Книга
← К списку книгЗагрузка разделов…
активнаАктивные записи участвуют в каталоге и синках. Неактивная книга скрыта, но не удалена из базы.
Книга
VDK 6/6. OiDOSK
БИБЛИОТЕКА СРЕДНЕГО МЕДРАБОТНИКАБИБЛИОТЕКА СРЕДНЕГО МЕДРАБОТНИКА
БИБЛИОТЕКА СРЕДНЕГО МЕДРАБОТНИКА
БИБЛИОТЕКА СРЕДНЕГО МЕДРАБОТНИКА
Т.Н. Кукушкина,
Ю.М.Докиш, Н.А.Чистякова
РУКОВОДСТВО ПО РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ЧАСТИЧНО УТРАТИВШИХ ТРУДОСПОСОБНОСТЬ
МЕДИЦИНА-1981
БИБЛИОТЕКА СРЕДНЕГО МЕДРАБОТНИКА
Т. Н. КУКУШКИНА, ю. м. докиш, Н. А. ЧИСТЯКОВА
РУКОВОДСТВО ПО РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ЧАСТИЧНО УТРАТИВШИХ ТРУДОСПОСОБНОСТЬ
ЛЕНИНГРАД «МЕДИЦИНА» ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ 1981
Б БК 53.5
УДК 616-036.17-083(035)
Кукушкина Т. Н., Докиш Ю. М., Чистякова Н. А. Руководство по реабилитации больных, частично утративших трудоспособность. — Л.: Медицина, 1981,— 152 с, ил.
В книге обобщен опыт работы коллектива медицинских работников Сестрорецкого центра реабилитации для больных ортопедо-травматологического, нейрохирургического и неврологического профиля Приведены сведения об основах восстановительного лечения, элементах ухода. Уделено внимание вопросам организации работы и особенностям труда медицинских сестер в различных отделе- ння:< центра реабилитации.
Издание предназначено для средних медицинских работников реабилитационных центров и отделений реабилитации при поликлиниках.
Книга содержит 25 рисунков, 3 таблицы, библиография — 26 названий.
Рецензенты- начальник кафедры военной травматологии и ортопедии ВМА им С М Кирова профессор Ткаченко С. С. и замести- тель начальника кафедры нервных болезней ВМА им. С. М. Кирова профессор Лобзин В. С.
50100—015
К 264-80. 4-4OW0O00O
039(01)—81
© Издательство «Медицина», Москва, 1981 г.
ВВЕДЕНИЕВВЕДЕНИЕПо определению, данному на IX совещании министров здравоохранения социалистических стран, состоявшемся в Праге в 1967 г., реабилитация ।в социалистическом обществе — это система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологиче-. ских и других мероприятии, направленных на предупреждение заболеваний, ведущих к временной и стойкой утрате трудоспособности и на возвращение больных и инвалидов (детей и взрослых) в общество и к общественно-полезному труду.
ВВЕДЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
В реабилитации больного или инвалида, наряду с медицинскими работниками (травматологи, невропатологи, нейрохирурги, физиотерапевты, врачи по лечебной физкультуре и спорту, трудотерапевты, психотерапевты, протезисты и др.), самое активное участие принимают эксперты, педагоги, психологи, социологи, юристы, представители органов социального обеспечения, профсоюзов, предприятий^ партяй-_ ных организаций и т: д. Большую работу в этом сложном процессе проводят средние медицинские работники, помогающие специалистам в проведении широкого плана реабилитационных мероприятий. Наряду с лечением отдельных заболеваний и локальным терапевтическим воздействием на нарушенные функции,
особенно важно восстановление больного как личности, продление его активной жизнедеятельности, содействие возвращению к общественно-полезному труду.
Реабилитация больного понимается как биопсп- хосоциальная система, рассматривающая человека в единстве с природой и социальной средой. Здоровье или болезни людей зависят не только от биологических изменений в организме, ио и от изменений общественных условий. Болезнь меняет обычный образ жизни человека, у него теряется возможность трудиться на производстве, осложняется положение в семье, нарушается процесс культурного и духовного общения. Больной страдает от болевых ощущений, порой нуждается в уходе, его тревожат возможные последствия болезни.
При реабилитации больного возникает необходимость восстановления здоровья, утраченных или ослабленных трудовых и социальных связей. Это позволяет выделить два основных направления: медицинскую и социально-трудовую реабилитацию.
Задачей медицинской реабилитации является максимальное восстановление утраченных или ослабленных функций.
Социально-трудовая реабилитация предусматривает восстановление утраченных связей в обществе, на производстве, в семье.
При стойкой утрате трудоспособности устанавливается инвалидность. Инвалиду, с учетом его физических возможностей, предоставляется работа с измененными условиями труда, переквалификация на том же предприятии, где он работал до заболевания, или в специализированном предприятии, а в ряде случаев решается вопрос по обучению новой профессии с последующим трудоустройством (трудовые мастерские, надомный труд и т. п.).
Медицинская реабилитация и работа по восстановлению бытовых навыков полностью проводятся в реабилитационных центрах. Профессиональная реабилитация в реабилитационном центре решается частично в соответствии с возможностями отделения социально-трудовой реабилитации. Полное восстановление профессиональных навыков, обучение новой профессии является задачей отделений реабилитации,
создаваемых при промышленных предприятиях или в учебно-производственных комбинатах Министерства социального обеспечения.
Реабилитация строится на основании следующих принципов: 1) раннее начало реабилитационных мероприятий; 2) этапное лечение от начала возникновения заболевания до окончательного его исхода; 3) преемственность и непрерывность лечения на всех этапах; 4) комплексный характер реабилитационных мероприятий, т. е. использование всех средств, которыми располагает медицинская и социально-трудовая служба реабилитации; 5) индивидуализация реабилитационных мероприятий в каждом случае с учетом личностных особенностей больного.
В решении задач успешной реабилитации больных большое значение имеет этапность и преемственность в работе различных лечебных учреждений.
На каждом этапе лечение пострадавшего проводится в соответствии с периодом болезни.
В восстановительном лечении больных с травмами опорно-двигательного аппарата наиболее эффективна 4-этапная система реабилитации (специализированная бригада скорой помощи — специализированный травматологический стационар — стационарный центр реабилитации — отделение реабилитации поликлиники). Восстановительные мероприятия начинают проводиться специализированными бригадами скорой помощи (профилактика и лечение шока, остановка кровотечения, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей и т. д.). Большое значение имеет обезболивание, полноценная транспортная иммобилизация и быстрая правильная транспортировка больного в специализированный травматологический стационар. В травматологическом стационаре особое внимание уделяется диагностике, качеству оперативных и консервативных мероприятий, которые завершаются полноценной и рациональной иммобилизацией поврежденных сегментов. С первых дней вводится комплекс лечебной гимнастики, массажа, физиотерапевтических процедур. Основная часть больных, проходящих лечение по этой системе, поступают в стационарный центр реабилитации на 7—14-й день после травмы или операции, в иммобилизационном
периоде—периоде абсолютной или относительной иммобилизации гипсовыми повязками — с аппаратами после внеочагового чрескостного остеосинтеза.
В отделение реабилитации поликлиники для полноценного заключительного восстановительного лечения переводятся больные, получившие в стационарном центре реабилитации основной курс реабилитационных мероприятий, с достаточно восстановленными функциями самообслуживания и передвижения.
В отличие от описанной схемы, в системе восстановительного лечения больных с заболеваниями и травмами центральной нервной системы предусматриваются повторные госпитализации в стационарный центр реабилитации или повторные курсы лечения в отделении реабилитации поликлиники.
Наряду с успехами восстановительного лечения во многих областях медицины, нерешенными оставались вопросы реабилитации больных с неврологическими и нейрохирургическими заболеваниями. Количество коек в восстановительных отделениях отдельных лечебно-профилактических учреждений было мало, а работа по реабилитации не отвечала современным требованиям. Больные после оперативного или консервативного лечения выписывались под наблюдение поликлиник, длительное время оставались нетрудоспособными. Многие, особенно перенесшие травмы позвоночника с повреждениями спинного мозга, черепно-мозговые травмы, инсульты и т. и., не получая полноценного восстановительного лечения, пополняли ряды инвалидов. Значимость и эффективность восстановительных мероприятий повысилась с созданием в стране многопрофильных стационарных и поликлинических реабилитационных центров для лечения ортопедотравматологических, нейрохирургических и неврологических больных.
В структуре этих центров, кроме отделения физиотерапии с разнообразным свето-, электро-и водолечением, пеллоидотерапией и массажем, предусмотрены отделения лечебной физкультуры со специализированными залами, кабинетами механотерапии, бассейнами, спортивными площадками на открытом воздухе и т. д Имеется также отделение социально-трудовой реабилитации с трудовыми мастерскими, комнатой
бытовой реабилитации, кабинетами психотерапевта, социолога, юриста, логопеда.
Реабилитационные центры укомплектованы врача- ми-реабилитологами и средними медицинскими работниками, подготовленными по основам реабилитации и специфике ухода за больными.
Все это позволяет использовать в комплексной программе реабилитации больных не только физио- функциональные методы лечения, но и трудотерапию, психотерапию, логопедическое лечение, а также решать самые разнообразные вопросы социального плана.
В последнее время уделяется большое внимание внедрению в широкую практику здравоохранения восстановительного лечения не только в стационарах, но и в поликлиниках. Создаются также отделения промышленной реабилитации при медико-санитарных частях крупных промышленных предприятий.
Термином «промышленная реабилитация» принято называть систему восстановительных мероприятий с использованием элементов и процессов профессионального труда, специального промышленного оборудования и инструмента для лечебно-тренирующего воздействия на поврежденный орган больного и одновременного создания товарного продукта. Кроме того, промышленная реабилитация предполагает разработку таких приспособлений к станкам, а также инструмента и оборудования рабочего места, которые позволят больному или инвалиду сохранить свою профессию и достаточно высокую производительность труда. Вместе с тем, в процессе промышленной реабилитации больной или инвалид может приобрести новую профессию в случае утраты прежней, поскольку во время восстановительного лечения он осваивает производственные операции, широко распространенные на заводе. Промышленная реабилитация сочетается со всеми другими видами восстановительного лечения (лечебная физкультура, физиотерапия, включая тепловые процедуры, бальнеотерапию и т. д.).
Дальнейшее планомерное развитие реабилитации поможет возвращать к полноценной жизни в обществе многих людей, перенесших заболевания или травмы, явится реальной мерой профилактики и снижения инвалидности.
Г л а в <i 1ТРУДОТЕРАПИЯ И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ В ПРОЦЕССЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯГ л а в <i 1ТРУДОТЕРАПИЯ И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ В ПРОЦЕССЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ1 Лебединский М. психолы ию Л , 1966.1 Лебединский М. психолы ию Л , 1966./ рудотерапия — это активный лечебный метод восстановления утраченных функций у больных при помощи полноценной, разумной работы, направленной на создание полезного продукта.
Г л а в <i 1
ТРУДОТЕРАПИЯ И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ В ПРОЦЕССЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Г л а в <i 1
ТРУДОТЕРАПИЯ И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ В ПРОЦЕССЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ
1 Лебединский М. психолы ию Л , 1966.
1 Лебединский М. психолы ию Л , 1966.
Как отмечают М. С. Лебединский и В. Н. А4яснщев ’, общее значение трудотерапии находит свое выражение в следующих моментах: „1) трудовая деятельность стимулирует процессы жизнедеятельности и повышает сопротивляемость организма и личности больного, благоприятствует развитию процесса компенсации; 2) трудовая деятельность создает нервно-психическую динамику, отвлекающую от болезненных представлений или тормозящую их по механизму отрицательной индукции, 3) труд укрепляет высшие регуляторные (интеллектуально-волевые) процессы у больного в соответствии с условиями и требованиями реальности, 4) труд оказывает психотерапевтическое действие, основанное на предыдущих трех моментах, повышает психический тонус больного, освобождает его от сознания неполноценности и инвалидности; 5) труд имеет социальнотерапевтическое значение, восстанавливая связи больного с коллективом и осознание себя
С., Мясищев В. Н. Введение в медицинскую
не как иждивенца, а как работоспособного человека, приносящего пользу обществу».
К этому емкому понятию о значении трудотерапии остается еще добавить, что труд является источником формирования у больного таких моральных качеств, как товарищеская взаимопомощь, творческая активность, настойчивость, целеустремленность.
Труд как средство терапии нашел широкое применение во всех областях медицины (неврология, нейрохирургия, травматология, психиатрия и т. д.).
Использование трудотерапии как метода реабили тации больных позволяет приспосабливать, тренировать и развивать остаточные возможности нарушенных функций, тем самым способствуя их восстановлению. Трудотерапия имеет огромное психотерапевтическое значение, отвлекая больного от мысли о его заболевании, инвалидности, приучает больных к работе в коллективе, подготовляя их для будущей работы, если возможно, па предприятии. Трудотерапия помогает оценить трудовые возможности больного и правильно решить вопрос его трудоустройства.
В каждом реабилитационном центре обязательно должно быть отделение трудотерапии, в котором создаются необходимые условия для эффективного использования лечения трудом.
В состав отделения входят лечебные мастерские, профиль которых определяется в соответствии с контингентом больных. Так, в реабилитационном центре, предназначенном для лечения больных с последствиями заболеваний и хирургических вмешательств на головном и спинном мозге, с последствиями заболеваний и травм опорно-двигательного аппарата, необходимо иметь слесарную, столярную, сборочную, швейную мастерские, цех озеленения и др. В отделении, кроме производственных мастерских, должен быть кабинет бытовой реабилитации, учебный класс, кладовые для хранения сырья, полуфабрикатов и готовой продукции, кабинеты заведующего отделением, заведующего производством, врача и комнаты для отдыха персонала.
Комната бытовой реабилитации должна иметь кухонный, хозяйственный и тренировочный секторы.
В кухонном секторе осуществляется работа с газовой плитой, с кухонной посудой, мытье посуды (ершиком и губкой), работа скалкой, тренировка навыков еды (использование ложки, вилки, столового ножа), сервировка стола.
В хозяйственном секторе больные обучаются глажению, шитью на ручной швейной машине, уборке помещения веником, щеткой, совком, стирке (ручная и с применением стиральной доски), а также пришиванию пуговиц, использованию ремня, молнии, застежек на пуговицах; больные осваивают и тренируют гигиенические навыки ухода за волосами, кожей, зубами.
В тренировочном секторе проводится работа на тренажерах (пружинных, валиковых, рычажных), работа с конструктором, мозаикой, пластилином, печатание на пишущей машинке, тренировка навыков письма (карандашом, ручкой, на доске мелом), тренировка использования телефона, клавиатуры.
В швейных мастерских больные обучаются работе на ножной швейной машине, работе на производственной швейной машине (электрической), кройке, размеловке, работе швейной иглой вручную, клеймению изделий, глажению, упаковке продукции, подсобным работам (подноска кроя и продукции, уборка помещения).
В столярной мастерской больные работают ручной пилой, рубанком, рашпилем, молотком, клещами, осваивают ручную шлифовку, выполняют подсобные работы (подноска деталей, размещение готовой продукции, уборка помещений).
В слесарной мастерской больные работают напильниками, клещами и пассатижами, зубилом, ножовкой, осваивают ручную шлифовку, клепку, сверление на станке, нарезание резьбы на станке, а также выполняют подсобные работы (подноска деталей, размещение продукции, уборка помещений).
В сборочной мастерской больные выполняют сборку деталей (насадка пружин, соединение винтов, вкладывание штатива в коробку), зачистку краев деталей напильником или надфилями, шли-
ю
фовку ручную, подсобные работы (подноска деталей, размещение готовой продукции, уборка помещений).
При работе по озеленению больные осваивают рыхление почвы, подкормку и поливку растений, высадку цветов, прополку, а также выполняют подсобные работы (подноска воды, земли, ящиков и горшков для цветов).
Разнообразие видов труда представляет возможность использовать их в зависимости от патологических изменений и профессии больного. Для практического применения можно рекомендовать разделение видов труда на пять категорий (С. В. Третьяков) :
I категория — подсобные работы. Сюда входят бытовые работы, аналогичные хозяйственной работе по системе самообслуживания в рамках потребности отделения (для больных, не имеющих или глубоко утративших профессиональные навыки, а также с измененными трудовыми навыками).
II категория — простые ручные однообразные работы с несложными подсобными механизмами, сборочные работы на одной, оторванной от цикла, операции, несложные хозяйственные работы по системе самообслуживания внутри самого помещения (уборка мусора, пыли и грязи со стен, верстаков, стеллажей и т. п.).
Ill категория — ручной труд с элементами разнообразия операций или с применением усложненных механизмов, сборочные работы на нескольких операциях неполного цикла сборки, хозяйственные работы в своем цехе (уборка мусора и производственных отходов, мытье полов, стен, побелка и покраска помещения и т. д.).
IV категория — квалифицированный станочный труд, сборочные работы по всем циклам сборки изделия и другие работы аналогичной сложности, хозяйственные работы различного характера по системе самообслуживания в рамках потребности цеха, желательно с учетом квалификации больного.
V категория — творческие виды труда, требующие исходного образовательного уровня (работа наладчика, ремонтные и конструкторские работы по рационализации производства, художественно-оформительные
работы и т. д.), хозяйственные работы по системе самообслуживания в рамках потребности цеха с учетом квалификации и образовательного уровня больного.
Чтобы достигнуть наилучших успехов в лечении, необходимо заинтересовать больного работой, вселить веру в полезность его труда, поддерживать творческую инициативу. Продукция, которую производят в мастерских, должна соответствовать истинным потребностям и находить сбыт. Для этого она должна быть высокого качества, пройти ОТК, иметь производственное клеймо. Нередко на первых этапах работы больными допускается брак. Требуя качества продукции, необходимо учитывать состояние здоровья больного, его эмоциональную мобильность. Мастер по труду и медицинская сестра обязаны терпеливо добиваться более качественной продукции, помогая больному. В необходимых случаях мастер должен исправить брак сам после завершения занятий.
Все это обязывает больных относиться к труду с большой ответственностью, добиваться выпуска продукции высокого качества, формирует настойчивость, целеустремленность, выносливость, что является необходимыми качествами в обычной трудовой деятельности человека.
Полезно заключать договоры с промышленными предприятиями (швейной фабрикой, инструментальным заводом и т. п.).
Целесообразно использовать такие операции, как сколачивание ящиков разных размеров (столярная мастерская), сборка пластмассовых коробочек и упаковка в них сверл (сборочная мастерская), изготовление прижимов к рубанку (слесарная мастерская), шитье детских платьев, передников, нагрудников, простыней, наволочек, пеленок, полотенец и т. п. (швейная мастерская), вырезка аппликаций для отделки детской одежды, плетение шпура и т. д.
В мастерских отделения трудотерапии, кроме того, больными могут изготовляться разнообразные предметы для оформления помещений центра (декоративные изделия, полочки, подцветники и т. д.), а также производиться ремонт мебели, оборудования, белья.
м
В реабилитационном центре лечатся больные с выраженными нарушениями функции движения. При работе в мастерских они не должны иметь твердых норм выработки. Выполнение установленного плана, особенно в начале трудовой деятельности, становится для них затруднительным.
Необходимо также соблюдать определенный режим трудового дня.
Трудовой режим устанавливается индивидуально для каждого больного врачом отделения трудотерапии и отмечается в карте трудотерапии и истории болезни. Он должен отражать уровень трудовой реабилитация больного, устойчивость трудовой установки, его физическую и психическую утомляемость и способность к укреплению и восстановлению утраченных функций.
Контроль за соблюдением режима осуществляет медицинская сестра мастерской, которая при ухудшении состояния больного может отстранять его от работы с обязательным докладом об этом ответственному врачу.
Устанавливаются следующие режимы работы:
О—режим временного непосещения больным отделения трудотерапии.
— режим палатный (больной занимается трудотерапией в палате).
— режим ученический (период освоения рекомендованного вида труда). Перевод на другие виды труда или в другую мастерскую. При этом режиме требуется наибольшее внимание к больному со стороны инструктора по труду и подчиненного ему персонала мастерской, а также медицинских сестер, осуществляющих уход и наблюдение за больными.
3—режим сокращенного рабочего дня (предусматривает предоставление больному по медицинским показаниям сокращенного рабочего дня до 1 ч в день, дополнительных перерывов в работе в течение этого часа пли досрочного ухода с работы. Назначение этого режима сопровождается соответствующей записью в специальной медицинской карте.
— режим полного рабочего дня с ограничением используемых видов работы (предусматривает стабильность трудовой установки больного). Назначается при неспособности больного к переключению от несложной стереотипной трудовой операции к другим видам. При этом рекомендуется (с учетом индивидуальных особенностей) периодическое применение простейших хозяйственных работ по системе самообслуживания внутри рабочего помещения в пределах 1 ч в день.
— режим полного рабочего дня. Больной выполняет различные трудовые операции в пределах рекомендованных видов труда, хозяйственной работы по системе самообслуживания.
Медицинская сестра отмечает время пребывания больного в мастерской и время его фактической занятости трудом.
Учитывая физические возможности больных, их следует разделить на 3 группы:
I группа — слабый режим воздействия;
группа — умеренный режим воздействия;
группа — сильный режим воздействия.
В каждой группе устанавливается определенная продолжительность занятий, отдыха, чистое рабочее время (табл. 1).
Таблица 1
Примерное расписание работы мастерской с различными группами больных
Группы
Время занятий
Чистое рабочее время
Перерыв
I
9.30-10.15
30 мин (9.40 — 10.10)
и
10.30-11.45
00 мин (10.35—11.40)
11.05—11.10
III
12.00-14.00
90 мин (12.05-13.45)
12.50-13.00
Станки и машины необходимо оснащать специальными устройствами, а инструменты — необходимыми приспособлениями, которые дадут возможность человеку, утратившему ту или иную функцию верхней конечности, успешно трудиться и сохранить свою специальность.
В столярной мастерской следует ставить более низкие верстаки, а в швейной мастерской — столы определенной конструкции для удобства работы спинальных больных, сидящих в колясках. Для больных с пояснично-крестцовыми радикулитами в слесарной мастерской необходимо иметь стулья с высокими сидениями. Для больных с утраченной или ослабленной двигательной функцией нижней конечности используют подставки для фиксации стопы к ножной машине.
Работа должна выполняться больным под постоянным наблюдением инструктора по труду, медицинской сестры.
Трудотерапия способствует повышению жизненного тонуса и восстановлению утраченных функций движения, а также бытовых и профессиональных навыков.
Конечной целью трудотерапии должно быть полное пли частичное (до максимально возможного) восстановление трудоспособности больного. Успех имеет большое психологическое значение, укрепляя в больном веру в его полноценность и максимальную трудоспособность.
В реабилитационных центрах используются три вида трудотерапии: 1) общеукрепляющая, или тонизирующая; 2) восстановительная и 3) профессиональная.
Общеукрепляющая трудотерапия является средством повышения общего жизненного тонуса больного. Она оказывает прежде всего общеукрепляющее действие на организм больного и, в частности, на деятельность нервно-мышечного аппарата, сердечно-сосудистой системы и внутренних органов. Участие в различных трудовых процессах мобилизует волю больного, улучшает его настроение, приучает к концентрации внимания, дисциплинирует и таким образом вводит в деятельное состояние. Под влиянием трудовых занятий, в процессе выполнения трудовых операций возникают психологические предпосылки, необходимые для восстановления трудоспособности,— способность к длительному волевому усилию и напряжению. Тонизирующая трудотерапия оказывает благоприятное влияние на психику больных, подавляя у них чувство неполноценности. Повышая
жизнедеятельность организма в целом, общетонизирующая трудотерапия способствует улучшению функциональной способности двигательного аппарата
Общетонизирующие трудотерапевтические процедуры показаны всем больным, особенно со значительными двигательными нарушениями (спинальные больные, находящиеся на вытяжении, в гипсовых повязках) Больным с последствиями травм двигательного аппарата, страдающим радикулитами, остеохондрозом позвоночника и т д, в стадии выздоровления могут быть назначены такие виды работ, как уборка палат, работа в столярной, слесарной, швейной мастерской, во дворе и т д
Восстановительная трудотерапия применяется для активации временно сниженной у больного функции двигательного аппарата и носит более целенаправленный характер Рациональное использование трудовых операций ускоряет восстановление мышечной силы, нормального объема движений в суставах, координации движений, т е работоспособности двигательного органа
В процессе проведения занятий проверяются функциональные возможности больного, способность его к совершению определенной работы, решается вопрос о возвращении к прежнему роду трудовой деятельности или об изменении профессии
Восстановительные виды трудотерапии показаны при всех видах контрактур, ограничениях подвижности в суставах различного происхождения, а также для их профилактики Задача восстановления двигательной функции достигается посредством развития временно утраченных больным двигательных возможностей или путем приспособления (адаптации) его к труду
Трудовые задания должны подбираться в соответствии с характером двигательных нарушений, функциональными биомеханическими особенностями двигательного аппарата на основе точного технологического анализа операций Восстановление осуществляется не сразу Нагружать больной орган активными движениями следует постепенно, в зависимости от стадии патологического процесса, тяжести травмы, осложнений и т д На пути к полному восстановле-
нию функции могут встретиться различные трудно сти, которые вызывают необходимость менять такти ку в выборе операций, длительности их применения, выбирать те задания, которые максимально полезны для востановления нарушенной функции
Для восстановления двигательных функций полезны различные виды труда Столярные работы восстанавливаю! движения в плечевом, локтевом и лучезапястных суставах при одновременном участии плечевого пояса, строгание рубанком сопряжено с отведением и приведением лопатки, сгибанием и разгибанием плеча и предплечья
Работа напильником позволяет, дозируя нагрузку, вовлекать в работу больную руку с помощью здо ровой Пронация и супинация предплечья лучше всего восстанавливаются при работе отверткой Работа ножницами, шитье и различные ручные работы (плетение, вырезание, упаковка, сортировка и т д) благоприятно влияют па восстановление функции кисти и пальцев
Учитывая многообразие видов ручного труда, могут быть найдены корригирующие и восстановительные трудовые операции
Для восстановления двигательных функций нижних конечностей можно использовать работу на швейной ножной машине, ножном токарном станке В этих случаях создается возможность двигательной стимуляции сгибательно разгибательных движений в коленном и голеностопном суставах
Снижение функциональных возможностей конечностей нередко требует применения специальных насадок на инструменты, специальных фиксирующих и поддерживающих приспособлений и шин, облегчающих больному выполнение трудовых операций, особенно на ранних этапах тренировки
Работа не сразу оказывается доступна больному с двигательными нарушениями Поэтому приходится для начала подбирать такие задания, которые в ос новном выполняются здоровыми органами Больной орган вовлекается в работу постепенно, переходя от пассивной, вспомогательной роли к активному участию в трудовой деятельности, от несложных действий к более самостоятельным и сложным.
Учитывая это, программа трудовой терапии может быть условно разделена на три этапа: 1) отвлечение больного от болей с минимальной нагрузкой пораженной конечности и активным включением в работу здоровой конечности; 2) разработка пассивных движений в больной конечности; 3) разработка активных движений в больной конечности.
Характер движений
при столярных
работах
Вид работы
Выполняемые движения
Фирма захвата
Работающие нытцы
Сверление бу
Захватывание
Цилиндриче
Сгибатели пальцев,
равом (обе
пальцами рукоят
ский
супинатор, двуглавая
руки)
ки. пронация и
мышца плеча, круг
супинация пред
лый и квадратный
плечья
пронаторы
Пиление (обе
Захватывание
Сгибатели пальцев,
руки)
пальцами рукоят
двуглавая мышца
ки, сгибание и
плеча, плечевая.
разгибание в лок
трехглавая мышца
тевом и плечевом
плеча, большая груд
суставах
ная, клювоплечевая,
широчайшая мышца спины, передняя и задняя порции дель
товидной
Строгание
Захватывание ру
Те же и мышца, от
(обе руки)
коятки, отведение
водящая I палец пра
I пальца, сгибание и разгибание в локтевом и плечевом суставах с акцентом на раз
вой кисти
гибание
Работа
Захватывание
Левая— шаро
Сгибатели пальцев,
коловоротом
пальцами, сгиба
вой. правая —
двухглавая мышца
ние и разгибание
цилиндриче-
плеча, плечевая.
в локтевом суста
ский
дельтовидная
ве и круговые
движения в пле
чевом суставе
Шлифовка из
Сгибание и разги
Правая—ци
Двуглавая мышца
делий (обе
бание я локтевом
линдрический
плеча, плечевая.
руки)
и плечевом
трехглавая мышца
суставах
плеча, дельтовидная, большая грудная, ши
рочайшая спины
Работа
Преимущественно
Цилиндриче
Те же
рашпилем
разгибание в лок
ский
тевом и отведение
в плечевом суета-
ве
В соответствии с клиникой и этапами восстановительного лечения трудовые задания целесообразно подбирать, пользуясь приведенной здесь методикой, разработанной А. Ф. Каптелиным.
Наиболее дифференцированной является система трудотерапии для больных с церебральными и спинальными двигательными нарушениями (после инсульта, травмы, инфекции, а также после хирургического вмешательства на головном и спинном мозге).
Характер движений при слесарных работах
Вид работы Работа напильником (обе руки)
ВыполняемыеФорма,
движенияsaxeamaРаботающие мышцы
Сгибание пальцевЦилиндричес-Сгибатели пальцев
правой кисли.кийправой кисти, трехразгибание в лок-главая мышца право-
тевых суставахго и левого плеча,
(с усилием), не-лучевой сгибатель в
большие по объе-разгибатель правой
му движения вкисти, большая груд-
плечевых суставахпая и широчайшая
мышца спины
Работа клещами и пассатижами
Сгибание пальцевПоверхностный и глу
правой кисти вбокнй сгибатели паль-
пястно-фаланго-цев кисти, межкостных и межфалан-ные и червеобразные
говых суставах (силовая работа)
Работа ножовкой
Сгибание пальцевСгибатели пальцев
кисти, преиму-кистей, трехглавая
щественпо правой,мышца плеча, широ-
разгибание в лок-чайшая мышца спины
тевых суставах и движения сгибания и разгибания в плечевых суставах (работа на увеличение размаха и силы)
Работа зубилом, клепка
Сгибание пальцевСгибатели пальцев
кистей, приведе-кистей, межкостные
ние и отведениеи червеобразные, лу-
правой кисти,чевые и локтевые
напряжение мышцсгибатели и разгиба-
левого предплечьятели кисти
(для левой руки силовое напряжение, для правой руки в лучезапястном суставе)
Характер движений при швейных работах
Вид работы
Выполняемые движения
Форма захвата
Работающие мышцы
Художествен* ное вышивание на пяльцах
Кройка (обе руки)
Работа иглой, штопка (обе
РУКИ)
Обмет ывание петель (обе руки)
Пришивание пуговиц (обе руки)
Захватывание иг* лы Л и Ill пальцами, сгибание, противопоставление I пальца, супинация и пронация предплечья, сгибание и разгибание в локтевом суставе
Противопоставление 1 пальца, сгибание и разгибание пальцев (неполный захват)
Захват пальцами левой кисти (неполный) удержи
вание иглы 1, II и III пальцами, пронация и супинация предплечья (неполная), сгибание и разгибание в лучезапястном суставе
Удерживание иглы I и II пальцами, сгибание и разгибание в локтевом суставе правой руки
Удерживание иглы I, II и III пальцами правой кисти, сгибание HI пальца, про- цня и супинация предплечья
Щшщевой
Сгибатели 1, II. III пальцев кисти, противопоставляющие I палец кисти, супинатор и пронаторы предплечья, двуглавая и трехглавая мышцы плеча, плечевая
П р от и воп ост а в л я ю- щая 1 палец кисти, межкостные, червеобразные, общий разгибатель пальцев
Сгибатели 1, II и III пальцев кисти, противопоставляющая 1 палец кисти, пронатор и супинатор, лучевые и локтевые сгибатели и разгибатели предплечья
Сгибание J и 11 пальцев кисти, противопоставляющая I палец кисти, двуглавая и трехглавая мышцы плеча и плечевая
Противопоствляющая I палец кисти, сгибатели 11 и III пальца, пронаторы и супинаторы предплечья
Работа ка
Неполный захват
Крючковой
Сгибатели пальцев
ручной швейной машине (обе руки)
пальцами правой кисти (удерживание), круговое движение в лучезапястном суставе, отведение I пальца (левой кисти), сгибание в пястно-фалан- го.м суставе
и щипцевой
правой кисти, лучевые и локтевой сгибатели и разгибатели, отводящая 1 палец кисти, межкостные и
червеобразные
Вид работыРабота наножной швей-ной машине(обе руки)Вид работыРабота наножной швей-ной машине(обе руки)ВыполняемыедвиженияУдерживаниепальцами матери-ала (правой и ле-вой рукой), сги-бание и разгиба-ние в голеностоп-ном суставеВыполняемыедвиженияУдерживаниепальцами матери-ала (правой и ле-вой рукой), сги-бание и разгиба-ние в голеностоп-ном суставеФорма захватаЩипцевойФорма захватаЩипцевойПродолжениеРаботающиемышцыМежкостные и черве-образные, общий раз-гибатель пальцев кис-ти, передняя боль-шеберцовая, трех-главая мышцы голениПродолжениеРаботающиемышцыМежкостные и черве-образные, общий раз-гибатель пальцев кис-ти, передняя боль-шеберцовая, трех-главая мышцы голени
Вид работы
Работа наножной швей-ной машине(обе руки)
Вид работы
Работа наножной швей-ной машине(обе руки)
Выполняемыедвижения
Удерживаниепальцами матери-ала (правой и ле-вой рукой), сги-бание и разгиба-ние в голеностоп-ном суставе
Выполняемыедвижения
Удерживаниепальцами матери-ала (правой и ле-вой рукой), сги-бание и разгиба-ние в голеностоп-ном суставе
Форма захвата
Щипцевой
Форма захвата
Щипцевой
Продолжение
Работающиемышцы
Межкостные и черве-образные, общий раз-гибатель пальцев кис-ти, передняя боль-шеберцовая, трех-главая мышцы голени
Продолжение
Работающиемышцы
Межкостные и черве-образные, общий раз-гибатель пальцев кис-ти, передняя боль-шеберцовая, трех-главая мышцы голени
Для больных с нарушением элементарных функций конечностей в систему трудотерапии включается обучение самообслуживанию.
Для наиболее ранней тренировки профессиональных навыков рекомендуется использование аппаратов-тренажеров, имитирующих различные виды профессиональных движений (пиление, строгание, завинчивание гаек, болтов, работа с дрелью, напильником и др. (II этап).
В последующем по мере восстановления элементарных двигательных функций предлагаются более сложные виды работ, требующие активного сокращения наиболее пострадавших мышечных групп (работа клещами, плоскогубцами, ножницами, различные виды сборочных, картонажных работ, плетение).
Заключительным этапом трудотерапии является работа в трудовых мастерских, где больные работают па столярных, слесарных станках, обучаются работе на швейных, пишущих машинках и т. д.
Для восстановления функции движения верхних конечностей, в частности кисти, применяются различные виды труда: плетение, шитье, шлифовка, столярные и слесарные работы. Для развития движений в нижних конечностях используются работы па ножной швейной машине. При тяжелом поражении нижних конечностей больные приспосабливаются к сидячему ручному труду. При травмах периферических нервов верхних конечностей трудовая терапия применяется по особым методикам.
При поражении срединного нерва трудотерапия направляется на развитие сгибания пальцев (работа, связанная с удержанием и сборкой мелких деталей, работа стамеской, долотом и др.). Восстановление функции лучевого нерва обеспечивается тренировкой
разгибания кисти и пальцев и отведения I пальца (связывание ниток, складывание конвертов, печатание на машинке, работа рубанком и др.). При поражении локтевого нерва рабочие операции предусматривают разведение IV и V пальцев, разгибание в межфаланговых суставах (плетение, вязание, кройка, лепка из пластилина и т. п.).
Больные без двигательных нарушений выполняют работы с учетом имеющейся профессии, желания и клинического состояния.
При проведении трудотерапии больным, перенесшим инсульт, необходимо учитывать ряд особенностей. Следует помнить о том, что сосудистое заболевание, приведшее к мозговой катастрофе, при распространенном поражении сосудов мозга делает возможным повторные нарушения мозгового кровообращения. Другой особенностью послеинсультных состояний является частое сочетание поражений мозга и сердца (наличие стенокардии, хронической коронарной недостаточности, а нередко и инфаркта миокарда). Эти особенности необходимо учитывать при проведении занятий. Контроль за состоянием этих больных в процессе занятий должен быть усилен.
Особенность занятий с больными, имеющими патологию сосудов, заключается в том, что занятия проводятся в комплексе с элементами лечебной физкультуры, точечным массажем на фоне действия миорелаксантов (для больных с повышенным тонусом). При этом строго соблюдается принцип доступности, последовательности и дозированности нагрузки, применяются упраженения на расслабление и элементы самовнушения. Значительная часть занятий проводится по бытовой реабилитации с идеомоторной тренировкой на первых этапах и сюжетной — на поздних. Овладение рабочими элементами и инструментами, а также посильная работа проводятся в мастерских.
С незначительными изменениями эта методика применяется и у больных с повреждениями спинного мозга, если двигательные функции у них сохранены, но ограничены (особенно у больных с травмами шейного отдела). Если двигательные функции отсутствуют, то уделяется большое внимание идеомоторным упражнениям, направленным в первую очередь на
движения рук и пог при выполнении простейших элементов самообслуживания.
Работа на ножной швейной машине с восстановительной целью используется при травмах нижней конечности, контрактурах суставов, а также для профилактики контрактур и более быстрого восстановления движений в неповрежденных суставах после снятия гипсовых повязок. Целесообразно назначать работу на ножной швейной машине для восстановления функций и нормализации тонуса при парезах стопы в результате поражения периферических нервов нижних конечностей ’.
Основными задачами при занятиях на ножной машине являются: 1) увеличение амплитуды движений; 2) нормализация мышечного тонуса; 3) равномерное увеличение силы мышц-разгибателей и сгибателей голени. Параллельно с этим улучшаются крово- и лим- фоток, процессы регенерации, тканевого обмена, а также увеличиваются сила и тонус четырехглавой мышцы бедра (создаются условия для работы ее в изометрическом режиме).
Методики занятия определяются в зависимости от поставленной задачи.
Если амплитуда движений в голеностопном суставе мала и работа на машине одной больной ногой невозможна (маховик должен вращаться в одном направлении), то необходимо начинать работу с помощью здоровой ноги, предварительно закрепив больную ногу так, чтобы пе было отставания ее от площади опоры.
Через 5—7 занятий, когда становится возможной работа одной больной ногой, необходимо, чтобы работа больной ногой производилась с постепенным увеличением времени непрерывной работы с параллельным освоением шитья. После освоения машины можно приступать к плановому шитью. Шитье способствует одновременно и повышению тонуса, и развитию силы мышц, и повышению эмоционального настроения больного.
1 Методика применения ножной швейной машины в процессе 1еабилитацпп разработана в Сестрорецком центре реабилитации ;. А. Литвяковой.
Для улучшения разгибания или сгибания стопы следует использовать подставки, начиная с 2 см с постепенным увеличением ее толщины.
Для увеличения угла разгибания стоны подставку ставят под носок, а для увеличения угла сгибания — под пятку. Следует иметь подставки различной толщины — от 2 до 8 см.
Улучшение силовых показателей определяется по времени, в течение которого больной может работать одной ногой с заданной скоростью до появления усталости. Показателем усталости будет или поворот маховика в обратную сторону или уменьшение скорости, или остановка работы. Время работы — от 2 мин вначале до 10 мин и более у травматологических больных перед выпиской.
При парезах стопы применяется такая же методика, но при этом необходимо строго дозировать нагрузку.
С работой на ножной машине желательно совмещать тепловые процедуры (электрогрелка, парафин). Занятия также показаны в первые дни после снятия гипса.
Профессиональная трудотерапия обеспечивает восстановление утраченных или ослабленных в результате травмы или болезни профессиональных навыков и проводится на заключительном этапе трудовой реабилитации.
Если все предшествующее лечение (медикаментозное, оперативное, физиофункциональное и т. д.) положило начало восстановлению профессиональных навыков, то применение профессиональной трудотерапии завершает их восстановление. Это достигается упорной целенаправленной тренировкой с использованием трудовых операций, специфичных для прежней профессии больного. Тренировка производится на том технологическом оборудовании, на котором больной трудился до болезни (токарные, слесарные станки, швейные машины, пилы и т. п.). С этой же целью используется работа с различными инструментами.
Учитывая ограниченные возможности в технологическом оснащении мастерских отделений трудотерапии, а также разнообразие профессий, центры реа- билитации обеспечивают профессиональную трудоте-
рапию только в пределах своих возможностей. Эта возможность определяется профилем мастерских отделения трудотерапии, наличием в них оборудования.
Те же мероприятия проводятся в реабилитационных поликлиниках. Наиболее полно восстановление профессиональных навыков, а также переобучение и обучение новой профессии возможно в условиях отделений реабилитации при медсанчастях промышленных предприятий, которые оснащаются оборудованием применительно к специфике предприятия.
В стационарных и поликлинических центрах реабилитации вопросы медицинской реабилитации решаются в полном обьеме, а профессиональной — большей частью в пределах восстановления трудоспособности или профориентации. Пофессиональная реабилитация с широким применением профессиональной трудотерапии обеспечивается специальными предприятиями, комбинатами и учреждениями системы социального обеспечения. По условиям труда и технологии эти производства приспособлены для людей с различными заболеваниями и физическими недостатками. На специализированных предприятиях для инвалидов или лиц, требующих временного трудоустройства, создаются льготные условия труда (сокращенный рабочий день, дополнительное время отдыха во время работы и т. п.).
Для инвалидов устанавливаются специальные приспособления, рабочие протезы, облегчающие труд и расширяющие возможности применения их труда В ряде случаев используется надомный труд.
Профессиональное обучение инвалидов (обучение новой профессии или переобучение) также организуется органами социального обеспечения. Для этого существует широкая сеть специальных учебных заведений (техникумы, профтехучилища, различные курсы и т. п.).
В выборе новой профессии человеку, утратившему возможность выполнять прежнюю работу, обязан помочь трудотерапевт реабилитационного центра совместно с другими специалистами, принимающими участие в реабили гании больною (лечащий врач, со- циоло1, эксперт и т. д.).
Центры реабилитации устанавливают связь с органами социального обеспечения, промышленными предприятиями, общественными организациями по решению трудоустройства инвалидов по завершению восстановительного лечения. Связующим звеном между ними является социологическая служба центра реабилитации (социолог, медицинская сестра по социологической помощи, юрист).
Занятия в отелении трудотерапии проводятся групповым методом (по 10—15 человек в группе). Группы комплектуются медицинскими сестрами в соответствии с режимом, видом труда, режимом воздействия.
Методика проведения занятий основывается на схеме, предложенной А. Ф. Каптелиным *.
Подготовительный период:
подготовка рабочего места и материалов для работы (10—15 мин);
инструктаж (до 10 мин).
Основной период: выполнение главной части намеченной работы (20—60 мин).
Заключительный период: подведение итогов работы — сдача продукции, инвентаря, уборка рабочего места (10—15 мин).
Согласно этой схеме, в основной части занятий выполняется работа соответственно назначенному режиму и виду труда, а в заключительной — проверяется качество работы и подводятся итоги. Затем больной убирает рабочее место и под руководством медицинской сестры выполняет ряд упражнений, преимущественно на расслабление. Особенностью занятий трудотерапии является обязательное проведение вводных упражнений перед работой и упражнений, ускоряющих отдых работавших мышц. Особенно необходимо проведение подготовительных и заключительных упражнений у неврологических больных. При выраженных поражениях мышц и суставов на подготовку нервно-мышечного аппарата к выполнению заданных движений может уходить 60—70 % времени всего занятия.
Каптелин А. Ф., Ласская Л. А., Голубкова Р. М. Трудотерапия при последствиях повреждений верхних конечностей. Методические рекомендации. М., 1973.
1. Занятия больных в кабинете бытовой реабилитации
Особо важное место занимает система обучения самообслуживанию больных с нарушением элементарных двигательных функций конечностей, что чаще всего наблюдается у больных с церебральными и спинальными двигательными нарушениями после инсульта, травмы, инфекции, а также после хирургического вмешательства на головном и спинном мозге.
Занятия необходимо начинать с момента поступления больного в отделение. Для тренировки используются специальные приспособления (передвижные столы, дуги, балканские рамы, бытовые предметы, стационарные и передвижные учебно-тренировочные стенды с систематизированным набором бытовых приспособлений, расположенных в порядке постепенного усложнения движений, выполняемых кистью и пальцами). Непосредственно в отделении для больных, передвигающихся с помощью вспомогательных средств (коляски, аппараты, костыли, палки), сделаны приспособления в ванных, туалетах, над кроватями.
На более поздних стадиях, когда больной становится мобильным, бытовые навыки восстанавливаются на занятиях в специально созданном кабинете бытовой реабилитации (рис. 1).
В кабинете бытовой реабилитации занятия проводятся ежедневно малыми группами (5—7 человек), а с тяжелыми больными — индивидуально. Продолжительность занятий не должна превышать 30—45 мин
с перерывами для отдыха через каждые 15 мин. Кроме занятий в кабинете, каждый больной получает «домашнее задание» для самостоятельных тренировок в свободное от процедур время. На заключительном этапе, когда у больного максимально восстановлена способность обслуживать себя самостоятельно, тренировки вновь проводятся в отделении. В отделении центра реабилитации создаются условия, близкие к домашним. Больной привлекается к полному или частичному самообслуживанию (застилает постель, убирает тумбочку, участвует в раздаче пищи, самостоятельно производит утренний или вечерний туалет и т. п.). Все это он выполняет систематически, под контролем постовой медицинской сестры, которая следит за состоянием, настроением больного, качеством выполняемой работы.
Для контроля за ходом восстановления навыков самообслуживания целесообразно оценивать их в баллах ’.
Оценка самообслуживания в баллах
БаллыСостояние функций
О — больной в вынужденном положении, совершенно не может себя обслуживать, нуждается в постоянном уходе.
— больной может передвигаться с помощью ортопедических приспособлений, преимущественно в помещении, обслуживает себя частично с помощью здоровой конечности, нуждается в постоянном уходе
— больной может самостоятельно передвигаться, используя ортопедические приспособления, и выполнять основные операции по самообслуживанию нс только с помощью здоровой, но и с помощью больной конечности Частично нуждается в постороннем уходе.
— больной передвигается самостоятельно, быстро утомляется, использует ортопедические приспособления, возможен умеренный болевой синдром. Самообслуживание почти полное. Активные функции больной конечности в ограниченном объеме
— больной передвигается без ортопедических приспособлений. Самообслуживание полное, но в несколько замедленном темпе.
— полное восстановление всех нарушенных функций и устранение имеющихся расстройств, возвращение к прежнему труду.
Принципы оценки разработаны проф. Т. Д Демиденко.
Кабинет бытовой реабилитации необходимо оснащать с учетом решаемых задач.
В нем должны быть все необходимые предметы, которыми пользуется человек в домашних условиях: наборы столовых предметов (тарелки, ложки, вилки, ножи, стаканы, чайники, графины, кастрюли, сковороды), бытовые (перчатки, пуговицы, ремни, иглы, щетки, телефоны, будильник), хозяйственные, прикладные предметы (конструктор, счеты, пластилин, пишущая машинка, детское пианино и т. п.), а также предметы личной гигиены (расческа, мыло, зубная щетка, мочалка, полотенце). Кроме этого, необходимо иметь специальные аппараты, учебно-тренировочные стенды.
Время, затраченное человеком на выполнение любой операции, нетрудно определить и использовать как оптимальную величину, к которой должен стремиться больной. Медицинская сестра должна уделять особое внимание качеству выполнения движения. Если больной при пользовании ложкой проливает воду, то обучение продолжается до тех пор, пока он не научится не проливать воду. В дальнейшем занятия могут проводиться с использованием различных сюжетов, имитирующих поведение больного в повседневной жизни, с использованием различных предметов, имеющихся в кабинете бытовой реабилитации, например: 1) собраться и сходить в магазин за покупками; 2) приготовить простое блюдо; 3) постирать белье; 4) собраться в театр.
Роль медицинской сестры в выполнении этого раздела является весьма ответственной. Обучение бытовым навыкам проводится специально подготовленной медицинской сестрой при помощи постовых сестер. Для последовательного обучения больного различным дифференцированным по сложности действиям в сфере самообслуживания, а также для регистрации качества их выполнения рекомендуется использовать «Тест социально-бытовой активности», разработанный Т. Д. Демиденко, Р. И. Львовой *.
Демиденко Т. Д., Гольдблат Ю. В. Руководство для среднего медицинского персонала неврологического реабилитационного отделения. Л., 1977.
Этот тест охватывает все бытовые операции: утренний туалет, одевание, прием нищи, пользование различными предметами домашнего обихода, легкую домашнюю работу, передвижение, пользование общественным транспортом и др.
Большое значение имеют различные приспособления, упрощающие самообслуживание инвалида, в ряде случаев изготавливаемые самими больными.
Правильно организованная система лечебного труда при восстановительном лечении способствует полноценной социальной и трудовой реабилитации больных.
Абсолютными противопоказаниями для назначения трудотерапии являются: 1) острые лихорадочные заболевания; 2) острые периоды гнойных ран; 3) септические состояния; 4) анаэробная инфекция; 5) кау- залгия.
Относительными противопоказаниями являются: 1) обострение основного или сопутствующего заболевания; 2) наличие нефиксированных ложных суставов; 3) гнойные обширные раны в период, требующий покоя; 4) субфебрилитет различного происхождения; 5) контакты с инфекционными больными.
Медицинская сестра обязана следить за состоянием больных и в случае выявления симптомов, запрещающих участие больного в выполнении трудовых операций, отстранить больного от занятия и сообщить об этом врачу.
Выполнение программы реабилитационных мероприятий лежит на обязанности среднего медицинского персонала. В каждой мастерской должна работать медицинская сестра. В ее задачи входит подбор лечебных операций, контроль за целесообразным и правильным их выполнением. Необходимо добиваться, чтобы каждое движение было направлено на максимальную пользу и способствовало восстановлению утраченных или ослабленных функций, воздействовало на общее состояние больного и т. д. При этом особое внимание обращается на возможно полное восстановление функции руки как орудия труда.
Производственные вопросы решаются производственной группой сотрудников отделения (заведующий производством или старший инженер и мастера по
организации лечебного процесса в мастерских). Число должностей мастеров в отделении устанавливается из расчета по одному мастеру на каждую мастерскую. Кроме того, выделяются дополнительные должности: бухгалтер, кладовщик, рабочие-подсобники, которые подчиняются заведующему производством. В обязанности производственной группы входит приобретение сырья и полуфабрикатов, калькуляция готовых изделий. Мастер по организации трудового процесса инструктирует больных по гехнике безопасности, обучает их правильному и качественному изготовлению продукции, следит за нормой выработки. Главное в обучении трудовым навыкам — это терпеливое объяснение больным техники трудовых процессов. Работа не должна быть утомительной. Трудовой процесс необходимо чередовать с рациональным отдыхом. Если, по мнению мастера, больной не может дальше продолжать работу, то лучше его на этот день освободить. Для трудового процесса следует составлять графики на каждый день, с таким расчетом, чтобы ежедневно выполнялась какая-то его часть.
Медицинская сестра должна следить и за общим состоянием больных, их настроением, отношением к лечебной процедуре и регистрировать пульс, артериальное давление в ходе занятий трудотерапией. Кроме того, ведется наблюдение за поведением больного, отмечается его активность, заинтересованность в работе, утомляемость, степень участия пораженной конечности в рабочей операции, темп работы и точность ее выполнения. Эти показатели определяются в начале и в конце занятия. Для характеристики эффективности трудотерапии используются разные психофизиологические методы.
Медицинская сестра в ходе занятий разъясняет пользу лечебного труда в восстановлении здоровья, а также значение его для дальнейшей трудовой деятельности.
Организация лечебного процесса невозможна без соответствующей документации. Медицинская сестра ведет карту трудотерапии, содержащую краткие медицинские сведения, назначения врача и данные результатов наблюдений среднего медицинского персонала и мастеров.
Карта является основным документом и постоянно находится у медицинской сестры отделения трудотерапии.
Больному выдается процедурная карта, где в графе «Трудотерапия» врач указывает режим, вид труда, группу и время посещения занятий в отделении трудотерапии. Больной приносит процедурную карту на занятие. По окончании его медицинская сестра делает отметку о выполнении процедуры. Наличие процедурной карты позволяет лечащему врачу контролировать выполнение больным индивидуальной программы реабилитации.
Для облегчения контроля за восстановлением функций у больных целесообразно оценивать амплитуду движений в суставах пораженных конечностей в баллах (табл. 2).
Таблица 2
Оценка амплитуды движений (в градусах) н баллах
Суставы
Виды движений
Баллы
1
3
4
5
Плечевой
Отведение
18-20
45
90
135
180
Сгибание
18 - 20
45
90
135
180
Разгибание
4-5
10
20
30
40
Ротация
18-20
45
90
135
180
Локтевой
Сгибание -- разгибание
16—20
40
80
120
160
Лучезапястный
Сгибание - разгибание
16 — 20
40
30
120
160
Ротация предплечья
18-20
45
90
135
180
Тазобедренный
Сгибание
12 20
30
60
90
120
Отведение
4-5
10
20
30
40
Ротация
10
25
45
70 —
75
95
Коленный
Сгибание — разгибание
18-20
30-
35
65
95
130
Голеностопный
Сгибание — разгибание
6— 10
15
30
45
60
Приводим также шкалы оценки тонуса и силы мышц конечностей в баллах ’.
Оценка тонуса мышц в баллах
БаллыТонус мышц
О — динамическая контрактура (сопротивление мышц-аптагони- стов настолько велико, что исследующему не удается изменить положение сегмента конечности).
— резкое повышение тонуса мышц (прилагая максимальное усилие, исследующим добивается пассивного движения лишь в незначительном объеме).
— значительное повышение тонуса мышц (прилагая большое усилие, удается достичь лишь не более половины нормального объема пассивного движения в данном суставе).
— умеренная мышечная гипертония (сопротивление мышц-антагонистов позволяет осуществить лишь около 75 % полного объема данного пассивного движения в норме).
— небольшое увеличение сопротивления пассивному движению по сравнению с нормой и сопротивлением аналогичному движению противоположной конечности того же больного. Пассивные движения возможны в полном объеме.
5—нормальное сопротивление мышц при пассивном движении; отсутствие разболтанности сустава.
Оценка силы мышц в баллах
БаллыФункция мышц
О — активные движения отсутствуют.
I—активные движения отсутствуют, рука исследующего ощущает напряжение мышц.
— активные движения возможны с помощью исследующего или в облегченном исходном положении.
— самостоятельные активные движения, однако больной не может преодолеть даже небольшое сопротивление исследующего.
— самостоятельные активные движения с преодолением небольшого сопротивления исследующего.
— сила мышц поврежденной конечности равна силе мышц здоровой конечности.
Глава 2
ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ ПРИ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ
Психотерапевтическая деонтология— это совокупность принципов и правил поведения медицинских работников, преследующих цели до-
Демиденко Т. Д., Гольдблат Ю. В. Руководство для среднего медицинского персонала неврологического реабилитационного отделения. Л., 1977.
3333T. Н. Кукушкина и др.
33
33
стижения максимальной пользы в лечении и профилактике болезней.
«Деонтология» в буквальном переводе означает «наука о должном». Именно так с давних времен трактовалось значение высоких нравственных начал в работе медиков.
Психотерапевтическая деонтология зиждется па основе принципов медицинской психологии. Главной ее задачей является изучение личности (психических черт) больного человека (потребности, взгляды, интересы, настроение, эмоции, темперамент, способности, опыт, навыки, привычки и т. д.).
Медицинская психология рассматривает личность больного как элемент природной и социальной системы.
Биологические законы, которым подчиняется человеческий организм в условиях производственной деятельности, семейно-бытовой жизни, культурном и духовном обшении, проявляются в особой, свойственной только человеку, неповторимой форме. Формирование и проявление психических свойств здорового и больного человека неотделимо от общественных условий, в которых протекает его жизнь и деятельность.
Болезнь, даже если она протекает в легкой форме, меняет обычный образ жизни, грубо вторгается в привычное течение мыслен и чувств человека. Длительность болезненного процесса, сложность лечения, выраженная болезненная симптоматика при любом заболевании накладывает свой отпечаток на личность в целом. При любом заболевании, особенно тяжелом и длительном, человек страдает не только от болевых ощущений, но и от страха смерти, его всегда тревожат возможные последствия болезни. Этим объясняется появление невротических проявлений различной тяжести, что отрицательно влияет на течение основного процесса.. Глубина этих проявлений зависит от характера заболевания, его тяжести. Однако основой всех патологических проявлений являются особенности личности больного. Состояние психики изменяется, проходя определенные ступени, этапы в соответствии с изменением самой болезни. Изменение психических свойств личности больного зависит также от непрерывного взаимодействия больного с окружаю-
щим его миром, непрекращающегося потока внешней информации, которые воздействуют на психику, вызывают ответные реакции.
Как уже говорилось в предыдущей главе, основой реабилитации является комплексный подход к восстановительному лечению, предусматривающий в конечном итоге физическое выздоровление больного, а также решение многих социальных, трудовых и психологических проблем, которые ставит перед ним жизнь. Поэтому в программе реабилитации важно учитывать не только клинико-биологические особенности болезни и воздействовать на них, необходимо также изучать особенности личности человека до п в период болезни, особенности окружающей его среды, характер взаимоотношений на производстве, в семье, в кругу близких ему людей. Знание этих вопросов помогает осуществить индивидуальный психотерапевтический подход, избегать непродуманных, травмирующих психику больного поступков, укреплять веру в скорейшее выздоровление, поднимать его настроение.
Знание основных положений медицинской психологии помогает правильно организовать лечебный процесс с учетом индивидуальных личностных особенностей больного.
Психотерапия — это лечение, которое реализуется в процессе контакта медицинского персонала н больного. Как метод лечения психотерапия направлена на устранение болезненных расстройств путем перестройки отношений больного к тем или иным трудностям в своей жизни, являющимся причиной психогенных нарушений. При этом необходимо учитывать, что успех лечения тесно связан с особенностями реакции больного — или он борется с болезнью, не обращает на нее внимание, вытесняет ее, пли же полностью покоряется ей, становится ее рабом, или привыкает к ней, ищет в чей преимущества, преувеличивает ее.
Основные направления в работе психотерапевтической службы в условиях реабилитационного центра или отделения состоят из работы с больными, родственниками, персоналом и осуществляются в различных формах (индивидуальная, групповая,
массовая психотерапия). Кроме того, следует различать прямое и косвенное психотерапевтическое воздействие.
Прямое психотерапевтическое воздействие осуществляет врач в психотерапевтическом кабинете. Роль медицинской сестры в этом случае заключается в подготовке больных к занятиям психотерапией в соответствии с назначениями, сделанными в истории болезни. Медицинская сестра ведет учет посещений, наблюдает за физическим и психологическим состоянием и поведением больных после сеанса психотерапии. Эти наблюдения очень важны, так как помогают врачу планировать лечение.
Прямая психотерапия подразумевает использование специальных методик (внушение, убеждение и активизирующая психотерапия).
Применяя систему внушений и самовнушений по исправлению локального дефекта, например у постинсультных и спинальных больных, предусматривается воздействие на патологический мышечный тонус для его произвольного снижения, на силу, объем и координацию движений, восстановление чувствительности, уменьшение трофических расстройств, снятие болевого синдрома.
Индивидуальная патогенетическая и симптоматическая психотерапия направлена на устранение невротических проявлений.
Наряду с прямым специальным психотерапевтическим воздействием, осуществляемым психотерапевтом, большое значение имеет косвенная психотерапия, широко применяющаяся как в лечении больных, так и в работе с родственниками.
Методы косвенной психотерапии многообразны: это «малая» психотерапия или психотерапевтическая деонтология, библиотерапия, культуротерапия, музы- котерапия, терапия занятостью, лечение «средой» и т. д.
Косвенная психотерапия проводится всем коллективом реабилитационного центра: врачами отделений и кабинетов, педагогами-логопедами, библиотекарями, культработниками. Особая роль в проведении косвенной психотерапии принадлежит медицинским сестрам, работающим в отделении и находящимся в
более тесном общении с больными, их родственниками, товарищами по работе.
На этапе восстановительного лечения проводится лечение «средой», «занятостью», привлечение больного к культурным мероприятиям, чтению специально подобранной литературы. Эти мероприятия, относящиеся к приемам косвенной психотерапии, обычно проводятся в отделении, приближаются к больному. Одновременно проводится прямое воздействие путем индивидуальных или групповых занятий по определенным методикам в соответствии с имеющимися отклонениями психики.
На этапе реадаптации (приспособления больного к условиям внешней среды) необходимо добиться повышения социальной активности больного.
На этом этапе одного восстановления биологических нарушений недостаточно. Необходимо восстанавливать способность к самообслуживанию, а позже и профессиональные навыки, а в случае невозможности их полного восстановления прибегать к переобучению или обучению больных новой профессии.
На этапе восстановления социального статуса больного, его индивидуальной и общественной ценности главное значение приобретают социальные мероприятия, решаемые в основном социологической службой. Одновременно проводится психотерапия и поддерживающая биологическая терапия, направленные на дальнейшее укрепление сил организма, закрепление результатов по восстановлению функция, развитие навыков самообслуживания. В этом периоде заканчивается восстановление прежних профессиональных навыков или обучение новой профессии. Больной готовится из центра перейти к жизни в обычных условиях. В этот момент должны проводиться мероприятия, направленные на создание внешней обстановки, благоприятно воздействующей на психику больного. Важное значение имеет правильное отношение к больному окружающих (больных, родственников, медицинского персонала).
Как уже было сказано выше, при реабилитации больных большая роль принадлежит «малой» пси- хотерапиии, или психотерапевтической деонтологии. Это комплекс воздействия специально обученного
персонала на личность больного для мобилизации его компенсаторных возможностей. В этом ведущая роль принадлежит медицинской сестре, которая, являясь первым помощником врача, обязана владеть приемами «малой» психотерапии, умело применять их в работе с больным. В задачи «малой» психотерапии входит создание «психотерапевтического климата» в отделении, исключающего отрицательные раздражители и вместе с тем поднимающего у больных эмоциональный тонус, веру в эффективность лечения.
Реабилитационные центры для больных неврологического, нейрохирургического и ортопедотравматологического профиля, как правило, представляют собой многопрофильные стационары, в составе которых имеются отделения для больных с различными заболеваниями. В них сосредоточены больные с последствиями сосудистых и инфекционных заболеваний, черепно-мозговой травмы, больные с поражениями спинного мозга и заболеваниями периферической нервной системы. Выделяются отделения для больных с последствиями заболеваний и травм опорно-двигательного аппарата. В пределах каждого отделения размещены больные различного возраста, с различной тяжестью как основного заболевания, так и его осложнений. Наряду с больными, требующими постельного режима и постоянного ухода в связи с утратой навыков самообслуживания и функции движения, находятся больные, передвигающиеся свободно или с помощью ортопедических приспособлений, полностью себя обслуживающие. В уходе и лечении широко используются различные средства реабилитации, приспособления, облегчающие выполнение элементов самообслуживания и ухода. Каждый больной представляет собой личность со своими сомнениями, порой страхами, неуверенностью в себе. Перед медицинской сестрой отделения стоит задача создания таких условии в отделении, которые минимально травмировали бы психику больного. Большую роль здесь играет четкая организация работы в отделении, уютный интерьер, образцовое санитарное состояние, регулярное качественное лечебное питание. Немаловаж-
ное значение имеют правильные, нормальные взаимоотношения больных в каждой палате
Успех реабилитации в значительной степени зависит от условий среды, в которой она осуществляется Необходимо учитывать, что большую роль играют так называемые психотерапевтические режимы. Различают два основных типа режимов: 1) лечебно-охранительный и 2) лечебно-активирующий.
Лечебно-активирующий режим в реабилитационном отделении является ведущим. Здесь создается обстановка, аналогичная реальной жизненной среде Больной участвует в различных видах деятельности, что позволяет ему активно участвовать в жизни отделения. В реабилитационном отделении больной становится активным участником лечения и жизни коллектива. Важное значение имеют организация внутреннего распорядка, соблюдение назначенного врачом режима, поддержание строгой дисциплины, чистоты и порядка в палатах, забота о внешнем виде, личной гигиене больных. Медицинская сестра обязана содействовать ускорению адаптации больного к лечебно-активпрующему режиму, разъясняя особенности распорядка дня и правил поведения больных в реабилитационном отделении Однако v следует избегать перегрузок
Медицинская сестра направляет свои действия на повышение эффективности восстановительного лечения, разъясняет механизм действия того или иного лечебного фактора Для повышения заинтересованности в получении лечебных процедур она раскрывает перед больным реальные перспективы, на которые можно рассчитывать после лечения. Этим медицинская сестра добивается активного включения самого больного в рабочую программу. Программа реабилитационных мероприятий для каждого больного в реабилитационном отделении составляется лечебно- реабилитационной комиссией, в состав которой входят самые разнообразные специалисты: врач-физио- терапевт, специалист по лечебной физкультуре, психотерапевт, трудотерапевт, логопед, социолог, ортопед. В последующем осуществляется контроль за посещением больным лечебных кабинетов, фиксируется внимание на его состоянии, настроении, отношении
к проводимому лечению, особенно в период адаптации к новому режиму. Свои действия медицинская сестра подкрепляет вручением больному памятки-рекомендации, которые разрабатываются в реабилитационных отделениях для больных с различными заболеваниями. В них даются краткие сведения о характере заболевания, методах лечения и профилактике, о роли самого больного в реализации комплексного реабилитационного лечения. Так, медицинская сестра словом и делом подкрепляет любое воздействие (лекарственное, физическое, трудовое) для создания положительной реакции больного на данный вид лечения (метод психотерапевтического потенцирования). В ряде случаев психотерапевтическое воздействие подкрепляется назначением специальных средств (транквилизаторов, нейролептиков).
Большое психотерапевтическое значение имеет организация соревнования между больными в освоении трудовых навыков, выполнении гимнастических упражнений и т. п. При этом начинающим лечение больным целесообразно демонстрировать успехи, достигнутые в процессе реабилитации больными, заканчивающими курс.
Метод соревнования целесообразно применять при психотерапии занятостью. Терапия занятостью помогает больным отвлечься от мыслей о своем заболевании, стимулирует общение больных, способствует взаимопониманию.
Общеизвестно, что, помимо обязательной полезной деятельности, человеку присуща деятельность, в которой он реализует индивидуальные интересы и склонности. Эта деятельность осуществляется по свободному выбору и не является обязательной. Она может проявляться в самых разнообразных формах, носить как развлекательный, так и познавательный характер.
Терапию занятостью проводит медицинская сестра непосредственно в отделении. Для этого можно использовать свободное от процедур время 1—2 раза в неделю. В отделениях создаются кружки вязания, кройки и шитья, рисования, лепки, плетения и т. п. Так, в отделении для больных с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы имеет смысл
создавать кружки вязания, различных поделок, в отделении для спинальных больных— кружок кройки и шитья, лепки, рисования. Организация кружков способствует установлению контактов между больными, помогает улучшить настроение и является переходным этапом к трудотерапии или дополняет ее. Это имеет значение и для формирования интереса к новой для больного профессии на основе его склонностей, если по характеру заболевания он не может вернуться к прежней.
Среди многообразных потребностей человека важнейшее место занимает потребность в здоровой, гармоничной жизни. Болезни приносят человеку несчастье и тяжелые переживания, лишают права на подлинно человеческую жизнь, ограничивают свободу деятельности. Высокие требования к медику и в первую очередь к медицинской сестре, которая по роду своей деятельности всегда находится рядом с больным, связывались с выполнением профессионального долга.
Медицинская сестра должна быть отзывчива, способна установить дружеский контакт с больным. Поведение ее должно быть ровным, спокойным, внимательным. Важное место в вопросах общей психотерапии занимают взаимоотношения сестры и больного, которые должны основываться на нормальном контакте, обеспечивая полное доверие, искренность и откровенность. Небрежность в обращении с больным, неосторожно произнесенная реплика порой являются источником возникновения отрицательных эмоций, нередко с тяжелыми последствиями, которые трудно устранимы. Поэтому необходимо постоянно помнить о том, что больной — это прежде всего личность. Он доверяет медицинскому персоналу, и любое неосторожное слово может ухудшить его состояние, способствовать появлению невротических реакций. Необходимо укреплять веру больного в выздоровление, помочь ему справиться с тревогой, проявить заботу, внимание ко всему, что занимает больного.
Источником психогенпй могут явиться и такие моменты, как постоянное обсуждение больными своей болезни, симптоматики, качества лечения и т. п., что приводи! к неверным установкам, потере веры в
лечение, в свои силы. В подобных ситуациях медицинская сестра обязана проводить разъяснительную работу, а в сложных ситуациях — обратиться за помощью к врачу. Большое значение имеет оптимальный психологический климат в отделении, в палатах. Могут возникать конфликтные ситуации между больными. Медицинская сестра не имеет права оставаться в этих случаях посторонним наблюдателем. Она обязана вмешаться, смягчить конфликт.
Правильное понимание личности больного очень важно для нахождения правильного подхода к нему. Важно научиться различать разное отношение больных к болезни и в соответствии с этим определять тактику работы. Говоря об особенностях работы медицинской сестры в реабилитационном отделении, необходимо еще раз указать на один из основных принципов восстановительного лечения — обращение к личности больного. Понимание личности и характера больного, а отсюда понимание его отношения к своей болезни, к себе самому, своему месту в жизни является необходимым условием в выборе тактики медицинской сестры по отношению к больному.
Уже говорилось, что на медицинских сестер реабилитационных отделений ложится очень большая задача по коррекции отношений между больными в палате, отношения больного к лечению. Разумеется, что в реабилитационных отделениях должен быть отлажен лечебный процесс. От различных недостатков в работе, от несвоевременно сделанного укола, отсутствия лекарства для больного, нечеткого выполнения медицинским персоналом назначенной врачом процедуры, консультации зависит настроение, отношение больного к учреждению, персоналу, возникают сомнения в успехе лечения. К сожалению, у некоторых медицинских сестер встречаются факты отсутствия сопереживания (способности поставить себя на место другого). Настроение больных в отделении и палате можно формировать. Это может сделать медицинская сестра, если она не останется пассивным наблюдателем. Так, например, если она замечает, что больные какой-то палаты пассивны, малоподвижны, да еще среди них один или двое больных эмоционально неустойчивые, плаксивые, раздражительные, такую па-
лату надо взять под особое наблюдение; каждый раз, -заходя в нее, необходимо подбодрить пассивных больных, спросить о самочувствии, предложить им, если это необходимо, больше двигаться по палате, по отделению, внушить, что активные движения ведут к выздоровлению. Следует обратить внимание на достигнутые успехи, подбодрить больного («У вас сегодня уже лучше получается», «Научились сами застегивать пуговицу», «Сегодня лучше выглядите» и т. д.). Конечно, медицинская сестра должна знать состояние и функциональные возможности больных своего поста. Приглашая больного для выполнения процедуры, необходимо обратиться к нему по имени и отчеству. Если медсестра забыла, как зовут больного, лучше преждевременно заглянуть в историю болезни, чем проявить невнимательность.
Все лечебно-диагностические процедуры и исследования должны выполняться своевременно, неприятные и болезненные процедуры лучше проводить в отдельном кабинете, снимая или смягчая боль, уменьшая страх. Конечно, это требует сосредоточенного внимания, ио такой подход имеет лучшие результаты
Задачей медицинской сестры реабилитационного отделения является установление человеческих отношений со всеми больными своего поста, что является основой «лечебной среды». Если мнительный, пассивный человек попадает в палату, где между больными существуют доброжелательные отношения, где люди заняты посильными и активными занятиями (например, вяжут, рисуют, экспериментируют, мастерят), то он тоже невольно включается в эти занятия, отвлекается от болезненных переживаний и свою собственную болезнь начинает оценивать по-другому.
В психотерапевтической деонтологии большое значение имеют деловые, товарищеские взаимоотношения между врачами, медицинскими сестрами и персоналом отделения.
В достижении этой цели важное значение приобретает так называемый принцип партнерства (М. М. Кабанов) ',т.е. тесное содружество и взаимное
1 Кабанов М. М. Основные принципы реабилитации психически больных — В кн : Реабилитация психически больных Л . 1971, с. 11—18.
доверие между больным, с одной стороны, и врачом, младшим и средним медицинским персоналом и специалистами по восстановительной терапии — с другой. Их совместные усилия должны быть направлены на борьбу за восстановление здоровья. Постоянно находясь рядом с больным, медицинская сестра чаще других встречается с его родственниками, друзьями, товарищами по работе, навещающими больных в отделении. При встречах с ними необходимо установить контакт, способствовать созданию благоприятного климата в семье, на производстве, куда предстоит вернуться больному после завершения лечения.
Чрезвычайно важен вопрос о внешности, опрятности медицинской сестры. Внешний вид является одним из требований профессионального долга. О внешности и поведении медицинского работника известны многочисленные высказывания писателей, ученых. Все мы помним слова А. П. Чехова: «В человеке должно быть все прекрасно: и лицо, и одежда, и душа, и мысли».
К средствам и приемам психотерапевтической деонтологии следует отнести юридические вопросы о правах и обязанностях медицинской сестры, которые она обязана строго выполнять (сохранять врачебную тайну, оказывать первую неотложную медицинскую помощь в дороге, на улице, в иных общественных местах и на дому). Врачи и другие медицинские работники не вправе разглашать ставшие им известными в силу исполнения профессиональных обязанностей сведения о болезни, интимной и семейной сторонах жизни больного. Медицинская сестра обязана сохранять тайну относительно сведений, касающихся больного, если разглашение их может причинить моральную травму, ухудшить его состояние, за исключением тех случаев, когда под угрозу ставятся здоровье и жизнь других людей или наносится ущерб государственным интересам.
К косвенным методам психотерапии относится ку л ьту р от е р а п и я. Решая задачи, поставленные реабилитационным лечением, совершенно недостаточно исцелить человека от физических недугов, чтобы с полным правом считать его здоровым человеком. Для здорового человека характерны не только физи-
ческое здоровье, но и духовный мир, отношение к жизни, к людям, поэтому культуротерапевтическпе мероприятия в реабилитационном учреждении должны оказывать влияние на общее состояние и настроение человека. Больные в этом случае выступают не пассивными зрителями, а активными участниками в культурно-воспитательной работе (проведение дискуссий, лекций, бесед, просмотр кино, телепередач, чтение художественной литературы и т. д.).
При планировании культурно-массовых мероприятий необходимо стремиться к тематическому подбору материала (кинофильмов, художественной литературы, лекций, музыкальных вечеров и т. д.). Желательно иметь картотеку фильмов, художественной литературы с целенаправленной тематикой, с жизнеутверждающим содержанием, знакомство с которыми способствовало бы появлению у больных положительных эмоций, влияющих на настроение и способствующих успешной реабилитации. Таким образом, психотерапия является средством, способствующим созданию соответствующей атмосферы или «психотерапевтического климата», на фоне которого проводятся другие виды лечения.
Глава 3
ОСНОВЫ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ЦЕНТРА
В реабилитационном центре перед медицинским персоналом стоит очень ответственная задача — возвратить человеку здоровье и вернуть его к нормальной жизни в обществе. Решение этой задачи немыслимо без подготовленных кадров средних медицинских работников, имеющих знания по основам реабилитации, психотерапевтической деонтологии, обладающих высокими нравственными качествами.
В связи с особенностями решаемых задач штаты центров реабилитации отличаются от штатов обычных стационаров. Так, например, предусмотрены
штатные должности медицинских сестер по социологической помощи больным, трудотерапии и др. В мастерских отделения трудотерапии, кроме медицинских сестер, осуществляющих контроль за лечением, установлены должности инструкторов по труду, на которых возлагается ответственность за производственный процесс В центре реабилитации, по сравнению с больницами общего профиля, значительно увеличено количество медицинских сестер трудотерапии, массажистов, методистов по лечебной физкультуре со средним образованием. Желательно, чтобы каждая медицинская сестра отделения физиотерапии была обучена работе в разных кабинетах (светолечения, электрофореза лекарственных веществ, импульсной терапии, озокерито-парафинолечения, грязелечения, лечебных ванн, душей и т. д.); массажисты должны владеть всеми видами массажа (подводный, общий, точечный, пневмомассаж и др.). Специалистов со средним образованием следует закреплять за отделениями определенного профиля, это способствует более глубокому освоению лечебных методик и приобретению практических навыков в работе с больными. Однако периодически медицинских сестер следует направлять в другие по профилю отделения для освоения смежных специальностей. Эю обеспечивает взаимозаменяемость, что положительно сказывается на организации лечебного процесса
Для обеспечения работы кабинетов электроэнцефалографии, электромиографии, биомеханики, динамометрии и тонометрии, исследования функции сердечно-сосудистой системы в каждом из них должна работать медицинская сестра, имеющая знания и владеющая навыками функционального исследования.
Работа постовых медицинских сестер в реабилитационных отделениях имеет свою специфику. Медицинские сестры отделений обязаны владеть основами многих дисциплин (трудотерапии, лечебной физкультуры, массажа, знать основы медицинской психологии в элементы малой психотерапии). Это необходимо для обеспечения контроля за выполнением больными самостоятельных заданий. В их обязанности входит организация трудозанятости и создание нор-
мального психотерапевтического климата в отделении, в палатах.
Непременным условием успешного лечения является четкое выполнение персоналом своих функциональных обязанностей.
В отделении медицинская сестра имеет общие обязанности, характерные для любого стационара: инъекции, измерение температуры тела, наложение повязок, компрессов, постановку банок, горчичников, пиявок, измерение артериального давления. Медицинская сестра проводит наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы, цветом кожных покровов, чистотой тела, функцией органов дыхания, пищеварения, мочеотделения. Она наблюдает за чистотой и порядком в отделении, соблюдением режима в палатах, тишиной, соблюдением не только больными, но и посетителями правил внутреннего распорядка, за прогулками больных на открытом воздухе. В отделении реабилитации медицинская сестра выполняет и новые дополнительные, более сложные функции, расширяется круг ее обязанностей. Здесь важна постоянная оценка медицинской сестрой психосоматического состояния больного, его отношения к лечению, медицинскому персоналу, соседям по палате, предписанному режиму. Больным необходимо разъяснять значение всех процедур, получаемых в центре, а также особенности восстановительных отделений, где наряду с лечебно-охранительным вводится лечебно- активпрующий режим, приближенный к условиям обычной жизни больного до травмы или заболевания, самообслуживание больных в отделениях, в том числе и уборка кроватей, тумбочек, палат по назначению лечащего врача. В восстановительных отделениях больные ряд заданий по лечебной гимнастике выполняют на отделениях.
Под наблюдением медицинской сестры отделения проводится утренняя гимнастика (гигиеническая), самостоятельные занятия больных лечебной гимнастикой во второй половине дня после освоения упражнений с методистом Л ФК, самомассаж.
Особое значение в отделениях реабилитации имеет создание положительного психотерапевтического климата, который в большей степени зависит от
средних медицинских работников. Здесь нужно обратить внимание на необходимость внимательного, приветливого отношения к больным, соблюдения требований медицинской деонтологии в отношении к больным и между собой, формирование общения в группах больных (организация трудозанятости, культурного досуга, необходимость опрятного аккуратного внешнего вида медицинской сестры). Выполнение характерных реабилитационных функций требует установления психологического контакта медицинских сестер с больными, более тесного, чем в общесоматических стационарах, что связано с определенными трудностями объективного и субъективного характера и обусловливает сложность работы в реабилитационных отделениях.
Медицинская сестра поста непосредственно подчиняется старшей медицинской сестре отделения, ординатору отделения, а в его отсутствие — дежурному врачу больницы.
По всем вопросам, не предусмотренным функциональными обязанностями, она руководствуется распоряжениями ординатора отделения и старшей медицинской сестры.
Медицинская сестра поста отвечает за соблюдение больными правил внутреннего распорядка, режима дня и личной гигиены; за соблюдение санитарно-гигиенического режима в палатах, душевых, санитарных узлах и других подсобных помещениях; за соблюдение лечебно-охранительного и лечебно-акти- вирующего режима в отделении; за выполнение больными всех лечебных процедур, согласно истории болезни и процедурному листу больного. Распоряжения палатной медсестры обязательны для младшего медицинского персонала и больных.
Медицинская сестра поста обязана:
при вступлении на дежурство обходить и принимать больных, особенно требующих наблюдения за их состоянием и при выполнении назначений, принимать на ответственное хранение все медицинское имущество поста, расписываться в журнале передачи дежурств, вести соответствующую медицинскую документацию. Покидать пост медсестра может только после передачи его сменяющей медицинской сестре;
присутствовать при обходе больных врачами лечебно-реабилитационой комиссии, ординатором или дежурным врачом, сообщать сведения о состоянии больного, получать указания по дальнейшей работе с больными;
записывать все врачебные назначения в «Лист назначений» и в «Процедурную карту больного», своевременно направлять больных на процедуры или проводить их в палате;
осуществлять уход за больными, а также кормление больных, находящихся на постельном режиме;
принимать вновь прибывших больных, проверять качество санитарной обработки, размещать их в палатах и знакомить с правилами внутреннего распорядка, личной гигиеной и режимом дня;
обо всех случаях ухудшения состояния больного или появления у него тревожных признаков (нарушение психики, признаки инфекционного заболевания и т. д.) немедленно сообщать ординатору отделения или дежурному врачу;
совместно с медицинской сестрой по бытовой реабилитации и методистом ио лечебной физкультуре проводить тренировку по восстановлению у больных навыков самообслуживания и функции движения;
в свободное от процедур время контролировать качество выполнения больными заданий по лечебной физкультуре, самомассажа и т. д„ организовать занятия по трудозанятости в отделении, участие больных в культурно-массовых мероприятиях (просмотр телевизора, кинофильмов, прослушивание лекций и бесед, спортивные соревнования и др.);
в назначенное время измерять больным температуру тела и брать анализы для направления в лабораторию, своевременно получать результаты исследований и передавать их ординатору;
составлять требования в аптеку на назначенные больным лекарства и передавать их старшей сестре; получать у старшей медицинской сестры необходимые медикаменты, материалы и предметы ухода за больными;
составлять порционные требования, руководствуясь назначениями врача, передавать их старшей сестре.
Медицинская сестра отделения трудотерапии подчиняется старшей медицинской сестре этого отделения и отвечает за строгое выполнение назначений врача в осуществлении трудовых процессов, а также за состояние аптечек неотложной помощи в обслуживаемых мастерских.
Медицинская сестра отделения трудотерапии обязана:
организовывать занятия по трудотерапии и осуществлять медицинский контроль в процессе их проведения в мастерской и на других объектах;
следить за правильностью выполнения процедуры во время занятий, совместно с инструктором по труду подбирать наиболее рациональные приемы труда, выбирать необходимые приспособления к инструментам, рабочие позы;
вести учет посещаемости и выполнения процедур больными;
совместно с инструктором по труду участвовать в присвоении квалификации больным по окончании курса трудотерапии;
отстранять от занятий и сопровождать на прием к врачу нуждающихся во внеплановых осмотрах (в связи с ухудшением состояния, невозможностью выполнения заданной работы);
представлять врачу медицинскую карточку - больных, назначенных на выписку пли повторный осмотр;
совместно с инструктором по труду осуществлять подготовку рабочих мест к приему процедур больными;
контролировать и обеспечивать профилактику г производственного травматизма в обслуживаемых мастерских;
присутствовать при инструктаже больных по технике безопасности на рабочем месте;
следить за соблюдением больными правил техники безопасности и поведения в отделении;
оказывать первую помощь при несчастных случаях в мастерской или отделении;
проводить санитарно-просветительную работу по профилю трудотерапии;
вести учет эффективности процедур трудотерапии в обслуживаемых мастерских и лечебных отделениях.
Медицинская сестра по социологической помощи назначается из числа медицинских сестер, имеющих подготовку по основам организации социологической помощи инвалидам, психотерапевтическим и физио- функциональным методам восстановительного лечения (ЛФК, массаж, трудотерапия и др.). Медицинская сестра ио социологической помощи подчиняется социологу центра реабилитации и действует по его указанию.
Медицинская сестра социологической помощи обязана:
разъяснять больным и родственникам основные положения и законодательства по социальному обеспечению, правам и льготам инвалидов;
изучать социальное окружение больных в палате, быту, на производстве; полученные данные фиксировать в социологической карте больного, докладывать их социологу;
оказывать влияние на разрешение конфликтных социальных проблем путем индивидуальных бесед с больными, родственниками, представителями администрации по месту работы, учебы больного и т. д.;
выезжать в организации, предприятия, учебные заведения для решения конкретных вопросов по социологической помощи больным и инвалидам;
изучать жилищно-бытовые условия больного и инвалида, характер внутрисемейных отношений, давать советы по изготовлению и оснащению жилья специальными приспособлениями, облегчающими инвалиду самообслуживание или уход за ним, по организации рабочего места для надомного труда п т. д.;
осуществлять подготовку больных к занятиям у социолога по социально-психологическим проблемам; вести учет занятий;
организовывать консультации с юристом, экспертом и другими специалистами центра реабилитации по социально-правовой помощи;
поддерживать связь с ортопедическими предприятиями и организациями социального обеспечения по оформлению заявок на изготовление временных и постоянных протезов, приспособлений к ним, ортопедических аппаратов, специальных средств передвижения;
помогать социологу в деловой переписке с различными организациями, в оформлении направлений на ВТЭК, в специальные профессионально-технические училища при направлении инвалида на учебу и т. д.;
организовать занятия специалистов реабилитационного центра по обучению родственников приемам ухода за больными, методикам массажа, лечебной физкультуры для продолжения занятий с больным в домашних условиях.
Мастер трудовой мастерской подчиняется заведующему производством и отвечает за сохранность оборудования, инвентаря, инструментов на своем рабочем месте, за качество изготовляемой продукции, а также за соблюдение больными правил техники безопасности при их работе в мастерской.
Мастер трудовой мастерской обязан:
работать по ежедневному наряду, выполняя процессы, требующие высокой квалификации, и работы, не предусмотренные методиками трудотерапии, ио необходимые для выполнения заказа;
получать в кладовой заготовки, материал, инструменты и сдавать готовую продукцию, остатки неиспользованного материала, инструменты по окончании работы;
вести учет изготовленной продукции и отчитываться за нее перед заведующим производством;
при необходимости направлять работу больных, доводя ее до требуемых стандартов;
изготовлять образцы продукции;
проводить инструктаж больных по технике безопасности перед допуском их к работе в мастерской, оформляя это записью в соответствующем журнале;
строго соблюдать санитарно-гигиенический режим в мастерской.
Применение в реабилитационном процессе разнообразных физиофункциональных средств, трудотерапии, психотерапии и использование при этом оригинальных приспособлений, средств, методик, а также решение вопросов социальной реабилитации требует от средних медицинских работников разнообразных знаний, широкого кругозора и практических навыков.
Желательно, чтобы на последнем курсе медицинского училища студентки, желающие после завершения учебы работать в центре реабилитации, в течение последнего семестра факультативно осваивали соответствующие специальности (медицинских сестер физиотерапии, трудотерапии, массажисток или методистов лечебной физкультуры и т. д.). По опыту работы Сестрорецкого центра реабилитации в период учебы студенткам медицинского училища полезно работать санитарками в отделениях и кабинетах центра. Это обеспечивает прочные знания и практические навыки по уходу за больными, а также овладение необходимыми методиками проведения лечебных процедур. Кроме того, после окончания учебы молодые медсестры большей частью оставались работать в тех же отделениях, и традиции коллектива центра становились нормой их трудовой жизни. В дальнейшем воспитание и профессиональная подготовка проводится по линии совета сестер, совета молодых специалистов и т. д.
Необходимым условием работы является постоянное улучшение культуры и качества обслуживания больных, повышение профессиональных знаний, воспитание у медицинских сестер высоких нравственных качеств, коммунистического отношения к труду. Непосредственно в отделениях следует проводить занятия по специальности в соответствии с профилем (травматология, нейрохирургия, неврология и т. д.).
Для дальнейшего углубления знаний по специальности и освоения новых методик медицинских сестер целесообразно направлять на рабочие места в научно-исследовательские институты, городской физкультурный диспансер или на постоянно действующие курсы усовершенствования медицинских сестер при управлениях здравоохранения.
В воспитании персонала и повышении их профессионального опыта большое значение имеет широко развернутое социалистическое соревнование. Следует организовывать соревнование между отделениями, кабинетами, постами. Кроме общебольничных, принимать обязательства коллективов отделений, а также индивидуальные обязательства. Одним из ведущих моментов в индивидуальных обязательствах является движение за освоение смежных специальностей и новых методик.
Постоянной организационной формой работы со средним медицинским персоналом является совет сестер. Вся деятельность совета сестер тесно связана с деятельностью совета молодых специалистов, школой передового опыта, школами коммунистического труда, советом наставников Советом сестер проводятся всевозможные рейды, контролируется выписка и хранение медикаментов на отделениях, обслуживание больных в вечернее и ночное время, практикуются проверки работы отделений с последующим разбором на заседаниях совета.
На ежемесячных общебольничных конференциях медицинских сестер следует разбирать актуальные вопросы теоретической и клинической медицины. Целесообразно ежегодно проводить читательские конференции по материалам журнала «Медицинская сестра», научно-практические конференции, на которых представляется материал, обобщающий опыт работы медицинских сестер различных отделений, кабинетов, служб (например, на темы: «Функциональные методы лечения», «Использование специального оборудования при реабилитации спинальных больных», «Особенности лечения и ухода за больными в условиях многопрофильного реабилитационного центра» и т. п.). При этом необходимо, чтобы подготовкой материалов занимались непосредственно средние медицинские работники. Знакомство с новинками медицинской литературы по заданной теме и написание реферата обогащает их знания, значительно расширяет кругозор, воспитывает умение анализировать свою деятельность. Одновременно опыт работы лучших медицинских сестер и отделений
становится достоянием всего коллектива средних медицинских работников больницы
Одной из форм повышения профессионального мастерства являются проводимые в больнице конкурсы на звание «Лучший по профессии». Совет сестер должен постоянно совершенствовать формы проведения конкурсов. Конкурс желательно проводить в три тура (сначала по отделениям, затем по корпусам, и победители конкурсов корпусов выходят на общебольничный конкурс), что обеспечивает большое число участников. Каждая медицинская сестра, прини мающая участие в конкурсе, заполняет анкету, в которой указывает, где и как повышает свой идейно- политический уровень, деловую квалификацию, какие смежные специальности и методики она освоила за время работы в центре, как участвует в общественной жизни коллектива. Данные анкеты учитываются при подведении итогов конкурса. Для участников 2-го и 3-го туров определяются домашние задания: 1) подготовить доклад по проблеме реабилитации и конспект представить в жюри, 2) оформить санитарный листок пли газету и представить в жюри, 3) подготовить номер художественной самодеятельности силами отделения.
Приказом по больнице создается жюри конкурса из наиболее опытных и авторитетных врачей и медицинских сестер. Конкурсы обычно привлекают большое количество болельщиков не только из числа средних медицинских работников, но и врачей, и проходят всегда как большой праздник. Вопросы, задаваемые соревнующимся, касаются проблем неотложной помощи, различных разделов реабилитации, знания основных этапов развития советского здравоохранения, а также истории города, культуры, искусства и т. п. Участие в таком конкурсе требует от медицинских сестер основательной подготовки.
Победителям заключительного тура конкурса вручается вымпел и грамота, за 2-е и 3-е места — грамоты, а всем участникам заключительного тура—-памятные сувениры.
Целесообразно проводить «Посвящение в профессию» медицинских сестер, только что окончивших медицинское училище. Посвящение должно проходить
в торжественной обстановке. Ветераны труда, войны, наставники в своих выступлениях знакомят молодое пополнение с лучшими традициями больницы, делятся своим богатым опытом. Молодые медицинские сестры дают клятву верности своей профессии.
Процесс вхождения новичка в коллектив сложен, часто довольно труден. При этом большое значение имеет широко развернутое в больнице движение наставничества. Опытные медицинские сестры должны передавать свой богатый опыт и накопленные знания молодежи, оказывать практическую помощь в освоении профессии медицинской сестры, приобщать к общественной жизни коллектива, интересоваться тем, как девушки решают проблему свободного времени, учить молодежь честно жить и добросовестно трудиться, воспитывать любовь к избранной профессии.
Большая роль в идеологическом, нравственном и профессиональном воспитании медицинских работников среднего звена принадлежат школам коммунистического труда и молодежно-комсомольским кружкам, где, наряду с изучением основ марксистско-ленинской теории, текущей политики, актуальных вопросов, проводятся занятия на медицинские темы, которые увязываются с задачами коллектива реабилитационного центра и больницы в целом, пропагандируется опыт работы лучших медицинских сестер, отделений, кабинетов. Такое комплексное воспитание, направленное на повышение специальных знаний, идеологической убежденности, способствует улучшению нравственных качеств у людей, посвятивших свою жизнь самой гуманной профессии на земле — профессии медицинского работника.
Глава 4
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО
АППАРАТА
Травматизм — серьезная медико-социальная проблема нашего времени. Среди причин летальности травмы занимают 3-е место, уступая лишь сердечнососудистым и онкологическим заболеваниям, а у лиц
молодого возраста являются ведущей причиной. В последние десятилетия отмечается утяжеление травм, рост множественных и сочетанных повреждений среди наиболее трудоспособного контингента населения.
Исследования показывают, что наиболее многочисленной группой больных, нуждающихся в комплексном восстановительном лечении, являются больные с последствиями травм опорно-двигательного аппарата. Среди этих больных, как показал наш опыт, свыше 90% составляют больные с изолированными повреждениями позвоночника, таза, нижних и верхних конечностей и около 10 %—с множественными повреждениями опорно-двигательного аппарата.
Основные сведения по строению опорно-двигательного аппарата хорошо изложены в соответствующих учебниках анатомии, однако для понимания назначения различных методик лечения в стационарном центре реабилитации здесь необходимо осветить процессы восстановления костной ткани после повреждения, а также осложнения, встречающиеся при этом.
После травмы в месте перелома в результате повреждения сосудов кости и окружающих мягких тканей макроскопически определяется более или менее обширная гематома. В первые 4—5 дней кровь в гематоме остается в жидком состоянии, смешиваясь с серозным экссудатом, к 10—12-му дню она свертывается. Около обоих отломков к этому времени можно обнаружить мягкую грануляционную ткань, которая охватывает отломки в виде футляра, способствуя их соединению, проникает в костномозговой канал. При нормальном течении консолидации перелома грануляционная ткань постепенно превращается в фиброзную, с 12—14-го дня прочность соединения отломков возрастает. В фиброзной ткани местами начинают появляться очаги кальцификации. К 40-му дню почти вся новообразованная ткань напоминает разреженную кость, становится твердой, заметно более прочной. Затем происходит ее отграничение от окружающих тканей и концентрация вокруг отломков, она покрывается надкостницей, начинает формироваться костномозговой канал. Эта новообразованная ткань в месте перелома называется костной мозолью.
Микроскопически в первые часы после перелома определяются форменные элементы крови, которые начинают разрушаться к 4-му дню К 7-му дню на периферии начинает появляться множество соединительнотканных элементов с ядрами (фибробластов), которые постепенно выполняют всю гематому. Во всех участках перелома (надкостница, гаверсовы каналы, костный мозг), наряду с прорастанием сгустка соединительной тканью, происходит частичное разрушение (резорбция) концов сломанной кости, новообразование сосудов, проникающих в фиброзную массу. Затем рост костной мозоли продолжается, и к 30-му дню она достигает наибольшего размера. Одновременно продолжается резорбция гематомы, замещение гематомы и детрита молодой соединительной тканью. Для этого этапа (20—25 дней) наиболее характерен переход соединительной ткани мозоли в костеподобный (остеоидный) вид. Особенно активно в этом процессе участвует надкостница, образуя периостальную мозоль. Эндостальная мозоль за счет эндоста, костного мозга и гаверсовых каналов образуется медленнее и обычно слабее периостальной. К этому сроку формируется так называемая первичная костная мозоль. Последний этап восстановления кости — оссификация костной мозоли и образование новой кости — зависит от многих общих и местных факторов и вследствие этого различен по срокам даже при аналогичных переломах у разных больных. В этот период в области перелома происходит срастание отслоенных мышц с костью, восстанавливается надкостница, начинается формирование новой кости, аналогичной по структуре и функции обычной кости.
Сроки образования полноценной костной мозоли зависят от многих общих и местных факторов. Общее состояние организма человека как до травмы, так и при срастании перелома (восстановительный период) оказывает существенное влияние на процессы регенерации. Происходят общие изменения в организме в виде нарушений белкового и минерального обмена, нейрососудистых расстройств Возраст больного (у детей восстановительная способность тканей значительно выше, чем у лиц пожилого возраста), функциональное состояние гормональной системы,
наличие сопутствующих острых и хронических заболеваний, питание больного сказываются на восстановительных процессах. Улучшению мозолеобразования способствует богатая минеральными солями и витаминами пища. Большое содержание жиров, углеводов в пище может привести к нарушению процесса восстановления кости, разрежению костной структуры мозоли.
На процессах мозолеобразования существенно сказываются локализация и вид перелома, кровоснабжение кости, наличие или отсутствие значительных мышечных групп, особенности строения кости, множественность повреждений, развитие воспалительных явлений, внедрение мягких тканей между отломками (интерпозиция) и др.
Под воздействием различных неблагоприятных факторов (общего и местного характера) возможны отклонения в процессе формирования обычной костной мозоли — замедленное сращение, образование ложного сустава, оссификация мягких тканей и др. Часть больных с подобными осложнениями поступает и в травматологические восстановительные отделения.
Замедленное сращение переломов и образование ложных суставов являются одними из наиболее сложных проблем в травматологии. Эти осложнения часто приводят к инвалидизации больных, лечение таких осложнений сложно и не всегда эффективно. Замедленное сращение и образование ложных суставов чаще встречается при огнестрельных и открытых переломах, чем вследствие механических травм и закрытых переломов. Зависит это и от локализации перелома (эти осложнения чаще встречаются при переломах средней трети плечевой кости, шейки бедрен ной кости, нижней трети большеберцовой кости, костей предплечья). Механическими причинами этих осложнений являются дефекты костной ткани (при огнестрельных переломах), неправильное сопоставление отломков, интерпозиция мягких тканей, неполноценная иммобилизация, ошибки при операции остеосинтеза (грубая травматизация тканей и особенно надкостницы, нерациональный остеосинтез, недостаточная иммобилизация в послеоперационном периоде).
Трофическими причинами являются присоединение инфекции, рефлекторные трофические расстройства из-за повреждения концевых нервных ветвей и рецепторов, нарушения обмена веществ (особенно кальция, фосфора, авитаминозы), сосудистая недостаточность вследствие топографического расположения кровеносных сосудов (шейка бедренной кости, ладьевидная кость), рентгеновское облучение, вызывающее угнетение процесса костеобразования.
Другим отклонением от обычного образования костной мозоли является оссификация мягких тканей. Оссификаты могут быть различных размеров и образовываться почти во всех тканях человека (мышцах, сухожилиях, связках, суставной капсуле, рубцово измененной коже и др.). Посттравматические оссификаты могут служить причинами таких осложнений, препятствующих восстановлению функции, как контрактуры и анкилозы суставов, атрофии и снижение силы мышц, нарушения кровообращения и функции нервов. Посттравматические оссификации чаще встречаются после вывихов, при ушибах, разрывах мышц и сухожилий, переломах. Оссификация околосуставных тканей (параартрикулярная оссификация) наиболее часто встречается после вывихов в локтевом суставе в силу особенностей анатомического строения его (хорошее кровоснабжение этой области, плотное прилегание плечевой мышцы и частое повреждение ее при травме с образованием обширной гематомы), но может встречаться и после вывихов в тазобедренном, коленном и плечевом суставах. В диагностикеХпосттравматических оссификации ведущим является рентгенологическое исследование. Рентгенологические признаки начинают выявляться к концу 3-й и четко—к 6—8-й неделе после травмы. Разновидностью посттравматических оссификатов является оссифицирующая гематома.
Основные мероприятия, применяемые в условиях стационарного центра реабилитации для профилактики и лечения этих и других осложнений, будут изложены ниже.
Методы лечения переломов разделяют на две основные группы—консервативные и оперативные. Оперативные методы часто сочетаются с консерватив-
ными и дополняют друг друга. Консервативные и оперативные методы лечения специфичны и применяются в основном на предыдущем, раннем, этапе лечения в отделениях неотложной травматологии или травмпунктах.
Консервативные методы широко используются при лечении травм опорно-двигательного аппарата и при правильном применении дают хорошие результаты. Выделяют два основных направления — фиксацию и лечение постоянным вытяжением. К средствам фиксации и защитным повязкам относятся гипсовые но вязки, гипсовые и быстротвердеющие пластмассовые шины, деревянные и металлические шины, марлевые, лейкопластырные, эластичные бинты и др. Основной среди средств фиксации остается гипсовая повязка, принципы наложения которой разработал выдающийся русский хирург Н. И. Пирогов.
Метод постоянного вытяжения также продолжает оставаться одним из основных в лечении переломов. Целью вытяжения является сопоставление отломков и удержание их до наступления прочной консолидации. Скелетное вытяжение, действуя непосредственно на кость, обеспечивает значительную силу тяги при относительно небольших грузах. Скелетное вытяжение осуществляется при помощи спицы, проводимой через кость под местной анестезией ручной или электрической дрелью. Спица закрепляется и натягивается в дуге, к которой подвешивается груз. Типичные места проведения спиц на нижних конечностях— это область над мыщелками бедра, бугристость большеберцовой кости, пяточная кость. Реже спица проводится через большой вертел бедренной кости и лодыжки. На верхней конечности спица обычно проводится через локтевой отросток. Накожное лейкопластырное вытяжение применяется значительно реже. Знание типичных мест проведения спиц при скелетном вытяжении необходимо медсестре восстановительного отделения, так как иногда у больных в период лечения в центре реабилитации наблюдаются признаки воспаления в этих областях. При наличии признаков «спицевого» остеомиелита назначается интенсивное противовоспалительное лечение.
В травматологических отделениях реабилитации значительную часть составляют больные после различных оперативных методов лечения переломов или других последствий травм опорно-двигательного аппарата.
На костях проводятся следующие основные операции: остеотомия (рассечение кости); остеосинтез (соединение костных отломков различными способами); резекция кости; пересадка кости; ампутация. Основные операции, проводимые на суставах: артротомия (вскрытие сустава); иссечение суставной сумки; пластика сумочно-связочного аппарата; резекция сустава; артродез (искусственное замыкание сустава); артролиз, артропластика (восстановление подвижности в анкилозированном суставе). Основные операции на мышцах и сухожилиях: миолиз и те- нолиз (освобождение мышц и сухожилий из рубцов); миотомия и теиотомия (рассечение мышц, сухожилий); тенодез (фиксация сухожилия).
Из всех этих операций наиболее широко применяется остеосинтез, так как в ряде случаев он дает наилучшие результаты при лечении переломов. Показаниями к оперативному лечению служат переломы с интерпозицией мягких тканей, отрывные переломы с расхождением отломков, при сдавлении или ущемлении отломками крупных нервных стволов или сосудов, при невозможности вправления и удержания отломков консервативными методами, при неправильно срастающихся переломах и др. Обычно для фиксации сопоставленных отломков применяют металлические стержни, гвозди, винты, пластины, спицы, проволоку, костные трансплантаты, пластмассовые фиксаторы.
За.последние 10—12 лет в СССР широкое распространение получило новое направление в лечении переломов — в неочаговый чрескостпый остеосинтез аппаратами Илизарова, Гудушаури, Ткаченко, Волкова — Оганесяна и др. Особенно большую роль в развитии и совершенствовании этого метода сыграли работы известного советского травматолога, заслуженного врача РСФСР, заслуженного изобретателя РСФСР, профессора Г. А. Илизарова и возглавляемого им коллектива Курганского инсти-
тута экспериментальной и клинической ортопедии и травматологии. При наложении аппарата внеочаго- вого остеосинтеза операция непосредственно в месте перелома не производится, а чрескостно выше и ниже перелома проводятся перекрещивающиеся стальные спицы Киршнера, которые натягиваются и прочно закрепляются в кольцах. Число колец бывает различным (2—4), они жестко скрепляются между собой металлическими стержнями с резьбой. Регулируя тягу с помощью спиц и колец, добиваются точного сопоставления и устойчивой фиксации отломков. При необходимости проводится компрессия или дистракция отломков. Методы внеочагового чрес- костного остеосинтеза с помощью аппаратов удачно сочетают положительные стороны консервативного и оперативного методов лечения переломов. Во время операции максимально сохраняется целость сосудов костномозгового канала и мягких тканей, а отсутствие иммобилизации смежных суставов позволяет рано начинать полноценное восстановительное лечение. Ранняя функциональная нагрузка конечности при стабильной и жесткой фиксации отломков способствует восстановлению активной функции мышц, улучшению кровоснабжения кости, поддерживает активность формирования и перестройки костной мозоли, восстанавливает функцию суставов и всей конечности практически к моменту сращения перелома, снижаются общие сроки полной реабилитации больных с последствиями переломов костей конечностей.
Основные общие положения и принципы реабилитации сохраняются и для травматологических больных, но необходимо отметить и некоторые особенности. Большое влияние на конечный исход реабилитации и сокращение общих сроков нетрудоспособности оказывает правильная догоспитальная помощь (фельдшера здравпунктов, бригады скорой медицинской помощи), правильный выбор и технически грамотное выполнение оперативных и консервативных мероприятий при лечении травм опорнодвигательного аппарата в отделениях неотложной травматологии. Комплекс восстановительных мероприятий должен начинаться с первых дней после
травмы. После стихания болей со 2—5-го дня, наряду с медикаментозной терапией, проводятся лечебная физкультура, массаж, физиотерапевтические процедуры, психотерапевтическое воздействие на больного Необходимо соблюдать непрерывность, этапность и преемственность восстановительных мероприятий, комплексность применения средств восстановительного лечения для суммирования положительного эффекта от различных лечебных факторов Следует учитывать индивидуальные особенности пострадавшего (сопутствующие заболевания, состояние до травмы, профессия и т. д). Как уже отмечалось выше, в стационарные отделения реабилитации больные поступают как из стационаров на ранних сроках после травмы или оперативного лечения, так и из поликлиник и стационаров города после иммобилизации гипсовой повязкой Как при консервативном, так и при оперативном методах лечения больных с травмами опорно-двигательного аппарата в центре реабилитации условно можно выделить четыре периода: 1) иммобилизационный, 2) послеиммобилиза- ционный; 3) заключительный восстановительный; 4) период стойких остаточных явлений Длительность каждого периода зависит от вида, тяжести травмы, методов лечения, возникающих осложнений. По данным Сестрорецкого центра реабилитации, в сроки до 1 мес после травмы (в основном иммобилизационный период) поступает около 30%, до 2 мес (в основном иммобилизационный и послеиммобилизацпонный периоды)—около 25%, до 4 мес (послеиммобилиза- ционный и заключительный восстановительный периоды)— около 30% больных. После одного года поступает 8—10% больных—в основном инвалидов по последствиям травм опорно-двигательного аппарата (заключительный восстановительный период и период стойких остаточных явлений). В зависимости от сроков поступления и характера травм, возникающих осложнений назначается различный комплекс реабилитационных мероприятий для каждого контингента больных, соответственно меняются и задачи среднего медицинского персонала.
Необходимо сказать, что при лечении больных в травматологических отделениях реабилитации важ-
пую роль играет лечебно-реабилитационная комиссия, в состав которой, наряду с лечащим врачом и заведующим отделением, входят представители всех служб лечебной базы (врачи по лечебной физкультуре, физиотерапии, трудотерапии, психотерапии, социологической службы). На заседаниях и обходах комиссии планируется программа реабилитации, решаются все вопросы лечения каждого больного. Большое значение в успешной реабилитации травматологических больных имеют квалифицированные, всесторонне подготовленные по разделам реабилитации кадры средних медицинских работников, хорошо понимающих важность и необходимость восстановительного лечения.
У больных, поступивших в ранние сроки после травмы (иммобилизационный период), решаются вопросы преемственности с травматологическими стационарами и расширения арсенала средств восстановительного лечения.
Основными задачами лечения в центре реабилитации в этом периоде являются: общее воздействие на организм для стимуляции его защитных сил, поднятие общего психоэмоционального тонуса, профилактика пневмоний, тромбоэмболий, местные воздействия на поврежденную часть опорно-двигательного аппарата для стимуляции регенеративных процессов в поврежденных тканях, улучшения местного крово- и лимфо- тока, профилактики отеков, вторичного смещения отломков, мышечных атрофий, контрактур, остеопороза, развития невритов и др.
Широко применяются различные формы лечебной физкультуры — с первых дней общая гигиеническая и дыхательная гимнастика, придание поврежденной конечности возвышенного положения, движения в суставах неповрежденной конечности. Для профилактики контрактур и гипотрофии мышц поврежденной конечности используются изометрические напряжения мышц (длина мышцы не изменяется, а изменяется напряжение ее), 10—12 раз в течение одного занятия, по 15—20 занятий в течение дня. В первые дни изометрические напряжения по 2—3 с, с 3—4-го дня — по 5—7 с. Обучение изометрическим напряжениям начинается со здоровой конечности. Эти упражнения
6565з т. Н Кукушкина н др
65
65
2. Использование специальной разметки для обучения правильной ходьбе2. Использование специальной разметки для обучения правильной ходьбе3. Обучение правильной технике поворотов при ходьбе с помощью костылей3. Обучение правильной технике поворотов при ходьбе с помощью костылей
2. Использование специальной разметки для обучения правильной ходьбе
2. Использование специальной разметки для обучения правильной ходьбе
3. Обучение правильной технике поворотов при ходьбе с помощью костылей
3. Обучение правильной технике поворотов при ходьбе с помощью костылей
сочетаются с воображаемыми движениями в иммобилизованных суставах, вначале производятся движения здоровой конечностью, затем они мыслеппио повторяются в иммобилизованной конечности; необходимо следить за свободным спокойным дыханием у больного при занятиях лечебной гимнастикой.
Особое значение в этом периоде придается тренировке опорной функции поврежденной нижней конечности по методике, разработанной в ЛНИИТО имени Р. Р. Вредена I Основным средством для решения этой задачи является правильная ходьба с костылями. При этом определяется оптимальная величина осевого давления (силы), с которой больной должен опираться при ходьбе на поврежденную конечность в разные сроки иммобилизации гипсовой повязкой и после ее снятия. Для получения объектив-
Юрьев Л. В. Лечебная физическая культура при диафизарных переломах костей йнжиих конечностей. Методические рекомендации № 104. Л., 1972.
пых результатов величины осевой нагрузки используются весы «Здоровье». Сроки первого исследования опороспособиости поврежденной конечности и последующей тренировки ее опорной функции различны и зависят от локализации и характера перелома, примененного метода лечения.
Большое значение в этот период имеет обучение правильной ходьбе и поворотам с помощью костылей или трости (рис. 2, 3). Костыли пли трость используются для опоры, улучшения равновесия и уменьшения нагрузки на нижние конечности при ходьбе. Обычные подмышечные костыли имеют меняющуюся высоту, могут быть подогнаны больным разного роста. На каждом костыле или трости обязательно должен быть резиновый наконечник, который предохраняет от скольжения.
Подмышечную опору костылей для предохранения сосудов и нервов подмышечной области от давления и развития «костыльного» неврита необходимо обернуть пористой резиной или поролоном.
Каждому больному подбираются костыли соответственно росту, в положении стоя пли лежа. Плечевой пояс должен быть свободно опущен, измеряют расстояние от передней подмышечной складки до верхушки пятки, прибавляя к измеренной величине 2—3 см на каблук. Этому расстоянию соответствует вся длина костыля — от подмышечной опоры до наконечника; костыль обычно держат у грудной клетки, на 2—3 см под подмышечной складкой, конец костыля на 5—8 см впереди от середины стопы. Затем подбирают высоту ручки — при свободно опущенном плече, сгибании в локтевом суставе около 30°, пальцах, сжатых в кулак, ручка должна быть на уровне кулака.
Длина трости определяется в положении стоя. Берется расстояние от верхушки большого вертела бедра до пола, рука при ходьбе с тростью такой длины будет согнута в локтевом суставе под углом 30-40°.
Для ходьбы па костылях необходима достаточно развитая мускулатура плечевого пояса; техника ходьбы определяется для каждого больного индивидуально, соответственно повреждению опорно-двигательного
аппарата. Наиболее легкая и часто применяемая— это трехопорная походка при травме одной нижней конечности, когда больной из основного исходного положения, о котором говорилось при описании подбора костылей, переносит оба костыля немного вперед, затем, наклоняясь вперед и опираясь на костыли, передвигает обе ноги к костылям, опираясь на здоровую конечность. Со временем, дозируя нагрузку, начинают неполностью наступать и на поврежденную конечность. При освоении ходьбы на костылях больной может передвигаться трехопорной походкой, перенося нижние конечности махом тела, при этом увеличивается скорость передвижения.
При освоении ходьбы на костылях больного необходимо предупредить о внимательном отношении к этому виду передвижения, соблюдении осторожности, необходимости ежедневного осмотра костылей и своевременного устранения выявленных неисправностей, оценки состояния пола или поверхности, по которой передвигается больной, а также окружающей обстановки, так как покрытия могут быть скользкими, а недооценка окружающей обстановки (выступы, мебель, передвижение других больных) может привести к потере равновесия, повторным травмам.
Трость служит для частичной разгрузки поврежденной конечности, обычно трость держат в руке, противоположной стороне повреждения. При ходьбе больной выносит ее вперед совместно с поврежденной нижней конечностью. Подгонка костылей и трости для каждого больного, обучение правильной ходьбе и мерам предосторожности, контроль за состоянием костылей и трости входит в обязанности среднего медицинского персонала травматологических реабилитационных отделений.
Комплекс физиотерапевтических процедур, назначаемых в центре реабилитации в иммобилизационном периоде. Применяется УВЧ-терапия по поперечной методике в олиготермических дозах — 10—15 мин; курс лечения — 4—10 сеансов ежедневно или через день. Назначается также коротковолновая диатермия (кабель, диск), сила тока—150—160—180 мА, 15— 20 мин, курс лечения—10—15 процедур, ежедневно. Ультрафиолетовое облучение здоровых конечностей
применяется по сегментарным и рефлексогенным зонам, доза умеренно эритемная: 1-й день—1 биодоза, 2-й день — 2 биодозы, 3-й день —3 биодозы и т. д. до 4—5 дней. Процедуры проводят через один или два дня, всего 8—12 сеансов.
При выраженном болевом синдроме и раздражительности применяется электрофорез брома (гальванический воротник ио Щербаку). Бром вводится с катода в пояснично-крестцовой области, анод накладывается на воротниковую зону. Можно назначать электрофорез новокаина в рефлексогенных зонах. С 20—30-го дня после травмы или операции назначается электрофорез кальция и фосфора по методике Вермеля при наличии гипсовой повязки и по продольной методике после операции металлоостеосинте- за, сила тока — 10—15—20 мА, продолжительность процедуры — 20 мин.
Ежедневно или через день назначается массаж здоровой симметричной конечности и сегментарной зоны, при компрессионном переломе позвоночника — массаж мышц, расположенных вдоль позвоночника, применяют с конца первого — начала второго месяца после травмы, вначале с небольшой интенсивностью воздействия.
Психотерапия проводится с момента поступления больного в отделение в форме индивидуальных бесед врачей и медицинских сестер, психоневролога, психотерапевта и социолога центра реабилитации, для создания положительного и активного отношения больного к восстановительному лечению, обучению самообслуживанию, занятиям трудотерапией, для снятия функционально-невротических реакций. С больными проводятся групповые беседы о режиме, поведении, вредных привычках, при необходимости применяются специальные методы психотерапии. Одновременно с этим ведется восстановление утраченных навыков самообслуживания — надевание халата, пижамы, уборка кровати, тумбочки, действий, связанных с личной гигиеной, питанием и др., вначале в палате, затем в комнате бытовой реабилитации. Через 2—2’/г нед назначается трудотерапия с общето- низирующей и восстановительной целью в сборочной, швейной и слесарной мастерских, машинопись.
Медикаментозное лечение назначается в небольшом объеме по показаниям. Применяются седативные (натрия бромид, корвалол, триоксазин), противоги- стаминные (димедрол, пипольфен, тавегил) или оказывающие возбуждающее влияние на центральную нервную систему средства (настойка плодов лимонника, настойка аралии, экстракт элеутерококка, пантокрин), ненаркотические анальгетики (антипирин, анальгин, бутадиен, фенацетин), сердечно-сосудистые средства, поливитаминные препараты (таблетки «Пангексавит», «Декамевит», драже «Ундевит» и др), биогенные стимуляторы (экстракт алоэ, ФИБС, стекловидное тело).
У больных, поступающих на раннее восстановительное лечение в иммобилизационном периоде в гипсовых повязках, могут выявляться осложнения, которые должна хорошо знать медицинская сестра травматологического отделения и уметь вовремя принять меры к их профилактике.
Наиболее частые осложнения возникают вследствие давления гипсовой повязки на мягкие ткани конечностей при тугом наложении, недостаточном моделировании, неправильной фиксации конечности при наложении гипсовой повязки, от нарастающего отека мягких тканей при быстром расширении двигательного режима. При этом возникают расстройства кровообращения, сдавление нервных стволов, пролежни и даже некроз тканей. Больные жалуются на чувство сдавления, онемения, похолодания в конечности. При контрольных осмотрах прежде всего обращают внимание на состояние пальцев. Побледнение кожи, снижение местной температуры, чувствительности, активных движений пальцев указывают на развитие осложнений. Обычно вначале нарушается венозный отток в результате сдавления поверхностных вен кожи и подкожной клетчатки, затем могут присоединиться явления сдавления артериальных стволов и нервов. При появлении этих симптомов медицинская сестра должна срочно пригласить к больному лечащего или дежурного врача.
Первой помощью является придание конечности возвышенного положения — верхнюю конечность обычно укладывают на подушку или подвязывают к
раме, дуге; нижнюю конечность укладывают на нишу или поднимают ножной конец кровати с помощью специальных подставок.
При отсутствии эффекта от возвышенного положения конечности в течение 1 —1,5 ч гипсовую повязку целиком разрезают, края ее несколько раздвигают. После нормализации кровообращения и восстановления чувствительности повязку вновь укрепляют марлевыми бинтами.
Пролежни обычно развиваются в местах костных выступов, где слой мягких тканей небольшой (область пятки, тыла стопы, лодыжек, надмыщелков бедренной и плечевой костей, гребней подвздошных костей, крестца, а также в местах вмятин от пальцев, образовавшихся при наложении гипсовой повязки). При жалобах на боли в этих местах необходимо продольно разрезать повязку в этой части и отогнуть ее края для устранения сдавления. При уменьшении отека гипсовая повязка может стать свободной, не обеспечивать полноценной иммобилизации, может сломаться в области суставов — эти причины создают условия для вторичного смещения отломков. В этих случаях необходимо укрепить или сменить гипсовую повязку.
Различают лонгетные, лонгетно-циркулярные и циркулярные повязки. Разновидностями лонгетно- циркулярной и циркулярной повязок являются оконча- тые, мостовидные повязки и повязки с распоркой. Решение о наложении повторной гипсовой повязки принимает врач после обязательной рентгенограммы области перелома и выяснения степени выраженности костной мозоли. По показаниям в центре реабилитации циркулярную повязку заменяют на облегченную съемную лонгетную гипсовую повязку. Лонгета снимается при проведении массажа, физиотерапевтических процедур, лечебной физкультуры и затем вновь накладывается для профилактики повторных травм или вторичного смещения отломков. В условиях стационарного центра реабилитации шире применяется замена циркулярных повязок на глубокие лонгетные в более ранние сроки, чем в травмпунктах, так как больной находится под постоянным контролем врача и медицинской сестры и получает широкий комплекс процедур современного восстановительного лечения. При
наложении лонгеты необходимо соблюдать основные правила наложения гипсовой повязки при переломах (фиксировать как выше-, так и нижележащие по отношению к месту повреждения суставы). После повторного рентгенологического контроля (обычно через 2—3 нед) принимается решение о полном снятии гипсовой лонгеты.
Снятие гипсовой повязки бывает сложным и кропотливым делом и при несоблюдении определенных правил может привести к осложнениям в виде повреждения кожных покровов, а при слабой костной мозоли — и ко вторичному смещению отломков. Для разрезания гипсовой повязки применяют специальные инструменты (гипсовые ножницы, ножи, пилы). При снятии повязки с помощью ножниц необходимо отдавливать кожу нижней браншей ножниц, в местах близкого прилегания к коже кости, разрез обычно проводят в отдалении от этого места. Нижнюю браншу вводят под гипс на 1 —1,5 см, параллельно коже, и рассекают гипс, затем осторожно продвигают браншу дальше и постепенно разрезают всю повязку. При снятии повязки с помощью пилы вначале намечают линию разреза (например, карандашом), затем пилят по этой линии, углубляя щель. При достижении последних слоев повязки для защиты кожи обычно подкладывают шпатель и над ним разрезают гипсовые бинты. Можно раздвинуть предварительно перепиленные слои повязки гипсовыми щипцами, а последние слои повязки рассечь обычными ножницами. Для облегчения снятия повязки гипс по линии разреза можно смочить раствором хлорида натрия в воде. После рассечения края повязки широко раздвигают, осторожно производят извлечение конечности, которую поддерживает помощник. Длительное пребывание в повязке вызывает изменения кожного покрова. Кожа становится сухой, с ороговевшими эпидермальными чешуйками, появляется зуд. После снятия повязки рекомендуется применять теплые ванночки и осторожное мытье кожи с мылом, затем кожу высушивают мягкой тканью и смазывают вазелином или питательным кремом. Поверхностные ссадины обрабатывают раствором йода и накладывают стерильные повязки. Обычно через несколько дней
кожный покров принимает обычный вид, и можно начинать лечебный массаж и физиотерапевтические процедуры непосредственно па поврежденной конечности.
Редко встречаются другие осложнения — развитие гнойных затеков и флегмоны, анаэробной инфекции (иногда в местах наложения спиц при скелетном вытяжении). Признаками этих грозных осложнений являются боли в конечности, высокая температура тела, болезненность и увеличение регионарных лимфатических узлов, симптомы интоксикации, данные клинических анализов крови. Гипсовую повязку рассекают, лечение ведут по правилам гнойной хирургии в специализированных отделениях.
При больших гипсовых повязках (торакобрахи- альных, тазобедренных) малой подвижности и активности у ослабленных больных на этапе лечения в центре реабилитации встречаются легочные осложнения (пневмонии, ателектазы, плевриты). Для их профилактики, помимо горчичников, банок, отхаркивающих средств, широко применяют лечебную дыхательную гимнастику, активизацию больного, массаж грудной клетки, УФО, УВЧ-терапию, ингаляцию лекарственных веществ, кислорода.
Некоторой части больных среднего и пожилого возраста, поступающих в центр из травматологических отделений больниц, продолжают проведение антикоагулянтной терапии для профилактики тромбоэмболических осложнений, возможность которых у травматологических больных увеличивается с возрастом. Обычно применяют антикоагулянты непрямого действия (ацетилсалициловая кислота, фенилин). Медицинская сестра должна строго придерживаться схемы применения этих препаратов, знать о необходимости лабораторного исследования мочи (для выявления гематурии) и протромбина крови каждые 3—5 дней. При жалобах больного на появление красной мочи (макрогематурия) дача антикоагулянтов не производится и в известность срочно ставится лечащий или дежурный врач.
Лечение больных с аппаратами внеочагового, чрескостного остеосинтеза в условиях отделений реабилитации имеет свои особенности. При стабильной
фиксация перелома со второго дня после операции больные могут ходить с помощью костылей без нагрузки на поврежденную конечность. Для удержания стопы в правильном положении применяется стопо- держатель, который резиновыми тягами соединяется с проксимальным кольцом аппарата. С первых дней начинают движения в суставах поврежденной конечности. При отсутствии осложнений на 5—7-й день после операции больные могут поступать на восстановительное лечение в центр реабилитации. С этого времени они уже начинают ходить с дозированной нагрузкой на оперированную конечность, продолжается проведение упражнений в суставах конечности, назначаются механотерапия, рефлекторный и сегментарный массаж, «отсасывающий» массаж области, расположенной проксимальнее аппарата. Из физиотерапевтических процедур назначают УФО, УВЧ, электрофорез новокаина, дионина, кальция, фосфора, антибиотиков. Прокладки располагают внутри аппарата выше и ниже перелома, а при электрофорезе антибиотиков один из электродов накладывают непосредственно на рану. Возможен вариант расположения электродов выше и ниже аппарата, при этом увеличивают площадь прокладок до 100—200 см2, силу тока устанавливают соответственно площади прокладок, время процедуры — 15—20 мни.
Применяется трудотерапия с общетонизирующей и восстановительной целями.
Стабильность фиксации вследствие растяжения спиц может уменьшаться. Необходимо каждые 5—7 дней контролировать степень фиксации аппаратом, при необходимости врач осторожно восстанавливает степень натяжения спиц Контроль за состоянием мягких тканей вокруг спиц проводится ежедневно. Наиболее частым осложнением при применении аппаратов является локальное воспаление тканей вокруг спиц, в основном вследствие нарушения асептики в момент проведения спиц и в послеоперационном периоде, наличие движений отломков по спицам. Основными мерами профилактики этого осложнения в отделении реабилитации служат строгий контроль за качеством фиксации, уменьшение подвижности кожи вокруг спиц, строгое соблюдение асептики. Иногда прово-
дится обработка кожи вокруг спиц клеем БФ-6, препаратом «Церигель», но эти методы не получили широкого распространения. Обычно применяется орошение марлевых тампонов у мест входа и выхода спиц 70 % спиртом ежедневно, со сменой тампонов раз в 3—5 дней. Применение спирт-фурацилиновых орошений мы не рекомендуем из-за наблюдавшихся в ряде случаев дерматитов. В некоторых случаях марлевые тампоны вокруг спиц укрепляют бинтованием, на аппарат надевают матерчатый чехол.
Если воспаление возникло, то прежде всего надо натянуть ослабленные спицы Проводится курс направленной антибиотикотерапии путем ежедневного введения в мягкие ткани вокруг спицы растворов антибиотиков и смены салфеток вокруг спицы, смоченных растворами антибиотиков, к которым чувствительна микрофлора. При неэффективности лечения в течение 5 дней спицу удаляют, и воспалительный процесс обычно стихает, затем спицу проводят выше или ниже очага воспаления, натягивают и фиксируют в аппарате.
Из других осложнений встречается асептический некроз кости в области проведения спицы, причиной которого является, как правило, ожог кости в момент проведения спицы электродрелью. Выявляется это при рентгенологическом контроле. В подобных случаях после снятия аппарата на конечность накладывают циркулярную гипсовую повязку на 1—1,5 мес. При воспалении мягких тканей в области асептического некроза кости может возникнуть ограниченный остеомиелит, поэтому в подобных случаях удаляют спицу с последующим проведением ее в другом месте после стихания воспалительного процесса. При переломе одной из спиц, который иногда встречается к концу лечения при ходьбе в аппарате с почти полной нагрузкой, последняя удаляется, вопрос о введении новой спицы решается индивидуально в зависимости от степени консолидации перелома При выявлении смещения отломков в аппарате, которое наблюдается при неправильной центровке колец, а также неперпендикулярном оси кости проведении спиц, обычно смещение устраняют путем центрации колец или после проведения новых спиц.
О всех замеченных изменениях в положении аппарата или подозрениях на воспалительный процесс медицинская сестра должна ставить в известность лечащего врача.
Снятие аппарата внеочагового чрескостного остеосинтеза проводится в отделениях неотложной травматологии стационаров, где накладывался аппарат, или в операционной стационарного центра реабилитации. Решение о сроках снятия аппарата принимается по совокупности клинических и рентгенологических данных. При этом виде остеосинтеза создаются условия для первичного сращения перелома, когда костная мозоль на рентгенограммах минимальна по объему. Поэтому решающей является клиническая проверка на консолидацию, которая определяется при ослаблении гаек стержней во время операции снятия аппарата. При консолидации аппарат снимается, при подвижности в области перелома кольца вновь соединяются стержнями с необходимой компрессией для стабильной фиксации. При снятии аппарата необходимо соблюдать определенную последовательность — сначала снимают продольную компрессию путем отвинчивания гаек стержней, спицы освобождают из зажимов колец и аппарат снимают. Один конец спицы обрабатывают спиртовым раствором йода у кожи и перекусывают стерильными кусачками. Спицу удаляют за другой конец вращательными движениями. После удаления спиц накладывают спиртовые повязки. При наличии спиц с упорными площадками для боковой тяги эти спицы освобождают от зажимов в последнюю очередь. При оскольчатых переломах, фиксированных четырьмя кольцами, аппарат снимают постепенно. Вначале удаляют по одной спице из средних колец, затем через неделю снимают весь аппарат.
После снятия аппарата нагрузку на конечность необходимо дозировать и увеличивать постепенно, так, чтобы к концу первого или в начале второго месяца после снятия аппарата больной полностью нагружал конечность без костылей и трости. В отдельных случаях (оскольчатые, многооскольчатые переломы) после снятия аппарата накладывается гипсовая повязка на 1 —1,5 мес. Мы более подробно оста-
ловились на особенностях ухода и деталях снятия аппаратов внеочагового чрескостпого остеосинтеза в связи с тем, что этот метод лечения переломов почти не отражен в изданных для средних медицинских работников пособиях, а медицинским сестрам в практической работе все чаще приходится иметь дело с такими больными.
В послеиммобилизационном периоде основное внимание уделяют проблемам полного восстановления функций травмированной конечности (восстановление объема движений в суставах, опорной функции, силы мышц, нормализация нейрососудистых нарушений), полное восстановление самообслуживания, трудоспособности. В этом периоде выявляются осложнения, которые могут привести к удлинению сроков нетрудоспособности пострадавшего или к инвалидизации больного при недостаточно интенсивном и целенаправленном лечении в силу тяжести травмы. К ним относятся замедленная консолидация перелома и образование ложного сустава, контрактуры суставов, отеки, атрофии мышц, трофические нарушения кожных покровов, остеомиелит, невриты, остеопороз, оссификаты, развитие деформирующего артроза, неправильно сросшиеся переломы с нарушением оси или укорочением конечности.
В послеиммобилизационном периоде режим больных расширяется (II—III, III, IV). Дието-, психо- и культуротерапия остаются в основном в объеме им- мобилизациоиного периода при ранней реабилитации. Средства лечебной физкультуры, физиотерапии, трудотерапии значительно расширяются.
В комплекс средств лечебной физкультуры включаются специальные гимнастические упражнения без предметов и с предметами, упражнения, направленные на восстановление функции поврежденных или ранее иммобилизованных суставов. Целенаправленно применяются упражнения для укрепления мышц сводов стоп. Для восстановления подвижности в локтевом и плечевом суставах широко используют активные упражнения из облегченных исходных положений на скользящей поверхности с амплитудой движений в пределах, необходимых для легкого и безболезненного растяжения тканей, окружающих суставы.
4. Занятия с механоаппаратами маятникового типа
Особенно эффективны упражнения в теплой водной среде — ваннах, бассейне (гидрокипезотерапия). В конце лослеим мобилизационного и в заключительном восстановительном периоде широко применяется механотерапия на аппаратах маятникового типа с приставками для упражнений в лучезапястном, локтевом, плечевом суставах, супинации—пронации предплечья, упражнений в голеностопном, коленном суставах (рис. 4). Используется также аппарат «Здоровье» для восстановления подвижности в суставах и силы мышц верхних и нижних конечностей (рис. 5). При контрактурах суставов нижних конечностей используются упражненния на велостаиках (рис. 6), гимнастические упражнения, ходьба по лестнице, пандусу, перешагивание через предметы, имеющие различную высоту, лечение положением с использованием тяги через блочные устройства, для чего применяются различные аппараты.
В занятиях лечебной гимнастикой в этот период большое внимание придается восстановлению силы и выносливости мышц поврежденной конечности и особенно четьтрехглавой мышцы бедра, играющей большую роль в биомеханике ходьбы. Тренировка четырехглавого разгибателя голени осуществляется без
5. Занятия на аппарате «Здоровье»5. Занятия на аппарате «Здоровье»6. Занятия на велостанке6. Занятия на велостанке
5. Занятия на аппарате «Здоровье»
5. Занятия на аппарате «Здоровье»
6. Занятия на велостанке
6. Занятия на велостанке
нагрузки на поврежденную конечность. Для этого используется положение сидя, при котором удается более дифференцированно воздействовать па данную мышцу. Основой методики являются упражнения с отягощением и постепенно увеличивающимися грузами, которые кренятся на специальной мет а л л и- ч ее кой лонгете (рис. 7). Ее достоинством является то, что, например, для больных с переломами костей голени она обеспечивает надежную фиксацию области перелома. Прежде чем приступить к восстановлению силы и выносливости мышц, необходимо произвести динамометрию мышц здоровой и больной ноги (одноразовое поднятие максимального веса при полном разгибании коленного сустава). На первой тренировке выявляется также и величина груза, который больной может поднять поврежденной конечностью
1. Тренировка четырехглавой мышцы бедра с помощью металлической лонгеты с навесными грузами1. Тренировка четырехглавой мышцы бедра с помощью металлической лонгеты с навесными грузамиЮ раз подряд. Осуществляется это последовательно. Больной сидит на кушетке или стуле с ногой, согнутой в коленном суставе, под углом 90°. Вначале он производит Ю разгибаний в коленном суставе с грузом массой 0,5 кг. Затем в каждой новой попытке масса груза увеличивается на 0,5 кг. В последующие дни масса груза в начале и в конце занятия увеличивается на 0,5 кг. Например, если в первый день больной выполнял по I0 движений с грузом массой 0,5—1—1,5—2— 2,5 кг, то во второй день он должен начинать с груза I кг п закончить грузом 3 кг и т. д. При
1. Тренировка четырехглавой мышцы бедра с помощью металлической лонгеты с навесными грузами
1. Тренировка четырехглавой мышцы бедра с помощью металлической лонгеты с навесными грузами
выполнении упражнений необходимо каждый раз добиваться полного разгибания в коленном суставе и удерживать его в течение 5—7 с. Это обеспечивает максимальное воздействие на внутреннюю и наружную части четырехглавой мышцы бедра, где особенна заметна гипотрофия. При этом одновременно с мышцами бедра, выполняющими динамическую работу, укрепляются и мышцы голени.
Широко используются занятия в лечебном бассейне при температуре воды 32—36 °C (рис. 8). Во время этих занятий решаются вопросы восстановления функции суставов, улучшения тонуса гипотро- фированных мыши и т. д.
Проводится лечебная дозированная ходьба. При назначении ее учитывают возраст больного, реакцию поврежденной конечности на рекомендуемые нагрузки. При появлении болей, отечности, цианоза и т. д. либо уменьшают дистанцию проходимого пути, либо ходьбу с нагрузкой временно отменяют. Особое
8. Групповые занятия больных с последствиями травм нижних конечностей в бассейне
внимание во время ходьбы уделяют обучению и закреплению навыка правильной дозировки осевой нагрузки.
В послеиммобилизапиоином периоде у больных после консервативного и оперативного лечения (ме- таллоостеоспитез) в физиотерапевтическом отделении широко применяется комплекс различных процедур. Продолжается начатый в иммобилизационном периоде электрофорез кальция и фосфора (до 20—30 сеансов). Назначается ультразвук на область перелома (режим импульсный 0,2—0,4—0,6 Вт/см2, 5—7 мин, через день, курс—10—15 сеансов). Проводят парафино-озокеритовые аппликации на область перелома и ранее иммобилизованные суставы (температура 48—50°C, время — 30 мин), а также электростимуляцию ослабленных мышц, ванны общие и местные (соляно-хвойные, йодобромные, сероводородные, скипидарные) через день. Продолжают ручной массаж поврежденной конечности.
Травматологические больные в этом периоде активно занимаются в отделении трудотерапии. Задачи, цели и методики трудотерапии подробно изложены в предыдущей главе, здесь необходимо только отметить, что больным с травмами верхних конечностей и
9. Обучение ходьбе по неровной поверхности больного с последствиями травмы правой нижней конечности9. Обучение ходьбе по неровной поверхности больного с последствиями травмы правой нижней конечностимножественными переломами назначают занятия в комнате бытовой реабилитации для восстановления утраченных бытовых навыков и точных координационных движений, при выполнении специальных заданий, а также заданий па аппаратах-тренажерах, имитирующих различные трудовые процессы. Затем последовательно продолжают занятия в сборочной, слесарной, столярной, швейных мастерских с целенаправленным и преимущественным включением в трудовой процесс мышц и суставов травмированной конечности. При травмах нижних конечностей широко назначают занятия в швейной мастерской на ножных швейных маши
9. Обучение ходьбе по неровной поверхности больного с последствиями травмы правой нижней конечности
9. Обучение ходьбе по неровной поверхности больного с последствиями травмы правой нижней конечности
нах.
Используя имеющиеся в распоряжении современные средства восстановительного лечения, в реабилитационном процессе необходимо стремиться к тому, чтобы к концу послеиммобилнзационного периода, к моменту завершения образования костной мозоли и полного срастания перелома была практически восстановлена функция поврежденной конечности и завершена медицинская, социальная и профессиональная реабилитация больного.
В заключительный восстановительный период этому в ряде случаев препятствуют возникающие осложнения, выявляется необходимость лечения контрактур, атрофии мышц, отеков, деформирующего артроза и других осложнений с продолжением прежних и использованием новых средств лечебной физ-
культуры, физиотерапии, трудотерапии, оперативного и медикаментозного лечения, решения ряда социальных вопросов.
Показанием к назначению средств реабилитации заключительного восстановительного периода является полная консолидация переломов, установленная клинически и рентгенологически. У больных в этом периоде назначается режим IV—V, обычная лечебная диета. Занятия лечебной физкультурой продолжаются с возрастающей интенсивностью и увеличением нагрузок. Вводится ходьба по грунту, разным покрытиям (рис. 9), терренкур, бег. Применяются элементы спорта (игра в волейбол, броски в кольцо,настольный теннис, бадминтон), увеличиваются нагрузки при механотерапии, широко используется гидрокинезотера- пия. При контрактурах суставов из процедур физиотерапии продолжается применение тепловых процедур (озокерито-парафнновые и грязевые аппликации, различные общие и местные ванны, электрофорез иода и новокаина, лндазы, ронидазы, микроволновая терапия области сустава (аппарат «Луч-58» мощностью 40—60 Вт, по 10—12 мин ежедневно, 10—15 процедур). Присоединяется подводный массаж с температурой воды 36—37°, давлением 98—294 кПа (1—3 ат), назначается электростимуляция ослабленных мышц. Эффективен фонофорез гидрокортизона.
В комплексном восстановительном лечении больных с контрактурами суставов в некоторых случаях с 1974 г. применяется метод редрессации суставов под наркозом, который в настоящее время редко применяется в других лечебных учреждениях. В центре реабилитации имеется опыт проведения более 80 редрессаций при последствиях травмы опорно-двигательного аппарата.
Редрессация — это насильственное устранение контрактуры или деформации закрытым путем. Показанием к проведению этой манипуляции в отделении реабилитации служит наличие котрактуры суставов (в основном коленного) с умеренно выраженными внутри- и внесуставпыми сращениями, при сросшихся переломах, при неэффективности длительного консервативного лечения. Противопоказания для проведения редрессации — выраженный остеопороз костей
поврежденной конечности, явления тромбофлебита конечности, синовита в суставе, остеомиелита, воспалительные явления на коже, наличие синостозов 11 оссификации в области суставов, мощных параар- трикулярных спаек, составляющих плотный конгломерат, наличие слабой костной мозоли или несросше- гося перелома. Редрессация в наших отделениях проводится под фторотановым наркозом, премедикация обычная (на ночь — легкое снотворное, за 30 мни до наркоза — инъекции 1 мл 1% раствора промедола и 1 мл 0,1 % раствора атропина внутримышечно).
Реактивный отек и болевой синдром у больных после редрессации проходили в течение 3—10 дней под влиянием физиотерапевтических процедур (диадинамотерапия, ультразвук, фонофорез гидрокортизона). В первые сутки после редрессации при выраженном болевом синдроме назначались анальгетики, ходьба с костылями с дозированной нагрузкой на больную конечность в течение 2—5 дней. Наши наблюдения свидетельствуют о положительном эффекте редрессации в сочетании с комплексным восстановительным лечением. Для предупреждения возможных осложнений необходимо проводить тщательный отбор больных с учетом показаний и противопоказаний.
При отеках, лпмфостазе применяется следующий комплекс средств: УФО (эритемные дозы) ягодиц, бедер (3—4 биодозы через 1—2 дня). После УФО применяется «отсасывающий» массаж ягодиц, бедер. По мере ликвидации отека—массаж места повреждения. К массажу присоединяются парафино-озокеритовые аппликации (температура 45—50 °C ежедневно или через день, по 30 мин), грязевые аппликации (температура 38—42°C, по 15—20 мин). Теплолечение сочетают с электрофорезом лекарственных веществ: лидазы (электроды удлиненной формы, располагаются поперечно на голени, активный электрод— на задневнутренней поверхности, соединяется с анодом, второй электрод—на наружной поверхности, соединяется с катодом. Время воздействия — 20 мни, сила тока—10 мА, курс—12—15 процедур через день), трипсина в сочетании с сульфатом магния (активный электрод с трипсином по задневнутренней поверхности голени соединяется с катодом,
второй электрод с сульфатом магния на наружной поверхности соединяется с анодом. Время воздействия увеличивается постепенно от 15 до 45 мин, сила тока — 10—15 мА. Трипсин разводится 1—2% раствором гидрокарбопата натрия. При поражении верхней конечности активный электрод располагается на внутренней поверхности плеча, второй электрод— в межлопаточной области). При сочетанном лечении с парафино-озокеритотерапией сначала проводится тепловая процедура, после нее — электрофорез. При сочетании с грязевыми аппликациями электрофорез проводится через день. Электрофорез можно сочетать с электросветовой ванной. При этом сначала назначается электросветов а я ванна (15—20 мин), а после нее — электрофорез (ежедневно). Кроме того, применяют ультразвук местно и на рефлексогенные зоны и дарсонвализацию зоны, расположенной выше места травмы, по 5—7 мин, ежедневно или через день.
Для профилактики и лечения оссификации пара- артрикулярных тканей, что наиболее часто наблюдается после травм локтевого сустава, назначают щадящие активные упражнения лечебной гимнастики, электрофорез хлора, йода, лидазы, фонофорез гидрокортизона. Не применяют сильные тепловые процедуры и массаж этой области.
Одним из частых осложнений, наблюдаемых в этом периоде в травматологических отделениях реабилитации, у больных после внутри-и околосуставных переломов, ушибов суставов с явлениями гемартроза, повреждения связок, является развитие деформирующего артроза —дегенеративно-дистрофического поражения суставов, проявляющегося прежде всего дегенерацией суставного хряща. Хрящ теряет эластичность и структуру. Характерны боли при ходьбе, увеличение окружности сустава за счет костных разрастаний, местного отека тканей и выпота, ограничение движений, гипотрофия мышц. Наиболее часто это осложнение развивается после травм колейного и голеностопного суставов.
Для профилактики и лечения посттравматнческого деформирующего артроза применяется сочетание фо- иофореза гидрокортизона, ЛФК и массажа в комплексе с салицилатами и витаминотерапией (лечение
курсами по 1 — 1,5 мес). Из физиотерапевтических процедур применяют фонофорез гидрокортизона (непрерывный режим по лабильной методике, интенсивность— от 0,4 до 0,8 Вт/см, продолжительность — от 6 до 10 мин, курс—15 процедур, через день). По окончании процедуры — сеанс лечебной гимнастики и массажа по общепринятым методикам. Упражнения ЛФК проводятся систематически, ежедневно, в том числе самостоятельно, в положении разгрузки (сидя,лежа).
В заключительном восстановительном периоде в центр реабилитации в числе прочих больных поступает около 10% инвалидов II—Ill групп с последствиями травм опорно-двигательного аппарата. Среди них основную группу составляют больные с последствиями множественных переломов, с замедленной консолидацией, стойкими контрактурами суставов, укорочением конечности, что вызывает значительное нарушение функции опорно-двигательного аппарата и ведет к временном или стойкой утрате трудоспособности. Реабилитация этих больных направлена на максимально возможное восстановление функций, коррекцию и компенсацию нарушений функций опорно- двигательного аппарата, решение социальных вопросов. При неэффективности консервативного лечения в центре реабилитации обсуждается вопрос о показаниях к оперативному восстановительному лечению осложнений в специализированных высококвалифицированных травматологических отделениях.
Эффективное лечение больных с замедленной консолидацией переломов (отсутствие установленного клинически и рентгенологически полного сращения переломов в удвоенные средние сроки, необходимые для образования полноценной костной мозоли), как уже говорилось выше, составляет одну из труднейших проблем в травматологии. При этом осложнении в центре реабилитации осуществляется рентгенологический контроль за процессом консолидации, накладывается глубокая гипсовая лонгета или циркулярная гипсовая повязка для продолжения иммобилиза-
ции. Широко применяется лечебная дозированная ходьба с опорой на поврежденную конечность. Такая ходьба является важным трофическим фактором для улучшения срастания переломов. Назначаются лечебная гимнастика с активной работой мышц и массаж поврежденной конечности для улучшения кровоснабжения. Применяется поколачивание самим обльным места перелома деревянным молоточком (по Г. И. Турмеру). Из средств физиотерапии назначают грязевые аппликации на всю поврежденную конечность (температура 40—42 °C, 15—20 мин, ежедневно или через день, 12—15 процедур). Грязевые аппликации можно сочетать с электрофорезом кальция, который проводят непосредственно после аппликаций грязи. Применяется также электрофорез кальция и фосфора в сочетании с общим УФО, индуктотерапня, о чем уже говорилось ранее. При отсутствии эффекта от консервативного лечения ставятся показания к операции. Среди методов оперативного лечения замедленной консолидации и ложных суставов в настоящее время ведущим становится компрессионно-дистракционный метод с помощью аппаратов Илизарова.
При контрактурах суставов у инвалидов с последствиями травм опорно-двигательного аппарата широко проводится описанный выше комплекс восстановительных мероприятий. При неэффективности последних применяется оперативное лечение (наложение аппаратов Волкова—Оганесяна, миолиз, тенолиз, фасциотомия, артротомия и т. д. с последующим продолжением лечения в центре реабилитации).
При сросшихся переломах с укорочением нижней конечности, при травмах голеностопного сустава и костей стопы, развившемся плоскостопии вследствие перегрузки и ослабления мышц свода стопы назначается ортопедическое пособие в виде специальной ортопедической обуви, изготавливаемой на ортопедических предприятиях, или ношение стелек-супинато- ров. Для определения степени нарушений различных параметров ходьбы у больных с последствиями травм опорно-двигательного аппарата в центре реабилитации широко применяются исследования в лаборатории клинической биомеханики — раздельное взвешивание,
ихнография, сейсмография, подография (рис. 10). Эти исследования позволяют точно установить характер нарушений, целенаправленно назначать методики лечебной физкультуры для коррекции выявленных нарушений, следить за эффективностью этих занятий в динамике, подбирать необходимые ортопедические пособия.
Раздельное взвешивание производится для определения равномерности распределения веса тела па нижние конечности с помощью
ио. Иодография двух напольных весов «Здоровье».
Ихнография —это определение геометрических параметров шага (длина, ширина, угол разворота стопы по оставляемым следам на специальной дорожке).
Сейсмогафиц—это регистрация колебаний общего центра тяжести тела человека с помощью сейсмодатчика и записывающего устройства. Применяется для объективизации контроля за функциональным состоянием нижних конечностей при стоянии до и после лечения.
Подография производится для определения временных характеристик шага (время опоры на каждую стопу, неопорное время, двухопорное время, продолжительность шага, коэффициент хромоты) при ходьбе по специальной дорожке. Регистрация данных осуществляется записывающим устройством.
С помощью ортопедической обуви, изготавливаемой па предприятиях, можно корригировать различные последствия травм нижних конечностей. Корригирующие изменения каблука применяют при укорочении конечности и плоскостопии путем увеличения
высоты, повышения внутренней стороны каблука, удлинения его, перенесения несколько вперед. В обувь вкладывается стелька из пробки, пластических масс, различных видов резины. Стельки компенсируют неровности стопы, разгружают болезненные места, способствуют равномерному распределению нагрузки. На верхе обуви делают более жесткий задник, верх по бокам укрепляют жесткими берцами. При легкой степени плоскостопия обычно нет необходимости в ортопедической обуви, достаточно вкладных супинаторов из пробки, кожи, резины. Эти супинаторы обеспечивают рациональное распределение нагрузки по опорной поверхности стопы, но они не являются самым эффективным средством профилактики прогрессирования плоскостопия, необходимо продолжать ежедневное выполнение специальных упражнений для укрепления мышц свода стоп.
Практически у всех инвалидов, поступивших в заключительном восстановительном периоде, после лечения в центре реабилитации улучшаются показатели функции самообслуживания и передвижения, объема движений в суставах и силы мышц, ежегодно у части инвалидов снимается или рекомендуется досрочно снять группу инвалидности при освидетельствовании на ВТЭК, в связи с восстановлением их трудоспособности, иногда после тяжелейших травм опорно-двигательного аппарата.
Необходимо отметить особенности восстановительного лечения больных с последствиями множественных повреждений опорно-двигательного аппарата. Для успешной реабилитации эти больные требуют гораздо больших усилий от всех служб лечебной базы центра и персонала стационарных отделений. Как правило, это наиболее тяжелые больные в отделениях и среди них отмечается наибольший выход на инвалидность.
Наиболее часто в отделения центра реабилитации поступают больные с множественными переломами нижних конечностей, нижних конечностей и позвоночника, таза, нижних и верхних конечностей. Больные с множественными переломами поступают в отделения в более поздние сроки по сравнению с больными, имеющими изолированные переломы, в связи с необходимостью более длительного лечения в отделениях
неотложной травматологии. Методы лечения востром периоде травмы могут быть как консервативными, так и оперативными или сочетаться. Осложнения, которые описывались у больных с изолированными переломами, чаще могут встречаться в различных сочетаниях у больных с множественными переломами (осложнения от гипсовых повязок, оперативного лечения, контрактуры, отеки, атрофии мышц, замедленная консолидация, деформирующий артроз и т. д.). Комплексы методик ЛФК, физиотерапии, трудотерапии, социально-психологической реабилитации применяются с учетом локализации переломов, видов и сроков иммобилизации, возникших осложнений в тех же формах, что и при изолированных повреждениях. Однако необходимо принимать во внимание, что при множественных переломах чаще наблюдаются замедленная консолидация, удлинение сроков иммобилизации, взаимное отягощение травм, более значительные общие и местные нарушения в организме пострадавшего, значительное напряжение компенсаторных механизмов, удлинение сроков восстановительного лечения. Различные локализации травм у одного больного одновременно могут обусловливать применение методик иммобилизацион- ного, послеиммобилизационпого и заключительного восстановительного периодов.
Эти больные особенно нуждаются в легкоусвояемом белковом питании с большим содержанием витаминов, микроэлементов, ранней активизации, раннем начале реабилитационных мероприятий (активных и продолжительных занятий лечебной гимнастикой, различных видах массажа, расширенном комплексе физиотерапевтических процедур, восстановлении бытовых навыков и функции передвижения) для предупреждения тяжелых осложнений, которые в последующем могут привести к стойкому снижению трудоспособности. Следует отметить значительную роль среднего медицинского персонала при психотерапии для поддержания у больных веры в выздоровление, их настойчивости п целеустремленности в достижении благоприятного конечного результата.
В силу вышесказанного лечение каждого больного должно строиться по строго индивидуальной прог-
рамме, предусматривающей в ряде случаев повторные курсы стационарного восстановительного лечения в центре реабилитации. В последующем показано санаторно-курортное лечение в специализированных санаториях для больных с заболеваниями и последствиями травм опорно-двигательного аппарата с сероводородными, крепкими хлоридно-натриевыми, радоновыми пли термальными кремнистыми водами, а также грязевые курорты — Сестрорецкий курорт, Ке- мерн, Сериоводск, Усть-Качка, Сочи-Мацеета, Горячий Ключ, Чартак, Сергиевские минеральные воды и др.
В IV периоде (2—3 года и более после травмы) — периоде стойких остаточных последствий травм опорно-двигательного аппарата (контрактуры суставов в той или иной степени, выраженный деформирующий артроз суставов, болевой синдром, трофические нарушения мягких тканей и т. д.), когда проведенное консервативное и оперативное восстановительное лечение не дало полного восстановления функции поврежденного органа, что препятствует возвращению к прежней трудовой деятельности, в центр реабилитации поступает небольшое количество инвалидов.
В этом периоде основная задача персонала состоит в выработке бытовых и новых профессиональных навыков за счет освоения заместительных компенсаторных функций неповрежденными конечностями, а также с помощью ортопедических аппаратов, ортопедической обуви. Эти задачи решаются в основном социально-психологической службой и в отделении трудотерапии. В отделении трудотерапии (комнате бытовой реабилитации, различных мастерских) осваиваются новые навыки, проводится профориентация инвалидов на новую, доступную им профессию. Часть больных направляется для приобретения новых профессий в специальные ПТУ органов социального обеспечения. Протезирование у них осуществляется протезно-ортопедическими предприятиями, а в сложных случаях — в НИИ протезирования Д1СО РСФСР. С этими учреждениями центр реабилитации поддерживает тесную связь. В периоде стойких остаточных последствий травм значительно возрастает роль психологической подготовки больного к жизни в новых условиях. Эта задача решается специалистами цент-
pa—психоневрологом, психотерапевтом, социологом. В их задачи также входит связь с представителями различных предприятий, ВТЭК, районными отделениями социального обеспечения, советских и партийных органов, привлекаемых в необходимых случаях для успешного решения этой задачи. Приводим рекомендации по использованию специальных режимов для увеличения двигательной активности больных, а также примерные комплексы лечебной гимнастики при некоторых основных локализациях травм опорно- двигательного аппарата.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДВИГАТЕЛЬНОЙ НАГРУЗКЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СПЕЦИАЛЬНЫХ РЕЖИМОВ
Для восстановления двигательных функций рекомендуется ввести единую номенклатуру специальных режимов.
1 режим а —строго постельный, назначается в остром периоде заболевания на непродолжительное время (1—2 дня), больной лежит на спине, разрешают лишь движения в мелких суставах конечностей. Обслуживание осуществляет медицинский персонал.
I режим б — постельный режим, назначается в подостром периоде заболевания. Больной лежит, разрешены повороты в постели и движения в крупных суставах верхних и нижних конечностей. Может быть разрешено частичное самообслуживание (туалет, питание).
II режим — палатный. Больной большую часть дня проводит в постели, разрешается ходьба в палате. Запрещается выход в коридор и туалет. Проводятся индивидуальные или групповые занятия с малой нагрузкой, непосредственно в палате, лежа или сидя, самообслуживание полное.
III режим — щадящий. Большую часть дня больной проводит на ногах, может ходить на лечение во все кабинеты. Занятия проводятся в основном групповым методом в залах ЛФК. Нагрузки могут быть малые и средние. Самообслуживание полное, возможна трудотерапия в мастерских. Запрещен выход на улицу,
IV режим — ща д я ще- т р е и и р у ю щ и й. Больному запрещается пребывание в постели в дневное время (кроме тихого часа). Занятия ведутся только групповым методом со средней и большой нагрузкой. Трудотерапия обязательна. Могут быть назначены прогулки или занятия на улице, назначаются элементы спортивных игр.
V режим — тренирующий. Больной активно участвует в жизни отделения, трудотерапия обязательна. Занятия ЛФК ведутся с большой нагрузкой. Для медицинской, бытовой, социальной, профессиональной реабилитации больному назначается наиболее полная программа реабилитационных мероприятий. Желательны занятия с применением спортивных игр. На небольшой срок возможно назначение переходных двигательных режимов (например: II—III, 111—IV и т. д.).
Лечебная физкультура при консервативном лечении компрессионных переломов позвоночника без повреждения спинного мозга *. Лечебная гимнастика назначается с 3—5-го дня после травмы, когда стихают боли в области перелома, больной привыкает к вынужденному положению в постели лежа на спине.
Основными задачами ЛФК в этом периоде являются: 1) предупреждение застойных явлений в легких, атонии желудочно-кишечного тракта, задержки мочеиспускания и т. д., 2) улучшение общего состояния больного; 3) декомпрессия поврежденных позвонков и межпозвонковых дисков.
Применяются общетонизирующие, дыхательные упражнения, упражнения в лордозировании поврежденного отдела позвоночника (прогибание позвоночника вперед). Упражнения выполняются в медленном темпе, длительность занятий в первые дни—до 15 мин (по нескольку раз в день).
Через 10—14 дней после травмы больному после предварительного обучения разрешают поворачиваться на живот. Легче всего осуществить поворот следующим образом: для поворота через левое плечо больной сдвигается к правому краю постели, кладет
1 Винокуров Д. А. Частные методики лечебной физической культуры. М., 1970.
правую ногу на левую, руками захватывает спинку кровати — скрестно, правая рука над левой (левая — хватом снизу, правая—хватом сверху), и делает поворот— перекат с напряженной спиной.
На 14—16-й день значительная часть больных с травмой позвоночника без повреждения спинного мозга поступает в травматологические отделения центра реабилитации из стационаров города. Занятия лечебной гимнастикой продолжаются под руководством инструкторов лечебной физкультуры, постовых медицинских сестер травматологических отделений и самостоятельно больными. После освоения правильного поворота на живот больному разрешается поворачиваться несколько раз в день и лежать либо на спине, либо на животе. Длительность занятий увеличивается до 20—25 мии. При выполнении всех упражнений боли возникать не должны.
Лечебная гимнастика направлена на формирование мощного мышечного «корсета» путем упражнения мышц плечевого пояса, брюшного пресса и особенно длинных мышц спины.
Примерный комплекс упражненийна 14 — 16-й день после травмы
Исходное положение лежа на спине
Руки вдоль туловища ладонями вверх, тыльное сгибание в голеностопных суставах и рук в локтевых суставах, пальцы сжаты з кулак (10—12 раз).
Руки вдоль туловища, согнуть одну ногу, скользя ступней ио постели, выпрямить ее вперед под углом 45° к плоскости постели, возвратиться в исходное положение (по 6—7 раз каждой ногой).
Руки вдоль туловища, поднять прямую руку — вдох, опустить— выдох (по 4—5 раз каждой рукой).
Отвести прямую ногу, слегка отрывая ее от постели, возвратиться в исходное положение. Голеностопный сустав во время движения ноги должен находиться в положении тыльного сгибания (по 4—6 раз каждой ногой).
Руки согнуты в локтях, ступни стоят па постели, поднять таз — вдох, опустить — выдох (4—5 раз).
Руки вдоль туловища ладонями вниз, ноги согнуты, ступни стоят на постели (одна нога на носке, другая — на пятке). Одновременное опускание одной пятки и поднимание другой, и наоборот (12—16 раз).
Руки согнуты в локтях, ноги вытянуты, опираясь на локти, голову и плечи, прогнуться в грудной части позвоночника, не
поднимая таза, и удержаться в этом положении, затем опуститься (6—7 раз).
Руки к плечам, развести локти, соединив лопатки,— вдох, опустить — выдох (6—8 раз).
Руки вдоль туловища, ладонями вниз, поднять прямую ногу до угла 45° к плоскости постели (стопа в положени тыльного сгибания), «написать» в воздухе пяткой цифры от 1 до 3—5, вернуться в исходное положение, дыхание равномерное (2—3 раза каждой ногой).
Глубокое дыхание (30 с).
Поворот вниз лицом.
Исходное положение лежа на животе
Руки вдоль туловища, поочередное сгибание ног в коленных суставах с одновременным тыльным сгибанием стоп (по 10— 12 раз каждой ногой).
Руки согнуты в локтевых суставах, опираясь на кисти и предплечья, поднять голову и плечи, удержаться в этом положении, затем опуститься (6—8 раз).
Руки вдоль туловища, согнуть ногу в коленном суставе (стопа в положении тыльного сгибания), поднять ее, выпрямляя коленный сустав, и поставить на носок, расслабить все мышцы ноги (по 6—8 раз каждой ногой).
Руки к плечам, приподнять плечи, голову и верхнюю часть туловища, соединив лопатки, удержаться в этом положении, вернуться в исходное положение, расслабив мышцы (5—6 раз).
Руки вдоль туловища, приподнять прямую ногу назад, отвести в сторону, вернуться в исходное положение (по 6—7 раз каждой ногой).
Поворот на спину.
Исходное положение лежа на спине
Глубокое дыхание (30 с).
Руки вдоль туловища, поочередное сгибание рук в локтевом суставе с одновременным тыльным сгибанием разноименной стопы, упражнение делать с усилием (12—16 раз).
Поднимание прямых рук вверх — вдох, опускание с расслаблением мышц в конце движения — выдох (6—7 раз).
Некоторые специальные упражненияв статическом напряжении мышцспины
Исходное положение лежа на спине
Ноги согнуты, ступни стоят на постели, руки в стороны, пальцы сжаты в кулак, прогнуться в грудной части позвоночника, не поднимая таза, удерживаясь в этом положении, производить круговые движения прямыми руками в одну и другую сторону.
Руки вдоль туловища ладонями вниз, ноги выпрямлены, опираясь на голову, руки и пятки, прогнуться, приподняв таз, удержаться в этом положении.
Исходное положение лежа на животе
Руки сзади, пальцы в «замок», прогнуться и тянуться прямыми руками к пяткам, удержаться в этом положении.
Взяться руками за края кровати, поднять прямую ногу назад (сгона в положении тыльного сгибания), удержаться в этом положении.
То же упражнение одновременно двумя ногами
Руки к плечам, прогнуться назад и делать круговые движения в плечевых суставах в одну и другую сторону (не разгибая рук в локтях).
То же упраженение с круговыми движениями прямыми напряженными руками, пальцы сжаты в кулаки.
Взяться руками за края кровати, приподнять прямые ноги назад и делать ими движения, как при плавании стилем «кроль».
Руки опущены с постели, прогнуться назад, развести руки в стороны, соединив лопатки, удержаться в этом положении
То же упражнение с одновременным подниманием прямых ног назад («ласточка»),
В начале второго месяца после травмы в комплекс вводятся упражнения для восстановления подвижности позвоночника в виде наклонов туловища в стороны и ротационных движений (типа «насос», вначале в исходном положении лежа на спине, а затем лежа на животе). Сгибание туловища вперед следует начинать не ранее 12-й недели.
Примерно за 2 нед до вставания больного обучают переходу из положения лежа на животе в положение стоя на четвереньках с прогнутой спиной. В этом периоде производится опускание головного конца кровати.
Исходное положение стоя на четвереньках
Поочередное отведение прямых рук в стороны.
Поочередное поднимание прямых рук вверх с одновременным подниманием головы
Поочередные круговые движения прямыми руками.
Поочередное поднимание прямой ноги
Поднимание прямой руки вверх с одновременным подниманием разноименной прямой ноги
Поднимание прямой руки вверх с одновременным подниманием одноименной прямой ноги
Передвижение на четвереньках вперед и назад.
Переступание руками вправо и влево, ноги остаются иа месте («медвежьи шаги»),
Передвижение по постели по кругу вправо и влево.
В этом периоде в каждом занятии лечебной гимнастикой должны использоваться упражнения во всех
разрешенных больному исходных положениях (лежа на спине, лежа на животе, стоя на четвереньках). Длительность каждого занятия — по 40—45 мин. Занятия для укрепления мышц туловища и особенно мышц спины должны повторяться неоднократно в течение дня. За неделю до вставания на ноги больного обучают переходу из положения стоя на четвереньках в положение стоя на коленях с прогнутой спиной (опираясь руками на спинку кровати).
При гладком течении консолидации больным разрешается вставать на ноги через 8—10 нед после травмы. Переход в положение стоя осуществляется из положения стоя на коленях. Необходимо постоянно следить за осанкой больного, обращая внимание на то, чтобы позвоночник оставался лордозирован- ным в области повреждения. Сидеть больным разрешается через 3—3,5 мес после травмы. При этом следует проявлять осторожность и разрешать больному сидеть в течение короткого времени по нескольку раз в день. В эти же сроки разрешаются наклоны туловища вперед (главным образом за счет сгибания в тазобедренных суставах), вначале обязательно с опорой на руки и с прогнутой напряженной спиной. В последующем лечение продолжается амбулаторно, в частности в поликлинических реабилитационных отделениях, общим сроком не менее 6 мес.
Лечебная гимнастика при переломах костей таза. При занятиях лечебной гимнастикой при переломах костей таза выделяют три периода:
1 период— 10—14 дней после травмы, строгий постельный режим в положении лежа на спине.
II период — постельный режим с постепенным расширением движений и нагрузки, через 3—5 нед разрешается поворачиваться на живот.
III период — послеиммобилизационный, когда больному разрешено вставать, ходить.
В I периоде назначаются энергичные упражнения плечевого пояса и мышц туловища, очень осторожные, легкие движения ногами, бедра при занятиях остаются на валике, движения должны быть облегченные с поддержкой. Перед началом гимнастики проветривают палату и вынимают лишние подушки из-под головы, голова должна быть только слегка прилод-
нята. Упражнения имеют целью укрепить мышцы брюшного пресса, косые мышцы туловища, мышцы спины, плечевого пояса.
Положение лежа на спине, ноги на валике, руки вдоль тела. Отвести руки в стороны, поднять вперед и опустить вниз. При разведении рук— вдох, при опускании — выдох. Время — 5—6 с на все движение. Повторить 3—4 раза.
Руки вытянуты в стороны, кисти сжаты в кулак. Медленно с напряжением сгибать руки в локтевых суставах, приводя кисти к плечам. При свободном разведении рук — вдох, при сгибании — выдох.
Руки вдоль тела, локти и кисти прямые, пальцы вместе. Движение прямых рук в стороны, вверх, вниз с одновременным вращением вокруг продольной оси Инструктор считает до 8, руки сводят наверху и делают хлопок в ладоши. На тот же счет с вращением по оси руки опускаются вниз Время на поворот руки, супинацию и пронацию — 2—3 с, на все движение— 15—20 с с максимально четким выполнением. Это движение заставляет работать всю руку и дает хорошую нагрузку плечевому поясу. После каждого тура — отдых для дыхания. Движение повторить 3—4 раза.
Руки согнуты в локтевых суставах, локти приподняты до уровня плеч. Круговые движения плеча, отводя локти назад, вниз, вперед, вверх. Время — 5—6 с на один круг. Поднимая руки— вдох, опуская — выдох, после 2—3 кругов — отдых. Повторить 3—4 раза.
Прямые руки вдоль тела. Отведение руки в сторону с одновременным поворотом головы в ту же сторону. Поднимая руки — вдох, опуская — выдох. Поднимая руку, вовлекать в движение плечо. Время — 4—5 с на каждое движение в одну сторону. Повторить 2—4 раза.
Прямые руки отведены в стороны на уровне плеч, слегка назад Небольшие круги руками, медленно, с напряжением мышц спины и лопаток, необходимо слегка прогнуться в грудном отделе. Время на один круг — 2—3 с, после 3—4 кругов — отдых. Повторить 3—4 раза
Руки согнуты в локтевых суставах, кисти сжаты в кулак. Поворот туловища правым плечом вперед, одновременно правую руку вытягивают вперед, подражая удару в боксе. При повороте в другую сторону левая рука делает то же движение Повороты надо делать отчетливо, с небольшой остановкой после каждого движения Время — 4—5 с на одно движение При ударе рукой — выдох. Повторить 2—3 раза в каждую сторону.
Положение лежа на спине, руки согнуты в локтях, локти упираются на постель, слегка отведены от туловища, кисти сжаты в кулак: выгибание груди вперед с опорой на локти и плечи Время — 5—6 с на одно движение, подъем на 3 счета, на спуск 2—3 счета. Поднимаясь — вдох, опускаясь—выдох. Повторить 3—4 раза.
Положение лежа на спине, руки согнуты в локтевых суставах, слегка отведены от туловища, ноги согнуты в коленных суставах, стопы стоят у валика, поставлены на длину стопы друг
от друга, поднимание таза с опорой на голову, плечи, локти и ноги. При движении колени слегка расходятся в стороны, что облегчает движение. Время на движение — 5—6 с, повторить 4—5 раз. Это движение необходимо облегчать в первые дни, чтобы больной умел делать его безболезненно.
Положение лежа на спине, руки вдоль тела, косые подъемы туловища одним плечом вперед. При движении левым плечом вперед левая рука вытягивается по направлению к правому колену, при движении правым плечом — правая рука делает то же движение по направлению к левому колену. При подъеме туловище отделяется от постели. При движении левым плечом вперед— опора на правый локоть, при подъеме правым плечом вперед— опора на левый локоть. Время — 5—6 с на один наклон, 2—3 движения в каждую сторону. При наклоне туловища — вдох. После каждого подъема короткий отдых, лежа на спине.
Положение лежа на спине, руки вдоль тела; сгибание туловища в левую сторону, не отрываясь от постели. Левая кисть скользит вдоль тела вниз, правая рука сгибается в локтевом суставе, причем кисть поднимается на грудную клетку до подмышечной области. При сгибании в правую сторону руки делают движение в обратном порядке. Необходимо делать остановку после каждого движения. В каждую сторону делать 2—3 сгибания. После упражнения отдых и свободное дыхание.
Движения, для ног при переломах таза в I периоде
. Положение лежа на спине, руки на бедрах, ноги лежат на валике, слегка разведены. Тыльное разгибание стоп. Стопа медленно, по возможности полно сгибается и свободно переходит в спокойное положение. Нет необходимости активно вытягивать носок вниз. Сделать 7—15 движений сгибания и разгибания стоп (можно делать обеими ногами).
Положение лежа на спине. Сгибание обеих ног в коленных суставах, не отрывая стопы от постели. Сгибание в колейных суставах— подтянуть пятки вплотную к валику, затем разогнуть ногу. Сделать 7—12 раз каждой ногой отдельно или вместе.
Положение лежа на спине, ноги согнуты в коленных суставах, пятки подтянуты к валику; отведение согнутой ноги Стопа продвигается, не поднимаясь по плоскости постели до края и обратно, при движении поочередно переставляют носок и пятку. Делают 3—4 движения каждой ногой отдельно или вместе.
. Положение лежа на спине, руки на бедрах. Выпрямление ноги в коленном суставе, голень поднимается до уровня валика и затем опускается вниз. В зависимости от состояния больного движения делать каждой ногой отдельно или обеими ногами вместе 6—7 раз в 15 с. Повторить 3—4 раза
Упражнения при переломах таза во II периоде
После 10—15 дней занятий, в зависимости от характера перелома и состояния больного, переходят к упражнениям для ног с большой нагрузкой для тазового пояса.
Положение лежа на спине, руки на бедрах. На счет «раз» — выпрямить ногу, на счет «два» — отвести прямую ногу в сторону, ведя ее по валику.
Положение лежа на спине, руки на бедрах. Согнуть ноги в колейном суставе; поставить стопу на валик, выпрямить ногу; поднять вверх и опустить. Движения делают каждой ногой отдельно, 5—6 раз. Время — 4—5 с.
Положение лежа на спине Поднимание ноги вверх и отведение в сторону на 5 счетов Поднять согнутую ногу; выпрямить вверх; отвести в сторону: вернуться в прежнее положение; поднять вверх и опустить. Нагрузку при упражнениях для тазового пояса нужно повышать осторожно
Положение лежа на спине, руки на бедрах, ноги прямые. Отведение левой ноги в левую сторону, потом в правую сторону (перекрещивая правую ногу), затем опять в левую сторону и положить на место. Время — 5—6 с
Положение лежа на спине, руки на бедрах. Сгибание обеих ног, колени подтянуты к животу. Время—5—6 с. Повторить 3— 4 раза.
Движения лежа на животе (через 3—5 нед в зависимости от состояния перелома больному разрешается лежать на животе).
Положение лежа на животе, поднимание прямой ноги вверх. Время — 2—3 с, 4—5 подъемов каждой ноги.
Поднимание ног вместе. Для опоры держаться за изголовье кровати.
Положение лежа на животе, руки на локтях, предплечье и кисть дают опору. Неполное поднимание таза. Время—5 с, 4—5 подъемов.
Основной задачей в III периоде является научить больного ходить.
Упражнения проводятся в положении стоя (больше упражнений для ног: приседания, легкое сгибание и разгибание при стоянии на носках с выпрямленными коленями).
Лечебная гимнастика при диафизарных переломах костей нижних конечностей *. Функциональная терапия в иммобилнзационном периоле направлена на дальнейшую стимуляцию процесса образования костной мозоли, формирование и закрепление временных компенсаций (ходьба с помощью костылей), профилактику осложнений и вторичных изменений, связанных с длительным ношением гипсовой повязки. Общее воздействие физических упражнений на данном этапе значительно повышается, специальное внимание уделяется укреплению мышц поврежденной конечности; движения в неиммобилизованных суставах должны вовлекать возможно большее количество мышечных групп, участвующих в том или ином движении. При наличии гипсовой повязки общеукрепляю-
Юрьев П. В. Лечебная физическая культура при диафизарных переломах костей нижних конечностей. Методические рекомендации № 104. Л., 1972.
щие упражнения, а также активные движения поврежденной конечностью могут выполняться в положении лежа на животе, на спине, на боку, в положении сидя и стоя. Для профилактики плоскостопия на здоровой конечности, которое может развиваться в результате длительной перегрузки, необходима более интенсивная лечебная гимнастика для укрепления мышц сводов стопы.
Примерный комплекс упражненийдля больных с диафизарными переломаминижних конечностей
Упражнения лежа на спине
Опираясь на локти, затылок и согнутую в коленном суставе здоровую ногу, поднять поврежденную конечность (вначале с помощью методиста, затем самостоятельно) 4—6 раз.
Сгибание и разгибание пальцев обеих стоп (14—20 раз).
Круговые движения стопой здоровой ноги в обе стороны (6—10 раз)
С гантелями 0,5—1 кг движения рук вперед, в стороны, вверх, вниз (6—8 раз).
Попеременное и одновременное изометрическое напряжение мышц здоровой и поврежденной конечности (6—10 раз).
Попеременное поднимание прямых ног, одновременно поднимать руки вверх (6—8 раз).
Попеременное поднимание здоровой и больной ноги с ротацией внутрь и наружу.
Лежа на здоровом боку, отведение поврежденной ноги в сторону, назад, вперед (6—8 раз)
Лежа на животе, с упором на прямые ноги, попеременное поднимание прямых ног (4—6 раз).
Упражнения для мыииц стопы в исходном положении —сидя на стуле:
Голень здоровой ноги согнута под углом 90°, не приподнимая пятки от пола, отвести их наружу (4—6 раз).
Обе конечности выпрямлены, максимальное подошвенное сгибание в голеностопном суставе ненммобилизованиой конечности, стремясь достать носком пол (4—6 раз).
Катание стопой набивного мяча
Голень согнута под углом 90°. Поставить стопу на наружный край, одновременно максимально согнуть пальцы (4—6 раз).
Скольжение по полу стопой вперед и назад, перебирая пальцами.
Собирание пальцами полотенца в складки (4—6 раз).
Катание стопой круглого бруска.
Стоя боком к гимнастической стенке на здоровой ноге, взяться рукой за рейку. Сгибание, разгибание и отведение поврежденной конечности в тазобедренном суставе (6—8 раз).
Стоя лицом к гимнастической стенке, взяться руками за стенку. Приподнимание на носки (перенося тяжесть на неповрежденную конечность).
Обучение ходьбе с помощью костылей:
— по ровной поверхности: выставить костыли вперед на 30— 40 см, поставить поврежденную конечность вперед на 5—20 см, (так, чтобы образовался равнобедренный треугольник между носком выставленной конечности и ножками костылей), приставить неповрежденную конечность.
Важно с самого начала выработать у больных правильный навык походки. Обучение ходьбе с помощью костылей целесообразно начинать на ровном месте, а затем на лестнице. Выполняя шаг, не следует сильно наклонять туловище вперед. Поврежденную конечность надо выносить точно вперед, а не отводить ее в сторону. Стопой необходимо осуществлять перекат с пятки па носок, при этом нагрузка должна равномерно распределяться па все ее части. При гипсовой иммобилизации длина конечности несколько увеличивается, поэтому для того, чтобы уравнять длину обеих ног, целесообразно подошву обуви для здоровой конечности увеличить до необходимой толщины.
Тренировка опорной функции поврежденной конечности стоя на напольных весах «Здоровье».
Послеиммобилизационный и заключительный восстановительный периоды. Функциональная терапия в эти периоды направлена на восстановление опорнодвигательной функции поврежденной конечности при различных двигательных режимах (ходьба, прыжки, бег и т. д.) и ликвидацию вторичных изменений в поврежденной конечности. В занятия включаются специальные упражнения, обеспечивающие восстановление подвижности в колейном и голеностопном суставах. После снятия гипсовой повязки для профилактики плоскостопия, помимо специальных упражнений, больным рекомендуется ношение стельки-супинатора. Устранение мышечных атрофий и восстановление силы мышц является важным фактором нормализации функции конечности.
Примерный комплекс упражненийдля больных с диафизарными переломаминижних конечностей
Исходное положение — лежа на спине
Сгибание и разгибание в голеностопном суставе, круговые движения в обе стороны стопами (10—16 раз).
Опираясь на локти, затылок и согнутую в колене здоровую ногу, поднять таз с одновременным сгибанием поврежденной конечности в коленном суставе, не отрывая стопу от пола (4— 6 раз).
Исходное положение — лежа на животе
Сгибание и разгибание поврежденной ноги в коленном суставе с помощью здоровой ноги или с помощью методиста (6— 8 раз).
Опираясь на согнутые руки, попеременное поднимание прямой ноги с отведением и приведением (4—6 раз).
Стоя на колене здоровой ноги с упором на прямые руки, поднимание назад — вверх поврежденной ноги и медленное опускание колена, подтягивая его к колену здоровой ноги (4—6 раз).
Исходное положение — сидя на стуле
Сидя на краю стула с опорой на руки, ноги полусогнуты, медленное приседание с опусканием таза к полу (4—6 раз).
Сидя, ноги согнуты в коленных суставах под углом 90°, разводить пятки в стороны, не приподнимая их от пола (6—8 раз).
Сндя, стопы параллельно на ширине, равной длине стопы. Сводить носки до их соприкосновения, не приподнимая пяток от пола (6—8 раз).
Поочередное захватывание пальцами стоп различных мелких предметов и перекладывание их с одного места на другое (8—10 предметов).
Поднимание стопами набивного мяча (6—8 раз),
Одновременное собирание полотенца в складки без груза н с грузом пальцами двух стоп (2—4 раза).
Сидя на полу с упором на руки сзади, разводить колени, подтягивая стопы до соприкосновения подошв (6—8 раз).
Сидя на стуле, движения в сторону сгибания и разгибания в голеностопном суставе иа «качалке» (10—20 раз).
Исходное положение—стоя
Стоя липом к гимнастической стенке, держась руками за рейку на высоте груди, перекаты с пятки иа носок (8—10 раз).
Исходное положение то же, но держаться за рейку на уровне таза, медленное приседание, не отрывая пяток от иола (6—8 раз).
Стоя перед гимнастической скамейкой (поврежденная конечность на скамейке), медленное увеличение угла сгибания в коленном суставе и медленное полное разгибание (6—8 раз).
Лазание по гимнастической стенке вверх и вниз (2—4 раза).
Стоя, поврежденная конечность на набивном мяче. Перекатывание мяча стопой в различных направлениях (10—20 раз).
Стоя на носках лицом к гимнастической стенке, взяться за рейку на уровне груди. Поочередное опускание пятки иа пол (имитация ходьбы на месте, не отрывая носков от пола) (8—12 раз).
Стоя лицом к сиденью стула на расстоянии полушага, держась руками за сиденье, медленное опускание на колени (6—8 раз).
Восстановление силы четырехглавой мышцы бедра с помощью металлической лонгеты (ежедневно по указанной ранее методике).
Тренировка опорной функции на напольных весах «Здоровье» в послеиммобилизационном периоде (ежедневно по указанной ранее методике).
Лечебная гимнастика при переломах костей, образующих голеностопный сустав, и костей стопы (по Д. А. Винокурову) *. Специальная лечебная гимнастика начинается после высыхания гипсовой повязки. Задачами лечебной гимнастики в период иммобилизации являются содействие консолидации перелома путем улучшения местного и общего кровообращения; поддержание должного тонуса мышц, предупреждение образования контрактур, атрофии мышц, остеопороза; профилактика гипостатических осложнений, улучшение общего состояния больного.
В этом периоде используются дыхательные и общетонизирующие упражнения, упражнения для здоровой конечности, сгибание и разгибание пальцев стоп и движения в обоих тазобедренных суставах, изометрическое напряжение мышц поврежденной конечности, особое внимание обращается на укрепление четырехглавой мышцы бедра.
Примерный комплекс для больныхв периоде иммобилизации
Исходное положение — лежа на. спине
Поднять руки вверх — вдох, опустить вниз — выдох (3— 4 раза).
Руки согнуты в локтях, здоровая нога в упоре, поднять грудь — вдох, опустить—выдох (3—4 раза).
Сгибание и разгибание в коленном и тазобедренном суставах здоровой ноги и в свободных суставах больной конечности (10 раз).
Сгибание и разгибание пальцев больной конечности (10— 20 раз).
Отведение руки в сторону, поворот туловища, одной рукой коснуться другой руки (8 раз в каждую сторону).
Поднимание и опускание больной конечности (до свисания с постели) (10 раз).
Здоровая нога согнута в колене, поднимание таза, опираясь на локти и здоровую конечность (6 раз).•
Сгибание в суставах поврежденной конечности и подтягивание ее к животу, если конечный сустав не иммобилизован (5 раз).
1 Винокуров Д. А. Частные методики лечебной физической культуры. Л, 1970.
Отведение и приведение прямой ноги (4 раза каждой ногой).
Разведение рук в стороны — вдох, опуская руки вниз и поднимая голову—выдох (4 раза).
Круговые движения одной, затем другой ногой внутрь и наружу (6—8 раз каждой ногой).
Диафрагмальное дыхание (4—5 дыхательных движений).
Дозированное давление на подошву поврежденной конечности рукой инструктора ЛФК (4—5 раз).
Опускание и поднимание поврежденной конечности с максимально возможной амплитудой (10—12 раз).
Изометрическое напряжение всех мышц поврежденной конечности (4—5 раз).
Правая рука вверху, левая — внизу. Смена положения рук (6 раз).
Поднимание прямой ноги с ротацией внутрь и наружу (9—15 раз в каждом положении)
Сесть, не спуская ног с кровати (3 раза).
Лежа на животе, поднимание поврежденной прямой конечности вверх (4—6 раз).
Ходьба с костылями, вначале без опоры, затем слегка приступая на поврежденную конечность (1—2 мин).
Задачами лечебной гимнастики в послеиммобили- зационном периоде являются восстановление опорной функции поврежденной конечности; укрепление мышц свода стопы; восстановление движений в ранее иммобилизованных суставах; обучение правильной ходьбе; улучшение осанки; профилактика вторичных изменений в поврежденном суставе; повышение общего тонуса организма.
Примерный комплекс упражненийв и о с л е и м м о б и л и з а ц и о н н о м периоде
Лежа на спине, поднять руки, носки от себя — вдох, опустить руки вниз, носки к себе — выдох (3—4 раза).
Лежа на спине, подтянуть колени к животу со скольжением стоп по постели — выдох, выпрямить ноги — вдох (6 раз).
Руки в упоре на локтях; здоровая нога согнута, опираясь на локти и здоровую конечность; поднимая таз, подтягивать поврежденную ногу, слегка перенося на нее тяжесть тела (6 раз).
Лежа на спине, опускание поврежденной ноги до свисания с постели и поднимание ноги (8 раз).
Лежа на спине, поочередное выпрямление рук вперед («бокс») (8 раз).
Лежа на боку, здоровая конечность внизу; согнуть больную ногу в колене, носок на себя (8 раз).
Лежа на спине, руки в стороны; поднимая правую ногу, левой рукой достать носок (8 раз каждой рукой и ногой).
Ноги врозь, носки разведены в стороны; согнуть и разогнуть стопы (5 раз).
1051055 Т. Н. Кукушкина и др.
105
105
Лежа на животе, ноги согнуты в коленях — сгибание и разгибание стоп (8 раз).
Лежа на животе, полностью расслабить мышцы ног.
Сидя на краю постели, захватывание пальцами поврежденной конечности мелких предметов.
Сидя, ноги выпрямлены, круговые движения стоп внутрь, кнаружи (3—4 раза).
Сидя на низкой скамейке, сгибать ноги, скользя по полу, пола касаться всей стопой (8 раз).
Стоя, поврежденная нога на возвышении; опираясь руками, грудью надавить на колено (8—10 раз).
Сидя, стопы на небольшом расстоянии друг от друга; поочередно ставить стопы на внутренний и наружный своды (3— 5 раз).
Сидя, поднять руки вверх — вдох, опустить — выдох (6—• 8 раз).
Сидя, руки в упоре на гимнастической стенке,— приседание, опуская таз к полу (не отрывая пятки от пола) (3—4 раза, медленно).
Стоя, ноги на ширине плеч; большая часть веса тела перенесена на здоровую конечность; сесть на стул (4—5 раз).
Стоя, с опорой руками на гимнастической стенке, а в дальнейшем без опоры, переносить вес тела то на внутренний, то на наружный свод стопы (6—8 раз).
Сидя, круговые движения руками вперед — назад (по 4 раза в каждую сторону).
Стоя, держась за гимнастическую стенку, спинку кровати, приседания различной глубины, с различным положением стоп (на ширине плеч, пятки вместе, носки вместе, носки врозь); постепенно переносить тяжесть тела на больную конечность (по 3—4 раза).
Ходьба с помощью костылей, обращать внимание на правильную постановку стоп; особенно нежелательна избирательная опора на пятку, внутренний, наружный свод стопы; необходимо следить, чтобы при ходьбе на костылях больной не сгибал туловище вперед, больную ногу выносил прямо вперед, а не через сторону, выполнял перенос с пятки на носок. Ходьбу надо начинать с двумя костылями и продолжать до тех пор, пока больной не сможет равномерно нагружать обе конечности и правильно ставить стопу. Затем больной переходит на ходьбу без дополнительной опоры.
Задачей лечебной физкультуры в заключительном восстановительном периоде является приспособление поврежденной ноги к бытовым нагрузкам.
Примерный комплекс упражненийв заключительном восстановительном периоде
Ходьба в различном темпе, переходящая в бег. Ходьба перекатом с пятки на носок с движением рук. Ходьба с перешагиванием и скользящим шагом. Ходьба с широкими выпадами и пружинящими покачиваниями на больной ноге.
Стоя на расстоянии шага от гимнастической стенки, лицом к ней, поставить на нижнюю рейку стенки больную ногу, надавливать на стопу; то же —здоровой ногой (6—8 раз).
Стоя у гимнастической стенки, выполнять перекат с пяток на носки (10 раз).
Сидя нога на ногу, круговые движения в поврежденном голеностопном суставе (10 раз в каждую сторону).
Сидя, захватывать мелкие предметы пальцами поврежденной стопы
Ходьба по наклонной плоскости, по ограниченной поверхности или по гимнастической скамейке (3—4 раза).
Ходьба с отягощением, приседание и вставание с сопротивлением
Ходьба приставным, скрестным шагом
Перешагивание через две палки с постепенным увеличением расстояния между ними (2 мни).
Игра в волейбол (3—5 мин).
Ходьба с подниманием и опусканием рук на каждый шаг (1—2 мин). В этом периоде лечения заканчивается тренировка функции до ее совершенства.
Занятия могут проводиться в спортивном зале, на открытом воздухе, в последующем — продолжаться в домашних условиях.
Методики Л ФК при повреждениях и после оперативного лечения коленного сустава '. Методика лечебного применения физических упражнений после операции зависит от периода лечения больного.
Первый период — время нахождения больного на постельном режиме до того момента, когда больной приступает к ходьбе. Лечебная гимнастика начинается со 2—3-го дня после операции. В занятиях используются дыхательные и общеразвивающие упражнения. В полном объеме проводятся движения в суставах неповрежденной конечности, которые могут осуществляться и с преодолением сопротивления, оказываемого руками методиста или с помощью резиновых трубок, ножных эспандеров. Выполняются также упражнения, направленные на укрепление мышц сводов стоп.
Из специальных упражнений для травмированной конечности применяются активные движения пальцами стопы в голеностопном и тазобедренном суставах. Большое значение приобретает раннее вовлече-
Юрьев П. В. Лечебная гимнастика при повреждениях связок коленного сустава. — Мед. сестра, 1978, № 2, с. 15—22.
ние в работу мышц бедра и голени посредством изометрических напряжений. Основной их целью является повышение тонуса мышц, а также предотвращение спаек между сухожилием прямой мышцы бедра и окружающими его тканями. В первом периоде с целью нормализации функции внутренних органов, а также для сохранения сосудистого тонуса нижних конечностей больным следует рекомендовать чаще сидеть в кровати с опущенной здоровой ногой.
Примерный комплекс упражненийлечебной гимнастики в первом периоде
Вводная часть
Исходное положение — лежа на спине
Поднять обе руки вверх (вдох), вернуться в исходное положение, темп медленный. Упражнение повторять 5—6 раз.
Руки к плечам. Вращательные движения в плечевых суставах вперед и назад, темп средний (10—12 раз).
Поочередное шевеление пальцами обеих ног. Темп медленный (20—30 раз).
Опираясь локтями и затылком, прогнуться в грудном отделе позвоночника (вдох); вернуться в исходное положение (выдох) (6—8 раз).
Основная часть
Произвести вдох, согнуть здоровую ногу в коленном суставе и максимально приблизить колено к груди (выдох). Темп средний (6—8 раз).
Произвести вдох, наклонить туловище вправо (выдох); то .же — влево. Темп средний (8—10 раз).
Приподнять здоровую конечность, отвести ее в сторону и одновременно руки в стороны (вдох); вернуться в исходное положение (выдох). Темп средний (10—12 раз).
Диафрагмальное дыхание. Темп медленный (4—6 раз).
Попеременное тыльное и подошвенное сгибание в голеностопных суставах. Темп медленный (если больной в гипсовой повязке, то движение выполняется мысленно). Повторить 12—16 раз.
Руки развести в стороны (вдох), попеременные повороты туловища вправо и влево, руки при повороте соединяются (выдох). Темп средний (6—8 раз).
Круговые движения здоровой конечностью вправо и вле- ■во. Темп средний (10—12 раз).
Руки в стороны (вдох), расслабленно опустить (выдох). Темп медленный (6—7 раз).
Напряжение четырехглавой мышцы бедра с одновременным тыльным или подошвенным сгибанием в голеностопном суставе (8—10 раз).
«г«г408
«г
«г
Опираясь на стопу здоровой конечности, руками взяться за край кровати (вдох), приподнять таз (выдох); вернуться в исходное положение. Темп медленный (6—8 раз).
То же, но с одновременным подниманием оперированной конечности (в первые дни это осуществляется с помощью методиста) (6—8 раз).
Диафрагмальное дыхание. Темп медленный (4—6 раз).
Упор (с усилием) стопы здоровой ноги о ящик или доску. Темп средний (10—12 раз).
Упражнения для здоровой конечности с сопротивлением, оказываемым методистом в момент сгибания и разгибания стопы, сгибания и разгибания в коленном суставе, сгибания, отведения и приведения в тазобедренном суставе (каждое упражнение по 6—8 раз).
Подбрасывание и ловля двумя руками волейбольного мяча (10—12 раз).
Поднять левую руку вверх, посмотреть на кисть (вдох); вернуться в исходное положение (выдох). То же другой рукой (4—6 раз).
Диафрагмальное дыхание. Темп медленный (4—6 раз).
Примерный комплекс упражненийв периоде иммобилизации
Вводная часть
Лежа на спине руки в стороны (вдох), вернуться в исходное положение (выдох). Темп медленный (4—6 раз).
Лежа на спине, энергичные движения пальцами обеих стоп. Темп быстрый (16—20 раз)
Лежа на спине, одновременно поднять руки вверх и правую йогу (вдох); вернуться в исходное положение (выдох). То же другой ногой. Темп средний (6—8 раз).
Лежа на спине, попеременное и одновременное изометрическое напряжение мышц здоровой и поврежденной ноги (время удержания мышц в сокращенном состоянии — 5—6 с). Темп средний (10—12 раз).
Основная часть
Лежа на спине, руки в упоре на локтях; опираясь на согнутую здоровую ногу, поднять таз и поврежденную конечность. Темп средний (6—8 раз).
Лежа на здоровом боку, отведение поврежденной ноги в сторону, назад, вперед. Темп средний (по 6—8 раз каждое дви- жение).
Лежа на животе с упором на прямые руки, попеременное поднимание прямых ног. Темп средний (8—10 раз).
Упражнения в положении сидя (на стуле1)
Здоровая нога согнута под углом 90°. Не отрывая пятки от пола, отвести ее кнаружи. Темп медленный (8—10 раз).
Имитация ударов бокса 10—12 раз каждой рукой. Темп средний.
Перебирая пальцами здоровой стопы, скольжение по иолу стопой вперед и назад. Темп средний (8—10 раз).
Собирание пальцами здоровой ноги полотенца в складки (6—8 раз).
Стоя на здоровой ноге лицом к гимнастической стенке, взяться руками за рейку. Сгибание и разгибание, отведение поврежденной конечности в тазобедренном суставе (6—8 раз).
Стоя лицом к гимнастической стенке на расстоянии полушага с упором руками на рейку на уровне груди, сгибание и разгибание рук. Темп средний (6—8 раз).
Определить величину максимальной осевой нагрузки на весах «Здоровье» (давление на конечность до появления незначительной болезненности). Определить оптимальную величину осевой нагрузки (80—90 % от максимальной осевой нагрузки, выраженной в кг).
Ходьба с костылями с оптимальной нагрузкой на поврежденную конечность. При ходьбе контролировать механизм пра. вильпой походки (3—5 мин).
Заключительная часть
Сидя на стуле, руки на коленях; поднимание рук вперед и вверх (вдох), опускание их вниз (выдох). Темп медленный (2— 4 раза).
Сидя на стуле, руки в сторону; поворот туловища влево, коснуться ладонью левой руки ладони правой руки (выдох); возвращение в исходное положение (вдох). То же в другую сторону. Темп медленный (2—4 раза).
Первоочередной задачей после снятия гипсовой повязки является восстановление нормальной амплитуды движения в коленном суставе. При этом особое внимание следует уделять фазе полного разгибания в коленном суставе. Это очень важно для профилактики развития деформирующего артроза в поврежденном суставе.
Для достижения полного разгибания в колейном суставе следует больного усадить на кушетку и поверх коленного сустава уложить мешочек с песком, при этом рекомендуется производить изометрические напряжения мышц бедра. Такие упражнения способствуют постепенному удлинению и повышению эластичности параартрикулярных тканей. Для восстановления функции голеностопного сустава можно использовать упражнения с опорой стопы на «качалку», в перекатывании набивного мяча или деревянного цилиндра, различные упражнения в положении стоя. Целесообразно лечебную гимнастику проводить в ножных ваннах с теплой водой.
Примерный комплекс занятий Л ФКв п о с л е и м м о б и л и з а ц и о н н о м периоде лечения
Вводная часть
Лежа на спине, руки на голове, пальцы в «замок»; руки выпрямить с поворотом ладоней вверх — глубокий вдох, опустить руки на голову — выдох. Темп медленный (3—4 раза).
Лежа на спине, тыльное и подошвенное сгибание и круговые движения в голеностопном суставе. Темп средний (15—20 раз).
Лежа на спине, подбрасывание и ловля набивного мяча. Темп средний (15—20 раз).
Лежа на спине, попеременное поднимание здоровой и больной конечности; дыхание произвольное. Темп средний (10—15 раз).
Основная часть
Лежа на спине, опираясь локтями, затылком и согнутой ногой (здоровой), поднять таз с одновременным сгибанием поврежденной ноги в коленном суставе, не отрывая стопу от пола (выдох); вернуться в исходное положение (вдох). Темп медленный (4—6 раз).
Диафрагмальное дыхание (3—4 раза).
Стоя на колене здоровой ноги с упором на прямые руки, поднимание назад-вверх поврежденной ноги и медленное опускание к колену здоровой ноги; дыхание произвольное. Темп медленный (6—8 раз).
Стоя на четвереньках (вдох), медленное присаживание на пятки (выдох). Темп медленный (6—8 раз).
Сидя на стуле, расслабить верхние конечности.
Сидя на стуле, поочередное захватывание пальцами стоп различных предметов и перекладывание их с одного места на другое (12—16 раз).
Сидя на стуле, поднимание стопами набивного мяча. Темп медленный (6—8 раз).
Сидя на стуле, пальцами двух стоп одновременно собирать полотенце в складки без груза и с грузом (4—6 раз).
Сидя на стуле, расслабить мышцы нижних конечностей.
Сидя на краю стула с опорой на руки, ноги полусогнуты; медленное приседание с опусканием таза к полу (выдох); "вернуться в исходное положение (вдох). Темп медленный (4—6 раз).
Сидя на стуле, тыльное и подошвенное сгибание в голеностопном суставе поврежденной ноги на «качалке». Темп медленный (20—30 раз).
Стоя лицом к гимнастической стенке, руками взяться за рейку на высоте груди; перекатывание стоп с пятки на носок. Темп медленный (12—16 раз).
Исходное положение то же, держаться за рейку на уровне таза; медленное приседание на обе ноги, не отрывая пятки от пола (выдох): вернуться в исходное положение (вдох) (8—10раз).
Лазание по гимнастической стенке вверх и вниз (4—6 раз).
Положение стоя, стопа поврежденной ноги на набивном мяче. Перекатывание мяча в различных направлениях. Темп сред, ний (20—30 раз).
Ходьба по кабинету лечебной гимнастики с костылям» (контроль правильного механизма ходьбы).
Восстановление силы четырехглавой мышцы бедра с помощью металлической лонгеты (ежедневно).
Заключительная часть
Сидя на стуле, поднять руки вверх (вдох); свободно опустить руки вниз (выдох) (3—4 раза).
Сидя на стуле, расслабить мышцы верхних и нижних конечностей; спокойное дыхание.
Специальные упражнения для восстановления функции в коленном и голеностопном суставах при занятиях в лечебном бассейне *.
Исходное положение — лежа на спине; руками держаться за поручни, ноги прямые; поочередное движение ногами вверх — вниз («кроль»), носок в трех положениях (прямо, внутрь, наружу) (15—30 с).
Исходное положение то же; поочередное сгибание ноги в. коленном суставе; выполнять движение ногами, как при езде па велосипеде (16—30 с).
Исходное положение то же; сгибание и разгибание двух ног одновременно (15—30 с).
Исходное положение то же; движение ногами, как при плавании стилем «брасс» (30—60 с).
Зацепиться носками за поручень, сгибать и разгибать ноги в коленях (60 с).
Исходное положение — лежа на животе; руками держаться за поручни Движение ногами «велосипед» (15—30 с).
Движение ногами «кроль» (15—30 с).
Движение ногами «брасс» (15—30 с).
Согнуть ноги и упереться в стенку бассейна п снова выпрямить, лежать с прямыми ногами на поверхности воды (60 с).
Движения ногами «велосипед» (60 с).
Согнуть ноги и выпрямить (60 с).
Исходное положение — стоя лицом к стенке; держаться за поручни; поочередно приподнимать пятку от пола, перенося тяжесть тела с одной ноги на другую (30 с).
Исходное положение то же; поочередное сгибание ног в коленях (30 с)
Исходное положение то же; поочередно ставить ногу на стенку и смена прыжком (30 с).
Исходное положение то же; приседание на одной ноге, стоя на полу, другой опираясь в стенку (30 с).
Исходное положение то же; упор двумя ногами о стенку, сгибать и разгибать колени (30 с).
Исходное положение то же; упор о стенку, ноги врозь, перенос тяжести тела, сгибая поочередно ноги (30 с).
1 Методика разработана в ЛНИИТО П. В. Юрьевым.
Исходное положение то же; упор одной ногой в стенку, другая — на полу, сгибать ее в колене и выпрямлять (30 с).
Выпад правой ногой вперед, прыжком смена ног (30 с).
Исходное положение то же; ходьба, высоко поднимая колено, вытаскиваясь прыжком (30 с).
Исходное положение то же; держась руками за поручни, стоять лицом к лестнице. Поставить стопу на первую ступеньку, сгибать и разгибать ногу в коленном суставе (30 с).
Исходное положение то же; поставить больную ногу на вторую ступеньку, здоровую — на пол. Покачивать коленом вперед больной ногой (стопа плотно на ступеньке) (30 с).
Спуск по лестнице различными вариантами, начиная с больной ноги, затем наоборот (30 с).
По заданию врача медицинская сестра проводит простейший учет эффективности восстановительного лечения (измерение объема движений в суставах с помощью угломеров, динамометрию кистевым динамометром, определение окружности конечности для выявления атрофии мышц или отека).
В каждом разделе этой главы при описании частных методик и средств реабилитации мы останавливались на тех моментах, которые особенно важны в работе среднего медицинского персонала травматологических отделений центра реабилитации.
Необходимо подчеркнуть, что особого наблюдения требуют больные на ранних сроках лечения, в гипсовых повязках, с множественными повреждениями, при остеосинтезе аппаратами внеочагового чрескост- иого остеосинтеза, передвигающиеся с помощью костылей (из-за частично или полностью утраченной функции самообслуживания и возможности ранее описанных осложнений).
Глава 5
РАБОТА МЕДСЕСТРЫ В РЕАБИЛИТАЦИОННОМ НЕВРОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ
Больные нейрохирургического и неврологического профиля составляют один из наиболее тяжелых контингентов больных в реабилитационом центре и нуждаются в активной помощи среднего медицинского персонала.
В отделениях нейрохирургического и неврологического профиля находятся больные с последствиями травм, инфекций головного и спинного мозга, периферической нервной системы, нарушений мозгового кровообращения. Каждое заболевание отличается особенностью течения. Среди больных многие имеют нарушения двигательных функций в виде геми-, тетра-, параплегий или парезов. У 2/з больных отмечается полная или частичная утрата бытовых навыков. Значительное количество пострадавших не могут самостоятельно передвигаться и требуют дополнительных средств передвижения, нуждаются в посторонней помощи и уходе. При заболеваниях и травмах головного мозга 30—45 % больных имеют речевые нарушения различной степени.
Наиболее тяжелый контингент — это больные с последствиями травм и заболеваний спинного мозга. Травма шейного или верхнегрудного отдела позвоночника и спинного мозга часто сопровождается трофическими расстройствами, нарушением функции тазовых органов по типу задержки с последующим развитием заболеваний мочевыделительной системы, сепсиса. Эти осложнения являются наиболее частой причиной стойкой инвалидности 1 группы и летальных исходов.
Реабилитационное лечение таких больных и уход за ними отличаются сложностью и трудоемкостью, поэтому в отделении дополнительно имеются урологический и клинический кабинеты, специальный физкультурный зал, оборудованный брусьями, монорельсовой «дорогой», гимнастической стенкой и т. д. Для облегчения труда среднего медицинского персонала и удобства больных часть процедур свело- и электролечения проводится в отделении, для чего палаты оборудованы контуром заземления.
ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ТРАВМАМИ
ГОЛОВНОГО МОЗГА
комплексного восстановительного лечения при этом являются максимальное восстановление нарушенных функций и выработка заместительно-компенсаторных механизмов, определяющих в дальнейшем степень социально-трудовой адаптации больных. Основными нарушениями у этой категории больных являются речевые, двигательные и психические.
К нарушениям речи относятся афазия, алексия и аграфия.
Различают моторную, сенсорную и смешанную афазию. При моторной афазии нарушаются последовательность и сочетание слогов и слов. Понимая обращенную к нему речь, больной не может говорить. При сенсорной афазии больной не понимает ни своей, ни чужой речи, отвечает на вопросы не по существу, речь его представляет набор слов. При смешанной афазии наблюдается сочетание моторной и сенсорной афазий.
Алексией называют утрату понимания письменной речи, аграфией — утрату функции письма.
Больные с нарушениями речи нуждаются в постоянном наблюдении и повышенном внимании. Чувствуя, что речевой контакт с ними затруднен, такие больные становятся замкнутыми, нервозными, что отрицательно сказывается на течении заболевания. Медицинским работникам необходимо проявлять максимум сдержанности и находчивости при разговоре с больным, так как на выяснение того или иного вопроса приходится затрачивать довольно много времени.
К двигательным нарушениям относятся центральные спастические параличи, парезы, нарушения координации движении, а также периферические параличи и парезы вследствие поражения периферических нервов.
Параличом называют выпадение, а парезом — ослабление двигательных функций вследствие поражения двигательных центров или проводящих путей нервной системы. Гемиплегия — это паралич на одной стороне тела (правой или левой), а параплегия — это паралич обеих верхних (верхняя параплегия) или обеих нижних конечностей (нижняя параплегия). Сочетание верхней и нижней параплегии называют тетраплегией.
Указанные нарушения могут быть выражены в различной степени и встречаться в различных сочетаниях. Больные с нарушениями координации движений и спастическими параличами находятся на постельном режиме и нуждаются в постоянном наблюдении медицинского персонала. Их необходимо размещать в палатах, находящихся рядом с сестринским постом. При уходе за ними проводятся те же мероприятия, что и при лечении спинальных больных (см. стр. 122).
После инсульта часто возникают гнмнплегии или гемипарезы с пониженным мышечным тонусом и снижением сухожильных рефлексов. В последующем мышечный тонус быстро увеличивается, и у больного развивается порочная поза Вернике — Манна.
Основной задачей восстановительных мероприятий является улучшение функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, предупреждение развития контрактур и формирования позы Вернике—Манна.
Для создания более выгодных и удобных положений конечностей после нарушения мозгового кровообращения с первых же дней необходимо проводить лечение положением, т. е. принимать меры, препятствующие укорочению парализованных мышц, развитию контрактур и повышению мышечного тонуса, а также для предупреждения возникновения болей в плечевом суставе паретической руки. ,
Приступая к лечению положением, необходимо исходить из принципа противопоставления лечебной позы обычной позе, развивающейся при гемиплегии.
Руку в положении разгибания в локтевом суставе и с отведенным плечом следует укладывать ладонью вверх, на пальцы и кисть накладывать груз (примерно 1,5—2 кг), удерживая руку в таком положении в течение 20—30 мин (рис. 11). Затем груз снимают и положение руки изменяется. После продолжительного отдыха целесообразно повторно укладывать руку в то же положение.
При укладке конечностей, как и при всех других процедурах, следует избегать неприятных, болевых ощущений, особенно при укладке левой руки, так как это может сопровождаться неприятными ощущениями в области сердца (соматовисцеральный рефлекс).
11. Лечение положением у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения
Для правильной укладки нижней конечности можно использовать доску для упора или ящик, удерживающий стопу в положении тыльного сгибания. Следует помнить, что при гемиплегии имеется наклонность к наружной ротации бедра. Вследствие этого в положении на спине стопа чаще всего повернута кнаружи и опирается частично на наружный край. Для исправления этого положения иод наружный край стопы подкладывают валик или мешочек с песком. Данную укладку можно повторять 4—6 раз в день по 30—60 мин. Для удержания верхних и нижних конечностей в заданном положении используются специальные лонгеты, мягкие валики, мешочки с песком.
Во время лечения положением больные должны поддерживать активное расслабление мышц.
В случае нарушения нормальных анатомических соотношений между головкой плеча и суставной впадиной, при ходьбе и в положении «сидя» предплечье фиксируется косынкой или повязкой (рис. 12).
Ранний период восстановления нарушенных функций начинается через 7—10 дней после инсульта и продолжается 3—4 нед. В этом периоде происходит избирательное повышение тонуса сгибателей верхней
12. Фиксация предплечья12. Фиксация предплечьяконечности и разгибателей нижней конечности, что приводит к соответствующим контрактурам. Появляются содружественные, а затем и активные движения в тазобедренном, а позднее — и в плечевом суставе. Движения в суставах кисти восстанавливаются очень медленно.
12. Фиксация предплечья
12. Фиксация предплечья
Занятия лечебной гимнастикой начинают в раннем периоде, с движений в крупных суставах сначала здоровой, а затем и больной стороны. Основными задачами ЛФК являются укрепление мышц здоровой стороны тела, восстановление и компенсация утрачс ных функций конечностей, предупреждение раз1 тия позы Вернике — Манна. При этом используют « же комплексы упражнений, что и у больных с поражением спинного мозга. Отличия заключаются в том, что упражнения у больных с нарушениями мозгового кровообращения проводятся в более медленном темпе во избежание повышения артериального давления. Не следует заставлять больного выполнять все упражнения комплекса. Больные должны выполнять только посильные упражнения.
Произвольные активные движения можно проводить с помощью шнура с петлей, перекинутого через блок. Пассивные движения в суставах паретичных конечностей производит методист ЛФК.
При достаточном объеме активных движений в комплекс вводят упражнения с дозированным сопротивлением, используя резиновую тягу, груз и т. и. Упражнения выполняют 2 раза в день — утром и после дневного отдыха. Необходимо заставлять больных постоянно пользоваться паретичными конечностями при самообслуживании.
13. Занятия со специальным переносным велотренажером
Через 3—5 нед при восстановлении некоторых движений и удовлетворительном общем состоянии Зльных можно усаживать в постели, а затем и спутать ноги. После адаптации к вертикальному поло- Лению и предварительных упражнений для мышц ног и туловища типа «езды на велосипеде» с использованием специального тренажера (рис. 13), который может крепиться к спинке кровати, на 6-й неделе больных начинают осторожно обучать ходьбе, сначала поддерживая с двух сторон, а затем — с одной. В последующем можно обучать ходить на месте, в брусьях, а также по следовой дорожке с палочкой. Стопу при этом удерживают с помощью резиновой тяги. Упражнения заканчивают ходьбой с преодолением препятствий и ходьбой по лестнице. Во время ходьбы паретичную верхнюю конечность фиксируют в положении супинации и некоторого отведения.
Через 8—10 нед больного можно выводить на прогулки. У больных с локализацией патологического очага в головном мозге могут наблюдаться расстройства мышления, слабоумие, снижение памяти; они иногда становятся эгоистичными, злобными, жестокими и лживыми. Может наблюдаться эйфория (благодушно-оптимистическое, беззаботное настроение
при глуооком нарушении критики к своему тяжелому состоянию). У некоторых больных могут возникать нарушения аппетита.
К тяжелым осложнениям при травмах черепа и головного мозга относятся эпилептические припадки, которые разделяются на малые (с кратковременным затемнением сознания без судорог) и большие. При большом эпилептическом припадке больной теряет сознание, падает, появляются судороги, подергивания мышц лица, запрокидывание головы, хриплое дыхание, выделение пены изо рта (часто окрашенной кровью вследствие прикусов языка). Мышцы туловища и конечностей напряжены. Появляются клонические судороги, выступает обильный пот, лицо становится цианотичным или бледным, зрачки расширяются, реакция их на свет отсутствует. Происходит непроизвольное мочеиспускание. Постепенно судороги уменьшаются, и через 3—5 мин припадок кончается.
При развитии припадка необходимо оказать неотложную помощь: положить больного на спину, повернув его голову немного набок, подложить подушку или что-нибудь мягкое под голову, чтобы предотвратить травматизацию, вставить между зубами ложку, обернутую марлей, чтобы предохранить язык от прикусывания, расстегнуть ворот и пояс. Во время припадка не следует трогать больного и стараться приводить его в чувство, надо ждать окончания припадка. Во время приступа больному вводят внутривенно или внутримышечно препараты, назначенные врачом. После приступа дают противосудорожные препараты.
Физиотерапевтическое лечение при последствиях травм черепа и головного мозга, применяемое в центре реабилитации, проводится для восстановления обратимых морфологических изменений в мозге и функциональных взаимоотношений в центральной нервной системе, нормализации тонуса вегетативной нервной системы, ликворо- и кровообращения, предупреждения образования рубцовых изменений.
В группе больных с отсутствием очаговых симптомов с астеническим синдромом применяется ультрафиолетовое облучение по полям паравертебрально от
V! грудного по V поясничный позвонок. Данную зону делят на три поля по 200—300 см2, ежедневно облучают по одному полю снизу вверх. Однократная доза— 3—5 биодоз, делают 2—4 курса при хорошей переносимости. Применяется также массаж воротниковой зоны по 15 мин через день, на курс— 15—20 процедур; дарсонвализация воротниковой зоны по 5—7 мин через день, на курс— 10—15 процедур; электрофорез брома. Применяется также водолечение (циркулярный душ, температура воды 33—34°C, по 2— 3—5 мин через день, 10—15 процедур на курс, а также йодобромные и соляно-хвойные ванны с температурой воды 36°C, через день, 10—15 процедур на курс.
Больным с вегетососудистой дистонией! назначаются ультрафиолетовые облучения воротниковой зоны по Щербаку. В первый день облучают шею и верхнюю часть спины до середины лопаток, во второй день облучают подключичные области до II ребра. Применяется также массаж воротниковой зоны по 15 мин через день, 15—20 процедур па курс, и дарсонвализация воротниковой зоны ио 5—7 мин, через день, 10—15 процедур на курс. Больным этой группы назначается также эндоназальный электрофорез витамина В,, новокаина, хлорида кальция. В ноздри вставляют марлевые тампоны, смоченные лекарственным веществом, концы их выводят на клеенку, расположенную на верхней губе, и прикрывают их прокладкой. Второй электрод площадью 100 см2 помещают на затылок. Время процедуры—10—20 мин, сила тока — 0,5—2 мА, на курс—10—15 процедур, через день. Может также применяться электрофорез эуфиллина, платифиллина, папаверина, сульфата магния с воротниковой зоны. Назначаются продольная гальванизация позвоночника при сосудистой гипотонии, а также электросон, циркулярный душ, йодобромные и соляно-хвойные ванны.
121121У больных с очаговыми симптомами назначаются ультрафиолетовые облучения паравертебрально по зонам, массаж воротниковой зоны и паретичных конечностей, электрофорез лекарственных веществ по Бургиньону (йодида калия, лидазы, глутаминовой
121
121
кислоты), время — 20 мин, сила тока — 2—4 мА, на курс— 10—30 процедур через день. При плохой переносимости электрофореза по данной методике назначается электрофорез лекарственных веществ с воротниковой зоны, при наличии костного дефекта назначают электрофорез лекарственных веществ на область дефекта. Применяются парафино-озокеритовые аппликации на паретичные конечности, йодобромные и соляно-хвойные ванны, подводный массаж паретич- ных конечностей, электростимуляция.
ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
И ТРАВМ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
Комплексное восстановительное лечение в зависимости от сроков, прошедших с момента оперативного вмешательства или травмы, делится на периоды.
Первый период (подготовительный) продолжается 2—3 нед. В этом периоде проводятся мероприятия, направленные на выведение больного из тяжелого состояния, профилактику пневмонии. Широко применяются лечебная гимнастика, массаж грудной клетки, ультрафиолетовое облучение, медикаментозная терапия, направленная на улучшение кровообращения и лимфотока и на дегидратацию. Для этого применяются 20 мл 40 % раствора глюкозы, в кото рый добавляют 2 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты (вводят внутривенно ежедневно в течение 10 дней), 25 % раствор сульфата магния (вводят внутримышечно по 10 мл ежедневно в течение 10 дней), 2,4 % раствор эуфиллина (вводят но 10 мл внутривенно ежедневно в течение 10—15 дней), фуросемид (2 мл 1 % раствора внутримышечно или по 0,04 г в таблетках через день, на курс — 0,4 г), но-шпа (по 0,04 г 3 раза в день) и др.
Занятия лечебной физкультурой начинаются с дыхательных упражнений в сочетании с ручным массажем грудной клетки. При этом необходимо учитывать локализацию повреждения позвоночника и спинного мозга. При повреждении шейного и верхнегрудного отделов проводят статические дыхательные упражнения, уделяя особое внимание диафрагмаль-
ному дыханию. Динамические дыхательные упражнения с движениями рук в полном объеме в первые 8—10 сут после травмы или операции производить не рекомендуется, так как они могут нарушить заживление послеоперационной раны или травмированного отдела позвоночника или спинного мозга. При локализации повреждения в нижнегрудном и пояснично-крестцовом отделах проводят статические и динамические дыхательные упражнения с движениями рук в полном объеме, обращая особое внимание на грудное и диафрагмальное дыхание. Через 7—10 дней постепенно расширяют комплекс упражнений (при этом необходимо учитывать состояние больного), вводят общетонизирующие упражнения. Пассивные движения в суставах парализованных конечностей проводят последовательно, с обязательной посылкой больным импульсов к движению (сгибание, разгибание, приведение и отведение—по 5—10 движений) .
Нагрузку во время занятий необходимо строго дозировать. Превышение нагрузки может привести к нарушению охранительного торможения вследствие избыточного притока импульсов в центральную нервную систему.
Второй период комплексного восстановительного лечения продолжается 3—8 нед. Больные поступают на восстановительное лечение в реабилитационный центр чаще всего именно в этом периоде, когда происходит раннее восстановление функций. В этом периоде проводятся подготовка больного к расширению двигательного режима, лечение трофических нарушений. Особое внимание обращают на активное участие больного в реабилитационном процессе. Для подготовки к ходьбе проводят упражнения, направленные на увеличение силы мышц с сохраненной иннервацией (мышцы шеи, верхних конечностей, спины), а также на выработку замещения функции за счет мышц, обычно не участвующих в данном активном движении. Проводятся упражнения с гантелями, с резиновым бинтом, на балканской раме, со шнуром, перекинутым через блок, с привязанным грузом, а также статическое напряжение. Для восстановления активных движений в конечностях
14. Модифицированная балканская рама
1$. Приспособления в ванной для облегчения ухода за больными с поражениями спинного мозга
производят пассивные движения в сочетании с посылкой импульсов к ним.
Койки необходимо оборудовать балканскими рамами (модифицированными, с муфтовым креплением и двумя передвигающимися блоками на каждой —
16. Приспособления в туалете дли выработки бытовых навыков у больных при заболеваниях и травмах спинного мозга16. Приспособления в туалете дли выработки бытовых навыков у больных при заболеваниях и травмах спинного мозга
16. Приспособления в туалете дли выработки бытовых навыков у больных при заболеваниях и травмах спинного мозга
16. Приспособления в туалете дли выработки бытовых навыков у больных при заболеваниях и травмах спинного мозга
рис. 14), а ванные и туалеты — специальными приспособлениями (рис. 15 и 16), что значительно облегчает уход за больными и позволяет выполнять различные упражнения для конечностей, а тАкже способствует вос- 'тановлению бытовых па- >ыков.
Большое внимание в лом периоде обращают на уменьшение спастичности мышц, которое приводит к развитию контрактур, порочных положений, возникновению болей. Это затрудняет, ■| в некоторых случаях делает невозможным протезирование и обучение больных ходьбе.
^этологическое повышение тонуса мышц вызываю"? различные факторы (активные движения, раз- (ражение кожных покровов, неправильная укладка больного, переполнение мочевого пузыря, кишечника, .пролежни). Снижение мышечного тонуса отмечается в положении лежа на животе. Чтобы умень- ш fb спастичность мышц, необходимо придать больному наиболее удобное положение в постели, сле
дить за своевременным опорожнением мочевого пузыря и прямой кишки. Нижние конечности больного должны находиться в положении легкого сгиба- пия (10—15°) в коленных суставах, между которыми и дует положить валик для профилактики приводящих контрактур тазобедренных суставов. Снижение мышечного тонуса происходит также под влиянием гепла, подводного массажа, поэтому особенно бла- опрнятное действие оказывают занятия в бассейне.
Имеющиеся фармакологические средства либо )всем не дают эффекта, либо уменьшают спас-
тичность мышц на непродолжительное время (2—Зч), Для миорелаксации применяют мелликтин (в 136- летках по 0,02 г 3 раза в день), а также другие препараты по назначению врача. При применении миорелаксантов необходимо осуществлять тщательный контроль за состоянием больного, так как при передозировке этих препаратов или при повышенном чувствительности к ним может наступить остановка дыхания. При появлении чувства слабости пли признаков угнетения дыхания к больному нужно немедленно вызвать дежурного врача. При остановке дыхания следует начать искусственную вентиляцию легких.
Третий период комплексного восстановительного лечения продолжается от 1,5—3 мес до 3 лет. В этом периоде проводятся мероприятия, направленные на выработку заместительно-адаптационных механизмов для восстановления навыков самообслуживания и ходьбы. В этом периоде чаще всего происходит полное млн частичное восстановление функции тазовых органов. Большую часть времени больной проводит в вертикальном положении. Постепенно уменьшаются ортостатические (связанные с переходом из горизонтального положения в вертикальное) реакции в виде потери сознания, звона и шума в ушах, головокружения, вегетативных реакций, которые особенно выражены при травмах шейного отдела позвоночника п спинного мозга. Для уменьшения ортостатических реакций целесообразно периодически (3—4 раза в день) спускать ноги с кровати вниз (поочередно правую и левую) вначале на 5—10 мин, а затем постепенно увеличивая это время до 30 мин. Необходимо также поднимать головной конец кровати для придания больному полусидячего положения и провести курс лечения кордиамином (по 2 мл ежедневно утром в течение 10 дней).
Для уменьшения ортостатических реакций у больных, длительно находившихся па постельном режиме, используется стол типа стола Гракха (рис. 17). Стол состоит из основания и деки с элементами фиксации больного. Дека может вращаться в вертикальной плоскости, и ее можно зафиксировать под определенными углами. Для проведения процедуры боль-
17. Стол для адаптации больных к вертикальномуположению
пых укладывают на деку, фиксируют и постепенно переводят из горизонтального положения в наклонное. Процедуры проводятся строго последовательно, ежедневно или через день (по назначению врача).
Ниже приведена примерная схема проведения процедур.
Величина угла в °
Время в мин
Первое занятие:
45
10
65
5
85
5
65
5
45
5
Второе занятие:
45
10
65
5
85
5
65
5
85
5
65
5
45
5
Третье занятие проводится так же, как и второе. В положе- ши под углом 45° выполняют простейшие пассивные движения и рхних конечностей в медленном темпе в сочетании с углубленным дыханием.
Четвертое занятие заключается в трехкратном поднимании । .иного до 85°. Обшая продолжительность занятия—50 мин.
Пятое занятие проводится так же, как и четвертое. В положениях под углами 45° и 65° выполняют простейшие пассивные и активные упражнения для верхних конечностей.
Шестое занятие заключается в увеличении пребывания больного в положении под углом 85" до 10 мин. Общая продолжительность занятия — 1 ч.
Седьмое занятие проводится так же, как и шестое. В положении под углом 85° проводят простейшие движения, доступные больному.
При выполнении процедур перемену положения больного необходимо производить медленно. Методист лечебной физкультуры обязан постоянно находиться около больного. Лечащий врач также должен периодически контролировать состояние больного во время процедуры. При неблагоприятной реакции время пребывания в приподнятом положении уменьшается. В отдельных случаях перед занятиями целесообразно введение кордиамина (по назначению врача).
Занятия лечебной физкультурой в этом периоде направлены на укрепление мышц туловища и таза. При этом методист садится напротив больного, фиксирует руками таз, а коленями — колени больного; больной выполняет наклоны вперед, назад, в стороны, повороты туловища, легкие сгибания в коленных суставах (попеременно в правом, в левом и в обоих сразу).
Обучение стоянию проводится с помощью коле- нодержателей с неподвижной опорой (рис. 18) п манежей. Время стояния с каждой процедурой увеличивают и доводят до 2—3 ч. Затем приступают к обучению ходьбе под контролем методиста, используя манежи с колесиками (рис. 19) или лыжами, а также подвесную монорельсовую «дорогу».
Подвесная монорельсовая «дорога» особенно полезна при занятиях с больными после тяжелых травм спинного мозга (поражение шейного, верхнегрудного отделов с наличием глубоких теграпарезов). Такие больные вследствие грубых нарушений функций не только нижних, но и верхних конечностей, как правило, не могут пользоваться подвижной и неподвижной опорой (брусья, манежи).
Занятия проводятся в специально оборудованном помещении, куда больного (в аппаратах и корсете) 128
18 Коленодержатель в брусьях18 Коленодержатель в брусьях19. Манежи для обучения ходьбе:19. Манежи для обучения ходьбе:а — высокий манеж для обу- чем ня ходьбе больных с глубоким тетрапарезом (опора при ходьбе на предплечья); б — низкий манеж для адаптации больного к вертикальному положению (при нижней параплегии пли пара парезе)а — высокий манеж для обу- чем ня ходьбе больных с глубоким тетрапарезом (опора при ходьбе на предплечья); б — низкий манеж для адаптации больного к вертикальному положению (при нижней параплегии пли пара парезе)
18 Коленодержатель в брусьях
18 Коленодержатель в брусьях
19. Манежи для обучения ходьбе:
19. Манежи для обучения ходьбе:
а — высокий манеж для обу- чем ня ходьбе больных с глубоким тетрапарезом (опора при ходьбе на предплечья); б — низкий манеж для адаптации больного к вертикальному положению (при нижней параплегии пли пара парезе)
а — высокий манеж для обу- чем ня ходьбе больных с глубоким тетрапарезом (опора при ходьбе на предплечья); б — низкий манеж для адаптации больного к вертикальному положению (при нижней параплегии пли пара парезе)
доставляют в коляске. На больного надевают специальный жилет с приспособлениями для фиксации, поддерживая с двух сторон, осторожно поднимают, ставят на ноги и с помощью капронового шнура фиксируют к блоку подвесной «дороги». Вначале осваивают положение стоя. При этом методист, поддерживая больного, контролирует положение головы и туловища, следит за правильным дыханием. Затем больному предлагают самому следить за осанкой и не задерживать дыхания. Во время занятий больной выполняет простейшие дыхательные упражнения, осуществляет перенос тяжести тела с одной ноги на другую, затем с помощью методиста и движений ту- ловища пытается делать шаги вперед, перенося тяжесть тела попеременно на одну и другую ногу. В дальнейшем предлагают делать приставные шаги назад, вправо, влево. После каждого задания больной отдыхает 1—2 мин, выполняя дыхательные упражнения.
10,' Подвесная монорельсовая «дорога» в бассейне
Хорошие результаты дает применение подвесной монорельсовой «дороги» для обучения ходьбе в бассейне (рис. 20).
Занятия проводят через день (чередуя с занятиями лечебной физкультурой) до тех вор, пока больной не сможет приступить к освоению ходьбы с помощью специальных манежей. Первое занятие длится 15—20 мин. С каждым занятием продолжительность его увеличивается на 10—15 мин и доводится до 1 ч, усложняются задания, увеличивается количество шагов, уменьшается помощь методиста.
После освоения ходьбы в манеже приступают к обучению ходьбе на костылях. При этом необходимо обучить больного правильно падать: при потере равновесия костыли разводят в стороны. Если в таком положении удержаться пе удается, то костыли бросают и стараются упасть на полусогнутые руки, одновременно напрягая мышцы для амортизации удара. По мере овладения навыками ходьбы переходят на ходьбу с двумя тростями, затем — с одной и, наконец, без трости.
Обучение ходьбе с костылями в аппаратах представляет значительные трудности. В этих случаях целесообразно использовать подвесную монорельсо-
йую «дорогу». Механизм самостоятельного передвижения при этом осваивается за несколько сеансов, больной чувствует себя увереннее и процесс обучения протекает легче.
Для фиксации суставов нижних конечностей и позвоночника используют протезно-ортопедические изделия (аппараты). Пользоваться ими необходимо при отсутствии восстановления активных движений и в периоде их восстановления до 2 баллов (см. стр. 32).
При восстановлении активных движений свыше 3 баллов следует ограничивать использование фиксационных аппаратов, так как они задерживают их дальнейшее восстановление. Вместо них используют матерчатые коленодержатели, а также «борцовки» (спортивные ботинки, позволяющие фиксировать голеностопные суставы). Необходимо постоянно проводить профилактику вывихов в коленных и тазобедренных суставах, а также переломов костей голени при неправильной нагрузке. Для этого при ходьбе по улице на расстояние I км целесообразно использовать фиксационные аппараты, обеспечивающие профилактику этих осложнений.
Протезирование проводится во втором периоде. Используют аппараты различных видов: головодер- жатели разных моделей (используются у больных с травмами шейного отдела позвоночника и спинного мозга), корсеты «ленинградского» типа, фиксационные аппараты без замков для тазобедренных суставов или туторы (применяются для предотвращения сгибания нижних конечностей в коленных суставах), фиксационные аппараты, обеспечивающие неподвижность коленных суставов с помощью замков (применяются у больных с пониженным тонусом мышц нижних конечностей).
С первого периода комплексного восстановительного лечения проводятся мероприятия, направленные на профилактику порочных положений и контрактур. Они заключаются в придании больному правильного положения в кровати, ежедневном проведении движений в суставах — активных и пассивных (если они возможны). Перед упражнениями желательно проводить тепловые процедуры (парафиновые,
озокеритовые и грязевые аппликации на области суставов). Применяют также массаж, антиспастические средства, ношение индивидуальных протезно- ортопедических изделий.
Для уменьшения разболтанности суставов применяют туторы, различные аппараты, назначают общий тонизирующий массаж.
Основным методом профилактики и лечения контрактур и порочных положений является ходьба. Во время ходьбы методист должен осуществлять коррекцию, обучая больного правильно использовать мышцы нижних конечностей.
Тяжелыми осложнениями травм спинного мозга являются нарушения функции тазовых органов по типу задержки пли недержания (в зависимости от уровня и тяжести травмы).
Расстройство мочеиспускания встречается при тяжелых травмах позвоночника с повреждением спинного мозга в 90—95 %. В ранние сроки после травмы чаще развивается задержка мочи. При этом необходимо проводить периодическую катетеризацию мочевого пузыря 2—3 раза в сутки в строго определенные часы с последующим промыванием антисептическим раствором (раствор фура- цилина 1:5000).
Катетеризацию мочевого пузыря проводят мягким катетером, соблюдая правила асептики для профилактики инфицирования мочевых путей. Наличие воспалительного процесса в мочеиспускательном канале (урегрита), в придатках яичка (орхита), а также в предстательной железе (простатита) является противопоказанием для катетеризации мочевого пузыря медицинской сестрой.
Перед катетеризацией необходимо провести туалет наружных половых органов раствором фурацили- на 1:5000. Диаметр катетера подбирается по диаметру наружного отверстия мочеиспускательного канала. Чаще применяются катетеры № 16—22 по шкале Шарьера. Перед катетеризацией необходимо проверить катетер на прочность и эластичность. Катетеризацию удобнее производить, стоя справа от больного. Перед катетеризацией сестра обязана об-
работать руки одним из способов, применяемых в хирургической практике для подготовки к операции.
I и II пальцами левой руки обнажают головку полового члена (у мужчин) или раздвигают половые губы (у женщин) и находят наружное отверстие мочеиспускательного канала. У мужчин открывают наружное отверстие мочеиспускательного канала, слегка сдавливая головку полового члена в переднезаднем направлении в дистальной ее части и обрабатывают головку и крайнюю плоть шариком, смоченным в растворе фурацилина 1:5000. У женщин наружное отверстие мочеиспускательного канала также обрабатывают шариком, смоченным в растворе фу- рацплина 1:5000. однократно проводя им в направлении от передней спайки к влагалищу. Затем правой рукой с помощью стерильного пинцета берут стерильный катетер, отступив на 5 см от его пузырного конца, смачивают его стерильным глицерином или вазелиновым маслом (другой конец катетера удобнее зажать между IV и V пальцами правой руки) и осторожно проводят его по мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь Появление мочи свидетельствует о том, что конец катетера проведен в мочевой пузырь. Мочу собирают в чистую стеклянную посуду и отправляют в лабораторию на анализ. Если при продвижении катетера ощущается сопротивление, то необходимо выждать 2—3 мин, не вынимая катетера, и продолжить введение. Если ввести катетер не удается, следует вызвать врача. Пи в коем случае не следует проводить катетеризацию насильственно. После выведения мочи следует промыть мочевой пузырь дезинфицирующим раствором (обычно раствором фурацилина 1:5000) и в некоторых случаях ввести антибиотики (по назначению врача). Часто при нарушениях мочеиспускания применяется приливно-отливная система Монро. Наложение и регулировку этой системы обычно осуществляет врач. В обязанности медсестры входят пополнение верхнего сосуда дезинфицирующим раствором, наблюдение за положением трубок и за нормальным функционированием системы. О нарушении работы системы медсестра должна поставить в известность врача.
Уход за больными после цистостомии заключается в промывании мочевого пузыря 2 раза в день дезинфицирующими растворами. При отсутствии воспалительных явлений в мочевых путях необходимо пережимать катетер сначала на 30 мин, а затем ежедневно увеличивать это время, доводя его до 2—3 ч. На ночь катетер оставляют открытым.
Большое внимание необходимо уделять профилактике трофических нарушений. Профилактику пролежней проводят во всех периодах лечения, но особенно большое значение она имеет в раннем периоде. Целесообразно применять надувные и поролоновые прокладки толщиной 10—15 см, которые кладут на обычный матрац. Широко используются круги — поролоновые или резиновые надувные высотой 10—15 см, подкладываемые под крестец, пяточные кости. Большое значение имеет смена положения больного в постели. Медицинская сестра обязана производить смену положения больного в постели через каждые 2—3 ч, производя одновременно обтирание кожного покрова камфорным спиртом и легкий массаж в местах гиперемии от давления. При этом нужно следить за тем, чтобы постель больного была заправлена без складок. Смена нательного и постельного белья производится по мере загрязнения, а если необходимо — то и несколько раз в день.
Лечение образовавшихся пролежней проводят в соответствии с общими принципами лечения гнойных ран. Следует отметить, что пролежни отличаются длительным течением; лечение их — это трудоемкий процесс, в котором очень большое значение имеет правильно организованный уход Медицинская сестра обязана следить за тщательным соблюдением асептики, чтобы предотвратить инфицирование раны, которое значительно задерживает се заживление. Необходимо также следить за положением больного в постели и в коляске. При редкой смене положения в постели, а также нахождении в коляске более 3 ч без смены поло/кения происходит нарушение кровоснабжения области пролежней, что задерживает их заживление Наоборот, активное поведение больного способствует быстрому заживлению пролежней. При этом, однако, необходимо предотвращать возмож-
ность травматизации нежной грануляционной ткани, особенно при пересаживании из постели в коляску.
Необходимо научить больных правильно пересаживаться из постели в коляску и обратно. При достаточной силе верхних конечностей больные пересаживаются самостоятельно. Коляску подгоняют вплотную к правой стороне кровати и ставят на тормоза. Больной садится в постели с помощью балканской рамы, левой рукой опирается на край постели, а правой — на коляску, ставит ноги на упорную доску коляски и, опираясь на руки и ноги, пересаживается в коляску. Если сила верхних конечностей недостаточна, то пересаживание осуществляется с помощью медсестры. При этом коляску подгоняют передней частью к правой стороне кровати и ставят на тормоза. Больной вдевает кисть более сильной руки в петлю из мягкого материала, укрепленную на балканской раме, и, подтягиваясь к ней, садится в кровати спиной к коляске. После этого он осторожно усаживается на сиденье коляски, ее снимают с тормозов и отвозят от кровати, осторожно опуская ноги больного на опорную доску коляски. Пересаживание из коляски в постель осуществляется в обратном порядке.
Большое значение в лечении пролежней имеет также питание, которое должно быть полноценным, легко усвояемым, содержать достаточное количество животных белков, а также витамины, особенно С и группы В.
Одной из главных составных частей комплекса восстановительных мероприятий в реабилитационном неврологическом отделении является лечебная физическая культура. Основными се задачами при лечении больных с последствиями травм позвоночника и спинного мозга являются поднятие общего тонуса организма, профилактика вторичных осложнений, выработка компенсаторных функций, расширение двигательного режима больных. Для решения поставленных задач используются общеукрепляющие упражнения, специальная укладка больного в постели, пассивные движения, активные движения с участием пораженных мышц (посылка импульсов к движению, движения в облегченных положениях, движения с помощью, постепенное усложнение движений), упраж-
21. Игровые занятия с колясочными больными
нения на расслабление (при явлениях спастичности), тренировка, направленная на предотвращение ортостатических реакций, обучение ходьбе и гимнастика в воде. Полезны также игровые занятия, в том числе и для «колясочных» больных (рис. 21).
Основными средствами лечебной физкультуры являются гигиеническая и лечебная гимнастика, лечение положением, лечебная ходьба, занятия в бассейне и др. Лечебную физкультуру целесообразно проводить в комплексе со специальными лечебными мероприятиями и физиотерапевтическими процедурами.
Ниже приводим примерный комплекс упражнений.
Упражнения вводной части комплекса
Основные задачи — активизация сердечно-сосудистой и дыхательной систем; подготовка организма к упражнениям основного комплекса:
Исходное положение — лежа на спине, руки вдоль туловища. Поднять руки вперед-вверх (потянуться) -' вдох, возвратиться в исходное положение — выдох. Темп медленный. Дыхание глубокое. Упражнение повторяют 4—6 раз.
Исходное положение — лежа ин спине, руки перед грудью. Разведение рук в стороны — вдох, возвращение в исходное положение— выдох. Упражнение повторяют 5—6 раз.
Пассивные движения в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах в положении лежа на спине. Темп медленный. Производят 3—4 движения в каждом суставе.
Упражнения основной части комплекса
Основные задачи — содействие укреплению верхних, воссм- новлению и компенсации функции нижних конечностей; противодействие развитию контрактур; укрепление мышц туловища;
L Исходное положение — лежа на спине, правая рука поднята вверх, левая лежит вдоль туловища. Энергичными движениями производят смену положения рук. Темп средний. Дыхание произвольное. Упражнение повторяют 6—8 раз.
Исходное положение — лежа на спине, руки вдоль туловища. Стараться поднять прямую ногу вверх и опустить ее на постель (посылка импульсов к движению) одновременно с пассивным выполнением этих движений. Упражнение повторяют 3—4 раза для каждой ноги.
Исходное положение — лежа на спине, руки согнуты в локтях, кисти (по возможности) сжаты в кулаки. Поочередное, энергичное разгибание рук («бокс»). Темп средний, дыхание произвольное. Производят по 6—8 «ударов» каждой рукой
Исходное положение — лежа на спине, руки вдоль туловища. Стараются отвести прямую ногу в сторону одновременно с отведением в сторону одноименной руки, после чего возвращаются в исходное положение. Одновременно с посылкой импульсов к движению осуществляется пассивное движение ноги. Повторяют по 4—5 раз в каждую сторону.
Исходное положение — лежа на спине, руки согнуты в локтях. Опираясь на локти и голову, прогнуться в грудной части позвоночника — вдох; возвращение в исходное положение — выдох. Упражнение повторяют 5—6 раз.
Исходное положение — лежа на спине, руки вдоль туловища. Производят пассивное сгибание и разгибание ноги в колен ном и тазобедренном суставах одновременно с мысленным выполнением этих движений. Выполняют пр 4—6 движений каждой ногой.
Исходное положение — лежа на спине, руки согнуты в локтевых, ноги — в тазобедренных и коленных суставах, стопы — на постели. С помощью методиста при фиксированных стопах пытаться прогнуться в поясничном отделе позвоночника, приподнять таз — вдох, затем возвращаются в исходное положение — выдох. Упражнение повторяют 4—6 раз.
Исходное положение — лежа на правом боку. Стараться согнуть ногу в тазобедренном и коленном суставах (одновременно с выполнением пассивного движения), подтянуть ее к груди — выдох, затем возвращаются в исходное положение — вдох. То же выполняют другой ногой, лежа на другом боку. Упражнение повторяют по 5—6 раз.
Исходное положение—лежа на спине Посылают импульсы к сгибанию и разгибанию стоп одновременно с пассивным выполнением этих движений. Кисти рук в то же время стараться сжимать в кулаки. Упражнение выполняют 8—10 раз.
Исходное положение — лежа на животе, руки согнуты в локтевых суставах, ладони опираются о кровать. Разгибая руки, прогнуться в поясничном отделе позвоночника — вдох, возвратиtb- ся в исходное положение — выдох. Упражнение повторяют 6- 8 раз.
Исходное положение — лежа на животе, руки в стороны, ноги фиксированы. Стараться прогнуться в поясничном отделе позвоночника и удержаться в этом положении несколько секунд. Упражнение повторяют 4—5 раз.
Исходное положение — стоя на четвереньках. Прогнуть спину — вдох, выгнуть спину — выдох. Повторить б—8 раз.
Исходное положение — то же. «Переступают» на постели руками вправо и влево, по 3—4 раза в каждую сторону.
Упражнения заключительной части комплекса
. Исходное положение — лежа на спине, руки в стороны. Повернуть туловище влево, коснуться левой ладонью правой ладони — выдох, возвращение в исходное положение — вдох. То же — в другую сторону. Повторяют 3—4 раза в каждую сторону.
Исходное положение — лежа на спине, руки вдоль туловища. Производят поднимание рук вперед-вверх — вдох, возвращаются в исходное положение—выдох. Повторяют 6—7 раз.
Все упражнения выполняют медленно, с отдыхом, в удобном для больного темпе. Отдельные упражнения можно видоизменять (упрощать или усложнять) в зависимости от возможностей больного.
Упражнения для нижних конечностей следует чередовать с упражнениями на расслабление спастически напряженных мышц (потряхивание, поглаживание, растягивание, попытки активного расслабления).
В период спокойного пребывания больного в постели необходимо использовать лечение положением— следить за правильным положением нижних конечностей, периодически изменять его. С помощью специально изготовленных валиков и мешочков с песком необходимо фиксировать конечности в положении, обеспечивающем растяжение спастически напряженных мышц.
Физиотерапия в лечении спинальных больных. Физиотерапевтическое лечение играет существенную роль в комплексном восстановительном лечении больных с последствиями травмы позвоночника и спинного мозга. Оно направлено на снижение болевого синдрома, ликвидацию инфекции, предупреждение развития атрофий, пролежней, повышение защитных сил организма, усиление репаративных процессов.
В раннем периоде применяется электрическое поле УВЧ на область травмы по поперечной методике в атермической и слабоолиготермической дозировке,
время процедуры — 10—12 мин. Назначается средневолновая диатермия по поперечной методике на область травмы, доза олиготермическая, сила тока — 0,8—1А, время — 20 мин, процедуры проводятся через день.
Назначают электрофорез новокаина, йодида калия, прозерина.
В этом периоде эффективна гальванизация по продольной методике, светолечение (лампа соллюкс, ультрафиолетовое облучение). Для профилактики пролежней проводятся местная дарсонвализация по 5—7 мни 2 раза в день и легкий массаж кожи этих областей.
В промежуточном периоде лечение дополняется водо- и грязелечением. Применяются также сероводородные ванны с концентрацией сероводорода 100— 150 мг/л, по 10—15 мин, температура воды 35—37 °C, всего 12—14 процедур. Грязелечение назначается с аппликаций, температура 38—42°C, по 15—20 мин, через день, курс— 15—18 процедур.
При двигательных расстройствах в виде вялых параличей применяется электрофорез прозерина (0,1 % раствор), дибазола (0,5 % раствор), 4-камер- ные гальванические ванны, коротковолновая диатермия, электростимуляция мышц.
При спастических параличах у больных для снижения тонуса назначаются ванны с температурой воды 37°С ежедневно, курс—10—15 ванн, аппликации озокерита, грязи, электростимуляция мышц-антаго- нистов, избирательный массаж.
Физиотерапевтическое лечение заболеваний периферической нервной системы проводится по общепринятым методикам.
В комплексе мероприятий восстановительного лечения большое значение имеет массаж.
Лечебный массаж — это совокупность приемов, посредством которых осуществляют механическое воздействие на ткани и органы.
Массаж оказывает тонизирующее влияние, улучшает крово- и лимфоток в массируемой области, ока зывает благоприятное действие на нервную систему, стимулирует гуморальные механизмы регуляции функций органов и систем. Наиболее эффективно
использование массажа в комплексе с лечебной физкультурой и физиотерапией.
Область тела, подлежащая массажу, а также руки массажиста, должны быть чисто вымыты, ногти у массажиста коротко подстрижены. Массируемую область обнажают и посыпают тальком или смазывают вазелином. При высоком тонусе мышц целесообразно применять анестезирующую жидкость (по Пи- гину), способствующую снижению мышечного тонуса. .Массируемой части тела следует придать устойчивое положение, обеспечивающее наибольшее расслабление мышц. Необходимо обеспечить свободный доступ к массируемой области и хорошее освещение. Продолжительность локального массажа — 10—15 мин.
Различают следующие виды массажа: тонизирующий общий массаж, сегментарный массаж и точечный массаж. Приемы массажа различаются по своей сущности и влиянию на организм (поглаживание, растирание, разминание, поколачивание, рубление, потряхивание, вибрация).
Поглаживание — обязательный прием, с которого начинают и которым заканчивают процедуру; этот прием чередуют с другими приемами. Поглаживание проводят либо всей ладонью, либо только поверхностью больших пальцев, либо мякотью всех пальцев. Этот прием выполняется ритмично одной рукой или попеременно обеими руками в медленном темпе. Поглаживание осуществляется по ходу лимфатических путей.
Растирание — более интенсивный прием, выполняемый с применением более значителного давления на массируемую область Кожу и глубоколежа- щие ткани растирают в круговом направлении одним пли несколькими пальцами. Для более активного воздействия проводят массаж тыльной стороной кисти, пальцы которой сжаты в кулак. Растирание можно проводить и против тока лимфы и крови, а также комбинировать с поглаживанием.
Разминание — прием специального воздействия на мышцы и сухожилия Мышцу или группу мышц захватывают правой рукой и приподнимают. Левой рукой, расположенной под углом, как бы выжимают приподнятый участок мышцы, после чего поступатель
но
ными передвижениями обеих рук разминают всю мышцу или группу мышц.
Поколачивание осуществляют локтевым краем кисти или тыльными поверхностями пальцев. Различают варианты поколачивания (похлопывание, руб- ление и потряхивание). При похлопывании кисть находится в среднем положении между пронацией и супинацией, причем удары наносятся в быстром темпе перпендикулярно продольной оси массируемой части тела. Рубление проводится путем ударов ребром кисти с раздвинутыми пальцами вдоль мышечных волокон. Потряхивание осуществляется раздвинутыми пальцами кисти (мышцу плотно охватывают и зигзагообразно встряхивают) и используется при массировании крупных мышечных групп. Поколачивание, как и разминание, вызывает рефлекторное сокращение мышц, усиление притока крови к массируемой части тела и оказывает лечебное воздействие на весь организм в целом (через нервную систему).
Вибрация состоит в передаче телу ритмичных дрожательных движений. В зависимости от показаний вибрацию проводят одним или несколькими пальцами, причем осуществляют ими прямое вибрирующее надавливание, или вибрирующее охватывание. Вибрация как метод лечения обладает широким спектром действия на весь организм и на нервную систему.
Сегментарный массаж. При этом виде массажа воздействуют па области рефлексогенных зон (необходимо тщательно определять границы проекционных зон, которые могут отличаться у различных больных). Помимо непосредственного воздействия на функциональное состояние соответствующего органа, сегментарный массаж оказывает влияние на нервную систему. При сегментарном массаже применяются обычные приемы (круговое поглаживание, вибрация) и специальные (сверление, перемещение, пиление, вытяжение, косвенная вибрация и др.). Более выраженное действие оказывают мягко выполняемые приемы сегментарного массажа.
За последние годы внедрен новый вид массажа: точечный массаж, при котором применяется массирование «активных точек», соответствующих используемым при иглоукалывании. Точечный массаж
производится для понижения тонуса спастичных мышц и стимуляции атоничных мышц-антагонистов у больных со спастическими тетра-, геми- и парапарезами. Точки воздействия подбираются индивидуально у каждого больного.
Многие авторы отмечают, что «жизненные точки» в большинстве случаев располагаются в соответствии с известными зонами Захарьина — Геда.
Советский невропатолог И. С. Раздольский, применив метод перкуссии кожных покровов, выявил болезненность в ряде точек и участков при различных заболеваниях. Большинство болезненных точек, выявленных у больных с помощью перкуссии или пресскус- сии (вид массажа), соответствует «жизненным точкам» [Пермененков Д. А., 1972].
Различают тормозной и возбуждающий методы точечного массажа. Первый применяется для расслабления мышц, второй —для стимуляции движений.
Массаж тормозным методом заключается в постепенном изменении нарастания интенсивности раздражения в заданной точке концом пальца. Продолжительность воздействия — от 30 с до 1,5 мин.
Массаж стимулирующим методом заключается в нанесении коротких, быстрых раздражений последовательно в ряде точек, стимулирующих данное движение. В течение процедуры не рекомендуется производить воздействие более чем на 12 активных точек.
Точечный массаж производится совместно с пассивными и активными движениями паретичных конечностей.
Топография и назначение «активных точек», воздействие на которые целесообразно использовать при лечении больных, приведены в соответствующих руководствах.
Определение активных точек производится с помощью основных линий, которых у человека насчитывается 12. Значительно облегчает нахождение точек применение специального аппарата, который может применяться в практике работы среднего медперсонала (методиста лечебной физкультуры, массажиста и медицинской сестры).
11. Приспособление для фиксации вилок и ложек
23 Занятия с переносным тренировочным стендом для обучения бытовым навыка^
Большое социальное значение имеет восстановление навыков самообслуживания и бытовых навыков у больных с тетраплегиями и тетрапарезами. Из числа поступающих на восстановительное лечение полностью себя обслуживать могут лишь 5—10% боль-
ных, 20—30 % могут обслуживать себя частично, а у 60—70 % навыки самообслуживания утрачены полностью. Большое значение для их восстановления имеет работа, проводимая средним медицинским персоналом отделения реабилитации При этом медицинская сестра должна проявлять максимум внимания и заботы, обучая больного правильным приемам самообслуживания. Необходимо вселять уверенность в освоении этих приемов, фиксируя внимание больного на том, что их выполнение улучшается с каждым занятием.
При полном отсутствии активных движений (тет- раплегня) или при минимальных активных движениях в проксимальных отделах плеча (до 15°) при тетра- и парапарезе больной себя обслуживать не может. Уход за больным (туалет, кормление и т. п.) осуществляет медперсонал.
При увеличении объема активных движений в проксимальных отделах плеча до 25° больного начинают обучать самостоятельно принимать пищу с помощью различных приспособлений.
При наличии/ активных движений в локтевом суставе до 50° больной может самостоятельно принимать пищу, пользуясь ложкой, фиксированной специальными кольцами к пальцам, кисти пли предплечью (рис. 22).
При активных движениях в объеме не менее 75 % от нормального и мышечной силе в дистальных отделах верхних конечностей до 3 баллов больной может обслуживать себя полностью.
Для обучения бытовым навыкам целесообразно использовать переносной тренировочный стенд (рис. 23).
КОМПЛЕКСНОЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Основную массу больных, находящихся иа лечении в реабилитационном неврологическом отделении, составляют больные с радикулитами, причиной которых в подавляющем большинстве случаев является сдавление корешков спинного мозга вследствие остео-
хондроза позвоночника. Одним из методов комплексного лечения радикулита является вытяжение. Для его проведения разработаны кровати и столы специальных конструкций. Вытяжение можно проводить и на обычной кровати с жесткой сеткой или деревянным щитом под матрацем. При этом головной конец кровати приподнимают па 50—60 см, используя специальные подставки. Чтобы больной не сползал по образующейся наклонной плоскости, его фиксируют к спинке кровати мягкими лямками, проведенными в подмышечных областях.
Таблица 3
Изменения массы груза (в кг) в зависимости от методики проведения процедур подводного вытяжения и пола больных
Дни лечения
Облегченная методика*
Общепринятая методика**
Методика с повышен- пой нагрузкой•*•
Мужчины
Женщины
Мужчины
Женщины
Мужчины
Женщины
1
0
0
0
0
2
2
2
2
2
2
0
4
4
3
2
2
4
2
6
G
4
4
2
6
4
8
8
5
4
4
8
6
10
10
6
6
4
10
8
12
12
7
6
6
12
10
14
14
8
8
6
14
12
16
16
9
8
8**
12
10
18
14
10
10**
8**
10
8
20
12
11
8
6
8
б
18
10
12
0
4
(1
4
14
8
13
4
2
4
2
10
6
14
2
0
2
0
G
4
15
0
0
0
0
2
2
* Продолжительность процедур по 20 мин.
“ При неблагоприятной реакции на нагрузку массу груза уменьшают на 2 кг.
*** Продолжительность процедур —по 30 мин.
Хорошие результаты дают сеансы подводного вытяжения с постепенным увеличением груза, проводимые по специальным методикам (облегченная, общепринятая и с повышенной нагрузкой). Процедуры абсолютно противопоказаны при патологии внутренних органов, препятствующей активному применению
физических методов лечения, при кожных заболеваниях, нарушении целости кожных покровов, патологических выделениях и при неумении плавать.
Лечение проводится на фоне сниженной статической нагрузки и ограничения в этот период других лечебных процедур. На сеанс подводного вытяжения больной должен приходить с корсетом, костылями и простыней. Процедуру проводит инструктор ЛФК.
Методики процедур приведены в табл. 3.
При проведении процедуры груз надевают и снимают в воде. По указанию инструктора больной выполняет простейшие движения нижними конечностями. Во всех случаях продолжительность сеансов и масса груза могут изменяться в зависимости от реакции больного на процедуру.
После процедуры больного непосредственно в помещении бассейна следует уложить на кушетку (на 20—30 мни). После этого на больного надевают корсет и он возвращается в отделение па костылях. Если передвижение па костылях затруднительно, то больного транспортируют па каталке в положении лежа. В отделении в течение 2 ч после процедуры больной должен находиться в положении лежа.
Вытяжение можно проводить при фиксации больного на специальных опорах (рис. 24) с постепенным увеличением груза (от 2 до 20 кг), который кладут в карманы специального пояса (рис. 25), фиксированного па уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника. После процедуры больной должен лежать на кушетке в течение 1,5—2 ч.
При стойком исчезновении болевого синдрома курс лечения сокращается, проводятся мероприятия,
2$. Пояс с грузамидля подводного вытя-жения
способствующие закреплению результатов вытяжения (ЛФК и массаж, направленные па укрепление мышц спины).
Из методов физиотерапии эффективны применение ультрафиолетового облучения по полям (3—4 сеанса), электрофорез новокаина (10 сеансов на курс), фоиофорез гидрокортизона (10—15 сеансов па курс). Применяют сероводородные и радоновые ванны, а также подводный и классический ручной массаж (35—40 сеансов па курс).
Средние медицинские работники отделений реабилитации должны быть внимательными и чуткими к больным. При уходе необходимо учитывать настроение больного, создавать психологический климат, способствующий повышению эффективности проводимого лечения и выздоровлению больных. Медсестра должна обучать больного правильному пользованию корсетом, поясом штангиста, а также привлекать больных к посильной работе в отделении, способствовать быстрейшему постановлению навыков самообслуживания.
В заключение необходимо скамть, что эти больные, в силу тяжести последствий травм и заболеваний, требуют особого подхода, большого внимания, заботы к ним со стороны медицинского персонала для подготовки их к новым отличающимся от прежних условиям жизни. Этому должна быть подчинена вся обстановка, окружающая больного и инвалида в центре реабилитации. Для создания у тяжелых больных ощущения полноценности жизни в свободное от процедур время целесообразно организовать просмотр телевизионных передач, лекций па международные и
медицинские темы, просмотр концертов и кинофильмов в киноконцертном зале. Большое значение имеют эстетическое оформление и чистота палат, холлов для отдыха, лечебных кабинетов.
Несмотря на большие достижения по восстановлению бытовых навыков, функции передвижения и трудоспособности, часть больных все же не может вернуться к прежней профессии; возникает необходимость переквалификации или освоения новой профессии, для чего привлекается социологическая служба центра.
По завершении лечения больные направляются па свои предприятия, где нм создаются особые условия труда, или в специальные учебные заведения для инвалидов (ПТУ, техникумы), другим широко рекомендуется надомный труд.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Александрова Э. Н„ Никитина Е. С., Малышева Т. С. Комплексное восстановительное лечение при закрытой травме позвоночника и спинного мозга Методические рекомендации М., 1978. Атаев 3. М . Менчуков О. И. Восстановительное лечение больных с переломами лодыжек Методические рекомендации. М., 1976. Волков М. В. Пути реабилитации в травматологии и ортопедии.—
Ортопед., травматол., протезир., 1968, № 4, с. 1.
Гришина Д. М. Сборник нормативных актов о льготах инвалидам. М„ 1977.
Демиденко Т. Д. Восстановительная терапия постинсультпых больных. М., 1974.
Демиденко Т. Д., Гольдблат 10. В. Руководство для среднего медицинского персонала неврологического реабилитационного отделения. М., 1977.
Заликина Л. С. Учебное пособие по общему уходу за больными. 1976.
Изуткин А. М. Методологические проблемы медицинской психологии, этики и эстетики М , 1968.
Илизаров Г. /1., Девятов .4. .4., Константинов Б. К. Остеосинтез закрытых переломов костей голени аппаратом Илизарова. Методические рекомендации № 16. Курган, 1976.
Каптелин А. Ф., Ласская Л. А, Голубева Р. М. Трудотерапия при последствиях повреждений верхних конечностей. Методические рекомендации. М., 1973.
Каптелин А. Ф., Чукалина А. 11. Методика, техника массажа и его особенности при некоторых повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Методические рекомендации М.. 1975.
Кассирский Г. И., Гладкова М. .1 Медицинская реабилитация и кардиохирургии. М., 1976.
Лисицын 10. П Социальная гигиена и opi лип пшни i/ip.4HODX|nmv мня (.Лекнни). М., 1973.
Многотомное руководства по ортопедии и травматологии fla t ре j II П Новачеико. М„ 1967. Т. I.
Наку А. Г. Златин Б Д Клиника и патология Психических заболеваний. Кишинев, 1978
Никитин, Г. Д., Митюнин Н. К.. Грязнухин Э. Г. Множественные и сочетанные переломы костей. Л., 1976.
Росков Р. В. Сухожильная гомопластика при застареиных сочетай ных повреждениях передней крестообразной и внутренней боковой связи коленного сустава. Методические рекомендации №111. Л., 1973.
Руководство по кинезитерапин. Под ред. Л. Бонева, П. Слынчева, Ст. Байкова. София, 1978.
Сартан В. А., Агеенко В. П., Каем И. Ю. Уход за больными в травматологическом стационаре. М., 1976.
Серенко А. Ф., Ермакова В. В. Социальная гигиена и организация здравоохранения. М., 1977.
Справочник по физиотерапии. Под ред. А. Н. Обросова. М., 1976.
Столярова Л. Г., Ткачева Г. Р. Реабилитация больных с постни- сультнымн двигательными расстройствами. М., 1978.
Харитонов Р. Д., Гольдблат В. И. Посттравматический деформирующий артроз колейного сустава и его консервативное лечение. Методические рекомендации № 125. Л, 1976.
Шевцов И. П. Доврачебная помощь по уходу за урологическими больными. М., 1978.
Юмашев Г. С.. Ренкер К. Основы реабилитации. М., 1973.
Юрьев П. В. Лечебная физическая культура при диафизарных переломах костей нижних конечностей. Методические рекомендации № 104. Л., 1972.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение 3
Глава 1. Трудотерапия и ее значение в процессе eocciaiio- кительного лечения 8
Глава 2.Основы психотерапии при реабилитации больных 33
Г лава 3. Основы работы среднего медицинского персонала реабилитационногоцентра 45
Г лава 4. Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата 56
Рекомендации по двигательной нагрузке с использованием специальных режимов 92
Глава 5. Работа медсестры в реабилитационном неврологическом отделении 113
Особенности ухода за больными с заболеваниями и травмами головного мозга 114
Особенности ухода за больными после оперативного лечения н травм позвоночника и спинного мозга . ,122
Комплексное восстановительное лечение больных с заболеваниями периферической нервной системы . .144
Список рекомендуемой литературы 149
И Б № 2027
BCM
Тамара Николаевна Кукушкина, Юрий Михайлович Докиш, Нина Александровна Чистякова
Руководство по реабилитации больных, частично утративших трудоспособность
Редактор В Л. Ларин
Художественный редактор Д. М. Цыплаков
Технический редактор Л. В. Резникова
Корректор Р. И. Гольдина
Сдано и набор 3.04.80. Подписано в печать 23.12.80. М-49357. Формат бумаги S4X408V*. Бумага типографская № I. Гарнитура литературная. Печать высокая. 7.98 уел. цеч. л. 7.99 уч.-изд. л. Тираж 30 000 экз. Заказ № 1465. Ценя 50 коп.
Ленинград, «Медицина». Ленинградское отделение. 191104. Ленинград, ул. Некрасова, д 10.
Ордена Октябрьской Революции, ордена Трудового Красного Знамени Ленинградское производственно-техническое объединение «Печатный Двор» имени Л. М. Горького Союзполиграфирома при Государственном комитете СССР по делам издательств, полиграфии и книжной торговли. 197136. Ленинград, П136, Чкаловский пр.. 13.
В последнее время вопросам реабилитации больных с заболеваниями и травмами головного мозга придается большое значение. Основными задачами
6 T. Н. Кукушкина и др.