Книга
← К списку книгЗагрузка разделов…
активнаАктивные записи участвуют в каталоге и синках. Неактивная книга скрыта, но не удалена из базы.
Книга
Медицина 1982Медицина 1982Важнейшие вопросы стоматологииВажнейшие вопросы стоматологииВ. А Хватова Заболевания височно- нижнечел юстного суставаВ. А Хватова Заболевания височно- нижнечел юстного суставаБиблиотека практического врачаБиблиотека практического врача
Медицина 1982
Медицина 1982
Важнейшие вопросы стоматологии
Важнейшие вопросы стоматологии
В. А Хватова Заболевания височно- нижнечел юстного сустава
В. А Хватова Заболевания височно- нижнечел юстного сустава
Библиотека практического врача
Библиотека практического врача
ББК 56.6
УДК 616.724
. ХВАТОВА В. А. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. — М.: Медицина. 1982,160 е.. ил.
Автор — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной ортопедической стоматологии Московского медицинского стоматологического института.
В книге освещено современное состояние диагностики и лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и их осложнений. Описаны этиологические факторы и патогенез заболеваний этого органа. Дан анализ изменений зубочелюстно-лицевой системы при суставной патологии. Рассмотрены методические подходы к своевре- менному выявлению и устранению причин, вызывающих необратимые дегенеративные процессы в суставе, а также комплексные методы исследования и лечения больных. Особое внимание обращено на окклюзионные факторы заболеваний и дисфункций сустава и методы их устранения, на важность проведения ортодонтического лечения перед протезированием, на роль физиотерапии, медикаментозного лечения, психотерапии в общем комплексе лечения.
Книга предназначена для врачей-стоматологов.
В книге 28 иллюстраций, 2 схемы: библиография — 70 названий.
Рецензент — А. И. ДОЙНИКОВ, профессор, зав. кафедрой ортопедической стоматологии Московского медиштского стоматологического института им. Н. А. Семашко.
41190001)00—12(1039(011-82
© Издательство «Медицина» Москва - 1982
ПРЕДИСЛОВИЕ
Заболевания височно-нижнечелюстного сустава
3 занимают особое место среди стоматологических заболе
ваний ввиду трудностей в диагностике и лечении, чрезвычайно разнообразной и подчас сложной клинической картины, напоминающей таковую заболеваний, входящих в компетенцию врачей разного профиля: оторинола
рингологов, стоматоневрологов, невропатологов и психиатров. По нашему мнению, эти трудности связаны с отсутствием четкого представления об этиологии и патогенезе заболеваний этого органа, с тем, что вопросы
диагностики рассматриваются в отрыве от анализа изменений зубочелюстно-лицевой системы, составной частью которой является височно-нижнечелюстной сустав. Снижение высоты прикуса часто рассматривают как единственную причину суставной патологии.
Отсутствует единая классификация заболеваний сустава. Наблюдающиеся в клинике различные формы патологии этого органа часто не укладываются в рамки традиционных диагнозов «артрит» и «артроз». Появились собирательные понятия для обозначения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава неясной этиологии: «артропатия», «функциональная миоартропатия», «деформирующая артропатия», «миофасциальный синдром дисфункции сустава», «невралгия сустава», «синдром патологического прикуса» и др., однако, с нашей точки зрения, введение подобных терминов не способствует улучшению диагностики.
В отечественной литературе отсутствуют специальные работы по данному вопросу. В статьях и диссер- 5 тационных работах рассмотрены результаты рентгенологических исследований (Б. Н. Бынин, 3. П. Липсман, Н. А. Рабухина, В. Н. Дымкова, Г. Г. Насибуллин), хирургические, медикаментозные и физические методы лечения (Ю. И. Вернадский, В. И. Бургонская, Т. Ф. Дза- нагова и др.), изменения жевательных мышц (Т. Н. Вла-
дыченкова), методы обезболивания при мышечно-суставных дисфункциях (П. М. Егоров, И. С. Карапетян), освещены вопросы применения ограничителей открывания рта при вывихах и подвывихах нижней челюсти и суставного диска (Ю. А. Петросов). Вот почему существует необходимость в адресованной практическому врачу обобщающей работе, в которой была бы полностью отражена проблема комплексного исследования и лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.
Настоящая книга является первой в отечественной литературе работой, посвященной этой проблеме. В основном использованы материалы кафедры госпитальной ортопедической стоматологии Московского медицинского стоматологического института, где автор много лет работает преподавателем на факультете усовершенствования врачей. В книге последовательно описаны методы исследования, этиологические факторы и патогенез забо- леваний, нозологические формы суставной патологии и методы лечения. Специальный раздел посвящен ведению больных. Основное внимание уделено анализу изменений в зубочслюстно-лицевой системе при заболеваниях и дисфункциях височно-нижнечелюстного сустава, окклюзионным факторам и методам их устранения. Показано, что лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава должно быть комплексным, включающим медикаментозное лечение и физиотерапию, ортодонтические и ортопедические методы. Без применения ортопедических методов и современных лечебных аппаратов лечение суставной патологии во многих случаях неэффективно. Однако использование тех или иных аппаратов должно быть строго обосновано результатами исследований.
Автор надеется, что книга будет полезна в практической работе врачей и с благодарностью примет все замечания и пожелания читателей.
L ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Височно-нижнечелюстной сустав — парное сочленение суставных головок нижней челюсти с суставными поверхностями нижнечелюстных ямок височных костей.
Правое и левое сочленения физиологически образуют одну систему, движения в них совершаются одновременно. По своему строению височно-нижнечелюстной сустав имеет ряд общих черт с другими суставами, однако обладает и специфическими особенностями, определяющими его своеобразную функцию. Каждое сочленение состоит из головки суставного отростка нижней челюсти, суставной ямки барабанной части височной кости, суставного'бугорка, диска, капсулы и связок (рис. 1).
Суставная ямка имеет форму эллипса, состоит из* передней выпуклой части — суставного бугорка и задней вогнутой части. По задней поверхности суставного бугорка совершает экскурсии суставная головка. У новорожденных суставной бугорок отсутствует, появляясь в зачаточном состоянии к 7—8 мес жизни. Окончательно он оформляется к б—7 годам, т. е. к началу прорезывания постоянных зубов.
Высота бугорка определяется возрастом и зубной окклюзией. Наибольшего развития суставные бугорки достигают у лиц среднего возраста с интактными зубными рядами. С возрастом и потерей зубов высота суставного бугорка уменьшается. При низких бугорках чаще наблюдаются вывихи и подвывихи.
Инконгруэнтность сустава выравнивается благодаря двум факторам. Суставная капсула прикрепляется не вне ямки (как в других суставах), а внутри ее — у переднего края каменисго-барабанной (глазеровой) щели, что обусловливает сужение суставной полости. Суставной диск, располагаясь в виде двояковогнутой пластинки между суставными поверхностями, создает своей нижней по-
Рис. I. Височно-нижнечелюстной сустав (схема).
/ — головка; 2 — бугорок; 3 — ямка; 4 — задний полюс диска; 5 — передний полюс диска; 6 — центральный бессосудистый участок; 7 и 8 — «задисковая подушка» (7 — задняя дисковисочная связка. 8 — задняя дискочелюстная связка); 9 — капсуле; /О —передняя лискочелюстная связка: //—передняя лисковисочная связка; 12 и 13 — наружная крыловидная мышца (/2 — верхняя часть, 13 — нижняя часть).
верхностью как бы иную ямку, более соответствующую суставной головке.
Спереди граница суставной поверхности нижнечелюстной ямки проходит по переднему краю переднего ската суставного бугорка. Медиальная граница проходит по основанию ости клиновидной кости и шву между большим крылом клиновидной кости и височной костью, а латеральная — по краю задней ножки скулового отростка. Сзади граница суставной поверхности проходит по основанию позадисуставного отростка суставной кости и по переднему краю каменисто-барабанной щели височной кости.
Каменисто-барабанная щель пересекает'нижнечелюстную ямку поперек примерно посередине и таким образом делит ямку на переднюю, интракапсулярную часть, лежащую в полости сустава, и заднюю, экстра- капсулярную часть, лежащую вне полости сустава.
Хрящом покрыта передняя часть ямки до каменисто- барабанной щели и суставная головка. Хрящ костных суставных поверхностей негиалиновый, а соединительнотканный, тонкий и непрочный. Передняя часть ямки
представлена суставным бугорком — плотным костным образованием, приспособленным для восприятия жевательного давления, а задняя часть ямки — тонкой костной пластинкой (ее толщина 0,5—2 мм), отделяющей суставную ямку от средней черепной ямы. Эта пластинка является одновременно нижней и передней стенкой наружного слухового прохода, барабанной полости и латеральной стенкой слуховой трубы, через которую осуществляется вентиляция среднего уха.
Через каменисто-барабанную щель проходят из нижнечелюстной ямки в барабанную полость барабанные артерия, вена и струна. Здесь располагается также передний отросток слуховой косточки-молоточка. Указанные кровеносные сосуды принимают участие в кровоснабжении среднего уха и капсулы височно-нижнечелю
стного сустава.
Суставная головка, совершая экскурсии по заднему скату суставного бугорка, в норме передает жевательное давление через суставной диск на толстый костный суставной бугорок. Такие топографические отношения поддерживаются в норме окклюзией зубных рядов и напряжением наружных крыловидных мышц. При нарушениях окклюзии и смещении суставных головок происходит микротравма мягких тканей сустава, а затем возникают воспалительные и дегенеративные процессы, боль и дисфункция сустава.
Суставная головка — валик эллипсоидной формы на конце суставного отростка нижней челюсти, покрытый волокнистым хрящом. Она состоит из тонкого слоя компактной кости, под которым находится губчатое костное вещество. Передняя поверхность суставного отростка имеет крыловидную ямку, где прикрепляются • нижние пучки наружной крыловидной мышцы. Верхние (меньшие) пучки этой мышцы прикрепляются к суставной капсуле и диску. Суставные поверхности бугорка и головки соприкасаются своими выпуклостями. Это облегчает всевозможные поступательные движения головки, но в то же время способствует чрезмерным экскурсиям суставных головок при нервно-мышечном дисбалансе, растяжении сустава. Инконгруэптность суставных поверхностей создает неустойчивость внутрисуставных взаимоотношений, полную зависимость этих взаимоотношений от смыкания зубных рядов, состояния жевательных мышц.
Суставной диск (мениск) представляет собой двояковогнутую пластинку овальной формы с передним и задним утолщениями (полюсами). Он расположен между суставными поверхностями, повторяет их форму, увеличивает площадь соприкосновения суставных поверхностей, амортизирует жевательное давление, падающее с головки на суставную ямку. Нижняя его поверхность образует как бы подвижную ямку для суставной головки. Диск по краям сращен с капсулой сустава, поэтому делит полость сустава на два отдела — верхний и нижний.
П. М. Егоров (1975) изучал объем верхнего и нижнего отделов сустава, чтобы выяснить, какое количество лекарственных веществ можно вводить интраартику- лярно. Объем верхнего отдела оказался равным 1,5 мл, а нижнего — 0,5 мл. При введении большего количества наблюдается растяжение тканей сустава, а при введении рентгеноконтрастных веществ ухудшается четкость изображения.
В верхнем отделе происходят в основном поступательные движения суставной головки и скольжение диска по скату суставного бугорка, а в нижнем отделе имеют место вращательные движения суставной головки вокруг горизонтальной оси. Оба отдела выполняют единую функцию, так как движения совершаются одновременно.
При сомкнутых челюстях диск в виде шапочки покрывает головку. При этом наиболее толстый задний отдел располагается между самой глубокой частью ямки и головкой, а передни)! тонкий — между головкой и бугорком.
При открывании рта головка вместе с диском синхронно движется вперед и вниз по скату суставного бугорка. При максимальном открывании рта диски и головки устанавливаются на вершинах суставных бугорков. Дальнейшему их передвижению вперед препятствуют связочный аппарат и жевательные мышцы. При боковых движениях челюсти на стороне смешения движение происходит в нижнем отделе (преимущественно вращательное), а на противоположной — в верхнем отделе (преимущественно поступательное). Поступательное движение происходит главным образом при сокращении наружных крыловидных мышц. Плавность, беспрепятственность этих сложных движений обеспечивается синхронностью движения головки и диска, координированной функцией жевательных мышц.
Суставная капсула (сумка) представляет собой податливую соединительнотканную оболочку, регулирующую движения нижней челюсти, но допускающую их в довольно значительных пределах. Капсула не рвется даже при вывихах сустава, тогда как в других суставах это наблюдается нередко.
На височной кости капсула прикрепляется к переднему краю суставного бугорка (спереди) и к переднему краю каменисто-барабанной щели (сзади), тесно следуя на всем протяжении за суставными поверхностями. На нижней челюсти капсула прикрепляется к шейке суставного отростка. Толщина суставной капсулы 0,4—1,7 мм. Наиболее тонки передняя и внутренняя части капсулы. Утолщенная задняя ее часть, очевидно, является антагонистом наружной крыловидной мышцы, тянущей диск и суставную головку вперед. Самую большую длину капсула имеет спереди и снаружи. По-видимому, в связи с этим передние вывихи суставной головки наблюдаются значительно чаще, чем задние.
Суставная капсула состоит из наружного—фиброзного и внутреннего—эндотелиального слоя. Последний выстлан слоем эндотелиальных клеток, выделяющих синовиальную жидкость, которая уменьшает трение суставных поверхностей и является иммунобиологической средой для защиты сустава от инфекции.
Имеется предположение о том, что синовиальная жидкость вырабатывается в основном в заднем отделе сустава, там, где между задним полюсом диска и капсулой сустава имеется свободная соединительная ткань, называемая «задисковой подушкой», или биламинарной зоной. «Задисковая подушка» имеет форму трапеции, большее основание которой находится у капсулы, меньшее — у диска. Верхние волокна ее идут от диска к височной кости, нижние — к суставной головке, средние срастаются с капсулой сустава с помошыо связок, тормозящих движения суставной головки. Травма «задисковой подушки», сместившейся кзади суставной головкой (в частности, при отсутствии моляров) или ее острым краем при деформирующем артрозе ведет к нарушению питания и дегенерации суставных тканей.
Связочный аппарат сустава состоит из вне- и внутри- капсулярных связок (см. рис. 1). Связки сустава, особенно экстракапсулярныс, препятствуют растяжению суставной капсулы. Они состоят из фиброзной неэластичной соеди-
нительной ткани, поэтому после перерастяжения первоначальная длина их не восстанавливается.
Кровоснабжение сустава, так же как наружного и среднего уха, осуществляется следующими ветвями внутренней челюстной артерии: поверхностной височной, глубокой ушной, задней ушной, передней барабанной, средней артерией твердой мозговой оболочки, крыло- видной артерией. По данным Л. С. Измайловой (1964), сосудистая сеть по периферии диска образует «корону» вокруг центрального бессосудистого участка. Задняя часть диска имеет более выраженную сосудистую сеть, чем передняя. Из капсулы сустава сосуды проникают в надкостницу суставной головки и питают наружные слои суставной головки.
Коллатерали между ветвями артерий, происходящих из разных источников, выражены слабо. В связи с этим закупорка и облитерация питающих сустав сосудов могут привести к нарушению кровоснабжения диска, суставной головки и в дальнейшем способствовать развитию дистрофических процессов в тканях сустава. Обилие кровеносных сосудов в суставе обеспечивает его связь со всем организмом. Нарушение обмена, интоксикация, вазомоторные расстройства отражаются на суставе, являющемся очень чувствительным органом.
Венозное сплетение сустава имеет три слоя: поверх суставной капсулы, внутри ее фиброзного слоя и внутри синовиальной оболочки. Вены сустава широко анастомозируют с венами среднего уха, наружного слухового прохода, слуховой трубы, а также с крыловидным венозным сплетением.
Венозная кровь от височно-нижнечелюстного сустава, наружного и среднего уха направляется в заднюю лицевую вену. Интересно отметить, что большая часть венозной крови, идущей от органа слуха, вливается в венозное сплетение капсулы сустава и лишь затем через суставные вены достигает лицевой вены. Этим объясняются сосудистые нарушения в барабанной полости при патологии сустава.
Иннервация височно-нижнечелюстного сустава осуществляется ушно-височным и жевательным нервами (из третьей ветви тройничного нерва), глубоким височным и лицевым нервами, симпатическим сплетением поверхностной височной артерии, задним глубоким височным и латеральным крыловидным нервами.
В диске, капсуле, связках сустава имеются чувствительные, а также симпатические нервные волокна, происходящие из верхнего шейного симпатического узла [ВалиевУ. Г., 1970], от которого по разветвлениям сонных артерий получают симпатическую иннервацию также органы слуха и зрения. Наличием общих источников анимальноы (тройничный нерв) и вегетативной иннервации объясняется возникновение глазных и ушных симптомов при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава.
В филогенезе сустав сформировался в зависимости от характера пиши и способа движения нижней челюсти, необходимого для ее измельчения, а также в тесной связи с эволюцией мозга, черепа и зубочелюстной системы.
В процессе эволюции у млекопитающих произошло приспособление височно-нижнечелюстного сустава к потребляемой пище. Например, у хищников сустав имеет шарнирное устройство. Суставные головки расположены глубоко и полностью заполняют суставные ямки. Такое строение сустава обеспечивает только вертикальные движения нижней челюсти. При этом остроконечные трехбугровые боковые зубы скользят друг по другу в вертикальном направлении, разрывая пищу на куски. У жвачных сустав плоский, допускает лишь боковые движения. У них имеются большие многобугорковые коренные зубы с бороздчатой жевательной поверхностью. У приматов полость сустава делится диском, движения нижней челюсти из однообразных превращаются в сложные, комбинированные. Височно-нижнечелюстной сустав человека отличается разнообразием движений, однако уступает в прочности и устойчивости этому суставу у животных. Таким образом, в результате сложного развития у человека формировался необычный по форме и функции сустав.
ппСуставные поверхности инконгруэнтны. Суставная головка меньше, чем суставная ямка. Это несоответствие выравнивается суставным диском и своеобразным прикреплением суставной капсулы в нижнечелюстной ямке. В этих условиях диску и капсуле принадлежит особая стабилизирующая роль в функции сочленения. Однако диск тонок и легко раним, а капсула легко растяжима, особенно в переднем и наружном отделах. Внутрикапсу- лярные связки короткие и тонкие, а внекапсулярные состоят из фиброзной неэластичной соединительной
п
п
ткани. Большое значение для функции сустава имеет сохранность зубных рядов.
Своеобразие височно-нижнечелюстного сустава заключается в том, что к суставному диску и головке прикрепляется наружная крыловидная мышца. Тонус этой мышцы имеет большое значение для функции сочленения и для нормального расположения подвижного комплекса суставная головка —диск — ямка.
ФУНКЦИЯ
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА И ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ
Акт жевания осуществляется в тесной морфологической и функциональной взаимосвязи всех звеньев, входящих в зубочелюстно-лицевую систему: челюстей, зубных рядов, пародонта, височно-нижнечелюстного сустава, жевательных и мимических мышц, губ. языка, рецепторного аппарата слизистой оболочки полости рта, проприорецепторов пародонта, мышц и капсулы сустава. Эта взаимосвязь осуществляется системой тройничного нерва с чувствительными и двигательными ядрами, тесно связанными с корковыми и подкорковыми центрами головного мозга. Функция всех звеньев системы координирована, гармонична, так что вся система работает с максимальной производительностью и минимальными затратами энергии.
Корреляция деятельности различных мышц, имеющих разнообразные функции, и обеспечение полной синхронности движений сочленений справа и слева осуществляются благодаря постоянной сложной рефлекторной деятельности. Источником рефлекторных импульсов являются сенсорные нервные окончания, находящиеся в пародонте, мышцах, сухожилиях, капсуле и связках сустава. Любое нарушение в этом регуляторном механизме ведет к изменениям функции сочленения.
Согласно современным данным, височно-нижнечелюстной сустав участвует не только в перемещении нижней челюсти. Это подвижный в трех направлениях рецепторный орган, связанный с проприорецепторами пародонта, жевательных мышц и передающий в ЦНС информацию о положении нижней челюсти для управления жевательными движениями (рис. 2).
Механорецепторы суставной капсулы (особенно зад
них и заднебоковых отделов) реагируют на изменения положения нижней челюсти и контролируют деятельность жевательных мышц. Сенсорная информация от сустава, пародонта, слизистой оболочки полости рта поступает в корковые центры, а также через чувствительное ядро тройничного нерва в моторное ядро, регулируя тонус и степень сокращения жевательных мышц. [Greenfield. Wyke, 1956: Ransjo, Thi lander, 1963: Kawamura, 1964: Kawamura et al., 1967: Klineberg el al., 1970; Clark, Wyke,
Рис. 2. Взаимосвязь между элементами зубочелюстной системы и ЦНС.Рис. 2. Взаимосвязь между элементами зубочелюстной системы и ЦНС.19751.19751.В рефлекторной деятельности зубочелюстно-лицевой системы особое значение имеют непосредственные и опосредованные (через пищевой комок) контакты зубных рядов, которые возбуждают рецепторы пародонта и вызывают сокращение жевательных мыши. Рефлекторное сокращение жевательных мышц тем сильнее, чем больше поверхность зубов, воспринимающих жевательную нагрузку. Проприоренепторы пародонта пмеют низкий порог чувствительности, в норме улавливают направление и степень прилагаемых нагрузок. Если последние превышают предел физиологической выносливости пародонта, то от проприорецепторов его в ЦНС идет сигнал к жевательным мышцам, что ведет к изменению положения нижней челюсти. При этом снимаются чрезмерные нагрузки с пародонта. Таким образом регулируется степень нагрузки на ткани пародонта.
Рис. 2. Взаимосвязь между элементами зубочелюстной системы и ЦНС.
Рис. 2. Взаимосвязь между элементами зубочелюстной системы и ЦНС.
19751.
19751.
Если при смыкании зубов возникает преждевременный контакт, то раздражаются рецепторы пародонта и изменяются движения нижней челюсти, в дальнейшем смыкание челюстей происходит так, что преждевременный контакт исключается [Ramfjord, Hiniker, 1966].
Впоследствии может возникнуть вынужденное положение нижней челюсти. Это в свою очерепь велет к дисфункции сустава.
Аналогичная ситуация наблюдается при потере боковых зубов с одной стороны, когда функция жевания переносится на сторону имеющихся зубов. Это ведет к резкому падению биоэлектрической активности мышц на стороне отсутствующих зубов, нарушению координации мышечных сокращений и функции сустава, смещению нижней челюсти в сторону имеющихся боковых зубов. Эти примеры показывают большую роль окклюзионных контактов, двустороннего жевания для сохранения нормальной функции сочленения и жевательных мышц.
Заболевания сустава возникают в том случае, если его ткани испытывают повышенные нагрузки (потеря боковых зубов, одностороннее жевание и т. п.), а также если происходят первичные морфологические изменения этих тканей при общих заболеваниях (ревматизм, обменные, эндокринные нарушения). Однако окклюзионные нарушения не всегда ведут к нарушениям функции мышц и сустава, так как зубочелюстная система обладает функциональной адаптацией, которая проявляется изменением нервно-мышечной активности всех звеньев этой системы [Korber К., 1971]. В этом плане важнейший фактор — психическое состояние. Эмоциональное напряжение уменьшает возможности функциональной адаптации.
Жевательные мышцы в отличие от скелетных участвуют в психосоматических нарушениях. При этом возможны дискоординация их функции и нарушение взаимного расположения элементов сустава.
Положение нижней челюсти, а следовательно, и суставной головки зависит от координированной функции жевательных мышц. Эта функция сложна и многообразна. Помимо поднимателей, выдвигателей и опуска-. телей, в движении нижней челюсти принимают участие* мышцы шеи (грудино-ключично-сосцевидная, трапециевидная и затылочная) и глоточные мышцы. Эти мышцы изменяют форму и положение языка, глотки, гортани, смешают нижнюю челюсть кзади и напрягаются при перемещении нижней челюсти вперед.
Собственно жевательная мышца при двустороннем сокращении поднимает нижнюю челюсть. Добавочная функция этой мышцы заключается в том, что она продвигает нижнюю челюсть вперед и сдвигает ее в сторону сократившейся мышцы.
Височная мышца не только поднимает нижнюю челюсть, но и перемещает ее кзади (задние и средние
Рис. 3. Направление тяги мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти.Рис. 3. Направление тяги мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти.
Рис. 3. Направление тяги мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти.
Рис. 3. Направление тяги мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти.
а: / — височная мышца, 2 — наружная крыловидная мышца, 3 — собственно жевательная мышца. 4 — внутромняя крыловидная мышца, 5 — челюстно- подъязычная мышца, 6 — двубрюшная мышца. 7 — подбородочно-подъязычная МЫШ- цн; б — функция верхней и нижней части наружной крыло- видной мышцы: / — верхняя часть вращает суставную головку, тянет се вперед и оттесняет вниз. 2 — нижняя часть смешает суставную головку вперед.
пучки). Равнодействующая всех пучков височной мышцы имеет направление вверх и кзади, а равнодействующая пучков жевательной мышцы — вверх и вперед (рис. 3).
Результативная сила мышц-синергистов направлена таким образом, что основная нагрузка при жевательных движениях приходится на зубные ряды и пародонт. Сустав же в нормальных условиях не испытывает значительных нагрузок. Это согласуется с анатомо-гистологически установленной разницей между тканями сустава, мало адаптированными к большому давлению, и пародонтом, приспособленным к большим нагрузкам акта жевания. При потере жевательных зубов нагрузка на сустав значительно увеличивается. Внутренняя крыловидная мышца при двустороннем сокращении поднимает нижнюю челюсть вверх, при одностороннем — смещает челюсть в противоположную сторону. Равнодействую-
шая всех пучков внутренней крыловидной мышцы направлена вперед и вверх.
Собственно жевательная и внутренняя крыловидная мышцы образуют мощную мускульную петлю, которая действует в направлении как вверх и вперед, так вверх и наружу. При совместном сокращении собственно жевательных, височных и внутренних крыловидных мышц нижняя челюсть поднимается только кверху, так как остальные компоненты в этом комплексе действий взаимно уничтожаются. Таким образом, результирующая сила жевательных мышц имеет вертикальное направление в момент приближения нижней челюсти к верхней; при открывании рта равнодействующая этих мышц отклоняется кпереди.
Работа поднимателей нижней челюсти происходит четко и плавно благодаря тормозящим влияниям опуска- телей нижней челюсти, а также наружных крыловидных мышц, которые амортизируют давление суставной головки на суставную ямку и предохраняют сустав от вредных толчков и повреждений.
Наружная крыловидная мышца при двустороннем сокращении выдвигает нижнюю челюсть вперед, при одностороннем — смещает в сторону, противоположную сократившейся мышце. Она играет доминирующую роль в смещениях челюсти вперед.
Опускатели при своем сокращении тянут нижнюю челюсть вниз и назад. Вертикальный компонент их равнодействующей антагонирует с равнодействующей закрывателей. Другие компоненты имеют сагиттальное направление назад, противоположное действию наружной крыловидной мышцы, действующей сзади наперед.
Анализ действия жевательных мышц показывает, что движения нижней челюсти происходят при участии всех мыши: активно сокращаются одни мышцы и пассивно растягиваются их антагонисты, которые в последующий момент, получив нервные импульсы, начинают активно сокращаться и приводят нижнюю челюсть в исходное положение.
Электромиографические исследования показали, что активность жевательных мышц зависит от состояния зубных рядов. Так, при отсутствии боковых опорных зубов с одной стороны на этой стороне резко падает биоэлектрическая активность жевательных мышц. Согласно современным представлениям, направление движе-
16
нию нижней челюсти дают окклюзионные поверхности зубов.
Такие морфологические показатели, как степень наклона дистального ската суставного бугорка,, выраженность трансверзальных и сагиттальных кривых, носят индивидуальный характер и не оказывают видимого влияния на функцию зубочелюстной системы [Федоров С. Д-, 1968; Нанадов М. А., Сапожников А. Л., 1970; Сломов В. А., 1973].
В норме все движения суставных головок в суставных ямках являются комбинированными и имеют следующие компоненты: вертикальный, что соответствует открыванию и закрыванию рта, сагиттальный — поступательное движение вперед и назад и боковой, трансверзальный — смешение вправо и влево.
Исходным положением является центральная окклюзия. Она характеризуется тем, что имеется максимальный контакт зубных рядов, суставные головки вместе с дисками находятся в суставных ямках и прилегают к задним скатам суставных бугорков. При жевании суставные головки смещаются сначала в балансирующую сторону и несколько вниз, затем преобладают вертикальные движения, сопровождающиеся смещением челюсти в рабочую сторону, после чего суставные головки возвращаются в исходное положение центральной окклюзии. Это создает оптимальные условия для механической обработки пищи.
По данным механогнатографических исследований В. А. Сломова (1973), о характере перемещения суставных головок при жевании можно судить по проекциям путей движения нижней челюсти во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях. В норме
движения нижней челюсти похожи на перемещение по кругу или эллипсу. При ортогнатическом прикусе и интактных зубных рядах путь движения нижней челюсти в трех плоскостях образует замкнутые кривые линии округлых очертаний с широкими полями внутри. Проекции путей движения во фронтальной и горизонтальной плоскостях размешаются по обе стороны средней линии. Это указывает на размалывающий тип жевания с большой свободой движения в трехмерном измерении.
Морфологические отклонения в зубных рядах и зубах (зубочелюстные аномалии, адентия, дефекты твердых тканей, болезни зубов) ведут к снижению амплитуды движения и увеличению количества этих движений.
2—410 , ’ 1ГГ И 0 1 " 17
1 Wifi'S
Значительное нарушение движений наблюдается даже при отсутствии одного зуба. Так, в случае отсутствия первого моляра и наличия феномена Попова в этом участке уменьшается амплитуда размалывающих боковых движений.
При односторонних дефектах зубных рядов проекции путей движения нижней челюсти во всех трех плоскостях образуют замкнутые кривые с острыми верхними и нижними петлями и с узкими полями внутри. Это указывает на дробящий или неполный размалывающий тип жевания с ограниченной свободой движения в трансверзальном и саггитальном направлениях.
у Большое значение для плавных беспрепятственных движении в суставе имеет постоянство внутрисуставных взаимоотношений ямки, головки и диска. В норме при открывании и закрывании рта происходит синхронное перемещение суставных головок и дисков вперед и вниз по скатам суставных бугорков. Головки смещаются больше, чем диски, совершая экскурсии между полюсами дисков, но не выходят за их пределы (рис. 4, о).
Если имеется смещение суставной головки назад, а диска — вперед (рис. 4, d), то в начале открывания рта головка со щелчком смещается вперед, преодолевая задний полюс диска, а диск отдавливается кзади. Затем диск со щелчком перемещается вперед, вклинивается между суставными поверхностями. В конце открывания рта головка и диск устанавливаются в правильное положение, Происходит шарнирное движение головки. Если нарушено движение диска кпереди или головка движется быстрее диска, то в начале открывания рта головка толчкообразно проскакивает через передний полюс диска, а затем со щелчком вклинивается между суставными Поверхностями.
Нарушение координации движения суставной головки и диска происходит при чрезмерных протрузивных движениях нижней челюсти, смещениях нижней челюсти назад, нарушениях в зубочелюстной системе (см. дел IV).
также раз-также раз-макси-макси-Смещение головки за вершину бугорка при мальном открывании рта, определяемое на рентгенограмме, при отсутствии боли и хруста в суставе следует рассматривать нс как «подвывих», а как индивидуальную особенность функции данного сочленения.
также раз-
также раз-
макси-
макси-
IIПри открывании и закрывании рта суставные головки
I
I
щелчок»щелчок»Щелчок*Щелчок*Рис. 4. Движения суставной головки и лиска при открывании рта в норме (а), при смещении суставной головки назад, а диска — вперед (о).Рис. 4. Движения суставной головки и лиска при открывании рта в норме (а), при смещении суставной головки назад, а диска — вперед (о).движутся вперед и вниз по кривой, выпуклой книзу. Эта кривая не соответствует форме суставной ямки, имеет различную кривизну и радиус, но не имеет принципиальных различий у лиц с разными видами прикуса [Рабухина Н. А., 1966]. При этом наряду с вращательными движениями головок происходит их поступательное движение вперед и вниз по скату суставного бугорка. Во время жевания кривизна пути движения суставной головки уменьшается. При раскусывании ореха суставная головка движется почти по прямой вверх. При пении и разговоре головка описывает полукруг.
щелчок»
щелчок»
Щелчок*
Щелчок*
Рис. 4. Движения суставной головки и лиска при открывании рта в норме (а), при смещении суставной головки назад, а диска — вперед (о).
Рис. 4. Движения суставной головки и лиска при открывании рта в норме (а), при смещении суставной головки назад, а диска — вперед (о).
Таким образом, путь суставной головки обусловлен не формой костных структур суставных поверхностей, а нервно-мышечным аппаратом, особенно тонусом верхней части наружной крыловидной мышцы. Эта часть мышцы не только смещает головку вперед, но поворачивает ее вокруг оси и оттягивает вниз, так как жестко связана с
диском, «задисковой подушкой» и задней частью капсулы сустава. Напряжение этой мышцы не дает головке смещаться вверх, держит ее в определенном положении (см. рис. 3) [Puff, 1963; Puff, Krause 1965].
С точки зрения изучения распределения нагрузок,
приходящихся на челюсти и сустав во время функции, интересно рассмотреть работу нижней челюсти как рычага. Нижняя челюсть, как многие другие костномышечные аппараты человека, является рычагом третьего рода — рычагом скорости (достигается выигрыш в скорости за счет силы). Точка опоры находится в суставе, точка приложения действующей силы — в области угла нижней челюсти (место прикрепления поднимателей).
При жевательных движениях точка приложения противодействующей силы расположена на зубах, на которых лежит комок пищи, при нежевательных движениях — в области внутренней подбородочной ости (в месте прикрепления опускателей). Равнодействующая жевательных мышц приложена ближе к центру вращения, чем сила сопротивления пищи, поэтому сила, развиваемая жевательными мышцами, больше, чем сила жевательного движения. Подниматели проигрывают в силе, но выигрывают в скорости, они производят быстрые движения, происходит эффективное пережевывание. Таким образом, при жевании возникают значительные нагрузки на челюсти, которые передаются на контрфорсы — устои, воспринимающие жевательное давление. В этих условиях височно-нижнечелюстной сустав, имеющий три степени свободы (в вертикальном, сагиттальном и трансверсальном направлениях), не испытывает значительных жевательных нагрузок, хотя и не лишен их полностью.
Путем рефлекторной координации мышечной деятельности основная жевательная нагрузка концентрируется в области окклюзионных рабочих контактов, где проприоцептивная чувствительность пародонта регулирует степень жевательного давления на зубы. Сила мыши направлена дистально, поэтому чем дистальнее расположена пища, тем благоприятнее работа мышц и тем сильнее жевательное давление.
В результате тяги мышц отсутствие боковых опорных зубов приводит к дистальному смещению нижней челюсти и суставных головок. При этом ткани сустава испытывают чрезмерные травматические нагрузки, нарушается координация мышц.
Единственной мышцей, противостоящей этим смещениям, является наружная крыловидная, которая, очевидно, не всегда длительно может поддерживать мышечное равновесие и нормальное положение суставных
20
головок .в суставных ямках. Таким образом, височно- нижнечелюстной сустав уникален по форме и необычен по функции. Его функция зависит в целом от состояния зубочслюстно-липевой системы и в первую очередь от состояния зубов, зубных рядов и жевательных мышц. Окклюзионные контакты зубных рядов, напряжения в пародонте, возникающие при жевании, через ЦНС программируют работу жевательных мышц и сустава.
Процесс, с помощью которого зубочелюстная система функционирует в соответствии с характером окклюзионных контактов, с «окклюзионными программами», называется «окклюзионным программированием». Это имеет большое значение в практической деятельности стоматологов и является необходимой предпосылкой для профилактики, диагностики и лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава [Guichet, 1977].
ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ И ФУНКЦИИ
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
В СВЯЗИ С ВИДОМ ПРИКУСА И ПОТЕРЕЙ ЗУБОВ
Определенная зависимость строения и функции височно-нижнечелюстного сустава от вида прикуса признается большинством исследователей [Бынин Б. Н., 1939; Курляндский В. Ю., 1959; Гаврилов Е. И., 1968, и др.]. На основе изучения обзорных рентгенограмм была предложена классификация сустава в зависимости от видов прикуса [Липсман 3. П., 1955].
Анатомические и рентгенологические исследования, проведенные различными авторами, позволяют сделать вывод о том, что существуют определенные варианты сочленения, характер!гые для каждого вида прикуса.
Так, при ортогнатическом прикусе сустав умеренно выпукло-вогнутый. Наблюдаются средняя выпуклость суставной поверхности головки и суставного бугорка, средняя ширина и глубина ямки, небольшой наклон шейки суставного отростка вперед по отношению к горизонтальной плоскости; переднесуставная щель уже вер- хне- и заднесуставной щелей, т. е. отмечается переднее положение суставной головки в суставной ямке (см. раздел VI).
Для прямого прикуса характерен «плоский» сустав, имеющий как бы сошлифованную головку, невысокий плоский бугорок, мелкую и широкую суставную ямку.
I 21
При этом суставная головка занимает центральное положение, переднесуставная рентгеновская щель (между передней поверхностью головки и задней поверхностью ската сустава бугорка) равна верхнесуставной (между верхней поверхностью суставной головки и дном ямки) и заднесуставной (расстояние от задней поверхности суставной головки до заднесуставного отростка).
При глубоком прикусе сустав подчеркнуто выпукло- вогнутый, с глубокой и узкой суставной впадиной, высоким и выпуклым суставным бугорком. Головка под большим углом наклонена к шейке, суставная поверхность ее сильно выпуклая. Наклон шейки суставного отростка вперед больше, чем в суставах первого типа. Для этого сустава характерно заднее положение суставной головки, ближе к заднесуставному отростку, чем к суставному бугорку.
Первый вариант сочленения является примером наиболее гармоничного сочленения, в котором сочетаются возможности скользящих и шарнирных движений. При втором типе скользящие движения преобладают, а шарнирные сведены к минимуму. При третьем типе преобладают шарнирные движения.
Изучая томограммы височно-нижнечелюстного сустава при физиологических и аномалийных видах прикуса, Н. А. Рабухина (1966) нс отметила полного соответствия между описанными вариантами сочленения и видом прикуса. Так, первый вариант чаще встречается при ортогнатическом прикусе, но может иметь место при прямом и глубоком прикусе. «Плоский» сустав может наблюдаться при всех трех разновидностях прикуса. Не всегда можно проследить строгую связь формы отдельных элементов сустава и характера смещения суставной головки при движениях нижней челюсти. Однако при ортогнатическом и прямом прикусе при переходе из положения физиологического покоя в центральную окклюзию суставная головка перемещается чаше вверх и вперед, а при глубоком прикусе — вниз и назад.
При аномалийных видах прикуса в положении физиологического покоя головка всегда смешена кзади, а нередко и книзу; при этом суставная щель уже в заднем отделе. При переходе в центральную окклюзию вместо обычного для физиологических форм прикуса смещения головки вверх и вперед отмечается еще большее отхожде- ние ее книзу и кпереди.
Эти исследования, а также наши собственные наблюдения [Хватова В. А., 1966] показывают, что смешение суставной головки кзади при смыкании челю- стей — признак патологических изменений в суставе.
Характер экскурсий суставных головок при открывании рта также зависит от вида прикуса. При физиологических видах прикуса движения головки умеренные, в пределах впадины, по кривой выпуклостью книзу. При максимальном опускании нижней челюсти головка располагается кзади от вершины бугорка, под вершиной и редко кпереди от нес. При глубоком прикусе (И класс, II подкласс по Энглю) отмечается большая амплитуда движения головки, путь ее движения уплощается, головка «трется» о вершину суставного бугорка. При максимальном открывании рта нередко наблюдается увеличение экскурсии суставной головки со смешением ее за вершину суставного б уторка.
Клинико-рентгенологические и морфологические исследования височно-нижнечелюстного сустава при сагиттальных аномалиях прикуса, проведенные Г. Г. Насибуллиным (1975), показали, что при каждом виде прикуса может быть одно из трех положений суставной головки в ямке — переднее, центральное или заднее (см. раздел VI). При ортогнатическом прикусе в большинстве случаев наблюдается переднее и центральное, в 10% — заднее положение. При прогнатии задняя топография суставной. . головки в ямке наблюдается в 2 раза чаше (16—20%).' Прогения характерна тем, что чаще всего наблюдается переднее положение и реже всего (среди других видов прикуса) заднее положение суставных головок в суставных ямках. Различные виды прикуса проявляются не столько морфологическими особенностями элементов сустава, сколько особенностями внутрисуставной топографии элементов сустава, своеобразием его функции.
Потеря зубов, снижающийся прикус ведут к изменению соотношения элементов сустава [Латий 3. П., Оскольский Г. И., 1977; Насибуллин Г. Г., 1966, 1977, и др.]. Однако величина смещения головок сустава не соответствуег степени снижения окклюзионной высоты и зависит от вида прикуса, индивидуальных особенностей сустава, жевательных мышц, давности потери зубов и времени, в течение которого произошла потеря зубов.
При решении вопросов ортопедического и ортодонтического лечения в каждом конкретном случае следует
оценивать рентгенограммы сустава при смыкании челюстей в центральной окклюзии, при физиологическом покое нижней челюсти, а также результаты диагностических проб (см. раздел IX).
Морфологические исследования височно-нижнечелюстного сустава при вторичной частичной адентии, проведенные В. Н. Гинали (1966), показали, что на • стороне отсутствующего моляра суставная головка наклоняется вперед на 3, 4°, а на противоположной сторо-- не — на 0,66°. Диск становится тоньше па 0,9 мм, глубина ямки на стороне потери зуба уменьшается на 0 5—1 мм. Еще более значительное смещение головок кзади и истончение диска наблюдаются при двустороннем отсутствии моляров. Деструктивные процессы обнаруживаются не только в суставных тканях, ио и в жевательных мышцах (набухание, извилистость, стертость поперечной исчерчениости). Значительные деструктивные изменения всех тканей сустава наблюдаются при полном отсутствии зубов. При этом расширяется и уплощается суставная ямка и бугорок, истончается диск, выпрямляются суставные головки (см. также раздел «Артрозы»).
КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
В Советском Союзе в 1959 г. на пленуме Всесоюзного антиревматического комитета была принята номенклатура заболеваний суставов и внесуставных мягких тканей опорно-двигательного аппарата, в основу которой были положены этиологические, патогенетические и клинико-анатомические признаки. В связи с успехами клинической и теоретической ревматологии эта классификация была дополнена и уточнена на I Всесоюзном съезде ревматологов в 1971 г.
Классификация включает воспалительные заболевания суставов (артриты), дегенеративные (артрозы), особые формы (опухоли, психогенные артропатии), артриты и артрозы, связанные с другими заболеваниями, травматические артриты, внесуставные заболевания мягких тканей о порно-двигательного аппарата.
Воспалительными заболеваниями (артритами) являются: инфекционный ревматоидный полиартрит, ревматический полиартрит (болезнь Сокольского — Буйо), специфические полиартриты (туберкулезный, бруцеллез-
ный, сифилитический, дизентерийный, гонорейный, пневмококковый, вирусный, грибковый), аллергический полиартрит, псориатический полиартрит.
К дегенеративным заболеваниям (артрозам) отнесены: деформирующий остеоартроз первичный и вторичный (на почве травм, артритов, врожденных аномалий).
Из общих факторов заболеваний суставов названы следующие: аллергические заболевания (лекарственная болезнь, сывороточная болезнь, капилляротоксикоз), диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия), эндокринные заболевания (тиреотоксикоз, диабет и др.), болезни крови, нервной системы (невриты, парезы), пищеварительного тракта, вегетососудистая дистония.
При внесуставных заболеваниях могут быть поражены: синовиальная оболочка, связки суставов, мышцы (миозиты, миальгии, миофасциты), соматические и вегетативные нервы (невриты, невралгии).
В трудах съезда подчеркивается, что при использовании классификацией для формулирования диагноза клинико-анатомическое определение поражения сустава должно включать характеристику поражения процесса (например, острый или хронический артрит). Наряду с поражением суставов желательно учитывать и отражать в диагнозе имеющиеся поражения мышц, связок сустава, оценивать характер движений суставов [Нестеров А. И., Астапенко М. Г., 1971].
С развитием артрологической науки совершенствовались и классификации заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. Наряду с артритами и артрозами были выделены острые и хронические травмы сустава, смешанные формы заболеваний сустава — артрозоартриты, вывихи (острые, привычные, запущенные и др.), артриты, связанные с переходом на сустав воспаления из окружающих тканей (при отите, паротите, остеомиелите нижней челюсти), анкилозы. Таким образом, в этих классификациях отмечались некоторые своеобразные формы заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, связанные с его строением и функцией.
Наиболее простой и удобной для практики является классификация В. И. Бургонской и Ю. И. Вернадского (1970) (артриты, артрозы и артрозоартриты). Общепринято деление артрозов на склерозирующие и деформирующие. В стоматологической практике термин «артрит»
применяют тогда, когда превалируют боль и другие воспалительные изменения в суставе, при артрозах же преобладают изменения дистрофического характера (суставной шум).
Тесная связь заболеваний височно-нижнечелюстного сустава с нарушениями в зубочелюстной системе отмечена многими авторами. Описаны суставные симптомы в сочетании с парестезиями полости рта (жжение языка, сухость во рту), ушными симптомами (боль, шум, заложенность ушей), головной болью. Ранее полагали, что эти симптомы связаны с потерей боковых зубов, дистальным смещением суставной головки и механической травмой барабанной части височной кости и барабанной струны, проходящей в каменисто-барабанной щели. Эти симптомы известны под названием «синдром Костена». Позднее было выяснено, что неврологическая симптоматика связана с сосудистыми изменениями, раздражением анимальных и вегетативных нервных элементов капсулы сустава и соседних с суставом образований [Хватова В. А.. 1966].
Известные в настоящее время симптомы не укладываются в синдром Костена. Этиологию многих заболеваний височно-нижнечелюстного сустава связывают не только с морфологическими изменениями в суставе и со смещением суставной головки, но главным образом с дисфункцией сустава и жевательных мышц.
При диагностике данных заболеваний не следует пользоваться термином «синдром Костена». Синдром — это комплекс симптомов, постоянно наблюдаемых при каком-либо заболевании. При поражении височно-нижнечелюстного сустава симптомы не постоянны и редко наблюдаются все вместе (чаше 2—4 симптома). Кроме того, этот термин неполно отражает сущность происходящих в височно-нижнечелюстном суставе процессов [Соколов А. М., 1963].
Для обозначения функциональных изменений в височно-нижнечелюстном суставе в литературе применяются следующие наименования: болевой синдром дисфункции сустава [Егоров П. М., Карапетян И. С., 1975, 1978; Schwartz L., 1955], невралгия височно-нижнечелюстного сустава, челюстно-лицевая дискинезия, миоартропатия [Schulte W.. 1970], функциональная артропатия [Kleinrok М. et al. 1976], миофасциальный болевой дисфункциональный синдром [Green С., Laskin В.. 1971,
1972], артропатия [Дымкова В. Н., 1971]. Термин «артропатия», являясь собирательным для всех заболеванш! височно-нижнечелюстного сустава, с нашей точки зрения, затрудняет диагностику и лечение.
В этой связи следует напомнить, что в общей артрологии артропатией называется заболевание уставов, возникшее в результате нарушения их иннервации, а также вторичное дистрофическое заболевашю суставов, развивающееся при поражении различных отделов 1ДНС — задних корешков и столбов спинного мозга, боковых рогов спинного мозга, периферических нервов и * гипоталамической области, обеспечивающих вазомоторно-трофическую иннервацию суставов. В происхождении нейрогенных артропатий основную роль играют потеря болевой чувствительности, расслабление связочного аппарата и мышц и обусловленная этим постоянная микротравматизация суставов. Нарушение иннервации сустава ведет к нарушению трофики его тканей, артрозам, вывихам и подвывихам. Даже при значительной деформации суставных поверхностей функция сочленения нередко длительно сохраняется, а боли отсутствуют, что объясняется снижением болевой и температурной чувствительности. Следовательно, термин «артропатия» правомерно употреблять при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава без болевой симптоматики.
В целях диагностики и лечения важно знать, какое заболевание развилось (воспалительное или дегенеративное), каков его характер (острый или хронический), каковы сопутствующие заболевания и осложнения. Случаи, когда боль и суставной шум не сопровождаются изменениями, определяемыми на рентгенограммах, не следует относить к артропатиям. При этом можно выявить начальные стадии артроза, хронический артрит, найти окклюзионную причину синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (см. ниже этиологические факторы).
Мы различаем следующие нозологические формы заболеваний височно-нижнечелюстного сустава: артриты (острые и хронические), артрозы (склерозирующие и де- формирующие, в хронической стадии и в стадии обострения), мышечно-суставные дисфункции, анкилозы, опухоли. Артриты могут быть ‘. травматические (ушибы, ранения), неинфекционные (при обменных, эндокринных и других нарушениях) и инфекционные (специфические и
неспецифические). Стоматоневрологические симптомы, вывихи и подвывихи нижней челюсти и диска, наблюдаемые при различных нозологических формах, мы рассматриваем как возможные осложнения всех названных заболеваний.
По данным литературы, заболевания височно- нижнечелюстного сустава наблюдаются примерно у 20% больных, обращающихся к стоматологу [Moulton R., 1969; Lupton D.,,1976]. К ортопеду-стоматологу, по нашим наблюдениям, направляют около 5% таких больных. Так, в поликлинике кафедры госпитальной ортопедической стоматологии Московского медицинского стоматологического института в 1977—1980 гг. находилось под наблюдением 36 958 первичных больных: из них заболевания сустава были у 1830 (4,9%). Большая часть наблюдавшихся больных страдали артрозами, мышечно-суставной дисфункцией, хроническими артритами.
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Данные литературы и наши наблюдения показывают, что в этиологии и патогенезе заболеваний височно- нижнечелюстного сустава имеют значение окклюзионные нарушения, патологические процессы в зубочелюстной системе и жевательных мышцах, психоэмоциональные и эндокринные расстройства, инфекционные заболевания, травмы (ушибы, переломы и др.). Необходимо отметить взаимную обусловленность всех этих этиологических моментов.
Изменения в зубочелюстной системе чаше ведут к заболеваниям височно-нижнечелюстного сустава при наличии психоэмоциональных и эндокринных расстройств. Присоединившаяся инфекция усугубляет деструктивные изменения в суставе, наступившие в результате окклюзионных нарушений. Лечение должно быть комплексным, направленным на снятие различных этиологических и патогенетических факторов. Без устранения патологических процессов в зубочелюстной системе эффект лечения суставной патологии является кратковременным. Патогенез изменений в височно-нижнечелюстном суставе и жевательных мышцах при патологических процессах в зубочелюстной системе представлен на схеме 1.
Схема I
Патогенез изменений в внсочно-ннжиечелюспюм суставе я жевательных мышцах приматологических процессах в зубочелюстной системе
Вторичная частичная адентия, патология пародонта, твердых тканей зубов, окклюзионные нарушения влияют на работу жевательных мышц, рефлекторно ведут к вынужденному положению нижней челюсти при жевании. Со временем это положение закрепляется, возникают дискоординация функции жевательных мышц, их утомление, нарушение трофики, нарушение синхронности движений в обоих сочленениях, травма мягких тканей сустава, асептическое их воспаление, дегенеративные изменения в диске, трещины в хряще суставных поверхностей, осси- фикация хряща, деформация суставных поверхностей.
Если первичный фактор связан с общим заболеванием (инфекции, нарушения обмена веществ и др.), то возникают артриты, артрозы. На фоне морфологических изменений тканей сустава окклюзионные факторы усиливают имеющуюся патологию. Если же первичным фактором являются окклюзионные нарушения, то возникают сначала дисфункции сустава и жевательных мышц, а затем явления деструкций и асептического воспаления тканей сустава. Следовательно, патогенез зависит от первичного этиологического фактора.
Окклюзионные и мышечные факторы взаимосвязаны. Дискоординация функции жевательных мышц усиливает суставную патологию, а возникшие в суставе изменения усиливают боль и дисфункцию мышц. Таков порочный круг, разорвать который можно при устранении окклюзионных нарушений, а также воздействуя на мышцы.
Имеется зависимость между функциональными нарушениями сустава и психовегетативной лабильностью. У больных наблюдаются раздражительность, враждебность, педантичность в описании своих ощущений, страх, неуверенность, пониженная работоспособность, плаксивость, «взрывчатость», депрессия.
Объективно можно обнаружить чрезмерную потливость, учащенное дыхание, сердцебиение, разлитой возвышенный дермографизм, красные пятна на лице и шее, возникающие даже при легкой эмоциональной нагрузке. Часто сопутствующими заболеваниями являются неврозы, дерматиты, язва желудка, гипертоническая болезнь. В моче у этих больных в связи со стрессом повышается количество адреналина, норадреналина, стероидов и катехоламинов.
Как известно, эмоциональное перенапряжение ведет к
стимулированию функции надпочечников, гипофиза, щитовидной железы. При этом могут возникнуть диско- ординаиия и спазм жевательных мышц, бруксизм, окклюзионные нарушения, нарушения внутрисуставных взаимоотношений, травма мягких тканей сустава. На фоне хронических стрессовых ситуаций нарушения окклю- зии оказываются непосредствешюй причиной дисфункций сустава.
У больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава психические заболевания обнаруживаются в 2 раза чаще, чем в контрольной группе [Moulton R.. 1955; Lupton D.. 1969]. Раздражение, исходящее из ЦНС, вызывает дискоординацию деятельности жевательных мышц. При этом нарушается толерантность (устойчивость) к окклюзионным нарушениям. Такие больные часто обращаются к различным специалистам, анализируют проведенное лечение. Неоднократная необоснованная переделка протезов приводит к ятрогенным заболеваниям и конфликтным ситуациям. Боли в суставе в этих случаях могут быть своеобразным проявлением психоза после сложного болезненного врачебного вмешательства.
При тревожных ипохондрических состояниях ортопедическое лечение не рекомендуется. Показаны медикаментозное психотропное лечение, психотерапия, упражнения для миорелаксации жевательных мышц, нормализация сна.
Необходимо отметить трудность раннего выявления таких больных. Часто расстройства психического порядка отмечаются после неоднократного безуспешного применения различных методов лечения, когда у врача возникает чувство отчаяния, а у больного — чувство недоверия к врачу. Необходимо совершенствовать психологические методы исследования больных с заболеваниями сустава, применять методы исследования, помогающие выявлять этих больных до того, как они будут подвергнуты ортопедическому лечению, успех которого маловероятен. Медикаментозное лечение должно предше- ствовать ортопедическому.
В настоящее время известны следующие эндокринные факторы заболеваний височно-нижнечелюстного сустава: снижение активности половых желез (климакс), повышение их активности в период полового созревания, сахарный диабет, гиперфункция щитовидной железы и пе-
редней доли гипофиза [Измайлова Л. С, 1968; Удо- вицкая Е. В., 1975].
При эндокринных заболеваниях, ведущее к нарушению роста скелета, обнаружено несоответствие между ростом альвеолярного и суставного отростков нижней челюсти. Так, продолжающийся рост суставного отростка при законченном формировании альвеолярных отростков ведет к сдавлению суставного диска.
D. Schlegel (1962) при рентгенокастрации наблюдал острый артрит с резкими болями и бурно развивающимся остеоартрозом височно-нижнечелюстного сустава. При медленном угасании функции яичников эти же симптомы развиваются медленно.
Патогенез заболевания височно-нижнечелюстного сустава при эндокринных расстройствах не ясен.
Проникновение инфекции в полость сустава возможно при открытых повреждениях сустава, гематогенным путем при общих неспецифичсских инфекционных заболеваниях (грипп, корь и др.), а также путем распространения инфекции с окружающих тканей. Инфекция может распространяться со среднего уха: по каменисто-барабанной щели, через костные отверстия барабанной части височной кости. Возможен также переход воспалительного процесса на сустав при остром и хроническом паротите, остеомиелите ветви нижней челюсти, абсцессах и флегмонах мягких тканей, окружающих сустав (острые гнойные артриты).
При общих инфекционных заболеваниях воспалительный процесс в суставах развивается вследствие не только метастазирования самих бактерий, но также интоксикации сустава бактериальными белками.
По данным разных авторов, при ревматизме височно- нижнечелюстной сустав вовлекается в патологический процесс в 4—70% случаев.
Острая травма сустава имеет место при ушибах, переломах, вывихах, накусывании твердых предметов, чрезмерном открывании рта при зевке, манипуляциях, требующих длительного открывания рта (тонзиллэктомия, стоматологические операции и др.), сильном сжатии челюстей при значительных физических и эмоциональных нагрузках.
Причинную связь дисфункции сустава и жевательных мышц с травмой лица и челюстей легко установить в том случае, если дисфункция возникла непосредственно или
вскоре после травмы. Если же долгое время симптомов не наблюдалось, необходим осмотр кожи лица и твердых тканей зубов.
Травма сустава может возникнуть при чрезмерном развитии нижней челюсти, гипертрофии собственно жевательной мышцы (см. ниже травматические артриты).
Кроме названных выше этиологических факторов, имеются и другие причины заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (сердечно-сосудистые, наследственные, аллергические, обменные заболевания).
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА (функциональный анализ зубочелюстно-лицевой системы)
Клиническиа методы исследования
Опрос. Больные с заболеваниями височно- нижнечелюстного сустава — это тяжелый контингент хронически больных. Нелегкие диагностические задачи возникают не только перед стоматологами, но и перед врачами других специальностей — оториноларингологами, окулистами, невропатологами, терапевтами, стома- тоневрологами, психиатрами. Это связано с тем, что клиническая картина многих заболеваний сустава чрезвычайно разнообразна. Больные жалуются на боль, хруст в височно-нижнечелюстном суставе, его тугоподвижность или чрезмерную подвижность, лицевые боли, боль в ушах, челюстях, глазах, головную боль, головокружения, шум в ушах, понижение слуха, заложенность ушей, жжешге языка и слизистой оболочки полости рта, сухость во рту, неприятные ощущения в глазах и др. Часто наблюдаются расстройства в психоэмоциональной сфере, канцерофобия.
Многолетний опыт работы показывает, что действенную помошь этим больным стоматолог может оказать только в том случае, если он знает особенности строения и функции височно-нижнечелюстного сустава, умеет провести разностороннее обследование больного.
Опрос играет большую роль в диагностике заболеваний сустава. Часто объективное исследование является только проверкой уже сложившегося на основашш опроса
3—410„
представления о сущности заболевания или способствует решению вопроса о том, какие дополнительные исследования нужно провести, чтобы подтвердить или опровергнуть уже возникшие в ходе опроса мнения о диагнозе.
Проводя опрос, врач намечает план обследования и ведения больного. Опрос больного позволяет изучить жалобы, установить время возникновения субъективных ощущений и последовательность их развития, факторы, предшествующие настоящему заболеванию. К последним относятся общие заболевания, а также местные изменения в полости рта (больной зуб, удаление зубов, изготовление протезов, воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и др.).
Важно выяснить привычную сторону жевания и на основании этого факта объяснить клиническую картину заболевания височно-нижнечелюстного сустава, установить временную динамику развития заболевания, события, предшествующие возникновению суставных симптомов, перенесенные заболевания, характер ранее проведенного лечения и его эффективность.
Боль при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава возникает и усиливается при движениях нижней челюсти, разговоре, жевании. У больных острым артритом наблюдается тризм. При хроническом артрите ограничены движения нижней челюсти, больные жалуются на «невнятную» речь, что затрудняет профессиональную деятельность. Мышечно-суставные дисфункции характеризуются быстрой утомляемостью и болью в жевательных мышцах, привычкой жевать на одной стороне. На стороне жевания наблюдается боль в мышцах и суставе, а на противоположной стороне—
суставной шум.
Затруднения при открывании рта по утрам бывают при хронических артритах, обострившихся артрозах, мышечно-суставных дисфункциях, бруксизме.
атылок, темя), шее, подчелюстной области, ухе и др. Больные пытаются найти удобное положение при смыкании челюстей и показать врачу это положение. Так, при чрезмерном препарировании жева-атылок, темя), шее, подчелюстной области, ухе и др. Больные пытаются найти удобное положение при смыкании челюстей и показать врачу это положение. Так, при чрезмерном препарировании жева-Разнообразны жалобы в случаях, когда заболеванию предшествовали ортопедические мероприятия: замена протезов, препарирование большого количества зубов, фиксация коронок, мостовидных протезов. При этом отмечается боль в челюстях и жевательных мышцах, висках, голове (зг
атылок, темя), шее, подчелюстной области, ухе и др. Больные пытаются найти удобное положение при смыкании челюстей и показать врачу это положение. Так, при чрезмерном препарировании жева-
атылок, темя), шее, подчелюстной области, ухе и др. Больные пытаются найти удобное положение при смыкании челюстей и показать врачу это положение. Так, при чрезмерном препарировании жева-
тельных зубов на обеих сторонах нижней челюсти удобным является положение при небольшом смешении нижней челюсти вперед, а при смещешш назад неприятные ощущения мгновенно возникают вновь.
Часто больные отмечают, что появлению боли в суставе предшествовали неудобство при жевании и суставной шум (шум трения, хруст, чувство неудобства в жевательных мышцах). Если на боковые зубы фиксированы завышающие прикус протезы, то могут быть жалобы на невозможность откусывания нитки передними зубами, стук зубов при жевании.
Опрос нередко затруднен из-за неуравновешенности психики больного, концентрации внимания на болезненном состоянии, постоянного ощущения страха, неуверенности, плаксивости или агрессивности, депрессии или «взрывчатости».
Одни авторы считают первичным психическое заболевание, которое вызывает нарушение функции жевательных мышц и толерантности (устойчивости) к окклюзионным нарушениям. По мнению других, психика больного страдает вторично, в результате нарушений окклюзии, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. Не исключено, что общие (психические заболевания) и местные (изменения зубочелюстно-лицевой системы) факторы действуют во взаимосвязи.
Боль в височно-нижнечелюстном суставе может быть своеобразным проявлением психоза после сложного нерационального врачебного вмешательства, конфликтной ситуации. Такие больные посещают разных врачей. Свои многочисленные протезы они показывают стоматологам, требуя изготовления новых протезов. При опросе выявляются нарушение сна, кошмарные сновидения, страх, тревога [Moulton R.. 1955].
Задача стоматолога — на основании опроса и данных объективного исследования выяснить изменения в зубоче- люстной системе, которые могут быть причиной психических расстройств. Лечение таких больных нужно проводить совместно с психиатром и невропатологом.
Объективное исследование. Данные объективного исследования могут повысить достоверность предположения, сделанного при опросе больного, но могут и не подтвердить субъективные ощущения.
Для диагностики и лечения заболеваний височно- нижнечелюстного сустава проводят функциональный ана-
3 е
лиз зубочслюстно-лицевой системы, включающий оценку прикуса и окклюзионных контактов зубных рядов, измерение окклюзионной высоты нижнего отдела лица, анализ суставного шума, пальпацию сустава, жевательных мышц, болевых точек лица, анализ движений нижней челюсти, определение характера смешения нижней челюсти, рентгенологическое исследование челюстей, зубов, височно-нижнечелюстного сустава при смыкании зубов в центральной окклюзии, физиологическом покое нижней челюсти и максимальном открывании рта, а также электромиографию и артрографию.
Функциональный анализ зубочелюстно-лицевой системы — комплексный метод, позволяющий в целом оценить результаты исследования отдельных компонентов системы и выбрать метод лечения. Так, пальпация жевательных мышц показывает их участие в патологическом процессе. При пальпации сустава выявляется характер суставного шума. Электромиограмма характеризует изменения в мышцах. Изменения на рентгенограмме не всегда могут быть обнаружены.
Функциональный анализ зубочслюстно-лицевой системы дает возможность обобщить и сопоставить результаты отдельных исследований. На его основе ставится диагноз и намечается план ведения больного [Gerber А., 1966; Krogh-Poulsen W., 1966; Schulte W.. 1970, 1972].
Осмотр нижнего отдела лица
Осмотр нижнего отдела лица при смыкании челюстей в центральной окклюзии, при физиологическом покое шгжней челюсти и максимальном открывании рта помогает установить смещение нижней челюсти в вертикальном, трансверзальном и сагиттальном направлениях.
Смещение нижней челюсти в вертикальном направлении выявляется при осмотре лица в фас и профиль, в трансверсальном направлении — в фас, в сагиттальном — в профиль. Имеется прямая связь бокового смешения нижней челюсти и асимметрии лица с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. При смещении нижней челюсти в вертикальном направлении определяют высоту нижнего отдела лица при смыкании челюстей в центральной окклюзии и при физиологическом покое нижней челюсти. В норме окклюзионная высота меньше высоты при физиологическом покое нижней челюсти в
среднем на 2—3 мм (на величину межокклюзнонного промежутка).
Физиологический покой нижней челюсти — это такое положение, когда жевательные и мимические мышцы расслаблены, голова находится в вертикальном положении, исследуемый смотрит вперед, зубные ряды разомкнуты. Применение шаптеля, линейки искажает измерения, так как сила давления линейки на мягкие ткани различна. Накладывание линейки не позволяет контролировать положение физиологического покоя по состоянию углов рта, губ и мимических мышц. Для повышения точности измерения мы пользуемся штангенциркулем с ценой деления 0,1 мм и заостренными концами, устанавливаемыми между отмеченными на коже точками по обеим сторонам ротовой щели.
Кажушее укорочение нижнего отдела не всегда совпадает с результатами изменений и может быть связано со смещением нижней челюсти кзади, выступанием верхней губы, резкой выраженностью носогубных и подбородочных складок.
Необходимо отметить, что высота нижнего отдела лица при физиологическом покое нижней челюсти зависит от тонуса жевательных мышц, который определяется состоянием зубочелюстной системы. При снижении окклюзионной высоты уменьшается и высота нижнего отдела лица при физиологическом покое нижней челюсти [Ramtjord S., 1971; Carlsson G.et al.. 1973].
По нашим наблюдениям, высота при физиологическом покое у одного и того же лица со съемными протезами больше на 2—3 мм, чем без протезов. Очевидно, это связано с рефлекторным опусканием нижней челюсти после наложения протезов. Если наку- сочной пластинкой повысить окклюзионную высоту на 3—4 мм, то в день наложения такой пластинки межокклюзионный промежуток отсутствует, а через 10 дней физиологический покой восстанавливается, появляется свободный межокклюзионный промежуток.
Высоту нижнего отдела лица при физиологическом покое следует определять при наличии на челюстях старых протезов (если таковые имеются) или восковых базисов с окклюзионными валиками, или накусочных пластинок, изготовленных для временного использования с целью перестройки функции мышц.
При завышении окклюзионной высоты на протезах и
пломбах наблюдаются уменьшение свободного межокклюзионного промежутка при физиологическом покое, открытый прикус, пук зубов при жевании, быстрая утомляемость жевательных мышц и другие симптомы мышечно-суставной дисфункции.
При дифференциальной диагностике боковых смешений нижней челюсти необходимо учитывать следующее. Если при физиологическом покое и максимальном открывании рта отклонения нижней челюсти нет, а в привычной окклюзии появляется асимметрия лица — смешение челюсти в сторону и уплощение противоположной щеки, то при осмотре зубных рядов и прикуса можно выявить одностороннее уплощение или расширение зубного ряда верхней или нижней челюстей, преждевременные контакты зубных рядов в области моляров и премоляров на одной стороне, одностороннее завышение прикуса на коронках, протезах, пломбах. Нижняя челюсть всегда смещается в сторону, противоположную преждевременным контактам.
Если причина бокового смещения нижней челюсти связана с морфологическими изменениями височно- нижнечелюстного сустава (анкилоз, недоразвитие или чрезмерное развитие ветви нижней челюсти и суставной головки с одной стороны, состояние после резекции суставной головки), то асимметрия лица будет выявлена не только при максимальном смыкании челюстей, но также при физиологическом покое и широком открывании рта.
Если боковое смещение происходит только при широком открывании рта, то имеются подвывих в суставе на стороне, противоположной смешению челюсти, и дисфункция жевательных мышц.
Анализ движений нижней челюсти
Нарушения движения нижней челюсти выражаются в ограничении или чрезмерном открывании рта, смещениях нижней челюсти в трансверсальном, са- гиттальном и вертикальном направлениях (см. также раздел VII). Характер перемещения нижней челюсти при открывании рта оценивают на основании смещения контактной точки между нижними резцами относительно контактной точки между верхними резцами.
При максимальном открывании рта расстояние между
Рис. 5. Варианты смешения нижней резцовой точки при открывании и закрывании pi*. Объяснение в текше.
О — уровень центральной окклюзии; Л/ —уровень максимального открывания рза
режущими краями верхних и нижних резцов равно 40—50 мм. Если наблюдается открывание рта меньше чем на 30 мм, то это может иметь неврогенное (при тригеминальной невралгии), миогенное или артрогенное (острый артрит, обострение артроза, болевой синдром дисфункции сустава, фиброзный анкилоз) происхождение.
Открывание рта больше чем на 50 мм наблюдается при подвывихах сустава. Характер движений нижней челюсти при открывании и закрывании рта может быть определен с учетом смешения нижней резцовой точки (контактная поверхность нижних центральных резцов) по отношению к верхней резцовой точке (контактная поверхность верхних центральных резцов). При этом возможны следующие варианты: 1) нижняя резцовая точка перемещается без боковых отклонений (нормальное, прямое движение) (рис. 5, я): 2) нижняя резцовая точка смещается в трансверсальном направлении, образуя отлогую или крутую волну разной величины (волнообразное, зигзагообразное движение — рис. 5, б—г). При открывании рта резцовая точка может совершать прямое, а при закрывании — зигзагообразное
движение (сочетанное движение). В центральной окклюзии смещения нет; 3) смешение резцовой точкп в сторону при смыкании челюстей в «привычной» центральной окклюзии (рис. 5, ()); 4) боковое отклонение резцовой точки при максимальном открывании рта и отсутствие смещения в центральной окклюзии (рис. 5, е).
Анализ суставного шума
Суставной шум может иметь характер крепита- щш, хруста, щелканья, звука трения суставных поверхностей. Шелканье связано с более грубыми изменениями структуры и функции сустава, чем другие виды суставного шума. Оно происходит при деформациях костных суставных поверхностей, чрезмерной подвижности суставных головок. Последнее наблюдается при ослаблении связочного аппарата сустава и дисфункции жевательных мышц. При открывании рта суставная головка выходит из ямки на переднюю поверхность суставного бугорка, вызывая щелчок в конце открывания и в начале закрывания рта.
Суставной щелчок в середине, в начале открывания и в конце закрывания рта наблюдается при снижении окклюзионной высоты и дистальном смещении суставных головок. При этом диск смещается кпереди. Открывание рта начинается с перескакивания суставной головки через задний полюс диска. Щелчок в конце открывания и начале закрывания рта может быть связан с костным выступом на передней поверхности суставной головки при деформирующем артрозе; выступ при скольжении головки упирается в диск, а затем со щелчком соскальзывает с него.
Частыми причинами возникновения щелчков в височно-нижнечелюстном суставе являются нарушение координированных движений диска и головки, суставных головок с обеих сторон, деформация и смещение диска.
Нарушение взаимного расположения элементов сустава, несогласованность в смешениях диска и головки приводят к тому, что диск ущемляется между костными суставными поверхностями и препятствует движению суставной головки, что вызывает задержку движений в суставе с одной стороны: в эту же сторону смещается челюсть. Затем суставная головка со щелчком проскакивает препятствие в виде смещенного или деформированного диска и в конце открывания рта устанавливается
в правильное положение. При одновременной задержке головок с обеих сторон возникает суставной шум в обоих суставах, но бокового смещения челюсти не происходит.
Звук трения и крепитации в суставе могут быть связаны с изменением хрящевых суставных поверхностей, нарушением выработки синовиальной суставной жидкости.
Суставной шум можно изучать, пальпируя переднюю стенку наружного слухового прохода при различных движениях нижней челюсти.
Для прослушивания суставных звуков применяют стетоскоп. Модернизированный стетоскоп отличается от обычного тем, что мембрана и датчики — уловители звуков имеют специальный коллектор для усиления звука. Специальная конструкция наушников-приемников позволяет пользоваться стетоскопом без фиксации их руками.
Регистрацию звуков сустава можно осуществить па электро- и фонокардиографе, позволяющем наблюдать на осциллографе и одновременно синхронно с помощью струйного пера записывать на миллиметровую бумагу суставные звуки (Т. Ф. Дзанагова). Суставные звуки улавливают посредством микрофона, помещенного в специальную звукопоглощающую подушку из поролона, которую накладывают на область височно-нижнечелюстного сустава впереди от козелка уха.
При исследовании больных с заболеваниями сустава на артрофонограммах хруст и щелканье имеют различное графическое изображение. Хруст соответствует низкоамплитудным колебаниям с большой длительностью, щелканье — отдельным высокоамплитудным острым волнам.
Пальпация сустаьа и жевательных мышц
Пальпацию сустава проводят через кожу кпереди от козелка уха или через переднюю стенку наружного слухового прохода при смыкании челюстей в центральной окклюзии, а также во время движений нижней челюсти. При этом можно выявить боль и сужение слухового прохода при дистальном смещении суставной головки в последний момент закрывания рта.
Пальпируя жевательные мышцы, можно обнаружить болезненность и уплотнение мышц, зоны отраженных болей (челюсти, ухо, глаз и др.). При пальпации нижней части наружной крыловидной мышцы указательный
ооРис. 6. Пальпация наружной крыловидной (я) и собственно жевательном । о) мышц.Рис. 6. Пальпация наружной крыловидной (я) и собственно жевательном । о) мышц.
о
о
Рис. 6. Пальпация наружной крыловидной (я) и собственно жевательном । о) мышц.
Рис. 6. Пальпация наружной крыловидной (я) и собственно жевательном । о) мышц.
палеи направляют по слизистой оболочке вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти дистально и вверх за верхнечелюстной бугор (рис. 6). Здесь прикрепляется нижняя часть мышцы, имеется тонкий слой жировой клетчатки, поэтому мышца хорошо пальпируется. Для сравнения производят пальпацию мышцы с другой стороны.
При пальпации собственно жевательной мышцы больного просят сжать зубы и определяют передний край мышцы. Большой палец ставят на этот край, а четыре остальных пальца — на задний край мышцы. Таким образом определяют ширину мышцы. Указательным пальцем другой руки пальпируют мышцу со стороны кожи или со стороны полости рта. Находят болезненные участки, сравнивают их с противоположной стороной.
Височную мышцу пальпируют экстраорально (висок) и интраорально (в месте прикрепления к венечному отростку). Для этого помещают указательный палец в ретромолярную ямку и продвигают его вверх и мези- ально.
При изменениях в зубочелюстной системе, ведущих к дистальному смещению нижней челюсти и дисфункции сустава, может быть обнаружена болезненность при пальпации затылочных и шейных мышц, а также мьдцц дна полости рта. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу (передняя головка) пальпируют на всем протяжении от
сосцевидного отростка до внутреннего края ключицы при повороте головы в сторону, противоположную той мышце, которую исследуют. При подозрении на шейный остеохондроз пальпируют шейный отдел позвоночника. При этом правую руку кладут на теменную область и наклоняют голову больного вперед большим и указательным пальцами, а левой рукой скользящими движениями пальпируют позвоночник.
При дифференциальной диагностике заболеваний сустава и поражений тройничного нерва пальпируют точки Валле (выход ветвей тройничного нерва из костных каналов). При лицевых болях, связанных с сосудистыми нарушениями, определяется болезненность при пальпации: 1) поверхностной височной артерии, определяемой на виске, кпереди и кверху от ушной раковины; 2) челюстной артерии из системы наружной сонной артерии (у края тела нижней челюсти, кпереди от угла); 3) конечной ветви глазной артерии из системы внутренней сонной артерии у верхневнутреннего угла глазницы.
Оценка примуса и окклюзионных контактов зубных рядов
Оценку прикуса и окклюзионных контактов зубных рядов производят на больном, а также используя модели челюстей, окклюдаторы и артикуляторы. Прикус определяют сначала при смыкании челюстей в центральной окклюзии. На моделях челюстей изучают характер контактов зубных рядов, особенности развития альвеолярных отростков, апикального базиса, расположение зубов, форму зубных дуг, устанавливают трансверсальные, сагиттальные и вертикальные отклонения зубов соответственно срединно-сагиттальной, окклюзионной и туберальной плоскостям. Контакты зубных рядов в центральной, передней и боковой окклюзиях определяют с помощью копировальной бумага, ленты, пластинок воска или другой термопластической массы. Последний устанавливают между зубными рядами, а затем по отпечаткам зубов анализируют окклюзионные контакты. При анализе боковых окклюзий обращают внимание на контакты рабочей и балансирующей сторон. Переднюю окклюзию изучают при установлении «встык» антагони- рующих центральных резцов.
Важно не только наличие множественного контакта зубов в какой-либо окклюзии, но также и то, чтобы во
время артикуляционных жевательных движений, при переходе из одной окклюзии в другую имел место свободный динамический плавный контакт зубов и сам переход совершался бы без толчков.
Характерными признаками окклюзии, устойчивой к заболеваниям и дисфункциям сочленения, являются: 1) максимальные контакты зубных рядов в центральной окклюзии, множественные контакты зубных рядов в передней и боковых окклюзиях на рабочей стороне; 2) беспрепятственное скольжение зубных рядов при переходе из одной окклюзии в другую, отсутствие при этом горизонтальных толчков на зубы; 3) отсутствие снижения или завышения окклюзионной высоты; 4) отсутствие боковых смещений нижней челюсти при переходе ее из положения физиологического покоя в центральную ок- клюзию; 5) минимальное дистальное смешение нижней челюсти при переходе из положения физиологического покоя в центральную окклюзию; 6) отсутствие травмы мягких тканей полости рта зубами.
Большое значение для стабильности зубочелюстной системы имеет направление окклюзионной нагрузки по оси зубов. Если при смыкании челюстей эта нагрузка направлена под углом к оси зубов, то возникает либо травма пародонта, либо смешение нижней челюсти в «привычную» центральную окклюзию, что может вызвать мыШечно-суставную дисфункцию. Окклюзионные контакты зубных рядов изучают на больном, а затем используют модели челюстей, установленные в окклюда- тор или артикулятор.
При изучении размеров зубных рядов и альвеолярных отростков на моделях челюстей применяют антропометрические методы Коркхауза и Хауса.
Дополнительные методы исследования
К дополнительным методам исследования относятся исследование болевой чувствительности слизистой оболочки полости рта и кожи лица, измерение температуры кожи лица, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови на белок, на сахар, сиаловая и дифениламиновая пробы (при ревматизме), измерение гальванических токов (при металлических включениях полости рта), исследование вкусовой чувствительности языка, цитологическое исследование суставной жидкости, иссле-
дование глазного дна, определение внутриглазного давления, оториноларингологические методы исследования и др.
Применение того или иного дополнительного метода исследования зависит от клинической картины заболевания и способствует дифференциальной диагностике. Нащ более часто приходится дифференцировать заболевания височно-нижнечелюстного сустава от невралгии и неврита тройничного нерва, сосудистых расстройств, поражения вегетативных нервных элементов лица, заболевания придаточных пазух носа, невро- и психогенных расстройств [Курляндский В. 10. и др., 1974].
С целью дифференциальной диагностики заболеваний сустава, невралгий и невритов тройничного нерва мы исследуем угловым зондом болевую чувствительность лица. При артритах сустава болевая чувствительность околоушно-височной области повышается, при артрозах — снижается.
Поражение одной из ветвей тройничного нерва проявляется расстройством всех видов кожной чувствительности в области ее иннервации по периферическому типу, т. е. по ходу ветви. Поражение верхнего отдела желатинозной субстанции нисходящего корешка тройничного нерва сопровождается расстройством чувствительности кожи лица по сегментарному типу [Михеев В. В., Рубин Л. Р., 1966].
Для дифференциальной диагностики поражения ани- мальных и вегетативных нервных образований лица и слизистой оболочки полости рта мы исследуем болевую адаптацию. Под адаптацией чувствительности понимают такое состояние, при котором в норме после непрекраща- ющегося прикосновения эстезиометра через 5—15 с болевое ощущение перестает восприниматься. При вегеталги- ях период болевой адаптации удлиняется до 40—50 с и более, в то время как при соматических невралгиях подобной закономерности нет.
Термометрию кожи лица мы проводим для определения характера заболевания сустава, а также с целью дифференциальной диагностики. Известно, что во время приступа невралгии тройничного нерва наблюдаются спазм сосудов кожи и понижение кожной температуры. Температура кожи лица на стороне воспалительных явлений в суставе выше, чем на противоположной стороне.
Дермографизм следует определять для выявления тонуса капилляров (если заболевания сустава сопровождаются сосудистой патологией, вегетодистонией). Обратной стороной пинцета или углового зонда быстро, но без нажима делают штриховое движение по коже (например, на шее). Через несколько секунд вследствие сокращения капилляров кожи появляется белая полоска. Если же этот штрих провести более медленно, но с нажимом, то возникнет красная полоска, обрамленная узкой белой каймой. Так проявляется нормальный дермографизм. Если же при легком штрихе и при штрихе с нажимом всегда возникает только спазм капилляров и, следовательно, белый штрих, то это называется белым дермографизмом, указывающим на повышенный тонус капилляров. При обратных явлениях, т. е. когда наблюдается не спазм сосудов, а только их расширение и когда появляется красный штрих, говорят о красном дермографизме, указывающем на пониженный тонус капилляров.
Рентгенологические методы исследования
Среди различных методов рентгенографии височно-нижнечелюстного сустава наибольшее распространение получили методы Шюллера, Парма и метод томографии.
Форма костных элементов сустава на рентгенограммах, снятых по методу Парма, значительно отличается от анатомических. При рентгенографии с закрытым ртом суставная щель и контуры суставной ямки не выявляются, так как они перекрываются тенью близлежащих костных образований. Верхний полюс головки выявляется только на снимках с открытым ртом, поэтому невозможно установить соотношение элементов сустава при смыкании челюстей в центральной окклюзии. Ценность снимка заключается в возможности определения резких деформаций суставной головки.
При рентгенографии по методу Шюллера выявляются размеры верхне- и заднесуставной щелей, характер смещения суставной головки при открывании рта, однако неизбежны проекционные искажения.
Самое отчетливое изображение элементов сустава дает томография — метод послойной рентгенографии, позволяющий получить изображение определенного слоя височно-нижнечелюстного сустава, расположенного на
той или иной глубине. Исследование это производится на специальном аппарате — томографе или универсальном рентгеновском аппарате с томографической приставкой.
Наиболее информативной является боковая томограмма сустава. Для получения боковых томограмм сустава больного укладывают на живот. Голову поворачивают в профиль таким образом, чтобы исследуемый сустав прилегал к кассете с пленкой. Сагиттальная плоскость черепа должна быть параллельна плоскости стола. При боковой томографии глубина среза 2—2,5 см. Боковая томограмма дает представление о всех костных элементах сустава и их взаимоотношениях, отображает соседние отделы черепа, нужные для различных измере- ний, позволяет по косвенным признакам (по рентгенологической проекции суставной щели) составить представление о покровных хрящах и диске, изучить функцию сочленения, а также структуру костных сочленованных поверхностей.
В ортопедической стоматологии томограммы снимают при смыкании челюстей в центральной окклюзии, а также при физиологическом покое 1шжней челюсти. Для получения идентичных томограмм используют специальные приспособления, фиксирующие голову больного в определенном положении [Геворкян Э. М., 1965].
Для анализа томограмм их переводят на фотобумагу или кальку, а затем определяют топографию костных элементов сустава, ширину суставной щели и форму суставных элементов. Проводят исходную линию, соединяющую нижний край суставного бугорка и наружного слухового прохода.
Из центра суставной головки проводят перпендикуляр и две линии под углом 45° и по ним определяют ширину суставной шели в переднем, верхнем и заднем отделах. Ширину суставной шели между скатом суставного бугорка и передней поверхностью суставной головки обозначают как переднесуставную щель, между дном суставной ямки и верхней поверхностью суставной головки — верхнесуставную щель, между задней поверхностью суставной головки и заднесуставным отростком — заднесуставную шель (рис. 7).
Рентгенологическая проекция суставной щели зависит от положения суставной головки в суставной ямке.
При оценке рентгенограмм может быть обнаружено переднее, центральное й заднее положение суставной
Рнс. 7. Анализ томограммы височно- нижнечелюстного сустава.Рнс. 7. Анализ томограммы височно- нижнечелюстного сустава.Л^ fr frЛ^ fr frРяс. 8. Различные варианты положения суставной головки в суставной ямке при смыкании челюстей в центральной окклюзии в норме (а, б, ») и патологии (г, О. е, ж). Стрелками показан путь смещения суставной головки.Ряс. 8. Различные варианты положения суставной головки в суставной ямке при смыкании челюстей в центральной окклюзии в норме (а, б, ») и патологии (г, О. е, ж). Стрелками показан путь смещения суставной головки.
Рнс. 7. Анализ томограммы височно- нижнечелюстного сустава.
Рнс. 7. Анализ томограммы височно- нижнечелюстного сустава.
Л^ fr fr
Л^ fr fr
Ряс. 8. Различные варианты положения суставной головки в суставной ямке при смыкании челюстей в центральной окклюзии в норме (а, б, ») и патологии (г, О. е, ж). Стрелками показан путь смещения суставной головки.
Ряс. 8. Различные варианты положения суставной головки в суставной ямке при смыкании челюстей в центральной окклюзии в норме (а, б, ») и патологии (г, О. е, ж). Стрелками показан путь смещения суставной головки.
головки, характерное для ортогнатического, прямого прикуса и глубокого резцового перекрытия (рис. 8, а, б, в), а также смеше- шение суставной головки вверх, вниз, вперед и назад (рис. 8, г, д, е, ж), что наблюдается при различных патологических состояниях зу- 6o4ejuocTHoii системы.
При начальных проявлениях артри
тов, артрозов и дисфункции сустава рентгенологическая картина может быть нормальной. Сужение суставной щели свидетельствует о деформации, истончении или разрушении диска, расширение — об утолшении диска и хряшевых суставных поверхностей, -остром артрите, завышении окклюзионной высоты на протезах, пломбах и т. п. Сужение переднесуставной щели наблюдается при смещении суставной головки вперед, что может быть связано с завышением окклюзионной высоты и мезиальным сдвигом нижней челюсти. Смещение суставной головки вверх и назад и сужение верх не- и заднесуставной шели могут наблюдаться при прямом прикусе и снижении окклюзионной высоты. При глубоком резцовом перекрытии и снижении окклюзионной высоты суставные головки могут смещаться назад и вниз.
При исследовании состояния мягких тканей сустава применяют методику контрастного исследования. Для этого после местной анестезии кожи и околосуставных тканей новокаином вводят в сустав рентгеноконтрастное вещество, а затем снимают рентгенограммы. Возможны боли в суставе, которые наблюдаются в течение 1—2 дней после исследования. С помощью этой методики в последние годы найдены значительные деформации диска и нарушения его функции при движениях нижней челюсти у больных с мышечно-суставными дисфункциями, у которых другими рентгенологическими методами структурные изменения в суставе не выявлены [Farrar W.. 1979; Ismail J.. Rarni A.. 1980].
При изучении движения суставной головки применяют рентгенокинематографию. Для усиления яркости свечения рентгеновского экрана используют электронно-оптический преобразователь. Съемку производят кинокамерой. Во время исследования больной производит движения нижней челюстью. Выборочные кадры (каждый четвертый) увеличивают и на основании их оценивают движения суставной головки [Рабухина Н. А., 1966; Кевеш Л. Е., Курлянд Б. X., 1968; Дымкова В. Н., 1969, 1976].
Графические методы исследования
К графическим методам исследования функции зубочелюстной системы относят запись отдельных движений нижней челюсти, запись динамических движений челюсти, миографию (механографию, электромиографию), артрографию.
Запись движений суставной головки при щелкающем суставе показывает, что на восходящем колене суставных волн имеются зубцы, появление которых совпадает с моментом суставного шума (рис. 9, а). После проведения миогимнастики зубцы на восходящем колене исчезают (рис. 9, б).
Миоартрография — одновременная регистрация сокращений жевательных мышц и движений суставных головок (датчики фиксируют в области жевательных мышц и суставных головок). Изменение положения суставных головок приводит к деформации пластинок с наклеенными тензодатчиками. При этом меняется сопро-
Рис. 9. Графическая регистрация движений суставной головки нижней челюсти.Рис. 9. Графическая регистрация движений суставной головки нижней челюсти.а — при щелкающем суставе; б — после применения миогимнастики [Рубинов И. С.. 19701-а — при щелкающем суставе; б — после применения миогимнастики [Рубинов И. С.. 19701-тивление датчика, а измененный электрический импульс усиливается тензометрическим усилителем и записывается осциллографом на фотопленку.
Рис. 9. Графическая регистрация движений суставной головки нижней челюсти.
Рис. 9. Графическая регистрация движений суставной головки нижней челюсти.
а — при щелкающем суставе; б — после применения миогимнастики [Рубинов И. С.. 19701-
а — при щелкающем суставе; б — после применения миогимнастики [Рубинов И. С.. 19701-
Определенное представление о функнио-
нальном состоянии жевательных мышц при заболеваниях височно-
нижнечелюстного сустава дает электромиография — запись био
электрической активности жевательных мыши. Исследования, проведенные нами совместно с Л. С. Персиным и И. Г. Ерохиной, показали, что в норме наблюдаются симметричная активность мышц, четкая смена фаз био
электрической активности и периодов покоя, отсутствие биопотенциалов во время расслабления мышц, подни
мающих нижнюю челюсть. Мышцы дна полости рта в норме активно участвуют в акте глотания и жевания. Отмечается симметрия активности мышц дна полости рта.
При вторичной частичной адентии, аномалиях прикуса, заболеваниях и дисфункциях височно-нижнечелюстного сустава происходят изменения ЭМГ: увеличивается жевательный период, возникает асимметрия активности мышц, больше выраженная при одностороннем жевании, повышается активность мышц дна полости рта при жевании. На ЭМГ отсутствует четкая смена периодов активности и «покоя». Между залпами активности наблюдаются отдельные низковольтные потенциалы. Эти изменения больше выражены при двусторонней потере жевательных зубов, смещениях нижней челюсти в вертикальном, боковом и сагиттальных направлениях. Однако они найдены и при включенных дефектах зубных рядов. Это говорит о том, что своевременное ортопедическое лечение вторичной адентии имеет значение для предупреждения функциональных изменений жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава.
При хронических артритах и артрозах, дисфункциях височно-нижнечелюстного сустава значительно изменяется электромиографическая картина: еще больше, чем
при потере зубов, снижена амплитуда биопотенциалов мыши, поднимающих нижнюю челюсть, увеличен жевательный период, повышена активность мышц дна полости рта, наблюдается асимметрия активности одноименных мышц. Это, с нашей точки зрения, подтверждает активное вовлечение нервно-мышечной системы в пато- логический процесс при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава и позволяет считать отдельной нозологической формой такое поражение зубочелюстной системы, как дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (мышечно-суставная дисфункция). Однако при наличии суставных симптомов электромиографическая картина может быть идентична той, которая наблюдается у лиц с вторичной частичной адентией и без болей в суставе, поэтому ЭМГ можно оценивать только вместе с результатами клинических исследований. По нашему мне- нию, наиболее полное изучение патологии височно- нижнечелюстного сустава возможно при использовании комплексного метода исследования, одновременной регистрации движений суставных головок, электрической активности жевательных мышц и регистрации суставного шума (механоартрография, электромиография и артро- фонография).
ЗАБОЛЕВАНИЯ
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Артриты
Артриты — воспалительные и воспалительнодистрофические заболевания суставов.
Этиология и патогенез. Причинами развития воспалительного процесса в суставе могут быть местная или обпая инфекция, аллергия, местная травма й др. Факторами, спосооствующими развитию артритов, являются переохлаждение, гормональные нарушения, изменения нервной системы (особенно вегетативной).
Различают не инфекционные (обменно-дистрофические), инфекционные (специфические и неспецифические) и травматические артриты. Острым неспецифическим (ревматическим и ревматоидным) артритам предшествуют отит, ангина, грипп, пневмония или какой-либо другой инфекционный процесс. При этом инфекция распространяется либо гематогенным путем, либо по продолжению
(отит, паротит, мастоидит, флегмона околоушной области).
Специфические инфекционные артриты (туберку- лезный, бруцеллезный, сифилитический, гонорейный, актиномикотический, дизентерийный п др.) наблюдаются редко. Туберкулезный артрит развивается в результате распространения процесса с окружающих тканей, а также проникновения бактерий туберкулеза из дыхательных органов по кровеносным и лимфатическим путям. Актиномикотический артрит является осложнением шейно-лицевого актиномикоза, распространяющегося на капсулу височно-нижнечелюстного сустава [Вернадский 10. И., 1970].
Травматические артриты возникают при хронической микротравме (см. окклюзионные факторы) и острой травме сустава (ушиб, удар, огнестрельное и неогнестрельное ранения). При этом наблюдаются трещины и переломы костных структур, растяжение и разрыв капсулы и связок, размозжение тканей сустава с последующим развитием воспалительных и деструктивных процессов.
Травматический артрит может быть осложнением реконструктивных операций на нижней челюсти по поводу патологического прикуса (микрогения, прогения, открытый и перекрестный прикус) и связан с расширением или сужением зубной дуги. При этом происходит поворот кнаружи или кнутри суставных головок нижней челюсти. Величина угла смещения суставных головок зависит от формы и степени выраженности патологического прикуса. В результате поворота суставных головок и фиксации их в новом, необычном для них положении возникают так называемые послеоперационные артриты.
Травматические повреждения наблюдаются при чрсз- мерно\Гразвйтии нижней. челюсти: увеличенное в разме- ре тело нижней челюсти при нормально развитых жевательных мышцах как бы «отвисает», больной жалуется на усталость, напряжение в мышцах. Это способствует вывихам, при которых происходят кровоизлияния в полость сустава и травма мягких тканей сустава, что вызывает острый травматический артрит.
Патологическая анатомия. В большинстве случаев заболевание начинается с экссудативного синовиита. Макроскопически в острой фазе обнаруживаются отек и гиперемия синовиальной оболочки, капсулы и периарти-
кулярных тканей, увеличение количества и помутнение суставной жидкости. В синовиальной оболочке, капсуле наблюдаются разволокнение и набухание мелких артерий и вен. В воспалительный процесс вовлекаются нервы и чувствительные нервные окончаш!я, что обусловливает появление боли в суставе.
При остром травматическом артрпте происходят кровоизлияние и серозная экссудация в суставную полость. В дальнейшем в ней образуются серозно-кровяные сгустки, которые либо рассасываются, либо постепенно превращаются в фиброзные спайки. В подострой фазе наблюдается пролиферация элементов соединительной ткани По мерс ее созревания процесс переходит в хроническую фазу, образуются рубцы, которые сморщивают капсулу, связки. При хронических артритах отмечаются разволокнение и некроз хряща. Дефекты хряща замещаются грануляциошюй тканью, развивается остеопороз. Впоследствии возникают краевые костные разрастания,
характерные для артроза.
Клиническая картина. Различают острую и хроническую стадии болезни. Острые артриты характеризуются • сильными болями в суставе, усиливающимися при движении нижней челюсти', иррадиирующими в различные области лица и головы. При покое нижней челюсти боль уменьшается. Открывание рта ограничено (до 0,5—1 см), при открывании рта нижняя челюсть смещается в сторону больного сустава. Появляются припухлость кпереди от козелка уха, отечность, резкая болезненность при пальпации и гиперемия кожи височной и околоушной области. Повышение температуры тела до 38—39°С и увеличение СОЭ наблюдаются при острых гнойных артритах.
При гнойном и серозном артрите определяется плотный болезненный инфильтрат в области сустава. Кожа над ним не собирается в складку, гиперемировала, отечна. В глубине инфильтрата иногда обнаруживается участок флюктуации. Наружный слуховой проход сужен. При надавливании рукой на подбородок и угол нижней челюсти боль усиливается. Осложнением гнойного артрита является анкилоз сустава. Возникновению острого негнойного артрита предшествуют переохлаждение, грипп, обострение гайморита, тонзиллита (инфекционный ревматоидный артрит).
Диагноз острого ревматоидного артрита ставится при
IftIft
I
ft
I
ft
наличии сопутствующего ревматизма. При сиаловой и ди фен илами новой пробах выявляется активация ревматического процесса [Бургонская В. И., 1964].
Туберкулезный артрит характеризуется наличием свищевых ходов и вторичной инфекции. В анамнезе отмечается туберкулез или контакт с туберкулезным больным. Реакция Манту положительная. Имеются харатерные изменения в легких [Владыченкова Т. Н., 1974].
Сифилитический артрит развивается при наличии гуммы в тканях, окружающих сустав, имеет длительное,1 вялое течение.
Гонорейный артрит возникает в период обострения гонореи, характеризуется острыми болями в суставе, инфильтрацией околосуставных тканей, повышением температуры тела до 38° С.
Острый травматический артрит возникает при ушибах сустава, чрезмерном открывании рта, переломе суставной головки, открытых повреждениях сустава ранящим снарядом. В последнем случае наблюдаются кровоизлияние в сустав и его инфицирование. В дальнейшем кровяные сгустки превращаются в фиброзные спайки, разрушая мягкие ткани сустава.
Ведущим симптомом травматического артрита является резкая кратковременная боль в области сустава в момент травмы. Сразу после удара интенсивность боли несколько снижается, однако при движениях нижней челюсти боль резко усиливается. Через некоторое время в области сочленения возникает отечность. В первые часы после травмы наблюдается тризм. Попытка открыть рот сопровождается усилением боли, смещением челюсти в сторону перелома и неподвижностью суставной головки на пораженной стороне (определяется через наружный слуховой проход). При пальпации отмечается резкая боль в области суставной головки.
Острый артрит следует дифференцировать с острым отитом (характерная отоскопия), миозитом, тризмом жевательных мышц, невралгией тройничного нерва, переломом ветви нижней челюсти, острым перикорона- ритом при затрудненном прорезывании нижцего зуба мудрости.
При остром и подостром артрите, когда патологические изменения развиваются в синовиальной оболочке, данные рентгенологического исследования костных
54
стоуктур И суставной щели страдательны, несмотря на характерную клиническую картину. Лишь появление значительного выпота может обусловить расширение суставной щели. У больных острыми артритами при электромиографии выявляются спонтанная биоэлектрическая активность собственно жевательных и височных мышц при физиологическом покое, резкое уменьшение амплитуды биопотенциалов этих мышц при жевании, увеличение продолжительности жевательного периода и количества жевательных движений. Это свидетельствует о вовлечении в патологический процесс жевательных мышц (суставно-мышечный рефлекс).
Хронический артрит характеризуется умеренными самопроизвольными болями, усиливающимися при открывании рта, тугоподвижностью в суставе, особенно по утрам. Отмечается скованность в суставе при разговоре и жевании. Открывание рта ограничено до 2 см (при норме 4,5—5 см), может быть умеренный, редко сильный хруст в суставе. При открывании рта нижняя челюсть смешается в сторону больного сустава. Пальпация сустава несколько болезненна.
При хронических артритах могут наблюдаться субъективные нарушения чувствительности кожи лица в области сустава, виска, околоушной области: покалывание, «ползанье мурашек», боль при давлении на ушную раковину.
При исследовании кожной болевой чувствительности липа определяется повышение болевой чувствительности в предушной области и в области виска [Хватова В. А., 1976].
В случае обострения хронического процесса наблюдается повышение температуры кожи в этих областях. Температура тела повышена не всегда. Может быть обнаружена небольшая припухлость тканей суставной области. При открывании рта нижняя челюсть смешается в больную сторону. Боль может ограничиваться областью сустава, но может распространяться в ухо, висок, ьшжнюю челюсть, подчелюстную область. Обострение процесса обычно наблюдается при переохлаждении, переутомлении. В период ремиссий определяются незначительная боль, скованность, тутоподвижность в сочлене- шш имеется все время.
Электромиографические изменения при хронических артритах сходны с таковыми при острых артритах. После
I
лечения артрита субъективное улучшение сопровождается нормализацией электромиографической картины. Рентгенологическая симптоматика хронического артрита разнообразна и включает следующие признаки: остеопороз (местный, диффузный, пятнистый), расширение или чаще сужение суставной щели (при деструкции хрящевых элементов сустава), могут быть деструктивные изменения костных суставных элементов.
Необходимо проводить дифференциальную диагностику хронического артрита и хронического паротита, для которого характерно нарушение секреций околоушной железы. Следует дифференцировать боли при артритах от болевого синдрома при невралгии тройничного нерва (см. ниже), а также при мышечно-суставной дисфункции, обусловленной различными нарушениями в зубочелюстной системе.
Острый артрит отличается от хронического небольшой давностью заболевания (до 2—3 мес), острым началом, полным отсутствием боли в суставе в прошлом и отсутствием каких-либо деструктивных изменений в костных элементах сустава.
Хронический артрит продолжается от 4—5 мес до 3— 10 лет и сопровождается частыми обострениями при охлаждении и переутомлении.
Лечение. Для лечения артритов применяют антибактериальные препараты (антибиотики, сульфаниламиды), противовоспалительные (ацетилсалициловая кислота, амидопирин и др.), противогистаминные (димедрол) седативные и нейролептические средства (микстура Бехтерева, аминазин, триоксазин, элениум).
При остром артрите назначают пенициллин внутримышечно (150 000 ЕД 4 раза в день в течение 3—4 дней), сульфадимезин (1 г 4 раза в сутки в течение 5 дней), триоксазин (0,5 г 2 раза в сутки в течение 2 нед).
Показаны УВЧ-терапия, флюктуоризация, спиртовые компрессы на область боковой поверхности лица в течение .12 дней, покой и разгрузка сустава (подбородочная праща, шапочка с эластичной тягой и одновременно резиновая прокладка толщиной 5—10 мм между молярами для профилактики анкилозов).
Болеутоляющее и противовоспалительное лечение: инъекции в полость сустава и окружающие мягкие ткани 10 мл 1 Vo раствора новокаина с 300 000 ЕД пенициллина, антибиотики, физиотерапия, согревающие компрессы с
камфорным маслом, соллюкс, УВЧ-терапия, диадинамические токи Бернара (см. также раздел IX).
При наличии гнойного экссудата показан наружный разрез, который целесообразно проводить параллельно нижнему краю скуловой дуги с последующим дренированием. Десенсибилизирующая терапия: производные кортизона и преднизолона, АКТЕ, аутогемотерапия через день (4—5 переливаний) и гемотрансфузия одногрупшюй крови в количестве 100—150 мл 2—3 раза в течение недели. Показаны противовоспалительная УВЧ-терапия, облучение кварцевой лампой.
При благоприятном течении процесса к концу 1-й недели от начала лечения боли в сочленении прекращаются. В последующие 1—2 нед уменьшаются скованность и тугоподвижность в суставе. В этот период применяют ультразвук, лечебную физкультуру и активную механотерапию для профилактики фиброзного анкилоза. Лечение инфекционных артритов направлено на ликвидацию основного процесса.
Ортопедическое и ортодонтическое лечение проводят по показаниям после стихания острых воспалительных явлений в суставе (см. раздел IX).
Для иллюстрации приводим выписки из историй болезни.
Больная Ш., 30 лет, обратилась с жалобами на боль в височно-челюстном суставе справа, которая возникла 3 нед назад после гриппа. Сначала возникло шелканье, затем боль. Объективно: гиперемия, отек в области сустава справа. Регионарные л1гмфатическне узлы увеличены и болезненны. В крови лейкоцитов 1! • 109/л (11000), СОЭ 18 мм/т. Температура 37,5°С. Зубы здоровы, прикус ортогнатический с небольшим резцовым перекрытием. На томограмме костные структуры без изменения, суставная щель справа расширена. Диагноз: острый неспепифический (ревматоидный) артрит височночшжнечелюсгного сустава справа.
Для снятия острых воспалительных явлений назначен пенициллин внутримышечно по 200 000 ЕД в 1% растворе новокаина через 4ч в течение 3 сут. Через 5 дней температура снизилась до 36,6°С, боли уменьшились, лимфатические узлы безболезненны. Проведена УВЧ-терапия, после чего боли исчезли. В крови лейкоцитов 6.5 • 109/л (6500), СОЭ 10 мм/ч. Движения челюсти свободные. Через 4 года жалоб нет.
56565757Больная П., 23 лет, поступила с диагнозом артрита височно- челюстного сустава. Считает, что заболела год назад, когда впервые при обострении ревматического процесса в других суставах появились боль, тугоподвижность и шелканье в височно-нижнечелюстном суставе. Утром открывание рта ограничено. Состав крови в пределах нормы. Наблюдаются гиперемия и отечность в области сочленсшгй. На томограмме суставные щели расширены. Диагноз: хронический двусторонний ревматичекий артрит в стадии обострения.
56
56
57
57
Лечение: салициловый натрий по 1,5 г раза в лень в течение 2—3 нсд, 30 процедур электрофореза новоканЯа через день, повязки с камфорной мазью на ночь. Через неделю наступило значительное улучшение.
При отсутствии улучшения рекомендуется применять 2—3 внутрисуставные инъекции гидрокортизона через день. Разовая доза 1 мл (25 мг) гидрокортизона ацетата.
Артрозы
Артроз — распространенное заболевание височно-нижнечелюстного сустава, следствие дистрофических процессов при нарушении равновесия между нагрузкой на сустав и физиологической выносливости его тканей, макро- и микротравм, воспалительных и инволютивных процессов, эндокринных и обменных нарушений.
Этиология и патогенез. Частой причиной артрозов являются изменения в зубочелюстной системе, ведущие к нарушению синхронной функции обоих сочленений и щ^ функции жевательных мышц. Среди этих нарушен первое место занимает потеря боковых зубов (особенно одновременно моляров и премоляров), что резко повышает нагрузку на ткани сустава. При этом ухудшаете,, питание хрящевой ткани, хрящ теряет эластичность, на его поверхности образуются трещины. Дистрофия хряп' постепенно прогрессирует, переходит на костные стру туры сустава. При артрозах нарушается функция жева тельных мышц: снижается амплитуда биопотенциалов, увеличиваются количество жевательных движений и время жевания. Особенно значительны изменения при двусторонних концевых дефектах зубных рядов: уменьшается амплитуда осцилляций, возрастает время активности, уменьшается время покоя, при физиологическом покое возникают спонтанные хаотичные потенциалы. Эти нарушения очень стойкие, трудно поддаются обратному развитию. Даже в тех случаях, когда лечение дает стойкий положительный клинический эффект, улучшение мышечной функции наступает через б—8 мес после уменьшения суставного шума и боли в височно-нижнечелюстном суставе. Полного восстановления функции сустава и мышц не происходит. Это свидетельствует о необратимости процесса и необходимости своевременного восстановления структуры и функции зубочелюстной системы.
Патологическая анатомия. В основе патологоанатомических изменений при артрозе лежат прогрессирующие
дистрофические и некробиотические процессы в суставном хряше и диске, сопровождающиеся деформацией суставных поверхностей костей.
Макроскопическая картина зависит от формы артроза. Различают склерозирующий и деформирующий артроз. В первом случае отмечается склероз кортикальных пластинок суставных костных поверхностей. Во вто- ром — наряду с разволокнением, шероховатостью хряща наблюдается его истончение, а в далеко зашедших случаях по краям хрящевого покрытия образуются костные разрастания — экзофиты. В участках, воспринимающих давление, поверхность, лишенная хряща, под влиянием постоянного трения как бы отшлифовывается. Все это приводит к деформации головки; последняя приобретает клиновидную, изъеденную форму с неровными краями и выступами (деформирующий артроз).
Внутрисуставные связки становятся утолщенными, разрыхленными, количество синовиальной жидкости ^кньшается.
В субхондральных отделах отмечаются лакунарная резорбция и новообразования кости, а в зонах костных ^кшлифов» развивается остеосклероз. В более глубоких (отделах суставной головки преобладает остеопороз с образованием кист, окруженных поясом склерозиро- < данной кости.
; Фиброзные и костные анкилозы при деформирующем артрозе в отличие от артритов не развиваются.
Макро- и микроскопическая картина начальных проявлений артроза представлена узу рами кортикальной субхондральной костной пластинки, нечеткостью контуров суставной головки, деструкцией хряша суставных ^поверхностей. В хрящ врастают соединительная ткань и сосуды из костномозговых пространств (рис. 10).
На этапе развившейся формы артроза диск истончается, суставная головка смещается вверх. Наблюдается деформация суставных поверхностей. Костные выступы травмируют мягкие ткани сустава, усугубляя деструкцию.
Клиническая картина. Заболевание начинается незаметно с хруста, щелканья в височно-нижнечелюстном суставе, тугоподвижности, скованности движений нижней челюсти по утрам. В течение дня «нижняя челюсть разрабатывается». Боли в суставе могут отсутствовать или возникают после простуды, в холодную, сырую погоду, после длительного разговора, жевания твердой
Рис. 10. Различные проявления артроза височно-нижнечелюстного сустава, а — начальные проявления артроза: изменения тканей сустава выражены незначительно, головка занимает правильное положение в ямке; б — резвившаяся форма артроза: смешение головки вверх, истончение диска, деформация суставных поверхностен; в ~ вывих диска кпереди (/), смещение головки (2) назад и вверх. Деструкция всех элементов сустава (Steinhardt. 1947).Рис. 10. Различные проявления артроза височно-нижнечелюстного сустава, а — начальные проявления артроза: изменения тканей сустава выражены незначительно, головка занимает правильное положение в ямке; б — резвившаяся форма артроза: смешение головки вверх, истончение диска, деформация суставных поверхностен; в ~ вывих диска кпереди (/), смещение головки (2) назад и вверх. Деструкция всех элементов сустава (Steinhardt. 1947).
Рис. 10. Различные проявления артроза височно-нижнечелюстного сустава, а — начальные проявления артроза: изменения тканей сустава выражены незначительно, головка занимает правильное положение в ямке; б — резвившаяся форма артроза: смешение головки вверх, истончение диска, деформация суставных поверхностен; в ~ вывих диска кпереди (/), смещение головки (2) назад и вверх. Деструкция всех элементов сустава (Steinhardt. 1947).
Рис. 10. Различные проявления артроза височно-нижнечелюстного сустава, а — начальные проявления артроза: изменения тканей сустава выражены незначительно, головка занимает правильное положение в ямке; б — резвившаяся форма артроза: смешение головки вверх, истончение диска, деформация суставных поверхностен; в ~ вывих диска кпереди (/), смещение головки (2) назад и вверх. Деструкция всех элементов сустава (Steinhardt. 1947).
ГРнс. 10. Продолжение
пиши, при начальных движениях после состояния покоя. Пальпация сустава болезненна только при присоединении воспалительных явлений (обострение артроза). Возникновение болевых ощущений обусловлено также остеофитами, их отломками и фрагментами некротизированного хряща. Отсутствие боли в начальных стадиях артроза объясняется преимущественным поражением хряща, не имеющего сосудов и нервных окончаний. Суставная капсула и синовиальная оболочка вовлекаются в процесс позднее.
Нарушение функции выражается в ограничении объема движений на одной стороне и в его увеличении на другой стороне. На стороне большего смещения суставной головки больной может ощущать большее неудобство, чем на противоположной стороне.
При артрозах, как и при артритах, нередко наблюдаются парестетические явления кожи лица около-
1 ушно-суставной области. Порог болевой чувствительности кожи и температура кожи ушно-височной области понижены. Эти явления, очевидно, связаны с присоединившимся невритом ушно-височного нерва. Нередко при артрозах наблюдаются боли в ухе и глазу на стороне больного сустава, головная боль, парестезии слизистой оболочки полости рта, понижение слуха, глоссалгия.
Рентгенологические изменения при склерозирующих артрозах выражаются в склерозе кортикальной пластинки, сужении суставной щели. При деформирующих артрозах наблюдаются уплощение суставной ямки, расширение
Рис. 11. Рентгенограмма височно- нижнечелюстного сустава при деформирующем артрозе. Суставная головка подлежит резекции.Рис. 11. Рентгенограмма височно- нижнечелюстного сустава при деформирующем артрозе. Суставная головка подлежит резекции.Артрозы в стадии обострения болевого синдрома дисфункции пальпация жевательных мышц болезненнаАртрозы в стадии обострения болевого синдрома дисфункции пальпация жевательных мышц болезненна
Рис. 11. Рентгенограмма височно- нижнечелюстного сустава при деформирующем артрозе. Суставная головка подлежит резекции.
Рис. 11. Рентгенограмма височно- нижнечелюстного сустава при деформирующем артрозе. Суставная головка подлежит резекции.
Артрозы в стадии обострения болевого синдрома дисфункции пальпация жевательных мышц болезненна
Артрозы в стадии обострения болевого синдрома дисфункции пальпация жевательных мышц болезненна
и уплощение суставной головки и бугорка, укорочение шейки суставного отростка, экзофи- ты на суставных поверхностях. В тяжелых случаях головка приобретает булавовидную, грибовидную, остроконечную форму, форму крючка с «изъеденной» передней поверхностью или с экзофитом (рис. 11). Необходимо отметить, что степень выраженности этих деформаций, выявленная рентгенологически, не всегда соответствует степени выраженности клинических проявлений артроза.
В отличие от артритов при артрозах экскурсия суставных головок удовлетворительная.
следует отличать от
сустава, при котором и отсутствуют
рентгенологические изменения в суставе.
Деформирующие артрозы нужно дифференцировать от компактных остеом суставного отростка. Диагноз ставится в зависимости от объема деформации. При артрозе анатомическая форма суставной головки во многих
участках сохранена, при остеомах имеется значительная деформация.
Приводим выписку из истории болезни.
Больная К.» 38 лет, обратилась с жалобами на невозможность пользования съемным протезом для нижней челюсти, щелканье в суставе (больше справа) при жевании. Временами — затруднения при открывании рта, незначительная боль в суставе слева. Зубы на нижней челюсти теряла постепенно. Протезом не может пользоваться ввиду боли под ним и подвижности передних зубов. Объективно: нижний отдел лица укорочен на 2 мм, вторичная частичная адентия нижней челюсти. Зубная
7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
,Пародонт верхних
формула3 2 111 2 3 Г
зубов атрофирован на х/2 длины корня, нижних зубов — на % длины корня (больше у резцов и правого клыка) (рис. 12). Прикус ортогнатиче- скнй со срешшм резцовым перекрытием. Пальпация височно-нижнечелюстного сустава безболезненна, рот открывается на 3,5 см. При открывании рта нижняя челюсть совершает зигзагообразное смещение влево, а затем со щелчком вправо. Пальпация правой наружной крыловидной мышцы слегка болезненна. Привычная сторона жевания левая. Имеются изменения биоэлектрической активности мышц (с двух сторон). Рентгенологическое исследование: деформация поверхности суставных головок.
Диагноз: генерализованный пародонтоз, вторичная частичная адентия нижней челюсти, отраженный травматический узел во фронтальном участке, двустороншш феномен Попова, снижение окклюзионной высоты, деформирующий артроз височно-шокнечелю- стного сустава.
Лечение состояло в наложении на нижнюю челюсть съемного опорного протеза с литой каппой на передние зубы и окклюзионной накладкой на нижний моляр. Справа базис протеза соединен с каппой дробителем нагрузки. С больной проведена беседа о необходимости двустороннего жевания. Срок наблюдения 6 лет. Протезом пользуется удовлетворительно. Суставной шум уменьшился, боли нет. Электро- миографическая картина несколько улучшилась: возросла амплитуда осцилляций, уменьшилось время жевания. Лечебный протез снял травму пародонта передних нижних зубов и слизистой оболочки, протезного поля, нормализовал топографию элементов сустава.
Мышечно-суставные дисфункции
Мышечно-суставная дисфункция — нарушение координированной работы жевательных мышц и синхронной функции элементов обоих сочленений, что проявляется смешением нижней челюсти в сагиттальном, трансверсальном и вертикальном направлениях в вынужденную центральную окклюзию, ограничением или чрезмерной подвижностью одной или обеих суставных головок, суставным шумом, болью в области жевательных мышц, болезненной их пальпацией с иррадиацией боли в шею, плечо, затылок.
Этиология и патогенез. Причиной мышечно-суставных дисфункций являются как патологические процессы в самих мышцах (воспалительные, дегенеративные, последствия травм), так и изменения в зубочелюстной системе (см. схему 1).
Клиническая картина. Клиническая картина заболевания, на первый взгляд, сходна с таковой при артритах и артрозах (нарушение движений в суставе, суставной шум, боль). Однако пальпация сустава слабо болезненная или
Рис. 12. Генерализованный пародонтоз, вторичная частичная адентия нижнеи челюсти, двусторонний феномен Попова, деформирующий артроз височно-нижнечелюстного сустава.
с — ортоггавтомограммц (передние зубы установлены встык); б — рентгенограммы сустава при открытом pre; е— шинирующий опорный протез для нижней челюсти с лигой каппой на пере лине зубы и дробителем нагрузки (справа).
безболезненная. Обнаруживается значительная боль при пальпации наружной и внутренней крыловидных мышц, височной и собственно жевательной мышцы, а также мышц дна полости рта, шейных и затылочных мышц.
В ряде случаев имеет место бруксизм, который связан с повышенной активностью жевательных мышц и проявляется в виде «привычного», бессознательного скрежетания зубами и их стискивания вне акта жевания в связи с напряженной работой или стрессовыми ситуациями. У некоторых больных состояние физиологического покоя не определяется, поэтому меж окклюзионный промежуток
Рис. 12. Продолжение.
отсутствует (характерный признак спастического бру- ксизма).
На рентгенограмме выявляется асимметрия положения головок в положении центральной окклюзии и при максимальном открывании рта. Костные структуры сустава не изменены (отличие от артроза).
Острый артрит сопровождается резкой болезненностью при пальпации сустава, припухлостью, усилением боли при движении нижней челюсти.
Однако в ряде случаев диагностика чрезвычайно трудна, так как боль в челюстно-лицевой области имеет место при ряде заболеваний: перикоронарите, пульпите, периодонтите, рините, гайморите, отите, евстахиите, опухолях мосто-мозжечкового угла, мигрени, невралгиях и невритах тройничного нерва, невралгиях крылонебного
узла.
Ретинированный верхний зуб мудрости, расположенный близко к наружной крыловидной мышце, пульпит, периодонтит под пломбами и мостовидными протезами могут сопровождаться симптомами, сходными с болью, исходящей из сустава и жевательных мышц. Если местная анестезия снимает «суставные» симптомы, то следует удалять или лечить причинный зуб.
64645—4105—410Хроническое воспаление придаточных пазух носа часто протекает с болевыми симптомами, полностью идентичными тем, которые наблюдаются при воспалительных и дисфункциональных нарушениях в суставе.
64
64
5—410
5—410
Наряду с этим хроническое воспаление придаточных пазух носа может вызвать рефлекторно спазм жевательных мышц, что в свою очередь ведет к вторичным заболеваниям сустава. Если анамнез и рентгенологические данные подтверждают воспаление придаточных пазух носа, то специфическая терапия уже через несколько дней приводит к субъективному улучшению и почти всегда к объективно определяемому уменьшению спазма, напряженности и болезненности жевательных мышц. Мышечный характер боли подтверждается тем, что после выключения соответствующих двигательных ветвей тройничного нерва с помощью инъекций 1—3 мл 1% раствора новокаина, тримекаина или лидокаина отмечается прекращение болей на время действия анестетика [Егоров П. М., Карапетян И. С., 1975].
При электромиографическом исследовании обнаруживается дискоординация в работе мышц, приводящая к утомлению мышц и снижению их сократительной способности.
Степень выраженности указанных нарушений во многом зависит от состояния зубочелюстной системы, патологические процессы в которой усиливают уже ■ имеющиеся изменения.
В норме множественные окклюзионные контакты обеспечивают стабильность топографии элементов сустава, беспрепятственные динамические контакты зубных рядов. Недостаточные или преждевременные контакты зубных рядов во время функции жевания ведут к смещению нижней челюсти. Направление такого смещения зависит от топографии преждевременного контакта и дефекта зубного ряда, вида прикуса. Так, при глубоком прогнатическом прикусе потеря моляров приводит к смещению нижней челюсти назад, а при глубоком прогеническом прикусе — вперед. Любое смещение суставных головок вызывает смешение и травму мягких тканей сустава. Например, часто наблюдается дислокация суставной головки назад и вверх, а диска — кпереди.
Существует возможность установить, куда сместилась головка и где она сдавливает ткани сустава. Для этого мы производим боковое давление на ту или иную половину нижней челюсти. Если, например, правая головка сместилась латерально и отмечается боль в суставе справа, то давление на левую половину челюсти (слева направо) усилит боль в суставе, а давление на
правую половину челюсти (справа налево) не вызовет боли.
Значительная стертость зуоов наблюдается на той стороне, куда произошло смещение. Например, при смешении нижней челюсти вперед образуются стертые площадки на резцах, а при боковых смешениях — на клыках и премолярах на стороне смещения. При смешении в сторону — боль при пальпации собственно жевательной мышцы на стороне смещения и наружной крыловидной мышцы противоположной стороны. При переднем смещении часто бывает болезненность при пальпации обеих наружных крыловидных мышц. Важно проследить путь смещения нижней челюсти от первого контакта зубов до смыкания челюстей в центральной окклюзии, чтобы понять характер смещения челюсти. Давление рукой на подбородок должно быть исключено.
Наблюдаются следующие типы смещения нижней челюсти в вынужденную, «привычную» центральную окклюзию.
тип —смешение нижней челюсти в сторону.
Смешение нижней челюсти вправо. При наличии всех зубов причинами смешения нижней челюсти могут быть кариес, пульпит, периодонтит слева, выдвинувшийся в сторону отсутствующего антагониста нижний зуб мудрости справа или верхний зуб мудрости слева, преждевременные контакты зубов слева на завышающих прикус пломбах, коронках. При осмотре зубных рядов обнаруживаются задержка стирания твердых тканей жевательных зубов слева и чрезмерное стирание справа.
При вторичной частичной адентии причиной смещения нижней челюсти вправо являются отсутствие левых боковых зубов, неплотные окклюзионные контакты, завышение прикуса на протезах слева, феномен Попова слева. В последнем случае первый контакт при смыкании челюстей происходит на зубах, смещенных в сторону дефекта зубного ряда. Для того чтобы обеспечить контакт зубов, необходимый для жевания, нижняя челюсть рефлекторно смешается в противоположную сторону. Впоследствии работа мьшш перестраивается так, что в конечной фазе смыкания зубов челюсть рефлекторно смещается, минуя мешающий контакт (дефлектор).
6*6*Во всех этих случаях привычной стороной жевания является правая. На стороне смешения челюсти суставная
6*
6*
головка отклоняется вверх и кзади, сдавливая мягкие ткани сустава, а на противоположной стороне она смещается вниз, вперед и внутрь, ткани сустава растягиваются, подвижность головки увеличивается, может возникнуть подвывих головки или диска.
При пальпации определяется болезненность мышц, смещающих нижнюю челюсть вправо: задних и средних отделов височной мышцы справа, собственно жевательной мышцы справа, мышц дна полости рта справа, наружной крыловидной мышцы слева. В результате появляются боль и суставной шум (последний чаще возникает сначала на стороне, противоположной смещению челюсти, в данном случае слева).
Лечение заключается в устранении окклюзионных нарушений, нормализации функции жевания (двустороннее жевание). При болях показана физиотерапия, для перестройки работы мышц — миогимнастика (см. ниже).
Для иллюстрации приводим наблюдение.
Больная М., 48 лет, обратилась с жалобами на боль и щелканье в ви-
сочно-нижнечелюстном суставе слева, боль в суставе справа. Жевание правостороннее. Указанные жалобы появились через несколько лег 16
после удаленияОбъективно:после удаленияОбъективно:7 6 5 4 3 2 17 6 5 4 3 2 17 6 5 4 3 2 17 6 5 4 3 2 1. разрушенных кариесом.
после удаления
Объективно:
после удаления
Объективно:
7 6 5 4 3 2 1
7 6 5 4 3 2 1
7 6 5 4 3 2 1
7 6 5 4 3 2 1
5 6 8 ортогнатический прикус, зубная формула
1 2 3 4 5 7 812 3 471 2 3 4 5 7 812 3 47верхний левый зуб мудростиверхний левый зуб мудростивыдвинут вниз в сторону отсутствующего антагониста, имеет на своей передней поверхности стертую вертикальную площадку соответственно контакту с нижним моляром (указано стрелкой на рис. 13, а). Коронковая часть правых нижних премоляров и моляров стерта на */2 высоты. В центральной окклюзии смещение контактной точки между центральными нижними резцами по отношению к контактной точке верхних центральных резцов на 2 мм. При смыкании зубных рядов первый контакт происходит между верхним левым зубом мудрости и нижним вторым моляром. Затем нижняя челюсть смешается вправо в центральную окклюзию. При открывании рта нижняя челюсть совершает зигзагообразное смещение вправо, затем влево, устанавливаясь при максимальном открывании рта в правильном положении (без бокового смешения). Болезненная пальпация собственно жевательной мышцы справа и наружной крыловидной мыпшы слева. Рентгенологическое исследование: при смыкании челюстей в центральной окклюзии суставная головка справа смешена вверх и назад, слева — вниз в вперед. Диагноз: вторичная частичная адентия, выдвижение верхнего зуба мудрости слева в сторону отсутствующего антагониста, смешение нижней челюсти вправо, мышечно-суставная дисфункция (рис. 13, б. в).
1 2 3 4 5 7 8
12 3 47
1 2 3 4 5 7 8
12 3 47
верхний левый зуб мудрости
верхний левый зуб мудрости
Лечение проводилось в два этапа. На первом этапе был изготовлен съемный протез для нижней челюсти с окклюзионными накладками на
нижние моляры и премоляры, удален верхний левый зуб мудрости. После наложения лечебного протеза рекомендовано левостороннее жевание для ограничения движения левой суставной головки и устранения смешения нижней челюсти вправо. Отмечено значительное улучшение. Срок пользования лечебным протезом 3 мес. Второй этап лечения заключался в замещении дефекта зубного ряда нижней челюсти слева мостовидным протезом и в восстановлении анатомической формы и высоты правых нижних жевательных зубов коронками. Рекомендовано левостороннее жевание до полного исчезновения боли и суставного шума, после qero — двустороннее жевание. Больная находилась под наблюдением около 3 лет. В настоящее время жалоб нс предъявляет.
Смещение нижней челюсти влево все то же, ио с другой стороны.
II тип — смещение нижней челюсти назад (дистальное смешение). Такое смешение может наблюдаться при выдвинувшихся в сторону отсутствующих антагонистов нижних зубах мудрости с двух сторон, утолщении искусственных коронок и промежуточной части мосто- видных протезов в области верхних передних зубов, двусторонней потере жевательных зубов (моляров и премоляров), стертости и кариозном разрушении жевательных зубов, чрезмерном препарировании их жевательной поверхности (особенно в тех случаях, когда опорными зубами являются премоляры и моляры). При пальпации отмечается болезненность мышц, смещающих нижнюю челюсть назад (задние пучки височных мышц, мышцы дна пологти рта, шейные и затылочные). Отмечается щелчок в конце закрывания и в начале открывания рта. Снижена окклюзионная высота нижнего отдела лица. На рентгенограмме определяется сужение заднесуставной щели.
Лечение состоит в укорочении зубов мудрости, предупреждении их дальнейшего выдвижения, замене протезов, восстановлении высоты моляров и премоляров (см. раздел IX).
111 тип — смещение нижней челюсти вперед (мезиальное смещение) отмечается при необоснованном наложении капп и накусочных пластинок на жевательные зубы, двустороннем завышении прикуса на пломбах, вкладках, коронках и мостовидных протезах, при выдвинувшихся в сторону отсутствующих антагонистов верхних зубах мудрости. Обнаруживаются болезненность обеих крыловидных мышц, всех мышц, поднимающих нижнюю челюсть, подвывих в суставе, затруднения при движении нижней челюсти, щелчки в конце открывания и в начале закрывания рта. Н? рентгенограмме расширение
Рис. 13. Модели челюстей больной с мышечно-суставной дисфункцией.Рис. 13. Модели челюстей больной с мышечно-суставной дисфункцией.Рис, 13. Продолжение.Рис, 13. Продолжение.АнкилозыАнкилозы
Рис. 13. Модели челюстей больной с мышечно-суставной дисфункцией.
Рис. 13. Модели челюстей больной с мышечно-суставной дисфункцией.
Рис, 13. Продолжение.
Рис, 13. Продолжение.
Анкилозы
Анкилозы
а — выдвинувшийся в сторону отсутствующего антагониста верхний левый зуб мудрости, отсутствие первых моляров слева, смещение нижней челюсти вправо э привычную центральную окклюзию; d—справа значительная стертость щечных бугров нижних жевательных зубов; в — рентгенограммы височно-нижнечелюстного сустава при смыкания челюстей в центральной окклюзии (суставная щель справа сужена, слева расширена).
задне- и верхнесуставной щели. Повышена окклюзионная высота нижнего отдела лица.
Лечение заключается в укорочении или удалении (по показаниям) верхних третьих моляров, переделке протезов, уточнении окклюзионной поверхности пломб и вкладок (см. раздел IX).
Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава — фиброзное или костное сращение суставных поверхностей и связанное с ним частичное или полное отсутствие подвижности в суставе.
Этиология. Причинами анкилозов являются острые и хронические заболевания сустава, гнойные артриты, остеомиелит суставной головки нижней челюсти, переломы суставного отростка.
Патологическая анатомия. Костное сращение суставных поверхностей — костный анкилоз. Рубцовые спайки между сочленованными поверхностями — фиброзный анкилоз. В отличие от детей, у которых чаще развиваются костные анкилозы (в детском возрасте суставные поверхности выстланы надкостницей и лишены хрящевого покрова), у взрослых более часто определяется фиброзное сращение в суставе.
Односторонние анкилозы наблюдаются чаше, чем Двусторонние. Развитие анкилоза у детей сопровожда-
ется нарушением роста пораженной половины нижней челюсти, что приводит к деформации лица. У взрослых такие деформации не возникают или менее выражены. Чем раньше у больного развился патологический процесс в суставе, тем сильнее выражена деформация всей нижней челюсти, особенно на больной стороне.
Клиническая картина. Основными симптомами анкилоза являются стойкое частичное или полное ограничение открывания рта и полное отсутствие горизонтальных движений в пораженном суставе. Наблюдается открывание рта в пределах 0,5—0,7 см за счет эластичности костей, фиброзной ткани, костных швов.
При одностороннем костном анкилозе подбородок и кончик носа смещены в больную сторону, ушная раковина на пораженной стороне располагается ниже, чем на здоровой. Больная сторона укорочена и кажется более выпуклой, а здоровая, смещаясь в больную сторону, западает и уплощается.
При двустороннем анкилозе, развившемся в детском возрасте, нижняя челюсть недоразвита с обеих сторон, подбородок смешен кзади («птичье лицо»), движения в суставе резко ограничены, что препятствует осмотру и лечению органов полости рта, зева. Нередко наблюдаются расстройство речи, дыхания и психики, понижение питания.
При фиброзном анклиозе в отличие от костного часто наблюдаются болевые ощущения.
Основными признаками начальных проявлений фиброзного анкилоза являются: незначительное щелканье в сочленении, быстрая утомляемость жевательных мышц и затрудненное открывание рта в утренние часы. Эти симптомы возникают на фоне ревматического процесса, имеющего место в других суставах, а также явлений ревмокардита в стадии обострения: Как правило, височно-нижнечелюстной сустав поражается с обеих сторон, подобно тому как при ревматизме поражаются парные крупные суставы. Температура тела субфебрильная, СОЭ ускорена, наблюдается лейкоцитоз [Соколов А. М., 1966]. При обострении ревматического процесса могут отмечаться гиперемия кожи, припухлость, резкая болезненность в суставе, ограничение открывания рта. Ограничение движений в суставе способствует дальнейшему развитию анкилоза.
Диагноз ставится с учетом этиологического фактора и
динамики заболевания, на основании данных клинического и рентгенологического исследования.
Осматривая область суставов, необходимо обратить внимание на рубцы кожи (след ранения, операций по поводу отита, мастоидита), гнойное выделение из наружного слухового прохода, положение подбородка, форму нижней челюсти.
Характерными рентгенологическими признаками частичного костного анкилоза являются отсутствие суставной шели в каких-либо участках, утолщение головки и шейки суставного отростка, уменьшение вырезки нижней челюсти. При полном костном анкилозе суставная щель отсутствует, на месте сустава имеется костное сращение нижней челюсти с височной и скуловой костью, ветвь нижней челюсти укорочена, по заднему краю угла челюсти расположена «шпора», кпереди от угла — выемка.
В отличие от костного анкилоза при фиброзном суставная шель сохраняется, но меньшей ширины и нечетко выражена, «завуалирована». Вырезка нижней челюсти деформирована, головка и шейка суставного отростка немного утолщены.
Анкилоз следует отличать от воспалительной контрактуры жевательных мышц, при которой имеются воспалительные изменения тканей, увеличение и болезненность лимфатических узлов, а также от опухолей, трещин и переломов суставного отростка без смешения фрагментов.
При фиброзном анкилозе тугоподвижность в суставе более выражена в утренние часы и менее к вечеру, чего не наблюдается при острых травмах сустава. Открывание рта после введения анестетика в полость сустава при фиброзных анкилозах сопровождается треском в суставе (рвутся фиброзные спайки), чего не наблюдается при переломах суставных отростков.
При исследовании больных с повреждениями в области сустава следует сделать обзорную рентгенограмму, а затем приступать к послойному исследованию.
На томограммах определяются ход линии перелома и трещины, расположение отломков. Трещина видна в виде темной полосы, проходящей от края суставной головки или суставного отростка и заканчивающейся слепо в толще кости.
При фиброзных анкилозах применяется «бескровный»
I
метод разрыва фиброзных спаек — «редрессация», который заключается в следующем. В мягкие ткани, окружающие сустав, и в полость сустава вводят 1% раствор тримекаина. Затем в области моляров устанавливают роторасширитель, которым постепенно разводят челюсти. Разрыв фиброзных спаек больные фиксируют, улавливая «потрескивание» в суставе. После этого нужно ввести стероидный препарат или лидазу для предупреждения образования еще большего количества спаек. Если этот метод не дает результата, то проводят операцию иссечения спаек в суставе с удалением разрушенного и деформированного диска. После того как рот свободно открылся, между молярами укладывают распорку, а на шины с зацепными петлями — резиновые кольца. Через 7—10 дней распорку и резиновую тягу удаляют и назначают активную лечебную г мнастику.
Для лечения фиброзного анкилоза применяют лечебную физкультуру в сочетании с гидрокортизоном, регенератором, физиотерапией.
Гидрокортизон вводят в полость сустава; курс лечения состоит из 3—5 инъекций по 1 мл. Интервалы между инъекциями 2—3 дня. Используют препарат, 1 мл которого содержит 25 мг гидрокортизонацетата. Параллельно применяют «регенератор» — препарат группы биостимуляторов по 1 мл через день подкожно; на курс 10 инъекций. По окончании курса лечения скованность в суставе проходит, исчезает или значительно уменьшается щелканье.
Приводим выписку из истории болезни.
Больная Ш.. 30 лет, обратилась с жалобами на ограничение открывания рта, боль в суставе слева, чувство скованности в суставе по утрам. Около года назад появилась боль, а затем ограничение
7 6 5 4 3 2 11 2 3 4 5 6 7
открывания рта. Зубная формула
5 4 3 2 1 1 2 3 47
Прикус ортогнатический, рот открывается на 0,8 см. На томограмме суставная шель не проецируется, движения в суставе отсутствуют. В день осмотра проведена диагностическая блокада 1 % раствором новокаина (3 мл в область сустава слева). Через 8 мин с помощью роторасширителя рот раскрыт на 3,2 см. Диагноз: фиброзный анкилоз внсочно- ннжнечелюстного сустава.
В полость сустава введен 1 мл гидрокортизона. После первой инъекции в течение 7 ч отмечались сильные боли, которые постепенно уменьшились. К концу 3 сут рот стал открываться на 1,2 см. Произведена вторая инъекция, назначена лечебная гимнастика. Спустя год больная жалоб не предъявляет. Рот открывается свободно на 4 см. На томограмме четко определяется суставная щель.
Опухоли
Начальные проявления опухолей височно-нижнечелюстного сустава аналогичны клиническим проявлениям хронических артритов, артрозов, фиброзных анкилозов. Больные жалуются на Чувство неловкости в суставе при движениях нижней челюсти, некоторое смещение челюсти в сторону, шелканье, незначительную боль. Деформация лица, тризм, увеличение лимфатических узлов, резкое боковое смещение нижней челюсти могут появиться позднее, что нужно учитывать в дифференциальной диагностике.
Изолированные поражения височно-нижнечелюстного сустава наблюдаются крайне редко. Чаще опухоли распространяются на сустав с ветви нижней челюсти и с окружающих тканей (например, с околоушной слюнной железы). Встречаются также метастатические опухоли.
Доброкачественные опухоли
Доброкачественными опухолями являются хондромы, остеохондромы, остеомы, адамантиномы, остеобластокластомы, миксомы, гигромы.
Хондрома — хрящевая опухоль, относится к редким опухолям челюстно-лицевой области. Предполагают, что возникновение их связано с остатками меккелева хряща, существующего в эмбриональном периоде.
Локализуется хондрома в центральном отделе верхней челюсти, реже в области венечного и суставного отростка. При расположении в суставном отростке опухоль как бы вздувает кость изнутри, оставляя неизме- * ненным кортикальный слой. Растет медленно (десятки лет), безболезненна. При достижении значительного размера происходит заметное на глаз смещение нижней челюсти в здоровую сторону, появляются незначительные боли, усиливающие при движении нижней челюсти, щелканье в. больном суставе, деструкция диска. Движения нижней челюсти сопровождаются скачкообразными перемещениями ее в одну и другую сторону. Рентгенологическая картина характеризуется наличием неправильно округлого очага просветления, имеющего четкие контуры. На светлом фоне опухоли видны точечные затемнения или тонкие линейные тени, являющиеся отображением известковых включений и элементов Неструктурного костного вещества [Шехтер И. А., Во-
робьев 10. И., Котельников М. В., 1968]. Следует проводить дифференциальную диагностику хондромы и хондросаркомы. Толчком к озлокачествлению может быть травма или нерадикальная операция.
Остеома является доброкачественной опухолью, развивающейся из зрелой костной ткани. Крайне редко встречается в суставных отростках нижней челюсти.
Клиника остеом суставного отростка всецело зависит от размера и роста опухоли. Поскольку остеомы обладают медленным ростом, симптоматика нарастает медленно. Первоначальные проявления характеризуются чувством возникшей неловкости в суставе, незначительным смещением челюсти в сторону, щелканьем. Болевая симптоматика в сочетании с резким смещением нижней челюсти в здоровую сторону с нарушением функции * сустава возникает при достижении опухолью значительных размеров. При осмотре такого больного отчетливо выявляется обезображивающая деформация контуров лица в околоушной области. Пальпаторно в области суставной головки можно обнаружить плотное образование, подчас достигающее 1,5—2 см в диаметре. Прикус может быть открытым. Нередко возникают нарушения речи и глотания, боль в ухе. Ренгенологически остеома представляет собой образование, по плотности идентичное окружающей кости, имеющее разнообразную форму (шаровидную, грибовидную), чаще широкое основание. Течение длительное, доброкачественное. Прогноз благоприятный, поскольку опухоль не обладает возможностью озлокачествления.
Остеохондрома по строению имеет много общего с остеомой, на рентгенограмме дает картину плотной полупрозрачной мягкотканной опухоли, в толще которой выявляются тяжи костной ткани. Контур опухоли ровный, гладкий, кортикальная пластинка истончена.
Адамантинома (амелобластома) — одонтогенная опухоль. Локализуется в области угла и ветви нижней челюсти, может распространиться на суставной и венечный отростки. На рентгенограммах определяется кистозная полость, челюсть «вздута», кортикальные пластинки истончены. Могут выявляться поликистозные образования. Полости овальной формы, разделены перегородками костной ткани. Прозрачность тени при адамантиноме больше, чем при остеобластоме, но
7б
меньше, чем при кисте. Рост адамантином, как и всех доброкачественных опухолей, крайне медленный.
Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль, гиганте клеточная фиброзная остеодистрофия, гигантоклеточная гранулема) растет медленно, годами, не метастазирует. Наблюдается чаще у лиц женского пола в возрасте 20—40 лет. Рентгенологическая картина создает впечатление как бы вздутой кости челюсти. Различают ячеистую, литическую и кистозную формы. При литической форме отмечается однородный дефект кости. Дифференцировать следует от кист, адамантином и сарком. Отличием от сарком является значительная длительность развития остеобластокластомы и резорбция костей.
Злокачественные опухоли
Различают первичные злокачественные опухоли тела и ветви нижней челюсти, распространяющиеся на суставной отросток, и метастатические злокачественные опухоли суставных отростков нижней челюсти. Первичный рак нижней челюсти относится к редким злокачественным эпителиальным новообразованиям. Локализация опухоли в суставном отростке наиболее часто связана с распространением карцином из области угла либо ветви нижней челюсти к основанию суставного и венечного отростка. Первичный рак характеризуется длительным бессимптомным течением. Не случайно поэтому позднее обращение больных за врачебной помощью.
Отмечаются жалобы на прогрессирующее нарушение движений нижней челюсти, деформацию лица. Распространение опухоли на соседние образования сопровождается болью, нарушением чувствительности кожи, увеличением регионарных и отдаленных лимфатических узлов. Рентгенологически определяются участки деструкции костной ткани. В сомнительных случаях проводится биопсия.
Метастатические опухоли
К метастатическим опухолям нижней челюсти с поражением суставного отростка относятся рак, саркома, вшернефрома, цилиндрома, меланома [Ермолаев И. И., аспарова Н. Н., 1966; Плотников Н. А., 1979, и др.].
Мы наблюдали 3. случая метастатического рака
77
суставного отростка, причем диагнозы при поступлении были самые разнообразные: артроз, артрит височно- нижнечелюстного сустава, воспаление околоушной слюнной железы.
Анамнез таких больных отягощен онкологическим заболеванием, по поводу которого проводилось хирургическое вмешательство. Это следует учитывать при обследовании. В начале заболевания в зависимости от его клинических проявлении больные обращаются к стоматологу либо к оториноларингологу. Проводимое нередко Необоснованное лечение наносит значительный вред, усиливая рост злокачественной опухоли, особенно в тех случаях, когда назначаются физиотерапевтические тепловые процедуры. Мы полагаем, что диагностические ошибки связаны с недостаточной осведомленностью врачей о возможности метастазирования злокачественных опухолей в суставной отросток нижней челюсти.
Метастатический рак суставных отростков в начальном периоде характеризуется возникповением чувства неловкости при движениях челюсти и незначительным ограничением открывания рта. Спустя некоторое время появляются боли. Как правило, слабо выраженная симптоматика, не настораживающая больного, наблюдается на протяжении 6—8 мес, иногда более года. По мере распространения новообразования возникают боли постоянного характера, подчас иррадиирующие в височную область и ухо.
При внешнем осмотре в околоушно-жевательной области определяется плотный умеренно болезненный конгломерат. Кожные покровы над ним не изменены. В подчелюстном треугольнике определяются один-два ограниченно подвижных лимфатических узла. Возникает и стабилизируется тризм. Пальпация в области сустава и крыловидно-челюстного пространства может вызывать усиление боли. На рентгенограммах височно-нижнечелюстного сустава контуры суставной головки нечеткие и неровные. Имеются разрежения костной ткани ветви и тела нижней челюсти.
Для остеогенных сарком характерен быстрый рост. Больные обращаются за помощью через 2—3 мес после появления первых симптомов. Характерны самопроизвольные боли. При пальпации опухоль болезненна. Наблюдается гематогенное метастазирование в отда-
денные органы, чаще всего в легкие. При литической форме обнаруживается разлитой очаг расплавления костной ткани с нечеткими контурами. Надкостница может отслаиваться, продуцируя костную ткань, что рентгено- логически дает картину костного козырька. Через хрящевые покровы височно-нижнечелюстного сустава опухоль не прорастает.
Для злокачественных метастатических опухолей характерны прогрессирующее течение, ухудшение общего состояния, снижение массы тела, боль в зоне первичной локализации неопластического процесса. Лечение хирургическое с предоперационной лучевой терапией (см. раздел IX).
Приводим выписку из истории болезни.
Больной К., 59 лет, в ноябре 1977 г. направлен в Московский медицинский стоматологический институт. Диагноз: воспаление околоушной слюнной железы справа. Жалобы на боль стреляющего характера в правой околоушной области с иррадиацией в правое ухо. Открывание рта ограничено до 2 см. Три года назад оперирован по поводу опухоли мочевого пузыря. Спустя 1У2 мес повторно проводилась электрокоагуляция первичного очага по поводу остатков опухоли. Спустя еше I мес в радиологическом отделении городской больницы больной прошел курс дистанционной гамматерапии (6430 рад) суммарно с двух полей (живот, крестец). Считает себя больным с августа 1977 г., когда впервые возникла боль в околоушной области справа. Уже тогда она носила постоянный характер и не исчезала после применения согревающих компрессов.
При внешнем осмотре в околоушной области справа определяется деформация контуров лица за счет имеющегося новообразования. В указанной области прощупывается плотный конгломерат размером 3,5x4 см. Пальпация вызывает усиление умеренной болезненности с иррадиацией в ухо. Кожные покровы над новообразованием обычного цвета, свободно собираются в складку. В подчелюстной области с правой стороны определяются увеличенные и ограниченно подвижные лимфатические узлы. Открывание рта возможно до 2 см. Пальпация крыловидно-челюстного пространства справа болезненна. На рентгенограмме височно-нижнечелюстного сочленения справа контуры суставной головки нечеткие и неровные. Имеются участки разрежения костной ткани. Экскурсии суставной головки ограничены. Такая рентгенологическая картина соответствует злокачественном)’ поражению правого суставного отростка нижней челюсти.
В целях уточнения диагноза проведена диагностическая пункция. Цитологическое исследование: рак с элементами ороговения. В цитологическом препарате обилие элементов железистого эпителия в разных стадиях ороговения, ярко выраженный клеточный полиморфизм. Встречаются отдельные резко атипичные элементы и группы уродливых и лишенных протоплазмы клеток. Диагноз: метастатический рак суставного отростка нижней челюсти справа. Больной направлен на лучевую телегаммазерашпо.
Вывихи и подвывихи
Вывих — стойкое смещение суставной головки за пределы ее физиологической подвижности, вызывающее нарушение функции сустава. Полный вывих — полное нарушение соприкосновения суставных поверхностей. Суставная головка располагается на передней поверхности суставного бугорка (рис. 14). При неполном вывихе (подвывихе) сохраняется частичный контакт суставных поверхностей, но в несоответствующих местах (суставная головка устанавливается у вершины или слегка заходит за вершину суставного бугорка) (рис. 15). Движения нижней челюсти сопровождаются щелканьем, что связано с перемещением головки через бугорок или передний полюс диска; такой сустав называют «щелкающим». Вершина суставного бугорка уплощена, как бы сошлифована головкой.
Этиология. Вывихи бывают травматические, привычные и патологические.
Травматические вывихи связаны с форсированным насильственным движением в суставе. Это происходит в случае удара по подбородку при открытом рте, при падении на подбородок, крике, зевании, рвоте, чрезмерном открывали рта во время стоматологических и других операций в полости рта (удаление зуба, снятие слепков, препарирование зубов, тонзиллэктомия), зондировании желудка, приступах бронхиальной астмы.
При широком открывании рта суставная головка скользит вперед и вниз по суставному бугру, связки находятся в натянутом состоянии. При быстром и внезапном сокращении жевательных и обеих крыловидных мышц происходит перемещение головки вверх и вперед на переднюю поверхность суставного бугорка. Диск ущемляется между головкой и передней "поверхностью бугорка. Чрезмерное растяжение мышечно-связочного аппарата и суставной капсулы способствует возникновению повторных, привычных вывихов.
С учетом времени, прошедшего с момента травмы, вывихи делят на острые и застарелые. В зависимости от направления смещения суставной головки различают травматические вывихи передние (часто) и задние (редко), одно- и двусторонние. Смещение суставной головки внутрь или наружу наблюдается только при сочетании вывиха с переломом суставного отростка.
Рис. 14. Рентгенограммы височно-нижнечелюстного сустава при остром двустороннем переднем вывихе суставных головок.
Рис. 15. Рентгенограммы височно-нижнечелюстного сустава при двустороннем подвывихе суставных головок.
Травматический вывих височно-нижнечелюстного сустава в отличие от вывихов других суставов редко сопровождается разрывом капсулы, однако повреждение связок в виде их растяжения бывает часто. Следствием повреждения капсулы сустава и окружающих мягких тканей являются внутрисуставные кровоизлияния, что
сопровождается болью и в дальнейшем может послужить причиной деформирующего артроза.
Привычные вывихи возникают при ревматизме, эпилепсии, подагре, в результате травматичного вправления острого вывиха, недостаточной по срокам фиксации нижней челюсти. Вывихивание суставной головки происходит без видимого внешнего насилия, при обычном жевании в связи с растяжением связочного аппарата сустава. Они возникают несколько раз в день и легко устраняются самим больным. В этиологии привычных вывихов определенную роль играют конституционные и наследственные факторы (слабость связочного аппарата, малая высота суставного бугорка).
Причиной патологических вывихов являются последствия острых и хронических заболеваний сустава, деформирующие артрозы.
Клиническая картина. При остром переднем вывихе рот открыт. Попытки закрыть его резко усиливают или вызывают боль. Подбородок выдвинут вперед, опущен вниз (при двустороннем вывихе), смешен в здоровую сторону (при одностороннем вывихе), изо рта течет слюна, глотание и речь затруднены. У козелка уха определяется втянутость мягких тканей, в под скуловой области — выбухающая суставная головка. Из всех движений нижней челюсти возможно лишь небольшое открывание рта.
Расстояние между центральными резцами верхней и нижней челюстей при двусторонних передних вывихах 45—60 мм, при односторонних 27—37 мм. Прикус открытый, контакты зубов только в области моляров. На рентгенограмме при двустороннем вывихе обе суставные головки выявляются кпереди от переднего ската суставных бугорков. При одностороннем вывихе суставная головка на стороне вывиха располагается так же, а на противоположной стороне смещена кзади, поэтому задненижний отдел суставной щели не проецируется.
Односторонний передний вывих иногда происходит при гипертрофии собственно жевательной мышцы. Мы считаем, что одной из причин такой гипертрофии является чрезмерная функция мыпщы, вызванная привычкой одностороннего пережевывания пищи. Увеличенная в объеме мышца обладает значительно большей сократимостью, в связи с чем возникает асинхронность в движениях нижней челюсти. Поначалу в суставе, со
стороны гипертрофированной мышцы, происходит пере- растяжение капсулы и ее связочного аппарата — возникает подвывих. Впоследствии возможен острый вывих с кровоизлиянием в суставную ямку, на фоне которого развивается травматический артрит.
Визуально определяется асимметрия лица за счет «выбухания», увеличения его контуров на больной стороне в области жевательной мышцы и угла нижней челюсти.
Вывих нижней челюсти кзади встречается редко, происходит в результате удара в подбородок в момент небольшого открывания рта, при удалении нижних моляров с применением большой силы. При этом суставная головка устанавливается под нижней стенкой наружного слухового прохода, которая может проламываться. Наступает сведение челюстей, подбородок смещается кзади. Нижние резцы упираются в небо, между молярами нет контакта, наблюдается разрыв барабанных перепонок.
А. Петросов (1972) описал больную 40 лет, у которой правосторонний задний вывих возник во время протезирования, когда врач попросил ее сильно сомкнуть зубные ряды, а сам в это время сместил нижнюю челюсть назад. Резкая боль в суставе иррадиировала в ухо и затылок. При открывании рта правая суставная головка была неподвижна, левая находилась у вершины ската суставного бугорка, челюсть была смещена в больную сторону. Под местной анестезией вправить подвывих не удалось. Это было сделано под наркозом, но по выходе из наркоза челюсть снова сместилась на прежнее место. Проведены двусторонняя остеотомия суставных отростков и механотерапия, наложена пластинка для сагиттального сдвига вперед нижней челюсти. Лечение дало эффект через 6 мес.
Для привычных вывихов характерны чрезмерные экскурсии суставных головок при открывании рта. В момент, когда головки проходят через вершину суставных бугорков, они скачкообразно перемешаются, а при пальпации сустава и даже на слух определяются щелчки. При максимальном открывании рта расстояние между центральными резцами достигает 6—8 см. Скачкообразное перемещение суставной головки через бугорок сопровождается болью при выпукло-вогнутом суставе с глубокой суставной ямкой и высоким бугорком, так как
Рис. 16. Вывих суставной головки кпереди многолетней "давносли (схема рентгенограммы).Рис. 16. Вывих суставной головки кпереди многолетней "давносли (схема рентгенограммы).с —суставная ямка; 6—суставной бугорок; а — суставная головка; г—вновь образованный сустав на передней поверхности суставного оугорка.с —суставная ямка; 6—суставной бугорок; а — суставная головка; г—вновь образованный сустав на передней поверхности суставного оугорка.лых вывихов нижней челюстилых вывихов нижней челюстинаблюдается перерастя- жение капсулы и связочного аппарата. При плоском суставе с низким бугорком и плоской головкой болевая симптоматика, как правило, отсутствует.
Рис. 16. Вывих суставной головки кпереди многолетней "давносли (схема рентгенограммы).
Рис. 16. Вывих суставной головки кпереди многолетней "давносли (схема рентгенограммы).
с —суставная ямка; 6—суставной бугорок; а — суставная головка; г—вновь образованный сустав на передней поверхности суставного оугорка.
с —суставная ямка; 6—суставной бугорок; а — суставная головка; г—вновь образованный сустав на передней поверхности суставного оугорка.
лых вывихов нижней челюсти
лых вывихов нижней челюсти
Застарелый вывих—
это вывих, вправление которого, проводившееся неоднократно, не увенчалось успехом. В отечественной и зарубежной литературе описаны единичные случаи двусторонних застаре- кпереди, которые оказа-
лись невправленными от нескольких дней до 3—4 и даже 16 мсс. Мы наблюдали застарелый вывих, который оставался невправленным 18 лет.
Больная Г., 54 лет, поступила в Московский медицинский стоматологический институт с диагнозом невралгии третьей ветви тройничного нерва слева. Диагноз подтвержден, проведено соответствующее лечение. Выяснено, что 18 лет назад имел место острый вывих нижней челюсти, от вправления которого больная отказалась. Через полгода боль исчезла, рот стал открываться. При внешнем осмотре отмечаются прогения, открывание рта до 2,2 см. На томограммах головки суставных отростков нижней челюсти находятся за пределами суставных бугорков кпереди. Суставные ямки свободны от суставных головок как при закрытом, так и при открытом рте. За пределами суставных бугорков кпереди, под скуловыми костями справа и слева рентгенологически отчетливо определимо «новое сочленение», образованное головками суставных отростков нижней челюсти и скуловыми костями (рис. 16). Новое положение суставных головок обеспечивает относительно удовлетворительное выполнение акта жевания.
Следует проводить дифференциальную диагностику вывихов сустава от переломов суставных отростков, вывиха диска.
При одностороннем переднем вывихе нижней челюсти подбородок смещен вперед и в здоровую сторону, а при переломе челюсть смещена кзади и в больную сторону. При двустороннем вывихе подбородок выдвинут вперед (прогения), а при переломе — назад (прогнатия). В обоих случаях прикус открытый.
Вывих суставного диска возникает при незначительном открывании рта, сопровождается блокировкой сустава (затруднения при открывании рта). Чаще всего это наблюдается при чрезмерной подвижности диска, когда он, смещаясь между суставными поверхностями, нарушает их конгруэнтность. Вывих диска больные вправляют самостоятельно, производя движения челюстью в ту и другую сторону и надавливая пальцем на область сустава.
Лечение. Доврачебная помощь при вывихах заключается в наложении фиксирующей повязки для обеспечения полного покоя сустава. В стационаре устранение вывиха является неотложным мероприятием, легче производится ( и дает наилучшие результаты при острых вывихах, особенно немедленно после травмы. При застарелых вывихах оно неосуществимо без обезболивания. Целью всех действий по вправлению вывиха является достижение надежного расслабления .мускулатуры. Грубые приемы вправления ведут к дополнительной травме сустава, повреждениям капсулы, сосудов и нервов.'
Снятие мышечной контрактуры обеспечивается обезболиванием по методу Дубова (введение 2—5 мл 2% раствора новокаина через полулунную вырезку нижней челюсти по направлению к вывихнутой суставной головке), а также при выключении всей третьей ветви тройничного нерва у овального отверстия. Спустя несколько минут челюсть самостоятельно вправляется в лежачем положении больного.
При вправлении вывихов воспроизводят движения суставной головки нижней челюсти, противоположные тем, которые имели место при вывихе. Мы применяем следующую методику.
Большие пальцы обеих рук устанавливают на венечные отростки. При этом сдавливается слизистая • оболочка, возникает новая болевая реакция и жевательная мускулатура расслабляется. Преимущества этой методики по сравнению с другими заключается в том, что больного не надо усаживать на низкий табурет, не нужен помощник и в большинстве случаев отсутствует не- . обходимость в применении обезболивающих веществ.
Обязательным условием успешного вправления вывиха является оттягивание челюсти книзу. Если челюсть смещается только назад, то можно ущемить диск, а
вправить вывих не удастся. В том случае, когда указанными приемами вывих все же не устраняется, показано хирургическое вправление — так называемая кровавая репозиция.
К консервативным методам лечения привычных вывихов относятся физиотерапия (гальванизация, электрофорез лекарственных веществ), массаж жевательных мышц, применение ограничителей открывания рта. Хирургические методы лечения вывихов указаны ниже.
Введение раздражающих и склерозирующих веществ (5% спиртовой раствор йода, 20% раствор этилового спирта, 5% раствор гидрокарбоната натрия) может вызвать паралич лицевого нерва, анкилоз, слюнные свиши, остеомиелит. К этим методам мы относимся отрицательно.
Для лечения вывихов и подвывихов, а также для иммобилизации сустава после вправления вывихов применяются вне- и внутриротовые аппараты. Примером внеротового аппарата является мягкая эластичная подбородочная праща с тесемками, которые завязываются на темени и с помощью которых можно регулировать размеры и натяжение пращи. Праща дает покой суставу и позволяет производить небольшие движения нижней челюстью.
Внутриротовые аппараты — ограничители открывания рта — делятся на несъемные и съемные.
Широко распространены лигатурное межчелюстное связывание зубов: применение повязки по Айви, алюминиевых шин с зацепными петлями и резиновыми кольцами, связывание зубов с помощью капроновой нити. Однако скрепление челюстей лигатурами, накладываемыми на зубы, вызывает боли, так как самые незначительные движения челюсти, неизбежные при приеме и глотании жидкой пищи, сопровождаются натяжением лигатур. Длительное (10—12 дней) применение таких шин тяготит больных, мешает приему пиши, травмирует слизистую оболочку полости рта.
Предлагаемый 10. А. Петросовым (1967) несъемный аппарат с металлическим шарнирным ограничителем движений нижней челюсти сложен в применении. Конструкцией его не предусмотрена регулировка величины максимального отведения нижней челюсти, что важно в процессе лечения, когда приходится менять степень открывания рта. При пользовании аппаратом отмеча-
ются ущемление слизистой оболочки щеки, пролежни, ограничение открывания рта после снятия шины. Проти- вОпоказания к применению аппарата: отсутствие антаго- нируюших зубов, поражение пародонта, короткая коронковая часть боковых зубов, их кариозное разрушение, плотное расположение зубов.
Наряду с несъемными существуют съемные аппараты для ограничения открывания рта. Одним из таких аппаратов является съемная пластинка для верхней челюсти с пелотом — проволочным отростком (несъем- ным или съемным), укрепляемым с вестибулярной стороны и направленным дистально к передней поверхности венечного отростка. На конец проволоки наслаивают самотвердеющую пластмассу. При двустороннем вывихе устанавливают два пелота (по одному с каждой стороны). Аппарат накладывают на 5—6 мес. При пользовании аппаратом у больного вырабатывается условный рефлекс на ограниченное открывание рта, так как при чрезмерном его открывании он испытывает боль от сдавления слизистой оболочки венечного отростка. Срок пользования: 6 мес круглосуточно, затем 6 мес по ночам.
Вместо пелотов и специальных отростков можно применять для органичения открывания рта удлиненный край небной пластинки или съемного протеза, упирающийся в крылочелюстную складку.
Приводим собственное наблюдение.
У больной 65 лет после инсульта наблюдались частые позывы к зевоте, при которой происходили вывихи в суставе с одной стороны. Это случалось несколько раз в сутки. Вправлять вывихи удавалось только под общим наркозом. Протезами никогда не пользовалась. Зубная
4 3 2 1
формула. Проволочные в капроновые
53 2 1 12 3 4 5
лигатуры, накладываемые на имеющиеся антагонисты, больная перекусывала, срыважа. Пращевидные повязки не сдерживали чрезмерного открывания рта. Лечебный эффект получен после наложения съемных пластиночных протезов с ограничителем открывания рта в виде Удлиненного заднего края верхнего протеза. Дано указание носить протезы круглосуточно. Количество вывихов в сутки стало постепенно уменьшаться, и через 4 мес они прекратились. Очевидно, позывы к зевоте и упорные, часто повторяющиеся вывихи были связаны с сосудистыми нарушениями в продолговатом мозге, повреждением двигательных ядер тройничного нерва и резким нарушением координации работы жевательных мышц.
СТОМАТОНЕВРОЛОГИЧЕСНИЕ СИМПТОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА И МЫШЕЧНО-СУСТАВНЫХ ДИСФУНКЦИЯХ
Лицевые боли
Лицевые боли, связанные с. заболеваниями и дисфункциями сустава, следует дифференцировать от лицевых болей при невралгиях и невритах тройничного нерва, невралгии крылонебного узла (синдром Слудера) и невралгии языкоглоточного нерва (синдром Сикарда). В отличие от типичной невралгии тройничного нерва лицевые боли при заболевании сустава не носят приступообразного характера, не усиливаются при дотрагивании до лица.
Типичная невралгия имеет ни с чем не сравнимую клиническую картину. Жесточайшие приступообразные боли длятся не более 1—2 мин. В паузах между приступами болей нет. Боли локализуются в зоне соответствующей ветви тройничного нерва (чаще третьей и второй). Боли рвущие, сверлящие, провоцируются жеванием, умыванием, сопровождаются вегетативными расстройствами: покраснением конъюнктивы глаз, лица, слюно- и слезотечением, нередко тоническими и клоническими судорогами лицевых мышц.
Особенно трудна дифференциальная диагностика в тех случаях упорной невралгии тройничного нерва, когда проводилась электрокоагуляция тройничного (гассерова) узла или другие внутричерепные вмешательства. Как правило, типичными последствиями таких вмешательств являются спазм жевательных мышц и вынужденное (щадяшее) положение нижней челюсти.
Невралгия языкоглоточного нерва (синдром Сикарда) характеризуется приступами болей в области угла нижней челюсти, корня языка, зева, миндалин, где располагаются триггерные зоны. Боли распространяются в горло, ухо и предушную область. Повышена чувствительность к горькому. Боли усиливаются при глотании, разговоре и жева- нии.
Неврит тройничного нерва характеризуется постоянными, хотя и меняющимися по интенсивности болями, а также расстройствами чувствительности в зоне иннервации пораженной ветви. Чаще, чем другие, поражаются нижние луночковые ветви в результате сложных удалений 88
зуба (третий моляр, второй премоляр) или травмирования нерва иглой во время анестезии.
При невритах на коже лица имеются участки, где отмечаются онемение и расстройство чувствительности. Могут наблюдаться боль в челюсти, онемение, паресте1 зии десен, расстройство чувствительности передних двух третей языка, глоссалгия, прикусы’ванис языка и губ. Объективно выявляются нарушение электровозбудимости зубов и трофические изменения слизистой оболочки полости рта (десквамация, гиперемия).
Боли в области виска и уха, связанные с невралгией крылонебного узла (синдром Слудера), в отличие от болей такой же локализации при заболевании сустава приступообразные, длятся 24—48 ч и более, начинаются в глазу, вокруг орбиты, в области корня носа, сопровождаются покраснением и отечностью лица, слезотечением.
Лицевые боли сосудистого гнезда наблюдаются при височном артериите и синдромах наружной челюстной артерии.
Височный артериит развивается чаще у лиц пожилого возраста. Характерны снижение массы тела, общая слабость, сильные одно- или двусторонние поверхностные боли в висках, иррадиирующие в затылок. Они усиливаются при жевании, напоминая боли при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава. Однако при височном артериите наблюдаются гемипарезы, понижение зрения, припухлость в височной области, субфебрильная температура, повышение СОЭ, лейкоцитоз, эозинофилия. Во время приступа соответствующая артерия расширена, пульсация ее усилена, прикосновение к области артерии вызывает боль. Болевые пароксизмы длятся часами, сутками. Сосудистые точки на лице, соответствующие пораженной артерии, болезненны.
Основным проявлением лицевой мигрени служат односторонние приступы головной боли (чаще в лобновисочной области) с иррадиацией в глаз. В фазе продромы наблюдаются слабость, зевота, тяжесть в голове, потеря зрения. Боли в области лица продолжаются от нескольких часов до 3 сут. Лицевая мигрень развивается в возрасте 12—30 лет. Для нее характерна семейная предрасположенность. Чаще болеют женщины. Отмечается болезненность сосудистой точки у внутреннего угла глазницы (точка Гринштейна).
Для сосудистых прозопалгий характерны изменение
глазного дна, разлитой возвышенный дермографизм, бледность, отечность лица, синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Точки Валле безболезненны, триггерных зон нет.
При синдроме Ханта (невралгия промежуточного нерва, синдром коленчатого узла) наблюдаются жгучие лицевые боли, herpes zosier (в наружном слуховом проходе, на барабанной перепонке и частично на ушной раковине) и парез лицевого нерва. Боли иррадиируют в затылок, нос и верхнюю челюсть. Симптомами, общими с заболеваниями сустава, являются оталгии, потеря вкусовой чувствительности передних двух третей языка, боли в околоушной области.
Дифференциальная диагностика усложняется в связи с тем, что постоянные болевые ощущения приводят к депрессивному состоянию психики, что в свою очередь усиливает спазм жевательных мышц, ухудшает клиническую картину заболевания и затрудняет контакт врача с больными.
При невро- и психогенных лицевых болях обращает на себя внимание то, что область болей не соответствует зонам соматической и вегетативной иннервации лица. Эти боли имеют сенестопатический характер, т. е. своеобразную субъективную окраску, что находит отражение в детальной оценке больным своих болевых ощущений (ощущение «стрелы» в области липа, «обруч сдавливает голову», «язык не помещается во рту» и т. п.). Пациенты раздражительны, слабодушны, истеричны. При этом у них отсутствуют объективные нарушения чувствительности, нет определенных болевых точек, пальпация сустава и жевательных мышц безболезненна.
Лицевые боли могут быть при некоторых заболеваниях внутренних органов. Так, при стенокардии и сосудистой недостаточности больные, не предъявляя жалоб на боли в сердце, обращаются к врачу по поводу левосторонних болей в зубах и в области угла нижней челюсти. Эти боли могут сочетаться с болями в шее, плече, левой руке. Характерны соответствующие изменения ЭКГ, эффект валидола и нитроглицерина.
Артрогенные лицевые боли следует отличать от ото-, рино- и офтальмогенных лицевых болей. При острых и хронических отитах боли локализуются в глубине уха, височной и височно-лобной областях. При заболеваниях придаточных пазух носа лицевые боли сочетаются с
затруднением носового дыхания. Отмечается хроническое течение с сезонными обострениями, наличие рентгенологических изменений. Офтальмогенные боли в лице возникают при нарушениях рефракции и повышении внутриглазного давления. В первом случае характерна " связь лицевых болей с напряжением зрения. Они локализуются в области глаза, распространяются на висок и темя, устраняются коррекцией рефракции.
Острьш приступ глаукомы проявляется нестерпимыми, часто возникающими ночью болями в глазу, иррадиирующими в лоб, висок и темя. Перед глазами возникают «радужные круги», временно снижается зрение. На стороне болей зрачок расширен, отмечаются светобоязнь и слезоточение, повышено внутриглазное давление (при пальпации уплотнение глазного яблока на больной стороне).
Болевой синдром дисфункции сустава надо отличать от миозита, миалгии, фибромиозита, фасцита, которые связаны с острой травмой челюстей и жевательных мышц (ушибы). В этих случаях имеется соответствующий анамнез, мышцы резко болезненны, уплотнены.
Отраженные боли в жевательных мышцах наблюдаются при поражении грудино-ключично-сосцевидной (кивательной) мышцы (синдром Травелла). Отмечаются боли в области лба, глаз, слезотечение, конъюнктивит, птоз, субъективные расстройства зрения. Триггерная зона располагается в области кивательной мышцы (верхний или нижний участки). Пальпация болезненных участков вызывает усиление отраженных болей.
Дифференциальная диагностика проводится после инъекции 1 мл анестетика в болезненный участок мышцы. Если боль исчезает, то подтверждается диагноз синдрома Травелла. Неврологические связи при этом синдроме не изучены. Следует помнить, что у пожилых людей дисфункции сустава наблюдаются реже, чем опухоли.
Отологические симптомы
Наблюдаются боль, шум, звон в ушах, понижение слуха, зуд наружных слуховых проходов, болезненность ушной раковины и сосцевидного отростка, хлопающий звук в ушах при глотании. Отологические симптомы могут сочетаться с лицевыми и головными болями, глоссалгией, неприятными ощущениями в глазах
и другими симптомами, обычно усиливаются после жевания, разговора, к вечеру. Некоторые больные обращают внимание на то, что массаж пальцем передней стенки наружного слухового прохода, открывание рта, прокладывание между зубными рядами предметов (например, ваты) уменьшают неприятные ощущения в ушах, лице и языке. ‘ .
Отоскопическая картина часто не имеет отклонений от нормы. Оценка аудиограмм показывает, что нарушение слуха происходит по смешанному типу с преобладанием нарушения звукопроведения (воздушной проводимости) на все тона, больше на средние и низкие тона речевой ЗОНЫ (С^э СЮ24 ,С 204з)*
Лечение суставов нормализует функцию слуховой трубы: улучшает воздушную проводимость на низкие и средние тона вследствие улучшения кровоснабжения среднего уха. При этом улучшаются функции жевания и глотания, а при глотании, как известно, происходит раскрытие слуховых труб (соединяют носоглотку с барабанной полостью), обусловливающее вентиляцию среднего уха и свободное вибрирование барабанной перепонки, что имеет большое значение для функции органа слуха.
Боль, шум, заложенность ушей при заболеваниях и дисфункциях сустава связаны также с раздражением молоточковой мышцы, напрягающей барабанную перепонку, и мышцы, напрягающей мягкое небо. Последняя является единственной мышцей, открывающей просвет слуховой трубы. Обе эти мышцы, так же как жевательные и капсула сустава, иннервируются третьей ветвью тройничного нерва. Отологические симптомы при дисфункции сустава следует отличать от острых и хронических отитов, евстахиитов, при которых имеется характерная отоскопическая картина и нарушена проходимость слуховых труб. Евстахиит воспалительного характера отличается от евстахиита при заболевании , сустава тем, что в первом случае в анамнезе отмечаются острые катары верхних дыхательных путей, воспалительные процессы в среднем ухе и носоглотке.
Глоссалгия
Глоссалгия, обусловленная заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, по клиническим проявлениям мало отличается от подобных заболеваний другой этиологии. Патогенез этого расстройства неясен.
Жжение локализуется в области передних двух третей языка, редко на боковой поверхности и у корня языка, может сопровождаться жжением неба, губ, сухостью во рту, потерей вкусовых ощущений, неприятным вкусом во рту (вкус горечи, соли и т. п.), повышением тактильной и болевой чувствительности языка. Аналогичные расстройства наблюдаются при непереносимости акриловой пластмассы и металлических включений, неврите нижнеальвеолярного нерва. .
Глоссалгия, обусловленная металлическими включениями, сопровождается характерным металлическим привкусом, резким снижением и извращением вкусовой чувствительности, особенно на кислое. Наблюдаются микротоки силой более 10 мА. Особенно часто эти явления наблюдаются при наличии следующих гальванических пар в полости рта: нержавеющая сталь — амальгама (особенно медная), нержавеющая сталь — золото.
При непереносимости акриловой пластмассы наибольшее жжение выявляется на слизистой оболочке неба под протезом: жжение языка, шек и губ выражено значительно слабее. Для этой формы глоссалгии характерны положительная проба на экспозицию (уменьшение глоссалгии после снятия протеза), положительная спиртовая проба (уменьшение глоссалгии после двухсуточной выдержки протеза в 40% спирте), а также изменения слизистой оболочки протезного поля — гиперемия, анемия, очаги кровоточивости на фоне анемичной слизистой.
Глоссалгию при суставной патологии следует дифференцировать также от глоссалгии при неврите третьей ветви тройничного нерва, невралгии языкоглоточного нерва, неврита и невралгии язычного нерва, механической травмы языка корнем зуба или протезом. Следует помнить, что неврит третьей ветви характеризуется снижением электровозбудимости зубов соответствующей половины нижней челюсти, снижением всех видов чувствительности языка и слизистой оболочки альвеолярных отростков нижней челюсти. Реже наблюдается повышение болевой чувствительности с гиперпатическим оттенком. Лечение неврита третьей ветви тройничного нерва приводит к исчезновению глоссалгии. .
Невралгия языкоглоточного нерва сопровождается односторонними, приступообразными болями, иррадиирующими в небо и миндалины. У корня языка сушеству-
113-й йен Блокада двигательных исшей тройничного нерпа (по Егорову). При анкилозах Ортопедическоеи деформирующих артрозах пнутрисусгав- ♦ Улучшение ♦лечение (по пока» ные инъекции лекаре гненпых веществ заниям)(I идрокир 1 и юн, лида ia)3-й йен Блокада двигательных исшей тройничного нерпа (по Егорову). При анкилозах Ортопедическоеи деформирующих артрозах пнутрисусгав- ♦ Улучшение ♦лечение (по пока» ные инъекции лекаре гненпых веществ заниям)(I идрокир 1 и юн, лида ia)
1
1
3-й йен Блокада двигательных исшей тройничного нерпа (по Егорову). При анкилозах Ортопедическое
и деформирующих артрозах пнутрисусгав- ♦ Улучшение ♦лечение (по пока» ные инъекции лекаре гненпых веществ заниям)
(I идрокир 1 и юн, лида ia)
3-й йен Блокада двигательных исшей тройничного нерпа (по Егорову). При анкилозах Ортопедическое
и деформирующих артрозах пнутрисусгав- ♦ Улучшение ♦лечение (по пока» ные инъекции лекаре гненпых веществ заниям)
(I идрокир 1 и юн, лида ia)
ет провоцирующая зона, прикосновение к которой вызывает приступ. При неврите и невралгии язычного нерва боли усиливаются при движении языка. При других же формах глоссалгии во время еды жжение исчезает.
Неврит язычного и нижнеальвеолярного нервов может возникнуть во время кюретажа после удаления зуба (чаше второго премоляра и третьего моляра) в результате мандибулярной анестезии.
Офтальмологические симптомы
Ощущение тяжести, рези, боли в глазах сочетается с болями в околоушной-жевательной области, в височно-нижнечелюстном суставе, а также с отологическими симптомами.
При исследовании у таких больных состояния вегетативных нервных элементов глаза (проба на скрытую анизокорию) выявляются симптомы раздражения. После лечения сустава эти симптомы уменьшаются и исчезают [Хватова В. А., 1973]. Это подтверждает связь вегетативных нервных волокон капсулы, диска и связок сустава с вегетативной иннервацией глаза.
Офтальмологические симптомы при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава могут быть объяснены также тем, что в патологический процесс вовлекаются чувствительные волокна тройничного нерва, иннервирующего слизистую оболочку полости рта, носа, барабанной полости и глаз. Не исключена возможность иррадиации боли от сустава и жевательных мышц в глазницу.
ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
План и особенности ведения больного
Лечение проводится в три этапа (схема 2).
Первый этап лечения. Санация полости рта: лечение зубов, пародонта, слизистой оболочки полости рта. При интактных зубных рядах осуществляют избирательную пришлифовку зубов дчя создания множественных плавных динамических контактов при переходе из одной окклюзии в другую (по показаниям), при наличии протезов — их коррекцию, выверку окклюзионных контактов, при острых болях — физиотерапию, при острых травмах — введение антибиотиков внутрь сустава, после
94
снятия острой боли — самомассаж жевательных мышц и миогимнастику (при смещениях нижней челюсти).
Большое значение имеет беседа с больным. Она включает разъяененйя,по поводу парафункций (если они выявлены), рекомендации по поводу стороны жевания, диеты (мягкая пища, исключение значительных смещении нижней челюсти при жевании), тепловых процедур (исключить опухоль!), психотерапию, направленную на то, чтобы больной успокоился, расслабился, так как само по себе волнение, возбуждение усиливает боль и дисфункцию мышц. Во время беседы можно выявить тревогу больного, сведения о ситуациях, предшествовавших заболеванию. Если имеется множественная потеря зубов, значительные деформации и предстоит перестройка прикуса, то надо убедить больного в необходимости пользования временной лечебной съемной пластинкой — протезом.
Для снятия боли применяют ненаркотические анальгетики (ацетилсалициловую кислоту, бутадион, амидопирин, анальгин, индометацин), для снятия страха, волнения, возбуждения, нормализации сна — малые транквилизаторы (седуксен, тазепам, элениум, мепробамат, фенозепам, изопротан), для расслабления мышц — мидо- калм (см. раздел «Медикаментозное лечение»).
Эффективность лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у больных с эмоциональными расстройствами во многом зависит от контакта между больным и стоматологом, от эффективности психологического воздействия врача на больного. Неудача при лечении таких больных чаще всего объясняется не недостаточным или неправильным лечением, а комплексом прихологических факторов, мешающих контакту между больным и врачом. Установление контакта затруднено у больных с психическими расстройствами. В этих случаях нужна консультация невропатолога и психиатра (лучше личный контакт стоматолога с консультантом).
Сошлифовывание зубов с целью создания одновременных множественных контактов при передней и боковых окклюзиях дроводится после психотерапии при первом посещении врача. Больному разъясняют, что недостаточная стираем ость бугорков отдельных зубов может быть причиной дисфункции сустава, травмы пародонта и смещений нижней челюсти.
Рис. 17. Анализ окклюзионных контактов с помощью полосок воска до (внизу) и после (вверху) сошлифовывания зубов.
Проверяют контакты зубов в центральной, передней и боковых окклюзиях сначала во рту, а затем на диагностических моделях. Мы применяем следующую методику анализа окклюзионных контактов. На окклюзионную поверхность нижнего зубного ряда накладываем полоску слегка разогретого базисного воска, просим больного сомкнуть челюсти в той или иной исследуемой окклюзии. Затем выводим воск из полости рта, накладываем на диагностическую модель и карандашом отмечаем через перфорации участки окклюзионной поверхности, подлежащие сошлифовыванию. При множественном контакте зубных рядов перфораций воска нет (рис. 17).
Сошлифовывание не производят при значительной потере зубов. Недопустимо сошлифовывание боковых зубов, ведущее к снижению окклюзионной высоты, увеличению нагрузки на пародонт других зубов. Особенности сошлифовывания участков зубов, блокирующих движения нижней челюсти, описаны В. Н. Копейкиным (1977). После сошлифовки зубов последние должны сохранять контакты в центральной окклюзии. Чаще всего блокирующие контакты располагаются в области резцов,
клыков (при глубоком прикусе), а также в области феномена Попова.
Второй этап лечения. Если в передней окклюзии имеется большая щель между боковыми зубами, то множественных контактов нельзя достигнуть путем со- шлифовывания передних зубов. В этом случае показано применение пластинок с окклюзионными накладками на жевательные зубы, создающих множественные контакты зубных рядов при движениях нижней челюсти.
Если после первого этапа лечения наступило облегчение, то по показаниям возможно протезирование — изготовление лечебных аппаратов для постоянного пользования.
На втором этапе лечения при сохранности боковых зубов показаны каппы и лечебные пластинки для восстановления окклюзионной высоты, снятия бруксизма. При отсутствии боковых зубов используют временные лечебно-диагностические протезы-аппараты, которые в случае улучшения заменяют постоянными.
Без устранения окклюзионных нарушений другие методы лечения дают кратковременный эффект. Конструкция накусочных пластинок и капп должна быть выбрана с учетом результатов клинического и рентгенологического исследования.
Применение капп для повышения окклюзионной высоты при нормальных внутрисуставных взаимоотношениях приводит к нежелательным последствиям. Чувствуя временное облегчение (связанное, очевидно, с влиянием каппы на изменение чувствительных импульсов с пародонта на нервно-мышечный аппарат зубочелюстной системы), больной требует коррекции каппы, еще большего повышения окклюзионной высоты, что ведет к растяжению связок и капсулы височно-нижнечелюстного сустава, обострению его заболеваний.
Срок пользования лечебно-диагностическими аппаратами и протезами не менее 3 мес. За это время могуч произойти адаптация к новому положению челюсти и нормализация функции зубочелюстно-лицевой системы Если больные тяжело переносят адаптацию к пластинкам для верхней челюсти, то можно применять накусочный аппарат для нижней челюсти.
После наложения ортопедических аппаратов следует провести курс физиотерапии, миогимнастики и массажа
Третий этап лечения. Применяются физиотерапия.
внутрисуставные инъекции лидазы, гидрокортизона, бло- када двигательных ветвей тройничного нерва по Егорову.
80% больных с дисфункциями сустава получают облегчение на первом этапе, 15% — на втором, остальное 5% нуждаются в третьем этапе лечения. Оперативные методы лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава применяются очень редко [Schulte W.. 1970, 1972].
Все возрастающая сдержанность по отношению к интраартикул ярным инъекциям кортикостероидов, обезболивающих и других препаратов объясняется тем, что они не дают устойчивого эффекта. Ими не пренебрегают только при сильной боли, не поддающейся другим видам лечения. В более легких случаях преждевременное снятие болей в суставе только осложнит или сделает невозможным анализ функциональных нарушений (см. разделУ! и VII). В случаях непрекрашающихся болей показаны консультация и лечение у стоматоневролога, терапевта, психиатра.
Физиотерапия
Физиотерапия при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава уменьшает боль, суставные шумы, улучшает функцию сочленения. В зависимости от характера патологического процесса и его стадии назначают тот или иной физический фактор.
При остром артрите и обострешш хронического артрита с целью обезболивания, улучшения кровоснабжения тканей, рассасывания продуктов тканевого распада применяют флюктуоризацию [Рубин Л. Р., 1967], электрофорез или амплипульсфорез 2% раствора новокаина, диадинамотерапию
Флюктуоризация — применение переменного тока звуковой частоты 100—2000 Гц, напряжением 40—60 В и силой, измеряемой в миллиамперах или долях миллиампера. При этом частота, амплитуда и интенсивность импульсов тока беспорядочно меняются. Для флюктуоризации применяют аппарат АСБ-2. Форма тока № 1 характеризуется равновероятной величиной импульсов обеих полярностей, № 2 — преобладанием импульсов одной полярности, № 3 — полным отсутствием одной из полярностей и может быть применена для флюктуофореза. Наиболее часто используют первую форму тока, которая оказывает выраженное обезболивающее и противовоспалительное действие.
Электрод с активной верхушкой вводят в ретромолярное пространство верхней челюсти (между верхним восьмым зубом и щекой). Пассивный электрод (пластинчатый) размером 2x3 см фиксируют на коже в области пораженного сустава. Доза слаботепловая (до 1 мА на 1 см2 площади активного электрода) с переходом на среднюю (не более 2 мА на 1 см2 площади, активного электрода), длительность воздействия 8—10 мин. Процедуры проводят ежедневно; на курс 3—7 процедур (методика Рубина)
Электрофорез лекарственных веществ — сочетанное влияние гальванического тока и лекарственного вещества, вводимого сего помощью в организм. Проводится по той же методике Под пассивный электрод на кожу в области сустава помещают химически чистую фильтровальную бумагу, смоченную лекарственным веществом. Силу тока увеличивают до появления ощущения легкого покалывания в области электродов (не более 1,5—2 мА), продолжительность воздействия 20 мин; на курс лечения 15—20 процедур, проводимых ежедневно или через день.
Лечение синусоидальными модулированными токами проводят с помощью аппарата «Амплипульс-4». Аппарат генерирует синусоидальный ток частотой 5000 Гц. Частоту колебаний регулируют в пределах 10—150 Гц, глубину модуляций—от 0 до 100%. Лечение проводят по методике Ефанова. Активный электрод площадью 2x3 см фиксируют на коже в области сустава, индифферентный электрод площадью 100—150 см2 — на шейном отделе позвоночника.
Режим работы переменный, род работы III и IV (по 3—5 мин), сила тока до ощущения выраженной, но безболезненной вибрации под электродами. При наличии болевого синдрома глубина модуляции 25—50%, по мере стихания болей — 75—100%. Частота модуляций при сильных болях 80—100 Гц, при уменьшении болей 20—30 Гц. Длительность посылок 2—3 с. Процедуры проводят ежедневно, до 8—12 на курс.
Можно проводить лечение синусоидальными модулированными токами, применяя то же расположение электродов, что при *лекарствешюм электрофорезе и флюктуоризации. По последним данным, полученным на курсе физиотерапии Московского медицинского стоматологического института, форез новокаина при помощи
синусоидальных модулированных токов дает более выраженный эффект, чем электрофорез новокаина [Ефа- нов О. И., Дзанагова Т. Ф., 1980].
Диадинамотерапия — применение с лечебной целью постоянного пульсирующего тока полусинусоидальной формы с задним фронтом, спадающим по экспоненте частотой 50 и 100 Гц, с целью получения аналъгезирующе- го действия при болевых синдромах и стимуляции трофических процессов путем нормализации кровоснабжения тканей. Применяют аппарат СНИМ-1 и аппарат низкочастотной терапии (модель 717). Расположение электродов такое же, как при флюктуоризации. Воздействие проводят в течение % —2 мин двухтактным непрерывным током, а затем током «короткий период» в течение 2 + 2 мин (с переключением полярности); сила тока — до ощущения выраженной вибрации. На курс лечения 5—6 процедур ежедневно [Дзанагова Т. Ф., 1977].
При травматическом артрите в целях предупреждения инфицирования тканей сустава, а также для снятия отека, что имеет место как при острых, так и при обострении хронических процессов в суставе, применяют УВЧ-терапию — метод лечения, основанный на местном и общем воздействии на оргашззм электрического поля УВЧ с целью равномерного и глубокого прогревания тканей. Для УВЧ-терапии используют аппараты УВЧ-4, УВЧ-30, УВЧ-66
К области сустава с обеих сторон подводят малые конденсаторные пластины (одну — перед ушной раковиной, другую — над сосцевидным отростком). Мощность 40 Вт, доза слаботепловая, воздушный зазор 1—1,5 см, длительность воздействия 10 мин. Первые процедуры проводят ежедневно, затем через день; на курс 5—10 процедур
При обострении хронических артритов используют также индуктотермию и электрофорез йода (6% раствор йодида калия) или 2% раствора новокаина.
Облучение кожи короткими инфракрасными лучами значительно улучшает ее электроповодимость, повышая тем самым эффективность действия постоянного тока. С этой целью кожу в области сустава облучают лампой соллюкс в течение 15—20 мин, затем проводят электрофорез йода по внутриротовой методике в течение 20 мин; на курс лечения 10—15 процедур, проводимых ежедневно.
При артритах ревматической этиологии показаны
индуктотермия, электрофорез салицилатов, пчелиного яда (вирапин), медицинской желчи (В И. Бургонская), лидазы. Электрофорез медицинской желчи рекомендуется проводить после предварительного воздействия на область сустава тепловых процедур (соллюкс, парафинотерапия, грязевые аппликации и т. п.).
Методика электрофореза вирапина следующая. В течение 2—4 дней втирают вирапин в область сустава. Перед процедурой 2—3 мин втирают вирапин, затем накладывают электроды на кожу в области височно- нижнечелюстного сустава (анод) и в ретромолярное пространство верхней челюсти (катод). Сила тока не более 1,5—2 мА, длительность процедуры 10 мин; на курс лечения 10 процедур. Электрофорез вирапина противопоказан при заболеваниях почек, печени, поджелудочной железы, а также в тех случаях, когда противопоказано воздействие постоянным током.
При хронических артритах и обострившихся артрозах с успехом могут применяться ультразвуковая терапия и ультрафонофорез гидрокортизона в область пораженного сустава.
Для ультразвуковой терапии используют аппарат Ультразвук Т-5, УТП-1. Действие ультразвука расценивают как использование высокочастотных механических колебаний для микромассажа тканей, активации крово- и лимфообращения, повышения фагоцитоза. Терапевтические дозы ультразвука вызывают в тканях сдвиг pH в сторону алкалоза, что приводит к анальгезии. Ультразвук оказывает рассасывающее действие на рубцовую и спаечную ткань — истончает, размягчает ее. Применяют ультразвук небольшой интенсивности (0,05—0,2 Вт/см2) при длительности воздействия 3—5 мин.
Ультрафонофорез — сочетанное воздействие ультразвука и вводимого с его помощью лекарственного вещества. Ультрафонофорез анальгина, гидрокортизона, прополиса, йодида калия показан при мышечно-суставных дисфункциях, обострении хронических артритов после того, как закончено воздействие электрическим полем УВЧ либо синусоидальными модулированными токами [Дзанагова Т. Ф., 1977]. Используют импульсный режим (4 имп/мс), интенсивность0,2 Вт/см2, методика подвижная. Продолжительность воздействия 3 мин на каждый сустав или 6 мин на одну сторону. Для ультрафонофореза анальгина приготавливают смесь анальгина, ланолина, 10?
вазелинового масла и дистиллированной воды (по 10 г каждого компонента).
Ультрафонофорез проводят следующим образом. На область сустава накладывают смесь эмульсии гидрокортизона (5 г) с вазелином и ланолином (по 25 г). Затем ультразвуковой головкой производят поглаживание кожи в области височно-нижнечелюстного сустава. Указанной дозы эмульсин гидрокортизона достаточно на весь курс лечения (8—10 процедур, проводимых через день). По окончании процедуры эмульсию оставляют на коже.
При хронических заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава ультрафонофорез можно чередовать с диадинамотерапией или флюктуоризацией (при наличии тризма), индуктотермией, электрофорезом йода, парафинотерапией. Необходимо учитывать, что после курса лечения ультразвуком (или фонофорезом) повторное применение физических факторов возможно через 1—3 мес
Индуктотермия — применение энергии переменного магнитного поля высокой частоты с помощью электрода вихревых токов для глубокого прогревания тканей, улучшения обменных процессов. Индуктотермия проводится с помощью аппарата для УВЧ-терапии при использовании электрода вихревых токов (ЭВТ-1), который представляет собой индуктор с настроенным в резонанс контуром. Резонансный индуктор состоит из конденсатора и катушки, имеющей специальную форму для ограничения действия электрического поля. Периферические витки, имеющие наибольший потенциал, находятся на большем расстоянии от плоскости, обращенной к коже больного, чем центральные. Т. Ф. Дзанагова применила ЭВТ-1 диаметром б см, который фиксировался в электрододержателе аппарата УВЧ-30, работающего при частоте 40 и 68 мГц и выходной мощности 15—30 Вт.
Больного усаживают на стул. Голову фиксируют на деревянном подголовнике. Плоскость защитного колпака индуктора размещают на расстоянии 0,5 см от кожи в области сустава или непосредственно на коже. Длительность воздействия 10 мин, доза слаботепловая; на курс 10—12 процедур, проводимых ежедневно.
Парафин представляет собой смесь высокомолекулярных углеводородов. Его получают при перегонке нефти и бурых углей. Основой лечебного применешзя парафина являются большая теплоемкость, малая теплопроводность и значительная теплоудерживающая спо-
собность. В процессе застывания парафин уменьшается в объеме на 10—15% и оказывает на ткани компрессионное действие. Сдавление сосудов кожи способствует ее анемизации и обусловливает ее глубокое и интенсивное прогревание. Под действием интенсивного теплового раздражения улучшается кровоснабжение тканей, усиливаются обменные и регенеративные процессы, предотвращаются отеки. Для лечебных целей используют парафин с температурой плавления 52—55°С, который для стерилизации нагревают на водяной бане до 100°С в течение 10 мин.
Применяют две методики наложения парафина: 1) нанесение парафина на кожу в области сустава и жевательных мыши до толщины слоя 2—2,5 см с помощью кисточки. Длительность воздействия 40—50 мин, температура парафина 50—52° С; 2) салфетно-апплика- шюнную методику. На кожу наносят слой парафина толщиной 0,5 см, а затем накладывают на него марлевую салфетку (8—10 слоев марли), пропитанную расплавленными парафином температуры 50—52° С. Салфетку покрывают клеенкой, а затем специально сшитым ватничком. Продолжительность воздействия 30—40 мин. Парафинолечение проводят при артрозах и артритах височно- нижнечелюстного сустава.
Можно применять сочетанную методику — чередова- 1ше ультрафонофореза гидрокортизона с парафинотерапией (через день). Весьма эффективен лекарственный электрофорез, осуществляемый непосредственно после парафинотерапии.
Наряду с ультрафонофорезом в сочетании с другими методами физиотерапии при лечении дисфункций и хронических заболеваний сустава успешно используется микроволновая терапия. Микроволны — это сверхвысокочастотные электромагнитные колебания, имеющие длину волны от 1 м до 1 мм и частоту от 300 до 300 000 мГц. Они распространяются, подчиняясь законам лучистой энергии: могут отражаться от одних сред (тканей) и поглощаться другими. Поглощение микроволновой энергии происходит наиболее гидратированными тканями (кровь, лимфа, мышцы и др.), где образуется эндогенное тепло.
Воздействуя на кожные рецепторы, а также на рецепторы подлежащих тканей и сосуды, микроволны вызывают начальной рефлекс с хемо-, баро- и терморе-
цепторов в месте облучения. Образуются биологически активные вещества, которые разносятся кровью по организму и оказывают общее физиологическое воздействие путем включения центральных регулирующих механизмов. Микроволны усиливают окислительно-восстановительные процессы, стимулируют трофические и регенеративные функции, обладают аваль гезируюшим, противовоспалительным и бактериостатическим действием.
Используют отечественный аппарат «Луч-2». Во время процедуры излучатель (чаще всего диаметром 3,5 см) устанавливают контактно на кожу лица в проекции сустава. Мощность от 2 до 4 Вт, время воздействия 10 мин; на курс лечения 12 процедур, проводимых через день. При деформирующих артрозах рекомендуется сочетанная методика: после микроволновой терапии проводится электрофорез йода на область сустава.
Микроволновая терапия дает благоприятный результат не только при хронических, но и при острых формах артроза и является методом выбора. Противопоказания к физиотерапии: новообразования, гипертоническая болезнь II—III стадии, сердечно-сосудистая недостаточность III стадии, состояние после инфаркта миокарда, выраженная гипотош!я, наклонность к кровотечениям.
Массаж
Физиотерапия, массаж, миогимнастика снимают напряжение жевательных мышц, улучшают их кровоснабжение, обмен веществ и таким образом нормализуют мышечно-суставную функцию.
Массаж улучшает местный и общий обмен в коже, повышает тонус мышц, улучшает их сократительную функцию, способствует увеличению притока кислорода и увеличению сахара в мышцах, улучшает питание тканей, вызывая раскрытие резервных капилляров.
Основные приемы массажа челюстно-лицевой области — поглаживание, растирание, поколачивание и вибрация. Перед массажем кожа лица больного и руки массажиста должны быть тщательно вымыты. Для Улучшения скольжения применяют тальк и жировые вещества, которые наносят на кожу околоушно-жевательной области.
МиогимнастикаМиогимнастика применяется для нормализации движений нижней челюсти (см. раздел VII), усиления определенных групп мышц, восстановления синхронности движения в обоих сочленениях и координации функции жевательных мышц, закрепления результатов ортопедической перестройки прикуса.При выборе комплекса упражнений прежде всего решают вопрос о том, какие мышцы надо тренировать, чтобы устранить смещение нижней челюсти. Боль и щелканье в суставе имеют второстепенное значение. Они исчезают после нормализации функции жевательных мышц и сустава, за исключением тех случаев, когда имеются деформирующий артроз и воспалительные явления в височно-челюстном суставе.Например, при максимальном открывании рта нижняя челюсть смещается влево; следовательно, превалирует тяга всех мышц, которые смешают челюсть влево.’ Надо тренировать антагонисты этих мышц, т. е. мышцы, смещающие нижнюю челюсть вправо. Для этого правой половиной нижней челюсти опираются на ладонь правой руки, локоть которой устанавливают на столе (больной- сидит у стола). Губы и зубные ряды слегка разомкнуты. Производят сильное давление нижней челюсти вправо на • руки без движения нижней челюсти и руки.Для усиления нужного движения рекомендуется плотно прижимать язык к стороне, противоположной смешению челюсти, жевать на стороне, противоположной смещению челюсти, а после исчезновения боли и бокового сдвига нижней челюсти — на обеих сторонах. После тонических упражнений производят упражнения открывания рта без смещения нижней челюсти [Schulte W., 1970; Wissner F.. 1972].Упражнения при смещении нижней челюсти вправо (I тип смещения). Изометрические упражнения. Исходное положение: физиологический покой нижней челюсти, губы открыты, левый локоть опирается на стол, левая часть подбородка лежит на левой руке Нижней челюстью с силой давят на левую РУку, а рукой, не смещая ее в сторону, — на челюсть (Юс) Давление нужно чередовать с максимальным расслаблением: лоб зажать обеими руками, нижняя челюсть свободно висит (30 с). Сделать 10 напряжений и Ю расслаблений.1МиогимнастикаМиогимнастика применяется для нормализации движений нижней челюсти (см. раздел VII), усиления определенных групп мышц, восстановления синхронности движения в обоих сочленениях и координации функции жевательных мышц, закрепления результатов ортопедической перестройки прикуса.При выборе комплекса упражнений прежде всего решают вопрос о том, какие мышцы надо тренировать, чтобы устранить смещение нижней челюсти. Боль и щелканье в суставе имеют второстепенное значение. Они исчезают после нормализации функции жевательных мышц и сустава, за исключением тех случаев, когда имеются деформирующий артроз и воспалительные явления в височно-челюстном суставе.Например, при максимальном открывании рта нижняя челюсть смещается влево; следовательно, превалирует тяга всех мышц, которые смешают челюсть влево.’ Надо тренировать антагонисты этих мышц, т. е. мышцы, смещающие нижнюю челюсть вправо. Для этого правой половиной нижней челюсти опираются на ладонь правой руки, локоть которой устанавливают на столе (больной- сидит у стола). Губы и зубные ряды слегка разомкнуты. Производят сильное давление нижней челюсти вправо на • руки без движения нижней челюсти и руки.Для усиления нужного движения рекомендуется плотно прижимать язык к стороне, противоположной смешению челюсти, жевать на стороне, противоположной смещению челюсти, а после исчезновения боли и бокового сдвига нижней челюсти — на обеих сторонах. После тонических упражнений производят упражнения открывания рта без смещения нижней челюсти [Schulte W., 1970; Wissner F.. 1972].Упражнения при смещении нижней челюсти вправо (I тип смещения). Изометрические упражнения. Исходное положение: физиологический покой нижней челюсти, губы открыты, левый локоть опирается на стол, левая часть подбородка лежит на левой руке Нижней челюстью с силой давят на левую РУку, а рукой, не смещая ее в сторону, — на челюсть (Юс) Давление нужно чередовать с максимальным расслаблением: лоб зажать обеими руками, нижняя челюсть свободно висит (30 с). Сделать 10 напряжений и Ю расслаблений.1106106107107
Миогимнастика
Миогимнастика применяется для нормализации движений нижней челюсти (см. раздел VII), усиления определенных групп мышц, восстановления синхронности движения в обоих сочленениях и координации функции жевательных мышц, закрепления результатов ортопедической перестройки прикуса.
При выборе комплекса упражнений прежде всего решают вопрос о том, какие мышцы надо тренировать, чтобы устранить смещение нижней челюсти. Боль и щелканье в суставе имеют второстепенное значение. Они исчезают после нормализации функции жевательных мышц и сустава, за исключением тех случаев, когда имеются деформирующий артроз и воспалительные явления в височно-челюстном суставе.
Например, при максимальном открывании рта нижняя челюсть смещается влево; следовательно, превалирует тяга всех мышц, которые смешают челюсть влево.’ Надо тренировать антагонисты этих мышц, т. е. мышцы, смещающие нижнюю челюсть вправо. Для этого правой половиной нижней челюсти опираются на ладонь правой руки, локоть которой устанавливают на столе (больной- сидит у стола). Губы и зубные ряды слегка разомкнуты. Производят сильное давление нижней челюсти вправо на • руки без движения нижней челюсти и руки.
Для усиления нужного движения рекомендуется плотно прижимать язык к стороне, противоположной смешению челюсти, жевать на стороне, противоположной смещению челюсти, а после исчезновения боли и бокового сдвига нижней челюсти — на обеих сторонах. После тонических упражнений производят упражнения открывания рта без смещения нижней челюсти [Schulte W., 1970; Wissner F.. 1972].
Упражнения при смещении нижней челюсти вправо (I тип смещения). Изометрические упражнения. Исходное положение: физиологический покой нижней челюсти, губы открыты, левый локоть опирается на стол, левая часть подбородка лежит на левой руке Нижней челюстью с силой давят на левую РУку, а рукой, не смещая ее в сторону, — на челюсть (Юс) Давление нужно чередовать с максимальным расслаблением: лоб зажать обеими руками, нижняя челюсть свободно висит (30 с). Сделать 10 напряжений и Ю расслаблений.
1
Миогимнастика
Миогимнастика применяется для нормализации движений нижней челюсти (см. раздел VII), усиления определенных групп мышц, восстановления синхронности движения в обоих сочленениях и координации функции жевательных мышц, закрепления результатов ортопедической перестройки прикуса.
При выборе комплекса упражнений прежде всего решают вопрос о том, какие мышцы надо тренировать, чтобы устранить смещение нижней челюсти. Боль и щелканье в суставе имеют второстепенное значение. Они исчезают после нормализации функции жевательных мышц и сустава, за исключением тех случаев, когда имеются деформирующий артроз и воспалительные явления в височно-челюстном суставе.
Например, при максимальном открывании рта нижняя челюсть смещается влево; следовательно, превалирует тяга всех мышц, которые смешают челюсть влево.’ Надо тренировать антагонисты этих мышц, т. е. мышцы, смещающие нижнюю челюсть вправо. Для этого правой половиной нижней челюсти опираются на ладонь правой руки, локоть которой устанавливают на столе (больной- сидит у стола). Губы и зубные ряды слегка разомкнуты. Производят сильное давление нижней челюсти вправо на • руки без движения нижней челюсти и руки.
Для усиления нужного движения рекомендуется плотно прижимать язык к стороне, противоположной смешению челюсти, жевать на стороне, противоположной смещению челюсти, а после исчезновения боли и бокового сдвига нижней челюсти — на обеих сторонах. После тонических упражнений производят упражнения открывания рта без смещения нижней челюсти [Schulte W., 1970; Wissner F.. 1972].
Упражнения при смещении нижней челюсти вправо (I тип смещения). Изометрические упражнения. Исходное положение: физиологический покой нижней челюсти, губы открыты, левый локоть опирается на стол, левая часть подбородка лежит на левой руке Нижней челюстью с силой давят на левую РУку, а рукой, не смещая ее в сторону, — на челюсть (Юс) Давление нужно чередовать с максимальным расслаблением: лоб зажать обеими руками, нижняя челюсть свободно висит (30 с). Сделать 10 напряжений и Ю расслаблений.
1
106
106
107
107
Массаж проводится 2—3 раза в день перед миогимнастикой. После сеанса физиотерапии также рекомендуется массаж жевательных мышц [Schulte W.. 1970; Wissner FM 1972]. Продолжительность массажа в одном участке не должна превышать 3—5 мин; на курс лечения 10—20 процедур, проводимых ежедневно. Сочетание массажа с тепловыми процедурами и физическими упражнениями повышает эффективность лечения.
Массаж шеи в виде разминания и поглаживания является необходимым завершением массажа жевательных мышц. При этом усиливается венозный и лимфатический отток и улучшается местный обмен тканей, укрепляется общий тонус и улучшается общее самочувствие. Достигается благоприятное действие на окончания тройничного, лицевого и шейного нервов. Движения ладоней должны быть ритмичными и мягкими. Массаж производят как ладонной, так и тыльной поверхностью пальцев. Противопоказания: острые воспалительные заболевания сустава и кожи лица.
Массаж сустава проводят при полуоткрытом рте (когда головка выходит из суставной ямки), циркулярными энергичными движениями пальцев.
Массаж собственно жевательной мышцы. Локтями опираются на стол, мышцу захватывают большим, указательным и средним пальцами и разминают, массируют в течение 3 мин. Ищут болезненные участки и сдавливают их пальцами. Установив большие пальцы на край горизонтальной ветви нижней челюсти, остальными пальцами разминают мышцы.
Массаж височной мышцы. Ладонями обеих рук сжимают виски, локтями опираются на стол. Массаж производят сильными циркулярными движениями в течение 3 мин. Особо болезненные участки мышц массируют указательными и средними пальцами еше 3 мин.
Массаж внутренней крыловидной мышп ы производят при слегка запрокинутой голове большими пальцами, установив их с внутренней стороны нижней челюсти в области ее угла. Остальные пальцы расположены на наружной стороне нижней челюсти.
Массаж мышц, опускающих н и ж - н ю ю челюсть, производят большим пальцем, установив его кпереди и кнутри от угла нижней челюсти.
Упражнение для устранения бокового смещения нижней челюсти. С помощью зеркала следует контролировать среднюю линию нижней челюсти. Кончик языка плотно прижат к левым верхним боковым зубам. Медленно открывают рот без отклонения нижней челюсти (до боли) (10 раз). Амплитуду открывания рта изо дня в день увеличивают. Если через 1—2 дня достигнуто открывание рта по средней линии, то в дальнейшем производят открывание рта при смещении челюсти вправо. Упражнение повторяют до тех пор, пока не будет достигнуто открывание по средней линии. Рекомендуется жевать на правой стороне, пока не исчезнет боль, после этого — на обеих сторонах. Рекомендуется эти упражнения проводить 2—3 раза в день по 5 мин.
Упражнения при боковом смещении нижней челюсти влево те же, что и предыдущие, только с другой стороны.
Упражнения при смешении нижней челюсти назад (дистальное смещение — II тип). При отсутствии достаточного переднего смещения нижней челюсти (суставная головка при максимальном открывании рта на скате суставного бугорка, а не у его вершины) выполняют упражнения для усиления выдвижения нижней челюсти.
Поставив локти на стол, нижней челюстью опираются на обе руки и с максимальной силой из положения покоя под контролем зеркала перемещают ее вперед без открывания рта, до боли. Необходимо следить, чтобы челюсть не отклонялась в сторону. Открывают рог 10 раз, сначала медленно и до боли, затем быстро, постепенно увеличивая амплитуду. После 10 движений производят расслабление.
Упражнения при смещении нижней челюсти вперед (мезиальное смещение — III тип) и при чрезмерных про- трузивных движениях нижней челюсти. Окклюзионные факторы этого типа смещения нижней челюсти описаны выше (см. раздел VII). Причиной чрезмерных протру- зивных движений нижней челюсти нередко является острая травма мягких тканей сустава (чрезмерное открывание рта, употребление твердой пищи), что вызывает рефлекторное смешение нижней челюсти вперед (суставная головка отходит от поврежденных тканей). Больной привыкает открывать рот, начиная с перемещения нижней челюсти вперед, что ведет к растяжению связок сустава, которые перестают сдерживать передние движения су
ставной головки. Последняя проскакивает через передний полюс диска, появляется суставной шум. Этому может способствовать повышение тонуса наружной крыло- видной мышцы, смещающей диск кпереди, что нередко бывает при дисфункциях сустава.
Отсутствие в мягких тканях сустава эластических волокон приводит к тому, что после растяжения они не возвращаются в исходное положешю, в области диска образуются складки. Через некоторое время после появления суставного шума по утрам наблюдаются боли и затрудненное открывание рта. Это может быть объяснено тем, что после первичного растяжения тканей сустава, во время разговора и еды скачкообразные перемещения суставной головки приводят к дополнительной травме мягких тканей сустава. В результате частых травм, которые не успевают компенсироваться, возникают болевые ощущения и ограничение открывания рта. На основании такой трактовки механизма щелканья И. С. Рубинов предложил следующую функциональную терапию. При наличии только щелканья в суставе рекомендуется выполнять дозированные упражнения от- крывання рта без выдвижения. Больной ладонью производит давление на подбородок с таким расчетом, чтобы давление руки через суставную головку передавалось на заднюю часть диска, к основанию суставной ямки. В этом случае тренируются мышцы, являющиеся антагонистами наружной крыловидной: задние пучки височной мышцы, собствешю жевательная и двубрюшная мышцы.
Изометрические упражнения. Исходное положение: физиологический покой, губы приоткрыты, язык поднят, его кончик касается мягкого неба. Среднюю линию контролируют при помощи зеркала.
Нижнюю челюсть (без опускания и смещения в сторону) следует отодвинуть назад (счет до 20 мысленно). Больной как бы стремится достать до неба нижними передними зубами. При этом определяется напряжение задних волокон височной мышцы над наружным слуховым проходом и кпереди от него. Это напряжение должно быть одинаково сильным с обеих сторон. В ушах возникают шум, звон. Затем в течение 20 с выполняют расслабляющие упражнения. При этом лбом опираются на обе ладони, локтями на стол; нижняя челюсть «висит свободно».
Комплекс этих упражнений выполнять не менее 3 раз в
день в течение 3—5 мин до тех пор, пока открывание рта будет происходить без щелканья и боковых смещений. Больному, занимающемуся миогимнастикой, следует запретить чрезмерное открывание рта (сустав не должен больше щелкать!), откусывание и жевание твердой пищи, пение При зевании следует поддерживать подбородок.
Упражнение для перестройки типа открывания рта. Больной смещает нижнюю челюсть назад и в этом положении открывает рот без передних и боковых смещений. Тяга нижней челюсти направлена назад, давление на челюсть назад при этом постоянно, щелчки отсутствуют. Упражнение нужно выполнять 3 раза в день по 10 раз (чем чаще делается это упражнение, тем лучше). Тренировки продолжают до тех пор, пока рот не станет открываться быстро, без щелчков и боковых движений.
L. Schwartz (1956) рекомендует делать это упражнение в положении больного лежа на спине. Врач держит его голову левой рукой, а правой опирается на нижнюю челюсть. Больного просят слегка открывать и закрывать рот (шарнирные движения) ритмично, с преодолением сопротивления руки. После 10 движений ему предлагают 3 раза широко открыть рот, также преодолевая сопротивление Все это повторяют 3 раза.
После таких упражнений явления щелканья в суставе прекращаются. Положительный результат объясняется тем, что создается функциональный покой для растянутых тканей сустава.
При проведении упражнений наблюдаются ошибки, ведущие к усилению боли в суставе и снижающие эффект лечения: 1) не принимается во внимание, что во время упражнений не должно быть контакта зубных рядов: 2) нижняя челюсть «отводит» руку (рука «уступает, поддается»), что вызывает перегрузку сустава на больной стороне; 3) при двустороннем подвывихе упражнения выполняются неправильно: дистальное смешение нижней челюсти осуществляется во время выдвижения челюсти, а не при шарнирных ее движениях.
Опыт применения нами этих упражнений показал их высокую эффективность. Врач должен сам изучить эти упражнения и научить больного правильно их выполнять. Острые воспалительные явления в суставе следует снять путем физиотерапии, а затем применять ортопедическое лечение и миогимнастику. Миорелаксация жевательных
ПО
мыши может осуществляться также с помощью аутогенной тренировки, но последняя трудно осваивается больным и не может быть проведена в любое время и в любой обстановке.
Медикаментозное лечение
В течение 2—3 нед с целью болеутоляющего, противовоспалительного, противоревматического и жаропонижающего действия назначают ненаркотические анальгетики: индометацин, ацетилсалициловую кислоту, бутадион, реопирин, амидопирин, бруфен. Применение ненаркотических анальгетиков в стоматологической практике объясняется тем, что эти препараты, не вызывая эйфории и пристрастия к ним, дают болеутоляющий эффект только при определенных болях: зубной, головной, мышечной, суставной, невралгиях. Ацетилсалициловую кислоту и амидопирин назначают внутрь по
0,25 г 3 раза в день, бутадион — по 0,15 г 2—4-раза в
день после еды. При артралгиях, миалгиях и невралгиях показан бруфен в дозе 0,2 г 4—6 раз в день. Перед санацией полости рта для предупреждения обострения хронических заболеваний сустава применяют ацетилсалициловую кислоту. Новый нестероидный противовоспалительный анальгетик индометацин превосходит амидопирин и бутадион по противовоспалительной активности.
Противопоказаш1ями к применению ненаркотических анальгетиков являются: язва желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, болезни крови, почек, печени.
Транквилизаторы элениум, седуксен, мепробамат, изопротан оказывают успокаивающее действие, снимают страх, тревогу при неврозах, вызывают расслабление
мышц, успешно применяются при болевом синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц, бруксизме [Bell W-, 1969; Green С., Laskin D.. 1971; Chaco J., 1973; Jagger R.. 1978].
Первый отечественный транквилизатор фенозепам Мы назначали по 1 таолетке за час до сна в течение 2 3 нед Больные должны быть предупреждены, что побочными явлениями могут быть сонливость, атаксия, заторможенность.
С. Green и D. Laskin для лечения 90 больных с болевым синдромом дисфункции височно-нижнечелю-
стного сустава применяли мепробамат без какого-либо другого лечения. У 58% больных наступило уменьшение боли и других субъективных симптомов. При использовании плацебо субъективное улучшение наблюдалось в 31% случаев. Объективные симптомы остались без изменения. Авторы считают, что эффект плацебо отмечается только в сочетании с положительным эмоциональным воздействием врача на больного и при наличии хорошей психологической связи между больным и врачом.
Н. Schiile (1964) изучал возможность уменьшения тонуса жевательных мышц с помощью изопротана, элениума и метеразина. Наибольший эффект миорелаксации наблюдался при применении изопротана, меньший — элениума и метеразина. Автор пришел к выводу, что эти препараты действуют не только на спинальные, но и на черепные нервы.
На третьем этапе лечения, когда все другие средства лечения неэффективны, показаны нейролептические вещества (необходима консультация невропатолога и психиатра).
Нейролептики дают успокаивающий (седативный) эффект, а также подавляют субъективное восприятие боли, смягчают, уравновешивают общую нейровегета- тивную реакцию организма на боль. Блокируя ретикулярную формацию и другие отделы мозга, они устраняют психическое напряжение, страх, потенцируют эффекты анальгетиков, ослабляют психомоторное возбуждение, агрессивность, подавляют бред, галлюцинации, усиливают действие снотворных препаратов, наркотиков. Представителями этой группы являются аминазин, галоперидол, тизерцин, метеразин, дроперидол, этапе- разин и др.
Аминазин мы назначаем по 0,025 г (1 таблетка) 1—3 раза в день, затем увеличиваем дозу до суточной 0,03—0,6 г.
Тизерцин и метеразин рекомендуется применять для «потенцированного» наркоза и премедикации. Смесь дроперидола с фентанилом для внутривенного введения выпускается под названием «таламонал»; в 1 мл ее содержится 2,5 мг дроперидола и 0,05 мг фентанила.
Этаперазин оказывает сильное противорвотное действие. Применяется при посленаркотической рвоте и для подавления рвотного рефлекса при снятии слепков.
Внутрисуставные инъекции лекарственных веществ
П2
производят при неэффективности других методов лечения.
При острой травме сустава наряду с временной (2—3 дня) иммобилизацией сустава (пращевидная повязка п межзубная прокладка на моляры) рекомендуется 1—2 раза ввести в полость сустава смесь, состоящую из 2 мл 2% раствора новокаина, 1 мл гидрокортизона и 200 000 ЕД пенициллина. Перерыв между инъекциями 2—3 дня Гидрокортизон, обладающий фибринолитическим действием, способствует рассасыванию фибрина крови и экссудата. Новокаин снимает боль. Пенициллин предупреждает развитие инфекции, попавшей в сустав.
В настоящее время гидрокортизону предпочитают ли- дазу. Ее вводят внутрь сустава в дозе 1 мл 2—4 раза с интервалами 3 дня. Лидаза (препарат, содержащий фермент гиалуронидазу), способствует рассасыванию травматических выпотов, гематом. Лечебный эффект проявляется размягчением рубцов, улучше1шем подвижности сустава. При артритах лидазу применяют методом электрофореза. Одновременно с лидазой назначают ронида- зу — препарат гиалуронидазы для наружного применения. На курс лечения 15 компрессов с ронидазой: 1 чайную ложку препарата следует насыпать па влажную марлевую салфетку, сложенную в 4—5 слоев, наложить на область сустава и зафиксировать на ночь круговой повязкой.
Противопоказаниями являются опухоли и туберкулез. Для снятия болей в височно-нижнечелюстном суставе втирают вирапин (пчелиный яд) или випракутан (змеиный яд) на ночь, ставят компрессы с медицинской желчью ежедневно на ночь в течение месяца.
Гидрокортизон следует использовать только в исключительных случаях — при острой травме височно-нижнечелюстного сустава, деформирующих артрозах, фиброзных анкилозах, упорных болях в суставе (синовиты), когда все другие методы лечения неэффективны, так как он вызывает осложнения (гормональные нарушения, заболевания пищеварительного тракта, остеопороз и др.).
Методика интраартикулярного введения лекарственных веществ состоит в следующем. Голова больного, сидящего в кресле, повернута в сторону здорового сустава. Кожу в области сустава обрабатывают спиртом. Пальпацией впереди козелка уха при раскрытом рте определяют положение суставной головки. Точка вкола находится на
«-410 1П
расстоянии 1 см кпереди от козелка уха. Инъекционную иглу доводят до головки суставного отростка. Скользящее движение, направленное вверх по суставной головке, дает возможность ввести в полость сустава лекарственное вещество. При выведении иглы из сустава выпускают несколько капель препарата в окружающие ткани. Затем больному рекомендуют сделать несколько движений нижней челюстью, чтобы препарат равномерно распределился во всех отделах сустава.
При острых упорных артралгиях, тризме, когда затруднено или невозможно проведение необходимых мероприятий в полости рта, может быть с успехом применена блокада двигательных ветвей тройничного нерва у подвисочного гребня по Егорову.
Иглу вкалывают под нижним краем скуловой кости кпереди от основания переднего ската суставного бугорка. Затем ее продвигают несколько вверх (под углом 65—70° к коже) до контакта с наружной поверхностью чешуи височной кости. Отмечают глубину погружения иглы и извлекают ее несколько на себя, потом направляют книзу под прямым утлом к поверхности и погружают в мягкие ткани на отмеченное расстояние. При этом копен иглы располагается в верхнем отделе крыловидновисочного пространства. Вводят 2—3 мл 1 —2% раствора анестетика без адреналина, который распространяется по направлению к двигательным ветвям нижне-челюстного нерва.
Первая блокада является диагностической. Через 2—3 мин после введения анестетика и в течение последующих 2 ч наблюдаются прекращение болей и увеличение объема движений нижней челюсти. Блокаду повторяют через 2—3 дня: всего проводят 4 — 6 блокад.
Ортопедическое лечение
Ортопедическое лечение заболеваний височно- нижнечелюстного сустава состоит в применении временных и постоянных лечебных аппаратов и протезов.
Лечебно-диагностические аппараты
К лечебно-диагностическим аппаратам относятся каппы, накусочные пластинки, а также небные пластинки различных конструкций и назначений. Эти аппараты применяют для восстановления множественных динами
ческих контактов зубных рядов, восстановления окклюзионной высоты, устранения смещения нижней челюсти, выключения парафункций, создающих чрезмерную нагрузку на твердые ткани зубов и пародонт, устранения феномена Попова. Кроме того, такие аппараты являются диагностическими, так как помогают установить связь нарушений в зубочелюстной системе с заболеваниями и дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава, неврологическими симптомами Если такая связь существует, то после применения аппаратов снижаются болевые ощущения в суставе и неприятные ощущения тяжести, усталости в жевательных мышцах, нормализуется открывание рта
Срок пользования аппаратами зависит от степени разобщения зубных рядов. При незначительном разобщении до 2 мм срок адаптации к пластинке равен 1 нед, и постоянные протезы можно делать через 1—2 нед. При большем разобщении постоянные протезы накладывают не раньше чем через 3 мес.
Каппы и накусочные пластинки применяют в тех случаях, когда имеется смешение нижней челюсти и нарушено взаимное расположение элементов сустава (см. раздел «Методы исследования»). При заболеваниях сустава и бруксизме тошина каппы должна быть такова, чтобы окклюзионная высота была на 1—2 мм меньше высоты покоя или равнялась ей. Физиологический покой жевательных мышц не должен быть нарушен во избежание обострения заболевания сустава.
Каппы могут быть изготовлены из пластмассы и металла (литые, штампованные, съемные и несъемные). Каппы из пластмассы в отличие от металлических просты в изготовлении, легко припасовываются и подгоняются при выверке окклюзионных контактов, могут быть фиксированы на зубах клеем МК-2 [Копейкин В. Н., 1977], цементом, дентолом, репином, дентином. Прилегание капп к зубам уточняется при помощи самотвердею- шей пластмассы. Толщину жевательной поверхности каппы можно варьировать в зависимости от степени необходимого смещения нижней челюсти и суставных головок.
При боковом смещении нижней челюсти каппу накладывают на жевательные зубы той стороны, куда произошло смещение
На рис. 18 представлена пластмассовая каппа,
Puc. iK. Съемная пластмассовая каппа на зубной ряд нижней челюсти для лечения мышечно-суставной дисфункции и бруксизма при снижении окклюзионной высоты.
а — прикус до наложения каппы; б — прикус после наложения каппы
предназначенная для пользования в ночное время. Больной со стертостью нижних зубов, глубоким резцовым перекрытием, мышечно-суставной дисфункцией и бруксиз- мом. после наложения такой каппы отметил уменьшение боли и напряжения в жевательных мышцах, мышцах шеи по утрам, а также шума в ушах.
При наличии дефектов зубных рядов каппу дополняют недостающими зубами, утолщая ее с оральной и вестибулярной сторон во избежание поломок.
Каппы плохо фиксируются на зубах с низкой коронковой частью В этих случаях показано применение накусочных пластинок. В отличие от капп такие пластинки покрывают не только зубы, но и альвеолярный
отросток с оральной стороны, могут иметь седловидную часть (базис с недостающими зубами), хорошо фиксируются на челюсти Окклюзионная высота с этими аппаратами не должна превышать высоту нижнего отдела лица при физиологичерком покое.
Накусочные пластинки могут иметь пластмассовые окклюзионные накладки на весь зубной ряд или только на жевательные зубцы. Это зависит от вида прикуса. При стертости жевательных и задержке стирания передних зубов, глубоком прикусе, связанном с недоразвитием альвеолярных отростков по вертикали в области жевательных зубов, окклюзионными накладками перекрывают только жевательные зубы. При прямом, ортогнатическом прикусе и генерализованной стертости зубов применяют накусочные пластинки с окклюзионными накладками на все зубы. Накусочные пластинки используют также при заболеваниях сустава, возникших после чрезмерного укорочения боковых зубов при препарировании их под мостовидные протезы и коронки.
Если применение такого аппарата дает хорошие результаты, то возможна переделка мостовидных протезов и коронок с учетом найденной окклюзионной высоты. Для предотвращения рецидивов снижения окклюзионной высоты при значительном разобщении зубных рядов штампованные коронки следует заменить литыми, штампованными колпачками с литыми окклюзионными накладками.
В процессе переделки протезов окклюзионную высоту контролируют при рентгенологическом исследовании сустава, а временный лечебно-диагностический аппарат, уточненный самотвердеющей пластмассой и дополненный окклюзионными накладками после снятия старых мостовидных протезов, используется больным. Это важно для сохранения вертикальных соотношений челюстей и защиты твердых тканей препарированных зубов.
Вместо накусочных пластинок с окклюзионными накладками из пластмассы на жевательные зубы можно применять бюгельные аппараты с литыми окклюзионными накладками (рис 19) с литыми сетками для пластмассовых окклюзионных накладок (рис. 20). Такие бюгельные конструкции с жевательной поверхностью из пластмассы удобны в пользовании, легко припасовываются и уточняются с помощью пластмассы, могут быть использованы как постоянные (при условии систематического
Рис. 19. Бюгельный аппарат с литыми окклюзионными накладками на жевательные зубы нижней челюсти для восстановления окклюзионной высоты.Рис. 19. Бюгельный аппарат с литыми окклюзионными накладками на жевательные зубы нижней челюсти для восстановления окклюзионной высоты.Рис. 20. Бюгельный аппарат с литыми сетками для удержания пластмассовых окклюзионных накладок.Рис. 20. Бюгельный аппарат с литыми сетками для удержания пластмассовых окклюзионных накладок.гигиенического ухода за аппаратом во избежание мацерации твердых тканей зубов).При необходимости мезиального смешения нижней челюсти (сужение заднесуставной шел и) применяютгигиенического ухода за аппаратом во избежание мацерации твердых тканей зубов).При необходимости мезиального смешения нижней челюсти (сужение заднесуставной шел и) применяют
Рис. 19. Бюгельный аппарат с литыми окклюзионными накладками на жевательные зубы нижней челюсти для восстановления окклюзионной высоты.
Рис. 19. Бюгельный аппарат с литыми окклюзионными накладками на жевательные зубы нижней челюсти для восстановления окклюзионной высоты.
Рис. 20. Бюгельный аппарат с литыми сетками для удержания пластмассовых окклюзионных накладок.
Рис. 20. Бюгельный аппарат с литыми сетками для удержания пластмассовых окклюзионных накладок.
гигиенического ухода за аппаратом во избежание мацерации твердых тканей зубов).
При необходимости мезиального смешения нижней челюсти (сужение заднесуставной шел и) применяют
гигиенического ухода за аппаратом во избежание мацерации твердых тканей зубов).
При необходимости мезиального смешения нижней челюсти (сужение заднесуставной шел и) применяют
съемные пластинки (или протезы) с наклонной плоскостью, которую моделируют на верхнем базисе между клыками.
Для предотвращения травмы пародонта передних верхних зубов такие пластинки дополняют вестибулярными дугами. При небном наклоне верхних резцов пластинка, помимо наклонной плоскости, имеет винт и секторальный распил для вестибулярного перемещения этих зубов
Для лечения бруксизма и дисфункций сустава (при нормальных внутрисуставных взаимоотношениях) применяют пластинки для верхней челюсти, препятствующие множественному контакту зубных рядов, сжатию челюстей [Schulte W., 1970; Bollinger К.. 1971, и др.] (рис. 21). Эти небные пластинки имеют кламмеры, проходящие между клыками и премолярами. Такие кламмеры изготавливают из проволоки диаметром 0,8 мм. Их перекидная часть, проходящая на вестибулярную поверхность зубов, упирается в дистальные поверхности нижних премоляров, поэтому при закрывании рта нижняя челюсть смещается несколько вперед, а смещение челюсти назад невозможно. Кламмеры располагают на зубах с обеих сторон симметрично, чтобы предупредить боковое смещение нижней челюсти. Подкладыванием зонда или кламмерной проволоки в межзубные промежутки между клыками и первыми премолярами можно клинически испытать путь смещения нижней челюсти. Для улучшения контакта кламмер можно расплющить. Кламмеры разобщают зубные ряды на 1—2 мм. Таким образом, в отличие от накусочных пластинок они не нарушают физиологический покой нижней челюсти. При физиологическом покое зубы нижней челюсти не контактируют с кламмерами.
Отсутствие множественного контакта зубов в центральной окклюзии, точечные контакты уменьшают раздражение с тканей пародонта на жевательные мышцы, что снимает спазм и напряжение этих мышц. Окклюзионные пластинки усиливают раздражение, поэтому часто ломаются. Кроме того, в отличие от традиционных окклюзионных пластинок такие аппараты более физиологичны, ибо не увеличивают окклюзионную высоту, не блокируют физиологический покой жевательных мышц, не мешают языку, не вызывают неприятных ощущений в зубах.
>19
Рис. 21. Небная пластинка для лечения бруксизма и мышечно-суставной дисфункции при отсутствии снижения окклюзионной высоты (Schulte W.. 1970].'
а — пластинка на модели; б — модели челюстей н прикусе с плас пшкоГс
Небной пластинкой следует пользоваться в течение недели, снимая ее перед приемом пищи. Более длительное ее применение может вызвать вертикальное смещение зубов, выключенных из контакта с антагонистами. По нашим данным, лечебный эффект наступает через 1—2 дня. Больные отмечают, что исчезло наблюдавшееся ранее по утрам напряжение в жевательных мышцах, лучше открывается рот, нет боли в суставе. После недельного пользования пластинкой делают перерыв.
В случае возникновения боли пластинкой снова можно пользоваться постоянно или только ночью.
Небные пластинки показаны при интактных зубных рядах, отсутствии снижения окклюзионной высоты. Противопоказаны такие аппараты при пародонтозе (создают травму пародонта нижних премоляров), вывихах и подвывихах (аппарат провоцирует выдвижение нижней челюсти), отсутствии премоляров и моляров. При пародонтозе показаны каппы и накусочные пластинки.
Если при бруксизме кламмеры ломаются, то допустимо изготовление литых кламмеров, соединенных дугой. При протрузии верхних передних зубов на небной пластинке изготавливается вестибулярная дуга.
Особенности применения съемных и несъемных протезов
Зубные протезы, восстанавливая целостность зубных рядов, множественные контакты зубов и окклюзионную высоту, предотвращают и задерживают патологические изменения височно-нижнечелюстного сустава после потери зубов. При вторичной частичной адентии челюстей съемные конструкции должны быть опорными, чтобы препятствовать образованию и усугублению снижающегося прикуса, искусственные зубы — фарфоровыми Опорными элементами могут быть литые кламмеры, телескопические коронки, литые окклюзионные "акладки (рис 22). Особое внимание следует обратить на создание надежной фиксации и стабилизации съемных протезов.
Показания к удалению зубов и устойчивых корней (особенно на нижней челюсти) максимально суживаются. Корни зубов могут быть использованы для изготовления литых культевых вкладок, коронок, телескопической системы фиксации съемных протезов.
Если удалению подлежат зубы, удерживающие окклюзионную высоту, следует изготовить иммедиат- протез. Его накладывают на челюсть непосредственно или в ближайшие дни после удаления зубов. При сопутствующем пародонтозе иммедиатпротез должен быть шинирующим [Копейкин В. Н., 1977]. Протезирование без анализа состояния пародонта вызывает обострение патологических процессов в височно-нижнечелюстном суставе и пародонте.
Значительные трудности возникают при наличии одно- и двусторонних дефектов зубных рядов без дисталь-
Рис. 22. Бюгельный протез с литыми окклюзионными накладками на премоляры для восстановления окклюзионной высоты и уменьшения глубины резцового перекрытия.Рис. 22. Бюгельный протез с литыми окклюзионными накладками на премоляры для восстановления окклюзионной высоты и уменьшения глубины резцового перекрытия.вых опор и значительном поражении пародонта передних зубов. Сохранение оставшихся зубов в этих условиях имеет большое значение. Показан шинирующий опорный протез с литой каппой или перекидным кламмером с амбразурными крючками на оставшиеся зубы. Базис такого протеза соединен с литой каппой дробителем нагрузки.
Рис. 22. Бюгельный протез с литыми окклюзионными накладками на премоляры для восстановления окклюзионной высоты и уменьшения глубины резцового перекрытия.
Рис. 22. Бюгельный протез с литыми окклюзионными накладками на премоляры для восстановления окклюзионной высоты и уменьшения глубины резцового перекрытия.
При сопутствующей неврологической симптоматике предпочтительнее применять съемные протезы, чем несъемные, так как это исключает препарирование опорных зубов и тем самым дополнительное болевое раздражение в системе тройничного нерва.
Необходимо отметить благоприятное воздействие съемных протезов на течение осложнений заболевания височно-нижнечелюстного сустава и стоматоневрологи- чсских заболеваний (тригеминальные невралгии, невриты и др.). Мы наблюдали удлинение ремиссий и уменьшение болевых пароксизмов при пользовании съемными протезами. Этот эффект особенно выражен при алгогенных (триггерных) зонах в пределах протезного ложа.
Значительные трудности возникают при лечении больных с глубоким прикусом и вторичной частичной адентией, травмой слизистой оболочки неба, десен и пародонта.
Ортодонтическому лечению не подлежат формы
глубокого прикуса, связанные с аномалией развития челюстей, глубокий прикус при потере большого количества зубов, их стертости, кариозном разрушении.
Неэффективность ранее проводившегося ортодонтического лечения, поздний возраст, тяжелые обшие заболевания также являются проти
вопоказаниями к ортодонтическому лечению глубокого прикуса.Рнс. 23. Разновидности глубокого при-
Возможные разновид- кУса (схема). Объяснение в тексте, ности глубокого прикуса в зависимости от соотношения передних зубов в горизонтальном и вертикальном направлениях представлены на рис. 23. При первой разновидности глубокого прикуса наряду с протрузией резцов наблюдаются значительная саггитальная щель и травма неба резцами нижней челюсти (7), при второй разновидности — травма не только неба, но и слизистой оболочки с вестибулярной поверхности нижних резцов (2), при третьей—упор нижних резцов в десневой край верхних резцов с небной стороны, что ведет к образованию трем между верхними резцами, очаговому пародонтозу (3), при четвертой — упор нижних резцов в стертые площадки пришеечной части верхних резцов (4).
Конструкция ортопедических аппаратов зависит от топографии элементов сустава. Необходимо помнить, что при всех четырех разновидностях глубокого прикуса может быть переднее, центральное или заднее положение суставных головок. В зависимости от этого решается вопрос о величине разобщения и необходимости смещения нижней челюсти вперед.
На рис. 24 представлены модели челюстей больной С., у которой наряду с суставными симптомами отмечались оталгия и шум в ушах при резко выраженном дистальном смещении суставных головок. Изготовлены опорные съемные протезы при мезиальном сдвиге нижней челюсти вперед (на верхнем базисе наклонная плоскость).
Рис. 24. Вторичная частичная адсншя челюстей, дистальное смещение нижней челюсти и суставных головок, аргроз височно-нижнечелюстного сустава.
и — модели в прикусе до лечения; б —модели в прикусе после наложения протезов.
Больная отметила, что при новом положении нижней челюсти ей удобно, суставные и ушные симптомы менее выражены. Через несколько месяцев наклонная плоскость была удалена.
??4
При ортопедическом лечении первых трех разновидностей глубокого прикуса мы применяем литой металлический базис для верхней челюсти, в переднем отделе которого создаем контакт с нижними резцами. Если требуется незначительное разобщение зубных рядов, то нижние резцы укорачивают на 1—2 мм, чтобы создать место для литого базиса, толщина которого минимальна, (рис. 25). Вместо литого базиса может быть изготовлен пластмассовый с накусочной площадкой для упора нижних резцов. При поражении пародонта передних верхних резцов и третьей разновидности глубокого прикуса литой базис должен иметь шинирующие элементы. При четвертой разновидности глубокого прикуса контакт нижних резцов может быть установлен на многозвенье- вом кламмере (рис. 26).
При включенных дефектах зубных рядов в области жевательных зубов глубина резцового перекрытия может быть уменьшена мостовидными протезами на боковых участках, а контакт зубов на фронтальном участке восстановлен облицованными, металлокерамическими или фарфоровыми коронками на передние зубы. Такими коронками можно не только уменьшить глубину резцового перекрытия, но и исправить форму зубной дуги. С этой целью верхние передние зубы, положение которых надо исправить, дспульпируют, срезают до уровня десны и изготавливают литые культевые вкладки со штифтами (культи моделируют в нужном положении с точки зрения прикуса). При небном наклоне верхних и нижних резцов и наличии моляров положение этих зубов можно исправить ортодонтическими методами, а результаты закрепить протезированием, изготовив мостовидные протезы.
Если необходимо изготовить мостовидные протезы и коронки при сниженной окклюзионной высоте и дистальном смещении нижней челюсти, то изготовлению постоянных протезов предшествуют наложение временных съемных лечебно-диагностических аппаратов-протезов, наблюдение за состоянием больного сустава, коррекция окклюзионной поверхности лечебного протеза. При положительных результатах лечебно-диагностических проб временные съемные протезы заменяются постоянными несъемными с сохранением найденной окклюзионной высоты. После препарирования зубов конструкцию временного диагностического аппарата-протеза уточняют при помощи самотвердеющей пластмассы. Он используется больным до фиксации готового протеза.
Рис. 25. Бюгельный шинирующий протез с литым базисом лля лечения 1, II и III разновидностей глубокого прикуса.Рис. 25. Бюгельный шинирующий протез с литым базисом лля лечения 1, II и III разновидностей глубокого прикуса.Рис. 26. Бюгельный шинирующий прогез с перекидными Кламмерами для лечения IV разновидности глубокого прикуса.Рис. 26. Бюгельный шинирующий прогез с перекидными Кламмерами для лечения IV разновидности глубокого прикуса.При изготовлении мостовидных протезов с опорой на премоляры и моляры, моляры и клыки должны быть осуществлены мероприятия, направленные на предупреждение нарушений взаимного положения челюстей иПри изготовлении мостовидных протезов с опорой на премоляры и моляры, моляры и клыки должны быть осуществлены мероприятия, направленные на предупреждение нарушений взаимного положения челюстей и
Рис. 25. Бюгельный шинирующий протез с литым базисом лля лечения 1, II и III разновидностей глубокого прикуса.
Рис. 25. Бюгельный шинирующий протез с литым базисом лля лечения 1, II и III разновидностей глубокого прикуса.
Рис. 26. Бюгельный шинирующий прогез с перекидными Кламмерами для лечения IV разновидности глубокого прикуса.
Рис. 26. Бюгельный шинирующий прогез с перекидными Кламмерами для лечения IV разновидности глубокого прикуса.
При изготовлении мостовидных протезов с опорой на премоляры и моляры, моляры и клыки должны быть осуществлены мероприятия, направленные на предупреждение нарушений взаимного положения челюстей и
При изготовлении мостовидных протезов с опорой на премоляры и моляры, моляры и клыки должны быть осуществлены мероприятия, направленные на предупреждение нарушений взаимного положения челюстей и
Г
чрезмерного препарировали окклюзионной поверхности опорных зубов.
Смещение суставных головок больше, если наряду с молярами препарированы и премоляры. При этом изменяется положение нижней челюсти и суставной головки в {сагиттальном, трансверзальном и больше всего в вертикальном направления,х (расстояние между препарированными зубами и их антагонистами уменьшается). Если до препарирования не произведена регистрация исходного положения челюсти, то фиксируется сниженная окклюзионная высота, возникают или обостряются заболевания височно-нижнечелюстного сустава, нередко развивается тяжелая неврологическая симптоматика.
Наибольшее смещение челюстей происходит при одновременном двустороннем препарировании моляров и премоляров и фиксации прикуса односторонними воско- выми блоками [Hofmann М., 1977]. В связи с этим до препарирования зубов нужно определять центральную окклюзию восковыми базисами с окклюзионными валиками, а во время препарирования с их помощью контролировать нужный зазор между зубами. После препарирования зубов валики дополняют восковыми накладками на жевательные поверхности препарированных зубов и используют при гипсовке моделей в окклю- датор.
Кроме описанного способа сохранения исходного положения челюстей с помощью определения центральной окклюзии до препарирования зубов, существует метод фиксации межчелюстного расстояния с помощью «центрального опорного штифта», укрепленного на небной пластинке и упирающегося конусом в площадку на нижнем базисе [Jude Н., Kuhl W., Rossbach А., 1976]. До препарирования устанавливают нужную длину штифта до его упора в площадку. Затем препарируют зубы. С помощью этого приспособления обеспечивают необходимый зазор между препарированными зубами и их антагонистами во рту, а также при моделировке коронок в лаборатории.
Изготавливают временные мостовидные протезы (обработку зубов производят на гипсовых моделях), которые после препарирования зубов во рту уточняются при помощи самотвердеющей пластмассы и используются больным до фиксации постоянных протезов. Можно изготовить накусочную пластинку с окклюзионными
накладками, уточнить ее после препарирования и также использовать как временный протез.
Электромиографическое исследование жевательных мышц после двустороннего препарирования премоляров и моляров, являющихся дистальной опорой мостовидного протеза, показало, что сразу после препарирования активность жевательных мышц, особенно височной, уменьшается на 30—40%, что связано с потерей опоры для суставной головки. Временные коронки, фиксированные сразу после препарирования, сначала повышают активность мышц, а через 2 нед доводят ее до исходного состояния. Снятие временных коронок моментально приводит к снижению мышечной активности (височной мышпы — на 50%, собственно жевательной — на 25% [Hide Н. et al., 1977]. Это связано с тем, что после препарирования зубов возникают новые окклюзионные поверхности, нарушается регуляция проприоцептивных импульсов от зубов и пародонта на мышцы и сустав. Следовательно, временные коронки, мостовидные протезы и накусочные пластинки нужно применять не только для защиты пульпы препарированных зубов, но и для сохранения исходного соотношения челюстей, обеспечивающего нормальную функцию жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава.
При изготовлешш протезов могут наблюдаться ошибки, ведущие к дисфункциям и заболеваниям сустава: неправильный выбор количества опорных зубов без улета состояния пародонта опорных и антагонирующих зубов, травма слизистой оболочки под протезом, применение консольных протезов, завышение и занижение прикуса, отсутствие динамических контактов зубных рядов.
Методы ортопедического лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава при патологической стертости твердых тканей зубов зависят от топографии элементов сустава и величины свободного межокклюзионного промежутка.
При генерализованной стертости твердых тканей зубов снижение окклюзионной высоты может быть значительным (межокклюзионный промежуток больше 6 мм) или небольшим (межокклюзионный промежуток в пределах 4—6 мм). Оно может также отсутствовать, что сопровождается компенсаторным ростом альвеолярного отростка.
128
В первом случае можно восстановить окклюзионную высоту при помощи литых коронок или колпачков с литыми окклюзионными накладками на боковые зубы, зашит- ками и облицовками (типа фасеток) на передние зубы. На рис. 27 представлены модели челюстей больного К. со снижением окклюзионной высоты на 8 мм, смещением суставных головок назад и вверх, болевым синдромом дисфункции сустава до, в процессе и после ортопедического лечения. Результат лечения положительный.
При генерализованной стертости с незначительным снижением окклюзионной высоты (на 2—3 мм) лечение состоит в изготовлении встречных коронок и мосто- видных протезов на боковые зубы без препарирования жевательной поверхности (сначала на одну, потом на другую челюсть).
Если окклюзиотшая высота не снижена, необходимо изготовить диагностические аппараты, чтобы затем решить вопрос о протезировании. Если произойдет перестройка мышц, появится свободный межокклюзионный промежуток и не возникнет обострение суставных симптомов, то протезирование возможно без удаления зубов и альвеолотомии.
Наблюдения показывают, что при полной потере зубов лица, не пользующиеся протезами, редко страдают заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, так как функциональная нагрузка на сустав мала, жевательная деятельность в полном объеме отсутствует. У таких лиц отсутствует опорная функция зубов, поэтому при жевании мышцы не сокращаются с достаточной силой. Вместо пародонтомускулярного рефлекса наблюдается более слабый гингивомускулярный рефлекс.
При пользовании некачественными протезами нередко появляются суставные симптомы, характерные для артроза. Это отмечается при снижении или завышении окклюзионной высоты, отсутствии скользящих, динамических множественных контактов искусственных зубов при переходе из одной окклюзии в другую, при стертости пластмассовых зубов, недостаточной фиксации и стабилизации протезов.
Лечение больного с артрозом при полной потере зубов начинают с изготовления функционального слепка. Используют жесткие индивидуальные ложки, проводят функциональные пробы для их припасовки. При выборе
9-4Ю
Рис. 27. Генерализованная форма патологической стираемости твердых тканей зубов, снижение окклюзионной высоты, дистальное смещение суставных головок, мышечно-суставная дисфункция.
а — прикус до лечения; б — в процессе лечения; в — после лечения.
слепочной массы учитывают податливость слизистой оболочки протезного поля. Эти мероприятия должны быть проведены особенно тщательно, так как они обеспечивают фиксацию протезов, что у таких больных имеет особое значение для устранения функциональных нарушений. Недопустимо уменьшение площади протезного ложа беззубой нижней челюсти. Если при изготовлении протеза допущены неточности, то повреждения тканей протезного ложа, возникающие через некоторое время после наложения протезов, когда состояние сустава уже улучшилось, могут привести к тому, что вновь появятся суставные симптомы.
Для предупреждения фиксации сниженной окклюзионной высоты положение физиологического покоя следу-
Рис. 27. Продолжение.
ет определять при нахождении во рту старых, привычных для больного протезов или базисов с окклюзионными валиками.
На этапе установления центрального соотношщтя беззубых челюстей желательно рентгенологически определять топографию элементов височно-нижнечелюстного сустава и в соответстии с этим производить коррекцию высоты окклюзионных восковых валиков. В противном . случае коррекцию окклюзии приходится осуществлять на готовых протезах, руководствуясь субъективными ощущениями больного.
При правильном определении центрального соотношения беззубых челюстей суставные головки располагаются несколько кзади и кверху от их положения при физиологическом покое. Смещение суставных головок вперед и установление их на суставных бугорках нецелесообразны, так как при этом отсутствуют множественные режуще-бугровые контакты в центральной окклюзии, а перестройка сустава при новом положении головки исключается. Нежелательно также дистальное смещение нижней челюсти.
Изменить окклюзионную высоту можно с помощью накусочной каппы на зубной ряд протеза нижней челюсти. Это показано в тех случаях, когда не хотят менять длительное время используемый протез. Соответственно ощущениям больного конфигурацию окклюзионной поверхности каппы можно уточнять при помощи са- мотвердеющей пластмассы.
Применение фарфоровых зубов способствует сохранению окклюзионной высоты в процессе пользования протезами. Однако, с нашей точки зрения, при заболеваниях сустава требуется: 1) рентгенологический (томографический) контроль топографии элементов сустава на этапе определения центрального соотношения беззубых челюстей, так как на готовых протезах с фарфоровыми зубами трудно или невозможно изменить окклюзионную высоту в случае усиления суставных симптомов, или 2) предварительное изготовление каппы на старый протез для определения оптимального соотношения челюстей для данного больного [Калинина Н. В., 1980].
Недопустимо устанавливать передние зубы фарфоровые, а боковые—пластмассовые. Последние быстрее стираются, резцовое перекрытие увеличивается, динамика и статика протезов нарушаются, на фронтальном участке образуется болтающийся гребень альвеолярного отростка, нижняя челюсть смещается вверх и назад. Чрезмерная нагрузка на ткани сустава может вести к дегенеративным процессам в суставе. При постановке искусственных зубов особое внимание следует обратить на создание множественного максимального динамического контакта зубных рядов.
Передние искусственные зубы мы устанавливаем в ортогнатическом прикусе с незначительным резцовым перекрытием и небольшим зазором между верхними и нижними резцами для беспрепятственного скольжения зубных рядов и уменьшения нагрузки на фронтальный участок альвеолярного отростка нижней челюсти, боковые зубы — с учетом положения межальвеолярных линий (между центрами альвеолярных отростков, которые отмечаются на задней поверхности цоколей моделей), зубы нижнего протеза — строго по середине гребня альвеолярного отростка. При прогеническом соотношении беззубых челюстей в области отсутствующих боковых зубов применяем метод перекрестной постановки зубов.
При наложении готовых протезов необходимо выверить динамические контакты зубных рядов.
Своевременно изготовленные съемные протезы, качественные в функциональном отношении, способствуют предупреждению дегенеративных изменений в суставе.
Ортодонтическое лечение перед протезированием
Аномалии зубочелюстной системы способствуют заболеваниям височно-нижнечелюстного сустава, так как создают препятствия для плавного скольжения зубных рядов при жевании и вызывают смещения нижней челюсти, неблагоприятно отражающиеся на функции жевательных мышц и сустава.
У взрослых такие аномалии нередко осложняются потерей зубов, их стертостью, вторичными деформациями зубных дуг, функциональной перегрузкой пародонта, что в значительной степени затрудняет, а иногда делает невозможным протезирование. В этих случаях проводятся ортодонтические мероприятия, а также хирургическое лечение (удаление зубов, альвеолотомия, ком- пактоостеотомия и др.). У взрослых могут быть устранены следующие зубоальвеолярные аномалии: аномалии положения отдельных зубов, сужение зубных дуг верхней и нижней челюстей, аномалии прикуса, обусловленные деформацией зубных рядов (сужение зубных дуг, протрузия и ретрузия фронтальных зубов).
Показания к ортодонтическому лечению при вторичной частичной адентии и заболевании височно-нижнечелюстного сустава: 1) невозможность проведения ортопедического лечения без предварительного устранения зубочелюстных аномалий и смещений нижней челюсти; 2) безуспешность ранее проводившегося физиотерапевтического, медикаментозного, ортопедического (без устранения аномалий) лечения.
Ортодонтическое лечение не показано при незначительно выраженных аномалиях, не затрудняющих протезирование. Противопоказаниями к ортодонтическому лечению служат острые воспалительные явления в суставе, множественный кариес, отсутствие боковых зубов, поздний возраст (старше 50 лет), тяжелые общие заболева- ния, безуспешность ранее проводившегося ортодонтического лечения, лабильная нервная система, невозможность частого посещения врача. Не поддаются ортодонтическому лечению скелетные аномалии, связанные с нарушением развития лицевого скелета: чрезмерный рост челюстей, неправильное их положение по отношению к основанию черепа [Каламкаров X. А., 1975; Оспано- ва Г. Б. и др., 1978]. Наблюдения, проведенные нами
совместно с Л. И. Камышевой, показали, что при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава наблюдаются разнообразные виды зубочелюстных аномалий, но чаше других аномалии прикуса П класса по Энглю: прогнатический глубокий прикус (1 подкласс) и глубокий прикус (11 подкласс).
Для определения возможности исправления этих видов прикуса мы изучали строение зубных рядов и альвеолярных отростков, а также связь между различными параметрами зубных дуг. Правильные размеры зубных рядов и апикальных базисов не были найдены ни в одном из 55 случаев. Обнаружено как укорочение, так и сужение зубных рядов, но сужение встречалось в 2 раза чаще. При прогнатическом глубоком прикусе укоренение зубных рядов незначительное в отличие от глубокого прикуса, при котором зубные ряды сильно укорочены. У всех больных найдены трансверзальные аномалии прикуса, несимметричное сужение зубных дуг с образованием латерогнатического или латерогенического прикуса. Следовательно, аномалии зубных рядов служат причиной образования глубокого прикуса, а не сопутствующим явлением. Нормализация зубных рядов — единственная возможность устранения глубокого прикуса у взрослых.
Дистальное смещение зубных рядов встречалось почти у всех больных (несимметричное чаще, чем симметричное). Заднее положение суставных головок, по данным томографии височно-нижнечелюстного сустава, наблюдалось чаше, чем переднее и центральное. Для успешного лечения глубокого прикуса необходимо создать режуще-бугорковый контакт во фронтальном участке. Условием увеличения параметров зубных рядов является достаточный размер апикального базиса, иначе при расширении зубных рядов невозможно обеспечить правильное осевое положение зубов после лечения. Сужение альвеолярных отростков при прогнатическом глубоком прикусе встречается редко, а расширение альвеолярных отростков выявляется у большинства больных. Следовательно, имеется реальная возможность расширения зубных рядов, устранения глубокого прикуса и транверзальных аномалий.
Для расширения зубных рядов применяют съемные аппараты механического действия — расширяющие пла-
стинки с винтами, а из съемных — аппарат Энгеля, коронки с рычагами и крючками. Преимущество съемных аппаратов в том, что они гигиеничны, их можно применять с перерывами (например, только ночью), они действуют с меньшей силой, поэтому реже наблюдаются случаи расшатывания зубов. Съемные аппараты больной активирует сам.
Расширение зубных рядов приводит к уменьшению перекрытия во фронтальном участке, так как боковые зубы принимают более вертикальное положение. К пластинке добавляют окклюзионные пластмассовые накладки на жевательные зубы. Сначала устраняют небный наклон верхних, а затем нижних зубов.
Вестибулярный наклон зубов мы устраняем при помощи скользящей душ Энгля, съемной пластинкой с проволочной вестибулярной дугой. Ретенция достигается шинирующими кламмерами, спаянными коронками.
• Если при небном наклоне верхних и нижних резцов имеется резкая атрофия костной ткани пародонта нижних резцов, то после устранения ретрузии верхних _ резцов исправляем фронтальный участок нижней зубной дуги мостовидным протезом, удалив нижние резцы. В этом случае мостовидный протез является ретенционным аппаратом для верхних резцов. При незначительной атрофии пародонта нижних резцов после исправления небного положения верхних резцов расширяем зубной ряд нижней челюсти пластинкой с винтами или дугой Энгл я.
Лечение вертикальной формы феномена Попова состоит в наложении на челюсть, противоположную смещенным зубам, накусочного протеза, разобщающего на 1—2 мм все зубы, кроме выдвинувшихся. После того как установится контакт всех зубов, на накусочный протез наслаивают самотвердеющую пластмассу, вновь разобщая зубные ряды. Горизонтальную форму феномена Попова устраняют при помощи съемного аппарата с винтами
При глубоком прикусе, дистальном смещении суставных головок возникает вопрос о возможности и эффективности мезиального перемещения нижней челюсти. После завершения роста и развития челюстей перестройка в суставе не происходит, поэтому мезиальный сдвиг фиксируется протезированием [Ужумецкене И. И., 1965; Григорьева Л. П., 1973, и др.]. Мезиальному сдвигу
Рис. 28. Комплексное ортодонтическое и ортопедическое лечение артроза височно-нижнечелюстного сустава у больной с первичным глубоким прикусом, вторичной частичной адентей, снижением окклюзионной высоты. а, б — модели до лечения; я, г — ортодонтическая аппаратура на модели верхней и нижней челюстей: <)— го же на моделях челюстей в прикусе; г — модели после лечения.Рис. 28. Комплексное ортодонтическое и ортопедическое лечение артроза височно-нижнечелюстного сустава у больной с первичным глубоким прикусом, вторичной частичной адентей, снижением окклюзионной высоты. а, б — модели до лечения; я, г — ортодонтическая аппаратура на модели верхней и нижней челюстей: <)— го же на моделях челюстей в прикусе; г — модели после лечения.
Рис. 28. Комплексное ортодонтическое и ортопедическое лечение артроза височно-нижнечелюстного сустава у больной с первичным глубоким прикусом, вторичной частичной адентей, снижением окклюзионной высоты. а, б — модели до лечения; я, г — ортодонтическая аппаратура на модели верхней и нижней челюстей: <)— го же на моделях челюстей в прикусе; г — модели после лечения.
Рис. 28. Комплексное ортодонтическое и ортопедическое лечение артроза височно-нижнечелюстного сустава у больной с первичным глубоким прикусом, вторичной частичной адентей, снижением окклюзионной высоты. а, б — модели до лечения; я, г — ортодонтическая аппаратура на модели верхней и нижней челюстей: <)— го же на моделях челюстей в прикусе; г — модели после лечения.
нижней челюсти предшествует исправление небного положения резцов. При применении пластинок с наклонной плоскостью больные должны находиться под постоянным наблюдением. Наклонная плоскость не должна мешать смыканию передних зубов. Мезиальное перемещение нижней челюсти допустимо только при дистальном смещении суставных головок. В противном случае усиливается патология сустава, может образоваться «двойной прикус» (нижняя челюсть устанавливается и в нейтральном, и в дистальном положении).
136
Рис. 28. Продолжение.
Если при глубоком прикусе обнаруживают нормальную топографию элементов сустава, то прикус исправляют без изменения положения нижней челюсти ортодонтическими и ортопедическими методами, при необходимости с удалением передних зубов или с их депульпацией, укорочением и исправлением положения.
Срок пользования пластинкой с наклонной плоскостью для мезиального перемещения нижней челюсти 3—6 мес. При стойком изменении функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов больной не может добиться обратного смешения нижней челюсти. "Это и является физиологической пробой, позволяющей судить о наступившей перестройке.
137
Рис. 28. Продолжение.
Зубоальвеолярная форма перекрестного прикуса характеризуется асимметричным сужением или расширением зубного ряда верхней и нижней челюсти, аномалией положения отдельных зубов. При этом наиболее выступающие бугры отдельных зубов служат наклонными плоскостями (дефлекторами), которые способствуют боковому смещению нижней челюсти [Кибкало А. П.,
1971]. При сужении зубного ряда верхней челюсти применяется съемная расширяющая пластинка с наку- сочными площадками и отпечатками зубов-антагонистов на стороне с нормальным соотношением зубных рядов и гладкой окклюзионной поверхностью на стороне сужения.
Приводим пример ортодонтического лечения и протезирования
Больная К. 35 лет, обратилась с жалобами на боль, хруст в суставе (больше слева). Боль усиливается при жевании, иррадиирует в ухо, висок, нижнюю челюсть, глаз. Ранее лечилась антибиотиками, витаминами, иглоукалыванием. Физиотерапия давала кратковременный эффект. В протезировании боковых зубов больной отказывали ввиду отсутствия места для искусственных зубов. Объективно: супраокклюзия нижних резцов, инфраокклюзия верхних фронтальных зубов, недоразвитие альвеолярных отростков по вертикали в области боковых зубов, небный наклон резцов. Нижние резцы травмируют небо (рис. 28, а, б). Пальпация сустава болезненна. На рентгенограмме определяется деформация суставных головок. Диагноз: прогнатический глубокий прикус, сужение зубных рядов, небный наклон резцов, снижение окклюзионной высоты, вторичная частичная адения, дистальное смещение суставных головок, деформирующий артроз височно-нижнечелюстного сустава.
Лечение: вестибулярное смешение верхних резцов, устранение глубокого прикуса при помощи съемной пластинки для верхней челюсти с винтом и накусочной площадки для упора нижних резцов (рис. 28, в). Затем применена дуга Энгля для расширения нижней зубной дуги и вестибулярного перемещения нижних резцов (рис. 28, г). После установления режуще-букового контакта во фронтальном участке (рис. 28, д) изготовлены мостовидные протезы на боковые зубы (рис. 28, г).
В процессе лечения обострения заболевания височно-нижнечелюстного сустава не наблюдалось. После лечения, продолжавшегося 13 мес, наступило значительное улучшение: боль возникает временами, хруст в суставе уменьшился.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение проводится при острых гнойных артритах, синовиитах височно-нижнечелюстного сустава, абсцессах и флегмонах мягких тканей, окружающих сустав, деформирующих артрозах, не поддающихся консервативному лечению, фиброзных и костных анкилозах сустава, привычных вывихах, опухолях.
Из существующих видов подхода к суставу наиболее косметичным (хотя технически сложно выполнимым) является разрез по Рауэру. Этот разрез имеет длину 3 см, проходит по нижнему краю скуловой дуги и заканчива-
ется. не доходя до козелка уха 1—1,5 см. Такой же длины разрез проводят от конца первого разреза перпендикулярно вниз Образованный двумя разрезами треугольный лоскут отпрепаровывают и отводят кнаружи. Отсекают от скуловой кости часть жевательной мышцы, после чего доступ к суставу свободен
Значительно реже применяют разрез Давидсона. Он начинается у передненижнего отдела наружного слухового прохода, затем проходит вверх по выемке между козелком и завитком уха, продолжается до места прикрепления ушной эяковины и слегка поворачивает кпереди на 2 см.
Хрящевой отдел ушной раковины отделяют от кости, перевязывают височную артерию и пересекают ее вместе с ушно-височным нервом, после чего рассекают капсулу сустава. Наиболее широким и более доступным является подчелюстной разрез, который проходит параллельно краю нижней челюсти в 2,5 см от него, окаймляя угол нижней челюсти, и заканчивается, не доходя 1 см до уровня мочки уха.
Острые гнойные артриты, развивающиеся вследствие гнойного воспаления среднего уха, остеомиелита ветви нижней челюсти или абсцессов и флегмон мягких тканей, окружающих сустав, характеризуются своеобразием клини ческой картины и довольно тяжелым состоянием больных При правильном и своевременном лечении (вскрытие гнойного очага, медикаментозное воздействие) возможен благоприятный исход заболевания. Разрез производят в зависимости от локализации гнойного очага Если последний расположен в височной области между височной костью и одноименной мышцей, то разрез производят по ходу передних мышечных пучков в косом направлении, почти до верхнезаднего края скуловой дуги. После рассечения кожи и фасции мышцы линию разреза далее углубляют тупым путем до височной кости, в разрез вводят резиновые выпускники. Добавочные разрезы (контрапертуры) могут быть сделаны либо по верхнему краю скуловой дуги, либо в подскуловой области.
Если гнойный очаг расположен в области сустава, то после разрезало Рауэру и вскрытия капсулы осуществляют эвакуацию гнойного экссудата, промывание раны растворами антисептиков и введение в линию разреза выпускников. К располагающемуся еще ниже гнойному
очагу проникают через уже образованный разрез тупым путем по направлению книзу, где обнаруживают часть полулунной вырезки между суставным и венечным отростками нижней челюсти. Нередко абсцессы могут вскрываться и самостоятельно через свищ, открывающийся в кожно-хрящевом отделе наружного слухового прохода. Таких больных следует вести совместно с оториноларингологом.
С учетом микрофлоры больным назначают соответствующие антибиотики, проводят дробные переливания крови и плазмы, применяют актинолизат по схеме (при выявленных друзах), блокады 1% раствора тримекаина, назначают йодид калия и общеукрепляющие препараты.
В дальнейшем проводят лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры. После того как прекращается выделение гноя из разрезов, переходят к облучению ртутно-кварцевой лампой.
Оперативное лечение деформирующих артрозов показано тогда, когда консервативное лечение перестает быть действенным, т. е. при артрозах с постоянным и выраженным болевым синдромом, контрактурой сустава, выраженной деструкцией костной ткани, определяемой рентгенологически, смешением челюсти в здоровую сторону. Применяют моделировку суставных головок, резекцию суставных головок.
Удаление диска (менискэктомия) усиливает деструктивные процессы суставных тканей, поэтому при резекции суставной головки диск по возможности сохраняют [Измайлова И. С.» 1964; Плотников Н. А., 1979, и др.].
Моделировку суставных головок производят при наличии небольших костных выступов. Во время операции их срезают и сглаживают фрезой. При более значительных деформациях суставную головку резецируют на уровне шейки суставного отростка. Удаление суставной головки вызывает нарушение прикуса, смешение челюсти в оперированную сторону, а удаление обеих суставных головок приводит к открытому прикусу, поэтому одновременно с резекцией суставных головок применяют их замещение аллотрансплантатом из консервированной нижней челюсти с суставным отростком (Н. А. Плотников), реберным костно-хрящевым трансплантатом.
При привычных вывихах и подвывихах, часто сопровождающих артрозы, операции должны быть
направлены на ограничение чрезмерных экскурсий суставных головок (ушивание капсулы сустава, увеличение высоты суставного бугорка).
Показанием к ушиванию суставной капсулы является ее растяжение при высоком суставном бугорке. При низком суставном бугорке показано также увеличение его высоты: под основание суставного бугорка вводят пластинку из аутокости в виде клина, трансплантат из консервированного гомохряша, реже гетерохрящ. Некоторые авторы рекомендуют отсечь скуловую дугу у суставного бугорка, а затем фрагмент ее опустить, чтобы он препятствовал чрезмерным экскурсиям суставной головки.
Хирургическим методом лечения фиброзных анкилозов предшествует физио- и механотерапия.
Оперативное лечение костных анкилозов направлено на восстановление подвижности нижней челюсти и исправление формы лица. Применяют остеотомию суставного отростка или верхней трети ветви нижней челюсти, широкое разведение концов кости с выведением нижней челюсти вперед до правильного положения подбородка. Для искусственного образования хорошо подвижного ложного сустава между раздвинутыми концами кости вставляют свободные лоскуты из фасции и жировой клетчатки, массивные лоскуты жировой клетчатки на ножке, пересаженные в виде стебельчатого лоскута по Филатову, колпачки из металла или акриловой пластмассы.
Н. Н. Каспарова (1968), проведя сравнительную оценку методов хирургического лечения анкилоза височно-челюстного сустава пришла к выводу, что лучшей является операция по Лимбергу с вытяжением нижней челюсти в комбинации с ортодонтическими аппаратами функционального действия и миогимнастикой.
Хирургическое лечение анкилоза и микрогении дополняют ортопедическими мероприятиями, восстанавливаю шими прикус и целостность зубных рядов.
При доброкачественных опухолях производят резекцию соответствующей части челюсти с удалением суставной головки и одновременно с артропластикой сустава и восстановлением возникшего костного дефекта челюсти. Опухоль иссекают в пределах здоровых тканей во избежание рецидива юти озлокачествления. Техника операции следующая.
По нижнему краю скуловой дуги, отступя 1,5 см кпереди от козелка уха, рассекают до кости все мягкие ткани Разрез идет параллельно скуловой дуге, достигая в длину 4,5—5 см Вторым разрезом (длиной до 4 см) книзу от начала первого под прямым углом рассекают только кожу. Отсепарованный кожный треугольный лоскут откидывают книзу и на период операции фиксируют кетгутовым швом к коже щеки Затем мягкие ткани раздвигают тупым путем до суставной капсулы, которую также рассекают, освобождая доступ к суставному отростку нижней челюсти. Границы резинируемого участка определяют с учетом распространения опухоли и рентгенологической картины Резекцию суставной головки в пределах здоровых тканей молено выполнять с помощью трепанов, фрез, фиссурных боров, пилы Джиг- ли либо дисковой пилы небольших размеров. После удаления опухоли суставного отростка нижней челюсти полость сустава тщательно освобождают от костных опилок и осколков, промывают растворами антисептиков и после гемостаза и введения в полость сустава антибиотиков послойно ушивают. На шины с зацепными петлями устанавливают межчелюстную резиновую тягу. Послеоперационный уход за больным должен включать в себя целенаправленную медикаментозную терапшо, охранительный режим и щадящую диету.
Хорошие результаты дает пластика сустава по Плотникову. Сухожилия мышц отделяют вместе с кортикальной пластинкой для последующей миопластики, капсулу рассекают и берут на лигатуру для дальнейшего ее прикрепления к шейке суставного отростка трансплантата Для иммобилизации челюстей при наличш! зубов накладывают назубные алюминиевые шины с зацепными петлями и межчелюстной фиксацией резиновыми кольцами При отсутствии зубов изготавливают шину Ванкевич. После артропластики все движения нижней челюсти сохраняются, боль и хруст в суставе не определяется. Вокруг трансплантата образуется регенерат, по форме соответствующий трансплантату, монолитно соединенный с костью реципиента.
Преимущество лиофилизированного аллотранспланта из нижней челюсти с суставной головкой заключается в том, что такой трансплантат является высоким биологическим стимулятором костеобразования со стороны ложа реципиента. В условиях первичной костной
мз
пластики он перестраивается от размера дефекта и возраста больного. Рассасываясь, трансплантат одновременно замешается новообразованной костной тканью с сохранением формы, строения и размеров суставной головки. Суставная головка, покрытая хрящом, обеспечивает полноценную функцию В дальнейшем трансплантат из нижней челюсти обеспечивает условия для наложения съемного протеза, что дает хорошие функциональные, анатомические и эстетические результаты.
Особенностью лечения гигром является необходимость вылущивания опухоли тупым путем из окружающих тканей Идущий от суставной сумки тяж-ножку гигромы иссекают, а капсулу наглухо ушивают. Макроскопически гигрома представляет собой полость, содержащую прозрачную жидкость со сгустками фибрина (рисовидные тела)
Лечение остеобластокластом зависит от размера и разновидности опухоли Экскохлеацию небольших по размерам ячеистых форм опухолей нужно дополнять выскабливанием граничащей с ней здоровой кости. При обширных ячеистых и кистозных остеобластокластомах, а также при литических формах производят резекцию нижней челюсти При удовлетворительном состоянии больного можно резекцию челюсти сочетать с одновременной артропластикой [10. И. Вернадский].
При операбельных формах злокачественных опухолей проводят предоперационную лучевую телегамматерашпо в суммарной дозе 4000—6000 рад на область первичной локализации или на метастатический узел Хирургическое лечение включает операции на первичном или метастатическом очаге и проводится после снятия явлений постлучевого радионштелиита (спустя 1—1 !/2 мес). Объем хирургического вмешательства зависит от степени распространения опухоли и ее локализации. Нередко проводят половинную резекцию нижней челюсти с экзар- тикуляцией Последующий этап хирургического вмеша- тельства, независимо от того, определимы клинически метастазы или нет, осуществляют на лимфатическом аппарате (футлярно-фасциальное его иссечение) При рецидивах злокачественных опухолей проводят повторное комбинированное лечение В далеко зашедших неоперабельных случаях назначают паллиативную лучевую терапию.
Восстановительные пластические операции у больных 144
с удовлетворительными результатами комбинированного лечения проводят не ранее чем через 1 — 1 Х года после окончания лучевого и хирургического лечения.
Лечебная физкультура и механотерапия при контрактурах сустава
После воспалительных процессов и травм околосуставной области, хирургического лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава нередко образуются рубцовые спайки, приводящие к ограничению подвижности нижней челюсти. При кровоизлиянии в суставную полость причиной контрактур служат фиброзные спайки внутри сустава. Рентгенологически обнаруживается завуалированная суставная щель.
Показания к назначению лечебной физкультуры: уменьшение боли, острых воспалительных процессов, образование костной мозоли и снятие межчелюстной резиновой тяги (при переломах), снижение температуры । ела и улучшение общего состояния больного.
Для уменьшения болевых ощущений, увеличения эластичности тканей перед лечебной физкультурой проводят физиотерапию и массаж. Сначала рекомендуется осторожная, постепенная тренировка движений нижней челюсти в течение недели. При этом производят упражнения в открывании и закрывании рта, попеременные движения нижней челюстью вправо и влево, открывание рта с произнесением гласных звуков, с высовыванием языка, упором языка в передние нижние зубы, с запрокидыванием головы назад и др. Каждое упражнение повторяют до 8—10 раз [Апарин В. Е., Попов Н. Г., 1965].
Затем в течение 2 нед проводят энергичную тренировку движений в суставе для растягивания рубцов. Наряду с названными выше упражнениями применяют круговые движения нижней челюстью, открывание рта с одновременным выдвиганием нижней челюсти вперед, открывание и закрывание рта в резцовом прикусе и др. Темп проведения упражнении постепенно нарастает. Каждое упражнение повторяют до 20 раз.
При стойких контрактурах в последующие 2—3 нед наряду с лечебной физкультурой проводят механотерапию роторасширителями с последующим введением клина между зубными рядами в области жевательных зубов.
10—410
На этом этапе лечения показаны упражнения в открывании рта с одновременным оттягиванием нижней челюсти вниз пальцами или шпателем. При фиброзных спайках внутри сустава механотерапию можно сочетать с внутрисуставной гидрокортизонотерапией, инъекциями лидазы, физиотерапией.
Лечебная гимнастика проводится 2—3 раза в день, продолжительность занятия 20—30 мин.
ПРИЛОЖЕНИЕ I
Схемы анализа дисфункций височно-нижнечелюстного сустава при нарушениях зубочелюстной системы (по W. Schulte, 1970, в модификации автора)
Установить характер движений нижней челюстью при открывании рта, наличие и характер суставного шума, сторону «привычного» жевания, сторону смещения нижней челюсти при максимальном открывании рта и при переходе из положения физиологического покоя и первого контакта зубов в центральную окклюзию.
Установить сторону основной боли.
При совпадении стороны боли со стороной бокового смещения наблюдается ограничение подвижности сустава больной стороны. При несовпадении стороны основной боли и стороны смещения причина боли заключается в ограничении подвижности сусчава «здоровой» стороны и компенсаторная чрезмерная подвижность сустава «больной» стороны (подвывих). Причина дисфункции — смещение нижней челюсти.
* Боль и суставной шум исчезнут после устранения смещения.
Обратить внимание на:
состояние зубов и зубных рядов, жевательных мышц, наличие феномена Попова, патологическую стертость зубов, соотношение зубных рядов во фронтальном и боковых участках;
наличие протезов и их функциональную ценность;
динамические контакты зубных рядов при переходе из центральной окклюзии в переднюю и боковые.
Имеется соответствие между видом смещения нижней челюсти и топографией окклюзионных нарушений (см. ниже схемы 1, 2, 3, 4)
I
ВлевоВлево
Влево
Влево
Вправо
(I тип смещения)
(I чип смешения)
Сторона основной боли
Сторона основной боли
Правая
Левая
Правая
Левая
С х е м а I.
Схема 2.
(II тип смешения)(II тип смешения)(111 тип смещения)(111 тип смещения)
(II тип смешения)
(II тип смешения)
(111 тип смещения)
(111 тип смещения)
Смешение
нижней
челюсти
ВпередВпередU ^
Вперед
Вперед
Назад
Схема 4.Схема 4.Схема 3.
Схема 4.
Схема 4.
Примечание. Боль при 1 типе смещения чаще односторонняя, при II и 111 типах смещения чаше двусторонняя, может возникать го с одной, то с другой стороны. Иногда наблюдаются только смещение и суставной шум, иногда — только боль.
Схема 1. Анализ дисфункции височно-нижнечелюстного сустава при смещении нижней челюсти вправо (см. с. 67)
Можно обнаружить;
Боль в суставе справа, суставной шум слева.
Причина суставного шума слева — ограничение подвижности правой суставной головки. Слева — подвывих в суставе.
Боль, уплотнение при пальпации собственно жевательной мышцы справа, средних и задних волокон височной мышцы справа, заднего брюшка двубрюшной мышцы справа, наружной крыловидной мышцы слева.
Стертость жевательных зубов справа значительно больше выражена, чем слева.
Привычная сторона жевания — правая.
На томограмме височно-нижнечелюстного сустава при смыкании челюстей в центральной окклюзии и при максимальном открывании рта — смещение суставнои головки справа назад, а слеш вперед и вниз.
Интактные зубные рядыИнтактные зубные рядыВторичная частичная аденгияВторичная частичная аденгияСлева — кариес, пульпит, периодонтит, разрушенные пломбы, коронки зубов и искусственные коронки.Слева — травма пародонта и слизистой оболочки полости рта (очаговый пародонтоз, хроническое заболевание слизистой оболочки полости рта).Слева — завышающие прикус пломбы, коронки, каппы, на- кусочные пластинки.Перекрестный прикус: справа — прогеническое, слева — прогнатическое соозношение зубных рядов.Выдвинувшийся в сторону отсутствующего антагониста верхний зуб мудрости слева или нижний зуб мудрости справа.Слева — кариес, пульпит, периодонтит, разрушенные пломбы, коронки зубов и искусственные коронки.Слева — травма пародонта и слизистой оболочки полости рта (очаговый пародонтоз, хроническое заболевание слизистой оболочки полости рта).Слева — завышающие прикус пломбы, коронки, каппы, на- кусочные пластинки.Перекрестный прикус: справа — прогеническое, слева — прогнатическое соозношение зубных рядов.Выдвинувшийся в сторону отсутствующего антагониста верхний зуб мудрости слева или нижний зуб мудрости справа.Слева — кариес, пульпит, периодонтит, разрушенные пломбы, коронки зубов и искусственные коронки.Слева — травма пародонта и слизистой оболочки полости рта (очаговый пародонтоз, хроническое заболевание слизистой оболочки полости рта).Слева — завышающие прикус несъемные и съемные протезы, пломбы, коронки, каппы, наку- сочные пластинки.Перекрестный прикус: справа — прогеническое, слева — прогнатическое соотношение зубных рядов.Выдвинувшийся в сторону отсутствующего антагониста верхний зуб мудрости слева или нижний зуб мудрости справа.Слева —частичное или полное отсутствие жевательных зубов. Недостаточные окклюзионные контакт жевательных зубов протезов.Слева — травма пародонта и слизистой оболочки под протезом.Феномен Попова слева (справа или с двух сторон), блокирующий смещение нижней челюсти влево.Слева — кариес, пульпит, периодонтит, разрушенные пломбы, коронки зубов и искусственные коронки.Слева — травма пародонта и слизистой оболочки полости рта (очаговый пародонтоз, хроническое заболевание слизистой оболочки полости рта).Слева — завышающие прикус несъемные и съемные протезы, пломбы, коронки, каппы, наку- сочные пластинки.Перекрестный прикус: справа — прогеническое, слева — прогнатическое соотношение зубных рядов.Выдвинувшийся в сторону отсутствующего антагониста верхний зуб мудрости слева или нижний зуб мудрости справа.Слева —частичное или полное отсутствие жевательных зубов. Недостаточные окклюзионные контакт жевательных зубов протезов.Слева — травма пародонта и слизистой оболочки под протезом.Феномен Попова слева (справа или с двух сторон), блокирующий смещение нижней челюсти влево.
Интактные зубные ряды
Интактные зубные ряды
Вторичная частичная аденгия
Вторичная частичная аденгия
Слева — кариес, пульпит, периодонтит, разрушенные пломбы, коронки зубов и искусственные коронки.
Слева — травма пародонта и слизистой оболочки полости рта (очаговый пародонтоз, хроническое заболевание слизистой оболочки полости рта).
Слева — завышающие прикус пломбы, коронки, каппы, на- кусочные пластинки.
Перекрестный прикус: справа — прогеническое, слева — прогнатическое соозношение зубных рядов.
Выдвинувшийся в сторону отсутствующего антагониста верхний зуб мудрости слева или нижний зуб мудрости справа.
Слева — кариес, пульпит, периодонтит, разрушенные пломбы, коронки зубов и искусственные коронки.
Слева — травма пародонта и слизистой оболочки полости рта (очаговый пародонтоз, хроническое заболевание слизистой оболочки полости рта).
Слева — завышающие прикус пломбы, коронки, каппы, на- кусочные пластинки.
Перекрестный прикус: справа — прогеническое, слева — прогнатическое соозношение зубных рядов.
Выдвинувшийся в сторону отсутствующего антагониста верхний зуб мудрости слева или нижний зуб мудрости справа.
Слева — кариес, пульпит, периодонтит, разрушенные пломбы, коронки зубов и искусственные коронки.
Слева — травма пародонта и слизистой оболочки полости рта (очаговый пародонтоз, хроническое заболевание слизистой оболочки полости рта).
Слева — завышающие прикус несъемные и съемные протезы, пломбы, коронки, каппы, наку- сочные пластинки.
Перекрестный прикус: справа — прогеническое, слева — прогнатическое соотношение зубных рядов.
Выдвинувшийся в сторону отсутствующего антагониста верхний зуб мудрости слева или нижний зуб мудрости справа.
Слева —частичное или полное отсутствие жевательных зубов. Недостаточные окклюзионные контакт жевательных зубов протезов.
Слева — травма пародонта и слизистой оболочки под протезом.
Феномен Попова слева (справа или с двух сторон), блокирующий смещение нижней челюсти влево.
Слева — кариес, пульпит, периодонтит, разрушенные пломбы, коронки зубов и искусственные коронки.
Слева — травма пародонта и слизистой оболочки полости рта (очаговый пародонтоз, хроническое заболевание слизистой оболочки полости рта).
Слева — завышающие прикус несъемные и съемные протезы, пломбы, коронки, каппы, наку- сочные пластинки.
Перекрестный прикус: справа — прогеническое, слева — прогнатическое соотношение зубных рядов.
Выдвинувшийся в сторону отсутствующего антагониста верхний зуб мудрости слева или нижний зуб мудрости справа.
Слева —частичное или полное отсутствие жевательных зубов. Недостаточные окклюзионные контакт жевательных зубов протезов.
Слева — травма пародонта и слизистой оболочки под протезом.
Феномен Попова слева (справа или с двух сторон), блокирующий смещение нижней челюсти влево.
Схема 2. Анализ дисфункции височно-нижнечелюстного сустава при смещении нижней челюсти влево.
Можно обнаружить:
Боль в суставе слева, суставной шум справа. Причина суставного шума справа — ограничение подвижности суставной головки слева. Справа — подвывих в суставе.
Боль: уплотнение при пальпации собственно жевательной мышцы слева, средних и задних волокон височной мышцы слева, заднего брюшка двубрюшной мышцы слева, наружной крыловидной мышцы справа. Стертость жевательных зубов слева значительно больше выражена, чем справа.
Привычная сторона жевания — левая.
На томограмме височно-нижнечелюстного сустава при смыкании рта имеется смешение суставной головки справа назад, а слева — вперед и вниз.
Интактные тубные рядыИнтактные тубные рядыВторичная частичная адстпияВторичная частичная адстпияСправа — кариес, пульпит, периодонтит, разрушенные пломбы, зубы.Справа — травма пародонта и слизистой оболочки полости рта (очаговый пародонтоз, хроническое заболевание слизисгои оболочки полости рта).Справа — завышающие прикус пломбы, коронки, каппы, на- кусочные пластинки.Перекрестный прикус: слева — прогеническое. справа — прогнатическое соотношение зубных рядовВыдвинувшийся в сторону отсутствующего антагониста верхний зуб мудрости справа или нижний зуб мудрости слева.Справа — кариес, пульпит, периодонтит, разрушенные пломбы, зубы.Справа — травма пародонта и слизистой оболочки полости рта (очаговый пародонтоз, хроническое заболевание слизисгои оболочки полости рта).Справа — завышающие прикус пломбы, коронки, каппы, на- кусочные пластинки.Перекрестный прикус: слева — прогеническое. справа — прогнатическое соотношение зубных рядовВыдвинувшийся в сторону отсутствующего антагониста верхний зуб мудрости справа или нижний зуб мудрости слева.Справа — кариес, пульпит, периодонтит. разрушенные пломбы, зубы.Справа — травма пародонта и слизистой оболочки полости рта (очаговый пародонтоз, хроничс- ское заболевание слизистой оболочки полости рга).Справа — завышающие прикус несъемные и съемные протезы, пломбы, коронки, каппы, наку- сочные пластинки.Перекрестный прикус: слева — прогеническое, справа — прогнатическое соотношение зубных рядов.Выдвинувшийся в сторону отсутствующего антагониста верхний зуб мудрости справа или нижний зуб мудрости слева.Справа — частичное или полное отсутствие жевательных зубов.Недостаточные окклюзионные контакты протезов в области жевательных зубов.Справа — травма пародонта и слизистой оболочки под протезом.Феномен Попова справа (слева или с двух сторон), блокирующий смещение нижней челюсти вправо.Справа — кариес, пульпит, периодонтит. разрушенные пломбы, зубы.Справа — травма пародонта и слизистой оболочки полости рта (очаговый пародонтоз, хроничс- ское заболевание слизистой оболочки полости рга).Справа — завышающие прикус несъемные и съемные протезы, пломбы, коронки, каппы, наку- сочные пластинки.Перекрестный прикус: слева — прогеническое, справа — прогнатическое соотношение зубных рядов.Выдвинувшийся в сторону отсутствующего антагониста верхний зуб мудрости справа или нижний зуб мудрости слева.Справа — частичное или полное отсутствие жевательных зубов.Недостаточные окклюзионные контакты протезов в области жевательных зубов.Справа — травма пародонта и слизистой оболочки под протезом.Феномен Попова справа (слева или с двух сторон), блокирующий смещение нижней челюсти вправо.
Интактные тубные ряды
Интактные тубные ряды
Вторичная частичная адстпия
Вторичная частичная адстпия
Справа — кариес, пульпит, периодонтит, разрушенные пломбы, зубы.
Справа — травма пародонта и слизистой оболочки полости рта (очаговый пародонтоз, хроническое заболевание слизисгои оболочки полости рта).
Справа — завышающие прикус пломбы, коронки, каппы, на- кусочные пластинки.
Перекрестный прикус: слева — прогеническое. справа — прогнатическое соотношение зубных рядов
Выдвинувшийся в сторону отсутствующего антагониста верхний зуб мудрости справа или нижний зуб мудрости слева.
Справа — кариес, пульпит, периодонтит, разрушенные пломбы, зубы.
Справа — травма пародонта и слизистой оболочки полости рта (очаговый пародонтоз, хроническое заболевание слизисгои оболочки полости рта).
Справа — завышающие прикус пломбы, коронки, каппы, на- кусочные пластинки.
Перекрестный прикус: слева — прогеническое. справа — прогнатическое соотношение зубных рядов
Выдвинувшийся в сторону отсутствующего антагониста верхний зуб мудрости справа или нижний зуб мудрости слева.
Справа — кариес, пульпит, периодонтит. разрушенные пломбы, зубы.
Справа — травма пародонта и слизистой оболочки полости рта (очаговый пародонтоз, хроничс- ское заболевание слизистой оболочки полости рга).
Справа — завышающие прикус несъемные и съемные протезы, пломбы, коронки, каппы, наку- сочные пластинки.
Перекрестный прикус: слева — прогеническое, справа — прогнатическое соотношение зубных рядов.
Выдвинувшийся в сторону отсутствующего антагониста верхний зуб мудрости справа или нижний зуб мудрости слева.
Справа — частичное или полное отсутствие жевательных зубов.
Недостаточные окклюзионные контакты протезов в области жевательных зубов.
Справа — травма пародонта и слизистой оболочки под протезом.
Феномен Попова справа (слева или с двух сторон), блокирующий смещение нижней челюсти вправо.
Справа — кариес, пульпит, периодонтит. разрушенные пломбы, зубы.
Справа — травма пародонта и слизистой оболочки полости рта (очаговый пародонтоз, хроничс- ское заболевание слизистой оболочки полости рга).
Справа — завышающие прикус несъемные и съемные протезы, пломбы, коронки, каппы, наку- сочные пластинки.
Перекрестный прикус: слева — прогеническое, справа — прогнатическое соотношение зубных рядов.
Выдвинувшийся в сторону отсутствующего антагониста верхний зуб мудрости справа или нижний зуб мудрости слева.
Справа — частичное или полное отсутствие жевательных зубов.
Недостаточные окклюзионные контакты протезов в области жевательных зубов.
Справа — травма пародонта и слизистой оболочки под протезом.
Феномен Попова справа (слева или с двух сторон), блокирующий смещение нижней челюсти вправо.
Схема 3. Анализ дисфункции височно-нижнечелюстного сустава при смещении нижней челюсти назад (см. также с. 69).
Мо^но обнаружить:
Боль в суставе (дву- или односторонняя). Щелчок в конце закрывания и в начале открывания рта. Причина боли — компрессия мягких тканей сустава в заднем отделе суставной ямки. Причина суставного шума — проскакивание суставной головки через задний полюс диска.
Боль, уплотнение при пальпации задних пучков височной мышцы, мышц дна полости рта, шейных и затылочных мышц.
Двусторонняя стертость жевательных зубов, их кариозное разрушение, прогнатический, глубокий прикус (2-й класс по Энглю).
Снижение окклюзионном высоты нижнего отдела лица.
На томограмме височно-нижнечелюстного сустава при смыкании челюстей в центральной окклюзии определяется смещение суставных головок назад.
Возможные окклюзионные факторы
Интактные зубные рядыИнтактные зубные рядыВторичная частичная алею няВторичная частичная алею ня
Интактные зубные ряды
Интактные зубные ряды
Вторичная частичная алею ня
Вторичная частичная алею ня
Уменьшение высчны моляров и премоляров в резуль тате чрезмерного их препарирования под коронки.Выдвинувшиеся в сторону отсутствующих антагонистов нижние зубы мудрости.Уменьшение высчны моляров и премоляров в резуль тате чрезмерного их препарирования под коронки.Выдвинувшиеся в сторону отсутствующих антагонистов нижние зубы мудрости.Уменьшение высоты моляров и премоляров в результате их чрезмерного препарирования под коронки и мостовидные протезы.Выдвинувшиеся в сторону отсутствующих антагонистов нижние зубы мудрости.Двусторонняя потеря жевательных зубов при прогнатическом или ортогнатическом прикусе.Уменьшение высоты моляров и премоляров в результате их чрезмерного препарирования под коронки и мостовидные протезы.Выдвинувшиеся в сторону отсутствующих антагонистов нижние зубы мудрости.Двусторонняя потеря жевательных зубов при прогнатическом или ортогнатическом прикусе.
Уменьшение высчны моляров и премоляров в резуль тате чрезмерного их препарирования под коронки.
Выдвинувшиеся в сторону отсутствующих антагонистов нижние зубы мудрости.
Уменьшение высчны моляров и премоляров в резуль тате чрезмерного их препарирования под коронки.
Выдвинувшиеся в сторону отсутствующих антагонистов нижние зубы мудрости.
Уменьшение высоты моляров и премоляров в результате их чрезмерного препарирования под коронки и мостовидные протезы.
Выдвинувшиеся в сторону отсутствующих антагонистов нижние зубы мудрости.
Двусторонняя потеря жевательных зубов при прогнатическом или ортогнатическом прикусе.
Уменьшение высоты моляров и премоляров в результате их чрезмерного препарирования под коронки и мостовидные протезы.
Выдвинувшиеся в сторону отсутствующих антагонистов нижние зубы мудрости.
Двусторонняя потеря жевательных зубов при прогнатическом или ортогнатическом прикусе.
Схема 4. Анализ дисфункции височно-нижнечелюстного сустава при смещении нижней челюсти вперед (см. также с. 69)
Можно обнаружить:
Чрезмерные протрузивные движения обеих суставных головок, щелчки в конце открывания и в начале закрывания рта, временами с одной стороны суставной шум исчезает, появляется боль, нижняя челюсть смещается в больную сторону.
Причина боли — травма мягких тканей сустава, их асептическое воспаление. Двусторонний подвывих сустава.
Боль при пальпации наружных крыловидных мышц с обеих сторон, передних пучков височных мышц.
Генерализованная стертость зубов при прогеническом или прямом прикусе.
Па томограмме височно-нижнечелюсгного сустава при открытом рте суставные головки располагаются у вершин суставных бугорков, при смыкании челюстей с центральной окклюзии — смещены кпереди.
Возможные окклюзионные факторы
Интактные тубныс ряды
Вторичная частичная адентия
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Триггерные (пусковые, курковые) зоны, зоны отраженных болей и клиническая картина при болевом синдроме дисфункции височно- нижнечелюстного сустава (Bell, 1969)
Завышающие прикус пломбы, коронки, каппы, накусочные пластинки в области жевательных зубов с дву х сторон, прямой, прогенический прикус.
Выдвинувшиеся в строну oicy I- ствующих ан1агонистов верхние зубы мудрости.
Пользование ортодонтическими аппаратами для мезиального сдвига нижней челюсти (при прогнатическом прикусе, 2-й класс. 1-й подкласс).
Вредная привычка выдвигать вперед нижнюю челюсть при про< магическом прикусе.
Завышающие прикус прогезы в области жевательных зубов с двух сторон, прогенический, прямой прикус.
Выдвинувшиеся в сторону отсутствующих антагонистов верхние зубы мудрости
Пользование ортодонтическими аппаратами для мезиально! о сдвига нижней челюсти (при прогнатическом прикусе, 2-й класс, 1-й подкласс).
Двусторонняя потеря жевательных зубов при прогеническом прикусе.
Травма слизистой оболочки под протезом в области жевательных зубов с двух с 1 орон.
Триггерная зона (мышца)
Зона отраженных болев
клиническая кар।ина
Височная
Висок, лоб, верхняя че- ЛЮС!Ь. височно-ниж- нечелюстнои сустав, заду шная область, угол нижней челюсти
Ограничение открывания рта, смещение нижней челюсти в с 1 орону болезненной мышцы
Собственно жевательная
Обе челюсти, моляры обеих челюстей, ви-
сочно-нижнечелюс I - нон сустав, ухо. щека
То же
Наружная крыловидная
Височно-нижнечелюс i - нои сустав, ухо. подглазничная область
Смещение нижней че- люсги в противоположную сторону
Внутренняя крыловидная
Височно-пижнечслюст- нои сустав, язык, горло, небо
Ограничение открывания pia, смещение нижней челюсти в противоположную сторону
Грудино- ключично- сосцевидная
1об, ухо, подбородок, tayшная область, зхбы, глотка. грудина
Отсу тствует
Трапециевидная
^ гол нижней челюсти, сосцевидный оIросток, боковая часть шеи, висок, лоб, гемя
Пегнущаяся шея, ограничение вращения головы, ле1 кое ограничение движений нижнеи челюсти
Затылочная
Затылок
Слабо выражена
Двубрюшная
Боковая облаечь шеи, язык
Слабо выражены
Подъязычные и глоточные
Боковая область шеи, язык
Чувство напряжения, с тяг ивания в горле и переднем части шеи.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Вернадский Ю. И. Основы хирургической стоматологии. — Киев: Здоровь’я, 1970.
Бургонская В. И. Опыт лечения артритов и артрозов височно-челюстного сустава. — Стоматология, 1964, № 6, с. 54—59.^
Валиев У. Г. Источники иннервации височно-нижнечелюстного сустава. — В кн.: Труды 1-й республиканской науч.-тематической конф, по вопросам стоматологической анатомии. М., 1970, с. 328—333.
Владыченкова Г. //., Воронин В. С. Клинико-морфологические параллели при воспалительных заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава и его дисфункции.—Труды/Смоленск, мед. ин-т, 1975. г. 46, с. 84-87.
Гинали В. Н. Изменения височно-челюстного сустава при потере зубов/Под ред. А. Т. Бусыгина. — Ташкент: Медицина, 1966.
Григорьева Л. Н. Эффективность лечения дистального прикуса в возрастном аспекте. — Стоматология, 1973. № 5, с. 54—56.
Дымкова В. Н. Артропатии височно-челюстного сустава. — Стоматология, 1971. Ns 2, с. 37-39.
Дымкова В. Н. К лютико-рентгенологические параллели при заболеваниях височно-челюстного сустава. — Стоматология, 1976. Ns 2, с. 97—98.
Егоров П. М., Карапетян И. С. Клиника и лечение болевого синдрома дисфункции височно-челюстного сустава, — Стоматология, 1975, N? 5, с. 49-52.
Егоров П. М.. Карапетян И. С. Дифференциальная диагностика болевого синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. — Стоматология, 1978. № 6, с. 27—30.
Ермолаев И. И., Каспарова Н. Н. Метастазы железистого рака внутренних органов в нижнюю челюсть.—Стоматология, 1966. Ns 5, с. 90—92.
Ефанов О. И., Дзакагова Т Ф. Физиотерапия стоматологических заболеваний. — М.: Медицина, 1980.
Измайлова Л. С. Хирургическое лечение артрозов височно-челюстного сустава. — Стоматология, 1964, Ns 3, с. 37—39.
Измайлова Л. С. Особенности кровоснабжения височно-челюстного сустава. — Труды/Центр, ин-т усовершенствования врачей, 1968. т. 85, с. 22—30.
Илъина-Маркосян Л. В. Основные направления работы кафедры ортопедическая стоматология ЦОЛИУВ. — В кн.: Современные проблемы ортопедической стоматологии. М., 1973, с. 5—10.
Каламкаров X. А. Возможности, прогноз и планирование ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий. — Стоматология, 1975. N 5, с. 52—58.
Каспарова Н. Н. Сравнительная оценка методов хирургического лечения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава. — В кн.: Материалы докладов 5-го Всесоюзного съезда стоматологов. Волгоград, 1968, с. 192—194.
Кевеш Л. Е.. Курлянд Б. X. Рен п енокинематографическое исследование кинематики нижней челюсти в процессе жевания. — Стоматология, 1968. Ms 4. с. 47-61.
Копейкин В. Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта. — М.: Медицина, 1977.
Криштаб С И_, Довбенко А. И. Электромиографические изменения жевательных мышц у лиц с нефиксированной высотой прикуса. — Стоматология, 1978, № 1, с. 57—59.
Курляндский В. Ю., Савицкая О. Н.. Хватова В. А. и др. Основные стоматологические заболевания. — В кн.: Актуальные проблемы стомато- неврологии. Ирозопалгии. М., 1974, с. 31—76.
Курляндский В. Ю„ Хватова В. А.. Воложин А. И.. Лавочник М. И. Методы исследования в ортопедической стоматологии. — Ташкент; Медицина, 1973.
Латий 3. П., Оскольский Г. И. Томографическое изучение височно-нижнечелюстных суставов при изменении высоты прикуса. — В кн.: Тезисы докладов итоговой научи, конф., посвященной 60-летию Великой Октябрьской социалистической революции. Краснодар, 1977, с. 58—60.
Михайлова Р. И. Применение физических факторов в стоматологии. М.: Медицина, 1975.
Михеев В. В., Рубин Л. R Стоматоневрологические синдромы. — М.: Медицина. 1966.
Нападав М. А., Сапожников А. Л. Некоторые вопросы теории артикуляции. — Стоматология, 1970, Ns 3, с. 72—74.
Насибуллин Г. Г. К рентгенодиагностике топографических изменений в височно-челюстном суставе при протезировании беззубых челюстей. — Стоматология, 1966. Ns 2, с. 68—71.
Насибуллин Г. Г. Методика получения идентичных рентгенограмм височно-челюстного сустава при помощи краниостата. — В кн.: Вопросы ортопедической стоматологии. Казань, 1962, т. 2. с. 77—81.
Нестеров А. И.. Астапенко М, Г. О классификации заболеваний суставов. — Вопр. ревматизма, 1971, Ns 3. с. 47—51.
Оспанова Г Г.. Сакира М. В.. Черкасская Р. Е., Инжиянц Р. А. Непосредственные и отдаленные результаты ортодонтического лечения взрослых. — Стоматология, 1978, Ns 2, с. 61—63.
Петросов Ю. А. Дифференциальная диагностика заболеваний височно- нижнечелюстного сустава. — Стоматология, 1966, Ns 6, с. 37—39.
Петросов Ю. А. Редкое наблюдение заднего вывиха нижней челюсти. — Стоматология. 1972, М? 4, с. 83—84.
Плотников Н. А. Костная пластика нижней челюсти. — М.: Медицина, 1979.
Рабухина Н. А. Заболевание височно-челюстного сустава и их рентгенологическое распознавание.— М.: Медицина. 1966.
Рубин Л. Л. Физиотерапия. — М.: Медицина. 1967.
Рубинов И. С. Физиологические основы стоматологии. — Л.: Медицина, 1970.
Соколов А. М. К критике синдрома Костена.—Стоматология, 1963, № 5, с. 95—96.
Удовицкая Е. В. Эндокринологические аспекты стоматологии. — М.: Мединина, 1975.
Ужу.мецкене И. И. Ортодонтическое лечение взрослых перед протезированием. — М.: Медицина, 1965.
Хватова В. А. Проба на скрытую анизокорию при «синдроме Косзена». — Стоматология, 1973, Ms 5, с. 46—48.
Хватова В. А. Характеристика кожной болевой чувствительности лица в норме и при заболеваниях височни-нижнечелюсзного сустав*. — Стоматология. 1976, Nt 4. с. 62—63.
Шехтер И. А., Воробьев Ю. И., Котельников М. В. Атлас рентгенограмм зубов и челюстей в норме и патологии. — М.: Медицина, 1968.
Щербаков А. С. Электромио! рафические исследования жевательных мышц у больных с глубоким травмирующим прикусом, осложненным частичной потерей зубов. — Стоматология, 1972, Ns 4, с. 45—48.
Щербаков А. С Ортопедические методы лечения взрослых пациентов с глубоким прикусом и частичной утратой зубов. — Стоматология. 1976. h* 5, с. 65-68.
Bell W. Е. Nonsurgical management of the pain dysfunction syndrome. - J. Amer. Dent Ass., 1969, v. 79, N. 1, p. 161—170.
Bollinger K. Zur Indikation der Aufbissbehelfe bei der Therapie des Myoar- thropathien. — Disch, zahnarztl. Z., 1972, Bd 27, N. 10. S. 816-821.
Carlsson G. E.. Bratt С. M., Helkimo M. Ruheschwebe (Haltungslage) des Unterkicfers. - Dtsch. zahnarztl. Z., 1973, Bd 28, N. 3, S. 443 -446.
Chaco J. Electromyography of the masseter muscles in Costen’s syndrome. - J. oral. Med., 197 3. v. 28, N. 2, p. 45-46.
Chwatowa V. A., Kurljandsky V. U. Beitrag zur Frage der Atiologie und Patho- gencsc neurologischer Symptome bei Bisssenkung. - StomaL DDR. 1977, Bd 27, S. 676-684.
Gerber A. Die funktionelle Gebissanalyse als Grundlage der okklusalen Rehabilitation. - Dtsch. zahnarztl. Z., 1966, Bd 21, N. 1, S. 28-29.
Greene C. S., Laskin D. M. Meprobamate therapy for the myofascial paindysfunction syndrome: a double-blind evaluation. - J. Amer. Dent. Ass., 1971, v. 82, N. 3, p. 587-590.
Greene C. S., Laskin D. M. Splint Therapy for the myofascial pain dysfunction (MPD) syndrome: a comparative study. - J. Amer. Dent Ass., 1972, v. 84, N. 3, p. 625-628.
Hofmann M. Pfeilerpraparation und Okklusionssicherung. - Dtsch. zahnarztl. Z., 1977, Bd 32, S. 138-141.
Jagger R. G. Pharmacotherapy of masticatory system dysfunction. - J. prosth. Dent, 1978, v. 40, N. 2, p. 183-185.
Jude H. D., Kuhl W', Rossbach A. Untersuchungen uber die Rekonstruktion der intcrmaxillaren Distanz mil Hilfe eins zentralen Stutzstittes. - Dtsch. zahnarztl. S., 1976, Bd 31, N. 9, S. 739-741.
Jude H. D., Drechsler F, Fukushima S.. Neuhauser B. Elektoomyographische Untersuchungen an der Kaumuskulatur nach Praparation endstandiger Molaren als Brtickenpfeiler. - Dtsch. zahnarstl. Z., 1977, Bd. 32, N. 9, S. 711 - 714.
Kleinrok M., Dylewska D.. Jedrych M. Czynnose elektoyczne miesni zwaezyi skroniowych u chorych z czyunoSciowymi mioartropatiami skroniowo- zuchwowymi. - ProteL stomaL, 1976, v. 26, N. 4, c. 213-220.
Korber K. N. Grundlagen der funktionellen Gebissanalyse. - Dtsch. zahnarstl Z., 1971. Bd 26. N. 2, S. 98-105.
Kraft E. Uber elcktomyographische Untersuchungen Kiefergelenekerkrankler Patienten. - Dtsch. zahnarztl. Z.. 1963, Bd 18, N 23. S. 1399-1406.
Krogh-Poulsen W. Die Bewegungsanalyse. - Dtsch. zahnarztl. Z., 1966, Bd 21, N. 8, S. 877-880.
Lupton D. E. Psychological aspects of tempomandibular joint dysfunction. - J. Amer. Dent Ass., 1969, v. 79, N. 1, p. 131-136.
Moulton R. E. Psychiatric considerations in maxillofacial pain. - J. Amer Dent. Ass., 1955, v. 51, p. 408-414.
Ramjjord S. P. Die VoYausseUungen fur eine ideate Okklusion. - Disch. zahnSrzti. Z., 1971, Bd 26, N. 2, S. 106-113.
Schlegel D. Endocrine Fuctoren bei Kiefergelenkbeschwerden. - Dtsch. zahnerzU. Z., 1962, Bd 17, S. 247-251.
Schulte W. Zur funktionellcn Behandlung def Myo-Arthropathien des Kauorgans: ein diagnostisches und physio-therapeutisches Programm. — Dtsch. zahnarztl. Z., 1970, Bd 25» N. 3. S. 423-450.
Schulte W. Gezielte Funktionanalyse und Physio-Therapie-Erfahrungen bei 442 Patienten mil Myoarthropatien. - Dtsch. zahnarztl. Z., 1972, Bd 27 N. 10, S. 779-795.
Schule H. Elektromyographische Untersuchungen uber Wirkung von Myotono- lytika auf die Kaumuskulatur. - Dtsch. zahnarztl. S., 1964, Bd 19 N 6 S. 495-499.
Shore N. A. Tenporomandibular joint dysfunction and occlusal equilibration. - Lippincott, 1976.-376 p.
Steinhardt G. Zur Entstehung und Konservativen Behandlung der Kiefergc- Icnkstorungen. - Ost Z. Stomat, 1957, Bd 54, N. 2, S. 69-76.
Thoma K. Tumors of the mandibular joint - J. oral. Surg, 1964 v 22 p. 157-161.
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие3
LФункциональная анатомия височно-нижнечелюстного
сустава 5
П.Функция височно-нижнечс-постпого сустава и жевательных мышц• 12
Ш.Особенности строения в функции внсочно-ннжнечслюстного
сустава в связи с видом прикуса и потерей зубов21
Классификация заболеваний вксочно-ннжнечелюстиого
сустава24
Этиологические факторы и патогенез заболеваний внсочно-
нижнечелюстного сустава 28
Методы исследования при заболеваниях височно-нижне
челюстного сустава (функциональный анализ зубочелюстно- ляневон системы). В. Л. Хватова, В. Н. Копейкин33
Клинические методы исследования33
Осмотр нижнего отдела лила36
Анализ движений нижней челюсти38
Анализ суставного шума40
Пальпация сустава и жевательных мышц41
Оценка прикуса и окклюзионных контактов зубных рядов43
Дополнительные методы исследования 44
Рентгенологические методы исследования45
Графические методы исследования 49
Заболевания височно-нижнечелюстного сустава 5!
Артриты 5|
Артрозы 58
Мышечно-суставные дисфункции 63
. Анкилозы. А. М. Соколов. В. А. Хватова . 71
Опухоли. А. М. Соколов." 75
Доброкачественные опухоли 75
Злокачественные опухоли77
Метастатические опухоли 77
Вывихи и подвывихи 80
Стоматоневрологнческис симптомы ирн заболеваниях внсочно-ннжнечслюстного сустава и мышечно-суставных дисфункциях 88
Лицевые боли 88
Отологические симптомы 91
Глоссалгия . . . .92
Офтальмологические симптомы 94
Лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава94
План и особенности ведения больного ..94
Физиотерапия. Н. А. Пачкаева 99
Массаж 105
Миогимнастика . .107
Медикаментозное лечение• . . . Ill
Ортопедическое лечение 114
Лечебно-диагностические аппараты 114
Особенности применения съемных инесъемных протезов 121
Ортодонтическое лечение перед протезированием 131
Хирургическое лечение. А. М. Соколов 139
Лечебная физкультура и механотерапия при контрактурах сустава
Приложения ......
Список литературы 158
//при Государс г венном и книжной торговлипри Государс г венном и книжной торговли
/
/
при Государс г венном и книжной торговли
при Государс г венном и книжной торговли
ВАЛЕНТИНА АЛЕКСАНДРОВНА ХВАТОВА
Заболевания височно-нижнечелюстного сустава
Зав. редакцией А. В. Елисеева
Редактор А. И. .Матвеева
Редактор издательства Л. Д. Иванова
Художественный редактор О. С. Шанепкнн
Технический редактор О. Н. Афонькина
Корректор Р.Р.Фншквпя
НЕ —2611
Сдано в набор 04.06.81. Подписано к печати 24.11.81. Формат бумаги 84 X 108 *А?. Бум.ни жури. Гари.Таймс. Печать офсетная. Усл. печ. л. 8,4- Усл- КР- oti. 17.01. Уч.-изд. л.8,63. Тираж 45 00U экз. Заказ № 410. Цена 45 к.
Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина». Москва. Пегроверигский пер., 6 / 8.
Ярославский полиграфкомбинат Союзполиграфпрома комитете СССР по делам издательств, полиграфии 150014, Ярославль, ул. Свободы, 97.