Книга
← К списку книгЗагрузка разделов…
активнаАктивные записи участвуют в каталоге и синках. Неактивная книга скрыта, но не удалена из базы.
Книга
ю.л. золотко
АТЛАСТОПОГРАФИЧЕСКОЙАНАТОМИИИ ЕЛО В Е КЛ
ЧАСТЬ
. III
ВЕРХНЯЯ И НИЖНЯЯКОНЕЧНОСТИ
Л1 о с к 6 а«МЕДИЦИНА»
19 76
ОГЛАВЛЕНИЕ
Глава 1. ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ 5
Общие данные 5
Дельтовидная область 20
Плечевой сустав 25
Плечо 31
Общие данные 31
Передняя область плеча 32
Задняя область плеча 45
Локоть 51
Общие данные 51
Передняя область локтя 51
Задняя область локтя 59
Локтевой сустав 61
Предплечье 68
Общие данные 68
Передняя область предплечья 68
Задняя область предплечья 85
Кисть 91
Общие данные 91
Ладонь кисти 92
Тыл кисти 118
Суставы кисти 127
Глава 2. НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ 136
Общие данные 136
Ягодичная область 151
Бедро 163
Общие данные 163
Передняя область бедра 164
Тазо-бедренный сустав 191
Задняя область бедра 197
Колено 202
Общие данные ' 202
Передняя область колена 204
Задняя область колена 209
Коленный сустав 219
Голень 230
Общие данные 230
Передняя область голени 231
Задняя область голени 239
Стопа 255
Общие данные 255
Пяточная область 255
Тыл стопы 261
Подошва 272
Суставы стопы 290
(Т'ла в a
ВЕРХНЯЯКОНЕЧНОСТЬ
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Г р а и и ц ы, отделяющие верхнюю конечность от шеи, груди и спины, проходят: вверху — по ключице и акромиону (граница с шеей), спереди — по sulcus deltoideopectoralis (граница с подключичной областью), сзади — по sulcus deltoideus posterior (граница с лопаточной областью) и внизу — по линии, соединяющей места перехода на плечо большой грудной и широчайшей мышц спины (граница с подмышечной областью).
На свободной верхней конечности, состоящей из плеча, локтя, предплечья и кисти, выделяют следующие области: дельтовидную область, переднюю и заднюю области плеча, переднюю и заднюю области локтя, переднюю и заднюю области предплечья, ладонь и тыл кисти (рис. 1).
Описание верхней конечности ведется при определенном положении, принятом за исходное: она вытянута вдоль туловища и находится в положении супинации, т. е. ладонь ее обращена кпереди, лучевой, или латеральный край
предплечья, — кнаружи, локтевой, или медиальный край предплечья, — кнутри.
Форма верхней конечности весьма изменчива и зависит от возраста, пола, типа телосложения, профессии и от общего состояния организма. Отношение длины туловища к длине верхней конечности с возрастом меняется, составляя у новорожденного 1:1, у 4-летнего ребенка 1 : 1,5, у 16-летнего 1 : 1,3, у взрослого 1 : 1,33 (Ф. И. Валькер). У женщин лучше выражена подкожная жировая клетчатка, что придает конечности более сглаженные, округлые формы. У мужчин клетчатка менее развита и под кожей, особенно у лиц, занимающихся физическим трудом, и у спортсменов, отчетливо определяется рельеф мышц. Людям долихоморфного телосложения свойственны длинные верхние конечности, брахиморфного — короткие (А. М. Геселевич). Специфика профессии и спорта отражается на строении скелета верхней конечности и особенно кисти. Эти изменения в зависимости от продолжительности и величины механической нагрузки на конечность носят приспособительный характер и выражаются в утолщении компактного костного вещества, в увеличении ширины и длины кости (К. И. Маш- кара, Л. Е. Этинген).
6
Рис. 1. Области верхней конечности и границы между ними.
Форма верхней конечности в общем может быть охарактеризована как цилиндрическая. Плечо напоминает собой сдавленный с боков цилиндр, несколько более широкий в задних отделах. В области локтя конечность уплощена спереди назад. Предплечье напоминает суживающийся и уплощающийся книзу конус. Кисть
еще более уплощается и расширяется в поперечном направлении. Пальцы по форме цилиндрические (рис. 2).
Кожа верхней конечности, за исключ нием ладонной поверхности кисти и пальцев, имеет волосистый покров, который лучше выражен на тыльной поверхности, особенно предплечья. В толще кожи имеются потовые и сальные железы. Кожа ладонной поверхности содержит только потовые железы. На плече и предплечье кожа более толстая на тыльных поверхностях. На ладонной поверхности кисти и пальцев значительно развиты все слои кожи, особенно роговой слой, насчитывающий, например, на дистальной фаланге более 100 рядов клеток (Г. П. Зайцев). Подвижность кожи не везде одинакова и зависит от рыхлости подкожной клетчатки и связи кожи с подлежащими фасциями. Кожа подвижна и легко берется в складку в области плеча, предплечья и локтя. Наиболее подвижна кожа в задней области локтя и на тыльной стороне кисти. Малоподвижна кожа в дельтовидной области и менее всего — на ладони благодаря наличию соединительнотканных тяжей, идущих от кожи ладони к апоневрозу и собственной фасции.
Линии натяжения кожи, по Н. Т. Сох, зависящие от расположения в коже эластических и коллагеновых волокон, показаны на рис. 3.
Подкожная жировая клетчатка на верхней конечности развита различно. Она пронизана соединительнотканными пучками и имеет дольчатое строение. В большинстве областей конечности клетчатка разделена поверхностной фасцией на два слоя.
Собственная фасция со всех сторон покрывает мышцы, кости и сосудисто-нервные пучки верхней конечности. Срастаясь с надкостницей поверхностно расположенных костей (например, с надмыщелками плечевой кости, с задней поверхностью локтевой кости и т. п.), соединяясь с костями межмышечными перегородками, отдавая отроги между группами мышц, отдельными мышцами или мышечными пучками, охватывая сосудисто-нервные пучки, фасции верхней конечности образуют вокруг мышц, сосудов и нервов фасциальные футляры и являются, таким образом, соединительнотканным мягким опорным скелетом.
Соединительнотканные образования верхней конечности представлены фасциями, апоневрозами и клетчаткой. Трансформация соединительной ткани в те или иные об-
123 456
7 8 910 11 12 13 14151617 1819 20 21 2223 24 25
262728 29 30 31323334 35 36
37383940 41 42 43 44 45 4647 48 4950
5152535455
Рис. 2. Внешний вид и ориентиры верхней конечности.
1 — digitus medius; 2 — index; 3 — pollex; 4 — metacarpus; 5, 32 — m. brachioradialis; 6 — acromion; 7 — digiti manus; 8 — digitus anularis; 9 — digitus minimus; 10 — palma manus; 11 — hypothenar; 12 — thenar; 13 — carpus; 14 — tendo m. palmaris longi; 15, 31— facies anteriorantebra- chii; 16 — m. flexor carpi ulnaris; 17 — epicondylus medialis humeri; 18 — tendo m. bicipitis brachii; 19 — sulcus bicipitalis medialis; 20 — m. biceps brachii; 21 — facies medialis brachii; 22 — m. triceps brachii; 23 — sulcus deltoideopectoralis; 24 — m. deltoideus; 25 — m. pectoralis major; 26 — spina scapulae; 27 — processus styloiedeus ulnae; 28 — facies lateralis brachii; 29 — margo medialis (ulnaris) antebrachii; 30 — sulcus bicipitalis lateralis; 33, 38 — facies posterior brachii; 34 — tendines mm. extensoris pollicis brevis и adductoris pollicis longi; 35 — «анатомическая табакерка»; 36, 48 — tendo m. extensoris pollicis longi; 37 — sulcus deltoideus posterior; 39, 46 — m. extensor carpi radialis longus; 40 — olecranon; 41 — m. extensor carpi radialis brevis; 42 — m. extensor carpi ulnaris; 43 — m. extensor digitorum; 44 — m. extensor digiti minimi; 45 — margo lateralis (radialis) antebrachii; 47 — processus styloideus radii; 49 — tendines m. extensoris digitorum; 50 — facies radiales digitorum; 51 — caput longum m. trici pi tis brachii;
52 — facies posterior antebrachii; 54 — dorsum manus; 55 — facies ulnares digitorum.
Рис. 3. Линии натяжения кожи человека (по Н. Т. Сох).
разования зависит в первую очередь от функции мускулатуры, от пола и возраста (Н. Д. Никитин, А. В. Старков, В. В. Кованое). Там, где существует самостоятельное движение, существует и фасция; чем сильнее выражено это движение, тем сильнее развита фасция (А. В. Стар
ков). В местах, где от фасции начинаются мышцы (например, в области локтя) или где она противостоит сильному мышечному давлению (например, в области retinaculum flexorum и ех- tensorum), фасция принимает апоневротический характер. Соединительнотканные пучки в фас-
циях ориентированы поперечно, продольно и косо к длиннику сокращающейся мышцы. Из них постоянными и главными являются поперечно ориентированные, а затем косые (А. В. Старков), хорошо видимые простым глазом пучки волокон. При атрофии мышцы атрофируется в той или иной степени и покрывающая ее фасция (В. Н. Шевкуненко).
Важное практическое значение имеют фасциальные сосудисто-нервные влагалища. В своей работе «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» Н. И. Пирогов писал: «Отыскание артерии только тогда может быть произведено с точностью и основательностью, когда положение и отношение фиброзных влагалищ, заключающих в себе артерии, вены, нервы и проч., известны хирургу самым точным образом» (стр. 31). В этом труде Н. И. Пирогов сформулировал три основных закона построения сосудистых влагалищ, суть которых сводится к следующему. Закон первый. Все сосудистые влагалища образованы плотной соединительной тканью и стоят в связи с фасциями; на конечностях они всегда сливаются с задней стенкой мышечных влагалищ и могут рассматриваться как удвоение этих стенок. Закон второй. Сосудистые влагалища имеют призматическую форму; основание призмы обращено вперед, а вершина — назад. Основание обыкновенно покрывается краем мышцы, так как сосудистое влагалище сливается с глубоким листком мышечного влагалища. Каждое сосудистое влагалище разделяется перегородками на несколько отделов, в которых помещается артерия, сопровождающая ее вена и нерв. 3 а- к о н третий. Вершина призматического сосудистого влагалища сливается с надкостницей кости или непосредственно, если артерия лежит близко к кости, или соединяется с надкостницей или с суставной сумкой или межкостной мембраной посредством фиброзного отростка или межмышечной перегородки.
В фасциальных футлярах между мышцами, между мышцами и фасциями и между мышцами и костью, вдоль сосудов и нервов образуются щели и пространства, выполненные клетчаткой, которые могут быть местами распространения и скопления гноя и крови в результате травмы или гнойной инфекции. Знание строения фасциальных вместилищ необходимо для правильного оперативного вмешательства, а также для успешного проведения футлярной анестезии по А. В. Вишневскому и А. А. Вишневскому.
Мышцы свободной верхней конечности топографически могут быть разделены на передние и задние мышцы плеча, предплечья и кисти, а в пределах этих групп — на поверхностные и глубокие. Функционально они подразделяются на мышцы—сгибатели, разгибатели, пронаторы, супинаторы, отводящие и приводящие.
Артерии верхней конечности происходят из системы a. subclavia, отходящей справа от плече-головного ствола, слева от дуги аорты. На уровне нижнего края ключицы a. subclavia переходит в a. axillaris, ветви которой — аа. cir- cumflexae humeri anterior и posterior и иногда начинающиеся от подмышечной артерии или ее ветвей a. profunda bracchii и a. collaterals ulnaris superior — принимают участие в кровоснабжении плеча и дельтовидной области. Подмышечная артерия дистальнее нижне-наружного края большой грудной мышцы продолжается как a. brachialis, от которой начинаются: на уровне верхней трети плеча — a. profunda brachii, делящаяся в плече-мышечном канале на аа. collate- rales radialis и media, на уровне верхней или средней трети плеча — a. collateralis ulnaris superior, и на уровне нижней трети плеча — a. collateralis ulnaris inferior. Приблизительно на границе области локтя и предплечья плечевая артерия делится на аа. radiali s и ulnari s. От первой из них вскоре начинается a. recurrens radialis, от второй — a. recurrens ulnaris, делящаяся на г. anterior и г. posterior, и a. interossea communis, отдающая аа. interosseae anterior и posterior, a. me- diana и a. interossea recurrens. В области локтевого сустава анастомозирующие друг с другом возвратные и окольные артерии образуют его артериальную сеть (rete articulare cubiti). В дистальной части предплечья от локтевой и лучевой артерий отходят rr. carpei palmares и г г. carpei dorsales, которые, анастомозируя между собой и с ветвями передней межкостной артерии, образуют на поверхности суставов запястья артериальные сети: rete carpi palmare и rete carpi dorsale. От тыльной артериальной сети запястья начинаются аа. metacarpeae dorsales, де-
Рис. 4. Артерии верхней конечности (рентгенограммы).
лящиеся на аа. digitales dorsales. Конечная часть локтевой артерии, соединяясь с г. palmaris su- perficialis лучевой артерии, образует arcus palmaris superficialis, от которой начинаются аа. digitales palmares communes, делящиеся на аа. digitales palmares proprii. Конечная часть лучевой артерии, соединяясь с г. palmaris profundus локтевой артерии, образует arcus palmaris profundus, от которой отходят аа. metacarpeae palmares, анастомозирующие с общими ладонными пальцевыми артериями и отдающие гг. рег- forantes, которые соединяются с тыльными пястными артериями (рис. 4). Артерии верхней конечности проявляют большую индивидуальную изменчивость, что, очевидно, является отражением сложности ее фило- и онтогенеза. Варианты начала, ветвления, распространения, взаимоотношений с нервами, мышцами и костями как крупных артерий верхней конечности, так и их ветвей показаны на рис. 25, 52, 82, 87.
На всем протяжении верхней конечности от основных артерий и их ветвей отходят многочисленные ветви к мышцам, их сухожилиям, к синовиальным и фиброзным влагалищам, к нервам и сосудам, к коже, фасциям и клетчатке, к надкостнице, костям, суставам и связкам. Наиболее крупные по калибру сосуды отходят обычно к мышцам. Они вступают в мышцу с наиболее защищенной стороны, обращенной или к соседней мышце, или к сосудисто-нервному пучку, совместно с нервами или самостоятельно через сосудисто-нервные или сосудистые ворота, чаще в верхнюю или среднюю и реже в нижнюю треть мышечного брюшка (М. Г. Привес). Число вступающих в мышцу ветвей от той или иной артерии индивидуально и колеблется в значительных пределах, причем имеются основные и второстепенные источники питания (Л. Г. Буковская, А. Ю. Мардхуда). В мышце сосуды делятся на ветви от 2-го до 6-го порядка по магистральному, редко по рассыпному типу, образуя большое количество анастомозов как внутри, так и вне мышцы. Количество сосудов, входящих в мышцу, превышает число входящих в мышцу нервов. Ход крупных артерий (1-го и 2-го порядка) не совпадает с направлением мышечных волокон, сосуды 3-го и большего порядков идут параллельно мышечным волокнам, образуя узкопетлистую сеть (Ю. С. Соколов, О. П. Евсеева, Л. Н. Киселева).
В сухожилия артерии вступают постоянно со стороны мышечного брюшка и со стороны над
костницы у места прикрепления сухожилия. Веточки от близлежащих артерий, сосудистых сетей нервов, суставов и синовиальных влагалищ являются непостоянными источниками питания сухожилий. На поверхности и в толще сухожилия питающие его артерии образуют анастомозирующие между собой сети (Ю. С. Чурилов, Е. И. Ильина).
Артерии, питающие стенки артерий и вен, анастомозируя друг с другом, образуют вокруг сосудов периартериальные и перивенозные сети в виде муфт, по которым может осуществляться и окольное кровообращение (А. Т. Акилова). Артерии, снабжающие нервы, на поверхности нерва или в толще его Т-образно делятся и сопровождают нерв. При этом большинство сосудов располагается в эпиневрии, меньше их — в эндоневрии и совсем мало — в периневрии (С. С. Михайлов).
Артерии кожи, начинаясь обычно от ветвей 1-го порядка и от мышечных ветвей (редко от магистральных сосудов), выходят в подкожную клетчатку в промежутках между мышцами или группами мышц, что следует учитывать при выкраивании лоскутов для кожной пластики. В подкожной клетчатке сосуды звездообразно ветвятся и, многократно анастомозируя друг с другом, образуют сеть. В проксимальных отделах руки кожные артерии крупнее, а сеть, образуемая ими, более крупнопетлистая, чем в дистальных отделах конечности, где количество сосудов больше, а диаметр их меньше (рис. 5).
Вокруг суставов артерии образуют на поверхности и в толще суставной капсулы богатые сети анастомозов, играющие немаловажную роль в окольном кровообращении конечности.
Поверхностные вены верхней конечности начинаются мелкими анастомозирующими между собой венами, расположенными в подкожной клетчатке фаланг пальцев (рис. 6). На ладонной поверхности эти вены продолжаются в подкожную сеть мелких вен кисти, из которых образуется v. mediana antebrachii. В эту же подкожную сеть впадают мелкие вены кожи. На тыльной поверхности кисти более крупные подкожные вены тыльной поверхности пальцев образуют у основания проксимальных фаланг венозные дуги (arcus venosi digitales, BNA), слияние которых образует 3—4 vv. metacarpeae dorsales. Последние соединяются и в виде V. cephalica и v. basilica переходят на пе-
Рис. 5. Артерии кожи и подкожной клетчатки руки (рентгенограмма). Кожа снята задним срединным разрезом.
реднюю поверхность предплечья. Первая из них огибает лучевой, а вторая — локтевой край предплечья. На предплечье обе эти вены анастомозируют с V. mediana antebrachii, которая может быть одиночной (53%), двойной (32%) и тройной (9%). В локтевой области вены чаще всего (68,6%) соединяются срединным анастомозом (v. mediana cubiti), идущим косо, в направлении снизу вверх, с лучевой стороны на локтевую. Этот анастомоз может отсутствовать (5,6%) или быть двойным (4,7%) (Е. А. Пик- киева). Если v. mediana antebrachii делится на две вены, то та из них, которая впадает в у. cephalica, называется v. mediana cephalica, а впадающая в v. basilica — v. mediana basilica. На плече v. cephalica идет в sulcus bicipitalis lateralis или по латеральному краю двуглавой мышцы плеча, а затем проникает под собственную фасцию и по sulcus deltoideopectoralis достигает trigonum deltoideopectorale, где прободает fascia clavipectoralis, и впадает в v. axillaris. V. basilica на плече проходит в фасциальном канале, образованном расщеплением собственной фасции плеча, и в верхней трети плеча или в подмышечной области впадает в плечевую вену.
Глубокие вены верхней конечности по две сопровождают артерии (см. рис. 8). Vv. digitales palmares сопровождают общие ладонные пальцевые артерии и вливаются в arcus venosus palmaris superficialis, которая дает начало vv. ulnares, сопровождающим локтевую артерию. В локтевые вены впадают передние и задние межкостные вены. Глубже расположенные vv. metacarpeae palmares вливаются в arcus venosus palmaris profundus и дают начало vv. radiales, которые сопровождают лучевую артерию. В vv. metacarpeae palmares и vv. radiales впадают vv. metacarpeae dorsales subfasciales, сопровождающие aa. metacarpeae dorsales. Лучевые и локтевые вены, сливаясь, образуют (одну или две) w. brachiales, продолжающиеся в v. axillaris, которая переходит в v. subclavia. На всем протяжении верхней конечности подкожные и глубокие вены анастомозируют друг с другом. На кисти кожные вены ладонной поверхности связаны с сетью подкожных вен, последние соединяются с расположенными под ладонным апоневрозом vv. digitales palmares и arcus venosus palmaris superficialis, которые через vv. metacarpeae palmares соединены c arcus venosus palmaris profundus. На тыле кисти кожные вены связаны с мелкими подкожными венами, рас
положенными между кожей и поверхностной фасцией, а эти последние — с лежащими на fascia dorsalis manus крупными венами vv. metacarpeae dorsales и венами rete venosum dorsale manus. Тыльные пястные вены в свою очередь связаны с vv. metacarpeae dorsales subfasciales. Через vv. intercapitales, проходящие в клетчатке межпальцевых промежутков, vv. perforantes, соединяющие vv. metacarpeae palmares и dorsales subfasciales, и через анастомоз в первом межпальцевом промежутке между rete venosum dor- sale manus и arcus venosus palmaris profundus и vv. radiales, четыре слоя вен ладонной поверхности кисти связаны с четырьмя слоями вен тыла кисти (Г. В. Терентьева). На задней поверхности предплечья v. cephalica и v. basilica анастомозируют с тыльными межкостными венами; в области луче-запястного сустава — с надкостничными и костными венами соответственно лучевой и локтевой костей; в верхней части предплечья — с венами мышц. На передней поверхности предплечья v. basilica анастомозирует с vv. ulnares, a v. cephalica — с vv. radiales, причем количество анастомозов между последними венами значительно больше, чем у V. basilica. Это позволяет считать v. cephalica основным коллатеральным путем оттока крови от глубоких вен предплечья (М. А. Силецкая). В локтевой области существует постоянное соединение между V. mediana cubiti с глубокими венами. Клапаны в анастомозах, соединяющих поверхностные и глубокие вены, по М. А. Си- лецкой, встречаются в 35% случаев. Вены мышц впадают преимущественно в глубокие вены, причем мелкие мышечные артерии сопровождает обычно одна вена, крупные — две вены. Вены верхней конечности как поверхностные, так и глубокие при задержанной редукции первичной венозной сети носят сетевидный характер, при крайней степени редукции вены представлены одиночными, крупными с небольшим числом анастомозов стволами (А. П. Попов).
Лимфатические сосуды. В коже верхней конечности имеются две связанные между собой сети лимфатических капилляров: поверхностная мелкопетлистая, расположенная в подсосочковом слое, и глубокая с большим калибром образующих ее капилляров и большими размерами петель, лежащая в слое собственно кожи. Ориентация петель этих сетей совпадает с направлением соединительнотканных пучков собственно кожи, соответствующим
V. thoracoepigastricaV. thoracoepigastricaV. cephalicaV. cephalicaV. basilicaV. basilicaV. cephalicaV. cephalica-V. cephalica-V. cephalicaV. basilicaV. basilicaV. cephalicaV. cephalicaV. mediana antebrachiiV. mediana antebrachiiV. cephalicaV. cephalicaV. basilicaV. basilicaV. basilicaV. basilicaVv. digitales palmarcsVv. digitales palmarcsRcte vcnosum dorsale manusRcte vcnosum dorsale manusV. mediana cephalicaV. mediana basilica -V. mediana cephalicaV. mediana basilica -Анастомозы между поверхностными и глубокими венамиАнастомозы между поверхностными и глубокими венамиVv. metacarpeae dorsalesVv. intcrcapitalesVv. metacarpeae dorsalesVv. intcrcapitalesVv. metacarpeae dorsalesVv. metacarpeae dorsales
V. thoracoepigastrica
V. thoracoepigastrica
V. cephalica
V. cephalica
V. basilica
V. basilica
V. cephalica
V. cephalica
-V. cephalica
-V. cephalica
V. basilica
V. basilica
V. cephalica
V. cephalica
V. mediana antebrachii
V. mediana antebrachii
V. cephalica
V. cephalica
V. basilica
V. basilica
V. basilica
V. basilica
Vv. digitales palmarcs
Vv. digitales palmarcs
Rcte vcnosum dorsale manus
Rcte vcnosum dorsale manus
V. mediana cephalica
V. mediana basilica -
V. mediana cephalica
V. mediana basilica -
Анастомозы между поверхностными и глубокими венами
Анастомозы между поверхностными и глубокими венами
Vv. metacarpeae dorsales
Vv. intcrcapitales
Vv. metacarpeae dorsales
Vv. intcrcapitales
Vv. metacarpeae dorsales
Vv. metacarpeae dorsales
линиям расщепления и мелким бороздам кожи (Т. С. Королева). От капиллярных сетей кожи тыльной и ладонной поверхностей пальцев происходят отводящие лимфатические сосуды, которые вдоль боковых поверхностей пальцев 2—3, реже 4—5 стволами направляются на тыл кисти, предплечье, плечо, где на различных уровнях вливаются в общие лимфатические коллекторы (Т. П. Новикова). Отводящие лимфатические сосуды кожи дистальной половины ладони частично уходят на тыл кисти через межпальцевые промежутки, частично проникают под ладонный апоневроз и вливаются в другообразный лимфатический коллектор, расположенный вдоль поверхностной ладонной дуги. От верхней половины ладони отводящие лимфатические сосуды идут вверх и, соединяясь, образуют общий сосуд, который вливается в латеральную коллекторную группу лимфатических сосудов. Некоторые (от среднего отдела возвышения малого пальца) огибают медиальный край ладони, направляются на тыл кисти и предплечья, где вливаются в медиальную группу коллекторных лимфатических сосудов. Отдельные лимфатические сосуды прободают ладонный апоневроз и вступают в дугообразный лимфатический коллектор, в который также вливается большая часть сосудов кожи возвышения большого пальца. Латеральная часть дугообразного лимфатического коллектора, обогнув в первом межпальцевом промежутке край приводящей мышцы большого пальца, переходит на тыл кисти. Переход значительной части лимфатических сосудов на тыл кисти обусловливает сильный отек тыла при флегмоне ладони. Начинающиеся на кисти отводящие поверхностные лимфатические сосуды образуют три группы лимфатических коллекторов: медиальную, латеральную и среднюю. Самая большая (7—15 сосудов) медиальная группа отводит лимфу от V, IV и локтевой стороны III пальцев, медиального края кисти и предплечья. Латеральная группа (5—10 сосудов) собирает лимфу от I, П пальцев, лучевого края Ш пальца, латерального края кисти и предплечья. Лимфатические сосуды самой малочисленной средней группы отводят лимфу от кожи середины ладонной поверхности запястья и предплечья. Часть лимфатических сосудов в нижней трети предплечья и многие сосуды на задней поверхности плеча имеют поперечное и косое направление. Лимфатические сосуды медиальной и латеральной групп задней поверхности предплечья на раз
ных уровнях переходят на переднюю поверхность. Средняя и медиальная группы коллекторов соединяются, начиная от уровня на 1—2 см выше локтевого сгиба, вплоть до средней трети плеча, средняя и латеральная группы соединяются в области локтевого сгиба, а медиальная и латеральная группы — в средней и реже в верхней трети плеча. Последние две группы, достигнув подмышечной впадины, вливаются в nodi lymphatici axillares. Часть сосудов латеральной группы, сопровождающих v. cephalica, вливается в’nodi lymphatici axillares apicales. Поверхностные лимфатические сосуды кожи плеча либо самостоятельно впадают в подкрыльцовые лимфатические узлы, либо вливаются в один из коллекторов. Лимфатические сосуды верхнего отдела дельтовидной области, имея нисходящее направление, в большинстве своем переходят с задней поверхности области на переднюю и впадают в подмышечные лимфатические узлы самостоятельно или, что встречается редко, предварительно влившись в сосуды латерального коллектора (А. Н. Бриллиантова) (рис. 7).
От поверхностной и глубокой сетей лимфатических капилляров надкостницы, мышц, сухожилий, от сети синовиальной оболочки и одно- или двухслойной сети фиброзной оболочки капсул суставов, от тонкоствольных сплетений, расположенных в толще и эпиневрии нервов, отводящие лимфатические сосуды, сливаясь и анастомозируя между собой, направляются вдоль артерий и вен, снабжающих перечисленные выше органы, и вливаются в глубокие лимфатические коллекторы проксимальнее начала сопровождаемого сосуда (Д. А. Жданов). Глубокие лимфатические коллекторы, начавшись на кисти дугообразными сосудами, расположенными вдоль поверхностной и глубокой ладонных дуг, в дальнейшем идут вдоль крупных магистральных подфасциальных артерий и вен к регионарным лимфатическим узлам (рис. 8). Отдельные глубокие лимфатические стволики главных коллекторных лимфатических путей, или некоторые отводящие сосуды мыщц, выходят через фасцию под кожу и присоединяются к поверхностным лимфатическим сосудам. Переходы глубоких сосудов в поверхностные, наблюдаемые в области луче-запястного и локтевого суставов, способствуют непрерывности тока лимфы при различных положениях конечности и при движениях в суставах. Переход глубоких лимфатических сосудов в поверхностные может происходить также и на протяжении конечности. С дру-
V. cephalica
V. cephalica
V. basilica
Nodi lymphatici - axillares centrales
Nodi lymphatici ■ axillares apicales
Средняя группа лимфатических коллекторов
Медиальная группа лимфатических коллекторов
Латеральная группа лимфатических коллекторов
Медиальная группа лимфатических коллекторов
Nodi lymphatici cubitales superficiales
Nodi lymphatici — axillares subscapullares
Nodi lymphatici — axillares latcralcs
IV Nodi lymphatici
axillares pectorales
Латеральная группа лимфатических коллекторов
Рис. 7. Поверхностные лимфатические сосуды руки (по А. Н. Бриллиантовой).
А. и vv. radiales
— — М. deltoidcus
V. cephalica
М. supinator
M. extensor carpi ulnaris
A. interossea anterior
Aa. и vv. metacarpcac dorsales
Min. extensores carpi radiales longus и brevis
N. radialis, а. и vv. profundae brachn
R. profundus n. radialis a. и vv. interosseac posteriores
N. axillaris, а. и vv. circumflexae humeri posteriores
M. triceps brachii (caput laterale)
M. pronator quadratus R. carpeus palmaris a radialis
R. palmaris superficialis a. radialis
V. cephalica
М. flexor carpi ulnaris
А. и vv. ulnares
Arcus palmaris profundus
Arcus palmaris superficialis
■Aa. и vv. metacarpcac palmares
A. princeps pollicis
N. ulnaris, а. и vv. recurrcntes ulnares (г. и vv. posteriores)
Nodi lymphatici axillares apicalcs
R carpeus palmaris a ulnaris
N radialis, а. и vv. recur rentes radiales
M. brachioradialis А. и vv. imerosscae anteriores
Nodi lymphatici axillares pectoralcs
— Nodi lymphatici axillares centrales
А. и vv. radialcs indicis
Nodi lymphatici cubitales profundi
А. и vv. radiales
- Nodi lymphatici axillares laterales
А. и vv. brachialesNodi lymphaiici brachiales
Nodi lymphatici axillares subscapularcs
N. ulnaris, а. и vv. collate rales ulnares supcriores
Rr. и vv. musculares
гой стороны, поверхностные лимфатические сосуды проникают под фасцию и становятся глубокими не только в локтевой и подмышечной областях, где они впадают в регионарные лимфатические узлы, но и в области ладони и лучезапястного сустава (Д. А. Жданов, В. В. Гинзбург, А. Н. Бриллиантова). От поверхностной и глубокой лимфатических капиллярных сетей фасции поверхностные отводящие лимфатические сосуды идут в подкожной клетчатке по ходу V. basilica и v. cephalica и впадают в поверхностные локтевые, центральные и верхушечные подмышечные узлы. Глубокие отводящие сосуды выходят на поверхность, а затем, сопровождая кожные артерии, проникают в межмышечные перегородки или под фасцию и вливаются в глубокие коллекторы, впадая в глубокие локтевые и подмышечные лимфатические узлы. Глубокие отводящие лимфатические сосуды фасций принимают в себя отводящие лимфатические сосуды мышц (Д. А. Жданов, В. Н. Надеждин, Е. Б. Сафьянникова).
На протяжении верхней конечности лимфатические сосуды прерываются: в 2—3 nodi lym- phatici cubitales superficiales, расположенных около v. basilica у места ее проникновения в фасциальный канал; в nodi lymphatici cubitales profundi, лежащих в области деления плечевой артерии на локтевую и лучевую артерии; в nodi lymphatici brachiales, расположенных по ходу плечевой артерии, и в nodi lymphatici axillares, от которых начинается truncus subclavius.
Иннервация свободной верхней конечности осуществляется длинными ветвями плечевого сплетения (С5—С8, Thj при краниальном смещении сплетения С4—Th^ при каудальном —■ С5—Th2) и межреберно-плечевыми нервами из П—Ш межреберных нервов.
Иннервация кожи верхней конечности характеризуется: сегментарностью и множественностью источников; рассыпным характером деления кожных нервов; наличием множественных связей между нервами, образующих своеобразнее широкопетлистое сплетение; наличием зон замещения и одинарных и двойных зон перекрытия, наблюдающихся между нервами, имеющими генетическую и сегментарную общность происхождения; смещением с возрастом уровней начала и деления кожных нервов в дистальном направлении (В. Н. Шевкуненко, А. Н. Максименков, Г. А. Гаджиев).
Кожу дельтовидной области иннервируют nn. supraclaviculares laterales и n. cutaneus brachii la-
terah's superior (рис. 9). Кожу плеча иннервируют: с медиальной стороны — n. cutaneus brachii medialis, nn. intercostobrachiales, а в нижней части плеча также и n. cutaneus antebrachii medialis; сзади — ветви nn. intercostobrachiales и n. cutaneus brachii posterior; с латеральной стороны — n. cutaneus brachii lateralis superior и n. cutaneus brachii lateralis inferior. Кожу локтя и предплечья иннервируют: с медиальной стороны — rr. anterior n. ulnaris и ветви n. cutaneus antebrachii medialis, с латеральной — n. cutaneus antebrachii lateralis и сзади — n. cutaneus antebrachii posterior. Кроме того, в иннервации кожи предплечья могут участвовать n. cutaneus brachii posterior, n. cutaneus brachii medialis и nn. intercostobrachiales, которые замещают зоны иннервации медиального и заднего кожных нервов предплечья. Кожу кисти иннервируют: область возвышения малого пальца, ладонную поверхность V пальца и локтевого края IV пальца— г. palmaris n. ulnaris, n. digitalis palmaris communis и его ветви nn. digitales palmares proprii — все из п. ulnaris; область возвышения большого пальца, I, II, III и лучевого края IV пальца иннервируют: г. palmaris n. mediani,nn. digitales palmares communes и их ветви nn. digitales palmares proprii — все из n. medianus. Кожа тыла кисти иннервируется: с латеральной стороны до лучевой стороны III пальца вклю чительно — nn. digitales dorsales — ветви г. superficialis п. radialis, и с медиальной стороны, включая локтевую сторону Ш пальца, — nn. digitales dorsales из г. dorsalis п. ulnaris. На тыле кисти поверхностная ветвь лучевого нерва и тыльная ветвь локтевого нерва могут в различной степени взаимно замещать друг друга. Латеральный кожный нерв предплечья может замещать зону поверхностной ветви лучевого нерва; задний кожный нерв предплечья — зону тыльной ветви локтевого нерва (Г. А. Гаджиев).
Мышцы передней области плеча (двуглавую мышцу плеча, клювовидно-плечевую и плечевую) иннервирует n. musculocutaneus из fasciculus lateralis плечевого сплетения; мышцы задней области плеча (трехглавую и локтевую мышцы) — n. radialis из fasciculus posterior. Дельто- . видную мышцу иннервируют мышечные ветви n. axillaris из заднего пучка плечевого сплетения. Мышцы латеральной и задней групп предплечья (разгибатели пальцев, разгибатели запястья и супинатор) иннервирует г. profundus n. radialis; мышцы передней группы предплечья (сгибатели пальцев, сгибатели запястья и про-
Рис. 9. Зоны кожных нервов верхней конечности (схема).
наторы) иннервируются ветвями n. medianus и п. ulnaris. Собственные мышцы кисти иннервируют: мышцы возвышения большого пальца, I и II червеобразные мышцы — rr. musculares n. mediani, а приводящую мышцу большого пальца — г. profundus n. ulnaris. Мышцы возвышения малого пальца, все тыльные и ладонные межкостные мышцы, Ш и IV червеобразные мышцы иннервирует г. profundus n. ulnaris.
Нервы проникают в мышечные ворота чаще всего совместно с сосудами со стороны защищенной части мышцы.
Костную основу свободной верхней конечности составляют: плечевая кость (humerus), сочленяющаяся с лопаткой плечевым суставом; локтевая (ulna) и лучевая (radius) кости, сочленяющиеся между собой и с плечевой костью локтевым суставом, а в дистальном отделе соединяющиеся друг с другом — дистальным луче-локтевым суставом; кости запястья (ossa carpi), пясти (ossa metacarpalia I—V) и фаланги пальцев кисти (phalanges digitorum manus), сочленяющиеся между собой суставами кисти и пальцев.
ДЕЛЬТОВИДНАЯ ОБЛАСТЬ
Regio deltoidea(рис. 10—18)
Дельтовидная область соответствует дельтовидной мышце, и границы области проходят по краям мышцы. Вверху по линии, идущей спереди по месту начала дельтовидной мышцы от ключицы, а сзади по acromion и spina scapulae, область граничит с шеей; спереди по дельтовидно-грудной борозде — с подключичной областью. Продолжение этой борозды вниз по линии переднего края дельтовидной мышцы отделяет дельтовидную область от передней области плеча. Сзади верхне-медиальная часть задней дельтовидной борозды отделяет дельтовидную область от лопаточной области, а нижне-латеральная часть — от задней области плеча. Внизу у места прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости передняя и задняя границы области сходятся (рис. 10).
Дельтовидная мышца имеет выпуклые контуры. У мускулистых людей иногда четко определяются под кожей ключичная, акромиальная и остистая части дельтовидной мышцы, а в sulcus deltoideopectoralis в отдельных случаях видны контуры у. cephalica (рцс. 11).
Кожа относительно толстая, с трудом берется в складку. Толщина подкожной клетчатки, имеющей ячеистое строение, нарастает сверху вниз. В подкожной клетчатке, снабжая ее и кожу, расположены артерии, вены, лимфатические сосуды и нервы (см. рис. 5—7, 9, 10). Подкожные вены передных отделов области впадают в v. cephalica, вены верхнего и заднего отделов связаны с венами соседних областей и впадают в V. circumflexa humeri posterior и v. circumflexa
scapulae. Кожные артерии берут начало непосредственно от основных стволов или от ветвей аа. axillaris, brachialis, г. deltoideus a. thora- cicoacromialis, аа. circumflexae humeri anterior и posterior, a. circumflexa scapulae и a. profunda brachii. Многие из веточек, прежде чем проникнуть в подкожную клетчатку, проходят через мышцу и являются, таким образом, ветвями мышечных артерий.
Лимфатические сосуды направляются в узлы подмышечной впадины. Кожу верхних отделов области иннервируют nn. sypraclaviculares latera- les из шейного сплетения, кожу задних отделов — ветви n. cutaneus brachii lateralis superior из n. axillaris. Кожа передне-нижних отделов области иногда иннервируется ветвями от n. cutaneus brachii medialis или от возвратной ветви из п. cutaneus antebrachii lateralis (А. В. Цагарейш- вили).
Собственная фасция дельтовидной мышцы образует для нее фасциальный футляр. Наружный тонкий листок этого футляра прочно связан с мышцей фасциальными отрогами, проникающими между мышечными пучками, а также между ключичной, акромиальной и остистой порциями дельтовидной мышцы. По краям мышцы наружный листок дельтовидной фасции вверху срастается с надкостницей ключицы, акромиона и ости лопатки, от которых начинается дельтовидная мышца; спереди он сливается с фасциальным футляром клювовидноплечевой мышцы и с поверхностным листком fascia pectoralis, покрывающим большую грудную
ClaviculaClaviculaAcromionAcromionV. ccphalicaV. ccphalicaM. brachialisM. brachialisM. biceps brachiiM. biceps brachiiM, deltoideus (portio spinala)M, deltoideus (portio spinala)M. triceps brachii (caput laterale)M. triceps brachii (caput laterale)N. cutaneus brachii lateralis superiorN. cutaneus brachii lateralis superiorM. deltoideus (portio acromialis)M. deltoideus (portio acromialis)M. triceps brachii (caput longum)M. triceps brachii (caput longum)Nn. supraclaviculares lateralesNn. supraclaviculares lateralesРис. 10. Подкожные сосуды и нервы дельтовидной области, вид справа (*/,).Рис. 10. Подкожные сосуды и нервы дельтовидной области, вид справа (*/,).M„ deltoideus (portio clavicu laris)M„ deltoideus (portio clavicu laris)мышцу спереди. Продолжение этой фасции под дельтовидную мышцу образует глубокую пластинку фасциального футляра, которая покрывает изнутри ключичную часть дельтовидной мышцы, образуя замкнутый футляр. Сзади наружный листок сливается с подостной фасцией.
Clavicula
Clavicula
Acromion
Acromion
V. ccphalica
V. ccphalica
M. brachialis
M. brachialis
M. biceps brachii
M. biceps brachii
M, deltoideus (portio spinala)
M, deltoideus (portio spinala)
M. triceps brachii (caput laterale)
M. triceps brachii (caput laterale)
N. cutaneus brachii lateralis superior
N. cutaneus brachii lateralis superior
M. deltoideus (portio acromialis)
M. deltoideus (portio acromialis)
M. triceps brachii (caput longum)
M. triceps brachii (caput longum)
Nn. supraclaviculares laterales
Nn. supraclaviculares laterales
Рис. 10. Подкожные сосуды и нервы дельтовидной области, вид справа (*/,).
Рис. 10. Подкожные сосуды и нервы дельтовидной области, вид справа (*/,).
M„ deltoideus (portio clavicu laris)
M„ deltoideus (portio clavicu laris)
продолжение которой под дельтовидную мышцу образует глубокую пластинку замкнутого фасциального футляра для остистой части дельтовидной мышцы. Ниже подостной фасции внутреннюю поверхность дельтовидной мышцы выстилает глубокая пластинка дельтовидной
Clavicula
М. trapeziusМ. trapeziusAcromionAcromionМ. deitoideus (portio spinaia)М. deitoideus (portio spinaia)M. triceps brachii (caput longum)M. triceps brachii (caput longum)M. triceps brachii (caput laierale)M. triceps brachii (caput laierale)Рис. 11. Дельтовидная мышца, вид справа (Vs)-Рис. 11. Дельтовидная мышца, вид справа (Vs)-Fascia delloideaFascia delloidea
М. trapezius
М. trapezius
Acromion
Acromion
М. deitoideus (portio spinaia)
М. deitoideus (portio spinaia)
M. triceps brachii (caput longum)
M. triceps brachii (caput longum)
M. triceps brachii (caput laierale)
M. triceps brachii (caput laierale)
Рис. 11. Дельтовидная мышца, вид справа (Vs)-
Рис. 11. Дельтовидная мышца, вид справа (Vs)-
Fascia delloidea
Fascia delloidea
M. deitoideus (portio clavicularis)
M. deitoideus (portio acromialis)
V. cephalica
M. biceps brachii
M. brachialis
фасции, которая срастается с фасциями большой круглой и трехглавой мышц. В толще этого листка фасции располагаются n. axillaris, a. circum- flexa hymeri posterior и n. cutaneus brachii lateralis superior (рис. 12). Наиболее сложно устроен отрог собственной фасции, покрывающей из
нутри акромиальную часть дельтовидной мышцы, называемой «полувлагалищем плечевого сустава Грубера». Этот отрог прикрепляется к клювовидному отростку, клювовидно-акромиальной связке и к фасциям клювовидно-плечевой и подостной мышц. Книзу отрог истончается
M. deltoideus
Ветви n. axillaris и а. и v. circumflexae humeri posteriores, идущие к дельтовидной мышце
N. cutaneus brachii lateralis superior (просвечивает через глубокую пластинку дельтовидной фасции) глубокий листок дельтовидной фасции
М. triceps brachii — (caput longum)
M. deltoideus (перерезана)
М. trapezius
Lig. coracoacromiale
М. deltoideus
Caput humeri
Acromion
Fascia infraspinata
V.cephahca
M. brachialis
M. teres minor, покрытая: fascia infraspinata
M. triceps brachii (caput laterale)
M. biceps brachii
Corpus humeri
M. infraspinatus, покрытая fascia infraspinata
Tuberculum majus humeri
A. thoracicoacro mialis (г. deltoideus)
Collum chirurgicum
М. biceps brachii (caput breve) M. biceps brachii (caput longum)
M. pectoralis major
■ Fascia deltoidea
Рис. 12. Клетчатка, мышцы, сосуды и нервы, расположенные под дельтовидной мышцей;вид-справа (V,).
и теряется в поддельтовидной клетчатке, вследствие чего футляр дельтовидной мышцы в целом не является замкнутым (В. В. Кованов, Т. И. Аникина).
Дельтовидная мышца (m.deltoideus) начинается ключичной, акромиальной и остис
той порциями соответственно от clavicula, acromion и spina scapulae и, направляясь книзу, прикрепляется к tuberositas deltoidea плечевой кости на границе верхней и средней ее трети.
Между дельтовидной мышцей, выстланной изнутри глубокой пластинкой фасции, и капсу-
М. trapeziusМ. trapeziusAcromionAcromionСоединитель н от к а нн ая перегородка — Fascia infraspinata —- М. teres minor — М. deltoideus — N. axillaris и а. и — v. circumflexae humeri posterioresСоединитель н от к а нн ая перегородка — Fascia infraspinata —- М. teres minor — М. deltoideus — N. axillaris и а. и — v. circumflexae humeri posterioresClaviculaClavicula——М. del to । de usМ. del to । de usLig. coracoacromialeLig. coracoacromialeBursa subdeltoideaBursa subdeltoideaM. infraspinatusM. infraspinatusM. biceps brachiiM. biceps brachiiV. cephalicaV. cephalicaM. brachial isM. brachial isM. triceps brachii (caput longum)M. triceps brachii (caput longum)N. cutaneus brachii lateralis inferior (n. radialis)N. cutaneus brachii lateralis inferior (n. radialis)N. cutaneus brachii lateralis superior (n. axillaris)N. cutaneus brachii lateralis superior (n. axillaris)M. pectoral is majorM. pectoral is majorCorpus humeri (facies anterior lateralis)M triceps brachii—.(caput JateraJe)M. de/roideus —Corpus humeri (facies anterior lateralis)M triceps brachii—.(caput JateraJe)M. de/roideus —Рис. 13. Сосуды, нервы и мышцы, лежащие под дельтовидной мышцей; вид справа (*/*)-Рис. 13. Сосуды, нервы и мышцы, лежащие под дельтовидной мышцей; вид справа (*/*)-Tuberculum majus A. thoracicoacromiahs (r. deltoideus) M. biceps brachii (caput breve) Tendo capitis longi m. bicipitis brachii и vagina synovial is intertuberculans (вскрыто)• A. circumflex ahumeri anteriorV. cephalicaTuberculum majus A. thoracicoacromiahs (r. deltoideus) M. biceps brachii (caput breve) Tendo capitis longi m. bicipitis brachii и vagina synovial is intertuberculans (вскрыто)• A. circumflex ahumeri anteriorV. cephalicaлой плечевого сустава располагается поддельтовидное клетчаточное пространство, соответствующее в основном акромиальной порции дельтовидной мышцы. Оно ограничено: спереди — сращением глубокого листка fascia pectoralis с клювовидным от
М. trapezius
М. trapezius
Acromion
Acromion
Соединитель н от к а нн ая перегородка — Fascia infraspinata —- М. teres minor — М. deltoideus — N. axillaris и а. и — v. circumflexae humeri posteriores
Соединитель н от к а нн ая перегородка — Fascia infraspinata —- М. teres minor — М. deltoideus — N. axillaris и а. и — v. circumflexae humeri posteriores
Clavicula
Clavicula
—
—
М. del to । de us
М. del to । de us
Lig. coracoacromiale
Lig. coracoacromiale
Bursa subdeltoidea
Bursa subdeltoidea
M. infraspinatus
M. infraspinatus
M. biceps brachii
M. biceps brachii
V. cephalica
V. cephalica
M. brachial is
M. brachial is
M. triceps brachii (caput longum)
M. triceps brachii (caput longum)
N. cutaneus brachii lateralis inferior (n. radialis)
N. cutaneus brachii lateralis inferior (n. radialis)
N. cutaneus brachii lateralis superior (n. axillaris)
N. cutaneus brachii lateralis superior (n. axillaris)
M. pectoral is major
M. pectoral is major
Corpus humeri (facies anterior lateralis)
M triceps brachii—.
(caput JateraJe)
M. de/roideus —
Corpus humeri (facies anterior lateralis)
M triceps brachii—.
(caput JateraJe)
M. de/roideus —
Рис. 13. Сосуды, нервы и мышцы, лежащие под дельтовидной мышцей; вид справа (*/*)-
Рис. 13. Сосуды, нервы и мышцы, лежащие под дельтовидной мышцей; вид справа (*/*)-
Tuberculum majus A. thoracicoacromiahs (r. deltoideus) M. biceps brachii (caput breve) Tendo capitis longi m. bicipitis brachii и vagina synovial is intertuberculans (вскрыто)
• A. circumflex ahumeri anterior
V. cephalica
Tuberculum majus A. thoracicoacromiahs (r. deltoideus) M. biceps brachii (caput breve) Tendo capitis longi m. bicipitis brachii и vagina synovial is intertuberculans (вскрыто)
• A. circumflex ahumeri anterior
V. cephalica
ростком, полувлагалищем плечевого сустава и латеральным краем фасциального футляра клювовидно-плечевой мышцы; сзади — сращением полувлагалища плечевого сустава с подостной фасцией и сращением глубокого листка фасции дельтовидной мышцы с фасцией латеральной
головки трехглавой мышцы плеча; внизу — прикреплением дельтовидной мышцы к плечевой кости; вверху — прикреплением полувлагалища плечевого сустава к клювовидно-акромиальной связке и к надостной фасции (А. И. Емелья- шенков, В. В. Кованов иТ. И. Аникина). В рыхлой клетчатке, заполняющей пространство, поперечно огибая хирургическую шейку плечевой кости (отсюда — возможность ущемления или повреждения нерва и сосудов при переломе кости), располагаются а. и v. circumflexae humeri poste- riores и ветви n. axillaris, проникающие сюда из подмышечной области через foramen quadrila- terum и снабжающие дельтовидную мышцу и плечевой сустав (см. рис. 13—15, 17). Сосудистонервный пучок проецируется в точке, лежащей, в среднем на 6 см ниже angulus acromialis. От подмышечного нерва здесь начинается n. cuta- neus brachii lateralis superior, который в толще глубокого листка дельтовидной фасции между дельтовидной мышцей и длинной головкой трехглавой мышцы плеча направляется к средней трети заднего края дельтовидной мышцы и выходит здесь в подкожную клетчатку, иннервируя кожу дельтовидной области и боковой поверхности плеча. Иногда задняя огибающая плечо артерия отходит от глубокой артерии плеча и тогда она проникает в поддельтовидное пространство между латеральной и длинной головками трехглавой мышцы плеча (рис. 13).
Под дельтовидной мышцей и ее глубокой фасцией над большим бугорком плечевой кости и прикрепляющейся к нему надостной мышцей располагается довольно большая bursa subdel-
toidea, медиальнее и выше которой лежит bursa subacromialis, сливающаяся иногда с первой (см. рис. 13, 15, 17, 18). Здесь же располагаются покрытые фасциями и прикрепляющиеся к большому бугорку плечевой кости сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышц. Кпереди от большого бугорка в vagina synovia- lis intertubercularis проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Практическое значение (распространение гноя, затеков, гематом) имеют пути, связывающие поддельтовидное клетчаточное пространство с пространствами соседних областей. Изучение этих путей инъекциями масс в поддельтовидное клетчаточное пространство показало, что масса из пространства проникает: в подлопаточное костно-фиброзное ложе между капсулой плечевого сустава и полувлагалищем плечевого сустава; в подмышечную впадину через щель между сухожилием широчайшей мышцы спины и фасциальным футляром клювовидно-плечевой мышцы и короткой головки двуглавой мышцы плеча и редко через четырехстороннее отверстие вследствие разрыва фасциальных футляров между головками двуглавой мышцы плеча и между латеральной и длинной головками трехглавой мышцы соответственно в фасциальные футляры названных мышц. Надостное и подостное костнофиброзные влагалища замкнуты, инъекционная масса в подостное костно-фиброзное влагалище может проникнуть лишь при увеличении давления вводимой массы до 300—420 мм рт. ст., что ведет к разрыву подостной фасции в месте ее соединения с полувлагалищем плечевого сустава (А. И. Емельяшенков).
ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ
Articulatio humeri(рис. 14—18)
Плечевой сустав (рис. 14) располагается в дельтовидной области, соединяет свободную верхнюю конечность с плечевым поясом и по характеру строения и движений является шаровидным и многоосным. Сустав образуют caput humeri и cavitas glenoidalis лопатки. Последняя увеличена за счет сращенной с ней по периферии
суставной губы labrum glenoidale. Capsula articu- laris на лопатке прикрепляется по краям хрящевой суставной губы, за исключением переднего верхнего отдела, где граница фиксации может сдвигаться медиально, вплоть до основания клювовидного отростка (до 1—2 см). На плечевой кости граница прикрепления капсулы варьирует: вверху она идет обычно вдоль края суставного хряща caput humeri и соответствует collum anato- micum, вследствие этого большой и малый бугорки плечевой кости лежат вне полости сустава.
M. trapezius Acromion (перепилен у основания) ML infraspinatus
Lig. transversum scapulae superius
N. suprascapularis и а. и v. suprascapulares
Cavitas glenoidalis scapulae и labrum glenoidale
М. teres minor
М. deltoideus
М. teres major
N. radialis и
a. profunda brachii
ML triceps brachii (caput longum)
Рис. 14. Плечевой сустав (вскрытый) (*/,).
M. supraspinatus
Extremitas acromialis claviculae (facies articularis acromialis)
Lig. coracoacromiale
M. deltoideus
- — Tendo capitis longi m. bicipitis brachii
——- Caput humeri
Collum anatomicum
— Capsula articularis
N. axillaris и а. и
v. circumflexae
humeri posteriores
- — Corpus humeri
M. deltoideus
M. triceps brachii (caput laterale)
Fascia brachii
Спереди граница (рис. 15) может отступать от края хряша на 5—10 мм. Толщина стенки капсулы различна: внизу в области recessus axillaris — 4—5 мм, вверху — 2 мм, сзади не превышает 1 мм. Капсула тонка в области синовиальных выворотов и утолщается в местах прикрепления к кости. Cavum articulare емкостью 18—42 см3
имеет два заворота. Bursa subtendinea m. subsca- pularis длиной 2—3 см, шириной 1,5—2 см является щелевидным выпячиванием синовиальной оболочки капсулы сустава между передне-верхней частью шейки лопатки и задней поверхностью сухожилия подлопаточной мышцы. Заворот распространяется также над верхним краем подло-
М. pectoral is majorМ. pectoral is majorМ. deltoideusМ. deltoideusAcromionAcromionTendo capitis longi m. bicipitis brachiiTendo capitis longi m. bicipitis brachiiCapsula articularis Tuberculum minus Caput humeriCapsula articularis Tuberculum minus Caput humeriV. axillarisV. axillarisM. deltoideusM. deltoideusTuberculum majus humeriTuberculum majus humeriLig. coracoacromialeLig. coracoacromialeVagina synovialis intertubcrcularisVagina synovialis intertubcrcularisM. biceps brachii (caput breve)M. biceps brachii (caput breve)M. pectoralis majorM. pectoralis majorLabrum glenoidaleLabrum glenoidaleM. subscapularisM. subscapularisN. musculocutaneusN. musculocutaneusBursa subdeltoidca ■Bursa subdeltoidca ■A. circumflexa humeri anterior Fasciculus lateralis plexus brachialis Tendo m. latissimi dorsiN. axillaris и a. circumflexa humeri posteriorA. circumflexa humeri anterior Fasciculus lateralis plexus brachialis Tendo m. latissimi dorsiN. axillaris и a. circumflexa humeri posterior
М. pectoral is major
М. pectoral is major
М. deltoideus
М. deltoideus
Acromion
Acromion
Tendo capitis longi m. bicipitis brachii
Tendo capitis longi m. bicipitis brachii
Capsula articularis Tuberculum minus Caput humeri
Capsula articularis Tuberculum minus Caput humeri
V. axillaris
V. axillaris
M. deltoideus
M. deltoideus
Tuberculum majus humeri
Tuberculum majus humeri
Lig. coracoacromiale
Lig. coracoacromiale
Vagina synovialis intertubcrcularis
Vagina synovialis intertubcrcularis
M. biceps brachii (caput breve)
M. biceps brachii (caput breve)
M. pectoralis major
M. pectoralis major
Labrum glenoidale
Labrum glenoidale
M. subscapularis
M. subscapularis
N. musculocutaneus
N. musculocutaneus
Bursa subdeltoidca ■
Bursa subdeltoidca ■
A. circumflexa humeri anterior Fasciculus lateralis plexus brachialis Tendo m. latissimi dorsi
N. axillaris и a. circumflexa humeri posterior
A. circumflexa humeri anterior Fasciculus lateralis plexus brachialis Tendo m. latissimi dorsi
N. axillaris и a. circumflexa humeri posterior
A. thoracicoacromialis и n. pectoralis medialis
pectoralis minor Radix medialis и radix lateralis n. mediani
N. medianus
N. cutaneus antebrachii medialis
M. biceps brachii
Fascia brachii -■
— A. axillaris — N. ulnaris
Рис. 15. Плечевой сустав, вид спереди (3/6).
паточной мышцы и может проникать на ее переднюю поверхность. Подлопаточная сумка может и отсутствовать. Vagina synovialis intertubcrcularis длиной 3,5 см (при колебаниях 2,5—8,5 см), цилиндрической формы располагается в костнофиброзном канале, образованном sulcus inter- tubercularis плечевой кости и натянутой между
краями борозды и бугорками фиброзной пластинкой, подкрепленной снизу волокнами сухожилия большой грудной мышцы. В завороте расположено сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Начинаясь от tuberculum supraglenoidale, оно проходит в передне-верхней части полости сустава, окруженное синовиаль-
Bursa subacromialis—^— Facies articularis acromiiBursa subacromialis—^— Facies articularis acromiiAcromionAcromion
Bursa subacromialis
—^— Facies articularis acromii
Bursa subacromialis
—^— Facies articularis acromii
Acromion
Acromion
Extremitas acromialis claviculae (facies articularis acromialis) M. trapezius —
M. supraspinatus и fascia supraspinata
Collum anatoniicum humeri
Caput
M. triceps brachii
M. triceps brachii (caput longum) '
А. и v. circumflexae humeri posteriores
M= teres minor
. (caput laterale)
Corpus humeri (facies posterior)
N. cutaneus brachii lateralis
superior (n. axillaris)
Рис. 16. Плечевой сустав, вид сзади р/Д
ной оболочкой. При гнойных артритах гной через слабые участки синовиальной оболочки подлопаточного заворота может проникнуть в подлопаточное костно-фиброзное влагалище, в заднюю подлопаточную щель и в подмышечную впадину; через межбугорковый заворот — в переднее и заднее фасциальные ложа плеча. Опыты с инъекциями полости плечевого сустава подтверждают возможность подобного распространения гноя (Б. М. Хромов) (рис. 16).
Плечевой сустав укрепляют связки, являющиеся утолщениями фиброзного слоя капсулы сустава. Связки хорошо развиты у мужчин, слабее у женщин и детей. Нормальная физическая нагрузка укрепляет связочный аппарат сустава. Lig. coracohumerale — непостоянная (встречается в 59% случаев), идет от основания клювовидного отростка к большому бугорку плечевой кости, располагаясь между сухожилиями надостной и подлопаточной мышц. Суставно-
Лигатура, проведенная через bursa subtendinea m. subscapularis
в полость плечевого сустава
М. supraspinatus
Tendo capitis longi m. bicipitis brachii Articulatio acromioclavicularis
Articulatio humeri (capsula articularis)
Acromion
M. deltoideus
inferior)
suprascapulare1-,
. M. infraspinatus (сухожилие)
. M. teres minor (сухожилие)
Bursa subdeltoidea
....— Caput humeri
ГТ оддельтовидвое
glenoidalis
пространство
glenoidale
плечевого сустава
humeri
подмышечной
thoracodorsales
Corpus
M. latissimus darsi
M. triceps brachii (caput longum) ——
M. triceps
(caput 1
M. triceps brachii (caput mediale) N. radialis и а. и v. profundae brachii
Рис. 17. Фронтальный распил плечевого сустава, вид сзади (4/в).
плечевые связки ligg. glenohumeralia в количестве трех начинаются от передней полуокружности labrum glenoidale и в толще передней стенки капсулы сустава направляются к анатомической шейке плечевой кости. Связки эти непостоянные.
видны со стороны полости сустава: верхняя — на уровне верхнего края, средняя — на уровне нижнего края входа в bursa subtendinea m. subscapularis. Нижняя связка встречается редко. Главная роль в укреплении плечевого сустава
М. coracobrachialis —М. coracobrachialis —— V. cephalica— V. cephalica— М. biceps brachii (caput breve)— М. biceps brachii (caput breve)M. subscapularis (сухожилие)M. subscapularis (сухожилие)M. pectoralis majorM. pectoralis majorM. trapeziusM. trapeziusM. supraspinatusM. supraspinatusM. infraspinatus (сухожилие)M. infraspinatus (сухожилие)Spina scapulaeSpina scapulaeM. dcltoideusTuberculum minus hymeriM. dcltoideusTuberculum minus hymeriTendo capitis longi m. bicipitis brachii в vagina synovialis intertubercularisTendo capitis longi m. bicipitis brachii в vagina synovialis intertubercularisTuberculum majus humeriTuberculum majus humeriBursa subdeltoideaBursa subdeltoidea Caput humeri Полость плечевого сустава Caput humeri Полость плечевого суставаЛигатура, проведенная в bursa subtendinea m. subscapularis Labrum glenoidaleЛигатура, проведенная в bursa subtendinea m. subscapularis Labrum glenoidaleM. pectoralis minorM. pectoralis minorРис. 18. Горизонтальный распил плечевого сустава, вид сверху (*/j).Рис. 18. Горизонтальный распил плечевого сустава, вид сверху (*/j).Поддельтовидное клетчаточноепространствоПоддельтовидное клетчаточноепространство
М. coracobrachialis —
М. coracobrachialis —
— V. cephalica
— V. cephalica
— М. biceps brachii (caput breve)
— М. biceps brachii (caput breve)
M. subscapularis (сухожилие)
M. subscapularis (сухожилие)
M. pectoralis major
M. pectoralis major
M. trapezius
M. trapezius
M. supraspinatus
M. supraspinatus
M. infraspinatus (сухожилие)
M. infraspinatus (сухожилие)
Spina scapulae
Spina scapulae
M. dcltoideus
Tuberculum minus hymeri
M. dcltoideus
Tuberculum minus hymeri
Tendo capitis longi m. bicipitis brachii в vagina synovialis intertubercularis
Tendo capitis longi m. bicipitis brachii в vagina synovialis intertubercularis
Tuberculum majus humeri
Tuberculum majus humeri
Bursa subdeltoidea
Bursa subdeltoidea
Caput humeri Полость плечевого сустава
Caput humeri Полость плечевого сустава
Лигатура, проведенная в bursa subtendinea m. subscapularis Labrum glenoidale
Лигатура, проведенная в bursa subtendinea m. subscapularis Labrum glenoidale
M. pectoralis minor
M. pectoralis minor
Рис. 18. Горизонтальный распил плечевого сустава, вид сверху (*/j).
Рис. 18. Горизонтальный распил плечевого сустава, вид сверху (*/j).
Поддельтовидное клетчаточноепространство
Поддельтовидное клетчаточноепространство
А. и v. miales V. axillaris Fasciculus lateralis plexus brachialis A. axillaris Fasciculus posterior plexus brachialis R. subscapularis Scapula
Cavilas glcnoidalis scapulae
N. suprascapularis
Lig. transversum scapulae superius
А. и v. suprascapulares
и его капсулы принадлежит мышцам: сверху ■ — надостной, сзади — подостной и малой круглой, спереди и снутри — подлопаточной, снизу — длинной головке трехглавой мышцы плеча. Сухожилие подлопаточной мышцы частично или полностью, сухожилие надостной мышцы на 2/3, а подостной на У3 в местах прилегания срастаются с капсулой плечевого сустава и придают ей достаточную прочность. В случаях, когда сухожилие подлопаточной мышцы верхней своей частью проходит в полости сустава, верхне-передняя стенка последнего является несколько ослабленной. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, располагаясь в полости
сустава, ограничивае вижения головки плеча кверху и кпереди и удерживает суставные концы костей. Свод плечевого сустава образую плечевой и клювовидный отростки лопатки и натянутая между ними lig. coracoacromiale (см. рис. 13, 15). К плечевому суставу прилежит ряд синовиальных сумок- b. subtendinea m. infraspinati, b. m. supraspinati, b. subdeltoidea, b. subacro- mialis. Последняя располагается под lig. coracoacromiale, между ней и акромионом лопатки.
Плечевая часть капсулы сустава и проксимальный отдел плечевой кости спереди кров снабжаются ветвями a. circumflexa humeri anterior, латерально сзади и с медиальной стороны —
ветвями a. circumflexa humeri posterior. Обе окружающие плечо артерий» направляясь по хирургической шейке плеча, отдают многочисленные ветви не только к капсуле плечевого сустава, но и к головке плечевой кости; они анастомозируют между собой в области большого бугорка плечевой кости и его гребня. Лопаточная часть капсулы, суставная губа, шейка и клювовидный отросток лопатки кровоснабжаются тонкими, но многочисленными ветвями: в верхнем и передне-верхнем отделах из a. suprascapularis, rr. subscapularcs из a. axillaris и веточками от г. deltoideus из a. thoracicoacromialis; спереди — от анастомоза между a. suprascapularis и a. circumflexa scapulae, лежащего на передней поверхности шейки лопатки; снизу — от a. circumflexa humeri anterior; сзади — от a. circumflexa humeri posterior, a. circumflexa scapulae и анастомоза между ней и a. suprascapularis. Все перечисленные выше сосуды, многократно анастомозируя на костях около сустава (шейка и клювовидный отросток лопатки, хирургическая шейка плечевой кости), в фиброзной и синовиальной оболочках капсулы сустава, образуют артериальные сети. С этими сетями связаны артерии мышц, прилегающих к плечевому суставу. Артериальная сеть синовиальной оболочки капсулы сустава более тонкая и густая, чем сеть фиброзной оболочки (Б. В. Огнев, А. В. Шилова, С. С. Рябоконь). Вены капсулы плечевого сустава сопровождают артерии обычно двумя стволами, они тоньше и многочисленнее артерий (А. В. Шилова).
Лимфа от сетей лимфатических капилляров, расположенных в капсуле (одной мелко
петлистой в синовиальной оболочке и двух круп- ноцетлистых сетей — поверхностной и глубокой — в фиброзной оболочке), по отводящим сосудам, сопровождающим кровеносные сосуды, оттекает в регионарные подмышечные лимфатические узлы, в узлы, лежащие у вырезки лопатки, и в нижние глубокие шейные лимфатические узлы (Э. С. Руденская).
Передняя поверхность капсулы плечевого сустава иннервируется веточками, отходящими от мышечной ветви и. axillaris к малой круглой мышце еще до вступления подмышечного нерва в четырехстороннее отверстие. Эти веточки идут к передне-медиальной, а реже и к переднелатеральной поверхности капсулы сустава.
Передне-медиальная поверхность капсулы может иннервироваться также от n. pectoralis lateralis. Веточки подмышечного нерва к задней поверхности капсулы распространяются в ее нижней половине и редко иннервируют одновременно верхнюю половину задней поверхности капсулы.
Последняя обычно иннервируется ветвями надлопаточного нерва, который посылает ветви к суставу, проходя в надостной ямке. Иногда этот нерв может отдавать ветви и к нижней части задней поверхности или к наружной верхнепередней части капсулы плечевого сустава.
Передняя полуокружность капсулы в отдельных случаях может получать веточки также от n. musculocutaneus, n. subscapularis, radix lateralis n. mediani, fasciculus posteiior или lateralis плечевого сплетения (T. П. Завьялова, Е. П. Страхова, А. А. Коркин).
ПЛЕЧО
Brachium(рис. 1—9, 19—33)
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Верхняя граница плеча. От подмышечной области плечо отделяется линией, соединяющей нижне-наружные края широчайшей мышцы спины сзади и большой грудной мышцы, спереди; граница огибает снизу передний и задний края дельтовидной мышцы. Нижне-наружный край широчайшей мышцы спины на небольшом протяжении отделяет плечо от лопаточной области.
Нижняя граница, отделяющая плечо от локтя, проводится в виде круговой линии на два поперечных пальца выше надмыщелков плечевой кости. Медиальной и латеральной бороздами плечо делится на переднюю и заднюю области (см. рис. 1).
Внешний внд плеча, ориентиры. В передней области плеча хорошо выделяется своими вы-
пуклыми контурами двуглавая мышца плеча, ограниченная с боков sulcus bicipitalis lateralis и medialis. На латеральной поверхности двуглавой мышцы плеча или в sulcus bicipitalis lateralis иногда четко виден контур v. cephalica, а ниже выпуклости дельтовидной мышцы, позади sulcus bicipitalis lateralis — контуры плечевой мышцы. Между последней и плече-лучевой мышцами спереди и латеральной головкой трехглавой мышцы плеча сзади у мускулистых людей определяется латеральная борозда плеча, соответствующая латеральной межмышечной перегородке плеча. На всем протяжении этой борозды хорошо прощупывается плечевая кость. На медиальной поверхности верхней трети плеча иногда хорошо видны контуры короткой голов
ки двуглавой мышцы плеча и клювовидно-плечевой мышцы; в задней половине медиальной поверхности плеча вверху видны контуры длинной, а внизу — медиальной головки трехглавой мышцы плеча. В верхней половине плеча позади клювовидно-плечевой мышцы, а ниже под медиальным краем двуглавой мышцы плеча располагается сосудисто-нервный пучок плеча. Здесь можно прощупать пульс на плечевой артерии, прижав ее к плечевой кости. На медиальной поверхности нижней трети плеча, а иногда и выше хорошо видны контуры v. basilica. На задней поверхности плеча при выпрямленной руке хорошо видны разделенные бороздками выпуклости латеральной и длинной головок и сухожилия трехглавой мышцы плеча.
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА
Regio brachii anterior(рис. 1—9, 19—30)
Кожа тонкая, подвижная, легко берется в складку. Подкожная клетчатка, выраженная индивидуально, разделена поверхностной фасцией на два слоя. Между кожей и поверхностной фасцией расположены тонкие соединительнотканные перегородки, образующие ячейки, заполненные дольками жира. Поверхностная фасция связана с собственной фасцией рыхло, это позволяет легко смещать кожу, особенно на медиальной поверхности плеча. В поверхностном слое подкожной клетчатки располагаются мелкие вены, артерии и конечные разветвления кожных нервов (рис. 19). Крупные подкожные вены, кожные артерии и нервы располагаются в глубоком слое клетчатки между поверхностной фасцией и собственной фасцией плеча (рис. 20). Кожные артерии образуют в подкожной клетчатке сеть (см. рис. 5). В sulcus bicipitalis lateralis или на боковой поверхности двуглавой мышцы плеча, в расщеплении поверхностной фасции, располагается v. cephalica. Приняв на плече ряд мелких вен, v. cephalica переходит в дельтовидно-грудную борозду, а затем в одноименный треугольник, где прободает ключично-грудную фасцию и вливается в подмышечную вену. V. basilica, сопровождаемая медиальным кожным нервом предплечья, располагается поверх собственной фасции только в нижней трети плеча, затем она идет в фасци
альном канале, а в верхней половине плеча переходит в общее фиброзное влагалище плечевого сосудисто-нервного пучка, где сливается с vv. brachiales. Располагается v. basilica позади медиального края двуглавой мышцы плеча на расстоянии 0,5—1,5 см.
Кожа латеральной поверхности области и н- нервируется вверхуn. cutaneus brachii lateralis superior из n. axillaris, внизу n. cutaneus brachii lateralis inferior из n. radialis (см. рис. 9, 31). Кожа медиальной поверхности области иннервируется n. cutaneus antebrachii medialis и n. cutaneus brachii medialis. Последний начинается в подмышечной области от fasciculus medialis плечевого сплетения одним или двумя корешками на одном уровне с медиальным кожным нервом предплечья или на 0,5—2,5 см выше него (редко нерв начинается от медиального кожного нерва предплечья). Нерв направляется вниз, располагаясь рядом с медиальным кожным нервом предплечья, и в области верхней границы плеча прободает фасцию плеча и выходит в глубокий слой подкожной клетчатки. На плече одна, реже две ветви нерва направляются вниз, иннервируя кожу передне-медиальной и медиальной поверхности плеча (рис. 21, 22). Кожа передне- и задне-медиальной поверхности плеча в нижней трети плеча иннервируется ветвями n. cutaneus antebrachii medialis (Н. В. Арчаков). На пле-
Рис. 19. Сосуды и нервы переднемедиальной поверхности плеча, расположенные между кожей и поверхностной фасцией (г/3).
че этот нерв вверху идет в общем фиброзном влагалище, располагаясь позади срединного нерва и спереди от локтевого нерва, а затем переходит в фасциальный канал, в котором на различных уровнях делится на две—три ветви, разнообразно расположенных по отношению к у. basilica. В нижней трети плеча нерв выходит из фасциального канала и лежит поверх собственной фасции в глубоком слое подкожной клетчатки. В дистальной части плеча нерв проецируется по линии, проведенной от середины подмышечной впадины к середине расстояния между медиальным краем сухожилия двуглавой мышцы плеча и медиальным надмышелком плечевой кости (Г. А. Гаджиев). На плече медиальные кожные нервы плеча и предплечья могут соединяться между собой и с nn. inter- costobrachiales, которые могут иннервировать значительную часть медиальной поверхности плеча (см. рис. 9, 20).
Фасция плеча, fascia brachii, футляром охватывает мышцы и сосудисто-нервные пучки плеча (см. рис. 20,21,23,24,26—28). Фасция плеча
дает латеральную и медиальную межмышечные перегородки плеча, связанные с плечевой костью. В результате на плече образуются переднее и заднее костно-фиброзные вместилища. Septum intermusculare brachii laterale, рыхлая вверху и плотная и прочная внизу, располагается на протяжении от дельтовидной бугристости до наружного надмыщелка плечевой кости. Позади латеральной перегородки лежит трехглавая мышца плеча спереди — вверху плечевая мышца, а ниже нее — плече-лучевая. В средней трети плеча, переходя из заднего костно-фиброзного ложа в переднее, перегородку прободает лучевой нерв. Вокруг нерва на протяжении 1,5—2 см перегородка образует нечто вроде влагалища (см. рис. 30, 33).
Septum intermusculare brachii mediale прикрепляется ко всей медиальной поверхности плечевой кости вплоть до медиального надмыщелка. Расщепленная поверхностная (медиальная) часть проксимального отдела перегородки образует влагалище сосудисто-нервного пучка плеча, глубокая (латеральная) часть располагается между
М. pectoralis major
- . V. basilica
Ветви n. cutaneus brachii medialis
V. brachia I is
V. ccphalica
Канал Пирогова
M. biceps brachii
N. cuianeus brachii posterior
Подкожное отверстие канала Пирогова, образованного фасцией плеча
N. cuianeus antebrachn medialis
М. triceps brachii (caput longum) Соединение n. cuianeus brachii medialis и n. intercos- lobrachialis II
Соединение n. cutaneus brachii medialis и n. cutaneus brachii posterior
N. inicrcosiobrachialis III
LN. inicrcosiobrachialis II M. icres major
Fascia brachii
N. ulnaris и a. collaieralis ulnaris superior (просвечивают через фасцию)
Рис. 20. Сосуды и нервы переднемедиальной поверхности плеча, расположенные между поверхностной фасциейи фасцией плеча (2/3).
мышцами: кпереди от медиальной головки трехглавой мышцы плеча и позади клювовидноплечевой и плечевой мышц. Дистальная часть перегородки плотная и прочная, она служит местом начала плечевой и трехглавой мышц (Т. М. Кариев).
Переднее костно-фиброзное ложе глубоким фасциальным листком, расположенным во фронтальной плоскости и связанным с фасцией плеча по краям двуглавой мышцы плеча, делится на поверхностный и глубокий отделы. В поверхностном фасциальном вместилище лежит двуглавая мышца плеча, в глубоком костнофасциальном влагалище находится клювовидноплечевая и плечевая мышцы. В обоих вместилищах между глубоким фасциальным листком и мышцами имеется рыхлая клетчатка. Латераль
ная часть глубокого фасциального листка вверху соединяется с фасцией дельтовидной мышцы, а ниже — с фасцией плеча. Медиальная часть глубокой фасции расщепляется на два листка, принимая участие в образовании межфасциального ложа для плечевого сосудисто-нервного пучка. Передний листок располагается спереди от сосудисто-нервного пучка и соединяется с фасцией плеча; задний листок, покрывая с медиальной стороны плечевую мышцу, соединяется с медиальной межмышечной перегородкой плеча.
По данным Р. А. Кирилочкиной, сосудисто-нервный пучок плеча (плечевые артерия, вены и срединный нерв) проходит в межфасциальном ложе, медиальной стенкой которого является фасция плеча, а дру-
■—• * V. basilica
Radix lateralis n. mediani —
A. brachialis
V. basilica
N. ulnaris и a. collaterals ulnaris superior
Прохождение n. ulnaris через septum intermusculare brachii media Ie
M. latissimus dorsi
M. teres major
N. cutaneus brachii medialis
Radix medialis n. mediani
V. brachialis
N. cutaneus antebrachii medialis
N. cutaneus antebrachii medialis
N. ulnaris и a. collateralis
ulnaris superior ... . i -
M. triceps brachii (caput mediate)-
N. media nus
M. biceps brachii
M deltoideus—1 M. pectoralis major V. cephalica—_ Fascia brachii
JI
M. triceps brachii (caput longum)
Septum intermusculare brachii mediate
Рис. 21. Мышцы, сосуды и нервы переднемедиальной поверхности плеча (2/3).
гие стенки образуются фасциями мышц, приле- жащйх к пучку. В верхней трети плеча передней стенкой ложа является фасция клювовидно-плечевой мышцы, задней — фасция трехглавой мышцы плеча, форма ложа треугольная. В средней трети плеча передней стенкой ложа является глубокая пластинка собственной фасции, латеральной — фасция плечевой мышцы, задней — медиальная межмышечная перегородка, форма ложа четырехугольная. В нижней трети плеча ложе образовано отрогами фасции плеча и имеет овальную форму. Внутри межфасциального ложа, связанное с ним толстыми соединительнотканными волокнами или рыхло, располагается общее фиброзное влагалище, охватывающее футляром весь плечевой сосудистонервный пучок. От футляра внутрь отходят пе
регородки, образующие для каждого сосуда и нерва собственные фиброзные влагалища, связанные в свою очередь с адвентицией сосудов или эпиневрием нервов тонкими перекрещивающимися соединительнотканными волоконцами, имеющими радиальное направление в парава- зальных щелях и без определенной ориентации в параневральных.
Собственные фиброзные влагалища являются замкнутыми футлярами. Локтевой, лучевой и мышечно-кожный нервы и идущие с ними сосуды не имеют общих фиброзных влагалищ, а располагаются в расщеплениях фасции плеча и ее производных. Вне влагалища сосудисто-нервного пучка, отделенные от него перегородкой, в фасциальном канале, образованном расщеплением фасции плеча, идут v. basilica и n. cutaneus
V. cephalicaV. cephalicaN. medianus —N. medianus —N. u InarisN. u InarisV. brachialisV. brachialisA. profunda brachiiA. profunda brachiiN. cutaneus antcbrachii medialisN. cutaneus antcbrachii medialisНачало canal is humeromuscularis A. col lateral is ulnaris superior —Начало canal is humeromuscularis A. col lateral is ulnaris superior —M. triceps brachii (caput longum и caput mediate )M. triceps brachii (caput longum и caput mediate )M. coracobrachia-lis।M. coracobrachia-lis।Мышечные ворота m. bicipitis brachii M. biceps brachii (оттянута кнаружи) N. musculocutaneusМышечные ворота m. bicipitis brachii M. biceps brachii (оттянута кнаружи) N. musculocutaneus
V. cephalica
V. cephalica
N. medianus —
N. medianus —
N. u Inaris
N. u Inaris
V. brachialis
V. brachialis
A. profunda brachii
A. profunda brachii
N. cutaneus antcbrachii medialis
N. cutaneus antcbrachii medialis
Начало canal is humeromuscularis A. col lateral is ulnaris superior —
Начало canal is humeromuscularis A. col lateral is ulnaris superior —
M. triceps brachii (caput longum и caput mediate )
M. triceps brachii (caput longum и caput mediate )
M. coracobrachia-
lis।
M. coracobrachia-
lis।
Мышечные ворота m. bicipitis brachii M. biceps brachii (оттянута кнаружи) N. musculocutaneus
Мышечные ворота m. bicipitis brachii M. biceps brachii (оттянута кнаружи) N. musculocutaneus
А. и v. brachiales -А. и v. brachiales -— М. pectoralis major
А. и v. brachiales -
А. и v. brachiales -
ML latissimus dorsi M. teres major
N. cutaneus brachii posterior
R. muscularts
A. brachialis
— N. radialis
Рис. 22. Мышцы, сосуды и нервы переднемедиальной поверхности плеча (2/3).
antcbrachii medialis, окруженные клетчаткой (см. рис. 20). В канале могут встречаться лимфатические узлы. Длина канала в среднем 9—11 см (Т. М. Кариев).
Мышцы. М. biceps brachii начинается двумя головками: caput breve от клювовидного отростка лопатки и caput longum от надсуставного бугорка лопатки и, пересекая плечевой и локтевой суставы, прикрепляется к tuberositas radii. М. coracobrachialis начинается от клювовидного отростка лопатки и, пересекая плечевой сустав с медиальной стороны, прикрепляется к медиальной поверхности плечевой кости несколько ниже crista tuberculi minoris. М. brachialis начинается двумя зубцами от передней полуокружности плечевой кости ниже прикрепления дельтовидной и клювовидно-плечевой мышц и, пересекая локтевой сустав спереди, прикрепляется к tuberositas ulnae. Мышцы сгибают плечо и предплечье.
Сосудисто-нервный пучок передней области плеча (а. и vv. brachiales, nn. medianus, ulnaris, cutaneus antebrachii medialis и v. basilica) в верхней трети плеча лежит в общем фиброзном влагалище. В направлении к нижним отделам области сосудисто-нервный пучок плеча распадается на три обособленные группы: 1) срединный нерв и плечевые артерия и вены; 2) медиальнее и сзади них V. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis; 3) еще более кзади n. ulnaris и сопровождающие его а. и V. collaterales ulnares supe- riores. В верхней трети плеча сосудисто-нервный пучок располагается позади и медиально от клювовидно-плечевой мышцы. В средней и нижней трети плеча такие же взаимоотношения с медиальным краем двуглавой мышцы плеча сохраняют срединный нерв и плечевые артерия и вены (см. рис. 21, 22, 24—28).
Взаимоотношения элементов плечевого со судисто-нервного
Fascia brachiiFascia brachiiМ. biceps brachiiМ. biceps brachiiN. cutaneus antebrachii lateralisN. cutaneus antebrachii lateralisA. brachialis и n. medianusA. brachialis и n. medianusV. cephaltcaV. cephaltcaКонтуры сосудистонервного пучка Поверхностная фасцияКонтуры сосудистонервного пучка Поверхностная фасцияV basilicaV basilicaN. cutaneus antebrachii medialisN. cutaneus antebrachii medialisN. cutaneus brachii medialisN. cutaneus brachii medialis
Fascia brachii
Fascia brachii
М. biceps brachii
М. biceps brachii
N. cutaneus antebrachii lateralis
N. cutaneus antebrachii lateralis
A. brachialis и n. medianus
A. brachialis и n. medianus
V. cephaltca
V. cephaltca
Контуры сосудистонервного пучка Поверхностная фасция
Контуры сосудистонервного пучка Поверхностная фасция
V basilica
V basilica
N. cutaneus antebrachii medialis
N. cutaneus antebrachii medialis
N. cutaneus brachii medialis
N. cutaneus brachii medialis
N. musculocutaneus <
R. muscularis из " 1 хх
n. musculocutaneus
к m. biceps brachiiN,.
Fascia brachii — .-* rler
n. musculocutaneus к m. brachialis
A ■tl
, M. coracobrachialis
ду N. medianus
у ■ Fascia brachii
superior । antebrachii medialis
I \образованный fascia
brachii, для v. basilica и уn. cutancus antebrachii
rmedialis
.brachii mediate
пучка изменчивы. В верхней трети плеча чаще встречаются следующие взаимоотношения: спереди располагается срединный нерв, позади него — плечевые артерия и вены, медиальнее артерии или медиальнее и кзади от нее лежат медиальный кожный нерв предплечья и v. basilica. Локтевой нерв расположен лате- ральнее или позади v. basilica.
В средней трети плеча срединный нерв лежит спереди или спереди и медиально от плечевой артерии. Медиально или сзади и медиально от них в фасциальном канале находятся v. basilica и медиальный кожный нерв предплечья или его ветви. Локтевой нерв расположен позади v. basilica. Здесь локтевой нерв и сопровождающие его сосуды прободают задний листок медиальной межмышечной перегородки и переходят из влагалища сосудистонервного пучка в заднее костно-фиброзное ложе плеча, в котором располагаются на медиальной головке трехглавой мышцы плеча и направляются вниз к sulcus n. ulnaris медиального надмыщелка плечевой кости.
В нижней трети плеча срединный нерв ложится медиальнее плечевой артерии, V. basilica с медиальным кожным нервом предплечья выходит в подкожную клетчатку, располагаясь позади и медиальнее плечевого сосудисто-нервного пучка. Если срединный нерв пересекает плечевую артерию сзади (встречается в 5% случаев), то в верхней трети плеча он лежит латеральнее плечевой артерии, в средней трети — сзади, в нижней — с медиальной стороны артерии (С. Н. Кахиани).
musculocutaneus (С5—С7) может иметь различное начало — от передних ветвей truncus superior или medius плечевого сплетения или даже от срединного нерва в средней трети плеча. Чаще же этот нерв (в 82% случаев) отходит от fasciculus lateralis plexus brachialis в подмышечной впадине и, пройдя через толщу клювовидно-плечевой мышцы, направляется вниз и латерально, располагаясь между двуглавой мышцей плеча и плечевой мышцей, которые он иннервирует, в толще глубокого листка фасции плеча. Он лежит латеральнее плечевой артерии и срединного нерва и, постепенно от них удаляясь (В. В. Бобин, С. Н. Кахиани), иннервирует мышцы передней области плеча, отдавая одну—две и более ветвей, вступающих преимущественно в среднюю треть каждой мышцы, где, таким образом, наблюдается наибольшая концентрация нервных элементов (А. М.
Очкуренко, И. В. Студзинский, Р. А. Трегулова). Редко мышечно-кожный нерв отсутствует, а его ветви к мышцам и латеральный кожный нерв предплечья самостоятельно возникают из срединного нерва (два собственных наблюдения). Совместно с нервами или самостоятельно, превышая число нервов в 2—3 раза, в мышцы проникают сосуды. Место вхождения сосудов и нервов в мышцу (сосудисто-нервные ворота) вытянуто вдоль длинной оси мышцы. Наибольшая концентрация ворот наблюдается в средней трети мышцы (Ю. С. Соколов, О. П. Евсеева, Л. С. Соловьева). Между мышечно-кожным и срединным нервами на всем протяжении плеча (чаще в средней трети) в уз случаев наблюдаются связи. Соединения между срединным и локтевым, локтевым и лучевым нервами встречаются редко (К. А. Григорович, П. А. Соколов, В. В. Бобин, М. Н. Колпащикова, Е. И. Вой- лошникова, В. С. Абашидзе). Соединения лучевого нерва с другими нервами на плече носят характер «ложного анастомоза» (А. С. Станкевич). Мышечно-кожный нерв дает латеральный кожный нерв предплечья.
N. meaianus (Св—Th^ образуется соединением radix medialis и radix lateralis из медиального и латерального пучков плечевого сплетения. Вилка (соединение корней нерва) может быть простой, двойной, тройной, четверной и сложной. Нерв чаще всего (в 91,5% случаев, по С. Н. Кахиани) образуется в пределах trigonum subpectorale, в подмышечной ямке, реже, на протяжении всего плеча вплоть до локтевой ямки (в 8,5% случаев, по К. А. Григорович). На плече от латерального края срединного нерва в случаях отсутствия или низкого начала кожномышечного нерва могут отходить ветви к клювовидно-плечевой, двуглавой и плечевой мышцам, а в нижней трети плеча от медиального края нерва может начинаться ветвь к плечевой головке круглого пронатора.
ulnaris (С7—С8) формируется в подмышечной ямке из медиального пучка плечевого сплетения и в ряде случаев получает ветвь («наружная ножка») от латерального пучка. Иногда медиальный пучок не делится на локтевой нерв и медиальный корень срединного нерва, а сливается с латеральным корнем срединного нерва, образуя общий ствол срединного и локтевого нервов (С. Н. Кахиани). Такой общий ствол может далеко распространяться в дистальном направлении и делиться лишь на границе средней и нижней трети плеча (собственное наблюдение).
।
13 16
В нижней трети плеча локтевой нерв может отдавать ветви к капсуле локтевого сустава.
А. b г а с h i а 1 i s является продолжением подмышечной артерии и на плече располагается в sulcus bicipitalis medialis вдоль задне-медиальных краев клювовидно-плечевой и двуглавой мышц плеча. Довольно часто на плече встре
чается высокое деление плечевой артерии или даже отхождение локтевой артерии от подмышечной артерии (рис. 25, 52). В этих случаях срединный нерв на плече на том или ином протяжении сопровождается локтевой и лучевой артериями, от которых отходят ветви, принадлежащие плечевой артерии (рис. 25). Ветви пле-
Рис. 25. Варианты деления плечевой артерии (схема по материалам автора).
1 — a. axillaris; 2 — a. subscapular is; 3 — a. circumflexa humeri anterior; 4 — a. circumflexa humeri posterior; 5 — a. brachialis; 6 — a. collaterals ulnar is superior; 7 — a. col lateralis ulnaris inferior; 8 — a. recurrens radialis; 9 — a. radialis; 10 — a. recurrens ulnaris; 11 — a. recurrens ulnaris (r. anterior); 12 — a. recurrens ulnaris (r. posterior); 13 — a. ulnaris; 14 — a. interossea communis; 15 — a. interossea anterior; 16 — a. mediana; 17 — a. interossea posterior; 18 — a. profunda brachii; 19 — a. col lateralis media; 20 — a. col lateralis radialis; 21 — a. ulnaris superficial is; 22 — a. circumflexa humeri posterior, отходящая от a. profunda brachii; 23 — a. interossea recurrens; 24 — общий ствол a. subscapularis, aa. circumflexae humeri anterior и posterior, a. profunda brachii и a. collateralis ulnaris superior; 25 — общий ствол a. subscapularis, aa. sircumflexae humeri anterior и posterior и a. profunda brachii; 26 — n. musculocutaneus; 27 — n. medianus; 28 — n. ulnaris; 29 — n. cutaneus antebrachii lateralis; 30 — r. muscu- laris; 31 — n. radialis.
М. biceps brachii (caput longum)
M. biceps brachii (caput breve)M. biceps brachii (caput breve)N. musculocutaneusN. musculocutaneusM. coracobrachialisN. medianusN. cutaneus brachii medialis и n. cutaneus antebrechii medialis A. brachialisN. ulnarisVv. brachialesM. coracobrachialisN. medianusN. cutaneus brachii medialis и n. cutaneus antebrechii medialis A. brachialisN. ulnarisVv. brachialesFascia brachiiN. radialisNn. in tercos tobrachia lesFascia brachiiN. radialisNn. in tercos tobrachia lesM. triceps brachii (caput longum)M. triceps brachii (caput longum)*—- N. cutaneus brachii lateralis superior M. triceps brachii (caput mediate)*—- N. cutaneus brachii lateralis superior M. triceps brachii (caput mediate)V. cephalicaV. cephalica
M. biceps brachii (caput breve)
M. biceps brachii (caput breve)
N. musculocutaneus
N. musculocutaneus
M. coracobrachialis
N. medianus
N. cutaneus brachii medialis и n. cutaneus antebrechii medialis A. brachialis
N. ulnaris
Vv. brachiales
M. coracobrachialis
N. medianus
N. cutaneus brachii medialis и n. cutaneus antebrechii medialis A. brachialis
N. ulnaris
Vv. brachiales
Fascia brachii
N. radialis
Nn. in tercos tobrachia les
Fascia brachii
N. radialis
Nn. in tercos tobrachia les
M. triceps brachii (caput longum)
M. triceps brachii (caput longum)
*—- N. cutaneus brachii lateralis superior
M. triceps brachii (caput mediate)
*—- N. cutaneus brachii lateralis superior
M. triceps brachii (caput mediate)
V. cephalica
V. cephalica
Corpus humeri —■1Corpus humeri —■1l—*— M. deltoideusl—*— M. deltoideus
Corpus humeri —■1
Corpus humeri —■1
l—*— M. deltoideus
l—*— M. deltoideus
Рис. 26. Поперечный распил правого плеча на границе с подмышечной впадиной; вид снизу (*/в).
чевой артерии могут отходить самостоятельно и общими стволами, по магистральному и рассыпному типу. A. profunda brachii может начинаться от плечевой или подмышечной артерии, самостоятельно или общим стволом с другими артериями. Сопровождая лучевой нерв, артерия направляется в canalis humeromuscularis задней области плеча. A. collateralis ulnaris superior отходит от задне-медиальной стороны плечевой артерии, чаще в пределах верхней средней чет
верти плеча, реже выше или ниже этого уровня. Артерия направляется вниз и назад, располагаясь впереди от сопровождаемого ею локтевого нерва. A. collateralis ulnaris inferior начинается от задне-медиальной стороны плечевой артерии в нижней трети плеча и направляется вниз по передней поверхности плечевой мышцы. На протяжении плеча от плечевой артерии и ее ветвей отходят кожные и мышечные артериальные ветви. Последние, по данным О. П. Евсее-
M. biceps brachii —
V. cephalica —
— N„ musculocutaneus
— M. coracobrachialis
- — N. medianus
N. cutaneus antebrachii medialis
A. brachialis
N. ulnaris
Vv. brachiales
А.и v. profundae brachii
N. radiahs
M. triceps brachii (caput longum)
M. biceps brachii
V. cephalica
M. brachialis
N. cutaneus brachii
posterior и n. cutaneus antebrachii posterior А. и v. profundae brachii N. radialis
M. triceps brachii
Fascia brachii
N. musculocutaneus
A. brachialis
N. medianus
V. brachialis
N. cutaneus antebrachii medialis
V. basilica
A. collaterals ulnaris superior
N, ulnaris
M. triceps brachii (caput longum)
Septum intermusculare brachii laterale
M. triceps brachii (caput mediale)
Б
. Septum intermusculare brachii mediale
Corpus humeri
Рис. 28. Поперечные распилы правого плеча в нижней трети (А) и на границе плеча и локтя (Б); вид на распилы снизу (*/в).
вой, вступают в клювовидно-плечевую мышцу с задней поверхности, в короткую головку двуглавой мышцы плеча у ее латерального края, а в длинную головку — у медиального края задней поверхности этой мышцы. В плечевую мыш
цу сосуды вступают со стороны медиальной поверхности мышцы. Варианты ветвления плечевой артерии и ее взаимоотношений со срединным нервом показаны на рис. 25. Vv. bra- ch i а 1 е s, обычно в числе двух, различно распо-
лагаются по отношению к артерии; сопровождая ее, они продолжаются в v. axillaris. С v. basilica плечевые вены сливаются на плече или в подмышечной впадине. Мелкие артерии на плече чаще сопровождает одна вена, крупные — две вены.
Костную основу области образует диафиз плечевой кости, к которому прикрепляются с медиальной и латеральной стороны межмышечные перегородки, спереди—клювовидноплечевая и плечевая мышцы, сзади начинаются медиальная и латеральная головки трехглавой мышцы плеча. В диафиз плечевой кости проникают сосудисто-нервные пучки со стороны медиальной поверхности в средней трети или на границе средней и нижней трети кости, в области
плечевой мышцы или медиальной межмышечной перегородки, а со стороны задней поверхности — на границе верхней и средней трети кости, в зоне расположения лучевого нерва и глубокой артерии плеча. Латеральная поверхность плечевой кости почти лишена диафизарных сосудов и нервов и поэтому наиболее удобна для доступов (Т. М. Капустина). В надкостнице плечевой кости заложен хорошо развитый нервный аппарат. Основная масса нервов в надкостницу проникает в местах фиксации мышц, сухожилий, межмышечных перегородок, капсул суставов, в зонах роста кости. Нервы идут в основном вдоль кости самостоятельно или в сопровождении сосудов (В. Т. Жица).
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА
Regio brachii posterior(рис. 1—9, 19—22, 25—33)
Кожа задней области плеча более толстая, чем на передней поверхности плеча; берется в складку. В индивидуально выраженной подкожной клетчатке располагаются кожные артерии, являющиеся ветвями задней окружающей плечо артерии, глубокой артерии плеча и верхней окольной локтевой артерии. Вены связаны с кожными венами соседних областей и с v. basilica и v. се- phalica.
Кожные нервы. Кожу медиальных отделов области вверху иннервируют ветви nn. intercosto- brachiales, ниже — n. cutaneus brachii medialis, сзади — n. cutaneus brachii posterior из n. radialis; с латеральной стороны вверху — n. cutaneus brachii lateralis superior из n. axillaris, в средней трети — n. cutaneus brachii lateralis inferior и внизу —■ n. cutaneus antebrachii posterior (см. рис. 19, 20, 29—31). Оба последних нерва (первый выше, второй ниже) отходят от лучевого нерва в плече-мышечном канале в средней трети плеча. Затем они в толще латеральной межмышечной перегородки плеча направляются вниз и ла- терально, достигая подкожной клетчатки в области латеральной борозды плеча. N. cutaneus antebrachii posterior, отдав веточки к коже задней области плеча, направляется вниз на заднюю поверхность предплечья. N. cutaneus brachii posterior начинается от лучевого нерва на уровне нижнего края большой круглой мышцы в подмышечной ямке и, обогнув длинную головку
трехглавой мышцы плеча с медиальной стороны или пройдя через нее, появляется в подкожной клетчатке задней поверхности плеча на уровне сухожилия дельтовидной мышцы. Nn. in- tercostobrachiales, по данным М. В. Демидовой, чаще происходят от второго, реже от I и III межреберных нервов и, появившись на поверхности грудной клетки на уровне середины расстояния между передней подмышечной и сред- неключичнойлиниями,направляются латерально и назад. Проникнув на плечо, они могут распространяться по его медиальной поверхности над трехглавой мышцей плеча от подмышечной ямки до локтевого сустава.
Фасция плеча покрывает трехглавую мышцу плеча, отдавая отроги между ее головками, и по краям области соединяется с медиальной и латеральной межмышечными перегородками, образуя заднее плечевое костно-фиброзное влагалище для мышцы, лучевого нерва и глубокой артерии плеча.
М. triceps brachii длинной головкой начинается от tuberculum infraglenoidale лопатки, медиальной и латеральной головками от задней поверхности плечевой кости (латеральной головкой выше, медиальной головкой ниже sulcus n. radialis). Головки соединяются в брюшко, которое прикрепляется широким сухожилием к локтевому отростку. Между медиальной и латеральной головками трехглавой мышцы плеча
Рис. 29. Подкожные сосуды и нервы дельтовидной области и плеча; справа (2/3).
и бороздой лучевого нерва образуется спирально огибающий плечевую кость п л е ч е - мышечный канал. Вход в канал ограничен: спереди — плечевой костью и начальной частью медиальной головки трехглавой мышцы плеча, сзади — длинной головкой, латерально — латеральной головкой трехглавой мышцы, медиально — медиальной межмышечной перегородкой плеча. Выход из канала располагается у лате
ральной поверхности плечевой кости, на границе средней и нижней трети ее длины, там, где через латеральную межмышечную перегородку проходят лучевой нерв и лучевая окольная артерия. В канале располагаются: лучевой нерв, глубокие артерия и вены плеча, их ветви и окружающая клетчатка, которая связана с клетчаткой подмышечной впадины и передней области плеча. В верхней части канала глубокий плечевой сосу-
М. dcltoideus
V. cephalica
М biceps brachii
Fascia brachii
M triceps brachii
N. cutaneus brachii lateralis superior
M. triceps brachii
(caput longum)
M. triceps brachii (caput latcralc)
Canalis humeromuscularis
A. profunda brachii
M. brachialis
N. cutaneus antebrachii posterior Rr. musculares из n. radialis —
A. collateralis media—
N. radialis
M. triceps brachii (caput mediate)
brachioradialis
M. triceps brachii (caput mediate)
N. cutaneus brachii lateralis inferior
A, ccllateralis radialis
Septum intermusculare brachii laterale
Рис. 30. Сосуды и нервы плече-мышечного канала; вид снаружи и справа (2/3).
дисто-нервный пучок лежит между мышцами в межфасциальном ложе, затем, после слияния фасциальных пластинок в один листок, идет в интрафасциальном ложе, располагаясь на плечевой кости. В связи с этим обстоятельством следует учитывать возможность повреждения лучевого нерва и сосудов при переломах плеча в средней трети или сдавлении нерва тугим наложением жгута при кровотечениях. Прободая
латеральную межмышечную перегородку, лучевой нерв располагается между плечевой и плече- лучевой мышцами в расщеплении фасции, по- кры вающей задне-латеральную поверхность плечевой мышцы (Р. А. Кирилочкина).
A. profunda brachii начинается от плечевой или от подмышечной артерии (а также в редких случаях от ветвей последней) и направляется вниз, отклоняясь несколько кзади и ла-
Рис. 31. Подкожные сосуды и нервы задней области плеча (*/=).
терально, проходит в canalis humeromuscularis и делится на аа. collaterals radialis и media, чаще в верхней или средней трети канала и реже в нижней. Ветви, обычно отходящие от глубокой артерии плеча, нередко могут самостоятельно отходить от плечевой артерии (см. рис. 25). Глубокая артерия плеча и ее ветви кровоснабжают
трехглавую мышцу плеча, дельтовидную мышцу (г. deltoideus), лучевой нерв, плечевую кость (аа. nutriciae humeri) и участвуют в образовании rete articulare cubiti.
N. radialis (C5—ThJ отделяется от fasciculus posterior плечевого сплетения. Еще до вступления в плече-мышечный канал, на уровне
Рис. 32. Трехглавая мышца плеча; вид сзади (V2).Рис. 32. Трехглавая мышца плеча; вид сзади (V2).сухожилия широчайшей мышцы спины от медиальной и задне-медиальной поверхности нерва последовательно отходят мышечные ветви к головкам трехглавой мышцы плеча: к длинной— 1—4 ветви, к медиальной — 1—4 ветви и к латеральной головке — 1—3 ветви (К. А. Григорович, А. М. Акопян, С. Н. Кахиани). Глубокая
Рис. 32. Трехглавая мышца плеча; вид сзади (V2).
Рис. 32. Трехглавая мышца плеча; вид сзади (V2).
артерия плеча и ее ветви по отношению к лучевому нерву могут занимать самые разнообразные положения. В целом сосудисто-нервный пучок до вступления в плече-мышечный канал располагается позади и латерально от срединного нерва и плечевой артерии и латеральнее локтевого нерва и v. basilica.
— М. triceps brachii (caput longum)
M. deltoideus
N„ cutaneus brachii lateralis superior
N. axillaris и а. и w. circumflexae humeri posteriores
M. teres major
A, profunda brachii
A. collateralis radialis
N. cutaneus brachii lateralis inferior
N. radialis
M. triceps brachii (caput mediate) Rr. muscularcs n.
A. collateralis media
Canalis humeromuscularis
N. cutaneus antebrachii posterior
Septum intermusculare brachii laterale
Соединение a. profunda brachii и a. circumflexa humeri posterior
M. triceps brachii (caput laterale)
Рис. 33. Сосуды и нервы задней области плеча (*/,).
ЛОКОТЬ
Cubitus(рис. 1—9, 34—46, 53—57)
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Границы: круговыми линиями, проводимыми на два поперечных пальца выше и ниже надмыщелков плечевой кости, локоть отделяется вверху от плеча, внизу от предплечья. Вертикальными линиями, идущими через надмыщелки, локоть делится на переднюю и заднюю локтевые области (см. рис. 1).
Внешний вид, ориентиры (см. рис. 2). На передней поверхности локтя хорошо видны три валика: средний, образованный сухожилием и дистальным отделом двуглавой мышцы плеча, латеральный, образованный плече-лучевой мышцей и длинным и коротким лучевыми разгибателями кисти, и медиальный, образованный круглым пронатором и группой мышц — сгибателей предплечья. Между валиками дистальнее выпуклости двуглавой мышцы плеча располагается углубление — локтевая ямка (fossa cu- bitalis), в которой в виде тяжа (особенно при согнутом предплечье) прощупывается сухожилие двуглавой мышцы плеча. Дистально локтевая ямка продолжается в лучевую борозду, в пределах которой под фасцией предплечья лежит лучевая артерия. Проксимально fossa cubi- talis продолжается в две борозды, расположенные по краям двуглавой мышцы плеча и продолжающиеся в sulci bicipitales lateralis и me- dialis. Дно латеральной борозды образует передняя поверхность наружной части плечевой мышцы. В пределах борозды проецируется латеральный кожный нерв предплечья. Дно медиальной борозды также образует плечевая мышца, которая у мускулистых людей видна в виде небольшого возвышения, кнутри от которого располагается выпуклость медиальной головки трехглавой мышцы плеча. В борозде
у медиального края сухожилия двуглавой мышцы плеча определяется пульс плечевой артерии. На коже передней поверхности локтя имеются две поперечные кожные складки, дистальная из которых в половине случаев соответствует линии проекции локтевого сустава на кожу (В. В. Кованов, А. А. Травин). При хорошо развитых подкожных венах и слабо выраженной подкожной клетчатке четко виден рисунок вен. У мускулистых людей могут отчетливо вырисовываться контуры отдельных мышц—сгибателей предплечья. В боковых отделах локтя хорошо пальпируются и видны медиальный и латеральный надмыщелки плечевой кости. Между ними на задней поверхности области расположен выступающий локтевой отросток, выше которого, особенно при выпрямленной руке, виден контур сухожилия трехглавой мышцы плеча, а по направлению вниз прощупывается локтевая кость. С медиальной стороны от локтевого отростка на задней поверхности медиального надмыщелка плечевой кости прощупывается борозда локтевого нерва (sulcus n. ulnaris). Надавливание в области этой борозды, в которой лежит локтевой нерв, вызывает неприятные болевые ощущения. Латерально от локтевого отростка, между ним и наружной группой мышц предплечья, располагается ямка, в которой хорошо прощупываются латеральный надмыщелок плечевой кости, лежащая ниже головка лучевой кости и промежуток между ними. Дистальнее этой ямки у мускулистых людей хорошо видны контуры локтевой мышцы и мышц разгибателей кисти и пальцев. Медиальнее от локтевой кости пальпируются мышцы — сгибатели предплечья, прилегающие к медиальному краю локтя.
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЛОКТЯ
Regio cubiti anterior(рис. 1—9, 34—38, 42, 44, 53, 54, 56)
Кожа тонкая, подвижная, легко берется в складку. Подкожная клетчатка выражена индивидуально. В поверхностном слое клетчатки
расположены мелкие вены, кожные артерии и нервы. В глубоком слое клетчатки поверх собственной фасции располагаются: с медиальной
V. cephalicaV. cephalicaM. brachialisM. brachialisAponeurosis m. bicipitis brachiiAponeurosis m. bicipitis brachiiV. cephalicaV. cephalicaМ. biceps brachiiМ. biceps brachiiN. cutaneus brachii medialisN. cutaneus brachii medialisFascia brachiiFascia brachiiNodus lymphaticus cubitalisNodus lymphaticus cubitalisM cutaneus antebrachii medialisM cutaneus antebrachii medialisM. brachioradialisM. brachioradialisEpicondylus medialisEpicondylus medialisVv. basilicae antebrachiiVv. basilicae antebrachiiM. pronator teresM. pronator teresFascia antebrachiiFascia antebrachiiM. flexor carpi radialisM. flexor carpi radialisВена, соединяющая подкожные вены с глубокими венамиВена, соединяющая подкожные вены с глубокими венамиV. basilicaМ. triceps brachiiV. basilicaМ. triceps brachiiN. ulnaris и a. collateralis ulnaris superior (просвечивают через фасцию)N. ulnaris и a. collateralis ulnaris superior (просвечивают через фасцию)Ветви п. cutaneus antebrachii lateralisV. med Sana cubitiВетви п. cutaneus antebrachii lateralisV. med Sana cubitiПоверхностная фасция Подкожная жировая клетчаткаПоверхностная фасция Подкожная жировая клетчаткаРис. 34. Подкожные сосуды и нервы передней области локтя СД).Рис. 34. Подкожные сосуды и нервы передней области локтя СД).стороны — v. basilica и впадающие в нее вены, кожные ветви нервов — rr. anterior и ulnaris из n. cutaneus antebrachii medialis, а в отдельных случаях конечные ветви n. intercostobrachialis и nodi lymphatici cubitales superficiales; с латеральной — v. cephalica и расположенный глубже под
V. cephalica
V. cephalica
M. brachialis
M. brachialis
Aponeurosis m. bicipitis brachii
Aponeurosis m. bicipitis brachii
V. cephalica
V. cephalica
М. biceps brachii
М. biceps brachii
N. cutaneus brachii medialis
N. cutaneus brachii medialis
Fascia brachii
Fascia brachii
Nodus lymphaticus cubitalis
Nodus lymphaticus cubitalis
M cutaneus antebrachii medialis
M cutaneus antebrachii medialis
M. brachioradialis
M. brachioradialis
Epicondylus medialis
Epicondylus medialis
Vv. basilicae antebrachii
Vv. basilicae antebrachii
M. pronator teres
M. pronator teres
Fascia antebrachii
Fascia antebrachii
M. flexor carpi radialis
M. flexor carpi radialis
Вена, соединяющая подкожные вены с глубокими венами
Вена, соединяющая подкожные вены с глубокими венами
V. basilica
М. triceps brachii
V. basilica
М. triceps brachii
N. ulnaris и a. collateralis ulnaris superior (просвечивают через фасцию)
N. ulnaris и a. collateralis ulnaris superior (просвечивают через фасцию)
Ветви п. cutaneus antebrachii lateralis
V. med Sana cubiti
Ветви п. cutaneus antebrachii lateralis
V. med Sana cubiti
Поверхностная фасция Подкожная жировая клетчатка
Поверхностная фасция Подкожная жировая клетчатка
Рис. 34. Подкожные сосуды и нервы передней области локтя СД).
Рис. 34. Подкожные сосуды и нервы передней области локтя СД).
веной в листках собственной фасции n. cutaneus antebrachii lateralis. Отдельные веточки последнего, прободая собственную фасцию, проникают в подкожную клетчатку, тотчас после выхода нерва из-под латерального края двуглавой мышцы плеча (рис. 34).
V. cephalica
М. biceps brachii
M. brachialis
Septum intermusculare brachii laterale
N. cutaneus antebrachii lateralis
Aponeurosis m. bicipitis brachii
M. brachioradialis
Соединение v. mediana cubiti c v. brachialis
A. radialis
V. cephalica antebrachii
N. cutaneus antebrachii lateralis
Fascia brachii
A. ulnaris
M, pa'maris longus
M. flexor carpi radialis
N. cutaneus antebrachii medialis
Fascia antebrachii
A. collateralis ulnaris inferior
Nodus lymphaticus cubitalis N. ulnaris и a. collateralis ulnaris superior V. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis
M. pronator teres (capm humerale)
N. medianus и а. и v. brachiales
Septum intermusculare brachii mediate
M. brachialis
Межмышечные фасциальные перегородки
Рис. 35. Мышцы, сосуды и нервы передней области локтя (*/i).
M. triceps brachii
V. basilica и v. cephalica в большинстве случаев связывает v. mediana cubiti, идущая в направлении снизу вверх и снаружи внутрь вдоль или несколько выше верхнего края круглого пронатора. В анастомоз могут впадать 1—3 vv. me- dianae antebrachii. Если v. mediana antebrachii де
лится на две ветви, то ветвь, впадающая в v. basilica, называется v. mediana basilica, а ветвь, впадающая в v. cephalica, — v. mediana cephalica (см. рис. 47). Между подкожными и глубокими венами области обычно образуется анастомоз. В области локтя фасция плеча переходит в фас-
ооV. cephalica-V. cephalica-М. biceps brachiiМ. biceps brachiiМ. brachiaiisМ. brachiaiisМ. brachiaiisМ. brachiaiisМ. brachioradialisМ. brachioradialisМ. triceps brachiiМ. triceps brachiiR. muscularisR. muscularisR. muscularis n. mediantR. muscularis n. mediantR.profundus n. radialisR.profundus n. radialisR. superficialis n. radialisR. superficialis n. radialisA. ulnarisA. ulnarisM. flexor carpi radialisM. flexor carpi radialisA. recurrens ulnarisA. recurrens ulnarisM. brach ioradial isM. brach ioradial isM pronator teresM pronator teresА. и vv. radialesА. и vv. radialesM. palmaris longusM. palmaris longusА и v. collaterales ulnares inferioresА и v. collaterales ulnares inferioresN. cutaneus antebrachii lateralisN. cutaneus antebrachii lateralisV. basilica и n. cutaneus antebrachii medialisV. basilica и n. cutaneus antebrachii medialisN. cutaneus antebrachii medialisN. cutaneus antebrachii medialisN. cutaneus antebrachii lateralisN. radialis N. cutaneus antebrachii lateralisN. radialis M. extensor carpi radialisM. extensor carpi radialisAponeurosis m. bicipitis brachiiA. recurrens radialis ““Aponeurosis m. bicipitis brachiiA. recurrens radialis ““N. medianus и а. и v. brachialesN. ulnaris и а. и vv. collaterale ulnares superioresN. medianus и а. и v. brachialesN. ulnaris и а. и vv. collaterale ulnares superioresРис. 36. Сосудисто-нервные пучки передней области локтя Q]^.Рис. 36. Сосудисто-нервные пучки передней области локтя Q]^.цию предплечья (рис. 35, 36). В передней локтевой области центральное место занимают дистальные части двуглавой и плечевой мышц с их фасциальными футлярами, продолжающи-
о
о
V. cephalica-
V. cephalica-
М. biceps brachii
М. biceps brachii
М. brachiaiis
М. brachiaiis
М. brachiaiis
М. brachiaiis
М. brachioradialis
М. brachioradialis
М. triceps brachii
М. triceps brachii
R. muscularis
R. muscularis
R. muscularis n. mediant
R. muscularis n. mediant
R.profundus n. radialis
R.profundus n. radialis
R. superficialis n. radialis
R. superficialis n. radialis
A. ulnaris
A. ulnaris
M. flexor carpi radialis
M. flexor carpi radialis
A. recurrens ulnaris
A. recurrens ulnaris
M. brach ioradial is
M. brach ioradial is
M pronator teres
M pronator teres
А. и vv. radiales
А. и vv. radiales
M. palmaris longus
M. palmaris longus
А и v. collaterales ulnares inferiores
А и v. collaterales ulnares inferiores
N. cutaneus antebrachii lateralis
N. cutaneus antebrachii lateralis
V. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis
V. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis
N. cutaneus antebrachii medialis
N. cutaneus antebrachii medialis
N. cutaneus antebrachii lateralis
N. radialis
N. cutaneus antebrachii lateralis
N. radialis
M. extensor carpi radialis
M. extensor carpi radialis
Aponeurosis m. bicipitis brachii
A. recurrens radialis ““
Aponeurosis m. bicipitis brachii
A. recurrens radialis ““
N. medianus и а. и v. brachiales
N. ulnaris и а. и vv. collaterale ulnares superiores
N. medianus и а. и v. brachiales
N. ulnaris и а. и vv. collaterale ulnares superiores
Рис. 36. Сосудисто-нервные пучки передней области локтя Q]^.
Рис. 36. Сосудисто-нервные пучки передней области локтя Q]^.
мися до мест прикрепления этих мышц: плечевой на tuberositas ulnae, двуглавой мышцы на tuberositas radii. Медиальный и латеральный отделы области заняты мышцами, идущими на предплечье, а покрывающие их фасции образуют медиальное и латеральное фасциальные ложа предплечья. На стыках описанных выше трех мышечных возвышений и фасциальных
вместилищ располагаются медиальная и латеральная межмышечные перегородки передней области локтя и фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка (рис. 35). На границе локтевой области с предплечьем, там, где мышцы медиального и латерального ложа близко подходят друг к другу, медиальная и латеральная перегородки соединяются, образуя переднюю лучевую межмышечную перегородку предплечья. Латеральная межмышечная перегородка представляет собой рыхлую пластинку; она заключает в себе лучевой нерв, его ветви и возвратную лучевую артерию и сзади прикрепляется к капсуле локтевого сустава и фасции m. supinator. Другими стенками латерального фасциального ложа передней области локтя являются: спереди и снаружи— собственная фасция, сзади—плечевая кость, суставная сумка локтевого сустава и фасция m. supinator. В ложе располагаются плече-лучевая мышца, начинающаяся от латерального края плечевой кости, и короткий и длинный лучевые разгибатели кисти, берущие начало от латерального надмыщелка плечевой кости. В среднем фасциальном ложе, ограниченном спереди собственной фасцией, с боков межмышечными перегородками, а сзади суставной сумкой локтевого сустава, выделяют: а) переднюю клетчаточную щель, ограниченную сзади глубокой пластинкой фасции (продолжением в локтевую область глубокой пластинки фасции плеча) и спереди собственной фасцией; в ней находятся сухожилие двуглавой мышцы плеча и клетчатка; б) среднюю клетчаточную шель — промежуток между глубокой пластинкой фасции и передней поверхностью плечевой мышцы; в) глубокую клетчаточную щель — промежуток между задней поверхностью плечевой мышцы спереди и капсулой локтевого сустава и плечевой костью сзади. Глубокая щель сообщается с лучевой межмышечной клетчаточной щелью, выполненной латеральной межмышечной перегородкой с ее содержимым, и со средней клетчаточной щелью у медиального края плечевой мышцы.
Медиальное фасциальное ложе ограничено: спереди и с медиальной стороны — собственной фасцией, укрепленной aponeurosis m. bicipitis brachii; латерально — медиальной межмышечной перегородкой, сзади — плечевой и локтевой костями и капсулой локтевого сустава. От фасции отделяются фасциальные перегородки, образуя для расположенных здесь мышц (круглого пронатора, лучевого и локтевого сгибателей
кисти, длинной ладонной мышцы, поверхностного и глубокого сгибателей пальцев) фасциальные футляры. Минуя sulcus n. ulnaris и пройдя между волокнами локтевого сгибателя кисти и плечевой костью, в ложе проникает локтевой нерв в сопровождении г. posterior a. recurrentis ulnaris, расположенные в задней стенке фасциального футляра локтевого сгибателя кисти (см. рис. 42).
Сосудисто-нервный пучок передней локтевой области, окруженный фасциальным влагалищем и клетчаткой, располагается в межфасциальном ложе, образованном фасциями мышц локтевой ямки.
Межфасциальное ложе, или клетчаточное пространство передней локтевой области, ограничено: спереди — собственной фасцией, укрепленной в медиальной части aponeurosis m. bicipitis brachii, сзади — m. brachialis, в нижне-латераль- ном отделе — сухожилием двуглавой мышцы плеча, а латерально и вверху — медиальным краем двуглавой мышцы плеча, ниже — mm. brachioradialis и supinator, медиально и снизу — m. pronator teres (см. рис. 34, 35). Плечевые артерия и вены, а ниже их деления лучевые артерия и вены расположены в общем фиброзном влагалище, которое в месте соединения межмышечных перегородок переходит в переднюю лучевую межмышечную перегородку. Срединный нерв располагается в расщеплении фасции плечевой мышцы, а затем, как и локтевые артерия и вены, — в медиальной межмышечной перегородке. Клетчаточное пространство локтевой области по ходу сосудов и нервов сообщается с соседними клетчаточными пространствами: с клетчаточными пространствами предплечья по ходу лучевых сосудов, между головками круглого пронатора по ходу срединного нерва, под круглым пронатором по ходу локтевых сосудов, с лучевой межмышечной щелью по ходу a. recurrens radialis.
В области проходят два сосудисто-нервных пучка. Медиальный пучок образуют плечевая артерия с венами и срединный нерв. A. brachialis в сопровождении двух вен на границе с плечевой областью располагается позади медиального края двуглавой мышцы плеча, затем постепенно уклоняется в латеральную сторону, идет вдоль медиального края сухожилия двуглавой мышцы или, отступя от него кнутри на 0,5—1 см, располагается непосредственно под собственной фасцией и aponeurosis m. bicipitis brachii. Достигнув верхнего края круглого пронатора, кпереди
Рис. 37. Артерии локтя (рентгенограмма).Рис. 37. Артерии локтя (рентгенограмма).или у медиального края сухожилия двуглавой мышцы плеча, a. brachialis делится на лучевую и локтевую артерии. Уровень деления плечевой артерии чаще находится ниже уровня суставной щели локтевого сустава и ниже уровня медиаль
Рис. 37. Артерии локтя (рентгенограмма).
Рис. 37. Артерии локтя (рентгенограмма).
ного надмыщелка плечевой кости на 3—6 см. A. radialis, по направлению продолжая ход плечевой артерии, ложится в верхнюю часть лучевой борозды между плече-лучевой мышцей и круглым пронатором. От начального отдела лу-
— M. flexor carpi radialisp M. pronator teres (caput humerale)— M. flexor carpi radialisp M. pronator teres (caput humerale)M. brachioradialisM. brachioradialisR. superficial n. radiaiisR. superficial n. radiaiisM. extensor carpi radiahs longusM. extensor carpi radiahs longusA. ulnarisM. extensor carpi radialis brevisR. profundus n. radiaiisRadiusA. ulnarisM. extensor carpi radialis brevisR. profundus n. radiaiisRadiusM. extensor digitorumM. extensor digitorumV. basilica и n. cutaneus antebrachii medialisV. basilica и n. cutaneus antebrachii medialisM. palmaris longusN. medianusFascia antebrachiiM. flexor digitorum superficialN. ulnarisA. recurrens ulnarisM. palmaris longusN. medianusFascia antebrachiiM. flexor digitorum superficialN. ulnarisA. recurrens ulnarisM. flexor carpi ulnarisM. flexor digitorum profundusM. flexor carpi ulnarisM. flexor digitorum profundusN. cutaneus antebrachii posterior N. cutaneus antebrachii posterior M. extensor digiti minimi -M. extensor digiti minimi -M. brachialisM. brachialis
— M. flexor carpi radialis
p M. pronator teres (caput humerale)
— M. flexor carpi radialis
p M. pronator teres (caput humerale)
M. brachioradialis
M. brachioradialis
R. superficial n. radiaiis
R. superficial n. radiaiis
M. extensor carpi radiahs longus
M. extensor carpi radiahs longus
A. ulnaris
M. extensor carpi radialis brevis
R. profundus n. radiaiis
Radius
A. ulnaris
M. extensor carpi radialis brevis
R. profundus n. radiaiis
Radius
M. extensor digitorum
M. extensor digitorum
V. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis
V. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis
M. palmaris longus
N. medianus
Fascia antebrachii
M. flexor digitorum superficial
N. ulnaris
A. recurrens ulnaris
M. palmaris longus
N. medianus
Fascia antebrachii
M. flexor digitorum superficial
N. ulnaris
A. recurrens ulnaris
M. flexor carpi ulnaris
M. flexor digitorum profundus
M. flexor carpi ulnaris
M. flexor digitorum profundus
N. cutaneus antebrachii posterior
N. cutaneus antebrachii posterior
M. extensor digiti minimi -
M. extensor digiti minimi -
M. brachialis
M. brachialis
A. radiahs ——
V. cephalica
N. cutaneus antebrachii lateralis
UlnaUlna
Ulna
Ulna
M. supinator
M. extensor carpi ulnaris
M. pronator teres (caput ulnare)
M. biceps brachii
Рис. 38. Поперечный распил предплечья на границе с локтевой областью; вид снизу Qh\
чевой артерии отходит a. recurrens radialis, которая спереди от сухожилия двуглавой мышцы плеча направляется кнаружи и, проникнув в латеральную межмышечную перегородку, подходит к лучевому нерву, который затем сопровождает. A. ulnaris направляется вниз, назад и медиально и проходит позади круглого пронатора, перекрещивая срединный нерв сзади на уровне или у нижнего края локтевой головки m. pronator teres. На протяжении отрезка локтевой артерии, расположенного между верхним и нижним краями локтевой головки круглого пронатора от ее наружной полуокружности начина
ется a. interossea communis, а от внутренней — a. recurrens ulnaris. Последняя вскоре делится на г. anterior, идущую вверх по передней поверхности плечевой мышцы и анастомозирующую с a. collateralis ulnaris inferior, и г. posterior, которая направляется вверх и медиально по передней поверхности глубокого сгибателя пальцев и, встретившись с локтевым нервом, проходит позади него между головками локтевого сгибателя кисти в борозду локтевого нерва, где анастомозирует с a. collateralis ulnaris superior (см. рис. 36, 37, 51). Варианты плечевой артерии и ее ветвей показаны на рис. 25.
N. m е d i a n u s на границе передней области локтя с передней областью плеча прилегает к плечевой артерии с медиальной стороны, располагаясь у медиального края двуглавой мышцы плеча. В дальнейшем, находясь вдоль медиальной поверхности плечевой артерии или отступя кнутри от нее на 0,5—1 см, нерв идет вниз по передней поверхности плечевой мышцы и между плечевой и локтевой головками круглого пронатора продолжается на предплечье. В верхних и средних отделах области от срединного нерва отходят ветви к mm. pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor digitorum super- ficialis. Дистальнее нерв дает мышечные ветви к mm. flexor pollicis longus и flexor digitorum profundus и n. interosseus anterior (К. А. Григорович). Латеральный сосудисто-нервный пучок состоит из лучевого нерва с его ветвями и возвратной лучевой артерии.
N. radialis после прободения латеральной межмышечной перегородки (выше латерального надмышелка плечевой кости на 7—9 см) направляется вниз в щели между плечевой мышцей снутри и плече-лучевой мышцей, а ниже нее длинным лучевым разгибателем кисти снаружи.
На протяжении от латерального надмыщелка плечевой кости до уровня суставной щели локтевого сустава нерв делится на поверхностную и глубокую ветви. R. superficialis направляется вниз на предплечье по передней поверхности фасции m. supinator под т. brachio- radialis. R. profundus прободает фасцию супинатора и на расстоянии 1—2 см от верхнего края мышцы проникает в m. supinator, направляясь в заднюю область предплечья. После прободения лучевым нервом латеральной межмышечной перегородки от него отходят не менее двух ветвей к плече-лучевой мышце, 1—2 тонкие непостоянные веточки к плечевой мышце, а также ветви к длинному и короткому лучевым разгибателям кисти. Глубокая ветвь отдает тонкие веточки к m. supinator (К. А. Григорович). Лучевой нерв вверху на плече сопровождает a. collate ralis radialis (ветвь глубокой артерии плеча), а ниже — a. recurrens radialis из a. radialis. Обе артерии на том или ином уровне в зависимости от степени своего развития анастомозируют друг с другом и посылают веточки к лучевому нерву, к окружающим мышцам, фасциям и в подкожную клетчатку.
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЛОКТЯ
Regio cubit! posterior(рис. 1—9, 38—40, 46, 53, 54)
Кожа задней области локтя более толстая, чем спереди, подвижная, берется в складку. В индивидуально выраженной подкожной клетчатке располагаются сплетения подкожных вен и артерий и кожные нервы (рис. 39). Подкожные вены области связаны с подкожными венами плеча и предплечья и впадают с медиальной стороны в V. basilica, с латеральной — в v. cephalica. Подкожное артериальное сплетение образовано многочисленными ветвями аа. collaterales radialis и media, a. interossea recurrens с латеральной стороны и ветвями a. collateralis ulnaris superior и г. posterior a. recurrens ulnaris с медиальной стороны. Проходящий через область n. cutaneus antebrachii posterior выходит под кожу на участке латеральной межмышечной перегородки плеча на 5—7 см выше латерального надмыщелка, он иннервирует кожу латеральной поверхности. Кожу над сухожилием трехглавой мышцы плеча сзади иннервируют ветви n. cutaneus brachii
posterior, а ветви n. cutaneus brachii medialis и непостоянные ветви от n. intercostobrachialis — с медиальной стороны. Кожа над локтевой костью иннервируется г. ulnaris n. cutaneus antebrachii medialis.
В подкожной клетчатке позади локтевого отростка располагается bursa subcutanea olecranii.
Собственная фасция прочно срастается с сухожилием трехглавой мышцы плеча, локтевым отростком и локтевой костью, с медиальным и латеральным надмыщелками плечевой кости. Над разгибателями кисти и пальцев фасция очень плотная апоневротического характера и отдает между мышцами отроги, прикрепляющиеся в глубине к фасции m. supinator. Между локтевым отростком и медиальным надмыщелком плечевой кости в sulcus n. ulnaris под фасцией в толще плотной волокнистой клетчатки, укрепляющей суставную сумку локтевого сустава, располагаются локтевой нерв, анастомоз
Ветвь n. cutancus brachii medialis
N. сша.—мз orachii posterior
M. triceps brachii—
Вена, впадающая в v. basilica
M. flexor digitorum profundus
Bursa subcutanea olecrani
N. cutaneus antebrachii medialis (ramus u’naris)
Retc articulare cubiti
M. flexor carpi ulnaris
A. co’lateralis media
N. cutancus antebrac’iii posterior и ветвь a. collaterahs radialis
Fpicondy’us lateralis
M. extensor digitorum
A. interossea recurrens
M. anconeus
M. extensor carpi u’naris
Рис. 39. Подкожные сосуды и нервы задней области локтя (*/,).
между верхней окольной локтевой артерией и задней ветвью возвратной локтевой артерии и одноименные вены. Локтевой нерв и сосуды прилежат к капсуле локтевого сустава с медиальной стороны. Выше сустава локтевой нерв и верхняя окольная локтевая артерия располагаются под фасцией плеча на медиальной головке трехглавой мышцы плеча, ниже сустава —
локтевой нерв и сопровождающая его задняя ветвь возвратной локтевой артерии проходят в медиальную часть переднего фасциального ложа предплечья между плечевой и локтевой головками локтевого сгибателя запястья.
Мышцы: Сверху и с боков к локтевому отростку прикрепляется широкое сухожилие трехглавой мышцы плеча, под которым распола-
Рис. 40. Мышцы задней области локтя (*/]).
гается bursa subtendinea m. tricipitis brachii (рис. 40). Под собственной фасцией, прикрывая капсулу локтевого сустава сзади, лежит m. anconeus. Мышца начинается от латерального надмыщелка плечевой кости и lig. collaterale radiale и прикрепляется к верхней трети локтевой кости и к капсуле локтевого сустава, которую мышца натягивает. Кнаружи от локтевой мышцы от
латерального надмыщелка и фасции предплечья, которая образует для них футляры, начинаются разгибатели кисти и пальцев (mm. extensores carpi ulnaris, radialis brevis и longus, mm. extensores digitorum и digiti minumi). Глубже под этими мышцами в собственном фасциальном футляре располагается m. supinator. Мышца начинается от crista m. supinatoris локтевой кости,
от сумки локтевого сустава, латерального надмыщелка плечевой кости, от лучевой окольной связки и, огибая верхнюю часть лучевой кости сзади снаружи и спереди, прикрепляется к передней поверхности верхней части лучевой кости.
Сокращаясь, мышца супинирует предплечье и кисть. Через мышцу в canalis supinatorius (длина канала 3—5 см) из передней локтевой области на заднюю поверхность предплечья проходит глубокая ветвь лучевого нерва (см. рис. 36, 38, 56).
ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ
Articulatio cubiti(рис. 41—46, 54, 57)
Сложный по количеству входящих в него костей (плечевая, локтевая и лучевая) локтевой сустав состоит из трех объединенных одной суставной капсулой суставов. Сочленяющиеся между собой trochlea humeri плечевой кости и incisura trochlearis локтевой кости образуют articulatio humeroulnaris (блоковидный сустав; движения: сгибание и разгибание предплечья); capitulum humeri плечевой кости и caput radii лучевой кости образуют articulatio humeroradialis (шаровидный сустав; движения: сгибание и разгибание предплечья и вращение лучевой кости); circumferentia articularis головки лучевой кости и inci sura radialis локтевой кости образуют articulatio radioulnari s proximalis (цилиндрический сустав, комбинированный с одноименным дистальным, имеет ось вращения, идущую продольно конечности, движения в нем осуществляют пронацию и супинацию) (рис. 41). Линия прикрепления капсулы локтевого сустава (рис. 42) на плечевой кости спереди идет по верхнему краю fossa coronoidea и fossa radialis (этот уровень колеблется по направлению вверх до 2—3 см и вниз до 1—1,5 см), затем огибает снизу медиальный и латеральный надмышелки плечевой кости, которые остаются вне полости сустава. Сзади капсула прикрепляется по краям fossa olecrani плечевой кости при таких же колебаниях уровня прикрепления капсулы, как и спереди. На локтевой кости капсула прикрепляется по краю блоковидной вырезки или ниже нее на 0,5—1 см, затем линия прикрепления капсулы находится ниже лучевой вырезки, от края венечного отростка она отстоит вниз на 3—10 мм. На лучевой кости капсула прикрепляется по окружности шейки луча при колебании этого уровня выше на 3—5 мм и ниже на 1,5—2,5 см (А. И. Лаббок, А. И. Нестеров). В результате верхняя граница суставной полости может рас
полагаться выше уровня середины медиального надмыщелка на 0,8—2,4 см, а нижняя граница ниже этого уровня — в пределах 2,9—4,8 см. Высота полости локтевого сустава колеблется от 4 до 6,6 см (А. С. Жупанов). Объем полости локтевого сустава у взрослого равен 10—15 см3, у новорожденного — 1,5 см3. Наибольший объем (20—22 см3) наблюдается при полусогнутом положении конечности под углом 105—110° (А. Н. Серебряков, Р. И. Поляк).
В полость сустава со стороны синовиальной оболочки вдаются выросты и складки, придающие полости сустава сложное многокамерное строение. Почти постоянно встречается синовиальная складка, идущая от передней стенки капсулы сустава к костному выступу, лежащему между fossa coronoidea и fossa radialis (рис. 43). Эта складка разделяет передний верхний отдел полости сустава на два кармана. Вокруг головки и шейки лучевой кости образуется мешковидный карман (recessus sacciformis). Он бывает особенно большим и глубоким при низком прикреплении капсулы к лучевой кости, на 1,5— 2,5 см ниже ее шейки. Передний и задний отделы полости сустава сообщаются между собой узкими щелями в боковых отделах и в области мешковидного кармана (рис. 41, 44, 45). При артритах набухшая и утолщенная синовиальная оболочка еще больше изолирует передний и задний отделы сустава, которые в таких случаях необходимо вскрыть каждый отдельно и дренировать (В. Ф. Войно-Ясенецкий). Капсула сустава не везде одинаково прочная. Она имеет слабые участки: сзади — в области прикрепления капсулы к локтевому отростку (наиболее слабое место) и внизу — в области мешковидного кармана. У новорожденных таким слабым местом является еще карман синовиальной оболочки в области венечной ямки. При артритах гной мо-
Capsula articularisCapsula articularisM flexor digitorum profundusM flexor digitorum profundusOlecranonM. flexor carpi u'narisIncisura irochlearisOlecranonM. flexor carpi u'narisIncisura irochlearisFossa olecraniFossa olecraniEpicondylus medial is humeriTrochlea humeriEpicondylus medial is humeriTrochlea humeriArticu'atio radioulnaris proxima’isOlecranon—Articu'atio radioulnaris proxima’isOlecranon—M. flexor carpi u'naris (частично удалена) M. anconeusM. flexor carpi u'naris (частично удалена) M. anconeusРис. 41. Вскрытый локтевой сустав; вид сзади (*/i).Рис. 41. Вскрытый локтевой сустав; вид сзади (*/i).М. triceps brachiiМ. triceps brachiiCorpus ulnaeCorpus ulnae
Capsula articularis
Capsula articularis
M flexor digitorum profundus
M flexor digitorum profundus
Olecranon
M. flexor carpi u'naris
Incisura irochlearis
Olecranon
M. flexor carpi u'naris
Incisura irochlearis
Fossa olecrani
Fossa olecrani
Epicondylus medial is humeri
Trochlea humeri
Epicondylus medial is humeri
Trochlea humeri
Articu'atio radioulnaris proxima’is
Olecranon—
Articu'atio radioulnaris proxima’is
Olecranon—
M. flexor carpi u'naris (частично удалена) M. anconeus
M. flexor carpi u'naris (частично удалена) M. anconeus
Рис. 41. Вскрытый локтевой сустав; вид сзади (*/i).
Рис. 41. Вскрытый локтевой сустав; вид сзади (*/i).
М. triceps brachii
М. triceps brachii
Corpus ulnae
Corpus ulnae
М. brachioradiahs
Epicondylus lateralis humeri
Mm. extensores carpi radiales longus и brevis
Capitulum humeri
Caput radii и circumfercntia articu’aris
Capsula articu’aris
Collum radii
M. supinator
M. extensor digitorum
M. extensor digiti minimi
M. extensor carpi ulnaris
жет прорваться через эти участки капсулы и дать затеки под трехглавую и двуглавую мышцы плеча и в глубокие слои мышц предплечья (А. Н. Серебряков, Р. И. Поляк).
Снаружи капсула сустава укреплена связками и мышцами (рис. 44). Lig. collaterale ulnare идет от медиального надмыщелка плечевой кости к медиальному краю блоковой вырезки локтевой кости. Lig. collaterale radiale идет от латерального надмыщелка веерообразно вниз до
уровня головки лучевой кости, где делится на переднюю и заднюю части, которые сливаются с lig. anulare radii, совместно с ней спереди и сзади охватывают головку лучевой кости и прикрепляются к локтевой кости спереди и сзади от ее лучевой вырезки. Связки укрепляет сращенная с ними m. supinator. Lig. quadratum соединяет нижний край лучевой вырезки с шейкой лучевой кости. Мышцы (m. brachialis спереди, т. supinator с латеральной стороны и спереди,
M. biceps brachiiM. biceps brachiicephalica ■N. cutaneus antebrachii lateralisM. brachialisCorpus humericephalica ■N. cutaneus antebrachii lateralisM. brachialisCorpus humeriSeptum intermuscularc brachii late raleSeptum intermuscularc brachii late raleN. radialisN. radialisАнастомоз межлу a. recurrens radialis и a. collaieralis radialisАнастомоз межлу a. recurrens radialis и a. collaieralis radialisM. brachioradialisM. brachioradialisM. extensor carpi radialis longusCapitulum humeri (контур)M. extensor carpi radialis longusCapitulum humeri (контур)Caput radii (контур) н lig. anularc R. profundus n. radialisCaput radii (контур) н lig. anularc R. profundus n. radialisA. recurrens radialis R.supcrficialL n. radialisM. supinatorA. recurrens radialis R.supcrficialL n. radialisM. supinatorBursa bicipitoradialisА. и vv. radiales —Bursa bicipitoradialisА. и vv. radiales —M. brachioradialis Tendo m. bicipitis brachiiM. brachioradialis Tendo m. bicipitis brachiicephalica antebrachii и n. cutaneus antebrachii lateraliscephalica antebrachii и n. cutaneus antebrachii lateralisN. medianusN. medianusM. triceps brachiiM. triceps brachiiN. cutaneus antebrachii mcdialisN. medianusN. cutaneus antebrachii mcdialisN. medianusRete articulate cubitiRete articulate cubitiM. pronator teres и m. flexor carpi radialis (отрезаны)Capsula articularisTrochlea humeri (контур)Epicondylus mcdialisM. pronator teres и m. flexor carpi radialis (отрезаны)Capsula articularisTrochlea humeri (контур)Epicondylus mcdialisM. brachialis и m. flexor digitorum superficialisM. brachialis и m. flexor digitorum superficialisРис. 42. Капсула локтевого сустава; вид спереди (Ч^.Рис. 42. Капсула локтевого сустава; вид спереди (Ч^.basilica и n. cutaneus antebrachii mcdialisbasilica и n. cutaneus antebrachii mcdialisА. и v. brachialesN. ulnaris и a. collaieralis ulnaris superiorА. и v. brachialesN. ulnaris и a. collaieralis ulnaris superiorприкрепления m. brachialis к капсуле локтевого суставаbi. ulnaris и a. recurrens ulnaris ramus posterior )M. flexor carpi ulnarisприкрепления m. brachialis к капсуле локтевого суставаbi. ulnaris и a. recurrens ulnaris ramus posterior )M. flexor carpi ulnarism. triceps brachii сзади и вверху и т. anconeus сзади и с латеральной стороны) непосредственно прилегают к капсуле локтевого сустава и укрепляют ее, срастаясь с ней на отдельных участках. Все другие мышцы, начинающиеся от медиального и латерального надмыщелков плечевой кости, также укрепляют локтевой сустав. Не прикрыт мышцами только участок капсулы у медиального и латерального краев локтевого сустава.
M. biceps brachii
M. biceps brachii
cephalica ■
N. cutaneus antebrachii lateralis
M. brachialis
Corpus humeri
cephalica ■
N. cutaneus antebrachii lateralis
M. brachialis
Corpus humeri
Septum intermuscularc brachii late rale
Septum intermuscularc brachii late rale
N. radialis
N. radialis
Анастомоз межлу a. recurrens radialis и a. collaieralis radialis
Анастомоз межлу a. recurrens radialis и a. collaieralis radialis
M. brachioradialis
M. brachioradialis
M. extensor carpi radialis longus
Capitulum humeri (контур)
M. extensor carpi radialis longus
Capitulum humeri (контур)
Caput radii (контур) н lig. anularc R. profundus n. radialis
Caput radii (контур) н lig. anularc R. profundus n. radialis
A. recurrens radialis R.supcrficialL n. radialis
M. supinator
A. recurrens radialis R.supcrficialL n. radialis
M. supinator
Bursa bicipitoradialis
А. и vv. radiales —
Bursa bicipitoradialis
А. и vv. radiales —
M. brachioradialis
Tendo m. bicipitis brachii
M. brachioradialis
Tendo m. bicipitis brachii
cephalica antebrachii и n. cutaneus antebrachii lateralis
cephalica antebrachii и n. cutaneus antebrachii lateralis
N. medianus
N. medianus
M. triceps brachii
M. triceps brachii
N. cutaneus antebrachii mcdialis
N. medianus
N. cutaneus antebrachii mcdialis
N. medianus
Rete articulate cubiti
Rete articulate cubiti
M. pronator teres и m. flexor carpi radialis (отрезаны)
Capsula articularis
Trochlea humeri (контур)
Epicondylus mcdialis
M. pronator teres и m. flexor carpi radialis (отрезаны)
Capsula articularis
Trochlea humeri (контур)
Epicondylus mcdialis
M. brachialis и m. flexor digitorum superficialis
M. brachialis и m. flexor digitorum superficialis
Рис. 42. Капсула локтевого сустава; вид спереди (Ч^.
Рис. 42. Капсула локтевого сустава; вид спереди (Ч^.
basilica и n. cutaneus antebrachii mcdialis
basilica и n. cutaneus antebrachii mcdialis
А. и v. brachiales
N. ulnaris и a. collaieralis ulnaris superior
А. и v. brachiales
N. ulnaris и a. collaieralis ulnaris superior
прикрепления m. brachialis к капсуле локтевого сустава
bi. ulnaris и a. recurrens ulnaris ramus posterior )
M. flexor carpi ulnaris
прикрепления m. brachialis к капсуле локтевого сустава
bi. ulnaris и a. recurrens ulnaris ramus posterior )
M. flexor carpi ulnaris
Кровоснабжение локтевого сустава осуществляется ветвями из rete articulate cubiti, лежащей на поверхности суставной капсулы и образованной подходящими к суставу и обильно анастомозирующими между собой артериями (рис. 42). Сверху в эту сеть по медиальной поверхности плеча направляются ветви аа. collate- rales ulnares superior и inferior из a. brachialis, aa. colaterales radialis и media из a. profunda brachii, снизу — rr. anterior и posterior из a. recur-
N. cutaneus antebrachii lateralis
Processus coronoideus ulnae
Bursa Licipitoradialis
M. brachiahs
N. median us
N, cutaneus antebrachii medialis
M. biceps brachii
V. cephalica1" 1
N. cutaneus antebrachii lateralis M. brachialis
Corpus humeri
Septum intermuscularc brachii laterale
N. radialis
A. recurrens radialis
M. brachioradialis
Fossa radialis
V. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis
N. medianus
А. и v. brachiales
Septum intermuscularc brachii mediale
N. ulnaris и a. co 11 a ter al is ulnaris superior
M. triceps brachii
Capsula articularis
Condylus humeri
Fossa coronoidea
Epicondylus medialis
Trochlec humeri
N. ulnaris и ramus posterior a. recurrentis ulnaris
M. flexor carpi ulnaris
А. и vv. radiales - Tendo m. bicipitis brachii M. brachioradialis — V. cephalica antebrachii
Capitulum humeri —
M. extensor carpi radialis longus —
R. superficial is n. radialis
M. supinator
Caput radii Articulatio radioulnaris proximalis
Collum radii R, profundus n. radialis
Рис. 43. Вскрытый локтевой сустав; вид спереди (*/,).
rens ulnaris и a. recurrens interossea (обе из a. ulnaris) и a. recurrens radialis из a. radialis, а также несколько безымянных ветвей от различных артерий. В одних случаях подходящие к суставу артерии образуют прямые крупные анастомозы между собой: верхняя окольная локтевая артерия с задней ветвью возвратной локтевой артерии, нижняя окольная локтевая артерия с передней возвратной локтевой ветвью, окольная лучевая артерия с возвратной лучевой, околь
ная средняя артерия с возвратной межкостной. В других случаях эти же артерии анастомозируют мелкими ветвями. В целом вокруг сустава образуется богатая сеть анастомозов, соединяющих артерии плеча и предплечья. По данным В. П. Гашиной, наибольшее число артерий к суставу подходит сзади. В толщу суставной капсулы от rete articulare cubiti проникают многочисленные сосуды, образующие в фиброзном слое капсулы одну, а в синовиальном слое
А. и v. brachiales
г— V. medians cubiti
65
N. cutaneus antebrachii lateralis
Tendo m. bicipitis brachii M. brachioradialis
N. radialis
Соединение между a. collateralis radialis и a. recurrens radialis
M. extensor carpi radialis longus Capsula articularis
Capitulum humeri
Lig. collaterale radiale
Caput radii
Incisura radialis ulnae
N. radialis
V. cephalica
N. cutaneus antebrachii medialis
M. anconeus
M. anconeus
Capsula articularis
N. ulnaris
Соединение между a. collateralis ulnaris superior и r. posterior из a. recurrens ulnaris
Olecranon
Bursa subcutanea olecrani
N. ulnaris
Incisura trochlearis
Arliculatio radioulnaris proximalis
N. cutaneus antebrachii medialis (ветвь) Processus coronoideus
N. medianus
M. brachialis
M. pronator teres (caput humerale) Trochlea humeri
V. basilica
collaterale ulnare
Aponeurosis m. bicipitis brachii
Соединение между a. collateralis ulnaris inferior и г. anterior из a. recurrens ulnaris
N. cutaneus antebrachii lateralis
А. н v. brachiales
M. biceps brachii
N. medianus и a. brachialis
Fascia brachii
V. basilica и n. cutaneus antebrachii medial is
Septum intermusculare brachii mediate
M. triceps brachii (caput mediate)
А. и v. co) la terates ul nares superiores
N. ulnaris
radialis
A. radialis и r. superficial n. radialis - ■ Radius A. radialis и r. superficial n. radialis - ■ Radius
A. radialis и r. superficial n. radialis - ■ Radius
A. radialis и r. superficial n. radialis - ■ Radius
Fossa olecrani
Epicondyles medialis humeri
Lig. collaterale ulnare
Articulatio humcroradialis и articulatio humeroulnaris
Processus coronoideus ulnae
Tendo m. brachialis
R. posterior a. recurrentis ulnaris
M flexor carpi ulnaris
N. ulnaris
M. flexor digitorum profundus
A. interossea posterior
A. interossea anterior
A. ulnaris
N. medianus и a. mediana
M. flexor digitorum superficialis
M, palmar is longus
M. flexor carpi radialis
Рис. 45. Фронтальный распил локтевого сустава; вид спереди (Ч^.
две артериальные сети (В. П. Гашина). В связках, подкрепляющих сустав, артерии первого порядка идут вдоль волокон связки. Венозная кровь оттекает по одноименным с артериями венам как в глубокие, так и по анастомозам в поверхностные вены.
Лимфоотток. Из сети лимфатических капилляров синовиального слоя и от глубокой и поверхностной сетей лимфатических капилляров фиброзного слоя капсулы локтевого сустава формируются внесуставные отводящие лимфатические сосуды, которые следуют по ходу кровоснаб-
Capsula ar lieu larisCapsula ar lieu larisFossa coronoidcaFossa coronoidcaTrochlea humeriTrochlea humeriV. brachialisV. brachialisM. pronator teresM. pronator teresЛ. brachialisЛ. brachialisTuberositas ulnaeTuberositas ulnaeM. brachialisM. brachialisCorpus humeriCorpus humeriFascia antebrachiiFascia antebrachiiА. и v. ulnaresА. и v. ulnares— M. triceps brachii— M. triceps brachiiOlecra nonOlecra nonBursa subcutanea olccraniBursa subcutanea olccraniFossa olecraniFossa olecraniIncisura trochlearis ulnaeIncisura trochlearis ulnaeAriiculalio humeroulnarisAriiculalio humeroulnarisProcessus coronoideusProcessus coronoideusCondylus humeriCondylus humeriM. extensor carpi ulnarisM. extensor carpi ulnarisM. flexor digitorum profundusM. flexor digitorum profundusM. flexor digitorum superficial isM. flexor digitorum superficial isРис. 46. Сагиттальный распил локтевого сустава, проведенный через плече-локтевой сустав (М^.Рис. 46. Сагиттальный распил локтевого сустава, проведенный через плече-локтевой сустав (М^.жающих сустав артерий, попутно образуя на них периваскулярные сплетения, и впадают преимущественно в глубокие лимфатические коллекторы, идущие вдоль главных артерий и вен предплечья, плеча и подмышечной впадины, а частично в поверхностные лимфатические коллекторы, идущие по ходу vv. basilica и cephalica. Регионарными лимфатическими узлами коллекторных лимфатических сосудов, принимающих лимфу от локтевого сустава, являются локтевые, плечевые, подмышечные и глубокие шейные лимфатические узлы (Э. С. Руденская).
Capsula ar lieu laris
Capsula ar lieu laris
Fossa coronoidca
Fossa coronoidca
Trochlea humeri
Trochlea humeri
V. brachialis
V. brachialis
M. pronator teres
M. pronator teres
Л. brachialis
Л. brachialis
Tuberositas ulnae
Tuberositas ulnae
M. brachialis
M. brachialis
Corpus humeri
Corpus humeri
Fascia antebrachii
Fascia antebrachii
А. и v. ulnares
А. и v. ulnares
— M. triceps brachii
— M. triceps brachii
Olecra non
Olecra non
Bursa subcutanea olccrani
Bursa subcutanea olccrani
Fossa olecrani
Fossa olecrani
Incisura trochlearis ulnae
Incisura trochlearis ulnae
Ariiculalio humeroulnaris
Ariiculalio humeroulnaris
Processus coronoideus
Processus coronoideus
Condylus humeri
Condylus humeri
M. extensor carpi ulnaris
M. extensor carpi ulnaris
M. flexor digitorum profundus
M. flexor digitorum profundus
M. flexor digitorum superficial is
M. flexor digitorum superficial is
Рис. 46. Сагиттальный распил локтевого сустава, проведенный через плече-локтевой сустав (М^.
Рис. 46. Сагиттальный распил локтевого сустава, проведенный через плече-локтевой сустав (М^.
Капсулу локтевого сустава иннервируют: спереди — лучевой и мышечно-кожный
нервы, непостоянно — срединный нерв; сзади — локтевой и лучевой нервы, непостоянно — медиальный кожный нерв предплечья; с медиальной стороны капсулу и окольную локтевую связку иннервируют срединный и локтевой нервы, непостоянно — медиальный кожный нерв предплечья; с латеральной стороны капсулу, окольную лучевую и круговую связки иннервируют лучевой нерв и его глубокая ветвь. Ветви к капсуле локтевого сустава могут подходить как непосредственно из стволов перечисленных нервов, так и из мышечных ветвей этих нервов. Между нервами на передней и задней поверхностях капсулы сустава встречаются связи (П. М. Манаков).
ПРЕДПЛЕЧЬЕAntebrachium(рис. 1—9, 47—63)
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Границы: круговыми линиями, проводимыми вверху на два поперечных пальца ниже надмыщелков плечевой кости и внизу на уровне оснований шиловидных отростков локтевой и лучевой костей, предплечье отделяется вверху от области локтя, а внизу — от кисти (см. рис. 1). Линиями, идущими по медиальной поверхности предплечья от медиального надмыщелка плечевой кости к шиловидному отростку локтевой кости и по латеральной поверхности от латерального надмыщелка плечевой кости к шиловидному отростку лучевой кости, предплечье делится на переднюю и заднюю области предплечья.
Внешний вид, ориентиры (см. рис. 2). Форму предплечья сравнивают с уплощенным спереди назад усеченным конусом, верхняя часть которого постепенно сужается книзу. Спереди на предплечье видны контуры медиальной и латеральной групп мышц, разделенных углублением, соответствующим лучевой борозде. Из числа мышц латеральной группы при согнутой в локтевом суставе руке особенно хорошо видна спереди плече-лучевая мышца, позади и снаружи от которой иногда выявляются длинный и короткий лучевые разгибатели запястья. Если пальцы сжать в кулак и согнуть кисть, то на передней поверхности предплечья четко определятся поверхностные мышцы медиальной группы. Из них наиболее выступает длинная ладонная мышца, латеральнее контурируется лу
чевой сгибатель запястья, медиальнее — поверхностный сгибатель пальцев и вдоль медиального края передней по верхности предплечья— локтевой сгибатель запястья. В нижней трети предплечья сухожилия всех этих мышц не только хорошо прощупываются, но и четко видны их контуры. С медиальной стороны выявляется локтевая борозда, расположенная между поверхностным сгибателем пальцев и локтевым сгибателем запястья, а с латеральной стороны — лучевая борозда, ограниченная плече-лучевой мышцей и лучевым сгибателем запястья. Лучевая борозда видна на всем протяжений передней поверхности предплечья. На задне-медиальной поверхности предплечья на всем протяжении прощупывается локтевая кость, которой соответствует продольная борозда. Медиальнее этой борозды располагается возвышение глубокого сгибателя пальцев, а кпереди от него — локтевого сгибателя запястья, латеральнее борозды видно возвышение локтевого разгибателя запястья. Кнаружи от последнего в верхней половине задней поверхности предплечья отчетливо выступают контуры разгибателя пальцев, а иногда и разгибателя мизинца. В нижней части задне-латеральной поверхности предплечья видны контуры короткого разгибателя большого пальца кисти и длинной отводящей большой палец мышцы. При хорошо развитых подкожных венах последние видны на передней, боковых и на нижней трети задней поверхности предплечья.
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Regio antebrachii anterior
(рис. 1—9, 47—59)
Кожа тонкая, подвижная, берется в складку, покрыта волосами. Подкожная клетчатка рыхлая, выражена индивидуально. Хорошо развит листок поверхностной фасции, связанный с кожей и собственной фасцией тонкими соединительнотканными отрогами (Г. П. Экшаров).
В расщеплении поверхностной фасции располагаются подкожные сосуды и нервы (рис. 47). По середине передней поверхности предплечья идет вдоль одна, реже две—три v. mediana antebrachii. V. basilica и v. cephalica начинаются от тыльной венозной сети кисти и, обогнув в нижней трети
V. ccphalica
V. ccphalica
R.palmaris n, mediani
Поверхностная фасиия
V. basilica
V. media па ccphalica
Ветвь п. cutaneus antebrachii posterior
Aponeurosis m. bicipitis brachii
V. basilica
M. flexor carpi radialis
V. mediana antebrachii
NV palmaris longus
M. brachioradialis
M. flexor carpi ulnaris
А. и v. radiales
M. flexor digitorum superficial is
R.cutaneus palmaris n. ulnaris
Lig. carpi volare (BN A)
Ветви n. cutaneus brachii medialis
V. mediana basilica Анастомоз между поверхностными и глубокими венами
N. cutaneus antebrachii medialis
N. cutaneus antebrachii lateralis
M. pronator teres
Рис. 47. Подкожные сосуды и нервы передней области предплечья (z/3).
w
М. flexor carpi ulnarisМ. flexor carpi ulnarisМ. flexor digitorum superficialМ. flexor digitorum superficialМежмышечные перегородкиМежмышечные перегородкиRcutaneus palmaris n. ulnaris Lig. carpi volarc (BNA)Rcutaneus palmaris n. ulnaris Lig. carpi volarc (BNA)M. brachioradiahsM. brachioradiahsTendo m. abductoris pollicis longiTendo m. abductoris pollicis longiR. palmaris n. median!R. palmaris n. median!V. basilicaN. cutaneus aniebrachii medialisN. medianusFascia antebrachiiV. basilicaN. cutaneus aniebrachii medialisN. medianusFascia antebrachiiM pronator teresM pronator teresM. flexor carpi radialisM. flexor carpi radialisM. palmaris longusM. palmaris longusA. radialisA. radialis
М. flexor carpi ulnaris
М. flexor carpi ulnaris
М. flexor digitorum superficial
М. flexor digitorum superficial
Межмышечные перегородки
Межмышечные перегородки
Rcutaneus palmaris n. ulnaris Lig. carpi volarc (BNA)
Rcutaneus palmaris n. ulnaris Lig. carpi volarc (BNA)
M. brachioradiahs
M. brachioradiahs
Tendo m. abductoris pollicis longi
Tendo m. abductoris pollicis longi
R. palmaris n. median!
R. palmaris n. median!
V. basilica
N. cutaneus aniebrachii medialis
N. medianus
Fascia antebrachii
V. basilica
N. cutaneus aniebrachii medialis
N. medianus
Fascia antebrachii
M pronator teres
M pronator teres
M. flexor carpi radialis
M. flexor carpi radialis
M. palmaris longus
M. palmaris longus
A. radialis
A. radialis
A. brachialis
V. cephalica
Tendo in. bicipitis brachii
N. cutaneus antebrachii lateralis
края предплечья (v. basilica с медиальной стороны, v. cephalica с латеральной), проходят соответственно на переднюю поверхность предплечья, принимая в себя ряд крупных и мелких вен. Помимо соединений между собой, подкожные вены анастомозируют с расположенными под собственной фасцией глубокими венами: V. basilica с vv. ulnares, v. cephalica c vv. radiales. Диаметр v. cephalica и количество образуемых ею анастомозов с глубокими венами больше, чем у v. basilica. Это позволяет считать ее основным коллатеральным путем оттока крови из глубоких вен предплечья (Е. А. Пиккиева, М. А. Си- лецкая). При задержанной редукции первичной венозной сети на предплечье имеется сложная многопетлистая венозная сеть, в которой трудно выделить основные стволы (А. П. Попов).
Кожу латеральной поверхности предплечья иннервирует n. cutaneus antebrachii lateralis (ветвь n. musculocutaneus), имеющий или магистральный (89%), или рассыпной (11%) тип ветвления (Г. А. Гаджиев). Кожу медиальной поверхности иннервирует n. cutaneus antebrachii medialis. R. anterior этого нерва дает от 1 до 3 ветвей к коже передне-медиальной поверхности; г. ul- naris — 1—2 ветви к коже медиальной поверхности предплечья. В нижней трети предплечья в подкожную клетчатку, прободая фасцию предплечья, проникают г. palmaris срединного нерва и г. cutaneus palmaris локтевого нерва, направляющиеся к коже кисти. Ветви медиального и латерального кожных нервов предплечья образуют соединения как между собой, так и с нервами задней области предплечья, например, с поверхностной ветвью лучевого нерва (в 42% случаев), редко с ветвями локтевого нерва. Между нервами наблюдаются зоны перекрытия (А. В. Цагарейшвили, Г. А. Гаджиев, Н. В. Арчаков).
Фасции и мышцы (см. рис. 47—59). Fascia antebrachii окружает мышцы предплечья и расположенные под ней сосудисто-нервные пучки, образуя для них фасциальные влагалища. Передней и задней лучевыми межмышечными перегородками, соединенными с лучевой костью и с фасциальным футляром m. supinator, подфасциальное пространство предплечья делится на переднее, латеральное и заднее костно-фасци-
альные ложа. Между собственной фасцией, передней и задней лучевыми межмышечными перегородками и лучевой костью располагается латеральное ложе. Разделенные фасциальными отрогами в ложе находятся плече-лучевая мышца, длинный и короткий лучевые разгибатели запястья. Первая из этих мышц принадлежит к передней области предплечья, занимая латеральное положение в поверхностном слое мышц, две других располагаются в задней области предплечья.
Переднее ложе ограничено спереди и с медиальной стороны фасцией предплечья, сзади — локтевой и лучевой костями и межкостной мембраной предплечья, с латеральной стороны — передней лучевой межмышечной перегородкой. Последняя располагается между мышцами, образующими лучевую борозду, и ограничена с латеральной стороны плече-лучевой мышцей, с медиальной — вверху круглым пронатором, а ниже него — лучевым сгибателем запястья. Сзади передняя лучевая межмышечная перегородка прикрепляется вверху к фасции m. supinator, затем охватывает круглый пронатор в месте фиксации его к лучевой кости и в нижней половине предплечья прикрепляется к лучевой кости. В толще перегородки в общем фиброзном влагалище проходят лучевые артерия и вены.
Все мышцы передней области предплечья, за исключением m. brachioradialis, расположены в переднем костно-фиброзном ложе в четыре слоя (рис. 48—51, 53, 54). Поверхностный слой в направлении снаружи внутрь образуют следующие мышцы: плече-лучевая мышца, круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца, локтевой сгибатель запястья. М. brachioradialis начинается от латерального края нижней трети плечевой кости и прикрепляется к основанию шиловидного отростка лучевой кости. М. pronator teres начинается двумя головками: caput humerale от медиального надмыщелка плечевой кости и caput ulnare от локтевой кости, прикрепляется к середине лучевой кости. М. flexor carpi radialis и m. palmaris lon- gus начинаются от медиального надмыщелка плечевой кости и прикрепляются: первая — к основаниям второй и третьей пястных костей, вторая — продолжается в ладонный апоневроз. М. flexor carpi ulnaris начинается двумя головками: caput humerale от медиального надмыщелка плечевой кости и caput ulnare от локтевой кости, прикрепляется к гороховидной кости. В верхней трети предплечья перечисленные мыш-
V. cephalica
V. basilica
A. brachialis
N. medianus
N. radialis
R anterior a. recurrent is ulnaris
R.profundus n. radialis
Rr. musculares n. mediani
A. rectirrens radialis
A. ulnaris
M. supinator
R.superficialis n. radialis
M. pronator teres
M. flexor digitorum superficial
N. ulnaris
M. brachioradialis
M. flexor carpi ulnaris
A. ulnaris
A. radialis
M. flexor pollicis longus
R.dorsalis n. ulnaris
R.cutaneus palmaris n. ulnaris
R.palmaris n. ulnaris
N. medianus
Tendo m. palmaris longi
Lig. carpi volare (BNA)
Начала mm. pronator teres, flexor carpi radialis и palmaris longus
N. cutaneus antebrachii lateralis Tendo m. brachialis
Tendo m. abductoris - pollicis longi
R.palmaris n. mediani
Рис. 49. Локтевой и лучевой сосудисто-нервные пучки; вид спереди (*/,).
Tendo m. bicipitis brachii
M. extensor carpi radialis longus
M. flexor pollicis longus
Tendo m. abductoris pollicis longi
R.palmaris n. mediani
V. cephalica
Fascia brachii
A. brachialis
N. medianus
M. extensor carpi radialis longus
M. flexor digitorum superficialis
R.anterior a. recurrentis ulnaris
А. и vv. radiales
R.superncialis n. radialis
N. ulnaris
M. supinator
Corpus radii (margo anterior)
M. pronator teres
M. brachioradialis
M. flexor digitorum profundus
M. flexor carpi ulnaris
A. ulnaris
R.dorsalis n. ulnaris
R.palmaris n. ulnaris
R.cutaneus palmaris n. ulnaris
M. flexor digitorum superficialis
Tendo m. palmaris longi
A. recurrens radialis
R.profundus n. radialis
V. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis
Tendo m. flexoris carpi radialis
Соединение между n. ulnaris и n. medianus
A. collateralis ulnaris inferior Начала mm. pronator teres, flexor carpi radialis и palmaris longus Tendo m„ brachialis
Lig. carpi volare (BNA)
Tendo m. bicipitis brachii
M. brachialis
N. radialis
N. cutaneus antebrachii lateralis
V. cephalica
Tendo m. bicipitis brachii
M. brachialis
N. radialis —1 ■
N. cutaneus antebrachii lateralis
V. basilica
N. cutaneus antebrachii medialis
A. brachialis
N. medianus
R. profundus n. radialis —
A. recurrens radialis
M. extensor carpi radialis longus
R, superficialis n. radialis
M. supinator "■■ -
Radius
^.
И^Г . / яЛИ
Начало m. flexor digitorum superficialts Tendo m. brachialis
Kanterior a. recurrentis ulnaris
R.posterior a. recurrentis ulnaris
A. recurrens ulnaris
A. interossea communis
A. interossea posterior
R. niuscularis n. mediani
— A. mediana
N. ulnaris
M. pronator teres
M. brachioradialis
A. ulnaris
M. flexor pollicis longus
A. radialis
A. interossea anterior
M. flexor digitorum profundus
Mcmbrana interossea antebrachii
N. interosseus anterior
Ветвь a. interossea anterior, прободающая межкостную перепонку Radius
M. flexor carpi ulnaris
N. medianus
M. pronator quadratus
R dorsalis n. ulnaris
Tendo m. abductoris pollicis longi
Lig. carpi volare - (BNA)
Tendo m„ flexoris carpi radialis
R-palmaris п. ulnaris
Rcutaneus palmaris n. ulnaris
К palmarts n. mediant
цы имеют дополнительное начало также и от внутренней поверхности fascia antebrachii. Мышца второго слоя — m. flexor digitorum superfi- cialis, начинается двумя головками caput humero- ulnare и [caput radiale и прикрепляется к основаниям средних фаланг П—V пальцев кисти. Мышцы третьего слоя: с латеральной стороны находится m. flexor pollicis longus, она начинается от передней поверхности лучевой кости и прилежащей к ней части межкостной мембраны, прикрепляется к основанию дистальной фаланги первого пальца; с медиальной стороны расположена m. flexor digitorum profundus, она берет начало от локтевой кости и прилежащей к ней части межкостной мембраны, прикрепляется к основаниям дистальных фаланг II—V пальцев. Четвертый слой составляет гл. pronator quadra- tus, расположенная в дистальной части предплечья, она начинается от локтевой и прикрепляется к лучевой кости. Костную основу области образуют диафизы локтевой и лучевой костей, соединенные membrana interossea antebrachii.
От фасции предплечья отходят отроги, образующие футляры для мышц и сосудисто-нервных пучков. Между мышцами второго и третьего слоев располагается глубокая фасциальная межмышечная перегородка, образующая влагалища для срединного и локтевого сосудистонервных пучков. От нее отходит отрог к межкостной перепонке предплечья и к фасции квадратного пронатора. В толще этого отрога проходит передний межкостный сосудисто-нервный пучок. Между мышцами и фасциями первого и второго, второго и третьего, третьего и четвертого слоев соответственно располагаются поверхностная, средняя и глубокая клетчаточные щели предплечья (рис. 58, 59). Глубокая клетчаточная щель, или пространство Пирогова, находится в нижней трети предплечья. Пространство ограничено: спереди — фасцией, покрывающей задние поверхности длинного сгибателя большого пальца кисти и глубокого сгибателя пальцев, сзади — фасцией квадратного пронатора и межкостной перепонкой предплечья, с боков — локтевым и лучевым фасциальными узлами, т.е. местом соединения между собой указанных фасций с фасциальными влагалищами соответствующих сосудисто-нервных пучков. Длина пространства 7—8 см, ширина 3,5—4 см, вместимость 25—30 мл. У верхнего края квадратного пронатора клетчатка глубокого клетчаточного пространства Пирогова сообщается с клетчаткой, лежащей позади квад
ратного пронатора, между ним и межкостной перепонкой предплечья, а далее — через слабую в этом месте межкостную перепонку предплечья и по ходу передних межкостных артерии и вен — сообщается с задним фасциальным ложем предплечья. Дистально пространство ограничено горизонтальным отрогом, идущим от фасции мышц третьего слоя к капсуле луче-запястного сустава и к надкостнице лучевой кости. Проксимально пространство переходит в узкий канал, лежащий между межкостной перепонкой и мышцами третьего слоя, по ходу переднего межкостного сосудисто-нервного пучка. В проксимальном направлении фасция, покрывающая сзади мышцы третьего слоя, истончается и не препятствует сообщению пространства Пирогова через промежуток между длинным сгибателем большого пальца кисти и глубоким сгибателем пальцев со средней клетчаточной щелью предплечья. Расположенная между вторым и третьим слоями мышц передней области предплечья средняя клетчаточная щель — самая обширная. Лате- рально она распространяется до уровня лучевой кости, у края которой ограничена началом поверхностного сгибателя пальцев от этой кости, медиально она проникает между глубоким сгибателем пальцев и локтевым сгибателем запястья. По ходу срединного и локтевого сосудисто-нервных пучков срединная клетчаточная щель проксимально сообщается с передней областью локтя, а дистально — со срединным ладонным клетчаточным пространством как через canalis carpi ulnari s (Гюйонов канал), так и через canalis carpi.
Сосуды и нервы передней области предплечья образуют четыре сосудисто-нервных пучка: лучевой, срединный, передний межкостный и локтевой (см. рис. 48—52, 54, 56, 57).
Лучевой сосудисто-нервный пучок состоит из а. и vv. radiales и г. superficial! s n. radialis. Лучевая артерия в сопровождении двух вен проходит в лучевой борозде, располагаясь в верхней части предплечья в общем фиброзном влагалище, лежащем в межмышечном ложе на стыке переднего и латерального костно-фиброзных влагалищ предплечья, а в нижней части предплечья — в расщеплении fascia antebrachii (Р. А. Кири- лочкина). Sulcus radialis ограничена: с латеральной стороны —плече-лучевой мышцей, с медиальной — в верхней трети предплечья круглым пронатором, дистальнее—лучевым сгибателем запястья. Лучевой сосудистый пучок в верхней половине борозды обычно прикрыт спереди медиаль-
Рис. 52. Варианты a. ulnaris superficialis; фотографии с анатомических препаратов.
15 — a. axillaris; 18, 29, 43 — a. brachialis; 2 — n. musculocutaneus; 3, 9, 23, 38, 44 — a. ulnaris superficialis; 4, И, 20, 31, 40 — n. medianus; 6, 22, 30 — m. biceps brachii; 7, 3 3 — a. interossea communis; 8, 24, 37, 45 — m. flexor carpi radialis; 10, 25, 32, 34, 46 — a. radialis; 12 — r. palmaris superficialisa. radialis; 13, 26, 41, 49 — arcus palmaris superficialis; 14, 42, 50 — aa. digitales palmares communes; 16 — a. subseapularis; 17, 39 — n. ulnaris; 19 — a. collateralis ulnaris superior; 21 — a. profunda brachii; 27 — aa. digitales palmares communes, отходящие от arcus palmaris profundus; 28 — a. radialis indicis; 3 5 — r. superficialis n. radialis; 36, 47 — m. flexor digitorum superficialis; 48 — r. palmaris superficialis a. radialis.
ipcrficiali
Рис. 53. Мышцы локтя и предплечья с медиальной стороны (2/3).
ным краем плече-лучевой мышцы, реже лежит вдоль него; в нижней половине лучевой борозды он проходит между сухожилиями мышц, образующих борозду, и прикрыт спереди только фасцией предплечья. Поверхностная ветвь лучевого нер
ва располагается на 0,2—1,5 см латеральнее сосудистого пучка позади плече-лучевой мышцы, в расшеплении фасциальной пластинки, образующей заднюю стенку латерального фасциального ложа. На расстоянии в среднем 8 см выше
V. basilica R. anterior n. cutanei antebrachii medialisFascia brachii "V. basilica R. anterior n. cutanei antebrachii medialisFascia brachii "
V. basilica
R. anterior n. cutanei antebrachii medialis
Fascia brachii "
V. basilica
R. anterior n. cutanei antebrachii medialis
Fascia brachii "
R. ulnaris n. cutanei antebrachii medialis
A. brachialis
A. collaterals ulnaris superior и n. ulnaris
A. col lateralis ulnaris inferior
Aponeurosis m. bicipitis brachii
M. triceps brachii (caput mediale)
N. medtanus
M. brachialis,
R. anterior n. cutanei —— antebrachii medialis Анастомоз между a. col lateral is ulnaris inferior и r. anterior a. recurrentis ulnaris
Caput radii
M. pronator teres (caput1 ulnare)
R. anterior a. recurrentis ulna, Rr. museula res n. mediani .—. A. interossea communis 1 A. mediana _
Capsula articularis
Epicondylus medialis
Sulcus n. ulnaris
M. pronator teres (caput humerale)
Capitulum humeri
Trochlea humeri
Processus coronoideus ulnae
Articulatio humeroulnaris
Articulatio humeroradialis
R posterior a. recurrentis ulnaris
Chorda obliqua
A. interossea posterior
A. interossea anterior
N. interosseus anterior
M. flexor digitorum profundus
M. flexor carpi radialis —
M. flexor pollicis - ■ longus
V. mediana antebrachii
A. mediana
V. basilica
M. flexor digitorum superficialisM. flexor digitorum superficialis
M. flexor digitorum superficialis
M. flexor digitorum superficialis
N. ulnaris
A. ulnaris и vv. ulnares
M. flexor carpi ulnaris
Fascia antebrachii
Рис. 54. Локтевой сустав и предплечье с медиальной стороны (2/3).
шиловидного отростка поверхностная ветвь лучевого нерва появляется из-под латерального края сухожилия плече-лучевой мышцы, прободает фасцию предплечья и уходит на тыльную поверхность предплечья и кисти. Лучевой сосудистый пучок проецируется от середины передней
поверхности предплечья на границе с локтем к пульсовой точке лучевой артерии в нижней трети предплечья.
Срединный сосудисто-нервный пучок, образованный п. medianus и a. mediana, располагается в толще глубокой пластинки фасции предплечья.
Fascia brachii
N- cutaneus antebrachii lateralis
Fascia antebrachii
M. extensor carpi radialis brevis
V. cephalica
R. superficialis n. radialis
N. cutaneus antebrachii posterior
N. cutaneus antebrachii posterior
M. extensor carpi radialis longus
M. brachioradialis
N. radialisN. radialisМ. brachialisМ. brachialisR. profundus n. radialis (rr. musculares)A. interossea posteriorR. profundus n. radialis (rr. musculares)A. interossea posteriorRadiusRadiusRr. musculares n. radialisRr. musculares n. radialisM. brachioradialisM. brachioradialisAponeurosis m. bici pit is brachiiAponeurosis m. bici pit is brachiiTendo m. bicipitis brachiiTendo m. bicipitis brachiiA. brachialisA. brachialisA. ulnarisA. ulnarisM. extensor carpi radialis longusM. extensor carpi radialis longusR. profundus q. radialisA. recurrens radialisR. profundus q. radialisA. recurrens radialisM. extensor carpi radialis brevisM. extensor carpi radialis brevisM. supinatorM. supinatorA. radialisA. radialisV. cephalica и n. cutaneus antebrachii lateralisM. pronator teresV. cephalica и n. cutaneus antebrachii lateralisM. pronator teresR. superficial is n. radialisR. superficial is n. radialis
N. radialis
N. radialis
М. brachialis
М. brachialis
R. profundus n. radialis (rr. musculares)
A. interossea posterior
R. profundus n. radialis (rr. musculares)
A. interossea posterior
Radius
Radius
Rr. musculares n. radialis
Rr. musculares n. radialis
M. brachioradialis
M. brachioradialis
Aponeurosis m. bici pit is brachii
Aponeurosis m. bici pit is brachii
Tendo m. bicipitis brachii
Tendo m. bicipitis brachii
A. brachialis
A. brachialis
A. ulnaris
A. ulnaris
M. extensor carpi radialis longus
M. extensor carpi radialis longus
R. profundus q. radialis
A. recurrens radialis
R. profundus q. radialis
A. recurrens radialis
M. extensor carpi radialis brevis
M. extensor carpi radialis brevis
M. supinator
M. supinator
A. radialis
A. radialis
V. cephalica и n. cutaneus antebrachii lateralis
M. pronator teres
V. cephalica и n. cutaneus antebrachii lateralis
M. pronator teres
R. superficial is n. radialis
R. superficial is n. radialis
Фасция, покрывающаяm. supinator, т. pronator teresи образующая влагалище длясосудисто-нервногопучка
Рис. 56. Глубокие слои локтя и предплечья, вид снаружи (2/3).
Capsula articularis
Rr. musculares n. radialis
Capitulum humeri
Processus coronoideus
Articulatio
. flexor pollicis longus
N. radialis
M. supinator
Radius
M. pronator teres
R profundus n. radialis
A. interossea posterior
N. interosseus posterior
M. extensor carpi radialis longus
R. superficialis n. radialis
Humerus
M. biachialis
М. flexor carpi radialis
N. cutaneus antebrachii posterior
Caput radii —— Recessus sacciformis
V. cephalica и n. cutaneus antebrachii posterior
M. brachioradialis
Trochlea humeri
Articulatio humeroulnaris A- brachial is
Articulatio radioulnaris proximalis
A„ ulnaris
Tendo m. bicipitis brachii и bursa bicipitoradialis A. radialis
Складка синовиальной оболочки, расположенная между trochlea и capitulum humeri
Рис. 57. Локтевой сустав и глубокие слои предплечья, вид снаружи (2/3).
— Fascia antebraunij— V. mediana antebrachii— Fascia antebraunij— V. mediana antebrachii
— Fascia antebrauni
j— V. mediana antebrachii
— Fascia antebrauni
j— V. mediana antebrachii
М. flexor carpi radialis
М. pronator teres —
N. cutaneus antebrachii lateralis —
V. cephalica
A. radialis——~
R. superficialis n. radialis M. brachioradialis
M. extensor carpi radialis brevis
M. palmarts longus
N. cutaneus antebrachii medialis
M. extensor carpi ulnaris
-А. и v. interosseae posteriores
N. media nus-
M. extensor carpi radialis longus
Radius■1
Mem bra na interossea —- antebrachii
M. extensor pollicis brevis
M. extensor digiti minimi'
M. flexor digitorum superficialis
а. и v. interosseae anteriores
Ulna
M. extensor pollicis longus
M. supinator
M. extensor digitorum * R. profundus n. radialis
N. и I naris
A. ulnaris
M. flexor carpi ulnaris
V. basilica
M. flexor digitorum profundus
N. interosseus anterior и
Tendo m. palmaris longi
M. flexor digitorum superficialis
M. flexor digitorum profundus
M. brachioradialis
M. flexor pollicis longus
M. flexor carpi radialis ■
N. medianus
R. superficialis n. radialis
N. interosseus anterior и а. и v. interosseae anteriores Tendo m. exiensoris carpi radialis longi
M. extensor carpi radialis brevis
■ A. ulnaris
1 N. ulnaris
M. flexor carpi ulnaris
Fascia antebrachii
Radius
M. abductor pollicis longus
M. extensor digiti minimi
A. radialis
Membrana interossea antebrachii
N. interosseus posterior и а. и v. interosseae posteriores
Ulna
M. extensor pollicis longus
M. extensor carpi ulnaris
M. extensor pollicis brevis
M. extensor digitorum
Рис. 58. Поперечные распилы, проведенные в верхней трети (А) и в середине (Б) предплечья (*/,).
Пройдя между плечевой и локтевой головками круглого пронатора спереди от локтевой артерии, срединный нерв проникает под поверхностный сгибатель пальцев и позади него, кпереди от промежутка между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца кисти, в сопровождении срединной артерии направляется вниз, отдавая мышечные ветви, а в нижней трети предплечья — г. palmaris n. median! к коже ладони. В нижней четверти предплечья срединный нерв выходит из-под латерального края поверхностного сгибателя пальцев и ложится в срединную борозду. Sulcus me- dianus с латеральной стороны ограничена лучевым сгибателем запястья, с медиальной — поверхностным сгибателем пальцев, спереди (не всегда) — сухожилием длинной ладонной мышцы. Нерв в этом месте лежит поверхностно, его отделяют кожа, подкожная клетчатка, фасция предплечья и иногда сухожилие длинной ладонной мышцы. Такое положение нерва может быть причиной его повреждения даже при неглубоких ранах нижнего отдела передней области предплечья. Срединная артерия, иногда очень крупная, начинается от локтевой или от общей или передней межкостных артерий и редко от других артерий. На предплечье она сопровождает срединный нерв (см. рис. 25). Нерв и артерия проецируются вдоль середины передней поверхности предплечья.
Передний межкостный сосудисто-нервный пучок лежит в отроге глубокого листка фасции предплечья глубже срединного и состоит из n. in- terosseus (antebrachii) anterior и а. и vv. interosseae anteriores. Передний межкостный нерв начинается от задне-медиальной или медиальной поверхности срединного нерва в промежутке меж- пу головками круглого пронатора, проникнув между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца кисти, нерв спускается вниз по передней поверхности межкостной мембраны и направляется под квадратный пронатор. Нерв отдает одну—три ветви к длинному сгибателю большого пальца и две—четыре ветви к латеральному отделу глубокого сгибателя пальцев. Нервные ветви вступают в мышцы спереди в пределах верхней половины предплечья. Внизу передний межкостный нерв посылает веточки к квадратному пронатору и на всем протяжении иннервирует передние отделы диафизов костей предплечья (С. Н. Кахиани, А. Е. Лихтенштейн). A. interossea communis начинается от задне-латеральной поверхности лок
тевой артерии (редко от лучевой, в 3,7% случаев по О. И. Степанову) в пределах отрезка артерии, соответствующего ширине круглого пронатора, и, направляясь назад, вниз и латераль- но, вскоре делится на переднюю и заднюю межкостные артерии. Иногда каждая из них может начинаться самостоятельно от локтевой артерии. Передняя межкостная артерия, располагаясь медиальнее нерва, между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца кисти, направляется вниз; проникнув под квадратный пронатор, она отдает ладонную веточку, затем прободает межкостную мембрану и на тыльной поверхности запястья вступает в rete carpi dorsale (см. рис. 63, 87). Этой артерии принадлежит главная роль в кровоснабжении надкостницы и костного вещества диафизов локтевой и лучевой костей. На передней и задней поверхностях последних ветви артерии образуют сети, петли которых имеют форму аркад (А. В. Шилова).
Локтевой сосудисто-нервный пучок состоит из а. и vv. ulnares и n. ulnaris и располагается в расщеплении глубокого листка фасции предплечья. Локтевой нерв, проникнув из задней области локтя между головками локтевого сгибателя запястья, направляется вниз по передне-медиальной поверхности глубокого сгибателя пальцев, находясь латеральнее локтевого сгибателя запястья и медиальнее поверхностного сгибателя пальцев в sulcus ulnaris. В пределах средней трети предплечья к локтевому нерву подходят локтевые артерия и вены, которые на протяжении всего предплечья располагаются латеральнее нерва. После отхождения от локтевой артерии общей межкостной артерии она в сопровождении вен направляется вниз и медиально между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев подходит к локтевому нерву. В нижней трети предплечья локтевой сосудисто-нервный пучок выходит из-под края локтевого сгибателя запястья и лежит непосредственно под фасцией предплечья. Локтевой нерв проецируется на кожу по линии, идущей от медиального надмыщелка плечевой кости к латеральному краю гороховидной кости. Проекция локтевой артерии в нижней половине предплечья такая же, как и у нерва. В верхней половине предплечья локтевая артерия проецируется по линии, идущей от точки, расположенной на 0,5 см кнаружи от середины поперечника локтевой области на уровне щели локтевого сустава, к середине медиального края предплечья. От локтевого нерва в верхней
A. radialis
A
Tendo m. palmaris longi
M. flexor digitorum superficial is
N. medianus
M. flexor digitorum profundus
Tendo m. flexoris carpi radialis
A. ulnaris
Fascia antebrachii
N. ulnaris
M. flexor carpi ulnaris
Ulna
M. extensor indicis
M. extensor carpi ulnaris
M. extensor digiti minimi
M. abductor pollicis longus
Membra na interossea antebrachii
M. extensor pollicis longus
M. extensor pollicis brevis
А. и v. interosseae posteriores
M. flexor pollicis longus Tendo m. brachioradialis
Radius ■■■■
R. superficialis n. radialis
Tendo m. extensoris carpi radialis
Tendo m. extensoris carpi radialis brevis
M. extensor digitorum
Tendo m. palmaris longi
M. flexor pollicis longus
A. radialis
M. flexor digitorum superficialis M. flexor digitorum profundus
N. medianus
Tendo m. flexoris carpi radialis
M. pronator quadratus
N. ulnaris
M. flexor carpi ulnaris
Ulna
M. extensor indicis
M. extensor carpi ulnaris
Fascia antebrachii
Tendines m. extensoris digitorum
Tendo m. brachioradialis M. abductor pollicis longus
R. superficialis a. radialis
A. interossea posterior
Tendo m. extensoris carpi radialis longi ^—J
Tendo m. extensoris carpi radialis brevis ———^
M. extensor pollicis brevis ■—
БM„ extensor pollicis longus 1
A. ulnaris
Membrana interossea antebrachii M. extensor digiti minimi
Рис. 59. Поперечные распилы предплечья, проведенные в его нижней трети (А) и на границе с кистью (Б)
ел).
трети предплечья отходят ветви к локтевому сгибателю запястья, локтевой головке глубокого сгибателя пальцев и непостоянные ветви к поверхностному сгибателю пальцев. В пределах нижней половины предплечья нерв отдает г. dorsalis п. ulnaris и г. palmaris.
Первая проходит на тыльную поверхность кисти под сухожилием локтевого сгибателя за
пястья, а вторая прободает фасцию предплечья и выходит в подкожную клетчатку в пределах передне-медиальной поверхности луче-запяст- ного сустава и к возвышению V пальца. Между локтевым и срединным нервами в верхней трети предплечья в У3 случаев встречаются связи (К. А. Григорович, М. Н. Колпащикова, Р. И. Хейнман, В. В. Бобин, С. Н. Кахиани).
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Regio antebrachii posterior(рис. 1—9, 55—63)
Кожа задней области предплечья более толстая, чем спереди, подвижна, берется в складку. В подкожной клетчатке расположены подкожные вены, вливающиеся в v. basilica и v. cepha- lica, кожные артерии и нервы (рис. 60). Кожу области иннервируетп. cutaneus antebrachii posterior из n. radialis, в кожу боковых отделов области проникают ветви п. cutaneus antebrachii lateralis с наружной стороны и ветви г. ulnaris n. cutanei antebrachii medialis с медиальной стороны. В кожу верхних отделов области могут проникать также ветви от n. cutaneus brachii posterior. Внизу с латеральной стороны на заднюю поверхность предплечья из-под сухожилия плече-лучевой мышцы выходит г. superficialis n. radialis, с медиальной стороны из-под сухожилия локтевого сгибателя запястья появляется г. dorsalis n. ulnaris.
Собственная фасция и мышцы. Fascia antebrachii в задней области предплечья прочная и толстая, особенно в верхней части области, где она имеет вид апоневроза и где от нее начинаются мышцы. С медиальной стороны фасция срастается с надкостницей локтевой кости. Костнофасциальное ложе задней области предплечья ограничивают три стенки: сзади фасция предплечья, спереди локтевая и лучевая кости с межкостной перепонкой предплечья между ними, с латеральной стороны — задняя лучевая межмышечная перегородка. Глубокая пластинка собственной фасции делит ложе на два отдела: задний, или поверхностный, и передний, или глубокий. В заднем поверхностном отделе ложа, разделенные фасциальными перегородками, идущими от собственной фасции к ее глубокой пластинке, в направлении снутри кнаружи располагаются мышцы поверхностного слоя: локтевой разгибатель запястья, разгибатель ми
зинца и общий разгибатель пальцев. К поверхностным мышцам задней области предплечья относят также короткий и длинный лучевые разгибатели запястья, расположенные в латеральном ложе предплечья и отделенные от предыдущих мышц задней лучевой межмышечной перегородкой. М. extensor carpi ulnaris начинается двумя головками caput humerale от латерального надмыщелка плечевой кости и caput ulnare от проксимальной части локтевой кости, а также от фасции предплечья и капсулы локтевого сустава. Мышца прикрепляется к основанию V пястной кости. М. extensor digiti minimi и m. extensor digitorum начинаются от латерального надмыщелка плечевой кости и от фасции предплечья; последняя из них начинается также от лучевой окольной связки. Мышцы эти прикрепляются к основаниям дистальных фаланг: первая из них — к основанию дистальной фаланги V пальца, вторая — II—V пальцев. М. extensor carpi radialis brevis начинается от латерального надмыщелка плечевой кости, от фасции предплечья, от лучевой окольной связки и кольцевой связки лучевой кости. М. extensor carpi radialis longus начинается от латерального надмыщелка плечевой кости и латеральной межмышечной перегородки. Сухожилия обеих мышц проходят под mm. abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis и m. extensor pollicis longus и прикрепляются: длинный лучевой разгибатель запястья — к задней поверхности основания II пястной кости, короткий — III пястной кости.
В области луче-запястного сустава сухожилия перечисленных мышц, окруженные синовиальными влагалищами, проходят в костнофиброзных каналах под retinaculum extensorum на тыл кисти.
Межмышечные ■ фасциальные перегородкиМежмышечные ■ фасциальные перегородкиV. cephalica antebrachiiV. cephalica antebrachiiМ. extensor digitorumМ. extensor digitorumМ. extensor digiti minimiМ. extensor digiti minimiM. extensor pollicisM. extensor pollicisM. extensor pollicis longusM. extensor pollicis longusEpicondylus lateralis humeriEpicondylus lateralis humeriN. cutaneus antebrachii posteriorN. cutaneus antebrachii posteriorM. brachioradialisM. brachioradialisВетви n. cutaneus brachii posteriorM. anconeusВетви n. cutaneus brachii posteriorM. anconeusM. extensor carpi radialis longusM. extensor carpi radialis brevisM. extensor carpi radialis longusM. extensor carpi radialis brevisN. cutaneus antebrachii medialis (ramus ulnaris)V. basilica antebrachiiM. extensor carpi ulnarisN. cutaneus antebrachii medialis (ramus ulnaris)V. basilica antebrachiiM. extensor carpi ulnarisM. abductor pollicis longusM. abductor pollicis longusR.superficialis n. radialisR.superficialis n. radialisRetinaculum extensorumRetinaculum extensorumR. dorsalis n. ulnarisR. dorsalis n. ulnaris
Межмышечные ■ фасциальные перегородки
Межмышечные ■ фасциальные перегородки
V. cephalica antebrachii
V. cephalica antebrachii
М. extensor digitorum
М. extensor digitorum
М. extensor digiti minimi
М. extensor digiti minimi
M. extensor pollicis
M. extensor pollicis
M. extensor pollicis longus
M. extensor pollicis longus
Epicondylus lateralis humeri
Epicondylus lateralis humeri
N. cutaneus antebrachii posterior
N. cutaneus antebrachii posterior
M. brachioradialis
M. brachioradialis
Ветви n. cutaneus brachii posterior
M. anconeus
Ветви n. cutaneus brachii posterior
M. anconeus
M. extensor carpi radialis longus
M. extensor carpi radialis brevis
M. extensor carpi radialis longus
M. extensor carpi radialis brevis
N. cutaneus antebrachii medialis (ramus ulnaris)
V. basilica antebrachii
M. extensor carpi ulnaris
N. cutaneus antebrachii medialis (ramus ulnaris)
V. basilica antebrachii
M. extensor carpi ulnaris
M. abductor pollicis longus
M. abductor pollicis longus
R.superficialis n. radialis
R.superficialis n. radialis
Retinaculum extensorum
Retinaculum extensorum
R. dorsalis n. ulnaris
R. dorsalis n. ulnaris
M. anconeus
М. brachioradialis
М. extensor carpi radialis longus
M. extensor digitorum
M. extensor carpi radialis brevis
M. supinator
R profundus n. radialis
A. interossea posterior
Corpus radii (facies posterior)
R superficialis n. radialis
M. extensor pollicis brevis
M. extensor indicis
R dorsalis n. ulnaris
Tendo m. extensoris digiti minimi
Retinaculum extensorum
M. extensor digiti minimi
M. extensor carpi ulnaris
Epicondylus lateralis humeri
Межмышечная фасциальная перегородка
Межмышечные фасциальные перегородки
М. extensor pollicis longus
М. abductor pollicis longus
N. interosseus posterior
Tendo m. extensoris carpi radialis longi:
Tendo m. extensoris carpi radialis brevis
Tendines m. extensoris digitorum
Рис. 63. Глубокие сосуды и нервы задней области предплечья (2/3).
Под глубокой фасцией также разделенные фасциальными перегородками, идущими от глубокой фасции к межкостной перепонке и к костям предплечья, располагаются мышцы глубокого слоя: в верхней трети предплечья — m. supinator, ниже него — mm. abductor pollicis lon- gus, extensor pollicis brevis, extensor pollicis lon- gus и extensor indicis. M. supinator начинается от cirsta m. supinatoris, капсулы локтевого сустава, латерального надмыщелка плечевой кости и от лучевой окольной связки. Направляясь вниз и латерально, мышца огибает снаружи проксимальную часть лучевой кости и прикрепляется на ее наружной и передней поверхностях. Длинная мышца, отводящая большой палец кисти, начинается от задней поверхности локтевой и лучевой костей и межкостной перепонки предплечья. Расположенный ниже нее короткий разгибатель большого пальца кисти начинается от межкостной перепонки предплечья и от задней поверхности лучевой кости. Обе мышцы направляются вниз и латерально, выходят из-под латерального края общего разгибателя пальцев и переходят из заднего фиброзного ложа в латеральное. Обогнув сзади и снаружи длинный и короткий лучевые разгибатели запястья и пройдя в костно-фиброзном канале под retinaculum extensorum, прикрепляются своими сухожилиями: длинная отводящая большой палец мышца — к основанию I пястной кости, короткий разгибатель большого пальца — к тыльной поверхности проксимальной фаланги большого пальца. Длинный разгибатель большого пальца кисти начинается от задней поверхности локтевой кости и межкостной перепонки в средней трети предплечья. Мышца направляется вниз и латерально, выходит из-под наружного края общего разгибателя пальцев и, пройдя под retinaculum extensorum в костно-фиброзном канале, направляется на тыл большого пальца, прикрепляясь своим сухожилием к основанию его дистальной фаланги. Разгибатель указательного пальца начинается от задней поверхности локтевой кости и межкостной перепонки в нижней трети предплечья, затем направляется вниз и, пройдя под retinaculum extensorum через костно-фиброзный канал совместно с сухожилиями общего разгибателя пальцев, присоединяется к сухожилию общего разгибателя пальцев, идущему к указательному пальцу.
Между поверхностными и глубокими мышцами задней области предплечья располагается мышечная клетчаточная щель, в которой про
ходят ветви г. profundus n. raaialis и ветви a. interossea posterior. Между мышцами глубокого слоя и межкостной перепонкой предплечья располагается вторая клетчаточная щель, сообщающаяся через отверстия в межкостной перепонке по ходу проходящих через нее сосудов с клетчаточной щелью, расположенной в передней области предплечья между квадратным пронатором внизу, глубоким сгибателем пальцев — выше него, длинным сгибателем большого пальца кисти — спереди и межкостной перепонкой — сзади. Эта щель в свою очередь сообщается с пространством Пирогова.
Сосудисто-нервный пучок задней области предплечья образуют г. profundus n. radialis и а. и vv. interosseae posteriores. Задние межкостные артерия и вены, пройдя через межкостную перепонку, появляются в задней области предплечья у нижнего края m. supinator медиальнее глубокой ветви лучевого нерва. Артерия делится на ветви, направляющиеся к мышцам, нервам, клетчатке, фасции, а также кожные веточки, следующие по межмышечным перегородкам к коже. В нижней трети предплечья в глубокие отделы задней области предплечья через memb- rana interossea antebrachii проникает иногда очень крупная a. interossea anterior. Последняя, кровоснабжая нижние отделы области и анастомозируя с задней межкостной артерией, направляется на тыл кисти, где вступает в rete carpi dorsale. Глубокая ветвь лучевого нерва проникает в область через canalis supinatorius, расположенный между поверхностными и глубокими пучками m. supinator. Еще до вступления в канал от глубокой ветви лучевого нерва отходят мышечные веточки к супинатору и короткому лучевому разгибателю кисти. Глубокая ветвь лучевого нерва, выйдя через нижнее отверстие канала, лежащее вблизи нижнего края мышцы на расстоянии 5—10 см ниже головки лучевой кости, делится на ряд ветвей к мышцам и конечную ветвь — n. interosseus (antebrachii) posterior. В большинстве случаев ветви глубокой ветви лучевого нерва проникают в мышцы в пределах их верхней трети, причем ветви, идущие к поверхностным мышцам, короче ветвей, идущих к глубоким мышцам. Длинная мышца, отводящая большой палец кисти, и короткий разгибатель большого пальца могут иннервироваться из одной ветви, которая делится на их задней поверхности. Длинный разгибатель большого пальца и разгибатель указательного пальца иннервируются от заднего межкостного
нерва. Последний может также иннервировать тель пальцев и разгибатель мизинца иннерви- короткий разгибатель большого пальца кисти, руются 2—6 нервными ветвями, вступающими В локтевой разгибатель запястья нервная ветвь в мышцы спереди (К. А. Григорович, С. Н. Ка- вступает со стороны наружного края. Разгиба- хиани, Р. Г. Байракова).
КИСТЬ
Manus
(рис. 1, 2, 64)
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Границей, отделяющей кисть от предплечья, является круговая линия, проведенная на уровне оснований шиловидных отростков локтевой и лучевой костей. Вертикальными линиями, идущими вниз от шиловидных отростков по локтевому и лучевому краям кисти до соответствующих краев ногтевого ложа I и V пальцев, кисть делится на ладонь и тыл (см. рис. 1).
Внешний вид, ориентиры (рис. 2, 64). На ладонной поверхности кисти центральное углубление ладони проксимально постепенно переходит в лучевом направлении в возвышение большого пальца (thenar) и в локтевом направлении в возвышение мизинца (hypothenar), а дистально — во II—IV межпальцевые подушечки, расположенные выше соответствующих межпальцевых промежутков. Центральное углубление ладони пересекают кожные складки, могущие служить ориентирами. К числу постоянных складок относят: дистальную и проксимальную поперечные кожные складки ладони, борозду большого пальца (линия тенара), продольную срединную (осевую) кожную складку ладони. Между ладонью и пальцами располагаются ладоннопальцевые, а на ладонной поверхности пальцев — межпальцевые кожные складки. На ладонной поверхности запястья расположены поперечно дистальная, проксимальная, а иногда и средняя кожные складки запястья. Здесь же в области запястья, тотчас ниже дистальной поперечной складки запястья с локтевой стороны, пальпируется гороховидная косточка, с лучевой стороны, кнаружи от середины запястья — возвышение, образованное буграми ладьевидной и большой трапециевидной костей.
Тыльная поверхность кисти несколько выпукла. Через кожу просвечивает тыльная венозная сетд кисти, а при разогнутых пальцах хорошо видны и пальпируются сухожилия разгибателей пальцев. На кисти легко прощупываются все межфаланговые и пястно-фаланговые суставы, а со стороны тыла кисти — головки и задние
поверхности тел пястных костей. Ограниченно доступен пальпации I запястно-пястный сустав. Со стороны тыла кисти хорошо прощупывается проксимальная часть первого межпястного промежутка, через который проходит лучевая артерия, пульс которой можно прощупать в передней области запястья, в лучевой борозде меди- альнее сухожилия длинного разгибателя большого пальца кисти. Латеральнее этого сухожилия, между ним и сухожилиями короткого разгибателя большого пальца и длинной мышцы отводящей большой палец, ниже шиловидного отростка лучевой кости располагается углубление, называемое «анатомической табакеркой» (см. ниже). Это углубление четко видно при разогнутом и отведенном большом пальце. В «табакерке» можно нащупать пульс лучевой артерии и пропальпировать ладьевидную кость.
В пределах тыльной поверхности луче-запяст- ного сустава на коже определяются дистальная и проксимальная поперечные тыльные кожные складки. Над проксимальной складкой виден и хорошо пальпируется нижний конец локтевой кости. На этом же уровне, но латеральнее прощупывается выступ задней поверхности дистального конца лучевой кости. Медиальнее этого выступа располагаются сухожилия разгибателей запястья и пальцев.
В пределах передней поверхности запястья при согнутой кисти и сжатых в кулак пальцах видны и хорошо прощупываются сухожилия локтевого сгибателя запястья, поверхностного сгибателя пальцев, длинного ладонного сгибателя и лучевого сгибателя запястья. У латерального края спереди четко определяется шиловидный отросток лучевой кости. На медиальной поверхности пальпируется шиловидный отросток локтевой кости; между ним и сухожилием локтевого сгибателя запястья выявляется борозда, в которой под кожей проходит тыльная ветвь локтевого нерва. Ниже шиловидного отростка пальпируется трехгранная кость.
ЛАДОНЬ КИСТИ
Palma manus(рис. 3—9, 64—82, 92—96)
Кожа ладони плотная, с большим количеством потовых желез, лишена волос, смещается незначительно, в складку берется вместе с подкожной клетчаткой и то только в области возвышений большого пальца, мизинца и подушечек. Выше дистальной поперечной кожной складки запястья кожа тонкая и подвижная.
Подкожная клетчатка пальцев хорошо выра-. жена спереди, особенно у дистальных фаланг, в боковых отделах ладони она развита меньше.
Фиброзными перегородками, идущими от кожи к надкостнице дистальных фаланг и к фиброзным влагалищам сухожилий сгибателей пальцев в области средних и проксимальных фаланг, подкожная клетчатка делится на ячейки, заполненные дольками жировой ткани. Такое строение клетчатки при возникновении кожного или подкожного панариция, способствует распространению гнойного процесса в глубину и может привести к возникновению сухожильного и костного панарициев.
Подкожная клетчатка ладони фасциальными отрогами, идущими от краев ладонного апоневроза к коже, делится на три отдела соответственно центральному углублению ладони и
36 37 33 34 3835
39 40
Рис. 64. Внешний вид и ориентиры кисти.
— index; 2 — ладонные межфаланговые кожные складки; 3 — ладонно-пальцевые кожные складки; 4, 35 — pollex; 5, 40 — thenar; 6 — дистальная кожная складка запястья; 7 — средняя кожная складка запястья; 8 — проксимальная кожная складка запястья; 9 — processus stylo- ideus radii; 10 — antebrachium; 11 — carpus; 12 — осевая линия; 13 — линия тенара; 14, 34 — hypothenar; 15 — проксимальная поперечная линия ладони; 16 — palma manus; 17 —дистальная поперечная линия ладони; 18 — межпальцевые подушечки; 19 — digitus minimus; 20 ■— facies palmares digitorum; 21 — digitus anularis; 22 — digitus medius; 23 — unguis; 24 — тыльные межфаланговые кожные складки; 25 — facies mediates (ulnares); 26 — контуры rete venosum dorsale manus; 27, 33 — processus styloideus ulnae; 28 — metacarpus; 29 — dorsum manus; 30,38 — m. interosseus dorsalis primus; 31 — facies laterales (radiates); 32 — digiti manus; 36 — контур tendo m. extensoris pollicis longi; 37 — «анатомическая табакерка»; 39 — контуры сухожилий m. extensoris pollicis brevis и m. abductoris pollicis longi.
возвышениям большого (тенар) и малого (гипо- тенар) пальцев. В области тенара толщина клетчатки возрастает в направлении снаружи внутрь и проникает под поверхностный отрог ладонного апоневроза, в первый межпальцевой промежуток. В области центрального углубления ладони от кожи к ладонному апоневрозу идут тонкие фасциальные пластинки, прочно фиксирующие кожу к апоневрозу и образующие в пределах этого углубления ряд каналов, заполненный жировой тканью. Подкожная клетчатка ги- потенара довольно толстая (до 6—8 мм); распо
ложенной поперечно короткой ладонной мышцей она делится на более плотный поверхностный и более рыхлый глубокий слои. Подкожная клетчатка запястья в проксимальных отделах имеет строение, аналогичное клетчатке передней области предплечья, а в дистальных отделах запястья за счет увеличения количества фиброзных волокон, связывающих кожу с фасцией, она уплотняется. Границей, отделяющей клетчатку запястья от клетчатки кисти, является дистальная кожная складка запястья (см. рис. 65, 66, 74, 75, 93—95).
отходящие от nn. digitales palmares communes n.
Vv. digitales palmares
вены ладони
Кожные веточки ramus cutaneus palmaris n. ulnaris
Кожные веточки ramus dorsalis n. ulnaris
Кожные веточки nn. digitales palmares communes и nn. digitales palmares proprii n. ulnaris
Истоки v. mediana antebrachii и v. cephalica
Истоки v. mediana antebrachii и v. basilica
Кожные веточки ramus palmaris n. mediani
Кожные веточки n. digitalis dorsalis из r. superficialis n. radialis
Кожные веточки.
Кожные веточки n. cutaneus antebrachii lateralis
N. digitalis dorsalis (г. superficialis n. radialis)R palmaris n. medianiM. flexor carpi radialisN. digitalis dorsalis (г. superficialis n. radialis)R palmaris n. medianiM. flexor carpi radialisNn. digitales palmares propriiA. digitalis palmaris communisAa digitales palmares propriaeNn. digitales palmares propriiA. digitalis palmaris communisAa digitales palmares propriaeM. abductor pollicis brevisM. abductor pollicis brevisM. flexor pollicis brevisM. flexor pollicis brevisM. palmaris brevisM. palmaris brevisКожные ветви, отходящие от nn. digitales palmares communes и nn. digitales palmares proprii n. medianiКожные ветви, отходящие от nn. digitales palmares communes и nn. digitales palmares proprii n. mediani
N. digitalis dorsalis (г. superficialis n. radialis)
R palmaris n. mediani
M. flexor carpi radialis
N. digitalis dorsalis (г. superficialis n. radialis)
R palmaris n. mediani
M. flexor carpi radialis
Nn. digitales palmares proprii
A. digitalis palmaris communis
Aa digitales palmares propriae
Nn. digitales palmares proprii
A. digitalis palmaris communis
Aa digitales palmares propriae
M. abductor pollicis brevis
M. abductor pollicis brevis
M. flexor pollicis brevis
M. flexor pollicis brevis
M. palmaris brevis
M. palmaris brevis
Кожные ветви, отходящие от nn. digitales palmares communes и nn. digitales palmares proprii n. mediani
Кожные ветви, отходящие от nn. digitales palmares communes и nn. digitales palmares proprii n. mediani
Lig. carpi volare (SNA) R,cutaneus palmaris n. ulnaris N. digitalis dorsalis (n. ulnaris) Tendo m. palmaris longi M. flexor carpi ulnaris
Os pisiforme
Aponeurosis palmaris
Кожные ветви, отходящие от n. digitalis palmaris communis и nn. digitales palmares proprii
Фаспия, покрывающая мышцы гипотенара
Fasciculi transversi
M. abductor digiti minimi
Lig. metacarpeum rransversum superficiale
Пред влагалищная фаспия
a. radialisa. radialismcdianimcdianipropri ।propri ।fi bros acfi bros acvaginae fibrosaevaginae fibrosae
a. radialis
a. radialis
mcdiani
mcdiani
propri ।
propri ।
fi bros ac
fi bros ac
vaginae fibrosae
vaginae fibrosae
Lig. carpi volare (BNA)
R dorsalis n. ulnaris
A. ulnaris и ramus palmaris n. ulnaris
Canalis carpi ulnaris
R superficialis n. ulnaris
R profundus n. ulnaris
R palmaris profundus a. ulnaris
N. digitalis palmaris communis (n. ulnaris)
N. digitalis palmaris proprius (n. ulnaris)
M, abductor digiti minimi
R communicans cum n. ulnari Arcus palmaris superficialis Nn. digitales palmarcs communes (n. median us) Mm. lumbricales
Aa. metacarpeae palmares
Aa. digitales palmares communes
Aa. digitalcs palmares propriae
Рис. 68. Мышцы ладони и канал запястья (*/5).
Рис. 69. Синовиальные влагалища сухожилий ладони (*/6).
В подкожной клетчатке ладонной поверхности пальцев и ладони лежит сеть тонких подкожных вен, анастомозирующих с глубже расположенными венами (см. рис. 651 От проксимальной части этой сети начинается срединная вена предплечья. От артерий и нервов, расположенных под собственной фасцией и ладонным апоневрозом, в подкожную клетчатку проникает много мелких артерий и кожных нервов, кровоснабжающих и иннервирующих кожу и подкожную клетчатку. Со стороны запястья или предплечья к коже тенара направляются ветви от г. palmaris n. mediani, к коже гипотенара — ветви от г. си- taneus palmaris n. ulnaris (рис. 66). В подкожной клетчатке передне-боковых поверхностей пальцев распространяются аа. и nn. digitales palmares propriae.
Фасции и мышцы. Фасция запястья (lig. carpi volare, BNA) является продолжением утолщенной в дистальном отделе фасции предплечья. Эта фасция с боков фиксируется на костях предплечья и, расщепляясь, образует влагалища для лучевого и локтевого сгибателей запястья, длинной ладонной мышцы, лучевого и локтевого сосудисто-нервных пучков. В образовании влагалища локтевого сосудисто-нервного пучка принимают участие также фасции сухожилий поверхностного сгибателя пальцев и локтевого сгибателя запястья (Л. Г. Чепелова). Дистально фасция запястья фиксирована на гороховидной кости и на возвышении, образованном буграми ладьевидной и большой трапециевидной костей, она продолжается затем в фасции тенара и гипотенара и соединяется с retinaculum flexo- rum. Латеральнее гороховидной кости, позади lig. carpi volare (так называлась ранее утолщенная часть фасции запястья) и спереди от retinaculum flexorum образуется с a n а 1 i s carpi ulna ri s (Гюйонов канал), в котором располагаются: медиально локтевой нерв и латераль- но — отделенные от нерва фасциальной перегородкой — локтевые артерия и вены (рис. 67, 74, 92, 93, 96). Локтевой канал запястья является продолжением sulcus ulnaris, образованной в области запястья теми же элементами, что и на предплечье. В локтевой борозде одноименный нерв обычно располагается под сухожилием локтевого сгибателя кисти, а локтевая артерия лежит латеральнее нерва под собственной фасцией. Под собственной фасцией с заключенными в нее поверхностными мышцами, окутанными «общей фасциальной оболочкой» (термин В. А. Клепикова), располагаются поверхност
ный и глубокий сгибатели пальцев, длинный сгибатель большого пальца, которые вместе со срединными нервами и артерией направляются в канал запястья (рис. 68, 69, 94). С a n а 1 i s carpi спереди ограничивают: retinaculum flexorum, натянутая между буграми ладьевидной и большой трапециевидной костей с латеральной стороны и крючком крючковидной кости с медиальной. Сзади и с боков канал ограничивают кости запястья с их связками и фасциальная пластинка, отщепляющаяся от retinaculum flexorum. Между стенками канала и общей фасциальной оболочкой сухожилий располагаются клетчаточные щели, из которых наибольший практический интерес представляет глубокая щель, расположенная позади сухожилий сгибателей и сообщающаяся проксимально в 50% случаев с пространством Пирогова на предплечье. К этой щели отделенные от нее только тонкой общей фасциальной оболочкой вплотную прилежат синовиальные влагалища сгибателей пальцев и кисти, что создает условия для возможного прорыва гноя при тендовагините в пространство Пирогова.
Латерально к каналу запястья прилежит с а- n а 1 i s carpi г a d i а 1 i s, в котором окруженное vagina synovialis tendinis проходит сухожилие лучевого сгибателя запястья, прикрепляющееся на кисти к основаниям II—III пястных костей.
На ладони собственная фасция представлена тонкими листками, покрывающими мышцы возвышений большого пальца и мизинца, сращенными с расположенным между ними ладонным апоневрозом. Aponeurosis palmaris — сухожильная пластинка треугольной формы, является в большинстве случаев продолжением сухожилия длинной ладонной мышцы и состоит из поверхностных пучков, радиально расходящихся по направлению к пальцам, и глубоких поперечных ny4KOB(fasciculitransversi)(cM. рис. 66). Проксимально апоневроз срастается с retinaculum flexorum, дистально — с фиброзными влагалищами пальцев кисти, а в области межпальцевых складок — с lig. metacarpeum transversum superfi- cialis. В результате между продольными пучками апоневроза с боков, поперечными пучками апоневроза сзади и поверхностной поперечной связкой пясти спереди соответственно II—IV межпальцевым подушечкам, образуются промежутки — межфасциальные комиссуральные отверстия, выполненные жировой клетчаткой. Удалив клетчатку в пределах комиссурального
отверстия, всегда можно обнажить общие и собственные ладонные артерии пальцев и собственные ладонные нервы пальцев.
Под фасцией ладони располагаются внутреннее, срединное и наружное фасциальные ложа, разделенные межмышечными перегородками (см. рис. 67—71, 74). В середине, позади ладонного апоневроза, находится срединное фасциальное ложе, или пространство. Оно ограничено: спереди — ладонным апоневрозом; с медиальной стороны — внутренней межмышечной перегородкой, идущей от стыка ладонного апоневроза с фасцией, покрывающей мышцы возвышения мизинца, к V пястной кости; сзади — участком ладонной межкостной фасции, лежащей медиальнее III пястной кости и покрывающей спереди межкостные мышцы (фасция идет от передней поверхности дистальных костей запястья вверху к lig. metacarpeum transversum pro- fundum внизу); с латеральной стороны — наружной межмышечной перегородкой, покрывающей спереди мышцу, приводящую большой палец кисти, и начинающейся, как и мышца, от III пястной кости. Латерально передняя и задняя стенки сходятся и рыхло прикрепляются друг к другу. Сухожилиями сгибателей пальцев с червеобразными мышцами, окутанными общей фасциальной оболочкой, срединное фасциальное ложе ладони делится на поверхностный и глубокий отделы. В поверхностном отделе лижа, в клетчатке, непосредственно под‘ладонным апоневрозом, располагается поверхностная ладонная артериальная дуга и позади нее—ветви срединного нерва (см. рис. 67). Последние направляются вперед совместно с общими ладонными пальцевыми артериями в межфасциальные каналы. Эти каналы являются продолжением поверхностного отдела срединного ложа ладони в дистальном направлении; посредством их клетчатка поверхностного и глубокого отделов срединного фасциального ложа ладони сообщается через комиссуральные отверстия с клетчаткой межпальцевых промежутков и подкожной клетчаткой дистального отдела ладони. В этих же каналах позади сосудов и нервов окутанные фасцией (продолжение общей фасциальной оболочки) располагаются дистальные отделы червеобразных мышц. Последние в количестве четырех начинаются еще в пределах срединного фасциального ложа от латеральных краев сухожилий глубокого сгибателя пальцев и, направляясь вперед по межфасциальным каналам, переходят на тыльную поверхность II—V
проксимальных фаланг, к которым и прикрепляются. При флегмоне срединного ложа ладони по ходу червеобразных мышц могут образовываться гнойные затеки на тыле проксимальных фаланг.
Поверхностный отдел срединного ложа ладони по ходу локтевой артерии сообщается с клетчаткой canalis carpi ulnari s и внутренним ложем ладони, а латерально через рыхлое соединение передней и задней стенок срединного ложа — с клетчаткой первого межпальцевого промежутка.
Между общей фасциальной оболочкой и задней стенкой располагается глубокий отдел или глубокая клетчаточная щель срединного фасциального ложа. К глубокой щели подходят проксимальные отделы синовиальных влагалищ II—IV пальцев, на всем протяжении к ней прилегает общее синовиальное влагалище сгибателей пальцев, а с латеральной стороны — влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца. По задней поверхности червеобразных мышц щель сообщается с клетчаткой тыла кисти и фаланг пальцев. В проксимальном направлении клетчатка глубокой щели в 50% случаев сообщается через canalis carpi с пространством Н. И. Пирогова. Глубокая клетчаточная щель срединного фасциального ложа ладони иногда заканчивается на уровне середины головчатой кости слепо, будучи отграничена фасциальным отрогом.
Внутреннее, или локтевое, фасциальное ложе ладони — замкнутое со всех сторон. Оно ограничено: спереди, медиально и с задне-медиальной стороны — фасцией возвышения мизинца, сзади — V пястной костью, с латеральной стороны — внутренней межмышечной перегородкой (см. рис. 67—71, 77—80). В ложе расположены: медиально m. abductor digiti minimi, начинающаяся от сухожилия локтевого сгибателя запястья, гороховидной кости и от retinaculum flexorum и прикрепляющаяся к медиальному краю основания проксимальной фаланги V пальца; латерально — m. flexor digiti minimi brevis, начинающаяся от крючка крючковидной кости и retinaculum flexorum и прикрепляющаяся к той же фаланге латеральнее предыдущей мышцы. Отделенная от предыдущих мышц плотной фасцией и глубже них, на передней поверхности V пястной кости расположена m. opponens digiti minimi, начинающаяся там же, где и предыдущая, и прикрепляющаяся к медиальному краю V пястной кости.
N. medianus
Vagina synovialis tendinis m. flexoris pollicis longi
A radial is
Vagina synovialis tendinis m. flexoris carpi radial is
Tendo m. abductoris pollicis longi “
M. flexor digitorum superficialis
A. ulnaris и ramus palmaris n. ulnaris M. flexor carpi ulnaris Vagina synovialis communis mm. flexorum
Os pisiforme
Retinaculum flexorum
M. opponens pollicis
Фасциальное ложе m. abductor digiti minimi н m. opponens digiti minimi
M. abductor pollicis brevis
Tendo m, flexoris pollicis longi
Межмышечная фасинальная перегородка
Mm. lumbricales
Viniculum Ion gum
M. flexor digiti minimi brevis M. abductor digiti minimi
Vagina fibrosa digiti Y
M. adductor pollicis
Tendincs m. flexoris digitorum supcrficialis
Vincula tendinum
Chiasma tendinum
Tendincs m. flexoris digitorum profundi
Vaginae synoviales digitorum manus
Рис. 70. Мышцы ладони и синовиальные влагалища пальцев (*/-.)-
Phalanges digitorum manus (distales)
Lig. carpi volare (BNA)Lig. carpi volare (BNA)Tendo m. palmaris longiTendo m. palmaris longiTendo m. abductoris pollicis longiTendo m. abductoris pollicis longiЛучевое фасциальное ложе Os metacarpale I M. opponens pollicis M. flexor pollicis brevis (caput profundum) M. abductor pollicis brevis M. flexor pollicis brevis (caput superficiale) A. princeps pollicisЛучевое фасциальное ложе Os metacarpale I M. opponens pollicis M. flexor pollicis brevis (caput profundum) M. abductor pollicis brevis M. flexor pollicis brevis (caput superficiale) A. princeps pollicisVagina synovialis tendinis m. flexoris pollicis longiVagina synovialis tendinis m. flexoris pollicis longi
Lig. carpi volare (BNA)
Lig. carpi volare (BNA)
Tendo m. palmaris longi
Tendo m. palmaris longi
Tendo m. abductoris pollicis longi
Tendo m. abductoris pollicis longi
Лучевое фасциальное ложе Os metacarpale I M. opponens pollicis M. flexor pollicis brevis (caput profundum) M. abductor pollicis brevis M. flexor pollicis brevis (caput superficiale) A. princeps pollicis
Лучевое фасциальное ложе Os metacarpale I M. opponens pollicis M. flexor pollicis brevis (caput profundum) M. abductor pollicis brevis M. flexor pollicis brevis (caput superficiale) A. princeps pollicis
Vagina synovialis tendinis m. flexoris pollicis longi
Vagina synovialis tendinis m. flexoris pollicis longi
Tendincs m. flexoris digitorum superficialisTendincs m. flexoris digitorum superficialisM. interosseus dorsalis 1A. radial is indicis —Фасииальные каналы — червеобразных мышцM. interosseus dorsalis 1A. radial is indicis —Фасииальные каналы — червеобразных мышцVincula tendinumVincula tendinumVagina synovialis tendinis m. flexoris carpi radialisVagina synovialis tendinis m. flexoris carpi radialisN. mcdianusN. mcdianusA. radialisA. radialisTendines m. flexoris digitorum profundiTendines m. flexoris digitorum profundiCanalis carpiCanalis carpiRetinaculum flexorumRetinaculum flexorum• M. adductor pollicis• M. adductor pollicisVincula tendinumVincula tendinumРис. 71. Клетчаточные пространства ладони; вид спереди (*/в).Рис. 71. Клетчаточные пространства ладони; вид спереди (*/в). M. flexor digitorum superficialis Tendines m. flexoris digitorum profundi A. ulnaris
Tendincs m. flexoris digitorum superficialis
Tendincs m. flexoris digitorum superficialis
M. interosseus dorsalis 1
A. radial is indicis —
Фасииальные каналы — червеобразных мышц
M. interosseus dorsalis 1
A. radial is indicis —
Фасииальные каналы — червеобразных мышц
Vincula tendinum
Vincula tendinum
Vagina synovialis tendinis m. flexoris carpi radialis
Vagina synovialis tendinis m. flexoris carpi radialis
N. mcdianus
N. mcdianus
A. radialis
A. radialis
Tendines m. flexoris digitorum profundi
Tendines m. flexoris digitorum profundi
Canalis carpi
Canalis carpi
Retinaculum flexorum
Retinaculum flexorum
• M. adductor pollicis
• M. adductor pollicis
Vincula tendinum
Vincula tendinum
Рис. 71. Клетчаточные пространства ладони; вид спереди (*/в).
Рис. 71. Клетчаточные пространства ладони; вид спереди (*/в).
M. flexor carpi ulnaris R palmaris n. ulnaris Os pistforme
R profundus n. ulnaris
R palmaris profundus а и I nans
Локтевое фасциальное ложе
M. opponens digiti minimi
Медиальная межмышечная перегородка
М. interosseus palmaris HI Латеральная межмышечная перегородка
Ладонная межкостная фасция Rr. musculares от г. profundus п. ulnaris к mm. lumbricales III М. flexor digiti minimi brevis M. abductor digiti minimi Aa. metacarpeae palmares
Mm . lumbricales Ш и IV Vaginae fibrosae digitorum menus
Анастомозы между aa. metacarpeae dorsales и aa. digitales palmares communes
Tendo m. palmaris longiTendo m. palmaris longiN. medianusN. medianusVincula tendinumVincula tendinumВетвь, идущая в rete carpi palmareВетвь, идущая в rete carpi palmareVaginae fibrosae digitorum manusVaginae fibrosae digitorum manusRete carpi palmareRete carpi palmareM. adductor pollicis (caput transversum)M. adductor pollicis (caput transversum)Рис. 72. Глубокие мышцы, сосуды и нервы ладонной поверхности кисти (*/Б).Рис. 72. Глубокие мышцы, сосуды и нервы ладонной поверхности кисти (*/Б).Tendo m. flexoris carpi radialis Tendo m. flexoris pollicis longi Tendo m. abductoris pollicis longiA. radialisRcarpeus palmaris a. radialis Tendo m. flexoris carpi radialis Tendo m. flexoris pollicis longi Tendo m. abductoris pollicis longiA. radialisRcarpeus palmaris a. radialis Arcus palmaris profundus M. flexor pollicis brevis (caput profundum)M adductor pollicis (caput obliquum)A. princeps pollicis ■Arcus palmaris profundus M. flexor pollicis brevis (caput profundum)M adductor pollicis (caput obliquum)A. princeps pollicis ■Lig. carpi volare (BN A)
Tendo m. palmaris longi
Tendo m. palmaris longi
N. medianus
N. medianus
Vincula tendinum
Vincula tendinum
Ветвь, идущая в rete carpi palmare
Ветвь, идущая в rete carpi palmare
Vaginae fibrosae digitorum manus
Vaginae fibrosae digitorum manus
Rete carpi palmare
Rete carpi palmare
M. adductor pollicis (caput transversum)
M. adductor pollicis (caput transversum)
Рис. 72. Глубокие мышцы, сосуды и нервы ладонной поверхности кисти (*/Б).
Рис. 72. Глубокие мышцы, сосуды и нервы ладонной поверхности кисти (*/Б).
Tendo m. flexoris carpi radialis Tendo m. flexoris pollicis longi Tendo m. abductoris pollicis longi
A. radialis
Rcarpeus palmaris a. radialis
Tendo m. flexoris carpi radialis Tendo m. flexoris pollicis longi Tendo m. abductoris pollicis longi
A. radialis
Rcarpeus palmaris a. radialis
Arcus palmaris profundus M. flexor pollicis brevis (caput profundum)
M adductor pollicis (caput obliquum)
A. princeps pollicis ■
Arcus palmaris profundus M. flexor pollicis brevis (caput profundum)
M adductor pollicis (caput obliquum)
A. princeps pollicis ■
M. flexor digitorum superficial is
M. flexor carpi ulnaris
Tendines m. flexoris digitorum profundi
R carpeus palmaris a. ulnaris
Os pisiforme
A. ulnaris и ramus palmaris n. ulnaris
R palmaris profundus a. ulnaris
Os metacarpale V (basis)
R profundus n. ulnaris
Rr. musculares
A a. metacarpeae palmares
Mm. interossei palmares
Mm. interossei dorsales
Lig. metacarpeum transversum profundum
Mm. lumbricales (tendines)
M. flexor carpi radialis
Fascia antebrachii
Tendo m. palmaris longi
N. medianus
M. pronator quadratus
A. radialis
M. flexor digitorum superficialis Tendines m. flexoris digitorum profundi
A. ulnaris и ramus palmaris n. ulnaris
M. flexor carpi ulnaris
Lig . collaterale carpi ulnare
Facies articularis carpea
Os lunatum
Os scaphoideum
Articulatio mediocarpea
Os capitatum
Os trapezoideum
Articulatio radiocarpea
Os triquetrum
Os pisiforme
Os hamatum
Articulationes intercarpeae
Os trapezium — Articulatio carpometacarpea pollicis Articulationes carpometacarpeae — Tendo m. flexoris carpi radialis — Arcus palmaris profundus
A. princeps pollicis
Lig. pisometacarpeum
Articulatio carpometacarpea
Hamulus ossis hamati
Os metacarpale V
Caput obliquum m. adductoris pollicis
Aa. metacarpeae palmares
Os metacarpale T (caput)
M. interosseus dorsalis I
Mm. interossei palmares
Os sesamoideum
Corpus phalangis
Mm. interossei dorsales
Ossa metacarpalia II—V (capites)
Caput phalangis
Os sesamoideum
Articulatio • interphalangca digiti 1
Articulationes metacarpophalangea
Phalanx distalis
Caput transversum m. adductoris pollicis
Vagina fibrosa digiti 11
Capsula articularis
Phalanx proximalis (caput phalangis) *
Tendines m. flexoris digitorum superficialis
Phalanges distales
Рис. 73. Суставы кисти, вид спереди (4/б).
Mm. lumbricales
Phalanges proximales (corpus)
- Ligg. col lateralia
N. medianus
— Aponeurosis palmaris
A. radialisA. radialisTendines m. flexoris digitorum superficialis и vaginaTendines m. flexoris digitorum superficialis и vaginaAponeurosis palmarisAponeurosis palmarisM. interosseus dorsalis 1M. interosseus dorsalis 1M, adductor pollicisM, adductor pollicisM. flexor digitorum и mm. lumbricalesM. flexor digitorum и mm. lumbricalesN. digitalis palmaris communisN. digitalis palmaris communisЛадонная межкостная фасцияЛадонная межкостная фасцияR dorsalis n. ulnarisR dorsalis n. ulnarisTendines m. extensoris digiti minimi и m. extensoris digitorum cum digiti minimiTendines m. extensoris digiti minimi и m. extensoris digitorum cum digiti minimiA, ulnaris и n. ulnarisA, ulnaris и n. ulnarisM. flexor digiti minimiabductor digiti minimi M. opponens digiti minimiM. flexor digiti minimiabductor digiti minimi M. opponens digiti minimi
A. radialis
A. radialis
Tendines m. flexoris digitorum superficialis и vagina
Tendines m. flexoris digitorum superficialis и vagina
Aponeurosis palmaris
Aponeurosis palmaris
M. interosseus dorsalis 1
M. interosseus dorsalis 1
M, adductor pollicis
M, adductor pollicis
M. flexor digitorum и mm. lumbricales
M. flexor digitorum и mm. lumbricales
N. digitalis palmaris communis
N. digitalis palmaris communis
Ладонная межкостная фасция
Ладонная межкостная фасция
R dorsalis n. ulnaris
R dorsalis n. ulnaris
Tendines m. extensoris digiti minimi и m. extensoris digitorum cum digiti minimi
Tendines m. extensoris digiti minimi и m. extensoris digitorum cum digiti minimi
A, ulnaris и n. ulnaris
A, ulnaris и n. ulnaris
M. flexor digiti minimi
abductor digiti minimi M. opponens digiti minimi
M. flexor digiti minimi
abductor digiti minimi M. opponens digiti minimi
M. flexor pollicis longus
Tendo m. flexoris carpi radialis и vagina synovial is- tendinis m. flexoris carpi radialis
M, abductor pollicis brevis --■ —
R n. cutanei antebrachii lateralis ■ Os scaphoideum. „,*.„ . ■
Tendo m. abductoris pollicis longi
Tendo m. extensoris pollicis brevis
R. superficialis n. radialis — Tendo m. extensoris pollicis longi и vagina tendinis m. extensoris pollicis longi .
Tendo m. extensoris carpi ... —w. radialis longi
Tendo m. extensoris carpi radialis brevis и vagina tendinum mm. extensorum carpi rad tab um
N. cutaneus antebrachii posterior
Tendo m. extensoris indicts
Tendo m. extensoris digitorum cum digiti II -
дArticulationes intercarpeae
R palmaris manus n. mediani
synovialis communis mm. flexorum Nn. digitales palmares proprii .
M. abductor pollicis brevis M. opponens pollicis Caput profundum
m. flexoris pollicis brevis "
Os mctacarpale b—. ... Tendo m. extensoris , ■ pollicis brevis Tendo m. extensoris —^
pollicis longi
R superficialis n radialis,
Tendo m. flexoris pollicis longi и vagina tendinis m. flexoris pollicis longi
Os metacarpale II
— Retinaculum flexorum
Tendincs m. flexoris digitorum superficialis
M. palmaris brevis
R.anterior n. cutanei antebrachii medialis
Tendo m, flexoris carpi ul naris
Os pisiforme
Tendines m. flexoris digitorum profundi M. abductor digiti minimi
Canalis carpi
Os triquetrum
Tendo m. extensoris carpi ul naris
Os hamatum
R dorsalis n. и Inaris
Tendo m. extensoris digiti minimi
Os capita turn
Tendo m. extensoris digitorum cum digiti minimi
Tendines m. extensoris digitorum
A. digitalis palmaris communis
N. digitalis palmaris proprius и a. digitalis palmaris propria digiti minimi
M. interosseus dorsalis IV
Mm. interossei palmares
— Tendincs m. extensoris digitorum Aa. metacarpeae palmares— Tendincs m. extensoris digitorum Aa. metacarpeae palmaresM. interosseus palmaris 1
— Tendincs m. extensoris digitorum Aa. metacarpeae palmares
— Tendincs m. extensoris digitorum Aa. metacarpeae palmares
ББTendo m. extensoris inidicis -■■
Б
Б
A. metacarpea dorsalis
Рис. 74. Поперечные распилы кисти на уровне гороховидной кости (А) и середины пясти (Б) (*/,).
N. digitalis palmaris proprius и a. digitalis palmaris propria Caput transversum m. adductoris pollicis
M. interosseus dorsalis 1
Tendines m. ex tensor is indicis и m. extensoris digitorum
m. flexoris pollicis longi
M. adductor pollicis
M. lumbricalis
A. metacarpea dorsalis
M. abductor pollicis brevis
Phalanx proximalis pollicis (caput phalangis)
Fascia dorsalis manus
M. interosseus dorsalis II
’Tendo m. extensoris digitorum cum digiti 111
Tendo m. flexoris digitorum profundi cum digiti 11
N. digitalis palmaris communis n. mediani и a. digitalis palmaris communis
Tendo m. flexoris digitorum superhcialls cum digiti Ill
M. abductor digiti minimi
Mm. interossei dorsales Ш и IV
Ossa metacarpalia 111—V
Tendo m. extensoris digiti minimi
M. interosseus palmaris Ш
A. melacarpea palmaris
M. lumbricalis 1
M. interosseus dorsalis 1
N. digitalis dorsalis
Os metacarpale 11
A. digitalis palmaris propria —
Phalanx proximalis pollicis (caput phalangis)
Tendo m. flexoris pollicis longi
Aponeurosis palmaris
M. lumbricalis
Capsula articulans
Os metacarpale V (caput)
Tendines m. flexoris digitorum profundi и m. flexoris digitorum superficialis
Nn. digitales palmares communes
Vagina synovialis communis mm. flexorum
Os metacarpale IV (caput)
Lig. collateral
Tendo m. extensoris
indicis
Tendines m. extensoris digiti minimi и m. extensoris digitorum
Nn. digitales dorsales
M. interosseus palmaris 1
A. metacarpea dorsalis
Tendo m. extensoris digitorum -■ '■ ■
Б
M. interosseus dorsalis 11
fendo m. extensoris digitorum cum digiti III
Рис. 75. Поперечные распилы кисти в нижней трети пясти (А) и на уровне головок пястных костей (Б) (У^.
Рис. 76. Поперечные распилы пальцев кисти на различных уровнях (Vj).
Наружное, или лучевое, фасциальное ложе ладони ограничено: спереди (а на отдельных участках спереди и с медиальной стороны) — фасцией возвышения большого пальца и наружной межмышечной перегородкой, сзади — частью межкостной фасции кнаружи от III пястной кости, латерально и сзади — I пястной костью (см. рис. 67—72, 74). Наиболее поверхностно и латерально в ложе располагается m. abductor pollicis brevis, начинающаяся от retinaculum flexorum, бугра ладьевидной кости, фасции предплечья и от сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец кисти, и прикрепляющаяся к лучевой сесамовидной косточке и к латеральной поверхности проксимальной фаланги большого пальца. Ме- диальнее располагается m. flexor pollicis brevis (начинается двумя головками: поверхностной от retinaculum flexorum, большой и малой трапециевидных костей и глубокой — от головчатой кости и основания I пястной кости, и прикреп
ляется к обеим сесамовидным косточкам пястно- фалангового сочленения большого пальца). Под отводящей мышцей лежит m. opponens pollicis, начинающаяся от retinaculum flexorum, от бугра большой трапециевидной кости и прикрепляющаяся к латеральному краю I пястной кости. Наиболее медиальная и в проксимальной своей части наиболее глубоко расположенная m. adductor pollicis начинается поперечной головкой (caput transversum) от III пястной кости и косой (caput obliquum) от головчатой кости, от оснований II и III пястных костей и прикрепляется к локтевой сесамовидной косточке, основанию проксимальной фаланги большого пальца и к капсуле пястно-фалангового сустава большого пальца. В пределах наружного ложа, окруженное синовиальным влагалищем, между головками короткого сгибателя большого пальца, проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти.
В наружном фасциальном ложе имеются клет- чаточные щели: между наружной межмышечной перегородкой и приводящей большой палец мышцей и между последней и межкостной фасцией. Обе щели у нижнего края приводящей большой палец мышцы сообщаются друг с другом. От клетчатки первого межпальцевого промежутка они отделены тонкой фасцией. Небольшие клетчаточные щели располагаются также между отдельными мышцами возвышения большого пальца и между мышцами и I пястной костью.
Между ладонной и тыльной межкостными фасциями в spatia interossea metacarpi расположены ладонные и тыльные межкостные мышцы. Прикрепляясь к каждой пястной кости и посылая между мышцами фасциальные отроги, ладонная и тыльная межкостные фасции совместно с пястными костями образуют для каждой межкостной мышцы костно-фасциальный футляр. Дистально ладонная межкостная фасция сливается с lig. metacarpeum transversum profundum, соединяющей головки пястных костей, а тыльная межкостная фасция, утолщаясь, прикрепляется к капсулам пястно-фаланговых суставов. Mm. interossei dorsales, расположенные в каждом межпястном промежутке, начинаются двумя головками от боковых поверхностей двух соседних пястных костей и прикрепляются, вплетаясь в тыльный апоневроз, первая и вторая межкостные мышцы у оснований и проксимальных фаланг II и III пальцев с лучевой стороны, третья и четвертая — у оснований проксимальных фаланг III и IV пальцев с локтевой стороны. Mm. interossei palmares располагаются с ладонной стороны во II, III и IV межпястных промежутках. Первая из них начинается на локтевой, вторая и третья — на лучевой поверхностях соответственно II, IV и V пястных костей и прикрепляются каждая со своей стороны к тыльному апоневрозу проксимальных фаланг II, IV и V пальцев. Мышцы в их фасциальных футлярах окружены клетчаткой. Под ладонной межкостной фасцией на передней поверхности межкостных мышц располагаются глубокие артериальная и венозная ладонные дугг ные артерии и вены и глубока: нерва.
ладонные пяст-ветвь локтевоголадонные пяст-ветвь локтевогоСиновиальные влагалища (см. рис. 68—72). К пальцам кисти идут девять сухожилий длинных сгибателей пальцев, которые проходят на ладонь, окруженные синовиальными влагалищами. Ладонные отделы синовиальных влага
ладонные пяст-ветвь локтевого
ладонные пяст-ветвь локтевого
лищ образуют две синовиальных сумки: лучевую, или vagina tendinis m. flexoris pollicis longi, для сухожилия длинного сгибателя большого пальца и локтевую, или vagina synovialis communis mm. flexorum, для проксимальных отделов шести сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев (II—IV) и для двух сухожилий сгибателей V пальца. Оба эти синовиальных влагалища располагаются в срединном фиброзном ложе и в канале запястья, окутанные общей фасциальной оболочкой (рис. 69). Своими проксимальными заворотами они чаще всего (в 47% случаев) достигают уровня лучезапястного сустава, реже располагаются ниже или выше него, а иногда поднимаются до нижнего края квадратного пронатора.
Дистально локтевая сумка продолжается на ладонную поверхность V пальца, образуя синовиальное влагалище только для сухожилий сгибателей этого пальца; лучевая сумка, окружающая сухожилие длинного сгибателя большого пальца, также переходит с ладони на последний и простирается до его ногтевой фаланги. При переходе с ладони на I и V пальцы обе сумки образуют в большинстве случаев синовиальные складки. Наиболее сложно устроено общее синовиальное влагалище сгибателей, охватывающее на различную глубину и протяженность вплоть до образования брыжеек в виде трех карманов сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей IV, III, а иногда и II пальцев. Задний карман в отдельных случаях может подходить к сухожильному влагалищу длинного сгибателя большого пальца (В. Г. Степаненко). Могут встречаться самостоятельные синовиальные влагалища II и IV пальцев, продолжающиеся в срединное фиброзное ложе или канал запястья. Синовиальное влагалище мизинца может заканчиваться на уровне головки V пястной кости (7% случаев). Локтевая и лучевая сумки в области канала запястья могут сообщаться между собой (11% случаев) (В. Г. Украинский, Г. П. Зайцев). Локтевая сумка в области запястья и проксимального отдела пясти образует различно развитое выпячивание, подковообразно охватывающее сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев.
Три синовиальных влагалища расположены на ладонной поверхности II, III и IV пальцев, они содержат дистальные отделы сухожилий сгибателей этих пальцев и простираются от уровня соответствующих пястно-фаланговых суставов до основания дистальных фаланг. Синовиальные
Os pisiforme
М. palmaris brevis
M. flexor carpi ul naris
Processus styloideus ulnae
Контуры m. extensor carpi ulaaris
R dorsalis n. ul naris
Nn. digitales dorsales
— Истоки v. basilica
— M. abductor digiti minimi
— A. digitalis dorsalis
A. digitalis palmaris propria и n. digitalis palmaris proprius — ветви n. ulnaris
Рис. 77. Подкожные сосуды и нервы
медиальной поверхности кисти (4/5).
влагалища пальцев укреплены волокнистыми влагалищами. Vaginae fibrosae digitorum manus состоят из pars anularis и pars cruciformis vaginae fibrosae. Прикрепляясь к лучевому и локтевому краям передней поверхности фаланг пальцев и
суставных сумок, они прочной, неподатливой к растяжению полутрубкой охватывают сухожилия сгибателей пальцев на протяжении от головок пястных костей до основания дистальных фаланг пальцев. Снаружи фиброзные влагали-
Собственная фасция, покрывающая мышцы гнпотенараМ. abductor digiti minimiСобственная фасция, покрывающая мышцы гнпотенараМ. abductor digiti minimiR palmaris n. ulnaris и a. ulnarisR palmaris n. ulnaris и a. ulnarisM. flexor carpi ulnarisM. flexor carpi ulnarisOs pisiformeOs pisiformeR.dorsahs n. ulnarisUlna (processus styloideus)M. flexor digitorum profundusM. extensor carpi ulnaris и vagina synovialis tendinis m. ex tensor is carpi ulnarisFascia dorsalis manusNn. digitales dorsalesR.dorsahs n. ulnarisUlna (processus styloideus)M. flexor digitorum profundusM. extensor carpi ulnaris и vagina synovialis tendinis m. ex tensor is carpi ulnarisFascia dorsalis manusNn. digitales dorsalesИстоки v. basilicaN. digitalis dorsalisA. digitalis dorsalisA. digitalis palmaris propria и n. digitalis palmaris propriusИстоки v. basilicaN. digitalis dorsalisA. digitalis dorsalisA. digitalis palmaris propria и n. digitalis palmaris propriusРис. 78. Мышца, отводящая мизинец; вид с медиальной поверхности кисти (*/6).Рис. 78. Мышца, отводящая мизинец; вид с медиальной поверхности кисти (*/6).ща пальцев покрыты предвлагалищной фасцией, начинающейся на уровне пястно-фаланговых суставов и фиксированной к фиброзным влагалищам в области поперечных кожных складок пальцев и на боковых поверхностях фаланг. На
Собственная фасция, покрывающая мышцы гнпотенара
М. abductor digiti minimi
Собственная фасция, покрывающая мышцы гнпотенара
М. abductor digiti minimi
R palmaris n. ulnaris и a. ulnaris
R palmaris n. ulnaris и a. ulnaris
M. flexor carpi ulnaris
M. flexor carpi ulnaris
Os pisiforme
Os pisiforme
R.dorsahs n. ulnaris
Ulna (processus styloideus)
M. flexor digitorum profundus
M. extensor carpi ulnaris и vagina synovialis tendinis m. ex tensor is carpi ulnaris
Fascia dorsalis manus
Nn. digitales dorsales
R.dorsahs n. ulnaris
Ulna (processus styloideus)
M. flexor digitorum profundus
M. extensor carpi ulnaris и vagina synovialis tendinis m. ex tensor is carpi ulnaris
Fascia dorsalis manus
Nn. digitales dorsales
Истоки v. basilica
N. digitalis dorsalis
A. digitalis dorsalis
A. digitalis palmaris propria и n. digitalis palmaris proprius
Истоки v. basilica
N. digitalis dorsalis
A. digitalis dorsalis
A. digitalis palmaris propria и n. digitalis palmaris proprius
Рис. 78. Мышца, отводящая мизинец; вид с медиальной поверхности кисти (*/6).
Рис. 78. Мышца, отводящая мизинец; вид с медиальной поверхности кисти (*/6).
остальном протяжении между предвлагалищной фасцией и фиброзным влагалищем расположен слой рыхлой клетчатки. Изнутри костно-фиброзный канал выстлан синовиальной оболочкой (париетальный листок синовиального влагали-
M. abductor digiti minimiM. abductor digiti minimiМ. flexor digitorum profundusМ. flexor digitorum profundusUlnaUlnaM. flexor carpi ulnarisM. flexor carpi ulnarisКлетчатка пространства ПироговаКлетчатка пространства ПироговаM. extensor carpi ulnarisM. extensor carpi ulnarisLig. ulnocarpeum palmareLig. ulnocarpeum palmareOs pisiformeOs pisiformeLig. collaterale carpi ulnareLig. collaterale carpi ulnareLig. pisometacarpeumLig. pisometacarpeumM. flexor digiti minimi brevisM. flexor digiti minimi brevisFascia dorsalis manusFascia dorsalis manusLig. collateraleLig. collateralePhalanx media digiti minimiPhalanx media digiti minimiРис. 79. Мышцы мизинца, вид на медиальный край кисти (4/б).Рис. 79. Мышцы мизинца, вид на медиальный край кисти (4/б).A. digitalis palmaris propria и n. digitalis palmaris propriusA. digitalis palmaris propria и n. digitalis palmaris propriusM. opponens digiti minimi и покрывающая ее фасцияM. opponens digiti minimi и покрывающая ее фасцияA. ulnaris и ramus palmaris n. ulnarisA. ulnaris и ramus palmaris n. ulnarisR profundus n. ulnaris и r* palmaris profundus a. ulnaris Os metacarpale VR profundus n. ulnaris и r* palmaris profundus a. ulnaris Os metacarpale VTendo m. extensoris digiti minimiTendo m. extensoris digiti minimiща, которая no vincula tendinum и в области дистального и проксимального заворотов переходит на сухожилие, охватывая его со всех сторон (висцеральный листок). Дистальный заворот синовиальных влагалищ всех пальцев рас
M. abductor digiti minimi
M. abductor digiti minimi
М. flexor digitorum profundus
М. flexor digitorum profundus
Ulna
Ulna
M. flexor carpi ulnaris
M. flexor carpi ulnaris
Клетчатка пространства Пирогова
Клетчатка пространства Пирогова
M. extensor carpi ulnaris
M. extensor carpi ulnaris
Lig. ulnocarpeum palmare
Lig. ulnocarpeum palmare
Os pisiforme
Os pisiforme
Lig. collaterale carpi ulnare
Lig. collaterale carpi ulnare
Lig. pisometacarpeum
Lig. pisometacarpeum
M. flexor digiti minimi brevis
M. flexor digiti minimi brevis
Fascia dorsalis manus
Fascia dorsalis manus
Lig. collaterale
Lig. collaterale
Phalanx media digiti minimi
Phalanx media digiti minimi
Рис. 79. Мышцы мизинца, вид на медиальный край кисти (4/б).
Рис. 79. Мышцы мизинца, вид на медиальный край кисти (4/б).
A. digitalis palmaris propria и n. digitalis palmaris proprius
A. digitalis palmaris propria и n. digitalis palmaris proprius
M. opponens digiti minimi и покрывающая ее фасция
M. opponens digiti minimi и покрывающая ее фасция
A. ulnaris и ramus palmaris n. ulnaris
A. ulnaris и ramus palmaris n. ulnaris
R profundus n. ulnaris и r* palmaris profundus a. ulnaris Os metacarpale V
R profundus n. ulnaris и r* palmaris profundus a. ulnaris Os metacarpale V
Tendo m. extensoris digiti minimi
Tendo m. extensoris digiti minimi
полагается у основания дистальных фаланг или на уровне межфалангового сочленения дистальных и средних фаланг, проксимальный заворот у II—IV пальцев выступает за пределы фиброзного влагалища на 0,5—1 см и заканчивается
на уровне оснований головок пястных костей. На протяжении фиброзного влагалища у боковых краев сухожилий есть узкие щелевидные полости, где при тендовагините, как и в проксимальном завороте, может скапливаться гной.
Емкость проксимальных заворотов II—IV пальцев несколько увеличивается при согнутых пальцах, поэтому такое положение пальцев наблюдается при тендовагините (И. Л. Иоффе). Фиброзные влагалища пальцев кисти не способны растягиваться.
Поэтому при возникновении тендовагинита, особенно II—IV пальцев, скапливающийся в синовиальном влагалище гной может сдавить сосуды, идущие к сухожилию в толще vincula tendinum, и привести к некрозу сухожилия.
Сосуды и нервы ладони являются продолжением сосудисто-нервных пучков предплечья (см. рис. 67, 68, 72—75, 80, 82, 90, 92—96). A. ulnaris в сопровождении двух вен и идущей медиальнее их ладонной ветви локтевого нерва из локтевой борозды переходит в canalis carpi ulnaris. Дистальнее гороховидной кости на 0,5—1,5 см артерия отдает глубокую ладонную ветвь и, направляясь вперед и латерально, анастомозирует с г. palmaris superficialis из лучевой артерии или с ветвью из a. princeps pollicis, образуя arcus palmaris superficialis. Вершина поверхностной артериальной ладонной дуги обычно располагается соответственно средней трети III пястной кости, приблизительно на 1 см выше проксимальной поперечной кожной складки ладони. От локтевой артерии и поверхностной ладонной дуги в различных сочетаниях и на различных расстояниях друг от друга начинаются a. digitalis palmaris propria к локтевой стороне V пальца и аа. digitales palmares communes второму, третьему и четвертому межпальцевым промежуткам.
От локтевой артерии или поверхностной ладонной дуги очень часто отходят ветви, в той или иной степени принимающие участие в кровоснабжении первого пальца и лучевой поверхности второго пальца. Формы изменчивости артерий кисти, по материалам автора, представлены на рис. 82, 87. Общие ладонные пальцевые артерии в сопровождении одноименных ветвей срединного (ко второму и третьему межпальцевым промежуткам) и локтевого (к четвертому межпальцевому промежутку) нервов направляются дистально, анастомозируют (не всегда) с ладонными пястными артериями и на уров
не или на 0,5—0,8 см ниже пястно-фаланговых суставов деляется на аа. digitales palmares pro- priae.
На коже место их деления соответствует межпальцевым подушечкам. Собственные ладонные пальцевые артерии вдоль передне-боковых поверхностей пальцев (ближе к боковой поверхности, чем одноименные нервы) направляются к дистальной фаланге. Глубоко, на кости, они образуют здесь дугообразный анастомоз с артериями противоположной стороны. Arcus palmaris profundus образуется преимущественно лучевой артерией. Последняя проникает в глубокие отделы ладони через первый межпальцевой промежуток между головками первой тыльной межкостной мышцы и анастомозирует с глубокой ладонной ветвью из локтевой артерии, образуя глубокую ладонную дугу. Лежит дуга поперечно на ладонной поверхности оснований пястных костей и проксимальных отделов межкостных мышц позади ладонной межкостной фасции.
В дистальном направлении от глубокой дуги отходят 3—4 аа. metacarpeae palmares, отдающие веточки к межкостным мышцам, к пястным костям и анастомозирующие (не всегда) с общими ладонными пальцевыми артериями. В проксимальном направлении от глубокой дуги отходят 1—3 ветви, анастомозирующие с ладонными запястными ветвями из лучевой и локтевой артерий и образующие на передней поверхности капсул луче-запястного и межзапястных суставов артериальную сеть. От глубокой ладонной дуги и ладонных пястных артерий отходят rami perforantes, анастомозирующие с тыльными пястными артериями. От глубокой ладонной дуги могут отходить в некоторых случаях также a. radialis indicis и аа. digitales palmares communes (рис. 82). Глубокая ладонная дуга располагается на 0,5—1,5 см выше поверхностной ладонной дуги (А. Т. Ромодановская) и на 3—4 см ниже дистальной кожной складки запястья (А. А. Травин). A. princeps pollicis отходит от лучевой артерии в первом межпястном промежутке и идет дистально между m. interos- seus dorsalis I и т. adductor pollicis, где от нее начинается a. radialis indicis, идущая к лучевой поверхности указательного пальца; затем главная артерия большого пальца проникает на ладонную поверхность кисти (между косой головкой приводящей мышцы большого пальца и глубокой головкой короткого сгибателя большого пальца или между последней и первой пястной
A. digitalis palmans propria и n. digitalis palmans propriusA. digitalis palmans propria и n. digitalis palmans propriusМ. flexor digitorum profundusМ. flexor carpi ulnarisМ. flexor digitorum profundusМ. flexor carpi ulnarisКлетчатка пространства ПироговаA. ulnaris и r.palmaris n. ulnarisКлетчатка пространства ПироговаA. ulnaris и r.palmaris n. ulnarisArticulatio ossis pisitormisR profundus n. ulnaris и r: palmans profundus a. ulnarisM. flexor digiti minimi brevisArticulatio ossis pisitormisR profundus n. ulnaris и r: palmans profundus a. ulnarisM. flexor digiti minimi brevisM. abductor digiti minimiM. abductor digiti minimi
A. digitalis palmans propria и n. digitalis palmans proprius
A. digitalis palmans propria и n. digitalis palmans proprius
М. flexor digitorum profundus
М. flexor carpi ulnaris
М. flexor digitorum profundus
М. flexor carpi ulnaris
Клетчатка пространства Пирогова
A. ulnaris и r.palmaris n. ulnaris
Клетчатка пространства Пирогова
A. ulnaris и r.palmaris n. ulnaris
Articulatio ossis pisitormis
R profundus n. ulnaris и r: palmans profundus a. ulnaris
M. flexor digiti minimi brevis
Articulatio ossis pisitormis
R profundus n. ulnaris и r: palmans profundus a. ulnaris
M. flexor digiti minimi brevis
M. abductor digiti minimi
M. abductor digiti minimi
M. extensor carpi ulnaris
Retinaculum extensorum Processus styloideus ulnae Articulatio radioulnaris distalis (cavum articulare)
Discus articularis
Articulatio radiocarpea (os triquetrum) Articulationes intercarpeae (соединение между os triquetrum и os hamaturn) Os hamaturn
Articulatio carpometacarpea (соединение между os hamaturn и os metacarpaie V) Os metacarpaie V (basis) M. opponens digiti minimi
Lig. collateral
Os metacarpaie V (caput)
Articulatio metacarpophalangea
Phalanx proximalis (corpus)
Articulatio interphalangea
Phalanx media
Рис. 80. Мышцы мизинца и суставы кисти с медиальной поверхности (*/5).
костью) и делится на две ветви, идущие вдоль лучевого и локтевого краев большого пальца.
Следует помнить о чрезвычайном многообразии в происхождении, расположении и ветвлении артерий кисти (рис. 82).
Нервы ладони (см. рис. 67, 72). Ладонная ветвь локтевого нерва (г. palmaris n. ulnaris) у
Рис. 81. Артерии кисти и нижней трети предплечья (рентгенограмма).
дистального края гороховидной кости делится на поверхностную и глубокую ветви. R. super- ficialis n. ulnari s, располагаясь медиальнее локтевой артерии, вскоре делится на n. digitalis pal- maris proprius digiti minimi ulnaris, идущий к локтевой стороне V пальца медиальнее одноименной артерии, и n. digitalis palmaris communis, который на уровне головок пястных костей или выше них в четвертом межпальцевом промежутке делится на nn. digitales palmares proprii, идущие к локтевой стороне IV и к лучевой стороне V пальца. R. profundus n. ulnaris совместно с глубокой ветвью локтевой артерии, обычно расположенной несколько кпереди от нерва, направляется в толще медиальной межмышечной перегородки или между мышцами гипоте- нара дистально, назад и латерально, посылая по 1—-2 веточки к отводящей мышце, короткому сгибателю и противопоставляющей мышце мизинца. Затем глубокая ветвь локтевого нерва распространяется латерально позади ладонной межкостной фасции и идет по передней поверхности межкостных мышц; иннервирует по пути все межкостные мышцы, мышцу, приводящую большой палец кисти, третью и четвертую червеобразные мышцы и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца, а также отдает непостоянные ветви к первой и второй червеобразным мышпам, к мышце, противопоставляющей большой палец, и к поверхностной головке короткого сгибателя большого пальца. Кроме того, глубокая ветвь локтевого нерва иннервирует II—V запястно-пястные и пястно-фаланговые суставы и их связки, пястные кости и частично кости и суставы запястья.
N. medianus направляется из срединной борозды предплечья на ладонь через канал запястья. Он проецируется на кожу приблизительно вдоль проксимальной части линии тенара. У нижнего края retinaculum flexorum или еще будучи в канале запястья, а в редких случаях в нижней трети предплечья срединный нерв делится на 2—3 (реже 4—5) ветви. При делении нерва на две ветви латеральная из них является общим ладонным пальцевым нервом, отдающим собственные ладонные пальцевые ветви для большого пальца и к лучевой поверхности II пальца; медиальная же ветвь затем делится на два общих ладонных пальцевых нерва ко II и III межпальцевым промежуткам. При делении срединного нерва на три ветви они являются
общими ладонными пальцевыми нервами, которые направляются в I, II и III межпальцевые промежутки. Nn. digitales palmares communes перекрещивают сзади поверхностную ладонную дугу и сопровождаемые расположенными медиально от них одноименными артериями, вокруг которых иногда образуют петли, направляются ко II и III межпальцевым промежуткам, где на уровне головок пястных костей или выше них делятся на nn. digitales palmares proprii, идущие по обращенным друг к другу поверхностям II и Ш, III и ГУ пальцев. N. digitalis palmaris proprius к лучевой поверхности II пальца располагается чаще медиальнее a. radialis indicis. Собственные ладонные пальцевые нервы большого пальца первоначально сопровождают с обеих сторон сухожилие длинного сгибателя большого пальца, а затем идут вместе с одноименными артериями, располагаясь ближе к середине пальца. Ветвь, иннервирующая кожу над возвышением большого пальца и мышцы этого возвышения, начинается от передней поверхности первого общего ладонного пальцевого нерва в пределах канала запястья или, чаще, у нижнего края retinaculum flexorum. Она направляется латерально, отдает кожные веточки, затем, поперечно пересекая мышечные волокна, делится на ветви, которые входят в проксимальные трети мышц: в короткую мышцу, отводящую большой палец, с задне-медиальной стороны, в мышцу, противопоставляющую большой палец кисти, с передне-медиальной стороны и в поверхностную головку короткого сгибателя большого пальца — с медиальной стороны. От нее отходят также непостоянные ветви к глубокой головке короткого сгибателя большого пальца кисти. Ветви срединного нерва иннервируют первую (1—2 ветвями от третьего, реже от первого общих ладонных пальцевых нервов) и вторую (1—2 ветвями от второго общего ладонного пальцевого нерва) червеобразные мышцы и частично третью червеобразную мышцу. Ветви входят чаще всего в проксимальную треть червеобразных мышц со стороны их ладонной поверхности.
Между ветвями срединного и локтевого нервов почти всегда встречается соединение, представленное одной или несколькими ветвями, идущими чаще от локтевого нерва к срединному и расположенными обычно вдоль дорсальной поверхности поверхностной ладонной дуги, реже выше или ниже нее.
Рис. 82. Варианты артерий кисти (схемы по материалам автора).
1 -— a. ulnaris; profundus; 7 - palmaris; 11 —1 -— a. ulnaris; profundus; 7 - palmaris; 11 —
1 -— a. ulnaris; profundus; 7 - palmaris; 11 —
1 -— a. ulnaris; profundus; 7 - palmaris; 11 —
— a. radialis; 3 — г. palmaris profundus a. ulnaris; 4 — г. palmaris superficial a. radialis; 5 — a. princeps poilicis; 6 — arcus palmaris • arcus palmaris superficial; 8 — a. digitalis palmaris digiti minimi propria; 9 — a. digitalis palmaris communis; 10 — a. metacarpea a. radialis indicis; 12 — a. digitalis palmaris propria; 13 — aa. digitales palmares propriae I пальца; 14 — a. mediana; 15 — a. metacarpea dorsalis; 16 — a. interossea anterior.
ТЫЛ кисти
Dorsum manus(рис. 3—9, 74—76, 83—92, 96)
Кожа тонкая, подвижная, легко берется в складку и смещается. Волосы сильнее выражены у мужчин главным образом в проксимальном и боковых отделах области. Подкожная клетчатка разделена поверхностной фасцией, под которой располагается надапоневротическая клетчаточная щель тыла кисти, ограниченная сращениями поверхностной фасции с собственной фасцией области: вверху — retinaculum extensorum, внизу — connexus intertendineus, по бокам — прикреплениями обеих фасций к II и V пястным костям. В надапоневротической клет- чаточной щели располагаются сосуды и нервы (рис. 83, 88). Подкожная венозная сеть тыла пальцев образует 3—4 vv. metacarpeae dorsales, переходящие в rete venosum dorsale manus, из которой с лучевой стороны формируется v. се- phalica, а с локтевой — v. basilica. Подкожные вены тыла кисти посредством межголовчатых вен (vv. intercapitales), расположенных в клетчатке межпальцевых складок, связаны с венами ладони и с помощью постоянного анастомоза в первом межпястном промежутке — с vv. radiales, сопровождающими a. radialis и происходящими из arcus venosus palmaris profundus. В тыльную венозную сеть кисти впадают мелкие вены кожи и вены, расположенные между кожей и поверхностной фасцией. В подкожной клетчатке тыла кисти ветвятся кожные артерии, происходящие из a. radialis, аа. metacarpeae dor- sales и rete carpi dorsale. В подкожной клетчатке тыльной поверхности пальцев проходят аа. digitales dorsales ветви аа. metacarpeae dorsales.Кожу тыла кисти иннервируют: с лучевой стороны г. superficialis n. radialis, выходящая из-под наружного края плече-лучевой мышцы на 4— 8 см выше шиловидного отростка лучевой кости, и с локтевой стороны г. dorsalis n. ulnaris, появляющаяся из-под локтевого сгибателя запястья на уровне шиловидного отростка локтевой кости или выше него до 5 см. Перечисленные ветви иннервируют тыл кисти, затем, разделившись на nn. digitales dorsales, направляются к пальцам, иннервируя каждая со своей стороны кожу тыльной поверхности двух с половиной пальцев. Однако ветви г. superficialis n. radialis, замещая ветви г. dorsalis n. ulnaris, могут иннервировать кожу трех с половиной, четырех с поКожа тонкая, подвижная, легко берется в складку и смещается. Волосы сильнее выражены у мужчин главным образом в проксимальном и боковых отделах области. Подкожная клетчатка разделена поверхностной фасцией, под которой располагается надапоневротическая клетчаточная щель тыла кисти, ограниченная сращениями поверхностной фасции с собственной фасцией области: вверху — retinaculum extensorum, внизу — connexus intertendineus, по бокам — прикреплениями обеих фасций к II и V пястным костям. В надапоневротической клет- чаточной щели располагаются сосуды и нервы (рис. 83, 88). Подкожная венозная сеть тыла пальцев образует 3—4 vv. metacarpeae dorsales, переходящие в rete venosum dorsale manus, из которой с лучевой стороны формируется v. се- phalica, а с локтевой — v. basilica. Подкожные вены тыла кисти посредством межголовчатых вен (vv. intercapitales), расположенных в клетчатке межпальцевых складок, связаны с венами ладони и с помощью постоянного анастомоза в первом межпястном промежутке — с vv. radiales, сопровождающими a. radialis и происходящими из arcus venosus palmaris profundus. В тыльную венозную сеть кисти впадают мелкие вены кожи и вены, расположенные между кожей и поверхностной фасцией. В подкожной клетчатке тыла кисти ветвятся кожные артерии, происходящие из a. radialis, аа. metacarpeae dor- sales и rete carpi dorsale. В подкожной клетчатке тыльной поверхности пальцев проходят аа. digitales dorsales ветви аа. metacarpeae dorsales.Кожу тыла кисти иннервируют: с лучевой стороны г. superficialis n. radialis, выходящая из-под наружного края плече-лучевой мышцы на 4— 8 см выше шиловидного отростка лучевой кости, и с локтевой стороны г. dorsalis n. ulnaris, появляющаяся из-под локтевого сгибателя запястья на уровне шиловидного отростка локтевой кости или выше него до 5 см. Перечисленные ветви иннервируют тыл кисти, затем, разделившись на nn. digitales dorsales, направляются к пальцам, иннервируя каждая со своей стороны кожу тыльной поверхности двух с половиной пальцев. Однако ветви г. superficialis n. radialis, замещая ветви г. dorsalis n. ulnaris, могут иннервировать кожу трех с половиной, четырех с половиной и даже кожу тыльной поверхности всех пяти пальцев. Между обеими ветвями образуется соединение г. communicans ulnaris. Кожу тыльной поверхности большого пальца часто иннервирует также латеральный кожный нерв предплечья (из n. musculocutaneus), а кожу тыльной поверхности запястья — задний кожный нерв предплечья (из n. radialis) (Н. А. Гудкова, И. И. Ильин). Поверхностная ветвь лучевого нерва иногда дает ветвь, проникающую через первый межпальцевой промежуток и иннервирующую первую тыльную межкостную мышцу (А. А. Румянцева).Тыльная фасция кисти (fascia dorsalis manus) в области запястья соединяется с retinaculum extensorum, по бокам фиксирована на II и V пястных костях, а дистально соединяется с суставными сумками пястно-фаланговых суставов, с поверхностной фасцией и поверхностным листком межкостной тыльной фасции. В шести костно-фиброзных каналах, образованных retinaculum extensorum, прочно фиксированной к лучевой и локтевой костям и fascia dorsalis manus, окруженные синовиальными влагалищами, располагаются, считая снаружи внутрь, сухожилия следующих мышц — разгибателей запястья и пальцев: в vagina tendinum mm. abductoris longi и extensoris brevis pollicis— сухожилия длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца; в vagina tendinum mm. extensorum carpi radialium — сухожилия длинного и короткого разгибателей запястья; в vagina tendinis m. extensoris pollicis longi — сухожилие длинного разгибателя большого пальца; в vagina tendinum mm. extensoris digitorum и extensoris indicis — сухожилия разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца; в vagina tendinis m. extensoris digiti minimi — сухожилие разгибателя мизинца; в vagina tendinis m. extensoris carpi ulnaris— сухожилие локтевого разгибателя запястья. Синовиальные влагалища, окружающие эти сухожилия, начинаются у верхнего края retinaculum extensorum или в непосредственной близости от него и заканчиваются на различных уровнях (см. рис. 84, 89). В нижней половине пясти сухожилия разгибателей II—V пальцев соединены сухожильными перемычками connexus intertendineus, а в области тыла паль-ловиной и даже кожу тыльной поверхности всех пяти пальцев. Между обеими ветвями образуется соединение г. communicans ulnaris. Кожу тыльной поверхности большого пальца часто иннервирует также латеральный кожный нерв предплечья (из n. musculocutaneus), а кожу тыльной поверхности запястья — задний кожный нерв предплечья (из n. radialis) (Н. А. Гудкова, И. И. Ильин). Поверхностная ветвь лучевого нерва иногда дает ветвь, проникающую через первый межпальцевой промежуток и иннервирующую первую тыльную межкостную мышцу (А. А. Румянцева).Тыльная фасция кисти (fascia dorsalis manus) в области запястья соединяется с retinaculum extensorum, по бокам фиксирована на II и V пястных костях, а дистально соединяется с суставными сумками пястно-фаланговых суставов, с поверхностной фасцией и поверхностным листком межкостной тыльной фасции. В шести костно-фиброзных каналах, образованных retinaculum extensorum, прочно фиксированной к лучевой и локтевой костям и fascia dorsalis manus, окруженные синовиальными влагалищами, располагаются, считая снаружи внутрь, сухожилия следующих мышц — разгибателей запястья и пальцев: в vagina tendinum mm. abductoris longi и extensoris brevis pollicis— сухожилия длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца; в vagina tendinum mm. extensorum carpi radialium — сухожилия длинного и короткого разгибателей запястья; в vagina tendinis m. extensoris pollicis longi — сухожилие длинного разгибателя большого пальца; в vagina tendinum mm. extensoris digitorum и extensoris indicis — сухожилия разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца; в vagina tendinis m. extensoris digiti minimi — сухожилие разгибателя мизинца; в vagina tendinis m. extensoris carpi ulnaris— сухожилие локтевого разгибателя запястья. Синовиальные влагалища, окружающие эти сухожилия, начинаются у верхнего края retinaculum extensorum или в непосредственной близости от него и заканчиваются на различных уровнях (см. рис. 84, 89). В нижней половине пясти сухожилия разгибателей II—V пальцев соединены сухожильными перемычками connexus intertendineus, а в области тыла паль-
Кожа тонкая, подвижная, легко берется в складку и смещается. Волосы сильнее выражены у мужчин главным образом в проксимальном и боковых отделах области. Подкожная клетчатка разделена поверхностной фасцией, под которой располагается надапоневротическая клетчаточная щель тыла кисти, ограниченная сращениями поверхностной фасции с собственной фасцией области: вверху — retinaculum extensorum, внизу — connexus intertendineus, по бокам — прикреплениями обеих фасций к II и V пястным костям. В надапоневротической клет- чаточной щели располагаются сосуды и нервы (рис. 83, 88). Подкожная венозная сеть тыла пальцев образует 3—4 vv. metacarpeae dorsales, переходящие в rete venosum dorsale manus, из которой с лучевой стороны формируется v. се- phalica, а с локтевой — v. basilica. Подкожные вены тыла кисти посредством межголовчатых вен (vv. intercapitales), расположенных в клетчатке межпальцевых складок, связаны с венами ладони и с помощью постоянного анастомоза в первом межпястном промежутке — с vv. radiales, сопровождающими a. radialis и происходящими из arcus venosus palmaris profundus. В тыльную венозную сеть кисти впадают мелкие вены кожи и вены, расположенные между кожей и поверхностной фасцией. В подкожной клетчатке тыла кисти ветвятся кожные артерии, происходящие из a. radialis, аа. metacarpeae dor- sales и rete carpi dorsale. В подкожной клетчатке тыльной поверхности пальцев проходят аа. digitales dorsales ветви аа. metacarpeae dorsales.
Кожу тыла кисти иннервируют: с лучевой стороны г. superficialis n. radialis, выходящая из-под наружного края плече-лучевой мышцы на 4— 8 см выше шиловидного отростка лучевой кости, и с локтевой стороны г. dorsalis n. ulnaris, появляющаяся из-под локтевого сгибателя запястья на уровне шиловидного отростка локтевой кости или выше него до 5 см. Перечисленные ветви иннервируют тыл кисти, затем, разделившись на nn. digitales dorsales, направляются к пальцам, иннервируя каждая со своей стороны кожу тыльной поверхности двух с половиной пальцев. Однако ветви г. superficialis n. radialis, замещая ветви г. dorsalis n. ulnaris, могут иннервировать кожу трех с половиной, четырех с по
Кожа тонкая, подвижная, легко берется в складку и смещается. Волосы сильнее выражены у мужчин главным образом в проксимальном и боковых отделах области. Подкожная клетчатка разделена поверхностной фасцией, под которой располагается надапоневротическая клетчаточная щель тыла кисти, ограниченная сращениями поверхностной фасции с собственной фасцией области: вверху — retinaculum extensorum, внизу — connexus intertendineus, по бокам — прикреплениями обеих фасций к II и V пястным костям. В надапоневротической клет- чаточной щели располагаются сосуды и нервы (рис. 83, 88). Подкожная венозная сеть тыла пальцев образует 3—4 vv. metacarpeae dorsales, переходящие в rete venosum dorsale manus, из которой с лучевой стороны формируется v. се- phalica, а с локтевой — v. basilica. Подкожные вены тыла кисти посредством межголовчатых вен (vv. intercapitales), расположенных в клетчатке межпальцевых складок, связаны с венами ладони и с помощью постоянного анастомоза в первом межпястном промежутке — с vv. radiales, сопровождающими a. radialis и происходящими из arcus venosus palmaris profundus. В тыльную венозную сеть кисти впадают мелкие вены кожи и вены, расположенные между кожей и поверхностной фасцией. В подкожной клетчатке тыла кисти ветвятся кожные артерии, происходящие из a. radialis, аа. metacarpeae dor- sales и rete carpi dorsale. В подкожной клетчатке тыльной поверхности пальцев проходят аа. digitales dorsales ветви аа. metacarpeae dorsales.
Кожу тыла кисти иннервируют: с лучевой стороны г. superficialis n. radialis, выходящая из-под наружного края плече-лучевой мышцы на 4— 8 см выше шиловидного отростка лучевой кости, и с локтевой стороны г. dorsalis n. ulnaris, появляющаяся из-под локтевого сгибателя запястья на уровне шиловидного отростка локтевой кости или выше него до 5 см. Перечисленные ветви иннервируют тыл кисти, затем, разделившись на nn. digitales dorsales, направляются к пальцам, иннервируя каждая со своей стороны кожу тыльной поверхности двух с половиной пальцев. Однако ветви г. superficialis n. radialis, замещая ветви г. dorsalis n. ulnaris, могут иннервировать кожу трех с половиной, четырех с по
ловиной и даже кожу тыльной поверхности всех пяти пальцев. Между обеими ветвями образуется соединение г. communicans ulnaris. Кожу тыльной поверхности большого пальца часто иннервирует также латеральный кожный нерв предплечья (из n. musculocutaneus), а кожу тыльной поверхности запястья — задний кожный нерв предплечья (из n. radialis) (Н. А. Гудкова, И. И. Ильин). Поверхностная ветвь лучевого нерва иногда дает ветвь, проникающую через первый межпальцевой промежуток и иннервирующую первую тыльную межкостную мышцу (А. А. Румянцева).
Тыльная фасция кисти (fascia dorsalis manus) в области запястья соединяется с retinaculum extensorum, по бокам фиксирована на II и V пястных костях, а дистально соединяется с суставными сумками пястно-фаланговых суставов, с поверхностной фасцией и поверхностным листком межкостной тыльной фасции. В шести костно-фиброзных каналах, образованных retinaculum extensorum, прочно фиксированной к лучевой и локтевой костям и fascia dorsalis manus, окруженные синовиальными влагалищами, располагаются, считая снаружи внутрь, сухожилия следующих мышц — разгибателей запястья и пальцев: в vagina tendinum mm. abductoris longi и extensoris brevis pollicis— сухожилия длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца; в vagina tendinum mm. extensorum carpi radialium — сухожилия длинного и короткого разгибателей запястья; в vagina tendinis m. extensoris pollicis longi — сухожилие длинного разгибателя большого пальца; в vagina tendinum mm. extensoris digitorum и extensoris indicis — сухожилия разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца; в vagina tendinis m. extensoris digiti minimi — сухожилие разгибателя мизинца; в vagina tendinis m. extensoris carpi ulnaris— сухожилие локтевого разгибателя запястья. Синовиальные влагалища, окружающие эти сухожилия, начинаются у верхнего края retinaculum extensorum или в непосредственной близости от него и заканчиваются на различных уровнях (см. рис. 84, 89). В нижней половине пясти сухожилия разгибателей II—V пальцев соединены сухожильными перемычками connexus intertendineus, а в области тыла паль-
ловиной и даже кожу тыльной поверхности всех пяти пальцев. Между обеими ветвями образуется соединение г. communicans ulnaris. Кожу тыльной поверхности большого пальца часто иннервирует также латеральный кожный нерв предплечья (из n. musculocutaneus), а кожу тыльной поверхности запястья — задний кожный нерв предплечья (из n. radialis) (Н. А. Гудкова, И. И. Ильин). Поверхностная ветвь лучевого нерва иногда дает ветвь, проникающую через первый межпальцевой промежуток и иннервирующую первую тыльную межкостную мышцу (А. А. Румянцева).
Тыльная фасция кисти (fascia dorsalis manus) в области запястья соединяется с retinaculum extensorum, по бокам фиксирована на II и V пястных костях, а дистально соединяется с суставными сумками пястно-фаланговых суставов, с поверхностной фасцией и поверхностным листком межкостной тыльной фасции. В шести костно-фиброзных каналах, образованных retinaculum extensorum, прочно фиксированной к лучевой и локтевой костям и fascia dorsalis manus, окруженные синовиальными влагалищами, располагаются, считая снаружи внутрь, сухожилия следующих мышц — разгибателей запястья и пальцев: в vagina tendinum mm. abductoris longi и extensoris brevis pollicis— сухожилия длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца; в vagina tendinum mm. extensorum carpi radialium — сухожилия длинного и короткого разгибателей запястья; в vagina tendinis m. extensoris pollicis longi — сухожилие длинного разгибателя большого пальца; в vagina tendinum mm. extensoris digitorum и extensoris indicis — сухожилия разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца; в vagina tendinis m. extensoris digiti minimi — сухожилие разгибателя мизинца; в vagina tendinis m. extensoris carpi ulnaris— сухожилие локтевого разгибателя запястья. Синовиальные влагалища, окружающие эти сухожилия, начинаются у верхнего края retinaculum extensorum или в непосредственной близости от него и заканчиваются на различных уровнях (см. рис. 84, 89). В нижней половине пясти сухожилия разгибателей II—V пальцев соединены сухожильными перемычками connexus intertendineus, а в области тыла паль-
Рис. 83. Подкожные сосуды и нервы тыльной поверхности кисти (5/в).
Рис. 84. Синовиальные влагалища сухожилий разгибателей пальцев и кисти (5/в).
Tendo m. extensoris digiti minimiTendo m. extensoris digiti minimiRetinaculum extensorumRetinaculum extensorumR dorsalis n. ulnarisR dorsalis n. ulnarisTendo ni. extensoris carpi ulnaris Tendo m. extensoris indicis ' Lig. radiocarpeum dorsale "Tendo ni. extensoris carpi ulnaris Tendo m. extensoris indicis ' Lig. radiocarpeum dorsale "R superficial is n. radialisTendo m. extensoris carpi radialisTendo m. extensoris carpi radialis longiR superficial is n. radialisTendo m. extensoris carpi radialisTendo m. extensoris carpi radialis longiLigg. intercarpea dorsaliaLigg. intercarpea dorsaliaRete carpi dorsaleRete carpi dorsaleLigg. carpometacarpea dorsaliaLigg. carpometacarpea dorsaliaTendo m. extensoris pollicis brevisA. radialisR carpeus dorsalis a. radialisTendo m. extensoris pollicis brevisA. radialisR carpeus dorsalis a. radialis
Tendo m. extensoris digiti minimi
Tendo m. extensoris digiti minimi
Retinaculum extensorum
Retinaculum extensorum
R dorsalis n. ulnaris
R dorsalis n. ulnaris
Tendo ni. extensoris carpi ulnaris Tendo m. extensoris indicis ' Lig. radiocarpeum dorsale "
Tendo ni. extensoris carpi ulnaris Tendo m. extensoris indicis ' Lig. radiocarpeum dorsale "
R superficial is n. radialis
Tendo m. extensoris carpi radialis
Tendo m. extensoris carpi radialis longi
R superficial is n. radialis
Tendo m. extensoris carpi radialis
Tendo m. extensoris carpi radialis longi
Ligg. intercarpea dorsalia
Ligg. intercarpea dorsalia
Rete carpi dorsale
Rete carpi dorsale
Ligg. carpometacarpea dorsalia
Ligg. carpometacarpea dorsalia
Tendo m. extensoris pollicis brevis
A. radialis
R carpeus dorsalis a. radialis
Tendo m. extensoris pollicis brevis
A. radialis
R carpeus dorsalis a. radialis
Tendines m. extensoris digitorum
Tendo m. extensoris pollicis long!
Tendo m extensoris carpi ulnarisTendo m extensoris carpi ulnarisM. abductor digiti minimiM. abductor digiti minimi
Tendo m extensoris carpi ulnaris
Tendo m extensoris carpi ulnaris
M. abductor digiti minimi
M. abductor digiti minimi
Tendo m. extensoris carpi radialis brevis
Tendo m. extensoris carpi radialis
* A. princeps pollicis
Анастомоз между a. radialis и a. radialis indicis
Mm. interossei dorsales
Aa. metacarpeae dorsales
M. adductor pollicis
Ossa metacarpalia II—V
A. digitalis palmaris propria
Articulationes
metacarpophalangeae
(capsulae articulates)
Fascia dorsalis manus
Рис. 85. Тыльные межкостные мышцы и связки суставов кисти (5/6).
Рис. 86. Суставы кисти, вид с тыльной поверхности (*/,).
Рис. 87. Варианты артерий тыла кисти (схемы по материалам автора).
1. interossae anterior; 2 — a. radialis; 3 — г. carpeus dorsalis a. radialis; 4 — a. princeps pollicis; 5 — aa. metacarpeae dors ales; 6 —r. carpeusdorsalis a. ulnaris; 7 — веточка от a. interossea posterior; 8 — ветвь a. radialis.
Тыл кисти123
Fascia superficialisR. superficialis n. radialisИстоки v. cephalicaFascia superficialisR. superficialis n. radialisИстоки v. cephalicaИстоки v. mediana antebrachiiИстоки v. mediana antebrachiiM. abductor pollicis brevisM. abductor pollicis brevisM. extensor pollicis brevisM. extensor pollicis brevisRadius (контур)Retinaculum extensorumRadius (контур)Retinaculum extensorumNn. digitales dorsalesFascia dorsalis menusNn. digitales dorsalesFascia dorsalis menusA. radialis indicis —LA. radialis indicis —LN. digitalis palmaris propriusN. digitalis palmaris propriusВены rete venosum dorsale manusAa. digitales dorsalesВены rete venosum dorsale manusAa. digitales dorsalesM. interosseus dorsalis IM. interosseus dorsalis I
Fascia superficialis
R. superficialis n. radialis
Истоки v. cephalica
Fascia superficialis
R. superficialis n. radialis
Истоки v. cephalica
Истоки v. mediana antebrachii
Истоки v. mediana antebrachii
M. abductor pollicis brevis
M. abductor pollicis brevis
M. extensor pollicis brevis
M. extensor pollicis brevis
Radius (контур)
Retinaculum extensorum
Radius (контур)
Retinaculum extensorum
Nn. digitales dorsales
Fascia dorsalis menus
Nn. digitales dorsales
Fascia dorsalis menus
A. radialis indicis —L
A. radialis indicis —L
N. digitalis palmaris proprius
N. digitalis palmaris proprius
Вены rete venosum dorsale manus
Aa. digitales dorsales
Вены rete venosum dorsale manus
Aa. digitales dorsales
M. interosseus dorsalis I
M. interosseus dorsalis I
Tendo m. extensoris carpi radialis longi
Tendo m. extensoris carpi radialis brevis
M. extensor pollicis brevis
Vagina tendinum mm. extensorum carpi radiahum
Retinaculum extensorum
Vagina tendinum mm. abductons longi et extensoris brevis pollicis
Tendo m. extensoris pollicis longi и vagina tendinis m. extensoris pollicis longi
M. abductor pollicis longus
Tendines m. extensoris digitorum н vagina tendinum mm. extensoris digitorum et extensoris indicis
Fascia dorsalis manus
R. carpcus dorsalis a. radialis
A. radialis
M. abductor pollicis brevis
Aa. metacarpeae dorsales M, interosseus dorsalis II
Tendo m .extensoris indicis
M interosseus dorsalis I
A. radialis indicis
M, adductor pollicis
N. digitalis palmaris proprius
цев вместе с сухожилиями червеобразных и межкостных мышц образуют тыльные апоневрозы пальцев, которые срастаются с капсулами межфаланговых суставов, а с надкостницей фаланг связаны рыхло. Прикрепляются сухожилия разгибателей пальцев к основаниям дистальных фаланг, за исключением короткого разгибателя большого пальца, прикрепляющегося к основанию тыльной поверхности проксимальной фаланги. Длинная мышца, отводящая большой палец, длинный и короткий лучевые и локтевой разгибатели запястья прикрепляются к тыльным поверхностям оснований соответственно I, II, III и V пястных костей. У места прикрепления короткого лучевого разгибателя запястья имеется синовиальная сумка bursa m. extensoris carpi radialis brevis (рис. 90). Между сухожилиями m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis, с одной стороны, и m. extensor pollicis longus, с другой — располагается промежуток, называемый «анатомической табакеркой». Снаружи «табакерка» прикрыта собственной фасцией, а дном ее является ладьевидная кость и капсула луче-запястного сустава с ее связками. В пределах «табакерки» проходят лучевые артерия, вены и начинающаяся от лучевой артерии ramus carpeus dorsalis (рис. 89).
Между сухожилиями, fascia dorsalis manus, находящейся поверхностно и расположенной глубже тыльной межкостной фасцией располагается подапоневротическая клетчаточная щель, огра
ниченная: вверху — соединением дорсальной фасции кисти со связками межпястных суставов, с боков — сращениями тыльной фасции кисти с глубокой тыльной межкостной фасцией, с одной стороны, вблизи сухожилия разгибателя мизинца, с другой — сухожилий разгибателей указательного пальца, внизу — присоединением дорсальной фасции кисти и тыльной межкостной фасции к капсулам пястно-фаланговых суставов.
В клетчатке запястья под дорсальной фасцией кисти, анастомозируя между собой и образуя rete carpi dorsale, располагаются в сопровождении вен г. carpeus dorsalis из a. radialis, конечная часть a. interossea anterior и г. carpeus dorsalis из a. ulnari s (см. рис. 85, 87). Основные ветви этих артерий почти всегда, в том или ином сочетании, образуют идущую в поперечном направлении дорсальную артериальную дугу (или сеть), от которой начинаются 2—4 аа. metacar- peae dorsales. Последние идут дистально в соответствующих промежутках и на уровне головок пястных костей делятся на аа. digitales dor- sales, которые направляются по задне-боковым поверхностям пальцев и заканчиваются в области средних фаланг. Тыльные пястные артерии посредством rr. perforantes соединяются с ладонными пястными артериями, причем приблизительно в У4 случаев прободающие ветви являются основным источником образования тыльных межпястных артерий.
СУСТАВЫ КИСТИ
Articulationes manus(рис. 73—76, 79, 80, 85, 86, 91—96)
Суставы кисти, различные по форме и по функции, обеспечивают все многообразие движений, благодаря которым становится возможной сложная и тонкая работа, выполняемая кистью. В них сочленяются кости предплечья с кистью и отдельные кости кисти между собой.
Сложный, эллипсоидный, двуосный лучезапястный сустав (articulatio radiocarpea) образуют: facies articularis carpea лучевой кости и прикрепляющийся к ней с медиальной стороны discus articularis, составляющие совместно суставную впадину, и суставные поверхности проксимального ряда костей запястья (ossa scaphoideum, lunatum и triquetrum), образующие
единую суставную головку путем соединения их друг с другом ligg. intercarpea interossea. Ладьевидная и полулунная кости запястья сочленяются с суставными фасетками лучевой кости, трехгранная кость — с суставным диском. Суставной диск соединяется медиально с шиловидным отростком локтевой кости и локтевой окольной связкой, латерально — с краем локтевой вырезки лучевой кости, спереди и сзади — с суставной капсулой. Тонкая суставная капсула, прикрепляющаяся по краям суставных поверхностей, усилена связками: спереди — ligg. radio- carpeum и ulnocarpeum palmaria, сзади — lig. radiocarpeum dorsale и с боков — ligg. collatera-
Tendo m. extensoris carpi radialis longi
Tendo m. extensoris carpi radialis brevis
Capsula articularis -
Os lunatum -
Articulatio mediocarpea -
Articulationes carpometacarpeae
Tendines m. extensoris digitorum
M, abductor pollicis longus
M. extensor pollicis brevis
A. radialis
Processus styloideus ulnae
Articulatio radiocarpea
Os scaphoideum
Lig. radiocarpeum palmare
Articulationes intercarpeae
Os trapezium
Articulatio carpometacarpea pollicis
A. radialis
M. interosseus dorsalis II
A. metacarpea dorsalis
Os metacarpale II
M. interosseus patmaris I
WBIL HW. тм/ л
Tendo m. extensoris indicis
Lig. palmare
Articulatio metacarpophalangea M. lumbricalis I
Os metacarpale I
A. princeps pollicis
M. adductor pollicis (caput obliquum) M. adductor pollicis (caput transversum) Lig. collaterale
Articulatio metacarpophalangea pollicis
Phalanx proximalis pollicis
A. radialis indicis
N. digitalis palmaris proprius
Articulatio interphalangea
Phalanx distalis pollicis
Articulatio interphalangea manus
Рис. 91. Суставы кисти; вид снаружи Q^.
Tendo m. flexoris pollicis longi — p N. medianus
Tendo m. flexoris carpi radialis
R. palmaris superficialis a. radialis
A. radialis
Tendo m. abductoris pollicis
Tendo m. extensoris pollicis brevis
Radius (facies articularis carpea)
Tendo m. extensoris carpi radialis longi
Tendo m. extensoris pollicis
Tendo m. extensoris carpi radialis brevis
Os scaphoideum Tendo m extensoris pollicis brevis Capsula articularis
A. radialis
N. medianus
Tendo m. palmaris longi
Tendines m. flexoris digitorum superficialis
Tendo m. extensoris indicia
A. ulnaris и n. ulnaris
Tendo m. flexoris carpi ulnaris
Tendines m. flexoris digitorum profundi
Discus articularis
Tendo m. extensoris carpi ulnaris и vagina tendinis m. extensoris carpi ulnaris
-Vagina tendinum mm. extensoris
digitorum, extensoris indicts и m. extensoris digiti minimi
Tendo m. extensoris digiti minimi
Tendines m. extensoris digitorum
R. superficialis n. radialis
Os triquetrum
Canalis carpi
Lig. col later ale carpi ulnare
Os lunatum Articulatio ossis pisiformis
Os pisiforme
Canalis carpi ul naris
3838mImIМ. extensor carpi uInarisМ. extensor carpi uInarisM. pronator quadratusM. pronator quadratus!«!«Caput ulnaeCaput ulnaedistalisdistalisDiscus articularis• Articulatio radiocarpea 'Tendo m. extensoris indicis- Os triquetrum' Retinaculum extensorum1 Ligg. intercarpea dorsalia■ Articulatio mediocarpea Ligg. intercarpea palmaria Os hamatumR.profundus n. ulnaris Articulatio carpometacarpea Os metacarpale VDiscus articularis• Articulatio radiocarpea 'Tendo m. extensoris indicis- Os triquetrum' Retinaculum extensorum1 Ligg. intercarpea dorsalia■ Articulatio mediocarpea Ligg. intercarpea palmaria Os hamatumR.profundus n. ulnaris Articulatio carpometacarpea Os metacarpale VM. interosseus palmaris III Тыльная межкостная фасция Tendo V. m. extensoris digiiorumM. interosseus palmaris III Тыльная межкостная фасция Tendo V. m. extensoris digiiorumM. interosseus dorsalis IVM. interosseus dorsalis IVFascia dorsalis manusFascia dorsalis manusOs metacarpale IV (caput)Articulatio metacarpophalangea IVOs metacarpale IV (caput)Articulatio metacarpophalangea IVTendo m. flexoris digiiorum superficialisTendo m. flexoris digiiorum superficialisPhalanx proximalisPhalanx proximalisTendo m. flexoris digiiorum profundiTendo m. flexoris digiiorum profundiChiasma tendinumChiasma tendinumPhalanx mediaPhalanx mediaPhalanx distalisPhalanx distalisMatrix unguisMatrix unguis
38
38
mI
mI
М. extensor carpi uInaris
М. extensor carpi uInaris
M. pronator quadratus
M. pronator quadratus
!«
!«
Caput ulnae
Caput ulnae
distalis
distalis
Discus articularis
• Articulatio radiocarpea 'Tendo m. extensoris indicis
- Os triquetrum
' Retinaculum extensorum
1 Ligg. intercarpea dorsalia
■ Articulatio mediocarpea Ligg. intercarpea palmaria Os hamatum
R.profundus n. ulnaris Articulatio carpometacarpea Os metacarpale V
Discus articularis
• Articulatio radiocarpea 'Tendo m. extensoris indicis
- Os triquetrum
' Retinaculum extensorum
1 Ligg. intercarpea dorsalia
■ Articulatio mediocarpea Ligg. intercarpea palmaria Os hamatum
R.profundus n. ulnaris Articulatio carpometacarpea Os metacarpale V
M. interosseus palmaris III Тыльная межкостная фасция Tendo V. m. extensoris digiiorum
M. interosseus palmaris III Тыльная межкостная фасция Tendo V. m. extensoris digiiorum
M. interosseus dorsalis IV
M. interosseus dorsalis IV
Fascia dorsalis manus
Fascia dorsalis manus
Os metacarpale IV (caput)
Articulatio metacarpophalangea IV
Os metacarpale IV (caput)
Articulatio metacarpophalangea IV
Tendo m. flexoris digiiorum superficialis
Tendo m. flexoris digiiorum superficialis
Phalanx proximalis
Phalanx proximalis
Tendo m. flexoris digiiorum profundi
Tendo m. flexoris digiiorum profundi
Chiasma tendinum
Chiasma tendinum
Phalanx media
Phalanx media
Phalanx distalis
Phalanx distalis
Matrix unguis
Matrix unguis
M. flexor digiiorum profundus
A. ulnaris
Cavum articulare articulationis radio ulnaris
Canalis carpi ulnaris N ulnaris
Lig. carpi volare (BN A)
Os pisiforme
Articulatio ossis pisiformis
R.superficialis n. ulnaris M. palmaris brevis
M. flexor digiti minimi brevis и m. opponens digiti minimi
A. digitalis palmaris propria
Ладонная межкостная фасиня
Vagina synovialis communis mm. flexorum Tendo m. flexoris digitortun superficialis Tendo m. flexoris digiiorum profundi
M. lumbricalis IV A. digitalis palmaris communis
Nn. digitales palmares proprii Lig. palmare
Подкожная жировая клетчатка ладони
Vagina synovialis tendinum digiti IV
ArticulationeS interphalangeae manus
Подкожная жировая клетчатка ладонной поверхности пальца, разделенная перегородками на ячейки
М. extensor pollicis longusМ. extensor pollicis longusМ. pronator guadratusМ. pronator guadratusM. extensor digitorumM. extensor digitorumM, flexor digitorum profundusM, flexor digitorum profundusOs lunatumOs lunatumLigg. intercarpea palmariaLigg. intercarpea palmariaOs capital umOs capital umCanalts carpiCanalts carpiArticulatio carpometacarpeaArticulatio carpometacarpeaRetinaculum flexorumRetinaculum flexorumOs metacarpale IIIOs metacarpale IIIVagina fibrosa digiti IIIVagina fibrosa digiti IIIVagina synovialis tendinum digiti IIIVagina synovialis tendinum digiti IIIPhalanx proximalisPhalanx proximalisTendo m. flexoris digitorum profundiTendo m. flexoris digitorum profundiCapsula articularisCapsula articularisPhalanx mediaPhalanx mediaArticulariones interphalangeaeArticulariones interphalangeaePhalanx distalisPhalanx distalisRadiusArticulaiio radiocarpeaRadiusArticulaiio radiocarpeaFascia dorsalis manusArticulaiio metacarpophalangea HIFascia dorsalis manusArticulaiio metacarpophalangea HITendo m. extensoris indicisArticulaiio mediocarpeaLigg. intercarpea dorsaliaVagina tendinum mm. extensoris digitorum et extensoris indictsTendo m. extensoris indicisArticulaiio mediocarpeaLigg. intercarpea dorsaliaVagina tendinum mm. extensoris digitorum et extensoris indictsM flexor digitorum superficialisLig. carpi volare (BN A)M flexor digitorum superficialisLig. carpi volare (BN A)
М. extensor pollicis longus
М. extensor pollicis longus
М. pronator guadratus
М. pronator guadratus
M. extensor digitorum
M. extensor digitorum
M, flexor digitorum profundus
M, flexor digitorum profundus
Os lunatum
Os lunatum
Ligg. intercarpea palmaria
Ligg. intercarpea palmaria
Os capital um
Os capital um
Canalts carpi
Canalts carpi
Articulatio carpometacarpea
Articulatio carpometacarpea
Retinaculum flexorum
Retinaculum flexorum
Os metacarpale III
Os metacarpale III
Vagina fibrosa digiti III
Vagina fibrosa digiti III
Vagina synovialis tendinum digiti III
Vagina synovialis tendinum digiti III
Phalanx proximalis
Phalanx proximalis
Tendo m. flexoris digitorum profundi
Tendo m. flexoris digitorum profundi
Capsula articularis
Capsula articularis
Phalanx media
Phalanx media
Articulariones interphalangeae
Articulariones interphalangeae
Phalanx distalis
Phalanx distalis
Radius
Articulaiio radiocarpea
Radius
Articulaiio radiocarpea
Fascia dorsalis manus
Articulaiio metacarpophalangea HI
Fascia dorsalis manus
Articulaiio metacarpophalangea HI
Tendo m. extensoris indicis
Articulaiio mediocarpea
Ligg. intercarpea dorsalia
Vagina tendinum mm. extensoris digitorum et extensoris indicts
Tendo m. extensoris indicis
Articulaiio mediocarpea
Ligg. intercarpea dorsalia
Vagina tendinum mm. extensoris digitorum et extensoris indicts
M flexor digitorum superficialis
Lig. carpi volare (BN A)
M flexor digitorum superficialis
Lig. carpi volare (BN A)
Vagina synovialis communis mm. flexorum
Tendo m. flexoris digitorum profundi Глубокий отдел срединного фасциального ложа
Срединное фасциальное ложе ладони Arcus palmaris superficialis и arcus venosus palmaris superficialis
N. digitalis palmaris communis (n. medtanus) Aponeurosis palmaris и его соединение С vagina fibrosa digiti III
Подкожная жировая клетчатка ладони
Tendo m. flexoris digitorum superficialis
V. metacarpea dorsalis
Caput obliquum m. adductoris pollicis
Arcus palmaris profUndus и arcus venosus palmaris profundus
Жировая клетчатка, расположенная позади ладонной межкостной фасции
Caput transversum m. adductoris pollicis
Fascia antebrachii
M. flexor carpi radialis
M. flexor pollicis longus
A. radialis
R pa Imaris superficial a. radialis
Articulatio radiocarpea Lig. radiocarpeum palmare Os scaphoideum Articulatio mediocarpea
Os trapezium
M. opponens pollicis
M. abductor pollicis brevis
Tendo m. flexoris pollicis longi и vagina synovialis tendinis m. flexoris pollicis longi M. flexor pollicis brevis (caput superficiale)
A. radialis indicis, отходящая от arcus palmaris superficialis
Жировая клетчатка латерального отдела срединного фасциального ложа ладони
N. digitalis palmaris proprius
М. lumbricalis 1
Tendo m. flexoris digitorum superficial!»
Tendo m. flexoris digitorum profundi
М. abductor pollicis longus
M. extensor pollicis brevis
M. pronator quadratus
Radius
Retinaculum extensorum
Tendo m. extensoris carpi radialis longi Ligg. intercarpea dorsalia
Tendo m. extensoris pollicis longi
Articulatio intercarpea Os trapezoideum
Articulatio carpometacarpea
Caput obliquum m. adductoris pollicis
Arcus palmaris profundus
Caput transversum m. adductoris pollicis
A. metacarpea palmaris
Fascia dorsalis manus Os metacarpale II
Tendo m. extensoris digitorum
Articulatio metacarpophalangea
Vagina fibrosa digiti II
Vagina synovialis tendinum digiti II
Phalanx media
Phalanx distalis
Hamulus ossis bamatiHamulus ossis bamatiN. ulnarisN. ulnarisM. opponens digiti minimiM. opponens digiti minimiOs hamatumOs hamatumR. dorsalis n, ulnarisR. dorsalis n, ulnarisM. flexor digiti minimiM. abductor digiti minimiM. flexor digiti minimiM. abductor digiti minimiOs trapezoideumOs capitatumOs trapezoideumOs capitatumM abductor pollicis brevis — R n. cutanei antebrachii lateralisM abductor pollicis brevis — R n. cutanei antebrachii lateralisTendo m= extensoris digitorum (П) Tendo m. extensoris indicisTendo m= extensoris digitorum (П) Tendo m. extensoris indicisR. palmaris profundus a. ulnaris и r. profundus n. ulnarisR. palmaris profundus a. ulnaris и r. profundus n. ulnarisN. medianusN. medianus_ Tendines m. flexoris digitorum superficialisp— Retinaculum flexorumt— A. ulnaris_ Tendines m. flexoris digitorum superficialisp— Retinaculum flexorumt— A. ulnaris
Hamulus ossis bamati
Hamulus ossis bamati
N. ulnaris
N. ulnaris
M. opponens digiti minimi
M. opponens digiti minimi
Os hamatum
Os hamatum
R. dorsalis n, ulnaris
R. dorsalis n, ulnaris
M. flexor digiti minimi
M. abductor digiti minimi
M. flexor digiti minimi
M. abductor digiti minimi
Os trapezoideum
Os capitatum
Os trapezoideum
Os capitatum
M abductor pollicis brevis — R n. cutanei antebrachii lateralis
M abductor pollicis brevis — R n. cutanei antebrachii lateralis
Tendo m= extensoris digitorum (П) Tendo m. extensoris indicis
Tendo m= extensoris digitorum (П) Tendo m. extensoris indicis
R. palmaris profundus a. ulnaris и r. profundus n. ulnaris
R. palmaris profundus a. ulnaris и r. profundus n. ulnaris
N. medianus
N. medianus
_ Tendines m. flexoris digitorum superficialis
p— Retinaculum flexorum
t— A. ulnaris
_ Tendines m. flexoris digitorum superficialis
p— Retinaculum flexorum
t— A. ulnaris
M. flexor pollicis brevis
M. opponens pollicis
Tendo m. abductoris pollicis longi■
Tendo m. extensoris ——— pollicis brevis
Os trapezium Tendo m. flexoris —— pollicis longi
A. radialis■'
Tendo m. extensoris pollicis longi
R. superficialis n. radialis —
Tendo m. extensoris digiti minimi
Tendo m. extensoris digitorum (V) Tendines m. extensoris digitorum (III и IV) Tendines m. flexoris digitorum profundi
Os metacarpale II (basis)
A. radialis
Os metacarpale III (basis)
Os metacarpale IV (basis)
Os metacarpale V (basis)
Hamulus ossis hamati
Canalis carpi ulnaris
Os metacarpale I (basis)
Processus styloideus
На carpi ulnare и radiale. Суставная щель лучезапястного сустава проецируется по передней и задней проксимальным кожным складкам запястья, на 0,5—1,0 см выше линии, соединяющей шиловидные отростки локтевой и лучевой костей (А. А. Травин).
Несколько выше и латерально отделенный от луче-запястного сустава суставным диском располагается одноосный, цилиндрический (вращательный) дистальный луче-локтевой сустав (articulatio radioulnaris distalis), образованный circumferentia articularis головки локтевой кости и inci sura ulnari s головки лучевой кости. Головка локтевой кости своей дистальной частью сочленяется также с суставным диском. Суставная капсула прикрепляется по краям суставных поверхностей и к суставному диску, образуя вверху мешковидный карман recessus saccifor- mis. При наличии щели или отверстия в суставном диске, встречающихся чаще в возрасте после 50 лет, полости луче-запястного и дистального луче-локтевого суставов сообщаются между собой (В. Н. Кутилова). Дистальный луче-локтевой сустав проецируется сразу над проксимальной кожной складкой запястья по вертикальной линии, проведенной на границе медиальной и средней трети ширины запястья.
Сустав гороховидной кости (articulatio ossis pisiformis) образован задней поверхностью гороховидной кости и передней поверхностью трехгранной кости. Суставная капсула прикрепляется по краям суставных поверхностей и укреплена сухожилием локтевого сгибателя запястья, в толщу которого заключена сесамовидная гороховидная кость, и продолжением этого сухожилия в виде ligg. pisohamatum и pisometa- carpeum.
Сложный средне-запястный сустав (articulatio mediocarpea) образуют проксимальный (ossa scaphoideum, lunatum и triquetrum) и дистальный (ossa trapezium, trapezoideum, capitatum и hama- tum) ряды костей запястья. Полость суставной щели S-образно изогнута так, что медиальная часть расположена на 0,8—1,2 см проксимальнее, чем латеральная. В свою очередь между боковыми поверхностями отдельных костей запястья образуются межзапястные суставы (articulationes intercarpeae), связанные со среднезапястным суставом, запястно-пястные (II—V) и межпястные (II—V) суставы.
Малоподвижные запястно-пястные суставы (articulationes carpometacarpeae) находятся между суставными поверхностями оснований пяст
ных костей и обращенными к ним суставными поверхностями дистального ряда костей запястья. Таким образом, os metacarpale II сочленяется с os trapezoideum и боковыми частями своей суставной поверхности — с os trapezium и os capitatum; os metacarpale III — c os capita- tum, a ossa metacarpalia IV и V — c os hamatum. С запястно-пястными суставами связаны межпястные суставы (articulationes intermetacarpeae), образованные суставными фасетками боковых поверхностей оснований II—V пястных костей. Суставные капсулы этих суставов натянуты по краям суставных поверхностей и укреплены ligg. intercarpea interossea dorsalia, palmaria и lig. carpi radiatum, а также описанными выше связками луче-запястного сустава. Кроме того, запястно-пястные и межпястные суставы укрепляют ligg. carpometacarpea dorsalia и palmaria и ligg. metacarpea dorsalia, palmaria и interossea.
Двуосный седловидный запястно-пястный сустав большого пальца (articulatio carpometacar- реа pollicis) образован суставными поверхностями первой пястной кости и os trapezium. Довольно свободная суставная сумка прикрепляется по краям суставных поверхностей. Сустав окружают мышцы, относящиеся к большому пальцу. Уровень суставной щели можно определить пальпацией при движениях большого пальца.
Пястно-фаланговые суставы (articulationes me- tacarpophalangeae), находящиеся между головками пястных костей и суставными поверхностями оснований проксимальных фаланг, так же как межфаланговые суставы кисти (articulationes interphalangeae), образующиеся между головками проксимальных и основаниями средних фаланг и между головками средних и основаниями дистальных фаланг, имеют относительно свободные капсулы, прикрепляющиеся по краям суставных поверхностей. Пястно-фаланговые суставы укреплены ligg. collateralia и palmaria, межфаланговые — ligg. collateralia. Все суставы кисти наряду с перечисленными выше связками укрепляются сухожилиями сгибателей и разгибателей запястья и пальцев, а также червеобразными и межкостными мышцами тенара и гипо- тенара.
Кровоснабжение суставов кисти происходит за счет ветвей локтевой, лучевой и ладонной межкостной артерий, образующих в области лучезапястного, средне-запястного, межзапястных и запястно-пястных суставов тыльную и ладонную артериальные сети запястья. В состав rete
carpi dorsale входят rr. carpei dorsales от лучевой и локтевой артерий и прободающая межкостную мембрану предплечья задняя ветвь а. interossea anterior. Rete carpi palmare формируют ri. carpei palmares лучевой и локтевой артерий, передняя ветвь a. interossea anterior и веточки глубокой ладонной дуги. Пястно-фаланговые суставы кровоснабжаются из общих и собственных ладонных пальцевых артерий, ладонных и дорсальных пястных артерий и дорсальных пальцевых артерий. Межфаланговые суставы снабжаются собственными ладонными и дорсальными пальцевыми артериями. Венозная кровь оттекает по одноименным с артериями венам в локтевые, лучевые и межкостные вены.
Лимфоотток от суставов кисти осуществляется преимущественно по глубоким лимфатическим сосудам, сопровождающим крупные сосудистые пучки предплечья, плеча и подмышеч
ной впадины, в локтевые, плечевые, подмышечные и глубокие шейные лимфатические узлы. Дополнительными путями оттока лимфы от суставов кисти могут служить подкожные лимфатические сосуды, сопровождающие v. basilica и V. cephalica (Э. С. Руденская).
Суставы запястья иннервируют: с ладонной стороны — n. interosseus anterior, г. profundus локтевого нерва и веточки срединного нерва; с тыльной стороны — п. interosseus posterior и г. superficialis из лучевого нерва и г. dorsalis локтевого нерва. Межфаланговый сустав большого пальца иннервируется ветвями срединного и лучевого нервов, суставы мизинца иннервируются только локтевым нервом. Запястнопястные, пястно-фаланговые и межфаланговые суставы II—ГУ пальцев иннервируются ветвями срединного, лучевого и локтевого нервов (С. Н. Синакевич, А. А. Румянцева).
нижняяКОНЕЧНОСТЬ
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
(рис. 97—104)
Граница, отделяющая нижнюю конечность от передней брюшной стенки, спины и области промежности, спереди проходит по паховой складке, сзади — по гребню подвздошной кости до верхней задней подвздошной ости и далее направляется к верхушке копчика; с медиальной стороны граница соответствует промежностнобедренной складке (рис. 97).
Свободная нижняя конечность состоит из бедра, колена, голени и стопы. Среди областей нижней конечности различают: ягодичную область, передние и задние области бедра, колена, голени, пяточную область, тыл стопы и подошву.
Описание нижней конечности ведется при вертикальном положении ее, в выпрямленном состоянии, когда плоскость подошвы перпендикулярна продольной оси конечности, а пальцы направлены вперед.
Нижняя конечность выполняет функцию опоры и локомоторную функцию, в связи с чем в сравнении с верхней конечностью имеет более мощный и развитый костный, мышечный и связочный аппараты.
Форма нижней конечности, как и верхней, изменчива и во многом зависит от тех же условий, что и верхней конечности (см. описание формы верхней конечности). Бедро и голень по форме напоминают суживающийся книзу конус; форма колена обусловлена выступающим вперед надколенником, стопа имеет строение пружинящей спирали (по А. И. Полиевктову) с продольными и поперечными сводами (рис. 98).
Кожа нижней конечности, за исключением подошвы, покрыта волосами, которых у мужчин больше, чем у женщин. Спереди волосы выражены лучше, чем сзади; на тыле стопы, лодыжках и на передней поверхности колена они почти отсутствуют. В толще кожи имеются потовые и сальные железы.
Толщина кожи особенно значительна на опорных частях подошвы, в ягодичной области и на латеральной поверхности бедра. На медиальной поверхности бедра, тыле стопы и в задней области колена кожа тоньше, более подвижна и легче берется в складку. Линии натяжения кожи, по Н. Т. Сох, показаны на рис. 3.
Подкожная жировая клетчатка на протяжении нижней конечности имеет различное строение и толщину. У женщин клетчатка выражена сильнее. На участках, где кожа конечности испытывает давление, клетчатка имеет ячеистое
или слоистое строение. На остальных участках она разделена поверхностной фасцией, которая дает связывающие отроги как к коже, так и к собственной фасции.
Покрывая мышцы нижней конечности, собственная фасция отходящими от нее перегородками соединена с костями и образует костнофиброзные вместилища и фасциальные футляры для отдельных мышц или групп мышц, а также фасциальные футляры для сосудисто-нервных пучков. Собственная фасция в ягодичной области называется fascia glutea, на бедре — fascia lata, на голени — fascia cruris, на тыле стопы — fascia dorsalis pedis, на подошве — aponeurosis plantaris.
Сосуды ннжней конечности. Артериальная кровь к нижней конечности поступает по бедренной артерии, являющейся продолжением наружной подвздошной артерии, а также по верхней и нижней ягодичным артериям и по запирательной артерии, которые представляют собой ветви внутренней подвздошной артерии (рис. 99).
Верхняя ягодичная артерия проникает в ягодичную область через надгрушевидное отверстие, нижняя ягодичная артерия — через подгрушевидное отверстие. Обе артерии происходят из a. iliaca interna и кровоснабжают ягодичную область. Запирательная артерия выходит из полости малого таза через запирательное отверстие и кровоснабжает верхне-медиальные отделы передней области бедра. Бедренная артерия в верхней трети бедра отдает ряд ветвей (наружные срамные артерии, поверхностную надчревную и поверхностную артерию, окружающую подвздошную кость), кровоснабжающих мягкие ткани не только бедра, но соседних областей, и самую крупную ветвь — глубокую артерию бедра. От последней вскоре отходят a. circum- flexa femoris medialis (ее ветви: rr. profundus, ascendens, transversus, acetabularis) и a. circum- flexa femoris lateralis (ее ветви: rr. ascendens, descendens и transversus). Сама a. profunda femoris продолжается в виде 2—4 aa. perforantes. Ветви глубокой артерии бедра являются основными сосудами, снабжающими все ткани бедра. Кроме того, на протяжении бедренной артерии от нее отходит ряд мышечных ветвей, а в приводящем (гунтеровом) канале — a. genus descendens. Артерии бедра (особенно мышечные ветви) анастомозируют друг с другом, а также с артериями ягодичной области, передней брюшной стенки, мошонки, обеспечивая важные коллатеральные пути. Выйдя через hiatus adductorius в
подколенную ямку, бедренная артерия становится подколенной (a. poplitea). У места выхода из приводящего канала от подколенной артерии отходят обычно крупные мышечные ветви. Ниже начинаются aa. genus superiores medialis и lateralis, aa. surales, a. genus media и aa. genus inferiores medialis и lateralis. Все эти артерии кровоснабжают как мягкие ткани области колена, так и элементы коленного сустава. Анастомозируя между собой, они образуют rete articulare genus и rete patellae, в состав которых входят также ветви, проникающие со стороны голени (возвратные артерии) и с передней поверхности бедра. Артериальные сети вокруг коленного сустава имеют важное значение в коллатеральном кровообращении при перевязках подколенной артерии и бедренной артерии в приводящем (гунтеровом) канале.
У входа в canalis cruropopliteus подколенная артерия делится на переднюю и заднюю большеберцовые артерии.
A. tibialis anterior, пройдя через межкостную перепонку голени в переднюю область голени и отдав в самом начале aa. recurrentes tibiales posterior и anterior, направляется по межкостной перепонке вниз. Здесь от нее отходят многочисленные ветви к мышцам, межмышечным перегородкам, костям и коже. В нижней части голени артерия отдает медиальную и латеральную передние лодыжковые артерии и переходит на тыл стопы как a. dorsalis pedis. От тыльной артерии стопы начинаются aa. tarseae medialis и lateralis, после чего она делится на г. plantaris profundus и a. arcuata. От последней отходят тыльные плюсневые артерии, которые делятся на тыльные пальцевые артерии.
A. tibialis posterior отдает крупную а. регопеа, ряд мышечных ветвей, в области лодыжки — задние медиальные лодыжковые ветви, ветви к пятке и, огибая медиальную лодыжку, делится на медиальную и латеральную подошвенные артерии. A. plantaris medialis делится на поверхностную и глубокую ветви; a. plantaris lateralis переходит в подошвенную дугу (arcus plantaris), которая соединяется с глубокой подошвенной ветвью из a. dorsalis pedis. От подошвенной дуги отходят aa. metatarseae plantares, которые затем переходят в aa. digitales plantares communes, а последние — в собственные подошвенные пальцевые артерии. А. регопеа дает ряд мышечных ветвей, а в нижней трети голени — прободающую и соединительные ветви, латеральные лодыжковые и пяточные ветви. Артерии нижней
20102019 18
Рис. 97. Области нижней конечности и границы между ними.
конечности варьируют в значительных пределах и приведенное выше описание является лишь краткой схемой. Варианты строения, ветвления и распространения артерий нижней конечности показаны на рис. 124, 149, 184, 193.
От основных артерий нижней конечности и их ветвей начинаются многочисленные ветви к мышцам, сухожилиям, нервам, сосудам, клетчатке, фасциям, коже, надкостнице, костям, суставам и связкам. Наиболее крупные сосуды (0,5—4,5 мм) направляются к мышцам, в которые они вступают совместно с нервами или самостоятельно в сопровождении чаще всего двух
вен соответственно через сосудисто-нервные или сосудистые ворота с наиболее защищенной стороны, обращенной к соседней мышце или сосудисто-нервному пучку. Мышцы обычно крово- снабжаются из нескольких источников, среди которых можно выделить главные и добавочные. Крупные мышцы получают сосуды в большем числе и большего калибра. Основные нервнососудистые ворота у мышц бедра и голени чаще всего располагаются во второй четверти, реже — в проксимальной первой, значительно реже — в третьей и совсем редко — дистально в последней четверти своего протяжения (М. Г. Привес,
46
64
80 81
34
Рис. 98. Внешний вид и наружные ориентиры нижней конечности.
35 — hallux; 2 — digiti 11—IV; 3 — digitus minimus; 4, 72 — arcus venosus dorsalis pedis; 5, 56, 91 — malleolus lateralis; 6, 25 — facies anterior; 7, 70 — m. extensor digitorum longus; 8, 39 — m. tibialis anterior; 9 — tuberositas tibiae; 10 — condylus lateralis tibiae; 11, 42, 68 — patella; 12 — tendo m. quadricipitis femoris; 13, 60 — tendo m. bicipitis femoris; 14, 67, 85 — m. vastus lateralis; 15, 45 — m. rectus femoris; 16, 48 — m. sartorius; 17, 66 — tractus iliotibialis; 18 — trigonum femorale; 19 — fossa iliopectinea; 20, 65, 84 — m. tensor fasciae latae; 21,47 — plica inguinalis; 22, 46 — spina iliaca anterior superior; 23 — m. adductor longus; 24, 49 — m. gracilis; 26, 43 — m, vastus medialis; 27, 41 —cpicondylus medialis femoris; 28, 40 — condylus medialis tibiae; 29, 69 — lig. patellae; 30, 38 — facies medialis tibiae; 31, 88 — m. gastrocnemius; 32, 51, 90 — m. soleus; 33, 53 — malleolus medialis; 34 — arcus longitudinalis pedis; 36 — margo medialis (tibialis) pedis; 37 — facies medialis (tibialis) cruris; 44 — facies medialis femoris; 50 — caput mediale m. gastrocnemi; 52 — v. saphena magna; 54, 74 — tendo calcaneus (Achillis); 55 — m. abductor digiti minimi; 57 — m. peroneus brevis; 58 — m. peroneus longus; 59 — caput laterale m. gastrocnemii; 61 — facies lateralis femoris; 62, 76 — sulcus gluteus; 63, 77 — m. gluteus maximus; 64, 82 — crista iliaca; 71 — facies lateralis cruris; 73 — digiti 1—V; 75 — facies posterior femoris; 78 — os coccygis; 79 — os sacrum; 80 — spina iliaca posterior superior; 81 — m. gluteus medius; 83 — trochanter major; 86 — m. biceps femoris; 87 — fossa poplitea;
89 — facies posterior cruris.
E. H. Петерсон, А. Я. Кулинич, Л. А. Назарова). Кровоснабжение сухожилий мышц осуществляется так же, как и верхней конечности. Артерии вступают в сухожилие со стороны мышечного брюшка, со стороны надкостницы и у места прикрепления сухожилия. Сюда проникают и ве
точки сосудов, кровоснабжающих соседние с сухожилием ткани. Все эти сосуды образуют поверхностную и глубокую артериальные сети, петли которых охватывают сухожильные пучки (Б. С. Станкевич, Ф. В. Судзи- ловский).
Рис. 99. Артерии нижней конечности (рентгенограмма).
Vv. digitales dorsales
Nodi lymphatic! inguinales su perficiales
Артерии, кровоснабжающие стенки артерий и вен, соединяются друг с другом, образуя вдоль стенки сосудов параартериальное и паравеноз- ное русла, могущие принимать участие в окольном кровообращении (А. И. Головинский).
Кровоснабжение нервов нижней конечности осуществляется ветвями соответствующих артерий. Эти ветви вступают в нервы сегментарно через определенные интервалы (2—9 см) и, разделившись Т-образно, распространяются вдоль нерва, анастомозируя с другими артериями. Среди артерий, питающих нервы, можно выделить основные и добавочные. В толще и на поверхности нерва сосуды образуют сплетение, в котором у крупных нервов (например, у седалищного) можно выделить значительных размеров магистральный ствол (a. comitans n. ischiadici) (А. М. Адамович, С. В. Леонов, Р. И. Худайбер- дыев).
Особенности строения артериальной сети кожи нижней конечности, происхождение и ход образующих ее сосудов во многом напоминают таковые верхней конечности (рис. 100).
Подкожные вены нижней конечности начинаются из сети мелких вен пальцев (vv. digitales plantares и dorsales pedis), образующих на подошве венозную подкожную сеть, ветви которой переходят на тыл стопы и анастомозируют с глубжележащими подапоневротическими венами (рис. 101). На тыле стопы вены пальцев переходят в vv. metatarseae dorsales pedis, a последние впадают в arcus venosus dorsalis pedis, с которой связаны и другие вены тыла стопы, образующие в совокупности rete venosum dorsale pedis. Из этой сети с медиальной стороны, являясь преимущественно продолжением венозной дуги, начинается v. saphena magna, с латеральной — v. saphena parva. V. saphena magna пересекает спереди медиальную лодыжку и вдоль медиальной поверхности голени направляется вверх, располагаясь позади медиального края большеберцовой кости. По медиальной поверхности бедра вена достигает hiatus saphenus, где впадает в бедренную вену. В 15% случаев встречается v. saphena accessoria и в 28% — передняя кожная вена бедра.
В V. saphena magna или самостоятельно в бедренную вену могут впадать vv. pudendae exter- nae, circumflexa ilium superficialis, epigastrica su- perficialis.
V. saphena parva, обогнув сзади или двумя корнями — сзади и спереди — латеральную лодыжку, направляется вверх и вскоре вступает в
фасциальный канал, в котором идет до подколенной ямки, где вливается в подколенную вену или поднимается выше на бедро и вливается в v. saphena magna. Иногда она делится на две ветви, одна из которых впадает в v. poplitea, а другая — в V. saphena magna или в прободающие вены. Vv. saphenae magna и parva соединяются 1—6 анастомозами, имеющими преимущественно восходящее направление от v. saphena parva к v. saphena magna. Большее число притоков впадает в v. saphena magna в верхней и нижней ее трети, в v. saphena parva — в средней и верхней третях. Обе вены и впадающие в них притоки анастомозируют с глубокими венами. Наибольшее количество таких анастомозов на голени встречается на передне-медиальной и латеральной поверхностях в нижней и верхней третях голени, а на задней ее поверхности — в средней трети (Г. Я. Еча, А. Д. Мезинов, В. П. Пономаренко).
При задержанной редукции первичных вен поверхностные вены нижней конечности имеют сетевидное строение и большее количество анастомозов с глубокими венами. При крайней степени редукции первичных вен наблюдаются одиночные вены, которые редко анастомозируют как между собой, так и с глубжележащими венами.
Глубокие вены нижней конечности по две сопровождают артерии мелкого и среднего калибра и по одной вене (такие, как v. poplitea и v. fe- moralis) — крупные артерии. При задержанной редукции первичных вен можно наблюдать удвоение крупных вен (Г. Р. Хундадзе).
Лимфатические сосуды кожи нижней конечности, по данным В. Н. Надеждина, состоят из связанных анастомозами поверхностной и глубокой сетей лимфатических капилляров. Поверхностная сеть лежит под сосочками кориума, глубокая — в средних отделах сетчатого слоя кожи. Петли этих сетей ориентированы по направлению линий натяжения кожи, соответствующих направлениям соединительнотканных пучков кориума. Возникая из глубокой сети лимфатических капилляров, лимфатические сосуды образуют поверхностное и глубокое сплетения, из которых первое расположено в глубоком слое кожи, второе — на границе кожи и подкожной клетчатки. С возрастом сети лимфатических капилляров становятся реже. Ясно выраженной (Остается только глубокая сеть, а из кожных сплетений — только глубокое сплетение. Из глубокого сплетения возникают отводящие лимфатические сосуды кожи, идущие не только в поверх-
ностные, но и в глубокие лимфатические коллекторы (рис. 102).
От тыльной поверхности пальцев начинаются отводящие лимфатические сосуды, сливающиеся друг с другом на различных уровнях. К ним присоединяются, частично с ними сливаясь, отводящие лимфатические сосуды кожи подошвы, которые проникают на тыл стопы и на медиальную поверхность голени, обогнув медиальный край подошвы, а также сосуды от кожи оснований пальцев, пройдя в межпальцевых промежутках. Сосуды тыла стопы продолжаются в лимфатические коллекторы, сопровождающие v. saphena magna. От задней половины латерального края стопы 2—5 лимфатических сосудов сопровождают у. saphena parva. От латеральной лодыжки, обогнув голень спереди (редко сзади), отводящие сосуды вливаются в коллекторы медиальной поверхности голени. В целом образуется три группы отводящих лимфатических коллекторных сосудов: медиальная, латеральная и задняя. Медиальная сопровождает v. saphena magna и отводит лимфу от кожи I—III пальцев и подошвы стопы. Латеральная группа идет по передне-наружной поверхности голени и отводит лимфу от кожи IV и V пальцев, от наружных частей тыла стопы и голени и, обогнув голень спереди ниже колена, соединяется с сосудами медиальной группы. Выше эти коллекторы идут вдоль V. saphena magna и впадают в нижние nodi lymphatici inguinales superficiales. Коллекторы задней группы отводят лимфу от кожи задней половины латерального края стопы и задней области голени и, сопровождая v. saphena parva, впадают в nodi lymphatici poplitei. Большинство же отводящих сосудов задней области голени, огибая ее с медиальной и реже с латеральной стороны, направляется в коллекторы медиальной поверхности голени, колена и бедра. Лимфатические сосуды кожи колена впадают в коллекторы, сопровождающие v. saphena magna в области колена и бедра. Лимфатические сосуды кожи нижних отделов бедра заканчиваются обычно в тех же коллекторах, средних — в коллекторах и поверхностных паховых лимфатических узлах, верхних — преимущественно в узлах. Лимфатические сосуды кожи задней поверхности бедра огибают бедро с медиальной стороны. Отводящие лимфатические сосуды кожи верхних и латеральных квадрантов ягодичной области направляются к латеральным поверхностным паховым лимфатическим узлам, огибая бедро снаружи. От нижне-медиального и частично от
нижне-латерального квадрантов ягодичной области лимфатические сосуды направляются через промежность, огибая бедро с медиальной стороны, в медиальные поверхностные паховые лимфатические узлы (В. В. Федяй, Н. П. Минин).
От трехмерных пространственных сетей лимфатических капилляров мышц, расположенных в соединительной ткани между мышечными пучками (II и III порядка), петли которых соответствуют характеру ветвления кровеносных сосудов, от глубокой и поверхностной сетей лимфатических капилляров сухожилий, надкостницы, фиброзной оболочки капсул суставов, сети синовиальной оболочки капсул суставов лимфатические сосуды направляются преимущественно в глубокие лимфатические коллекторы, сопровождающие кровеносные сосуды, и лишь в небольшом числе — в подкожные лимфатические сосуды (рис. 103). В фасциях могут быть 1—3 сети лимфатических капилляров, архитектоника которых соответствует характеру ветвления в кровеносных сосудах. Отводящие лимфатические сосуды от фасций частью становятся подкожными, частью — глубокими.
Между лимфатическими капиллярами отдельных тканей существуют связи в виде непосредственного продолжения сети лимфатических капилляров одного органа в сеть другого. Многочисленные связи существуют и между отводящими лимфатическими сосудами кожи и подкожной клетчатки, фасций, мышц, сухожилий и надкостницы. Во всех отделах нижней конечности имеются соединения между поверхностными и глубокими лимфатическими сосудами. Чаще такие соединения, проходя через фасцию, сопровождают венозные анастомозы между глубокими и поверхностными венами. Такие связи осуществляются также по периваскулярным сетям лимфатических капилляров, которые сопровождают кровеносные сосуды. Анастомозы, идущие через фасции и связывающие поверхностные и глубокие сосуды, являются резервными, дополнительными путями окольного лимфооттока (Д. А. Жданов, В. Н. Надеждин, В. В. Гинзбург). Лимфатические сосуды нижней конечности прерываются в подколенных, паховых и подвздошных регионарных лимфатических узлах.
Подколенные лимфатические узлы (nodi lymphatici poplitei) от 1 до 8 (чаще 2—3) располагаются различно по отношению к подколенным
М. sartorius
N. femoral is Л. и v. femoraies
М. rectus femoris
Л, и vv. circumflexae femoris la terales
R. anterior n. obturatorii
А. и v. profundae femoris
M. vastus intermedius
Lamina vastoadductoria
M. quadriceps femoris
Lig. patellae
V. saphena magna и n.saphenus
M. extensor digitorum
M. tibialis anterior —
Л. и vv. tibiales anteriores
N. peroneus profundus
A. dorsalis pedis
A. arcuata
M. iliopsoas
Nodi lymphatic!
inguinales profundi
M. adductor magnusM. adductor magnusА. и v. femoralesА. и v. femoralesM. semimembranosusM. semimembranosusА. и vv. perforantes IА. и vv. perforantes IM. sartoriusM. sartoriusM. tibialis posteriorM. tibialis posterior
M. adductor magnus
M. adductor magnus
А. и v. femorales
А. и v. femorales
M. semimembranosus
M. semimembranosus
А. и vv. perforantes I
А. и vv. perforantes I
M. sartorius
M. sartorius
M. tibialis posterior
M. tibialis posterior
• M. adductor longus
Ветви а. и vv. obturatoriae и r. anterior n. obturatorii M. gracilis
R-muscularis n. femoralis
N. ischiadicus
A. genus descendens и n. saphenus
А. и v. popiiteae
Patella
M. semitendinosus
M, gastrocnemius
N. tibialis
V. saphena magna и n. saphenus
А. и vv. peroneae
А. и vv. tibia les posteriores
. Tibia (facies media lis)
M. soleus
Tendo calcaneus ( ^chillis)
Malleolus medialis
Rete venosum dorsale pedis
A. plantaris medialis и n. plantaris medialis
A. plantaris lateralis и n. plantaris lateralis
артерии и вене в верхнем, среднем и нижнем отделах подколенной ямки. В подколенных узлах прерываются глубокие коллекторные лимфатические сосуды, идущие вдоль сосудов голени и подколенной ямки, и поверхностные коллекторные сосуды задней группы, сопровождающие v. saphena parva. От подколенных лимфатических узлов лимфа оттекает преимущественно в глубокие паховые лимфатические узлы. Поверхностные паховые лимфатические узлы (пп. lymphatici inguinales superficiales) от 2 до 14 (чаще 6—9) различной величины обычно располагаются в виде Треугольника с основанием у паховой связки и вершиной у v. saphena magna. В поверхностные паховые узлы впадают, кроме поверхностных лимфатических сосудов свободной нижней конечности и ягодичной области, лимфатические сосуды наружных половых органов и нижней половины живота.
Глубокие паховые лимфатические узлы (пп. lymphatici inguinales profundi) встречаются в 2/3 случаев и значительно варьируют по величине и количеству (1—6). Располагаются они на передней и медиальной поверхностях бедренных сосудов в верхней и средней части fossa iliopecti- пеа. В глубокие паховые лимфатические узлы впадают лимфатические сосуды от поверхностных паховых узлов и глубокие коллекторные лимфатические сосуды, сопровождающие бедренные сосуды и их ветви. Из глубоких паховых лимфатических узлов лимфа оттекает в наружные подвздошные лимфатические узлы (пп. lymphatici iliaci externi), расположенные вдоль наружных и общих подвздошных кровеносных сосудов. Первым узлом этой цепи можно считать узел Пирогова, расположенный в области внутреннего отверстия бедренного канала. Через наружные подвздошные лимфатические узлы фильтруется вся лимфа, оттекающая от свободной нижней конечности. Во внутренние подвздошные лимфатические узлы (пп. lymphatici iliaci in- terni), расположенные вдоль внутренних подвздошных кровеносных сосудов, лимфа оттекает из ягодичной области, от стенок и органов таза. На пути оттока лимфы из ягодичной области у над- и подгрушевидных отверстий встречаются постоянные лимфатические узлы. Во внутренние подвздошные лимфатические узлы или в наружные подвздошные лимфатические узлы, в зависимости от того, откуда начинается запирательная артерия, впадают лимфатические сосуды, сопровождающие запирательные сосуды. На их пути встречается непостоянный (36%)
узел, расположенный у наружного отверстия запирательного канала (В. В. Гинзбург).
Иннервация нижней конечности осуществляется длинными ветвями пояснично-крестцового сплетения (plexus lumbosacralis, Th12—Ц—S5). Иннервация кожи нижней конечности характеризуется участием в ней большого числа нервных сегментов, наличием связей между нервами, наличием зон замещения и перекрытия, наблюдаемых между нервами, имеющими генетическую и сегментарную общность происхождения (В. Н. Шевкуненко, А. Н. Максименков).
Кожу ягодичной области иннервируют пп. clunium superiores, medii и inferiores, а также ветви от n. iliohypogastricus и n. cutaneus femoris lateralis. Кожу бедра иннервируют: ветви п. ilioinguinalis, г. femoralis n. genitofemoralis, n. cutaneus femoris lateralis, г. cutaneus из передней ветви п. obturatorius, rr. cutanei anteriores из п. femoralis и n. cutaneus femoris posterior. Кожу колена и голени иннервируют: rr. cutanei anteriores n. femoralis, rr. infrapatellaris и cutanei cruris mediales из n. saphenus, r. cutaneus из передней ветви запирательного нерва, n. cutaneus femoris posterior, n. cutaneus surae lateralis, n. cutaneus surae medialis (n. surahs). Кожу стопы иннервируют: n. saphenus, n. suralis и его ветви — n. cutaneus dorsalis lateralis, rr. calcanei laterales; nn. cutanei dorsales medialis и intermedius — ветви n. peroneus superficialis, n. plantaris medialis, n. plantaris lateralis, rr. calcanei mediales изn. tibialis, n. peroneus profundus (рис. 104).
Мышцы ягодичной области иннервируют: п. gluteus superior, n. gluteus inferior и rr. muscula- res из крестцового сплетения. Мышцы бедра иннервируют: разгибатели голени — г г. musculares из n. femoralis; приводящие мышцы бедра — rr. musculares из n. obturatorius, сгибатели голени — rr. musculares из n. ischiadicus и n. peroneus communis. Мышцы голени иннервируют: разгибатели стопы и пальцев — rr. musculares из n. peroneus profundus; малоберцовые мышцы — rr. musculares из n. peroneus superficialis; сгибатели стопы — rr. musculares из n. tibialis.
Нервы проникают в мышцы чаще всего совместно с сосудами со стороны защищенной части мышцы. Нервно-сосудистые ворота у мышц бедра и голени чаще располагаются во второй четверти (считая в проксимально-дистальном направлении), несколько реже — в первой, значительно реже — в третьей и в отдельных случаях — в дистальной четверти протяженности мышцы (А. Я. Кулинич).
10 1122232439«0
323133
Рис. 104. Зоны кожных нервов нижней конечности (схема):
1, 31, 33 — n. cutaneus dorsalis lateralis (n. suralis); 2, 30, 47 — n. cutaneus dorsalis intermedius; 3, 46, 56 — n. cutaneus dorsalis medialis; 4, 26, 36 — n. cutaneus surae lateralis; 5, 43, 57 — r. infrapatellaris; 6, 42, 60 — rami cutanei anteriores; 7, 61 — n. fem oral is; 8, 25, 41 — n. cutaneus femoris lateralis; 9, 24,40 — rami cutanei laterales от n. subcostal is и n. iliohypogastricus; Ю, 62 — r. femoralis n. genitofemoralis; 11, 63 — n. ilioinguinalis; 12 — nn. scrotales anteriores; 13, 19, 64 — n. obturatorius (r. cutaneus rami anterioris); 14, 58 — n. saphenus; 15, 18, 44, 53, 66 — rami cutanei cruris mediales; 16, 48 — n. peroneus profundus (nn. digitales dorsales ha Hue is lateralis и digiti secundi medialis); 17, 52, 67 — rami calcanei mediates и n. tibialis; 20, 37, 65 — n. cutaneus femoris posterior; 21, 38 — nn. clunium medii; 23, 39 — nn. clunium superiores; 27 — n. cutaneus surae medialis; 28 — r. communicans peroneus; 29, 35 — n. suralis; 32, 34, 54 — rami calcanei laterales; 45 — n. peroneus superficial; 49 — nn. digitales plantares proprii; 50 — nn. digitales plantares communes; 51 — n. piantaris medialis; 55 — n. piantaris lateralis; 59 — соединение между
n. obturatorius и n saphenus.
Иннервация бедренной, подколенной артерий и их ветвей осуществляется ветвями рядом проходящих крупных нервных стволов поясничного и крестцового сплетений. Симпатическая иннервация осуществляется ветвями аортального симпатического сплетения и ветвями поясничного и крестцового отделов симпатического ствола. В стенке артерий указанные нервы образуют сплетение (А. Ф. Блинов).
Надкостница костей нижних конечностей имеет хорошо развитый нервный аппарат, состоящий из мякотных и безмякотных нервных волокон, образующих сплетение. Нервы в надкостницу чаще вступают совместно с сосудами со стороны мышц и сухожилий (Н. И. Домрачева).
Костную основу свободной нижней конечности образуют: бедренная кость (femur), сочленяющаяся с костями тазового пояса тазо-бедренным суставом (articulatio coxae) и с костями голени коленным суставом (articulatio genus); большеберцовая кость (tibia) и малоберцовая кость (fibula) соединяются в проксимальном отделе голени межберцовым суставом (articulatio tibio- fibularis) и в дистальном — межберцовым синдесмозом (syndesmosis tibiofibularis). Кости голени с костями стопы сочленяются голено-стопным суставом (articulatio talocruralis), а кости предплюсны, плюсны и пальцев между собой соединяются суставами стопы (articulationes pedis).
ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Regio glutea(рис. 97—112)
Граница: вверху проходит по подвздошному гребню от верхней передней подвздошной ости до верхней задней подвздошной ости; затем направляется от нее к латеральному краю копчика до его вершины — медиальная граница, внизу соответствует ягодичной борозде, латерально проходит по линии, соединяющей верхнюю переднюю подвздошную ость с большим вертелом бедра.
Внешний вид, ориентиры (см. рис. 98). Выпуклая полушаровидная форма области обусловлена контурами большой ягодичной мышцы. Внизу выпуклость ограничена ягодичной бороздой, латерально переходит в углубление, в котором пальпируется большой вертел, вверху без резких границ переходит в ткани, покрывающие среднюю ягодичную мышцу, с медиальной стороны ограничена копчиком и крестцом. В пределах области и на ее границах видны контуры и пальпируются: crista iliaca, spina iliaca anterior superior, os coccygis, trochanter major, большая и средняя ягодичная мышцы. Хорошо пальпируется в нижне-медиальной части области седалищный бугор, несколько хуже над большой ягодичной мышцей у медиального края подвздошного гребня прощупывается spina iliaca posterior superior. '
Кожа области толстая с большим количеством сальных желез. От кожи к собственной фасции, а выше большой ягодичной мышцы к поверхностной фасции идут фиброзные перегородки,
особенно плотные в нижней трети области. Они делят подкожную клетчатку на отдельные ячейки, заполненные жиром. Выше большой и позади средней ягодичных мышц, в пределах крыла подвздошной кости, под слоем подкожной клетчатки между поверхностной и собственной фасциями располагается значительный, особенно у женщин, крупнодольчатый слой жира (corpus adiposum lumbogluteale, s. massa adiposa lumbogluteails), распространяющийся вверх в поясничную область. Между ягодичной и поясничной частями жирового тела располагается фасциальный отрог, идущий от поверхностной фасции к гребню подвздошной кости. В целом толщина жирового слоя особенно значительна в верхних отделах области (до 5—7 см и более), она уменьшается в средних (до 1—1,5 см) и нарастает (до 2—4 см) в нижних отделах области (Л. Б. Симонова).
В подкожной клетчатке располагаются подкожные вены, связанные с венами соседних областей и с глубокими венами ягодичной области, а также кожные артерии, происходящие из верхней и нижней ягодичных артерий, артерий поясничной области и поверхностной и глубокой окружающих подвздошную кость артерий. В области большого вертела сосуды образуют сеть (рис. 105).
Кожные нервы в ягодичную область вступают, по данным А. А. Шевченко, с четырех сторон; иннервация осуществляется значительно боль-
Nn. clunium medii
Ro perineales
M. gluteus maximus
Подкожные вены ягодичной области
Nn clunium infcriorcs
Nn. clunium superiores
Corpus adiposum lumboglutealc
Фасция, покрывающая m. gluteus medius R cutaneus lateralis n. iliohypogastrici
Рис. 105. Подкожные сосуды и нервы ягодичной области (*/,).
шим числом нервов и сегментов (Th,,—S5), чем это принято считать (см. рис. 104, 105). Сверху в область проникают nn. clunium superiores, происходящие от rr. laterales дорсальных ветвей (Th,2, L,—Ц, редко Thu—L„ L5) спинномозговых нервов. Прободая непосредственно над гребнем подвздошной кости fascia thoracolum- balis и апоневроз широчайшей мышцы спины, nn. clinium superiores 2—7 ветвями проникают в подкожную клетчатку у латерального края
m. erector spinae. Пройдя вниз над подвздошным гребнем, они ветвятся в среднем и заднем отделах верхней части области, иногда далеко проникают вниз и латерально, минуя область большого вертела. Латеральнее предыдущих нервов и кзади на 5—6 см от верхней передней подвздошной ости, минуя гребень подвздошной кости, в область проникают сверху два нерва: г. cutaneus lateralis n. subcostalis (непостоянно) и г. cutaneus lateralis n. iliohypogastrici (no-
Nn. clunium mcdii
M. gluteus maximiis
Nn. clunium superiorcs
Corpus adiposum lumbogluteale
Fascia ihoracolumbalis
M. gluteus medius
Вены, связывающие подкожные вены ягодичной области с внутримышечными и глубокими венами
Рис. 106. Большая ягодичная мышца Q]^.
стоянно). Оба нерва распространяются вниз, иннервируя кожу на протяжении почти всего латерального отдела области. В половине случаев от п. cutaneus femoris lateralis под паховой связкой отделяется ягодичная веточка, которая идет назад, поперечно пересекает m. tensor fasciae la- tae и ветвится в клетчатке латерального отдела ягодичной области. Снизу ягодичную область иннервируют от 1 до 4 nn. clunium inferiores, которые отходят от n. cutaneus femoris posterior
на протяжении от подгрушевидного отверстия до уровня, лежащего ниже седалищного бугра. Отдельные кожные ветви ягодичной области могут происходить также из промежностных ветвей заднего кожного нерва бедра. Обогнув нижний край большой ягодичной мышцы или пройдя часть волокон через ее нижний край, нижние ягодичные нервы прободают собственную фасцию и выходят под кожу. В % случаев кожу ягодичной области иннервирует нерв, происходя-
А. и vv. glutcae inferiores
N. gluteus inferior
Nn. clunium inferiores
Bursa irochanterica m. glutei maximt
M. gluteus maximus
N. ischiadicus (просвечивает через клетчатку)
N. cutaneus fenioris posterior (просвечивает через клетчатку)
Л. и vv. glutcae superiores (rami superficiales)
M. gluteus medius (просвечивает через фасиию)
M. piriformis
R. cutaneus lateralis n. iliohypogastrici Фасция, покрываюишя внутреннюю поверхность большой ягодичной мышцы
Подья! одичное клетчаточиое прост ранетво
Nn. clunium supenores
M. gluteus medius
Рис. 107. Подъягодичное клетчаточиое пространство (*/,).
щий самостоятельно из крестцового сплетения и редко из n. pudendus. Выйдя из подгрушевидного отверстия, нерв ложится на lig. sacrospi- nale, затем прободает lig. sacrotuberale и, обогнув нижний край большой ягодичной мышцы почти у копчика, реже на середине расстояния между копчиком и седалищным бугром, проникает в подкожную клетчатку нижне-медиального отдела области.
С медиальной стороны кожу области ин
нервируют nn. clunium medii, происходящие из сплетения, образуемого rami dorsales всех крестцовых спинномозговых нервов. Ветви от сплетения направляются вниз и у крестцово-копчикового сочленения прободают большую ягодичную мышцу и выходят в подкожную клетчатку ягодичной области (см. рис. 111).
Между нервами ягодичной области, происходящими из общих сегментов, наблюдаются свя-
Fascia thoracolumbalis,Fascia thoracolumbalis,N. gluteus inferior —M. gluteus maximusN. gluteus inferior —M. gluteus maximusTuber ischiadicumTuber ischiadicumM. semi tendi nosusN, cutaneus - — ■ femoris posteriorM. semi tendi nosusN, cutaneus - — ■ femoris posteriorNn. clunium inferioresNn. clunium inferioresРис. 108. Сосуды и нервы, лежащие под большой ягодичной мышцей (*/,).Рис. 108. Сосуды и нервы, лежащие под большой ягодичной мышцей (*/,).M. erector spinaeM. erector spinaeM. gluteus mediusOs sacrumА. н vv. gluteae~ superiores (rami superficialcs)M piriformisNn, clunium mediiLig. sacrotuberaleА. и vv. gluteae inferioresM. gemellus superiorTendo m. obturatoriiinterniM gemellus inferiorTrochanter majorM. quadratus femoris_Bursa trochantericam. glutei maxiniiN. ischiadicusA. co mi tans n. ischiadiciM. gluteus mediusOs sacrumА. н vv. gluteae~ superiores (rami superficialcs)M piriformisNn, clunium mediiLig. sacrotuberaleА. и vv. gluteae inferioresM. gemellus superiorTendo m. obturatoriiinterniM gemellus inferiorTrochanter majorM. quadratus femoris_Bursa trochantericam. glutei maxiniiN. ischiadicusA. co mi tans n. ischiadiciM. gluteus maximusM. gluteus maximusзи, хорошо выражены зоны перекрытий и взаи- мозамещений.
Fascia thoracolumbalis,
Fascia thoracolumbalis,
N. gluteus inferior —
M. gluteus maximus
N. gluteus inferior —
M. gluteus maximus
Tuber ischiadicum
Tuber ischiadicum
M. semi tendi nosus
N, cutaneus - — ■ femoris posterior
M. semi tendi nosus
N, cutaneus - — ■ femoris posterior
Nn. clunium inferiores
Nn. clunium inferiores
Рис. 108. Сосуды и нервы, лежащие под большой ягодичной мышцей (*/,).
Рис. 108. Сосуды и нервы, лежащие под большой ягодичной мышцей (*/,).
M. erector spinae
M. erector spinae
M. gluteus medius
Os sacrum
А. н vv. gluteae
~ superiores (rami superficialcs)
M piriformis
Nn, clunium medii
Lig. sacrotuberale
А. и vv. gluteae inferiores
M. gemellus superior
Tendo m. obturatorii
interni
M gemellus inferior
Trochanter major
M. quadratus femoris
_Bursa trochanterica
m. glutei maxinii
N. ischiadicus
A. co mi tans n. ischiadici
M. gluteus medius
Os sacrum
А. н vv. gluteae
~ superiores (rami superficialcs)
M piriformis
Nn, clunium medii
Lig. sacrotuberale
А. и vv. gluteae inferiores
M. gemellus superior
Tendo m. obturatorii
interni
M gemellus inferior
Trochanter major
M. quadratus femoris
_Bursa trochanterica
m. glutei maxinii
N. ischiadicus
A. co mi tans n. ischiadici
M. gluteus maximus
M. gluteus maximus
Фасции и мышцы (см. рис. 105—112). Собственная фасция ягодичной области начинается от копчика, крестца и задней поверхности гребня
подвздошной кости. В верхне-латеральной своей части, сзади от средней ягодичной мышцы, она является плотным, прочным перламутрового цвета апоневротическим листком, который в передне-латеральном отделе расщепляется, образуя влагалище для m. tensor fasciae latae и переходя ниже в tractus iliotibialis. У верхнего края большой ягодичной мышцы апоневроз делится на наружный, средний и глубокий листки. Наружный и средний листки охватывают замкну-
тым футляром большую ягодичную мышцу, отдавая между мышечными пучками фасциальные отроги, а внизу срастаются с сухожилием этой мышцы, соединяясь с широкой фасцией бедра. В нижне-медиальной части области уплотненный глубокий листок фасции и большая ягодичная мышца ограничивают сзади седалищно-прямокишечную ямку, срастаясь с пронизывающими ямку соединительнотканными волокнами. Латерально от фасции отходят отроги, связывающие ее с фасциями полусухожильной, полу- перепончатой и двуглавой мышц бедра.
М. gluteus maximus — мышца первого (поверхностного) слоя. Она начинается от задней поверхности гребня подвздошной кости, fascia thoracolumbalis, крестца, копчика, lig. sacrotu- berale. Волокна мышцы складываются в крупные пучки, направляются вниз и латерально и, перейдя в сухожилие, прикрепляются к tuberositas glutea бедренной кости. Между мышцей и большим вертелом находится bursa trochante- rica m. glutei maximi, а между мышцей и седалищным бугром — bursa ischiadica m. glutei maximi.
Мышцы второго слоя располагаются сверху вниз в следующем порядке: mm. gluteus medius, piriformis, gemellus superior, obturatorius inter- nus, gemellus inferior, quadratus femoris.
Глубокий листок фасции, являясь продолжением апоневроза, покрывает среднюю ягодичную мышцу сзади и переходит у места прикрепления мышцы на большой вертел, а вдоль ее нижне-медиального края — на переднюю поверхность мышцы, образуя для нее фасциальноапоневротический футляр. Хотя m. gluteus medius относится к мышцам второго, среднего слоя, выше края большой ягодичной мышцы она располагается непосредственно под кожей, клетчаткой и апоневрозом. Мышца начинается от facies glutea крыла подвздошной кости, между lineae gluteae anterior и posterior, и от апоневроза. Дивергируя своими волокнами, она прикрепляется к большому вертелу. Между вертелом и мышцей располагаются bursae trochantericae m. glutei medii.
M. piriformis начинается от тазовой поверхности крестца. Выйдя из полости малого таза через foramen ischiadicum majus в ягодичную область, она направляется латерально и несколько вниз и прикрепляется к большому вертелу бедренной кости. У места прикрепления между костью и сухожилием находится bursa m. piriformis. Мышца покрыта тонким, рыхлым, про
зрачным фасциальным футляром, сращенным с мышцей.
М. obturatorius internus начинается в полости таза от membrana obturatoria и вокруг запирательного отверстия. Дивергируя, волокна мышцы образуют сухожилие, которое, обогнув седалищную кость, через foramen ischiadicum minus выходит в ягодичную область, направляется латерально и совместно с близнечными мышцами прикрепляется к fossa trochanterica. М. gemellus superior начинается от spina ischiadica и прилежит к сухожилию внутренней запирательной мышцы сверху, a. m. gemellus inferior начинается от tuber ischiadicum и прилежит к сухожилию снизу.
М. quadratus femoris, самая нижняя короткая мышца, начинается от латеральной поверхности tuber ischiadicum и, направляясь поперечно и латерально, прикрепляется к crista intertrochanterica бедренной кости. Мышцы покрыты тонкой фасцией, которая образует для них футляры.
К мышцам третьего слоя относятся малая ягодичная и наружная запирательная. М. gluteus minimus начинается от facies glutea крыла подвздошной кости ниже linea glutea inferior. Мышечные пучки ее конвергируют, идут вниз и латерально и прикрепляются к большому вертелу бедренной кости, где под сухожилием у места прикрепления находится bursa trochanterica m. glutei minimi. Малая ягодичная мышца лежит под средней ягодичной мышцей и покрыта тонкой, рыхлой фасцией, образующей для мышцы фасциальный футляр, который у передне-латерального края мышцы сливается с передним листком фасции средней ягодичной мышцы.
М. obturatorius externus начинается от наружной поверхности membrana obturatoria и запирательного отверстия. Ее пучки, конвергируя, направляются латерально и прикрепляются к fossa trochanterica. Наружная запирательная мышца располагается под квадратной мышцей бедра и покрыта тонкой фасцией, образующей для нее фасциальный футляр. Мышцы второго и третьего слоев тесно прилежат к капсуле тазобедренного сустава, располагаясь выше (средняя и малая ягодичные мышцы), сзади (грушевидная, близнечные, внутренняя и наружная запирательная мышцы) в снизу (наружная запирательная мышца) от капсулы.
Между мышцами, связками и костями таза образуются отверстия, через которые из полости малого таза в ягодичную область проникают сосуды и нервы. Lig. sacrospinale. идущая в по-
М. piriformis
Foramen suprapiriformeForamen suprapiriforme- M. erector spinae- M. erector spinae
Foramen suprapiriforme
Foramen suprapiriforme
- M. erector spinae
- M. erector spinae
Foramen infrapiriforme
gluteus maximusgluteus maximusNn. clunium superioresNn. clunium superioresM. gluteus mediusM. gluteus mediusLig. sacroiuberale ■ ^Lig. sacroiuberale ■ ^
gluteus maximus
gluteus maximus
Nn. clunium superiores
Nn. clunium superiores
M. gluteus medius
M. gluteus medius
Lig. sacroiuberale ■ ^
Lig. sacroiuberale ■ ^
R muscularis и m. obturatorius internus
N. pudendusи а. и
vv. pudendae internae --
M.
Nn. clunium inferiores
M. semitendinosus
—— Начало canalis pudendalis
А. и vv. gluteae superiores (rr superficiales)
А. и vv. gluteae superiores (rr superiores rami profundi) А. и vv. gluteae superiores (rr inferiores rami profundi) N. gluteus superior M. gluteus minimus N. gluteus inferior
А. и v. gluteae inferiores
M. gemellus superior
M. obturatorius internus (tendo)
M. gemellus inferior
Trochanter major
Bursa trocha nt erica m. glutei maximi
N. ischiadicus
quadrat us femoris
A. comitans n. ischiadici
Caput longum m. bicipitis femoris
cutaneus femoris posterior
M. gluteus maximus
Рис. 109. Сосуды и нервы над- и подгрушевидного пространств (отверстий) ягодичной области (Чд-
перечном направлении от крестца к spina ischia- dica, превращает большую седалищную вырезку (incisura ischiadica major) в большое седалищное отверстие (foramen ischiadicum majus). Lig. sacroiuberale, направляющаяся сверху вниз к седалищному бугру, совместно с lig. sacrospi- nale и малой седалищной вырезкой (incisura
ischiadica minor) образует малое седалищное отверстие (foramen ischiadicum minus). Выходящая из полости малого таза грушевидная мышца делит foramen ischiadicum majus на над- и подгрушевидные отверстия. Надгрушевидное отверстие (foramen suprapiriforme) на самом деле является каналом длиной 4—4,5 см и шириной
0,6—1 см и образуется верхним краем большой седалищной вырезки и фасциями грушевидной и средней ягодичных мышц, которые, сливаясь, образуют прочную апоневротическую пластинку. Круглое внутреннее отверстие канала сообщается с подбрюшинным пространством малого таза и закрыто отрогами париетального листка тазовой фасции; полукруглое или треугольное по форме наружное отверстие закрыто фасцией, покрывающей большую ягодичную мышцу спереди. Через канал из cavum pelvis subperitoneale в ягодичную область идут верхние ягодичные нервы, артерия и вены.
A. glutea superior, обычно более крупная, чем нижняя, начинается от задней ветви внутренней подвздошной артерии и в канале, или выйдя из него, делится на г. profundus и г. superficialis. Поверхностная ветвь идет назад между грушевидной и средней ягодичной мышцами и, делясь на ветви, проникает в большую ягодичную мышцу. Глубокая ветвь делится на г. superior и г. inferior и кровоснабжает среднюю и малую ягодичные мышцы, распространяясь между фасциями этих мышц. Верхняя ягодичная артерия проецируется кнутри и книзу (в пределах до 1—2 см) от точки, лежащей на границе между медиальной и средней третями линии, проведенной от верхней задней подвздошной ости к верхушке большого вертела (А. А. Травин). Vv. gluteae superiores (в количестве двух) сопровождают как основной ствол, так и ветви верхней ягодичной артерии и впадают в полости малого таза во внутреннюю подвздошную вену.
N. gluteus superior начинается от крестцового сплетения (L4, Lg, S4). Располагаясь у выхода из канала ниже или спереди от сосудов, нерв делится на верхнюю и нижнюю ветви, сопровождающие соответствующие сосуды, отходящие от глубокой ветви верхней ягодичной артерии. Ветви эти вступают в среднюю ягодичную мышцу со стороны ее передней поверхности, в малую ягодичную мышцу — со стороны задней поверхности. Нижняя ветвь нерва, направляясь дальше латерально и кпереди, выходит из-под наружного края средней ягодичной мышцы и, проникнув через фасциальный футляр m. tensor fasciae latae, вступает в ее среднюю заднюю часть со стороны медиальной поверхности.
Межъягодичное или глубокое межфасциальное клетчаточное пространство ягодичной области располагается между фасциями средней и малой ягодичных мышц. Границы пространства соответствуют в основном малой ягодич
ной мышце. Пространство замкнуто по краям местами начала мышц и их фасций от кости, а также соединением фасций средней и малой ягодичных мышц с фасциальным футляром грушевидной мышцы снизу и с футляром мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра — латерально и спереди. В пространстве .располагаются глубокая ветвь верхней ягодичной артерии, сопровождающие ее вены, верхний ягодичный нерв и окружающая их клетчатка. Глубже, между малой ягодичной мышцей сзади и сверху и подвздошной костью спереди и снизу, располагается замкнутая клетчаточная щель, в которой может скапливаться гной при кокситах.
Подгрушевидное отверстие (foramen infrapi- riforme) ограничено: сверху — нижним краем грушевидной мышцы, снизу — lig. sacro spinale (медиально) и spina ischiadica с начинающейся от нее m. gemellus superior (латерально). Медиальная часть отверстия в большей или меньшей степени сзади прикрыта lig. sacrotuberale. Через подгрушевидное отверстие, окруженные отрогами париетального листка фасции таза, фасций грушевидной и верхней близнечной мышц, из подбрюшинного пространства малого таза в ягодичную область проникают сосуды и нервы, расположенные в области отверстия, считая снаружи кнутри, в следующем порядке: седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, медиаль- нее и кзади от него — нижний ягодичный нерв, затем —- нижние ягодичные артерия и вены, глубокие срамные артерия и вены и наиболее медиально — срамной нерв. Срамной сосудистонервный пучок в области подгрушевидного отверстия (и ниже него) часто бывает закрыт сзади lig. sacrotuberale, которую, чтобы обнажить сосуды и нерв, необходимо рассечь. Непосредственно у латерального края связки часто располагаются нижние ягодичные артерия и вены.
N. ischiadicus образуется всеми корешками крестцового сплетения (L4, L5, S4—S3). Выйдя из подгрушевидного отверстия в сопровождении a. comitans n. ischiadici и занимая наиболее латеральное положение, нерв направляется вниз и несколько кнаружи, располагаясь кпереди от большой ягодичной мышцы и позади близнеч- ных, внутренней запирательной, квадратной и верхней части большой приводящих мышц. Ниже m. gemellus inferior седалищный нерв проходит в непосредственной близости от седалищного бугра и от начинающихся на нем полусухо- жильной, полуперепончатой мышц и длинной головки друглавой мышцы бедра. Последнюю
8
17 16
19
26
27
28
29
Рис. 110. Варианты выхода седалищного нерва из полости таза (фотографии с препаратов).
А — n. ischiadicus выходит через подгрушевидное отверстие. Б — высокое деление седалищного нерва. N. tibialis выходит через подгрушевидное отверстие, n. peroneus communis прободает грушевидную мышцу. В — высокое деление седалищного нерва N. tibialis выходит через подгрушевидное отверстие, n. peroneus communis — через надгрушевидное отверстие. 1 — nn. clunium inferiores; 2 — lig. sacrotuberale; 3, 18, 31 — a. glutea inferior; 4 — a. pudenda interna; 5 — n. pudendus; 6 —- ветвь n. pudendus, прободающая lig. sacrotuberale н идущая к коже ягодичной области около копчика; 7 — n. gluteus inferior; 8, 26 — а. и vv. gluteae supcriores; 9, 19, 28 — m. piriformis; 10, 22 — m. gemellus superior; 11, 23 — tendo m. obturatorii intemi; 12, 24 — m. gemellus inferior; 13 — n. ischiadicus; 14 — r. muscularis от n. ischiadicus к m. biceps femoris; 15, 32 — m. quadratus femoris; 16 — m. biceps femoris; 17,25, 30 — n. cutaneus femoris posterior; 20,27 — n. peroneus communis; 21,29 — n. tibialis.
нерв ниже седалищного бугра перекрещивает спереди. В случаях деления седалищного нерва на конечные ветви в полости малого таза n. tibialis выходит через подгрушевидное отверстие, а п. peroneus communis — через надгрушевидное отверстие или между волокнами грушевидной мышцы (рис. 110). В полости малого таза или в области подгрушевидного отверстия седалищный нерв отдает мышечные ветви к внутренней запирательной, верхней и нижней близнечным мышцам и квадратной мышце бедра. Мышечная ветвь к m. obturatorius internus проникает в мышцу со стороны ее медиальной поверхности еще в полости малого таза. В половине случаев се
далищный нерв проецируется по линии, идущей от верхней задней подвздошной ости к основанию наружного края седалищнего бугра, и в ]/3 случаев расположен на 0,5—1 см латеральнее этой линии (А. А. Травин).
Медиальнее и рядом с седалищным нервом направляется вниз n. cutaneus femoris posterior (Sj—S3), от которого на различных уровнях могут отходить nn. clunium inferiores (1—4), rr. perineales и добавочный задний кожный нерв бедра. Образуется задний кожный нерв бедра 1—3 корешками, которые могут соединяться как в полости малого таза, так и после выхода из него через подгрушевидное отверстие. Редко нерв
Сплетение, образованное rr. dorsalcs крестцовых нервовСплетение, образованное rr. dorsalcs крестцовых нервов
Сплетение, образованное rr. dorsalcs крестцовых нервов
Сплетение, образованное rr. dorsalcs крестцовых нервов
w gluteae superiores ( rr. superficiales)
Кг. musculares
Fossa ischiorectalis-^
Nn. rectales inferiores из n. pudendus и aa. и vv. rectales inferiores
M. obturatorius in tern us
Corpus adiposum fossae ischiorectalis
Tuber ischiadicum
М. erector spinae
Начало m. gluteus maximus Nn. clunium medii ——
N. ischiadicus
А. и vv. gluteae superiores (rami profundi superiores)
M. piriformis
M. gluteus medius
M. gluteus minimus
N. gluteus superior А. и vv. gluteae superiores (rami profundi) Ветвь n. gluteus superior, идущая к m. tensor fasciae latae
N. gluteus inferior
А. и v. gluteae inferiores А. и vv. gluteae superiores (rami profundi inferiores) R muscularis к m obturatorius internus N. pudendusи а. и vv. pudendae internae Articulatio coxae (capsula articularis) M. piriformis M. gemellus superior M. obturatorius internus M. gemellus inferior
M. obturatorius externus Bursa trochanterica m. glutei maximi M. quadratus femoris
R.ascendens, transversus и descendens a. circumflexae femoris medialis
M. gluteus maximus
A. comitans n. ischiadici
N. ischiadicus
Caput longum m. bicipitis femoris N. cutaneus femoris posterior
Nn. clunium inferiores
M. semitendionosus
Рис. 111. Глубокие мышцы, сосуды и нервы ягодичной области (3/6).
выходит из него через грушевидную мышцу или через подгрушевидное отверстие отдельными корешками (П. Ф. Степанов).
Нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок образуют нижние ягодичные нерв, артерия и вены.
N. gluteus inferior (L5, S15 S2), начавшись обычно несколькими корешками от крестцового сплетения, выходит через подгрушевидное отверстие медиальнее и кзади от заднего кожного нерва бедра и совместно с нижней ягодичной артерией.
Начало m. gluteus maximus
А. и v. gluteae inferiores - 1 ig. sacrospinale
N. cutaneus femoris posterior
R. muscularis к m. obturatorius internus I
Foramina sacralia dorsalia
Nn. sacrales (rami dorsalcs) I g— M. piriformis
.— N. gluteus inferior
I А. и v. gluteae superiores (rami superficiales)
N. pudendus и a. и vv. pudendac internac|
M. levator ani ——
Bursa subtendinea musculi obturatorii interni
M. obturatorius internus—*
Nn. recta les inferiores (из—J n. pudendus> aa. и vv. recta les inferiores
Tuber ischiadicum Lig. anococcygeum - J
M. quadratus femoris
N. ischiadieus
1^—- M. semimembranosus Caput longum m. bicipitis femoris
M. semitendinosus
M. transversus pcrinei superficial is
— M. sphincter ani externus
Canalis pudendalis
M. erector spinae
A. glutea superior (ramus profundus)
M. gluteus minimus
A. glutea superior (ramus profundus superior)
A. glutea superior (ramus profundus inferior)
N. gluteus superior
Ветвь n. gluteus superior, идущая к m. tensor fasciae latae M. gluteus medius
Foramen ischiadicum majus
Articulatio coxae (вскрыт)
M. piriformis
■ Collum femoris
, Trochanter major
, Mm. gemelli superior и inferior и m. obturatorius internus Capsula articularis
R ascendens, transversus и descendens a. circumflexae femoris medialis
Bursa trochanterica m. glutei maximi
. M. adductor minimus
N. ischiadicus
N. cutaneus femoris posterior
M. gluteus maximus
Рис. 112. Мышцы, сосуды и нервы ягодичной области, прилегающие к тазо-бедренному суставу; вид сзади (3/6).
В среднем листке ягодичной фасции он распространяется по передней поверхности большой ягодичной мышцы и внедряется в нее в области средней трети или на границе медиальной и средней трети ширины мышцы (Н. С. Рыбакина).
A. glutea inferior начинается от задней ветви внутренней подвздошной артерии и, выйдя из подгрушевидного отверстия в сопровождении двух вен, делится на ветви, которые вместе с ветвями одноименного нерва проникают в большую ягодичную мышцу.
От нижней ягодичной артерии отходит (иногда крупная) a. comitans n. ischiadici, которая сопровождает и кровоснабжает седалищный нерв. Проецируется нижняя ягодичная артерия медиальнее и ниже точки, расположенной на середине расстояния между верхней задней подвздошной остью и основанием наружного края седалищного бугра, редко ее проекция совпадает с этой точкой. Если оценить положение артерии относительно точки, лежащей между средней и нижней третями той же остисто-бугровой линии, то окажется, что артерия чаще всего расположена выше и медиальнее этой точки, в г/5 случаев на уровне и медиальнее ее и редко с ней совпадает (А. А. Травин).
Наиболее медиально расположенный сосудисто-нервный пучок образуют и. pudendus, а. и vv. pudendae internae. Внутренняя срамная артерия начинается преимущественно от заднего ствола внутренней подвздошной артерии, срамной нерв начинается от крестцового сплетения (S-SJ.
Артерия с сопровождающими ее венами и расположенный кнутри от них нерв выходят через медиальную часть подгрушевидного отверстия и, обогнув сзади spina ischiadica и lig. sacrospinale, проникают в canalis pudendalis, образуемый расщеплением fascia obturate ria.
В нижние отделы ягодичной области со стороны передней области бедра проникают ветви г. profundus a. circumflexae femoris medialis (rami ascendens, transversus), кровоснабжающие запирательные и близнечные мышцы, квадратную мышцу бедра, капсулу тазо-бедренного сустава, клетчатку.
Эти ветви анастомозируют с нижней ягодичной артерией, с артерией, сопровождающей седалищный нерв, и с первой прободающей артерией
из глубокой артерии бедра. Нижняя ягодичная артерия многочисленными ветвями анастомозирует с верхней ягодичной артерией, а в области большого вертела они обе анастомозируют с ветвями наружной и внутренней окружающих бедренную кость артерий.
Сосуды и нервы, выходящие из подгрушевидного отверстия, и поверхностная ветвь верхней ягодичной артерии, выходящая между средней ягодичной и грушевидной мышцами, попадают в подъягодичное или межфасциальное клетча- точное пространство ягодичной области. Это пространство располагается между средним листком ягодичной фасции, покрывающим спереди большую ягодичную мышцу, сзади и фасциями, покрывающими мышцы среднего слоя ягодичной области, спереди. Фасциальными отрогами, идущими от мест соединений фасциальных футляров мышц среднего слоя к среднему листку ягодичной фасции, все пространство делится на ряд изолированных межфасциальных щелей: над средней ягодичной, грушевидной, квадратной мышцами, вместе взятыми близнеч- ными и внутренней запирательной мышцами, полусухожильной и двуглавой мышцами бедра, над большой приводящей мышцей и большим вертелом.
Исключение составляет фасциальный футляр седалищного нерва, образованный за счет фасций мышц, прилежащих к нерву. Футляр нерва продолжается на бедро и в полость малого таза, переходя на крестцовое сплетение.
Таким образом, он связывает клетчатку таза, подъягодичного клетчаточного пространства и задней поверхности бедра вплоть до подколенной ямки и может служить путем распространения гноя. Срамной сосудисто-нервный пучок связывает клетчатку малого таза, подъягодичного пространства и седалищно-прямокишечной ямки.
Глубже, между капсулой тазо-бедренного сустава и прилежащими костями — спереди и близнечными, внутренней запирательной и квадратной мышцами — сзади, располагается слой клетчатки, латерально переходящий в клетчатку вертельной ямки, кзади сообщающийся с межфасциальными щелями подъягодичного пространства, а по ходу наружной запирательной мышцы — с нижне-внутренним пространством тазо-бедренного сустава.
БЕДРО
Femur(рис. 97—104, 113—138)
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Границы. Верхняя граница бедра, отделяющая его спереди от паховой области передней брюшной стенки, сзади от ягодичной области и медиально от промежностной области, проходит следующим образом: спереди от лобкового бугорка она направляется к верхней передней подвздошной ости, от нее — вниз к большому вертелу и далее до пересечения с продолжением в латеральную сторону sulcus gluteus, являющейся задней границей; с медиальной стороны верхняя граница идет по бедренно-промежностной складке до лобкового бугорка (рис. 97). Нижней границей бедра, отделяющей его от колена, является круговая линия, проведенная на два пальца выше основания надколенника. Линией, проходящей с латеральной стороны бедра от большого вертела вдоль заднего края m. vastus lateralis к заднему краю латерального надмыщелка бедренной кости и линией, идущей с медиальной стороны от нижней ветви лобковой кости вдоль заднего края нежной мышцы к заднему краю медиального надмыщелка бедренной кости, бедро делится на переднюю и заднюю области.
Внешний вид, ориентиры (см. рис. 98). По форме бедро напоминает усеченный конус, с большим основанием, направленным вверх. Рельеф бедра во многом зависит от степени выраженности подкожной жировой клетчатки и развития мускулатуры. Если подкожный жир хорошо развит, то формы бедра сглажены, а контуры мышц едва заметны или совсем не видны. В этих случаях видны только отдельные костные ориентиры, мышцы же можно определить только пальпацией.
При незначительно развитом подкожном жировом слое и хорошо развитой мускулатуре, придавая конечности разные положения, можно увидеть и пропальпировать под кожей не только отдельные мышцы, но и целые группы мышц. В верхней половине бедра видны и пальпируются: с латеральной стороны ниже верхней передней подвздошной ости — мышца, напрягающая широкую фасцию, медиальнее ее — подвздошно- поясничная мышца. В верхней части подвздошно
гребешковой ямки иногда можно прощупать паховые лимфатические узлы. На передне-медиальной поверхности бедра в виде треугольного возвышения видны приводящие мышцы, среди которых лучше выделяется контур длинной приводящей мышцы бедра. Спереди хорошо видна и пальпируется верхняя передняя подвздошная ость, от которой косо сверху вниз и снаружи кнутри идет паховая складка, отделяющая кожу бедра от кожи передней брюшной стенки. Медиально она продолжается в бедренно-промежностную складку. Кнаружи от симфиза на 1,5—2 см над паховой складкой пальпируется лобковый бугорок, от которого в направлении косо вверх и кнаружи на небольшом протяжении можно прощупать в виде шнурообразного утолщенияпаховую связку. Тотчас ниже паховой связки, приблизительно на середине расстояния между симфизом и передней верхней подвздошной остью, можно нащупать пульс бедренной артерии. В средней трети бедра спереди при напряженных мышцах между разгибателями голени и приводящими мышцами бедра определяется углубление — передняя борозда бедра, соответствующая проходящей в этом месте портняжной мышце. В нижней трети бедра при выпрямленной конечности четко видны выпуклости mm. vastus medialis и lateralis, переходящие в расположенное между ними сухожилие четырехглавой мышцы бедра. На задней поверхности бедра видны и хорошо пальпируются с медиальной стороны полуперепонча- тая и полусухожильная мышцы, а с латеральной — двуглавая мышца бедра, кнутри от которой четко определяется задняя борозда бедра.
На латеральной поверхности бедра позади m. vastus lateralis, особенно при напряжении мышц бедра, видна обращенная выпуклостью назад латеральная борозда бедра. Медиальная борозда бедра видна на внутренней поверхности бедра позади m. gracilis. В верхне-медиальной части бедра, в области бедренно-промежностной борозды на всем протяжении хорошо пальпируется нижняя ветвь лобковой кости, ветвь и бугор седалищной кости.
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА
Regio femoris anterior(рис. 97—104, 113—133)
Кожа медиальной поверхности бедра более тонкая и подвижная, чем на латеральной поверхности, берется вместе с подкожной клетчаткой в толстую складку, у мужчин покрыта волосами, у женщин волосы на коже бедра развиты незначительно.
Подкожная клетчатка у женщин лучше развита, чем у мужчин, на медиальной поверхности бедра лучше, чем на латеральной. Поверхностная фасция делит клетчатку на поверхностный и глубокий слои. В поверхностном слое располагаются мелкие вены, артерии и конечные разветвления кожных нервов.
В глубоком слое подкожной клетчатки в расщеплении поверхностной фасции, а зачастую и в расщеплении отрогов широкой фасции бедра проходят крупные подкожные вены, артерии и нервы, а ниже паховой связки, в области hiatus saphenus, располагаются поверхностные паховые лимфатические узлы (рис. 113).
Наружные срамные артерии (аа. pudendae ех- ternae) в количестве 1—3 начинаются от бедренной артерии и, пройдя через решетчатую фасцию, прикрывающую hiatus saphenus, делятся на rr. inguinales, направляющиеся к коже и клетчатке медиальной части паховой области и лобка, и гг. scrotales anteriores — к коже полового члена и мошонки у мужчин или гг. labiales anteriores — к большим половым губам у женщин. A. epigastrica superficialis и a. circumflexa ilium superficialis, начавшись от бедренной артерии (часто общим стволом), прободают fascia lata. Первая из них направляется вверх в сторону пупка, кровоснабжая кожу и подкожную клетчатку передней стенки живота, вторая — к верхней передней подвздошной ости, кровоснабжая кожу, подкожную клетчатку и широкую фасцию верхней латеральной части передней области бедра. На всем протяжении бедра в подкожную клетчатку проникают многочисленные кожные артерии, возникающие обычно из мышечных ветвей и выходящие на поверхность широкой фасции по многочисленным фасциальным перегородкам и отрогам. Таких ветвей, например, много выходит по краям портняжной и длинной приводящей мышц. Анастомозируя друг с другом, кожные артерии образуют в подкожной клетчатке артериальную сеть (рис. 100).
V. saphena magna, обогнув сзади медиальный надмыщелок бедренной кости, направляется вверх по передне-медиальной поверхности бедра, пересекает внизу портняжную, а выше — длинную приводящую мышцу и, пройдя через решетчатую фасцию hiatus saphenus, впадает в бедренную вену на 2,5—4 см ниже паховой связки (см. рис. 101, 113). Диаметр вены перед впадением равен 4—8 мм. Иногда, кроме большой подкожной вены, встречаются еще одна (15%) или две (9%) крупные добавочные подкожные вены (vv. saphenae accessoriae), впадающие в v. saphena magna. Наибольшее число впадающих в V. saphena magna ветвей наблюдается в нижней и в верхней третях бедра (А. Д. Мезинов, В. Н. Пономаренко). На протяжении бедра v. saphena magna имеет фасциальный футляр, в нижнем отделе бедра образованный расщеплением отрога широкой фасции, в верхнем — поверхностной фасции (Э. А. Мазонко). Проецируется V. saphena magna по линии, идущей от точки на границе между медиальной и средней третями паховой связки к заднему краю медиального мыщелка бедра. Место впадения v. saphena magna в бедренную вену в 91% случаев располагается на уровне пересечения ее проекции с вертело-лонной линией (Н. А. Воробьев).
Ниже паховой связки и вокруг конечного отдела большой подкожной вены располагаются различные по форме и величине от 2 до 18 (чаще 6—9) поверхностные паховые лимфатические узлы, nodi lymphatici inguinales superficiales, имеющие в совокупности вид треугольника, обращенного основанием к паховой связке, реже — круга или овала (см. рис. 102, 103, 113). В верхние и средние поверхностные паховые узлы оттекает лимфа преимущественно от наружных половых органов, ягодичной области и от нижней части передней брюшной стенки; в нижние и средние узлы — от нижней конечности (В. В. Гинзбург, Я. С. Валигура).
Иннервируют кожу передней области бедра ниже паховой связки с медиальной стороны веточки n. ilioinguinalis (LJ, кожу середины области —• прободающие широкую фасцию ветви ramus femoralis n. genitofemoralis (Lp L2) и с латеральной стороны — ветви n. cutaneus femoris lateralis (L,, Ц). Последний отделяется от вто-
N. cutaneus femoris lateralisN. cutaneus femoris lateralisВетви n. cutaneus femoris lateralisВетви n. cutaneus femoris lateralisHiatus saphenusHiatus saphenusR.cutanei anteriores n. femoralisR.cutanei anteriores n. femoralisМ. vastus lateralis (просвечивает через широкую фасцию)М. vastus lateralis (просвечивает через широкую фасцию)V. saphena magnaV. saphena magnaV. saphena accessoriaV. saphena accessoriaFascia lataFascia lata
N. cutaneus femoris lateralis
N. cutaneus femoris lateralis
Ветви n. cutaneus femoris lateralis
Ветви n. cutaneus femoris lateralis
Hiatus saphenus
Hiatus saphenus
R.cutanei anteriores n. femoralis
R.cutanei anteriores n. femoralis
М. vastus lateralis (просвечивает через широкую фасцию)
М. vastus lateralis (просвечивает через широкую фасцию)
V. saphena magna
V. saphena magna
V. saphena accessoria
V. saphena accessoria
Fascia lata
Fascia lata
А. и v. circumflexae ilium superficiales
■ Lig. inguinale
А. и vv. epigastricae superficiales
Cornu superius и margo falciformis
Fascia cribrosa
Aa. и vv. pudendae externae
Nodi lymphatici inguinales superficiales
R. femoralis
n. genitofemoralis
M. sartorius (просвечивает через широкую фасцию)
М. rectus femoris (просвечивает через широкую фасцию)
М. vastus medial is (просвечивает через широкую фасцию)
Рис. 113. Подкожные сосуды и нервы передней области бедра С/г)-
Lig. inguinaleLig. inguinaleFascia lataFascia lataN. femoral isN. femoral isN. cutaneus femoris lateralisN. cutaneus femoris lateralisAa. и w. pudendae externaeAa. и w. pudendae externaeR.femoralis n genitofemoralisR.femoralis n genitofemoralisRr. cutanei antcriorcs n. femoralisRr. cutanei antcriorcs n. femoralisFascia lataFascia lataM. vastus lateralisM. vastus lateralisV. saphena magnaV. saphena magnaM. rectus femorisM. rectus femorisR.cutaneus n. femoralisR.cutaneus n. femoralisM. vastus medialisM. vastus medialisM. quadriceps femoris и его фасциальное влагалищеM. quadriceps femoris и его фасциальное влагалищеМ. sartorius и его фасциальное влагалищеМ. sartorius и его фасциальное влагалищеМ. sartorius (просвечивает через фасцию)М. sartorius (просвечивает через фасцию)Подфасциальиая жировая клетчаткаПодфасциальиая жировая клетчаткаМ. adductor longus а фасциальном влагалищеМ. adductor longus а фасциальном влагалищеОбщий ствол a. epigastrica superficialis и a. circumflexa ilium superficialis A. femoralisHiatus saphenusОбщий ствол a. epigastrica superficialis и a. circumflexa ilium superficialis A. femoralisHiatus saphenusРис. 114. Широкая фасция и образуемые ею вместилища для мышц, сосудов и нервов бедра; вид спереди (*/,,).Рис. 114. Широкая фасция и образуемые ею вместилища для мышц, сосудов и нервов бедра; вид спереди (*/,,).
Lig. inguinale
Lig. inguinale
Fascia lata
Fascia lata
N. femoral is
N. femoral is
N. cutaneus femoris lateralis
N. cutaneus femoris lateralis
Aa. и w. pudendae externae
Aa. и w. pudendae externae
R.femoralis n genitofemoralis
R.femoralis n genitofemoralis
Rr. cutanei antcriorcs n. femoralis
Rr. cutanei antcriorcs n. femoralis
Fascia lata
Fascia lata
M. vastus lateralis
M. vastus lateralis
V. saphena magna
V. saphena magna
M. rectus femoris
M. rectus femoris
R.cutaneus n. femoralis
R.cutaneus n. femoralis
M. vastus medialis
M. vastus medialis
M. quadriceps femoris и его фасциальное влагалище
M. quadriceps femoris и его фасциальное влагалище
М. sartorius и его фасциальное влагалище
М. sartorius и его фасциальное влагалище
М. sartorius (просвечивает через фасцию)
М. sartorius (просвечивает через фасцию)
Подфасциальиая жировая клетчатка
Подфасциальиая жировая клетчатка
М. adductor longus а фасциальном влагалище
М. adductor longus а фасциальном влагалище
Общий ствол a. epigastrica superficialis и a. circumflexa ilium superficialis A. femoralis
Hiatus saphenus
Общий ствол a. epigastrica superficialis и a. circumflexa ilium superficialis A. femoralis
Hiatus saphenus
Рис. 114. Широкая фасция и образуемые ею вместилища для мышц, сосудов и нервов бедра; вид спереди (*/,,).
Рис. 114. Широкая фасция и образуемые ею вместилища для мышц, сосудов и нервов бедра; вид спереди (*/,,).
N. cutaneus femoris lateralisN. cutaneus femoris lateralisМ. tensor fasciae lataeМ. tensor fasciae lataeTract us iliotibialisTract us iliotibialisFascia lataFascia lataM. vastus lateralisM. vastus lateralisM. rectus femorisM. rectus femorisM. quadriceps femorisM. quadriceps femorisM. sartoriusA. circumflexa femoris lateralis (rami ascendens и descen dens)A. circumflexa femoris medialisM. sartoriusA. circumflexa femoris lateralis (rami ascendens и descen dens)A. circumflexa femoris medialisV. saphena magnaV. saphena magnaM. adductor longusM. adductor longusFascia lataFascia lataR. cutaneus n. femoralisR. cutaneus n. femoralisM. vastus medialisM. vastus medialis
N. cutaneus femoris lateralis
N. cutaneus femoris lateralis
М. tensor fasciae latae
М. tensor fasciae latae
Tract us iliotibialis
Tract us iliotibialis
Fascia lata
Fascia lata
M. vastus lateralis
M. vastus lateralis
M. rectus femoris
M. rectus femoris
M. quadriceps femoris
M. quadriceps femoris
M. sartorius
A. circumflexa femoris lateralis (rami ascendens и descen dens)
A. circumflexa femoris medialis
M. sartorius
A. circumflexa femoris lateralis (rami ascendens и descen dens)
A. circumflexa femoris medialis
V. saphena magna
V. saphena magna
M. adductor longus
M. adductor longus
Fascia lata
Fascia lata
R. cutaneus n. femoralis
R. cutaneus n. femoralis
M. vastus medialis
M. vastus medialis
М. iliopsoas (покрыт фасцией)
A. femoralis
A. epigastrica superficialis
N. femoralis
Глубокая пластинка широкой фасции Лимфатический узел (Пирогова- Розенмюллера)
R. femoralis n. genitofemoral is
V. femoralis
A. pudenda externa
M. pec tine us
R.cutaneus rami anterioris n. obturalorii
M. gracilis и его фасциальное ложе
Рис. 115. Поверхностные мышцы передней области бедра. Бедренный (скарповский) треугольник и лежащие в немсосуды и нервы (*/,).
рой петли поясничного сплетения, выходит из- под наружного края m. psoas major и, косо пройдя над т. iliacus, на 1—2,5 см медиальнее верхней передней подвздошной ости, выходит на бедро из-под паховой связки, направляется вниз по передне-боковой поверхности бедра, в толще широкой фасции. На различных уровнях он (чаше в пределах верхней средней четверти) выходит в подкожную клетчатку, достигая своими ветвями колена. Отдельные ветви нерва выходят в подкожную клетчатку раньше основного ствола и иннервируют кожу передне-наружной области бедра (см. рис. 104, 113, 124, 129).
Кожу передней и передне-медиальной поверхности бедра иннервируют от 2 до 6—8 гг. си- tanei anteriores n. femoralis, отходящие от передней ветви бедренного нерва. На пути в подкожную клетчатку в 75% случаев 1—4 ветви могут прободать портняжную мышцу. Выход кожных ветвей в подкожную клетчатку можно наблюдать в верхней, средней и нижней частях бедра.
Основные кожные стволы, иннервирующие передне-медиальную поверхность бедра, располагаются под широкой фасцией под портняжной мышцей или вдоль внутреннего ее края (Д. П. Бойко).
R. cutaneus из передней ветви n. obturatorius чаще всего отходит от мышечной ветви к m. adductor longus, реже от ветви к m. gracilis; распространяется в коже медиальной поверхности нижней трети бедра и редко средней трети (М. И. Определенно ва).
Территории ветвления кожных нервов на передней поверхности бедра весьма изменчивы.
В пределах зон иннервации кожи за счет n. cutaneus femoris lateralis и rr. cutanei anteriores возможны различные взаимозамещения. Обмен нервными волокнами между ними возможен на различном уровне, в том числе и в полости таза, где латеральный кожный нерв бедра может получать крупную ветвь из бедренного нерва и иннервировать не только латеральную, но и значительную часть передней поверхности бедра (Д. Н. Лубоцкий, О. С. Семенова)/ Между кожными нервами бедра наблюдаются зоны перекрытия, например перекрытие бедренной ветвью п. genitofemoralis ветвей n. cutaneus femoris lateralis (Д. Н. Лубоцкий) или г. cutaneus запирательного нерва — передних кожных ветвей бедренного нерва (Д. П. Бойко).
Фасции и мышцы (см. рис. 113—122, 124—130, 132, 133). Широкая фасция (fascia lata) образует общий фасциальный покров бедра. Вверху она начинается от седалищной и лобковой костей, там же, где от них начинаются мышцы бедра, и связана с фасциальным футляром большой и средней ягодичных мышц. Спереди широкая фасция бедра начинается от передней верхней подвздошной ости и от паховой связки. Внизу фасция фиксирована на надмыщелках бедренной и мыщелках большеберцовой костей, на надколеннике, на головке малоберцовой кости и продолжается в фасцию голени. На бедре широкая фасция лучше выражена с латеральной стороны, где она имеет апоневротическое строение и усилена tractus iliotibialis, являющимся сухожилием m. tensor fasciae latae и наружноверхних пучков большой ягодичной мышцы. В дистальном направлении поперечное сечение тракта увеличивается, а ширина уменьшается. Он прикрепляется к наружному мыщелку большеберцовой кости и посылает фасциальные отроги к надколеннику и бедренной кости (В. Г. Скрыпник).
Между tractus iliotibialis и большим вертелом бедренной кости с сухожильным началом m. vastus lateralis, а также между трактом и латеральным надмыщелком бедренной кости, между капсулой коленного сустава и мыщелком большеберцовой кости имеются синовиальные сумки (В. Г. Скрыпник).
В области бедренного треугольника и на медиальной поверхности проксимального отдела бедра фасция истончается. В пределах бедренного треугольника в поверхностном истонченном листке широкой фасции, разделенном прослойками жира, находится овальной или округлой формы отверстие hiatus saphenus, ограниченное с латеральной стороны уплотненным серповидным краем (margo falciformis), переходящим вверху и внизу в верхний и нижний рога (cornu superius и cornu inferius). Отверстие закрыто fascia crib го sa, через которую проходят лимфатические сосуды, v. saphena magna, аа. pudendae externae и веточки г. femoralia n. genitofemoralis.
От широкой фасции отходят три межмышечных перегородки к бедренной кости и ряд отрогов, образующих футляры для мышц. Апонев-
R. musculares n, femoralisR. musculares n, femoralisR. muscularis — n. femoralis к m. vastus medialisFascia lata —R. muscularis — n. femoralis к m. vastus medialisFascia lata —M. sartoriusM. sartoriusM. iliopsoasM. tensor fasciae lataeM. iliopsoasM. tensor fasciae lataeR. ascendens a. circumflexae femoris lateralisR. ascendens a. circumflexae femoris lateralisLig. inguinaleLig. inguinaleA. profunda femorisR. descendens a. circumflexae femoris lateralisA. profunda femorisR. descendens a. circumflexae femoris lateralisM. vastus intermedins — —M. rectus femoris ———,-JM. quadriceps femorisM, vastus lateralisM. vastus intermedins — —M. rectus femoris ———,-JM. quadriceps femorisM, vastus lateralis
R. musculares n, femoralis
R. musculares n, femoralis
R. muscularis — n. femoralis к m. vastus medialis
Fascia lata —
R. muscularis — n. femoralis к m. vastus medialis
Fascia lata —
M. sartorius
M. sartorius
M. iliopsoas
M. tensor fasciae latae
M. iliopsoas
M. tensor fasciae latae
R. ascendens a. circumflexae femoris lateralis
R. ascendens a. circumflexae femoris lateralis
Lig. inguinale
Lig. inguinale
A. profunda femoris
R. descendens a. circumflexae femoris lateralis
A. profunda femoris
R. descendens a. circumflexae femoris lateralis
M. vastus intermedins — —
M. rectus femoris ———,
-J
M. quadriceps femoris
M, vastus lateralis
M. vastus intermedins — —
M. rectus femoris ———,
-J
M. quadriceps femoris
M, vastus lateralis
N. femoralis
Arcus iliopectineus
А. и v_ femorales
Соединение между n. femoralis и r. femoralis n. genitofemoralis A. circumflexa femoris medialis M. pcctineus
V. circumflexa femoris lateralis и r. transversus a. circumflexae femoris lateralis
M. adductor longus
V.saphena magna
Л. и v. femorales
N.saphenus
R.cutaneus rami anterior is n. obturatorii Соединительная ветвь между n. obturatorius и n. saphenus M. adductor magnus Hiatus tendineus (верхнее отверстие canalis adductorius)
M. gracilis
Lamina vastoadductoria
Переднее отверстие canalis adductorius
N. saphenus
A. genus descendens
M. sartorius
M. vastus medialis
Рис. 116. Топография бедренного сосудисто-нервного пучка; вид спереди Q^.
N. femoralis
M. sartorius
Arcus iliopectineus
M. iliopsoas
R. ascendens a. circumflexae, femoris lateralis
M. rectus femoris
Fascia lata -
Lig. inguinale
А. и v. femorales
R. femoralis n. genitofemoral!.
M. tensor fasciae latae
A. circumflexa femoris — lateralis
V. circumflexa femoris ■ lateralis
R. descendens ■ a. circumflexae femoris lateralis
R musculares n. femoralis
Tractus iliotibialis-
А. и v. profundae femoris
M. vastus intermedius
M. vastus lateralis —
M. quadriceps femoris
M. rectus femoris —
Fascia lata
। ■■■■■ A. profunda femoris
1 - A. circumflexa femoris medialis
" ■• M. pectineus
■ - 1 N. ilioinguinalis
1 ■• R. muscular is
—y**— R. profundus a. circumflexae femoris medialis
^— R.anterior n. obturatorii
» ■#" Анастомоз между a. circumflexa
1 femoris medialis и a. obturatoria
- — R< superficialis a. circumflexae femoris medialis (BNA)
— M. gracilis
f" Rr. musculares n. obturatorii
А. и vv. perforantes I
А.и vv. perforantes II
M. adductor longus
M. adductor magnus
А. н v. femorales
Canalis adductorius
Соединительная ветвь n. obturatorius к n. saphenus
N. saphenus
Переднее отверстие canalis adductorius
N. saphenus
A. genus descendcns
V. saphena magna
M. sartorius
M. vastus medialis
Рис. 117. Глубокая артерия бедра, приводящий (гунтеров) канал; вид спереди (*/i).
Lacuna musculorum
M. saftorius
M. tensor fasciae latae
M. gluteus medius
N. femoralis
M. tensor fasciae latae - R. muscularis n. glutei superioris, иннервирующая m. tensor fasciae la tat M. gluteus minimus M. rectus femoris
A. circumflexa femoris lateralis Жировая клетчатка, расположенная под m. rectus femoris
A. profunda femoris
Rami transversus и ascendens - a. circumflexae femoris lateralis, самостоятельно отходящие от a. profunda femoris
M. iliopsoas
Corpus femoris
M. vastus intermedius
M. vastus lateralis
M. articularis genus
M. rectus femoris
V II.
t
Рис. 118. Глубокие сосуды и нервы передней области бедра (Vt)-
Lacuna vasorum
А. и v. femorales
M. obturatorius externus Переднее отверстие canalis obturatorii
N. obturatorius
A. obturatoria
R.posterior n. obturatorii
R.profundus a. circumflexae femoris medialis
R.anterior n. obturatorii
M. pectinous
M. adductor brevis
Fascia lata
M. gracilis
А. н vv. perforantes I
А. и vv. perforantes II
M. adductor magnus
А. и v. femorales
Rami musculares, отходяшне от бедренных сосудов в canalis adductorius
N.saphenus
Клетчатка подколенной ямкн
A. genus descendens
M. sanorius
V. saphena magna
M. vastus medialis
R.desccndens a. circumflexae femoris lateralisTractus iliotibialisR.desccndens a. circumflexae femoris lateralisTractus iliotibialisCorpus femorisCorpus femorisM. vastus intermediusM. vastus lateralisM. vastus intermediusM. vastus lateralisM„ vastus medialisM„ vastus medialisLacuna musculorumLig. inguinaleLacuna vasorum-Arcus iliopectineusLacuna musculorumLig. inguinaleLacuna vasorum-Arcus iliopectineusNt adductor longusNt adductor longusN.saphenusM. adductor magnusА. и v. femoralesN.saphenusM. adductor magnusА. и v. femoralesR musculares a. femoralisA. genus descendensR musculares a. femoralisA. genus descendens— M. sartorius—V. saphena magna— M. sartorius—V. saphena magnaM. sartoriusM. sartoriusM. tensor fasciae lataeM. iliopsoasM. tensor fasciae lataeM. iliopsoasR.transversus a. circumflexae femoris lateralisFascia lataR.transversus a. circumflexae femoris lateralisFascia lataM. rectus femorisM. rectus femorisLig. lacunareLig. lacunareM, iliopsoas (место прикре - плеиня сухожилия)М. pectineusA. perforans IM, iliopsoas (место прикре - плеиня сухожилия)М. pectineusA. perforans IA perforans IIA perforans IIМ. adductor brevisМ. adductor brevisA. perforans IIIA. perforans IIIСоединительная ветвь между n. obturatorius и n. saphenus M. gracilisСоединительная ветвь между n. obturatorius и n. saphenus M. gracilisLig. pectinealeА. и v. femorales н r. femoralis n. gen it ofcmoral isR~ anterior n. obturatoriiM. obturatorius externusA. circumflexa femoris medialisR.ascendens a. circumflexae femoris medialisR.descendens a. circumflexae femoris medialis..posterior n. obturatoriiLig. pectinealeА. и v. femorales н r. femoralis n. gen it ofcmoral isR~ anterior n. obturatoriiM. obturatorius externusA. circumflexa femoris medialisR.ascendens a. circumflexae femoris medialisR.descendens a. circumflexae femoris medialis..posterior n. obturatorii
R.desccndens a. circumflexae femoris lateralis
Tractus iliotibialis
R.desccndens a. circumflexae femoris lateralis
Tractus iliotibialis
Corpus femoris
Corpus femoris
M. vastus intermedius
M. vastus lateralis
M. vastus intermedius
M. vastus lateralis
M„ vastus medialis
M„ vastus medialis
Lacuna musculorum
Lig. inguinale
Lacuna vasorum
-Arcus iliopectineus
Lacuna musculorum
Lig. inguinale
Lacuna vasorum
-Arcus iliopectineus
Nt adductor longus
Nt adductor longus
N.saphenus
M. adductor magnus
А. и v. femorales
N.saphenus
M. adductor magnus
А. и v. femorales
R musculares a. femoralis
A. genus descendens
R musculares a. femoralis
A. genus descendens
— M. sartorius
—V. saphena magna
— M. sartorius
—V. saphena magna
M. sartorius
M. sartorius
M. tensor fasciae latae
M. iliopsoas
M. tensor fasciae latae
M. iliopsoas
R.transversus a. circumflexae femoris lateralis
Fascia lata
R.transversus a. circumflexae femoris lateralis
Fascia lata
M. rectus femoris
M. rectus femoris
Lig. lacunare
Lig. lacunare
M, iliopsoas (место прикре - плеиня сухожилия)
М. pectineus
A. perforans I
M, iliopsoas (место прикре - плеиня сухожилия)
М. pectineus
A. perforans I
A perforans II
A perforans II
М. adductor brevis
М. adductor brevis
A. perforans III
A. perforans III
Соединительная ветвь между n. obturatorius и n. saphenus M. gracilis
Соединительная ветвь между n. obturatorius и n. saphenus M. gracilis
Lig. pectineale
А. и v. femorales н r. femoralis n. gen it ofcmoral is
R~ anterior n. obturatorii
M. obturatorius externus
A. circumflexa femoris medialis
R.ascendens a. circumflexae femoris medialis
R.descendens a. circumflexae femoris medialis
..posterior n. obturatorii
Lig. pectineale
А. и v. femorales н r. femoralis n. gen it ofcmoral is
R~ anterior n. obturatorii
M. obturatorius externus
A. circumflexa femoris medialis
R.ascendens a. circumflexae femoris medialis
R.descendens a. circumflexae femoris medialis
..posterior n. obturatorii
N. cutaneus femoris lateralis
N. femoralis
M. gluteus medius
M. rectus femoris
N. gluteus superior Lig. iliofemorale Articulatio coxae (capsula articularis)
R , asccndcns a. circumflexae femoris lateralis
A. profunda femoris
A. circumflexa femoris lateralis
Рис. 119. Глубокая артерия бедра. Раздельное проникновение на бедро передней и задней ветвей запирательного нерва; вид спереди (V,).
ротического характера septum intermusculare (fe- moris) laterale идет от широкой фасции к labium laterale lineae asperae и отделяет большую ягодичную мышцу и сгибатели голени от m. vastus lateralis. Septum intermusculare (femoris) mediale прикрепляется к labium mediale lineae asperae и отделяет приводящие мышцы бедра от vastus medialis. Медиальная межмышечная перегородка только в нижних 2/з является апоневротической, в верхней трети она истончается и на уровне малого вертела бедренной кости представлена тонкой фасциальной пластинкой. От обеих межмышечных перегородок начинаются mm. vastus lateralis и medialis. Задняя межмышечная перегородка, располагаясь позади m. adductor magnus, отделяет сгибатели голени от приводящих мышц бедра. В верхней трети бедра, особенно около бедренной кости, она рыхлая и тонкая или даже может совсем отсутствовать, в средней трети бедра задняя межмышечная перегородка уплотняется, в нижней трети становится апоневротической и срастается у сухожилия m. adductor magnus с медиальной межмышечной перегородкой.
Межмышечными перегородками все подфасциальное пространство бедра делится на переднее, медиальное и заднее фасциальные ложа (рис. 120—122). В переднем фасциальном ложе бедра, ограниченном спереди широкой фасцией, с боков — медиальной и латеральной межмышечными перегородками, а сзади — бедренной костью, располагаются четырехглавая мышца бедра и бедренная кость. М. quadriceps femoris образует четыре головки: mm. rectus femoris, vastus lateralis, intermedius и medialis. Они соединяются в общее плотное, прочное сухожилие, которое охватывает надколенник и в виде lig. patellae прикрепляется к tuberositas tibiae. Прямая мышца бедра начинается от передней нижней подвздошной ости и, располагаясь в желобе, образованном mm. vastus, направляется вниз, где переходит в общее сухожилие. Отроги широкой фасции образуют вокруг прямой головки замкнутый футляр.
М. vastus intermedius начинается от переднего и боковых отделов бедренной кости, mm. vastus medialis и lateralis начинаются каждая от соответствующей губы шероховатой линии бедренной кости и межмышечной перегородки. Эти мышцы не заключены в фасциальные футляры, между ними и широкой фасцией располагается жировая клетчатка. Под четырехглавой мышцей бедра располагается m. articularis genus, начи
нающаяся от передней поверхности бедренной кости и прикрепляющаяся к капсуле коленного сустава и надколеннику.
В пределах переднего фасциального ложа бедра имеются: поверхностное мышечно-фасциальное, глубокое межмышечное и околокостное пространства. Поверхностное мышечно-фасциальное пространство расположено сразу же под широкой фасцией, между ней и mm. vastus medialis и lateralis. Глубокое межмышечное пространство находится между m. vastus intermedius сзади и mm. vastus medialis и lateralis спереди и с боков. От поверхностного пространства глубокое пространство отделяется фасциальными отрогами, идущими от фасций mm. vastus medialis и lateralis к задней стенке фасциального футляра прямой мышцы бедра. Околокостное пространство, хорошо выраженное в нижней трети бедра, расположено между бедренной костью и mm. vastus, оно ограничено с боков межмышечными перегородками, вверху — прикреплением мышц, внизу — местом соединения задней стенки bursa suprapatellari s коленного сустава с бедренной костью. Пространство выполнено жировой клетчаткой и m. articularis genus. По краям мышц оно сообщается с поверхностным мышечно-фасциальным пространством, а по ходу верхних медиальной и латеральной артерий коленного сустава — с клетчаткой подколенной ямки.
В верхне-латеральной части области, начинаясь от передней верхней подвздошной ости, располагается m. tensor fasciae latae. Она заключена в замкнутый футляр, образованный расщеплением широкой фасции.
М. sartorius начинается от передней верхней подвздошной ости и, косо пересекая сверху вниз и снаружи внутрь бедро, занимает промежуточное положение между мышцами переднего и медиального фасциального ложа, располагаясь в фасциальном футляре, образованном расщеплением широкой фасции. Внизу портняжная мышца, обогнув сзади медиальный мыщелок бедренной кости, прикрепляется к tuberositas tibiae, а частью своих волокон вплетается в фасцию голени.
Важное практическое значение имеет медиальное фасциальное ложе бедра, с которым топографически связаны расположенные в нем бедренные и запирательные сосудисто-нервные пучки, бедренный (скарповский) треугольник, мышечная и сосудистая лакуны, бедренный, запирательный и приводящий каналы. Ложе об-
Corpus femoris
M. vastus medialis
M. pectineus
А. и v. femorales
N.saphenus
Fascia lata
M. adductor longus
Ветви n. femoralis
V.saphena magna
А. и v. profundae femoris
Septum intermusculare femoris mediate
M. rectus femoris
M. sartorius.
N. ischiadicus
M. gluteus maximus
N. cutaneus femoris posterior
Caput longum m. bicipitis femoris
Tractus iliotibialis fasciae latae
M. vastus intermedius -
M. vastus lateralis —
Tendo m. semimembranosi
i=- M. adductor brevis
Fascia lata Rr.posteriores a. obturatonae и n. obturatorii
M. semitendinosus
M. adductor magnus
M. gracilis
Rr. antenores a. obturatoriae и n. obturatorii
Рис. 120. Поперечный распил на уровне верхней трети бедра; вид на распил снизу (*/8).
разуют: с поверхности широкая фасция и прикрепляющиеся к медиальной шероховатой линии бедренной кости медиальная и задняя межмышечные перегородки. Медиальнее портняжной мышцы широкая фасция расщепляется и поверхностным листком спереди, а глубоким — сзади охватывает сосудистый пучок бедра. Еще более медиально широкая фасция образует хорошо выраженные фасциальные футляры вокруг
длинной приводящей и тонкой мышц. Гребешковая, короткая и большая приводящие мышцы имеют общий фасциальный футляр, внутри которого мышцы разделены тонкими фасциальными пластинками или жировой клетчаткой. Передняя и наружная стенки этого общего футляра образованы плотными фасциями, задняя стенка, отделяющая мышцы от заднего фасциального ложа, в верхней трети бедра рыхлая.
А. н V. femorales
N.saphenus
М. sartoriusМ. sartorius
М. sartorius
М. sartorius
М. rectus femoris
М. adductor longus
M. gracilis
M. vastus intermedius
M. adductor magnus
M. vastus medialis
V. saphena magna
Caput longum m. bicipitis femoris
M. semimembranosus
Corpus femoris
Septum intermusculare femoris mediate
M. vastus lateralis
А. и v. profundae femoris
Septum intermusculare femoris lateral?
Caput breve m. bicipitis femoris
Tractus iliotibialis fasciae
Septum intermusculare femoris posterius
N. ischiadicus —
M. semitendinosus
Рис. 121. Поперечный распил на уровне средней трети бедра; вид снизу (Vs)-
Из мышц медиальной, или приводящей, группы поверхностно расположены вверху m. pectineus, начинающаяся от гребня и верхней ветви лобковой кости и прикрепляющаяся к linea pectinea бедренной кости, медиальнее от нее — m. adductor longus, начинающаяся от лобковой кости ниже tuberculum pubicum, идущая вниз и лате- рально и прикрепляющаяся к labium mediate lineae asperae. Позади длинной приводящей и поверх большой приводящей мышцы идет сверху вниз m. gracilis. Она начинается от нижней ветви лонной кости и прикрепляется к tuberositas tibiae. М. adductor brevis располагается позади гребешковой и длинной приводящей мышц и кпереди от большой приводящей мышцы. На чинается мышца от передней поверхности нижней ветви лонной кости и, направляясь вниз и
медиально, прикрепляется к верхней трети медиальной губы шероховатой линии. Самая крупная m. adductor magnus располагается позади всех приводящих мышц, латеральнее тонкой мышцы и кпереди от сгибателей голени. Начинается большая приводящая мышца от нижней ветви лобковой кости и от ветви и бугра седалищной кости. Мышечные волокна, дивер- гируя, направляются к бедренной кости и прикрепляются на всем протяжении медиальной губы шероховатой линии. Нижние пучки волокон, переходящие в тонкое сухожилие, прикрепляются к tuberculum adductorium на медиальном мыщелке бедренной кости.
Мышечная и сосудистая лакуны располагаются на границе большого таза и передней области бедра (см. рис. 118, 133). Мышечную лакуну (1а-
М. rectus femoris
Corpus femorisCorpus femoris
Corpus femoris
Corpus femoris
M. vastus medialis
Septum intermusculare femoris mediate
Lamina
M. vastus — intermedins
Hiatus ■■ adductorius M. vastus .. —.. lateralis Tractus — iliotibialis fasciae latae Septum —' intermusculare femoris laterale
Septum femoris
Caput breve m. bici pit is femoris
Caput longum m. bicipitis femoris
N. cutaneus femoris posterior
N. ischiadicus
Рис. 122. Поперечный распил на уровне нижней трети бедра; вид снизу (*/6).
сипа musculorum) образуют: спереди — lig. inguinale, сзади — тело подвздошной кости, лате- рально — подвздошный гребень на участке между передними верхней и нижней подвздошными остями, медиально — подвздошно-гребешковая дуга (arcus iliopectineus). Мышечная лакуна занимает латеральное положение, через нее из большого таза на бедро выходят m. iliopsoas и два нерва — через латеральный отдел лакуны — n. cutaneus femoris lateralis, через медиальный — n. femoralis. Мышечная лакуна в медиальной части граничит с сосудистой лакуной (lacuna vasorum), которую образуют: спереди — lig. inguinale, сзади — lig. pectineale (купферова связка), покрывающая верхнюю ветвь лобковой кости, латерально — arcus iliopecti
neus, медиально — lig. lacunare (джимберна- това связка). Через сосудистую лакуну проходят: латерально бедренная артерия, на передненаружной поверхности которой лежит г. femo- ralis n. genitofemoralis, медиальнее или медиально и сзади от артерии — бедренная вена; кнутри от вены, выполняя самый медиальный угол сосудистой лакуны, располагается лимфатический узел Пирогова, прикрывающий собой внутреннее отверстие бедренного канала.
Бедренный канал (canalis femoralis) образуется в тех случаях, когда со стороны брюшной полости медиальнее наружной подвздошной вены, а затем бедренной вены внедряется выпячивание брюшины и внутренностей (грыжевой мешок бедренной грыжи), которое, раздвигая ткани
кнутри от вены, образует под паховой связкой и на бедре ход, стенки которого и составляют бедренный канал. Внутреннее отверстие бедренного канала ограничено: спереди — паховой связкой, сзади — гребешковой связкой, лате- рально — бедренной веной с ее фасциальным футляром, медиально-лакунарной связкой. На внутренней поверхности передней стенки живота отверстие закрыто fascia transversalis, фиксированной к стенкам внутреннего отверстия. Стенки канала: спереди — поверхностный листок широкой фасции, ограниченный снизу cornu supe- rius серповидного края, сзади — глубокий листок широкой фасции, латерально — фасциальный футляр бедренной вены и сама вена. С медиальной стороны передняя и задняя стенки соединяются. Наружным отверстием является hiatus saphenus, закрытое fascia cribrosa, которую прободают большая подкожная вена и ряд более мелких сосудов. Длина канала колеблется от 0,4 до 1,2 см. В большинстве же случаев верхний рог серповидного края сливается с паховой связкой и тогда передней стенкой канала является лишь паховая связка, ограничивающая спереди внутреннее отверстие, а сам бедренный канал практически отсутствует (Я. С. Валигура).
Бедренный треугольник (trigonum femorale) ограничен: сверху — паховой связкой (основание треугольника), с медиальной стороны — латеральным краем длинной приводящей мышцы, с латеральной стороны — медиальным краем портняжной мышцы (см. рис. 115). Вершина треугольника, расположенная в точке пересечения указанных мышц, отстоит на 8—10 см вниз от паховой связки, при измерении по ходу сосудов, при выпрямленной конечности и на 2 см больше при отведенной и повернутой кнаружи нижней конечности (А. А. Травин). Дно бедренного треугольника образуют покрытые глубоким листком широкой фасции бедра медиально m. pectineus, латерально m. iliopsoas, составляющие углубление подвздошно-гребешковой ямки (fossa iliopectinea), вершина которой направлена к малому вертелу бедренной кости. Проходящие в бедренном треугольнике и в fossa iliopectinea бедренные сосуды, нерв и их ветви, по данным Э. А. Мазонко, располагаются в межфасциальном ложе, образованном поверхностным и глубоким листками широкой фасции и фасциями прилежащих мышц: mm. sartorius, adductor longus, iliopsoas, pectineus, vastus medialis. Бедренные артерии и вена и отдельно бедренный нерв заключен в общие фиброзные влагалища,
связанные со стенками межфасциального ложа. Внутри общего фиброзного влагалища бедренные артерия и вена имеют замкнутые собственные фиброзные влагалища, между стенкой которых и адвентицией сосудов или эпиневрием у нервов имеются паравазальные (параневраль- ные) щели, внутри которых проходят связывающие стенку фасциального влагалища и адвенти- цию сосуда соединительнотканные волокна.
Общие и собственные фиброзные влагалища глубоких артерий и вены бедра и их ветвей хорошо выражены только в верхней части бедра, а по мере уменьшения диаметра сосудов стенки влагалищ истончаются и исчезают в прилежащей к сосудам клетчатке. В целом вся эта система связанных друг с другом и с межфасциальным ложем влагалищ фиксирует сосуды и нервы к окружающим их образованиям.
Глубокий листок широкой фасции, являясь продолжением на бедро arcus iliopectineus, делит бедренный треугольник на две части: латеральную, в которой располагаются бедренный нерв, латеральная, окружающая бедренную кость артерия и окружающая их клетчатка, и медиальную, в которой проходят бедренные артерия и вена, глубокие артерия и вена бедра и их ветви, кроме латеральной окружающей бедренную кость артерии, и окружающая их клетчатка.
Бедренная артерия (a. femoralis) диаметром 0,7—1 см является продолжением наружной подвздошной артерии. Она попадает из полости таза на бедро через латеральную часть lacuna vasorum, где прилегает к arcus iliopectineus и к расположенной латерально от дуги m. iliopsoas. В бедренном треугольнике, располагаясь в подвздошно-гребешковой ямке, артерия идет вниз, несколько назад и медиально, к вершине треугольника (см. рис. 115—121, 123, 126—128, 133). Бедренная вена (v. femoralis) имеет диаметр 0,8—1,3 см. Располагаясь в сосудистой лакуне медиальнее от артерии, в бедренном треугольнике она отклоняется назад и латерально н в области вершины треугольника ложится сзади или медиально и сзади от артерии. Иногда бедренных вен две, меньших размеров вторая вена обычно располагается параллельно основному стволу.
В пределах бедренного треугольника от бедренной артерии отходит ряд сравнительно мелких артерий (аа. pudendae externae, epigastrica superficialis, circumflexa ilium superficialis), проникающих через широкую фасцию в подкожную клетчатку, и крупная глубокая артерия бедра.
Femur (дистальный отдел)
—— Bursa suprapatellar is
М. vastus lateralis
N. peroneus communis N. tibialis
Рис. 123. Поперечный распил бедра на границе с коленом; вид снизу СД).
A. profunda femoris имеет диаметр 4—8 мм, в У4 случаев он равен диаметру самой бедренной артерии. Начало артерии находится ниже паховой связки, чаще всего на расстоянии 2—5 см при колебании этого уровня от 2 см выше паховой связки до 10 см ниже нее. Высокое начало глубокой артерии бедра чаще встречается у женщин и у лиц, имеющих короткие бедра, низкое — у мужчин и у лиц, имеющих длинные бедра. Отходит глубокая артерия бедра чаше от задне-
латеральной или от задней полуокружности бедренной артерии; в этих случаях, располагаясь латеральнее бедренной вены, глубокая артерия бедра постепенно выходит кнаружи из- под бедренной артерии на различных уровнях относительно вершины бедренного треугольника. Реже глубокая артерия бедра начинается от латеральной, медиальной или от задне-медиальной поверхности бедренной артерии. В последних случаях она сначала лежит между бедренными веной и артерией, а затем, отклоняясь в латеральную сторону, сзади пересекает бедренную артерию и несколько выходит из-под ее латерального края в области вершины бедренного треугольника. V. profunda femoris чаще
располагается медиальнее артерии и позади бедренной вены, впадает в бедренную вену ниже начала одноименной артерии в районе отхождения a. perforans I. Глубокая артерия бедра вскоре после своего начала отдает следующие ветви.
A. circumflexa femoris medialis, диаметром 2—4 мм отходит чаще всего выше других ветвей (или у начала артерии, или на протяжении до 2,5 см ее хода). В 26—29% случаев она может самостоятельно начинаться от бедренной артерии и, как исключение, может отходить выше паховой связки от наружной подвздошной артерии (рис. 124). Артерия идет позади бедренной вены медиально и вниз, отдает г. superfi- cialis (BNА), которая проникает между гребешковой и длинной приводящей мышцами и соединяется там с передней ветвью запирательной артерии. Далее артерия в виде г. profundus направляется назад в глубину и, проникнув между m. pectineus и т. iliopsoas, а затем обогнув снизу шейку бедренной кости и m. obturatorius exter- nus, подходит к передней поверхности m. quadratus femoris, где делится на нисходящую, поперечную и восходящую ветви. R. descendens направляется вниз и между m. quadratus femoris и т. adductor magnus проникает в заднюю область бедра на границе с ягодичной областью; ветвь кровоснабжает указанные выше мышцы и седалищный нерв, полуперепончатую мышцу и двуглавую мышцу бедра. R. ascendens направляется вверх и латерально в fossa trochanterica, сначала между m. quadratus femoris и т. obturatorius externus, а затем делится на конечные ветви, которые между m. quadratus femoris и т. gemellus inferior проникают в подъягодичное клетчаточное пространство, кровоснабжая указанные мышцы и капсулу тазо-бедренного сустава. Восходящая ветвь может располагаться спереди от m. obturatorius externus, т. е. между мышцей и капсулой тазо-бедренного сустава. R. transversus направляется по передней поверхности m. quadratus femoris в латеральную сторону. Часто восходящая и поперечная ветви начинаются общим стволом.
От глубокой ветви отходит г. acetabularis. В 8,5% случаев поверхностная ветвь начинается самостоятельным стволом или от бедренной (4%) или от глубокой артерии бедра (4,5%) (А. В. Вотрин).
Ветви медиальной артерии, окружающей бедренную кость, сопровождаются обычно двумя одноименными венами, впадающими в бедренную вену.
A. circumflexa femoris lateralis крупнее предыдущей (диаметр 5—6 мм), начинается от глубокой артерии бедра на 0,5—2,5 см ниже ее начала. В10—25% случаев артерия может отходить самостоятельно от бедренной артерии и, как исключение, от наружной подвздошной артерии. A. circumflexa femoris lateralis направляется вниз и латерально, прободает глубокий листок широкой фасции, после чего позади медиального края прямой мышцы бедра и кпереди от конечной части подвздошно-поясничной мышцы делится на гг. ascendens, descendens и transversus. Восходящая, нисходящая и поперечная ветви могут начинаться самостоятельными стволами от бедренной артерии и глубокой артерии бедра. R. ascendens направляется вверх позади прямой мышцы бедра и мышцы, напрягающей широкую фасцию, достигая своими конечными разветвлениями средней ягодичной мышцы и шейки бедренной кости. Более крупная нисходящая ветвь идет вниз и латерально позади прямой мышцы бедра, в борозде между mm. vastus intermedius и vastus lateralis, кровоснабжая эти мышцы и, дойдя до основания надколенника, участвует (70%) в образовании rete patellae. В 33% случаев встречаются добавочные нисходящие ветви, начинающиеся от бедренной артерии. R. transversus направляется латерально и огибает бедренную кость снаружи, располагаясь под m. rectus femoris и т. vastus lateralis, а иногда и под т. vastus intermedius. Затем эта ветвь прободает m. vastus lateralis и анастомозирует с аа. gluteae superior и inferior, circumflexa femoris medialis и a. perforans, образуя крестообразный анастомоз.
Латеральная окружающая бедренную кость артерия и ее ветви сопровождаются преимущественно парными vv. circumflexae femoris latera- les. Образуется два (42%) или один (58%) ствол, проходящий ниже одноименной артерии и пересекающий поперек спереди глубокую артерию бедра; впадает снаружи в бедренную вену.
В глубине около бедренной кости, в щели между m. vastus medialis (спереди и снаружи) и короткой и длинной приводящими мышцами (сзади и медиально), располагаются глубокая артерия бедра в сопровождении одноименной вены и отходящие от нее 3, реже, 4 или 2 аа. рег- forantes. Через приводящие мышцы они попадают в заднюю область бедра, где кровоснаб- жают сгибатели голени и седалищный нерв. A. perforans I, самая крупная, диаметром 3—4 мм, отходит от начала глубокой артерии
<
Рис. 124. Варианты ветвления бедренной артерии (схема по материалам автора):
1 — a- femoralis; 2 — a. circumflexa ilium superficialis; 3 — a. epigastrica superficialis; 4 — a. pudenda externa; 5 — a. profunda femoris; 6 — a. circumflexa femoris lateralis; 7 — r. ascendens; 8 — r. transversus; 9 — r. descendens; 10 — a. circumflexa femoris medialis; 11 — r. superficialis (BNA); 12 — rr. musculares; 13 — a. perforans I; 14 — a. perforans II; 15 — a. perforans III; 16 — a. perforans IV; 17 — a. genus descendens; 18 — a. epigastrica inferior; 19 — a. obturatoria; 20 — a. circumflexa ilium profunda; 21 — a. iliaca externa; 22 — n. femoralis.
бедра на 2,5—8 см выше, на уровне или ниже вершины бедренного треугольника. Артерия направляется назад, прободает короткую и большую приводящие мышцы и проникает в заднюю область бедра, где находится латеральнее седалищного нерва. Расстояние до отхождения каждой последующей прободающей артерии равно в среднем 3 см. A. perforans II прободает нижнюю часть короткой приводящей, а затем большую приводящую мышцы. A. perforans Ш про
ходит под сухожилие длинной приводящей мышцы, а затем через большую приводящую мышцу проникает в заднюю область бедра.
Непостоянными, редко встречающимися артериями, отходящими от a. femoralis ниже паховой связки, являются a. circumflexa ilium profunda, a. epigastrica inferior и a. obturatoria. В этих случаях эти артерии через lacuna vaso- rum направляются вверх и далее идут обычно. Варианты топографии и ветвления бедренной
артерии и ее ветвей показаны на рис. 124. В подвздошно-гребешковой ямке чаще на медиальной и передней, реже, на латеральной и задней поверхностях бедренных сосудов располагаются 1—6 варьирующих по форме и величине глубоких паховых лимфатических узлов (nodi lymphatici inguinales profundi). В % случаев они могут отсутствовать. Узлы располагаются на пути тока лимфы из глубоких отделов нижней конечности и от поверхностных паховых лимфатических узлов (В. В. Гинзбург).
Кнаружи от бедренной артерии, отделенный от нее под паховой связкой подвздошно-гребешковой дугой, а ниже на бедре глубоким листком широкой фасции, располагается бедренный нерв.
N. femoralis (Ц—LJ появляется из-под латерального края большой поясничной мышцы и, пройдя через lacuna musculorum, где нерв лежит в желобе между m. psoas major и т. iliacus, выходит в переднюю область бедра (рис. 113—118, 120, 121, 134). В мышечной лакуне нерв может располагаться латеральнее, на уровне или ме- диальнее начала подвздошно-гребешковой дуги. В первых двух случаях нерв лежит латеральнее бедренной артерии на 1—2 см, в последнем случае нерв близко прилежит к бедренной артерии, располагаясь глубже нее и отделяясь от нее arcus iliopectineus. Проецируется нерв чаще всего на середину паховой связки, удаляясь от этого уровня в латеральную сторону от 0,5 до 1,3 см и в медиальную от 0,3 до 0,7 см. Ниже паховой связки и редко сразу под ней нерв делится на два (передне-медиальный и задне-латеральный), три (передний, медиальный и латеральный), редко четыре пучка, которые в свою очередь делятся на 4—7 см ниже паховой связки на ветви к коже, мышцам, сосудам, тазо-бедренному суставу и к надкостнице бедренной кости. Ветви бедренного нерва в большинстве своем проходят спереди и частично позади латеральной артерии, окружающей бедренную кость, и ее ветвей с сопровождающими их венами. Позади верхних частей портняжной и прямой мышц бедра с их фасциальными влагалищами образуется значительное скопление сосудов и нервов, расположенное в следующих границах: вверху — горизонтальная линия, проведенная через верхний край симфиза, внизу — линия,
проведенная на 4 пальца ниже и параллельно предыдущей верхней линии, латерально — передний край мышцы, напрягающей широкую фасцию, и медиально — вертикальная линия, идущая вниз через середину паховой связки (Г. В. Терентьев).
Кожные ветви бедренного нерва (2—8) начинаются преимущественно от его передне-медиального или переднего пучков и, на различных уровнях прободая широкую фасцию, выходят в подкожную клетчатку. N. saphenus возникает чаще от медиального пучка или непосредственно от общего ствола бедренного нерва и, присоединившись к бедренным сосудам с передне-латеральной стороны, а затем перейдя на переднюю их сторону (вне их фасциального футляра), проникает в canalis adductorius (см. рис. 116, 117).
Мышечные ветви начинаются из бедренного нерва и направляются от переднего пучка — к гребешковой (1—2) и портняжной (1—4) мышцам, от медиального пучка — кт. vastus те- dialis (1—4), от латерального пучка —к прямой мышце бедра (1—3) и к m. vastus lateralis (1—7 ветвей). К m. vastus intermedius ветви (1—3) возникают и от медиального, и от латерального пучков.
В пределах средней трети бедра от вершины бедренного треугольника до верхнего отверстия приводящего канала бедренный сосудисто-нервный пучок (бедренные артерия и вена и n. saphenus) располагается в межмышечном промежутке1, имеющем на поперечном сечении вид треугольника. Передне-латеральную стенку промежутка образуют медиальная межмышечная перегородка и m. vastus medialis, передне-медиальную стенку — глубокая (задняя) стенка влагалища портняжной мышцы, а заднюю — фасциальные влагалища короткой и длинной.приводя- щих мышц. Задне-медиальный угол направлен к бедренной кости. Бедренные артерия и вена и п. saphenus, кроме собственных фиброзных влагалищ, имеют общее межфасциальное ложе, образованное фасциями перечисленных выше мышц.
Бедренная артерия располагается спереди; позади артерии, пересекая в направлении сверху вниз, снутри кнаружи, лежит бедренная вена. N. saphenus из латерального положения, которое он занимает по отношению к сосудам в бедренном треугольнике, спускаясь ниже, перехо-
1 Топография бедренного нерва изложена по материалам Д. П. Бойко, Я. С. Валигура, М. Б. Кривоносовой и В. А. Нагибиной, Н. Я. Полянкина.
M. sartorius
M. vastus medialis
Fascia lata
V. saphena magna
R.cutanei anteriores n. femoralis
M. adductor longus
M. adductor magnus
M. semimembranosus
R.cutaneus rami anterioris n. obturatorii
Fascia lata
M. semitendinosus
M. gracilis
V. saphena magna
R .cutanei anteriores n. femoralis
V. saphena magna
A. genus descendens-■*
М. gracilis
V.saphena magna
N. ischiadicus
А. и v. popliteae
А. и vv. perforantes I
А, и vv. perforantes III
А. и vv. perforantes IV
Переднее отверстие canalis adductorius
R. cutaneus n. femoratis——
N. saphenus
M. adductor brevis
M. adductor magnus
M. semimembranosus
R. muscularis n. ischiadici
Ветви ramus anterior n. obturatorii и и ветвь r. superficialis (BN А) — a. circumflexae femoris medialis
M. adductor longus
M. gracilis —
А. и v. femorates
N.saphenus
Верхнее отверстие canalis adductorius
Lamina vastoadductoria
M. Sartorius
Hiatus tendineus (adductorius)
дит в переднее, а затем в передне-медиальное и медиальное положение, располагаясь между бедренными веной и артерией. В нижней трети бедра бедренные артерия и вена и n. saphenus проходят в приводящем канале.
Canalis adductorius (см. рис. 116— 118, 121, 126—129) имеет длину 5—7 см. Его ограничивают: спереди — m. vastus medialis, сзади-большая приводящая мышца и сухожилие длинной приводящей мышцы, с медиальной стороны — lamina vastoadductoria, идущая от m. vastus medialis к т. adductor magnus и прикрытая с поверхности (с медиальной стороны) портняжной мышцей. Канал имеет три отверстия: верхнее, переднее и нижнее. Верхнее отверстие расположено на 14—-18 см выше tuber- culum adductorium и образовано теми же элементами, что и канал. Переднее (медиальное) отверстие расположено выше tuberculum adductorium на 8—12 см и представляет собой щель в lamina vastoadductoria, через которую выходят n. saphenus и a. genus descendens в сопровождении вены. Обычно бывает два отдельных отверстия для артерии (верхнее) и для нерва (нижнее) и 1—3 мелких отверстий, через которые проходят мышечные веточки. Нижнее отверстие канала hiatus adductrius, по данным А. А. Травина, чаще образуется мышечными волокнами m. vastus medialis и большой приводящей мышцы, реже — расщеплением мышечных волокон большой приводящей мышцы, еще реже оно находится между сухожилием большой приводящей и волокнами m. vastus medialis.
Спереди в приводящем канале располагается бедренная артерия, сзади и латерально от нее — бедренная вена, медиальнее бедренных сосудов и верхней части канала проходит n. saphenus (рис. 116—118, 122). Вышедшие через переднее отверстие в lamina vastoadductoria a. genus descendens и n. saphenus направляются вниз вдоль латерального края портняжной мышцы по ее внутренней поверхности, находясь в фасциальном футляре этой мышцы.
В приводящем канале, кроме a. genus descendens, от бедренной артерии отходит ряд (3—9) крупных мышечных и мышечно-суставных ветвей, играющих важную роль в развитии коллатерального кровообращения при перевязке бедренной артерии в средней трети бедра. Во время операций на нижней трети бедра бедренную артерию на протяжении приводящего канала необходимо максимально щадить (В. В. Кунцевич, М. Ш. Шабанов).
Для определения проекции бедренной артерии на кожу нижняя конечность отводится и ротируется наружу. Затем вниз проводится линия от точки, расположенной на 1 см кнутри от середины паховой связки, к середине медиального мыщелка бедренной кости. Эта линия в 90% случаев полностью совпадает с ходом артерии (А. А. Травин).
В верхне-медиальном отделе передней области бедра через запирательный канал на бедро проникают одноименные сосуды и нерв (см. рис. 117—119, 133).
Canalis obturatorius образуется сверху и снаружи — sulcus obturatorius верхней ветви лобковой кости, снизу и изнутри — membrana obturatoria с начинающимися от нее и от краев запирательного отверстия наружной и внутренней запирательными мышцами. От овального по форме входного (тазового) отверстия канал направляется вперед и медиально и заканчивается выходным, чаще круглым по форме, отверстием, отстоящим от symphysis pubica на 3—7 см. Длина канала, измеренная по верхней стенке, колеблется от 1,5 до 3 см. Через канал из малого таза в пространство, ограниченное гребешковой мышцей спереди, наружной запирательной и большой приводящей мышцами сзади, короткой приводящей мышцей снизу и медиально и верхней ветвью лобковой кости сверху, проникают запирательные нерв и артерия и в обратном направлении запирательная вена.
A. obturatoria начинается от внутренней (в % случаев) или от наружной (% случаев) подвздошной артерии, направляется по наружной стенке малого таза и входит в одноименный канал, где располагается чаще кзади и медиальнее запирательного нерва. Выйдя из канала, артерия над короткой приводящей мышцей делится на г. anterior и г. posterior. Из них первая распространяется кпереди от короткой приводящей мышцы и позади гребешковой и длинной приводящей мышц, а вторая — позади короткой приводящей мышцы и спереди от большой приводящей мышцы. От задней ветви запирательной артерии отходит одна крупная веточка (г. acetabularis) и несколько мелких ветвей к тазо-бедренному суставу. Ветви артерии широко анастомозируют с поперечной, восходящей и глубокой ветвями медиальной окружающей бедренную кость артерии. Ветви запирательной артерии сопровождаются двойными венами, которые формируют одну или две (53%) w. obtu-
M. gluteus maximusM. gluteus maximusNn. clunium superioresCorpus adiposum lumbogluteal©Nn. clunium superioresCorpus adiposum lumbogluteal©Nn. clunium inferioresNn. clunium inferioresM. rectus femorisM. rectus femorisВетви n. cutaneus femoris posteriorВетви n. cutaneus femoris posteriorTractus iliotibialis fasciae lataeTractus iliotibialis fasciae lataeM. vastus lateralisM. vastus lateralisM. biceps femorisFascia lataM. biceps femorisFascia lata
M. gluteus maximus
M. gluteus maximus
Nn. clunium superiores
Corpus adiposum lumbogluteal©
Nn. clunium superiores
Corpus adiposum lumbogluteal©
Nn. clunium inferiores
Nn. clunium inferiores
M. rectus femoris
M. rectus femoris
Ветви n. cutaneus femoris posterior
Ветви n. cutaneus femoris posterior
Tractus iliotibialis fasciae latae
Tractus iliotibialis fasciae latae
M. vastus lateralis
M. vastus lateralis
M. biceps femoris
Fascia lata
M. biceps femoris
Fascia lata
Ветви г. cutaneus lateralis n, iliohypogastrici
M„ gluteus medius
Ветви а. и vv. circumflexae ilium superficiales
M. tensor fasciae latae
N. cutaneus femoris lateralis
R. muscularis n. glutei superioris к m. tensor fasciae lataeВетвн а. и vv. gluteae superioresM. tensor fasciae lataeR. muscularis n. glutei superioris к m. tensor fasciae lataeВетвн а. и vv. gluteae superioresM. tensor fasciae latae
R. muscularis n. glutei superioris к m. tensor fasciae latae
Ветвн а. и vv. gluteae superiores
M. tensor fasciae latae
R. muscularis n. glutei superioris к m. tensor fasciae latae
Ветвн а. и vv. gluteae superiores
M. tensor fasciae latae
Corpus adiposum lumbogluteale
М. gluteus medius
Поверхностный листок ягодичной фасции
М. gluteus maximus
Trochanter major
Bursa trochanterica m. glutei maximi
Tractus iliotibialis fasciae latae
Tendo m. glutei maximi
M. rectus femoris
M. biceps femoris
M. vastus lateralis
Подфасциальная и межмышечная клетчатка
Рис. 131. Мышцы бедра и ягодичной области; вид снаружи (*/,).Рис. 131. Мышцы бедра и ягодичной области; вид снаружи (*/,).Fascia lata —
Рис. 131. Мышцы бедра и ягодичной области; вид снаружи (*/,).
Рис. 131. Мышцы бедра и ягодичной области; вид снаружи (*/,).
ratoriae, впадающие одинаково часто как в наружную, так и во внутреннюю подвздошную вену.
N. obturatorius (L3—L4 — постоянно, Г2 и L5 — непостоянно) выходит из-под задне-медиального края m. psoas major и еше до вступления в канал отдает ветвь, которая, пройдя через внутреннюю запирательную мышцу и мембрану, разветвляется в наружной запирательной мышце. Нерв делится до входа в канал, в канале или по выходе из него на переднюю и заднюю ветви. Ниже канала ветви нерва, как и ветви одноименных артерий, идут между теми же мышцами. Передняя ветвь иннервирует: mm. gracilis, adductor longus, adductor brevis и obturatorius ex- ternus (редко). Задняя ветвь иннервирует: mm. adductor magnus и obturatorius externus (непостоянно). От передней ветви отходит г. cutaneus, иннервирующая кожу нижней части медиальной поверхности бедра, а иногда и голени (М. И. Определеннова, Е. И. Гончаренко и Л. М. Лычковский, Э. Э. Бердибаев) (см. рис. 117—120, 125, 127, 129).
Костная основа бедра образована бедренной костью. Верхний эпифиз бедренной кости (caput femoris) образует с костями таза тазо-бедренный сустав и спереди прилегает к передней области бедра, а сзади — к ягодичной области; corpus femoris расположено преимущественно в пределах передней области бедра, нижняя часть кости совместно с большеберцовой костью и надколенником образует коленный сустав и
располагается в области колена. Бедренная кость со всех сторон (за исключением латеральной части большого вертела и небольшого участка наружного края тела кости над латеральным мыщелком, закрытым широкой фасцией и trac- tus iliotibialis) покрыта мышцами. Особенно мощный слой мышц расположен спереди, медиально и сзади от бедренной кости. Наиболее поверхностно кость лежит снаружи, где она закрыта только m. vastus lateralis и наиболее доступна для оперативных вмешательств. С латеральной стороны бедренная кость проецируется по линии, соединяющей большой вертел с латеральным надмыщелком; спереди — по косой линии, идущей от точки, лежащей латеральнее (на 1 см) передней верхней подвздошной ости, к середине основания надколенника.
Сосуды и нервы вступают в диафиз бедренной кости в области шероховатой линии на границе верхней и средней трети или в пределах средней трети кости, имея поперечный, восходящий или нисходящий ход (Т. М. Капустина). В 77% случаях могут быть по две аа. и w. nutri- tiae, расположенные на расстоянии нескольких сантиметров друг от друга (Г. Ф. Всеволодов). Надкостница бедренной кости обильно снабжена сосудами. В надкостницу вместе с сосудами, чаще всего из мышц и сухожилий, проникают нервы, образующие сплетение, состоящее из без- мякотных и мякотных нервных волокон с многочисленными и разнообразными нервными окончаниями (Н. И. Домрачева).
ТАЗО-БЕДРЕННЫЙ СУСТАВ
Articulatio coxae(рис. 112, 119, 132—134)
Тазо-бедренный сустав спереди прилежит к передней области бедра, сзади к ягодичной области. Сустав образуют: вертлужная впадина тазовой кости, увеличенная за счет labrum ас- etabulare, и головка бедренной кости. Суставная впадина охватывает 3Д головки бедренной кости. Сустав представляет собой разновидность шаровидного сустава, так называемый чашеобразный или ореховидный сустав. Диаметр вертлужной впадины в среднем равен: у мужчин 52 мм, у женщин — 48 мм, глубина ее у мужчин составляет 32 мм, у женщин — 27 мм. По периферии facies lunata вертлужной впадины покрыта хрящом толщиной 3—4 мм, площадь кото
рого по периферии увеличена за счет labrum асе- tabulare, имеющей волокнисто-хрящевое строение. Величина суставной губы колеблется от 0,3 до 0,9 см (Н. А. Воробьев). Концы хряща над incisura acetabuli соединяются lig. transversum acetabuli, которая изнутри также покрыта хрящом. В центре fossa acetabuli располагается «подушка» из жировой клетчатки, покрытая синовиальной оболочкой. Головка бедренной кости покрыта гиалиновым хрящом, толщина которого в центре равна 2—3 мм, по краям — 1—2 мм. Диаметр головки на 1—2 мм меньше диаметра вертлужной впадины. Размеры шейки бедра, наименьшие в середине (вертикальный
М. iliopsoasМ. iliopsoasLig. iliofemoraleCaput femorisLig. iliofemoraleCaput femorisCapsule articularisCapsule articularisCollum femoris —Rr. acetabularcsA. circumflexa femoris mcdialisA. profunda femoris ■Collum femoris —Rr. acetabularcsA. circumflexa femoris mcdialisA. profunda femoris ■Ro transversus a. circumflexae femoris lateralisR.descendens ■ a. circumflexae femoris lateralisM. rectus femoris Ro transversus a. circumflexae femoris lateralisR.descendens ■ a. circumflexae femoris lateralisM. rectus femoris A perforans 1A perforans 1M. sartoriusM. sartoriusM. adductor longusM. adductor longus——Lig. inguinale——Lig. inguinaleA. enigastrica superficialisA. enigastrica superficialis\\ У\\ УРис. 132. Тазо-бедренный сустав; вид спереди (*/,).Рис. 132. Тазо-бедренный сустав; вид спереди (*/,).Funiculus spermaticusА, и v, femoralesAcetabulumFuniculus spermaticusА, и v, femoralesAcetabulumNodi lymphatici inguinales superficialesM. pect ineusA. pudenda externaR. asccndens a. circumflexae femoris lateralisNodi lymphatici inguinales superficialesM. pect ineusA. pudenda externaR. asccndens a. circumflexae femoris lateralisN. femoral isA. circumflexa femoris lateralisN. femoral isA. circumflexa femoris lateralisА. и v. femoralesА. и v. femoralesM. adductor longusM. adductor longusV. saphena magnaV. saphena magna34 мм, передне-задний — 27 мм), увеличиваются у головки (соответственно до 41 и 38 мм) и у основания (до 47 и 29 мм). Шейка бедра у мужчин длиннее (38 мм) и толще (36 мм), у женщин короче (35 мм) и тоньше (32 мм). Длина
М. iliopsoas
М. iliopsoas
Lig. iliofemorale
Caput femoris
Lig. iliofemorale
Caput femoris
Capsule articularis
Capsule articularis
Collum femoris —
Rr. acetabularcs
A. circumflexa femoris mcdialis
A. profunda femoris ■
Collum femoris —
Rr. acetabularcs
A. circumflexa femoris mcdialis
A. profunda femoris ■
Ro transversus a. circumflexae femoris lateralis
R.descendens ■ a. circumflexae femoris lateralis
M. rectus femoris
Ro transversus a. circumflexae femoris lateralis
R.descendens ■ a. circumflexae femoris lateralis
M. rectus femoris
A perforans 1
A perforans 1
M. sartorius
M. sartorius
M. adductor longus
M. adductor longus
——Lig. inguinale
——Lig. inguinale
A. enigastrica superficialis
A. enigastrica superficialis
\\ У
\\ У
Рис. 132. Тазо-бедренный сустав; вид спереди (*/,).
Рис. 132. Тазо-бедренный сустав; вид спереди (*/,).
Funiculus spermaticus
А, и v, femorales
Acetabulum
Funiculus spermaticus
А, и v, femorales
Acetabulum
Nodi lymphatici inguinales superficiales
M. pect ineus
A. pudenda externa
R. asccndens a. circumflexae femoris lateralis
Nodi lymphatici inguinales superficiales
M. pect ineus
A. pudenda externa
R. asccndens a. circumflexae femoris lateralis
N. femoral is
A. circumflexa femoris lateralis
N. femoral is
A. circumflexa femoris lateralis
А. и v. femorales
А. и v. femorales
M. adductor longus
M. adductor longus
V. saphena magna
V. saphena magna
оси головка—шейка—основание равна 96 мм. Объем полости тазо-бедренного сустава составляет 15—25 см3.
Суставную сумку образуют сращенные друг с другом синовиальная и фиброзная оболочки.
Ala oasis ilii
M, gluteus minimus
M. gluteus medius -
femeris
Acetabulum
M. psoas major
__ V. iliaca externa
Ductus deferens
Bursa trochanterica m. glutei medii
Labrum acetabulare
Zona orbicularis Articulatio coxae (capsnla articularis) Bursa trochanterica m. glutei maximi Trochanter major -
Collum femoris —
Bursa subtendinea - iliaca
Lig. pu bo fem ora Ie *
Vesica
Capsula
M. iliopsoas
M. vastus lateralis
Corpus femorisCorpus femoris
Corpus femoris
Corpus femoris
M. adductor longus M. gracilis
А. и v* profundae femoris
Рис. 133. Вид тазо-бедренного сустава на фронтальном распиле (4/5).
Последняя представлена прочными переплетенными между собой соединительнотканными волокнами. На тазовой кости синовиальная оболочка суставной капсулы прикрепляется к основанию суставной губы, фиброзная оболочка сус
тавной сумки — на 3—5—10 мм кнаружи от нее. В области поперечной связки фиброзная оболочка начинается от ее наружного края. Синовиальная оболочка окутывает lig. capitis femoris и прикрепляется по краю fovea capitis femoris,
М gluteus medius
Ветви а. и v. gluteae superiores и n. gluteus superior — М. gluteus maxi mu s
M, tensor fasciae latae
M. gluteus minimus
M. sartorius
Начало lig. iliofemorale
M. piriformis
Os ischii
M- gemellus superior
M. rectus femoris
N. ischiadicus — Tendo m. obturatorii interni - M. gemellus inferior — N. cutaneus femoris posterior Lig. transversum acetabuli —. А. и v. gluteae inferiores и n. gluteus inferior
M. obturatortus externus —.
Lig. sacrotuberale —
M iliopsoas (m. iliacus) Acetabulum (facies lunata) Жировая ткань, выполняющая fossa acetabuli Lig. capitis femoris N. femoralis
Глубокая пластинка широкой фасции бедра
Fascia lata
А. и v. femorales
А. и v. profundae femoris
M. obturatorius internus и fascia obturatoria
N. rectalis inferior и а. и v. rectales inferiores А. и v. pudendae internae K, inferior ossis pubis M. adductor minimus Corpus adiposum fossae ischiorectalis
А- и v. rectales inferiores
M. levator ani и fascia — diaphragmatis pelvis inferior M. sphincter ani externus —
M. pectineus
A. pudenda externa
R anterior a. obturatoriae и r. anterior n. obturatorii
V.saphena magna
R. posterior a. obturatoriae и r. posterior n. obturatorii M. adductor brevis
M. adductor longus
• Начало m. adductor magnus . M. gracilis
- Поверхностная фасция бедра
Рис. 134. Косо-поперечный распил бедра и ягодичной области (2/3).
Распил проведен параллельно паховой связке, на 2 см ниже нее.
с одной стороны, и переходит на поперечную связку вертлужной впадины и жировую подушку — с другой.
Между суставной губой и синовиальной оболочкой образуется неглубокий карман. На бед
ренной кости фиброзная оболочка суставной капсулы спереди прикрепляется по межвертельной линии или проксимальнее ее на 3—5 мм, сзади она фиксируется или на шейке бедренной кости, или, не прикрепляясь к шейке, вплетается
в круговую связку (zona orbicularis), в результате чего синовиальная оболочка выпячивается из- под zona orbicularis в виде кармана или дивертикула длиной 8—12 мм и шириной 3—5 мм, расположенного над малым вертелом. Спереди синовиальная оболочка на 5—7 мм проксимальнее фиксации фиброзной оболочки переходит на шейку бедренной кости и, покрывая ее, направляется к головке бедренной кости, где прикрепляется по краю суставного хряща. Сзади синовиальная оболочка чаще покрывает % шейки, реже — половину и в небольшом числе случаев — меньше половины. От большого вертела по верхней поверхности шейки бедра и от малого вертела — по нижней ее поверхности к хрящевой поверхности головки бедренной кости идут синовиальные складки. Непостоянная складка идет также от середины межвертельной линии по передней поверхности шейки (Н. X. Умеджа- нов). У новорожденных встречается лишь одна постоянная складка, идущая к головке от малого вертела (3. И. Шнейдеров). Складки могут служить местами задержки гноя. У людей старше 55—60 лет синовиальная оболочка и синовиальные складки, покрывающие шейку бедра, уплотняются и склерозируются. Если учесть, что в складках к шейке и головке бедренной кости подходят сосуды, то вполне вероятно, что склеротические изменения в складках могут быть одной из причин замедленного сращения отломков шейки бедра у людей пожилого возраста (Л. И. Гаевская, Н. X. Умеджанов).
Тазо-бедренный сустав укреплен связками, которые представляют собой утолщения фиброзной оболочки капсулы сустава. Самая мощная связка — lig. iliofemorale (бертиниева), начинается от передней нижней подвздошной ости. Веерообразно расходясь в стороны, она идет по передне-наружной поверхности сумки сустава и прикрепляется к бедренной кости по linea intertrochanterica. Непостоянная лобково-бедренная связка (lig. pubofemorale) начинается от верхней ветви лобковой кости и, направляясь вдоль передне-внутренней поверхности капсулы сустава, прикрепляется к малому вертелу. Седалищно-бедренная связка lig. ischiofemorale также непостоянная, начинается от седалищного бугра и, вплетаясь в заднюю стенку сумки, прикрепляется в области вертельной ямки. Zona orbicularis образует замкнутое кольцо вокруг шейки бедренной кости шириной от 4 до 6 мм и представляет собой уплотнение круговых волокон фиброзной оболочки. Внутрисуставная связ
ка головки бедренной кости (lig. capitis femoris) длиной 10—51 мм (чаще 20—25 мм) плоская по форме. Начинается от синовиальной оболочки дна вертлужной впадины, lig. transversum aceta- buli и запирательной перепонки и прикрепляется по краям fovea capitis femoris (Л. И. Гаевская, Н. X. Умеджанов).
Кроме связок, тазо-бедренный сустав укреплен мышцами: спереди — mm. iliopsoas, rectus femoris и частично m. pectineus, снизу — m. ob- turatorius externus и небольшой участок m. pectineus; сзади — mm. piriformis, gemelli superior и inferior, obturatorius externus; сверху — mm. gluteus minimus и medius. Между перечисленными мышцами и капсулой тазо-бедренного сустава образуются клетчаточные щели. Между сумкой сустава и фасциальным влагалищем m. iliopsoas располагается синовиальная подвздошно-гребешковая сумка — bursa iliopecti- пеа длиной 4—7 см, шириной — 2—4 см, верхняя граница ее располагается на уровне eminentia iliopubica, а нижняя — на 5—10 мм выше малого вертела (Н. X. Умеджанов).
Между связками находятся более тонкие и слабые участки стенки суставной капсулы, они могут служить местами прорыва гноя при кокситах. Н. X. Умеджанов на основании своих опытов выделяет два таких «слабых» участка: первый на передне-медиальной поверхности капсулы сустава между ligg. ilifemorale и pubofemorale, прикрытый снаружи bursa iliopectinea, которая в 12% случаев сообщается с полостью сустава; второй — в области нижне-задней поверхности капсулы сустава, латеральнее zona orbicularis, там, где имеется выпячивание синовиальной оболочки, не прикрытое фиброзной оболочкой. Б. М. Хромов выделяет три «слабых» места: 1) спереди — между ligg. ilio- и pubofemorale; 2) внизу — между ligg. pubo- и ischiofemorale; 3) сзади — между ligg. ischio- и iliofemorale. При прорыве гноя из сустава спереди он сначала распространяется по m. iliopsoas, а затем может образовать затеки вверх — в подвздошную ямку (14—-16%) и в поясничную область, внизу — к месту прикрепления m. iliopsoas (24—-26%) и далее под т. vastus lateralis, под т. rectus femoris или в область приводящих мышц. При проникновении гноя из сустава между ligg. pubo- и ischiofemorale он распространяется по верхней поверхности m. obturatorius externus (20%) и далее может проникать назад под большую ягодичную мышцу или через запирательное отверстие — в полость малого та-
за. При прорыве гноя назад между ligg. ischio- и iliofemorale образуется затек под большую ягодичную мышцу (40% всех случаев затеков), откуда гной может проникнуть через над- и подгрушевидные отверстия — в полость малого таза, через малое седалищное отверстие по ходу a. pudenda interna и n. pudendus — в седалищно-прямокишечную ямку, по ходу n. ischia- dicus — на заднюю поверхность бедра и в подколенную ямку, по ходу медиальной артерии, окружающей бедренную кость, и по перфорирующим артериям —■ на переднюю поверхность бедра.
Тазо-бедренный сустав проецируется спереди вдоль перпендикуляра, опущенного вниз из середины паховой связки. Этот перпендикуляр делит головку бедренной кости на две почти равные части (Д. Н. Лубоцкий). Головка бедренной кости проецируется сразу под серединой паховой связки. Сзади на ягодичную область сустав проецируется вдоль наружной половины линии, проведенной от задней верхней подвздошной ости к основанию большого вертела. Линия проходит между верхней и средней третями головки и шейки бедренной кости (А. А. Травин).
Кровоснабжают тазо-бедренный сустав аа. cir- cumflexae femoris medialis и lateralis, aa. gluteae superior и inferior, r. acetabularis из задней ветви a. obturatoria и мелкие ветви из других источников. Роль перечисленных выше ветвей в кровоснабжении отдельных элементов сустава различна. Суставную капсулу снабжают следующие артерии: спереди — восходящая ветвь латеральной артерии, окружающей бедренную кость (передняя межвертельная ветвь); сзади и снизу — глубокая ветвь медиальной артерии, окружающей бедренную кость (задняя межвертельная ветвь), сверху — верхняя ягодичная артерия. Сзади средние отделы капсулы кровоснабжа- ются нижней ягодичной артерией, нижне-медиальные отделы — веточкой из г. posterior a. ob- turatoriae. Капсульные ветви в наружном фиброзном слое капсулы образуют крупнопетлистую сеть, в глубоком слое петли сети тоньше и гуще. В синовиальной оболочке капсулы располагается густая, мелкопетлистая сеть капилляров и сосудов (Ф. Д. Николаев, А. В. Шилова). Костное дно вертлужной впадины, жировая подушка, ligg. capitis femoris, iliofemorale, transversum acetabuli и примыкающие к последней отрезки labrum acetabulare кровоснабжаются г. acetabularis, отходящей от задней ветви запирательной артерии (А. В. Шилова).
Головки и шейка бедренной кости получают кровоснабжение преимущественно из г. profundus медиальной артерии, окружающей бедренную кость, которая дугообразно обходит снизу и сзади шейку бедренной кости, а также от соединений ветвей г. ascendens из латеральной артерии, окружающей бедренную кость, г. profundus из медиальной артерии, окружающей бедренную кость и из нисходящей ветви верхней ягодичной артерии. Ветви этих артерий прободают фиброзный слой капсулы сустава, часть из них проникает в толщу шейки бедренной кости, часть в складках синовиальной оболочки достигает головки бедренной кости и вступает в нее (В. Н. Нелидов, Ф. Д. Николаев, Л. П. Виноградова, П. А. Романов). Артерии связки головки бедренной кости проникают в толщу головки в количестве 3—4 ветвей и более чем в V3 случаев погружаются в нее на различную глубину, вплоть до центральных отделов (М. Г. Привес). Артерии, кровоснабжающие тазо-бедренный сустав, обильно анастомозируют между собой, образуя артериальные сети как в капсуле сустава, так и в области большого и малого вертелов, в вертельной ямке, вокруг суставной головки, в толще и на поверхности костей, образующих сустав.
Вены тазо-бедренного сустава образуются из внутрикостных вен головки, шейки и вертелов бедренной кости, образующих с венами костного мозга диафиза единое венозное сплетение, из вен суставной капсулы, состоящих из венозных сетей синовиальной и фиброзной оболочек и сети вен на поверхности капсулы. Из сетей внутрикостных вен и вен капсулы формируются более крупные вены, которые, сопровождая артерии, впадают в медиальную и латеральную вены, окружающие бедренную кость, а затем в бедренную вену. Из головки бедренной кости 3—4 вены проникают в lig. capitis femoris и по запирательной вене впадают в вены таза (Л. И. Гаевская, Н. Д. Филатова, Г. Ф. Всеволодов).
Отводящие лимфатические сосуды от капиллярных сетей синовиальной и фиброзной оболочек сустава по ходу кровоснабжающих сустав сосудов направляются: от передне-латеральных отделов сумки по ходу a. circumflexa femoris lateralis, от задне-медиальных отделов сумки — по a. circumflexa femoris medialis в глубокие паховые лимфатические узлы. От задних отделов капсулы сустава по ходу верхней и нижней ягодичных артерий, от lig. capitis femoris и прилежащих отделов суставной сумки — по хо-
ду запирательной артерии во внутренние подвздошные лимфатические узлы (Д. А. Жданов).
Иннервация тазо-бедренного сустава, по данным Ю. Г. Смирнова, осуществляется бедренным (96%), запирательным (56%), седалищным (99%), верхним (86%) и нижним (1%) ягодичными нервами, а также срамным (7%) нервом. Одна — две веточки бедренного нерва через мышцы или самостоятельно достигают сустава и иннервируют передне-внутренние квадранты его капсулы, отдельные тонкие ветви нерва проникают и в соседние квадранты. Одна, реже, две ветви, отходящие в 3 раза чаще от задней ветви запирательного нерва, чем от передней, иннервируют нижне-медиальный квадрант передней поверхности капсулы. Одна, реже, две —три ветви верхнего ягодичного нерва, отходящие или от мышечной ветви или от основных ветвей, иннервируют верхние квадранты суставной капсулы.
Веточки седалищного нерва, а при высоком его делении ветви от большеберцового и общего малоберцового нервов иннервируют нижне-медиальный квадрант задней поверхности капсулы. Ветви от срамного нерва проникают в заднюю поверхность капсулы в пределах верхне- или нижне-медиального квадранта. Веточка нижнего ягодичного нерва может проникать в нижне-медиальный квадрант задней поверхности капсулы. Нервы, вступив в толщу суставной сумки, часто отдают ветви к суставным концам костей и в надкостницу на границе прикрепления капсулы. Суставные веточки реже располагаются в тех квадрантах, в которые они вошли; чаще они проникают в соседние участки капсулы, образуя обширные зоны замещений и перекрытий. Наличие нервных ветвей к суставу, связанных с нервами мышц, костей и надкостницы, определяют тесную взаимосвязь между всеми этими элементами.
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА
Regio femoris posterior(рис. 97—104, 119—122, 135—138)
Кожа тонкая, подвижная, берется в толстую складку вместе с подкожной клетчаткой, содержит потовые и сальные железы, покрыта волосами.
Подкожная клетчатка разделена поверхностной фасцией на два слоя. На границе с ягодичной областью от кожи к фасции идут соединительнотканные перегородки, образующие ячейки.
В подкожной клетчатке располагаются анастомозирующие друг с другом веточки кожных артерий, происходящие из глубоких артерий области и проходящие под кожу в местах межмышечных перегородок и щелей. Вены подкожной сети впадают с медиальной стороны в V. saphena magna, вверху связаны с подкожными венами ягодичной и промежностной областей, внизу — с венами подколенной ямки и с V. saphena parva, а также посредством прободающих широкую фасцию ветвей — с глубокими венами. В подкожной клетчатке расположены веточки заднего кожного нерва бедра, проникающие через широкую фасцию; в коже латеральных отделов области распространяются ветви n. cutaneus femoris lateralis, в медиальных—
ветви г. cutaneus передней ветви запирательного нерва.
Широкая фасция на задней поверхности бедра представлена плотной пластинкой, в которой отчетливо определяются поперечно-ориентированные пучки соединительнотканных волокон. По краям области латеральной и задней межмышечными перегородками широкая фасция связана с бедренной костью, благодаря чему образуется заднее фасциальное ложе бедра. Между длинной и короткой головками двуглавой мышцы бедра от широкой фасции отходит фасциальный отрог. Под широкой фасцией располагается слой рыхлой клетчатки, в которой в верхней трети бедра, пересекая сзади длинную головку двуглавой мышцы бедра, проходит п. cutaneus femoris posterior, в нижних отделах он идет в борозде между двуглавой мышцей бедра и полусухожильной мышцей. Нерв отдает в медиальном и латеральном направлениях прободающие широкую фасцию кожные ветви, иннервируя кожу задней поверхности бедра, задней области колена, а иногда и голени.
Мышцы. Сгибатели голени, составляющие мышцы задней области бедра, располагаются
М. gluteus maximum
Ветви г. cutaneus lateralis n. iliohypogastric!
M. tensor fasciae latae
Nn. cl uni и n> inferiores
Tract us itiotibialis fasciae latae
M. vastus lateralis
Ветви n. cutaneus femoris lateralis M. biceps femoris
Fascia lata
Рис. 135. Подкожные сосуды и нервы задней области бедра (*/,).
в два слоя. Сзади (поверхностно) в медиальной половине области находятся m. semitendinosus, кпереди от нее (глубже) — m. semimembranosus. В латеральной половине области сзади расположена m. biceps femoris. Начинающаяся от се
далищного бугра ее длинная головка отделена отрогом широкой фасции от расположенной кпереди короткой ее головки, начинающейся от средней трети labium late rale lineae asperae и от septum intermusculare femoris laterale.
М. gluteus maximus
Nn. clunium inferiores
M. tensor fasciae latae
M. adductor magnus
M. gracilis
M. vastus lateralis
M. semitendinosus
Fascia lata
Tendo m. bicipitis femoris
M. semimembranosus
Клетчатка подколенной ямки
N. cutaneus femoris posterior
Межмышечная жировая клетчатка
Septum intermusculare femoris la terale
Caput breve m. bicipitis femoris
Caput longum m. bicipitis femoris
Tract us iliotibialis fasciae latae
Подфасииальная жировая клетчатка
Рис. 136. Мышцы задней области бедра (V2).
Полусухожильная и полуперепончатая мышцы также начинаются от седалищного бугра. В нижней трети бедра короткая и длинная головки двуглавой мышцы бедра сливаются и ниже переходят в сухожилие, которое прикрепля
ется к головке малоберцовой кости. Полусухожильная мышца, отклоняясь внизу несколько вперед и медиально, прикрепляется к большеберцовой кости около tuberositas tibiae и частью своих волокон вплетается в фасцию голени. По-
М. adductor magnus
М. gracilis
R.musculares n. ischiadici
M. semitendinosus
N . tibialis
А. и vv. pcrforantes III
M. semimembranosus
А. и vv. perforantes I
N. ischiadicus
M. biceps femoris
N. peroneus communis
Nn. clunium inferiorcs
Клетчатка подколенной ямки
N. cutaneus femoris posterior
M. tensor fasciae latae
N. cutaneus femoris posterior Tractus iliotibialis fasciae latae
M. vastus lateralis
M. gluteus maximus
Рис. 137. Мышцы, сосуды и нервы задней области бедра (*/,/.
луперепончатая мышца прикрепляется к медиальному мыщелку большой берцовой кости. Мышцы задней области бедра заключены в заднее фасциальное ложе бедра и, кроме того, имеют свои собственные фасциальные футляры,
хорошо развитые и особенно плотные в нижней трети бедра. В верхней трети бедра отдельные фасциальные футляры могут сливаться в одно слабо выраженное влагалище (И. П. Новиков). Верхне-латеральный отдел области занимает
R. muscularis
Caput longum m. bicipitis femoris
М. adductor minimus
А. и vv. perforantes I
М. adductor magnus
М. semimembranosus
R. musculares
M. semitendi nosus
M. biceps femoris
А. и v. perforantes III
M. adductor magnus
Hiatus adductorius
Corpus femoris
M. gracilis
M. semimembranosus
N. peroneus communis
R. muscularis к caput breve m. bicipitis femoris
Nn. clunium inferiores M. quadratus femoris N. cutaneus femoris posterior N. ischiadicus
Caput breve m. bicipitis femoris
Нисходящая ветвь r. profundus a, circumflexae femoris medialis
А, и v. popliteae
N. tibialis
Нисходящая ветвь r. profundus a. circumflexae femoris medialis
Caput longum m. bicipitis femoris
А. и v. perforantes II
M. gluteus maximus
Рис. 138. Топография глубоких сосудов и нервов задней области бедра Old-
конечный отдел заключенной в собственный фасциальный футляр большой ягодичной мышцы, прикрепляющейся здесь к tuberositas glutea.
Если в верхней трети бедра оттянуть большую ягодичную мышцу латерально, а длинную головку двуглавой мышцы бедра медиально, а в нижней части бедра двуглавую мышцу бедра латерально, а полуперепончатую мышцу медиально, то открывается окруженный клетчаткой и расположенный в фасциальном футляре, фиксированном к футлярам мышц задней области бедра, самый крупный, толщиной до 11 мм седалищный нерв. Сзади от нерва расположена длинная головка двуглавой мышцы бедра, спереди — отделенная задней межмышечной перегородкой большая приводящая мышца, латерально — короткая головка двуглавой мышцы бедра, выше нее — большая ягодичная мышца, медиально-полуперепончатая мышца.
N. ischiadicus состоит из большеберцовой и малоберцовой частей (иногда они легко отделяются друг от друга). От первой из них на бедре отходят мышечные ветви к полусухожильной, полуперепончатой мышцам и к длинной головке двуглавой мышцы бедра, от второй — только к короткой головке двуглавой мышцы бедра. В длинную головку двуглавой мышцы бедра сосуды и нервы проникают спереди, чаще всего между ее верхней и средней третями. В короткую головку сосуды и нервы входят в средней трети со стороны ее задней поверхности. В по- лусухожильную мышцу сосуды и нервы входят в верхних отделах ее мышечных сегментов, а в полуперепончатую мышцу — в нескольких местах (не менее 3) спереди (С. 3. Лукманов, Г. У. Сюндукова). Седалищный нерв проецируется на заднюю поверхность бедра по линии,
проведенной от точки, расположенной на 1 см латеральнее седалищного бугра, к точке, лежащей на 1 см латеральнее середины верхней границы подколенной ямки (А. А. Травин).
Аа. perforantes, пройдя через большую приводящую мышцу, появляются в задней области бедра у медиального края бедренной кости: первая и вторая латеральнее, третья медиальнее седалищного нерва. Первая прободающая артерия выходит в заднюю область бедра на уровне или несколько ниже sulcus gluteus под большой ягодичной мышцей. Последующие прободающие артерии появляются на 5—7 см одна ниже другой. В самой нижней части области часто встречается довольно крупная прободающая артерия, отходящая от бедренной артерии в приводящем канале. Артерии направляются вниз и медиально, перекрещивают спереди седалищный нерв и на всем протяжении отдают ряд ветвей, кровоснабжающих седалищный нерв и сгибатели голени. Аа. perforantes анастомозируют между собой, с медиальной артерией, окружающей бедренную кость, с артерией, сопровождающей седалищный нерв, с артериями приводящего канала и подколенной ямки.
Сосуды и седалищный нерв расположены в межфасциальном пространстве, ограниченном задней межмышечной перегородкой и лежащей спереди от нее большой приводящей мышцей и короткой головкой двуглавой мышцы бедра спереди, стенками влагалищ полусухожильной, полуперепончатой мышц и длинной головкой двуглавой мышцы бедра сзади.
Клетчатка задней области бедра по ходу седалищного нерва сообщается с клетчаткой ягодичной области и с клетчаткой подколенной ямки, а по ходу прободающих сосудов — с клетчаткой передней области бедра.
КОЛЕНО
Genu
(рис. 97—104, 139—157)
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Граница: круговой линией, проведенной на два поперечных пальца выше надколенника, колено отделяется от бедра, а круговой линией, проведенной через бугристость большеберцовой кости, — от голени. Вертикальными линиями, идущими по задним краям медиального и латераль
ного мыщелков бедренной кости, колено делится на переднюю и заднюю области колена.
Внешний вид, ориентиры (см. рис. 98). При осмотре колена спереди в середине четко видны контуры надколенника, а выше него видны контуры сухожилия четырехглавой мышцы бедра,
М. vastus lateralisМ. vastus lateralisМ. vastus medialisМ. vastus medialisВетвь a. recurrens tibialis anteriorВетвь a. recurrens tibialis anteriorcutaneus cruris medialiscutaneus cruris medialisBursa subcutanea tuberositatisBursa subcutanea tuberositatisКонечные ветви r. descendens a. cin umflexae femoris lateralisКонечные ветви r. descendens a. cin umflexae femoris lateralisA genus superior lateralisA genus superior lateralisPatellaPatellaR. infrapatellaris n. sapheniR. infrapatellaris n. sapheniRetinaculum patellae mediateRetinaculum patellae mediateA. genus descendens (r. saphenus)A. genus descendens (r. saphenus)1 ig. patellae1 ig. patellaeTendo m. quadricipitis femorisTendo m. quadricipitis femorisA. genus superior medialisA. genus superior medialisTuberositas tibiaeTuberositas tibiaeprepatcllarisprepatcllarisgenus descendens (rami articulates)genus descendens (rami articulates)
М. vastus lateralis
М. vastus lateralis
М. vastus medialis
М. vastus medialis
Ветвь a. recurrens tibialis anterior
Ветвь a. recurrens tibialis anterior
cutaneus cruris medialis
cutaneus cruris medialis
Bursa subcutanea tuberositatis
Bursa subcutanea tuberositatis
Конечные ветви r. descendens a. cin umflexae femoris lateralis
Конечные ветви r. descendens a. cin umflexae femoris lateralis
A genus superior lateralis
A genus superior lateralis
Patella
Patella
R. infrapatellaris n. sapheni
R. infrapatellaris n. sapheni
Retinaculum patellae mediate
Retinaculum patellae mediate
A. genus descendens (r. saphenus)
A. genus descendens (r. saphenus)
1 ig. patellae
1 ig. patellae
Tendo m. quadricipitis femoris
Tendo m. quadricipitis femoris
A. genus superior medialis
A. genus superior medialis
Tuberositas tibiae
Tuberositas tibiae
prepatcllaris
prepatcllaris
genus descendens (rami articulates)
genus descendens (rami articulates)
Rete patellae
A. genus inferior lateralis
Bursa subcutanea infrapatellaris
Retinaculum patellae
Рис. 139. Подкожные сосуды, нервы и синовиальные сумки передней области колена; вид спереди (3/4).
переходящие вверху и латерально на границе с передней областью бедра в контур m. vastus lateralis. Тотчас выше и медиальнее надколенника вырисовывается контур m. vastus medialis. Ниже надколенника, особенно при выпрямленной ноге, четко в виде небольшой выпуклости видна собственная связка надколенника, прикрепляющаяся к бугристости большеберцовой кости. По
бокам от связки видны выпуклости поднадколен- никового жирового тела. Все перечисленные образования хорошо пальпируются. Можно прощупать также выпуклость переднего края мыщелков большеберцовой кости, контуры которых выявляются при сгибании ноги в коленном суставе. На латеральном мыщелке большеберцовой кости выше середины расстояния между
головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости пальпируется бугорок (tuberculum Gerdy), над которым располагается суставная щель коленного сустава. Уровень суставной щели, а также расположенные выше нее медиальный и латеральный мыщелки бедренной кости спереди особенно хорошо определяются при попеременном сгибании и разгибании ноги в коленном суставе.
При осмотре колена с медиальной стороны позади выпуклости m. vastus medialis виден общий валик портняжной и тонкой мышц. В глубине между обеими выпуклостями можно прощупать сухожилие большой приводящей мышцы и позади него углубление (жоберову ямку), лучше определяемое при согнутой в коленном суставе ноге. При этом же положении ноги позади портняжной и тонкой мышц пальпируются сухожилия полусухожильной и полуперепонча- той мышц. Позади надколенника хорошо пальпируются медиальные мыщелок, надмыщелок и (выше последнего) приводящий бугорок, к которому сверху в виде плотного тяжа подходит сухожилие большой приводящей мышцы.
При осмотре колена с латеральной стороны хорошо видны: сзади — сухожилие двуглавой мышцы бедра, направляющееся к головке малоберцовой кости, и сама головка малоберцовой кости, кпереди от мыщелка — небольшое углубление и затем контур подвздошно-берцового тракта. Все эти элементы, а также латеральные мыщелок и надмыщелок бедренной кости хорошо пальпируются, особенно если ногу сгибать и разгибать в коленном суставе.
При осмотре колена сзади видны: с латеральной стороны—контуры двуглавой мышцы бедра, с медиальной — контуры полусухожильной и полуперепончатой мышц, а между ними треугольной формы углубление, переходящее внизу в выпуклость икроножной мышцы, контуры каждой из двух головок которой иногда могут быть видны отдельно. Между выпуклостью икроножной мышцы и сухожилием двуглавой мышцы бедра с латеральной стороны и сухожилиями полуперепончатой и полусухожильной мышц с медиальной стороны выявляются продольные борозды. Сзади колено пересекают 2—3 поперечные кожные складки.
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ КОЛЕНА
Regio genus anterior(рис. 139—143, 148)
Кожа тонкая, подвижная, легко берется в складку.
Подкожная клетчатка, незначительная спереди от надколенника, на остальном протяжении области развита индивидуально. В подкожной клетчатке спереди и ниже надколенника спереди от бугристости большеберцовой кости располагаются непостоянные подкожные синовиальные сумки (bursae subcutaneae prepatellari s, infrapatellaris и в. tuberositatis tibiae). Первая из них длиной 1,5—4 см и шириной 1—3 см встречается в 23% случаев (А. И. Коцеров).
В подкожной клетчатке располагаются анастомозирующие друг с другом мелкие и 2—3 сравнительно крупные вены, сопровождающие подкожные артерии. Подкожные вены связаны анастомозами с венами мышц и надкостницы, с венами коленного сустава, являясь одним из путей оттока крови от него. V. saphena magna в пределах области идет на 0,7—1,6 см позади
от медиального края большеберцовой кости и вдоль заднего края медиального мыщелка бедренной кости и портняжной мышцы, располагаясь в расщеплении листка собственной или поверхностной фасции (М. И. Шамаев, В. Н. Пономаренко).
Прободая собственную фасцию, в подкожную клетчатку проникают конечные ветви ряда артерий: сверху со стороны латеральной мышцы — г. descendens a. circumflexae femo- ris lateralis, по бокам от надколенника — веточки аа. genus superiores и inferiores mediales и late rales из подколенной артерии, с медиальной стороны — rr. articulares a. genus descendens из бедренной артерии, снизу, латеральнее бугристости большеберцовой кости — a. recurrens tibialis anterior из передней большеберцовой артерии. Эти артерии многократно анастомозируют между собой, образуя впереди надколенника rete patellae (рис. 139, 143).
Рис. 140. Подкожные сосуды, нервы и мышцы медиальной поверхности колена (3/5).Рис. 140. Подкожные сосуды, нервы и мышцы медиальной поверхности колена (3/5).Иннервируют кожу области: с латеральной стороны — ветви из n. cutaneus femoris lateralis, сверху и спереди — rr. cutanei anteriores от бедренного нерва, с медиальной стороны и снизу — ветви n. saphenus (рис. 139, 140, 142). Последний выходит из-под задне-медиального края порт
Рис. 140. Подкожные сосуды, нервы и мышцы медиальной поверхности колена (3/5).
Рис. 140. Подкожные сосуды, нервы и мышцы медиальной поверхности колена (3/5).
няжной мышцы и направляется вниз, располагаясь в половине случаев позади v. saphena magna или имея с ней другие взаимоотношения. От и. saphenus или под портняжной мышцей, или по выходе из-под нее отходит г. infrapatellari s, располагающаяся на передне-медиальной
Рис. 141. Мышцы, сосуды и нервы медиальной поверхности колена (3/5).
и передней поверхности области ниже надколенника, а часто распространяющаяся и на наружную поверхность области. N. saphenus иногда прободает портняжную мышцу. Нередко позади нерва может располагаться кожная ветвь г. anterior n. obturatorii, иннервирующая кожу
медиальной поверхности колена (Д. Н. Лубоц- кий и О. С. Семенова, Д. П. Бойко).
Собственная фасция области является продолжением на колено и далее вниз на голень широкой фасции бедра. Она фиксирована к надмыщелкам бедренной кости, мыщелкам и буг-
M. biceps femoris
Веган
n. cutaneus femoris posterior
N. cutaneus surae lateralis
Кожная ветвь n. cutaneus surae lateralis'
Caput fibulae
M. peroneus longus
R. cutanei anteriores n. femoralis
Tractus iliotibialis
М. vastus lateralis
A. genus superior lateralis
Rete patellae
Patella
A. genus inferior lateralis
Retinaculum patellae laterale
Lig. patellae
R. infrapatellaris n. sapheni
A. recurrens tibialis anterior
M. tibialis anterior
M. extensor digitorum longus
Рис. 142. Подкожные сосуды и нервы латеральной поверхности колена (*/д).
ристости большеберцовой кости и к головке малоберцовой кости. По краям от надколенника в фасцию вплетаются retinacula patellae mediale и laterale. С латеральной стороны фасция усилена tractus iliotibialis, с медиальной стороны в состав собственной фасции входят волокна сухожилий портняжной, тонкой и полусухожиль- ной мышц, образующие поверхностную гусиную лапку и прикрепляющиеся к большеберцовой кости у tuberositas tibiae и вплетающиеся в фасцию голени. Под поверхностной гусиной лапкой располагается синовиальная сумка bursa anse-
rina. Рядом с ней и несколько выше, под портняжной мышцей, на передней поверхности большой берцовой кости расположена bursa subten- dinea m. sartorii. Под собственной фасцией впереди надколенника в 38% случаев встречается bursa prepatellaris subfascialis (А. И. Кодеров).
Под собственной фасцией выше надколенника располагаются дистальные отделы и сухожилие m. quadriceps femoris, которое прикрепляется к основанию надколенника. Часть сухожильных волокон, охватывая надколенник, продолжается ниже него в виде упомянутой собственной связки
Epicondylus lateralis femoris
Tractus iliotibialis
Septum intermusculare femoris laterale
Fascia lata
A. genus superior lateralis
Tendo m. quadricipitis femoris
Capsula articularis и rete articulate genus
A. genus inferior lateralis
Tractus iliotibialis
Corpus adiposum infrapatellare
Lig. patellae
Condylus lateralis tibiae
M, tibialis anterior
Fascia cruris
M. peroneus longus
M. vastus lateralL
N. tibialis
Patella
Rete patellae
M. biceps
V. saphena parva
Caput fibulae
M. soleus
Вход в canalis musculoperoneus superior
Рис. 143. Мышцы, сосуды и нервы латеральной поверхности колена (*/s).
N. cutaneus surae medialis
N. cutaneus surae lateralis
Lig. collateral fibulare
N. peroneus
M. extensor digitorum long us
a. recurrens tibialis anterior
надколенника, прикрепляющейся к tuberositas tibiae. Вверху под сухожилием четырехглавой мышцы располагается bursa suprapatellaris и окружающая ее клетчатка, в которой находится m. articularis genus. Внизу под lig. patellae расположена постоянная bursa infrapatellans profunda.
Длина сумки равна 2—3 см, ширина — 1—2 см, она не выходит за пределы lig. patellae. С полостью коленного сустава сумка не сообщается, отделяясь от нее широкой клетчаткой — corpus adiposum infrapatellare. По бокам от над
коленника под собственной фасцией располагается суставная капсула коленного сустава. Ниже переднего края латерального мыщелка большеберцовой кости через фасцию, имеющую здесь апоневротический характер, просвечивают передняя большеберцовая мышца и длинный разгибатель пальцев, а кзади и латеральнее — длинная малоберцовая мышца, отделенная от них передней межмышечной перегородкой, просвечивающей в виде белой полоски. У медиального надмыщелка бедренной кости через фасцию просвечивает портняжная мышца.
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ КОЛЕНА
Regio genus posterior(рис. 97—104, 140—149, 151, 153—156)
Кожа тонкая, менее подвижная, чем спереди, берется в складку вместе с подкожной клетчаткой.
В индивидуально выраженной подкожной клетчатке располагаются кожные артерии, мелкие вены, которые с медиальной стороны впадают в V. saphena magna, а в середине области прободают собственную фасцию и вливаются в v. saphena parva. Иннервируют кожу с медиальной стороны ветви n. saphenus и г. anterior n. obturatorii, кожу середины области — ветви n. cutaneus femeri s posterior и в латеральных отделах — вверху конечные ветви n. cutaneus fe- moris lateralis, а внизу — прободающие собственную фасцию ветви n. cutaneus surae lateralis (рис. 144).
Собственная фасция прочная, плотная, с хорошо выраженными поперечными волокнами, является продолжением fascia lata в fascia cruris. В канале Пирогова, образованном расщеплением собственной фасции, в нижней половине области располагается v. saphena parva, которая приблизительно в середине области прободает переднюю стенку канала и, обогнув с медиальной или латеральной стороны большеберцовый нерв, впадает в подколенную вену. В 30% случаев v. saphena parva в подколенной ямке делится на две ветви, из которых одна впадает в подколенную вену, а вторая впадает в одну из перфорирующих вен системы глубокой вены бедра или выходит в подкожную клетчатку, направляется вверх и медиально и впадает в v. saphena magna. Может быть и такой вариант, когда V. saphena parva своим основным стволом или медиальной ветвью его вливается в v. saphena magna или в медиальную икроножную вену (А. Д. Мезинов, В. Н. Пономаренко).
Под собственной фасцией располагается ромбовидной формы подколенная ямка (fossa рор- litea), выполненная клетчаткой, сосудами, нервами и лимфатическими узлами и ограниченная сверху: медиально-полуперепончатой и полусу- хожильной мышцами, латерально — двуглавой мышцей бедра; снизу: латерально наружной головкой икроножной мышцы и подошвенной мышцей, медиально — внутренней головкой икроножной мышцы. Дно ямки в направлении сверху вниз составляют: facies poplitea бедрен
ной кости, задняя поверхность суставной капсулы коленного сустава и подколенная мышца (рис. 145—147).
Мышцы, ограничивающие подколенную ямку, заключены в хорошо выраженные собственные фасциальные футляры. Футляр двуглавой мышцы бедра здесь истончается и сливается с сухожилием этой мышцы (В. В. Кованов, Т. И. Аникина). Сухожилие двуглавой мышцы бедра прикрепляется к головке малоберцовой кости и имеет синовиальную сумку в месте соприкосновения с латеральной головкой икроножной мышцы, а в месте контакта с lig. col- laterale fibulare располагается bursa subtendinea m. bicipitis femoris inferior. Сухожилие полусу- хожильной мышцы входит в состав поверхностной гусиной лапки и прикрепляется к большеберцовой кости около tuberositas tibiae, частично вплетаясь в fascia cruris. Между поверхностной гусиной лапкой и lig. collaterale tibiale расположена bursa anserina. Сухожилие полуперепонча- той мышцы прикрепляется тремя пучками (глубокая гусиная лапка): передним — к медиальной поверхности медиального мыщелка большеберцовой кости, средним — к задней его поверхности, латеральным — к капсуле коленного сустава, вплетаясь в нее и образуя lig. popliteum obliquum (рис. 151). Между сухожилием полу- перепончатой мышцы сзади и сухожилием медиальной головки икроножной мышцы или сухожилием и капсулой коленного сустава спереди располагается синовиальная сумка (рис. 147, 151). Ее размеры 2—3 см в длину и 0,5—1 см в ширину. Сумка редко бывает изолированной. Обычно она сообщается у медиального края внутренней головки икроножной мышцы с медиальной синовиальной сумкой этой мышцы. Bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis располагается между внутренней головкой икроножной мышцы сзади и капсулой коленного сустава спереди. В % случаев щелевидным отверстием, размеры которого равны 0,6—1,7 см, она сообщается с задним верхне-медиальным заворотом коленного сустава, участвуя в образовании сложного лабиринта щелей его. Сумка медиальной головки икроножной мышцы имеет размеры 2—4 см в длину и 0,5—1,5 см в ширину, ее нижняя граница может располагаться ниже
Рис. 144. Подкожные сосуды и нервы задней области колена (Мд-
уровня медиального мениска коленного сустава, кзади от заднего нижнего медиального заворота. Вторая сумка, bursa m. semimembranosi, располагается у места прикрепления сухожилия этой мышцы к задней поверхности медиального мыщелка tibiae и охватывает сухожилие с передней, медиальной и задней стороны. Спереди сумка прилегает к капсуле коленного сустава. Очень
редко (менее чем в 3% случаев) сумка может сообщаться щелевидным отверстием с задним нижне-медиальным заворотом коленного сустава (А. И. Коцеров).
М. gastrocnemius своими внутренней и наружной головками начинается от facies poplitea бедренной кости сразу же над ее соответствующими мыщелками и от капсулы коленного сустава.
N. cutaneus fcmoris posterior
М. semimembranosus
Fascia lata
M. scmitendinosus
Fossa poplitea
N tibialis
V. saphena parva
Fascia cruris
Caput laterale m. gastrocnemii
N. cutaneus surae lateralis
N. peroneus communis
M. biceps femoris
Caput mediale m. gastrocnemii
Соединительнотканный футляр седалищного нерва и его ветвей
Рис. 145. Поверхностные мышцы, сосуды, нервы и клетчатка подколенной ямки р^).
N. cutaneus surae medialis
Между сухожилием латеральной головки и капсулой сустава располагается bursa subtendinea m. gastrocnemii lateralis. От facies poplitea выше и частично под латеральной головкой икроножной мышцы и от капсулы сустава начинается подошвенная мышца, m. plantaris. Обе мышцы направляются вниз на голень (см. рис. 147).
Глубже предыдущих мышц, образуя нижнюю
часть дна подколенной ямки, расположена подколенная мышца, m. popliteus. Мышца начинается от наружного мыщелка бедренной кости и lig. popliteum arcuatum и, направляясь вниз и медиально, прикрепляется к задней поверхности большеберцовой кости над linea m. solei. Сзади мышца покрыта плотной апоневротической пластинкой, верхняя часть которой укреплена
N. cutaneus femoris posteriorN. cutaneus femoris posteriorV. saphena magn.V. saphena magn.М. scmitendinosusМ. scmitendinosusM. semimembranosusM. semimembranosusFascia lataFascia lataM. gracilisM. gracilisFossa popiiteaFossa popiiteaА. и v. popliteaeА. и v. popliteaeM. sartoriusM. sartoriusN. tibialisN. tibialisTendo m. gracilisTendo m. gracilisM. plantarisM. plantarisAa. sura lesAa. sura lesV. saphena parvaV. saphena parvaFascia crurisFascia crurisN. cutaneus surac medialisN. cutaneus surac medialisCaput laterale m. gastrocnemiiCaput laterale m. gastrocnemiiN. cutaneus surae lateralisN. cutaneus surae lateralisN. peroneus communisN. peroneus communisR. muscularis a. popliteaeR. muscularis a. popliteaeM. biceps femorisM. biceps femorisCaput mediale m. gastrocnemiiCaput mediale m. gastrocnemiiBursa subtendinea m. gastrocnemii media lis —Bursa subtendinea m. gastrocnemii media lis —Ветвьn. femora I is ».Ветвьn. femora I is ».Соединительнотканное влагалище подколенного сосудистонервного пучкаСоединительнотканное влагалище подколенного сосудистонервного пучка— Rr. musculares п. tibialis— Rr. musculares п. tibialisРис. 146. Топография подколенных сосудов и нервов; вид сзади С/ДРис. 146. Топография подколенных сосудов и нервов; вид сзади С/Дlig. popliteum arcuatum, а нижняя — волокнами средней ножки сухожилия полуперепончатой мышцы (см. рис. 151).
N. cutaneus femoris posterior
N. cutaneus femoris posterior
V. saphena magn.
V. saphena magn.
М. scmitendinosus
М. scmitendinosus
M. semimembranosus
M. semimembranosus
Fascia lata
Fascia lata
M. gracilis
M. gracilis
Fossa popiitea
Fossa popiitea
А. и v. popliteae
А. и v. popliteae
M. sartorius
M. sartorius
N. tibialis
N. tibialis
Tendo m. gracilis
Tendo m. gracilis
M. plantaris
M. plantaris
Aa. sura les
Aa. sura les
V. saphena parva
V. saphena parva
Fascia cruris
Fascia cruris
N. cutaneus surac medialis
N. cutaneus surac medialis
Caput laterale m. gastrocnemii
Caput laterale m. gastrocnemii
N. cutaneus surae lateralis
N. cutaneus surae lateralis
N. peroneus communis
N. peroneus communis
R. muscularis a. popliteae
R. muscularis a. popliteae
M. biceps femoris
M. biceps femoris
Caput mediale m. gastrocnemii
Caput mediale m. gastrocnemii
Bursa subtendinea m. gastrocnemii media lis —
Bursa subtendinea m. gastrocnemii media lis —
Ветвь
n. femora I is ».
Ветвь
n. femora I is ».
Соединительнотканное влагалище подколенного сосудистонервного пучка
Соединительнотканное влагалище подколенного сосудистонервного пучка
— Rr. musculares п. tibialis
— Rr. musculares п. tibialis
Рис. 146. Топография подколенных сосудов и нервов; вид сзади С/Д
Рис. 146. Топография подколенных сосудов и нервов; вид сзади С/Д
На медиальной поверхности колена при согнутой ноге в коленном суставе выявляется межмышечный промежуток, называемый жоберовой ямкой (рис. 141). Ямка ограничена: спереди — сухожилием большой приводящей мышцы бедра; сзади — поверхностно лежащей портняжной мышцей с расположенными позади нее сухо
жилиями тонкой и полусухожильной мышц и лежащей в глубине — полуперепончатой мышцей; снизу — медиальным мыщелком бедра и глубже него — медиальной головкой икроножной мышцы; сверху — передне-латеральным краем портняжной мышцы. Если пор няжную мышцу оттянуть кпереди, то верхнюю границу ямки образует задний край большой приводящей мышцы, постепенно сближающийся с полуперепончатой мышцей. Через жоберову ямку,
Fascia lataFascia lataV. saphena magnaRr. musculares a. popliteaeM. adductor magnusА. и v. popliteaeV. saphena magnaRr. musculares a. popliteaeM. adductor magnusА. и v. popliteaeA. surahsA. surahsM. popliteusM. popliteusV. saphena parvaV. saphena parvaM. semitendinosusA. genus superior medialisCapsula articularisBursa subtendinea m. gastrocnemii medialisCaput mediate m. gastrocnemiiM. semitendinosusA. genus superior medialisCapsula articularisBursa subtendinea m. gastrocnemii medialisCaput mediate m. gastrocnemiiTendo m. gracilisA. genus inferior medialisN. cutaneus surae medialisTendo m. gracilisA. genus inferior medialisN. cutaneus surae medialis
Fascia lata
Fascia lata
V. saphena magna
Rr. musculares a. popliteae
M. adductor magnus
А. и v. popliteae
V. saphena magna
Rr. musculares a. popliteae
M. adductor magnus
А. и v. popliteae
A. surahs
A. surahs
M. popliteus
M. popliteus
V. saphena parva
V. saphena parva
M. semitendinosus
A. genus superior medialis
Capsula articularis
Bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis
Caput mediate m. gastrocnemii
M. semitendinosus
A. genus superior medialis
Capsula articularis
Bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis
Caput mediate m. gastrocnemii
Tendo m. gracilis
A. genus inferior medialis
N. cutaneus surae medialis
Tendo m. gracilis
A. genus inferior medialis
N. cutaneus surae medialis
Соединительнотканное влагалище седалищного нерва
— N. ischiadicus
Hiatus adductorius
M. biceps femoris
N. tibialis
N. peroneus communis
A. genus superior lateralis
A. genus media
A. genus inferior lateralis
Rr. musculares n. tibialis
N. cutaneus surae lateralis
M. plantaris
Caput laterale m gastrocnemii
—- Fascia cruris
Рис. 147. Топография глубоких подколенных сосудов и нервов; вид сзади ChY
минуя большеберцовый нерв, можно обнажить подколенные артерию и вену, расположенные в клетчатке на дне подколенной ямки на глубине 2—3,5 см, считая от сухожилия большой приводящей мышцы. Первой обычно отыскивают артерию и позади и латерально от нее— вену.
Взаимоотношения элементов подколенного сосудисто-нервного пучка в одноименной ямке следующие: наиболее поверхностно (сзади) лежат ветви седалищного нерва — большеберцовый и общий малоберцовый нервы и их ветви, кпереди и медиально от большеберцового нерва располагается подколенная вена и еще глубже и медиальнее вены, на дне подколенной ямки, — подколенная артерия (рис. 146, 147).
В верхнем углу подколенной ямки (76%), выше (22%) или очень редко (2%) ниже этого угла седалищный нерв делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы (Р. Н. Дорохов).
N. tibialis, занимая в большинстве случаев срединное положение, направляется вниз, постепенно сближаясь с сосудистым пучком, и в области нижнего угла подколенной ямки проходит спереди от подошвенной мышцы, в промежутке между головками икроножной мышцы, спереди от них. Ниже нерв располагается позади от подколенной мышцы и спереди от сухожильной дуги камбаловидной мышцы, совместно с сосудами он вступает в canalis cruropopliteus. N. cutaneus su rae m e d i a 1 i s от n. tibialis чаще начинается в промежутке между головками икроножной мышцы, реже выше этого уровня, вплоть до вершины подколенной ямки, где начинается n. tibialis. Этот кожный нерв направляется вниз по задней поверхности икроножной мышцы, вначале в желобе между ее головками и сзади прикрыт v. saphena parva. Затем он соединяется с латеральным кожным нервом икры. Мышечные ветви от большеберцового нерва отходят на уровне верхнего края мыщелков бедренной кости и ниже. К головкам икроножной мышцы направляется по одному крупному стволику, которые входят в верхнюю треть мышцы со стороны обращенных друг к другу краев или со стороны передней поверхности. Ветвь к камбаловидной мышце чаще начинается общим стволом с ветвью к латеральной головке икроножной мышцы. Разделившись у верхнего края камбаловидной мышцы на 2—3 ветви, нерв вступает в мышцу со стороны ее задней поверхности. К подошвенной мышце чаще отходит тонкая самостоятельная веточка. Мы
шечная ветвь к подколенной мышце начинается самостоятельно или совместно с другими ветвями и вступает в заднюю поверхность мышцы вблизи ее нижнего края (Ю. П. Коровякова).
N. peroneus communis в большинстве случаев идет вдоль медиального края сухожилия двуглавой мышцы бедра и в верхнем отделе часто прикрыт сзади медиальным краем этой мышцы, затем он ложится между сухожилием двуглавой мышцы бедра и латеральной головкой икроножной мышцы, располагаясь поверхностно, непосредственно под собственной фасцией, и, обогнув сзади головку малой берцовой кости, вступает в canalis musculoperoneus superior, образованный fibula и головками длинной малоберцовой мышцы. На свои поверхностную и глубокую ветви общий малоберцовый нерв может делиться позади головки малоберцовой кости, у основания головки перед вступлением в канал и в канале. В подколенной ямке на разных уровнях от общего малоберцового нерва отходит n. cutaneus surae lateralis и направляется на голень по задней поверхности латеральной головки икроножной мышцы, располагаясь непосредственно под fascia cruris.
Большеберцовый нерв проецируется по линии, проведенной от точки, расположенной на 1 см латеральнее середины верхней границы области, к середине нижней границы области. Общий малоберцовый нерв проецируется по линии, проведенной вверху от той же точки к медиальному краю головки малоберцовой кости (А. А. Травин).
Кпереди и медиальнее от большеберцового нерва располагается v. poplitea, в которую на протяжении подколенной области впадают многочисленные vv. genus. Ниже уровня суставной щели коленного сустава подколенная вена в большинстве случаев представлена медиальной и латеральной венами, в которые впадают вены голени, соединяющиеся между собой в различных комбинациях (Н. Н. Сапожникова).
По дну подколенной ямки, располагаясь почти всегда медиальнее срединной линии, спереди и медиально от подколенной вены проходит подколенная артерия (рис. 147—149). Длина а. poplitea колеблется от 6 до 20 см, чаще она равна 12—16 см, диаметр артерии у hiatus ad- ductorius колеблется в пределах 6—9,5 мм, а у места деления артерии на конечные ветви — 5,0—8,5 мм (Г. Ф. Талышинский, К. А. Заева). Являясь продолжением бедренной артерии, подколенная артерия проникает в заднюю область
Рис. 148. Артерии колена новорожденного (рентгенограммы).Рис. 148. Артерии колена новорожденного (рентгенограммы).колена через hiatus adductorius, располагаясь в области отверстия спереди и медиальнее от v. poplitea и спереди от полу перепончатой мышцы. По выходе из отверстия приводящего канала артерия в сопровождении вены направляется вниз и несколько латерально, располагаясь позади facies poplitea бедренной кости и кпереди от полуперепончатой мышцы. На этом участке пути артерия постепенно сближается с n. tibialis. Ниже, выйдя из-под латерального края полуперепончатой мышцы снаружи от него, артерия проникает под медиальную головку или кпереди и между головками икроножной мышцы. Здесь спереди от артерии располагается капсула коленного сустава, покрывающая крестообразные
Рис. 148. Артерии колена новорожденного (рентгенограммы).
Рис. 148. Артерии колена новорожденного (рентгенограммы).
связки, а с боков — верхне-медиальные и верхнелатеральные завороты коленного сустава; позади от артерии находится одноименная вена, а еще более кзади или кзади и латерально — большеберцовый нерв с отходящими от него ветвями, сзади и медиально — медиальная головка икроножной мышцы, сзади и латерально — подошвенная мышца и латеральная головка икроножной мышцы. Ниже уровня суставной щели, чаще в сопровождении двух берцовых вен, лежащих по краям или в других положениях относительно артерии, a. poplitea проникает в промежуток между подколенной мышцей (спереди) и сухожильной дугой камбаловидной мышцы (сзади), где она, чаще на уровне (67,7%
Рис. 149. Варианты ветвления подколенной и задней большеберцовой артерий (схема по материалам автора):
1 — a. pophtea; 2 — rr. musculares; 3 — a. genus superior medialis; 4 — a. genus superior lateralis; 5 — a. genus media; 6 — a. suralis; 7 — a. genus inferior medialis; 8 — a. genus inferior lateralis; 9 — a. recurrens tibialis posterior; 10 — a. tibialis anterior; 11 — m. popliteus; 12 — a. tibialis posterior; 13 — a. peronea; 14 — rr. musculares; 15 — r. communicans; 16 — rr. malleolares later ales; 17 — rr. malleolares mediales; 18 — rr. calcanei;
19 — rete calcaneum.
по H. H. Сапожниковой), реже выше или ниже нижнего края m. soleus и ниже суставной щели на 5—7 см (64,8%, по А. П. Поспеловой) делится на аа. tibiales anterior и posterior. Иногда подколенная артерия делится высоко, на уровне суставной щели. В этих случаях конечные ветви артерии отходят так же высоко, и нижние артерии коленного .устава могут начинаться в этих случаях не от подколенной, а от передней и задней большеберцовых артерий.
Подколенная артерия проецируется по линии, идущей от точки, расположенной на 1 см ме- диальнее середины верхней границы области, к середине нижней границы области (А. А. Травин). Варианты деления подколенной артерии на ветви представлены на рис. 149.
От подколенной артерии отходит 10—18 ветвей. В области hiatus adductorius отходят часто довольно крупные, преимущественно мышечные ветви в количестве от 2 до 7—8. Одни ветви на
правляются вверх, другие — вниз и проникают в двуглавую мышцу бедра, полуперепончатую и полусухожильную мышцы. Ниже уровня начала медиальной и латеральной головок икроножной мышцы (на 1—2 см) отходят верхние медиальная и латеральная артерии колена.
A. genus superiormedialis(диаметр0,5—2,5 мм) направляется в медиальную сторону, проходит над медиальной головкой икроножной мышцы и медиальным мыщелком бедренной кости и, обогнув медиальный край бедренной кости кнутри от мышцы, проникает на передне-медиальную поверхность коленного сустава, где анастомозирует с ветвями a. genus descendens, a. genus inferior medialis, г. descendens a. circumflexae femoris lateralis и другими более мелкими ар-
териями, входя составной частью в rete articu- lare genus.
A. genus superior lateralis (диаметр 1—3,5 мм) направляется вверх и латерально и над латеральным мыщелком кнутри от сухожилия двуглавой мышцы бедра огибает наружный край бедренной кости и проникает на передне-латеральную поверхность коленного сустава на уровне верхнего края надколенника, где анастомозирует с соседними артериями и артериями противоположной стороны.
A. genus media (диаметр 0,8—2,3 мм, внесус- тавная длина 1,5—3 см) более чем в 3/4 случаев начинается общим стволом с a. genus superior lateralis, редко совместно с другими артериями и менее У4 случаев — от подколенной артерии. Артерия прободает суставную капсулу и делится на ветви, которые снабжают крестообразные связки, эпифизы бедренной и большеберцовой костей, хрящевые мениски коленного сустава и их связки, синовиальный и фиброзный слои капсулы сустава (см. рис. 147, 149, 152).
A. genus inferior lateralis начинается от подколенной артерии на уровне или ниже суставной щели и идет латерально по задней поверхности подколенной мышцы, кпереди от подошвенной мышцы и от латеральной головки икроножной мышцы. Обогнув капсулу сустава с латеральной стороны и медиальнее lig. collaterale fibulare, артерия выходит на передне-латеральную поверхность коленного сустава на уровне нижнего края надколенника.
A. genus inferior medial!s (диаметр 1—3,5 мм) начинается, как и предыдущая, и идет медиально вдоль верхнего края подколенной мышцы, кпереди от медиальной головки икроножной мышцы. Обогнув медиальный мыщелок большеберцовой кости под lig. collaterale tibiale и сухожилиями поверхностной гусиной лапки, артерия выходит на передне-медиальную поверхность колена у нижне-медиального края надколенника.
Перечисленные выше артерии часто бывают представлены добавочными ветвями, начинающимися от подколенной артерии самостоятельно. Особенно часто подобные ветви встречаются у нижних медиальной (в У2 случаев) и латеральной (У3 случаев) артерий колена и у средней артерии колена (У5 случаев, В. П. Рашина).
В пределах мыщелков бедренной кости от подколенной артерии всегда отходят крупные аа. surales, вступающие вместе с нервами в го
ловки икроножной мышцы, и также кровоснабжающие нервные стволы и некоторые другие рядом лежащие мышцы. Следует отметить, что наибольшее количество ветвей от подколенной артерии отходит на участке на 2—4 см выше суставной щели коленного сустава. Другой такой зоной, где от подколенной артерии и дистальной части бедренной артерии возникает много ветвей, является область hiatus adducto- rius (М. Ш. Шабанов, Л. П. Катунина). Помимо перечисленных, от подколенной артерии отходит ряд мелких ветвей к клетчатке, надкостнице, мышцам и нервам.
От каждой артерии колена и от безымянных артериальных ветвей a. poplitea на всем их протяжении отходят многочисленные веточки к нервам, надкостнице бедренной и большеберцовой костей, к расположенным рядом с артериями мышцам и сухожилиям, связкам, клетчатке подколенной ямки и передней области колена, а также к коленному суставу (последние см. ниже). В задней и особенно в передней области колена эти артерии, многократно анастомозируя друг с другом и с артериями, подходящими из области бедра (a. genus descendens, ветви аа. perforantes, a. circumflexa femoris lateralis, безымянные мышечные ветви) и голени (аа. recur- rentes tibiales anterior и posterior) образуют вокруг коленного сустава rete articulare genus, часть которой впереди от надколенника называется rete patellae. Эти анастомозы имеют большое практическое значение для восстановления кровообращения при перевязке подколенной артерии.
Подколенные лимфатические узлы, nodi lym- phatici poplitei (1—8, чаще 2—5), находятся в среднем (87%), верхнем (50%) или нижнем (20%) отделах подколенной ямки и располагаются с обеих сторон (Уд наблюдений) или только с одной медиальной или латеральной стороны (У3 наблюдений) от подколенных сосудов. В У3 случаев, кроме узлов, лежащих с боков от подколенных сосудов, встречаются также узлы, находящиеся сзади или спереди от сосудов. Лимфатические узлы, расположенные напосредствен- но под фасцией или в ее толще, встречаются редко (3%) и являются вставочными узлами на пути тока лимфы из задних коллекторов (В. В. Гинзбург).
Сосуды и нервы подколенной ямки расположены в фасциальных футлярах, связанных друг с другом и с фасциями мышц и окружены клетчаткой. Футляр седалищного нерва делится на
футляры, сопровождающие большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Эти футляры фиксированы по краям подколенной ямки к футлярам мышц и делят клетчатку ямки на поверхностный и глубокий отделы. Футляр общего малоберцового нерва соединен с футляром двуглавой мышцы бедра, латеральной головки икроножной мышцы, с капсулой коленного сустава и задней межмышечной перегородкой голени.
Футляр большеберцового нерва, кроме того, связан сагиттальным отрогом с футляром подколенных сосудов, с которым он, проникнув под икроножную мышцу, сливается так же, как соединяется с фасциальными футлярами, окружающих мышц. Фасциальный футляр сосудистого пучка вверху связан со стенками hiatus ad- ductorius и ниже него с надкостницей facies
poplitea бедренной кости, с косой подколенной связкой и, достигнув икроножной, подошвенной и подколенной мышц, соединяется с футлярами этих мышц. В результате клетчатка подколенной ямки делится еще на наружный и внутренний отделы.
Клетчатка подколенной ямки сообщается по ходу футляра седалищного нерва с клетчаткой задней области бедра, по ходу футляра подколенных сосудов и большеберцового нерва — с глубокой клетчаткой задней и передней областей голени; по ходу клетчатки вокруг верхних медиальной и латеральной артерий колена — с клетчаткой передней области колена; по ходу v. saphena parva и n. cutaneus surae medialis — с подкожной клетчаткой задней поверхности голени (А. А. Травин, В. В. Кованов и Т. И. Аникина).
КОЛЕННЫЙ СУСТАВ
Articulatio genus(рис. 141, 143, 148, 150—157)
Коленный сустав образуют: мыщелки бедренной кости, мыщелки большеберцовой кости и надколенник. В половине случаев по длине мыщелки бедренной кости равны, во второй половине преобладает длина наружного мыщелка. Медиальный мыщелок во всех случаях шире и выше наружного. Суставные площадки большеберцовой кости имеют следующие размеры: у медиального мыщелка — длина 4,1—5,3 см, ширина — 2,8—3,8 см, у латерального мыщелка — длина 3,3—4,9 см, ширина — 3,0—4,1 см. Толщина хрящевого покрова у мыщелков бедренной кости в центре равна 1,6—6 мм, а по направлению к периферии постепенно уменьшается. Надколенник имеет в среднем: длину 3,3—5,3 см, ширину 3,6—5,5 см и толщину 2—2,8 мм.
Суставная поверхность мыщелков бедренной кости выпукла, верхняя суставная поверхность большеберцовой кости вогнута. Конгруентность суставных поверхностей увеличивается за счет хрящевых менисков (см. рис. 153, 155). Meniscus lateralis шире и короче медиального мениска, по форме напоминает неполное кольцо, но может иметь вид диска (1,6%), полностью разделяя сочленяющиеся поверхности, или по форме приближаться к нему (6,5%), имея в центре отверстие. Meniscus medialis, полулунный по форме, имеет неодинаковую ширину, суживаясь в средней части. Передние рога менисков фикси
рованы передними связками к большеберцовой кости и связаны между собой lig. transversum genus (встречается от 56 до 73,5% случаев). Кроме того, медиальный мениск при помощи lig. meniscofemorale anterius, которая начинается от переднего отдела мениска и прикрепляется к внутренней поверхности латерального мыщелка спереди от задней крестообразной связки (встречается от 20,6 до 45,3% случаев). Латеральный мениск с помощью lig. meniscofemorale posterius (встречается от 33,3 до 60% случаев), которая начинается от заднего края латерального мениска сзади от задней крестообразной связки и прикрепляется к наружной поверхности медиального мыщелка бедренной кости (Г. И. Ратишвили, В. И. Савельев, Ю. В. Лабун- ский). Внутренний, тонкий край менисков свободен, наружный — сращен с капсулой сустава, за исключением задне-латеральной поверхности латерального мениска, которая непосредственно соприкасается с сухожилием подколенной мышцы, покрытой синовиальной оболочкой в пределах recessus subpopliteus. Протяженность этого участка в среднем равна Vs наружной окружности мениска (Ю. В. Лабунский).
Полость коленного сустава представляет собой сложный комплекс сообщающихся щелей, ограниченных сочленяющимися костями, менисками, капсулой сустава, покрытыми сино-
Передний верхний латеральный заворотПередний верхний латеральный заворотLig. trans versum genusLig. trans versum genusCaput fibulaeCaput fibulaeM. extensor dig) torum longusTuberositas tibiaeM. extensor dig) torum longusTuberositas tibiaeBursa suprapatellarisBursa suprapatellarisvastus medialisvastus medialisСообщение bursa suprapatellaris с верхним заворотом (recessus superior)Сообщение bursa suprapatellaris с верхним заворотом (recessus superior)Передний верхний медиальный заворотПередний верхний медиальный заворотPlica alarisPlica alarismedialismedialisTendo m. quadricipitis femorisTendo m. quadricipitis femorisCondylus medialis tibiae н передний нижний медиальный заворотCondylus medialis tibiae н передний нижний медиальный заворотCorpus adiposum infrapatellareCorpus adiposum infrapatellareRr cutanei cruris mediales n.sapheniRr cutanei cruris mediales n.sapheniLig. patellaeLig. patellaeРис. 150. Вскрытый коленный сустав; вид спереди (3/4).Рис. 150. Вскрытый коленный сустав; вид спереди (3/4).Верхний заворотCondylus medialis femorisLig- cruciatum anteriusВерхний заворотCondylus medialis femorisLig- cruciatum anterius
Передний верхний латеральный заворот
Передний верхний латеральный заворот
Lig. trans versum genus
Lig. trans versum genus
Caput fibulae
Caput fibulae
M. extensor dig) torum longus
Tuberositas tibiae
M. extensor dig) torum longus
Tuberositas tibiae
Bursa suprapatellaris
Bursa suprapatellaris
vastus medialis
vastus medialis
Сообщение bursa suprapatellaris с верхним заворотом (recessus superior)
Сообщение bursa suprapatellaris с верхним заворотом (recessus superior)
Передний верхний медиальный заворот
Передний верхний медиальный заворот
Plica alaris
Plica alaris
medialis
medialis
Tendo m. quadricipitis femoris
Tendo m. quadricipitis femoris
Condylus medialis tibiae н передний нижний медиальный заворот
Condylus medialis tibiae н передний нижний медиальный заворот
Corpus adiposum infrapatellare
Corpus adiposum infrapatellare
Rr cutanei cruris mediales n.sapheni
Rr cutanei cruris mediales n.sapheni
Lig. patellae
Lig. patellae
Рис. 150. Вскрытый коленный сустав; вид спереди (3/4).
Рис. 150. Вскрытый коленный сустав; вид спереди (3/4).
Верхний заворот
Condylus medialis femoris
Lig- cruciatum anterius
Верхний заворот
Condylus medialis femoris
Lig- cruciatum anterius
Patella (facies
Facies patella ris
Corpus adiposum infrapatellare
Condylus lateralis femoris
Meniscus lateralis
Condylus lateralis tibiae н передний нижний латеральный заворот
A. recurrens tibialis anterior
Bursa infrapatellaris profunda
виальной оболочкой внутрисуставными связками и жировыми выпячиваниями (рис. 150—157). Емкость полости сустава у взрослых людей при согнутом колене колеблется в пределах 75— 150 см3 (Г. И. Ратишвили). Предельная емкость полости сустава у мужчин 150 см3, у женщин 130 см3 (Н. И. Скороделова-Юфаркина).
Капсула коленного сустава имеет наружную фиброзную и внутреннюю синовиальную оболочки (слои). Синовиальная оболочка прикреп
ляется по краям менисков и суставных хрящей и, прилегая на определенных участках к бедренной и большеберцовой костям, к внутренней поверхности фиброзного слоя капсулы сустава, жировой клетчатке, внутрисуставным связкам и сухожилию четырехглавой мышцы бедра, образует в различных местах выпячивания — завороты. Фиброзная оболочка капсулы на большеберцовой кости прикрепляется, несколько отступя вниз от суставного хряща и достигая спе-
реди бугристости большеберцовой кости; она прочно фиксирована к краям надколенника, выше которого капсула прикрепляется к сухожилию четырехглавой мышцы бедра, переходит затем значительно выше суставного хряща на передне-боковые поверхности бедренной кости, спускается по ним, огибает снизу, а затем сзади надмыщелки и прикрепляется над мыщелками по linea intercondylaris.
Коленный сустав имеет девять заворотов: пять спереди и четыре сзади. Выпячивание синовиальной оболочки, расположенное выше надколенника и образующее верхний надколенный заворот, ограничено: спереди — четырехглавой мышцей бедра, сзади — бедренной костью, вверху и частично с боков — складкой, возникающей в результате перехода синовиальной оболочки с задней поверхности четырехглавой мышцы бедра на переднюю поверхность бедренной кости. По данным В. М. Маркушева и А. А. Ахундовой, в 63—64%, а по данным А. И. Коцерова, в 90,5% случаев в своде верхнего заворота существует больших или меньших размеров отверстие, через которое заворот сообщается с bursa suprapatella ri s, а иногда образует совместное выпячивание, поднимающееся выше надколенника на 10—12 см (В. К. Лялина). Длина верхнего заворота равна 5—8 см (в среднем 6,4 см), ширина — 3—10 см (Н. И. Скороделова-Юфаркина) (см. рис. 150, 151, 154—156).
Сверху, с боков и сзади верхний заворот окружен клетчаткой. Сверху к синовиальной оболочке заворота подходит m. articularis genus. Нижнебоковые отделы верхнего заворота переходят с медиальной стороны в передний верхний медиальный заворот, с латеральной — в передний верхний латеральный заворот. Оба последних заворота расположены по бокам и выше надколенника соответственно спереди от переднемедиальной и передне-латеральной поверхностей мыщелков бедренной кости и позади фиброзного слоя капсулы сустава, прикрытой mm. vastus medialis и lateralis, а также retinacula patellae mediale и laterale (рис. 150, 151, 155). По бокам суставных поверхностей бедренной кости эти завороты спускаются вниз до менисков. Щелями между менисками и суставной поверхностью большой берцовой кости они сообщаются с нижними заворотами, а щелями между наружными поверхностями мыщелков и капсулой сустава и между внутренними поверхностями мыщелков и крестообразными связками, по
крытыми синовиальной оболочкой, сообщаются с задними верхними заворотами. При этом медиальная мыщелково-капсулярная щель шире латеральной. Наиболее узкая часть мыщелковосвязочной щели расположена у межмыщелкового возвышения большой берцовой кости, а сами мыщелково-связочные щели меньше и короче, чем мыщелково-капсулярные (В. М. Амбарджа- нян).
В переднюю часть полости сустава по бокам от надколенника вдаются индивидуально выраженные складки — plicae alares, от которых или от верхушки надколенника к передней крестообразной связке направляется plica synovialis infrapatellaris. Эти складки синовиальной оболочки образуются выпячиванием жировой ткани — corpus adiposum infrapatellare, которое располагается ниже надколенника и позади lig. patellae и фиброзной оболочки капсулы сустава, отделяя от полости сустава bursa infrapatellaris profunda.
Ниже медиального и латерального менисков между капсулой сустава и передними верхнемедиальной и верхне-латеральной частями большеберцовой кости расположены соответственно передний нижний медиальный и передний нижний латеральный завороты. Вверху оба заворота щелью между мениском и хрящевой поверхностью большеберцовой кости сообщаются с общей полостью коленного сустава. Концы заворотов, обращенные к средней линии сустава, замкнуты и ограничены спереди corpus adiposum infrapatellare. Передние нижние медиальный и латеральный завороты переходят каждый со своей стороны в задние нижние медиальный и латеральный завороты, ограниченные, как и передние, сверху менисками, спереди и с боков — большеберцовой костью, сзади — сумкой сустава. Концы заворотов, обращенные к средней линии сустава, замкнуты: у медиального заворота по внутреннему краю задней крестообразной связки, у латерального — несколько кнаружи от латерального края этой же связки.
Задние верхние медиальный и латеральный завороты расположены каждый на своей стороне выше менисков, между задними частями ме-
Bursa infrapatellaris profundaBursa infrapatellaris profundaTibia (facies ai hcularisTibia (facies ai hcularisCondylus medialis tibiaeLig. cruciatum anleriusCondylus medialis tibiaeLig. cruciatum anleriusLig. transversum genusLig. transversum genusN. culaneus surae medialisN. culaneus surae medialis.V. saphena parva.V. saphena parvaFascia crurisFascia crurisI ig. cruciatum posteriusI ig. cruciatum posteriusMeniscus medialisMeniscus medialisBursa sublendinea m. gastrocnemii medialisBursa sublendinea m. gastrocnemii medialisРис. 151. Суставные поверхности, мениски и связки коленного сустава на поперечном распиле на уровне суставной щели (3/4).Рис. 151. Суставные поверхности, мениски и связки коленного сустава на поперечном распиле на уровне суставной щели (3/4).Retinaculum patellae medialeRetinaculum patellae mediale
Bursa infrapatellaris profunda
Bursa infrapatellaris profunda
Tibia (facies ai hcularis
Tibia (facies ai hcularis
Condylus medialis tibiae
Lig. cruciatum anlerius
Condylus medialis tibiae
Lig. cruciatum anlerius
Lig. transversum genus
Lig. transversum genus
N. culaneus surae medialis
N. culaneus surae medialis
.V. saphena parva
.V. saphena parva
Fascia cruris
Fascia cruris
I ig. cruciatum posterius
I ig. cruciatum posterius
Meniscus medialis
Meniscus medialis
Bursa sublendinea m. gastrocnemii medialis
Bursa sublendinea m. gastrocnemii medialis
Рис. 151. Суставные поверхности, мениски и связки коленного сустава на поперечном распиле на уровне суставной щели (3/4).
Рис. 151. Суставные поверхности, мениски и связки коленного сустава на поперечном распиле на уровне суставной щели (3/4).
Retinaculum patellae mediale
Retinaculum patellae mediale
N. cutaneus surae lateralis
N. peroncus communis
Caput larerale m. gastrocnemii
Lig. meniscofemorale posterius
Tendo m. poplitei
Recessus subpoplileus
Lig. collateral fibulare
Meniscus lateralis
Condylus lateralis tibiae
диального и латерального мыщелков и покрывающими их отделами капсулы коленного сустава (рис. 153, 155). Задние верхние завороты, как и нижние, не сообщаются друг с другом. Их разделяет покрытая синовиальной оболочкой с медиальной и латеральной стороны клетчатка межмыщелковой ямки. Спереди эта клетчатка прилежит к крестообразным и менискобедренным связкам, сзади — к фиброзной оболочке капсулы сустава. К задним верхнему и нижнему латеральным заворотам прилежит сухожилие подколенной мышцы, которое здесь спереди и с боков покрыто синовиальной оболочкой, образующей recessus subpopliteus (см. рис. 151). Этот карман большими или меньшими отверстиями может сообщаться с задними верхним и нижним латеральными заворотами, в результате чего оба заворота сообщаются друг с другом каналом, который, по данным А. И.
Коцерова, встречается в 85% случаев. В остальных случаях этот канал замкнут и представлен выпячиванием со стороны заднего верхнего латерального заворота. Нижний конец recessus subpopliteus, по данным В. М. Амбарджаняна, в 88% случаев непосредственно прилежит к задней поверхности articulatio tibiofibularis, а в 18,5% случаев сообщается с ним, соединяя полости коленного и большеберцового и малоберцового суставов1. Важное практическое значение (проникновение гноя при гоните за пределы сустава, возникновение параартикулярных флегмон) имеют сообщения полости коленного сустава с синовиальными сумками мышц, ко-
h. И. Скороделова-Юфаркина встретила это сообщение между суставами в 10% случаев, В. М. Марку- шев — в 16,5%, А. И. Коцеров — в 24,3% случаев.
Fascia cruris
Lig. patellae
Corpus adiposum infrapatellare
Retinaculum patellae mediate
Передний верхний латеральный заворот
Patella (facies articularis)
Верхний заворот
Передний верхний медиальный заворот
Capsula articularis
Retinaculum patellae laterale
Lig. cruciatum anterius
Condylus lateralis femoris.
Facies patellaris
Condylus medialis femoris
Tendo m. sartorii
Tendo m. popiitei
Lig. cruciatum posterius
Lig. collaterale flbulare ■ и расположенная под ней синовиальная сумка
Tendo m. gracilis
N. saphen us
A. genus descendens
Lig. meniscofemorate posterius
V. saphena magna
Tendo m, bicipitis femoris
Tendo m. semimembranosi
Lig. popliteum obliquum
Caput mediate m. gastrocnemii и bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis
М. plantari;
Tendo m. semitendinosi
V. saphena parvaV. saphena parva
V. saphena parva
V. saphena parva
А и v. popliteae и n. tibialis
торые являются слабыми местами капсулы коленного сустава (Л. А. Архангельская). Согласно наблюдениям В. М. Амбарджаняна, такие сообщения встречаются между задним верхним медиальным заворотом коленного сустава и bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis (80%) или bursa m. semimembranosi (10%) и между задним верхним латеральным заворотом и bursa subtendinea m. gastrocnemii lateralis (24%). К слабым местам капсулы коленного сустава Л. А. Архангельская относит также recessus subpopli- teus и верхний надколенный заворот. Прорываясь через слабые места, гной может образовывать передние глубокие затеки бедра в виде меж- и подфасциальных флегмон под головки m. quadriceps femoris. При подколенных затеках гной из подколенной ямки может распространяться как на бедро, так и на голень. Капсулу коленного сустава укрепляют сухо
жилия прилежащих мышц, внутренние и наружные связки. Кроме описанных выше мениско-бедренных связок, между синовиальной и фиброзной оболочками сустава располагаются крестообразные связки колена (рис. 151, 153, 156). Lig. cruciatum anterius начинается от задней части внутренней поверхности латерального мыщелка бедра, направляется вниз, вперед и медиально и прикрепляется к задней части area intercondy- laris anterior и к передней части tuberculum intercondylare mediate большой берцовой кости.
Длина связки по медиальному краю равна 3,3 см, по латеральному — 2,6 см. Lig. cruciatum posterius начинается от наружной поверхности медиального мыщелка бедра, направляется вниз и немного назад и, перекрещиваясь с передней крестообразной связкой, прикрепляется к area intercondylaris posterior и к заднему краю верхней суставной поверхности большеберцовой
Контуры condylus medialis femoris
Fascia lata
М. adductor magnus
V. saphena magna
M. vastus medialis
Hiatus adductorius
M. biceps femoris
M, semitendinosus
M. semimembranosus
А. н vv. popliteae
N. ischiadicus
M. adductor magnus
A. genus superior medialis
Facies poplitea
N. tibialis
N. peroneus communis
A. genus superior lateralis
Lig. popliteum obliquum
M. sartorius
A. genus media
Tendo m. gracilis
Lig. popliteum arcuatun
Tendo m. semimembranosi
A. genus inferior lateralis
A. genus inferior medialis
M. pophteus
M. soleus
Tendo m. plantaris
Caput laterale m. gastrocnemii
Caput mediale m. gastrocnemii
Контуры condylus lateralis femoris
V. saphena parva и n. cutaneus surae medialis
A. surahs и r. muscularis n. tibialis
Bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis
Общий ствол a. genus media и a. genus superior lateralis
А. и vv. popliteae
Рис. 152. Связки, укрепляющие сумку коленного сустава; вид сзади (3/4).
A. genus superior medialisA. genus superior medialisN. cutaneus femoris posteriorM. biceps femorisN. cutaneus femoris posteriorM. biceps femorisV. popliteaV. popliteaSeptum inter museulare femoris lateraleSeptum inter museulare femoris lateraleLamina vastoadductoriaLamina vastoadductoriaM. sartoriusM. sartoriusA. genus descendensA. genus descendensM. adductorM. adductorCapsula articularisCapsula articularisM.M.N. saphenusN. saphenusFacies popliteaA. genus superior lateralisFacies popliteaA. genus superior lateralisM semimembranosusM semimembranosusN. ischiadicusN. ischiadicusЗадний верхний медиальный заворотЗадний верхний медиальный заворотA. genus mediaA. genus mediaCondylus medialisCondylus medialisLig. cruciatum posteriusLig. cruciatum posteriusMeniscus medialisMeniscus medialisCondylus medialis tibis н задний иижннй медиальный заворотCondylus medialis tibis н задний иижннй медиальный заворотA. genus inferior medialisA. genus inferior medialisА. и vv. popliteaeА. и vv. popliteaeTendo m. semitendinosiTendo m. semitendinosiN. tibialisN. tibialisM. gastrocnemiusM. gastrocnemiusV. saphena parva иn. cutaneus surae medialisV. saphena parva иn. cutaneus surae medialisЗадний верхний латеральный заворотЗадний верхний латеральный заворотTractus iliotibialisTractus iliotibialisFascia lataFascia lataBursa m. semimembianosi inferior и ten do m, semi membra nosiBursa m. semimembianosi inferior и ten do m, semi membra nosi
A. genus superior medialis
A. genus superior medialis
N. cutaneus femoris posterior
M. biceps femoris
N. cutaneus femoris posterior
M. biceps femoris
V. poplitea
V. poplitea
Septum inter museulare femoris laterale
Septum inter museulare femoris laterale
Lamina vastoadductoria
Lamina vastoadductoria
M. sartorius
M. sartorius
A. genus descendens
A. genus descendens
M. adductor
M. adductor
Capsula articularis
Capsula articularis
M.
M.
N. saphenus
N. saphenus
Facies poplitea
A. genus superior lateralis
Facies poplitea
A. genus superior lateralis
M semimembranosus
M semimembranosus
N. ischiadicus
N. ischiadicus
Задний верхний медиальный заворот
Задний верхний медиальный заворот
A. genus media
A. genus media
Condylus medialis
Condylus medialis
Lig. cruciatum posterius
Lig. cruciatum posterius
Meniscus medialis
Meniscus medialis
Condylus medialis tibis н задний иижннй медиальный заворот
Condylus medialis tibis н задний иижннй медиальный заворот
A. genus inferior medialis
A. genus inferior medialis
А. и vv. popliteae
А. и vv. popliteae
Tendo m. semitendinosi
Tendo m. semitendinosi
N. tibialis
N. tibialis
M. gastrocnemius
M. gastrocnemius
V. saphena parva и
n. cutaneus surae medialis
V. saphena parva и
n. cutaneus surae medialis
Задний верхний латеральный заворот
Задний верхний латеральный заворот
Tractus iliotibialis
Tractus iliotibialis
Fascia lata
Fascia lata
Bursa m. semimembianosi inferior и ten do m, semi membra nosi
Bursa m. semimembianosi inferior и ten do m, semi membra nosi
Lig. cruciatum anterius
Condylus lateralis femoris
Ligg. meniscofemoralia anterius н poslerius
Meniscus lateralis
Condylus lateralis tibiae и задний ннжннй латеральный заворот
Lig. collaterale fib ulare
A. genus inferior lateralis
Bursa subtendinea m. bicipitis femoris inferior
Tendo m bicipitis femoris
M. popliteus
N. peroneus communis
M. soleus
N. cutaneus surae lateralis
М. articularis
A. genus superior medialis
Передний нижний медиальный заворот
Condylus medialis tibiae
Lig. patellae
A. genus inferior medialis
Tendo m. sartorii
—А. и v. popliteae
lateralis
Tendo m. quadricipitis femoris
Patella
(facies articularis)
V. saphena magna
M. gracilis
M. semimembranosus
semitcndinosus
M.
A. genus descendens и n.saphenus
M. vastus
Рис. 154. Вскрытый коленный сустав; вид с медиальной стороны l3/^.
Tendo m. adductoris magni
Клетчатка, расположенная под m. quadriceps
Верхний заворот (recessus
Bursa subcutanca prepatellaris
Plica synovi
infrapatellaris
Condylus lateralis femoris - 11■—
Lig. cruciatum anterius
Corpus adiposum infrapatellare
Синовиальная сумка расположенная под Hg. collaterale tibialc
Bursa infrapatellaris
Caput mediate m. gastrocnemii
Задний верхний медиальный заворот
Bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis
Lig. cruciatum posterius
articularis
Meniscus medialis
Задний нижний медиальный заворот
m. semimembranosi
кости. Длина связки по латеральному краю равна 3,9 см, по медиальному — 2,9 см (В. И. Савельев).
Спереди сустав укреплен lig. patellae, идущей от надколенника к бугристости большеберцовой кости. Спереди и медиально — retinaculum patellae mediale, состоящей из поперечных волокон, идущих от медиального надмыщелка к над
коленнику, и продольных волокон. Спереди и латерально расположена retinaculum patellae la- terale, поперечные волокна которой идут от латерального надмыщелка к надколеннику, а продольные — от надколенника к передне-латеральному краю большеберцовой кости и к tractus iliotibialis. С латеральной стороны сустав укреплен lig. collaterale fibulare. Малоберцовая сколь-
А. и vv. genus mediae
N. cutaneus surae lateralis
А. н v. surales
Задний верхний латеральный заворот
Meniscus lateralis
Rccessus subpopliteus
Fascia lata
М. biceps femoris
А. и vv. popliteae
N. peroneus
M. semimembranosus
N. tibialis
Tendo m. quadricipitis femoris
N. cutaneus surae
Patella
Передний нижний латеральный заворот и condylus lateralis tibiae
Tractus iiiotibialis у места прикрепления к tibia
Lig. collateral fibulare
Condylus lateralis tibiae
M. tibialis anterior
M. extensor digitorum longus
M. peroneus longus
Epicondylus lateralis femoris
M. vastus lateralis
Верхний заворот (recessus superior)
Передний верхний латеральный заворот
Tractus iiiotibialis
Tendo m. poplitci
Caput laterale m. gastrocnemii
Задний нижний латеральный заворот
N. peroneus communis
M. soleus
Septum intermusculare femoris laterale
N. peroneus profundus
A. genus superior medialis
A genus superior
Canalis musculoperoneus superior^ peroneus
superficialis
Condylus lateralis femoris
Plica synovialis infrapatellaris
A. genus inferior lateralis
Corpus adiposum infrapateliare
Lig. patellae
Bursa infrapatellaris profunda
Bursa subtendinea
m. bicipitis femoris inferior
и tendo m. bicipitis femoris
Рис. 155. Вскрытый коленный сустав; вид с латеральной стороны (*/6).
ная связка начинается от латерального надмыщелка бедренной кости и прикрепляется к головке малоберцовой кости в виде плоско-округлого шнура. Длина связки равна 4—7 см, толщина — 2—8 см. Связка идет изолированно от суставной сумки. Внизу у головки малоберцовой кости ее охватывает футляром или просто к ней прилежит сзади или снаружи сухожилие
двуглавой мышцы бедра. С медиальной стороны капсулу коленного сустава укрепляет lig. col- laterale tibiale. Она начинается от медиального надмыщелка бедра и прикрепляется к медиальной поверхности большеберцовой кости. Длина связки равна 7,1—12,5 см, ширина — 5—15 мм. Почти в половине случаев связка имеет вид широкой ограниченной полосы, иногда (22%) раз-
Corpus femoris
М. articularis genus
Bursa suprapatellaris
Tendo m. quadricipitis femoris
Верхний заворот (recessus superior)
Fascia lata
Condylui lateralis femoris
Bursa subcutanea prepatellaris
Bursa prepatellaris subfasciaiis
Plica synovialis infrapatellaris
V.saphena
Patella
N. tibialis
Corpus adiposum infrapatellare
Eminentia ii
N. cutaneus
Lig. patellae
Bursa infrapatellaris profunda
M. soleus
Bursa subcutanea tuberositatls tibiae
Рис. 156. Сагиттальный распил коленного сустава (*/i).
вита только передняя часть связки, иногда (13%) вся связка развита недостаточно (Г. И. Ратиш- вили). Сзади суставную сумку коленного сустава укрепляет обособленная снаружи, но интимно связанная с сумкой косая подколенная связка. Lig. popliteum obliquum идет от задне-медиального края большеберцовой кости к латеральному мыщелку бедренной кости; чаще всего хорошо выражена. Связка является продолжением латерального пучка сухожилия полуперепонча- той мышцы. Другая связка — lig. popliteum ar- cuatum — дугообразно охватывает сзади верхнелатеральную часть подколенной мышцы и входит в состав ее фиброзного влагалища. Колен
ный сустав по форме является блокошаровидным, а по функции — блоковращательным.
Кровоснабжение коленного сустава осуществляется из rete articulare genus (см. раздел «Подколенная артерия»). От артериальной сети коленного сустава образуются сети синовиальной оболочки, расположенные в подсиновиальном слое и в толще синовиальной оболочки. Мениски кровоснабжаются сосудами из прилежащих отделов синовиальной оболочки, от средней и нижних медиальной и латеральной артерий колена (М. И. Шамаев). Крестообразные связки кровоСнабжает средняя артерия колена, которая около связок делится на восходящие и
Tractus liiotibialis
Epicondylus lateralis femoris
Capsula articularis
Tractus iliotibialls
Condylus lateralis femoris ■ —। . -
Meniscus lateralus
Eminentia intcrcondylarii
Condylus lateralis tibiae^
M. tibialis anterior
A. recurrens tibialis anterior
М. vastus lateralis
Corpus femons
M. vastus medialis Fascia lata
Epicondylus medialis femoris
Lig. cruciatum anterius
Condylus medialis femoris
Articulatio genus (суставная щель)
Meniscus medialis
Condylus medialis tibiae
Tendo m. sartorii
Tendo m. gracilis
Tendo m. semi tend inosl
Corpus tibiae
Рис. 157. Фронтальный распил коленного сустава (VJ.
нисходящие ветви, питающие не только связки, но и эпифизы бедренной и большеберцовой костей, клетчатку, синовиальную оболочку, мениски. Нисходящая ветвь передней крестообразной связки образует постоянный анастомоз с веточками, проникающими в plica synovialis infra- patellaris от нижних артерий колена и передней большеберцовой возвратной артерии.
Вены из всех частей коленного сустава берут начало от капиллярных сетей. Мелкие вены идут независимо от артерий, а крупные — по одной или по две сопровождают артерии (Ю. А. Ор
ловский). Мелкие вены мыщелков бедренной кости объединены в единое сплетение, из которого формируются более крупные вены, выходящие на поверхность кости по боковым поверхностям мыщелков над facies patellaris, в области межмыщелковой ямки и в нижней части подколенной поверхности. В мыщелках большеберцовой кости внутрикостные вены расположены во фронтальной плоскости перпендикулярно длинной оси диафиза и 8—10 стволами выходит на поверхность кости в области боковых поверхностей мыщ лков (Г. Ф. Всеволодов).
Лимфа от коленного сустава оттекает по лимфатическим сосудам, сопровождающим кровеносные сосуды. От верхне-медиального отдела сумки коленного сустава лимфатические сосуды по ходу a. genus descendens и a. femoralis идут к глубоким паховым лимфатическим узлам. Из района ветвления верхних и нижних медиальных и латеральных артерий колена и передней большеберцовой возвратной артерии лимфа оттекает в подколенные лимфатические узлы. От задних отделов сумки сустава, от крестообразных связок лимфа оттекает в лимфатический узел, расположенный на капсуле, чаще всего около a. genus media (Д. А. Жданов).
К коленному суставу подходят многочисленные ветви бедренного, запирательного и седалищного нервов. Капсулу и связки передней поверхности сустава иннервируют: I) в области медиальных квадрантов — веточки от rr. cutanei anteriores и кожно-мышечная ветвь бедренного нерва (иногда очень крупная — от 0,47 до 1,2 мм в поперечнике), спускающаяся вниз по m. vastus medialis и делящаяся на 3—5 ветвей. Иногда более мелкие ветвления от этой ветви проникают в передний нижне-латеральный квадрант; 2) стволики мышечной ветви, иннервирующей m. vastus medialis; 3) г. infrapatellaris от n. saphenus иннервирует нижне-медиальный и нижне-латеральный квадранты капсулы сустава. Ветви г. infrapatellaris могут проникать также и в верхние квадранты капсулы. Веточки запирательного нерва, идущие в составе n. saphenus, иннервируют чаще верхне-медиальный и реже верхнелатеральный квадранты капсулы; 4) капсулу и связки верхне-латерального квадранта иннервируют ветви от мышечной ветви к m. vastus lateralis из бедренного нерва и веточка седалищного нерва, выходящая из-под двуглавой мышцы бедра над латеральным надмыщелком бед
ренной кости; 5) нижне-латеральный квадрант передней поверхности сустава иннервируют также ветви n. peroneus communis, отходящие в области головки малоберцовой кости, и ветви n. peroneus profundus, сопровождающие ветви а. recurrens tibialis anterior.
Заднюю поверхность капсулы сустава иннервируют: 1) латеральные квадранты — ветви седалищного нерва, отходящие на 6—8 см выше уровня деления седалищного нерва при его низком делении, и от большеберцового нерва — при высоком делении. Ветви располагаются лате- рально от сосудистого пучка. От общего малоберцового нерва в области головки малоберцовой кости начинаются ветви, которые возвращаются назад и иннервируют капсулу сустава в ее нижних отделах. Веточки к суставу могут отходить также от мышечных ветвей к короткой головке двуглавой мышцы бедра; 2) медиальные квадранты капсулы иннервируются ветвями большеберцового нерва и задней ветви запирательного нерва, выходящей из большой приводящей мышцы и по ее задней поверхности достигающей капсулы сустава (Я. М. Крйниц- кий и И. X. Мрасова, Б. С. Сансызбаева).
Наиболее развитый интраорганный нервный аппарат имеется в retinaculum patellae mediale, lig. collaterale tibiale и в области медиальной поверхности капсулы коленного сустава. В фиброзной и синовиальной оболочках капсулы имеется единое нервное сплетение. В мениски нервы вступают со стороны синовиальной оболочки и в меньшем количестве со стороны крестообразных связок. В связках нервные элементы локализуются преимущественно в перитенониуме и эндотенониуме. Связанные друг с другом нервы связок, менисков и капсулы образуют целостный нервный аппарат коленного сустава (Н. М. Фрунташ).
ГОЛЕНЬCrus(рис. 97—104, 158—175)
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Граница: вверху голень от колена отделяет круговая линия, идущая через бугристость большеберцовой кости; внизу голень отделяет от стопы круговая линия, проведенная над основанием обеих лодыжек.
Линией, идущей сверху вниз по медиальному
краю большеберцовой кости—снутри, и линией, идущей от заднего края головки малоберцовой кости к точке, лежащей кзади на 1 см от латеральной лодыжки, — снаружи, голень делится на переднюю и заднюю области (см. рис. 97).
Внешний вид, ориентиры. Г олень имеет форму конуса с основанием, обращенным кверху, реже она приближается по форме к цилиндру. На всем протяжении голени хорошо пальпируются и иногда видны контуры переднего и медиального краев и медиальной поверхности большеберцовой кости. Малоберцовую кость можно прощупать в нижней части области выше латеральной лодыжки. Контуры мышц голени лучше видны при их напряжении, например при стоянии «на носках». Вверху выступает несколько вперед передняя большеберцовая мышца, вверху и сбоку обычно отчетливо видна длинная малоберцовая мышца и ее сухожилие, позади ко
торого иногда контурирует сухожилие короткой малоберцовой мышцы. Спереди и сзади от длинной малоберцовой мышцы обозначаются борозды, отделяющие длинную и короткую малоберцовые мышцы, составляющие латеральную группу, от передней группы мышц, в которую входят передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев и длинный разгибатель большого пальца стопы, и сзади от задней группы мышц, среди которых видны и пальпируются края камбаловидной мышцы и медиальная и латеральная головки икроножной мышцы, переходящие внизу в мощное пяточное (ахиллово) сухожилие (см. рис. 98).
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ
Regio cruris anterior(рис. 97—104, 158—163, 167—169)
Кожа тонкая, умеренно подвижная, покрыта волосами, берется в толстую складку вместе с подкожной клетчаткой.
Подкожная клетчатка развита индивидуально и изнутри покрыта слабо развитой поверхностной фасцией. В подкожной клетчатке ветвятся кожные артерии, вены и нервы (рис. 158). В подкожную клетчатку артерии проникают чаще всего в области передней и задней межмышечных перегородок и в промежутке между передним краем tibia и m. tibialis anterior, реже между мышцами и, анастомозируя между собой, образуют в подкожной клетчатке артериальную сеть.
Мелкие подкожные вены, соединяясь друг с другом преимущественно поперечными анастомозами, направляются с медиальной стороны в у. saphena magna, с латеральной — в v. saphena parva. V. saphena magna обычно является продолжением медиальной краевой вены стопы (65,5%), реже (30,6%) образуется слиянием нескольких венозных стволиков тыла стопы. В 13% случаев вена многоствольна и в 27% случаев частично раздвоена (А. Д. Мезинов). В пределах передней области голени эта вена располагается своей нижней третью, выше она переходит в заднюю область голени, где идет параллельно большеберцовой кости кзади на 1—1,5 см от ее медиального края.
Кожу передней области голени иннервируют с медиальной стороны rami cutanei cruris me- diales из n. saphenus. Этот нерв может идти или в виде одиночного ствола, последовательно от
дающего ветви, или в виде 2—3 связанных дру! с другом стволов. По отношению к v. saphena magna нерв может располагаться спереди, сзади или под веной. При пересечении нервом вены он проходит чаще под ней и реже — снаружи (Д. П. Бойко). Нередко кожу медиальной поверхности голени иннервирует крупная ветвь от г. anterior n. obturatorii, идущая позади n. saphenus, обменивающаяся с ним ветвями и достигающая иногда медиальной лодыжки (Д. Н. Лу- боцкий и О. С. Семенова). С латеральной стороны и спереди кожу иннервируют ветви n. cutaneus surae lateralis из n. peroneus communis. По данным Б. Д. Добычина, в случаях отсутствия этого нерва (5%) в иннервации кожи принимают участие n. cutaneus surae medialis из n. tibialis или переходящие на передне-латеральную поверхность ветви от n. cutaneus femoris posterior (3%). В нижней трети голени в подкожную клетчатку в области передней межмышечной перегородки между короткой малоберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев выходит n. peroneus superficialis, веточки которого иннервируют кожу передней области голени в нижней ее трети.
Фасция голени прочным футляром окружает мышцы, кости и сосудисто-нервные пучки голени. В передне-медиальной части голени фасция срастается с надкостницей медиальной поверхности большеберцовой кости на протяжении от ее мыщелков до медиальной лодыжки, к переднему и медиальному краям которой она прочно фиксирована. Другими местами фиксации фас-
Caput fibulae
Ветви ramus infrapatellar is
Анастомоз между поверхностными и глубокими венами голени
М. peroneus brevis
N. peroneus superficial
Ветви n. saphenus
M. tibialis anterior
N. cutaneus dorsalis medialis
n. cutaneus
M. digitorum longus
N. cutaneus dorsalis intermedius
M. peroneus longus
Septum intermusculare
anterius cruris
Lig. patellae
tibiae
Caput lateralc m. gastrocnemii
вены голени
M. extensorhallucislongus
M. extensordigitorumlongus
Caput fibulae
N. peroneus communis —
Верхнее отверстие canalis musculoperoneus superior Fascia cruris
Переднее отверстие canalis — cruropopliteus Rr. musculares n. peronei profundi
Septum _ inlermusculare anterius cruris
M. extensordigitorumlongus
N. peroneusprofundus
М. peroneus longus
M. extensorhallucis longus
М. peroneus brevis
N. peroneus superficialis
Fibula
M. tibialis anterior
N. peroneus profundus
A. recurrens
, tibialis anterior
i
А. и vv. tibialesanteriores
Рис. 161. Глубокие сосуды и нервы передней области голени; вид спереди и снаружи (*/2).
ции являются головка малоберцовой кости, латеральная лодыжка и небольшая костная площадка над ней. На остальном протяжении фасция голени связана с малоберцовой костью передней и задней межмышечными перегородками, которые все подфасциальное пространство голени делят на переднее, латеральное и заднее костно-фиброзные вместилища, из которых первые два располагаются в передней области голени (см. рис. 167—169).
Латеральное костно-фиброзное ложе ограничивают: снаружи — фасция голени, спереди — septum intermusculare anterius cruris, отделяющая латеральное ложе от переднего; сзади — septum intermusculare posterius, отграничивающая латеральное ложе от заднего ложа; медиально — малоберцовая кость, к переднему и заднему краю которой прикрепляются межмышечные перегородки.
Если рассечь продольно в пределах ложа фасцию голени, непосредственно под фасцией на поверхности длинной, а в нижней половине области и на поверхности короткой малоберцовых мышц, на протяжении двух третей голени располагается тонкий слой клетчатки с включениями жира. М. peroneus longus начинается от головки и тела малоберцовой кости, от верхней трети фасции голени и от передней и задней межмышечных перегородок. В средней трети голени мышечные пучки переходят в сухожилие, которое, огибая сзади латеральную лодыжку позади короткой малоберцовой мышцы, переходит на стопу, где прикрепляется к медиальной клиновидной кости и к основанию I плюсневой кости. Расположенная под длинной малоберцовой мышцей m. peroneus brevis начинается от двух нижних третей тела малоберцовой кости и от межмышечных перегородок. Располагаясь кпереди от длинной малоберцовой мышцы, сухожилие короткой малоберцовой мышцы также огибает сзади латеральную лодыжку, направляется вперед и прикрепляется к бугристости V плюсневой кости.
В пределах латерального ложа в верхнем мышечно-малоберцовом канале проходят общий малоберцовый нерв и его ветви. Canalis muscu- loperoneus superior образуется между facies lateralis шейки малоберцовой кости и головками длинной малоберцовой мышцы, из которых верхняя начинается от caput, а нижняя от corpus fibulae. Канал начинается у задне-латеральной поверхности малоберцовой кости тотчас ниже ее головки и идет вперед и вниз, заканчиваясь
у передней межмышечной перегородки (см. рис. 159, 161).
Обогнув сзади головку малоберцовой кости, n. peroneus communis, окруженный клетчаткой, вступив в канал, делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы и на ряд мышечных ветвей. По данным Р. Н. Дорохова, у людей с относительно короткими и средней длины нижними конечностями деление общего малоберцового нерва происходит на 2,5 ± 1,2 см ниже наиболее выступающей кнаружи точки головки малоберцовой кости, у людей с относительно длинными нижними конечностями выше этой точки на 1,2 ±0,6 см, т. е. до вступления нерва в канал.
N. peroneus profundus и ряд ветвей к мышцам переднего ложа прободают непосредственно у малоберцовой кости переднюю межмышечную перегородку и вступают в переднее ложе голени.
N. peroneus superficialis направляется вниз и несколько вперед, располагаясь: в верхней трети голени между волокнами длинной малоберцовой мышцы, в средней трети — между длинной и короткой малоберцовыми мышцами, а в нижней трети — между последней и передней межмышечной перегородкой. На границе нижней и средней трети голени поверхностный малоберцовый нерв через переднюю межмышечную перегородку выходит в подкожную клетчатку и спереди от латеральной лодыжки направляется на тыл стопы. Мышечные ветви в длинную малоберцовую мышцу вступают со стороны медиальной поверхности, в короткую — со стороны латеральной поверхности. Артерии к мышцам идут от a. tibialis anterior и а. регопеа через межмышечные перегородки и вступают в мышцы с медиальной поверхности.
Переднее костно-фиброзное ложе ограничивают: спереди и снаружи — фасция голени, сзади (считая в направлении снаружи внутрь) — septum intermusculare anterius, fibula и membrana interossea cruris; с медиальной стороны — латеральная поверхность большеберцовой кости.
В передне-медиальной части ложа располагается m. tibialis anterior, которая начинается от фасции голени, межкостной перепонки и от латерального мыщелка и латеральной поверхности большеберцовой кости и, перейдя в нижней трети голени в сухожилие, прикрепляется к основанию I плюсневой кости и к медиальной клиновидной кости. Латеральную часть ложа занимает m. extensor digitorum longus, мышца начи-
N. peroneus communisN. peroneus communisN. cutaneus suгас lateralisN. cutaneus suгас lateralisМ. soleusМ. soleusМ. tibialis anteriorМ. tibialis anteriorМ. triceps suraeМ. triceps suraeM. peroneus longusM. peroneus longusFascia crurisFascia crurisN. peroneus superficial isN. peroneus superficial isM. extensor digitorum longusM. extensor digitorum longusM. peroneus brevisM. peroneus brevisTendo calcaneus (Achillis)Tendo calcaneus (Achillis)•M. extensor hallucis longus•M. extensor hallucis longusN. suralisN. suralisN. cutaneus dorsalis medialisN. cutaneus dorsalis medialisFibula (malleolus lateralis)Fibula (malleolus lateralis)N. cutaneus dorsalis intermediusN. cutaneus dorsalis intermediusРис. 162. Мышцы и голени; вид снаружи (V,).Рис. 162. Мышцы и голени; вид снаружи (V,).Septum intermusculare posterius crurisSeptum intermusculare posterius crurisSeptum intermusculare anterius crurisSeptum intermusculare anterius crurisCaput fibulaeCaput fibulaeCaput laterale - m. gastrocnemiiCaput laterale - m. gastrocnemii— M. peroneus tertius— M. peroneus tertiusнается от фасции, передней межмышечной перегородки и межкостной мембраны голени, от латерального мыщелка большеберцовой и головки и тела малоберцовой костей и прикрепляется к основаниям средней и дистальной фаланг
N. peroneus communis
N. peroneus communis
N. cutaneus suгас lateralis
N. cutaneus suгас lateralis
М. soleus
М. soleus
М. tibialis anterior
М. tibialis anterior
М. triceps surae
М. triceps surae
M. peroneus longus
M. peroneus longus
Fascia cruris
Fascia cruris
N. peroneus superficial is
N. peroneus superficial is
M. extensor digitorum longus
M. extensor digitorum longus
M. peroneus brevis
M. peroneus brevis
Tendo calcaneus (Achillis)
Tendo calcaneus (Achillis)
•M. extensor hallucis longus
•M. extensor hallucis longus
N. suralis
N. suralis
N. cutaneus dorsalis medialis
N. cutaneus dorsalis medialis
Fibula (malleolus lateralis)
Fibula (malleolus lateralis)
N. cutaneus dorsalis intermedius
N. cutaneus dorsalis intermedius
Рис. 162. Мышцы и голени; вид снаружи (V,).
Рис. 162. Мышцы и голени; вид снаружи (V,).
Septum intermusculare posterius cruris
Septum intermusculare posterius cruris
Septum intermusculare anterius cruris
Septum intermusculare anterius cruris
Caput fibulae
Caput fibulae
Caput laterale - m. gastrocnemii
Caput laterale - m. gastrocnemii
— M. peroneus tertius
— M. peroneus tertius
II—V пальцев. На протяжении средней и нижней трети голени между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев располагается m. extensor hallucis longus. Эта мышца начинается от тела малоберцовой кости и
межкостной мембраны голени и прикрепляется к основанию дистальной фаланги I пальца. В верхней трети голени между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев, в средней и нижней трети голени между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца стопы, глубоко на межкостной мембране, а ниже нее — на передней поверхности большеберцовой кости располагается передний сосудисто-нервный пучок голени, состоящий из глубокого малоберцового нерва и передних большеберцовых артерий и вен. Сосудисто-нервный пучок заключен в фас- циально-клетчаточное влагалище, имеющее в сечении треугольную форму и связанное с соединительнотканными образованиями прилежащих к нему мышц. Влагалище прикрывает отверстия, через которые сосуды и нерв проникают в переднее ложе голени. Своим основанием влагалище соединяется с межкостной мембраной, а в нижней трети голени с надкостницей большеберцовой кости (В. В. Кованов, Т. И. Аникина).
A. tibialis anterior, проникнув в переднее ложе голени через отверстие в верхней части membra- na interossea cruris, в сопровождении двух вен направляется вниз, отдавая от 24 до 52 крупных и мелких ветвей, отходящих преимущественно от боковых поверхностей артерии. Ветви артерии отходят более или менее равномерно на протяжении всей голени. Там, где артерия проникает через межкостную мембрану, от нее отходит a. recurrens tibialis anterior, которая направляется вверх через переднюю большеберцовую мышцу или между мышцей и tibia и, выйдя в подкожную клетчатку через фасцию голени, вступает в rete articulare genus.
В 11% случаев передняя большеберцовая артерия развита сильнее и имеет больший диаметр, чем задняя большеберцовая артерия, в 3%
случаев передняя большеберцовая артерия недоразвита и заканчивается на том или ином уровне голени, замещаясь a. peronea (М. М. Лысенко, Р. Н. Дорохов, В. И. Дорохин, 8 собственных наблюдений автора). Две передние большеберцовые вены сопровождают артерию, образуя анастомозы, количество которых в отдельных случаях может быть так велико, что вокруг артерии образуется венозное сплетение, закрывающее артерию. Варианты артерий передней области голени показаны на рис. 184. Передняя большеберцовая артерия при прямом положении голени проецируется по линии, проведенной от середины расстояния между наружными краями бугристости большеберцовой кости и головки малоберцовой кости к середине межлодыжковой линии.
N. peroneus profundus, пройдя через переднюю межмышечную перегородку голени, в верхней и средней трети передней области голени обычно располагается латерально от сосудистого пучка, на границе средней и нижней трети голени нерв лежит спереди (78%) от передней большеберцовой артерии, с латеральной (13%) и с медиальной (9%) стороны; в нижней трети голени нерв располагается латерально (65%), медиально (31%) и впереди (4%) от артерии (Р. Н. Дорохов). Непосредственно прилегая к межкостной перепонке чаще спереди (52%), реже сзади (24%), иногда в толще перепонки (16%), или попеременно проникая то на переднюю, то на заднюю поверхность перепонки (8%), сверху вниз идет n. interosseus cruris, иннервирующий обе берцовые кости, связки syndesmosis tibiofibularis и надкостницу медиальной или латеральной лодыжек. Нерв возникает в большинстве случаев из n. tibialis, редко от его г. muscularis к подколенной или задней большеберцовой мышцам (Г. С. Самойлов).
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ
Regio cruris posterior(рис. 97—104, 164—175)
Кожа тонкая, подвижная, покрыта волосами, берется в складку. В подкожной клетчатке, в расщеплениях поверхностной фасции, располагаются подкожные сосуды и нервы. Подкожные артерии образуют сплетение, от которого направляются веточки к коже, кожным нервам, клетчатке.
Подкожные вены области представлены vv. saphenae magna и parva и впадающими в них венами. V. saphena magna располагается позади медиального края большеберцовой кости в двух верхних третях области. V. saphena parva в 85% случаев является продолжением латеральной краевой вены стопы и в 12% случаев формиру-
Tendo m. sartori iTendo m. sartori iFascia crurisFascia cruriscruris medialescruris medialesN.saphenusN.saphenusV. saphena magnaV. saphena magnaTibiaTibiaTendo calcaneus (Achillis)Tendo calcaneus (Achillis)Malleolus medlalisMalleolus medlalisM. soleusM. soleusCaput mediale m. gastrocnemiiCaput mediale m. gastrocnemiiВетви, образованные соединением n. femoralis и n. obturatoriusВетви, образованные соединением n. femoralis и n. obturatoriusM. flexordigitorum longusM. flexordigitorum longus
Tendo m. sartori i
Tendo m. sartori i
Fascia cruris
Fascia cruris
cruris mediales
cruris mediales
N.saphenus
N.saphenus
V. saphena magna
V. saphena magna
Tibia
Tibia
Tendo calcaneus (Achillis)
Tendo calcaneus (Achillis)
Malleolus medlalis
Malleolus medlalis
M. soleus
M. soleus
Caput mediale m. gastrocnemii
Caput mediale m. gastrocnemii
Ветви, образованные соединением n. femoralis и n. obturatorius
Ветви, образованные соединением n. femoralis и n. obturatorius
M. flexordigitorum longus
M. flexordigitorum longus
N.saphenusиa. genus descendens(ramus saphenus)
V. saphena magnaV. saphena magnaМ. sartoriusМ. sartoriusFascia crurisFascia crurisM. soleusM. soleus•M. plantaris•M. plantaris- N. tibialis- N. tibialisTendo calcaneus (AchiUis)Tendo calcaneus (AchiUis)V. saphena magna-V. saphena magna-Malleolus medialis'Malleolus medialis'Нижнее отверстие canalis cruropopliteusНижнее отверстие canalis cruropopliteusCaput mediate m. gastrocnemiiCaput mediate m. gastrocnemiiTendo m. tibialis posteriorisTendo m. tibialis posteriorisVagina synovialis tendinis m. tibialis posteriorisVagina synovialis tendinis m. tibialis posteriorisM. flexor hallucis longusА. и vv. tibiales posterioresM. flexor hallucis longusА. и vv. tibiales posterioresRr ami cutanei cruris mediatesRr ami cutanei cruris mediatesM. flexor digitorum longusM. flexor digitorum longusM. triceps suracM. triceps surac
V. saphena magna
V. saphena magna
М. sartorius
М. sartorius
Fascia cruris
Fascia cruris
M. soleus
M. soleus
•M. plantaris
•M. plantaris
- N. tibialis
- N. tibialis
Tendo calcaneus (AchiUis)
Tendo calcaneus (AchiUis)
V. saphena magna-
V. saphena magna-
Malleolus medialis'
Malleolus medialis'
Нижнее отверстие canalis cruropopliteus
Нижнее отверстие canalis cruropopliteus
Caput mediate m. gastrocnemii
Caput mediate m. gastrocnemii
Tendo m. tibialis posterioris
Tendo m. tibialis posterioris
Vagina synovialis tendinis m. tibialis posterioris
Vagina synovialis tendinis m. tibialis posterioris
M. flexor hallucis longus
А. и vv. tibiales posteriores
M. flexor hallucis longus
А. и vv. tibiales posteriores
Rr ami cutanei cruris mediates
Rr ami cutanei cruris mediates
M. flexor digitorum longus
M. flexor digitorum longus
M. triceps surac
M. triceps surac
N. saphenus и a. genus descendens (ramus saphenus)
Malleolus medial is
V. saphena magna и m. sartorius
Tuberositas tibiae
А. и v. popliteae
А. и v. tibiales anteriores
Bursa anserina
А. и v. tibiales posteriores
M. popliteus
Tendo m. plamaris
А. и v. peroneae
M. soleus
M. triceps surae
Глубокая пластинка фасции голени
М. tibialis posterior
М. flexor hallucis longus
Fascia cruris
M. flexor digitorum longus
Tendo m. tibialis posterioris
V.saphena magna
Tendo m. gracilis
Tendo m. semitendinosi
N. saphenus и a. genus descendens (ramus saphenus)
— N. tibialis
Caput mediate m. gastrocnemii
Bursa subcutanea tuberositatis tibiae
N. tibialis
Рис. 167. Поперечный распил ноги на границе колена и голени (%).
ется несколькими венами тыла стопы и пяточной области, в 3% случаев может быть недоразвитой. Вена может быть двойной (9%) или иметь раздвоения (12%). В большинстве случаев (71%) на границе нижней и средней трети голени или на других уровнях v. saphena parva проникает в фасциальный канал Пирогова), образованный расщеплением фасции голени и расположенный в борозде между головками икроножной мышцы, и направляется вверх, где, достигнув подколенной ямки, вливается в v. poplitea (А. Д. Ме- зинов). Анастомозы между подкожными венами в дистальных отделах голени преимущест
венно поперечные, в проксимальных — косые, восходящие в сторону v. saphena magna (рис. 173, 179). Соединения подкожных вен с глубокими многочисленны (от 18 до 52). V. saphena magna имеет 2—6 (чаще 3—4) соединений с передними и задними большеберцовыми венами, венами мышц и костей, чаще в нижней трети голени. V. saphena parva имеет 1—7 анастомозов с икроножными и задней большеберцовой венами чаще в средней трети голени. Большинство же соединений с глубокими венами образуют не основные стволы, а притоки большой и малой подкожных вен (Г. Я. Еча, В. Н. Пономаренко).
244244M. tibialis anteriorM. tibialis anteriorM. extensor digitorum longusM. extensor digitorum longusN. peroneus superficialisN. peroneus superficialisM. peroneus longusM. peroneus longusCorpus fibulaeCorpus fibulaeА. и v. peroneaeА. и v. peroneaeM. soleusM. soleusN. cutaneus suraeN. cutaneus suraeSeptum intermusculare anterius crurisSeptum intermusculare anterius crurisCorpus tibiaeCorpus tibiae— M. flexor digitorum longus— M. flexor digitorum longusM. soleusM. soleusTendo m. plantarisTendo m. plantarisN. cutaneus surae medial is и v. saphena parvaN. cutaneus surae medial is и v. saphena parvaN. saphenusN. tibialis и a. и v. tibiales posterioresN. saphenusN. tibialis и a. и v. tibiales posterioresMembrana interossea crurisMembrana interossea crurisM. tibialis posteriorM. tibialis posteriorFascia crurisFascia crurisГлубокая пластинка фасции голениГлубокая пластинка фасции голениM. tibialis anteriorM. tibialis anteriorCorpus tibiaeCorpus tibiaeN. peroneus profundus и a. и v. tibiales anterioresN. peroneus profundus и a. и v. tibiales anterioresMembrana interossea crurisMembrana interossea crurisM. tibialis posteriorM. tibialis posteriorN.saphenusи v. saphena magnaN.saphenusи v. saphena magnaM. flexor digitorum longusN. tibialis и a.и v. tibiales posterioresM. flexor digitorum longusN. tibialis и a.и v. tibiales posterioresМ. soleusМ. soleus
244
244
M. tibialis anterior
M. tibialis anterior
M. extensor digitorum longus
M. extensor digitorum longus
N. peroneus superficialis
N. peroneus superficialis
M. peroneus longus
M. peroneus longus
Corpus fibulae
Corpus fibulae
А. и v. peroneae
А. и v. peroneae
M. soleus
M. soleus
N. cutaneus surae
N. cutaneus surae
Septum intermusculare anterius cruris
Septum intermusculare anterius cruris
Corpus tibiae
Corpus tibiae
— M. flexor digitorum longus
— M. flexor digitorum longus
M. soleus
M. soleus
Tendo m. plantaris
Tendo m. plantaris
N. cutaneus surae medial is и v. saphena parva
N. cutaneus surae medial is и v. saphena parva
N. saphenus
N. tibialis и a. и v. tibiales posteriores
N. saphenus
N. tibialis и a. и v. tibiales posteriores
Membrana interossea cruris
Membrana interossea cruris
M. tibialis posterior
M. tibialis posterior
Fascia cruris
Fascia cruris
Глубокая пластинка фасции голени
Глубокая пластинка фасции голени
M. tibialis anterior
M. tibialis anterior
Corpus tibiae
Corpus tibiae
N. peroneus profundus и a. и v. tibiales anteriores
N. peroneus profundus и a. и v. tibiales anteriores
Membrana interossea cruris
Membrana interossea cruris
M. tibialis posterior
M. tibialis posterior
N.saphenusи v. saphena magna
N.saphenusи v. saphena magna
M. flexor digitorum longus
N. tibialis и a.
и v. tibiales posteriores
M. flexor digitorum longus
N. tibialis и a.
и v. tibiales posteriores
М. soleus
М. soleus
N. peroneus profundus и a. и v. tibiales anteriores
Septum intermusculare posterius cruris
M, extensor hallucis longus
M. extensor digitorum longus
Septum intermusculare anterius cruris
К peroneus superficialis
M. peroneus brevis
M. peroneus longus
Corpus fibulae
А. и v. peroneae
Septum intermusculare posterius cruris
M. flexor hallucis longus
N. cutaneus surae lateralis
N. cutaneus surae medialis и v. saphena parva
Tendo m. tibialis anteriorisTendo m. tibialis anteriorismedialis tibiaemedialis tibiaeN. tibialis и a. tibialis posteriorN. tibialis и a. tibialis posteriorFacies lateralis tibiaeFacies lateralis tibiaeanterior tibiaeanterior tibiaeN. suralis и v. saphena parvaN. suralis и v. saphena parvaTendo calcaneus (Achiliis)Tendo calcaneus (Achiliis)Глубокая пластинка фасции голениГлубокая пластинка фасции голениМ. flexor hallucis longusМ. flexor hallucis longusSeptum intermusculare posterius crurisSeptum intermusculare posterius crurisM. extensor hallucis longusM. extensor hallucis longusN. peroneus profundus и
Tendo m. tibialis anterioris
Tendo m. tibialis anterioris
medialis tibiae
medialis tibiae
N. tibialis и a. tibialis posterior
N. tibialis и a. tibialis posterior
Facies lateralis tibiae
Facies lateralis tibiae
anterior tibiae
anterior tibiae
N. suralis и v. saphena parva
N. suralis и v. saphena parva
Tendo calcaneus (Achiliis)
Tendo calcaneus (Achiliis)
Глубокая пластинка фасции голени
Глубокая пластинка фасции голени
М. flexor hallucis longus
М. flexor hallucis longus
Septum intermusculare posterius cruris
Septum intermusculare posterius cruris
M. extensor hallucis longus
M. extensor hallucis longus
a. tibialis anterior
Margo interossea tibiae
Fascia cruris
M, peroneus superficialis
M. extensor digitorum longus
Membrana interossea cruris
А. и vv. peroneae
M. peroneus brevis
Corpus fibulae
N.saphenusMargo medialis tibiaeM. tibialis posteriorM. flexor digitorum longusposterior tibiaeN.saphenusMargo medialis tibiaeM. tibialis posteriorM. flexor digitorum longusposterior tibiaeM. peroneus longus
N.saphenus
Margo medialis tibiae
M. tibialis posterior
M. flexor digitorum longusposterior tibiae
N.saphenus
Margo medialis tibiae
M. tibialis posterior
M. flexor digitorum longusposterior tibiae
Tendo m. extensoris hallucis longi и vagina tendinis m. extensoris hallucis longi
M. extensor digitorum longus
N. peroneus superficialis
Fascia cruris
Membrana interossea cruris
Corpus fibulae
A. peronca
Tendo m. peronei longi
M. peroneus brevis
A. tibialis anterior
Ramus perforans a. peroneae
Corpus tibiae
Rr. cutanei cruris mediates
N. peroneus profundus
Tendo m. tibialis posterioris и vagina synovialis tendinis m. tibialis posterioris
Tendo m. flexoris digitorum longi
calcaneus (Achiliis)
Жировая клетчатка, расположенная кпереди от ахиллова сухожилия
M. flexor hallucis longus
N. suralis и v. saphena parva
Tendo m= tibialis anterioris
tendinis m. tibialis anterioris
N. tibialis н a. tibialis posterior
Глубокая пластинка фасции голени
Рис. 169. Поперечные распилы нижней трети голени (а) и на уровне оснований лодыжек (6) Ch).
Иннервируют кожу задней области голени с медиальной стороны rami cutanei cruris mediates n. sapheni и часто ветви из г. anterior n. obturate rii. Сзади и с латеральной стороны кожу области иннервируют nn. cutanei surae medialis и lateralis и часто —• продолжение n. cutaneus fe- moris posterior. Медиальный кожный нерв икры на голени располагается спереди (под) v. saphena parva, в борозде между головками икроножной мышцы. Выйдя из-под фасции голени в подкожную клетчатку, нерв на том или ином уровне соединяется с латеральным кожным нервом икры. Образуется икроножный нерв — n. suralis. Латеральный кожный нерв икры идет вниз по задней поверхности латеральной головки икроножной мышцы, располагаясь в верхней и частично в средней трети голени под фасцией. Пройдя через фасцию на различных уровнях, нерв или сливается или отдает г. communicans peroneus к медиальному кожному нерву икры, образуя икроножный нерв (см. рис. 164, 167, 170, 171).
По данным Б. Д. Добычина, задний кожный нерв бедра иннервирует голень в 37% случаев, из них: в 24% случаев нерв достигает верхней и средней трети голени, в 6% — нижней трети, в 6% — латеральной лодыжки и в 1 % случаев — пятки. Икроножный нерв может формироваться от подколенной ямки (3%), где либо латеральный кожный нерв икры присоединяется к медиальному (2%), либо медиальный кожный нерв икры присоединяется к латеральному (1%) до уровня латеральной лодыжки (4%). Чаще же образование икроножного нерва происходит в средней трети (21 %), на границе средней и нижней трети (28%) и в нижней трети голени (16%). Редко латеральный нерв (5%) или медиальный (1%) кожные нервы икры отсутствуют или каждый из них, образовав на голени одну связь, самостоятельно достигает стопы (9%).
Fascia cruris в задней области голени в пределах заднего костно-фиброзного ложа образует два футляра: задний поверхностный, фиброзный, образованный сзади и с боков собственной фасцией и спереди поперечно расположенной глубокой фасцией голени, и передний глубокий костно-фасциальный футляр, образованный спереди задними поверхностями большеберцовой и малоберцовой костей и расположенной между ними межкостной мембраной голени, спереди и латерально — задней межмышечной перегородкой голени, сзади — глубокой фасцией голени. Глубокая фасция голени по краям прикрепляется к большеберцовой и ма
лоберцовой костям, вверху она ограничивает вход в canalis cruropopliteus, внизу переходит в retinaculum mm. flexorum (рис. 167—170).
В поверхностном фасциальном ложе, покрытые собственными фасциальными футлярами, располагаются: сзади — икроножная мышца, спереди — камбаловидная мышца и между ними — подошвенная мышца. Между fascia cruris и икроножной мышцей находится рыхлая клетчатка, в которой позади латеральной головки икроножной мышцы идет n. cutaneus surae lateralis (см. рис. 170, 171). Фасциальные футляры в местах соприкосновения с головками икроножной мышцы срастаются и образуют перегородку, с которой соединен футляр подошвенной мышцы. Последний в свою очередь соединен с медиальным краем футляра камбаловидной мышцы, в результате чего клетчаточная щель между головками трехглавой мышцы голени делится на внутренний и наружный отделы (И. В. Котельникова).
М. gastrocnemius и m. plantaris начинаются от facies poplitea бедренной кости. Камбаловидная мышца (m. soleus) начинается от головки и задней поверхности малоберцовой кости и от linea m. solei на задней поверхности большеберцовой кости. Между верхними отделами обеих берцовых костей натянута сухожильная дуга arcus tendineus m. solei. Сухожилия икроножной и камбаловидной мышц, соединяясь, образуют мощное сухожилие — tendo calcaneus (Achillis), прикрепляющееся к бугру пяточной кости. Тонкое, длинное сухожилие подошвенной мышцы присоединяется к ахиллову сухожилию и также прикрепляется к бугру пяточной кости. Между камбаловидной мышцей и глубокой фасцией голени имеется рыхлая клетчатка.
В глубоком костно-фасциальном влагалище, разделенные отрогами глубокого листка фасции голени, располагаются, считая снаружи внутрь: длинный сгибатель большого пальца, задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель пальцев и стопы и позади и между ними — сосудисто-нервный пучок задней области голени (см. рис. 166—169, 173—175).
М. tibialis posterior начинается от обращенных друг к другу краев берцовых костей и membrana interossea cruris. Направляясь вниз, мышца проходит под retinaculum mm. flexorum в костно-фиброзном канале позади медиальной лодыжки, проникает на стопу, где прикрепляется к клиновидным костям и бугристости ладьевидной кости.
N. cutaneus surae medialis ____
Caput mediate m. gastrocnemii .Mf
Ten dines mm. semitendinosi,I1
gracilis н sartorii.ДfД
A. genus inferior medialis _ 1*
V. saphena parva
.— N. cutaneus surae lateralis
|t.—** N. peroneus communis
T’R. muscularis n. tibialis и a. surahs
R. circumflex us fibulae
N. tibialis — i
M. popliteus —-'
V. taphena magna —' 1
Tendo m. plan tar is -j
Caput mediate m. gastrocnemii ——11
Fascia cruris -f
А. и vv. tibia les posteriores —. .f
Сое дииительнотканиое влагалище заднего большеберцового—
сосудисто-иервного пучка —
Tendo calcaneus (Achillis)
' 1 Ml/!
_ ■-——^—М. triceps surae
М. flexor digitorum longus начинается от задней поверхности большеберцовой кости и глубокого листка фасции голени, направляется вниз, перекрещивает сзади сухожилие задней большеберцовой мышцы и позади него, пройдя под retinaculum mm. flexorum, проникает на подошвенную поверхность стопы, где делится на четыре сухожилия, прикрепляющихся к основаниям дистальных фаланг II—V пальцев.
М. flexor hallucis longus начинается от задней поверхности двух нижних третей малоберцовой кости от межкостной перепонки и задней межмышечной перегородки. Частично прикрывая собой сзади m. tibialis posterior, мышца направляется вниз, проходит под retinaculum mm. flexorum и на стопе прикрепляется к основанию дистальной фаланги большого пальца.
Задняя большеберцовая, начальная часть передней больше берцовой, малоберцовая артерии, сопровождающие их вены и большой берцовый нерв располагаются в canalis cruropopli- teus (Грубера). Канал ограничен: спереди — m. tibialis posterior, сзади — глубоким листком фасции голени и расположенной позади него m. soleus, вверху с медиальной стороны и в средней трети голени спереди — m. flexor digitorum longus, с латеральной стороны — m. flexor hallucis longus. Верхнее, входное отверстие канала спереди ограничивают покрытая фасцией m. popliteus, сзади — arcus tendineus т. solei (рис. 165—169, 173, 174). Через входное отверстие в канал проникают a. poplitea и n. tibialis. Через переднее отверстие в переднюю область голени выходит a. tibialis anterior и в обратном направлении идут две одноименные вены. Отверстие ограничено: сверху — нижним краем подколенной мышцы (сзади), сверху и с боков (спереди) — края больше берцовой и малоберцовой костей, образующих над отверстием articulatio tibiofibularis, снизу — membrana interossea cruris и начинающаяся от нее m. tibialis posterior. Нижнего отверстия как такового нет. Оно соответствует месту, где сосудисто-нервный пучок, покрытый глубоким и поверхностным листками фасции голени, выходит из-под медиального края m. soleus и располагается примерно на границе средней и нижней трети голени. В канале сосудисто-нервный пучок окружен клетчаткой и расположен в фасциальном футляре, связанном с фасциями окружающих его мышц.
Подколенная артерия на уровне нижнего края подколенной мышцы, реже выше или ниже него,
делится на переднюю и заднюю большеберцовые артерии. В среднем этот уровень располагается на 2,1 ±0,7 см ниже горизонтальной л инци, проведенной через верхний край бугристости большеберцовой кости и наиболее выступающую в латеральную сторону часть головки малоберцовой кости (Р. Н. Дорохов).
A. tibialis anterior направляется вперед, вниз и латерально и через отверстие в membrana interossea проникает в переднее костно-фиброзное ложе голени. От артерии отходит непостоянная a. recurrens tibialis posterior, которая проникает под m. popliteus.
A. tibialis posterior является в большинстве случаев продолжением подколенной артерии, она направляется вниз к области позади медиальной лодыжки, по своему ходу отдавая более или менее равномерно от 17 до 45 мелких и крупных ветвей (М. М. Лысенко). Артерия может быть недоразвитой в 1,6% случаев, достигая лишь нижней трети голени, или в 2,4% случаев полностью отсутствовать (А. П. Поспелова), и ее могут замещать малоберцовая и передняя большеберцовая артерии. Наиболее крупная ветвь задней большеберцовой артерии — малоберцовая артерия. А. регопеа начинается ниже уровня верхнего края большеберцовой кости на 7,2—1,86 см (Р. Н. Дорохов). Она часто равна по диаметру задней большеберцовой артерии (27—37%) или даже может иметь больший диаметр (10,5—35,3%), чем задняя большеберцовая артерия (Р. Н. Дорохов, Л. X. Манукян, В. И. Дорохин). В 14% случаев она может замещать переднюю или заднюю большеберцовые артерии или обе одновременно (А. П. Поспелова).
Артерия направляется вниз и латерально н проникает в нижний мышечно- малоберцовый канал. Canalis musculoperoneus inferior ограничен сзади m. flexor hallucis longus, спереди — m. tibialis posterior и снаружи —- fibula (рис. 168, 169, 174, 175). В канале а. регопеа часто отдает крупную г. perforans, которая через межкостную перепонку голени проникает в переднее костнофасциальное ложе голени, затем дает ряд мелких ветвей, после этого от нее ответвляется г. communicans к задней большеберцовой артерии, а она сама, выйдя между fibula и длинным сгибателем большого пальца из-под наружного края последнего, делится на rr. malleolares late- rales и calcanei к латеральной лодыжке и пятке (рис. 189). Варианты артерий задней области голени показаны на рис. 149.
N. cutaneus surae medialis
M. gastrocnemius
А. и v. popliteae
M. soleus
А. н vv. tibiales posteriores
N. tibialis
Fibula
А. и vv. peroneae
M. soleus
M. flexor digitorum longus
Tendo calcaneus (Achillis)
N. cutaneus surae lateralis
N. peroneus communis
A. tibialis posterior и n. tibialis (просвечивают через фасцию)
Глубокая пластинка фасции голени
М. plan tar is
■R. muscularis n. tibialis
A. genus inferior medialis
M. popliieus
V. saphena parva
M. flexor hallucis longus
N. peroneus communisN. peroneus communisМ. gastrocnemiusМ. gastrocnemiusА. и v. popliteaeА. и v. popliteaeМ. plantarisМ. plantarisA. genus inferior lateralisA. genus inferior lateralisRr. musculares n. tibialisRr. musculares n. tibialisA. genus inferior medialisA. genus inferior medialisM. soleusM. soleusM. popliteusM. popliteusА. и vv. tibiales antcrioresА. и vv. tibiales antcrioresА. н vv. tibiales posterioresА. н vv. tibiales posterioresM. tibialis posteriorM. tibialis posteriorА. и vv. peroneaeА. и vv. peroneaeM. soleusM. soleusR r. musculares n. tibialisR r. musculares n. tibialisА. и vv. tibiales posterioresА. и vv. tibiales posterioresM. soleusM. soleusM. tibialis posteriorM. tibialis posteriorFascia crurisFascia crurisN. tibialisN. tibialis— Tendo calcaneus (Achillis)— Tendo calcaneus (Achillis)Вход в canalis musculoperoneus inferiorВход в canalis musculoperoneus inferiorАа. surales и гг. musculares n. tibialis "Аа. surales и гг. musculares n. tibialis "M. flexor hallucis longusM. flexor hallucis longusГлубокая пластинка фа с и ии голениГлубокая пластинка фа с и ии голени
N. peroneus communis
N. peroneus communis
М. gastrocnemius
М. gastrocnemius
А. и v. popliteae
А. и v. popliteae
М. plantaris
М. plantaris
A. genus inferior lateralis
A. genus inferior lateralis
Rr. musculares n. tibialis
Rr. musculares n. tibialis
A. genus inferior medialis
A. genus inferior medialis
M. soleus
M. soleus
M. popliteus
M. popliteus
А. и vv. tibiales antcriores
А. и vv. tibiales antcriores
А. н vv. tibiales posteriores
А. н vv. tibiales posteriores
M. tibialis posterior
M. tibialis posterior
А. и vv. peroneae
А. и vv. peroneae
M. soleus
M. soleus
R r. musculares n. tibialis
R r. musculares n. tibialis
А. и vv. tibiales posteriores
А. и vv. tibiales posteriores
M. soleus
M. soleus
M. tibialis posterior
M. tibialis posterior
Fascia cruris
Fascia cruris
N. tibialis
N. tibialis
— Tendo calcaneus (Achillis)
— Tendo calcaneus (Achillis)
Вход в canalis musculoperoneus inferior
Вход в canalis musculoperoneus inferior
Аа. surales и гг. musculares n. tibialis "
Аа. surales и гг. musculares n. tibialis "
M. flexor hallucis longus
M. flexor hallucis longus
Глубокая пластинка фа с и ии голени
Глубокая пластинка фа с и ии голени
cutaneus surae medialis и v. saphena parva
Фасция, покрывающая m. popliteus
М. peroneus longusМ. peroneus longusМ. tibialis posteriorМ. tibialis posteriorА.и vv. регопсаеА.и vv. регопсаеМ. soleusМ. soleusFascia crurisFascia crurisМ. flexor digitorum longusМ. flexor digitorum longusTendo calcaneus (Achillis)Tendo calcaneus (Achillis)A. genus inferior lateralisA. genus inferior lateralisВерхнее отверстие canalii musculoperoneus superiorВерхнее отверстие canalii musculoperoneus superiorFibulaFibulaА. и vv. tibiales posterioresА. и vv. tibiales posterioresN. tibialisN. tibialisM. flexor hallucis longusM. flexor hallucis longusЖировая клетчатка, расположенная кпереди от ахиллова сухожилияЖировая клетчатка, расположенная кпереди от ахиллова сухожилияN. peroneus communisplantarisN. peroneus communisplantaris
М. peroneus longus
М. peroneus longus
М. tibialis posterior
М. tibialis posterior
А.и vv. регопсае
А.и vv. регопсае
М. soleus
М. soleus
Fascia cruris
Fascia cruris
М. flexor digitorum longus
М. flexor digitorum longus
Tendo calcaneus (Achillis)
Tendo calcaneus (Achillis)
A. genus inferior lateralis
A. genus inferior lateralis
Верхнее отверстие canalii musculoperoneus superior
Верхнее отверстие canalii musculoperoneus superior
Fibula
Fibula
А. и vv. tibiales posteriores
А. и vv. tibiales posteriores
N. tibialis
N. tibialis
M. flexor hallucis longus
M. flexor hallucis longus
Жировая клетчатка, расположенная кпереди от ахиллова сухожилия
Жировая клетчатка, расположенная кпереди от ахиллова сухожилия
N. peroneus communis
plantaris
N. peroneus communis
plantaris
V. saphena parva и n. cutaneus surae medialis
M. gastrocnemius
N. tibialis
A. genus inferior lateralis
А. и vv. popliteae
А, и vv. tibiales anteriores
M. popliteus
Глубокая пластинка фасции голеии
N. tibialis, располагаясь позади от сосудов, проникает в canalis cruropopliteus и идет вниз к медиальной лодыжке, находясь в большинстве случаев у задне-латерального края большеберцового сосудистого пучка или располагаясь между задними больше- и мало берцовыми сосудами. По отношению к задним большеберцовым сосудам в нижней трети голени нерв может располагаться также сзади или спереди, с латеральной или медиальной стороны от них. Ветви к мышцам отходят от нерва преимущественно в верхней трети голени и проникают в длинный сгибатель пальцев через задний или латеральный края мышцы; в заднюю большеберцовую мышцу нервные ветви вступают со стороны задней поверхности и в длинный сгибатель большого пальца стопы — со стороны медиального края этой мышцы.
Определенный практический интерес могут представить данные А. Я. Кулинича о распределении в мышцах голени основных нервнососудистых ворот. Если разделить мышцу сверху вниз на четверти, то нервно-сосудистые ворота в мышцах голени будут располагаться следующим образом: в m. gastrocnemius — основные нервно-сосудистые ворота располагаются в 1-й четверти — в 97% случаев, во 2-й — в 12%; в m. soleus — в 1-й четверти — в 89%, во 2-й — 13%; в m. tibialis posterior — во 2-й — 71%, в 1-й — 61%, в 3-й — 53%, в 4-й — 21%; в т. flexor digitorum longus — во 2-й — 67%, в 1-й и 3-й — по 52%, в 4-й — 17%; в т. flexor hal- lucis longus — во 2-й — 69%, в 3-й — 47%, в 4-й—13%; в т. tibialis anterior:—во 2-й — 72%, в 1-й — 63%, в 3-й — 40%; в т. extensor digitorum longus — во 2-й — 67%, в 1-й — 57%, в 3-й — 37%; в т. extensor hallucis longus — в 3-й — 68%, во 2-й — 32%, в 4-й — 6%; в т. ре- roneus longus — во 2-й — 69%, в 3-й — 55%, в 1-й — 49%, в 4-й — 15%; в т. peroneus brevis — в 4-й —• 66%, в 1-й и 3-й — по 49%.
Клетчаточное пространство, расположенное под глубоким листком фасции голени по ходу заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка вверху сообщается с клетчаткой подколенной ямки, внизу — с клетчаткой подошвы, по ходу передней большеберцовой артерии и прободающих сосудов — с клетчаткой передней области голени.
Костную основу голени образуют большая и малая берцовые кости, диафизы которых соединены membrana interossea cruris.
Соединение костей голени осуществляется: между проксимальными эпифизами — малоподвижным больше- и малоберцовыми суставами, а дистально — межберцовым синдесмозом. Syndesmosis (articulatio) tibiofibularis образуют incisura fibularis большеберцовой кости и сочленяющаяся с ней выпуклость малоберцовой кости.
Суставные поверхности дистальных эпифизов обеих берцовых костей, соединенные фиброзной тканью, а спереди и сзади укрепленные связками — lig. tibiofibulare anterius и lig. tibio- fibulare posterius, образуют суставную вилку голеностопного сустава (рис. 196).
Отношение мягких тканей к костям голени видно на распилах (см. рис. 167—169).
Надкостница костей обильно кровоснабжа- ется, получая сосуды от мышечных артерий прилегающих к надкостнице мышц и непосредственно от артерий голени. A. nutritia tibiae начинается от a. tibialis posterior, имеет диаметр, равный 0,3—1 мм.
Она проникает в верхнюю половину большеберцовой кости голени обычно сзади, редко с медиальной и еще реже с латеральной стороны. A. nutritia для малоберцовой кости начинается от а. регопеа и проникает в среднюю часть кости со стороны ее задней поверхности (М. Г. Привес).
Вены костного мозга диафизов большеберцовой и малоберцовой костей образуют состоящее из массы мелких переплетающихся вен сплетение, из которого возникают vv. nutriciae, сопровождающие артерию (Г. Ф. Всеволодов). Питательное отверстие большеберцовой кости располагается на 8—12 см ниже линии коленного сустава, на малоберцовой — соответственно на 15—20 см (Г. С. Самойлов).
В иннервации надкостницы костей голени участвуют общий, глубокий и поверхностный малоберцовые нервы, но преимущественно большеберцовый нерв и его ветви (межкостный нерв голени, надкостничный малоберцовый нерв Раубера), веточки мышечных, суставных ветвей и периартериальных сплетений (Г. С. Самойлов).
СТОПАPes(рис. 97—104, 176—206)
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Граница, отделяющая стопу от голени, проходит по круговой линии над основаниями обеих лодыжек. На стопе выделяют три области: пяточную область, тыл стопы и подошву.
Пяточная область отделяется от двух последних областей вертикальной стремяобразной линией, идущей от верхней границы стопы через верхушки обеих лодыжек и подошву. Тыл стопы отделяется от подошвы с медиальной стороны линией, идущей от верхушки медиальной лодыжки к середине медиальной поверхности головки I плюсневой кости и от нее — к медиальному краю ногтевого ложа I пальца, с латеральной стороны — линией, проводимой от верхушки латеральной лодыжки к середине латеральной поверхности головки V плюсневой кости и от нее к латеральному краю ногтевого ложа V пальца (см. рис. 97).
Внешний вид, ориентиры (рис. 176). В верхней части стопы хорошо видны и пальпируются медиальная и латеральная лодыжки и находящееся позади них ахиллово сухожилие, прикрепляющееся к бугру пяточной кости. Спереди между лодыжками и на тыле стопы, особенно при ее сгибании и разгибании, выявляются и хорошо пальпируются сухожилия разгибателей пальцев и передней большеберцовой мышцы. На тыле стопы и над лодыжками обычно хорошо контурируют подкожные вены, а выше первого межпальцевого промежутка в пределах предплюсны можно нащупать пульс тыльной артерии стопы. Со стороны тыла стопы удобно пропальпировать плюсневые кости.
В пяточной области, в борозде между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием, определяется пульс задней большеберцовой артерии и пальпируется сухожилие задней большеберцовой мышцы, вначале прилежащее к задней части медиальной лодыжки, а затем расположенное ниже нее. Ниже и кпереди от медиальной лодыжки видны контуры и прощупывается бугристость ладьевидной кости. Тотчас позади, а затем и ниже латеральной лодыжки при про- нировании и супинировании стопы определяются сухожилия короткой и длинной малоберцовых мышц. Из них первое определяется у бугристости V плюсневой кости на латеральном крае стопы. На медиальном крае стопы заметен контур m. abductor hallucis, а на латеральном — m. abductor digiti minimi. При осмотре подошвы стопы спереди видны плюсне-пальцевые складки, плюсневое возвышение, на котором отдельно выявляется возвышение плюсне-фаланго- вого сустава I пальца, иногда выделяются межпальцевые подушечки, сзади видно возвышение пятки. Кпереди от пятки в середине подошвы по сторонам от возвышения, образованного коротким сгибателем пальцев, располагаются медиальная и латеральная подошвенные борозды. Из них первая ограничена изнутри выпуклостью m. abductor hallucis, вторая снаружи — m. abductor digiti minimi.
И. А. Полиевктов рассматривает стопы как отрезок пружинящей спирали и сравнивает нормальную стопу человека с положенным на ребро коротким отрезком спирально скрученной пластинки, эластически пружинящей при нагрузке тяжестью тела.
ПЯТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Regio calcanea(рис. 97—104, 176—179, 183, 185—188, 189)
Кожа на всем протяжении, кроме подошвы, тонкая, подвижная, берется в складку. На подошвенной поверхности области кожа грубая и толстая.
Подкожная клетчатка в боковых отделах области выражена слабо, на подошвенной поверхности ее толщина резко увеличивается и достигает в области пяточного бугра 0,8—1,2 см.
Клетчатка на подошвенной поверхности пронизана соединительнотканными перегородками, ячейки между которыми заполнены жировой тканью, в результате чего образуется своеобразная подушка, смягчающая толчки при ходьбе, беге и прыжках.
В подкожную клетчатку с медиальной стороны от задней большеберцовой артерии на различных уровнях проникают, пройдя через фасцию голени и retinaculum mm. flexorum, rr. calcanei и 1—3 rr. malleolares mediales, а с латеральной стороны — rr. calcanei и rr. malleolares laterales, являющиеся конечными ветвями a. pero- nea (рис. 177, 185, 187). Пяточные ветви направляются вниз, анастомозируя друг с другом и с ветвями, приходящими со стороны подошвы от a. plantaris lateralis, и образуют вокруг бугра пяточной кости артериальную сеть — rete cal- caneum. Rr. malleolares mediales на поверхности медиальной лодыжки анастомозируют с ветвями a. malleolaris anterior medialis из передней большеберцовой артерии и образуют rete mal- leolare mediate. На поверхности латеральной лодыжки rr. malleolares laterales анастомозируют с ветвями г. perforans из a. peronea, с a. mal- leolaris anterior lateralis из a. tibialis anterior и образуют rete malleolare laterale.
Подкожные вены, сопровождающие артерии, впадают в вены, расположенные под фасцией голени. Вены, идущие самостоятельно, впадают с медиальной стороны спереди и над медиальной лодыжкой в v. saphena magna. С латеральной стороны, огибая латеральную лодыжку снизу и сзади и являясь продолжением латеральной части arcus venosus dorsalis pedis, проходит v. saphena parva, в которую впадают вены пятки и которая анастомозирует с v. saphena magna.
Кожу медиальной лодыжки иннервируют конечные ветви n. saphenus, кожу медиальной части пятки — rr. calcanei mediales, отходящие от n. tibialis и сопровождающие одноименные артерии. Rr. calcanei laterales — кожные ветви к латеральной лодыжке, к ахиллову сухожилию
и к наружной части пятки происходят от n. surahs. Последний спускается с голени, вместе с v. saphena parva огибает сзади, а затем снизу латеральную лодыжку и под названием n. cutaneus dorsalis lateralis переходит на тыл стопы. Иногда здесь могут идти два нерва, являющиеся продолжениями n. cutaneus surae lateralis и n. cutaneus surae medialis.
Продолжающаяся в пяточную область фасция голени на участке между медиальной лодыжкой и пяточной костью уплотняется, приобретает апоневротический характер и называется удерживателем мышц-сгибателей. От retinaculum mm. flexorum к глубокому листку фасции, расположенному на задней части медиальной лодыжки и пяточной кости, отходят плотные фиброзные перегородки. В результате между костями и retinaculum mm. flexorum образуется три обособленных костно-фиброзных канала для сухожилий мышц и один канал для большеберцового сосудисто-нервного пучка. Эти четыре канала в совокупности образуют лодыжковый канал (рис. 178, 188).
Спереди и медиально, непосредственно прилегая к задне-медиальной поверхности медиальной лодыжки, в переднем костно-фиброзном канале окруженное vagina synovialis tendinis m. tibialis posterioris располагается сухожилие задней большеберцовой мышцы. Позади и лате- ральнее него в среднем костно-фиброзном канале в vagina tendinis m. flexoris digitorum longi проходит сухожилие длинного сгибателя пальцев. И еще более кзади и латеральнее в заднем костно-фиброзном канале окруженное vagina synovialis tendinis m. flexoris hallucis longi идет сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы. Синовиальные влагалища последних двух мышц проникают далеко вперед на подошву.
Сосудисто-нервный пучок, включающий а. и vv. tibiales posteriores и n. tibialis, заключен в фиброзное влагалище. Оно располагается между средним и задним костно-фиброзными каналами
Рис. 176. Внешний вид и ориентиры стопы:
1 — hallux; 2 — digiti I—V; 39 — digitus minimus; 4, 28 — metatarsus; 5, 33, 39 — arcus venosus dorsalis pedis; 6, 42 — m. extensor digitorum brevis; 7, 32 — tarsus; 8 — tendo m. extensoris digitorum longi; 9, 21, 41 — malleolus lateralis; 10, 19, 35 — malleolus medialis; 11, 34 — v. saphena magna; 12 — tendo m. tibialis anterioris; 13 — dorsum pedis; 14 — tendo m. extensoris hallucis longi; 15 — tendines m. extensoris digitorum longi; 16 — margo medialis (tibialis); 17 — facies dorsales; 18 — facies mediales; 20 — m. triceps surae; 22, 37 — tendo calcaneus (Achillis); 23 — margo lateralis (fibularis); 24 — calx; 25,43 — m. abductor digiti minimi; 26 — planta; 27 — facies plantares; 29 — sulcus plantaris medialis; 30 — m. abductor hallucis; 31 — sulcus plantaris lateralis; 36 — tendo m. tibialis posterioris; 38 — tendines mm. peroneorum; 40 — facies laterales digitorum.
Рис. 177. Подкожные сосуды и нервы пяточной области (3/4).
и лежит позади от сухожилия длинного сгибателя пальцев с его синовиальным влагалищем и медиальнее (поверхностнее) сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы (также с его влагалищем), которое лежит под сосудами и нервом. Внутри костно-фиброзного канала сосудисто-нервный пучок окружен еще одним общим фиброзным влагалищем, а каждый его компонент, кроме того имеет собственное фиб
розное влагалище (Н. М. Мордвинова). Взаимоотношения между элементами сосудисто-нервного пучка могут быть различными: чаще большеберцовый нерв (или его ветви) располагается латеральнее задних большеберцовых сосудов, но может лежать спереди (13,5%) и сзади (30%) от них (А. А. Щербакова). Ниже retinaculum mm. fiexorum сухожилия мышц, сосуды и нерв направляются вниз и вперед и под m. ab-
Tendo m. plantarisTendo m. plantarisM. soleusM. soleusM. peroneus longusM. peroneus longusFascia crurisFascia crurisM. peroneus brevisM. peroneus brevisFascia crurisFascia crurisN. tibialisN. tibialisN. suralis и v. saphena parvaN. suralis и v. saphena parvaTendo calcaneusTendo calcaneus(Achillis)(Achillis)Retinaculum mm. flexorumRetinaculum mm. flexorumЖировая клетчатка, расположенная под ахилловым сухожилиемЖировая клетчатка, расположенная под ахилловым сухожилиемА. и vv. tibiales posterioresА. и vv. tibiales posterioresГлубокая пластинка фасции голениГлубокая пластинка фасции голениRami calcanei mediatesRami calcanei mediatesTendo m. tibialis posterioris и vagina synovialis tendinis m. tibialis posteriorisTendo m. tibialis posterioris и vagina synovialis tendinis m. tibialis posteriorisBursa tendinis calcanei (Achillis)Bursa tendinis calcanei (Achillis)M. flexor digitorum longusM. flexor digitorum longusРис. 178. Мышцы, сосуды и нервы пяточной области (3/ДРис. 178. Мышцы, сосуды и нервы пяточной области (3/ДVagina synovialismm. peroneorum communisVagina synovialismm. peroneorum communisTuber calcaneiTuber calcaneiductor hallucis проникают на подошву. Уровень деления a. tibialis posterior на аа. plantares me- dialis и lateralis чаще располагается под верхним краем m. abductor hallucis или латеральнее этого края, реже выше него и ниже верхушки медиальной лодыжки и совсем редко на уровне или выше верхушки медиальной лодыжки (Г. Ф. Талы- шинский, Н. Н. Сапожникова). Деление п. tibialis на пп. plantares medialis и lateralis может про
Tendo m. plantaris
Tendo m. plantaris
M. soleus
M. soleus
M. peroneus longus
M. peroneus longus
Fascia cruris
Fascia cruris
M. peroneus brevis
M. peroneus brevis
Fascia cruris
Fascia cruris
N. tibialis
N. tibialis
N. suralis и v. saphena parva
N. suralis и v. saphena parva
Tendo calcaneus
Tendo calcaneus
(Achillis)
(Achillis)
Retinaculum mm. flexorum
Retinaculum mm. flexorum
Жировая клетчатка, расположенная под ахилловым сухожилием
Жировая клетчатка, расположенная под ахилловым сухожилием
А. и vv. tibiales posteriores
А. и vv. tibiales posteriores
Глубокая пластинка фасции голени
Глубокая пластинка фасции голени
Rami calcanei mediates
Rami calcanei mediates
Tendo m. tibialis posterioris и vagina synovialis tendinis m. tibialis posterioris
Tendo m. tibialis posterioris и vagina synovialis tendinis m. tibialis posterioris
Bursa tendinis calcanei (Achillis)
Bursa tendinis calcanei (Achillis)
M. flexor digitorum longus
M. flexor digitorum longus
Рис. 178. Мышцы, сосуды и нервы пяточной области (3/Д
Рис. 178. Мышцы, сосуды и нервы пяточной области (3/Д
Vagina synovialismm. peroneorum communis
Vagina synovialismm. peroneorum communis
Tuber calcanei
Tuber calcanei
исходить на протяжении от уровня, расположенного позади медиальной лодыжки, до уровня, расположенного латеральнее верхнего края m. abductor hallucis (Л. X. Манукян, Н. Н. Сапожникова). При этом, по данным А. А. Щербаковой, нерв делится проксимальнее уровня деления a. tibialis posterior (60%), на одном уровне с ней (29%) или (11%) дистальнее этого уровня. По ходу большеберцовых сосудов,
N. plantaris medialis и а. и vv. plantares mediates
N. plantaris lateralis и а. и vv. plantares laterales
M. abductor hallucis
Fascia cruri-»
М. flexor hallucis longus
N, tibialis
А. и w. peroneae
Fascia cruris
Tuber calcanei
Rr calcanei mediates
[. peroneus brevis
Bursa tendinis calcanei (Achillis)
А. и vv. 11 bi ales posteriores
Vagina synovialis tendinis ni. flexoris hallucis longi
Tendo calcaneus (Achillis)
Tendo calcaneus (Achillis)
Глубокая пластинка фасции голени
Fendo m. peronei longi
M. flexor digitorum longus
Vagina synovialis tendinis m. tibialis posterioris
Capsula articularis Анастомоз между a. peronea и
a. tibialis posterior Vagina synovialis nim. peroneorum commu nis
Ramus calcaneus
N. surahs и v. saphena parva
Рис. 179. Глубокие мышцы, сосуды и нервы пяточной области (’/*).
Septum intermusculareposterius cruris
нерва и сухожилий мышц, проходящих в лодыжковых каналах, клетчатка голени сообщается с клетчаточными пространствами стопы.
В латеральной части области уплотненная фасция в виде верхнего и нижнего удерживателей малоберцовых мышц — retinaculum mm. peroneorum superius и inferius, натянутых между латеральной лодыжкой и пяточной костью, образует костно-фиброзный канал для сухожилий длинной и короткой малоберцовых мышц
(рис. 186). На уровне retinaculum mm. peroneorum inferius фасциальным отрогом, прикрепляющимся к trochlea peronealis, канал делится на два рукава, из которых в верхнем располагается сухожилие m. peroneus brevis, в нижнем — т. peroneus longus. В верхней части области сухожилие длинной малоберцовой мышцы располагается латеральнее сухожилия короткой малоберцовой мышцы. От верхушки латеральной лодыжки сухожилие длинной малоберцовой мыш-
цы спускается вниз, располагаясь несколько кзади по отношению к сухожилию короткой малоберцовой мышцы и, наконец, ложится ниже него. Сухожилия обеих малоберцовых мышц имеют сначала общее синовиальное влагалище vagina synovialis mm. peroneorum communis, которое затем также делится на две части, охватывающие по отдельности каждое сухожилие. Синовиальное влагалище длинной малоберцовой мышцы проникает на стопу.
Заднюю часть области занимает tendo calcaneus (Achillis), принадлежащее трехглавой мышце голени и подошвенной мышце (рис. 177, 178). У места прикрепления сухожилия к пяточной кости имеется постоянная сумка — bursa tendinis calcanei (Achillis). Сухожилие покрыто двой
ным фасциальным футляром, — наружным и глубоким. Наружный футляр образован сзади и с боков поверхностным листком фасции голени и спереди глубоким фасциальным листком, покрывающим сзади глубокие мышцы задней области голени. Оба листка по бокам от сухожилия соединяются. Глубокий футляр прилегает непосредственно к сухожилию и является фасциально-клетчаточным (Lang). Спереди от ахиллова сухожилия между обоими футлярами располагается слой жировой клетчатки, ограниченный, кроме фасции, задней поверхностью большеберцовой кости и капсулой голеностопного сустава. Снизу глубокий фасциально- клетчаточный футляр ограничен пяточной костью, вверху проникает под m. triceps surae.
ТЫЛ СТОПЫ
Dorsum pedis(рис. 97—104, 180—188, 197—202, 204, 205)
Кожа области тонкая, легко смещается и берется в складку.
В слабо развитой подкожной клетчатке располагаются кожные артерии, мелкие подкожные вены, конечные разветвления кожных нервов. Тыльная венозная сеть стопы и более крупные кожные нервы расположены в расщеплении листка поверхностной фасции.
Вены тыла пальцев vv. digitales dorsales pedis, сливаясь, образуют vv. metatarseae dorsales pedis, которые впадают в arcus venosus dorsalis pedis (рис. 180, 185, 187). Медиальная часть тыльной венозной дуги направляется назад впереди медиальной лодыжки и переходит в v. saphena magna. Латеральная часть тыльной венозной дуги стопы идет по латеральному краю тыла стопы и, обогнув латеральную лодыжку снизу и сзади, продолжается в v. saphena parva, часто латеральная часть венозной дуги направляется назад соответственно IV межплюсневому промежутку, а затем проходит по передней или по латеральной поверхности наружной лодыжки, у заднего края последней соединяется с веной, огибающей лодыжку снизу, и далее продолжается как v. saphena parva.
Тыльная венозная дуга стопы хорошо выражена в 56% случаев, в 8% случаев она бывает двойной и в 44% — слабо выражена или отсутствует, будучи замещена сетью мелких вен (Л. В. Ремнева). В тыльную венозную дугу впа
дают многочисленные вены, в целом вместе с дугой образующие rete venosum dorsale pedis. Подкожные вены тыла стопы анастомозами соединены с глубокими подфасциальными венами. Такой наиболее постоянный анастомоз встречается у переднего края медиальной лодыжки. Другой постоянный анастомоз, соединяющий венозную дугу с тыльными венами стопы, сопровождающими одноименную артерию, встречается в 87% случаев в проксимальной части первого межплюсневого промежутка (Л. В. Ремнева).
На верхней поверхности медиальной лодыжки часто встречается крупная вена, идущая в расщеплении листков собственной фасции. На ощупь эта вена кажется плотной и не смещается (рис. 180).
Иннервируют кожу тыла стопы и пальцев n. saphenus, nn. cutanei dorsales medialis и inter- medius — ветви n. peroneus superficialis, n. cuta- neus dorsalis lateralis — продолжение n. suralis и ветви n. peroneus profundus (рис. 180, 182, 185, 187). N. saphenus иннервирует кожу в области медиальной лодыжки и медиального края предплюсны (87%). Нерв может распространяться и дальше, заканчиваясь на различных уровнях медиального края стопы, вплоть до основания большого пальца. N. peroneus superficialis делится под фасцией (32%) или поверх нее (68%) на медиальный и промежуточный дорсальные
Retinaculummm. extensorumsuperius
Fascia dorsalis
Соединительнаяветвь между ■n. suralis иn. cutaneuslorsalis intermedius
N. cutaneusdorsalis
М. tibialis anterior
V. saphena magna
Fascia cruris
Arcus venosus dorsalis pedis
Nn. digitales dorsales pedis
Tendines m. ex tensor is ■ digitorum longi
N. digitalis dorsalis digiti secundi medialis
N. peroneus superficialis
M. peroneus.
Aa. metatarseac dorsales
Rete malleolare laterale
intermedius N. cutaneus dorsalis lateralis
Ветви n. saphenus
Rete malleolare media le
N. cutaneusdorsalis medialis
Retinaculummm. extensoruminferius
A. dorsalis pedis
Tendo m. exiensoris "hallucis longi
Rete venosumdorsale pedis
N. perone usprofundus
A. metatarseadorsalis
Vv. metatarseaedorsales pedis
*“N. digitalis dorsalis hallucis lateralis
Vv. digitales dorsales pedis
Рис. 181. Сосуды, нервы, мышцы и синовиальные влагалища тыла стопы; вид спереди и сверху I3/,).
кожные нервы, чаще (55,4%) выше линии голеностопного сустава, реже ниже (25,3%) или на уровне сустава (19,3%).
N. cutaneus dorsalis medialis идет вперед и медиально и делится на различных уровнях на no. digitales dorsales pedis, направляющиеся к коже медиальной стороны большого пальца и обращенных друг к другу поверхностей II и III пальцев. Иногда встречается средняя ветвь нерва, которая делится на две ветви, иннервирующие кожу первого межпальцевого промежутка.
Основной ствол нерва проецируется в половине случаев по линии, проведенной от середины межлодыжкового расстояния к проксимальной части I межплюсневого промежутка, в 37% случаев — от границы между наружной и средней третями межлодыжкового расстояния вверху к тому же ориентиру внизу.
N. cutaneus dorsalis intermedins делится на пальцевые ветви, идущие к коже обращенных друг к другу поверхностей III—IV и IV—V паль
цев. Нерв проецируется на тыл стопы по линии, идущей от медиальной части наружной трети межлодыжкового расстояния к основанию IV плюсневой кости.
N. cutaneus dorsalis lateralis идет вперед к коже латерального края V пальца, располагаясь вдоль наружного края стопы чаще кнаружи от латеральной краевой вены.
Кожу обращенных друг к другу поверхностей I и II пальцев иннервируют: nn. digitales dorsales hallucis lateralis и digiti secundi medialis, являющиеся ветвями от n. peroneus profundus. Последний выходит в подкожную клетчатку из-под fascia dorsalis pedis в дистальной части I межплюсневого промежутка (рис. 180).
В иннервации кожи тыла стопы наблюдается значительная изменчивость: может отсутствовать промежуточный дорсальный кожный нерв (17%), а зона распространения латерального дорсального кожного нерва простирается до латеральной стороны III пальца (29%). Соедине-
Рис. 184. Варианты ветвления передней большеберцовой артерии и тыльной артерии стопы (схема по материалам автора):
1 — a. recurrens tibialis anterior; 2 — a. tibialis anterior; 3 — rr. musculares; 4 — n. peroneus profundus; 5 — r. perforans a. peroneae; 6 — a. malleola- ris anterior lateralis; 7 — a. malleolaris anterior medialis; 8 — a. tarsea lateralis; 9 — a. dorsalis pedis; 10 — aa. tarseaemediales; 11 —a.arcuata;
12 — aa. metatarseae dorsales; 13 — r. plantaris profundus; 14 — aa. digitales dorsales.
Рис. 184. Варианты ветвления передней большеберцовой артерии и тыльной артерии стопы (схема по материалам автора):
1 — a. recurrens tibialis anterior; 2 a. tibialis anterior; 3 — rr. musculares; 4 — n. peroneus profundus; 5 — r. perforans a. peroneae; 6 a. malleola- ris anterior lateralis; 7 — a. malleolaris anterior rnedialis; 8 — a. tarsea lateralis; 9 a. dorsalis pedis; 10 — aa. tarseae mediales; И — a. arcuata;
12 — aa. metatarseae dorsales; 13 — r. plantaris profundus; 14 — aa. digitales dorsales.
Fascia criris
peroneus superficial is
N. suralis
Reiinaculum mm. extensorum superius
V. saphena parva
N. cutaneus dorsalis medialis
Retinaculum mm. extensorum inferius
Malleolus lateralis
Reie mallolare la terale
Rj calcanei la terales
Rr, calcanei и a. peronea
Fascia dorsalis pedis
m. exiensoris digitorum longi
N. cutaneus dorsalis intermedins
Arcus venosus dorsalis pedis
Vv. metatarseae dorsales pedis
Nn. digitales dorsales pedis
Tendo m. peronei brevis
Reie venosum dor sale pedisReie venosum dor sale pedisот n. suralis к n. cutaneus dorsalis intermediusот n. suralis к n. cutaneus dorsalis intermedius
Reie venosum dor sale pedis
Reie venosum dor sale pedis
от n. suralis к n. cutaneus dorsalis intermedius
от n. suralis к n. cutaneus dorsalis intermedius
dorsalis lateralis X• -
M, abductor digiu minimi
Рис. 185. Подкожные сосуды и нервы тыла и латерального края стопы (’/<).
ние между латеральным и промежуточным дорсальными кожными нервами создает условия для двойной иннервации кожи в области III и IV межплюсневых промежутков. Медиальный дорсальный кожный нерв может в одних случаях идти только к коже внутренней поверхности I пальца, а в других случаях он может замещать ветви глубокого малоберцового нерва и иннервировать кожу первого межпальцевого промежутка. Связь между медиальным дорсальным кожным нервом и глубоким малоберцовым нервом существует почти постоянно (Л. В. Ремнева, Е. И. Войлошникова, А. И. Ивано). Дорсальная фасция стопы (fascia dorsalis pedis) является продолжением фасции голени. Вверху она укреплена уплотнением фасции — retinaculum mm. extensorum superius, идущим от большеберцовой к малоберцовой кости над основаниями лоды
жек и другим, дистально расположенным уплотнением фасции — retinaculum mm. extensorum inferius, идущим от предплюсневой пазухи двумя ножками, верхней — к медиальной лодыжке, нижней — к медиальной клиновидной кости. С боков фасция прикрепляется на лодыжках и костях боковых отделов тыла стопы (рис. 180, 181, 185, 187, 197).
Дистально дорсальная фасция стопы оканчивается на головках плюсневых костей (А. А. Травин, И. Д. Кирпатовскии). Через фасцию просвечивают длинные (сухожилия) и короткие разгибатели.
На уровне связок, удерживающих сухожилия разгибателей фасциальные футляры мышц голени, уплотняясь, переходят в три фиброзны, канала (медиальный, средний и латеральный), образованные расщеплением дорсальной фас-
М. peroneus brevis
М. peroneus longus
Tendo calcaneus
(Achillis)
peroneorum inferius
digiti minimi
digitorum brevis
Os metatarsale V
metatarsalis V
N. peroneus superficialis
Жировая клетчатка, расположенная под ахилловым сухожилием
Bursa subcutanea calcanea
Malleolus lateralis
R. calcaneus a.
Vagina synovialis tendinum mm.
peroneorum communis
Retinaculum mm.
peroneorum supenus
Vagina tendinum m. extensoris digitorum longi
Fascia dorsalis pedis
Рис. 186. Мышцы тыла стопы и их синовиальные влагалища; вид снаружи (3/4).
M. peroneus tertius
M. extensor digitorum longus
M. extensor hallucis longus
Retinaculum mm. extensorum superius
Vagina tendinis m. extensoris hallucis longi
Retinaculum mm. extensorum inferius
A. malleolaris anterior lateralis
ции стопы и удерживателей мышц-разгибателей. В медиальном канале, в vagina tendinis m. tibialis anterioris, окруженном вторым фасциально- клетчаточным футляром, состоящим спереди из фасции, сзади из клетчатки, располагается сухожилие передней большеберцовой мышцы. Оно прикрепляется к внутренней поверхности медиальной клиновидной кости и к основанию I плюсневой кости. Задняя стенка медиального канала расположена спереди от большеберцовой, таранной, ладьевидной и медиальной клиновидной костей и образуемых ими суставов. Она связана с ними фасциальными отрогами. Задняя стенка канала связана также с фасциальным футляром тыльного сосудисто-нервного пучка стопы, представленного а. и vv. dorsales pedis и n. peroneus profundus. В среднем канале окруженное фасциально-клетчаточным футля
ром и vagina tendinis m. extensoris hallucis longi проходит сухожилие длинного разгибателя большого пальца стопы, прикрепляющееся к основанию дистальной фаланги I пальца и участвующее в образовании тыльного апоневроза большого пальца. В латеральном канале, окруженные тонким слоем клетчатки, в vagina tendinum m. extensoris digitorum longi располагаются четыре сухожилия длинного разгибателя П—V пальцев. Дистальнее, вне фиброзных каналов, сухожилия сопровождаются фасциальными футлярами, где они окружены тонким слоем клетчатки. Задняя стенка латерального канала соединена с суставными сумками голеностопного и таранно-ладьевидного суставов, а также с футляром короткого разгибателя пальцев (А. А. Травин). Сухожилия длинного и короткого разгибателей II—V пальцев участвуют
Рис. 187. Подкожные сосуды и нервы медиального края стопы (3/,).
в образовании тыльных апоневро ов этих пальцев и прикрепляются к средней и дистальной фалангам. Если имеется m. peroneus tertius, начинающийся от малоберцовой кости, то его сухожилие прикрепляется к основанию V плюсневой кости, а сама мышца располагается вдоль наружного края длинного разгибателя пальцев (см. рис. 181, 186).
Под тыльной фа цией стопы располагается подфасциальное клетчаточное пространство, ограниченное: проксимально — сращением тыльной фасции стопы с капсулой голено-стопного сустава на уровне верхнего края retinaculum mm. extensorum superius, дистально — основаниями или серединами плюсневых костей, с боков — сращением в I и IV межплюсневых промежутках тыльной фасции с тыльной межкостной фасцией.
Тыльное подфасциальное клетчаточное пространство ра делено у верхнего края короткого разгибателя пальцев сращением тыльной фасции стопы со связками шопарова сустава. В подфасциальном пространстве в фасциальном влагалище, образованном за счет фасций соседних мышц и отрогов суставных капсул, располагаются тыльная артерия стопы, сопровождающие ее вены и глубокий малоберцовый нерв. Здесь же в фасциальном футляре, образованном отрогами тыльной фасции стопы, лежат короткие разгибатели пальцев и большого пальца стопы (В. В. Кованов, Т. И. Аникина).
М. extensor hallucis brevis начинается от верхней части передне-наружной поверхности пяточной кости и направляется вперед и медиально, располагаясь под сухожилиями длинного разги-
N. saphenus (rr. cutanei cruris mediates)
V. saphena magna<
■M. flexor digitorum long us
Vagina synovialis tendinis m. tibialis posierioris
N. tibialis
Malleolus medialis
.Tendo m. tibialis posterioris
Vagina tendinis m. tibialis anterioris
• Tendo calcaneus
(Achillis)
A. malleolaris anterior medialis
А. и vv. tibiales posteriores
Tendo m. tibialis anterioris,
Retinaculum mm. extensorum inferius
-Vagina tendinum m. flexoris digitorum pedis longi
A. tarsea medialis
Retinaculum mm. flexorum
Fascia dorsalis pedis
Os metatarsale I
Tendo m. flexoris hallucis longi
Tendo m. extensoris hallucis longi
Rr. calcanei mediales
A. digitalis plantaris propria*
Rr. calcanei
A., vv. и n. plantares laterales
N. digitalis plantaris proprius
M. flexor hallucis brevis
г
Vagina synovialis tendinis m. flexoris hallucis longi
R. profundus a. plantaris medialis
M. quadratus plantae
M. abductor hallucis
Nn. digitales plantares communes
A., vv. и n. plantares mediales
R superficialis a. plantaris medialis
Рис. 188. Мышцы, сосуды и нервы медиального края стопы (3/4).
бателя пальцев. Своим сухожилием мышца с латеральной стороны подходит к сухожилию длинного разгибателя большого пальца и прикрепляется к основанию его проксимальной фаланги (см. рис. 181, 182).
М. extensor digitorum brevis, начавшись там же, где и предыдущая мышца, направляется вперед и медиально, располагаясь под сухожилием длинного разгибатели пальцев и латеральнее короткого разгибателя большого пальца. Дистально мышца переходит в три сухожилия, которые, подойдя к сухожилиям длинного разгибателя пальцев с латеральной стороны, прикрепляются к тыльной поверхности оснований проксимальных фаланг II—IV пальцев.
Тыльная артерия стопы является продолжением a. tibialis anterior (рис. 182—184, 204).
A. dorsalis pedis в сопровождении двух вен направляется сверху вниз и вперед, она проецируется по линии, проведенной от середины межлодыжкового расстояния к проксимальной части первого межплюсневого промежутка. В этом промежутке артерия делится на конечные ветви: г. plantaris profundus и a. metatarsea dorsalis I. На этом пути позади артерии (считая сверху вниз) располагаются: большеберцовая кость, капсула голено-стопного сустава, таранная кость, капсула шопарова сустава, кубовидная и промежуточная клиновидная кости, лисфран- ков сустав. Спереди от артерии на уровне лодыжек располагается длинный разгибатель большого пальца стопы, а на уровне I межплюсневого промежутка — короткий разгибатель большого пальца. Обе мышцы артерия Пересе-
кает в направлении снутри кнаружи и на значительном протяжении идет между ними. По данным Л. В. Ремневой, однако, описанное положение артерии чаще встречается на относительно узких стопах. При широкой стопе артерия чаще располагается более медиально, проецируясь по линии, проведенной от точки на границе между медиальной и средней третями межлодыжкового расстояния к проксимальной части I межплюсневого промежутка. Иногда артерия в верхнем отделе резко смещается в латеральную сторону, особенно в случаях ее происхождения от а. регопеа, и может проецироваться по линии, идущей проксимально от середины латеральной трети межлодыжкового расстояния к той же точке дистально. В этих случаях артерия располагается под сухожилиями длинного разгибателя пальцев, а ниже латеральной лодыжки может лежать под коротким разгибателем большого пальца стопы.
Из ветвей тыльной артерии стопы наиболее крупной является латеральная предплюсневая артерия. A. tarsea lateralis начинается чаще в пределах ладьевидной кости от латеральной поверхности a. dorsalis pedis и распространяется по передне-латеральной поверхности стопы под коротким разгибателем пальцев. Артерия, по В. И. Дорохину, может частично или полностью заменять отсутствующую a. arcuata (27%), отдавая в большем или меньшем числе принадлежащие последней аа. metatarseae dorsales II—IV.
Дугообразная артерия начинается на уровне клиновидных костей и, пересекая поперечно основания II—IV плюсневых костей, направляется кнаружи, часто заканчиваясь латеральной тыльной пальцевой артерией V пальца. От a. arcuata начинаются аа. metatarseae dorsales, которые под сухожилиями разгибателей пальцев по поверхности тыльных межкостных мышц и их фасций направляется вперед и делится на аа. digita
les dorsales, кровоснабжающие дорсо-латераль- ные поверхности пальцев стопы.
В случаях отсутствия a. arcuata ее ветви замещаются или ветвями из a. tarsea lateralis (как уже упоминалось), или прободающими ветвями артерий подошвы, или ветвями из а. регопеа.
Ramus plantaris profundus через первый меж- плюсневый промежуток между I плюсневой костью и тыльной межкостной мышцей уходит на подошву, где, анастомозируя с a. plantaris lateralis, образует arcus plantaris.
A. metatarsea dorsalis I в сопровождении n. pe- roneus profundus или его ветвей, которые по отношению к артерии могут занимать различные положения, направляется вперед и делится на аа. digitales dorsales, кровоснабжающие обращенные друг к другу поверхности I и II пальцев.
Варианты тыльной артерии стопы и ее ветвей показаны на рис. 184.
Глубокий малоберцовый нерв идет совместно с тыльной артерией стопы, занимая по отношению к артерии различные положения, из которых медиальное встречается чаще переднего и латерального (см. рис. 184). На различных уровнях n. peroneus profundus делится на nn. digitales dorsales hallucis lateralis и digiti secundi medialis. От нерва отходят мышечные ветви, которые направляются, по данным Г. В. Потапенко, вперед и латерально и со стороны нижней поверхности проксимальной трети мышц вступают в короткий разгибатель большого пальца стопы (до 4 ветвей) и в короткой разгибатель пальцев (до 8 ветвей). Глубже располагаются кости стопы с их суставами, связками, а также тыльные межкостные мышцы, расположенные в межплюсневых промежутках и покрытые тыльной межкостной фасцией, которая полностью отделяет фасциальные футляры межкостных мышц от клетчаточ- ных пространств тыла стопы (В. В. Кованое, Т. И. Аникина).
ПОДОШВА
Planta pedis(рис. 176, 183, 189—200, 204, 206)
Кожа опорных частей подошвы — пятки, латерального края подошвы, области головок плюсневых костей — толстая, в области медиального свода становится несколько тоньше и берется в складку вместе с подкожной клетчаткой. На коже стопы, как и на ладони, отсутствуют волосы, много потовых желез.
Подкожная клетчатка опорных частей подошвы отличается большой толщиной (до 1— 1,5 см).
От подошвенного апоневроза на всем его протяжении к коже идут многочисленные соединительнотканные пучки, делящие подкожную жировую клетчатку подошвы на ячейки, мелкие,
Tuber calcanei
Rr. calcanei
Подкожная
Веточки r. profundus a. plantaris medialis и n. plantaris medialis ^*
lateralis
M. abductor hallucis
Sulcus plantaris medialis
Aponeurosis plantaris
Веточки от n. plantaris medialis
Комиссуральные отверстия
Lig. metatarseum trans versum superficial
округлой формы на поверхности и крупные в глубине (М. А. Ефман, А. И. Кобзин).
В подкожной клетчатке располагаются подкожные вены, артерии и нервы. Подкожные вены, соединяясь между собой, образуют в области опорных частей подошвы и дистальных фаланг пальцев мелкопетлистое сплетение, а в области медиального свода стопы — крупнопетлистое сплетение. Кожные ветви от медиального и латерального подошвенных нервов и кожные артерии в большом количестве проникают в подкожную клетчатку преимущественно вдоль медиальной и латеральной межмышечных перегородок и в области комиссуральных отверстий в aponeurosis plantaris (рис. 189).
Подошвенный апоневроз представляет собой плотную, прочную блестящую, соединительнотканную пластинку, состоящую из средней, медиальной и латеральной частей, разграниченных медиальной и латеральной подошвенными бороздами. Толщина, прочность и строение частей апоневроза на протяжении различны и зависят от функциональной нагрузки.
Проксимально все три части апоневроза мощными пучками (толщина средней части 3—4 мм, медиальной — 1—1,2 мм, латеральной — 2— 2,2 мм) начинаются от пяточного бугра. Дистально средняя часть апоневроза делится на 5 пучков, идущих вперед и прикрепляющихся к пальцам. Между этими продольно ориентированными пучками расположены fasciculi trans- versi, а дистальнее, на уровне подошвенно-пальцевой кожной складки, находится lig. metatar- seum transversum superficiale. В результате здесь между частями апоневроза образуются комиссуральные отверстия, через которые из более глубоких слоев в подкожную клетчатку подошвы выходят сосуды и нервы, а сама подкожная клетчатка сообщается с подапоневротической клетчаткой. Кроме того, каждый из 5 пучков сагиттальной пластинкой прикрепляется к дистальной трети тел и головкам плюсневых костей, плюсно-фаланговым суставам, к проксимальным фалангам и к lig. metatarseum transversum profundum. Вдоль всей медиальной подошвенной борозды от верхней поверхности апоневроза на протяжении от внутреннего отростка пяточного бугра до I плюсневой кости
отходит медиальная межмышечная перегородка. Своим верхним краем она срастается с глубокой фасцией подошвы и вместе с ней прикрепляется к sustentaculum tali, к ладьевидной, медиальной клиновидной и I плюсневой кости. Около последней перегородка делится на три пластинки: медиальная располагается между m. abductor hallucis и медиальной головкой т. flexor hallucis brevis, средняя — между медиальной и латеральной головками т. flexor hallucis brevis и латеральная — между латеральной головкой m. flexor hallucis brevis и caput obliquum m. ad- ductorius hallucis. Все три пластинки, с одной стороны, связаны с надкостницей I плюсневой кости, с другой — с подошвенным апоневрозом (см. рис. 191, 194).
Вдоль латеральной подошвенной борозды на протяжении от наружного отростка пяточного бугра до V плюсневой кости находится латеральная межмышечная перегородка, которая соединяет апоневроз с глубокой фасцией подошвы. В дистальном отделе перегородка состоит из двух пластинок: медиальной, расположенной между m. flexor digiti minimi brevis и m. interos- seus plantaris IV, и латеральной — между m. flexor digiti minimi brevis и m. abductor digiti minimi.
Глубокая фасция подошвы, начавшись от пяточного бугра, в области предплюсны покрывает снизу подошвенные связки, в частности lig. plantare longum, сухожилие m. tibialis posterior и сухожильное влагалище m. peroneus longus, в области плюсны — межкостные мышцы. По медиальному краю стопы глубокая фасция прикрепляется к sustentaculum tali, к ладьевидной, медиальной клиновидной и I плюсневой костям; по латеральному краю — к пяточной, кубовидной и V плюсневой костям. Глубокая фасция соединена с сухожильным влагалищем длинной малоберцовой мышцы, с lig. metatarseum transversum profundum и фасциальными отростками с I, II и III плюсневыми костями.
Медиальная часть подошвенного апоневроза, сзади плотная и прочная, по направлению кпереди постепенно теряет апоневротический характер и становится фасциальной. Она охватывает снизу и с медиальной стороны m. abductor hallucis и, перейдя в тыльную фасцию стопы, прикрепляется к I плюсневой, медиальной клиновидной, ладьевидной и пяточной костям, посылая на уровне последней волокна к поверхностному листку retinaculum mm. flexorum. Эта часть апоневроза совместно с медиальной меж-
Рис 190. Сосуды, нервы и короткий сгибатель пальцев, расположенные под подошвенным апоневрозом (4/5).
Tuber calcanei——^^г
Rr. musculares~—
М. abductor .—^^Ж 2
hallucis ] жу—
A. plantaris
medialis
Rr, muscular is —^^^=——Ж Rr. superficialis—_-—•**-*
a. plantaris medialis'-i.^
Rr. profundiL -■'4^8 1
a. plantaris medialis—*^^^—4nJ 111 1 /^^ Медиальная
межмышечная —*|ЖеЖ| 1 перегородкаj’ MLr*r'
Tcndines m. flexor is1 ]
digitorum longi
hallucis longiЛ1Д
M. flexor hallucis -*^T*t*TjV■■ill kJ brevis
А. и n. digitalesM
plantares propriiY Я~’
Nn. digitales p antarcsY
propriiIV1Y 1
^^*—~ M. flexor digitorum brevis
\ ДM abductor digiti minimi
f—A. plantaris lateralis
l _^N. plantaris lateralis
^t^^^^XФасция, покрывающая
снизу m. quadratus
plantae(горизонталь- ная Фасциальная пластинка)
4Латеральная
1Y межмышечная
1-перегородка
**А—Mo quadratus
1plantae
*1? , 1 г^Цв^^АЛ R* Profundus
^ЯВЖЖмЖДНЯ1ВВ>"П. plantaris lateralis
1 и arcus plantaris
t <Ж WW^^T^®"**^' flexor digiti
Y1 1 minimi brevis
M^ЖМ. flexor digitorum
ь ДY !brevis
* ^n* digitales
чФГ>Т'* -^^Зг^^^в plantares communes А. и n. di git ales ''vyir—1 P*anlares proprii
VvkS.^m* lumbricales
\Tendines
" k \ —m. flexoris
k Ж X 1 _**--*^^^^^^Y digitorum longi
* Aa. digitales
*„*"" plantares
_ A^communes
yf Aa. digitales
_———-plantares propriae
Rr calcaneus
Tuber calcanei
M. abductor hallucis-M. abductor hallucis-
M. abductor hallucis-
M. abductor hallucis-
Rr musculares к m. abductor digiti minimi
M. quadratus plantae
Г перегородка^_ Латеральноефасциальное ложеГ перегородка^_ Латеральноефасциальное ложе
Г перегородка
^_ Латеральное
фасциальное ложе
Г перегородка
^_ Латеральное
фасциальное ложе
А. и n. plantares mediates
R. muscularis J
R. superficial a. plantaris medialis ——
Медиальная межмышечнаяперегородка. Медиальное -фасциаль ное ложе
R. profundus a. plantaris medialis"^
Mm. lumbricales-
Tendines m. flexoris digitorum longi
5^*— А. и n. plantares laterales
Латеральная межмышечная
Tuberositas ossismetatarsal is V
Tendo m. flexoris digitorum longi
M. quadratus plantae
M. opponens
Г" digiti minimi
Плюсневая фасция.
Среднее фасциальное ложе
R- profundus t— n- plantaris lateralis К и обший ствол аа. metatarseae
plantares III н IV
М. abductor digitiminimi% М. flexor digiii minimi brevis^Caput obliquum m. adductoris halluc isR - musculares Caput transversum m. adductoris hallucisМ. abductor digitiminimi% М. flexor digiii minimi brevis^Caput obliquum m. adductoris halluc isR - musculares Caput transversum m. adductoris hallucis
М. abductor digitiminimi
% М. flexor digiii minimi brevis
^Caput obliquum m. adductoris halluc is
R - musculares Caput transversum m. adductoris hallucis
М. abductor digitiminimi
% М. flexor digiii minimi brevis
^Caput obliquum m. adductoris halluc is
R - musculares Caput transversum m. adductoris hallucis
M. flexor hallucis brevis
Tendo m. flexoris hallucis longi
Aa. digitales plantares communes
Tendines m. flexoris digitorum longi—
Tendines m. flexoris digitorum brevis ■
Vaginae tendinum digitales pedis
Aa. digiiaies plantares proprii
мышечной перегородкой и ее медиальной пластинкой образует медиальное фасциальное ложе подошвы, в котором располагается m. abductor hallucis. Мышца, отводящая большой палец стопы, начинается от медиального отростка бугра пяточной кости, retinaculum mm. flexorum и бугристости ладьевидной кости и, направляясь вперед вдоль медиального края стопы, прикрепляется к медиальной сесамовидной кости и к основанию проксимальной фаланги большого пальца.
Латеральнее и ниже предыдущей мышцы между медиальной и латеральной пластинками медиальной межмышечной перегородки в отдельном фасциальном влагалище располагается короткий сгибатель большого пальца стопы. М. flexor hallucis brevis состоит из медиальной и латеральной головок, разделенных средней пластинкой медиальной межмышечной перегородки. Начинается мышца от ладьевидной и медиальной клиновидной костей и от длинной подошвенной связки и идет вперед, прикрепляясь своими головками к основанию проксимальной фаланги большого пальца и медиальной и латеральной сесамовидным костям (рис. 190—192, 194, 197, 198).
Латеральная часть подошвенного апоневроза истончается кпереди. Обогнув снизу и снаружи m. abductor digiti minimi, она переходит в тыльную фасцию стопы и вместе с ней прикрепляется к V плюсневой, кубовидной и пяточной костям, давая волокна в retinaculum mm. pero- neorum inferius. Эта часть апоневроза совместно с латеральной межмышечной перегородкой и ее латеральной пластинкой, с глубокой фасцией подошвы в области предплюсны и V плюсневой костью образует латеральное фасциальное ложе, в котором располагается m. abductor digiti minimi.
Мышца, отводящая V палец, начинается от медиального и латерального отростков бугра пяточной кости и подошвенного апоневроза и, направляясь вперед вдоль латерального края подошвы, прикрепляется к основанию проксимальной фаланги V пальца. Медиальнее предыдущей мышцы, в отдельном фасциальном футляре располагается короткий сгибатель V пальца. М. flexor digiti minimi brevis начинается от длинной подошвенной связки и V плюсневой кости и совместно с предыдущей мышцей прикрепляется к основанию проксимальной фаланги V пальца (рис. 190—192, 197, 198). '
Наиболее сложное строение имеет среднее фасциальное ложе подошвы, ограниченное с боков межмышечными перегородками, снизу средней частью апоневроза, сверху — глубокой фасцией подошвы. Непосредственно под подошвенным апоневрозом на середине стопы располагается короткий сгибатель пальцев (рис. 190, 197, 198).
М. flexor digitorum brevis начинается от медиального отростка бугра пяточной кости и на 2/з своей длины от подошвенного апоневроза. Мышца идет вперед, переходит в 4 сухожилия, которые, располагаясь ниже (поверхностнее) сухожилий длинного сгибателя пальцев, вступают в vagina fibrosa digitorum pedis и окруженные синовиальной оболочкой располагаются в vaginae synoviales digitorum pedis. В синовиальном влагалище на уровне проксимальных фаланг каждое сухожилие делится на две ножки, между которыми проходит сухожилие длинного сгибателя пальцев. После этого сухожилия короткого сгибателя пальцев прикрепляются к основаниям средних фаланг. По бокам от мышцы под апоневроз выходят сосуды и нервы медиального и латерального сосудисто-нервных подошвенных пучков. Последние образуются после деления задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва (см. «Пяточная область»), Сосудисто-нервные пучки обнажаются при отведении в сторону или после пересечения короткого сгибателя пальцев (см. рис. 190, 191).
Пройдя через лодыжковый канал, задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок вскоре попадает в пяточный канал, расположенный между пяточной костью и мышцей, отводящей большой палец стопы. До вступления в канал или в канале задняя большеберцовая артерия делится на медиальную и латеральную подошвенные артерии. Большеберцовый нерв чаще делится проксимальнее артерии. В начальной части пяточного канала задняя большеберцовая артерия или ее ветви расположены обычно поверхностнее (медиальнее) большеберцового и подошвенных нервов. При делении большеберцового нерва проксимальнее артерии последняя часто бывает расположена между медиальным и латеральным подошвенными нервами (А. А. Щербакова).
В пяточном канале формируются медиальный и латеральный подошвенные сосудисто-нервные пучки. Медиальный пучок, состоящий из медиальных подошвенных артерий, вен и нерва, лежит в расщеплении горизонтальной фасциаль-
Рис. 193. Варианты артерий подошвы (схема по материалам автора):
I — a. tibialis posterior; 2 — a. plantaris medialis; 3 — a. plantaris lateralis; 4 — r. superficialis; 5 — г. profundus; 6 — г. plantaris profundus; 7 —-arcus plantaris; 8 — aa. metatarseae plantarcs; 9 — aa. digitales plantares communes; 10 — aa. digitales plantares propriae; 11 — a. digitalis plantariscommunis I, отходящая от a. dorsalis pedis совместно c a. metatarsca dorsalis и идущая выше lig. metatarseum trans versum profundum;
12 — a. digitalis plantaris communis, отходящая от a. meta tarsea dorsalis.
Tuber calcaneiTuber calcaneiА, и n. plantares I a teralesА, и n. plantares I a teralesА. и n. plantares medialesА. и n. plantares medialesLig. plantare longumLig. plantare longumTuberositas ossis metatarsalis VTuberositas ossis metatarsalis VM. quadratus plantaeM. quadratus plantaeTendo m. flexoris digitorum longiTendo m. flexoris digitorum longiM. abductor hallucisM. abductor hallucisM. opponens digiti minimiM. opponens digiti minimiArcus plantarisArcus plantarisГлубокая фасиия подошвыГлубокая фасиия подошвыM. flexor digiti minimi brevisM. flexor digiti minimi brevisM. abductor digiti minimiM. abductor digiti minimiM. flexor hallucis brevisM. flexor hallucis brevisAa. mciatarseae plantaresAa. mciatarseae plantaresA. metatarsea plantaris IA. metatarsea plantaris IMm. interossei plantaresMm. interossei plantaresTendo m. flexoris hallucis longiTendo m. flexoris hallucis longiTendo m. flexoris digitorum brevisTendo m. flexoris digitorum brevisA a. digitales plantares propriaeA a. digitales plantares propriaeTendo m. flexoris digitorum longiTendo m. flexoris digitorum longiVagina synovialis tendinis m. flexoris hallucis longiVagina synovialis tendinis m. flexoris hallucis longiVagina synovialis mm. peroneorum communisVagina synovialis mm. peroneorum communisЛатеральная межмышечная перегородкаЛатеральная межмышечная перегородкаVagina tendinis m. peronei longi plantarisVagina tendinis m. peronei longi plantarisVaainae tendinum digitalesVaainae tendinum digitalesA a. digitales plantares communesA a. digitales plantares communesНачало латеральной головки m. quadratus plantaeНачало латеральной головки m. quadratus plantae
Tuber calcanei
Tuber calcanei
А, и n. plantares I a terales
А, и n. plantares I a terales
А. и n. plantares mediales
А. и n. plantares mediales
Lig. plantare longum
Lig. plantare longum
Tuberositas ossis metatarsalis V
Tuberositas ossis metatarsalis V
M. quadratus plantae
M. quadratus plantae
Tendo m. flexoris digitorum longi
Tendo m. flexoris digitorum longi
M. abductor hallucis
M. abductor hallucis
M. opponens digiti minimi
M. opponens digiti minimi
Arcus plantaris
Arcus plantaris
Глубокая фасиия подошвы
Глубокая фасиия подошвы
M. flexor digiti minimi brevis
M. flexor digiti minimi brevis
M. abductor digiti minimi
M. abductor digiti minimi
M. flexor hallucis brevis
M. flexor hallucis brevis
Aa. mciatarseae plantares
Aa. mciatarseae plantares
A. metatarsea plantaris I
A. metatarsea plantaris I
Mm. interossei plantares
Mm. interossei plantares
Tendo m. flexoris hallucis longi
Tendo m. flexoris hallucis longi
Tendo m. flexoris digitorum brevis
Tendo m. flexoris digitorum brevis
A a. digitales plantares propriae
A a. digitales plantares propriae
Tendo m. flexoris digitorum longi
Tendo m. flexoris digitorum longi
Vagina synovialis tendinis m. flexoris hallucis longi
Vagina synovialis tendinis m. flexoris hallucis longi
Vagina synovialis mm. peroneorum communis
Vagina synovialis mm. peroneorum communis
Латеральная межмышечная перегородка
Латеральная межмышечная перегородка
Vagina tendinis m. peronei longi plantaris
Vagina tendinis m. peronei longi plantaris
Vaainae tendinum digitales
Vaainae tendinum digitales
A a. digitales plantares communes
A a. digitales plantares communes
Начало латеральной головки m. quadratus plantae
Начало латеральной головки m. quadratus plantae
/agina tendinum m. flexoris ligitorum pedis longi
Tendo m. tibialis posterioris
Tendo m. flexoris hallucis longi
Tuber calcanei
А. и n. plantares laterales
Lig. plantare longum
А. и n= plantares mediales
Tendo m. peronei longi
-Tendo m. peronei brevis
Tendo m. tibialis poslerioris
•Tuberositas ossis metatarsalis V
Начало m. flexor hallucis brevis
Tendo m. peronei longi
Arcus plantaris
Os metatarsale V
R. plantaris profundus
Aa. metatarsae plantares
Mm. interossei dorsales
A. digitalis plantaris communis
"Mm. interossei plantares
Tendines mm. lumbricalium
Vaginae fibrosae digitorum
Tendo m. flexoris hallucis longi
Tendo m. flexoris digitorum longi
Vagina tendinis m. peronei longi plantaris
R profundus n. plantaris lateralis
Прикрепление m. adductor hallucis
Прикрепление m. flexor hallucis brevis
Прикреплениеm. abductor hallucis
Рис. 195. Межкостные мышцы, подошвенная дуга, связки подошвы (4/6).
ной пластинки (термин А. И. Кобзина) и листков медиальной межмышечной перегородки. Первоначально пучок расположен латеральнее m. abductor hallucis вдоль верхне-медиальной поверхности задней трети или половины короткого сгибателя пальцев, затем выходит из-под его медиального края и дистальнее располагается под подошвенным апоневрозом.
A. plantaris medialis по калибру чаще меньше латеральной подошвенной артерии (55,4%— 60%), реже она равна ей (39,2%—32%) и редко превосходит ее (5,4%—8%). Располагается артерия обычно медиальнее одноименного нерва. В промежутке между коротким сгибателем пальцев и мышцей, отводящей большой палец, она делится на г. superficialis и г. profundus. Первая из них через мышцу, отводящую большой палец стопы, или у ее верхнего края выходит под кожу и идет вдоль этой мышцы в направлении I пальца, вторая — вместе с digitalis plantaris proprius, идущим к медиальной стороне I пальца, направляется вперед и анастомозирует с a. metatarsea plantaris I или с ее ветвями. В отдельных случаях глубокая подошвенная ветвь может кровоснабжать не только I, но и II палец.
N. plantaris medialis отдает n. digitalis plantaris proprius, который иннервирует кожу на медиальной стороне I пальца, после чего у медиального края короткого сгибателя пальцев делится на три пп. digitales plantares communes, которые делятся на nn. digitales plantares proprii. Последние иннервируют кожу на обращенных друг к другу и на подошвенной поверхностях первых четырех пальцев и на тыльной поверхности их дистальных фаланг. В своей дистальной части общие и собственные подошвенные пальцевые нервы идут в сопровождении одноименных артерий. На протяжении от медиального подошвенного нерва отходят несколько кожных веточек, прободающих подошвенный апоневроз и иннервирующих кожу подошвы.
Медиальный подошвенный нерв дает также мышечные ветви: к мышце, отводящей большой палец (ветвь входит в среднюю треть мышцы со стороны подошвенной поверхности); к короткому сгибателю большого пальца (в его медиальную и латеральную головки нервные ветви входят со стороны подошвенной поверхности в средней трети мышцы); к короткому сгибателю пальцев (нервная ветвь входит в среднюю треть мышцы у медиального края); к I червеобразной мышце (нервная ветвь отходит от I общего по
дошвенного пальцевого нерва и входит в медиальный край средней трети мышцы); к мышце, приводящей большой палец (непостоянная ветвь). Короткий сгибатель большого пальца и I червеобразная мышца могут получать также ветви от глубокой ветви латерального подошвенного нерва (Г. В. Потапенко, А. Г. Габбасов).
Латеральный сосудисто-нервный пучок образуют латеральные подошвенные артерия, вены и нерв. Пучок направляется вперед и латераль- но, располагаясь вначале между m. flexor digi- torum brevis и m. quadratus plantae, а затем — между латеральным краем короткого сгибателя пальцев и латеральной межмышечной перегородкой, находясь в расщеплении горизонтальной фасциальной пластинки, лежащей ниже т. quadratus plantae. Сосуды в пучке лежат латеральнее нерва (рис. 191—195).
A. plantaris lateralis направляется вперед и ла- терально, дугообразно изгибаясь, и на уровне основания V плюсневой кости отдает a. digitalis plantaris propria к латеральной поверхности V пальца. Отсюда артерия вступает в расщепление латеральной межмышечной перегородки и в сопровождении раположенной ниже сосудов глубокой ветви латерального подошвенного нерва направляется вверх и медиально (а если смотреть со стороны подошвы, уходит в глубину). Образовав подошвенную артериальную дугу, артерия огибает латеральные края т. quadratus plantae и caput obliquum т. adductoris hallucis и ложится выше caput obliquum в расщеплении листка глубокой фасции подошвы ниже mm. interossei plantares. Достигнув первого межплюсневого промежутка, артерия анастомозирует с г. plantaris profundus из тыльной артерии стопы, которая и замыкает подошвенную дугу. От arcus plantaris отходят аа. metatarseae plantares. Они направляются вперед и, пройдя выше или ниже поперечной головки мышцы, приводящей большой палец стопы, появляются в подапоневротической клетчатке между сухожилиями сгибателей пальцев и далее идут вперед как аа. digitales plantares communes. Перед межпальцевыми промежутками они делятся на аа. digitales plantares propriae, которые идут вдоль нижне-боковых поверхностей пальцев. A. metatarsea plantaris I идет между I плюсневой костью и латеральной головкой короткого сгибателя большого пальца и над (выше) сухожилием длинного сгибателя большого пальца делится на собственные подошвенные пальцевые артерии (рис. 194, 195).
Lig. calcaneofibulare иlig. talocalcaneum I a terale
М. flexor digitorum longus
M. flexor hallucis longus
M. triceps surac
А. и v. peroneae
M. peroneus longus
M. peroneus brevis
M. tibialis posterior
V.saphena magna
M. extensor digitorum longus
'I
Corpus tibiae
R. per fora ns a. peroneae
N.saphenus
Malleolus medialis
Tendo in. tibialis posterioris
Articulatio libiofibularis
Articulatio talocruralis
Malleolus lateralis
Articulatio subtalaris
Tendo m. peronei brevis
M. quadraius plantae
Tendo m. peronei longi
N. cutancus dorsalis lateralis
Os calcaneum
M abductor hallucis
M. abductor digiti minimi
M. flexor digitorum brevis
Aponeurosis plantaris
N. plantaris lateralis и a. и v. plantares laterales
N. plantaris medialis и a. и v. plantares mediales
Tendo m. flexoris digitorum longi
Lig. deltoideum (pars tibiocalcanea)
N. tibialis и a.
и v. tibiales posteriores
Рис. 196. Фронтальный распил стопы на уровне середины лодыжек (*/,).
31
Tendo m. flexoris hallucis longi
Между ветвями медиальной и латеральной подошвенных артерий в трети случаев в подапоневротической клетчатке образуется поверхностная подошвенная дуга. Анастомоз между arcus plantaris и г. plantaris profundus может от
сутствовать. Варианты подошвенных артерий и их ветвей показаны на рис. 203.
N. plantaris lateralis, сопровождая одноименную артерию, располагается медиальнее нее. На уровне основания V плюсневой кости он де-
лится на г. profundus и г. superficial! s. Первая из них сопровождает arcus plantaris, вторая делится на n. digitalis plantaris proprius к латеральной поверхности V пальца и n. digitalis plantaris communis, от которого отходят nn. digitales plantares proprii, иннервирующие кожу обращенных друг к другу поверхностей IV и V пальцев. От латерального подошвенного нерва отходит ряд кожных и мышечных ветвей. Мышечные ветви направляются: к квадратной мышце стопы (нервная ветвь входит в медиальную головку в средней ее трети, в латеральную головку — в задней ее половине); к мышце, отводящей V палец (нервная ветвь отходит от латерального подошвенного нерва-в самом начале его и входит в мышцу у бугра пяточной кости на протяжении 1,2—2,3 см); к короткому сгибателю V пальца (нервная ветвь отходит чаще от собственного подошвенного нерва V пальца и внедряется в подошвенную поверхность мышцы в средней ее трети); к мышце, противопоставляющей V палец (мышца часто отсутствует; иннервируется внутримышечными ветвями короткого сгибателя V пальца). Глубокая ветвь латерального подошвенного нерва иннервирует мышцу, приводящую большой палец стопы. Нервные ветви входят в латеральную поверхность средней и задней трети косой головки и в задний край средней трети поперечной головки этой мышцы. II и III червеобразные мышцы и I—III подошвенные межкостные мышцы также иннервируются из глубокой ветви. Нервные ветви входят в червеобразные мышцы в средней их трети со стороны дорсальной поверхности, а в межкостные мышцы (I—1П) преимущественно в задней их трети со стороны подошвенной поверхности. IV червеобразная мышца может иннервироваться как из глубокой ветви латерального подошвенного нерва, так и из собственного подошвенного нерва V пальца. В тыльные межкостные мышцы нервные ветви входят со стороны подошвенной поверхности в задней трети мышц (Г. В. Потапенко, А. Г. Габбасов).
Сосуды, нервы и мышцы подошвы расположены в клетчаточных шелях и пространствах. Если не считать подкожной клетчатки, наиболее поверхностное клетчаточное пространство подошвы расположено непосредственно под подошвенным апоневрозом и ограничено снизу подошвенными апоневрозом, сверху — плюсневой фасцией (термин И. Д. Кирпатовского), а на участке между косой и поперечной головками мышцы, приводящей большой палец стопы, —
сращением плюсневой и подошвенной фасций. С боков это пространство ограничено сращением плюсневой фасции с глубокой (верхней) поверхностью подошвенного апоневроза, вдоль его медиальной и латеральной борозд, а сзади началом короткого сгибателя пальцев от подошвенного апоневроза (см. рис. 190, 198). Спереди поверхностное клетчаточное пространство подошвы переходит в четыре фасциальных канала, имеющих в поперечном сечении вид треугольников, каждый из которых образован снизу подошвенным апоневрозом, а по бокам — началом фиброзных влагалищ пальцев стопы. Боковые углы треугольников образуются сращением подошвенного апоневроза со стенками фиброзных влагалищ, верхний угол ограничен lig. me- tatarseum transversum profundum (см. рис. 199).
Комиссуральные отверстия в подошвенном апоневрозе сообщают впереди эти фасциальные каналы с подкожной клетчаткой и с клетчаткой межпальцевых промежутков, в свою очередь связанной с клетчаткой тыла стопы.
В поверхностном клетчаточном пространстве стопы располагаются: клетчатка, сухожилия короткого и длинного сгибателей пальцев, червеобразные мышцы, покрытые тонкой фасцией, общие подошвенные пальцевые нервы и сопровождающие их сосуды, образующие в отдельных случаях поверхностную подошвенную дугу. В фасциальных каналах располагается клетчатка, общие подошвенные пальцевые сосуды и нервы, а при высоком делении последних и их ветви.
В проксимальном направлении по ходу сосудов, нервов и сухожилий длинного сгибателя пальцев поверхностное клетчаточное пространство подошвы переходит в подошвенный канал (см. рис. 191, 197). По данным И. Д. Кирпатовского, подошвенный канал ограничивают: вверху — lig. plantare longum, внизу — горизонтальная фасциальная пластинка и медиальная межмышечная перегородка, латерально — сращение горизонтальной фасциальной пластинки с длинной подошвенной связкой вдоль медиального края мышцы, отводящей V палец; медиально — фиброзный отрог, идущий от длинной подошвенной связки к медиальной межмышечной перегородке. Горизонтальная фасциальная пластинка начинается от пяточного бугра и с медиальной стороны прикрепляется к медиальной межмышечной перегородке, с латеральной стороны — к подошвенному апоневрозу. Дистально горизонтальная фасциальная пластинка стано-
N. peroneus profundus и a. dorsalis pedis
m. extensoris halluci longim. extensoris halluci longi
m. extensoris halluci longi
m. extensoris halluci longi
N. cutaneus dorsalis m*dialis
M. extensor digitorum longus (tendines)
М. extensor hallucis brevis
N. cutaneus dorsalis intermedins
M. extensor digitorum brevis
Articuiatio talocalcaneonavicularis
Calcaneus
N. cutaneus dorsalis lateralis
Os
Tendo m. peronei
Lig plantare longum
Tendo m. peronei longi
M. abductor digiti minimi
М. quadratus plantae
А. и n. plantares
Tendo m. tibialis anterioris
Fascia dorsalis pedis
N. saphenus и v. saphena magna
Caput tali
Capsula articularis и lig. deltoideum (pars tibionavicularis)
Os naviculare
Tendo m, tibialis posterioris
M. abductor hallucis
Tendo m. flexoris hallucis longi
Tendo m. flexoris digitorum longi
А. и n. plantares mediates
Aponeurosis plantaris
M. flexor digitorum brevis
Подошвенный канал
Рис. 197. Фронтальный распил стопы на уровне головки таранной кости (Мд-
вится тонкой и рыхлой и на уровне середины плюсневых костей между сухожилиями длинного и короткого сгибателей пальцев заканчива ется, переходя тремя отрогами в подошвенный апоневроз. Фасция лежит выше короткого сгибателя пальцев, отделяя его от расположенных над ним квадратной мышцы и сухожилий длинных сгибателей пальцев и большого пальца.
В поверхностной (нижней) части канала располагаются медиальный и латеральный подошвенные сосудисто-нервные пучки. Среднюю часть канала занимают m. quadratus plantae и медиальнее ее — сухожилия длинных сгибателей
пальцев и большого пальца. В глубокой (верхней) части канала расположена клетчатка.
Квадратная мышца подошвы начинается двумя головками: медиальной — от медиальной поверхности пяточной кости и латеральной — от латерального отростка бугра пяточной кости (иногда она может отсутствовать). Мышца прикрепляется к латеральному краю сухожилия длинного сгибателя пальцев у места его деления. В подошвенном канале сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы перекрещивает сверху сухожилие длинного сгибателя пальцев и направляется вперед, располагаясь в
N. cutaneus dorsalis medialisN. cutaneus dorsalis medialisOs cuboideumOs cuboideumM. flexor hallucis brevisM. flexor hallucis brevisTendo m. extensoris hallucis longiTendo m. extensoris hallucis longiTendines m. extensoris digitorumTendines m. extensoris digitorumOs cuneiforme lateraleOs cuneiforme lateraledorsalis pedisdorsalis pedisM. extensor digitorum brevisN. cutaneus dorsalis intermediusM. extensor digitorum brevisN. cutaneus dorsalis intermediusOs cuneiforme medialeOs cuneiforme medialeCaput obliquum m. adduct or is hallucisCaput obliquum m. adduct or is hallucisOs metatarsale VOs metatarsale VM. abductor hallucisM. abductor hallucisTendo m= flexoris hallucis longiTendo m= flexoris hallucis longiN, peroneus profundus и a, dorsalis pedisN, peroneus profundus и a, dorsalis pedisOs cuneiforme intermediumOs cuneiforme intermediumM. abductor digiti minimiM. abductor digiti minimiА. и n. piantares mediatesА. и n. piantares mediatesА. и n. piantares lateralesА. и n. piantares lateralesM. flexor digitorum brevisM. flexor digitorum brevisM. quadratus piantae и tendo m. flexoris digitorum longiM. quadratus piantae и tendo m. flexoris digitorum longiAponeurosis piantarisAponeurosis piantarisTendo m. extensoris N. cutaneus dorsalis medialisTendo m. extensoris N. cutaneus dorsalis medialisAa. и vv. metatarseae piantaresAa. и vv. metatarseae piantaresM. abductor hallucisM. abductor hallucisTendo m. flexoris hallucis longiTendo m. flexoris hallucis longiM flexor hallucis brevisM flexor hallucis brevisTendo m. flexoris digitorum longi и m. lumbricalis IITendo m. flexoris digitorum longi и m. lumbricalis IIFascia dorsalis pedisFascia dorsalis pedisOs metaiarsale IOs metaiarsale ICaput obliquum m. adductoris hallucisCaput obliquum m. adductoris hallucisA metatarsea dorsalisA metatarsea dorsalisNn. digitales piantares communesNn. digitales piantares communesAponeurosis piantarisAponeurosis piantarism= flexoris digitorum brevism= flexoris digitorum brevisdigitorumdigitorumTendines m. extensoris digitorum brevisTendines m. extensoris digitorum brevisTendo m. extensoris hallucis brevisTendo m. extensoris hallucis brevisTendo m. extensoris hallucis longiTendo m. extensoris hallucis longiРис. 198. Фронтальные распилы стопы на уровне клиновидных и кубовидной костей (а) и плюсневых костей (б) (*/]).Рис. 198. Фронтальные распилы стопы на уровне клиновидных и кубовидной костей (а) и плюсневых костей (б) (*/]).peroneus profundus и a. metatarsea dorsalisperoneus profundus и a. metatarsea dorsalis
N. cutaneus dorsalis medialis
N. cutaneus dorsalis medialis
Os cuboideum
Os cuboideum
M. flexor hallucis brevis
M. flexor hallucis brevis
Tendo m. extensoris hallucis longi
Tendo m. extensoris hallucis longi
Tendines m. extensoris digitorum
Tendines m. extensoris digitorum
Os cuneiforme laterale
Os cuneiforme laterale
dorsalis pedis
dorsalis pedis
M. extensor digitorum brevis
N. cutaneus dorsalis intermedius
M. extensor digitorum brevis
N. cutaneus dorsalis intermedius
Os cuneiforme mediale
Os cuneiforme mediale
Caput obliquum m. adduct or is hallucis
Caput obliquum m. adduct or is hallucis
Os metatarsale V
Os metatarsale V
M. abductor hallucis
M. abductor hallucis
Tendo m= flexoris hallucis longi
Tendo m= flexoris hallucis longi
N, peroneus profundus и a, dorsalis pedis
N, peroneus profundus и a, dorsalis pedis
Os cuneiforme intermedium
Os cuneiforme intermedium
M. abductor digiti minimi
M. abductor digiti minimi
А. и n. piantares mediates
А. и n. piantares mediates
А. и n. piantares laterales
А. и n. piantares laterales
M. flexor digitorum brevis
M. flexor digitorum brevis
M. quadratus piantae и tendo m. flexoris digitorum longi
M. quadratus piantae и tendo m. flexoris digitorum longi
Aponeurosis piantaris
Aponeurosis piantaris
Tendo m. extensoris N. cutaneus dorsalis medialis
Tendo m. extensoris N. cutaneus dorsalis medialis
Aa. и vv. metatarseae piantares
Aa. и vv. metatarseae piantares
M. abductor hallucis
M. abductor hallucis
Tendo m. flexoris hallucis longi
Tendo m. flexoris hallucis longi
M flexor hallucis brevis
M flexor hallucis brevis
Tendo m. flexoris digitorum longi и m. lumbricalis II
Tendo m. flexoris digitorum longi и m. lumbricalis II
Fascia dorsalis pedis
Fascia dorsalis pedis
Os metaiarsale I
Os metaiarsale I
Caput obliquum m. adductoris hallucis
Caput obliquum m. adductoris hallucis
A metatarsea dorsalis
A metatarsea dorsalis
Nn. digitales piantares communes
Nn. digitales piantares communes
Aponeurosis piantaris
Aponeurosis piantaris
m= flexoris digitorum brevis
m= flexoris digitorum brevis
digitorum
digitorum
Tendines m. extensoris digitorum brevis
Tendines m. extensoris digitorum brevis
Tendo m. extensoris hallucis brevis
Tendo m. extensoris hallucis brevis
Tendo m. extensoris hallucis longi
Tendo m. extensoris hallucis longi
Рис. 198. Фронтальные распилы стопы на уровне клиновидных и кубовидной костей (а) и плюсневых костей (б) (*/]).
Рис. 198. Фронтальные распилы стопы на уровне клиновидных и кубовидной костей (а) и плюсневых костей (б) (*/]).
peroneus profundus и a. metatarsea dorsalis
peroneus profundus и a. metatarsea dorsalis
Articulatio tarsometatarsea
N. cutaneus dorsalis lateralis
Vagina tendinis m. peronei longi
Дplantar is
N. cutaneus dorsalis intermedius
Ossa metatarsalia II—V M. abductor digiti minimi M. flexor digiti minimi brevis Mm. intcrossei dorsales
Mm. interossei piantares
Tendo m. extensoris digitorum longi
Aa. metatarseae dorsales <7। ,
Capsula articularis
A
Tendo m. extensoris digitorum brevis
Tendo m. extensoris digitorum longi
Lig. collate rale
Nn. digitales dorsales pedis
Tendo m. extensoris hallucis longi
Aa. digitales dorsales
N. ^utaneus dorsalis lateralis
Caput ossis metatarsalis I
Cavum articulate
Ossa sesamoidea
Phalanx proximalis V
Ossa metaiarsalia II—IV
Tendo m. flexoris hallucis longi
Aponeurosis plantaris
A. digitalis plantaris communis и n. digitalis plantaris communis
Подкожная жировая клетчатка подошвы *
Tendo m. extensoris hallucis brevis
Lig. metatarseum transversum profundum
Tendines mm. flexons,.
digitorum longi и brevis M. lumbricahs
Tendo m. abductoris hallucis
Tendo m. flexoris digitorum
Б
Phalanx proximalis
Tendo m. flexoris digitorum brevis
Tendo m. extensoris digitorum
Tendo m. extensoris hallucis longi
Caput phalangis mediae
Tendo m. flexoris hallucis longi
Phalanx distalis
Phalanx proximalis I
Рис. 199. Фронтальные распилы стопы на уровне головок плюсневых костей (а) и через пальцы стопы (б) (У^.
A. digitalis plantaris propria
углублении нижней поверхности медиальной головки короткого сгибателя большого пальца стопы. Далее сухожилие проникает в фиброзное влагалище, в котором направляется до основания дистальной фаланги большого пальца, к которому и прикрепляется. Сухожилие длинного
сгибателя пальцев делится на четыре сухожилия. Последние, направлясь вперед, проникают совместно с сухожилиями коротких сгибателей в фиброзные влагалища пальцев стопы (в них сухожилия окружены синовиальными влагалищами), достигают оснований дистальных фаланг
TibiaTibia
Tibia
Tibia
N. tibialis и а. и vv. tibiales posterit M. flexor haiiucis longus
M. flexor digitorum longus
M. tibialis posterior
M. triceps surac
Tendo m. tibialis anterioris
Ariiculatio talocmralis и capsula articularis .
, A. malleolaris anterior medialis
<, Tendo m. flexoris haiiucis longi
. / > N. peroneus profundus
/ Caput и coHum tali
У А. и v. dorsales pedis у Os navicularc
IArticulatio cuneonavicularis
’_^^» M. extensor haiiucis brevis
;- A. arcuata
^n*cu*at*° hirsometatarsea
/Os meta tarsale И
\—— Arcus venosus dorsalis pedis
*. • %_—- M. interosseus dorsalis
IArcus plantaris
XTendo m. extensoris digitorum
JTendo m. extensoris
r^- Г7Уdigitorum brevis
Tuber calcanei
Ariiculatio subtalans
Lig. talocalcaneum ' interosseum,
M. abductor digiti minimi
M. flexor digitorum brevis
Ariiculatio talonavicularis
Aponeurosis plantaris
А. и n. plantares laterales
M. quadratus plantae
Os cuneiforme- latcralc
Caput obliquum m. adductoris haiiucis
L ' Phalanx \ distalis Phalanx media
Lig. planta re longum
Tendo m. peronei longi и vagina tendinis m. peronei longi plantaris
М. lumbricaiis
M interosseus plantaris
Tendo m. flexoris digitorum brevis
Phalanx proximalis
Caput transversum m. adductoris haiiucis
Tendo m. flexoris digitorum longi
Рис. 200. Сагиттальный распил стопы на уровне III пальца С/,).
и прикрепляются к ним. От сухожилий длинного сгибателя пальцев начинаются червеобразные мышцы. Из них m. lumbricaiis I отходит от медиального края сухожилия II пальца, последующие три — от обращенных друг к другу краев сухожилий П—III, III—IV и IV—V пальцев. Червеобразные мышцы переходят в сухожилия, которые огибают с медиальной стороны II—-V плюсне-фаланговые суставы и вплетаются в тыльный апоневроз (см. рис. 191, 194, 198, 199).
В проксимальном направлении подошвенный канал переходит в пяточный, последний через лодыжковый канал сообщается с глубокой клетчаткой задней области голени.
В пределах подошвенной поверхности предплюсны встречаются скопления клетчатки у пяточной кости под m. abductor digiti minimi (И. Д. Кирпатовский), между латеральной частью длинной подошвенной связки, сухожилием длинной малоберцовой мышцы и пяточной костью (см. рис. 192, 194), между головкой таранной кости и длинной подошвенной связкой (рис. 200).
В области подошвенной поверхности плюсны, выше (глубже) поверхностного клетчаточного пространства подошвы, располагается фасциальное вместилище (ложе) косой и поперечной головок мышцы, приводящей большой палец
Рис. 201. Мышцы, сосуды и нервы тыла стопы; вид сверху и спереди (*/4).
стопы. Сверху это вместилище ограничено межкостными мышцами, покрытыми глубокой фасцией подошвы, снизу — плюсневой фасцией. Плюсневая фасция (термин И. Д. Кирпатовско- го) проксимально, срастаясь с глубокой фасцией подошвы, начинается от lig. plantare longum и подошвенной части фиброзного влагалища длинной малоберцовой мышцы, дистально фасция срастается с lig. metatarseum transversum pro- fundum и головками плюсневых костей. С боков фасция срастается с верхней поверхностью подошвенного апоневроза, а в промежутке между косой и поперечной головками мышцы, приводящей большой палец стопы, соединяется с глубокой фасцией подошвы. Плюсневая фасция отделяет m. adductor hallucis от расположенных ниже сухожилий длинного сгибателя пальцев с червеобразными мышцами. От медиальной головки короткого сгибателя большого пальца стопы ложе отделяется латеральной пластинкой медиальной межмышечной перегородки (см. рис. 192).
М. adductor hallucis своей косой головкой начинается от оснований II—IV плюсневых костей, от подошвенной части фиброзного влагалища длинной малоберцовой мышцы и от длинной подошвенной связки, а своей поперечной головкой — от подошвенной поверхности суставных капсул II—V плюсне-фаланговых суставов. Обе головки, конвергируя, направляются к основанию проксимальной фаланги большого пальца стопы и общим сухожилием прикрепляются к нему и к латеральной сесамовидной кости. Наиболее глубокое вместилище мышц и клет
чатки располагается выше глубокой фасции подошвы, между плюсневыми костями в spatia inte- rossea metatarsi. Фасциальными отрогами, идущими от глубокой фасции подошвы к плюсневым костям, это вместилище разделено соответственно межплюсневым промежуткам на 4 части. Со стороны тыла стопы они ограничены тыльной межкостной фасцией, которая срастается с плюсневыми костями. Кроме того, подошвенные межкостные мышцы отделены от тыльных фасциальными отрогами. Тыльные межкостные мышцы в количестве четырех по числу межплюсневых промежутков начинаются от боковых поверхностей обращенных друг к другу плюсневых костей и, перейдя в сухожилия, прикрепляются: I и II тыльные межкостные мышцы к основанию проксимальной фаланги II пальца, III и IV тыльные межкостные мышцы — к латеральной поверхности оснований проксимальных фаланг соответственно III и IV пальцев. Часть волокон сухожилий вплетается в тыльный апоневроз пальцев.
Подошвенные межкостные мышцы в количестве трех начинаются от нижне-медиальной поверхности, III, IV и V плюсневых костей и прикрепляются к основанию проксимальных фаланг Ш—V пальцев с медиальной стороны и частью волокон переходят в их тыльный апоневроз. Со стороны тыльной и подошвенной поверхностей к межкостным мышцам прилежит клетчатка. Значительное количество клетчатки располагается у подошвенной и наружной поверхностей I плюсневой кости по ходу a. metatarsea I (см. рис. 195, 198).
СУСТАВЫ СТОПЫ
Articulationes pedis(рис. 196, 200—206)
Голено-стопный сустав (art. talocruralis) образуют facies articularis inferior и facies articularis malleoli большеберцовой кости и facies articularis malleoli малоберцовой кости, вилкой охватывающие сверху и с боков блок таранной кости с ее facies superior и facies malleolares medialis и lateralis. Голено-стопный сустав представляет собой разновидность блоковидного сустава (винтовой сустав) с одной осью вращения, позволяющей производить тыльное и подошвенное сгибание.
Суставная сумка прикрепляется по краям суставных поверхностей и спереди вдоль шейки таранной кости. По данным Г. А. Михайлова, в заднем отделе она в 65% случаев имеет два- три выпячивания кнаружи от сухожилия длинного сгибателя большого пальца и одно меди- альнее него, в 28,2% случаев — два — по одному по краям сухожилия и в 6,8% случаев — четыре выпячивания — по два с каждой стороны. Спереди обычно образуется только одно выпячивание. Емкость сустава колеблется от 20 до
Tendines m. extensoris digitorum longi
Fascia cruris
М. extensor digitornm longus
M. tibialis anterior
M. extensor hallucis longus
Articulatio taiocruralis
Facies malleolaris lateralis tai
Malleolus medialis
Facies articular is malleoli
Facies articularis malleoli
Malleolus lateralis
Facies malleolaris medialis tali
Lig. calcaneofibularc
Trochlea tali (facies superior)
Articulatio subtalaris
Lig. mediate (deltoideum)
Lig. talocalcaneum lateralc
Articulatio talocalcaneonavicularis
Os navicularc
Articulatio cuneonavicular is
Articulatio calcaneocuboidea
Os cuneiforme mediate
Os cuboideum
Tendo m. tibialis anterioris
Articulatio tarsi transversa
Os cuneiforme laterale
Os cuneiforme intermedium
A г t icula t i о nes t a rsomet a tar seae
M. abductor hallucis
Articulationes internietatarseae
R. perforantes
Articulatio tarsometatarsea
Mm. interossei dor sates
R. plantaris profundus
Ossa metatarsalia I—V
Art iculat iones met at arsophalangeae
Ligg. collateralia
Phalanx proximalis
Phalanx media
Phalanx distalis
N. peroneus profundus и a. и vv. tibiales anteriores
Lig. cuneomelatarseum interosseum
Articulationes interphalangeae pedis
Lig, bifurcatum
(lig. calcaneocuboideum)
Lig. bifurcatum (lig. calcaneonaviculare)
Tendo calcaneusTendo calcaneusFascia crurisFascia crurisM. flexor digitorum longusTendo m. tibialis posteriorisArticulatio talocrural isM. flexor digitorum longusTendo m. tibialis posteriorisArticulatio talocrural isRetinaculum mm. flexorumRetinaculum mm. flexorumVagina synovialis tendinis m. flexoris hallucis longiVagina synovialis tendinis m. flexoris hallucis longiM. flexor hallucis longusM. flexor hallucis longusm. peronei longim. peronei longiSeptum intermusculare posteriusSeptum intermusculare posteriusN. suralis и v. saphena parvaN. suralis и v. saphena parvaA. peroneaA. peroneaM. peroneus brevisM. peroneus brevissuralis и v. saphena parvaTendo calcaneus (Achillis)Tuber calcaneisuralis и v. saphena parvaTendo calcaneus (Achillis)Tuber calcaneiLig. calcaneofibulareLig. calcaneofibulareFacies articularis talaris posteriorFacies articularis talaris posteriorArticulatio subtalarisArticulatio subtalarisРис. 203. Голено-стопный и подтаранный суставы; вид сзади (а/4).Рис. 203. Голено-стопный и подтаранный суставы; вид сзади (а/4).synovialis mm. peroneorum communissynovialis mm. peroneorum communismm peroneorumsuperi usBursa tendinis calcaneimm peroneorumsuperi usBursa tendinis calcanei
Tendo calcaneus
Tendo calcaneus
Fascia cruris
Fascia cruris
M. flexor digitorum longus
Tendo m. tibialis posterioris
Articulatio talocrural is
M. flexor digitorum longus
Tendo m. tibialis posterioris
Articulatio talocrural is
Retinaculum mm. flexorum
Retinaculum mm. flexorum
Vagina synovialis tendinis m. flexoris hallucis longi
Vagina synovialis tendinis m. flexoris hallucis longi
M. flexor hallucis longus
M. flexor hallucis longus
m. peronei longi
m. peronei longi
Septum intermusculare posterius
Septum intermusculare posterius
N. suralis и v. saphena parva
N. suralis и v. saphena parva
A. peronea
A. peronea
M. peroneus brevis
M. peroneus brevis
suralis и v. saphena parva
Tendo calcaneus (Achillis)
Tuber calcanei
suralis и v. saphena parva
Tendo calcaneus (Achillis)
Tuber calcanei
Lig. calcaneofibulare
Lig. calcaneofibulare
Facies articularis talaris posterior
Facies articularis talaris posterior
Articulatio subtalaris
Articulatio subtalaris
Рис. 203. Голено-стопный и подтаранный суставы; вид сзади (а/4).
Рис. 203. Голено-стопный и подтаранный суставы; вид сзади (а/4).
synovialis mm. peroneorum communis
synovialis mm. peroneorum communis
mm peroneorum
superi us
Bursa tendinis calcanei
mm peroneorum
superi us
Bursa tendinis calcanei
Глубокая пластинка фасции голени ——
М. flexor hallucis longus
N. tibialis
M. tibialis posterior
R. communicans
A. tibialis
Capsula articularis
Trochlea tali (facies
36 см3. Полость сустава позади латеральной лодыжки или в промежутке между началом передней и задней таранных малоберцовых связок может сообщаться с полостью подтаранного сустава (21%) или с синовиальным влагалищем сухожилия длинного сгибателя большого пальца (16%). С медиальной стороны капсулу сустава укрепляет различно выраженная (в форме широкого или узкого веера) дельтовидная связка. Lig. mediate или lig. deltoideum состоит из четырех частей, направляющихся от медиальной
лодыжки к ладьевидной кости (pars tibionavi- cularis), к таранной (partes tibiotalares anterior и posterior) и к пяточной кости (pars tibio- calcanea). С латеральной стороны капсула сустава укреплена ligg. talofibularia anterius и posterius, а также lig. calcaneofibulare, идущими от латеральной лодыжки малоберцовой кости к таранной и пяточной костям. Кроме того, задний отдел капсулы более чем в 3/4 случаев укрепляется вплетающейся в капсулу, добавочной связкой, которая начинается от задней таранно-
V. saphena magna и n. saphenusV. saphena magna и n. saphenusRetinaculum mm. extensorum superiusRetinaculum mm. extensorum superiusTendo in. tibialis antcriorisTendo in. tibialis antcriorisFascia pedisFascia pedisTibiaTibiaCapsula articularisCapsula articularisTrochlea taliTrochlea taliN. tibialisN. tibialisCaput и collum taliCaput и collum taliOs cunei forme intermediumOs cunei forme intermediumA. tibialis posteriorA. tibialis posteriorA. dorsalis dorsalis pedisA. dorsalis dorsalis pedisTendo m. tibialis posteriorisTendo m. tibialis posteriorisOs cuneiformc media leOs cuneiformc media leArticulatio talocruralisArticulatio talocruralisM. extensor hallucis brevisM. extensor hallucis brevismalleolaris medialis talimalleolaris medialis taliA. dorsalis pedisA. dorsalis pedisA. meta tarsea dorsalis IA. meta tarsea dorsalis IM. interosseus dorsalis IM. interosseus dorsalis IArticulatio subtalarisArticulatio subtalarisRr. calcanei mediatesRr. calcanei mediatesTendo m. flexoris hallucis longiTendo m. flexoris hallucis longiA., vv. и n. plantares lateralesA., vv. и n. plantares lateralesA., vv. и n. plantares mediatesA., vv. и n. plantares mediatesposteriorisposterioristaloca lea neo navicularistaloca lea neo navicularisArticulatioArticulatioOs naviculareOs naviculareOs metatarsalc IOs metatarsalc IA. metatarsea plantaris IA. metatarsea plantaris ITendo m. flexoris digitorum longiTendo m. flexoris digitorum longiR. plantaris profundusR. plantaris profundusTendo m. extensoris hallucis longiTendo m. extensoris hallucis longiOs meta tarsale (basis)Os meta tarsale (basis)Articulatio cuneonaviculansArticulatio cuneonaviculansM, flexor hallucis brevisM, flexor hallucis brevisMalleolus medialis tali (facies articularis malleoli)Malleolus medialis tali (facies articularis malleoli)Lig. mediate (pars tibiotaiaris posterior)Lig. mediate (pars tibiotaiaris posterior)Рис. 204. Суставы стопы с медиальной стороны (э/4).Рис. 204. Суставы стопы с медиальной стороны (э/4).N. peroneus profundusN. digitalis dorsalis hallucis lateralisN. digitalis dorsalis digiti sccundiN. peroneus profundusN. digitalis dorsalis hallucis lateralisN. digitalis dorsalis digiti sccundi(Achillis)(Achillis)пластинка фасции голенипластинка фасции голенималоберцовой связки или от наружной лодыжки. Связка эта иногда достигает значительной толщины (до 4,5 мм) и ширины (до 10 мм). Эксперименты с заполнением полости сустава инъекционной массой показывают, что капсула сустава под давлением массы чаще прорывается у шейки таранной кости и в задненаружном отделе суставной капсулы. Распространяясь в заднее глубокое или поверхностное ложе голени и по ходу сосудисто-нервного пучка вплоть до подколенной ямки, масса может затекать на тыл стопы, в переднее ложе голени, или, наконец, в полость синовиального влагалища длинного сгибателя большого пальца (Г. А. Михайлов).
V. saphena magna и n. saphenus
V. saphena magna и n. saphenus
Retinaculum mm. extensorum superius
Retinaculum mm. extensorum superius
Tendo in. tibialis antcrioris
Tendo in. tibialis antcrioris
Fascia pedis
Fascia pedis
Tibia
Tibia
Capsula articularis
Capsula articularis
Trochlea tali
Trochlea tali
N. tibialis
N. tibialis
Caput и collum tali
Caput и collum tali
Os cunei forme intermedium
Os cunei forme intermedium
A. tibialis posterior
A. tibialis posterior
A. dorsalis dorsalis pedis
A. dorsalis dorsalis pedis
Tendo m. tibialis posterioris
Tendo m. tibialis posterioris
Os cuneiformc media le
Os cuneiformc media le
Articulatio talocruralis
Articulatio talocruralis
M. extensor hallucis brevis
M. extensor hallucis brevis
malleolaris medialis tali
malleolaris medialis tali
A. dorsalis pedis
A. dorsalis pedis
A. meta tarsea dorsalis I
A. meta tarsea dorsalis I
M. interosseus dorsalis I
M. interosseus dorsalis I
Articulatio subtalaris
Articulatio subtalaris
Rr. calcanei mediates
Rr. calcanei mediates
Tendo m. flexoris hallucis longi
Tendo m. flexoris hallucis longi
A., vv. и n. plantares laterales
A., vv. и n. plantares laterales
A., vv. и n. plantares mediates
A., vv. и n. plantares mediates
posterioris
posterioris
taloca lea neo navicularis
taloca lea neo navicularis
Articulatio
Articulatio
Os naviculare
Os naviculare
Os metatarsalc I
Os metatarsalc I
A. metatarsea plantaris I
A. metatarsea plantaris I
Tendo m. flexoris digitorum longi
Tendo m. flexoris digitorum longi
R. plantaris profundus
R. plantaris profundus
Tendo m. extensoris hallucis longi
Tendo m. extensoris hallucis longi
Os meta tarsale (basis)
Os meta tarsale (basis)
Articulatio cuneonaviculans
Articulatio cuneonaviculans
M, flexor hallucis brevis
M, flexor hallucis brevis
Malleolus medialis tali (facies articularis malleoli)
Malleolus medialis tali (facies articularis malleoli)
Lig. mediate (pars tibiotaiaris posterior)
Lig. mediate (pars tibiotaiaris posterior)
Рис. 204. Суставы стопы с медиальной стороны (э/4).
Рис. 204. Суставы стопы с медиальной стороны (э/4).
N. peroneus profundus
N. digitalis dorsalis hallucis lateralis
N. digitalis dorsalis digiti sccundi
N. peroneus profundus
N. digitalis dorsalis hallucis lateralis
N. digitalis dorsalis digiti sccundi
(Achillis)
(Achillis)
пластинка фасции голени
пластинка фасции голени
Кровоснабжают голено-стопный сустав спереди — аа. malleolares anteriores medialis и lateralis (ветви передней большеберцовой арте
рии), сзади — rr. malleolares mediales из задней большеберцовой артерии и rr. malleolares laterales из малоберцовой артерии. Анастомозируя друг с другом, артерии в области лодыжек образуют rete malleolare mediate и rete malleolare laterale, а также посылают многочисленные ветви к капсуле и к связочному аппарату сустава. Венозная кровь оттекает по одноименным с артериями венам.
Отводящие лимфатические сосуды, формирующиеся из сетей лимфатических капилляров, от переднего отдела капсулы голено-стопного сустава направляются вдоль передней большеберцовой артерии; от задне-медиального отдела капсулы — вдоль задней большеберцовой артерии и от задне-латерального отдела капсулы — вдоль малоберцовой артерии в nn. lymphatici
N. peroneus super6cialis
М. extensor digitorum longus и m. peroneus teriius
m. extensoris hallucis longi
Articulatio talocruralis
(capsula articularis)
M. extensor hallucis brevts
M. extensor digitorum brevis
Rr. musculares
Os naviculare
tarsea lateralis
Os cuneiforme laterale
Articulationes tarsometatarseae
Tendo m. extensoris hallucis longi
M. peroneus brevis
Fibula
Ltg. talofibulare posterius Articulatio subtalaris Tehdo m. peronei longi
Lig. bifurcatum
Vagina tendinis m. peronei longi plantaris
Lig. calcaneonaviculare
Os metatarsale V
Articulatio metaiarsophalangea V
M. interosseus dorsalis abductor digiti minimi
Fascia cruris
M. peroneus longus
Рис. 205. Суставы стопы с латеральной стороны (%).
N. surahs и v. saphena parva
Tibia (facies articularis inferior)
Malleolus lateralis (facies articularis malleoli)
Articulatio tarsi transversa
Lig. laterale
M. abductor digiti minimi
Articulatio calcaneocuboidea
Lig. calcaneocuboideum
A. malleolaris anterior lateralis
Fascia dorsalis pedis
A. tibialis anterior
Tibia (facies articularis inferior)
Trochlea tali
N. peroneus profundus
Talus (corpus tali)
m. extensoris
poplitei. На пути лимфатических сосудов встречаются небольшие вставочные лимфатические узлы (Д. А. Жданов).
Капсулу и связки голено-стопного сустава иннервируют: с медиальной стороны и сзади ветви п. tibialis, сзади — ветви n. suralis, спереди и ла- терально — ветви n. peroneus profundus. Кроме того, сустав могут иннервировать с медиальной стороны ветви n. saphenus и спереди — ветви n. peroneus superficial! s. Отдельные суставные нервные ветви происходят из нервов, иннервирующих близлежащие ткани (мышцы, надкостницу). В иннервации сустава имеются зоны перекрытий и смещений, а также связи между отдельными нервами. Наибольшая насыщенность нервными элементами наблюдается в переднем и заднем отделах капсулы су
става, а также в связках, особенно в местах их прикрепления (А. И. Гордеева, Г. В. Винченко).
Articulationes intertarseae. К межплюсневым суставам относятся: подтаранный, таранно- пяточно-ладьевидный, пяточно-кубовидный, поперечный сустав предплюсны и клино-ладьевидный суставы (см. рис. 195—197, 200—206).
Подтаранный сустав (articulatio subtalaris) образуют facies articularis calcanea posterior таранной кости и facies articularis talaris posterior пяточной кости. Суставная сумка фиксируется вдоль краев суставных поверхностей и укреплена ligg. talocalcaneae mediale, laterale и intero seum. Последняя располагается в sinus tarsi (рис. 200).
Таранно-пя очно-ладьевидныи сустав (articulatio talo-calcaneonavicularis) образуют facies ar- ticulares calcaneae media и anterior и facies arti-
М. flexor digitorum brevisМ. flexor digitorum brevisOs cuneiforme medialeOs cuneiforme medialeA rticiiiat i ones t a rsometatarsaeA rticiiiat i ones t a rsometatarsaeArticuiationes interphalangeae pedisArticuiationes interphalangeae pedisTuber calcaneiTuber calcaneiTendo m. flexoris hallucis longiTendo m. flexoris hallucis longiLig. plantare longumLig. plantare longumArticulatio calcaneocuboidea (facies articularis cuboidea)Articulatio calcaneocuboidea (facies articularis cuboidea)Ossa metatarsalia I—VR. plantaris profundusOssa metatarsalia I—VR. plantaris profundusAa. metatarseae plantaresAa. metatarseae plantaresMm. interossei dorsalesMm. interossei dorsalesOssa sesamoideaOssa sesamoideaA. digitalis plantaris communis (отходит от a. metatarsea dorsalis и идет выше lig. metatarseum transversum profundum)A. digitalis plantaris communis (отходит от a. metatarsea dorsalis и идет выше lig. metatarseum transversum profundum)distalisdistalisArcus plantarisArcus plantarisMm. interossei plantaresMm. interossei plantaresA., w. и n. plantares lateralesA., vv. и n. plantares mediatesA., w. и n. plantares lateralesA., vv. и n. plantares mediatesTendo m. flexoris digitorum longiRetinaculum mm. flexorumTendo m. flexoris digitorum longiRetinaculum mm. flexorumTendo m. tibialis posteriorisCaput taliM. abductor hallucisOs naviculareArticulatio cuneonavicularisOs cuneiforme intermediumTendo m. tibialis posteriorisCaput taliM. abductor hallucisOs naviculareArticulatio cuneonavicularisOs cuneiforme intermediumAa. digitales plantares communesArticuiationes metatarsophalangeaeAa. digitales plantares communesArticuiationes metatarsophalangeae
М. flexor digitorum brevis
М. flexor digitorum brevis
Os cuneiforme mediale
Os cuneiforme mediale
A rticiiiat i ones t a rsometatarsae
A rticiiiat i ones t a rsometatarsae
Articuiationes interphalangeae pedis
Articuiationes interphalangeae pedis
Tuber calcanei
Tuber calcanei
Tendo m. flexoris hallucis longi
Tendo m. flexoris hallucis longi
Lig. plantare longum
Lig. plantare longum
Articulatio calcaneocuboidea (facies articularis cuboidea)
Articulatio calcaneocuboidea (facies articularis cuboidea)
Ossa metatarsalia I—V
R. plantaris profundus
Ossa metatarsalia I—V
R. plantaris profundus
Aa. metatarseae plantares
Aa. metatarseae plantares
Mm. interossei dorsales
Mm. interossei dorsales
Ossa sesamoidea
Ossa sesamoidea
A. digitalis plantaris communis (отходит от a. metatarsea dorsalis и идет выше lig. metatarseum transversum profundum)
A. digitalis plantaris communis (отходит от a. metatarsea dorsalis и идет выше lig. metatarseum transversum profundum)
distalis
distalis
Arcus plantaris
Arcus plantaris
Mm. interossei plantares
Mm. interossei plantares
A., w. и n. plantares laterales
A., vv. и n. plantares mediates
A., w. и n. plantares laterales
A., vv. и n. plantares mediates
Tendo m. flexoris digitorum longi
Retinaculum mm. flexorum
Tendo m. flexoris digitorum longi
Retinaculum mm. flexorum
Tendo m. tibialis posterioris
Caput tali
M. abductor hallucis
Os naviculare
Articulatio cuneonavicularis
Os cuneiforme intermedium
Tendo m. tibialis posterioris
Caput tali
M. abductor hallucis
Os naviculare
Articulatio cuneonavicularis
Os cuneiforme intermedium
Aa. digitales plantares communes
Articuiationes metatarsophalangeae
Aa. digitales plantares communes
Articuiationes metatarsophalangeae
m. peronei longi
Os cuboideum
Tendo m. peronei brevis
Sulcus tendinis m. peronei longi
Os cuneiforme laterale
Tuberositas ossis metatarsalis V
Phalanges proximales
Aa. digitales plantares propriae
Phalanx media
cularis navicularis таранной кости, facies articulates talares media и anterior пяточной кости и суставная поверхность ладьевидной кости. Суставная капсула прикрепляется по краям суставных поверхностей и укреплена ligg. talocalca- neum interosseum, talonavicullare и calcaneonavicu- lare plantare.
В пяточно-кубовидном суставе (articulatio cal- caneocuboidea) сочленяются facies articularis cu- boidea пяточной кости с суставной поверхностью кубовидной кости. Суставная капсула укреплена ligg. calcaneocuboideum plantare и plantare longum.
Оба последних сустава вместе составляют поперечный сустав предплюсны или шопаров сустав. Articulatio tarsi transversa укреплен прочной вилообразной связкой. Lig. bifurcatum начинается у переднего края тыльной поверхности пяточной кости и направляется вперед двумя пучками, из которых медиальный называется lig. calcaneona- viculare и прикрепляется к ладьевидной кости, а латеральный — lig. calcaneocuboideum — прикрепляется к кубовидной кости. Сустав может быть широко открыт для операции вычленения стопы только после пересечения этой связки, что дало право называть ее ключом шопарова сустава. Перечисленные выше суставы вместе с голено-стопным суставом обеспечивают движение стопы в целом.
Клино-ладьевидный сустав (articulatio cuneona- vicularis), а также соединения клиновидных костей между собой, латеральной клиновидной кости с кубовидной и кубовидной кости с ладьевидной осуществляются прилегающими друг к другу поверхностями перечисленных выше костей. Суставная сумка прикрепляется по краям суставных поверхностей и укрепляется: межкостными связками предплюсны — ligg. intercu- neiformia interossea и cuneocuboideum interosseum; тыльными связками предплюсны — ligg. intercuneiformia dorsalia, cuneocuboideum dorsa- le, cuneonavicularia dorsalia, cuboideonaviculare dorsale и подошвенными связками предплюсны — ligg. cuneonavicularia plantaria, cuboideonaviculare plantare, intercuneiformia plantaria, cuneocuboideum plantare. Перечисленные соединения малоподвижны.
Предплюсне-плюсневые суставы (articulationes tarsometatarseae) образованы дистальными поверхностями клиновидных и кубовидной костей и проксимальными поверхностями плюсневых
костей, причем медиальная клиновидная кость сочленяется с первой плюсневой костью, образуя самостоятельную суставную полость, промежуточная и латеральная клиновидные кости — со второй и третьей плюсневыми костями также образуют отдельную суставную полость, а кубовидная кость — с четвертой и пятой плюсневыми костями образуют свою суставную полость. Однако с хирургической точки зрения эти суставы объединяются в так называемый сустав Лисфран- ка. Суставы эти малоподвижны, капсулы их прикрепляются по краям суставных поверхностей и укреплены ligg. tarsometatarsea dorsalia и plantaria и ligg. cuneometatarseae interosseae. Связка, идущая от медиальной клиновидной кости к основанию второй плюсневой кости, называется ключом лисфранкова сустава. Лишь рассечение последней позволяет широко раскрыть сустав. В связи с предплюсне-плюсневыми суставами находятся межплюсневые суставы (articulationes intermetatarseae), соединяющие боковые поверхности оснований II—V плюсневых костей. Суставы укрепляют ligg. metatarseae interosseae, dorsalia и plantaria.
Плюсне-фаланговые суставы (articulationes me- tatarsophalangeae) образуются головками плюсневых костей и основаниями проксимальных фаланг. Суставные сумки прикрепляются по краям суставных поверхностей и укреплены ligg. collateralia с боков и ligg. plantaria с подошвенной поверхности. Головки плюсневых костей связаны между собой lig. metatarseum transversum profundum.
Межфаланговые суставы (articulationes inter- phalangeae pedis) соединяют между собой фаланги пальцев. Капсулы этих суставов укреплены ligg. collateralia. Межфаланговые суставы по форме и по функции блоковидные.
В кровоснабжении суставов стопы принимают участие все артерии стопы, посылающие веточки к расположенным вблизи от сосуда суставам. Венозная кровь оттекает по одноименным с артериями венам. Лимфа от суставов стопы оттекает по лимфатическим сосудам, сопровождающим артерии, в подколенные и паховые лимфатические узлы.
Иннервация суставов стопы осуществляется преимущественно суставными ветвями от пп. tibialis, peroneus profundus, а также ветвями от n. saphenus и n. suralis (А. И. Гордеева).