Книга
← К списку книгЗагрузка разделов…
активнаАктивные записи участвуют в каталоге и синках. Неактивная книга скрыта, но не удалена из базы.
Книга
Фармакотерапевтический
СПРАВОЧНИК ОБЕЗБОЛИВАЮЩИХ СРЕДСТВ
ФЕНИКС
ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙСПРАВОЧНИКОБЕЗБОЛИВАЮЩИХ
СРЕДСТВ
VCHUKCРостов-на-Дону1999
ББК48я2
Ф24
Авторы-составители Шмидт А. А., Шмидт Е. С.
Ф24 Фармакотерапевтический справочник обезболивающих средств. Серия «Медицина для вас». Ростов-на-Дону: «Феникс», 1999.-416 с.
В книге представлены сведения о лекарственных обезболивающих препаратах, применяемых для комплексного лечения в нашей стране и за рубежом. Описаны их физико-химические свойства, фармакокинетика и фармакодинамика, показания и противопоказания к применению, дозы, возможные побочные явления.
Книга предназначена для студентов медицинских учебных заведений, врачей широкого профиля, а также для широкого круга читателей.
ISBN 5-222-00448-1ISBN 5-222-00448-1ББК 48я2ББК 48я2
ISBN 5-222-00448-1
ISBN 5-222-00448-1
ББК 48я2
ББК 48я2
О Авторы-составители Шмидт А. А., Шмидт Е. С.
© Оформление: изд-во «Феникс», 1999
Содержание
ПРЕДИСЛОВИЕ6
анальгезирующие средства и НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ11
НАРКОТИЧЕСКИЙ АНАЛЬГЕТИКИ20
Алфентанила гидрохлорид (ALFENTANIL HCL)21
Бупренорфина гидрохлорид (BUPRENORPHINE HCL)26
Бугорфенола тартрат (BUTORPII ANOL TARTRATE)32
Гидрокодона битартрат (HYDROCODONE BITARTRATE)38
Гвдроморфона гидрохлорид (HYDROMORPHONE HCL)44
Кодеин (CODEINE PHOSPHATE/CODEINE SULFATE)50
Левопранолатартраг (LEVORPHANOL TARTRATE)57
Налбуфрин хлор62
Морфия сульфат.65
Метадон хл ор72
Мепередин хлор78
Оксикодон81
Оксим орфон85
Омнопон88
Пентазоцин95
Промедол99
Фентанил (FENTANYL CITRATE)105
АНТАГОНИСТЫ НАРКОТИЧЕСКИХ
АНАЛЬГЕТИКОВ113
Налоксон хлор114
Налорфин116
Налтрексон хлор119
АНАЛЬГЕТИКИ ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ122
Трам ал123
НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА128
Амидопирин129
Анальгин135
Антипирин142
Аспирин (А8Р1К1М)/(Ацетилсалициловая кислота)147
Ацетаминофен (ACETAMINOPHEN)154
Бутадиен162
Дикл офенак натрия (DICLOFENAC SODIUM)170
Дифлунизал (DIFLUNISAL) 175
Ибупрофен (IBUPROFEN)181
Индометацин (INDOMETHACIN).186
Кетопрофен (KETOPROPHEN)192
Кислота мефенамовая198
Меклофенамат натрия205
Напроксен, напроксен натрия209
Натрия салицилат (NATRII SALICYLATIS)214
Салицилат холина (CHOLINE SALICYLATIS)219
Трибузон226
Фенацетин232
Фенил бутазон238
Фенопрофен кальция (FENOPROFEN CALCIUM)243
Этод олак (ETODOLAC) 249
БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ 255
Алпразолам (ALPRAZOLAM) .256
Диазепам (DIAZEPAM)259
Карбамазепин (CARBAMAZEPINE)264
Клоназепам (CLONAZEPAM)269
Лоразепам273
Мидазолам276
Нозепам (NOZEPAMUM)279
Феназепам (PHENAZEPAMUM): 283
Xлopдиaзeпoкcил(CHLORDIAZEPOXlDE)287
АНТИДЕПРЕССАНТЫ292
Амитриптилина гидрохлорид (АМИТРИПТИЛИН HCL)293
Амоксепина гидрохлорид (AMOXAPINE HCL)301
Дезипрамина гидрохлорид (DES1PRAMINE HCL)309
Доксепина гидрохлорид (DOXEPINE HCL)317
Имипрамина гидрохлорид (IMIPRAMINE HCL);..325
АНТИХОЛИНЕРГИ^ЕСКИЕ СРЕДСТВА334
Атропина сульфат (ATROPINE SULFATE)335
Скополамин (SCOPOLAMINUM)339
АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ345
Ранитидин346
Циметидин (CIMETIDINE)348
Фемотидин (FAMOTIDIN)351
МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ355
Анестезин 356
Дикани358
Кокаин364
Лидокаин367
Мепивакаин хлор372
Новокаин375
Пиромекаин382
Совкаин385
Тетракаин388
Тримекаин391
ГОРМОНЫ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ И ИХ СИНТЕТИЧЕСКИЕ АНАЛОГИ.395
Метилпреднизолон натрия суциннат, Метилпреднизолон ацетат, Метилпреднизолон396
ПРЕДИСЛОВИЕ
В настоящее время накоплены сведения о взаимодействии различных лекарственных веществ с рецепторами, о влиянии нейротропных препаратов на процессы передачи нервного возбуждения, включая влияние на биосинтез и метаболизм нейромедиаторов, о действии ряда веществ на процессы тканевого обмена, перекисного окисления липидов (ПОЛ) и т. д.
Открытие а- и р-адрснорецепторов, дофаминовых рецепторов, обнаружение в организме простагландинов, энкефалинов, эндорфинов, вещества Р и других нейропептидов, а также ряда других биогенных физиологически активных субстанций, изучение механизмов действия различных химиотерапевтических веществ создали новые возможности для направленного синтеза лекарственных препаратов и рационального применения их в медицине.
В книге представлены препараты, прямо или косвенно влияющие на механизмы возникновения и преодоления боли. Помимо препаратов, избирательно ослабляющих боль, в книгу включены препараты, устраняющие болевые ощущения одновременно опосредованно, одновременно с другим воздействием на ЦНС, эндокринную систему и другие системы организма. Это связано с тем, что зачастую для преодоления такого серьезного симптомокомплекса, как боль, необходимо использовать сочетание нескольких препаратов различных фармакологических групп (например, действие наркотических анальгетиков усиливается использованием бензодиазепинов, НПВС, барбитуратов).
В книге уделено значительное внимание не только терапевтическому, но и побочному действию тех или других лекарственных средств, возможному при их применении. В ряде случаев это связано с неправильным применением
лекарств, особенно с их передозировкой. При правильном назначении побочные реакции могут быть сведены к минимуму или полностью отсутствовать. Следует учитывать И возможность индивидуальной повышенной чувствительности ряда больных к препаратам разных химических групп. Иногда токсические явления и необычные реакции могут быть связаны £ генетически обусловленными нарушениями метаболизма лекарственных веществ. Чтобы уменьшить опасность побочных реакций, необходимо до назначения лекарственного препарата выяснить, не наблюдались ли у больного ранее при приеме лекарств аллергические или токсические осложнения. В ряде случаев рекомендуется предварительно испытать реакцию больного на введение малых доз препарата.
Учитывая потенциальную возможность воздействия некоторых препаратов на течение беременности и развитие плода (тератогенный и эмбриотоксический эффекты), необходимо проявлять осторожность при назначении лекарств беременным. Ряд препаратов не назначают в течение всего периода беременности или по крайней мере в нервом триместре (см. Меры предосторожности). При отсутствии особой необходимости назначать новые (недостаточно еще изученные с точки зрения возможных побочных эффектов) лекарства беременным не рекомендуется.
В связи с возможным развитием явлений кумуляции, привыкания, уменьшения эффективности лекарств, обусловленным индукцией микросомальных ферментов, и др. не следует без достаточных оснований назначать лекарственные препараты слишком длительно, без перерывов. Между тем надоучитывать необход имость проведения при ряде заболеваний длительных курсов лекарственной терапии.
Рациональным сочетанием лекарственных препаратов удается в ряде случаев повысить их терапевтическую эффективность, изменить особенности фармакокинетики и фармакодинамики, уменьшить токсичность (см. Взаимодействие лекарственных веществ). Необходимо, однако, учитывать, что комбинирование лекарств может привести также к уменьшению их активности и явиться причиной возникновения побочных реакций. Современные данные свидетельствуют о необходимости тщательно учитывать возможные последствия одновременного или последовательного назначения различных лекарственных препаратов. Ряд примеров нерационального сочетания (совместное назначение ингибиторов моноаминооксидазы с другими лекарствами, барбитуратов с антикоагулянтами и др.) приведен при описании препаратов разных групп. В каждом отдельном случае, когда пациенту по медицинским показаниям необходимо назначить несколько лекарств, следует тщательно взвесить возможности побочного действия, определить последовательность и время приема каждого лекарства.
Чрезвычайно важно разъяснять больным недопустимость применения лекарс тв без назначения врача.
Алкоголь нарушает дезинтоксикационную функцию печени и задерживает обезвреживание лекарственных веществ, повышает чувствительность нервной системы к действию нейротропных и других лекарственных препаратов. Необходимо предупреждать больных, что при приеме лекарств следует строго воздерживаться от употребления спиртных напитков.
В книге приведены дозы лекарств для взрослых и, в ряде случаев, для детей. Если отсутствуют специальные указания, при назначении препарата детям следует уменьшить дозу взрослого, учитывая возраст и массу тела ребенка.
Более подробные сведения об особенностях дозирования лекарств для детей, о нежелательном действии лекарств на детей и т. д. содержатся в специальных руководствах по педиатрической фармакологии.
При расчете доз людям старше 60 лет следует учитывать, что пожияые люди по-разному чувствительны к ле- карсгвам различны?; групп и что дозировать препараты для больных пожилого и старческого возраста следует строго индивидуально.
Следует учитывать, что наиболее точно индивидуальную дозу, оптимальную для каждого больного, можно установит!, при помощи современных фармакокинетических методов, позволяющих определить скорость всасывания препарата, его инактивацию и выделение из организма. Практически, однако, дозы препаратов пока устанавливают преимущественно на основе их клинико- фармакологического изучения с дальнейшим уточнением в процессе их широкого медицинского применения. Дозы индивидуализируют, тщательно наблюдая за лечебной эффективностью и переносимостью препаратов.
В книге указаны способы применения лекарств и, в ряде случаев, время их приема при назначении внутрь. Как правило, лекарства лучше всасываются при приеме внутрь натощак, однако в каждом отдельном случае при определении оптимального времени приема следует учитывать свойства препарата и состояние организма. Препараты, -раздражающие слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (салицилаты и другие нестероидные противовоспалительные средства), рекомендуется принимать во время или после еды. Иногда для уменьшения раздражения лекарства принимают с молоком, слизистыми отварами и другими обволакивающими средствами. Следует учитывать, что обволакивающие вещества замедляют
всасывание, а некоторые пищевые продукты (молоко и др.) могут образовывать с определенными лекарствами нерастворимые и невсасываемые комплексы.
Время приема лекарств может меняться в ходе лечения в зависимости от их индивидуальной переносимости. Таким образом, время приема лекарств внутрь не является строго фиксированным и должно определяться в зависимости от свойств препарата, его переносимости и функционального состояния организма человека.
Наряду с отечественными названиями лекарственных препаратов в справочнике приведены зарубежные синонимы. Международные непатентованные названия, принятые Всемирной организацией здравоохранения, набраны жирным шрифтом.
Выбор лекарства в каждом отдельном случае производится индивидуально в зависимости от характера и течения заболевания, особенностей действия препаратов и их места в общей системе лечения того или другого заболевания.
. АНАЛЬГЕЗИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА И НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВО СП ДЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
' Анальгезирующими средствами, или анальгетиками (от греч. algos - боль и ап - без), называют лекарственные средства, обладающие специфической способностью ослаблять или устранять чувство боли. Анальгезирующее (болеутоляющее) действие могут оказывать не только собственно анальгетики, но и другие вещества, относящиеся к разным фармакологическим группам. Так, анальгезиру- ' ющий эффект могут оказывать препараты, применяемые для наркоза (общего обезболивания), и некоторые из них . в соответствующих концентрациях и дозах (например, трихлорэтилен, закись азота) используются специально г. для анальгезии.
V Местноанестезирующие средства по существу своего : ■ действия также являются анальгезирующими веществами.
' При болях, связанных со спазмами гладкой мускулатуры, болеутоляющее действие могут оказать спазмолитические и холинолитические средства.
Под анальгетическими (анальгезирующими) веществами в собственном смысле слова подразумевают средства, . - у которых анальгезия является доминирующим эффектом, наступающим в результате резорбтивного действия и не сопровождающимся в терапевтических дозах выключением сознания и выраженным нарушением двигательных функций.
По химической природе, характеру и механизмам фармакологической активности современные анальгетики делят на две основные группы:
А. Наркотические анальгетики, включающие морфин и близкие к нему алкалоиды (опиаты), и синтетические соединения, обладающие морфиноподобными свойствами.
Б. Ненаркотические анальгетики, включающие синтетические производные салициловой кислоты, пиразол она, анилина и других химических соединений.
Наркотические анальгетики
Для наркотических анальгетиков характерны следующие основные особенности:
Сильная анальгезирующая активность, обеспечивающая возможность их использования в качестве высокоэффективных болеутоляющих средств в разных областях медицины, особенно при травмах (операционных вмешательствах, ранениях и др.) и при заболеваниях, сопровождающихся выраженным болевым синдромом (злокачественные новообразования, инфаркт миокарда и др.).
Особое влияние на центральную нервную систему человека, выражающееся в развитии эйфории и появлении при повторном применении синдромов психической и физической зависимости (наркомании), что ограничивает возможность длительного применения этих препаратов.
Развитие болезненного состояния (абстинентного синдрома) у лиц с развившимся синдромом физической зависимости при лишении их анальгетического препарата.
Снятие вызываемых ими острых токсических явлений (угнетения дыхания, нарушений сердечной деятельности др.), а также анальгетического эффекта специфическими антагонистами (см. Налорфин).
При повторном применении наркотических анальгетиков обычно развивается привыкание (толерантность),
Sr т. е. ослабление действия, когда для получения анальге- ф зирующего эффекта требуются все более высокие дозы ^ препарата.
^.' Наркотические анальгетики, как правило, угнетают у кашлевой рефлекс, и некоторые из них применяются в ка- ^ честве противокаутлевых средств.
^ Все наркотические анальгетики в связи со способ- ^ иостью вызывать наркоманию подлежат хранению, назна- \ чению и отпуску из аптек согласно особым правилам, F утвержденным Министерством здравоохранения Россий- < ежой Федерации.
Ж 1. По источникам получения и химическому строению к современные наркотические анальгетики делятся на 3 ^ труппы:
природные алкалоиды - морфин и кодеин, содержа- ^ ацтеся в снотворном маке (Опий);
полусинтетические соединения, полученные путем *t химического видоизменения молекулы морфина (этилат морфин и др.);
соединения, полученные путем полного химическо- ^ го синтеза (промедол, фентанил и др.).
^ Большинство синтетических соединений получено,
исходя из принципа упрощения структуры природного анальгетика - морфина. Они отличаются по строению от ; морфина, однако обычно сохраняют некоторые структурные
элементы его молекул (например, наличие фенил-М-ме- талпиперидиновой группы у промедола, М-замещенного пиперидина у фентанила, бензоморфанового цикла - у пентазоцина и т. д.).
Значительно раньше в РФ и других странах был за- нрещен к производству и применению диацетилморфин - (героин). В 1952 г. был осуществлен синтез морфина, однако в связи с трудностями получения препарата синте-
тическим путем источником его получения продолжает оставаться снотворный мак.
Путем химической модификации молекулы морфина и других опийных алкалоидов и полного химического синтеза получен набор анальгетиков, различающихся по особенностям фармакологического действия, в том числе по силе и продолжительности болеутоляющего эффекта, по выраженности противокашлевого действия, по быстроте и степени развития привыкания и пристрастия и др.
Путем химической модификации молекулы морфина получены также соединения, являющиеся его фармакологическими антагонистами (см. Налорфин).
Нейрохимический механизм действия наркотических анальгетиков недостаточно ясен. Имеются данные об угнетающем действии морфина на гидролиз ацетилхолина и выделение его из нервных окончаний. Установлено, что морфин обладает антисеротониновой активностью. Резерпин, уменьшающий содержание в мозге катехоламинов и серотонина, ослабляет анальгезирующее действие морфина и его аналогов. Нет, однако, убедительных доказательств, что эти эффекты морфина и других наркотических анальгетиков непосредственно связаны с их болеутоляющим действием.
Нейрофизиологические исследования свидетельствуют об угнетении наркотическими анальгетиками таламических центров болевой чувствительности и блокировании передачи болевых импульсов к коре головного мозга. Этот эффект является, по всей вероятности, ведущим в механизме действия анальгетиков данной группы. В последние годы получены важные сведения о действии опиатов па рецепторы мозга. Установлено наличие в мозге специфических «опиатных» рецепторов. Эндогенными лигандами, т. е. связывающимися с этими рецепторами специфически-
^ ми физиологически активными соединениями, являю г- л ся образующиеся в мозге нейропептиды - энкефалины и >•• эндорфины.
■ ГПоскольку опиаты являются экзогенными, не свойствен
ными организму веществами, в то время как эндогенными, - свойственными организму лигандами являются энкефа- J дины и родственнее им нейропептиды, то вернее следует • говорить не об «опиатных», а об «энкефалиновых» рецеп-
: торах.
Энкефалины - это пентапептиды, содержащие пять п остатков аминокислот. Так называемый метэнкефалин $ (метионин-энкефалин) имеет строение: Н-тирозил-гли- ^ 'пилглицил-фенилаланил-метионил-ОН.
;. •Эндорфины имеют несколько более сложное строение.
у Так,Р-эндорфин (один из наиболее активных эндорфинов) £ состоит из 31 аминокислоты. Энкефалины и эндорфи- g ’вы, связываясь с опиатными рецепторами, оказывают ^, анальгетическое действие, и их эффект блокируется спе- Пифическими антагонистами опиатов.
г"Связывание морфина с этими рецепторами обеспечи-
6*-6*-вается тем, что определенная часть его молекулы имеет структурное и конформационное сходство счастью моле- ”<ул (тирозиновым остатком) энкефалинов и эндорфинов. Таким образом, экзогенный анальгетик морфин (так же
6*-
6*-
' как и другие близкие к нему по структуре опиаты) при вве
дении в организм взаимодействует с теми же «местами Связывания» (рецепторами), которые предназначены для связывания эндогенных анальгетических соединений -
энкефалинов и эндорфинов. Не исключено, что действие Экзогенных анальгетиков связано также со стабилизацией эндогенных болеутоляющих нейропептидов (энкефали- нов и др.) путем инактивации разрушающих энкефалины 7 . ферментов - энкефалиназ.
Выраженного влияния на чувствительные нервные окончания большинство наркотических анальгетиков не оказывает. Некоторые из них (промедол, эстоцин) обладают умеренной спазмолитической активностью, что может содействовать уменьшению боли, связанной со спазмами гладкой мускулатуры.
Однако основным в механизме действия наркотических анальгетиков является их влияние на центральную нервную систему.
Ненаркотические анальгетики
Характерными для ненаркотических анальгетиков являются следующие основные особенности:
Анальгезирующая активность, проявляющаяся при определенных видах болевых ощущений: главным образом при невралгических, мышечных, суставных болях, при головной и зубной боли. При сильной боли, связанной с травмами, полостными оперативными вмешательствами, злокачественными новообразованиями и т. п. они практически неэффективны.
Жаропонижающее действие, проявляющееся при лихорадочных состояниях, и противовоспалительное действие, выраженное в разной степени у разных соединений этой группы.
Отсутствие угнетающего влияния на дыхательный и кашлевой центры.
Отсутствие при их применении эйфории и явлений психической и физической зависимости.
Основными представителями ненаркотических анальгетиков являются:
а)производиые салициловой кислогы(салицила1ы)-нягрия салицила!; ацетилсалициловая кислота, салициламиди др.;
^Предисловие 17 Кее*— ■ ■ — ни— .,— h б) производные пиразолона-антипирин, амидопирин, , анальгин;
; в) производные парааминофенола (или анилина) - ^фенацетин, парацетамол.
Механизм действия ненаркотических анальгетиков сложный. Определенную роль играет их влияние на таламические центры м^га, которое приводит к торможению проведения болевых импульсов к коре.
По центральному действию ненаркотические анальгетики отличаются, однако, от наркотических анальгетиков рядом особенностей (ненаркотические анальгетики не влияют, например, на способность центральной нервной системы к суммации подпороговых раздражений).
В последние годы в практику вошел целый ряд новых препаратов, обладающих особенно выраженной противовоспалительной активностью; в той или иной мере они оказывают также анальгетическое и жаропонижающее действие. В связи с тем что противовоспалительный аффект является у этих препаратов преобладающим, приближающимся по силе действия к стероидным гормональным соединениям, а вместе с тем они не имеют стероидной структуры, их стали называть нестероидные противовоспалительные препараты.
К препаратам этой группы относятся ряд производных фенилпропионовой и фенилуксусной кислот (ибупрофен, диклофенак-нагрий и др.), соединения, содержащие индольную группу (индометацин и др.).
В эту же группу включают препарат пиразолонового ряда-бутадион. Первым представителем нестероидных противовоспалительных препаратов был аспирин (ацетилсалициловая кислота), до сих пор сохраняющий видное место в ряду препаратов этой группы.
В связи с тем что ряд препаратов - производных пиразолона (амидопирин, анальгин и др.), производных парааминофенола (фенацетин, парацетамол), а также некоторые салицилаты применяются преимущественно как анальгетические и жаропонижающие препараты (при головной боли, невралгиях, воспалительных процессах и т. д.), их объединяют в группу анальгетиков - антипиретиков.
Нестероидные противовоспалительные препараты наиболее широко используются при лечении ревматоидного аргрита, болезни Бехтерева и других заболеваний.
В сравнении со стероидными противовоспалительными препаратами нестероидные препараты, как правило, вызывают меньше побочных явлений и лучше поносятся при длительном применении.
В последние годы для лечения ревматоидного артрита стали также пользоваться «базисными» - д лительно действующими препаратами: Д-пеницилламином, хинолиновыми препаратами, левамизолом, а также препаратами золота. В связи с медленно наступающим эффектом этих препаратов их назначают (особенно в первый период лечения) в комбинации с быстродействующими нестероидными противовоспалительными препаратами (ацетилсалициловой кислотой, индометацином, диклофенаком натрия и др.).
В некоторых случаях (в особенно тяжелых, критических ситуациях) стероидные препараты могут, однако, давать более сильный и более быстрый эффект.
Несмотря наряд различий между анальгетиками-антипиретиками и нестероидными противовоспалительными препаратами, провести строгое разграничение между ними не представляется возможным, так как в той или другой степени все препараты этих двух групп оказывают
атигиперемическое, противоотечное, анальгезирующее антипиретическое действие, т. е. влияют на все основные ризнаки воспаления.
fe-
НАРКОТИЧЕСКИЕАНАЛЬГЕТИКИ
ИНИН
ИН
ИН
^
-Наркотические анальгетики
АЛ ФЕ НТАНИЛА ГИДРОХЛОРИД (ALFENTANIL HCL)
V • Показания. Для купирования острой боли.
*. Способ применения и дозы. Внутривенно/внут- i римышечно 250 - 500мкг (5-10 мкг/кг), эпидурально 500— SI1000мкг (10- 29 мкг/кг), внутривенно капельно 100-250 мкг/ч (2-5 мг/кг/ч).
*? Пути выведения: печень.
Препараты: Алфентанилагидрохлорид(А1Геп1а): инъек- 'врвонный раствор 500 мг/мл.
. Применение. Внутривенно: 10 мг (20 мл) алфентанила *250 мл воды для инъекций или изотонического раство- |М натрия хлорида (40 мкг/мл); эпидурально: 1,5 мг (3 мл) Мифентанилав 150 мл местного анестетика илиизотоничес- раствора натрия хлорида без консервантов (10 мкг/мл).
» У пациентов с нарушением функции печени или почек ация препарата замедлена, что приводит к на- /Имшению его в организме и усилению седативного эф-
^ч Для усиления анальгетического эффекта возмож- ЯЮ сочетание с наркотическими анальгетиками, антидеп- и, а также с немедикаментозными средствами,
ример, чрезкожной электростимуляцией нерва.
i^ Фармакология. Является производным фенилпипе- £ рицина и мощным быстродействующим наркотическим Ывнальгетиком с короткой продолжительностью действия. кАлфентани л обладает меньшим седативным эффектом, & Чем меперидин или фентанил.
F Повторный прием или продолжительные инфузии не |' Жриводятк значительной кумуляции.
Алфентанил проникает через плацентарный барьер и / Может нарушить развитие плода. Большие количества
обнаруживаются в грудном молоке, поэтому препарат должен осторожно использоваться кормящими матерями.
Фармакокинетика.
Начало действия: при внутривенном введении - 1—2 мин, при внутримышечном - менее 5 мин, при эпидуральном -5-15 мин.
Максимальная концентрация в плазме: при внутривенном введении -1-2 мин, при внутримышечном - менее 15 мин, при эпидуральном -30 мин.
Продолжительность действия: при внутривенном введении-10-15 мин, при внутримышечном-10-60 мин, при эпидуральном -4-8 часов.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Угнетение дыхательного и сосуцодвигательного центров потенцируется приемом наркотических анальгетиков, седативных средств, средств для ингаляционного наркоза, закиси азота.
Угнетение дыхательного центра - амфетаминами, ингибиторами МАО, производными фенотиазина и трициклическими антидепрессантами.
Анальгетический эффект усиливается и пролонгируется а2-адреноблокаторами, такими как клонидин и адреналин; применение адреналина одновременно с эпидуральным введением алфентанила увеличивает побочные эффекты последнего (например, тошноту) и продлевает моторный блок.
Эритромицин замедляет выведение препарата и пролонгирует угнетение дыхания.
Токсичность: токсический диапазон не всегда контролируемый.
Симптомы интоксикации. Сонливость, кома, остановка дыхания, апноэ, нарушение сердечного ритма, дыхательный и метаболический ацидоз, возникновение
Я
ические анальгетики23
ма отмены наркотических анальгетиков (схваткооб- : боли в животе, рвота, парестезии, заложенность тезоточение, зевота, потливость, тремор, миальгии), лый коллапс, остановка сердца.
гидоты. Налоксон вводится по 0,4 -1 мг внутривенные 2-3 минуты до 10 - 20 мг.
сложная птицрщь. Прекратить введение препара- лечить нормальную вентиляцию и кровообращение щмость дыхательных путей, оксигенотерапия, внут- ж :ая регидратация, вазопрессоры); ввести антидот; ввести дыхательные аналептики. Определить газовый со- ® став крови, pH и электролиты; провести коррекцию ацидоза ^ « нарушений электролитного обмена (при молочнокислом И адидозе внутривенно вводится 1-2 мЭкв/кг бикарбоната на- : трия); симптоматическая терапия.
; Затем, избегая аспирации, очистить желудок путем на- "значения противорвотных средств (например, сиропа корня ипекакуаны в дозе 30 мл или 0,5 мл/кг, запивая 200 мл или 4 мл/кг воды) или путем промывания желудка ’ с последующим приемом внутрь активированного угля (50 -100 г или 0,5 -1 г/кг).
Меры предосторожности:
- .1. Дозу препарата необходимо уменьшить у пациентов
старшего возраста, при гиповолемических состояниях, при риске хирургической патологии, при одновременном использовании седативных средств и других наркотических анальгогиков.
Наркотические эффекты препарата купируются налоксоном (начиная с 0,2 - 0,4 мг внутривенно).
Выраженная брадикардия купируется введением атропина.
При использовании алфентанила во время родов может потребоваться реанимация новорожденного, поэтому нужно иметь наготове налоксон.
Эпидуральное введение алфентанила может вызвать отсроченное угнетение дыхательного центра (в течение 8 часов после введения), зуд, тошноту, рвоту, задержку мочеиспускания. Для профилактики и/или лечения применяется налоксон (0,2 - 0,4 мг внутривенно или внутривенно капельно 5 —10 мг/кг/ч).
Нужно быть готовым к проведению искусственной вентиляции легких в случае остановки дыхания.
Для устранения зуда можно использовать антигистаминные препараты (например, дифенилгидрамин 12,5-25 мгвнутривенно/внутримьппечно каждые б часов).
При тошноте и рвоте вводится церукал (10 мг внутривенно каждые 6 ч). Если задержка мочеиспускания не снимается налоксоном, может потребоваться катетеризация мочевого пузыря.
В качестве альтернативы налоксону может использоваться бетаникол перорально 15 - 30 мг или подкожно 2,5 - 5 мг 3 или 4 раза ежедневно. Бетаникол увеличивает тонус мышцы-детрузора мочевого пузыря. Его нельзя вводить внутривенно или внутримышечно, так как это может привести к чрезмерной стимуляции холинергических рецепторов. Поэтому нужно иметь наготове атропин (внутри- венно/подкожно 0,5 мг).
Лучше избегать эпидурального введения у пациентов с септицемией, очагами инфекции в месте введения и коагулопатиями.
Алфентанил противопоказан лицам, работа которых связана с повышенной концентрацией внимания, координацией движений, повышенной опасностью (вождение автомобиля, работа с тяжелыми предметами и др.).
Толерантность к препарату может развиться при приеме наркотических анальгетиков более двух недель. Это может явиться следствием дозы, частоты и способа введения препарата (при внутривенном и эпидуральном введении толерантность развивается быстрее). Первым признаком является уменьшение в продолжительности и эффективности анальгезии. Для того чтобы замедлить развитие этого состояния, нужно использовать комби
нации наркотических анальгетиков с другими лекарственными средствами (НПВС, антидепрессантами), с немедикаментозными средствами, например, чрезкожной
электростимуляцией нерва; перейти на другой наркотический анальгетик (начиная с половины дозы).
Для усиления анальгетического эффекта возмож
но сочетание с наркотическими анальгетиками, антидепрессантами, а также немедикаментозными средствами, например, чрезкожной электростимуляцией нерва, местными блокадами.
Немедикаментозная терапия включает в себя чрез-
кожную электрическую стимуляцию нерва и методики типа тепловых или холодовых аппликаций, физиотерапию (ультразвук, масСаж и т. д.), нетрадиционные методы лечения (акупунктура, акупрессура, колоротерапия).
Ал фентанил является препаратом списка А.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: брадикардия, гипо- чензия, аритмии.
- Дыхательная система: угнетение дыхательного центра. ЦНС: эйфория, дисфории, судороги.
ЖКТ: тошнота, рвота, печеночная колика, позднее опорожнение желудка.
Глаза: миоз.
Костно-мышечная система: мышечная ригидность.
Другие: зуд.
БУПРЕНОРФИНА ГИДРОХЛОРИД (BUPRENORPHINE HCL)
Показания. Для купирования острой боли, обезболивающее средство в онкологии.
Способ применения и дозы. В качестве обезболивающего средства: внутривенно/внутримышечно 0,3 -0,6 мг (6 -12 мкг/кг) каждые 6-8 часов, внутривенно капельно 25-250 мкг/ч. Эпидурально капельно 5-50 мкг/ч. Эпидурально болюсно 50 - 60 мкг (1 мкг/кг).
У пациентов с нарушением функции печени или почек элиминация препарата замедлена, что приводит к накоплению его в организме и усилению его седативного эффекта.
Для усиления анальгетического эффекта возможно сочетание с наркотическими анальгетиками, антидепрессантами, а также с немедикаментозными средствами, например, с чрезкожной электростимуляцией нерва.
Пути выведения: печень, почки.
Препараты: Бупренорфина гидрохлорид: инъекционный раствор 0,3 мг/мл.
Применение. Эпидурально болюсно: 60 мкг бупренорфина в 10 мл местного анестетика или изотонического раствора натрия хлорида без консервантов. Капельно: 500 мкг бупренорфина в 100 мл воды для инъекций или изотонического раствора натрия хлорида (5 мкг/мл).
Фармакология. Бупренорфин является наркотическим анальгетиком, производным тебаина. По своей структуре этот препарат похож на морфин, а по фармакологическим свойствам аналогичен другим лекарственным
L веществам группы опиатных анальгетиков - частичных к агонистов.
£Бупренорфин в 30 раз мощнее морфина и имеет высокое
сродство к ц-и к-рецепторам, что обуславливает большую продолжительностъанальгезии,непредсказуемос1ьдействия | опиатных антагонистов и, возможно, не столь выраженную [ физическую зависимость по отношению к этому лекар- | ственному средству.
£В отличие от пентазоцина или буторфанола не облада-
| етпсиходислептическим эффектом.
[Антагонистический эффект бупренорфина эквивален-
[ тен налоксону и осуществляется через §- и ц-рецепторы. tМаксимальный анальгетический эффект бупренорфин
I оказывает в высоких дозах (> 1,2 мг), но при этом вызывает * угнетение дыхания. Антагонистическая активность бупре- £ норфина может не проявиться тогда, когда лекарственное | средство связывается с опиатными рецепторами в ЦНС, и г угнетение дыхательного центра может не купироваться
введением налоксона. В этой ситуации лучше ввести сти- * мулятор дыхания доксапрам.
кНазначение налоксона пациентам, получавшим длигель-
1 но бупренорфин, не приводит к возникновению синдрома отмены. Напротив, бупренорфин может вызвать синдром
. отмены у пациентов с наркотической зависимостью. Дей- f. ствие бупренорфина при парентеральном введении на | сердечно-сосудистую систему включает небольшие изме- ? нения частоты сердечных сокращений, АД, ударного и к минутного объемов и сердечного выброса.
I При приеме бупренорфина практически не бывает I тошноты, рвоты, запоров.
|Бупренорфин проникает через плацентарный барьер и
может нарушить развитие плода. Большие количества
обнаруживаются в грудном молоке, поэтому препарат должен осторожно использоваться кормящими матерями.
При эпидуральном введении бупренорфина усиливает дозозависимый седативный эффект, угнетение дыхательного центра, с трудом купирующееся даже очень высокими дозами налоксона.
Фармакокинетика.
Начало действия: при внутривенном введении - менее 1 мин, при внутримышечном -15 мин.
Максимальная концентрация в плазме: при внутривенном введении -5-20 мин, при внутримышечном - менее 15 мин.
Продолжительность действия: при внутривенном и внутримышечном введении-6 часов.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Потенцирует угнетение ЦНС и сосудодвигательного центров, вызываемое приемом других наркотических анальгетиков, бензод иазепинов, седативных средств, средств для ингаляционного наркоза, закиси азота, алкоголя, производных фенотиазина и трициклических антидепрессантов.
Анальгетический эффект усиливается и пролонгируется а2-адреноблокаторами, такими как клонидин и адреналин, наркотическими и ненаркотическими анальгетиками (аспирин, ацетаминофен).
Применение адреналина одновременно с эпидуральным введением бупренорфина увеличивает побочные эффекты последнего (например, тошноту) и продлевает моторный блок.
Одновременное применение с фентанилом усиливает и пролонгирует анальгезию при минимальном угнетении дыхательного центра.
Токсичность: токсический диапазон нс зарегистрирован.
I
Наркотические анальгетики29
I^**w*^^™*w*^^^—**W^-W*^^^^^^^-™***W**W*^-^^^^^^^^^^^^^
Симптомы интоксикации. Сонливость, кома, остановка дыхания, апноэ, нарушение сердечного ритма, дыхательный и метаболический ацидоз, возникновение синдрома отмены наркотических анальгетиков (схваткообразные боли в животе, рвота, парестезии, заложенность носа, слезоточение, зевота, потливость, тремор, миалгии), сосудистый колдую, остановка сердца, возможен летальный исход.
Антидоты. Налоксон ввод ится по 0,4-1 мг внутривенно каждые 2-3 минуты до10 - 20 мг.
{.Доксапрам медленно внутривенно 0,5 -1,5 мг/кг каж-
■ дые 5 минут; максимальная доза 2 мг/кг.
|
При возникновении синдрома отмены бупренорфина: наркотические анальгетики, бензодиазепины; симптоматическая терапия.
Неотложная помощь. Прекратить введение препарата, обеспечить нормальную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры); ввести анти- i дот. Ввести дыхательные аналептики. Определить газовый i. состав крови, pH и электролиты; провести коррекцию i. ацидоза и нарушений электролитного обмена (при молоч- р нокислом ацидозе внутривенно вводится 1-2 мЭкв/кг бикарбоната натрия); симптоматическая терапия.
= Затем, избегая аспирации, очистить желудок путем на- * значения противорвотных средств (например, сиропа * корня ипекакуаны в дозе 30 мл или 0,5 мл/кг, запивая : 200 мл или 4 мл/кг воды) или путем промывания желудка > с последующим приемом внутрь активированного угля Г (50 -100 г или 0,5 -1 г/кг).
■ Меры предосторожности:
i 1. Дозу препарата необходимо уменьшить у пациентов ■ старшего возраста, при гиповолемических состояниях,
при риске хирургической патологии, при одновременном использовании седативных средств и других наркотических анальгетиков.
Наркотические эффекты препарата купируются налоксоном (начиная с 0,2 - 0,4 мг внутривенно).
При тошноте и рвоте можно назначить метоклопрамид (в качестве противорвотного средства).
Весьма неприятным и плохо поддающимся лечению побочным эффектом является запор. Профилактика и лечение: ежедневный прием слабительных средств.
Толерантность к препарату может развиться при приеме наркотических анальгетиков более двух недель. Это может явиться следствием дозы, частоты и способа введения препарата (при внутривенном и эпидуральном введении толерантность развивается быстрее). Первым признаком является уменьшение продолжительности и эффективности анальгезии. Для того чтобы замедлить развитие этого состояния, нужно использовать комбинации наркотических анальгетиков с другими лекарственными средствами (НПВС, антидепрессантами), с немедикаментозными средствами, например, чрезкожной электростимуляцией нерва; перейти на другой наркотический анальгетик (начиная с половины дозы).
Физическая зависимость к бупренорфину встречается нечасто.
Синдром отмены может проявляться беспокойством, раздражительностью, ознобом, чередующимся с жаром, потливостью, бессонницей, схваткообразными болями в животе, тошнотой, рвотой, парестезиями и судорожными подергиваниями мышц. Чтобы избежать синдрома отмены, дозу следует уменьшать постепенно (например, на 75 % каждые 2 дня).
Лечение синдрома отмены - симптоматическое.
Склонность к злоупотреблению бупренорфином встречается реже, чем к злоупотреблению морфином или «одеином. Перекрестная толерантность может встречаться между бупренорфином и другими опиатными агонистами, такими как морфин.
Бупренорфин должен осторожно использоваться у больных, длительнр получавших опиатные агонисты, по
тому что данное лекарственное средство не подавляет абстинентный синдром у этих пациентов, для снятия синдрома отмены необходимы высокие дозы бупренорфина.
При лечении острого синдрома отмены применяются бензодиазепины и морфин в постепенно снижающихся
дозах.
Для усиления анальгетического эффекта возможно сочетание с наркотическими анальгетиками, антидепрес- семтами, а также немедикаментозными средствами, например, чрезкожной электростимуляцией нерва, мест- / ными блокадами, блокадами триггерных точек (с местными S анестетиками и кортикостероидами).
Немедикаментозная терапия включает в себя чрезкож- : ную электрическую стимуляцию нерва и методики типа
тепловых или холодовых аппликаций, физиотерапию (ультразвук, массажит. д.), нетрадиционные методы лечения.
Лучше избегать эпидурального введения у пациентов с септицемией, очагами инфекции в месте введения и ко
агулопатиями.
Бупренорфин противопоказан лицам, работа которых связана с повышенной концентрацией внимания, координацией движений,повышенной опасностью (вождение автомобиля, работа с тяжелыми предметами и др.).
Бупренорфин является препаратом списка А.
Побочные эффекты.
Дыхательная система: угнетение дыхательного центра.
Сердечно-сосудистая система: брадикардия, тахикардия, гипотензия, артериальная гипертензия.
ЦНС: седативный эффект, головокружение, головная боль, эйфория, спутанность сознания, галлюцинации.
ЖКТ: тошнота, рвота.
Глаза: миоз.
Вегетативная нервная система: красный дермографизм, сухость во рту, повышенная чувствительность к холоду.
БУТОРФЕНОЛА ТАРТРАТ (BUTORPHANOL TARTRATE)
Показания. Для купирования острой боли, хронической боли, головных болей (мигрени).
Способ применения и дозы. В качестве обезболивающего средства: интраназально ингаляционно: 1 мг (одно распыление), повторить через час. При необходимости через 3-4 часа-вновь две дозы с часовым интервалом; внутримышечно 1 -4мг(0,02-0,08мг/кг) каждыеЗ-4 часа; внутривенно 0,5—2 мг (0,01 - 0,04 мг/кг) каждые 3-4 часа; внутривенно болюсно 0,2 - 0,3 мг (4 - 6 мкг/кг); эпидурально болюсно 1 - 2 мг (0,02 - 0,04 мг/кг).
При мигрени: интраназально ингаляционно: 1 мг (одно распыление), повторить через час. При необходимости через 3-4 часа - вновь две дозы с часовым интервалом.
У пациентов с нарушением функции печени или почек элиминация препарата замедлена, что приводит к накоплению его в организме и усилению его седативного эффекта.
Для усиления анальгетического эффекта возможно сочетание с наркотическими анальгетиками, антидепрес-
сайтами, а также немедикаментозными средствами, напри- £ мер, чрезкожной электростимуляцией нерва.
Пути выведения: печень, почки.
Препараты: Буторфенол (Stadol): инъекционный раствор 0,3 мг/мл, носовой ингалятор 10 мг/мл.
Применение. Эпидурально болюсно: 1-2 мкг буторфе- нола в 10 мл местного анестетика или изотонического раствора натрия хлорида без консервантов.
Фармакология. Буторфенол является производным бензоморфина, наркотическим агонистом - антагонистом. По силе анальгетического действия он в 7 раз превосходит морфин и в 30 - 40 раз - меперидин.
Буторфенол является конкурентным антагонистом 8-Ик- рецепторов. Психодислептический эффект буторфено- ла- результат его агонистического влияния на ст-рецеп- ТОрЫ.
Максимальный анальгетический эффект буторфенол оказывает в высоких дозах (> 30 - 60 мг/кг), но при этом вызывае т угнетение дыхания.
Буторфенол не рекомендуется применять онкологическим больным, так как при этом у пациентов, длительно иалучавших наркотические анальгетики, может развиться синдром отмены.
Угнетение дыхания и психодислептический эффект, вызванные буторфенолом, купируются налоксоном.
Буторфенол проникает через плацентарный барьер и может нарушить развитие плода. Большие количества обнаруживаются в грудном молоке, поэтому препарат должен осторожно использоваться кормящими матерями.
При эпидуральном введении буторфенола усиливаются дозозависимый седативный эффект, а также угнетение дыхательного центра, с трудом купирующееся даже очень высокими дозами налоксона. Возможности эпидурального 2. Зак. 183
введения препарата ограничены также из-за его вторичного всасывания через сосуд истую стенку и активации к-рецеп- торов в центральной нервной системе.
Фармакокинетика.
Начало действия: при внутривенном введении - 1-5 мин, при внутримышечном -10 мин.
Максимальная концентрация в плазме: при внутривенном введении -5-10 мин, при внутримышечном - 30-60 мин, при интраназальном -менее 1-2 часов.
Продолжительность действия: при внутривенном введении - 2 - 4 часа, при внутримьппечном/эпидураль- ном -3-4 часа, при интраназальном -4-5 часов.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Снижает эффективность парентерального и эпидурального введения опиатных агонистов.
Может вызывать синдром отмены у пациентов с наркотической зависимостью. Является агонистом производных фенотиазинового ряда, дроперидола, барбитуратов и других транквилизаторов.
Токсичность: токсический диапазон нс зарегистрирован.
Симптомы интоксикации. Сонливость, кома, остановка дыхания, апноэ, нарушение сердечного ритма, дыхательный и метаболический ацидоз, возникновение синдрома отмены наркотических анальгетиков (схваткообразные боли в животе, рвота, парестезии, заложенность носа, слезоточение, зевота, потливость, тремор, миалгии), сосудистый коллапс, остановка сердца, возможен летальный исход.
Антидоты. Налоксон вводится по 0,4 -1 мг внутривенно каждые 2-3 минуты до 10 - 20 мг.
Доксапрам медленно внутривенно 0,5 -1,5 мг/кг каждые 5 минут; максимальная доза 2 мг/кг.
(
Наркотические анальгетики35
При возникновении синдрома отмены буторфенола: наркотические анальгетики, бензодиазепины; симптоматическая терапия.
Неотложная помощь. Прекратить введение препарата, обеспечить нормальную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия, k" внутривенная регрйратация, вазопрессоры); ввести анти- дот. Ввести дыхательные аналептики. Опред елить газовый г состав крови, pH и электролиты; провести коррекцию ^. ацидоза и нарушений электролитного обмена (при молоч- ь; нокислом ацидозе внутривенно вводится 1-2 мЭкв/кг ? бикарбоната натрия); симптоматическая терапия.
'Затем, избегая аспирации, очистить желудок путем на
значения противорвотных средств (например, сиропа шерня ипекакуаны в дозе 30 мл или 0,5 мл/кг, запивая200мл или 4 мл/кг воды) или путем промывания желудка с после- - дующим приемом внутрь активированного угля (50 -100 г или 0,5-1 г/кг).
Меры предосторожности:
>1. Может вызвать угнетение дыхания.
Г2. У больных, длительно получавших опиатные агони
сты, буторфенол может привести к развитию синдрома отмены в результате антагонистического опиатного эффекта. : Поэтому у таких пациентов должен пройти определенный период времени от отмены опиатных агонистов до начала ' приема буторфенола.
Дозу препарата необходимо уменьшить у пациентов старшего возраста, при гиповолемических состояниях, при риске хирургической патологии, при одновременном использовании седативных средств и других наркотических анальгетиков.
Наркотические эффекты препарата купируются налоксоном (начиная с 0,2 - 0,4 мг внутривенно).
2*
При тошноте и рвоте можно назначить метоклопрамид (в качестве противорвотного средства).
Толерантность к препарату может развиться при приеме наркотических анальгетиков более двух недель. Это может явиться следствием дозы, частоты и способа введения препарата (при внутривенном и эпидуральном введении толерантность развивается быстрее). Первым признаком является уменьшение продолжительности и эффективности анальгезии. Для того чтобы замед лить развитие этого состояния, нужно использовать комбинации наркотических анальгетиков с другими лекарственными средствами (НПВС, антидепрессантами), с немедикаментозными средствами, например, чрезкожной электростимуляцией нерва; перейти на другой наркотический анальгетик (начиная с половины дозы).
Для усиления анальгетического эффекта возможно сочетание с наркотическими анальгетиками, антидепрессантами, а также немедикаментозными средствами, например, чрезкожной электростимуляцией нерва, местными блокадами, блокадами триггерных точек (с местными анестетиками и корги костере идам и).
Немедикаментозная терапия включаетвсебя чрезкож- ную электрическую стимуляцию нерва и методики типа тепловых или холодовых аппликаций, физиотерапию (ультразвук, массаж и т. д.), нетрадиционные методы лечения.
Лучше избегать эпидурального введения у пациентов с септицемией, очагами инфекции в месте введения и коагулопатиями.
Буторфенол противопоказан лицам, работа которых связана с повышенной концентрацией внимания, координацией движений,повышенной опасностью (вождение автомобиля, работа с тяжелыми предметами и др.).
Буторфенол проникает через плацентарный барьер и вызывает угнетение дыхания плода. При использовании его во время родов может потребоваться реанимация новорожденного,поэтому нужно иметь наготове налоксон.
Лекарственное средство усиливает сердечный выброс, поэтому оно должно осторожно использоваться у пациентов с мимической болезнью.
Эпидуральное введение буторфенола может вызвать отсроченное угнетение дыхательного центра(в течение 8 часов после введения), зуд, тошноту, рвоту, задержку мочеиспускания. Для профилактики и/или лечения применяется налоксон (0,2 - 0,4 мг внутривенно или внутривенно капельно 5-10 мг/кг/ч).
Нужно быть готовым к проведению искусственной вентиляции легких в случае остановки дыхания.
Для устранения зуда можно использовать антигистаминные препараты (например, дйфенилгидрамин 12,5 - 25 мг внутривенно/внутримышечно каждые 6 часов). При тошноте и рвоте вводится церукал (10 мг внутривенно каждые 6 ч). Если задержка мочеиспускания не снимается налоксоном, может потребоваться катетеризация мочевого пузыря.
В качестве альтернативы налоксону может использоваться бетаникол перорально 15 - 30 мг в день или подкожно 2,5 - 5 мг 3 или 4 раза ежедневно. Бетаникол увеличивает тонус мышцы-детрузора мочевого пузыря. Его нельзя вводить внутривенно или внугримышечно, так как это может привести к чрезмерной стимуляции холинергических рецепторов. Поэтому нужно иметь наготове атропин (внутривенно/подкожно 0,5 мг).
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: тахикардия, гипотензия, артериальная гипертензия.
Дыхательная система: угнетение дыхательного центра.
ЦИС: седативный эффект, головокружение, головная боль, эйфория, спутанность сознания, галлюцинации.
ЖКТ: тошнота, рвота.
Глаза: миоз.
Вегетативная нервная система: красный дермогра- физм, сухость во рту, повышенная чувствительность к холоду.
ГИДРОКОДОНА БИТАРТРАТ (HYDROCODONE BITARTRATE)
Показания. Для купирования острой боли, хронической боли, обезболивающее средство в онкологии; противокашлевое средство.
Способ применения и дозы. В качестве обезболивающего средства: перорально 5 -10 мг (0,1 — 0,2 мкг/кг) каждые 4-6 часов.
В качестве противокашлевого средства: перорально 5 мг (0,1 мкг/кг) каждые 4-6 часов; нужно стараться использовать минимальную эффективную дозу; максимальная суточная доза 90 мг.
У пациентов с нарушением функции печени или почек элиминация препарата замедлена, что приводит к накоплению его в организме и усилению его седативного эффекта.
Для усиления анальгетического эффекта возможно сочетание с наркотическими анальгетиками, антидепрессантами, атакже немедикаментозными средствами, например, чрезкожной электростимуляцией нерва.
Пути выведения: печень, почки.
Препараты: Гидрокодона битартраг и ацетаминофен (Dolacet, Hydrocet, Lorcet, Zydone): капсулы, содержащие 5 мг гидрокодона битартрата и 500 мт- ацетаминофена.
Гидрокодонабитартраг и ацетаминофен (Lortab): таблетки, содержащие 2,5 мг гидрокодона битартрата и 500 мг ацетаминофена.
Гидрокодона битартраг и ацетаминофен (Anexsia, Со- Gesic, DuoCet, Duradyne DHC, Lorcet, Lortab, Norcet, Vicodin): таблетки, содержащие 7,5 мг гидрокодона битартрата и 500 мг ^стаминофеиа.
Гидрокодона битарграг и ацсгамииофсн (Lortab 7,5/500): таблетки, содержащие 7,5 мг гидрокодона битартрата и 500 мг ацетаминофена.
Гидрокодона бшарграгиацегаминофен (Anexsia 7,5/650, Lorcet Plus, Norcet 7,5 мг); таблетки, содержащие 7,5 мг гидрокодона битартрата и 650 мг ацетаминофена.
Гидрокодона битартраг и ацетаминофен (Vicodin ES): таблетки, содержащие 7,5 мг гидрокодона битартрата и 750 мг ацетаминофена.
Гидрокодона битартрат и ацетаминофен (жидкий Lortab): суспензия, содержащая 2,5 мг/5 мл гидрокодона битартрата и 120 мг/5 мл ацетаминофена.
Гидрокодона битартраг и аспирин (Azdone, Damason-P, Lortab ASA): таблетки, содержащие гидрокодона битар- трага 5 мг и аспирина 500 мг.
Фармакология. Гидрокодон является наркотическим анальгетиком и средством от капигя, кетоновым производным кодеина.
По анальгетической активности сравним с кодеином: 30 мг перорально принятого кодеина или 120 мг внутримышечно введенного кодеина эквивалентно 10 мг морфина (перорально или внутримышечно).
Гидрокодон часто используетсяв комбинации с ненарко- тическими анальгетиками (аспирином, ацетаминофеном) для купирования умеренной боли.
Гидрокодон - эффективное противокашлевое средство и широко используется как лекарственное вещество, подавляющее кашлевой центр.
Физическая зависимость по отношению к этому лекарственному средству встречается редко.
Гидрокодон обладает минимальным седативным эффектом.
При приеме гидрокодона практически не бывает тошноты, рвоты, запоров. Гидрокодон проникает через плацентарный барьер и может нарушить развитие плода. Большие количества обнаруживаются в грудном молоке, поэтому препарат должен осторожно использоваться кормящими матерями.
Внутривенное введение не рекомендуется из-за повышенного риска гипотензии, индуцированной гистамином.
Фармакокинетика.
Начало действия: при пероральном приеме — 15-30 мин.
Максимальная концентрация в плазме: при пероральном приеме -30-60 мин.
Продолжительность действия: при пероральном приеме-3-4 часа.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Потенцирует угнетение ЦНС и сосудодвигательного центра, вызываемое приемом других наркотических анальгетиков, бензодиазепинов, седативных средств, средств для ингаляционного наркоза, закиси азота, алкоголя, производных фенотиазинаи трициклических антидепрессантов.
Анальгетический эффект усиливается и пролонгируется а2-адреноблокаторами, такими как клонидин и адреналин, наркотическими и ненаркотическими анальгетиками (аспирин, ацетаминофен).
Токсичность: токсический диапазоннезарегистрирован.
Симптомы интоксикации. Сонливость, кома, ос- j тановка дыхания, апноэ, нарушение сердечного ритма, дыхательный и метаболический ацидоз, возникновение : синдромаотмены наркотических анальгетиков (схвагкооб- & разные боли в животе, рвота, парестезии, заложенное!!. } носа, слезоточений, зевота, потливость, тремор, миалгии), сосудистый коллапс, остановка сердца, возможен деталь • г ный исход.
лАнтидоты. Налоксон вводится по 0,4-1 мгвнутривен-
но каждые 2-3 минуты до10 - 20 мг.
Неотложная помощь. Прекратить введение препара - та, обеспечить нормальную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры); ввести антидот. Ввести дыхательные аналептики.
Определить газовый состав крови, pH и электролить i; провести коррекцию ацидоза и нарушений элекгролитног о обмена (при молочнокислом ацидозе внутривенно вводит- 1 ся 1 - 2 мЭкв/кг бикарбоната натрия); симптомагическтя терапия.
Затем, избегая аспирации, очистить желудок путем н; 1- значения противорвотных средств (например, сирот а корня ипекакуаны в дозе 30 мл или 0,5 мл/кг, запивая 200 мл или 4 мл/кг воды) или путем промывания желушса с последующим приемом внутрь активированного угля (50-10 гили 0,5-1 г/кг).
Меры предосторожности:
1. Дозу препарата необходимо уменьшить у пациешх »в
старшего возраста, при гиповолемических состояниях, ? при риске хирургической патологии, при одновременном использовании седативных средств и других наркотических анальгетиков.
i
Наркотические эффекты препарата купируются налоксоном (начиная с 0,2 - 0,4 мг внутривенно).
При тошноте и рвоте можно назначить метоклопрамид (в качестве противорвотного средства).
Весьма неприятным и плохо поддающимся лечению побочным эффектом является запор.
Профилактика и лечение: ежедневный прием слабительных средств.
Толерантность к препарату может развиться при приеме наркотических анальгетиков более двух недель. Это может явиться следствием дозы, частоты и способа введения препарата (при внутривенном и эпидуральном введении толерантность развивается быстрее). Первым признаком является уменьшение продолжительности и эффективности анальгезии.
Для того чтобы замедлить развитие этого состояния, нужно использовать комбинации наркотических анальгетиков с другими лекарственными средствами (НПВС, антидепрессантами), с немедикаментозными средствами, например, чрезкожной электростимуляцией нерва; перейти на другой наркотический анальгетик (начиная с половины дозы).
Физическая зависимость к гидрокодону встречается нечасто. Физическая зависимость обычно развивается при резком прекращении приема наркотического анальгетика после длительного применения (> 2 недель).
Синдром отмены может проявляться беспокойством, раздражительностью, ознобом, чередующимся с жаром, потливостью, бессонницей, схваткообразными болями в животе, тошнотой, рвотой, парестезиями и судорожными подергиваниями мышц. Чтобы избежать синдрома отмены, дозу следует уменьшать постепенно (например, на 75 % каждые 2 дня).
Лечение синдрома отмены - симптоматическое.
Психологическая зависимость характеризуется постоянной потребностью в данном наркотическом веществе без реальной необходимости.
Большинство пациентов с психологической зависимостью также страдают от физической зависимости.
Для усиления анальгетического эффекта возможно сочетание с наркотическими анальгетиками, антидепрессантами, а также нек&дикаментозными средствами, например, чрезкожной электростимуляцией нерва, местные блокады, блокады триггерных точек (с местными анестетиками и кортикостероидами) и интравенозная региональная анестезия.
Немедикаментозная терапия вкчючаег в себя чрез кожную электрическую стимуляцию нерва и методики типа тепловых или холодовых аппликаций, физиотерапию (ультразвук,массажит.д.),нетрадиционныеметодылечения.
Лучше избегать эпидурального/инфратекального введения у пациентов с септицемией, очагами инфекции в месте введения и коагулопатиями.
Гидрокодон противопоказан лицам, работа которых связана с повышенной концентрацией внимания, координацией движений,повышенной опасностью (вождение автомобиля, работа с тяжелыми предметами и др.).
Лекарственные формы могут содержать сульфиты, которые вызывают аллергические реакции вплоть до анафилактического шока у индивидуумов с гиперчувствительностью.
3.1 идрокодон является препаратом списка А.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: брадикардия, гипотензия, острая недостаточность кровообращения, обморок.
Дыхательная система: угнетение дыхательного центра.
ЦНС: седативный эффект, головокружение, головная боль, эйфория, спутанность сознания, галлюцинации.
ЖКТ: тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, запор, анорексия, печеночная колика.
Глаза: миоз.
Аллергические реакции: высыпания, зуд, крапивница.
Почки: задержка мочеиспускания.
ГИДРОМОРФОНА ГИДРОХЛОРИД (HYDROMORPHONE HCL)
Показания. Для купирования острой боли, хронической боли, обезболивающее средство в онкологии; проти- вокашлевое средство при упорном непродуктивном кашле.
Способ применения и дозы. В качестве обезболивающего средства: перорально 2—4 мг каждые 4-6 часов. Внутримышечно/подкожно 2 - 4 мг (0,04 - 0,08 мкг/кг) каждые 4-6 часов. Ректально 3 мг каждые 6-8 часов. Внутривенно медленно 0,5 -2 мг (0,01 -0,04 мг/кг). Эпидурально болюсно 1 -2 мг(20-40 мкг/кг) развести в 10 мл местного анестетика или изотонического раствора натрия хлорида без консервантов. Капельно 0,15 - 0,3 мг/ч (2-3,5мкг/кг/ч).
В качестве противокашлевого средства: перорально 0,5 -1 мг каждые 4-6 часов.
У пациентов с нарушением функции печени или почек элиминация препарата замедлена, что приводит к накоплению его в организме и усилению его седативного эффекта.
Для усиления анальгетического эффекта возможно сочетание с наркотическими анальгетиками, антидепрессантами и с немедикаментозными средствами, например, чрезкожной электростимуляцией нерва.
(
Пути выведения: печень, почки.
Препараты: Гидроморфона гидрохлорид (Dilaudid): инъекционный раствор 1 мг/мл, 2 мг/мл, 3 мг/мл, 4 мг/мл;
£ таблетки по 1мг, 2 мг, 3 мг, 4 мг; ректальные свечи 3 мг.
jГидроморфона гидрохлорид (Dilaudid HP): инъекци-
онный раствор 10 мг/мл.
i Применение, внутривенно: 5 мг гидроморфона гидрохлорида в 100 мл воды для инъекций или изотонического i. раствора натрия хлорида (50 мкг/мл); эпидурально болюс- / но: 1 - 2 мг гидроморфона гидрохлорида в 10 мл местного ' анестетика или изотонического раствора натрия хлорида без консервантов; эпидурально капельно: 100-500мкг гидроморфона гидрохлорида в 100 мл местного анестетика или изотонического раствора натрия хлорида без консервантов.
Фармакология. Является кетоновым производным морфина и мощным быстродействующим наркотическим анальгетиком с короткой продолжительностью действия.
Гидроморфона гидрохлорид в 7 раз эффективнее морфина.
Действует на центральную нервную систему и гладкую мускулатуру.
Синаптическая передача болевых импульсов затруд няется за счет торможения гидроморфоном освобождения нейромедиаторов (например, брадикинина) на участках повреждения ткани, вещества Р в дорсальных рогах спинного мозга и дофамина в базальных ганглиях. Кроме того, гидроморфон (и другие наркотические анальгетики) действует на сознательный и эмоциональный компоненты восприятия боли (за счет влияния на лимбическую систе- ; му и кортикальные опиатные рецепторы).
Гидроморфон обладает анальгетическим эффектом, ; вызывает сонливость, эйфорию, дозозависимое угнетение • дыхательного центра.
Лекарственное средство является либерагором гистамина, который может вызвать зуд.
Гидроморфон вызывает тошноту и рвоту за счет активизации хеморецепторов триггерной зоны.
Препарат угнетает кашлевой рефлекс в результате влияния на соответствующий центр в продолговатом мозге.
Гидроморфон проникает через плацентарный барьер и может нарушить развитие плода. Большие количества обнаруживаются в грудном молоке, поэтому препарат должен осторожно использоваться кормящими матерями.
Фармакокинетика.
Начало действия: при внутривенном введении - мгновенно, при внутримышечном/пероральном/подкож- ном -15-30 мин, при эпидуральном -4-10 мин, при ректальном -5-15 мин.
Максимальная концентрация в плазме: при внутривенном введении -5-20 мин, при внутримышечном/ пероральном/подкожном -30-60 мин, при эпидуральном-30 мин.
Продолжительность действия: при внутривенном введении-2- 4 часа, при внутримышечном/пероральном/ подкожном-4- 6 ч, при эпидуральном-6- 16ч,при ректальном-6-8ч.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Угнетение дыхательного и сосудодвигагельного центров потенцируется приемом наркотических анальгетиков, седативных средств, средств для ингаляционного наркоза, закиси азота.
Угнетение дыхательного центра - амфетаминами, ин- гибиторами МАО, производными фенотиазинаи трициклическими антидепрессантами; анальгетический эффект усиливается и пролонгируется а2-адреноблокаторами, такими как клонидин, и адреналином.
Применение адреналина одновременно с эпидуральным введением гидроморфона увеличивает побочные эффекты последнего (например, тошноту) и продлевает моторный блок.
Гидроморфон может уменьшить эффекты мочегонных средстаупациентовсзасгойной сердечней недостаточностью.
Токсичность: Лексический диапазон не зарегистри- рован.*
(
Симптомы интоксикации. Сонливость, кома, остановка дыхания, апноэ, нарушение сердечного ритма, дыхательный и метаболический ацидоз, сосудистый коллапс, ;остановка сердца, возможен летальный исход.
.Антидоты. Налоксон вводится по 0,4 -1 мг внутривен
но каждые 2-3 минуты до10 - 20 мг.
Неотложная помощь. Прекратить введение препарата, обеспечить нормальную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия, ь внутривенная регидратация, вазопрессоры); ввести анти- > дот. Ввести дыхательные аналептики.
Определить газовый состав крови, pH и электролиты; провести коррекцию ацидоза и нарушений электролитного обмена (при молочнокислом ацидозе внутривенно вводит- i ся 1-2 мЭкв/кг бикарбоната натрия); симптоматическая терапия.
Затем, избегая аспирации, очистить желудок путем на- ■ значения противорвотных средств (например, сиропа корня ипекакуаны в дозе 30 мл или 0,5 мл/кг, запивая V 200 мл или 4 мл/кг воды) или путем промывания желудка t с последующим приемом внутрь активированного угля V; (50—100 гили 0,5 -1 г/кг).
Меры предосторожности:
|1. Дозу препарата необходимо уменьшить у пациентов
г старшего возраста, при гиповолемических состояниях,
f"■—■ ■—I,.■ । i. ।
при риске Хирургической патологии, при одновременном использовании седативных средств и других наркотических анальгетиков.
Наркотические эффекты препарата купируются налоксоном (начиная с 0,2 - 0,4 мг внутривенное).
Это может привести к возобновлению боли и выбросу катехоламинов.
Выраженная брадикардия купируется введением атропина.
При использовании гидроморфона во время родов может потребоваться реанимация новорожденного, поэтому нужно иметь наготове налоксон.
Высококонцентрированный Dilaudid HP предназначен для использования у пациентов с толерантностью к наркотическим анальгетикам.
Эпидуральное введение гидроморфона может вызвать отсроченное угнетение дыхательного центра(в течение 8 часов после введения), зуд, тошноту, рвоту, задержку мочеиспускания. Для профилактики и/или лечения применяется налоксон (0,2 - 0,4 мг внутривенно или внутривенно капельно 5-10 мг/кг/ч).
Нужно быть готовым к проведению искусственной вентиляции легких в случае остановки дыхания.
Для устранения зуда можно использовать антигистаминные препараты (например, дифенилгидрамин 12,5 - 25 мгвнутривенно/внутримышечно каждые 6 часов).
При тошноте и рвоте вводится церукал (10 мг внутривенно каждые 6 часов). Если задержка мочеиспускания не снимается налоксоном, может потребоваться катетеризация мочевого пузыря.
В качестве альтернативы налоксону может использоваться бетаникол (Urecholine) перорально 15 — 30 мг или подкожно 2,5 - 5 мг 3 или 4 раза ежедневно. Бетаникол уве-
(
Наркотические анальгетики49
личивает тонус мышцы-детрузора мочевого пузыря. Его нельзя вводить внутривенно или внутримышечно, так как это может привести к чрезмерной стимуляции холинергических рецепторов. Поэтому нужно иметь наготове атропин (внутривенно/подкожно 0,5 мг).
е7. Лучше убегать эпидурального/инфратекального
t введения гиДроморфона гидрохлорида у пациентов с J септицемией, очагами инфекции в месте введения и коагу- [ лопатиями.
f8. Гидроморфон противопоказан лицам, работа кото-
р рых связана с повышенной концентрацией внимания, ' координацией движений, повышенной опасностью (вож- : дение автомобиля, работа с тяжелыми предметами и др.).
Толерантность к препарату может развиться при приеме наркотических анальгетиков более двух недель. Это может явиться следствием дозы, частоты и способа введения препарата (при внутривенном и эпидуральном t введении толерантность развивается быстрее). Первым • признаком является уменьшение продолжительности и эффективности анальгезии.
Для того чтобы замедлить развитие этого состояния, нужно использовать комбинации наркотических анальгетиков с другими лекарственными средствами (НПВС, антидепрессантами), с немедикаментозными средствами, например, чрезкожной электростимуляцией нерва; перейти на другой наркотический анальгетик (начиная с половины £ дозы).
:10. Для усиления анальгетического эффекта возмож-
; но сочетание с наркотическими анальгетиками, антидепрессантами, а также немедикаментозными средствами, например, чрезкожной электростимуляцией нерва, местные блокады, блокады триггерных точек (с местными анестетиками и кортикостероидами).
Немедикаментозная терапия включает в себя чрезкож- ную электрическую стимуляцию нерва и методики типа тепловых или холодовых аппликаций, физиотерапию (ультразвук, массаж и т. д.), нетрадиционные методы лечения (акупунктура, акупрессура, колоротерапия).
Гидроморфон является препаратом списка А.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: гипотензия, артериальная гипертензия, брадикардия, аритмии.
Дыхательная система: угнетение дыхательного центра, апноэ.
ЦНС: головокружение, затуманенность зрения, обморок, эйфория, дисфория.
ЖКТ: тошнота, рвота, печеночная колика, позднее опорожнение желудка, запоры, анорексия.
Глаза: миоз.
Костно-мышечная система: мышечная ригидность. Мочеполовая система: задержка мочеиспускания. Аллергические реакции: зуд, крапивница.
КОДЕИН (CODEINE PHOSPHATE/ CODEINE SULFATE)
Показания. Для купирования острой боли, хронической боли, обезболивающее средство в онкологии; про- тивокашлевое средство при упорном непродуктивном кашле.
Способ применения и дозы. В качестве обезболивающего средства: перорально/внутривенно/внутримы- шечно/подкожно 15 - 60 мг (0,5 мкг/кг) каждые 4 часа; максимальная суточная доза 120 мг.
В качестве противокашлевого средства: перорально/ внутривенна/внугримьшкчю/подюжно 10-20мг(0,3 мкг/кг) каждые 4-6 часов; максимальная суточная доза 120 мг.
У пациентов с нарушением функции печени или почек элиминация препарата замедлена, что приводит к накоплению его в организме и усилению седативного эффекта.
Для усиления анальгетического эффекта возможно сочетание с наркотическими анальгетиками, антидепрессантами, а также немедикаментозными средствами, например, чрезкожной электростимуляцией нерва.
Пути выведения: печень, почки.
Препараты: Кодеина сульфат (Codeine Sulfate): таблетки по 15 мг, 30 мг, 60 мг; таблетки растворимые по 15 мг, 30 мг, 60 мг.
Кодеина фосфат (Codeine Phosphate): таблетки растворимые по 15 мг, 30 мг, 60 мг; раствор для приема внутрь 15 мг/5 мл; инъекционный раствор 30 мг/мл, 60 мг/мл.
Ацетаминофене фосфатом кодеина (Тайленол с кодеином № 1): таблетки, содержащие 300 мг ацетаминофена и 7,5 мг кодеина фосфата.
Ацетаминофен с фосфатом кодеина (Тайленол с кодеином № 2): таблетки,содержащие 300мг ацетаминофена и 15 мг кодеина фосфата.
Ацетаминофене фосфатом кодеина (Тайленол с кодеином № 3): таблетки,содержащие 300 мг ацетаминофена и 30 мг кодеина фосфата.
Ацетаминофене фосфатом кодеина (Тайленол с кодеином № 4): таблетки,содержащие 300 мг ацетаминофена и 60 мг кодеина фосфата.
Ацетаминофене фосфатом кодеина (Phenaphenс кодеином № 2): капсулы, содержащие 325 мг ацетаминофена и 15 мг кодеина фосфата.
Ацетаминофене фосфатом кодеина (Phenaphen с кодеином № 3): капсулы, содержащие 325 мг ацетаминофена и 30 мг кодеина фосфата.
Ацетаминофене фосфатом кодеина (Phenaphenс кодеином № 4): капсулы, содержащие 325 мг ацетаминофена и 60 мг кодеина фосфата.
Ацетаминофен с фосфатом кодеина (Phenaphen 650 с кодеином): капсулы, содержащие 650 мг ацетаминофена и 30 мг кодеина фосфата.
Ацетаминофен с фосфатом кодеина (Тайленол с кодеином): сироп, содержащий 120 мг /мл ацетаминофена и 12мг/мл кодеина фосфата.
Ацетаминофен с фосфатом кодеина (Capital с кодеином): суспензия, содержащая 120 мг/мл ацетаминофена и 12 мг /мл кодеина фосфата.
Фармакология. Кодеин является наркотическим анальгетиком и средством от кашля, производным фенантрена.
По своей структуре этот препарат отличается от морфина заменой метильной группы в третьем положении на гидроксильную.
В печени 10 % поступившего кодеина деметилируется в морфин, который и обуславливает умеренный анальгетический эффект препарата. Кодеин часто используется в комбинации с ненаркотическими анальгетиками (аспирином, ацетаминофеном) для купирования умеренной боли.
По анальгетической активности 30 мг перорально принятого кодеина или 120 мг внутримышечно введенного кодеина эквиваленте 10 мг морфина (перорально или внутримышечно).
Кодеин - эффективное противокашлевое средство и широко используется как лекарственное вещество, подавляющее кашлевой центр.
Физическая зависимость по отношению к этому лекарственному средству встречается редко.
Кодеин обладает минимальным седативным эффектом.
При приеме кодеина практически не бывает тошноты, рвоты, запоров.
Кодеин проникает через плацентарный барьер и может нарушить развитие плода. Большие количества обнаружива- : клея в грудном молоке, поэтому препарат должен осторожно использоваться кормящими матерями.
Внутривенное введение не рекомендуется из-за повышенного риска гипотензии, индуцированной гистамином.
Фармакокинетика.
Начало действия: при пероральном приеме -15 - 30 мин.
Максимальная концентрация в плазме: при пероральном приеме —30—60 мин.
Продолжительность действия: при пероральном приеме- 3-4 часа.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Потенцирует угнетение ЦНС и сосудодви- гагельного центра, вызываемое приемом других наркотических анальгетиков, бензодиазепинов, седативных средств, средств для ингаляционного наркоза, закиси азота, алкоголя, производных фенотиазина и трициклических антидепрессантов.
Анальгетический эффект усиливается и пролонгируется а2-щфеноблокаторами, такими как клонидин и адреналин, наркотическими и ненаркотическими анальгетиками (аспирин, ацетаминофен).
Токсичность: токсический диапазон не зарегистрирован.
Симптомы интоксикации. Сонливость, кома, остановка дыхания, апноэ, нарушение сердечного ритма,
дыхательный и метаболический ацидоз, возникновение синдрома отмены наркотических анальгетиков (схваткообразные боли в животе, рвота, парестезии, пилоэрекция, заложенность носа, слезоточение, зевота, потливость, тремор, миальгии), сосудистый коллапс, остановка сердца, возможен летальный исход.
Антвдоты. Налоксон вводится по 0,4 -1 мг внутривенно каждые 2-3 минуты до10-20 мг.
Неотложная помощь. Прекратить введение препарата, обеспечить нормальную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры); ввести антидот. Ввести дыхательный аналептик. Определить газовый состав крови, pH и электролиты; провести коррекцию ацидозаи нарушении электролитного обмена (при молочнокислом ацидозе внутривенно вводится 1-2 мЭкв/кг бикарбоната натрия); симптоматическая терапия.
Затем, избегая аспирации, очистить желудок путем назначения противорвотных средств (например, сиропа корня ипекакуаны в дозе 30 мл или 0,5 мл/кг, запивая 200 мл или 4 мл/кг воды) или путем промывания желудка с последующим приемом внутрь активированного угля (50 -100 г или 0,5 -1 г/кг).
Меры предосторожности:
Дозу препарата необходимо уменьшить у пациентов старшего возраста, при гиповолемических состояниях, при риске хирургической патологии, при одновременном использовании седативных средств и других наркотических анальгетиков.
Наркотические эффекты препарата купируются налоксоном (начиная с 0,2 - 0,4 мг внутривенно).
При тошноте и рвоте можно назначить метоклопрамид (в качестве противорвотного средства).
Весьма неприятным и плохо поддающимся лечению побочным эффектом является запор.
Профилактика и лечение: ежедневный прием слабительных средств.
Толерантность к препарату может развиться при приеме наркотических анальгетиков более двух недель. Это может явиться следствием дозы, частоты и способа введения препарата (при внутривенном и эпидуральном введении толерантность развивается быстрее). Первым признаком является уменьшение продолжительности и эффективности анальгезии.
Для того чтобы замедлить развитие этого состояния, нужно использовать комбинации наркотических анальгетиков с другими лекарственными средствами (НПВС, антидепрессантами), с немедикаментозными средствами, например, чрезкожной электростимуляцией нерва; перейти на другой наркотический анальгетик (начиная с половины дозы).
Физическая зависимость к кодеину встречается нечасто.
Физическая зависимость обычно развивается при резком прекращении приема наркотического анальгетика после длительного применения (> 2 недель).
Синдром отмены может проявляться беспокойством, раздражительностью, ознобом, чередующимся с жаром, потливостью, бессонницей, схваткообразными болями в животе, тошнотой, рвотой, парестезиями и судорожными подергиваниями мышц. Чтобы избежать синдрома отмены, дозу следует уменьшать постепенно (например, на 75 % каждые 2 дня).
Лечение синдрома отмены-симптоматическое.
Психологическая зависимость характеризуется постоянной потребностью в данном наркотическом веществе без реальной необходимости.
Большинство пациентов с психологической зависимостью также страдают от физической зависимости.
Для усиления анальгетического эффекта возможно сочетание с наркотическими анальгетиками, антидепрессантами, а также немедикаментозными средствами, например, чрезкожной электростимуляцией нерва, местные блокады, блокады триггерных точек (с местными анестетиками и кортикостероидами).
Ншедикаменгознаятерапиявключаете себя чрезкож- ную электрическую стимуляцию нерва и методики типа тепловых или холодовых аппликаций, физиотерапию (ультразвук, массажит.д.),нетрадиционныеметоды лечения.
Кодеин противопоказан лицам, работа которых связана с повышенной концентрацией внимания, координацией движений, повышенной опасностью (вождение автомобиля, работа с тяжелыми предметами и др.).
Лекарственные формы могут содержать сульфиты, которые вызывают аллергические реакции вплоть до анафилактического шока у индивидуумов с гиперчувствительностью.
Кодеин является препаратом списка А.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: брадикардия, гипотензия, острая недостаточность кровообращения, обморок.
Дыхательная система угнетение дыхательного центра.
ЦНС: седативный эффект, головокружение, головная боль, эйфория, спутанность сознания, галлюцинации.
ЖКТ: тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, запор, анорексия, печеночная колика.
Глаза: миоз.
Аллергические реакции: высыпания, зуд, крапивница.
Почки: задержка мочеиспускания.
ЛЕВОПРАНОЛА ТАРТРАТ (LEVORPHANOL TARTRATE)
Показания. Для купирования острой боли, хронической боли, как обезболивающее средство в онкологии.
Способ применения и дозы. Обезболивающее средство: перорально/подкожно 2 - 4 мг каждые 4-6 часов. Внутривенно медленно: 1 мг (0,02 мкг/кг).
У пациентов с нарушением функции печени или почек элиминация препарата замедлена, что приводит к накоплению его в организме и усилению его седативного эффекта.
Для усиления анальгетического эффекта возможно сочетание с наркотическими анальгетиками, антидепрессантами, а также немедикаментозными средствами, например, чрезкожной электростимуляцией нерва.
Пути выведения: печень, почки.
Препараты: Левопранол (Levo-Dromoran): таблетки по 2 мг; инъекционный раствор 2 мг/мл.
Фармакология. Является синтетическим производным морфинан мощным быстродействующим наркотическим анальгетиком с коро ткой продолжительностью действия. Левопранол по структуре относится к производным фенантрена.
мг парентерально введенного левопранола по аналь- гетической активности эквивалентен 5 мг парентерально введенного морфина.
Левопранол (и другие наркотические анальгетики) усиливает действие местных анестезирующих средств. Это происходит из-за слабых местноанестезирующих свойств
средств этой группы (в высоких дозах они тормозят проведение импульса по нерву), а также в результате действия на опиатные рецепторы в периферических терминалях нерва.
Левопранол реже, чем морфин, вызывает тошноту, рвоту, запор, в эквивалентных дозах продуцирует более выраженный седативный эффект и стимуляцию гладкой мускулатуры.
Левопранол проникает через плацентарный барьер и может нарушить развитие плода. Большие количества обнаруживаются в грудном молоке, поэтому препарат должен осторожно использоваться кормящими матерями.
Фармакокинетика.
Начало действия: при внутривенном введении - 10-15 мин.
Максимальная концентрация в плазме: при внутривенном введении - менее 20 мин, при подкожном - менее 60- 90 мин.
Продолжительность действия: при внутривенном/ подкожном введении -6-8 часов.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров потенцируется приемом наркотических анальгетиков, седативных средств, средств для ингаляционного наркоза, закиси азота.
Угнетение дыхательного центра - амфетаминами, ингибиторами МАО, производными фенотиазина и трициклическими антидепрессантами; анальгетический эффект усиливается и пролонгируется а,-адреноблокато- рами, такими как клонидин, и адреналином.
Токсичность: токсический диапазон не зарегистрирован.
Симптомы интоксикации. Сонливость, кома, остановка дыхания, апноэ, нарушение сердечного ритма, ды-
хательный и метаболический ацидоз, сосудистый коллапс, остановка сердца, возможен летальный исход.
Антидоты. Налоксон ввод ится по 0,4 -1 мг внутривенно каждые 2-3 минуты до 10 - 20 мг.
Неотложная помощь. Прекратить введение препарата, обеспечить нормальную вентиляцию и кровообращение (проходимость Дыхательных путей, оксигенотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры); ввести антидот. Ввести дыхательные аналептики.
Определить газовый состав крови, pH и электролиты; провести коррекцию ацидоза и нарушений электролитного обмена (при молочнокислом ацидозе внутривенно вводится 1 - 2 мЭкв/кг бикарбоната натрия); симптоматическая терапия.
Затем, избегая аспирации, очистить желудок путем назначения противорвотных средств (например, сиропа корня ипекакуаны в дозе 30 мл или 0,5 мл/кг, запивая 200 мл или 4 мл/кг воды) или путем промывания желудка с последующим приемом внутрь активированного угля (50-100гили 0,5-1 г/кг).
Меры предосторожности:
Дозу препарата необходимо уменьшить у пациентов старшего возраста, при гиповолемических состояниях, при риске хирургической патологии, при одновременном использовании седативных средств и других наркотических анальгетиков.
Наркотические эффекты препарата купируются налоксоном (начиная с 0,2—0,4 мг внутривенное).
При тошноте и рвоте можно назначить метоклопрамид (в качестве противорвотного средства).
Весьма неприятным и плохо поддающимся лечению побочным эффектом является запор.
Меры предосторожности:
Уменьшить дозировку у пожилых пациентов и у пациентов с гиповолемией и при одновременном приеме наркотиков и седативных средств.
При тошноте и рвоте назначить метоклопрамид в качестве противорвотного средства.
В качестве профилактики и лечения запоров могут использоваться слабительные средства, например, Колак 100-300 мг/день.
Толерантность может развиваться у всех пациентов, принимающих наркотические анальгезирующие средства сроком более двух недель. Это может явиться следствием дозы, частоты и пути введения (при внутривенном и эпидуральном введении толерантность развивается быстрее). Первый признак толерантности - уменьшение эффективности действия анальгезии. Для того чтобы замедлить развитие привыкания, необходимо использовать комбинации наркотических анальгетиков с другими средствами, например, НПВС, с немедикаментозными средствами, например, ЧЭСН; перейти на другой наркотический анальгетик, начиная с половины дозы.
Налбуфрин должен применяться с соблюдением мер предосторожности у пациентов с хроническим применением наркотиков, так как налбуфрин может привести к развитию синдрома отмены в результате антагонистического опиатного эффекта. Титруемые дозы бензодиазепинов или наркотических агонистов могут применяться в лечении острого синдрома отмены.
Комбинации лекарственного средства с другими наркотическими препаратами усиливают анальгезию.
Немедикамегахзнаятераяиявключаетвсебя чрезкож- ную электрическую стимуляцию нерва (ЧЭСН) и методику
типа тепловых или холодовых аппликаций, ультразвук, массаж, нетрадиционные методы лечения.
Пациенты должны быть предупреждены, что налбуф- рин может подавлять их способность к решению сложных задач, требующих повышенной концентрации или физической координации, например, вождение автомобиля или работа в тяжело^ промышленности.
Формула лекарственного средства может содержать метабисульфит натрия, который может вызвать аллергические реакции или анафилактический шок у восприимчивых инвалидов.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: артериальная гипертензия, гипотензия, тахикардия, брадикардия.
Дыхательная система: угнетение дыхания, одышка, астма.
ЦНС: седативный эффект, головокружение, головная боль, эйфория, галлюцинации, спутанность сознания.
ЖКТ: тошнота, рвота.
Глаза: миоз.
Аллергические реакции: крапивница, зуд, жжение.
Почки: недержание мочи.
МОРФИЯ СУЛЬФАТ
Показания. Купирование острой, хронической и раковой боли.
Способ применения и дозы. При болях: перорально: 10 - 60 мг каждые 4 ч до получения адекватной анальгезии. Интервалы дозирования должны быть отрегулированы в большую или меньшую сторону так, чтобы обеспечивалась непрерывная анальгезия с минимальным седативным эффектом. Дозировка в ночное время может быть увеличе-
3. Зак. 183
на в 1,5 - 2 раза по сравнению с дневной дозой. Как только адекватная анальгезия получена препаратами кратковременного действия, необходимо перейти к долговременным наркотическим препаратам.
Ректально: 10 - 20 мг каждые 4 ч.
Медленное внутривенное: 2,5 -15 мг (дета 0,05-0,2 мг/кг, максимум! 5 мг); применять в течение 4-5 минут.
Внутримышечно/подкожно: 2,5 - 20 мг каждые 4 ч (дети 0,05 -0,2 мг/кг, максимум 15 мг).
Внутрисуставно: 0,5-1 мг (разбавлять в 40 мг нормального солевого раствора или 0,0625 -0,2570 бупивакаина).
^идуральный: болюсно 2-5мгежвдйевно(40-100мг/кг); вливание 0,1-1 мг/ч (2 - 20 мг/кг/ч) (использовать раствор без консервантов).
Спинной: 0,1 -1 мг (2 - 20 мг/кг) ( использовать раствор без консервантов).
Внутривенная управляемая пациентом анальгезия: болюсно 0,5 - 3 мг (10 - 60 мг/кг); вливание 0,5-10 мг/ч (15-200 мг/кг/ч).
Интервал блокирования: 5-20 минут.
Эпидуральная, управляемая пациентом анальгезия: болюсно 0,05 - 0,2 (1 - 4 мг/кг); вливание 0,1 - 0,4 мг/ч (2-8 мг/кг/ч).
Интервал блокирования: 10 минут.
Анальгезия может быть усилена дополнительным применением других наркотических средств, НПВС, антидепрессантов и применением нелекарственной терапии, например, чрезкожной электрической стимуляцией нерва). Когда уровень боли значительно уменьшен за счет использования других мер, например, региональной блокады, необходимы более низкие дозы, особенно для пациентов с ограниченным дыхательным резервом. Начальные дозы
должны быть ниже у пациентов с почечной или печеночной дисфункцией.
Элиминация: в печени.
Форма выпуска: Сульфат морфия (Морфий Sulfate, MSIR): таблетки: 10 мг, 15 мг, 30 мг.
Сульфат морфия (Oramorph СЭР): таблетки усиленного облегчения 30 йг»60 мг, 100 мг.
Сульфат морфия (МС Contin): таблетки усиленного облегчения, покрытые пленкой, 15 мг, 30 мг, 60 мг, 100 мг.
Сульфат морфия(сульфагморфия пероральный раствор), Roxalon, MSIR (оральный раствор): оральный раствор 4 мг/мл, 10мг/5мл,20мг/мл,20мг/5 мл,100мг/5мл. Сульфат морфия (Сульфат морфия): инъекции, 0,5 мг/мл, 1 мг/мл, 2 мг/мл, 3 мг/мл, 4 мг/мл, 5 мг/мл, 8 мг/мл, 10 мг/мл, 15 мг/мл.
Сульфат морфия (Сульфат морфия свечи, Roxanol, RMS): ректальные свечи 5 мг, 10 мг, 20 мг, 30 мг.
Сульфат морфия (Buranlorphl, Astramorph, Infiimorph): инъекционный раствор для эпидурального или внутривенного использования 0,5 мг/мл, 1 мг/мл.
Применение: Внутривенно 20 мг в 100 мл физраствора (0,2 мг/мл). Эпидурально: болюсно2-5 мгвЮмл местного анестезирующего средства или физраствора без консервантов. Капельно: 10 мг в 100 мл местного анестезирующего средства или физраствора без консервантов (0,1 мг/мл).
Фармакология. Этот алкалоид опиума оказывает первичное влияние на центральную нервную систему и органы, содержащие гладкую мускулатуру. Передача возбуждающей синаптической боли уменьшается наркорецептором. Кроме того, морфий (и прочие наркотики) действует на лимбические и кортикальные наркорецепторы. Морфий-мощноеанальгезирующее средство. По сравнению с меперидином или налбуфрином, морфий действует значительно лучше, но имеет большее количество побочных з*
эффектов, например, седативный эффект, угнетение дыхательного центра, головокружение, запор, рвота. Оральные дозы наодну треть облад ают таким же действием, как парентеральные дозы. В печени морфий соединяется с кислотой для формирования метаболитов, включая морфий-6 глюко- ронид. Морфий-6 глюкоронид более действен, чем морфий, и может накапливаться у пациентов с почечной недостаточностью. Спинное или эпидуральное применение морфия дает интенсивную анальгезию. Клинически опасное угнетение дыхания редко наблюдаегсяупациентовссильной болью при злокачественных заболеваниях, даже при больших дозах, так как боль и эмоциональный стресс - мощные антагонисты к вызванному наркотиком угнетению дыхания. Уменьшение частоты дыхания может иметь положительный эффект у пациентов, страдающих тахипноэ. Морфий способен проникать через плацентарный барьер. Лекарственное средство может появляться в грудном молоке, и этот факт должен учитываться при вскармливании.
Фармакокинетика.
Начало действия: внутривенно - менее 1 минуты; внутримьппечно -1-5 минут; подкожно -15-30 минут; перорально -15-60 минут; эпидурально -15-60 минут.
Максимальный эффект: внутривенно -5-20 минут; внутримьппечно -30-60 минут; подкожно -50-90 минут; перорально -30-60 минут; эпидурально - 90 минут.
Продолжительность действия: внутривенно/ внутримьппечно/ подкожно/ перорально -2-7 часов; эпиду- рально-6-24 часа.
Взаимодействие с другими лекарезвенными препаратами. Действие усиливается алкоголем, седативными средствами, наркотиками, антигистаминами, фенотиаци- нами, маостабилизаторами, антидепрессантами. Может уменьшать действие мочегонных средств. Анальгезия уси-
ливается и продлевается при приеме обезболивающих препаратов других групп.
Токсичность: токсический диапазон не всегда контролируемый.
Симптомы интоксикации. Сонливость, кома, угнетение функции дыхания, асфиксия, аритмия сердца, комбинированный д^бсательный и метаболический ацидоз, сосудистая недостаточность, остановка дыхания, сердца, смерть.
Антидоты. Налоксон 0,4 - 2 мг внутривенно; повторять дозу каждые 2-3 минуты до максимума в 10 - 20 мг.
Неотложная помощь. Прекратить медикаментозную терапию; обеспечить адекватную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей и кислоро- дотерапия, внутривенная регидротация, вазопрессоры); ввести антидот; провести контроль уровня газов крови, уровня pH и электролитов; устранить ацидоз и при необходимости ввести дыхательные аналептики. Симптоматическое лечение: очистить желудок с последующим приемом активированного утя (перорально 50-100 г или 0,5 -1 г/кг).
Меры предосторожности:
Применять небольшие дозы у пожилых гиповоле- мичных пациентов, особенно с одновременным приемом седативных средств или других наркотиков.
Антагонист наркотика налоксон - специфический антидот (внутривенно 0,2 - 0,4 мг или больше).
Морфий проникает через плацентарный барьер, и применение при родах может вызвать угнетение дыхания новорожденного. Может потребоваться реанимация; имейте под рукой налоксон.
Имеют место случаи реактивации вируса герпеса.
Нежелательные побочные эффекты: угнетение дыхания, кожный зуд, тошнота, рвота, задержка мочеиспускания. Налоксон (0,2 - 0,4 внутривенно или капельно 5-10 мг/кг/ч) эффективен для профилактики или лечения этих побочных эффектов. Предусмотрите искусственное дыхание при угнетении дыхания в случае необходимости. Ашигисгаминные препараты, например, дифенилгидрамин (12,5- 25 мг внутривенно/внутримышечно каждые 6 часов), могут применяться для устранения кожного зуда. Церукал (10 мг внутривенно каждые 6 часов) применяется при тошноте и рвоте. Задержка мочеиспускания, которая не поддается действию налоксона, может потребовать прямой катетеризации мочевого пузыря. Бетаникол перорально 15-30 мгили подкожно 2,5-5 мгЗ или 4 раза в день, по необходимости может использоваться как альтернатива налоксону. (Бетаникол нельзя применять внутривенно или внутримышечно, что может привести к холинергической гиперстимуляции. Держите под рукой атропин, внутривенно/подкожно 0,5 мг.)
Эпидурального введения морфия следует избегать пациентам с септицемией, очагами инфекции в месте введения и коагулопатиями.
Седативный эффект наркотика можно снизить путем сокращения дозы и увеличения частоты приема.
Явление запора профилактируйте назначением регулярных физических упражнений, увеличением количества принимаемой жидкости, ежедневным контролем стула или приемом легких слабительных средств.
Толерантность к препарату может развиться при приеме наркотических анальгетиков более двух недель. Это может явиться следствием дозы, частоты и способа введения препарата (при внутривенном и эпидуральном введении толерантность развивается быстрее). Первым
признаком является уменьшение эффективности и продолжительности анальгезии. Для того чтобы замедлить развитие этого состояния, нужно использовать комбинации наркотических анальгетиков с другими лекарственными средствами (НПВС, антидепрессантами), с немедикаментозными средствами, например, чрезкожной электростимуляцией нерва; перейти на другой наркотический анальгетик (начиная с половины дозы).
Для избежания синдрома отмены наркотические дозы должны уменьшаться постепенно (например, уменьшение дозы на 75% каждые 2 дня). Когда общая суточная доза в 10 -15 мг внугривенно/внугримышечно/нодкожно . или в 60 мг перорального приема морфия достигнута, она должна поддерживаться в течение 2 дней и затем прерываться. Синдром отмены должен лечиться симптоматично.
Привыкание встречается редко (частота меньше, чем 1:3000) у пациентов, принимающих наркотические препараты на законных основаниях.
Комбинации лекарственных средств: увеличивают анальгезию; ненаркотические анальгетики, НВПС, например, аспирин, усиливает' наркотическую анальгезию, уменьшает воспаление и полезен при болях, возникающих вследствие воспаления мышечной или костной системы. Фенотиазин снижает явления запора и рвотный эффект наркотических средств. Антидепрессанты усиливают бессонницу, усиливают анальгезию и эффективны при болях у онкологических больных, невропатиях и невралгии. Антигистаминные препараты обеспечивают дополнительную анальгезию с усилением седативного эффекта и меньшим проявлением рвоты.
Следующие препараты не должны вводиться совместно с морфием: аминофиллин, гепарин, натрия бикарбонат, сульфат магния, метициллин, фенобарбитал.
Пациенты должны быть предупреждены, что морфий может подавлять их способность к решению сложных задач, требующих концентрации внимания или физической координации, например, вождение автомобиля или работа в тяжелой промышленности.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: гипотензия, артериальная гипертензия, брадикардия, аритмии.
Дыхательная система: бронхоспазмы.
ЦНС: обморок, эйфория, дисфория, спутанность сознания.
Почки: задержкамочи.
ЖКТ: запор, анорексия, тошнота, рвота.
Глаза: миоз.
Аллергические реакции: крапивница, зуд.
МЕТАДОН ХЛОР
Показания. Купирование хронической боли, обезболивающее средство в онкологии.
Способ применения и дозы. Первично при болевом синдроме: внутримышечно/подкожно/перорально: 2,5 -10 мг (0,05 - 0,1 мг/кг) (каждые 3-4 часа). Поддерживание: перорально 5 - 20 мг (0,1- 0,4 мг/кг) каждые 6 - 8 часов, до достижения стабильного уровня обезболивания, при котором интервалы дозирования могут быть увеличе- ныдо 12-24 часов. Эпидурально (болюсно): 1-5мг(0,02- 0,1 мг/кг): разбавить в 10 мл физраствора или местного анестезирующего средства. При синдроме отмены от дру-
гих наркотических веществ перорально 15 -120 мг еж< :д- невно (доза подбирается индивидуально).
Контролируемая пациентом анальгезия, внутривенно- болюсно 0,5 -Змг (0,01- 0,06 мг/кг): интервал блокирот к и 10-20 минут. Больший анальгетический эффект может быть достигнут при применении других наркотических препаратов, противовоспалительных средств, антидепрессантов и нелекарственной терапии, например, чрезкожч юй электрической стимуляции нерва.
Элиминация: в печени.
Формавыпуска: Метадонхлор(Долофин):инъекцион- ный раствор 10 мг/мл; таблетки 5 мг, 10 мг, 40 мг; раствор для орального применения 1 мг/мл, 2 мг/мл, 10 мг/мл.
Фармакология. Сишешческоеанальгезирующеентч логическое средство многократного действия, аналогичное морфию. Действует главным образом нацентральную нер-. вную систему и органы, состоящие из гладкой мускулатуры. Как анальгезирующее средство метадон, примененный однократно, несколько более мощен, чем морфий. Синдром отмены препарагахспя и подобен морфию в качественном отношении, отличаетсятем, что начало действия проявляется медленнее, курс более длительный и признаки менее выражены. Оральное применение метадона - вполовину менее эффективно парентеральному. Мете дон проникает через плацентарный барьер и вследствие длительной продолжительности действия повышается вероятность угнетения дыхательного центра новорожденного. Метадон может проявляться в грудном молоке в концентрациях, приближающихся к плазменным уров ням, и должен осторожно использоваться кормящими матер ями.
Фармакокинетика.
Начало действия: внутривенно < 1 минуты; внутримышечно 1 - 5 минут; перорально 30 - 60 минут; эпидурально 5-10 минут.
Максимальный эффект: внутривенно 5-20 минут; внутримышечно 30 - 60 минут.
Продолжительность действия: внутривенно/внутримышечно 4-6 часов, перорально 22-48 часов, эпидурально 6-10 часов.
Взаимодействие с другими лекарственными препаратами. Цирнетидин препятствует печеночному метаболизму метадона и увеличивает токсические эффекты. Усиление анальгетического эффекта наблюдается при комбинированном приеме с другими наркотическими средствами, производными фенотиазина, седативными, антидепрессантами, алкоголем.
Токсичность: диапазон токсичности не всегда контролируемый.
Симптомы интоксикации. Сонливость, кома, остановка дыхания, асфиксия, аритмии сердца, объединенные дыхательный и метаболический ацидоз, сосудистая недостаточность, сосудистый коллапс, смерть.
Антидоты. Налоксон, 0,4 - 2 мг внутривенно, повторять дозу каждые 2-3 минуты до максимума -10 - 20 мг.
Неотложная помощь. Прекратить или уменьшить медикаментозную терапию; обеспечить адекватную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, кислородотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры); ввести антидот; провести контроль уровня газов крови, уровня pH и электролитов; устранить ацидоз, при необходимости ввести дыхательные аналептики. Симптоматическое лечение. Очистить желудок с после-
дующим приемом активированного угля (перорально 50 - 100 г или 0,5 -1 г/кг).
Меры предосторожности:
Не применять агонистов-антагонистов опиатов (например, пентазоцина) для пациентов, проходящих длительный курс лечения метадоном, вследствие возможного развития синдрцма отмены.
Использовать с предосторожностью у пациентов с бронхиальной астмой, хронической обструкцией легких, увеличенным внутричерепным давлением.
Уменьшить дозировку для пожилых пациентов, пациентов с гиповолемией и при одновременном использовании других наркотиков и седативных снотворных средств.
Метадон может вызвать зависимость лекарственного средства (аналогично морфину) и соответственно необходимо избегать передозирования.
Нежелательные побочные эффекты метадона: угнетение дыхания, тошнота и рвота, задержка мочи, аллергические реакции купируются налоксоном.
Необходимо быть готовым к проведению искусственной вентиляции легких в случае остановки дыхания.
Кожный зуд устранить введением антигистаминных препаратов.
Метахлопрамид (10 мгвнутривенно каждые 6 часов) может использоваться для лечения и профилактики тошноты и рвоты.
Задержка мочи, не снимающаяся налоксоном, требуй ет прямой катетеризации мочевого пузыря.
В качестве альтернативы налоксону может использоваться бетанехол (15 - 30 мг перорально или 2,5 - 5 мг 3 - 4 раза в день). Однако его нельзя вводить внутривенно или внутримышечно, так как это может привести к чрез-
76 Фармакотерапевтический справочник мерной стимуляции холинергических рецепторов, поэтому наготове нужно иметь атропин (внутривенно/подкожно 0,5 мг).
Следует избегать эпидурального введения у пациентов с сепсисом, инфекцией на участке введения или коагулопатией.
Предотвратить и/или лечить запоры можно путем назначения регулярной лечебной физкультуры, принятием большого количества жидкости, ежедневным стулом, вызываемым легкими слабительными средствами.
Толерантность проявляется уменьшением продолжительности эффекта и увеличивающейся потребностью в опиатах. Толерантность развивается быстрее при внутривенном или эпидуральном пути введения препарата.
Резкое прекращение применения опиатов пациентами с физической зависимостью может проявляться абстиненцией. Во избежание синдрома отмены дозы опиатов должны уменьшаться медленно (например, сокращение дозы до 75% каждые два дня). Когда суточная доза метадона составляет 10 -15 мг (внутривенно/внутри- мышечно/подкожно или 20 мг перорально), она должна применяться в течение 2 дней, азатем препарат отменяют. Дальнейшее лечение проводится симптоматически.
Привыкание встречается редко (частота меньше чем 1:3000) у пациентов, получающих опиаты на законных медицинских основаниях. Появление психологической зависимости может развиться в результате назначения неадекватных доз препарата.
Комбинация данного лекарственного средства с другими наркотическими анальгетиками и МВПС увеличивает анальгетический эффект. Производные феноти- зина снижают вероятность развития запоров, рвоты при совместном их использовании с метадоном. Средства-
антидепрессанты усиливают бессонницу, усиливают анальгезию, эффективны у онкологических больных, при невропатиях, невралгии. Антигистамины обеспечивают дополнительную анальгезию при несколько большем седативном эффекте.
Немедикаментозная терапия включает в себя чрез- кожную электрическую стимуляцию нерва и методику применения тепловых и холодовых аппликаций, ультразвук, массаж.
Пациенты должны быть предупреждены, что метадон может ухудшить их способность выполнять задачи, требующие активизации умственной деятельности или физической координации, например, вождение автомобиля или управление сложными механизмами.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: гипотензия, брадикардия, обморок’
Дыхательная система: угнетение дыхания.
ЦНС: эйфория, дисфория, спутанность сознания.
Почки: задержка мочи.
ЖКТ: дискинезия, запор, анорексия.
Глаза: миоз.
Аллергические реакции: высыпания, крапивница, зуд.
МЕПЕРЕДИН ХЛОР
Показания. Для купирования острой боли, хронической боли, как обезболивающее средство в онкологии.
Способ применения и дозы. Перорально/внутримы- шечно/подкожно: 50- 150мг(1 -3 мг/кг) каждые 3 -4 часа. Внутривенно медленно: 25-100 мг (0,5 -2 мг/кг) каждые 3-4 часа. Эпидурально: 50 -100 мг (1 - 2 мг/кг) разбав-
ляют в 10 мл физраствора или в растворе для местной анестезии 10-20 мг/ч (0,2 - 0,4 мг/кг/ч). Максимальная доза: 1 г/день (20 мг/кг/день). Вследствие нарушения элиминации повышение седативного эффекта наблюдается у пациентов с почечной или печеночной дисфункцией. Анальгезия усиливается при совместном применении: с другими наркотиками, противовоспалительными средствами, антидепрессантами, ненаркотическими анальгетиками в сочетании с нелекарственной терапией, например, ЧЭСН.
Пути выведения: печень.
Форма выпуска: Мепередин хлор (Демерол). Раствор для инъекций: 10 мг/мл, 25 мг/мл, 50 мг/мл, 75 мг/мл, 100 мг/мл. Таблетки: 50 мг,100мг. Оральный раствор:, 50 мг/5 мл. Раствор для капельного введения: 100 мг в 50 мг физраствора (2 мг/мл). Эпидурально: 50-100 мг в 10 мл средства для местной анестезии или физраствора.
Фармакология. Данный опиат имеет синтетическое происхождение, обладает более быстродействующим началом и более короткой продолжительностью действия, чем морфий. Мепередин оказывает умеренное спазмолитическое действие. По сравнению с адекватными дозами морфия, мепередин оказывает меньший седативный эффект и менее выраженный кожный зуд. Мепередин обеспечивает более высокое качество послеоперационной анальгезии в гинекологии, урологии и других областях, где хирургические вмешательства сопровождаются спазмом гладкой мускулатуры. Кумулятивный эффект наблюдается при длительной терапии мепереди- ном (< 3 дней). Препарат проникает через плацентарный барьер и может нарушить развитие плода. Лекарственное средство может обнаружиться в грудном молоке и должно осторожно использоваться кормящими матерями.
Фармакокинетика.
Начало действия: перорально 10-45 минут; внутривенно < 1 минуты; внутримышечно 1-5 минут; эпидурально 2-12 минут.
Максимальный эффект: перорально менее 1 часа; внутривенно 5 -^Йминут; внутримышечно 30 - 50 минут; эпидурально 30 мйнут.
Продолжительность действия: перорально/внутривен- но/ внутримышечно 2 -4 часа; эпидурально 1-8 часов.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Активизирует ЦНС и циркулярную депрессию при применении наркотиков, усиление эффекта наблюдается при совместном применении с другими наркотиками, ненаркотическими анальгетиками, седативными препаратами, противовоспалительными препаратами, антидепрессантами. Мепередин усугубляет побочные эффекты изониозида. Химически несовместима смесь с барбитуратами. Применение адреналина с одновременным эпидуральным введением мепередина имеет результатом увеличение побочных эффектов, например, тошноты.
Токсичность: диапазон токсичности мепередина < 0,55 мг/мл; нормепередина < 0,5 мг/мл.
Проявления: сонливость, кома, учащение и остановка дыхания, аритмия, дыхательный и метаболический ацидоз, сосудистая недостаточность, остановка сердца, смерть.
Антидоты. Налоксон 0,4-2 мг внутривенно. Повторение дозы каждые 2-3 минуты до максимума-10 - 20 мг.
Неотложная помощь. Прекратить введение препарата, поддержать дыхание и кровообращение (оксигенотерапия, введение дыхательных аналептиков, внутривенная регидратация, вазопрессоры), ввести антидот, определить газовый
состав крови, уровень pH и электролитов в крови; провести коррекцию ацидоза и нарушений электролитного обмена (при молочнокислом ацидозе внутривенно вводится 1 - 2 мг/кг бикарбоната). При необходимости ввести дыхательные аналептики. Симптоматическое лечение. Промывание желуд ка с последующим принятием активированного угля (перорально 50 -100 г или 0,5-1 г/кг).
Меры предосторожности:
Использовать с осторожностью у пациентов с бронхиальной астмой, хроническими заболеваниями легкого, увеличенным внутричерепным давлением наджелудочковой тахикардией.
Уменьшить дозы пациентам пожилого возраста, пациентам с гиповолемией, при одновременном использовании других наркотиков и седативных средств.
Проникает через плацентарный барьер; использование при родах может вызвать угнетение дыхания у новорожденного.
Нежелательные побочные эффекты эпидурального введения мепередина включают угнетение дыхания (до 8 часов после введения дозы), кожный зуд, тошноту, рвоту, задержку мочи. Налоксон (0,2 - 0,4 вводят внутривенно, вливание 5-10 мг/кг/ч) эффективен для профилактики и/или лечения этих побочных эффектов. Антигистаминные препараты (внутривенно/внутримышечно каждые 6 часов) могут использоваться при лечении кожного зуда. Церукал может использоваться для лечения тошноты и рвоты. Задержка мочи, не под дающаяся действию налоксона, может потребовать проведения катетеризации мочевого пузыря. Бетанехол (перорально 15 - 30 мг или подкожно 2,5 - 5 мг 3 или 4 раза ежедневно при необходимости) может использоваться как альтернатива налоксону. Его нельзя вводить внутривенно или внутримышечно, так
как это может привести к чрезмерной стимуляции холинергических рецепторов. Имейте под рукой атропин (внутривенно/подкожно 0,5 мг).
Эпидурально мепередин не должен применяться у пациентов с септицемией, очагами инфекции в месте введения и коагулопатиями.
Совместно с мепередином нельзя вводить следующие препараты: аминофиллин, диазепам, фуросемид, гепарин, гидрокортизон, сульфат магния, преднизолон и бикарбонат натрия.
Пациенты должны быть предупреждены, что мепередин может снижать их способность решать сложные задачи, требующие активизации умственной деятельности или физической координации, например, при вождении автомобиля или управлении сложной техникой.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: гипотензия.
Дыхательная система: угнетение дыхания, ларинго- спазм.
ЦНС: эйфория, дисфория.
ЖКТ: запор.
Аллергические реакции: кожный зуд.
ОКСИКОДОН
Показания. Лечение острых, хронических болей, обезболивающее средство в онкологии.
Способ применения и дозы. Анальгезия: перорально 5-10мг4-б часов. Вследствие нарушения элиминации накопление и превышение седативного эффекта может наблюдаться у пациентов с почечной или печеночной дисфункцией. Анальгезия может быть увеличена допол-
нительным назначением других наркотических средств, Н11ВС, антидепрессантов и немедикаментозной терапией.
Элиминация: в печени, почках.
Формы выпуска: Оксикодон (Роксикодон): таблетки 5 мг, оральный раствор 5 мг/5 мл. Оксикодон и ацетаминофен (Тилокс, Роксилокс): капсулы, оксикодона 5 мг и ацетаминофена 500 мг.
Оксикодон и ацетаминофен (Перкоцет,Оксицет,Рокси- цет): таблетки, оксикодона 5 мг и ацетаминофена 325 мг; оксикодона 5 мг и ацетаминофена 500 мг.
Оксикодон и ацетаминофен (Роксицет): раствор, оксикодона 5 мг/5 мл и ацетаминофена 325 мг/5 мл.
Оксикодон и аспирин (Перкодан-Деми): таблетки, оксикодона 2,25 мг и аспирина 325 мг.
Оксикодон и аспирин (Перкодан, Кодоксин, Роксип- рин): таблетки, оксикодона 4,5 мг и аспирина 325 мг.
Фармакология. Оксикодон оказывает умеренное аналь- гезирующее действие. Он может быть более эффективен при болях острого характера, чем при продолжительных болях. 10 мг орально принятого оксикодона эквиваленты по эффективности 20 мг орального сульфата морфия, 30 мг орального кодеина, 5 мг внутримышечного оксикодона и 33 мг внутримышечного сульфата морфия. Психологическая и физическая зависимость может развиваться при повторном приеме. Опасность злоупотребления подобна приему кодеина. Оксикодон только частично подавляет абстиненцию у пациентов, физически зависящих от других наркотиков. Оксикодон проникает через плацентарный барьер. Регистрируется в низких дозах в грудном молоке. Однако никакие побочные эффекты не были отмечены у новорожденных.
Фармакокинетика.
Начало действия: перорально 10-15 минут.
Максимальный эффект: перорально 30 - 60 минут. Продолжительность действия: перорально 3—6 часов.
Взаимодействие с другими лекарственными препаратами. Усиливается эффект при использовании одновременно с другими наркотическими препаратами, НПВС, антидепрессантами, седативными препаратами, с алкоголем. Отмечено снижение эффективности оксикодона у курящих.
Токсичность: токсический диапазон 0,6-10 мг/мл.
Симптомы интоксикации. Сонливость, кома, остановка дыхания, асфиксия, аритмия сердца, дыхательный и метаболический ацидоз, сосудистая недостаточность, остановка сердца, смерть.
Антидоты. Налоксон 0,4 - 2 мг внутривенно; повторять дозу каждые 2-3 минуты, доводя до максимума в 10-20 мг.
Неотложная помощь. Прекратить медикаментозную терапию; обеспечить адекватную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, кислоро- дотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры); ввести антидот, дыхательные аналептики, провести контроль газов крови и электролитов; промывание желудка с последующим назначением активированного угля (0,5 -1 г/кг).
Меры предосторожности:
Уменьшить дозу у пожилых пациентов с гиповолемией, при одновременном использовании других наркотических средств, седативных препаратов.
Форма лекарственного средства может содержать метабизульфин натрия, который может вызвать аллергические реакции у восприимчивых индивидуумов.
При тошноте или рвоте назначать противорвотное средство, например, церукал (10 мг внутривенно каждые 6 часов).
Для предотвращения или лечения запоров увеличить объем потребляемой жидкости, назначить лечебную физкультуру и легкие слабительные средства.
Толерантность проявляется путем уменьшения продолжительности действия и увеличивающейся потребности в лекарственном средстве. В этом случае добавить другие наркотические анальгетики, антидепрессанты, перейти к приему альтернативных опиодов или добавить нелекарственную терапию.
Резкое прерывание приема опиодов у пациентов с физической зависимостью может проявляться симптомами синдрома отмены. Во избежание синдрома отмены дозы должны быть постепенно уменьшены (например, уменьшение на 75% каждые 2 дня). Дальнейшее лечение синдрома отмены симптоматическое.
Комбинации лекарственного средства с другими наркотическими анальгетиками усиливают анальгезию.
Усиления анальгетического эффекта добиваются назначением региональных блокад.
Немедикаментозная терапия включает в себя чрезкож- ную электрическую стимуляцию нерва и методики типа тепловых и холодовых аппликаций, ультразвука, массажа.
Пациенты должны быть предупреждены, что оксикодон может подавлять их способность к решению сложных задач, требующих концентрации внимания или физической координации, например, вождение автомобиля или работа в тяжелой промышленности.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: гипотензия, брадикар
дия, обморок.
Легочная система: угнетение дыхания.
ЦНС: седативный эффект, сонливость, эйфория, дисфория, дезориентация.
Почки: задержка мочи.
ЖКТ: тошнота, рвота, боль в животе, запор, анорексия, печеночная дисфункция.
Глаза: миоз. ‘ ♦
Аллергические реакции: высыпания, крапивница, кожный зуд.
ОКСИМОРФОН
Показания. Лечение острых хронических болей. Обезболивающее средство в онкологии.
Способ применения и дозы. Анальгезия: подкожно/ внутримышечно 0,5 - 1,5 мг 4 - б часов. Внутривенно 0,5 мг 4 - 6 часов. Ректально 5 мг 4 - 6 часов. Из-за нарушения элиминации накопление и превышение седативного эффекта может наблюдаться у пациентов с почечной или печеночной дисфункцией. Анальгезия может быть увеличена дополнительным назначением других наркотических средств, антидепрессантов, НПВС и нелекарственной терапии.
Элиминация: в печени, почках.
Формы выпуска: Оксиморфон (Нуморфан): свечи 5 мг; раствор для инъекций 1 мг/мл, 1,5 мг/мл.
Фармакология. Оксиморфон оказывает небольшое противокашлевое действие. Однако прием оксиморфона может сопровождаться тошнотой и рвотой более часто, чем морфий. 1мг внутримышечного оксиморфона - эквивалентен по эффективности анальгезии 10 мг внутримышечного сульфатаморфия. Оксиморфон проникает через плацентарный барьер и может оказывать отрицательное
влияние на развитие плода. Лекарственное средство выделяется из грудного молока и должно использоваться с соблюдением мер предосторожности у кормящих матерей.
Фармакокинетика.
Начало действия: внутривенно 5-10 минут; подкож- но/внутримышечно 10-15 минут; рекгально 15 -30 минут.
Максимальный эффект: внутривенно/внутримы- шечно 30- 60 минут.
Продолжительность действия: внутривенно/внутри- мышечно/подкожно/ректально 3-6 часов.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Усиливает ЦНС и циркулярные эффекты депрессанта при приеме других наркотических анальгезирующих средств, энергозависимых анестезирующих средств, фено- тиацинов, успокоительных снотворных средств, алкоголя, трехцикличных антидепрессантов; увеличивается и пролонгируется анальгезия при использовании наркотической и ненаркотической анальгезии, например, аспирина, ацетаминофена, клонидина; увеличиваются серологические уровни и токсические эффекты при приеме карбамазепина; усиливается печеночный метаболизм, и эффективность оксикодона уменьшается у курящих.
Токсичность: токсический диапазон не всегда контролируемый.
Симптомы интоксикации. Сонливость, кома, остановка дыхания, асфиксия, аритмия сердца, дыхательный и метаболический ацидоз, сосудистая недостаточность, остановка сердца, смерть.
Антидоты. Налоксон 0,4 - 2 мг внутривенно; повторять дозу каждые 2-3 минуты до максимума в 10 - 20 мг.
Неотложная помощь. Прекратить введение лекарственного вещества, обеспечить адекватную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей,
кислородотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры); ввести антидот, дыхательные аналептики, осуществить контроль газов крови и электролитов. Промыть желудок с последующим приемом активированного угля (перорально 50-100 г или 0,5-1 г/кг).
Меры предосторожности:
Переносимость и пристрастие к препарату могут развиваться уже при повторном применении.
Уменьшить дозу у пожилых пациентов с гиповолемией при одновременном использовании других наркотических и седативных средств.
Оксиморфон содержит гидросульфит натрия, который может вызвать аллергические реакции у восприимчивых индивидуумов.
При тошноте и рвоте назначать церукал или другое противорвотное средство.
Устранить или предотвратить запор можно назначением легких слабительных средств.
Толерантность проявляется путем уменьшения продолжительности действия и увеличивающейся потребности в лекарственном средстве. В этом случае можно добавить другие наркотические анальгетики, НПВС или антидепрессанты, подкрепить лечение нелекарственной терапией.
Резкое прерывание приема опиатов у пациентов с физической зависимостью может проявляться симптомами синдрома отмены. Во избежание синдрома отмены дозы должны быть постепенно уменьшены (например, уменьшение дозы на 75% каждые 2 дня). Дальнейшее лечение симптоматическое.
Комбинация лекарственного средства с другими наркотическими средствами усиливает анальгезию.
Неградиционнаятерапия включает чрезкожь!ую электрическую стимуляцию нерва и методики типа тепловых и холодовых аппликаций, ультразвук, массаж.
Пациенты должны быть предупреждены, что оксиморфон может подавлять их способность к решению сложных задач, требующих концентрации внимания или физической коорд инации, например, вождение автомобиля или работа в тяжелой промышленности.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: гипотензия, брадикардия, обморок.
Дыхательная система: угнетение дыхания.
ЦНС: седативный эффект, сонливость, эйфория, дисфория, дезориентация.
Почки: задержка мочи.
ЖКТ: тошнота, рвота, боль в животе, запор, анорексия, печеночная дисфункция.
Глаза: миоз.
Аллергические реакции: высыпание, крапивница, кожный зуд.
ОМНОПОН (OMNOPONUM)
Показания. Для купирования острой боли, хронической боли, как обезболивающее средство в онкологии.
Способ применения и дозы. Назначаю! омнопон внутрь или под кожу.
Назначают омнопон взрослым: перорально в дозе 0,01 - 0,02 г на прием; подкожно - по 1 мл 1 % или 2% раствора; детям старше двух лет назначают по 0,001 -0,0075 гомно- пона на прием.
Высшие дозы для взрослых (внутрь или под кожу): разовая 0,03 г; суточная 0,1 г.
У пациентов с нарушением функции печени или почек элиминация препарата замедлена, что приводит к накоплению его в организме и усилению его седативного эффекта.
Для усиления анальгетического эффекта возможно сочетание с наркотическими анальгетиками, антидепрессантами, a TaK^jjg немед икаментозными средствами, например, чрезкожнбй электростимуляцией нерва.
Пути выведения: печень.
Препараты: синонимы: Omnoponum, Domopon, Opia- lum, Pantopon, Papaveretum, Sompon.
Растворы омнопона содержат в 1 мл 1 % раствора: омнопона гидрохлорида 6,7 мг, наркотина 2,7 мг, папаверина гидрохлорида 0,36 мг, кодеина 0,72 мг, тебаина 0,5 мг, pH раствора 2,5 - 3,5; в 1 мл 2% раствора: омнопона гидрохлорида 13,4 мг, наркотина 5,4 мг, папаверина гидрохлорида 0,72 мг, кодеина 0,72 мг, тебаина 0,1 мг, pH раствора 2,5-3,5.
Фармакология. Так же, как и морфин является алкалоидом опиума. Препарат оказывает первичное влияние на центральную нервную систему и гладкомышечные органы. Блокирует передачу ноцицептивных импульсов по нервным волокнам, блокируя высвобождение возбуждающих нейротрансмитеров в синапсах, таких, как вещество Р в дорсальных рогах спинного мозга и допамина в базальных ганглиях. Кроме того, так же, как и другие наркотические вещества, омнопон действует на лимбические и кортикальные опиатные рецепторы. Омнопон обладает сильным болеутоляющим действием. Понижая возбудимость болевых центров, он оказывает также противошоковое действие при травмах. В больших дозах вызывает снотворный эффект; этот эффект более выражен при нарушениях сна, связанных с болевыми ощущениями.
Омнопон оказывает тормозящее действие на условные рефлексы, понижает суммационую способность центральной нервной системы, понижает возбудимость кашлевого центра.
Омнопон вызывает также возбуждение центра блуждающего нерва с появлением брадикардии. В результата активации нейронов глазодвигательных нервов препарат вызывает миоз. Эти эффекты снимаются атропином и другими холинолитиками.
Рвота, которая может наблюдаться при применении омнопона, связана с возбуждением хеморецепторных пусковых («триггерных») зон продолговатого мозга, угнетает рвотный центр, поэтому повторные дозы омнопона и рвотные средства, вводимые после омнопона, рвоты не вызывают.
Под влиянием омнопона повышается тонус гладкой мускулатуры внутренних органов. Наблюдается повышение тонуса сфинктеров желудочно-кишечного тракта, повышается тонус мускулатуры антральной части желудка, тонкого и толстого отделов кишечника, ослабляется перистальтика, замедляется продвижение пищевых масс, что приводит к развитию запора. Наблюдается также спазм мускулатуры желчевыводящих путей и сфинктера Одди. Повышается тонус сфинктеров мочевого пузыря. Может повышаться тонус мускулатуры бронхов с развитием бронхоспазма Под влиянием омнопона тормозится секреторная активность желудочно-кишечного тракта. В связи со стимуляцией выделения антидиуретического гормона возможно уменьшение мочеотделения. Основной обмен и температура тела под влиянием омнопона понижаются.
Характерным для действия омнопона является угнетение дыхательного центра Малые дозы вызывают уре- жение и увеличение глубины дыхательных движений;
большие дозы вызывают дальнейшее урежение и уменьшение глубины дыхания со снижением легочной вентиляции. Токсические дозы вызывают появление периодического дыхания типа Чейна - Стокса и последующую остановку дыхания.
Возможность развития наркоманиииугнетение дыхания являются крупными недостатками омнопона, ограничивающими в ряде "случаев использование его мощных анальгезирующнх свойств.
Омнопон проходит через плацентарный барьер и может вызвать нарушение развития плода. Лекарственное средство может обнаруживаться в грудном молоке и должно осторожно приниматься кормящими матерями.
Фармакокинетика.
Действие развивается через 10-15 мин при введении под кожу и через20-30минпослс перорального введения.
Действие однократной дозы продолжается 3-5 ч.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров потенцируется приемом наркотических анальгетиков, седативных средств, средств для ингаляционного наркоза, закиси азота.
Угнетение дыхательного центра-амфетаминами, ингибиторами МАО, производными фенотиазина и трициклическими антидепрессантами.
Анальгетический эффект усиливается и пролонгируется а,-адреноблокаторами, такими как клонидин и адреналин; применение адреналина одновременно с эпидуральным введением омнопона увеличивает побочные эффекты последнего (например, тошноту) и продлевает моторный блок.
Токсичность: токсический диапазон не зарегистрирован.
Симптомы интоксикации. Сонливость, кша, остановка дыхания, апноэ, нарушение сердечного ритма, дыхательный и метаболический ацидоз, возникновение синдрома отмены наркотических анальгетиков (схваткообразные боли в животе, рвота, парестезии, пилоэрекция, заложенность носа, слезоточение, зевота, потливость, тремор, миальгии), сосудистый коллапс, остановка сердца, возможен летальный исход.
Антидоты. Налоксон вводится по 0,4 -1 мг внутривенно каждые 2-3 минуты до 10 - 20 мг.
Неотложная помощь. Прекратить введение препарата, обеспечить нормальную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры); ввести антидот; определить газовый состав крови, pH и электролиты; провести коррекцию ацидоза и нарушений электролитного обмена (при молочнокислом ацидозе внутривенно вводится 1 - 2 мЭкв/кг бикарбоната натрия); симптоматическая терапия.
Затем, избегая аспирации, очистить желудок путем назначения противорвотных средств (например, сиропа корня ипекакуаны в дозе 30 мл или 0,5 мл/кг, запивая 200 мл или 4 мл/кг воды) или путем промывания желудка с последующим приемом внутрь активированного угля (50 -100 г или 0,5 -1 г/кг).
Меры предосторожности:
Дозу препарата необходимо уменьшить у пациентов старшего возраста, при гиповолемических состояниях, при риске хирургической патологии, при одновременном использовании седативных средств и других наркотических анальгетиков.
Наркотические эффекты препарата купируются налоксоном (начиная с 0,2 - 0,4 мг внутривенно).
Выраженная брадикардия купируется введением атропина.
Для обезболивания родов омнопон обычно не применяют, так какой проходит через плацентарный барьер и может вызвать угнетение дыхания у новорожденного. При использовании омнопона во время родов может потребоваться реанимация новорожденного, поэтому нужно иметь наготове налоксон.
Эпидуральное введение омнопона может вызвать отсроченное угнетение дыхательного центра (в течение 8 часов после введения), зуд, тошноту, рвоту, задержку мочеиспускания. Для профилактики и/или лечения применяется налоксон (0,2 - 0,4 мг внутривенно или внутривенно капельно 5 — 10 мг/кг/ч).
Нужно быть готовым к проведению искусственной вентиляции легких в случае остановки дыхания
Для устранения зуда можно использовать антигистаминные препараты (например, дифенилгидрамин 12,5 - 25 мг внутривенно/внутримышечно каждые 6 часов).
При тошноте и рвоте вводится церукал (10 мг внутривенно каждые 6 ч). Если задержка мочеиспускания не снимается налоксоном, может потребоваться катетеризация мочевого пузыря.
В качестве альтернативы налоксону может использоваться бетаникол (Urecholine) перорально 15 - 30 мг или подкожно 2,5 - 5 мг 3 или 4 раза ежедневно. Бетаникол увеличивает тонус мышцы-детрузора мочевого пузыря. Его нельзя вводить внутривенно или внутримышечно, так как это может привести к чрезмерной стимуляции холинергических рецепторов. Поэтому нужно иметь наготове атропин (внутривенно/подкожно 0,5 мг).
Лучше избегать эпидурального/инфратекального введения у пациентов с септицемией, очагами инфекции в месте введения и коагулопатиями.
Омнопон противопоказан лицам, работа которых связана с повышенной концентрацией внимания, координацией движений, повышенной опасностью (вождение автомобиля, работа с тяжелыми предметами и др.).
Толерантность к препарату может развиться при приеме наркотических анальгетиков более двух недель. Это может явиться следствием дозы, частоты и способа введения препарата (при внутривенном и эпидуральном введении толерантность развивается быстрее). Первым признаком является уменьшение в продолжительности и эффективности анальгезии. Для того чтобы замедлить развитие этого состояния, нужно использовать комбинации наркотических анальгетиков с другими лекарственными средствами (НПВС, антидепрессантами), с немедикаментозными средствами, например, чрезкожной электростимуляцией нерва; перейти на другой наркотический анальгетик (начиная с половины дозы).
Для усиления анальгетического эффекта возможно сочетание с другими наркотическими анальгетиками, антидепрессантами, а также немедикаментозными средствами, например, чрезкожной электростимуляцией нерва, местными блокадами, блокадами триггерных точек (с местными анестетиками и кортикостероидами) и интра- венозной региональной анестезией.
Пемедикамешпзная терапия вкшочаегвсебячрезкож- ную электрическую стимуляцию нерва и методики типа тепловых или холодовых аппликаций, физиотерапию (ультразвук, массаж и т. д.), нетрадиционные методы лечения (акупунктура, итлорефлексотерапия).
Омнопон является препаратом списка А.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: брадикардия, гипотензия, аритмии.
Дыхательная система: угнетение дыхательного центра.
ЦНС: эйфория, дисфории, судороги.
ЖКТ: тошно^, рвота, печеночная колика, позднее опорожнение желудка.
Глаза: миоз.
Костно-мышечная система: мышечная ригидность.
Другие: зуд.
ПЕНТАЗОЦИН
Показания. Лечение острой и хронической боли.
Способ применения и дозы. Анальгезия: перорально 50 -100 мг (1 - 2 мг/кг) 3-4 часа; максимальная суточная доза 600 мг. Внутривенно 15 - 30 мг (0,3 - 0,5 мг/кг) 3-4 часа. Внутримышечно/подкожно 30 - 60 мг (0,5 - 1 мг/кг) 3-4 часа; максимальная суточная доза 360 мг. У пациентов с нарушенной функцией печени элиминация препарата замедляется, что приводит к накоплению его в организме и усилению его седативного эффекта. Усиления обезболивающего эффекта можно добиться одновременным приемом других наркотических анальгетиков, антидепрессантов, а также немедикамешозными средствами.
Формы выпуска: Пентазоцин лактат (Талвин): инъекционный раствор 30 мг/мл. Пентазоцин с аспирином (Талвин составляющие капсулы): капсулы пентазоцина 12,5 мг с аспирином 325 мг.
Пентазоцин с ацетаминофеном (Талацен капсулы): капсулы, пентазоцина 25 мг с ацетаминофеном 650 мг.
Пентазоцин с налоксоном (Талвин капсулы): капсулы, пентазоцина 50 мг с налоксоном 0,5 мг.
Фармакология. По анальгезирующей активности он существенно не отличается отморфшй,вместестем меньше угнетает дыхание, реже наблюдаются запоры и задержка мочеиспускания. Опиоидное действие антагониста слабое, и лекарственное средство только на одну пятую эквивалентно по силе налорфину. Не рекомендуется онкологическим больным и пациентам, принимающим длительно наркотические анальгетики, вследствие развития синдрома отмены. Пентазоцин вызывает угнетение дыхания, седативный эффект; миоз и оказывает противокашлевый эффект. Угнетение дыхания и психодислептический эффект купируются налоксоном. Пентазоцин проникает через плацентарный барьер и может нарушить развитие плода. Лекарственное средство обнаруживается в грудном молоке и должно использоваться с соблюдением мер предосторожности у кормящих матерей.
Фармококинетика.
Начало действия: перорально 15-30 минут; внут- римышечно/подкожно 15-20 минут, внутривенно 2-3 минуты.
Максимальный эффект: перорально 1-3 часа; внутримышечно 1 час; внутривенно 15 минут.
Продолжительность действия: перорально 3 - 6 часов; внутримышечно 2 часа; внутривенно 1 час.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Усиление действия данного лекарственного средства наблюдается при его использовании вместе с другими наркотическими анальгетиками, антидепрессантами, производными фенотиазина, НПВС, алкоголем.
Токсичность: токсический диапазон не всегда контролируемый.
Симптомы интоксикации. Сонливость, кома, остановка дыхания, нарушение ритма сердца, дыхательный и
Наркотические анальгетики 97 метаболический ацидоз, сосудистая недостаточность, остановка сердца, смерть.
Антидоты. Налоксон 0,4 - 2 мг внутривенно, каждые 2-3 минуты до 10 - 20 мг. Если замечен синдром отмены, необходимо применять опиоидные агонисты, бензодиазепины и лечить синдром отмены симптоматически.
Неотложная помощь. Прекратить медикаментозную терапию; обеспечить адекватную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, кислоро- дотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры); ввести антидот, дыхательные аналептики. Проверить уровень газов в крови и электролитов. Очистить желудок с последующим приемом активированного угля (пероралт но 50 -100 г или 0,5 -1 г/кг).
Меры предосторожности:
Уменьшить дозу у пожилых пациентов, при гипс волемических состояниях, а также при одновременном приеме с другими наркотическими веществами и седативными средствами.
При тошноте или рвоте назначить противорвотные средства, например, метоклопрамид.
В качестве профилактики и лечения запоров обеспе чить прием легких слабительных средств.
Пентазоцин в комбинации с трипеленаммином часто используется среди наркоманов, что нередко приводит к развитию отека легкого, внезапной смерти.
Признаки и симптомы острого синдрома отмены после прерывания приема пентазоцина следующие: тремор, тошнота, рвота, галлюцинации, психоз, бессонница.
Пристрастие (психологическая зависимость) характеризуется продолжительной жаждой наркотика и потребностью в приеме наркотика для иного эффекта,чем облегчение боли. Большинство пациентов с психоло-
4. Зак. 183
гической зависимостью также являются физически зависимыми.
Комбинации лекарственного средства с другими наркотическими аналептиками усиливают анальгезию.
Усиление анальгетического эффекта достигается применением местных блокад.
Немедикаментозная терапия включает в себя чрез- южную электрическую стимуляцию нерва и методики типа тепловых или холодовых аппликаций, ультразвука, массажа, нетрадиционных методов лечения.
Пациенты должны быть предупреждены, что пентазоцин может подавлять их способность к решению сложных задан, требующих концентрации внимания или физи- ’ теской координации, например, вождение автомобиля или (забота в тяжелой промышленности.
Формула лекарственного средства может содержать метабисульфит натрия, который может вызвать аллергические реакции у восприимчивых индивидуумов.
Пентазоцин должен использоваться с соблюдением мер предосторожности пациентами, длительно получавшими опиатные агонисты. Должен пройти определенный период времени от отмены опиатных агонистов до начала приема пентазоцина, так как он может привести к развитию синдрома отмены в результате антагонистического опиатного эффекта.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: гипотензия, тахикардия, артериальная гипертензия.
Дыхательная система: угнетение дыхания, одышка.
ЦНС : седативный эффект, эйфория, головная боль, спутанность сознания, галлюцинации, обморок.
ЖКТ: тошнота, рвота, запор, понос.
Глаза: миоз, диплопия.
Аллергические реакции: высыпание, крапивница, зуд.
Кровь: лейкопения, эозинофилия.
ПРОМЕДОЛ (PROMEDOLUM)
Показания. Применяют промедол как болеутоляющее средство при травмах и различных заболеваниях, сопровождающихся болевыми ощущениями, при сильных болях, особенно у больных со злокачественными опухолями, с тяжелыми травмами, при подготовке к операциям и в послеоперационном периоде и т.п. Весьма эффективен при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, стенокардии, инфаркте миокарда, кишечных, печеночных и почечных коликах, дискинетических запорах и других заболеваниях, при которых болевой синдром связан со спазмами гладкой мускулатуры внутренних органов и кровеносных сосудов.
В акушерской практике применяют для обезболивания и ускорения родов; в обычных дозах промедол не оказывает побочного действия на организм матери и плод а.
Широко пользуются промедолом в анестезиологической практике. Он является одним из основных компонен тов премедикации.
Способ применения и дозы. Назначают промедол под кожу, внутримышечно и внутрь. При парентеральном применении болеутоляющий эффект более выражен. При необходимости промедол вводят также в вену.
Внутрь назначают взрослым на прием по 0,025 - 0,051 подкожно - по 1 мл 1 % или 2 % раствора; при сильных болях, особенно v больных со злокачественными опухолями, с тяжелыми травмами и т. п. вводят 1 - 2 мл 2 % раствора.
Детям старше 2 лет промедол назначают по 0,003 - 0,01 г на прием (внутрь и в инъекциях) в зависимости от возраста.
Детям до 2 лет не назначают.
При болях, связанных со спазмами гладкой мускулатуры (стенокардия, печеночные, почечные, кишечные колики и т. п.), промедол можно назначать вместе с холинолитическими и спазмолитическими средствами (атропином, метацином, папаверином и др.).
Для премедикации вводят под кожу или внутримышечно 0,02 - 0,03 г (1 -1,5 мл 2% раствора) вместе с 0,0005 г (0,5 мг) атропина за 30-45 мин до операции. Для экстренной премедикации препараты вводят в вену. Во время наркоза применяют промедол в качестве противошокового средства дробными дозами внутривенно по 3 - 5 - 10 мг. Введение промедола, незначительно углубляя наркоз, усиливает анальгезию, что способствует уменьшению тахикардии и нормализации артериального давления.
В послеоперационном периоде промедол применяют (при отсутствии нарушения дыхания) для снятия болей и как противошоковое средство. Вводят под кожу 1 мл 1 % или 2 % раствора самостоятельно или в комбинации с димедролом.
Для обезболивания родов промедол вводят под кожу по 1 - 2 мл 2% раствора при раскрытии зева на 1,5 - 2 пальца и при удовлетворительном состоянии плода (при нормальном ритме и частоте сердечных сокращений); при необходимости инъекции повторяют через 2—3 ч.
Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая 0,05 ц су- точная 0,2 г; под кожу: разовая 0,04 г, суточная 0,16 г.
У пациентов с нарушением функции печени или пота элиминация препарата замедлена, что приводит к накоплению его в организме и усилению его седативного эффекта.
Пути выведения: печень.
Препараты: Промедол (Promedolum), синонимы: Trimeperidini Hydrochloridum, Trimeperidini Hydrochloride.
Формы выпуска: порошок, таблетки по 0,025 г, ампулы и шприц-тюбики по 1 мл 1 % и 2 % раствора.
Фармакология. Белый кристаллический порошок. Легко растворй^ в воде, растворим в спирте. Водные растворы (pH 4,5-6,0) стерилизуют при+100°С в течение 30 мин. Промедол является синтетическим производным гиперидина и по химическому строению может рассматриваться как аналог фенил-М-метилпиперидиновой части молекулы морфина, видоизмененное изображение формулы которого приведено выше.
Промедол обладает сильной анальгезирующей активностью. По строению и фармакологическим свойствам он близок к ранее выпускавшемуся препарату лидол (синонимы: Demerol, Dolantin, Dolosal, Merepidine, Pethidine и др.): гидрохлориду этилового эфира 1-метил-4-фенилпипери- дин-4-карбоновой кислоты. Сравнительно с лидолом промедол значительно более активен (в 5 - 6 раз), не отличаясь существенно по токсичности. Препарат быстро всасывается и оказывает сильное анальгезирующее действие как при приеме внутрь, так и при парентеральном введении. По влиянию на центральную нервную систему промедол близок к морфину; он уменьшает восприятие центральной нервной системой болевых импульсов, угнетает условные рефлексы. Подобно другим анальгетикам понижает суммационную способность центральной нервной системы, усиливает анестезирующее действие новокаина и других местных анестетиков. Оказывает снотворное действие (преимущественно в связи со снятием болевого синдрома).
По сравнению с морфином меньше угнетает дыхательный центр, меньше возбуждает центр блуждающего нерва и рвотный центр. Оказывает умеренное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов и вместе с тем повышает тонус и усиливает сокращения мускулатуры матки.
Фармакокинетика.
Действие промедола наступает через 10—20 мин и продолжается обычно после однократной дозы в течение 3-4 чиболее.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Промедол может применяться вместе с нейролептическими препаратами, противогистаминны- ми препаратами, холинолитиками при общей и местной анестезии. Имеются данные об успешном применении галоперидола и промедола в сочетании с наркозом закисью азота. В сочетании с дроперидолом промедол может применяться для нейролептанальгезии.
Токсичность: токсический д иапазон незарегистрирован.
Симптомы интоксикации. Сонливость, кома, остановка дыхания, апноэ, нарушение сердечного ритма, дыхательный и метаболический ацидоз, возникновение синдрома отмены наркотических анальгетиков (схваткообразные боли в животе, рвота, парестезии, пилоэрекция, заложенность носа, слезоточение, зевота, потливость, тремор, миальгии), сосудистый коллапс, остановка сердца, возможен летальный исход.
Антидоты. Налоксон ввод ится по 0,4 -1 мг внутривенно каждые 2-3 минуты до 10 - 20 мг.
Неотложная помощь. Прекратить введение препарата, обеспечить нормальную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры); ввести анти-
дот; определить газовый состав крови, pH и электролиты; провести коррекцию ацидоза и нарушений электролитного обмена (при молочнокислом ацидозе внутривенно вводится 1 - 2 мЭкв/кг бикарбоната натрия); симптоматическая терапия.
Затем, избегая аспирации, очистить желудок путем назначения проТиворвотных средств (например, сиропа корня ипекакуаны в дозе 30 мл или 0,5 мл/кг, запивая 200мл или 4 мл/кг воды) или путем промывания желудка с последующим приемом внутрь активированного угля (50 -100 г или 0,5 — 1 г/кг).
Меры предосторожности:
Дозу препарата необходимо уменьшить у пациентов старшего возраста, при гиповолемических состояниях, при риске хирургической патологии, при одновременном использовании седативных средств и других наркотических анальгетиков.
Наркотические эффекты препарата купируются налоксоном (начиная с ОД - 0,4 мг внутривенно).
Промедол удобен для применения в анестезиологии, так как он относительно слабо угнетает дыхание.
Отсутствие у промедола спазмогенного влияния на гладкую мускулатуру и сфинктеры (и д аже наличие спазмолитического действия) уменьшает возможность задержки мочеиспускания и газов в кишечнике в послеоперационном периоде.
При применении промедола возможно развитие привыкания (ослабление действия) и болезненного пристрастия.
Промедол противопоказан при угнетении дыхания.
Хранение: список А. В хорошо укупоренной таре. Отпускается с такими же ограничениями, как другие наркотические анальгетики.
Промедол противопоказан лицам, работа которых связана с повьппенной концентрацией внимания, координацией движений, повьппенной опасностью (вождение автомобиля, работа с тяжелыми предметами и др.)
Толерантность к препарату может развиться при приеме наркотических анальгетиков более двух недель. Это может явиться следствием дозы, частоты и способа введения препарата (при внутривенном и эпидуральном введении толерантность развивается быстрее). Первым признаком является уменьшение продолжительности и эффективности анальгезии. Для того чтобы замедлить развитие этого состояния, нужно использовать комбинации наркотических анальгетиков с другими лекарственными средствами (НПВС, антидепрессантами), с немедикаментозными средствами, например, чрезкожной электростимуляцией нерва; перейти на другой наркотический анальгетик (начиная с половины дозы).
Для усиления анальгетического эффекта возможно сочетание с другими наркотическими анальгетиками, антидепрессантами, а также немедикаментозными средствами, например, чрезкожной электростимуляцией нерва, местными блокадами, блокадами триггерных точек (с местными анестетиками и кортикостероидами) и интра- венозной региональной анестезией.
Немедикаментозная терапия включает в себя чрез кожную электрическую стимуляцию нерва и методики типа тепловых или холодовых аппликаций, физиотерапию (ультразвук, массаж и т. д.), нетрадиционные методы лечения (акупунктура, иглорефлексотерапия).
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: брадикардия, гипотензия, аритмии.
Дыхательная система: угнетение дыхательного центра.
ЦНС: тошнота, иногда головокружение, слабость, ощущение легкого опьянения.
ЖКТ: тошнота, рвота, печеночная колика, позднее опорожнение желудка.
Глаза: миоз.
Костно-мышечная система: мышечная ригидность.
Другие: зуд/,
ФЕНТАНИЛ (FENTANYL CITRATE)
Показания. Для купирования острой боли, хронической боли, как обезболивающее средство в онкологии.
Способ применения и дозы. Обезболивающее средство: Сублингвально: 200 - 400 мг (5 -15 мг/кг) каждые 4-6 часов (драже нужно сосать, а не жевать). Трансдермально: стартовая доза 25 - 50 мкг/ч, поддерживающая доза 25-100 мкг/ч.
Расчет доз ведется на 24-часовую анальгезию (60 мг морфина внутримышечно = 360 мг морфина перорально = 1 СЮ - 200 мкг/ч фентанила подкожно).
Дозировка более 50 мкг/ч может использоваться только у больных, ранее получавших наркотические анальгетики с толерантностью к ним. Каждое подкожное введение фентанила обеспечивает 72 часа надежного анальгетического эффекта. Терапевтическая концентрация достигается спустя 12-24 часа после начала введения.
Стартовая доза может быть увеличена через 3 дня. Следующий подъем дозы может быть произведен через 2 введения (через 6 дней).
Для достижения адекватной управляемой анальгезии можно добавить наркотические анальгетики короткого действия.
Внутривенно/внутримышечно: 25-100 мкг (0,7 — 2 мкг/кг), эпидурально болюсно 50-100мкг(1 -2 мкт/кг), капельно 25 - 60 мкг/ч (0,5 -1 мг/кг/ч).
Внутривенная региональная блокада: 50 мкг фентани- ла (1 мкг/кг) + местный анестетик (лидокаин, прилокаин, тримекаин и т. д. в соответствующей дозировке).
Блокада плечевого сплетения: 50-100 мкг фентанила (1 мкг/кг)+40 мл (0,5 - 0,75 мл/кг местного анестетика).
Внутривенно болюсно: 15-75 мкг(0,3-1,5 мкг/кг),капельно 15-100 мкг/ч (0,3 - 2 мг/кг/ч).
Эпидурально 6олюсно4-8мкг(0,08-0,16 мкг/кг), капельно 5—10 мкг/ч (0,1 —0,2 мкг/кг).
У пациентов с нарушением функции печени или почек элиминация препарата замедлена, что приводит к накоплению его в организме и усилению его седативного эффекта.
Для усиления анальгетического эффекта возможно сочетание с наркотическими анальгетиками, антидепрессантами, а также немедикаментозными средствами, например, чрезкожной электростимуляцией нерва.
Пути выведения: печень.
Препараты: Цитрат фентанила (Duragesic): трансдермально 25 мкг/ч, 50 мкг/ч, 75 мкг/ч, 100 мкг/ч.
Цитрат фентанила (Fentanyl Onilet): драже для сублингвального приема по 200 мг, 300 мг, 400 мг.
Цитрат фентанила (Sublimaze): инъекционный раствор 50 мкг/мл.
Применение: внутривенно: 500 мг фентанила в 100 мл воды для инъекций или изотонического раствора натрия хлорида (5 мкг/мл); эпидурально болюсно: 50-100 мкг фентанилав 15-20мл местного анестетика или изотонического раствора натрия хлорида без консервантов; эпидурально капельно: 100- 500 мкг фентанила в 100 мл ме-
стного анестетика или изотонического раствора натрия хлорида без консервантов.
Фармакология. Является производным фенилшше- ридина и мощным быстродействующим наркотическим анальгетиком с короткой продолжительностью действия.
Фентанил в 75—125 раз эффективнее морфина.
Быстрое на^Йло и короткая продолжительность действия является результатом большей растворимости в липидах фентанила по сравнению с морфином.
Угнетение дыхательного центра зависит от дозы препарата и может быть продолжительнее, чем анальгезия.
Фентанил (и другие наркотические анальгетики) усиливают действие местных анестезирующих средств. Эго происходит из-за слабых местноанестезирующих свойств средств этой группы (в высоких дозах они тормозят проведение импульса по нерву), а также в результате действия на опиатные рецепторы в периферических терминалях нерва.
Комбинированное эпидуральное введение фентанила (и других наркотических анальгетиков) с местными анестетиками (лидокаином, прилокаином,тримекаином) является эффективным в лечении боли, обусловленной злокачественными новообразованиями брюшной полости или ишемией нижних конечностей (при синдроме длительного сдавливания).
Фентанил (и сульфентанил) более липофильны, чем морфин. Сегментарная эпидуральная анальгезия отражает быстрое всасывание препарата через сосудистую стенку и инкорпорацию его в липидных структурах спинного мозга (эпидуральный жир и белое вещество). Для обеспечения сегментарной эпидуральной анальгезии необходимо ввести эпидуральный зонд (катетер) в сегмент спинного мозга, соответствующий нужному дерматому. Большой
объем растворителя позволяет охватить большее количество дерматомов.
Для предотвращения боли требуются более низкие дозы фентанила и других наркотических анальгетиков или местных анестетиков (за счет блокады входа и проведения ноцицептивного импульса в спинном мозге), чем для купирования уже возникшего болевого синдрома.
Для нейролептанальгезии внутривенно вводится фентанил с дроперидолом. Фентанил проникает через плацентарный барьер и может нарушить развитие плода. Большие количества обнаруживаются в грудном молоке, поэтому препарат должен осторожно использоваться кормящими матерями.
Фармакокинетика.
Начало действия: при внутривенном введении - 30 с, при внутримышечном - менее 8 мин, при эпидуральном -4-10 мин, при сублингвальном -5-15 мин.
Максимальная концентрация в плазме: при внутривенном введении -5-15 мин, при внутримышечная— менее 15 мин, приэпидуралыюм- 30 мин, при сублингвальная- 20-30 мин.
Продолжительность действия: при внутривенном введении -30-60 мин, при внутримышечном -1-2 часа, притрансдермальном-З дня, при эпидуральном-1 -2 часа, при сублингвальном -1-2 часа.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Угнетение дыхательного и сосудодвигагельного центров потенцируется приемом наркотических анальгетиков, седативных средств, средств для ингаляционного наркоза, закиси азота.
Угнетение дыхательного центра - амфетаминами, ингибиторами МАО, производными фенотиазина и трициклическими антидепрессантами; анальгетический
эффект усиливается и пролонгируется а2-адреноблокато- рами, такими как клонидин и адреналин.
Применение адреналина одновременно с эпидуральным введением фентанила увеличивает побочные эффекты последнего (например, тошноту) и продлевает моторный блок.
Токсичностъ^ксический диапазон не зарегистрирован.
Симптомы интоксикации. Сонливость, кома, остановка дыхания, апноэ, нарушение сердечного ритма, дыхательный и метаболический ацидоз, сосудистый коллапс, остановка сердца, возможен летальный исход.
Антидоты. Налоксон вводится по 0,4 -1 мг внутривенно каждые 2-3 минуты до 10 - 20 мг.
Неотложная помощь. Прекратить введение препарата, обеспечить нормальную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия, внутривенная регидрагация, вазопрессоры); ввести антидот. Ввести дыхательные аналептики. Определить газовый состав крови, pH и электролиты; провести коррекцию ацидоза и нарушений электролитного обмена (при молочнокислом ацидозе внутривенно вводится 1-2 мЭкв/кг бикарбоната натрия); симптоматическая терапия.
Затем, избегая аспирации, очистить желудок путем назначения противорвотных средств (например, сиропа корня ипекакуаны в дозе 30 мл или 0,5 мл/кг, запивая 200 мл или 4 мл/кг воды) или путем промывания желудка с последующим приемом внутрь активированного угля (50 -100 г или 0,5 -1 г/кг).
Меры предосторожности:
Дозу препарата необходимо уменьшить у пациентов старшего возраста, при гиповолемических состояниях, при риске хирургической патологии, при одновременном
использовании седативных средств и других наркотических анальгетиков.
Наркотические эффекты препарата купируются на- локсоном (начиная с 0,2 - 0,4 мг внутривенно).
Выраженная брадикардия купируется введением ат
ропина.
При использовании фентанила во время родов может потребовался реанимация новорожденного, поэтому нужно
иметь наготове налоксон.
Эпидуральное введение фентанила может вызвать отсроченное угнетение дыхательного центра (в течение 8 часов после введения;, зуд, тошноту рвоту, задержку мочеиспускания. Дляпро4»пщкгикии/илилетения применяется налоксон (0,2 - 0,4 мг внутривенно или внутривенно капельно 5-10 мг/кг/ч).
Нужно быть готовым к проведению искусственной вентиляции легких в случае остановки дыхания.
Для устранения зуда можно использовать антигистаминные препараты (например, дифенилгидра- мин 12,5 — 25 мг внутривенно/внутримышечно каждые 6 часов). При тошноте и рвоте вводится церукал (10 мг внутривенно каждые 6 часов). Если задержка мочеиспускания не снимается налоксоном, может потребоваться катетеризация мочевого пузыря.
В качестве альтернативы налоксону может использоваться беганикол перорально 15 - 30 мг или подкожно 2,5 - 5 мгЗ или4разаежедневно.Бетаниколувеличиваеттонус мышцы-детрузора мочевого пузыря. Его нельзя вводить внутривенно или внутримышечно, так как это может привести к чрезмерной стимуляции холинергических рецепторов. Поэтому нужно иметь наготове атропин (внутривенно/подкожно 0,5 мг).
Лучше избегать эпидурального введения у пациентов с септицемией, очагами инфекции в месте введения и коагулопатиями.
Фентанил противопоказан лицам, работа которых связана с повышенной концентрацией внимания, координацией движений,повышенной опасностью (вождение автомобиля, работа с тяжелыми предметами и др.).
Толерантность к препарату может развиться при приеме наркотических анальгетиков более двух недель. Это может явиться следствием дозы, частоты и способа введения препарата (при внутривенном и эпидуральном введении толерантность развивается быстрее). Первым признаком является уменьшение продолжительности и эффективности анальгезии. Для того чтобы замедлить развитие этого состояния, нужно использовать комбинации наркотических анальгетиковс другими леюфсгвенными средствами (НПВС, антидепрессантами), с немедикаментозными средствами, например, чрезкожной электростимуляцией нерва; перейти на другой наркотический анальгетик (начиная с половины дозы).
Для усиления анальгетического эффекта возможно сочетание с наркотическими анальгетиками, антидепрессантами, а также немедикаментозными средствами, например, чрезкожной электростимуляцией нерва, местными блокадами, блокадами триггерных точек (с местными анестетиками и кортикостероидами).
Немедикаментозная терапия включает в себя чрез кожную электрическую стимуляцию нерва и методики типа тепловых или холодовых аппликаций, физиотерапию (ультразвук, массаж и т. д.), нетрадиционные методы лечения (акупунктура, иглорефлексотерапия).
Таблетки для сублингвального приема должны быть удалены после употребления или при достижении
адекватного уровня седативного / анальгетического эффекта или при первых признаках угнетения дыхания.
При случайном попадании на кожу таблеток для сублингвального приема нужно тщательно промыть взаимодействовавший участок прохладной водой.
Подкожное введение фентанила противопоказано при лечении острой или послеоперационной боли, включая использование в амбулаторных условиях.
При неправильном употреблениии возможен летальный исход.
Фентанил является irpc паратом списка А.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: брадикардия, гипотензия.
Дыхательная система: угнетение дыхательного центра, апноэ.
ЦНС: головокружение, загуманенность зрения, приступы судорог.
ЖКТ: тошнота, рвота, печеночная колика,запоры.
Глаза: миоз.
Костно-мышечная система: мышечная ригидность.
Другие: зуд
АНТАГОНИСТЫНАРКОТИЧЕСКИХАНАЛЬГЕТИКОВ
НАЛОКСОН ХЛОР
Показания. Антидот при резком угнетении дыхания и других нарушениях функций организма, вызванных острым отравлением при передозировке наркотических анальгетиков, либо при повышенной чувствительности к ним.
Лечение побочных эффектов наркотиков.
Способ применения и дозы. Передозировка наркотиков: внутривенно/внутримышечно/подкожно 1 - 2 мг (новорожденные/дети 10-100 мг/кг). Повторить через интервал в 2 - 3 минуты, реакция должна иметь место при максимальной дозе 10 мг.
Лечение побочных эффектов наркотика: внутривенно/ внутримышечно/подкожно 0,1 -0,8 мг.
Элиминация: в печени.
Форма выпуска: Налоксон Хлор (Наркан): раствор для инъекций, 0,4 мг/мл, 1 мг/мл; раствор для инъекций новорожденным, 0,02 мг/мл.
Фармакология. Это лекарственное средство - чистый наркотический антагонист без агонистического действия. Оно нивелирует действие наркотических агонистов в рецепторах и предотвращает эффект наркотиков, включая угнетение дыхания, седативный эффект, гипотензию, анальгезию и побочные эффекты со стороны ЖКТ. Не вызывает угнетения дыхания, психодислептических эффектов, галлюцинаций, сужения зрачков. Налоксон не имеет никакого фармакологического действия в отсутствие наркотиков и применяется для лечения синдрома отмены.
Фармакокинетика.
Начало действия: внутривенно 1 -2 минуты; внутримышечно/подкожно 2-5 минут.
Максимальный эффект: внутривенно/внутримы- шечно/подкожно 5-15 минут.
Продолжительность действия: внутривенно/внутри- мышечно/подкожно 1 —4 часа.
Токсичность: токсический диапазон не всегда контролируемый.
Симптомы интоксикации. Обычно не наблюдаются. Большие дозы^ргут вызвать тошноту, сонливость, головную боль, потоотделение, тахикардию, острый синдром отмены (у наркоманов).
Антидоты: нет.
Неотложная помощь. Прекратить введение препарата; обеспечить адекватную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия, внутривенная регидратация); симптоматическое лечение. Титрованные дозы бензодиазепинов или наркотических агонистов могут быть применены при лечении острого синдрома отмены.
Меры предосторожности:
Применять с соблюдением мер предосторожности у пациентов с существовавшими ранее болезнями сердца.
Дозу следует титровать медленно, до получения желаемого результата. Чрезмерная дозировка налоксона может окончиться снятием анальгезии и другими существенными побочными эффектами (артериальная гипертензия, волнение, острый легочный отек, аритмия сердца).
Пациенты, проявившие реакцию нашалоксон, должны быть тщательно наблюдаемы, так как продолжительность действия некоторых наркотиков может превышать действие налоксона. Повторные дозы налоксона должны приниматься этими пациентами только по необ- ходимости.
Если внутривенный доступ невозможен, лекарственное средство может быть разведено 1:1 в стерильном физрастворе и вводиться через эндотрахеальную трубку.
Фармакологический эффект эндотрахеального применения лекарственного средства равнозначен внутривенному введению.
Применять с соблюдением мер предосторожности к пациентам, замеченным или предполагаемым в физической зависимости от наркотиков, включая новорожденных от матерей с наркотической зависимостью. Применение налоксона у них может вызвать характерный приступ явлений абстиненции.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: тахикардия, артериальная гипертензия, аритмии.
Дыхательная система: легочный отек.
ЦНС: снижение анальгезии, тремор, головная боль, возбуждение.
ЖКТ: тошнота, рвота.
Прочее: потоотделение.
НАЛОРФИН (NALORPHIN1 HYDROCHLORIDUM)
Показания. Угнетение дыхания, понижение артериального давления, аритмии сердца и другие изменения в деятельности организма, которые могут вызываться морфином и его аналогами.
Налорфин уменьшает также анальгезирующее действие морфина и других наркотических анальгетиков и их влияние на тонус гладкой мускулатуры.
Способ применения и дозы. Вводят налорфин внутривенно, внутримышечно или подкожно. Более эффективно внутривенное введение.
Взрослым назначаютпоО,005-0,01 г(1 -2мл 0,5 % раствора). При недостаточном эффекте инъекции повторяют с промежутками 10-15 мин.
Общая доза не должна превышать 0,04 г (8 мл 0,5 % раствора).
Роженицам при опасности угнетения дыхания у новорожденного вводят препарат под кожу приблизительно за 10 мин до родов.
Новорожденным вводят в пупочную вену 0,0001 - 0,00025 г (0,2 - 0,5 мл 0,05 % раствора), при необходимости можно инъекции повторить с промежутками 1-2 мин; общая доза должна быть не больше 0,0008 г (0,8 мг).
Пути выведения: печень.
Препараты: Налорфин (Nalorphine hydrochloride), синонимы: Анторфин, Anarcon, Lethidron, Nalline, Nor- рЫпидр.
Формы выпуска: порошок; 0,5 % раствор в ампулах по 1 мл (для взрослых) и 0,05 % раствор в ампулах по 0,5 мл (для новорожденных).
Фармакология. Н-аллилнорморфина гидрохлорид. Белый или белый со слегка желтоватым оттенком кристаллический порошок (на воздухе и на свету темнеет). Легко растворим в воде, трудно-в спирте.
По химическому строению налорфин близок к морфину и отличается лишь наличием аллильного остатка вместо метильного при атоме азота пиперидинового кольца. Эта относительно небольшая модификация структуры морфина привела к получению весьма важного соединения, оказавшегося специфическим антагонистом морфина (и других наркотических анальгетиков). Угнетение дыхания, понижение артериального давления, аритмии сердца и другие изменения в деятельности организма, которые мо-
гут вызываться морфином и его аналогами, снимаются налорфином.
Эффективность налорфина при отравлениях наркотическими анальгетиками объясняют тем, что он является их конкурентным антагонистом и связывается в организме с опиатными рецепторами. Связываясь с ними, налорфин препятствует их взаимодействию с наркотическими анальгетиками: он выступает, таким образом, как бы в роли «ложного» агониста. Оказывая антагонистическое действие по отношению к морфину и другим опиатам, налорфин вместе с тем не является их избирательным антагонистом, так как он сохраняет в определенной степени свойства морфина.
Препарат обладает анальгезирующей активностью, оказывает эйфоризирующее действие, хотя в значительно меньшей степени, чем морфин.
В последние годы получены избирательные антагонисты морфина, полностью лишенные его свойств. Такие антагонисты особенно важны для экспериментальных исследований, связанных с изучением боли и механизмов анальгезии. Одним из наиболее известных и широко применяемых избирательных антагонистов является налоксон.
Налорфин применяют в качестве антидота при резком угнетении дыхания и других нарушениях функций организма, вызванных острым отравлением при передозировке морфина, промедола, фентанила или других наркотических анальгетиков либо при повышенной чувствительности к ним.
Меры предосторожности:
При угнетении дыхания и нарушениях кровообращения, вызываемых барбитуратами, циклопропаном,
этиловым эфиром, налорфин антагонистического действия не оказывает. В этих случаях применяют бемегрид.
Присущее налорфину умеренное анальгезирующее действие не может быть использовано в практических целях, так как он может вызывать психическое возбуждение, тревожное состояние, галлюцинации.
Для лечений хронического морфинизма налорфин не применяется. *
Введение налорфина обычно не сопровождается побочными явлениями. Большие дозы могут вызвать тошноту, миоз, сонливость, головную боль, психическое возбуждение. У наркоманов (морфинистов) применение налорфина может вызвать характерный приступ явлений абстиненции.
Хранение: список А. В банках оранжевого стекла; ампулы-в защищенном от света месте.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: брадикардия, гипотензия, аритмии.
ЦИС: тошнота, иногда головокружение, слабость, сонливость, головная боль, психическое возбуждение..
ЖКТ: тошнота, рвота.
Глаза: миоз.
Другие: аллергические реакции.
НАЛТРЕКСОН ХЛОР
Показания. Профилактика/лечение побочных эффектов наркотика, поддерживающая терапия при прекращении приема наркотиков.
Способ применения и дозы. Профилактика/лечение: перорально 12,5-50 мг ежедневно по мере необходимости. Опиатное прекращение: начальная стадия перорально:
12,5 мг ежедневно; доза должна быть увеличена в сторону возрастания от 12,5 мг ежедневно, пока поддерживающая доза не будет достигнута. Поддерживающая стадия перорально 51 мг ежедневно. Во избежание синдрома отмены лечение налтрексоном не должно применяться наркозави- симыми пациентами, пока детоксикация не завершена и результат теста на налоксон не даст отрицательного результата (налоксон внутривенно 0,2 - 2 мг, следить за признаками синдрома отмены).
Элиминация: в печени.
Форма выпуска: Налтрексон Хлор (Трексан): таблетки 50 мг.
Фармакология. Этот препарат - чистый наркотический антагонист без агонистического действия. Он конкурентно блокирует наркотические агонисты в клеточных рецепторах и предотвращает эффект наркотиков, включая угнетение дыхания, седативный эффект, гипотензию и побочные эффекты со стороны ЖКТ. Налтрексон структурно отличается от налоксона в замене аллиловой группы атома на циклопропилметиловую группу. Продолжительность действия за счет этого у налтрексона выше по сравнению с налоксоном. Налтрексон не проявляет никакого фармакологического действия в отсутствие наркотиков. Может спровоцировать абстиненцию у индивидуумов, физически зависящих от наркотиков.
Фармакокинетика.
Начало действия: перорально 15—30 минут.
Максимальный эффект: перорально 6-12 часов.
Продолжительность действия: перорально 24 - 72 часа (в зависимости от дозы).
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Уменьшение эффективности наркосодержащих
препаратов для анальгезии. Усиливается сонливость у пациентов, принимающих фенотиазины.
Токсичность: токсический диапазон не всегда контролируемый.
Симптомы интоксикации, В больших дозах вызывает волнение, гипотензию, потоотделение, тахикардию, отек легких, острый фшдром отмены (у наркоманов).
Антидоты: нет. *
Неотложная помощь. Прекратить медикаментозную терапию; обеспечить адекватную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, кислоро- дотерапия, внутривенная регидратация); симптоматическое лечение.
Меры предосторожности:
Налтрексон может вызвать острый синдром отмены и противопоказан пациентам с физической зависимостью к наркотикам и не прошедшим тест на налоксон. Симптомы синдрома отмены должны лечиться симптоматически.
Препарат следует использовать при беременности только лишь в том случае, если благотворный эффект оправдывает риск потери плода. Появления в материнском молоке не наблюдалось, но налтрексон должен приниматься кормящими матерями с соблюдением мер предосторожности.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: тахикардия, артериальная гипертензия, аритмии.
Дыхательная система: кашель, одышка.
>ЦНС: тремор, головная боль, возбуждение.
ЖКТ: тошнота, рвота.
* Прочее: потоотделение, высыпание на коже, сильная р жажда.
АНАЛЬГЕТИКИ
ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ
ТРАМАЛ (TRAMAL)/TRAMADOL
Показания. Болевой синдром умеренно и сильно выраженный (как острый, так и хронический).
Способ применения и дозы. Режим дозирования устанавливают индивидуально с учетом выраженности болевого синдрома. «5*
Разовая доза для взрослых и детей старше 14 лет составляет: внутрь -1 капсулу (с небольшим количеством жидкости) или 20 капель (с небольшим количеством жидкости или на сахаре); ректально -1 свеча; внутривенно, внутримышечно или подкожно в дозе 50 -100 мг (внутривенно вводят медленно после разведения раствором для инъекций).
Суточная доза не должна превышать 400 мг.
Пути выведения: почки.
Препараты, состш1иформавьшуска:Трамал (Trama!);
Трамадол (Tramadol) капсулы: в упаковке 20 шт, 1 капсула содержит трамадола гидрохлорида- 50 мг; капли для приема внутрь: 10 мл и 96 мл во флаконах, в 1 мл (40 капель) - 100 мг трамадола гидрохлорида; раствор для инъекций: 1 мл и 2 мл в ампулах по 5 шт. в упаковке, 1 ампула (50 мг содержит трамадола гидрохлорида - 50 мг) или 1 ампула (100 мг содержит трамадола гидрохлорида- 50 мг); суппозитории ректальные: в упаковке 5 шт, 1 свеча содержит трамадола гидрохлорида -100 мг.
Фармакология. Анальгетик центрального действия. Имеет смешанный механизм действия. Является неселективным чистым антагонистом в отношении опиоидных мю-, дельта- и каппа-рецепторов с более высоким сродством к мю-рецепторам. Другими механизмами, участвующими в обеспечении анальгетического действия трамала, явля-
ются ингибирование обратного захвата норадреналина в нейронах и усиление серотонинергического ответа.
Трамал оказывает также противокашлевое действие.
При применении в терапевтических дозах трамал не вызывает угнетения дыхания и не изменяет моторику кишечника.
Фармакокинетика.
После приема внутрь из ЖКТ адсорбируется долее 90% препарата. Период полуабсорбции составляет около 0,6 ч. Биодоступность - 68%. Период полураспределения составляет около 0,8 ч.
В организме препарат подвергается метаболизму.
Период полувыведения составляет около 6 ч (как для неизмененного препарата, так и д ля его метаболитов).
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. При одновременном назначении трамала с препаратами, угнетающими ЦНС, возможно взаимное усиление центральных эффектов, в том числе угнетение дыхания.
Имеются сообщения о том, что продолжительность анестезии удлиняется в случаях, когда трамал комбинируют с барбитуратами. При сочетании трамала с транквилизаторами повышается выраженность анальгетического действия.
При одновременном или предшествующем назначении карбамазепина выраженность анальгетического эффекта и длительность действия трамала уменьшаются.
Препарат не следует применять в комбинации с ингибиторами МАО.
Фармацевтическое взаимодействие:
Инъекционная форма трамала несовместима с растворами диклофенака, индометацина, фенилбутазона, диазепама, флунитразепама, нитроглицерина.
Передозировка.
Симптомы:Миоз, рвота, коллапс, угнетение сознания вплоть до комы, судороги, депрессия дыхательного центра (вплоть до апноэ).
Антидоты. Налоксон вводится по 0,4 -1 мг внутривенно каждые 2-3 минуты до 10 - 20 мг.
Неотложней помощь. Прекратить введение препарата, обеспечить нормальную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры); определить газовый состав крови, pH и электролиты; провести коррекцию ацидоза и нарушений электролитного обмена (при молочнокислом ацидозе внутривенно вводится 1 - 2 мЭкв/кг бикарбоната натрия); симптоматическая терапия.
Затем, избегая аспирации, очистить желудок путем назначения противорвотных средств, если пациент в сознании (например, сиропа корня ипекакуаны в дозе 30 мл или0,5мл/кг,запивая200млили4мл/кг воды), или путем промывания желудка с последующим приемом внутрь активированного угля (50-100 г или 0,5 -1 г/кг).
Меры предосторожности:
Отмечено увеличение периода полураспада трамал а у пациентов старше 75 лет, поэтому дозу препарата необходимо уменьшить у пациентов старшего возраста.
Дозу препарата необходимо снижать также при гиповолемических состояниях, при риске хирургической патологии, при одновременном использовании седативных средств и других наркотических анальгетиков.
Наркотические эффекты препарата купируются на- локсоном (начиная с 0,2 - 0,4 мг внутривенно).
Трамал противопоказан лицам, работа которых связана с повышенной концентрацией внимания, коорди-
нацией движений, повышенной опасностью ( вождение автомобиля, работа с тяжелыми предметами и др.).
Для усиления анальгетического эффекта возможно сочетание с наркотическими анальгетиками, антидепрессантами, а также немедикаментозными средствами, например, чрезкожной электростимуляцией нерва, местными блокадами, блокадамитриперных точек (с местными анестетиками и кортикостероидами).
Немедикаментозная терапия включаеч в себя чрезкож- ную электрическую стимуляцию нерва и методики типа тепловых или холодовых аппликаций, физиотерапию (ультразвук, массаж и т д.), нетрадиционные методы лечения (акупунктура, иглорефлексотерапия).
Следует соблюдать особую осторожность при назначении трамала больным с опиоидной зависимостью, при спутанном сознании, нарушении функции дыхательного центра, повышенном внутричерепном давлении, судорожном синдроме церебрального генеза, а также пациентам с повышенной чувствительностью к опиатам.
Трамал не следует применять для терапии синдрома отмены наркотических веществ.
В период лечения грамалом не следует применять алкоголь.
При длительном применении трамала возможно развитие привыкания и лекарственной зависимости.
При применении трамала в период беременности необходимо учитывать, что трамадол проникает через плацентарный барьер. Если обезболивающая терапия опиоидами показана во время беременности, то применение трамала должно быть ограничено разовыми приемами. Длительного применения трамала в период беременности необходимо избегать из-за риска развития привыкания у
плода и возникновении синдрома отмены в неонатальном периоде.
При применении трамала в период лактации необходимо учтывап,, что трамадол в незначительном количестве выделяется с грудным молоком. В случае разового приема препарата обычно нет необходимости прерывать кормление грудью, поскй^ку концентрация трамадола в грудном молоке составляет б коло 0,1% от концентрации в плазме.
В экспериментальных исследованиях не установлено мутагенного действия трамала.
Трамал является препаратом списка Б.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: редко - тахикардия, гипотензия вплоть до коллапса (особенно при переходе из горизонтального положения в вертикальное).
Дыхательная система: при применении в терапевтических дозах трамал не вызывает угнетения дыхания
ЦНС: усиление потоотделения, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, затруднения при глотании, чувство усталости, оцепенение, заторможенность, снижение скорости реакций, эйфория, дисфории, в отдельных случаях - приступы судорог церебрального генеза (при внутривенном введении высоких доз либо при одновременном назначении нейролептиков).
ЖКТ: изменение аппетита, сухость во рту, запор, метеоризм.
Костно-мышечная система: мышечная скованность.
Другие: аллергические реакции, зуд.
НЕСТЕРОИДНЫЕ
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬ-
НЫЕ СРЕДСТВА
АМИДОПИРИН (AMIDOPIRINUM)
Показания. Препараты этой группы оказывают боле утоляющее, жаропонижающее и в той или другой степени противовоспалительное действие.
По фармакологическим свойствам амидопирин близок к антипирину, неактивнее его. 11рименяют при головной боли, невралгиях, артритах, миозитах, хорее, иногда - npi ( остром суставном ревматизме.
Способ применения и дозы. 11рименяют амидопирин внутрь в порошках и таблетках, реже в растворах - по 0,25 -0,3 г 3-4 раза в день.
При острых приступах ревматизма назначают до 2 - 3 а в сутки. Детям в зависимости от возраста назначают по 0,025 - 0,1 ^ г на прием.
При лечении ревматизма допускается увеличение суточной дозы до 0,15 - 0,2 г на 1 год жизни (в 4 приема).
Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая 0,5 г, суточная 1/ к
Ульцерогенное действие амидопирина можно предотвратить назначением антацидов. Для предотвращения язвообразования пациентам группы риска назначают мизопростол (перорально 100- 200 мкг в сутки).
Пути выведения: амидопирин выделяется из организма преимущественно с мочой. Продукты его распад а (рубазоновая кислота и др.) могут придавать моче темнс- желтую или красную окраску.
Препараты: Амидопирин (Amidopyrinum). Синонимы: Пирамидон, Alamidon, Amidazophen, Amidofebrin, Aminophenazonum, Aminophenazone и др.
Форма выпуска: порошок, таблетки по 0,25 г; гранулы (лекарственная форма для детей, служит для изготовления сиропа).
Зак. 183
Гранулы амидопирина содержат на каждые 6 г: амидопирина 0,1 г, лимонной кислоты 0,05 г, сахара 5,85 г. Удобны для применения у детей из-за сладкого вкуса. Выпускаются во флаконах по 60 и 600 г. Перед употреблением содержимое флаконов растворяют в свежепро- кипяченной воде, доводя уровень воды до 100 мл во флаконах с 60 г препарата и дс 1000 мл -во флаконах с 600 г. Одна десертная ложка (10 г) сиропа содержит 0,1i амидопирина.
Таблетки «Новомигрофен». Содержат: амидопирина 0,2 г, фенацетина 0,1 г, кофеина 0,015 г, лимонной кислоты 0,015 г.
Таблетки «Пираминал». Содержат: амидопирина О 2^1, кофеина 0,03 г, фенобарбитала 0,02 г.
Таблетки «Пирамеин». Содержал амидопирина 0,3 г, кофеина 0,03 г.
Таблетки «Пирафеи». Содержат: амидопирина и фенацетина по 0,2^ г.
Таблетки «Пиркофен». Содержат: амидопирина и фенацетина по U,251 кофеина 0,05 г.
Таблетки «Пенталтин». ( одержат: амидопирина и анальгина по 0,3 г, кодеина 0,01 г, кофеин-бензоата натрия 0,05 г, фенобарбитала 0,01 г.
Имеются также таблетки, содержащие:
амидопирина 0,3 г и кофеина 0,05 г;
амидопирина 0,25 г и кофеин-бензоата натрия 0,1 г;
амидопирина и анальгина по 0,25 г, кофеин-бензоата натрия 0,1 г,
г у амидопирина и фенацетина по 0,25 г.
Все эти таблетки применяют при головной боли, невралгии, лихорадочных состояниях, назначаютпо 1 таблетке!- 3 раза в день.
Таблетки «Веродон». ( одержат: аминопирина 0,3 г барбитала 0,1 г. Применяют как болеутоляющее, седативное и снотворное средство. Назначаютпо 1 таблетке 1 -2 раза в день или по 1 таблетке перед сном.
В качестве болеутоляющих и седативных средств назначают также (по 1 таблетке 2-3 раза в день) готовые таблетки следующего состава:
амидопирина 0,2 s г, фенобарбитала 0,01 г,
б । амидопирина 0,3 i, кофеин-бензоата натрия 0,1 г фенобарбитала 0,01 г;
амидопирина и анальгина по 0,25 г, фенобарбитала 0,03 г;
амидопирина и фенацетина по 0,25 г, фенобарбитала 0,03 г;
амидопирина и фенацетина поО^цкофеин-бен- зоата натрия 0,1 г, фенобарбитала 0,03 г.
Таблетки «Амазол». (< одержат амидопирина 0,3 г. дибазола 0,02 г). Применяют как болеутоляющее и сосудорасширяющее средство при гипертонии, мигрени. Назначают по 1 таблетке 2-3 раза в день. Все перечисленные таблетки вносятся к списку Б.
1 аблетки амидопирина и бутадиона по 0,25 г рем. 5г- тадион).
Фармакология. 1 -фенил-2,3-диметил-4-диметилами- но-пиразолон-5. Белые кристаллы или белый кристал лический порошок без запаха, слабогорького вкуса. Медленно растворим в воде (1:20), легко растворим в спирте (1 : 2). Растворы (pH 7,0 7,8) стерилизуют при+100°С в течение 30 мин. Оказывает жаропонижающее, болеутоляющее и противовоспалительное действие. По фармакологическим свойствам амидопирин близок к антипирину, но активнее его. Является производным пиразолона.
з*
Производные пиразолона уменьшают проницаемость капилляров и препятствуют развитию воспалительной реакции. Механизм этого действия не выяснен. Влияния на систему гипофиз - надпочечники эти соединения не оказывают. Наиболее активный противовоспалительный препарат этой группы - бутадион - относительно сильно ингибирует биосинтез простагландинов. Он отнесен к группе нестероидных противовоспалительных препаратов.
Основным механизмом противовоспалительного, жаропонижающего и болеутоляющего действия является инактивация фермента циклооксигеназы, в результате чего нарушается биосинтез простагландинов, простациклинов и тромбоксана из арахидоновой кислоты. В норме циклооксигеназа катализирует образование предшественников простагландинов (эндопероксидов) из арахидоновой кислоты.
Вследствие уменьшения продукции простагландинов уменьшается их пирогенное влияние на центр терморегуляции гипоталамуса. Кроме того, уменьшается сенсибилизирующее влияние простагландинов на чувствительные нервные волокна типа С ( что приводит к понижению их чувствительности к болевым медиаторам).
Амидопирин оказывает умеренное анальгезирующее, жаропонижающее и противовоспалительное действие.
При местном применении оказывает некоторое кровоостанавливающее действие.
Фармакокинетика.
Начало действия: при пероральном приеме - 5 - 30 мин.
Максимальная концентрация в плазме: при пероральном приеме -0,5-2 часа.
Продолжительность действия: при пероральном приеме 3-7 часов.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. При совместном применении с другими НПВС, антикоагулянтами и алкоголем возрастает риск образования эрозивно-язвенных поражений ЖКТ и кровотечения.
Всасывание амидопирина в ЖКТ снижается при приеме антацидов, активированного угля, молока. Являясь ингибитором биеринтеза простагландинов, блокирует натрийуретическое действие фуросемидов и спиронолактона.
Токсичнос1ъ: токсический диапазон не зарегистрирован.
Симптомы интоксикации: хронической - шум в ушах, потеря слуха, затуманенность зрения, головная боль, гипервентиляция, образования эрозивно-язвенных поражений ЖКТ, диспепсия, головокружение, сонливость, потливость, жажда, тошнота, рвота, диарея и тахикардия.
Острой - в дополнение к вышеперечисленным симптомам - нарушение водно-электролитного обмена и КОС, дегидратация, гиперпирексия, олигурия, острая почечная недостаточность, гипертермия, психомоторное и двигательное возбуждение, раздражительность, головокружение, тремор, диплопия, делирозное возбуждение с бредом и галлюцинациями, изменения на ЭЭГ, судорожные приступы, летаргический сон, кома.
Антидоты: специфических антидотов нет.
Неотложная помощь. Прекратить введение препарата, провести коррекцию нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия; обеспечить нормальную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры); затем очистить желудок путем назначения противорвотных средств (например, сиропа корня ипекакуаны в дозе 30 мл или 0,5 мл/кг, запивая 200 мл или 4 мл/кг воды) или путем промывания желудка с последующим приемом внутрь активированного угля
(50 -100 г или 0,5 -1 г/кг); форсированный диурез; гемодиализ или гемосорбция, симптоматическая терапия.
Меры предосторожности:
Использовать с осторожностью больными с эрозивно-язвенными заболеваниями ЖКТ (эрозивный гастрит, язвенная болезнь), которые могут осложниться язвообра- зованием и кровотечением.
При отсутствии выраженного эффекта или плохой переносимости препарата амидопирин может быть с успехом заменен на НПВС другого ряда.
Противопоказан пациентам с гиперчувствительностью к амидопирину и другим НПВС (носовыми полипами, отеком Квинке, или бронхообструктивным синдромом в анамнезе), а также больным с аллергией натартразиновые красители.
Симптомы инфекционных болезней могут маскироваться жаропонижающим и противовоспалительным действиями амидопирина.
Необходимо тщательное наблюдение за показателями гемостаза у пациентов с нарушениями коагуляции, получающими амидопирин, так как в отдельных случаях может наблюдаться угнетение кроветворения (гранулоци- топенияи агранулоцитоз).
При назначении амидопирина следует учитывать возможность повышенной чувствительности больных к препараиуспоявлениемкрапивницыификсированнойсыпи.
Возможно угнетение кроветворения.
По возможности избегать приема амидопирина за неделю до хирургического вмешательства из-за риска нарушения гемостаза.
Хранение: список Б. В хорошо укупоренной таре, предохраняющей от действия света.
При продолжительном приеме амидопирина необходим анализ кала на скрытую кровь каждые 14 дней, определение уровня в сыворотке креатинина и общий анализ мочи каждые 1-2 месяца.
Иногда развиваются кожные сыпи. Описаны отдельные случаи анафилактических реакций.
Амидопирин выделяется из организма преимущественно с мочой. Продукты его распада (рубазоновая кислота и др.) могут придавать моче темно-желтую или красную окраску.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: расширение сосудов, бледность, приступы стенокардии.
Дыхательная система: одышка, бронхиальная астма.
ЦНС: сонливость, головокружение, головная боль, потливость, депрессия, эйфория.
ЖКТ: образования эрозивно-язвенных поражений ЖКТ, кровотечение, диспепсия, тошнота, рвота, диарея, нарушение функции печени.
Мочевыделительная система: дизурия, интерстициальный нефрит, папиллярный некроз почки.
Аллергические реакции: зуд, крапивница, анафилактический шок.
Кровь: удлинение времени кровотечения, лейкопения, тромбоцитопения, уменьшение содержания плазменного железа, сокращение времени жизни эритроцита.
АНАЛЬГИН (ANALGIN)
Показания. Препараты этой группы оказывают болеутоляющее, жаропонижающее и в той или другой степени противовоспалительное действие.
Анальгин обладает весьма выраженным анальгезиру- ющим, противовоспалительным и жаропонижающим действием. Применяют анальгин при болях различного происхождения (головная боль, невралгия, радикулиты, миозиты), лихорадочных состояниях, гриппе, ревматизме, хорее, как анальгетик при почечных, печеночных, кишечных коликах, при спастической дисменорее, при спазмах коронарных сосудов и сосудов мозга.
Способ применения и дозы. Назначают внутрь: взрослым по 0,25 - 0,5 г 2 - 3 раза в день;
При суставном и мышечном ревматизме-по 0,5-1 г Зраза в день.
В мышцы или в вену обычно вводят (при сильных болях) по 1 - 2 мл 25 % или 50 % раствора 2-3 раза в день.
Подкожные инъекции болезненны, может наблюдаться раздражение тканей.
Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая 1 г, суточная 3 г; внутримышечно и в вену: разовая 1 г, суточная 2 г.
Детям назначают по 0,025-0,25 г анальгина на прием в зависимости от возраста.
Пути выведения: почки, печень.
Препараты: Анальгин (Analginum), синонимы: Algo- calmin, Algopyrin, Metamiol, Noramidopyrinmethansulfonat - Natrium, Pyralgin и др.
Формы выпуска: порошок, таблетки по 0,5 г и ампулы по 1 и 2 мл 25 %, и 50 % раствора.
Для применения в детской практике выпускаются также таблетки по 0,05; 0,1 и 0,15 г.
Таблетки «Анальфен». Содержат: анальгина и фенацетина по 0,25 г.
Таблетки «Кофальгин». Содержат: анальгина 0,3 г и кофеин-бензоата натрия 0,05 г.
Таблетки «Диафеин». Содержат: анальгина и амидопирина по 0,25 г, кофеин-бензоата натрия 0,05 г, фенобарбитала 0,02 г.
Таблетки «Пенталгин». Содержат: амидопирина и анальгина по 0,3 г, кодеина 0,01 г, кофеин-бензоата натрия 0,05 г, фенобарбитала 0,01 г.
Все этц^аблетки применяют при головной боли, невралгии, лихдрадочных состояниях и др. Назначают по 1 таблетке 2-3 раза в день.
Таблетки «Андипал». Содержат: анальгина 0,25 г, дибазола, папаверина гидрохлорида и фенобарбитала по 0,02 г. Спазмолитическое, сосудорасширяющее и анальге- зирующее средство. Применяют преимущественно при спазмах сосудов - по 1 - 2 таблетки 2-3 раза в день.
Имеются также готовые таблетки, содержащие анальгина и амидопирина по 0^5 г, кофеин-бензоата натрия 0,1 г.
«Анапирин» - таблетки, содержащие анальгина и амидопирина по 0,25 г, кофеин-бензоата натрия 0,1 г. Производятся в Болгарии.
Выпускаемый в Югославии препарат «Баралгин» содержите одной таблетке 0,5 г анальгина, 0,005 г (5 мг) 4-(пипсридиноэтоксина)-карбометоксина-бензофенона- гидрохлорида (спазмолитика, действующего подобно папаверину) и 0,0001 г (0,1 мг) 2,2-дифенил-4-пиперидил- ацетамидабромметилата (ганглиоблокатора).
Ампулы (по 5 мл) содержат 2,5 г анальгина и остальные ингредиенты по 0,01 и0,0001 г соответственно; свечи-1; 0,01 и 0,0001 г.
Применяют как анальгетик и антиспастическое средство при почечных, печеночных, кишечных коликах, при спастической дисменорее, при спазмах коронарных сосудов и сосудов мозга.
Назначают внутрь по 1 - 2 таблетки (взрослым) 2 - Зраза в день. При острых болях вводят внутримышечно или внутривенно (очень медленно!) по 5 мл (при необходимости повторяют через 6 - 8 ч).
После снятия острых болей применяют препарат в виде ректальных свечей или таблеток2-3-4 разавдень.
Формы выпуска: таблетки в упаковке по 20 таблеток, ампулы по 5 мг в упаковке по 5 ампул.
Фармакология. 1-фенил-2,3-диметил-4-метиламино- пиразолон-5-П-метансульфонаг натрия. Белый или белый с едва заметным желтоватым оттенком кристаллический порошок. В присутствии влаги быстро разлагается. Легко растворим в юдо(1:1,5), лрудно-в спирте. Водный раствор (pH 6,0 - 7,5) стерилизуют при +100 °C в течение 30 мин.
Анальгин обладает весьма выраженным анальгезиру- ющим, противовоспалительным и жаропонижающим действием. По характеру действия близок к амидопирину; как хорошо растворимый и легко всасывающийся препарат он особенно удобен для применения в тех случаях, когда необходимо быстро создать в крови высокую концентрацию преп^ага.
Является производным пиразолона.
Производные пиразол она уменьшают проницаемость капилляров и препятствуют развитию воспалительной реакции. Механизм этого действия не выяснен. Влияния на систему гипофиз - надпочечники эти соединения не оказывают. Наиболее активный противовоспалительный препарат этой группы - бутадион - относительно сильно ингибирует биосинтез простагландинов. Он отнесен к группе нестероидных противовоспалительных препаратов.
Основным механизмом противовоспалительного, жаропонижающего и болеутоляющего действия является инактивация фермента циклооксигеназы, в результате чего
нарушается биосинтез простагландинов, простациклинов и тромбоксана из арахидоновой кислоты. В норме циклооксигеназа катализирует образование предшественников простагландинов (эндопероксидов) из арахидоновой кислоты.
Вследствие уменьшения продукции простагландинов уменьцШется их пирогенное влияние на центр герморегуляции-гипогаламуса. Кроме того, уменьшается сенсибилизирующее влияние простагландинов на чувствительные нервные волокна типа С (что приводит к понижению их чувствительности к болевым медиаторам).
Фармакокинетика.
Начало действия: при пероральном приеме-5-30 мин.
Максимальная концентрация в плазме: при пероральном приеме -0,5-2 часа.
Продолжительность действия: при пероральном приеме 3-7 часов.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. При совместном применении с другими НПВС, антикоагулянтами и алкоголем возрастает риск образования эрозивно-язвенных поражений ЖКТ и кровотечения.
Всасывание амидопирина в ЖКТ снижается при приеме антацидов, активированного угля, молока. Являясь ингибиторе»! биосинтеза простагландинов, блокирует натрийуретическое действие фуросемидов и спиронолактона.
Хорошая растворимость дает возможность широко пользоваться анальгине»! для парентерального введения. Часто назначают анальгин вместе с амидопирином, фенацетином, фенобарбиталом, кофеином и другими средствами. Одновременное назначение анальгина и амидопирина позволяет получить быстрый (за счет быстрого поступления в кровь анальгина) и длительный (за счет
более медленного всасывания и выделения амидопирина) лечебный эффект.
Токсичность: токсический диапазон не зарегистрирован.
Симптомы интоксикации: хронической - шум в ушах, потеря слуха, затуманенность зрения, головная боль, гипервентиляция, образования эрозивно-язвенных поражений ЖКТ, диспепсия, головокружение, сонливость, потливость, жажда, тошнота, рвота, диарея, и тахикардия.
Острой - в дополнение к вышеперечисленным симптомам - нарушение водно-электролитного обмена и КОС, дегидратация, гиперпирексия, олигурия, острая почечная недостаточность, гипертермия, психомоторное и двигательное возбуждение, раздражительность, головокружение, тремор, диплопия, делирозное возбуждение с бредом и галлюцинациями, изменения на ЭЭГ, судорожные приступы, летаргический сон, кома.
Антидоты: специфических антидотов нет.
Неотложная помощь. Прекратить введение препарата, провести коррекцию нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия; обеспечить нормальную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры); затем очистить желудок путем назначения противорвотных средств (например, сиропа корня ипекакуаны в дозе 30 мл или 0,5 мл/кг, запивая 200 мл или 4 мл/кг воды) или путем промывания желудка с последующим приемом внутрь активированного угля (50 -100 г или 0,5 -1 г/кг); форсированный диурез; гемодиализ или гемосорбция, симптоматическая терапия.
Меры предосторожности:
Хорошая растворимость дает возможность широко пользоваться анальгином для парентерального введения.
При длительном применении анальгина необходимо периодически производить исследование крови (см. Амидопирин).
Описаны случаи аллергических реакций после при ема анальгина и анафилактического шока после внутривенного введения препарата.
При пршМ1ениипрепаратавозможны аллергические реакции, при длительном применении - гранулоцитопения.
Использовать с осторожностью больными с эрозивно-язвенными заболеваниями ЖКТ (эрозивный гастрит, язвенная болезнь), которые могут осложниться язвообра- зованием и кровотечением.
При отсутствии выраженного эффекта или плохой переносимости препарата анальгин может быть с успехом заменен на НПВС другого ряда.
Противопоказан пациентам с гиперчувствительностью к анальгину и другим НПВС (носовыми полипами, отеком Квинке или бронхообструктивным синдромом в анамнезе), а также больным с аллергией натартразиновые красители.
Симптомы инфекционных болезней могут маскироваться жаропонижающим и противовоспалительным действиями анальгина.
Необходимо тщательное наблюдение за показателями гемостаза у пациентов с нарушениями коагуляции, получающими амидопирин, так как в отдельных случаях может наблюдаться угнетение кроветворения (гранулоцитопения и агранулоцитоз).
При назначении анальгина следует учитывать возможность повышенной чувствительности больных к пре- парагу с появлением крапивницы и фиксированной сыпи.
Возможно угнетение кроветворения.
По возможности избегать приема амидопирина за неделю до хирургического вмешательства из-за риска нарушения гемостаза.
При продолжительном приеме анальгина необходим анализ кала на скрытую кровь каждые 14 дней, определение уровня в сыворотке креатинина, и общий анализ мочи каждые 1 - 2 месяца.
Сохраняют анальгин и содержащие его комбинированные препараты по списку Б в хорошо укупоренных банках оранжевого стекла в защищенном отсвета месте.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: расширение сосудов, бледность, приступы стенокардии.
Дыхательная система: одышка, бронхиальная астма.
ЦНС: сонливость, головокружение, головная боль, потливость, депрессия, эйфория.
ЖКТ: образования эрозивно-язвенных поражений ЖКТ, кровотечение, диспепсия, тошнота, рвота, диарея, нарушение функции печени.
Мочевыделительная система: дизурия, интерстициальный нефрит, папиллярный некроз почки.
Аллергические реакции: зуд, крапивница, анафилактический шок.
Кровь: удлинение времени кровотечения, лейкопения, тромбоцитопения, уменьшение содержания плазменного железа, сокращение времени жизни эритроцита, грануло- цитопения.
Антипирин (antipyrinvm)
Показания. Препараты этой группы оказывают болеутоляющее, жаропонижающее и в той или другой степени противовоспалительное действие. Но анальгезирующей
и жаропонижающей активности они близки к производным салициловой кислоты; применяется при лихорадочных состояниях, головной боли, хорее, простудных заболеваниях, невралгиях и др.
Способ применения и дозы. Назначают взрослым по 0,25 - 0,5 г; детям старше 6 мес- по 0,03 - 0,25 г на прием в зависимосдеют возраста. Принимают 2-3 раза в день.
Высшие до&ы для взрослых внутрь: разовая 1 г, суточная 3 г. Как кровоостанавливающее средство антипирин иногда применяют (10 - 20 % раствор) для смачивания тампонов и салфеток при носовых и паренхиматозных кровотечениях.
Ульцерогенное действие антипирина можно предотвратить назначением антацидов. Для предотвращения язвообразования пациентам группы риска назначают мизопростол (перорально 100 - 200 мкг в сутки).
Пути выведения: антипирин выделяется из организма преимущественно с мочой.
Препараты: Антипирин (Antipyrinum),синонимы: Anal- .gesin, Anodenin, Azophen, Methozin, Parodyne, Phenasonum, Phenasone, Phenylon, Pyrazolyny, Pyrodyn, Sedatin.
Формы выпуска: порошок и таблетки по 0,25 г.
Для применения в детской практике выпускаются также таблетки по 0,05; 0,075; 0,1 и 0,15 г.
Таблетки «Анкофен» (Tabulettae «Ancophenum»).
Состав: антипирина и фенацегинапо 0,25 г, кофеин-бен- зоата натрия 0,05 г. Анальгезирующее и жаропонижающее средство. Назначают по 1 таблетке 1-2-3 раза в день (список Б).
Фармакология. 1 -фенил-2,3 -диметилпиразолон-5. Бесцветные кристаллы или белый кристаллический порошок без запаха, слабогорького вкуса. Очень легко растворим в воде (1:1), легко - в спирте. Растворы (pH
6,0 - 7,5) стерилизуют при +120°С в течение 20 мин. Антипирин является одним из производных пиразолона.
По анальгезирующей и жаропонижающей активности препараты этой группы (см. также бутадион) близки к производным салициловой кислоты.
Производные пиразолона уменьшают проницаемость капилляров и препятствуют развитию воспалительной реакции. Механизм этого действия не выяснен. Влияния на систему тшофи? - надпочечники эти соединения не оказывают. Наиболее активный противовоспалительный препарат этой группы - бутадион - относительно сильно ингибирует биосинтез простагландинов. Он отнесен к группе нестероцдных противовоспалительных препаротов.
Основным механизмом противовоспалительного, жаропонижающего и болеутоляющего действия является инактивация фермента циклооксигеназы, в результате чего нарушается биосинтез простагландинов, простациклинов и тромбоксана из арахидоновой кислоты. В норме циклооксигеназа катализирует образование предшественников простагландинов,эндопероксидов) из арахидоновой кислоты.
Вследствие уменьшения продукции простагландинов уменьшается их пирогенное влияние на центр терморегуляции гипоталамуса. Кроме того, уменьшается сенсибилизирующее влияние простагландинов на чувствительные нервные волокна типа С ( что приводит к понижению их чувствительности к болевым медиаторам).
Антипирин оказывает умеренное анальгезирующее, жаропонижающее и противовоспалительное действие.
При местном применении оказывает некоторое кровоостанавливающее действие.
Фармакокинетика.
Начало действия: при пероральном приеме-5-30 мин.
Максимальная концентрация в плазме: при пероральном приеме -0,5-2 часа, при ректальном введении-3- 4 часа.
Продолжительность действия: при пероральном приеме -3-7 часов.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. При совместном применении с другими НПВС, аитикоагулянтамип алкоголем возрастает риск образования эрозивно-язвенных поражений ЖК Г и кровотечения.
Всасывание антипирина в ЖК Г снижается при приеме антацидов, активированного угля, молока. Являясь ингибитором биосинтеза простагландинов, блокирует натрий- уритическое действие фуросемидов и спиронолактона.
Токсичность: токсический диапазон не зарегистрирован.
Симптомы интоксикации: иронической -шум в ушах, потеря слуха, затуманенность зрения, головная боль, гипервентиляция, образования эрозивно-язвенных поражений ЖКТ, диспепсия, головокружение, сонливость, потливость, жажда, тошнота, рвота, диарея и тахикардия.
Острой - в дополнение к вышеперечисленным симптомам - нарушение водно-электролитного обмена и КОС, дегидратация, гиперпирексия, олигурия, острая почечная недостаточность, гипертермия, психомоторное и двигательное возбуждение, раздражительность, головокружение, тремор, диплопия, делирозное возбуждение с бредом и галлюцинациями, изменения на ЭЭГ, судорожные приступы, летаргический сон, кома.
Антидоты: специфических антидотов нет.
Неотложная помощь. Прекратить введение препарата, провести коррекцию нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия; обеспечить ; нормальную вентиляцию и кровообращение (проходи-
мость дыхательных путей, оксигенотерапия, внутривенная регидрагация, вазопрессоры);загсм очистить желудок путем назначения противорвотных средств (например, сиропа корня ипекакуаны в дозе 30 мл или 0,5 мл/кг, запивая 200мл или 4 мл/кг воды) или путем промывания желудка с последующим приемом внутрь активированного угля (50 -100 г или 0,5 - 11 /кг); форсированный диурез; гемодиализ или гемосорбция, симптоматическая терапия.
Меры предосторожности:
Использовать с осторожностью больными с эрозивно-язвенными заболеваниями ЖКТ (эрозивный гастрит; язвенная болезнь), которые могут осложниться язвообра- зованием и кровотечением.
При отсутствии выраженного эффекта или плохой переносимости препарата аспирин может быть с успехом заменен на НПВС другого ряда.
Противопоказан пациентам с гиперчувствительностью к антипирину и другим НПВС (носовыми полипами, отеком Квинке или бронхообструктивным синдромом в анамнезе), а также больным с аллергией натартразиновые красители.
Симптомы инфекционных болезней могут маскироваться жаропонижающим и противовоспалительным действиями антипирина.
Необходимо тщательное наблюдение запоказателя- ми гемостаза у пациентов с нарушениями коагуляции, получающими аспирин.
При назначении антипирина следует учитывать возможность повышенной чувствительности больных к препарату с появлением крапивницы и фиксированной сыпи.
Возможно угнетение кроветворения.
По возможности избегать приема антипирина за неделю до хирургического вмешательства из-за риска нарушения гемостаза.
Хранение: список Б. В хорошо укупоренной таре, предохраняющей от действия света.
При продолжительном приеме антипирина необходим анализ кала на скрытую кровь каждые 14 дней, определение уровня в сыворотке креатинина и общий анализ мочи каждые 1-2 месяца.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: расширение сосудов, бледность, приступы стенокардии.
Дыхательная система: одышка, бронхиальная астма.
ЦНС: сонливость, головокружение, головная боль, потливость, депрессия, эйфория.
ЖКТ: образования эрозивно-язвенных поражений ЖКТ, кровотечение, диспепсия, тошнота, рвота, диарея, нарушение функции печени.
Мочевыделительная система: дизурия, интерстициальный нефрит; папиллярный некроз почки.
Аллергические реакции: зуд, крапивница.
Кровь: удлинение времени кровотечения, лейкопения, тромбоцитопения, уменьшение содержания плазменного железа, сокращение времени жизни эритроцита.
АСПИРИН (ASPIRIN)/
(АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА)
Показания. Обладает противовоспалительным, жаропонижающим и болеутоляющим действием; применяется при лихорадочных состояниях, головной боли, невралгиях и др. в качестве противоревматического средства.
Способ применения и дозы. В качестве обезболивающего и жаропонижающего средства: внутрь по 325 - 650 мг (6-12 мг/кг) каждые 4 часа; суточная доза не должна пре- вьппать 6 г; ректально по 325-650 мг (6-12 мг/кг) каждые 4 часа; суточная доза не должна превышать 6 г; ректально можно использовать только суппозитории, потому что таблетки могут вызвать раздражение и эрозию слизистой оболочки прямой кишки.
В качестве противовоспалительного средства: внутрь по 2,4 - 5,4 г (65 мг/кг) в день в несколько приемов. Для усиления анальгетического эффекта возможно сочетание с наркотическими анальгетиками, антидепрессантами, а также немедикаментозными средствами, например, чрез- кожной электростимуляцией нерва.
При лечении ревматоидного артрита препарат можно сочетать с противомалярийными средствами, препаратами золота и пенициллином. Пациентам старшего возраста и пациентам с нарушением функции почек или печени дозу уменьшают на одну треть или наполовину.
Ульцерогенное действие аспиринаможно предотвратить назначением антацидов. Для предотвращения язвообразо- вания пациентам группы риска назначают мизопростол (перорально 100-200 мкг в сутки).
Пути выведения: печень, почки.
Препараты: Аспирин (Ацетилсалициловая кислота), порошок и таблетки по 250 мг, 500 мг.
Аспирин УПСА (Aspirine UPS А) таблетки «шипучие» по 325 мг, 500 мг.
Аспирин УПСА с витамином С (Aspirine UPSA-C), таблетки «шипучие», содержащие 330 мг ацетилсалициловой кислоты и 200 мг аскорбиновой кислоты.
Аспирин (Aspirine Direct), таблетки жевательные по 500 мг.
Таблетки «Аскофен» содержат ацетилсалициловой кислоты и фенацетина по 200 мг, кофеина 40 мг.
Таблетки «Цитрамон» содержат ацетилсалициловой кислоты 240 мг, фенацетина цо 180 мг, кофеина 30 мг, какао 15 мг, кислоты лимонной 20 мг.
Таблетки «Седалгин» содержат ацетилсалициловой кислоты и фенацетийа по 200 мг, кофеина 50 мг, фенобарбитала 25 мг, кодеинафосфата 10 мг.
Аспирин (Alka-Zeltzer )—буферная смесь, таблетки «шипучие» по 500 мг.
Фармакология. Аспирин является ненаркотическим анальгетиком, нестероидным противовоспалительным средством. Это салициловый эфир уксусной кислоты. Основным механизмом противовоспалительного, жаропонижающего и болеутоляющего действия является инактивация фермента циклооксигеназы, в результате чего нарушается биосинтез простагландинов, простациклинов и тромбоксана из арахидоновой кислоты. В норме циклооксигеназа катализирует образование предшественников простагландинов (эндопероксидов) из арахидоновой кислоты.
Вследствие уменьшения продукции простагландинов уменьшается их пирогенное влияние на центр терморегуляции гипоталамуса. Крометого, уменьшается сенсибилизирующее влияние простагландинов на чувствительные нервные волокна типа С (что приводит к понижению их чувствительности к болевым медиаторам).
Необратимое нарушение биосинтеза в тромбоцитах тромбоксана А2 обуславливает антиагрегантное действие ацетилсалициловой кислоты. Время кровотечения при этом удлиняется.
Аспирин усиливает экскрецию мочевой кислоты за счет угнетения ее реабсорбции в проксимальных почечных канальцах. Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты
(перорально 300 - 325 мг 1 - 4 раза в день) способствуют профилактике артериального и венозного тромбоза, уменьшают риск развития инфаркта миокарда у пациентов с инфарктом или нестабильной стенокардией в анамнезе и снижают вероятность рецидива и степень тяжести тран- зиторных ишемических атак.
Фармакокинетика.
Начало действия: при пероральном приеме-5-30 мин.
Максимальная концентрация в плазме: при пероральном приеме -0,5-2 часа, при ректальном введении - 3-4 часа.
Продолжительность действия: при пероральном приеме 3-7 часов.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. При совместном применении с другими НПВС, антикоагулянтами и алкоголем возрастает риск образования эрозивно-язвенных поражений ЖКТ и кровотечения. Усугубляет токсичность лития, метотрексата.
Уровень аспирина в сыворотке повышается при приеме ингибиторов карбоангидразы. Препарат уменьшает диуретический эффектспиронолакгона. Уровень аспирина в сыворотке повышается при сопутствующем приеме кортикостероидов. Аспирин усиливает гипогликемическое действие производных сульфанилмочевины. Он уменьшает гипотензивный эффект с^адреноблокаторов, ингибиторов АКФ; усиливает гипотензивный эффект нитроглицерина.
Всасывание аспирина в ЖКТ снижается при приеме антацидов, активированного угля, молока. Являясь ингибитором биосинтеза простагландинов, блокирует нагрийуретичесюе действие фуросемидаи спиронолактона.
Токсичность: токсический диапазон: более250мкг/мл при интоксикации средней степени тяжести; более 400 - 500 мкг/мл при тяжелой интоксикации.
Симптомы интоксикации. Ароничестгцй-шумвушах, потеря слуха, затуманенность зрения, головная боль, гипервентилящцг, образования эрозивно-язвенных поражений ЖКТ, диспепсия, головокружение, сонливость, потливость, жажда, тошнота, рвота, диарея и тахикардия.
Острой - в дополнение к вышеперечисленным симптомам - нарушение водно-элекгролитного обмена и КОС, дегидратация, олигурия, острая почечная недостаточность, гипертермия, психомоторное и двигательное возбуждение, раздражительность, головокружение, тремор, диплопия, делириозное возбуждение с бредом и галлюцинациями, изменения на ЭЭГ, судорожные приступы, летаргический сон, кома.
Антцдоты. Специфических антидотов нет.
Неотложная помощь. Прекратить введение препарата, провести коррекцию нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия; обеспечить нормальную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры); затем очистить желудок путая назначения противорвотных средств (например, сиропа корня ипекакуаны в дозе 30 мл или 0,5 мл/кг, запивая 200мл или 4 мл/кг воды) или путем промывания желудка с последующим приемом внутрь активированного угля (50 -100 г или 0,5 -1 г/кг); форсированный диурез; гемодиализ или гемосорбция, симптом аттическая терапия.
Меры предосторожности:
Не назначать аспирин детям или подросткам, болеющим гриппом или ветряной оспой, учитывая риск развития синдрома Рея, опасного для жизни острого паго-
логического состояния, характеризующегося рвотой, летаргией, делирием и комой.
Прекратить использование лекарственного средства при наличии головокружения, шума в ушах или потери слуха. Шум в ушах обычно возникает при приеме максимальной терапевтической дозы салицилатов. Слух постепенно восстанавливается при прекращении приема препарата.
Осторожно использовать у пациентов с нарушением функции печени и почек, гипопротромбинемией и дефицитом витамина К. Аспирин может вызвать развитие почечной недостаточности у пациентов с нарушением почечной функции, пороками сердца, дисфункцией печени.
По возможности избегать приема аспириназа неделю до хирургического вмешательства из-за риска нарушения гемостаза.
Использовать с осторожностью больными с эрозивно-язвенными заболеваниями ЖКТ (эрозивный гастрит, язвенная болезнь), которые могут осложниться язвообра- зованием и кровотечением.
Из-за высокого содержания углекислого натрия буферные смеси аспирина (Alka-Zettzer) должны осторожно использоваться пациентами с кардиальной декомпенсацией, артериальной гипертензией и другими патологическими состояниями, при которых введение большого количества углекислого натрия было бы вредно.
Необходимо тщательное наблюдение за показателями гемостаза у пациентов с нарушениями коагуляции, получающими аспирин.
При отсутствии выраженного эффекта или плохой переносимости препарата аспирин может быть с успехом заменен на НПВС другого ряда.
Противопоказан пациентам с гиперчувствительностью к аспирину и другим НПВС (носовыми полипами,
отеком Квинке или бронхообструктивным синдромом в анамнезе), а также больным с аллергией натартразиновые красители.
Не используется для обезболивания в акушерской практике.
Симптомы инфекционных болезней могут маскироваться жаропонижающим и противовоспалительным действиями аспирийа.
При продолжительном приеме аспирина необходимы анализ кала на скрытую кровь каждые 14 дней, определение уровня в сыворотке креатинина и общий анализ мочи каждые 1-2 месяца.
Диклофенак и салицилаты не должны применяться одновременно из-за возможности потенцирования побочных эффектов со стороны ЖКТ.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: расширение сосудов, бледность, приступы стенокардии.
Дыхательная система: одышка, бронхиальная астма.
ЦНС: сонливость, головокружение, головная боль, потливость, депрессия, эйфория.
ЖКТ: образования эрозивно-язвенных поражений ЖКТ, кровотечение, диспепсия, тошнота, рвота, диарея, нарушение функции печени.
Мочеполовая система: дизурия, интерстициальный нефрит, папиллярный некроз почки.
Аллергические реакции: зуд, крапивница.
Кровь: удлинение времени кровотечения, лейкопения, тромбоцитопения, уменьшение содержания плазменного железа, сокращение времени жизни эритроцита.
АЦЕТАМИНОФЕН (ACETAMINOPHEN)
Показания. Симптоматическое лечение умеренной и сильной боли, лихорадки.
Способ применения и дозы: при болях и лихорадке: перорально или ректально 325 - 650 мг (6 - 12мг/кг) каждые 4ч.
Максимальная терапевтическая доза: 6 г в день, при длительном применении - 2,6 г в день. Ацетаминофен назначается в качестве препарата для регулярного приема.
Для усиления анальгетического эффекта возможно сочетание с наркотическими анальгетиками, антидепрессантами, атакже немедикаментозными средствами, например, чрезкожной электростимуляцией нерва.
У пожилых пациентов и пациентов с нарушением функций печени или почек дозу можно уменьшить на одну треть или наполовину.
Пути выведения: печень, почки.
Препараты: Ацетаминофен (Тайленол, Aceta, Ана- цин-3, Genapap, Панадол, Uni Асе, сироп ацетаминофена, Tempra Syrup): раствор для приема внутрь 120 мг/5мл, 130 мг/5 мл, 160 мг/5мл, 48 мг/мл, 167 мг/5мл, 325 мг/5мл, 100мг/мл.
Ацетаминофен (Тайленол, Aceta, Dapa, Genapap, Genebs, Uni Асе, Панадол): таблетки по 325 мг, 500 мг, 650 мг.
Ацетаминофен (Панадол детский, Тайленол детский, Genapap детский, Uni Асе, Tempra): жевательные таблетки по 80 мг, 160 мг.
Ацетаминофен (Тайленол, Анацин-3, Phenaphen, Halenol, Панадол): таблетки, покрытые оболочкой, по 160 мг, 325 мг, 500 мг.
Ацетаминофен (Тайленол, Асе1а,Анацин-3,Сепарар, Панадол, Uni Асе, сироп ацетаминофена): капсулы для приема внутрь (с растворимым порошком) по 80 мг, 100 мг.
Ацетаминофен (Ацефен, Acetaminophen Uniserts, Suppap, Neopap Supprettes): ректальные суппозитории по 120 мг, 125 мц^25 мг, 650 мг.
Ацетаминофене аспирином (Gemnisyn): таблетки, содержащие 325 мг ацетаминофена и 325 мг аспирина.
Ацетаминофене фосфатом кодеина (Тайленол с кодеином № 1): таблетки,содержащие 300мг ацетаминофена и 7,5 мг кодеина фосфата.
Ацетаминофене фосфатом кодеина (Тайленол с кодеином № 2): таблетки, содержащие 300 мг ацетаминофена и 15мг кодеина фосфата.
Ацетаминофен с фосфатом кодеина (Тайленол с кодеином № 3): таблетки, содержащие 300 мг ацетаминофена и 30 мг кодеина фосфата.
Ацетаминофен с фосфатом кодеина (Тайленол с кодеином № 4): таблетки, содержащие 300 мг ацетаминофена и 60 мг кодеина фосфата.
Ацетаминофене фосфатом кодеина (Phenaphen с кодеином № 2): капсулы, содержащие 325 мг ацетаминофена и 15 мг кодеина фосфата.
Ацетаминофене фосфатом кодеина (Phenaphen с кодеином №3): капсулы, содержащие 325 мг ацетаминофена и 30 мг кодеина фосфата.
Ацетаминофене фосфатом кодеина (Phenaphen с кодеином № 4): капсулы, содержащие 325 мг ацетаминофена и 60 мг кодеина фосфата.
Ацетаминофене фосфатом кодеина (Phenaphen650 с кодеином): капсулы, содержащие 650 мг ацетаминофена и 30 мг кодеина фосфата.
Ацетаминофен с фосфатом кодеина (Тайленол с кодеином): сироп, содержащий 120 мг/мл ацетаминофена и 12 мг/мл кодеина фосфата.
Ацетаминофен с фосфатом кодеина (Capital с кодеином): суспензия, содержащая 120 мг/мл ацетаминофена и 12 мг/мл кодеина фосфата.
Ацетаминофен с цитратом дифенилгидрамина (Ехсе- drin Р.М.): таблетки,содержащие 500 мг ацетаминофена и 3 8 мг цитрата дифенилгидрамина.
Ацетаминофен с цитратом дифенилгидрамина (Ехсе- drin Р.М. Caplets) таблетки, покрытые оболочкой, содержат 500мг ацетаминофена и 38 мг цитрата дифенилгидрамина.
Ацетаминофен и гидрокодона гидрохлорид (Vicodin): таблетки, содержащие 500 мг ацетаминофена и 2,5 мг гидрокодона битартрата, 500 мг ацетаминофена и 5 мг гидрокодона битартрата.
Гидрокодона битартрат и ацетаминофен (Dolacet, Hydrocet, Lorcet, Zydone): капсулы, содержащие 5 мг гидрокодона битартрата и 500 мг ацетаминофена.
Гидрокодона битартрат и ацетаминофен (Lortab): таблетки, содержащие 2,5 мг гидрокодона битаргряга и 500 мг ацетаминофена.
Гидрокодона битартрат и ацетаминофен (Ancxsia, Со- Gesic, DuoCet, Duradyne DHC, Lorcet, Lortab, Norcet, Vicodin): таблетки, содержащие 7,5 мг гидрокодона битартрата и 500 мг ацетаминофена.
Гидрокодона битартрат и ацетаминофен (Lortab 7,5/500): таблетки, содержащие 7,5 мг гидрокодона битартрата и 500 мг ацетаминофена.
Гидрокодона битартрат и ацетаминофен (Ancxsia 7,5/650, Lorcet Plus, Norcet 7,5 мг): таблетки, содержащие 7,5 мг гидрокодона битартрата и 650 мг ацетаминофена.
Гидрокодона битартраг и ацетаминофен (Vicodin ES): таблетки, содержащие 7,5 мг гидрокодона битартрата и 750 мг ацетаминофена.
Гидрокодонабигарфэтиацегаминофен (жидкий Lortab): суспензия, содержащая 2,5 мг/5 мл гидрокодона битартрата и 120 мг/5 мл ацетаминофена.
Гидрокодона битарграг и аспирин (Azdone, Damason-P, Lortab ASA): таблетки, гидрокодона битартрата 5 мг и аспирина 500мг.
Ацетаминофен и оксикодона гидрохлорид (Туlox, Roxi- lox): капсулы, содержащие 500 мг ацетаминофена и 5 мг оксикодона.
Ацетаминофен и оксикодона гидрохлорид (Percocet, Oxycet, Roxicet): таблетки, содержащие 325 мг ацетаминофена и 5 мг оксикодона; 500 мг ацетаминофена и 5 мг оксикодона.
Ацетаминофен и оксикодона гидрохлорид (Roxicet): раствор, содержащий 325 мг/5 мл ацетаминофена и 5 мг/5 мл оксикодона.
Ацетаминофен и пропилоксифена гидрохлорид (Е- Lor, Wyresic): таблетки / капсулы, содержащие 650 мг ацетаминофена и 65 мг пропилоксифена.
Ацетаминофен и пропилоксифена напсилат (Dar- von-N 50, Darvon-N 100): таблетки, содержащие 325 мг ацетаминофена и 50 мг пропилоксифена, 325 мг ацетаминофена и 100 мг пропилоксифена; таблетки / капсулы, содержащие 650 мг ацетаминофена и 65 мг пропилоксифена.
Фармакология. По своим анальгетическим и жаропонижающим свойствам производные парааминофенола подобны аспирину. Ацетаминофен, так же как и аспирин, ингибирует синтез простагландинов в центральной нервной системе. Однако в отличие от аспирина, ацетами-
нофен не угнетает синтез простагландинов на периферии. Жаропонижающие свойства обусловлены угнетением действия эндогенного пирогена на центр терморегуляции гипоталамуса и периферическую вазодилятацию.
Ацетаминофен является эффективным средством лечения боли невоспалительного генеза. Не рекомендуется применять при боли воспалительного происхождения, например, при боли в костях.
Анальгетическая активность идентична аспирину. Но, по сравнению с аспирином, количество побочных эффектов ацетаминофена в пределах терапевтической дозы значительно меньше. Ацетаминофен не повреждает слизистую желудка, не влияет на тромбоцитарный гемостаз и на выведение мочевой кислоты. В отличие от аспирина, ацетаминофен плохо всасывается через слизистую оболочку желудка, зато хорошо проходит через стенку тонкого кишечника, поэтому на скорость всасывания препарата влияет время опорожнения желудка.
Аллергические реакции на ацетаминофен встречаются редко, перекрестной чувствительности между ацетаминофеном и аспирином необнаружено. Длительное применение, а также передозировка препарата могут привести к нарушеник детоксикационной функции пе
чени из-за истощения запасов глютатиона и снижения шактавации токсических метаболитов ацетаминофена в ферментативной реакции с участием глютатиона.
Ацетаминофен проникает через плацентарный барьер, но тем не менее непродолжительный прием препарата возможен при любой сроке беременности. • >бнаруживается в грудном молоке в низких концентрациях, сообщений о влиянии на детей, находящихся на грудном вскармливании, нет.
Фармакокинетика.
Начало действия: при пероральном приеме - 5 - 30 мин.
Максимальная концентрация в плазме: при перо- ральном приеме-0,5 - 2 ч, при ректальном - 3 -4 ч.
Продолжительность действия; при пероральном приеме-3-7ч.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Увеличивает сахарпонижающее действие сульфаниламидных препаратов; всасывание уменьшается при одновременном приеме активированного угля, антихоли- нергических средств, наркотиков.
Увеличивает гшгопротромбинемический эффект свальных антикоагулянтов; уровень ацетаминофена в сыворотке крови увеличивается при одновременном применении с дифлунизалом; уровень хлорамфеникола в сыворотке крови увеличивается при одновременном применении с ацетаминофеном.
Анальгетический эффект препарата усиливается при приеме кофеина.
Токсичность: максимальная концентрация в плазме: > 200 мкг/мл через 4 часа после приема внутрь или > 50 мкг/мл через 12 часов после приема внутрь.
Симптомы интоксикации. Хронической - анемия, нарушение функции почек, нарушение функции желудочно- кишечного тракта вплоть до язвенной болезни; цианоз, метгемоглобинемия. Острой — в дополнение к вышеперечисленным симптомам - гепатонекроз, острая почечная недостаточность, метаболический ацидоз, гипогликемия, тошнота, рвота, боль в животе, психомоторное возбуждение, бред, сменяющиеся ступором, гипотермией, гипотензией, а затем комой и недостаточностью кровообращения.
Антидоты. N-ацетилцистеин перорально в дозе 140 мг/кг, затем 70 мг/кг через 4 часа еще 17 дополнительных доз.
Если у пациента наблюдается рвота в течение часа после введения, необходимо повторить прием или ввести препарат через дуоденальный зонд. (N-ацетилцистеин должен применяться в пределах 24 часов после приема ацетаминофена. Активированный уголь уменьшает всасывание N-ацетил цистеина, поэтому он должен быть удален путем промывания желудка.)
Внутривенное введение N-ацетилцистеина противопоказано, так как может привести к развитию анафилактического шока.
Неотложная помощь. Прекратить введение препарата, провести коррекцию нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия; контролировать уровень глюкозы в крови, протромбиновый индекс, протромбиновое время, содержание билирубина, креа- тининаи электролитов; при необходимости провести лечение гипогликемии; при увеличении протромбинового времени более чем в 1,5 раза по сравнению с нормой необходимо ввести фитонадион; при увеличении протромбинового времени более чем в 3 раза по сравнению с норлой необходимо введение свежезамороженной плазмы.
У пациентов с печеночной или почечной недостаточностью необходимы контроль соответствующих показателей, обеспечение нормальной вентиляции и кровообращения (проходимость дыхательных путей, оксигеноте- рапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры).
Затем очистить желудок путем назначения противо- рвотных средств (например, сиропа корня ипекакуаны в дозе 30 мл или 0,5 мл/кг, запивая 200 мл или 4 мл/кг воды)
или путем промывания желудка с последующим приемом внутрь активированного угля (50-100 г или 0,5-1 г/кг).
Гемодиализ или гемосорбция применяются редко, перитонеальный диализ неэффективен; симптоматическая терапия.
Меры предосторожности:
Ацетаминофен может привести к развитию почечной недостаточности у пациентов с нарушением функции почек; может быть гепаготоксичным и вызвать печеночную недостаточность у пациентов с хроническим алкоголизмом за счет увеличения количества токсических метаболитов.
Лекарственное средство может содержать сульфиты, которые могут вызвать у предрасположенных пациентов развитие аллергических реакций вплоть до анафилактического шока.
Лекарственные средства, содержащие ацетаминофен, не должны использоваться у пациентов с фенилкетонурией, так как они содержат аспартам (Nutra-sweet), например, детский Тайленол или жевательные таблетки Tempra. Аспартам после перорального приема метаболизируется в ЖКТ до фенилаланина.
Препарат может повышать концентрацию метгемоглобина у пациентов с анемией, цианоза при этом может не быть.
Частое назначение ацетаминофена противопоказано пациентам с анемией, а также с хроническими заболеваниями сердца, легких, печени, почек.
При длительном приеме необходим ежемесячный контроль количества тромбоцитов и печеночных проб.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: артериальная гипотензия.
Дыхательная система: одышка, бронхиальная астма.
6. Зак. 183
ЦНС: эйфория, ступор, кома.
ЖКТ: нарушение функции печени, желтуха, диспепсия, тошнота, рвота.
Мочеполовая система: дизурия, интерстициальный нефрит, папиллярный некроз почки.
Аллергические реакции: зуд, крапивница.
Кровь: лейкопения, тромбоцитопения, панцитопения, метгемоглобинемия.
БУТАДИОН (BUTADIOH)
Показания. Бутадиен оказывает анальгезирующее, жаропонижающее и противовоспалительное действие, но по противовоспалительной активности значительно превосходит антипирин и рассматривается поэтому как од ин из основных представителей нестероидных противовоспалительных препаратов.
Применяют для лечения ревматизма в острой форме, острых, подострых и хронических ревматоидных полиартритов, инфекционных неспецифических полиартритов, болезни Бехтерева, подагры, псориатических артритов, узловатой эритемы, малой хореи.
Ьутадионовую мазь применяют при поверхностных тромбофлебитах нижних конечностей, воспалении геморроидальных узлов, при тендовагинитах и др.
Бутадион можно применять в сочетании с гормональными препаратами (кортикостероидами), хингамином.
При артритах различной этиологии бутадион быстро уменьшает боль и воспалительную реакцию; он купирует также приступы подагры, уменьшает содержание в крови мочевой кислоты.
Имеются данные об эффективности бутадиона при тромбофлебитах нижних конечностей и геморроидаль-
ных вен: применение препаратавызываетуменьшение болей, отечности, гиперемии и значительное улучшение общего состояния (при этих заболеваниях может применяться мазь, содержащая бутадиен).
Имеются также указания на положительное действие бутадиона при красной волчанке. Хороший эффект (уменьшение экссудации боли) отмечен при иридоциклитах.
Имеются данные о применении бутадиона при лимфогранулематозе.
Действие бутадиона при лимфогранулематозе не является специфическим, но он можетприменятьсяу больных, которым лучевая терапия или химиотерапевтические средства не показаны или они не дают эффекта
Способ применения и дозы. Назначают бутадион внутрь во время или после еды. Разовая доза для взрослых 0,1 — 0,15 г; в течение дня препарат принимают 4—6 раз; суточная доза 0,45 - 0,6 г.
После наступления заметного улучшения дозу можно постепенно снизить до 0,3—ОД г.
Детям (в возрасте от 6 мес) назначают 3— 4 раза в день по 0,01 -0,1 г в зависимости от возраста.
Длительность курса лечения зависит от особенностей случаяиможетдостигать2-5 неди более.
Возможно комбинированное применение бутадиона с другими нестероидными противовоспалительными препаратами (например, с индометацином), при этом дозы обоих препаратов могут быть несколько уменьшены.
Высшие дозы бутадиона для взрослых внутрь: разовая ОД г, суточная 0,6 г.
При лимфогранулематозе назначение препарата по 0,15 г 2 - 4 раза в день (в течение 21 - 90 дней) вызывало снижение температуры, уменьшение болей, а в некоторых случаях способствовало наступлению ремиссии.
6*
У лиц с повышенной чувствительностью к бутадиону целесообразно после 2-3 дней лечения обычными дозами постепенно уменьшить дозу до 0,25 - 0,3 г в сутки. Лечение должно проводиться под тщательным врачебным наблюдением.
Для уменьшения диспепсических явлений могут назначаться не содержащие щелочей антацидные средства.
Ульцерогенное действие бутадиона можно предотвратить назначением антацидов. Для предотвращения язвообразования пациентам группы риска назначают мизопростол (перорально 100 - 200 мкг в сутки).
Бутадионовую мазь наносят тонким слоем на пораженную область (не втирая) 2-3 раза в день.
Пути выведения: печень, почки.
Препараты: Бутадион (BUTADIONUM), синонимы: Alindor, Antadol, Artropan, Butalan, Butalgin, Butalidon, Phenylbutazon, Phenylbutazonum и др.
Под названием «Butalgine» за рубежом выпускается также комбинированный препарат, содержащий бутадион, анальгин и аминопиразолин-О-оксихинолина сульфонат (жаропонижающее, анальгезирующее и антиревматичес- кое средство).
Форма выпуска: таблетки по 0,15 г. Для применения в детской практике выпускаются также таблетки, покрытые оболочкой, по 0,03 и 0,05 г.
Мазь бутадионовая. Содержит 5 % бутадиона. Выпускается в тубах по 20 г.
Таблетки бутадиону и бутадиона по 0,125 г, покрытые оболочкой розового цвета, по 10 в упаковке. Аналогичные таблетки выпускаются за рубежом под названиями: Реопирин (Венгрия), Пирабутол (Чехословакия).
Назначают внутрь по 1 таблетке 3-4 раза в день.
Реопирин и пирабутол выпускаются соответственно в Венгерской Народной Республике и Чехословацкой Социалистической Республике в виде таблеток, покрытых оболочкой, а также в ампулах, содержащих по 0,75 г натриевой соли бутадиена и 0,75 г бутадиону в 5 мл раствора.
Инъекции производят в верхний наружный квадрант ягодичной мт^щы медленно (в течение 1 - 2 мин). К инъекциям прибегают в острых фазах заболевания. В качестве поддерживающей терапии и в менее тяжелых случаях назначают внутрь. Парентеральное применение противопоказано при склонности к спазмофилии, при тяжелых заболеваниях печени, при эпилепсии.
Фармакология. 1,2-дифенил-4-бутилпиразолидинди- он-3,5.Белый или белый со слегка желтоватым оттенком порошок. Практически нерастворим в воде, трудно растворим в спирте, растворим в растворе едкого натра. < Указывает жаропонижающее, болеутоляющее и противовоспалительное действие. По химической структуре бутадион является производным антипирина. Он оказывает анальгезирующее, жаропонижающее и противовоспалительное действие, но по противовоспалительной активности значительно превосходит антипирин. Поэтому бутадион и рассматривается как один из основных представителей нестероидных противовоспалительных препаратов. Является производным пиразолона.
Производные пиразолона уменьшают проницаемость капилляров и препятствуют развитию воспалительной реакции. Механизм этого действия не выяснен. Влияния на систему гипофиз - надпочечники эти соединения не оказывают. Наиболее активный противовоспалительный препарат этой группы - бутадион. Бутадион является относительно сильным ингибитором биосинтеза простагландинов, превосходя в этом отношении ацетил-
салициловую кислоту. Препарат быстро всасывается и относительно долго находится в крови. Он отнесен к группе нестероидных противовоспалительных препаратов.
Основным механизмом противовоспалительного, жаропонижающего и болеутоляющего действия бутадио- на является инактивация фермента циклооксигеназы, в результате чего нарушается биосинтез простагландинов, простациклинов и тромбоксана из арахидоновой кислоты. В норме циклооксигеназа катализирует образование предшественников простагландинов (эндопероксидов) из арахидоновой кислоты.
Вследствие уменьшения продукции простагландинов уменьшается их пирогенное влияние на центр терморегуляции гипоталамуса. Кроме того, уменьшается сенсибилизирующее влияние простагландинов на чувствительные нервные волокна типа С (что приводит к понижению их чувствительности к болевым медиаторам).
Фармакокинетика.
Начало действия: при пероральном приеме - 5 - 30 мин.
Максимальная концентрация в плазме: при пероральном приеме -0,5-2 часа.
Продолжительность действия: при пероральном приеме 3-7 часов.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Бутадион можно применять в сочетании с гормональными препаратами (кортикостероидами), хин- гамином.
Возможно комбинированное применение бутадиона с другими нестероидными противовоспалительными препаратами (например, с индометацином), при этом дозы обоих препаратов могут быть несколько уменьшены.
При совместном применении с другими НПВС, антикоагулянтами и алкоголем возрастает риск образования эрозивно-язвенных поражений ЖКТ и кровотечения.
Всасывание бутадиона в ЖКТ снижается при приеме антацидов, активированного угля, молока. Являясь ингибитором биосинтеза простагландинов.
При назначали бутадиона одновременно с другими лекарствами необходимо учитывать, что он способен задерживать выделение различных препаратов (бутадиона, морфина, ПАСК-пенициллина, пероральных антикоагулянтов и антидиабетических препаратов и др.) почками, способствовать их накоплению в организме и возможным побочным явлениям.
Токсичность: токсический диапазон не зарегистрирован.
Симптомы интоксикации: хронической -шум в ушах, потеря слуха, затуманенность зрения, головная боль, гипер- венталяция, образования эрозивно-язвенных поражений ЖКТ, диспепсия, головокружение, сонливость, потливость, жажда, тошнота, рвота, диарея и тахикардия.
Острой — в дополнение к вышеперечисленным симптомам - нарушение водно-электролитного обмена и КОС, дегидратация, гиперпирексия, олигурия, острая почечная недостаточность, гипертермия, психомоторное и двигательное возбуждение, раздражительность, головокружение, тремор, диплопия, делирозное возбуждение с бредом и галлюцинациями, изменения на ЭЭГ, судорожные приступы, летаргический сон, кома.
Антидоты: специфических антидотов нет.
Неотложная помощь. Прекратить введение препарата, провести коррекцию нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия; обеспечить нормальную вентиляцию и кровообращение (проходи-
мость дыхательных путей, оксигенотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры); затем очистить желудок путем назначения противорвотных средств (например, сиропа корня ипекакуаны в дозе 30 мл или 0,5 мл/кг, запивая 200 мл или 4 мл/кг воды) или путем промывания желудка с последующим приемом внутрь активированного угля (50 -100 г или 0,5 -1 г/кг); форсированный диурез; гемодиализ или гемосорбция, симптоматическая терапия.
Меры предосторожности:
Использовать с осторожностью больными с эрозивно-язвенными заболеваниями ЖКТ (эрозивный гастрит, язвенная болезнь), которые могут осложниться язвообра- зованием и кровотечением.
При отсутствии выраженного эффекта или плохой переносимости препарата бутадион может быть с успехом заменен на НПВС другого ряда.
Противопоказан пациентам с гиперчувствительностью к бутадиону и другим НПВС (носовыми полипами, отеком Квинке или бронхообструктивным синдромом в анамнезе), а также больным с аллергией на тартразиновые красители.
Симптомы инфекционных болезней могут маскироваться жаропонижающим и противовоспалительным действиями бутадиона.
Бутадион противопоказан при заболеваниях кроветворных органов, лейкопении, при нарушениях функции печени и почек.
Бутадион противопоказан при недостаточности кровообращения IIБ и III степени, нарушениях сердечного ритма.
Осторожность следует проявлять при гастритах и гастроэнтеритах, заболеваниях центральной нервной системы (описан случай галлюцинаторного синдрома).
При назначении бутадиена рекомендуется ограничить введение в организм хлорида натрия во избежание задержки воды и развития отеков.
Необходимо тщательное наблюдение за показателями гемостаза у пациентов с нарушениями коагуляции, получающим^ бутадион, так как в отдельных случаях может наблюдаться угнетение кроветворения (гранулоци- топения и агранулоцитоз).
Уменьшение количества лейкоцитов в крови или другие гематологические изменения, а также аллергические реакции являются показаниями к отмене препарата.
При назначении бутадиона следует учитывать возможность повышенной чувствительности больных к препарату с появлением крапивницы и кожной сыпи. Описаны отдельные случаи анафилактических реакций.
Возможно угнетение кроветворения.
По возможности избегать приема бутадиона за неделю до хирургического вмешательства из-за риска нарушения гемостаза.
При продолжительном приеме бутадиона необходим анализ кала на скрытую кровь каждые 14 дней, определение уровня в сыворотке креатинина и общий анализ мочи каждые 1-2 месяца.
Хранение: список Б. В хорошо укупоренной таре, предохраняющей от действия света.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: расширение сосудов, бледность, приступы стенокардии.
Дыхательная система: одышка, бронхиальная астма.
ЦНС: сонливость, головокружение, головная боль, потливость, депрессия, эйфория.
ЖКТ: образования эрозивно-язвенных поражений ЖКТ, кровотечение, диспепсия, тошнота, рвота, диарея, нарушение функции печени.
Мочевыделительная система: дизурия, задержка жидкости в организме, интерстициальный нефрит, гематурия, папиллярный некроз почки.
Аллергические реакции: зуд, крапивница, анафилактический шок.
Кровь: удлинение времени кровотечения, лейкопения (до агранулоцитоза) и анемия, тромбоцитопения, уменьшение содержания плазменного железа, сокращение времени жизни эритроцита.
Другие: невриты.
ДИКЛОФЕНАК НАТРИЯ (DICLOFENAC SODIUM)
Показания. Обладает противовоспалительным, жаропонижающим и болеутоляющим действием; применяется при лихорадочных состояниях, головной боли, невралгиях и др., в качестве противоревматического средства, для лечения дегенеративного артрита, альгодисменореи, болевого синдрома после операций и травм, для обезболивания в онкологии (при наличии метастазов в кости).
Способ применения и дозы. В качестве обезболивающего и жаропонижающего средства: перорально!00 —200 мг (2-4 мг/кг) ежедневно в 2 - 4 приема. Для регулярного приема.
Для усиления анальгетического эффекта возможно сочетание с наркотическими анальгетиками, антидепрессантами, а также немедикаментозными средствами, например, чрезкожной электростимуляцией нерва.
При лечении ревматоидного артрита препарат можно сочетать с противомалярийными средствами, препаратами золота и пеницилламином. Пациентам старшего возраста и пациентам с нарушением функции почек или печени дозу уменьшают на одну треть или наполовину.
Ульцерогенное действие диклофенака можно предотвратить назначением антацидов. Для предотвращения язвообразований пациентам группы риска назначают мизопростол (перорально 100 - 200 мкг в сутки).
Пути выведения: почки, печень.
Препараты: Синонимы: Диклофенак натрия, Дик- лофенак-ретард, Дикломакс, Ортофен, Вольтарен, Дикло- мелан, Диклоран, Диклобене.
Лекарственные формы: Диклофенак натрия (Voltaren): таблетки по 25 мг, 50 мг, 75 мг.
Дикломакс (Didomax): таблетки по 25 мг, 50 мг, ампулы по 3 мл, содержащие 25 мг диклофенака натрия в 1 мл.
Фармакология. Диклофенак натрия относится к производным арилкарбоновой кислоты, к группе НПВС.
Так же как и у других НПВС, основным механизмом противовоспалительного, жаропонижающего и болеутоляющего действия является инактивация фермента циклооксигеназы, в результате чего нарушается биосинтез простагландинов, простациклинов и тромбоксана из арахидоновой кислоты. В норме циклооксигеназа катализирует образование предшественников простагландинов (эндопероксидов) из арахидоновой кислоты.
Вследствие уменьшения продукции простагландинов уменьшается их пирогенное влияние на центр терморегуляции гипоталамуса Кроме того, уменьшается сенсибилизирующее влияние простагландинов на чувствительные нервные волокна типа С (что приводит к понижению их чувствительности к болевым медиаторам).
Высокие концентрации диклофенака могут ингибировать образование других метаболитов арахидоновой дислоты, включая лейкотриены.
Диклофенак тормозит миграцию лейкоцитов, особенно высокомолекулярных, в очаг воспаления. Лекарственное средство может также оказывать антиоксидантное действие, тормозя НОЛ, блокировать выход лизосомальных ферментов, тормозить хемотаксис по.чинукл сарных лейкоцитов.
Анальгетическая активность диклофенака идентична индометацину, кодеину и приблизительно в 5 - 15 раз выше, чем у напроксена и аспирина.
Диклофенак (и другие НПВС) оказывают максимальный анальгетический эффект в терапевтической дозе. Превышение рекомендуемых доз приводит к увеличению токсичности без усиления анальгезии.
Диклофенак может вызвать повреждение слизистой оболочки желудка и, как результат, образование язвы, кровотечение.
Вследствие уменьшения продукции простагландинов снижается тонус и сократимость миометрия во время беременности, а также преждевременное закрытие у плода артериального (боталлова) протока.
Необратимое нарушение биосинтеза в тромбоцитах тромбоксана А2 обуславливает антиагрегантное действие ацетилсалициловой кислоты. Время кровотечения при этом удлиняется.
Диклофенак не влияет на экскрецию мочевой кислоты.
Фармакокинетика.
Начало действия: анальгетический эффект при пероральном приеме 15-30 минут.
Максимальная концентрация в плазме: анальгетический эффект при пероральном приеме 1-3 часа.
Продолжительность действия: анальгетический эффект при пероральном приеме 4-6 часов.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. При совместном применении с другими НПВС, антикоагулянтами и алкоголем возрастает риск образования эрозивно-язвенных поражений ЖКТ и кровотечения. Усугубляет токсичность лития, метотрексата, дигоксина, циклоспорина (за Счет замедления выведения).
Препарат уменьшает диуретический эффект спиронолактона. Он уменьшает гипотензивный эффект р-адреноблокаторов.
Уровень диклофенака в сыворотке возрастает при приеме аспирина, фенобарбитала.
Всасывание диклофенака в ЖКТ снижается при приеме антацидов, активированного угля, молока. Являясь ингибитором биосинтеза простагланд инов, блокирует натрийуретическое действиефуросемида и спиронолактона.
Токсичность: токсический диапазон не зарегистрирован.
Антидоты: специфических антидотов нет.
Симптомы интоксикации: острая: кома, гипотензия, метаболический ацидоз, угнетение дыхания, острая почечная недостаточность, гипотония, тахикардия.
Неотложная помощь. Прекратить введение препарата, провести коррекцию нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия; обеспечить нормальную вентиляцию и кровообращение (проходимостт дыхательных путей, оксигенотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры).
Очистить желудок путем назначения противорвотных средств (например, сиропа корня ипекакуаны в дозе 30 мл или 0,5 мл/кг, запивая 200 мл или 4 мл/кг воды) или путем
промывания желудка с последующим приемом внутрь ак- тивированного угля (50 -100 г или 0,5 - 1 г/кг).
Форсированный щелочной диурез (бикарбонат натрия внутривенно, при необходимости фуросемид внутривенно), симптоматическая терапия.
Меры предосторожности:
Использовать с осторожностью больными с эрозивно-язвенными заболеваниями ЖКТ (эрозивный гастрит, язвенная болезнь), которые могут осложниться язвообра- зованием и кровотечением.
Необходимо тщательное наблюдение за показателями гемостаза у пациентов с нарушениями коагуляции, получающими диклофенак.
При отсутствии выраженного эффекта или плохой переносимости препарата диклофенак может быть с успехом заменен на НПВС другого ряда.
Противопоказан пациентам с гиперчувствительностью к д иклофенаку и другим НПВС (носовыми полипами, отеком Квинке или бронхообструктивным синдромом в анамнезе), а также больным с аллергией на тартразино- вые красители.
Применять осторожно у больных с нарушением функции печени и почек.
Симптомы инфекционных болезней могут маскироваться жаропонижающим и противовоспалительным действиями диклофенака.
.11ри продолжительном приеме диклофенака необходимы анализ кала наскрьпую кровь каждые 14 дней,определение уровня в сыворотке креатинина и общий анализ мочи каждые 1-2 месяца.
.' «сторожно использовать во время беременности и только в случаях, жида опасность для здоровья матери оправдывает потенциальный риск.
. Диклофенак и салицилаты не должны применяться одновременно из-за возможности потенцирования побочных эффектов со стороны ЖКТ.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: периферические отеки, задержка яоукости, повышение АД, учащенное сердцебиение. • ' ♦
Дыхательная система: одышка, бронхоспазм.
ЦНС: сонливость, головокружение, головная боль, беспокойство.
ЖКТ: образования эрозивно-язвенных поражений ЖКТ, кровотечение, диспепсия, тошнота, рвота, диарея, нарушение функции печени.
Мочеполовая система: нарушения функции почек, острая почечная недостаточность, азотемия, цистит; гематурия
Аллергические реакции: зуд, крапивница.
Кровь: удлинение времени кровотечения, лейкопения, тромбоцитопения, апластическая анемия, гемолитическая анемия.
Другие: шум в ушах, затуманенность зрения.
ДИФЛУНИЗАЛ (DIFLCNISAI )
Показания. Обладает противовоспалительным, жаропонижающим и болеутоляющим действием; применяется при лихорадочных состояниях, головной боли, невралгиях и др., в качестве противоревматического средства, для лечения дегенеративного артрита, альгодисменореи, болевого синдрома после операций и травм, для обезболивания в онкологии (при наличии метастазов в кости).
Способ применения и дозы. В качестве обезболивающего и жаропонижающего средства: перорально 1000 мг
(20 мг/кг), затем 500 мг ежедневно 2 — 3 раза в день. Для регулярного приема.
Доза должна быть подобрана в соответствии с возрастом пациента, реактивностью организма, уровнем препарата в сыворотке крови и его переносимостью.
Для усиления анальгетического эффекта возможно сочетание с наркотическими анальгетиками, антидепрессантами, а также немедикаментозными средствами, например, чрезкожной электростимуляцией нерва.
При лечении ревматоидного артрита препарат можно сочетать с противомалярийными средствами, препаратами золота и пенициллином.
Пациентам старшего возраста и пациентам с нарушением функции почек или печени дозу уменьшают на одну треть или наполовину.
Ульцерогенное действие дифлунизала можно предотвратить назначением антацидов. Для предотвращения язвообразования пациентам группы риска назначают мизопростол (перорально 100 - 200 мкг в сутки).
Пути выведения: почки, печень.
Препараты: Дифлунизал (Dolobid): таблетки, покрытые оболочкой, по 250 мг, 500 мг.
Фармакология. Дифлунизал является дифторфениловым производным ацетилсалициловой кислоты, относится к группе НПВС. Хотя этот препарат структурно и фармакологически схож с салицилатами, он не подвергается гидролизу in vivo до салициловой кислоты, поэтому и не считается истинным салицилатом.
Так же как и у других НПВС, основным механизмом противовоспалительного, жаропонижающего и болеутоляющего действия является инактивация фермента циклооксигеназы, в результате чего нарушается биосинтез простагландинов, простациклинов и тромбоксана из
арахидоновой кислоты. В норме циклооксигеназа катализирует образование предшественников простагландинов (эндопероксидов) из арахидоновой кислоты.
Вследствие уменьшения продукции простагланд инов уменьшается их пирогенное влияние на центр терморегуляции гипотад^гуса. Кроме того, уменьшается сенсибилизирующее влиянце простагландинов на чувствительные нервные волокна типа С (что приводит к понижению их чувствительности к болевым медиаторам).
Анальгетическая, жаропонижающая и противовоспалительная активность дифлунизала приблизительно в 3,5 -13 раз выше, чем у аспирина.
Дифлунизал (и другие НПВС) оказывают максимальный анальгетический эффект в терапевтической дозе. Превышение рекомендуемых доз приводит к увеличению токсичности без усиления анальгезии.
Дифлунизал может вызвать повреждение слизистой оболочки желудка и, как результат, образование язвы, кровотечение, что можег быть обусловлено нарушением биосинтеза простагландинов Е (простациклинов), обладающих цитопротекторным действием на слизистую оболочку ЖКТ.
Вследствие уменьшения продукции простагландинов снижается тонус и сократимость миометрия во время беременности, а также преждевременное закрытие у плода артериального (боталлова) протока.
Препарат нарушает биосинтез в тромбоцитах тромбоксана А2, что обуславливает его антиагрегантное действие ацетилсалициловой кислоты. Время кровотечения при этом удлиняется. Однако в отличие от ацетилсалициловой кислоты антиагрегантный эффект дифлунизала длится не более 24 часов.
Фармакокинетика.
Начало действия: анальгетический эффект при пероральном приеме менее 60 минут.
Максимальная концентрация в плазме: анальгетический эффект при пероральном приеме 2-3 часа.
Продолжительность действия: анальгетический эффект при пероральном приеме 3-7 часов.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. При совместном применении с другими НПВС, антикоагулянтами и алкоголем возрастает риск образования эрозивно-язвенных поражений ЖКТ и кровотечения. Усугубляет токсичность лития, метотрексата, дигоксина, циклоспорина (за счет замедления выведения).
Препарат уменьшает диуретический эффект спиронолактона. Он уменьшает гипотензивный эффект р-адреноблокаторов.
Уровень дифлунизала в сыворотке возрастает при приеме аспирина, фенобарбитала.
Всасывание дифлунизала в ЖКТ снижается при приеме антацидов, активированного угля, молока. Являясь ингибитором биосинтеза простагландинов, блокирует натрийуретическое действие фуросемида и спиронолактона.
Токсичность: токсический диапазон незарегисгрирован.
Симптомы интоксикации: образование эрозивноязвенных поражений ЖКТ, шум в ушах, гипервентиляция, диспепсия, головокружение, сонливость, потливость, тошнота, рвота, тахикардия.
Антидоты: специфических антидотов нет.
Неотложная помощь. Прекратить введение препарата, провести коррекцию нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия; обеспечить нормальную вентиляцию и кровообращение (проходимость
дыхательных путей, оксигенотерапия, внутривенная ре- гидратация, вазопрессоры).
Очистить желудок путем назначения противорвотных средств (например,сиропакэрняипекакуанывдозе 30мл или 0,5 мл/кг, запивая 200 мл или 4 мл/кг воды) или путем промывания Желудка с последующим приемом внутрь активированного угйя (50-100 г или 0,5 -1 г/кг).
Форсированный щелочной диурез (бикарбонат натрия внутривенно, при необходимости фуросемид внутривенно); симптоматическая терапия.
Меры предосторожности:
11рекратить использование лекарственного средства при наличии головокружения, шума в ушах или потери слуха. Шум вушах обычно возникасшринрисмемаксима-зь- ной терапевтической дозы салицилатов. Слух постепенно восстанавливается при прекращении приема препарата.
Использовать с осторожностью больными с эрозивно-язвенными заболеваниями ЖКТ (эрозивный гастрит, язвенная болезнь), которые могут осложниться язво- образованием и кровотечением.
Необходимо тщательное наблюдение за показателями гемостаза у пациентов с нарушениями коагуляции, получающими дифлунизал.
При отсутствии выраженного эффекта или плохой переносимости препарата дифлунизал может быть с успехом заменен на НПВС другого ряда.
Противопоказан пациентам с гиперчувствительностью к дифлунизалу и другим НПВС (носовыми полипами, отеком Квинке или бронхообструктивным синдромом в анамнезе), а также больным с аллергией на тартразиновые красители.
Применять осторожно у больных с нарушением функции печени и почек, гипопротромбинемией и дефицитом
витамина К. Дифлунизал может вызвать развитие почечной недостаточности у пациентов с нарушением почечной функции, пороками сердца, дисфункцией печени.
Симптомы инфекционных болезней могут маскироваться жаропонижающим и противовоспалительным действиями дифлунизала.
При продолжительном приеме дифлунизала необходимы анализ кала на скрытую кровь каждые 14 дней, определение уровня в сыворотке креатинина и общий анализ мочи каждые 1-2 месяца.
Осторожно использовать во время беременности и только в случаях, когда опасность для здоровья матери оправдывает потенциальный риск.
Дифлунизал и салицилаты не должны применяться одновременно из-за возможности потенцирования побочных эффектов со стороны ЖКТ.
В амбулаторных условиях без назначения врача препарат можно использовать как жаропонижающее средство не более трех дней взрослым и детям, как обезболивающее не более 10 дней взрослым и 5 дней детям.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: приступы стенокардии напряжения, учащенное сердцебиение.
Дыхательная система: одышка, бронхоспазм.
ЦНС: сонливость, головокружение, головная боль, беспокойство, потливость, депрессия, эйфория.
ЖКТ: образования эрозивно-язвенных поражений ЖКТ, кровотечение, диспепсия, тошнота, рвота, диарея, нарушение функции печени.
Мочеполовая система: нарушение функции почек, острая почечная недостаточность, азотемия, цистит, гематурия.
Аллергические реакции: зуд, крапивница.
Кровь: удлинение времени кровотечения, лейкопения, тромбоцитопения, уменьшение содержания плазменного железа, сокращение времени жизни эритроцита.
ИБУПРОФЕН (IBUPROFEN)
Показания. Обладает противовоспалительным, жаропонижающим и бо/куголяющим действием; применяется при лихорадочных состояниях, головной боли, невралгиях и др., в качестве противоревматического средства, для лечения дегенеративного артрита, болевого синдрома после операций и травм, для обезболивания в онкологии (при наличии метастазов в кости).
С пособ применения и дозы. В качестве обезболивающего средства, противовоспалительного средства, средства от головной боли, перорально 200 - 800мг(8 -1бмг/кг)каж- дые б часов. Максимальная терапевтическая доза 4,2 г вдень.
При лечении ревматоидного артрита или острого подагрического артрита необходимо назначение больших доз препарата, чем при лечении остеоартрита.
Для усиления анальгетического эффекта возможно сочетание с наркотическими анальгетиками, антидепрессантами, а также немедикаментозными средствами, например, чрезкожной электростимуляцией нерва.
При лечении ревматоидного артрита препарат можно сочетать с противомалярийными средствами, препаратами золота и пенициллином.
Пациентам старшего возраста и пациентам с нарушением функции почек или печени дозу уменьшают на одну треть или наполовину.
Ульцерогенное действие ибупрофенаможно предотвратить назначением антацидов. Для предотвращения язво-
образования пациентам группы риска назначают мизопростол (перорально 100- 200 мкг в сутки).
Пути выведения: почки, печень.
Препараты: Ибупрофен (Advil): раствор для приема внутрь! 00 мг/5 мл.
Ибупрофен (Motrin): таблетки по200 мг, 300 мг, 400 мг, 600 мг, 800 мг.
Ибупрофен (Advil, Motrin, Genpril, Nuprin, Ibuprin, Medipren, Menadol): таблетки, покрытые оболочкой, по 200 мг, 300 мг, 400 мг, 600 мг, 800 мг.
Ибупрофен с гидрохлоридом псевдоэфедрина (Со- Advil): таблетки, покрытые оболочкой, содержащие 200мг ибупрофена и 30 мг гидрохлорида псевдоэфедрина.
Фармакология. Ибупрофен относится к производным пропионовой кислоты, к группе НПВС.
По структурным и фармакологическим свойствам схож с фенопрофеном и напроксеном.
Так же как и у других НПВС, основным механизмом противовоспалительного, жаропонижающего и болеутоляющего действия является инактивация фермента циклооксигеназы, в результате чего нарушается биосинтез простагландинов, простациклинов и тромбоксана из арахидоновой кислоты. В норме циклооксигеназа катализирует образование предшественников простагландинов (эндопероксидов) из арахидоновой кислоты.
Вследствие уменьшения продукции простагландинов уменьшается их пирогенное влияние на центр терморегуляции гипоталамуса Кремле того, уменьшается сенсибилизирующее влияние простагландинов на чувствительные нервные волокна типа С (что привод ит к понижению их чувствительности к болевым медиаторам).
Ибупрофен ингибирует образование других метаболитов арахидоновой кислоты, включая лейкотриены.
Ибупрофен обладает антибрадикининовым действием, являясь стабилизатором лизосомальных мембран, блокирует выход лизосомальных ферментов.
Анальгетическая и противовоспалительная активность ибупрофена выше, чем у салицилатов, но ниже, чем у индометацина и фенцдбутадиона.
Ибупрофен (и'другие НПВС) оказывают максимальный анальгетический эффект в терапевтической дозе. Превышение рекомендуемых доз приводит к увеличению токсичности без усиления анальгезии.
Ибупрофен может вызвать повреждение слизистой оболочки желудка и, как результат, образование язвы, кровотечение, тем не менее он переносится лучше, чем аспирин.
Вследствие уменьшения продукции простагландинов снижается тонус и сократимость миометрия во время беременности, а также преждевременное закрытие у плода артериального (боталлова) протока.
Ибупрофен нарушает биосинтез в тромбоцитах тромбоксана А,, что обуславливает антиагрегантное действие этого препарата. Время кровотечения при этом удлиняется.
Ибупрофен не влияет на экскрецию мочевой кислоты.
Фармакокинетика.
Начало действия: анальгетический эффект при пероральном приеме менее 30 минут, жаропонижающий - менее 1 часа, противовоспалительный-менее 7 дней.
Максимальная концентрация в плазме: жаропонижающий эффект при пероральном приеме менее 2-4 часов, противовоспалительный -1 - 2 недели.
Продолжительность действия: анальгетический эффект при пероральном приеме менее 4-6 часов, жаропонижающий -6-8 часов.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. При совместном применении с другими НПВС,
антикоагулянтами и алкоголем возрастает риск образования эрозивно-язвенных поражений ЖКТ и кровотечения. Усугубляет токсичность лития, метотрексата, дигоксина, циклоспорина (за счет замедления выведения).
Препарат уменьшает диуретический эффект спиронолактона. Он уменьшает гипотензивный эффект р-адрено- блокаторов.
Уровень ибупрофена в сыворотке возрастает при приеме аспирина, фенобарбитала.
Всасывание ибупрофена в ЖКТ снижается при приеме антацидов, активированного угля, молока. Являясь ингибитором биосинтеза простагландинов, блокирует натрийуретическое действие фуросемида и спиронолактона.
Токсичность: токсический диапазон не зарегистрирован.
Симптомы интоксикации: острая: кома, гипотензия, метаболический ацидоз, угнетение дыхания, острая почечная недостаточность, протеинурия, гипотония, тахикардия, нистагм.
Антидоты: специфических антидотов нет.
Неотложная помощь. Прекратить введение препарата, провести коррекцию нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия; обеспечить нормальную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры).
Очистить желудок путем назначения противорвотных средств (например, сиропа корня ипекакуаны в дозе 30 мл или 0,5 мл/кг, запивая 200 мл или 4 мл/кг воды) или путем промывания желудка с последующим приемом внутрь активированного угля (50-100 г или 0,5 -1 г/кг).
Форсированный щелочной диурез (бикарбонат натрия внутривенно, при необходимости фуросемид внутривенно); симптоматическая терапия.
Меры предосторожности:
Использовать с осторожностью больными с эрозив- но-язвенным^заболеваниями ЖКТ (эрозивный гастрит, язвенная болезнь), которые могут осложниться язво- образованием и кровотечением.
Необход имо тщательное наблюдение за показателями гемостаза у пациентов с нарушениями коагуляции, получающими ибупрофен.
При отсутствии выраженного эффекта или плохой переносимости препарата ибупрофен может быть с успехом заменен на Ш1ВС другого ряда.
Противопоказан пациентам с гиперчувствительностью к ибупрофену и другим НПВС (носовыми полипами, отеком Квинке или бронхообструктивным синдромом в анамнезе), а также больным с аллергией натаргразиновые ■красители.
Осторожно использовать у пациентов с нарушением функции печени и почек, гипопротромбинемией и дефицитом витамина К. Ибупрофен может вызвать развитие почечной недостаточности у пациентов с нарушением почечной функции, пороками сердца, дисфункцией печени.
Симптомы инфекционных болезней могут маскироваться жаропонижающим и противовоспалительным действиями ибупрофена.
При продолжительном приеме ибупрофена необходимы анализ каланаскрьпую кровь каждые 14 дней, определение уровня в сыворотке креатинина и общий анализ мочи каждые 1-2 месяца.
Осторожно использовать во время беременности и только в случаях, когда опасность для здоровья матери оправдывает потенциальный риск.
Ибупрофен и салицилаты не должны применяться одновременно из-за возможности потенцирования побочных эффектов со стороны ЖКТ.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: периферические отеки, повышение АД, учащенное сердцебиение.
Дыхательная система: одышка, бронхоспазм.
ЦНС: сонливость, головокружение, головная боль, беспокойство.
ЖКТ: образования эрозивно-язвенных поражений ЖКТ, кровотечение, диспепсия, тошнота, рвота, диарея, нарушение функции печени.
Мочеполовая система: нарушение функции почек, острая почечная недостаточность, азотемия, цистит; гематурия.
Аллергические реакции: зуд, крапивница.
Кровь: удлинение времени кровотечения, лейкопения, тромбоцитопения, апластическая анемия, гемолитическая анемия.
Другие: шум в ушах, затуманенность зрения.
ИНДОМЕТАЦИН (INDOMETHACIN)
Показания. Обладает противовоспалительным, жаропонижающим и болеутоляющим действием; применяется при лихорадочных состояниях, головной боли, невралгиях и др., в качестве противоревматического средства, для лечения дегенеративного артрита, анкилозирующего спондилита, подагрического артрита, синдром Рейтера, альгодисменореи, болевого синдрома после операций и
травм, для обезболивания в онкологии (при наличии метастазов в кости).
Способ применения и дозы. В качестве обезболивающего средства, противовоспалительного средства, средства от головной боли: перорально25 -50мг(0,5 -1 мг/кг) 2-4 раза в день. Максимальная терапевтическая доза 200 мг в день.
ПарентералвнЬе введение индометацина используется для лечения необлитерировавшегося боталлова протока у новорожденных.
При лечении ревматоидного артрита или острого подагрического артрита необходимо назначение больших доз препарата, чем при лечении остеоартрита.
Для регулярного приема.
Для усиления анальгетического эффекта возможно сочетание с наркотическими анальгетиками, антидепрессантами, а также немедикаментозными средствами, например, чрезкожной электростимуляцией нерва.
При лечении ревматоидного артрита препарат можно сочетать с противомалярийными средствами, препаратами золота и пенициллином.
Пациентам старшего возраста и пациентам с нарушением функции почек или печени дозу уменьшают на одну треть или наполовину.
Ульцерогенное действие ибупрофена можно предотвратить назначением антацидов. Для предотвращения язво- образования пациентам группы риска назначают мизопростол (перорально 100- 200 мкг в сутки).
а Пути выведения: почки, печень.
Препараты: Индометацин (Indocin): капсулы по 25 мг, 50 мг, 75 мг; раствор для приема внутрь 25 мг/5 мл; ректальные свечи по 50 мг.
Индометацин (Indocin SR): капсулы пролонгированного действия по 75 мг.
Фармакология. Ибупрофен относится кгруппе НПВС. По структурным и фармакологическим свойствам схож с сулиндаком.
Так же как и у других НПВС, основным механизмом противовоспалительного, жаропонижающего и болеутоляющего действия является инактивация фермента циклооксигеназы, в результате чего нарушается биосинтез простагландинов, простациклинов и тромбоксана из арахидоновой кислоты. В норме циклооксигеназа катализирует образование предшественников простагландинов (эндопероксидов) из арахидоновой кислоты.
Вследствие уменьшения продукции простагландинов уменьшается их пирогенное влияние на центр терморегуляции гипоталамуса. Кроме того, уменьшается сенсибилизирующее влияние простагландинов на чувствительные нервные волокнатипаС (что приводиткпонижению их чувствительности к болевым медиаторам).
Индометацин ингибирует образование других метаболитов арахидоновой кислоты, включая лейкотриены.
Индометацин обладает антибрадикининовым действием, являясь стабилизатором лизосомальных мембран, блокирует выход лизосомальных ферментов.
Противовоспалительный эффект индометацина в лечении подагрического артрита сопоставим с колхицином.
Анальгетическая активность индометацина выше, чем у аспирина, в 20 раз.
Индометацин (и другие НПВС) оказывает максимальный анальгетический эффект в терапевтической дозе. Превышение рекомендуемых доз приводит к увеличению токсичности без усиления анальгезии.
Индометацин может вызвать повреждение слизистой оболочки желудка и, как результат, образование язвы.
Нестероидные противовоспалительные средства 189 кровотечение, тем не менее он переносится лучше, чем аспирин.
Вследствие уменьшения продукции простагландинов снижается тонус и сократимость миометрия во время беременности, а также преждевременное закрытие у плода артериального ^таллова) протока.
Индометацин нарушает биосинтез в тромбоцитах тромбоксана А2 обуславливает антиагрегантное действие этого препарата. Время кровотечения при этом удлиняется. Однако в отличие от аспирина, его действие обратимо, и функции тромбоцитов и агрегация восстанавливаются в пределах 24 часов.
Индометацин не влияет на экскрецию мочевой кислоты.
Фармакокинетика.
Начало действия: анальгетический эффект при пероральном приеме менее 30 минут, жаропонижающий -менее 1 часа, противовоспалительный - менее 7 дней.
Максимальная концентрация в плазме: жаропонижающий эффект при пероральном приеме менее 2 - 4 часов, противовоспалительный -1 - 2 недели. Анальгетический эффект -1 - 2 часа.
Продолжительность действия: анальгетический эффект при пероральном приеме менее 4-6 часов.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. При совместном применении с другими НПВС, антикоагулянтами и алкоголем возрастает риск образования эрозивно-язвенных поражений ЖКТ и кровотечения. Усугубляеттоксичность лития, метотрексата, дигоксина, циклоспорина (за счет замедления выведения).
Препарат уменьшает диуретический эффект спиронолактона. Он уменьшает гипотензивный эффект р-адрено- блокаторов.
Уровень индометацина в сыворотке возрастает при приеме аспирина, фенобарбитала.
Всасывание индометацина в ЖКТ снижается при приеме антацидов, активированного угля, молока. Являясь ингибитором биосинтеза простагландинов, блокирует натрийуретическое действие фуросемидаи спиронолактона.
Токсичносгыкжсическийдиапа'юннезаретистрирован.
Симптомы интоксикации: острая: кома, гипотензия, метаболический ацидоз, угнетение дыхания, острая почечная недостаточность, протеинурия, гипотония, тахикардия, нистагм.
Антидоты: специфических антидотов нет.
Неотложная помощь. Прекратить введение препарата, провести коррекцию нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия; обеспечить нормальную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, оксигенотераггия, внутривенная регидратация, вазопрессоры).
Очистить желудок путем назначения противорвотных средсгеОыгщимф,сиропа корня ипекакуанывдозеЗОмлили 0,5 мл/кг, запивая 200 мл или 4 мл/кг воды) или путем промывания желудка с последующим приемом внутрь активированного угля (50-100 г или 0,5-1 г/кг).
Форсированный щелочной диурез (бикарбонат- натрия внутривенно, при необходимости фуросемид внутривенно); симптоматическая терапия.
Меры предосторожности:
Использовать с осторожностью больными с эрозивно-язвенными заболеваниями ЖКТ (эрозивный гастрит, язвенная болезнь), которые могут осложниться язвообразованием и кровотечением.
Необходимо тщательное наблюдение за показателями гемостаза у пациентов с нарушениями коагуляции, получающими индометацин.
При отсутствии выраженного эффекта или плохой переносимости препарата индометацин может быть с успехом замененна НПВС другого ряда.
Противопоказан пациентам с гиперчувствительностью к индометацину и другим НПВС (носовыми полипами, отеком Квинке или бронхообструктивным синдромом в анамнезе), а также больным с аллергией на тартразиновые красители.
исторожно использовать у пациентов с нарушением функции печени и почек, гипопротромбинемией и дефицитом витамина К. Индометацин может вызвать развитие почечной недостаточности у пациентов с нарушением почечной функции, пороками сердца, дисфункцией печени.
Симптомы инфекционных болезней могут маскироваться жаропонижающим и противовоспалительным эффектами индометацина.
При продолжительном приеме индометацина необходимы анализ кала на скрытую кровь каждые 14 дней, определение уровня в сыворотке креатинина и общий анализ мочи каждые 1-2 месяца.
Осторожно использовать во время беременности и только в случаях, когда опасность для здоровья матери оправдывает потенциальный риск.
Индометацин и салицилаты не должны применяться одновременно из-за возможности потенцирования побочных эффектов со стороны ЖКТ.
Почечные простагландины играют важную роль в поддержании почечной перфузии у пациентов с патологией преренального участка почечной артерии. Таким
больным лучше не назначать индометацин, поскольку это может вызвать дозозависимое уменьшение образования простагландинов, вызвать почечную декомпенсацию.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: периферические отеки, задержка жидкости, повышение АД, учащенное сердцебиение.
Дыхательная система: одышка, бронхоспазм.
ЦНС: сонливость, головокружение, головная боль, беспокойство.
ЖКТ: образования эрозивно-язвенных поражений ЖКТ, кровотечение, диспепсия, тошнота, рвота, диарея, нарушение функции печени.
Мочеполовая система: нарушение функции почек, острая почечная недостаточность, азотемия, цистит, гематурия.
Аллергические реакции: зуд, крапивница.
Кровь: удлинение времени кровотечения, лейкопения, тромбоцитопения, апластическая анемия, гемолитическая анемия.
Другие: шум в ушах, затуманенность зрения.
КЕТОПРОФЕН (KETOPROPHEN)
Показания. Обладает противовоспалительным, жаропонижающим и болеутоляющим действием; применяется при лихорадочных состояниях, альгодисменорее, головной боли, невралгиях и др., в качестве противоревматического средства, для лечения дегенеративного артрита, болевого синдрома после операций и травм, д ля обезболивания в онкологии (при наличии метастазов в кости).
Способ применения и дозы. В качестве обезболивающего средства: перорально 25 - 50 мг (0,5 — 1мг/кг) каждые 6-8 часов.
Максимальная терапевтическая доза 300 мг в день.
Кетопрофен пролонгированного действия перорально 200 мг в день пеурд сном.
В качестве йротивовоспалительного средства: перорально 50 - 75 мг (1 -1,5 мг/кг) каждые 6 часов.
Максимальная терапевтическая доза 200 мг в день.
Кетопрофен пролонгированного действия перорально 200 мг в день перед сном.
При лечении ревматоидного артрита или острого подагрического артрита необходимо назначение больших доз препарата, чем при лечении остеоартрита.
Для усиления анальгетического эффекта возможно сочетание с наркотическими анальгетиками, антидепрессантами, а также немедикаментозными средствами, например, чрезкожной электростимуляцией нерва.
При лечении ревматоидного артрита препарат можно сочетать с противомалярийными средствами, препаратами золота и пенициллином.
Пациентам старшего возраста и пациентам с нарушением функции почек или печени дозу уменьшают на одну треть или наполовину.
Ульцерогенное действие кетопрофена можно предотвратить назначением антацидов. Для предотвращения язвообразования пациентам группы риска назначают мизопростол (перорально 100 - 200 мкг в сутки).
Пути выведения: почки, печень.
Препараты: Кетопрофен (Orudis): капсулы по 25 мг, 50 мг, 75 мг.
Кетопрофен (Orovail): капсулы пролонгированного действия по 200 мг.
7. Зак. 183
Фармакология. Кетопрофен относится к производным пропионовой кислоты, к группе Hi IBC.
По структурным и фармакологическим свойствам схож с фенопрофеном, ибупрофеном и напроксеном.
Так же как и у других НПВС, основным механизмом противовоспалительного, жаропонижающего и болеутоляющего действия является инактивация фермента циклооксигеназы, в результате чего нарушается биосинтез простагландинов, простациклинов и тромбоксана из арахидоновой кислоты. В норме циклооксигеназа катализирует образование предшественников простагландинов (эндопероксидов) из арахидоновой кислоты.
Вследствие уменьшения продукции простагландинов уменьшается их пирогенное влияние на центр термо- регуляпии гипоталамуса. Кроме того, уменьшается сенсибилизирующее влияние простагландинов на чувствительные нервные волокна типа С (что приводит к понижению их чувствительности к болевым медиаторам).
Кетопрофен ингибирует образование других метаболитов арахидоновой кислоты, включая лейкотриены.
Кетопрофен обладает антибрадикининовым действием, являясь стабилизатором лизосомальных мембран, блокирует выход лизосомальных ферментов.
Анальгетическая и противовоспалительная активность кетопрофена выше, чем у салицилатов, но ниже, чем у индометацина и фенилбутадиона.
Кетопрофен (и другие НПВС) оказывают максимальный анальгетический эффект в терапевтической дозе. Превышение рекомендуемых доз приводит к увеличению токсичности без усиления анальгезии.
Кетопрофен может вызвать повреждение слизистой оболочки желудка и, как результат, образование язвы,
кровотечение, тем не менее он переносится лучше, чем аспирин.
Вследствие уменьшения продукции простагландинов снижается тонус и сократимость миометрия во время беременности, а также преждевременное закрытие у плода артериального (боталлова) протока.
Кетопрофен нарушаетбиосинтез в тромбоцитах тром- боксана^, обуславливает ыгтиагрегантнос действие этого препарата (в большей степени, чем индометацин). Время кровотечения при этом удлиняется. Однако в отличие от аспирина, его действие обратимо, и функции тромбоцитов и агрегация восстанавливаются в пределах 24 часов.
Кетопрофен не влияет на экскрецию мочевой кислоты.
Фармакокинетика.
Начало действия: анальгетический эффект при пероральном приеме 15-30 минут, жаропонижающий- менее 1 часа, противовоспалительный -менее 7 дней.
Максимальная концентрация в плазме: анальгетический эффект при пероральном приеме 1 - 2 часа, противовоспалительный -1 -2 недели.
Продолжительность действия: анальгетический эффект при пероральном приеме менее 3-4 часов, жаропонижающий -6-8 часов.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. При совместном применении с другими ЫIBC, антикоагулянтами и алкоголем возрастает риск образования эрозивно-язвенных поражений ЖКТ и кровотечения. Усугубляет токсичность лития, метотрексата, дигоксина, циклоспорина (за счет замедления выведения).
Препарат уменьшает диуретический эффект спиронолактона. Он уменьшает гипотензивный эффект р-адрено- блокаторов.
Уровень кетопрофена в сыворотке возрастает при приеме аспирина, фенобарбитала.
Всасывание ибупрофена в ЖКТ снижается при приеме антацидов, активированного утя, молока.
Являясь ингибитором биосинтеза простагландинов, блокирует натрийуретическое действие фуросемида и спиронолактона.
Токсичность: токсический диапазон не зарегистрирован.
Симптомы интоксикации: острая: кома, гипотензия, метаболический ацидоз, угнетение дыхания, острая почечная недостаточность, протеинурия, гипотония, тахикардия, нистагм.
Антидоты. Специфических антидотов нет.
Неотложная помощь. Прекратить введение препарата, провести коррекцию нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия; обеспечить нормальную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры).
Очистить желудок путем назначения противорвотных средств (например, сиропа корня ипекакуаны в дозе 30 мл или 0,5 мл/кг, запивая 200 мл или 4 мл/кг воды) или путем промывания желудка с последующим приемом внутрь активированного угля (50 -100 г или 0,5 -1 г/кг).
Форсированный щелочной диурез (бикарбонат натрия внутривенно, при необходимости фуросемид внутривенно); симптоматическая терапия.
Меры предосторожности:
Использовать с осторожностью больными с эрозивно-язвенными заболеваниями ЖКТ (эрозивный гастрит, язвенная болезнь), которые могут осложниться язвообразованием и кровотечением.
Необходимо тщательное наблюдение за показателями гемостаза у пациентов с нарушениями коагуляции, получающими кетопрофен.
При отсутствии выраженного эффекта или плохой переносимости препарата кетопрофен может быть с успехом заменен на НПВС другого ряда.
ПротивойЬказан пациентам с гиперчувстаительносгью к кетопрофену и другим НПВС (носовыми полипами, отеком Квинке или бронхообструктивным синдромом в анамнезе), а также больным с аллергией натартразиновые красители.
Осторожно использовать у пациентов с нарушением функции печени и почек, гипрпротромбинемией и дефицитом витамина К. Кетопрофен может вызвать развитие почечной недостаточности у пациентов с нарушением почечной функции, пороками сердца, дисфункцией печени.
Симптомы инфекционных болезней могут маскироваться жаропонижающим и противовоспалительным действиями кетопрофена.
При продолжительном приеме кетопрофена необходимы анализ кала на скрытую кровь каждые 14 дней, определение уровня в сыворотке креатинина и общий анализ мочи каждые 1 2 месяца.
Осторожно использовать во время беременности и только в случаях, когда опасность для здоровья матери оправдывает потенциальный риск.
Кетопрофен и салицилаты не должны применяться одновременно из-за возможности потенцирования побочных эффектов со стороны ЖКТ.
Почечные простагландины играют важную роль в поддержании почечной перфузии у пациентов с патологией преренального участка почечной артерии. 1 аким больным
лучше не назначать кетопрофен, поскольку это может вызвать дозозависимое уменьшение образования простагландинов, вызвать почечную декомпенсацию.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: периферические отеки, задержка жидкости, повышение АД учащенное сердцебиение.
Дыхательная система: одышка, бронхоспазм.
ЦНС: сонливость, головокружение, головная боль, беспокойство.
ЖКТ: образования эрозивно-язвенных поражений ЖКТ, кровотечение, диспепсия, тошнота, рвота, диарея, нарушение функции печени.
Мочеполовая система: нарушение функции почек, острая почечная недостаточность, азотемия, цистит, гематурия.
Аллергические реакции: зуд, крапивница.
Кровь: удлинение времени кровотечения, лейкопения, тромбоцитопения, апластическая анемия, гемолитическая анемия.
Другие: шум в ушах, затуманенность зрения.
КИСЛОТА МЕФЕНАМОВАЯ (ACIDUM MEPHENAMICUM)
Показания. Кислота мефенамовая оказывает аналь- гезирующее, жаропонижающее и противовоспалительное действие, но по противовоспалительной активности значительно превосходит антипирин и рассматривается поэтому как один из основных представителей нестероидных противовоспалительных препаратов.
Применяют для лечения ревматизма в острой форме, острых, подострых и хронических ревматоидных полиар-
Нестероидные противовоспалительные средства 199 тритов, инфекционных неспецифических полиартритов, болезни Бехтерева, подагры, псориатических артритов, узловатой эритемы, малой хореи, а также при артралгиях и мышечных болях, невралгиях, при головной и зубной боли и т. д. и как жаропонижающее при различных лихорадочных состояниях.
Кислоту ме^енамовую можно применять в сочетании с гормональными препаратами (кортикостероидами), хин- гамином.
При артритах различной этиологии кислота мефена- мовая быстро уменьшает боль и воспалительную реакцию; она купирует также приступы подагры, уменьшает содержание в крови мочевой кислоты.
Способ применения и дозы. Назначают внутрь (после еды) взрослым по 0,5 г 3—4 раза в день.
При необходимости и хорошей переносимости увеличивают суточную дозу до 3 г, а после достижения терапевтического эффекта дозу снижают до 1 г в сутки.
Детям в возрасте от 5 до 10 лет назначают по 0,25 г 3-4 раза вдень,свыше 10 лет-по0,25 гЗ- 4разавдень.
Рекомендуется запивать таблетки молоком.
Длительность лечения зависит от особенностей случая и переносимости препарата; обычно курс лечения продолжается 20-45 дней (при необходимости до 2 мес).
У лиц с повышенной чувствительностью к кислоте мефенамовой целесообразно после 2-3 дней лечения обычными дозами постепенно уменьшить дозу до 0,25 - 0,3 г в сутки. Лечение должно проводиться под тщательным врачебным наблюдением.
Для уменьшения диспепсических явлений могут назначаться не содержащие щелочей антацидные средства.
Ульцерогенное действие кислоты мефенамовой можно предотвратить назначением антацидов. Для предотвраще-
ния язвообразования пациентам группы риска назначают мизопростол (перорально 100- 200 мкг в сутки).
Пути выведения: печень, почки.
Препараты: Кислота мефенамовая (Acidum Mephe- namicum)
Формы выпуска: таблетки серовато-белого цвета по 0,25 и 0,5 г в упаковке по 50 таблеток.
Фармакология. К-(2,3-диметилфенил)-антраниловая кислота. Кристаллический порошок серовато-белого цвета. Практически нерастворим в воде, мало растворим в спирте. Мефенамовая кислота является производным антраниловой кислоты, имеющей элементы структурного сходства с салициловой кислотой и ее производными, применяемыми в качестве противовоспалительных средств. Она обладает анальгезирующей, жаропонижающей и противовоспалительной активностью, причем как противовоспалительное средство превосходит по активности салицилаты. По анальгезирующей активности мефенамовая кислота превосходит салицилаты, а по жаропонижающему действию равна этим препаратам.
По механизму действия мефенамовая кислота близка к другим нестероидным противовоспалительным веществам.
Препарат уменьшает проницаемость капилляров и препятствует развитию воспалительной реакции. Механизм этого действия не выяснен. Влияния на систему гипофиз - надпочечники эти соединения не оказывают.
Основным механизмом противовоспалительного, жаропонижающего и болеутоляющего действия кислоты мефенамовой является инактивация фермента циклооксигеназы, в результате чего нарушается биосинтез простагландинов, простациклинов и тромбоксана из арахидоновой кислоты. В норме циклооксигеназа катализирует образова-
ние предшественников простагландинов (эндопероксидов) из арахидоновой кислоты.
Вследствие уменьшения продукции простагландинов уменьшается их пирогенное влияние на центр терморегуляции гипоталамуса. Кроме того, уменьшается сенсибилизирующее влияние простагландинов на чув- ствигельные^ервные волокна типа С (что приводит к понижению их'чувствительности к болевым медиаторам).
Фармакокинетика.
Начало действия: при пероральном приеме - 5 - 30 мин.
Максимальная концентрация в плазме: при пероральном приеме -0,5-2 часа.
Продолжительность действия: при пероральном приеме 3-7 часов.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Кислоту мефенамовую можно применять в сочетании с гормональными препаратами (кортикостероидами), хингамином.
Возможно комбинированное применение кислоты мефенамовой с другими нестероидными противовоспалительными препаратами (например, с индометацином), при этом дозы обоих препаратов могут быть несколько уменьшены.
При совместном применении с другими НПВС, антикоагулянтами и алкоголем возрастает риск образования эрозивно-язвенных поражений ЖКТ и кровотечения.
Всасывание кислоты мефенамовой в ЖКТ снижается при приеме антацидов, активированного угля, молока. Являясь ингибитором биосинтеза простагландинов, блокирует натрийуретическое действие фуросемида и спи- ронолаксона.
При назначении кислоты мефенамовой одновременно с другими лекарствами необходимо учитывать, что она способна задерживать выделение различных препаратов (морфина, ПАСК-пенициллина, перорапьных антикоагулянтов и антидиабетических препаратов и др.) почками, способствовать их накоплению в организме и возможным побочным явлениям.
Токсичность: токсический диапазон не зарегистрирован.
Симптомы интоксикации: хронической - шум в ушах, потеря слуха, затуманенность зрения, головная боль, гипервентиляция, образования эрозивно-язвенных поражений ЖКТ, диспепсия, головокружение, сонливость, потливость, жажда, тошнота, рвота, диарея и тахикардия.
Острой - в дополнение к вышеперечисленным симптомам - нарушение водно-электролитного обмена и КОС, дегидратация, гиперпирексия, олигурия, острая почечная недостаточносп,,гипертермия,психомогорноеидвигательное возбуждение, раздражительность, головокружение, тремор, диплопия, делирозное возбуждение с бредом и галлюцинациями, изменения на ЭЭГ, судорожные приступы, летаргический сон, кома.
Антидоты: специфических антидотов нет.
Неотложная помощь. Прекратить введение препарата, провести коррекцию нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия; обеспечить нормальную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры); затем очистить желудок путем назначения противорвотных средств (например, сиропа корня ипекакуаны в дозе 30 мл или 0,5 мл/кг, запивая 200 мл или 4 мл/кг воды) или путем промывания желудка с последующим приемом внутрь активированного угля
(50 -100 г или 0,5-1 г/кг); форсированный диурез; гемодиализ или гемосорбция, симптоматическая терапия.
Меры предосторожности:
Использовать с осторожностью больными с эрозивно-язвенными заболеваниями ЖКТ (эрозивный гастрит, язвенная болезнь), которые могут осложниться язвообра- зованием и кровотечением.
При отсутствии выраженного эффекта или плохой переносимости препарата кислота мефенамовая может быть с успехом заменена на НПВС другого ряда.
Противопоказан пациентам с гиперчувствительностью к кислоте мефенамовой и другим НПВС (носовыми полипами, отеком Квинке, или бронхообструктивным синдромом в анамнезе), а также больным с аллергией на тартразиновые красители.
Симптомы инфекционных болезней могут быть маскироваться жаропонижающим и противовоспалительным действиями кислоты мефенамовой.
Кислота мефенамовая противопоказана при заболеваниях кроветворных органов, лейкопении, при нарушениях функции печени и почек.
Кислота мефенамовая противопоказана при недостаточности кровообращения П Б и Ш степени, нарушениях сердечного ритма.
Осторожность следует проявлять при гастритах и гастроэнтеритах, заболеваниях центральной нервной системы (описан случай галлюцинаторного синдрома).
При назначении кислоты мефенамовой рекомендуется ограничить введение в организм хлорида натрия во избежание задержки воды и развития отеков.
Необходимо тщательное наблюдение за показателями гемостаза у пациентов с нарушениями коагуляции, получающими кислоту мефенамовую, так как в отдельных
случаях может наблюдаться угнетение кроветворения (гранулоцитопения и агранулоцитоз).
Уменьшение количества лейкоцитов в крови или другие гематологические изменения, а также аллергические реакции являются показаниями к отмене препарата.
При назначении кислоты мефенамовой следует учитывать возможность повышенной чувствительности больных к препарату с появлением крапивницы и кожной сыпи. Описаны отдельные случаи анафилактических реакций.
Возможно угнетение кроветворения.
По возможности избегать приема кислоты мефенамовой за неделю до хирургического вмешательства из-за риска нарушения гемостаза.
При продолжительном приеме кислоты мефенамовой необходим анализ кала на скрытую кровь каждые 14 дней, определение уровня в сыворотке креатинина и общий анализ мочи каждые 1 - 2 месяца.
Препарат обычно хорошо переносится (иногда его назначают при плохой переносимости салицилатов), однако он может вызывать тошноту, боли в брюшной полости, понос. Для предупреждения этих явлений препарат при- нимаютпосле еды. Рекомендуется запивать таблетки молоком.
Хранение: список Б. В хорошо укупоренной таре, предохраняющей от действия света.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: расширение сосудов, бледность, приступы стенокардии.
Дыхательная система: одышка, бронхиальная астма.
ЦНС: сонливость, головокружение, головная боль, потливость, депрессия, эйфория.
ЖКТ: образования эрозивно-язвенных поражений ЖКТ, кровотечение, диспепсия, тошнота, рвота, диарея, нарушение функции печени.
Мочевыделительная система: дизурия, задержка жидкости в организме, интерстициальный нефрит, гематурия, папиллярный некроз почки.
Аллергические реакции: зуд, крапивница, анафилактический шок.
Кровь: удлинение времени кровотечения, лейкопения (до агранулоцитоза) и анемия, тромбоцитопения, уменьшение содержания плазменного железа, сокращение времени жизни эритроцита.
Другие: невриты.
МЕКЛОФЕНАМАТ НАТРИЯ
Показания. Симптоматическое лечение острого воспалительного и дегенеративного артрита, альгодис- менорея, мигрень, послеоперационная и посттравматическая боли, хроническая боль, онкологические боли.
Способ применения и дозы. Боли/воспалительные заболевания: перорально 200-300 мг (4 - б мг/кг) ежедневно в 3 - 4 раздельных дозах (максимальная доза 400 мг ежедневно). Меклофенамат может вызвать серьезные побочные эффекты. Меклофеномат не должен использоваться как простое анальгезирующее или жаропонижающее средство. Обезболивание может быть усилено дополнением опиоидных анальгезирующих средств, антидепрессантоЕ; и нелекарственной терапией. Используется для лечения ревматоидного артрита. У пожилых пациентов и у пациентов с уменьшенной почечной или печеночной функцией дозы уменьшают до одной трети или до одной второй. Ве роятность вызванного меклофенаматом гастрита может
быть уменьшена при приеме молока, антацидов. Мизопростол (перорально 100- 200 мг) может применяться с целью предотвращения язвы желудка у пациентов группы повышенного риска.
Элиминация: в печени, почках.
Форма выпуска: Меклофенамат/мекломен: капсулы, 50 мг, 100 мг.
Фармакология. Данное нестероидное противовоспалительное средство общеизвестно как натриевая соль. Подобно другим противовоспалительным обезболивающим, меклофенамат инактивирует циклооксигеназу, в результате нарушается биосинтез простагландинов. В отличие от других противовоспалительных средств, меклофенамат (и прочие феноматы) может конкурировать с простагландинами за клеточный рецептор, потенциально воздействуя таким образом на простагландины, которые уже были сформированы. Обезболивающий и противовоспалительный эффект меклофенамата подобен пироксикаму и приблизительно в 3 раза сильнее, чем у ибупрофена или аспирина. Меклофенамат (подобно другим противовоспалительным) оказывает максимальный анальгетический эффект в терапевтической дозе. Превышение рекомендованных доз приводит к увеличению токсичности без усиления обезболивания. Меклофенамат может нанести вред слизистой Волочке желудка, что приведет к образованию язвы и/или кровотечению. Уменьшение синтеза простагландинов может вызвать уменьшение маточного тонуса, сократимости миометрия во время родов, а также к преждевременному закрытию боталлова протока v плода. Лекарственное средство не имеет свойств, способствующих выведению мочевой кислоты.
Фармакокинетика.
Начало действия: перорально, обезболивающий эффект 30 - 60 минут.
Максимальный эффект: перорально, обезболивающий эффект 1 - 2 ч, противовоспалительный эффект 1-3 недели.
Продолжительность действия: перорально, обезболивающий эффект 3 - 7 ч.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Увеличивается риск кровотечения при одновременном приеме других НПВС, противосвертывающих средств, алкоголя. Уменьшает гипотензивный эффект р-ад- ренергических блокирующих средств; увеличиваются побочные эффекты на ЖКТ, при одновременном приеме усугубляет токсичность лития, метотрексата, сульфамила- мидов, дигоксина. Всасывание меклофенамата в ЖКТ замедляется при приеме пищи и молока.
Токсичность: токсический диапазон не всегда контро- ■ лируемый.
Симптомы интоксикации: волнение, подергивание: мышц, олигурия, азотемия, судороги.
Антидоты: нет.
Неотложная терапия. Прекратить медикаментознук • терапию; откорректировать нарушения водно-электро • литного и кислотно-щелочного баланса; обеспечить адек • ватную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, кислородотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры). Промывание желудка, сопро • вождаемое приемом активированного угля (перорально 50 - 100 г или 0,5 - 1 г/кг; при небходимости бензодиазепины или барбитураты); форсированный диурез, симп • томатическое лечение.
Меры предосторожности:
Осторожно назначайте пациентам с серьезными повреждениями ЖКТ (например, эрозивным гастритом, язвенной болезнью), с печеночной / почечной дисфункцией, существующей гипопротеинемией и при дефиците витамина К. Меклофенамат может уменьшить скорость клубочковой фильтрации в почках и вызвать периферические отеки. Лекарственное средство должно осторожно применяться пациентами с пороком сердца, артериальной гипертензией и при прочих заболеваниях, связанных с задержкой жидкости в организме.
Простагландин может ока:?ать поддержку прт установлении почечной перфузии у пациентов с приренальными заболеваниями. Избегайте применения меклофенамата у пациентов с нарушением почечной перфузии, поскольку это может вызвать уменьшение образования простагландина и таким образом вызвать почечную декомпенсацию.
Внимательно наблюдайте за пациентами с нарушениями коагуляции и принимающими лекарственные средства, препятствующие гемостазу.
Применяйте с осторожностью у беременных и только в случае, если получаемый эффект превышает степень риска.
Пациенты, не переносящие меклофенамата, могут принимать другие виды обезболивающих средств.
Меклофенаматисалицилатынедолжныприниматься одновременно, т.к. побочные реакции на ЖКТ увеличиваются.
Противопоказано пациентам с ранее появившейся аллергией на меклофенамат или другие Н11ВС.
Признаки и симптомы инфекции или других болезней могут быть замаскированы жаропонижающим свойством и противовоспалительным эффектом меклофенамата.
Контроль стула на наличие скрытой крови каждые 14 дней; сыворотки креатинина; анализ мочи каждые 1-2 месяца в случае, когда препарат применяется постоянно в больших дозах.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: периферические отеки, задержка жидкое^, сердцебиение, артериальная гипертензия.•
Дыхательная система: одышка, бронхоспазмы.
ЦНС: головокружение, головная боль, беспокойство, спутанность сознания.
ЖКТ: понос, кровотечение, диспепсия, тошнота, рвота, холестатическая желтуха, язвообразование.
Мочеполовая система: почечная дисфункция, острая почечная недостаточность, азотемия, цистит, гематурия.
Аллергические реакции: крапивница, зуд.
Кровь: гранулоцитопения, лейкопения, тромбофлебит, апластическая анемия, гемолитическая анемия.
Прочее: шум в ушах, стертое зрение.
НАПРОКСЕН, НАПРОКСЕН НАТРИЯ
Показания. Симптоматическое лечение умеренных воспалительных и дегенеративных артритов, альгодисмено- реи, мигрени, послеоперационной и посттравматической боли, онкологических болей.
Способ применения и дозы. Напроксен перорально 500 мг (10 мг/кг), затем 250 мг (5 мг/кг) 3 или 4 раза в день; максимальная доза 1,25 г ежедневно.
Напроксен натрий перорально 550 мг (11мг/кг), затем 275 мг (5 мг/кг) 3 или 4раза в день; максимальная доза 1375г ежедневно.
Напроксен натрий перорально275-550мг (5 -11 мг/кг).
Острый подагрический артрит:
Напроксен перорально 750 мг (12 мг/кг), затем 250 мг (5 мг/кг).
Напроксен натрий перорально 825 мг (16 мг/кг), затем 275 мг (5мг/кг).
Анальгезия может быть усилена дополнением наркотических анальгезирующих средств, антидепрессантов и терапией нелекарственных средств, например, ЧЭСН. У пожилых пациентов и пациентов с уменьшенной почечной или печеночной функцией сокращают дозу от одной трети до одной второй дозы. Вероятность вызванного напроксеном гастрита может быть снижена приемом пищи, молока, антацидов. Мизопростол (перорально 100 - 200 мг) может использоваться для предотвращения язвы желудка у пациентов с высоким риском.
Элиминация: в печени, почках.
Форма выпуска: Напроксен (Напросин): таблетки, 250 мг, 375 мг, 500 мг; оральная суспензия 125 мг/5 мл.
Напроксен натрия (Алеве): таблетки 220 мг, капсулы 220 мг.
Напроксен натрия (Анапрокс): таблетки, покрытые пленкой, 275 мг, 550 мг.
Фармакология. Нестероидное противовоспалительное средство, напроксен структурно и фармакологически похож на ибупрофен и кетопрофен. Напроксен уникален в том, что имеет более долгий период полураспада, делающий эффективным двухразовый ежедневный прием. Напроксен выпускается как кислота или натриевая соль. Натриевая соль быстрее поглощается при пероральном приеме и создает более высокие уровни в плазме (275 мг натрий напраксен эквивалентен 250 мг напраксена). Подобно другим обезболивающим, анальгезирующее и противовоспалительное действие напроксена обусловле-
Нестероидные противовоспалительные средства 211 но угнетением синтеза простагландина и лейкотриена. Жаропонижающее действие обусловлено уменьшением пирогенного влияния простагландинов на центр терморегуляций в гипоталамусе. Анальгезирующая сила напроксена подобна силе кетопрофена или пироксикама и приблизительно в 3 раза больше, чем у ибупрофена или аспирина. • s
Напроксен оказывает максимальный анальгетический эффект в терапевтической дозе.
Превышение рекомендуемых дсн приводиткувеличению токсичности без усиления анальгезии. Напроксен может лучше переноситься, чем аспирин, и вызывает меньшее количество желудочно-кишечных расстройств, может привести к снижению маточного тонуса, сократимости миометрия во время родов, а также к преждевременному закрытию боталлова протока у плода. Напроксен предотвращает агрегацию тромбоцита и продлевает время кровотечения. Однако в отличие от последствий при приеме аспирина, эти эффекты проходящи, и все показатели возвращаются в норму в пределах 24 часов. Лекарственное средство не имеет никакого действия, способствующего выведению мочевой кислоты.
Фармакокинетика.
Начало действия: пероральный анальгезирующий эффект 30 -60 минут; противовоспалительный эффект < 14 дней.
Максимальный эффект: пероральный анальгезирующий эффект 1 - 2 ч; противовоспалительный эффект 2-4 недели.
Продолжительность действия: пероральный анальгезирующий эффект 3 -7 ч.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Риск кровотечения увеличивается при одновре-
менном приеме других НПВС, противосвертывающих средств и алкоголя. Уменьшает гипотензивный эффект р-адренергических блокирующих средств. Уровень препарата в сыворотке возрастает при приеме аспирина. Усугубляет токсичность лития, метотрексата, дигоксина. Всасывание напроксена желудочно-кишечным трактом снижается при приеме пищи и молока.
Токсичность: токсический диапазон не всегда контролируемый.
Симптомы интоксикации: сильное головокружение, рвота, боль в животе.
Антидоты: нет.
Неотложная помощь. Прекратить медикаментозную терапию; скорректировать нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса; обеспечить адекватную вентиляцию и кровообращение(проходимость дыхательных путей, кислородотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры). Промывание желудка, сопровождаемое приемом активированного угля (перорально 50-100 г или 0,5 -1 г/кг). Форсированный диурез с внутривенным введением натрия бикарбоната (внутривенно фуросемид, если необходимо). Симптоматическое лечение.
Меры предосторожности:
Применять с соблюдением мер осторожности у пациентов с повреждениями ЖКТ (например, эрозивным гастритом, язвенной болезнью), печеночной / почечной дисфункцией. Напроксен может вызвать периферический отек и должен использоваться с соблюдением мер предосторожности у пациентов с пороком сердца, артериальной гипертензией и заболеваниями, сопровождающимися задержкой жидкости в организме.'
Следует избегать приема напроксена у пациентов с почечными заболеваниями, поскольку это может вызвать
Нестероидные противовоспалительные средства 213 зависящее от дозы уменьшение образования простагландина и таким образом вызвать почечную декомпенсацию.
Тщательно наблюдайте за пациентами с нарушением коагуляции и принимающими препараты, препятствующие гемостазу.
Применяйте с соблюдением мер предосторожности у беременных и только тогда, когда предполагаемое благотворное влияние перевешивает возможность потенциального риска для плода.
Пациенты, которые не реагируют или не переносят напроксен, могут успешно принимать другие обезболивающие средства.
Напроксен и другие НПВС не следует применять одновременно, так как терапевтический эффект останется прежним, а побочные эффекты на ЖКТ возрастут.
Противопоказано пациентам с ранее проявившейся аллергией на напроксен или другие Hl IBC.
Признаки и симптомы инфекции или других заболеваний могут быть замаскированы жаропонижающим средством и противовоспалительным эффектом напроксена.
11роводить контроль кала на скрытую кровь каждые 14 дней, уровень креатинина в сыворотке крови и анализ мочи каждые 1 - 2 месяца, если лекарственное средство применяется постоянно в больших дозах.
Побочные эффекты.
( ердечно-сосудистая система: периферические отеки, задержка жидкости, артериальная гипертензия, сердцебиение.
Дыхательная система: одышка, бронхоспазм.
ЦНС: головокружение, головная боль, беспокойство, замешательство.
ЖКТ: образование язв, кровотечения, диспепсия, тошнота, рвота, понос, печеночная дисфункция.
Мочеполовая система: почечная дисфункция, острая почечная недостаточность, азотемия, цистит, гематурия.
Аллергические реакции: зуд кожи.
Кровь: удлинение времени кровотечения, лейкопения, тромбоцитопения, апластическая анемия, гемолитическая анемия.
Прочее: шум в ушах, стертое зрение.
НАТРИЯ САЛИЦИЛАТ (NATRIISALICYLATIS)
Показания. Обладает противовоспалительным, жаропонижающим и болеутоляющим действием; применяется при лихорадочных состояниях, головной боли, невралгиях и др., а также в качестве противоревматического средства.
Способ применения и дозы. В качестве обезболивающего и жаропонижающего средства: внутрь после еды по 500 - 1000 мг на прием каждые 4 часа; суточная доза-4 г.
В качестве противовоспалительного средства: при остром ревматизме, ревматическом эндокардите и миокардите стартовая доза - 6 -10 г в сутки, при улучшении состояния-4 гвеутки; внутривенно по5-10мл 10%раство- ра 1 - 2 раза в день (медленно!).
Для усиления анальгетического эффекта возможно сочетание с наркотическими анальгетиками, антидепрессантами, а также немедикаментозными средствами, например, чрезкожной электростимуляцией нерва.
Пациентам старшего возраста и пациентам с нарушением функции почек или печени дозу уменьшают на одну треть или наполовину.
Ульцерогенное действие салицилата натрия можно предотвратить назначением антацидов. Для предотвраще-
Нестероидные противовоспалительные средства 215 ния язвообразования пациентам группы риска назначают мизопростол (перорально 100 - 200 мкг в сутки).
Пути выведения: печень, почки.
Препараты: синонимы: Натрия салицилат, Natrii salicilatis, Enterosal, Glutosalyl, Nadisal, Salicine, Salitine.
Формы выпуска: порошок и таблетки по 250 мг, 500 мг; ампулы по^иЮ мл 10%раствора.
Фармакология. Натрия салицилат является ННА, НПВС. Это натриевая соль орто-оксибензойной кислоты.
Основным механизмом противовоспалительного, жаропонижающего и болеутоляющего действия является инактивация фермента циклооксигеназы, в результате чего нарушается биосинтез простагландинов, простациклинов и тромбоксана из арахидоновой кислоты.
Вследствие уменьшения продукции простагландинов уменьшается их пирогенное влияние на центр терморегуляции гипоталамуса. Креме того, уменьшается сенсибилизирующее влияние простагландинов на чувствительные нервные волокна типа С ( что приводит к понижению их чувствительности к болевым медиаторам).
Необратимое нарушение биосинтеза в тромбоцитах тромбоксана А, обуславливает антиагрегантное действие са- лицилага натрия. Время кровотечения при этом удлиняется.
Натрия салицилат усиливает экскрецию мочевой кислоты за счет угнетения ее реабсорбции в проксимальных почечных канальцах. Низкие дозы натрия салицилата (перорально 300 - 325 мг 1 - 4 раза в день) способствуют профилактике артериального и венозного тромбоза, уменьшают риск развития инфаркта миокарда у пациентов с инфарктом или нестабильной стенокардией в анамнезе и снижают вероятность рецидива и степень тяжести тран- зиторных ишемических атак.
Фармакокинетика.
Начало действия: при пероральном приеме - 5 - 30 мин.
Максимальная концентрация в плазме: при пероральном приеме -0,5-2 часа, при ректальном введении - 3-4 часа.
Продолжительность действия: при пероральном приеме 3-7 часов.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. При совместном применении с другими НПВС, антикоагулянтами и алкоголем возрастает риск образования эрозивно-язвенных пораженийЖКТ и кровотечения. Усугубляет токсичность лития,метотрексата.
Уровень салицилата натрия в сыворотке повышается при приеме ингибиторов карбоангидразы. Препарат уменьшает диуретический эффект спиронолактона. Уровень салицилата натрия в сыворотке повышается при сопутствующем приеме кортикостероидов.
Салицилат натрия усиливает гипогликемическое действие производных сульфанилмочевины. Он уменьшает гипотензивный эффект а-адреноблокагоров, ингибиторов АКФ; усиливает гипотензивный эффект нитроглицерина.
Всасывание салицилата натрия в ЖКТ снижается при приеме антацидов, активированного угля, молока. Являясь ингибитором биосинтеза простагландинов, блокирует натрийуретическое действие фуросемида и спиронолактона.
Максимальная концентрация в плазме. Более 250 мкг/мл при интоксикации средней степени тяжести; более 400 - 500 мкг/мл при тяжелой интоксикации.
Симптомы интоксикации. Хронической - шум в ушах, потеря слуха, затуманенность зрения, головная боль, гипервентиляция, образования эрозивно-язвенных поражений ЖКТ, диспепсия, головокружение, сонливость,
. потливость, жажда, тошнота, рвота, диарея и тахикардия; острой - в дополнение к вышеперечисленным симптомам ; - нарушение водно-электролитного обмена и КОС, де- ' гцтфатация, олигурия, острая почечная недостаточность, гипертермия, психомоторное и двигательное возбуждение, раздражительность, головокружение, тремор, диплопия, делириозное возведение с бредом и галлюцинациями, изменения на ЭЭГ, судорожные приступы, летаргический сон, кома.
Антидоты. Нет.
Неотложная помощь. Прекратить введение препарата, провести коррекцию нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия; обеспечить нормальную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры); затем очистить желудок путем назначения противорвотных средств (например, сиропа корня ипекакуаны в дозе 30 мл или 0,5 мл/кг, запивая 200 мл или 4 мл/кг воды) или путем промывания желудка с последующим приемом внутрь активированного угля (50 -100 г или 0,5 -1 г/кг); форсированный диурез; гемодиализ или гемосорбция, симптоматическая терапия.
Меры предосторожности:
Не назначать салицилат натрия детям или подросткам, болеющим гриппом или ветряной оспой, учитывая риск развития синдрома Рея, опасного для жизни острого патологического состояния, характеризующегося рвотой, летаргией, делирием и комой.
Прекратить использование лекарственного средства при наличии головокружения, шума в ушах или потери слуха. Шум в ушах обычно возникает при приеме максимальной терапевтической дозы салицилатов. Слух постепенно восстанавливается при прекращении приема препарата.
Осторожно использовать у пациентов с нарушением функции печени и почек, гипопротромбинемией и дефицитом витамина К. Салицилат натрия может вызвать развитие почечной недостаточности у пациентов с нарушением почечной функции, пороками сердца, дисфункцией печени.
По возможности избегать приема салицилата натрия за неделю до хирургического вмешательства из-за риска нарушения гемостаза.
Использовать с осторожностью больными с эрозивно-язвенными заболеваниями ЖКТ (эрозивный гастрит, язвенная болезнь), которые могут осложниться язвообразованием и кровотечением.
Необходимо тщательное наблюдение за показателями гемостаза у пациентов с нарушениями коагуляции, получающими салицилат натрия.
При отсутствии выраженного эффекта или плохой переносимости препарата салицилат натрия может быть с успехом заменен на НПВС другого ряда.
Противопоказан пациентам с гиперчувствительностью к салицилатам и другим НПВС (носовыми полипами, отеком Квинке или бронхообструктивным синдромом в анамнезе), а также больным с аллергией на тартразиновые красители.
Не используется для обезболивания в акушерской практике.
Симптомы инфекционных болезней могут маскироваться жаропонижающим и противовоспалительным действиями препарата.
При продолжительном приеме салицилатов необходимы анализ кала на скрытую кровь каждые 14 дней и определение уровня в сыворотке креатинина, а общий анализ мочи каждые 1 - 2 месяца.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: расширение сосудов, бледность, приступы стенокардии.
Дыхательная система: одышка,бронхиальная астма.
ЦНС: сонливость, головокружение, головная боль, потливость, депрессия, эйфория.
ЖКТ: образов&ше эрозивно-язвенных поражений ЖКТ, кровотечение, диспепсия, тошнота, рвота, диарея, нарушение функции печени.
Мочеполовая система: дизурия, интерстициальный нефрит, папиллярный некроз почки.
Аллергические реакции: зуд, крапивница.
Кровь: удлинение времени кровотечения, лейкопения, тромбоцитопения, уменьшение содержания плазменного железа, сокращение времени жизни эритроцита.
САЛИЦИЛАТХОЛИНА (CHOLINE SALICYLATIS)
Показания. Обладает противовоспалительным, жаропонижающим и болеутоляющим действием; применяется при лихорадочных состояниях, головной боли, невралгиях и др., в качестве противоревматического средства, для обезболивания в онкологии (при наличии метастазов в кости).
Способ применения и дозы. Салицилат холина: в качестве обезболивающего и жаропонижающего средства внутрь по 435 - 870 мг или 2,5 - 5 мл (8 - 16 мг/кг или 0,05 -0,1 мл/кг) каждые 4 часа; в качестве противовоспалительного средства внутрь по 4,8 - 7,2 г или 28 - 41 мл (96-144мг/кг или 0,6-0,8 мл/кг) в день в несколько приемов.
Салицилат холина и салицилат магния: в качестве противовоспалительного средства внутрь по 4,8 - 7,2 г или
28 -41 мл (96 -144 мг/кг или 0,6- 0,8 мл/кг) в день в несколько приемов.
Дозирование комбинированных препаратов рассчитывается по количеству салицилата.
Порошки для приема внутрь можно разводить фруктовыми соками (апельсиновым, лимонным, томатным), но ни в коем случае не газированными напитками.
Доза должна быть подобрана в соответствии с возрастом пациента, реактивностью организма, уровнем препарата в сыворотке крови и его переносимостью.
Для усиления анальгетического эффекта возможно сочетание с наркотическими анальгетиками, антидепрессантами, а также немедикаментозными средствами, например, чрезкожной электростимуляцией нерва.
При лечении ревматоидного артрита препарат можно сочетать с противомалярийными средствами, препаратами золота и пенициллином. Пациентам старшего возраста и пациентам с нарушением функции почек или печени дозу уменьшают на одну треть или наполовину.
Ульцерогенное действие салицилата холина можно предотвратить назначением антацидов. Для предотвращения язвообразования пациентам группы риска назначают мизопростол (перорально 100 - 200 мкг в сутки).
Пути выведения: печень, почки.
Препараты: Салицилат холина (Artropan): раствор для приема внутрь 870 мг/5 мл.
Салицилат холина и салицилат магния (Trisilate): раствор для приема внутрь, содержащий 293 мг/5 мл салицилата холина и 362 мг/5 мл салицилата магния; таблетки, содержащие 293 мг салицилата холина и 362 мг салицилата магния; таблетки, покрытые оболочкой, содер- жащие440мг салицилагахолинаи544мгсалицилагамагния; 587 мгсалицилагахолинаи755 мгсалицилагамагния.
Фармакология. Салицилат холинаявляется ненаркоти- ческим анальгетиком, нестероидным противовоспалительным средством, солью уксусной кислоты. По структуре и фармакологическим свойствам мало отличается от других салицилатов.
Основным механизмом противовоспалительного, жаропонижающего и болеутоляющего действия является инактивация фермента циклооксигеназы, в результате чего нарушается биосинтез простагландинов, простациклинов и тромбоксана из арахидоновой кислоты. В норме циклооксигеназа катализирует образование предшественников простагландинов (эндопероксидов) из арахидоновой кислоты.
Вследствие уменьшения продукции простагландинов уменьшается их пирогенное влияние на центр терморегуляции гипоталамуса. Кроме того, уменьшается сенсибилизирующее влияние простагландинов на чувствительные нервные волокна типа С (что приводит к понижению их чувствительности к болевым медиаторам).
В отличие от ацетилсалициловой кислоты, салицилат холина не обладает антиагрегантным действием.
Салицилат холина лучше переносится больными, чем аспирин, и оказывает меньше побочных эффектов, в особенности на ЖКТ.
Показан больным, не переносящим аспирин, а также пациентам, у которых вмешательство в систему гомеостаза нежелательно.
Салицилат холина (и другие НПВС) оказывают максимальный анальгетический эффект в терапевтической дозе. Превышение рекомендуемых доз приводит к увеличению токсичности без усиления анальгезии.
Вследствие уменьшения продукции простагландинов снижается тонус и сократимость миометрия во время
беременности, а также преждевременное закрытие у плода артериального (боталлова) протока.
Фармакокинетика.
Начало действия: при пероральном приеме-5-30 мин.
Максимальная концентрация в плазме: при пероральном приеме- 0,5- 2 часа.
Продолжительность действия: при пероральном приеме -3 -7 часов.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. При совместном применении с другими НПВС антикоагулянтами и алкоголем возрастает риск обртзования эрозивно-язвенныхпораженийЖКГи кровотечения. Усугубляет токсичность лития, метотрексата.
Уровень салицилата холина в сыворотке повышается при приеме ингибиторов карбоангидразы. Препарат уменьшает диуретический эффект спиронолактона. Уровень салицилата холина в сыворотке повышается при сопутствующем приеме кортикостероидов.
Салицилат холина усиливает гипогликемическое действие производных сульфанилмочевины. Он уменьшает гипотензивный эффект а-адреноблокаторов, ингибиторов АКФ; усиливает гипотензивный эффект нитроглицерина. Всасывание аспирина в ЖКТ снижается при приеме антацидов, активированного угля, молока. Являясь ингибитором биосинтеза простагландинов, блокирует натрийуретическое действие фуросемида и спиронолактона.
Токсичность: токсический диапазон: более 250 мкг/мл при интоксикации средней степени тяжести; более 400-500 мкг'мл при тяжелой интоксикации.
Симптомы интоксикации. Хронической шум в ушах, потеря слуха, загуманенность зрения, головная боль, гипервентиляция, образования эрозивно-язвенных пора-
жений ЖКТ, диспепсия, головокружение, сонливость, потливость, жажда, тошнота, рвота, диарея и тахикардия.
Острой - в дополнение к вышеперечисленным симптомам - нарушение водно-электролитного обмена и КОС, дегидратация, олигурия, острая почечная недостаточность, гипертермия, психомоторное и двигательное возбуждение, раздражитслыюсп^головокружение, тремор, диплопия, делириозное возбуждение с бредом и галлюцинациями, изменения на ЭЭГ, судорожные приступы, летаргический сон, кома.
Антидоты. Нет.
Неотложная помощь. Прекратить введение препарата, провести коррекцию нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелОчного равновесия; обеспечить нормальную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры).
Затем очистить желудок путем назначения противо- рвотных средств (например, сиропа корня ипекакуаны в дозе 30 мл или 0,5 мл/кг, запивая 200 мл или 4 мл/кг воды) или путем промывания желудка с последующим приемом внутрь активированного угля (50 -100 г или 0,5 -1 г/кг); форсированный диурез; гемодиализ или гемосорбция.
Форсированный щелочной диурез (бикарбонат натрия внутривенно, при необходимости фуросемид внутривенно), симптоматическая терапия.
Меры предосторожности:
Не назначать салицилат холина детям или подросткам, болеющим финном или ветряной оспой, учитывая риск развития синдрома Рея, опасного для жизни острого патологического состояния, характеризующегося рвотой, летаргией, делирием и комой.
Прекратить использование лекарственного средства при наличии головокружения, шума в ушах или потери слуха. Шум в ушах обычно возникает при приеме максимальной терапевтической дозы салицилатов. Слух постепенно восстанавливается при прекращении приема препарата.
Осторожно использовать у пациентов с нарушением функции печени и почек. Салицилат холина может вызвать развитие почечной недостаточности у пациентов с нарушением почечной функции, пороками сердца, дисфункцией печени.
В амбулаторных условиях без назначения врача салицилат холина можно использовать как жаропонижающее средство не более трех дней взрослым и детям, как обезболивающее не более 10 дней взрослым и 5 дней детям.
Использовать с осторожностью больными с эрозивно-язвенными заболеваниями ЖКТ (эрозивный гастрит, язвенная болезнь), которые могут осложниться язвообразова- нием и кровотечением.
Необходимо тщательное наблюдение за показателями гемостаза у пациентов с нарушениями коагуляции, получающими аспирин.
При отсутствии выраженного эффекта или плохой переносимости препарата аспирин может быть с успехом заменен на НПВС другого ряда.
Противопоказан пациентам с гиперчувствительностью к салицилатам и другим НПВС (носовыми полипами, отеком Квинке или бронхообструктивным синдромом в анамнезе), а также больным с аллергией на тартразиновые красители.
Не используется для обезболивания в акушерской практике.
Симптомы инфекционных болезней могут маскироваться жаропонижающим и противовоспалительным действиями салицилата холина.
При продолжительном приеме салицилата холина необходимы анализ кала на скрытую кровь каждые 14 дней, определение уровня в сыворотке креатинина и общий анализ мочи, Каждые 1-2 месяца.
Диклофенак и салицилаты не должны применяться одновременно из-за возможности потенцирования побочных эффектов со стороны ЖКТ.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: приступы стенокардии.
Дыхательная система: одышка,бронхиальная астма.
ЦНС: сонливость, головокружение, головная боль, потливость, депрессия, эйфория.
ЖКТ: образования эрозивно-язвенных поражений ЖКТ, кровотечение, диспепсия, тошнота, рвота, диарея, нарушение функции печени.
Мочеполовая система: дизурия, интерстициальный нефрит, папиллярный некроз почки.
Аллергические реакции: зуд, крапивница.
Кровь: удлинение времени кровотечения, лейкопения, тромбоцитопения, уменьшение содержания плазменного железа, сокращение времени жизни эритроцита.
ТРИБУЗОН (TRIBUSONUM)
Показания. Оказывает противовоспалительное, анальгетическое, жаропонижающее действие. Уменьшает агрегацию тромбоцитов и усиливает фибринолиз. Применяют при воспалительных заболеваниях кровеносных сосудов (флебиты, тромбофлебиты, острый и хронический тромбозы), при ревматоидных заболеваниях (ревматоид-
8. Зак. 183
ный артрит), анкилозирующем спондилите, артрозах, спондилезах, бурейте, тендовагините и других заболеваниях, сопровождающихся воспалительным компонентом. Действие препарата при воспалительных заболеваниях связано главным образом с его анальгезирующим эффектом. Назначают также препарат при подагре.
Способ применения и дозы. Применяют трибузон внутрь (после еды) в виде таблеток (по 0,25 г): взрослым начиная с 1 таблетки 4 раза в день (после еды), в тяжелых случаях назначают в первые дни по 6 таблеток в день.
Через 2-4 дня дозу постепенно снижают; при длительном лечении назначают по 1 таблетке 2-3 разавдень.
Возможно комбинированное применение трибузона с другими нестероидными противовоспалительными препаратами (например, с индометацином), при этом дозы обоих препаратов могут быть несколько уменьшены.
У лиц с повышенной чувствительностью ктрибузо- ну целесообразно после 2-3 дней лечения обычными дозами постепенно уменьшить дозу до 0,25 - 0,3 г в сутки. Лечение должно проводиться под тщательным врачебным наблюдением.
Для уменьшения диспепсических явлений могут назначаться не содержащие щелочей антацидные средства.
Ульцерогенное действие трибузона можно предотвратить назначением антацидов. Для предотвращения язво- образования пациентам группы риска назначают мизопростол (перорально 100- 200 мкг в сутки).
Пути выведения: печень, почки.
Препараты: ТРИБУЗОН (TRIBUSONUM), синонимы: Бенетазон, Benetazon, Trimethazon.
Форма выпуска: таблетки по 0,25 г, в упаковке по 30 таблеток.
Под названием «Бенегазон» препарат производится в Чехословакии.
Фармакология. 4-(4,4 -диметил - 3 - оксопентил) -1,2-ди- фенил-3,5-пиразолидиндион. По химической структуре близок к бутадиону. Отличается лишь структурой боковой цепи в положении 4 пиразолонового ядра. Белый или белый со слегка желтоватым оттенком порошок. Практически нерастворим в воде, трудно растворим в спирте, растворим в растворе едкого натра.
Оказывает жаропонижающее, болеутоляющее и противовоспалительное действие. Является производным пиразолона.
Производные пираэолона уменьшают проницаемость капилляров и препятствуют развитию воспалительной реакции. Механизм этого действия не выяснен. Влияния на систему гипофиз - надпочечники эти соединения не оказывают. Наиболее активный противовоспалительный препарат этой группы - трибузон. Трибузон является относительно сильным ингибитором биосинтеза простагландинов, превосходя в этом отношении ацетилсалициловую кислоту. Препарат быстро всасывается и относительно долго находится в крови. Он отнесен к группе нестероидных противовоспалительных препаратов.
Основным механизме»! противовоспалительного, жаропонижающего и болеутоляющего действия трибузона является инактивация фермента циклооксигеназы, в результате чего нарушается биосинтез простагландинов, простациклинов и тромбоксана из арахидоновой кислоты. В норме циклооксигеназа катализирует образование предшественников простагландинов (эндопероксидов) из арахидоновой кислоты.
Вследствие уменьшения продукции простагландинов уменьшается их пирогенное влияние на центр терморе- 8е
гуляции гипоталамуса. Кроме того, уменьшается сенсибилизирующее влияние простагландинов на чувствительные нервные волокна типа С (что приводит к понижению их чувствительности к болевым медиаторам).
Фармакокинетика.
Начало действия: при пероральном приеме-5 -30 мин.
Максимальная концентрация в плазме: при пероральном приеме-0,5-2 часа.
Продолжительность действия: при пероральном приеме 3-7 часов.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Трибузон можно применять в сочетании с гормональными препаратами (кортикостероидами), хинга- мипом. Возможно комбинированное применение трибузона с другими нестероидными противовоспалительными препаратами (например, с индометацином), при этом дозы обоих препаратов могут быть несколько уменьшены.
При совместном применении с другими НПВС, антикоагулянтами и алкоголем возрастает риск образования эрозивно-язвенных поражений ЖКТ и кровотечения.
Всасывание трибузона в ЖКТ снижается при приеме антацидов, активированного угля, молока. Являясь ингибитором биосинтеза простагландинов, блокирует натрийуретическое действие фуросемида и спиронолаксона.
При назначении трибузона одновременно с другими лекарствами необходимо учитывать, что он способен задерживать выделение различных препаратов (трибузона, морфина, ПАСК-пенициллина, пероральных антикоагулянтов и антидиабетических препаратов и др.) почками, способствовать их накоплению в организме и возможным побочным явлениям.
Токсичность: токсический диапазон не зарегистрирован.
Симптомы интоксикации. Л^онической-шум в ушах, потеря слуха, затуманенность зрения, головная боль, гипервентиляция, образования эрозивно-язвенных поражений ЖКТ, диспепсия, головокружение, сонливость, потливость, жажда, тошнота, рвота, диарея и тахикардия.
Острой - в дополнение к вышеперечисленным симптомам - нарушение водно-электролитного обмена и КОС, дегидратация, гипёрпирексия, олигурия, острая почечная недостаточность, гипертермия, психомоторное и двигательное возбуждение, раздражительность, головокружение, тремор, диплопия, делирозное возбуждение с бредом и галлюцинациями, изменения на ЭЭГ, судорожные приступы, летаргический сон, кома.
Антидоты. Специфических антидотов нет.
Неотложная помощь. Прекратить введение препарата, провести коррекцию нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия; обеспечить нормальную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры); затем очистить желудок путем назначения противорвотных средств (например, сиропа корня ипекакуаны в дозе 30 мл или 0,5 мл/кг, запивая 200 мл или 4 мл/кг воды) или путем промывания желудка с последующим приемом внутрь активированного угля (50 -100 г или 0,5 -1 г/кг); форсированный диурез; гемодиализ или гемосорбция, симптоматическая терапия.
Меры предосторожности:
Использовать с осторожностью больными с эрозивно-язвенными заболеваниями ЖКТ (эрозивный гастрит, язвенная болезнь), которые могут осложниться язвообра- зованием и кровотечением.
При отсутствии выраженного эффекта или плохой переносимости препарата трибузон может быть с успехом заменен на НПВС другого ряда.
Противопоказан пациентам с гиперчувствительностью к трибузону и другим НПВС (носовыми полипами, отеком Квинке или бронхообструктивным синдромом в анамнезе), а также больным с аллергией на тартразиновые красители.
Симптомы инфекционных болезней могут маскироваться жаропонижающим и противовоспалительным действиями трибузона.
Трибузон противопоказан при заболеваниях кроветворных органов, лейкопении, при нарушениях функции печени и почек.
Трибузон противопоказан при недостаточности кровообращения П Б и Ш степени, нарушениях сердечного ритма.
Осторожность следует проявлять при гастритах и гастроэнтеритах, заболеваниях центральной нервной системы (описан случай галлюцинаторного синдрома).
При назначении трибуюна рекомендуется ограничить введение в организм хлорида натрия во избежание задержки воды и развития отеков.
Необходимо тщательное наблюдение за показателями гемостаза у пациентов с нарушениями коагуляции, получающими трибузон, так как в отдельных случаях может наблюдаться угнетение кроветворения (гранулоци- топенияи агранулоцитоз).
Уменьшение количества лейкоцитов в крови или другие гематологические изменения, а также аллергические реакции являются показаниями к отмене препарата.
При назначении трибузона следует учитывать возможность повышенной чувствительности больных к
препарату с появлением крапивницы и кожной сыпи. Описаны отдельные случаи анафилактических реакций-
Возможно угнетение кроветворения.
По возможности избегать приема трибузона за неделю до хирургического вмешательства из-за риска нарушения гемостаза.
При продолжительном приеме трибузона необходим анализ кала на скрытую кровь каждые 14 дней, определение уровня в сыворотке креатинина и общий анализ мочи каждые 1-2 месяца.
Хранение: список Б. В хорошо укупоренной таре, предохраняющей от действия света.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: расширение сосудов, бледность, приступы стенокардии.
Дыхат ельная система: одышка, бронхиальная астма.
ЦНС: сонливость, головокружение, головная боль, потливость, депрессия, эйфория.
ЖКТ: образования эрозивно-язвенных поражений ЖКТ, кровотечение, диспепсия, тошнота, рвота, диарея, нарушение функции печени.
Мочевыделительная система: дизурия, задержка жидкости в организме, интерстициальный нефрит, гематурия, папиллярный некроз почки.
Аллергические реакции: зуд, крапивница анафилактический шок.
Кровь: удлинение времени кровотечения, лейкопения (до агранулоцитоза) и анемия, тромбоцитопения, уменьшение содержания плазменного железа сокращение времени жизни эри троцита.
Другие: невриты.
ФЕНАЦЕТИН (PHENACETINUM)
Показания. Оказывает жаропонижающее и болеутоляющее действие.
По противовоспалительной активности значительно уступает салицилатам, производ ным пиразолона и другим современным противовоспалительным средствам.
Применяют фенацетин главным образом в сочетании с другими средствами (кофеином, амидопирином и др.) при невралгиях, головной боли.
Способ применения и дозы. Назначают внутрь взрослым по 0,25 - 0,5 г 2—3 раза в день.
Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая 0,5 г, суточная 1,5 г.
Детям в возрасте до 1 года назначают по 0,025 -0,05 г, до 2 лет - 0,1 г, 3 - 4лет - 0,15 г, 5 - 6 лет - 0,2 г, 7 - 9 лет - 0,25 г, 10-14 лет-0,25-0,3 г.
Принимают 2-3 раза в день.
Пути выведения: печень, почки.
Препараты: Фенацетин (PHENACETINUM).
Форма выпуска: таблетки, содержащие фенацетин и ацетилсалициловую кислоту по 0,25 г, кофеин - 0,05 г.
Применяют как болеутоляющее и жаропонижающее средство по 1 таблетке 2-3 раза в день.
Фенацетин входит также в состав комбинированных таблеток: «Асфен», «Новомигрофен», «Пирафен», «Пир- кофен», «Седальгин», «Фенальгин», «Цитрамон».
Фармакология. 1-этокси-4-ацетаминобензол. Является производным параминофенола. Белый мелкокристаллический порошок без запаха, слегка горького вкуса. Очень мало растворим в воде, труцнорастворим в кипящей воде (1:70), растворим в спирте (1:16). Растворы имеют кислую реакцию.
По своим анальгетическим и жаропонижающим свойствам производные парааминофенола подобны аспирину.
Фенацетин, так же как и аспирин, ингибирует синтез простагландинов в центральной нервной системе. Однако в отличие от аспирина, фенацетин не угнетает синтез простагландинов на периферии.
Жаропонижающие свойства обусловлены угнетением действия эндогенного пирогена на центр терморегуляции гипоталамуса и периферическую вазодилятацию.
Фенацетин является эффективным средством лечения боли невоспалительного генеза. Не рекомендуется применять при боли воспалительного происхождения, например, при боли в костях.
Анальгетическая активность идентична аспирину. Но по сравнению с аспирином, количество побочных эффектов фенацетина в пределах терапевтической дозы значительно меньше. Фенацетин не повреждает слизистую желудка, не влияет на тромбоцитарный гемостаз и не влияет на выведение мочевой кислоты.
В отличие от аспирина, фенацетин плохо всасывается через слизистую оболочку желудка, зато хорошо проходит через стенку тонкого кишечника, поэтому на скорость всасывания препарата влияет время опорожнения желудка.
При применении фенацетина могут наблюдаться аллергические реакции (крапивница и др.), перекрестной чувствительности между фенацетином и аспирином не обнаружено. Длительное применение, а также передозировка препарата могут привести к нарушению детоксикационной функции печени из-за истощения запасов глютатиона и снижения инактивации токсических метаболитов фенацетина в ферментативной реакции с участием глютатиона.
Большие дозы препарата могу г вызывать метгемоглобинемию и анемию. Описаны также случаи «фенацетинового» нефрита, характеризующегося канальцевой недостаточностью с ацидозом, полиурией, повышением содержания мочевины в крови и др. Не исключено, что поражения почек (типа папиллярного некроза) вызываются не самим фена
цетином, а содержащейся в нем примесью-парахлорацетанилидом. Современные фармакопеи строго лимитируют содержание этого веществав препарате. Высказываетсятак- же предположение, что нефротоксическое действие может быть вызвано торможением биосшпезавазодштатирующих
простагландинов (ИГЕ). Этот механизм может лежать в основе нефротоксичности других нестероидных противо
воспалительных препаратов. Имеются указания, что при весьма длительном применении фенацетина некоторые из образующихся метаболитов (ацетил-парааминофенон, 2- оксиацетофенетидин и др.) могут провоцировать образова
ние опухолей в мочевых путях.
Фенацетин противопоказан при заболеваниях почек.
Фенацетин проникает через плацентарный барьер, поэтому его не следует применять при беременности.
Фармакокинетика.
Начало действия: при пероральном приеме-5-30 мин.
Максимальная концентрация в плазме: при перооральном приеме - 0,5 - 2 ч, при ректальном - 3 - 4 ч.
Продолжительность действия: при пероральном приеме-3-7 ч.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Применяют фенацетин главным образом в сочетании с другими средствами (кофеином, амидопирином и др.) при невралгиях, головной боли.
Всасывание уменьшается при одновременном приеме активированного угля, антихолинергических средств, наркотиков.
Токсичность: токсический диапазон не зарегистрирован.
Симптомы интоксикации. Хронической - анемия, нарушение фунга^и почек, нарушение функции желудочно-кишечного тракта вплоть до язвенной болезни; цианоз, метгемоглобинемия.
Острой - в дополнение к вышеперечисленным симптомам - гепатонекроз, острая почечная недостаточность, метаболический ацидоз, гипогликемия, тошнота, рвота, боль в животе, психомоторное возбуждение, бред, сменяющиеся ступором, гипотермией, гипотензией, а затем комой и недостаточностью кровообращения.
Ашцдопъь Н-ацегилцистеингк^хральновдозе 140 мг/кг, затем 70 мг/кг через 4 часа еще 17 дополнительных доз.
Если у пациента наблюдается рвота в течение часа после введения N-ацетилцистеина, необходимо повторить прием или ввести препарат через дуоденальный зонд. (N-ацетилцистеин должен применяться в пределах 24 часов после приема фенацетина. Активированный уголь уменьшает всасывание N-ацетилцистеина, поэтому он должен быть удален путем промывания желудка).
Внутривенное введение N-ацетилцистеина противопоказано, так как может привести к развитию анафилактического шока.
Неотложная помощь. Прекратить введение препарата, провести коррекцию нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия; контролировать уровень глюкозы в крови, протромбиновый индекс, протромбиновое время, содержание билирубина, креатинина и электролитов; при необходимости провести ле-
чение гипогликемии; при увеличении протромбинового времени более чем в 1,5 раза по сравнению с нормой необходимо ввести фитонадион; при увеличении протромбинового времени более чем в 3 раза по сравнению с нормой необходимо введение свежезамороженной плазмы.
У пациентов с печеночной или почечной недостаточностью необходим контроль соответствующих показателей, обеспечить нормальную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры).
Затем очистить желудок путем назначения противо- рвотных средств (например, сиропа корня ипекакуаны в дозе 30 мл или 0,5 мл/кг, запивая 200 мл или 4 мл/кг воды) или путем промывания желудка с последующим приемом внутрь активированного угия (50-100 г или 0,5-1 г/кг).
Гемодиализ или гемосорбция применяются ред ко, перитонеальный диализ неэффективен; симптоматическая терапия.
Меры предосторожности:
Фенацетин может привести к развитию почечной недостаточности у пациентов с нарушением функции почек. Описаны также случаи «фенацетинового» нефрита, характеризующегося канальцевой недостаточностью с ацидозом, полиурией, повышением содержания мочевины в крови и др.
Не исключено, что поражения почек (типа папиллярного некроза) вызываются не самим фенацетином, а содержащейся в нем примесью -парахлорацетанилидом. Современные фармакопеи строго лимитируют содержание этого вещества в препарате.
Препарат может быть гепатотоксичным и вызвать печеночную недостаточность у пациентов с хроническим
алкоголизмом за счет увеличения количества токсических метаболитов.
Лекарственное средство может содержать сульфиты, которые могут вызвать у предрасположенных пациентов развитие аллергических реакций вплоть до анафилактического шока.
Препара^может повышать концентрацию метгемоглобина у пациентов с анемией, цианоза при этом может не быть.
Частое назначение фенацетина противопоказано пациентам с анемией, а также с хроническими заболеваниями сердца, легких, печени, почек.
При длительном приеме необходим ежемесячный контроль количества тромбоцитов и печеночных проб.
Имеются указания, что при весьма длительном применении фенацетина некоторые из образующихся метаболитов (ацетил-парааминофенон, 2-оксиацетофенетидин и др.) могут провоцировать образование опухолей в мочевых путях.
В прошлом фенацетин широко применялся в медицинской практике, од нако в последние годы в связи с возможными токсическими явлениями применение фенацетина стало ограниченным.
Фенацетин противопоказан при заболеваниях почек.
Фенацетин не следует применять при беременности.
Хранение: список Б.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: артетиальная гипотензия.
Дыхательная система: одышка, бронхиальная астма.
ЦНС: эйфория, ступор, кома.
ЖКТ: нарушение функции печени, желтуха, диспепсия, тошнота, рвота.
Мочеполовая система: дизурия, интерстициальный нефрит, папиллярный некроз почки.
Аллергические реакции: зуд, крапивница.
Кровь: лейкопения, тромбоцитопения, панцитопения, метгемоглобинемия.
ФЕН11ЛБУТАЗОН
Показания. Симптоматическое лечение умеренных воспалительных и дегенеративных артритов, альгодис- менорея, подагрический артрит, синдром Рейтера; кратковременное лечение хронической боли, онкологической боли.
Способ применения и дозы. Острая стадия воспалительных заболеваний: перорально 300 - 600 мг (6-12 мг/кг) ежедневно в 3 или 4 приема, затем поддерживающее перорально 100- 400 мг (2 - 8 мг/кг) ежедневно в 3 или 4 приема, максимальная доза400 мг в день; продолжительность терапии не должна превышать 7 дней.
Острый подагрический артрит: начально перорально 400 мг (8 мг/кг) ежедневно, затем перорально 100 мг (2 мг/кг) 4 часа.
Из-за увеличенного риска токсичности не продолжать медикаментозную терапию артритов >7 дней. Фенилбута- зон может вызвать серьезные побочные эффекты и не должен использоваться как простое анальгезирующее или жаропонижающее средство, а только лишь тогда, когда менее токсичные обезболивающие неэффективны. Анальгезия может быть увеличена дополнением опиодных анальгезирующих средств, антидепрессантов и терапий нелекарственных средств. У пожилых пациентов и у паци-
ентов с уменьшенной почечной или печеночной функцией уменьшают дозу от одной трети до половины. Избежать ульцерогенного действия препарата можно назначением антацидов, приемом вместе с пищей, молоком. Мизопростол (перорально 100 - 200 мг) может использоваться для предотвращения желудочной язвы у пациентов с высоким риском. <-
Элиминация: в печени, почках.
Форма выпуска. Фенилбутазон (Бутазолидин, Азолит): капсулы 100 мг; таблетки, покрытые пленкой, 100 мг.
Фармакология. Подобно прочим обезболивающим препаратам анальгезирующее и противовоспалительное действие фенилбутазона связано с угнетением синтеза простагландинов. Фенилбутазон наиболее сильно угнетает фермент циклооксигеназу, который катализирует формирование предшественников простагландина (эндопероксидов). Противовоспалительный эффект фенилбутазона сопоставим с колхицином при лечении подагрического арфита. Данный препарат не имеет никакого действия, способствующего выведению мочевой кислоты и неэффективен при лечении хронической подагры.
Из-за токсичности фенилбутазон не должен использоваться для купирования лихорадки. Анальгезирующая сила фенилбутазона приблизительно в 20 раз больше, чем у аспирина. Фенилбутазон (подобно другим обезболивающим) оказывает максимальный эффект в терапевтической дозе. Превышение рекомендуемых доз приводит к увеличению токсичности без усиления анальгезии. Фенилбутазон может нанести вред слизистой оболочке желудка, что может привести к образованию язвы или кровотечению. Угнетение синтеза простагландина может привести к снижению маточного тонуса, сократимости миометрия во время родов, а также к преждевременному закрытию
боталлова протока у плода. Фенилбугазон предотвращает агрегацию тромбоцитов и увеличивает время кровотечения. Однако в отличие от необратимых эффектов аспирина эти влияния обратимы и возвращаются к нормальному уровню в пределах 24 часов. Фенилбугазон оказывает умеренное действие, способствующее выведению мочевой кислоты. Из-за возможности серьезных побочных эффектов лечение фенилбутазоном должно быть ограничено одной неделей и таким образом лекарственное средство ограничивается в использовании у пациентов с хроническими или онкологическими болями.
Фармакокинетика.
Начало действия: анальгезирующий эффект при пероральном приеме 15-30 минут.
Максимальный эффект: анальгезирующий эффект при пероральном приеме 1-3 часа.
Продолжительность действия: анальгезирующий эффект при пероральном приеме 4—6 ч.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Риск кровотечения увеличивается при одновременном приеме с другими противосвертывающими средствами НПВС, алкоголем. Уровень препарата в сыворотке возрастает при приеме салицилатов, сульфаниламидов, фенилбутазона. Всасывание его снижается при приеме препарата од новременно с пищей или молоком.
Токсичность: токсический диапазон не всегда контролируемый.
Симптомы интоксикации. Сильное головокружение, тошнота, рвота, летаргия, парестезия, дезориентация, боль в животе, желудочное кровотечение, дыхательный или метаболический ацидоз, подавление деятельности костного мозга, шум в ушах, отеки.
Антидоты: Нет.
Неотложная терапия: прекратить медикаментозную терапию, скорректировать водно-электролитный и кислотно-щелочной баланс, обеспечить адекватную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, кислородотерапия, регидратация, вазопрессоры). Промывание желудка с приемом активированного угля (перорально 50 - 100 г%ли 0,5 - 1г/кг), симптоматическое лечение. '
Меры предосторожности:
Применяйте с соблюдением мер предосторожности у пациентов с повреждениями ЖКТ (например, эрозивным гастритом, язвенной болезнью), печеночной / почечной дисфункцией, ранее существовавшей гипопротромбинемией и недостатком витамина К. Фенилбутазон может вызвать периферические отеки и должен применяться с соблюдением мер предосторожности у пациентов с пороком сердца, артериальной гипертензией и другими заболеваниями, сопровождающимися задержкой жидкости в организме.
Не следует назначать фенилбутазон пациентам с заболеваниями почечных артерий, поскольку это может вызвать зависящее от дозы уменьшения образования простагландинаитаким образом почечную декомпенсацию.
Необходимо внимательно наблюдать за пациентами с нарушениями коагуляции и принимающими лекарственную терапию, препятствующую гемостазу.
Избегайте использования фенилбутазона во время беременности. В третьем триместре лекарственное средство может оказывать серьезные тератогенные эффекты, включая облитерацию боталлова протока, первичную легочную артериальную гипертензию плодаи внутриутробную
смерть.
Фенилбутазон и салицилаты не должны приниматься одновременно вследствие возможности потенцирования побочных эффектов со стороны ЖКТ.
Реакция пациента на обезболивающие средства различная. Пациенты, не реагирующие или не переносящие фенилбутазон, могутуспешно лечиться другими обезболивающими средствами.
Противопоказано пациентам с ранее имевшейся аллергией на фенилбутазон или на другие НПВС.
Признаки и симптомы инфекции или других заболеваний могут быть скрыты жаропонижающим средством и противовоспалительным эффектом фенилбутазона.
Контроль клинического анализа крови, кала на наличие скрытой крови каждые 14 дней, анализ на сыворотку креатинина и мочи каждые 1-2 месяца, если лекарство применяется длительно и в высоких дозах (что не рекомендуется).
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: застойная сердечная недостаточность, периферические отеки, задержка жидкости, артериальная гипертензия, тахикардия, аритмия.
Дыхательная система: одышка, бронхоспазм.
ЦНС: головокружение, головная боль, беспокойство, замешательство.
ЖТК: кровотечение, диспепсия, тошнота, рвота, понос, желтуха.
Мочеполовая система: цистит, азотемия.
Аллергические реакции: крапивница, кожный зуд.
Гематологические: пролонгация времени кровотечения, лейкопении, тромбоцитопения, апластическая анемия, гемолитическая анемия.
Прочие: стертое зрение.
ФЕНОПРОФЕН КАЛЬЦИЯ (FENOPROFEN CALCIUM)
Показания. Обладает противовоспалительным, жаропонижающим и болеутоляющим действием; применяется при лихорадочных состояниях, головной боли, невралгиях и др., в качестве противоревматического средства, для лечения дегенеративного артрита, болевого синдрома после операций и травм, для обезболивания в онкологии (при наличии метастазов в кости).
Способ применения и дозы. В качестве обезболивающего средства: перорально 200 мг (4 мг/кг) каждые 4-6 часов.
Максимальная терапевтическая доза 3,2 г в день.
В качестве противовоспалительного средства/средства от головной боли: перорально 300 - 600 мг (4 мг/кг) каждые 4-6 часов.
Максимальная терапевтическая доза 3,2 г в день.
При лечении ревматоидного артрита или острого подагрического артрита необходимо назначение больших доз препарат а, чем при лечении остеоартрита.
Для усиления анальгетического эффекта возможно сочетание с наркотическими анальгетиками, антидепрессантами, а также немедикаментозными средствами, например, чрезкожной электростимуляцией нерва.
При лечении ревматоидного артрита препарат можно сочетать с противомалярийными средствами, препаратами золота и пенициллином.
Пациентам старшего возраста и пациентам с нарушением функции Дочек или печени дозу уменьшают на одну треть или наполовину.
Ульцерогенное действие фенопрофена можно предотвратить назначением антацидов. Для предотвращения
язвообразования пациентам группы риска назначают мизопростол (перорально 100 - 200 мкг в сутки).
Пути выведения: почки, печень.
Препараты: Фенопрофен (Nalfon): капсулы для приема внутрь по 200 мг, 300 мг, 600 мг; таблетки по 600 мг; таблетки, покрытые оболочкой, по 600 мг.
Фармакология. Фенопрофен относится к производным пропионовой кислоты, к группе НПВС.
По структурным и фармакологическим свойствам схож с ибупрофеном и напроксеном.
Так же как и у других НПВС, основным механизмом противовоспалительного, жаропонижающего и болеутоляющего действия является инактивация фермента циклооксигеназы, в результате чего нарушается биосинтез простагландинов, простациклинов и тромбоксана из арахидоновой кислоты. В норме циклооксигеназа катализирует образование предшественников простагландинов (эндопероксидов) из арахидоновой кислоты.
Вследствие уменьшения продукции простагландинов уменьшается их пирогенное влияние на центр терморегуляции гипоталамуса. Кроме того, уменьшается сенсибилизирующее влияние простагландинов на чувствительные нервные волокна типа С (что приводит к понижению их чувствительности к болевым медиаторам).
Фенопрофен ингибирует образование других метаболитов арахидоновой кислоты, включая лейкотриены.
Фенопрофен обладает антибрадикининовьгм действием, являясь стабилизатором лизосомальных мембран, блокирует выход лизосомальных ферментов.
Анальгетическая активность фенопрофена в 3 раза выше, чем у аспирина (активность 200 мг фенопрофена эквивалентна действию 650 мг аспирина или 60 мг кодеина).
Фенопрофен (и другие НПВС) оказывает максимальный анальгетический эффект в терапевтической дозе. Превышение рекомендуемых доз приводит к увеличению токсичности без усиления анальгезии.
Фенопрофен может вызвать повреждение слизистой оболочки желудкд.и, как результат, образование язвы, кровотечение, тем не менее он переносится лучше, чем аспирин.
Вследствие уменьшения продукции простагландинов снижается тонус и сократимость миометрия во время беременности, а также преждевременное закрытие у плода артериального (боталлова) протока.
Фенопрофен нарушает биосинтез в тромбоцитах тромбоксана ^обуславливает антиагрегантное действие этого препарата. Время кровотечения при этом удлиняется.
Фенопрофен не влияет на экскрецию мочевой кислоты.
Фармакокинетика.
Начало действия: анальгетический эффект при пероральном приеме 15-30 минут; противовоспалительный - менее двух дней.
Максимальная концентрация в плазме: анальгетический эффект при пероральном приеме 1-2 часа; противовоспалительный -2-3 недели.
Продолжительность действия: анальгетический эффект при пероральном приеме 4-6 часов.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. При совместной применении с другими НПВС, антикоагулянтами и алкоголем возрастает риск образования эрозивно-язвенных поражений ЖКТ и кровотечения. Усугубляет тоничность лития, метотрексата, дигоксина, циклоспорина (за счет замедления выведения).
Препарат уменьшает диуретический эффект спиронолактона. Он уменьшает гипотензивный эффект р-адрено- блокаторов.
Уровень фенопрофена в сыворотке возрастает при приеме аспирина, фенобарбитала.
Всасывание фенопрофена в ЖКТ снижается при приеме антацидов, активированного угля, молока. Являясь ингибитором биосинтеза простагландинов, блокирует натрийуретическое действие фуросемида и спиронолактона.
Токсичность: токсический диаиагюннсзарегистрирован.
Симптомы интоксикации. Острая: кома, гипотензия, метаболический ацидоз, угнетение дыхания, острая почечная недостаточность, протеинурия, гипотония, тахикардия.
Антидоты. Специфических антидотов нет.
Неотложная помощь. Прекратить введение препарата, провести коррекцию нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия; обеспечить нормальную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры).
Очистить желудок путем назначения противорвотных средств (например, сиропа корня ипекакуаны в дозе 30 мл или 0,5 мл/кг, запивая 200 мл или 4 мл/кг воды) или путем промывания желудка с последующим приемом внутрь активированного угля (50 -100 г или 0,5 -1 г/кг).
Форсированный щелочной диурез (бикарбонат натрия внутривенно, при необходимости фуросемид внутривенно); симптоматическая терапия.
Меры предосторожности:
Использовать с осторожностью больными с эрозивноязвенными заболеваниями ЖКТ (эрозивный гастрит,
язвенная болезнь), которые могут осложниться язвообразо- ванием и кровотечением.
Необходимо тщательное наблюдение за показателями гемостаза у пациентов с нарушениями коагуляции, получающими фенопрофен.
При отсутствии выраженного эффекта или плохой переносимости препарата фенопрофен может быть с успехом заменен на НПВС другого ряда.
Противопоказан пациентам с гиперчувствительностью к фенопрофену и другим НПВС (носовыми полипами, отеком Квинт® или бронхообструктивным синдромом в анамнезе), а также больным с аллергией на тартразино- вые красители.
Осторожно использовать у пациентов с нарушением функции печени и почек, гипоггрогромбинемией и дефицитом витамина К. Фенопрофен может вызвать развитие почечной недостаточности у пациентов с нарушением почечной функции, пороками сердца, дисфункцией печени.
Симптомы инфекционных болезней могут маскироваться жаропонижающим и противовоспалительным действиями фенопрофена.
При продолжительном приеме фенопрофена необходимы анализ кала на скрытую кровь каждые 14 дней, определение уровня в сыворотке креатинина и общий анализ мочи каждые 1—2 месяца.
Осторожно использовать во время беременности и только в случаях, когда опасность для здоровья матери оправдывает потенциальный риск.
Фенопрофен и салицилаты не должны применяться од новременно из-за возможности потенцирования побочных эффектов со стороны ЖКТ.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: периферические отеки, повышение АД, учащенное сердцебиение.
Дыхательная система: одышка, бронхоспазм.
ЦНС: сонливость, головокружение, головная боль, беспокойство.
ЖКТ: образования эрозивно-язвенных поражений ЖКТ, кровотечение, диспепсия, тошнота, рвота, диарея, нарушение функции печени.
Мочеполовая система: нарушение функции почек, острая почечная недостаточность, азотемия, цистит; гематурия.
Аллергические реакции: зуд, крапивница.
Кровь: удлинение времени кровотечения, лейкопения, тромбоцитопения, апластическая анемия, гемолитическая анемия.
Другие: шум в ушах, затуманенность зрения.
ЭТОДОЛАК (ETODOLAC)
Показания. Обладает противовоспалительным, жаропонижающим и болеутоляющим действием; применяется при лихорадочных состояниях, головной боли, невралгиях и др., в качестве противоревматического средства, для лечения дегенеративного артрита, альгодисменореи, болевого синдрома после операций и травм, для обезболивания в онкологии (при наличии метастазов в кости).
Способ применения и дозы. В качестве обезболива- ющего и жаропонижающею средства: перорально200-400мг (4-8 мг/кг) каждые 6-8 часов.
Максимальная терапевтическая доза 1200 мг в день.
Доза должна быть подобрана в соответствии с возрастом пациента, реактивностью организма, уровнем препарата в сыворотке крови и его переносимостью.
Для усиления анальгетического эффекта возможно сочетание с наркотическими анальгетиками, антидепрессантами, атакже ^медикаментозными средствами, например, чрезкожной электростимуляцией нерва.
В отличие от других НПВС, препарат не эффективен в лечении ревматоидного артрита. Пациентам старшего возраста и пациентам с нарушением функции почек или печени дозу уменьшают на одну треть или наполовину.
Ульцерогенное действие препарата можно предотвратить назначением антацидов. Для предотвращения язвообразования пациентам группы риска назначают мизопростол (перорально 100- 200 мкг в сутки).
Пути выведения: почки, печень.
Препараты: Этодолак (Lodine): капсулы по 200 мг, 300 мг, 400 мг.
Фармакология. Этодолак является производ ным индолуксусной кислоты, относится к группе НПВС.
Так же как и у других НПВС, основным механизмом противовоспалительного, жаропонижающего и болеутоляющего действия является инактивация фермента циклооксигеназы, в результате чего нарушается биосинтез простагландинов, простациклинов и тромбоксана из арахидоновой кислоты. В норме циклооксигеназа катализирует образование предшественников простагландинов (эндопероксидов) из арахидоновой кислоты.
Вследствие уменьшения продукции простагландинов уменьшается их пирогенное влияние на центр терморегуляции гипоталамуса. Кроме того, уменьшается сенсибилизирующее влияние простагландинов на чувствительные
нервные всиюкна типа С (что привод ит к понижению их чувствительности к (голевым медиаторам).
Анальгетическая, жаропонижающая и противовоспалительная активность этодолака приблизительно в 3 раза
выше, чем у аспирина.
Этодолак (и другие НПВС) оказывает максимальный анальгетический эффект в терапевтической дозе. Превыше-
ние рекомендуемых дсштриводиткувеличениютоксичтюсти
Этодолак может вызвать повреждение слизистой оболочки желудка и, как результат, образование язвы, кровотечение, что может быть обусловлено нарушением биосинтеза простагландинов Е (простациклинов), обладающих цитопротекторным действием на слизистую обо- лочкуЖКТ.
Однако этодолак переносится лучше, чем индомета- цин, ибупрофен или напроксен.
Вследствие уменьшения продукции простагландинов
снижается тонус и сократимость миометрия во время
родов, а также преждевременное закрытие у плода артери-
ального (боталлова) протока.
на А^ что обуславливает его антиагрегантное действие. Время кровотечения при этом удлиняется.
Фармакокинетика.
. Начало действия: анальгетический эффект при перо- ральном приеме 15 - 30 минут.
Максимальная концентрация в плазме: анальгетический эффект при пероральном приеме 1 —2 часа.
Продолжительность действия: анальгетический эффект при пероральном приеме 4-6 часов.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. При совместном применении с другими НПВС,
антикоагулянтами и алкоголем возрастает риск образования эрозивно-язвенных поражений ЖКТ и кровотечения. Усугубляеттоксичностьлития, метотрексата, дигоксина, циклоспорина (за счет замедления выведения).
Препарат уменьшает диуретический эффект спиронолактона. Он уменьшает гипотензивный эффект р-адрено- блокаторов. -^
Уровень этодолайа в сыворотке возрастает при приеме аспирина, фенобарбитала.
Всасывание этодолака в ЖКТ снижается при приеме антацидов, активированного угля, молока. Являясь ингибитором биосинтеза простагландинов, блокирует натрийуретическое действие фуросемцдаи спиронолактона.
Токсичность: токсический диапазона зарегистрирован.
Симптомы интоксикации: острая - сонливость, тошнота, рвота, летаргический сон, парестезии, дезориентация во времени и пространстве, боль в животе, же
лудочно-кишечное кровотечение.
Антвдоты: специфических антидотов нет.
Неотложная помощь. Прекратить введение препарата, провести коррекцию нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия; обеспечить нормальную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры).
Очистить желудок путем назначения противорвотных средств (например, сиропа корня ипекакуаны в дозе 30 мл или 0,5 мл/кг, запивая 200 мл или 4 мл/кг воды) или путем промывания желудка с последующим приемом внутрь активированного угля (50 -100 г или 0,5 -1 г/кг).
Форсированный щелочной диурез (бикарбонат натрия внутривенно, при необходимости фуросемид внутривенно); симптоматическая терапия.
Меры предосторожности:
Простагландины играют важную роль в поддержании почечной перфузии у пациентов с патологией пререналь- ного участка почечной артерии. Таким больным лучше не назначать этодолак, поскольку это может вызвать дозозависимое уменьшение образования простагландинов, вызвав почечную декомпенсацию.
Использовать с осторожностью больными с эрозивно-язвенными заболеваниями ЖКТ (эрозивный гастрит; язвенная болезнь), которые могут осложниться язвообразо- ванием и кровотечением.
Необходимо тщательное наблюдение за показателями гемостаза у пациентов с нарушениями коагуляции, получающими этодолак.
При отсутствии выраженного эффекта или плохой переносимости препарата этодолак может быть с успехом заменен на НПВС другого ряда.
Противопоказан пациентам с гиперчувствительнос- тью к этодолаку и другим НПВС (носовыми полипами, отеком Квинке или бронхообструктивным синдромом в анамнезе), а также больным с аллергией на тартразиновые красители.
Применять осторожно у больных с нарушением функции печени и почек, гипопротромбинемией и дефицитом витамина К. Этодолак может вызвать развитие почечной недостаточности у пациентов с нарушением почечной функции, пороками сердца, дисфункцией печени.
Симптомы инфекционных болезней могут маскироваться жаропонижающим и противовоспалительным действиями этодолака.
При продолжительном приеме этодолака необходимы анализ кала на скрытую кровь каждые 14 дней, определе-
ние уровня в сыворотке креатинина и общий анализ мочи каждые 1-2 месяца.
Не использовать во время беременности!
Препарат обладает тератогенным действием. В третьем триместре может привести к развитию у плода первичной легочной гипертензии, преждевременному закрытию артериального (боталлова) протока, внутриутробной гибели плода.
Этодолак и салицилаты не должны применяться одновременно из-за возможности потенцирования побочных эффектов со стороны ЖКТ.
В амбулаторных условиях без назначения врача препарат можно использовать как жаропонижающее средство не более трех дней взрослым и детям, как обезболивающее не более 10 дней взрослым и 5 дней детям.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: застойная сердечная недостаточность, периферические отеки, задержка жидкости в организме, артериальная гипертензия, тахикардия, аритмии.
Дыхательная система: одышка, бронхоспазм.
ЦНС: сонливость, головокружение, головная боль, беспокойство, потливость, депрессия, эйфория, спутанность сознания.
ЖКТ: образования эрозивно-язвенных поражений ЖКТ, кровотечение, диспепсия, тошнота, рвота, диарея, нарушение функции печени, желтуха.
Мочеполовая система: нарушение функции почек, острая почечная недостаточность, азотемия, цистит, гематурия.
Аллергические реакции: зуд, крапивница.
Кровь: удлинение времени кровотечения, лейкопения, тромбоцитопения, уменьшение содержания плазменного железа, сокращение времени жизни эритроцита.
Другие: шум в ушах, загуманенность зрения.
БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ
АЛПРАЗОЛАМ (ALPRAZOLAM)
Показания: седативный препарат, применяется для лечения приступов страха, а также в качестве антидепрессанта.
Способ применения и дозы. Как седативное средство - для лечения приступов страха: перорально 0,25 - 0,5 мг 1 раз в день; дозу можно увеличивать на 0,25 мг каждые 3 дня. Максимальная доза - 4 мг в день.
В качестве антидепрессанта: перорально 2,5 - 3 мг ежедневно в несколько приемов.
Пути выведения: печень, почки.
Препараты: Алпразолам (Xanax): таблетки по 0,25 мг, 0,5 мг, 1 мг, 2 мг.
Фармакология. Препарат класса бензодиазепинов оказывает дозозависимый седативный эффект, уменьшает беспокойство. Считается, что препарат, подобно другим бензодиазепинам, действует через у-аминомасляную кислоту, тормозный нейромедиатор головного мозга. По сравнению с другими бензодиазепинами алпразолам наиболее эффективен в лечении приступов страха, тревожности, кроме того, обладает антидепрессивным эффектом. При хронических болевых синдромах болевой порог может быть повышен за счет избавления от беспокойства, волнения и депрессии. Алпразолам не обладает обезболивающим действием и может быть использован в комбинации с анальгетиками, в том числе наркотическими, НПВС или антидепрессантами. Данное лекарственное средство, в отличие от препаратов этой группы, практически не влияет на кровообращение и вентиляцию. По механизму действия аналогичен лоразепаму.
Фармакокинетика.
Начало действия: при пероральном приеме — 20-30 мин.
Максимальная концентрация в плазме: при пероральном приеме—1 - 2 часа.
Продолжительность действия: при пероральном при- еме-б-ЮчасоВ:
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Угнетающее действие на сердечно-сосудистую и центральную нервную систему потенцируется алкоголем, наркотиками, седативными средствами, барбитуратами, производными фенотиазинового ряда, ингибиторами МАО и средствами для ингаляционного наркоза; потенцируют действие средств для ингаляционного наркоза; антагонистом является флумазенил.
Токсичность: токсический диапазонне зарегистрирован.
Симптомы интоксикации: угнетение дыхательного центра, асфиксия, снижение артериального давления, спутанность сознания, кома, эпилептические приступы.
Антидоты: Флумазенил.
Неотложная помощь: прекратить введение препарата, обеспечить нормальную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, оксигенотера- пия, внутривенная регидратация, вазопрессоры); ввести антидот (флумазенил внутривенно 0,2 - 2 мг); симптоматическая терапия; затем, избегая аспирации, очистить желудок путем назначения противорвотных средств (например, сиропа корня ипекакуаны 30 мл или 0,5 мл/кг, запивая 200 мл или 4 мл/кг воды) или путем промывания желудка с последующим приемом внутрь активированного угля (50-100 г или 0,5 -1 г/кг), гемодиализ неэффективен; при возникновении синдрома отмены - низкие дозы барбитуратов.
9. Зак. 183
Меры предосторожности:
Внутриартериальное введение может вызвать спазм артерий и, как результат, гангрену. Лечение: местная инфильтрация фентоламином (5 — 10мг в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида), при необходимости — симпатическая блокада.
Для достижения амнестического эффекта вводить внутривенно за 15 - 20 минут до ожидаемого оперативного вмешательства или перорально за 2 часа.
При одновременном применении алпразолама с наркотическими анальгетиками могут возникнуть угнетение дыхательного центра и снижение артериального давления.
У пациентов старшего возраста препарат может вызвать чрезмерный седативный эффект и гиповентиляцию.
Противопоказан детям младше 12 лет.
Алпразолам противопоказан лицам, работа которых связана с повышенной концентрацией внимания, координацией движений,повышенной опасностью (вождение автомобиля, работа с тяжелыми предметами и др.).
Противопоказан пациентам с гиперчувствительностью к бензодиазепинам или к любым другим компонентам в составе препарата (таким как полиэтиленгликоль, пропиленгликоль или бензилалкоголь) и пациентам с острой открытоугольной глаукомой.
Алпразолам является препаратом списка В.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: гипотензия, артериальная гипертензия, брадикардия, тахикардия.
Дыхательная система: угнетение дыхательного центра.
ЦНС: седативный эффект, головокружение, слабость, депрессия, психомоторное возбуждение, амнезия.
Психоэмоциональная сфера: истерия, психоз.
ЖКТ: нарушение аппетита.
Другие: нарушение зрения, крапивница, зуд.
ДИАЗЕПАМ (DIAZEPAM )
Показания. Оказывает успокаивающее действие на ЦНС, вызывает ^плечную релаксацию, обладает противосудорожной активностью, седативным и умеренным снотворным эффектом.
Характерной особенностью препарата является способность подавлять чувство страха, тревоги, напряжения при невротических состояниях. Антипсихотического действия не оказывает. В больших дозах может уменьшать психомоторное возбуждение.
Применяют при невротических состояниях, сопровождающихся тревогой, возбуждением, напряженностью, повышенной раздражительностью, бессонницей.
Может применяться при органных неврозах, мигрени, при климактерических расстройствах.
В психиатрии применяют:
при лечении шизофрении с неврозоподобной симптоматикой и при различных психических заболеваниях и пограничных состояниях с явлениями навязчивости, страха, тревоги, аффективной напряженности;
при неглубоких депрессивных и ипохондрических состояниях, в том числе связанных с диэнцефальной патологией, а также в комплексном лечении больных эпилепсией;
для лечения синдрома абстиненции при алкоголизме и наркомании.
В связи со способностью понижать мышечный тонус применяют также при спастических состояниях, связанных
с поражениями головного и спинного мозга (например, при рассеянном склерозе).
Применяется в комплексном лечении невралгии тройничного нерва.
Способ применения и дозы. Седативный эффект: перорально/ректально 5 -10 мг на ночь.
Антиспастический эффект: перорально 5 - 10 мг в день.
Вкачестве антиконвульсанта: внутривенно 0,05 -0,1 мг каждые 10-15 минут; максимальная терапевтическая доза 30 мг; перорально/ректально 2 -10 мг 2 - 4 раза в день.
Лечение синдрома абстиненции при алкоголизме и наркомании: внутривенно 5 -10 мг (0,15 - 0,2 мг/кг) каждые 3-4 часа; перорально 5 -10 мг 3 - 4 раза в день.
Пути выведения: печень.
Препараты: синонимы: Диазепам (Diazepam), Valium, Zetran, Седуксен (Seduxen), Реланиум (Relanium), Сиба- зон (Sibazonum), Диазебене (Diazepabene), Диазепекс (Diazepex), Диапам (Diapam), Фаустан (Faustan).
Лекарственные формы: Сибазон (Sibazonum): таблетки по 5 мг; ампулы по 2 мл 0,5% раствора
Реланиум (Relanium) таблетки по 2 мг, 5 мг, 10 мг; ампулы по 2 мл 0,5% раствора.
Диазепам (Valium): таблетки по 2 мг, 5 мг, 10 мг.
Диазепам (Valium, Zetran): раствор для инъекций 5 мг/мл.
Фармакология. По строению и фармакологическим свойствам близок к хлордиазепоксиду. Оказывает более выраженное транквилизирующее действие, эффективен в меньших дозах; обладает относительно сильной противосудорожной активностью.
Является бензодиазепиновым производным, усиливает тормозное влияние ГАМК в ЦНС за счет повышения чув-
ствительности ГАМК-рецепторов к медиатору в результате стимуляции бензодиазепиновых рецепторов. Действует на лимбическую систему, таламус и гипоталамус, приводя к развитию транквилизирующего эффекта.
Лекарственное средство оказывает успокаивающее действие на ЦНС, вызывает мышечную релаксацию, стимулирует аппетит, обладает противосудорожной активностью, седативным и умеренным снотворным эффектом.
Хлордиазепоксид обладает периферической антихоли- нергической активностью.
При хронических болевых синдромах болевой порог может быть увеличен за счет анксиолитическогоиседативно- го эффектов. Хлордиазепоксид может использоваться в комбинации с мощными анальгезирующими средствами, например, наркотическими анальгетиками, Н11ВС и антидепрессантами.
Сам диазепам в терапевтических дозах практически не угнетает дыхание и кровообращение. Диазепам является средством выбора при купировании эпилептического статуса и приступов судорог, развивающихся при передозировке лекарственных препаратов и отравлении ядовитыми веществами. Оказывает непродолжительный противосудорожный эффект.
Фармакокинетика.
Начало действия: при внутривенном введении - менее 2-х минут; при пероральном -15-60 минут (у детей быстрее); при ректальном - менее 10 минут.
Максимальная концентрация в плазме: при внутривенном введении 3-4 минуты; при пероральном - 60 минут.
Продолжительность действия: при внутривенном введении 15-60 минут; при пероральном -2-6 часов.
Взаимодействие с другими лекарственными всчцесг- вами. Потенцирует действие наркотических анальгетиков, алкоголя, снотворных средств, производных фенотиазинового ряда, ингибиторов МАО, усиливая их угнетающее действие на сердечно-сосудистую и центральную нервную системы, уменьшает потребность в летучих средствах для наркоза.
Выведение препарата уменьшается при одновременном применении с циметидином, пропранололом.
Антагонистом является флумазенил.
При внутривенном введении может развиться тромбофлебит.
У пациентов пожилого возраста клиренс препарата снижен, вследствие чего доза должна быть уменьшена.
Вызывает гипотермию новорожденных. Вступает во взаимодействие с пластмассовыми контейнерами и системами для внутривенного введения, биодоступность при этом значительно снижается.
Токсичность: токсический диапазон не зарегистрирован.
Симптомы интоксикации. Угнетение дыхания, апноэ, снижение АД, спутанность сознания, кома, судорожные приступы.
Антидоты. Флумазенил, внутривенно 0,2—2 мг.
Неотложная помощь. Прекратить введение препарага, провести коррекцию нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия; обеспечить нормальную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры).
Ввести антидот (флумазенил) внутривенно 0,2 - 2 мг. Очистить желудок путем назначения противорвотных средств (например, сиропа корня ипекакуаны в дозе 30 мл или 0,5 мл/кг, запивая 200 мл или 4 мл/кг воды) или путем
промывания желудка с последующим приемом внутрь активированного угля (50 -100 г или 0,5 -1 г/кг); гемодиализ не эффективен, симптоматическая терапия.
Синдром отмены лечится низкими дозами барбитуратов.
Меры предосторожности:
Дозировку препарата необходимо снизить в пожилом возрасте, при гиповолемических состояниях, у пациентов с легочной патологией, при сопутствующем использовании наркотиков и других седативных средств.
Противопоказан при острой закрыто- и открытоугольной формах глаукомы, если пациенты не получают соответствующего лечения.
Также противопоказан пациентам с гиперчувствительностью к бензодиазепинам в анамнезе или любым другим компонентам в парентеральной лекарственной форме (полиэтиленгликолю, пропиленгликолю и др.).
Препарат может вызвать сонливость, поэтому он противопоказан лицам, работа которых связана с повышенной концентрацию внимания, координацией движений, повышенной опасностью (вождение автомобиля, работа с тяжелыми предметами и др.).
Вводить медленно из-за опасности развития тромбофлебита.
В результате энтерогепатической циркуляции препарата он может повторно вызвать сонливость через 6-8 часов после приема.
Внутримышечные инъекции диазепама весьма болезненны, и он медленно всасывается при этом способе введения.
Не смешивать с другими лекарственными средствами.
Парадоксальные реакции (возбуждение ЦНС) могут возникнуть у детей с энцефалопатиями и психиатрических пациентов.
Диазепам является препаратом списка В.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: гипотензия, брадикардия.
Дыхательная система: гиповентиляция, асфиксия.
ЦНС: сонливость, атаксия, спутанность сознания, депрессия, парадоксальное возбуждение.
Мочеполовая система: недержание мочи.
Кожа: высыпания.
Другие: венозные тромбозы и флебиты в месте введения, сухость во рту.
КАРБАМАЗЕПИН (CARBAMAZEPINE)
Показания. Используется как противосудорожный препарат, как антидепрессант, одно из средств лечения синдрома периферической нейропатии (диабетической нейропатии, постгерпетической невралгии, невралгии тройничного нерва, постсимпатэктомической невралгии); при фантомных болях в конечностях; лечение таламического синдрома, мигрени.
Способ применения и дозы. Обезболивающее сред- ство/антидепрессант: стартовая доза: перорально 100 мг (2 мг/кг) в день, дозу можно увеличивать на 200 мг в день еженедельно до получения оптимального результата, поддерживающая доза: 600-1600 мг ежедневно.
В процессе первых шести месяцев лечения должен проводиться ежемесячный контроль общего анализа крови (ретикулоциты, лейкоциты, тромбоциты).
Анальгетический эффект может быть усилен добавлением других противосудорожных средств: фенитиона, бензодиазепинов, антидепрессантов, баклофена; а также
сочетанием с немедикаментозной терапией (например, чрезкожной электростимуляцией нерва).
Диапазон терапевтического действия (анальгетический эффект): 3-14 мкг/мл (до 21,2 мкг/мл).
Как противосудорожный препарат: (взрослые и дети старше 12 лех^стартовая доза: перорально 100 мг (2 мг/кг) в день, дозу можно увеличивать менее чем на200 мг в день еженедельно до получения оптимального результата (назначать в 3 - 4 приема); оптимальная терапевтическая доза: дети 13-15 лет 1 000 мг в день, взрослые 1200 мг в день; максимальная терапевтическая доза: 1 600 - 2 400 мг в день; поддерживающая доза: 800 - 1 200 мг ежедневно, подбирается минимальная эффективная доза.
Как противосудорожный препарат: (дети 6-12 лет) стартовая доза: перорально 100 мг (2 мг/кг) в день, дозу можно увеличивать менее чем на 100 мг в день еженедельно до получения оптимального результата (назначать в 3 - 4 приема); максимальная терапевтическая доза: 1 000 мг в день; поддерживающая доза: 400 - 800 мг ежедневно, подбирается минимальная эффективная доза.
Диапазон терапевтического действия (противосудорожный эффект): 3-14 мкг/мл.
Пути выведения: печень.
Препараты: Карбамазепин (Tegretol, Epitol): таблетки по 200 мг.
Карбамазепин (Tegretol): жевательные таблетки по 100 мг.
Финлепсин: таблетки по 200 мг.
Фармакология. Является производным иминостиб- лена, имеет структурное сходство с трициклическими антидепрессантами. Карбамазепин обладает седативным, антихолинергическим, антидепрессивным, миорелаксирующим, антиаритмическим и антидиуретическим эффектами.
Противосудорожный эффект главным образом обусловлен из-за его тормозного влияния на передачу возбуждения в синаптических контактах определенных зон мозга и уменьшения импульсации, ведущей к появлению судорог. Уменьшается проницаемость мембран для натрия и калия.
Карбамазепин предназначен для лечения резистентных к тералии пароксизмов, включая парциальные припадки, большие судорожные приступы, локальные формы (посттравматического и постэнцефалитического происхождения), и пациентов, не переносящих другие антиконвульсанты: фенитион, фенобарбитал и др.
Карбамазепин неэффективен в лечении приступов типа petit mal, миоклонус-эпилепсии и бессудорожных форм.
Антидепрессивный эффект сопоставим с трициклическими антидепрессантами. Карбамазепин эффективен в отношении острой, пароксизмальной, стреляющей боли, характерной для синдрома периферической нейропатии (идиопатической невралгии тройничного нерва), он уменьшает синаптическую передачу. Карбамазепин более эффективен, чем фенитион.
Карбамазепин неэффективен при хронических болевых симптомах, таких как посттравматическая невралгия тройничного нерва.
Карбамазепин проникает через плаценту и обладает тератогенным эффектом. Лекарственное средство обнаруживается в грудном молоке. Нужно избегать его употребления беременными и кормящими матерями, кроме случаев, когда прерывание лечения может нанести серьезный вред здоровью матери.
Фармакокинетика.
Начало действия: анальгетический эффект—3—4 дня.
Максимальная концентрация в плазме: противосудорожный эффект при пероральном приеме-4-12 часов.
Продолжительность действия: противосудорожный эффект при пероральном приеме -25-65 часов (период полураспада).
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Уровень препарата в сыворотке и токсические эффекты усиливаются веропамилом, эритромицином, флюоксетином, циметидином, изониазидом.
Уровень в сыворотке карбамазепина уменьшается при хроническом злоупотреблении алкоголем, при приеме резерпина, фенитиона, фенобарбитала.
Всасывание лекарственного средства уменьшается при приеме активированного угля. Карбамазепин уменьшает уровень в сыворотке и эффекты доксициклина, кумарина, антикоагулянтов, теофиллина.
Может потенцировать антидиуретическое действие вазопрессина.
Токсичность: токсический диапазон: первые симптомы интоксикации (атаксия, головокружение) могут наблюдаться при уровне свыше 10 мкг/мл.
Симптомы интоксикации: тахикардия, гипотензия, артериальная гипертензия, нарушение проводимости, нистагм, атаксия, тошнота и рвота, психомоторное возбуждение, раздражительность, кома, остановка дыхания.
Антидоты: специфических антидотов нет.
Неотложная помощь. Прекратить введение препарага, провести коррекцию нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия; обеспечить нормальную вентиляцию и кровообращение (проход имость дыхательных путей, оксигенотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры).
Очистить желудок путем назначения противорвотных средств (например, сиропа корня ипекакуаны в дозе 30 мл или 0,5 мл/кг, запивая 200 мл или 4 мл/кг воды) или путем промывания желудка с последующим приемом внутрь активированного угля (50 -100г или 0,5 -1 г/кг); симптоматическая терапия.
Для диагностики и лечения нарушений сердечного ритма необходимо провести ЭКГ -мониторинг.
Меры предосторожности:
Синдром отмены карбамазепина при хронических болевых синдромах у некоторых пациентов может продолжаться 4-6 месяцев.
Нужно контролировать уровень карбамазепина в сыворотке крови для достижения оптимального терапевтического результата. По данным литературы, анальгетического эффекта можно достигнуть при уровне карбамазепина 21,2 мкмоль/л.
Возможна преходяныя лейкопения (но не менее 3 000), в этом случае лечение карбамазепином можно не лрерывагь.
Одним из побочных эффектов карбамазепина является эксфолиативный дерматит и синдром Стивенса - Джонсона как реакция гиперчувствительности. Прекратить прием препарата при появлении сыпи.
.Длительное использование препарата может привести к замедлению темпа умственной и физической деятельности.
Препарат может вызвать сонливость, поэтому он противопоказан лицам, работа которых связана с повышенной концентрацией внимания, координацией движений, повышенной опасностью (вождение автомобиля, работа с тяжелыми предметами и др.).
Резкая отмена карбамазепина у пациентов с эпилепсией может спровоцировать развитие эпилептического
статуса. Уменьшать дозировку и/или переходить на другой противосудорожный препарат нужно постепенно.
Противопоказан пациентам с аплазией костного мозга в анамнезе, с аллергией на трициклические антидепрессанты.
Противопоказан пациентам, принимающим ингибиторы МАО, и влечение двух недель после приема.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: гипотензия, артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность, нарушение предсердной и желудочковой проводимости, аритмии.
ЦНС: сонливость, атаксия, спутанность сознания, головокружение, тремор, головная боль, периферическая нейропатия, обострение психоза.
ЖКТ: тошнота, рвота, боль в эпигастрии, запоры.
Мочеполовая система: частое мочеиспускание, острая задержка мочеиспускания, азотемия, почечная недостаточность, импотенция.
Кожа: эксфолиативный дерматит и синдром Стивенса- Джонсона, красная волчанка, сыпь, гипертрихоз.
Кровь№6: тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз, апластическая анемия.
Другие: гипергликемия, гиперплазия десен.
КЛОНАЗЕПАМ (CLONAZEPAM )
Показания. Клоназепам близок по структуре к транквилизирующим препаратам группы бензодиазепинов, особенно к нитразепаму.
Подобно другим препаратам этой группы оказывает успокаивающее действие на ЦНС, вызывает мышечную релаксацию, обладает выраженной противосудорожной
активностью, седативным и умеренным снотворным эффектом.
Характерной особенностью препарата является способность подавлять чувство страха, тревоги, напряжения при невротических состояниях.
Противосудорожное действие выражено, однако, у клоназепама сильнее, чем у других препаратов этой группы, в связи с чем его применяют в основном для лечения судорожных состояний.
В связи со способностью понижать мышечный тонус применяют также при спастических состояниях, связанных с поражениями головного и спинного мозга (например, при рассеянном склерозе).
Применяется в комплексном лечении невралгии тройничного нерва.
Способ применения и дозы. В качестве антиконвульсанта: стартовая доза при пероральном приеме 1,5 мг (0,01 - 0,03 мг/кг) в день в 3 - 4 приема; поддерживающая доза: перорально 1,5 -20 мг в день в 2 -3 приема; дозу нужно повышать на 0,5 - 1 мг каждые 3 дня до достижения полного противосудорожного эффекта с минимальным ко- личесгвом побочных реакций.
Как обезболивающее средство: перорально 2—7 мг в день в 2 - 3 приема.
Пути выведения: печень, почки.
Препараты: Клоназепам (Ktonopifle): таблетки по 0,5 мг, 1 мг, 2 мг.
Фармакология. По строению и фармакологическим свойствам близок к нитразепаму, отличается от него лишь наличием атома хлора в положении 2 фенильного ядра. Оказывает транквилизирующее, анксиолитическое действие, обладает относительно сильной противосудорожной активностью.
Является бензодиазепиновым производным, усиливает тормозное влияние у-аминомасляной кислоты в ЦНС за счет повышения чувствительности ГАМК-рецепторов к медиагору в результате стимуляции бензодиазепиновых рецепторов. Действует на лимбическую систему, таламус и гипоталамус, приводя к развитию транквилизирующего эффекта.
Клоназепам применяют в основном как противосудорожный препарат.
При хронических болевых синдромах болевой порог может быть увеличен засчет анксиолитического и седативного эффектов. Для достижения анальгетического эффекта клоназепам может использоваться в комбинации с мощными анальгезирующими средствами, например, наркотическими анальгетиками, НПВС и антидепрессантами.
Сам клоназепам в терапевтических дозах практически не угнетает дыхание и кровообращение.
Фармакокинетика.
Начало действия: при пероральном приеме 20-30 минут.
Максимальная концентрация в плазме: при пероральном приеме 1-2 часа.
Продолжительность действия: при пероральном приеме 6-10 часов.
Взаимодействие с другими лекарственными ве- ществами. Потенцирует действие наркотических анальгетиков, алкоголя, снотворных средств, производных фенотиазинового ряда, ингибиторов МАО, усиливая их угнетающее действие на сердечно-сосудистую и центральную нервную системы, уменьшает потребность в летучих средствах для наркоза.
Выведение препарата уменьшается при одновременном применении с циметидином, пропранололом, антагонистом является флумазенил.
Токсичность: токсический диапазон не зарегистрирован.
Симптомы интоксикации: угнетение дыхания, апноэ, снижение АД, спутанность сознания, кома, судорожные приступы.
Антидоты: флумазенил внутривенно 0,2-2 мг.
Неотложная помощь. Прекратить введение препарата, провести коррекцию нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия; обеспечить нормальную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры).
Ввести антидот (флумазенил) внутривенно ОД - 2 мг. Очистить желудок путем назначения противорвотных средств (например, сиропа корня ипекакуаны в дозе 30 мл или 0,5 мл/кг, запивая 200 мл или 4 мл/кг воды) или путем промывания желудка с последующим приемом внутрь активированного угля (50 -100 г или 0,5-1 г/кг); гемодиализ неэффективен, симптоматическая терапия.
Синдром отмены лечится низкими дозами барбитуратов.
Меры предосторожности:
Дозировку препарата необходимо снизить в пожилом возрасте, при гиповолемических состояниях, у пациентов с легочной патологией, при сопутствующем использовании наркотиков и других седативных средств.
Противопоказан пациентам с гиперчувствительностью к бензодиазепинам в анамнезе или любым другим компонентам в парентеральной лекарственной форме (полиэтиленгликолю, пропиленгликолю и др.).
Противопоказан пациентам с закрытоутольной формой глаукомы.
Препарат может вызвать сонливость, поэтому он противопоказан лицам, работа которых связана с повышенной концентрацией внимания, координацией движений, повышенной опасностью (вождение автомобиля, работа с тяжелыми предметами и др.).
Внутриартериальное введение может вызвать аргерио- спазм и, как следствие, гангрену. Лечение: местная инфильтрация фентоламином (5 -10 мг в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида), при необходимости симпатическая блокада.
Осторожно использовать у пожилых пациентов, возможен чрезмерный седативный эффект и гиповентиляция.
Противопоказан детям младше 12 лет.
Клоназепам является препаратом списка В.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: гипотензия, брадикардия, артериальная гипертензия, тахикардия.
Дыхательная система: угнетение дыхания.
ЦНС: седативный эффект, головокружение, слабость, депрессия, психомоторное возбуждение, амнезия.
ЖКТ: изменение аппетита.
Кожа: высыпания.
Психическая сфера: истерия, психоз.
Другие: нарушение зрения, крапивница, зуд.
ЛОРАЗЕПАМ
Показания. Седативное средство, лечение последствий вынужденной химиотерапией, приступов страха.
Способ применения и дозы. Перорально 2-3 мг (пожилым людям 1-2 мг/день в раздельных дозах).
Вт1утривенно/внугримышечно 1 -4 мг (0,02 -1,08 мг/кг); разбавленного в равной объеме дистиллированной воды или физраствора.
Элиминация: в печени, почках.
Форма выпуска: Лоразепам (Ативан): таблетки 0,5 мг, 1 мг, 2 мг, раствор для инъекций 2 мг/мл, 4 мг/мл.
Лоразепам (Лоразепам интенсол): концентрированный раствор для орального применения 2 мг/мл.
Фармакология. Бензодиазепин производит зависящий от дозы седативный эффект и облегчение боли. Подобно другим видам бензодиазепина, лекарственное средство влияет на действующее начало гамма-аминомасляной кислоты, являющейся тормозным нейромедиатором головного мозга. Лоразепам не имеет действия, свойственного анальгезирующему средству, и должен использоваться в комбинации с анальгезирующими средствами, например, опиоидами, противовоспалительными средствами и антидепрессантами. Практически не влияет на вентиляцию в легких и кровообращение. По механизму действия аналогичен алиразоламу.
Фармакокинетика.
Начало действия: внутривенно 1 - 5 минут; внутримышечно 15-30 минут; перорально 20-31 минута.
Максимальный эффект: внутривенно 15-20 минут, перорально 2 ч.
Продолжительность действия: внутривенно/внутри- мышечно/перорально б -10 ч.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Угнетающее влияние на ЦНС возрастает под влиянием алкоголя, наркотиков, седативных средств, барбитуратов, фено-
■лицинов, МАО и средств для наркоза. Антагонистом является флумазения.
Токсичность: токсический диапазон не всегда контролируемый.
Симптомы интоксикации: угнетение дыхания, асфиксия, гипотензия, спутанность сознания, кома, эпилептические приступы.
Антидоты. Внутривенно флумазинил 0,2-2 мг.
Неотложная помощь. Прервать медикаментозную терапию; обеспечить адекватную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, кислородоте- рапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры).
Ввести антидоты: симптоматическое лечение, промывание желудка с последующим приемом активированного угля (перорально 50-100 г или 0,5-1 г/кг); гемодиализ не показан.
Меры предосторожности:
Внутриартериальное введение может вызвать ар- териоспазм и привести к гангрене. Лечение: местная инфильтрация фентоламина (5-10 мг в 10 мл физраствора) и, если необходимо, симпатическая блокада.
Неожиданная гипотензия и угнетение дыхания может встречаться при применении лоразепама в комбинации с опиоидами.
Использовать лоразепам осторожно у пожилых пациентов, потому что он может дать чрезмерный седативный эффект и гиповентиляцию.
Не принимать детям <12 лет.
Пациенты должны быть предупреждены, что лоразепам может воздействовать на концентрацию внимания или координацию движений (например, при работе в тяжелой промышленности или при управлении автомобилем).
Противопоказано пациентам с аллергией на различные виды бензодиазепинов или любые компоненты парентерального состава (т.е. полиэтиленгликоль, пропи- ленгликоль или этиловый спирт) и пациентам с острой открыгоугольной формой глаукомы.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: гипотензия, артериальная гипертензия, брадикардия, тахикардия.
Дыхательная система: угнетение дыхания.
ЦНС: седативный эффект, головокружение, слабость, депрессия, волнение, амнезия.
Психоэмоциональная сфера: истерия, психоз.
ЖКТ: изменение аппетита.
Аллергические реакции: крапивница, кожный зуд.
МИДАЗОЛАМ
Показания. Седативное средство, противосудорожное.
Способ применения и дозы. Седативный эффект: Перорально 20 - 40 мг (0,5 - 0,75 мг/кг), разбавляя в 3 - 5 мл воды или сока.
Интраназально 0,2 - 0,3 мг/кг.
Внутривенно 0,5 - 5 мг (0,025 - 0,1 мг/кг), постоянный контроль дыхательных и сердечно-сосудистых функций.
Внутримышечно 2,5 -10 мг (0,05 - 0,2 мг/кг).
Ректально: 15 - 20 мг (0,3 - 0,35 мг/кг), разбавляя в 5млКаС1.
Противосудорожное средство: внутривенно/внутримышечно 2 - 5 мг (0,025 -0,1 мг/кг) через 10-15 минут; по необходимости повторить.
Элиминация: в печени.
Форма выпуска: Мидазолам гидрохлорид (Версед): введение 1 мг/мл, 5 мг/мл.
Фармакология. Этот быстродействующий бензодиазепин обладает успокоительным, седативным, амне- зическим, противосудорожным действиями, а также миорелаксирующим эффектом. Не воздействует на нервно-мышечную передачу и не изменяет действия неде- поляризуюпщх наркотиков. Вследствие структурной схожести с имидазолом мидазолам хорошо водорастворим при низком уровне pH (<4). Растворимость в воде облегчает внутривенные смеси, а липофильные свойства минимизируют отрицательное влияние на вены. Механизм действия неизвестен. Мидазолам угнетает вентиляцию и уменьшает периферическое сосудистое сопротивление и кровяное давление, особенно при применении совместно с наркотиками. По сравнению с диазепамом, мидазолам более быстродейственен и проявляет меньше местных побочных реакций. Продолжительность действия короче, оказывает более сильное амнезическое воздействие и в 3 - 4 раза более сильное успокаивающее действие.
Фармакокинетика.
Начало действия: внутривенно 30 с -1 мин; внутримышечно 15 мин; перорально/ректально <10 мин; интра- назально меньше 5 мин.
Максимальный эффект: внутривенно 3-5 мин.; внутримышечно 15-30 мин; перорально 30 мин; интрана- зально 10 мин; ректально 20-30 мин.
Продолжительность действия: внутривенно/внутри- мышечно 15-80 мин; перорально/ректально 2 - б ч.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Угнетающее влияние на ЦНС усиливается алкоголем, наркотиками, седативными средствами, средствами для наркоза.
Антагонистом является флумазенил.
Токсичность: диапазон токсичности не всегда контролируемый.
Симптомы интоксикации: угнетение дыхания, асфиксия, гипотензия, котла, эпилептические приступы.
Антидоты. Флумазенил внутривенно 0,2 - 2 мг.
Неотложная помощь. Прекратить медикаментозную терапию, обеспечить адекватную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, кислоро- дотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры). Ввести антидот. Симптоматическое лечение. Промывание желудка с последующим назначением активированного угля (перорально 50 -100 г или 0,5 - 1 г/кг); гемодиализ неэффективен. При возникновении синдрома отмены - низкие дозы барбитуратов.
Меры предосторожности:
Уменьшить дозы д ля пациентов пожилого возраста, при гиповолемии, пациентам группы высокого риска и при сопутствующем использовании других седативных средств или наркотиков.
Пациенты с хроническими обструктивными заболеваниями легких сверхчувствительны к влиянию данного лекарственного средства.
Противопоказан при открытоугольной форме глаукомы, если пациенты не подвергаются соответствующей терапии.
Возможно проявление неожиданной гипотензии и угнетения дыхания при совместном применении опиатов; в этом случае необходимо уменьшение дозы.
Пациенты должны быть предупреждены, что мидазолам может ухудшить их способность выполнять задачи, требующие повышенной концентрации внимания или физической координации, например, при вождении автомобиля или управлении техникой.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: преждевременные желудочковые комплексы, гипотензия.
Дыхательная система: бронхоспазм, ларингоспазм, < асфиксия, гиповентиляция.
ЦНС: эйфори^ибредовые проявления.
ЖКТ: повышение слюноотделения, рвота.
ГАллергические реакции: высыпание, боли на участ-
ке введения, кожный зуд.
* НОЗЕПАМ (NOZEPAMUM)
£Показания. По строению и фармакологическим свой-
' ствам сходен с хлордиазепоксидом и диазепамом, однако * по сравнению с диазепамом оказывает менее резкое дей- t ствие; вместе с тем он несколько менее токсичен, оказывает | менее выраженный миорелаксантный эффект, обладает слабыми противосудорожными свойствами.
е Оказывает успокаивающее действие на ЦНС, вызыва- I ет мышечную релаксацию, обладает противосудорожной ^ активностью, седативным и умеренным снотворным эф- фектом.
. Характерной особенностью препарата является спо- L собность подавлять чувство страха, тревоги, напряжения » при невротических состояниях. Антипсихотического дей- ? ствия не оказывает. В больших дозах может уменьшать f психомоторное возбуждение.
Применяют при невротических состояниях, сопро- £ вождающихся тревогой, возбуждением, напряженностью, " повышенной раздражительностью, бессонницей.
kМожет применяться при органных неврозах, мигрени,
[ при климактерических расстройствах.
В психиатрии применяют при лечении шизофрении с неврозоподобной симптоматикой и при различных психических заболеваниях и пограничных состояниях с явлениями навязчивости, страха, тревоги, аффективной напряженности; при неглубоких депрессивных и ипохондрических состояниях, в том числе связанных с диэнцефальной патологией, а также в комплексном лечении больных эпилепсией; для лечения синдрома абстиненции при алкоголизме и наркомании.
В связи со способностью понижать мышечный тонус применяют также при спастических состояниях, связанных с поражениями головного и спинного мозга (например, при рассеянном склерозе).
Применяется в комплексном лечении невралгии тройничного нерва.
В некоторых случаях переносится лучше, чем хлорди- азепоксид и диазепам.
Способ применения и дозы. Назначают внутрь (после еды) в виде таблеток.
Стартовая доза 5 -10 мг, средняя разовая доза20-30 мг, суточная доза в пределах 30-90 мг.
Пути выведения: печень.
Препараты. Синонимы: Тазепам (Tazepam), Нозепам (Nozepam urn).
Лекарственные формы: Тазепам (Tazepam) таблетки по 10 мг.
Фармакология. По строению и фармакологическим свойствам сходен с хлордиазепоксидом и диазепамом, однако по сравнению с диазепамом оказывает менее резкое действие; вместе с тем он несколько менее токсичен, оказывает менее выраженный миорелаксантный эффект, обладает слабыми противосудорожными свойствами.
Является бензодиазепиновым производным, усиливает тормозное влияние ГАМК в ЦНС за счет повышения чувствительности ГАМК-рецепторов к медиатору в результате стимуляции бензодиазепиновых рецепторов. Действует на лимбическую систему, таламус и гипоталамус, приводя к развитию транквилизирующего эффекта.
Лекарственное'£редство оказывает успокаивающее действие на ЦНС, вызывает мышечную релаксацию, стимулирует аппетит, обладает противосудорожной активностью, седативным и умеренным снотворным эффектом.
При хронических болевых синдромах болевой порог может быть увеличен за счет анксиолитического и седативного эффектов. Тазепам может использоваться в комбинации с мощными анайьгезирующими средствами, например, наркотическими анальгетиками, НПВС и антидепрессантами.
Сам тазепам в терапевтических дозах практически не угнетает дыхание и кровообращение. Оказывает незначительный противосудорожный эффект.
Фармакокинетика.
Начало действия: при пероральном приеме - 15 - 60 минут (у детей быстрее).
Максимальная концентрация в плазме: при пероральном приеме—60 минут.
Продолжительность действия: при пероральном приеме -2-6 часов.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Потенцирует действие наркотических анальгетиков, алкоголя, снотворных средств, производных фенотиазинового ряда, ингибиторов МАО, усиливая их угнетающее действие на сердечно-сосуд истую и центральную нервную системы, уменьшает потребность в летучих средствах для наркоза.
Выведение препарата уменьшается при одновременном применении с циметидином, пропранололом; антагонистом является флумазенил.
У пациентов пожилого возраста клиренс препарата снижен, вследствие чего доза должна быть уменьшена.
Токсичность: токсический диапазон не зарегистрирован.
Симптомы итоксикац ии. Угнетение дыхания, апноэ, снижение АД, спутанность сознания, кома, судорожные приступы.
Антидоты. Флумазенил внутривенно ОД—2 мг.
Неотложная помощь. Прекратить прием препарата, провести коррекцию нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия; обеспечить нормальную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры).
Ввести антидот (флумазенил) внутривенно 0,2 -2 мг. Очистить желудок путем назначения противорвотных средств (например, сиропа корня ипекакуаны в дозе 30 мл или 0,5 мл/кг, запивая 200мл или 4 мл/кг воды) или путем промывания желудка с последующим приемом внутрь активированного угля (50- 100 г или 0,5-1 г/кг); гемодиализ неэффективен, симптоматическая терапия.
Синдром отмены лечится низкими дозами барбитуратов.
Меры предосторожности:
Дозировку препарата необходимо снизить в пожилом возрасте, при гиповолемических состояниях, у пациентов с легочной патологией, при сопутствующем использовании наркотиков и других седативных средств.
Противопоказан при острой закрыто- и открытоугольной формах глаукомы, если пациенты не получают соответствующего лечения. Также противопоказан пациентам с
гиперчувствительностью к бензодиазепинам в анамнезе или любым другим компонентам в парентеральной лекарственной форме (полиэтиленгликолю, пропиленглико- лю и др.).
Препарат может вызвать сонливость, поэтому он противопоказаимшцам, работа которых связана с повышенной концентрацией внимания, координацией движений, повышенной опасностью (вождение автомобиля, работа с тяжелыми предметами и др.).
Парадоксальные реакции (возбуждение ЦНС) могут возникнуть у детей с дисфориями и психиатрических пациентов.
Нозепам является препаратом списка В.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: гипотензия, брадикардия.
Дыхательная система: гиповентиляция, асфиксия.
ЦНС: сонливость, атаксия, спутанность сознания, депрессия, парадоксальное возбуждение.
Мочеполовая система: недержание мочи.
Кожа: высыпания.
ФЕНАЗЕПАМ (PHENAZEPAMUM)
Показания. Феназепам является высокоактивным транквилизатором. Он оказывает успокаивающее действие на ЦНС, вызывает мышечную релаксацию, обладает выраженным противосудорожным, седативным и снотворным эффектами.
Характерной особенностью препарата является способность подавлять чувство страха, тревоги, напряжения при невротических состояниях. По силе транквилизирую-
щего и анксиолитического действия превосходит другие транквилизаторы.
Применяют при невротических состояниях, сопровождающихся тревогой, возбуждением, напряженностью, повышенной раздражительностью, бессонницей.
Может применяться при органных неврозах, мигрени, при климактерических расстройствах.
В психиатрии применяют при лечении шизофрении с неврозоподобной симптоматикой и при различных психических заболеваниях и пограничных состояниях с явлениями навязчивости, страха, тревоги, аффективной напряженности; при депрессивных и ипохондрических синдромах (в том числе резистентных к действию других транквилизаторов), а также в комплексном лечении больных эпилепсией; для лечения синдрома абстиненции при алкоголизме и наркомании.
Способ применения и дозы. Седативный эффект-, в амбулаторных условиях перорально 0,25 -0,5 мг 2-3 раза в день; в условиях стационара суточная доза может быть увеличена до 3 - 5 мг. Максимальная суточная доза не должна превышать 10 мг.
Снотворный эффект; перорально 0,25 - 1 мг за 2-3 часа до сна.
Лечение эпилепсии: перорально 2 -10 мг в сутки.
Лечение синдрома абстиненции при алкоголизме и наркомании: перорально 2,5 - 5 мг в день.
Пути выведения: печень.
Препараты: Феназепам (Phenazepamum) таблетки по 0,5 мг, 1 мг, 2,5 мг.
Фармакология. Феназепам является бензодиазепиновым производным. Оказывает более выраженное транквилизирующее действие, эффективен в меньших дозах; обладает относительно сильной противосудорожной
активностью. По силе транквилизирующего и анксиолитического действия превосходит другие транквилизаторы.
Препарат усиливает тормозное влияние ГАМК в ЦНС за счет повышения чувствительности ГАМК-рецепторов к медиатору в результате стимуляции бензодиазепиновых рецепторов. Действует на лимбическую систему, таламус и гипоталамус, приводя к развитию транквилизирующего эффекта.
При хронических болевых синдромах болевой порог может быть увеличен за счет анксиолитического и седативного эффектов. Феназепам может использоваться в комбинации с мощными анальгезирующими средствами, например, наркотическими анальгетиками, НПВС и антидепрессантами.
Сам феназепам в терапевтических дозах практически не угнетает дыхание и кровообращение. Феназепам оказывает выраженный противосудорожный эффект.
Фармакокинетика.
Начало действия: при пероральном приеме - 15 - 60 минут (у детей быстрее), при ректальном - менее 10 минут.
Максимальная концентрация в плазме: при пероральном приеме - 60 минут.
Продолжительность действия: при пероральном приеме - 2-6 часов.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Потенцирует действие наркотических анальгетиков, алкоголя, снотворных средств, производных фенотиазинового ряда, ингибиторов МАО, усиливая их угнетающее действие на сердечно-сосудистую и центральную нервную системы, уменьшает потребность в летучих средствах для наркоза.
Выведение препарата уменьшается при одновременном применении с циметидином, пропранололом; антагонис- том является флумазенил.
Токсичность: токсический диапазон не зарегистрирован.
Симптомы интоксикации. Угнетение дыхания, апноэ, снижение АД, спутанность сознания, кома, судорожные приступы.
Антидоты. Флумазенил внутривенно 0,2 - 2 мг.
Неотложная помощь. Прекратить введение препарата, провести коррекцию нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия; обеспечить нормальную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры).
Ввести антидот (флумазенил) внутривенно ОД-2 мг. Очистить желудок путем назначения противорвотных средств (например, сиропа корня ипекакуаны в дозе 30 мл или 0,5 мл/кг, запивая 200 мл или 4 мл/кг воды) или путем промывания желудка с последующим приемом внутрь активированного угля (50-100г или 0,5 -1 г/кг); гемодиализ неэффективен, симптоматическая терапия.
Синдром отмены лечится низкими дозами барбитуратов.
Меры предосторожности:
Дозировку препарата необходимо снизить в пожилом возрасте, при гиповолемических состояниях, у пациентов с легочной патологией, при сопутствующем использовании наркотиков и других седативных средств.
Противопоказан при острой закрыто- и открытоугольной формах глаукомы, если пациенты не получают соответствующего лечения. Также противопоказан пациентам с гиперчувствительностью к бензодиазепинам в анамнезе или любым другим компонентам в паренте-
ральной лекарственной форме (полиэтиленгликолю, про- пиленгликолю и др.).
Препарат может вызвать сонливость, поэтому он противопоказан лицам, работа которых связана с повышенной концентрацией внимания, коорд инацией движений, повышенной опасностью (вождение автомобиля, работа с тяжелыми предметами и др.).
Парадоксальные реакции (возбуждение ЦНС) могут возникнуть у детей с энцефалопатиями и психиатрических пациентов.
Феназепам является препаратом списка В.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: гипотензия, брадикардия.
Дыхательная система: гиповентиляция, асфиксия.
ЦНС: сонливость, атаксия, спутанность сознания, депрессия, парадоксальное возбуждение.
Мочеполовая система: недержание мочи.
Кожа: высыпания.
Другие: венозные тромбозы и флебиты в месте введения, сухость во рту.
ХЛОРДИАЗЕПОКСИД (CHLORDIAZEPOXIDE)
Показания. Оказывает успокаивающее действие на ЦНС, вызывает мышечную релаксацию, обладает противосудорожной активностью, седативным и умеренным снотворным эффектом.
Характерной особенностью препарата является способность подавлять чувство страха, тревоги, напряжения при невротических состояниях.
Антипсихотического действия не оказывает. В больших дозах может уменьшать психомоторное возбуждение.
Применяют при невротических состояниях, сопровождающихся тревогой, возбуждением, напряженностью, повышенной раздражительностью, бессонницей.
Может применяться при органных неврозах, мигрени, при климактерических расстройствах.
В психиатрии применяют при лечении шизофрении с неврозоподобной симптоматикой и при различных психических заболеваниях и пограничных состояниях с явлениями навязчивости, страха, тревоги, аффективной напряженности; при неглубоких депрессивных и ипохондрических состояниях, в том числе связанных с диэнцефальной патологией, а также в комплексном лечении больных эпилепсией; для лечения синдрома абстиненции при алкоголизме и наркомании.
В связи со способностью понижать мышечный тонус применяют также при спастических состояниях, связанных с поражениями головного и спинного мозга (например, при рассеянном склерозе)
Способ применения и дозы. Седативный эффект; перорально 5 -10 мг (0,1 - 0,2 мг/кг) 3 или 4 раза в день ежедневно; внутримышечно стартовая доза 50-100 мг (1 -2 мг/кг); поддерживающая доза25 -50 мг (0,5 -1 мг/кг) 3 или 4 раза в день ежедневно.
Лечение синдрома абстиненции при алкоголизме и наркомании: внутримышечно/внутривенно/ перорально 50 — 100 мг (внутримышечно или внутривенно развести в 5 мл изотонического раствора натрия хлорида или воды для инъекций). При необходимости повторить через 2-4 часа, максимальная суточная доза 300 мг. Растворитель для внутривенного введения для внутримышечного не используется.
л Пути выведения: печень.
Препараты: синонимы: Хлордиазепоксид(СЫог- diazepoxide), Хлозепид (Chlozepidum), Элениум (Elenium), 5 Напотон (Napoton), Радепур (Radepur), Апо-Хлордиазепок- сид (Apo-Chlordiazepoxid), Хлордиазепоксида гидрохлорид « (Librium).
' Лекарственна формы: Хлозепид (Chlozepidum):
■/_ таблетки, покрытые оболочкой (желтого цвета) по 5 мг.
Элениум (Elenium): драже по 5мг, 10 мг, 25 мг; ампулы ; по 100 мг препарата в виде гидрохлорида с приложением растворителя (10 мл воды для инъекций). Раствор нестоек. Разводить непосредственно перед введением!
Хлордиазепоксидагидрохлорид (Librium,): капсулы по 5 мг, 10 мг, 25 мг. Ампулы по 100 мг препарата с приложением растворителя (10 мл воды для инъекций). Раствор нестоек. Разводить непосредственно перед введением!
Фармакология. Является бензодиазепиновым производным, усиливает тормозное влияние у-аминомасляной кислоты (ГАМК) в ЦНС за счет повышения чувствительности ГАМК-рецепторов к медиатору в результате стимуляции бензодиазепиновых рецепторов.
Лекарственное средство оказывает успокаивающее действие на ЦНС, вызывает мышечную релаксацию, стимулирует аппетит, обладает противосудорожной активностью, седативным и умеренным снотворным эффектом.
Хлордиазепоксид обладает периферической антихоли- нергической активностью.
При хронических болевых синдромах болевой порог может быть увеличен за счет анксиолитического и седативного эффектов.
Хлордиазепоксид может использоваться в комбинации с мощными анальгезирующими средствами, например,
наркотическими анальгетиками, НПВС и антидепрессантами.
Фармакокинетика.
Начало действия: при внутривенном введении 1-5 минут; при внутримышечном/пероральном - 15 - 30 минут.
Максимальная концентрация в плазме: при внутривенном введении 5 минут; при внутримышечном/пероральном - 45 минут.
Продолжительность действия: при внутривенном введении 15-60 минут; при внутримышечном/иерораль- ном-2-6часов.
Взаимодейст вие с другими лекарственными веществами. Потенцирует действие наркотических анальгетиков, алкоголя, снотворных средств, производных фенотиазинового ряда, ингибиторов МАО, усиливая их угнетающее действие на сердечно-сосудистую и центральную нервную системы, уменьшает потребность в летучих средствах для наркоза.
Выведение препарата уменьшается при одновременном применении с циметидином, пропранололом, антагонистом является флумазенил.
Токсичность: токсический диапазон не зарегистрирован.
Симптомы интоксикации: угнетение дыхания, апноэ, снижение АД, спутанность сознания, кома, судорожные приступы.
Антидоты. Флумазенил внутривенно 0,2 - 2 мг.
Неотложная помощь. Прекратить введение препарата, провести коррекцию нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия; обеспечить нормальную вентиляцию и кровообращение (прохо-
димость дыхательных путей, оксигенотерапия, внутривен- ; ная регидратация, вазопрессоры).
Ввести антидот (флумазенил) внутривенно 0,2-2 мг.
Очистить желудок путем назначения противорвотных средств (например, сиропа корня ипекакуаны в дозе 30 мл или 0,5 мл/кг, зашщдя 200 мл или 4 мл/кг воды) или путем промывания желудка с последующим приемом внутрь активированного угля (50-100 г или 0,5-1 г/кг); гемодиализ неэффективен, симптоматическая терапия.
£‘Синдром отмены лечится низкими дозами барбитуратов.
£Меры предосторожности:
Г1. Дозировку препарата необходимо снизить в пожилом
р возрасте, при гиповолемических состояниях, у пациентов с тяжелой хирургической патологией, при сопутствующем ^ использовании наркотиков й других седативных средств.
• ■2. Парадоксальные реакции (возбуждение ЦНС) могут
возникнуть у детей с энцефалопатиями и психиатрических пациентов.
Препарат может вызвать сонливость, поэтому он противопоказан лицам, работа которых связана с повышенной концентрацией внимания, координацией движений, повышенной опасностью (вождение автомобиля, работа с тяжелыми предметами и др.).
Хлордиазепоксид является препаратом списка В.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: гипотензия, тахикардия.
Дыхательная система: гиповентиляция, асфиксия.
ЦНС: сонливость, атаксия, спутанность сознания, эк- страпирамидная симптоматика (редко).
Кровь: агранулоцитоз.
Другие: нарушение функции печени.
АНТИДЕПРЕССАНТЫ
АМИТРИПТИЛИНА ГИДРОХЛОРИД (АМИТРИПТИЛИН HCL)
Показания. Лечение неврозов и эндогенной депрессии; одно из средств лечения синдрома периферической нейропатии (диабетической нейропатии, постгерпетической невралгии, невралгии тройничного нерва); как обезболивающее средство в онкологии; лечение повышенной тревожности, мигрени, фобий, приступов страха, ночного энуреза, нарушений аппетита.
Способ применения и дозы. Лечение болевых синдромов: стартовая доза—перорально 10—25 мг (0,2 - 0,5 мг/кг) ежедневно перед сном. Дозировка при необходимости повышается на 10 -25 мг каждые 3-4 недели. Поддерживающая терапия - перорально 10 - 150 мг (0,2 - 3 мг/кг) ежедневно перед сном. При появлении нежелательных побочных эффектов дозу необходимо уменьшить. При первых признаках интоксикации нужно определить концентрацию препарата в сыворотке крови.
Лечение диабетической нейропатии: 150 мг в день.
Лечение депрессии: стартовая доза - перорально 75 -100 мг (1,5 - 2 мг/кг) ежедневно в 1 - 4 приема. Поддерживающая терапия - перорально 25—150 мг (0,5 — 3 мг/кг) ежедневно в 1 - 4 приема, внутримышечно 20 - 30 мг 4 разав день ежедневно (кратковременно!) с переходом на пероральный прием. Внутривенно не применяется.
Для терапии болевых синдромов используются более низкие дозы препарата, чем для лечения эмоциональных нарушений. Препарат назначается по специальным схемам обязательно в несколько приемов. Назначение полной суточной дозы перед сном уменьшает седативный эффект в дневное время. При появлении положительной динамики
дозировка постепенно снижается до минимальной, чего обычно бывает достаточно для полного выздоровления.
Когда амитриптилин используется в сочетании с фенотиазином, доза каждого препарата должна быть сначала подобрана отдельно. Лекарственные формы, содержащие комбинации вышеуказанных препаратов, могут быть использованы только тогда, когда их соотношение соответствует подобранному. Анальгетический эффект может быть усилен применением наркотических анальгетиков, НГ1ВС (нестероидньгх противовоспалительных средств) и немедикаментозных средств, например, чрезкожной электростимуляции нерва. Пациентам старшего возраста и пациентам с нарушением функции почек или печени дозу уменьшают на одну треть или наполовину.
Суицидальные тенденции свойственны пациентам в состоянии депрессии, они сохраняются до достижения устойчивой ремиссии. Этот факт объясняет назначение высоких доз препарата при депрессии.
Пути выведения: печень, почки.
Препараты: Амитриптилина гидрохлорид (Elavil, Endep): таблетки, покрытые оболочкой, по 10 мг, 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг.
Амитриптилина гидрохлорид (Elavil, Enovil): раствор для инъекций, содержащий 10 мг/мл.
Амитриптилина гидрохлорид и хлордиазепоксид (Lim- bitrol): таблетки, покрытые оболочкой, содержащие 12,5 мг амитриптилина гидрохлорида и 10 мг хлордиазепоксида.
Амитриптилина гидрохлорид и перфеназин (Etrafon): таблетки, содержащие Юмгамитришилина гидрохлорида и 2 мг перфеназина; 25 мг амитриптилина гидрохлорида и 2 мг перфеназина.
Амитришилигшпгдрохлорид и перфеназин (Etrafon-А): таблетки, содержащие 10 мг амитриптилина гидрохлорида и 4 мг перфеназина.
Амитриптилина гидрохлорид и перфеназин (Etrafon- Forte): таблетки, содержащие 25 мг амитриптилина гидрохлорида и 4 mi; перфеназина.
Амитриптю^ша гидрохлорид и перфеназин (Triavil): таблетки, покрытые оболочкой, содержащие 10 мг амитриптилина гидрохлорида и 2 мг перфеназина, содержащие 25 мг амитриптилина гидрохлорида и 2 мг перфеназина, содержащие 10 мг амитриптилина гидрохлорида и 4 мг перфеназина, содержащие 25 мг амитриптилина гидрохлорида и 4 мг перфеназина, содержащие 50 мг амитриптилина гидрохлорида и 4 мг перфеназина.
Фармакология. Амитриптилин является производным дибензоциклогептена. Этот третичный амин относится к трициклическим антидепрессантам, нейролептикам фенотиазинового ряда. Антидепрессивный эффект достигается за счет нарушения пресинаптического обратного нейронального захвата нейромедиаторов норадреналина и серотонина, снижения сродства р-адренорецепторов седативного действия, а также периферических и центральных антихолинергических влияний. Хотя блокада обратного нейронального захвата происходит очень быстро, развитие антидепрессивного эффекта может занять от нескольких дней до нескольких недель.
Пациенты с низким уровнем серотонина лучше реагируют на амитриптилин, чем больные с низким уровнем норадреналина.
Амитриптилин, как и другие трициклические антидепрессанты, не ингибирует действие моноаминооксидазной (МАП) системы. Амитриптилин превращается в печени
эотке крови; терапевтическое действие амитриптилина наступает быстрее, а побочные эффекты на сердце усиливаются при сопутствующем назначении тироксина и тиронина.
При одновременном использовании с ингибиторами МАО может наступить опасный для жизни гипертермический криз.
Амитриптилин уменьшает всасывание и в связи с этим эффективность бретилиума при внутривенном введении.
Токсичность: токсический диапазон незарегасгрирован.
Симптомы интоксикации. Хроническая интоксикация -нарушение сна, неусидчивость больного с постоянным стремлением к движениям, беспокойство, лихорадка, озноб, ринит, недомогание, миалгия, головная боль, головокружение, тошнота, рвота. Острая интоксикация — в дополнение к вышеперечисленным симптомам психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, гиперрефлексия, судорожные подергивания мышц, хорееформные гиперкинезы, признаки паркинсонизма, судорожные пароксизмы, гипертермия; возбуждение впоследствии сменяется торможением с сонливостью, арефлексией, гипотермией, угнетением дыхания, цианозом, гипотензией, комой; периферическое антихолинергическое действие: задержка мочеиспускания, сухость слизистых оболочек, расширение зрачка, запоры, динамическая кишечная непроходимость; нарушение сердечной деятельности: тахикардия, удлинение интервала QRS; метаболический и/ или дыхательный ацидоз, полирадикулонейропатии, почечная недостаточность, рвота, атаксия, дизартрия, буллезные высыпания на коже.
Антидоты. Специфических антидотов нет.
Неотложная помощь. Прекратить введение препарата; провести коррекцию нарушений водно-электролитного
баланса и КОС; обеспечить нормальную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, окси- генотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры); затем, избегая аспирации, очистить желудок путем назначения противорвотных средств (например, сиропа корня ипекакуаны в дэдр 30 мл или 0,5 мл/кг, запивая 200 мл или 4 мл/кг воды) или путем промывания желуцка с последующим приемом внутрь активированного угля (50 -100 г или 0,5 -1 г/кг), которое проводится даже если после приема препарата прошло несколько часов, потому что за счет антихолинергического влияния пассаж желудочного содержимого может быть замед лен, а лекарственное средство может выделяться в просвет желудка
Противосудорожная терапия: в данной ситуации нужно отдать предпочтение внутривенному введению бензодиазепинов, поскольку внутривенное введение барбитуратов может усилить угнетение дыхания; барбитураты вводятся внутривенно только при резистентных к другой терапии приступах.
При гиперпирексии - создание искусственной гипотермии: грелки со льдом, холодные обертывания, краниоцеребральная гипотермия.
Непрерывный ЭКГ-мониторинг; борьба с нарушениями сердечного ритма: внутривенное введение лидокаина или пропранолола; противопоказаны дигоксин, хинидин, новокаинамид и дизопирамид, поскольку они нарушают проводимость и/или сократимость миокарда; пациентам с прогрессирующей атриовентрикулярной блокадой, выраженной брадикардией, а также с угрожающими жизни желудочковыми аритмиями, рефрактерными к лекарственной терапии, необходима установка временных кардиостимуляторов; для купирования угрожающих жизни анти- холинергических эффектов используется физостигмин
(внутривенно медленно 1-3 мг); применение физостигмина в других случаях не рекомендуется из-за серьезных побочных эффектов, таких как бронхоспазм, судорожные пароксизмы и тяжелые брадиаритмии; гемодиализ и перитонеальный диализ неэффективны, потому что лекарственное средство является высокомолекулярным белком; симптоматическая терапия.
Меры предосторожности:
Во избежание синдрома отмены нельзя резко прерывать медикаментозную терапию, доза препарата должна снижаться постепенно в течение одной-двух недель.
Осторожно использовать у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, щитовидной железы, судорожными приступами в анамнезе, а также у больных, которым противопоказана чрезмерная стимуляция антихолинергической системы (при доброкачественной гипертрофии предстательной железы, задержке мочеиспускания в анамнезе, повышении ВГД). Лекарственное средство можно использовать при закрытоугольной форме глаукомы только при компенсированной форме заболевания и при постоянном контроле ВГД.
Противопоказан пациентам, принимающим ингибиторы МАО, и в течение двух недель после приема пациентам, недавно перенесшим инфаркт миокарда, и больным с гиперчувствительностью к амитриптилину в анамнезе. Иногда встречается перекрестная чувствительность с другими трициклическими антидепрессантами.
Препараг может вызвать сонливость, поэтому он противопоказан лицам, работа которых связана с повышенной концентрацией внимания, координацией движений, повышенной опасностью (вождение автомобиля, работа с тяжелыми предметами и др.). Дневная сонливость может быть уменьшена путем снижения дозы препарата, более
раннего вечернего приема или заменой на препарат с ме- нее выраженным седативным эффектом.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: ортостатическая гипотония, аритмии, нарушение проводимости, артериальная гипертеадря, внезапная смерть.
Дыхательнансистема: угнетение дыхательного центра.
ЦНС: спутанность сознания, дезориентация во времени и пространстве, экстрапирамидные симптомы.
ЖКТ: нарушение функции печени, желтуха, тошнота, рвота, запоры, снижение тонуса нижнего эзофагального сфинктера.
Мочеполовая система: задержка мочеиспускания, парадоксальная никтурия, полиурия.
Глаза: затуманенность зрения, мидриаз, увеличение внутриглазного давления.
Кожа: зуд, крапивница, петехиальные высыпания, фотосенсибилизация.
Кровь: лейкопения, тромбоцитопения, эозинофилия, агранулоцитоз.
Эндокринная система: снижение или повышение либидо, импотенция, гинекомастия.
Другие: гипертермия.
АМОКСЕПИНА ГИДРОХЛОРИД (AMOXAPINE HCL)
Показания. Лечение неврозов и эндогенной депрессии; одно из средств лечения синдрома периферической нейропатии (диабетической нейропатии, постгерпетическрй невралгии, невралгии тройничного нерва); как обезболивающее средство в онкологии; лечение повышенной
тревожности, мигрени, фобий, приступов страха, ночного энуреза, нарушений аппетита.
Способ применения и дозы. Лечение болевых синдромов: стартовая доза— перорально 50—150 мг(1 - 3 мг/кг) ежедневно перед сном. Дозировку при необходимости можно повышать на 25 - 50 мг каждые 3—4 недели. Под-
1№П1№Пая—перорально50—300мг(1 -бмг/кг)
1№П
1№П
ежедневно перед сном. При появлении нежелательных побочных эффектов дозу необходимо уменьшить. При
первых признаках интоксикации нужно определить концентрацию препарата з сыворотке крови. Для лечения болевого синдрома при диабетической нейропатии могут потребоваться более высокие дозы препарата.
Лечение депрессии: стартовая доза — перорально 1 СЮ — 150 мг (2 - 3 мг/кг) ежедневно в 1 - 3 приема. Поддерживающая терапия - перорально 100-400 мг (2-8 мг/кг) ежедневно в 1-3 приема. Если доза превышает 300 мг, препарат нужно назначать в 2 или 3 приема. Для терапии болевых синдромов используются более низкие дозы препарата, чем для лечения эмоциональных нарушений. Препарат назначается по специальным схемам обязательно в несколько приемов. Назначение полной суточной дозы перед сном уменьшает седативный эффект в дневное время.
При появлении положительной динамики дозировка постепенно снижается до минимальной, чего обычно бывает достаточно для полного выздоровления.
Лналы'етический эффект может быть усилен применением наркотических анальгетиков, НПВС (нестероидных противовоспалительных средств) и немедикаментозных средств, например, чрезкожной электростимуляции нерва.
Пациентам старшего возраста и пациентам с нетлением функции почек или печени дозу уменьшают на одну треть или наполовину (не более 300 мг в день).
Суицидальные тенденции свойственны пациентам в состоянии депрессии, они сохраняются до достижения устойчивой ремиссии. Этот факт объясняет назначение высоких доз преЖрага при депрессии.
Пути выведения: печень, почки.
Препараты: Амоксепина гидрохлорид (Amoxapine, Asendin): таблетки по 25 мг, 50 мг, 100 мг, 150 мг.
Фармакология. Амоксепин является производным дибензоксазепина, метаболитом локсепина. Этот вторичный амин относится к группе нейролептиков, к трициклическим антидепрессантам.
Антидепрессивный эффект достигается за счет нарушения пресинаптического обратного нейронального захвата нейромедиаторов норадреналина и серотонина. Подобно локсепину, амоксепин обладает самостоятельной нейролептической активностью, блокирует действие дофамина на дофаминовые рецепторы, может вызвать экстра- пирамидные расстройства, и он причастен к развитию злокачественного нейролептического синдрома.
Амоксепин облад ает умеренным седативным эффектом и незначительной антихолинергической активностью. По сравнению с амитриптилином или имипрамином амоксепин начинает действовать более быстро.
Амоксепин не ингибирует действие моноаминооксидазной (МАО) системы. Обезболивающий эффект амитриптилина и других антидепрессантов достигается как за счет антидепрессивного действия, так и за счет механизмов, не связанных с эмоциональной сферой.
Действие норадреналина и серотонина может быть усилено при помощи антиноцицептивных механизмов.
Активация этих механизмов уменьшает передачу ноцицептивных импульсов от нейронов, расположенных в I и V слоях коры, к нейронам задних рогов спинного мозга.
Амоксепин может также потенцировать действие наркотических анальгетиков, увеличивая их сродство к опиатным рецепторам.
Амоксепин неодинаково эффективен при различных болевых синдромах, лучший эффект достигается при ожогах, продолжительных тупых болях. Препарат практически неэффективен в лечении острых, стреляющих, пароксизмальных болей.
Пациенты с низким уровнем серотонина лучше реагируют на амоксепин (и другие вторичные амины), чем больные с низким уровнем норадреналина.
Амоксепин не вызывает лекарственной зависимости. Синдром отмены заключается в нарушении сна с яркими сновидениями. Толерантность развивается по отношению к успокаивающему и антихолинергическому эффекту, сведений о толерантности к анальгетическому эффекту нет.
Симптомы интоксикации амоксепином существенно отличаются от таковых при отравлении другими трициклическими антидепрессантами: могут развиться большие эпилептические припадки, а осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы встречаются редко.
Амоксепин проникает через плацентарный барьер и обладает тератогенным эффектом, обнаруживается в грудном молоке и обладает рядом серьезных побочных эффектов на грудных детей; применение его беременными и кормящими оправдано только в случае крайней необходимости.
Фармакокинетика.
Начало действия: анальгетический эффект при пероральном приеме - менее 5 дней; антидепрессивный — 4-7 дней.
Максимальная концентрация в плазме: антидепрес- сивный эффект при пероральном приеме- 2 -4 недели.
Продолжительность действия: антидепрессивный эффект при пероральном приеме может быть различным.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Pq^K развития гипертермии возрастает при одновременном применении с антихолинергическими средствами, например, с атропином; препаратами фенотиазинового ряда, тиреоидными гормонами.
Уровень амоксепина в сыворотке и токсические эффекты последнего-усиливаются сопутствующим назначением метилфенидата, флюоксетина, циметидина, препаратов фенотиазинового ряда и галоперидола.
Угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров, вызываемое средствами, тормозящими деятельность ЦНС, и алкоголем, потенцируется амоксепином.
Амоксепин усиливает вазопрессорные и кардиальные эффекты симпатомиметиков: изопротеренола, норадреналина, адреналина и амфетамина; уменьшает фармакологические эффекты и уровень L-ДОФА и фенилбутазона в сыворотке крови; увеличивает токсические эффекты и уровень производных дикумарина в сыворотке крови; терапевтическое действие амоксепина наступает быстрее, а побочные эффекты на сердце усиливаются при сопутствующем назначении тироксина и тиронина.
При одновременном использовании с ингибиторами МАО может наступить опасный для жизни гипертермический криз.
Амоксепин уменьшает всасывание и в связи с этим эффективность бретилиума при внутривенном введении.
Токсичность: токсический диапазон не зарегистрирован.
Симптомы интоксикации. Хроническая интоксикация - нарушение сна, неусидчивость больного с постоян-
ным стремлением к движениям, беспокойство, лихорадка, озноб, острый ринит, недомогание, миалгия, головная боль, головокружение, тошнота, рвота. Острая интокси
кация - в дополнение к вышеперечисленным симптомам, психомоторное возбуждение, эпилептические припадки по типу grand mal, бред, галлюцинации, гиперрефлексия, судорожные подергивания мышц, экстрапирамидная симптомагика; возбуждение впоследствии сменяется торможением с сонливостью, арефлексией, гипотермией, угнетением дыхания, цианозом, гипотензией, комой; периферическое антихолинергическое действие: задержка мочеиспускания, сухость слизистых оболочек, расширение
зрачка, запоры, динамическая кишечная непроходимость; нарушение сердечной деятельности: тахикардия, удлинение интервала QRS; метаболический и/или дыхательный ацидоз, полирадикулонейропатии, почечная недостаточность, рвота, атаксия, дизартрия, буллезные высыпания на
коже.
Антидоты. Специфических антидотов нет.
Неотложная помощь. Прекратить введение препарата; провести коррекцию нарушений водно-электролитного баланса и КОС; обеспечить нормальную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей,
оксигенотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры); затем, избегая аспирации, очистить желудок путем
желудка с последующим приемом внутрь активированного угля (50 - 100 г или 0,5 - 1 г/кг), которое проводится даже если после приема препарата прошло несколько ча
сов, потому что за счет антихолинергического влияния пассаж желудочного содержимого может быть замедлен, а лекарственное средство может выделяться в просвет
желудка.
Противосудорожная терапия: в данной ситуации нужно отдать предпочтение внутривенному введению бензодиазепинов, поскольку внутривенное введение барбитуратов может усилить угнетение дыхания; барбитураты вводятся внутривенно только при резистентных к другой терапии
приступах.
Борьба с почаюй недостаточностью, при гипер- пирексии - создание искусственной гипотермии: грелки со льдом, холодные обертывания, краниоцеребральная
гипотермия; для купирования угрожающих жизни
(внутривенно медленно 1-3 мг); применение физостигми
на в других случаях не рекомендуется из-за серьезных
побочных эффектов, таких как бронхоспазм, судорожные
пароксизмы и тяжелые брадиаритмии; гемодиализ и перитонеальный диализ неэффективны, потому что лекар-
симптоматическая терапия.
Меры предосторожности:
Во избежание синдрома от мены нельзя резко преры
вать медикаментозную терапию, доза препарата должна снижаться постепенно в течение одной-двух недель.
Осторожно использовать у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, щитовидной железы, судорожными приступами в анамнезе, а также у больных, которым противопоказана чрезмерная стимуляция антихолинергической системы (при доброкачественной гипертрофии предстательной железы, задержке мочеиспускания в анамнезе, повышении В ГД). Лекарственное средство можно использовать при закрытоугольной форме глаукомы только при компенсированной форме заболевания и при постоянном контроле ВГД.
Противопоказан пациентам, принимающим ингибиторы МАО и в течение двух недель после приема, пациентам, недавно перенесшим инфаркт миокарда, и больным с гиперчувствительностью к амитриптилину в анамнезе. Иногда встречается перекрестная чувствительность с другими трициклическими антидепрессантами.
Злокачественный нейролептический синдром является редким, но опасным побочным эффектом, иногда приводящим к летальному исходу. Он проявляется гипер- пирексией, мышечной ригидностью, интеллектуально- мнестическими нарушениями и нестабильностью гемодинамики (нерегулярный пульс, нестабильное АД, тахикардия, потливость, аритмии). Необходимо прекратить введение препарага; проводить симптоматическую терапию, ввести дантролен или бромокриптин.
Препарат может вызвать сонливость, поэтому он противопоказан лицам, работа которых связана с повышенной концентрацией внимания, координацией движений, повышенной опасностью (вождение автомобиля, работа с тяжелыми предметами и др.). Дневная сонливость может быть уменьшена путем снижения дозы препарата, более раннего вечернего приема или заменой на препарат с менее выраженным седативным эффектом.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: ортостатическая гипоюния, синусовая тахикардия.
Дыхательная система: угнетение дыхательного центра.
ЦНС: спутанность сознания, дезориентация во времени и пространстве, экстрапирамидные симптомы.
ЖКТ: нарушение функтцш печени, жетгуха,тошнота, рвота, запоры, снижение тонусанижнегоээофагальногосфинкгера.
Мочеполовая система: острый тубулярный некроз.
Глаза: затуманенность зрения, мидриаз, увеличение внутриглазного давления.
Кожа: зуд, крапивница, петехиальные высыпания, фотосенсибилизация.
Кровь: лейкопения, тромбоцитопения, эозинофилия, агранулоцитоз, ц^нура.
Эндокринная Система: снижение или повышение либидо, импотенция, гинекомастия.
Другие: гипертермия, злокачественный нейролептический синдром.
ДЕЗИПРАМИНА ГИДРОХЛОРИД (DESIPRAMINE HCL)
Показания. Лечение неврозов и эндогенной депрессии; одно из средств лечения синдрома периферической нейропатии (диабетической нейропатии, постгерпетической невралгии, невралгии тройничного нерва); как обезболивающее средство в онкологии; лечение повышенной тревожности, мигрени, фобий, приступов страха, ночного энуреза, нарушений аппетита, нарушений внимания.
Способ применения и дозы. Лечение болевых синдромов: стартовая доза - перорально 50 -100 мг (1 - 2 мг/кг) ежедневно утром или перед сном. Дозировку при необходимости можно повышать на 25 - 50мг каждые 3-4 недели. Поддерживающая терапия - перорально 50 - 200 мг (1 -4 мг/кг) ежедневно утром или перед сном. При появлении нежелательных побочных эффектов дозу необходимо уменьшить. При первых признаках интоксикации нужно определить концентрацию препарата в сыворотке крови.
Для лечения болевого синдрома при диабетической нейропатии могут потребоваться более высокие дозы препарата.
Лечение депрессии: стартовая доза - перорально 75 -100 мг ежедневно в 1 - 4 приема. Поддерживающая терапия - перорально 50 - 300 мг ежедневно в 1 - 4 приема, в амбулаторных условиях нежелательно назначать более 200 мг в день; внутримышечно 20 - 25 мг 4 раза в день ежедневно (кратковременно!) с переходом на пероральный прием. Внутривенно не применяется.
Для терапии болевых синдромов используются более низкие дозы препарата, чем для лечения эмоциональных нарушений. Препарат назначается по специальным схемам обязательно в несколько приемов. Назначение полной суточной дозы перед сном уменьшает седативный эффект в дневное время. При появлении положительной динамики дозировка постепенно снижается до минимальной, чего обычно бывает достаточно для полного выздоровления. Анальгетический эффект может быть усилен применением наркотических анальгетиков, НПВС (нестероидных противовоспалительных средств) и немедикаментозных средств (чрезкожная электростимуляция нерва).
Пациентам старшего возраста и пациентам с нарушением функции почек или печени дозу уменьшают на одну треть или наполовину (не более 300 мг в день).
Суицидальные тенденции свойственны пациентам в состоянии депрессии, они сохраняются до достижения устойчивой ремиссии. Этот факт объясняет назначение высоких доз препарата при депрессии.
Пути выведения: печень, почки.
Препараты: Дезипрамина гидрохлорид (Норпрамин, Дезипрамин): таблетки по 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг; раствор для инъекций 12,5 мг/мл;
Дезипрамина гидрохлорид (Pertofrane): капсулы по 25 мг, 50 мг.
Фармакология. Дезипрамин является производным дибенэозепина, активным метаболитом имипрамина. Этот вторичный амин относится к группе нейролептиков, к трициклическим антидепрессантам. Антидепрессивный эффект достигается за счет нарушения пресинаптическо- го обратного нейронального захвата нейромедиаторов норадреналина и серотонина и снижения сродства р-адре- норецепторов.
Дезипрамин обладает меньшим числом побочных эффектов, чем другие трициклические антидепрессанты, и может быть назначен пациентам, не переносящим имип- рамин, амитриптилин и доксепин. Дезипрамин обладает менее выраженным антихолинергическим и антигистаминным действием, в большинстве случаев оказывает не седативный, а, наоборот, стимулирующий эффект и поэтому может приниматься в утренние часы. Хотя блокада обратного нейронального захвата происходит очень быстро, развитие антидепрессивного эффекта может занять неделю. По сравнению с имипрамином дезипрамин начинает действовать более быстро.
Дезипрамин не ингибирует действие моноаминооксидазной (МАО) системы. Обезболивающий эффект амитриптилина и других антидепрессантов достигается как за счет антидепрессивного действия, так и за счет механизмов, не связанных с эмоциональной сферой. Действие норадреналина и серотонина может быть усилено при помощи антиноцицептивных механизмов. Активация этих механизмов уменьшает передачу ноцицептивных импульсов от нейронов, расположенных в I и V слоях коры, к нейронам задних рогов спинного мозга. Дезипрамин может также потенцировать действие наркотических анальгетиков, увеличивая их сродство к опиатным рецепторам. Дезипрамин неодинаково эффективен при различ-
ных болевых синдромах, лучший эффект достигается при ожогах, продолжительных тупых болях. Препарат практически неэффективен в лечении острых, стреляющих, пароксизмальных болей.
Пациенты с низким уровнем серотонина лучше реагируют на дезипрамин (и другие вторичные амины), чем больные с низким уровнем норадреналина. Порог эпилептической активности может снизиться.
В терапевтических дозах дезипрамин влияет на дыхательный центр, ав токсических может вызвать его угнетение. В токсических дозах может привести и к нарушению сердечной деятельности, например, вызвать блокаду проведения возбуждения.
Дезипрамин не вызывает лекарственной зависимости. Синдром отмены включает в себя недомогание, тошноту, головную боль. Толерантность развивается по отношению к успокаивающему и антихолинергичесшму эффекту, сведений о толерантносги к анальгетическому эффекту нет.
Дезипрамин проникает через плацентарный барьер и обладает тератогенным эффектом, обнаруживается в грудном молоке и обладает радом серьезных побочных эффектов на грудных детей; применение его беременными и кормящими оправдано только в случае крайней необходимости.
Фармакокинетика.
Начало действия: анальгетический эффект при пероральном приеме - менее 5 дней; антидепрессивный - 2-5 дней.
Максимальная концентрация в плазме: антидепрессивный эффект при пероральном приеме -2-3 недели.
Продолжительность действия: антидепрессивный эффект при пероральном приеме может быть различным.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Риск развития гипертермии возрастает при
Одновременном применении с антихолинергическими средствами, например, с атропином; препаратами фенотиазинового ряда, тиреоидными гормонами.
Уровень дезипрамина в сыворотке и токсические эффекты последнего усиливаются сопутствующим назначением метилфенидат^флюоксетина, циметидина, препаратов фе- нотиазиновогор^да и галоперидола.
Угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров, вызываемое средствами, тормозящими деятельность ЦНС, и алкоголем, потенцируется дезипрамином.
Дезипрамин усиливает вазопрессорные и кардиальные эффекты симпатомиметиков: изопротеренола, норадреналина, адреналина и амфетамина; уменьшает фармакологические эффекты и уровень L-ДОФА и фенилбутадиона в сыворотке крови; увеличивает токсические эффекты и уровень производных дикумарина в сыворотке крови; терапевтическое действие дезипрамина наступает быстрее, а побочные эффекты на сердце усиливаются при сопутствующем назначении тироксина и тиронина.
При одновременном использовании с ингибиторами МАО может наступить опасный для жизни гипертермический криз. Дезипрамин уменьшает всасывание и в связи с этим эффективность бретилиума при внутривенном введении.
Токсичность: токсический диапазон не зарегистрирован. Уровни препарата в сыворотке крови и в моче не всегда коррелируют со степенью интоксикации.
Симптомы интоксикации. Хроническая интоксикация - нарушение сна, неусидчивость больного с постоянным стремлением к движениям, беспокойство, лихорадка, озноб, острый ринит, недомогание, миалгия, головная боль, головокружение, тошнота, рвота. Острая интоксикация - в дополнение к вышеперечисленным симптомам
психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, гиперрефлексия, судорожные подергивания мышц, хорееформные гиперкинезы, признаки паркинсонизма, судорожные пароксизмы, гипертермия; возбуждение впоследствии сменяется торможением с сонливостью, арефлек- сией, гипотермией, угнетением дыхания, цианозом, гипотензией, комой; периферическое антихолинергическое действие: задержка мочеиспускания, сухость слизистых оболочек, расширение зрачка, запоры, динамическая кишечная непроходимость; нарушение сердечной деятельности: тахикардия, удлинение интервала QRS; метаболический и/или дыхательный ацидоз, полирадикуло- нейропагии, почечная недостаточность, рвота, атаксия, дизартрия, буллезные высыпания на коже.
Антидоты. Специфических антидотов нет.
Неотложная помощь. Прекратить введение препарата; провести коррекцию нарушений водно-электролитного баланса и КОС; обеспечить нормальную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры); затем, избегая аспирации, очистить желудок путем назначения противорвотных средств (например, сиропа корня ипекакуаны в дозе 30 мл или 0,5 мл/кг, запивая 200 мл или 4 мл/кг воды) или путем промывания желудка с последующим приемом внутрь активированного угля (50 -100 г или 0,5 -1 г/кг), которое проводится даже если после приема препарата прошло несколько часов, потому что за счет антихолинергического влияния пассаж желудочного содержимого может быть замедлен, а лекарственное средство может выделяться в просвет желудка.
Противосудорожная терапия: в данной ситуации нужно отдать предпочтение внутривенному введению бензодиазепинов, поскольку внутривенное введение барбитуратов
может усилить угнетение дыхания; барбитураты вводятся внутривенно только при резистентных к другой терапии приступах.
При гиперпирексии - создание искусственной гипотермии: грелки со льдом, холодные обертывания, краниоцеребральная гипотермия.
Непрерывный ЭКГ -мониторинг; борьба с нарушениями сердечного ритма: внутривенное введение лидокаина или пропранолола; противопоказаны дигоксин, хинидин, новокаинамид и дизопирамид, поскольку они нарушают проводимость и/или сократимость миокарда; пациентам с прогрессирующей атриовентрикулярной блокадой, выраженной брадикардией, а также с угрожающими жизни желудочковыми аритмиями, рефрактерными к лекарственной терапии, необходима установка временных кардиостимуляторов.
Для купирования угрожающих жизни антахолинерги- ческих эффектов используется физостигмин (внутривенно медленно 1-3 мг); применение физостигмина в других случаях не рекомендуется из-за серьезных побочных эффектов, таких как бронхоспазм, судорожные пароксизмы и тяжелые брадиаритмии; гемодиализ и перитонеальный диализ неэффективны, потому что лекарственное средство является высокомолекулярным белком; симптоматическая терапия.
Меры предосторожности:
Во избежание синдрома отмены нельзя резко прерывать медикаментозную терапию, доза препарата должна снижаться постепенно в течение одной-двух недель.
Осторожно использовать у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, щитовидной железы, судорожными приступами в анамнезе, а также у больных, которым противопоказана чрезмерная стимуляция
антихолинергической системы (при доброкачественной гипертрофии предстательной железы, задержке мочеиспускания в анамнезе, повышении ВГД). Лекарственное средство можно использовать при закрытоугольной форме глаукомы только при компенсированной форме заболевания и при постоянном контроле ВГД.
Противопоказан пациентам, принимающим ингибиторы МАО, и в течение двух недель после приема, пациентам, недавно перенесшим инфаркт миокарда, и больным с гиперчувствительностью к амитриптилину в анамнезе. Иногда встречается перекрестная чувствительность с другими трициклическими антидепрессантами.
Препарат может спровоцировать обострение у пациентов с шизофренией.
Препарат может вызвать сонливость, поэтому он противопоказан лицам, работа которых связана с повышенной концентрацией внимания, координацией движений, повышенной опасностью (вождение автомобиля, работа с тяжелыми предметами и др.). Дневная сонливость может быть уменьшена путем снижения дозы препарата, более раннего вечернего приема или заменой на препарат с менее выраженным седативным эффектом.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: ортостатическая гипотония, аритмии, нарушение проводимости, артериальная гипертензия, внезапная смерть.
Дыхательная система: угнетение дыхательного центра.
ЦНС: спутанность сознания, дезориентация во времени и пространстве, экстрапирамидные симптомы.
ЖКТ: нарушение функции печени, желтуха, тошнота, рвота, запоры, снижение тонуса нижнего эзофагального сфинктера.
Мочеполовая система: задержка мочеиспускания, парадоксальная никтурия, полиурия.
Глаза: затуманенность зрения, мидриаз, увеличение внутриглазного давления.
Кожа: зуд, крапивница, петехиальные высыпания, фо- тосенсибилизафтя.
Кровь: лейкопения, тромбоцитопения, эозинофилия, агранулоцитоз, пурпура.
Эндокринная система: снижение или повышение либидо, импотенция, гинекомастия.
Другие: гипертермия.
ДОКСЕПИНА ГИДРОХЛОРИД (DOXEP1NF HCL)
Показания. Лечение неврозов и эндогенной депрессии; одно из средств лечения синдрома периферической нейропатии (диабетической нейропатии, постгерпетической невралгии, невралгии тройничного нерва); как обезболивающее средство в онкологии; лечение повышенной тревожности, мигрени, фобий, приступов страха, ночного энуреза, нарушений аппетита.
Способ применения и дозы. Лечение болевых синдромов: стартовая доза - перорально 25 - 50 мг (0,5 -1 мг/кг) ежедневно перед сном. Дозировка при необходимости повышается на25 - 50 мг каждые 3-4 недели. Поддерживающая терапия - перорально 25 -150 мг (0,5 - 3 мг/кг) ежедневно перед сном. При появлении нежелательных побочных эффектов дозу необходимо уменьшить. При первых признаках интоксикации нужно определить концентрацию препарата в сыворотке крови.
Для лечения болевого синдрома при диабетической нейропатии могут потребоваться более высокие дозы препарата.
Лечение депрессии: стартовая доза - перорально 30-150мгежедневно в 1 -3 приема. Подддзямвакицая терапия - перорально 25-300 мг ежедневно в 1 - 4 приема. В амбулаторных условиях нежелательно назначать более 150 мг в день.
Порошки для приема внутрь можно разводить фруктовыми соками (апельсиновым, лимонным, томатным), но ни в коем случае не газированными напитками. При одновременном приеме метадона и доксепина их можно смешивать вместе, а также с вышеперечисленными соками и водой (не смешивать с виноградным соком).
Для терапии болевых синдромов используются более низкие дозы препарата, чем для лечения эмоциональных нарушений. Препарат назначается по специальным схемам обязательно в несколько приемов. Назначение полной суточной дозы перед сном уменьшает седативный эффект в дневное время. При появлении положительной динамики дозировка постепенно снижается до минимальной, чего обычно бывает достаточно для полного выздоровления.
Анальгетический эффект может был, усилен применением наркотических анальгетиков, НПВС (нестероидных противовоспалительных средств) и немедикаментозных средств (чрезкожная электростимуляция нерва).
Пациентам старшего возраста и пациентам с нарушением функции почек или печени дозу уменьшают на одну треть или наполовину. Суицидальные тенденции свойственны пациентам в состоянии депрессии, они сохраняются до достижения устойчивой ремиссии. Этот факт объясняет назначение высоких доз препарата при депрессии.
Пути выведения: печень, почки.
Препараты: Доксепина гидрохлорид (Sinequan): капсулы по 10 мг, 25 мг, 50 мц 75 мг, 100 мг, 150 мг, раствор д ля приема внутрь 10 мг/мл.
Доксепина гидрохлорид (Zonalon): 5% крем.
Фармакология.
Доксепин является производным дибензоциксепи- на. Этот третичный амин относится к трициклическим антидепрессантам, отличается от амитриптилина заменой атома кислорода на атом углерода в центральном кольце. Антидепрессивный эффект аналогичен амитриптилину и достигается за счет нарушения пресинаптического обратного нейронального захвата нейромедиаторов норадреналина и серотонина и снижения сродства р-адреяорецеп- торов. Доксепин обладает седативным, антигистаминным, анксиолитическим эффектом. По сравнению с амитриптилине»* обладает менее выраженным антихоли- нергическим действием.
Ортостатическая гипотензия развивается вследствие адренергической блокады. Хотя блокада обратного нейронального захвата происходит очень быстро, развитие антидепрессивного эффекта может занять от нескольких дней до нескольких недель.
Доксепин, Как и другие трициклические антидепрессанты, не ингибирует действие моноаминооксидазной (МАО) системы. Обезболивающий эффект доксепина и других антидепрессантов достигается как за счет антидепрессивного действия, так и за счет механизмов, не связанных с эмоциональной сферой. Действие норадреналина и серотонина может быть усилено при помощи антиноцицептивных механизмов. Активация этих механизмов уменьшает передачу ноцицептивных импульсов от нейронов, расположенных в I и V слоях коры, к нейронам задних рогов спинного мозга.
Доксепин может также потенцировать действие наркотических анальгетиков, увеличивая их сродство к опиатным рецепторам.
Доксепин неодинаково эффективен при различных болевых синдромах, лучший эффект достигается при ожогах, продолжительных тупых болях. Препарат практически неэффективен в лечении острых, стреляющих, пароксизмальных болей.
Препарат может вызвать изменения на ЭЭГ. Порог эпилептической активности может снизиться. В терапевтических дозах доксепин влияет на дыхательный центр, а в токсических может вызвать его угнетение. В токсических дозах может также привести к нарушению сердечной деятельности, например, вызвать блокаду проведения возбуждения.
Доксепин не вызывает лекарственной зависимости. Синдром отмены возникает при остром прекращении приема препарата. Толерантность развивается по отношению к успокаивающему и анти холинергическому эффекту, сведений о толерантности к анальгетическому эффекту нет.
Доксепин проникает через плацентарный барьер и обпадаеттерагогеннымэффектом, обнаруживается в грудном молоке и обладает рядом серьезных побочных эффектов на груд ных детей.
Фармакокинетика.
Начало действия: анальгетический эффект при пероральном приеме - менее 5 дней; анти депрессивный - 1 -2 недели.
Максимальная концентрация в плазме: антидепрес- сивный эффект при пероральном приеме-2 -4 недели.
Продолжительность действия: антидепрессивный эффект при пероральном приеме может быть различным.
t
^Взаимодействие с другими лекарственными вещест
вами. Риск развития гипертермии возрастает при од- ‘ новременном применении с антихолинергическими ? средствами, например, с атропином; препаратами фенотиазинового ряда, тиреоидными гормонами.
Уровень доксепина в сыворотке и токсические эффекты последнего усеиваются сопутствующим назначением метилфенидата, флюоксетина, циметидина, препаратов фенотиазинового ряда и галоперидола.
Угнетение дыхательного и сосуцодвигательного центров, вызываемое средствами, тормозящими деятельность ЦНС, и алкоголем, потенцируется доксепином.
Доксепин усиливает вазопрессорные и кардиальные эффекты симпатомиметиков: изопротеренола, норадреналина, адреналина и амфетамина; уменьшает фармакологические эффекты и уровень L-ДОФА и фенилбутазона в сыворотке крови; увеличивает токсические эффекты и уровень производных дикумарина в сыворотке крови; терапевтическое действие доксепина наступает быстрее, а побочные эффекты на сердце усиливаются при сопутствующем назначении тироксина и тиронина.
При одновременном использовании с ингибиторами МАО может наступить опасный для жизни гипертермический криз. Доксепин уменьшает всасывание и в связи с этим^ффекгивность бретилиума при внутривенном введении.
Токсичность: токсический диапазон не зарегистрирован. Уровни препарата в сыворотке крови и в моче не всегда коррелируют со степенью интоксикации.
Симптомы интоксикации. Хроническая интоксикация - нарушение сна, неусидчивость больного с постоянным стремлением к движениям, беспокойство, лихорадка, озноб, ринит, недомогание, миалгия, головная боль, голо-
Зак. 183
вокружение, тошнота, рвота. Острая интоксикация - в дополнение к вышеперечисленным симптомам, психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, гиперрефлексия, судорожные подергивания мышц, хорееформные гиперкинезы, признаки паркинсонизма, судорожные пароксизмы, гипертермия; возбуждение впоследствии сменяется торможением с сонливостью, арефлексией, гипотермией, угнетением дыхания, цианозом, гипотензией, комой; периферическое антихолинергическое действие: задержка мочеиспускания, сухость слизистых оболочек, расширение зрачка, запоры, динамическая кишечная непроходимость; нарушение сердечной деятельности: тахикардия, удлинение интервала QRS; метаболический и/ или дыхательный ацидоз, полирадикулонейропатии, почечная недостаточность, рвота, атаксия, дизартрия, буллезные высыпания на коже.
Антвдоты. Специфических антидотов нет.
Неотложная помощь. Прекратить введение препарата; провести коррекцию нарушений водно-электролитного баланса и КОС; обеспечил, нормальную вентиляцию и кровообращение (Проходимость дыхательных путей, окси- генотерапия, внутривенная регидрагация, вазопрессоры); затем, избегая аспирации, очистить желудок путем назначения противорвотных средств (например, сиропа корня ипекакуаны в дозе 30 мл или 0,5 мл/кг, запивая 200мл или 4 мл/кг воды) или путем промывания желудка с последующим приемом внутрь активированного угля (50 -100 г или 0,5 -1 г/кг), которое проводится даже если после приема препарата прошло несколько часов, потому что за счет антихоли нервического влияния пассаж желудочного содержимого может быть замедлен, а лекарственное средство может выделяться в просвет желудка.
?Противосудорожная терапия: в данной ситуации нужно
отдать предпочтение внутривенному введению бензодиазепинов, поскольку внутривенное введение барбитуратов может усилить угнетение дыхания; барбитураты вводятся внутривенно только при резистентных к другой терапии приступах; приэмпсрпирексии - создание искусственной гипотермии: грейки со льдом, холодные обертывания, краниоцеребральная гипотермия; непрерывный ЭКГ- мониторинг.
Борьба с нарушениями сердечного ритма: внутривенное введение лидокаина или пропранолола; противопоказаны дигоксин, хинидин, новокаинамид и дизопирамид, поскольку они нарушают проводимость и/или сократимость миогарда; пациентам с прогрессирующей атриовентрикулярной блокадой, выраженной брадикардией, а также с угрожающими жизни желудочковыми аритмиями, рефрактерными к лекарственной терапии, необходима установка временных кардиостимуляторов; для купирования угрожающих жизни антихолинергических эффектов используется физостигмин (внутривенно медленно 1-3 мг); применение физостигмина в других случаях не рекомендуется из-за серьезных побочных эффектов, таких как бронхоспазм, судорожные пароксизмы и тяжелые брадиаритмии; гемодиализ и перитонеальный диализ неэффективны, потому что лекарственное средство является высокомолекулярным белком; симптоматическая терапия;
Меры предосторожности:
.Во избежание синдрома отмены нельзя резко прерывать медикаментозную терапию, доза препарата должна снижаться постепенно в течение одной-двух недель.
Осторожно использовать у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, щитовидной железы, судорожными приступами в анамнезе, а также у больных,
которым противопоказана чрезмерная стимуляция антихо- линергической системы (при доброкачественной гипертрофии предстательной железы, задержке мочеиспускания в анамнезе, повышении ВГД). Лекарственное средство можно использовать при закрытоугольной форме глаукомы только при компенсированной форме заболевания и при постоянном контроле ВГД.
Противопоказан пациентам, принимающим ингибиторы МАО, и в течение двух недель после приема пациентам, недавно перенесшим инфаркт миокарда, и больным с гиперчувствительностью к амитриптилину в анамнезе. Иногда встречается перекрестная чувствительность с другими трициклическими антидепрессантами.
Препарат может вызвать сонливость, поэтому он противопоказан лицам, работа которых связана с повышенной концентрацией внимания, координацией движений, повышенной опасностью (вождение автомобиля, работа с тяжелыми предметами и др.). Дневная сонливость может быть уменьшена путем снижения дозы препарата, более раннего вечернего приема или заменой на препараг с менее выраженным седативным эффектом.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: ортостатическая гипотония, аритмии, нарушение проводимости, артериальная гипертензия, внезапная смерть.
Дыхательная система: угнетение дыхательного центра.
ЦНС: спутанность сознания, дезориентация во времени и пространстве, экстрапирамидные симптомы.
ЖКТ: нарушение функции печени, желтуха, тошнота, рвота, запоры, снижение тонуса нижнего эзофагального сфинктера.
Мочеполовая система: задержка мочеиспускания, парадоксальная никтурия, полиурия.
Глаза: затуманенность зрения, мидриаз, увеличение внутриглазного давления.
Кожа: зуд, крапивница, петехиальные высыпания, фотосенсибилизация.
Кровь: лейкопения, тромбоцитопения, эозинофилия, агранулоцитоз, гг/рпура.
Эндокринная система: снижение или повышение либидо, импотенция, гинекомастия.
Другие: гипертермия.
ИМИПРАМИНА ГИДРОХЛОРИД (IMIPRAMINE HCL)
Показания. Лечение неврозов и эндогенной депрессии; одно из средств лечения синдрома периферической нейропатии (диабетической нейропатии, постгерпетической невралгии, невралгии тройничного нерва); как обезболивающее средство в онкологии; лечение повышенной тревожности, мигрени, фобий, приступов страха, ночного энуреза, нарушений аппетита.
Способ применения и дозы. Лечение болевых синдромов: стартовая доза - перорально 25 -100 мг (0,5 - 2 мг/кг) ежедневно перед сном. Дозировка при необходимости повышается на25 -50 мг каждые 3-4 недели. Поддерживающая терапия - перорально 25 — 200 мг (0,5 — 4 мг/кг) ежедневно перед сном. При появлении нежелательных побочных эффектов дозу необходимо уменьшить. При первых признаках интоксикации нужно определить концентрацию препарата в сыворотке крови.
Для лечения болевого синдрома при диабетической нейропатии могут потребоваться более высокие дозы препарата.
?2б
Лечение депрессии: стартовая доза - перорально 75 - 150мг ежедневно в 1 -4 приема. Поддерживающая терапия - перорально 50 - 300 мг ежедневно в 1 - 4 приема. В амбулаторных условиях нежелательно назначать более 200 мг в день.
Внутримышечно 20 - 25 мг 4 раза в день ежедневно (кратковременно!) с переходом на пероральный прием. Внутривенно не применяется.
Для терапии болевых синдромов используются более низкие дозы препарата, чем для лечения эмоциональных нарушений. Препарат назначается по специальным схемам обязательно в несколько приемов. Назначение полной суточной дозы перед сном уменьшает седативный эффект в дневное время. При появлении положительной динамики дозировка постепенно снижается до минимальной, чего обычно бывает достаточно для полного выздоровления. Анальгетический эффект может быть усилен применением наркотических анальгетиков, НПВС (нестероидных противовоспалительных средств) и немедикаментозных средств, например, чрезкожной электростимуляции нерва.
Пациентам старшего возраста и пациентам с нарушением функции почек или печени дозу уменьшают на одну треть или наполовину. Суицидальные тенденции свойственны пациентам в состоянии депрессии, они сохраняются до достижения устойчивой ремиссии. Этот факт объясняет назначение высоких доз препарата при депрессии.
Пути выведения: печень, почки.
Препараты: синонимы: Imipramine, Имизин, Мелип- рамин, Antideprin, Surplix.
Формы выпуска: Имизин (Imisinum) - таблетки, покрытые оболочкой, по 25 мг, ампулы по 2 мл 1,25% раствора (25 мг в ампуле).
Фармакология. Имипрамин является производным дибензазепина. Этот третичный амин относится к трициклическим а1пвдепресса1ггам, нейролептикам фенотиази- нового ряда. Антидепрессивный эффект достигается за счет нарушения пресинаптического обратного нейронального захвата нейромедиаторов норадреналина и серотонина и снижения сродства р-адренорецепторов.
Антихолинергичеекие эффекты аналогичны доксепину. По сравнению с амитриптилином и доксепином обладает менее выраженным седативным и гипотензивным эффектами. Хотя блокада обратного нейронального захвата происходит очень быстро, развитие анти депрессивного эффекта может занять от нескольких дней до нескольких недель.
Пациенты с низким уровнем серотонина лучше реагируют на имипрамин, чем больные с низким уровнем норадреналина. Имипрамин, как и другие трициклические антидепрессанты, не ингибирует действие моноаминооксидазной (МАО) системы. Имипрамин в печени деметилируется до своего активного метаболита дезипрамина.
Обезболивающий эффект имипрамина и других антидепрессантов достигается как за счет антидепрессивного действия, так и за счет механизмов, не связанных с эмоциональной сферой. Действие норадреналина и серотонина может быть усилено при помощи антиноцицептивных механизмов. Активация этих механизмов уменьшает передачу ноцицептивных импульсов от нейронов, расположенных в I и V слоях коры, к нейронам задних рогов спинного мозга.
Имипрамин может также усиливать действие наркотических анальгетиков, увеличивая их сродство к опиатным рецепторам. Имипрамин неодинаково эффективен при различных болевых синдромах, лучший эффект достига-
ется при ожогах, продолжительных тупых болях. Препарат практически неэффективен в лечении острых, стреляющих, пароксизмальных болей.
Имипрамин также обладает седативным эффектом, он блокирует «-адренергические, Kj и Н2 гистаминовые рецепторы.
Препарат может вызвать изменения на ЭЭГ. Порог эпилептической активности может снизиться.
В терапевтических дозах имипрамин влияет надыхатель- ный центр, а в токсических может вызвать его угнетение. В токсических дозах может привести к нарушению сердечной деятельности, например, вызвать блокаду проведения возбуждения.
Имипрамин не вызывает лекарственной зависимости. Синдром отмены возникает при остром прекращении приема препарата. Толерантность развивается по отношению к успокаивающему и антихолинергическому эффекту, сведений о толерантности к анальгетическому эффекту нет.
Имипрамин проникает через плацентарный барьер и обладает тератогенным эффектом, обнаруживается в грудном молоке и обладаетрядом серьезных побочных эффектов на грудных детей.
Фармакокинетика.
Начало действия: анальгетический эффект при пероральном приеме - менее 5 дней; антидепрессивный -1 - 2 недели.
Максимальная концентрация в плазме: антидепрессивный эффект при пероральном приеме - 2 - 4 недели.
Продолжительность действия: антидепрессивный эффект при пероральном приеме может быть различным.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Риск развития гипертермии возрастает при одновременном применении с антихолинергически-
ми средствами, например, с атропином; препаратами фенотиазинового ряда, тиреоидными гормонами. Уровень имипрамина в сыворотке и токсические эффекты последнего усиливаются сопутствующим назначением метилфенидата, флюоксетина, циметидина, препаратов фенотиазинового ряда и Б^топеридола.
Угнетенйедыхательного и сосудодвигательного центров, вызываемое средствами, тормозящими деятельность ЦНС, и алкоголем, потенцируется имипрамином. Имипра- мин усиливает вазопрессорные и кардиальные эффекты симпатомиметиков: изопротеренола, норадреналина, адреналина и амфетамина; уменьшает фармакологические эффекты и уровень L-ДОФА и фенилбутазона в сыворотке крови; увеличивает токсические эффекты и уровень производных дикумарина в сыворотке крови; терапевтическое действие имипрамина наступает быстрее, а побочные эффекты на сердце усиливаются при сопутствующем назначении тироксина и тиронина.
При одновременном использовании с ингибиторами МАО может наступить опасный для жизни гипертермический криз. Имипрамин уменьшает всасывание и в связи с этим эффективность бретилиума при внутривенном введении.
Токсичность: токсический диапазон не зарегистрирован. Уровни препарата в сыворотке крови и в моче не всегда коррелируют со степенью интоксикации.
Симптомы интоксикации. Хроническая интоксикация - нарушение сна, неусидчивость больного с постоянным стремлением к движениям, беспокойство, лихорадка, озноб, ринит, недомогание, миалгия, головная боль, головокружение, тошнота, рвота. Острая интоксикация — в дополнение к вышеперечисленным симптомам психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, ги-
перрефлексия, судорожные подергивания мышц, хорееформные гиперкинезы, признаки паркинсонизма, судорожные пароксизмы; возбуждение впоследствии сменяется торможением с сонливостью, арефлексией, гипотермией, угнетением дыхания, цианозом, гипотензией, комой; периферическое антихолинергическое действие: задержка мочеиспускания, сухость слизистых оболочек, расширение зрачка, запоры, динамическая кишечная непроходимость; нарушение сердечной деятельности: тахикардия, удлинение интервала QRS; метаболический и/ или дыхательный ацидоз, полирадикулонейропатии, почечная недостаточность, рвота, атаксия, дизартрия, буллезные высыпания на коже.
Антидоты. Специфических антидотов нет.
Неотложная помощь. Прекратить введение препарата; провести коррекцию нарушений водно-электролитного баланса и КОС; обеспечить нормальную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, окси- генотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры); затем, избегая аспирации, очистить желудок путем назначения прогиворвотных средств (например, сиропа корня ипекакуаны в дозе 30 мл или 0,5 мл/кг, запивая 200мл или 4 мл/кг воды) или путем промывания желудка с последующим приемом внутрь активированного угля (50 -100 г или 0,5-1 г/кг), которое проводится даже если после приема препарата прошло несколько часов, потому что за счет антихолинергического влияния пассаж желудочного содержимого может быть замедлен, а лекарственное средство может выделяться в просвет желудка.
Противосудорожная терапия: в данной ситуации нужно отдать предпочтение внутривенному введению бензодиазепинов, постольку внутривенное введение барбитуратов может усилить угнетение дыхания; барбитураты вводятся
внутривенно только при резистентных к другой терапии приступах; при гипертермии - создание искусственной гипотермии: грелки со льдом, холодные обертывания, краниоцеребральная гипотермия.
Непрерывный ЭКГ -мониторинг; борьба с нарушениями сердечного ритма: внутривенное введение лидокаина или пропранолола* противопоказаны дигоксин, хинидин, новокаинамид и дизопирамид, поскольку они нарушают проводимость и сократимость миокарда; пациентам с прогрессирующей агриовешрикулярной блокадой, выраженной брадикардией, а также с угрожающими жизни желудочковыми аритмиями, рефрактерными к лекарственной терапии, необходима установка временных кардиостимуляторов; для купирования угрожающих жизни антихолинергичес- ких эффектов используется физостигмин (внутривенно медленно 1 - 3 мг); применение физостигмина вдругих случаях не рекомендуегся из-за серьезных побочных эффектов, таких как бронхоспазм, судорожные пароксизмы и тяжелые брадиаритмии; гемодиализ и перитонеальный д иализ неэффективны, потому что лекарственное средство является высокомолекулярным белком; симптоматическая терапия.
Меры предосторожности:
Во избежание синдрома отмены нельзя резко прерывать медикаментозную терапию, доза препарата должна снижаться постепенно в течение одной-двух недель.
Осторожно использовать у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, щитовидной железы, судорожными приступами в анамнезе, а также у больных, которым противопоказана чрезмерная стимуляция антихолинергической системы (при доброкачественной гипертрофии предстательной железы, задержке мочеиспускания в анамнезе, повышении ВГД). Лекарственное
средство можно использовать при закрытоугольной форме глаукомы только при компенсированной форме заболевания и при постоянном контроле ВГД.
Противопоказан пациентам, принимающим ингибиторы МАО, и в течение двух недель после приема, пациентам, недавно перенесшим инфаркт миокарда, и больным с гиперчувствительностью к амитриптилину в анамнезе. Иногда встречается перекрестная чувствительность с другими трициклическими антидепрессантами.
Лекарственные формы препарата могут содержать сульфиты и/или тартразин, которые могут привести к развитию аллергических реакций.
Препарагможет вызвать сонливость, поэтому он противопоказан лицам, работа которых связана с повышенной концентрацией внимания, координацией движений, повышенной опасностью (вождение автомобиля, работа с тяжелыми предметами и др.). Дневная сонливость может быть уменьшена путем снижения дозы препарата, более раннего вечернего приема или заменой на препарат с менее выраженным седативным эффектом.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: ортостатическая гипотония, аритмии, нарушение проводимости, артериальная гипертензия, внезапная смерть.
Дыхательная система: угнетение дыхательного центра.
ЦНС: спутанность сознания, дезориентация во времени и пространстве, экстрапирамидные симптомы.
ЖКТ: нарушение функции печени, желтуха, тошнота, рвота, запоры, снижение тонуса нижнего эзофагального сфинктера.
Мочеполовая система: задержка мочеиспускания, парадоксальная никтурия, полиурия.
Глаза: затуманенность зрения, мидриаз, увеличение внутриглазного давления.
Кожа: зуд, крапивница, петехиальные высыпания, фотосенсибилизация.
Кровь: лейкопения, тромбоцитопения, эозинофилия, агранулоцитоз пурпура.
Эндокринная система: снижение или повышение либидо, импотенция, гинекомастия.
Другие: гипертермия.
АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕСРЕДСТВА
АТРОПИНА СУЛЬФАТ (ATROPINE SULFATE)
Показания. Лечение синусовой брадикардии, легочносердечная реанимация, лечение бронхиальной астмы, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в анестезиологической практике как средство премедикации для предупреждения бронхо- и ларингоспазма, ограничения секреции слюнных и бронхиальных желез и уменьшения других рефлекторных реакций, связанных с возбуждением блуждающего нерва, в глазной практике д ля расширения зрачка, в качестве антидота при отравлениях разными холиномиметическими и антихолинэстеразными веществами, снятие нервно-мышечной блокады.
Способ применения и дозы. Лечение синусовой брадикардии: взрослые - внутривенно, внутримышечно или под кожно по 0,4 -1 мг, вводить при необходимости каждые 3-5 минут, максимальная доза 40 мкг/кг; дети - внутривенно, внутримышечно или подкожно 10-20 мкг/кг (минимальная доза 0,1 мг).
Премедикация: взрослые-внутривенно/внутримышеч- но 0,4 -1мг, перорально 0,4 - 0,6 мг каждые 4-6 часов; дети-внутривенно 10-20 мкг/кг (минимальная доза 0,1 мг): перорально 30 мкг/кг каждые 4-6 часов;
При бронхоспастических состояниях: ингаляция: взрослые по 0,025 мг/кг каждые 4-6 часов; дети по 0,05 мг/кг каждые 4-6 часов; максимальная доза 2,5 мг.
Снятие нервно-мышечной блокады: внутривенно 0,015 мг/кг совместно с антихолинэстеразными препаратами (прозерин 0,05 мг/кг внутривенно).
Пути выведения: печень, почки.
Препараты: Атропина сульфат (Atropine Sulfate).
Формы выпуска: порошок, ампулы и шприц-тюбики по 1 мл 1 % раствора, таблетки по 0,5 мг, 1% глазная мазь и пленки с содержанием в каждой пленке по 1,6 мг атропина сульфата, 1 % глазные капли.
Фармакология. Атропин, блокируя мускариновые рецепторы, делает их нечувствительными к ацетилхолину. Поэтому эффекты действия атропина противоположны эффектам, наблюдающимся при возбуждении парасимпатической системы.
Введение атропина в организм сопровождается уменьшением секреции слюнных, бронхиальных, потовых и желудочных желез, поджелудочной железы, понижением тонуса гладкомышечных органов (бронхи, органы ЖКТ).
Под влиянием атропина происходит сильное расширение зрачков, одновременно с этим в связи с нарушением оттока внутриглазной жидкости из камер может наступить повышение внутриглазного давления.
Вследствие периферической вагусной блокады синусового и предсердно-желудочкового узла увеличивается частота сердечных сокращений.
Являясь третичным амином, атропин проникает через гематоэнцефалический барьер. В высоких дозах он стимулирует, а затем угнетает кору головного мозга.
Фармакокинетика.
Начало действия: при внутривенном введении 45 - 60 секунд; при интратрахеальном -10-20 секунд; при внутримышечном -5 -40 минут; при пероральном приеме- 30 минут - 2 часа, при ингаляционном -3-5 минут.
Максимальная концентрация в плазме: при внутривенном введении 2 мин; при ингаляционном -1-2 часа.
Продолжительность действия: при внутривенном/ внутримышечном введении продолжительность вагусной блокады 1-2 часа, антисаливационный эффект - 4 часа;
при ингаляционном - продолжительность вагусной блокады 3-4 часа.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Антихолинергические эффекты усиливаются при одновременном применении с антигистаминными препаратами, производными фенотиазинового ряда, трициклическими антидепрессантами, новокаинамидом, хинидином, ингибиторами МАО, бензодиазепинами, антипсихотическими средствами.
Увеличение внутриглазного давления потенцируется нитратами, нитритами, дизопирамидом, кортикостероидами, галоперидолом.
Препарат потенцирует эффекты симпатомиметиков, является антагонистом антихолинэстеразных веществ и метоклопрамида; оказывает центральное холинолитическое действие.
Токсичность: токсический диапазон не зарегистрирован.
Симптомы интоксикации. Сухость во рту, учащение пульса и дыхания, лихорадка, психомоторное возбуждение (центральный антихолинергический синдром), судорожные приступы, бред, галлюцинации, расширение зрачков, затуманенностъзрения, острая сосудистая и дыхательная не- достаточносгь.
Антидоты. Специфических антидотов нет. Для нивелирования антихолинергических влияний внутривенно вводится физостигмин 1 - 4 мг.
Неотложная помощь. Прекратить введение препарата, провести коррекцию нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия; обеспечить нормальную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры); затем очистить желудок
пугемназначения противорвотных средств (например, сиропа корня ипекакуаны в дозе 30 мл или 0,5 мл/кг, запивая 200 мл или 4 мл/кг воды) или путем промывания желудка с последующим приемом внутрь активированного угля (50 -100 г или 0,5 -1 г/кг).
Противосудорожная терапия: введение бензодиазепинов (диазепам внутривенно 0,05 - 0,2 мг/кг, мидазолам внутривенно/внутримышечно 0,025 -0,1 мг/кг) или барбитуратов (тиопентал натрия внутривенно 0,5 - 2 мг/кг).
Для купирования антихолинергических влияний внутривенно медленно вводится физостигмин 1 -4 мг (использовать осторожно, так как он может вызвать приступ брадикардии или серьезный бронхоспазм, нужно иметь наготове атропин); при гипертермии - создание искусственной гипотермии: грелки со льдом, холодные обертывания, краниоцеребральная гипотермия; внутривенная регидратация, симптоматическая терапия.
Меры предосторожности:
Использовать с осторожностью у пациентов с тахиаритмиями, застойной сердечной недостаточностью, острой ишемией или инфарктом миокарда, лихорадкой, гастро- эзофагальным рефлюксом или инфекционными заболеваниями ЖКТ.
Противопоказан пациентам с обструкцией мочевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта.
При невозможности внутривенного доступа во время легочно-сердечной реанимации лекарственное средство может быть разведено в соотношении 1:1 в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида и вводиться через интубационную трубку. Фармакокинетика препарата при этом способе введения аналогична таковой при внутривенном введении.
Возможен эффект кумуляции с развитием системных побочных эффектов при ингаляционном применении, особенно у пожилых пациентов.
При лечении интоксикации атропином обязательно назначение седативных препаратов (например, бензодиазепинов) и физостигмина.
Дета груд ного и млад шего возраста, а также пожилые пациенты более восприимчивы к системным эффектам атропина, таким как тахикардия, аритмии, лихорадка, беспокойство, психомоторное возбуждение.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: тахикардия, брадикардия (низкие дозы).
Дыхательная система: угнетение дыхания.
ЦНС: спутанность сознания, галлюцинации, сонливость, беспокойство, психомоторное возбуждение.
ЖКТ: желудочно-пищеводный рефлюкс.
Мочеполовая система: задержка мочеиспускания.
Глаза: мидриаз, затуманенность зрения, повышение внутриглазного давления.
Кожа: крапивница.
Другие: уменьшение потоотделения, аллергические реакции.
СКОПОЛАМИН (SCOPOLAMINUM)
Показания. Лечение синусовой брадикардии, легочно-сердечная реанимация, лечение бронхиальной астмы, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в анестезиологической практике как средство премедикации для предупреждения бронхо-иларингоспазма, ограничения секреции слюнных и бронхиальных желез и уменьшения других рефлекторных реакций, связанных с возбуждением
блуждающего нерва, в глазной практике для расширения зрачка, в качестве антидота при отравлениях разными холиномиметическими и антихолинэстеразными веществами, снятие нервно-мышечной блокады.
Иногда применяется в психиатрии в качестве успокаивающего средства, в неврологической практике для лечения паркинсонизма; как противорвотное и успокаивающее средство при морской и воздушной болезни (чаще для этой цели назначают таблетки «Аэрон»),
Способ применения и дозы. Назначают скополамин внутрь и под кожу в разовых дозах 0,25 - 0,5 мг или 0,5 - 1мл 0,05% раствора.
В глазной практике применяют 0,25% водный раствор по 1-2 капли в глаз 2 раза в день или 0,25% мазь.
Таблетки «Аэрон» применяют как противорвотное и успокаивающее средство при морской и воздушной болезни, а также для предотвращения и купирования приступов болезни Меньера.
Приморской и воздушной болезни: профилактически за 30-60минут до отъезда 1 -2 таблетки, в дальнейшем, если необходимо, через 6 часов еще одну таблетку. Если «Аэрон» профилактически не применяли, то при первых признаках болезни (тошнота, головокружение, головная боль) принимают 1 - 2 таблетки, а в дальнейшем дают по одной таблетке 2 раза в день.
Применъеровскамсимптамокомплексе— по 1 таблетке 2 - 3 раза в день.
Пути выведения: печень, почки.
Препараты: Скополамина гидробромид (Scopo- lamini hydrobromidum) порошок и ампулы по 1 мл ^раствора, глазные капли - 0,25% водный раствор.
1
Антихолинергические средства341
Таблетки «Аэрон» («Aeronum»), содержащие скополамина камфорнокислого 0,1 мг, гиосциамина камфорнокислого 0,1 мг.
Фармакология. Химически скополамин близок к атропину; является бромистоводородной солью сложного эфира скопина и троповой кислоты. Близок к атропину и по влиянию на периферические холинореактивные системы: „ блокируя мускариновые рецепторы, делает их нечувстви- | тельными к ацетилхолину. Поэтому эффекты действия С скополамина противоположны эффектам, наблюдающим- [ ся при возбуждении парасимпатической системы.
t Введение скополамина в организм сопровождается | уменьшением секреции слюнных, бронхиальных, потовых и £ желудочных желез, поджелудочной железы, понижением ^ тонуса гладкомышечных органов (бронхи, органы ЖКТ).
Под влиянием скополамина происходит сильное расши- рение зрачков, одновременно с этим в связи с нарушением ।оттока внутриглазной жидкости из камер может наступить
й повышение внутриглазного давления.
■Вследствие периферической вагусной блокады синусо
вого и предсердно-желудочкового узла увеличивается частота сердечных сокращений.
Являясь третичным амином, скополамин проникает через гематоэнцефалический барьер. Оказывает центральное холинолитическое действие.
Обычно вызывает седативный эффект; уменьшает двигательную активность; может оказать снотворное действие.
Фармакокинетика.
Начало действия: при внутривенном введении 45-60 секунд; при интратрахеальном -10 — 20 секунд; при внутримышечном -5-40 минут; при пероральном приеме-30минут-2часа;приингаляционном—3 -5минут.
Максимальная концентрация в плазме: при внут- ривениом введении 2 мин; при ингаляционном -1-2 часа.
Продолжительность действия: при внутривенном/ внутримышечном введении продолжительность вагусной блокады-1-2 часа, антисаливационный эффект—4 часа; при ингаляционном - продолжительность вагусной блокады-3-4 часа.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Антихолинергические эффекты усиливаются при одновременном применении с антигистаминными препаратами, производными фенотиазинового ряда, трициклическими антидепрессантами, новокаинамидом, хинидином, ингибиторами МАО, бензодиазепинами, антипсихотическими средствами.
Увеличение внутриглазного давления потенцируется нитратами, нитритами, дизопирамидом, кортикостероидами, галоперидолом.
Препарат потенцирует эффекты симпатомиметиков, является антагонистом антихолинэстеразных веществ и метоклопрамида; оказывает центральное холинолитическое действие.
Токсичность: токсический диапазон не зарегистрирован.
Симптомы интоксикации. Сухость во рту, учащение пульса и дыхания, лихорадка, психомоторное возбуждение (центральный антихолинергический синдром), судорожные приступы, бред, галлюцинации, расширение зрачков, затуманенность зрения, острая сосудистая и дыхательная недостаточность.
Антидоты. Специфических антидотов нет. Для нивелирования антихолинергических влияний внутривенно вводится физостигмин 1 — 4 мг.
1
Антихолинергические средства343
Неотложная помощь. Прекратить введение препарата, провести коррекцию нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия; обеспечить нормальную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры); затем очистить желудок путем назначения противорвотных средств (например, сиропа корня ипекакуаны в дозе 30 мл или 0,5 мл/кг, запивая 200 мл или 4 мл/кг воды) или путем промывания желудка с последующим приемом внутрь активированного угля | (50-100 г или 0,5 -1 г/кг).
Противосудорожная терапия: введение бензодиазепи-
t нов (диазепам внутривенно 0,05 - 0,2 мг/ кг, мидазолам ■ внутривенно/внутримьпнечно 0,025 -0,1 мг/кг) или барби- [ туратов (тиопентал натрия внутривенно 0,5—2 мг/кг).
Для купирования антихолинергических влияний £ внутривенно медленно вводится физостигмин 1 —4 мг (ис- р пользовать осторожно, так как он может вызвать приступ брадикардии или бронхоспазм, нужно иметь наготове атропин); при гипертермии - создание искусственной ; гипотермии: грелки со льдом, холодные обертывания, краниоцеребральная гипотермия; внутривенная регидратация, симптоматическая терапия.
Меры предосторожности:
Использовать с осторожностью у пациентов с тахиаритмиями, запойной сердечной недостаточностью, острой ишемией или инфарктом миокарда, лихорадкой, гастроэзо- фагальным рефлюксом или инфекционными заболеваниями ЖКТ.
Противопоказан пациентам с обструкцией мочевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта.
При невозможности внутривенного доступа во время
легочно-сердечной реанимации лекарственное средство
может быть разведено в соотношении 1:1 в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида и вводиться через интубационную трубку. Фармакокинетика препарата при этом способе введения аналогична таковой при внутривенном введении.
Возможен эффект кумуляции с развитием системных побочных эффектов при ингаляционном применении, особенно у пожилых пациентов.
При лечении интоксикации скополамином обязательно назначение седативных препаратов (например, бензодиазепинов) и физостигмина.
Дети грудного и младшего возраста, а также пожилые пациенты более восприимчивы к системным эффектам скополамина, таким как тахикардия, аритмии, лихорадка, беспокойство, психомоторное возбуждение.
При применении «Аэрона» возможны жажда, сухость во рту и горле. Для облегчения этого состояния назначают питье и кофеин. Таблетки нельзя назначать больным глаукомой.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: тахикардия, брадикардия (низкие дозы).
Дыхательная система: угнетение дыхания.
ЦНС: спутанность сознания, галлюцинации, сонливость, беспокойство, психомоторное возбуждение.
ЖКТ: желудочно-пищеводный рефлюкс.
Мочеполовая система: задержка мочеиспускания.
Глаза: мидриаз, затуманенность зрения, повышение внутриглазного давления.
Кожа: крапивница.
Другие: уменьшение потоотделения, аллергические реакции.
АНТИГИСТАМИННЫЕПРЕПАРАТЫ
РАНИТИДИН
Показания. Лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, желудочно-пищевого рефлюкса, патологических гиперсекреторных заболеваний.
Способ применения и дозы. Перорально 150 мг в день.
Внутривенно/внутримышечно 50 мг каждые б - 8 ч (разбавляют дозу для внутривенного введения в 20 мл физраствора и вводят в течение 5-15 минут).
Вливание 6,25 мг/ч (10,7 мл/ч или 0,6 мг/мл раствора).
Элиминация: в печени.
Форма выпуска: Ранитидин (Зантак) таблетки 150 мг, 300 мг; раствор для орального применения 15 мг/мл, инъекции 25 мг/мл.
Разведение для вливания: 150 мг (6 мл) в 250 мл физраствора (0,6 мг/мл).
Фармокология. Данный антагонист гистамина рецептора Н2 блокирует эффекты гистамина, пентогастрина, ацетилхолина на желудочную секрецию, не влияя при этом на скорость опорожнения желудка париетальными клетками. Выработка желудочного сока в ночное время и во время еды также тормозится. Ранитидин не оказывает существенного влияния на время и объем желудочного опорожнения и на секрецию поджелудочной железы. Однократная доза 150 мг обеспечит снижение кислотности на период 8 - 12 ч. В отличие от циметидина, оказывает минимальное воздействие на ЦНС и, следовательно, имеет меньше побочных результатов.
Фармакокинетика.
Начало действия: внутривенно/внутримышечно <15 минут.
Перорально <30 минут.
Максимальный эффект: внутривенно/внутримы- шечно 1 - 2 ч. Перорально 2 - 3 ч.
Продолжительность действия: внутривенно/внутри- мышечно 6 - 8 ч.
Перорально 8 -12 ч.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Тормозит метаболизм бензодиазепинов. Всасывание циметидина уменьшается при приеме антацидов. Усиливает блокаду проведения возбуждения в нервно-мышечных синапсах, вызываемую недополяризующими миорелаксантами, сукцинилхолином.
Токсичность: диапазон токсичности не всегда контролируемый.
Симптомы интоксикации: тахикардия, угнетение дыхания, головная боль, бред, психозы.
Антидоты. Специфических антидотов нет.
Неотложная терапия. Прервать медикаментозную терапию, обеспечить адекватную вентиляцию и кровообращение (кислородотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры). При тахикардии ввести р- адреноблокаторы. Очистить желудок, вызвав рвоту. Симптоматическая терапия.
Меры предосторожности:
Осторожно назначайте пациентам в преклонном возрасте.
Полная дневная доза может применяться 1 раз в день.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: тахикардия, брадикардия, нарушение сердечного ритма при быстром внутривенном введении.
Дыхательная система: бронхоспазм.
ЦНС: головная боль, депрессия, головокружение, спутанность сознания.
ЖКТ: тошнота, рвота, понос.
Кровь: лейкопения, гранулоцитопения, тромбоцитопения.
Кожа: сыпь.
ЦИМЕТИДИН (CIMETIDINE)
Показания. Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки различного генеза. Препарат особенно показан при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с гиперхлоргидрией.
Способ применения и дозы. Перорально: 300 мг (7,5 мг/кг) каждые 6-8 часов или 400-1600 мг перед сном. Внутривенно медленно/внутримышечно 300 мг(7,5 мг/кг) каждые 6-8 часов.
Для внутривенного введения препарат развести в 20 мл воды для инъекций или изотонического раствора натрия хлорида (15 мг/мл), вводить медленно в течение 2-3 минут.
Внутривенно капельно со скоростью 50 мг/ч.
Пути выведения: печень, почки.
Препараты: Циметидина гидрохлорид (Tagamet): таблетки по 200 мг, 300 мг, 400 мг, 800 мг; раствор для приема внутрь 60 мг/мл; раствор для инъекций 150 мг/мл.
Циметидин (CIMETIDINE): таблетки по 200 мг; ампулы по 2 мл 10% раствора.
Фармакология. Циметидин - конкурентный антагонист Н2-гистаминорецепторов, блокирующий эффекты гистамина, пентогастрина и ацетилхолина на желудочную секрецию, не влияя при этом на скорость опорожнения желудка, тонус нижнего эзофагального сфинктера й секрецию поджелудочной железы. Он угнетает спонтанную
секрецию и секрецию, стимулированную гистамином, пентогастрином, кофеином, а также растяжением желудка.
Подобно ранитидину, этот препарат не меняет pH уже имеющегося желудочного содержимого, а повышает pH вновь вырабатывающегося желудочного сока.
Не влияет на адренергические рецепторы, не оказывает местноанестезирующего действия.
Фармакокинетика.
Начало действия: при пероральном приеме/внутри- венном введении - менее 45 минут.
Максимальная концентрация в плазме: при пероральном приеме/внутривенном введении -60-90 минут.
Продолжительность действия: при пероральном приеме-6-8 часов, при внутривенном введении- 4-4,5часа.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Циметидин тормозит метаболизм бензодиазепинов, кофеина, блокаторов кальциевых каналов, производных карбамазепина, лабеталола, лидокаина, метопролола, метронидазола, пентоксифиллина, фенитиона, пропранолола, хинидина, хинина, производных сульфанил- мочевины, теофиллина, триамтерена, трициклических антидепрессантов, антикоагулянтов - производных кумарина.
Препарат уменьшает секрецию новокаинамида в почечных канальцах, уровень дигоксина в сыворотке крови.
Усиливает блокаду проведения возбуждения в нервно-мышечных синапсах, вызванную сукцинилхолином и недеполяризующими миорелаксантами.
Всасывание циметидина может быть уменьшено при приеме антацидов, антихолинергических средств, метоклопрамида.
Токсичность: токсический диапазон не зарегистрирован.
Симптомы шггоксикагщн. Тахикардия, психомогсртое возбуждение, бред, развитие психоза, угнетение дыхания.
Антидоты. Специфических антидотов нет.
Неотложная помощь. Прекратить введение препарата, провести коррекцию нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия; обеспечить нормальную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры).
Очистить желудок путем назначения противорвотных средств (например, сиропа корня ипекакуаны в дозе 30 мл или 0,5 мл/кг, запивая 200 мл или 4 мл/кг воды) или путем
промывания желудка с последующим приемом внутрь активированного угля (50-100 г или 0,5 -1 г/кг).
При тахикард ии ввести р-адреноблокаторы(10-40 мг эсмолола внутривенно или 0,5 - 3 мг пропранолола внутривенно); симптоматическая терапия.
Меры предосторожности:
Быстрое внутривенное введение циметидина может привести к гипотензии, брадикардии, блокаде проведения возбуждения по миокарду.
Осторожно использовать у пожилых пациентов, так как препарат может вызвать нарушение высшей нервной деятельности (спутанность сознания, психомоторное возбуждение, судорожные приступы).
Может увеличивать сопротивление дыхательных путей у пациентов с бронхиальной астмой, что происходит вследствие избирательной блокады Н,-гистаминорецепто- ров, активация которых в норме приводит к бронхо-
* Се) in
бодные Н]-гистаминорецепторы, вызывая спазм гладкой мускулатуры бронхов.
У больных с нарушением функции почек доту препарата необходимо снизить.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: брадикардия, нарушение сердечного ритма.
Дыхательная система: бронхоспазм.
ЦНС: сонливость, спутанность сознания, головокружение, дезориентация во времени и пространстве, приступы судорог, парестезии, головная боль, шум в ушах, депрессия.
ЖКТ: диарея.
Кожа: сыпь.
Костно-мышечная система: артралгии.
Кровь: тромбоцитопения, агранулоцитоз, апластическая анемия.
Эндокринная система: гинекомастия.
Почки: незначительное повышение креатинина в сыворотке крови.
ФАМОТИДИН (FAMOTIDIN)
Показания. Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки различного генеза и других состояний, требующих снижения гиперацидности желудочного сока. Препарат особенно показан при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с ншерхлоргидрией.
Способ применения и дозы. Перорально: 20 мг2 раза в день или 20 - 40 мг перед сном.
Внутривенно: 20 мг каждые 12 часов. Для впуфивенного введения препарат развести в 10 мл воды ДЛЯ инъекций или изотонического раствора натрия хлорида, вводить медленно в течение 2-х минут.
Пути выведения: почки.
Препараты: синонимы: Фамотидин (Pepcid), Фамотидин (Famotidin), Антодин (Antodin), Квамател (Quamatel), Фамосан (Famosan), Ульфамид.
Лекарственные формы. Фамотидин (Pepcid): таблетки по 20 мг, 40 мг; порошок для приема внутрь, разводить непосредственно перед употреблением 40 мг в 5 мл жидкости; раствор для инъекций 10 мг/мл.
Фармакология. Фамотидин- конкурентный антагонист Н2-гистаминорецепторов, блокирующий эффекты гистамина, пентогастрина и ацетилхолина на желудочную секрецию, не влияя при этом на скорость опорожнения желудка, тонус нижнего эзофагального сфинктера и секрецию поджелудочной железы. Он угнетает спонтанную секрецию и секрецию, стимулированную гистамином, пен- тогастрином, кофеином, а также растяжением желудка.
Подобно ранитидину, этот препарат не меняет pH уже имеющегося желудочного содержимого, а повышает pH вновь вырабатывающегося желудочного сока.
Не влияет на адренергические рецепторы, не оказывает местноанестезирующего действия.
По эффективности аналогичен циметидину и ранитидину, но в отличие от циметидина, не влияет на оксидазную систему цитохрома Р-450 и поэтому не влияет на метаболизм других лекарственных веществ.
Фамотидин не склонен к кумуляции.
Фармакокинетика.
Начало действия: при пероральном приеме в пределах часа; при внутривенном введении менее 30 минут.
Максимальная концентрация в плазме: при пероральном приеме в 1 - 4 часа, при внутривенном введении менее 30-60 минут.
Продолжительность действия: при пероральном приеме/внутривенном введении - 10—12 часов.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Всасывание фамотидина может быть уменьшено при приеме антацидов, антихолинергических средств, метоклопрамида.
Биодоступность препарата увеличивается при приеме пищи, снижается при приеме антацидов.
Токсичность: токсический диапазон не зарегистрирован.
Симптомы интоксикации. Тахикардия, психомоторное возбуждение, бред, развитие психоза, угнетение дыхания.
Антидоты. Специфических антидотов нет.
Неотложная помощь. Прекратить введение препарата, провести коррекцию нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия; обеспечить нормальную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры).
Очистить желудок путем назначения противорвотных средств (например, сиропа корня ипекакуаны в дозе 30 мл или 0,5 мл/кг, запивая 200 мл или 4 мл/кг воды) или путем промывания желудка с последующим приемом внутрь активированного угля (50 -100 г или 0,5 -1 г/кг).
При тахикардии ввести р-адреноблокаторы (10 - 40 мг эсмолола внутривенно или 0,5 - 3 мг пропранолола внутривенно); симптоматическая терапия.
Меры предосторожности:
Быстрое внутривенное введение циметидина может привести к гипотензии, брадикардии, блокаде проведения возбуждения по миокард}.
Осторожно использовать у пожилых пациентов, так как препарат может вызвать нарушение высшей нервной
деятельности (спутанность сознания, психомоторное возбуждение, судорожные приступы).
Может увеличивать сопротивление дыхательных путей у пациентов с бронхиальной астмой, что происходит вследствие избирательной блокады Н2-гистаминорецепто- ров, активация которых в норме приводит к бронходилятации. Вырабатывающийся гистамин действует на свободные Н^гистаминорецепторы, вызывая спазм гладкой мускулатуры бронхов.
У больных с нарушением функции почек дозу препарата необходимо снизить.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: брадикардия, нарушение сердечного ритма.
Дыхательная система: бронхоспазм.
ЦНС: сонливость, спутанность сознания, головокружение, дезориентация во времени и пространстве, приступы судорог, парестезии, головная боль, шум в ушах, депрессия.
Ж КТ: диарея.
Кожа: сыпь.
Костно-мышечная система: артралгии.
Кровь: тромбоцитопения, агранулоцитоз, апластическая анемия.
Эндокринная система: гинекомастия.
Почки: незначительное повышение креатинина в сыворотке крови.
12е
МЕСТНЫЕАНЕСТЕТИКИ
АНЕСТЕЗИН (ANAESTHESINUM)
Показания. Оказывает местноанестезирующее действие.
В связи с трудной растворимостью в воде не применяется для обезболивания при хирургических операциях.
Используется в виде 5 -10 % мази или присыпки при крапивнице и заболеваниях кожи, сопровождающихся зуцом, а также для обезболивания раневых и язвенных поверхностей.
При заболеваниях прямой кишки (трещины, зуд, геморрой) употребляют свечи, содержащие 0,05 - 0,1 г препарата. Для анестезии слизистых оболочек применяют 5 - 20% масляные растворы. Внутрь назначают в порошках, таблетках и слизистых микстурах д ля обезболивания слизистых оболочек при спазмах и болях в желуцке, повышенной чувствительности пищевода и т. д. Иногда назначают при привычной рвоте, рвоте беременных, морской и воздушной болезни.
Способ применения и дозы. Доза для взрослых: 0,3 г 3-4 разав день; для детей: до 1 года-0,02- 0,04 г,2-5 лет- 0,05-0,1 г,б-12лет- 0,12- 0,25 г.
Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая 0,5 г, суточная 1,5 г.
Препараты: Анестезин (ANAESTHESINUM)
Выпускается в виде порошка, таблеток по 0,3 г и 5 % мази. Входит в состав комбинированных таблеток и свечей (Анестезол).
Таблетки «Белластезин» содержат анестезина 0.3 г и экстракта красавки 0,015 г.
Таблетки «Павестезин» содержат анестезина 0,3 г и папаверина гидрохлорида 0,05 г.
Таблетки «Белластезин» и «Павестезин» назначают при гастралгиях, спазмах желудка и кишечника. Принимают по 1 таблетке 2-3 раза в день. Для этой же цели применяют готовые таблетки следующего состава: анестезина 0,3 г, папаверина 0,02 г, экстракта красавки 0,015 г.
Свечи «Анестезол» Состав: анестезина 0,1 г, дерма- тола 0,04 г, ментола 0,004 г, окиси цинка 0,02 г, основы до общей массы 2,7 г. Применяют для уменьшения болей, зуда и спазмов при геморрое и трещинах заднего прохода. Вводят в прямую кишку по 1 - 2 свечи в день.
Анестезин является составной частью препарата «Ме- новазин» и линимента «Спедиан».
Пути выведения: печень, легкие.
Фармакология. Анестезин представляет собой этиловый эфир парааминобензойной кислоты. Белый кристаллический порошок без запаха, слабогорького вкуса; вызывает на языке чувство онемения. Очень мало растворим в воде, легко - в спирте. Оказывает местноанестезирующее действие.
Препарат обладает местноанестезирующей активностью, он способен понижать или полностью подавлять возбудимость чувствительных нервных окончаний и тормозить проведение возбуждения по нервным волокнам.
Фармакокинетика.
Начало действия: анестезирующее действие через 0,5 — 1 минуту.
Максимальная концентрация в плазме: анестезирующее действие Менее 30 минут.
Продолжительность действия: анестезирующее действие через 0,5 -1 ч; с адреналином 2 - б ч.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Дия уменьшения всасывания кокаина и удлинения его анестезирующего действия к его растворам обычно
— — ........■-
прибавляют раствор адреналина (на 5 мл раствора кокаина 3—5 капель 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида).
Для этой же цели в сочетании с кокаином и другими местноанестезирующими средствами могут применяться растворы адреналина гидротартрата, мезатона, эфедрина, нафтизина.
Длительность региональной анестезии увеличивается сосудосуживающими средствами, например, адреналином, альфа-агонистами, например, клонидином; и наркотиками, например, фентанилом.
Меры предосторожности:
В связи с трудной растворимостью в воде не применяется для обезболивания при хирургических операциях. При применении в глазной практике следует учитывать, что кокаин вызывает расширение зрачка и слущивание эпителия роговицы.
Необходимо также учитывать, что после введения в конъюнктивальный мешок и нанесения на слизистые оболочки полости руга, носа и т. п. кокаин всасывается и может вызывать явления общей интоксикации.
ДИКАИН (DICAINUM)
Показания. Дикаин - сильное местноанестезирующее средство, значительно превосходящее по активности три- мекаин и кокаин, обладающее, однако, высокой токсичностью (в 2 раза токсичнее кокаина и в 10 раз - новокаина), его следует поэтому применять с осторожностью. Применяют дикаин:
глазной практике при удалении инородных тел и различных оперативных вмешательствах;
в оториноларингологической практике при некоторых оперативных вмешательствах (пункция верхнечелюстной
пазухи, удаление полипов, конхотомия, операция на среднем ухе);
для анестезии гортани при интубации (в общей анестезиологии), при бронхо- и эзофагоскопии и бронхографии с соблюдением указанных мер предосторожности;
для первщуральной анестезии.
Способ применения и дозы. В глазной практике при удалении инородных тел и различных оперативных вмешательствах: 2-3 капли 0,25 - 0,5 -1 % и 2 % раствора. Через 1—2 мин развивается сильная анестезия. Обычно для анестезии при хирургических вмешательствах на глазу достаточно применения 0,5 % раствора. Для удлинения и усиления анестезирующего эффекта прибавляют 0,1% раствор адреналина (3-5 капель на 10 мл раствора ди- каина). Для анестезии при измерении внутриглазного давления можно ограничиться 0,1 % раствором дикаина.
В оториноларингологической практике при некоторых оперативных вмешательствах (пункция верхнечелюстной пазухи, удаление полипов, конхотомия, операция на среднем ухе). У детей старшего возраста применяют не более 1 -2мл0,5—1 % раствора. У взрослых применяют до Змл 1 %раствора(иногдадостагочен 0,25 - 0,5 % раствор) и лишь при абсолютной необходимости применяют 2 % или 3 % раствор. К раствору дикаина (при отсутствии противопоказаний к применению сосудосуживающих веществ) прибавляют адреналина гидрохлорид (по 1 капле 0,1 % раствора на 1 - 2 мл раствора дикаина) или эфедрин (по 1 капле 2 - 3 % раствора на 1 мл раствора дикаина). Раствором дикаина пропитывают тампон и смазывают слизистые оболочки. Оставлять тампон на длительное время в полости носа не допускается. Смазывание или пульверизацию глотки и гортани производят постепенно, с интервалами, следя за состоянием больного.
Применение дикаина для перидуральной анестезии требует особой осторожности. Раствор 0,25 - 0,3 % готовят в асептических условиях по следующей прописи: дикаина 0,25 -0,3 г, хлорида натрия 0,9 г, раствора соляной кислоты 0,1-1 мл, стерильной воды для инъекций до 100 мл. Дикаин и хлорид натрия растворяют в стерильной воде для инъекций, добавляют 1 мл 0,1 % раствора соляной кислоты и доводят до 100 мл. Затем раствор фильтруют, разливают в стерильные склянки, укупоривают и стерилизуют текучим паром при температуре+100 °C в течение 30 мин или паром под давлением (в автоклаве) при температуре +120°С в течение 15 мин. Раствор после стерилизации должен быть прозрачными бесцветным. Приготовляют растворы в аптеках. Растворы должны применяться свежеприготовленными. Непосредственно перед анестезией в раствор дикаина прибавляют 0,1% раствор адреналина гидрохлорида (по 1 капле на 5 мл анестезирующего раствора). Перед употреблением раствор не подогревают. Для анестезии применяют 15 - 20 мл 0,3 % раствора (ослабленным и больным пожилого возраста ввод ят не свыше 15 мл). Инъекцию производят в 3 - 4 этапа. Сначала вводят 5 мл и выжидают 5 мин, чтобы убедиться в том, что раствор не попал в спинномозговой канал, затем вводят следующие 5 мл и продолжают так, пока не будет введено необходимое количество дикаина. Если первые 5 мл попадут в спинномозговой канал, дальнейшее введение отменяют.
Высшие дозы дикаина для взрослых: при анестезии верхних дыхательных путей - 0,09 г однократно (3 мл 3 % раствора): для перидуральной анестезии-0,075 годнократно (25 мл 0,3 % раствора).
Дозы дикаина нельзя превышать во избежание тяжелых токсических явлений.
Препараты: Дикаин (DICAINUM), синонимы: Tetra- caini bydrochloridum, Tetracaine hydrochlorid, Amethocaine, Amethaine
Формы выпуска: порошок и пленки глазные с дикаином (по 30 штук в пеналах-дозаторах).
Для применения в глазной практике при необходимости длительной анестезии выпускаются пленки глазные с дикаином. В каждой пленке содержится 0,00075 г (0,75 мг) дикаина. Основой пленок служит биораствори- мый полимер.
Дикаин входит в состав линимента «Спедиан».
Пути выведения: печень, легкие.
Фармакология. Тримекаин- представляет собой диметиламиноэтилового эфира парабутиламинобензойной кислоты гидрохлорид. Белый кристаллический порошок без запаха.
Легко растворим в воде (1:10), спирте (1:6). Растворы стерилизуют при +100°С в течение 30 мин; для стабилизации растворов прибавляют раствор соляной кислоты до pH 4,0-6,0,
Дикаин—сильное местноанестезирующее средство, значительно превосходящее по активности новокаин и кокаин, обладающее, однако, высокой токсичностью (в 2 раза токсичнее кокаина и в 10 раз - новокаина), его следует поэтому применять с осторожностью.
Фармакокинетика.
Начало действия: анестезирующее действие через 0,5 - 1 минуту.
Максимальная концентрация в плазме: анестезирующее действие менее 30 минут.
Продолжительность действия: анестезирующее действие через 0,5 -1 ч; с адреналином 2 - 6 ч.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Для уменьшения всасывания и удлинения действия растворов тримекаина при местной анестезии к ним обычно прибавляют раствор адреналина гидрохлорида (0,1 %) - по 1 капле на 2 - 5 -10 мл раствора новокаина.
Прибавление адреналина к растворам тримекаина особенно необходимо, так как тримекаин в отличие от кокаина сужения сосудов не вызывает.
Для этой же цели в сочетании с новокаином и другими местноанестезирующими средствами могут применяться растворы адреналина гидротартрата, мезагона, эфедрина, нафтизина.
Длительность региональной анестезии увеличивается сосудосуживающими средствами, например, адреналином, альфа-агонистами, например, клонидином; и наркотиками, например, фентанилом.
Меры предосторожности:
При применении растворов тримекаина для местной анестезии их концентрация и количество зависят от характера оперативного вмешательства, способа применения, состояния и возраста больного и г. п. Необходимо учитывать, что при одной и той же общей дозе препарата токсичность тем выше, чем более концентрированным является применяемый раствор.
Для выявления повышенной чувствительности вначале назначают тримекаин в уменьшенных дозах.
Необходимо учитывать, что растворы, содержащие свыше 2 % дикаина, могут вызвать повреждение эпителия роговицы и значительное расширение сосудов конъюнктивы.
При кератитах дикаин не применяют.
В связи с быстрым всасыванием дикаина слизистыми оболочками дыхательных путей следует проявлять большую осторожность при его применении и тщательно следить за состоянием больного.
Детям до 10 лет анестезию дикаином не производят.
Для уменьшения общей реакции на дикаин рекомендуется за 30 - 60 мин до анестезии дать больному 0,1 г барбамила.
По возможности следует применять вместо дикаина новокаин.
В случае интоксикации дикаином необходимо при первых признаках промыть слизистые оболочки раствором натрия гидрокарбоната или изотоническим раствором хлорида натрия, ввести под кожу раствор кофеин-бензоата натрия. Остальные мероприятия проводят в зависимости от картины интоксикации.
Применение дикаина в виде капель для носа не допускается.
Перидуральная анестезия требует большого внимания: нельзя допустить, чтобы раствор анестетика был введен субарахноидально.
Особая осторожность нужна при применении для этой цели дикаина в связи с его высокой токсичностью.
С введением в практику лидокаина, тримекаина и других новых анестетиков применение дикаина для пери- дуральной анестезии значительно уменьшилось.
Дозы дикаина нельзя превышать во избежание тяжелых токсических явлений. В литературе описаны случаи смертельных исходов, связанных с передозировкой и неправильным применением дикаина.
Применение дикаина противопоказано детям в возрасте до 10 лет и при общем тяжелом состоянии больных.
При работе с дикаином инструменты и шприцы не должны содержать остатков щелочи, так как дикаин в присутствии щелочи выпадает в осадок.
Хранение: список А. В хорошо укупоренной таре.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудист ая система: понижение артериального давления, коллапс, шок.
Аллергические реакции: повышенная чувствительность к новокаину: кожные реакции - зуд, крапивница, анафилактический шок (головокружение, общая слабость, понижение артериального давления, коллапс).
КОКАИН (COCAINUM)
Показания. Из-за высокой токсичности кокаин имеет ограниченное применение - только как поверхностный анестетик для местной анестезии конъюнктивы и роговицы (1 - 3% растворы), слизистых оболочек полости рта, носа, гортани (2-5 %), для анестезии пульпы зуба.
Способ применения и дозы. Для местной анестезии конъюнктивы и роговицы применяют 1 - 3% растворы препарата; для местной анестезии слизистых оболочек полости рта, носа, гортани - 2 - 5 % растворы.Высшие дозы для взрослых (разовая и суточная): 0,03 г.
Препараты: КОКАИН (COCAINUM). В медицинской практике применяют кокаина гидрохлорид (Cocaini hydrochloridum). Синоним: Cocainum hydrochloridum.
Форма выпуска: порошок.
Пути выведения: печень, легкие.
Фармакология. КОКАИН-это алкалоид, содержащийся в листьях южноамериканского растения (кустарника) Eiythrocylon coca. Применяемый в медицинской практике кокаина гидрохлорид (Cocaini hydrochloridum) представля-
ет собой гидрохлорид метилового эфира бензоилэкго- нина.
Бесцветные игольчатые кристаллы или белый кристаллический порошок горького вкуса, вызывающий при нанесении на язык чувство онемения. Очень легко растворим в воде (2:1), легко растворим в спирте (1:2,6). Водные растворы стерилизуют тиндализацией. Для стабилизации растворов прибавляют раствор соляной кислоты до pH 3,5-4,0.
Кокаин был первым природным соединением, у которого была обнаружена местноанестезирующая активность, т. е. способность понижать или полностью подавлять возбудимость чувствительных нервных окончаний и тормозить проведение возбуждения по нервным волокнам. В д альнейшем было получено большое количество синтетических веществ, обладающих аналогичной активностью.
Кокаин наряду с действием на чувствительные нервные окончания оказывает выраженное влияние на центральную нервную систему. При всасывании он может вызывать эйфорию, возбуждение, затем угнетение центральной нервной системы.
Фармакокинетика.
Начало действия: анестезирующее действие через 0,5 - 1 минуту.
Максимальная концентрация в плазме: анестезирующее действие менее 30 минут.
Продолжительность действия: анестезирующее действие через 0,5 -1 ч; с адреналином 2 - 6 ч.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Д ля уменьшения всасывания кокаина и уд линения его анестезирующего действия к его растворам обычно прибавляют раствор адреналина (на 5 мл раствора кока-
ина 3-5 капель 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида).
Для этой же цели в сочетании с кокаином и другими местноанестезирующими средствами могут применяться растворы адреналина гидротартрата, мезатона, эфедрина, нафтизина.
Длительность региональной анестезии увеличивается сосудосуживающими средствами, например, адреналином, альфа-агонистами, например, клонидином; и наркотиками, например, фентанилом.
Меры предосторожности:
При всасывании онможет вызывать эйфорию, возбуждение, затем угнетение центральной нервной системы.
При длительном применении вызывает нарушение функций нервной системы, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, дыхания, может развиться болезненное пристрастие (кокаинизм).
З.При применении в глазной практике следует учитывать, что иэкаин вызывает расширение зрачка и слущивание эпителия роговицы.
Иногда, особенно у лиц пожилого возраста, под влиянием кокаина могут наблюдаться повышение внутриглазного давления и острый приступ глаукомы.
Необходимо также учитывать, что после введения в конъюнктивальный мешок и нанесения на слизистые оболочки полости рта, носа и т. п. кокаин всасывается и может вызывать явления общей интоксикации.
Особую осторожность следует соблюдать при применении растворов кокаина для анестезии дыхательных путей при бронхоскопии.
В связи со способностью кокаина вызывать в области его нанесения сужение сосудов его включают (в количестве 0,2 — 1 —2 %) в состав капель и мазей, при-
меняющихся при лечении ринитов, конъюнктивитов, синуситов.
Хранение: список А. В хорошо укупоренных банках оранжевого стекла в защищенной от света месте. Отпускается с ограничениями, как и другие наркотические средства.
ЛИДОКАИН
Показания. Местная анестезия, системная анальгезия для лечения мигрени и невропатической боли, например, диабетической невропатии, лечение желудочковой тахикардии, профилактика фибрилляции желудочков при остром инфаркте миокарда.
Способ применения и дозы. Антиаритмический эффект: медленное внутривенное: боллюсно 1мг/кг(1 -2%) раствора, сопровождаемый 0,5 мг/кг каждые 2-5 минут (максимум 3 мг/кг/ч). Внутримышечно 4,5 мг/кг (может быть повторено через 60 - 90 минут).
Рекомендуется уменьшение дозы у пожилых пациентов с пороком сердца или болезнью печени, или у тех, кто получает р-блокаторы или циметидин.
Местная анестезия: местно 0,6 — 3 мг/кг (2 — 4% раствор).
Инфильтрация /периферическая нервная блокада 0,5 - 5 мг/кг (0,5 - 2% раствор).
Эндотрахеально 80 -120 мг (2 - 3 мл 4% раствор).
Внутривенный региональный блок:
Верхние конечности - 200 - 250 мг (40 - 50 мл 0,5% раствор).
Нижние конечности - 250 - 300 мг (100 -120 мл 0,25% раствор).
Лидокаин является сильным местноанестезирующим средством, вызывающим все виды местной анестезии:
терминальную, инфильтрационную, проводниковую. Сравнительно с новокаином он действует быстрее, сильнее и более продолжительно.
Блокада плечевого сплетения: 300 - 750 мг; детям 0,5 - 0,75 мл/кг, при высоких дозах (>4 мг/кг) необходимо добавить адреналин 1:20000, чтобы уменьшить системную токсичность (в случае отсутствия противопоказаний).
Региональная блокада может быть усилена дополнением дикаина 0,5 - 1 мг/кг или фентанила 1-2 мг/кг, или морфия (0,05 -0,1 мг/кг).
Блокада звездчатого ганглия: 10-20 мл раствора (100- 200 мг) с или без адреналина 1:200000.
Спинномозговая симпатическая блокада: 10 - 15 мл 1 % раствора (100-150 мг) с или без адреналина 1:200000.
Скорость действия местного анестезирующего средства может быть увеличена при помощи добавления соды бикарбоната (1 мл 8,4% соды бикарбоната в 10мл0,5-2% лидокаина).
Спинномозговая блокада: болюсно/вливание 50-100 мг (0,5 - 5% раствора с или без глюкозы 7,5%).
Острая мигрень: медленное внутривенное введение 100 мг или 2 мг/кг (0,1 % раствора) с или без дропиредола 2,5 мг (50 мг/кг) или прометазина 25мг (0,5 мг/кг), применяйте в течение 20 - 30 минут, может проводиться одновременно с ингаляцией кислорода (10 л/мин).
Элиминация: в печени, легких.
Форма выпуска: Лидокаин (ксилокаин, лидокаин, ди- локаин, нервокаин, лигнокаин).
Парентеральное введение: для внутримышечного введения 10% раствор; д ля прямого внутривенного введения, 2% раствор; для внутривенной смеси 4%, 10%, 20% растворы; для внутривенного капельного вливания 0,2%, 0,4%, 0,8% растворы.
Инфильтрационная периферическая нервная блокада: 0,5%, 1 %, 1,5%, 2%, раствор с или без адреналина 1:50000; 1:100000; 1:200000.
Эпидуральная: 1%, 1,5%, 2% раствор.
Спинномозговая (гипербарический раствор): 1,5%, 5% раствор с 5% глюкозой.
Фармакология. По химической структуре относится к производным ацетанилида. В отличие от новокаина, он не является сложным эфиром, медленнее метаболизируется в организме и оказывает более продолжительное действие, чем новокаин. В связи с тем, что при его метаболизме в организме не происходит образования пара- аминобензойной кислоты, он не оказывает антисульфа- ниламидного действия и может применяться у больных, получающих сульфаниламидные препараты. Антиарит- мический эффект его связан со стабилизирующим действием на клеточные мембраны миокарда. Он блокирует медленный ток ионов натрия в клетках миокарда и способен в связи с этим подавлять автоматик) эктопических очагов импульсообразования. Способствует выходу ионов кальция из клеток миокардаи ускоряет процесс реполяризации клеточных мембран, укорачивает продолжительность потенциала действия и эффективность рефрактерного периода.
Фармакокинетика.
Начало действия: внутривенно (антиаритмическое действие) 45 - 90 с; эндотрахеально (антиаритмическое действие) 10 -15 с; инфильтрация (анестезирующее действие) 0,5 -1 минута; эпидурально 5-15 минут.
Максимальный эффект: внутривенно (антиаритмиче- ское действие) 1 -2 минуты, внутривенно (анальгезирующее действие) 15-20 минут, эпидурально (анестезирующее действие) <30 минут.
Продолжительность действия: внутривенно (анти- аритмическое действие) 10-20 минут; эндотрахеально (антиаритмическое действие) 30-50минут; эпидурально 1-Зч.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Усиливает антиаритмическую эффективность препаратов изоптина, фенаптима, новокаинамида.
При совместном применении с барбитуратами, бензодиазепинами и средствами для наркоза увеличивается порог чувствительности к лидокаину. Длительность местной анестезии увеличивается при одновременном применении с сосудосуживающими препаратами.
Токсичность: токсический диапазон <5 мг/мл.
Симптомы интоксикации: гипотензия, спутанность сознания, несвязная речь, бледность носогубного треугольника, парестезии в области лица, шум в ушах, апоплексические приступы, аритмия, циркуляторный коллапс, угнетение дыхания, остановка сердца.
Антцдоты. Специфических антидотов нет.
Неотложная помощь: прервать медикаментозную терапию, обеспечить адекватную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, кислоро- дотерапия, внутривенная регидратация). Устранить принятое внутрь лекарственное средство промыванием желудка с последующим приемом активированного угля. Назначить внутривенно или внутримышечно барбитураты или бензодиазепины. Натрия бикарбонат внутривенно 1-2 мг/кг. При необходимости - реанимационные мероприятия.
Меры предосторожности:
Осторожно применять у пациентов с гиповолемией, острой сердечной недостаточностью, внутрисердечными блокадами.
Противопоказано пациентам с аллергией на аминогруппу местных обезболивающих средств.
Бензодиазепины увеличивают порог чувствительности.
Если внутривенное применение недоступно, лекарственное средство может быть разбавлено Г. 1 в стерильном физиологическом растворе и вводиться через эндотрахеальную интубационную трубку. Скорость действия, продолжительность действия эндотрахеального применения лекарственного средства аналогично такому же при внутривенном применении.
Риск системной токсичности может быть уменьшен при добавлении адреналина к местному анестезирующему средству.
Уровень симпатической блокады определяет степень гипотензии (часто проявляющейся тошнотой и рвотой), следующей за эпидуральным или эндотрахеальным введением лидокаина. Уменьшение гипотензивного эффекта достигается введением эфедрина или других сосудосуживающих средств.
Эпидуральных, каудальных или эндотрахеальных блокад необходимо избегать, когда у пациента гиповолемический шок, инфекция в месте введения или коагулопатия.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: гипотензия, брадикардия, аритмия, сердечная блокада.
Дыхательная система: угнетение дыхания.
ЦНС: шум в ушах, эпилептические приступы, потеря слуха, эйфория, беспокойство, диплопия, мигрень, арахноидит.
Аллергические реакции: крапивница, отек Квинке, кожный зуц.
Спинальные реакции: потеря контроля над сфинктерами мочевого пузыря и прямой кишки, снижение половой функции.
МЕПИВАКАИН ХЛОР
Показания. Местная анестезия.
Способ применения и дозы. Инфильтрация 50-400 мг (0,5 -1,5% раствора).
Блокады. Плечевого сплетения: 300- 750мг (30-50 мл 1 -1,5% раствора); дети - 0,5 - 0,75 мл/кг; высокие дозы (>4 мг/кг) не рекомендуются без дополнения адреналина 1:200000 для уменьшения системной токсичности (при отсутствии противопоказаний); региональная блокада может быть усилена добавлением тетракаина 0,5 мг/кг, фентанила 1-2 мг/кг или морфия (0,05 -0,1 мг/кг).
Шейно-грудной (звездчатый) ганглий: 10-20 мл 1 % раствора (100 - 200 мг) с или без адреналина 1 ".200000.
Поясничный симпатический блок: 10 —15 мл 1% ра- створа(100- 150 мг) с или без адреналина 1:200000.
Эпидуральное введение. Болюсно 150-400мг(15- 20 мг 1 - 2% раствора); вливание 6-12 мл/ч (0,25 - 0,5% раствора с или без наркотиков). Скорость начала и силы местного действия анестезирующего средства может быть увеличена добавлением 1мл 8,4% бикарбоната натрия к 10 мл 1 - 3% мепивакаина.
Элиминация: в печени.
Форма выпуска: Мепивакаин Хлор (Карбокаин, По- локаин): введение с или без метилпарабена 1%, 1,5%, 2%, 3%р-р.
Фармокология. Местное анестезирующее третично- аминное средство, Мепивакаин Хлор стабилизирует нейронную мембрану и предотвращает инициирование и передачу
импульсов. Подобно лидокаину по силе и скорости начала действия, Мепивакаин Хлор имеет более долгую продолжительность действия, чем новокаин. Высокие уровни в крови вызывают маточную вазоконстрикцию и уменьшение маточного кровотока.
Фармакокинетика.
Начало действия: инфильтрация 3-5 минут; эпидуральный 5-15 минут.
Максимальный эффект: инфильтрация/эпидураль- ный 15-45 минут.
Продолжительность действия: инфильтрация 45 — 90 минут; с адреналином 2 - 6 ч; эпидуральный 3—5 ч.
Взаимодействия с другими лекарственными препаратами. При проведении терапии р-блокаторами, циметидином,бензодиазепинами, барбитуратами и средствами для наркоза увеличивается порог чувствительности к лидокаину. Продолжительность местной анестезии продлевается сосудосуживающими средствами, например, адреналином; подщелачивание увеличивает скорость начала и силу местной анестезии.
Токсичность: диапазон токсичности не всегда контролируемый.
Симптомы интоксикации. Гипотензия, спутанность сознания, невнятная речь, парестезии в области лица, шум в ушах, приступы аритмии, циркуляторный коллапс, угнетение дыхания, остановка сердца.
Антидоты. Специфического антидота нет.
Прекратить медикаментозную терапию, обеспечить адекватную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, кислородотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры), бензодиазепины (диазепам внутривенно 0,05 - 0,2 мг/кг, мидазолам внутривенно/внутримышечно0,025 -0,1 мг/кг) или барби-
тураты (тиопентал натрия внутривенно 0,5 - 2 мг/кг), при необходимости - реанимационные мероприятия; внутривенно бикарбонат натрия, дефибрилляция, устранить принятое внутрь лекарственное средство промыванием желудка с последующим принятием активированного угля.
Меры предосторожности:
Не использовать для спинной анестезии.
Нерекомсщ1усгсядля акушерской анестезии.Высокие уровни в крови новорожденного обеспечиваются проникновением препарата через плацентарный барьер.
Использовать с предосторожностью у пациентов с расстройством кардиального ритма и сердечным блоком.
Противопоказан пациентам с аллергией на местные анестезирующие средства амидного типа.
Риск системной токсичности препарата может быть уменьшен при добавлении к нему адреналина.
Уровень симпатической блокады определяет степень гипотензии (часто заявляющей о себе тошнотой и рвотой) после эпидурального или внутриоблачкового введения Мепивакаина Хлора. Вазопрессорные средства, например, эфедрин, могут использоваться для профилактики и/или лечения гипотензии.
Эпидуральных или каудальных введений следует избегать в тех случаях, когда у пациента гиповолемия, сепсис, инфекция на участке введения или коагулопатия.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: гипотензия, брадикардия, остановка сердца.
Дыхательная система: угнетение дыхания.
ЦНС: шум в ушах, судороги, потеря слуха, эйфория, дисфория.
Аллергические реакции: кожный зуд, крапивница.
Спинальные реакции: поггерякоьпролянадсфинктерами прямой кишки и мочевого пузыря, снижение половой функции.
НОВОКАИН (NOVOCAINUM)
Показания. Новокаин является местноанесгезирующим препаратом. По способности вызывать поверхностную анестезию он менее активен, чем кокаин, но значительно менее токсичен, имеет большую широту терапевтического действия и не вызывает свойственных кокаину явлений наркомании.
Новокаин широко применяют для местной анестезии: главным образом для инфильтрационной и спинномозговой анестезии; для поверхностной анестезии он мало пригоден, так как медленно проникает через неповрежденные слизистые оболочки. Широко применяют новокаин и для лечебных блокад.
Новокаин иногда применяют также для внутрикостной анестезии. Для анестезии слизистых оболочек новокаином иногда пользуются в оториноларингологической практике.
Новокаин применяют также для лечения различных заболеваний.
Новокаиновая блокада имеет целью ослабить рефлекторные реакции, участвующие в развитии патологических процессов. Новокаин используется для проведения па- ранефральной блокады (по А. В. Вишневскому), вагосим- патической блокады.
Растворы новокаина применяют также внутривенно и внутрь (при гипертонической болезни, поздних токсикозах беременности с гипертоническим синдромом, спазмах кровеносных сосудов, фантомных болях, язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифическом язвенном колите, зуде, нейродермите, экземе, кератите, иридоциклите, глаукоме и др.).
Внутрикожные инъекции препарата применяют для циркулярной и паравертебральной блокады при экземах, нейродермите, ишиасе и др.
Свечи (ректальные) с новокаином применяют как местноанестезирующее и спазмолитическое средство (при спазмах гладкой мускулатуры кишечника).
Новокаин применяют также методом электрофореза.
В связи со способностью новокаина уменьшать возбудимость сердечной мышцы его назначают иногда внутривенно при мерцательной аритмии. Более эффективными и специфически действующими антиаритмическими средствами являются местные анестетики ксилокаин и тримекаин и производное новокаина - новокаинамид.
Новокаин применяют также для растворения пенициллина с целью удлинения его действия.
Новокаин предложен также для применения в виде внутримышечных инъекций при некоторых заболеваниях, чаще встречающихся в пожилом возрасте (эндартериит, атеросклероз, гипертоническая болезнь, спазмы коронарных и мозговых сосудов, заболевания суставов ревматического и инфекционного происхождения и др.). Лечение производят в условиях стационара.
Новоаин применяют иногда для подготовки к наркозу, во время наркоза (для усиления действия основного наркотика) и в послеоперационном периоде (для снятия болей и спазмов).
Способ применения и дозы. Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25 - 0,5 % растворы; для анестезии по методу А. В. Вишневского (тугая ползучая инфильтрация) - 0,125 - 0,25 % растворы; для проводниковой анес-
тезии -1 - 2% растворы; для перидуральной анестезии - 2 % раствор (20 - 25 мл); для спинномозговой анестезии - 5 % раствор (2-3 мл).
Для получения поверхностного анестезирующего эффекта необходимы 10-20 % растворы. При применении растворов новокаина для местной анестезии их концентрация и количество зависят от характера оперативного вмешательства, способа применения, состояния и возраста больного и т.п..
Для уменьшения всасывания и удлинения действия растворов новокаина при местной анестезии к ним обычно прибавляют раствор адреналина гидрохлорида (0,1 %) - по 1 капле на 2 - 5 -10 мл раствора новокаина.
Для паранефральной блокады (по А. В. Вишневскому) вводят в околопочечную клетчатку по 50 — 80 мл 0,5 % раствора или 100 -150 мл 0,25 % раствора новокаина.
При вагосимпатической блокаде вводят 30 -100 мл 0,25 % раствора.
В вену назначают от 1 до 10-15 мл 0,25 — 0,5 % раствора. Вводят медленно - лучше на изотоническом растворе хлорида натрия. Количество инъекций (иногда до 10—20) зависит от тяжести заболевания и эффективности лечения.
Для снятия спазмов периферических сосудов и улучшения микроциркуляции при отморожениях (в дореактивном периоде) применяют смесь, состоящую из 10 мл 0,25 % раствора новокаина, 2 мл 2 % раствора папаверина, 2 мл 1 % раствора никотиновой кислоты и 10000 ЕД гепарина. Вводят внутриартериально.
Внутрь назначают 0,25 - 0,5 % раствор до 30 - 50 мл 2-3 раза в день. Внутрикожные инъекции 0,25 - 0,5 % раствора применяют для циркулярной и паравертебральной блокады при экземах, нейродермите, ишиасе и др.
5-10 % раствор новокаина применяют также методом электрофореза.
При мерцательной аритмии вводят в вену 0.25 % раствор препарата по2-5млдо4-5 раз.
Для выявления повышенной чувствительности вначале назначают новокаин в уменьшенных дозах. При внутримышечном введении назначают вначале 2 мл 2 % раствора, при отсутствии побочных явлений вводят через 3 дня 3 мл этого раствора и лишь затем переходят к введению полной дозы -5 мл на инъекцию.
Высшие дозы новокаина (для взрослых): разовая при приеме внутрь—0,25 г, при введении в мышцы (2 % раствор) - 0,1 г (5 мл), при введении в вену (0,25 % раствор) - 0,05 г (20 мл) суточная при приеме внутрь - 0,75 г; при введении в мышцы (2 % раствор) и в вену (0,25 % раствор)- 0,1 г.
Для инфильтрационной анестезии установлены следующие высшие дозы (для взрослых): первая разовая доза в начале операции - не свыше 1,25 г при применении 0,25 % раствора (т. е. 500 мл раствора) и 0,75 г при применении 0,5 % раствора (т,е. 150 мл раствора). В д альнейшем на протяжении каждого часа операции - не свыше 2,5 г при применении 0,25 % раствора (т. е. 1000 мл раствора) и 2 г при применении 0,5 % раствора (т. е. 400 мл раствора).
Препараты: Новокаин (NOVOCA1NUM), синонимы: Procaini hydrochloridum, Procaine hydrochloridi, Ambocain, Ethocaine, Protocaine.
Формы выпуска: порошок и ампулы по 1;2; 5; Юи 20 мл 0,25 % и 0,5 % раствора и по 1; 2; 5 и 10 мл 1 % и 2 % раствора; флаконы, содержащие по 200 и 400 мл стерильного 0,25 % и 0,5 % раствора новокаина; 5 % и 10% мазь; свечи, содержащие по 0,1 г новокаина.
Новокаин входит в состав комплексного препарата «Меновазин».
Пути выведения: печень, легкие.
Фармакология. Новокаин-бета-диэтиламиноэтило- вого эфира парааминобензойной кислоты гидрохлорид. Бесцветные кристаллы или белый кристаллический порошок без запаха. Очень легко растворим в воде (1:1), легко растворим в спирте (1:8). Водные растворы стерилизуют при +100 °C в течение 30 мин. Растворы новокаина легко гидролизуются в щелочной среде. Для стабилизации прибавляют 0,1 г в раствор хлористоводородной кислоты до pH 3,8-4,5.
Новокаин обладает местноанестезирующим действием.
Помимо местноанестезирующего действия, новокаин при всасывании и непосредственной введении в ток крови оказывает общее влияние на организм: уменьшает образование ацетилхолина и понижает возбудимость периферических холинореактивных систем, оказывает блокирующее влияние на вегетативные ганглии, уменьшает спазмы гладкой мускулатуры, понижает возбудимость мышцы сердца и возбудимость моторных зон коры головного мозга.
В организме новокаин относительно быстро гидролизуется, образуя парааминобензойную кислоту и диэтиламиноэтанол.
Продукты распада новокаина являются фармакологически активными веществами. Парааминобензойная кислота (витамин HJ является составной частью молекулы фолиевой кислоты; она входит также в связанном состоянии в состав других соединений, встречающихся в растительных и животных тканях.
Дня бактерий парааминобензойная кислота является «фактором роста». По химическому строению она сходна с частью молекулы сульфаниламидов; вступая с последними в конкурентные отношения, парааминобензойная кислота ослабляет их антибактериальное действие. Новокаин как производное парааминобензойной кислоты также оказывает антисульфаниламидное действие.
Диэтиламиноэтанол обладает умеренными сосудорасширяющими свойствами.
Фармакокинетика.
Начало действии: анестезирующее действие через 0,5 - 1 минуту.
Максимальная концентрация в плазме: анестезирующее действие менее 30 минут.
Продолжительность действия: анестезирующее действие через 0,5 -1 ч; с адреналином 2 - б ч.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Для уменьшения всасывания и удлинения действия растворов новокаина при местной анестезии к ним обычно прибавляют раствор адреналина гидрохлорида (0,1 %) - по 1 капле на 2-5-10 мл раствора новокаина.
Прибавление адреналина к растворам новокаина особенно необходимо, так как новокаин в отличие от кокаина сужения сосудов не вызывает.
Д ля этой же цели в сочетании с новокаином и другими местноанестезирующими средствами могут применяться растворы адреналина гидротартрата, мезатона, эфедрина, нафтизина. Длительность региональной анестезии увеличивается сосудосуживающими средствами, например, адреналином, альфа-агонистами, например, клонидином; и наркотиками, например, фентанилом.
Внутривенное введение небольших количеств новокаина потенцирует действие средств, применяемых для наркоза, оказывает анальгезирующее и противошоковое действие, в связи с чем его применяют иногда для подготовки к наркозу, во время наркоза (для усиления действия основного наркотика) и в послеоперационном периоде (для снятия болей и спазмов).
Новокаин как производное парааминобензойной кислоты также оказывает антисульфаниламидное действие.
Меры предосторожности:
Для поверхностной анестезии новокаин мало пригоден, так как медленно проникает через неповрежденные слизистые оболочки.
При применении растворов новокаина для местной анестезии их концентрация и количество зависят от характера оперативного вмешательства, способа применения, состояния и возраста больного и т. п. Необходимо учитывать, что при одной и той же общей дозе препарата токсичность тем выше, чем более концентрированным является применяемый раствор.
Паранефральную блокаду необходимо производить с осторожностью, в условиях стационара; описаны случаи ранения почки.
Новокаин предложен также для применения в виде внутримышечных инъекций при некоторых заболеваниях, чаще встречающихся в пожилом возрасте (эндартериит, атеросклероз, гипертоническая болезнь, спазмы коронарных и мозговых сосуцов, заболевания суставов ревматического и инфекционного происхождения и др.). Лечение производят в условиях стационара. Вводят в мышцы 2 % раствор новокаина по 5 мл 3 раза в неделю; на курс 12 инъекций, после чего делают 10-дневный перерыв. В течение года курс лечения повторяют до 4 раз. Эффект наблюдается
382 Фармакотерапевтический справочник преимущественно в ранних стадиях заболеваний, связанных с функциональными нарушениями нервной системы.
За рубежом (Румыния) для применения в пожилом и старческом возрасте выпускается препарат, содержащий новокаин, под названием «Геровитал» (Жеровитал).
Для выявления повышенной чувствительности вначале назначают новокаин в уменьшенных дозах.
Хранение: список Б. В хорошо укупоренных банках оранжевого стекла; ампулы и свечи-в защищенном от света месте.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: понижение артериального давления, коллапс, шок.
Аллергические реакции: повышенная чувствительность к новокаину: кожные реакции - зуд, крапивница, анафилактический шок (головокружение, общая слабость, понижение артериального давления, коллапс).
ПИРОМЕКАИН (PYROMECAINUM)
Показания. Применяют для поверхностной анестезии. В офтальмологии, оториноларингологии, для бронхографии, для подготовки к интубации бронхов, для местной анестезии уретры (у мужчин).
Пиромекаин применяют иногда для подготовки к наркозу для подготовки к интубации бронхов.
Способ применения и дозы. В офтальмологии используют 0,5 -1 % раствор (3-6 капель), в оториноларингологии -1 -2 % раствор (1-5 мл; при необходимости прибавляют по 1 капле 0,1 % раствора адреналина на 2 - 3 мл раствора пиромекаина); для бронхографии применяют 10 -15 мл 2 % раствора, для подготовки к интубации
бронхов-всреднем20 мл 2 % раствора. Для местной анестезии уретры (у мужчин) применяют 10 мл 2 % раствора.
Максимальная разовая доза пиромекаина 1 г.
Препараты: Пиромекаин (PYROMEC AINU М), синонимы: Bumecaini hydrochioridum, Bumecainhydrochlorid.
Форма выпуска: 0,5 — 1 - 2 % растворы в ампулах по 10-30-50 мл.
Пути выведения: печень, легкие.
Фармакология. Пиромекаин представляет собой 2,4,6- триметиланилид-1 -бутил-пирролидинкарбоновой-2- кислоты гидрохлорид, или 1-бутил-2,4,6-триметил-2- пирролидинкарбоксанилид. Белый или белый со слабым кремовым оттенком кристаллический порошок. Растворим в воде, легко—в спирте. Растворы (pH раствора 4,4 - 5,4) готовят на изотоническом растворе хлорида натрия, стерилизуют при+100°С в течение 30 мин. По химическому строению имеет сходство с тримекаином. Применяют для поверхностной анестезии.
Пиромекаин обладает местноанестезирующим действием. Пиромекаин оказывает более сильное и более продолжительное действие, чем новокаин. Относительно мало токсичен, не оказывает раздражающего действия.
Фармакокинетика.
Начало действия: анестезирующее действие через 0,5 - 1 минуту.
Максимальная концентрация в плазме: анестезирующее действие менее 30 минут.
Продолжительность действия: анестезирующее действие через 0,5 -1 ч; с адреналином 2—б ч.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Для уменьшения всасывания и удлинения действия растворов пиромекаина при местной анестезии к ним обычно прибавляют раствор адреналина гидро-
хлорида (0,1 %) - по 1 капле на 2 - 5 - 10 мл раствора пиромекаина.
Прибавление адреналина к растворам пиромекаина особенно необходимо, так как пиромекаин в отличие от кокаина сужения сосудов не вызывает.
Для этой же цели в сочетании с новокаином и другими местноанестезирующими средствами могут применяться растворы адреналина гидротартрата, мезатона, эфедрина, нафтизина.
Длительность региональной анестезии увеличивается сосудосуживающими средствами, например, адреналином, альфа-агонистами, например, клонидином; и наркотиками, например, фентанилом.
Меры предосторожности.
Пиромекаин применяется для поверхностной анестезии.
При применении растворов пиромекаина для местной анестезии их концентрация и количество зависят от характера оперативного вмешательства, способа применения, состояния и возраста больного и т. п. Необходимо учитывать, что при одной и той же общей дозе препарата токсичность тем выше, чем более концентрированным является применяемый раствор.
Для выявления повышенной чувствительности вначале назначают пиромекаин в уменьшенных дозах.
Хранение: список Б. В хорошо укупоренных банках оранжевого стекла; ампулы и свечи-в защищенном от света месте.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: понижение артериального давления, коллапс, шок.
Аллергические реакции: повышенная чувствительность к пиромекаину: кожные реакции - зуд, крапивница,
анафилактический шок (головокружение, общая слабость, понижение артериального давления, коллапс).
СОВКАИН (SOVCAINUM)
Показания. Применяют совкаин главным образом для спинномозговой анестезии.
Способ применения и дозы. Вводят в спинномозговой канал в виде 0,5 - 1 % раствора. Обычно взрослым вводят 0,8 - 0,9 мл раствора совкаина, детям в возрасте 8 — Юлет-0,3-0,4 мл.
В связи с тем что совкаин часто вызывает понижение артериального давления, больным предварительно вводят под кожу 1 мл 5 % раствора эфедрина (больным с повышенным артериальным давлением эфедрин не вводят).
Высшая доза для взрослых при введении в спинномозговой канал: 0,01 г (1 мл 1 % раствора) однократно.
Препараты: Совкаин (SOVCAINUM), синонимы: Cinchocaini hydrochloridum, Cinchocaine hydrochloride.
Форма выпуска: порошок и ампулы по 1 мл 0,5 % и 1 % раствора. Совкаин входит в состав аэрозольных препаратов «Легразоль» и «Тегралезоль».
Пути выведения: печень, легкие.
Фармакология. Совкаин - представляет собой бета-ди- этиламиноэтиламида 2-бутоксицинхониновой кислоты гидрохлорид. Белый кристаллический порошок. Очень легко растворим в воде, легко - в спирте. Гигроскопичен. Растворы стерилизуют при + 100°С в течение 30 мин. Для стабилизации растворов прибавляют раствор соляной кислоты до pH 3,5-4,2.
Совкаин более активен, чем новокаин (в 15 - 20 раз), и оказывает более продолжительное действие (приблизительно в 3 раза). Вместе с тем он весьма токсичен (в 15 - 20
13. Зак. 183
раз токсичнее совкаина и в 5 раз токсичнее кокаина) и медленно выводится из организма; его нужно применять поэтому с большой осторожностью.
Фармакокинетика.
Начало действия: анестезирующее действие через 0,5 - I минуту.
Максимальная концентрация в плазме: анестезирующее действие менее 30 минут.
Продолжительность действия: анестезирующее действие через 0,5 -1 ч; с адреналином 2 - 6 ч.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Для уменьшения всасывания и удлинения действия растворов совкаина при местной анестезии к ним обычно прибавляют раствор адреналина гидрохлорида (0,1 %)-по 1 каплена2-5-10млрастворасовкаина.
Прибавление адреналина к растворам совкаина особенно необходимо, так как совкаин в отличие от кокаина сужения сосудов не вызывает.
Для этой же цели в сочетании с новокаином и другими местноанестезирующими средствами могут применяться растворы адреналина гидротартрата, мезатона, эфедрина, нафтизина.
Длительность региональной анестезии увеличивается сосудосуживающими средствами, например, адреналином, альфа-агонистами, например, клонидином; и наркотиками, например, фентанилом.
Меры предосторожности:
При применении растворов совкаина для местной анестезии их концентрация и количество зависят от характера оперативного вмешательства, способа применения, состояния и возраста больного и т.п. Необход имо учитывать, что при одной и той же общей дозе препарата токсичность
тем выше, чем более концентрированным является применяемый раствор.
Для выявления повышенной чувствительности вначале назначают совкаин в уменьшенных дозах.
Совкаин весьма токсичен (в 15 — 20 раз токсичнее новокаина и в 5 раз токсичнее кокаина) и медленно выводится из организма; его нужно применять поэтому с большой осторожностью.s
Инструменты и шприцы при применении совкаина должны быть свободны от остатков щелочи (в присутствии щелочи совкаин выпадает в осадок).
В связи с появлением новых менее токсичных анестетиков применение совкаина в последние годы резко сократилось.
Перидуральная анестезия требует большого внимания: нельзя допустить, чтобы раствор анестетика был введен субарахноидально.
Особая осторожность нужна при применении для этой цели совкаина в связи с его высокой токсичностью.
Дозы совкаина нельзя превышать во избежание тяжелых токсических явлений.
Хранение: список А. В хорошо укупоренных банках оранжевого стекла и в запаянных ампулах.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: понижение артериального давления, коллапс, шок.
Аллергические реакции: повышенная чувствительность к новокаину: кожные реакции - зуд, крапивница, анафилактический шок (головокружение, общая слабость, понижение артериального давления, коллапс).
ТЕТРАКАИН
Показания. Местная анестезия.
Способ применения и дозы. Инфильтрационная анестезия: введение 5 -20 мг (детям 0,4 мг/кг), разбавляя дистиллированной водой.
Локальная анестезия (распыление): применяйте 2% раствор в течение 1 секунды (никогда не более 2 секунд); средняя скорость распределения распыления - 200 мг в секунду.
Максимальная безопасная доза 1-1,5 мг/кг (без адреналина) или 2,5 мг/кг (с адреналином).
Добавление к препарату сосудосуживающих средств и наркотиков вызывает увеличение эффекта и продление местной или региональной анестезии.
Элиминация: плазменная холинэстераза.
Форма выпуска: Тетракаин Хлор (Понтокаин): раствор для инъекций - 1% в 10% глюкозы, 0,2% в 6% глюкозы, 0,3% в 6% глюкозы; раствор для распыления на слизистые-2%.
Фармакология. Данный препарат является мощным, долго действующим местным анестезирующим средством. Тетракаин стабилизирует нейронную мембрану и предотвращает инициирование и передачу нервных импульсов. Имеет д лительную продолжительность действия по сравнению с новокаином и хлоропрокаином из-за более медленной скорости гидролиза плазменной холинэстеразы. Продолжительность действия может быть продлена дополнением сосудосуживающих препаратов, наркотиков.
Фармакокинетика.
Начало действия: инфильтрация 15 минут, спинной < 10 минут.
Максимальный эффект: инфильтрация 15 минут - 1 час.
Продолжительность действия: инфильтрация 2 - 3 ч.
Взаимодействие с другими лекарственными препаратами. Продлевает действие суцинилхолина. Токсичность препарата увеличивается при одновременном приеме циметидина, антихолинэстеразных препаратов. Бензодиазепины, барбитураты и анестезирующие средства увеличивают порог чувствительности к лидокаину. Продолжительность местной анестезии продлевается сосудосуживающими средствами; подщелачивание увеличивает скорость начала и силу местной анестезии.
Токсичность: токсический диапазон: серологические уровни > 8 мг/мл.
Симптомы интоксикации. Гипотензия, спутанность сознания, невнятная речь, парестезии в области лица, шум в ушах, приступы аритмии, циркулаторный коллапс, угнетение дыхания, остановка серд ца.
Антидоты. Специфического антидота нет.
Неотложная помощь. Прекратить медикаментозную терапию, обеспечить адекватную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, кисло- родотерапия, внутривенно жидкости, вазопрессоры). Бензодиазепины (диазепам внутривенно 0,05 - 0,2 мг/кг; мидазолам внутривенно/внутримышечно 0,025 -0,1 мг/кг) или барбитураты (тиопентал натрия внутривенно 0,5 - 2 мг/кг), при остановке сердца - реанимационные мероприятия: устранить принятое внутрь лекарственное средство промыванием желудка с последующим приемом активированного угля, устранить аллергические реакции.
Меры предосторожности:
Не использовать тетракаин для глаз.
Чтобы избежать системного действия, не использовать набольших участках поврежденной или воспаленной ткани.
Использовать с осторожностью у пациентов с серьезными нарушениями кардиального ритма.
Уменьшить дозы в пожилом возрасте, при гиповолемии, в акушерской практике и у пациентов с высоким рискам.
При повторном применении возникает опасность аллергических реакций.
Противопоказан пациентам с аллергией на тетракаин или на местные анестезирующие средства на основе сложных эфиров и пациентам с аллергией на лосьоны от загара.
Уровень симпатической блокады определяет степень гипотензии после внутриоболочкового введения тетракаина. Блокады выше Т5 применяются при брадикардиях. Вазопрессорные средства, например, эфедрин, для профилактики и лечения гипотензии.
Каудальных или внутриоболочковых введений нужно избегать, когда у пациента гиповолемический удар, сепсис, инфекция на участке введения или коагулопатия.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: гипотензия, брадикардия, аритмии, расширение периферических сосудов.
Дыхательная система: угнетение дыхания.
ЦИС: головная боль, шум в ушах, диплопия, беспокойство.
Аллергические реакции: крапивница, эритема, ангионевротический отек.
Сцинальные реакции: снижение половой функции, слабость и паралич нижних конечностей, ослабление и потеря контроля над сфинктерами прямой кишки и мочевого пузыря; ослабление родовой деятельности.
ТРИМЕКАИН (TRIMECAINUM)
Показания. Тримекаин является активным местноанестезирующим средством. Вызывает быстро наступающую, глубокую, продолжительную инфильтрационную, проводниковую, перидуральную и спинномозговую анестезию; в более высоких концентрациях (2-5 %) вызывает и поверхностную анестезию.
Тримекаин широко применяют для местной анестезии: главным образом для инфильтрационной и спинномозговой анестезии; для поверхностной анестезии он мало пригоден, так как медленно проникает через неповрежденные слизистые оболочки. Широко применяют тримекаин и для лечебных блокад.
Тримекаин иногда применяют также для внутрикостной анестезии. Для анестезии слизистых оболочек тримекаином иногда пользуются в оториноларингологической практике.
Способ применения и дозы. Дм инфильтрационной анестезии применяют в виде 0,125 % раствора (до1500 мл); 0,25 % раствора (до 800 мл) или 0,5 % раствора (до400 мл).
Общая доза препарата для взрослых не должна превышать 2 г.
Для проводниковой анестезии - применяют до 100 мл 1 % раствора и до 20 мл 2 % раствора
Для перидуральной анестезии используют 1 %, 1,5 % или 2 % раствор (иногда в смеси с аутокровью); добавляют адреналин (0,1 % раствор адреналина гидрохлорида по 5-8 капель на 20 - 25 мл раствора тримекаина).
Вводят осторожно - фракционно (см. Дикаин): 1 % раствор - сначала в дозе 5 мл, затем по 10 мл (всего до 50 мл), 2 % раствор до 20 - 25 мл.
Для спинномозговой анестезии применяют 2 - 3 мл 5 % раствора.
Для получения поверхностного анестезирующего эффекта необходимы 2 - 5 % растворы: в офтальмологии 4-8 капель;
В оториноларингологии - по 2 - 8 капель (с добавлением 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида по 1 капле на каждые 2 мл раствора тримекаина).
В последнее время тримекаин стали применять в качестве антиаритмического средства. Механизм действия и показания к применению такие же, как у лидокаина. Способы введения и дозы - в основном такие же, как при применении лидокаина: обычно вначале вводят внутривенно струйно 80-120 мг (в виде 2 % раствора) затем капельно (в течение суток) со скоростью 2 мг в 1 мин (0,1 - 0,2 % раствор в изотоническом растворе натрия хлорида).
Препараты: Тримекаин (TRIMECAINUM), синонимы: TRIMECAINIHYDROCHLORIDUM, Mesdicain, Mesidicaine, Mesocain.
Формы выпуска: порошок и ампулы по 10 мл 0,25 % раствора; по 2,5 и 10 мл 0,5 % и 1 % раствора; по 1,2,5, и 10 мл 2 % раствора ипо1и2мл5% раствора.
Пути выведения: печень, легкие.
Фармакология. Тримекаин представляет собой альфа- диэтиламино-2,4,6-триметилацетанилида гидрохлорид. Белый или белый со слабым желтоватым оттенком кристаллический порошок. Очень легко растворим в воде, легко - в спирте. Растворы (pH 4,5 - 5,2) готовят на изотоническом растворе натрия хлорида, стерилизуют при + 100° С в течение 30 мин. По химической структуре и фармакологическим свойствам тримекаин близок к лидокаину. Химически отличается от лидокаина наличием метильной группы в положении 4 фенильного ядра. Тримекаин является активным местноанестезирующим средством.
Тримекаин оказывает более сильное и более продолжительное действие, чем новокаин. Относительно мало токсичен, не оказывает раздражающего действия.
Фармакокинетика.
Начало действия: анестезирующее действие через 0,5 - I минуту.
Максимальная концентрация в плазме: анестезирующее действие менее 30 минут.
Продолжительность действия: анестезирующее действие через 0,5 -1 ч; с адреналином 2 - 6 ч.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Для уменьшения всасывания и удлинения действия растворов тримекаина при местной анестезии к ним обычно прибавляют раствор адреналина гидрохлорида (0,1 %) - по 1 капле на 2 - 5 -10 мл раствора тримекаина.
Прибавление адреналина к растворам тримекаина особенно необходимо, так как тримекаин в отличие от кокаина сужения сосудов не вызывает.
Для этой же цели в сочетании с новокаином и другими местноанестезирующими средствами могут применяться растворы адреналина гидротартрата, мезатона, эфедрина, нафтизина.
Длительность региональной анестезии увеличивается сосудосуживающими средствами, например, адреналином, альфа-агонистами, например, клонидином; и наркотиками, например, фентанилом.
Меры предосторожности:
Для поверхностной анестезии тримекаин мало пригоден, так как медленно проникает через неповрежденные слизистые оболочки.
При применении растворов тримекаина для местной анестезии их концентрация и количество зависят от
характера оперативного вмешательства, способа применения, состояния и возраста больного и т. п. Необходимо учитывать, что при одной и той же общей дозе препарата токсичность тем выше, чем более концентрированным является применяемый раствор.
Для выявления повышенной чувствительности вначале назначают тримекаин в уменьшенных дозах.
Хранение: список Б. В хорошо укупоренных банках оранжевого стекла; ампулы и свечи - в защищенном от света месте.
Тримекаин обычно хорошо переносится, при передозировке возможны побочные явления, как у новокаина.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: понижение артериального давления, коллапс, шок.
Аллергическиереакции: повышенная чувствительность к новокаину: кожные реакции - зуд, крапивница, анафилактический шок (головокружение, общая слабость, понижение артериального давления, коллапс).
ГОРМОНЫКОРЫНАДПОЧЕЧНИКОВнихСИНТЕТИЧЕСКИЕАНАЛОГИ
МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН НАТРИЯ СУЦИННАТ, МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН АЦЕТАТ, МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН
Показания. Применяется при ревматизме, инфекционном неспецифическом полиартрите, бронхиальной астме, лейкемиях, нейродермитах, экземе, циррозе печени, гломерулонефрите, миастении и др. Используется как проти- вовоспалшельное, десенсибилизирующее, антиаллергичес- кое и антитоксическое средство. Используется как иммунодепрессант и в комплексе при лечении боли.
Способ применения и дозы. Перорально 2 - 60 мг (0,117 - 1,66 мг/кг) ежедневно по 4 разделенные дозы; внутривенно/внутримышечно 10 мг -1,5 г (0,03 -30 мг/кг) ежедневно; обычная доза 10 -250 мг до 6 раз ежедневно.
В полость суставов (10-40 мг), в брюшную и плевраль- ную полости (100 мг), под конъюнктиву (до 20 мг).
Элиминация: в печени.
Форма выпуска: Метилпреднизолон (Медрол): таблетки 2 мг, 4 мг, 8 мг, 16 мг, 24 мг, 32 мг.
Метилпреднизолон натрия суциннат (Солу-Медрол): введение (внутривенно или внутримышечно) 40 мг, 125 мг, 500 мг, 1000 мг, 2000 мг в упаковке.
Метилпреднизолон ацетат (Демо-Медрол, Дуралон, Депмедалон, Депопредат, Медралон, Репфред): 20 мг/мл, 40 мг/мл, 80 мг/мл.
Фармакология. Аналог преднизолона, мощный противовоспалительный стероид. По активности близок к преднизолону, не обладает минералокортикоидной активностью, что обеспечивает лучшую переносимость. Медленно всасывается при внутримышечном введении и
оказывает более продолжительный эффект, чем преднизолон. Обладает антиаллергическим и иммуннодепрессивным действием, нормализует углеводный и белковый обмен, активно применяется в онкологии и гематологии травм, ожогов, шоковых состояний, при проведении реанимационных мероприятий.
Фармакокинетика.
Начало действия: при внутривенном пути введения - немедленно.
Максимальный эффект: при внутривенном пути введения-менее 1 часа.
Продолжительность действия: 12-36 часов.
Взаимодействие с другими лекарственными препаратами. Клиренс увеличен фенитоином, фенобарбит алом, эфедрином и рифампином. Измененная реакция на антикоагулянты; сильно воздействует на пациентов с гипотиреозом и циррозом; взаимодействие с антихолин- эстеразными препаратами вызывает сильную слабость у пациентов с миастенией; ослабленная реакция на анатоксины и живые или убитые вакцины.
Токсичность: диапазон токсичности не определен.
Осложнения. Синдром отмены после д лительного использования, острая недостаточность надпочечников, лихорадка, гипотензия, одышка, сонливость, обморок, гипогликемия. Длительная терапия вызывает кушингоидные изменения, появление лунообразного лица, горба «буйвола», ожирение, гипертензию, остеопороз, гипергликемию, язвенную болезнь, повышает восприимчивость к инфекциям, способствует нарушению углеводного и белкового обмена.
Антидоты. Специфического антидота нет.
Необходимо постепенно уменьшать медикаментозную терапию, подкрепляя симптоматическим лечением.
Меры предосторожности:
Противопоказан при системных микозах.
Используйте осторожно для пациентов с глазным герпесом во избежание роговичной перфорации.
После длительной терапии резкое ее прекращение может вызвать абстиненцию, обусловленную надпочечниковой недостаточностью. Прекращать терапию кортикостероидами необходимо постепенно.
Уменьшает сопротивляемость организма к инфекциям.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: аритмия, артериальная гипертензия, застойная сердечно-сосудистая недостаточность.
ЦНС: психоз, увеличение внутричерепного давления.
ЖКТ: панкреатит, язвенная болезнь с перфорацией и кровотечением.
Дерматологические реакции: длительное заживление раны, петехии, волчанка.
Скелетно-мышечные реакции: слабость, миопатия, остеопороз, асептический некроз.
Эцдокринные нарушения: аменорея,подавление роста, нарушение углеводного и белкового обмена, гипергликемия, увеличение выделения азота с мочой.
Прочие: образование тромбов, снижение эффекта от введения анатоксинов, живых или убитых вакцин, повышенная восприимчивость к инфекциям.
СЕРИЯ «МЕДИЦИНА ДЛЯ ВАС»
Авторы-составители
Шмидт А. А., Шмидт Е. С.
ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙСПРАВОЧНИКОБЕЗБОЛИВАЮЩИХСРЕДСТВ
Редактор:
Осичкина Л.
Корректоры:
Диденко Н., Лазарева Т.
Художник:
Ферез А.
Компьютерный дизайн:
Гончаров А.
Лицензия ЛР № 065194 от 2 июня 1997г.
Сдано в набор 3.04.98. Подписано в печать 5.05.98.Формат 84x108 /32- Гарнитура Таймс. Бум. газ.
Тираж 10000 экз. Заказ № ыз
Издательство «Феникс»
344007, г. Ростов-на-Дону, Соборный, 17
Отпечатано с готовых диапозитивов в ЗАО «Книга»344019, г. Ростов-на-Дону, ул. Советская, 57.