации кровоизлияний, следует учитывать также их тип — типа гематомы и типа геморрагического пропитывания. Если при хирургическом лечении кровоизлияний типа гематомы потери ткани мозга не происходит, то при удалении кровоизлияния типа геморрагического пропитывания эта потеря неизбежна, причем потеря ткани относительно сохранной, сосуды и клеточные элементы которой способны участвовать в процессах организации кровоизлияний. Это особенно важно по отношению к кровоизлияниям типа геморрагического пропитывания, поскольку они локализуются в глубинных отделах мозга, которые значительно удалены от крупных сосудов и лептоменинкса, активно участвующих в процессах органи-
зации кровоизлияний. Данные обстоятельства необходимо учитывать при решении вопроса о хирургическом лечении кровоизлияний в мозг, и прежде всего необходима точная диагностика этих двух типов кровоизлияний.
Что касается супратенториальных кровоизлияний типа гематом, то открытое удаление их показано при поверхностных гематомах объемом 41—80 мл и более и в ряде случаев при глубоких гематомах, границы которых расположены на глубине до 1 см от поверхности коры или выходящих на поверхность мозга. Стереотаксическое удаление показано при глубоких гематомах объемом 21—80 мл. Хирургическое вмешательство при супратенториальных гематомах значительно, в 2 V2 раза, снижает частоту летального исхода [Переседов В.В., 1996].
При локализации кровоизлияний в мозжечке хирургическое вмешательство является обязательным, так как они не только увеличивают объем мозжечка в ограниченном пространстве задней черепной ямки, но и быстро приводят к острой обструктивной гидроцефалии. Такие операции, получившие название жизнесберегающих или спасающих жизнь операций (life-saving в англоязычной литературе), должны проводиться тотчас после постановки диагноза.
Массивные интрацеребральные кровоизлияния при АГ необходимо дифференцировать с кровоизлияниями, развившимися при других заболеваниях: церебральной амилоидной ангиопатии, опухолях мозга и метастазах в него, сосудистых мальформациях, васкулитах, болезнях крови, СПИД.
При амилоидной ангиопатии конгофильный материал, накапливающийся в стенках мелких и средних кортикальных артерий, реже в артериях базальных ганглиев, делает эти сосуды ломкими даже при малейшей травме (например, при стереотаксической биопсии мозга или наложении вентрикулярного дренажа), что может привести к кровоизлиянию. Кроме того, кровоизлияние может развиться и из милиарных аневризм, свойственных указанному заболеванию. Чаще кровоизлияния локализуются в субкортикальном белом веществе затылочных долей, реже — теменных. Частота кровоизлияний, связанных с амилоидной ангиопатией, с возрастом увеличивается. У некоторых больных еще до развития инсульта выявляются признаки амилоидной ангиопатии (деменция). При семейных формах амилоидной ангиопатии кровоизлияния развиваются на 3—4-м десятилетии жизни.
Среди опухолей мозга, при которых наиболее часто развивается кровоизлияние как в опухоль, так и ткань мозга вблизи опухоли, следует отметить глиобластому, олигодендроглиому, внутримозговую саркому, хориокарциному; среди метастазов с кровоизлияниями — рак легких, гипернефроидный рак поч-
ки, меланому, хорионэпителиому. Обнаружение первичной опухоли мозга или метастаза в области кровоизлияния бывает затруднено из-за разрушения их кровью. Правильный диагноз можно поставить на основе следующих признаков: очаговая неврологическая симптоматика, предшествующая кровоизлиянию; диагностированная опухоль с возможностью ее метастазирования в мозг; при КТ нехарактерная для АГ локализация кровоизлияния; выраженный и быстро прогрессирующий отек; резко выраженное контрастное усиление.
Интрацеребральные массивные кровоизлияния при сосудистых мальформациях чаще локализуются в глубоких отделах мозга, нередко в белом веществе, обусловлены разрывом артериовенозных микромальформаций, не выявляющихся с помощью ангиографии не только при состоявшемся кровоизлиянии, но и до него. Для них характерна также атипичная локализация кровоизлияния.
Разрыв крупных, так называемых врожденных артериальных аневризм мозга, названных Ю.А. Медведевым и Д.Е.Мац- ко (1993) бифуркационно-гемодинамическими аневризмами, также может сопровождаться массивными кровоизлияниями в мозг, а не только в субарахноидальное пространство. Авторы полагают, что генетическая связь гипертонической болезни и аневризм мозга бесспорна. Это обстоятельство играет определенную роль в механизмах развития как самих аневризм, так и кровоизлияний из них.
При дифференциальной диагностике массивных интрацеребральных гематом, развившихся при АГ, с так называемыми поздними (спустя недели и месяцы после травмы) посттравматическими интрацеребральными кровоизлияниями Беллингера следует иметь в виду, что в большинстве случаев последние связаны либо с АГ, либо с сосудистыми мальформациями или с опухолями мозга. Интрацеребральные кровоизлияния могут развиваться также при применении ряда лекарственных средств (так называемые фармакогенные кровоизлияния). К таким средствам относятся антикоагулянты, тромбо- литики, симпатомиметики; особенно опасно их длительное применение. Интрацеребральные кровоизлияния наблюдаются у наркоманов и токсикоманов. Следует, однако, отметить, что иногда эти кровоизлияния связаны с предшествующей патологией церебральных сосудов (аневризмы и другие мальформации, васкулиты), а также вазоспазмом, обусловленным приемом медикаментов.
Развитию интрацеребральных кровоизлияний в значительной степени способствует алкогольная интоксикация. Это связано с тем, что алкоголь приводит к нарушениям свертывающей системы крови путем подавления синтеза коагуляци-
онных факторов печенью, нарушает функцию тромбоцитов, вызывает спазм церебральных сосудов и приводит к повышению АД (как при одноразовом приеме, так и многократном употреблении). Количество алкоголя, усиливающее риск развития кровоизлияния, индивидуально. Однако, по данным S. Juvela и соавт. (1995), риск развития интрацеребральных кровоизлияний возрастает у пациентов, принявших алкоголь в течение суток в дозе 41—120 мл и больше (в перерасчете на абсолютный этиловый спирт) и в дозе 150—300 мл и выше в течение недели. Авторы рассматривают алкоголь таким же фактором риска развития интрацеребральных кровоизлияний, каким является АГ. У больных алкоголизмом часто наблюдаются кровоизлияния в мост мозга.
АГ приводит не только к острым НМК, но и к постепенному нарастанию неврологических и психических расстройств вследствие хронической недостаточности кровоснабжения мозга. Для обозначения такой патологии в отечественной литературе наиболее часто используется термин "дисциркуляторная энцефалопатия" и реже "хроническая гипертоническая энцефалопатия" [Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В., 1987]. Под дисциркуляторной энцефалопатией обычно понимают прогрессирующую диффузную и мелкоочаговую патологию мозга, обусловленную нарастающим ухудшением его кровоснабжения. Дисциркуляторная энцефалопатия включена в принятую и широко используемую в нашей стране классификацию цереброваскулярных заболеваний, в которой выделено две формы дисциркуляторной энцефалопатии — гипертоническая и атеросклеротическая [Шмидт Е.В., 1985]. За рубежом для обозначения хронической недостаточности кровоснабжения мозга при АГ чаще используются различные термины, которые отражают одно из наиболее ярких клинических проявлений этой патологии — деменцию: мультиинфарктная деменция, лакунарная деменция, хроническая прогрессирующая субкортикальная энцефалопатия Бинсвангера, энцефалопатия бин- свангеровского типа и др.
В связи с большой распространенностью АГ, тенденцией к старению населения и с увеличением числа хронических форм цереброваскулярной патологии, удельный вес гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии в общей структуре НМК остается высоким.
Клинически для гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии сначала характерны преимущественно субъективная симптоматика в виде быстрой утомляемости, снижения работоспособности, памяти и внимания, а также анизорефлексия, рефлексы орального автоматизма, аналоги рефлексов Россолимо, Жуковского, некоторая замедленность движений.
Затем формируются неврологические синдромы: гемисиндром, паркинсонизм, амиостатический синдром. По мере прогрессирования заболевания возникают грубые парезы и параличи, расстройства чувствительности, нарушения функций тазовых органов, психическая деградация.
По основному клиническому синдрому различают несколько форм дисциркуляторной энцефалопатии: с диффузной цереброваскулярной недостаточностью; с преимущественной патологией сосудов каротидной или вертебрально-базилярной системы; с вегетативно-сосудистыми пароксизмами, преимущественно психическими расстройствами и амиостатиче- ским синдромом [Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В., 1987]. Имеются и другие предложения по группировке синдромов дисциркуляторной энцефалопатии.
Подробно анализируя нарастание психических нарушений по мере прогрессирования дисциркуляторной энцефалопатии, Н.В.Лебедева (1987) подчеркивает, что одним из тяжелых ее последствий может быть деменция. При этом во многих случаях развитие медленно прогрессирующей деменции в поздней стадии гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии напоминает субкортикальную артериосклеротическую энцефалопатию Бинсвангера, для которой характерны изменения белого вещества полушарий большого мозга.
К прямым КТ-признакам дисциркуляторной энцефалопатии относятся единичные или множественные небольшие очаги пониженной плотности с четкими либо размытыми контурами. Они располагаются в глубоких отделах полушарий мозга: в базальных ядрах, таламусе, белом веществе, внутренней капсуле, а также мозжечке. Эти зоны чаще соответствуют малым глубинным (лакунарным) инфарктам, реже — псевдокистам на месте организованных небольших кровоизлияний. К прямым признакам дисциркуляторной энцефалопатии у больных с АГ относятся и обширные зоны пониженной плотности с нечеткими границами, расположенные преимущественно в белом веществе перивентрикулярно. Косвенными признаками дисциркуляторной энцефалопатии являются расширение желудочковой системы мозга или только некоторых ее отделов, а также расширение ряда борозд полушарий большого мозга [Верещагин Н.В. и др., 1986].
Еще большей информативностью для диагностики мелкоочаговых и диффузных изменений мозга, развивающихся при дисциркуляторной энцефалопатии, обладает МРТ, при которой они проявляются в виде областей повышения интенсивности сигнала в Тг-режиме. При МРТ головного мозга больных со злокачественной АГ и с проявлениями энцефалопатии такие области были обнаружены в 78 % случаев. Выявлено также
расширение в 2—2,3 раза желудочков и в 1,5—2 раза — субдурального пространства. МРТ дает возможность у 30 % больных со злокачественной АГ предполагать наличие гипертонической энцефалопатии еще на доклиническом этапе [Дмитриев В.В., 1988; Беленков Ю.Н. и др., 1989].
Важно подчеркнуть, что на фоне гипотензивной терапии, как показало динамическое MPT-исследование, интенсивность изменений белого вещества, развивающихся на фоне острой гипертонической энцефалопатии, снижается. Это связывают с регрессом отека белого вещества. Однако по мере формирования гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии распространенность и выраженность очагов повышения интенсивности MP-сигнала в глубоких отделах белого вещества обоих полушарий резко возрастают, достигая наибольшей интенсивности у больных с деменцией в виде феномена лейкоареоза (термин предложен V.Hachinski в 1986 г.). Исследования последних лет показали различную природу изменений белого вещества, лежащих в основе этого феномена, который наблюдается не только у больных с АГ, особенно сопровождающейся НМК и деменцией, но и при ряде других заболеваний и патологических состояний (например, при болезни Альцгеймера, амилоидной ангиопатии, гидроцефалии нормального давления, лейкоэнцефалитах, лейкодистрофиях и др.). Во многих работах показано, что лейкоареоз весьма часто выявляется у лиц пожилого возраста, в том числе при отсутствии нарушений психических функций. Все это затрудняет клиническую интерпретацию указанного нейровизуали- зационного феномена.
По мнению большинства авторов, в основе феномена лейкоареоза лежат повышение содержания воды в белом веществе, вакуолизация белого вещества и развитие в нем микроскопических полостей, заполненных жидкостью (спонгиоз). Дальнейшее прогрессирование выраженности лейкоареоза связано с замещением гибнущих волокон белого вещества пролиферирующими астроцитами, содержащими большое количество воды, и макрофагами, содержащими липиды (зернистые шары). Это приводит к дальнейшему снижению плотности белого вещества при КТ и усилению МР-сигнала.
Развитие малых глубинных (лакунарных) инфарктов в белом веществе вносит свой вклад в формирование феномена лейкоареоза. Это происходит в результате увеличения содержания воды в белом веществе вокруг малых глубинных (лакунарных) инфарктов, а также за счет накопления зернистых шаров в пределах инфарктов и вблизи них в процессе их организации. В прогрессирование лейкоареоза также вносят вклад формирующиеся в процессе организации малых глубин-
ных (лакунарных) инфарктов лакуны, заполняющиеся тканевой жидкостью, крибЛюры и очаги периваскулярного энцефалолизиса, возникающие в белом веществе при АГ.
Связь повышения интенсивности сигнала с очаговой ишемией белого вещества (в том числе с развитием мелких инфарктов), а также с отеком в перивентрикулярных областях выявлена при морфологическом исследовании мозга. Также предполагают, что отек в перивентрикулярной области может увеличиваться вследствие поступления в эту область цереброспинальной жидкости за счет градиента парциального давления между белым веществом и желудочковой системой [Fazekas F. et al., 1993].
Выраженность лейкоареоза может быть различной. Проспективные исследования с использованием МРТ показали, что если на начальной стадии формирования синдрома деменции у больных с сосудистой патологией мозга лейкоареоз ограничен, охватывает преимущественно перивентрикуляр- ные отделы белого вещества в области передних рогов боковых желудочков, то в дальнейшем он распространяется уже на более обширные области и сочетается с расширением желудочков мозга. Это указывает на относительно далеко зашедшую стадию поражения белого вещества и отражает утрату значительной части объема белого вещества в перивентрикулярной области. При этом выявляется тесная корреляция между тяжестью когнитивных нарушений и увеличением размеров боковых желудочков.
Диффузная патология белого вещества полушарий головного мозга занимает ведущее место в развитии нарушений познавательных функций у больных с хронической цереброваскулярной патологией при АГ, являясь по существу морфологической основой сосудистой деменции подкоркового типа. Выделены две основные формы подкорковой сосудистой деменции, протекающие с преимущественной патологией белого вещества: мультиинфарктная деменция, для которой характерны множественные малые глубинные (лакунарные) инфаркты, и субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия (болезнь Бинсвангера), в основе которой лежат диффузные изменения белого вещества, сопровождающиеся утратой миелина и уменьшением объема белого вещества [Гулевская Т.С., Люд- ковская И.Г., 1992; Babikian V., Ropper А., 1986; Roman G., 1987; Fisher С., 1989, и др.].
Если перивентрикулярный спонгиоз или же несколько малых глубинных (лакунарных) инфарктов в белом веществе без диффузных его изменений могут не сопровождаться выраженными симптомами нарушения познавательной деятельности и памяти, то диффузная форма патологии белого вещест-
ва, проявляющаяся на КТ выраженным феноменом лейкоаре- оза, сопровождается синдромом прогрессирующей сосудистой деменции. Определенное значение в развитии деменции имеет, как указывалось, фактор локализации очаговых и диффузных изменений белого вещества в определенных областях мозга. Так, выраженные симптомы нарушения познавательной деятельности и памяти обнаруживаются при преимущественной локализации изменений в лобных долях мозга, семиовальном центре, мозолистом теле, поясных извилинах, где проходят проекционные, комиссуральные и ассоциативные волокна. Существует прямая корреляция между локализацией изменений, снижением мозгового кровотока в белом веществе лобных долей и степенью выраженности деменции [Ishii N. et al., 1986; Yao H. et al., 1990]. Определенную роль в прогрессировании когнитивных нарушений может играть и уменьшение объема мозолистого тела, что приводит к частичному разобщению полушарий мозга [Yamanouchi Н. et al., 1990]. В патогенезе нарушений памяти определенное значение имеют и двусторонние изменения белого вещества гиппокампальных извилин.
Деменция при болезни Бинсвангера относится к подкорковому типу, обусловленному нарушением связи в целом сохранной коры мозга с нижерасположенными активирующими структурами, в первую очередь с таламусом. В основе этого нарушения лежат диффузные изменения белого вещества полушарий мозга. Мы считаем, что болезнь Бинсвангера следует рассматривать как один из вариантов течения гипертонической ангиоэнцефалопатии, при котором наблюдается преимущественная диффузная патология белого вещества полушарий мозга. Клинически это проявляется синдромом прогрессирующей деменции [Гулевская Т.С., Людковская И.Г., 1992].
В публикациях подчеркивается необходимость разработки надежных критериев дифференциальной диагностики двух основных форм деменции пожилого возраста — болезни Бинсвангера как одной из форм сосудистой деменции и болезни Альцгеймера, относящейся к первичным дегенеративным формам деменции. Это обусловлено высокой распространенностью данных форм, составляющих около 70 % всех случаев деменции и возникающих в пожилом возрасте, а также и тем, что существует значительное число смешанных форм, при которых сосудистая патология мозга сочетается с изменениями, характерными для болезни Альцгеймера. Диагностика последних особенно трудна.
Морфологические изменения, характерные для каждого из указанных заболеваний, мировым сообществом патонейроморфологов признаны в качестве стандартизированных крите-
риев диагностики [Mirra S. et al., 1991]. Основным морфологическим признаком болезни Бинсвангера является патология белого вещества полушарий большого мозга, обусловленная его ишемией в связи с тяжелым артериолосклерозом, при сохранности коры. При болезни Альцгеймера изменения в виде сенильных бляшек и нейрофибриллярных клубков развиваются в коре мозга, приводя к необратимой гибели нейронов, а в белом веществе грубых очаговых и диффузных изменений не наблюдается.
Локализация основных морфологических изменений мозга позволяет отнести болезнь Бинсвангера, как уже указывалось, к подкорковым формам деменции, в то время как болезнь Альцгеймера — к типично корковой деменции. По нашему мнению, это может влиять на течение и прогноз этих двух заболеваний пожилого возраста. Значительные изменения в коре мозга с массивной гибелью нейронов при болезни Альцгеймера приводят к неуклонно прогрессирующему нарушению памяти и снижению когнитивных способностей, т.е. деменция необратима. При болезни Бинсвангера кора полушарий мозга остается в целом сохранной. Развитие симптомов деменции вызвано разобщением различных отделов коры, а также нарушением ее связей с нижерасположенными структурами, обусловленным первичной диффузной патологией белого вещества полушарий. Степень и глубина этой формы патологии могут быть различными и колебаться в широких пределах — от ограниченных зон спонгиоза и демиелинизации до распространенных очагов полного и неполного некроза белого вещества. При улучшении кровоснабжения белого вещества можно предупредить дальнейшее прогрессирование деменции при болезни Бинсвангера, что было подтверждено исследованиями мозгового кровотока [Meyer J. et al., 1986]. В связи с этим в отличие от первичной дегенеративной деменции деменция сосудистого типа в настоящее время рассматривается как форма деменции, потенциально поддающаяся коррекции.
Клинико-морфологические сопоставления при сенильной деменции альцгеймеровского типа свидетельствуют о тесной связи между выраженностью амилоидоза головного мозга и развитием пресенильной и старческой деменции [Секамова С.М., Зыкова Л.Д., 1989]. При тяжелой деменции обнаруживаются распространенные отложения амилоида в сенильных бляшках, измененных нейрофибриллах и стенках сосудов. При менее выраженных нарушениях памяти и снижении когнитивных способностей отложения амилоида встречаются значительно реже. Данные, полученные во многих исследовательских центрах мира в последние годы, показали, что развитие болезни Альцгеймера непосредственно связано с избыточ- 242
ным накоплением в мозге р-амилоидного белка, являющегося фрагментом белка-предшественника с молекулой гораздо большей величины. Этот белок кодируется геном, расположенным на хромосоме 21 человека.
До настоящего времени, несмотря на внедрение в клиническую практику методов нейровизуализации мозга, прижизненная дифференциальная диагностика болезни Альцгеймера и сосудистой деменции представляет значительные трудности из-за сходства клинических проявлений деменции, а также из-за существования многочисленных смешанных форм. Для проведения дифференциального диагноза в таких случаях необходимо специальное морфологическое исследование мозга. При этом, согласно стандартизованным нейроморфологиче- ским критериям [Mirra S. et al., 1991], для исключения болезни Альцгеймера необходимо исследовать кору средней лобной, верхней и средней височных, гиппокампальной извилин, нижней теменной дольки. При этом применяют импрегнацию по Бильшовскому для выявления сенильных бляшек и альцгеймеровских нейрофибрилл, которые наиболее часто обнаруживаются в коре указанных областей мозга. Необходима также окраска конго красным для выявления амилоидной ангиопатии в сосудах мягкой мозговой оболочки и коры, а также отложений амилоида в сенильных бляшках и нейронах с типичными изменениями нейрофибрилл. Применение этого метода необходимо для обнаружения в стенках сосудов амилоида, который не выявляется другими методами.
Для подтверждения сосудистого генеза деменции у лиц пожилого возраста необходимо выявление очагов НМК различного характера и давности в мозге, чаще в глубоких отделах полушарий, а также признаков тяжелой гипертонической или реже атеросклеротической ангиоэнцефалопатии. Особое значение, по нашим данным, имеет обнаружение сочетания очаговых и диффузных изменений белого вещества полушарий в виде спонгиоза, демиелинизации, очагов неполного и полного некроза. Поэтому в этих случаях необходимо исследовать белое вещество на гистотопографических срезах, в первую очередь белое вещество из лобных и теменных долей, где эти изменения обнаруживаются наиболее часто. При этом надо обязательно использовать окраску на миелиновые волокна (лак- солевым голубым прочным, по Шпильмейеру и др.).
В ряде случаев малых глубинных (лакунарных) инфарктов и дисциркуляторной энцефалопатии, развившихся у больных пожилого и старческого (более 75 лет) возраста, необходим дифференциальный диагноз изменений, обусловленных АГ и АС, и изменений сосудов и ткани мозга, характерных для процесса нормального старения. Показано, что при нормаль-
ном старении развиваются следующие изменения мозга: уменьшение массы мозга, углубление и расширение борозд, увеличение объема желудочков мозга вследствие снижения массы белого вещества, значительное уменьшение числа нейронов в коре, появление единичных сенильных бляшек, накопление в нейронах липофусцина, изменения олигодендроглиоцитов и астроцитов. В процессе старения развиваются также изменения сосудов мозга, которые определяются как сенильная церебральная микроангиопатия.
В ряде наблюдений дисциркуляторной энцефалопатии у лиц старше 80 лет мы обнаружили изменения мозга, в том числе белого вещества полушарий, которые рассматриваются как возрастные: артериоло- и артериосклероз, АС, дистрофические изменения внутренней эластической мембраны и миоцитов средней оболочки с истончением стенок сосудов, изменением их тонуса, удлинением, извитостью и перегибами их; изменения в МЦР — капиллярофиброз, редукция капиллярной сети и формирование конволютов; склероз вен и сосудистых сплетений. Все эти изменения сосудов могут приводить к хронической циркуляторной гипоксии белого вещества с развитием метаболических и структурных изменений миелиновых оболочек при старении, как это было показано в ряде экспериментальных работ, а также в единичных исследованиях мозга человека [Wender М. et al., 1988].
Однако аналогичный комплекс структурных изменений сосудов перивентрикулярного и подкоркового белого вещества, считающийся характерным для дементирующих процессов позднего возраста, мы выявили при исследовании мозга умерших среднего и молодого возраста с тяжелыми формами АГ. Обнаруживались столь характерные для старения явления атрофии мозга с преимущественным уменьшением объема белого вещества и развитием внутренней гидроцефалии, что клинически они проявлялись прогрессирующим нарушением ин- теллектуально-мнестических функций вплоть до развития синдрома сосудистой деменции, а на КТ мозга — двусторонним феноменом лейкоареоза. Все это позволяет рассматривать АГ в качестве одного из ведущих факторов риска преждевременного старения церебральных сосудов и раннего развития изменений белого вещества, характерных для стареющего мозга [Гулевская Т.С., Людковская И.Г., 1992]. Несмотря на пожилой возраст ряда больных и выраженные интеллектуально-мнестические нарушения в анамнезе, ни в одном из наблюдений мы не обнаружили типичных изменений в коре мозга, характерных для болезни Альцгеймера, в виде сенильных бляшек, альцгеймеровских нейрофибрилл и конгофиль- ной ангиопатии. '
Результаты нашего исследования подтверждают данные литературы о том, что тяжелая АГ ведет к прогрессированию АС и развитию атеросклеротических изменений в более дистальных отделах сосудистого русла мозга [Fisher С., 1965, 1979]. Во многих случаях длительной АГ, протекающей с высоким АД, обнаруживаются "скаляриформный" АС сосудов основания мозга, а также большое количество атеросклеротических бляшек, нередко стенозирующих просвет, в мелких артериях поверхности мозга, которые проходят в глубине борозд.
При сочетании АГ с эшелонированным (тандемным) стенозом церебральных артерий в белом веществе полушарий мозга могут развиваться атеросклеротические малые глубинные (лакунарные) инфаркты. Последние имеют одинаковую локализацию и "фенотипическое" сходство с гипертоническими малыми глубинными (лакунарными) инфарктами. Однако эти инфаркты обладают разным генезом и существенными гистологическими отличиями, т.е. они гетерогенны по своей сути [Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1964]. В основе развития очаговой ишемии белого вещества при АГ лежит сужение или облитерация интрацеребральных (корково-медуллярных) артерий, возникающие при гипертонической ангиопатии. Причиной развития очаговой ишемии и уменьшения кровотока в этих же артериях мозга при АС является эшелонированный (тандемный) стеноз церебральных артерий — средних, передних и задних, их ветвей на поверхности мозга, а также экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий в различных сочетаниях. При этом характерным признаком редуцированного кровотока в интрацеребральных перфорирующих артериях в зоне инфаркта является их перекалибровка. Эти глубинные области мозга, в том числе и белого вещества полушарий, становятся "последним лугом" по отношению к артериям поверхности и основания мозга, а также МАГ. И именно в этих областях кровоток становится наименьшим, что обусловливает очаговую ишемию в них. Это происходит, как правило, на фоне нарушений общей гемодинамики, т.е. по механизму сосудистой мозговой недостаточности. Такой гемодинамический механизм подтверждается тем фактом, что атеросклеротические малые глубинные (лакунарные) инфаркты развивались у больных с хронической ИБС или острым инфарктом миокарда.
Данные морфологического исследования мозга при НМК, обусловленного АГ, убедительно свидетельствуют о высокой частоте развития различных по характеру и тяжести изменений белого вещества полушарий большого мозга при АГ [Гулевская Т.С., Людковская И.Г., 1992]. Это согласуется с результатами многочисленных нейрорадиологических исследо-
, „ ~~.мрыл при м и МРГ с большим постоянством обнаруживались мелкоочаговые и диффузные изменения белого вещества, проявляющиеся феноменом лейкоареоза. Подтверждено, что наиболее ранние изменения белого вещества в виде перивентрикулярного спонгиоза развиваются в его глубоких, субэпендимальных отделах, в первую очередь вокруг передних рогов боковых желудочков. В последней зоне, по данным литературы, часто выявляются очаги повышенной интенсивности MP-сигнала у лиц, длительно страдающих АГ, в том числе, что особенно важно подчеркнуть, и без клинических проявлений цереброваскулярной патологии [Braffman В. et al., 1988; Chimowitz М. et al., 1992; Fazekas F. et al., 1993, и др.]. Установлена тесная корреляция между степенью поражения белого вещества, тяжестью и длительностью течения АГ, частотой перенесенных сосудистых кризов и инсультов. Наиболее значительные и распространенные изменения обнаружены при хронической цереброваскулярной патологии, особенно при осложнении ее развитием синдрома сосудистой деменции бинсвангеровского типа [Babikian V., Ropper А., 1987; Fisher С., 1989; Forette F., Boiler F., 1991; Caplan L, 1995; Pan- toni L, Garcia J., 1995].
Все большее подтверждение находит мнение о том, что природа выявляемого с помощью КТ и МРТ феномена лейкоареоза также гетерогенна. Это проявляется в первую очередь в том, что феномен лейкоареоза может обнаруживаться при различных заболеваниях и патологических состояниях мозга: при длительном течении АГ, ишемическом и геморрагическом инсультах, развившихся при АГ, при сосудистой деменции бинсвангеровского типа, в некоторых случаях болезни Альцгеймера, при амилоидной ангиопатии и нормотензивной гидроцефалии [Gupta S. et al., 1988; Wallin A. et al., 1989; Fazekas F. et al., 1993, и др.]. Нередко лейкоареоз отмечается у здоровых лиц пожилого возраста [Van Swieten J. et al., 1991], что еще больше затрудняет клиническую интерпретацию этого феномена.
Особую значимость при феномене лейкоареоза приобретают детальные морфологические исследования белого вещества. В результате проведения такого исследования установлено, что в основе выявляемых при КТ и МРТ поражений белого вещества полушарий мозга у больных с АГ и цереброваскулярными нарушениями могут лежать многочисленные и различные по характеру и клиническим проявлениям очаговые и диффузные изменения белого вещества: одиночные или множественные малые глубинные (лакунарные) инфаркты разного генеза; очаги неполного некроза с деструкцией миелина; вторичная дегенерация волокон белого вещества Тюрка — Валлера; очаги периваскулярного энцефалолизиса; расширен-
ные периваскулярные пространства с формированием криб- люр; эктазия сосудов; зоны очагового и диффузного отека с разрежением миелиновых волокон и пролиферацией астроцитарной глии; мелкие постгеморрагические псевдокисты; пери- вентрикулярный и диффузный спонгиоз. Полученные нами данные подтверждают гетерогенную природу лейкоареоза при таком многоаспектном действии на ткань мозга и его сосуды заболевания, как АГ, и указывают на то, что однотипная КТ- и MPT-картина может быть при различных по характеру изменениях белого вещества.
Мы разделяем точку зрения [Gupta S. et al., 1988; Chimow- itz M. et al., 1992], что в развитии феномена лейкоареоза ведущую роль играет персистирующий отек белого вещества, который приводит к рарефикации миелина, вакуолизации паренхимы с развитием микроскопических пространств, заполненных жидкостью. Отек белого вещества при АГ с цереброваскулярными нарушениями имеет многокомпонентный характер. Он складывается из увеличения проницаемости капилляров для воды и белков плазмы крови, увеличения объема экстрацеллюлярной жидкости, что характерно для вазогенного отека. Кроме того, определенный вклад в развитие отека белого вещества вносит отек эндотелиоцитов капилляров, астроцитов, олигодендроглиоцитов, миелина и аксонов волокон белого вещества — целлюлярный (цитотоксический) отек, связанный с гипоксией и ишемией белого вещества. Развитие отека перивентрикулярного белого вещества связано не только с вышеуказанными факторами, но и с ликвородинамическими нарушениями и проникновением цереброспинальной жидкости в субэпендимальные слои белого вещества — интерстициальный (гидроцефалический) отек.
В связи с тем что нами были обнаружены диффузные изменения белого вещества, обусловленные АГ и предшествующие различным по характеру острым НМК, мы можем подтвердить данные ряда зарубежных исследователей о частом сочетании лейкоареоза как с малыми глубинными (лакунарными) инфарктами, локализующимися в глубоких отделах мозга [Bogousslawsky J. et al., 1987], так и с кровоизлияниями в мозг у больных с АГ [Inzitari D. et al., 1990]. Это указывает на тесную патогенетическую связь между АГ, обусловленными АГ изменениями сосудов, интрацеребральными кровоизлияниями, очаговыми и диффузными изменениями белого вещества ишемического характера и феноменом лейкоареоза. При этом диффузные изменения белого вещества, характерные для субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии, больше коррелируют с изменениями артериол диаметром менее 100 мкм, а малые глубинные (лакунарные) инфарк-
ты — с окклюзией пенетрирующих корково-медуллярных артерий диаметром 150—300 мкм, наблюдающейся при АГ, что согласуется с данными J.Van Swieten и соавт. (1991).
В работах последних лет показано, что к развитию болезни Бинсвангера предрасположены больные с особым клиническим вариантом течения АГ, характеризующимся частыми колебаниями АД в течение суток и более высоким АД в ночное время [Tohgi Н. et al., 1991]. К развитию болезни Бинсвангера предрасположены также больные с нарушенной ауторегуляцией мозгового кровотока и реактивностью мелких сосудов белого вещества, что отражает тяжелые, обусловленные АГ структурные изменения этих сосудов. Все это делает белое вещество особенно уязвимым к неблагоприятному воздействию колебаний АД. Таким образом, возникает необходимость мониторирования АД в клинике с целью назначения антигипертензивного лечения в соответствующие сроки.
Гипертоническая лейкоэнцефалопатия до определенного времени может протекать клинически бессимптомно, а при КТ (и тем более при МРТ) эта патология уже может выявляться. Имеются многочисленные публикации о частом обнаружении лейкоареоза при КТ и МРТ в "бессимптомных" случаях АГ. Появление же клинической симптоматики деменции, по нашим и другим данным, связано с нарастанием тяжести и распространенности спонгиоформных и ишемическо- гипоксических изменений белого вещества мозга.
* * *
Обобщая все описанные выше формы патологии головного мозга при АГ и основываясь на клинико-анатомических сопоставлениях, можно в самой общей форме выделить следующие клинико-анатомические виды НМ К как проявления гипертонической ангиоэнцефалопатии.
Острая гипертоническая ангиоэнцефалопатия ("гипертонический церебральный криз") клинически характеризуется следующим: общемозговые симптомы (головная боль, тошнота, рвота, несистемное головокружение), иногда преходящие очаговые неврологические симптомы. Морфологически обнаруживаются вазогенный (фильтрационный) отек, плазморрагии и периваскулярный энцефалолизис, очаги неполного некроза, диапедезные кровоизлияния и выраженные нарушения кровообращения на уровне МЦР.
Для геморрагического инсульта клинически характерны общемозговые симптомы, изменение сознания, двигательные и чувствительные нарушения по гемитипу и расстройства ре-
чи (афазии различного вида при очаге кровоизлияния в левом полушарии у правшей), судорожные припадки. Морфологически обнаруживаются кровоизлияние в мозг, часто с прорывом крови в желудочки, в ряде случаев с развитием острой обструктивной гидроцефалии, отек мозга и дислокация его структур. Малые гематомы могут иметь симптоматику, сходную с ишемическими НМК.
Лакунарный инсульт клинически проявляется чисто двигательными или чисто чувствительными выраженными проводниковыми нарушениями, реже наблюдается дизартрия или атаксия. Эти симптомы чаще всего изолированные, хотя иногда встречаются их различные комбинации. Они возникают при отсутствии общемозговых симптомов и отличаются значительным регрессом неврологического дефицита. Морфологически выявляется малый глубинный (лакунарный) инфаркт в белом веществе и базальных ядрах мозга, расширение периваскулярных пространств. Этот вид инфаркта развивается как при остром повышении, так и при снижении системного артериального и церебрального перфузионного давления (срыв ауторегуляции).
Сосудистая деменция (в том числе бинсвангеровского типа) характеризуется клинически нарушениями когнитивных функций (памяти, интеллекта и эмоционально-волевой сферы). Морфологически определяется гипертоническая лейкоэнцефалопатия — диффузные и в меньшей степени очаговые изменения белого вещества мозга (спонгиоз, персистирующий отек, деструкция миелина). При мультиинфарктной деменции обнаруживаются множественные малые глубинные (лакунарные) инфаркты, лакунарное состояние мозга.
В рамках общеупотребляемого клинического термина "гипертоническая дисциркуляторная энцефалопатия" описаны синдромы, встречающиеся как до, так и после развития указанных выше состояний, обычно при хроническом течении АГ с периодами обострений. К ним относятся амниостатиче- ский и мозжечково-вестибулярный синдромы (неустойчивость при ходьбе, головокружения), экстрапирамидный (олиго- и брадикинезия, гиперкинезы) и псевдобульбарный (дизартрия, поперхивание при глотании, насильственный смех и плач) синдромы, а также когнитивные расстройства. Морфологической основой их являются описанные мелкоочаговые и диффузные изменения преимущественно глубоких отделов мозга. Все эти клинические синдромы у больных с длительно текущей АГ следует также относить к проявлениям гипертонической ангиоэнцефалопатии.
Глава VI
ПАТОЛОГИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ СОЧЕТАНИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
В большом числе случаев НМК наблюдается сочетание АГ и АС. При этом, как правило, обнаруживаются изменения сосудов и ткани мозга, характерные для того и другого заболевания, т.е. проявления гипертонической и атеросклеротической ангиопатии и ангиоэнцефалопатии. Эти проявления выражены в равной степени довольно редко. В основном преобладает та или иная форма ангиоэнцефалопатии с развитием соответственно характерных для них диффузных, мелко- и крупноочаговых изменений мозга. Нередко в одном и том же случае это преобладание отмечается в определенных областях мозга. В таких случаях минимальные изменения, характерные, например, для АГ, обнаруживаются во всех отделах мозга и его сосудах, а максимальные изменения, обусловленные АС, локализуются в определенных отделах мозга в соответствии с локализацией и распространенностью атеросклеротической ангиопатии. Естественно возможны и обратные взаимоотношения.
При анализе таких случаев целесообразно локализовать "фоновые" и наиболее выраженные изменения по сосудистым системам и бассейнам: каротидная система, бассейны артерий вертебрально-базилярной системы и отдельные артерии мозга, глубокие и поверхностные зоны смежного кровоснабжения. Это относится как к организованным, так и организующимся очаговым и диффузным изменениям мозга, а также к остро развившимся после них НМК. Если трактовка патогенеза кровоизлияний и крупных инфарктов в таких случаях не представляет затруднений, то интерпретация механизмов развития малых глубинных (лакунарных) инфарктов может быть сопряжена со значительными трудностями даже при патологоанатомическом исследовании. Преодолеть эти трудности можно лишь при тщательном исследовании инфарктов указанных видов и окружающей ткани мозга, а также интра- и экстрацеребральных сосудов. Морфологические признаки атеросклеротического и гипертонического малых глубинных (лакунарных) инфарктов позволяют, как было показано, дифференцировать эти инфаркты. Необходимо учитывать и типологические признаки каждого из них [Моргунов В.А., Гулев- ская Т.С., 1994]. ,
Значительные (в некоторых случаях непреодолимые) трудности представляет трактовка изменений сосудов МЦР и изменений ткани мозга, связанных с гипоксией, которая характерна как для атеросклеротической, так и гипертонической ангиоэнцефалопатии. В некоторых случаях следует обратить особое внимание на состояние белого вещества полушарий мозга. Изменения диффузного и мелкоочагового характера, а также сосудов МЦР белого вещества присущи в большей степени АГ, чем АС. Распространенные диффузные и очаговые изменения коры большого мозга и мозжечка, базальных ядер и других ганглиозно-клеточных образований, достигающие степени неполного некроза и локализующиеся в областях мозга, которые соответствуют определенным сосудистым бассейнам, характерны, как правило, для АС.
Следует еще раз подчеркнуть, что для результативной дифференциальной диагностики форм патологии мозга и их трактовки с выделением ведущего патогенетического фактора при сочетании АГ и АС необходимы исследование всей сосудистой системы мозга от МАГ до МЦР и изучение "целого" мозга.
В клинической практике правильная трактовка патогенеза НМК в случаях сочетания АГ и АС является решающей, так как определяет тактику лечения. При таком сочетании определение основного заболевания, приведшего к развитию кровоизлияний или крупных инфарктов мозга, как правило, не представляет трудностей. Сложнее трактовка мелкоочаговых изменений, визуализируемых при КТ и МРТ мозга и имеющих сходную симптоматику. Дифференциальная диагностика атеросклеротических и гипертонических малых глубинных (лакунарных) инфарктов может опираться на характерные для АС и АГ клинические проявления. Клинико-морфологический анализ в случаях сочетаний АГ и АС показал, что гипертонические малые глубинные (лакунарные) инфаркты связаны преимущественно с кризовым течением АГ и высоким систолическим и диастолическим АД. Следует учитывать и типологические признаки гипертонических малых глубинных (лакунарных) инфарктов, к которым относятся перенесенные НМК геморрагического характера, феномен лейкоареоза, обнаруживаемый при КТ и МРТ, а также отсутствие резко выраженного атеростеноза, атерооблитерации и тромбоза МАГ. Для атеросклеротического малого глубинного (лакунарного) инфаркта характерны тандемный стеноз артерии, в бассейне которой развился инфаркт, а также такие типологические признаки, как перенесенные мелкие и крупные корково-подкорковые инфаркты, локализующиеся в зонах смежного кровоснабжения и других отделах мозга, "мягкая" АГ. У таких
больных нередко наблюдаются также хроническая ИБС и другие клинические проявления АС.
Следует отметить, что в настоящее время несколько переоценивается роль АГ в генезе малых глубинных (лакунарных) инфарктов мозга. Это связано с тем, что в первых публикациях, посвященных этому виду инфарктов, которые получили название лакунарных, сообщалось о патогенетической связи такого инфаркта с АГ. В последующем благодаря широкому практическому использованию методов нейровизуализации этот вид инфарктов стал предметом целенаправленного поиска его у больных с АГ. Однако опыт последних лет показал, что малые глубинные (лакунарные) инфаркты мозга нередко обнаруживаются и при атеросклеротической ангиопатии, а АГ в таких случаях может быть сопутствующим заболеванием.
Глава VII
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В АНГИОНЕВРОЛОГИИ
Как уже указывалось, при изучении патологии головного мозга и его сосудистой системы в качестве методологического приема использовался системный подход.
Термин "системный подход" вошел в научный обиход около 30 лет назад. Системный подход представляет собой "методологическую ориентацию исследования, основанную на рассмотрении объектов изучения в виде систем, т.е. совокупность элементов, связанных взаимодействием и в силу этого выступающих как единое целое" [Блауберг И.В. и др., 1978]. Может создаться впечатление, что процесс исследования патологии нервной и сосудистой систем уже содержит в себе определенные элементы системного подхода. Однако такой процесс не осуществится, если исследуются лишь изолированные, отдельные фрагменты этих систем. Другими словами, жесткие условия системного подхода необходимо соблюдать и при исследовании анатомических систем, так как термин "система" еще не определяет системности исследования, особенно при изучении патологических процессов, развертывающихся в таких системах.
Исследование любой системы начинается с изучения поведения каждого из ее элементов, особенно в условиях патологии, в которых практически невозможно предсказать это поведение. Для получения общей картины, поведения системы, т.е. ее изменений в целом в условиях патологии, необходим период, продолжительность которого обусловлена сложностью системы и многообразием процессов, происходящих в системе, т.е. "познание частных сторон того или иного патологического процесса происходит быстрее его освоения как целого" [Саркисов Д.С., 1976].
Недостаток информации — основное препятствие на пути естественного стремления исследователя определить место и роль каждого из множества наблюдаемых им процессов. Никакое максимально детализированное исследование или сведение его результатов до минимума простых формулировок или числовых закономерностей, свойственных редукционизму, не дает полного знания об изучаемом объекте. Единственным способом получения такого знания является применение системного подхода. Особое значение эта методология
приобретает при изучении патологических процессов в нервной и сосудистой системах — системах, в которых "каждый из элементов меняет свое поведение, а поведение системы меняет поведение элемента" [Кузнецов Б.Г., 1983]. Результатом использования этого методологического приема стало создание концепций атеросклеротической и гипертонической ангиопатий и ангиоэнцефалопатий. В этих концепциях содержатся наше понимание и трактовка некоторых структурных изменений сосудистой системы и самого мозга при АС и АГ.
В процессе изучения структурных изменений сосудистой системы мозга сложилась концепция о патологии этой системы на различных структурно-функциональных уровнях. Как известно, существует три основных структурно-функциональных уровня этой системы: МАГ, основной функцией которых является доставка крови к мозгу и в известной мере регуляция ее объема; артерии поверхности мозга, включая артериальный круг большого мозга и крупные интрацеребральные артерии, главной функцией которых является распределение крови по различным регионам мозга; сосуды МЦР — структурнофункциональный уровень, на котором осуществляются метаболические процессы. Фактические данные свидетельствуют о том, что, помимо анатомических и физиологических особенностей, присущих каждому из этих уровней, имеются и ярко выраженные особенности их патологических изменений при АС и АГ. Такие изменения можно разделить на первичные, условно локальные и вторичные, более распространенные.
Локальность при АС проявляется в преимущественном изменении МАГ и артерий поверхности мозга, при АГ — в изменении интрацеребральных артерий, питающих серое и белое вещество. Если первичные локальные изменения имеют ярко выраженные морфологические признаки этих нозологических форм, то вторичные распространенные изменения артериальной системы при АГ и АС имеют ряд сходных черт, отражающих перестройку артерий на изменившиеся условия гемодинамики и перестройку сосудов МЦР, характерную для гипоксии. Особенно сложно формируются взаимоотношения между первичными и вторичными изменениями артерий при тяжелых длительно текущих формах АГ и АС, а также при сочетании АГ и АС. В случаях такой комбинированной гипертонической и атеросклеротической ангиопатии выявление причинно-следственных связей в общей картине изменений сосудистой системы мозга особенно сложно и требует тщательного изучения всех структурно-функциональных уровней сосудистой системы и ткани мозга.
Характер и локализация изменений ткани мозга при атеросклеротической и гипертонической ангиоэнцефалопатиях не- 254
посредственно связаны с локальными и вторичными, гемодинамически обусловленными изменениями сосудов. Каждое из этих заболеваний имеет свои особенности, которые проявляются в определенной локализации, распространенности и характере изменений мозга. Однако при тяжелых и длительно текущих формах АГ и АС эти особенности несколько нивелируются и приобретают некоторые общие черты. Это относится прежде всего к атеросклеротическому и гипертоническому лакунарным состояниям мозга, а также к морфологическим изменениям мозга, характерным для гипоксии. В таких случаях необходимо тщательное исследование мозга с учетом клинических данных.
Концепция о гипертонической и атеросклеротической ангиопатиях создавалась в течение ряда лет на основе результатов исследования всей сосудистой системы головного мозга, сердца, аорты и других сосудов, причем артериальная система мозга изучалась на протяжении от МАГ до церебральных микрососудов в каждом отдельном случае. Основное "ядро" концепции состоит в том, что в процессе развития и прогрессирования АС и АГ закономерно формируется сложный комплекс деструктивных, репаративных и адаптивных изменений сосудов мозга, характерных для каждого из этих заболеваний. Эта патология развертывается на всех структурно-функциональных уровнях сосудистой системы мозга, включая ее тканевый, метаболический уровень. Преобладание того или иного компонента в комплексе указанных процессов в сосудах определяет во многом особенности морфологических изменений мозга, течение и клинический полиморфизм НКМ при АС и АГ.
Общеупотребительные определения "АС сосудов", "стенозирующий АС", "атеросклеротические изменения", "атеросклеротическая бляшка", а также "плазморрагия", "гиалиноз" и др., используемые при описании изменений сосудов, достаточны только для обозначения отдельных патологических феноменов, развивающихся при этих заболеваниях. Но для обозначения всего комплекса изменений сосудистой системы целесообразно применять термин "ангиопатия" с соответствующими определениями — гипертоническая или атеросклеротическая.
Что касается ангиопатий вообще, в широком смысле этого термина, которым обозначают различные патологические процессы, развивающиеся в сосудистой системе при разных заболеваниях и патологических состояниях, то представляется целесообразным обозначать им только те патологические процессы в сосудах, которые патогенетически связаны с определенной нозологической формой или патологическим состоянием. Этому термину всегда должно сопутствовать опре-
деление, указывающее нозологическую принадлежность ангиопатии, — гипертоническая, диабетическая, амилоидная и т.п. Если причины развития ангиопатии выявить не удается, можно применить термин "ангиопатия неясного генеза".
Ангиопатию, развивающуюся при двух или нескольких заболеваниях (патологических состояниях) в одном и том же случае, целесообразно обозначать как ангиопатию смешанного генеза, или комбинированную ангиопатию. Например, "комбинированная гипертоническая и атеросклеротическая" или "комбинированная диабетическая и атеросклеротическая ангиопатия". Определением "комбинированная" подчеркиваются разный характер и разная локализация патологических изменений в сосудистой системе.
Недостатком термина "ангиопатия", пусть даже "оснащенного" указанными определениями, является его слишком общий характер, граничащий с расплывчатостью и неопределенностью. Его положительное качество заключается в том, что этим термином охватывают (пусть и в очень общем виде) все участки сосудистой системы мозга, в которых обнаруживаются и патологические, и адаптивные изменения. Именно этот закономерный ответ определенных участков сосудистой сети мозга на патологическое воздействие является обязательным признаком принадлежности данных отделов к элементам системы. Как показали многолетние исследования, во всех отделах сосудистой системы такой ответ однотипен: деструкция, репарация и адаптация. Но выраженность этих изменений в разных отделах сосудистой системы различна. В этом заключается специфика реакции (изменений) сосудистой системы мозга на воздействие тех факторов, которые составляют сущность АГ и АС и их осложнений. Весь сложный и многообразный комплекс деструктивных, репаративных и адаптивных изменений, характерный для ангиопатии, можно рассматривать и как новую гемодинамическую систему, формирующуюся на основе существующей сосудистой системы. А любая "... функциональная система представляет собой систему активно объединенных процессов, которые, раз объединившись, стремятся сохранить созданную архитектуру соотношений" [Анохин П.К., 1980].
Очевидно, что вмешательство во вновь созданную "архитектуру" соотношений, в этот естественный процесс, развивающийся по своим законам, может нанести значительный ущерб системе и даже разрушить ее. Именно этим объясняется, по-видимому, относительно краткий положительный эффект или его отсутствие у ряда больных при хирургическом лечении НМК, развивающихся при АС. Операции удаления атеросклеротических бляшек и тромбов, наложения экстра-
интракраниального микроанастомоза являются по сути вмешательством в сложившиеся или в формирующиеся в течение длительного периода гемодинамические соотношения. Эффективность и целесообразность таких операций сомнений не вызывают, однако проблема определения показаний к ним дискутируется и в настоящее время.
Концепция о гипертонической и атеросклеротической ангиопатиях разработана лишь в общем виде. Необходимы дальнейшие детальные исследования характерных для них процессов, но не без идеи их интеграции — компонента системного подхода. Необходимость дальнейшей разработки этой концепции вытекает из складывающейся в настоящее время ситуации вокруг проблемы АГ, а именно, из наметившейся тенденции к увеличению продолжительности жизни больных в результате лечения. Длительность АГ, ее более мягкое течение под влиянием лечения обусловили и некоторые особенности изменения сосудов мозга. Этот терапевтический патоморфоз АГ складывается из преобладания адаптивного и репаративного компонентов гипертонической ангиопатии над остро развивающимся деструктивным компонентом. И хотя эти компоненты взаимообусловлены и не существуют один без другого, можно сделать вывод о расширившейся в результате лечения возможности индивидуума переносить, вероятно, многократно, остро развивающиеся изменения, характерные для сосудистых эпизодов. Не исключено, что лечение в значительной мере предотвращает их развитие или распространение в сосудистой системе мозга. Разумеется, для окончательных выводов необходим многофакторный анализ.
Одним из ярко выраженных феноменов, наблюдающихся при АГ в артериальной системе мозга, является патологический перегиб с образованием септального стеноза артерий. Нами (Н.В.Верещагин, В.А.Моргунов) установлено, что феномен септального стеноза приобретает при АГ универсальный характер, поскольку он встречается не только в экстракраниальных отделах МАГ, но и в интрацеребральных артериях и артериях поверхности мозга. В основе образования патологического перегиба и септального стеноза лежит, как уже указывалось, утрата миоцитов средней оболочки артерии, характерная для АГ. Обнаружение этого феномена теперь уже по меньшей мере на трех структурно-функциональных уровнях артериальной системы мозга позволяет определить данный феномен как одну из важнейших форм гипертонической ангиопатии, которая может приводить к НМК ишемического и геморрагического характера.
Нетрадиционен также термин "ангиоэнцефалопатия" (гипертоническая, атеросклеротическая или комбинированная).
Этим термином обозначается весь комплекс изменений сосудистой системы головного мозга и его ткани, развивающихся при АГ и АС и их сочетаниях. Введение этого термина в обиход целесообразно по тем же соображениям, которые были высказаны в отношении термина "ангиопатия", а именно, неопределенность и недостаточная информативность употребляемого в настоящее время термина "дисциркуляторная энцефалопатия" или таких пространных формулировок, как "изменения мозга, характерные для АГ и АС" и других, им подобных. Термин "ангиоэнцефалопатия" с указанными выше определениями (атеросклеротическая, гипертоническая и комбинированная) объединяет процессы, разные качественно и количественно, протекающие в сосудах и ткани головного мозга. Именно поэтому данному термину свойственны большая емкость и экспрессивность по сравнению с упомянутыми.
Разумеется, оперируя приведенными в книге понятиями и терминами как патологоанатомическими обозначениями, авторы не претендуют на немедленный пересмотр существующей ныне классификации клинических вариантов атеросклеротической и гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии и тем более на замену этих терминов. Это сложная проблема, она является прерогативой научного сообщества клиницистов-неврологов. В книге же представлены патоморфоло- гические феномены, лежащие в основе клинических проявлений описываемых сосудистых заболеваний мозга, которые могут быть полезны при пересмотре классификаций цереброваскулярных заболеваний.
При описании инфарктов и кровоизлияний в мозг даны некоторые особенности их эволюции во времени и то лишь в очень общем виде. Эта осторожность в суждении о давности инфаркта и кровоизлияния на основе только морфологических данных объясняется большими колебаниями времени, необходимого для их организации в каждом отдельном случае. Данный период зависит от ряда факторов: величины инфаркта или кровоизлияния, локализации, расстояния до желудочков, лептоменинкса и субарахноидального пространства, особенностей цито- и ангиоархитектоники областей, в которых расположены инфаркты или кровоизлияния, патологических изменений мозга, предшествующих инсульту, состояния висцеральных органов, индивидуальных особенностей организма и, наконец, от вмешательств лечебного характера. Другими словами, организация инфарктов и кровоизлияний в каждом отдельном случае зависит от столь многочисленных факторов, что учесть их практически невозможно. И все же определение давности инфарктов и кровоизлияний, этого, "четверто-
го измерения" их (после первых трех — локализации, величины, патогенеза), необходимо, даже если оно будет очень приблизительным. Если известны сроки начала репаративных процессов, сроки их максимальной выраженности, время начала формирования глиомезодермального рубца и псевдокисты, а также некоторых других явлений (например, срок персистирования свертка крови в области организующегося кровоизлияния), то становятся известными и сроки, в которые диагностические и лечебные мероприятия были бы наиболее эффективны. При КТ необходимо прежде всего учитывать реальное состояние инфаркта или кровоизлияния и их "имидж" в разные сроки инсульта. Это важно, например, в случаях применения препаратов, усиливающих метаболизм. Знание динамики и момента наибольшей напряженности репаративных процессов позволит с наибольшей эффективностью применять эти и другие медикаментозные средства.
Особого внимания заслуживают структурные изменения артериальной системы мозга, связанные с уменьшением кровотока. Как было показано, уменьшение кровотока в зависимости от условий (функционирование коллатералей, величина системного АД и др.) приводит к неполному или полному некрозу (инфаркту) участка мозга большего или меньшего объема. Адаптация сосуда к редукции кровотока выражается в виде его перекалибровки. При этом уменьшенный просвет сосуда не увеличивается впоследствии до нормы, а сужается в еще большей степени, И сосуд доставляет кровь уже не столько к соответствующей области мозга, сколько к формирующемуся глиомезодермальному рубцу, сосудистая сеть которого в процессе его эволюции постепенно уменьшается и, наконец, запустевает почти полностью. Поэтому изменения локального мозгового кровотока, регистрируемые спустя значительный период времени после ишемического НМ К, связаны не только со стенозирующим процессом в сосудах, но и с формирующимся или сформированным рубцом, потребность которого в питании значительно ниже, чем ткани мозга. Это выключение из кровотока уже нефункционирующего участка мозга можно расценивать как естественную реакцию организма — компенсаторный процесс с его характерными признаками — ответ на уже происшедшее повреждение в виде возникновения "не вполне совершенных структур", относящихся к проявлениям болезни [Галанкин В.Н., 1990]. В последующем эти несовершенные структуры (в данном случае глиальные или глиомезодермальные рубцы) могут по-разному проявлять себя в зависимости от локализации, величины, давности и других свойств, а также взаимоотношения с организмом боль-
ного. Рубцы в мозге могут дать ярко выраженную симптоматику или не проявляться вовсе, оставаясь в нем в виде "реликтов", обнаруживаемых "случайно" при обследовании больного по другим поводам или при патологоанатомическом исследовании спустя много лет после НМК.
Определенная ситуация складывается и в отношении малого глубинного (лакунарного) инфаркта мозга. Этот термин уже становится привычным для клиницистов-неврологов. Это связано с трактовкой инфарктов данного вида как одного из тяжелых проявлений АГ и АС и с появившейся в последнее время возможностью прижизненной диагностики этой своеобразной формы патологии головного мозга на основе характерных клинического синдрома и изменений мозга при КТ и МРТ. Дифференциальная диагностика этих инфарктов имеет решающее значение для выбора метода лечения. По-видимому, вслед за разработанными критериями дифференциальной морфологической диагностики этих двух видов (атеросклеротического и гипертонического) "малого" инфаркта мозга в ближайшее время будут разработаны и критерии их клинической диагностики. Проблематика малого глубинного (лакунарного) инфаркта непосредственно связана и с феноменом лакунарного состояния мозга. Очевидно, что лакунарное состояние мозга — это следствие недостаточно эффективной диагностики и терапии. Опасность этого состояния не только в нем самом как тяжелом осложнении АГ и АС, приводящим к неврологическим и психическим нарушениям, но и в том, что оно является предпосылкой развития массивных кровоизлияний в мозг с прорывом крови в желудочковую систему, часто заканчивающихся летально.
Весьма актуальна разработка целостной концепции сосудистой деменции — второй по распространенности (после болезни Альцгеймера) формы деменции пожилого возраста. Сосудистая деменция представляет собой мультифакториальный и гетерогенный синдром, который может развиваться при разных формах как острой, так и хронической цереброваскулярной патологии, преимущественно ишемически-гипоксическо- го характера. Углубленное междисциплинарное изучение этой формы деменции с использованием клинических, нейро- радиологических и морфологических методов позволило уточнить патогенез, характерные для нее морфологические изменения и нейрорадиологические корреляты, разработать критерии ранней и дифференциальной диагностики, а также тактику ведения больных с цереброваскулярной патологией, направленную на предупреждение и снижение темпов прогрессирования дементирующего процесса сосудистого генеза.
Если ранее сосудистая деменция ассоциировалась главным образом с множественными инфарктами в коре мозга, а наиболее распространенной ее формой считалась мультиинфаркт- ная деменция, то в настоящее время общепризнана ведущая роль в ее патогенезе диффузных ишемически-гипоксических изменений белого вещества полушарий мозга. Эти изменения обозначаются как одна из форм лейкоэнцефалопатии или, что более определенно, ангиолейкоэнцефалопатии. Установлено, что в основе этой формы лейкоэнцефалопатии лежит диффузная патология белого вещества полушарий мозга в виде прогрессирующей утраты миелиновых волокон, множественных мелких очагов полного и неполного некроза, персистирующего отека с формированием спонгиоформной структуры белого вещества. Эти изменения развиваются на фоне тяжелого артерио- и артериолосклероза сосудов белого вещества, возникающего при длительном течении АГ.
Раскрыт патогенез не только изменений белого вещества полушарий мозга, но и самого синдрома деменции, развивающегося при относительной сохранности коры мозга. Установлено, что тяжелые изменения волокон белого вещества, проходящих в составе ассоциативных, проекционных и комиссуральных путей, приводят к разобщению связей между различными областями коры мозга, а также коры с нижерасполо- женными структурами мозга, в первую очередь с таламусом.
Особо следует отметить "немые" инфаркты мозга. Эти инфаркты бессимптомны по причине не только их локализации в "немых" областях мозга или их малого объема. Здесь вновь возникает вечная проблема соотношения локализации структурных изменений и функций мозга, их сохранности или нарушения. Эта проблема нередко "тонет" в неопределенных рассуждениях о компенсации нарушенных функций или о функциональной пластичности нервной системы. Указанная проблема еще более актуализировалась в связи с дальнейшим развитием методов нейровизуализации, позволяющих обнаруживать все более тонкие структурные изменения мозга, не проявляющиеся клинически.
Определение "патология — комплексная наука, изучающая закономерности возникновения, течения и исхода заболевания, основанная на фактическом материале различных медико-биологических дисциплин" [Саркисов Д.С., 1982] как никакое другое определение характеризует клиническую невропатологию в современном понимании этого термина. Особенно богата структурными и клиническими феноменами и теоретическими положениями сосудистая патология ЦНС, наи-
большая доля в этой патологии приходится на те формы патологии головного мозга, которые наблюдаются при АГ и АС.
Одним из самых загадочных феноменов в невропатологии является избирательная чувствительность нейронов. Под ней понимается такое состояние отдельных групп нейронов, отдельных участков или целых ганглиозно-клеточных образований мозга, для которого характерна гибель или сохранность этих образований, отдельных участков или групп нейронов при воздействии каких-либо патологических факторов. Речь идет о феномене, описываемом в литературе как явление элективности или избирательности поражения и ранимости мозга. Это явление весьма типично практически для всех патологических процессов, развивающихся в нервной системе, как, впрочем, и в других органах и системах организма, однако в нервной системе оно проявляется особенно ярко.
Над разгадкой феномена элективности работали крупнейшие специалисты-невропатологи и психиатры. Трактовка ими этого феномена была и полярно противоположной, и компромиссной. Из наиболее распространенных воззрений следует выделить следующие. Предполагалось, что при воздействии какого-либо повреждающего фактора гибнут прежде всего те нейроны, в которых окислительно-восстановительные реакции протекают с большей по сравнению с другими нервными клетками интенсивностью, или те нейроны, которые относятся к филогенетически более древним областям мозга и наоборот, т.е. к более новым. Избирательную чувствительность определенных групп нейронов связывали и с особенностями их васкуляризации. При изучении различной чувствительности нейронов к воздействию разных повреждающих факторов были выделены так называемые топистические единицы мозга. Последним свойственны некие функциональные или физико-химические особенности, определяющие их неустойчивость и повышенную ранимость. На этой основе была создана теория патоклизы и введено понятие патоархитектоники. Впоследствии идея патоклизы эволюционировала в сторону признания роли сосудистого фактора. Почти полное исчезновение из современной литературы понятий патоклизы и патоархитектоники и некоторых других перечисленных выше связано, вероятно, со своеобразной девальвацией этих понятий. Созданные блестящими умами, однако возникнув на довольно примитивной в отношении технического и методологического оснащения базе, они не вышли из рамок теоретических построений и не дали клинике практически ничего, хотя и очертили проблему. .
Десятилетия спустя поиски причин избирательной чувствительности нейронов велись уже конкретно по отношению к воздействию какого-то одного фактора и прежде всего по отношению к гипоксии как универсальному явлению, сопровождающему многие заболевания и патологические состояния. Эти поиски повторили во многом путь исследователей, занимавшихся общими вопросами ранимости мозга. Повышенную чувствительность нейронов к гипоксии связывали с филогенезом, особенностями васкуляризации, особенностями энергетического обмена, с локальной метаболической потребностью и площадью дендритов. Но и до сегодняшнего дня нет конкретных данных о том, какие именно свойства определенных нейронов делают их чувствительными к недостатку кислорода, а "разгадать тайну избирательной ранимости мозга — значит приблизиться к решению одной из интереснейших и широчайших биологических проблем" [Снесарев П.Е., 1961].
Еще одной попыткой объяснить избирательность поражения клеток, их органелл и групп клеток является рассмотрение этого феномена с учетом принципа дискретности биологических процессов и перемежающейся активности функционирующих систем. Перемежающаяся активность биологических структур обеспечивает нормальное функционирование клеток и ткани в целом. Благодаря тому что однотипные структуры находятся в неодинаковом функциональном состоянии, их реакция на повреждающий фактор также различна, т.е. соседние клетки одной и той же ткани поражаются в разной степени [Крыжановский Г.Н., 1974].
В последние десятилетия поиски причин избирательной чувствительности или устойчивости нейронов к ряду воздействий вновь активизировались, особенно в ангионеврологии в связи с обнаружением групп жизнеспособных, но не функционирующих нейронов вблизи инфарктов и кровоизлияний. На эти сохранные, но не функционирующие нейроны возлагаются большие надежды в плане восстановления утраченных функций мозга, так как выведение нейронов из их "паралича" значительно суживает зону очага, точнее, зону его отрицательного влияния на окружающие структуры мозга. Эта зона лежит в пределах пенумбры. Спонтанный выход таких нейронов из "паралича" лежит, по-видимому, в основе частичного восстановления функций при уменьшении отека ткани мозга вокруг инфарктов, кровоизлияний и других очаговых и диффузных изменений. Активное медикаментозное воздействие на зону пенумбры безусловно будет способствовать восстанов-
лению функций и уменьшению неврологического дефицита при НМК.
Многообразные по характеру, локализации, давности, патогенезу и морфогенезу изменения сосудов и ткани мозга, развивающиеся при АГ и АС и их сочетаниях, не являются просто суммой этих изменений. Формируется феномен множественной патологии мозга — полипатия — новая качественная характеристика измененного мозга.
Тезис основоположника общей теории систем Л.фон Бер- таланфи (1969) "Зная все о том, что такое один, и зная, что один и один составляют два, ибо тут добавляется какое-то "и", и надо знать, что этот элемент "и" вносит с собой", а также знаменитое положение Аристотеля "Целое больше суммы его составляющих" как нельзя лучше отражают анатомическую и клиническую сущность полипатии.
Степень выраженности феномена полипатии мозга при АГ и АС различна в каждом отдельном случае. Один из примеров ярко выраженной полипатии — комбинированная гипертоническая и атеросклеротическая ангиоэнцефалопатия в сочетании с инфарктами и кровоизлияниями разной давности, локализующимися в полушариях и стволе мозга. Возможность развития такой множественной патологии мозга у индивидуума определяется, по-видимому, особенностями и возможностями резервов организма, которые позволяют ему справиться до какого-то момента с неоднократными НМК. Такими резервами располагает далеко не каждый индивидуум. Выявление и изучение этих резервов следует отнести к одной из важнейших задач ангионеврологии.
Все большее значение приобретают в настоящее время особые и малоизученные связи ЦНС и висцеральных органов, формирующиеся при НМК. Патология висцеральных органов, предшествующая НМК и возникающая в остром и последующих периодах, а также ятрогенная патология — весь этот комплекс приобретает в настоящее время черты целой проблемы. Как правило, у таких больных выявляется мультиорганная патология. Хроническая органная патология, существовавшая у больных до развития НМК, довольно характерна. Наибольший удельный вес имеет патология сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем. Эта патология у большинства больных до развития НМК включает в себя до 5—6 форм. В остром периоде инсульта в первые несколько суток возникают инфаркт миокарда, множественные мелкоочаговые изменения миокарда ишемического и метаболического характера, бронхопневмония (нередко аспирационная), острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с кровотече-
нием из них и из' хронических язв, острая почечная недостаточность, тромбоэмболии правых полостей сердца, легочного ствола, легочных артерий и их ветвей, нередко с летальным исходом. Состояние висцеральных органов имеет немаловажное значение при решении вопроса о применении методов интенсивной терапии, а также о хирургическом лечении НМК, в том числе операции каротидной эндартерэктомии. При определении показаний к этой операции у всех больных необходимо определение состояния не только МАГ, но и сердца, поскольку установлено, что причиной смерти большинства больных, перенесших эту операцию, послужила именно кардиальная патология [Верещагин Н.В. и др., 1994].
Особое место среди методов интенсивного лечения инсульта занимают методы дыхательной реанимации, позволяющие сохранить или продлить жизнь больных в течение определенного периода времени. В этот период наблюдается развитие некоторых своеобразных, имеющих сложный многокомпонентный патогенез форм патологии внутренних органов, а также свертывающей и противосвертывающей систем крови с развитием ДВС-синдрома, тромбозов и эмболий. Эти формы патологии и НМК часто встречаются в самых разнообразных сочетаниях. Формирующаяся таким образом весьма сложная патология усугубляется по мере увеличения сроков жизни больных, утяжеляет течение НМК, нередко приобретает главенствующую роль и служит причиной смерти. Своевременная диагностика этой патологии, присоединившейся к инсульту, ее прогнозирование, предотвращение и лечение требуют значительных усилий многих специалистов.
Тяжелые формы патологии висцеральных органов, развивающиеся при инсульте, при летальном исходе заостряют дилемму: "мозговая" или "экстрацеребральная" смерть. Если каждая из составляющих эту дилемму достаточна, чтобы быть расцененной как причина смерти, то затруднений в трактовке танатогенеза не возникает. Однако нередко ни патология мозга, ни изменения висцеральных органов не достигают той выраженности, при которой их можно было бы расценить как причины смерти и даже при тщательном анализе клинических и патологоанатомических данных причина летального исхода остается неясной. По-видимому, в таких случаях проявляется закономерность: "биологическая система гибнет как система раньше, чем полностью истощаются материальные ресурсы ее составных элементов" [Саркисов Д.С., 1988]. Отыскание тех критических уровней функционирования системы (в данном случае организма больного), за пределами которых начинается
необратимый распад системы, относится к важнейшим задачам современного патолога.
Особое значение приобретает патология висцеральных органов при констатации изолированной смерти головного мозга (запредельная кома). Этот феномен, наблюдающийся у больных, которым проводится искусственная вентиляция легких в связи с критическим состоянием при различных формах церебральной патологии, дал повод к обсуждению возможности использования органов таких больных для трансплантации. По-видимому, больные с НМК, обусловленными АГ и АС, и смертью мозга должны быть исключены из сферы поисков возможности получения их органов для трансплантации по причине выраженной патологии.
Проблематика отношений между НМК и патологией висцеральных органов имеет еще один аспект, а именно, влияние последней на репаративные процессы, развивающиеся в мозге при организации, например, инфарктов. Из некоторых наблюдений, пусть и немногочисленных, явствует, что при раке желудка и других злокачественных опухолях замедляются репаративные процессы при организации инфаркта мозга. Некротизированный участок не разжижается, как это характерно для колликвационного некроза, а, наоборот, уплотняется, приобретает черты коагуляционного некроза и подвергается своеобразной секвестрации, отделяясь от неизмененных областей глиомезодермальным рубцом — капсулой. Феномен замедления организации инфарктов и кровоизлияний в мозг встречается в практике патологоанатома и при других заболеваниях, хотя и не в столь выраженной форме, как это наблюдается при злокачественных опухолях. Конкретизировать эти заболевания затруднительно, так как комплекс форм висцеральной патологии в таких случаях слишком велик и из него пока невозможно вычленить именно ту форму, которая столь же однозначно, как злокачественная опухоль, влияет на темпы развития репаративных процессов в мозге. Однако исследования в этом направлении необходимы. Они будут вполне оправданы, если в процессе поисков ингибиторов репаративных процессов будут найдены средства, нейтрализующие действие ингибиторов, или средства, ускоряющие репаративные процессы.
Проблема НМК при АС и АГ усложняется с каждым годом. Помимо роста числа НМК, заметно и увеличение их частоты в молодом возрасте. Усложнилась трактовка патогенеза НМК и в связи с появлением новых методов исследования сердечно-сосудистой системы. Весьма значительно расширились возможности диагностики различных видов НМК. Появились новые методы медикаментозного и хирургического ле-
чения инсульта. В результате применения ряда новых методов лечения больные с инсультом стали доживать до проявления таких форм патологии висцеральных органов, которые ранее у больных с НМК не встречались. Это потребовало новых точных методов диагностики и эффективного лечения.
Все ббльшую роль играет предупреждение НМК, что прямо связано со своевременной диагностикой и лечением АГ и АС и с их профилактикой. Проблема НМК становится не только неврологической, но и междисциплинарной. В таких условиях резко возрастает необходимость создания и осуществления целевых программ с участием не только ангионеврологов, но и специалистов в других областях медицины.
Разработка эффективных методов предупреждения ишемического инсульта стала одной из первоочередных задач практического здравоохранения. Это обусловлено не только абсолютным увеличением частоты этой болезни по сравнению с инфарктом миокарда, но и значительным преобладанием ишемического инсульта над геморрагическим в общей структуре НМК. Рост числа инсультов продолжается. Практическая медицина пока еще не располагает эффективными организационными подходами и методами лечения острого ишемического инсульта — ведущей причины тяжелой инвалидности и смертности [Верещагин Н.В. и др., 1992]. Это связано с чрезвычайной сложностью запускаемых церебральной ишемией последовательных каскадных патобиохимиче- ских реакций. Они столь быстротечны, что приводят к необратимому поражению мозга до того, как начато лечение. Именно малой временной величиной "терапевтического окна", в рамках которого терапевтические воздействия реально влияют на исход инсульта, объясняется недостаточный эффект лечения острой ишемии и гипоксии мозга. Поэтому все возрастающее число предлагаемых для клинической апробации потенциально эффективных лекарственных препаратов (например, антиоксиданты, антигипоксанты, ингибиторы глютамата, блокаторы кальциевых каналов, ганглиозиды и др.), пока так и не решило проблему лечения острого ишемического инсульта как в научном, так и в практическом плане.
В этих условиях оправдано то особое внимание, которое уделяют во всем мире проблеме предупреждения ишемических инсультов. Однако решение и этой проблемы связано со значительными трудностями. В первую очередь последние объясняются неоднородностью самого понятия ишемического инсульта, т. е. его гетерогенной природой, многообразием этиологических и патогенетических факторов, приводящих к
развитию острой церебральной ишемии. В последние годы четко определена патогенетическая структура ишемического инсульта: атеросклеротическая патология внеочередных отделов МАГ, в первую очередь сонных артерий (30—40 % всех инфарктов мозга); обусловленные АГ изменения мелких интрацеребральных артерий, нередко сочетающиеся с АС интракраниальных сосудов (до 35 %); кардиогенная церебральная эмболия (до 15—20 %, при этом обнаружено уже около 15 ее возможных источников, эмболический потенциал которых колеблется от 1 до 55 %). К этому следует добавить нарушения реологических свойств крови, артериопатии различного генеза (например, при сахарном диабете, системной красной волчанке, первичном антифосфолипидном синдроме) и др.
Сложность предупреждения ишемического инсульта в зависимости от его генеза многократно возрастает в связи с тем, что часто у больных одновременно присутствует несколько упомянутых факторов, из которых каждый сам по себе мог бы привести к развитию инсульта. Так, наиболее часто сочетаются патология экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий, ИБС и ее осложнения, АГ, диабет и др., что затрудняет определение ведущего механизма развития инфаркта мозга даже при применении всех современных методов визуализации мозга, церебральных сосудов и сердца. По материалам крупных зарубежных банков данных инсульта, причины около 40 % случаев ишемического инсульта остаются неясными.
Таким образом, эффективная стратегия предупреждения ишемического инсульта может основываться только на точном знании ведущего патогенетического механизма, на коррекцию которого и должно быть направлено превентивное воздействие, в том числе хирургическое.
В настоящее время среди методов хирургической профилактики инсульта, наиболее эффективных и вместе с тем дискуссионных, на первом месте стоит операция каротидной эндартерэктомии, направленная на восстановление проходимости сосуда обычно путем устранения атеросклеротического стеноза сонной артерии — одной из ведущих причин ишемического инсульта. Эволюция взглядов ведущих специалистов мира на роль и место каротидной эндартерэктомии в предупреждении инсульта является яркой страницей в истории медицины. Эра хирургической профилактики инсульта началась с момента проведения в США в 1954 г. первой операции каротидной эндартерэктомии. В настоящее время она вступила в новую фазу, которая тесно связана с 268
достижениями в области диагностики (в первую очередь иг инвазивной) окклюзирующих поражений сонных артерий, и также с совершенствованием самой технологии реконетрук тивных операций на этих сосудах. Сейчас в мире проводи! ся десятки и сотни тысяч операций каротидной эндартерж томии в год. Географическая распространенность этих операций весьма различна. Такое различие определяется отнюдь не экономическими, технологическими или другими факторами, которые заслуживают более глубокого анализа. Так, в США производится 443 операции каротидной эндартерэктомии на 1 млн населения, тогда как в Великобритании — всего лишь 20, а в странах Восточной Европы планируется 76 операций. В то же времй в США число таких операций увеличилось с 15 000 в 1971 г. до 107 000 в 1985 г., достигнув максимума. Однако уже в 1986 и 1987 гг. число операций значительно снизилось — соответственно до 82 000 и 81 000, хотя ранее предполагалось, что в эти годы будет проводиться до 150 000 каротидных эндартерэктомий. Более того, имеются данные, что число этих операций продолжает снижаться примерно на 3 % в год.
Главными причинами явного падения энтузиазма в отношении каротидной эндартерэктомии, как теперь выясняется, послужили отсутствие строгих показаний и противопоказаний к ее проведению, а также высокий суммарный уровень заболеваемости и смертности, непосредственно связанный с операцией и предшествующей ей церебральной ангиографией. В этих условиях риск самой операции далеко не всегда был ниже риска развития инсульта при естественном течении патологии сосудов, питающих мозг и сердце. К середине 80-х годов это привело к своеобразному "кризису доверия" к каротидной эндартерэктомии и позволило утверждать, что существует определенное "злоупотребление" такими операциями, заключающееся в том, что они часто рекомендуются не только тем больным, которым они безусловно показаны. Так, ретроспективный экспертный анализ результатов каротидной эндартерэктомии у 1320 больных в 3 регионах США показал, что с современных позиций у 32 % больных эта операция вообще не была показана, у 32 % показания были сомнительными, а в остальных случаях наблюдался высокий процент (9,8) осложнений. Особая тревога была вызвана тем, что, будучи технически относительно простой, в ряде случаев каротидная эндартерэктомия, если она проводилась без строгих показаний и не в соответствующих условиях, могла не только не предотвратить инсульт, но и сама привести к развитию инвалидизирующего или фатального инсульта. Не случайно
один из ведущих ангиохирургов США назвал каротидную эндартерэктомию только "кажущейся простой, но очень опасной операцией".
Анализ появившихся за последние 5 лет опубликованных десятков обзоров, статей и материалов, посвященных каротидной эндартерэктомий, свидетельствует о том, что чаша весов постоянно колебалась между "обвинительным" и "оправдательным" приговором. Однако все авторы были единодушны в том, что окончательное решение вопроса о превентивном потенциале каротидной эндартерэктомии может быть достигнуто только на основе методологии крупных широкомасштабных многоцентровых контролируемых рандомизированных исследований ее реальной эффективной с обработкой данных в независимом центре.
Такие исследования частично уже завершены, но в настоящее время за рубежом еще проводится ряд хорошо спланированных крупномасштабных проспективных контролируемых испытаний эффективности каротидной эндартерэктомии для предупреждения инсульта у больных как с "симптомными", так и "асимптомными" атеросклеротическими стенозами внутренней сонной артерии. К "симптомным" относятся такие стенозы внутренней сонной артерии, которые сопровождаются развитием транзиторных ишемических атак или обратимого ишемического неврологического дефицита (малого инсульта) в бассейне этой артерии на стороне поражения. При "асимптомных" стенозах, выявляемых инструментально, такие ишемические эпизоды не наблюдаются.
Важность четкого разделения стенозов внутренней сонной артерии на "симптомные" и "асимптомные" связана с необходимостью разработки дифференцированных показаний к каротидной эндартерэктомии в каждой из этих групп. Наиболее часто операция проводилась у больных с транзиторными ишемическими атаками, так как последние являются наиболее ярким и общепризнанным предиктором инсульта. У больных, перенесших транзиторные ишемические атаки, риск инсульта уже в течение 1-го года возрастает в 13 раз, оставаясь высоким и в последующие годы. Поэтому, используя преимущества контролируемых исследований, необходимо было получить научно обоснованные доказательства того, что проведение каротидной эндартерэктомии у большого количества больных с "симптомным" каротидным стенозом различной степени выраженности является эффективным средством предупреждения инсульта. Вместе с тем возникла другая проблема. Учитывая значительное преобладание в популяции больных с "асимптомными" стенозами внутренней - сонной арте-
рии, а также то, что "асимптомный" стеноз в силу различных причин может в любое время трансформироваться в наголо гически значимый и привести к развитию инсульта, даже без появления транзиторных ишемических атак (они предшествуют ему лишь в 10 % случаев), большие усилия были направлены на организацию контролируемых испытаний каротидной эндартерэктомии и у больных с "асимптомными" стенозами различной тяжести.
К числу наиболее крупных проводящихся в настоящее время испытаний каротидной эндартерэктомии у "симптомных" больных относятся "Северо-американское испытание" с участием 50 центров США и Канады, в которое включено 3000 больных, и "Европейское испытание каротидной хирургии" с участием более 60 центров 14 стран, охватывающее свыше 2500 больных. Главным достижением этих испытаний является получение научно обоснованных достоверных данных, свидетельствующих о том, что проведение успешной каротидной эндартерэктомии в группе больных с "симптомным" тяжелым стенозом внутренней сонной артерии, у которых риск инсульта особенно высок, может на протяжении нескольких последующих лет предотвратить развитие подавляющего большинства ишемических инсультов в бассейне оперированного сосуда. Например, по результатам "Европейского испытания", в течение 3 лет после каротидной эндартерэктомии риск такого инсульта в группе оперированных больных составлял 2,8 %, а в контрольной группе — 16,8%, т. е. удалось добиться 6-кратного снижения риска и, таким образом, существенно изменить в лучшую сторону естественный ход течения тяжелой цереброваскулярной патологии.
Учитывая, что кардиальная патология, как оказалось, является ведущей непосредственной причиной смерти больных, перенесших каротидную эндартерэктомию, эта операция не рекомендуется больным инфарктом миокарда, развившимся в течение 6 мес, предшествующих операции, при тяжелой стенокардии и застойной сердечной недостаточности. Естественно, что операция как патогенетически не обоснованная не рекомендована и при всех видах патологии сердца, связанных с высоким риском развития кардиогенной церебральной эмболии (случаи сочетания каротидного стеноза с кардиальной патологией должны обсуждаться особо). Если для тяжелого'сим- птомного" каротидного стеноза уже разработаны достаточно определенные показания к проведению каротидной эндартерэктомии, то испытание эффективности этой операции при умеренных "симптомных" стенозах (до 70 %) еще продолжается как в рамках "Европейского", так и "Северо-американско-
го" исследований. Что касается легкого каротидного стеноза (до 30 %), то при нем превентивная эффективность каротидной эндартерэктомии не подтверждена. У этих больных риск операции может значительно превысить ее полезный превентивный эффект. Большинство крупных испытаний эффективности каротидной эндартерэктомии при асимптомных стенозах еще продолжается, и достаточно определенные результаты пока не опубликованы.
Таким образом, опыт, накопленный при описанных крупных клинических испытаниях с хорошо обоснованной стратегией оценки эффективности каротидной эндартерэктомии, свидетельствует о необходимости максимально строгого отбора больных для оперативного вмешательства. Окончательное решение о целесообразности проведения каротидной эндартерэктомии в каждом конкретном случае, как подчеркивается в исследованиях, должно основываться на согласованном заключении ангионевролога, кардиолога и ангиохирурга. При этом больной должен быть полностью информирован как о необходимости проведения операции для предупреждения грозящего ему инсульта, так й об определенном риске, связанным с этим вмешательством.
Учитывая, что смерть больных, перенесших операцию каротидной эндартерэктомии, в 50—70 % случаев непосредственно связана с патологией сердца, особое значение имеет тщательное дооперационное кардиологическое обследование (ЭКГ с функциональными пробами, холтеровский мониторинг, ЭхоКГ, а при необходимости — селективная коронарография, ультрабыстрая КТ и др.)
Остановившись на исключительно важных моментах, следует подчеркнуть, что проблема каротидной эндартерэктомии, выполняемой с целью предупреждения инсульта, связанного с патологией именно внутренней сонной артерии, далеко не исчерпывается доказательством эффективности операции в процессе проведения рандомизированных испытаний. Решение проблемы тесно связано с достаточно широким спектром фундаментальных исследований иного характера. Последние направлены на изучение факторов, определяющих темпы прогрессирования атеросклеротического стеноза внутренней сонной артерии, трансформацию "асим- птомного" стеноза в "симптомный" (т. е. патогенетически значимый), а также на определение патофизиологических аспектов перехода локального, гемодинамически определяемого стеноза внутренней сонной артерии в "глобальный" стеноз, патогенетически значимый для вещества мозга. В связи с этим большое значение имеет изучение морфогенеза и осо-
бенностей морфологической структуры так называемой нестабильной бляшки. В последние годы показано, что прогрессирование степени стеноза и увеличение риска развития инфаркта мозга (в том числе обусловленного артерио-артери- альной эмболией) тесно связаны с такими структурными особенностями бляшки, как неровность ее поверхности, изъязвление бляшки, что способствует массивному проникновению и отложению липидов и формированию пристеночных тромбов. Особое значение придают кровоизлиянию в бляшку как одной из основных причин внезапного увеличения ее объема, а следовательно, и степени стеноза. Кровоизлияния в бляшку, источником которых являются, как правило, мелкие новообразованные сосуды самой бляшки, чреваты и опасностью развития церебральной эмболии в результате разрушения бляшки в момент кровоизлияния с выбросом содержимого бляшки в просвет стенозированного сосуда.
Продолжается изучение и проблемы "гемодинамически значимого стеноза", под которым подразумевается такая степень суммарного стеноза артерий, питающих мозг, которая вызывает снижение мозгового кровотока. Трудность решения этой проблемы связана с тем, что изолированный стеноз внутренней сонной артерии встречается редко. На практике, как правило, имеется сочетанное поражение МАГ, как сонных, так и позвоночных, к которому может присоединяться АС интракраниальных артерий и их ветвей, приводя к развитию так называемого эшелонированного атеросклеротического поражения сосудов мозга. В этих условиях уже недостаточно оценки степени стеноза только одной внутренней сонной артерии, на которой предполагается осуществить оперативное вмешательство. Для решения вопроса о целесообразности каротидной эндартерэктомии дополнительно требуется анализ состояния коллатерального кровообращения, степени суммарного стеноза МАГ и других факторов, определяющих гемодинамические резервы мозга.
Итак, в настоящее время показания к каротидной эндартерэктомии все больше базируются на прочной научной основе. Большой вклад в ее создание внесли уже известные результаты широкомасштабных клинических испытаний, подтвердивших безусловную эффективность этой операции в определенной популяции больных с тяжелыми стенозами внутренней сонной артерии. Говоря о методике определения оценки эффективности операции, следует еще раз подчеркнуть, что такая операция связана не просто с увеличением продолжительности жизни больных, а с увеличением времени, в течение которого у больных с тяжелым стенозирующим АС внутрен-
ней сонной артерии не развивается инвалидизирующий или фатальный инсульт. Основным принципом для решения вопроса о проведении операции в каждом конкретном случае должен быть принцип сравнительного анализа риска и пользы операции. Риск самой операции должен быть значительно ниже, чем риск развития тяжелого инсульта при отказе от хирургического вмешательства. Успех каротидной эндартерэктомии определяется согласованными действиями невролога, кардиолога и ангиохирурга на всех этапах ведения больных. И все же следует отметить, что соблюдение этих условий не гарантирует во всех без исключения случаях положительный эффект каротидной эндартерэктомии. Она все еще остается, как подчеркивает Н. Barnett, сложной проблемой, бросающей "вызов научной медицине".
Аничков Н.Н., Волкова К.Г., Захаръевская М.А. Патологическая анатомия гипертонической болезни//Тр. 4-й сессии АМН СССР. — М.: Изд-во АМН СССР, 1948. - С. 18-29.
Арабидзе Г. Г. Злокачественная артериальная гипертония//Кардиоло- гия. — 1985. — № 1. — С. 5—11.
Балуда В.Л. Внутрисосудистое свертывание крови — компонент различных заболеваний//Пат. физиол. — 1977. — № 2. — С. 3—13.
Беков Д. Б., Михайлов С. С. Атлас артерий и вен головного мозга человека. — М.: Медицина, 1979. — 288 с.
Беленков Ю.Н., Вихерт О.А., Беличенко О.И. и др. Клиническое применение магнитно-резонансной томографии в оценке состояния жизненно важных органов при злокачественном течении артериальной гипертонии//Кардиология. — 1989. — № 11. — С. 47—53.
Берталанфи Л. Общая теория систем — обзор проблем и результатов. — В кн.: Системные исследования. — М.: Наука, 1969. — С. 30—54.
Бескровнова Н.Н., Коновалова Г.Г., Рудник В.Е. и др. Изменение ультраструктуры эндотелия аорты при введении кроликам продуктов окисления холестерина//Арх. пат. — 1991. — № 9. — С. 44—49.
Борьба с артериальной гипертонией. Доклад Комитета экспертов ВОЗ. Женева, 1996. - 104 с.
Варакин Ю.Я., Никитин Ю.М., Жагалко В.К., Клейменова Н.Б. Поражение магистральных артерий головы (популяционно-ультразвуковое исследование)//Журн. невропатол. и психиатр. — 1994. — № 2. - С. 21-24.
Верещагин Н.В. Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения. — М.: Медицина, 1980. — 312 с.
Верещагин Н.В. Деформации магистральных артерий головы и их значение в развитии нарушений мозгового кровообращения в пожилом возрасте//Вестн. АМН СССР. — 1980. — № 12. — С. 7—10.
Верещагин Н.В. Фундаментальные и прикладные исследования в ан- гионеврологии//Клин. мед. — 1980. — № 10. — С. 6—13.
Верещагин Н.В. Практические аспекты современной ангионевроло- гии//Клин. мед. — 1982. — № 10. — С. 8—13.
Верещагин Н.В. Нейронауки и клиническая ангионеврология: проблема гетерогенности ишемических поражений мозга//Вестн. РАМН. - 1993. - № 7. - С. 40-42.
Верещагин Н.В. Клиническая ангионеврология на рубеже веков// Журн. невропатол. и психиатр. — 1996. — № 1. — С. 11—13.
Верещагин Н.В., Борисенко В.В., Миловидов Ю.К, Гулевская Т.С. Кардионеврология: проблема кардиогенной церебральной эмболии (обзор зарубежной литературы)//Журн. невропатол. и психиатр. - 1993. - № 2. - С. 90-96.
Верещагин Н.В., Брагина Л.К, Вавилов С.Б., Левина Г.Я. Компьютерная томография мозга. — М.: Медицина, 1986. — 251 с
Верещагин Н.В., Вавилов С.Б., Кугоев А.И. Прорыв крови в желудочковую систему при кровоизлияниях в мозг (клинико-компьютер-