Книга
← К списку книгЗагрузка разделов…
активнаАктивные записи участвуют в каталоге и синках. Неактивная книга скрыта, но не удалена из базы.
Книга
Листок возврата25 CFH2005Листок возврата25 CFH2005ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ГРУДНЫМ И ПОЯСНИЧНЫМ ПОЗВОНКАМ
Листок возврата
25 CFH2005
Листок возврата
25 CFH2005
(АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ)
А. А. Корж,
Р. Р. Та л ы ш и н с к и й,
И. X в исюк
ИЗДАТЕЛЬСТВО „МЕДИЦИНА1 МОСКВА—1968
НОШ
УДК C<G7ll.5-rClG7H.D йЛ 2
ГГО1РАТ
В млгсгркЬжж «См»я>ажи оенрдпжиис дпс^пы к телам .■рудник ж ножгемших лимиикож с тичм »;w«x« ха?,ггнв*скй2 »и»п«це ж шйтом", fsii |«.>4 и'с<а их илаемлитм шиной « с другими щтежежм. Дни <р^шимьпдч 'щемпе тли длтувоь.
Р>«И1»ГЪ хисп>жт и» 7 «лев. имдепян, аа-акчечяя * ухазатг- ,-'• дякц втури, <4^rp*awii. L"Z рабии от <ic ста» их и а и i; ря йег, зарубежных * горок
11 I главе емп.ры оса.иич cSlerru и жетелкку сволх аг- глсдхваяне Gx-fieneo ncaito. ire жля харажгсоЕстогс г в—mi- aux доеппэ» сатори нежило» ал и ы.-тид bikkphwciiалии и < элсргщб с обкктиэЕОЙ оцидд'е жачгстъ к. КД1П доступе.
3 izium II ь^лвяниляле | и |4<и гмимеч ляп рвы# вааегг >Hxai4M i№|Li'j|!i|iMS *зСГ>1Щ> О грудным н ЕЗЯ^НкЧЯЫи 30- auxiBiM. »-Ф1г*>|ЩИг, npi<r,ne'N, »>м«»^«г вгрур-вм • Ш tu k-Bi* выо;вп. 1фави.:кчы# пум к юражжвому зтделу не 1 вон г.ваш
В глаже !Н поарог.в» рйЭ'К>раиы гжггихжж г/удаяо оГдеи лг«жо-|х»е« a oprwe шдп.го гэсж<жтгц|:в. М»и;ч м«Мл п‘- 1УДИ7<Я ТУЛСГржфКЖ ШКППТО-.HUX lipi*-T|llliU-ra.
IV гл.'м №c;mmr ш ,г:-,чхк, а «т1 пш1»» ч|И1-глгарвл>вин Л П Л-'М ГРУД1 их l*Jtfll<MU I.
11 nine- V д «‘*rir ttr.epiiwMmTien аваля» ана7омя*ехк:«х nfr fajaiiewxi». ны-^швх H»x>cpe.iereeeaw огнешехве в мз»м.хо> гэ«личнот отдела.
В глаже VI с .nt am; деетулах к жояеждчнему отделу oj»»m>> явке. П?Е1МГ7<1 ргарг.бтпжж>:в ехтстлхж (Л А Кчрж) пияс- ■ачио гiflац.•бел«.•■-# дистуа
Ог.жгхажэ CXIICWINM -ных oa-tamaiH* дссттси к телам ФУДИИХ a m»«<:ij;i» JX 1и**еи1 1и«в*есгЖ| VH глава
|Чхнг.гр»;>ня к,’.1х?с7р1-разажа 51 ресухчсм
Кжхга рвегчетяаа жж хжргогоа. ucipuxur,prox. epieaiдм “ тр азы поле го в.
145-66145-66гонта со ак ссср Cue, И^х HBjeatHгонта со ак ссср Cue, И^х HBjeatH
145-66
145-66
гонта со ак ссср Cue, И^х HBjeatH
гонта со ак ссср Cue, И^х HBjeatH
,r<ienieck*a **Bievwee
ВВЕДЕНИЕ
Хирургия позвоночника — это в первую очередь хирургии тел позвонков и межпозвонковых дисков. Между тем эта часть позвоночного столб’ наиболее трудно доступна для хирургических вмешательств. Цёитрй-гьнсс положение и теле человека, нспосрсдпвенный контакт г крупнейшими кровеносными п лимфатическими магистралями, негетатшшымн узлами л другими органами, расголсжснными п средостении и забрюшинном пространстве, соседство с грудной к брюшной полос гимн. полостью позвоночного какала делают каждое вмешательство на переднем отделе позвоночника сложным н трудным. опасным для окружающих жизненно важных органов.
Таким образом, освоение этой важнейшей области пи прану ниже г считаться крупнейшим достижением современной хирургии и ортопедии
Хирургические вмешательства на телах позвонков н последние годы стали широко применяться не только при туберкулезном спондилите, но н при других заболеваниях к повреждениях позвоночника: спондилолистезе, сколиозах, переломах, новообря шваннех, эхинококкозе, остеомиелите, аикклсоируютсм окон дал артрит с, повреждениях и заболеваниях межпозвонковых дисков Разэа Сатаны опера пин, сущность которых заключается н удалении очагов некролп и деструкции, резекции тел позвонком н межпозвонковых дисков, переднем спондилодезе, в том _числе в сочста-шн с костной пластикой. H др. -
Безусловно; подобные хирургические вмешательства на телах пошонков требуют таких оперативных .доступов, которые бы достаточно широко обнажали переднюю или переднебококую лоиерхвдйдь тел позиопкев н под контролем прямого зрения позволяли выполнять асе необходимые .манипуляции на них. . --
Предложено значительное количество доступов к :•_- лам грулпого г поясничного отделов ПОЗВОНОЧНИКИ ЗГ ; ние, заднебоковые, боковые, переднебоковые, передние, со вскрытием и без вскрытия грудной н брюшной полсти н др. Однако сравнительная клиническая и топографе- а н ат ими чес кия оценки данных доступов в айВиснме- сти от характера патологического пронесся и анатомическою уроаня его распространения и литератур; освсшсял крайне недостаточно. Мало освоены и клиним и совершенно нс обоснованы в анатомо-топографичсском аспекте одномоментные Доступы к плач нижних гр у: них и верхних поясничных позвонков Нет шпилем- сведекнн и объективных данных об их безопасности и травматичности Недостаточно определены и обоснованы чрезбрюшинный н забрюшинные доступы к телам нижних поясничных позвонков Верхние грудные пл звоню: все еще остаются вис досягаемости чресплсвральныы путем Не изучены и недостаточно освещены в литературе вопросы выбора стороны подхода, наиболее целесообразного уровня разреза стенок грудной и брюшной полостей при доступах к телам позвонков, особенности техники вмешательств в зависимости ст локализации процесса
Эти вопрссы п настоящее время являются наиболее актуальными в хирургии позвоночника. Так. Л. Г. Коваленко (1964| подчеркивает, что вопрос о хирургических доступах полностью яе разрешен я «ближайшими задачами в области хирургического лечения туберкулезного спондилита следует считать уточнение хирургических доступов а методик хирургических вмешательств, касающихся всех отделив I озвоночника». На необходимость еазретпенкя этих вопросов указывают П Г. Корнев.
. С. Купеною И С Николаев. Я. Ь. Юдин и др.
В связи с этим мы поставил? перед собой задачу путем экспериментальных операций на трупах взрослых людей (свыше 300 операций! обосновать оперативные доступы к телам грудных и поясничных позвонков г точки зрения хирургической анатомии и топографо-анатомических взаимоотношений их с окружающими органами. изучить я усовершенствовать технику вмешательств, провести сравнительную оценку этих доступов Нами также изысканы и обоснованы наиболее рациональные одномоментные оперативные доступы к телам нижних
ГОСДИЫХ H верхних поясничных позвонков, чрсс-длсвраль- доступ к верхним грудник позвонкам, поясни шо надгребешковый доступ к поясничным позвонкам.
Основными критериями для определения качества хирургического доступа служили следующие объективные показател и и аира и л с н и с о с и опера и и о и- ного действия, ширина, длина и глубина раны, угол операционного действия, угол наклонения оси операционного действия, зона доступ пости (Д. Ю Сочон-Ярсикевич. 1954).
Большинство хирургических доступов к телам груд- ■ого и поясничного отделив пишоночпнка мы испытали 1 клинике при лечении различной патологии (туберку- лез, спондилолистез, новообразования и др.) Нс ставя себе целью проведение анализа результатов лечения, мы ■спольюнилн наши клинические наблюдения для иллю страйки тс-х возможностей, которые открывает для хирурга тог или другой опезативный доступ.
Особое внимание и наших исследованиях и наблюдениях мы обращали на выявление опасностей и щи- •ЮЖНЫХ ОСЛОЖНвНИЙ
ОБЪЕКТ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
В основу наших исследований мм о «я зи лани •• уже опреждавший себя к испытанный истод зкспсримен тальпых операции ня трупах. Многие хпрургичреки*' операции впервые были разработаны именно таким способом (И П Василов. 1889. Л. Д Добромыслов, 1903. С Н Поликарпов, 1952. А М Геселевич и К П. Андрее- на. 1957. К. Д. Яхсци:ев. I960. Р. Р. Таллиннский. 19 62. В. В Курдов. 1963; Г. Н. Топоров, 1964. и пр.)
Например, русским ученым И И Василову и В Д Добромыслову удалось г помощью экспернмен гальных операций доказать доступность органов ере- достепии и грудной к/.егхи для хирургических вмешательств >кстра- и траненлгирааипь-м путем
Исследование производилось на 112 трупах взрослых людей обоеги пола, умерших иг рашых болезней или операций, обычно не затрагивавших формы и положения органов, расположенных н брюшной полости и заднем средостении
Все трупы были свежими, некенсервированнымн. Возраст умерших зарегистрнроиан в пределах 15—86 ле:. Обьектов мужского пол?. было 66. женского —46.
Переа проведением зкспсримецталыюн операции з отдельный протокол заносили; дату смерти н искры тия, иомор протокола патслогознатоыкдеского вскрыти? и номер истории болезни, пил, возраст, клинический диагноз. На глаз определяли и записывали в протокол экспериментальной операции степень выраженности подкожного жирового стоя.
После этого измеряли м вносили в протокол операции Антропометрические данные длину трупа в положении на спине, размер т у л о в ища — расстояние между аырезкой грудины и лобковым сочленением, ло- 6
перечный размер грудной н л с г к и - расскш ние между наиболее отдаленными точками па >ровно ук ребра/переднезадний размер грудной клетки рас стояние между наиболее отдаленными точками я сагиттальной плоскехти на том же уровне. Все измерении произвели ли антропометрем. Величину эпигастрального угла измеряли угломером.
Ил перечисленных иышс антропометрических данных
выводили индексы телосложения и ширины груди.
Индекс телосложения:Индекс телосложения:длпкм тела rpyiдлпкм тела rpyiИндекс ширины груди.Индекс ширины груди.гопе^шмЯ ратмсп грут'*'1П1'лер^низлзпи.З размергопе^шмЯ ратмсп грут'*'1П1'лер^низлзпи.З размердлина тулоента х 11к■
Индекс телосложения:
Индекс телосложения:
длпкм тела rpyi
длпкм тела rpyi
Индекс ширины груди.
Индекс ширины груди.
гопе^шмЯ ратмсп грут'*'1П1'лер^низлзпи.З размер
гопе^шмЯ ратмсп грут'*'1П1'лер^низлзпи.З размер
Оценку полу шинкх результатов произнодшт ко сб шеирниитом* положению индекс в пределах 33- брахиморфное телосложение. и пределах 2ч долихоморфное телосложение Индекс более 14(1 широк ля грудь, менее 130 —узкая грудь.
Индексы чти были нспользованы кик об^спришанно достоверные и наиболее рациональные при анатомических и тгицмрнфо аиа.омических иселрдинышях (В I! Шенкунсяко и А М Геселевич. 1935. А Н Максимеи- ков, 1955; А. Г Губанов, 1955).
Объективными данными, или объемнкныь и критериями, определяющими качество доступа, в настоящее время принкти считать следующее направление осн one рацио и и и го действия. длину, шприму и глубину раны, угол операционного Д с й с т в и я, у г о. । и а к л о н а оси о п е р а ц и о н н и- го лейст эн я. зону доступности.
Эти объективные критерии были давно известны и учитывались хирургами при изыскании новых доступов к различным органам и частям теле.
А, Ю Сизон Ярошсиичу (1934) принадлежит ласлуи в систематизации этих критериев, углублении их изуче ним, широкой пропаганде достоверности данной методики п апрэбзг.и|! ее на опыте многих экспериментальных работ.
Именно применив эту методику экспериментальных операций, удалось предложить наиболее удобные доступы к желчному пузырю (А М. Калининская, 194S), к чревный нерпам (С. С. Шарныапяи. 1939) и др.
Ргх 2. Угломер-лннегКл кож iрумын.4 И Хэиггка. Положеане трапез р-тира при изъятии инструмент» из ра-пы л пс-казанне оел-никь уга» пае-ралюнн >го дейгтвпяРгх 2. Угломер-лннегКл кож iрумын.4 И Хэиггка. Положеане трапез р-тира при изъятии инструмент» из ра-пы л пс-казанне оел-никь уга» пае-ралюнн >го дейгтвпябравши укрепленыбравши укрепленыi указательными стрелка-i указательными стрелка-верхний упор (сзади! иверхний упор (сзади! и
Ргх 2. Угломер-лннегКл кож iрумын.4 И Хэиггка. Положеане трапез р-тира при изъятии инструмент» из ра-пы л пс-казанне оел-никь уга» пае-ралюнн >го дейгтвпя
Ргх 2. Угломер-лннегКл кож iрумын.4 И Хэиггка. Положеане трапез р-тира при изъятии инструмент» из ра-пы л пс-казанне оел-никь уга» пае-ралюнн >го дейгтвпя
бравши укреплены
бравши укреплены
i указательными стрелка-
i указательными стрелка-
верхний упор (сзади! и
верхний упор (сзади! и
Рис. Угломгр-лаяейка копегрукн ш II ИХаискка.
I — иежпяй упс? 2— 1ЫЛЫ1.-.Я ГЦЯП1 3 ПСр-'. ажн •>' тми г ин, I лгрлпиА уеор; >-лщгч См tu 6 — 1 геу: с ужматыь кй стралкзй 7 — o-.i.o и ужаэате.т|.юй <-хл"(1
С, помо:цью >гой методики были обоснованы чрес- плевральные хирургические доступ:. к телам грудных позвонков (Р. Р. Галышннскнн, 1962; В В. Кур лов. 1963), доступы к телам шейных позвонков (А М Шкловский, 954). чрездвуплевральные доступы к органам передне ю средостения ill. II Кремлев, 1964). граяспернкардн- альяые доступы к сосудам корня сердил (I Н Топоров, 19641 и др.
И мере ни я объективных критериев мы производили уломерсмевнейкой конструкции Н. И Хвисюка (рис. 1). 8
Этот угломер-ли-нейка состоит из двухбраншей (лицевой итыльной), передвижно-го транспортира и от-веса с указа тельной бо-човен стрелкой Бра I-нги, :. и ой 35 см, ши-риной 1 см. толщинойО 12- 0/5 см, соедине-ны между собой приПОМО1ПН винтового за-жимг. В месте соедиенич к тыльной Оран-ие прикреплен нижнийупор высотой, раннойрадиусу транспортира,слу^аший дли измере-ния угла раны
На лицевой бранше
нанесены сантиметре зые деления для измерения длины, ширины и глубины раны На расстоянии, равном длине радиуса гран-1 спортирг:. ст .места соединения । липовой
бранше имеется отверстие (окно) со стрелкой, показывающей величину измеряемого угла. На иротивово ложном конце лицевой
L-..1A.4 л сгнес < указательными vip^..-км мн под углом 90’ (спереди) При сомкнутых траншах гранспормр упирается н верхний упор и при устакон ке инструмента соответственно чапр^ленчю оси операционного действия боковая стрелка указывай величину
Угла ес наклонения.
Для измерения угла опера дюнного действия раны инструмент yv гаианливаи г ни условленную точку тела
позвонка и бравши разводя г па ширине или длине ри гы. В таком положении (развернутом I инструмент ныко мают из раны, транспортир опускают в нижнее мах- женне п стрелка в окне не лицевой брашне ухазыкагг величину утла операционного действия (рис 2|.
Ось опер а и л и и йог и действия, или ось ра ны.— это лшш£. соединяющая глаз хирурга с ианбилн- глубокой гонкой операционной рапы или наиболее важным объектом вмешате ibcraa
При измерении мы учитывали «кь операционного дем ствня. ярлхоцнщут чг ej раневую полость к телу сами го трудне дх-.-)иного или заране* I бранного ■ даяя-н области пэзьоиад.
Так. грп ьтезбрюг икком .хоспис учитывали ось сш- рециишюго действия го отношению к лиску межрл V поиеннчнык u I хрсстг.оиым позвонками. При боливых зббрк шинных доступах мы учитывали ось оп?рицяон ноги действия к верхним поясничным позвонкам, при переднебгжоных табрю^цяячч доступах- к толу V пи ясннчдогс позвонке. а ирн зеднебокових доступах —ос териинонисги действии к телу лежпщегп и центре рани позвонки.
При ПАНимомситных опера миних доступах к грудопоясничному отделу НиШОНСЧНИкл нужно учитывать ось операционного действия, направленную к диску, расположенному между телом XI! грудного и I ниисинчноги позвонка, при д/ступах к оерхнегруд! ому отделу пезяп- ничинка — к I грудному козонку. при доступах к инж нерудному о дму —к Xi, При лпеГунах к среднегрудному отделу позвоночника приходились учнгылать две оси оиерадненною ликты я или две оси раны. одну, направленную к телу !\ трудного потвопка л другую, напраьлеинук к тгл. \1 1рудноГО позвонка.
Аналн.чруя каждый шсту«. мы учнгызалп дае u*ih чины, которые если ость.и определяют л ин пт не сои one- раинонжого действия направление осн операционного действия н угол яя-ижа оси онерационнэг.1 действия
Направление оса операциииного действия мы определяли п-* агюшенла * принятым и анатомии постоянным координатам человеческого тела, г. с. по отношсиих. к фрои Г длиной, самитхльной И гприюн- тальной нлоскпс’мм. а также к переднезадней, попереч ной и нершкильной осям.
Другой величиной, которая связана с понятием сси операционного дейслик н может объективно харакге риэовать условия доступа, нк-я с тс я угол на клон к оса операционного действии. Прикати считать, по угол наклона пси операционного действия есть угиит между осью операционного юйс.нни к плоскостью раневой апертуры Необходимо заметить, что определение угла операционного действия пэ отношению к торпзэд- тальнс-н плоскости непразнльно. Лизь в тех случаях, жогда ракеимг ночерхниегь совпадает с горнтпяталь-юй вюс копью. тамге определение соответствует действи
тельности.
Определю; угол наклона осн операционного действия, мы ножек учесть возможности обзора очага норажеиия млп объекта операции Безусловно. паплучшне условия обзора создамся к том случае, когда угол равен ^г и объект операции осматривается прямо, in sill. Принято считать, что показатель угла наклона оси операционного действья меньше 25' делает почти невозможным про
ведение oitepnr.ni!
Таким образок, угол наклона оси операционного действия укааии?ег. несколько операционный разрез (доступ) стопе гствуст расположению органа, на котором ■роиздодшея нмсшагсльство.
Однако учитыплть угол наклона сси операционного действия только к поверхности раневой апертуры при операциях на пилк/ючиике совершенно недостаточно Дели в тем. что повинность тела позвонка нс всегда раокодженг з одной плссксстн с поверхностью тела органа <мл В некоторых случаях, когда ось операшюн- Вого действия к иокерхнзетн раневой апертуры составляет ыжг прямой угол, к ucaepxMocnt тела позпэчк.т сна сос аяляст донлтьяо острый угол и производить ма- Жвеу/гцик на геле позвонка и данном случае, Се»услов-
ио, очень неудобно, а достичь очага з центре тела ■вэвс-чхэ или у его задней поверхности без специально Вэогнутых ннстрхпенсов нгатмижно.
В связи с этим при объектнешой оценке лсстулсв мы учктыиг^л и угол наклона оси операционного действия к повгрхнсстн тели попонка.
Угол наклона оси операционного действия мы измеряли угломер лине'кой Сложенные браншн угломера Йстанавлкэали в полость рапы по ходу сси спсраиион-
осносноперационного дрйгттчоперационного дрйгттч(рмс 3)(рмс 3)ДГ#«ГЦДГ#«ГЦРис. 3 Угл, ыгр.-*че«е1 мкт-раек Н. I! Хамом ь num(*t юмерсикя угла анлимеРис. 3 Угл, ыгр.-*че«е1 мкт-раек Н. I! Хамом ь num(*t юмерсикя угла анлимеГлубина раны являетсяГлубина раны являетсятакже важным крите-также важным крите-лала
осн
осн
операционного дрйгттч
операционного дрйгттч
(рмс 3)
(рмс 3)
ДГ#«ГЦ
ДГ#«ГЦ
Рис. 3 Угл, ыгр.-*че«е1 мкт-раек Н. I! Хамом ь num(*t юмерсикя угла анлиме
Рис. 3 Угл, ыгр.-*че«е1 мкт-раек Н. I! Хамом ь num(*t юмерсикя угла анлиме
Глубина раны является
Глубина раны является
также важным крите-
также важным крите-
ла
ла
него действия н боковая стрелка отвеса пока «ив; на «акреплениом в верхнем положении транспорт i величиях умв наклона —
am aiepei;^anM»r
риен. определяющим степень свободы манипуляций о полости операционной раны, и. таким образом, косвенно может указывать на необходимость применения при каждом доступе специальных инструментов и особого освещении Глубину раны измеряли с помощью лицевой бранши угломер-лицейки или обычкой стальной санти- мстровоА линейкой. которые устанавливали по коду оси
действия Принято считать, что при гл у саны больше 15-20 гы маншплицта п ней становится трудными и требуют применении специальных *мснособ.гений
* Уисстс с понятием глубины раны необходима отметить и важность определения ширины раны. Чем шире рана. тем мсьее затруднены манипуляции в глубине ее Ширину раны мь. нзмеркди по наиболее отдаленным краям рани, что чаше всего соответствовало пестам, -де астанлягпсь бранши ранорасшнрители. Длину раны мы измерь: и от одною до другого ума кож вето разрез* углимер-линсйкоА, когда рана проходила по плоское поверхности. пли ж<* гибкой стальной лцлей- ю1, когда рана располагалась ил выпуклой поясрхнлтп В таком случае линейку изгибали точно по ходу дуги рейн.
Длина рапы нс является ножным критерием, ппре- делнюшии качество доступа, но при сравнении различных доступов ина нижет служить некоторым показателем травматичности
Угол операционного действия - очень важ лая велнеиит в характеристике доступа Этот показа тель определяет нозмомшость перемещения в ране пальцев хирурге и инструментов Только при том условии, если ■ ране можно сразу поместить пальцы обеих рук мн два инструмента. вершины которых идяраоле <ы друг к другу под умом н копны хорошо видны оперирующему, возможны свободные манипуляции. При величине угла опер«ш1инни1(1 дейс-вня менее 25’ захватить лпкцетом ткань н перерезсть ее ножницами, леревящть в глубине Сравы сиь.д и пр. крайне затруднительно, гач как объект •евосре к-TiH иного вмешательства будет щкрыт руками или инструментами
Мы и.-мерили угол операkkomhoiu действия в двух плоскостях- по ширине раны я по се длине. Делп в том, что при манипуляциях на телах позвонков ценны оба »тн угла Так, например, при боковых доступах к поясничным позвонкам псрсин *ка поясничных сосудов, .:ежа- них вдоль раны на телах позвонков, требует лис1 а точно большого угла операционного действия з ширину. При ярезбрюшинном подходе к нижним поясничным позвонкам во «пикап необходимость смещения общих под- ощиых сосудов, а иногда и аорты, и .vn удобства
манипуляций и большей бсзопасвости необходимо иметь значительны:": х.ол операционного действия как н л ц И\, так 2 в ширину раны и т. д.
Измерение угла операционного действия мы производили также умомср-лниенкой Хвисюка. Вершину ш ст- румента устанамидали на условную точку тела позвонка и брэнши разводили по наибольшей ширине ищ длине раны. При измерениях этих углов мягкие ткани и оршны оттесняли ииструмеиглми и пределах, лету ста- мых н клинических условиях.
Зона дис ту и нос г и — критерий, который указывает па величину обозреваемой поверхности обпаж. а него через оперативный радрез органа. При исследовании мы определяли ее кдлнчестаом обозреваемых н ранг позвонков п частями их тел Например, при передне боковом забрюиднном доступе но Чзхлниу слеза досту • ни для маинпу шипи под пргмым арен «ем передпсбск сам и боковая поверхности тел Ш—IV поясиичны■ позвонков, и также передняя поверхность тела V доя. нимноги позвонка; справа же — боковая поверхность указанных позиинк.-в и 1. д.
Современное обоснтшпис доступа немыслимо 6с: умета его травматичности. В оценке травматичности тогг: нлп иного доступа мы исходили как из клинически! характеристики его во время операции (кровяное да:' ление, пульс, дыхание и др.) и в послеоперационном течении, так и из морфологических нарушений во время экспериментальной операции (тол циаа и характер пере семенных мышечных иолокон, вовлечение к операционную рану сосудпсто нсррчых стволов к сплетений, разрушение скелета).
Пи время экспериментальной операции ил нодооноч пике большое значение придавалось положению трупа, так крк от положения в шампсльной мере зависит возможность манипуляций в ране. т. е положение трупп и значительной степени влияет на наложение opiaiioa околопоавоночной области и па ятможность их смете- ниц b-j время операции. Так. при одномоментных доступах к нижнегрудному и всрхпсииясничпому отделам позвоночника справа большое влияние на подход ока- аывэел печень Если труп лежит строго на животе или на боку, печень тесно прилежит к бохсв^’ поверхности тел позвонков и при подходе к ним значительно отри-
пнчквает манив•леи и. Если же труп укладывали в по- лупомротс на левую стирону, то печень в силу сноси тяжести отходила от поверхности тел позвонком и возможность для хирургических манипуляций увеличив» лась.
В эксперименте, как :рачило, на одном трупе производилось дне операции через два разреза — справа и слева, на одном уровне и одинакового характера. Криме того, нам приходилось делать па объекте исслцсва- ине я по четыре эксперимент альяых операции.
Нам пазалось возможный без уще;>ба для дАстовср- иостн изучаемых критериев доступа одновременное вмешательство и разных уровнях пеззоночшма, когда, например. надлобкивь.. .лапаротомия совершенно нс могла повлиять на условия доступа через грудную полость я джвфрагму или на заднебоковые межмышечные доступы и др. тем более что последовательность проведения доступов черсдикь. ась
Все производимые экспериментальные операции в данные клинического наблюдения. критерии доступов и их выявленные величины в скитнметрах и -радусах заносили в -ротокол. Сюда же вписывались анятомо- топограф. легкие данные, наблюдаемые при непАсредст- вашим подходе к телам позвонком я пределах около- поззон »ч ай области Отдельные фрагменты экспери- меитильного вмешя:ельсгва фотографировали Это были часто встречающиеся и необычные оперативные ситуации. Наиболее важные, на наш взгляд, моменты операция и препаровки зарисовывали
Для облегчения препнронкн и более -очного выявления алатомо-топографических изаисоотношений позво почин» 1 с криоеногнчип ечтллми мы производили налиику аорты и нижней полой эсны гипсовой подкра- Ше''-« й vsccofl. Массу приго1пв.-язН1 из расчета одной трети мс тииннского гипса и iryx третей поды. Массу, предназначен- ую лля введения я аорту, подкрашивали красной тушью. Я для введения в вижнюю полую вену— черной. Массу вводили обычно через одни из почечных соодон i лсмишью квиюлн и ширина после предмри- тельной перевязки всех отходящих от аорты н нижней паю# вены в давнем отделе ветвей. Через 15 2П минут после наливки гристимли к препаровке с последующей зарксовкой и ф-лиграфнрсканисм.
Таким образом. мы пользовались в наших исследс- ваннях апробированной методикой эксисримсмталыи х оперативных вмешательств с последующим ©предел- нисм ряда объективных критериев доступа. По нашем» мнению, только с помощью объективных денных можно были вымести достоверное суждение об удобствах в иг- лесообразности различных хирургических доступов к телам нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника. 6ejyc.iciB.fO. унизан их г гипографо-аиатомичсскича особен нс» тячн околоптнокочного пространства
Мы анализировали Гб операция, произведенных в кли нике М больным г туберкулезным спондилитом. спинди лолнетезом и иоБОобразсваииячн тел позвонков, которым в связи с хирургическим лечением быт применен тот или другой сператпчиып доступ.
При анализе историй болезни особое внимание обращали на отдельные этапы операции, на у добегал и за груднення. связанные с видом применяемого опсратнв кого доступа. на яо1м©жн<сть смсще! ия органов к опасность их повреждения, на необходимость пересечения кровеносных сосудов, первое И КОСТНОЙ ткани и г. д.
У ряда больных с помощью угломер линейки измеряли объективные критерии раны: глубину, длину и ширину, а также- умы операционного действия по длине и Гирине операционной рапы Особое внимание уде- лились оценке рентгенологического иСслеливання как до операгли. тах и после операции с тем. чтобы показать выполненный объем хирургическэго вмешателтства иг телах по твоя кин.
Цифровой материал, полученный при итучснии доступов, был обработан пи методу Ойиина (195^1 на epej- мет выявления средних квадратических отклонений показателей доступа.
Г»е*е И
КЛАССИФИКАЦИЯ ОПЕРАТИВНЫХ ДОСТУПОВ К ТЕЛАМ ГРУДНЫХ И поясничных позвонков
Для осуществлении ртличных имепгатол|1стп на телах потомков и межпозвонковых дисках разработан ряд оперативных доступов. каждый нз которых имеет свои преимх ществз и недостатки. обусдоэл и васмис как чисто пространствен ними зозможностнмн, так и топографе•анатомическими из.тмоотношсаинми Обращают инн- мание пестроте к нечеткость в определении многих пил- ходов при змещателвегвах на низио очинке.
Вопросы СШИЧатВПНИ «клиссификтции) опера Г »ч- ных доступов к телам позвонков в литературе освещены недостаточно Деление доступом на псрихние. задние, боковые н т д. приводит м точу, чтэ многие авторы объед1Шё_иг различные доступы, осуществляемые с кд кой-либс стромы тел?, п один, назыгия его заднебоковым. задним и т. д.
Например, hi литературных источники!! илвсстни. чти со стороны заднебоковой поверхности человеческого тела существует несколько различных как по топографо-анатомическим. тг.к и по простраш таенным взаимоопкиш- ниям способов подхода к телам поясничных позвоцкои. Однако большинство аыироз объединяет эти доступы в одном общем иазвании —«заднебоковой» или «задний» доступ. К тому же разные акторы под одним н тем ai нязнкнкем понимают даже различные группи доступов.
Так. Charleux (1953) задним доступом назидает подход к телам позвонкоа со стороны позвоночного капал i т. е. посредством ламинэктомии или гечилзмннэктомли Другие авторы ни" задним доступом понимают подход к телам поясничных позвонков си сгороны выпргмлч<| шей п-л^ии^ннк мышпы (К Г. Покотило». |чЗЧ;
2 ОегэепЕМ-г л •.* . hikiin ■ шам.ьв ->:•■*•* |7
гпнтъ Со ли ессе
TvC. «jba w«,«m-
Б. С. К уценок. 1959; М. Е -Петровская, 1951, п др.). Некоторые, авторы называют эти доступы также задне- боковыми (II Г. Корнев. 1959: А. И. Жуков, 1962; Я. Б. Юдин, 1963; Ф. Ф Федорук, 1964; Kastert, 1950, и др), задними паравертебральными (С П Слесарев. 1961; Е .4. Милованова и Д Г. Коваленко. 1962. и др.) и т. д.
Так же недостатотии полно отражают схтиестзо доступа названия «перед неб*,ковен», «боковой», «забрюшинный» или «чресплеаральпый» доступ Со стороны нерсдксбоксвий или боковой пэрерхнисш тела можно искрить забрюшинное плострккствп или п>л«п. плевры на разных >ровнях, получив при этом разные доступы с различными юпогрифо-аиатомическими особенностями и совершенно ра шымн пространственными воч- межноеямм.
В клинике мы неоднократно встречались с трудностью выбор?, подходящего оперативного доступа к тому плп иному отделу Полюночкики. В связи с ыни. анализируя данные литера-ури к паши с обет ценные клинические и экспериментальные наблюдения. мы провели сравнительную анатома-хирургическую оценку большинства оперативных доступов к телам позвонков и па ес основании разработали их ьлзссифпкацию.
Ня нзт взгляд, главным недостатком существующих предложений является деление дистонии к телам позвои- кии только ло отношению к иоверхлостн тела, где производится разрез. Конечно, выбрани?.» поверх несть тела имеет отношение к характеристике доступа. но не ипре- делчющее, Главными заляются тппггрг.фо-анятпмическне взянмос-тношепим лак по ход* доступа, так и в пределах теля самого позвонка.
Тела позвонков гост^миют центральную ось тела человеческого организма, сзади н с бс-лов «.ши окутаны мощным мышечных массивам, спереди и с Гюкии. п грудном н поясничном отделах к ним примыкаю: полечть брюшины и плевры с расположенными в них ннутрен- иимл органами. Сзади тел позвонков кислятся полость позвинишиги канала и сяпинпн мозг. Следовательно, доступы к телам позвонков и межпозвонковым дискам могут быть осушестиледы только через прцдежашне полости, мышпы tv и между ними Питому можно ныде- тнть следующие главн-ге пул подход?; к телям грудных
Pre. 4. Схеме rnwiux Lyrei- юдхаиа к телли noiBnuicnaPre. 4. Схеме rnwiux Lyrei- юдхаиа к телли noiBnuicna1-В*юг:»#в ■ПМ 3—*у»‘•«MR "У"" 3 ^ ечИртглостезЛ пугК1-В*юг:»#в ■ПМ 3—*у»‘•«MR "У"" 3 ^ ечИртглостезЛ пугК
Pre. 4. Схеме rnwiux Lyrei- юдхаиа к телли noiBnuicna
Pre. 4. Схеме rnwiux Lyrei- юдхаиа к телли noiBnuicna
1-В*юг:»#в ■ПМ 3—*у»‘•«MR "У"" 3 ^ ечИртглостезЛ пугК
1-В*юг:»#в ■ПМ 3—*у»‘•«MR "У"" 3 ^ ечИртглостезЛ пугК
И ПОЙСНИ'ШЫХ ПОлНОНКОШ полистные, м ышеч н ы е и межм ышсчно-иоллстн ые (э к ст ра п о л ос т- иыс) |рис. 4).
Поскольку позвоночный канал располЕгаегсп сзади тел позвонков, то и доступы через его полость должны ндзывыьен задними. Мышиы окутывают тела помонкои сзади н с боков. следовательно, к доступы через НХ дышу должны называться заднссиковы^и. Брюшина раепилагастси кпереди ат тел поясничных позвонков, следовательно. и доступы через полость ее нужно называть передними. Зьбрюшнмпаи клетчатка находится в проекции переднебоковой поверхности тел поясничных позвонков. значит. п заирюшяниыс доступы к ним должны называться переднебоковыми. Плевра покрывает тела грудных позвонков сбоку, и доступы через ее полость следует ньзышль бскившми.
Однако ограннчитьсн только такой классификацией дсступоз к телам позвонков было бы неправилдии. Дело в тем, что каждый нл указанных нугей подхода может быть осущестмен на разных уровнях и в различных
Рис 1 СжГЧЛ зе^ПеА INK»>X МЫК1Л1П 1:<re3C6 К ti .IM LU^; кГЧНМ* DD1BCGKOR
I *•■■»№»■»« »x*ie. Г - •;* 1«ая-»ы| ^ki>i; l-ixvm-emi <wfl AKfye. 4 — м^игмис-Ье^мал^емй merit.
плоскостях саотнептоующей области теля, имея при угон различные типогрйфэ анатомиьеккис взаимоотношения к создавая различные иространствеиные возможности дли хирургических манипуляций Следовательно. к главной тонигра(р(1анагомнчесчон особенности дос-ума необходимо прибалт, еще и чпспюе топографическое направление его
Заднебоковой мышечный путь к телам поясничных поквочкев может быть осуществлен ри.ын'.кыми способами: II отделяя выпрямляющую пазноничимк мышцу вместе с кэлкаегинцей от остистых отрссткоа. дужек и поперечных отростков соткептэукших по < вон кос (J. В Бз шлсескаи) j а д н ибо »ови и под над* костннчяый доступ. 2| через таящу Выпрямляющей позвоножик мышцы < Kaslertl—з а л небоковой ч р е j м ы и: с н м ы й доступ, 3) следуя по задней по- верхниегн глубокого листка грудо-лсягнминой фаецнл |П Г. Кориси)—задмебиковой мышечио-фис- икельцый а и с т v п; 4) между выпрямляюшеп позвоночник мышцей н квадратной и большой поясничной мышцей (Kocher) — за днебо ко во ft межмышечный доступ (рис. 5).
Забрюшинный доступ к телам поясничных попонкой также ноже: быть прдизьодеи различными способами П вскрывай забрюшинное пространство ив уровне наружного края выпрямляющей позвоночник мышны с переходом вдоль гребня подвздошной кости (А. А. Корж)- повсвичьс-над.-рсбсшковынзвбрю|иииаый доступ; 2) рассек™ мышцы и входи ■ забрюшинное пространство на уровне дистально* половины XII ребрь к наружного Kphh прямой мышиы живит и ниже пупка (Southwick. Robirwr.) — ребер но- параректальный забрюшинный доступ; 3) вскрывая мёрю- шинное г. рис;рлнетво непосредетненно под XII ребром (Н. И Хвисюк»—подреберный забрюшинный доступ. 4) рассекай мышцы и входи я ибрюшинног простр?reran на уровне конца XI ребра и внутренне* трети пупартыюй скалки «В Д. Ча^ии! ребсрноле хи вы и забрюшинный доступ (ряс 6).
Полостные лоступы к телам поясничных позвонков могут быть осуществлены. чср«м Срюших.о полость, разрезом от пупка (или на полью» нише) до лонного сочленения (Muller) передний н резб рюшин яы й д о- Ступ; через полость позвоночного Kalinin, удаляя при этом или целую дужку — ламинэктомии. или же половину ду ЖКН — Г С V К Л 11 М И И 3 к г о м и н
Ри.-. Ь. Схема К1бр>хии8ых доггупое ■ телем im«-ннякых Ц|)ЗМ1ях:е.
I — r.c»^f6*fi^t «ебремпеми* яоспе. 1 - ж*ше<ио е-.,ryX-riaw Вэ4 »»5ж«»впМ жхт'е «— pe6rp»i-xeptr«tTaevii.M «eAfcmeNnue .*.П"; 4 — r-<n*n "et-ew» ••<>«пнееыА ^ot:ry».
Рж 7. Схема ;K^ji3ao.wTiit^< дгтухь •. тела* груепа мишиеI- эе^етчцм лк* пм-wii; 2 - ee:ror.»JB^»tt*e«Рж 7. Схема ;K^ji3ao.wTiit^< дгтухь •. тела* груепа мишиеI- эе^етчцм лк* пм-wii; 2 - ee:ror.»JB^»tt*e«
Рж 7. Схема ;K^ji3ao.wTiit^< дгтухь •. тела* груепа мишие
I- эе^етчцм лк* пм-wii; 2 - ee:ror.»JB^»tt*e«
Рж 7. Схема ;K^ji3ao.wTiit^< дгтухь •. тела* груепа мишие
I- эе^етчцм лк* пм-wii; 2 - ee:ror.»JB^»tt*e«
Таким пбрлюн. сушсгтиуюсппе доступы к телам поясничных помюяхиь можно привести з следующую систему (классификацию).
Полос гиые доступы:
персдлаЛ чрсзСрюшиикы! доступ;
задние доступы- ламинэктомия, гемиламниэкто-
. ЛТмлсчные доступы (зддисбокоьис): а) поднадкостинкпый;
б) чрезммшечпый
г) III alГ) I в)г) III alГ) I в)мышсп1|и-фисина.1кь-ь1й;
г) III al
Г) I в)
г) III al
Г) I в)
мглсмыи1ечный.
Злбрюрчишке доступы (псредпебоконые): пояенично-иидгребсшкоомй;
рс(крио-парпрсктпльиый;
подреберный;
г) рсбсрио пихсяын.
К тетям грудных пололкой со стороны залнебоклиой поисрхнэсзи геле «'icpe« то.пшу ышпп спины) можно пп-
дойти. резе».*р*1 учапик ребре и гоотинстлующнА ВЛПгргчиыА с тросток (.Menard) — костотр a «corp з эктомия. или же резецируя толкни участок ребра (Rjsko. NovoszclI—коетовертсбротомия. Для более широкого обиежены тел грудных пааконков F. В Гурьян нредл огает ч к с т р о и л с в р л л ь и ы и п и е в молпз. принэмоли-иий со стороны таднеС-скином поверхности тела (рис /)
Со оорэ: < полости плевры к телам грудных позвонков моясю подойти ни ризном уровне II через третье мекрНЧ-ри* о стироль. персдш-.l поверхности тетя или подмышемной области iP. Р. Тйлыитнскшй - леред- певерхнпн II nt;: м - шечи ин J р геллрир? л и мне доступы: 21 tzem иргмешпется доступы через седьмое — ECt лмж* межреберье (Hodywn. Stuck)- !! е Р с Л и е б о к с- в о И и знлнсбокиноА г п ж н и е чрссп.тсоральние доступы (рис. 8). Со сторс*- яы пололи "озлоипшию канала к грудник и попсннс. МММ ПОЗВОНКАМ МОЖНО ПОДОЙТИ при лзмоиш ЛИИЯВЭ1ПП-
кжл пли lennzTHaHiKTOMri'
Таким образом, доступы к тезам грудных позвонков можно сгруппировать сле^.ошнм о<-раж-\1
Пслостпиг доступы:
а) задние -ламинжтомия, гемкламинэк-омми;
Ри;' Я Схеми чре. илмри. ьшч ак-утчв к rw«M Групп." X IMlOOBUnh.I *у.д»ге^ко4 чгг^мемм.з дхг>-; 2-иерг.^ <> Л »м10«а '1|1е#1М*ареяимй л<к-1*.Г. 3 - ыдпг*в м||^к.1"«|елиеиП ц.КГ>Г.Ри;' Я Схеми чре. илмри. ьшч ак-утчв к rw«M Групп." X IMlOOBUnh.I *у.д»ге^ко4 чгг^мемм.з дхг>-; 2-иерг.^ <> Л »м10«а '1|1е#1М*ареяимй л<к-1*.Г. 3 - ыдпг*в м||^к.1"«|елиеиП ц.КГ>Г.
Ри;' Я Схеми чре. илмри. ьшч ак-утчв к rw«M Групп." X IMlOOBUnh.
I *у.д»ге^ко4 чгг^мемм.з дхг>-; 2-иерг.^ <> Л »м10«а '1|1е#1М*ареяимй л<к-1*.Г. 3 - ыдпг*в м||^к.1"«|елиеиП ц.КГ>Г.
Ри;' Я Схеми чре. илмри. ьшч ак-утчв к rw«M Групп." X IMlOOBUnh.
I *у.д»ге^ко4 чгг^мемм.з дхг>-; 2-иерг.^ <> Л »м10«а '1|1е#1М*ареяимй л<к-1*.Г. 3 - ыдпг*в м||^к.1"«|елиеиП ц.КГ>Г.
Риг 'I Схема одш mi4ji-.hu* м|>г».шых 1D- .Т\ПОЗ к мам ЕИЖПИ1 IГУДЗЯХ ► ИфХИГХ лсж нимп^х in нлиовРиг 'I Схема одш mi4ji-.hu* м|>г».шых 1D- .Т\ПОЗ к мам ЕИЖПИ1 IГУДЗЯХ ► ИфХИГХ лсж нимп^х in нлиовЛ «жгт1?«»,-кж>тх1^жхХЛ|*"-ь><1-* .^р, 3 —»елд»4фрлг*и»м1и.:к>ддее<?1 е-М1ыыш1 дмтуш В - «•Сг=ив*н о %r-*u«z<>4. NM^eK# eonfi
Риг 'I Схема одш mi4ji-.hu* м|>г».шых 1D- .Т\ПОЗ к мам ЕИЖПИ1 IГУДЗЯХ ► ИфХИГХ лсж нимп^х in нлиов
Риг 'I Схема одш mi4ji-.hu* м|>г».шых 1D- .Т\ПОЗ к мам ЕИЖПИ1 IГУДЗЯХ ► ИфХИГХ лсж нимп^х in нлиов
б) и) И. а) б) в)б) и) И. а) б) в)чрсзпдеяральные доступы;
б) и) И. а) б) в)
б) и) И. а) б) в)
боковая рихотомич и антеро емм.шмкнэктомм*. Экстгапслгк'гьъе доступы: кисгс'трамсвсрахкгимня;
кос тоягрт#Г||ю гимн*: бкстрагитсвральчзтй пиезмилнз
4io же каслтся одноиомеигмого обнлжгмия ге.) нижних rpVXilL X н верхних ПОЯСНИЧНЫХ ппзвэнксо, то и здесь задние и jd.iiit6<JKUb-c доступы н ирниинпе сстануня 24
такими же. что и н поясничном и в грудном отделах позвоночника Одпек - доступы со стороны перслнсббхо- вой поверх ногти тела значительно изменяются в связи iC расположением здесь диафрагмы ра |дсляющсн не дольки грудную • брюшную полости, по и делящей поз- , поиочный столб так. что обычно XI n XII грудные назион- ки лежа: выше mv, а п-'Яскичнме — ниже
Следовательно. одномоментный подход к телам ни ж нетрудного и всрхпсипясннчноги оч тел он позвоночника спереди и сбоку можно осуществить тремя способами 1) одновременно над и под диафрагмой, не пересекая се (Н. И. Хямгк»| • на ддиафрл гм а."ыю-но ддн- афрагмальнын одномоментный доступ, 2) со стороны полости плевры, рассекая при нем длаф- мгму в области заднего синуса (Д. Г. Коваленко. . М. 5. Дрибинским) — чреенл сира ль но-чрез ди- я ф р j г м и л в л ы и о д и п м о и е н т н и й и и с т у п:
•> 3) со сторо im забрюшинного пространства, рассекая Л двафрагму ь аСлагти ее медиальной сухожильной душ w (11- И Хвисюк) - з а бр юн и ино • ч розд и а ф р л i •
■ мальный одномоментный доступ (рис. 9)
Таким образам. одномоментные оперативные доступы l к телам нижнегрудных и иерхнепоясинчпых позионкон | можно объединить з следующую схему
Залине доступы*
а) ламинэктомия, гсмиламннжтимия.
:II Заднсбохопыс доступы:
параенннальния--типа ксстотрансверзэктимии;
парьспнналшо-ребсрный - типа коетонертебриго- мни
Боксвые доступы (ипмбиинровлниыс):
я) |иддиафр.1гмалы1О-|1Олдиафр8гмальный:
61 чресплеврально-чрездиафрагмальный;
забрюи1ннпо чреалне.фрагыальный
R оснону нашей классификации положены топогра- фи-анагемические осибсиности доступов с учетом направлении оси пперациеннощ действия и доступной зоны для выполнения хирургических манипуляции. Конечно, предлагаемая классификация иг является абсолютно совершенной. Однако она в наибольшей степени отражает современное состояние развития оперативных доступов к телам грудкою и поясничного итделов позвоночника н наиболее подходит к практическом* применению.
АНАТОМОТОПОГРАФИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИНА И ОРГАНОВ ЗАДНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ
Грудные п^звоикл в км шест jo 12 вместо с прнмиктишмн к ним зад^гми отделами ребер пбра- эугл hn:m -й о;т^ глубоких глеев гтенкн трудней поло СТН И СОСТйОЛбЮТ ДЯЛПСЮ стоику заднего средостении. □ котором pniполагаются трахея, пгшсиид. морга, непарная и п о л у и е и а р и а я вся ы, б z у ж д и ю- ш и с не р з и, с : ,м п я г н ч е с к и t чревные и е рз ы и гр удпой л кмфаткчгений проток
Перечисленные органу окружены в Гюлыпен или меньше A errnet и клетчаткой, к-лоудч служила предметом кно"^чиг?1еия>сх пселедо=Л1НЙ гданспю ее с клетчаткой. окружающей ормны шеи. с клстчтткой забрюшинного ирогтраястя было установлсни пне В. Рудневым (1KS9> н иидтиерждено последующими алиничсскияи данными [В. Ф Вылю ЯссшИлми. I94R). Иселсдова- ния А Я Иваныча |19j9) lain нозмежноетч утверждать и непрерывности юде чагхи средостения с клетчаткой шен и талиями т* % семенных пространств - окслитра- хсальиою а сколопишсболного.
Па к.:тлгочных иржтрлмпк . р1дсп.1шя(!1с П II. Бя- иенкову (1963) их 7| нас интересовала клетчатка, лежа- итп кпереди от поззоизшиха и входящая в состав поза- ДЕПГГЦСБСДИОГО клртчяточногг> лросгрляпвз (А Н Мек- сныеккив, PJS5L В области «средней !.овсрхнисти тел 1 III грудных позвуиков кле метка лежит тонким сли- ем, н у .-.иц YKcppiiHOiv питании мы не нах* днли заметного слоя клетчатки, во всяким случае трава Слева на боковой поверхности тел I- 1П лтлюикпв выражении# слой хлпчьтки встречался в виде полос вокруг многс- числеиякх -чтней и самог.# стаиля игрхней полунгпир- ной вены.
Количество пизадииншенодноА клетчатки не везде одинаков-* можно определенно заметать» что слой клетчатки уменьшается ио напразлснцю вверх и, наоборот, толщина этого слоя увеличивается и нижних отделах позвоночника, где клетчатка покрывала переднюю и бп- цомуи поверхность пзлвоикии от IV до VII -VIII ТМ стым слоем - - в 0,1 — 0.5 с.ч. При этом, как правило, слой клетчатки отделялся больше по средней линии и справа от дес. где она окружали испариую иену и грудиси протск.
Клетчатка справа всегда рыхлая, легко сжигалась с позвоночника в любую сторону сплошным слоем
Слева не уровне IV—VI позвонков степень рыхлости клетчитки меньшая С-юй клетчатки сдвигался с боль- птпм трудом к только с обязательным применением острой преппролкн. Даже при этом огделн-к ее от ноли.- ночинка cilioilwkv слоем ни удавилось — сна обращалась в виде небольпах комков. Далее книзу слой клетчатки. одиггаксип рыхлый с обеих сторон, нарастил, больше справа, чем слева, и достигал толщины 1,5 -2 ем. С поверхности нижнегрудных позвонков нлетчитки легко снималась и отводилась и латеральные стороны сплошным слоем, нс обриваясь
Благоппря переходу реберной плееры у позвонок я п ха в средостенную образуется задняя ребсрно-средостеянзя пазуха, глубина которой в? протяжении сверху ишп различили В заднем средостении имеются пространства. прллсжЕщие к позвоночнику л свободные or плевры: верхний прсдпизитючимА треугольник межле купалем;: плевры н нижний -пелпозвепеший треугольник, расположенный по обе стороны «л позвоипхнпхд изд диафрагмой. Ни участках, лишенных п гриры. к пшипкочнику поилежа" пищевод п аорта (Е. А. Дыскин, 1955). Д. 11идь (1959) рассматривает перегиб плевры на шхлю- почннке как выемку, обрЕзовапиукэ только средостенной плеврой з ферме вертикальной складки По его мнению, складки с двух сторон прплггигт весьма близко дрхт х другу, поэтому возможность эксгра.-лсврглыюги доступа к органам .заднего средостения без нииреждепни плевры ставится под сомнение
По данным литературы, можно считать, чти плсира покрывает с обеих сторон боковые поверхности грудных позвонков и заходит даже па передние отделы их тел
Риг II Вврмцпы < Г(И>НЯ I. X.» де iM*eet»pn 16 пнем.Риг II Вврмцпы < Г(И>НЯ I. X.» де iM*eet»pn 16 пнем.ему отделу позвоночника. почтя на веем его ар<»- гчжениЕ Изучены ли ве ни всесторонне и доста темно полно (рис. III. 0,1- нако отсутсгине единого мнения об их ходе. вкя стим.-зах н пр. заставши1 нас ч'оби обратить нин мание на эти особенностиПи нашим данным, непарная иене прилегала к переднебоковой поверхности позвоночника елра вз. । а скате с передней леверхности тела к бик<«- вой. Такс* положение имя занимала сразу по встуи- .тению н грудную клетку II тенденции к и,мечениюему отделу позвоночника. почтя на веем его ар<»- гчжениЕ Изучены ли ве ни всесторонне и доста темно полно (рис. III. 0,1- нако отсутсгине единого мнения об их ходе. вкя стим.-зах н пр. заставши1 нас ч'оби обратить нин мание на эти особенностиПи нашим данным, непарная иене прилегала к переднебоковой поверхности позвоночника елра вз. । а скате с передней леверхности тела к бик<«- вой. Такс* положение имя занимала сразу по встуи- .тению н грудную клетку II тенденции к и,мечениюпрямолннейчоп, ходи не проявляла. Диаметр вены удерживался на всем протяжении в пределах 0.5 -0.6 ем Только в одном случае диаметр иены бил равен 0.9 см. да и то у трупа с выражелньм расширением и застоем всех вен большого круга.
Риг II Вврмцпы < Г(И>НЯ I. X.» де iM*eet»pn 16 пнем.
Риг II Вврмцпы < Г(И>НЯ I. X.» де iM*eet»pn 16 пнем.
ему отделу позвоночника. почтя на веем его ар<»- гчжениЕ Изучены ли ве ни всесторонне и доста темно полно (рис. III. 0,1- нако отсутсгине единого мнения об их ходе. вкя стим.-зах н пр. заставши1 нас ч'оби обратить нин мание на эти особенности
Пи нашим данным, непарная иене прилегала к переднебоковой поверхности позвоночника елра вз. । а скате с передней леверхности тела к бик<«- вой. Такс* положение имя занимала сразу по встуи- .тению н грудную клетку II тенденции к и,мечению
ему отделу позвоночника. почтя на веем его ар<»- гчжениЕ Изучены ли ве ни всесторонне и доста темно полно (рис. III. 0,1- нако отсутсгине единого мнения об их ходе. вкя стим.-зах н пр. заставши1 нас ч'оби обратить нин мание на эти особенности
Пи нашим данным, непарная иене прилегала к переднебоковой поверхности позвоночника елра вз. । а скате с передней леверхности тела к бик<«- вой. Такс* положение имя занимала сразу по встуи- .тению н грудную клетку II тенденции к и,мечению
На уровне нижнего кряк V (31 случай) или VI груд Ното незвонка Н2 случаев) вена отклонялась впрагю нл боковую лсверхиисть аышслежащего позвонка и через ствол бронха празоги легкого впадала и верхнюю полую вену. Таким образом, дуга непвриоп вены прикрывала собой боковую поверхность IV или V грудного поз понка. на уровне которых v впадали в верхнюю п-злую пену Изггб дуги наблюдался как пологий, тик и крутон В первом сл.чяе наружным ibohm кресм дуй доходили ли головка Ill или IV ребра. Во втором случае задняя часть боковой поверхности пгхвт.очннка оставалась не прикрытой непарной иеной. Неизменное положение непарной вены не передкебокоиой поверхности тел позвонков мы колет «тировали п при «кспериментальних высш tv тельствах и при препаровке трупа, когда на позвоночнике оставались одни только вены
Мы ин а одним случае не могли фиксировать строг* срединного положения непарной вены
зззз
зз
зз
Следует особо подчеркнуть закономерность и пиего- ство перелнебоченюги распс юженин непарной вены, ак как оно может определить в некотором степени так му при подходе к Доковым поверхностям тел средних НИЖЬИХ грудных ПОЗВОНКОВ. Если по ходу операции ясинтея. что можно ограничить зме^ательегио полем новых поверхностей тел пайщиков. го досгатснно пс- г вязеть только задние меж ребер; 'ые сосуды и не касаться самой непарной иены, которая может быть легко втждена. В утом ми убедились л при олсратпьнпм вме- атсяыпне на бозысм. Непарная вена в ланним случае „е была -еррвязана и нс мешала рассечению передней продольной связки в поперечном направлении и вычер- Пьинни казеизиих масс абсцесса с проник* пол еж ной стороны псзвоиичлика.
При необходимости перенизать непарную йену, что оби «.чтелы » при нмешйтрлъстве на передней поверхности те.: ни ше йков. выделение се нетрудно, так как вена окружена pi член клетчаткой и нежной фасциальной пластин кой в виде птирокопстлистой сеги.
Полунепарная иена слагалась из иерлнего и нижнего отделов Нрисинраиалась ома ю середине боковой поверхности тел позвонков слемь В тэеж случаев (15) она лежал: ближе к гсиюцкам ребер, чем к средней -пиши В подобных с. учамх создавалось впечатление, что полу- ■спарник м-ьа оттеснялась к головкам ребер аортой, которая ее яритфыпалв полностью так. что пи вскрытии плевральной полости пилу непарная зеиа не была видим.
В одном случае ствол пижме?, пмччепгрясй вены отсрствоиа.1, а межреберные пени впадали непосредственно и непарную пену. В другом случае нижняя пилу- непарная вена была настолько слабо развита. что спим се был шмьн# межреберных вен. в нее ьпадаишмх.
Анастомоз с непарной вечен осуществлялся на уровне VI грудного позвонке в ^ случаях, на у вовне VII • в 13 сеу.зжх и пэ 2 раза па уривас V и VIH грудных позйинкои. Аивстсмознруюшан зетвь не всегда была одиночной и обычно толще межреберной иены
Две-три верхние межреберные ясны сприва. сливаясь вместе, оформлялись в хсрошэ выр^жениули и постоянную верхнюю правую межреберпу ю вене Ложась : точно посередине боковых поверхностей грех верхних
3 «Хсрвплс.е ДМГ/IM ч гггдни и «шлепки- п । ■ «
^ Ю В«рИНГК „.о,,^,^,, ли» юза,»к.>0ФУ1^ Ю В«рИНГК „.о,,^,^,, ли» юза,»к.>0ФУ1
^ Ю В«рИНГК „.о,,^,^,, ли» юза,»к.>0ФУ1
^ Ю В«рИНГК „.о,,^,^,, ли» юза,»к.>0ФУ1
грудных поз- случаях, так плевру в лате-грудных поз- случаях, так плевру в лате-Только слева боковые поверхности IV—V нонков не покрываются плеврой во всех как прилегающая х телам аорта оттесняет i ральную сторону.
грудных поз- случаях, так плевру в лате-
грудных поз- случаях, так плевру в лате-
На передних от,телах теп грудных позвонков остаются нс покрытые плеврой поля В одних случаях эти поля отделяются друг от друга сближением задних плев ральных границ, я других — образуют сплошное поле (рнс 10i.
Пищевод тесно cbhjuh с телами верхних грудных позвонков. одялко гри отклонении влево не покрывает боковых поверхностен тел позвонков, а только нависает над ними.
Из 43 исследованных нами трупов левостороннее наложение пищевода в не pxuei рудном отделе отмечено в 38 случаях. В остальных 5 случаях 'заметного отклонении пищевода не было, и сн занимал срединное положение. При чтем мивсималыюе отклонение плево отмечено на уровне !! гр>дного позвонка 14 раз. на уровне Ш позвонка 21 раз и на уровне IV—3 раза.
/в
|
:обходимо заметить, что левостороннее наложение золь н верхнегрудной части нс означает еще его редсгвенного прилегания к боковым поверхностям икон Нз самом деле пищевод нависал спереди над ыми поверхностями, оставляя их во всех случаях |Гыми для обзора, в чем можно было убедиться при •симонии левосторонних доступов к нерхнегрудис- делу позвоночника. В сагиттальной плоскости нн- 1 платно прилегает к телам верхних грудных поз- в
•обходи масть как можно Солее полного обнажения ззвепков заставила язе обращать особое внимание зещаемость органов средостения во фронтальной ости воебше и пищевода в частности. Смсшаемость шределялась нами в процессе отлрытия доступа жую клетку при еще невскрытой медиастинальной с.
। нашим наблюдениям, нитевод легко смешался «ли сторот вместе с плотно примыкающей к ясну ей. причем передние отделы тел верхних 3 — 4 поз- 1 обнажались при этом полностью.
ш доступе слева и попытке обнажить передние or- верхинх грудных позвонков путем смешения пише- с трахеей вправо мы встретились г 1нгруднениямн. кавшимнея в перегибе колеи трахеи и н неполном им<>И/хекии правых краев тел позвонков.
По пашни данным, пишеиод н среднее рудном отделе на уровне VI грудного позвонка занимал правостороннее положение в 32 случаях, левосторояясс - а 4 и совпадение со средней линией отмечено и 7 случаях.
Далее пищезид начинал искривление влево искривление на уровне VI грудного позвонка наблюдалось в 4 случаях, на уровне VII позвонка —и 20, на уровне VIII позвонка--в 12 в на уровне IX — в 7 случаях.
Правссторпг=ес положение нитевода з средиегрул- ном отделе не означало налегания его ни боковую по верхнасть тел позвонков Дли обнажения их передних поверхностей достаточно было отвести пищевод медиально Это удавалось сделать и при невскрытой плевре Для большего обнажения передних отделов тел позвонков, как правило, было необходимо надсечь медиасти- малькую плевру и, расслоив клетчатку, лежащую за пищеводом, отвести последний в сторону Справа нале-
во пищевод смещался хорошо и при обнаженки пере,, них отделов позвонков помехой не служил Левостороннее обнажение тел позвонков было затруднено н связи с наличием аорты и ее связок, а чем будет сказано ниже
По нашим наблюдениям, уже ни уровне V грудного позвонка, тут же под местом деления трахеи, пищевод начинал отклониться вперед Однако это отклонение были едва заметно и практически в смысле обнажения те;г позвонков оно роли играть нс могло. Дене гонте ль но, ио всех наших даблюделпях стенка пчщевола отстояло or передней пенерхноетк тела V—VI грудных позвонков из расстоянии 0.3—0.4 сы Только с уровня VH груд него пизвонлз расстояние это увеличивалось до 0,4— 03 см. л па уровне VIII грудного позвонка — до 0,7—0,8 см.
Таким образом, отклонение дате веда кпереди or тел среднегрудных- позвонков начинается от VII и на урсв не VII! позвонка достигает вели шны 0.7—03 см.
В нижней своей трети пищевод вновь занимает левостороннее положение по отиошепню к телам позвонков, причем непосродстьснно к ним вс прилегает, так как оттесняется аортой.
Дуга аорты — участок ее между местом отхождении безымчапей артерии справа и подключи иней артерии слева - непосредственно п-лзвенотчика на касается и только, переходя в нисходящую часть, прилежит к боковой поверхности IV’ позвонка (Г К. Корнинг. 1931: II К. Лысенко 1925. Д. Н Лубсцкпй, :953).
По В II. Шрн.чунснкс <1935). уровень начала нисхи- дяшей аорты иной —I И- IV грудные позвонки.
Специальное исследование топографии нисходящего отдела аоэты, проведенное А. П Сорокиным 11955) на 119 пречаратьч. позволило ему считать, чти в 37,3% случаев нисходящая аорта приложит к IV грудному позвонку, а в 60.3% — к V позвонку По тем же дегпым. у лид с широкой грудной клеткой чаще встречается более высокое начало, чем v субъектов с псрсходиоЛ формой грудной клетки Автором подмечена еще одна закономерность: более высокое положение начали ворты встречается тем чаще. чем больше возраст исследуемых.
В 15 случаях мы наблюдали аорту, располагавшуюся слева от средней лилии В 22 случаях мы отмечали такое расположение сс, при котором аорта пересекала 3d
Среднюю линию на уровне Vil-IX грудных ножонкой Раснаг.ожспнс аорты по средней линии встречалось реже всего- в 6 случаях.
Тихим образом. нисходящий отдел аорт, начавшись ют боковой поверхности IV пли V позвонка, покрывал боковую поверхность тел позвонков ди самой днафрйг- мы. Правая бокозан псиерхность тел позвонков н часть «бредней поверхности справа оставались полностью евп- боднымн.
При другом варианте расположения аорты боковые Цастк тел шмволкон слева от IV -V по VII—VIII пил- ностью прикрывались аортой. Ниже аорта занимала срединное положение, н боковые поверхности позвонков Вновь освобождались.
При наиболее редком варианте расположения аорты на передней поверхности тел позвонков — боковые поверхности IV- V и VI -рудных пс-звенков слеза все равно oci.iBa.iHCh прикрытыми
Следовательно, даже при самых удобных для амг- шагельства саэтпхтсниях подход к средиегрудным позвонкам слева вызывает необ.ходим.сь отведения в медиальную стирону аорты. Надо зе метить. что игуше- ствлению этого сильно мешала сложность сосудисги* и соедини гелык, тканных обриювгний в данной «блестя Для подхода к перст '« отделам тел IV—V позвонков слева нельзя было ограничиться только перевязкой нср вых двух межреберных артерий. Дута аэрш и че; то се перехода в нисходящую часть удерживались сосудами, отходящими ст них особенно левой подключнчиоЙ артерией. По нашим наблюдениям, затруднение з обнажении тел IV—V грудах позвонков при доступе слева более значительно при рассыпной типе вегдлевни сосудов дуги аорты Легче обнажались тела названных мыши позвонков при дисперсном типе ветвления (но терминологии А. В Мельннкэза, 1934). Сама перевязка задних меж- рсберпых сосудов слева осуществлялись труднее, чем енрана Мп связывали это, во-первых, с небольшим протяжением левых задних межреберных артерий от мест ах начала до входе и межреберный промежуток, во-вторых, с dixice трудным их выделением на протяже
нии uj клетчатки.
Непарная и полунепарная вены представляют собой крупные стволы. непосрсдсТБеши прилегающие к груд-
Гн И Вломить: ipmui н 1С- v* этлутьиазвс* *иуГн И Вломить: ipmui н 1С- v* этлутьиазвс* *иучему отделу позвоночни- ка, почти на всем ere пр> ГйЖСННН Илучсин ЭТИ Bell U uccx-rupomic it хосте- точно полю (рис. II) Однако отсутствие единого мнения об их ходе, ина- стимозах и пр. застниилн кас особо обрит НТК ним ха^е на этн особенности.
Гн И Вломить: ipmui н 1С- v* этлутьиазвс* *иу
Гн И Вломить: ipmui н 1С- v* этлутьиазвс* *иу
По нашим даиным, непарная йена прилешла к яерелисбокоиии поверхности позвоночник» спра- на. на скате с передней номерхиос г к те/la к боковой Такое положение она занимала сразу г.» кгуп- лемшо а грудную клетку И тепдея-кн к изменению
прямолинейного хода не проямилв Диаметр оспы удержи вален на всем пэотжженни и пределах 0.6 0,6 см Только к одном случае диаметр иены был равен 0.9 см. да и то у трупа с иыраженчым рясшнре=ием и глстосм всех иен большого круга.
На уровне нижнего крин V (31 случай) иди VI рудного пизве-нхз (12 случаев) йена отклонялась впряно ни боковую поверхность выше.тгжашего позвонка и через стио.1 бронх» правого легкого опадали и верхнюю полую вену. Таким образом, дуга непарной вены прикрывала собой боковую поверхность IV или V грудного позвонка. на уровне которых if впадала и иерхнюю полую вену. Изгиб дуги наблюдался кик пологий, так и крутой В первом случае наружным своим краем дута доходила до Головин II! пли IV ребра Во втором случае задняя часть боковой поверхности позвоночники останнлась не прикрытой непарной иеной Неизменное положение непарной вины на иереднебокоиоЙ поверхности тел позвен- коя мы констаптрснили и при экспериментальных имеша- тельегвах д при препаровке труп», когда на позвоночнике оставались одни только иены
.Мн ни в одном случае не могли фиксировать строго срединного положения непарном вены.
Следует особо подчеркнуть закономерность и nuclei- «ист вл перелисбсковсго распа ложения непарной вечм. так как оно может определять и некотором степени тактику при подходе к баковым иоанрхностим тел средних и нижялх грудных л эзвон кои Если но ходу огерацин выяснится, что можно ограничигь вмешательство полем боковых поверхностей тел позвонков, то листа точно перевязать только задние межреберные сосуды и нс кн- сатьсн самой непарной иены, когорлн чиже г быть легко отведена. В этом мы убедились и при оперативок вмешательстве на больном. Непарная вена и данном случае нс была перевязано г. яс мешало рассечению передней продольной связки в поперечном ыправлении и вычер пыоанию казеозных масс абсцесса с противоположном стороны позвоночник*.
При необходимости перевязать непарную вену, что обязательно при вмеплтсльстзе нй передней поверхности тел пеззоикоэ. выделение се нетрудно, так как вена окружена рыхлой клетыткий и нежной фаспнальмин пластинкой о виде ширпкопетлнетой сети.
Полунеяирини вена шагалась из 1*ерхнего и нижнего тлело*. Проецировалась она по середине бокоиой поверхности гел позвонков слева. В трети случаев ИЗ) она лежал । ближе к голанкдм ребер, чем к средней линии В подобных случаях создавалось впечатление, что полу- исларная вша оттеснялась к головкам ребер аортой, которая ос прикрывала полностью так. нт» ло вскры тин плевральной полости иолунепарная иена нс была видим
В одном случае ствол нижней полунепарной вены отсутствовал. и межреберные вены впадали непосредственно я непарную вену В другом случае нижняя полу ■ непарная вена была настолько слабо развита, что ствол ее был тоньше межреберпых вен, о псе знанающих.
Анастомоз с непарной веной осуществлялся на >рои- нс VI ।рудного позвонка и 23 случаях. па урмане VII в 15 случаях л пн 2 ри и на уровне V и VIII i рудных позвенкин. Анастомозирующая 'ветяь не всегда была одиночной и обк ши толгце межреберной вены.
Две—трн верхние межреберные вены справе, ели- мась вместе, сфсрм.опись и хорошо выраженную н ио- стояииую вертим»» правою межреберную иену Ложась точно лосересиЕС боковых поверхностей трех верхинх
3 Ore^ir.fni^ »,гупы х грудчии •< **;М11П,11 «iDieoneiN.32
грудных потиахив я опускаясь вниз, см а впадала з am мепирнсн осям. Достаточно больший д. а метр йены |д • 0.2— 0.3 см» обязывает ышмательис относиться к пси при опсрииих Персия ска иерхне." правой кежреберн • а пены при подходе к любом у из трех верхних грудных позпопкоа обязательна — в противном случае никакие мь- нипулянни на телах писюикоп невозможны Персвятк*. необходимо делать на боковой поверхности Ш грудного позвонка. где вес три межреберные иены с. тмине/: и обций ствол Если Медизстииатьязч плеирп расг-'- чема. пи*hi hblhhc за нсгеьялнЕьи общий стал/ версией праы'н межреберной je.iv прииздило к обнг жению боковых "ош-рхмостен тел грех верх..ах грудных пслвис- Kf R, вене легко .-ме^З/.зск латсралк' и и и задк »тл ле w^zne-ь *••*#*■•-•— --грудных потиахив я опускаясь вниз, см а впадала з am мепирнсн осям. Достаточно больший д. а метр йены |д • 0.2— 0.3 см» обязывает ышмательис относиться к пси при опсрииих Персия ска иерхне." правой кежреберн • а пены при подходе к любом у из трех верхних грудных позпопкоа обязательна — в противном случае никакие мь- нипулянни на телах писюикоп невозможны Персвятк*. необходимо делать на боковой поверхности Ш грудного позвонка. где вес три межреберные иены с. тмине/: и обций ствол Если Медизстииатьязч плеирп расг-'- чема. пи*hi hblhhc за нсгеьялнЕьи общий стал/ версией праы'н межреберной je.iv прииздило к обнг жению боковых "ош-рхмостен тел грех верх..ах грудных пслвис- Kf R, вене легко .-ме^З/.зск латсралк' и и и задк »тл ле w^zne-ь *••*#*■•-•— --евря ригс*-евря ригс*-кость выхелеиия и перевязки юъгенгется -ем. т ней правая межреберная йена в ее мегзи не флоннальиси сластим кой, а лежат сразу ia с котором инн также не связа=ы
грудных потиахив я опускаясь вниз, см а впадала з am мепирнсн осям. Достаточно больший д. а метр йены |д • 0.2— 0.3 см» обязывает ышмательис относиться к пси при опсрииих Персия ска иерхне." правой кежреберн • а пены при подходе к любом у из трех верхних грудных позпопкоа обязательна — в противном случае никакие мь- нипулянни на телах писюикоп невозможны Персвятк*. необходимо делать на боковой поверхности Ш грудного позвонка. где вес три межреберные иены с. тмине/: и обций ствол Если Медизстииатьязч плеирп расг-'- чема. пи*hi hblhhc за нсгеьялнЕьи общий стал/ версией праы'н межреберной je.iv прииздило к обнг жению боковых "ош-рхмостен тел грех верх..ах грудных пслвис- Kf R, вене легко .-ме^З/.зск латсралк' и и и задк »тл ле w^zne-ь *••*#*■•-•— --
грудных потиахив я опускаясь вниз, см а впадала з am мепирнсн осям. Достаточно больший д. а метр йены |д • 0.2— 0.3 см» обязывает ышмательис относиться к пси при опсрииих Персия ска иерхне." правой кежреберн • а пены при подходе к любом у из трех верхних грудных позпопкоа обязательна — в противном случае никакие мь- нипулянни на телах писюикоп невозможны Персвятк*. необходимо делать на боковой поверхности Ш грудного позвонка. где вес три межреберные иены с. тмине/: и обций ствол Если Медизстииатьязч плеирп расг-'- чема. пи*hi hblhhc за нсгеьялнЕьи общий стал/ версией праы'н межреберной je.iv прииздило к обнг жению боковых "ош-рхмостен тел грех верх..ах грудных пслвис- Kf R, вене легко .-ме^З/.зск латсралк' и и и задк »тл ле w^zne-ь *••*#*■•-•— --
евря ригс*-
евря ригс*-
Верхняя полунепарная цени образовывалась н* bit иен 3—4 ьерхнгх левых Залину межреберных вен и опа дгяс но гилькс и пезаркую вену. ю и давила амйсгомоз к левой плеье-тлпе1ЮЙ вемг |ЗП слу мс*|. В остьгмш.х 13 случаях ьене ипцди.:а только э । опарную.
Уровень ^наленг» листзмсзз верхней поаунспариин зеиы о левую плече-iиловнуга попхпднлея на vpAe: ^ середины iltii нерхнего кран тела II грулноги иизаоккь
Грудной проток нахг.ангсг. лак и cm тьма игпаракх йен, в сачин тесной связи с телами грудных позвонкоэ Скрытое рпстхгоженис грудного крсгока. тонкость его пенок обусловливатут легкость и иеаамстя«хль ст рат - j./й с рмаиатнем и будущем тяжелых осложнений. Недаром Г' Сивиясый 11963) 1ч.^л предупреждает о .им вежиостд ранения проток.1 и пссбходикоаи его перг- лягни я таких сгучаях.
ITO верх юкрыт^ плсарпГ,ITO верх юкрыт^ плсарпГ,Нс имея возможности шучить в^рпа^пы к фермы положенни 1рудизп- пр локз « а собственном материале, мы приве тим ниже таимые Д. А Ж таиопа < Г/45)
ITO верх юкрыт^ плсарпГ,
ITO верх юкрыт^ плсарпГ,
Грудисй прогон условии разделен нм на отрезок, лежащий лиже дуги аорты, и на отрезок, лежащий выше ее дуги. Выделено три основных варианта формы "руд- наги протокг.
Парный и c^vu’K мн ин мриаят форчч зрудипт протока характеризует Eiz- чяе идиигэ с*вила. который М
Тельстоами на них УТельстоами на них У
Тельстоами на них У
Тельстоами на них У
холи; вдоль правого крим аиргн все время по телам jвок моя.
Второй вариант грудного протока отличается удвое- мпсм ствм:, ког£в наряду с правосторонним стволом (главным) имеется и левосторонний проток, выучивший наjпанис пол угрудноiи
И. наконец, третий вариант формы грудного протока
• характеризуется наличием короткого ствола полугруд- ноги притока, который доходит только до уровня XI грудного позвонка.
U^puaii.v наложения грудного протека из лтвонеч- ноу сп<лбс мно ^чнеденпыс.
Грудной претоы чаще всего поднимается прямо или образует изгибы по пелооночному столбу. справг о* средней ли-пи. до V. VI позвонков, после чего смешается в лсиуя? сторожу В еднннч 'ь:х случаях смешение протока влево на^тгналось с уровня VII или VII! грудного позвонка.
Сюзукшаи группа вариантов направления грудного протока характеризовалась вертикальным ходом протока вверх до VII—IV грудных позвонков, откуда проток язменя- снек направление п левую сторону При этом варианте изменение направлены происходило постепенно, ак. что ход груд юго протокв Прпб,-1ЖалСИ х прямой линии
Приводит;* н такой вариант расположении грудного при ока, когда проток шел по средней линии до IX грудного пэзиочка. затем более пли менее резко уклонялся члене и члправлял.-ч знерх по левой стороне Позвоночника до VI- IV грудных позволим. Отсюда ои еще больше уклонялся в левую сторону
Направление части грудного протока, лежащей над Лугой аорты, чаше всею косое и.гк коси вертнкалыюс В г.срь<ч слу<.1с приток следовал к верхнему отверстию гр*днем клстот сини вверх и в левую сторону; зо втором случае приток резко уклон елся я левую сторону, п дглыис плщамался почти я вертикальном направлении
Реже ивблюлзлнсь визнанты с аорт нка.* мю-кос им ИЛИ вер|Ика.|Ы€г-к<|СЭ'В"ртикатьпыми хпдг.мп отрезка Гру.дпоги посп:ка. лежащего над дугой аорты (рис. 12).
По<раннчиые симпатические стволы я чревные нервы ■•учалясь многократно в езязи с оперативными имеша-
Ph. 12 Нвриач:^ i;„cia*km« ip *ло . их»1тз1.- коп* сротп- ьв писей мин: тел нозвиигап щл Л А Ждмсеу).
При пари вертебральных доступах к телам грудных по«всяков (тип* KOCTOTpaHrwpx^KTOMHHl надо у ЧИТЫ ■агь близкое и геснпг распо.:ижение у злое симпатической системы с Головиным ребер (А. М Жолондзь. 19.12; А И. Лаббок, 1949; С. И. Елизаровским. 1958. и др ) При подходах через вмеплеаральмый доступ ь момент иымденс='Я ргбра. .юврежаеяко узле» и части симплги- ческою ст иола почта неизбежно.
Большой чревный нерв начинался 3—I корешками от VI— IX узлов симпатического ствола н яапраяджлея вдоль «аднебокопых поекрхиосгей VI—VII—VIII груз них пеззонкоя.
Няжс большой чреонык мерз пересекал nt резнсбскг'- вис поверхности V1H - IX грудных noiHouKoi и переходил на переднюю поверхность их. В одном случае бот ■ шой чревный и< ри слева бил удвоен и начинался кал 30
В
стисы греми корешкимг. верхний — ст VI- V1H уз- симпатической пеночки. нижний —от Vil—IX узлов [вложение стэпла большого чревного нерва и колн- ю его корешков слева и справа ■ 27 случаях было мкстричным. Угол отхождении большого чревного а от симпатического ствола равнялся во исех слу-
25 30®. Mio в обусловливало его продольный хил ь ряда пенников — от VII до X грудного
1о pa.cc.CMHN I отгд«*«мк меддзетинальхой плевры шоп чревный нерв, как np.iKH.iu. истивался. но меняя жения, на боковых поверх ноет ид тел позвонков, бу-
окружен исЖИЫК СЛОеМ рыхлой кг.егчагли, от кото рой всегда легко отделялся с помощью тупого инструмента. Его МОЖНа было отделить н от боковых ниверх- ■остсн низноикив. отелено имеете с мелнаегш алыюй > вдеврой
В области VII VIII грудных позвонков большом чревяъ й нерз свободно оттягивался назад к головкам ребер, освобождая боковые поверхности позвонков. В области IX—X грудных птвоякои больней чревный мер* бел жнко и катяжения удавалось оттянуть медиально Тпльы и f случаях (дна слева и один справа) J для отведении большого чревною нерва к средней линии без натяжения его пришлось пересечь одни нижний ко- - решок
Малый чргвный нерв мы обнаружили и 39 случаях 2 из 4 3. Слагался он ш двух корешков (33 случая). отхо
АЯЩИХ от X- XI узлов, или из одного корешка |6 слу- ■Рчаси. сгхсдяшеА иг XI узла.
В 2 случаяк отмечено отхождение малого чревного верви or двух узлов с одной стороны и одного —с дру- . гой Малый чревный н.рн всегда огхолил от симпвти- ; ноского ствола под углом в fiO—70* и почти поперек Пересеыи1 тело XI позвонка сзади наперед. При лодхо- ■ Двх к телу XI юззпнкз его приходилось оттягивать вниз. J *то есегдд сопровождались смятым натяжением
Отношен in мл леи а чрео юго нерва к с редис ген ной g плевр? тако? же, как г бмыипш чрглною нерва. II здесь При от.-лосник плевры малый чренныЙ иерн остается ■ евши - полв>нхом. п з-егь эта связь легко нарушается у ври манипуляинях инструментом
На основлнии изложенных выше данных .можно еде
Дать следующий вывод
ГруДИЫе niUBOlKH. межпозвонковые AdCHU к IWIOBKH ребер мыслятся в тесмых ззанмоотношсинях с органики средостения. заднюю ненлу которого инн образуют.
К телам верхних грудных штюкхсц (( -ПЛ спереди ор^ппст пядевол. который при отклонениях влево нс покрывас* боковые поверхности тел полюикон. а только накисает над ними.
Вековые ллкерхнекча ьсрхцрх грудных позвонков заняты БСНЬМЗ" RtTBMMH верхней полунепарной вены (слепи) и правой верхней межреберней веной (елраог!
Плевра прилежит к боковин поверхности. бмее 1сс кс справь, л слева оттесняется как рыхлой клетчаткой, так н встлями верх! ей пол» непарной иенч
IV—VII rpyxsse r«>3R0iiKii находятся в наиболее сложных гогографических условиях.
Пищевод, nptuieiакаций к поредией поверх если их тел. уже от уровня VI -VII ।рудных позвонков тклг>- нпетси кпереди
От уровня верхнего края IV грудного иплюикл дуге аорты. а на V грудном позвонке инсходяигк аорта прилегают к левой боковая покср\и«-тн нп-лжков. совершенно оттеенни плевру
Правая бпкепая иснурянос гь IV— VII поззоякое остается почти сяобплной Только на уровне IV грудного иозьенка. не боковой его псисрхнастк непарная вс нл нилбагтся и дугу
На уровне IV—VI iimuchkor располагаются спрдвл apuxeiamuiiie к боковой поверхности корсг^ки большего чревного дерва Ближе к середине, на чрлиой передне- боковой ловерхно-ти тел позвонков, проходит непарная вене, i: кнутри от нес грудной проток Пишечол непосредственна тел ппзво.чхеи не касается Пнсходшд-г аорта занимает перс^псбпко.чу» елезую) иоверхносп тел по:«зонкоя. причем Rir.Tp«niii# край аорты листиглст средней липни тел ncuBCihKOB. но вправо вс заходят Зя наружный краем аорты или прикрытая сю. на середине боковой поверхности -ел гюзюнко*. лежит тозунепарная вена
Плевра покрывает боковые Поверхности тел гютишь ков справа па всем протяжении. Сюда мевра не покры глет бпкоЕыг поверхности IV- \' иозпенков. а на VI—VIII прплежнт только к задней половине боковых поверхностей
Тела VIH XI Ойдипкоа спрзал на всем пре-тяжсмнп свободны от каких-либо органов Зтесь вс-ре^.н-лся ки- рсшкд и стволы йлыччз; и малого чр^анык lepBUu.
Ни - рс дпсб>хо*п" Привой поверхности проходит неверная вена с тесно прилежащим к ней изнутри грудным про! оком.
Лепые Гоков^е пззерхности тел VIII—IX грудям гоанокм и яри .рыгы нисхп/.гщен аортой, которая все более с-ре v~r г я ч imt- срединное положение Поэтому левые «’.скорые поверхности X—XI <р>.шил дезвпнкоз. кек и боковые поверхк^ччм справа, «.пиютен свободны- ми Посередине их проходит пат* непарна г вена: здесь же определяются хоргпик г стволы большого и малого чреш ~х iicpguD
ГЪ еври. ьный покров охватывает бокозые поверхности VIII Х[ груд ых позвонков справа из eccv riper*- женнп, почти до средней линии тел
(--св плгнра пикришаег только 3/i боковой поверх
ности тех жг позвонки.*.
В отличие от приведенной схемы крайние формы сре- ЛОСТенг* (И. • pv .ая I! узкая) ХарьМСуДЗУЛЛСЯ МК'МЬМ- ми друтачи -ер амн относительно позвоиоишка.
Для широкой формы средостения яы.нец-я обычным - Видное пинкис куг^мои плсиры (II <Р)Л1НЖ позвонок)
Дуга аорты, лежаск ь сагитмьдоя плоск-лли. покрывает борони. 1лвсрхм(хга IV—V иозвоиклп. Да лес uiimj ммсходечщя аорта следует нее время на боковой ниверх- вости те.1 иивоикив. Левин плеирь покрывает юльни задние ncinhi i^ боновых пояррмюстей гр)лныт nommi-
*он «исключая IV—VI.
У|кй1' форы: средо!гении изначае- имсикск стояние ■угодив J грудной позвонок). Луга аорты рпснолагаст- св во еронга.1Ы1ой плоскости и тела IV V грудных ■■ поавонкив ПСКрынгл'Т частично. Киту нисходяшин пор- ” та следует с ринои тенденцией к сближению со средней линией, которую ,i достигает г । утюннс VII грудною • позвонка, лтобы спускаться вниз irporo по передней ■ввсрхнисти зел coiboiikvU. .1сзач плевра ьикрывает Т- почти всю бочопегл пояерхлости грудных шивонксв («ромв IV- V).
Передняя продольная iнизка, непосредегке: ю тесно К "рилежашая к ге.зм позвонков, повторяла вогнутость ■ Шх. Отделение С 1ЯЗКИ от межпозвонковых ДИСКОВ и тел
позвонков было затруднено во ДССХ случаи* При пои- к гслнм ~*ов ™^ rs возможно лишь с поверхностным слоем лиска и копти. ^••»м .™и к“т"|к -~™ ="£ "= метюь S ?л”!!"’'',а;:Ь На* кажРКЯ "^холиыи-ы зв. тейпа^вм? ЬЛЛ^',ЯХ п«=Р»гааиог» «гравер-
звонков отдаете черслисл продельной связки нигог
чеханямкк. м стч.юсннеч езячхи. а и некехтопнх wii и разрушением поверхности кор.икальноп; слоя исх\“аНкГИ* ГежаП7НЧ 3 ^^ сформировавшегося аве-
Глава
АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКОЕ
ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ДОСТУПОВ
X ТЕЛАМ ГРУДНЫХ ПОЗВОНКОВ
Хнр\р1ни нолюиочннка имеет ^ио.о ишбую порню Хотя пернач операция на позвоночнике пои /берку-.елюм его поражении произведена и Р-лсим гЩе в 1585 г. (А Г ПодрезI. г. Menard ри табогн i гном: КласснчеСную к ос готрансвсрз эктомию и 1894 г., разви
тие хирургии позвоночника долгие ярем г тормозилось чрезвычайными трудностями, ибуслояленными топогра- фо-акато.мнчсскими особенное гимн по ниточного столба, расположенного ио сушесшу в пентре ЧСЛОНС'ССКОЮ тела.
Лишь и последнее десятилетне, я связи с успехами хирургии вообще н я частности трудней. широким при- меиенкем антибиотиков, радикальная хирургии позвоночника ЩМАЧИЛЛ ВОЗМОЖНОСТЬ быстрого ри 1ВИТНП.
Menard своз доступ, который был назван мм скости- трансвсрззктомнсн», разработал и предложил □ целях эвакуации и дренажа паранертебряльных ебсиессов. а также удаления секвестром нт тел грудных ниагонков. Он произвел но этой методике 21 операпнщ причем У 5 больных Сел -о.чпжнтелъных резулы а гон. Операция Менара з ю время распростраиемяя не полечила как Веледе? «не сноей сложности, так ;: из опасенид возинк- нивгмчм незаживающих сиищен.
Кгхптрлнгзсрз#ктг.мню применяют при течении ту- беркчлезных соражедий гр»дищи отдела позвоночника 11. Г. Кор:-:еи. 1959; К. Е. Пико. илип. 1959; г\ П Вере- maim!. ;9№. Г В Г.рьгп, I960; С. П Слссарсп. 1960; Л. Г Кеиалепко. '960. В С Куценок, 1960. Я. Б Юлин, 1962. F II С-анигл.зялсва, 1961. и многие лрхтпе сго- честиенные авторы.
1
Из ИНОС Г? ЛПДЫХ аКгиртф ПЧСНК ILTpoKC ОПсрДрЧЯ Kbskrt #1957». Wlbaainn 11955), de Sezc. Dcbryre (!955i. Rraf (1<5Я). May (SUMf и др
Тллячпая технике лоетотр^чс^р-«ктп\ щ по Мснг<-« глелчшг.кн 'я, иди пися из рлСитм II 1 Кирнгаа'- <Нал ребром которое. как лредполагтеп •. гснленстзц г вгршмпс кифозе. делается поперечный разрез лдинс'! оз 5 л<> 7 им Наружная позерхилить лого ргСрл ибис, ждется субпернос1ально распатором к рассекается н рдест (мши; 4 см <п коп .з поперечного отростна и ииязь пересекается в >тоА последней гонке и кусочек лот ул- дрек? Удаление н1»Псрс%ниГ(| отристкб ленгет болге знлнмым np>KCHW.i.iiNii конец ребра, лпгорм:! тагди о?крив^е:ся. npi-tcv для облегче лч г'цдгнця m.ion;»:i применяется бег -,uian кюретки В большинстве случаев ми попадаем -аким образом и туберкулезный очаг (рис. 13». ибо соседняя таfга nuiamiKOii разрушен' Если нам пс \,ц«л'не. цопает, n oiar, то сто можно нян
ум, осторожно чрсдвигая зоил qcpci палкостнячный тун- ' цель ребра в межпозвоночное пространстве. Остается
только рвеширкть стверстас кийком пальиз. Если утп 1 не ула- ось. можно поеппиг- так же с соседним ребром сверху пли ситу. Олсрнини заканчивается удалением .' силержнмо’о, промыванием и дренажем абсцессе, часто \ кюреткой захватываются секвестры».
Характеризуя дсичуп ни Менару в смысле широты 5 открыв 2СЬ..‘Гп ПОЛЯ ДЛЯ манипуляции. П. Г. KojlHCB (19аЫ) укл iiuhict. чти доступ, дсстатсишк для дренажи абсшс;.!, оказывается о-зсем недесталчным тля обсле- девзпам ппражепмиго позвонка и ка^.-пуяяциб пл нем Для уЛ'.ЧГТСПНЯ услснпй доступа ирнхикптгя прэизвод 1ТЬ доши н. тельные разрезы лс ходу иервоначального про дольного: лабе yi юней разрез продельный и косой по ГС•. либо доводить ргзрез ди остистых отростков iHHiix случаях гриходнгс» рассекать в поперечном nanpab'CirUH 1НЖ длинных прол-тльных мышц гнипы. что, как отмечает П. Г. Корнев, крайне нежелательно, хоте ТОЛЬКО 1UI.IM нг.хмежли широко открыть ВСЮ гб.ТАСТЬ операции
Припилим одно m наших кднннчсскмх наблюдений, •иияхтриру юшсс типичную кпгтотрансвсрг»*гомию
Больний ТА Ф. 24 пет пилуи*.; а е.чппку пыпку и IMH 1961 г. i зелиГеын па бмп и глине.
Ргитп-но-инплген 2П,И1 1%) i был «иргmcr блок тм VIII л LX гру_чых пмьонкоз, г. тслще коз-руги шипа большая ui:,ioctl (квь-роУ г ч-лммм ссчохлукук От*»*мк натетн.а:1 яб*ц»л c-wna. peel пряюш!.* и ЬИ уроэл; блохьрондчиыл WLCOHiZB.
5^'111 ??л । Г" эяаптречеал hun непкозеи пры знелгне ше- раоня — пе*.»Ж1охай и а^гпмо:-мил «А А. Корж».
Jli nwumw краэсртс^рзльчни pei.iro* слева илакой 6—;0ги жх эапткмчл ' 4 <и or лззеи «млих отр-хт»из VIII—X «оз- ис*жск p«ivHwni ко* а. лаунжи* клегзагп*. п^рчсояя* фаг- кн< п:..мым ;ar«_ аеэлдн'!. иирчмЗ । ►иир»мл«кли#ц спел/ мищ-1 Гмям..1ккп1мк« ммт.га им за awe отделы VIII—IX ре W₽ а । о lepcntu.- ыри< :хи VIII—IX грубых 1сз*1Пкч.а О .л:ечц Оврнета ьпм» rrcnpr Сбна^хг» 1араосртебрмьньн mtwituA afl- ПХа; цр.| е;, .licnana acupoj-j голу и-ч ryetofl гмзО. Н;чр1г» *„п:улз ■бсаьхе in его пм-ктг т-п»п лэж-эй удалемм ка^озпит массы ■ ЗЕЫгчла) cG««.i ни Д-iimw тргопиир; r#Hi сгенка !сл попов fcoe. Сбнарузепа по -хт*. еэ чзгзрое уллеы- 4кбр2пз казес-«иие v махи а хэличестве 5— i" .*. Б лхашть iZ>p44<i«4iiQj>«a псе ле ме<р- ■ экточли. яэелга . г <-ре.17Сяекллв Гемо аз Рала сос.<*ы_ «а- ■i»rj ц гутичим । .1 чим । После миееинм ГиилзЕ г тн^ис J зие! £ *к<< га Зинок, :атси з .-нплхой хромт>;е Мере, месм |«*ле р enHyauui: без д paipriiiHU >i«iu6e и к регг
К Е Покоимо» |1*>59), применивший костотринс- всрхжтомшс у 28 больных с параличами при туберкулезном с.-он шлите. пред угревает о возможности пиев- митораксэ.
О.ганаилшйксь на условиях доступа, К. Е. Локоти- лов констатирует, чти тиле пересечения мягких тканей только олиоги межреберного промежутка образуется отверстие в 3 см. по.асы ни. шее ибследонатъ пальцем мести поражения. Только у 4 больных из 28 доступ был прок л Mru с реиехднен одного ребра. Ограниченность доступа засп-вляст автора резецирияагъ дза ребра у 23 больных, а у одного даже три. Примечательно. что v б больных скопление гноя и кариес тел позвонков обнаружить не удалось, так кик тела нс были достлточ но обнажены В своей монографии «Роль оперативных с.меизтельс в радикального тина дря лечении кост- ни-сустаниого туберкулезу К. Е Покатилов укезниа ет па трудности, вс .пихлюпше при отыснанни внутри- грудных абсцессов с помощью экстраплевральных дп- с г • пов
А П. Вермцапы 11960) при поражениях трудног* и.дела пользовался доступам со методике Менара и ньблюдал рписннс плевры грн змаргикултин головки ребра. Он считает. что эго осложнение связано с наличием рубцовых изменений ь зоне патологического про- цосса, б облапь которого нередко зклкнлгтся и головка ребра.
С. ГТ Слесарев |1961) Гродно штьег околопозвомоч- ный доступ с резекммей дау* р«бер. одно нт которых прелшша «ено для г ломСнрсиьн полости в теле позвонка посте выскабливания, л второе, сохранившееся на ножке из мягких тканей.— для фиксации Фиксация осу- ществляется укладкой ребра ь растем поперечного отростка вышележащего лоэионка Подход к очагу совершается подивдкостнни1ю от основания резецируемого поперечного отрссткп Из э огп доступа удастся уд*.1с нис очагов из мыг:е- и т*жележа1пегс позвонка, нс нс более.
Ио мнению Purpura (1957), задний доступ Г’гл коститрансаерзьктомпн показан только при норгженни тела одного позвонка
Нарушение целости задних отделив позвиночннка п^п костогрянсвсрпьтомня застав! ло хирурген прибп *т:- 44
Pre 14 Схема «кирашм ..гпрлл:Г| реютомин» го К г веигу
I искуси пенной фиксации с помощью трипсплаитагоя, кладымаемых ня оегпстыс отростки. или менягэ mfto- щку самою доступа, так как нс иссгда фиксация транс- пллнтзтогс могла предупреждать искривления, возникающие как вторичные реакции на дефорМ.1ЦПЮ грудной стснхи пекле удаления ла,жил огре чей ребер
Деформации позвоночники и виде сколиозов илн ки- филиь после удаления зндних пт редкой ребер ьозиккают даже при целости тел позвонков (О Н Захоалиискан. .1951). Тем более иероя-нп всзаикисееш1с деформаций ■озят-о-цииа при компрессиях тел их на иотяе специ- фическо х> процесса.
Надо заметить, что неудовлетворенность типичной Методикой доступа по Менару приводит к разного рода модификациям. Основная цель всех предложениях мо- Дифлкадгл! профилактика ослабления заднего итделк Хюзаоночпика и образование более широкой ранедой апертуры ( нон модификации доступа пи Менару п:?и водят Ksstert Wilkinson, d* Scze. Capener i др. 6ce Эти модификации отличаются мьжду собой и основном только величиной резекции и коликествсм удаляемых Р*6ер.
Орпгшы |ьная по методике операция на позвоночиикс ■ромзведеиа Сарепег (1954). Операция эяклкчвеген в у зале лж. кроме заднего \ чистки ребри н пинеречнего
4.',
отросткл. еще н межпозвонковых суставных отр кмкок одного или двух смежных поигшкле - «латеро; ымн ра xoibVHN» пи автору ipnc. 14k Впервые операдяч была сэинзяедсиа в 1933 г ио предложению Seddoc; Г. 1945 г. Alexander вместе с Dall предложили операцию. при к? торон имеете г полоетюЯ дужки удаляется н поперечный стристок. ь также м-с ь бокового и задн? о отдела тела подпиши.
ЭК7СМНИЭК7СМНИ’^Ч ДОлЗОНКОИ при не*4rv при Ге.ЧПЛаМНЦЭК’^Ч ДОлЗОНКОИ при не*4rv при Ге.ЧПЛаМНЦЭКСареПкГ считает последнюю опсращпи бак* травмз- гдчний. гем рахате,мня, так как при ней резечмруют ли ребра к. кроме по.ювииы дужля. удаляют еще и пепг- рсчпыи стросток с частью бокового и заднего отдел: тела позвонка. ! очалачинжтомяч) затор считал даже травм атн*. лее и опаснее замнижтемпи. К Е Пикотило.» (1959» проидвеа операцию аптерсгемглвчг у 6 базьных и стати, подход к значительно более широким, темни.
ЭК7СМНИ
ЭК7СМНИ
’^Ч ДОлЗОНКОИ при не*4rv при Ге.ЧПЛаМНЦЭК
’^Ч ДОлЗОНКОИ при не*4rv при Ге.ЧПЛаМНЦЭК
Е. В Гурьян (I960, !f№3j для билес широкого обнажения пораженных позвонком а абсцессов применял #KCTpLPJ'lBpfu!LHb-.1 доступ с лсдиадкис? шиной резекцией стииго ребра к: протчж?' ;п .Я- 9 см г рс*ехдае|: учалка и 0.5 см ЛЗ дышележетцеги ребра Иногда приходились ncpt^r-KjTb и । >:ж<1сжаи1гс пебри. Идея ,кст раляеврильного доступа к позвоночнику че попа Еще В, Руднев (1ЯЯ9), хбеднкп.ись к возможности сравнительно легко нроимкп'Л». в koiuctu la.jircic срсдсстечдя зкпрвп-’еирально. ставил вопрос о ислссообрпзно^п: оперировать из pvq.K\ птиммкмх при г.бгрк\.1сзн?м ворожении нх тел чер:* эк;тралленрз.- :.ныл днлуп
Ламинектомии как доступ к км им позвонков и .чсж- пизвэнксвым дискам когда пр-чпенкг главным образом в нейрохирургии при •.•ryxwrx н грыжзч межпозвонкового ласка
Ллминхчтьмля сима пс себе операция чремычало траимптнчитг Посредством ес удалить пораженные участки тел чезвонкив дли ннтраторакидьнхе збс^чсы нельзя Кроме тэг-?, сна требует дибенечнэй фиксации пилконом,’нк.11 что еще 6wru упслрП' «ает трявчлги шасть операции Правда, применение ^оче грзчепд пита шн с целью фахешзти ученьааи травмитячвоеть очеца- те.чьстаи. хотя шггяцие гомокепп ня основной процесс еще не выяснено и требует изучения.
Нгскслько лучие и смысле меньшей травив тчности и .меньшего нарушении целости задних отделов пошоксч- ника операции типа гемиламинектомии и ангерогемнла- МЛНЖ7ЛМ га Одиехо небольшая зона доступа к телам всчииш.ои н к абсцессам счодкт уго преимущество к ми- М?м»чу, :ем би.-ее что опасность ранения спинилс мечта и кор-цикои очевидна
Методика костстрадсвераэктомии сочетает о себе. все недостатки горечи, ленных о Nine методов. Операция Еаэматячна и сажана г необходимостью резекции ие- олыи-х лебср и поперечных отрсктхпв. мгреесчсцич пл «ли чпночных мыши. Иеной такой травм» удается
ПОЛУПЯТ К ДОСТУП, кОГОрЫН Практически СбССПеЧННМТ 30 V МОЖШМП. ЗОЙ.И Ч средостение 1О-1ЬЧО Ч1ЛЫ1ГМ или 'КюретксЛ Кистотрансоерзэ^омня не гарантирует от возможных де4мрмдд2Й п ее лргходнгея. как г ламтпк- томи**. .ктк.вгть сше н окксанней. сссСе^но при двухсторонних подходах Опасное. ь гнев иогорлхса и крови- [ течения из сосудов задает спел астения сие более .усложняет метод когтотрапснерзактимин |Д Г Кода- Бленко. 1?59) Самая осторожная техника нс может га- Рр.чнт-?« ла и пэзреж^ння уУлсчск я нгшсстиа спинного мозга, криьоязлшияй я неги, ьтпрнчиого иифна глшаник , (Kr stcrt. 1957|. Рллмкаль: «;е иссечение абсцессов, разъединение и ушаняине свншеР при сообщениях ич с оргк- «имя 1рулнэй клетки (бронх, пллеьо.ц при K-K’Ti.rp.i:ic eepj#Kiovnn гевэзь-ожиы Даже ишрокгй зкгтранлев- ральл^.5 дсстул пилл д«кт\ла ни Нзсн-ivdyi нс может обгечеч 'гь дос'аточного подхода к позволен ни к у с целью фнк;ацпп тел позвонком или иссечении абсцесса, емжан- ного г невидимыми при этом д-ступе органами среда
'стеки я
Ешс в 1УСКЗ г. В. Д. Добромыслов укалывал, что иргл- иы -рудной К.ПТКС пальцем обследовать невозможно. ' Он гхддожил для ц арского подхода к оргадм средо-
Стеиия и грудной клетки чресплсвральный r.octyn.
Оп-гч:тио антибиотиков, успехи лнестези1Хго-пи к пе- релинания крови придели к гему, что один лл другим СТахояклнсь доступными самые затаенные утолкн груд- ■ой клетки Пгишла очередь применения чэссплезраль-
• Roto диету *1 к ии^нпн--1ннку
Пп свидетельству Sun-'nski H9C1D). V* ссылок на '-время .: .ииературс, ни всей вер.*нтностн перныыи при
меняли г ранг плевра/ьиый путь к позвоночнику Gross н Sauccrt В 1949 г. Rict?: сообщил о применении метел- лмиссиях скобок гэг сколиозе |в одном случае), которые были вбиты в гели VII -XI грудных позвеним. Пало полнить, что перзое чрсспленральнос вменит ельство ни гизвиночапко з СССР произвел К. Е. Покотмлов. Эху операцию он описывает в своей монографии «Гиль оперативных амилительс а радикального типа пр*; лечении костно-суставного туберкулеза» (1959). Сдезив больному обычную костит раке нерззкгомню, автор не сбиаружнл абспсссв. который, сули ли реи гемограмме. имел значительные размеры. Только по нскрынп члеиральнлн пол cent абсисгс был срезу найден и ле ко удалей. Никаких осложнений. снизанных с смеша гсльстиом, в дальнейшем нс ^аблдмалось. и больной полностью выздоровел. Эгсг случай .сел основание автор* сделать вывод о возможности •"-бнажэть теля грудных позвонков и некоторых мучиях с помощью чресплеврального (тр^нстора- ьвлыюго) доступа В последующем и мрссчлгвральном подходе к телам позвонков сообщили П Г Корнев 11960. 19(H). Е Н. Гурьян (I96J), R. С. «уценок 119601 и др.
II С Пилидиев (I960) дедиал опытом 23 операций на пораженных туберкулезом грудных позвонках, про- изведенных чреенленра 1ьным доступом. Пи его нпечат- леиию. чресплееральпый доступ но простите и широте зрительного кин*роля самый хороший и, безусловно, лучше костотрлнсагрг^ктимин.
Разрез, по мнению аят при. можно делить на уровне поражения, выше его, ио не ниже. Затрулняюшнм ход операции моментом является перевязка межреберных сосудов, которые при пересечении сильно кровоточит. Пало поля гать, ч.и авт пр пользуется в практике индн- вндуалязириаанным доступом R paCu r упомннастец лишь тосту п через косьмсе межреберье, посредством которого алтир смог удалить абсцессы и пораженные ткани при двойной лска.ииацнв процесса о f рудном от ДС.1С ПОЛКМ'ОЧИИКВ.
В заключение If С Николаев указывает, кто чрес- плеоральный доступ к позвоночнику требует еще усовершенствования и проверки в повседневной практике, хотя у самого автора осложнений я» наблюдалось, а бзи- жайппк- результаты зперапин были хорошими
A A Hiманлии (I960) производил чрссплсвральмым Досту ты клиновидную роекнню тел грудных позвонков при сколиозах. укрепляй аутотрансплантаты в передних отделы
Следует подчеркнуть необычно быстрое распространение методики чресплсвральных оперативных имеша- тельс-н на позвин очнике я клиники* страны. Этим можно объяснить, что уже на V Республиканской конферездад по костио-сустпному туберкулезу, пропсденной ЛИХТ в ноябре *96! г о ч-есплехра гьных операциях на позво- исчикке. и-фзжеянем туберкулемы, сообщил л Д. Г К-- шыельи, A R Сдвижки. И С Нихолаеи и П. IL Ершова. М Б Дрибинский. И. П Соболев. Е. Н Ста и нм а плеча. Б С Куденок и А В Бедрик и др
М Б Дрлбичскнй (I9f.ll применил трансторакальный (трссплсэралкный досту2| у 27 больных туберкулезным спондилитом. П 24 слущих дтуп был осуществлен справа .1 у 3 больных вмешательства производились пссюредаи с обеих строи. Необычным в сосбшеини М Б. Дрибинского следует считать факт применения лоскута диафрагмы для пластики гол нозисыкив Позже, и I9o5 i . он сообщил о большем числе операций с хоро ujh.mii результатами
И П (.'оболги (1961) произвел чргсг. екральным путем 10 емешателы-и на грудном отделе птвоночннк? при туберкулезе. Автор во всех случая* пользовался правосторонним подходом с резекцией однот ребра. Заслуживает внимания возможность резецпревмь деструктивно измсиснные задние -ллми тел нишонлон. благодаря чемк* пскаиоиоечч'й кл «ал рялннрястея ни протяжении 2—5 см. что ч свою очередь высвобождьег элементы [спинного молл н ликонднруст с та ил г; ire его
Я. Л Цивьян (1963| сообщает о 22 чрссплевральнз Произведенных инерацнях на грудном отделе ьозвиноч- Ш1*а. шфпженнон туберкудеэсм. Автор, пользуясь правосторонним зпднеббковым досгуппм. мог удалять распространившиеся в протньсполпжиую стороиу ибспеесн. Это ппэвэлягг ему рек ►ме^дочать треенлечрлльеое вме- Шатсльстуи и случаях f лспростри иешдях поражений.
* Большой опЫ1 по чрссн хиральным опссацичм есвы- ше 70i жмсстси у Л- Г Ковиленко (19М|.
г Первая работа, э которой подрано ошпымагтсн но1 г можногге чрссплепрмльных ДОСТ» пен К ПОЗВОНОЧНИК:..
: 4 Owpet.rtew 1^0« » к >|*«<^м с eie.-rwe.-.w .;.»••*< 4с
принадлежит трулле ввтпрсв: de Furcat Smi:h. Jor La- c-m Wykc i|<m3)
Авторы, имея боль до* опыт а лет или < идиопатических» скмиозов (с 1^33 г). пркцугя к выводу. что удаление палу nniuuHлип, клиноаидная резекция тел позвонков через экстраплевральный доступ. □ ткже задний арградез ее приводит к желаемому результату и стойкому генрлнлеинь? н-фо маний Тяжелый кифл после операции. задержки роста позвоночника. образование лордоза и другие эслпжжш1я засгаинли их искать другие нуги подхода к телам позвонков. Таким путем ока зало: •ipexiLiejpa.'ibHNH, при котором можно. введя в риС7И00Ь*е JOHU тел П'МПОЯКОВ М#ГаЛЛН1С*СЬЦС скобы to стороны Ь^ПХнЛОЙ «.СГ.Н ,МГКР1'. пленив, -.д ноет прояве прнпгт.чг.янть рост ищи-имк Волмсжнист-! н целесообразности подобного имепмтелмпвя бь’дн доказаны экс- перииепгальциЛ рабо:ий Narilus и Borden (!950|. на котирую сскыалнп, dr Fcrcsl Snith и ар.
Обзор операционного ноля при чреспясврильном доступе был. как отмрчигл имиры. • поразительный» Аорта к ПОЛЗЯ ЗСЯЗ. CCTBHT.BCh мз кигнуай стороне, пи пре- пмтст издали ксишзуля-еи
Charirux i!935) отблнкивыЛ работу, н которой. ОЦС иниая критически раз. ичяые дохпупы к по-лоносинху. отдает ир1вмушн-1ио '1рсс|,-снр41яьн<)му. Пи миецши Char.eux. досгуя к тезам грузных iotb-hikcn» от IV дэ VI Необходима ри^ладывагк icpej ссгтос межреберье Пап^чшнм для подхг.ы к ннжннм гру.цым но.'вомкач Charleux ck-wiich считать ра-рез через девятое межре- бгрьс Пэн «гим paipeie рекоясндхстсн резециревз к два ребра, а при подходе к Di еще 1<;пплнкт«угьни пересекать п.енкн двух выше лежащих эебгр.
О доступе к верхним рудным подковкам и работе ес у1юмпнаетс>| Нет и рекомендации и более удобной стороне вмеш-Тельстна А' лтомо-тэиогрьфическш? сбое- новзння coaepnieitHo не щучены н свсленин о нит вктиэ нс прмеюдм. Сам Charleux ипернродал чрееги^враль -г только при сколно мх. нп допускает иизможнос.ь н рско мендует •осп.хаьэскагь:! >гим дзету пом : при других поражениях ГО32СНО' I.ix3. U 1ЛПНОСТИ при туберк'леэ- иом
Hod^snti и Slock | !9.rib| в своем предв^рительнох1 сообц|еппл и ряликильноч лечении «б* лс«нц и парни «г-
।ни Потта» дели-;нсь впечатлениями о произведенных ими операциях нергтисп! спинального артродеэа у 24 больных с поражением грудных гоззонкоз. Со expow- ностьм, делаю шей нм честь. ангоры, нс претендуя на приоритет, считали, чту необходимость неч икр едет венного вмешательства на телах позвонков, в честное г и необходимость аргрсцелир-эялиня их имении спереди, предопределена недостатки^ многих метилоз лечения. предложенных раин-
Вс всех случаях делали заднюю торакотимню и резецировали одни ребро, лежащее вчше уродня поражения. Доступ аниу вверх, по ммсилю авторов, облегчал млии- луляинн на очые. Предпочтение спадаюсь левостороннему дос Гуну. тик к*.к слева пульсирующая «орта помогала ириешировшея з претя жеиностп абсиссса п наслоениях фиброзных тканей Реже, н случае расположения оскопили части абсцесса спрям. тем более при наличии отанурованпиги абсцесса. тэр.ткотомия осуше- стцлялягв к справа. Для доступа к телам пэаиопаов iepe-ч-* .чата г псрссе-али межреберные сосуды у нх намяла, а также пересекали из всех случаях полунепарную веку Особо пилм'ркпвается большая крои-лочи- .члеть тканей
Доступ к не пхне-ру диому отделу ш>*ж-ночника Hodg мп н Stock считают наиболее трудным Кстати, эти единственные азте-ры. которые и 4 случаях следиэсаалн тогда и нл ж.*рхнсгруд;,ом matvic гозкеноенлха. Доступ осущегтвлялсЕ задний, путем пересечения чьппц лалзт- К/1 н огхид-Дания _с ПаравергебралькыП разрез с ре- зе-%11 еГ< ясрхпих реб:-р, -лк при торакопластике, сими ангоры ^читают очень гтлнми ичным. При згом пеобхо- димо найти и -?6я:<атсль«го перелетать верхнюю межреберную артерию. Н^посрслстиснпиЗ подхоа м телам позвонков npuH^iiu.fji/eif лкстра:ь-еьри/ьно, чго не обсс- лечнвало дос.ri-.точного обзора. Через 4 года Нобдаип и Stock 11960) опуАгпкевали нивую работу, в которой иодведнли inouT релультглов уже 75 чпегплрчрлльпих вмешательств на грудных педяюяках.
Какие же колижнилвныь качества чресп.1енрнльнс1и доступа выявляют с-1 ^п мере изучения литературы'*
Вее подчеркипбют относительную легкость и простоту техничегчого с-гс auH*.' :eiiiHi Г; ли доступ к лозио- иочпику типа ксстстр,- сьер^-rov г:' «аним; ?г .36— 40 ки-
пут. 7u чросплеврилыый не более 15 минут Hohmtel что время производства оперши* яс пожег ■ пдетпаие время играть первостепенную роль в выборе юстула, in нес же фактор времени приходится учитывать.
Доступы к телам позвонков рекомендуются. как прь в 1.Ю. задние я з'.диебиксяие. Один авторы пересекаю! дна ребра, другие наряду с этим резецируют о iho реб ро Несомненным лрснмудеством ‘.рееллевральпоги до стула является возможности подходи к пораженному отделу позвоночника под контролем зрения I Brunner) Немалиоажным ямлпетсп и фам однойремеиного вмешательства три двойясй локал нм игн пче-хж в гр/лник- отделе (И. С. Николаев, Murrey). Следует подчеркнуть возможность при нем доступе и некоторых случаях игкрынагь поясничные абсцессы (Д Г. Коиалеикп. М. Б Дрибинским) Широта Досту на позволяет радикально удалять все пораженные ткани? кость, диск, кап гулу абепесса (Я. .4 Цлньгд, Ккъсп и K.g»t). Ч.игсплс» раль:,ч.г доступ диет полможноезь проникнуть в jojbo нзтиый кндм сперсд.. удалня г ри экм разросшиеся грануляции, ссквесгрк и крошки надвила (И. И. Соболев, Hodgto и Stock? Хороший об юр та: млиоимоа и свободу Maminy.iniiHM нь них издчорклиают асе авто ры. Нет ешв единства взглядов, «ерез какую сторону следует вмешиваться при поражениях разных п-челпл. Следует заметить, яти никто из ьвторон не оперирует чресплеврплыю выше IV грудною позвонка Charlcux (;9Si) и PurpUK «ИЗ"? отмечают невогмижиоегь по,'- хила через полость илеиры к XII грудному позиинку. Оба предлд ак>т .для доступа к нему трвнеторакальичй меж плсврально-диафрагмальныи доступ слепа. Hodgson и Stock лря высокой локзллзегнп ргм1м<нд>»я экстра плеарзлыжГс доступ длк весьма травматичный задний
Артродсзировачпе псаонояимка путем укладки трансплантата в леже, ибрахевечЕое непосредственно на телах. делает join»: заманчивым при больших деструкциях и лра необходимости удержать в корригироваииок положении сколиотическое искрив-тепие.
Перспективным!’ кажутся и наблкдеини. когда горбы исправляли непосредственным дазленнем на частя пол^исипгкп, выступающие янг.рь грудной полости.
Чресплеиральный доступ создает условия дли одчи- вргменногп удаления ибсдсссси с двух стирон, и чго
lorn ннствс трудно переоценить. Только чресплеарзль- нам путем можно уверенно ликвидировать пнтратори щлы.ые сенти, открывающиеся в бронхи или легкие (Hodgson н Stock. Branner)
Анализируя длины; литературы, следует сше рат подчеркнуть, что ьее авторы считают чрееллезральный доступ сдинсгэекным. обеспечивающим деПствитрльни ра- дикалыше удаление всех пораженных тканей. При нем В эмач. тглыюй печени исключается иплсьосль ранении сосудов г других важных органов, которые тесно взан- Ьсдействуюг в заднем срсдисгсннн С ПОЗВОНОЧНИКОМ.
Чресш-епрьлы1ыс доступы к позвеипч. яку нс «анилн еше подобающею нм мгста и клинисегкой практике. По даже применяя чти доступы, не все сше уллинают их удобс-иа я в-..можно.-гл Педарок олнн авторы (Nissen в К ср:. Фаи-Бин-цз*! счиглют лучшим правосторонний (Доступ. Другие (HodgSCK; и Sl<k) пендльзумт лсвоето- роннин И С. Ннкогасп. Sowniski. Brunner применяют доступы с днух сторон. И Б Дрибинским сочетает по Пчсре.итс вмешагельегпп с одной и с другой пороны.
Существует еще большая ралнзречвплеть в выСирс , уровик длстк.м Charkux оперирует через шестое иле депгтое межреберье. Nissen н К gs: считают лучшими -доступы чсрг-1 чегнертис и шестое ме жреберья Фт- Бин tue с соавторами используют только нижние досту- ■ пы че: ез восьмое, дыжтпе ;мп десятое межреберье 1 Совсем нс приводятся н укмаяных работят сведения j. об апятомо-хирургичсских особенностях мрссшченрзль- гМых доступов, нет и ибьективчея сракнн ельним оценки | Применяемых в клинике доступов.
В своих жепгрммеятальных асслсдонаннмх мы оце- I йиеалк главным образом чрссплекральнне доступы иак Мименее нзу^еиныс н наиболее нерезективвые
ДОСТУПЫ К ТЕЛАМ ВЕРХИЯ! ГРУДНЫХ ПОЗВОНКОВ
Знакомясь г .шггрбтурой о чресплевральных с- доступах к позвоночнику, мы убедились к том, яго мало ? КТО ит хнрур.пв ирг операциях аа керхнегруаных по пок
I хях использует Г ОТ доступ
= Charleux 11955| и SowitsM (1960) укатывмюг ms Ю*М1)ЖН0СП. 'фссгитснрллышт ВМРШ.1Те.1кСТ1Ш только
t ДО уровня П1 —IV гру,1НЫХ ПОЗВОНКОВ
Единственное сообщение л вмешательстве на вполне грудном отделе тшкнючинка делают Hodgson и Stock 11956). Пи предлагаемый ими экстраплевральный ли ступ, на lcki язгляг. явно orpaHiRHuteT зозчс.кности огера* явного радикального удаления поражении* участков гол позвонков я, конечно, не дает возможности пронзяодкп. манипуляции под контролем зрения. Что касается предложения авторов проникать через полость плевры с реккиней пгекх^ких ребер Ию тису торако- пласгики), *и оно не может никому имииннриватк, во- перкых, как ।ранге.ыиинос, в вонторых, кик значительно нарушакнцх устойчмнисгь грудной клетки г статику полно ЮПИИК2 вмешательство.
Н« нс только саазачнсе выше злет аннло нас выделить и особо niymnb доступы к ьерхке груд ному отдел» Заставляет зги делить и рсд анатомических особен’ с- стей лбластг. С ЮЖК XTL ЮаНМОбТНОШСРсй ПиЛЫ>|0ЧН1«К2 в утом отделе с окртжв’пшими иритами
Для -«дходс к ьеркдегрудимм позвонкам мы не мог- ли В'ч,пг1ЛиЗснить-ч| обычными «стандартными» доступ', мл через пяюс— шестое межреберья. так как условия логина -р« ire* х nnjuaiKMr сво'юдяо млпнаулирс вить и за.лсверхнем средостеипи из-за слишком млл-х углон unep.'IUMilLUOr.J дейегзин н билыиий глубины [Ч:СЫ
11с данным С Н. Полинг.рпом Н953), угол иперл- циинноги действия при обпажыип зерхушки легкого пестунами чгргз пятое межребсры рзвнн.пя в среднем 26л (при передних доступах) и 22* {при задних)
Цы NuCp.tin г. испытали три неиболес эаспрое.-ра- нстпых и n'”’ i)ius дпенпз псредкекерхиий, иедмышич- ним и ззднезерхя'лй
Перадиевеухний чрвсолевральмый доступ
Перели<всрхнин чрсг~лсарысьный зоси" мы испытали ид 2.5 ipynax с обеих сорил Не удалось открыть доступ к п-'пвенким с дпух сторон нслс лн вис кош иых index на одном :р)пе Пи той же причине неудачно закончилась попытки ибнижпь вер.хие рудной .одел и '•» ВОИОЧ1 ^аз слева еле на одном объекте. Таким образом, перелнезерхиий доступ <ху!цсстзлен был 27 риз (К с.; □• за и 13 слева)
I рун укладывмн нсснниу. под плечи подкладывали валик высотой 15 см Иронаноднли разрез нижи, подкож- ней сетчатым е фвецин Ю ходу 111 ребра «рис 15. Л). У жгншии кожный разрез пкэймлчл матпегую железу снизу. Большую грудную мышцу разрезали по ходу вс- лскон или последние тупо раздвигали Перереза ти почти поперек хода мышечных пхчков малую грудную мышцу. Хриши 111—IV ребер пересекли. отступая на расслои- пни 1,5—2 ск от литерального края грудмии. Меж рсбер • ни* .м^шцы разрезали з третьем межреберье. В задних отделах раны ниш да тисекилн вдоль хода вилокоп порцию перешей зубчатой мышцы
Мпшным раиприс1пгр1'1мее раздкжвлн шычеппое торткгтомпчгскге откерегчг. при згем одни рм .прав' вадлсмилось II ребро. . тем —два рам. По одюму ptjy слева н справа била повреждена ннмргчннм грудине артерия. Пре развод:иин пользами мягких тканей у грудины разрывов ьртермм jlmcahd нс было По отведена • легнеги иескильзиз кнаружи вперед и дик' открывалась «.бласть нерхнегрудиигэ отдела позвоночника и нее верхние средостение (рис, I3, Б).
С л за а а. под плеврой. сотзу хорошо замет ы ве1- ви иерхпей межреберны! вены. киорыс. слезясь вместе иисхсдил i in середине боковой поверхности тел псляоикоз к епарной веке. Собственно ветви эти служили сриеатирик при под ходе к боковым отделам пи- звонкой сгр^ьл. Киугрп от межреберной вены, из ггсрсл- МсбОКОНОГ' Г'.иегчиисП IIOJUUiKUB. кентх^кренил валик лхиншш хг атцы шеи. Хорошо присматривал! я симпатический ствол П;гцеьсд не ^сеиа бил виден и чаше уга- дызалей Всегда хорз ;и1 гросматрииг^нсь бик« кая но- верхний:» трахеи н выступаю шан и плепрдльную полость Наружной пилуохруж нос тыо дугь меиврноД йены. В.мзу ndm'io било проследить хот первой межреберной лрт? рин и ход дуги пиарной вены Видимк^ъ боковых отделов iprx пом».' нив дилиая Для лучшей нг-имк-зи пе реджт'х поверхностей необходимо былс сдвинуть ле-ким иажн aw нн.-трхмпча триею к верхнюч) полую вену кнутри Пгп чтом имеете I р.кеей смешился геенн к ней , примыкьюшии П1::цев<5л. оСиажаи тем симым передние отдел- тел I II и 1П г:м зиыч помц.нкив 1рнс. 15, В)
Свободная v-ia лостек 'чти возможна нз передних til Ликнь X «юяерх Н.СТНЧ Гел lpt-х верхних ntHBOLKOB г.с
Кёресечевтс черхией межреберной ясны, выше места Еадения ее я непарную. и отсечению сухожилия длинной Ebtaiuu шеи
Перевязки верхней припой межреберной вены легко ►удавалась на уровне верхнего края Ill грудного иолвон- Ка. где иена предсгаилаи одним стволом. впадающим Кд>-> непарной вены Перевязка общего ствола верхней гяравой межреберной вены и последующем позволяет без йсяких хсилий и быстро, с помощью тупого ннелрумеп- .тя отели ть две-три истец ьтон вены от боковых поясрх- ‘вистгй позвонком. Отсутствие флеиналыюгп нэкроиа ЙОльчо .томопмт ч проведении угой манипуляции.
Осенение -липкой мыший шеи от места прикрепления. нс теле П Ш nofвпиков при короткой и мясистом брюп-ке госторлс в перевязке се после подостри их лигатуры. ПрП су хожиль 'ОМ ПрИКрсПЛЯНИ? ДЛИННОЙ МЫШЦЫ шеи т-,сплетен ш* сухожильных молокой мышцы с волок ня у и передней продольной связки затрудняло обнажение передних поверхностей тел позвонков. Приходилось с «той долью прибегтть к вомишн резекционного ножа игл распатора.
Для манипуляций г,а IV -V позвонках необходимо исрсшвать или отвести первую межреберную артерию и лугу непарной вены Отведение пс-рзой межреберной артерии униз сопрсвождалссь сильным па1яжеичем ее. Дугу непарной вены можно соугр-ценио не трогать при ее кругом изгибе, гак как з зтих случаях она отходит вперед от тела 1\' позвонка. При пологой луге тело IV позвонка ирнкривалось всиой
Перевязка верхней правок межреберной вены н од. Ний -двух межреберных вен, владыищнх в непарную ниже дуги се, позволяло обнажить тела IV—V грудных позвонков бет непосредственной перевязки самой непарной вены.
Только при очень пологой цуге, когда она прилегала вплотную к телам пезяонков. чуть впереди от юловок ребер, нредстввлягтся более удобным перенять самую дугу. Эго можно сделать или в промежутке между местами нпалминн верхней межреберной и первой межреберной нсн. или между точками впадения двух первых собственно межреберных вен в непарную. Былслен.те дуги непарной вгпы никогда нс сопровождалось гитрулнения- ми, равно кин и версия.на ее.
\
Я<К:уг
•^-ЯЦм ,:
•МЙ
грудною похоть доступ и третьемгрудною похоть доступ и третьем. Ulina репыИкрИПЕ »1 суПиНе •. Ulina репыИкрИПЕ »1 суПиНе •СЛйЬа1Г.,6 = О 2Я см9?±0.С-7 »122±'Ш .СЛйЬа1Г.,6 = О 2Я см9?±0.С-7 »122±'Ш .Угль сг.егапяыто: u yicruiis.Угль сг.егапяыто: u yicruiis.Сграл»!V±M7 си 9,7x0.62 »iig±'j,5 >Сграл»!V±M7 си 9,7x0.62 »iig±'j,5 >Г к ширине1 UiaaГ к ширине1 UiaaС.-с»а- 32,0* i,a*- 50,1 =2°С.-с»а- 32,0* i,a*- 50,1 =2°Сирина3b ±| JV53.3 h 2 ГСирина3b ±| JV53.3 h 2 Г
грудною похоть доступ и третьем
грудною похоть доступ и третьем
. Ulina репы
ИкрИПЕ »
1 суПиНе •
. Ulina репы
ИкрИПЕ »
1 суПиНе •
СЛйЬа
1Г.,6 = О 2Я см
9?±0.С-7 »
122±'Ш .
СЛйЬа
1Г.,6 = О 2Я см
9?±0.С-7 »
122±'Ш .
Угль сг.егапяыто: u yicruiis.
Угль сг.егапяыто: u yicruiis.
Сграл»
!V±M7 си 9,7x0.62 »
iig±'j,5 >
Сграл»
!V±M7 си 9,7x0.62 »
iig±'j,5 >
Г к ширине1 Uiaa
Г к ширине1 Uiaa
С.-с»а
- 32,0* i,a*- 50,1 =2°
С.-с»а
- 32,0* i,a*- 50,1 =2°
Сирина3b ±| JV
53.3 h 2 Г
Сирина3b ±| JV
53.3 h 2 Г
Переднсисркний доступ слева осуществлялся так , кик и справа. По векрстин плевральной патостм оцс-чник спереди нс был виден. Необходимо было зн этого оттянуть внутрь подключичную артерию. Тс- позги нкамн нависала трахея, л ниже сс — шепод; оба хорошо конгурирсигын. Боковые поверх- тя по'нппкод оказывались прикрытыми ветвями верх-
длинней мышцейдлинней мышцейй иолу нсняриой ноны и прилежащей [Ьеи (рис 16).
длинней мышцей
длинней мышцей
Средние величины (относительно I 'жа). хар-глкрнзующие перс дневерх иий Межреберье, следующие:
Маннпулнривлть ни телах и боковых поверхностях ь зерхччх трех грудных потвонксн становилось возможным [ только но пересечении слева 2 -3 истлей верхней полу- г непарной вены. Надо обратить внимание на затруднения при перевязке зетвей этой мни. которые сказаны с большим их кол илес таим и лсоГспно со сложным переплетением гнастонозоз отдельных нетвгй дрх? с друшк.
Перевязка их в глубокой н узкой рале не представ- лнегеж легким и удобным делом К пЛсгга-ку левсстц- ройного доступе спереди можно охнктн н затруднения, которые возникают при подходе к нижележащим позвонкам — IV- V Единственным условным преимущество!! доступа слева мож^о ечнта.ь возмижлеаь с меньшим риском проникнуть It ПрЭТННГ.ПОЛПЖНСЮ порочу гозво- ночиика. где меньше вероятности повредить одну лежа- щую там зерхнкис трапу*, межреберную вену Ояяахс вдиюшнпся справа до середины тел складка плезры сэо- дит £ з пет зго преп.мушес! но В процессе zjv ivkhz. до ступив спереди мы п 3 слу <зял обнаружили н плевральной ПОЛОСТИ М' ЩНЫС ПЛОСКОСГНЬС Cllfiflhl! Последними внутренние поверхности легких были плотно г~чяны с медиастинальном плеврой. Прокладывая путь к позвоночнику. мы очень осторожно — тупым инструментом илн
Пальцем — старались отдели;ь легкое от плевры. В одном подобием случае справа мы надорвали верхнюю полую вену вдоль хода ее на 25 ем и слип раз вызвали грубый разрыв легкого
В одном случае при наличии толстых спаек слева ми убедились и невозможности избежать ранении сосудов при подходе к позвоночнику даже путем острой прспа розки: так были интимно сланцы в единый конгломерат пленрп. легкие и органы передне-верхнею средостения, в основном сосуды
При соцостадлипии резулы асов исследования доступа на объектах с крайними формами телосложения и груди мы смогли убедиться в том, что передневерхннн доступ у лид долихоморфной формы с узкой грудном клеткой го объектно!:ым показателям уступает условиям того же доступа, обнаруженным при экспериментах нй объектах с брахлмсрфсой формой телосложения и широкой грудной клеткой
Так. на трупе долихоморфной формы н с узкой грудной клеткой, при -дубине репы справа и 13 ^м, углы операционного действия и ширину и длин* соответственно равнитись ЗГ и 41°. Угол наклозешт оси операцноп ного действия здесь был небольшим — ЖГ.
На трупе брахиморфного телосложения с широкой грудной клеткой глубина раны справа равнялась только 105 сч. чти при больших углах операционного действия в ширину <4 Г) и длину |67э) обеспечивала удобства в полости операционном раны, тем более что угол наклонения осн операционного действия достигни 40е. Точно такие же соотношения можно было привести и для левосторонних иереднеьерхиич дсступоз. Определенно условии перелчеверхних доступов менее благоприятст вуют .манипуляциям у лиц с узкой грудной клеткой. У лип с широко,! грудной клеткой при доступе слева мешает нивнеанне над похионочинком орынов средостения
Боковой чресяяевральмый водмышвчмый доступ
Боковой подмышечный доступ через третье межреберье мы нспыталл на 26 трупах Справа произведено 26 уксперимеитильных цмешатсльств, слева 25 —на 60
ОДНОМ Г|‘* НГ с бронхи-аьгазамк левою легкого ДОСТХЛ l>J бил зазершен и необходимые измерения не производились Боками подмышечный доступ прокладывала в груд- пук* полость через разрез кожи и клетчатки до ход' IV ребра, между задней и передней подиьпечпой линией (рис 17. Al.
Кожу С клетчаткой и поверхностней фаснисй отсепт ревиы.п? нисколько вверх Вдоль по ходу III ребра рас- секмп пуски передней зубчатой мышцы. Прсдвярнтель но пересекали проходящие почти поперек центра раны боммпчп артерию и вену груди. Во всех случаях приходилось пересекать н длинным грудной нерв Межребер ные мышцы разрезали в промежутке между III и IV ребром По срелнечолмышечной липни пересекали 111 и IV ребра - крап рьны раззвнгнли ло максимума с по- мощью p<fepnon, раег грнтелч У лиц с узкой грудью налселалп края больтлей грудной и широчайшей мышцы слимы, которые ограиячикьли слоями сучками джиги раны. Вил на лпию.чсчиик 'гткрыиался го отведении лег- хого кпереди вниз «рис. 17, В) При этом хорошо обозре- вались боковые и перс типе отдели I и III позвонков (рис 17, БI 3 зоне доступности с л раз а лежилн и боковые поверхности IV—V грудных позвонков. Видны били пищевод, трахея с лежащим иод ней диафрагмальным нервом. верхние полая зела Несколько хуже виден енмпяз инее кий ствол.
Разтез мягких тканей н прсклалыьанле доступа через посредство ,-свсго пелмышечного надреза технически яччрч не отличались от |рзво.тсриниеге.
По отведении легкого кпереди л вниз обнажалось задневерхне? средостение. покрытое медиастинальной плеврой, которая рассекалась вдоль позвоночника
Пищевод, накисая над боковыми отделами трех верхних грудных позвонков, совершенно их цс прикрывал. Вверху и ед ним располагалась трахея, я еле выше под- ключичная артерия
В золе -.оггупиост;! лежали только боковые поверх- пост трех верхних Пизвс-нков. да и те частично прикрытые вегеямн верхней .олуиецзригй вены
Во тех случинх вне зоны доступности была поверхность IV грудного позвонка, прикрытия дугой аорты.
Средине показатели для боковою подмышечного доступа окна и справа:
СлезаСправа
Лл1 на Hi-u lllupatit э Гл,-Infs •
1к3±аы CV |6»|хЦ.«гы М±ОСВ • MxU.L-7 • 1X4x028 • I2.9=«.i< •
Уг-V on^pjJFOJWJTO ДенСГВИЯ
Б ТНрпку • г-1ин>
Слеза("права
— 32.7-0.»'МлДОИ9
55,3 1.7'Ы1.3±1Г
При сравнении величин критериев доступа, в первую очередь показателей углов операционного действии, обращает на себя внимание ме, ыная их велнчапа czena Подобное шможеипс мы зпречалн и при iush-lh.i литературных данных, посвященных обоснованию доступов к Kjpi .о лее кого |С. Н. Поликарпов. !95J, И. А Якомсв. 1969).
Пик кажстсе. itu закономерная рединка и показателях может быть объяснена зсиммстргей ту.ть чщл. коти ран. не пр?яв.тмнсь клинически, выявляется при измерениях пел и метров рпчы грудной клетки
При сравнении периметрии доступа справа н слева нельзя считать их ра в ни- денными Небольшим разница в величинах углов онера...'онногп дснствич не мешает успешному манипулированию не телах позвонков как слепи, тик и справа. Зоны доступности ле равны г обеих сторон— спргва она больше. Малую аэву доступности слеза ен.е более усложняет опасности кроилтечеинн, которая связана с пали- янем здесь густой. woronera истой се гл вся. Надо помнить и о легкости ранения грудного протока, проходяще- го слева.
При боковом доступе всегда удавелось тупо отодвинуть пищевод кпереди и та ним под контролем прения обнажить переднебоковые края II III грудных позвонков с противоположной нмишагедьегну стороны. На уровне I позвонка делыь это не ирг дет я влилось подножным вследствие беленой глубины раны и косого иппраз- лення оси иперлниониото дейегьня скиту виерх
При сравнении обт^к^ияных покадвтелгй доступа, полученных при определении пространственных огг.ошс- пни полости раны у грхтсв с дштокой и у^кой формой грудной клетки, ныгсннлось. чго у первых 5CZики глубина раны и \гли спсрацноп=огс дсйстэия. Например, при глубине раны слева и 14 и 145 см были определены
илы операционного дейегянн, равные 36—36* (в шири ну» н 67--G2’ (а длину).
У трупом V *зкой фирмой грудной КЛеТКИ глуби! - рамы ракмельсь I» и 10.5 си Пон этим умы опелацноп пеги действия оценивались равными в ширину 27е г 2У. а и длину 5К" и 4 Г Б^ло бы трудно решить. какие условия к* приведенных богем удовлетворительны: ма лая глубина и стечении с малыми углами ипсрацнои- йоги действия и ширину 1ХЗК2Я форма» или большее глубина со средними показателями тех же углов (птирс- кан фирмь) Пс чагпему мисник#, вопрос разрешили показатели углов наклонения осей операционного действия
При широкий ферме трудно# клетки мы нашли их равными 32 и ЗГ, то-дп квк при узкой форме инн были больше 16 и Ю". Таким образом. условии обзора незвонко.*, з значит, и условия непосредственных манипуляций на них. при уткой ферме грудной ял#гям оказались лучше, чем при широкой.
Ьомоий аиетрвеяеераиьеый жогтуи
Встречаясь а процессе проведения женерн ментальпых операций с мощными вну-грнплсвральвыин спайками, ми убедились в исжоигожнисп! открыть доступ к телам верхних грудных позвонков через передний разрез. Поз гему было решеди пипу гни с чресплснрсль- ным боковым подмышечным доступом попытаться обнажить ела верхних грудных полкикон к »кстраплсэ- рально
Экстрг-ли:екрк.-ьпый подход к телам верхних грудных nojBOLKOu .мы исследовали 9 рал: 5 раз слева и 4 • спра- на. Из обычного подмышешиго разреза путем тупого отделения плевры (местами с надксстницеа peGepi обнажали Соковые пив-.рхно. ги трех верхних грудных по твоя- хов Передние понерхчссгн позвонков обозревать нс представли.ккь возможным, равно как и органы заднего средостении, /ежаптне кпереди от тел патвонкои. Тем самым резко суживалась зона достуц-остн.
Прошве денные измерения понизали, что углы операционного действия при жстраплевральном доступе (особенно угол с пер анионного действия а длину) гораздо меньше средних углов при чресплсзральном доступе, осутцестиленном из тоги же разреза на том же трупе. €4
В средним угол операционного действия и длину при экстра иленра льном доступе скаталон на 20—22’ меньше кт же угла при : ре/плевральн^м дистчие. Объясняет с« эти тем. что при :гсвскри;пй полости плсирм легкое ясылможни кек следует оттянуть вниз и медиально. Та- к.-м образом, ыеврельныи мешок с легким занимает ь ране зпвпитгльпык объем
Эго приводило к тому, что при одних И гех же пара мстрпх рамы, дли яс, иприте н глубине, равным гячовыи при ^респлеиральмых подходах, наблюдалась разница в величины углов операционного действия
Мсньгсде углы операционного действия и длину и ширину приводятся ниже Для сравнения в скобках про- с/лялены пнфры, хпрпктсризугоптис условия чресплев- рйлыюго доступа ня э.см же объекте.
Углы отерюоекогс .idkirea «слева)
И ।трину - М- (34е|. 32е |ЗГЛ.; ЭГ (ЗС*): ЭГ (ЗГ): 23* <2V|
» длоу- И* (of*); 88' (56е): ^& (573; W .52*1
Углы оагри.к >ак<и • aei.гэли t-ipeta)
В шлригу- W «Н М’ <313; 1Г (ЗГ); *Г iV>
• длнгу — 32е <31*). X" <52*1. 41 <ь5е» 41’ <М*1
Проведенные измерения убедми нас в том. чго iKcrpaiLr.eaphZLiiuA доступ через подмышечную впадину уступает по основный гоккателям доступу чресглев ральному. Малые >..'ы опера иминного действии и резкое ограничение юны доступности не способствую, расширенным манипуляциям, и тем более нс могр обес- кечить аоаможпостн вмешательства без особою ряскг ряксния сосудов и органов заднего средостении.
В го же ьреми экстраплевральный доступ казался ням зполно применимым при ныриясннок спаечном про- г.ессе в плетрально» полости, когда чресолевралъиыс доступы с трудим пли спвгр1пс1нт ир прямей imu. В таких случаях экстраплевральный путь к пазвеночнику — из подмышечного доступь можег помочь закончить *|респлевра,1ыю начатую операцию.
Звдневяриий чрсплвврпьяы1 дос ту я
.Заднеасрхний чресплевральный доступ йены таи ками только ни дохт трупах, сделано четыре зкепе- рвментальпыс операции (по дм с каждой сторосы).
5 OwpiTB^MC Л«гу1. ■ Г,уд.ии t ■<Mtoir*ewM к!■.•••■-
В положении труни нл животе произиоднлн pL!|. . КОЖИ и КЛСТЧМТКИ Ш уровня ОСТИСТОГО ОТрСЧИШ II 1Т* I яого позвонка (вступая от дам и ос гнеты х отростков и- 4 см), следующий — вдоль кран лопатки, отблютци-* i-.- утл (рис 18. А) Далее поперек волокон пересеки трапсинеиидную и ш-рочайшую мышцы спины Частни. ни вдоль, местами пгпорск путкся расслаивали и расе* кали роцбевндную н заднюю зубчатую мыки^. Лопа.к\ СО НССЙ конечноетью отводили ни без трудя кверч и 1'7 ружу. В промежутке между умами ребер и поперечными отростками резецирован небольшие кусочки (Icmi 111 и IV ребер Плевральную полость вскрывали пи третьему межреберье. Дге большего расширения рани в верхнем углу ее стслинь^и и отвадили кнутри мыши., пнпрягаюшую ту юнтпце
В зону доступности с обеих стерон входили ТОЛЬКО боковые поверхности IV —V верхних грудных позяонксп (рис. 18. Б) Передние отдели тел позвонков ос гл вались вне зоны доступности. L трэдом прослеживались ветви верхней полунепарной цепы или правой верхней «ежре- бернои. Дек подхода ь телам ппзв.жкоь требовалось перевязать собственную межреберную артерию
Условия доступа были следующие (приведены мик- 4имальаые и минимальные цифры):
СправаGvao
Длина рна— а. см17 «
Шерише •- 10,5 •13 »
Глупим ■— 8 >9/i ж
Г> шарггу » длинуГ> шарггу » длинуУгли пиерацкокзого дсбстоне:
Г> шарггу » длину
Г> шарггу » длину
— 4В-4#Г
— 40—43*
Угол наклодсния иен операционного действия равен 47-53*.
.Малал глубина р:лк объясняется близостью к ортогональной проекции нолюьочннка и выгодно отличает даяний доступ от других.
Условия заднего доступа справа и слева мало рат- милесь друг ох Друга
Из приведенных цифр, характеризующих чрссплев- рельнын доступ сзади, обращает на себя внимание большак длина раин, которая связала с необходимостью обейте разрезом позв-энечнин кран я угм ло .аткн. Пе- 66
Нас. 18 ЗадвсеорхжиА чрссплсэгал^м ягсгуз к кланеерхмнх грумых элтн'Ь
А -.-.«■■■ рк.тепмя «inn пак*; С — :хг*е до. г,те в rofewjruvrl exxeocie
рссечскпс при э-пм большого массива мышц особых преимуществ доступу ис прибавляет Если углы опсраци онноти действия в ширкну при «алией доступе оказались большими. чем при боковин и переднем, то этого нельзя сказать об угле операционного действии по л шниику раны Дело а том. что не весь разрез в длину при заднем доступе может бить использован; выступающий кип ружи н вверх нал раной край лопатки мешает зтоуу. ограничивает свободу манппулйциЙ В частности, пи указанной причине coHcpinoiiHo исключалась возможность
обозревать иротшюиоложнмо сторону позвоночника или проникнуть к ней прямым инструментом.
Если привадить к этому и большую травматичность разреза, будет ясно, по я.-е особенности аадневерхното доступа сводят нз нет его преимущества— малую глубину pmiu И ВОЗМОЖНОСТЬ ОДИЗВрСКСННОГО вскры тая позвоночного канала посредством гсмиламииэк- ГОМИН.
Изучение условий чреспленральных доступов к верхнему отделу позвоночника через передний, бикоиой и задний разрезы дает основенис считать, что каждый доступ к позвоночнику имеет свои положительные II отрицательные качества, свин примушества и недостатки.
Передний доступ справа дает хороший обзор боковых и передних поверхностей тел позвонков, которые почти ня ясен площади свободны от сосудов и органов. Ирм необходимости обнажения всей передней площадки тел позвонков пищевод слегка сдвигается п стеролу вместе с трахеей. Тем самым создаются предпосылки дли укладки при необходимое гн гранейаптш а на тела позвоккоз.
При переднем доступе слева условии обзора тел позвонков хуже и обнажение их затруднено. Дли подхода к телам приходится сдвигать в сторону уже не только пищевод и трахею, ко также сосудистый пучок, идущий от дуги порты Слева не удаются манипуляции на IV—V позвонках (мешает дуга аорты), тогда как справа это легко осуществить путем только перевязки одной межреберной артерии, дуги непарной зеньт или двух межреберных иен, в зависимости от анатомических условий
Из недостатков переднего доступа следует отмстить затруднения, возникающие ирн манипуляциях на протн- воиогожней вмешательству стороне Наличие спаечного процесса делает доступ к позвоночнику спереди проблематичным и весьма опасным Единственный выход при обнаружении спзск может состоять в подходе к телям позвонксв посредством рассечения легкого Последняя манипуляция весьма опасна к сложна, она доступна очень опытному xnptpiy
К нелостйтквм переднего доступа можно отнести вынужденное пересечение реберных хрящей, которые плохо
срастаются. Испытываются при переднем доступе п затруднения в герметизации раны в области медиального угла ее. которые могу г потребовать мышечной пластики.
Боковой подмышечный доступ имеет ряд ио.южигелъных качеств Прежде всего он мало транма- тн^ен — нс спя ши с пересечением боль юга массива Мышц. Обзор позвоночника при нем не хуже переднего, л органы мл него средостений проем атрнвг.ютск даже лучше Немалым преимуществом служит возможность при этом доступе оперировать и на противоположной стороне позвоночника под контролем зрения Доступ справа позволяет вмешиваться на боковых поверхностях пяти позвонков, См необходимости перевязывать непарную вену, так как легче перевязать хорошо видимые и легко ннделмемые межреберные Преимуществом бокового доступа мы склонны считать н сравнительно легкую возможность ччетрапленральнаго доступа к нозпоночни- ку при тяжелых облитерациях плевры К недостаткам доступа относят возможность инфицирования полости плевры вследствие наличия волосяного покрова и большого кмнеества потовых желоз з подмыпепной B~ajume. При подмышечном доступе глубина раны вообще больше. чем при переднем, и это может затру тннть образование на телах "Савинков ложа, укладку н фиксацию трансплантата.
К прсикушестау заднего доступа надо отнести возможность с удалением интрлторакального абсцесса производить одновременную декомпрессию спинного мозга по типу гсмнламиньктсмии. При заднем доступе глубина раны миннмильная, однако обзор передних отделов тел позвонков при доступе исключается. Практически невозможны попытка образовать на телах позвонков ложе с последующей укладкой в него трансплантата. При заднем доступе нет условий, благоприятствующих работе на противоположной стороне.
Экстраплевральный доступ к верхнему отделу позвоночника сильно ограничивает зону доступности и углы операционного действия. При нем се используются в челнок мере возможности. данные размерами раны. При наличии туберкулезного процесса и около- позвоночной области отслойка плевры может привести к нарушению герметичности и пневмотораксу. Отслойка
плевры u икилопоззиночных областях вслепую может иызовть большое кровотечение из вен и повреждение грудного симпатического ствола. Дане при махсималь- ной отслойке плевры переднян поверхность позвешочни кв и прилежанию к ней органы заднего средостения мало доступны для мшшпулкинй под контролем зрения. Эти недостатки экстраплеврального доступа бнлт известны на заре развития грудной хирургии Еще В. Руднев к своей монографии (IRM) приводит мнение А А Бо брома о невозможности экстраплеврального удаления опухолей пищевода.
Из множества доступов, предложенных для подхода к заднему средостению, лаилучшим для обнажения тел верхних грудных пезломков можно считать под мн- шечиин доступ справа Наряду с малой тоавмя- тичноегыс ин имеет преимущество обеспечения хорошей зоны доступа и. главное, из нет при облитерации плевральной волости можно проникнуть к позвоночнику и »кстра!Лсврплмш При связи паравертебрального абс- цесса с бронхом пли легким подмышечный доступ может позиемнть произвести открытие пересечение и иссечения подобного сниша Показатели объективных крн- торнеи Подмышечного доступа удинлетэорнтсльные и лишь немногим уступали показателям переднего доступа
Передний доступ справа через третье межреберье дззал удовлетворительные показатели условий доступа; особенно обеспечивалась широкая зона доступности; обзор передних и боковых отделов трех позвонков Нанбол.^шне утлы операционного действия обсспечхзлн при этом доступе свободу действий в ране
Исходя из эиспсримситахьимх данных, ми считаем возможным рекомендовать для доступа к телам мрхнпх трех грудных позвонков (I. II. III) дна чресплевраль пых доступа через третье межреберье: прлжктороиннй подмышечный и передний
Поди ьчгеч дому доступу следует игдагь предпочтение, так как он позволяет проводить опграпин и при облитерации плевральной целости Из подмышечного доступа можно подойти к элементам корня легкого, что иногда необходимо при связях паравертебральных абсцессов с элементами корня или паренхимой легких.
ДОСТУПЫ К ТЕЛАМ'СРЕДМИХ И НИЖНИХ ГРУДНЫХ позвонков
Заднебоковой чвесеяевреяьиый доступ черв пятое межреберье
Для ииигнечпя условий подхода к телам «днях грудных пс.чзонкоэ м- решали исслсдикать до- уп через ьмтое межреберье Имении «тот диечуп казал- нам весьма удобным н смысле возможности обнажить диес средостение без дополидтельнзго и трьвмзтишо- пересечекин мыдзц лопатка. При зтим доступе нс ереждвлнсь цервы. иннсрииругтис мышцы живота (Г В Золотарева. 1953). Доступ через пятое межреберье» сзади обесге<птзал возможность грп вн-. тонких свищах Бмсц-атыьсгза на >срнс легкого или на бро 8хах. Известно, ЧТО ИСОбхОДИМОСТЬ ЗМ1 ДГаТСЛЬСГВ ПЗСЛРДЧСГО рода ви?д:гнала при удалении паравертебра гьчых абсцессов пи раз (Hudgso i и Stuck, 1956, Brunner. 1999). Бесспорные удовлетворительные к л чести г ш шего доступа через пятое межреберье были изучены и доказаны исследованиями II. А Якомеиз (1900). Подобным доступом широко пользовались многие отечественные .хирурги (А II. Бакулси и А В Герасимова. 1949; Л Г .Ьмский. 1951; Л А. Шалимов, 1955: II. М. Амосов. 193»: Л. М. Дых и о, 1937; Н И. Герасименко, 1969. и др.) Недаром Д. Надь 11959) называет доступ и ере юс тонне через пятое межреберье «стандартным»
Разрез грудной стенки мы назвали заднебоковым, так как чистого заднего разрезе быть нс может (А Ю. Со- мя-Ярошсвич. 1954). В игеледнем руководстве по one ратмвчон хирургии органов груди *П А. Куприянов. М. С Григорьев и А. П. Колесов. I960) помятая «зад- ниЯ» к <идмебокив-.»Я» доступ итаждествлякнсм
Заднебоковым доггупем через гятэс межреберье произведено 2К экспериментальных операций (по Ц справа и слева) При этом объективные критерии изучались пс наружноверхнему и иерхжноннжиему краю IV н VI пэ- звоихон соответственно
В положении тр\~а н» боку с нсбслыдим наклонением туловища вперед де. вл и разрез кожи. по.ткожи'>й клегштки и ппвсрхпистнпй фееппи Рирет ТК'1*ЛС11 от уровня остистого спросгкз IV грхдиого лоднонха. опус-
Рис. 19. Задгсбпкочой .1ГеП|^^ лоауп (через пяти мгжре- * гс им грудоих nomtkos
2."^!^.1*»Е?" "'^ ’“’^ в-км долгие спож
*ХП1
•^^^ж^ы».
уалси вниз, 01 исзя лопагку под самым ее углом, н закии- чипался на средней подмышечной линии (рнс. 19, Л). Послойно пересекали волокна трапециевидной н шнро адйшей мыши и вдоль хода волокон ромСоиндихто К ПС- «днюю зубчатую мышпу. Кран мышцы. выпрямляющей тулоиншг. осторожно отводили в медиальную сторону; W- VI ребра пересекали из середине расстояния между их углами 1! концами поперечных отростков соответствующих позвонков.
Пересечение ребер производилось обязательно на середине pact тлении между концами поперечных ел ростков ГКМ1Ю1ГК0В и углами их. При пересечении ребер у самых углов выступающие концы мешали работе и, кроме теги, уHrziriaua.m глубину раны, гак как при лом ось операционного действии искусственно переводили н? зад- Hes о направления в боковое.
Пересечением межреберных мышц и плевры доступ а грудную целость завершался Неск<«лько спавшееся легкое и тягнвали мерса и к корню Открквален широкий вид на средостение Под мсднастинальнин плеврой коптурироиали боковые поверхности тел и диска с IV по VII—VIII позвонков Передние отделы прикрывались идущей здесь непарной веной (рис. 19, Б), которая хороши прослсжнва 1ягь вгиоть до своей дуги па уровне IV позвочка. Четко различались задние межреберные сосуды. лежащие на телах позвонков Пищевод можно было обозревать только го вскрытии медиастинальной плевры, Симпатический сиол и начальные ножки большего чреккого нерпа всегда были хорошо видны на всем протяжении раны. Плевра с тел позвонков отслаивалась всегда легки и нс обрывалась. Обнаженные тела IV—VI грудных позвонков лежали напротив рапевой апертуры под прямым углом зрения
Разрез тканей г образование торакотомического отверстия слева в принципе ничем не отличались о? разреза справь Пэ вскрытии плевральной полости и от- ведении легкого под медиастинальной плеврой четко контур ирона ла аорта, котовая прикрывала спереди, а частично и сбоку тела IV V грудных позвонков
Полунепарная вен? проходила по середине боковых поверхностей тел по-.эиикоа. а при положении се на головках ребер или на передней поверхности тел позвонков боковые поверхности тел поэвоикоа с V по Vil VIII
оказывались свободными (рис. 19, В). Как и справа, хорошо были видны симпатическим ствол и пожни боль того чревного нерва. Медиастинальная плевра с боковых поверхностен позвонков отслаивалась с искоторы ми трудностями, а в области IV'—V позвонков, особенно нГ|.пин к головкам ребер, надрывалась.
Приводим средние показа гели доступа через питое межреберье слева и справа:
Лгння раегы
След
Справа
— 26.1 = |.7бсм
20 3+ 2.12 гм
Ширим >
— 10,1 2 1,09 .
0,721.18 •
Глубика »
- 10Л5±1,Н »
10 ±1.37 »
Углы onep«UBO«Mam действия:
П иирину > длину
Слева - 48,7.24,95' — «1,32 9,13е
Справа 52,7*6.0** MJ2-7.2T
Что касается зоны доступности к телам позвонков, то и справа н слеиа она почти олинакозам. Хорошо обозревались и легки были доступны позвонки от IV до VII. Справа боковые поверхности IV—V позвонков свободны, тогда к$к слева прикрывались спереди дугой аорты
При сравнении объективных показателей доступов слева и справа можно заметить, то они мало отлича- клея друг от друга и вполне y.ioweгниряют требованиям в смысле широты подхода и свободы манипулнцнн и?, позвонках
На пашем материале не удалось выявить заметных различий в показы елях доступа через пятое межреберье для крайних форм телосложения.
F.c.m ноказатсти доступа не дмиг преимуществ подхода справа ко отношению к левостороннему, то итого нельзя сказать об анатомических соотношениях. Последние более выгодны справ я и тем самым Еэпиштороп- пий заднебоковой доступ к позвоночнику можно считать наиболее рациональным
При правостороннем подходе боковые поверхности позвонков совершенно свободны от крупных сосудов или органов. Задние межреберные артерии здесь гораздо длиннее —их легче выделять н псосвязыкагь Одноименные вены впедают в хороню видимую и свободно выделяемую нз клетчатки непарную йену При необходимости ь зкекохлеании очагов нз окон в боковых отделах 74
оз во иков или при выбивании клиньев из их тел поло- мниг непарной вены позволяет обходиться без ее поре- кз кп
Достаточно было перевязать и рассечь две задние межреберные вены, как непарная вена сдвигались вперед и медиально. Перевязка задних межреберных сосудов об легчилась простым приемом: легкое подтягивание ^медиастинальной плевры обеспечивало отрыв нрилежь- шнх к телам позвонков сосудов и упрощали подведение пол них лигатур или инструментов Перевязка задних межреберных артерий позволяла сравннтеаьво легко мобилизовать аорту и пишенол, которые при отведении кпереди не преннтстновали подходу к противоположной (девой) стороне тел позвонков.
При доступах к среднегрудным позвонкам большей чревный нерв как справа, так и слева без помех опя- гивался клади и латералым Пи я одном случае пересечения его тля подхода к телам позвонков не понадобилось.
Аорта, занимая своей дугой и всей нисходящей частью левостороннее по отнов1енкю к позвоночнику положение, требовала п-ведении вперед и медиально. Прп згом приходились пересекать несколько ее межреберных ветвей Перевязка их усложнялась, учитывая небольшое протя- жеине отходящих слева иг аорты задних межреберных артерий. Недостатки левостороннего доступа еще более проявлялись при подходе к телу IV позвонка, где перегиб аир ы и прилегание се к телу IV позвонка уменьшали зону доступности.
При левосторонних подходах к телам VI—VII грудных позвонков, кроме перевязки и пересечения основное ствола полунепарной вены, вошнкнлй необходимость перевязать и анастомоз ее с непарной венон, который располагался э пределах тел названных иыптс позвонков Отношение плевральных листков к телям позвонков складывалось справа более выгодное, чем еле ил. И. действительно, справа медиастинальная плевра пи крывала нс только боковые, но и передние поверхности тел позвонком Тем самым подход к ним и обзор их облегчались.
Слева же медиастинальная плевра передние поверхности тел позвонков нс покрывала, что не только затрудняло доступ. но н было чревато большей вероятностью
эскрытня правосторонней медиастинальной плевры с последующим сообщением дзух и. евральиых полостей.
Нередкий доступ к сред негр уди нм поливкам. -"че- видио. невозможен, так как попонки от IV V до VII— VIII спереди быктют !рн*рыты корнем легкого (С. Н. Поликарпов. 1952. В. М Сергеев. 1936).
Условия диетуда при подходе через питое межребьи таковы. что воэкожяа сзсбогнам чанииулииня на те- лвх IV—VII ил а даже на VIII позвонках. При подходах выше (III пошоелк) условия *111 ухуцптю см в связи с умепьщенисм утла опера пнсшеого дскстбяч и угла не- клпненнп |;си оисраимонноги дейпикн. который, направ ляясь вдоль позвоночника, постигает величины 2D—15°. г с делает практически невозможным приведение в глубине раны манипул и дни При доггупах к телу VIII грудного позвонка названные зыше утлы уменьшались до 30 35". чти усложняло, нс все же номк-ляло еще прока водить машшуляЕнн.
Нем кл‘.1л<;еь. чтс факт этот д« ci а точно объективно раскрывал труди чтя. возникающие при кмешппм.ытъих да пизвокхах, гр-водимых снизу вверх. Вмешательства, провидимые сверху вниз, уливались легче Данную осп бениость шыхэдсв можно объяснит» нс только тем, чтс наклон верхних ребер больше, чем нижних, но н раепш- рсяяем грудной клетки кинзу, что с»ж мется из расши- ренжн подсети операционной рани.
При туберкулезном поражении тел позвонков и дали чин окилипозвеночных ебсиессов вес манипуляция про- аодятсч у полиинечннка или во всяком случае в пределах заднею средостення. Поэтому передняя чисть сплошного мсжреСери-то разреза через всю пиливину груди остается яспсполкзонапний. так как напраплеянс осп окераин онного действия спереди назад ясклюгено наличием нс- преило-.имей прегряды корня легкого.
По ланным Е. Соинисксго (1950). следует считать неноказгиным,* лян чреедлевралкияго нмешпеяьегаа случаи цыражонною кифотического искривлении пизно- починка.
Мы имели возможность иоирибовать доступ к средне груднику отделу созбсноянмь । на одном трупе при ту- берхулезио.ч слтинлнтс. В результате разрушений не- гходышх созванное (V—VI—VII VIII) ибриювалск значите.'.ьпий величины <*■" рикояечннй горб с нсхрнкле-
^шгм гозпоиоянчка но отношению к нижележащему отде $у почти поп острым углом. Разрез кожи п мягких тканей фз.т произведен на уровне вершины деформации через питое межреберье.
Первая трудность при л-счупр встретились в икле панциря из ребер, которые, сходясь всср«зсбряшп свои м*| ы линчи сглслнын. прсимтсппнын свободному рассечению раны. Несмотря на пересечение четырех ребер, :о- ракотимическос отверстие удавалось раздвинуть я ширкну только на 6 см. Гзубина раны от уровня кожи до угла между телами V VI позвонков оказалась рьяней 1Ъ см. Углы операционного действия в ширину и длину были раины соответтеячо ЗГ н 54". Угол наыогення осн операционного действия систвмял 44*.
Ми не имели возможности исследовать условия доступа при выраженных горбах еще на других трудах. Но даже иеслсдсиапие. произведенное в одном случае, дало воз можно ст ь убедиться и плохих условиях чрееллеьт'алкнигп доступа при горбах
De b nest Smith с соавторами (1953). а также Char- leux । I9o3) указывали на легкость обнажения гоминоч- кяха при др\ х>м виде его искривлении — сколшгнчсгким
Мы .могли в э'ои убедиться также при экспернмен- тальц* м имнизтельегие Па трупе с ичавосприянкм ско- лнизм грудного отдела позбсисчннкл IV степени был произведен разрез на верткие выпуклин стероны пи шестому межреберью Ребра не пересекались, тик как при длине разреза мягких тканей н Г см рана свободно расширилась до ’) см Ротированные и рлиую выпуклую сторону искривления, тел?, позвонков лежали вблизи от плоскости раны - -в 6 см. Углы операционного дейст пни, рииныс 63' uv ширине п 108* по длине раны. позвал?. и свободна манипулировать ил телах и обеих по- ■ерхипстях ИГ;и потионков. Причем гяибоди зт» нс mp3 ннчиклллсь присутствием сссудеи п орунов заднего средосгения, которые лежали медчллзни от позииночии- ка Лишено/; быт изо-нут вправе, но к позвоночнику нс прилегал и огстоел от ieio на 4—5 см.
11и.:оже чс аорт.; иыража.т-зсьи луг образном к. крив лении точно пс изгибу поэвик нника Аорта леяалз слева, н. касеясь тел гоззенкэв. на еоаках ребер
Таким обрати, следует согласиться с мнением уиа занных вы не автороэ, в тахже с А. А. Ис маи нтим
(ИДЮ), которые считают чрссплеиральный доступ при сколиозах простым, удобным и менее травматичным, чем доступы экстранлевральные. иря которых сильна ограничивая) тгя зона доступности и возможность ману пуляцнй на reiax позвонков под контролем зрении
Заднебоковой доступ через питие межреберье нс мрг обеспечить иозм-жнепь свободного подхода к телам позвонков, лежашнх ниже VIII. да и к нему условия доступа были ограничены малыми умами операционного действия, большой глубинен раны и никлопей нем оси операционного действия и пределах 2*3 2d1.
Поэтому дгя подхода к телам нижних грудных позвонков мы нспсльзивалн другие возможные чрсспле- вркльны? дк-упы переднебоковой л заднебоковой.
Зедвебекваей хресплевраяьяыЙ деступ череа весьмоа межреберье
Заднебскоьс й zocr.il через восьмое межреберье нспслыовллн в клинической практике при удалении опухолей я пластике пмлевода нлн кардии желудка Б. К Осипом Н933). С. С. Юдин (i9Ml. II. М. Амосов 11958), О .И Авилова (I960) и др
Передним -эс-упом через седьмое межреберье пользовались при илерщних на нижнем средостении В. И. Казанский (1951). Е Л. Березок (1951). И. Я Дейнска (1953)
П А. Куприянов (1960) считал ианлучиим лап удаления онухслей и кие г из нижних отделов средостения переднебоковые доступы через седьмое — восьмое межреберья.
Для изучения условий доступа через восьмое межреберье произведено 1Я экспериментальных операций (по 9 слеза н справа).
Положение трупа — ни боку; под нижнегрудной отдел подложен палях высотой 15 см Протяженность разреза -ст окадоисьвоночнин липни до средней подмышечной Разрез кожи, пидножнпй клетчатки и флецки от остистого отростка VI позвонка вниз го ходу восьмого межреберьк (рис. 20, А).
Вверху подсекают край трапециевидной мышцы, далее почти поперек хода иолохен пересекают широчайшую 78
мышцу спины и глубокую плвстиику собственной фасции груди. Волокна задиснижней зубчатой .мышцы рассекают вдоль хода, а и переднем углу рапы : ерссекают и часть вилок'в наружной кисой мышцы жизога.
Ребра пересекают по правилам, описанным выше. 1Ь:еаралы1уюполсс1ьзслрыиают меж ту VHI н IX ребром. Боковые поверхности тел подонков справ? и слеза были прикрыты лишь чревными нервами. передние поверхности аортой и венами — непарной н полунепарной (рис. 20. 51. По нсхрытин медиастинальной плевры боль ■гой чревный нерв легхо отводили в медиальную сторону н вперед Для обнажения Исковых стенок п -вв- нков от 79
VIII до XI ид разу нс пришлось пересекать больший или малый чревный нерв Только при множественно* количестве корешков большего чревного нерва и ннахок его формировании (3 случая) приходилось лересскать 1- 2 его корешка, идущие о? симпатического ствола. Таксе же положение возникли при двойном стволе б<щышр- > чревного нерва.,
Рыхлим жировая клетчатка, и обилия располагающаяся на Сокозой и передней поверхностях нижних грудных по звонкой, хорошо поддавалась смешению во все сто- ронт» 1’ н спою очередь облегчала смещение сосудов и нер всв.
При подходе справа в нижнем поле зрения определяется купол диафрагмы, грихрычающий верхнюю и заднюю лоьерхне-епь „еченн. Крутой скат диафрагмы нисколько не препятствует доступу к телу самого нижнего грудного позвонка — чаше всего XI
В Ь случае из 9 доступ был возможен до XI грудного позвонка и только один раз до X, так как XI позвонок рзсиилагплся уже за аортальным отвергшем диафрагмы.
Объективные показателя качеств?, заднебокового доступа в восьмом межреберье слеза практически не отличались от одноименных показателен справа. По расссчс- инн медиастинальной плевры переднебоковые поверхности тел шгшонков ох а я?.- вались свободными от орглиин и лежелн напротив раны «рис. 20. R).
Приводим средине показатели для заднебокового доступа через восьмое межреберье-
Сираяа 20,7*2,36 ем 9.5-1.14 ж 11.1*1.70 .Сираяа 20,7*2,36 ем 9.5-1.14 ж 11.1*1.70 .Справа 54.6±8.7!° «2 * 7,93еСправа 54.6±8.7!° «2 * 7,93еСлеп»
Сираяа 20,7*2,36 ем 9.5-1.14 ж 11.1*1.70 .
Сираяа 20,7*2,36 ем 9.5-1.14 ж 11.1*1.70 .
Справа 54.6±8.7!° «2 * 7,93е
Справа 54.6±8.7!° «2 * 7,93е
Длин» раны — 2(^-2.й1 см Ш»р«ча ж — 9.6*063 > Глубмив »-11Л±1.;а•
Умм «к|дэа2к<носго денстакк: Сева
3 1гирмоу— 1Б.Ь±6^2°
• дллиу— 81,М±Д7Г
Сршшнвая показатели обоих доступов— справа я с.тс- ва. можно было считать их совершенно однозначными Таким образом, суди по показателям, ни одни нз доступов ие имеет никаких преимуществ и смысле лучших возможностей для рибиты на телах позвонков от VIII до ХГ включительно.
Ы'
Чтокпсямсн зоны доступности при подходах к VIII—XI позвонкам. то она с обеих сторон не один»иовг. Это снизано с гем. «по при л с в и с г л рснне:ч доступе з восьмо*»* х1гжреберье мм имели о иможнесть перемещать направление оси одераиконного действия от одного угла раны по ийололизионочной линии ло друки о, но с редней пидмы- шечиин, направляя ее по желанию сзади, сбоку, вперед и медиально иди во фронтальной плоскости с латеральной стироны медиально
Таким образом, з записи кости от этанол оперений н необходимых манипуляций иакрапление осн оперппнон исто действия могло быть разным. В одних случаях эта ось направлялась сзадм наперед, и юль боковых поиерхни стен тел Г'ззоиьэн В других же. напргшер при необходимости проникнут i. на прегдаоположную стирону, ось операционного дейс пни мт ла быть i еренсешм в посрамление с латеральной стороны и медиальную, вдоль фронтальней плоскости.
Ч.о касается чадпенижие-о доступа справа, то си не ограничивал манипуляции только при направления осн операционного действии ндзль СйгнтталыюП ПЛОС
КОСТИ
При иеобходнксн1Н изменить каирнвлснис оси вдоль фронтальной плоскости выступающий купил диафрагмы с подлежащей печенью создавал практически непреодолимое препятствие.
В виде клинических примерев приводим два наших наблюдения.
I Ни.пасл О Р. 21 «ив. поступала в .лпыху ипстагутл liV 1**12 г. по иансду туберкулезного с юпдмитв Dg п, иустор<1Н- НИХ ьОгцссесв.
При посту цинки отмечается развмзакшмйся пеЕольший горб, гииахеннг миемчмой сели ос**к< котчяпстеб CuwnirAiu учерн:- ю зыражсшоЗ кмхптесснн аннтого модга.
Рем I к когрг^кв I7.V Г>12 г: определи с гкчт дссгрухияя IX— Dp. Теда Dv_|0 сшлась п одну массу в ьнде клзновидпо дефермнри- млпиг.: иозвчькн с большим общим izMmv .л<-рхжцни Парзэер- тебра.ыые aEcywu.
-I-IПод эадт-трямсальным иаржозеи шкаллт эмпе \V| 1362 *. па=- ашолсла операция-«-peti .1евральмая пс^рэкгомня ,i а5ли*« jгомия (А. А. Кор*) Разреэ го <оду IX i разаго рсЕра хлимой нт персд- пей амси- лярсой лкмкк до гип^н--лого огр«гха с-ютке епг/ошего позьии.х PiT-po по ляг а честна «о виделню i везеоирлмго г. прею- лм раны. X refpi paxei*< i вблззя шмеречкою тростеа (шггчен у^агтск 0,5 см) lh лежу prEpa вежгьт» плетра»ыая полост. Ратя ралимзека расширителем Плевра.шнаи полостя сама-та-л u i-uft.
-I
-I
0 О.нри*1»1.1' *"1Т4М 1 ГР1ДИМ- .1 nxeMl^flMW №11 'НИ—
киж. Проюаглг» песомолиз ни имремяниж* к тглам пиэоиж*. Идуедергсбральхи а заднем среде»-«не. юд i-^нстал м«ой плезреб. обэаруаен абсцесс acai **е а с куэвте яЪо. Пиэе лес мратела ■□• вумял» MbfuTt пр lai лз -аге*, а. удалено с«о>з 150 г медного же.ттосатог." ■»•»• Ложхлв уде.ьчм шаля: 30 г граву.чвзей ы 8*з^-1 ла При аточ снибэддо \дал«ь ахжох-е кровать аатшак с прс- тякнюя Жнгг стропи iepei ход з-д передира аролаласой слепли Эеехохлемроаара также полость ь соэесимх размером 1x3 tv В полость отелен трапные: ат пт । мии^шпго рг'р НалоЖе вы швы га мл<улу абсиесгя Уиса уудгая клетка В о™ тле и а др е- заакея i?*f*a VcawBiene пчтем* ме амиант» отоламагя жидкости Поглпмич»!ноизи* зезкод -вез осложнена!.
2 Ь-имтй 5 II 31 гола. спуп*. и к.*клпю. ИнстМут» «мс ни Сптеихч 2*V1V 1Г*1 .- газ ш*иду туберку теза грудного отде.:* созжоиочнии (Dr- D,»). оможпгенпго nepewpiv6p*.ii*ttm катен- пиками и мистическим ояралярсич нижнах vihbidoch?A
Прл осмотре отменаг и зируг.-ок форыи горб о срсдиегрулком отделе гозюшумнма. i ьри нб'арииП .ирдоз i. чиакегруднох г по- яст-чкик отделах Лктпчие дьнжепм в якжнк сЕечтсех р^ко сфдчгчга»1 Нснрадэлгичаий статус: глу'окя! еча-ттегянв зара- зарез ио-чих «rwiexTel Б-жсжж к атен нее реол.-нсы. ачгллг.еы— с кдиягуоям КМРИ1М1 «аиск к < । с Ьпмме рефлейем зм ЫММИсд только и.умее. В^чмиаютси птилоп ifcxir рефлекса Гкгостезиа ко*н от уртии D« ГяуГокм чуа.-тннт»Л1.и<Ь'п кирушсид я rae-uiuii с-эо Лкдлига крови у м«ли бе.- змзажеликл □ато.«<гчеаи от- КАтбРОГ*
F-VI IWI г ipoicM л>а оз^аам - cpeti .-.^ральзам н«ржто- ытя я аТоес*о« нгя ям ил тлаегияя (Л А Кгуж)
Pnppj М КЛу \ III pcfpa лгрзм !-• кгдет-хт- отросли до гзелЕсИ »: ЖЫШГШ* литки В’.-хЧог рг^ро реюнрги-амо летал- мстаяяго -I зредс.ч \ шсрык-ПнмЭ раны, !Х |<ебро ncpi-cwno для ралгизеияя л гпта у н гериспгэ ог|м»л*з Ri ирита плгярв па ходу падкиспэти VI!! ребра. Легкое о.недмз и стпэоку иаримм ме- ва-сром
В ризе обяажеи груляии стлал |с,1ниаочи.«з и уззвег от VI жо XI з:звобкпн Пэ irVMCi6«o5oi поаерхвоста -мт тезясоов aacis.ai аепя иапякмч; иилсдии! |уиктмрзеап * полезечао на уровне De— D: пкрьт Из и-, «хтг ла еннчи аС-слосга огтроЯ ложкой удалено ots.ro fin г mici-ihu» масс 4*пи острыми яожаамн проязаы«м иекрэктомня nopax.-jnux учапкоь тел ю«исккоп пя уровне V III—IX г.изрг|пим и релул .тие н?го к полюпмпнхе обрп- «дался дефект размером 2X1 :м Упию! ложкой через тгфект уда- лгыо содержимое эесзссса, расослагаашегос» ►<, дз*г->9 -городе ncia.-awEH.;! Очи кеяра х в телах ттазозяоь -оопшался <о «.таа- жеигптмм мпя.шм Через »:лг ха пял с гомохью уиоой ложе км удалеасы ipaiiy-iflc-M j жаьгпзмие uaccu и» области иисномачт.ктд канала оипа» 1нагаа»<я ягадоегн <жефжг) о зеяв< яоаеоеме м- полпевп • р* не глав •»::«. пэигоыялезньм • • рсаецкрок-яного ребра.
В «х же г<лт«>.-т1 и хапсулу яж-тпеяях ннедеэс I г «тревтамя. шва ь iupcaiti- Рале nw.iuieo мшиа. В рсб^ксзнафпагмл.иЕъ-й с гнус вас а га р» щхоэае цеягжпае грубая, астзрвя соглнкеа с опасывевикнм жгпазанм
Б^дгеой эсом nDfpai:i" >.тз».ея яа aimit. а «атем на 4-е «ут- кк — а ижоеуза Промту Из • мьральзьр силоттн * теаекэе 4* ча-
•С
\оз опте ю <жолс 2UU *Л крсе*И*.то* жидкости. Уже в arpuur 4m- rm к- oreceunr больноi агысяал спижеепе чу ним гканопюстк. *2лии-1_я объем ах пхнлч дпижонм! о суетам пижмах козел? а»*
Лередиввояоввй чрвсллевраяьный доступ чврвв седьем межреберье
Доступ через сельмаг межреберье спереди был осуществ-тен 12 раз (ни 6 слева и справа). Положение трупа — на спине. Разрез начинали ат задней лиамышеч нон линии и нр< иодили до nvpvce leiuui реберной душ и перешей брюшной стенки пил мечевидным итристксм (рис. 21, А).
Пересекали стали волокна широчайшей мышцы спады, в середине разреза, здиль нги окси, переднюю зубчатую мышцу и волокна наружной косой пышны живота
Сухожильное растяжение наружной ю.сой мышны над секхли над реберией дугой и ибиажалн начале прямой кыпкы живота Далее пересекали реберную дугу. межреберные мышцы и плевру. При раздвигании краги рамы в 2 случаях слева и в одном сирена вскрывалась брюшная полость, вернее надорвалась брюшина
После отодвигания z.eihoiu inrcpczcnu и зверх сирина открывалась зоне, доступно. ти. ограняющая снизу и снаружи куполом джафрагны. л вверху шепнем легкого Доступны мп обзору п сущности были тела ¥П—VIII н IX пи- зиииков. Что касается нижележащих позвиккои, то они не ин шы ни под калим углом зреаия. тпк как прикрыты диафрагмой Вьше-гежашис нозионхи прнкрыналигь корнем легкого.
Однако носппльэоваться советом В И Казанского (1950) и не пересекать реберную дугу мы ни в одном случае не могли, тлк как при разведении краев раны рано- расширителем хрящевая часть дуги всегда ломалась У иротивном ап чае рана оставалась чрезмсрио узкой и проникнуть через нее рукой в полость плевры было иенм- можно.
Длина раны равнялась при доступах справа 25—29 cv В 2 случаях при длине первоначально промзведсиного pajpeaa в 19.3 ом мяшие ткани сильно нвзягнвдлись и рвались, так что приходилось раау расширять. Следует отмстить, что 5—6 см ир..т»1жении раны приходится ьз
хрящевую часть дуги и а раЗрез переднем брюшной Стенки, т с. «асть апертуры раны nt? ж пользуется при непосредственном нмсщательстве ia телах позвонков.
Ширина ра - ыла подвержена значите, иым ко;
С шиям -от 7 то 12.5 см. что зависеть "т полатлппост г ре-'ер н хрящевой дуги.
Переднейековии леясстироьчий /;о-гуп и седьмое межреберье обеспеченач возу о гность обзора гораздо $игьше- го иперациошнлл поля, ак как даже up шоднятая дном же 1\ ч<г ди; :фр--м" легко от двигалась вниз и о скрывалась возможность обозревать тоззоикн вплоть до 1)и (рис 21. Б).
В зону лоступности входил п:ре_ не и сика-ыс отделы i_.i l ?зв< нкив -I \ 11. до XI Вы чел ежащие ш вой кн бы di прикрыты спереди корнем легкого.
Длина раны при дисту е слева существенно нс о шчя лась ст размеров справа — 24 30 см Все измерения проводи; ссь г.с- отношению к нижнекеружнему краю XI грудного позвопь ।
С'едкие величины парные ров, нгйденные нами при передненижнем доступе, через седьмое межреберье, вы: а- жзлись в следующих цифрах:
('—сов Справа
Лшш^ раны — 24.3*2.»: см 2.F ±4.75 ем Ширина 1 — 7.5—1,78 » |Г,08±2.38 • Глубина э — ,3 -1,54 ■ 2,1 ±1.:! •
УГЛЫ ЗПврШЧСЕПО -’ дгйстмя:
В шзрему — 4,5= 8,05" 29.6-7,86'
» длину — ^SAlO^S® 53.8±7,QD°
Сравнив; i оба лост>лл черед седьмое межреберье, сле- д*ет идать прелно леннс л е ) с . ор о н пему IТри нем билыпая зона диету гости обеспечивается о <утствигм ?ыс ояния диафра: мы Кроме того, только при левое о- рон см дос упс спереди можно при необходимости прой тн чепе? рмрез диафрагмы в бг ошкую "олость т.г.л же забрюп ::!._■ Перед ид дои^л в сравнении с змиеннж ним через ось:.:ос межре ‘■еры не в держивае- критики как по объективным показателям. таХ и по травматнчио- с и.
11а пигиг ча дых углов опсрапионно"" ден. твпя и шири- д* ". длиих при переднебоковом доступе еще боле; под- черхлиаеня углом никлонеш;* осн операции иного тейст- "ИЯ, которь й леж г в пределах, недопустимых дл-г воз-
модности оперировать под контролем зрения К недостаткам доступа спереди относится необходимость пересекать хрящи реберной дуги и прямую и ниш у живота По нашим данным. первоначальное преднамеренное уменьшение длины разреза не могло уберечь от пересечения дуги. которая, надламываясь сима, приводила ч разрыву нредле- жаншх мягких ткгней груди и передней брашной стемкн.
Передний доступ по всем показателям оказался хуже заднего.
Однако. по нашему мнению перед .енижнин доступ через левую плевральную лмость может иайчн применение я некоторых случаях поеюрцых операций па позвоночнике. когда доступ сзади может быть нежелателен.
АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ НИЖНЕГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА С ОКРУЖАЮЩИМИ ОРГАНАМИ
Диафрагма делит раюматрнваемыйпамн отдел лозвзиичннка таким образом чт часть, лежащая выше днафра! мы. отшк-игея х нижно-рудиому отделу, л нижележащая -к поясничному отделу позвоночника. Диафрагма в известной мере оказывает влияние на топографические отноптемня органов к поззоничпичу. Поэтому настоящую главу мы начинаем с диафр»! мы. затеи вслед за описи ином дияфрапш приводим топографо-анатомические отношения плевры околопсзвеночвой области с прилегающей клетчаткой, брюшины ( забрюшинной клетчаткой и только после лого описываем топографию ир1анэз. нме- юшмх отношение к позвоночнику Щ: притяжении нижнегрудного г. пок'ннчпого отделов ес»
Диафрагма. Поясничная часть диафрагмы наиболее мипшая; сна состоит из трех пучков. пл.: ножек медиальной, пр.-межут'чнон и ля еральной
Медиальные нижьи диафр&1мы, ни инным большинстве авторов, пкччнаются or переднебоковой поверхности тел [—IV поясни шых позвонков справа и 1—[II поясничных колмшков слева.
Наружные ножки диафрагмы начинаются от медиальной и латеральной сухожильных дуг. Медиальная д>ча перекнлыи: егея через бпгыпую поясничную мышпу, иля от боковин поверхности тела II (или I) поясничного пи звонка к концу его поперечного отростка. Латеральная дуга переклдызаетсн ч?"сз квадратную мышцу поясницы, натягиваясь между поперечным отростком II «реже I) по- яеинчп«нт> позвонка п концом XII ребра (R П Воробьев и Р Д Синельников, 1940)
Между ножками днлфра! мы находятся асе отверстия се, кроме одного— дли ннжнсй полой зены. расположенно! о в сухожи/ ином центре. Через зги отверстия проходят аорта, грудной лпмфатичссьин проток, пищезел. пограпничыГ симпатический ствол. а также мелкие сосуды и нервь' Фирма, рымеры и положения о.верстнн аидпзндуалью изменчивы При узкой ферме гру той клетки все отзер стня сближены, при широкой - раздвинуты (А. В. Мель пиков. 1934).
Аормльпое отверстие диафрагмы лежит несколько левее среднспой тннип. чаще на уровне XII грудного позвонка. топ межет находиться также на уровне середины XI грудного а диском между 1 и II пияеннчдч'м позвонком (Е. П Мсрперт, 1929; Д Хулайбердысв, 1957). и пропускает аоргу л прилегачиинн к ной справа (реже сзади) начальный отдел руднпт лимфатического протока.
Изучая условия хирургических эмстплтельсти ял гелях верхних иоясцнтных позвонков. мы также обращали вин минле пл положение и отношение ножек диафрагмы к телам nojuouxcR. Медиальная сухожильная дуга может служить хорошим ориентиром для бнксний поверхности 1—11 поясничных позвонков На нашем материале (9 трупси) они била всегда хороши ьддкз и проходила - т переднебоковой поверхности верхней трети II поясничного позвонка вяерх н кнаружи и до боковой поверхности тела I поясничного незвонки к основанию рю поперечного отростка, nu- рекидываясь через верхнюю часть большой поясничной мышпы. Во всех случаях зершлда медиальной дуги находилась о пределах тела I поясничного подгонка. пи уровне верхней трети сто и диска между ним и II поясничным позвонком
Левая медиальная ножка в области тел I- II поясничных познешкон имела мышечный характер и припускали под собой поясничные кровеносные сосуды, а на уровне тела Ш поясничного позвонка ина представляла собой тонк<* сухожилие, вплетающееся о диск между 11 и 111 поясничным позвонком.
Праядн медиальная :ижка имела более широкое начало— от переднебоковой поверхности тело IV поясничного понюпкз и диска между ним н 111 поясничным позвонком и лежали опереди верхних трех поясничных артерий и двух верхних поясничных вен Третья поясничная иена ибычм*. проходила впереди медиальном ножки.
Мишечньн часть медиальных ножек диафрагмы нс прочно связь на с передней продольной curikoA поэно- ношнкя и обычно и пределах I- 1,5 см сдвигалась кпереди и кнутри. Возможность пролнихссния к телу незвонка сзади медиальной ножки имеет большее практическое значение при правосторонних доступах, ткк как выделенная и смешенная кпереди медиальная ножка дятфрвгмы отделяет нижнюю полую вону ит раненой апертуры и значительно уменьшает опасность ливре» • деним ее стенки.
Лнафршма с обеих сторон, а также внутренняя поверхность ।рудной клетки и брюшной юлостп докрыты (выстланы) фасаяями — энутригруднен и внутрнбрюш- ной и серозными покрова ми — плеврой и брюшиной
Плевра. Плевра прилежит непосредственно к тонкой фиброзной пластинке внутри! рудной и диафраг- мыкиой фасциям, степень срашеиня с которыми выражена различно, в зависимости от развития лодплсэраль- ипй клетчатки (А А Бобров. 19111*
Согласно исследованиям В. Г. Руднева (18б9). А Я. Самохина <1951). в заднем отделе грудной полости, у позвоночнике, н на 5-6 см я обе стороны от нею, иод- плеиральная клетчатка очень обильней и рыхлая и Дс^кс при значительном нгхуданни субъекта легко можно отделить плевру ст внутрягруднай фасинн л любом направлении, Далее кнаружи слой клетчатки ис-ончае ся, а кпереди о г средпеподмЫ1пепдой линии почти огсутегяу- ет, в евгзн с чем плевра в данных областях прочно связана с фасцией.
По данным А Я. Самохттс (1951). наиболее прочно "левра соединена с грудной сгенкоЙ ниже VII ребра, и области реберно-днафрвгмальнсго синуса.
Особенно бкотьшан прочность прикрепления плевры к фасинн набл одастси н области переднебоковой поверхности те л позвонков, где ома соединена с Енутригрудисй фасцией при помощи .ак называемой пленре-виртебралк- пой связки (А Н. Гличсккй, 195^1.
По данным В. Руднева |1У89), в области диафрагмы клетчатка лил плеврей имеется, но в чалом количестве. В связи с этим отделить плевру от диафрагмы без го- преждения можно, ни с величайшей о сторож ногтью и то не всегда, и чем нечщнократно мы убежлалнеч. в процессе собственных исследовании.
Л В Мсдьинюю (1921) указывает, что ш.сврб при ге r-еходе с диафрагмы нл 'рудную клетку не соприкасаст ей на всем прогнжеини с иморагмой, а з наиболее i-iy- боком отделе синуса перекндыиается в зиле складки, под которой образуется клиаевндной формы пространство. зыполигннис клич ат к «6 (spat .m prst-diaphragma- ticum). Этэ прострлястип имеет большое практическое значение, так как позволяет проникнуть в поддиафраг- мяльное простракстп. не повреждая плевры.
Стенки брюшной полскте, образование брюшными мышцами, шнугри выстланы фасниими. носящими названия состчетствуюипх мышц, и я общем называемые пнут- рибиюшной фесинеЛ (fascia cr.doabdominalis (Luschka. 1%л)]. O'hi.hm тля всех них является теснин снизь г мышцами (А М. Лебедев, 1969).
Брюшина, ии. гклаюшан заднюю стенку брюшиой полости по данным Н И Пирогов*. нс покрывает кепи средетвеицо переднюю ncuepx чисть низноночною столба, но направляется обеих сторон последнего вперед 11 внутрь га ыанкно? встречи двух своих листков, из елпя- пия которых ^; азуегся брыжейка Между ними образу с - си треугольное -рехтраштзо. или основание брыжейки, П|раниченц'* сзади передней поверх сзетью позвоночного столба Простртестеп »rv имеет 6tv ьшие сходство с зад ним средостением i рудной полости п сушесшуег почти ин всем притяжении Срюглк-й .терты, за исключением той части последней, ие зне покрыта иезалчзтнпсрсгной кашкой. В. И. Бобров (1924). А. М Лебедев (1959) называют «то л ростра пет во нрсдпоз*оиочаым к лет- ■Iатомным пространством.
Брюшннп в области «адней брюншеи стснхн к ней не прилегает и между ними имеется и ространство, которое и называется i ь б рю ш нн н ы к пространством (А А. Бобров. 1911; В П (Псвкуненко. I92R).
Переднюю стейку лабрк.>ап11шого клетг.зт<иного прост- рзнсзвз обрадую- позади! очечник фасция, а на участке, где она отсутствует, парнпнльная брюшина. Чсдияль- нон границей этого пространства белыдгнетво авторов (Г Г Стромберг !9«19; Е. В Билинкина-Кузьмниа. 1916. н др | считает фасциальные футгафы брюшной аорты и нижней пилой пени
По дгняыv Л. Н Лубоцкгт (1953). забрюшмяпое пр-.странттво делиген пэ<алибрюп1нц||ий фасцией не два
Рис 22. Сх2ча tac iFA si6p< пиоюги лр^г^егегзз си I'. Г. С-рсы
<*ргу
отдела: 1) задний. в жлетчатшшой массе которого располагаются аиртл. нижняя полти вена, солнечное силе- теине, истин поясничного сплетения. начало грудного просека, лимфатические узлы. 2 2) передний, и котором расположены почки, надпочечники п мочеточник,! с пкрч- жаюшеЗ их клетчаткой.
(Ьзадвбрютимнмя фасция, по данным Г Г. Слром берга <1^*09). у наружной границы надноссчникск. почек и мочеточников делится на дна листка, идущих спереди н сзади от утих органов: пред- я позадипочемые фасции (рис. 22) и кнутри от них прикрепляется к фасциальным футлярам аорты, иижней полой вены, брыжеечных артерий
Мы специально не занимались изучением фзеиий и межфасципльных клетчаточиых пространств. однако во время операций иа трупах обращали внимание на их связь с прилежащими иргвнамн и ткниями
Тпк. при выполнении пере-.небокояых забрюшинных доступов к поясничным пи звонкам на 27 трупах уделял-кь большое внимание связи между аиутрибрюшоей фагиигё в ■’Рилсгающей брюз1нной В бельшинегзе случаев брюшина отделилась без труда. Но з 2 случаях брюншпи бы ла довольно грешно соединена с фаспней и, несмотря не все предосторзжнссти, была повреждена.
Прямое отношение к зл/шебочлным хирургическим доступам имеет и i руд» поясничная фаснин (fascia 1огл- columba lis), образующая футляр для мышц, входящих в сие та и задней брюптноЛ стеикл (ряс. 23). При этим струмур» фемваЛЫШЖ влагалищ отдельных «ППЦ раз липко Для \-щнти разгибателя туловища собственная грудо-пикеннчдая фесиня образует влагалище апонсвро тического херямерл (Uellirsbcad, ЮМ, Rissanen, 1960. В. 3 Конанов и Т. И. Аникина, 1^61).
Глубокая часть грудс-пеяся чнин фасции. образующая переднюю стенку футляра разгиба гели гулспнши, выстилает поперечные отростки л боковую поверхность тел коясничник долю нкоь Нужно отметить, что ближе к пршым мышцам ж юата брюшина всегда труднее от- дслялть, чем в боковых отделах боошной стенки.
Слой зибрушинноА клетчатки увслкчизался по на- лркмению к пмвоиочннку. бы । наиболее выражен в «->6- лягтд квадратной мышцы поясницы и доходил до латерального кран богышж поясничной «шипы. В области почек си ретннг незншнтсльцо. Жировая клетчатка, особенно се задние отделы, прояизаие фиб|1ил1ыук перемычками, КОТОрЫе HJVI В ТОЛШу КЬадрчТПЭЙ "ОЯСяЛЧНОН мышцы. прочно caiiJNBnH клетчатку с мышцей При попытке *12
отдсли.ь клсгчатху от квадратной мышны эпи отделилась только вместе с керимизнумом, а у наружного края большей поясничной мышцы фиброзные перемычки особенно глубоко входили и юлшу мышцы и при тупом отделении клетчатки пренелпдилэ повреждение мышечных волокон
Слой забрюшинной клетчатки слабее снизан с брюшиной. однако отделять клетчатку ст заднего листка парнстальнсн брюшины опасно вследствие возможности ионрежде ия как самой брюшины, так и тесно прилегающих к пен мочстичиикси. Поэтому легче всего клепаг- ку разделять тупо сквозь ее толшу.
Глубокий листок грудо-поясиичнсн фанши, покрывающей переднюй) поверхность m. erector spinac. пред отеплял всегда /юяслыю прочное образование. особенно в месте прикрепления < поперечным отросткам позвонков. и. чтобы проникнуть через его толщу. необходимо было применять острый инструмент. При мышечно-фас- цнальном доступе, когда приходится отделить мышечные волокна непосредственно от лубокото листка фа сини, эт">т листок служит надежным барьером д.ш гредосране- пня передних ветвей поясничных сссудсн от повреждения
Фасцию большой поясничной мышцы последовали в отношении возможности отделения ее от мышечных волокон и подхода таким путем к телам поясничных поз- вонков Полученные нами результаты не подтверждают данных А М. Лебедева, что утя фасция имеет плотнее волокнистое строение. Во всяком случае ь хирургическом отношении o-.ii недостаточно прочна, чтобы можно было отделить ее от мышечных волокон, сместить кпереди и достичь поверхности тела позвонка без повреждения ее це- лостносгн. При всех наших попытках иденм ЭТИМ путем к Соковой поверхности тел поясничных пазвонков фаскпя большой поясничной мышцы разиолокнялась (рвалась) и теним образом вскрывалось забрюшинное пространство.
Мы те выявили хакого-лнбо значительно выражение ю клетчатое кого проеггзпетвз между поза типочечн-'й фасцией и фаеннямп ккадратной поясничной н большой пияснычиой мышц. Наоборот, эти фасция д« вэльни плот но прклежяг друг к яругу и при попытке разделения их непосредственно в проекции почки мы часто проникали или з околопочечное пространство нсврежтая п «залинз- чечную фасцию, или в глубь квадратной п<'ЯС11'.чнсн мышки, повреждая си фэст иг Только в том случае уг.а
валось мегодичное разделение зпч фасций. когди «леи начинались ниже полюса почки или же о боковых отш л.IX брюшной стенки (рис. 21).
Как отмечалось выше. пеппсрсдспю шее отношен д«- к рассматриваемому нами отделу позвоночника имею’ аорта. нижняя полая вша, грудной лимфатический при тох, неладная и полунепарная веки, межрессриис и по- неличные ар.-ерни и иены, верим н нервные сплетения. симпатический нервный ствол и другие органы.
Par 24, Схема M5pruinnr.ro подход ь тмш ноя.-мичмод егрхмнх} помимо* — спады* лг кия: еэ1*ожюе огложиеегя — пучегигпае жин.п.
Аорта. Нисходящая грудная .юрга, пройдя через аортальное отверстие диафрагмы, называется брюшной аортой.
Располагаясь по левой переднебоковой поверхности тел лимсинч* их пэзн » -ков. брюшка* гзма спускается вниз и на уровне IV— V поясиичлых позвонков дели гея па обшне подиздощаые артерии Игл мтом. со данным А Ю Сож» -Ярг.шсвнча (193J). уровень бифуркации с возрастом понижеется и после У» дет соответствует чаше V ПСИСНИЧКОМу HOIRUEKV
А. Н Мзхскмеикоз (195S) топографическое положение нисходящей чести аорты от X до XI! грудшх позвонков описывает следующим образом, задняя поверхность аорты прилежит к позвоночнику и к полунепарной вс=е. лева* пэвсрхпось се покрыта левой средостенной 1ыея-
рой. которая игнсслтелыю глубоко властей между аортой и пищеводом. К правой псисрхиостн. больше кзади, прилежит грудной проток, а кпереди пищевод. Примерно такие жг данные приводит Ф A Рейн |190$), А. А Б«б- рон (1911). Н. К. Лисенков (1925), А. Г. Губанов (1955).
Топографо-ьнстомическис ваиимоотноптсния брюшной аорты с скружиюшимн .канями впервые и наиболее подробно списал 11. И. Пирогов в IMO г. в смей монографии «Хирургическая пивтомня артериальных стволов и 4асний» В последующих изданиях других ачто:хтв приводится лишь подтверждения или ссылки ни данные 11. И. Пирогова.
По Н. И. Пнроюау, задняя стейка аорты лежит ис- посредстве но но езнзочп «м аппара е позвоночного столба При уток, положение аорты не соответствует средней линии тела, проведенной посередине поясничных позвонков. но отклоняется ст нес несколько влево.
Пристеночные ветви аорты — задние .межреберные (аа. inlercostales poster lores) и поясничные ар герин (аа lumbaies) — имеют непосредственное отношение к телам позвонков и при операциях на нозиокочникс подчас представляют значительные препятствия для осуществления того или иного хирургического вмсшательстна.
Поясничные (чег.-ре пары) и задние межреберные артерии. отойди ст задней поверхности аорты, направляют - ся поперечно и ллтеральиую ci прогу н кпереди и па уровне поперечных отрост-лп позвонков делятся на две основные ветви: дор^лы ую (ramus dorsa’ie) и переднюю (ramus anterior). Последняя в области грудной клетки является собственной межреберной артерией.
Дорсальпзя зетвь направляется ил заднюю поверхность туловища к мышцам спины и коже соответствующего уровня. Hl уроине межпозвонковою отверстия она отдаст спинальную ветвь (ramus spinalis). которая входит в позвоночный канал. анастомозируя с одноименными выше- в нижележащими ветвями, этой же и другой стороны, кровоспабжач спинной мозг и тела позв-»нксв.
Передние ветви поясничных артерий идут позади квадратной мышцы пояса и цы и далее между поперечной и внутренней косой мышцей живота доходяг до прямой мышиы живота.
Каждую из теречнелензь < ветвей поясничной и межреберной артерии сопровождает пени соигвстсглующего
Названия, обычно располагающееся рядим с артериальным стволом.
Правая it левая восходящие поясничные иены сообщаются внизу с общими подвздоцтыми пенами и следу ю; кверху, располагаясь иозади большой поясничной мышцы и кпереди поперечных отростков поясничных позвонков. Здесь они широко п |астпмознруют с поясничными венами, представляя как бы систему анастомозов между ними.
Направляясь далее кверху, правая п левая восходящие вены постепенно приближаются к срединной плоскости и уже на уровне I поясничного позвонка лежат на переднебоковой поверхности тела позвонка. Затем каждая из них проникает и грудную подсеть через щель между медиальной и средней ножкой диафрагмы.
После гою как восходящие поясничные вены вегупн- ли в заднее средостение, спи пнлучгют ллзпанле: правая— непарной вены, а левая - - полунепарной вены.
В тонографо-анатомическом отчищен и л иосходящие поясничные вены лежат частично в среди поясничного сплетения, а мистично позади Они соединяют • единое целое спс гемы верхней и пижчей полых йен и козво- асчиис гплегечие (А. С. Вишневсхий нА Н. Максимся- коп, 1949).
Нижняя полая вена начинается на правой переднебоковой поверхности IV—V поясничных позвонков. Лс- в-Л кран иены на большем протяжении соприкасается с аортой. Зад?1яя поверхность вены прилегает вначале К большой ПОЯСНИЧНОЙ МЫ1ПЦС (ЛИТСраЛЬНЫМ краем), а затем к правой медиальной ножке диафрагмы.
На уровне почечной артерии неля отклоняется немного вправо, проходит впереди медиального края правой надпочечной железы и ложится на заднюю поверхность печени в чмку нижней пилой иены Затем вена приходит через отверстие полой иены диафрагмы и. прободая околосердечную сумку, сразу же впадает в правое предсердие.
Толографи-анагомическис взаимоотношения нижнегрудного н поненнч^ого отделив позвоночника с артериальными и венозными кровеносными сосудами (аорта, нижняя нплаи иена, поненнчике восходящие и непарная и полуаспарнен зены) мы изучали на 22 трупах обое- to пемз методом посюйксй препароикн с наливкой
аорты и нижней полой пеной подкрашенной гипсовой массой.
Аорта располагалась на передней поверхности тел позвонков так, что сзонм красы чаше заходила вправо от середины тел позвонков, а левый край соотне ствонал границе передней н левой передне латеральной поверх ногти тел позвонков.
Бифурхацая аорты из нашем материале з большинстве случаев соответствовала средней, затеи нижней и верхней трети тела IV поясничного позвонка. В 2 случаях она располагалась па уровне диска между IV и V поясничным поэво ком, в одном — на уровне диска между Ш и IV поясничным позвонком и в 3 случаях па урон не нижней трети тела 111 поясничюго .незвонка. Нужно отметить, что такое «высокое» положение места бифуркации аорты наблюдалось только у лип мужского пола. В таких случаях угол бифуркации был сстрым, а общие подвздошные артерии проходили пи передне-латеральной поверхности тела IV поясничного позвонка н обычно на уровне середины тела V поясничного позвонка делились на наружную и внутреннюю подвздошную артерии В случаях бифуркации аорты н области ккжией трети тела IV понсничною позвонка и ниже угол се приближался к прямому. а деление общих подвздошных артерии на наружную и всутрсикюю соответствовал диску между V зоне- ннчпым и I крестцовым позвонком, отступя латсрально от него на 1—2 см.
Начали образования нижней гелий вены i слияние общих подвздошных вен) находилось ниже и справа бифуркации аорты иод правой подвздошной артерией Принтом левая подвздошная ясна на уровне перед ей поверхности тела позвонка находилась ниже бнфуркашш аорты (ершу же под ней) и имела более поперечное положение, чем левая ебшая подзздешная артсриг. На уровне боковой поверхности тела позвонка вена уже была прикрыта артерией, а еще латсральнсе край вены выступал из- под латерального краг подвздошной артерии (рис. 25)
Правая подвздошная вена. каоборог, имела более вертикальное положе но и обратное иззпмоо ношение с артерией на уровне крестцово-подвздошного сочленения пена находилась под прсоон общей подвздошной артерией и только выше вена располагалась справа (либеральнее) артерии.
/• , Owpmwiue наспим ■ -рг^ы* ■ •я.в.вв-тгм» п*'нм«»м07
Риг•ИЙ.ЧП»Риг•ИЙ.ЧП»J5 Тлпограф». сыкескже яме- язшгнвв обших II Лузиных яртс- ••in' и сгн е нлам» ии-пшь |фпаф«- •Узя с нэпархтаг.
Риг•ИЙ.
ЧП»
Риг•ИЙ.
ЧП»
V » iz-мм «<• Д1> ii*»;axx3£> ерте- • •>1 л<ы- оСш»е
а мд-* • ■■ XI . 4 тем* i6X"n подехдея- ЮН .n eputf К ери|,ее 1л»1 мд»1лса*м ж* re. ё—ржже« яма*
■#*•
имйбчкеи аорта иимйбчкеи аорта иJ • •бЛЦЧИ 1ЫЖНИЧ IKJH.HII4UHX f__г
имйбчкеи аорта и
имйбчкеи аорта и
нижк^а ' план жил и. ei ia тесни прилежали друг к дру- • у 2 их paiu?jHH^Hae ы^чежно было только с помощью режущего инс1руысмг.1 Cojju.r»cb глкие впечатление, что Ф^сикальнсе юже аорты переходит непосредственно а фасцаальный нокроз полой иены Только лише отхождении по'.ечякх сииудоп между НИКИ ПЛЯВ-ТЯЛСЯ слой жи- рсв»й клетчатки, и и ксе тесное изанмоо-ношеннс пхпт- су7сгвонв.-.о. В оЛлаетн I пляс анюго подволна между велон и аор.ин гляпляется праиая кедиаль^яч ножка диафрагмы, и сшс выше ыжпяя п.шая вела егделеаа иг аорты н тел позоинкэв диафрагмой.
Слепи от аорты, непосредственно прилегая к ее ла- тсральной стейке, все ди располагались нарялор альпис лимфа*ячеекие узлы, заклиненные я жировую клетчатку, которая в свои очередь пронизана м ужеством фиброзных пс-смыпск и кетзями симнатичссюч-о нерва, лимфатические узлы, к-^егчагка и сампатичсскне ветви образуют довольно пто-ипй нонсис-е щи тяж. прилежащий непосредственно к левой латеральной поверхности аорты, ь некоторых случаях даже прикрывающий частично пс-
реане- и задне-литеральную поверхность ее. кнаружи до- холи до симпатического нервного ствола. В некоторых случаях этот тяж достигал голотипы I см и всегда был лучше всего выражен я области Ill—IV поясничных по- звонкоя, постепенно истончаясь ни направлению кверху и книзу. В области II поясничного позвонка от тяжа па- рааортальных желез по направлению кнури и несколько кверху под .торту идет вспозп й сосудистый пучок (возможно. к лимфатической цистерне) Таким образом, левая латеральная стенка аорты имеет ичсстисниый эа- щитгый бг.рюр. чти при подходах к телам поясничных псмвонаов следа имеет большее практическое значение.
Между телами позвонков и нижней полой иеной и аортой имее'ся слой клетчатки, который, однако, на разных уровнях поясничного отдела позвоночника выражен неравномерно. в связи с чем лер га и нижняя полая вена имеют различнее отношение к телам позвонков на про- тяжелей поясничного отдела. Так. слева (пол аертой) слон жировий клетчатки был наиболее развитым з области нижних поисничных позвонков. по направлению кверху пн постепенно истончался и в области 1 поясничного и XII грудного позвонка аорта уже непосредственно прилегала к передней продольной связке позвоночника Сира- иа же. наоборот, слой клетчатки был больше всего разом г в области верхних поясничных позвонков, псктсг.еннэ кстоичзксь ио направлению к^изу так, что общие подвздошные вены у места их слияния в нижнюю толую иену дсиильпи интимно прилегали к передней продольной связке позвоночника. В большинстве случаев стенка общих подвздошных вен была связана с передней продольной связкой позиааочникв через множество фиброзных перемычек, поз тому мобилизация пси возможна только после расселения этих перемычек Последнее обстоятельство имеет большое практическое значеиие при выборе места и уровня подхода к очпгам поражения о телах позвонков
Поясничные артерии и вены в количестве 4. реже 5. нар отходили or задней поверхности аорты и нижней полой вены и, направляясь латсральсо. ложились на боковую поверхность тел соответствующих позвонков В одном случае поясничные артерии отходили от аорты одним коротким стволиком, тут же делящимся на ветви. Еще в одном случае мы наблюдали только лае пары по-
чалимых вен; из них иерали пэра крохидила о области тела 11 поясничного позвонка, вторая — в области тела IV поясничного позвоаха Эти неыы представлялись значительно толще обычных поясничных вен
Вэ всех исследуемых случих поясничные сосуды располагались на боковых поверхностях тел познопков. проходи обычно по их середине. Мы не разу не наблюдали, чтобы ноясиичаме сосуды проходили в области диска нлн и области верхних или пижних отделов тел ниюоя. ков В бельимнегие случаев 4 н поясничная артерия отходила иг аорты на трояне III поясничного позвонка, в связи с чег она вначале идет по передней поверхности тела III поясничного позвонка вниз и латерэлыю и в области персляе-льгср*лы1пй поаерчиссти пересекает диск между III н IV поясничным позвонком и затеи ложится па середину боковой поверхности тела IV позвонка.
Первая и 2-ч поясничные артерии и ве.ы слеза к 1-я. 2-я и 3-я поясничные артерии и осям справа обычно проходят под медиальной ножкой диафрагмы, хотя 3-е по- ясннч^ая яе;.а части проходила впереди згон кожк*. Срединная крсстпивзя яргерпя обычно отходила от задней позерхчостн аорты сразу же -ад местом ее бифурка- ими, спускаясь пн передней поверхности тел позвонков под левой обшей подиздопшой пении в полость малого таза Обычно артс-рня сопровождалась двумя венами, расположенными от ио*- на разном рлссгсяиин и имевшими различное f<правление. В одном случае срединная крестцовая артерия оку ствовала.
В разках отделах тел -оззонкон поясничные сосуды имела и различнее оти ше='<ч к ним. В области передней ncuvpxHi гти тел сосуды обычно были отделены от них слоем (1'езначигельйых) клетчатки, легко смешались м змхватыиалнсь ьз лигатуру В области Соковой поверхности тела сосум очень плгпио к .ей прилежали, фиксируясь и re.iy фиброзными перемочками печальных ВОЛОКОН большой ПОЯСНИЧНОЙ мышны Сместить или ирн- поанять сосуды здесь трудно, особенно у лиц пожилого иозрастл. В области мдисбоковой пиверхнпсти тел по- зводков пояс вечные сосуды опять отделены от боковой поверхности тел незначительным слоем клетчатки, где их можно сместит* и приподнять.
Непосредственно перед поперечным отростком происходит деление поясничных сосудоп на передние if зад- юн
ЛС1 ГЛС1 ГРк. 27.Рк. 27.?НС. А:?НС. А:I»».- 2А Схгмл enxiwawI»».- 2А Схгмл enxiwawвосхоленжх подгн^их зек в «Они*. ш* ьсо'сиые кмвосхоленжх подгн^их зек в «Они*. ш* ьсо'сиые кмV ИМВ Мс. кшей степени окружены некоторой степени смеша- лясь в латеральном направ-V ИМВ Мс. кшей степени окружены некоторой степени смеша- лясь в латеральном направ-
ЛС1 Г
ЛС1 Г
Рк. 27.
Рк. 27.
?НС. А:
?НС. А:
I»».- 2А Схгмл enxiwaw
I»».- 2А Схгмл enxiwaw
восхоленжх подгн^их зек в «Они*. ш* ьсо'сиые км
восхоленжх подгн^их зек в «Они*. ш* ьсо'сиые км
V ИМ
В Мс. кшей степени окружены некоторой степени смеша- лясь в латеральном направ-
V ИМ
В Мс. кшей степени окружены некоторой степени смеша- лясь в латеральном направ-
ннг ястнл и многочисленные анастомозы поясничных н:и с восходя лимя поясничными венами. Восходящие поясничные вини и понсннчпое сплетение в области г ел III— йсничних пизвинхоп всегда били то е большей, то • рыхлой клетчаткой и до
Рис 27. Схем» и»* р»^** до» сш'иглчнх н •окчогтм 1ШММЙ пиасапч ■гео г<гпм-»г» сплгтиги» г те'зм» 3-»jcvb д в»кхиД114Гыс з. nr*': ним» мкеек |саен)
I ***<к«е> гм-i£'«em ■ *иц етн-з^сэи! «#»>и; 3— ге»кс<>м ег>» тс«мс. I- W.1M«1U»- .!<>■. 11*33.111 мем; 4 — л»тоелы>ы1 xoenr.t aepi fc.^e. s — бсдрееими и.ч " 6 — зав'г.мнчдшма кез*.
В«ч'х« дящис поясничные вены вверху переходили (трсдилжалнсь): слева в полупе^ар/чю, я справа в непарную вены. (киГмг'« внимания тслужнпяег соединение чис золящих поясничных вей с подм.юшьыкл венами, которое, как известно, происходи г через v ilcaiumhalis Последние при забрюшинных доступах к ипжннч неменвч- । ык позвонкам ниогня предс являют глав, ую опасность при м.1!ыпу.пяния\ на телах ьпзионков я часто дают
обнльчер крозо течение.
7', •4iM<»'f3’--ic «<*1ПЬ * грТ2»ыг • ">'• nt-еым ♦n^isew
Левая подиздошнэ-поясничная вела на нашем мая- риале всегда впадала в левую общую подвздошную вену примерно на уровне тела V поясничною позвонки, отсгу зя в лаггрэльную пороку на 1.5—2 см; сня предстаз дела собой короткий, ни довольно толстый (П.5—0,8 с.ч> СГНОЛ. Рядим С ЭТИМ СТВОЛОМ из TO.1UIH большой (ЮЯСЯИ'1 ной мы тик обычно и левую общую подвздошную вену впадале еще одна (чаще) нлн же лш вены (рис. 26). Последние как би фиксируют общую подвздошную вену. и. чтобы сместить ее кпереди н чслмальло, всегда приходилось пересекать все три венозных ствола. Легче смешает си леван общи* подвздошная иена латсралыю а кверху, так как со стороны нижней поверхности о чсе впадают обычае две тонкие крест иоьые ае.ы. лежащие на по- верх-ос*и крестца, которые свободно могут быть перевязаны при надобности.
Справа нолиздошпо поясничная вена развита значн- тедыю слабее: обычно одиночнаи. я диаметре около 0,3— 0.5 см. О ia впадала в правую обшую подвздошную вену несколько латсрильнес, отступя на 4 -5 см от места впа- демия иразся шивалишной вены н нижнюю полую. Однако в правую подвздошную иену впадала правая 5 я поясничная эе_э. которая обычно выходил-, из по*. впликои большой поясничной мышиы в области боковой поверх- focth теле V поясничного подвозка и представляла пи выходе из-псд волокон короткий |0,6—0.8 см), толстый (ли п.5 см п диаметре) ствол Особенность этого ствола та, что стгнкэ мни фиброзными 1яжкмн связана с сухожильными намывы и большой поясничной чыпшы и поверхностью тела позвонка Выделить се здесь бед повреждения практически не пргдетавлчетгя возможным, а при повреждении стенки непл не спадается, что, безусловно. МОЖеТ ПрЯВССТИ К обиЛЫЮЫу КрОВОТСЧСНИЮ
Правая поясничная восходящая пе.а з области 1 по- ясннчиогп позвонки позорачизлла несколько кпереди и в области XI! грудного позвонка переходила па леред- че ллтсрильпую поиерхнех гь ил понюнков. обычно скру- женная здесь слоем жировой клстча''хн. здесь же она принимала межреберные иены. Только в одлом случае непарная вена начиналась и ойлпсти понсниччих позвонков, на их передней поверхности, и. пронлн под правым краем аорты, располагалась так же но передней поверхности тел грудных позвонков В области XII грудного
позвонка она соединялась с полунепарной пеной попсреч- еым анастомозом. В другом случае, имея обычное начало, непарная вена уже в области ХИ грудного позвонка мны2 nnnpaibHoc положение, направляясь кверху. В этом же случае отсутствовала пол у депарная иена, а 12-я. Н и и 10-я межреберные вены."зятем 9-я и Я я соединялись между собой и отдельными стволами Владл
ЛИ в непарную вену
Полуиспатмя вена и большинстве случаев являлась еродолжспием левой поясничной оосходяшей вены, которая проход <лл под медиальной сухожильной дугой диафрагмы к «а уровне готовки XII ребра поворачивал!! кпереди и медиально, проходя По передне латеральней по-
tapхпости тел itapхпости тел i*— — -рудных позвонков Необходимо отметить, что о* птловки XII ребра зека нс отделена слоем жировой клопа г ни. а лежит 1еп<крслсгие'то на пен: при ми- иипуляииях (выделения головки ребра при ксстотраие- верзэктсмии) может легко иапупнть повреждение стен-
tapхпости тел i
tapхпости тел i
ен вены.
Поясничное нервное сплетение мы исследовали на 9 трупах. В большинстве случаев сплетение было образовано за счет II. Ш н IV пояспич ых нервов (ряс. 27) и получало также тоненькую ветвь от I поштучного дервз В 4 случаях ветвь от I поясничного нерм отсутствовала, а □ одном случае лззные ветви поясничного сплетения были обраюингы за счет т-злько 11 и III поясничных нервов
Поясничное сплетение ио всех случаях рассол ага лось в клетчпточпом пространстве впереди поперечных пгрост- кив поясничных позиоьков, между большей поясничной мышцей спереди и квадратной поясничной мышцей сзади. Как указывалось выше, сзади поясничного сплетения, прилегая к нему, рас ли таился главный ствол восходящей поясничной пены и только в 2 случаях венозное сплетение находилось и спереди, как бы окружая нервное сплетение Однако рмспаюжепие вен спереди наблюдалось только э области верхних поясничных позвонков. В области IV—V поясничных иезвеиков мы ни разу нс и л блюла л и расположения венозных стволов впереди ствола поясничного сплетения.
В сагиттальном плоскости поясничное сплетение располагалось в проекции середины поперечных отростков, а во фронтальной плоскости—в проекции заднебоковой
ИИ
uuuepxsoeiH тел позвонков. В численных измерениях Ли составляло: 0.5 -0.6 см впереди поперечных отростхии и 0,6—0.8 см датеральнее злдпебокивой поверхности тел зозвппюо. Сплетение оз иссх случен х легко смешались латерадыю и рнссток .нс его от зал* ебокозон поверхности тел позиоикии уве шчнпзлось до 1.5—1.3 см.
В сведи с чрезмышечнымп доступами к телам поясничных пизион too 0:k*Luiot здачеыс приобретает зкалие топе графи чес ко о положении нернов поясним ют силе- тения з толще поясничной мышпы. Пилв^дсшно-нсдчреи- ный (n. ilcohypogkstrkus) и пидылпшдс-пиховой (n. Пеи- inguina-is) нервы, проецирующие обычно и обтаете тела I н ч2С1н*1и» 1! пиясалчных пизиэнк«в, проходили кзади от Оольтпон поясничной мышиы. ио передней поверхности квадратной поясничной мышцы в нижне^лвтеральном направлении и к чрез мышечным подходам к телам понс- гнчных позиоякоз никакого отношения нс имеют Остальные нервы поленн^ иго еллсе ин: нерв половых органов и бедра (п. genitofemoriilix), татсральл»» хожимй нерв бедра (п. c-luncjs kmoris lateralis). запирательный нерв (n, obturatorius) к бедренным нерв (п. femo- ralis)—проходят сквозь толщу больше* поясничной МЫЩЦЫ и проецируются и ел. .пгздыюй плоскости неэн полевых органо» пересекает сзади сверху книзу и наперед тело III и верхнюю треть тела IV поясничного по- монка; латеряличый кожный нерв безра проецируется и задцебочевых отделах тела 111 позвонка и частично 1\ поисиичкоп. позвонке; запирательный нерв по направлению сверчу вниз н сзади наперед пересекал задие- боковую поверхность :ела III. боковую поверхность тела IV и переднебоковую поверхность тела V поясничного по- змл.ча. Такуи же проекцию в сагиттальной плосчости имеет и бедренный пера.
Во фронтальной плоскости нерв пплоэыч оргаяоц проходил от церезины поперечного отростка III к верхушке пспсречього отросгча IV нояст шогп пеэвнпка и лите- ргльнее; литер ильный кожчый нерв бедра проходил и лреекцил и* основания nonept innfo отростка III понс- пичного позвонка к иерхушке отростка IV поясничного иизво-ка и на уровне крыла поднздешнин кости выходил из-под лагерпль <огп края большой поясничной мышцы; з»нира/е. _||ый нерв проходил обычно параллельно продольной осн позвоночника ни уроикс наружных третей ИМ
померенных oiumtkt.H трех нижних помсеичнЫх «юзаом- ков. бед реи и мй нерв проходил в проекции середины по перечного отростка 111 поясничного позвонка, верхушки отростка IV поясничного позвонка и далее литерально и книзу вдоль наружного края большой поясничной мышцы.
Топографо-анатомическим взаимоотношениям симпатического пограничного стволе поспите по большое число работ.
Залегая и глубоких слоях грудной н брюшной полостей. гограанчный ствол вступает и иесьма leciiNe птип шенин с предиизвош-чной фасцией. Testul HWj, Ra uber (1921)). IL К. Лысепков (1932) и др. счатыог. чго погри- ничнын ствол расположен впереди фасции. Л Н. Лаббок (IW6i утверждает, что пограничный свал то находится впереди предпезаопоший фасции, тп покривее гея ею в большей или меньшем степени.
Располагаясь кзади ст пищеварительного гранта, по- Женичлый ствол тесио прилегает к позвоночнику (Г А. м-.оз. 19461. повторяя в сагиттальной плоскости все изгибы последнего. На уровне прохождения через диафрагму и брюшную полость стволы отстоят друг от други ня риалиянин 5—7 см. Эти отношения сохраняются до нижней части крестцового отдели нилюпочннка На уровне V крестцового позвонка стигмы сливаются.
Симпатический нервный ст вал в поясничной области мы исслсдомали на 9 трупах
Как справа, так н слева «геол располагался на передне-латеральной поверхности тел помюнком я толще жировой клетчатки н был связан с передней продольной связкой единичными фиброзными тяжами Симпатические стволы отдавали большое количество ut-твей кпереди. особснцо слева, где они шли в тплшу тяжа парааор- тальных лимфатических узлом к сплетениям вдоль аорты Таким образом. большинства ветвей идет з направлении кпереди о г узлов, и только единичные метой идут по на правлению латсрально и кзади для ссеш.:епия с нервами поясничного сплетенья. В связи с т^ким отхождением ветвей поясничный ствол смещался кпереди и кнутри.
Значит, подход к гелам позвонков со стороны переднебоковой поверхности их должен осуществляться между медиальным краем большей поясничной мышцы я стволом симпатического перни. Такая методика прнобре
7 ()*;>,-.«<* ixtyou * ИУД*"-* «• ебееючем* ей*-сем7 ()*;>,-.«<* ixtyou * ИУД*"-* «• ебееючем* ей*-сем103
7 ()*;>,-.«<* ixtyou * ИУД*"-* «• ебееючем* ей*-сем
7 ()*;>,-.«<* ixtyou * ИУД*"-* «• ебееючем* ей*-сем
тает большое я*ммейне при манипулetuex на телах ь; звонкой права, тах ках. смешан поясничный ствол кис рели, мы км самым смещаем кпереди к слой клетчатк -. отлелии, тикны образом, палую вену ст раневой полости
Начел »м грудного протоха, по да^дым Г М. Иосифэ- иа (194U). Д А. Жданова (1932). икжнп считать слияние главных ирсэпго и левого поясничных лимфатических стволов, которое может -ахлднгыя между нижним краем XI гпудного и перх^пч краем II поясничного позвонка
Д. А. Жданов обращает вннмшше на некоторые важные и практическим отношении особенности голография грудного прогона. В Ч8СТЯОСТК. а рассмптрякаечин нами области автор указывает на то. чю к ..еьэторых случаях 12я межреберие я и |-я поясничная артерии проходят нс позади грудного протока, а спереди сг иста
Мочсгочники Во в^ех исследуемых случаях (из I! rpy- raxi то в большей, то о че ьшел степени просвечивали через заднюю париетальную брюшину и проходили с обеих ciupoa ннжних пшеничных нозвлмкпи в направлении сверху ц снаружи книзу и кнутри, перетекая переднюю поверх юсть общей подвздошной артерии примерно tin уровне крестнэво-иодвэдопшого сочленения. Только в одном случае левый мочеточник дугообразно изгибался кнугри и га уровне тела IV поясничного позвонка пере креацшал его переднюю поверхность и опять отклонялся в левую сторо .у Пряный же мочеточник имел обычное положение.
Ви всех проведенных операциях чредбрюшинным и забрюшинным доступами мочеточник всегда наиболее проч- ьо прилегал к поверхности задней паристаль-ой брюшины и при ее от делении вместе с ген оищллен кпереди или в оторопь». В этом отношения наши дэг"ые полностью подтверждают набдюде» u< Н И Пирогова (1840), что мочеточник вместе с dukocfu.um протоком н семенными сосудами крепко соединяется с поверхностью брюшины п при перевязке артерпи итслвщаегси вместе с ней Б СТОрОЯу.
В синзн с чрсзбрюшнннымн доступами ирнобремет большое влечение и положение брыжейки гонкой кишки. .Ни исследивши ее на II трупах. Вй всех случаях корень брыжейки имел косое ивправленни слева нннз и нанрапо, пересекая в б-.>льшинстве случяеи тело III поясничного поззиика в его средней и нижней трети По направлению ICC
к правому к:^сти<*яп поло ыошкомз сочленению. В одном случае корень брыжейки гонкой кишки пересекдл позвоночник в области диска между IV и V поясничным
ПОЗВОНКОМ
В Т1»у о: корня брыжейки тонкой кишки между задней парне*ли. v>fl брюшиной и сосудами располагался топкий (2—3 мм) слой жировой клетчатки, по направлению книзу утолщающийся н ниже бифуркации аорты юет1П-авшнй уже 0.8—0.5 см толщины В слое жировой клетчатки располагалась сеть венозных сосудов, больше развитая слева от срединной линии. Слой жлревой клетчатки -сшкредственни =с прилегал к нредпезчоночной фасиин. а отделился or нес нежной плас гни кои. которая в 3 слуг анх вмела строение фасции. Мы прядаем ему значение потому, чго отделение жировой клеплгки от передней гонерхнлетн нижних ионсиичных позвонков и крестца происходит значительно легче, сети листок рассечь и вместе с ним отделять слои клетчатки В этих же случаях зпвчитешгп меньше будет траэмнгов^ться и венозная сеть, расположенная в толще клетчатки
Кек видно нз изложенного, типогрр.фо-энн.омические взаимоотношения органов с телами позвонков на уровне нижнегрудного И ПЭНСНИ'ИОГП отделов позвоночника в литературе освещены цр.тостатпчго. Имеющиеся работы п<> свящеиьт в основном топографическим отношениям и связям одних органов с другими Наши собственные исследования. конечно, нс разрешили пол: остью этого вопроса, однако они дсаилнили имеющиеся в литературе данные и в совокулнсстн с ними помогли нам выработать определенные представления о юпогрг'фо-гпатэккческнх вдвнмо>_'Ткоше-:'ях и с этих позиций изыскать наиболее рациональные подходы и самке безопасные места для обнажения тел нижних грудных и поясничных позвонков Они также позволили предусмотреть возможные ослож Кения во время хирургического ямеш.иел^тва.
Димине литературы и собственные исследования позволили нам составить конкретные представления о топогрефо-анатомическнх нзапмоотношениях органов с телами позвонков в области различных сегментов нижнегрудного 1! поясничного отделов позвоночника. Эти отношения можно выразить в виде схем.
. В области XI—XII грудных ноззоиков (рис. 28) слой предподвоиочт й клетчатки развит слабо <02—
Pec 24 (» ua : .пигафи mi* • mmwckxx манмоотвишееяй ш Облаете тел XI—XII грудных позвонковPec 24 (» ua : .пигафи mi* • mmwckxx манмоотвишееяй ш Облаете тел XI—XII грудных позвонков1-11*14 3 - iidiwceiiKi ысготм 3 - ди< |« «а; • »- । ».мэ- »<*>•:<•;«!«> ■.■•№•; 6— ш'ХЯ i«.« м>и. ■ниг-кй ег|* * - вепри» • mi* I «.пусть и.» еры - два^ркм. .MiS еиуы.1-11*14 3 - iidiwceiiKi ысготм 3 - ди< |« «а; • »- । ».мэ- »<*>•:<•;«!«> ■.■•№•; 6— ш'ХЯ i«.« м>и. ■ниг-кй ег|* * - вепри» • mi* I «.пусть и.» еры - два^ркм. .MiS еиуы.
Pec 24 (» ua : .пигафи mi* • mmwckxx манмоотвишееяй ш Облаете тел XI—XII грудных позвонков
Pec 24 (» ua : .пигафи mi* • mmwckxx манмоотвишееяй ш Облаете тел XI—XII грудных позвонков
1-11*14 3 - iidiwceiiKi ысготм 3 - ди< |« «а; • »- । ».мэ- »<*>•:<•;«!«> ■.■•№•; 6— ш'ХЯ i«.« м>и. ■ниг-кй ег|* * - вепри» • mi* I «.пусть и.» еры - два^ркм. .MiS еиуы.
1-11*14 3 - iidiwceiiKi ысготм 3 - ди< |« «а; • »- । ».мэ- »<*>•:<•;«!«> ■.■•№•; 6— ш'ХЯ i«.« м>и. ■ниг-кй ег|* * - вепри» • mi* I «.пусть и.» еры - два^ркм. .MiS еиуы.
— «аэта ~ — С"* P*>w
0,4 см), с и pit в а н ней приходит сзади наперед снизу вверх ствол непарной иены, а в обратном направлении, ближе к предпозвоночной фаенни (над веной), располагаются внутренностные (симпатические) нервы Еще на- ружнес. на уроинс галииок ребер, проходит главный ствол симпатического нерва Слева, в таком же напраме- нии, проходят истоки полунепарной вены и внутренностные нервы
Поверх клетчатки располагается греллпзвоыочная фисния По средней линии па ней лежит с г вол Iрудного лимфатического гротоха, а несколько левее, прикрывая ■роток,—аорта. к литеральной поверхности которой на уровне XI грудного лоэвоска при-тежит медилсткналмди плевра. Дальше кпереди идет пиясничная часть диафрагмы, спереди коп) рои располагаю гея: справа печени, несколько к середине — нижняя полая вена, спереди — поджелудочная железа и с боком верхние полюса почек.
. В области I поясничного познонк; (рис. 29) прсд- ппзвонпчяая клетчатка развита еще слабее. В Hi А рлени- ьм
Pin. 24 Схема : HMfi^i a.iB:iMi!*r.^-m i.дичал n:шсм ,П р о* лек-* к-ла .' ложкиими лозэоам.
I -- Hiiee*n.«vee Ае^же; 1 — ггур-пи >«гл«; 3 - еэхее. < — болымя itwxnm ушла 1-.<.мын е^ме джЦ^апш. ь-еэзтв ? —цул -й ея*^-»'-жсА ггэтек; • —нижнее wvee •«•■; V — ttMuai'nen «ил мера. I* почодлжае «iwinewie wei
II — квЕ^атеаи еМ'Лщ поимеем.
латаются г» области заднебоковой поверхности тела позвонка, ближе к основанию ею поперечного отростка, лежат поясничная восходящая ясна, неси*«лысо хлереди от нее — осниы ой ствол поясничного симпатического нерва, еще кпереди, го переднебоковой ноясрзшостн тела,— медиальные ножки диафрагмы, между которыми располагаются аоргч и цистерна (если таковая имеется) грудного лимфатического протока Ннжнпя шмаа вена отделена от аорты п тела позвонка правой медиальной ножкой диафра!Мы и незначительным слоем жнроаин к.тгтматки. Боковая гк-нерхность тела позвонка покрыта большой нонсинчнэй мышцей, а п.мерочные отростки -- квадратной м^нщей поясницы, к которо.1 спереди прилежят почка .Между фаеднем кеадратней поясничной мышеы и нозадипичечной фасцией лле;читки не определяется, в связи с чем эти фиенпп доооль"' плотно прилежат друг к друп
В области II поясничною позвонка (рис 30) большая ПОЯСПИЧЕ8Я мышца развита несколько лучше, и зад- невнучренних отделах ее, кроме восходящей пипсиичной
1ГА
Риг 30. Схема who рафз-аеатомнидакх зханмсотызшевнй * ’Аигтн к л И пояагатчгги п иовжа
I — сквд«|1сч<ша >лс^г; 2 - turwtol ^згдеу; 3 — ttiu; 4 — *<>«ьсма •©•'■■'«■■ ммггк ь М';«*л>«ч кжи еифрием. # — м?«еэр-х.-и .< дикф ив •*. •■ * уюм. ? — мщ: S—гр/„и» лпмбепсвеек»! цстсе 1-нябм хмх wi: ’(—нюигкви wepe. 11 - n>wr"»■« .<С ■■?•, 17 — *-:ходеы»г ипесамчек мае. la - iMipaiein wulbi пияецы.
вены, располагается начало поясничного нервного сплетении. Впереди, и желобе, образованном медиальным краем большой покспячной мышиы н переднебоковой поверхностью тел л IIUJUJUK2. проходит ствол симпатического керна. еще кпереди н ксдиальиес слева располагается тяж параиирталь^ых лимфатических желез. Справа же симпатический ствол покрыт латеральным краем нижней полой мин. В области передней поверхности тела позвонка, кпереди от п"едполноценной фмнни, расположена аорта, мели? льным чраеч захедчшая несколько вправо ст средн .ой линия. Между аортой и полой веной (вместо отхождения почеечь-х сосудсв) имеется пешачн- тсль^ый сток клетчатки и сухожильно-чылечная часть медиальной чожкн диафрагмы. Между нижней полой веной и гредлозвоночной фасцией проходит правей почечная артеряя ПозадипочечиьЕ фаення плотно прилежит к фасции квадратной поясличиой мышцы.
В области III поясничного позвонка (рис. 31) большая поясничная мышиа разита хорошо, и толше ее про- 1Ш
Рас 3| Схеме хоюграфо аккл-ми-мукм h'fliwooTHuuiriiaQ я оПлд ста теса II! ш-нончпел» позвои-чэ
) ih<> имлек^ме ,и«,*щ мышца. 2 - гл>Т з*»1 лг-м цулл е>ж(ех1 ■ * 4»ч"е. о — XB^zieiee» .aurin мышее. 4 i -i'|*e«.i« <*. ее* £ ыСЧ>юеечм*е шестчатхе; 1 <• «чтее гтаемчеее* мише; 7 — •■-налпса# •ГР". •—re* щт-fм««*м« лувмпяяяч у^-н; «-«•»<•: 10-лх*»*" сэлаж каа. И Срошие-а; I.’ — млетлла» 1Э iKffta* .мои, ;4 — мяу* ашек-х <tniii<>». "5 — СедряихыЯ ш.гя И аецхретуямиех n»je, Г- --л ennc.litMi i.'i HrpMta:* емспеже; it — eucmwmiiea мадгмикаа area.
ходят; наиболее лагера.лью и кпереди — перу лотовых орг»чоя. наиболее медиально н клади запирательный ■ерв, между ними— бедренный нерв Между большей Поясничной мктщсА и еиадраг-сй повеничном мышцей расположен латеральный м:жинй игра бедра. Поясничные сойм ле мал го вис верны проходят тазике межд* лини мышцами, но у самой зад'ебакопой пииерхиостн геля позвонка. Здесь же, в оснинпом малн от нервон, располз- laeTcu Восходящая иикеннчмдя иг. а Симпатический сглол. аорта, теж карааортг.-тьны'с лимфатических узлоо к нижняя пз»1й2 вени имеют такое же ц-.шсжение. как к в области II поясничного лозаоикн, пи аорта п нижняя возня веик гмеют уже тесное соприкосновение, находясь как бы в щ-ноч фасциальном ложе. Между лохадипопеч- нэй фаспней и фагингн хяялряптй поясничной мышцы нэевляется слой жировой клетчатки.
В области IV поясничного позволял 1рнг 32) евм- гати'.сские нервные стволы, аорта с паранортальным тя-
Ри .'О. < Xi ыа 1ык>1Т»фо лштимичсгкух XMMWJuriimiirei'A 6 иб лест4 юла IV ш-жкнчисго созесгка Обосгачсяня те не, что и ня рис. 31.
жом н нижняя полая эсяа нмекл такое же положение. как н и области 1П поясничного попки ла, только здесь и большинстве случаен происходит бифуркация аорты Восходящая поясничная вена отыонжг'ся несколько латсраль- нсе. к середине поперечного отростка позвонка. Большая поясничная мышца ризнита хорошо, на ее передней по- нерхносги проходиi нерп лиловых оргп ин, а а толще, в нейтральных отделах — запирательный черв н несколько латералилес и кпереди белрелдыи нерв Мочеточии- кнлежат более к л среди и имеют тесные танмоотношения с париетальном брюшиной
В области V нименнчкоп) пизпопкн (рис 33) большие поясничные мышцы как бы уходя- несколько кнаружи, образуя между переднебоковой поверхностью тела позвонка и кеаналилой поверхностью мышцы глубокий желоб*, на дне которого лежит симпатический ствол, кпереди от него — общая аишндошнся венп, а еще кпереди—общая подвздошнпя ьртерия. По середине тела noiuouKd проходит срединная крестцовая нр^еркя. по сторонам от которей обычго расположено пл две идзтветст- вукяцмх вены. Кпереди от них находится слой жировой 112
Pnc 33 Схема юпо.-рифо ■мтомкмч^х swumoc'ioi леи n ft з г/- застл геле V иоксеичмат Ео»ы-иха
ьлетчакн, л еще кпереди — париетальная ()адиий листик) брюшина с ирилежящйми к ней мочеточниками Последние пересекают общие одвздипжые сосуды на уровне крестцсио-л од оплошного сочленении В общие подвздошные вены итклютсн поясничные восходящие иски: последние здесь же принимают несколько ветвей (стоилав) из толщ г большой поясничной машцы На передней поверхности больший понсничлой .мышцы, как и выше. распо.ии астся норд половых органов, в толще се - бедренный нерв, л у медиального края — запирс- тельный нерв
Прсдпотвопочная фасция отделяется сл передней поверхности тел всех поясничных позвонком тонким (0.2—0,3 см) слоем клетчатки, в области персдле лагс- ральной поверхности тел сливается с сухожильными началами большой поясничной мышцы и переходит в ее фвенню.
Глава W
АНАТОМО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ДОСТУПОВ К ТЕЛАМ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Задний доступ к поясничным позвонкам — ламинэктомия — ос*ществляется, как и и других отделах позвоночника, а* гем удаления нескольких позвонковых луг н оттЕгивзлием в сторону спинною мозга я ею оболочек.
В литературе со промен Маг Even (1886), предложившего злу операцию, кроме накопления неутешительных клинических резуль .iron, имеются указания и на значительные технические трудности при доступе к телу по- звонка с гочошып лшышэктомин. Так, Kausch (1910) указывает. чгс получнтч доступ ~ телу позвонки при проникновении прямо сзади трудно даже н тогда, когда на одной стороне перерезается пескгыьки корешков, чтобы основательно оттянуть спинной мозг в сторону
Технические трудности и неудовлетворительные клинические результаты застаонли большинство авторов отказаться от заднего доступа к телям позвонков. В ыасто- гтпее время этот доступ -рименяют лишь а исключительных случаях, главным образом а ните гемиламинэктомии, при пнрнлкчах, раззиааюпцхся от сдавления спинного мозга, и л нейрохирургической практике.
Первые попытки заднебоковых подходов к телам поясничных позвонков были произведены при туберкулезных спондилитах, осложненных натечными абсцессами После вскрытия абсцесса и удаления его содержимого подходили к очагу н теле лодчонка, если имелось сообщение между ними.
Treves (1882) сообщает о 3 случаях хирургического лечения туберкулезного споилитнта поясничного отдела позвоночника Автор использова । иаравер1ебральнцй 114
Рис 34 Схема creptтшмто доступа к телам иаясаичвых пчтоикое ш> Кохеру (люм^овертебготмия!
Я
S3 ни РАССТОЯНИИ 8 СМ ОТ ЛИНИН ОСтИСТЫХ отроегков.
II ребра до гребни подвздошной костя к оттягивание мышцы кнутри. Поперечный апоневроз рассекают на уроине вершины реберных отростком, квадратную мышцу поясш-лы разъединяют, достигают большой поясничной мышцы и по ее плоскости совершают подход к телам поясничных позвонком. При наличии абсцесса рекомендуется подходить к телам позвонков через его полость.
Kocher (1907) описывает и d р л в с р т е б р в л ь и ы й доступ к телам поясничных незвонкой под пбзввннем «люмбовергебротомяя». Автор производил нродольнын разрез в пикеннчпен области по наружному краю выпрямляющей деэзоночник мышцы. оттягивая ее кзади и передней липни, достигал пубокоги листка грудо-поясничной фасцин и. рассекая его, подходил к квадратной мышце поясницы. Зубцы ук»й мышцы автор отделял от поперечных о-ростков пизпопкоя и. npui икля в глубину, отделял здесь также прикрепления большой поясничной мышцы, достигая таким путем боковой поверхности тел позвонков Для облегчения подхода к боковой поверхности тела позвонка Kocher рекомендовал скусит одни или
Риг ЗБ Этапы олерэтявпого дос г min ни fiasN.ickcioA к телам ао- пашчцых апдаиков
К - мЫах^ям ofp»TMtiu и луме п метнет feantl; К - гдменее иогереч- неге OTpcoiu. В- а;&.сб умубдевш ь гел^ ез1»<»««.
несколько поперечных отростков (рис. 34). При этом он указывал на травматичность доступа и советовал обращать особое внимание на поясничные артерии и нервы, проходящие иод квадратной мышцей и косом направлении кинзу.
В. Базилевская (IMG) указывает. что доступ Кохера к поясничным позвонкам довольно травматичен и предлагает подходить к ним следующим образом Полуовальным разрезом кожи длиной 16—22 см на той или ИНОЙ C-npoFP ПОЗВОПОМ 1ИМ1 обнажают линию остистых отростков. У их верхушек пр<мгыыю рассекают фасиню. скелетируют остистые отростки, душ и поперечные ог- ростхи соответствующих позвонков. Для лучших) отидвн- гаинн продольной мускулатуры спины хнлружи автор рекомендует и проксимальном н дне альком копцах рвны производить поперечные задрезы фасции на 4—5 си. Отсекая одни или нп кельк? i viiepeMi.ux отростков. обнажают боковую поясрхнос-к тел п:мж*нкои (рнс. 33).
Kastert (1950) сообщает, а в 1957 г. подробно описывает видоизмененный заднебоковой подха,1 к челам позвонков В отличие от других доступов автор яс продни- Н6
Рнс 36. Схема опер1ТИМ«'ГО доступа си Кестерту к телам логсинны* позмим-н.
laeicn по боковой поверхности тела позвонка, л рекомендует подход к очагу н теле позволил через основание удаленного поперечного отростка (рис. 36).
Г. Корнев (1959) описывает технику заднебокового доступа, при котором в огличне ит методики Кохера подход к гелям позвонков происходит не впереди глубокого листка грудо-поясничном ф^цип, а позади него.
В Л. Чамин (1933) оперные сообщил об успешных результатах примененной нм еще в 1931 г. частичной резекции тел V поясничною и 1 крестцового позвонков при спондилолистезе, а затем и при туберкулезном спондилите нижнепоясничвой локализации, осуществленной с помощью переднебокового забрюшинного доступа Автор отмечает, что описанный им впебрюшин- нын метод вполне достаточен дли вмешательства на телях III —V поясничного н I крестцового позвонков
В 50-х голах попьляюгся новые сообщения о применении боковых забрюшинных доступов к телам пояс; ич- ЕЫХ политике* (Debeyrc. de Seze и Moreau. 1954, I95o: Charleux, 1955; Purpura, 1957, и др.). Однако наиболее подробно боковой забрюшинный доступ описан з 1957 г. Southwick и Hobinscn и широко применялся авторами
лря лечении туберкулезного спондилита поясничной ло- кллнзацип. Разрез производили от днсгнльной половины XII ребра, и пи ходу иолокон наружной косой мышцы живота он достигал наружного края прямой мышцы ниже пупка. При подходе к челам верхних поясничных по- янокксв авторы рекомендуют резекцию дистальной части (половины) XII ребра. Особое значение придается отслойке брюшины л манипуляциям я области тел позвонков. особенно справа, вследствие большой опасности повреждения ннжцей полой вены.
В 1963 г. А. А. Корж предложил лояснично-цад- г р ебеш ао в к- й доступ к телам поясннчьых позвонков при туберкулезиих спондилитах с резкой деформацией позвоночника.
Впервые трап с лер и тоне ильный доступ к те- лоч псягничних иозвонкои был осуществлен Fischer в 1^94 г., ни детально разработан и подробно описан Muller (1906).
Пэ Мюллеру доступ производится следующим образом Положение больного па спине с сильно приподнятым газом. Срединным разрезом между пупком и симфизом вскрывают брюшную полость Петли гонкий кишки отодвигаю: кверху я защищают компрессами. Вскрывают заднюю брюшину, после чего открывается достуа к забрюшинному натечному абсцессу или прямо ь очагу в теле нижнею поясничного позвонка или крестца. Для лучшего подхода автор рекомендует обнажать большие сосуды, чтобы отодвинуть нх соответствующим образом и сторону. Удобнее всего к V поясничному позвонку подходить ниже бифуркации аорты н нижней полой вены (рис. 37).
В последующем граислсрнтонсальпын доступ разра- батызал Schmieden (1930). На основании собственных и литературных данных автор укнзыввег, что доступ позволяет подойти спереди к нижним отделам поясничной части пизпоночника. пцнблнзитсльно к последним трем позвонкам и к передней поверхности верхних двух крестцовых позвоьксв.
Одного м е и т в ы е диет у п ы к нижнегрудному и верхнспоясничнэму отделу позвоночника разработаны крайне недостаточно.
Наиболее часто применяемым в клинике доступом к телам нижних грудных и верхних поясничных позвон- 118
Р«г 37 Схеча чрг-зГрюим4И«а спе- рлтизаого далут к ел «и пояспич- них позегик'М ни А\юглс^уР«г 37 Схеча чрг-зГрюим4И«а спе- рлтизаого далут к ел «и пояспич- них позегик'М ни А\юглс^упоп является заднебоковой с рсчекинси XII ребра и поперечных отростков XII грулпопо п 1 ПОЯСНИЧНОГО ТоЗЕПН- MOD, т. С. ДОСТуи, Пред- сгнил я юлки сочетание описанных иыие кисти- трансвер «чктэиип п дюмбовертебротомнн.
Р«г 37 Схеча чрг-зГрюим4И«а спе- рлтизаого далут к ел «и пояспич- них позегик'М ни А\юглс^у
Р«г 37 Схеча чрг-зГрюим4И«а спе- рлтизаого далут к ел «и пояспич- них позегик'М ни А\юглс^у
Я Б Юдин (I960. 1962) испольюииа идпимемрнтиый подход к грудо-поясничным позвонкам. представляющий видоизмененный дисгун Смисника к чревным нервам. ип бег { лч-мепия диафря мы Разрез производят паравертебральни н проекции поперечных отростков от X ребра кинзу (несколько ниже XII ребра) и отсюда на- прав.-, ню г к передневерхнен ости нолилогкчея костя, обходя ее на два пальца выше и дальше мни а параллельно пупартовой связке Нз уровне XII ребра в поперечном нвправленнн пересекают выдраил я ;ишую спи-у мышцу, резецируют поперечные отростки XI и XII грудных позвонков. проиэиэдят эиз: ртнку.|япню соответствующих ребер. Следуя 'о бэксной поверхности тел позвонков, находит ннр риг рудной натечный абсцесс Абспссс о iij.V в здешний мыщдс удаляют забрюшинным путем после послойного рассече шя брюппой стенкиЛ Г Казалетчл (196)1. М 5 Дрпбиискнй (1962) ео- общаюг о нрнмснеипи rp.l i. н л е Н р Л Л b 1Ы • Г ри и с- 119Я Б Юдин (I960. 1962) испольюииа идпимемрнтиый подход к грудо-поясничным позвонкам. представляющий видоизмененный дисгун Смисника к чревным нервам. ип бег { лч-мепия диафря мы Разрез производят паравертебральни н проекции поперечных отростков от X ребра кинзу (несколько ниже XII ребра) и отсюда на- прав.-, ню г к передневерхнен ости нолилогкчея костя, обходя ее на два пальца выше и дальше мни а параллельно пупартовой связке Нз уровне XII ребра в поперечном нвправленнн пересекают выдраил я ;ишую спи-у мышцу, резецируют поперечные отростки XI и XII грудных позвонков. проиэиэдят эиз: ртнку.|япню соответствующих ребер. Следуя 'о бэксной поверхности тел позвонков, находит ннр риг рудной натечный абсцесс Абспссс о iij.V в здешний мыщдс удаляют забрюшинным путем после послойного рассече шя брюппой стенкиЛ Г Казалетчл (196)1. М 5 Дрпбиискнй (1962) ео- общаюг о нрнмснеипи rp.l i. н л е Н р Л Л b 1Ы • Г ри и с- 119Предлагаемые некоторыми авторами (Charkux интернлел* родиафр.п чтльный. Purpura — межплеврпли- мфрагм.иьный и др) достслы при вмешательствах на •_ репных нервах, в хирургии по- звеночника распространения не получили вследствие недостагоч- цо1Х) обнаженки тел по- звонков и значите иной травматичности
Я Б Юдин (I960. 1962) испольюииа идпимемрнтиый подход к грудо-поясничным позвонкам. представляющий видоизмененный дисгун Смисника к чревным нервам. ип бег { лч-мепия диафря мы Разрез производят паравертебральни н проекции поперечных отростков от X ребра кинзу (несколько ниже XII ребра) и отсюда на- прав.-, ню г к передневерхнен ости нолилогкчея костя, обходя ее на два пальца выше и дальше мни а параллельно пупартовой связке Нз уровне XII ребра в поперечном нвправленнн пересекают выдраил я ;ишую спи-у мышцу, резецируют поперечные отростки XI и XII грудных позвонков. проиэиэдят эиз: ртнку.|япню соответствующих ребер. Следуя 'о бэксной поверхности тел позвонков, находит ннр риг рудной натечный абсцесс Абспссс о iij.V в здешний мыщдс удаляют забрюшинным путем после послойного рассече шя брюппой стенки
Л Г Казалетчл (196)1. М 5 Дрпбиискнй (1962) ео- общаюг о нрнмснеипи rp.l i. н л е Н р Л Л b 1Ы • Г ри и с- 119
Я Б Юдин (I960. 1962) испольюииа идпимемрнтиый подход к грудо-поясничным позвонкам. представляющий видоизмененный дисгун Смисника к чревным нервам. ип бег { лч-мепия диафря мы Разрез производят паравертебральни н проекции поперечных отростков от X ребра кинзу (несколько ниже XII ребра) и отсюда на- прав.-, ню г к передневерхнен ости нолилогкчея костя, обходя ее на два пальца выше и дальше мни а параллельно пупартовой связке Нз уровне XII ребра в поперечном нвправленнн пересекают выдраил я ;ишую спи-у мышцу, резецируют поперечные отростки XI и XII грудных позвонков. проиэиэдят эиз: ртнку.|япню соответствующих ребер. Следуя 'о бэксной поверхности тел позвонков, находит ннр риг рудной натечный абсцесс Абспссс о iij.V в здешний мыщдс удаляют забрюшинным путем после послойного рассече шя брюппой стенки
Л Г Казалетчл (196)1. М 5 Дрпбиискнй (1962) ео- общаюг о нрнмснеипи rp.l i. н л е Н р Л Л b 1Ы • Г ри и с- 119
диафрагмального доступа к телям нижнегрудного к верхиепинсничного отделов позвоночника. Поел? горако томин в легатом межреберье производит анафрагмоги- мгпо о области заднего синуса, после чего создастся доступ к 1 и II ниясннчцым позвонкам. М. Б. Дрибинский применяет такой доступ нс только при «очетаилкх поражениях верхнем вне ними их позвонков с нижнегрудными, но и при изолированк »м промессе в телах I — I I номснич- иых позвпьков Автор оправдывает это широтой доступа, визуальным контролем, позволяющим производить радикальное вмешательство и переднюю фиксацию позноноч- ники, предупреждает об опасное! и повреждения грудного протока ч межреберных сисудия при проникновении на противоположную сторону позвоночника. В СВЯЗИ С ЭТИМ М. Б. Дрибинский рехомешуст пронладыипть путь на другую стерону познсноччика строго поднадкостиично.
Д. И. Прокопьев (196-11 сообщает и пере дне-латеральном забрюшинном подходе к телам грудо-поясничного отдела пс’яоночннка При этом разрез мя1хнх тканей актор начинал со здоровой половины тела на уровне наибольшей деструкции и продолжал на противополежную сторону параллельно XII ребру. После рассечении мягких тканей делали резекцию XII. <1 иногда и X—XI ребер с зкзартнкхл килей их головок. Манипуляции из телах пораженных позяонкоз произоодили под- надкостиич! о
Одномоментные хирургические доступы ч телам нижних грудных II верхних поясничных позвонков и доступной нам литературе ре найми достаточного «сведения несмотря на то, что сочетанные поражения указанного отдела позвоночника встречаются довольно часто при многих заболеваниях лознопочника, а при туберкулезном спондилите занимают значительное моно (Loeffler, 1922; Т. II Краснобаев, 1947; П Г Корчев. 1950).
Нам кажется, что такай сдержанность в применения одномоментных хирургических вмешательств на грудо- поясиичпом отделе пеззоничника может быть объяснена сложностью топографа анягимичсеких в «анмси»! кошений указан! ого отдела позвоночника я окружающих ею органов В связи с э:им чаше при сознанных поражениях нижних грудных и верхних поясничных позвонков применяется заднебоковой доступ (типа косготрансверззкто мия) с резекцией ХП ребра и поперечных отросгков XII
12П
грудного и I поясIIичнот лозоонкои (По, Tsuchiya, Asa- mi. 1934. Charleu <. 1955; Debeyre, 1958; 11. Г Корнеи. 19 59 Б С. Куцеиок. 1959. Kastert, I960; М Е Петровская. 1961; А А. Корж. 1963. и др )
Новые кегозики, применяемые при лечении поражений и повреждений позвоночнике в последние голы (ре эекпия тел. переднебоковой спондилодез). требуют более широких дос гулок.
Имеется лиг рабогы (М Б ЛрибннскмЙ, 1961 Д. Г. К> маеяко. 11Ы). указыьашшнс на исполь tor анис заторами одномоментною подхода к телам ыижиих грудных и верхних поясничных позвонков через полость плевры с последующим рассечением диафрагмы в облает:! заднего сн ■уса Отместю?. что такой подход дяет возможность обнажить нижние грудные и верхние поясничные позвонки.
Днумпмеитные операции при туберкулезе груло-пояс- иичнпго отдела позвоночника применяют Я. о. Юдин (19G0I, С А. Влйсмвц н Я М. Кршпшкнй (1061) и др.
МДИПОНОВЫЕ МЫШИНЫЕ ДВСТУПЫ
амнНоюввй 11ДМ1ДККТ1ВЧИЫЙ доступ
Ззднебоково2 поднадкостничный доступ мы исследовали 10 рот на 5 трупах взрослых людей Положение трупа — на животе, т. е. фронтальная плоскость тела трупа и поверхность операционного стола находились в одной плоскости. Разрез полуовальный, эыпуклостмо кнаружи; оч начинался на урооне лички остистых игрост- ков XII грудного позвояка и продолжался по середине выпуклости выпрямляющей позвоночник мышпы ниже перхнезздней иеги подниишной кости |рнс 38. А) Рассекали кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Сухожильное начало широкой мыший спины пере- секати у линии остистых отростков, выделяли верхушки последних н поднадкостдични отделяли ог остистых от- рккткоо начальные пучки задних мыши спины. Затем скс- легировали сустаиные отростки с стходя щи мн от них кзади и кверху сосиеиндными отростками па желаемом уровне и обнажали поперечные отростки
Необходимо отметать, что выделение поперечных отростков прелеглвляст некоторую трудность, тек как вы- в Otw>etiuiiw юпупы с ГТ-ДЦ.М * »>«.-нвчи1.н ш »*м* 121
Ряс .W 3e.iiMkxcwc4i ro/niAXoavivi- ыый Дтдут к телам нояситшых го аликхоп
А-Л-С1Я щРеы ««гои пан*»: 5 — з>-. "1 roFt-owwiHtofl м»-».
ВВ..Л 11 и*е Дс-:?уг».кп< ■ гчгхттааы*»плчса:ги.
В
В
Прямляюшая спину мышца довольно мощная и опинутЬ се нд значительное расстояние от остистых отростков трудно; рана получается очень узкой. Поэтому всегда возникает необходимость и верхнем н нижнем углах раны производить дополнительное поперечное рассечение сухожильных волокон широкий мышцы спины. И только После этого удается относительно широко выделить поперечные отростки. В одном случае сосцевидные отростки достигали 1 см и в связи с этим возникла необходимоегь их резекции.
Поперечные отростки пидиадкиегдично резецировали у их основании; предварительно их выделяла ог начальных сухожильных волокон поперечной н квадратной мышц. При этом, как правило, резецировали два поперечных отросгка, так как резекция одного совершенно недостаточна для удовлетворительного обнажения зад- небоковий поверхности тела позвонка.
После резекции поперечного отростка з ране появляется артериальный сгнил, г е мест деления поясничной артерии на боковую и дорсальную ветви При отодвигании мыши о г заднебоковой пиверхносм тела позвонка передняя ветвь нонспичной артерии натягивается от уровня межпозвонкового диска г: квадратной мышпе живота в виде тяжа диаметром около 1,5—2 мм з сопровождении одноименных поясинчгых вен. Вены переднего щивоноч- ного вепиздоги сплетения проходят в неаосредстзенной близости тела поясничного позвонка и в области задней трети его они отделены от поясничных артерий и вен нежной соедини.елмюгканной пленкой. При тупом обнажении тела позвонка эти зоны, находись непосредственно под указанной соединительнотканной пленкой к голько просвечивай через нес. не повреждаются. Пленка легко отделяется ст вены. Вена же в области заднебоковой и боковой поверхностей тел позвонков непосредственно тесло прилежит к телу н при попытке выделить сс для перезязки очень часто рве.ся.
Межреберный ХИ нерв и поясничные нервы видны I? ране на уровне межпозвонкового диска и в этой обла- сти инн окружены незначатединым слоем жировой клетчатки. Необходимо отметить, чго поясничное сплетение при его выделении легко отделяется (отодвигается) от позионочиика до 1,5 2 см и ие мешает производить не- больпие манипуляции на заднебоковой поверхности тел
позвонков Однако тракматизидня его, безусловно, будет наблюдаться ио всех случаях
Таким образом, после отделения мышц от остистых отростков я дужек, резекции поперечного отростка и под- надкистничниго отделения мышц от заднебоковой поверхности тел позвонков подходят непосредственно к заднебоковой поверхности тел позвонков (рис. 38. D).
Средние величины. характеризующие заднебоковой поднадкостничный доступ, следующие
Сим 1М±1,14 ек 7,6=0.54 • 8,6=0,55 >71^-8.50° 38* L2 28*Сим 1М±1,14 ек 7,6=0.54 • 8,6=0,55 >71^-8.50° 38* L2 28*Спрам Дллза ран д — 16.4±1.14 см Ширмы »—7.С«ПМ »
Сим 1М±1,14 ек 7,6=0.54 • 8,6=0,55 >
71^-8.50° 38* L2 28*
Сим 1М±1,14 ек 7,6=0.54 • 8,6=0,55 >
71^-8.50° 38* L2 28*
Глхбииж »-*<+064 »
Угол опфавпопчеги действия;
Но д.дск- эаеы — 722=2,77* • ц.нр«мг раны — 39.6*; 8Г
Зоил достушпкги: непосредственному вмешательству на тело позвонка т.н контролем прямого зрении доступна заднебоковая поверхность тел позвонков, соочиетствую- щих резпырсваиным поперечным огристкаы. н межпо- звонкоюго диска между ними, а также дужки и остистые отростки,
Таким образом, объем новые величины, характеризующие право- и левое горо* кин заднебоковые поднадкостничные доступы, совершении не отличаются друг иг друга. Не выявлено каких-либо отличий н то~огрлфо-анато- мнчсских к ми moot ношений в ране справь н слеиа. Из этого слеДует, «лл правый к левый ". диадкистнячпыс доступы совершенно идентичны. Значительная глубина рапы и малый угол операционного действия и ширину рамы суживают ncvie длступЯ'Х'гн к телу а. звонки. л значительный угол наклона оси ши-рад ион ищи действам к телам позвонков еще более затрудняет манипуляции ча них я делает достуиной лишь заднебоковую поверхность тел позвенков и ю после знг.чительноги смешения латораль- но поясничного сплетения Значит, имеется риск повреждения поясничных нервов Наиболее благоприятные условия создаются а области V пояспачното поавонкз. так как нормальному подходу к телу подвеяна метает выступяюшая кзади зедневерхняя о^п» лодвщошной кости (рис. 38. В). Резекция же се части ирслстивляст дол мнительную травму
Укаяанныс выводы. полученные в результате экспериментальных исследований па трупах, можно иллюстрировать одним из клинических наблюдений.
белым! Р. 25 лет. поступал а инка** Нест «туте нмеил М И Cwb»o 21.1 196; г. по доводу ту€«р»>лмвого горлже*ие 11—111 гия-щчм. ц iiwauMvia
Прл клияпко-рситгвноессвческом *•* .м-дип»! ни «ыае.км «зала- рое а мы А очаг и зедненаружвых О'дедах теле II «мн гн-нмш поземка
Ц'Н РКй г. вромзагдс1и .^серакам (А 11. СеоАамв) пеарзата- nui порахелсого noswixa с подходом к счагг в теле II гояагп- »ол> лоамдка гря зсысаг тадлсбикавеги зодныкостидпогг. даст/, эд Провзведено эалуовальаое рассечение чагкхх :мве< и? уровне аыпумаб лимучвостл кипрмидимжей noieoikrixua мыацы ат XI Грулисго да IV кт мл чисто посылка с пш/.е/.укнииы зодкадак т- иачикм отяглечмгм ммть от остестых стростив и 4у*ею Пос-лс <жыс. прокалив ел слет- ршкиж ки^ечньх о рте хоз И—111 ио- жки них ггагечкоз Ирк схежгтмр.-еокиа дужка к г«*1*ии <лра- о вс* - veiaaccb обжтаиа крсвотскчие м< «« нитяных г под- млк« Hfn-дх ег.-ухпо так г мт оюдагтеппопыт Ране ра ткрека после иреезаэстелеиогз полеэечмоги рассечений сухож.<льпо41 части ■крокей ыызаы сапы п верхнем it сижнем углах |'н«м Очинки ■следствие ировотечеяан, ^.ичителыей глубшы рыы • малсео угла oicpaiiHoxrorc дсАтвся по хмрвге рапы обкаухить очаг гол ы*1р:Д1м прение эе нк-з.таззлс<ь оозможмык Пзскзаедели дну- кратче хсБтрол-кие рент евс.хм ихесксе вхлмчивапе из опграсм- OMLU столе. Пос..е ТКО UX pCXT-tBUMFAUlil 6su- pt*Ht*V pic □олсиселае ояна. лрсюиедсиа ттчтл-пцмя мднхбикоехги отдела тела II иоисмичнчт 11.И1ЙКМП. Ич ноге •<• paipeia • роахэедека н фиксации нгойемхичка чп Гелле Послеотграцкояеый 1<-риод про- темял гладко
Таким обрвюм. как экспериментальные, пч и клннм- ••гскае данные укапают на значительную ограниченность заднебокового поднодкост- яиччпго доступа. 11о-видикону, доступ показал лишь в тех случаях, когда гребуютси малые очаювые вмспшсльства в заднебоковых отделах тел позвонков в сочетании с необходимое гаю оддомимент.-О дрииззесги заднюю костиоплпегичех'кхю фиксацию доззоно-шмка.
Задневововей чреивышечныв доступ
Заднебоковом чрезм^ттешиfi дистуц мы исследовали 10 раз .. < 5 г^упах взрослых людей." Положение трупа — на жик-пе. Pajpea па/пональ ьй. выпуклостью кнаружи, по выпуклой пзверхчечпн нылрямтютей позвоночник мышцы от уровня XII грудю.ъ лозконка до
125
M i лM i лI’m. 3». 3wi:<Yni».osa6 чрсшыагечныД зосгуз к телям ncwiDri**i цоиояжги.
M i л
M i л
* Г_•"-*■■■ *•'»•* *■*►. В - ж», .1ХТ, , ^дс'г^^Т.011 “«^ В^Ьэ 1Скг,е»жгв . c«-«miM е.^.ост
хрмлл пилидошноД кости (рис. 39, А). Расссккли кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Кожный лоскут о'сеп^розывалн и спягнвглн медиально. Поаерх- ЦОСТНЫЙ листок грудо-поясничной фасции рассекали продольно, соответственно направлению мышечных волокон ВЫПрйМЛЯ.ЮШГЙ позвоночник мышцы. которые тупо раздвигали до урин ч поперечных отростков. Псслсдпие скелетировали. глубокий листок гр уде-поясами! ой фаепнн у их верхушек пвнльнп рассекали и лод2;ндхистннчио ре- эепнровали два поперечных отростка. Обнажали выходящие пл уровне дисков поясничные нервы к, гчещля их латеряльчо. тупо отделяли большую поясничную мышцу и зятем достигали заднебоковой поверхности тел ссо вст- стнующпх ножничных позвонков (рис. 39, Б).
Нужно отмстить, ч-n основное ограничение н области Н- V' поясничных позвонкии, безусловно. связано с .огра
ничением смещения поясничного ецлетечня. в результате
чего приходится производить манипуляции между поясничными нервами, которые легко могут быть повреждены. Значительных кровеносных стволов до ходу доступа
не встречалось
Средние величины, характеризующие эадлебоховол чрезмыш<ч”ыЙ доступ, следующие:"
СправаСлепя
Длина р*ны—14.0=1.59 ск|4/)±1^Я<м
Шнрлеа »—7.6л I.И »7,НО«9э
Глубина э—8>?±0.« >M±U74>
Угол crcpauili’KHo о деДстэаи;
Си длине ЭВЕК— 72,:±4.24°72,6*3.6.1*
> ширине раны— 47Д±4^1)"45Дл2,*>1я
Зона доступности как справа, так и слева ограничивалась заднебоковой поверхностью тел поясничных позвонков. Наиболее сужается зон?, доступности в области V поясничного позвонка вследствие расположения здесь крыла подвздошной кости (рис. 39, В).
Таким образом объективные величины, характеризующие левоегоронннй и йравосторонннй чрезмышечлые доступы, не отличаются друг от друга, совершенно так же, как не зыяиле.ю и различия тппогрлфо-оватэмичс- ских вэатасотношеинй в ране Отедсватслыю. правый я левый заднебоковые чрезмы темные доступы с о и е р пт е я н о одинаковы По сравнению с предыдущим доступом угол пак. она осн «лирз^иоштги
действия к заднебоковой поверхности тел позвонков несколько меньше, однако глубина раны несколько больше, так как она приходит чегез толщу выпрямляющей позвоночник мышиы. Значительная глубина раны является наиболее отрицательным показателем данного доступа.
Задвебеиввай межмышечный даступ
Задчебэксвин межмышечный доступ мы не- следовали 11) раз на 5 трупах взрослых люден. Он производился следующим образом. Положение трупа — на боку с наклоним кпереди так. чтобы угол, образованный фронтальной плоскостью тела к поверхностью операци- пниого стела, составлял около 30-4ов. Разрез нолу- овальнчй. выпуклостью обращенный кнаружи, проходящий по наружному краю выпрямляющей позвоночник мышцы (рис. -10. Л). Рассекали кожу, подкожную клетчатку, поверху-чтную фаспию. а в верхнем углу раны и мышечные волокна широкой .мышцы спины л задненяж- ней зубчатой мышцы Вдоль наружного края выпрямляющей позвоночник мышцы продольно рассекали поверхностный лис гик грудО-моЕСНнчией фасции, мышечные пучки наружной части мышцы тупо разделяли до глубокого листка фасции, который затем продольно рассекали я всю выпрямляющую позвоночник мышпу отодвигали кзади и медиально, пока под пальцами не появлялись верхушки поперечных отростков
После рассечения глубокого л летка грудо ионсничиой фаеннк в рапе появлялась квадратная мышна поясницы с расположенными па ней передними ветвями поясничных артерии, сопровождающихся одноименными асноз- нымн стволами Кровеносные сосуды имели почти горизонтальное (поперечное) на правление. хороню просвечивали через фасцию квадратной поясничной мышцы
Сухижильные начала квпдратиой нзясннчаой мышцы отсекали от верхушек поперечных отростков и всю квадратную мышпу Ниеле этого сдвигали кпереди н латераль- но. В этот момент пол браншн рапорагширнтелп всегда понадают лежащие на мышце передние вегнн поясничных артерий и вен (в диаметре около 2 мм), н связи с чем имеется прямая опасность их повреждения, особенно при попытке чрезмерного расширения раны.
После отодвигания каадратаай ниисничиой мышцы н задних отделав большой поясничной мышцы кпереди и латсральио станоинлнсь видимыми место (уровень) делении пиксики .ой яртерлл ьа переднюю н дорсальную ветвя и зь_не<окоззя поверх гость тел плзчиик^в. Однако в данный момент оптировать на днднсбоковоА поверхности тела позвонка трудно, так как отодвиганию тканей кзади и медиально препятствуют поперечные отростки. В связи с этим мы всегда производили подиадки- спинную резекцию поперечного отростка, после чего становились хорошо доступной и снос родствен ним у обзору заднебоковая поверхность тел поясничных пишинкоп (рис. 40. Б).
При данном доступе понсречиис отростки значительно меньше препятствуют на пути к телу низвзяха. *ак ках гсь их соидадаег с осью огерациишюго действия. В связи с утки нет необходимости эевецгроуать дна н больше поперечных отростков (коцеяно, это будет заднеегь от рас- прос.-ранетюгтн патологического процесса). Нэи резекции одного отростка создавался хороший доступ к телу соитве теп вуюшего позвонки н к диум третям тела выше н ниже лежащего позвонка. Резекция же двух поперечных отростков значительно расширила з му доступности
Необходимо отметить, что при смещении квадратной н большей поясничной мышц кпереди и литералы о главный с: иол поясничной артерии, фиксированный к nouepx- ностя тели позвонка. в результате огхижделия спивали- кой ветви в полость г.-мвоночього канала не смешался вместе с мышцами. располагаясь под сухожильными на- чальми волокон большой пояспичнсй мышцу В связи с этим имелись определенные трудности для ею смещения Последнее возможно только после пересечения спи- нальний ветви поясничной артерии. Поясничные нервы, как и и других случтях, находллпсь и полости рзгы и их можно было несколько сксстигь латерально
Средине величины, характеризующие заднебоковой межмышечный доступ, следующие:
Слеза 13Ь±:.67 см 46±[Д<3 • 94tl.l4 »76Л± 3 76* 4Е,ЯД-5.4(ГСлеза 13Ь±:.67 см 46±[Д<3 • 94tl.l4 »76Л± 3 76* 4Е,ЯД-5.4(ГСтравг Дин ps iu — I4.o^ 1.3! сы Ш - г Ml •- 73=1.44 .
Слеза 13Ь±:.67 см 46±[Д<3 • 94tl.l4 »
76Л± 3 76* 4Е,ЯД-5.4(Г
Слеза 13Ь±:.67 см 46±[Д<3 • 94tl.l4 »
76Л± 3 76* 4Е,ЯД-5.4(Г
Г.тубг*» •— 95±l/V> •
Угая огмт-элюычгго ,-.<#<; чгг Пл яжгнг рпим — 72 ± а 51’ • Ширане pant: — -15±4.12"
Зона доступности как справа, так и слева чиракгери юзалась заднебоковой и частично боковой поверхностью тел поясничных позвонков.
Следует отметить. что доступ к телу V поясничною позвонка по сравнению с предыдущими еще более ограничен D связи с ТГУ. что непосредственно на пути к нему находятся зпднеиерхняя ость подвздошной кости ■с. -10. В).
Тихим образом. объективные величины, характеризуй юшие лсзосторонний я правосторонний заднебоковые межмышечные доступы, почти не отличаются друг от дру га. Это гоиорит п том. что доступ с обеих сторон совершенно идентичен Не выпилено также и толсгрлфс-я-атомических различий данных доступов на той или другой стороне По сравнению с предыдущими дрступнми межмышечный доступ имеет, следовательно, тс преимущества, что золя тоступнгсти расширяется н на часть Счжомй поверхности тел позвонков при меньшем жмичепне удаленных поперечных отростков. я главное, доступ позволяет производить манипуляции на телах ПОЗВОНКОВ почти пол прямым углом зрения и притом при большем угле операционного действия по ширине раны
Достоинство данного доступа, по нашему мнению, заключается erne в том. что после рассечения глубокого листка грудо-поясннчнсй фаспнн можно, рвэдвинув волокна квадратной мыплш живота, продвигаться к телам поясничных иизвпнкоз через толщу большой поясничной мышны.
Это обстоятельство имеет большое значение при туберкулезных спондилитах поясничной локализации, при которых, как известно, очень часто и толше поясничной мышны располагается натечный абсцесс. соединяющийся при этом довольно часто с очпгом в теле позвонка.
Таким образом, вскрыв натечный ибсцесс в большой поясничной мышпе, через него легко непосредственно проникнуть в очаг в теле поясничного позвонка
Недостатком межмышечных доступов является то. что на боковой стенке раны находятся непосредственно нет- ви поясничных артерий и вен. травматнзацяя которых неизбежна.
Задмебекней яыи1вчнв-фаециалмы1 де ступ
Ззлнсбоховой мышсчни-флсдиальнын доступ мы изучали 10 раз на 5 трупах взрослых людей. Доступ дромзаолитсч следующим образом. Положение трупа ча бику с наклоном кпереди. так. чтобы угол, образуемый фронтальной плоскостью тела и поверхностью онераиион- ного стола, составлял около 3(1 — 45' Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностней фаспип и мышц до глубокою листка 1руд<1 поясничной фасции производили совершенно так же, чак и при межмышечном доступе. Однако в отличие от него глубокий листок грудо поясничной фасции нс рассекали. л межмышечные волокна иыпрям- ляю.цен нозаиночняк мышцы тупо отделяли пр итубокоги листка грудо поясничной фа.пня ди верхушек поперечных отростков поясничных позвонков (риг 41).
При таком продвижении передние ветки поясничных артерий и вен покрыты глубоким листком грудо-поясничной фиеннм. представляющей довольно толстую пластинку. и опасности их повреждения hoi Глубокий ляегок грудо-иояскичлсй фасции у верхушек поперечных отростком особенно плотный, а между ленеречнычи отростками фасция исто-пагтся. Вследствие зиго после отделения мышечных челокон глубокий листок груди-поясяичной фасции имеет в ииис.ын вил натянут на уровне поперечных отростков и расслаблен между ними, где выступает клади квлдрлшач поясничная мышца.
Для подхода к телам поясничных позвонков производили резекцию поперечного отростка Вначале от его вер- хушкн отсекал;! сухожильное волокна начальных пучков поперечной мышцы. «тем отросток поднадкостнично резецировали. Глубокий листок груди-поясянчной фасции и лежащую перед ним квадратную мышцу живота отодвигали кпереди я латералыю и таким образом гевпбожда- лось мести выхода iu пэлн.-ночного огоерстня спинного нерва, непосредственно впереди него продольно рассекали надкостницу тела поясничного позвонка и пилнад- костннчно по боковой поверхности тела позвонка продвигались кпереди. Это в области !—II поясничного позвонка.
Ниже этой границы таким манипуляциям мешают соединительные ьетвн поясничного сплетения, поэрэму подходить к заднебоковой н боковой поверхностям иизвац- 132
м слева хирактсрим слева хирактсриГЛ!НАГЛ!НАД.пве Г«нмД.пве Г«нмШирина ГлубинеШирина Глубине75±D.S<l + U.6I75±D.S<l + U.6IСпраэе - :4.8± ;.92 <ы - 7.6=0.51 » _ Ч +0.71 *Спраэе - :4.8± ;.92 <ы - 7.6=0.51 » _ Ч +0.71 *66.4 +4,6 Г 45 6+4.15-66.4 +4,6 Г 45 6+4.15-ков можно только между хсрсшкамн поясничного сплсте- ■мя. что, безусловно, суживает границы манипуляции.Необходимо отмстить сне и то обстоятельство. что при расселении надкостницы в пределах двух позвонков нужно вначале перевязать южничную артерию и вену, проходящую по соитиетствуюшсму пизноякуСредние величины, характеризующие заднебоковой Шплевио фасциятьяый доступ. следующие:ков можно только между хсрсшкамн поясничного сплсте- ■мя. что, безусловно, суживает границы манипуляции.Необходимо отмстить сне и то обстоятельство. что при расселении надкостницы в пределах двух позвонков нужно вначале перевязать южничную артерию и вену, проходящую по соитиетствуюшсму пизноякуСредние величины, характеризующие заднебоковой Шплевио фасциятьяый доступ. следующие:г Зона доступности кик справа, так ловилась возможностью производить манипуляции пел , контролем прямот зрения на заднебоковой и частично■а боконей пэверхнепи поясничных позвонков. Подход к V пежничмому позвонку по срдамсммю с первыми льуг Зона доступности кик справа, так ловилась возможностью производить манипуляции пел , контролем прямот зрения на заднебоковой и частично■а боконей пэверхнепи поясничных позвонков. Подход к V пежничмому позвонку по срдамсммю с первыми льуРи- 41 к теламРи- 41 к теламЗинг€-»ки»)й мг»*'л«-н> фепгелы1ы1 доступПОМСЖАИЫД !ias»'.iH*o6. Сеем* „олупз h горюон-ra-ttNc» пясек-зсти тела
м слева хирактсри
м слева хирактсри
ГЛ!НА
ГЛ!НА
Д.пве Г«нм
Д.пве Г«нм
Ширина Глубине
Ширина Глубине
75±D.S
<l + U.6I
75±D.S
<l + U.6I
Спраэе - :4.8± ;.92 <ы - 7.6=0.51 » _ Ч +0.71 *
Спраэе - :4.8± ;.92 <ы - 7.6=0.51 » _ Ч +0.71 *
66.4 +4,6 Г 45 6+4.15-
66.4 +4,6 Г 45 6+4.15-
ков можно только между хсрсшкамн поясничного сплсте- ■мя. что, безусловно, суживает границы манипуляции.
Необходимо отмстить сне и то обстоятельство. что при расселении надкостницы в пределах двух позвонков нужно вначале перевязать южничную артерию и вену, проходящую по соитиетствуюшсму пизнояку
Средние величины, характеризующие заднебоковой Шплевио фасциятьяый доступ. следующие:
ков можно только между хсрсшкамн поясничного сплсте- ■мя. что, безусловно, суживает границы манипуляции.
Необходимо отмстить сне и то обстоятельство. что при расселении надкостницы в пределах двух позвонков нужно вначале перевязать южничную артерию и вену, проходящую по соитиетствуюшсму пизнояку
Средние величины, характеризующие заднебоковой Шплевио фасциятьяый доступ. следующие:
г Зона доступности кик справа, так ловилась возможностью производить манипуляции пел , контролем прямот зрения на заднебоковой и частично
■а боконей пэверхнепи поясничных позвонков. Подход к V пежничмому позвонку по срдамсммю с первыми льу
г Зона доступности кик справа, так ловилась возможностью производить манипуляции пел , контролем прямот зрения на заднебоковой и частично
■а боконей пэверхнепи поясничных позвонков. Подход к V пежничмому позвонку по срдамсммю с первыми льу
Ри- 41 к телам
Ри- 41 к телам
I - емтеп.:•■.«•• * ***•№■ мнем; 7 - гожвхгвый вгр». 3—мшреп.ее кесиешае «млн; 4—мредвм ес^п жтсишчт-ж ц<есж<ч!.* cv.>m*.. 6 - гл*1пеж! же<г<ж ГУКДО xiemewiwi ♦„4Л-
„рационного лей- тым; По ДЯ»Нв P-HJ- 67511.^
, з»аив! pm-- I7.bxi.ro
мн заднебоковыми юпупачи ешс более ограничен, так как на пути к этому позвонку находится задиеверхник ость подвздошной кости.
Тпким образом, объективные величины, характеризующие заднебоковой мышечио-фвеинальный доступ как слева. так н справа, лонги не отличаются друг от друга. Это говорит о том. что J ест ул с обеих сторон со- в с р in е н ft и и д е и т и ч с н Ис выявлено также и голо- графо-анятомических различии данного доступа на той иля другой стороне.
Солостамня данные объективных показателей ve»- мышечного и мышечно-фасинааьнсго доступов, видно. »гго даннке доступы по возможноеы криниднмых манипуля- ний в ране совершенно одинаковы (углы сперяпиопиоги действия, углы наклона осн операционного действия. зона доступности) Однако, и » нашему мнению, межмышечный доступ более травматичен, так как непссрелстзенно по ходу раны при манипуляциях расположены кровеносные сосуды, хотя и при мышечне-фаеннальчем доступе но время рассечения и отделения надкостницы приходится или перевязывать поясничные сосуды, или же соблюдать предосторожность, чтобы не повредить их.
Изучение заднебоковых мышечных доступен х телям поясничных позвонков даёт возможность прийти к заключению. чо' наибслыдис возможности для манипуляций создают м е ж и ы ш очный и м ы ш и ч и о-ф а с л и а л ь- ный доступы, так хак они при одинаковых углах операционного действия и глубине раны имеют большие углы операционного действия по ширине разы я значительно мгяыиие у:лы наклони оси операционного действия. Кро ме того, указанные доступы облалаки меньшей травма- гичнистью. так как в чеььшеи степени повреждается мы- шечная ткзиь.
ЗАБРЮШИННЫЕ |ПЕРЕДНЕБОКОВЫЕ) ДОСТУПЫ
Поясничио-еядгребешковый аайрмшияный дестул (пе А. А. Коржу)
Пояснично-мал! ребешмопый забрюшинный доступ исследован нами на Я трупах взрослых людей (1G операций). Положение трупа —нп боку с наклоном
IM
г
Рис. 42 ПмсШ1Чпа-яалгрс(ки1<пеый забрмснняый дсступ ктелей пг.яппппих гтвоыкпя
А —даже зсцытее аевртввмж*с ерест?£лстм: В — eeqtrre* мС*о- якгггп гг^^чпггтв П тбгеж^ге хж слжли: I — г охапок ж о • подвиг ши-1 ■ пол ixa<*-eo сехоез* кожи: 5 —Слизне пожвх-лжч мыли; 4 — а<р»а; • гл мггчнул. 6 — кваеэгтим 1И>:ехечяая мыли, в пг.т гоRcw;oiих1"» С4маие1е<ж ш» ттгеэго спам; * — ^т*>» »••" U гхиыз мпы ажжупмости ■ I4'r<iu ii wibnnl миско^ги тело, Г — ею- *• _’И||< дхтупносги 1 CS лтлльпгб ШЛ«'ГЖП. ТЙ.
1
кпереди. чик, чтобы угол, образоиаиный фронтальной плоскостью тела и плоскостью операционного стола, составлял икаю 45*.
Разрет нгчннллн вдоль наружного края выпрямляю шей позвоночник мышцы, от XI] ребра вниз ло гребня пианишгнсй кисти Отсюда разрез под прямым углом поворачивали кнаружи вдоль гретая подзздггпной кости до пересечения с перевей :юдмышечнзй линией (ряс. 42, Л) Рассекали кожу, подкожную клетчатку, поверхностный липок грудопоясничной фасция В верхней части иараспнпальпого разреза частично рассекали начальные пучки тирской мышцы спины, a r передней ча- с« надгребешклвиго разреза у места прикрепления к гребню ппдмдзптяон кости рассекали (пересекали) наружную косую, внутреннюю косую и поперечную мышцы живсип После • тссченим указанных мышц от гребни под- бздошной кости и рассечения в параспинальной части разреза глуСокши листка i рудо-поясничиой фасции обнажали виутрибрюшную фасцию, непосредственно на которой проходит из внутреннего (верхнего) угла рани по направлению книзу и кпереди XII межреберный нерв. Ниже и параллельно ему проходили псдвздошнопод- чревиы! и Пида1дошии-мхлв(а нервы. Кроме нервов, о верхнем углу раны непосредственно под ХП ребром находится сосудистый пучок. Других значительных сосудисто нервных образований на этом пути не встречалось.
Производили расширение раны. Дли лучшего доступа к телам нижних поясничных поззоикон у места перехода параспинальной часта разреза в цадгребешкоБую частично ргесекали волокна квадратней гьясняший мышцы Кожин мышечный лоскут отсела ровынал и ст вяутря- брюшжнт оаегы а вдаль прохпдшцнх по ней полвадош- но-подчревного и подвздошно-пахового нервен фасцию рассекали н таким путем вскрывали забрюшинное пространство (рис. 42. Б).
Во #;ех cry idHX делались попытки проникнуть к телам пикснихиых nojui»HK< н, не рассекая виутрибрюшн* й фасции (не яскрывап забрюшинного црсстрвнстяя). стремясь отделить ее от покрывающих квадратной к большой поясничной мышц ОднвК' ни D одном случае таким путем мы не достигли тел Позвонков: или фгеинн повреждалвсь н вскрывалось забрюшинное пространство, или же рано 136
докнялись мышны и подойти к телам позвонков можно только через их толшу. что крайне опасно вследствие возможности повреждение ветвей псясничшн о сплетения.
Необходимо отмстить, что у места переходя параспи- шмыгай части разреза я палгребешковсю как а псиерх- мле.тних отдели раны, так и л глубоких (между брюшине н и ли.трибрллинэй фаспией) всегда встречался пап^.о- лее выраженный слой жи2свэц клетчатки. Практическое значение имеет клетчатка. расногожсиная иепосридстиеи- ио между брюшиной и оиутрибркшцюй фасцией, скобсе- ни в области перехода квадратики фаснии и фасцию большой пояст <мпя мышцы.
Дело в тин. что атот слой иле матки пронизан фиб- розныып перемычками, идущими от флецкн квадратной ЦОЯСИИГНСН мышны. и доуольно прочно с ней связан. Если при подходе к телам поясничных помюзкив пытаться отодьигеть жировой глей вместе С ЛИСТКОМ брюшины мс- днальне н кпереди. то, как правили, происходит раззо- локненне фдепин и мышечных поленец и подход к телам nniROHKcu буле- осуществляться через толщу квадратной и больший поясничной мышцы, чт чревато ипашостью крои* течения и суживает оперянноиное поле. В случае, когда слой жировой клетчатки отделялся от брюшины и смешался и строну большой пит яичной мышцы, пол- ход к телам поясничных пмвоикии значительно обличался. так как упомянут ин слой клетчатки не связан прочно с брюшиной н тупым разделением их свободно достигали переднебоковую поверхность тел поясничных позвонков.
Отделение брюшд..ы и отодвигание ее кнутри и хне- реди должно производиться с предосторожностью, чтобы нс повредить мочеточник. Однако во всех наших случаях мочеточник всегда смещался вместе с брюшиной кпереди я кнутри без каких-либо дополнительных его вы- делений
При подходе к телам ноясннчиих нозвонкии мы всегда ориситиропались (строги прндсржизались) иа переднюю поБсрхносл» ба.тьший поясничной мышцы, следуя о ией кнутри, всегда легко достичь .череднебохоную поверхность тел позвенкоз.
Только з одном случае (брахиморфное телосложение) большая шшеипчиая мынше была развита очень хорошо и иизиышалась над уровнем передней щжсрхд«хч и тел
позвонков. н результате чего прямому зрению тели позвонков не были доступны. Подход к ним произведем через толщу мышцы. В области нижней половины тела III и тели IV поясничных позвонков з толще мышцы проходили нервы поясничного сплетения. затрудняющие манипуляции в области боковой поверхности тел этих позвонков
При этом нужно заметши что справа и слева имеются неодинаковые ус- мня для «абрюшинного подхода. Слева между наружной стенкой поэты и медиальным краем большой неястычной мышцы всегда находился более или менее выраженный слон клетчатки с расположенными в ней парпаиртзльнымн лимфатическими узлами, образуя довольна точный тяж. как бы отгораживающий порту от области опсраининногл имешательс ва. Справа же клетчатка имстасъ тптько к области IV -V поясничных позвонком, рыхлая, лег ко расслЕНвающгяся. и не всегда хо- рошо выраженная, а выше. т. с. в области II—П1 поясничных поэвоякои, нижняя полая пена, располагаясь на ссреднелатсральной Поверхности тел позвонков, непосредственно прилежала н к пертане медиальной п< иерхности большой поясничной мышпы. удаляясь от ясе на некого- рос расстояние лить на уровне I п^ясничпот шпионка Все это. безусловно, значительно усложняет тпхол к гс лам поясничных назвонкив справа.
Таким образом, слева аорта неиосретстзеини нс нахо ди тс я в сфере- доступа. справ;-, же нижняя полам вена, ее наружной стенка. всегда прилежит к телам позвонков и. имен по сразнсняю с аортой более тонкую стенку, яп- лястсп главным препятствием к обнажению тел поясничных позвонков
Учитынни это. мы всегда справа в непосредственной близости к позвоночнику меняли тактику подхода Как только отодвигалась брюшина кпереди и хну грн и и ране становилась индниой наружная стенка нижней полой вены. производили п^де. тьное рассечение передней поверх ноете большой поясничной мышцы на расстоянии около I см иг ноны и достигали псвс( хпистн гол позвонков через толщу большой ПОЯСНИЧНОЙ мышпы (рис. 42. В). При этом внутренний пересеченный крен мышцы мы всегда брали на шелю ине держалка и приподнимали сп. кик бы сем- дазая естественную защиту для стенки нижней полой зе- ны Такое мероприятие, ил наш взгляд, зиачшельно
уменьшает возможность (опасность) повреждения нижней полой иены, хотя, конечно, я не исключает его.
ПогреинишВ симпатический ствол, располагаясь по верелненаружний поверхности тел поясничных позвонкой, на уровне мелиильного края большой поясничной мышцы, при подходе слева всегда смешался вместе с жировой клетчаткой кпереди и к средней линии гоззлипчииха; справа же ин всегда прикрыт нижней полой воней и нс- сссредпвенки в ране не наблюдался. Мочетслинк тесно связан с брюк, и нс и и при ее отс двигании пн всегда смещался кпереди
Зона доступности слева* иеносрслп венному хирургическому вмешательству под контролем прямого зрения доступна переднебоковая и бокиоая (после отсечения начальных пучков большой поясничной мышоы от бом?иий поверхн«.н тел созвснков) поверхность тел П, III, [V ножничных позвонков (рис. 42, Г).
Зона доступности справа непосредственному хирургическому вмешательству пол контролем прямого зрения доступна боковая поверхность тел П—IV поясничных позвонков
Средние величины, характеризующие поясннчпо-над- гребешковый доступ к телам поясничных нозвенков слева и справа, следующие:
Страха169*2.42 смЮ.1*0ЛЗ »9 1*1.43 •67.1±5ЛГ 60.0 ± 9.74еСтраха169*2.42 смЮ.1*0ЛЗ »9 1*1.43 •67.1±5ЛГ 60.0 ± 9.74еСлева
Страха169*2.42 смЮ.1*0ЛЗ »9 1*1.43 •
67.1±5ЛГ 60.0 ± 9.74е
Страха169*2.42 смЮ.1*0ЛЗ »9 1*1.43 •
67.1±5ЛГ 60.0 ± 9.74е
Дднйх pi it и — ,6.7*2.49 cw
Шлр г на »— Ю.:±|13 »
Глубине »- тзя.н •
Утл огераивоппоп! ле^-т-яllo urw ревы — «7,1=6» 7Т« ширите раны — ЫДг^й*
Таким образом, объективные величины, характеризующие левосторонний н правосторонний лткннчно-надгре- бешхоиме доступы, почти нс отличаются друг от друга. Из этого, однако, не следует, что левый и правый пояс- Ммчн-цаЛ1реСешксвиг доступы равноценны.
Правосторонний доступ имеет сутцестиеиные «достатки по сравнению с левосторонним Недостатки эти ибуслов тоны положением нижней полой вены иа пе- редиебскивей поверхности тс.т поясничных пезнонкоч и нежн кчыо се стенки, в связи с чем любое неосторожное движение может привести х повреждению се Опасно также и преднамеренное смещение кпереди нижней полой
вены В связи с этим зона д-нпупноети сирааа суживается. Значит. уменьшение зоны доступности и опасность повреждения пилой иены язляются главными отрнцагель- нымн моментами правостороннего доступа.
Левосторонний u о я с н и ч ио-цалгрсбешке- кын л< ступ лингеп таких недосзагкив. так как аорта располагается более срединно. иитамяя свободной переднебоковую поверхность тел поясничных позвонки и. имеет боле? прочную стенку и отделена оз операционного геля слоем клстчягхц. В.и зто создаст и большую зону доступности и большую безопасность хирургической', пелхода к телам поясничных позвонков слеза.
Как покидали клинические тследоиышь. пинсинчии мадгребептхеный доступ является наиболее рациональным и случаях с ncflcpMiipoiniL^-v и укороченным 1к»яслич- ным отделен позвоючинка, когда нпжнге ребра приближены к крыльям подвздошных косий, а пораженные те лп позиоикоз вследствие пае упиншети поясничного кифоза, значительно отдалены от переднебоковой поверхности брюшной полости, Все л то увел и чад а и i глубину рани при подходе со стороны переднебоковой поверхности тела. а главное, уменьшает утлы оперйинишюго действии. Номснн':мо нпдгре<'*1икопын же дос.уи обеспечивает подход к забрюшинному пространству со стороны заднебоковой и боковой поверхностен тела, и связи с чем оч создает оптимальные условия для манипуляций на очагах в области тел низвопкив при деформированном поясничном отделе позвоночника, а также и на псолс абс цессах.
Ьолыыч П. 29 лет, nacryiM^c 1. клиник* Ипетагутя кмиш М И. Гмеико 287X11 l'Ki2 г. с жмобами пт Геми г пчатсгрудиim и па*.1чи'1иом иделех noaeoLWiHiena, мабость иинц зежгнх ео- аечлегтей
В пижпггрудкич а псксикчзом итлеглх п- шшАСм^а г<изр\ ж« пачгтсл1го сырзжеи М: кгбаз. П<теяячнкй тлел шжней ника резко ysopwic. Pi-n нтмзппетм. атмечыотс» ззапмгдЫкс дятркктстпые •юражгю'Я w.i XI—XII грч.лых к 1-IV иояо^чзых liveu*xon; с с«Лс»о .•!■*»:► ми.-аб лессы. 21/1 1963 г, i (мшеедеиа мсряшш нА. А. Ксрж) — леогегчрекиея абсif^oroww. псерэкто- mi ч 1м аоисскоа ио онхепючу еызс скхчбу. Олезаша q>i aza без с.лихкееи! Гкглеозезацнонесс течете глзлтое. Одго- вг<м»ч(. ip<iH .к«..мт oiucjurk кшеылупгака г. u:,:p»NauiMTa7cia с» сл->:обу 1‘сс.Х".
В пертме cvtxm terar илерззгн мыемсаи задержка гпэ:о Тенгер#тура t РОЭ я:рм^ичовагмо. -.^з 2 велела. Чпп 10 ые- сянех .-юсл- оперев** сделав мрсвт. н бышввп «вада воднп.
Поясиично-иадгребешковый доступ в клинике приме лея ие только при резко деструктивных процессах в те- х псзвонкэа, он успешно был применен в одном случае миров.* иного поражении тел IV—V поясничных позвон- хов с левосторонним псоас-абсиессом.
Больная Д- Si ."X*. сонате з млЕНху Имтит^та амезг Й. И Сюмк. Ю,1Х ГЮ2 г ли ПОНДУ : у берм•,*••!«* с- зора*с*ЕЯ Ал IV—V псаеичммх acwjune е гее&стсронлао згоае-аЕтл^ха.
Клм! г«*« ан a лсшмг.м^м ит.сме эшосиг n.ikb оитгяедякт я шпченЕе ^эчженин, болегкенчоеть. a -tew излналошпай <6- к за.зыгар>г1ся тлимой лби^с К» ргм гекогремма.. еыярля- Хгтся слияние тел IV—X' пожни iuux намояжов, еклнзетае нимь жидет пляаиах м рлрупюкпиС никмежвщя» Взве-ыы* очаговых изменений нс обнажив.
1frX 1*КЦ г произведена опершая (А А Корж» — «knereom- миа, н.-крлхточия пораженных тел нижних поа.нечнах иоэасикиз при помощи левосттроппею пожни Hc-KM.'irpe^inKCtrorr «лбркнпнн- пот лзгтузэ. Из зс/дси абсцессе удв.к-ии около ЗОЛ г жихзги белого ггоа. а через узкое отнерспс, Bienne «пешее нолосг. абсцесса г магом в телах повестки*. ул*.»»» -коло 15 г казеозных масс из области ра^руаеьнмх IV—V поягапчгых иозооикоз
В TOCBeauepei.miHNvM перигее и точение зерзых 4 леей маблм- даись задержке, чти » < <ула Канкх-лябо осложнений. с»яяни.-а С приугменным дгч гуш.ы. не пычзлеао. Череи 7 кещ*.* rm.ie стера ияи бснТгхя ььп1«:ы i хорошем чск.^нии
Таким образам, экспериментальные и клинические исследования показали, что поясннчно-наД1ребеп1ховий доступ позволяет производить хирургические пмешзтелы'тва на телах всех поясничных пиэвоиков, однако самые оптимальные условия при иеы создаются к области 11—IV поясничных позвонков, особенно при тсформнривг.ниом и укороченном поясничном отделе позвоночника.
Ребериа-мраректелмы! ааврвмииный достуа (пе Саутвику—РеАннаоиу)
Ребер^о параректаткный забрюшинный дг<т>п мы исследовали 6 раз на 1 трупах взрослых людей Положение трупа — на боку с наклоном кзади, так, чтобы угол, образуемый фронтальной iukx-koc-ью тела н nj:- верхне^-ью олсранионлого стола, составлял сколе» 4э. Разрез начинали в области дигтэлкной трети XII ребра и продолжали го ходу волокон наружной косой мышцы живота кинзу и кпереди до наружного края прямой чыш
9 Омсуегеежие i>r,tu м pt,#M* « псесеичжыи o»i««<®w141
■ цы живота на уровне середины между лонным сочленением и пупком (рис 43, А) Рассекали кожу, подкожную ИЯВшатчу. поверхностную фасиню В верхнем углу раны Я волокну широкой мышцы спины частично рассекали, час- цчпыхпо раздвигали кверхх и клали, выделяли дистальный конец XII ребра и производили его поднадкостничную резскнню. После этого рассечение мшких тканей Продолжали книзу и кпереди Волокна наружной косой мышиы живота ту ни раздвигали, а колонна внутренней косой и поперечной мышц живота пересекали по ходу кожного разреза. Вскрывали и по желобоватому зонду рассекали внутрибрюшную (Ьасцию. Отделяя брюшину медиально и кпереди, входили в забрюшинное пространство.
Однако доступ и забрюшинное пространство иногда затруднялся из-за прочного прикрепления брюшины к мутрибрюшной фаснии. Так. несмотря на нее предосторожности при отделении брюшины, о одном случае произошел разрыв се слева па уровне передней подмышечной линии. хо*я на вид брюшина была совершенно нормальной Безусловно, при ранее перенесенных заболеваниях или хирургических вмешательствах на брюшине последняя должна быть еще более прочно связан* с при- лежащими тканями и попытки отделить ее, вероятно, будут заканчиваться ее поврежденном Так, в одном из наших случаев в прошлом быта произведена аппендэктомия. и попытка отделить брюшину or внутрибрюшной фасинн справа в паховой области кривела к ее Повреж
дению
Почти всегда имелись трудности при проннкноваии ■ забрюшннн-ю пространство, обусловленные топографо- анатомическими взаимоотношениями фасций забрюшинного пространства, особенно щиалнночечной п поперечной фасции живота Дело в том. что в области почек ука ванные фаецнн довольно тесни прилегали друг к другу и при попытке подойти здесь к забрюшинному пространству. расслаивая их, чаше происходило или повреждение
Рис 43. Рсбсрнипар1рскталы«ыП ддб-лмикичыЗ доступ к телям пене
ИЧЧ8НХ ЕОЗРГЮСОЗ
»— А — ■,|Нь» всм>мгм а*«гтав№» гс щп. '.ивстм; Б — ев «яжевис черем^с- жоезй извергихти тел пвыиехап: I — межгезязеипвыа д*х: 2 —тело ваявов- ев. 3-»трте 4 - мп-^ю-птв; 5 - 5?“>«а«кв; 6 — зоча-хч п.е еровееогмые cnciiv. т — зся.вг-^м» се*гете*о»Я ;?еея. В-х'мд гг е*осг-< ж «г-о У- ступ в гогвл^тм-лзз о-сасхи. Г — сход яии *« г, тосте ■ MiweiB**
лозадипочечиин фаспин со в^крыгнем паранефронв, илч повреждение поперечной фасцит с разволокнением кии ратной поясничной мышцы. В таких случаях тоже возм'- жен подход к 11озм*ис<-икм> иди через параиефрон, ил. же через толщу квадратной поясничной мышцы Ни и пер вом случае а верхнем полюсе рад^ иеиссредстзснио в ио логть ее выступил нижний полюс пачки без какой-либо окружающей ее ткани д. безусловно. имелся большой риск повреждения ее паренхимы, до втором случае доступ осуществлялся нелепую через толщу мышцы.
Однако шкнх осложнений мы избегали, если начинали отелзивагь брюшину по и верхнем, я ц нижнем углу раны. Огодниган чечеточник имеете с брюшиной кпереди и кнутри, вместе с ним отодвшали и #тим же нв up Вилен ни и фасцию, покрываинкую его и переходящую выше в по за дипочечную йлшияк Га «нм образам, продвигаясь кпереди и кверху мы производили последовательное разделе нио позадвпочечнин н поперечной фасция и подход к по- звоночнпиу гку1||естп.|илсн между пучком, покрытой жировой капсулой, и поперечной фасцией живота. В таких случаях повреждение почки ирн острожных манипул япнях исключается.
После итлег.еннн брюшины от задней брюшной сгенки рану расширяли ранорасширн телем. брюшину, мочеточник и нижний ктай почки смешали кпереди и медиально и. следуя по переднебоковой пиверхнести больший поясничной кыцпты. достигали переднебаковон поверхности тел позвонков (рис. 43, Б).
Как и при других забрюшинных доступах, отделение брюшины производили без подлежа шей к квадратной поясничной мышцы жировой клетчатки, тик как последняя прочно связана с фасцией. покрывающей мышцу, и попытки отделить жировую клетчатку приводили к разволокнению мыпп.ы и наносили дополнительную травму.
Мочеточник всегда легко смешался н не препятство- вал подходу к 1глзм поясии'шых позвонков. Главным же препятствием при подходе к телам позвонков являются. безус.^<шно. справа ннжння полая чека, непосредственно выступ «юны я в ПОЛ.ЛЧБ раны прикрывая перелнебико- пую ш.верхних 1ь те.1 поясничных позвонков, л слева — аорта, но о лначитс.~ы1с меньшей степени, так как она отграншнвается от полости раны тяжом парлаортальных лимфатических ухюв
дадаСлов в. подходи к телам лэзь-нков. отодвигали тючераасрталъных лимфатических умов медиально и кпеедя. обнажали переднебоковую поверхность тел пояс-нчных позвонков с расположенным на ней пограничным■оптическим стволом У наружною края снмлатиче-кого стплла в облсста диска продольно рассекали при/МЫ!)'» СЫ IKy Н <.'ГДеЛ1М1< ОТ 1СЛ ПОЗВОНКОВ С дискомвязка всегда была связана довольно рыхло и легко от-дутялась. с *слем же они связана прочнее, а поэтому мыи нвсиилли ее отделить в области диска
да
да
Поясничные ир-ерни как справа, так и слева всегда ' проходили в области перелнебикоиин поверхности тел позь- чкив спереди ияаад посередине тетя позвонка. Таксе . ех расположение указывает па о , что любые манипуля дни и теле г.-звенья луч иг производить со стироны диска.
Дли збнажеинк боковой поверхности тел поясничных р мознонюя осекал,- начальные : .чки большой поясним- вой мыпшы я области их начали от зис.'Лв После этого назывались доступными Прямому обозрению И полости раны не-е шебокоэан н боковая псперхнисти тел пояснич- ■ых позвонков Перевязка поясничных сосудов при необходимости 'рензвидклась на уровне переднебоковой поверхности 'ела позвонка. где между продольной связкой ■ сосудами имеется незначительно выраженный слой Ыепатки. На боковой поверхности геля позвонка клетчатки очень мало и сосуды как би вплетены и фиброзную ткань начальных волокон большой поясничной мышцы. Поэтому перевязывать сск'уды и области боковой поверхности тела позвонка довольно трудно.
Справа подход к поясничным позвонкам мы несколько видоизменяли, гак как непосредственно на перед- мебсковий поверхности тел позвонков находилась нижняя полая вена. прикрывая в той или иной степени медиальный край большой поясничной мыпшы. Жировая клетчатка вокруг вены очень рыхлая и развита незначительно — тилшика ее 2—3 мм. поэтому она является слабой защитой сосуда от нэзнож них при манипуляциях повреждений При -гпытке сдвинуть вену вместе с клепаткой последняя развеюкннлась и ни дне раны ноязлялась непо- срсдственнэ пенка нижней пилой вены В связи с этим при подходе к телам 111 -IV поясничных позвонков справа мы не <грсми.!ись обнажать переднебоковую поверхность тел ппзжшхев путем смешения полой вены, а про-
изводили «то со стороны большой ПОЯСНИЧНОЙ МЫШ 1Ы. рассекая, отступя 1—1Л см от латеральной стенки полой вены, ее фасцию и тупо раздвигая волокна, подходили к боковой поверхности тел позвонка (рис. 43. В|. Медиальный край разволокненпой поясничной мышцы брали на держалки приподнимая е-и и создавая таким образок мышечно-фасциальный барьер между полостью операционной раны и нижней пилой веной
Нужно отметить, что рази-зл^недие большой поясинч- нои чыгяпы мы производил и ня уровне передней млн п. редне-моднальной поверхности ее. нс ни в коем случае hi по латеральной поверхности В последнем случае при шлось бы разволокнять мышцу через всю ее толщу, что привело бы к неизбежному г-.шрежденим ветвей поясним- hoi-с сплетен л я
Описанным способом (рассечением тканей от дисталь пого копна XII рК-ра до наружного края прямой мышцы живота) обнажаются переднебоковая и боковая поверх ногти тел II —IV поясничных позвонков слева и боковая поверхность соответствующих позвонков справа (рис. 43. Г).
телам средних поястелам средних поясСредние величины. характеризующие рсбсрк>иара ректальный забрюшинный доступ к -" ничпых позвонков. следующие;
телам средних пояс
телам средних пояс
^IHl-d |МНЫШирчеа » глубине .^IHl-d |МНЫШирчеа » глубине .С*еви - 22,8*1,26 ем — 12,0±0Л1 • -- 9.0=0.81 »С*еви - 22,8*1,26 ем — 12,0±0Л1 • -- 9.0=0.81 »Утл onefJiieoitHcm лгбстемх П) лгнж put — l«U±S.56" * шерле* рик — 6W13J*eУтл onefJiieoitHcm лгбстемх П) лгнж put — l«U±S.56" * шерле* рик — 6W13J*eСлреел 22.5±1.92 см 1!5±1 9^±0Л6 ►Слреел 22.5±1.92 см 1!5±1 9^±0Л6 ►W±3,«’«.7±ш’W±3,«’«.7±ш’
^IHl-d |МНЫ
Ширчеа » глубине .
^IHl-d |МНЫ
Ширчеа » глубине .
С*еви - 22,8*1,26 ем — 12,0±0Л1 • -- 9.0=0.81 »
С*еви - 22,8*1,26 ем — 12,0±0Л1 • -- 9.0=0.81 »
Утл onefJiieoitHcm лгбстемх П) лгнж put — l«U±S.56" * шерле* рик — 6W13J*e
Утл onefJiieoitHcm лгбстемх П) лгнж put — l«U±S.56" * шерле* рик — 6W13J*e
Слреел 22.5±1.92 см 1!5±1 9^±0Л6 ►
Слреел 22.5±1.92 см 1!5±1 9^±0Л6 ►
W±3,«’«.7±ш’
W±3,«’«.7±ш’
Таким образом, объективные величины, характеризую щие реберно параректальный аабрютинный доступ к средним поясничным позвонкам справа, несколько отличны пт таковых слева Хотя глубина раны как справа, так и слева почти одинакова, однако меньший угол опсряцион- Ното действии по ширине рады и меньшая зона доступности снижают качеств? правостороннего доступа Учитывая же анатомически строение нижней полой вены и ее непосредственное нахождение в седости райи, при подходе к средним поясничным позвонкам правосторонний доступ, таким образом, имеет ошчн: гл мзыс недостатки, чем левосторонний Последний лишен перечисленных ие- 148
гков. так как аорта лежит более центрально. ммее« тельни более прочную стежку, о где .тепе от полости тяжом парааортальных лимфатических узлов, а от- тельно свободная сметаемостъ органов создает боль- I простор для манипуляций а области тел позвонков Приведенные выпе данные, полученные в результате рамен, л.тьикл асследшиниА ив трупах взрослых К. подтверждаются и клиническими наблюдениями.
о^пш историю болСЗНИ.
Боллан Ч. 14 лет. поступила а клинику Института имени И Сизепко ISA .#52 г по поводу т>бсркуле1изго поражение »4evi с:х«*4 ко.-^ночника с да.игмеч пэваосторсеиего не.
■Инесса.
lipu *JltiL<x.:-F«enefcujnfWlecBhv КС;лсл-'«хмас с6*аэ»жем« дг- ыыи пягигигото егтлсла Еемадючвг.ка. ocyt4u«»iae унижение wm 11» pen:ri н-храмых» опр«гг.елв1> иГапрмля лсстрхшца тм -IV ноагвгтых пи-вон\:в с патоло • геемм тегтрухтквккм *а- ым нодьымхем а-фави Серпах ii спсрт.н - спрут,-ый нат^- в мчткнх ткет с чедь-тем кифозе. 24'V 1962 г лронэмдгва мл (A. A Кирни — eficw.-onncin, щермтомня поряжгхпкх яхег - почищ^о оззеввмого ешм доступа. Разр«у мягких тки- эт дж гальиогц кикца XII ргб|а до наружного креп прям он
» «8271 l-ipill). В ГМИН 6<*ЛЬ1Л J ЛЭНГ 1ESEU3 HUlflCM игечпый вГицгос мличиной г курки е atco раегымаиянме к ieoen«₽ соыфоэгтн мыши и После i.pejaipHie^tkcm _ «Г.мл мкрыт. укалея, около *50 г гу«:сго смегапосбры- ■ого твоя х ы ргй лижечхев умлемз moreim сСоло^я аЗокх- м. Вир««<гн-| о сиг,и«яот:я между иоластмт абсцесса н пс«ра*еы- ■ммк теаемя мажпякв вс обнаружено. В связи с *тмм зеедгпа мскржтимие тел пораженное г.«»звопяон со лорзны их бокизи» tioeeixuoc.'u; зд2.1ь .iatcpa/,bhun. крап нижней гмиЗ •гяы зр .‘.алы: рассгяем везьпзн аскежнчни мышне а ярсхмыия си»хз со.-воиз«Ml-ка, которые отслоены <«т ел козеомкш и смете С ЗпвжкеП асипА епгв с мете к ь ыедмалкпо и ысредс В этом меле ■ромзк-ен! ipcasiti и г.ирцкенясго «пделл по1эо»<ш. K^aecjeux Пасс я тне-я н«* обшружемо. Разру пеппые тела потвинкоз спаяеы рувцион тмшыо. В налога. вбси«св исипапо I г .-трстимштед ■ 6001ХЮ ЕД гегк:1Н.7л«ня Раза п«гдоИяо мкркта. Лелзжоы а.м<- TirteiKan «.паям.
Во время онеразнн отмщалось зк.ляие кровяном давления до 6* мм р» ст II уищемзе пульса ми 170 умров в хапугу. После опер вела я пый серкод гроттхал гладло Спустя 5 недель после с«е- раиип Аь.тыыя |ертасденз и сакапфий и. месту жительстве • хоро- ■ем ОТТОПЗЕГ-
Чсрп гид. а мае 1*163 г, П|юе1ведеяв фмксаигя ззегаичжхо отдела поээоямехка по Ген.-.е коасерэнрокямпкы гоыогркнсллек- mt*. В декабре ;)63 Г. Азланам обучен хиД(А (в ворсете!
Прниеденмый <лучпВ подтвержднет возможность осторожного смешения ннжиен полой вены медиально н кпе-
редя. 1 связи с чем сизлаются усЛиемм для иитх'.еени. хирургических вмешательств на тслих поясничных (ере т них) позвинков справа А следующий случая лемоистрп рует возможность относительна безопасного выполнен!», хирургических вмешательств и в области верхних поя.- ничных позвонков справа.
жливвьу Идти» та hmohi TyfeiKvinnora мрежевгг н:ионкоо е пврепяреас-мжливвьу Идти» та hmohi TyfeiKvinnora мрежевгг н:ионкоо е пврепяреас-мDr МЧМ Г. 37 ЛИ, П>КПН« * М. И. Си 1 емка 27,1V 1963 г по’позову пкжппх грудных i: iMinatti nos. яичных МИЖИИС конечнолгк
жливвьу Идти» та hmohi TyfeiKvinnora мрежевгг н:ионкоо е пврепяреас-м
жливвьу Идти» та hmohi TyfeiKvinnora мрежевгг н:ионкоо е пврепяреас-м
Кявкичтскк oiipdMt.-ice леачятыысд! гири з области f?*'E«> южиичиогл от .ела шизоноявим Пре миммишк болей wi. Две- ж«чв * лоржжгяяиы i -д. е ici*JBtetuui ошуптвувгг. Движения в кижиах uwk-нолгх сохржнгы. ыыикг»нз* с г ла бсявА*ч<а Н^ рентгенограммах аиммлвели резкие десхрукнопие ьэысчгве* ti. VII-XII |рулвил н 1—II пое.чжпкьч л т ковкое, болысом я» еч. нын псиас-гйигс правя .• налнтм н мм ов1*икктшн'111!ЫХ кизе- »оиы.\ часе (Lueea мммопг яжгсны» абсзмы и сб.м-ти юражея еьх грудных позмнх в. р4сп«иаг**.шие:я больше «мди
4AI 1963 г ярод-кед-иа терзаем |А А Корк) — зржв<*крм< ияя псп*, -абмхч мхом «■. игвр*1смия вор • желе ы* ырыт тихвмч- еьх созеинкиз Ра «везом ни *олу XII ребре к волокон наружной косой иишем жнми иг таран нняпгои лемма ди «.poiaii гередмей подиыые.ноЛ лк «а и вскрыто зябрюшивжх простригли». Большак поясничная множа уж-лпнив и сбьем^ глаен! При 1уШй<ми хол- стий еглгЙ 3. ^-гни везеезяме массы At. iec всюых in его по- .WTF УДвЛНЮ ОКОЛО 3LO Г густою IHO4 с грлч«хи» асгри^'Жагов. BucKiATcwd own низа оСсло* кэ абжкеа И» нврхьет полка аж течнего aAiuecca *м~л.-в хел s ооражеиныч еерхпих .wiCKi^n.ay го<м1кжч ОдяаХ'. ссеедс.аиг ^<4<*pveini: 1а#»чмткл v ipr&ni- >««■ XII рг'ра к гребя» хчми<Д1чдвс>« »»тм бел а ягуеоАстеж дле ■ыиодтм-ииа BMi-iuaгелито на ьерж.чх пзяшн'ных ливонках, П|»о- нзведека ролекпия XII р^брл кк-л- чего i |**1р*нсгв«киые захмеж- Инги упглин!лясь [в раим. Ход, <сед»ня<*Л:и полоигь паточного абсцесса с лпражесмымл лохнолкжми, рхатиргн । пв^ч-чен) в через него гр»4>»'лп« е«вр*геммя геЛ 11 — 1 ЫЖСМОСЫХ г.озвсикож н ча.тичло XII грул^сеи nooiNxa В обрахимяшукхв nt -л <ь внедрены ж-хтчыс траняяепгдты. иж-м: дз регси^мэЕюп XII эебрж. Гемостаж. UpCBctone «лхрьтгг pare с жегдтягем л ее подсеть г.о- ромка гтр«-птт»мишчга и ik'miiiii-miim.
Во время ившадудгияР сс телях позешкоэ повезя юа. кровяное дазлензе до 05 мм рт. ст. к учветплен пудье до 145 удхроч в млвх- ту Другие ос.ожиенн# *i крем* гсересш ве было Нспно! ула лив □ гнзмвуя» крселтку. В ic.-trnv згроых суток носде оосражги отыечд.тпь .тидез*»:! м-щсд "пу.хаяЕз» и вздутие жевот» Дележей- nwe по. iercr|-aaiiti*.De ге*г*нс гладкое Ьолмзё iepe^e2c« в кост- п<»ту5ер.:у.хэлие (впаторий по месту жтельегм
В сктябр.' IW4 г бмяпей п-к-гхплл понторЯ; с мавгьу всстж- тута для уеалееяя тчагов к яба(есгоэ п нижжтрхлпсы отдоле паз. ваиоя|<1ога,
Таким образом, ь зависимости от уровня разреза брю Н110Й СТСЛКН рСбсрио-ПарВреКТалЫ1ЫЙ забрюшинный доступ позволяет обнажать боковую поверхность тел поясничных (I - IV) цоззонкои слона и справа и переднебоковую поверхность II—IV поясничных позвонков слева. По сравнению с левой стороной справа имеются ьес кальки Весне нм ыр vc.i «чия. ссгбелно при манипуляциях а области верхи, х поясничных позвонков.
Подрвб|рно-31бре1яви*ый две туп
Что к гсас гея I полемичного пизяонка то обнажение егз вышеописанным способом трудно, так как поза- дапочеihoc про. граде:ви. через которое необходимо подходить к телу позвонки, расположено во Фронтальной плоскости. в ось икеравнинноги действия проходит ближе к саги тельной плоскости Стедователыю. чтобы обнажить I пиясничвый шлвмюк. необходимо перенести ось операч 'ошюги действия тоже во фронтальную плоскость, а это можно сделать только ттем продления разреза вдоль XII ребра кзади, то уговея проекции п--псречных ОТрск'ткип Эта. безусловно, увеличивает пространственные возможности доступа, так как рана достигает 30 см и больше по длине, однако такай рана наносит и очень тяжелую траиму В связи с >тнм. подходя к верхним псяс- вичнык позвонкам, мы как бы «переносили» рану в зад- ■смедиальи ш .чапраялеюш; разрез начинали более кзади, по параспниальной линии, и продлеиали его только до | уровня передней подмышечной линии (рис.44. А),а не до ' латералыкто края прямой мышцы живота, сохраняя, таким образам. длину рапы приблизительно таких же раз- 1 мерив, как и при полх по к грел ним поясничным позвонкам. Таким образом, вскрывай забрюшинное пространство в области XII ребра, мы получили подреберный забрюшинный доступ к верхним поясничным ло- звенкам. который мы исследовали 6 раз па 1 трупах.
Нсоб« uim;i стметитк некоторые особенности подхода к верхним поясничным 1юзвснкам с помощью подреберного зебрюшниио.-о доступа
, Учитывая возможность повреждения плевры при резекции XII ребра, мы резекдию ребра нс производили, а рассекали ниже сосудисто нервного пучка сухожильное начало квадратней псясмичнзЙ мышны и реберно иозио-
149
vw связку. Ниеле рассечения последней ребро стаюсь мобильным и с помощью ранорэсшнрмтеля удава лось довольно широко развести края раны. Для того что бы безошибочно попасть в забрюшинное пространство. ЫЫ после пересечения мыши брюшной стенки начинали анивтъ брюшину с нижнего угла раны, постепенно игяясь язяли и кверху.
Признаком того, что мы действительно находились в забрюшинном пространстве, служила, во-первых. легкость разделения фасимн, а во-вторых, при смещении брюшины КПСреДИ и кнутри становилось пилимым тело I поясни чист с позвонка, покрытое медиальной сухожиль- дугой диафрагмы (рис. 4-1, 13).
Нужно отметить, «по подход к телам I — II поясничных лозвояхев мы всегда осуществляли через толщу больший поясничной мышцы. через диск между I и 11 поясничным позвонком. Дело в том. что в области этих позвонков поясничная мышиа не достигает значительной толщины и через нее легко удастся прощупать указанный диск.
Кроме того, в области тел J, II и частично III поясничных позуоикон н толще большой поясничной мыш-
I иы не проходят ветви поясничного нервною сплетения и разделение мышии нс сопровождается значительной Травмой.
Мы не рекомендуем полхидить к телам lull поясничных пизнонкои со стороны их переднебоковой поверхности, так как слева аорта здесь прочно фиксирована к телу ■озвонка ножками диафрагмы и сместить ее невозможно, а жировой слой, хорошо выраженный н нижней части поясничного отдела, здесь значительно уменьшается н в меньшей степени предохраняет ее иг повреждении.
Справа. как мы отмечали уже выше, нижняя полая вена удаляется несколько or поверхности тел I и II поясничных позвонков и появляется возможность подходя к телам со стороны переднебоковой поверхности их. Однако и справа мы предпочитали подходить к телам позвон-
Рис 44 Полребераый мбрюппнеый дсстуз к телам поясничных позиоиксп.
А-Л4НХ* B<i?um uCc,xraiBa~i прхгрхг_гы; Б — оваежедее Сселк* по- aepytacm го n*?iee« -пжгахных воаасахсж. I — диефраща: I — г,х^>«ы»аая дун дке^мшы: )-i.ve xpxeet лиасяи««мх еммме. 4 - рпэк*оа»**ве« со.'ьлв« UJVHHWBIS жмлаа; 5 —валрдгада зодагетаде мюиа; В—схеме мам Л«и-ту:|11С<гм » г«гв>й*т«Л1ЛэЯ люсихтв; Г—cxvwi к*м дсс7У1Хостя
ков со стромы боковой поверхности, г г через голшу большой поясничной мышцы Дело в тем. что ось опера циониого действия приходит прямо на боковую поверхность тел верхних поясняемых позвонкс-в н именно здесь (издаются наиболее оптимальные углиаеб для манипуляций. Для того чтобы получить онтнмпльные условия для манипуляций на лерелнебокозой поверхности тел верхних поясниiних позвонков, необходимо перенести ось операционного действия ближе к сагипа/ьнон плоскости, и это потребует продлении разреза кпереди и повлечет, безусловно, за собой дополнительную травму.
Таким образом, как справа, так и слеза наиболее благоприятные условия дли маш'пуля:ий в области тел верхних поясничных п-звенков созлазались через нт боковые поверхности (рис. 44. В» Необходимо только помнить о поясничных юсулах. которые ирох «дят ио середине тел позвонков, н о восходящих поясничных венах, которые в области верхних поиеннчных Позвонков могут приближаться и их боковой поверхности. Необходимо cine отмстить, что справа несколько ограничена смыцаекость внутренних органов по-вид нм. му. обусловлениая расио ложенисм печени. Манипулируя здесь, нужно помнить о том. что инутреиней стеной рсиы МВЛНПСй пачка.
Зона доступ но ст и: как слева. так и сгрзва непосредственному прямому обзору в ране дос гул ни боковая поверхность тёл I—III поясничных нозвопкоя (рис -14. Г).
ков, следующие-ков, следующие-Средине величины, характеризующие подреберно-за брюшинный доступ к телам верхних поясничных позвои- Ь-,т г-жап..,^-■
ков, следующие-
ков, следующие-
Спр^ка »Л±1^6 CN 11.8-0,55 > 11,2-Ц») »%.2±2.Ы’ 57.0=5.29=Спр^ка »Л±1^6 CN 11.8-0,55 > 11,2-Ц») »%.2±2.Ы’ 57.0=5.29=СлеВ2
Спр^ка »Л±1^6 CN 11.8-0,55 > 11,2-Ц») »
%.2±2.Ы’ 57.0=5.29=
Спр^ка »Л±1^6 CN 11.8-0,55 > 11,2-Ц») »
%.2±2.Ы’ 57.0=5.29=
ДлнИ1 сейм—23 7±1.7П.м
Ши?шг« .-IU±i.7! »
ravf**j »-10.5±157 »
Ую- озервмопгос деастти»:По ялиг рэим — *И.2±2ЬЗ*• иприне рады - Ы.8=МГ
При доступах к верхним поясничным позвонкам опп- спнныы способом глубина рани большая, а ширина меньшая. так как верхнюю стенку се составляют ребра, менее податливые к .мешению, что и создает более ограниченные условия для манипуляций о раке. Наиболее глубокую рану мы наблюдали в идиом случае у больного с брахиморфными черный телосложения -она раиниаась 12см.
Справа ннжжм полая иена отделен пт толп I поле книного позвонка ножкой диафрагмы и незначительным слоем клетчатки. гледоиательно, опасность повреждения ее здесь эигчнтельнс меньшая. чем при подходах к средний поясничным позвонкам. Слева же. наоборот, появляется большая одасность повреждения стенки аорты, так как она здесь прочий фиксирована к телу I пг-яснпчнлго розной .л ножклми диафрагмы н слой клетчатки по лете- рааьш ft ненке if значительно уменьшается Однако спрада я области верхних поясничных позвонков имеются более небллгеприч гныс условия дл. вмешлтсльсги, так как < мс^иис • рглнпя б забрюшинном пространстве ограничено и с тязп с и лложедием печени
Рейри1-пвх1вый мбрышмммый доступ (■о В. Д. Маклину)
Реберно-паховый забрюшинный доступ был мсследлнги II» раз на 5 трупах из рослых людей Положение трут.а - на соку е ивклонсм кляли таким образом, чтобы угол. « бразеипнний фронтальной плоскостью тела и плоскостью операционного стола, составлял около 45 - 60° Под бок подкладывали велик диаметром дп 6—9 см.
Ре зрел кожи начинали на уровне дистального копня XI ребра и прздилжали вниз и медиально до наружною края примой мышпы живзтв в нижией трети ес (рис. 15, А). Рассекали кожу, погкончую клетчатку, поверхностную фгеиню. Волокла наружной кисой мышцы живом тупо разделили, а ь нижнем углу раны рассекали н апоневроз ее Волокна внутренней косен и цопсречной мышцы живо- та рассекали ни ходу кожною разреза. При эти пересекали крпвемж'ныр сосуды и нервные стволы, проходящие между внутренней косой и поперечной мытпей жи
вота
После рассечения, мыши осторожно. по желобмиатюму зонду, пересекали и пнутрнбришнук» фас дню. Несмотря на предосторожности, в одном случае имело место повреждение брюшины. Это повреждение мы cuiuuuhcm с тем. чти разрез быт произведен б.зл«е медиалкио, чем в друпх случаях, где. как известно, брюшдна тесни прилежит к апоневрозу поперечной мышцы жнв« тз
После рассечения внутрнбрюшчон фаеднг брюшину тупо отпдви. али от боковой стенки жкгюта кнутри и
ИЭ
1
Ста г ал и входа в забрюшинное пространство Необхо мо отметить, что брюшина и большинстве случаев до- льяо легко отделялась от боковой стенки живота. Как при других забрюшинных доступах, мы не старались /делясь брюшину умеете с жировой клетчаткой, так как в области перехода поперечной фасции в фасцию больной поясничной мышцы жировая клетчатка и фасция прочно связаны между собой. Ирм этом фаснии представ- дели очень тонкие соединительнотканные пластинки и при попытке отделить жир от них они разрызалнсь. В то ’же время фасция даст отроги в глубину большой пояс- иичней кыппси и при отделении ее от мышцы происходят разволокнение и разрыв мышечных волокон, возникает кровотечение н доступ к телам позвонков значительно затрудняется.
В связи с этим мы старались производить отделение 1 брюшины так, чти, продвигаясь к позвоночнику, сставля- | ли часть жнрозой клетчатки у боковин стенки живота, а другую часть -у париетальной брюшины, т. е. продвигались как бы межклетчаточно и свободно достигали передней поверхности большой поясничной мышцы з вслед за этим п боковой поверхности тел поясничных позвонков. При попытке отделись весь слом жировой клетчатки от брюшины имеется большая опасность повреждения мочеточника.
После отделения брюшины пт задней брюшной стенки я обнажения передней поверхности большой поясничной мышцы в глубине раны слева появлялся тнж иарлаир- тальных лимфатических узлов с окружающей его жироюн клетчаткой, а справа чаше всею на дне раны находи- лась латеральная сгенка нижней полой иены.
При подзоле к телам поиеннчных позвонков слева тяж парааертальных лимфатических умой отделялся от тел позвонков и приподнимался (смешался) медиально вместе с аортой, являясь как бы предохраняющим барьером ДЛЯ лиргы.
Рас 45. Реберна-зихснылТ мбренш ними доступ х телам поевкныхпозванное.
А—линке всцгтяе 1ЯГгюаж1НГ.о пг-хтрекгве; Б— г,6««жев* жредв^о- »ео9 «♦ехмтл ггл гке<ве-еы< iobi^ui 1 — «геле <*4u»s точное»» ■ртерев; 2 — лепя ебзее цц^л.дии^, веки 1 — во-симс.! слмолппссжве ствол; 4 —ларт»; ■ — бгешичл; 6 - оплыла” шясш-ваая инащп: 7—вере голых uimbjx я бгдрл. В -схеш IIрев*-то>.и*«го nmin я гт.т wwmwirU гюсгжтв -tn 1 — схг»е кен еостушх; а в спет-6.-ков иехкостн тгл.
После смещения аорты вместе с клетчаткой кнутри и кпереди непосредственно в ране кеяилмась переднебоко вая псверхность тел 111—IV поясничных позвонков н общие пллпзапишыс сосуды, проходящие в большинстве случаев * области диска. ргсположен^оге между IV п V поясничным позвонком или у верхней трети тела V лоис- иичного позвонка (рис. -1л, Б). При этом общая подиздош пая артерия лежала кпереди, покрывай почти полностью левую полез, тошную вену, тек, что последняя видна только непосредственно под бифуркацией аорты Левая под вздел пи ан артерия всегда хорошо видна в ране До своего деления ина не отдает крупных ветвей. а потому легко смешается кпереди и меднальдс.
Справа же после атолвиганич брюшины кпереди к кнутри и обнажения -вредней поверхности болыкой поясничной мышцы ь ране «идна нижняя полая ценз. ириьры- вающкя своей латеральной стенкой медиальный край большой поиенниний мышцы я располагающаяся как раз на переднебоковой поверхности тел полеяичных пезнои ков. .Жировая клетчатка имелась только в области IV— V пинсни'шых пизвоншн, прикрывая правую подвадош ную вену и начальную часть ннжней полой вены. Большин же часть нижней полон вены остается неприкрытой, находясь нсппсредстиснно и сфере доступа (рис. 45. В).
Для по; деда к телам -еззонкоз часто необходим! отодвинуть нижнюю полую вену кнутри i кпереди. Однако произвести такую процедуру не всегда ирис го. Во-первых. иена лежит на перешебокэзой поверхности тел пс- звон ков. нс от.-.еляясь от них слоем жировой клетчатки, в связи с чем смещаемоеть ее резко ограничена Во-вторых. стенка вены по сравнению со сгонкой порты знача тельно тоньше, нежнее, а поэтому любые попытки сдвинуть вену кнутри или приподнять се всегда чреваты опасностью.
Особенно большие трудности незнпкаюг при смещении воны ц области нижней трети тела IV и V поясничных позвонков. Дело в том, что 5-я поясничная пена, ападаю- шая в данной области и общую подвздошную, предстан- лпст короткий толстый ствол нисходящей поясничной вс цы и резко ограничивает ее смещение. В одном случае при смещении нижней полой и общей подвздошной' вен кнутри п кпереди произошло сильное хршютечеипе вследствие повреждения указанного ствола, а в другом c-iy«ac
ствол V поясничной вены оторвался (пристеночно) от стенки нижней полой вены.
Для подхода к боковой поверхности тел поясничных дозвонхоя слева мы отсекали начальные волокна большой поясничной мышцы от мест ее прикрепления к меж- фозвоиковым дискам. В области гел полюнкои мышца отделялась тупо, тах как с телем тозвокка она связана рыхло. При этом всегда соблюдалась осторожное!ь. чш- бы не повредит пеншичппй артерии и вены, которые проходят по середине тела поясничного позвонке.
* Для обнажения боковой поверхности тел поясничных позвонков справа, учитывая особенности нижней полой . вены, мы подходила через тзлшу больший поясничной [мытиы. Дли ЭТОГО после О'ОДВЛ.ГЯПЯ брюшины кпереди /я кнутри и обнажения переднебоковой поверхности боль- I шей тясннчцой мышцы раздвигали полохиа последней пи яаправ тению к телам позвонков и внутренний разволох- ценный край большой поясничной мыший брали иа шелковые держалки. за которые у тавалось приподнять мышцу н защитить, таким образом, нижнюю полую вену пт механических повреждений.
Для подхода к переднебоковой и передней поверхности V поясничного позвонка мы отодвигали подвздошные сосуды пли медиально л кпереди, или же латерялыю и кверху К такому смешению мы подходили дифференцированно п каждом отдельном случае, в зависимости иг • уровня бпфуркапнн аорты н положении подвздошных сосудов.
1Б71Б7При положении бифуркации аорты выше диска, рас- аилиженнто между IV и V поясничным позвонком, под- ’ мдишныс сосуды смешались латсрально и кверху. Меди- ] мьнге смещение в данном случае требует выделения си- 6 судов на значительном протяжении, сопровождает ся I натяжением и может прпзесгл к их повреждению. Если , же место бифуркации расположено ниже или и области ; диска между IV к V поясничным позвонком, то сосуды смещались кпереди и медиально При таком смещении необходимо уделять особое вниминие выделению под- । жэдошной вены, так как в нес в области крестцово-нод- вздишноги сочленения впадают поясцнчно-иодзздешные вены, достигающие иногда 0,5—0.7 см в диаметре, и при (незначительном натяжении может произойти их повреждение со значительным кровотечением.
1Б7
1Б7
Ю Оес?...*»^ лс;-.(м -: -г.д.^ и -«мгиии 1 »м>иии
Справа же чы не сменили подвздошных сосудов ме дмально н кпереди, так как 5-я поясничная вена в боль шиистее случаев представляла очень короткий ствол (около 0.8 см) и произвести перевязку ее было очень трудно
Необходимо отметить и то обстоятельство. что при смещении сосудов литсральни и кверху ле!кп может на ступить повреждение подвздошной иены, так как в облас ти нижних поясничных псзвонкой она располагается не посредственно на телах позв-ишов без промежуточного жирового стоя и связана с позвоночной фасцией тончайшими фиброзными перемычками. Поэтому при смещении обшнх подвздошных сосудов латеряльно и кверху мы всегда вначале производили мобилизацию общей подвздошной вены тоА или другой стороны, персселая впало юшие и нее крестцовые вены н надсекай под ней предпоз веночную фасоню. стираясь, таким образом, смещать вс ну вместе с фасцией Если же смешать вену без преиа рптсльноЗ миби 1нзаци:1. то она легко может быть повреждена. что н было при двух экспериментальных операциях н при одной операции в клинике.
При хирургических вметатсльстшах на телах позвеи ьив всегда может возникну гь необходимость перевязки поясничной артерии и вены В связи с эгг.ч мы рексмен- Луем при вмешательствах типа «кюретажа» производить их со стороны диска. Ни в одном из наших наблюдений поясничные сосуды нс располагались и области диска, а всегда проходили посередине тела nnJвoя^a Поэтому проникновение я центр тела позвлиха си стороны диска может и не потребовать перевязки поясничных сосудов Если же перевязка сосудов н понадобится, то се необходимо производить на уровне персдиебокииых поверхностей юл позвонков. В этих участках сосуды непрочно свя замы с телем полюикн и подвести лигатуру и сделать перевязку сравнительно легко Произвести же перевязку я области боковой поверхности, тел- всегда трудно, та. кяк г-'-ясяичные сосуды здесь прилежат очень близко к поверхности тела позвонка н фиксированы многочис ленными соединительнотканными перемычками.
Пограничный симпатический ствол при пересечении соединительных ветвей легко смешается вместе с продольной связкой позвоночника.
Нервы поясничного сплетения располагались ближе к заднебоковой поверхности тела позвонка j то-1ше боль-
IH
I поясничной мышцы, а поэтому при дивном доступе ©средетоенио в полости римы не встречались.
Cin^ - 22.4-1.67 on - 11,4—0,51 » — 10.1 = 1.74 »Cin^ - 22.4-1.67 on - 11,4—0,51 » — 10.1 = 1.74 »ДЛ«а |'4ЯМ Ubp<s> ■ДЛ«а |'4ЯМ Ubp<s> ■Crpaae 222 ±1.42 cuI0,6±0.5i »103±l.« »87.6± 10.66*yi,4± 5.9ГCrpaae 222 ±1.42 cuI0,6±0.5i »103±l.« »87.6± 10.66*yi,4± 5.9ГМочеточник, как и при других доступах, при отодви- jhh брюшины всегда сметался вместе с ней медиально кпереди н поэтому опасность его повреждения при со- поденнн осторожности весьма иезначительнп, Средние велящий, характеризующие реберпо-паховой брюшинным доступ, следующие.
Cin^ - 22.4-1.67 on - 11,4—0,51 » — 10.1 = 1.74 »
Cin^ - 22.4-1.67 on - 11,4—0,51 » — 10.1 = 1.74 »
ДЛ«а |'4ЯМ Ubp<s> ■
ДЛ«а |'4ЯМ Ubp<s> ■
Crpaae 222 ±1.42 cu
I0,6±0.5i »
103±l.« »
87.6± 10.66*
yi,4± 5.9Г
Crpaae 222 ±1.42 cu
I0,6±0.5i »
103±l.« »
87.6± 10.66*
yi,4± 5.9Г
Глубина »
У м о leaanMuNRoro девпемя f»q длине раем — №.<±1Я.Б4* » ширине раны — 67.6= !1/И"
Зона доступиости слева: непосредственному прямо «у обзору * ране подлежат переднебоковая и боковая поверхности тел 11L IV а V поясничных позаонкэв. а также передняя т-верхность тела V поясничного я I крестцового позвонка (рис. 45. Г).
Зини доступности справа: непосредственному прямому обзору справа доступна боковая поверхность тел Ш—IV поясничных позвонков и передняя поверхность V поясничного и I крестцового позвонки.
Таким «бразем. обьективные величины, характеризующие праии- и левосторонний доступы, мало отличаются Друг от друга Из этого, однако. нс слезут, что левый н правый ре5грни-пахов*с забрюшинные доступы (по Чак- лнну) ранипиенны. Правосторонний доступ имеет сущее гаечные недостатки по сравнению с левисторон- жим доступом. Эти недостатки обусловливаются анатомическим стр«*пием и топографическим положением нижней полой пены. Положение ннжнен полой вены на переднеб «ксиой позерхнести гел поясничных позвонков справа, тонкость н нежность ее сгенкп придают правэ- сторсинему доступу 6<v.buiyc опасность повреждения ннжнен полой вены при смещении ее с переднебоковой поверхности тел позвонков, в свиэн с чем большинство авторов, о том числе и сам В. Л. Чаклии, правосторонний доступ в клинике не применяют.
Слеи и же переднебоковая поверхность тел позвонков ис прикрыта аортой. В п же время аерта отделена от позвоночника тяжом парааортальных лимфатических
узлоа и сюем жировой илегчатки. стоики ее значительно толще н крепче Все >то придает леиосгироннему рс берни-лахоаиму забрюшинному доступу сравнительную безопасность и большую доступность пи сравнении, с арвоосп-роиннм доступом
Клинические данные о топографо-анатомических ос беииостях доступа, так же как и данные измерении, полу чениые п клинике яс время сперищй у Сольных со сп-лнлилоллсп* м и туберкулезным спондилитом, нс и личьются и. токовых. полученных в результате .экспериментальных исслелпианнЛ. Главный критерий доступа- глубина рани: при измерении она составляла от 7.5 д<"> 9 см при длине рамы 13-16 см л ширине 9- 10 см. Углы операнноннэл? лейст пня были равны но длине раны 86- 98’, ио ширине — 67- -7 Г.
Меньшую мубину раны н клииичесхнх ни'ыюдеииях мы сиязываем с предоперапномнен подг'-товчой больных, с тщательным очищением кишечника, в результате пеги он занимает меиыиий объем л легче смешается.
Придадим некоторые наши атипические наблюдения с применением реберно-пахового забрюшинного доступа (по Чаплину в некотором изменении -V А. Коржа)
БолыюЯ Ь. 24 ^ет, поступил з к.«лику Института mwnb *t И. С.етепкэ 25:111 I9C3 г ш- «ивочу : иг д удаляете за \ гочеллч- него со.«иып-а ill ттепшн
MV 1МЛ г ярив » едена идервцмх (А А Кир» I - • перегний ««икмлв'-жрестсвьн спод.л7с..ез го метод* Корже г лзхшдгм х со* и ш: -ярестизвс-ых отделу iwmwwiim с помощью p«tepn-) лис* ко габрхшвениго до<-уг« (но Чясллеу). Носат о«-1де е м бр^тант* । |ч> i| tiiTto и ибпвжгдшя лсы.л обоих по ч^Д-ннб» согудив «•..глаза лочытхн сместить их мсд|мльис и кгерс.л кв* pcKOMt-iuypT П Д Чилин Кри вточ аргерк ечепялм лово-иян л«»а; ма'«.Ш'сзиг- же дс^л-д-тии»® «-еах го срс-№ьнлг<г. вот ыожяые (с счек-iiin ее ► v м же В4аравЯвИМВ)в гик К11 ■ peiyai- ia*e «wtauniw epeuTin оча бале сг.1аю катклу 1 и ттвепа с гре- ЯвКВВМЛ ШПОПМ ткчеяме В П1М С ин* 6Ы.ГО ремгио нидонш и пгрелчеП 'ioDrpxi«Tii noHcnii'.HO-KpacTuouorv отдела го-воничяима .•терелп от обоих голч«д^15Бх сисудое, no.-, ft • бурмлимеЯ шорты, к-парм (бя>ур*.|ци»| реа^агв^деш на хроме неемй трети телз IV нояск-ыпого пс-«ес**а При ктедачглелшкпм •иеыеиег oCur- 1ИД111-С1 «мт *a язгердшпо в хаерту х:мло :С«а» мвгь перед яях n<i>epxni<Tt> тела V гояоеачпого и I- II хргстпоимч гп-вонхов, p»<xciwu иезелвяя лродвльдеи «.вязка лоюоночитка, чвстлчНО иссечен межзоиспьооиа диск, долотом <бнтл вшжпвч хрятевшп и» стмихе тела V геяснлчном падюашм, «. котором г.и горелней цоэ^х- ■ос:д г гоуодз») «того же долчта сделав на. на-фвмеешийся к телу I xpecrr.-iBoni иотвс«хз В п«летнем с «-змошьу д^ста 180
ей кзмл. г« ле чеги п пм i и «пае вбят изшиьК uMorpfiu- дат. Во-р>г трансплантате. м«ыу телеки V iiobcbjajioto и । тцовогу замни, уложена постнее стружка. йол^еввы при IMFH4 паза о теле V гояаочзсго imiiboigi. Гемтетаз, постиЗасе
шт не реей
OrepaiMS прошла без осложнений Поиеоиерацнпнисе течевме
»ПГ
После опртиглз больней подденем « гамаке it . ат. пс<л го- га*гм । тдшбелргабкх • к ыгпгых ' уставах пол лрпхын уы»», ид бедра е •«,**« пызжез* к-зеесы «<тв В такое похожее! и бо.х»- !к^ ниш* м » ткецне 5 медел*. мгси см* било разргекеио таес- рлчмвагэ*.! на 1ок и мере! 9 педель в гмсссеснжглатнИ'П'Сы жоржете дат был м/илсаж Чун- Я »ссяц«и после отн^апне на режгггпограм- ШХ сере делаете# развитие костной сгаяки между тглама V пок- ■етасса • i крк • ч«*ог пинита Чере* гот поле 'шерасиз боль- »>1 чуа-гьует себ* х^ендо, вмтдлмвет :а*сл\ю рлолкутз работу Нс реи'~сгограмма* отделе. чсч;а кехткни блок N**ly V поалич ваты и I кэестопмм гл-'м'нком
Таким образом, подход к перечней побсрхиосн V пл- жничного и 1—11 крегтиизых позвонков кпереди от общих под «ЗДОШНых сосудов (ниже бифурмчип зерги) №МДП.Ч Х'фОТПНе условия д. я выполнения сложных хирур- гичстких манипуляций в области указанных позвонков
Таким же способом с забрюшинным подходом иперн- роиано еще 2 Сильных со спондилолистезом [V степени.
Вьтъсой Л. 15 лет. поступал # ваткиу вн в:>ц ^ 1963 г. по поводу < гшиглоли.-пча V* гоченпиг^о г.о^мнче IV степени.
При ктиякчесхсм к-мотре обмар^жевы «piiwcpao екри«1:им1 . Лордоз в понпппнзй иГ.ллстн и ныстопняе <ти< ого отролкн I аре- стцопоги саманки На ртггекыраыиах пин.-яичьо-кэестиищ^о отдела потас*<г1П1«еа оатул-маекя r-ита ясное ггплззйе тели V погч- вечио.о ii:«.waia кк^к-дн с умлтспяым н»<лмх>м «ь *>иа»
6‘\Т 1ЧБ1 г гров таете на опера и я (А. А Корж» - гер- ,.м iP висинчн-г-ре.тиа»ий <сондк.юти г.Ы1 тражплаета п м ipa гомпеан pe6epitv.ua<соаоги «брюшинного дегту « нс отхнкноП аышс м.то- дмве Таь же. кмк и в прг.иалхщеи .-лчнае. обшач .и ма по-а.«.|«1Ш- каа »мэ захотглаеь в солоазЕи зеаимтельанх» на акезет.. э ечазз с чем in дчзд в передней иоеерхмости тел acTMlHUMi 6мл к*ые- стангя спеоеле от подвтлгкоеь^ гсуаоо П'К.телтг зролоделн по перелнсбскошй позерхногга те.ж X лолспжаиоги 1юмм«<8, я о тт- требочлло знт1 нтельно больного их емгаеявя лшералыю л кверху Пр.| маСг.Т4М1ИН .тезой юдвздо^ноа вены оил бил» рапе не Нале- жена KpoaixiTauaMKM^mae лжами и станка пак дяигтакмзо хии-1 Перг дна I cn>ar.iaao4r« ipcmtexri. но сгисежч-и* hmic oceofy. Рича эоязйм1 утгите и$глу.хо
n«K.W4iiic>pjjn>MH 1Г геяекчв гладкие. Через € педел- пос .-г опершие бо иной iiefcaeaeu з снватор.|Л, л через 4 ыл-яиа в корсете мамы ходить я бил выгигам
Прнмдсяиый случай показывает, что при мсбн.»иза- пни нодаздишных ибшнх сосудиа, .«обсинп вены необю-
лнмо соблюдя и. «кобенпую пргдтторьжньктъ. так кай вена имеет тонкую, нежную стенку к легки может быть повреждена, обусловив сильное кровотечение.
Реберно-паховой забрюшинный доступ применялся и при туберкулезном поражении нижних поясничных по звонков
БОМИ Л, 26 »Т стуадиг туберкулемшм СПЯД «ДЕТОМ С КН мре !Э62 г Клмикчсгч опреамеля пгыппсдьаие гНИус в кмж нем поясничном отделе, огрвкмчекне ымжсизО п кем к баи>эмен- ■«гь гр« иэдьпацдм Не рвмтгекогряымех оывмалось зеструктаэ. асе зеражепее тел IV—V поогкичямк подвоекио * левостороют) зсояс-лбшкс
UV 1963 г. прорэбедепе мердпик (А А Корж! -и«мс-е4- i .«< сотом .«•. всмритоме* г*.. пораханы» еоэемвьи пре сок ими р*берко-л>хос«э забрюшзвеого «жгута После раггемгеиа сгр«д- и! бркс1и;.Я «гельв и смешеагм бэюиииы мсливльио и KnqxuJ а толки бадыкой поясничной мыты обнаружен абсцесс Пужеции надетой гглсР дала жи.квО v.KroiaiMl «кой По передне* «и- вц|хнолн абсдеес эскрыт. удалено около >10 г гноя Пигееняе» оболочка гьа моблена wpuh л< ашл- Полоса, абсцесса юоЛадлж’ь с пораженных» ксс вонючи х«хюи в диметре л» 15 ем. через в горы# с о1лм<т» юражсяж* улалеео *моеес ас кел>*х к<ктшд семестров н каэйхдаа-некрслечесчяе «нем Н образовапеуюся по л»*тъ запасай гориаюк «гретсыимяа .* пеимипклнзеи ПослоАи»: закрытие раии.
ОтфАиая сроила <*3 ct ложмешен. По.лсонерат индии гермид Протека.! нормально. Раня мжила кгрмппгам натяжением С 7-го дня температура устаиояи.ик'Ь |юрчальяой *[е|<1 3 мссаиз после озералЕМ боЛ'-ии .uiuata ил нзгн к el ра^ренежо ходя ь в вс»- сете. Выгнсана э хзрипем <«:пвги« На рея геиогремуах пр» аьгнле тг.:а Г»* е V лзяевк* мыс г из бонн о а «.слищеям. со склсро- зя?-мниыма колгурами. и гере-лих отделах отмечаете» оепфава цен. свежак ичагиа Дсхтруммя ает
Из приведенной истории болезни видно, чтс при туберкулезных спондилитах, осложмеяпых нвтечиыми псоас абсцессами, не uceina возникает неодолимость смешения подвздошных сосудов при манипуляциях на телах нижних поясничных позекжкои Из этого, однако, не следует делать иияод. что в таких случаях отсутствует опасность повреждения крупных сосудов. Ипобсрог, такая иипс- кость существует, гак кан часто имеется спаечный процесс между стенкой абсцесса и стенками сосудов. При мани- луляцннх на стенке абспегса можно пропихнуть и просвет крупного кровеносною сосуда. К этому необходимо добавить, что прп таких вмешательствах имеется большая опасность повреждения нервов поясничного сплетения, проходящих в толще большой иияскичпий мышцы.
Таким ибраэскв. анатомичесхне и клинические данные «взывают. что реберно-паховой забрюшинный доступ ввя позволяет с относительной безопасностью произво- тъ манипуляции на передней, переднебоковой и боко- I поверхности тел Ш. ГУ и У поясничных позэснков и еднен и •'ерхностц двух верхних крестцовых поззон- ь Что же касается правостороннего реберно-пахового рюшЕиного доступа, то его возможности значительно аннчсни и более опасны вследствие особенностей юграф. тсскогл п-аложечия вен данной области и ОСО* «костей ил анатимического строения, а поэтому он мо- т быть применен лишь в исключительных случаях Сле доев’мыто, как показали анатомические нсследо- ция и анализ клинических наблюдений, со стороны за юшинплго пространства. п зависимости от уровня и отяжеинсстн его вскрытия, можно подойти к телам :х поясничных пеззонков При этом наиболее безопас- ш местом ля манипулйг.ий в области верхних пояснич- Пыа позвонков. как справа, так и слева, является их боковая поверхность. Для манипуляций в области средних поясничных позбуцков наиболее безопасным местом слева являются переднебоковая и боковая поверхности, а справа -боковая поверхность тел позвонков Для ма- «шпуллций ь области нижней трети тела IV. на темах V поясничигго н I И крестцовых позвонков наиболее без- опьсным явльегся их дередияя поверхность, а также левая переднебоковая поверхность IV V поясничных по звонков
К верхним поясничным позвонкам лучше всего можно подойти подреберным забрюшинным доступом. с разрезом вдоль ребра, от иараег.лнзльной до передней плдыышечи.>й леями
Средние поясничные позвонки з одинакопой степени ми1ут быть обнажены как при помощи реберио* параректального, так н при помощи псяслнчиэ-нядгре- бешкззоги доступа Однако последний имеет значительные преимущества при дефермнровяняом поясничном отделе позвоночника.
Нижние поясничные позвонки наиболее легко достичь с помошыо реберно-пахового забрюшиппого доступа.
В заключение необходимо также отметить, чти справа вследствие особенности положения нижней полой вены и
ПрВЮЙ -бщсй додвзлошмой вены. ИМСЮ? ULX НежМЫС. ЬЦ- хие стенки. Bcei да имеется Гн%тыиал опасность мх повреж. де имя, з связи с чем правосторонние забрюшинные :.:о тупы должны пран тодит вся в исключительных случаях и с особой предосторожностью.
ПОЛОСТНЫЕ ДОСТУПЫ
Передний чрйэ1*кшяяяый деступ (во Миллеру)
Передний ч:езбрюс:шшый доступ мы исследовали II раз на II труппх взрослых людей. Положение труни —на спице с несколько опушенным головным кем цем иксряпиомного стала Под таз подклидымли дере иянпый за шк высотой 9—10 су Разрез начинали на 3 4 см выше пупка и слева пт него. дрололжалн вниз ли лонного сочленения (рис. 46. А) Рассекали кожу, подкожную клетчатку, лозерхяоезную фасцию Затем по бело* линии живота вскрывали брюшную шмость. Производили расширение раны Петли тин ю н кишки смешали вправо и кверху, сиг модидную кишку смешали влево и нэолнрова ли от раны с помощью ro.ii теина или мир.ш. Оттягиианш- петель кишок осуществлялось обычно свободно. Только о 2 случаях мы встретились с затруднениями при их смешении вследствие выраженного вэлутпч кишечнике
П-.<ле смешения петель кишок становился видимым через тонкую заднюю париетальную брюшину нижненомс инчнын отдел позвоночника с расположенными ни нем аортой н нижней полой иеной, выпячивающихся в виде валнкси.
Пятый тмкннчнын позвонок при наших эксперимента хьных операциях .чроепирояатся на уровне верхней и средней трети рвсстонник меж ту пупком и ленным сочленением Поэтом* разрезы, начичлющиеся на урсине или ниже пупка, как правила, не сицавзлн хороших возмож 1к>стей для манипуляций в области тел IV u 111 поясничных ПОЗВОНКОВ и ВСГ.-ДП приходилось продлять их кверху (слева) от пупка на 4 -а см.
Россеirune иириеталкнот • листка брюшины, выстила- юшегс заднюю стенку брюшной полости в области тел нижних п •ченнчпых позвонков, мы произвздклц следую-
ы образом С пойся пью анатом№1ескоги пинаете, иижг ^уркэцни аорты на 2—2,5 си, захватывали к при „пинали листок брюшины, пекле чего надсекали иоменами и края его брали ня зажимы Приподнимая края ■рюшииы. рассекали последнюю книзу н кверху (рис *j, bj. Гекий последовательности рассечения заднего листка брюшины мы придавали особое значении, так как ниже бифуркации аорты лежит левая подвздошная вена, н в длинен мостя пт степени выраженности слоя жн роаей клепатня она может нс просвечивать и не мыля- чмаатьси нал задней брюшной стенкой. а неппсрелстяен- цос рзссгченле брюшины ниже Гифуркаини аорты может ■рнНХГИ а повреждению ЛСООЙ ПОДВЗДОШНОЙ ВеПЫ
Кверху мы рассекали брюшину до корпя брыжейки тонкой кишки, а книзу--до урииня тела П к рее-цокот позвонка
После пересечения брюшины тупо раздишалп слон за брюшичнен (преевкралыюй) клетчатки. длстигаюшми иногда г- лщнны I см В этом слое клетчатки всегда ветре- чались' незначительно выраженное венозное сплетение, в втом же слое приходят и мичеточинки. ни лятсральнсе тел позвонков. Вслед за слоем прссякральнсн клетчатки ■скрывали ivuu «лм остро, ч ЗДВНсЛШХти от степени вы- ражгншхтн, фасциальный листок, под которым находились магистральные кроиенеччае сосуды. После этого мешкредсшейному наблюдению год прямым «редпеи подлежали передняя и переднебоковая поверхность тела V Поясничного позвонка, место бифуркации корты я елн- яния ’тодиздишных вен в нижнюю полую вену, передняя поверхность тел верхних крестцовых позвонков с прихо- дяшей по их середине срединной крехтцивей артерией в сопровождении вен
Общие подвздошные пены располагались таким обря зим. чгс мех-то слияния их в ране не было видно. Видмл была только левая подвздошная вена, раС2с.итлюг;анся здесь же ниже бифуркации аорты. Правая обшпя ш д- к)лсш.наи вена находилась псд соответствующей артерией и пспосрелстиенни в раме не была пиди'п
Таким обрати, топографо-анатс-мическмс взаимоотношении при переднем чрезбрюшинном Доступе позволяют манипулир* вв:ь на передней лоиерхиости V поясничного н I —I] крестцового позвонков без предварительного смешения магистральных крокснсчных сосудов Для увеличе
ы зоны доступности мы производили смешение сосудоп гтерально и кверху. При этом выявилось следующее, мешение аорты и общих подвздошных артерий без пере- икн их мышечных вегней возможно и пределах 1.5— 2 см, смещение же нижней полой вены и тбппх подвздошных вен белее ограничено.
Мсньшьи смещаемлсть венозных стволов по сравнению с артериальными объясняется тем, что нижняя полая Вена и общие подвздошные вены в пределах нижних пояс нияиих позвонков лежат непосредственно на передней продольной связке неззоничиика (подвздошные вены иногда даже н углублении, образованном боковой поверхностью тела позвонка и болыйой поясничной мышцей) и имеют довольно тесную связь с ней. В связи с этим сдвигание вен без их тщательного отделения от прилежащей передней продольной связки было практически невозможно В едины случае, пытаясь сместить левую обитую подвздошную вену без ее зыделения, повредили ее стенку. Для лучшей мобилизации подвздошной вены мы иногда псрсиизывплн и пересекали впадающие в нее сосуды: кресгисные — при необходимости смешения вены кпереди н кверху и иисхедящнс поясничные пены — при необходимости смешения кпереди и книзу Эта особенность операции имеет большое практическое значение- резкое натяжение сосудов, впадающих в подвздошную вену, может призес'и к пристеночному отрыву крестцовых зен от стенок левой подвздошной вены. Такс* осложнение мы на блюдали и 2 случаях.
Смещение аорты всегда следует производить кпереди я впразо, вместе с парааортальными лимфатическими узлами и жировой клетчаткой. Таксе смешение не оказывает непосредственного воздействия на стенку аорты и является наиболее безопасным. Таким способом нам удавалось освободить левую переднебоковую и переднюю поверхность тели IV и нижнюю половину III поясничного позвонка. Дальнейшее продвижение кверху требует рас-
Рве 46. Передней чрел'рюалнвий доступ < тедхи поесмвчуыА гозвеикоч
А — «■« мгсечеяня ctena бгсмеоА чмосте. В— сСжажмже тел ee«*i<i гекг^жых чиаджко» I—ни;* tn в полян мяв- Т —апотж; 3 —тела яомокксэ < репечпп и» «един» лап''* Гриичкы D- **•!■■■ со«жи«и»« *мля* С —ж-еые ое«с гсдиюьхаа агтерв* и еэ ж; В —ним дэст»ож«ти * сагет- •1*ыгс| глжвоож '»-'•
СМСННЯ корня брыжейки ТОНКОЙ КИШКИ, ЧТО СОирЯМЧУ с риском повреждении мезентериальных сосудов
Смешение нижней целой вены с ее нежными, тонкими стенками всегда сопряжено с огромным риском се псирг ждеаия Чтобы обнажить правую переднебоковую пз иерхность гы позвонков. необходимо разъединить ве_. с аортой к смещать сс кпрсяо. а аорту влево На нашем Матерна ле такие разьединение производилось с трудом так как фасциальные ложе аорты и иижией колой вены соединены большим количеством фиброзных пежеЯ В одном случае при разделении очпдеи произошло п— вреждемне с.еихн нижней полон ноны
Мочетиччики и пограничный симпатический ствол при необходимости тегк-ь и безопасно могут быть смещены па зшиштельное расстояние Каких-либо препятствий длч подхода ч телам позвонков угн образовании не причиняют
Средние величины. характеризующие чрез брюшинный Листуя к зелам поясничных позвонков. следующие.
Ллпы pew — 173=1.14 см
Шкрз*а э - 93=0.73 • Глубине > — ь3±132 • >1:1 оираснипы: дАтвад: Пэ иш эн™ - 9!Л»П.7Ье
• XMpdbt рачы -62.0=Ю.М*
Зона доступности: передняя поверхность тела V поясничного и Г- И крестцовых позвонков, а также ле редиян к левая переднебоковая поверхность тела IV р ннжкяч треть те та 111 поясничною позвонки (рис. 46, В)
Полученные экспериментальные показатели транше ртонеальизги доступа можно иллюстрировать одним из наших клинических наблюдений
(клюз К. 29 .чет. .югтуинл в кхняцку Macro via meet в М И CwKxn 2>Х 1963 । .тэ пузиду vnaiw*x8rc:e3» V и-змсаеч- югс тозвоика IV* степени
Пре: Mii»f44e\им н.ч_.сиззари пыемеж пели »ыр»же1шы1 пи- cniiMf^t .Ю11&3 • 'Граничен»ен двежией ■ бахемычеоегыо з т*- е«.1’Л об-игм гр-1 xoibtc II ео ере«а .ллж.-niI
На резгп юг за и мах тсссгнчкоги отчма поззояочммса л хргл- з« ипр»л*лаг1«к р>чМ1зрженг< :еле V иоаеанчекхс г.озега<ха ire ^?ли :• I кре* riueoct. Прв этом эо ерввпмглх» с тев^тюстаммв-а №| г i»nsm*-ho «ог Сслее вгзкос его ciondic
IC'XII 1*11 । орч-нзветена oikfpam-я (А. А Кор*"» лапарито- <ме зеэ 441-е сегед модсэ <• гом1<ввстмх»6 зз меид. Коржа. В*» ■рема cocpaudj in».io*««iie бсцьк«- га *гкэе, с прчюднатыч пож- 16Я
«ым *oju у оператюзиои схолл Пол крелец еодлажги ш<« М*' :^ 1'Т—12 см Parnow от пума хо желто сселееевия кмры- та бр<ш*ах подпеть. Пеги товапИ khxci а-недтям шпрзаэ г кмр ху Pi-.vxrn хвляч! лиггоа брюшины чех гелем V гояскписго nav eoHN> З41р*>1 имммь сдое жгро*>й ьлетчпт*л тупо гчиплеи и ой1я«.-зэ i«N-in»w г озер .у 12.т». теле V поa.-щ я г.от о i"**jbm Одш- ко во-пнле .1«этириг хрудиосга в матт .линг< га -еле его вглез- rni*- узости : repaid тевоз часы. которые встали «з^ае дооолпа- теяысгп раг-мчев»* час» и -им« k*pt* от пука ni 1—I с*. Бефу^аш « аэрти находилась па уроки кгрхвеа трети тела IV зо- ясигтою ммьинм. с ,»м обшла по-ч^дошавк мяв ввкн*ала е и ■ввепмо «есть, аь что п т. V поатмааяк- i;v<uuua Сж-i'i :*Z-A- иим fi чапе.тральям крзееягепмх «псудоз н 3w«iaaieaim*> па ты । ро пзол» ло?ь бе< ас1польнте£м:<ы мобилизаиаи ичдилишг-кх <осуа<-н II.-j?ii яе a(4»iiateaN :з«1>.< 1П1вск</=мпжа ирахоным рас- ■crwMj if сНлигт.! те-*а V с«'Ж1Ыч«:п1 колючеа и по яжт;|>*элеми KMUiy II Мали Грех и* f леи ХИ,. СЛДХТ1Й 1О 1 I м, елчпгячиннг тела V ixnciuxiit'f■: и I крестцовом coicoims В »:сг мнэд вби- кич серин । laainiMH гокитратепля мат *$.тгтг1салниР елз#) мниИйсм. ХЕнригой 1.6—2 см 11 -мшиной U.6—П,7 сы Продольное .'зл«ча гоз вои<* тика VI ига тактьы KiTryrni, за .итпкЗ исток брюшины 1*.>|>:ен Z uOiaiauh изе. Пеклийчос мк?игве лгредт«1 прюшезМ CTWK I I Н'^лен-ем с брянвиун- r.CWCTl. 0.5 г стредтпмташи г 800 ГСО ЕД 1сзми*.1глна Азситичажая зскнзка
Оленина прс« *ла бе? а.-лсжееягВ Кропологеря иткктел!.- ма*. I к< 1н .1 греи tnciue и ееаие гладам Язлгехй рамражетг боеппгь hv ATvrirBC В г-ггене 2 лзеЗ ♦• отхолдли га«к Моее- жпузывы «аоб .дик Теыигрдтура юрые иоилесь па 5-е сутки
При >in -pm»* оехитре -тре» -од этсл» осерхжвг Яхиной чуэ- cxw>f себи хоромы Волей пра аягрузже н шг.меииах net Набшас- m <г«ц»-14-ости »а грежыР работе Не |*1пген.1Грамм«х отмечается хорс-ы pi3Bi ia« кип n. t c/lucm г»1:лреиимо ipaiicmae аге между рлом V |ыесзаеног 1 и I <.»естии*зи г.оэамс,а.
ногти тел пи^онкои опиши вследствиеногти тел пи^онкои опиши вследствиеТаким образом, чреабрюшинныи доступ с успехом может бы:ь применен для обнажении н оыпплнгния хирургических манилуляций на передней левой и переднебоковой поверхности тел IV—V поясничных и I-П кре етцепых позвонков Из прбвой переднебоковой пэверх- выполненке манипуляций крайне
ногти тел пи^онкои опиши вследствие
ногти тел пи^онкои опиши вследствие
иижнрй no.it* веныиижнрй no.it* венынозиожнисти помреж тения стенки В области тела 111 и особенно
иижнрй no.it* вены
иижнрй no.it* вены
11 поясиичиох пожонча производить хирургические вмешательстве очень трудно как вследствие уменье гее ни пространственных возможностей. так и опасности повреждения брыжеечных сосудов (особенно нижней брыжеечной артерии). отходящих здесь от передней поверх-
ности аорты.
Исходи из лрсиедшиогп ткс ерик-снгального и клинического анализа хирургических поступав г телам пояс-
яичного отдела позвоночника. можно сделать следующее заключение
При заднебоковых мышечных доступах чем ближе к линки остистых отроетков осуществляется подход к телам позвонков, тем меньше он соядвет условий для манипуляций на них. Следовательно. заднебоковой м и ш с я и о - ф а с и и а л ь и ы й доступ (но Корнев» i «заднебоковой межмышечный доступ (ио Кохеру) создают лучшие условия для вметатгльств к_ телах позвонков по сравнению с другими заднебоковым1 доступами. При этом подход по Кохеру нам представ* ляется более травматичным. та* как. продвигаясь кпг редн от глубокого листка грудо-поясничной фасции. мы всегда вынуждены были вступать и прямой коптах г с передними ветвями поясничных кровеносных сосудов
При забрюшниных доступах наиболее благоприятные условия для маяитляппй па телях позвонков создают на верхних поясничных позвонках подреберный За брюшнниын или р с б е р н о • п з р и р с к т а л ь н ы й доступ с резекцией дистальной половины XII ребрг па средних поясничных позвонках — реберн с-п а р а- ректальный и по я с и ичи Фи адгребешковнй доступы, причем наблюдаются примерно одинаковые условия При атом л с я с н и ч н а-н и д г р с б е ш к и в ы й досту п ню Коржу! несколько травматичнее, однако ок создвег более благоприятны** условии для манипуляции при деформированном поясничном отделе позвоночника При ре бс р ео-п и хо во м доступе (по Чаплину) отмечаются весьма хорошие условия для иыполиення хн- рургвчсскнх каняпуляигй в области тел нижнич пэненно- НЫХ ПОЗВОНКОВ
Чрезбрюшиняый доступ (по Мюллеру) создает благоприятные условия для манипуляций на передней поверхности V поясничного н I крестцового позвонков
Г лае в М
ОДНОМОМЕНТНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ТЕЛАМ НИЖНИХ ГРУДНЫХ И ВЕРХНИХ ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ
Как уже отмечалось. о&.имсментпые онера- тинные доступы к телам иижнмх грудных и верхних поясничных пазвипхив в настоящее время разработаны недо- стат'.-чно, что сажано с топзгрсфо-анатимическнми особенностями дал.uno отдела позвоночника н опасностью псирг ж дсп ня жизненно важных органов при осуществлении таких доступов. В связи с этим большинство авторов пользуется при лечении поражений данного отдела позвоночника или дв\моментным удалением патологических тканей, или же применяет мднКюкоьой пдрасиннзльный подход к телам iioibohkoh пи типу костотраиснерзэкто- мнн. Последняя, однако, позволяет проводить хирургические вмешательства кмьчп в области заднебоковой поверхности тел позвонков, что совершенно недостаточно при расположении патологического процесса и передних отделах тел позвонков н не позволяет при необходимости произвести переднебоковой спондилодез.
В последние годы д. Г. Коваленко и М. Б. Дробин- скнй (1962) сообщают о подходе к телам грудо-поясяич- ного отдели пи звоном пн к 2 чреезмеврально-чрездиафраг- мальным путем. Пи существу утнмн вмешательствами 1косготрансаерз»кгимня а чэеииеьральнэ-чрёздиафраг- мальный доступ) и есчсрныагется масла одяемпкентных оперативных доступов к телам нижних грудных и верхних поясничных позвонков Доступы, применяемые для вмешательств ни чревных нервах, не получили распространения при заболеваниях пэлюночннка
В связи с этим, кроме оценки ука занных двух одномоментных доступов к телам грудо-поясничного отдела позвоночника, мы привели работу по изысканию других
иператнипих доступов к упомянутому отделу позианоч ника На основании собственных топографс-анатоми ческнх исследований (Н. И. Хвис-ок,. мы предлагав! р е б с р и о • n а р а с п и н а л ь и и и, н а д • п о д д и а ф р а г к а л ь и ы й и з а 5 р ю ш и и н о • я рс з дм а ф ра г- ма тьныйодпимо-Чсптнысдосту ник телам ни ж инрудпоги I* иерхпепош чичиого отделен позвоночника
ЗАДНЕБОКОВЫЕ ПАРАСПИНАЛЬНЫЙ И РЕБЕРНО- ПАРАСПИМАЛЬНЫЙ ДОСТУПЫ
Ь начале нап их «'сслед.ваннй подход к груди поясничному отдел» ппзяояпчнкка производился по ти пу хисготраисверзэктомии с параспниальдым рассечением мягких тканей. Ирм положении трупа на животе продольно (параспииальпи! или несколько дугообразно от нижнего края X ребра ди уровня III поясничного позвонка. отступя 114 Г) 6 см У1 линки иг:истых итростхл*. рассекали кожу, по.-кожяу». клетчатку. поверхтюстнук фасцию, начальные пучки широкой мышцы слипы (рис. 47) Волокна глубоких мыши глины тупо раздай г вл и по линии разреза (по ходу их волоконI, отделяли от поверхности ребер и смещали медиально. Производи 1и;ь поднадкостничная эсэскция XII ребра и поперечных отростков XII грудисю и I с-лясис тою циззинкоз. После недсечения коротких мыши спины перелизывали и пересекали сосудисто-ьериный межреберный пучок. Нащупывали диск между XII ipy.uiNM и I поясничным позпон ком и, следуя но его боковой поверхности кпереди, тупо отделяли к смешили я латеральном направлении начальные ouiuKi-a больной поясничной мышны, а амес-е с ними и прилегаюпиге к ним внутрнгрудную фасдию с плеврой Таким способом достигали за ли боковой и боковой поверхности тел XII рудного и I поясничного позвонков.. Для обнажения тел XI грудною и II поясничного позвонков рсзсавропа-ш поперечные отростки соответствующих иизвоикои и часть XI ребра.
При резекции XI! или XI ребра особое значение мы придавали рассечению связок, связывающих головку п шейку ребра с поперечным от ростком Дело а том, что при недостаточном рассечении указанных связок во время «выкручивания» ребра (как рекомендует И. Г. Кор 172
!•« 17 3;xaeiv«<*o(l мрагн-енельны! г»л- помо*(ГТ1ъ;й оптаа- теавы» лостуи к тг- ым *гж*мх гру^ммх И BPJXnMX OJIClri пых iioiDoaet« Личик Русский» uvrxex таеасЯ!•« 17 3;xaeiv«<*o(l мрагн-енельны! г»л- помо*(ГТ1ъ;й оптаа- теавы» лостуи к тг- ым *гж*мх гру^ммх И BPJXnMX OJIClri пых iioiDoaet« Личик Русский» uvrxex таеасЯ
!•« 17 3;xaeiv«<*o(l мрагн-енельны! г»л- помо*(ГТ1ъ;й оптаа- теавы» лостуи к тг- ым *гж*мх гру^ммх И BPJXnMX OJIClri пых iioiDoaet« Личик Русский» uvrxex таеасЯ
!•« 17 3;xaeiv«<*o(l мрагн-енельны! г»л- помо*(ГТ1ъ;й оптаа- теавы» лостуи к тг- ым *гж*мх гру^ммх И BPJXnMX OJIClri пых iioiDoaet« Личик Русский» uvrxex таеасЯ
жи) чаще прлмс чолят перелом его в области шеики .• острый крей от- лонкся может повредигь кроеснос- име сосуды, особенно истоки непар- иой и полунепарной вен. которые Проходят н-посрсдствгнно у головок указанных ребер Такэс осложнение ни наблюдали 2 раза: один газ
Гол н глии рал справа
Ках отменено вызе, отделение м тела шяпоикп мягких тканей □рои-но;:нли общей массой, придвигаясь ^посредственно по боковой псиерхногти тела или диска При одном.-. vein ном обнажении тел ниж них грудных и верхних паиеннчи^х позионкон это имеет большем! зпа- исние. так как при отделении голь- ко плевры, как #ги бывает при обычной косготрансвертэхтомии. сб- ЦЯЖ.1ЮТСЯ плмсо нянпс грудные поды. нки. Для обнажения верхних ПОЯСНИЧНЫХ IJylBCHKUli необходимо отделить плевру от поверхности диафрагмы, что нс всегда удастск вследствие их доэилыи прочного соединения
Заднебоковой паряспин а л ьн и й доступ мы исследовали 8 pai на 4 трупах нл рослых люден и выявили следующие величины. характеризующие этт доступ ("лева длина раны составляла 12—16 см, ширина 6-Я см. глубина- 8- II см Угол операционного действия пи длине р?.., составлял 59 -65*. по иирпне раны —15- 13* Справа пина раны равнялась 12—15 см. тприна- 7—Ч гм, глубина 8 -II см Угол операционного действия го длине рапы составлял 65—64*. ио ширине рнны - 3-1—43°
Угол наклона оси оперши очного действие справа и слева быт одинаков и составлял к тсверхносгд раневой апертуры № 90*. а к аадкебокозий поверхности тел позвонков — 3»—10*
Таким образом, каких-либо сущеегасниых различий между правосторонним и ,|рвосторонним доступом не ны- яв^:ено. Хотя углы операционного действия по длине раны и приближались к прямому, однако вслсутвие »ия- Ц >.«гр«па<и< д|> цы * <тгд| «•■ • -квсежнгие ■••■•■ь»ы|73
Вол *кой Г. 37 лет, поступил а г-тниху Института bucui ?.\ И Счтенхо л зате ю в октябре 1'4 по козелу туберкулетпог.. Гир.1Ж<Г1И Н1Ж.Ч8Гру,1ПО1 ' 11 ВСрХНСШ-ЖНИ «ЮГО О! С. с ПО2 В О почт ка с дзусторонн счи патхчпыхя паравертебральными абспессахнВ nioiic 1963 г п клинике киситу in больчиму r.po.nac.bnia 6n< рация—правосторонняя абсцессотомия. н« жрэктомня тел норэжезвь ПС.13Й0ККОП лерхиепогепг «аго т.чела • гр im, меняем •' -ihoi лрп ректального aaffюдиццого доступа Во время операции удалей ipHFOC Ipol HTlfi Г1О-НЫЙ ПСОаС-ЛОСНСХ С и ПРОЯЗПС '-из HOp^KTOV.IN. позвонков Иаравертеоральяы•иле абсцессы, риегкяожеппиг ч и и;-, не грудном отдел-? позаоВол *кой Г. 37 лет, поступил а г-тниху Института bucui ?.\ И Счтенхо л зате ю в октябре 1'4 по козелу туберкулетпог.. Гир.1Ж<Г1И Н1Ж.Ч8Гру,1ПО1 ' 11 ВСрХНСШ-ЖНИ «ЮГО О! С. с ПО2 В О почт ка с дзусторонн счи патхчпыхя паравертебральными абспессахнВ nioiic 1963 г п клинике киситу in больчиму r.po.nac.bnia 6n< рация—правосторонняя абсцессотомия. н« жрэктомня тел норэжезвь ПС.13Й0ККОП лерхиепогепг «аго т.чела • гр im, меняем •' -ihoi лрп ректального aaffюдиццого доступа Во время операции удалей ipHFOC Ipol HTlfi Г1О-НЫЙ ПСОаС-ЛОСНСХ С и ПРОЯЗПС '-из HOp^KTOV.IN. позвонков Иаравертеоральяы•иле абсцессы, риегкяожеппиг ч и и;-, не грудном отдел-? позаоif | • жеьиых веркш: •. лзкеинчилif | • жеьиых веркш: •. лзкеинчилза:за:льнон дустут л д.ильнон дустут л д.има.ма.
Вол *кой Г. 37 лет, поступил а г-тниху Института bucui ?.\ И Счтенхо л зате ю в октябре 1'4 по козелу туберкулетпог.. Гир.1Ж<Г1И Н1Ж.Ч8Гру,1ПО1 ' 11 ВСрХНСШ-ЖНИ «ЮГО О! С. с ПО2 В О почт ка с дзусторонн счи патхчпыхя паравертебральными абспессахн
В nioiic 1963 г п клинике киситу in больчиму r.po.nac.bnia 6n< рация—правосторонняя абсцессотомия. н« жрэктомня тел норэжезвь ПС.13Й0ККОП лерхиепогепг «аго т.чела • гр im, меняем •' -ihoi лрп ректального aaffюдиццого доступа Во время операции удалей ipHFOC Ipol HTlfi Г1О-НЫЙ ПСОаС-ЛОСНСХ С и ПРОЯЗПС '-из HOp^KTOV.IN
. позвонков Иаравертеоральяы
•иле абсцессы, риегкяожеппиг ч и и;-, не грудном отдел-? позао
Вол *кой Г. 37 лет, поступил а г-тниху Института bucui ?.\ И Счтенхо л зате ю в октябре 1'4 по козелу туберкулетпог.. Гир.1Ж<Г1И Н1Ж.Ч8Гру,1ПО1 ' 11 ВСрХНСШ-ЖНИ «ЮГО О! С. с ПО2 В О почт ка с дзусторонн счи патхчпыхя паравертебральными абспессахн
В nioiic 1963 г п клинике киситу in больчиму r.po.nac.bnia 6n< рация—правосторонняя абсцессотомия. н« жрэктомня тел норэжезвь ПС.13Й0ККОП лерхиепогепг «аго т.чела • гр im, меняем •' -ihoi лрп ректального aaffюдиццого доступа Во время операции удалей ipHFOC Ipol HTlfi Г1О-НЫЙ ПСОаС-ЛОСНСХ С и ПРОЯЗПС '-из HOp^KTOV.IN
. позвонков Иаравертеоральяы
•иле абсцессы, риегкяожеппиг ч и и;-, не грудном отдел-? позао
if | • жеьиых веркш: •. лзкеинчил
if | • жеьиых веркш: •. лзкеинчил
за:
за:
льнон дустут л д.и
льнон дустут л д.и
ма.
ма.
оисльтой глубины .л : малого угла он: .кисннш . действия в । крину раны доступ позволяет на!
иль только в заднебоковых отделах тел позвэгхов и т < пел большим углом наклона осн операционного деист вп. к юверхнос* t тела позвонка. Последнее ooctof тель- стгс особенно отрицательно с сзывается при поврежде нин во время операции поясничных сосудов, особенно в глубине раны, где пр холится производить манипуляции вслепую и, естественно. остановить кровотечение оче ь трудно.
П нс. нм одн • из :ашнх к линнческ: к наблюдеии
ночнике, этим доступ я уда.шть не удалось повтори го хярургнчоекс го лечения
1/Х 1661 1 ipoi медень (А А. Кор*) :сергц:1Я — абсцессото мия. нехрэхтомяе. Рааре^ парасгпша.тьны*. отступя i. -1—5 гм от .ти п и остистых отростков, ит ннжнего ;рая X ребра до уровне гоп-тре* кого отростка II поясничного позвонка. После pcccci mhh яяг.лх :<ii ru зс ходу раэр m и резекшн XI l XII pefcp । ept вязан ' пересечен одипнадиа и» межреберный сосудкста-керппый
•I ыта в ।
а сделан;- лопатка отделить париетальную плевру от тел позвоякор I з 1Вф| Ml I IK I >Й : ИМ X I til
плевра сместилась ле ко, а при смещение (отделении) ее от диаф- p.i ин прог..; !чел рлчрыв плевры то и <р|.тьсм плевра.। .кой омоет»: Место ээзрыеа уши о кетгутом Вследствие злотьог ах .инеиня । лекры с поверхностно диафрагмы создались значительные чеудоб- сгна для манит ляпий на боковой поверхиасти тел XI—ХП груд- гы.ч лезлошеог. н чп гаряяертсбральном ы -чч м абсцессе В смл : /тим :ро»кьедс1- резс-мля иоп^кхимх i рс* кое XI i XII грудных кизюнКоз н отделяя пр» тежатис ткани 1хен«* с надкостницей лакю. по л кпереди, выделу* катечпыВ абсцесс, расположенный з облает! --т-лнебэковой попсрхплс и тел XI ХП грудных ползал коз II ле 1редмрителы13Й пункции произведено рассечение стенка абсцесса и из го -п лести уд?лево около 3-J г густог с рал.» тем ••бызасс jJiciii ы.< на. течений. казеоан; ю содержимого При этом полость абеи-хса жзшл;--ь многокамерной При удалении к:?еоч пах .мла, прилежащих к наружной i it-иче або есса появилось
гилыос артериальное кровотечение на глубины раны. Попытки осте копить крочаг^шнс жроооостаиев-ияяннины»: зажимами остались
й< ..,-.f>uiiLMi, ДК > а. г.слг ич. пе глуб «ы ра н опгрлцнопного действия по ширине рапы нанипуляцин а ипззпди- лись вслепую ( ельа абсцес а прижата х боковой поверхности тел пот-аоикоз к вместе со свободным мышечным лоскутом i рил пз к ।
(озалссь Дальнейш :е и руэгн* < ские мьиапуляции на i-лах i ебс ц«:е прекращены Рана нослойнс уш« m наглухо. Ас тгяческгя по- пяакй. Вольной уложен н ш шоэую кроватку^ Вэ время операции перелито 75d ы олш-гругп < и" крепит Пайтеол.-пационнсс течена? гледное Черев 18 дне# после операции больной 1?резедон i ко. тио- туберкулезный санаторий по mwtj жительства.
Конечно, е acei ia заднебоковые доступы к телам грудных прувонкоз 'аканчивзлдсъ каким-либо тяжелым и;ло, неннсм. однако при примененной 6 больным кэс л траисвер^эктомии хирургические имешательства и- те- лах позвонков всегда ронззолилнсь всдепую, .ч значительно стесненных условиях.
Главный недостатком -аднебокового параспипально- го доступа является не столько возможность повреждения истоков сварной i полунепарной цен. проходклих пе- посредс-1веш1о на/ головками одлеждцих резекции Xi и XII ребер, сколько малый угол операционного ден ствия :к: ширине раны бслылой угол наклона оси операционного действия к поверхности тел позвонков, кс. лорыс нс- азют возможност- вылолнятъ манипуляции на телах под контролем пзямого зрения к знача ТСЛьно затрудняют борьбу i возникающим кровотечением.
Эти обстоятельства навели нас па мысль с необх । димости переносить ось операционного действия из сагиттальной плоскости ближе к фронт альков, т. с. переносить е<г гак, 1тобы она падала под прямым углом к боковой поверх: сети тел позвонков. Кроме того, заманчивым было разработать такой :ис ун, при осушс- ствлснии которого нс потр бовалось производить удаления XI и XII ребер вместе с их головками, а резецири вить х на уровне доперс- огс- отростка, т. е применять только «остэктомию. С этой целью операция производилась следующим образом
Положение трупа на боку с наклоном кпереди так, чтобы угол, образуемый плоскостью операционного стола и фронтальной плоскостью тела составлял около 60® Разрез начинался на уровне десятого межреберного промежутка н на расстоянии 4—6 см от линии остистых
Р*Р"-"»|М-Пне. Ы.Ы1 MN мелмиГ ссееепы ше A^ * ”'*WlX 'F> Д1*хя *Ч*«*> ' «ленчи^х nL^wJ ■Mt XI и XII ибо О - шсжжЗеЛгй^,™-?? " ^^ t*“'l-|OM*. «■•>-« Г>*ож* .Mil , llMV iiixvu,- т-','-,*с E - eeccc.
► м п-ступиг .-ти i rof«lc»TMM.w. п^Л.ж^*,,^ У |J * x"
отростков приходил ВДОЛЬ ПОЗВОНО'ШМКа книзу ЛО XII ребра, где поворачивался кнаружи но ходу ХИ ребра ди средней подмышечной линии (рис. 48. А). Но липин ложного разреза рассекали поверхностную фасцию, волокна широкой и задней кпжней зубчатой аыщ спины Рассекали надкостницу Nil ребра и последнее на уровне поперечного отростка пересекали н удаляли После этого полналкостднчно пересекали XI ребро и рану расширяли Пересекали передний листок 1илксстнниы XII ребра и межреберную мышке Внутрнгрулную фас и ши вместе с подлежащей к ней плеврой, а ниже и боковую ножку диафрагмы отделили от тел позвонков, обнажая таким образом залне-боковую и боковую пииерхностп тел нижних (XI -XII) грудных и I —И поясничных позвонков (рис. 1Я, Б. Bl.
Следовательно, отличительной особенностью такого подход? является направление разреза мягких тканей, при котором параспиналышк часть его позволяет смещать -Лубокнс мышцы спины медиально. нс пересекая их, и также перешюи-ь ось операционного лейсткия в сагиттальной плоскости, а реберная же часть разреза (вдоль XII ребра) позволяет переносить ось операционного действия ближе к горизонтальной п носкости, что создает возможность производить хирургические мани* пуляпин на боковой поверхности тел позвонков пол контролем прямого зрения. Мы ныкали этот новый доступ реберни-парзеп и и и л ь н ы м Следует отметить. сто при таком подходе к те «ам позвонков сосуды вместе с клетчатой отделяются от тел попишкой латс- рально и кпереди, s поэтому. производя манипуляции на телах позвонков. нужно избегать нмгшагсльств на латеральной стенке раны, тлк как во-можно повреждение истоком непарной к полунепарной вен и межреберных артерий
Необходимо также отметить, что положение трупа на боку с наклоном кпереди создает иозмэжность смешения печени кпермя. * связи с чем препятствие .ум подхода к телам позвонков справа * меньшается.
Средние ьсли'лшы, хкрактеризуюшне заднебоковой параспииальный к заднебоковой реберво-пгряспнЕаль- ный одномоментные оперативные доступы к телам нижних грудных и верхних пиисинчных позвонков, следующие:
Р е бер л о - с а р а с г в- к а л mi и fl л и с т у г: слеза справа21,2±2.17 ЭТЛ±2^8<м П,В±|,69 1СД±1Л0 »8.e±IJ6 9О±С.О4 •86^ = 4. К 85,616.98°605 ±3,7 Г 60.1 ±4.96*Р е бер л о - с а р а с г в- к а л mi и fl л и с т у г: слеза справа21,2±2.17 ЭТЛ±2^8<м П,В±|,69 1СД±1Л0 »8.e±IJ6 9О±С.О4 •86^ = 4. К 85,616.98°605 ±3,7 Г 60.1 ±4.96*Плрасиниалъньй а о с т у и
Р е бер л о - с а р а с г в- к а л mi и fl л и с т у г: слеза справа
21,2±2.17 ЭТЛ±2^8<м П,В±|,69 1СД±1Л0 »
8.e±IJ6 9О±С.О4 •
86^ = 4. К 85,616.98°
605 ±3,7 Г 60.1 ±4.96*
Р е бер л о - с а р а с г в- к а л mi и fl л и с т у г: слеза справа
21,2±2.17 ЭТЛ±2^8<м П,В±|,69 1СД±1Л0 »
8.e±IJ6 9О±С.О4 •
86^ = 4. К 85,616.98°
605 ±3,7 Г 60.1 ±4.96*
•Лева сигам
eiNe раки - 13,4±1.14 Н,О±|,22см
РИМ » - 7,4 ±0*9 7.6 ±0.5 >
Глубям » — 9,2=1.16 9.2 ±1.30 »
Угол inept IЮНУ2го действия:
По я^гпе рати — 62,2 ±2 39е 60^±15Г • ширмке
Р^НЫ - 4О.е±12Г ЗО.бйЗи'Ж-
Зона доступности рсбсрно-параспинмгыюго доступа: как сленг, так и справа непосредственно под прямым зрением доступна заднебоковая и боковая поверхности те.! нижних грудных к верхних ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ. Каких-либо существенных отличий между правосторонним н левосторонним реберно парасвинальным доступом не выявлено.
Таким образом, значите. 1ЫЮ больший угол операционного действия по ширине раны л но1мпжное"ь нере- ис-сення оси операционного действие в горизонтальной плоскости позволяя? при реберно плраспниальном доступе производит к хирургические вмешательства на телах нижних 1рудных и верхних тиеннчиих :ниьснк:ш ПОЧТИ под прямым углом Создастся хороший визуальный контроль при их выполнении. Некоюрос удлиненно раны при реберно-параспинллыюм доступе ко сравнения с па- распниальиым ксмпснсируегся сохранением поперечных отростков II связанных'с ними проксимальных КОНЦОВ ребер, что в значительней степени уменьшает его травматичность.
ЧРЕСПЛЕ1РАЛЬНО-ЧРЕЗДИАФРАГМАЛЬНЫЯ
ДОСТУП
Чрссплевралы<о-чрсзпиафрагмялы1ын доступ мы осуществляли 12 раз на G трупах взрослых людей по способу, описанному Л. Г" Коваленко и Ч Б. Дри бинскнм.
Положение трупа — на боку, rate ч*обы фронтальная плоскость тела находилась под прямым утлом к поверхности операционного стила. Разрез на уровне десятого межреберного промежутки, отступя па 3 4 см от линии остистых отростков до средней подмышечной линии 178
<риг 49. Л| ПроИ"ВОДИЛИ рНХСЧСННе КОЖИ, ПОДКОЖ ИОл клетчатки, поверхностней фасции, волокон г кроной мышцы спины и межреберных мышц ближе к верхнему краю XI ребра. Незначительно расширяли рану. Рассекали ину тригру дную фвеннь к прилежащую к ней париетальную плевру, начиная а области внутреннего угла раны и затем продолжая по ходу межреберного промежутка в латеральном •адрззленвн Таким образом, вскрывали плевральную полость. На уровне поперечного отростка иоднадкостнячно пересекали X ребро. с помощью .мош- ниго раноргсширптеля рану расширяли и оказывались видимыми нижини край легкого и купол диафрагмы. Кран легкого всегда доясмьцо свободно смещался кпереди и кверху, а купол диафрагмы ктередн. Только в одном случае слева в плевральной полости находилось белы.or количество скг.ск, не позволивших без повреждения ткани легко сместить нижинй край легкого кпереди н кверху.
Смещение купола диафрагмы с левой стороны также че представляло трудностей, однако справа смешение всегда было зыруднено вследствие положения печени. В связи с 9тнм рсбернс-диафра сильный синус справа не расправимея и ясени были пссиснныв ус.ю- вия для манипуляции з области нижних грудных и особенно верхних поясничных помопкев. В од дем случае мы встретились со значительными трудностями обнажения позвонков с левой стороны — купол диафрагмы слиткам высоко выстсял к грудную полость
После смешения легкого и купила диафрагмы и ране обычно была видна медиастинальная плевра, переходя- шап на бзкеную поверхность тел позвонков, с пргквечн- ВиЮН.нми через нес больи им н малым чревными нервами Кровеносные сосу-ты рвенияагалнсь ь жировой клетчатке под плеврой и нс просвечивали через нее. Только н одном случае палплсуральния клетчатка была развита очень плохо н сосуды просвечивали сквозь медиастинальную плевру.
Медиастинальную плевру продольно рассекали по боковой поверхности тел X- XI позвонков, края се бря- .111 не держалки и отводили н егероны. При itom соблюдали осторожность чтобы ле повредить большой чрев ный нерв, который обычно см:шался кпереди и уходил вместе с медиастмналыми! плеврой Клетчатку тупо раз- 1*1
дви мл ” становились видимыми боковая к переднебоковая поверхности тел X—XI грудных позвонков Для обнажения пижележлишх позвонков рассечение мелиа- стннальной плевры продолжали на диафрагму, которую также пересекали (рассекали) и области ребгрно диаф- рагмзлыюю синуса но ходу со мышечных волокон (рис 49, Б). При этим для обнажения верхних поясничных по чапнкоэ диафрагму рассекали на гротг женин 8—10 см. Рассечение диафрагмы к пределах 1—6 см не познолиет достаточно обнажить телп I II поясничных позвонков под контролем прямого зрения. В таких случаях обычно обнажали боковую поверхность XII грудного в частично 1 ПОЯСНИЧНОГО позвонков
Межреберные и поясничные артерии проходили по середине тел соотоск гчующих позвонков, отделялись от них незнечителы ой прослойкой клетчатки, в связи с чек их легко приподнимали и при необходикоччи смешали или перешпыяалн и пересекали Полунепарная вена слева представлялась обычно н виде нескольких стволом, проходящих сзади снизу вверх и кпереди в области I по- ясннчко/о и .XII—XI грудных позвонков, я непарная пена в области указании* лозиоикии чни:е прсдстволяллсь в виде одиночного ствол г и имели приблизительно такое же направление Вены довольно свободно смещались и стороны.
Грудная аорта прилежала к передней поверхности тел нижних грудных позвонков, отделяясь от них незначительным слоем клетчатки Поэтому манипуляции э области передней поверхности тел нижних трудных поэзии- ков всегда опасны нд-зя повреждения стенай аорты Нижняя полая вена проходила кпереди диафрагмы, а поэтому непосредственного отношения к телам нижних грудных позвонков не имела п з ране не встречалась. Пищевод находился кпереди иг юрты, тоже не имея непосредствешло отношения к телам позвонков
При рассечении диафрагмы соблюдали предосторожности, чтобы не повредить прилежа него со стороны брюшной полости (эпбрюшннного пространстве) верхнего полюса почки с надпочечником.
Таким образом. после рассечешь! медпасп нналыюй плевры и диафрагмы в области лнафрагмально-срсдо- стенной паг.хн ста линцем доступными хируртаческим манипуляциям борзая и перслиебоковвя поверхности
тел X—XII грудных, I н частично II поясничных позвонков. При этом справа вследствие значительных препятствии /ыя смешения купола диафрагмы манипуляции ЯЛ ПОЯСНИЧНЫХ I1OJBOHKBX МОЖНО ЛрСМЗеПДНТЪ ТОЛЬКО под значительным наклоном осп операционного действия к ним, что, безусливно. очень неудобно (рис. 49, В). В тс же время при гаком подходе и телам верхних поясничных позвонков почти исключаете и возможность повреждения нижкен полой вены, кэторам здесь лежит иисрелк диафрагмы
Средние величины, характеризующие одномоментны# чрсстлевэалы1о чрезлиафрагмальный опсратевмый доступ к телам нижних грудных и верхних поясничных позвонков. следующие:
CatM
Длааи рсяы—21,2*: |,1и см
Шврила .-:0.2±1,17 .
Гаубвм »—11.3±|.66 >
Серди 20.S4-133 гч '1.7 ± 1 50 »
IU±L66 »
Угол апеовцнониого .мктвкн По -липе разы — ti7j=^13e
84.0 г 7^Г
• uirpanr пэпи — 1121РМ^
3d, 7 ±7 20*
Зина доступности слева доступны дли ма- нипулиний под контролом прямого зрения би ко мп н псрелпсбэхомя поверхности тел X—XI! грудного и I — II поясничного повдинков, справа — под контролем прямого зрения можно пропнюдить манипуляции на боковой и дсрсдиебоковиа поверхно.тчх X—XII грудного, I н верхней половины II поясничных позвонков
Таким образен, вследствие расположения печени правосторонний чрееплевралью-фезднафрагмальч^В доступ к телам нижних грчдиык и верхних поясничных познонкоэ имеет некоторые ограничения по сравнению с левосторонним доступом, особенно при име1иптсльп- вах на телах верхних поясничных позвонков Млпняуля- ИНН ИЯ КЛЯХ Вгрхних llUNCHMV iyX ЛиаВОНКСВ ВОЗМОЖНО производить только при рассечении лиафра1мы не менее чем иа протяжении Я -I0 см. при мсныттем разрезе анзуяльность знач1ге.1ьно уменьшается и кангпуляции на телах позвонков затруднены. Манипуляции на телах НИЖНИХ грудных ПЗЗВОНлОВ К I всех случаих во .мижны под прямым визуальным контролем. Следозагслы'о. ч;мгсплевральцо-';ре, диафрагмальный доступ наиболее
арнсмлсы при поражении нижнегрудных позвонков с незначительным вимемгннем в процесс верхних поясничных позвоиков.
НАДДИАФРАГМАЛЬИО- ПОДДИАФРАГМАДЬИМ!
ДОСТУП
Н.1Д1Иафрагма.1Ы1и-пидлнлфрагк:плы1Ый одно- момеитчый оперативный лог гут мн исследовали 18 раз на 9 трупах взрослых людей Положение трупа на боку с илы лоном кпереди фронтальная п юскосгь тега и поверхность оперииконного стиль образуют угол, равный 60 Разрез аарастшальний иг нижнего края X ребр.1 до XII. зьтем он прелплжг.ехя вдоль XII ребра л дальше до ходу нолохои иархж.юн косой мышцы живота кпереди " книгу до границы с передней подмышечной линией, на 3—4 см выше пнредневерхней ости подвздошной кости (рис. 50. Л) Рассекали кожу, подкожную клм метку. поверхностную фасцию, а в верхнем углу ! раны и воликни широкий и задней нижней зубчатой мышц спины. Глубокие мышцы спины тупо отделяли от задней поверхности ребер и игтя.нвали кнутри (ыеан- алыю). Псднадкнстилчни резецировали кл уровне попе- рсииги отростка XII ребро; XI ребро полнадкоанично ■сресекалг. также на уровне поперечного итресткв. Надкостницу (лерелини листок) XII ребра рассекали в продольном иапраялении вместе с виутригрудной фасцией и после пересечений на уровне кол юп поперечных отростков межреберных мышц смещали и эсрхнельтераль- ном направлении Рассечение надкостницы ми начинали у пиперескогг, отростка и продолжали кнаружи, чтобы ие повредить при этом нижний кран парнега.:ыюй плевры. обычно имевший форму складки и располагавшийся на уровне промежутка между XI и XII ребром
Мы всегда пытались отделять лтсвру от поверхности диафрагмы к тел поэнО1.ю'и. чтобы подход к темам нижних грудных поззонкок осуществить инеплеврально. Однако из всех случаях эту цель не удавались достигнуть, так иак на уровне переднебоковой поверхности позвонков плевра была прочно соединена с ними м с диафрагмой Внсплепрально можно было обнажить лишь заднебоковую и частично боковую поверхность тел нижних груде их "позвонков При дальнейшем in делении
IR3
УЛВСМОМСи
ничяых позвонков.
Ю. Иадд* 2 Ьэзгчально-подд| «фзагм. льный пера л hhwI --
ный
зрсзз м
Л-i Ю*1ёч И Я :
*-У»«1 |>. маи,
•«п.-А; Г. - - pi
r-KW Г
■г НМД _п|. ,,ии*ш на-
гаже ()«■ ТОЛ Г: I! .хм>:м=«|ц । л Ги.л-а Г I XII ;>6е> 1
пс я ни кая
них
Ь
Х''М£ ЮГ«и
п/еврк, особенно от повегхнпстн диафрагмы, как нра пало, наступало се повреждение В связи с э им. кг к только crai овилось невозможным отде^юь плевру ог поверхности диафрагмы, ми ~ рои -эо.ппн рассечение ее в. с-ль нижнего края вскрывая таким способом плёв- ральную полость, ■ . с. сао: ггелы.-а. но 1ход ., телам иж- них грудных позвонков осуществляли чресплеврглыю (рис. 50. Б).
Чюбы донг ь г. рхнпх < чен 1пы-. позвонкси, мы н. рассекали дпафрегму. а вскрывали забрюшинное про- странство и, следовательно, подходил-: к ним абрю- шинным i-■ гем 11рои нодпли это е.гдуюшчм збразом. З..есь же । же валкое пгд .: XL 1 ебри, произвидп.1! рас- егченне гухожг.лип мыши. прикрепляющихся . XV ребру, ребёрно-позвоп чной связке и вкутрибркчиной фасд на этом же уровне Рассечение начинал!. -6лиз!цельно н? 3 1 сы штррч- нее конца поперечного отростка XII грудного позвонка и продолжали ншн\ и кпереди ио хч дх должен ар. жной косог '.ышпы живот: Н> следнис раздвигал!: гучо, а волокна внуце -ей косой н поперечной мыши я.икота пересекали но ход- разреза кожи Вскрывали з? брюшинное пространство. При этом разделе ие фасди' ‘лбргн чкего прос-рлнства принт- водили со стороны ИИЖ1Н о угла раны, как это описанр в разделе забр!» пинных доступов. Opianw срюшний по- ..ости смеша.in в псре^не-медиалвлом нацраши-нии и /юс: лгали верхнего поясничного отдела позвоночника, покрытого ПО боковой ПГВСр.ХНОСГ; I'ОЛЫДОП поясничной мыг пей и сухоЖ1:ЛЫ|ымн дугами диафрагмы.
При разделении фасций зйбрюшннногэ npocrpaiKr- ва - позад; по и шип вп\ i рибрюшиой в 2 случаях была повреждена озадидочечная фас: я .* проникновением в околопочечное пространство.
После п.рг ; ie мед ильного смешепгп op a on fipk ui- 1-ой полости кпереди ?. несколько кнутри от большой поясничной мышиы слева н хоан.км ствол парааорта.ib к лимфатических умов, окутгппых жировой клетчаткой, прккрьшаюшнй наружную степи} аорты, так что последняя никогда нспосре; лне :ю в полос? раны не встречалась. Справа же жировая к. етчатка разв; та незначительно и леж; 1ДЯ на медиальной ножке . тжияя полая пена имела прямо: • пю юние :. пслостя эпера- ционноГ рены. Однако вена Э1де.чсна с г п<-реднс5 <овой
поверхности тел Позвонков мгдимьиой ножкой днафрз!- ыы, -по значительно уменьшает возможность поэрежде ння ее ьл время выполнения хирургических .манипуляции ни телпх I—II поясничных позвонков.
Дли непосредственного обнажения тел позвонков со стироны забрюшинного пространства нащупывали диск между I и II пояснишым потолком, волокна большой поясничной мышцы раздвигали в продольном направлении и становилась посыпной прямому зрению боковая поверхность lull поясничного незвонка с проходящими по ней и средних отделах тела покенн'шыми кровеносными сосудами Очаговые вмешательства на телах Г и II поясничных позвонков могут Сыть выполнены со стороны межпозвонкового диски без предварительного пс- ресечения кровеносных сосудов.
Тела нижних грудных позвонков обнажались со стороны полости плевры после расселения медиастинального листка плевры, покрывающего переднебоковую поверхность тел грудных позвонков, Очаговые вмешагельствл можно производить со стороны диска между XI и XII груд .ым подонком без пересечения кровеносных сосудов Нужно иметь в виду. что непарная и полунепарная ясны шрсссчакп псредисбоковук поверхпоегь тм нижних ।рудных позвонков к косим направлении, а поэтому их необходимо смещать. При более обширных манипу лиикях. ссгсстэснги, необходимо пегики этих сосудов перевязывать и пересекать.
Таким образом, полость операционной раны состояла из двух отделов плеврального нал диафрагмой и чл- брюшинною изд диафрагмой. Диафрагма з таких слу- чакх может легко смешаться или кверху при манипуляциях да поясничных ппзиоиксх, или книзу при манипуляциях на телах нижних грудных позвонком.
Средине величины. характеризующие одномоментный наддиафрагмально-поддиафрагмальный доступ к телгм нижних грудных и верхних поясничных позвонков, следующие:
CipaBd 24.4=1,83 vm 12,0=1,12 > 9,3 ±1,11 ,№Л±9.3ГW.2±6,7$'CipaBd 24.4=1,83 vm 12,0=1,12 > 9,3 ±1,11 ,№Л±9.3ГW.2±6,7$'Слева Л-тнш пани24.6 ±256 см
CipaBd 24.4=1,83 vm 12,0=1,12 > 9,3 ±1,11 ,
№Л±9.3Г
W.2±6,7$'
CipaBd 24.4=1,83 vm 12,0=1,12 > 9,3 ±1,11 ,
№Л±9.3Г
W.2±6,7$'
Ulapuia »-- 12,Ь±1.41 >
Ггубхм •— 9.1 = 1.22 •
Угс-л осерациоечеото деветвив: По длине рлгы— 91,0±734е
ширшк ревы— И5.0±7.7Г
Зона доступности: как справа, так и слева не- восрсдствсыю под контролем прямого зрения можчо I производить манипуляции на боковой н переднебоковой I поверхностях тел XI —XII грудных н I- II к верхней | ДОЛОВИИШ Ш ПОЯСНИЧНЫХ позвонков (рис. 60. В).
Таким образом, объективные величины призесторон- жего и левеетпрочного паллнафрагмзльнопэ/инафраг- ; мяльного одномоментного доступа мало отличаются друг А от друга Лишь yi ли операционного действия справа ис- р сколько меньше, чем с левой стороны. Это объясняется I тем. iru печень до некоторой степени ограничивает с.мг- 1 ‘шенне органов брюпчой полости в передне-медиальном - неприменим и, следовательно, суживает пристранствен- | ныс возможности для выполнении хирургических вмеша- телмгв Имеются еле и различия. обусловленные гопи-
* фефичсскнуи особенное гимн области Манипуляции л области поясиичньх позвонков (ниже диафрагмы)
■ справа более опасны, чем едена, гак как нижнии полая вена сисей наружной стелкой находится пспосредствеи- но в полости раны Слева же аерга нс прилежит непосредственно к полости раны, будучи иг делена от нес j слоем жировой клстчй:кн с парааортальнымн лимфатн- | чески мн узлами.
Е Манипуллпши в области нижних грудных позвонков (над диафрагмой), наоборот, более опасны слепа, так
I как аорта близки прилежит к переднебоковой поверх- й пости тел iioibohkoh. Справа же нижняя полая вена из- * ходится еше в колисти живота, т. е. отделена ст тел по- 1 явонхов диафрагмой
ВАБРЮШИННО-ЧРЕЗДИАФРАГИАЛЬНЫЙ ОДНОМОМЕНТНЫЙ ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП
Забрюшкино-чреламифрагмальнин доступ исследовали 12 раз не. и трупах взрослых людей. 11оло- г женис трупа —па боку. Разрез начинали в облпсти XI ребра по паряспниальной линии, продолжали книзу и параллельно XII ребру кпереди, ь в области летального конца ребра опн.ь поворачивали по направлению книзу, к передневерхкен ости подвадошцен копи, не доходи ди нес на 3—4 см |рнс. 51, А). Таким образом, разрез по форме приближался к Z-образному. Рассекали кожу, подкожную клетчатку. говерхнпстпую фасцию.
'1ы^-:-^^
А — Л. вок рас. esrut о.«яп-»т н.г арт«|Ф<>
FU во 4i mu СКВ а а
•спа,
«^ '.ид :К£Жгй;
" **| 1 - теле Ct К lii.itjlufi лс ‘ши ^-*'л * ।
СЗ.ЧЕЗт^лне
ibk. 8 I.
иничао.-) Ч1шпм
-ХИД . XI. (»;-.п
• П —г и.,.„
ЗО1И"1.«* рвееешапац •тжхяа и.. |хг;.»«(1
частично подокна широкой и задней нижней зубчатой мыши спины. задний листок надкостницы ХН ребра с резекцией последнего на уровне поперечного отростка к рассечением ниши передней брюшной стенки по ходу кожного разреза Вскрывали забрюшинное пространство, органы <ркмший полости смещали и передне-медн- алыюм направлении до появления в ране большой поясничной м.ь ины. покрывающей боковую Еокерхносгь тел ПОЯСНИЧНЫХ позвонков
Такое Z-образное рассечение мягких тканей нозво- I ляст н: и роли покрывать забрюшинное пространство, так кпк прелозьныс разрезы (паряспинальный и по переднем подмышечной линии), с^еаннеиные попсретым разрезом (вдоль XII ребра) при соотиетству к щей длине раны пиззлляют легко расширять рану. Пианадкостнип- Но пересеченное и мобилизованное рассечением реберно ; позвоночной сшикн (или полностью резецирован: ое) с XII ребро позамяло смещать диафрагму (реберную ' часть ее) кверху, тлх что тело I поясничною позвонка. I покрытое начальной порцией большой поясничной мыш- ■ uu и медиальной сухожильной дугой диафрагмы, ипхо- лилось приблизительно з центре раны.
Разделение фасций в забрюшинном просгрЕНСТве и f смещение органов брюшной полости и передне-медналь- I ним направления производилось так же, как и при дру- , гих забрюшинных подходах
После обнажения большой поясничной мышцы и ге- рекидывадицейся через нее медиальной сухожильной | дуги б области тела I поясничного позвонка прим «водили I тупое разделение большой поясничной мышцы и диафрагмы н.। .ходу нх волокон Медиальную сухожильную дугу диафрагмы захватывали зажимом, припо-никали и здесь же пересекали. Рассеченные ее крап брали на шелковые держалки (и.нг дауми тжимами) и разводили и стороны. Мышечные волокла диафрагмы гупо рас- сланвалн ни неправ.™ пи кзерху на протяжении I -псы. н после тупого разделения мы. ier=Ex волокон большой поясничной мышцы обнажалась боковая поверхность I тел XII I рудного II 1—П ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ 1|1НС 51. Б) При обнажении тела XI грудного позвонка пс- реднебоковухз поверхность его выделяли с помощью марлевых тампонов, чтобы нс повредить плевру в -эбла- сти реберно-диафрагмальной шпухн.
12 Олсрзтмыв lKi:a-u м гдамым н м »чсш ч • a- wir шь*"IHfl
Как н при других доступах к данному отделу нозво- ночника, изолировнпныс манипуляции на телах двух смежных позвонков можно выполнять со стороны диска без расссчсмнч кровеносных сосудов При вмсшьтельст вех большего сбьекз необходимо пересекать н перевязывать Мсжрс<-срныс ИДИ ПОЯСНИ1- ЫС СОСУДЫ к истоке нелгря-А и иипуиеиврии! вся к зависимости от уровни вмешательства.
Следует отметить, что мышехлядип на телах позвонков, выполняемые таким способом, всегда производятся непосредственно поддадкостннчии, при смещенных в стороны мыгщач. поэтому опасность повреждении аорты и нажнев полей ьсны весьма незначительна. так как эти сосуды отделены от ПОЛ1КЧ t операционной рамы мышечным елеем
Средине величины, характеризующие забрюшшше- чрезджафрагмальный од омимситный оперлтияний доступ к там нижихх грудных н верхних поясничных по ’воинов, следующие:
Спрлоа23.2 ±1^8 <м 1^4 0.» • i'll±0.93 •85ji±7.or ЫМ = 4.€ГСпрлоа23.2 ±1^8 <м 1^4 0.» • i'll±0.93 •85ji±7.or ЫМ = 4.€ГСагм
Спрлоа
23.2 ±1^8 <м 1^4 0.» • i'll±0.93 •
85ji±7.or ЫМ = 4.€Г
Спрлоа
23.2 ±1^8 <м 1^4 0.» • i'll±0.93 •
85ji±7.or ЫМ = 4.€Г
Дакка рэпи — 23.5±'Z'? сх Ширлия • — 12.3-1,14 • Гауя*** * - М±1',чк .
Уга/ омр^ил ним и ;ей« ят По тля^е раны — 9-4 ±4^8- * ОЯ[НЧС рзни - 61.4=3.9!
Зона доступности: непосредственным вмешательством под контролем прямого зрении доступна боковая поверхность тел XI—XII грудного и I III поясничною позвонков как справа, так и слева.
Теким сбрачсм. гущестиениих различий между правосторонним н левосторонним 1 л брю ш и и II о - чре з дн лф ра гм а л ь п ы м доступом пс аыязлено. Имеющиеся несколько стесненные условия для змснмтельстя иа телах позионкон справа, хак и при других юстхпах, пбусдовлеяь' положением печени. Лучшие дозможиосги доступ создае* хтя яммна- тсльств на телах нерхиих покнм*:чых пизвояков, так как операции производигск при герпентикулнряом цаправ Ленин осн операционного действия к боковой поьерхиэ сти тел позвонков. Маяятдядпя пр. телах • нж :лх грудных Позвонков сстериаютси уже под наклоним осн опе- 190
рацнонно. > деПстния, поэтому создаются некоторые неудобства «рис 51, Б) Следовательно, доступ наибо- лее рационален для вмешательств при таких мираже- ВИ, когда главный пати логический очаг находится верхних поясничных панюикях при незначительных ражениях нижинх грудных позвонков.
На основании анатомо-хирургической опеккп одно- рентных оперативных доступом к телам нижних груд- Иых и верхних поясничных позвонков мы можем сделать следующее заключение
3 п Д н е б о к о з с й л арa i иии а льиыЛ досту и (по типу хостотрансвсрзэктимни) делает возможным хи- •ргическне зме-дательегиа на заднебоковой и бокоиой 11срхнпстих тел лизвонко!. Однако эти вмешательства «изводятся лсд большим углом наклона оси ипсраца- Ш01ь деЛовип * поверхности тел позвонков и. G1W 1тельио. объем их саолнтся только к кюретажу. Зал- небо к пной р с 6 с р но - и а р а с нн и а я ь и ы н доступ также позволяет обнажать заднебоковую и боковую поверхности тел пизэинкоз. иди й ко манипуляции пронэзидягся под мены им углом наклона оси one- рационного действия к поверхности тел позвонков и. следизлельчо. объем хирургических вмешательств при нем уэса питается, создаю тс л возможности более ради- кальниго удаления патологических очагов. Осушес:вле- мие п.л1сгичсских операции пл телах позиимкил задне- боковыми леютупамн иевезможно. так как Д1Я этого необходимо ось сперадиинною ленелкия переносить в Пррпенлнкхлярпос направление к иолерхностп тел по- звонкзз.
•I р с с п л е в р а л ь н о • ч р с л д и .ч ф р а г м а л ь к и и и 1 г б р ю ш и к н с - ч р с з д и а ф р а г м з л ь н ы н ол- н о .м о м с н т и ы с оиерьтинн^е доступы позволяют о<«- нажить боковую и переднебоковую поверхность гел нижних грхдпы.х н верхних полемичных позвонком. Отличительной особенностью их является то. что чрссплев- ралыю-чрездчлфрагм.эльный доступ в большей пепсин познагкет производить манипудяинн на телах нпжних Грудных позвонков а в меньшей степени из тслтх верхних пэнсиичдых При _*абрю| ^ино-чрездиаорагмальвой доступе, наоборот, можно н СолытеА степени маиииулн ровить па верхних поясничных позвонках и в меньшей степени ил телах нижних iрудных пилюнкси. При #гом
12е12е191
12е
12е
условия для манипуляций справа несколько хуже всле_. стене расположения в этой области печени.
Надднабрагмвльно-под диафрагма ль ннй оперативный доступ также дает возмож несть обнажать под прямым визуальным контролем боковую и нсрслиебикивую поперхиости тел нижних грудных и верхних поясничных позвонков При этом и (ллнчис л предыдущих доступов ин создаст приблизительно одинаковые schobiim для манипуляций как в области иижзих груди их, так н и области верхних пояс- ннсцых погонкой. Хотя справа условия для эмполпснач манипуляций несколько ограничены, однако н здесь они вполне удовлетворительны для выяолиения широких хи- рурппеских вмешательств.
Следовательно. ь зазисимссти от распространения патологнческого процесса чрегплсврзлыю чре,д.1афр<1' • мяльный, забрктииляо-чрездквфрагиалы1ый и пад-пол- диефрсгмЕльний одномоментные оперативные доступы позволяют наиболее радикально удалять очаги поражения, произьехчить пластическую операцию- бокоьой пли переднебоковой спондалсдсз* клиновидную резсышю гс- ла поззинка и др.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Расширение показаний к оперативным имеша тельствам на телах пплвтнпсоп при туберкулезном спондилите. спондилолистезе, сколиозе, остеомиелите, эхинококкозе опухолях, переломах тел поаяонкоа, я также при заболеваниях и повреждениях межпозвонковых дне- хоз и .р ьасгингглыю требует разработке наиболее раш он мьны.х хирурпгц-ских достигав к различным отделам пол» л очника.
Рех\ 1ыпгы анатомо-топографических исследовании и анализ ^-чспернмёнтальн.-йх и клинических операций с последующей оценкой качества доступа по объективным критериям дают леипвяяи* считать. что каждый in Отдел оз позвоночника (верхний и средний грудной, гру- ЯО-ЛОЖ ИЛЧНЫИ, верхний, средний и нижний поясничный | требует с епкальоги подхода. обеспечивающего яал- болми\ «1 с и ободу к^лннуляцаи и обзор окружающих Д8ЯЧМН Ю'ЗОНКН Opl.UIOD
К иисгаеская кистлрансвсрзэктомня, аналогичные ей Пдрлстч к,- ьиыг доступы в поясничном отделе позвонс;- нккз л акже лкмичзк.омня нс обеспечивают дсстатич- шых услоннй Д.1Н свибиаиыл мвшшулкинй в зоне тел позвонков и межпозвонковых днекон.
В грудкам отделе упорно ззноенынают себе признание крое плевральные доступы
Нз основами иби^щення сведений титера-уры, аяа- томи т<»п:гр&фнческнл Hic.1t ливший и результатом >кс- перимси-атьных операций с последующей оценкой кзмс- ствг: дочПДЛ с помпшью объемнвных критериев можно считать, что •.реецлевральный доступ к гелии грудных позвонком ссушестоим на веем протяжении грудного отдела питоночннка
Надо полагать сто чресплеэральный доступ к грудным позиоакач может быть применен и случаях тубер-
ку leauor- спондилита, при опухолях, сколиозах, эхин кокке : остеомиелите позвоночника. Не исключена ио можес-сть пр мснения его при переломах и огнестрельных ранениях тел лозисикоз
Ед: ого «стандарта-гс? чресплёвральнсто доступа, посреди зим которого все ела грудных позвонков одн» временно могут быть обнажены для f- ? :уляпи' на них под контролем зрея ... ист Чресплевральнос обнажение каждого из отделов грудкой 1 стн по а.
исто, среднего, нижнего! возможно только лишь спецг- альным доступом, обеспечивающим максимальную свободу манипуляции ::: телях позвонков и обзор округе синих органов данного отдели средостения.
К зерхне рудному тделу позвоночника нозм о< не седине, боковые и задние доступы с двух сторон.
На основании нс: чх данных наиболее рациональны ми следует признать передний и боковой чресплеяраль- ныс доступы справа чс/ел третье межреберье. Боковой ■доступ чепе- третье межреберье имеет пре im.hu- п> нер.д передн м. которое заключается в том, что таким путем а случаях облитерации плевральной полосы меж но об ажнть тела позвонков экетраплеврально. Задник доступ выгоднее применять при необходимости одиовре меиного с торакотомией вскрытия сп.чянгмозгового к и ■ ала л ревизии спинного мила.
Тел л IV VI 'рудных позвонков полностью чосгуп- нь. при ".здпебоновом чрсспле ральном подходе черс? пятое межреберье справа. Зона доступности при левостороннем подходе ограничена аортой Корин легких препятствуют доступу к телам IV—VI- VII позвонков спереди.
Нижнегрудной отдел позвоночника наиболее удобно обнажать лс ю гирииним чресл. суральным дос. у ном через восьмое межреберье, который позволяет осу шести лять пр; надобности диафрагме томню и ревизию поясничного отдела позвоночники.
Правосторонний доступ через восьмое межреберье с может обеспечить возможность манипуляции на лро- i ивопо. । >жной стороне, а к как ;тсму и|и пят гпу гт печень.
Передний .:; вех гроннин доступ в седьмом межре берье может быть рекомендован при повторных вмешательств «X для случаев, когда по гем или иным при шнам
позникас- необходимость сохранить целость задних отделов ребер и позвонков
К переднебоковой и боковой поверхности тел ниж- |?их грудных И верхних ПОЯСНЯЯ 1Ы.Х позвонков одномо-
II-но- ч
диафрагмального, надгподдиафрагмалыюго л забрюш ;н- но-чрезднафрагмялыюго доступов. При згом
'Д-подмафра мальный доступ имеет те преимущества, что позволяет с одинаковым успехом под копт ролей прямого зрения при1ивод;ль манипуляции ча те лах как нижних грудных, так и верхних пояе« ичных позвонков,
чресплевралыю-чрезднафрагмальньш доступ имеет преимущества в тех случая . ш-д. патоли! n^ei ин процесс (очаг поражения) п «ражает и основном нижние грудные позвонки при незначительных деструктивных поражениях геч I II пояс. тых позвонков;
-лбрюши шо-чрезднг.фрглиальнын доступ наиболее показан тогда, когда патологический процесс лока ли уется г основном з области верхних поясничных по- звонков при незначительных деструктивных изменениях в телах пиж i х грудных позвоннои.
Правосторо нле доступы по сраашч о с левосторонними имею г несколько ограниченные -рост ране таек ныс зозможгости (в боль и*’ гт. ш :и чресплсвральпо-чрсз днафра малънын). обусловленные положением печени. Кроме кию. при пран* стород гем подходе _■ е. ; м пояс Hir.rihix печвоикоп имеется оиасност- повреждении стенки нижней ии._ой чены.
Заднсбоков: я пои рхнос:ь ел нижних грудных н верхних поясничных позвонком может быть наиболее успешно облажена при помощи парасл.шального (по типу костотран:верзэктом1 :) или ребсриа-параспиналыю- го доступа. При этом последний в связи с возможностью перенесения осн • не: циснного юйсгвня горизО! чаль нон плоскости дает знлчнтель Ю больший визуальный контроль. Следовательно, заднебоковые доступы наиболее рашО' 1льны в тех случаях, когда патологический процесс располаг_стск в за :нецентральных « делах тел г, юпков ." р.'.спрос ранг- гем з сторону спинного мп -а
Боковая поверхность верхних поясничных позвонков может быть с-бнажс д забрюшинным реберно пгпарск ■альны'.- с речек ief пцтельиой трет XIJ ребра или
же забрюшинным пидрсбериыч доступами Первый д.; ступ менее травматичен, однако мамину дяди и при нс ч сопряжены с риском повреждения крупных кроэеноенгх сосудов, особенна с прекон стороны.
Забрюшинный подреберный доступ хотя и требует большего рассечения брюшной стенки, однако позволяет производить манипуляции на Сокомин поверхности те." Позвонков под прямым умом к ней и, следоиательни. опасность Повреждении аорты и нижней полой веш; значительно уменьшается. При подходе к верхним гея: яичным иозв. нкам справа прсстранственцыё иозиожис- сти несколько траннсены вследс; ине расположения и згин области печени
Боковая ПьВсрХШКГч ГС.! средних поясничных позвонков может быть обнажена гояснично и.1.1гргбгшко*ыч. рсбердо-гарэректальцым и ребернз пахозым забрюши» - ними доступами При этом; п) рсборно-парирсктальнык доступ создаст наибольшие пространственные возможнее™ и дозволяет обнажить под контролем прямо*, зрения переднебоковую и боковую поверхности тел II—IV неясна шых позвонков. однако справа в полости раны непосредственно находится латеральная пенка нижней пилой вены, что создает опасность ее повреж дония;
реберно-паховой зябрюшиниый доступ при таком же исправлении оси операционного действия и таких же топогра^с-ацэтомичеекнх отзимиитиишеннмх. под прямым визуальным контролем позволяет обнажать пс реднебэксвую и боковую поверхности HI -V поясничных пизвэ~к<;и Сушсчтиуюшая опасность повреждения нижней полой вены, как н при предыдущем доступе, может быть уменьшена. сели пролятатьеи к боковой ни верхнее™ через перслие-кслиальную часть большо»- поясничной мы|щы, чмецая вену вместе с частью мыш- 1Ы и псре.гне-медкалыюм иапразлеиии.
пойсннчио-иад|ребе11)М)выи забрлшншиый доступ, хотя н несколько травматичнее предыдущих BC.ir.TCiuik' большего рассечения стенка брюшной полости, имеет пгрпендлху.тярног направление «к и операционного действия на боковую поверхность тел позвонков (П—IV). позволяет обнажать их, не вступая и контакт е крупными сосудами, что особенно важно при вмешательствах справа. В отличие от других 1ьбрюшннных доступов при !9и
кем в нанбмыиеА пепсин можно обнажать тела пояс- щлных позвонком при резко деформированном и укороченном поясничном отделе позвоночника
Нижние поясничные позвонки i нижним половина IV н V поясничный) и верхние крестцовые (I— П) с наи- менынг; опасностью могут Сыть обнажены со стороны кх ; ере дней и н-геднебокозой поверхности г пемошью ребсэас-н&лшм'О * забрюшинного и переднею чрезбрю- «еминсга доступов Попытки подхода к ним через толщу больший поясничной мышцы всегда опасны повреждением игрнзм поясничною сплетения. Правосторонний ре- берма паховой забрюшинный г. *'*ун в святи с анатомическим строением и топографией нижней полой вены и Общем правой подзздошиой йены чрезБЫ1.нн1о опасен и мы нс рекомендуем его для подхода к нижним поясним- HMM nojMUIlKBV
При j еяос-орсннсм забркжишкм подходе смещение левых общих подвздошных сосудов принзК'Лится по-раз ному: при бифуркации аир ы в области средней трети JV по яс ни1, ноги пс-знонкн и ныше— в верхне-латеральним направлении, а при бифуркации ниже средней трети тела IV поясничного позвонка —■ лсрсдие медналы1оч nant: .имена ;t.
чре ^брюшинный доступ под непосредственным прямым визуальным контролем позволяет обнажать псред- нюю поверхность V 1юясинчною н I II крестцовых по звонков
Ззлысбиловви поьерхнос*ь всех поясничных позвонком может быть обнажена при помощи заднебоковых доступов. При зтем чем ближе к линии остистых отростков осуществляется подход, тем меньше ин создаст условий /,'я манипуляций на телах позвонков. Задиебо- ковнй мыше ню фасциальной и заднибокозон межмышечные- доступы создают лучшие условии для вмешательств на аил- ебоковий поверхности тел ПОЗВОНКОВ. Од.мко мгжммшечнмй доступ более травметкчен вслед
I
стиле час гонг повреждения передних ветвей поясничных артерий.
ЛИТЕРАТУРА
О т е ч е с iк е й л а к
А а п ли в л О. М, Чресглсиртисье рулежи-Иг ври олхдплях i ни.», мода л кардии Аетэрсф. г.тх. Кнеп. IWO.
Амас ив И М Очерыс торзка.-щой мрурпм Киев. ИМ
Ансерон К. И Сбореих тзусоз, госепиелгий мучной в у««<»но дем. ероф В. Н Кк муйгмю. Л., |<О7, г I, 114.
Базилевская 3. Н Хирурги*. IMb, № 3. с. $
Бикуле» А II и Герлен моза А. В Пзезмоякюмиж а лоб япокия М- 1949.
Берез и о К .1 Хирургия явшгяидд и кардии желудки при рви* Горький, 1951.
Бксгь низ Н II Хирургия. iW, 2. с 17.
Б о 5 р t з А Л Руководстве к ьяругмесхоА яньтомнз. М, iOl 1
В з t< м ■ :i С Л к К р и и г з к к 3 Я М Леютграяск. на га херу;, (ичсошл? туЕеркулеэе. В 12. IWI, у. 14$.
Вл ль* ер Ф И tcr«pa«ni-»waicai*ir.*Mie исобсшихтн декксг- ьозрлс а. М. —Л. 1932
Вергшипгте А. И. Тезисы дом. Зой паучпи-иракп^еск';!! коя:,.- ргндни врачей РнветорнСекоги нуроэта. Евпатория, I960, с. 2Г
В напевеtиР А А В-кче-мед ж Ануе :ь мяв. 1915, с 9 Вишне пек ни А С. В «и; Курс сининпналсе хдоурсик flex ре*
В И Цкик.-мжо. Л-М, 1531
Bi-uiBeecKи 3 А. С. и Макс имев хон А. II Атлас сернфёр; чегкоб сесЕпой « Еепозпой гнетем Нс;. р**.г В Н Шсччуниш. ЛЬ IW
ВоЯпо-Яеекецкнй В. Ф. Окр.хи игойво# хирургии. ЛХ, 191!
Bopofii.ee В П. и Г л и е л ьп ж к о а Р Л Атл*.- анатомии челн мел Т 1—2 Л. 1П46
Г ерес и мсп <и II И Сспггшжриае и суАхгмектарпин ре*жни> лелок у Лиьпьл губерху леддм М, I960
Героки му с И. И Вгпи мк-випочлиме и их срахлеллое змжеил-* Дксг. К£НЛ. Л . I960.
Геге лев л« А. М ж Л ял ре г па К Н. Хнруршк. |иб7. 7* 4. <. 9
Глинский А 11 В кп.. ИроАлеиы мор^имн. Нопосибчргк 1959. с 143
Грелнхес К. С Ортсмд, траонатцд. ^ прстгзнр^ 1961. ЛЬ 7, c.3F
Губан» А Г Ana-rwserxge сспзии <чн*р4ромпб виутря туг. пс-Р амгзктн. Киев, 1955.
Гур г,и и Г. В Оотсисл ржматол.. 1963. ?«'? 5 5*
Гурыч Е В Jpv'u. ту5, :D53. .** 12, с 37.
Д е и н е к а I! Я лярузгня, 1А*3, Хе 8, с. Ы
Добром ыслом В. Д Руссх хмр врх, 19Ил, ки. 4, с. 391
Д р и б я п с к я н М Б Реферати д'1М»до5 5 й Всоп х-инЯскоЛ конференции си KDcniu cyi-гаансму :у6ср>ул«чу. Л., 1MI. с. Ш.
Дрнбчкси iH М. Е Хярургни, 196о, К 2, с. 105
Диск ии К А. В и-.: Хнрурнгческвп сязгочик грулч. Под о-лд
Л. Н Максиыснмобз Л , 1*135. •-. 172
Лигно А М Хгрургли. 1957 .** 7. г. <1
Д1.кконоз П И н др Лекпвк тог<к'рафдчеаа>Й анатомия п осе- 1<4?и«аоГ хирургии Т 1—2 М. И>М
дйкр631 ки i С. И. Сборник труде* Abxmiv.iki, мед ик-та, 1958. т. 18. г 3
лмэаровсхий С И. с Кондратьев Г И. Атдве «Хирурга- четкая анатомам срелостеяня» М^ 1061
Эдемов Л. А Хизургаческаа амтом»-* грудного зротова и глав, пых лиифатн^егхех < од .тесте ров и ухюо тулоэмие. Горьий, 1X5
Жданок Д А. Общая ямтоинк н фалиологня лвмфаткчгсхой системы Л . 1952.
{олоидзь A. М. Вестп. дар и нсграе. облаете!, 1932, т. 26, мн. 76-79. г 47
ехзалннекз* О Н Вегр. травмата и потопы. Иркутск. 1951, в L с Я
олотьрева 7 В. Хирургам, 1553. № II. с. 60.
оготулнмА С Вести рент я рздг.ол. I93C. т 8. в I. с 15. запое А. Я. Айклы * флегмоны средостении .Т, 1953.
оегфпо Г М Л|'М*лт1;чеиап сиг-амн лелзаека Town. 1314 ал а немей В. И Чпссплевральная реющим фулнисо отдела
ияшегода при ракг М. 1351
utium о в Г- Г. 1еы(сы доил научной сессен со вопросам ри- дякальмо-тмт-апгжителъных игграм! у больных к ос гм с суставным туберкулеме. Кмед. 1^4, г. ьб
ажикзн.-каяА М Хлрургня 1949. № 7. г 32.
> мам емко Л I' Вести хгр. 1959. .V» 12. .• 110
ове лен к о Д Г Велм хнр, I960, т 84. № 2, с. 69
овин емко Д Г. Телки докл. научной ыесиа по гриб л ему «Ле- чрН1₽ туберкулеза г.ПаСопочапхкх Киеэ. 1961, с. 10
ина(. ей к/Д Г Рефераты доал. 5 н Всероссийсх^В ьппферемшы пл кпстпо-сустзйнс.му -х-беркужзу. Л.. 1961. с. 1(6.
овален к и Л Г Хару»?не 1464. .** 12. е Ю
о в а к с в В В. । А н к : и е а Т. И Хнрурппеская анатомья С*ас- luft л клепатпчтех пэсстрапт челом «₽ М. 1961
орж /V А .Материалы к япелстомшен мехобластгоЗ научЕОЙ юч- ферен ни: Новосибирс к. 1963, г 53
орж А А Ортопед.. :ранм£тол. к прзгюмр, 19*35. Кт 4, с. 40.
Оркез П Г‘ К.-.няиин и лечение кстш-гугтапвога туберкулеза М . I95(i
орнипг Г К Топогрпфвческая анзтомие М,—-1. 1*131
раса об вез Т. П. {С.епю гусивноЭ пбеч^улет у детеВ. М_.
IV4I
рем лез Н И. Кгашакьанатимаи^хая харае.тер*Л1эи чэездвух- плевральн-п'и лзстудв к оргач^ч гересиею сргкостезня а некоторые югмасы зажив..гимн опсрадЕонзсИ рапы Автореф мисс Тм'4:к*ит. lf*4.
упри ин он П А. Григорьев М С, Колесов А. II Ог.е- ранил на органах ipv.H Л. 1962.
ур.'чх В В В хи ?1еченкм заболеваний к повреждепна позао- вочгкчч НгЕсспбнэск. 1963 с. 58.
уценок Ь С OpicreA. тражмыпл г протезвр.. I960. К» 9. .• 9J
I а 66 о к А И К заатсын.и и топографгн 110яспЕчно-хрос:аимкс- отдела r.v р.-н«чвсеа г вехи li syrapa'ku») г сват с ооч»а. тханккн емеп:ате.тъсгв1мн на нем. Диьс. Архангельск, 1И6
1»б6ок А. И. Труды Калаоа кпучип гс.-лсловятельскаго ижтн- тута ортогелии 'и транматалоти. Казань. 1949, т. 3, с. 237.
Ле би.же* А. At Ъхди l-rt- At»*v*3c мел нита имени Смензва
I9W. т '.I, « 153
ЛждгкнйА Т. Вести хир. 1451. У? 5. с Ji
ЛубосжнйД II. Оскоэы :сс«рафиммкос лвгтоыкм М. 1951
ЛмссижовН К Тм.ет ■>««>«■ вммтиыиж IU1 2-е. Xep<i«. НС: Хирург «ческа ж иат:чп» груш. Под ред А Н Мвксемтшм Л
Юм
At ельнике»* А В Ноз х^р. еря. 1921. т 1, ей I. с. 28.
Меяьв1К1нА В 10!rv«:iuB tfkoHns. зссжЖЕЗ inud> И И Гре мех. llr. Itoi. с. 154
МежьСНмспА Б В мн- Кхрс озгрж -w»j ллртргжи Под ред П. И Шемусесиа Л -М.. 19Н т 2. г Ml
Нс си ли в 11 И Врет l*1). т 9. жп 25. г 46:
Нсколнее И С И км Гренаж и зешлажлая u-руэгия. Горьки it, IW0. с .13
Hast, л I -■* И С. Труды Л-'Н||нгэамк. паччао-иадид, ин-та хируо гичежого 1\Г*риулеза В. 13. 1ЭД2, с 56
И жкол а е а И. С. L р iuo эс II П. Р^ферети докладов 5 и Веере. • ск^юй ionh д: колио густсьмому г.беркулпу Л. 1961. 1П
Орл-ль Г Л Хирургпче.ме аилпми им эапнчжиж» стеолн .ич- i>T*wc<;i зерэаой ..<стти« Архбиггльсс. 1<Ч6.
Ochi ib Ь К Xi:t*. pin ох вне внешатсли ю* на сред-зстии к ею органах М. Idto
П е г р i н • ч .i к М к. Гр* а Чен ни рале к hh:i хлрьвгкчеэш:. r>ie?K). e«. 1861. э '^. х. 31
Пнроюэ И И .Xaf.pn^Kcer ачезмве аэгерзегм-ыя .'1Ьол:в i фасдиА 0:5 IWI
Ничитклпв К. Г Р:.*ь сгергтнши» змеватегьетж рждккждеь1. "и :tJU зри .1*-еки.« мс<гзс-сугтйа*.го г/беэзу.тгхж. М„ 195?
II;»и % о л ъ - п Л И Мжхгржж.хм' лауик» 11?жит1«еске8 юнфереи •Ик го ыхтаочч ганному тхберсулыу. Томск. IM3, с. 135.
Руди» « В Ti-rorpai^ie органзе грушке полости ■ опиоани-1. за ►jmiiox. йсс з кед мехчдткн Днох .4. 1№9
Cawni.iM А Я Пр•хреплкне гарагтальжА иевры Лотор*^ яжед «I. ' )5‘
Серебром Л. Т. 7опот»л|е"С-Кае екжтоммж Тдм.к 19(1.
Сниел^п«моп Р Д Атдес еыатимим человека. Т. 2. М., 1956
Слесарей Г П. Тр'^ы Лочпмграгле ин-та хирургического i* беркулси. ,1. 1*51. » 12. .* 134.
Соболев И II В кг : рефераты -.окл 5-й Bcepoci нйск. зечиуб .икаиск^й^ миг|ф.-рендги .то ьехтк^ч'учтньноых туберкулезу Л.
СпнинхкеЭ Е {Jpni.iei. тозвиа^сл и |ри:езир. I*■<•..** 5, • to евши-Яр:и:еомн А Ю Н« тар. :931 т 11. ?* 6. с <Ш Созик Яг oueaei А Ю Аматом- жгиинческае отобемио! ■ * л«- рур«тле«йх достузое м внутзеивгм оргжиач Л., 1954
Сороке н А П Топография висходжоего мдг.г грудной в:р1Ь Пхгодо pvjHcr аорты Дна квел М. 1955.
Ста лис.1: волсз> С Н Б во Рефераты дохл 5-й Веером-^* реслуеликаядлой Ск+ререкивс по иктяс-гуттазягих тубе-рг/л?
•у Л. 1^51 с IIP
Строыбирг I. Г Дк4гима-М1Ы1чххпе цг^ледсинх? эабр:и1иь вс* киляцтми и жат! тглмых лэзис.хо» а пе» Дшс СК> 1WI
Те лаов*сч|й Р Р Ортинга пмеыш'ах и куоаевер. 1'»62. М 3. с 14
1иыиивс|*< Р Р Труды ■ (Ж,«раты Дост 5-3 Bcef<xcaici;
S
i гдхблнкаисс* мн4<сгнсмз по юстк.<\ст1ееим\‘ тчСераулез*. I, IWl.c 115
Т*.:ыш ji*:kjh P P. В am. Вопросы хирургии Xsn-кае, 1662. • 2. с ГД
Toc jpti Г И XanxpiFiea^e сив'очвя сосудов ко? а к серине и
; -|а1*перл<ардиа..>вие доступы к гач мш-инг тгп<хг16>о«ккие и *crtf:iM<*raaлас 1кс.*».пмв*е) Аатэсф v*c Харысоя. |пы
Федорук Ф Ф Ор тесел. траемвов. и пршгкр НФ4, К; 9.
Хш.'юхН И Тшсм дика. Научной сессии пи вопросам рало- жааьнч-еосстаноеитсхееыл операций у Сольных ко-лкхнус ае- иьы гу5ерк\.1«’зси Кием. 1964. с Ж
Хи нг юк Н К Темны и рефгэа и докл пвуяяой .кечи холодка •юных ркбигнаасв Зкрдлтч института усов нрячгй. Хврми», 1964, с 33
ХнолН И feincia • рефераты дом неумной г^сик, гдкамт 2Г-"с-нч« "юГеак б Великой ОтечелкиниП antae Харьков. 1985. • 49.
X у даi6epлыез Л Труды Ърккеанм«о госута|<:везЕ11о ме аемагк:т мм «нута Аннабел. 1Эп7 г 7—8. с *17
Цнььез Я Л Ортопед, траоматол < пэ-гаер, 1962. № 3. с. 12.
Пне *>и К .’I Вен: Волосы >И1урмме<1С<1т лг-<ни« кпетне- » тйдз:ги туберкуле»». Нсп »у.неи; 1963. г К.
U-Nbtn £ Л Н кг Вднгчмы • зрхргсеегксго лечение костпо-су- емвеоед туберх.лл^ НымА|Ллря. !ФЙ. <_ t’
Ч» ;лго В Л В »п • Труты икчес-к i .'ciosai* ifxt* ем-тон (Урд11<ча?ам Сеерддележ. 1КД сб. I с 113
Ч. ели к В Д Of гед. тричагол к лпо-емо. 1№3. .4? 7. г 3 Шали чг. ^ Л А Херузгна. 1935. ЛА 12. г И
Шер» ч н ч я н С. <* Втр нойродгр. IH9. т 36. К 3. с 47
Шеекхягикс В Н. Куз; пперетшиой хирурги». Т. 2. М, 1129
Шсокунсккр В Н Kvpc топотафмчгской ав17;ыиь .М-Л. 183?
Шенк*.-кое ко В II «ГесеягвжчЛ .М Tm:iat азатанн? ЧМ1М-М. Л —-М. 1935.
Ше.кюскнй А. М Течисы-авторефераты 2»>й чаучпол -л:ссяв Са- puiiijuk мед iiH td Capatu*. 10 »J. с 161
Ю л н >: С С Вести кнр_ 1954. № 5. с 25.
Юлии Я Б Хирургия. 1962. ,Чг 2. с 112
Ю»исЯ Б В юс Вгтроси .чезкргяче^.»о .хлевея >осшо-с><гав
ЮГО :yf<r«y*o« Нсему.нгьк 1963. с. 61
Яковлев А. Л Херургия ГМ). Л* I, с. М
НааьД Хнру?Г1Г<«мя акагомия Груди" иетзв Бхызгх!. 1953
Иностранная
А I с 1 » л J е г G. Proc гог S»c Mrd . 1М5. % 39. n 730 Alcaandei 0 el al PC:ab. a.-J I . IM7. r. 54. p H. 8 f Ц П Г Г Г W. ScnvcU. 7 Twle.rk.. |to9, •. I6. p. 447.
Cape дет N. J. B.nc Jl. Surg. I"M. v. Y • D. p. 175
Ckatlem H. Rev. chlf. orlbop., 1055, v 41, p. f«3 Debeyre J. Ac I a orihop. belg , I9j8. v. 24. n. 55.
De be v r e J. de Sr it S. e! .M о г с a с C. Rn jm„ |1)l4, *. 21 p. 545.
De Sen S., Debeyre J. Presve rid., 19W. v. A3, p. Mi.
Flicker Dcsdi. Z. Ciir.. 18*4 Bl 43. S. 412
lludg»na A,Sluck F. B:|t J. Sarg., 1956. v. 44. p. 3i6.
Hudg«oc A.. Slock F. J. Воле .1. Sure., I960, v. 42—A P ?*5
Ito H-. Tsuchiya J., Asanl G. J. Возе II. Sure., 1934, V. Id—A. n 499
К a atari J. Chi г игр , 1950. Ba 12. S. 692.
К I a I c r t Dir S|x>idylltb lnbercul*<a ihre useratiw Dekandlgnv Slttigait. 1457.
Ka iter I .’ Beiir. khi ТЛсгк.. H*O. Hd 124. S. 297.
Ka esc b. Drache. Z. CHr.. 1910. Bd 105.
К о c he r t Th. ( hliofg-.cht Ouenfl. aikhre 5. AjI Jcea 1907
Lueflcr F Паи.: Erwetc. Cbir. Orthcp. Berlin, 1922, Bd 15. S 301.
Luschka IL Die AnoLmte des Measchac. Tabnuen, 1861 — 1№9 Bd 3
Mata>a A Prose med.. 1957, v. 65. p. 1700.
Mar H. Dtich. red. Wachi . 1-434. Md 79. S. 10’.
Me card V Elute pratique sur It t^I de Pali. Parb, 1900.
MGIltr W Traaeperitcncai Fre.'lcgenr dei Wtrhebcule be; ru bercaluaer SnunJvIrb. Disch. 7. Cbir., 190Q, Hd 85. S. I2H.
Na ch lai J.. Borden J. Su:/ Gycec. Owe?.. 1950. v. •«. p. 672
Niaccc H . Nig at H. Hdv chit. Acta, 1956. Hd 23. S. 329 Purpura F. .Minerva abb.. 1967, v. 12. p. 141.
Purpura F. Minerva chir.. 11*7, v. 12. p l»>
Ra uber A Lchrbuch dcr Anatolic des Mcuictea. Bd 5. Leip- 1920.
Rftku T. Nnr ui i e I T. Or*. Helil.. 1439. v. П. p Ш.
Rl»»aren P. M. Ite lurgical an.'lvrov acd paths lucy of the upratpinoiis and inicr^pi.iuu* kganienete al Um lumbar *pitic with special reference tu Hxanvot ruptures. Cupeuhagen. I960,
Roaf R. J. Bjct Ji. Surg.. 1956 40-B p. 3.
Schmieder V Arch khn . Clli . 1930. Bd IU2. S. 388
Sc d do a H Brit J. Sarg., 1936 v 22. p. 70»
Smith A D. vug L a с h u n W . Wylie R. J. Buau Ji. Su.'g . 1954, v. JB-A, p. 342.
Southwick W., НпЫпа.’Л R. J. Bone Jl. Sacg.. HI57, v. 39-Л. p 6JI.
Sovieikl Z Hcl*. c^lr Orth; p . I960, v. 46. p 496.
Sow : r. ski I. Chlr. N.nzad Rucbu.. I960, v. 25, p. 133.
Tealui L Tiaite dacjicrrx HuiuInc. T 1 3. Fan», 1£«
Treves F Lined. i№. v I. p 11/2.
wilkidun M. J Bene. SdlK . |«^s. ,. 37- A. p. 352.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Ваедечиг
Глка / ООьежт ■ методика нссдедпванив
Гae#v И Клагстфааацве оегретхсны! доступов ж телам грудвих ■ писик^яы! питанное
Слои UL Апе-ои-к'гккрифекхкие соотшчеежкя и»»в«>иоа- маеа и щи амин идкето средж fraud
Глист eV. Анаточо хирург и writ* оАкпоадам операгнавых .апгтуаож к телам грудных помюмюв Доступы к i.-лаи верхних ipyjMMi пивончоэ Гкрс-тенсрХ'оА «рсаы.-зра. изай доступ Бакс-вон • рп1.-#г|--льчаП «-..мм • гчвый до .туп Б<«ов«>< хх рапл^армьаьл доступ . . 3^wei р хн|й щмсалс-аралный лплу| .
Дтгуо, < телеи средн-и it тжлих срулвых эп .'Ж<*1ХОВ......
Зади^здс-хоА * р«ч1.1<врнлт1м^ пигус черт» пели* чгисребгрк . .. . .
ЗаднеСожим! •|р*млсвр.«. ьпии д.х-гуп «грс< >?r*aw мгжргвстм .. .. .
ПереиКсхов*»-! кр<с.х»ч>лдьвиА м<т*и чщтз x».t\vo«« м?жреберм: .. . .. .
3 б3 б1717262641 S3 м Ы1 мI»717176 «41 S3 м Ы1 мI»717176 «ГдсесГдсесVI Авв1оыо-ж.1имачгск<че о^кникдаиг овгратижных до- сгужов к телам оивптаавлео «тлела тмхволочвмка Зз^и^<> <2оьг чмлеадиае доступыЗадкебох.-вгГ подиялш<*пт-киа vx-rwr Sa^.H^ux. ooh чрелмыхсякаш длпуп Зяачзбовгвон мехмис*?тм1 aw уг. . . 3а.1зе*3<1кобин иыимчз фагиналтыЯ д<ктуп За^рюшннчиг (мерелчеб жом«'1 доступы .Подгмлжео-нвиребешмтил иПрю'имзЕмА до- луз (яо А. А Козк*) . .. . .PjCcihg Rspaft* 1..1>ий хабое.шгвша! дегтуч ;го мутлижу—Рс<бчаюн\1 Псусвёрми мбремеюты! доступ . .Рибсрно-лзхизпа чабренсимчий диелгп (зо U. Л Чаплину) VI Авв1оыо-ж.1имачгск<че о^кникдаиг овгратижных до- сгужов к телам оивптаавлео «тлела тмхволочвмка Зз^и^<> <2оьг чмлеадиае доступыЗадкебох.-вгГ подиялш<*пт-киа vx-rwr Sa^.H^ux. ooh чрелмыхсякаш длпуп Зяачзбовгвон мехмис*?тм1 aw уг. . . 3а.1зе*3<1кобин иыимчз фагиналтыЯ д<ктуп За^рюшннчиг (мерелчеб жом«'1 доступы .Подгмлжео-нвиребешмтил иПрю'имзЕмА до- луз (яо А. А Козк*) . .. . .PjCcihg Rspaft* 1..1>ий хабое.шгвша! дегтуч ;го мутлижу—Рс<бчаюн\1 Псусвёрми мбремеюты! доступ . .Рибсрно-лзхизпа чабренсимчий диелгп (зо U. Л Чаплину) 114114121121121121125 123I.T2 1«125 123I.T2 1«1341411461>32031341411461>3203Глаза V Аиатоыо-ювогра<>и**<жне взаимоогчожкнма eei- иегрулво/о и Bo»<n>r«M<iin О1аел»я я««во*лчиваа с ожружаюшимя оргавами . .. .
3 б
3 б
17
17
26
26
41 S3 м Ы1 м
I»
71
71
76 «
41 S3 м Ы1 м
I»
71
71
76 «
Гдсес
Гдсес
VI Авв1оыо-ж.1имачгск<че о^кникдаиг овгратижных до- сгужов к телам оивптаавлео «тлела тмхволочвмка Зз^и^<> <2оьг чмлеадиае доступы
Задкебох.-вгГ подиялш<*пт-киа vx-rwr Sa^.H^ux. ooh чрелмыхсякаш длпуп Зяачзбовгвон мехмис*?тм1 aw уг. . . 3а.1зе*3<1кобин иыимчз фагиналтыЯ д<ктуп За^рюшннчиг (мерелчеб жом«'1 доступы .
Подгмлжео-нвиребешмтил иПрю'имзЕмА до- луз (яо А. А Козк*) . .. . .
PjCcihg Rspaft* 1..1>ий хабое.шгвша! дегтуч ;го мутлижу—Рс<бчаюн\1 Псусвёрми мбремеюты! доступ . .
Рибсрно-лзхизпа чабренсимчий диелгп (зо U. Л Чаплину)
VI Авв1оыо-ж.1имачгск<че о^кникдаиг овгратижных до- сгужов к телам оивптаавлео «тлела тмхволочвмка Зз^и^<> <2оьг чмлеадиае доступы
Задкебох.-вгГ подиялш<*пт-киа vx-rwr Sa^.H^ux. ooh чрелмыхсякаш длпуп Зяачзбовгвон мехмис*?тм1 aw уг. . . 3а.1зе*3<1кобин иыимчз фагиналтыЯ д<ктуп За^рюшннчиг (мерелчеб жом«'1 доступы .
Подгмлжео-нвиребешмтил иПрю'имзЕмА до- луз (яо А. А Козк*) . .. . .
PjCcihg Rspaft* 1..1>ий хабое.шгвша! дегтуч ;го мутлижу—Рс<бчаюн\1 Псусвёрми мбремеюты! доступ . .
Рибсрно-лзхизпа чабренсимчий диелгп (зо U. Л Чаплину)
114
114
121
121
121
121
125 123
I.T2 1«
125 123
I.T2 1«
134
141
146
1>3
203
134
141
146
1>3
203
fit «И”ЯЬ«Г ЮСТ1ПН...,.Передни! • peatp>i uiinutii! i.ciyi {co .Мммлсп* /fit «И”ЯЬ«Г ЮСТ1ПН...,.Передни! • peatp>i uiinutii! i.ciyi {co .Мммлсп* /IMIMIMIMГлане VH Одиомомсмшые операгмееыс доступы ■ геммГлане VH Одиомомсмшые операгмееыс доступы ■ геммЗемлямиЛитератураЗемлямиЛитература■кжмнх грудных и верхжех пожененных поиоеков 17|Зя-л^би-мкг пазеглвг*л лыв •• )H-4cp*i.unpaid!-Сй.1 Лэ1й далулы-272Чресм.:«рал1и«:--чреттфрагмыык4й доступ .17кНадАтафрагис. hto пиддиафрзгчлдьннй доступJ5J^брХ'ШиинО'Тремизфра.-ыз.'п.ыыЦ П1|коиокент»ынО1гткпв>ый дзетуi ........187■кжмнх грудных и верхжех пожененных поиоеков 17|Зя-л^би-мкг пазеглвг*л лыв •• )H-4cp*i.unpaid!-Сй.1 Лэ1й далулы-272Чресм.:«рал1и«:--чреттфрагмыык4й доступ .17кНадАтафрагис. hto пиддиафрзгчлдьннй доступJ5J^брХ'ШиинО'Тремизфра.-ыз.'п.ыыЦ П1|коиокент»ынО1гткпв>ый дзетуi ........187«из 195«из 195
fit «И”ЯЬ«Г ЮСТ1ПН...,.
Передни! • peatp>i uiinutii! i.ciyi {co .Мммлсп* /
fit «И”ЯЬ«Г ЮСТ1ПН...,.
Передни! • peatp>i uiinutii! i.ciyi {co .Мммлсп* /
IM
IM
IM
IM
Глане VH Одиомомсмшые операгмееыс доступы ■ гемм
Глане VH Одиомомсмшые операгмееыс доступы ■ гемм
Землями
Литература
Землями
Литература
■кжмнх грудных и верхжех пожененных поиоеков 17|
Зя-л^би-мкг пазеглвг*л лыв •• )H-4cp*i.unpaid!-
Сй.1 Лэ1й далулы-272
Чресм.:«рал1и«:--чреттфрагмыык4й доступ .17к
НадАтафрагис. hto пиддиафрзгчлдьннй доступJ5J
^брХ'ШиинО'Тремизфра.-ыз.'п.ыыЦ П1|коиокент»ын
О1гткпв>ый дзетуi ........187
■кжмнх грудных и верхжех пожененных поиоеков 17|
Зя-л^би-мкг пазеглвг*л лыв •• )H-4cp*i.unpaid!-
Сй.1 Лэ1й далулы-272
Чресм.:«рал1и«:--чреттфрагмыык4й доступ .17к
НадАтафрагис. hto пиддиафрзгчлдьннй доступJ5J
^брХ'ШиинО'Тремизфра.-ыз.'п.ыыЦ П1|коиокент»ын
О1гткпв>ый дзетуi ........187
«из 195
«из 195
*. А. Й2»Ж F » «АЛЫШ-НООЛ И. И. »ИСЮК
Омрпивмыш доступы к грудвые * ВВДСППЧ1Ы* nOMIWKIW
Редактор Л А, Лчч'»₽клг<ийТечи идетте? 3. Л Ссвглк-^с Ксу?е>ст^> Т ГТ. Gtcwc
X, Д|*| ."Ж<*к1 f« де стар 3 И. МеявЯееад С5лб*ж* х, до ж елке Л. Гг,ч*и-^
С^ДИО ■ илСээ КЧ :к$ г. П»ДГ*Г(!Г7 к и"«нтя 22>'Ч1 I «9 г Фгр-дг <учег«SeXUW.e О.^Л5 жч л (yv»jo«M« IU.?I я.) «М-1 >ч.-хл, Л Пун тип .Mi 2 Гиг ••“&ЧП »кэ. -ЧН-7У Зоди 5Ы.
Ии'АГгл^тв» »М<деав«я». Мосхее. [!«Г1оюико<е жр.. 1г».
7вхчк>я« irvn «дкти! «Гщксесы* гр«еи«. т. Гглкн₽. ул Окглдр, Т
Цени 1 ^ II <- .