Кристофер Фрит, Эва Джонстон

ШИЗОФРЕНИЯ

краткое введение

ACT* Астрель Москва 2005

УДК 616.89

ББК 56.14

Ф89

Общероссийский классификатор продукции 0К-005-93, том 2;

953004 - литература научная и производственнаяСанитарно-эпидемиологическое заключение№ 77.99.02.953.Д.001056.03.05 от 10.03.2005 г.

Подписано в печать 05.07.2005. Гарнитура Оффицина

Формат 70x100/32. Усл. печ. л. 8,39. Тираж 4 000 экз. Заказ № 4704

Фрит, Кристофер

Ф89 Шизофрения : краткое введение / Кристофер Фрит, Эва Джон стон: пер. с англ. Ю. В. Крижевской. - М.: Астрель: ACT, 2005. - 204, [4] с.: ил.

ISBN 5-17-032718-8 (ООО «Издательство АСГ»)

ISBN 5-271-12393-6 (ООО «Издательство Астрель»)

ISBN 0-19-280221-6 (англ.)

Шизофрения - часто встречающееся психическое заболевание - портит жизнь одному из ста человек, оказывает разрушительное действие на тех. кто ею страдает, и на их семьи. Эта книга рассказывает, как реально выглядит болезнь, как прогрессирует и как ее можно лечить. Авторы книги суммировали данные самых последних исследований биологических основ шизофрении.

УДК 616.89

ББК 56.14

Настоящее издание представляет собой перевод английскогооригинального издания Schizophrenia.

A Very Short Introduction by Christopher Frith and Eve Johnstone.

Опубликовано с разрешения Oxford University Press (Англия) 2003.

Все права-защищены.

ISBN 5-17-032718-8

(ООО «Издательство ACT»)

© Christopher Frith and Eve Johnstone, 2003 © Издательство «Астрель», 2005© Christopher Frith and Eve Johnstone, 2003 © Издательство «Астрель», 2005ISBN 5-271-12393-6 (ООО «Издательство Астрель») ISBN 0-19-280221-6 (англ.)

© Christopher Frith and Eve Johnstone, 2003 © Издательство «Астрель», 2005

© Christopher Frith and Eve Johnstone, 2003 © Издательство «Астрель», 2005

Оглавление

Перечень иллюстраций 5

Как протекает шизофрения 7

Концепция шизофрении 30

Работа интеллекта при шизофрении 52

Шизофрения и лекарства 78

Биологические факторы 98

Факторы окружающей среды 114

Понимание симптомов шизофрени 130

Значение шизофрении 153

Примечания 178

Литература 191

Указатель 193

Перечень иллюстраций

Гравюра, изображающая приют для лунатиков. 1838.

(Ьиблиотека картин Мери Эванс)

Лечение при помощи инсулиновой комы

I больница Шенли

(кованные шизофренией

)миль Крепелин (Исторические архивы. Институт психиатрии Макса Планка, Мюнхен)

б 1шений Блейлер (<6 Bettman/Corbis)

/ Mo it человека

И Iona Брока (извилина Брока, центр речи) и зона Пернике

Спонтанный рисунок пациента, у которого наблюдалось дезорганизованное поведение

(Перепечатка: Дж. Дженстери, Дж. Млакар, Д.Б.Водусек и К.Д.Фрит (2000). «Дезорганизация при шизофрении не обязательно происходит по причине невозможности подавлять тенденцию к доминантному ответу». Когнитивная нейропсихиатрия, 5, 105-1221)

Автопортрет Чарльза Дойля (Музей Виктории и Альберта/ Библиотека искусств Бриджмен)

Эскиз идеи Безумной Иоанны, автор Ричард Дадд (Архивы и музей Королевской больницы Бетлем)

Набор рисунков Станислава Грофа во время сеанса ЛСД (© Stanislav Grof)

Блокада допаминовых рецепторов антипсихотическими лекарствами

(Из работы Шерман с соавг., 1976)

Рисунки Клустона, изображающие развитие нёба

(Из работы Г. С. Клустона «Неврозы развития в лекциях Морисона 1890 г.»; Оливер и Бойд Эдинбург, 1891)

Желудочки мозга

Миндалина и гиппокамп

Р. Д. Ленг

(© Topham Picturepoint)

Активность мозга, связанная с галлюцинациями

(Из работы Силлершвейг с соавт., 1995)

Герман фон Гельмгольц (Библиотека Уэлком. Лондон)

Плакат «Змеиная яма» (сумасшедший дом), 1948 г.

(Архив Рональда Гранта)

Передняя страница таблоида «Добсон сажает в клетку злодеев, изготовивших «бомбу с часовым механизмом» (© The Sun / John Frost. Newspapers)

Передняя страница таблоида «Медицинская помощь при кризисе, душевнобольные имеют свободу убивать»

(Daily Express / John Frost. Newspapers)

Издатель и авторы приносят извинения за любые ошибки или пропуски в данном списке. Они при первой возможности будут рады внести исправления, если им сообщат о неточностях.

Глава 1

Как протекает шизофрения

Шизофрения - термин, применяемый для обозначения тяжелой формы умственного расстройства. Он встречается во всех странах и куль- iypax, и гораздо чаще, чем вы, может быть, думаете. По грубой оценке, примерно 1 человек из 100 может страдать этим недугом в какой-либо период жизни. Риск этой болезни составляет 1% в течение жизни, примерно такой же, как риск развития ревматоидного артрита. Многие из нас знакомы с людьми, страдающими этим гораздо более заметным заболеванием. Эмоциональный аспект шизофрении не только чрезвычайно тяжел для больного и его (ее) семьи и друзей, но стоимость лечения шизофрении также весьма тяжела для семьи. Уход за пациентом и лечение шизофрении в Великобритании стоили в начале 1990-х гг. 397 млн фунтов стерлингов, а непрямые pacxofloi в сфере потери продукции сдержанно оценивались в тот же период в 1,7 млрд фунтов.

Поскольку большинство из нас не страдали умственными расстрой- । шами, мы часто черпаем наши знания о шизофрении из популярной прессы. Статьи об умственных расстройствах появляются весьма час- М, но те, кто страдает, и те, кто за ними ухаживают, часто предстают в них в отрицательном свете. Таблоидные газеты особенно охотно опи- гывают отдельные случаи с насильственной смертью. Это могут быть < амоубийства в ужасных условиях, например человек вошел в клетку со львом в зоопарке Лондона и получил тяжелые травмы, или описываются не мотивированные убийства, например, такие, как случай

Кристофера Клюни, который забил до смерти незнакомого человека на станции подземки Финсбери-Парк. Из описания этого события мы получаем впечатление, что шизофрения - опасная форма безумия. Страдающие этим заболеванием действуют иррационально и ведут себя абсолютно непонятным образом. В действительности, как мы увидим, подавляющее большинство пациентов не опасны, и если мы хотим им помочь, то должны их понять.

Сказав это, мы все-таки знаем, что гем из нас, кто здоров психически, трудно понять, что испытывают больные шизофренией. Ближе всего мы можем подойти к этому пониманию, читая то, что написали сами пациенты. Особенно памятный документ, цитируемый Сэром Обри Льюисом в 1967 г., был написан мальчиком 18 лет, который был болен не менее года.

ШизофренияШизофрения«Я все больше теряю контакт со своим окружением и с самим собой Вместо того чтобы интересоваться тем, что происходит вокруг меня и заботиться о протекании моей болезни, я все время продолжаю терять эмоциональный контакгсо всеми, включая меня самого . остается только абстрактное знание того, что происходит вокруг меня и со мной. Даже эту болезнь, которая пронизывает все мое существование, я могу рас сматривать только объективно. Но в редких случаях я внезапно переполняюсь ощущением ужасного разрушения, которое вызывает эта ■ ползучая странная болезнь, жертвой которой я стал... Иногда меня пе реполняет отчаяние. Но после каждой такой вспышки я становлюсь еще более безразличным. Я все больше теряю себя в болезни, я погружаюсь в беспамятное существование Моя судьба, когда я думаю о ней, кажет ся мне самой ужасной какая только может быть. Я не ногу вообразить себе ничего более устрашающего, чем хорошо обеспеченное, культурное человеческое существо, которое осознает свое собственное постепенное разрушение, постоянно полностью отдавая себе в этом отчет. Но именно это происходит го мной».

Шизофрения

Шизофрения

Это сообщение особенно потрясает, потому что оно отражает так называемый «отрицательный» симптом шизофрении - постепенный

уход от мира и от самого себя. Мало кто из пациентов может описать < вой ощущения таким образом; Именно из-за потери контакта с самим собой большинство страдальцев лишаются способности и мотивации говорить о своей болезни в такой живой и непринужденной форме. Гораздо чаще ьстречаются сообщения о «положительном» симптоме шизофрении - ярких ложны)- картинах (галлюцинациях) и ложных надеж дах (иллюзиях), которые сак характерны для этой болезни. Обычно такие сообщения пишутся не во время болезни, а после выздоровления.

Как протекает шизофренияКак протекает шизофренияЭтот аспект болезни проиллюстрирован в двух знаменитых исторических отчетах: один написан в конце XVII века, другой - в середине XIX века. У нас нет необходимой информации, чтобы быть уве- ренныии, что Джордж Тросе и Джон Персевал могут рассматриваться как лица, страдавшие шизофренией, в соответствии с современными медицинскими стандартами диагностики. Однако многие описания того, что они ощущали, очень похожи на отчеты современных пациентов. Оба мужчины четко описывают галлюцинации и иллюзии (обманы чувств). Эти исторические документы дают нам также представление о том, как этих больных лечили в прошлом.

Как протекает шизофрения

Как протекает шизофрения

Преподобный г-н Джордж тросс, 1690

«Меня часто посещали в огромном количестве ужасающие и тревожные Видения и Голоса, которые (я думаю) не были реальными, но они казались мне таковыми и оказывали на меня такое же действие, как если бы они были реальными.

Я слышал Голос, и мне послышалось, что он был как раз позади меня и говорил мне: «Будь смиреннее, еще смиреннее», несколько растягивая слова... Послушавшись его, л сорвал с себя чулки, камзол и костюм. И когда я разделся таким образом, у меня возникло сильное внутреннее убеждение, что я все сделал правильно, в полном соответствии с планом Голоса.

Через некоторое время, стоя перед окном, я опять услышал Голос, который побудил меня или дал мне сильный импульс, который возбудил меня, чтобы я остриг свои волосы, а я ему ответил: у меня нет ножниц. После

этого мне открылось, что это можно сделать ножом. Но я ответил: у меня его тоже нет. Если бы он у меня был, то, я уверен, голос вслед за волосами добрался бы и до моей глотки и велел бы мне ее перерезать».

Эти пассажи взяты из жизнеописания преподобного г-на Джорджа Тросса, написанного им самим и опубликованного в 1714 г., вскоре после его смерти. То, что он пережил и описал, происходило за много лет до записи, когда ему было около двадцати лет. К моменту, когда он пришел к тому, чтобы все это записать, он стал священником пресвитерианской церкви и уважаемым членом общины Эксетера. В моменты, когда он все это испытывал, он считался безумным. Поскольку он отказывался говорить и есть, и покидать свою постель, ничего удивительного, что друзья забеспокоились о нем.

ШизофренияШизофрения«Я был уверен, что если меня извлекут (из постели), я попаду в Ад и буду погружен в Пучину Бедствий».

Шизофрения

Шизофрения

Его пришлось забрать силой.

«Они привели очень крупного сильного Мужчину, который скакал впереди меня, и, когда он взобрался на спину лошади, они силой посадили меня впереди него, привязали к нему льняными полосами. И из-за того что я сопротивлялся и делал все возможное, чтобы слезть с лошади, они связали мои ноги под брюхом лошади.

Наконец, по воле Всеблагого Господа, мы благополучно прибыли к дому Врачей. Там меня передали Человеку, который стал моим Стражем, чтобы следить за мной, чтобы я не смог уничтожить самого себя. И в этой комнате и в этом доме я пробыл несколько недель, нет, скорее, месяцев. Иногда они связывали мои руки и сковывали ноги, когда я вел себя агрессивно и неправильно (что я делал часто), потому что я часто воевал и боролся».

Джон Персевал, 1838

Столетием позднее, в 1838 г., Джон Персевал написал длинный отчет о своем опыте безумия. Джон Персевал был одним из 12 детей Спенсера Персевала, единственного английского премьер-министра, который был

убит. Когда Джону было 27 лет, у него начались видения, он стал слы шать голоса, которые говорили ему странные вещи. Его поведение стало настолько отклоняться от нормы, что позвали «врача для лунатиков», который велел привязать его к кровати и дал ему бульона и лекарство. Через несколько дней приехал брат Джона и отвез его в частный приют неподалеку от Бристоля, которым руководил доктор Фокс.

Джон провел в приюте около трех лет. Он постепенно стал выздоравливать и начал писать о своей болезни, что он делал в течение года или больше. Он посвятил остаток жизни попыткам реформировать способы лечения душевнобольных.

I Г цена в сумасшедшем доме. Гравюра Гранта к «Скетчам в Лондоне» (IB 18), на которой изображен интерьер приюта для лунатиков I Лондоне. Обитатели рисуют на стенах, смотрят в высокие окна или ||*т‘янно читают.

Как протекает шизофрения

«Незадолго до того как я был прикован к кровати я стал слышать голоса, сначала возле моего уха. потом в голове - или как будто кто то< сп- чет мне в ухо, или в разных углах комнаты. Я повиновался этим , Олегам! или должен был повиноваться и считал что это обязательно... Эти голо са приказывали, что я должен был делать, и заставляли меня верить в некоторые неправильные и ужасные вещи.

ШизофренияШизофренияКогда я ел завтрак, разные духи осаждали меня, испытывали меня. Один I сказал: съешь кусок хлеба за мое здоровье, и пр„ и пр. другой в то ж время велел мне отказаться от этого или отказаться от этого куска и взять другой. Другие голоса точно так же велели мне пить чай и одновремен но отказаться от него Мне редко удавалось отказаться, не ослушавшись кого-то из них... Захарий Гиббс (дежуривший около него) стоял около моей постели, наблюдая меня в новом состоянии. Я понял, что он боль- I ше не Захарии Гиббс, но духавн эе тело, называемое ХЕРМИНЕТ ХЕРБЕРТ] Он надел нанковую куртку чтобы напомнить мне о сне, в котором Сия тое Привидение, которое было его чатерью явилось мне, обещая никог да больше меня не покидать. Что оно знало все мои мысли и все, что я собирался делать и что я не могу быть разочарован».

Шизофрения

Шизофрения

Как и у Джорджа Тросса, основными особенностями ощущений Персеваля были голоса, которые постоянно приказывали ему совы шать разные действия. Эти действия могли быть и тривиальным* 1 например, включать в себя нападения на других людей.

«Я вспоминаю что даже на пике своего бреда я отказывался слушаться I эп < голосов в некоторых случаях, когда, если бы я их послушался, г Л мог бы, как я боялся, лишить жизни тех, кто сторожил меня, - в части.. I сти, я чаете желал толкнуть человека по имени Хоббс назад в полную I воды ванну, но я боялся делать это, взамен я должен был его ругать». | Хотя имеется мало собственноручных описаний ощущений и I шизофрении, существует много записей того, что пациенты рассказу] вали врачам. Чтобы помочь больному, страдающему умственны, строиством, врач старался узнать как можно больше о том,

и< пытывал пациент, и записывал то, что пациент ему рассказывал, ■олее или менее подробно, в истории болезни. Отчеты об этих случаях ино!да публиковались в печати.

Первые такие сообщения, к которым можно с достаточной точнос- и-ю применить термин «шизофрения», записали врачи Филипп Пинель и Джон Хеслам, независимо друг от друга, в 1809 г. Хеслам описывал индивидуальные случаи, но дал общий отчет о форме болезни, «которая наблюдается у молодых людей». На него произвели большое впе- итление отрицательные аспекты шизофрении. Он писал относительно начала заболевания:

Как протекает шизофренияКак протекает шизофрения«. Сначала оно почти неразличимо, проходи; несколько месяцев, пока 1-ю бывает можно заметить, и любящие родственники часто бывают Об- H.шуты надеждой, что это - всего лишь уменьшение чрезмерной живости причиной которого является осторожность, воздержание и постоянство характера, усиление видимой задумчивости вместе с уменьшением обычною любопытства, интереса к тому, что происходит вокруг. И они поэто му пренебрегают этими вещами и действиями, которые раньше служили дня них источником удовольствия и познания. Чувствительность значи- |гльно притупляется. Они больше не испытывают прежней любви к роди- г®ям и родственникам. Они становятся нечувствительными к доброте, нг беспокоятся, если им делают выговор... Их апатия возрастает, они персе ыют заботиться о своей одежде, о личной гигиене. Они часто могут и< читывать преходящие приступы страсти, но это не имеет основы в дей- i шиильных чувствах, слезы, которые могут у них пролиться ничего не iii.i4.li, так же как и громкий смех, который следует за ними».

Как протекает шизофрения

Как протекает шизофрения

1$ I860 г. французский психолог Бенедикт Огюстен Морель ввел ■1ми1 «деменция прекокс» (тяжелое слабоумие) для описания па- цигюл подростка, который раньше был блестящим и активным и мед- I fap погрузился в состояние полной апатии.

Пот к-пенно он утрачивал веселость, становился угрюмым, замкнутым и п< с больше стремился к одиночеству... Юный пациент постепенно за-

6i.iii.ui me, чему научит и I in < инн. Отч ницис иничинчиуальные спо- < общи |И < о временем OKipnuieiu iki убппапи Нем to ироде с тупора, род- т иичнпио тунги in, ымепило .nt нтинот и.. Kot да и увиден етло заключил, ч|о ф.н.шг.пми переход к деменции прешни Тилл уже недалек... Вне- ишпый паралич гиисобнш ten при деменции ирекокс указывает, что пациент допит конца своей ин|еллек1уалыюи жиши, которой он мог управлять».

Хеслам и Морель дали подробное описание отдельных случаев, но невозможно определить, насколько типичны эти описания для пациентов, которых они могли наблюдать. Однако существуют более обширные сообщения, уточняющие описания каждого отдельного пациента в каждом учреждении за определенный период времени.

ШизофрэнияШизофрэнияДжиллиан Дуди изучал описания случаев 337 пациентов-мужчин, поступивших в местный приют Файф энд Кинросс с 1874 по 1899 г. Хотя эти записи были короткими. Дуди смог отнести каждого пациента к одной из четырех диагностических категорий: шизофрения, аффективное расстройство (нарушение настроения при депрессии или мании), невротическое расстройство (включая симптомы стресса или тревоги) и случаи, когда для болезни была явная физическая причина (например, повреждение мозга). Согласно классификации Дуди, 10% пациентов страдали шизофренией, бред (неверное восприятие), по современным критериям, наблюдался у 63% пациентов во время их пребывания в больнице. Например, 6% случаев бреда имели научную тему, часто связанную с электричеством, телетрафом или летающими машинами. Религиозными темами были озабочены 18% пациентов с бредом. В случае У. Б. молодой человек ?3 лег требовал оградить его от поездки в Лондон, где ею должны были «превратить в ангела». Александр Б. был описан как (гоящии в причудливой note, как будто молясь, согласно его представлению о том, что Дух Божий находится в нем. Бред преследования наблюдаю я примерно у третьей части тех, у кого был зарегистрирован бред. Мтние пациенты верили, что они могут быть отравлены такими веществами, как ядовитое масло из де-

Шизофрэния

Шизофрэния

рева хемлок, настойкой опия, хлороформом или серой. Другие описывали, что на них воздействовали токами Месмера, что в их жизнь вмешивались оккультные силы, что их часто посещают «человечки с воздушного шара». Один пациент пытался бежать из приюта, потому чти ему казалось, что его преследуют «горбатые типы с глазами, как у быков».

Как протекает шизофренияКак протекает шизофренияНевозможно получить более ясное представление о том, что испытывали эти пациенты, потому что более подробных записей такого типа не удалось найти. Однако за последние 25 лет одна из нас, Эва Джонстон, непосредственно участвовала в нескольких больших исследованиях групп пациентов, которые находились на различных стадиях заболевания. Эти исследования охватываю, период с 1909 по 1990 г Записи этих исследований высвечивают драматические изменения в жизни пациентов с диагнозом шизофрения в XX веке.

Как протекает шизофрения

Как протекает шизофрения

До эры лечения лекарствами, 1930-1960 гг.

До открытия антипсихотических лекарств (нейролептиков) не было 1ффективных средство лечения шизофрении. Антипсихотические лекарства были введены в практику психиатоии в 1952 г. и стали широко применяться в 1960-х гг. (см. главу 4). Однако эти лекарства применялись не везде. В 1970-х гг. Девид Оуэнс и Эва Джонстон наблюдали большую группу больных (1227 человек), пациентов больницы Шенли. Это была большая психиатрическая больница, расположенная на север от Лондона, которая теперь закрыта. Из числа этих пациентов 510 отвечали стандартным критериям диагностики ши юфрении и были обследованы весьма подробно, включая записи всех физических методов лечения, которые к ним когда-либо применились. Было обнаружено, что 65 из числа этих пациентов никогда не получали антипсихотических лекарств. Причиной этого было то, что в ге времена больница Шенли была разделена на две части, соответ- <твовавшие двум лондонским городкам, которые она обслуживала. Консультанты одной части имели ортодоксальные взгляды, и их паци-

ШизофренияШизофрения

Шизофрения

Шизофрения

Лечение инсулиновой комой: такое лечение применяли до открытия антипсихотических лекарств. Лри таком способе лечения пациенту давали возрастающие дозы гормона инсулина, который уменьшает содержание сахара в крови, для того, чтобы ввести пациента в кому. Пациента держали в коматозном состоянии в течение примерно часа, после чего его снова приводили в сознание введением теплого раствора сахара через пищевод или путем внутривенной инъекции глюкозы.

епты получали весь набор методов лечения, которые обычно исполь- ювались в то время, включая инсулиновую кому (рис. 2), электрошоковую терапию (электротоком воздействовали на мозг, чтобы вызвать приступы) и антипсихотические лекарства.

Другая часть больницы наблюдалась консультантами, которые на- холились под влиянием идеи «терапевтического сообщества», модной в 1950-х гг. Эти консультанты не прописывали антипсихотических лекарств. Когда мы пришли к ним, то удивились, что некоторые довольно молодые пациенты, которые не принимали антипсихотических лекарств, тем не менее как оудто совершенно отсутствовали и делали 11 ранные, повторяющиеся движения - в то время многие люди считали, ню такое поведение вызвано лечением лекарствами (см. главу 4).

Как протекает шизофренияКак протекает шизофренияНам доступны подробные записи о некоторых таких случаях. В одном ярком случае один пациент, котсрого спросили, что у него не так, как будто сказал: «Вот это место у меня на плече». Когда его спросили, что не так в этом месте, он сказал: «Это место, это место, они дали мне креп, чтобы помазать его, как это может мне помочь?» Когда его попросили рассказать подробнее, он ответил: «Как крем может помочь рыбе, эти рыба, это рыба, не место, не м-е-с-т-о, а камбала у меня и । плече, она здесь все время». Этот человек достаточно благополучно жил в сзоей палате изо дня в день, был достаточно счастлив, нор м -пьно одевался и мог успешно поддержать разговор на обычные темы. Гем не менее он вырах ал уверенность, что у него на плече все время находилась рыба. Как игра слов (place - место, plaice - камбала) прицела его к заболеванию, осталось неизвестным.

Как протекает шизофрения

Как протекает шизофрения

Шизофрения

3. Больница Шенли. Двор и комнаты дневного пребывания.

Следующие случаи дали нам некоторое понятие о том, что значило болеть шизофренией, до того как лекарственная терапия стала обычной.

Случай 1

Как протекает шизофренияКак протекает шизофренияЭтот пациент родился в 1911 г. и поступил в больницу Шенли на Рождество 1935 г., в возрасте 24 лет. Сценка была проведена через 39 лет, в 1975 г. За это время он никогда не покидал больницы. Нет никаких записей о том, что ему давали какие-либо антипсихотические лекарства или применяли физические методы. Он оставил школу в возрасте 14 лет и работал помощником радиотехника до начала болезни. Он продемонстрировал много признаков шизофрении: делал повторяющиеся бессмысленные движения. Он говорил сам с собой и вел себя так, как Нудто слышал голоса, которые приказывали ему. У него были мкжё’ отрицательные признаки шизофрении. Он говорил мало и иногда молчал в течение длительного времени. Во время одного 15-минутного разговора он произнес только три слова. Он потерял интерес к любой деятельности и небрежно относился к твоему внешнему виду. Он мог часами стоять или сидеть в одной и той же позе, иногда принимал странные положения рук и ног. Время от времени он бессмысленно улыбался. Его никто не посещал.

Как протекает шизофрения

Как протекает шизофрения

—

Случай 6

ШизофренияШизофренияПациент родился в 1911 г. и поступил в больницу Шенли в 1935 г. в возрасте 24 лет. Он был осмотрен в 1974 г„ в это время он находился в больнице уже 39 лет. Его никогда не лечили антипсихотическими лекарствами. До того как он заболел, он работал профессиональным скрипачом в известном танцевальном ансамбле, и его все еще можно было убедить поговорить об этом. Он мог описать, как он проводил турне по Бальным залам «Астория» по всей Британии за год до того, как попал в больницу. Однажды он взял с собой свою скрипку, которую обычно хранил в ящике под кроватью. После нескольких попыток он сыграл ряд танцевальных мелодий, которые входили в его репертуар, когда он работал. Он сыграл их точно и очень хорошо, хотя медленно и старомодно, в стиле, который, наверное, был популярен в 1930-х гг. Он сообщил, что у него в сознании утвердились некоторые мысли, а также, что он слышал голоса, которые к нему обращались. Он считал, что его мысли кто-то может прочитать. Было отмечено, что он очень мало говорил и выражал несоответствующие эмоции. Во время опроса в 1974 г. он не говорил спонтанно, продемонстрировал мало эмоций, но правильно отвечал на прямые вопросы. У него постоянно сохранялась идея о том, что его реальный возраст 24 года, он сказал, что это всегда будет так, сколько бы он ни прожил. Но не мог объяснить, почему. В период исследования его посетила мать. Мы узнали, что она посещала его каждую пятницу, с тех пор как он поступил в больницу.

Шизофрения

Шизофрения

4. Скованные шизофренией: из серим фотографии, сделанных родственником пациента. Зольного шизофренией.4. Скованные шизофренией: из серим фотографии, сделанных родственником пациента. Зольного шизофренией.Как протекает шизофренияКак протекает шизофрения

4. Скованные шизофренией: из серим фотографии, сделанных родственником пациента. Зольного шизофренией.

4. Скованные шизофренией: из серим фотографии, сделанных родственником пациента. Зольного шизофренией.

Как протекает шизофрения

Как протекает шизофрения

)ра помещения в медицинское учреждение, 1930 1975 ( „учаи, описанные ниже, необычны в том отношении что пациенты не получали лечения антипсихотическими лекарствами. Однако они ,ипичны для эпохи, когда пациенты после начала заболевания деся- пАегиями оставались в больнице. В то время когда мы начали обсле- д<Ьть пациентов в Шенли, было широко распространено мнение, что большинству из этих больных не нужно быть в больнице. Мы ожидали, что очень немногие пациенты будут выглядеть так, как будто у них н,ч ничего особенного. У них иногда наблюдается небольшая степень аЦи но это может быть неизбежными последствиями десятилетии пребывания в больнице и лечения антипсихотическими лекарствами. В реальности мы наблюдали много серьезных проблем. Только 32 из пациентов могли считаться в относительно приличном состоянии.

Пациенты страдали от многих проблем, которые нарушали состояние их сознания, снижали их интеллектуальные способности, мешали им длиг лться, не позволяли им вести себя так, чтобы иметь возможность независимо жить во внешнем мире. Мы ожидали, что многие смогут УИ1И домой, с последующей коррекцией. Но это было не так. Этим

пациентам явно был бы нужен постоянный уход, если бы им пришлось покинуть больницу. Вот два примера, иллюстрирующих это наблюдение.

Случай 7

ШизофренияШизофренияЭтот мужчина родился в 1923 г. и поступил в больницу Шенли в 1956 г. в зозрасте 33 лет. Он получил много процедур физических методов лечения, включая префронтальную лейкотомию (операцию по перерезке нервных волокон внутри мозга) и дол современное лечениеантипсихотическими лекарствами. В школе он показал необычайные художественные способности, но не получил никаких удостоверяющих сертификатов. Он работал до болезни коммерческим художником. В истории болезни записано, что непосредственно после войны он получал больше 1000 фунтов в год, что в то время было очень хорошей зарплатой. При поступлении в больницу в 1956 г. он считал, что его преследуют, и что силы союзников управляют его действиями. Иногда он отвечал невпопад и демонстрировал постепенную утрату интереса. При осмотре в мае 1975 г. он постоянно находился в больнице уже 23 года, но все еще имел многие из положительных особенностей. Он слыи'ал, как люди говорили о нем и с ним. Он слышал, как его мысли произносятся громким голосом, и считал, что некие силы стараются управлять его действиями. Он говорил, что, хотя эти голоса исходят из разных частей его тела они не имеют к нему никакого отношения. Он говорил свободно и долго, используя обширный словарный запас, но временами использовал слова особенным образом и иногда теоял контакт с собеседником, так что осмысленная беседа становилась невозможной. Он демонстрировал незначительные признаки от рицательных свойств. Он проводил много времени, бесцельно бродя туда-сюда, но мог сконцентрироваться на телевизионных программах и обсуждал их с интересом и теплым чувавом.

Шизофрения

Шизофрения

Случай 8

Как протекает шизофренияКак протекает шизофренияДог мужчина родился в 1928 г. и поступил в больницу Шенли в но -расте 2? лет. Он оставил школу в 14 лет и работал помощником официанта - «чайным мальчиком», потом рабочим на стройке Его мать умерла в больнице для душевнобольных, когда ему ныло шесть лет. Он получил долговременное лечение антипсихотическими препаратами. Он слышал, что люди говорят о нем, и слышал, как кто-то громко произносит его мысли. Он считал, по его преследуют и что люди хотят управлять его действиями. Иногда он говорил мало, и у него отсутствовали эмоциональные Р< акции, а в другие периоды становился перевозбужденным, иногда сдвигая и ломая вещи. При осмотре в 1975 г. он демон- । фйровал все эти положительные признаки. Он жаловался, что Существует катушка колебаний, которая производит шумы, повреждающие его сознание, и считал, что на него действую стран- 111.11 физические силы и управляют его телом. Иногда его речь 11 повилась бессвязной, но чаще всего можно было понять что чп хотел сообщить. У него не было отрицательных признаков. Он следил за собой, спонтанно общался и сохранял интерес к окружающему миру.

Как протекает шизофрения

Как протекает шизофрения

^й лечения вне медицинских учреждений, 1975-1985

■ i'1/о ,; гг. было распространено мнение, что пациентам с шизофре- iiih'h юраздо лучше не находиться десятилетиями в больших медицин) них учреждениях. Считалось, что долговременная медицинская iHiMMiip. в учреждении сама по себе может вызвать апатию, уход из |що< ।венной жизни, нарушение личных привычек. В главе 6 мы вер- I । < и к этой мысли и рассмотрим в какой степени эти свойства явля- -III и результаюм пребывания в медицинском учреждении и в какой - и । пгцнвиями шизофрении. Как ясно из описания игучаев, приве- Лонпых выше, апатия и уход от общества часто наблюдаются у паци-

ентов в больших приютах. Из м iroio идеи о помещении в медицинские учреждения, о политике в отношении пациенгов с шизофренией, начали меняться. Там, где это было возможно, новых пациентов держали в больнице в течение коротких периодов.

Что произошло с пациентами, которые были возвращены обратно в общество, а не оставлены в больнице? Мы опросили 80 пациентов с диагнозом шизофрения, которые были выписаны из больницы Шенли в начале 1970-х гг. Некоторые из них чувствовали себя хорошо, успешно функционировали как члены общества. Приятно было смотреть, как они хорошо восстановили свое здоровье. У других пациентов было много трудностей и нарушений здоровья, они и их близкие испытывали большое напряжение. Несколько случаев иллюстрируют уровни функционирования, которые мы наблюдали в этой группе.

ШизофренияШизофренияТе, кто чувствовал себя хорошо

Шизофрения

Шизофрения

Эта дама не имела медицинской или социальной поддержки и считала, что она ей не нужна. Это была 28-летняя незамужняя женщина, которая жила с мачехой от ангажемента до ангажемента, очень успешно работая танцовщицей в ночном клубе в Европе и Северной Америке. Ни она, ни ее мачеха не сообщили ни о каких трудностях. Она была живой и очаровательной. Мачеха гордилась своей экзотической и успешной дочерью и, ко- • нечно, была ей благодарна за финансовую помощь.

Решаемые проблемы

Этот мужчина 47 лет жил со своей женой и маленькой дочерью и работал бухгалтерским клерком. Они с женой отметили, что дома возникали трудности из-за его излишней раздражительности и беспокойства. При опросе он был чрезвычайно беспокоен и рассказал о том, что его занимает спиритуализм. Это было необычно, этого трудно было ожидать в его культурном контексте, но это нельзя было безоговорочно назвать аномальным.

Явные проблемы

Как протекает шизофренияКак протекает шизофренияЗга 5Е летняя домохозяйка жила со своим 59-летним мужем и 22 летним сыном. Она считала, что они хотят ее отравить. Она покупала продукты й готовила отдельно для себя и не хотела оставаться в одной комнате с другими членами семьи. Она кричала по ночам от галлюцинаций и оскорбляла каждого посети- юля, который звонил в ее дверь. При опросе она не ответила ни на один вопрос. Ее платье было очень ярким и до такой степени необычным, ч^о могло показаться странным, на взгляд среднего человека. Она была окружена украшениями, в основном игрушками-снежинками, которые, видимо, имели для нее символическое значение. Она демонстрировала неадекватные эмоции, и, хотя говорила только коротко, было ясно, что ее речь часто была бессвязной.

Как протекает шизофрения

Как протекает шизофрения

(лучаи, которые йы здесь описали, происходили в эпоху «лечения в оьщспве». Зто означает, что больных быстро выписали из больницы п<>< не оо< ледования и лечения и они вернулись домой, но часто продолжали посещать дневной стационар. В медицинской и национальной пре< < е было много споров об успехах и вообще о такой «помощи в обще! те». Мы участвовали в широкомасштабном исследовании больных шизофренией, которые были выписаны домой в период с 1975 по 1ЧКЧ । Нам было интересно проводить это исследование, потому что оно давало нам возможность самим наблюдать, что происходило с пщиенгами, которые получали от нас медицинскую помощь в течение мнш их лет до этого момента. В целом жизнь наших пациентов не была шч кои - возвращение симптомов, повторная госпитализация были опычными вещами. Некоторые пациенты умерли. Многие не имели |ыбо1ы и испытывали другие социальные трудности - и удручающе большая часть таких больных пыталась нанести себе вред. Меньшин- < ню хорошо уживалось со своими симптомами или не имело сигшто- моп, их жизнь была полна счастья и успеха.

Частые случаи нанесения себе вреда, самоубийства, ранние смерти были неприятными находками в нашем исследовании. Аспекты поведения привели более 30% из опрошенных пациентов к встречам с полицией, хотя было только 10 происшествии, когда поведение пациентов было потенциально или реально опасно для других людей, один такой случай привел к смерти. Это составляет гораздо меньше насильственных преступлений, чем можно было бы предполагать по историям, описанным в популярной прессе, о которой было упомянуто в начале этой главы.

Начало шизофрении

ШизофренияШизофренияПочти все пациенты, которых мы здесь описали, были больны в течение многих лет. Состояние этих людей неизбежно было окрашено опытом болезни. Так, с 1979 по 1982 г. Фиона Макмиллан обследовала многих пациентов, у которых произошел первый эпизод шизофрении. Мы воспроизводим некоторые ее материалы, чтобы показать, как разнообразно может проявляться это заболевание.

Шизофрения

Шизофрения

Случай 38

Этот мужчина в возрасте 31 года - почетный выпускник университета. За два года до того, как он заболел, он организовал фонд для реабилитации молодых безработных. За год до поступления в больницу он попытался убить себя при помощи яда, после этого оставил работу (где считалось, что он добился большого успеха) по собственной воле. Через несколько месяцев он поступил в больницу с широко распространенным бредом, который, однако, выражался весьма бессвязно. Он описывал положительную энергию, которую он использует, чтобы добиться свободы для народа, передачи мыслей, а также альтернативную вселенную и мимолетную надежду, что он может летать. У него

было много ложных видений, и он считал, что его головой дви- >ают внешние силы. Он был озабочен, но оставался в покое. После лечения лекарствами его видения и бред в значительной I юпени прекратились, но он оставался неуверенным. Через два года он все еще был без работы, и у него не было никакой моти нации.

Случай 177

Как протекает шизофренияКак протекает шизофренияЛот мужчина 27 лет из хорошей рабочей семьи, как сообщают, резко изменил поведение после возвращения из отпуска семь uni назад. С этого времени он стал делать все больше ошибок в работе. За два года до поступления в больницу он отказался прийти в Отдел социальной помощи, чтобы получить пособие по безработице, и отказался от любого медицинского осмотра. Он ( ал беспокойным и рассеянным, отказывался мыться и менять одежду, начал гримасничать и улыбаться без всякого смысла. При поступлении в больницу он был растрепанным и явно лишен эмоций, время от времени странно гримасничал. Он сказал, ■по видел, как его лицо превращается в женское, и считал, что ei о мысли могут быть прочитаны другими благодаря его особым пособностям к телепатическому общению. Периодически он начинал думать, что другие люди идут за ним и шпионят, но не шел это обсуждать. Он противоречил сам себе, когда обсуждал слуховые галлюцинации, но четко описывал зрительные галлюцинации, в которых он ясно видел персонажей мультфильмов.

Как протекает шизофрения

Как протекает шизофрения

io огорчало постоянное ощущение присутствия кого-то, кто мрается завладеть им. Ему оказывали помощь в дневном стационаре в течение 80 недель, и в конце исследования у него ще не было улучшения.

Случай 232

ШизофренияШизофренияСамой яркой особенностью этой 20-лет ней женщины было ее весьма неорганизованчое поведение во время первого интервью. Она могла усидеть на стуле только несколько мгновений, потом начинала двигаться кругами по комнате, хватая предметы и иногда садясь на пол. Ее ограниченная спонтанная речь часто состояла из коротких приказов, чтобы ей что-нибудь дали. Было почти невозможно привлечь ее внимание. Она неоднокпатно снимала с себя платье и делала непристойные сексуальные пред ложения мужчинам из числа персонала, потом сорвала и укусила картину, изображающую лебедя. Сна не казалась ни в депрессии, ни в эйфории и двигалась медленно. Отвечая на вопрос о вмешательстве в ес мысли, она заявила, что с ней говорил Бог - он повелел: «Замолчи и выйди отсюда». Пациентка сказала: «Мысли возвращаются к лебедю, я хочу получить крест, чтобы сохранять его во веки веков. Это зависит от солдата, нянечки Мариуса». После шести месяцев пребывания в больнице паци ентка вернулась в дом своей матери и оставалась там в течение V месяцев, посещая дневной стационар. Она была отсутствующей, летаргичной, не имела мотивации и демонстрировала мало эмоций, иногда принимала неприличные позы. До болезни она ушла из дома, жила независимо и собиралась выйти замуж.

Шизофрения

Шизофрения

Случай 240

Молодая женщина 19 лет сначала была неспособна взаимодействовать с сотрудником, проводившим опрос, из-за всепоглощающего огорчения. Она описывала что с ней случилось что-то странное, она перестала что либо понимать. Цвета обычных

предметов стали для нее слишком яркими и живыми, ее лицо превратилось в мордочку кролика, с ушами и бакенбардами она видела это, когда смотрелась в зеркало. Она слышала голос своего умершего дедушки, матеои, жениха. Голоса будили ее ночью и спрашивали «кто ты такая?» и иногда обсуждали ее отношения с женихом, упоминая личные подробности и огорчая ее. У нее были галлюцинации — ей казалось, что она ощущает сексуальные прикосновения, и она считала, что ей делались предложения о работе в СМИ. Через четыре месяца она вернулась домой, но оставалась в летаргии и в какой-то степени эмоционально уязвимой. Ее очень огорчало упоминание о ее болезни. Она вышла замуж за своего жениха через полгода-и через 14 месяцев после поступления в больницу оставалась с галлю цинациями и бредом. Нам сообщили, что она сала гораздо бо лее зависимой и ребячливой, чем была до болезни.

И । приведенных нами случаев ясно, что шизофрения многообраз- И1| и связана со странными, необъяснимыми, пугающими проявлениями и странным поведением, которое трудно объяснить. Ощущения, ипи< энные страдающими этим заболеванием сегодня, очень похожи на ю, что были описаны в прошлом. Легко понять, почему сообщения он пои болезни вызывают страх, хотя они должны были бы вызывать сочувствие. Приведем еще одну цитату из описания первого случая и । пои главы: «Я не могу описать ничего более пуающего, чем хорошо обеспеченное, культурное человеческое существо, которое долж- ц । жигь и наблюдать собственное постепенное разрушение, полностью сдавая себе в этом отчет».

Глава 2

Концепция шизофрении

Развитие концепции

Безумие (или то, что мы теперь называем психическим заболевани ем) было выявлено и изучено в те времена, когда начали делать меди цинские записи, хотя термины «психоз» и «шизофрения» имеют гораздо более позднее происхождение. Психозом называется тяжелая форма умственного расстройства, при котором пациент теряет связь с реальностью. Шизофрения - одно из основных психических расстройств. Пациент, страдающий психозом, потерял связь с реальностью в том смысле, что он или она верит в то, чего реально не может быть (бред) или слышит голоса, видит видения, когда нет никаких сенсорных стимулов, которые могут это вызвать (галлюцинации).

Древние египетские и греческие тексты описывают людей с галлюцинациями:

В некоторых случаях девочка (говорила) ужасные вещи: (видения при казывали ей) броситься в колодец и утонуть, как будто это полезно для нее и служит благой цели.

Гиппократ

Описывают бред:

Пациент может воображать, что он принимает другую форму, перестав быть тем, кем он был. Один считает, что он - Бог, оратор или актер, важно поднимая пучок соломы и воображая, что держит скипетр Мира.

Аретеус

Однако многие термины, которые использовались тогда для описании умственного расстройства, впоследствии приобрели совсем дру- ihp тачение, поэтому старинные системы классификации психических ■ ншлеваний были друими, чем используемые сейчас. Например, термин «мания» был более или менее эквивалентен бешенству при пси- и п-ских заболеваниях, а не форме эифории, которую он обозначает кнодня. Аретеус (150-200 гг. н. э.) считал, что горе и уныние были белыми элементами меланхолии, но это заболевание включает в 1епц и бред. «Меланхолик уединяется, изолирует себя, он боится пре- । hi упований и заключения в тюрьму». Aperтус также наблюдал, как за о< ц>нм приступом психического заболевания последовало драмати- Ч1ч кос разрушение функции:

Концепция шизофренииКонцепция шизофрении|( уЬес гвуют пациенты, страдающие серьезной формой мании, которые шиле болезни станогятся нечувствительными. Их и: геллект де,ради pyei, они забывают себя и проводят остаток жизни, как животные».

Концепция шизофрении

Концепция шизофрении

В ( редкие века люди мало продвинулись вперед в понимании пси- <им« ких заболеваний. Подход к умственным расстройствам в сред- непековои Европе непосредственно следовал традиции, оставленной и н.п педство Аретеусом и его современником, Галеном (130-199 гг. ■ I,). В ХШ веке в Лондоне была основана лечебница для душевно- hum iivx, и в Англии законодательство о лунатизме датируется 1320 г., ни подробная классификация и описание умственных расстройств в I рныеии и в целом в Европе появились не ранее конца XVIII века. В ио время умственные расстройства были грубо разделены на четыре 11.10 ории: идиотизм (повреждение интеллекта, которое проявляется и нем возрасте), деменция (повреждение интеллекта слабоумие, ■Вро* проявляется в старшем возрасте) мания (нездоровье с бре дим и нарушенным поведением) и меланхолия (нездоровье, связан- ипе < шраниченным бредом и социальной дезадаптацией).

Н I '94 I. Филипп Пчнель начал работу в больнице «Бисетр» в Париже и в 1801 г. опубликовал свое исследование «Трактат о мании», в iiinpoM различал мании с бредом и без него. Последователем его идей

стал Эскирол, разработавший курс лекций и написавший учебник г психиатрии, опубликованный в 1838 г., в котором он ввел концепци о мономании:

«Пациенты принимают ложный принцип, которому они следуют без отклонений, путем логических рассуждений, из которых они делают правильные выводы, меняющие их привязанности, их действия и желания. Помимо этого частичного бреда, они думают, рассуждают и действуют как другие люди».

ШизофренияШизофренияВ Германии психиатрия впервые стала предметом академически исследований в университетах. Хейнрот был назначен руководителе первой Кафедры психиатрической терапии в Лейпциге в 1811 г. Грн зингер был назначен первым профессором психиатрии и неврологи в Берлине в 1865 г., где он создал отдел по изучению умственных рас стройств. Работа в нем была основана на гипотезе о том, что «психи ческое заболевание - это соматическое заболевание мозга».

Шизофрения

Шизофрения

Тема взаимоотношений умственного расстройства и аномалии мозг (нейропатологии) весьма успешно изучалась на примере того, что mi сегодня называем нейросифилисом (имея в виду паралич больного) Было показано, что это единственная болезнь, которая протекала Kai последовательность клинических синдромов. Пациент казался снача ла пребывающим в мании, амбициозным, потом меланхоличным и ипо хондриком и, наконец, впадал в деменцию. Порядок появления эти) симптомов зависел от прогрессирования повреждений мозга. Нейро- патологические подходы к деменции также оказались успешными Например, Карл Вернике опубликовал описание нарушения мозга названное его именем в 1881 г. (энцефалопатия Вернике - состояние приводящее к нарушению мышления, которое вызвано дефицитом е пище витамина В - тиамина; обычно бывает при злоупотреблений алкоголем). В 1907 г. Алоиз Альцгеймер сообщил о характерных ней- ропатологических изменениях мозга у женщины в возрасте 51 года, с нарушением интеллекта и психотическими особенностями - первое описание состояния, которое потом было названо болезнью Альцгей-

мера. Однако оставался еще большой класс тяжелых умственных рас- (цюиств, для которых не было найдено характерных повреждений мои а. Они были названы «функциональными» психозами.

Крепелин предлагает концепцию деменции прекокс

)миль Крепелин разработал свою концепцию умственных расстройств и противоположность идеям о связи неиропатологии с клиническими проявлениями. Он опубликовал девять изданий своего «Учебника психи.нрии» с 1893 по 1927 г.

Концепция шизофренииКонцепция шизофренииВ ранних изданиях он описал неудовлетворительность диагности- чгч ких категорий, которые использовались в первой половине XIX века. Он рассматривал их как бесполезные, особенно для предсказания течения и исхода психических заболеваний. В четвертом и пятом издании «Учебника» Крепелин создал новую систему классификации и р 1шил свои диагностические идеи. Он отбросил прямолинейные кли- ничег кие описания и разделил широкий класс функциональных психо uni на две категории, в основном на основании исходов. Психозы норной категории, которую он назвал маниакально-депрессивными |.|(>олеваниями, имели переменчивое течение с частыми обострениями, но с полным выздоровлением между эпизодами. Вторая, для которой он использовал термин Мореля «деменция прекокс», охватывала н.п.ионию (по описанию Кальбаума), гебефрению (по описанию Хе- чнр!) и параноидальную деменцию (описана самим Крепелином), что ■пражсно в нижерасположенной таблице.

Концепция шизофрении

Концепция шизофрении

Крепелин сгруппировал их вместе, как различные проявления про- ।рокирующей болезни, которая или стабильно развивается в хрони- Н‘ кое болезненное состояние, или, если наступает улучшение, приподит лишь к частичному выздоровлению. Он считал, что комп- •н( симптомов и признаков, который имеет характерное течение и ■ пн шый исход в виде деменции прекокс, имеет специфическую па- । >по| ию в мозге и специфическую причину, даже если практически ион io не стало известно о патологии и о причине за время его жизни.

I 111|111><|1|1.11ИИ33

ШизофренияШизофрения

Шизофрения

Шизофрения

Эмиль Крепелин (1856-1926) создал концепцию шизофрении, которую он назвал «деменция прекокс». Этот портрет датируется примерно 1887 г., когда Крепелин был директором психиатрической клиники Университета в Дерпте (Тарту), Эстония.

(индром

Объяснение

Признаки и симптомы

Клытония

(Нолезнь с аномальным

ишусом мышц)

Неподвижность Мугизм/алогичность Негативизм

Разглядывание

Стереотипы

Бессмысленное повторение слов Эхолалия (повторение чужих слов) Эхопраксия (повторение чужих действий)

Уменьшение движений Сокращение речи Сопротивление выполнению указаний Уменьшенные движения глаз

Бесцельные, повторные движения

Бесцельная, повторяющаяся речь Подражание чужой речи

Повторение чужих движений

Ык-френия

(нолезнь подростков)

Бред

Галлюцинации Беспорядочная речь Беспорядочное поведение Отсутствие радости жизни

Безволие, отсутствие движений

Странное поведение

Ложные представления Ложное восприятие

Неспособность испытывать удовольствие Потеря мотивации

Несоответствующий эмоциональный ответ

Деменция н.цмиоидальная (оредовое состояние понижающимся и чением)

Бред

Ложные представления

Таблица 1. Три синдрома, формирующие основу концепции Крепелина деменции прекокс

Концепция шизофрении

Симптомы, которые он упоминал, включали слуховые и тактильньк галлюцинации, бред, несвязную речь, приглушенные эмоции, негати визм (сопротивление чужому мнению, желание делать все наоборот) стереотипное поведение, отсутствие понимания. Тем не менее он осознавал, что состояния могут быть разными и их трудно классифицировать. Он писал:

«Представление клинических деталей в обширной области деменции прекокс встречает значительные трудности, потому что распределение различных клинических картин может быть сделано только искусственным путем. Разумеется, существует целая серия фаз, которые часто возвращаются, но между ними есть множество переходных состояний, которые, несмотря на все усилия, сейчас невозможно точно разграничить и обозначить каждый случай, не прибегая к понятиям другой формы»

ШизофренияШизофренияБлейлер вводит термин «шизофрения»

Шизофрения

Шизофрения

В то время как Крепелин определял и прояснял свою концепцию в следующих друг за другом изданиях «Учебника», Блейлер опубликовал книгу «Деменция прекокс, или группа шизофрении».

Несмотря на то, что сам он считал, что развивает концепцию Крепелина, его идеи на самом деле во многом были иными. На него оказали большое влияние положения теории, которую в то время развивал Фрейд, и он рассматривал шизофрению в иных понятиях, чем нейропа- тологические, о которых говорил Крепелин. Его термин «шизофрения», который означает «расщепленное сознание», должен был описывать потерю связи между разными функциями сознания, так что мысли становились бессвязными и координация между эмоциональными, познавательными и волевыми процессами становилась слабее. Он считал, что двусмысленность, или амбивалентность (присутствие конфликтующих между собой эмоций и желаний), аутизм (отсутствие социальных контактов), абулия, или безволие (потеря воли и желаний), и аномальная эффективность (странные или притупленные эмоциональные реакции) были основными особенностями, которые можно было наблюдать в каж--

6. Юджин Блейлер (1857-1939) ввел термин «шизофрения».

Концепция шизофрении

дом случае, а что галлюцинации, бред, кататония и другие нарушения поведения, подчеркиваемые Крепелином, были вторичными явлениями, которые могут присутствовать или отсутствовать

По мнению Блейлера, диагноз шизофрении мог быть поставлен, даже если у пациента никогда не наблюдалось бреда и галлюцинаций. На основании этой идеи он добавил к кататонической параноидальной и гебефренической формам, указанным Крепелином, латентный и про стой тип шизофрении. Идеи Блейлера получили широкое распространение в США, но в Европе концепция Крепелина о деменции прекокс, даже когда этот термин был заменен термином «шизофрения», продолжала преобладать в диагностике в силу привычки. В результате по обе стороны Атлантики развивались разные практики диагностики

ШизофренияШизофренияКак нужно ставить диагноз шизофрении?

Шизофрения

Шизофрения

Концепция шизофрении, созданная Блейлером, которую он считал в основном психологическим расстройством, возможно, с психогенной основой, а не патологическим состоянием нервной системы, была привлекательна для психиатров в США. Этот взгляд хорошо совпадал с психоаналитической традицией, которая преобладала гам в 1970-х гг. В результате в США шизофрения представлялась очень широко; этот диагноз распространялся на пациентов, которые в Великобритании рассматривались бы как страдающие депрессивными или маниакаль ными психозами или даже как страдающие не психотическими, а невротическими состояниями или расстройствами личности. Дейст вительно, в США начиная с 1950-х гг. применялась концепция «псев доневротической шизофрении». Пациентов рассматривали как стрЯ дающих определенной формой шизофрении на основании широкого спектра невротических симптомов, таких как фобии, навязчивые идеи, потеря личности (ощущение отстранения от самого себя, превраще ние в автомат). Эти симптомы часто связаны с сильной тревогой и при ступами «психоч ических расстройств, которые могут длиться дни, часы или даже минуты».

В 1972 г. диагностический проект США/Великобритании показал, чю диагноз шизофрении гораздо чаще ставился в США, чем в Вели- кооритании. В серии из 250 случаев в Нью Йорке 62% пациентов был поставлен г больнице диагноз шизофрении, в то время как в Лондоне - 14%. Однако, когда этим пациентам был поставлен диагноз в соответ- < шии со стандартной процедурой (Международная классификация Ьомезней), цифры стали гораздо ближе друг к другу, 29 и 35%, соот- 6«ш 1венно. Напротив, 32% из лондонской группы был поставлен диаг- по1 маниакально-депрессивного заболевания, но только 5% из Йоркской группы был поставлен такой диагноз. Очевидно, что кон шизофрении в Нью-Йорке была гораздо шире, чем в Лондоне.

Концепция шизофренииКонцепция шизофренииРа «работка стандартных диагностических критериев

Концепция шизофрении

Концепция шизофрении

ihKne данных диагностического проекта Ан1лии и США широко рас- нро< |ранилась идея, что необходимы стандартизированные методы ши ыновки диагноза. Было сделано несколько попытск создать такие молоды, в частности, в Диагностическом и статистическом руковод- । Гии (ДЕР) Американской психиатрической ассоциации в 1952 г. и документах 8-й редакции Международной классификации болезней (МКЬ), но все они имели ограниченное значение: они давали описа- шн 1ИПИЧНЫХ особенностей каждого состояния, но не давали указании, как можно классифицировать не столь типичные случаи. В ши педнеи четверти XX века было разработано несколько схем, кото- pi.ii1 продолжают широко использоваться. В этих схемах диагноз ши- шфрепии обычно ставился только тогда, когда у пациента наблюдались in ихические отклонения, то есть бред, галлюцинации и/или расстрой- । in ! мышления. В своем первоначальном определении шизофрении tiiiwieb включил концепцию латентной и простой шизофрении. Если у ыких пациентов не было психотических симптомов, им не ставили / ■ ,11ноэ шизофрении по действующим диагностическим схемам.

Н настоящее время самыми распространенными определениями 11 । юфрении, по крайней мере в исследовательской практике, явля-

ются Критерии Сент-Луи, Исследовательские диагностические критерии, Критерии ВОЗ ICD-1O и Критерии американской психиатрической ассоциации DSM-IV (см. ниже).

Критерии DSM-IV для диагностики шизофрении

А. Характерные симптомы. Два (или больше) из следующих признаков, каждый из которых наблюдается достаточно длительное время в течение 1 месяца:

бред, иллюзии;

галлюцинации;

дезорганизованная речь (т. е. частые прерывания или бессвязность);

сильно дезорганизованное или кататоническое поведение;

отрицательные симптомы, т. е. сглаженные эмоции, алогичность, безволие.

Примечание: Только симптом критерия А необходим, если бред странен или галлюцинации состоят из голоса, который постоянно комментирует то, что делает пациент, или то, что он думает, или пациент слышит два или больше голосов, которые говорят между собой.

Б. Нарушение социальной и трудовой функции; в течение значительного периода времени после начала нарушений одной или больше важных областей, таких, как работа, межличностные отношения, чувство самосохранения, которые становятся гораздо ниже уровня, достигнутого до начала изменений.

Длительность. Постоянные признаки нарушений присутствуют в течение по крайней мере шести месяцев. Этот шестимесячный период может включать по крайней мере один месяц симптомов (или меньше, при успешном лечении), если имеется соответствие критерию А.

Г. Исключение расстройств настроения. Не должно наблюдаться значительных эпизодов депрессии или мании одновременно с психотическими симптомами.

Д. Исключение известных органических причин. Нарушение не связано с прямым действием лекарств (наркотики или злоупотребление приемом лекарства, или побочное действие лекарства) или известного нарушения в области мозга (опухоль мозга).

Все эти системы имеют много общего. Все они требуют ясных дока- <агельств психоза (галлюцинаций, бреда, нарушения мышления) в на- < юящее время или в прошлом, и все, кроме критериев Сент-Луи, обозначают конкретные виды галлюцинаций или бреда. Все четыре с игтемы требуют того, чтобы эмоциональные симптомы не были ведущими, и обозначают минимальное время течения болезни, но оно со- с ивляег только две недели по определению Исследовательских диагностических критериев, один месяц по ICD-1O и шесть месяцев по Сент-Луи и DMS-IV.

Основные симптомы шизофрении

Концепция шизофренииКонцепция шизофренииВо всех дна! ностических системах мы до сих пор упоминали, что ди- .иноз шизофрении не может быть поставлен только на основании наличия некоторых симптомов (галлюцинации и бред). Кроме того, < имптомы должны присутствовать в течение значительного времени, причем должны быть признаки снижения социальных функций. Другой подход использован в Present State Examination (PSE Catego System). Эта схема основана на подробном стандартизированном ан- тчировании пациента для выявления признаков и симптомов и не включает другой информации по поводу длительности болезни, дей- । |ний в прошлом, семейной истории и пр. Данные опроса вводят в компьютер с программой, названной Catego. Чтобы прийти к диагно- >у ши зофрении, программа действует, исходя из идеи, что если неко- пеые симптомы присутствуют (так называемые ядерные симптомы ши юфрении),то будет поставлен диагноз шизофрении - если исполь- юпать аналогию с бриджем, то ядерные симптомы - всегда козыри, би ядерные симптомы были отобраны на основании работы, проведенной Куртом Шнейдером по определению основных признаков это- 10 заболевания. Шнейдер описал ряд «самых важных особенностей Особенностей первого ряда)», присутствие которых он считал пато- пюмичным (характерным) для шизофрении, при условии, что отсут- 1 шуют очевидные заболевания мозга. Признаки Шнейдера первого ряда показаны в следующей таблице.

Концепция шизофрении

Концепция шизофрении

Мысли вслух

Пациент подумал: «Я должен поставить чайник», и не более чем через секунду голос говорит: «Я должен поставить чайник»

Спорящие голоса

Один голос говорит: «ГТ - кровавый парадокс». Другой голос говорит: «Да. Он такой, его нужно изолировать от общества». Третий перебивает: «Нет, он не такой, он отличный человек»

Голоса, комментирующие действия человека

Голос входит в квартиру и монотонно описывает все, что делает пациент: «Она чистит картошку берет нож для чистки, ей не нравится эта картошка»

Влияние на организм (соматическая пассивность)

«Рентгеновские лучи входят сзади в мою шею, кожу покалывает, она нагревается, они проходят вниз по спине горячей покалывающей полосой шириной примерно 15 см у талии»

Вынимание мыслей

«Я думала о моей матери, но внезапно мои мысли были удалены из моего сознания при помощи френологического вакуум-эк страктора, в моем сознании ничего не осталось»

Внедрение мыслей

«Мысли Имонна Эндрюса вошли в мое сознание. Он использовал мое сознание как экран и послал в него свои мысли, как вы рисуете картину»

Транслирование мыслей

«Мои мысли уходя из моей головы как буд го в виде ленты биле.ов. Любому челове ку вокруг меня достаточно протянуть пи билеты через свое сознание, чтобы узнать мои мысли».

Шизофрения

Таблица 2. Симптомы первого ряда по Шнейдеру (из Mellors, 1970)

«Безумные» ощущения«Это не мне плохо, но они внедряю) ощущение несчастья в мой мозг. Они заставляют меня смеяться без причины»«Сумасшедшие» импульсы«Это приходит ко мне из отдела рентгеновских лучей. Это не имеет ко мне никакого отношения, этого xotai они, поэтому я беру бутылку и пью из нее»«Сумасшедшие» произвольные действия«Это моя рука и ее кисть двигаются, мои пальцы берут пучку но я не управляю ими. То, что они делают, не имеет ко мне никакого отношения».Бредовое восприятиеСосед подтолкнул солонку к нему, и паци ент понял, что он должен возвратиться домой: «Чтобы приветствовать папу римско го, который посещает Ирландию с целью увидеть его семью и наградить ее»«Безумные» ощущения«Это не мне плохо, но они внедряю) ощущение несчастья в мой мозг. Они заставляют меня смеяться без причины»«Сумасшедшие» импульсы«Это приходит ко мне из отдела рентгеновских лучей. Это не имеет ко мне никакого отношения, этого xotai они, поэтому я беру бутылку и пью из нее»«Сумасшедшие» произвольные действия«Это моя рука и ее кисть двигаются, мои пальцы берут пучку но я не управляю ими. То, что они делают, не имеет ко мне никакого отношения».Бредовое восприятиеСосед подтолкнул солонку к нему, и паци ент понял, что он должен возвратиться домой: «Чтобы приветствовать папу римско го, который посещает Ирландию с целью увидеть его семью и наградить ее»Концепция шизофренииКонцепция шизофрении

«Безумные» ощущения

«Это не мне плохо, но они внедряю) ощущение несчастья в мой мозг. Они заставляют меня смеяться без причины»

«Сумасшедшие» импульсы

«Это приходит ко мне из отдела рентгеновских лучей. Это не имеет ко мне никакого отношения, этого xotai они, поэтому я беру бутылку и пью из нее»

«Сумасшедшие» произвольные действия

«Это моя рука и ее кисть двигаются, мои пальцы берут пучку но я не управляю ими. То, что они делают, не имеет ко мне никакого отношения».

Бредовое восприятие

Сосед подтолкнул солонку к нему, и паци ент понял, что он должен возвратиться домой: «Чтобы приветствовать папу римско го, который посещает Ирландию с целью увидеть его семью и наградить ее»

«Безумные» ощущения

«Это не мне плохо, но они внедряю) ощущение несчастья в мой мозг. Они заставляют меня смеяться без причины»

«Сумасшедшие» импульсы

«Это приходит ко мне из отдела рентгеновских лучей. Это не имеет ко мне никакого отношения, этого xotai они, поэтому я беру бутылку и пью из нее»

«Сумасшедшие» произвольные действия

«Это моя рука и ее кисть двигаются, мои пальцы берут пучку но я не управляю ими. То, что они делают, не имеет ко мне никакого отношения».

Бредовое восприятие

Сосед подтолкнул солонку к нему, и паци ент понял, что он должен возвратиться домой: «Чтобы приветствовать папу римско го, который посещает Ирландию с целью увидеть его семью и наградить ее»

Концепция шизофрении

Концепция шизофрении

Многие из этих показателей могут интерпретироваться как резуль- । и невозможности различить импульсы, которые зарождаются в соб- । in ином сознании, и объясняться восприятием импульсов из внешнего мира, но для Шнейдера их важность заключается в их поли гида в ди- .и ностике. Идея в том, что если какой-либо из этих симптомов явно присутствует при отсутствии органических поражении мозга, то диаг- нн । должен быть - шизофрения. Шнейдер согласился, что некоторые пациенты с шизофренией никогда не имели этих симптомов, и что все 1и симптомы могут иногда наблюдаться при органических психозах, но он считал, что было полезно отличать их от гого, что он называл . импгомами второго ряда, например растерянность, эмоциональная гуицсгь, галлюцинации и бред другого вида. Выбор ядерных симпто- мпп в системе PSE Catego испытал большое влияние идей Шнейдера.

Нередко пациент получает диагноз шизофрении в результате при- ении одной из этих стандартизированных схем, но не по другой

схеме. Например, пациент, у которого имелись симптомы первого ряда в течение очень короткого времени, получит диагноз шизофрении по PSE, но не по DSM-IV. Все эти определения произвольны, и их существование оправдано только их удобством. Эти определения полезчы, потому что обеспечивают надежность, и в отношении исследований это очень важно. Читатели медицинских исследований знают, что под разумевает диагноз шизофрении, если употребляются стандартизированные схемы. Трудностей, показанных в Диагностическом проекте Англии и США, можно избежать.

ШизофренияШизофренияНадежность сама по себе, однако, может быть не таким уж большим преимуществом. В рамках строгих правил всегда должна быть возможность поставить точный диагноз, но его точность зависит от качества информации, полученной при психиатрическом опросе. Большинство проявлений, на основании которых ставится диагноз шизофрении, зависит от интроспективных сообщений пациента. В ответ на один и тот же прямом вопрос пациент со слуховыми галлюцинациями может отрицать, что он слышит голоса, при ответе целому ряду спрашивающих. Можно достичь 100% надежности, но в каждом случае она может быть основана на дезинформации. Конкретные типы психических симптомов, необходимых для постановки диагноза шизофрении, могут быть описаны таким образом, что не трудно будет сделать окончательный вывод об их присутствии или отсутствии, или степени их тяжести.

Шизофрения

Шизофрения

Тем не менее у нас нет иной альтернативы, кроме как зависеть от правдивости утверждений пациента по этому поводу. Эва Джонстон опросила более 4000 людей, у которых подозревали шизофрению, из которых только горстка сообщила о себе то, что оказалось неверным в ходе последующих событий. Тем не менее это небольшое число людей могло заставить неопытного психиатра поставить совершенно неверный диагноз. Это случается редко, но очень важно не терять представление о границах надежности и не забывать, что стандарт ные диагностические процедуры не устраняют необходимости в опытных и искусных клиницистах.

Обязателен ли плохой исход при диагнозе «шизофрения»?

Совершенно отличным от вопроса о надежности диагноза является вопрос о его точности. Говорит ли диагноз шизофрении о каких-то важных изменениях, например особой аномалии мозга, ответе на лечение, или вероятном исходе болезни? О точности говорит определение, которое Крепелин дал, вводя понятие деменция прекокс. Из обширного класса психических заболеваний, не связанных с выявляемыми поражениями мозга, он выделил набор симптомов и признаков, которые творят о возможном печальном исходе. Тем не менее факты говорят о юм, что не все симптомы зловещи. Данные свидетельствуют, что в 13% случаев, описанных самим Крепелином, больные выздоровели. Час го ответом на эти проблемы были попытки дать новое определение шизофрении в терминах другого набора клинических симптомов в надежде, что это новое определение поможет лучше предска- ып. исход. Например, в 1939 г. норвежский психиатр Лангфельд сделал попытку различить пациентов с истинной деменцией прекокс и с ши- юфреническими психозами. В основе лежала идея о том, что исследование шизофрении проводится неверно, потому что под этим диагнозом идут и пациенты с настоящей болезнью, и те, кто поверхно- i кто похож на них, но в действительности не страдает шизофренией.

У них пациентов бывает более благоприятный исход у них нет выявляемого течения процесса болезни, так что при обследовании не пудот получено результатов. Эта идея была привлекательна, и Ланг- фельд привел данные, которые не были методологически сильными, но указывали, что истинный «процесс шизофрении» и шизофрени- чес кие психозы имеют различный исход и по-разному отвечают на три тические методы лечения, доступные в то время (электрошоковая к-р. иия и инсулиновая кома). Было также высказано предположение, чк> пи «более мелкие» психозы поверхностно напоминают шизофрению, но при хорошем исходе должны рассматриваться скорее как «пси- колот ические», чем как «физические» расстройства - другими словами,

эти заболевания не сопровождаются нарушениями в мозге и хорошо лечатся методами психотерапии. Однако последующие работы не подтвердили этих идей.

ШизофренияШизофренияПлохой исход все еще остается самым широко распространенным критерием того, что диагнозом действительно является шизофрения. Исход можно рассматривать в терминах симптомов (перестал ли пациент испытывать те или иные симптомы?) или в терминах социальной функции (вернулся ли пациент к прежнему уровню социальной функции, который был у него до болезни?). Исследования показали, что рабочие определения более успешно предсказывают плохой сим птоматический исход, чем плохой социальный исход. И поскольку в качестве определений шизофрении есть тенденция включать постоянное протекание заболевания, такой успех не удивителен. С точки зрения большинства медиков, нет лучшего способа предсказать, что произойдет в будущем, чем изучение того, что происходило в прошлом. Если при какой-то болезни в течение шести месяцев наблюдаются какие-то симптомы, весьма вероятно, что они будут наблюдаться и в будущем. Для утверждения диагноза шизофрении лучше использовать систему PSE Catego, которая учитывает только состояние сознания пациента, и только в момент опроса. В Международном пилотном исследовании шизофрении, в котором использована эта система, пациенты, которым поставили диагноз шизофрении, имели более плохой исход, чем те, кому этот диагноз поставлен не был, а был поставлен другой диагноз.

Шизофрения

Шизофрения

Другое исследование этого вопроса - Исследование Нортвик Парк первых эпизодов шизофрении. В нем использовали систему PSE Catego для выявления случаев первых эпизодов шизофрении. На практике существует много трудностей в обследовании пациентов, у которых впервые проявились признаки психического заболевания. Они удивлены, испуганы, подозрительны, у них еще не было времени создать отношения доверия с персоналом психиатрического учреждения. В Исследовании Нортвик Парк большинство обследований было проведено Фионой Макмиллан, часто при обстоятельствах, далеких от

идеальных. Из-за того что они видели ее в первый раз, пациенты, вероятно, были с ней не так уж откровенны и более подозрительны, чем, может быть, были бы при других обстоятельствах.

Концепция шизофренииКонцепция шизофренииУчитывая все эти трудности в уточнении симптомов у этих пациен- 1<>в и потому, что мы использовали систему PSE, а не диагностическую < исгему, которая исследует длительный период болезни, можно пред положить, что мы включали в группу пациентов с кратковременными шисодами психозов (а не истинную шизофрению), которые должны хорошо себя чувствовать. На самом деле это не так. Исход в течение днух пет в отношении симптомов и социальной функции был далеко не утешительным. Только 13 из 253 пациентов имели за этот период ус пехи в учебе, работе или общественной жизни. Наборы симптомов, ис пользованных в PSE для определения шизофрении, похоже, связаны с плохим исходом, даже если эти симптомы выявлены при не иде шьных обстоятельствах.

Концепция шизофрении

Концепция шизофрении

Постоянный поиск надежности

Крепелин считал, что шизофрения (деменция прекокс) была болез- HI.IO, для которой при правильном поиске должен быть обнаружен ощу- симыи, физический маркер нарушений, которые лежат в ее основе, болезнь Альцгеймера представляет в этом отношении идеальный слу- ч си Во первых, характерные физические маркеры (бляшки и сплетении) обнаружены в мозге больных, и следовательно (хотя эго заняло ночей 100 лет), в некоторых случаях были выявлены конкретные специфичные гены. Однако, несмотря на многолетние интенсивные ис- । педования, ни одно из этих явлений не наблюдаесся при шизофрении.

При отсутствии подтверждения при помощи определенного физичек кого маркера определение шизофрении остается в некотором отношении произвольным. Именно поэтому существуют небольшие различия в стандартных диагностических схемах и время от времени появляются более радикальные предложения по классификации. Например, Тим Кроу предположил, что различия Крепелина между маниа-

кально-депрессивными нарушениями и шизофренией не оправданы и что существуют лучшие шансы найти нейронные маркеры для объединенного понятия психоза. Есть надежда, что будет предложена диагностическая схема, которая «отделит природу от проявлений» более точно. Когда это произойдет, как мы мечтаем, все встанет на свои места. Нейроновые и генные маркеры будут выявлены, и исход и ответ на лечение будут точно предсказаны.

Как может функциональный психоз иметь органическую основу?

ШизофренияШизофренияПри таких данных требование, чтобы при стандартных диагностических процедурах не выявлялось органических нарушений в мозге, становится все более проблематичным. Крепелин считал, что всегда имеется причина в качестве протекающего аномального физического процесса. Но синдромы группируются под названием деменция пре- кокс, специфичные симптомы которой в то время не были связаны ни с каким известным нарушением в мозге. Шнейдер считал, что эти симптомы можно использовать только как указание на то, что имеется диагноз шизофрении в отсутствие явных болезней мозга. При DSM-IV одним из необходимых критериев (условие исключения Е) является то, что расстройство не связано с прямым физиологическим эффектом от действия вещества (лекарства или наркотика) или общим медицинским заболеванием (известным физическим заболеванием, включая повреждение мозга). Несмотря на эти инструкции, исследователи постоянно ищут физические аномалии у пациентов с шизофренией. Конечно, мы не думаем, что физическая аномалия будет того типа, который указан в определении DSM-IV. Но в какой-то момент мы должны решить, является ли какая-либо физическая аномалия ключевым свойством шизофрении или указанием на то, что пациент страдает какой-то другой болезнью. Здесь наблюдается сильный контраст с диагнозом аутизма. Этот диагноз тоже основан на серии критериев, описывающих различные признаки и симптомы. Но все согласны, что некоторые случаи аутизма могут быть связаны с общим медицинским

Шизофрения

Шизофрения

(шш ианием, например краснухой (или корью) во время беремен- „ in миери или бугорчатым склерозом (болезнь мозга). Правы ли и ш ключая пациентов с известными болезнями мозга из категории ффреников?

I» мы прочертим границу?

Концепция шизофренииКонцепция шизофрении। мнтих отношениях основная концепция шизофрении у Крепели- I 11|№дг называющая плохой исход, неожиданна, учитывая основы, । шнорых она покоится, имеющие свои слабые стороны. Диагноз ц>дп|лагается поставить только тогда, когда у пациентов наблюда- н и । ишюцинации и/или бред. Стойкий бред галлюцинации, где па- wiu получает команды, спутанная речь - все это легко отличить от Н'МЫ Однако многие пациенты испытывают лишь преходящие и ча.io формы этих симптомов. Эти пограничные формы галлюцина- ии и Ьр< да могут наблюдаться при ранних проявлениях шизофрении дине у нормальных молодых людей.

Концепция шизофрении

Концепция шизофрении

I рапира между нормой и психозом не прочерчена четко. Давно ни < ню, что аномальные проявления могут наблюдаться до начала ,1ки определенных психиатрических эпизодов, так что обычно счи- |иш । йб эти преходящие или частичные формы всегда переходят в шорченные и поддерживающиеся психотические особеннос- и II не всегда так. Даже те, у кого повторяются эпизоды умерен- ыи психиатрических симптомов, могут не иметь ни ухудшения этих имшомов, ни понижения социальной функции. В нашей собствен- иИ р.июгс - Эдинбургском исследовании высокого риска - мы на- инсдили людей с не сохраняющимися, но, вероятно, истинно । и-иасрическими симптомами, которые появлялись и пропадали, не яудшаяс ь до сильной степени, хотя, конечно, мы пока не знаем, что с 1ими произойдет через длительное время.

I гичас проявляют все больше интереса к тому, что происходит с нцишпами на самых ранних стадиях болезни или даже до того, как Вещь как-либо проявилась. Исследование самых ранних стадий кип- ши может помочь отзетзть на вопросы о механизме, при помощи

которого предрасположенный к этому человек может повернуть н. путь полного здоровья или, наоборот, четко выраженного заболевав ния. Проводится все больше генетических исследований, в которы, пытаются выявить членов семьи, которые больны, и их отличия от здо ровых родственников. Нужно ли использовать конкретное описание для выявления таких случаев (у него наблюдаются тяжелые г#ллн ци нации и бред в течение многих лет) или больше подходит более об щее описание (он несколько похож на хиппи)?

ШизофренияШизофренияВ некоторых исследованиях, в частности, применяется категорие шизофренических расстройств личности. Иногда эти расстройства личности переходят в открытую шизофрению, но обычно это стабиль ное и неизменное состояние, относительно часто встречающееся \ близких родственников пациентов с шизофренией, и оно считаете, частью генетического «спектра» шизофрении. Критерии DSM-IV длт этого заболевания показаны в рамке.

Шизофрения

Шизофрения

Очевидно, что совершенно разные картины наблюдаются в зависи мости от пяти из девяти категорий А, выбранных для рассмотрения. При одном наборе больные должны иметь особенности, которые относят . к шизофрении, если наблюдаются какие-то постоянные симптомы. Пр другом наборе свойств картина может оказаться хорошо знакомой. Мн | гие из нас знакомы с людьми, которые кажутся немного эксцентричными но никак не больными. Где мы должны провести здесь границу?

На практике многие люди, которым поставили диагноз шизофрн нии, имеют тяжелое и постоянное умственное расстройство, которо< сохраняется или возвращается, несмотря на лечение. У этих люде! наблюдается очевидный и постоянный бред и галлюцинации, они те ряют контакт с реальностью. Здесь граница диагностики прочерчен.’ на основании того, что эти люди не могу, функционировать в наше* обществе без значительной посторонней помощи.

Конструкция шизофрении не изменилась значительным образог со времен предположений Крепелина. Его концепция остается доста точно сильной, но на ее границах остаются области неопределенное ти, и не похоже, что она улучшилась с тех пор, как мы получил!- понимание реальной нейронной основы этого заболевания.

Критерии DSM-IV для диагноза шизофрении

Л I1 к пространяющийся тип социального и межличностного дефицита, |.|меченного острым дискомфортом и уменьшенной способностью тесных итаимосвязей, а также нарушением восприятия и познания, и экс- п<чнричностью поведения, которые начинаются в раннем взрослом по трасте и присутствуют в различных контекстах, как указано по пяти (ими Польше) признакам из числа следующих:

I Идеи отношения лично к себе (бредовое представление о том, что ТВ или радио обращаются лично к нему или что другие говорят и думают о нем).

Концепция шизофренииКонцепция шизофренииЛожное или маргинальное представление, которое влияет на поведение и не совпадает с субкультурными (традиционными) нормами (суе-

Концепция шизофрении

Концепция шизофрении

< рии, вера в ясновидение, телепатию, «шестое чувство». У детей и шротлых - странные фантазии и тревоги).

Необычное восприятие, включая телесные иллюзии.

4 I путанная речь и мышление (расплывчатая, привязанная к обстоя- пытан, метафорическая, слишком подробная, стереотипная).

•>, Подозрительность или параноидальное воображение.

Несоотвествующие или зажатые аффекты.

(трапное поведение или внешность, эксцентричные или специфически.

Он утствие близких друзей или тех, кому доверяют, помимо родствен- тов первой степени.

к И алишнее социальное беспокойство, которое не уменьшается при ■ еомстве с предметом и обычно бывает связано с параноидальными ■■уми. а не отрицательными суждениями о себе.

лава 3

Работа интеллекта при шизофрении

Деменция при деменции прекокс

Ключевым компонентом в формулировке Крепелином определена деменции прекокс было снижение функционирования. Именно поэта мй конечно, он использовал слово «деменция». Как мы уже видели снижение функции продолжает оставаться требованием в самых ( временных схемах диагностики шизофрении. Но какова природа этI го снижения функции? Блейлеру явно не нравился термин «демейЛ прекокс», он чувствовал, что термин ведет по ложному пути, поскол ку не наблюдается деменции в смысле старческой деменции. Стл ческая деменция является снижением интеллектуальных способностесвязанным с возрастом. Пациенты обычно перестают ориентировать ся (не могут вспомнить, где они находятся, сколько времени), забывши вы, им трудно находить слова, и они не узнают предметы. Это как будю не те нарушения, которые Крепелин имел в виду. Он описал деменция при деменции прекокс как «разрушение личности», а не как снижали. интеллектуальных способностей. Он говорил, что наблюдается «осл1 ление тех эмоциональных видов активности, которые постоянно фур мируют основное направление воли, в результате... появлж . эмоциональная тупость, потеря способности проявлять волю, стремитося к чему-то, способности независимых действий».

Его концепция «разрушения личности» возникла из идей по поводу организации нервной системы, которые циркулировали в то вре

Работа интеллекта при шизофренииРабота интеллекта при шизофрениими. (читалось, что она состоит из центров «низшего» и «высшего» ас- п<1 ов поведения, таким образом, рефлексы контролировались низкими участками мозга, а высокие процессы мышления контролировали механизмы более низких уровней. Существовала иерархия уровней кошроля, при которой каждый более высокий уровень контролиро- м» Ьолее низкий. Однако более высокие уровни считались более хрупкими и гем самым более легко уязвимыми при наличии временных ипи постоянных нарушений мозга. Это устранение контроля со стороны вышележащих центров считалось процессом распада, противопо- ■жпым процессу эволюции. Влияние алкоголя на мозг считалось примером временного разрушения. Крепелин сам изучал влияние ал- ■голя на психологическую функцию в экспериментах со здоровыми дппровольцами.

Работа интеллекта при шизофрении

Работа интеллекта при шизофрении

1ак что для Крепелина деменция, связанная с деменцией прекокс, шражала разрушение функции, при которой центры сознания переста- »ши контролировать более низкие уровни, что приводило к «потере [управления волей» и «потере способности действовать независимо». К-и чельно разницы в терминологии, это звучит похоже на описание iim.ua того, что мы называем теперь «центральным исполнителем» - I иг гемы высокого уровня, призванной отбирать и вызывать соответ- кующие действия, которые должны выполнять нижележащие системы «рабыни». Как мы увидиг далее, это формулирование основного I фицина познания, связанного с шизофренией, было снова введено нейрофизиологами в конце XX века. Но сначала мы рассмотрим тот ^лк| что у людей с диагнозом шизофрении может быть обнаружен ■ши дефицит интеллекта.

Им «дарения и интеллект

'чионной заботой психологии XX века было определить и измерить ^■1*бкт. Концепция интеллекта возникла из наблюдения о том, что ■ шне интеллектуальные способности имеют тенденцию коррелиро- '1фь друг с другом. Те, кто хорошо считает устно, также обычно имеет

ШизофранияШизофраниябольшой словарный запас и хорошо решает задачи. Лучший способ определить такие интеллектуальные способности - регисгрирозать производительность при выполнении широкого спектра задач разного типа. Во многих случаях скорость и точность являются признаками хорошего выполнения. Многие тесты на интеллект (10) такого рода были разработаны, и информация о выполнении таких тестов широко доступна для разных групп людей. Самой распространенной является шкала Векслера для определения интеллекта взрослых (известная Kari WAIS). Тест разработан таким образом, что среднее значение в общей популяции составляет 100 (то есть 50% в общей популяции будет иметь не менее 100 при тестировании), при том что границы значений тако вы, что около 70% общей популяции имеют IQ от 85 до 115. Число 10 имеет значительное отклонение у пациентов с деменцией. Типичная группа пациентов с деменцией, связанной с болезнью Альцгеймера, будет иметь IQ около 80, снижение будет составлять примерно 8 единиц IQ в год. Когда тот же тест применили для измерения интеллекта, пациентов с шизофренией, средний уровень был значительно нике ожидаемого значения 100. В исследовании, которое мы провели с уча стием примерно 300 пациентов в Департаменте здоровья Харроу, сред-' ний IQ составил 93, по сравнению со ill у группе пациентов, страдающих от нервных расстройств. Такие же результаты были получены во многих других исследованиях.

Шизофрания

Шизофрания

Снижается ли интеллект при шизофрении?

Совершенно ясно, что пациенты с шизофренией плохо выполняют тесты на интеллект, но что этот факт означает? Это не обязательно ука зывает на угасание интеллекта, поскольку возможно, что эти пациенты плохо выполняли тесты на IQ до того, как они заболели. Но разумеет ся, MOiyT быть случаи, когда наблюдается явное снижение функции. Пациенты с диагнозом шизофрении часто не могут выполнить про грамму вузов, как показано ниже.

Однако наблюдаются также случаи, когда пациент никогда не функционировал на нормальном уровне. В истории долго болевших нщиентов в больнице Шенли гораздо больше пациентов, чем можно Пшю ожидать, сообщили о себе, что никогда не функционировали хо- |нЬдо. Возможно, многие пациенты с шизофренией плохо выполняли нс н,| 1Q даже до того, как они заболели. Проблема заключается в том, ■ и большинстве случаев у нас нет показателей 10, полученных до uia болезни. В некоторых странах можно наити записи результа- iis и стов на интеллект за несколько лет до первых эпизодов шмзо- юг|ии Это относится к Израилю. По закону мужчины в Израиле в

Работа интеллекта при шизофренииРабота интеллекта при шизофрении। .р.я те 16-17 лет должны пройти обследование в Управлении по Ври )ыпу на военную службу для проверки перед военной службой. 11 проверка включает в себя психиатрическое обследование, тесты и <нособность к обучению и тесты по оценке поведения. Из числа примерно 13 000 таких записей из Управления Рабинович и его кол- 1I и < могли выявить 692 мужчин, которые потом в больнице получили ди, |ноз шизофрении. Они нашли большое количество правильно ■и шффнных, пригодных для исследования контрольных записей. Прими первого проявления шизофрении варьировало от одного года нч шрования до восьми лет после тестирования. Результаты со- 1ир|||1'нни определенны и приводят к двум выводам. Во-первых, бо- ■w молодые мужчины, у которых потом развилась шизофрения, имели ••ш 1 низкие показатели теста 10, примерно на 5 пунктов ниже средн нормы. Во-вторых, нарушения становились тем больше, чем бли- И >зпо время тестирования к первому эпизоду. Молодые люди, у ■Kiprix уже был поставлен диагноз шизофрении до тестирования, ■ ни пока отели 10 на 15 пунктов ниже контроля. Люди с диагнозом щи Ю[№ии явно хуже выполняли тесты на 10, чем они делали это до |i liihix проявлении заболевания, и у них было показано снижение w<> i Mil выполнения теста. Однако во многих случаях выполнение ни 10 было хуже, чем среднее, задолго до начала болезни. Очень результаты были получены в исследованиях, где 10 до забо- ЖИнин рассчитывался на основе выполнения Теста в данный момент.

Работа интеллекта при шизофрении

Работа интеллекта при шизофрении

Одаренный мальчик и» общественной школы отправился в Оксфорд для получения классического образования. Сначала он как будто учился очень хорошо, и должен был получить самые высокие оценки. Но на второй год обучения он стал отставать, а на третий у него развился психоз. Он постепенно выздоровел в результате лечения, но не смог вернуться в Оксфорд. Он перевелся в провинциальный университет, стал изучать курс истории и перешел на следующий курс. Он получил должность помощника в университетской библиотеке, но не смог там pa- 1 ботать. Через некоторое время он получил работу кладовщика ‘ в супермаркете, но тоже не смог работать, после чего он стал; безработным. Он часто ходил в библиотеки и брал там книги nd истории, но говорил, что не может сосредоточиться на чтент и или дочитать книгу до конца.

ШизофренияШизофрения4—3

Шизофрения

Шизофрения

Может ли лечение быть причиной плохого выполнения тестов на IQ?

Очевидно, что люди с диагнозом шизофрении хуже выполняют тесл на интеллект, но это не обязательно служит прямым следствием б< лезни. Это может быть последствием способа лечения болезни. П< скольку большинство людей с шизофренией в XX веке живут с нт долго, часто всю жизнь, в больших учреждениях они часто бывай изолированы от обычной жизни. Даже в лучших случаях окружен! этих учреждений обеднено. Мы обсудим влияние пребывания пащ ентов в учреждении далее, в главе 6.

Есть несколько путей решить, вызвано или нет ухудшение IQ у п циентов при шизофрении пребыванием в специальном учрежденщ Один из способов, которым мы исследовали эту проблему, было об следование пациентов, которые находились в учреждении, но не им* ли умственных расстройств. В 1970-х гг. мы сравнили 18 пациентов шизофренией, которые получали долговременный уход в больниц

Работа интеллекта при шизофренииРабота интеллекта при шизофренииUh или, с нормальным контролем - 10 лицами, получавшими долго- пременную медицинскую помощь в Королевском доме и больнице для in-и «лечимых пациентов в Патни. Эти последние пациенты страдали in 1яжелых заболеваний, не затрагивавших центральную нервную си- (нему. У большинства из них был полиомиелит, у одного - артрит, по- p. пивший почти все суставы с детства, у одного больного была мышечная дистрофия (прогрессирующее поражение мышц). Исполь- imi.ni ряд когнитивных тестов (для выявления способности к обучению) Пациенты с шизофренией выполнили тесты гораздо хуже, чех. дне другие группы. Но не было значительной разницы между физи- чм ни больными пациентами и здоровым контролем. Средняя продол- цин-льность медицинской помощи в учреждении физически больным пациентам была 24 года, многие из них были инвалидами, живущими дома и ведущими очень ограниченную жизнь, за многие годы до их помещения в Дом в Патни.

Работа интеллекта при шизофрении

Работа интеллекта при шизофрении

Ни результаты показали, что нахождение в учреждении в течение мши их лет не достаточно для того, чтобы вызвать повреждение инн ть-кга. Однако по отношению к шизофрении вопрос может получип. более прямой ответ, если обследовать пациентов, которые были и медицинских учреждениях в 1950-х гг., но сейчас находятся вне уч- || ждений. Одно такое исследование, выполненное Келли с коллегами, ыключалось в обследовании в 2000 г. 182 больных шизофренией, I (енеро- Западной Шотландии. В момент обследования только 14% нициенюв находились в больнице. Тем не менее в группе в целом были получены данные о нарушениях интеллекта при использовании ши- ришно спектра тестов. Например, в тестах на память примерно 80% I руппы выполнили тест хуже нормы. Мы тоже провели такие исследо- Ь.шии и получили очень похожие результаты. В то время как поме- I «нше п у-'-эеждение может повысить интеллектуальный дефицит, наблюдаемый при шизофрении, это не может оказаться единственной причиной проблемы. Вместо того чтобы находиться в крупных ждениях, почти все пациенты с шизофренией теперь получают m-ц.ци твенное лечение (см. главу 4). Используемые при этом лекар-

ШизофренияШизофренияства часто считаются сильными транквилизаторами, и они могут иметь значительные побочные действия. Пациенты часто сообщают, что они замедляют мышление, приходится прилагать много усилий, чтобы думать. Учитывая эти сообщения, разумно предположить, что лечение лекарствами может ухудшить выполнение тестов на интеллект. Довольно удивительно то, что, однако, существует очень мало данных о том, что лекарства оказывают вредное влияние на выполнение таких тестов. Мы провели ряд исследований, в которых некоторые пациенты получали лечение лекарствами, а другие получали пустые таблетки, плацебо. Мы наблюдали очень маленькие различия в выполнении тестов в этих двух группах. Проведено также несколько исследований, в которых интеллектуальные функции тестировались в начале первого эпизода шизофрении, до того как пациент получил в первый раз какое-либо лечение. В 1999 г. Мохамед и его коллеги провели широкий спектр психологических тестов у 94 пациентов во время их первого эпизода шизофрении. Ни один из этих пациентов не получал лечения лекарствами больше двух недель, и 73 из них никогда не получали лечения лекарствами. У всех пациентов отмечено ухудшенное выполнение тестов, причем почти всех тестов, которые были предъявлены. Среднее ухудшение было эквивалентно примерно 15 пунктам IQ. Очень похожие результаты наблюдались раньше в других исследо ваниях, в которых снижение интеллектуальной функции наблюдалось у нелеченых пациентов, которые находились в больницах в течение нескольких дней или недель. Эти результаты показывают, что нарушение интеллекта нельзя приписать лечению лекарствами или помещен нию в медицинское учреждение.

Шизофрения

Шизофрения

Существует ли характерная схема нарушения интеллекта?

Как уже было отмечено, концепция интеллекта основана на гом наблюдении, что люди, которые хорошо выполняют один вид тестов, так же хорошо выполняют и другие виды тестов. Однако в то время, когда

были разработаны тесты для измерения IQ, нейропсихологи показали нрогивоположное явление. Ограниченные повреждения мозга могут mi тать ухудшение выполнения одного вида тестов, в то время как ниполнение других видов тестов остается без изменений. Француз- । кии нейролог Поль Брока первым показал это в 1861 г. у пациента, и инчтного как Тан (настоящее чмя - Леборн), который не мог гово- 1>шь (он мог только сказать «тан, тан, тан»), но мог понимать речь. Эта проблема была связана с повреждением левой нижней лобной облас- । и мила, которая стала известна как извилина Брока, или «центр речи».

Работа интеллекта при шизофренииРабота интеллекта при шизофренииВ течение XX века была проделана большая работа по разработке С 1ов, которые могут выявлять повреждение конкретных областей моз- м I шин тесты претендуют на то, что связаны с определенной облас- П.1О мгнга, так что способность узнавать предметы с необычной точки моЖ1Ч называться тестом теменной доли, а тест на способность спон- ■ «пно говорить - например, «назовите всех животных, какие придут вам I Вдову» - называется тестом лобной доли. Этими ярлыками награж- по| на основании того, что пациенты с повреждениями теменной доли hmoioi тенденцию плохо узнавать предметы с необычной точки, а паци- • ши с повреждениями лобной доли плохо выполняют тесты на спонiyio речь, в то время как их способность справляться с другими h i ыми остается без изменений. Обратная логика, то есть если кто-то iniuxo выполняет тест на спонтанную речь (но не другие задачи), то у ■и должно быть повреждение лобной доли, гораздо проблематичнее. 1>м не менее до разработки не инвазивных (то есть без проникновения 1h|h.ihh3m) методов получения изображений мозга пациентов,если они ■ (шли в живых (см. главу 5), измерение выполнения нейропсихо- toinmvKMx тестов было одним из основных способов раскрыть, какие ■ uno области мозга могли быть повреждены.

Работа интеллекта при шизофрении

Работа интеллекта при шизофрении

| l hi пользованием этой логики нейропсихологические тесты были лмн.1 пациентам с шизофренией с целью выявить, какие участки моз- 11 них, скорее всего, работают неправильно. Однако, как мы увидим • aw 5, при помощи изображений мозга не было получено доказа- 1 m in отклонений в зонах с конкретном локализацией. Поэтому мы

Шизофрения

‘еловеческии" мозг является глыбой ткани, которая весит около 1,5 кг и содержит примерно 10 миллиардов нейронов (или нервных 1 клеток). Мозг coctoit из нескольких больших областей, каждая отвечает за разные аспект! восприятия мышления, действий, также как за более фундаментальные функции. Ствол мозга соединяет головной мозг со спинным мозгом и управляет многими основными ф-нг-циями, такими как дыхание, питание и сон. Мозжечок снимается координацией осознанных действий и поддержанием озы и равновесия. Кора головного мозга, разделенная на левое и правое 1 полушария, самая высоко развитая часть мозга, каждом полушарии есть четыре доли. Затылочная доля связана со зрением, " вменная доля связана с осязанием, ощущением положения тела в пространстве и вниманием. Височная доля связана со слухом и речью, узнаванием предметов, памятью и эмоциями. Лобная доля связана с выполнением I действий и принятием решения, решение.! задач и планированием.

Работа интеллекта при шизофренииРабота интеллекта при шизофрении

Работа интеллекта при шизофрении

Работа интеллекта при шизофрении

II. Поль Брока (1824-1880) и Карл Вернике (1848-1904) изучали влияние повреждения мозга на речь. Они первыми показали, что небольшие участки мозга имеют очень специфичные психологи- чегкие функции. Зона Брока лежит в нижней части лобной доли керы левого полушария. Пациенты с повреждениями этого участка могут понимать речь, но не могут говорить. Область Вернике лежит и верхнее части височной доли и нижней части теменной доли. Пациенты с повреждением этой области могут говорить, но не понимают речь. У подавляющего большинства людей эти области, < нязанные с речью, находятся в левом полушарии мозга. Когда пациенты с шизофренией галлюцинируют (слышат голоса), наблюдается повышенная активность в этих областях мозга.

и* iioiii. |уем результаты нейропсихологических тестов, не чтобь! гово- рпп п повреждениях определенных областей мозга, а чтобы говорить I душенных функциях познания. Мы будем обращаться к тестам, например, исполнительной функции, а не «фронтальным тестам», или |н зам лобной доли.

Из нашего обсуждения вопросов интеллекта ясно, что пациенты шизофренией имеют тенденцию плохо выполнять целый ряд разны тестов. Однако исследования также показали, что у них гораздо бол! ше нарушено выполнение определенного вида задач, по сравнению другими. Выполнение рутинных, хорошо известных задач, таких ка чтение и устный счет, часто не изменено, а новых задач, которые трв буют гибкого подхода к решению проблемы, часто сильно нарушено Существует много способов, которыми различные авторы характери зуют области узнавания, в наибольшей степени нарушенные у бол ных шизофренией, - это память внимание и исполнительская функци

Природа нарушений познания при шизофрении

ШизофренияШизофренияНе входя в подробности того, на чем основаны эти заключения, поста раемся указать, что эти заключения говорят нам о функции Познани! при шизофрении. Заинтересованный читатель может обратиться I оригинальным исследованиям. Один тест на исполнительскую функ цию, который пациенты с шизофренией часто плохо выполняют, - эт тест на «спонтанную речь», в частности, в форме, когда пациент доп жен назвать все слова на букву А, какие ему приходят в голову (или н С, или на Ф). Пациенты с болезнью Альцгеймера тоже часто плохо вы полняют этот тест, но по другой причине. Пациент с болезнью Альц геймера может забыть, что такое фартук, и не сможет назвать яблоке на картинке. Эти слова больше ему не доступны, и поэтому он не мо жет произнести много слов при выполнении теста на спонтанную речь. Употребляя термин Элизабет Уоррин, тон, можно сказать, что запас сло| у пациента «деградировал». Но плохое выполнение этой задачи явля ется и признаком проблем исполнения. Пациент с проблемами испол нения знает все слова. Он знает, что такое фартук, и может назьаг яблоко. Его трудности заключаются в том, чтобы найти нужные слов.1 в запасе. Уоррингтон называет эту проблему «нарушенный доступ».

Шизофрения

Шизофрения

Как же мы обычно находим нужные слова, когда выполняем задач, на спонтанную речь? Мы можем пассивно ждать пока слова, которы.

и i i nt зются на букву А, сами придут нам в голову. Но мы поступим ®1 1що лучше, если придумаем стратегию активного поиска таких слов. Мы можем осмотреться в комнате и найти предметы на А (апельсин). Мы можем искать по категориям предметов, например фрукты, чтобы I мни предметы, которые начинаются на А (арбуз), или можем пробе

Работа интеллекта при шизофренииРабота интеллекта при шизофрении■ bi я по алфавиту, начав со слов, которые начинаются на АА (Аахен). II них примерах мы придумали для себя стратегию поиска слов, ко- и»|н.ю начинаются на А, и потом применили эту стратегию. Создав и применив нужную стратегию, мы получили типичный пример испол- тпгвьской функции. Способность вырабатывать и применять страте- I ии полезна для выполнения самых разных задач. Например, психологи ■ ии, яюОят давать пациенту список слов и потом просить пациента и пноригь слова в обратном порядке через несколько минут. Это типи ныи тест на память. Мы можем просто пассивно слушать слова и " w лгься, что мы их запомним. Мы можем снова и снова повторять ил в своей памяти - но психолог, вероятно, предупредит нас от них деигтвий, и даст нам другую задачу, чтобы отвлечь нас. Лучший

Работа интеллекта при шизофрении

Работа интеллекта при шизофрении

I ши об запомнить список слов - подумать, что они означают. Напри- • Р мы можем составить предложение с каждым словом. Пациент с ароблемами исполнения» не может использовать такие стратегии, еыд.1 пытается запомнить список слов, и в результате помнит мало iii.ni I ели его специально проинструктировать, чтобы он использо- ■х|| правильную стратегию, его память улучшится.

1 О'нн1идно, что проблемы с исполнительскими функциями оказыва- ■ч вредное влияние на выполнение целого ряда задач. Практически тобой задачи существует наилучшая стратегия, которую можно ^1111111 швать, включая, конечно, стратегию, которая велит просто не |гиын юдачу, потому что на нее и так уже было потрачено слишком Цншп времени или потому что она слишком трудна. Задачи, которые ли* зависят от исполнительской функции, - те, что стали уже Привычны, гак что наилучшая стратегия уже стала рутиной. Альтер- е НИ nil потребность в исполнительских функциях сведена к мини- *V" , если экспериментатор говорит обследуемому, как именно

задача должна быть выполнена и какую стратегию нужно использовать. При таких задачах пациенты с шизофренией выполняют их достаточно хорошо.

Шизофрения - это заболевание лобной доли?

ШизофренияШизофренияНейропсихологи считают, что исполнительские функции зависят от коры передней части лобных долей. Разные аспекты исполнительской функции, вероятно, связаны с разными областями лобной коры, хотя точные взаимосвязи еще должны быть установлены. После того, как подходящая стратегия выбрана при помощи процессов, происхэ- дящих в коре передней части лобных долей, она будет выполнена зад ними частями мозга. Например, словарный запас, который должен быть оценен при помощи задачи на спонтанную речь, вероятно, расположен в левой височной доле коры (Зона Вернике, см. рис. 8). Таким образом, процесс исполнения, расположенный в лобной коре, может рассматриваться как близкий к вершине иерархии управления. И< полнительные процессы контролируют функцию ниже лежащих центров, расположенных в задних областях мозга. Наверное, потер! исполнительских функций - то, что Крепелин описал как «разруше/ ние личности» с «потерей управления волей, стремлениями и способности к независимым действиям».

Шизофрения

Шизофрения

У пациентов, у которых обнаружены повреждения мозга, неруше ние исполнительской функции связано с повреждениями в лобной доле. Правда, эти повреждения должны быть достаточно большим I чтобы их можно было обнаружить при помощи стандартных нейропсихологических тестов. Однако эти пациенты не похожи на людей с шизофренией, потому что обычно они не сообщают о галлюцинациях. С другой стороны, как мы увидим в главе 7, у них иногда развиваете! бред, хотя по содержанию он не похож на бред больных шизофренией, Если исполнительская функция зависит не только от префронтальной коры, но также от взаимодействий между префронтальной корой и другими областями мозга, то могут возникнуть проблемы, если что-то

нарушится в этих взаимодействиях. Эти взаимодействия зависят от дипншременных связей между областями мозга и также от извилин, в mhopee вовлечены структуры, лежащие ниже коры, такие как базаль- iii.ii' ядра. Как мы увидим в главе 7, существуют некоторые предвари- инн.пые данные о долговременных нарушениях связи в мозге людей с •кисфренией.

|1|.пиенение тестов и мотивация

Работа интеллекта при шизофренииРабота интеллекта при шизофренииIIniIhk* исследование шизофрении лишено смысла, если нет опреде- ■шпй степени доверия между пациентом и исследователем. Нам нужны какие-то доводы, чтобы поверить, что пациент говорит нам прав ТУ и । коих галлюцинациях и бреде. Точно так же нам нужно подтвер- •/I" ние гого, что пациент действительно старается выполнить задачу, •чорую мы ставим перед ним. Конечно, он может выполнять ее пло-

Работа интеллекта при шизофрении

Работа интеллекта при шизофрении

■ пи имеет подозрения по поводу мотивов нашего тестирования. Muiki-i (>ыгь, у него просто нет мотивации помогать нам и хорошо вы-

■н*яп. свою задачу.

Ви нозможности никогда нельзя полностью исключить, но у нас

■икипось полное впечатление, что пациенты, которых мы обследо-

Цпи < ырались выполнить различные поставленные перед ними за- Цп Ии В больнице Норвик Парк нашей экспериментальной ■^|р.порией по психологии была маленькая комнатка в отделении

। ipi.li психозов. Пациентам отделения практически нечего было де- Ми, и они часто стучали в дверь, чтобы спросить, не надо ли выпол- ■н еще какой-нибудь тест. ...Одним из самых пугающих впечатлений

Вши дня нас тестирование мужчины, который имел такую сложную j^iiiy чк> его обязательно бы ее лишили, если бы у него нашли ма-

«••мии признаки психического расстройства.

1 1>н <и носился к нам с глубокой подозрительностью, но выполнил ш ихологические тесты самым старательным образом, не понимая,

к-рл работы могла быть связана не с нарушениями интеллекта.

природой его странного бреда.

6565iMwei» ния

65

65

Очень трудно создать план такого эмпирического исследования, в котором можно было бы провести различие между нарушением функции познания и отсутствием мотивации. Тем не менее было сделано несколько таких попыток. Например, в 1998 г. Хеллман с коллег, ми попытались улучшить выполнение Висконсинского теста сортировки карточек (широко применяемого теста на исполнительскую функци о). Они давали испытуемым подробные инструкции о том, как нужно выполнить эту задачу, или давали денежную награду за хорошее исполнение. Подробные инструкции улучшили выполнение теста, но денежная награда не дала никакого эффекта. Этот результат говори! о том, что проблема заключается в понимании, а не в мотивации.

ШизофренияШизофренияУчитывая эти наблюдения, мы считаем, что плохое выполнение те стов, которое наблюдается у такого большого числа пациентов с шизофренией, является истинным отражением их возможностей. Тем ж менее в некотором отношении проблема действительно заключает, я частично в мотивации. Как отметил Крепелин, наблюдается «утрата управления волей». Дело не в том, что пациенты не стараются хорошо выполнить тест, просто они теперь не знают, что нужно стараться делать.

Шизофрения

Шизофрения

Одинаково ли нарушение функции познания у всех пациентов?

Мы говорили, что существуют данные о специфическом нарушении функций познания - когнитивных функций - у больных шизофрени ей. Это видно при изучении средних показателей выполнения разно образных тестов большим числом пациентов - и по этой причине >1 наблюдение может быть ошибочным. Мы знаем, что люди с диагнозе! шизофрении имеют самые разные показатели выполнения тестов и самые разные симптомы. У некоторых пациентов отмечены значительные нарушения, у других - нет. У одних пациентов бывают сильны галлюцинации и бред в момент тестирования, а у других в это время могут отмечаться только отрицательные признаки - такие как обед ненная речь и ограниченные действия.

Могут ли эти различия не повлиять на выполнение психологичес ии тегов? Если вы слышите голоса, которые вас оскорбляют, в тот момент, когда вы стараетесь выполнить тест, это может очень сильно шшлиять на качество его выполнения! Изучая средние данные о вы- ■сптении тестов большой группой людей, мы можем потерять важные I । мумия. Возможно даме, что средние значения выполнения тестов дни данной группы будут отличаться от любого индивидуального зна- пния в пой группе.

Работа интеллекта при шизофренииРабота интеллекта при шизофренииЧтобы избежать этой проблемы, мы обследовали серию из пяти пациенгов в каждом отдельном случае. У этих пациентов был диагноз шитффрении, они были больны в течение многих лет. Все пациенты пыпфлнили большой набор различных нейропсихологических тестов, и их выполнение было подробно рассмотрено в каждом случае. В этой илькой группе наблюдались большие различия в показателе IQ, ни нищим свойством всех пациентов было плохое выполнение исполнил леской функции задач. Даже пациент с IQ 122 до начала болезни ьируднялся в выполнении некоторых тестов. В этом отношении ре- •улыагы подтверждают заключения групповых исследований - паци- I in и i шизофренией плохо выполняют тесты на исполнительскую функцию независимо от того, нарушена или нет их общая интеллек- шьная способность.

Работа интеллекта при шизофрении

Работа интеллекта при шизофрении

( шпана ли когнитивная функция • (огюянием сознания?

При шаки и симптомы шизофрении весьма разнообразны. Это видно, В>'Да мн сравниваем одного пациента с другим или рассматриваем "шио и того же пациента в разные периоды. Изменения состояния пдпшо пациента в разное время затрудняют отнесение пациента к ищи деленной подгруппе шизофрении. Были предложены подтипы ши- ■^рееии, и они включены в DSM-IV, но попытки показать, что эти под- Вуипы характеризуются разными нарушениями интеллекта, были не । пишком успешными.

Напротив, попытки наиги группы симптомов, а не группы пациен тов привели к значительным и применимым результатам. Тим Кроу первым предположил на основе теории, что признаки и симптомы шизофрении должны быть разделены на положительные и отрицатель ные - мы уже использовали это различие при описании болезни. J

Положительные признаки аномальны, не должны присутствовать, они включают галлюцинации, бред, бессвязную речь, дезорганизованное поведение. Отрицательные признаки аномальны своим отсутстви ем, они включают бедность речи, ограниченность действий, тупость эмоций. Соответственно был выполнен ряд эмпирических исследов! ний, чтобы определить, как положительные и отрицательные симпто мы коррелируют друг с друге..., когда их оценивают, делая срез группи больных с шизофренией. В этих исследованиях было выявлено три группы наборов признаков и симптомов, а не две, как предлагал Кроу Первая группа, которую Петер Лиддл назвал «искажение реально! ти», состоит из бреда и галлюцинаций. Это классические симптоме психоза, они указывают, что пациент потерял контакт с реальностью Вторая группа, названная «дезорганизация», включает бессвязную речь и неадекватные эмоциональные реакции. Это - положительн! i- признаки аномальных мыслей и поведения. Третья группа, названый «психомоторное обеднение», состоит из обеднения речи, действии тупых эмоциональных ответов. Это - отрицательные признаки ано мального поведения. Существование этих трех групп было подтверж дено с небольшими различиями в ряде исследований.

Важно помнить, что эти гри синдрома относятся к -руппам признв ков и симптомов, а не к подгруппам пациентов. Галлюцинации и бре/ образуют группу, и это значит, что если данный пациент сообщав! что у него галлюцинации, то он или она скорее всего будет иметь и бред. Однако наличие галлюцинаций ничего не говорит нам о том, буду! ли у этого пациента наблюдаться бедность речи или дезорганизован ное поведение. У некоторых пациентов может наблюдаться бедность речи и галлюцинации, и дезорганизованное поведение, а у других могу наблюдаться один или два подобных симптома. Для нас вопрос за!

шчаегся в том, связаны ли определенные виды повреждений интел- «ы с различными наборами признаков и симптомов.

Работа интеллекта при шизофренииРабота интеллекта при шизофренииОшет не слишком четок, учитывая, что взаимосвязи между симпто- |1ми и интеллектуальной функцией не так уж сильны. Некоторые ис- m кования, особенно малых групп, не обнаружили никаких связей, т. не менее в более широких исследованиях такие связи были обна- ужены Мы уже упоминали о нашем исследовании с участием около 0(1 пациентов из Отдела здравоохранения Хэрроу. В этой группе низ- пи ТО был связан с бедностью печи (синдром психомоторной бедно- tn) и дезорганизованной речью (синдром дезорганизации). Однако наблюдалось связи между 1аллюцинациями и бредом и уровнем II Ксида выполнение многих тестов было изучено более подробно, ити найдены различия в типе нарушений, связанных с синдромом (бсднейия и с синдромом дезорганизации. Ошибки пациентов с бед- 8 н.ю речи и действий носили характер «лущений. Эти пациенты 6 nt не отвечали в течение отпущенного промежутка времени. На 1ример, при выполнении теста спонтанной речи один пациент смог laiiiaii. только трех животных за три минуты. Он прокомментировал • it ык: «Единственно кого я могу приду, ,ать - это гепард». Напротив, I нньки, ( вязанные с синдромом дезорганизации, были ошибками от- ■р у 11 есть пациенты не могли удержаться от неправильных ответов. । аимер, другой пациент при выполнении задачи на спонтанную речь, 8Ы тес такую последовательность слов: «страус, утка, лебедь, озе- 8 чудовище Лох-Несса, бекон...». В этом примере слово «озеро» тес- Б ин । ню со словом «лебедь», но не должно тут стоять, потому что не

Работа интеллекта при шизофрении

Работа интеллекта при шизофрении

<И1 названием животного. Слово «бекон» здесь тоже не подходит, I 8 дно понять, почему пациент его выбрал, но это необъяснимое ■ данение слов типично для несвязной речи, которая иногда наблю- | при шизофрении.

Mia считаем, что связи, обнаруженные между этими симптомами, и I ттнснием нейропсихологических тестов, дают нам лучшее пони- ■уии «'которых особенностей шизофрении. Этими свойствами яв- ■«н< 1 нарушения исполнительской функции, которые можно

ШизофренияШизофрения

Шизофрения

Шизофрения

Спонтанные рисунки пациентки с сильно дезорганизованным поведением. Ее обследовала Може Енстерле и Янез Млакар в госпитале Университета Любляны. Текст на рисунке состоит из слов на словенском английском и немецком языках.

и if in юдать у некоторых неврологических пациентов после повреждении коры в лобной доле, и, кроме того, пациенты с шизофренией с икими свойствами демонстрируют такую же схему повреждений в ней- рош ихологических тестах, как пациенты с нарушениями в лобной uini.ii ги. Эти наблюдения дают ключ к когнитивным дефектам, котовые лежат в основе некоторых аспектов шизофрении, а также к их ■Ложной нервной основе.

Работа интеллекта при шизофренииРабота интеллекта при шизофренииНекоторые исследователи предположили, что эти проблемы с ис шишигельскими функциями служат ядром шизофрении. Эти наоуше- нип мало меняются с течением времени и могут быть обнаружены в (инвалей илч меньшей степени у всех пациентов. Но не наблюдается пиной, очевидной взаимосвязи между этими нарушениями и галлюцинациями и бредом, которые все же являются ключевыми особенно- имми, лидирующими в диагнозе шизофрении. Как мы видели, к^волЬние стандартных нейропсихологических тестов как будто не ап Иню с этими симптомами. Более того, тип галлюцинаций и бреда, они' шный пациентами с шизофренией, редко наблюдается у пациен- ■h < и местными аномалиями мозга. Мы вернемся к этому в главе 7.

Работа интеллекта при шизофрении

Работа интеллекта при шизофрении

1гнии и безумие

Вы< икий ум безумию сосед,

Душицы твердой между ними нет.

Джон Драйоен «Авессалом и Ахитофел»

Mi1 привели данные о том, что люди с диагнозом шизофрении обычно ■ч.ко выполняют целый ряд психологических тестов, в особенности кшорые требуют нового и гибкого подхода. Как это можно сов- шп. с широко распространенным представлением о том, что су- inyvi тесная связь между безумием и гениальностью? Самым хаи । рным свойством гения, в частности безумного гения, является Нами «на его вклада в искусство или науку. Но вид тестов, которые па- ■ шы ( шизофренией выполняют плохо, точно тот же, который тре-

ШизофренияШизофрения

Шизофрения

Шизофрения

«Автопортрет. Медитация». Автор Чарльз Альтамонт Дойль (1832- 1893). Дойль изобразил несколько странных фантазий и сцен ночных кошмаров, часто с изображением эльфов. Он выставил ряд акварелей и рисунков карандашом и тушью в Королевной шотландской академии. Дойль иллюстрировал книгу Джона Баньяна «Путешествие пилигримов», сделал несколько иллюстраций для «Лондон Сосайети» и юмористических книг. Его интерес к оккультизму был унаследован его сыном, писателем сэром Артуром Конан Дойлем. Это интроспективное исследование было выполнено после того, как эпилепсия и алкоголизм привели к помещению Чарльза Дойля в Королевское убежище для лунатиков Монтроз.

бует минимальной степени творчества, например тест на спонтанную речь. Может быть, некоторые их проблемы с исполнением могут по могать творчеству? Возможно, особый вид творчества возникает из наблюдаемых связей, где никто из нас ничего не видит, или из отве тов, которые мы подавляем, считая их неподходящими.

Существует много хорошо известных примеров творческих личностей, которые были безумны, - Винсент Ван Гог, Роберт Шуман, Фрид

jinx Ницше, вот первые имена, которые приходят на память. Но очень грудно /знать, какие формы безумия могли быть у этих людей. В 1987 г.

II иIIIII иIII-IK и Андреасен обследовала 30 известных современных писателен и> родственников. У писателей уровень нарушений психики был .пне, чем можно было ожидать, но эго были главным образом аффек-

II и

III

II и

III

1шп1ые расстройства с преобладанием биполярных расстройств, то есть ш'ремежающиеся периоды эйфории (мания) и депрессии. Если гово- |г пь о любом проявлении нарушений настроения, то 80% писателе!

Задали от приступов в те или иные моменты, но ни один из этой

। руппы не страдал шизофренией.

Работа интеллекта при шизофренииРабота интеллекта при шизофрении1.1кие же результаты получил Арнольд М. Людвиг, обследовавший примерно 1000 человек которые занимались целым рядом творческих профессий. Эти исследования можно критиковать на том основании, что творческий уровень участников был в пределах нормы, а не к., уровне гения. Но этот критерий нельзя применить к Кей Джемисон, шнорая писала об известных британских и американских писателях и художниках, включая Байрона, Теннисона, Мелвилла, Уильяма и Генри Джеймсов, Кольриджа, Хемингуэя и Вирджинию Вульф. Она также пришла к выводу, что безумие у этих и многих других людей с высоким и рческим потенциалом проявлялось в форме маниакально-депрес-

Работа интеллекта при шизофрении

Работа интеллекта при шизофрении

। шитого психоза, а не шизофрении.

К,ж мы уже отметили, различия между этими формами психоза яв- тпоия в некоторой степени произвольными, поскольку независимые L логические маркеры еще только предстоит найти. Сейчас все со- цГ и-- на том, что существует некоторая связь между творчеством и К |умием, но предположение о том, что безумием является маниакаль- ■| депрессивный психоз, а не шизофрения, нужно применять с осто- Ьжностью. В некоторых случаях аргумент становится опасно Ьнолинейным. Мы слышали разговоры о том, что подозрение в ши- ■рфрении в случае Вирджинии Вульф (одним из симптомов у нее было I 'по она слышала голоса) может быть отброшено, потому что ши- ь.фр< чия гак редко встречается у пишущих авторов. Тем не менее । ь несколько творчески одаренных людей, которые все-таки стра-

ШизофренияШизофрениядали шизофренией в ее современном определении. Сейчас хорошо известен случай Джона Неша по фильму «Прекрасное сознание». Его пионерские разработки в теории экономических игр дали ему Нобелевскую премию, но он явно страдал от параноидальной шизофрении. Однако у нас сложилось впечатление, что его работа была создана до начала болезни. Другой интересный случай - Ричард Дадд, может быть, самый талантливый английский художник своего поколения. После посещения Святой Земли в 1842 г. он стал страдать от бреда преследования. Он рассказал, что он слышит голоса, и убедился, что божественные силы призывают его биться с дьяволом, который может принимать любую форму, какую пожелает. В 1843 г., в возрасте 26 лет, Дадд убил своего отца, считая, что убил дьявола, принявшего облик его отца. Он провел остаток жизни в убежище для лунатиков- преступников, сначала в больнице Бетлем, потом в Бродморе. Он продолжал в тюрьме писать картины, и создал там свои лучшие работы, включая картину «Мастерский удар Феллера», находящуюся в постоянной коллекции галереи Тейт. Это технически блестящая работа, которую спасает от викторианском сентиментальности исключительная сверхъестественность. Симптомы болезни говорят нам о диагнозе шизофрении, и кажется неразумным отклонять этот диагноз только на том основании, что автор продолжал делать хорошие работы после начала заболевания.

Шизофрения

Шизофрения

Поэзия - спонтанный лоток сильных чувств; она ведет Свое происхождение ог эмоций, собранных в покое.

Ульям Водсворт

Ключевым различием между маниакально-депрессивным психозом и шизофренией является то, что периоды эйфории и депрессии перемежаются периодом нормального состояния. Большинство пациентов с шизофренией никогда не возвращаются к нормальному уровню функционирования после первого эпизода. Причиной этого может быть видимое отсутствие творческого начала у людей с шизофренией. Ненси Андреасен сообщает, что большинство писателей, которых она обсле-

Работа интеллекта при шизофрении

«Эскиз идеи безумной Джейн». Автор Ричард Дадд, больница Бетлем, Лондон, 6 сентября 1855 г. Ричард Дадд (1817-1886) был одним из самых талантливых английских художников его поколения. Однако в 1843 г. он убил отца, считая, что тот был дьяволом, и провел остаток жизни в учреждениях для душевнобольных. Он продолжал писать картины и создал в этих условиях некоторые из своих лучших работ.

девала, писали, когда их настроение было в норме, и не писали, когда оно было повышено или понижено. Наверное, это было так у Вирджинии Вульф. Она совершенно не могла писать, когда ей было плохо, но была убеждена, что идеи для своих книг приходили к ней в периоды мании. Большинство людей с диагнозом шизофрении никогда не возвращаются к нормальному уровню, при котором возможно работать над любыми творческими идеями, возникшими из их опыта психоза. Другими словами, если возможно, что отдельные положительные свойства шизофрении могут приводить к творческим идеям, отрицательные свойства, отсутствие воли и бедность действий, которые так часто распространяются, несовместимы с сосредоточенным поиском, необходимым для превращения творческой идеи в постоянный труд в области искусства.

ШнзофранияШнзофранияЕсли болезнь шизофрения не дает проявиться творческим идеям, связанным с психозом, то мы можем ожидать, что найдем больше творческого начала у тех, у кого имеются мягкие проявления шизофрении, но никогда не было полного исчезновения функций. Мы можем ожидать, что найдем таких людей среди родственников больных шизофренией. Эта идея получила стимул к развитию от известного анекдота о встрече Джеймса Джойса и Карла Юнга. Дочь Джойса Люсия получила диагноз гебефренической шизофрении в возрасте 25 лет. Через два года в отчаянии Джойс привез ее в клинику Юнга в Цюрихе, «несмотря на то, что Юнг плохо отозвался об Улиссе». Джойс считал, что Люсия имеет творческий потенциал, как и он сам. Юнг сделал заключение, что отец и дочь - как два человека, которые опускаются на дно моря. «Один падает, другой ныряет». Другими словами, Джойс мог управлять своими необычными идеями и творчески их использовать. Люсия не могла управлять своими идеями, они не могли быть использованы. Люсия провела всю жизнь в различных больницах для душевнобольных и вне их. Она умерла в больнице Сент-Эндрю в Нортгемптоне.

Шнзофрания

Шнзофрания

Существует также несколько эмпирических исследований, целью которых было показать, что родственники больных шизофренией об

падают более значительными творческими возможностями, чем дру- I ис люди. Наиболее интенсивно эта взаимосвязь изучалась в Исландии, где имеются хорошие записи, доступные для идентификации родственников пациентов, которые находились в больнице с психо- ыми. В 2001 г. Карлссон сообщил, что здоровые родственники таких пациентов превосходили других людей в сочинении прозы и поэзии, yi вехах в учебе в возрасте 20 лет и в математике. Эти наблюдения "'носились и к шизофрении, и к аффективным расстройствам. Интерес но отметить в этом контексте, что автором одного из лучших и наи- Полее информативных романов об опыте шизофрении, «Ангелы рот транства», является исландский поэт Эйнар Мар Гудмундссон. Кни-

। а ос нована на жизни его брата-шизофреника.

Вероятно, есть нечто верное в романтической идее о том, что суще- • шуст связь между гением и безумием. Для очень небольшого коли- чес гжа людей психотические идеи, отраженные в спокойном состоянии, мосуг стать основой для многих творческих работ. Но большинство люде । с шизофренией мало что могут получить от своего опыта пси- | с У них имеются постоянные проблемы с интеллектом, а «исполни нчп,ная» система высокого уровня ставит трагические пределы тому, про они могут достичь.

Глава 4

Шизофрения и лекарство

Одним из самых восхитительных достижений второй половины XX века было открытие роли химических посланников (называемых нейротрансмиттерами, нервными передатчиками) в мозге и их важной роли для понимания того, как работают лекарства (см. ниже о нейронах, синапсах, передаче нервного сигнала). Параллельно с этими открытиями был выявлен ряд лекарств, которые оказывали прямое действие на многие симптомы, связанные с шизофренией. Некоторые лекарства могут вызвать эти симптомы у здоровых людей, а другие лекарства подавляют эти симптомы у тяжелых больных. Как мы уже видели, такие лекарства внесли большой вклад в лечение шизофрении. Тем не менее предстоит еще большой путь к победе над болезнью. Совру менные лекарства часто имеют неприятные побочные действия, и не ко всем пациентам удается подобрать правильное фармакологическое лечение. Изучая влияние лекарств, мы нашли ключи к механизмам работы мозга и нейротрансмиттеры, которые лежат в основе симптомов, ( вязанных с шизофренией, и могут помочь найти лучшие формы лечения.

Нейрон

Шизофрения и лекарстваШизофрения и лекарстваМозг содержит примерно 10 миллиардов нейронов (нервных клеток). Эти нейроны связаны между собой сложными путями и постоянно отправляют послания друг другу. Именно эта деятель- нопь нейронов дает нам возможность познавать, мыслить и дей- сгиовать. Большинство нейронов состоит из трех основных частей. Тело клетки, которое управляет всеми действиями нейрона. Несколько ветвей, называемых дендритами, которые получают послания от других нейронов. И аксон - длинное полокно. передающее сигнал дендритам других нейронов или мускулам. Послания передаются внутри нейрона от тела клетки к дальнему концу аксона в форме электрического импульса. Большинство аксонов имеют оболочку из миелина (жировое изолирующее вещество, которое повышает эффективность передачи послания).

Шизофрения и лекарства

Шизофрения и лекарства

Синапс

Хсия аксоны и дендриты расположены очень близко друг к дру- i у, в большинстве случаев передача послания от одного нейрона к другому не происходит при прямом контакте. Сообщение между нейронами происходит только тогда, когда имеется выделение химических веществ в пространство между аксоном и дс|идритами. Это пространство называется синапсом.

Передача нервного сигнала

ШизофренияШизофренияХимическая передача посланий между нейронами называется нейротрансмиссией. Когда электрический импульс движется по аксону к синапсу, это запускает процесс высвобождения химических веществ, называемых нейротрансмиттерами, от аксона к синапсу. После этого нейртрансмиттеры проходят через синапс и атакуют специальные молекулы на дендритах соседних нейронов, называемые рецепторами. Когда нейротрансмиттер связывается с рецептором, активность соседнего нейрона повышается или подавляется. Существует много разных нейротрансмиттеров, и каждый из них связывается только со своим рецептором, как ключ, который подходит только к своему замку. Сделав свое дело, нейротрансмиттер удаляется с синапса. Нейротрансмиттер абсорбируется в аксон, из которого он вышел (этот процесс называется обратным поглощением). Транспортные молекулы в аксоне забирают нейротрансмиттеры у синапсов и несут их обратно в клетку, где они снова могут быть использованы.

Шизофрения

Шизофрения

Розовые слоны и карликовые обезьяны

Конечно, не каждый, у кого бывают галлюцинации и бред, страдают шизофренией. Хорошо известно, что различные лекарства могут вызывать состояния интоксикации, при которых бывают галлюцинации и бред. Это может также наблюдаться при воздержании после долгого приема препаратов. Одним из хорошо известных примеров является делириум тременс (белая горячка, или трясучка). Она наступает при прекращении излишнего потребления алкоголя. У людей в этом состоянии часто бывают визуальные галлюцинации: известные «розовые слоны» из народных преданий.

1о|да вы начинаете видеть маленьких зверюшек. Вы знаете эту байку о ро кжых слонах? Все это - враки. Маленькие зверюшки! Малюсенькие ипдсики в соломенных шляпках. Карликовые обезьянки, которые про- ■дяг в замочную скважину. Видите вон того парня? Это там с ним жуки. Кыда приходит ночь, он видит жуков, которые ползают по нему. Поне- Lnie придут черные мысли.

Из книги «Потерянный уикенд» Билли Уайлдера, 1945 г.

Записано со слов алкоголика

Шизофрения и лекарстваШизофрения и лекарстваПни надели на меня смирительную рубашку и привязали к кровати в । шагории, потому что я не переставал царапать и бить себя. Можете кюпразить, что я почувствовал, когда увидел тараканов, которые вон- ыли свои лапы в мою кожу, как в масло? А крысы кусали меня своими ушими острыми маленькими зубками. Они были повсюду на моем теле, по дольше всего расстраивали меня те, что были на лице, которых я не м<и пидеть, но мог ощущать, я вопил, прося о помощи, снова и снова.

Шизофрения и лекарства

Шизофрения и лекарства

Из «Делириум Тременс», романа Игнасио Соларес

1акиг же явления могут наблюдаться при прекращении излишнего i ик м.1 седативных препаратов - барбитуратов, например нембута- । или иших транквилизаторов, как валиум. Эти состояния сильно от- ич.шшя от состояний при шизофрении. При прекращении приема ■щи ш пациенты дезориентированы и возбуждены. Более того, гал- ещпн.щии и бред, которые они испытывают, не сохраняются, но по- пфппо меняются и обычно бывают кратковременны.

тпюциногенные препараты

Мпидно из названия, галлюциногенные препараты могут заставлять ин) их принимает, испытывать галлюцинации. Эти препараты при- ■Яякщ я именно потому, что они вызывают изменения восприятия и (■Кения, что было важной частью многих древних и некоторых со- |(нннчип1х культур и традиций. «Это как будто человек должен ви-

деть, как вещи выглядят в реальности», - сказал Олдос Хаксли в «Дв,

рях восприятия», где описан эффект мескалина. Такие препараты

падают немедленным действиемпадают немедленным действиеми не связаныи не связаныссдезориентациейдезориентациейигиг

падают немедленным действием

падают немедленным действием

и не связаны

и не связаны

с

с

дезориентацией

дезориентацией

иг

иг

возбуждением, так что этот опыт больше похож на шизофрению, ч< на бред. Самые распространенные галлюциногенные препараты - пгь лоцибин (волшебные грибы) и мескалин, представляющие собой npi

родные растительные вещества, и метиламид лизергиновой кислог (ЛСД), и МДМА (3-4 метилен-диокси-метамфетамин, экстази), которы

являются синтетическими препаратами.

ШизофренияШизофренияВсе эти препараты сильно изменяют сознание но поскольку ощу щения при этом очень сильны то непохожи на шизофренические. Бро встречается редко, изменения восприятия бывают чаще, чем nonni масштабные галлюцинации. Иногда восприятие бывает повышено, г .1 это, вероятно, произошло у Олдоса Хаксли в ответ на мескалин.

Шизофрения

Шизофрения

Я случайно посмотрел вниз, и стал страстно рассматривать свои скрещенные ноги. Они находились в брюках, - какой лабиринт бесконечно значительной сложности: И текстура серой фланели - какая богатая, насколько глубоко таинственная и роскошная!

Иногда восприятие нарушено, что приводит к иллюзиям в различ ных областях ощущений. Такая иллюзия описана Альбертом Хофи маном, химиком, который открыл галлюциногенные свойства ЛСД 1943 г.

Женщина за дверью, которую я с трудом узнал, принесла мне молока, она больше не была г-жой Р., но злорадной, коварной ведьмой, с цветной маской.

Эти галлюцинации часто состоят из сдвига и изменения карги, которые находятся в поле видимости человека.

Я отметил что разные складки и рябь на моем одеяле двигались по всей поверхности, как будто под одеялом двигались гадюки.

Описание действия ЛСД из хранилищ опытов Эроуид

12. Рисунки Станислава Грофа под действием ЛСД.Показано постепенное превращение городских часов в сову.12. Рисунки Станислава Грофа под действием ЛСД.Показано постепенное превращение городских часов в сову.

12. Рисунки Станислава Грофа под действием ЛСД.

Показано постепенное превращение городских часов в сову.

12. Рисунки Станислава Грофа под действием ЛСД.

Показано постепенное превращение городских часов в сову.

Олдос Хаксли видел постоянно меняющиеся цветные изображения, когда закрывал глаза.

Поле зрения было заполнено ярко окрашенными, постоянно меняющимися структурами, которые казались сделанными из пластика и покры того эмалью олова.

Существуют отчеты об эпизодах шизофрении, которые произошли после приема ЛСД, но такие случаи нечасты. Более того, направление причинной связи между развитием шизофрении и приемом ЛСД неизвестно. Возможно, что люди, предрасположенные к шизофрении, могут быть более склонны принимать ЛСД.

Амфетамины

ШизофренияШизофренияВзаимосвязь шизофрении с амфетаминами и подобными им препаратами гораздо сильнее. Немедленные эффекты этих лекарств не похожи на шизофрению: те, кто их принял, становятся возбужденными, эйфоричными, не знают усталости. Однако связь между психозом, похожим на шизофрению, и применением амфетаминов была впервые отмечена в 1938 г., только через три года после того, как лекарство было введено в применение. За последующие 20 лет появилось несколько сообщений об отдельных случаях, но в 1958 г. Коннелл опубликовал отчет о 42 лицах, у которых развились психозы, подобные шизофрении, после приема амфетаминов. Он описал психоз с бредом и в некоторых случаях со слуховыми галлюцинациями. Это были основные особенности болезни, и Коннелл отметил, что дезориентация встречалась редко. Болезнь сильно напоминала шизофрению, но отличалась по длительности. Три четверти случаев завершились за неделю, и практически все остальные выздоровели в течение месяца. Описание таких же серий случаев появилось в Японии. Татетсу изучал почти 500 пациентов с психиатрическими осложнениями после применения метамфетамина. 92% из них имели разные формы психиатрических расстройств. В большинстве случаев они протекали мягко,

Шизофрения

Шизофрения

но 19/о из них сопровождались психозом, подобным шизофрении. । тетсу описал также быстрое улучшение после прекращения приема лекарства, но это встречалось не так часто, как в работе Коннелла, и многие пациеН|Ы не смогли излечиться полностью.

Шизофрения и лекарств.1Шизофрения и лекарств.1После публикации об этих двух сериях наблюдений за психозами после применения амефтамина появилось много новых сообщений о подобных случаях, и стало ясно, что психозы, подобные шизофрении, появляются в связи с применением других стимулирующих препара- ■в, включая кокаин, фенметразин, метилфенидат (риталин) и эфедрин. Эти сообщения четко показали, что применение амфетаминов Wiio связано с развитием симптомов психоза, похожих на проявления шизофрении. Но можем ли мы сделать заключение, что именно применение амфетаминов сразу же приводит к таким явлениям? Раз пинаются ли у кого-то симптомы психоза после приема амфетаминов? Можег оыть, эти симптомы развиваются только у тех, кто склонен к ра шигию шизофрении. Или, может быть, что те, кто предрасположен и»°Френии, охотнее принимают амфетамины (как предположили дин редких случаев, связанных с приемом ЛСД). На эти вопросы мож ■ ни Пуде, ответить только после того, как амфетамины дадут добро- ■1П,цО/| в контролируемых условиях лаборатории. Такие опыты были Ь|еисдены 30 лет тому назад. Сомнительно, что их можно будет про- iii'i (и сегодня.

Шизофрения и лекарств.1

Шизофрения и лекарств.1

I фиффитс и его коллеги давали по 10 мг амфетаминов каждый час ■ Юронольцам, которые получали по 50 мг лекарства ежедневно. Пос- I |>иодов от одного до пяти дней у всех четверых развилась пара. >ин и бред узнавания (они, например, верили, что передачи радио и ■ иг<• посвящены им или что другие говорили и думали только о них). 1 < ч.к ц,ю, все они быстро выздоровели. Ангрист и Гершон давали бо- высокие общие дозы амфетаминов (за период более 75 часов)

I -ырем добровольцам. У двух из них развились отчетливые симпто- иг ихоза, а двое других описали то, что мы сегодня назвали бы час- ■-1И1.1МИ симптомами. То, что испытали эти добровольцы, было подроб- ■ записано. Существует четкое описание параноидального бреда,

Реакции обследуемого А. на прием амфетаминов в течение 75 часов

Наблюдения с интервалом примерно два часа

Другие пациенты отправились в постель, и атмосфера изменилась. Я был в центре внимания. Я не хотел говорить, так как боялся, что скажу что-нибудь, и медицинские сестры сообщат об этом, и вы исключите меня из исследования. Я ощущал присутствие медсестры позади меня и чувствовал себя так, как будто мне нужно прятаться, или что-то подобное.

ШизофренияШизофренияВ течение ночи одна пациентка проснулась, вышла в холл и стала говорить о «промывании мозгов». «Казалось, что она думала, что я влияю на нее, делаю ее больной при помощи своих мыслей. Потом я подумал, что в этом участвует еще один человек - он вкладывает свои мысли в наши головы или использует мое сознание для того, чтобы вылечить ее». На вопрос, верит ли он в телепатию, он ответил: «Когда меня побивают камнями, я верю, потому что это кажется таким реальным».

Шизофрения

Шизофрения

Потом он стал чувствовать себя более свободно, но все равно боялся медсестер, которые наблюдали за ним, и считал, что другие ощущают запах его тела.

Он считал, что другие пациенты и исследователь говорят о нем, и боялся встать из-за стола из страха, что они скажут, что он такой высокий и будут наблюдать за ним.

После завтрака помощник велел ему лечь. Он не хотел, но выполнил это, «чтобы избежать споров». Лежа, он «был уверен», что исследователь «коварно» прекратил его лечение, заменив его таблетками плацебо, и что амфетамины выделяются из него с потом, что вызывает сильный запах тела, который он ощущал в этот момент.

В это время он услышал голоса других пациентов в палате, которые говорили о нем в третьем лице: «Он глуп», «Зачем он это делает», «Он ничего не делает», «Он здесь стоит».

Он боялся выйти из палаты для записи на пленку интервью, «потому что другие люди смотрят на вас и как будто знают». Он также нюхал фекалии и считал, что он страдает недержанием, но проверял и ничего не находил.

Измеряя температуру своего тела в ванной комнате, он увидел кого-то в лаборатории через улицу и почувствовал, что его там «посадили», чтобы наблюдать за ним.

Через четыре часа после прекращения приема амфетаминов он все еще считал, что другие пациенты в палате наблюдают за ним. Это продолжалось еще через три часа.

Шизофрения и лекарствоШизофрения и лекарствоОн также отмечал, что запах, который он приписывал амфе- гамину, выходившему из него с потом, усиливался, когда он находился поблизости от медицинского персонала, то есть когда ему измеряли пульс и давление крови.

Шизофрения и лекарство

Шизофрения и лекарство

Влияние амфетаминов на нейротрансмиссию

Ьольшинство лекарств взаимодействуют с нейротрансмиссией п мозгу. Это взаимодействие может протекать разными путями. Лекарства, которые сильно стимулируют рецепторы, называют- । я агонистами. Те, которые не дают рецепторам быть стимулированными, называются антагонистами. Амфетамины - лекар- < inn, имеющие особое отношение к шизофрении, потому что в ьольших дозах могут вызывать галлюцинации и бред. Это - допаминовый агонист. Они стимулируют аксоны нейронов, со- держащие допамин, который заставляет синапс наполняться нейротрансмиттером. Это вызывает усиленную стимуляцию рецепторов допамина (существует пять различных типов рецепторов) в примыкающем нейроне. По еще не известным причинам усиленная стимуляция допаминовой системы вызывает у пищей галлюцинации и бред.

обонятельных галлюцинаций, слуховых галлюцинаций, при которых па циент слышит голоса, обсуждающие его как третье лицо, что является одним из симптомов шизофрении первого ряда по Шнейдеру.

Такая работа была предпринята, чтобы показать, что если дать достаточное количестве амфетамина, это вызовет психоз. Давно было установлено, что амфетамины и подобные им лекарства вызывают функциональный избыток нейротрансмиттеров допамина и норадреналина. Эксперименты на животных показали, что их эффект - синд ромы психоза - связан с допамином, а не с норадреналином.

Каннабис (конопля)

ШизофренияШизофренияКаннабис, активный компонент марихуаны, является одним из ряда препаратов, которые вызывают психоз. Но в случае каннабиса природа этого явления вызывает некоторые противоречия. Острые психотические реакции на каннабис были известны давно. В самом деле, диагноз «психоз, вызванный каннабисом», широко ставился одно время. Предполагалось, что психозы, вызванные каннабисом, могут быть i менее тяжелыми, а исход - менее пессимистичным, чем при «настоящей» шизофрении. Существует много фактов, опровергающих такой оптимистическим взгляд. Применение каннабиса пациентами с шизофренией вызывает более тяжелые симптомы психоза и более ранние и частые рецидивы.

Шизофрения

Шизофрения

Применение каннабиса считается теперь независимым фактором риска развития шизофрении. Самые явные подтверждения этого получены в исследованиях шведских призывников, которых наблюдал^ в течение 15 лет после призыва в армию. Мужчины, которые употреб-1 ляли много каннабиса в момент призыва, были в шесть раз более подвержены риску развития шизофрении, чем те, кто его не применял! Более того, сообщалось, что употреблявшие каннабис родственники больных шизофоенией сами имели повышенный риск заболеваний шизофренией. В связи с нашей собственной работой мы недавно обнаружили в ходе Эдинбургского исследования факторов высокого

риска, что у генетически предрасположенных людей активное потребление каннабиса вело к развитию симпто чов психоза. Это свидетель- ( шует, что существует взаимосвязь между' генетическими факторами и факторами окружающей среды. Влияние внешних факторов (употребление каннабиса) повышает вероятность развития шизофрении у людей с генетическим риском (родственники больных шизофренией).

Шизофрения и лекарстваШизофрения и лекарстваНедавно были выявлены механизмы, при помощи которых каннабис действует на мозг, и эти данные могут помочь нам понять, почему употребление каннабиса иногда приводит к симптомам психоза. Были найдены особые участки в мозге, на которые каннабис оказывает свое действие. В этих участках каннабис связывается со специфичными рецепторами на нейронах (рецепторами каннабиса). По данным этой работы стало возможно изучить, чем именно занимаются рецепторы каннабиса у животных. Было показано, что они участвуют в ответе на боль и поощрение и в некоторых аспектах движения. Поязилась возможность разработать специальную линию мышей, у которых ген это гй рецептора был разрушен, или «закрыт». Эти мыши с закрытым рецептором имели отклонения в поведении, похожие на признаки ишоксикации каннабисом, и некоторые свойства шизофрении. Все но отчасти спекулятивно, потому что модели шизофрении на живот- HI lx никогда не были полностью удовлетворительными, - просто немо 1можно показать галлюцинации и бред, ключевые особенности ши |бфрении, у мышей и крыс. Тем не менее эти новые данные говорят о мо 1можных механизмах, которые могут хотя бы частично объяснять ■ пн ib между каннабисом и развитием шизофрении.

Шизофрения и лекарства

Шизофрения и лекарства

Ангельская пыль, особый К, и экстази

■ пциклидин (РСР, или ангельская пыль) был разработан как общий шик в конце 1950-х гг. В самом начале его применения было ш мечено, что примерно у половины пациентов, получивших анесте- iiiio при помощи этого лекарства, развились параноидные симптомы и ыилюцинации, которые сохранялись вплоть до 72 часов после при-

менения лекарства. Такие же эффекты могли быть вызваны малыми дозами, которые были недостаточны, чтобы уменьшить уровень сознания. Постоянные нарушения возникали в связи с отклонениями при решении задач. Лекарство было выведено из клинического применения в 1965 г., но в 1960-1970-х гг. злоупотребление этим препаратом встречалось достаточно часто. Сообщали, что интоксикация малыми дозами вызывала восторг, но также возбуждение, галлюцинации, бред, паранойю, спутанность мыслей и некоторые кататонические проявления. Имеются данные о том, что, когда фенциклидин давали пациентам с шизофренией, наблюдались и ухудшались спутанность мыслей, нарушения образа собственного тела, неадекватные эмоциональные реакции.

ШизофренияШизофренияХотя некоторые состояния психоза, вызванные интоксикацией от применения фенциклидина, были похожи на наблюдаемые при шизофрении, появилось также много сообщений о спутанном сознании и дезориентации. Фенциклидин оказывал основное действие на рецепторы глутамина (аминокислоты, или строительного материала белков, участвующей в нейротрансмиссии), и этот механизм действия лежит в основе теории PCP/NDMA шизофрении, которая была выдвинута в 1990-х гг. (NDMA является М-метил-О-аспартиловои кислотой, еще одним видом аминокислот). Однако этот препарат оказывает влияние на ряд других нейротрансмиттеров, включая ацетилхолин, серотонин, и, вероятно, допамин.

Шизофрения

Шизофрения

Важны также эффекты кетамина. Это еще один анестетик, структурно связанный с фенциклидином. Он был разработан в 1960-х гг., и, хотя не нашел применения в медицине, применяется в ветеринарной практике. У людей он вызывает эйфорию, ощущение пребывания вне своего тела и в больших дозах явления психоза, включая галлюцинации и бред. Хотя он не является распространенным наркотиком, он входил в список наркотических веществ в 1970-х гг., и тогда он был назван особым К. Это - антагонист рецепторов NMDA. Более широко использовался в 1990-х гг. и все еще используется сейчас экстази, или MDMA (метилен-диокси-метамфетамин). Это - агонист серотони-

на и допамина, говорят, что он вызывает повышенное сочувствие и выражение эмоций. Действие проявляется в раскованности, эйфории, нарушениях восприятия и галлюцинациях при приеме препарата в больших дозах. Как об этом много питали в популярной прегсе, его применение в качестве наркотика и во время дискотек иногда приводило к смерти.

Лекарства против психоза

Шизофрения и лекарстваШизофрения и лекарства1очные механизмы, при помощи которых лекарства вызывают состояния психоза, пока не известны. Однако уже ясно, что эти лекарства । эмулируют допаминовую систему; такие агонисты допамина, как 1кретамины, вызывают состояния психоза, более всего похожие на nilюфрению. Все это приобрело еще дополнительный интерес, когда IlM открыто что лекарства, которые успешно лечат симптомы ши- и>френии, действуют, блокируя допаминовые рецепторы в мозгу.

Шизофрения и лекарства

Шизофрения и лекарства

В 1950 г во Франции был синтезирован хлорпромазин. Это лекар- ■ то обладало сильными седативными свойствами, вызывая состояние "И< кусдтвенного освобождения», при котором пациенты оставались в ■ и шании но демонстрировали явное равнодушие к окружающему миру (.1 ниоке у них была понижена температура тела). Лекарство сначала in пользовали в связи с анестезией, но хирур, Лабори рассказал своим ношичам психиатрам, что хлорпромазин может быть полезен пациен- м с психозами. Его предположение подхватили Дили и Деникер, которые ввели хлорпромазин в психиатрическую практику в 1952 г. На и пинании клинических наблюдений они сделали вывод, что это лекар- । inn действует на пациентов не просто как суперседативное средство ни непосредственно влияет на симптомы психоза. Сначала эта идея I получила широкого распространения. В конце 1950-х гг., однако, широкомасштабные испытания в США показали, что седативные сред- । чы (оарбитураты) уменьшали симптомы шизофрении не лучше, чем Шацсбо, вто время как хлорпромазин и другие лекаре ва .огожеклас- • I (феиотиазины) показали значительную эффективность.

Сейчас нет сомнения в том, что хлорпромазин и подобные ему лекарства эффективно уменьшают бред, галлюцинации, дезорганизацию мышления, характерные для острых приступов шизофрении. В обзоре данных за первые два десятилетия применения этих лекарств Девис и Гарвер нашли, что в 85% исследований с контролем хлорпромазин действует эффективнее, чем плацебо. Они отметили также, что во всех 26 испытаниях, в которых давали больше 500 мг в день хлорпромазина, лекарство оказывало явно более выраженный эффект, чем плацебо. Открытие нового класса лекарств, которые уменьшают основные симптомы шизофрении, является огромным успехом.

ШизофрэнияШизофрэнияВ начале 1960-х гг. Поль Янссен с коллегами создал новую группу препаратов, бутирофеноны, которые тоже эффективно лечили симптомы психоза. Эти лекарства, как и многие другие, были протестированы на животных. Два из использованных тестов на животных смогли очень хорошо предсказать, какие лекарства будут обладать антипсихотическими свойствами. Когда животным давали амфе амины, они становились слишком активными и делали повторяющиеся движения. Антипсихотические средства блокировали эти эффекты амфетамина.

Шизофрэния

Шизофрэния

Эффекты антипсихотических лекарств

Существует мното разных видов антипсихотических лекарств, но у всех них есть общая особенность - они блокируют допаминовые рецепторы. Антипсихотические лекарства проникают в допаминовые рецепторы (или связываются с ними), не стимулируя их. Таким образом, они не дают допаминам стимулировать эти рецепторы. Уменьшая стимуляцию допаминовой системы, антипсихотические лекарства усграняют галлюцинации и бред, которые возникают у тех, кто принимает много амфетаминов. Эти лекарства также уменьшают тяжесть галлюцинаций и бреда у большинства больных шизофренией.

Когда животным давали апоморфин (лекарство, производное от опиата морфина), они также становились слишком активными, у них была тенденция к рвоте. Антипсихотические лекарства тоже блокируют эти эффекты. И амфетамины, и апоморфин действуют путем стимуляции допаминовой системы в мозге. Поэтому эти наблюдения свидетель- сшуют, что эффекты новых антипсихотических лекарств связаны с их способностью уменьшать активность допаминовой системы.

Другие ключи к пониманию были получены при обследовании пациентов. Клиницисты наблюдали, что антипсихотические препараты, которые уменьшали симптомы шизофрении, также вызывали беспорядочность движений, негибкость и заторможенность, которые напо-

1О-71О-711г11г0.11101001000Пределы и средняя клиническая доза (мг/день)0.11101001000Пределы и средняя клиническая доза (мг/день)Шизофрения и лекарстваШизофрения и лекарства

1О-7

1О-7

11г

11г

0.11101001000

Пределы и средняя клиническая доза (мг/день)

0.11101001000

Пределы и средняя клиническая доза (мг/день)

Шизофрения и лекарства

Шизофрения и лекарства

Клиническая эффективность антипсихотических лекарств зависит or их способности блокировать допаминовые рецепторы. Чем меньше концентрация лекарства, которая подавляет (ингибирует) иысвобождение допамина на 50% (ИК5О%), тем меньше аффективная, действующая клиническая доза. Рисунок из работы Симана и др. 1976.

минали затруднения при болезни Паркинсона. К этому времени было известно из работ Хорникевича, что количество допамина было значительно уменьшено в мозге пациентов, которые умерли от болезни Паркинсона. Таким образом, причиной симптомов болезни Паркинсона могла быть недостаточность допаминовой системы. В 1963 г. Карлссон и Линдквист предположили, что фенотиазины, такие как хлорпромазин, могут действовать специфически, блокируя допаминовые рецепторы в мозге. Арвид Карлссон в течение многих лет проводил серии экспериментов о роли допамина в мозге и в 2000 г. получил Нобелевскую премию за эту работу.

ШизофрэнияШизофрэнияНа основании способности допаминового агониста амфетамина вызывать психоз и того факта, что антипсихотические средства блокируют допаминергическую трансмиссию, была выдвинута «допаминовая гипотеза», то есть гипотеза о том, что причиной некоторых симптомов шизофрении является избыток допамина в мозге. Эту гипотезу интенсивно проверяли в 1970-х гг„ и было обнаружено много данных, подтверждающих ее (хотя связанных с разными обстоятельствами). Было обнаружено, что существует не менее пяти допаминовых рецепторов. Клиническая эффективность антипсихотических лекарств при лечении симптомов шизофрении прямо связана со способностью блокировать только один из них, называемый рецептором D . В течение 1970- 1980 х гг. преобладала точка зрения, что блокада рецептора D. была основой антипсихотического действия, и фармацевтические компании сосредоточили свои усилия на выпуске все более чистых препаратов, блокирующих рецепторы 02. Однако эти усилия не позволили получить лекарство с более выраженным антипсихотическим действием.

Шизофрэния

Шизофрэния

Нетипичные антипсихотические средства

В 1988 г. Джон Кейн с коллегами опубликовали исследование клозапина. Это лекарство является относительно слабым блокатором D2, но имеет широкий спектр фармакологических действий. Оно было вве-

дено в практику за много лет до того, но запрещено к применению во многих странах мира в 1976 г. из-за того что иногда давало серьезные побочные действия на клетки крови лейкоциты. Кейн с коллегами показали, что клозапин имел гораздо более значительные преиг-уще- < тва в воздействии на симптомы психоза, чем хлорпромазин, при применении у пациентов с шизофренией, когда ее симптомы трудно поддавались лечению.

Шизофрения и лекарстваШизофрения и лекарстваБольшой проблемой при применении антипсихотических препара- юв являются их неприятные побочные действия, которые похожи на расстройства движения и мышления, связанные с болезнью Паркин- (она. Клозапин как будто имеет меньше побочных действий, в то же время оказывая не меньшее действие на симптомы психоза, чем более старые антипсихотические средства, например хлорпромазин. Это и Кгчюдение свидетельствует, что побочные действия на движение не являются неизбежным последствием антипсихотического действия. Потикает возможность наити новые лекарства с сильным антипсихо- 1 ичсским действием, но с меньшими побочными действиями. Поскольку ючный механизм действия антипсихотических лекарств остается ыиной, можно выбрать стратегию изучения лекарств, которые похожи на клозапин.

Шизофрения и лекарства

Шизофрения и лекарства

Клозапин является лекарством со сложными фармакологическими свойствами. Пока неизвестно, какой именно из известных меха- ни imob, если вообще он относится к ним, лежит в основе эффекта при лечении устойчивых к лекарствам больных шизофренией. Тем не менее при его внедрении фармацевтические компании прикладывают мною усилий к разработке лекарств, которые имеют свойство клозапина блокировать рецепторы D? и также блокировать серотониновые рецепторы (5-НТ2а). Эти лекарства называют «атипичными» антипси- хшическими средствами. Вообще это означает, что они, как и клозапин, обладают антипсихотическим действием без тяжелых побочных ■ффсктов. Однако нет данных о том, что какое-либо из новых «атипичных» средств в чем-либо лучше, чем клозапин, в отношении лечения шизофрении.

ШизофрэнияШизофрэнияКапур и Ремингтон предположили, что антипсихотическое действие клозапина и других «атипичных» антипсихотических препаратов не затрагивает действие серотонина или других нейротрансмиттеров, но только допаминовую систему, и в частности рецепторы 02. Они предположили, что необычные эффекты этих лекарств происходят от «быстрого отхода» (быстрой диссоциации, отсоединения) от рецептора 02. Это означает, что антипсихотическим действием могут обладать вещества без видимых моторных (двигательных) побочных действий. Другими словами, по мнению Капура и Ремингтона, все антипсихотические препараты блокируют допаминовые рецепторы D2, но некоторые диссоциируют с этих рецепторов более быстро, чем другие. Чем быстрее диссоциация, тем меньше моторных побочных действий. Влияние на другие нейротрансмиттерные системы не необходимо и не достаточно. Это предположение является воскрешением допаминовой гипотезы действия антипсихотических лекарств, и если оно правильно, то открывает новые пути улучшения нашего понимания механизма лечения и разработки улучшенных лекарств.

Шизофрэния

Шизофрэния

Допамин и шизофрения

Значение антипсихотических лекарств в лечении бреда и галлюцинаций установлено без всяких сомнений, как и их эффективность при использовании для поддерживающего лечения и предупреждения рецидива, но все эти данные касаются положительных симптомов. У нас нет таких же ключей через нейротрансмиттеры к отрицательным симптомам, или симптомам дефицита. Хотя именно эти симптомы могут нанести огромный вред, как это четко описано молодым человеком, которого мы цитировали в начале главы 1.

В то время как успешное лечение положительных симптомов как будто зависит от блокирования допаминовых рецепторов, нет таких же прямых доказательств того, что симптомы шизофрении наблюдаются благодаря избытку допамина в мозге. Большое количество исследований не смогло дать доказательств того, что в мозге больных

шизофренией имеется повышенный обмен допамина. Исследование мозга после смерти выявило повышение плотности допаминовых рецепторов D2 в мозге людей, которые страдали при жизни шизофренией. Но неясно, было ли это вызвано болезнью или лечением антипсихотическими лекарствами. На этот вопрос можно ответить только после изучения мозга пациентов, которые никогда не лечились антипсихотическими препаратами. В результате эта задача, возможно, все равно никогда не будет решена. Значение антипсихотических лекарств в лечении шизофрении хорошо установлено, и можно считать неэтичным не лечить больных шизофренией этими лекарствами. Конечно, в мирг есть места, где люди с шизофренией не имеют возможности получать лечение лекарствами, но в этих местах нет возможности пронести необходимые патолого-анатомические исследования после мерти больных.

Однако допаминовые рецепторы могут быть оценены, пока паци- ешы еще живы, при помощи позитронной эмиссионной томографии (НЛ). Это метод сканирования, использующий радиоактивные веще- t uia для получения трехмерных изображений, на которых видна химическая активность тканей. Такая работа проводится сейчас в США и I кроне, но результаты иногда бывают противоречивы. В некоторых И1 следованиях нашли изменения рецепторов Dz при шизофрении, в дру| их не обнаружено разницы между пациентами и контролем. Вероятно, правильно будет сказать, что при шизофрении имеются какие го нарушения допаминовой системы, но это нельзя пока полностью in нести с большой точностью только за счет аномалий рецептора Эг.

Удивительная способность некоторых препаратов вызывать или иОдавлять психотические галлюцинации и бред является доказатель- । ншм того- что эти ощущения могут быть вызваны изменениями в функции мозга. Мы находимся фантастически близко к открытию природы них изменений, но пока от нас ускользают важные детали.

4 Штофреиия

1лава 5

Биологические факторы

С тех пор как шизофрения впервые была определена проведено много исследований, чтобы раскрыть ее причину. Некоторые считали, что у этой болезни должны быть биологические основы, а другие верили в ее социальные и психологические причины. У сторонников этих двух точек зрения было мало общего. Во время столетнего поиска причины шизофрении и биологисты, и социологисты временами брали верх. Однако в последние годы акцент был сделан в основном на биологи ческих причинах.

Крепелин считал, что он определил болезнь, для которой со временем будет найдена соответствующая патология мозга. Чтобы найти эту патологию, он сотрудничал с патологом Алоизом Альцгеймером, первым обнаружившим характерную патологию мозга, связанную с формой деменции, которую теперь называют болезнью Альцгеймера.

Крепелин цитировал в своей книге о деменции прекокс работу Альцгеймера, и писал:

«Патологическая анатомия деменции прекокс нс показала значительных микроскопических изменений содержимого черепа... с другой стороны, было показано, что в коре мы имеем... тяжелое и широко распространенное заболевание нервной ткани. Альцгеймер описал глубоко приникающие изменения клеток коры, особенно в глубоко лежащих слоях, ядра сильно раздуты, ядерная мембрана сморщен- тело клетки сокращено с тенденцией к дегенерации».

Крепелин считал, что эти наблюдения показывают, что патоло- 1ические процессы при шизофрении повреждают только высокоразвитые (недавно обнаруженные) части головного мола. Однако наблюдения Альцгеймера не были подтверждены последующими работами. Процитируем недавний обзор: «Несмотря на столетия поисков, нейропатология шизофрении остается неясной».

Биологические факторыБиологические факторыСэр Томас Клустон был психиатром, работавшим в Эдинбурге при мерно одновременно с Крепелином. Хотя он был хорошо известен, его широкомасштабная работа, посвященная шизофрении, не пережила < ное время. Систему классификации сэр Томас разработал сам, и он считал, что его концепция болезни подростков была частью концеп ции Крепелина по поводу деменции прекокс. Он провел эксперименш по поводу юношеского слабоумия, в которых исследовал структуру неоа пациентов с юношеским слабоумием и с другими болезнями (см. рис. 14), но эти наблюдения никогда не были подтверждены.

Биологические факторы

Биологические факторы

(омейные и генетические факторы

И Крепелин, и Клустон считали, что наследственные факторы играли важную роль в этиологии шизофрении, и первое исследование семей- шчо распространения шизофрении было проведено Рудином в отде- ш нии Крепелина. С тех пор эта тема была много раз исследована. Ш)1,единив данные большего числа исследований в Европе с 1920 по Цй| г, Ирвчнг Готтсман смог показать, что риск развития шизофрении повышается примерно от 1% в общей популяции до 50% в потомстве двух родителей, больных шизофренией, и у идентичных близнецов- ши софреников.

Другими словами, если у обоих ваших родителей шизофрения или у U.K есть идентичный близнец с шизофренией, го существуем 50%-ная вероятность того что у вас когда-нибудь будет такой же диагноз. Эти данные четко свидетельствуют о семейном факторе шизофрении. Однако семья живет в одинаковых условиях и имеет общие гены. В прошлом туберкулез, вызванный инфекционным агентом, и рахит,

Данные Клустона показывают четкую связь между «деформированным» нёбом и юноместки», слабоумием (шизофренией), но никто не подтвердил

эти данные.

Класс людейОбщая популяцияЮношеское слабоумиеКласс людейОбщая популяцияЮношеское слабоумиеТипичное нёбо44,5% (245)12% (21)Типичное нёбо44,5% (245)12% (21)Невротическое нёбо40,5% (245)33% (56)Невротическое нёбо40,5% (245)33% (56)Деформированное нёбо19% (115)55% (94)Деформированное нёбо19% (115)55% (94)

Класс людей

Общая популяция

Юношеское слабоумие

Класс людей

Общая популяция

Юношеское слабоумие

Типичное нёбо

44,5% (245)

12% (21)

Типичное нёбо

44,5% (245)

12% (21)

Невротическое нёбо

40,5% (245)

33% (56)

Невротическое нёбо

40,5% (245)

33% (56)

Деформированное нёбо

19% (115)

55% (94)

Деформированное нёбо

19% (115)

55% (94)

вызванный дефицитом витамина из-за плохого питания и недостатка солнца, носили ярко выраженный семейный характер. Сам Готтсман отмечал, что правонарушения молодежи и преступность взрослых име- 101 семейную природу, очень близкую к той, которая показана по отношению к шизофрении.

Биологические факторыБиологические факторыДва основных метода были использованы для распутывания эффектов общих генов и их отличия от эффектов общих внешних условий. Одним из методов является изучение близнецов. Монозиготные (идентичные) близнецы имеют совершенно одинаковые гены, но ди- 1иготные близнецы не больше похожи друг на друга генетически, чем просто братья и сестры. Таким образом, эти два типа близнецов значительно отличаются в генетическом отношении, но в общем случае имеют одинаковое внешнее окружение. Сравнение уровней совпадения (разделенной восприимчивости) между монозиготными и дизи- ।отними близнецами, таким образом, поможет выяснить, является ли причиной семейной тенденции общий генетический материал или общее окружение. Такие сравнения были сделаны при шизофрении, и it егда у монозиготных близнецов наблюдался значительно более вы- юкий уровень совпадения.

Биологические факторы

Биологические факторы

Вторым методом является исследование детей, которые имеют родителей-шизофреников, но были усыновлены другими людьми при рождении. Такие исследования нелегко проводить, но все же удалось выполнить несколько таких работ. Эти исследования показали, что дни, усыновленные при рождении вдали от своих биологических ро- дин'пеи, имели гораздо более высокий риск позднего развития ши- юфрении, если шизофрения была у их биологических родственников, но не тогда, когда она была у усыновивших их родственников. Эти данные показали, что повышенная тенденция к развитию шизофрении у них людей была связана не с общей окружающей средой, а с общим пиитическим материалом.

Исследования близнецов и усыновленных детей четко показали, чк) генетические факторы играют основную роль в развитии шизо- ||)ронии Но столь же ясно, что эта роль не абсолютна. Совпадение

ШизофренияШизофрениямежду монозиготными близнецами составляет около 50% (в противоположность 10% у дизиготных близнецов), но, конечно, генетический материал у этих людей идентичен. Если это было бы обусловлено чисто генетически, соответствие было бы 100%. Более того, рассматривая большие группы пациентов с шизофренией, совершенно ясно, что абсолютно у всех в семье была история шизофрении. Конечно, это результаты больших исследований, которые мы провели. В истории болезни всех пациентов с шизофренией, выписанных из больниц в Хэрроу с 1975 по 1985 г., все соответствующие документы были тщательно исследованы, чтобы найти информацию о семейной истории. Семейное древо было нарисовано для каждого пациента, при консультациях с самим пациентом и его родственниками. В 70% случаев оказалось невозможно обнаружить какие-либо следы семейной истории, и это обычно характерно не только для шизофрении, но и для всех психотических заболеваний. Сходным образом в своем обзоре Готтесман отметил, что 89% пациентов имеют родителей, которые не страдают шизофренией, В1% не имел родственников первой ступени с болезнью и 63% вообще не имели семейной истории каких-либо болезней. Тем не менее тот факт, что генетические факторы явно играют роль в развитии шизофрении, служит важным ключом к разгадке причины этой болезни.

Шизофрения

Шизофрения

Когда мы рассматриваем душевные болезни в семейной истории пациента, мы зависим от того, что нам говорят родственники. Всегда существует возможность того, что эта информация может быть не точной. Значение цифр, в частности тех, которые приводит Готтсман, говорит о том, что не должно быть значительных расхождений, но иногда члены семьи теряют связь со своим родственником, и невозможно получить точный отчет. Эта проблема часто возникает у тяжело больных пациентов, поскольку тяжелая душевная болезнь может привести к разрыву семейных связей. Иногда из-за клейма, которое в этих случаях накладывается на семью, семейную историю скрывают от врачей, и нам встречались случаи, когда семейную историю скрывали от некоторых членов семьи. В некоторых случаях бабушка с материнской сто-

роны пациента вспоминала, что, хотя она называла себя вдовой в течение уже 40 лет, она навещала своего мужа каждый месяц в клинике для душевнобольных. В то время как ее сын знал, что его отец жив и < градает шизофренией, его жена верила, что ее свекор умер до Второй мировой войны, и она понятия не имела, что он был душевнобольным. Таким образом, она невольно, но ложно сообщила, что в семье не было истории душевных болезней. У нас нет возможности выяснить, как часто случаются подобные вещи, но даже если это распространено шире, чем мы можем думать, ясно, что уровень совпадения 50% у идентичных близнецов говорит нам, что генетика не является един- Сгвенным ответом на вопрос о причине шизофрении.

Биологические факторыБиологические факторыС гех пор как были разработаны современные методы генетических исследований, их с энтузиазмом применили к исследованию психиатрических расстройств. Используя эти методы, выявили дефектный ген при некоторых наследственных заболеваниях например, болезни Хантингтона, мышечной дистрофии Дюшенна, кистозном фиброзе. Однако эти заболевания имели простую форму наследования, при контрой можно предсказать по схеме, сколько людей в новом поколении оудут затронуты болезнью. С шизофренией ситуация редко бывает такой прямолинейной. Путь наследования у нее сложен и не регулярен. Семейный набор признаков при шизофрении может происходить от одного гена, нескольких генов или многих генов, или происходить одновременно по всем трем механизмам, которые могут действовать в ра тных семьях. В настоящее время данные генетических исследовании т оворят о том, что здесь может участвовать несколько генов, при ном каждый обладает очень слабым эффектом. Эти гены взаимодей- 1шуют между собой и внешними факторами и влияют на чувствительное 1ь человека к шизофрении. Но ни один такой ген не неооходим и не достаточен, чтобы вызвать шизофрению.

Биологические факторы

Биологические факторы

В большинстве лабораторных исследований сравнивали генетическим материал от членов одной семьи, которые не страдают шизофре- «иеи> Другой метод включает изучение условий, связанных с из- тчтными генетическими аномалиями, которые могут повышать час-

тоту шизофрении. Одной такой аномалией является вело-кардио- лицевой синдром. Люди с этим синдромом имеют явные аномалии лица (включая расщепленное нёбо), трудности с обучением и проблемы с сердцем. Болезнь является следствием делеции небольшого сегмента длинного плеча хромосомы 22 (называемой делеция 22qll.2). У людей с этим вело-кардио-лицевым синдромом наблюдается необычно большое число психозов. Изучая этих пациентов, мы можем найти ключи к генетической основе шизофрении. Тем не менее, даже если мы сможем показать, каким образом делеции хромосомы 22 связаны с развитием психозов у людей с вело-кардио-лицевым синдромом, это будет относиться только к небольшому числу пациентов с шизофренией.

ШизофренияШизофренияОсновная цель генетических исследований шизофрении - постараться выявить генетические аномалии, лежащие в основе шизофрении. Если будет найден ген, отвечающий за ее появление, станет ясна функция этого гена в норме. Это даст возможность прояснить, что же именно нарушается при шизофрении. Если такое открытие будет сделано, то это, вероятно, приведет к разработке более рациональных методов лечения, которые будут более успешными, чем те, что применялись до сих пор. Такое открытие сделает революцию в лечении и уходе за пациентами с шизофренией. Если это возможно, то не удивительно, что такие большие усилия сосредоточены на изучении генетических основ шизофрении, но результаты до сих пор вызывали отчаяние. Очень большая трудность в генетических исследованиях шизофрении заключалась в том, что не существует объективного маркера болезни и нет четкой схемы наследования. Там, где достигнуты успехи в изучении генетики заболевания, например болезнь Хантингтона, схема наследования хорошо известна. В некоторых случаях, например при кистозном фиброзе, можно отделить больных от здоровых членов семьи на самой ранней стадии, потому что известно, какие биохимические изменения сопровождают эту болезнь, и существует биохимический маркер заболевания. При шизофрении ситуация совсем иная. Поэтому сейчас проводится много работ по выявлению биологических маркеров шизофрении.

Шизофрения

Шизофрения

Поиски биологических маркеров

Биологические факторыБиологические факторыБыло проведено много биологических исследований, чтобы выяснить причину шизофрении. В XX веке велись обширные исследования. Какой бы новый метод определения или измерения биологических веществ не был бы разработан, его сразу применяли для исследования шизофрении. В большинстве случаев для этих исследований не было теоретической основы - просто пробовали новые методы у пациентов с шизофренией в надежде, что удастся обнаружить что-то интересное. Был изучен метаболизм (обмен) азота, рассматривалась возможность каких-то проблем с кровообращением, изучалось строение тела больных шизофренией, велись обширные исследования гормонов. В 1960-х гг. был проявлен интерес к феномену «розового пятна», когда вещество, называемое 3,4-диметилоксифенилэтиламин (ДМФЭ) было обнаружено в моче пациентов с шизофренией. Решили, что это - признак нарушения обмена особой группы химических веществ, включая допамины, у пациентов с шизофренией. Результаты в итоге не повторились, и стало ясно, что у этого факта может быть мно- io разных причин.

Биологические факторы

Биологические факторы

Нарушения структуры мозга

Более плодотворным подходом оказались нейропатологические ис- < ледования мозга после смерти, а впоследствии при жизни пациента при помощи получения изображения мозга. Как указано выше, Крепелин был сторонником нейропатологических исследований мозга пациентов с шизофренией в конце XIX - начале XX века. Большая ра- богД была проведена Альцгеймером и Вернике. Эти ученые описали много патологических изменений. Они говорили об атрофии (опустошении) нейронов, о местах, где миелин, изолирующий чехол нейронов, был разрушен. Они описали эти аномалии как «метахроматические кольца». Эта работа была проведена в то время, когда методы сохранения и визуализации тканей мозга находились в зачаточном состоянии и важность контроля в научных исследованиях не была признана.

В 1924 г. Данлоп сделал «слепые» сравнения мозга девяти пациентов с шизофренией с пятью контролями. Он сделал так, что мозг этих людей изучали три независимых наблюдателя, которые не знали, какой мозг принадлежал пациенту из группы больных шизофренией, а какой - лицу из контрольной группы. Наблюдатели подсчитывали число клеток в областях, где были описаны аномалии, и не нашли разницы между пациентами и контролем. Эти тщательно проведенные исследования посеяли большие сомнения в правильности ранних работ, и неиропатологические исследования стали после этого проводиться гораздо менее широко.

ШизофренияШизофренияИсследование нервной системы при жизни было невозможно до 1919 г., когда пневмоэнцефалография была введена нейрохирургом Денди. Этот метод состоит во взятии некоторого количества спинномозговой жидкости из пространства вокруг спинного мозга и замены этой жидкости воздухом. Воздух поднимается по спинномозговому каналу, пока не достигнет желудочков мозга (это четыре естественные полости внутри мозга, которые в норме заполнены спинномозговой жидкостью, см. рис. 15). При этом они становятся черными на рентгеновском снимке. Этот метод был впервые применен у пациентов с шизофренией в 1927 г. Якоби и Уинклером, которые заявили, что у 18 из 19 пациентов с шизофренией желудочки мозга были расширены. Было проведено еще несколько ранних исследований, и в большинстве случаев авторы пришли к похожим выводам, хотя мало кто из них провел исследования контрольных групп. Пневмоэнцефалография - неприятная процедура для пациента. Она обычно вызывает головную боль и рвоту, а иногда - изменения внутричерепного давления и даже смерть. Из-за этого в 1929 г. американские специалисты по радиологии заявили, что не этично пользоваться нормальным контролем (то есть обследовать здоровых людей) при помощи пневмоэнце- фалографических исследований. Это значительно ограничило дальнейшие исследования, хотя отдельные работы были выполнены в Японии и некоторых других странах, и они также подтвердили выводы Якоби и Уинклера.

Шизофрения

Шизофрения

В 1973 г. Хаунсфилд ввел в практику метод компьютерного поперечного осевого сканирования (обычно называемого компьютерной томографией). В то время это была сложная процедура, которая мог

ла занять целый час. Сегодня она занимает лишь пару минут. Но даже

желудочекжелудочекжелудочекжелудочекжелудочекжелудочекБиологические факторыБиологические факторы

желудочекжелудочекжелудочек

желудочекжелудочекжелудочек

Биологические факторы

Биологические факторы

Глубоко в мозгу находятся пространства, наполненные спинномозговой жидкостью. Их называют желудочками мозга. Имеется два боковых желудочка: по одному в каждом из полушарий. Третий желудочек лежит между полушариями головного мозга в среднем мозге, а четвертый желудочек лежит между мозжечком и стволом мозга. Когда мозг сморщивается из-за потери ткани, как при болезни Альцгеймера, желудочки мозга расширяются. У пациентов с шизофренией желудочки имеют тенденцию к более крупным размерам, чем в норме (на 5%), но причина этого увеличения неизвестна.

огромные преимущества - она была относительно безопасной и не имела побочных действий, поэтому могла на совершенно законных основаниях применяться у здоровых людей контрольной группы. В 1976 г. мы сообщили о том, что у пациентов с хронической шизофренией желудочки мозга были больше, чем в группе здорового контроля, и эти данные были много раз повторены.

ШизофренияШизофренияОднако многие вопросы остаются без ответа. Возможность того, что причиной расширения желчдочков является не сама шизофрения, но ее лечение, была рассмотрена на ранних этапах, потому что больные хронической шизофренией, которые участвовали в ранних исследованиях, часто получали энергичное лечение, иногда при помощи инсулиновой комы, многократной электрошоковой терапии, а также лекарств против психозов. Наше исследование отдельных пациентов, часть из которых подвергались различным методам лечения, а другие не подвергались, показали, что расширение желудочков происходило не благодаря этим методам лечения. Тем не менее в действительности мы не знаем, до какой степени эти изменения в мозгу специфичны для шизофрении. Такие расширения могут отлично наблюдаться и при других состояниях, и мы не знаем, когда наступает это расширение и что его вызывает. Во многих исследованиях пытались найти взаимосвязь между явными симптомами болезни и структурными изменениями в мозге, но в целом не было получено убедительных данных. Самые четкие результаты заключаются в том, что пациенты с расширенными желудочками скорее склонны к общим нарушениям функции познания и нарушениям движений.

Шизофрения

Шизофрения

Компьютерная томография мозга все еще широко используется для общих клинических целей, в частности в неврологии. Но для исследовательских целей при шизофрении она сейчас уступает место исследованиям методом магнитного резонанса (МР). Феномен получения 1зображения при помощи МР был сначала описан в 1940-х гг., но был внедрен в клиническую практику только в конце 1970-х гг. В 1980-х гг. метод был впервые применен при шизофрении. С тех пор было проведено много исследований. Лоури и Абукмейл выявили 40 релеван

ных (соответствующих) исследований, в которых участвовали 1314 пациентов с шизофренией и 1127 контрольных здоровых доброзоль- цев. Эти исследования подтвердили увеличение в размерах боковых желудочков, а также выявили уменьшение объема мозга. Учитывая качество этих результатов и число участвовавших пациентов, не может быть сомнений в том, что имеется небольшое, но значимое уменьшение общего объема мозга у пациентов с шизофренией и что некоторые области мозга уменьшаются более значительно, чем другие. В наибольшей степени уменьшаются височные доли и комплекс миндалина-гиппокамп (см. рис. 16). Мы не знаем, насколько специфичны эти изменения для шизофрении. Расширение желудочков и уменьшение объема мозга иногда наблюдались у пациентов с аффективными расстройствами.

Когда об этих аномалиях впервые сообщили в 1970-х гг., преобладало мнение о том, что они представляют собой определенную форму де1енеративных изменений в мозге. Предполагалось, что это являет ся спедствием инсульта, который возникал примерно в то время, кода пациент заболевал. Рассматривались разные возможности природы лого острого инсульта. Например, одно время предполагали, что к ишим последствиям могли приводить некоторые формы вирусной инфекции в мозге. Предположение на основании результатов компьютерной томографии о том, что в мозге больных шизофренией может наступать дегенерация, снова возбудило интерес к нейропатологии мола у пациентов после смерти. Если инсульт, например по причине вирусной инфекции, возникал в начале болезни, в мозге должны ос- |<гп#я признаки воспаления в виде глиоза, соединительной ткани, погорая развивается после поражения мозга. Глиому можно выявить ншько в тканях мозга после смерти пациента. Был проведен ряд га- ких исследований, но у пациентов с шизофренией не нашли избыточно! о глиоза.

Сейчас многие исследователи считают, что шизофрения является ш)р|ным заболеванием, при которое основное нарушение появляет- < и очень рано на протяжении жизни, возможно, еще у плода или при-

мерно в момент рождения. В результате этого в виде некоторой компенсации аномалия не приводит к симптомам до периода ранней молодости. Мы не знаем, как достигается такая компенсация и почему она в конце концов перестает работать. Идея о том, что нервная система развивается аномально у людей, у которых потом разовьется шизофрения, может быть проверена только, если мы сможем обследовать этих людей до того, как они заболеют. Мы знаем, что аномалии структуры мозга часто присутствуют в момент первого эпизода ши-

Шизофрения

Рис. 16. Миндалина и гиппокамп помещаются в глубине височных долей каждого полушария мозга. Миндалина содержит много компонентов и называется так, потому что похожа по форме на ядро миндаля (по-гречески амигдала). Миндалина связана с эмоциями. Гиппокамп является сложной структурой и называется так, потому что считается, что он похож на морского конька (по-гречески гиппокампус). Гиппокамп отвечает за долговременную память. У пациентов с шизофренией миндалина и гиппокамп немного меньше нормы.

зофрении, но трудно проверять людей до первого эпизода, потому что у нас нет способа узнать, кто же потом заболеет. Одним из подходов к решению этой проблемы является сканирование людей, которые сегодня здоровы, но которые находятся в группе высокого риска заболеть шизофренией, потому что у двух или больше близких родственников поставлен такой диагноз. Недавняя работа в Эдинбургской группе исследований высокого риска шизофрении показала, что у многих людей из этой группы действительно имеются нарушения струе гуры мозга до начала болезни. Однако мы не знаем, специфичны ли такие изменения для шизофрении и как они связаны с различными признаками и симптомами этого заболевания.

Аномалии функции мозга

Получение изображения функции мозга насчитывает более короткую историю, чем изображение его структуры. Разработка SPECT (компьютерная томография эмиссии одного фотона) и РЕТ (томография элек- сронной эмиссии) позволили оценить поток крови в различных областях мозга. Кровоток в определенном участке мозга является по- киателем активности нервов в этом участке.

В 1974 г. Ингвар и Францен наблюдали, что у пациентов с шизофренией поток крови был относительно уменьшен в лобных областях мозга, когда больные просто лежат под аппаратом «в покое». Это недостаточное кровоснабжение (гипофронтальность) лобных долей было особенно выражено у пациентов с наибольшими нарушениями. Было проведено много исследований подобного рода, и в большинстве из них, но не во всех были получены такие же результаты. В более позд ней работе была сделана попытка связать местный кровоток с процессами познания, в частности, с такими «исполнительскими» процес- |.1ми, как планирование (см. главу 3), когда пациенты выполняли i оответствующие задачи во время сканирования. В 1986 г. Уэйнбер- rup с коллегами наблюдали, что у пациентов с шизофренией, не принимавших лекарств, активность дорсолатерального префронтального

кортекса увеличивалась меньше, чем в контроле, при выполнении исполнительских задач. Было проведено много исследований такого типа, и результаты повторялись не всегда. В нескольких исследованиях была обнаружена повышенная активность коры лобных долей (гиперфронтальность). Однако в целом результаты показали, что у пациентов с шизофренией наблюдается уменьшенная активность в лобных долях и в покое, и при выполнении задач, которые обычно вызывают повышение фронтальной активности (активности в лобной доле). Эта аномалия чаще встречалась у пациентов с отрицательными симптомами и как будто не была последствием применения лекарств.

Проблемы с интерпретацией изображений, полученных в связи с функцией

ШизофренияШизофренияКак мы говорили в главе 3, пациенты с шизофренией похожи на пациентов с повреждениями лобных долей мозга в том, что они плохо выполняют тесты на исполнительскую функцию. Возникает большой соблазн сделать заключение, что уменьшенная активность лобной области, выявленная при помощи изображений мозга во время выполнения его функций, отражает аномалию лобной доли. Но это не обязательно так. Одна из проблем с изображениями мозга во время функционирования заключается в том, что пациенты с шизофренией часто выполняют эти функции гораздо хуже, чем здоровые люди в контрольной группе. Является ли уменьшенная активность лобной доли причиной плохого выполнения задач или его следствием? Чтобы решить эту проблему, мы должны были бы увидеть, как работает мозг, в то время, когда пациент лучше выполнял эти задачи. Этого можно добиться, сделав задачу проще, или подождав, пока пациент излечится от очередного эпизода болезни. В обоих случаях мы хотели бы еде лать гораздо больше сканирований.

Шизофрения

Шизофрения

Позднее на основании изображений мозга во время его функционирования было заявлено, что при шизофрении уменьшены связи между лобными долями и лежащими дальше областями мозга. Однако

< uh >ь между разными областями мозга трудно оценить, хотя мы мошем сделать огромное количество сканирований. Более того, мы хо- ti-пи бы знать, нарушается ли эта связь при приеме лекарств или при появлении более тяжелых симптомов. Чтобы ответить на эти вопро- |||. понадобится еще больше сканирований.

Повторное сканирование в этой области неприемлемо при помощи 1аких методов, как SPECT и РЕТ, которые используют ионизирующее излучение, особенно если в исследовании участвуют молодые дооровольцы. Возможность того, что могут возникнуть отдаленные ши лед( твия даже от малых доз ионизирующей радиации, нельзя от- ->!><>< ить полностью. Учитывая эту проблему, внедрение в практику получения функциональных изображений при помощи магнитного |и эванса (ФМРИ) было большим прогрессом. Эти изображения ис- ноль дуются для выявления изменений насыщения крови кислородом, ■но является признаком изменения кровотока. Насколько нам известно. лот метод можно использовать так часто, как это необходимо, у одною и того же человека без всякого риска для его здоровья. Ряд ш । ледований с ФМРИ был успешно выполнен с участием пациентов с ши юфренией (см. главу 7). В последующие несколько лет такие ис- I давания должны значительно улучшить наше понимание функции мина при шизофрении.

Глава 6

Факторы

окружа ющей средь a

Как мы видели в предыдущей главе, генетические факторы игран важную роль в возникновении шизофрении. Но столь же ясно, ч генетические факторы - это еще не все. Другие факторы тоже дол) ны играть здесь свою роль. Поиск этих других факторов проводился широких масштабах и в течение долгого времени, но без особого у пеха. Факторы можно разделить на два больших класса: социальн психологические и биологические, но не генетические.

Идея возможности социально-психологических факторов как о, ной из причин шизофрении восходит к Фрейду и другим психоанал! тикам. Сам Фрейд в первую очередь интересовался неврозами, a i психозами, и применение психодинамических теорий к людям с по хозами широко практиковалось его последователями. Психодинам ческие теории описывают людей в процессе изменений и развития, не как нечто застывшее и подразумевают, что люди руководствуют! мотивами в своем сознании, о которых они не догадываются. Псих динамические данные о психозе могут быть разделены на сообщени которые концентрируют внимание на личности, и те, которые соср доточены на семье.

Может ли стресс стать причиной эпизода шизофрении " Психодинамическое сообщение о развитии психоза у человека мож зависеть от старания истолковать симптомы на основании того, ч

Факторы окружающей средыФакторы окружающей средымы можем узнати о формировании личности этого человека. Центральным предположением при таком подходе является то, что травмирую щие эмоциональные события создают психологический стресс, коюрый заставляет человека регрессировать в более раннюю стадию i воего эмоционального развития Эта регрессия может быть связана i появлением симптомов психоза. В некоторых случаях человек мо- же использовать механизмы, которые помогают ему успешно справ- пин.ся с эмоциональным стрессом, но по мере накопления стресса yi nt in но работающие механизмы истощаются и развиваются симптомы психоза. Механизмы, лежащие в основе такого развития событий, нвпю не определены, но совершенно очевидно, что события, вызы- | нищие стресс, в какой-то степени запускают цепь событий, которая приводит к развитию психоза. Это предположение приводит к ги- пиичам, которые легко проверить. Наиболее очевидная из них - то, пн люди, у которых развилась шизофрения, в прошлом перенесли (••пп.ше «эмоциональных стрессов», чем люди, не заболевшие этой бо- |ц hi ю. Для проверки этой гипотезы было проведено много исследо- МИИЙ.

Факторы окружающей среды

Факторы окружающей среды

Для выполнения таких исследований необходимо заранее решить, тис именно события могут вызвать эмоциональный стресс. Одна “ щюко распространенная схема сосредоточена на «событиях в жизни I. )io такие события, которые случаются в жизни большинства люи -и и I вязаны с крупными изменениями в жизни. Эти события могут пин. как положительными, так и отрицательными и включают вступ- Ципие в брак, новую работу, смерть члена семьи. Исследования собы- иш и жизни были впервые проведены Джорджем Брауном и Джимом 11 рпи п конце 1960-х гг. Они подсчитали число событий в жизни в п i ние трех месяцев до начала острого приступа болезни у 50 паци- ■гив с шизофренией и в контрольной i руппе из 325 здоровых лю

И оольшинстве случаев изучаемый эпизод болезни был не первым, - р< несенным этим больным. В данном исследовании пациенты уча-

■ пики пережили примерно в два раза больше событий в жизни по । равнению с контрольной группой. Исследования такого рода рудно

ШизофренияШизофренияинтерпретировать потому что существует возможность того, что некоторые события в жизни (например, потеря работы) явля.отся скорее последствиями, чем причиной нарушения состояния здоровья. Авторы постарались исключить события в жизни, которые явно попадали в эту категорию. Но трудно устранить всю эту проблему. Некоторые, но не все последующие исследования повторили эти результаты. Например, Мальзахер с коллегами не обнаружили необычно большого числа событий в жизни у людей перед первым проявлением ши^ зофрении. Может быть, стрессовые события играют роль в запуске острых эпизодов шизофрении, но тем не менее результаты дают возможность скорее предполагать, чем утверждать. В Эдинбургском иг следовании высокого риска мы обнаружили взаимосвязь между крупными стрессами и симптомами психоза. Однако результаты этого исследования тоже трудно интерпретировать. Молодые люди с высо ким ривком шизофрении по генетическим причинам были обследова ны ди того, как они заболели, по сравнению с контрольной группой подобранных здоровых людей. В 2001 г. у 39 из числа этих людей с высоким риском развились симптомы психоза, хотя до этого у них не было явных проявлений заболевания психозом. Значительно мень шее число людей в контроле имели такие симптомы, но и в группе высокого риска, и в группе конгроля те, у кого развились симптомы психоза, перенесли большее количество стрессовых жизненных ситуаций. Поскольку мы знакомы с Эдинбургским исследованием зы сокого риска, мы хорошо знакомы с серьезными трудностями в иссле дованиях такого рода. Мы наблюдали, что у людей с высоким риском развития шизофрении наблюдалось ухудшение психологического со стояния, мимолетные галлюцинации, болезненные бредовые ожидз ния в период до их болезни, до формального диагноза и вне его. Должны ли мы подсчитывать жизненные события до того момента, когда диагноз был поставлен в первый раз, ши до появления первых симптомов, похожих на психоз? Можем ли мы быть уверены, что неко торые события в жизни не являются последствиями этих проходящих симптомов психоза?

Шизофрения

Шизофрения

Могут ли плохие семейные отношения < |.нь причиной шизофрении?

Факторы окружающей средыФакторы окружающей среды। змеиные теории шизофрении появились в рамках психодинамичес- кои традиции. В 1940-х гг. в этой традиции возникло движение, ак- щчиирующее внимание на семье в целом, а не на отдельном пациенте. I! о ре шизофрении предположили, что симптомы развиваются в качестве реакции на патологические отношения в семье или на аномальный способ общения в семье. Сторонники этих теорий применяли живую терминологию, которая стала применяться в быту и в иик-ратуре. Например, в 1948 i. Фрида Фромм °ейхман произнесла фр!»ту: «Мать, провоцирующая шизофрению», а в 1956 г. Бетсон выдвинул гипотезу «двойных связей».

Факторы окружающей среды

Факторы окружающей среды

Бетсон предположил, что в некоторых семьях родители постоянно даюг детям двусмысленные и противоречивые указания. Такой спо- r nil общения продолжает долгое время влиять на ребенка, так что в дальнейшей жизни такой человек может тоже общаться неправильным образом, что приведет к диагнозу шизофрении. В последующем некоторые авторы разработали эту гипотезу. Лидс с коллегами предположили, что аномалии в отношениях родителей (отклонения семейных отношений и их разрыв) могут привести к тому, что ребенок не < может нормально общаться с людьми вне семьи. Уайн и Зингер выдвинули гипотезу того, что ребенок учится неправильной речи от отца и матери, и потом этот ребенок, когда вырастет, будет иметь трудности и общении с другими людьми и может даже думать способом, который покажется другим людям нелогичным и неправильным. Эти идеи предвосхитили работу Р. Д. Ланга, который написал ряд книг о ши- Йфрени! среди них наиболее примечательны «Разделенная личное гь», «Безумие и семья». Он заявил, что шизофрения является 11 [умным ответом на безумие мира. Ланг писал ярким языком, и в кни1е «Разделенная личность» состояние пациентки, которую не понимали те, кто оказывал ей медицинскую помощь и заботился о ней, вы тывает потрясение:

ШизофренияШизофрения«Джоан - женщина двадцати шести лет. Ее болезнь проявилась в первый раз, когда ей было семнадцать лет. Джоан была холодна, замкнута, подозрительна и держалась особняком. У нее были активные слуховые и визуальные галлюцинации. Она ничего не хотела делать в больнице и часто впадала в такой ступор, что от нее было трудно получить хоть какой-нибудь ответ. Если врачи настаивали на необходимости лечения, она замыкалась и сопротивлялась или со злобой отвечала, что хочет, чтобы ее оставили одну. Ею было сделано три попытки самоубийства, она пыталась порезаться битым стеклом или принимала большие дозы седативных препаратов. Джоан говорит: «Мы, шизофреники, говорим и делаем много важных вещей и потом смешиваем важные вещи со всем этим, чтобы увидеть, делает ли доктор достаточно усилий, чтобы увидеть и понять их». Джоан приводит другие примеры: «Пациенты смеются и становятся в позу, когда они видят доктора, который говорит, что он поможет, но в реальности не хочет или не может сделать этого. Принимать позу для девушки - значит быть соблазнительной, но это также попытка отвлечь врача от всех функций ее таза. Пациенты стараются направить и развлечь его. Они стараются угодить доктору, но также смутить его, чтобы он не начал говорить о чем-то важном. Когда вы находите тех, кто действительно поможет вам, вам не нужно их развлекать. Вы можете действовать нормально Я могу чувствовать, когда доктор не только хочет, но может помочь, и поможет».

Шизофрения

Шизофрения

Джоан привела несколько примеров того, как шизофреники стараются обрести уверенность в том, что они реальны, путем понимания того, что их видят, и тогда они по крайней мере знают что находятся «здесь». Шизофреник не может поддерживать в себе эту уверенность из внутренних источников.

«Пациенты кричат, дают друг другу пинки, дерутся, когда они неуверены, что доктор может их увидеть. Это так ужасно - сознавать, что доктор не может увидеть вас по-настоящему, что он не может понять, что вы чувствуете, и что он продолжает придерживаться

< поих собственных представлений о вас. Я начала думать, что я практически невидима или вообще что меня здесь нет. Я должна произвести шум, чтобы увидеть, что доктор ответит именно мне, а не своим идеям обо мне».

Отосительно самой себя эта пациентка повторно противопоставляет । ное реальное существование послушному существу, которого не суще- । тует, которое фальшиво. Разделение ее «реальной личности» с ее телом живо выражено в следующем тексте:

Факторы окружающей средыФакторы окружающей среды«1сли вы просто трахнули меня, это разрушит все. Это убедит меня, что вас интересует только получение удовольствия от моего животного тела и что вас совершенно не заботит та часть, которая явля- п« я личностью. Это будет означать, что вы использовали меня как женщину, в то время как я ею не являлась, я нуждалась в помощи, что- иы вырасти в женщину. Это означало бы, что вы видите только мое тено и не можете увидеть настоящую меня, которая все еще остава- «н ь маленькой девочкой. Настоящая я должна была находиться но потолке, наблюдая, как вы делаете разные вещи с моим телом. Вы, пиверное, были бы довольны, если бы реальная я умерла. Когда вы кормите девочку, вы заставляете ее ощущать, что ее тело и ее личность же шины. Это помогает ей ощущать их единство. Когда вы трахаете *у она может ощущать, что ее тело отделилось и умерло. Люди мо- . у») трахать мертвые тела, но они никогда не кормят их».

Факторы окружающей среды

Факторы окружающей среды

I 1 «реальная личность» стала начальным пунктом развития общего со- । юиния Эта «реальная личность», однако, была недоступна из-за опас нос к-й, которые ей угрожали, но также и потому, что она была насыщена ш-навистью и разрушительным потенциалом, и ничто не могло выжить, пойдя в эту область.

«Опросы были единственным местом, где я чувствовало себя в без- тш пости быть самой собой, могла описать все свои чувства и видеть, и не чаяться, что вы расстроитесь и оставите меня. Мне нужно, что- 11,1 иы были большой скалой, которую я могу толкать и толкать, а вы

все равно не укатитесь и не оставите меня. Со всеми остальными я старалась изменить сеоя, чтобы понравиться им».

К сожалению, живые и острые описания недостаточны. Гипотез! должны выдвигаться и проверяться на научной основе. Гипотеза «двои ной связи» и ее варианты не выдержали экспериментальной прсвер ки. Обследование Уайном и Зингером родителей тех, кто страда, шизофренией, являются хорошим примером .щательно проведенные экспериментов. Авторы предположили, что если шизофрения вызва на неправильным общением родителей, то можно найти различия i речи этих родителей и речи родителей пациентов с другими заболс ваниями. Они сделали запись речи родителей пациентов с шизофре

ШизофренияШизофрения17. Гласвеговский психиатр Р. Д. Ланг (1927-1989) разработал романтический подход к шизофрении как к реакции на непереносимый стресс в семье t общество, и тогда в правильных условиях возможны улучшение и восстановление.17. Гласвеговский психиатр Р. Д. Ланг (1927-1989) разработал романтический подход к шизофрении как к реакции на непереносимый стресс в семье t общество, и тогда в правильных условиях возможны улучшение и восстановление.

Шизофрения

Шизофрения

17. Гласвеговский психиатр Р. Д. Ланг (1927-1989) разработал романтический подход к шизофрении как к реакции на непереносимый стресс в семье t общество, и тогда в правильных условиях возможны улучшение и восстановление.

17. Гласвеговский психиатр Р. Д. Ланг (1927-1989) разработал романтический подход к шизофрении как к реакции на непереносимый стресс в семье t общество, и тогда в правильных условиях возможны улучшение и восстановление.

Факторы о /ружающей средыФакторы о /ружающей средырией и речи других родителей. На основании этих записей часто было по/можно отличить, где речь родителей больных шизофренией. Уэйн и 1ишер выработали шкалу «нарушений общения». Показатели при je и/ пользовании были значительно выше у родителей больных ши- юфренией. В 1975 г. Стивен Хирш и Джулиан Лефф постарались вос- нроизвесп эту работу, но не смогли сделать это. Несмотря на то, что количество очков по нарушению общения было выше у родителей ши /офреников, наблюдалось очень существенное перекрывание между их очками и количеством очков в других группах. Кроме того, Хирш и Лефф нашли, что практически вся разница получалась благодаря игЬольшой группе водителей, у которых были очень высокие показатели по шкале. Онг более подробно проанализировали записи речи них родителей и нашли, что эти родители говорили гораздо больше, •H-м другие родителч. Когда было принято во внимание гораздо боль количество речи у родителей пациентов с шизофренией, показании по шкале отклонений оказались такие же, как у дпугих.

Факторы о /ружающей среды

Факторы о /ружающей среды

ИМ наблюдение совпадает с клиническим опытом. Родители молодых людей с шизофренией часто много говорят с персоналом учреждений здравоохранения, но им есть о чем поговорить. Сегодня проподится очень мало такой работы в семьях. Быть родителями боль- Вп шизофренией - достаточно большое горе, чтобы еще говорить »iим людях., что они могут быть причиной этого несчастья. Возникно- мпи/' таких групп поддержки, как Национальное объединение шизофрении, и их возрастающая способность быть услышанными ясно пока 1.1/14, насколько пагубными были эти идеи для многих люден.

Илияние обедненного окружения

1а । имптом.ы шизофрении

иходинамические теории о причинах шизофрении в целом не уделили большого внимания разным симптомам, связанным с этим, забом ганием. Неразрешенные конфликты, стрессы и, в частности» реакция Ии аномальные способы общения в семье были привлечены для обьяс-

нения отрицательных симптомов, таких как социальное одиночество и трудности в налаживании связей с людьми, и положительных сими томов, таких как галлюцинации и бред.

Вне области психоанализа, однако, существует оольшое количесг во работ, в которых предполагают, что социальные факторы могу! играть специфическую роль в развитии отрицательных симптомов ши зофрении. Эти работы тесно связаны с эффектом помощи в медицинских учреждениях. Идея заключается в том, что неизбежное обеднение жизни в медицинских учреждениях по крайней мере усиливает, а воз можно даже создает уход из общественной жизни и отсутствие мотивации, которые наблюдаются у больных шизофренией.

ШизофренияШизофренияРассел Бартон написал в 1959 г. монографию «Неврозы вследствие пребывания в медицинских учреждениях», в которой описал анома лии, которые могут наблюдаться у тех, кто находится в клинике для душевнобольных или других ограниченных условиях в течение дли тельного времени. Он упомянул такие явления, как апатия, социаль ное одиночество, нарушение личных привычек, принятие игривых поз. Он считал, что это может появиться у любого человека, который живет в очень ограниченных условиях. Однако те, кого он зыбрал для наблюдений, были пациентами с шизофренией из больницы Шен ли в Хертфордшире, той же больнице, в которой мы с коллегами провели многие из наших ранних исследований по шизофрении. Особенности, которые Бартон считал типичными результатами жизни в учреждении были очень похожи на те, что мы наблюдали как типич ные при хронической шизофрении. Проблема, по мнению Бартона, зак лючалась в том, чтобы отделить эффекты жизни в учреждении oi эффектов болезни.

Шизофрения

Шизофрения

Самой известной работой по влиянию жизни в учреж дении и рат витию негативных симптомов является работа Джона Уинга и Джорд жа Брауна. Уинг и Браун сравнили три больницы для душевнобольных, которые сильно различались по уровню социальной стимуляции, ко торую они предоставляли. Они нашли, что пациенты в больнице с га мым низким уровнем социальной стимуляции имели самый высокий

уровень отрицательных симптомов. Их наблюдения свидетельствуют о |ом, что определенная доля, и она может быть весьма существенной, шрицательных симптомов, наблюдающихсяу пациентов, которые долго н 1Ходятся в клиниках для душевнобольных, может быть продуктом их окружения. Уинг и Браун подчеркнули, что они не считают, что влияние жизни в учреждении проявляется только в клиниках для душев- побольных.

Факторы окружающей средыФакторы окружающей средыIn- |различие к отъезду или пребыванию лежит в самом сердце симптомов жизни в учреждении. И мы можем надеяться обнаружить, что оно Р-нвивается у обитателей большинства учреждений, в частности, у осо- венно уязвимых групп, таких как люди с физическими недостатками, ум< ।венной отсталостью или неадекватной личностью. Пациенты с ши- юфренией, вероятно, подвергаются самому высокому риску из-за их уи шимости.

Факторы окружающей среды

Факторы окружающей среды

Уиш и Браун также признали проблему отделения эффектов пре- ьыпания в учреждении от эффектов шизофрении.

V пациентов, долго находящихся в учреждении, зти элементы, клини Н'| кая и социальная бедность, и «симптомы пребывания в учреждении» ia< ю наблюдаются вместе, и бывает трудно отделить их элементы друг in друга. Однако вторичное повреждение развивается у пациентов с умеренными или слабыми клиническими симптомами, когда они долго находятся в больнице... Таким образом,симптомы пребывания вучреж дении должны рассматриваться как в принципе не отличающиеся от условий в других учреждениях, хотя они могут наблюдаться в более тжелых формах у долго пребывающих в больнице пациентов с шизофренией.

Хотя их исследование полностью посвящено пациентам с шизофренией, живущим в трех больницах и сравнивавшимся между собой, шпоры считают, как Бартон, что эффекты, которые они наблюдали, мш yt наблюдаться у любого, кто будет вынужден жить в учреждении. 1ю ясно из цитаты, помещенной на обложке книги:

Свидетельство 1.

Вы можете реагировать нормально

В первые часы пребывания в лагере.

Когда вы пробудете там какое-то время. Это будет уже невозможно.

Вы будете поглощены рутиной.

Вы находитесь в тюрьме, И вы должны с этим смириться.

Питер Вайс «Исследование», Песня 2

ШизофренияШизофренияЧтобы распугать эффекты пребывания в учреждении и отделить и) от эффектов шизофрении, недостаточно изучать пациента с шизоф ренией, когда он находится в учреждении. Нам нужно изучать паци ентов с шизофренией, которые не находятся в учреждении. Нам так» нужно изучать тех, кто находится в учреждении, но не страдает ши зофренией. Эти важные дополнительные группы были изучены в се рии исследований Эвой Джонстон и Девидом Оуэнсом. Мы наблюдал! всех пациентов в больнице Шенли, которые страдали шизофренией , находились там в течение более одного года. Таких пациентов оыл< 510, и у них был значительный дефицит. Мы сравнили этих пациенсо! с двумя дополнительными группами: 1) пациенты с шизофренией которые не находились долгое время в больнице, и 2) пациенты, кто рые долгое время лечились в больнице Шенли, но не страдали ши к> френией (у них был маниакально-депрессивный психоз). Результат были четкими. Как отрицательные, так и положительные симптомь были одинаково тяжелыми в двух группах пациентов с шизофренией в то время как эти проявления были менее тяжелыми у пациентов I маниакально-депрессивными психозами. Действительно, у пациент! с маниакально-депрессивными психозами наблюдался другой тис поведечия, чем у больных шизофренией. Пациенты с шизофрении скорее вели себя так, как будто у них были галлюцинации, они час к повторяли бессмысленные движения, а больные маниакально допрос сивным психозом скорее были чрезмерно активными, часто менял!

Шизофрения

Шизофрения

Факторы окружающей средыФакторы окружающей средыповедение и временами действовали враждебно и разрушительно. Другими словами, тяжелые отрицательные (и положительные) особен ногти были связаны скорее с шизофренией, чем с помещением в учреждение. Свойством, которое связано с помещением в учреждение, пыло нарушение функции познания. Обе группы пациентов, находящихся в медицинских учреждениях, имели одинаково нарушенную функцию познания, а пациенты с шизофренией, которые находились дома, были меньше затронуты этим нарушением. Эти результаты пока- и.шаюг, что положительные и отрицательные симптомы, скорее всего, иипяются постоянными спутниками шизофрении, находится ли пациент в больнице или нет. Нахождение пациента в больнице может вы- 1ыпагь ухудшение дефицита познания, но нет никаких данных о том, по оно вызывает ухудшение других аномалий. Эти заключения подин рждаются работой Керзона, который не обнаружил связи между гищно! гью социального окружения в больнице и отрицательными при- III 'ками шизофрении, такими как притупление эмоций, социальная и шляция, бедность речи.

Факторы окружающей среды

Факторы окружающей среды

Никто не отрицает, что обедненное окружение разрушительно д| стует на больных шизофренией. Более того, большинство авторов иные но, что такое обеднение может усилить дефициты, характер- |ыН для шизофрении. Трагедия заключается в том, что для многих па- иигшов сегодня социальная и материальная бедность, связанная с I той медицинской помощью, может оказаться существенней, чем ина была раньше в более совершенных медицинских учреждениях в ■сшЯом.

1и алогические факторы в раннем (|К])уженпи пациентов с шизофренией

( диальные и эмоциональные стрессовые факторы не являются един ( энными факторами окружения, которые могут иметь значение для |i юфрении. Было заявлено о ряде биологических факторов в окру- пии человека в раннем возрасте, которые могут повышать риск раз-

вития шизофрении через несколько лет. Эти гипотезы обычно основаны на эпидемиологических исследованиях.

Эпидемиологи изучают заболевания в очень больших группах людей. Если выясняется, что болезнь встречается чаще на одной территории по сравнению с другими, это может помочь узнать, что вызывает эту болезнь. Самым знаменитым примером такого подхода стала вспышка холеры в Лондоне в 1850-х гг. Джон Сноу отметил, что чаще заболевали холерой люди, жившие вблизи одной из водонапорных колонок на Брод стрит. Из этого наблюдения он сделал правильный вывод, что вода из этой колонки была заражена тем, что вызывает болезнь. Позднее эпидемиологические методы помогли найти причину ряда болезней, таких как множественный склероз и куру, болезнь, которая встречается в Но вой Гвинее и похожа на болезнь Крейцфельда-Якоба.

ШизофренияШизофренияЭпидемиологический метод работает лучше всего, когда частота встречаемости болезни разная в разных местах и может быть связана с факторами окружающей среды, которые встречаются в одних местах и не встречаются в других. Существует ряд распространенных за болеваний, которые, несмотря на то, что имеют в своей основе генетический элемент, тем не менее встречаются чаще в определен ных местах. Примерами служат диабет и болезни сердца. Эти заболо вания имеют в своей основе генетический компонент, но на них также влияет диета, курение сигарет и другие не генетические факторы. Точ но установлено, что болезни сердца встречаются гораздо чаще в 31 ладной Европе и в тех местах, где пользуются западной диетой и веду| западный образ жизни, по сравнению с другими частями света. Не обычность шизофрении заключается в том, что частота ее встречал мости очень мало различается в разных местах. Тем не менее некою рые важные результаты были получены при эпидемиологических исследованиях шизофрении. Хотя сейчас мы не можем интерпрети ровать эти факты, но эти результаты могут привести к лучшему пон манию причин шизофрении.

Шизофрения

Шизофрения

Некоторые аспекты шизофрении связаны с полом. Многие ис^ле дования показали, что средний возраст начала болезни у мужчин при

мерно на пять лет меньше, чем у женщин. Течение болезни тоже быва- 14 разным у разных полов. У женщин функции лучше до начала проявлений болезни, и позднее они реже становятся инвалидами. Возможно, нт состояние женщин только кажется лучше, чем у мужчин, потому чи> общество меньше ожидает от них, нетрудно понять, как социальные ожидания могут влиять на начало заболевания. Одно из предположении - болезнь протекает в более легкой форме у женщин в результате действия эстрогенов (женских половых гормонов) на допаминовые рецепторы 02.

Факторы окружающей средыФакторы окружающей средыДругим важным открытием было «влияние сезона рождения». Люди, у которых впоследствии развилась шизофрения, чаще рождали! I, зимой. Об этом первым сообщил Трамер в 1929 г., но потом это порно было показано и в Северном, и в Южном полушариях. Мы до i их пор не знаем, что означает этот эффект. Одна из возможностей ыключается в том, что существует некий вредоносный агент, который деи< твует на плод в матке или незадолго до родов таким образом, что цы п.1вает потом развитие шизофрении. Этот агент может быть актив- IU !• 1имой и вредно влиять на детей, как только они родились, или может быть агент, активный летом и осенью, который вредно действу- i‘i и! матерей и тем самым на их детей во время беременности. Такими тентами могут быть инфекционные болезни, крайние значения тем- т-р пур, недостаточное питание.

Факторы окружающей среды

Факторы окружающей среды

I <ли мать заболела гриппом в среднем триместре беременности, । уществует некоторая повышенная вероятность того, что ее ребенок через много лет заболеет шизофренией. Большинство работ на эту к-му < вязано с пандемией гриппа в 1957 г. Были изучены данные из Пкнландии, Англии, Уэльса и Дании. К сожалению, большое количе- ( шп данных о связи гриппа с шизофренией в этих исследованиях яв- лиюгся только косвенными. Было обнаружено, что дети матерей, нторые были беременны во время эпидемии гриппа, имели большую иероягность развития шизофрении, но не известно, были ли эти конк- pi шыс матери действительно заражены вирусом гриппа. В несколь- ии- исследованиях оказалось возможным провести прямое сравнение

детей от матерей, которые болели гриппом, и матерей, которые не 6о лели гриппом, и в этих исследованиях не было обнаружено влияния гриппа на последующее развитие шизофрении. Однако вполне возможно, что некоторые из матерей в последней группе (без гриппа) имели легкие инфекции, о которых они не знали.

ШизофренияШизофренияВлияние голодания матерей на последующее развитие шизофрении тоже было изучено. Голодание матерей, к сожалению, далеко не редкость, но обычно оно наблюдается прг таких обстоятельствах, когда невозможно произвести надежные записи условий родов, и др. Тем не менее в Голландии во время Второй мировой войны зимой 1944/45 г. не хватало продуктов питания, и в этот период продолжалась регист рация всех сведений. Голод был, но этот период был ограничен во времени. Повышенный уровень заболеваемости шизофренией был зарегистрирован у потомства женщин, которые сильно голодали в течение первых трех месяцев беременности. И грипп, и голодание могут привести к шизофрении потомства в последующие годы, нарушая развитие мозга во время критической стадии его формирования.

Шизофрения

Шизофрения

Многие исследования были посвящены тому, могут ли трудности во время рождениг ребенка привести впоследствии к развитию у него шизофрении. Когда данные таких исследований были объединены, оказалось, что младенцы, при рождении которых возникали осложнения, в два раза больше рискуют заболеть шизофренией во взрослом возрасте, чем дети, появившиеся на свет в резулыате нормальных родов. Однако в этих исследованиях есть особенности, которые не могу, нас удовлет верить. Во многих случаях информация об осложнениях при родах получена из воспоминаний матерей о том, что с ними произошло. Известно, что матери чаще склонны «вспоминать» и расска зывать об осложнениях при рождении детей, которые не развивались нормально. Это расхождение повышает видимую связь между пробле мами при родах и шизофренией. В отдельных крупных исследовани ях, использовавших больничные записи об осложнениях при родах, не было обнаружено связи с шизофренией. Конечно, неизвестно, ка кие осложнения при родах могут быть связаны с развитием шизофре

нии, неизвестен механизм, при помощи которого они могут оказывать i вое действие.

Таким образом, после значительного числа исследований получено довольно мало фактов. Идея о том, что социально-психологические факторы оказывают значительное влияние на возникновение и поддержание шизофрении, одно время была широко распространена, и, конечно, такая идея стала центральной темой популярных книг и фильмов. Исследования гипотез в этой области дали мало фактов в поддержку этой идеи, в том числе потому, что нельзя избавиться от меюдологических трудностей, связанных с влиянием событий в жизни человека. Негенетические биологические факторы окружающей । реды пригодились гораздо больше. Мы пока не в состоянии понять плилние сезона рождения или почему средний возраст начала болезни у мужчин на несколько лет меньше, чем у женщин. Но воспроизводимость этих результатов говорит нам что-то о природе шизофрении. Может быть, очень важно знать, как соответствующие факторы окру- лющей среды взаимодействуют с четко выявленными генетическими факторами, описанными в главе 5, но пока что мнения об этом . норем спекулятивны, чем основаны на фактах.

Шизофрения

Глава 7 Понимание симптомов шизофрении

Пропасть различий

Отрицательные симптомы шизофрении, потеря воли и бедность мы< ли связаны с трагическим уменьшением интеллектуальной и социальной функции. Но это, наверное, не салые яркие черты болезни для нас, которые смотрят на нее извне. Самы яркие - это галлюцинации и бред- ложные представления и ложное восприятие^ которые служат видимыми признаками истинного безумия. Они стали предметом болезненного любопытства с давних вре. ен. Что нам делать с пациентом, который считает себя возродившимся святым Петром или тем, кто заявляет, что он может исправить экономику, повторяя некоторый слова? Когда пациенты более подробно описывают то, что они ощущают, это трудно понять. Как можем мы понять человека, говорящего: «Я думал о своей матери, и внезапно мои мысли были высосаны из моего сознания френологическим вакуумным экстрактором, и в мое! сознании ничего не осталось» или «Это не я несчастен, это они вкладывают ощущение несчастья в мое сознание. Они вкладывают в меня смех без причины»?

Эти отчеты трудно понять, потому что они совершенно не совпадают с нашим опытом. Как отметил Курт Ясперс, существует «пропасть различий» между сознанием при психозах и в норме.

«Самые глубокие различия... вероятно, существуют между тем типом психической жизни, которую мы можем интуитивно почувствовать и

понять, и типом, который не может быть понят своим собственным спо ■ < обом, искаженным и шизофреническим... мы не можем сочувствовать, мы не можем сделать ею понятным, хотя мы стараемся ухватить его каким- то образом извне».

Понимание симптомов шизофренииПонимание симптомов шизофренииЦелью данной главы было показать, что можно в какой-то степени ■ять, что чувствуют эти люди. Исследования нормальных процес ж происходящих в сознании, и того, что происходит при этом в моз- ■ позволили достичь большого прогресса с тех пор, как Ясперс tognec свои пессимистические слова, мы начали понимать, каким ipa юм эти процессы сбиваются с пути и приводят к некоторым сим юмам шизофрении. Это понимание также дает нам некоторое пред тление о том, что ощущает человек при проявлениях таких 1MII1OMOB.

Понимание симптомов шизофрении

Понимание симптомов шизофрении

иьягнение симптомов

ни подход к исследованию шизофрении сильно отличается от под- ща, принятого в исследованиях, описанных нами в предыдущих гла- IX, Ни исследования ставили своей задачей найти причины, вы- .иыющие шизофрению у всех пациентов с таким диагнозом. В этой lane мы рассказали об исследованиях, целью которых было найти ричину отдельного симптома или класса симптомов, таких, как слу- inije галлюцинации. Такой подход позволяет предположить, что раз- I. ■ 11 имптомы имеют разные причины. Более того, та же причина может ■ ннь тот же симптом, даже если он наблюдается при другом забо

। папин, а не при шизофрении.

Одна из трудностей при исследовании шизофрении лежит в не- |ычайк>м разнообразии проявлений заболевания. Один пациент моп । < лишать голоса, которые говорят о нем или о ней, а другой ошибоч- п 1 читает, что он - родственник королевы и что его преследует разведка |И'i. V них один и тог же диагноз, но нет общих симптомов. Это разно- бра inn привело некоторых специалистов к предположению о том,

что нет такой болезни, как шизофрения. Они предполагают, что этот термин обозначает целую кучу разных болезней, имеющих общую основную причину. Однако такое разнообразие проявлений может наблюдаться и у одного пациента в разные периоды.

Это можно увидеть на примере г-жи М (см. ниже), пациентки Эвы Джонстон.

Единственным, что объединяет эти два эпизода, был страх, выражаемый пациенткой. Во время первого эпизода, по ее описанию, она ощущала, что ее телом управляют посторонние силы, но рассуждала последозательно и не сообщала о слуховых галлюцинациях. Во время второго эпизода она рассуждала непоследовательно, и имела галлюцинации.

ШизофренияШизофренияВ этом случае мы считали, что с такими разными проявлениями болезни связаны разные пронессы познания и разные виды деятельности мозга. Изучая специфические симптомы, а не «шизофрению» в целом, мы можем устранить важный источник разнообразия наших данных и имеем поэтому больше шансов выявить ключевые аномалии. Однако, хотя мы можем иметь более ясную картину, изучая сймп томы по отдельности нужно помнить, что у большинства пациентов наблюдается много разных симптомов в одно и то же время.

Шизофрения

Шизофрения

Слуховые галлюцинации

Слуховые галлюцинации обычно встречаются при шизофрении, и эти ложные восприятия в типичном случае принимают форму голосов, которые говорят с пациентом или о пациенте, Откуда приходят эти голоса? Давно известно, что, по крайней мере в некоторых случаях, голоса являются собственной речью пациента. В 1949 г. Гулд обследовал пациентку которая постоянно слышала голоса. Гулд обнаружил, что она все время шепчет, и смог усилить э*у почти неслышную (субвокальную) речь при помощи микрофона. Записав ее речь, он смог показать, что почти неслышная речь соответствовала «го лосам».

Понимание симптомов шизофренииПонимание симптомов шизофрении

Понимание симптомов шизофрении

Понимание симптомов шизофрении

Госпожа М.

В момент первого поступления в больницу она казалась испуганной и сказала, что ее муж заплатит за все те ужасы, которые случились с ней. Она считала, будто бы он старался сделать так, чтобы у нее возник рак кишечника или болезнь почек, и сказала, что она боится заснуть, потому что поклонники дьявола могут забрать ее, когда она спит, и они возьмут полную власть над ее телом. Она описала ощущение, что движениями ее тела управляют, может быть, поклонники дьявола. Она связно изложила эти идеи и отрицала, что у нее были какие-либо слуховые галлюцинации. Она выздоровела после этого эпизода и была выписана из больницы.

Однако через семь лет она снова поступила в больницу, после того как перестала принимать лекарства. Она снова каялась испуганной. Сказала, что боится действий ИРА (Ирландской республиканской армии), и боялась, что бойцы ИРА находятся в палате, что люди в палате и на улице были в масках. Она постоянно думала, что психиатр в пала- re был ее тетей, и не соглашалась с обратным. Трудно было понять, что она говорила, так как временами связь между словами была не понятна, например: «Я не верю вам - бить - ло система, - ИРА и Швейцария нейтральны - вы религиозны?» Она описала слуховые галлюцинации, но в этот раз не писала пассивных ощущений, она сказала, что у нее их не было. Она громко кричала о слуховых галлюцинациях, произнося нечто вроде: «Не говорите о распятии».

Шепот: «Она знает. Она - самая злая штучка в мире. Единственный голос, который я слышу - это ее голос. Она знает все. Она знает все об авиации».

Слышимая речь: «Я слышала, как они сказали, что я много знаю об авиации».

О таком же случае сообщили Грин и Престон в 1981 г. Они тоже расшифровали шепот при помощи микрофона.

Пациент (шепчет): Если вы находитесь в его сознании, вы выйдете оттуда, но если вас нет в его сознании, вы не выйдете оттуда. Вы хотите остаться там.

Исследователь: Кто это сказал?

Пациент (нормальным голосом): Это она сказала...

Пациент (шепчет): Я сказала это.

ШизофренияШизофренияПациенту сказали, что он говорит сам с собой.

Шизофрения

Шизофрения

Пациент (нормальным голосом): Нет, я не делаю этого. (На сторону) Что это такое? ।

Пациент (шепотом): Занимайся своим делом, крошка, я не хочу, чтобы он знал, чем я занимаюсь.

Пациент (нормальным голосом): Смотрите, я спросил ее, что она делает, а она сказала - занимайся своим делом.

Существуют крайние случаи, когда подспудная речь пациента достаточно внятна, чтобы ее можно было усилить и записать. Однако мы все используем внутреннюю речь, когда стараемся вспомнить номер телефона или считать в уме, и эта внутренняя речь не нуждается в том, чтобы сопровождаться шепотом или движениями рта. Возможно, галлюцинации могут сопровождаться такой скрытой внутренней речью, даже если нет никаких выявляемых признаков того, что пациент разговаривает или бормочет во время галлюцинаций. Проблема в том, как исследовать внутреннюю речь, когда ее невозможно наблюдать непосредственно.

Понимание симптомов шизофренииПонимание симптомов шизофренииВнутреннюю речь интенсивно изучали с тех пор, как Алан Бедли и Iрехем Хич впервые предложили идею о петле артикуляции. Петля артикуляции - механизм для сохранения слов в памяти на короткий период. Чтобы сохранить в памяти номер телефона на время, которое необходимо, чтобы его набрать, мы обычно повторяем его для себя, и< пользуя петлю артикуляции. В ней содержатся два компонента: мы произносим номер субвокально (голосом сознания) и запоминаем щупание этих слов на короткое время (ухом сознания). Но нам нужно поморить этот процесс, если материал должен быть сохранен в со- шапии дольше, чем на несколько секунд. Это повторение создает петлю артикуляции. Такая устная рабочая система памяти используется дли многих целей, помимо запоминания номеров телефонов. Например, вы используете ее, если будете думать о звучании слов, которые пишете в этот момент.

Понимание симптомов шизофрении

Понимание симптомов шизофрении

Легко ознакомиться с действием артикуляционной петли, попро- i ин людей артикулировать (произнести) что-нибудь, например «ляли ня», когда они стараются вспомнить слова. Если галлюцинации действительно являются внутренней речью, то такие процедуры будут < ня таны с галлюцинациями. Существуют некоторые данные о том, что шкие процедуры, как мычание или устный счет шепотом, могут умень- шип. тяжесть галлюцинаций, но не всем пациентам это помогает, и •ффекты скорее кратковременны.

Другой подход - давать задачи, которые могут быть выполнены нип.ко при помощи артикуляционной петли. Например, если вы громко произнесете М-Т, какое слово вы услышите? (empty). Если в галлюцинациях участвует артикуляционная петля, они должны быть связаны i о (пособностью выполнять задачи такого рода. Сери Эванс и его кол- iii'i и нашли, что пациенты, склонные к галлюцинациям, особенно пло- о । правлялись с широким набором задач, которые требуют участия компонентов артикуляционной петли. Однако эти результаты трудно ишерпретировать, поскольку мы не знаем, как влияет способность кыполнять эти задачи на галлюцинации. Однако галлюцинации пре- крашлись, когда задачи были выполнены. Возможно также, что гал-

люцинации являются формой внутренней речи, в которой не участвует артикуляционная петля.

Третий подход - найти физиологические маркеры присутствия з; iyr ренней речи. Филип Макгайр с коллегами изучал активность мозга у здоровых добровольцев, когда у них работала внутренняя речь и koi да они воображали, что слышат чей-то голос, который говорит. Во время внутренней речи область левой лобной коры активизировалась. Эта область также активна при открытой речи. Когда люди воображали, что кто-то говорит, эти области становились еще более активными, вместе с областями левой височной коры, которые активизируются, когда мы слышим речь.

Шизофрения

18. Расположение зон активности мозга при галлюцинациях. Этот пациент испытывал слуховые и визуальные галлюцинации (голоса, идущие из голов, которые катаются около него по полу). Активность наблюдалась в участках коры, связанных со зрением и слухом. По Силберсвейгу с соавторами (1995).

Понимание симптомов шизофреьиаПонимание симптомов шизофреьиаЕсли галлюцинации включают какую-то форму внутренней речи, Гомы должны ожидать увидеть активность тех же областей мозга, когда появл.потся галлюцинации. Очень трудно выявить активность моз- и, особенно связанную с галлюцинациями. Во-первых, нам нужно наити пациентов, у которых голоса приходят и уходят, а не говорят постоянно или изредка. Во-вторых, пациент должен позволить себя < панировать и быть в состоянии дать надежную информацию о том, когда эти голоса говорят с ним. В небольшом числе исследований, в которых смогли найти таких пациентов, получили очень похожие ре- |уль1аты. Во время слуховых галлюцинаций наблюдалась активность и нескольких участках мозга, включая области, участвующие в восприятии и продукции речи, такие как извилина Брока. На основании исследований изображений, выполненных в 2000 г., Сукхи Шергилл шпючил, что схема активности, которая возникает во время галлюцинаций, очень похожа на картину, наблюдаемую, когда здоровые доб- рпиольцы по своей воле воображают, что другой человек говорит I ними.

Понимание симптомов шизофреьиа

Понимание симптомов шизофреьиа

(амоолределение

I для о том, что галлюцинации являются внутренней речью, приводит н.ц к тому, что приходится задать совсем другой вопрос об их причи- iir Внутренняя речь сама по себе не является нарушением нормы, тыная часть нормального процесса мышления состоит из внутренний речи, при помощи которой мы обсуждаем сами с собой, как решип. проблему, или повторяем сами себе, что мы скажем и что, как мы ।|>к»д|ем, скажут другие на какой-то важной встрече. Поэтому наш моими вопрос - почему пациенты воспринимают свою внутреннюю ■ -ь таю как будто она идет из внешнего источника?

Вопрос заключается в том, как мы различаем события, которыми L можем управлять (наша внутренняя речь), и события внешнего wpa, которые происходят совершенно независимо от нас (говорит И то другой). Проблема с таким различением может лежать не толь-

ко в основе слуховых галлюцинаций, но также в основе многих других положительных симптомов. Ощущение «пассивности», указанное Курток Шнейдером, называются так, потому что пациенты сообщают, что их действия, мысли и эмоции вызваны не ими самими, но навязаны им внешними агентами.

«Двигаются кисть и плечо моей руки, мои пальцы берут ручку, но я ими не управляю. То, что они делают, не имеет ко мне никакого отношения» (бред управления).

«Мысли Эмона Эндрю проникли в мое сознание. Он обращается с моим сознанием, как с экраном, и передает на него своч мысли. Подобно тому, как вы создаете картину» (внедрение мыслей).

ШизофренияШизофренияВ этих примерах пациенты приписывают причину собственных действий и мыслей внешнему агенту. Что-то нарушено в их способности приписывать самим себе собственные действия и мысли.

Шизофрения

Шизофрения

Последующее послание

Способность различать события, вызванные нами самими, и независимые от нас события во внешнем мире свойственна не только людям. Любое создание, которое способно двигать глазными яблоками, должно решать те же проблемы. Когда мы двигаем глазами, изобра жение мира на сетчатке двигается, но мы не считаем, что мир вокруг нас начал прыгать. С друюй стороны, как отметил Гельмгольц в 2866 г., если мы будем двигать глаз, осторожно коснувшись его пальцем, то нам покажется, что мир запрыгал. В норме, когда мы двигаем глазами, мозг каким-то образом подавляет движение видимого мира, которое образуется при этом. Принцип этого механизма был описан Гельмгольцем. С тех пор были прояснены многие детали этого механизма. Идея заключается в том, что эффект движения глаз на видимую картину мира может быть предсказан на основе команды, которую получают мускулы глаза, чтобы начать движение. Так что, помимо посылки ко манды мускулам, последующая информация будет послана области

19. Портрет Германа фон Гельмгольца (1821-1894), физиолога и физика. Он был первым, кто измерил скорость, с которой •лектрический ток бежит по нервам, и изобрел офтальмоскоп - инструмент для изучения внутренней части глаза. Он признавал, что восприятие является творческим процессом, зависящим от «подсознательных выводов», которые делает мозг.

Понимание симптомов шизофрении

мина,

которая

будет задета движением

видимого мира, созданного

еиижением глаза.еиижением глаза.Последующее послание может запретить движение,

еиижением глаза.

еиижением глаза.

ыким образом, будет казаться, что мир остался в покое. Это последу-

инцееинцеепослание эффективно помечает движение как вызванное са

инцее

инцее

мим человеком и отличает его от движения, которое совершается ш-ынисимо во внешнем мире. Этот механизм самонаблюдения приложим не только к движению глаз. Существует подавление звука напп ю собственного голоса, когда мы говорим, и подавление чувства

прикосновения, когда мы двигаем своими конечностями.

Если что-то нарушается в этой системе самонаблюдения, это приводит к двум основным последствиям. На психологическом уровне нам будет трудно различать события, вызванные нашими собственными действиями, и теми, что происходят независимо от нас. На физиологическом уровне наблюдается повышенная активность в областях мозга, ответственных за восприятие наших собственных действий и их последствия.

ШизофренияШизофренияНекоторые специалисты предполагают, что многие из числа положительных симптомов шизофрении отражают расстройство одной из форм самонаблюдения. Как мы увидим, механизм последующего послания может отлично быть применен к таким симптомам, как бред управления. В этом случае пациент делает явные движения и испытывает ощущения, вызванные этими движениями. Не так легко приложить модель к таким симптомам, как слуховые галлюцинации или внедрение мыслей. Так как в этих случаях не наблюдается открытого поведения, поэтому нет ощущений, которые нужно было бы подавлять.

Шизофрения

Шизофрения

Ирвин Фейнберг отметил, что внутренняя речь и мысли являются внутренними формами действий, к которым можно применить модель последующего послания. Эта идея потенциально может дать единый подход к целому ряду положительных симптомов - проблема в том, что эти внутренние процессы очень трудно изучать экспериментально.

Бред управления

как расстройство самонаблюдения

Существуют достоверные данные о том, что мы отдаем себе отчет в действии, которое мы собираемся произвести, до того как мы его реально производим. Запись изображений действия может помочь улучшить наше умение, а осознание движения, которое мы должны сделать»’ дает нам возможность очень быстро проверить, что мы делаем правильное движение. Способность вообразить движение, которое мы должны сделать, является формой самонаблюдения; она может быть связана с последующим посланием. Пациенты, страдающие бредом

управления и связанными с ним симптомами, испытывают грудности, которые говорят о том, что они не могут следить нормальным образом га собственными движениями.

Понимание симптомов шизофренииПонимание симптомов шизофренииРяд исследований показал, что такие пациенты не способны быстро исправлять ошибки, которые зависят от самонаблюдения. В недавнем исследовании было уделено особое внимание способности человека вообразить, что он делает то или иное движение. Мы все делаем более медленные движения, когда имеем дело с более мелким предметом, чем с более крупным. Тот жб эффект наблюдается, когда мы просто воображаем, что обращаемся с мелким предметом. Маруфф i коллегами нашли, что пациенты с синдромом пассивности не обнаружили этой разницы во времени обращения с более мелкими пред- мегами, несмотря на то, что реальное время выполнения движений ныло у них в норме.

Понимание симптомов шизофрении

Понимание симптомов шизофрении

Воображая движения, которые мы собираемся делать, со всеми их । икорными последствиями, мы совсем не удивлены, когда эти предвидимые последствия наступают. Эта идея была использована для объяснения того хорошо известного факта, что мы не испытываем ощущения щекотки, когда пытаемся щекотать сами себя. Когда мы делаем щекочущие движения, мы можем точно предсказать, что ощутим после этого. I .гря-Джейн Блекмор провела серию опытов со щекоткой, чтобы под- гигрдить эту идею. В одном из опытов люди щекотали себя при помощи руки робота, иногда задерживавшей движение и создавался перерыв между движением, которое люди делали этой рукой, и ощущением, кончим1 они после этого испытывали. При разрыве во времени только в чи) миллисекунд ощущение щекотки было таким же сильным, как если (л,। человека щекотал кто-то другой. В этом случае промежуток во времени фальсифицировал предсказание, и амортизированное ощущение (“глыпе не могло возникнуть. Пациенты с симптомами пассивности ощу- Ьлкр щекотку не так, как здоровые люди. Это наблюдение совпадает с ИД' ей, что эти пациенты не иогут предсказать последствия своих дей- । пни. Сенсорные последствия их действий не амортизируются, когда проходят через мозг.

Хотя эксперименты со щекоткой должны быто еще подтверждены, существуют данные о повышенной активности соответствующих областей мозга, когда пациенты просто двигают конечностями. Шон Спенс сканировал пациентов с бредом управления, когда они непрерывно двигали рычаг в разных направлениях. Эти пациенты испытывали бредовые ощущения, когда выполняли эту задачу. У них наблюдалась повышенная активность в коре в области гемени, которая, как известно, участвуете представлении о положении своих конечностей в пространстве. Эта повышенная активность не наблюдалась, когда бред у паци ентов прекращался.

ШизофренияШизофренияЕсли самонаблюдение является более общим нарушением, которое лежит в основе многих положительных симптомов, то эти другие симптомы тоже могут быть связаны с неспособностью заглушать активность областей мозга, связанных с ощущениями. Например, если движения конечностей во время бреда управления связаны с повышенной активностью в теменной области коры, то речь во время слу ховых галлюцинаций може; быть связана с повышенной активностью в височной области коры, где анализируются звуки. Джуди Форд с коллегами использовали электроэнцефалографию (ЭЭГ), чтобы измерять активность мозга, вызванную несоответствующими звуками, когда люди говорили. У здоровых лиц в контрольной группе ответные реакции на несоответствующие звуки были уменьшены, когда они говорили. Это свидетельствует, что участки коры, ответственные за слух, были подавлены, но этот эффект не наблюдался у больных шизофре нией. Это согласуется с идеей о том, что эти пациенты не способны подавлять активность участков коры, ответственных за слух, в то вре мя когда они говорят.

Шизофрения

Шизофрения

Гипотеза рассоединения

Модель самонаблюдения предусматривает, что подавление ответов на ощущения, которые мы вызываем своими действиями, происходит под действием сигналов, приходящих из областей мозга, которые участвую!

Понимание симптомам шиеофренииПонимание симптомам шиеофрениип формировании действий. Точно установлено, что лобные доли участвуют в инициировании действий, поэтому вероятно, что подавление, наблюдаемое у здоровых добровольцев, зависит от взаимодей- ггвия между корой лобной зоны И лежащими сзади областями мозга, которые занимаются анализом ощущений. Мы выдвинули гипотезу о том, что повышенная активность, наблюдаемая у пациентов с бредом управления, может иметь причиной отсутствие взаимодействия между корой лобных долей и соответствующими зонами, лежащими позади. В данном случае прерывание связи с лобными долями приводит к повышенной активности теменной области, поэтому пациент аномально получает много информации о движениях своего тела. Другие симптомы могут быть связаны с повышенной активностью в других областях. Например, мы знаек, что слуховые галлюцинации мшут быть связаны с активностью коры височных областей, которые шлизируют речь. Это повышение активности может иметь причиной нарушение функциональных связей между корой лобной и височной областей.

Понимание симптомам шиеофрении

Понимание симптомам шиеофрении

Ряд исследований были предприняты с целью измерения степени । ня in между лобной и височной корой при помощи разных методов получения изображения мозга. В недавнем небольшом исследовании при помощи ФМРИ мы получили уменьшение связи у пациентов, которые (убвокально (тихо) произносили слова. Это соотносилось в осо- ги нности с тяжестью галлюцинаций у этих пациентов. Чем тяжелее ■ ишюцинации, тем больше уменьшена связь.

Джуди Форд с коллегами использовали ЭЭГ для измерения степени я 1лимодействия лобной и теменной коры во время разговора и чтения. Мы предполагали, что при этом взаимодействие будет больше при p.iiioiiope, потому что при разговоре мы можем использовать команды которые вызывает речь после предсказания и тем самым последу- инцего подавления звука собственного голоса. У здоровых людей в иошрольной группе наблюдалось повышенное взаимодействие во время разговора по сравнению со слушанием. Этот эффект был зна- шиельно меньше у пациентов с шизофренией, в частности в левом

полушарии в области речи, и в особенности у пациентов, склонных к 1аллюцинациям.

Нам нужно гораздо больше данных, чтобы мы могли удостовериться, что прерывание соединения между областями мозга лежит в осни ье многих положительных симптомов шизофрении. Однако эта идея имеет значительные преимущества, которые могут преодолеть пропасть между психологическими проявлениями этих симптомов и фундаментальными физиоло1ическими процессами в мозге.

Что значит испытывать бред управления?

ШизофренияШизофренияИз большинства работ исследователей, которые изучали симптомы шизофрении, читатель может узнать ненамного больше того, что не которые симптомы наблюдаются в определенной пропорции у паци ентоз в особенно тяжелой форме (10% пациентов страдают подтвер жденным иредом управления). Чтобы понять, что испытывает пациент с такими симптомами, полезно было бы иметь возможность сравнить его ощущения со странными ощущениями, которые испытываю! пру гие пациенты, у которых нет диагноза шизофрении.

Шизофрения

Шизофрения

Анархическая рука - редкая болезнь, которая связана с повреждением определенного участка мозга. Пациенты с этим расстройством ощущаю., что одна рука у них (со стороны, противоположной повре» денному участку мозга) больше не подчиняется им. Эта анархическая рука хватается за ручку двери или берет карандаш и начинает рисовать им. Пациенты огорчены действиями сзоей руки: «Она не делаег того, что я хотел бы сделать». Они часто стараются не допустить этого, крепко держа непослушную руку другой рукой.

В сдном случае левая рука пациента цепко хватала любой предмет, который находился поблизости, тянула свою одежду и даже хзатала свою хозяйку за глотку, когда она спала. Перед сном она привязывал i руку к кровати, чтобы не допустить таких ночных безобразий.

Непослушная рука этих пациентов ведет себя похоже на руки пациентов с шизофренией, страдающих бредом управления. То, что де

#1а<м рука, действительно совершенно не зависит от пациента. Тем не M<iiqe пациенты с непослушной рукой обычно не говорят: «Посторонние силы управляют гюей рукой». Они говорят: «С моей рукой что-то не шк. Она не делает того, что я хочу сделать». При более подробном и (учении бреда управления можно увидеть другие яркие отличия. Мы юне упоминали исследования Шона Спенса: пациенты с бредом управления должны были выполнить простую задачу, в ходе которой надо было двигать рычаг и сделать случайную последовательность движений. Они совершенно нормально выполнили эту задачу, но тем не менее сообщали, что посторонние силы управляли их действиями.

Понимание симптомов шизофренииПонимание симптомов шизофренииКонтраст поразителен. У пациентов с непослушной рукой рука не дгпюг то, что человек хочет, а пациенты стараются остановить ее. У пациентов с бредом управления рука делает то, что они хотят, и они не < ыраются осановить ее. Так почему же они думают, что они не упр шляют своими действиями? Мы считаем, что можно получить от- пн| на >тот вопрос в терминах модели самонаблюдения. В норме, ког- д.г мы делаем движение, мы предсказываем чувственные последствия пок» движения примерно за 100 миллисекунд до того, как эти ощущения достигают мозга. Если ощущения не соответствуют нашим пред- । на шниям, го поступает сигнал, что произошло нечто неожиданное. Неожиданные ощущения указывают, что мы не полностью контрили- руем наши движения. Более того, неожиданные ощущения вызывают вплыл» активности мозга, чем ожидаемые. Если кто-то двигает нашей руной (пассивное движение), наблюдается больше активности в теменных зонах коры, чем если бы мы делали то же движение сами (вшивное движение). Поэтому, если что-то не так с механизмом снмонаЬлюдения, который предсказывает последствия наших дей- 1шии, то произвольные активные действия могут ощущаться как непредсказуемые пассивные действия. Ощущения должны быть примерно такими: «Моя рука сделала то, что я хотел, но это ощущается как будто рукой водит какая-то внешняя сила». Таким образом, Haiiie предположение заключается в том, что у пациентов с бредом управления активные движения ощущаются как пассивные. Однако

Понимание симптомов шизофрении

Понимание симптомов шизофрении

| Шитфрения

существуют и другие последствия расстройства самонаблюдения, которые могут объяснить другие ощущения, возникающие при бреде управления. Пациент хочет сделать движения, но когда эти движения сделаны, он чувствует, как будто это были пассивные движения и что ему продиктовала эти движения внешняя сила. Чтобы это произошло эта сила должна «знать», какими должны быть эти планируемые движения. Это не абстрактная физическая сила, но агент, который может читать мысли.

ШизофренияШизофренияВообразите, что вы играете на фортепьяно, но клавиши вдавливс ются сами как раз перед тем, как ваши пальцы надавливают на них. В то же время механическое пианино играет ту же мелодию. Но вдруг вы обнаружили, что механическое пианино делает те же ошибки, которые делаете вы, и если вы внезапно переходите на другую мелодию оно тоже переходит на эти ноты. Какой бы агент ни контролировал пианино, этот агент в состоянии читать ваши намерения. Примерно это должны чувствовать больные с бредом управления.

Шизофрения

Шизофрения

Галлюцинации других сознаний

Идея дефектов самонаблюдения была разработана, чтобы объяснить те положительные симптомы, при которых пациенты ощущают свои собственные действия как вызванные внешними силами. Такие симптомы включают бред управления, внедрение в мысли, «сделанные» эмоции и так далее. Наш окончательный вывод из этой теории также может относиться к другому классу симптомов, при которых-пациенты ошибочно полагают, что на них оказывают влияние другие сознания. Эти симптомы включают ошибочное мнение о том, что другие читают ваши мысли (передача мыслей на расстоянии), ложное представление о том, что другие общаются с вами (бред отношений), и ложное представление о том, что другие преследуют вас (параноидальный бред). Во всех этих случаях пациенты «галлюцинируют», создают в галлюцинациях несуществующее сознание, которое взаимодействует с ними. Откуда же приходят эти другие мысли и представления?

Ряд исследований показал, что многие пациенты с шизофренией с ।рудом выполняют так называемые задачи «теории сознания», в которых они должны отработать намерения, пожелания или представления других людей. Наш пример: из задачи на скрытый смысл, в которой муж говорит жене: «Эта рубашка совершенно мятая», он имеет в виду: «Погладь, пожалуйста, мою рубашку». Многие пациенты с шизофренией не способны разгадать, что за словами кроется намерение.

Понимание симптомов шизофренииПонимание симптомов шизофренииОднако трудности в разгадывании намерений других людей - не то же самое, что видеть чужие намерения там, где их нет. Следующий шаг и попытке понять симптомы шизофрении будет заключаться в изучении того, как мы в норме различаем намерения и случайные события в окружающем мире. Эта способность тесно связана с тем, что мы чув- । г нус м, когда управляем собственными действиями. Именно эти ощущения дают нам возможность различать намерения в действиях других дюдей

Понимание симптомов шизофрении

Понимание симптомов шизофрении

( нерхъестественный опыт - еще не все

До < их пор наши представления о таких симптомах, как бред управлении, строились на фундаментальном предположении о том, что эти ложные представления основаны на аномальных ощущениях. Для пациен активное движение ощущается как пассивное движение, и это - ано- 1 л 1.1 юе ощущение. Пациенту нужно объяснить для себя это аномалы н.п ощущение, и он решает, что движение должно направляться какой- го внешней силой. В конце концов, пассивные движения в норме направляются внешними силами. Мы считаем, что это то объяснение, к которому мы пришли бы, если бы испытали такие странные ощущения.

lui же подход лежит в основе изобретательного объяснения ред- шио и удивительного симптома, известного как «синдром Капграса». ho представление о том, чго какой-либо человек заменен идентичным или почти идентичным другим человеком. Замененная персона оьычно близкий пациента, например муж или жена. Интересно что

это заболевание может наблюдаться у пациентов с известными физическими нарушениями, например, с болезнью Альцгеймера, а также при шизофрении. Пациенты во время подобного бреда часто требуют, чтобы «самозванец» покинул дом. В одном крайнем случае пациент, считавший, что его отчим был заменен роботом, отрезал ему голову, чтобы посмотреть, какие внутри батарейки и как управляется эта голова.

ШизофренияШизофренияСчитается, что подобный бред происходит от аномальных восприя тий лица. Мы знаем, что восприятие лица осуществляется двумя независимыми системами в мозге. Одна система позволяет нам узнавать, кто этот человек, а другая создает у нас эмоциональный ответ на появление этого человека. Пациенты с неврологическими заболеваниями, с повреждением областей зрения в мозге иногда теряют способность узнавать лица даже тех, кого они хорошо знают (это состояние называется «прозопагнозия»). Тем не менее у них формируется эмоциональный ответ, измеряемый в терминах повышенных автономных ответов (потение и учащение сердцебиения) по отношению к тем ли цам, которые они не способны узнать. Хайдн Эллис и Энди Янг предположили, что синдром Капграса является зеркальным отражением прозопагнозии - пациент узнает лицо, но не испытывает никакой эмоциональной реакции по отношению к нему. Они подтвердили, что эти пациенты не дают автоматической реакции на знакомые лица. Пациент понимает, кто сидит напротив него, но из-за отсутствия эмоциональной реакции чувствует, что что-то здесь не так. «Эта женщина очень похожа на мою жену, но не может быть, чтобы это была она». Но достаточно ли этих аномальных ощущений, чтобы обеспечить совершенно невероятное убеждение, что жену заменили ее двойником? Существуют некоторые данные о пациентах с повреждениями мозга, что такой бред появляется только после сочетания определенных повреждений. Во-первых, должны наблюдаться повреждения системы зрения, связанные с узнаванием лица, так что пациент перестает так же хорошо узнавать лица, как раньше. Во-вторых, должны быть повреждения коры правой лобной доли - области, которая участвует в предупреждении нас от невероятных предположений.

Шизофрения

Шизофрения

Понимание симптомов шизофренииПонимание симптомов шизофренииЭту идею о том, что аномальных ощущений достаточно для того, чтобы вызвать бред, можно проверить, изучив нормальных людей с аномальными ощущениями. Мы попытались сделать это, прерывая звук голоса людей. Добровольцам прикрепляли микрофоны к гортани и ус гройства для слуха. Речь, записанная через микрофон, была проиг рана через специальное оборудование, которое давало возможность прервать звук перед тем, как он будет воспроизведен в наушниках. Все это происходило без выявляемого промедления, так что добровольцы слышали собственный голос с различной подачей. Так, например, говорящий мужчина может слышать свой голос на более высоких ногах, и он будет похож на голос женщины. Мы проделали то же с пациентами во время обострений шизофрении. Мы просили их говорить, в то время как мы меняли подачу их голоса различными спосо- оами. Они комментировали это совершенно удивительным образом.

Понимание симптомов шизофрении

Понимание симптомов шизофрении

Женский голос звучит не так, как мой. Он только говорит, когда говорю и я. Это звучит так, как будто говорит глухой человек.

Голос был изменен на мужской. Похоже на голос глухого мужчины. На- в рное, это дух ада говорит когда говорю я.

Пациенты, которые страдали бредом в момент эксперимента, как (гудю приписывали голоса, которые они слышали, другому человеку, но только тогда, когда этот голос искажался. С другой стороны, наши щоровые добровольцы и пациенты, которые не сообщали о своем броде, правильно приписывали голос самим себе. «Это мой голос, ко- юрыи я могу слышать, но вы что то сделали с ним при помощи этой коробки».

Эго исследование показывает, что опыты по изменениям недоста- ккчны. Только пациенты, которые в данный момент находятся в состоянии бреда, думают, что голос, который они слышат, принадлежит кому го другому.

Многие случаи бреда, описанные пациентами с шизофренией, как Оудю являются сочетанием аномальных ощущений с желанием давать ишершенно невероятные объяснения этим ощущениям.

Призодит ли понимание к излечению?

ШизофренияШизофренияДостигнут большой прогресс в нашем понимании психологических и физиологических процессов, лежащих в основе аномальных ощущений при шизофрении. Существует ли какой-либо способ, при помощи которого это понимание симптомов может привести к улучшению лечения? Мы уже обсуждали огромный вклад лекарств в лечение шизофрении в главе 4. Подавляющее большинство больных шизофренией получает лечение лекарствами. Фармацевтическая промышленность тратит большие суммы на разработку новых лекарственных средств для лечения шизофрении. Как было отмечено, несмотря на то, что эти лекарства не вполне удовлетворяют нас, данные клинических испы таний с участием контрольных групп дают неопровержимое дока зательство их эффективности как при лечении острых приступов шизофрении, гак и для поддержания больных и предупреждения появ ления симптомов. За последние несколько лет, однако, повысился интерес к разработке психологических методов лечения шизофрении, направленных на устранение определенных признаков и симптомов. Многие из этих групп методов лечения направлены на отрицательные признаки шизофрении (при которых значение лекарственной терапии не так очевидно) и имеют целью улучшить конкретные функции, например общественные отношения, планирование, память и внима ние. Если учитывать все это, такой подход кажется прямо идущим к цели и полезным. В этой связи несколько удивительным показался недавний обзор многих исследований, опубликованный Стивеном Пиллингом с коллегами, которые не нашли доказательств того, чти такие подходы вообще имеют какое-либо значение. Напротив, психологические методы лечения, направленные на некоторые положительные симптомы, включая неверное восприятие и ложные представления, кажется, приносят некоторую пользу.

Шизофрения

Шизофрения

Если мы достигнем какого-либо понимания симптомов шизофрении, то сможем использовать это понимание для разработки психологичес ких методов лечения. Если галлюцинации происходят от субвокально-

io произнесения слов, о которой пациент не подозревает, то произвольная артикуляция слов должна подавить галлюцинации.

Понимание симптомов шизофренииПонимание симптомов шизофренииБыли испытаны разные простые методы, включая мычание, счет шюлголоса, чтение вслух, называние предметов, которые находятся в комнате. Все эти методы как будто помогают некоторым пациентам, но их нужно применять постоянно, что не всегда удобно. Если галлюцинации включают систему слуха в более общем виде, то их можно подавить. С этой целью пациент должен будет применять систему слуха для выполнения общей конкурирующей задачи. В этой области тоже было испытано несколько простых методов, таких как прослушивание музыки или новостей, или дискуссионных программ. Эти методы тоже как Будто работают у некоторых пациентов, но материал, который про- । пушивают пациенты, должен быть интересным для них. Если они слушают скучный голос, это не помогает. А прослушивание случайных шумов может ухудшить галлюцинации.

Понимание симптомов шизофрении

Понимание симптомов шизофрении

Иг ихологическое объяснение галлюцинаций и многих других симп- пгмов предполагает, что они зависят отложных представлений у па- цицнтов - о том, что голоса, которые они слышат, приходят от внешних агентов, что посторонние силы управляют их движениями, или ч1<> люди стараются общаться с ними. Терапия когнитивного поведения (ГКП) (когнитивный - познавательный) направлена именно на ис- пр.6|сч|ие представлений и отношений. Этот подход имел некоторый Ы ней при лечении депрессий, путем, например, снижения частоты не

I.пивных мыслей и повышением частоты позитивных.

I КП пыла использована для изменения представлений, лежащих в ш ноне слуховых галлюцинаций й других симптомов, и во многих слу- । их Был достигнут успех. Интересным примером является исследо- п |цие Питера Чедвика и Макса Берчвуда, выполненное в 1994 г. Самое I гриягное при слуховых галлюцинациях - не столько то, что паци- н| гпышит голоса, сколько то, что именно они говорят. Голоса часто Ьшорят пациенту неприятные вещи и приказывают делать то, что не Lm-nyei и существует угроза. что могут произойти страшные вещи, если [ »1и приказы будут выполнены. В своем лечении Чедвик и Берчвуд не

отрицали существование голосов. Если вы ясно слышите голос, как могу я, не имея доступа к вашему сознанию, доказать, что он не существует в реальности? Вместо этого они отрицали угрозы, которые произносили голоса. Пациентов угозаривали проверить эти угрозы и доказать самим себе, что ничего ужасного не случится, если они откажутся повиноваться голосам. Некоторым пациентам такой подход явно помог, и эффект сохранялся после окончания лечения. По мере уве личенмя нашего понимания симптомов шизофрении становится возможным лучше направлять психологические методы лечения которые специфически учитывают психологические процессы, лежащие в ос нове симптомов.

Разработка новых лекарств для лечения шизофрении должна также получить помощь от открытий по поводу процессов, лежащих в основе конкретных симптомов. Например, если будет подтверждено, что некоторые симптомы связаны с уменьшенным взаимодействием между разными областями мозга, появится возможность выявить физиологические механизмы, которые управляют взаимодействиями, и разработать лекарства, направленные именно на эти механизмы. Такие подходы сейчас исследуютс i, хотя эффективные методы лечения могут оказаться совсем другими.

лава 8

Значение шизофрении

liTO мы боимся?

Значение шизофренииЗначение шизофрениишиледнее столетие значительно возросло научное понимание та- 1их ыжелых психических заболеваний, как шизофрения. Нашей це- ii.id и »той книге было подчеркнуть это увеличение понимания. Сегодня на шаем, что шизофрения в своей основе является биологическим |.|рушением и она в принципе не отличается от других заболеваний, стример рака или диабета. Мы знаем, что шизофрению не вызывают |д<уж1)мость злыми духами, или слабость личности, или плохая мать, ••м не менее, несмотря на все наши знания, мы продолжаем ужасно юшься всех психических болезней, и в частности шизофрении. Во мкл их отношениях мы правы, что боимся. Шизофрения может быть 1чеп1, неприятной и огорчительной болезнью, которая причиняет боль- иис (традания не только пациентам, но и также их родным и друзьям. 1о наш страх перед шизофренией отличается от страха перед такими толеваниями, делающими нас надолго инвалидами, как ревматоид <ыи ар!рит или множественный склероз. В этой главе мы исследуем ■ричины этого страха и сделаем предположение, что понимание ши- ин|)рении может иметь широкое применение для понимания состоя- |ий людей в целом.

Значение шизофрении

Значение шизофрении

Геряя собственное мнение

Ин особенно боимся подумать, что можем сами заболеть психичес- (им заболеванием. Этот страх проявляется во многих эвфемизмах.

которыми мы пользуемся. Мы говорим о «нервном срыве» или о том, что «страдаем от переутомления». Мы избегаем упоминать, что кто-то страдает шизофренией или психическим заболеванием, потому что такой ярлык может слишком сильно огорчить этих людей и скомпро метировать в глазах других, или потому что мы не хотим слишком глубоко вдаваться в эти проблемы. Дядюшка, который провел много лет в психиатрических больницах, вычеркнут из истории семьи. Напротив, люди с физическими заболеваниями часто оказываются в фокусе внимания и забот семьи, все восхищаются, с каким достоинством они переносят свои страдания. В чем же разница?

ШизофренияШизофренияЕсли какая-то часть нашего организма повреждена или удалена, это не влияет на нашу личност ь или нашу способность вести себя как р t зумное человеческое существо. Идея потерять здравый рассудок, однако, несет с собой идею, что мы потеряем как раз те способности, которые отличают человека от животных - способность рационально мыслить, способность отличать истину от фальши, способность отли чать верное от неверного, способность разделять мысли и чувства все то, что делает нас самими собой. Это отношение к безумию выр i жается во многих фразах, которые постоянно произносятся. Такие фразы, как «съехала крыша», «тупой, как валенок», «не в себе», «боль ной на всю голову», «орет как ненормальный», выражают Ту мысль, что безумный человек не мыслит рационально, а «орет как ненормаль ный». Это говорит о том, что такой человек опускается до уровня животного. Такое отношение оправдывает исключение безумного из человеческого общества, и обращение с ним будет, хотя и добрым, но как с маленьким ребенком или с животным. До самого недавнего вре мени люди, которые долго содержались в психиатрических больницах, были лишены права голоса, как осужденные преступники. Причины этого были четко выявлены во время парламентских прений по этому поводу в январе 2000 г.

Шизофрения

Шизофрения

У меня всегда было впечатление, что причины, почему люди в пс.гхиат рических больницах были лишены права голоса кроются в том, что считалось, будто бы они не могут принять рационального решения.

М-р Уильям Росс (Восточный Лондондерри)

THE SNAKE PIT (US1948)

Picture from The Ronald Grant Archive

Значение шизофренииЗначение шизофрении

Значение шизофрении

Значение шизофрении

Террор безумия: аф| ша фильма «Змеиная яма» с Оливией де Хевиленд

Те из нас, кто находится снаружи, не должны проходить тесты на рациональность мышления и вообще никакие другие тесты, чтобы пользоваться этим правом. Страх стать безумным - это частично страх быть исключенным из общества. Но существует и более глубокий страх, вызванный самим существованием безумия.

Как я узнаю, что это реально существует?

ШизофренияШизофренияДевяносто девять процентов времени нашей жизни мы проживаем, не беспокоясь о проблемах реальности. Нам никогда не приходится сомневаться, что мир, который мы воспринимаем при помощи наших ощущений, - реальный мир и что это тот же самый мир, который воспринимает любой другой человек. Такую уверенность отрицает боль ной шизофренией. Человек, страдающий галлюцинациями, ощущаег окружающий реальный мир совсем не так, как это делают все остальные вокруг него. Голоса, которые он слышит, находятся не снаружи, а внутри его сознания. Тем не менее он убежден, что они реальны. Л. Перри Кинг - псевдоним пациента, пославшего письмо из 20 000 слов в психологическую клинику Гарвардского университета в начале 1940-х гг. М-р Кинг слышал голоса людей, преследовавших его на расстоянии.

Шизофрения

Шизофрения

«Я нигде не мог их увидеть, (но) я слышал одного из них, женщину, которая говорила: «Вы не можете уйти от нас, мы устроим на вас засаду, и рано или поздно вас поймаем!» Чтобы добавить таинственности, один из зтих «преследователей» повторял мои мысли громко, слово в слово».

Он сумел дать наилучшее описание того, как передавались эти го л оса.

Эти преследователи способны передавать свои магнетические голоса 1 вдоль водопроводных труб, которые действуют как проводники электротока, если говорить прямо в них, так что их голоса как будто идут из I воды, которая течет из крана, связанного с трубой. Один из них умеет заставлять громко звучать свой голос вдоль больших водоемов на мно-

гие мили, просто как скворец. Большинство людей не рассказывает о таких вещах своим близким, из страха, что их сочтут сумасшедшими.

М-р Кинг знал все о безумии и о значении галлюцинаций.

«Позвольте мне дать вам законное определение психического заболевания, вот оно: «Психически нездоровый человек это тот, кто не может сказать, в чем разница между правильным и неправильным»... «Понимание того, что правильно и что не правильно», упоминаемое в этом законном определении, относится только к бреду, ориентации, галлюцинациям Люди, у которых бывают слуховые галлюцинации, воос ражают, что они слышат разные вещи».

Значение шизофренииЗначение шизофренииЛогика м-ра Кинга безупречна. Он не воображает. Он слышит ре- •чьные голоса, и поэтому он не безумен.

Значение шизофрении

Значение шизофрении

Эют пример, а также многие другие, подобные ему, ясно говорят нам о том, что, когда мы слышим голос (или испытываем любые другие ощущения), нет ничего, что могло бы нам указать, происходит ли это в роплыгости или только в нашем воображении. Возникновение галлюцинаций доказывает, что наше ощущение реальности очень незначи- кчпщо. Что дает нам такую уверенность в том, что мир, который мы ощущаем, не просто создание нашего расстроенного сознания?

Я мыслю, следовательно, я существую

Философы бились над этой проблемой, начиная с Платона. В диалоге Нпагона «Теэтет» Сократ говорит:

«Нужно все же принимать во внимание возражение, которое может воз никнуть по поводу мечтаний и болезней, в частности, по поводу безумия и разных слуховых и зритель чых иллюзий или других ощущений. Потому чю вы знаете, что во всех этих случаях теория «esse is percip.» (существо- il ib - значит, быть ощущаемым) должна быть безошибочно отметена, ведь и мечтах и иллюзиях мы, конечно, имеем ложные ощущения. Мы далеки от того, чтобы сказать, что все, что мы видим, существует, мы должны были бы сказать, что ничего из того, что мы видим, не существует».

«Esse is percipi» - это фраза, пущенная в оборот епископом Берк ли, философом, который терзался вопросом, продолжают ли деревья стоять на своих местах, даже если на них никто не смотрит. Он продвигал идеалистическую позицию, что реальность мира создается в сознании людей. «Вещи существуют только при обстоятельствах, когда их можно ощутить». Другими словами, дерево существует, потому что мы видим его. Через Сократа Платон утверждает, что мы не можем доверять своим ощущениям в отношении определения реальности. Если мы сделаем такое предположение, то вещи, которые видит безумец, так же реальны, как вещи, которые видим мы с вами. Но мы знаем, что восприятие при психических заболеваниях и во сне ложно.

ШизофренияШизофренияРассмотрение этой проблемы было начальной точкой рассуждений, которые привели к знаменитому афоризму Декарта «Я мыслю, следовательно, я существую». Декарт старался понять, есть ли в наших ощущениях нечто, в чем мы можем быть уверены. Мы не можем быть уверены в своих ощущениях, потому что, как показывают галлюцинации, эти изображения и звуки могут быть созданы в нашем мозге (Декарт воображал, что их создает злокозненный демон). Подобным же образом наша память о прошлом может быть создана несколько секунд тому назад. Все это оставлено нам, по мнению Декарта, чтобы мы были уверены в существовании нашего мыслящего сознания.

Шизофрения

Шизофрения

Современные философы ссылаются на версию этой идеи - «иммунитет к ошибкам по причине неверной идентификации». Или «принцип иммунитета». Если человек говорит, что у него болят зубы, то, заявляют философы, бессмысленно спрашивать его: «А вы уверены, что это у вас болят зубы?» Если он скажет: «Я стараюсь поднять свою руку», бессмысленно спрашивать его: «А вы уверены, что именно вы стараетесь поднять свою руку?»

Но даже этот маленький островок уверенности в море неопределенности находится под угрозой из-за отдельных ощущений, о которых сообщают пациенты с шизофренией. Джон Кемпбелл отмечал:

«Что больше всего поражает в феномене внедрения мыслей, описанном больными шизофренией, так это то, что в нем как будто участвует нару-

шение идентификации... Пациент, который предполагает, что кто-то другой внедряет свои мысли в его сознание, прав в том отношении, какие мысли у него в голове, но ошибается в том, чьи зто мысли».

Точно так же пациент, который указывает, что когда он двигает своей рукой, это не он ею двигает (при бреде управления), прав в том отношении, что его рука двигается, но не прав в том, кто двигает этой рукой.

Значение шизофренииЗначение шизофренииКонечно, подавляющее большинство из нас не испытывают галлюцинации и бреда управления. Большую часть времени мы не сомневаемся в том, что все, что мы испытываем, существует в реальности, и чю мы управляем своими действиями. Существование безумия напоминает нам. как хрупка эта уверенность. Идея безумия пугает нас, по- тму что напоминает нам: наше сознание в основном одиноко в этом неопределенном мире.

Значение шизофрении

Значение шизофрении

Общий бред

(уществование галлюцинаций говорит нам о том, что нет прямого i пособаузнать, вызваны ли наши ощущения событием в реальном мире, который действует на наши чувства, или спонтанной деятельностью мозга. В самом деле, прямая электростимуляция может вызвать ощущения у людей, не больных психозами. Так что как мы узнаем точно, какие ощущения относятся к реальному миру, а какие - нет?

(амым важным свойством реальности является то, что она одинако- ||,| для всех нас. Если вне нас есть реальный мир, он остается в целом гем же самым, кто бы на него ни смотрел. Самый лучший способ прове- ||ить реальность нашего восприятия - подтвердить, что оно соответствует посприятию кого-то еще. Эта взаимная проверка применима не только । тому, что мы ощущаем при помощи наших чувств, но также к тем пещам из внешнего мира, которые мы воспринимаем, но которые не ш нованы прямо на наших ощущениях. Наше представление о мире может быть описано как массовый бред. 500 лет тому назад мы «знали», что Земля плоская, теперь мы знаем, что она шарообразная.

Проблемами людей с шизофренией являются их восприятия и представления, которые не совпадают с восприятиями и представлениями других людей. Пациенты со странными представлениями не лишены рационального подхода - они могут обосновать свои представления. В больнице Шенли была пациентка 56 лет, которая заЖляла, что ей всего шесть недель. На вопрос Эвы Джонстон, как это может быть ведь она может ходить и говорить, и обслуживать себя, она ответила «я очень рано развилась». Оправдания и объяснения могут быть очень искусными. Например, Алан Бедли с коллегами описали пациента, который считал, что он - русский гроссмейстер по шахматам.

- Но если вы не говорите по-русски, не правда ли, это странно для рус ского шахматиста?

ШизофренияШизофрения- Да, правда, я не говорю по-русски, но возможно, меня загипнотизиро вали, чтобы я забыл некоторые вещи, и в частности, что я умею го зорить по-русски.

Шизофрения

Шизофрения

Это оправдание очень маловероятно, но не невозможно с точки зрения логики. Что делает сериал «Х-hles» («Секретные материалы») таким успешным примером в жачре ужасов, так это параноидальные представления Малдера и замысловатые объяснения, которые он им дает и которые всегда оказываются правильными. Этт оезумец видит мир таким, как он есть, а мы, здоровые, просто бредим.

Поскольку многие наши представления зависят от культуры и тра диции, которые мы разделяем с другими людьми, диагноз у пациентов с другими культурами и традициями становится проблемой. Если слышать голоса, которые говорят с вачи, является обычным свойством данной культуры, то эти ощущения нельзя истолковать как признак шизофрении. С другой стороны, люди внутри одной культуры могут легко узнать те ощущения, которые можно рассматривать как признаки психического заболевания.

b больнице Норвик Парк было много пациентов, исповедовавших религии, с которыми персонал больницы не был знаком: адептов фундаменталистских христианских сект, а также разных течений восточ

Значение шизофренииЗначение шизофренииiwx религий. Мы не были уверены, что разумно для человека, принад- Ькащего к христианской секте, основанной в Калифорнии в 1962 г., читать, что если он надене! на шею крест весом в полфунта (270 г) на цпжолоке, он будет угоден Богу, и тот будет после этого посылать ему ни лания, направляя его глаза на определенные библейские тексты. Дм не можем быть уверены, разумно ли, что набожный индуист толку- । < уть людей и животных в местных окрестностях как проявление и-рсрождений Kpi шны. Читая отчеты о представлениях участников чих сект, мы не получаем помощи, но соответствующие уважаемые (ухопные лидеры, на основании разговора в течение нескольких ми- ivL могут совершенно надежно удостоверить, что эти идеи возникли и> причине болезни. Поэтому мы ввели в практику постоянные кон- упыации с ними. Обычно она удостоверяли, что пациент буквально и рил в то, что считалось метафорой. Идеи пациентов были слишком ишкрстными.

Значение шизофрении

Значение шизофрении

Но по культурное определение бреда зесет в себе много опаснос- гй. Когда все считали, что Земля плоская, безумен ли был Колумб, вида считал, что Земля шарообразная? Если все верят в неизбежное ^ржгиво коммунизма, будет ли безумием или политическим дисси- рч1Н1вом думать иначе? По-видимому, многие советские психиатры >ридсрживались такой точки зрения:

Н< мхичес кая болезнь пациента дала рецидив, его контрреволюционные унк'рждения являются не чем иным, как патологическим симптомом его дошовременных реакционных взглядов. Диагноз: шизофрения.

। В некоторых случаях разделение с другими представления об ок- |пж.урщем мире может вызвать бред у людей, которые, вероятно, нор- м.ип.ны. В случаях foLe a deux (безумия на двоих) люди испытывают "инаковыи бред. Обычно это наблюдается у тесно связанных друг с цру ом людей, которые в некоторой степени отделены от остального Ыищ . ша. Это часто бывает, когда у доминирующего участника семей- шш пары наблюдается шизофрения, а другой участник как будто нор- рылен. Нормальный супруг приходит к тому, что начинает разделять

бред психоза. Когда пара расстается. недоминантный супруг больше не сохраняет бредовых представлений.

Гораздо реже сильная личность с бредом при психозе способ» | навязать этот бред целому сообществу. Это произошло, вероятно, н случае «Побоища в Джонстауне».

18 ноября 1978 г на поляне в джунглях Гвианы преподобный Джим

Джонс приказал 911 членам своей секты убить самих себя е,ыпив цианид и они это сделали.

ШизофренияШизофренияДжим Джонс был харчзх.атическим лидером религиозного кульга. Он, конечно, страдал психозом. Он переживал таинственные периоды ослабления, просил совета у внеземных цивилизаций, практиковзл целительство при помощи веры. У него были видения ядерного в<с общего уничтожения. Он заставил своих сторонников удалиться п джунгли Гвианы, где они основали коммуну, изолированную от оставь него общества. Коммуна жила в страхе перед не названным врагом и разрушителем, который должен спуститься к ним и безжалостно их убить. Массовое самоубийство произошло после визита конгрессме на США, который изучал жалобу на то, что людей удерживали в комму не против их воли.

Шизофрения

Шизофрения

Folie a deux - безумие на двоих

43-летняя домохозяйка и писательница была доставлена в больницу в весьма возбужденном состоянии. В ее истории болезни было состояние бреда в течение 10 лет по поводу заговоров в I литературной среде. Ее муж и трое взрослых детей разделяли эти представления. Ее первым диагнозом было параноидальное состояние с шизофреническим психозом. Пациентка быстро стала выздоравливать после лечения лекарствами. Дети и муж после двух посещений признали, что они ошибочно соглашались и шли за «слишком сильным вообоажением» пациентки.

I

(итофрения и насилие

цЛоище в Джонстауне привело нас к другой важной причине страха •ред психическими заболеваниями. В сознании большинства людей ихическое заболевание, и в частности шизофрения, тесно связано с к илием. Этот страх всегда был с нами. В одном из своих диалогов л ион сообщил, что

Значение шизофренииЗначение шизофрении«Когда Сократу сказали, что в Афинах много душевнобольных, он отве- гил: «Как можем мы жить в безопасности, когда рядом так много безум- Ц|-п? Не должны ли платить их родственники штраф, в случае если они п.н поражали, и били, и обращались с нами плохо в любой другой форме. га все, что безумные могли бы причинить?»

Значение шизофрении

Значение шизофрении

Сегодня безумие воспринимается почти так же. Вот фонограмма ||‘ыла фильма ужасов «Шизо».

Ши юфрения... психическое заболевание, иногда известное как расщепление личности или раздвоение, характеризуется потерей связи с окру- иыкицим миром и чередованием насилия и его противоположности в штедении пациента.

1д<ч ь объединились две самые широко распространенные ошибки шпошении шизофрении. Во-первых, то, что это - расщепление лич- ik in. К сожалению, большинство людей не знает, что термин «ши- нфрения» был придуман, чтобы отразить идею о расщеплении ком- 1ЛПЧИОВ одного сознания (знания, эмоции и воля), а не идею о том, io одно сознание расщеплено на несколько сознаний. Во-вторых, что шпал картина безумия описана в истории Роберта Льюиса Стивен hili, в которой добрый доктор Джекил превратился в злобного и раз- ушин-льного мистера Хайда. Как мы видели, это не так.

lia связь с насилием является типичной в описаниях душевных кничией в СМИ. Исследование американских телевизионных драм в Wil) х гг. обнаружило, что 73% душевнобольных были показаны в виде

насильников. Сообщения в популярной прессе также отражают такое отношение. За последнее десятилетие насилия с участием больных , шизофренией получили максимальное отражение в прессе. Бен Сил кок проник в клетку льва в Лондонском зоопарке и был растерзан. Шарон Кемпбелл убила своего социального работника, когда та поздно ночью работала в больнице. Кристофер Клюни убил незнакомо го человека, который ждал поезда на платформе в Финсбери Парк, на станции подземки.

ШизофренияШизофренияВ результате этих ужасных случаев пресса как будто с опозданием открыла, что, когда большие викторианские психиатрические больни цы были закрыты, пациенты, находившиеся там, переместились по месту жительства. Публиковались серии историй, которые создавали впечатление, что эти пациенты носились по улицам, вооруженные но жами, и только вопрос времени, когда они убьют ни в чем не повинно го прохожего. Вот типичные заголовки первых полос: «Шизофреник < ножом», «Не подходите к человеку с мачете», «Убийца-псих». В ре зультате подобного давления в 2000 г. правительство предложило реформы, выраженные в Акте психического здоровья, который доп жен был разрешить насильственное лечение и помощь пациенгам, входящим в группу «высокого риска» причинить серьезный вред ок ружающим. Как показано на рис. 21, таблоиды реагировали с боль шим энтузиазмом.

Шизофрения

Шизофрения

Было одно хорошее последствие этой кампании по поводу лечи i ния больных шизофренией. Внимание было привлечено к тому факту, что многие пациенты не получали соответствующей помощи от меп ной медицины. Существует неотложная необходимость улучшить ме дицинскую помощь на местном уровне, но вполне возможно, что дли многих пациентов кратковременная или долговременная помощь и больнице может оказаться более подходящей. Но это вовсе не озна чает, что они должны быть «помещены в клетку» или заперты.

HL SWEEP PSYCHOS

OFF THE STREETSOFF THE STREETSDobson to cage 'timebomb' fiendsDobson to cage 'timebomb' fiendsBy аеоме rabcoe-waybonBy аеоме rabcoe-waybonEXCLUSIVEEXCLUSIVEFRAUD-BUSTERS TO HIT NHSFRAUD-BUSTERS TO HIT NHSWINISTIHS yaaierdeyWINISTIHS yaaierdeyBrit* tlSOetWee • year.Brit* tlSOetWee • year.йй ее eptidw eUNeed Fer ерем fw deed pall**». New Health MUIeter Mao —bem baa reerettedйй ее eptidw eUNeed Fer ерем fw deed pall**». New Health MUIeter Mao —bem baa reeretted11 mmumiy в hem will aho be MifiwJ mi di» unhed peitenl» can be FOBCfO to take media ne it ккема!у11 mmumiy в hem will aho be MifiwJ mi di» unhed peitenl» can be FOBCfO to take media ne it ккема!уWowu w e*ra.Wowu w e*ra.vne» » over allow ng them 9 prey on "he irnwen! againvne» » over allow ng them 9 prey on "he irnwen! againmore bed» fur th» menmore bed» fur th» menprovide—, — .,_ tally ill elm» to «top a repeat of«he caw of madman Slone .',»', Исprovide—, — .,_ tally ill elm» to «top a repeat of«he caw of madman Slone .',»', Ис

OFF THE STREETS

OFF THE STREETS

Dobson to cage 'timebomb' fiends

Dobson to cage 'timebomb' fiends

By аеоме rabcoe-waybon

By аеоме rabcoe-waybon

EXCLUSIVE

EXCLUSIVE

FRAUD-BUSTERS TO HIT NHS

FRAUD-BUSTERS TO HIT NHS

WINISTIHS yaaierdey

WINISTIHS yaaierdey

Brit* tlSOetWee • year.

Brit* tlSOetWee • year.

йй ее eptidw eUNeed Fer ерем fw deed pall**». New Health MUIeter Mao —bem baa reeretted

йй ее eptidw eUNeed Fer ерем fw deed pall**». New Health MUIeter Mao —bem baa reeretted

11 mmumiy в hem will aho be MifiwJ mi di» unhed peitenl» can be FOBCfO to take media ne it ккема!у

11 mmumiy в hem will aho be MifiwJ mi di» unhed peitenl» can be FOBCfO to take media ne it ккема!у

Wowu w e*ra.

Wowu w e*ra.

vne» » over allow ng them 9 prey on "he irnwen! again

vne» » over allow ng them 9 prey on "he irnwen! again

more bed» fur th» men

more bed» fur th» men

provide—, — .,_

tally ill elm» to «top a repeat of

«he caw of madman Slone .',»', Ис

provide—, — .,_

tally ill elm» to «top a repeat of

«he caw of madman Slone .',»', Ис

INCURABLE p»ychopith« like hammer killer Michael Stone Wie be locked up Indefinitely under new law* announcedtoday.

in a historic move Health becretery Frank Dobson wilt order tenure hospital unfit to be built io cage (tendi whote

hvf>on»h’t diwordov* cunnpt bo controtlvd by treat muni

th*, wn Oe-jy und th# яыЛОс/ wt/f

Hundred» vl ktllem mwl pervert# are in j«ii for murder or i»p< bin they a1» not metfn.»ll ill and ciinftoi oo ’jeeted w thou* ^»и*>(

nider them *“11теЬ««нн Ь*чи«» llwy know they wit ш'»- 4g* n

until lh<y v <!*«*<< a 'Iwt#

Hui Mt Dohton i fJOvmdhvi. it. forn* petkeg* will имгая tle\ tint etfp.lively be jelled in ipc rww un i* flf dtx ияв <onvm » n iXMirS they are в twriuui risk

Mr Oobtoii wlui will eiMi

mother Lm ХъькЫ ч «, and bar daughnif Megert •i* deep!!» atNin* io go Into h<*pit»l

And a» ps«t of th« bid

Dobson .,. arms to save bves

Stem ,. two i*v*fe murden

Первые полосы таблоидов: «Я бы очистил от них улицы. Злодея Добсона - «бомбиста» - в клетку».

Care in crisis as mental

patients are freed to kill

Заголовки табло-дов по поводу насилия и психических заболеваний: «Здравоохранение в кризисе, потсму что психические больные имеют полную свободу убивать». «Дейли Экспресс», 22 сентября 1994 г.

Какова правда о шизофрении и насилии?

Значение шизофренииЗначение шизофренииОправдание того, что психически больных запирают на замок, заклю- кчся в том, что хотят уменьшить насилие и спасти жижи. Но какова । ня и. между шизофренией и насилием? Это было изучено в ряде ис । ш-дований, и получены разумно совпадающие результаты. Существует И1Ьфльша% но значимая связь между насилием и шизофренией. Каждый год примерно 8% пациентов с шизофренией и без других про- ^п«м совершают акты насилия. Это меньше, чем в связи с другими in ихическими заболеваниями, такими как депрессия или расстрой- i о . личности, но больше, чем у людей без психических заболеваний, у коюрых эта цифра составляет примерно 2%. Существует гораздо <»ч| ■" гесная связь между насилием и наркотиками (включая алко huh.), и для пациентов с шизофренией, у которых тоже бывают про- |й»мы с наркотиками и алкоголем, эта цифра может подняться до 30%.

Значение шизофрении

Значение шизофрении

Однако эти цифры должны рассматриваться в контексте причин н.п илия в целом. Если мы спросим, какая пропорция актов насилия приходит! я на больных шизофренией, то ответом будет 3% или 4%. 11 пи мы спросим, каков риск того, что отдельный больной шизофре- пией । овершит домашнее убийство, то ответом будет менее 1 на 3000, ‘ио говеем немного. Считая, что примерно 4% актов насилия совер- III.нон я больными шизофренией, то даже если всех их удастся избе жап^ остается 96% актов насилия.

Как уменьшить риск

11 пи нам нужно предупредить насилие со стороны пациентов, нам нужно нмгь, почему происходит насилие и у каких пациентов повышен ри< к совершить насилие. Ряд исследований показал, что акты наси пип обычно совершаются в периоды, когда лациенгы сильно страдают ш юго, что они называют симптомами «угрозы», или «когда у них отняли кан .роль». Другими словами, пациент считает, что люди старанием нанести ему вред, или думает, что им управляют силы извне, кшорые находятся вне его контроля.

В качестве примера можно привести случай художника Ричарда Дадда, упомянутого в главе 3. Ричард Дадд убил своего отца, потому что считал, будто это - не его отец, а агент дьявола. С другой стороны, многие пациенты слышали голоса и приказы совершить насильственные действия. Удивительно, что подавляющее большинство пациентов было способно сопротивляться этим инструкциям.

Некоторые акты насилия можно предупредить, если мы будем лучше понимать природу симптомов, связанных с шизофренией. Это относится в особенности к параноидальному бреду, при котором пациенты считают, что люди, часто представители власти, например полиция или секретные службы, стараются им навредить. Проблему можно проиллюстрировать трагическим случаем в США, когда мужчина застрелил двух полицейских, которые вошли в его дом, получив жалобы, что оттуда доносится слишком громкая музыка.

ШизофренияШизофренияВ заключительных замечаниях поверенный защиты объяснил, что Ф. 3. страдал в течение долгого времени параноидальным бредом: он считал, что люди - включая полицию - хотят его поймать. Он называл это «осадным менталитетом». Полиция «подлила масла в огонь», когда выдавила стекло и проникла в аварийное окно Ф. 3. и открыла дверь в дом, сказал поверенный защиты; это вызвало у Ф. 3. исключительно злобную реакцию, обусловленную сильными колебаниями настроения и параноидальной шизофренией. «Для Ф. 3. с его психическим заболеванием это было худшим вариантом кошмара». Одним из пунктов защиты, по словам поверенного, было то, что Ф. 3. пробормотал по поводу полиции, что «она преследовала его и незаконно арестовала. Именно этого я и не хотел».

Шизофрения

Шизофрения

Чтобы предупредить насилие, нам нужно иметь возможность выявить, у каких пациентов риск совершить насилие повышен, и сосредоточить на них наши ограниченные ресурсы. Конечно, можно выявить таких пациентов, но не на индивидуальной основе. Пациенты скорее склонны к насилию, если они совершали его в прошлом, если они перестали принимать свои лекарства, если их бред подталкивает их совершить насилие в отношении определенных людей, если у них есть доступ к этим людям. Оценивая риск таким образом, часто можно пред-

ш.нать, какие пациенты в будущем могут совершить акты насилия. Примерно 17% группы, которая считалась группой высокого риска по н.п илию, могут совершить насилие в будущем, тогда как только 3% । руины с низким риском совершат его.

Значение шизофренииЗначение шизофренииК сожалению, не совсем ясно, какие знания об этих факторах рис- и.1 мшут помочь нам уменьшить насилие. Относительно мало пациен- № с шизофренией находятся в группе риска совершить насилие. При них обстоятельствах наши предсказания того, кто совершит насилие, xoni помогают больше, чем если просто положиться на волю случая, но нсдос.аточно хороши. Вот каким ,.ожет быть типичный сценарий. Н । рунпе из 500 пациентов 8% (около 40) можно рассматривать как । рунпу риска совершить насилие. Это составляет 460 пациентов, ко- шрмх мы не считаем опасными. Из 40 пациентов группы риска 17% (примерно 7) действительно совершат акты насилия. Из 460 пациен- ки| пне iруппы риска 3% (примерно 14) тоже совершат акты насилия. II ним примере большую часть актов насилия совершат пациенты, юн ирис не были отнесены к труппе риска. Это проблема, которая возник I при многих обстоятельствах, не только в отношении психически* ыболеваний. Обсуждаем ли мы насилие при шизофрении или кт л цюфы на железной дороге, риск никогда не может быть сведен к пупке Но с другой стороны, как можно говорить о «приемлемом» уровне рис к.ь если этот риск грозит смертью?

Значение шизофрении

Значение шизофрении

Анали I, который мы описали выше, имел прямые последствия для повседневного обеспечения психиатрической помощи. Теперь суще- । uiyi-i |ребование которое заключается в том, что если психически <шт.1юи совершает убийство, производится публичное расследование Im расследования обычно обнаруживают, что данный пациент получал неправильный уход от местной медицины - наблюдение за нациен1им было недостаточным, он не был доволен лечением, различные учреждения недостаточно взаимодействовали между собой, и др.

Вывод заключался в том, что местная медицина, которая занимает- с в психически больными, должна была выявить пациентов, которые мшуг совершить насилие, и сосредоточить на них свои ресурсы. В ■Ионе' Южного Лондона, который обслуживается двумя мультмдис-

ШизофренияШизофренияциплинарными местными медицинскими учреждениями Шергилл и Шмуклер выявили 90 пациентов (из 318) группы риска, на том осно вании, что раньше они совершали насилие в отношении других лю-, дей. Еженедельные контакты сотрудников со всеми пациентами группы риска привели к использованию более половины всех доступных ресурсов. Хотя такая концентрация ресурсов была, может быть, не нуж на 75 из 90 пациентов, которые, наверное, больше не совершат актов насилия. В то же время оставшиеся 228 пациентов, не входивших в группу риска, поневоле наблюдались гораздо реже. Но примерно 10 больных из их числа тоже могут совершить акты насилия. В худшем случае это может привести к новым публичным расследованиям и новой критике за отсутствие надлежащей помощи. Эту проблему не решить законодательным путем. Нужны гораздо более значительные ресурсы для соответствующего ухода за пациентами, и более глубо кое понимание природы шизогррении.

Шизофрения

Шизофрения

Сознание и мозг

В этой работе мы подчеркнули биологическую природу шизофрении. Мы представили информацию о том, что это нарушение происходит по причине аномалии в мозге, которая имеет генетическую основу Мы привели данные о том, что тяжесть положительных симптомов бо лезни, галлюцинаций и бреда может повышаться и понижаться при приеме больными специфических лекарств. Чтобы объяснить эти на блюдения, мы должны были со1ласиться, что такие свойства сознания, как воля и представления о мире, являются продуктами процессов, происходящих в мозге.

Эта идея многим очень не нравится. По крайней мере со времен Декарта мы рассматривали физическое и умственное как независи мые области, в которых происходят совершенно разные процессы. Это разделение привело к ряду ложных предположений.

Одно предположение заключается в том, что физическая болезнь отвечает на физические методы лечения (например, лекарства), а психическое заболевание отвечает на психологические воздействия (на

прим! р, терапия когнитивного поведения). Из этого следует, что если V (ерьезного психического заболевания, например шизофрении, име- п я физиче< кая основа, то нет места психологическим методам лечении. Ложность предположения здесь заключается в том, что если фи iguei кий процесс может вызвать изменения в области психики, то и 1мгиеция психики не могут вызвать изменения в физической облас in Мы не видим логической причины, почему причина не может перги in or психического к физическому, и, более того, существуют 11/П111Ы0 о гаком пути перехода.

Значение шизофренииЗначение шизофренииII щиенты с навязчивыми состояниями становятся одержимы узкими и мами, включая мысли о заражении через .рязь или микробов, ■пи ши, чго двери не запепты или печь оставлена без присмотра. Эта Д1 ржимость связана с принудительными действиями, например мы- Н.' м рук, и постоянными проверками, что может сильно осложнить пн «цневную жизнь. У таких пациентов лечение лекарствами плюс пшие при помоши терапий поведения может ока >аться эффективным И< пользуя ПЭТ, Бакстер с коллегами показали, что физическое

Значение шизофрении

Значение шизофрении

। шис и психологическое лечение вызывали одинаковые изменении .1К1ИНН0СТИ моз^а. Это - прямой пример того, как психологичес-

II епие может влиять на функцию мозга точно так же, как фи 1ич<ч кое лечение, и показывает, что демонстрация причинных свя-

II между мозгом и сознанием обязательно приводит к редукционизму Редукционизм 6 данном случае заключается в том, что понимания фи игич ких процессов достаточно для объяснения процессов в со- ныпич Jia ( вязь может также поддерживать экспансионизм, то есть Ьдгчи о том, что психические процессы достаточны для объяснения фи uriei ких процессов.

«И не hi ценность

Ц| Лче сильное предположение - то, что мы ответственны за то, что и пи ходит в нашем сознании, но не за то, что происходит в нашем И и’. Ко, да мы свободно и сознательно решаем выполнить одно дей-

i ■ и* а не другое, то мы несем ответственность за это действие. Но

наш мозг может заставить нас делать такие вещи, за которые мы не отвечаем.

Автоматизм является обычным проявлением эпилепсии. Это - повторяющиеся, бессмысленные движения, которые продолжаются во время приступа. В этот момент человек не сознает, что делает эти движения, и не помнит о них, когда приступ закончился. Этот автоматизм может иногда принимать форму очень сложных действий и может быть неправильно понят посторонними. Например, у одного больного приступ начался, когда он стоял у витрины газетного киоска. Он начал делать автоматические движения рукой, которые обрушили всю витрину на пол. Когда приступ прошел, он обнаружил себя лежащим на полу, где его держал продавец, ожидая приезда полиции. Больной совершенно не помнил, что произошло до этого.

ШизофренияШизофренияВ случае эпилепсии мы знаем, что автоматическое поведение вызвано чрезмерной активностью области мозга, которая была повреждена. Принято считать, как в случае, описанном выше, что больные эпилепсией не несут ответственности за действия, которые они неосознанно совершают во время приступа. Мы согласны, что действия в этих случаях вызваны повреждением мозга и что они не являются сознательными и свободными актами сознания.

Шизофрения

Шизофрения

Легко согласиться, что люди не должны нести ответственность за действие, если они не сознают, что делают в этот момент, и когда имеется определенная аномалия мозга, которая вызывает это действие. Но пациент с шизофренией отлично сознает, что он делает, и, хотя мы считаем, что эти действия вызваны нарушениями в мозге, мы пока не можем точно показать, что это за нарушения. Тем не менее с давних пор считается, что душевнобольной не несет ответственности за свои действия.

Если безумец или природный дурак, или лунатик в момент лунатизма не имеет понятия о добре и зле и он убьет человека, то это не является преступным деянием.

Р. В. Уильям Ламбард (1581)

Безумец не имеет понятия о добре и зле, в отношении конкретного деи< гвия, из-за своего бреда («Стойкие представления о внешнем мире», Р. В. Хатфилд, 1800). Здесь надо поставить точку: из-за своего ьреда душевнобольной не признает, что его действия морально не оправданы. Поэтому у него нет преступных намерений (mens геа). Ишфимёр, Ричард Дадд, викторианский художник, который убил сво- по оща, не имел намерения убить отца. Он хотел убить дьявола, который, как он считал, принял облик его отца.

Принцип, что бред может устранить преступное намерение, содер- шики в Правилах Макнагена 1844 г. Из вердикта о невиновности по причине безумия:

Значение шизофренииЗначение шизофренииВ момент совершения действия обвиняемая сторона находилась под деА< твиег такого дефекта разума по причине душевной болезни, что не I о канала природы и качества действия или если он сознавал, то не

Значение шизофрении

Значение шизофрении

iu.ui. чти совершает зле

Ра имеется, человек, признанный невиновным по причине душевной Болезни, все равно был изолирован от общества, чтобы предупреди it новый вред, который может принести продолжение его д< hi тий, основанных на бреде. Однако его помещали в специальную (inm лицу, такую как Бродмор, а не в тюоьму

Идея о гом, что виновность зависит от преступных изменений, имела п* ишересные последствия, что суд должен был выносить решение о him, 410 было в сознании обвиняемого. Чаще всего наши представлении о юм, что находится в сознании других людей, происходят от того, чп> пи люди нам говорят. Мы всегда подчеркивали: психиатр может у ими,, что пациент испытываем галлюцинации и бред, только если нацист готов говорить о них. Но в контексте уголовного процесса можем ли мы доверять человеку, когда он говорит о том, что происходи! и его сознании?

Зга проблема была самой серьезной в процессе Питера Сатклиф- фа, известного как Йоркширский насильник, убившего не менее

13 женщин. До суда Сатклиффа осматривали четыре психиатра, и все согласились, что он страдал параноидной шизофренией. Сначала королевский прокурор был согласен принять прошение о невиновности в убийстве, но о виновности в убийстве на основании ограниченной ответственности. Однако судья не принял этого, и дело было направлено в суд присяжных.

ШизофренияШизофренияСатклифф заявил, что у него была божественная миссия убивать проституток и что он слышал голос Бога, который велел ему убивать. Если это заявление - правда, то, заключил судья, было бы правильным считать Сатклиффа невиновным в убийстве на основании ограниченной ответственности. Ключевой вопрос к жюри присяжных - было ли правдой это утверждение. Судья подчеркнул, что утверждение о том, что у Сатклиффа был бред, исходило только от самого Сатклиффа.

Шизофрения

Шизофрения

М-р Джастис Борхем: «...В момент, когда совершались убийства, считал ли он, что Бот направлял его и давал ему указания убивать проституток? Если спросить иначе, считал ли он во время своего бреда, что он действовал в силу божественной миссии убивать проституток? (или) он лгал врачам, чтобы убедить их, что он сумасшедший?»

Жюри решило, что Сатклифф лгал. Он был признан виновным в убийстве и отправлен в тюрьму на 30 лет. Через три года он был переведен в специальную больницу.

В этом случае проблемой для психиатра было то, что единственным свидетельством по поводу заявления Сатклиффа о том, что он действовал в бреду, было его собственное сообщение. Но похоже, что в течение нескольких лет исследования структуры и функции дадут нам возможность объективно судить о наличии бреда. В этом отношении защита в таких случаях будет основана на аномалиях в мозге, как доказательстве присутствия аномалий в сознании, что приводит к ограничению ответственности. Это поднимает вопрос о том, где мы должны прочертить границу.

Значение шизофренииЗначение шизофренииДаже если мы не бредим. осознанные, свободные действия не про- и тодятся сами по себе. В мозгу существует особая система, которая । ия мна с подобными действиями. Кроме того, изменения активности квга могут быть обнаружены перед тем как ( свершаются простые д|-и( шин такого типа. Эти изменения происходят даже перед тем, как ■г, кто действует, осознает, что он решил действовать. Если активин к мозга является причиной принятия решения, устраняет ли это личную и1ветственность и свободную волю? Мы так не считаем. Но в •тм случае мы не можем принимать решение о степени личной от- |1| и шенности просто в терминах функции мозга. Развитие науки о Ярвнрй системе, особенно ее приложений к психическим заболеваниям гаким как шизофрения должны иметь этические последствия, и шиорых сейчас мы только смутно догадываемся.

Значение шизофрении

Значение шизофрении

Проблемы ответственности встают также в связи с лечением. Ког да мы должны уважать решение пациентов прекратить лечение? Ногле можно лечить пациентов против их воли? Получив всю доступную информацию по поводу преимуществ и недостатков лечения, пациент мпг принять свободное и обоснованное решение отказаться от лечении. Пациенты, больные раком или другими болезнями, угрожающими жизни, иногда так и делают. Нужно уважать такое решение, и ши сто мнение сохраняется постоянно, то его обычно уважают. Tailin' решение - еще один пример свободно выбранного действия, за noinpoo человек будет нести полную ответственность. Это тот вид решений, для котопых требуется «быть в здравом уме». Имеются оче- пидные случаи, в которых из-за временного или постоянного повреж- ДГ31ИИ мозга сознание не считается здравым. Пациент ^ожет быть в Г» । и тательном состоянии или в бреду. Пациент может быть больше не я состоянии принять решение на основании информации из-за нпо-ри интеллекта, как при деменции.

Пациенты с шизофренией часто отказываются от лечения и при- мпднг крикливые и обоснованные причины для этого. В большин- i ни1 подобных случаев врачи порекомендуют, чтобы пожелания пациента не были выполнены. Это обосновано потому, что болезнь

приводит к ограничению ответственности за решения по поводу лечения, точно так же, как в криминальных случаях, которые мы рассмотрели выше. Сама болезнь, для которой рекомендуется лечение, вызывает суждение пациента о том, что он болен, поэтому он не может правильно понять совет по поводу лечения. Это совсем иная ситуация, чем у больного раком, который считает, что возможные преимущества от лечения, продляющего его жизнь, нивелируются страданиями от этого лечения.

ШизофренияШизофренияБред у пациентов с шизофренией уменьшает их способность принять рациональное решение по поводу лечения. Рассмотрим снова случай Л. Перси Кинга. Он твердо убежден, что голоса, которые он слышал, были реальными, а не галлюцинациями. Ввиду этого он считал себя здоровым и не требующим лечения. Другой пациент, Дж. Томас, описал, как его «голоса» предостерегали его от лечения: «Они ослабят вас и, может быть, убьют своим лечением», «Они затуманят ваше сознание», «Вы скоро превратитесь в безвредный овощ».

Шизофрения

Шизофрения

В этих и подобных случаях бред и галлюцинации непосредственно влияют на решение пациента по поводу лечения. Если мы согласны, что бред может уменьшить ответственность пациента за свои действия в криминальных случаях, не должны ли мы также согласиться, что бред может также уменьшить ответственность пациента за свое решение по поводу лечения?

В медицинской этике возражение против лечения пациентов против их воли основано на принципе самостоятельности человеческой личности. Но те, кто больше не несет полной ответственности за свои действия вследствие бредового состояния, по определению, теряют самостоятельность. Чтобы быть самостоятельными, мы должны быть рационально действующими людьми, которые могут свободно определять свои мысли и действия. В этом случае лечение, даже если оно производится против выраженного желания пациента, может рассматриваться как попытка восстановить самостоятельность пациента. После выздоровления многие пациенты, хотя и не все, соглашаются, что лечение им помогло.

Значение шизофрении

i уществует много очевидных причин, по которым важно исследовать ши юфрению. Шизофрения поражает большое количество людей и причиняет большие страдания. Стоимость для государства, учитывая печение и потерянные возможности, очень высока. Причины шизофрении остаются неизвестными, и разработать полностью эффективное лечение еще только предстоит. Но изучение шизофрении важно ыкже потону, что оно вводит нас в фундаментальные проблемы, ко- юрые касаются всех нас, даже если мы никогда не общались с людьми, больными шизофренией. Какова природа реальности? Как мы приобретаем знания и представления? До какой степени мы ответ- < । пенны за свои собственные действия? В этой главе мы показали, как и< < ледование шизофрении поднимает все эти вопросы, но мы, конеч- нн, не ответили на них. Исследования шизофрении говорят о том, что ни вопросы тесно связаны с проблемой взаимосвязей между мозгом и < «знанием. Нарушение, которое вызывает шизофрения, лежит имении и той области, где мозг взаимодействует с сознанием. Не удиви- к-пыю, что основу шизофрении так трудно обнаружит! .

/ Шиюфрения

Примечания

Глава 1

Treatment of schizophrenia in the tabloid press: E. C. Johnstone, С. P. L Freeman, and A. K. Zealley, Companion to Psychiatry Studies, 6th edn. (Churchill Livingstone, Edinburgh, 1998).

The incidence of schizophrenia throughout the world: A. Jablensky, «Schizophrenia - Recent Epidemiologic Issues», Epidemiological Reviews (1995), 17 (1): 10-20.

The cost of schizophrenia: L. M. Davies and M. F. Drummond, «Economics and Schizophrenia - the Real Cost», British Journal of Psychiatry (1994), 165: 18-21, suppl. 25.

«I am more and more losing contact»: A. J. Lewis, «The psychopathology of insight», in Inquiries in Psychiatry: Clinical and Social Investigations (Routledge and Kegan Paul London, 1967), pp. 16-29.

The writings of George Trosse and John Perceval: Dale Petersen (ed.), A Mad People's History of Madness (University of Pittsburgh Press, 1982).

P. Pinel Traite Mcdico-Philosophique sur l’Alienation Mentale (Brosson, Pans, 1809).

J. Haslam, Observations on Madness and Melancholy, 2nd edn. (John Callow, 1809).

B. A. Morel Traite des Maladies Mentales (Masson, Paris, I860).

Глава 2

Development of the concept of schizophrenia: G. Berrios and R. Porter (eds.), A History of Clinical Psychiatry (Athlone Press, 1995).

L. Kraepelin, «Dementia praecox and paraphrenia», tr. in The (Imical Routes of the Schizophrenia Concept, ed. J. Cutting and M. jli, pcrd (Cambridge University Press, 1987).

E. Bleuler, «Dementia praecox or the group of schizophrenias», tr. in Tie Clinical Routes of the Schizophrenia Concept, ed. J. Cutting and M. Sheperd (Cambridge University Press, 198/).

Pseudo-neurotic schizophrenia: P. Hoch and P. Polatin, «Pseudoneurotic forms of schizophrenia», Psychiatric Quarterly (1949) 2 1 248 56.

II5/UK diagnostic project: J. E. Cooper et al., «Psychiatric di iirnosis in New York and London», Maudsley Monograph 20 (Oxford University Press, 1972).

DSM IV: American Psychiatric Association, Diagnostic and Miitishcal Manual of Mental Disorders, 4th edn. (Washington DC, American Psychiatric Association, 1994).

Present State Examination: J. K. Wing, J. E. Cooper, and N. S.iitoiiu!, Description and Classification of Psychiatric Syinptoms (( ambridge University Press, 1974).

Schneider's first rank symptoms: C. S. Mellors, «First-rank symptoms ol chizophrenia», British Journal of Psychiatry (1970), 117:15-23.

Is there a form of schizophrenia with a good outcome?: E C. luhnstone et al., «The nature of «transient» and «partial» psychoses: findings from the Noithwick Park «Functional» Psychosis ludy», Psychological Medicine (1996), 26: 361-9.

Hie Northwick Park first episode study: J. F. MacMillan, T. J. Crow A. I. Johnson, and E.G. Johnstone, «Northwick Park study of first episodes of schizophrenia III. Short-term outcome in trial entrants nui trial eligible patients», British Journal of Psychiatry (1986), 148 128-33.

The outcome of schizophrenia: World Health Organization, Schizophrenia: An International Follow-up Study (John Wiley & Sons. New York, 1979).

Edinburgh high-risk study: E. C. Johnstone et al., «Edinburgh high- risk study - findings after four years. Demographic, attainment and psychopathological issues», Schizophrenia Research (2000), 46:1-15.

The genetic «spectrum» of schizophrenia: K. S. Kendler et al., «The structure of schizotypy - a pilot multitrait twin study». Psychiatry Research (1991) 36:19-36.

Глава 3

ШизофренияШизофренияThe central executive: A. Baddeley, Working Memory (Oxford University Press, 1986).

Шизофрения

Шизофрения

IQ in schizophrenia: C. D. Frith, J. Leary, C. Cahill and E. C. Johnstone, «Performance on psychological tests. Demographic and clinical correlates of the results of these tests», British Journal of Psychiatry (1991), suppl. 13: 26-9, 44-6.

IQ. decline in schizophrenia: J. Rabinowitz et al., «Cognitive and behavioural functioning in men with schizophrenia both before and shortly after first admission to hospital - cross-sectional analysis», British Journal of Psychiatry (2000), 177: 26-32.

IQ and institutionalization: E. C. Johnstone et al The dementia of dementia praecox», Acta Psychiatrica Scandinavian (1978), 57: 305-24.

IQ and community care: C. Kelly et al., «Nithsdale Schizophrenia Surveys 20 - cognitive function in a catchment-area-based population of patients with schizophrenia», British Journal of Psychiatry (2000), 177: 348-53.

IQ and drugs: S. Mohamed et al., «Generalized cognitive deficits in schizophrenia - a study of first-episode patients». Archives of General Psychiatry (1999), 56(8): 749-54.

The core cognitive impairment in schizophrenia: B. Elvevag and T. I Goldberg, «Cognitive impairment in scl .izophrenia is the core of the disoider», Critical Reviews in Neurobiology (2000), 14(1): 1-21.

Motivation in schizophrenia: S. G. Hellman et al., «Monetary u'infnrcement and Wisconsin Card Sorting performance in s< Inzophrenia: why show me the money?». Schizophrenia Research (1498), 34(1-2): 67-75.

Single case approach: T. Shallice, P. W. Burgess, and C. D. Frith, «Can Hie neuropsychological case-study approach be applied to м Inzophrenia?», Psychological Medicine (1991), 21: 661-73.

Значение шизофренииЗначение шизофренииClassifying symptoms: T. J. Crow, «Molecular pathology of м Inzophrenia: more than one disease process?», British Medical Journal (1980), 280(6207): 66-8.

Значение шизофрении

Значение шизофрении

Intellectual functioning and symptoms: E. C. Johnstone and C. D. I til IL «Validation of three dimensions of schizophrenic symptoms in a Urge щ selected sample of patients», Psychological Medicine (1996), 26(4): 669-79.

Genius and madness: N. C. Andreasen, «Creativity and mental Illness: prevalence rates in writers and their first-degree relatives». Pie Amer ican Journal of Psychiatry (1987), 144(10): 1288-92; A. M. Ludvrig, *( icalive achievement and psychopathology: comparison among professions», American Journal of Psychotherapy (1992), 46(3): 330-56.

Superior abilities in the relatives of patients with schizophrenia: J. I. Karlsson, «Mental abilities of male relatives of psychotic patients», Ada Psychiatrica Scandinavica (2001), 104(6): 466-8.

Глава 4

Amphetamine psychosis: P. H. Connell Amphetamine Psychosis (Maudsley Monographs, 1958); S. Tatetsu, «Metamphetarmne p-yr hosis», in Current Concepts of Amphetamine Abuse, ed. E. H. I hnwood (Rockville NIMH, 1972).

Experimental studies of amphetamine: J. D. Griffith, J. H.

Cavanaugh, J. Held, et al, «Experimental psychosis induced by the administration of d-amphetamine», in Amphetamine and Related Compounds, ed. E. Costa and S. Garattini (Raven Press, 1970), pp. 897- 904:

В. M. Angrist and S. Gershon, «The phenomenology of experimentally induced amphetamine psychosis: Preliminary observations», Biological Psychiatry (1970), 2: 95-107.

Amphetamine and dopamine: L Kokkinidis and H. Anisman, «Amphetamine psychosis and schizophrenia - a dual model». Neuroscience and BiobehavioralReviews (1981), 5 (4): 449-61.

Cannabis and schizophrenia: S. Andreasson, A. Engstrom, P.

ШизофренияШизофренияAllebeck, and U. Rydberg, «Cannabis and schizophrenia - a longitudinal study of Swedish conscripts», Lancet (1987), 2 (8574): 1483-6; W. Hall and L. Degenhardt, «Cannabis use and psychosis: a review of clinical and epidemiological evidence», Australian and New Zealand Journal of Psychiatry (2000), 34 (1): 26-34.

Шизофрения

Шизофрения

The cannabis receptor: M. Glass, «The role of cannabinoids in neurodegenerative diseases». Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry (2001), 25 (4): 743-65.

PCP and schizophrenia: D. C. Javitt and S. R. Zukin, «Recent advances in the phencyclidine model of schizophrenia», American Journal of Psychiatry (1991), 148 (10): 1301-8.

Discovery of antipsychotic drugs: J. Delay and P. Deniker, «Le traitement des psychoses par une methode neurolyptique derivee de I’hibernotherapie», in Congres de Medicins Alienistes et Neurologistes de France, ed. P. Cossa (Maisson Editeurs Libraires de L’Acadcmie de Medicine, Paris, 1952), pp. 497-502.

Efficacy of antipsychotic drugs: J. M. Davis and D. L. Gerver, «Neuroleptics - clinical use in psychiatry», in Handbook of Psychopharmacology Vol 10. Neuroleptics and Schizophrenia, ed. L. L. Iversen and S. D. Iversen (Plenum Press, 1978).

Dopamine and Parkinson's disease: 0. Hornykiewicz, «Dopamine in Hu- basal ganglia. Its role and therapeutic implications (including the i finical use of L-DOPA)», British Medical Bulletin (1973), 29: 172-8.

The dopamine theory of schizophrenia: A. Carlsson and M. Lindquist, «I fleet of chlorpromazine and haloperidol of formation of 3- im thoxytyramine and normetanephrme in mouse brain», Acta Pha^iacol. Toxicol. (1963): 140-4.

Dopamine blockade and the efficacy of antipsychotic drugs: P. Sikman et al., «Antipsychotic drug doses and neuroleptic/dopamine icieptors», Nature (1976), 261: 717-9.

Atypical antipsychotics: J. Kane, G. Honigfeld, J. Singer, and H.

Значение шизофренииЗначение шизофренииMi Itzer, «Clozapine for the treatment-resistant schizophrenic. A double-blind comparison with chlorpromazine», Archives of General Psychiatry (1988), 45: 789-96.

Значение шизофрении

Значение шизофрении

A revised dopamine theory of schizophrenia: S. Kapur and G.

K< n.ington, «Dopamine D(2) receptors and their .ole in atypical id id yihotic action: still necessary and may even be sufficient. Ufological Psychiatry (2001), 50: 873-83.

Imaging dopamine receptors: M. Laruelle, «Imaging dopanrne hansmission in schizophrenia. A review and mela-analysis», Quarterly 'опта! of Nuclear Medicine (1998), 42: 211-21.

Глава 5

Neuropathology of schizophrenia: Paul J. Harrison, «The m-шopathology of schizophrenia: A critical review of the data and lluiir inti rpretation», Brain (1999), 122: 593-62.

Genetics of schizophrenia: 1.1. Gottesman, Schizophrenia Genesis: Ihc Origins of Madness (W. H. Freeman & Co, 1991).

Adoption studies: S. S. Kety et al., «Mental illness in the biological tnd adoptive families of adopted individuals who have become >< luzophrenic: a preliminary report based on psychiatuc interviews»,

Proceedings of the Annual Meeting of the American Psychopathology Association (1975), 63: 147-65.

Genetic linkage studies: K. S. Kendler, «The feasibility of linkage studies in schizophrenia», in Biological Perspectives of Schizophrenia, ed. H. Helmchan and F. A. Henn (Wylie, 1987).

Susceptibility genes in schizophrenia: C. R. Cloninger, «The discovery of susceptibility genes for mental disorders». Proceedings of the National Academy of Sciences, USA (2002), 99: 13365-7.

Velo-cardio facial syndrome: К. C. Murphy and M. J. Owen, Velo- cardio facial syndrome. A model for understanding the genetics and pathogenesis of schizophrenia», British Journal of Psychiatry (2001), 179: 397-402.

Шизофрени»Шизофрени»Enlarged ventricles in schizophrenia: S. Lewis, «Structural brain imaging in biological psychiatry», British Medical Bulletin (1996), 52: 465-73; S. M. Lawrie and S. S. AbukmeiL «Brain abnormality in schizophrenia. A systematic and quantitative review of volumetric magnetic resonance imaging studies», British Journal of Psychiatry (1998), 172: 110-20.

Шизофрени»

Шизофрени»

Gliosis in schizophrenia: G. W. Roberts et al., «Is there gliosis in schizophrenia? Investigation of the temporal lobe». Biological Psychiatry (1987), 22: 1459-68.

Brain changes prior to onset of schizophrenia: S. M. Lawrie et al., «Brain structure, genetic liability, and psychotic symptoms in subjects at high risk of developing schizophrenia», Biological Psychiatry (2001), 15: 811-23.

Functional brain imaging in schizophrenia: S. M. Lawrie, «Neuropathology and brain imaging in schizophrenia», in Schizophrenia: Concepts and Clinical Management ed. E.G. Johnstone, M. Humphries, F. Lang, S. M. Lawrie, and R. Sandier (Cambridge University Press, 1999), pp. 70-128.

Brain connectivity: K. J. Friston, «Dysfunctional connectivity in schizophrenia», World Psychiatry (2002), 1: 66-71.

Глава 6

Psychodynamic theories of schizophrenia: P. J. McKenna, S<hi ophrenia and Related Syndromes (Psychology Press, 1997).

Social stress as a cause of schizophrenia: G. W. Brown and J. L. firley, «Crises and life changes and the onset of schizophrenia», Journal of Health and Social Behaviour (1968), 9: 203-14; M. Malzacher, I Merz, and D. Ebnother, «Marked life events prior to an acute ■.< hitophrenic episode. Comparison of a sample of first admissions with « normal sample», tr. by authors, Archiyfur Psychiatric und Nevenkrankheiten (1981), 230: 227-42.

Значение шизофренииЗначение шизофренииfamily relationships as a cause of schizophrenia: L. Wynne and M Singer, «Thought disorder and family relations of schizophrenics. I Л research strategy. II. A classification of forms of thinking», Ai. hives of General Psychiatry (1963), 9:191-206; S. Hirsch and J. P. 11 if. «Abnormalities in the parents of schizophrenics» (Maudsley Monograph No. 22, Oxford University Press, 1975).

Значение шизофрении

Значение шизофрении

Institutionalization and schizophrenia: D. G. Cunningham Owens ind I. C. Johnstone, «The disabilities of chronic schizophrenia - their и,if ure and the factors contributing to their development», British Inuinol of Psychiatry (1980), 136: 384-95; D. A. Curson,C. Pantellis, J. Wind, and T. R. E. Barnes, «Institutionalisatism and schizophrenia, 30 y, irs on», British Journal of Psychiatry (1992), 160: 230-41.

(lender differences in schizophrenia: H. Hafner et al., «Generating anil testing a causal explanation of the gender difference in age <il Inst onset of schizophrenia». Psychological Medicine (1993), 2 3: 925-40.

Season oi birth and schizophrenia: T. N. Bradbury and G. A. Miller, «Season ot birth in schizophrenia: a review of evidence, methodology, mill etiology», Psychologies* Bulletin (1985), 98: 569-94.

Maternal flu and schizophrenia: E. O'Callaghan et al., «Schizophrenia after prenatal exposure to 1957 A2 influenza i pidemic», Lancet (1991), 337:1248-50; R. E. Kendell and I. W. Kemp,

«Maternal influenza in the etiology of schizophrenia». Archives of General Psychiatry (1989), 46: 878-82.

Famine and schizophrenia: E. S. Susser and S. P. Lin, «Schizophrenia after prenatal exposure to the Dutch Hunger Winter of 1944-1945», Archives of General Psychiatry (1992), 49: 983-8.

Birth complications and schizophrenia: J. R. Geddes and S. M. Lawrie, «Obstetric complications and schizophrenia: a meta-analysis», British Journal of Psychiatry (1995), 167: 786-93.

Глава 7

The abyss of understanding: K. Jaspers, General Psychopathology (Manchester University Press, 1962).

ШизофренияШизофренияHallucinations as subvocal speech: L. N. Gould, «Auditory hallucinations and subvocal speech». Journal of Nervous and Mental Disease (1949), 109: 418-27; P. Green and M. Preston, «Reinforcement of vocal correlates of auditory hallucinations by auditory feedback: a case study», British Journal of Psychiatry (1981), 139: 204-8.

Шизофрения

Шизофрения

Inner speech: A. D. Baddeley and G. J. Hitch, Working Memory. The Psychology of Learning and Motivation: Advances in Research and Theory (G. H. Bower Academic Press, 1974), pp. 47-90.

Articulation as a treatment for auditory hallucinations: H. E. Nelson, S. Thrasher, and T. R. Barnes, «Practical ways to alleviate auditory hallucinations», British Medical Journal (1991), 302: 327.

Hallucinations and inner speech: C. L. Evans, P. K. McGuire, and A. S. David, «Is auditory imagery defective in patients with auditory hallucinations?». Psychological Medicine (2000), 30(1): 137-48.

Brain activity and inner speech: P. K. McGuire et al., «Functional anatomy of inner speech and auditory verbal imagery». Psychological Medicine (1996), 26: 29-38; D. A. Silbersweig et al., «Afunctional neuroanatomy of hallucinations in schizophrenia». Nature (1995), 378: 176-9; S. S. Shergill et al., «Mapping auditory hallucinations in

schizophrenia using functional magnetic resonance imaging». Archives of «beneralPsychiatry (2000), 57(11): 1033-8.

Hie concept of corollary discharge: H. von Helmholtz, Handbuch der I’hysiologischen Optik (Leipzig, Voss, 1866).

Self monitoring and schizophrenia: I. Feinberg, «Efference copy and । pfollary discharge: implications for thinking and its disorders», ’«In. ophrenia Bulletin (1978), 4: 636-40; C. D. Frith, «The positive and ii< native symptoms of schizophrenia reflect impairments in the pen eption and initiation of action», Psychological Medicine (1987), 17(3): 631-48; R. P. Bentall, G. A. Baker, and S. Havers, «Reality monitoring and psychotic hallucinations», British Journal of Clinical Psychology (1991), 30: 213-22.

Значение шизофренииЗначение шизофренииSelf monitoring and motor control: P. Haggard, C. Newman, and E. Magno, «On the perceived time of voluntary actions», British Journal of Psychology (1999), 90: 291-303; C. D. Frith and D. J. Done,

Значение шизофрении

Значение шизофрении

I xperiences of alien control in schizophrenia reflect a disorder in the 11 nhal monitoring of action», Psychological Medicine (1989), 19(2): Hu 63.

Imagining movements and schizophrenia: P. Naruff, P. Wilson, and i (urrie, «Abnormalities of motor imagery associated with somatic pa avity phenomena in schizophrenia». Schizophrenia Research (in I*)•

I it kling and schizophrenia: S.-J. Blakemore et al., «The perception ol sell produced sensory stimuli in patients with auditory hallucinations and passivity experiences: evidence fora breakdown in й II monitoring», Psychological Medicine (2000), 30: 1131-9.

Brain activity and self-generated sensations: S. A. Spence et al., «А 1'11 sludy of voluntary movement in schizophrenic patients

periencihg passivity phenomena (delusions of alien control)», Brain (1997), 120: 1997-2011; J. M. Ford et al., «Cortical responsiveness Hilling talking and listening in schizophrenia: An event -related brain pnieiitial study», Biological Psychiatry (2001), 50(7): 540-9.

The disconnection hypothesis: S. M. Lawrie et al., «Reduced frontotemporal functional connectivity in schizophrenia associated with auditory hallucinations». Biological Psychiatry (2002), 51(12): 1008-11; J. M. Ford et al., «Reduced communication between frontal and temporal lobes during talking in schizophrenia». Biological Psychiatry (2002), 51(6): 485-92; K. J. Friston, «Dysfunctional connectivity in schizophrenia». World Psychiatry (2002), 1: 66-71.

The anarchic hand: C. Marchetti and S. Delia Salla, «Disentangling the alien and anarchic hand», Cognitive Neuropsychiatry (1998), 3: 191-208.

ШизофренияШизофренияOther minds: R. Corcoran, G. Mercer, and C. D. Frith, «Schizophrenia, symptomatology and social inference: Investigating «theory of mind» in people with schizophrenia», Schizophrenia Research (1995), 17: 5-13.

Шизофрения

Шизофрения

Capgras syndrome: G. Blount, «Dangerousness of patients with Capgras syndrome», Nebraska Medical Journal (1986), 71: 207; H. D. Ellis and A. W. Young, «Accounting for delusional misidentifications», British Journal of Psychiatry (1990), 157: 239-48.

Weird experiences are not enough: C. Cahill D. Silbersweig, and C, D. Frith, «Psychotic experiences induced in deluded patients using distorted auditory feedback». Cognitive Neuropsychiatry (1996), 1: 201-11.

Efficacy of drug treatment: 3. M. Davis and D. L. Gerver, «Neuroleptics-clinical use in psychiatry», in Handbook ofPsychopharmacology. Neuroleptics and Schizophrenia, ed. L L. Iversen and S. D. Iversen (Plenum Press, 1978).

Efficacy of psychological therapies: S. Pilling et al., «Psychological treatments in schizophrenia: I. Meta-analysis of family intervention and cognitive behaviour therapy». Psychological Medicine (2002), 32(5): 763-82; S. Pilling et al., «Psychological treatments in schizophrenia: II. Meta-analyses of randomized controlled trials of social skills training and cognitive remediation», Psychological Medicine (2002), 32(5): 783-91.

(ognitive therapy for hallucinations: P. D. J. Chadwick and M. J. Birchwood, «Challenging the omnipotence of voices: a cognitive approach to auditory hallucinations», British Journal of Psychiatry (1994), 164:190-201.

Глава 8

L. Percy King, «Criminal complaints with probable causes (a true

<i< < cunt)», in The Inner World of Mental Illness, ed. Bert "apian (Harper К Row, 1964).

Значение шизофренииЗначение шизофренииfhe immunity principle: S. Gallagher, «Self-reference and м hizophrenia: a cognitive model of immunity to error through rwLidentification», in Exploring the Self, ed. D. Zahavi (John Benjamins, .'ООО).

Значение шизофрении

Значение шизофрении

Halim inations caused by direct brain stimulation: H. W. Lee et al., ■ lapping of functional organization in human visual cortex -

I !<•< bical cortical stimulation», Neurology (2000), 54: 849-54.

Rational justifications for delusions: A. Baddeley et al.,

**.i hizophrenic delusions and the construction of autobiographical memory», in Remembering Our Past Studies in Autobiographical Memory, ed. D. C. Rubin (Cambridge University Press, 1996), pp 184-428.

loiie a deux: R. Mentjox, C. A. van Houten, and C. G. Kooiman, hrhiced psychotic disorder: clinical aspects, theoretical

■moderations, and some guidelines for treatment», Comprehensive r-yrinatry (1993), 34: 120-6.

Violence and mental illness on television: G. Gerbner, L. Gross, M. Morgan, and N. Signorielli, «Health and medicine on television». The New ingland Journal of Medicine (1981), 305: 901-4.

Violence and schizophrenia: E. Walsh, A. Buchanan, and T. Fahy, Violence and schizophrenia: examining the evidence», British Journal uf Psychiatry (2002), 180: 490-5.

Predicting violence in schizophrenia: S. S. Shergitl and G. Szmukler, «How predictable is violence and suicide in community psychiatry practice?». Journal of Mental Health (1998), 7: 383-401.

Inquiries into failures of community care: Louis Blom-Cooper, «The falling shadow: one patient's mental health care 1978-1993», report of the Committee of Inquiry into the events leading up to and surrounding the fatal incident at the Edith Morgan Centre, Torbay, on 1 September 1993 (Duckworth, 1995).

Drug treatment and psychological treatment have the same effect on the brain: L. R. Baxter et al., «Caudate glucose metabolic-rate changes with both drug and behavior-therapy for obsessive-compulsive disorder», Archives of General Psychiatry (1992), 49: 681-9.

Brain activity during acts of will: C. D. Frith et al., Willed action and the prefrontal cortex in man». Proceedings of the Royal Society of London (1991), B: 241-6; B. Libet et al., «Time of conscious intention to act in relation to onset of cerebral activity (readiness-potential). The unconscious initiation of a freely voluntary act», Brain (1983), 106: 623-42.

Литература

Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. М.: Медицина, 2000.

Александровский Ю. А. Психические расстройства в общемедицин- • кой практике и их лечение. М.: ГЭОТАР-Мед, 2004.

Антонян Ю. М., Бородин С. В. Преступное поведение и психически"' аномалии. М.: Спарк, 1998.

Бортникова С. М., Зубахина Т. В. Нервные и психические болезни. 1’ix ion н/Д: Феникс, 2003.

Вид.В. Д. Психотерапия шизофрении. Питер, 2001

Кемпинский А. Психология шизофрении. М.: Ювента, 1998.

Куликов Л. В. Психические состояния: Хрестоматия. СПб.: Питер, 2001.

Мпклакова А. Г. Познавательные психические процессы: Хресто- м.иия. СПб.: Питер, 2001.

На шренка Г. В. Невменяемость: уголовно-релевантные психические < «стояния. СПб.: Юридический центр Пресс, 2002.

Ни тренко Г. В. Уголовно-релевантные психические состояния лиц, < ппершивших преступления и общественно-опасные деяния. М.: Ось- 119, 2001.

Психические болезни с курсом наркологии / Под ред. В. Д. Менде- in-пич. М.: Академия, 2004.

Пуховский Н. Н. Очерки общей психопатологии шизофрении. М.: Академический проект, 2002.

Сельвини Палаццоли М. и др. Парадокс и контрпарадокс: новая модель терапии семьи, вовлеченной в шизофреническое взаимодействие. М.: Когито-Центр, 2002.

Тюльпин Ю. Г. Психические расстройства (уход и реабилитация). М.: Медицина, 2002.

Ужегов Г. Н. Нервные и психические болезни: Симптомы, лечение, профилактика. М.: Вече, 2002.

Уорд Л. Психические факторы цивилизации. СПб.: Питер, 2001.

Фуллер Т. Шизофрения. СПб.: Питер, 1996.

Энсилл. Шизофрения. Изучение спектра психозов. М.: Медицина, 2001.

Энциклопедия психиатрии: Современные средства и методы диагностики и терапии психических расстройств / Под ред. Ю. А. Александровского. М„ 2003.

Указатель

Абулия 36

Лиюматизм 172

Аш о психическом здоровье 164

Алкоголь 32, 53, 72,80,167

Алш ия 35

Альщ еймер, Алоиз 32, 98,105

AiMr еймера болезнь 47, 54, 62, 10/, 148

Американская психиатрическая а< социация, см. DSM-IV

Амфеымины 84-88

Анархической руки расстрой- гио 144-145

«Ашслы Пространства» (Гудмундссон) 77

Анн-льская пыль (фенциклидин)

BU 90

Антия 127

Аш рист Б. М. и Гершон С. 79

Андреасен, Ненси 73

Анестезия 89-91

Аномалии нёба 99-100 Антипсихотические лекарства 15, 91-94 атипичные 94-96

длительное применение 21, 22, 23

Апатия 13,19, 27, 36

Апоморфин 93

Аретеус 30, 31

Артикуляционная петля 135

136

Аутизм 36, 48

Аффективные расстройства 14, 20, 23, 36, 73, 77,109

Ацетилхолин 90

Базальные ядра 65

Байрон, лорд 73

Бакстер Л. с соавт. 171

Барбитурат! i 81, 91

Бартон, Рассел 122-123

Бедли, Алан 160

ШизофренияШизофрения

Шизофрения

Шизофрения

Бедли, Алан и Хич, Грехем 135 Безволие 35, 36, 40

Безумие: выражение в разговоре 152 гениальность 71-77

«Безумные» ощущения 43, 142 Беркли, епископ 158 Бессвязность 22, 23, 25, 26, 35, 40, 68, 69

Бетлем, больница 75

Бетсон, Грегори 117

Биологические факторы при шизофрении 98-113, 125- 129, 170

Блейлер, Юджин 36-38, 39, 52 Блекмор, Сара-Джейн 141 Близнецы 99,101,102

Боковые желудочки 109 Болезни сердца 126

Больницы для душевнобольных, см. Психиатрические больницы

Браун, Джордж, и Берли, Джим 115-116

Бред 20, 26, 28-29, 35, 38, 43, 51, 68, 69 амфетамины 88 анестетики 90 аномалии мозга 64, 65, 71 влияние на лечение 174,175 деменция прекокс 33, 35 диагноз шизофрении 36, 38, 39, 40

интоксикация и Б. 80-90 Капграса синдром 148 категории 14 отравления 14, 25 паранойя 85,146, 168 разделенный с другими 159-162 религия 14, 74,161 сообщения пациентов о Б. 9-15 сравнения 26-29, 84,144 старая концепция 30-31 уменьшенный при помощи антипсихотических лекарств 91-94 управления 137, 140-142, 144-146

Бродмор, больница 74,173 Брока, Поль 61 Бугорчатый склероз 49 Бутирофеноны 92

Валиум 81

Ван Гог, Винсент 72 Великобритания 38-39, 127 Вело-кардио-лицевой синдром 104

Вернике, Карл 32, 61, 105 Взрослые 13-14 гебефрения 35, 38 нёбо, исследование структуры 100,101 преступность 101

УказательУказатель

Указатель

Указатель

Вирусная инфекция 109

Висконсинским тест сортировки карточек 66

Височная кора 64,136

1ипотеза нарушения связей

142-144

Височные доли 60, 61, 109- 110

Вшамины 32,101

Вмтадесные ощущения

91

Волшебные грибы (псилоцм- ьин) 82

Впрдсворд, Уильям 74

В<>< приятие 81, 82, 137-138,

157-159

Вульф Вирджиния 73

Вин и 31

.п|||ц>цмнации 17, 27-29, 68, 69 ашельская пыль 89-90

аие| гетики 90 аномалии мозга 64, 65, 71

г еллюциногенные препараты Н| 84

деменция прекокс 33 ди.пноз шизофрении 39, 40,

11

и щчение отдельных случаев

| 6,27

I ипюксикация и Г. 80-81 левою полушария мозга ак- 'ИВНОСТЬ 61

ночные 25

обонятельные 88

рассоединение гипоте ia 142-144

сознание других 146-147 сообщения пациентов 8-12 субвокальная речь 132, 134138, 142-143, 150-151

уменьшение при помощи антипсихотических препаратов 91-92, см также Слуховые галлюцинации

Галлюциногенные препараты 81-84

Гебефрения 33, 35, 76

Гельмгольц, Герман фон 138139

1енетика 47, 48, 50, 99-104, 114

Гении и безумие 71-77

Германия 32

Гипофронтальность 111

Гиппократ 30

Глаз движения 35

Глиоз 109

Глутамин 90

Голландия 128

Голоса, слышимые больным, см.

Слуховые галлюцинации

Гормоны 105, 127

Готтсман, Ирвинг 99, 101,102

Гризингер Вильгельм 32

ШизофренияШизофренияГрин П. и Престон М. 134

Шизофрения

Шизофрения

Грипп (инфлюенцг) 127-128

Гриффитс Дж. Д. с соавт. 85

Гроф, Станислав 83

Гудмундссон, Эйнар Мар 77

Гулд Л. Н. 132

Дадд, Ричард 74-75, 168, 173

Дания 127

Данлоп, Девид 106

«Двери восприятия» (Олдос

Хаксли) 82

Двойных связей гипотеза 117

Девис Дж. М. и Гарвер Д. Л. 92

Дезорганизация 35, 40, 68, 69, 70

Декарт, Рене 158,170

Дели Д.С. и Деникер П. 91

Делириум тременс (белая горячка) 80-8

Деменция (слабоумие) 31, 32, 33, 35, 54, 175

Деменция параноидальная 33, 35

Деменция прекокс 33-35, 32, 38, 45, 47, 48, 5 3-54, 98-99

Денди, Уолтер Эдвард 106

Деперсонализация (потеря лич ности) 38

Депрессия 14, 35,151,167

Дефицит питания 32,101,128

Джеймс Уильям и Генри 73

Джемисон Ней 73

Джойс, Джеймс 76

Джонстон, Эва 15, 44,160

Джонстон, Эва и Оуэнс, Девид 124

Диабет 126

Диагноз: диагностический проект США/Англии 39, 40, 44 надежность 44 плохой исход связанный с Д. 45-47

разработка стандартных критериев 39-41

симптомы первого ряда 41-43

Диагностический проект США/Англии 39, 40, 44

Дизиготные близнецы (не идентичные) 101, 102

«Длительности расстройства» критерий 40, 46

Дойль, Чарльз Альтамонт 72

Доктор Джекил и мистер Хайд (Стивенсон) 163

Допамин 87, 88, 90, 91, 92, 9194,127

0г рецепторы 94, 95, 96-97

Допаминовая гипотеза 94

Драйден, Джон 71

Дружба, отсутствие близкой 51

УказательУказатель

Указатель

Указатель

Дуди, Джиллиан 14

Дюшенн, Гильом Бенжамен Аман W3

I нс герле, Йозе и Млакар, Янес 70

Желудочное расширение 106 109

Животные, тестирование на Ж. 89,92

Задачи «теории сознания» 147

пылочные доли 60

« 1м1>иная яма» (фильм 1948 г.)

155

Inna Вернике 64

1»ны Ьрока (центр речи) 137

Идиотизм 31

И (выражение мозга:

( фуктура 60-61, 96-97, 105 111

функция 111-113,142,143

И цшидь 55

Инныр Д. X. и Францен Г. 111

Инс улиновая кома, лечение при помощи 16,17, 46,108

Интеллекта нарушение, см. Нарушение обучения

Ишеллект 53-56

Инфекционные заболевания 126-127, 128

Ипохондрики 32

Исландия 77

Исполнительская функция 62 -

65, 67

выполнение тестов и мотивация 65-66, 71

кровоток в мозге 111

повреждения лобной коры 71, 112

Йоркширского насильника случай 173-174

Кальбаум, Карл Людвиг 33

Каннабис (конопля) 88,89

Капграса синдром 147,148

Капур, С. и Ремингтон, Г. 96

Карлссон А. и Линдквист М.

94

Карлссон Дж. Л. 77

Карлссон, Арвид 94

Кататония 33, 35, 40

Кейн, Джон 94

Келли А. 57

Кемпбелл, Джон 158

Кемпбелл, Шарон 164

Кетамин 90

Кистозный фиброз 103, 104

Клохапин 94-95

Клустон, сэр Томас 99, 100

Клюни, Кристофер 8, 1647

ШизофренияШизофрения

Шизофрения

Шизофрения

Когнитивного поведения терапия 151-152, 171

Когнитивные нарушения (нарушения функции познания) 53-56, 62-64, 67-71, 125

Кокаин 85

Кольридж, Семюель Тейлор 73

Комплекс преследования, мания преследования 14-15, 22, 23, см. также Паранойя

Компьютерная томография при помощи эмиссии одного фотона (SPEC!) 111, 113

Компьютерное сканирование, компьютерная томография 107,108,111

Компьютерный анализ 41, Юб- 107, 108

Коннелл П. X. 84, 85

Контроль риска у пациентов, склонных к насилию 167-171

Кора головного мозга 60

Королевский дом и больница для безнадежно больных, Патни 57

Краснуха (немецкая корь) 49

Крейцфельда-Якоба болезнь 126

Крепелин, Эмиль 33-36, 38, 45, 47, 52, 53

разрушение личности 52-53, 64

утрата владения своей волей

66

шизофрения как патология

98, 99,105

Критерии исследования и диагностики 39-41

Критерии Ст. Луи 40-41

Кровоток 111,113

Кроу, Тим 47, 68

Курение 126

Куру 126

Лабори, Анри 91

Ламбард, open. Уильям 172

Ланг Р. Д. 117,120

Лангфельд Г. 45

Лечение:

лекарствами 15, 22, 23, 57-58, 89-97,108

ответственность 174-176

перед лечением лекарствами

15-17,19, 20, 45

побочные действия 94-95, 108

психологическое 150

Лиддл, Петер 68

Лидс, Теодор 117

Лицевые:

аномалии 104

движения 19, 27

узнавание 148

Личности расстройства 38, 50, 51,163,167

Ионная кора 61, 111, 148

внутренняя речь 136

сивотеза рассоединения 142- 144

Ионные доли 59, 60, 61, 64, 71,

I 12

Ножные представления, см.

Бред

Поури С. М. с соавт. 108

ШД (лизергиновой кислоты ме- силамид) 82, 83, 84, 85

Людвиг, Арнольд М. 73

Июне, сэр Обри 8

M iki ,1ир, Филип 136

Макмиллан, Фиона 26, 46

Макнагена правила (1844) 173

Млпыахер, М. с соавт. 116

Маниакально-депрессивный

в< ихоз 33, 38, 47, 73, 74,124-

I !5

Мания 14, 31, 32

Мвуфф П. с соавт. 141

Макри, вызывающие у детей

шивафрению 117

Медицинская помощь, местная

L I, 25, 125, 164, 169-171

Медицинская этика 176

Международное пилотное ис

следование шизофрении 46

Меланхолия 31, 32

Мелвилл, Герман 73

Мескалин 82

Метахроматические тельца

105

Метилфенидат (риталин) 85

Миндалина-гиппокамп, комплекс 109

МКБ (Международная классификация болезней) 39

Множественное расстройство личности 162

Множественный склероз 126, 153

Мозг:

аномалии 105-112

каннабис (конопля) 89 повреждения 14, 48, 59, 61, 64, 71, 109-110, 112, 144-145, 148, 172

функция 54, 55, 64, 111-113, 142-144, 175-176

Мозга ствол 60

Мозжечок 60

Монозиготные близнецы (идентичные) 99,100,101, 102, 103

Мономания 32

Морель, Бенедикт Огюстен 13, 14,33

Мохамед С. с соавт. 58

МР (магнитный резонанс, полу

чение изображений) 108

Мутизм 36

УказательУказательМышечная дистрофия 103

Указатель

Указатель

ШизофренияШизофренияНавязчивости симптомы 171

Шизофрения

Шизофрения

Нанесение себе вреда 25, 26

Наркотики 15,17 амфетамины 84, 88 ангельская пыль 89-91 антипсихотические лекарства 15, 22, 23, 89-97 галлюциногены 81-84 злоупотребление 48,167 изменения в тестах 10 58 каннабис (гашиш) 88-89 экстази 82, 90

Нарушения движения 93, 95 автоматизмы 172 анархические движения руки 144-146 повторение 17,19, 35 расширение желудочков и Н. д. 108

Нарушения личности шизофренического типа 50-51

Нарушения мышления 51, 68 диагноз шизофрения 38, 39, 40,41

Катего (Catego) диагностическая система 41,43,46 передача на расстояние 20, 22, 23, 26.145 подтверждение 138,139,141, 145-146, 159

Нарушенный доступ 62 Насилие 10,163-170

Насильственное преступление 7-8, 26, 74

Настроения расстройства 14. 40

Научный бред 14

Начало шизофрении 26-29, 50, 56, 116, 125-126

Невроз 14,114

Негативизм 28, 35, 36

Недостаточное питание 127,128

Нейролептики 15

Нейроны 79, 89,105

Нейропатология 32, 33

Нейропсихологические тесты 62, 65, 67, 69, 71

Нейросифилис 32

Нейротрансмиссия (передача нервного импульса) 78-80, 87, 90, 96

Нейротрансмиттеры 78

Нембутал 81

Нервная система 54

Нервные маркеры 47-48

Неш, Джон 74

Ницше, Фридрих 73

Норадреналин 88

Норвик Парк, больница 46, 65, 160

Норма 49-51

Обмен азота в организме 105

Ограниченная ответственность 174

Одержимость, навязчивость 38

Оккультный бред 14,15

Оижденного менталитет, осад- сознание 168

онич ценность 171-176

О|риц.пельные симптомы 8-9, И 14,19,40,130

Окуп 1«ИЯ контроля симптомы 16/

<»у ни, Девид и Джонстон, Эва

I1., 1247

Оу нк, Девид Каннингем 124

Ощущения 141-142, 144

И тмить 62-63, 110, 135,137,158

II цыпоидальный бред 85,146, 168

Паранойя 51, 74, 85,89

II тркиш она болезнь 94, 95

Паи инности симптомы 42,138,

141

П-»р< шал, Джон 9, 10, 12

Питтинг. Стивен 150

Пт «теки 73, 76

Пибоище в Джонстауне (1978)

162

Пшиорение бессмысленных । ион 35

грные движения 17,19

Питпоряющаяся речь 35

Подражательное поведение

(тхопатия) 35

Пол 126-127, 129

Получение изображений во время функции 111-113

Помещение пациента в медицинское учреждение 21-23, 56-58, 122-125

Последующее послание 138-140

«Потерянный уикенд» (фильм Уайлдера) 81

Преступление 26,101,173-174

Преступность 101

Приемные семьи 101

Принцип иммунитета 158

Приюты 11,14-15, см. также Помещение в учреждения

Профессиональная дисфункция 40

Процесс болезни 47-48

Психические болезни 30-36

ПЭТ (позитронная эмиссионная томография) 111,113,171

Разглядывание 29

Разделенное сознание (разделенное я) (Ланг) 117-120

Рака лечение 176

Рассоединения гипотеза 142- 144

Ревматоидный артрит 7,153

Регрессия 115

УказательУказательРелигиозный бред 14,74,160-161

Указатель

Указатель

Речь:

бедная 68, 69, 125

в аномальной семье 117,120- 121

внутренняя 131, 134,137, 140, 150

восприятие аномальное 149

нарушения 51 несвязная 22, 23, 25, 26, 35, 40, 68, 69

повреждения мозга 59, 61

повторная 35

свободная речь 59, 64, 69, 71

слуховая кора 142

Родственники 76,101-103, 117, 120, 154, 161-162, см. также Семьи

Родственные связи 117 см. так же Семьи, Родственники

Рождения момент 110,127, 128 Рудин, Эрнст 99

Самонаблюдения механизм

140-142, 145-146 Самоопределение 137-138 Самоубийство 7, 26, 162 Сатклифф, Питер 173-174 Свободная речь, спонтанная

речь 59, 64, 69, 71

Седативные средства 81, 91 Сезона рождения влияние 127, 129

Сексуальные галлюцинации 28, 29

Сексуальные успехи 28

Семьи: дисфункциональные 117-121 медицинская история (анамнез) 102-103 приемные 101

Серотонин 90-91, 95 Силкок, Бен 164 Симптоматика 46 40 Симптомы угрозы 167 Синапсы 79, 80

Слуховая область коры 142 Слуховые галлюцинации 9,10, 11, 12, 29, 85, 88, 156-157 акты насилия 168 Вирджиния Вульф 73 выполнение тестов 67 исследования случаев 22, 23 Катего (Catego), диагностическая система 41 повышенная активность в коре височной области 142 субвокальная речь 132, 135, 143 третье лицо 42, 88

СМИ:

о случаях в местной медицине 25, 164,165, 166 о смертях от экстази 91 ощущения от психических за-

УкозотельУкозотель

Укозотель

Укозотель

(.плеваний 7, 26,164 фильмы о психических заболеваниях 81,155,163

ноу, Джон 126

i иНыгия в жизни 115-116

ошание 170-171

.пырее, Игнасио 81

(оциальные:

(ич покойство 51

функционирование 46

ди. функция 40

>д or общества 19, 23, 28, 12/, 125

I Н.мк , Шон 142,145

I циннии мозг 60,106

■.швнанные рисунки 70

। н.п ноносгь выполнять тесты О'. (.(>,67,69,71

в дние иска 31

ырч«кая, или сенильная, де-

■ монция (слабоумие) 52

। ►мигм, он, Роберт Льюис 163

। ц> пчии 63-64

I 14, 115, 116

I ; yitiypa мола 105-111, 174

Ig.iifoiK ыьная речь 132, 135,

I ./ 14 <

|ьв

и it но. шизофрении 38-39

и и . шия барбитуратов 91 П *•■• м<» >пце фалография 106

психические заболевания в драмах на ТВ 163-164 работа с допаминовыми рецепторами 97

Таблоидная пресса 7,164,165, 166, см. также СМИ

Татетсу С. 84

Творчество 71-77

Телесная пассивность 42,138, 141,142

Теменная кора 142,143,145 Теменные доли 59, 60, 61 Теннисон, Альфред Лорд 73 Терапия когнитивного поведе

ния (ТКП) 151-152 «Теэтет» (Платон) 157 Трамер С. Дж. 127 Транквилизаторы 81 Тревога 14, 26, 38 Троссе, преп. Джордж 9-10 1уберкулез 99

Уайн Д. и Зингер М. 117,120 Убийство, домашнее убийство 7-8, 74.164, 167,167,173

Уинг, Джон и Браун, Джордж 122

Уоррингтон, Элизабет 62 Уэйнбергер, Дениел Р. 105 Уэльс 127

ШизофренияШизофренияФайф энд Кинросс, местный приют 14

Шизофрения

Шизофрения

Факторы окружающей среды при шизофрении 114-129

Фейнберг, Ирвин 140

Фенметразин 85

Фенотиазины 91, 94

Фенциклидин (ангельская пыль) 89-91

Физические аномалии 48-49, 104

Философия 157-159

ФМРИ (функциональное исследование методом магнитного резонанса с получением изображения) 113,143

Фобии 38

Форд, Джуди 142,143

Франция 31-32, 91

Фрейд, Зигмунд 36,114

Фромм-Рейхманн, Фрида 117

Функциональные психозы 3336

Хаксли, Олдос 82, 84 Хантингтона болезнь 103,104

Хаунсфилд Г. Н. 107

Хейнрот, Иоанн Кристиан Август 32

Хекер, Эдвард 33

Хеллман С. Г. с соав г. 66

Хеслам, Джон 13,14

Хемингуэй, Эрнест 73

Хирш, Стивен и Лефф, Джуяиан 121

Хлорпромазин 91-92, 93, 94, 95

Холера 126

Хорникевич 0. 94

Хоффман, Альберт 82

Цветное зрение 28-29

Чедвик Питер и Берчвуд Макс 151

Швеция 88

Шенли, больница, Хердфорд- шир 15-21, 55, 57,122,124, 160

Шергилл С.С. и Шмуклер Г. 169 170

«Шизо», фильм ужасов 163

Шизофренический психоз 45-46

Шкала Векслера измерения интеллекта взрослых (WAIS) 54

Шнейдер, Курт 41-43, 88,138

Шотландия 127

Шуман, Роберт 72

Щекочущие движения 141, 142

Эванс, Сери 135

1диш»ургское исследование вы- < «них уровней риска 49, 88, 111,116

1иВррия 91

hu изти 82,84-85,89-91

Ни ценгричность 50, 51

1ш-ц||>ошоковая терапия 17,46, 108

)ллис, Хайдн, и Янг, Энди 148 )моции см. Аффективные рас- ।|роиства

(моциональный стресс 115-116 1нид<-миология 126-127

1иил<чн ия 172

л к и рил. Жан Этьен 32

>< №0Гены 127

>фгдрин 85

дионин 15

ln>iip.ii« ия 35

| И (ик-ктрпэнцефалография) 14/. 143

Юнг, Карл /6

Юридическая система 31,174-175

Ядерные симптомы 41

Якоби У. и Уинклер X. 106

Янссен, Поль 92

Ясперс, Курт 130

Catego 41

DSM-IV (Американская психиатрическая ассоциация) 40-41, 48, 50, 515, 64

Esse is percipi 157-158

Folie a deux (безумие на двоих) 161-162

ICD-10 Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 40- 41

10 тесты 54-58, 67, 69

MDMA (3, 4-метилендиоксиме- тамфета-ин) 82

PCP/NMDA глория шизофрении 90

Научно популярное издание

Кристофер ФритЭва Джонстон

ШИЗОФРЕНИЯкраткое введение

Перевод с английского Ю. В. Крижевской

Редактор Е. А. ВаршавскаяКорректор И. Н. МонинаТехнический редактор Г. А ЭтмановаКомпьютерная верстка Т. В Коротковой

ООО «Издательство Астрель»129085. Москва, роезд Ольминского, д За

ООО «Изда.альство АСУ»

667000, Республика Тыва, г. Кызыл, ул Кочетова, д. 93

Наши электронные адреса www ast.ruЕ mail: astpub@aha.ru

Отпечатано в полном соответствии с качествомпредоставленных диапозитивовво ФГУП ИПК «Ульяновский Дом печати»«32980, г. Ульяновск, ул. Гончарова, 14

В (срии «Краткое введение» (Oxford University Press) го- ишятся к печати следующие книги:

Анархизм

Ашичная философия

Арш [Отель

Архитектура

Ьудда

Ьчгль

Дадаизм и сюрреализм

Древний Египет

И<юрия искусства

Иудаи IM

Каш

Киран

Kin милогия

Кьеркегор

Макиавелли

Ницше

llnaum

Нипшическая философия

Ин к [руктурализм

(impai

К црия литературы

Ф.1111И IM

Фрейд

Ианд<ч10р

Шошчиауэр

1МИЦИИ

Ника

В серии «Университетская библиотека» (Press Universi taire de France) вышли в свет:

Буддизм

Древний Египет

Древний Китай

Древняя Греция: история и культура

Древняя Русь IX в. - 1263 г.

Дьявол

Знаки, символы и мифы

Императорский Китай

Ислам

История Германии

История психоанализа

Календарь

Карл Густав Юнг

Масонство

Московская Русь: от Средневековья к Новому времени

Музыкальные формы

Ницше

Основные события XIX века: 1789-1914

Основные события Древнего мира

Основные события Средневековья

Проблемы старения: Демография, психология, социология

Психосинтез

Религиозные войны

Римская империя

Теория психоанализа групп

Философия буддизма

Франция в XVI—XVIII вв.: от Франциска I до Людовика XV

Эллинистические цивилизации

Эсхатология

Этнология

Криск.фер Фри , Эва Джонстон

ШИЗОФРЕНИЯ

Краткое введение

Кристофер Фрит — профессор нейропс -. логии

Универе г м колледже, Лондон, за -ститнле директора Л рат .и лучения функци алы».

изображен и Ин мтут» нейробиологии - о

t а лее 200 научных рг ei

Эва К. Джонстон — доктор медицины, профессор руководитель отделения психиатрии в Универси Эдинбурга, активный клиницист, автор более 30 -тучных работ.

Шизофрения — часто встречающееся психическое

заболевание — портит жизнь одному из ста человек,

оказывает разрушительное действие на тех, кто ею

страдает и на их с .

ISBN 5-17-032718-8ISBN 5-17-032718-89785170 3271889785170 327188

ISBN 5-17-032718-8

ISBN 5-17-032718-8

9785170 327188

9785170 327188

Эта кн у а н - скалывает, как реельн, выгпяд ч болеть , как прогрессируй и как ее жно лечить Авторь книги

суммировал данные самых последи» исслед—anv. биологических основ шизофрении.