Книга
← К списку книгЗагрузка разделов…
активнаАктивные записи участвуют в каталоге и синках. Неактивная книга скрыта, но не удалена из базы.
Книга
ИЗДАТЕЛЬСКИЙ ДОМ
ПИТЕР4
" 1991-2001
В СЕРИИ «СОВРЕМЕННАЯ МЕДИЦИНА» ИЗДАНЫВ СЕРИИ «СОВРЕМЕННАЯ МЕДИЦИНА» ИЗДАНЫ
В СЕРИИ «СОВРЕМЕННАЯ МЕДИЦИНА» ИЗДАНЫ
В СЕРИИ «СОВРЕМЕННАЯ МЕДИЦИНА» ИЗДАНЫ
Ю. Л. Шевченко, Е. Б. ЖибуртБезопасное переливание крови
Под ред. В. Ф. ДаниличеваСовременная офтальмология
Д. Н. ИсаевПсихосоматические расстройства у детей
А. М. Свядощ
Психотерапия
Г. А. Баиров
Детская травматология
Под ред. А. Ю. Барановского
Руководство по диетологии
А. А. Крылов, В. А. МарченкоРуководство по фитотерапии
Подред. Л. Липшульца, И. Клайнмана
Руководство по урологии
С. X. Аль-Шукри, В. Н. ТкачукОпухоли мочеполовых органов
О. Л. Тиктинский, В. П. АлександровМочекаменная болезнь
А. Н. Родионов
Сифилис
А. А. ГороховОтонейрохирургия
А. И. НАХИМОВСКИЙВ. В. ШИШКОВ
ПРАКТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
СОЛИТЕР*
Санкт-ПетербургМосква • Харьков • Минск2001
А. И. Нахимовский, В. В. Шишков
ПРАКТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Серия «Современная медицина»
Главный редактор Заведующий редакцией Редактор Художественный редактор Корректоры Дизайн и верстка
В. В. Усманов П. В. Алесов Н. Н. Иезуитова В. Б. Шимкевич А. М. Михайлова, Т. В. Дудова А. Л. Кудрявцев
Рецензенты:
Р. А. Харитонов, доктор медицинских наук, профессор, заведующий клиникой, нейропсихиатрии Санкт-Петербургского психоневрологического института имени академика:
Содержание
В. М. Бехтерева;
Б. Е. Микиртумов, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедро! психиатрии с курсом медицинской психологии Санкт-Петербургской государственно!
педиатрической медицинской академии.
ББК 53.57 УДК 615.8514891
Нахимовский А. И., Шишков В. В.5
Н34 Практическая психотерапия. — СПб: Питер, 2001. — 512 с. — (Серия «Современная медицина»),1
ISBN 5-272-00332-2j
Настоящее издание является оригинальным руководством по психотерапии, в котором подробно н профессионально изложена точка зрения авторов на проблемы психотерапевтичет ского общения, адекватного применения психотерапевтических техник как в детской подростковой, так н во взрослой врачебной практике. Материал представлен в форме диалог гов, максимально удобной для усвоения. В диалогах каждый из обсуждаемых вопросов ращ сматривается с разных позиций, так что читатель имеет возможность заочного включения Я дискуссию авторов. Книга содержит множество примеров, убедительно доказывающих нео® ходимость широкого внедрения психотерапии во все медицинские специальности не только для лечения неврозов, но н для коррекции функциональных расстройств при разнообразно! органической патологии.1
Для психотерапевтов, медицинских психологов, врачей терапевтического профйля j студентов старших курсов медицинских вузов.1
С Нахимовский А. И., ШишковВ. В., 2001j
О Издательский дом «Питер», 2001I
Все права защищены. Никакая часть дайной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни быя форме без письменного разрешения владельцев авторских прав."3
ISBN 5-272-00332-2|
ЗАО «Питер Буж*. 196105, Санкт-Петербург, ул. Благодатная, 67,*
Лицензия ИД №01940 от 05.06.00.
Налоговая льгота - общероссийский классификатор продукции ОК 005-93,)
том 2;953000 - книга ц брошюры,.-4
Подписано в печать 21.02.01. Формат 84xlO8V„. Уел. п.д. 26,88. Тираж 4000 экз. Заказ №81. |
Отпечатано с диапозитивов в ФГУП «Печатный двор»|
Министерства РФ по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций. Я 197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 15.4
Об авторах 12
Вместо предисловия1 14
Диалог 1
Зачем авторам нужны диалоги? Должны ли психотерапевты по личностным особенностям отличаться от врачей других специальностей? Что такое базисные и надстроечные качества психотерапевта? Чем отличается психотерапевтическое общение от обычного?...... 19
Диалог 2
Должны ли врачи разных специальностей изучать технику общения? Надо ли врачу изучать самого себя и заниматься саморегуляцией? Что происходит при общении врача и пациента?............. 29
Диалог 3
Что такое рациональная психотерапия и как дна сочетается с другими психотерапевтическими методами?41
Диалог4
Каким образом различные взгляды на формирование неврозов и психосоматических расстройств отражаются на практическом применении рациональной психотерапии? ....................................... 50
Диалог 5
На чем основана поведенческая психотерапия? Что легче для психотерапевта — индивидуальное общение или в группе? Что общего между законом сохранения энергии и групповой динамикой? 61
Диалог 6;
Почему служители культа отрицательно относятся к гипно- = зу? Возможно ли взаимопонимание между священником и врачом j гипнотерапевтом ? Какой гипноз лучше — психологический или био- j логический?71
Диалог 7j
Когда гипноз показан, а когда противопоказан или даже опасен? j Всегда ли противопоказания «гипнотерапии обоснованы? Применим ЛЯ гипноз при поведенческих нарушениях у детей и подростков?81 ;
Диалог 8
Что такое гипнокоррекция и гипнопедия? Можно ли считать 5 гипноз допингом? Способствует ли применение гипноза формированию зависимости от псйхотерЯйевта?91
Диалог 9
Как психотерапевту обезопасить себя от ложных обвинений сексуального характера? Существуют ли границы реализации гипнотического и постгипнотического внушений? Может ли гипноз приводить к осложнениям?..104
Диалог 10
Зачем нужна подготовка к гипнотерапии?Каковы особенности подготовительного периода? Устранимы ли скепсис, боязливость, мистическая настроенность? Кому необходимы пробы на внушаемости — психотерапевту или пациенту?..—.™.........™........—1171
Диалог 11д
Всегда ли внушаемость и гипнабельностъ совпадают? Когтя заканчивается подготовительный период и начинается первый свя анс птнозв? Почему психотерапевт выбирает ту или иную методи! ку птнотизации? Должен ли психотерапевт изучать Повыв леетодЯ психотерапий, если он в совершенстве владеет одним из них? Каш обеспечить безопасность пациента? Кто защитит психотерапевт та ОШ невроза? .........•.•........••...••.....•*•..•.•......•.•..«<•........#«•.....•.••....*...••••...•.•... 1
Диалог 12Я
Ках психотерапевт должен реагировать на поведение пациенте во время гипнотизации? Всегда ли содержание внушения и субъектная Hiite ощущения пациента должны совпадать? На какие с#гнал»««Ж системы воздействует психотерапевт? Существуют ли «чистым невербальные методики гипнотизации? --...1«
Диалог 13Я
Каким образом передается биоэнергия? Есть ли зависимо™! между взглядами психотерапевтапа проблемы биоэнергепшкйид® 61
бором методик гипнотизации? Существуют ли абсолютные критерии для определения гипнотического состояния? 152
Диалог 14
Можно ли Яо данным ЭЭГ диагностировать гипнотическое состояние? Могут ли «выпадать* отдельные гипнотические фазы? Как гипнотизировать двигательно расторможенных субъектов, детей с синдромом гиперактивности? Зачем надо наблюдать за реакциями загипнотизированных пациентов? 164
Диалог 15
Какие методы психотерапии применяются после предварительной гипнотизации? Что такое гипноанализ и кто имеет право использовать этот метод? Почему 3. Фрейд разочаровался в гипнозе? Можно ли заставить пациента забыть о болезни? Почему не следует отрицать реальность невротического симптома? ,. 176
Диалог 16
Если пациентка без сознания, надо ли ее показывать психотерапевту? Какой период важнее: индукция в гипноз или дегипнотизация? Могут ли неприятные ощущения после выхода из гипноза оказаться полезными для дальнейшего лечения? Можно ли проводить дегипнотизацию без личного участия психотерапевта?187
Диалог 17
Всегда ли раппорт избирателен? Надо ли период дегипнотизации «разбавлять» формулами внушения, не относящимися к пробуждению? Может ли мизантроп заниматься самоусовершенствованием? Что мешает психической саморегуляции? 198
Диалог 18
Перспективны ли методы психической саморегуляции? Что лучше, самовнушение или аутогенная тренировка? Можно ли овладеть этими методами самостоятельно? Следует ли материально поощрять детей за «отказ» от функциональногорасстройства?Зачем мы применяем аутогеннуЮ тренировку?.....—.210
Диалог 19
Чем отличается медитация как самостоятельный метод от аутогенной медитации в рамках аутогенной тренировки? Может ли чрезмерная увлеченность различными учениями Востока принести вред психическому и физическому здоровью? Можетли психотерапевт использовать нестандартные лечебные методы ? „222
Диалог 26
Нужна ли психотерапевту сверхувлеченностъ?Естъли ворга- низме собственная аптека? Применима ли психотерапия при орга-
нических заболеваниях? Надо ли говорить правду онкологическим ■ больным? ...... ...* »i....... 2331
Диал6г21
Что такое игровая психотерапия? Каковы принципы отбдра пациентов в игровые группы? Может ли один психотерапевт проводить, игровую психотерапию и сеансы внушения, гипноза с одними и теми же детьми? Влияет ли поведение психотерапевта на дифференциацию группы? Всегда ли оправдана смена ролей во время игр? .....:............„.. 2i$4
Диалог 22:4'’
Может ли групповое напряжение принести вред? Можно ли игровую психотерапию проводить в рамках одной семьи? Можно ли изменить негативное отношение родителей к игровой психотера-, пии? Может ли директивность психотерапевта мешать групповой динамике? Есть ли пределы для технического оснащения игровой ‘ психотерапии?..;.;„257.
Диалог 23
Имеет ли право психотерапевт включать в лечебные игровые » группы здоровых детей? Что таков трансактный анализ? Могут \ ли быть ошибки при проведении структурного анализа, анализа# трансакций? Надо ли трансактный анализ дополнять другими1 методами лечения? Что общего между совместимостью трансакций и «эффектом домино»? 268
Диалог 24
Может ли трансактный анализ быть опасным? Что в боль-» шей степени определяет жизненный сценарий: биологические или социальные факторы? Всегда ли дополнительные трансакции гарантируют адекватное общение? Возможно ли адекватное общение при перекрестных трансакциях? 279;
„ Диалог 25
С какого возраста человек способен проводить структурно-: трансактный анализ самостоятельно? Что общего между алкоголизмом ц импотенцией? Чем отличаются игры по Верну от игр, в которые играет психотерапевт? Чем отличается Человек Вы-: игрывающий от ЧелоеекаПроигрывающего?290j
Диалог 26
Все ли поступки можно объяснить при помощи трансактного анализа? Надо ли противопоставлять свободу и подчинение? Что та* кое психологическая позиция? Всегда ли применима система: О’КЕЙ — не О’КЕЙ? Могут ли психология и психотерапия быть опасными дл» общества? 302
Диалог 27
Что такое гештальт-терапия? Все ли пациенты смогут пройти через пять уровней невроза припроведении гештальт-терапии? Существуют ли противопоказания дляприменения этагометода? Может ли методика -«двух стульев* оказать быстрый эффект?313
Диалог 28
Какая форма гештальт-терапии предпочтительнее: индивидуальная или групповая? В чем сутьтаких методик, как вербализация и превращение тревоги е возбуждение? Можно ли использовать гештальт-терапию для психопрофилактики родовой боли? Всегда ли показано расслабление мышц?„.,.... ....325
Диалог 29
Может ли особая техника общения, имитирующая искренность и доброжелательность, заменить подлинную эмпатию? Что такое НЛП с точки зрения практического психотерапевта? Что таков репрезентативные системы и ключи доступа ?Зачем нужен реф- рейминг? Можно ли совместить модели восприятия мира у представителей разных полов? Применим ли рефрейминг при лечении истерических моносимптомов? Можно ли при помощи психологических методов повлиять на поведение человека, если оно обусловлено органическими изменениями мозга? Есть ли взаимосвязь между бронхоспазмом и сексом? '.. 337
Диалог 30
Всегда ли за терминами и понятиями скрываются реальные явления? Можно ли, пользуясь общепринятой терминологией, сконструировать «новую» умозрительную психологическую теорию? Всегда ли потребность в агрессии трансформируется в асоциальное поведение? .....360
Диалог 31
Что такое голотропная терапия? Может ли интенсивное дыхание принести вред?Можно ли использовать отдельные техники метода Грофа для гипнотизации ? В чем сходство и различие между гипнотическими галлюцинаторными переживаниями й переживаниями, вызванными голотропной терапией? Можно ли применять метод Грофа при снижении порога судорожной готовноапй на ЭЭГ? 373
Диалог 32
Можно ли прогнозировать биографию человека, склонность к определенным болезням и особенности характера па дате рождения? Как психотерапевт долженотноситьсяк астрологии? Есть ли связь между датой рождения и биоритмологией? Может ли внедрение биоритмологии в практическую медицину принести вред? :....384;
.....406.....406417417....42....42...4...4395395Диалог 33
.....406
.....406
417
417
....42
....42
...4
...4
395
395
Зачем нужны ритуалы? Что такое реальная магия? Что такое иррациональная магия? Нужен ли психотерапии магический компонент ? Что общего между неврозом навязчивости и магией ? Может ли;
психотерапевт выйти за пределы реальной магии ?
Диалог 34
Кому психотерапевт должен уделять больше внимания на первичном приеме — детям или родителям? Всегда ли сведения о ребенке, полученные от родителей и других родственников, соответствуют истине? Имеет ли право психотерапевт пользоваться скрытой видеокамерой? Можно ли избежать злоупотребления психотроп-,
ными препаратами?
Диалог 35
Почему многообразие подходов к выбору лечебных методов со- хранится вопреки любым инструкциям? Может ли «успешная* хирургическая операция быть неоправданной? Как следует бороться ii неадекватным отношением К психотерапии? Надо ли увеличив
число психотерапевтов?
Диалог 36
Каковы особенности рациональной психотерапии детей? Что. общего между школьным обучением и рациональной психотерапией? Надо ли учитывать личный темп ребенка? Может ли психотера певт лечить своихродственников и знакомых? Есть ли разница м
директивностью и императивностью? ,
Диалог 37
Можно ли использовать естественный сон для проведения се внушения?Все ли мамы могут применять «материнский гипнозе?! каких вариантах существует «магнитофонная психотерапия*} Всегда ли надо «лечить* детей и подростков по просьбе родителей} Можно ли вводить информацию через зрительный анализатор сознательного восприятия? Применим ли принцип 25-го кадра в медицинских целях? Почему нельзя применять суггестивные методи! вне рамок общего психотерапевтического процесса? Всегда ли при ас теническом синдроме надо уменьшать школьные и внешкольные на
грузки?
Диалог 38
Каковы особенности поведенческой психотерапии детей Должны ли родители постоянно анализировать эмоции, мысли поведение ребенка? В чем опасность депривации? Допустимы i. физические наказания детей?..
Диалог 39
В чем опасность узкой специализации врачей? Мешают ли успешному лечению врачебные амбиции? Влияет ли успешное лечение психических больных на самочувствие их близких? Всегда ли родители радуются, когда психотерапевт исключает органическую патологию у ребенка? Может ли психодиагностика принести вред? Возможна ли качественная психотерапия без интуиции?467
Диалог 40
К каким выводам пришли авторы, подводя итоги беседе проблемах общей психотерапии? Каждый ли врач может стать психотерапевтом? Кто устает больше — психотерапевт или анестезиолог? Можно ли совместить уверенность, интуицию и самоконтроль? Почему рационально мыслящие врачи должны иметь представление о нестандартных подходах к профилактике и лечению болезней?478
Терминологический словарь487
Список основной литературы506
возможности применения психотерапевтических техник в анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии, при реабилитации хирургических и реанимационных больных всех возрастов. .возможности применения психотерапевтических техник в анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии, при реабилитации хирургических и реанимационных больных всех возрастов. .
возможности применения психотерапевтических техник в анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии, при реабилитации хирургических и реанимационных больных всех возрастов. .
возможности применения психотерапевтических техник в анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии, при реабилитации хирургических и реанимационных больных всех возрастов. .
Об автор
Нахимовский Александр Ильич, 1940 года рождения. В 1965 ] окончил Ленинградский педиатрический медицинский институт. Р| ботал на Крайнем Севере врачом-педиатром. Прошел воинскую слул бу в качестве общевойскового врача. Имеет опыт работы в ряде мед| цинских специальностей: педиатрии, анестезиологии, реаниматологи^ невропатологии, психотерапии. С1977 г. и по настоящее время — nci хотерапевт Консультативно-диагностического центра ЛПМИ (ны^ СПбГПМА), кандидат медицинских наук. Практическую работу в ю честве психотерапевта сочетает с преподавательской деятельность^ является доцентом кафедры анестезиологии, реаниматологии и н^ тложной педиатрии СПбГПМА j
Шишков Валерий Витальевич, 1966 года рождения. В 1989; окончил Ленинградский педиатрический медицинский институт.^ течение 8 лет работал анестезиологом-реаниматологом в Клиник ской больнице СПбГПМА и параллельно (с 1990 г. по настоящее ви мя) - психотерапевтом в Консультативно-диагностическом цени ЛПМИ (ныне СПбГПМА), кандидат медицинских наук. Сочет! практическую работу в области психотерапии с преподаватель^ деятельностью в (качестве ассистента кафедры анестезиологии, рв ниматологии и неотложной педиатрии СПбГПМА 1
Оба автора активно разрабатывают новаторские методики м хотерапии и психодиагностики детей и подростков с неврозами, ■ врозоподобными и психосоматическими расстройствами; исследи
Вместо предислов:
Читая разнообразную литературу по психотерапии, особенно з^ рубежные источники, я неоднократно сталкивался с утверждением! недопустимости симптоматической психотерапии без точно выявлен иых этиопатогенетических механизмов, так как это «сразу же призд дет к хронизации невроза». Авторы в данных диалогах приводят прй меры, с которыми я сталкивался в своей практике детского психиа| ра, когда точно выявить психотравму ие удавалось или она быд спонтанно купирована, или была незначительной по сравнению с с| мими невротическими проявлениями и их следствием — вторично невротизацией. Ни в коей мере ие отрицая необходимость этиопат^ генетического подхода в психотерапии, семейной коррекции, автой приводят многочисленные примеры успешного применения симп^ матических методик, в частности таких, как гипнотерапия. ]
На мой взгляд, когда стираются грани между неврозами и неву зоподобиыми состояниями, когда мы иа своих приемах все боль! ввдим детей, у которых клинические проявления мало коррелиру, с данными анамнеза, когда вторичная невротизация миогократ превосходит первичную, когда семейная психотерапия все чаще с иовится невозможной из-за отсутствия контакта с кем-либо из род телей, такой подход гораздо правильнее отказа от лечения подобии пациентов, что имеет место в практике отдельных психотерапевта считающих своей прерогативой лечение только так называемых «1 стых неврозов». -Я 14 Я
Основа учения Будды — есть жизнь, есть страдания и есть путь избавления от страданий; и основная задача психотерапевта — поставить пациента на этот путь и идти вместе с ним к состоянию здоровья. Это и есть партнерствос пациентом и, как сказал В. И. Мясищев, апелляция к личности.
САИ. Нахимовским и В. В. Шишковым я познакомился, когда в качестве ассоциированного члена Совета присутствовал на защите диссертации последнего, посвященной клинико-психологическим особенностям детей, перенесших в периоде новорожденности неотложные хирургические вмешательства, реанимацию и интенсивную тера- пию. Данная тема, как и тема научных исследований А И. Нахимов- ского, нова и оригинальна; все научные исследования и практическая работа авторов этой книги находятся на стыке многих специальностей, на стыке соматики и психотерапии. Мнения таких профессионалов всегда представляют большой интерес не только для специалистов соматического направления и психиатров, не только для психологов, студентов медицинских и психологических факультетов, но и для широкого круга заинтересованных читателей.
Книга интересна как по содержанию, так и по форме. Диалоги позволили авторам доходчивой в то же время высокопрофессионально раскрыт» многие стороны психотерапевтического процесса;
Некоторые диалоги, несмотря на простоту изложения, сложны по сути разбираемых вопросов и требуют предоставлению читателю дополнительной информации. Авторы учли это обстоятельство и снабдили книгу качественным терминологическим словарем.
Первые 5 ДИАЛОГОВ книга посвящены личностному аспекту психотерапевтическойдеятельности, рациональной и поведенческой психотерапии. Авторы убедительно доказывают, что знание техники общения и саморегуляции необходимы не только для психотерапевта, но и для врача любой специальности. Считая рациональную Психотерапию основополагающим методом, авторы связывают ее применение с индивидуальным пониманием целей и задач психотерапевтического процесса. Как следует из авггорстооготекста, «хотя многие методики рациональней психотерапии имеют внешнее сходство и сводятся вроде бы к разговорам, беседам, -- между ними есть очень большие различия в зависимости от тех взглядов, которые исповедует тот или иной психотерапевт». Однодело, когда врач пытается объяснить пациенту, почему у неге* возник тот Или иной симптом и каким образом его устранить, й совсем другое дело, когда врач Использует приемы рациональной психотерапии как инструмент гу-
манистической психологии. Авторы справедливо считают недопустимым, когда психотерапевт навязывает пациенту свое понимание «смысла существования», форсирует «личностную перестройку» па- ■ циента без учета его ресурсов психологической защиты.
ДИАЛОГИ 6-17 посвящены гипнозу и использованию гипнотического транса при различных функциональных расстройствах, поведенческих нарушениях и трудностях обучения разного генеза,1^ Можно по-разному относиться к гипносуггестивному методу, предп уменьшать или преувеличивать его значимость, но бесспорно одно: в ! исполнении классных специалистов, при адекватном и качественном i применении этот метод—один из самых эффективных в рамках крат- , косрочной психотерапии при необходимости получить быстрый симптоматический эффект. Достоинством авторской позиции явля- ется объективность. В книге значительное место уделено разбору ос-. 1 ложнений при гипнотизации, врачебной тактике, при этих осложне-1 ниях. Вместе с тем подчеркивается, что такие осложнения можно пре-: 1 дупредить правильным отбором пациентов и адекватной тактикой J врача, но если они возникнут, то их легко устранить при хорошем;1 владении техникой гипнотерапии. Особый интерес представляет диалог, посвященный гипнокоррекции поведенческих нарушений и гипнопедии. Перспективность этого психотерапевтического направления- очевидна, и авторы подтверждают это своей практикой и содержанием рецензируемой рукописи. Авторы убедительно показывают, что» гипносуггестивный транс можно использовать не только в симптоматических целях, но и в рамках патогенетической психотерапии, для, достижения катарсиса и инсайта при проведении таких методик, как-j гипнокатарсис, возрастная регрессия, гипноанализ.$
А. И. Нахимовский и В. В. Шишков не противопоставляют гип-i носуггестивный метод другим лечебным подходам, в том числе и не^ психотерапевтическим, а, наоборот, считают, что комплексный ме-. тод при лечении неврозов, неврозоподобных и психосоматический расстройств наиболее целесообразен.i
ДИАЛОГИ 18—19 посвящены обсуждению нюансов саморегуляции: от обычного самовнушения до медитативных методик. Авторы справедливо предостерегают от чрезмерного увлечения различными трансцедентальными учениями Востока. От себя добавлю, чт< негативная практика, связанная с этими учениями, отнюдь не свиде тельствует об их бесполезности или вредности. При разумном отно шении к ним, к их применению — это основной пласт для кон струи рования методов саморегуляции.J
В ДИАЛОГЕ 20 поднимается такой важный вопрос, как сверхувлеченность психотерапевта своими идеями. Это явление может быть не только'положительным, но и отрицательным, приводящим к неадекватному применению психотерапевтических методов. В то же время авторы убедительно доказывают, что некоторые функциональные расстройства, даже при хирургической патологии, могут быть, устранены при помощи психотерапевтического воздействия. Главное при .этом — отсутствие абсолютных препятствий для функциональной компенсации, наличие хотя бы минимальной теоретической возможности для такой компенсации. В этом же диалоге дискутируется тактика общения с онкологическими больными. Думаю, что прочтение этого диалога будет особенно полезно для соответствующих специалистов, работающих в онкологии.
ДИАЛОГИ 21—31 посвящены разнообразным психотерапевтическим методам, таким как игровая и групповая психотерапия, трансактный анализ и гештальт-терапия, НЛП и рефрейминг, голотропная терапия. Авторы активно используют отдельные методики из этих методов в русле собственных подходов к лечению тех или иных заболеваний и поведенческих отклонений. Мне лично импонирует позиция авторов, стремящихся в каждом из методов найти рациональные зерна для собственной практики при сохранении критического отношения к отдельным положениям этих методов.
ДИАЛОГИ 32—33 при предварительном ознакомлении с тематикой могут вызвать определенное сопротивление со стороны отдельных читателей, так как речь в них идет о таких нестандартных явлениях, как медицинская астрология, биоритмология, магия. Однако при полном прочтении этих диалогов все сомнения по поводу целесообразности их включения в книгу рассеиваются. Авторы, отвергая иррациональную суть этих явлений, находят в них очень ценные компоненты для практической медицины реального плана.
ДИАЛОГИ 34—37 вновь возвращают читателя к проблемам общения с пациентами и их близкими, к проблемам адекватного выбора лечебных методов разнопрофильными специалистами, к особенностям некоторых психотерапевтических методов в детской и подростковой практике. Даже при рассмотрении спорных положений авторы проявляют такт, последовательность и высокий уровень логики для доказательства собственных взглядов.
ДИАЛОГИ 39—40 завершают книгу, В них авторы дискутируют по таким важным вопросам для медицины в целом, как опасность узкой врачебной специализации, опасность излишних врачебных
амбиций, значимость интуитивных подходов в психотсрапевтичсс ком общении. Как психиатр е большим стажем и опытом общения соответствующей категорией бальных могу подтвердить важност одного из неординарных вопросов, к которым обращаются авторы этих диалогах, а именно вероятность отрицательного влияния успел ной терапии психических больных на самочувствие их близких. Мне иге психиатры сталкиваются с этим феноменом, и его обсуждени представляет значительный интерес.
ДИАЛОГ 1ДИАЛОГ 1Надеюсь, что данная книга — не последняя совместная публика ция авторов. Могу лишь пожелать им продолжить практику диалс гов, но уже по вопросам частной психотерапии.
ДИАЛОГ 1
ДИАЛОГ 1
Руководитель отделения детской нейропсихиатри Санкт-Петербургского психоневрологическо.
Зачем авторам нужны диалоги? Должны ли психотерапевты по личностным особенностям отличаться от врачей других специальностей? Что такое базисные и надстроечные качества психотерапевта? Чем отличается психотерапевтическое общение от обычного?Зачем авторам нужны диалоги? Должны ли психотерапевты по личностным особенностям отличаться от врачей других специальностей? Что такое базисные и надстроечные качества психотерапевта? Чем отличается психотерапевтическое общение от обычного?института им. В. М. Бехтерев доктор медицинских наук, профессс Р. А. Харитош
Зачем авторам нужны диалоги? Должны ли психотерапевты по личностным особенностям отличаться от врачей других специальностей? Что такое базисные и надстроечные качества психотерапевта? Чем отличается психотерапевтическое общение от обычного?
Зачем авторам нужны диалоги? Должны ли психотерапевты по личностным особенностям отличаться от врачей других специальностей? Что такое базисные и надстроечные качества психотерапевта? Чем отличается психотерапевтическое общение от обычного?
А. И.“
Начиная цикл наших диалогов с параллельной их фиксацией на магнитофонной ленте, давайте уточним, зачем мы это делаем? Это связано прежде всего с опытом наших прошлых бесед, который свидетельствует о том, что именно при коллегиальном обсуждении тех или иных проблем возникают новые идеи, новые взгляды на старые проблемы. За много лет существования психотерапевтической службы в клинической больнице ЛПМИ (ныне СПбШМА) мы накопили уникальный опыт применения психотерапии как в стационарных, так и в амбулаторных условиях при самых разнообразных нервно-психических расстройствах у детей, подростков и взрослых.
Одна из сторон нашей деятельности связана с неврозами и неврозоподобными состояниями, психосоматикой, с проблемами обучаемости и снижения школьной успеваемости, девиантного *2) и делинквентного *
° Здесь и далее А. И. — Александр Ильич Нахимовский.
2> Здесь и далее см. терминологический словарь.
поведения в детском и подростковом возрасте; другая — с функционалы ными расстройствами на фоне нороков развития и хирургической патм логии, которые трудно отнести к обычной психосоматике и которые мы называем органопатическими расстройствами. И, наконец, третья ста рона нашей деятельности — прикладная психотерапия в рамках анеста зиологии и реаниматологии. Каждая из этих сторон важна для нас м только для выработки особых подходов к психотерапевтическому воя действию при разнообразных состояниях, но и потому, что позволяет активно взаимодействовать с врачами других специальностей. Как из] вестно, именно на стыке специальностей рождаются новые идеи, нова| практика. ]
Мы надеемся, что содержание диалогов может оказаться полем ным не только для психотерапевтов, но и для врачей самых разньи специальностей — в диапазоне от акушеров и педиатров до хирургов и анестезиологов, а также для студентов медицинских вузов. |
Тема, с которой я предлагаю начать наши диалоги, относится 1 проблеме личности в психотерапии. При обсуждении этой темы j отдельными психотерапевтами я сталкивался с самыми различным! взглядами. Одни из моих оппонентов говорили, что тема эта баналы на, что такой проблемы не существует, что в процессе практики npqj исходит естественный отбор и в психотерапии останутся только те от кого есть конкретная польза. Другие оппоненты заявляли, что ли4 ность в психотерапии — это все, это нередко самодостаточная катеп| рия, не нуждающаяся в методологических рамках. J
В качестве доказательства они обычно приводили данные о вьв сококлассных психотерапевтах, которые, применяя к однотипным практически равноценным по нозологии, возрасту и психотипу болы ных разные методы психотерапии, получали примерно одинаковья результаты. Представители еще одной группы оппонентов, не отри цая особую значимость личности психотерапевта, подчеркивали, чт! все-таки в процессе психотерапевтического процесса большинсти специалистов (в диапазоне своих возможностей) отдают предпочти ние конкретному методу, конкретйым методикам применительно! конкретному больному в зависимости от диагноза, возраста, характа рологическйх особенностей. 1
Тем не менее, поскольку все оппоненты признавали (одни кос венно, другие прямо) роль личности психотерапевта в эффективна сти психотерапий, возникает вопрос: в чем различия требований предъявляемых к личности психотерапевта и к личности врача дря гой специальности? . |
В-В.®
Прежде всего я бы выделил такие личностные особенности психотерапевта, как способность к эмпатическому общению и умение диагностировать психологическое состояние пациента в каждую единицу времени. Эти же особенности могут быть свойственны врачам и других специальностей, но у психотерапевта они должны быть на цорядок выше. Но в этих же особенностях таится определенная опасность. Если они даны психотерапевту от природы, то их умелое использование может маскировать методологическую безграмотность. Хирург, каким бы он ни был мастером общения, не сможет работать, не умея оперировать. В то же время психотерапевт длительное время способен скрывать свою врачебную несостоятельность благодаря врожденной способности к эмпатии*, к быстрому реагированию на нюансы поведения пациента.
Есть еще одна особенность — способность к быстрой выработке , рабочего автоматизма, без которого многие методы психотерапии не могут быть эффективными. Можно сказать, что для хирурга автоматизм значит значительно больше, но это другой автоматизм, при котором условнорефлекторная идеомоторика проявляется преимущественно в невербальных актах. Опытный психотерапевт использует равномерно как вербальный, так и невербальный автоматизм. Когда психотерапевт в процессе овладения новыми для него психотерапевтическими методами вынужден контролиррвать себя, анализировать соответствие своей техники ее описанию в книге, то это не только мешает общему психотерапевтическому процессу, но и снижает способность психотерапевта к эмпатии вследствие переключения внимания с больного на самоконтроль.
И. ~
Думаю, что полный автоматизм не всегда достижим. Возьмем для примера такой метод, как трансактный анализ*. Этот метод требует постоянной и одновременной ориентации в состоянии пациента и своем собственном от лица того, кого мы в каждый момент общения представляем: Взрослого, Родителя или Ребенка. Таким образом, мы можем анализировать этот процесс и одновременно проводить психотерапевтический сеанс на подсознательном уровне. Или мы должны довести понимание этих состояний до автоматизма, что крайне трудно, даже
3> Здесь и далее А. И. — Валерий Витальевич Шишков.
практически не реально, или просто теоретически изучить данный м| тод и во время его применения отказаться от анализа ситуации, чтот будет стимулировать интуитивный подход И, очевидно, наш опыт осой нания предшествующей встречи будет влиять на качество общения пр следующем контакте с пациентом. Вероятно, нет смысла анализировав состояние «ЗДЕСЬ И ТЕПЕРЬ», а есть смысл анализировать «ЧТО 1 КАК ПРОИСХОДИЛО» и на основании подобного анализа синтез! ровать некий образ, фантом следующего этапа психотерапевтическое общения йт. Д Иными словами, мы сможем постепенно набираться Опн та и, возможно, на каком-то этапе—владение методикой приблизитсяй автоматическому уровню. Хотя в отношении трансактного анализа ма сомнения, надо думать, не напрасны. ] в. в. j
Есть много других методов, в частности гипносуггестивная терб пия *, ряд поведенческих методик, в применении которых вполне мо^ но достичь автоматизма. Но нет ли здесь и отрицательного момента] плане закрепления поведенческого стереотипа у психотерапевта? ]
А. И. - |
При длительной и однотипной практике такая опасность суп^ ствует. Действительно, если психотерапевт превратит свою систей общения с пациентами в абсолютный стереотип, то всякая попытя овладения новой методикой общения или окончится неудачей, ид будет сопровождаться ломкой стереотипа. Но, с другой стороны, есл психотерапевт постоянно стремится к овладению новыми методик! ми, а число их непрерывно растет в геометрической прогрессии, тй| этом случае стремление научиться всему, овладеть всеми методик^ ми может резко снизить качество общения. -| В В. |
Со мной было нечто подобное, но только отчасти. Когда я пи тался освоить технику эриксонианского гипноза (см. гипноз эриксе нианский*') или такие методики, как разрыв шаблона, рычажное ад ведение и др., то, казалось бы, все шло успешно. Однако я стал зам чать, что это несколько мешает мне при* проведении сеансе привычным способом. Я стал задумываться, так ли я работаю, то я говорю, что необходимо. Но постепенно это прошло. И когда я сад использовать новые методики периодически, зная их теоретически основы и какие-то технические моменты, То они в конце концов ся
22 1
ли привычными для меня, хотя основа, костяк, моей техники внушения, гипноза практически ие изменился. В принципе овладение новыми методиками, если это происходит в разумных пределах, дает возможность уходить от шаблона и способствует тому, чтобы общение не надоедало.
А. И.
Очевидно, есть смысл прийти к такому выводу: если врач считает себя профессионалом в области психотерапии, то не он сам должен включаться в какой-то новый метод, включать свое умение, свои автоматические навыки в новую методику, а, наоборот, любой из новых методов, любую из новых методик он должен включать в свой опыт, в свое «Я». И только тогда воспроизведение этих методов и методик уже в измененном виде, в соответствии с личностными особенностями психотерапевта, будет эффективным. Очевидно, такой поход должен быть правилом.
Далее, мы говорили об отличии личности психотерапевта от личности врачей других специальностей. Но этого мало! Для занятия психотерапией требуются какие-то базисные черты личности, общие для всех психотерапевтов, независимо от того, какие методы или методики применяются ими. В то же время для занятий конкретными методами или методиками дополнительно к этому психотерапевт должен обладать особыми надстроечными личностными параметрами. И недооценка этого положения нередко приводит к особого рода противоречиям между личностью психотерапевта и методом. Например, для проведения так называемого директивного гипноза* от психотерапевта требуется не только игра в директивность, но и умение проявлять директивность истинную, на личностном уровне. Для проведения недирективного гипноза психотерапевт должен уйти от директивности не только внешне, но и как бы внутри себя. Кстати, необходимо сознавать, что психотерапевт, хотя это и выглядит парадоксально, иногда использует сеансы гипноза для ухода от пациента, ухода от взаимного разговорного общения.
В.
Ухода от диалога*?
А. И.
Может быть, и уходя от диалога, если под ним понимать одно из его значений — общение двух или нескольких лиц. Желание уйти от
23
।।
।
।
диалога чаще всего возникает у психотерапевта при индивидуально! общении, когда по каким-то параметрам психотерапевт испытывав. Напряжение, дискомфорт в присутствии пациента; Правда, такая ля ситуация нередко возникает и При проведении групповой листоше/н! пии*, но там психотерапевт имеет возможность перераспределить эмо циональные нагрузки между всеми членами группы, для чего сущи ствует множество приемов. Вообще же работа группового психом рапевта также требует особых надстроечных качеств и, в частноса навыков руководителя именно группы, навыков организатора кое лективного общения. В идеальном варианте отдельные психотерапея ты, возможно; и обладают способностью к истинному перевоплощу нию на личностном уровне в зависимости от любого избранного им метода. Однако я таких не встречал. Налрактике каждый специали^ стремится к отбору для себя методов, соответствующих собственна структуре «Я». При неумении этоделать возникает диссонанс межа методом и личностью психотерапевта, а отсюда и кажущаяся неэя фективность метода.
в. В. j
Вероятно, можно придумать робота, который технически правил! но исполнит любую роль, например, проведет сеанс гипноза. По-видУ мому, врач может работать как робот и технически правильно польз, ваться многими психотерапевтическими методами. Однако это к ncj хотерапиине имеет никакого отношения. Психотерапевт должен уме! адекватно общаться и менять тактику общения вне связи с конкретны) методом,-то есть иметь способность к обычному человеческому общ) нию без регламента, стремиться к общению, получать удовольствие ^ общения. -.^ АИ, - j
Если говорить о базисных качествах психотерапевта, то все-та^ на первое место я бы поставил интеллект*, а на второе — четкую вну) реннюю потребность в излечивании пациентов. Не в лечении, а в изл чивании! Потому что можно в принципе настроиться на лечение и я чить, лечить и так до бесконечности. И психотерапевт должен культ) вировать в себе этот настрой на иаиечивание пациентов. Наконй третьим базисным качеством я бы выбрал доброжелательность. Н этом, нужно остановиться особо. Нет необходимости доказывать, ч< психотерапевт такой же человек, как и все. И поскольку между люШ ми постоянно возникают симпатии или антипатии, неизбежно они м
являются и при общении психотерапевта с пациентами. Если возникла симпатия по отношению к пациенту — очень хорошо. А если нет? Возможно ли каким-то образом поменять свое отношение к пациенту, если оно первоначально негативное? А мы знаем, что в общем-то первое впечатление чаще всего наиболее правильное, а если и не всегда, то оно все равно оказывает влияние на нашу психику и формирует дальнейшее отношение к человеку. Как же все-таки быть, если наше недоброжелательное отношение к пациенту вполне оправдано с общечеловеческой точки зрения? Ведь известно, что многие невротики, как дети, так и взрослые, на приеме у врача нередко демонстрируют свои не лучшие качества. И надо ли нам в принципе вырабатывать у себя абсолютную доброжелательность ко всем пациентам или в этом нет никакой необходимости?. „
В. В.
Вы выделили три базисные черты, которыми должен обладать любой психотерапевт, и начали с интеллекта. Мне бы хотелось узнать; что Вы вкладываете в это понятие применительно к психотерапевту. Ведь существуют самые разные определения интеллекта, вплоть до такого казуистического: интеллект — это то, что определяется специальными методиками. Некоторые психологи отождествляют интеллект и уровень психического развития на основании высокой корреляции между их цифровыми, балльными эквивалентами. Так что же наиболее важно для психотерапевта: объем теоретических знаний, профессиональный и жизненный опыт или умение качественно мыслить? Или все эти компоненты равноценны по значимости? Я говорю вот о чем: есть ли здесь обратная связь? Ясно, что на базе качественного мышления и остальные компоненты психического развития формируются лучше и быстрее. С другой стороны, влияют ли объем теоретических знаний, профессиональный и жизненный опыт на качество мышления? Или это нечто постоянное в определенных рамках, данное, как говорится, от Бога? И далее о доброжелательности. Мы в основном работаем с детьми, подростками и родителями. Несомненно, дети и подростки бывают малосимпатичными, но говорить о недоброжелательности по отношению к ним, я думаю, не приходится. По крайней мере я таких примеров привести не могу. Что же касается родителей, то здесь ситуация иная. Один иа моих пациентов, ребенок дошкольного возраста, страдал недержанием кала, развившимся после операции по поводу болезниТиришрунга*. Недержаниекала носило непроизвольный характер, и родители были осведомлены, что
ребенок это делает не нарочно, что он нуждается в лечении и в спокой| ном отношении к имеющемуся недостатку. Тем не менееони ежеднев но кричали на него и били (о чем они сами поведали при первой посещении), но очень профессионально—без оставления следов. Ва попытки убедить родителей, что их поведение бессмысленно, престуц но и лишь усугубляет расстройства дефекации, ни к чему не приво дили. Как я должен был к ним относиться? На мой взгляд, психоте рапевт имеет право на открытое выражение своих эмоций, своего о| ношения к ситуации, то есть белое надо называть белым, а черт* черным. Другое дело, что выражать свое негативное отношение над( таким образом, чтобы у собеседника или собеседников сохраняло^ желание общаться с психотерапевтом.j
^ АЛЬ 5
Давайте вернемся к интеллекту. Конечно, применительно к nq| хотерапевту во главу угла надо поставить качество мышления. Ц набор знаний, хотя это тоже важно, а именно качество мышления, i есть способность к быстрому ассоциативному мышлению и спосое ность к взаимодействию мыслительного (абстрактного) и худож4 ственного типов восприятия, потому что психотерапевт в идеальна варианте должен уметь общаться с людьми полярных типов воспрци тия, a ^то возможно лишь при хорошей переключаемости психотея певта с одного типа восприятия на другой.J
Что касается влияния теоретических знаний, профессионального! жизненного опыта на качество мышления, то такое влияние, несомая во, существует, но оно ограничено индивидуальным психобиологич^ ким барьером или, говоря проще, каждый человек имеет некий погож! некие рамки для интеллектуального развития. Иными словами кап мозг, таков и интеллектуальный предел. Теперь вернемся к разгоном доброжелательности с учетом Вашего примера. Давайте подтвердим « сказанное: психотерапевт, как и любой человек, имеет право на свое ап ционалыюеотпошениексубъекту. Но, можетбыть, научиться трансфе мировать энергию негативного восприятия, а это, несомненно, эм гия, таким образом, чтобы она была направлена на оказание помои пациенту независимо от сложившейся ситуации. И отсюда вытем следующая возможность: надо разбить структуру личности челке ка, к которому первоначально сложилось негативное отношение составляющие и подумать о том, какую он избрал форму психом ческой защиты* для общения с Вами. И какие же у него есть лиши тчые черты или, скажем так, составляющие характера, которые я
своем определенном развитии могли бы оказаться симпатичными Вам. И такой вариант вполне возможен. Если Вы обнаружили в структуре личности этого человека какие-то составляющие, симпатичные Вам, то следует попытаться выработать в себе определенные поведенческие установки на обращение только к этим личностным чертам. Это трудно, очень трудно, но тем не менее, очевидно, необходимо, опять-таки памятуя о том, что мы должны оказывать помощь даже вопреки ситуации. Но тут возникает другой вопрос. А нельзя лн было использовать прием постановки ряда условий родителям Вашего пациента? Вы могли согласиться лечить ребенка исключительно при условии выполнения родителями Ваших требований буквально по пунктам. Вы должны были добиться четкого обещания родителей сотрудничать с Вами. Угроза Вашего отказа от лечения ребенка, особенно если родители были осведомлены об излечении Вами подобных пациентов, обычно действует достаточно сильно.
В. В.
С Вашей идеей трансформации «негативной энергии» в «позитивную» в принципе можно согласиться, но эта трансформация не обязательно должна быть направлена на некую стимуляцию доброжелательности. В той ситуации, о которой мы говорим, мое отрицательное отношение к родителям не менялось и при повторных встречах, но эта «энергия негативного отношения», как я теперь понимаю, трансформировалась в резкое усиление моей личной заинтересованности в излечении ребенка, как бы назло его родителям. И это помогло. Ребенок стал значительно лучше удерживать кал. И как следствие этого наказания почти прекратились. Что касается условий для родителей, то это хороший прием, но здесь легко перейти грань и вызвать отказ от лечения. В этом случае мы будем формально правы: наши условия—это один из компонентов лечения, а лечение, как известно, дело добровольное, кроме ургентных ситуаций, конечна Но нет ли здесь определенных элементов нашей психологической защиты, стремления защитить себя от неудобного пациента?
И ~
Может быть, и так! Думаю, в некоторых случаях такой механизм имеет место. Но мы должны уметь ставить условия таким образом, чтобы пациент или его родители обязательно согласились с нашими Доводами. Общение должно идти так, чтобы с нашей стороны оно не носило характер обвинения в адрес собеседника.
Основные принципы беседы: адекватная тональность, пониМ ние поведенческих мотивов собеседника, умение доступно объясни ситуацию, постепенность в предъявлении условий. Психотерапе! обязан владеть техникой сократовского диалога, техниками НЛП^ по возможности добиваться принятия условий без какого-либо д^ ления. И только в тех случаях, когда собеседник изначально наст^ ен на директивность со стороны психотерапевта, то есть демонстй рует ожидание инструкций и приказов, можно использовать и дире тивный стиль общения, но в обязательном сочетанию доброжелательностью и пониманием собеседника J
ДИАЛОГ 2
Должны ли врачи разных специальностей изучать технику об- щения? Надо ли врачу изучать самого себя и заниматься саморегуляцией? Что происходит при общении врача и пациента?
- А- и- ~
Я предлагаю начать обсуждение отдельных методов и методик психотерапии и не просто обсуждать их, а попытаться выяснить, как они преломляются через наше сознание, как мы относимся к применению той или иной методики, почему мы относимся именно так, а не по-другому. Но, может быть, у Вас остались вопросы, прямо или косвенно связанные с предыдущей беседой?
| РВ- ~
Я думаю, к обсуждению методов и методик мы придем так или иначе, а вот о технике общения хотелось бы еще поговорить, и не только применительно к психотерапии, а в более широком плане. Надо . ли, например, хирургам, терапевтам, окулистам и т. д. специально изу- i чать технику общения или в этом нет никакой необходимости? Мо- ; жет быть, в процессе общения с больными у каждого специалиста : постоянно вырабатывается свой стиль общения и этого достаточно?
Ml
Вероятно, какой-то процент врачей не нуждается в изучении тех- , ники общения, то есть они обладают врожденными способностями к
эмпатии. Но, к сожалению, процент этот не велик. Любой главе! врач приведет немало примеров, когда его подчиненные оказываю ся объектами, казалось бы, несправедливых жалоб. И причина эй жалоб одна — низкое качество общения. Налицо некий парадокс: flj абсолютно грамотных профессиональных действиях некоторые вр чи практически провоцируют отрицательное отношение к себе со cj роиы больных, вплоть до полного негативизма, хотя правильно^ конкретных обследований, конкретных назначений, как правило, тверждается экспертами. Очевидно, здесь сказываются не толщ личностные особенности врачей, ио и пробелы в образовании. Общ ниюнадо учить, а в медицинских училищах и в медицинских ВУЗ техника общения должна быть выделена в отдельный предмет с ле циями, практическими занятиями, зачетами н экзаменами. Кро| того, последипломное усовершенствование по любым клиническ! дисциплинам также должно включать в себя занятия по технике q щеиия. Но кто сможет проводить такие занятия наиболее качества но? Психологи? Психотерапевты? Социологи? А, может быть, опы ные врачи любых специальностей?^
В- ~J
Вероятно, подобные занятия должны проводить медицинские nd холста и психотерапевты. Что касается социологов и социальных nq хологов, то они изучают общение в несколько иных масштабах, на ури не социальных групп. И если надо улучшить, нормализовать, опти* зировать работу целого коллектива, то их опыт и знания могутоказат^ неоценимыми. А вот как общаться с конкретным больным, этому вряд ли изучат. В этом отношении предпочтительнее изучать и ом щать опыт практических врачей и медсестер разных медицинских ся циальностей, наиболее одаренных из иих в плане общения. Одам преподавание техники общения требует не только опыта, но и тесе тическнх знаний, систематизации. А это именно то, что входит ветре туру обучения медицинских психологе» и психотерапевтов.1
И. ~1
Но прежде чем обучать технике общения надо определиться,! кова конечная цель обучения? Мы уже говорили о базисных км ствах, необходимых психотерапевту. Очевидно, такие качествам жиы быть свойственны любому врачу, это достаточный уровень! теллекта, личностная направленность на излечивание пациента доброжелательность. -- . - ~j
301
Я бы добавил сюда интеллигентность-. .
Г И.
Если обратиться к латыни, то слово «интеллигент* означает думающий, мыслящий. Что Вы еще вкладываете в это понятие?
В-В.
Наверно, Ваш вопрос обусловлен множеством определений интеллигентности. Для меня — это комплексное понятие, сочетающее высокие уровни интеллекта, профессионализма, нравственности, этики.'
А. И. ~
Все это так! Но о какой нравственности, о какой этике Вы говорите? Ведь их надо соотносить с конкретным историческим периодом, национальными и религиозными традициями, политическим строем и т. д. Мне кажется, надо отобрать такие составляющие, которые или совсем не связаны с указанными факторами, или связаны с ними минимально. Для меня интеллигент — это широко образованный человек, интеллектуал, профессионал своего дела, одинаково склонный и к разумному эгоизму, и к альтруизму. Разумный эгоизм предусматривает любовь и уважение к самому себе, а это необходимое условие, чтобы любить и уважать окружающих людей. Что касается альтруизма, то способность делать добро бескорыстно истинному интеллигенту доставляет радость, удовлетворение и вполне сочетается с разумным эгоизмом. Но сейчас мне хотелось бы перевести разговор в иную плоскость: возьмем среднестатистического амбулаторного врача. Чаще всего это женщина с множеством личностных проблем, материальными трудностями и хроническим переутомлением, то есть полным набором для формирования невроза*. В этих условиях структура «Я* компенсаторно может деформироваться таким образом, в таком направлении, чтобы свести общение с пациентом к минимуму, формализовать его, ограничить рамками своей конкретной профессии. В еде более сложном положении находятся врачи кон- сультатзано-диагностических центре®, к которым направляются наиболее «сложные» больные, зачастую имеющие негативный опыт общения с медицинскими работниками. Как должен вести себя врач-консультант, если, по его мнению, предшествующее лечение
3333
33
33
было неправильным? Что должен делать врач-консультант, если циенты или их родители настроены на «новое, эффективное» лев ние, а показаний для смены назначений нет? Какие бы Вы рекома довали схемы поведения в подобных ситуациях?. J
g-B: 1
Может быть, вначале проще ответить на вопрос, что не ДРЛ^ допускать врач при общении с больным или его родителями. Во-М вых, нельзя преднамеренно повышать свой авторитет за счет друи врачей. Каждый специалист сталкивается с такой ситуацией, кой предшествующее лечение представляется ему неправильным, нег^ мотным и т. д. И если при этом пациент или его родители заявляя что никто им до сих пор не помог, никто ничего не знает и они нм ются только на Вас, то может появиться соблазн согласиться с ни1 и выразить свое согласие, например, в такой форме: «Действителы Вас неправильно лечили. Кругом полно неучей! Удивительно, кам такого лечения Вам не стало еще хуже! Вам надо было бы давно обе титься ко мне!» Это, конечно, крайний вариант. То же самое соде жание можно облечь в мягкую форму, но суть от этого не изменит! Во-первых, каждый врач должен помнить, что если сегодня он позе ляет себе подобные высказывания в отношении коллег, то завтра сам станет объектом подобных высказываний. Во-вторых, нельзя^ менять назначения или вообще лечить согласно ожиданиям пацм тов или их родителей. Естественно, этот фактор надо учитывать! до определенной степени. Я могу привести ряд примеров, когда i чи назначали лечение или меняли назначения только для того, чтх произвести благоприятное впечатление на родителей пациентов] избавиться от их назойливости. Мне приходилось консультиро! детей, занимавшихся мастурбацией, которых длительное врем# чили как тяжелых психических больных сильнодействующими та квилизаторами и нейролептиками, хотя информация о безвредней этой привычки давно распространяется в специальной и популяЯ литературе. Я говорю об обычной, банальной мастурбации пр» чески здоровых детей, воспринимаемой некоторыми родителя обычно мамами, а также бабушками, как «страшное заболевания добивающихся от врачей активного лечения. К сожалению, нахои ся врачи «согласные» с ними. В-третьих, нельзя обещать обязав ное выздоровление, если для этого нет абсолютных предпосылав есть пациентов надо ободрять, повышать их веру в выздоровлЯ но при этом оставаться в рамках реальности, иначе в конце конам
321
избежать конфликтов или полной утраты доверия не только к конкретному врачу, но и к медицине в целом. И, в-четвертых, нельзя превращать общение с больными в простой обмен информацией. В принципе каждый врач может, образно говоря, поставить менаду пациентом и собой полупрозрачный экран и, механически кивая головой, выслушивать пациента внимательно, но без каких-либо эмоций. В то же время мы сами, я имею в виду врачей, когда у нас возникают какие-то жизненные проблемы или проблемы со здоровьем, обращаемся к близким людям, друзьям, коллегам и, если они поставят такой же экран, то, может быть, мы и не заметим этого, но после общения легче нам не станет. Точно также и пациент после подобного общения вряд Ли почувствует себя лучше и ему вряд ли захочется прийти к нам еще раз. Конечно, речь идет не о том, чтобы плакать вместе с больным над его несчастьями и пропускать, как это принято говорить, через собственное сердцё всю полученную информацию. Так можно заболеть и самому. То есть врач не должен работать по принципу «светя другим — сгораю сам». Светить надо, но не сгорать.
А. И.
Давайте вернемся к Вашему примеру неадекватных, лишних назначений. Думаю, что факты лечения сильнодействующими препаратами банального детского онанизма обусловлены не только назойливостью родителей, некомпетентностью или осознанной недобросовестностью некоторых врачей. Дело в том, что, помимо формальных знаний, существует так называемое глубинное убеждение о вредности онанизма, истоки которого надо искать в воспитании самого врача в детские годы, в книгах, прочитанных им когда-то и вроде бы забытых, в семейном положении, в собственном сексуальном опыте. Вероятно, когда детская сексология, детская сексопатология будут достаточно развиты и обеспечены соответствующими врачебными
ставками в поликлиниках и консультативных центрах, проблема неадекватного подхода к мастурбации будет разрешена. А пока приходится сталкиваться с уникальными ситуациями. Год или чуть больше тому назад ко мне пришли на прием мама с 6-летним сыном. У
мальчика в течение месяца отмечались тики мимической мускулатуры, подергивания плечами и головой, плаксивость и расстройство сна. Из беседы с мамой выяснилось, что незадолго до начала заболевания
воспитательница детского сада — незамужняя пожилая женщина — заметила, что мальчик во время «тихого часа» занимается онанизмом. 9 Мелью борьбы с «этим преступным и ужасным пороком» она стала
Психотерапия
регулярно просиживать у кровати ребенка весь «тихий час», руя бдительным оком каждое движение мальчика. Родителям же| заявила, что не потерпит «подобной гадости» во вверенной ей пе. Лекарственное лечение по назначению невропатолога район; поликлиники (микстура Павлова, мезапам) эффекта не дало, и по собственной инициативе обратилась ко мне. Я рекомендовал де всего забрать мальчика из детского сада, а такая возможное! семье была, и, кроме того, обсудил с мамой все моменты, связанш поведением близких в плане спокойного отношения к онанизму, i касается режима дня и питания, обо всем этом мама была ин рована ранее невропатологом. Относительно лекарственной терай подтвердив ее правильность (а она на самом деле была правильна учетом конкретной симптоматики, но не совсем правильной, не всем достаточной по сути, то есть с учетом этиологии), я реком вал постепенную, в течение недели, отмену лекарств, объяснив ходимость этого новой ситуацией, связанной с прекращением пс щения детского сада При повторном приеме через две недели никаких не было, причем мама уверяла, что и онанизмом ребенок 1 кратил заниматься. Может быть, и так, но, скорее всего, он п освоил навыки конспирации. Далее, Вы говорили о недопу эмоциональной блокады со стороны врача при общении с нацией Если мы привнесем сюда идеи психоанализа*, то когда врач включается в ситуацию эмоционального общения, он стиму процессы переноса сопротивления и противопереноса, как бы кает лечебный процесс. Если врач блокирует эмоциональное ние, остается только формальный компонент лечения, что и до его чаще всего не эффективным. Опытные врачи, как правило, дают способностью адекватного и дозированного эмоционал включения в ситуацию. Если же такой способности нет, возмЦ различные осложнения как со стороны врача, так и со старо циента. Если при проведении классического психоанализа м аналитик постоянно контролирует интерперсональные психод мические изменения, то нри обычном врачебном общении чрез ное эмоциональное реагирование врача может вызывать у н@ невротические реакции за счет неуправляемого противоперенх гативных эмоций раннего детства на личность больного и ющего сопротивления дальнейшему общению с ним. Под еретические реакции могут отмечаться и у пациента, но уже 8 стимуляции его негативных эмоций раннего детства и на личность врача.
Возможно и другое объяснение тех процессов, которые происходят при общении, например, при помощи теории биоэнергоинфор- - рационного обмена. При контакте врач—больной как бы перекачивается биоэнергия* в обоих направлениях. При этом теоретически больной должен усваивать «положительную биоэнергию* врача для восстановления или выравнивания своего биополя, а врач должен уметь отдавать пациенту свою «положительную биоэнергию» и в то дсе время препятствовать разрушительному влиянию «отрицатель- - ной биоэнергии» больного на самого себя.Ясно, что эмоциональное неучастие в ситуации общения равнозначно блокаде биоэнергоин- формационного обмена. И поскольку процесс общения двусторонний, врачу следует не только самому включать эмоциональные механизмы реагирования, но и стимулировать к этому пациента В идеальном варианте врач любой специальности должен быть зцаг ком с основными теориями общения, основными техниками общения, психогигиеной и психопрофилактикой. Для того чтобы оказывать помощь больному, надо самому быть здоровым и прежде всего в плане психики. Но для этого недостаточно знать приемы саморегуляции и шаблонно применять их. Врач должен иметь четкое представление о себе самом и для начала хотя бы о собственной степени невротизации. Мы можем говорить, что у человека нет невроза в i полном понимании этого слова, что человек клинически вроде бы ' здоров,ио определенная степень невротизации, определенное невротическое- реагирование на ту или иную ситуацию всегда присутствуют. И, далее, враз должен уметь диагностировать свою собствен- ; ную акцентуацию характера*. Все это выявляется простейшими ис- следованиями и дает возможность врачу предвидеть нюансы ■ психологического взаимодействия с разными типами больных. И, кроме того, предвидеть собственные реакции на определенные виды деятельности. Например, если мы относимся к психастеникам, да еще с элементами флегмы, то с достаточным основанием можем предвидеть свою способность к длительной, монотонной деятельности и затрудненную переключаем ость от одного вада деятельности к другому; причем необходимость частой переключаемости способна невротизировать нас. Если же мы диагностируем у себя черты ^нертимного* характера, то мы, и это заранее можно утверждать, обладаем значительной работоспособностью, но при условии достаточно частой смены деятельности. Четкое понимание как силь- Ных, так и слабых сторон собственного характера может существен- Но помочь врачу и в выборе конкретной профессии, и в выработке
собственных подходов к общению с пациентами. Но об этом, я | маю, мы еще поговорим.1
В.--4
Любые невротические реакции так или иначе протекают с а ментами психологической защиты. В то же время многие приверж» цы так называемой глубинной психотерапии* считают полную onq гость врача необходимым компонентом общения. А что такое пол! открытость? Это прежде всего отсутствие психологической защи1 Но если мы считаем, что у любого врача можно выявить ту или ин степень невротизации, то, следовательно, любой врач пользуется я ментами психологической защиты. Я думаю, что именно особей ста психологической защиты, особенности акцентуации индивид лизируют общение каждого врача и, если у самого врача, его колл, пациентов нет претензий к качеству этого общения, то нет смы что-либо менять. Другое дело — надо изучать самого себя, знать о сильные и слабые стороны и использовать эти знания для оптимг ции собственной деятельности. Общаясь с больными, врач вольно 1 невольно сравнивает их с самим собой, со своими знакомыми, и помогает предвидеть поведенческие реакции больных. Наприме нахожу у себя элементы лабильности и демонстративности* и е таю, что как-то подавлять их не следует. Я много раз отмечал, если у больного есть подобные личностные особенности, то мне че понять его и я, образно говоря, могу слегка передразнить его, ж зать некое зеркальное отражение. Теперь о саморегуляции. Нее ненно, владеть техникой самовнушения, аутогенной тренирог (АТ), седативными и энерговосстанавлйвающими экспресс-мет, камй должен не только психотерапевт, но и врач любой специащ сти. Если к нам на улице подойдет какой-нибудь человек и захоч Чем-либо поговорить, то мы вообще-то можем отказаться от раз^ ра. У врача, когда он принимает больных, такой возможности нет J тельное, обязательное, эмоционально насыщенное общение с ными при отсутствии навыков саморегуляции есть не что инов хронический отрицательный стресс со всеми вытекающими последствиями.я
И. ~|
Отсюда следует значимость соматического здоровья враче нечно, психическое здоровье Не обязательно обусловлено фм ским, но для того чтобы регулярно И интенсивно тратить №$■ 361
сКую энергию без ущерба для себя, необходимо иметь источники для ее восполнения. И одним из таких источников служит соматическое здоровье. Врач должен быть здоров или но крайней мере стремиться к физическому здоровью. В противном случае, особенно если Нарастает астенизация*, возможны неадекватное восприятие поведения больных, неадекватные реакции еаьщгр.враца, Другая, ирто^ восполнения пеихической энергии, о которых Вы уже упоминади, являются методысаморегуляции. Следует подчеркнуть, что аутогенная трениврвка^м&аитация и множество других саморегулирующих методик способствуют не только восстановлениюпсихической энергии, нои нормализуют функционирование всех органов и систем. Об этих методиках мы еще поговорим более подробно, Что касается диагностики эмоциональнрщолевых особенностей (как своих собственных, так и пациентов), то можно составить примерные схемы общения разных характерологических типов, но при этом надо учитывать степень выраженности этих особенностей. Известно, например, что человек с элементами истероидности в структуре личности испытывает затруднения при общении с психастениками и легко общается с такими же истероидами, но если эта истероидность не превышает определенных пределов и не достигает психопатического уровня.
В.
К сожалению, мы не всегда сможем воспользоваться схемами общения, даже если выучим их как таблицу умножения. При первом контакте с пациентом с большей или меньшей степенью достоверности можно выявить истероидный, психастенический, тревожно-мнительный типы личности, но очень трудно определить такие типы, как лабильный, сенситивный, шизоидный, конформный*. Многое зависит от энергетического состояния человека в момент общения, желания играть какую-то роль, не свойственную своему обычному поведению. И потом существуют смешанные типы акцентуаций. В идеальном варианте все пациенты перед посещением кабинета врача Могли бы предварительно проходить психодиагностическое исследование в кабинете психолога, но это пока утопия. Иногда приходится встречаться несколько раз с ребенком и его родителями, бабушками и дедушками, чтобы сделать вывод о психологических особенностях каждого члена семьи, но вот следует новая встреча, появляются новые данные и приходится менять свое мнение. Другое дело, что с опы- гом точность оценок возрастает, но для многих практических врачей °на так и остается на низком уровне, а попытки применять какие-то
схемы общения лишь ухудшают его качество за счет блокиро: интуитивного восприятия.
А. И. .,.
Все это так. Но то, о чем Вы говорите, лишь подчеркивает иеов ходимость обучения технике общения. Что касается простейшей пен ходиагностики, то она может контролироваться последующими ^ стовыми исследованиями и сопоставлением полученных дашйв Главное, любой врач должен интересоваться вопросами техники 4 щения, вопросами психологии общения, и сам этот интерес будет ся мулировать овладение теорией и практикой межличностных отя шений. И потом многие вопросы достаточно просты, несмотря на ■ жущуюся первоначальную сложность. Надо лишь научиться ставя перед собой конкретные и ясные вопросы и знать возможные ваш анты ответов. Например, врача интересует такое качество, как акне ность пациента. Но какая активность? Психическая? Двигательня Интеллектуальная? В этом случае без каких-то схем, классификаЯ не обойтись. Знание этих схем и классификаций поможет сузить а дачу, конкретизировать ее. Предположим, у данной категории ж| врача интересуют черты характера. Выбор сразу же ограничивает психоактивным, психопассивным и смешанным типами личност Что свойственно психоактивному типу? Уверенный взгляд, раса ванность, отсутствие смущения в незнакомой обстановке, способней иметь и отстаивать свое мнение, сухие ладони. Что свойственно я хопассивному типу? Двигательная скованность, неуверенность в| знакомой обстановке, опущенный или бегающий взгляд, легкая tig чиняемость мнению окружающих людей, боязнь покраснеть, поя вость ладоней. Ясно, что психодиагностика этих типов не трен особых усилий. Даже диагностируя смешанный тип, мы можем Я сировать преобладание психоактивных или психопассивных к<я| Пенгов личности. Далее, демонстративное поведение в рамках м роидного реагирования или есть, или его нет. Также просто опри лить степень включения пациента в ситуацию общения. Если Я место уход от общения, следует решить, связано ли это с нарушен внимания или с чем-то иным. Предположим, сделан вывод в нс нарушения внимания, опять-таки возникают вопросы: внимани рушено вследствие общей расторможенности, астенизации иля сто в связи с отсутствием интереса к ситуации? Если же уход в щения обусловлен чем-то иным, то чем именно? Аутизмом*, а« реяией* или негативной реакцией на конкретное общение? Кай
врач должен знать свои возможности на данный момент, то есть может ли он ответить самому себе на все вопросы, связанные с общением с тем или иным пациентом. Есть трудности — не надо изобретать велосипед, любой вопрос можно решить коллегиально. Но в принципе многие особенности характера настолько очевидны, что определить их может врач любой специальности по крайней мере после соответствующего обучения. Причем обучение общению, обучение основам психодиагностики должно базироваться как на теории, так и на тренинговых занятиях.
В. В.
Следует добиться того, чтобы пациент после первого посещения получал бы определенный импульс оптимизма, импульс для повторного посещения врача. И потом, я думаю, в общественном сознании существует некоторый перекос в плане восприятия ответственности за собственное здоровье. Долгие годы культивировалась модель пассивного пациента, выполняющего все врачебные назначения как солдат приказы командира. Вероятно, эта модель изжила себя. Врач должен видеть в пациенте партнера, а не подчиненного. И если пациент — партнер врача, партнер лечебного процесса, то он сам или его близкие должны участвовать в лечении в качестве равноправных партнеров и нести определенную ответственность за успех лечения. Но для того чтобы добиться адекватного сотрудничества пациента или его близких, часто недостаточно традиционного общения. Если врач освоит н будет использовать некоторые технические приемы НЛП, гештальт-терапии, трансактного анализа и других сравнительно новых методов, не забывая, конечно, о существовании старых, то он резко повысит свои возможности влиять на больных и их близких, стимулировать их активное участие в лечебном процессе. Но опять-таки, и об этом мы уже говорили, механическое применение любого «самого эффективного» метода принесет больше вреда, чем пользы. Поэтому, если нет настроя на использование.специальной техники общения, лучше оставить все как есть.
А. И.
Все как есть можно оставить, если нет претензий к качеству общения. А если они есть? Мне приходилось слышать такие рассуждения: «Пусть кто-то недоволен тем, как я общаюсь. Зато я не маскируюсь, не разыгрываю какие-то роли. Я веду себя открыто, честно и говорю все, что думаю*, Но если после такого «честного и открытого»
общения больному становится хуже, а у коллег повышается дав| иие, и при этом данный врач не способен изменить свой стиль об® ния или сознательно отказывается что-либо менять, отказывается
обучения технике общения, то следует ставить вопрос о професс нальной непригодности. В конце концов медицина многообразна ее рамках всегда можно найти профессию, не требующую общей» больными.
ДИАЛОГ 3
Что такое рациональная психотерапия и как она сочетается с
другими психотерапевтическими методами?
К. И.
Мы договаривались в прошлую нашу встречу перейти к обсуждению конкретных методов психотерапии. Поскольку самым известным и распространенным методом является рациональная психотерапия, пожалуй, с нее и начнем. Этот метод уникален в том смысле, что ои постоянно расширяется за счет включения новых методик и в то же время сам служит компонентом любого из психотерапевтических методов. Идеи, определяющие суть рациональной психотерапии, во многом различны, и вряд ли мы когда-нибудь будем иметь единую теорию этого метода. Автор термина «рациональная психотерапия» Дюбуа считал, что больной-невротик обладает неким заблуждением ума и задачей врача является логическое обоснование этого заблуждения с тем, чтобы пациент осознал это и сам на чисто логическом уровне уяснил Для себя ошибочность собственных представлений, приведших его к неврозу. И тогда должно наступить выздоровление. Однако практика показывает, что множество больных, страдающих неврозами,и не только взрослых, но и детей прекрасно понимают, что они не правы. Например, ребенок 10 лет боится оставаться один в комнате. Очень просто убедить его в необоснованности страхов, да он и сам это прекрасно знает. Но что это меняет? Ничего! Логика здесь бессильна. Были по-
пытки дополнить чисто рациональную, рассудочную психотерагпИ Дюбуа эмоциональным компонентом воздействия, по сути дела иа шением. Автор первых таких попыток Дежерин указывал на значимое® личности и авторитета врача, на веру больного в успех лечения. ЧЯ касается выделения В. М. Бехтеревым так называемой разъяснитела ной психотерапии, основанной преимущественно на приемах дидаи тики, в то время как классическая рациональная психотерапия erpj ится на законах формальной логики, то это теоретически, может бые и оправдано, но в практическом плане одно неотделимо от другая Попробуйте вспомнить какой-нибудь пример из Вашей практики и И убедитесь, что формальная логика всегда дополняется какими-лиц приемами дидактики: обучающими, поучающими, сравнивающими^ ~ ' |
В. В.j
Трудно выбрать наилучший пример «чистой» рациональной п^ хотерапии, но я попытаюсь. Одна из моих пациенток, девочка 12 л^ страдала трихотилломанией* в рамках невроза навязчивых сосли ний. Заболевание развилось несколько месяцев назад и совпалов времени с появлением отчима в семье, к которому девочка отно^ лаСь крайне негативно. Уговоры матери не выдергивать волосы, пр| ем седативных микстур и транквилизаторов ни к чему не привел Во время беседы с девочкой я рассказал ей об одном мальчике, кот рога обижали в классе и как он в ответ на каждую обиду бился гол вой о стену. «Как ты думаешь, — спросил я,—он умный или не оченя Девочка ответила: «Да он просто ненормальный!» Я перевел разя вор на другую тему, но в конце беседы вернулся к ней: «Скажи, пой луйста, а нет ли у тебя и у того мальчика, о котором я рассказыв каких-то похожих качеств? Может быть кто-то решит, что битье® левой о стену и выдергивать волосы, когда что-то не устраивает, $ одно и то же?» Девочка задумалась и ничего не ответила, но с эп дня волосы не выдергивала-3
И.■ J
Ваш пример интересен, но прием «психотерапевтического зея ла», который Вы использовали, включаетэлементы нетолысоформи ной логики, но и дидактики. И потом, я думаю, Вы применяли им гие методики. Ну, а если же нет, то лечение нельзя считать заком ным. Предположим, девочка четко уяснила все Ваши аргумеЯ отреагировала эмоциональным переносом с ситуации с мальчика собственное «Я». Что же дадьше? Изменилось лисе отношение м
психотравмирующим обстоятельствам, которые привели к развитию невроза? Иными словами, если ориентироваться только на то, что Вы рассказали, это равносильно некому одноразовому приему. Мы же в рамках рациональной психотерапии должны стремиться к реконструкции личности. В данном конкретном случае, очевидно, следовало выяснить истоки негативной реакции девочки на присутствие отчима. Почему она реагирует так, а не иначе? Это проявление ее собственного эгоцентризма, ревности, неправильного поведения взрослых? Возникает необходимость выхода за рамки рациональной психотерапии и внедрение ее в семейную. Предположим, всем все ясно, все согласны изменить свой стиль поведения, но результата нет. Здесь возможны разные варианты: личностно-реконструктивные методы, гипнотерапия*, гипнокатарсис*, условнорефлекторные методики и т. д. Но все эти методы и методики будут как бы вливаться в рациональную психотерапию или, становясь на каком-то этапе основными, впитывать ее принципы и приемы, то есть способствовать усилению общего лечебного эффекта сочетаемых методов и методик. Вообще же, если говорить о разного вида навязчивых состояниях, рациональная психотерапия может быть эффективной до определенной степени выраженности симптомов. Например, навязчивое мытье рук из-за страха заразиться и заболеть иногда по степени выраженности напоминает психотическое состояние и не поддается любому логическому разубеждению. Естественно, я исключаю истинные психозы, а говорю о невротических состояниях крайней степени выраженности. Почему это происходит? Очевидно, причину этого явления надо искать в психической астени- зации, в низком уровне биоэнергетики, когда в силу инертности* нервных процессов рациональная психотерапия не в состоянии создать конкурентный патологическому доминантный очаг* в коре головного мозга. А это значит, что в подобных ситуациях мы должны использовать не только психостимулирующие методы из арсенала психотерапии, но и физические, и лекарственные методы воздействия, прежде всего общеукрепляющего и тонизирующего типов. Однако давайте возвратимся к рациональной психотерапии. Меня интересует, в чем Вы видите различия ее применения у детей, подростков и взрослых? Вправе ли мы утверждать, что рациональная психотерапия вообще применима у детей, не достигших школьного возраста?
В. В.
Мне представляется, что удетей Нервичная психотравма имеет гораздо меньшее значение, чем вторичная невротизация, связанная с
уже развившейсяневротической симптоматикой. Например, у реО ка после однократного скандала в доме появилось заикание*. В дая нейшем родители, учитывая реакцию .ребенка, наладили свои ом шения и создали идеальную семейную обстановку. ОднакозаикаМ Сохранилось, ребенка стали дразнить другие ребята; постепеннокя иканию присоединились головные боли, раздражительность, ре стройсгва сна, страхи. В такой ситуации рациональная психотерап! должна быть центрирована на симптом или симптомы. Родителям ребенку надо дать конкретные лечебно-педагогические рекомендащ] которые помогли бы уменьшить невротическую напряженность! за счет инсайта*, аза счет организации жизни ребенка таким оба зом, чтобы вторичная невротизация была бы сведена к минимум Что касается применения рациональной психотерапии у детей Д школьного возраста, она должна проводиться на уровне соответсти ющем мышлению ребенка. При этом первоначальный контакт долж( устанавливаться на базе игрушек, игр, увлечений. Целесообразно ^ пользовать так называемую косвенную рациональную психотераий то есть обсуждать с родителями проблемы ребенка в его присутств! на доступном ему уровне.J
А, И. ~~"1
В принципе, чем меньше ребенок, тем в большей степени Й обращаемся к его цельному восприятию ситуации, к конкретного разному типу мышления. Все-таки, очевидно, существует какой! минимальный возраст, когда рациональная психотерапия не пд менима.я
В,1
Я думаю, что это вопрос в основном теоретический, посколя на практике, если мы имеем дело с маленькими детьми, то, какие вило, используем комбинированную психотерапию, сочетающую м поненты семейной, рациональной, поведенческой, а также су ггест ные методики и т. д. Другое дело, что рациональный компонент к бинированной психотерапии постепенно смещается на родителе других членов семьи параллельно уменьшению возраста ребенка .
И.
В этом никаких сомнений нет. Но давайте разберем искуссП ную ситуацию: мы общаемся только с ребенком и настроены на пользование рациональной психотерапии. Однако ребенок ецц
достиг того уровня психического развития, который позволил бы применять стандартные техники рациональной психотерапии. В этом случае мы обязательно должны обращаться к другим методам или все-таки можем как-то приспособить отдельные методики, приемы из других методов, оставаясь в рамках рациональной психотерапии? Предположим, мы сначала применим лекарственную терапию, игровую* терапию, суггестивные методики, а потом, когда ребенок как бы созреет для логического восприятия, перейдем к рациональной психотерапии. Или мы можем разработать какие-то методики и разъясняющие приемы, суггестивные, игровые и т. д., которые с самого начала будут компонентами рациональной психотерапии?
В.
Наверное, можем! Главное, каким образом мы используем конкретную методику. Возьмем рисуночную десенсибилизацию страхов*. Это, казалось бы, — самостоятельный метод. Но когда мы с мальчиком или девочкой начинаем обсуждать конкретный рисунок, то само это обсуждение можно отнести к рациональной психотерапии. То же самое можно сказать о проективных методиках*, таких как рисунок семьи, дома, животных и т. д. В определенных пределах можно обсуждать эти рисунки не только с родителями, но и с их авторами, опять-таки в рамках рациональной психотерапии.
А. И.
Если руководствоваться подобными критериями, любой метод по отдельным параметрам можно причислить к рациональной психотерапии. Например, игровая психотерапия включает в себя как игры, так и обсуждение игровой динамики. Вообще говоря, наши попытки внести некую определенность в данный вопрос могут показаться схоластическими. Действительно, если врач не склонен к каким-то первоначальным установкам и спонтанно применяет ту или иную методику, соотносить их с принятыми классификациями не имеет смысла. В прагматическом плане это правильно. Но такой подход могут себе позволить только опытные и талантливые психотерапевты. Я думаю, что в Процессе профессионального обучения врачу следует научиться составлять план лечения, план последовательного или параллельного применения методов и методик. С этой точки зрения, каждый контакте пациентом будет проходить под знаком преобладания конкретного метода, даже если отдельные методики и приемы формально к этому методу не относятся.
В. □
Мне бы хотелось вернуться к обсуждению направленности рам опальной психотерапии. Цо крайней мере мой личный опыт привш сения идей психоанализа в рациональную психотерапию оказала негативным. Поиски истоков невроза в подавленных инстинктах рад него детства, вероятно, имеют смысл в отдельных случаях, но бом шинство пациентов нуждаются лишь в минимальной коррекции па хического реагирования Психотерапевт должен сознавать, что па хоаналитические методики равносильны хирургической операцию неясном случае, когда результатом лечения может быть как вызЯ ровление, так и резкое ухудшение состояния больного.]
А. И.'1
-ЦП—I» Ш-1.^
Я думаю, что наше критическое отношение к психоанализу оби ловлено расплывчатостью, неопределенностью, субъективностью у результатов. Когда мы начинаем глубоко вникать в ранние детша впечатления пациента (агрессивные, сексуальные или какие-то иные когда мы диагностируем в этих впечатлениях некий сбой, то если м первоначально ориентированы психоаналитически, это заставляет ш привязывать такой сбой к имеющемуся заболеванию в настоям время. В этом случае, очевидно, надо подумать о том, что таких сба может быть множество и не обязательно найденный нами сбой е< первопричина невроза или психосоматического расстройства. Д| гой специалист найдет что-либо иное, и потому я согласен с Baj что психоаналитическая направленность мышления не всегда им< смысл. С другой стороны, возможно, наши представления обусл< лены отсутствием достаточного опыта, достаточных знаний, влия! ем многочисленных публикаций критического плана в недавнем п] шлом. Но все-таки, если абстрагироваться от психоанализа, сущест ют границы понимания одного человека другим. Когда мы пытау понять другого человека, то естественно исходим из своего опыта,« таемся перенести на себя структуру поведения исследуемого иц, вида. Здесь основное значение имеет степень совпадения личне ных параметров. Предположим, пациент психологически ориенти ван в одном направлении, а мы в другом. Одно это несовпадение мо привести к совершенно неадекватным выводам. Хотя заранее я что расстройство психики может быть вызвано множеством псе травмирующих вариантов, наше мышление устроено так, что нац лательно найти какой-то один, ведущий. Так мы пришли к конк
46;
лому выводу, а он неправильный, но мы строим свою работу с пациентом, исходя из этого вывода. В некоторых случаях мы получаем положительный эффект от лечения за счет собственного авторитета, умения внушать веру в выздоровление, от выполнения рекомендаций, центрированных на симптом. И при этом добросовестно заблуждаемся, считая, что овладели навыками глубинной психотерапии.
В . В.
Всегда бывает прав тот, кто не работает. Конечно, врач должен стремиться к адекватной оценки ситуации общения в каждую единицу времени, но в любом случае эта оценка субъективна. Я согласен, что нередко глубинная рациональная психотерапия подменяется поверхностной, симптоматической. Но бывает и обратное явление, когда в процессе поверхностной, симптоматической психотерапии пациент реагирует в регрессивном плане (вплоть до инсайта), тогда мы можем отнести то, что мы делаем, к глубинной психотерапии. Вообще же проблему несоответствия восприятия действительности и самой действительности можно рассматривать более широко, применительно к нашим пациентам и их окружению. Например, когда мамы приводят на прием детей с выраженными невротическими проявлениями, а я корректно пытаюсь объяснить им, что истоки невроза ребенка надо в какой-то степени искать в их собственной невротизации, то обычно слышу в ответ фразы такого типа: «Знаете, доктор, сейчас такое время, такая жизнь. Вы посмотрите, что вокруг творится...» и т. д. «Все это так,—отвечаю я,—сейчас все в трудном положении, однако неврозы развиваются почему-то не у всех». Для многих родителей откровение, что источником невроза их ребенка прежде всего является семья и только во вторую очередь детский сад, школа, и лишь в третью — общее положение в городе, стране и т. д. Некоторые мамы убеждены, что их собственная невротизация может быть следствием невротического поведения ребенка. «Доктор, пожалуйста, вылечите моего сына (мою дочь),—нередко приходится Слышать, — и я сразу же стану спокойной, все мои болезни пройдут и отношения с мужем наладятся». А если еще и отец убежден в «вине» ребенка, формируется стойкий порочный круп родители относятся к ребенку как . к одному из источников неблагополучия, невроз у ребенка усиливается, семейная обстановка продолжает ухудшаться, «вина» ребенка возрастает и т. д. Еще одним примером неадекватного отношения к реальной ситуации может служить отношение к острой психотравме У Детей. Нет сомнения, что в ряде случаев острая психотравма (шоко-
47
вого характера, угрожающая жизни) — основная причина развит^ невроза. Однако чаще всего родители добросовестно вспоминай один из многих моментов жизни ребенка: испугала собака, поемов рел «страшный» фильм, разбил хрустальную вазу и т. д. Если стим^ лировать активность родителей, то они обычно дополнительно всш| минают еще несколько моментов, которые можно рассматривать в ня честве острой психотравмы. Я согласен с Вами: нельзя переоценивая данные, полученные от пациентов и их родителей, так же как и нёльа переоценивать наши собственные умозаключения. |
А. И. ~
Мы, конечно, должны учитывать первопричину нервно-псих} ческого расстройства и, конечно, должны стремиться к повышен^ диагностической достоверности, но в практическом плане нас бол; ше интересует не то, что было, а то, что есть. И, проводя рационал ную психотерапию, мы, как правило, стремимся изменить наста щее через настоящее или перспективу будущего, а не через прошлс А отсюда следует необходимость включить в рациональную псих терапию элементы поведенческой, то есть следует использова принцип: стимул—реакция. Можно долго и упорно объясня! школьнику с поведенческими нарушениями, что надо на уроках я деть спокойно, не драться, слушаться учителей, стараться хорой учиться и т. д., но что это дает? Ничего! Обычно ребенок все это уя слышал многократна А вот если мы сумеем убедить ребенка, v ему выгоднее вести себя по-другому, и при этом он будет у вереи обязательном поощрении своих успехов, то это уже будет шагомя пути к исправлению. Естественно, жизнь гораздо сложнее схеЛ Социальный аспект поведения человека определяется не толи внешними условиями, но и работой мозга. А мозг, как и любая ■ бернетическая система, имеет возможность для поломок. КакиД поведенческие реакции, выходящие за приемлемые для данм общества рамки, могут быть обусловлены сбоем в функционируя нии мозговых структур. В этих случаях на первый план выходят® карственные и физические методы воздействия, гипнотерапиям второй план — семейная, поведенческая и игровая психотерапиИ лишь на третий — рациональная психотерапия. При этом элеме® рациональной психотерапии будут присутствовать во всех вьЛ указанных методах, но в качестве основного метода она мож^И пользоваться после достижения определенного уровня личнос^И компенсации.
46 Я
' Гв.
;Каждый случай поведенческих отклонений уникален. Иногда мы
недооцениваем влияние органических изменений со стороны головного мозга, иногда переоцениваем их. Мне приходилось консультировать детей с поведенческими отклонениями, развившимися на фоне социально-бытовой запущенности. У некоторых из них ранее были диагностированы различные резидуально-органические нервно-психические расстройства, включая олигофрению. Действительно, длительный временной период социально-бытовой Запущенности может • быть равносилен хронической депривации, когда время для определенных этапов психического развития упущено. Крайний вариант — Маугли не по Киплингу, а в реальной жизни. В то же время есть отдельные примеры, когда дети из условий социально-бытовой запущенности попадали волею судеб в идеальные условия и буквально в течение нескольких месяцев превращались в обычных детей без каких-либо нервно-психических отклонений. Я отвлекся от обсуждаемой темы, но просто мне хотелось подчеркнуть значимость социально-бытовых аспектов существования ребенка' Любой вид психотера- : пии не имеет смысла в условиях социально-бытовой запущенности, а изменение этих условий в лучшую сторону может само по себе
‘ явиться решающим психотерапевтическим фактором.-
И. ~
Вы говорите о крайних вариантах социально-бытовой запущенности. Но это явление может быть и частичным. И не обязательно оно должно касаться условий физического проживания, материальных условий, качества питания и т. д. Мы с Вами не раз сталкивались > с ситуациями, когда полное внешнее благополучие семьи маскирова- ; ло эмоциональное отвержение ребенка, когда наличие всех мыслимых благ никак не компенсировало это отвержение. Одни дети смирялись и реагировали неврозами или психосоматическими расстройствами, другие искали эмоциональные контакты вне семьи и нередко ■ находили их в делинквентной среде, основу которой как раз и состав- ляют дети из явных социально-запущенных условий. Если поставить вопрос более широко, то надо говорить о праве ребенка на нормаль
; Ное экологическое существование, учитывающее все параметры жиз- ■ ни, в том числе и условия для нормального психического развития.
ДИАД1
Каким образом различные взгляды на формирование неврсА психосоматических расстройств отражаются на практическом^ менении рациональной психотерапии? . J
А. И.' . - ' j
Давайте продолжим тему «рациональная психотерапия». 1 эта практически неисчерпаема. Хотя многие методики рационалД психотерапии имеют внешнее сходство и сводятся, казалось 6 разговорам и беседам, между ними есть очень большие различ! зависимости от тех взглядов, которые исповедует тот или иной] хотерапевт. В принципе мы можем проследить рациежальную nd терапию (по крайней мере ее элементы) в любом общении вр5 больным. Но одно дело обычная беседа, когда врач пытается j нить, что происходит с больным в настоящее время, какие неб, приятные ситуации поддерживают его патологическое состоя™ потом дает определенные рекомендации больному по режиму, и дению и т.д. И совсем другое дело, когда врач использует ту же я овальную психотерапию, ту же технику беседы, но ставит перй бой цели, далеко выходящие за рамки повседневного бытия пая та. Допустим, чтос больным беседует представитель так называв гуманистического направления в психологии. Основная идея я направления сводится к выявлению смысла существования пай |та н ориентации его на обретение или коррекцию этого смысла 50 1
о» отсутствует или искажен. Поэтому, что бы не говорил психотера-( яевт, исповедующий гуманистическую психологию*, он изначально ^ бы внутренне настроен на выявление жизненных целей больно- > ^ При этом ставится вопрос: адекватны ли эти жизненные цели истинному смыслу существования как с точки зрения пациента, так и с щчки зрения врача? В дальнейшем врач, руководствуясь собствен- дыми взглядами, вносит или пытается внести какие-то коррективы в установки больного, опять-таки беседуя с ним особым образом. Здесь дак бы прослеживается тенденция на поднятие пациента над самим собой. Вероятно, в подобном подходе, по мнению психотерапевтов гуманистического направления, будут нуждаться все пациенты с неврозами и психосоматическими расстройствами, так как если бы у человека было все в порядке со смыслом существования, то он и не стал бы пациентом. А это значит, что практически любой человек, обратившийся к психотерапевту, уже изначально должен рассматриваться со знаком минус в плане наличия у него смысла существования. Справедливо ли это?
В. " .
- Мне понравилась Ваша фраза по поводу поднятия пациента над самим собой, над собственным «Я»; возможно, несколько корректнее прозвучит «поднятие пациента над болезнью, поднятие его порога невротического реагирования». Однако я не согласен с идеей об изначальной ущербности всех больных неврозами и психосоматическими расстройствами в плане смысла существования. То есть поднимать пациента над самим собой надо во всех случаях, но не обязательно при этом искать источник заболевания в отсутствии или деформации смысла существования пациента. Недавно ко мне обратился некий предприниматель, человек 32 лет, с жалобами на повышен ную утомляемость, раздражительность, бессонницу, головные боли. Неврологическое и терапевтическое обследование каких-либо отклонений не выявило. Был поставлен диагноз: невроз по неврастеническому типу. Во время беседы выяснилось, что рабочий день моего пациента продолжался по 15-18 ч и практически без выходных, причем работа была нервной, напряженной, конфликтной и даже опасной для жизни из-за рэкета. Если бы я стал убеждать этого челочка, что в жизни, помимо его работы, существуют и другие данности и что он должен изменить свою жизнь соответственно этим ценно- ^ям, которые в большей степени соответствуют его смыслу суще- ; сгоования, то боюсь, что я просто был бы не Понят. Этот человек об-/
' . 51
ратился за помощью с целью устранёния всех своих болезней симптомов, чтобы эффективно работать в том же качестве и с и нагрузкой. Для него смысл жизни именно в этой деятельности^ мерно напряженной и опасной, в материальных благах, с ней сц ных, в признании, а возможно, и зависти окружающих людей, в j стающей значимости в собственных глазах, в потенциальной можности отдыхать по высшему классу и т. д. Такой nail нуждается в поднятии над самим собой, но не в плане поиска у ла существования, а в плане изменения порога реагирования на циональиые и физические нагрузки, в дополнительных источи , жизненной силы, энергии. Он согласится на любые лечебные 1 ды для восстановления и поддержания здоровья, но при уел сохранения стиля жизни и работы. В крайнем варианте выбора человек скорее согласится жить со своими болезненными ощ ниями, чем с изменением социального стереотипа.
А. И. " ;
Конечно, в данном случае Вы правы. В принципе ясно, что, гуманистической философии, психологии, психотерапии нельз водить до какого-то абсурда в нашем практическом примени Если человек получает удовлетворение от своей работы и вщ ней смысл существования, то навязывать ему иные жизненные^ ^и установки бессмысленно. Пусть, как Вы говорите, он продол, работать в том же качестве и количестве. А уж наша задача еда так, чтобы он восстановил свое здоровье и в дальнейшем м^ (справляться с любыми нагрузками. И очень хорошо, что Вы nj ли подобный пример. Он позволяет проиллюстрировать мн<й разные возможности рациональной психотерапии. Если какая! методика в ее рамках Несовместима с личностью конкретного^ века, мы можем выбрать другую методику в ее же рамках. В да^ случае рациональная психотерапия должна быть использоваЯЙ первых, для убеждения пациента в том, что все или большая! его болезненных ощущений есть следствие эмоционального я зического переутомления, а во-вторых, в том, что если он хочеЯ и работать с той же интенсивностью, то ему необходимо чете поднять все наши назначения и рекомендации, хотя бы минм но упорядочить режим своей деятельности, питания, пройти лекарственной терапии (общеукрепляющей, седативной, а м нейшем и тонизирующей), овладеть под нашим руководствсил генной тренировкой и другими методиками саморегуляцииД 52 ■ 1
^оясно, и пройти курс гипнотерапии. При этом нельзя забывать об ручной физкультуре, водных процедурах и т. д. ,.
, Все это так. Но здесь налицо некий парадокс. С точки зрения^ представителей классической психотерапии невротический конфИ пикт при неврастении можно выразить такими фразами, как «хочу,. Яо^ге могу» или «хочу, но не справляюсь*, Понятно, фгр.Лри такой, разновидности невроза человек как бы карабкается в гору и где-то ца ■ полпути к вершине под ним проскальзывает песок ион скатывается' к подножию горы «начинает новое восхождение и так многократно. При этом с каждой последующей попыткой силу человека становится все меньше и-меньше. Так вот, парадокс заключается в том, что мы, казалось бы, должны объяснить пациенту причину его плохого самочувствия, причину его болезненных проявлений, но.он (и это во многих случаях) вряд ли согласится с нашими объяснениями._Ведь его согласие будет адекватно признанию собственной несостоятельно? сти, а это в свою очередь разрушит психологическую защиту человека, и он останется беззащитным пред лицом враждебного внешнего мира... -. . _• •.
А. И. "..
Все-таки, когда мы видим явное несоответствие психофизических и интеллектуальных возможностей человека с намеченными им целями, нам ничего не остается, как терпеливо и не навязчиво переубеждать его, подталкивать к поиску иных, реальных целей. Однако бывают ситуации, когда изначально ясно, что поставленная цель будет маяком по крайней мере на ближайшее 10-летие. Может случиться так, что мы применим весь арсенал лечебных средств, включая многокомпонентную психотерапию, но эффекта не получим. Что же дальше? Объяснять человеку, что он не прав, что цель нереальна? А почему она нереальна? А может быть онавнолие достижима, и наш пациент ценой собственного здоровья в конце концов достигнет ее, а если и не достигнет, то всю жизнь будет идти к ней, и именно в этом Для него будет заключен смысл существования, источник радости. И Уж если нам придется помогать ему, то ясно, что мы не будем использовать глубинную, личностно-реконструктивную терапию, а ограничимся симптоматическими методами и методиками. В принципе, когда мы общаемся с больным, я имею в виду именно нас, а не вообще психотерапевтов того или иного направления, то нам с Вами, очевид-
.53
в. в.в. в.но, будет лучше использовать то, что вообще известно из лите и нашего опыта, а не цепляться за одни какие-то взгляды, за какие-то методы. Нет смысла подгонять больного под конк идеи, а есть смысл с учетом своеобразия человека подобрать аде ную модель психотерапии, а уже затем выбрать нужный методу методику.
в. в.
в. в.
в. в.
Когда я знакомлюсь с новыми методами глубинной пс пии, основанными на психоанализе, у меня часто возникают кр ные мысли: а надо ли так подробно исследовать структуру лич человека, надо ли так бесцеремонно зондировать подсознание че века в поисках источника психотравмы? Может быть, логичнее i нимать пороговый уровень восприятия психотравмирующих ст ций у всех наших пациентов? Пусть все психотравмы раннего ства остаются в подсознании, пусть все последующие пс также уйдут в подсознание и останутся там постоянно. А мы щ должны помогать этому переходу, нормализуя психофизическое стояние человека и устраняя функциональные невротические | психосоматические расстройства посредством симптоматич психотерапии.
А. И.
Давайте придем к общему знаменателю. Если мы будем дать, что всех наших пациентов следует лечить только симптом чески и никогда не использовать глубинную психотерапию, то окажемся в сложном положении. В некоторых случаях роль пса травмы так велика, что без психологического отреагирования на; симптоматическая психотерапия окажется в лучшем случае лезной, а возможно, и вредной. Другой вопрос — о какой пс ме мы говорим: реальной или изначально гипотетической, как у хоаналитиков. Предположим, ребенка или взрослого испугала о ка, и он стал бояться выходить на улицу, у него нарушился появились головные боли. И даже, находясь дома, он думает о что ему все равно придется выходить на улицу, а там опять собаками... У него появляется тахикардия, кожа покрывается мел потом, его знобит и т. д. В этом случае обычный невроз страха Ш дит за свои рамки и перерастает в невроз навязчивых состояний, что мы должны добиться отреагирования на пеихотравмупутем создания картины психотравмирующей ситуации или при
а3говоров, или рисунков, или внушения в гипнозе соответствующих образов. И только после инсайта следует проводить сямптоматичес- ^ терапию. Но если мы имеем пациента с неврастенией, когда при- чйНа заболевания не сводима к конкретной психотравме, то в данном случае, руководствуясь психоаналитическими критериями, мы должны исследовать личность человека в плане поиска психотравм ран- него детства или, говоря иначе, выявить так называемый ущемлен- нЫЙ комплекс. Затем следует вывести этот комплекс из-подсознания й добиться эмоционального отреагирования пациента при помощи специальных техник психоанализа. Вслед за этим, поскольку изначальный источник невроза разрушен, человек в психологическом плане будет считаться здоровым. Но так ли это? И всегда ли подобное вмешательство в глубинные пласты человеческой психики безопасно? Давайте подумаем, почему конкретный человек ведет себя так, а не иначе? Почему он занимается той профессией, а не иной? Возможно, этот выбор поведения и профессии обусловлен какой-то за- ; щитой от жизни, иначе говоря, сам этот выбор есть какая-то реакция i приспособления. А мы, предположим, стремимся использовать психоаналитические идеи в рамках рациональной психотерапии и в конце концов освобождаем человека от ущемленного комплекса. А может быть, наличие этого ущемленного комплекса как раз и помогает существовать человеку? И когда мы разрушим этот комплекс, не создадим ли мы иного человека? И, может быть, та атмосфера, в которой он живет, его работа, его семейная жизнь, его отношение к людям предстанут перед ним в совсем ином свете и он вообще уйдет в монахи? Спрашивается, зачем нужна такая психотерапия? Я думаю, она не нужна в таком виде, если конечный результат не предсказуем. Мы должны.все время оставаться в рамках реальности, мы должны понимать, что не всемогущи. Это не значит, что я призываю отказаться от психоанализа как лечебного метода. Нет, конечно! Но помнить о возможных негативных последствиях психоанализа необходимо, как, впрочем, и любого другого метода.
Наверное, теоретически можно было бы предсказать положительное влияние психоанализа, если бы он проводился с детства, с дошкольного возраста. При этом отрицательное влияние предшествующих психотравм устранялось бы своевременно и ребенок формировался бы белее гармонично в психологическом плане. Но искать какие-то предполагаемые сексуальные или агрессивные психотрав-
мирующие ситуации в раннем детстве у взрослого человека, коц приходит к нам с конкретными невротическими илипсихосо^ ческими жалобами, — это или профанация, или уход от поисм тинных психотравм. 'i
И. ~ . 5
Мы сейчас как-то спонтанно перешли к критике психоанаж Плане именно лечения, а но теории; теория сама по себе очень J ресна, увлекательна и в принципе трудно возразить что-либо,| читаешь работы ЗигмундаФрейда и его последователей. Может^ просто все дело» нашем каком-то неведении в плане практичеЯ применения психоанализа, потому что это особая школа. Этой ной стороны. А с другой стороны^»вэможно,истокинашегоне| визма в ином. Ведь если эти тенденции раннего сексуального и| рессивного реагирования существуют, а они, несомненно, суще| ют, тут и спорить не о чем. Так может быть природе. Боту зач1 было надо, чтобы эти явления существовали; природе, Богу зач< было угодно, чтобы формировался ущемленный комплекс в net нании человека. Вероятно, все это создается не для того, чтобы q бороться; есть какое-то явление нормального развития, преду! ренного природой, и не надо пытаться «вскрывать» личность поя ципу психоаналитиков, то есть в какой-то степени действовать реки природе. •
В. * - _ . I
: ’ Вероятно, Вы правы, но абсолютно или частично — трудйя зать Психоанализ настолько многообразен-и интересе», что я не хочется ставить точку, тем более, что он дает возможность ■ в разйых направлениях психотерапии. Фрейда и его последов» в советское время критиковали за-так называемый паНсексу» Так вот, если коснуться положительных моменте» психоаиа™ ского направления в психотерапии, именно Фрейду мы обязав ниманием значимости сексуальных аспектов человеческегосуаЯ вания. Можно, конечно, рассуждать и спорить о том, какую он# ют роль в жизни людей: первую, вторую или третью. Но, ем стороны, из практики мы знаем, чтоесли, например, женщина# дит на прием к психотерапевту с жалобами на головные боям ляемость, трудности общения со своим ребенком, тоу нее, каяЯ ло, есть сексуальные проблемы. То обстоятельство, что псиН певты разных направлений принимают это как дейжное, няМ
* един из главных плюсов психоанализа, но не вбуквальном его при- • меиснии и> бесспорно, не в работе с каждым пациентом сеточки зре- ' ууд особой значимости именно сексуальных инстинктов младенческого возраста.< ’ / ■ -:
,. То, о чем Вы говорите, вполне справедливо, но все это относится : ^теперешнему существованию человека, хотя бы к его жизни где-то да-протяжении предыдущих 5-6 лет. Действительно, нет никакой необходимости связывать все проблемы невротика с ранними периодами жизни. В то же время сам по себе психоанализ помог понять, что проблемы секса, сексуального развития, трансформации сексу- V альной энергии — не мистика, а реальность. И мы учитываем это, но в , рамках иного подхода к больным, в рамках иных психотерапевтиче- , ских техник. Думаю, Вы согласитесь со мной, что в большинстве елу- f чаев нашего общения с пациентами нет никакого психоанализа в клас- i сическом понимании. Это не случайна Позволю себе повторить уже : сказанное: природа. Бог создали определенную ситуацию развитиям формирования инстинктивной деятельности таким образом, чтобы р ущемленные комплексы, если они реальио существуют, формирова- I лись именно так, а не иначе. Задача психотерапевта не «вскрывать» I все это, а использовать особые приемы общения и техники для усиления психологической защищенности человека, для устранения кон- | кретной невротической или психосоматической симптоматики. Что | касается «вскрытия» глубинных пластов личности, то здесь в плане L сравнения можно привести такой пример. Предположим, имеется | плотина, перегораживающая ход реки, и есть шлюзы для регуляции I потока воды. Мы можем проделать еще одно отверстие в плотине, I еще одно и т. д. Но в какой-то момент эту плотину прорвет. Тогда уже г будет катастрофа. При проведении психоанализа может быть анало- I гичная ситуация. Мы можем спокойно исследовать одну часть под-. I сознания, вторую, третью „ и на каком-то этапе получить как бы взрыв I всей подсознательной деятельности. И неизвестно, чем это закончится f Для пациента. .....- ■
|gjB.
I ' Вероятно, существует какое-то ядро личности у каждого челове- ■ ва, какой-то стержень, требующий бережного к себе отношения. Ме- I 'Одами психотерапии, методами воспитания характер можно изме- I в какой-то степени: улучшить, ухудшить, сдвинуть, образно го-
воря, вправо или влево. Но полностью изменить характер, сад совсем другого человека чрезвычайно трудна Подобные попытка! мы знаем, имеют место, но они противоречат природе человеке и могут привести к необратимым изменениям психики. . i А. И. ~
- Несомненно, в процессе психотерапии мы стремимся усй положительные, позитивные, особенности характера пациента! лабить, блокировать отрицательные, негативные. Что касаетои ной личностной трансформации, то в принципе это возможно пае ством сочетанного применения наркотических веществ и внунЫ Существуют и другие методы. Однако сейчас мы говорим оба ной психотерапии, с которой мы встречаемся повседневно, об а пых людях, об обычных жизненных ситуациях. С учетом именней факторов мы должны строить свою работу с пациентами. Одна! когда речь идет о снятии болезненных проявлений, и совсем ди если речь идет о полной переделке личности. Очевидно, в этом чае должны действовать морально-этические критерии, разраб! ные специально для психотерапии, четко регламентирующие пя некие различных методов и методик. Я В, В. " 1
■ ■ Можно привести еще один довод в пользу недопустимоси пыток полной личностной трансформации. У каждого челом большей или меньшей степени, но сознательно вырабатывается ственное отношение к комфортности, стремление к определеЯ жизненным стереотипам, привычкам, обстановке вокруг и т. ДЯ то относится к переменам, к внеплановым ситуациям легче, м тяжелее, кто-то вообще не переносит их, но какая-то индивид! ная комфортность — необходимое условие для нормального^ ствования любого человека. Когда уровень комфортности резв няется, касается это общественного строя или материального ад получия, работы или контактов с близкими людьми, то чЯ попадает под действие отрицательного стресса. Одни люди в рад тате борьбы с неблагоприятными факторами становятся болеем ными, выносливыми, другие же Невротизируются, впадают в<ш сию*, «обрастают» психосоматическими расстройствами. Ten» немея к психотерапии. Кто-то может ее отвергнуть, кто-то восци только рациональные компоненты психотерапии. Но есть лкЯ торые примут все, что мы скажем, поймут все собственные мад
I яереоценят свою жизнь под нашим воздействием, и возникнет ситуа- | дия аналогичная той, которая появляются при резкой смене уровня. [ ^фортности, а может быть, и страшнее. Человек подобного типа | ВДРУГ обнаружит никчемность, ненужность своей предыдущей жиз- [ НИ- И это будет индуцировано нами, если мы будем стремиться тюл- S* достью изменить личность и применять методы психотерапии, соот- | Умствующие этому стремлению."
[ Хи-
i Как это ни парадоксально, Опасной для пациента может быть не В ^ько глубинная психотерапия, но и симптоматическая, которая по г всем канонам относится к поверхностным вадам психотерапии, но | иногда приводит к глубинным и даже необратимым сдвигам психи- I ки. У многих наших пациентов симптом, какое-либо функциональ- I ное расстройство, служат способом приспособления к окружающему | миру. Мы часто это видам у людей с депрессией, внешним выраже- г нием которой является психосоматическое расстройство при отсут- е ствии или минимальных проявлениях депрессии. Мы можем снять | енмптом и получить резкие личностные изменения, то есть выявить I илн усилить то, что скрывалось благодаря компенсирующему влия- । шло симптома. Иногда мы своими действиями можем усилить деп- | рессию до суицидной попытки. Поэтому мы должны оценивать лич- I ность человека со всех сторон. Если мы воздействуем на симптом или F поведение, то при этом необходимо учитывать природную «настро- I енность» любого организма на гомеостаз*. Конечно, в ряде случаев I гомеостаз приходится разрушать для пользы человека, например, для | устранения какого-либо социально неприемлемого страдания, но де- | лать это надо осторожно, деликатно, памятуя о всех возможных ос- I ложней иях.-"-
|вГв.
I Здесь можно вспомнить о синдроме замены, нередко возникаю- | Щем при применении психотерапии, центрированной на симптом. I Так, при купировании энкопреза часто возникают нарастающая раз- I Дражительность, агрессивность. Правда, в большинстве случаев все I это самопроизвольно проходит, но внекоторых случаях синдром за- гЧепы оказывается более стойким и неприятным, чем основное рас- I стройство. Тот же энкопрез может смениться атопической формой I бронхиальной астмы, резистентной к любым лечебным методам. По- I ^му всегда надо учитывать возможное влияние предшествующих
психотравм и своевременно устранять их патогенное влияние де чала применения симптоматической психотерапии. Другой воя что у ряда пациентов предшествующая психотравма (или психоя мы) потеряла свою актуальность, а сам симптом относится к втр| ной и более сильной психотравмирующей ситуации. Но даже и в| случаях врач обязан, помимо симптоматической терапии, пример методы и методики, нормализующие личностные отношения гй ента.4
И.1
Итак, мы заканчиваем беседу. Давайте подведем итог: нашего алога. M$i выделили и разобрали несколько подходов в рамках ра >нальной психотерапии. Первый подход — это выявление ситуй на более глубоком уровне, чем это понимал сам больной, и доведу | этого понимания до его сознания. Второй подход — постановка я ^больным иных, более высоких жизненных целей, то есть привн ние в рациональную психотерапию идей гуманистической пета гии. И наконец, третий подход — выявление психотравмирующиа туаций, реальных или гипотетических (в зависимости от нашего я шения к идеям психоанализа}, и создание условий для эмоционалы отреагирования больного на эти психотравмы. ..ja
ДИАЛОГ 5
На чем основана поведенческая психотерапия? Что легче для психотерапевта — индивидуальное общение или в группе? Что общего между законом сохранения энергии и групповой динамикой?
А. И.
Две предыдущие вСТречи мы Посвятили рациональной психотерапии в разных аспектах ее применения. Это не удивительно, поскольку многоплановость рациональной психотерапии вытекает иэ ее структуры, включающей в себя общение, поиски причин заболевания, доведение до сознания больного причин заболевания, элементы убеждения и внушения. Но все это в определенной степени свойственно и другим методам психотерапии. Именно поэтому рациональная i психотерапия как бы впитывает в себя другие мето/бд и в то же время ; служит питательной средой для формирования новых методов и ме- j тодик или обогащения старых, общепризнанных. И если мы решим фиксировать каждый момент общения с пациентом, то нам очень труд- i но будет сделать правильный вывод о том, какой метод или методика | является главенствующей. Для этого потребуется динамическое на- I блюдение. Если выбирать метод, наиболее часто сочетаемый с Pannell нальной психотерапией, то я бы выбрал такое широкое направление, [ как поведенческая психотерапия. Как можно охарактеризовать этот I Метод упрощенно? Это прежде всего условнорефлекторная психоте- I Рапия, это психотерапия стимула и реакции. Пациенту предъявляет -
ся определенный стимул и ожидается определенная реакция ад стимул. Но опять-таки, для того чтобы провести какую-то метй| поведенческой психотерапии, мы должны предварительно побед вать с пациентом, объяснить ему, что он должен делать, что он Я ожидать в результате нашего воздействия, хотя это не всегда ей тельно. В любом случае какой-то предварительный инструктаж й ходим. И все это может проводиться в рамках рациональной пай рапии. Предположим, мы лечим больного, страдающего энурезом| делаем ему массу предложений, объясняющих на доступном уЯ что с ним происходит и почему он должен выздороветь. Затем, ши с другими инструкциями, мы предлагаем ему каждый раз после у давания вечером в постель закрывать глаза, делать несколько п| ких вдохов и выдохов, проводить три раза расческой по голове и з повторять про себя или вслух определенную фразу. Мы подчеря ем, что выполнение наших инструкций поможет ему оставаться cj вовремя сна. Здесь налицо элементы поведенческой психотерапЩ они включены в рационально-разговорный метод, как это все не|| вай. Потом надо подчеркнуть, что многомерность рациональной^ хотерапии — не только в ее сочетаемости практически со всеми1| дами и методиками, но и в ином отношении, а именно в возможна ее применения как индивидуально, так и в группе.|
В. ~ .|
Действительно, на разных стадиях, этапах общения с паци| ми мы вынуждены менять тактику. Нельзя планировать примет какого-то одного метода, даже такого фундаментального, как ря нальная психотерапия. Все зависит от ситуации, от психологиад реакций конкретного больного. Например, если мы пытаемся я ровать страхи, то сначала используем разговорную психотерад диагностической целью, а возможно, и для достижения инсае только потом переходим к рисуночной терапии или к поведенче методикам, среди которых мне больше всего импонируют такиЙ систематическая десенсибилизация страхов, фединг*, иммерсвЖ эффективность значительно возрастает, если параллельно вад следовательно мы применяем гетеросуггестию или обучаем пет тов самовнушению, аутогенной тренировке. Следует добавить^! некоторым методикам поведенческой психотерапии надо огня ся осторожно. Среди них я бы выделил методаку «наводненш#™ которой психотерапевт вместе с пациентом погружаются в peSM ситуацию, провоцирующую страх Я лечил девочку с боязньюет
транспорте и лифте. Надо сказать, что она как-то застряла в лифте, и именно это послужило толчком к формированию страхов. И вот пос- де нескольких бесед и рисуночной терапии я решил прокатиться с ней в лифте. Мы проехали около десяти раз вверх и вниз, до 4-го эта- уа и обратно. Она чувствовала себя хорошо, улыбалась и даже заявила, что попробует проехать в лифте одна. И вдруг мы застряли. Первую минуту она оставалась спокойной, но потом началась истерика. И мне стоило больших усилий, чтобы смягчить ситуацию и успокоить ее. Правда, потом я использовал этот случай в рамках рациональной психотерапии, но, я думаю, что у каких-то других пациентов можно было бы спровоцировать острое психосоматическое расстройство.
К и.
Конечно, эта методика требует деликатного отношения и в ряде случаев может быть опасной. Но врач обязан предвидеть возможные осложнения и предупреждать их. Вы не сказали, какую Вы проведали предварительную беседу с девочкой, предупреждали ли ее о том, что если Вы застрянете в лифте, то это было бы оСень хорошо, и она таким образом быстрее избавилась бы от своих страхов. Что касается профилактики психосоматических расстройств, то она, помимо чисто психотерапевтического воздействия, должна включать в себя при угрозе их возникновения транквилизаторы и лекарственные препараты соответствующего профиля, например, коронаролитики для предупреждения приступа стенокардии.
Но давайте вернемся к рациональной психотерапии. Интересно обратиться к недавнему прошлому. Существовала рациональная психотерапия и широко применялась разными специалистами. Но вот появилась патогенетическая психотерапия по Мясищеву, в самом названии которой отсутствует слово «этиология». Что такое патогенетическая психотерапия? Это та же рациональная психотерапия, но более объемная, с большим количеством функций, направленная на исследование и коррекцию личности по трем направлениям отношений: к себе, к окружающему миру, к своему заболеванию. Несмотря на название, патогенетическая психотерапия предусматривает поиски психотравмирующей ситуации и личностное отреагирование на нее, то есть речь идет все о том же инсайте. Так вот, интересно проследить взаимосвязь идей, лежащих в основе патогенетической психотерапии и психоанализа. Вообще-то связь очень близкая, хотя, если ортодоксальные психоаналитики истоки неврозов и психосоматических заболеваний ищут в сексуальных и агрессивных конфликтах раннего
детства, та сторонники патогенетической психотерапии равное! исследуют весь жизненный путь пациента, особое внимание уд конкретным психотравмирующим ситуациям, которые в силу-jj рательной значимости для индивидуума могли привести к расе| ству его личностных отношений,,'1
. Наверное, здесь в какой-то степени сказалась эпоха, когда ветском Союзе о психоанализе, не принято было говорить в оде тельном тоне из-за главенствующей в те времена теории биоля ции психической деятельности человека. Но, с другой стороньу] ка развития психотерапии неминуемо привела бы к появ^ отечественных психоаналитиков фрейдистского толка. Но это^ случилось! В институте им. В.Н. Бехтерева был разработан псих^ литически ориентированный метод, исключающий такие домин| как пансексуалиэм и изначальную человеческую агрессивность. И я не являюсь сторонником классического нсихоанализа, надо си должное этому методу. Можно предположить, что если бы неj работ Фрейда, то не было бы и патогенетической психотерапии м щева, хотя это и спорный вопрос. По крайней мере по ряду теореи ких и практических положений связь методов очевидна. Но сей бы хотел перейти к иному вопросу. Рациональная психотерапия да она проводится индивидуально, — это одно, когда же она пром ся в группе в рамках того или иного психотерапевтического мет^ это другое. Отличия есть, но их можно рассматривать в разных^ тах. В чем для Вас эти отличия? Существенны ли они?
РА1
Прежде всего хотелось бы уточнить, что Вы имеете в виду^ повую психотерапию или рациональную психотерапию в групп^ лективе. При первом варианте, помимо взаимоотношений вр( пациентов, стимулируются взаимосвязи, обратные связи меяы| циентами. При втором варианте практически происходит той мое, что и при индивидуальной психотерапии, но с возрастаний ла связей «врач—больной» соответственно количеству пациед группе, однако без индуцирования обратных связей между ом нымй больными, то есть при втором варианте отсутствует илы отсутствует групповая динамика*.- Д
А. И.’
Такое разделение мне представляется несколько условный в дидактическом плане оно достаточно правомерно. Я имела 64J
| оазличия в количестве и качестве нагрузок на личностные отноше- I ниЯ Если мы просто беседуем с больным, одним больным, то, оче- | вИдло, мы пытаемся каким-то образом воздействовать на его лично- I сТНые отношения к самому себе, к окружающему миру, к собственной болезни через отношения с нами. Мы строим какие-то определенные модели поведения, показываем достоинства и недо- ■ статки этих моделей, пытаемся привить пациенту, скажем так, бо- , лее правильные стереотипы поведенческих моделей. Когда же мы ; проводим рациональную психотерапию в группе, то есть используем по Вашей терминологии второй вариант, нагрузка на нас самих по количеству взаимосвязей с пациентами резко возрастает, но качество общения с каждым конкретным пациентом группы снижает- - ся. Чтобы улучшить качество общения и в то же время уменьшить психологическую нагрузку на самого себя, любой психотерапевт, ; каких бы он взглядов не придерживался, вынужден переходить к первому варианту общения, опять-таки по Вашей терминологии. Иными словами, происходит трансформация психотерапевта из модулятор личностных отношений по типу «врач—больной» в модулятора личностных отношений между больными. Нечто близкое : происходит при работе с семьей. Если мы беседуем последовательно с каждым членом семьи, все негативные моменты внутрисемейных отношений проходят через нас, иногда обрушиваясь на нас лавинообразно. И даже самые современные, изощренные техники общения не вбегда защищают нас от разрушительного влияния чужих эмоций. Когда же мы организуем семью в группу или проводим групповую психотерапию с несколькими семьями одновременно, то мы имеем возможность моделировать все параметры личностных отношений каждого участника группы через взаимосвязи с другими ; членами группы и с минимальным собственным участием в плане эмоционального включения. Казалось бы, психологическая нагрузка на психотерапевта при подобном подходе должна значительно Уменьшаться. Но это справедливо лишь в теории. Наблюдая за работой высококлассных групповых психотерапевтов, я неоднократно убеждался в том, что в практическом плане это предположение ошибочно. Люди ведут себя не как автоматы, а у каждого человека имеются какие-то свои представления о том, что он должен делать, как он должен реагировать. Часто спонтанные реакции, нужные психотерапевту, получить достаточно трудно. То есть психологическая Нагрузка на психотерапевта начинает возрастать по другим аспек- 'ам, а именно по аспектам организации, что требует не меньше энер-
Психотерапия65
гии, чем, например, налаживание каких-то личностных пароМ| пациента при индивидуальном общении, а зачастую и намвогч^ ше. Поэтому какая-то выгода от перераспределения психеЛО! ких нагрузок в группе полностью нивелируется необходимое^ группу организовывать, необходимостью корректировать груп( динамику в нужном направлении. 6 В. В. |
Насколько я представляю, групповая психотерапия — гф весьма трудоемкий и не всегда предсказуемый. Особенно^ носится к открытым группам. Предположим, в течение ней ких недель групповая динамика развивалась, как Вы говор нужном направлении. Большинство членов группы получи^ щественную помощь в личностно-реконструктивном плане.-) торые из них по каким-то причинам, пусть парамедицинским^ ли из группы и были заменены другими, новыми для этой гр Среди этих других оказался талантливый пациент, но надел4 талантом особого рода: разрушительным, дестабилизируй Психотерапевт осознал это, но слишком поздно. Группа декй| сировалась. Почти все ее члены стали чувствовать себя хуж! до лечения. Но и закрытая группа не является гарантией | для всех пациентов без исключения. Действительно, реакц# пых людей в одинаковых ситуациях могут быть диаметралыя тивоположными, и даже самый опытный психотерапевт не! может предугадать их, не всегда может предвидеть негативна янне одних пациентов на других. Мне импонируют отделып тоднки групповой психотерапии, например, такие как «па рапевтическое зеркало», лечебная перспектива. Их можно и зовать и при индивидуальном общении в рамках рациона психотерапии, и в рамках таких методов, как семейная и м терапия, и даже при гипносуггестивиом воздействии. Чтом ся моего в чем-то отрицательного отношения к групповом терапии, то оно, возможно, обусловлено недостаточность™ тическогоопыта именно в этом направлении психотерапии, »■ но, и чисто личностными особенностями, изначальным пристя к другим методам психотерапии. 4 А. И. Я
Давайте немного отойдем в сторону от обсуждаемоговспомним о том, с чего начинались наши беседы. У нас небе™
ее
I яИя, в конечном итоге, сделать нечто близкое к монографии. У нас не [ было потребности полностью освещать какой-то вопрос, полностью [ давать представление о каком-то методе, о какой-тометодике. Смысл i наших встреч состоял в том, чтобы стимулировать спонтанную ак- > тивпость нашего мозга. Поскольку одними методами мы хорошо вла- ■ деем, о других методах мы достаточно хорошо осведомлены в теоре- : тическом плане или благодаря наблюдениям за работой других пси- i хотерапевтов, то в принципе нет причин для отказа от обсуждения Г каких-либо тем. И потом необязательно быть режиссером, чтобы су- [ дить о качестве фильма, об игре актеров. Думаю, нам не следует стре- [ литься к вполне законченным формулам по каждому вопросу психо- [ терапии. Мы должны беседовать так, чтобы стимулировалась свобо- i да наших мыслей, их раскрепощение. И если Вы с этим согласны, мы j ложем вернуться к обсуждаемой теме.
[ в в-
г Да, бесспорно, это так. Отчасти, наверное,у нас таки получается, ; как мы решили первоначально. Но иногда в процессе обсуждения ; появляется какое-то, может быть, подсознательное желание уклады- г ваться в определенные теоретические рамки. Вероятно, лучше, что- * бы это присутствовало минимально.
! и-
[ Появляется внутренний цензор, скажем так, а это плохо. Это, г может быть, было бы хорошо при написании монографии, но у нас [ другая цель. Поскольку мы пришли к конкретному соглашению об [ этом, то дальше мы будем беседовать только спонтанно, без какой- | либо специальной подготовки. Вернемся к групповой психотерапии, е Меня всегда смущало одно обстоятельство: как это можно набрать | группу больных людей и пытаться моделировать их взаимоотношения таким образом, чтобы (живее стали здоровыми? Этот вопрос меня
г смущает до сих пор. Я могу принять групповую психотерапию, когда [ число больных в группе минимально, а абсолютное большинство в б ней составляют здоровые люди (например, профессиональные или | самодеятельные артисты) в качестве помощников психотерапевта, а г также один или несколько психологов. Когда в группе будет абсо- F лютное большинство здоровых людей, именно тогда станет возмож- | 1,11,1X1 перераспределение общей энергии группы, создание эмоциональ- I него фона здоровья для веет членов группы, включая больных. Од- | Нако на практике все выглядит иначе. Присутствует психотерапевт,
67
условно здоровый человек, присутствует психолог, также у^ здоровый человек, а все остальные — невротики или психосе ческие больные. И психотерапевт, и психолог, и большинстве! ентов убеждены, что происходит нечто, способствующее исцеЗ) Через равные промежутки времени проводятся психодиагнося кие тесты, фиксирующие психологические реакции пациенте! или иные ситуации. На основании получаемых данных дед выводы о большей или меньшей успешности групповой диш Действительно, когда я после окончания очередного курса груп психотерапии (только в тех случаях, когда проводили ее высоко ные специалисты) подходил к пациентам и спрашивал, как он чувствуют, многие говорили: «Хорошо. Гораздо лучше». Когд начинал детально выяснять, в чем, собственно, хорошо иВЧ1 ше, ответ всегда оказывался неопределенным. В большинстве^ ев симптоматика, я имею вщиду симптоматику, которая бесга^ больных до начала лечения, оставалась неизменной (наприь^ ловные боли, расстройства сна, приступы удушья, страхи Ri Однако пациенты считали, что они стали более открытыми,!! лись общаться, разрешили многие свои личностные проблемы^ прошли специальный лечебный курс, то в дальнейшем им ста#^ ше во всех отношениях. Так вот, не было ли здесь элементов 4 ния об улучшении их состояния со стороны психотерапевта ил холога, именно с учетом того, что патологическая симптом^ пациента сохранялась и после лечения?|
В. В.. J
Вы предвосхитили мою мысль. Но прежде чем развить d лаю небольшое отвлечение. Однажды я был участником рази реинкарнации. Разговор происходил в кругу людей, часть $■ рых увлекалась психологией, часть — экстрасенсорикой и окм мом. Среди них находился доктор-анестезиолог, материалист матик. К моему удивлению именно он больше всех настаиваз альности реинкарнации, но исходил при этом не из кг мистических идей, а из закона сохранения энергии. Он убед рассуждал о том, что такая высокоорганизованная материя, Я век, не может бесследно исчезнуть, природа не может быть в ко расточительной; энергия человеческой жизни неуничтей после завершения одного жизненного цикла иа базе этой энер никает новая жизнь и так многократно. Я сразу же вспомнил разговоре, как только Вы упомянули о некоторых особенное^ 68I
новой психотерапии. Действительно, трудно понять, как это сумма больных людей превращается в сумму здоровых, а куда же исчезла суммарная энергия болезней всех членов группы? Если она перешла на несчастных психотерапевта и психолога, то они сами должны пре- рратиться в больных, а если произошло перераспределение этой энергии между пациентами, то кому-то из них должно было стать лучше, а кому-то хуже. Закон сохранения энергии универсален и никаких исключений здесь быть не может.
АЙ- —
Мне кажется, что в наших рассуждениях есть излишняя категоричность, однозначность. О чем бы мы не говорили, всегда следует помнить, что любая истина относительна. И то, что сейчас нам представляется справедливым, в дальнейшем мы же сами можем посчитать ложным. Уверены ли Вы, что закон сохранения энергии применительно к групповой психотерапии надо трактовать именно так? А может быть, рассуждения в иной плоскости покажутся нам не менее убедительными? Если существует энергия болезни, то должна существовать и энергия здоровья. И, очевидно, сумма этих энергий есть величина постоянная для любого человека. Следовательно, при увеличении энергии здоровья другая часть суммарной энергии будет уменьшаться. Почему бы не предположить, что групповая психотерапия за счет адекватной трансформации межличностных отношений резко увеличит энергию здоровья каждого члена группы? Тогда не потребуется привлекать идею о перераспределении «болезненной энергии», ибо она будет сведена к минимуму у всех членов группы.
В. В.
Вероятно, подобные опыты по опровержению собственных взглядов нужны и полезны для профилактики узости, однобокости мышления. Я не думаю, что мне сейчас следует искать изъяны в Ваших Рассуждениях, тем более что формальная логика Вами соблюдена. Возможно, в дальнейшем есть смысл регулярно пользоваться этим приемом, то есть рассматривать любое явление, любой вопрос с раз- пцх,позиций. Это было бы интересно.
Главное, при этом не скатиться к софистике, к игре слов и поня- И само собой разумеется следует всегда помнить, что формальная логика не всегда адекватно отражает суть явлений.
В.В. л
Я бы выделил здесь и некий отрицательный момент. У каЖ психотерапевта формируется определенная система взглядов^ выков. Если мы будем подвергать сомнению все подряд, не рао| ет ли такой подход наши собственные стереотипы? А ведь они.) ны для работы. Без них немыслима качественная психотерапия А. И. 1
ДИАЛОГ 6ДИАЛОГ 6Почему служите»» культа отртуипелыю относятся * ешоммуР Возможно ян взаимопонимание между священмеком и врачом атно- неерапевтом? Какой гептоз лучше — ясшоолммчвао1й или бшмнммяе- гют?Почему служите»» культа отртуипелыю относятся * ешоммуР Возможно ян взаимопонимание между священмеком и врачом атно- неерапевтом? Какой гептоз лучше — ясшоолммчвао1й или бшмнммяе- гют?Думаю, что такой опасности нет. Ведь наши собственные ^ ды и убеждения складываются постепенно и под влиянием не тд логики, но и эмоций, и иррационального подхода. Так чторазр^ их не так-то просто. В то же время какой-то процент наших взй и убеждений наверняка ошибочен и служит препятствием ддаи нейшего личностного роста. Если в процессе наших бесед мы вм хота бы часть ошибочных представлений и разрушим их, то gri будет только польза. ^
ДИАЛОГ 6
ДИАЛОГ 6
Почему служите»» культа отртуипелыю относятся * ешоммуР Возможно ян взаимопонимание между священмеком и врачом атно- неерапевтом? Какой гептоз лучше — ясшоолммчвао1й или бшмнммяе- гют?
Почему служите»» культа отртуипелыю относятся * ешоммуР Возможно ян взаимопонимание между священмеком и врачом атно- неерапевтом? Какой гептоз лучше — ясшоолммчвао1й или бшмнммяе- гют?
И.
Предыдущую пашу встречу мы завершили констатацией того факта, что отреагирование на психотравму само по себе еще не является синонимом выздоровления. В дальнейшем мы должны позаботиться о том, чтобы устранить или смягчить симптомы болезни, по поводу которых пациент, собственно, и обращался кнамза помощью. Как известно, одним из эффективных методов симптоматической психотерапии считается внушение в гипнотическом состоянии. Это не значит, конечно, что мы не можем использовать внушение и гипноз в рамках глубинной йснхотерапии, например, для достижения инсайта или для исследования и коррекции личностных отношений Пациента. Можем и используем. Но все-таки основная направленность этого метода — симптоматическая. Я думаю, мы не будем детально обсуждать, что такое гипноз, где и каким образом он приме- йялся и применяется. Об этом явлении написано множество книг Разного уровня ценности. Мы достоверно можем дать мозаичнуюха- Р^теристику этого явления, но суть его ускользает и любое изсуще- ^ующих определений гипноза вчем-то не устраивает, в чем-то спор-
но. Есть определенная тенденция упростить гипноз и свести 6 избирательному общению. Действительно, во время общения суб тов всегда происходит некое сужение поля сознания у всех учас ков. А если считать, что гипноз многими авторами трактуется ка| стояние измененного внимания, то, следовательно, любое обиц уже есть состояние гипноза. Наверное, подход этот можно счц разумным в том плане, что он снимает некое напряжение, недов| у той части населения, которая к гипнозу относится негативно.1 это явление будет восприниматься людьми как обычное, не св| ное с чем-то потусторонним, то не будет и страха перед ним. ОсЦ но важно это сейчас — в эпоху ренессанса религии. Известно многие религиозные деятели отрицательно относятся к гипнозу, думаю, нам надо внести некоторую ясность в этот вопрос. \ В принципе религия есть объективная реальность, не завис! от отношения отдельного человека к идее «Бога». В идеальном | анте мы должны уважительно относиться ко всем религиям, ко! людям, придерживающимся религиозных взглядов. Это акс^ Другой вопрос заключается в том, что многие служители культа шают своим прихожанам, что гипноз — это что-то сродни козням вола, что гипноз не приемлем для верующего человека. Но дй разберемся в подобной постановке вопроса, исходя из элемента логики и здравого смысла. Предположим, мы имеем пациента^ дающего энурезом, упорным энурезом. Его долго и безуспешно! ли различными методами. Мы уверены, что сможем помочь е»| помощи гипносуггестивной терапии. Однако родители отказьи ся от гипноза по совету служителя церкви и просят назначить* либо другое лечение. Но все другие методы исчерпаны. По суд в такой ситуации священник должен дать какую-то альтерЯ взять на себя функции психотерапевта и своими молитвами им гими культовыми методами излечить ребенка. Но ведь этого м исходит! И получается так, что ребенок остается со своим заЯ нием. Зачем и кому это надо? Ведь если по большому счету обЯ ся к религиозным догматам, то Бог создал людей по своему оЯ подобию. Об этом сказано в Библии. И если это так, то, очевцЯ воля Бога — дать в руки человека какое-то орудие, способно^ д страждущим. И гипноз есть одно из этих орудий. Можно зать так: одно из орудий для помощи ближнему. Если этот меД меняется с благими целями, то какой здесь может быть кримД думаю, что отрицательное отношение к гипнозу в чем-то срцД вериям, а ведь церковь призвана с ними бороться. Ведь точЯИ
можно предавать анафеме и хирургию, и терапию, и все другие виды врачебной помощи. Если на все воля Всевышнего, то он сам решит, кому быть здоровым, кому болеть и кому умирать. К счастью, подобные ортодоксальные взгляды в основном ушли в прошлое. Но, к сожалению, это не относится к гипнозу, который многими служителями культа воспринимается с позиций Средневековья.
В? В..
Ваш пример можно продолжить. Я говорю о мальчике с упорным течением энуреза. Как-то одна из мам убеждала меня, что все болезни, в том числе и энурез, которым страдал ее сын, ниспосланы свыше и являются наказанием за грехи кого-то из членов ее семьи, а возможно, и за грехи предшествующих поколений; об этом она узнала от настоятеля одной из церквей. К сожалению, все методы, кроме гипноза, были исчерпаны. Стационарное обследование в урологической и неврологической клиниках не выявило каких-либо органических изменений ни со стороны мочевыводящих путей, ни со стороны нервной системы. Неоднократные беседы с мальчиком и его родителями, выполнение ими специальных рекомендаций, лекарственная терапия, физиотерапия, иглорефлексотерапия, лечебная физкультура, общий и точечный массаж, мануальная терапия — все это оказалось не эффективным. Но когда я предложил провести с мальчиком курс гипнотерапии, то услышал в ответ, что «гипнозом пользуются слуги дьявола», и если она согласится на мое предложение, то «Бог не простит и обязательно накажет». В подобных случаях вряд ли имеет смысл переубеждать людей, и я вынужден был ограничиться назначением повторных кураж уже проводившегося лечения. И хорошо, что мальчик этот отличался психологической устойчивостью. Но ведь мы знаем и других детей, чрезмерно сенситивных, склонных к формированию комплекса неполноирнности*. И вот представьте, что о болезни такого мальчика случайно узнают сверстники и он, не выдерживая насмешек, кончает жизнь самоубийством. А такие случаи были и, вероятно, будут еще не раз. Но ведь известно, что по церковным канонам самоубийство — один из самых тяжких грехов. Тот священник, который призывает прихожан отказаться от лечения гипнозом, в подобной ситуации сам становится косвенным пособником тяжкого греха, То есть косвенным пособником сатаны, опять-таки — по церковным канонам. А ведь гипноз — официально признанный в медицине ме тод лечения и в ряде случаев единственно эффективный среди множества лечебных методов. А если это так, то поведение некоторых слу ■
жителей культа является не только следствием заблуждения ума. й| и преступлением, даже исходя из духовной этаки.я
Теперь касательно самого гипноза: с чем связана критика эти метода? Возможно, она в значительной степени обусловлена театрам ным использованием гипноза, с демонстрацией гипнотических ад иоменов с галлюцинациями*, внушенными действиями и т. д. Дейстти тельно, когда видишь выступления различных целителей, колдуна! самодеятельных гипнотизеров — становится страшно. Ясно, что лщН не имеющие элементарных знаний по психодинамике гипнотическд го транса, могут принести массу вреда психическому здоровью ная ления. Другое дело, если выступает опытный врач психотерапеяя гипнолог. Предварительная лекция, расширяющая кругозор слумя телей, четкий отбор участников психологических опытов, доведенм| до автоматизма техника гипнотизации предупредят возможные е ложнения или сведут их к минимуму, и уж если какое-либо ослож! ние возникнет, то опытный гипнолог всегда вовремя диагностик его и легко с ним справится. Подобные выступления, если ми щ водятся на высоком уровне, имеют троякую пользу: во-первых, щ буждается интерес к психотерапии и возрастает доверие к психо! рапевтическим методам со стороны разных слоев населения; во-« рых, публичные выступления можно использовать для обучен! приемам саморегуляции больших трупп людей; в-третьих, кая™ выступление повышает профессиональное мастерство врача, оттам вает его технику общения в необычных условиях сцены. Поэтом ганда некоторые психотерапевты утверждают, что гипноз может ■ меняться только в лечебных учреждениях, то с этим трудно сам ситься. Конечно, в публичных выступлениях есть и свои мин™ Например, присутствие в зале психически больных, склонных к™ дообразованию. Однако опытный психотерапевт обычно легко о™ делит этих людей и под разными предлогами не допустит их наш™ для проведения психологических опытов. В то же время послеД ступления психотерапевт может провести индивидуальную беем психически больным человеком и при необходимости направитаН в соответствующее медицинское учреждение. Единственный видо! личных выступлений, связанный с применением техники пэдше зации, который трудно одобрить, — это общение без обратной смН Я имею в виду «телевизионную психотерапию». Бесспорно, иомЯ она пойдет на пользу, на кого-то не окажет никакого влияния^™ многих людей вызовет психические или психосоматические рас™! ства. И таких фактов, только но нашим наблюдениям, нетакужцЯ 74Я
И еще одно: Вы говорили о множестве определений гипноза. Мне кажется, что для практическсЛ дeятeльнoстииaибoлeeпpиeмлeмooн~ ]>eдeлeниe Британской медицинской ассоциации. Звучит оно примерно так «Гипноз — это кратковременное состояние измененного внимания у субъекта, вызываемое другим человеком и сопровождаемое спонтанным появлением различных феноменов в ответ на вербальные или доугие стимулы*;.
А. И-
Давайте все-таки продолжим тему, связанную с отношением к гипнозу. Сейчас можно наблюдать интересный феномен: некоторые психотерапевты, активно применяющие гипноз, пытаются как бы использовать религию, начинаютутверждать, что вся wk деятельность связана с религией, привлекают священнослужителей в союзники, то есть все делают для того, чтобы избежать осуждения со стороны религиозных деятелей. Если психотерапевт был верующим человеком и раньше, это можно понять. А если нет? Может быть снизошло озарение, внезапное прозрение? Вряд ли! Скорее всего, речь вдет об обычных конъюнктурных соображениях. А вообще-то корень проблемы надо искать в исторических временах. Ведь именно служители культа когда-то разработали и успешно применяли различные методы воздействия на людей. И впоследствии, когда произошло разделение религии и медицины, все эти феномены, связанные с внушением и гипиоэши, в большей степени перешли в распоряжение медиков. И хорошо бы они в распоряжении медиков и оставались. Академик Д. С. Лихачеввькказал очень интересную мысль, примерно следующего содержания: негативное отношение населения в массе к религии, к служителям культа сразу же после революции было обусловлено в значительной мере и тем, что церковь была как бы в полном сращеяиис государством, и все это было одно и тоже, и, естественно, любое негативное действие государства, негативное действие ио отношению к народу вызыгоде негативное отношение народа и к государству, и к церкви. Так вот, длитогочтобы это не повторялось, очевидно, все должны заниматься своим дедом Священнеслужитетг должны заниматься религией и не вмешиваться в мирские дела. Го- сударствегаые деятели должны заниматься делами государства ie не вмешиваться в деларелигиовиые. Врачи должны заниматься лечением больных и лечить их без обрая*еяия к религии. Но в то же врем Религиозные люди должны иметь возможность параллельно получать помощь и от служителей культа. Но это их личное дело, нробле-.
та
ма их убеждений. А в целом барьеры для взаимного проникновем необходимо сохранять, потому что в противном случае можно дам зайти. Сегодня, предположим, анафеме предается гипноз, завтра м хоаналиэ, послезавтра физиотерапия и т. д. Поэтому должны бя разработаны и внедрены в практику четкие законы взаимодейсти медицины и религии. Если священнослужители приходят к неим чимо больным людям и облегчают им существование в оставшив дни жизни — это можно и нужно приветствовать. Но если свяпи нослужители настраивают прихожан против эффективного лечем го метода, то с этим необходимо бороться посредством целенап^ ленного просвещения населения. И еще, когда мы общаемся с релй озным пациентом или религиозными родственниками пациента, зя фактор необходимо учитывать при выборе лечебного метода, прм боре тактики общения, но при этом должна существовать взаимщ договоренность о том, что на приеме у врача никто никому не навяд| вает свои идеи и представления о религии или атеизме. Наши пМ енты должны быть заранее осведомлены, что мы в своей практиЯ кой деятельности отделяем медицину от религии и какой бы ме| мы не применяли, он никак не соотносится с религиозными пд ставлениями. .'Я
В. j
Будем надеяться, что когда-нибудь служители культа изменята отношение к гипнозу, применяемому в медицинских целях. Ведь сем никто из них не утверждает, что солнце вращается вокруг земли, ад да-то за противоположные взгляды, ныне общепризнанные, сжигали костре. Надо ли соединять религию и медицину? Если человек обм смысл жизни в религии и попутно избавится от невроза, депрессии» психосоматическою заболевания, что здесь плохого? По крайней» теоретически совместная работа священнослужителя и психотераци вполне допустима и может оказаться полезной для многих людей! нако здесь есть и оборотная сторона. Я имею в виду чрезмерную м доксальность, нетерпимость к инакомыслию со стороны некоторые жителей культа. Вероятно, когда все общество станет другим, болеет гожелательным, терпимым, этот процесс отразится и на священяет И вот тогда психотерапевтические школы смогут благотворно разви» ся в разных направлениях: одни совместно с религией, другие изоет ванно от нее, но при этом уважительно по отношению друг к другу» касается гипноза, то страх перед ним со стороны некоторых людеет жет быть обусловлен не только псевдорелигиозными взглядами»
« козней дьявола», нои страхом утраты собственной воли, страхом перед навязыванием чужих мыслей, чужой энергии. В подобных ситуациях мы, конечно, объясняем пациентам или их родителям, что в гипнотическое состояние лучше всего входят психически здоровые люди, облада- . ющие сильной волей, например, спортсмены или военные, что способность к вхождению в гипнотический транс — это врожденное свойство , каждого человека, что в гипнозе усваиваются только те формулы внуше1 ния, которые не противоречат личности пациента. Однако в ряде случаев предубеждение против гипноза не поддается какой-либо коррекции и приходится применять альтернативные методы. Интересны взгляды экстрасенсов, с которыми я беседовал о гипнозе. Как сказал один из них, гипноз—это явление биоэнергетическое на 95 %. Образно говоря, вводя человека в гипнотическое состояние, гипнотизер снимает с себя одну из энергетических оболочек, набрасывает ее на пациента и управляет им путем перемещения и выравнивания биополя. До контактов с экстрасенсами я считал, что гипноз можно соотнести с такими понятиями, как имидж*, лингвистика, императив. Например, если я подойду к человеку на улице и попрошу его выполнить какое-либо действие, предположим, подняться на 6-й этаж ближайшего дома и вернуться обратно, то вряд ли кто-нибудь выполнит эту просьбу. Если же я буду действовать решительно и предложу лингвистически приемлемый вариант с целесообразным действием, то какой-то процент людей окажутся более сговорчивыми. Для этого надо не просто попросить человека подняться на 6-й этаж, но и предложить ему, например, позвонить в ближайшую квартиру справа и передать привет от Николая Ивановича. Если же я обращусь с самой нелепой просьбой к человеку, находящемуся в гипнотическом трансе на сцене большого зрительного зала, то он, скорее всего, выполнит ее, конечно, при условии, что в этой просьбе будут отсутствовать агрессивные или неприличные компоненты. Так вот, получается, что все дело в ситуативном восприятии нашего имиджа, нашей лингвистики, нашего императива. Но, с другой стороны, у двух психотерапевтов все эти компоненты могут быть внешне одинаковыми, а результаты разными. Почему? Может быть, все дело в биоэнергии?
А. И.
/6/67777Вряд ли мы сможем прийти к однозначному выводу. Очевидно, существуют две формы гипноза — психологическая и биологическая. И есть различная направленность психотерапевтов. Те психотерапевты, которые в психобиологическом плане как бы не дотягивают до определенного уровня, культивируют в себе способности к психоло-
/6
/6
77
77
гическому гипнозу с упором йа содержательную сторону вербальн! компонентов внушения, если же врожденные способности позвОЛ ют, то чаще используется биологическая форма гипноза. В этомс| чае мы привлекаем такие понятия, как экстрасенсорика, биоэнере| биополе и т. д. На практике мы всегда или почти всегда имеем ей тание двух форм гипноза, синтез этих форм, со смещением в ту ■ иную сторону. Конечно, это вопрос сложный и во многом еще неш ранимый, но по крайней мере выделение двух форм гипноза опи дано и целесообразно. Ведь были же исторические личности, oS давшие способностью к очень сильному биологическому гипнй такие, например, как Месмер, Распутин. У людей этого типа есть! начальное преимущество в качественном овладении гипнозом, оя ко я думаю, что при определенных навыках психологический гш^ может оказаться не менее эффективным, особенно в сочетании с Попит дело не только в гипнотизере, но и в гипнотизируемом.^ может быть настроен, изначально ориентирован преимущественна биоэнергетическое или психологическое воздействие. М В.В..I
Когда мы применяем психологическую форму гипноза, по ВаЙ терминологии, то мы все равно тратам энергию для того чтобы! глядеть психологически убедительными, чтобы наш имидж над ство вербального внушения были бы адекватны каждому момента щения с пациентом. Может быть, это другой вид энергии, обета психической энергии, которую мы постоянно тратим в бодрста щем состоянии и во сне, но не передаем ее окружающим людям! честве какого-то биоэнергетического субстрата. А вообще быта хорошо, если бы ко мне на прием приходили пациенты, усаживая в мягкие кресла или укладывались на мягкие диваны, а я бы, неЯ ря ни слова, втечение пята минут излучал биоэнергию, внутта настроившись на их выздоровление. Предположим, мои пацяВ стали бы действительно выздоравливать. Значит ли это, что » иый эффект обязательно связан с биоэнергетическим воэдейсТта И нельзя ли этот эффект приписать имиджу, который я создалвД верительной беседе?та
И. ~Л
Может быть, и так. В каждом конкретном случае надо раз&Д ся отдельно. В то же время нельзя отрицать, что такие понята! имидж и биоэнергетика, в чем-то созвучный Высокому имиджЦ
правило, соответствует высокий уровень биоэнергетики. Другой вопрос, почему мы почти не применяем биоэнергетические методики воздействия изолированно, без вербального компонента общения. Очевидно, действуют такие факторы, как сложившееся мировоззрение, склонность к повторению привычных для нас методов психотерапии с учетом их достаточной эффективности. В то же время в нашем общении с больными, независимо от методов, которые мы применяем, какое-то биоэнергетическое начало всегда присутствует. Вы, наверное, замечали, что часто, когда пациент уже находится в гипнотическом трансе, а мы в состоянии сосредоточенности, внутренней активности, содержание того, что мы говорим, перестает иметь основное значение; становится гораздо более важным, как мы говорим, и именно это является внешним выражением нашего энергетического потенциала. Вы также, наверное, замечали, что когда Вы очень устали и пытаетесь качественно провести сеанс гипноза, то получается не совсем то, что Вы хотите. Если же Вы хорошо отдохнули, если Ваше биологическое состояние нормальное, то Вам значительно легче и интересней проводить сеансы гипноза. И это понятно. Когда мы астеиизированы, трудно найти резервы для отдачи дополнительной биоэнергии, когда же мы отдохнули, никаких проблем не возникает. Другой вопрос, что многие пациенты используют для вхождения в гипнотическое состояние и для получения эффекта от сеанса гипноза свою внутреннюю энергию, а мы как бы направляем их, даем нужные ориентиры. В этом контексте я Moiy привести интересный пример.
Много лет назад один доктор-хирург, ныне профессор, попросил моей помощи в плане избавления от невроза. Его беспокоили повышенная утомляемость, раздражительность, бессонница, что, очевидно, было вызвано чрезмерной и напряженной практической работой в сочетании с написанием докторской диссертации. И поскольку времени у этого доктора было в обрез, то я, проведя с ним один сеанс гипноза, сделал магнитофонную запись сеанса для прослушивания в Домашних условиях Мы встретились с ним через месяц, и он сказал мне, что очень доволен лечением, что все симптомы невроза ушли, но единственное — он не совсем понимает, почему лента записана на иностранном языке. Я удивился, потому что, естественно, запись была сделана на русском языке. И вот, что оказалось: он каким-то образом перевернул магнитофонную ленту так, что воспроизведение шло в обратном порядке и получалось нечто непонятное, похожее на один из восточных языков. Тем не менее у этого доктора, очевидно, была
сильная установка на выздоровление и он, используя свою собств ную биоэнергию, действительно избавился от невроза, а я лишь 1 ему первоначальный толчок в нужном направлении.
В В.
Если бы экстрасенсы слышали Вас, то они бы заявили, что nai енту помогла именно Ваша биоэнергия. Вы перенесли ее на магни фонную ленту, а уже через нее Ваша биоэнергия оказала лечебн эффект. А почему бы нет?
ДИАЛОГ 7
Когда гипноз показан, а когда противопоказан или даже опасен? Всегда ли противопоказания к гипнотерапии обоснованы? Применим ли гипноз при поведенческих нарушениях у детей и подростков?
1
А. И.
Мы с Вами продолжаем тему: гипноз и его применение в медицине, а также в других областях. Так вот, мне бы хотелось поговорить о пока- ' занияхипротивопоказанияхкгипнозу,01раницахегоприменения.Суть в том, что здесь, если брать медицину, полной ясности нет. Ряд специалистов считают, что гипноз применим именно там, где на первом плане стоит невроз и все, что с ним связано. Но мы-то из нашей практики знаем, что применение гипноза зачастую оправдано и в тех случаях, когда в принципе неврозом и «не пахнет». Я бы сказал больше: иногда те состояния, которые мы беремся лечить, трудно даже отнести к психосоматике. Конечно, если рассуждать, что всякое соматическое заболевание каким- то образом затрагивает психику, тогда вопросов нет, и любое соматическое расстройство можно рассматривать как психосоматическое. Я же Говорю об общепризнанных психосоматических заболеваниях. Так вот, есть ряд состояний, которые трудно укладываются в эту группу, это те заболевания, у которых на первый план выступают органические, анатомо-морфологические изменения. Я предлагаю определить, каковы фаницы применения гипноза в нашем понимании? Чем наши представ- ■®ения отличаются от общепринятых?
В.
Наверное, проще начать с определения-противопоказаний Ш нотерапии. Ясно, что гипноз противопоказан при психически^ стройствах с бредом воздействия, овладения, суицидными ид| Больной может включить психотерапевта в систему бредообраЯ ния и совершить по отношению к нему акт агрессии. Что кас| суицидных идей, то они под влиянием гипнотического воздейв могут резко усилиться вплоть до суицидных попыток. Несом» гипноз не применим при лечении инфекционных заболеваний i ром периоде. Можно добавить сюда больных с органическими я нениями, препятствующими хотя бы минимальной функционал компенсации. Например, нельзя вернуть человеку зрение прий ной атрофии зрительных нервов. В то же время гипноз может с| хом применяться для улучшения остроты зрения при спазмах | модации или при истерической слепоте. Вообще же противопа ния к гипнозу, так же как и показания, можно сужать до неверд малого круга заболеваний или неимоверно расширять. О чем Я тельствует наш опыт? Мы используем гипнотерапию при оби системных неврозах, при общих й системных неврозоподобныхед яниях*, при психосоматических заболеваниях, то есть при всех! тимых функциональных расстройствах. Зачастую не имеет зная диагностируем ли мы невроз или неврозоподобное состояний более, что иногда их трудно различить. Мы применяем гипне лечении энуреза, тиков у детей и в тех случаях, когда развитиям леваний предшествовали психотравмы, но также и тогда, когда» ких психотравм не было. Для гипнотического воздействия чаш го не имеет значения происхождение симптома. Другое дело, ш раллельно мы стремимся устранить или уменьшить патош влияние предшествующих психотравм, если таковые имели» Кстати, для их выявления и достижения инсайта мы иногда ий эуем методики, связанные с гипнозом, такие как возрвстнаяЖ сия*, гипнокатарсис. Однако это редко и в основном приотсуШ эффекта от прямого внушения, от прямого воздействия на смш Если подвести итог, то мы применяем гипнотерапию для куЬШ ния любой патологической симптоматики, но при отсутствии^ вопоказаний, часть из которых я обозначил.Л
И. ~Я
- Мне бы хотелось продолжить то, что Вы сказали в плане! зов и неврозоподобных состояний. Естественно, такие забеЯМ
как энурез, тики, заикание, казалось бы, по внешним признакам оди- лаковы, но все-таки различия есть в характере течения. Неврозоподобные состояния более монотонны, при них фактически нет реагирования на психологические условия среды, психотравмирующие ситуации, тогда как неврозы по внешним проявлениям непостоянны И связаны с эмоциональным состоянием самого больного и окружающих его людей, то есть они ситуативно зависимы, в отличие отне- врозоподобных состояний. В этом случае мыможем как-то разбираться не по этиологии, а хотя бы по клинике. В этиологии, конечно, разбираться очень трудно, поскольку, если начать изучать анамнез, to психотравму всегда можно найти. Например, при первичном энурезе можно обнаружить такие этиологические факторы, как преждевременное высаживание на горшок или нерегулярная смена пеленок в периоде новорожденности. Поэтому, если случай спорный, то лучше всего ориентироваться на сочетание этиологии и клинического течения, это будет логичнее. В смысле границ применения гипноза, то, как я себе представляю, мы использует* этот метод при расстройствах функций всех систем организма, независимо от того в какие рамки можно включить эти расстройства — в рамки неврозов, неврозоподобных состояний или психосоматических заболеваний. Именно этот момент следует подчеркнуть, потому что многие специалисты как бы отбрасывают, отграничивают пациентов от психотерапии, если диагностируют у них не невроз, а неврозоподобное состояние. Здесь начинаются другие приоритеты: лекарственное лечение, физиотерапия и т. ть только не гипноз! Хотя наша с Вами практика показывает, что это не принципиально и даже в какой-то степени абсурдно, если сравнивать данные нозологические группы. Неврозоподобные состояния — это расстройства функций нервной системы непсихогенной природы, связанные с резидуально-органическими изменениями ЦНС или соматическими заболеваниями и закрепляемые условнорефлекторным путем. А невроз, помимо психогенных Функциональных нарушений ЦНС, включает в себя (возможно, в первую очередь) расстройства личностных отношений. Так, спрашивается, что легче: просто нормализовать функцию или нормализовать Фикцию и еще плюс к этому уладить личностные отношения? Конечно, я несколько утрирую ситуацию. С одной стороны, при иевро- аоподобных состояниях мы должны устранить патологический сим- №ом, этим достигнуть излечения, с другой стороны, этот симптом, Нак правило, более стойкий, чем при неврозах. Таким образом, я ду- ^ю, что это уравнивает обе нозологические группы в том, что каса-
ется степени сложности лечебного процесса. По крайней мере, е< судить по нашим пациентам, то вряд ли мы обнаружим достовер! различие в эффективности гипнотерапии при неврозах и невроза добных состояниях.
В. ~
Да, пожалуй, так. Однако мы должны сознавать относительв условность наших представлений. Я помню мальчика с сильнь тиками лицевой мускулатуры, которые возникли после гриппа^ ЭЭГ определялась судорожная готовность, но без очаговых измё ний. Казалось бы, можно поставить диагноз: неврозоподобные та Но еще до заболевания гриппом мальчик в связи с переездом ( переведен в другую школу, а там у него не сложились отношене ребятами. При этом требования учителей в новой школе были зна тельно выше, чем в старой, и недавний отличник превратился в 1 ечника. Налицо психотравма. Так, может быть, диагностика долз была строиться с учетом именно этих обстоятельств?
А. И.
Несомненно, существует множество переходных, смешан! форм функциональных расстройств. В Вашем случае не имев! адекватного разрешения психотравмирующая ситуация, очевгц привела к развитию у мальчика невротической депрессии, что в а очередь могло способствовать снижению у него общего иммунит И поэтому грипп, вероятно, протекал в более тяжелой форме, чей было бы в обычных условиях. Возможно, грипп явился лишь кат$ затором развивающегося невроза. Именно в подобных случаях ей чательный диагноз следует ставить на основании клинического блюдения в динамике.
В. ~ J
Мы говорим о показаниях и противопоказаниях к гипнозу! вот, есть синдром, при котором гипнотерапия может оказаться лезной, а может и, наоборот, принести значительный вред. Я им виду болевой синдром. Например, при аппендиците можно сняти уменьшить боль посредством гипнотического внушения, но если агноз окончательно не поставлен, то подобная «забота» о пади способна, лишь помешать хирургу принять правильное решем привести к неоправданной задержке операции со всеми вытекаЯ ми отсюда последствиями. Поэтому всегда следует соблюдать™
ло: если больному по хирургическим канонам протинни^ячяиы аЯ| гетики, то нельзя применять и гипноз; если анальгетикиЯв^дить м но, то и гипноз не противопоказан. w...
А. И.
Гипноанальгезия* — это особая тема, и мы поговорим о ней подробно отдельно. Ясно, что пока хирургом не снят диагноз «острый живот», мы не имеем права даже думать о применении гипноза для купирования болевого синдрома. Боль, конечно, можно уменьшить или устранить в большинстве случаев, а потом окажется, что у кого- то из бальных развился перитонит по нашей вине. Однако, если диагноз поставлен и идет подготовка к операции, то в рамках этой подготовки применим й гипноз с целью седации и анальгезии. Вообще, мы можем массу болевых синдромов у психосоматических больных купировать. Мне многократно приходилось снимать почечные калики, печеночные колики в плане оказания скорой помощи, причем процедура эта, как правило, занимает очень мало времени: от 30 с до нескольких минут. Здесь идет активное директивное внушение, даже в бодрствующем состоянии, но поскольку мы считаем, что гипноз есть состояние измененного внимания, то, естественно, при этом создаются гипнотические отношения. Диапазон возможного применения гипноанальгезии достаточно высок: от кардиологии до урологии, от глазных болезней до стоматологии. Боли могут возникать в различных частях тела и, следовательно, нет такой клинической дисциплины, где бы нельзя было использовать гипноанальгезию. Если же продолжать хирургическую тему, то мы вполне можем снимать послеоперационные боли. Это и экономия наркотических средств, и опять-таки для больного лучше, когда он меньше получает лекарств, а качество обезболивания может оказаться выше за счет седативного компонента психотерапевтического воздействия. Что касается хирургических операций и манипуляций, то гипноанальгезия при них вполне возможна, и наш с Вами опыт подтверждает это, но, с другой стороны, массово это вряд ли применимо. Анестезиология развивается и наркоз в общем-то абсолютен, тогда как гипноанальгезия требует четкого отбора больных и Особой подготовки специалистов, причем Далеко не каждый психотерапевт способен овладеть этой методикой. Но давайте вернемся к показаниям и противопоказаниям к гипнозу И еще раз подведем некоторый промежуточный итог. В графу «показания» мы уже включили неврозы и неврозоподобные состояния, психосоматические заболевания, болевой синдром с определенными ог-
раничениями. Так вот, хотелось бы разобраться в сути именно соматических заболеваний. Где границы этого понятия?
В. В.'
Если обратиться к общепринятым взглядам, то под психо тическими расстройствами следует понимать такие, в генезе ми значительную или определяющую роль играют психические ф ры. Насколько я помню, выделяют большие и малые психосо ческие заболевания. Больших всего четыре: гипертоническая ба ишемическаяболезнь сердца, бронхиальная астма, язвенная бо ^келудка и двенадцатиперстной кишки. Количество малых неся ленно: здесь и нейродермит, и псориаз, и сахарный диабет, и ж ческие пневмонии, и язвенный энтероколит, и множество друг болеваний. Следовательно, чисто нозологически вряд ли лота определить границы психосоматических расстройств.
Существуют и другие критерии, например, несоответствий нического и функционального компонентов заболевания. Обра: водя, при психосоматическом расстройстве происходит пример же самое, что при падении камня в воду, если считать, что каМ это органический фон, а расходящиеся кругами волны — М нальные наслоения. Устраним волны, останется только камЫ уже хорошо, так как органический фон без функциональных# ний субъективно воспринимается больным как выздоровлений при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кия средством гипнотерапии устранить болевой синдром, тошно# ту, улучшить аппетит, внушить спокойствие и хорошее иася то это и будет основным этапом лечения, после которого рубя язвы значительно ускорится. А теперь я вернусь к тому, о ча рил в начале нашего диалога. Существуют заболевания с ш ными органическими изменениями и соответствующими #■ циональными расстройствами. О психогенезе при этих заб#и ях можно говорить только в плане каких-либо общеневршя наслоений как о психологической реакции на имеющийся м сами функциональные расстройства, хотя па первый взгляд, бы, и соответствуют органическим изменениям, в то же врея| тически обратимы. Например, непроизвольное мочеиспуя| дневные и ночные часы у ребенка младшего школьного рированного в периоде новорожденности по поводу спиннЯН
86Я
: грыжи, теоретически вполне может быть излечено, ио при отсутствия поперечного спинального блока. При этом гипнотерапия здесь мо- жет оказаться методой выбора. Но сейчас я не буду останавливаться - яа этом вопросе, поскольку это особая и многоплановая тема, которая требует отдельной беседы. Я упомянул об этом потому, что по- ; добные заболевания никак не укладываются в рамки психосомати- ; ки. С другой стороны, вероятная функциональная обратимость дает ; основание ие относить подобное расстройство к чисто органическим ; заболеваниям. Когда-то я предложил такие состояния называть ор- j ганопатическими, именно с целью подчеркнуть их функциональную ; обратимость. Это еще одна группа заболеваний, при которых гипно- ; терапия, вопреки мнению многих специалистов, очень и очень пока- ; зана.
В. В.
Я бы добавил в графу «показания» такие нозологические фор- i мы, как алкоголизм, наркомании, токсикомании, табакокурение. Гипноз можно использовать при этих состояниях для купирования психологической и в меньшей степени физической зависимости, для смягчения абстинентного синдрома. На наши приемы часто попадают дети и подростки с поведенческими нарушениями разного генеза и в ряде случаев удается диагностировать такие конкретные формы пристрастий, как вдыхание парод бензина, клея «Момент», употребление эфедринсодержащих таблеток, «травки» и т. д. При этом мно- ше родители не осведомлены о тайных увлечениях своих детей и нередко ситуация впервые проясняется иа приеме у психотерапевта.
А И. ~
Вы упомянули термин «поведенческие нарушения разного генеза». Это весьма большая группа состояний, с которыми мы часто встречаемся в своей практике, в том числе и в плане применения гип- , чма. К этой группе примыкают, но все-таки требуют и отдельного Рассмотрения, дета и подростки с трудностями обучения, с изначаль- ным или динамическим снижением школьной успеваемости. Здесь Ае наблюдается стыковка с педагогикой, и этот раздел нашей дея- ^йьности очень важен, так как мы посредством применения психо- 1еРапии, в частности гипнотического внушения, не просто устраня-
то и устраняться должны соответствующими психиатрически годами. Проблемы, которымимы занимаемся, достаточно об™ многоплановые Это и гиперкинетическое* поведение в школе ■ агрессивность, выходящая за допустимые рамки, реакции оя оппозиции, уходы из дома и воровство, трудности общения Ия нения сексуального поведения, склонность к поджогам и т. д.3 гих таких детей и подростков диагностируются неврозы и иеЙ тии*, патологическое формированиехарактера, резидуально-эд ческие нервно-психические расстройства. Одни и те же сшя поведенческих нарушений по сути могут быть абсолютно разм ми состояниями. Например, мы встречаемся со случаями воре в рамках протестных реакций во вполне благополучных и обеа ных семьях, в рамках социально-бытовой запущенности, а во| ных случаях и в рамках клептомании*. Наш опыт показывает,чл| временное и целенаправленное применение гипнотерапий Л многих детей и подростков значительно спокойнее, контактна раняет различные симптомы поведенческих нарушений, в то»Й и делинквентного характера. «м
В. В - J
В связи с тем, что Вы говорили, встает вопрос о диффереэд ной диагностике между нормой и патологией, а конкретно -Д акцентуациями характера и психопатиями. Например, одним щественных критериев для диагностики психопатии считается альная дезадаптация, но где, в каких условиях, в какой средеа что для родителей и педагогов ребенок или подросток создаем ности, проблемы, но зато в своем коллективе, где он общается» выпивает и т. д, у него никаких проблем нет, там он полность|| тирован. И, следовательно, здесь отсутствует полная социалыМ адаптация, а значит, нет и психопатии. Я думаю, что при пося данного диагноза большое значение имеет субъективное от™ к пациенту. При желании мы можем составить значительны™ детей и подростков, которые до прихода к нам длительное вм лучали нейролептики, но после курса психотерапии удавал» от лекарств при параллельной нормализации поведения, тем сути дела отменялся предшествующий психиатрический диМ подчеркиваю: курса психотерапии, а не гипноза в изолированнее Конечно, мы часто используем гипноз в качестве основногоЦ но никогда не ограничиваемся им. При тех же поведенчеси™ шениях мы применяем и рациональную, и семейную, и раз™|
поведенческой психотерапии, а когда это необходимо, то и лекарственные препараты. Другой вопрос, надо ли активно лечить гиперкине- уическое нарушение поведения в дошкольном и младшем школьном возрасте, если оно является следствием гипоксии в родах или инфекционных заболеваний в первые месяцы жизни. Может быть, гипнотерапия здесь и не нужна и можно ограничиться простейшими медико-педагогическими рекомендациями, ноотропами и легкой седативной терапией? Мы ведь наблюдаем этих детей в динамике и видим, что многие из них в плане поведения компенсируются к 9-10 годам, у нас достаточно пациентов с конкретными заболеваниями, которые нуждаются в активной помощи в первую очередь, и, вероятно, нет смысла использовать весь наш арсенал для купирования обычных поведенческих нарушений. Конечно, в идеале гипнотерапия показана буквально всем. Кому, например, помешают курсы ие императивного внушения, направленного на реализацию общего спокойствия, уверенности, адекватного реагирования в трудных ситуациях? Кому помешает обучение самовнушению, аутогенной тренировке под гипнозом? Однако психотерапия в организационном плане развита недостаточно, и мы должны выбирать, кому помогать в первую очередь.
А. И.
Мы видим, что наши пациенты довольно быстро уходят от имев си симптомов, что в общем-то выгодно отличает гипноз от друге годов психотерашти. Опять-таки это не значит, что гипноз лугой хуже других методов психотерапии, просто это наше пристрастм| более того. В отношении сочетания гипноза с другими методами) ния следует сказать, что мы никогда не стремились к изолирован) примежнию гипнотерапии. Другой вопрос, что к нам часто посту) дети, которые все остальное лечение уже получили, и когда мы л ляем гипноз, то они начинают выздоравливать, а до этого остам больными. Значит, речь идет о добавлении какого-то метода в я
Z9WIOT8Z9WIOT8же и гипноз может включать и рациональную, и поведенческую,) мейную, и другие виды психотерапии. Кто вам мепгает в сосмй гипноза проводить мотивированное внушение или применять го нерефлекториые методики, или моделироватьоитимальныесеме|же и гипноз может включать и рациональную, и поведенческую,) мейную, и другие виды психотерапии. Кто вам мепгает в сосмй гипноза проводить мотивированное внушение или применять го нерефлекториые методики, или моделироватьоитимальныесеме|Что такое птнокеррекм;*» и яммеиебиж? Можно ли сяитяя»Что такое птнокеррекм;*» и яммеиебиж? Можно ли сяитяя»отношения? На этом мы и закончим, а о примененииотношения? На этом мы и закончим, а о применениигипнозагипнозазависимости от психотерапевте?зависимости от психотерапевте?дующий раз.дующий раз.
Z9WIOT8
Z9WIOT8
же и гипноз может включать и рациональную, и поведенческую,) мейную, и другие виды психотерапии. Кто вам мепгает в сосмй гипноза проводить мотивированное внушение или применять го нерефлекториые методики, или моделироватьоитимальныесеме|
же и гипноз может включать и рациональную, и поведенческую,) мейную, и другие виды психотерапии. Кто вам мепгает в сосмй гипноза проводить мотивированное внушение или применять го нерефлекториые методики, или моделироватьоитимальныесеме|
Что такое птнокеррекм;*» и яммеиебиж? Можно ли сяитяя»
Что такое птнокеррекм;*» и яммеиебиж? Можно ли сяитяя»
отношения? На этом мы и закончим, а о применении
отношения? На этом мы и закончим, а о применении
гипноза
гипноза
зависимости от психотерапевте?
зависимости от психотерапевте?
дующий раз.
дующий раз.
ьь
ь
ь
А. И.
В. В.Ч
Очевидно, по целевой направленности, но не по исполнению ей же следует отнести обучение под гипнозом — гипнопедию. Шим известны опыты московского психотерапевта Райкова, который bi шал студентам художественного училища, предварительно введя' в гипнотическое состояние, — «Вы Репин! Вы Рафаэль!», — и а рисовали значительно лучше, чем в обычном состоянии. Ясно, | гипнопедия должна рассматриваться в качестве отдельной метш ки. При обычной гипнокоррекции трудностей обучения, испол^ Вашу терминологию, мы внушаем ребенку или подростку некую] нотетическую возможность хорошо учиться, легко усваивать тот и иной школьный предмет, внушаем старательность и работоспод ность в школе и дома. При этом мы подчеркиваем, что именно он g собен измениться в нужном направлении, то есть постепенно форе руем обновленный, его же собственный образ. При гипнопедии! пользуется быстрое, ошеломляюще быстрое, вживание в образ, прич как в собственный в новом качестве, так и в другой — авторитетны конкретной области знаний и умений. При этом создаются усл« для непосредственного обучения под гипнозом.j
И. ~1
Это очень интересная область применения гипноза. Что каса ся терминологии, то, вероятно, гипнокоррекция есть расширена термин, объединяющий все виды научения, обучения под гипноа включая и гипнопедию. Собственно, и гипнотерапия являетсяд| новидностью гипнокоррекции. Ведь и при гипнотерапии сущеся ют элементы научения, обучения, ухода от болезни к здоровью. Я сматривать гипнокоррекцию и гипнотерапию следует раздельно ли в методологическом плане. Вообще же здесь не должно быть та щенного подхода по типу: снижение успеваемости — гипноз— та шение успеваемости. Мы всегда должны помнить о законе сохта ния энергии. Симптом под влиянием гипнотического внущеш™| жет уйти, а организм как бы подстроиться'» иному существовта без ушедшего симптома. Однако это происходит не всегда, даж^Н ких, казалось бы, безобидных ситуациях, как гипнокоррекция та статочной обучаемости, могут быть свои неожиданности. Когдата меня была пациентка или, точнее сказать, клиентка без конкоеД болезни. Речь идет о девочке 9 лет, не усваивавшей математику ки по этому предмету у нее варьировали от «1» до «2», иногда аде
92Я
зато по всем остальным предметам она успевала на «4» и «5», причем отличалась абсолютной грамотностью. И вот что произошло. Через неделю после первого сеанса гипноза, когда девочка с мамой пришли на повторный сеанс, выяснилось, что ситуация резко изменилась: по математике появились пятерки, но по русскому языку — единицы и двойки, а количество грамматических ошибок не поддавалось учету. Поскольку это было давно, еще в те годы, когда я плохо ориентировался в состояниях замены симптомов, то я провел с девочкой второй сеанс гипноза, но внушение теперь было направлено на грамотность при письме. Через несколько дней грамотность восстановилась, но по математикеуспеваемость скатилась до прежнего уровня. И только тогда, когда я стал внушать улучшение успеваемости в целом, по всем предметам, учеба постепенно нормализовалась.
Параллельно появилась общеневротическая симптоматика: повышенная раздражительность, расстройство сна, беспокоившая девочку в течение трех недель и самопроизвольно исчезнувшая без какого-либо лечения. Следовательно, с учетом появления замены можно предположить, что девочка все-таки имела скрытые невротические компоненты, а низкая успеваемость по математике была лишь эквивалентом неврастении. Надо полагать, что если на фоне гипнокоррекции отмечается улучшение учебы, но никакой замены нет, то это, как правило, свидетельствует о психическом здоровье субъекта, конечно, при отсутствии каких-либо иных жалоб, кроме трудностей обучения до обращения к психотерапевту. Вообще же гипноз можно применять довольно широко с целью выявления потенциальных возможностей человека к любому виду деятельности: рисованию, музыке, спорту, стихосложению и т. д. Другой вопрос, что здесь надо выделять мнимое снижение способностей, связанное со страхом перед конкретным видом деятельности в определенных условиях. Например, при игре на фортепьяно руки деревенеют, пальцы дрожат из-за страха ошибиться в присутствии преподавателя или во время экзаменов. Это невроз страха, невроз ожидания. Я же говорю о тех случаях, когда невроза как бы нет, когда способности к тому или иному виду деятельности уже определены соответствующими специалистами, комиссиями, многократным тестированием и т. д., а мы посредством гип- нокбррекции, гипнопедии доказываем, что эти выводы не совсем правильны и что верхняя планка способностей ребенка значительно выше. Мы, конечно, не можем из дебила сделать гения, речь не идет о структурной перестройке мозга. Но зато мы можем помочь в выявлении скрытых способностей к конкретным видам деятельности. ■
93
В.'|
Особенно перспективны подобные методы в.спорте. Они мв быть разной направленности и по видам спорта, и по задачам. Ж которое время работал в качестве тренера с девочками дзюдоис^ ми и параллельно использовал свои психотерапевтические нав^ Например, после утомительных тренировок, после тяжелых над зок я проводил со своими подопечными сеансы гипноза, сеансы и грессирующей мышечной релаксации. При этом выяснилось: А субъективным ответам, и по функциональным пробам восстанем ние сил и готовность к новым нагрузкам наступали значительно! стрее, чем при обычном отдыхе. Здесь можно использовать та! аутогенную тренировку, аутогипноз, гипнотическое условнореф! Торное программирование с настроем на мгновенный отдых ПО выполнения какого-либо действия или произнесения слова-«ющй Все эти методики могут оказаться полезными в тех видах спорта^ необходимо быстрое восстановление сил между поединками, нм мер, между раундами в боксе, в игровых видах спорта между та| ми, периодами и т. д.
4
И.
Спорт — это особая статья. Мне когда-то предложили проа| цикл занятий с профессиональными регбистами в плане их псих| гической подготовки. И первое, на что я обратил внимание, ~g перетренированность спортсменов. Тренировались они старатеЯ но как-то вяло. Происходило это на выездных сборах и, чтобы ля изменить ситуацию, я предложил тренеру уменьшить количм тренировок с параллельной заменой их сеансами психотренинга; ансы гипноза. Сами спортсмены с воодушевлением отнеслиськ! идее, во-первых, потому что проводимые сеансы воспринималием как отдых, а во-вторых, как некое разнообразие, уход от моном сти тренировок. Кроме того, я составил социограмму, и тренер, я дя из полученных данных, на тренировках стал расставлять « подопечных таким образом, чтобы борющиеся за лидерство или флнкгующие между собой спортсмены сражались друг с ДРУТЯ все это быстро сказалось на качестве игры, овладение техникою исходило значительно быстрее, чем раньше; к тому же трениром накалу страстей стали походить на кубковые встречи. Что кам Вашего примера и связанных с ним идей мгновенного или очей строго восстановления работоспособности спортсменов междуя 94|
рингами, периодами, таймами и т. д. посредством различных психотерапевтических методик, я думаю, нам прежде всего надо уяснить себе, что при этом происходит? Является ли восстановление работоспособности истинным или кажущимся, а если и истинным, то может быть, за счет каких-то негативных процессов? И как часто можно применять форсированные приемы гипнотизации, аутогипноз, условнорефлекторные методики? Есть ли какой-то предел, за которым последует астенизация спортсмена?
В.
Возможно, но из физиологии мы знаем, и в этом хорошо ориентированы спортивные врачи, опытные тренеры и спортсмены, что в первую очередь устает сознание, но усталость эта кажущаяся, она имеет корковую природу; во вторую очередь нарушается работа нейромышечных синапсов и только в третью — страдают сами мышцы. Надо думать, что корковая усталость у большинства спортсменов является доминирующей и, устраняя ее, мы восстанавливаем работоспособность в целом.
А. И.
Но ведь мы можем неправильно оценить состояние спортсмена! П редставьте себе такую ситуацию: к нам обращается тренер команды штангистов с просьбой провести психокоррекцию и психостимуляцию одного из своих подопечных. Со слов тренера, этот спортсмен пассивен, не умеет самонастраиваться на выполнение упражнений со штангой, легко впадает в уныние, но при этом обладает великолепными физическими данными и если бы имел другой характер, то достиг бы выдающихся результатов. Мы соглашаемся помочь, и к радости нашей и тренера штангист легко входит в сомнамбулическую стадию гипноза. Мы внушаем ему ряд последовательных картин и действий: он делает рад удачных подходов, каждый раз штанга становится все тяжелее и тяжелее, и при последнем подходе он толкает рекордный для себя вес. При этом глаза у него открыты, взгляд ха- рактерный — неподвижный и как бы устремленный в себя; он совершает реальные физические упражнения, но с воображаемой, внушенной штангой. И за 5-10 мин до пробуждения мы говорим: «Через полчаса Вы подойдете к штанге с тем же рекордным весом и толкнете ее еще раз». Потом мы выводим спортсмена из гипнотического состояния и ждем. Штанга ужеприготовлена заранее. И поскольку после выхода из сомнамбулической стадии гипноза наступает амнезия,
спортсмен ничего не помнит из того, что с ним происходило. СМ в указанное время постгипнотическое внушение реализуется, м с реальной штангой, причем безо всяких последствий для здод спортсмена. Это в лучшем варианте. Значит, действительно, та был прав, и спортсмен потенциально был готов к установлений ■ ного рекорда. При другом варианте у того же штангиста имелиан знаки перетренированности, выраженной мышечной усталости^ кардиодистрофии. Но мы не подумали об этом, тем более чта внешнем осмотре эти признаки были малозаметны. Что произа в этом случае при реализации постгипнотического внушения? Сд смен не сможет оторвать штангу от помоста, и все на этом закона без каких-либо последствий. Но внушение может и реализовать счет перенапряжения нейромышечных и эндокринных систем^ ниэма. Штанга будет поднята, но спустя несколько секунд пред спортсмена, нанеся ему множественные травмы. А может быт! закончится инфарктом миокарда! И кто будет виноват? Верш запретить подобные эксперименты нельзя, да и нецелесообр^ Однако в этом случае необходим строгий врачебный контролья зательной функционально-лабораторной и психодиагностикой^ чем разрешение на эксперимент должно приниматься коллегия ане зависеть от одного специалиста. «|
В. В. I
Как-то я беседовал с одним из ведущих спортивных психо|| и он сказал мне в Принципе общеизвестную вещь, что большой! давно превратился в арену сражений фармацевтических фирма системы обнаружения допингов совершенствуются, а список а ческих препаратов, запрещенных к применению, растет, ученый макологи разрабатывают все новые и новые средства, которыми чение нескольких месяцев или нескольких лет могут пользой спортсмены без боязни разоблачения. Если принимать во вним вред от химизации спорта, то методы профессионального и КЯ лируемого психологического воздействия на спортсменов прей ляются вполне допустимыми и даже желательными. При этой иметь в виду, что в своей повседневной жизни, по данным та авторов, мы используем от 5 до 10% своих внутренних реэеЯ спортсмены, даже устанавливая рекорды, — не более 30%. Be время описаны ситуации, когда некий человек, убегая от поЯ перепрыгнул 16-метровую пропасть, а другой в состоянии стресе нял двухтонный груз. И при этом считается, что даже в поя| 96 1
случаях расходуется не более 70 % внутренних резервов. Вообще же, еСли мы говорим о спорте, особенно о большом спорте, то он не имеет ничего общего со здоровьем. Более того, все игры «на результат» могут отрицательно влиять на устойчивость разных систем организма и прежде всего на нервную и сердечно-сосудистую. Может быть, адекватное применение методов психотерапии в спорте как раз и способствует безболезненному повышению порога реагирования наиболее уязвимых систем организма, повышению уровня его внутренних резервов. А негативное воздействие психотерапевтических методов на здоровье спортсменов, конечно, возможно, но это'же утверждение справедливо для любых методов воздействия на человека, даже для педагогики, если она некачественная.
А. И.
Мне бы хотелось продолжить тему допинга. Если мы под допингом подразумеваем введение в организм спортсмена конкретных химических препаратов, повышающих психофизическую активность, то как мы должны оценивать гипнотическое воздействие, которое приводит к тем же результатам? Другой вопрос, что применение гипноза не поддается контролю: ведь можно проводить гипнотические сеансы до соревнований — за день, за неделю, за месяц, рассчитывая на реализацию постгипнотического внушения. И хотя гипноз в классическом понимании не является допингом, все же в практическом плане — это допинг, ибо как еще обозначить явление, активно стимулирующее резервные возможности человека?
В. В.
Я думаю, что понятие допинга должно быть ограничено использованием химических препаратов. Иначе к допингу надо отнести и активизирующий массаж, и активизирующую иглорефлексотерапию, и даже контрастный душ. Конечно, гипноз — это специфический ак- тивизатор, и по силе воздействия он не уступает, а во многих случаях и превосходит другие методы активации, но все равно — это иное, особенное явление. А куда отнести, например, аутогипноз, если психотерапевт прбводит обучение спортсмена этой методике под гипнозом, причем посредством суггестивных команд формируется специ- альпый «ключ», позволяющий спортсмену практически мгновенно ^вызвать» образ врача и «услышать» от него ободряющие, активизирующие или успокаивающие слова?
Психотерапия . 97
И.
Вы, конечно, правы, если ориентироваться в историческо-лиЩ тическом плане. Слово!» «допинг» первоначально обозначали вся дающее средство, употребляемое для искусственного повышений вести скаковых лошадей (dope буквально переводится какдавяя^ котик). Во избежание путаницы может быть целесообразно а «допинг» дополнять прилагательными: химический, психический зический, соотнося значение этих прилагательных с конкретным! низмом воздействия. Однако и здесь могут возникнуть сложносп) пример, куда следует отнести наркопсихотерапию, если она Ярове# со спортсменом задолго до соревнований в расчете на длительней ледействие внушения? Ясно, что одним из элементов допинга В? случае будет химическое средство, но вряд ли кто-либо докажем его применения. В итоге, я думаю, нам следует остановиться на тав допинг как юридическое понятие еще долго будет отставать от та ческою содержания этого слова. Даже если предположить аневдов кую ситуацию, что опрос спортсменов проводится с испольэов! детектора лжи или под барбитуратовым наркозом, то и в этих с^ истины не добиться, так как предварительную стимулирующую и тизацию можно дополнять установочным внушением на обязатея ее амнезию вовремя любых проверочных тестов.а
Что же касается Вашего примера с эксплуатацией спортси образа психотерапевта, вызываемого посредством аутогипноэи бы хотел воспользоваться этим примером и перевести нашу ба иную плоскость. Имеет ли право врач замыкать на своем обм| ловнорефлекторный ключ? Может быть, это хорошо на каком! ротком этапе психотерапии пациента или психокоррекции спя на, так как позволяет удваивать, утраивать количество провД сеансов, но в перспективном плане это плохо. Почему? Потта мы изначально должны быть нацелены на своевременное пря| ние нашего влияния на пациента или спортсмена, на выработД в конечном счете способности к саморегуляции. Потому чтЯ мен туру противоречит принципам современной психотерапия! дело, когда зависимость от нас формируется у человека на оста собственных психологических свойств, и совсем другое, ко| преднамеренно формируем эту зависимость.
В. В.
То, о чем Вы говорили в отношении формирования завйя| пациентов или спортсменов от врача-психотерапевта, о необИ 98Д
сти профилактики этой зависимости, следует принять за аксиому по крайней мере для нашей практики. Но мы должны четко разделять обычную человеческую привязанность от патологической ее формы, которая и приводит к чрезмерной, ненужной, зависимости от нас. Может быть, мы должны научиться четко диагностировать типы личности, что позволит не отказываться от эффективных методик в боль- шинстве случаев. В частности, методика «вызывания» образа психо? терапевта посредством аутогипноза мне представляется более эффективной, чем замыкание условнорефлекторного ключа на обстановке, ритуальном действии или вербальном символе. И потом можно настроить пациента или спортсмена таким образом, чтобы он пользовался «опасными» методиками в исключительных, преимущественно стрессовых ситуациях Что же касается выявления, отбора лиц потенциально «запрограммированных» на формирование зависимости от психотерапевта, то, помимо личностных качеств, следует учитывать поведенческие особенности, связанные с полом. По моим наблюдениям, некоторые мамы детей-иевротиков, сами имеющие проблемы взаимоотношений с близкими, склонны к навязчивому общению с психотерапевтом, особенно в тех случаях если врач — мужчина. В качестве примера могу привести одну из мам моих пациентов, которая в течение неполных 2 лет посетила меня около 25 раз, хотя все проблемы ее ребенка были решены в течение месяца после первого посещения.
А И.
Надо думать, что здесь речь идет о дефиците полноценного общения не только в семье, но и в социуме в целом, о дефиците гетеросексуального общения. Выскажу предположение, что в подобных случаях «провоцирующим» фактором является не только способность психотерапевта к эмпатии, но и его возраст, совпадение возрастного идеала мужчины в представлениях данной конкретной женщины с Реальным возрастом психотерапевта Гораздо чаще сверхпривязанность к врачу развивается у девушек и женщин, если они сами относятся к пациенткам, особенно на фоне гипнотерапии, причем возможны случаи и гипномании. Если мы обратимся к Фрейду, то вынуждены будем признать, что в этих случаях личность психотерапевта имеет Меньшее значение, так как под влиянием гипноза происходит оживление сексуально-инфантильных комплексе» и перенос их на личность врача И, конечно, психотерапевт должен отдавать себе отчет в ^м, что ие его персона служит объектом влечения. При формирова-
нии сверхпривязанности желательно передать пациентку другому q циалисту или убедить ее, что на данном этапе лечения требукх! другие методы, которые следует рекомендовать с учетом харак# заболевания; по крайней мере от гипнотерапии следует отказав Однако на практике возникает довольно сложная ситуация, кб| пациентка под любым предлогом добивается повторных встреч с и хотерапевтом. Этому способствует и клиническая динамика: лечм идет как бы и успешно, но не на 100%, патологическая симитомаЯ исчезает, но чуть-чуть остается, что дает повод прийти еще разЛ моим наблюдениям, такая картина чаще развивается у девуш| женщин от 17 до 45 лет, то есть в сексуально активном возрасте;!
В. В.
Возникает сразу несколько вопросов. Почему Вы подчеркни именно роль гипноза в формировании зависимости от психотерад та? Разве обычная разговорная психотерапия не может привей тем же последствиям? Или у гипноза существует какой-то побои эффект, который выделяет его из других методов психотерапия ческого общения? Следует отметить, что мне не приходилось И киваться с развитием феномена сверхпривязанностй у лиц мужи пола и у детей обоих полов, включая и тех, кто подвергался гипн| зации. Если, по Фрейду, процессы переноса—противопереносаЯ версальны, то почему они проявляются так избирательно? 1
А. И.
По мнению психоаналитиков, при проведении сеансов гипм| психоанализа происходят одни и те же процессы переноса и м вопереноса. Однако, если при проведении психоанализа эта сы протекают как бы замедленно и у пациента формируется# или менее адекватная психологическая защита, то при гипноП^Д эти процессы могут во много раз ускоряться, становиться быбеЯ необузданными, плохо управляемыми, причем психологически щита не всегда успевает срабатывать. Конечно, в большинствеяИ ев оживление инфантильных сексуально-агрессивных компл^М достигает порогового уровня, а если и достигает, то подавляетй^И И только у отдельных лиц все это выплескивается наружу зательно в виде сверхпривязанностй. Это соответствует ожг^^Н сексуальных комплексов, возможно, в виде негативного отадЯ к лечению, вплоть до отказа от него, к замыканию в себе, в ЯЯ нии и т. д., то есть в этих случаях идет появление агрессивйЯЯ
100■
г дексов. Подобные процессы свойственны и другим методам психоте- [ рапевтического общения, в том числе разговорной психотерапии и । даже любым межличностным контактам, но поскольку гипноз отно- | сцтся к сильным катализаторам этих процессов, то именно при гип- [ цотизации чаще всего и проявляются вышеуказанные феномены.
Почему сверхпривязанность развивается преимущественно у лиц i ренского пола определенного возраста? Надо полагать, что здесь ска- | зываются особенности женской психики: повышенная эмоциональ- [ ность, ранимость, желание быть опекаемой, любимой. Потом, а об этом [ Вы упомянули сами, имеет значение пол врача, конечно, если паци- f ентка ориентирована гетеросексуально. И хотя, по Фрейду, истин- ! ные качества психотерапевта при формировании сверхпривязанно- I сти не имеют решающего значения, но, вероятно, не до такой степе- i ни, чтобы в подсознании нивелировалось представление о поле врача. | Поэтому у психотерапевтов-женщин подобных пациенток практиче- I ски не бывает, а если и бывает, то очень редко и при этом следует I подумать об иной сексуальной ориентации. Что касается мужчин, то | здесь можно выделить несколько факторов, препятствующих фор- | мированию зависимости от врача. Во-первых, стереотипом социаль- | но-биологического поведения мужчины являются независимость, I уверенность, сила, активность, честолюбие. Во-вторых, если у жен- I щин в балансе инфантильных комплексов превалирует сексуальность, I то у мужчин — агрессивность. В третьих, среди психотерапевтов, осо- | бенно владеющих гипнотерапией, абсолютно преобладают лица муж- I ского пола, что препятствует переносу на них сексуальных комплек- I сов при условии гетеросексуальности пациента.
I И, наконец, дети! В моей многолетней практике можно обнару- I жить не более трех случаев формирования феномена сверхпривязан- I ности у детей, причем все они были старше 12 лет. Почему так мало? Г Попробуем снова интерпретировать Фрейда. Во-первых у больший- I ства детей, прошедших у нас курсы психотерапии или психокоррек- I Ции, сохранилось привычное окружение из близких людей и прежде I всего из близких родственников, то есть тех лиц, которые стояли у | истоков психического развития ребенка. Естественно, у детей прак- I тически в неизменном виде сохраняется возможность переноса ожив,- I ляемых инфантильных комплексов на близких людей, тогда как у I взрослых такая возможность резко снижается. Во-вторых, между ре- I белком и психотерапевтом весьма велика психологическая дистан- I Ция и чем младше ребенок, тем эта дистанция больше. В третьих, дей- ■ ствует внутренняя цензура, определяющая социальную приемлемость
I 101
поведения. Если для молодой женщины демонстрация сверхя занности кисихстгераневту всоциальном плане вполне допусти для ребенкаэто не так. Чтобы сохранить приемлемость социал поведения, ребенок переносит оживленные в процессепсихоте эмоции раннего детства на близких людей или подавляет их. вечно, все это происходит на уровне подсознания.
В. ~
Когда Вы говорили о социальной приемлемости поведй вспомнил любопытный случай, рассказанный мне одним дою дерматологом, который пытался лечить своих больных психоте тическими методами, хотя и имел очень небольшой опыт вги ранни. Он проводил сеансы со взрослыми больными, страдай псориазом и нейродермитом, и был не удовлетворен не стоя! ническими результатами, сколько степенью вхождения пациЦ гипнотическое состояние. Хотя он понимал, что глубина ги^ определяет эффективность лечения, тем не менее как всякоей нающему гипнотерапевту ему хотелось вводить своих нац именно в глубокие стадии гипноза. Но это ему не удавалось^ ды перед очередным сеансом одна из пациенток задала вояй| тинах, которые спонтанно возникали перед ее мысленными время гипнотизации. Доктор ответил на этот вопрос и ДооИ какого-либо умысла, что мнение люди, особенно женщинв^я в гипнотическом состоянии, испытывают эротические галзиоя п^иотлт большинство женщин-пациенток вошли в глубЙ
дию гипноза. В данном случае доктор подтвердил социалу емлемость явления, и это сыграло положительную роль J| хотелось бы вернуться к проблеме формирования завис# психотерапевта. Вероятно, здесь можно использовать и я рии для объяснения этого феномена, а не обязательна^ Фрейда. Например, мы можем предположить, что некотои пассивные личности испытывают потребность в руководея жайшее окружение не предоставляет им такую возможне! как психотерапевт идеально подходит для этой роли.
И. J
Надо думать, что в этом и состоит польза от нанноИ стремлении осмыслить любое явление с разных нозЯм| одна теория! Можно попытаться объяснить формиреемЦ на зависимости посредством биоэнергетического влИЯМИ
рапевта. У одного из трех моих пациентов детского возраста, о которых я уже говорил, феномен зависимости от меня впервые проявился в 14 лет. А до этого в течение 3 мес я провел с ним курс гипнотерапии по поводу атопической формы бронхиальной астмы, причем сеансы проводились по нашей стандартной методике — один раз в неделю. Речь идет о мальчике, в характере которого переплелись шизоидные и астенические компоненты. Кроме того, по данным ЭЭГ, у него был снижен порог судорожной готовности. Психотерапия не сочеталась с другими методами лечения, так как предшествующее их применение чаще всего вызывало обострение заболевания, вплоть до астматическогостатуса. На этот раз выбор метода оказался удачным, и приступы астмы полностью прекратились. Однако у мальчика появилась потребность приходить ко мне на прием каждые 3-4 мес. Если очередная беседа задерживалась, то у него быстро нарастала астени- зация, но стоило мне снова побеседовать с ним 20-30 мин, как асте- низация сразу же уходила, и он чувствовал себя хорошо очередные 3-4 мес и т. д. В конце концов я вынужден был провести с ним повтор 1 (ый курс гипнотерапии с целенаправленным внушением полной самостоятельности, независимости от общения со мной. И только после этого его визиты ко мне прекратились. Так вот, возможно, сеансы гипноза во время первого курса оказывали на мальчика выраженное стимулирующее действие за счет моего биоэнергетического влияния, а после прекращения гипнотерапии «подпитка» моей биоэнергией прекратилась, хотя потребность в этом закрепилась услов- юрефлекторным путем.
ДИАЛС
Как психотерапевту обезопасить себя от ложных обвинЦ суального характера ? Существуют ли границы реализации ческого и постгипнотического внушений?Может ли гипноз пт к осложнениям?J
А. И.
Мы довольно подробно разобрали возможные механн мирования зависимости от психотерапевта. Будем ли Mbfcj эту тему или поговорим о чем-нибудь другом? ;
В.В.
Я бы хотел продолжить эту тему, но несколько в друга Каких бы взглядов мы не придерживались, объясняя фенф| привязанности, но факт остается фактом: у определенной! гипнотизируемых стимулируются или спонтанно оживл| суальные психофизические реакции, причем в абсолютней стве у лиц женского пола. В связи с этим у наших пациенй родственников может возникнуть вопрос, а так ж уж бой ноз, если сеанс проводится врачом-мужчиной в индивиди рядке? Этот вопрос весьма актуален, тем более в наше Н благодаря бульварной литературе, детективам и фантас гих людей формируются совершенно дикие представлю зе. А чего стоят многочисленные телевизионные передач#
мы, в которых гипноз используется как орудие шарлатанов и преступников! Как психотерапевту оградить себя от ложных обвинений, спекулятивных" измышлений в свой адрес?
А- И.
. Когда-то Наркомздравом РСФСР, а было это, если не ошиба- ! юсь, в 1918 г., был издан приказ, регламентирующий психотерапевтическую деятельность. По этому приказу сеансы гипноза должны были проводиться в присутствии третьего лица. Этот приказ никто не отменял, но и не подтверждал. По крайней мере в последних приказах Минздрава России никаких указаний на этот счет нет. Если же руководствоваться здравым смыслом, то следует исходить из реаль- : ных ситуаций. При проведении групповых сеансов гипноза можно обойтись без свидетелей, а вот при индивидуальных — необходимо подходить к этому вопросу дифференцированно. Гипнотизацию детей и подростков в этих случаях лучше проводить в присутствии родителей или других взрослых родственников, а при отсутствии тако- = вых привлекать медперсонал. Что касается девушек и женщин, то все зависит от содержания внушения. Предположим, психотерапевт-мужчина занимается лечением женской фригидности. Надо думать, что ; женщине будет неприятно присутствие не только супруга, но и любого третьего лица. Можно привести массу примеров, когда пациентке по каким-то личностным параметрам не хочется, чтобы кто-либо с присутствовал во время сеанса, и в то же время характер заболевания iтребует индивидуального внушения. Как тут быть? Во-первых, можно создать определенные условия для проведения сеансов, то есть иметь две большие смежные комнаты. В одной из комнат, как это принято в нашей практике, проводится гипнотерапия, а в другой находится свидетель. Если мы хотим, чтобы содержание внушения не было доступно свидетелю, то он располагается как можно дальше от Дверного проема между комнатами, но при атом пациентка остается в его поле зрения, а для заглушения речи психотерапевта можно использовать любой прибор с достаточным шумовым эффектом, напри- МеР, тепловентилятор. Во вторых, если мы предвидим возможные осложнения, то лучше отказаться от индивидуальных сеансов и сразу включить пациентку в общую группу, а для специального, конкретного внушения использовать аудиокассету с соответствующим Шкетом. При этом очное внушение в группе, направленное на спо- *®йствие, хорошее настроение, нормализацию сна, купирование всей '•ешающей симптоматики, будет способствовать условнорефлектор-
*8
ному оживлению образа психотерапевта при прослушивании ата кассеты в домашних условиях, а это в свою очередь изменит воЯ ятие пациенткой общих сеансов в группе, сделает их как бы ЦВМ правленными.
В.В. .1
Современная техника позволяет использовать скрытые видм меры и микрофоны. А почему бы их не использовать при проведа индивидуальных сеансов гипноза? Тогда любым обвинениям мое будет противопоставить фиксированную запись сеанса. я А. И. ~ I
В какой-то степени это так, но надо будет доказывать, что ф^ ровался именно этот сеанс, что он записан полностью и т. д. Кц того, психотерапевт может чувствовать себя неуютно, зная, что < дый его жест и каждое его слово записываются, хотя, с другой ста ны, это мобилизует, а.за счет мобилизации качество гипнотера, может улучшиться. |
в. в. i
Затем записи сеансов гипноза можно будет использовать для i лиза техники гипноза, для учебного процесса. А это тоже немало! но! | А. И. ~ I
Идея интересная, но в плане разбираемого нами вопроса q неприменима, по крайней мере, требует разработки. А нам лучше Л определиться с перечнем пациентов, для которых индивидуал! психотерапия нежелательна. Сюда бы я в первую очередь отнес! женского пола с выраженными истерическими чертами личня истероидной психопатией, затем лиц обоего пола с шизоидной! хопатией, сенситивных субъектов с различными страхами,) потенциально угрожаемых по инсульту и инфаркту. Впрочем, я дый конкретный случай требует особого подхода, а я лишь пыта обозначить общую тенденцию. Что же касается возможных обв1 ний психотерапевта в злоупотреблениях своим положением, та вайте поставим вопрос по-другому. Возможна ли в принципета ситуация, когда недобросовестный психотерапевт реализует я противоправные замыслы? Я думаю, что если женщина психоя чески не готова к такой ситуации, то это невозможно, но еслион|
начально допускает такой вариант, то это вполне реально. Чаще всего эти процессы разыгрываются в воображении пациенток и никак нс связаны с действительностью. Однако обвинения могут быть спровоцированы и воображаемыми ситуациями, о чем психотерапевгобя- зап помнить.
В.
Если расширять данную тему, то обязательно возникнет вопрос о границах возможной реализации внушения. Где эти границы? Может ли загипнотизированный субъект причинить себе вред? Когда- то во время одного из первых моих публичных выступлений с демонстрацией психологических опытов я провел эксперимент, на который теперь вряд ли бы решился. Юношу в сомнамбулической стадии гипноза я попросил «прыгнуть в бассейн», и он прыгнул... прямо со сцены вниз головой. Естественно, при этом была обеспечена абсолютная страховка, и указанный юноша попал в руки специально подготовленных ассистентов. Ну, а если бы страховки не было — прыгнул бы он? Можно ли человека в гипнотическом состоянии заставить выпрыгнуть из окна 9-го этажа, внушив ему иную ситуацию, или тот же прыжок с вышки в бассейн, или прыжок с 1-го этажа? Мы уже обсуждали эту тему, И Ваши возражения сводились к тому, что тот юноша, прыгнувший якобы с вышки и якобы в воду в бассейне, какой-то стороной своего сознания, подсознания контролировал обстановку, периферическим зрением видел руки страхующих людей и поэтому бесспорно знал, что вреда ему причинено не будет. Но всегда ли срабатывает этот контроль? Ведь для того чтобы утверждать это, надо смоделировать эксперимент таким образом, чтобы страховка была абсолютно скрыта от восприятия испытуемого субъекта.
А.И.
Думаю, что однозначного ответа здесь нет. Многократно описан опыт, когда в зрительном зале отбирались наиболее внушаемые люди и после вхождения в сомнамбулическую стадию гипноза каждый из них по приказу гипнотизера наносил ему же удары картонным ножом, причем делали они это охотно, без сопротивления. Но когда в руках оказывался настоящий Нож, то некоторые участники эксперимента после аналогичного приказа мгновенно выходили из гипнотического состояния, другие — засыпали очень глубоким сном с потерей рапНорта, третьи — демонстрировали истерический припадок с двигательным возбуждением. Однако никто из них не выполнил ко-
манДу, сопряженную с реальным убийством. Тем не менее я д« с каю, что существуют отдельные люди с так называемой патОм ческой сверхвнушаемостью из разряда истинных сомнамбул или Я сто психически больные люди, которые выполнили бы этот прЯ А вообще, абсолютно нормальный человек, не склонный к совер| нию преступлений в обычном состоянии, никогда не совершит Я под гипнозом. И даже потенциальный преступник, не страдакЯ психическими отклонениями, вряд ли полностью потеряет контри над ситуацией под гипнозом, а уж если и совершит преступления в обычном состоянии под влиянием собственных личностных уй новою Очевидно, в большинстве случаев реализация каких-либо м шенных действий под гипнозом осуществляется только тогда, кя те же действия выполняются под влиянием директивных внушея в бодрствующем состоянии. Однако все это справедливо для си дартного гипноза. Если же мы будем использовать предварители введение лекарств, например, барбитуратов, тогда можно полное! снять критику и полностью снять ощущение реальности, внушит ловеку иную ситуацию, заставить его совершить преступление во и каких-то гуманных целей, но это совсем другой метод. Что касая «чистого» гипноза, то здесь значима общественная установка: efl среди населения распространены взгляды о невозможности внупн преступный поступок, то так оно и будет; если же массовое созня перестроится на допущение такой возможности, тогда обязатсля появится какой-то процент людей, реально готовых к этому. - Й В. В "|
Вы, наверное, имеете в виду то общество, которое формига имидж психотерапевта. Но первоначально он строит свой имидж! за счет цепочки пациентов, а общество постепенно включается « цепочку. Когда же такая цепочка достигает каких-то критичеет размеров, только тогда начинает работать массовое сознание уяяЦ бы и без участия самого психотерапевта, наделяя его сверхспосбЯ стями. И именно в этот период резко возрастает вероятность «Я лютной» внушаемости у отдельных лиц. А к каким-то преступи действиям потенциально готовы гораздо больше людей, чем кая» на первый взгляд. Как только снижается государственный контя| преступность расцветает во всех слоях общества, когда убийствам новится социально приемлемым явлением, число убийц возраЯ Многократно. Недавно я смотрел один полуфантастический фраЯ ский фильм, основным сюжетом которого был поиск непрофеЯ
108Я
пальных артистов для участия в телепередаче с реальными убийствами участников. Желающих сниматься в этой телепередаче оказалось более чем достаточно. Надо думать, что если бы все это было на самом деле, то результат оказался бы таким же.
Что же касается гипнотического внушения, то к каким бы выводам мы не пришли относительно реализации преступных деяний под гипнозом или в постгипнотическом состоянии, ясно одно: применение этого метода должно быть строго регламентировано законом и оставаться привилегией медиков. Одно дело — обучение людей,-не связанных с медициной, общению и приемам саморегуляции и совсем другое — гипнозу. Даже опытные психотерапевты иногда встречаются с нестандартными ситуациями и осложнениями. И здесь нужны медицинские знания и опыт, чтобы не навредить человеку. В связи с этим мне бы хотелось прояснить следующий вопрос. Предположим, сеанс гипноза проводится профессионалом, формулы внушения подобраны четко и правильно, даже при желании не найти каких-либо изъянов в методике проведения сеанса. Можно ли при этом спровоцировать осложнение, никак не связанное с содержанием внушения? Во время своих выступлений на сцене с демонстрацией гипнотических феноменов я несколько раз сталкивался с истерическими припадками, которые легко и быстро снимались директивным внушением. Анализируя потом свое поведение на сцене, все слова, которые использовались мною при гипнотизации, я так и не нашел ошибок со своей стороны. Интересно узнать Ваше мнение на сей счет?
И. ”
То, о чем Вы говорите, лишний раз подчеркивает необходимость ограничения круга лиц, практикующих гипноз. Противники такого ограничения заявляют, что раз гипноз есть форма общения, то ни о каких запретах речи быть не может, поскольку запрещать общение абсурдно. Но в том-то и дело, что гипноз — это специфический способ общения, связанный с возможными осложнениями, иногда довольно серьезными. Только врач, способный разобраться в истоках, осложнений, может предупредить их развитие или быстро устранить, если они все-таки возникли. Здесь возникает и другой вопрос, и частично мы его уже разбирали: о целесообразности применения гипноза вообще. Мне приходилось слышать даже от врачей, что раз гипноз потенциально сопряжен с осложнениями, то ни к чему его и применять. Когда же начинаешь говорить, что хирургия и терапия дают несравнимо больше осложнений, может быть, и их надо запретить, то
10»
ответ обычно стереотипен: «Хирургия и терапия — это совсем д дело! Они жизненно необходимы, а вот без гипноза можно обой* Но если бы гипноз совсем не давал осложнений, то тогда, как с один известный психотерапевт, можно было бы усомниться в р ности этого явления. Может быть, допустимы споры о массовь ансах гипноза, проводимых с познавательно-развлекательной ц но и здесь, я думаю, запреты должны касаться низкой квалифи* и отсутствия медицинского образования выступающих, а не < сеансов.
Что касается Вашего примера со спонтанными истеричес припадками на сцене, то объяснить их можно чрезмерным ож нием посредством гипнотизации эмоций раннего детства или i поздних периодов жизни, чрезмерным оживлением глубоко з тайных личностных конфликтов. Такие припадки могут быть и ны человеку, так как после эмоциональной разрядки часто уме] ется невротическое напряжение. Конечно, мы стремимся к упр емому инсайту, но уж если он развился спонтанно, то ш страшного в этом нет. Главное, уметь вовремя остановить прив Кстати, во времена Франца Антона Месмера подобные припад] носили к разряду целительных кризов, приводящих к выздор нию, и Месмер добивался их преднамеренно. Поскольку он сам окружающие его люди, как зрители, так и участники представл считали криз обязательным компонентом лечения, он и прояк во много раз чаще, чем в наше время, когда такая установка в м вом сознании отсутствует. О ряде осложнений мы уже говор* частности о формировании зависимости от психотерапевта, с номании. Это, несомненно, осложнения, и мы знаем, как они р ваются, как их предупреждать и устранять. Также к осложне можно отнести переход гипнотического сна в естественный с той раппорта. Осложнение это в большинстве случаев условно! гие пациенты извлекают пользу из самого факта засыпания, d что они находились в глубоком гипнозе. Как объяснить этот 4 мен? Иногда он связан с низкой вербальной активностью психе певта, иногда с врожденной способностью человека быстро и 8 ко засыпать, иногда с переутомлением. Когда-то я проводил ц вые сеансы со студентами. Происходило это в совхозе после раб дня. Программа была стандартной: лекция, ответы на вопросы!! тественно, опыты на сцене с участием зрителей. Одну из студй легко вошедшую в сомнамбулическую стадию гипноза, после ем ких уд ачных экспериментов я надолго оставил в покое, не выец
110 |
из гипнотического состояния, а сам в это время переключился на других участников. Когда же я решил разбудить ее, то из этого ничего яе вышло. Студентку перенесли в свою постель, и утром она благополучно проснулась. Ретроспективно анализируя ситуацию, я пришел к выводу, что, вероятно, мог бы ее разбудить, но поскольку все равно планировал остаться в совхозе до утра, для усиления эффекта от выступления решил воспользоваться случаем. В оправдание себе могу лишь сказать, что тогда я был значительно моложе, а следовательно, и тщеславнее. Был и еще прецедент у одного из моих учеников. Он про водил сеанс гипноза в одной из больниц города и не смог разбудить 10-летнюю девочку. В больнице началась паника, его же по молодости лет никто не хотел слушать. И только после того, как главный врач связался со мной и я подтвердил слова моего ученика о безопасности ситуации и о том, что девочку надо оставить в покое до самостоятельного пробуждения, паника прекратилась. А девочка проснулась через. несколько часов в полном здравии. Надо отметить, что нередко подобный сон, хотя мы и называем его естественным, может быть гораздо более глубоким, чем при обычном засыпании. Почему?
В. ~
Об одном варианте Вы уже говорили. Я имею в виду реакцию некоторых участников эксперимента на внушение им агрессивных действий с использованием настоящего ножа. Другой вариант может быть обусловлен стремлением пациентов уйти от нежелательного с их точки зрения, внушения, никак не связанного с агрессией. Такое стремление не обязательно должно быть осознанным, так как истинный невротик подсознательно сопротивляется любым попыткам избавить его от невроза, особенно если этот невроз — истерия. Очевидно, можно выявить и другие варианты. .
И. ~ -
И опять придется призвать на помощь Фрейда! Во время гипнотизации мы можем спровоцировать агрессию пациента, направленную на нас вследствие переноса все тех же оживших эмоций раннего Детства. Чтобы уйти от переживания чувства агрессии к врачу, от ощущения вины перед врачом, некоторые субъекты засыпают очень глубоким сном, как бы демонстрируя свою покорность.
В конце концов есть люда с затрудненным переходом от сна к бодрствованию. Особенно это свойственно больным с эписиндромом, эпилепсией, находящимся на прОтивоЭпилептйческом лечении бар-
111
битуратами, которые, как известно, подавляют не только фааД переходы самого сна, но нарушают и выход из него. О том, как см ет психотерапевту вести себя при развитии сверхглубокого сна та циента, если ждать самостоятельного пробуждения нет времени^ пример, в амбулаторных условиях), мы поговорим как-нибудь вл гой раз. А пока я предлагаю перейти к осложнениям иного рода. М« быть, в Вашей практике было еще что-нибудь, относящееся к дам теме? i
В. ~ J
При проведении сеансов гипноза на сцене мне приходилось ся киваться с фактами спонтанного галлюциноза в рамках истеричеа реакций. Я помню одну молодую женщину, которая, будучи в гни тическом состоянии, внезапно начала танцевать вальс. Попыткам тановить ее обычным директивным внушением ни к чему не при ли. Пришлось «присоединиться» к содержанию ее галлюцинап сказать ей, что она очень хорошо танцует под музыку вальса, м сожалению, музыка уже заканчивается и, как только я досчитав трех, музыка прекратится, а она сразу же проснется. После проб! дения, что характерно для таких ситуаций, наступила полная ай зия. Кстати, я использовал этот случай для разъяснения зрите| нашей точки зрения о вреде сеансов психотерапии на расстоянии! помощи радио или телевидения без обратной связи с психотераи том. Никто не может предвидеть возникновение нежелательны® акций со стороны слушателей или зрителей. Лучше не выпуся джина из бутылки, а уж если и выпускать, то под строгим врачебj контролем, когда есть возможность загнать его туда обратно. Ия одно! Те реакции публики, которые мы видели по телевизору воя мя психотерапевтических сеансов, такие как верчение головой» поднятыми руками, стали копироваться многими пациентами!! очных групповых сеансах, проводимых другими психотерапевта Это, может быть, и не осложнение, но тем не менее подобные «чу» игры» стали отвлекать других участников групп. .1
И. ~
Иногда мы сами провоцируем осложнения, в частности иста ческие припадки. Когда-то в клинике нервных болезней нашей я демии, а тогда еще Института, я проводил курс гипнотерапии я вочкой 15 лет по поводу головных болей, предположительно иста ческого генеза. Сеансы были групповыми с начала лечения. ВсёЯ
хорошо, и уже после второго сеанса головные боли не повторялись, Но вот однажды доктор-невропатолог, ассистент кафедры, попросила меня провести сеанс гипноза в присутствии студентов. Обычно я допускал на сеансы не более 2-3 студентов, активно интересующихся психотерапией, но на этот раз нарушил свою же установку. Кроме того, чтобы выполнить просьбу, пришлось изменить время для проведения сеанса, и поскольку это измененное время отводилось на физиотерапевтические процедуры, мне пришлось проводить индивидуальный сеанс гипноза, так как почти все мои пациенты, кроме вышеуказанной девочки, были заняты в кабинете физиотерапии. И вот такая ситуация: группа студентов, свыше 10 человек, ассистент, единственная пациентка и я. Вначале все шло хорошо, но через несколько минут после завершения гипнотической Индукция у девочки начался истерический припадок, причем ие простой, а по типу истерической дуги. Я сразу же громко хлопнул в ладоши и резко сказал: «Прекратить!» Девочка почти мгновенно успокоилась, но продолжала находиться в гипнотическом трансе до благополучного завершения сеанса. Конечно, это произвело сильное впечатление на студентов: и сам припадок, и его быстрое купирование. Но в принципе виноват в этом случае был я. Зная о демонстративности девочки, о склонности ее к истерическим реакциям, я сделал ее центром внимания большого числа зрителей, тем самым спровоцировав припадок. По такому же механизму развиваются истерические припадки на сцене у тех субъектов, которые при проведении лечебных сеансов гипноза без зрителей ведут себя совершенно спокойно. Правда, в зрительном зале действуют и другие факторы, а именно: взаимная индукция, а также информация о предшествующих сеансах. Поэтому при публичных выступлениях подобные реакции могут развиваться не только на сцене, но и в зрительном зале. Как-то мне пришлось присутствовать на выступлении якобы известной целительницы. А было это в начале 90-х годов в г. Курске. Выступление проходило в прекрасном театральном зале. Целительницу, прибывшую из Западной Украины, сопровождал и рекламировал профессиональный психолог. Он же замещал конферансье. Внешне это смотрелось довольно интересно. Женщина была одета в яркое, блестящее платье, длинное и необычное по фасону, с элементами старины и украинской вышивки. Звучала медленная, гипнотизирующая музыка. Целительница сама входила в транс, что-то говорила хорошо поставленным голосом, сочетая формулы внушения с молитвами, «магнетизировала» воду в сосудах, заранее выставленных зрителями на сцену, отвечала на вопросы страж-
дущих об их близких или знакомых, пропавших без вести... м время от времени то в одном, то в другом месте зрительного отдельных людей возникало сильное двигательное возбуждениеся чем, выкриками типа «я виноват!», «убейте меня!», истеричеси| судорогами. Я заинтересовался, почему этих людей оказалось зй| тельно больше, чем следовало ожидать при подобных мероприя ях? Что же оказалось? Целительница уже провела несколько вЫст лений, и с каждым последующим выступлением число припади зале увеличивалось. Вот что значит информация!-Я
Что же касается спонтанного галлюциноза, то хорошо, есл| сочетается с какими-то действиями! Это дает нам возможности время диагностировать данное состояние и легко устранять его,^ ким образом — Вы уже говорили. Но ведь галлюциноз может Я сопровождаться действиями, движениями. Тогда существует м ность сохранения галлюциноза после завершения сеансов. Об я надо помнить, и по крайней мере участникам психологических а тов или пациентам психотерапевт должен смотреть в глаза перед! ставанием. Если у кого-нибудь из них взгляд отсутствующий, ней вижный, необходимо продолжить сеанс до полного выхода из трЙ При этом можно использовать и поисковое подключение к галлИ нациям субъекта, и императивное внушение, и условнорефлеи ные приемы. К сожалению, подобное состояние может возникну! кого-нибудь из зрителей при проведении публичных сеансов гипя и тогда вероятность пропуска «тихого» спонтанного галлюциноза! ко возрастает. Необязательно связывать эти осложнения с истерй| ким реагированиям. На нашем выступлении может оказаться по| ческий больной, например, страдающий шизофренией с бредообр! ванием. И даже если он не окажется на сцене, нельзя исклюе отрицательного воздействия на него в виде усиления бреда или м дива бреда, мы можем невольно спровоцировать обострение психм кого заболевания, выход из ремиссии. Мы, конечно, можем прей реждать общественность о нежелательности присутствия психичм больных на публичных сеансах Подобного рода, но парадокс закл ется в том, что именно эти люди активно стремятся стать не тая зрителями, но и участниками психологических опытов.4
В. ~J
Все это так! Но, я думаю, Вы преднамеренно сгустили краем ВЫ, и я провели достаточно публичных выступлений в разных Я тбрйях, чтобы сделать вывод о сравнительной безопасности фОм
нов, которые мы демонстрировали при участии зрителей. А какой-то процент осложнений свойственен любым представлениям, любым зрелищам! Возьмите хотя бы футбол! Сколько инсультов, инфарктов, сколько летальных исходов связано с этим зрелищем, причем не только у непосредственных болельщиков, но и у телевизионных! Однако никто не запрещает потенциальным жертвам присутствовать на футбольных матчах! А бокс, а восточные единоборства, а ипподром и вообще все азартные игры — разве мало они дают осложнений? Вы сами рассказывали мне о нескольких пациентах с неодолимым влечением к игровым автоматам, регулярно проигрывающим все заработанные деньги. Но ведь никто не разрушает эти автоматы!
Другой вопрос, и об этом мы уже говорили, заключается в том, что гипноз слишком специфическое явление и нельзя отдавать его на откуп дилетантам. Не запреты нужны, а определенные рамки. Ос- - ложнений или каких-то неприятных ощущений, связанных с феноменами внушения и гипноза, не избежать. Даже простая наша забывчивость может способствовать этому. Как-то во время очередного выступления я проводил отбор наиболее внушаемых субъектов со всего ' зрительного зала. У многих из присутствующих удалось вызвать каталепсию поднятой руки с невозможностью произвольного движения. В дальнейшем, проводя опыты на сцене, я забыл о части зрителей, продолжавших сидеть с поднятыми руками. Некоторые из них в конце концов самостоятельно опустили руки, некоторые были вынуждены обратиться ко мне в конце представления. Естественно, все ушли с опущенными руками, но у некоторых из них на следующий день отмечались неприятные ощущения в руках: онемение и боли. Если бы я вовремя расслабил им руки, то никаких бы последствий не было. Где-то описан случай, связанный с чрезмерной эксплуатацией * каталептического состояния. Некий цирковой гипнотизер чуть ли не ежедневно вводил одного и того же мальчика в гипнотическое состояние и демонстрировал так называемый каталептический мостик. Все это привело к тому, что у мальчика спонтанно стало возникать каталептическое состояние и вне представлений, от чего он, кажется, и ' умер.„
А И. "
Если бы цирковой гипнотизер обратился к врачу-психотерапевту, то мальчика можно было бы спасти. Для этого надо было бы вновь загипнотизировать его и провести внушение, направленное на постоянное расслабление мышц, на запрет их спонтанного напряжения.
При отсутствии эффекта можно было бы под гипнозом обучит^ чика использовать какую-либо условнорефлекторную методик нечно, участие в цирковых представлениях до полного выздд| ния надо было бы запретить, а в лучшем варианте рекомендовал нить профессию. Хотя этот случай, если я не ошибаюсь, оп* прошлом веке, но для нашего времени он не менее актуален в/ выводов, главный из которых можно сформулировать так: «Ка человек должен заниматься своим делом, исходя из собственных ставлений, но каждое дело требует компетенции, определяем< ществом». '
ДИАЛОГ 10
Зачем нужна подготовка к гипнотерапии?Каковы особенности подготовительного периода? Устранимы ли скепсис, боязливость, мистическая настроенность? Кому необходимы пробы на внушаемость — психотерапевту или пациенту?
К. И.
Мы много времени посвятили осложнениям, сопутствующим гипнозу. Вероятно, мы еще не раз вернемся к этой теме не только вследствие ее значимости для нас, но и потому, что обсуждение таких вопросов, как техника гипнотизации или частная психотерапия, неизбежно возвратят нас к ней. В то же время не следует преувеличивать опасность гипноза. Наша многолетняя практика дает все основания утверждать, что если гипнотерапия проводится надостаточно профессиональном уровне, то вероятность осложнений очень мала. К тому же абсолютное большинство осложнений, связанных с медицинским гипнозом, кратковременны и легко обратимы. Если сравнивать гипнотерапию с лечением пограничных нервно-психических расстройств психотропными препаратами, то вероятность осложнений от применения последних в сотни, в тысячи раз выше, причем осложнения эти могут быть тяжелыми, стойкими, инвалидизирующими. Конечно, иногда без этих препаратов не обойтись, и мы также вынуждены назначать их, но сочетание с гипнотерапией позволяет значительно уменьшать дозы лекарств и укорачивать сроки их применения, что само по себе служит
профилактикой медикаментозных осложнений. Кроме того; рапия — метод наиболее близкий природе человека. Что м<й естественнее непосредственного психического воздействия ловека на другого? Однако для качественного применения гипц желания, врожденных способностей и даже знаний. Необх стоянное совершенствование техники. В плане этой темы, не следует прежде всего обсудить начальный, подготовительный гипнотерапии. Недопустимо, когда мы видим человека впер кратковременной беседы, сразу проводить сеанс гипноза. П1 снимается важный для успешной гипнотизации эффект провоцируются такие нежелательные реакции, как страх, нет; "или смех. Правда, бывают ситуации, связанные с оказанием в ной помощи, например, при снятии острого болевого синдр< купирования истерического припадка. Но это особая статья.! шинстве же случаев без подготовительного периода не обо
в. в.
В определенной степени мы можем использовать гипно( нее — императивное внушение как пролог к плановой гипнон! Во время первичного приема, если я выясняю, что у паций сопровождающих его родственников на данный момент име кой-либо симптом, который можно хотя бы на какое-то в нить, например, головную боль, то я пытаюсь это сделать. У<8 попытка резко повышает доверие ко мне, снимает сопро дальнейшей гипнотизации.
А. И.
А если попытка будет неудачной?.
В. В.
Если я чувствую изначальную антипатию, агрессию, ко мне, То, естественно, не провожу никаких экспериме бывает редко, и в абсолютном большинстве случаев боль мается. И потом в нашем арсенале есть много приемов, от неудач, преимущественно условнорефлекторных метр торые Техники НЛП.
А. И.
Может быть, ri так, но все-таки при малейшем сомнение внушения лучше не экспериментировать. Хотя, конечно,
^ерапевт имеет право действовать в соответствии с собственными рядами, установками, навыками. Однако подобная практика — ; ^его лишь один из возможных элементов подготовительного перио-
Каковы же остальные элементы в Вашем представлении?
—
^ Когда мы определимся с диагнозом и показаниями к гипнотера- ^ии, когда пациент и его близкие, если речь идете ребенке, согласят' сЯ на данный вид лечения, необходимо выяснить степень их инфор- уированности о сущности гипноза и дальнейшую беседу строить с учетом этой информации. На вопрос о возможных осложнениях я обычно отвечаю так: «Осложнения возможны при любом виде лечения, но вероятность их при проведении гипнотерапии во много раз меньше, чем от приема таблетки аспирина^ Если сеанс гипноза проводит врач-психотерапевт, то никакой опасности нет». Далее, некоторые пациенты или их близкие убеждены в том, что гипнозу лучше всего поддаются люди со слабой волей, а также психически больные. В таких случаях я стараюсь убедить их в ошибочности подобных взглядов и привожу в пример военных и спортсменов, которые легче и быстрее других людей входят в гипнотическое состояние именно за счет сильной воли и психического здоровья.
Иногда возникают такие вопросы: «Должен ли я спать во время сеанса или стараться уснуть? Должен ли я повторять про себя Ваши слова? Могу ли я о чем-либо думать?» Как следует отвечать на них? Наверное, существуют разные варианты ответов. В моей практике это звучит примерно так:« Вы не должны стараться уснуть. Вы не должны повторять что-либо за мной. Вы можете думать о чем угодно. Не стоит специально сопротивляться тому, что я говорю, но если очень хочется, то пожалуйста. Гипноз — это не сон, а особое состояние измененного внимания. Может быть. Вы постепенно уснете, а может быть, и нет. Это не имеет никакого значения. Главное, чтобы Вы спокойно лежали и выполняли все мои указания, все мои инструкции». В отношении глубины гипнотического состояния можно сослаться на авторитетное мнение некоторых известных психотерапевтов, например Оскара Фогта, о том, что между степенью глубины гипноза и аффективностью лечения не существует каких-либо параллелей. Некоторым мнительным пациентам или их близким приходится Разъяснять, что ощущения, вызываемые гипнозом, могут быть раз- аичпыми у разных людей в зависимости от типа личности, возраста, Пола и других факторов, а поэтому нет смысла ожидать каких-то он-
Доделенных ощущений. Пожалуй, это основные моменты,oje стоит помнить. . - ■ ..'Д
А. И. " ~
Мы как-то сразу ушли вперед. А ведь подготовительный® должен включать в себя психотерапевтическую тактику при щД чебного метода. Одно дело, когда пациент или его близкие прим прием с настроем на гипнотерапию вследствие предварительном мании об эффективности этого метода вообще или в нашем м нии, в частности. И совсем другое дело, когда люди просто прм прием к психотерапевту, потому что их направили, но сами они® ставляют, зачем, с какой целью. К сожалению, мы встречаемся ситуацией очень часто. Иногда вовремябеседаъыяспяется; чя нок страдает расстройствами, о которых в направлении даже нм нается, а они-то как раз и есть основные. Например, невропатом онной поликлиники направляет мальчика 9 лет с диагнозом: аспя ротический синдром, поведенческие нарушения в школе, а м оказывается, что ребенок в течение нескольких лет страдает псов при лечении которого психотерапия нередко служит методомя Но широкой информации об этом нет. Так обстоит дело со мнем болеваниями, при которых психотерапия может быть полезной.^ образом, мы оказываемся в трудном положении, когда прия разъяснять пациентам и их близким, чем, собственно, мы им моя мочь. При этом надо проявлять максимальную осторожность, -д
Гипнотерапия — это тот метод, который никогда не следуя зывать ни при каких обстоятельствах, даже если мы сами абея убеждены в целесообразности лечения именно этим методомга всего предоставить информацию обо всех возможных способ™ иия, включая гипнотерапию, и предложить выбрать один из ■ тов. Если выбор сделан не в пользу гипнотерапии, хотя на наш пациент нуждается именно в этом методе, следует проводить™ в соответствии с выбором пациента или его близких. При этом вен ве рассчитывать на усиление косвенного психотерапевтической яния, так как действуем в направлении психологической уся наших пациентов. Если же при повторных посещениях выясним эффекта не получено, то мы вновь можем предложить нескорым антов лечения, включая гелиотерапию. Иногда пациентов илим ких не устраивает такой подход, и тогда приходится слышать ® будь наподобие следующих фраз: *Я не доктор, я не знаю, какой лучше. Как Вы скажете, пусть так и будет»,. J
И даже в этих случаях надо уходить от прямого ответа. Например, можно сказать, что если бы речь шла об остром аппендиците, тогда врач не должен советоваться с больным о выборе лечебного метода, а лишь ^формировать его о необходимости операции, но если речь идет о неврозах или близких кним расстройствах нервной системы, тогда врач вправе ориентироваться на мнение пациента и его близких, поскольку каждый метод имеет свои плюсы и минусы. Далее следует охарактери- ^вать каждый метод, используя стиль сократовских диалогов. В конечном счете, если самостоятельный выбор метода лечения затруднен, то мы можем создать иллюзию самостоятельного выбора.
в. в.
У меня были случаи, когда любые приемы не действуют. Есть люди, которые изначально запрограммированы на выполнение инструкций и для них принятие самостоятельного решения невозможно ни под каким видом. Ведь если они примут самостоятельное решение, то этим как бы берут на себя часть ответственности за последствия выбора, что для них неприемлемо. Мать одного из моих пациентов в конце беседы спросила меня: «А что бы Вы выбрали на моем месте?» И когда я ответил, что, скорее всего, — гипнотерапию, но каждый человек имеет право на собственный выбор, и поэтому мой выбор касается только меня, она мне заявила: «А Вы представьте себя на моем месте и примите решение, а я заранее согласна со всем, что Вы скажете!». '
И. ~
Нельзя руководствоваться абсолютными установками. Нельзя внедрять недирективный стиль общения без каких-либо исключений. Я говорю лишь о тенденции современной психотерапии к недирективному общению, к поиску партнерских отношений с пациентом и его близкими. Мы должны правильно оценивать ситуацию и в некоторых случаях сохранять директивный подход. В конце концов психотерапия существует не в безвоздушном пространстве, а в обществе, где директивность во многих сферах жизни является нормой. Другой вопрос, что в процессе психотерапевтического общения можно попытаться уйти от Директивности, памятуя о том, что чем меньше директивности в поведении психотерапевта, тем меньше вероятность протестных реакций (см. реакции оппозиции*') со стороны пациента; тем меньше вероятность формирования феномена зависимости. Что касается Вашего примера, то здесь можно было бы Продолжить диалог и все-таки заставить мать Вашего пациента принять самостоятельное решение. ' ■
в. в.
Каким образом?я
А. И.
Если Вы были уверены, что больному показана именно Дет рапия, то Вы могли бы, помимо наших стандартных рекомецйЯ стандартных лекарственных назначений, для данного конкретно| чая предложить матери записать ребенка в очередь на групповнЯ сы гипноза условно, с тем чтобы она, когда ей позвонит м^и кабинета психотерапии и сообщит о подходе очереди, сказала ребенок посещать сеансы или нет? Будет — хорошо! Нет — прим на повторный прием. Практика показывает, что в большинстве^ ев при таком подходе родители выбирают гипнотерапию. Канет говорю в некотором смысле умозрительно и Вам в реальной сим может быть, было бы ясно, что и такой подход не сработает. 3
В.1
Мне сейчас трудно судить об этом, но иногда последователя наших действий определяется не только знаниями и навыкает собственными эмоциями, утомлением, желанием уйти от беем го или малоприятного контакта. Мы уже говорили об идеальна долях общения, но автоматизм профессионализма действует сет ченное время в любом виде деятельности, а в психотерапии в оа ности. Наш собственный организм при очередном «лишнем» обя включает механизм психологической защиты, и тогда мы что-ет бы забываем, упускаем... Дело в том, что мама с ребенком, о коя я говорил, пришли в конце приема и без предварительной запад чьей-то просьбе. «Норма» моего общения к тому времени была| выполнена. Сознавал я это или нет, но моя психофизическая! лость определяла качество и продолжительность общения. Я дм этоочень важный вопрос как для нас самих, так и для наших ЯЙ тов. Может быть, в том случае и не было с моей стороны ним явных упущений, но дело не в этом. Как определить ту грань, зд| рой общение психотерапевта становится малоэффективным <| опаснымдяя егособственного здоровья?|
А. И.1
Грань, о которой Вы говорите, не только яндиемдуэлыоД изменчива у одногои того же пмтиаяиста и зависит пт мигтиет 122I
^фов: состояния здоровья, самочувствия, психологического климата семье и на работе, от личностных особенностей пациентов и их близких. В свою очередь на самочувствие психотерапевта могут вли- яТь погода, время суток, освещение, личный биоритм и т. д
Но это не значит, что нашаработа должна абсолютно зависеть от jaKnx факторов. С одной стороны, положительное отношение к патенту, стремление помочь ему, профессиональное честолюбие должны перекрывать все остальное, восстанавливать и поддерживать лашу работоспособность. Если этого нет, тов в начале приема можно чувствовать себя усталым не меньше, чем в конце рабочего дня. Психотерапевт должен получать удовольствие от общения и тем самым сохранять свое здоровье от разрушения. С другой стороны, нельзя забывать о таких банальных вещах, как режим дня, полноценное питание, физкультура. Психотерапевт обязан ежедневно заниматься аутогенной тренировкой и иметь в своем арсенале несколько психорегулирующих методик быстрого действия. В то же время прием пациентов желательно регламентировать. Надо думать, что на нашем самочувствии негативно отражается не общий значительный объем работы, а внеплановый, дополнительный ее характер.
В. В.
Я бы добавил, что это не только наша проблема. Воспитатели детских садов; школьные учителя, преподаватели техникумов и ВУЗов постоянно сталкиваются с фактором чрезмерного общения. Но не все из них, так же как и не все медицинские работники, получают постоянное удовольствие от этого. У некоторых представителей этих профессий развивается интоксикация от общения в виде неврозов и психосоматических заболеваний. Я бы добавил сюда и материальный фактор. Люди, деятельность которых сопряжена с чрезмерным и обязательным общением, должны получать достаточную зарплату в качестве компенсации за свой труд. Кроме того, существует минимальный уровень зарплаты, ниже которого теряются самоуважение, авторитет, а, следовательно, страдает и качество работы.
И. ~
Все это, конечно справедливо. Однако, если человек постоянно испытывает дискомфорт при профессиональном общении, ему лучше сменить специальность. И никакая самая высокая зарплата здесь не поможет. Но давайте вернемся к обсуждению подготовительного периода. Приходилось ли Вам сталкиваться с мистически настроенными паЦи-
*2Э
ентами, воспринимающими нашу работу в качестве гипнотерапевт^ некое таинство, колдовство? Какова Ваша тактика в этих случаях^ В. В ~ ]
Приходилось... и не один раз. Причем интересно, что образ^ ние никак не коррелируют с мистическим восприятием. Казалос^ чем выше образовательный уровень, тем меньше вероятность мЩ ческой настроенности. Но это не так! Ко мне на прием приход инженеры, учителя и даже доктора наук, склонные к мистике, и| циональности. Если у них не было изначальной настроенное^ гипнотерапию, я сам старался не упоминать о существовании э^ метода, а ограничивался стандартными рекомендациями, назна^ ем лекарственных средств, иногда обучением простейшим приз саморегуляции. Если такая настроенность была, то приходм объяснять, что гипноз явление вполне физиологическое. В то же! мя нельзя усердствовать в подобных объяснениях, нельзя преврад гипноз в глазах пациента в абсолютно понятное и простое явл^ Пусть остается некая тайна, некое ожидание чуда. Это — еще | фактор, определяющий эффективность лечения. j А. И. I
Действительно, мы сами до конца не можем объяснить сущи гинноза, хотя и пытаемся использовать разные теории для уход иррациональности. Однако здесь важна конкретная тактика нет общения с мистически настроенными пациентами. Мистика мй ке рознь! Если речь идет об особом мировоззрении психический мального человека, то это никак не может препятствовать пр«| нию гипнотерапии, но если речь идет об одном из симптомовя™ тического расстройства — тогда гипноз противопоказан. Главя| не ошибиться в диагностике!
В В ~
Есть еще ряд интересных моментов в подготовительном ■ де. Некоторые пациенты активно читают популярную и даже-Я альную литературу по психологии и психотерапии, но усв&М прочитанное избирательно. Один из них заявил мне, что Hai 1рИ сеансы гипноза, так как его сослуживец избавился от голов^Я лей и бессонницы после курса гипнотерапии, но у него есткэдИ тическое сомнение». В одной из книг он прочитал, что психоетЯ есть лечение информацией, а если это так, то зачем нужныаМ
124 Я
методы психотерапии? Ведь можно просто рассказать человеку, что с ицм происходит, почему он заболел и как надо себя вести, чтобы бо- дезнь исчезла. Почти как у Дюбуа! Я не стал разубеждать этого чело- века, а решил согласиться с ним. Диалог наш выглядел примерно так: z
Я: «Вы, возможно, правы! Давайте я подробно расскажу Вам о причинах и особенностях Вашей болезни и что Вам следует-делать, чтобы избавиться от нее. И на этом закончим наше общение».
ОН: «А как же гипноз? Я очень надеялся на Вашу помощь! И потом невропатолог уже объяснял мне, что со мной происходит!»
Я: «Вы выполняли рекомендации невропатолога?»
ОН: «Конечно! Все делал, что мне сказали, лекарства принимал целый месяц! Вначале лучше стало, а потом, как и раньше. Так что Вы, доктор, помогите, пожалуйста!»
Пришлось провести с ним курс гипнотерапии. И после того как все симптомы болезни исчезли, он сказал мне: «Оказывается информация сама по себе мало что дает! Надо знать точки для введения информации! А самому человеку это часто не по силам».
И еще один интересный момент. Иногда пациенты заявляют, что хотят пройти курс гипнотерапии, но заранее уверены, что они не вой-. дут в нужное состояние, причем некоторых из них когда-то «уже пытались гипнотизировать», но ничего не получилось. Как Вы поступаете в подобных случаях?
А. И. "
Прежде всего соглашаюсь с пациентом. Ведь если он пришел ко мне и сам завел речь о гипнозе, то, значит, ему заранее известно о положительных результатах гипнотерапии в моем исполнении. Обычно я говорю так: «С учетом Ваших сомнений лучше использовать другие методы лечения. Если Вы согласны, давайте обсудим этот вопрос!» Но пациент пришел на прием с настроем на гипнотерапию, а заявления о негипнабелъности* — это чаще всего игра, цель которой состоит во включении в игру психотерапевта. Мотив этой игры под названием «пусть он меня убедит в обратном» в большинстве случа- ев суть проявление демонстративности и значительно реже связан с Истинными сомнениями в рамках невроза навязчивости. В конце концов возможность проведения гипнотерапии приходится предопреде- ДЯТЬ рядом условий, о которых Вы уже упоминали. Это в первую очередь отсутствие преднамеренного сопротивления, то есть специаль- н°го повторения противоположных внушению формул. Например,.
125
если я говорю, что руки и ноги становятся теплыми итяжея пациенту не следует про себя повторять, что руки и ноги см холодными и легкими. Второе условие — четкое выполнен инструкций. Пациентов, считающих себя не гипнабельным новании предшествующего опыта, следует расспросить об сиЯ ях, которые они испытывали ранее во время гипнотизация^ выясняется, что многие феномены, такие как сонливость, рая ние, тепло, тяжесть, имели место, но поскольку не было сна тали себя загипнотизированными. Некоторые пациенты прс| лись уснуть, боялись «чужой воли», некоторым мешало и$ любопытство к происходящему.‘J
При противоречивом отношении к гипнозу — вере, надежд^ сису одновременно — следует информировать пациента, что^| ственной гипнотерапии не имеет значения, как он относится кд лечебному методу, как он относится к психотерапевту, а имеет j лишь одно — четкое выполнение всех предварительных условий рукций во время сеанса. Если он согласен с этим — пусть цлй первому сеансу гипноза, если нет — есть другие методы лечеш<|
в. в.
Несколько раз я сам становился «пациентом», причем тизировали меня опытные специалисты. Мне мешал анал^ ции, анализ техники гипноза, отличие этой техники от при для меня. Зато, когда я присутствовал на сеансе nporpeccsg мыщечной релаксации по Джекобсону, то быстро вошел в^т ческий транс. Очевидно, необходимость собственного актива стия в этой методике избавило меня от критики происходи теперь я часто использую технику гетеротренинга при скй ком отношении пациентов к гипнозу, а через 10-15 мин « сеанса перехожу к обычной гипнотизации. При этом даЯ| убежденные скептики легко входят в глубокие стадии гипя
А. И.
Вы уже перешлите непосредственной технике гипноза^ ке, облегчающей гипнотизацию. Это особая тема и, вероятя святим ей отдельную беседу, может быть", и не одну. А пока тел возвратиться к подготовительному периоду. Каким дола наше собственное поведение? Какова должна быть обстано( нега психотерапии? Должны ли мы использовать методы^ ной психодиагностики или это не обязательно? д
| Частично мы об этом уже говорили, когда обсуждали технику | деихотерапевтического общения в целом. Подготовительный пери- [ од в рамках гипнотерапии требует от психотерапевта соблюдения как I ^щих принципов (спокойствия, доброжелательности, серьезности), I 1»к и специальных, таких как умение соблюдать психологическую ! ^станцию, умение придавать обстановке некую значимость, торже- I ценность, необычность с целью усиления эффекта ожидания. С г ДРУг°ы СТОРОНЫ> обстановка не должна быть пугающей, излишне те- | дуральной. Пациенту необходимо показать гипнотарий и в спокой- [ дом тоне, просто и доходчиво объяснить, что ему следует ожидать от [ предстоящей процедуры.
I Проводить или не проводить специальную психодиагностику — г каждый психотерапевт должен решать, исходя из своего опыта. Если [ опыт достаточный, в большинстве случаев можно ограничиться так I называемыми диагностическими интервью. Если опыта нет — целе- I сообразно использовать различные шкалы, опросники, проективные [ методики. В идеальном варианте, при наличии в штате психотера- | певтической службы психолога, все пациенты кабинета психотера- [ пии должны проходить психодиагнЬстический минимум до встречи Г с психотерапевтом.
А. И.
| Есть еще специфическая психодиагностика применительно к I предстоящей гипнотерапии. Я имею в виду пробы на внушаемость и г гиппабельность. Когда-то я широко пользовался ими, а теперь очень [ редко, да и то не с целью диагностики, а лишь для усиления внушае- | мости у отдельных пациентов. При этом необходимо, чтобы проба [ была понятной и обязательно получилась. В противном случае мож- I но резко уменьшить внушаемость и отрезать себе путь к дальнейшей | гипнотизации пациента. Если же нет уверенности в выполнении проб, г ТО лучше их и совсем не проводить или использовать ни к чему не | обязывающие (например, пробу с падением поднятой руки), или не- I понятные пациенту (например, пробу Буля с ложным магнитом). При I этом следует учитывать, что книги по гипнозу свободно продаются, и
В. .J
' В принципе по внешнему виду, поведению, анамнезу «■ без всяких проб составить представление о пациенте и пм его реакции при проведении гипнотерапии. Другой вопроай групповых сеансах предварительно можно провести несколш стративных проб с целью повышения внушаемости у всех там пы. Если обратиться к нашей практике, то можно отб#еппм ленные сложности, связанные с длительным ожиданием пу пии. В какой-то степени наличие очереди повышает наш ия если после посещения проходит несколько месядев, то у ентов может пройти настрой на гипнотерапию, Хотя таких ф немного, но они есть.'<
А. И. ~;
Это, действительно, проблема! Но мы можем в период ся назначать повторные приемы с целью контроля за выполи^ комендаций и ври необходимости восстанавливать настрой нотерацмю. Особенно тревожным пациентам можно назначу литофонную психотерапию» с нашими записями сеансов вн Постепенно они привыкнут к пребыванию в гипнотарии и, К дойдет время для очной гипнотерапии, не будут испытывай либо опасений, связанных с гипнотизацией. Если же на фа нитофонной психотерапии» наступит выздоровление — end Отпадет необходимость в очных сеансах гипноза. Ч В. В. ~.I
Такая тактика может снизить эффект ожидания, вызвал визм по отношению к предстоящей очной гипнотерапии не| ству, а в связи с необходимостью Продолжать лечение, СВЯ регулярными поездками. Если учитывать, что мы принимж ентов со всего города и области,.подобные реакции вполнед Хотя для тех, кто очень заинтересован в лечении, это вряЯ проблемой.1
ДИАЛОГ 11 '
Всегда ли внушаемость и гипнабельность совпадают? Когда заканчивается подготовительный период и начинается первый сеанс гипноза? Почему психотерапевт выбирает ту или иную методику гипнотизации? Должен ли психотерапевт изучать новые методы психотерапии, если'он в совершенстве владеет одним из них? Как обеспечить безопасность пациента?Кто защитит психотерапевта от невроза?
И.
Мы уже говорили об определении внушаемости и гипнабельно- сги в рамках подготовительного периода к гипнотерапии. Следует все- таки подчеркнуть, что абсолютное большинство из существующих проб определяют внушаемость. И хотя во многих случаях существует прямая корреляция между внушаемостью и гипнабельностью, тем не менее у ряда испытуемых этого соответствия может и не быть. Например, дети дошкольного возраста легко внушаемы, но малогипнабельны вследствие низкой способности к релаксации и концентрации внимания. С другой стороны, человек с сильной волей и низ- •юй внушаемостью, но умеющий хорошо выполнять инструкции и заинтересованный в этом, легко войдет в гипнотическое состояние, °Днако реализация внушения в данном случае в большей степени будет определяться личностными установками субъекта, чем мастерком психотерапевта.
в. в. "
Несоответствие гипнабельности и внушаемости мол^ обусловлено не только возрастом и личностной зрелостью, н^ ацией. Я помню одну молодую женщину, которая при npoi психологических опытов на сцене демонстрировала абсолют^ шаемость. Например, она не смогла оторвать ногу от пола, не! вспомнить свое имя, забыла таблицу умножения, свой день ния и т. д., но при попытке гипнотизации почувствовала го боль, головокружение, тошноту, в связи с чем сеанс пришл^ кратить и отправить ее в зрительный зал. Что касается непр ощущений, то после завершения сеанса они сразу же исчезла зи с этим возникают вопросы, в какой степени результаты на стрв соответствуют истинному положению вещей, каким обуй можем сравнивать внушаемость и гипнабельность в разных^ гических и иных группах (возрастных, профессиональных,^ ит. д.)?3
А. И.I
1 "—1Я
Женщина, о которой Вы говорили, скорее всего, не вощ нотическое состояние по причине страха, а именно страхау моконтроля, страха оказаться в смешном положении в глаз лей. Надо думать, что при проведении лечебного сеанса гиП . каких бы проблем не было. Теперь — о тестах. Если мы равные условия для определения внушаемости и гипнаб^ равные условия для гипнотизации, то есть с участием однй же врача, то, скорее всего, никаких проблем также не будет если говорить о гипнабельности, то когда-то я принималу разработке способа определения гипнабельности у детей. Ш не моя, а одного из моих учеников — Александра Владимире! . лова. Суть методики состояла в регистрации омега-потеш1й| верхпости головы пациента в стандартной точке в состоянии ного бодрствования и определении времени и уровня его Я ции, а также в сопоставлении полученных данных с pes$| тестов на внушаемость. Хотя способ защищен авторским Я ством на изобретение, подобные методики вряд ли будуй| практическими психотерапевтами, о чем я уже говорил. СяЯ роны, для научных исследований они необходимы, так каЯ ют снизить субъективность в оценке психологических теей|
Завершая обсуждение подготовительного периода, речислим все его компоненты. Это, во-первых, первый
цнентом, во-вторых, клинико-психологическое исследование, в третьИх, выработка у пациента установки на гипнотерапию. А в качестве фона, условий для успешной реализации подготовительного периода я бы выбрал в порядке их значимости такие факторы, как положительное отношение к пациенту, вербально-поведенческий резонанс*, информационную дозиметрию* и поддержание оптимального уровня психологической дистанции *.
Полагаю, мы еще не раз будем возвращаться к подготовительному периоду, особенно, когда речь пойдет о частной психотерапии. А сейчас перейдем непосредственно к гипнотизации. В этом плане большое значение имеет первый сеанс гипноза, так как именно во время первого сеанса мы должны произвести наиболее сильное впечатление па психику пациента, чтобы у него не осталось никаких негативных ощущений, представлений о неудаче или бесперспективности продолжения курса лечения. Каким же образом надо проводить первый сеанс гипноза, чтобы возможность неудачи была бы наименьшей? В. В. ~
Прежде всего психотерапевту необходимо сохранить тот имидж, который уже был сформирован в глазах пациента во время предше- - ствующих встреч. Здесь можно привести примеры разрушения имиджа из моего собственного опыта. Много раз я пытался применять гип- ноаналъгезию* в хирургических клиниках. В каких-то случаях эффект был хорошим, в каких-то не очень. И вот на что я обратил внимание: если хирурга, окружавшие меня, были настроены скептически, то это отражалось на моем имидже, и у пациента снижалось доверие ко мне. Кроме того, помогая перекладывать больных с каталки на операционный стол, я, возможно, нарушал психологическую дистанцию, и это также не способствовало сохранению имиджа. Особое значение имеет поведение психотерапевта непосредственно перед первым сеансом гипноза. В этом случае неуместны многоречивость, обсуждение каких-то тем, не имеющих прямого отношения к предстоящему сеансу. Сдержанность, уверенность, внутренняя сосредоточенность, немногословность психотерапевта помогут сохранить или даже уси- адть эмоциональную готовность пациента к гипнотерапии. Скепти- ^ки настроенному субъекту, если он вновь высказывает свои сомнения в возможности успешной гипнотизации, целесообразно на- ■омнить, что этот вопрос уже обсуждался ранее. Можноиредложить отказаться от данного лечебного метода и прийти на прием в дру- ^й день с целью обсуждения иных методов лечения. Чаще всего этот
ti'ti'
ti'
ti'
вариант отклоняется, но в то же время высказывание сомнений должается. Тогда следует твердо сказать следующее: «Мы уж^ рили об этом! Ваши сомнения — это Ваше личное дело! Для у| ной гипнотизации имеют значение лишь два фактора: отсум преднамеренного сопротивления и обязательное выполнение!
рукций. Если Вас это устраивает, проведем сеанс сегодня; еслия завершим нашу беседу...». В моей практике не было ни одной! чая, чтобы после подобного предложения пациент отказался <1 нотерапии. 1
А. И.
То, о чем Вы говорите, относится, скорее, к заключительно^ пу подготовительного периода. Хотя, конечно, можно утверждя индукцию в гипнотическое состояние следует начинать в Я именно этого периода. В определенной степени это справедлив бенно если используются различные техники НЛП. Однако дл| ства практической и научной оценки, для удобства обучения! терапевтов целесообразно четко разграничить каждый из пеа Я бы предложил начало первого сеанса гипноза связать с теме том, когда мы просим пациента войти в гипнотарий и занять Я ствующее место. Если же специальное помещение отсутств» кабинете, где проводится прием, целесообразно выделить ос<Я сто для проведения сеансов и отгородить его ширмой. Там мм ходиться один или несколько диванов, одно или несколько! Это уже дело второстепенное. Главное, чтобы психотерапевт ин можность выделить территорию, символизирующую как дм так и для пациентов начало сеанса. Вот тут возникает ряд вЦ как психотерапевт должен себя вести далее, какую методику-Ц нотизации он должен выбрать, чем он должен руководствовав выборе методики? При этом следует учесть, что пациент ив енты в какой-то степени прогнозируют поведение психотвм ожидают от него неких действий или слов, выходящих за раяН
шествующего общения. И какую бы информацию мы не и| ляли заранее, каждый пациент преломляет ее через собствен хическую деятельность, через свой жизненный опыт, иногд| ее до неузнаваемости. Следовательно, наше поведение дать или не совпадать с ожиданиями каждого конкретного причем мы можем добросовестно заблуждаться и считать, как и должно идти, а пациент тем временем будет испып комфорт от вышеуказанного несовпадения. Должны ли
рать этот фактор? А может быть, это не имеет большого значения? Хак видите, вопросов возникает много! Можем ли мы ответить на каждый из них однозначно или однозначных ответов не существует?
вТв-
Вопросов, действительно, хватает! Я думаю, что однозначными уогут быть только какие-то общие положения, поскольку индивидуальное восприятие действительности свойственно не только пациен там, но и самим психотерапевтам. Что касается общих положений, то, на мой взгляд, особое значение имеют следующие. Во-первых, психотерапевт должен прежде всего руководствоваться собственными навыками и умениями. Даже если ситуация требует особого стиля, особой методики для индукции в гипнотическое состояние, если, Я плохо владею этим стилем, этой методикой, лучше или совсем отказаться от гипнотизации, или использовать привычный стиль, привычную методику, чуть-чуть изменив их с учетом ситуации. Во-вторых, индукция в гипнотическое состояние должна быть безопасной для пациента. В-третьих, психотерапевт должен предвидеть любую ' из реакций пациента при гипнотизации и, если она не чрезвычайна, уметь использовать ее в качестве положительного феномена для продолжения сеанса. В-четвертых, вербальный компонент внушения должен соответствовать ситуации, в которой находится пациент. Например, при индукции в гипнотическое состояние нельзя говорить: «Вы спите». Лучше использовать перспективу: «Постепенно Вам захочется спать, постепенно желание сна будет становиться все силь- : нее...», тем более, что вариантов построения фраз существует великое множество. И последнее: если новедение психотерапевта не совпадает с ожидаемым, исключая, конечно, речевые ошибки, то это не всегда плохо. Определенная новизна, определенная неожиданность могут «взломать» ответные стереотипные реакции и облегчить ин- : Дукцию в гипнотическое состояние.
А. И.
Можно по-разному относиться к тем положениям, о которых Вы
рапии и соответственно владеет только директивными методик» дукции в гипнотическое состояние. Однако пациент по всем пая рам нуждается в психотерапии недирективного направления. Bi из вариантов N отказывается от гипнотерапии вообще, поскош^ нимает, что «чуть-чуть» уменьшить директивность — это не знач| давиться от нее. Это в лучшем случае! На практике N вряд ли отй ся от гипнотерапии в силу особенностей своей психики и обязав найдет массу аргументов для применения именно директивных! дик, что может привести к тому или иному осложнению. К чем# это говорю? Ваше первое положение справедливо лишь в тактич! плане, но стратегически нм руководствоваться нельзя. Профессис! ный психотерапевт должен стремиться к расширению диапазон! их навыков и умений с той целью, чтобы среди методов и метода военных им, выбирать наиболее оптимальные. При этом пристр к определенным методам и методикам вполне сочетается с лич ным и профессиональным ростом специалиста. А стремление ке шенствованию необходимо прививать врачам еще на этапе пера го обучения психотерапии. ч В. В. ~ j
Я согласен с Вами в принципе. Но когда мы говорим о дире ности психотерапевта, следует иметь в виду, что пациент восй| мает любого врача по многим параметрам. Если психотерапевт,1 ки зрения пациента, заслуживает доверия, если имидж психотер та достаточно высок, если он во время предварительных бей провоцирует негативные реакции у пациента, то, по моему мм сумма этих положительных факторов значительно перевесит^ цательное влияние директивной гипнотерапии. Кроме того, вое! тие директивности может быть различным у разных пациентов! одни субъекты воспринимают обычную речь как приказ, то | жесткий, «командирский» тон воспринимают как должное. >11 А. И, ~ 3
Профессиональный психотерапевт обязан предвидеть нет ные психологические реакции у конкретного пациента на ту илм методику именно в своем исполнении, основываясь на предв^рЙ ной психодиагностике. А то, о чем Вы говорите, лишь подводи ретическую базу под стремление некоторых психотерапевтов^ лону. Нет смысла возражать, что талантливое исполнение дм ной методики может быть эффективным, но лишь у опредаЯЯ 134 1
узкого кругапациентов, а для остальных — или безразличным, или даже вредным. Беда в том, что «узконаправлениый» психотерапевт нередко использует «свою» методику и там, где она показана, и там, где никаких показаний нет. Конечно, и мы не без греха, и в нашей практике можно найти пациентов, получавших не совсем адекватное лечение с точки зрения выбора метода нлн методики. Действительно, некоторые из ннх выздоравливали вопреки нашему выбору, вследствие положительного влияния других факторов, упомянутых Вами. Но это отнюдь не означает, что мы можем пустить процесс выбора метода или методики на самотек.
В.
Все это так! Но я говорю несколько о другом. Например, выступают два скрипача. Один из них играет на одной струне и при этом очень хорошо, талантливо, а другой — па семи струнах, но так, что люди затыкают уши. На чей концерт Вы пойдете, если у Вас будет возможность выбора?
И. “
Конечно, я пойду на концерт талантливого скрипача! Но при этом я буду уверен, что он так же виртуозно сыграет на семи струнах, как на одной, а если и не сумеет сейчас, то в дальнейшем обязательно научится. В талантливом человеке тяга к совершенству заложена изначально. Даже наиболее способные целители, колдуны и шаманы, как правило, не ограничиваются привычными ритуальными действиями, а постепенно овладевают новыми. А уж психотерапевт, как, собственно, и любой врач, просто обязан расширять диапазон своих навыков и умений.
В. -
Теоретически Вы, несомненно, правы. Но практика не всегда соответствует теории. Я могу назвать имена нескольких психотерапевтов, хорошо владеющих одним-двумя методами и успешно работающих много лет, причем поток пациентов на их приемы не уменьшается. Я понимаю, что это не совсем корректный аргумент, но по крайней мере для меня абсолютной ясности в этом вопросе нет.
И. ” '
Мы не обязательно должны приходить к единому мнению. И потом, абсолютная ясность — категория недостижимая, как и абсолютная истина. Тем не менее вопрос этот мы осветили достаточно полно,
и я предлагаю перейти ко второму положению из Вашего индукция в гипнотическое состояние и безопасность пациений кая связь между этими понятиями? А безопасность психотерам| Может быть, надо подумать и об этом?
В. ~
Если говорить только об индукции в гипнотическое состояЦ это одно, если же говорить о гипнотерапии, о гипнотизации в НЩЙ это совсем другое. Мы можем идеально использовать технику » либо из методик гипнотической индукции и получить осложнеЩИ за неадекватного выбора метода лечения или методики гипнотизЯ Например, мы можем неправильно оценить психопатологическуми птоматику или не заметить ее проявлений, а затем посредством « за спровоцировать аффективный припадок, усиление бреда, сум ное поведение и т. д. Применив так называемую шоковую мете гипнотизации у больных с ИБО*, гипертонической болезнью см роваскулярными изменениями, мы можем спровоцировать у нм фаркт, инсульт, а у сенситивных* и тревожно-мнительных субм — появление или усиление страхов с вегето-сосудистыми наслов ми, у отдельных детей — острую невротическую реакцию с посла щим развитием заикания, энуреза или другого системного невром все это относится к безопасности пациента. А о безопасности пси] рапевта надо говорить отдельно. Это большая тема и, возможной бует отдельной беседы в зависимости от того, что мы хотим обсуд защиту психотерапевта от физической агрессии со стороны боли психологическую защиту или что-то иное.я
И.I
Мы вполне можем обсудить все аспекты этой проблемы. Кя но, самое важное для безопасности психотерапевта — не спром ровать физическую агрессию со стороны пациента. И вот туи пикают трудности с психодиагностикой. Если имеется конкрея явная психопатология или таковая имелась раньше по данными! неза, все ясно. Психотерапевт выбирает лечебную тактику в q ветствии со своими взглядами и практическим опытом, но лриа постоянно сохраняет физическую и психологическую готовя адекватного отреагирования на любое действие пациента. Од никакой психопатологии можно и не выявить ни в настоящее! мя, ни в анамнезе, а в дальнейшем при гипнотизации субъекта лучить аффективно-эксплозивную реакцию*.3
Кстати говоря, разнообразные невротические И психотические реакции можно спровоцировать не только гипнозом, ио и другими методами психотерапии. Например, психоанализ, гештальт-терапия*, в принципе все методы, стимулирующие личностную трансформацию пациента, могут вызывать подобные реакции. Другое дело, что гипноз относится к наиболее сильным катализаторам психической деятельности и, следовательно, даже теоретически при гипнотерапии следует ожидать более высокого процента указанных реакций, чем при использовании большинства других методов.
В.
Вы несколько раз упомянул и слово «реакция* и ни разу «осложнение». Это случайность-или что-то за этим стоит?
А. И.
Об осложнении мы можем говорить лишь тогда, когда реакция на гипнотизацию хорошо выражена и связана с последующим расстройством здоровья. Я имею в виду такие реакции, как инфаркт, инсульт, бредообразование, суицидная попытка. В то же время могут быть временные, краткосрочные реакции на гипноз, никак не влияющие на здоровье пациента. Эти реакции в ряде случаев следует рассматривать как фазы психотерапевтического процесса, сопоставимые с такими понятиями, как инсайт*, катарсис*, целительный криз. Мы уже обсуждали этот вопрос с привлечением идей психоанализа, закона сохранения энергии, биоэнергетики. И вообще, и об этом мы также говорили, гипнотерапия сравнительно безопасный метод лечения. Что касается осложнений, то мы всего лишь прогнозируем иХ теоретическую возможность с той целью, чтобы полностью исключить фактор неожиданности. Наша практика позволяет утверждать, что гипнотерапия во много раз безопаснее лекарственных лечебных методов, если она проводится профессионально.
В. В, ~
”■ Как я понимаю, мы должны предупреждать осложнения, основываясь на адекватном выборе метода лечения, на адекватном применении отдельных методик в рамках избранного метода. Но не исключена и такая ситуация, когда мы все делаем правильно, исходя из принятых нами установок, и тем не менее получаем осложнение, имен- ио осложнение, а не безобидную или даже полезную реакцию.
И. i
Значит, установка была неправильной или ее интерпретай адекватной, или гипнотизация некачественной. Можно найтй гие факторы, приводящие к осложнениям. Например, чреЯ| оживление инфантильных комплексов, недооценка базисной! ги или сверхсопротивление лечению. Но опять-таки все в кона цов сводится к квалификации психотерапевта, к его умению ш деть возможные осложнения и соответственно менять такти^ хотерапии. Но давайте вернемся к безопасности психотерапевт напрямую связана с безопасностью пациента и эффективное^ чения. Любое осложнение или отсутствие лечебного эффект^ шают здоровье или вносят дискомфорт в самочувствие не тол| циента и его родственников, но и самого врача, невротизиру) если он, конечно, врач, а не робот. Наконец, нельзя забывать в важных факторах безопасности, защищенности психотерапий неврозов и психосоматических расстройств, как саморегуля!| жим дня, нормальное, витаминизированное питание, физкузЯ В. В. I
Я бы добавил в этот список регламентацию рабочего дни так не выбивает из колеи, как внеплановая работа. «Лишнее^ планированное общение с пациентами или их родственниками для психотерапевта всегда отрицательный стресс. В предыдуи шей беседе я уже приводил пример из своей практики, иллюси щий это положение. -4 А. И. |
Думаю, что среди психотерапевтов есть исключения. ЯМ виду экстравертов* с элементами демонстративности, дия общение всегда праздник, что-то сродни наркотику. Они уя^ другим параметрам: при низкой обращаемости к ним и вСЛИ этого дефиците общения, при непризнании их профессией качеств коллегами и больными, при подчеркивании в их приИ достоинств других психотерапевтов и т. д.
В. Ц
Исключения всегда есть, но я говорю об общей тенденчи не хотел, проведя несколько сеансов гипноза, принимать eaW новых пациентов и вникать в их проблемы. Мы должны эабм 138 3
своем здоровье, иначе очень быстро наступит психическая декомпенсация со всеми вытекающими отсюда последствиями. Это очень серьезный вопрос и он должен волновать не только психотерапевтов, яо и хирургов, анестезиологов, реаниматологов, врачей скорой помощи II т. д.
а7и.
К сожалению, о здоровье медицинских работников государство никак не заботится. Диспансеризация медицинского персонала, как правило, проводится формально. Если врач или медсестра заболевают, то они, ва редким исключением, лечатся на общих основаниях. А между тем коэффициент профессиональной вредности у врачей некоторых специальностей не меньше, чем у космонавтов или саперов. Четверть века тому назад, в 70-е годы, один наш доктор, детский хирург, ныне доцент кафедры детской хирургии Санкт-Петербургской педиатрической академии Аркадий Александрович Попов провел целый год в Антарктиде. Там он, помимо врачебной работы, занимался наукой: исследовал гемодинамические показатели и уровень катехоламинов в крови у полярников. В конце зимовки изменения оказались значительными, что подтверждало отрицательное стрессовое воздействие длительного пребывания в Антарктиде. После возвращения в Ленинград доктор Попов провел аналогичное исследование в группе хирургов и анестезиологов до начала суточных дежурств и по их окончании. При этом выяснилось, что у врачей вышеуказанные изменения после одного суточного дежурства были еще более выраженными, чем у полярников за весь период зимовки. Не знаю, Проводил ли кто-нибудь подобные исследования у психиатров или психотерапевтов, но я уверен, что если их провести, даже за очень короткий отрезок времени, хотя бы до приема больных и по завершении его, изменения также оказались бы весьма значительными.
К В.
Я могу сравнить собственные ощущения после суточных дежурств в качестве анестезиолога и после приемов больных в качестве психотерапевта. Бывало по-разному. После некоторых психотерапев- тчческих приемов я уставал значительно больше, чем после суточных дежурств. Но это отмечалось не всегда. Очевидно, для объяснения этого феномена вновь надо привлекать психоанализ и биоэнер- гетику. Особая усталость у меня отмечалась после общения с Нпилептоидными психопатами. Может быть, я еще не полностью ов-
ладел приемами саморегуляции, приемами психологической с
I»'
щиты, но, скорее всего, у каждого психотерапевта есть «слао< то», не позволяющее ему качественно и безопасно для соб здоровья общаться с определенной категорией больных и их ризу ников.
А. И.
Один известный психиатр и психотерапевт перёд выхф работу всегда принимает какой-нибудь транквилизатор. Как верждает, это позволяет ему оставаться спокойным в любой ции. Конечно, лучше овладеть приемами саморегуляции, но е< не получается, а принцип «сапожник без сапог» универсален ] стую проявляется в рамках любой профессии, то, может быт^ дельных случаях такая практика вполне допустима?
в. в.
Вероятно, на фоне предвестников невроза или психосоматц го расстройства психотерапевту необходимо провести курс лй транквилизаторами. Но я бы не согласился принимать их посй
В конечном счете многолетний прием транквилизаторов на эмоциональное восприятие внешнего мира, что для психотерап тегорически противопоказано. Если психотерапевт не в состо
ДИАЛОГ 12
хранить здоровье без применения ше сменить специальность.
седативных препаратов, то ei
Как психотерапевт должен реагировать на поведение пациен- : та во время гипнотизации ? Всегда ли содержание внушения и субъективные ощущения пациента должны совпадать? На какие сигнальные системы воздействует психотерапевт? Существуют ли «чистые» невербальные методики гипнотизации?
А. И.
Мы разобрали два положения из четырех, которыми, по Вашему мнению, следует руководствоваться в первую очередь при индукции любого пациента в гипнотическое состояние. Правда, мы несколько расширили этот вопрос и периодически переключались на проблемы гипнотерапии в целом. Но это неизбежно, поскольку психотерапевтический процесс динамичен и все его периоды взаимосвязаны.
Суть третьего положения из Вашего списка, если я правильно его трактую, сводится к использованию любой ситуации при индукции в гипнотическое состояния в качестве положительного ожидаемого явления, которое в свою очередь можно использовать для продолжения гипнотизации. Но всегда ли это возможно, даже при исключении чрезвычайных ситуаций? Предположим, Вы проводите первый сеанс гипноза. Пациент лежит спокойно, неподвижно, с закрытыми глазами и слушает Вас. Вы считаете, что все идет хорошо, Но через какое-то время пациент открывает глаза и говорит, что у него кружится голова и ему страшно. Сможете ли Вы использовать эту
ситуацию, согласно Вашему положению? И если да, то каким зом?1
В. В.
Прежде всего я успокою пациента, скажу ему, что у разни дей при проведении сеансов психотренинга или гипноза мог» никать различные ощущения. И р аз у него эти ощущения появ| значит, он не просто лежит и слушает меня, а проходит одну! лечебного процесса. Я также скажу ему, что болезнь, прежде^ ступить, может временно усиливаться и проявляться в самых и данных симптомах, в том числе и неприятных. Далее я буду да вать в зависимости от реакции пациента. Если он успокоится! должу сеанс, если нет — перенесу на другой день и, возможно,и какие-либо седативные препараты, если он не получал их доя щего времени.,-Д
И. ~1
Вероятно, Вы имеете в виду субъекта, не относящего риска по развитию инсульта. При наличии такой угрозы ИЯ нии вышеуказанных симптомов сеанс следует прекратиться ние вопроса о продолжении гипнотерапии отложить до зав^И комплексного функционального обследования и лечебно-прм тического курса ноотропами, вазоактивными и седативньм паратами. При возобновлении гипнотерапии можно реком^Н пациенту за час до сеанса принять какой-либо транквилизатя| нотическим действием, например, радедорм или седукеЯ статочных для планируемого эффекта дозах. И потом, ствия относятся к индивидуальной гипнотерапии. А еслия! туация затронет кого-нибудь из пациентов группы?
В. ~Д
Я не знаю, каким образом выйду из положения. МногоД от личности пациента, от моих умозаключений по поводу ■ ной ситуации. Если речь идет о дошкольнике или ребенкейМ школьного возраста, я, скорее всего, попрошу его как мамМ встать с дивана и пройти со мной в соседнюю комнату, где яВ рисованием,'лепкой или какой-нибудь игрой, но таким обрнВ бы он как бы присутствовал при продолжении сеанса, шал бы все, что говорится для других пациенте». Когда чится и он увидит, что с его товарищами по группе ничеомИ 142Д
I дос ь, он, вероятнее всего, спокойно воспримет следующий сеанс. Бо- I лее старших детей и взрослых при отсутствии угрозы неврологиче- I ских расстройств, о которых Вы говорили, я попытаюсь успокоить | без прерывания сеанса и без непосредственного обращения к ним. Воз- F можно, я использую элементы техники НЛП, то есть подчеркну ре- алыю происходящее в данный момент двумя-тремя предложениями, а затем перейду к констатации нового состояния, исключающего страх I и все неприятные ощущения. Например, я могу сказать, что звучит v спокойная музыка, что в кабинете полутемно, а тот, кто испытывал : страх, избавился от него и теперь, если захочет, снова закроет глаза и [ постепенно будет погружаться в сон точно так же, как и все осталь- Е‘ ные члены группы.
‘ А. И.
i Такой вариант в принципе приемлем, но я бы расширил его за Е счет детализации основных состояний, основных ощущений, охва- ; тывающих всех пациентов. Речь идет о необходимости фиксировать i внимание каждого члена группы не только на внешних ситуациях, но » и на собственных ощущениях. Можно подчеркнуть, что одни из них испытывают тепло, другие — тяжесть или невесомость, или легкое головокружение, третьи — беспокойство, страх и т. д. И все это сле-
$ дует воспринимать как варианты нормы. Можно также добавить, что тот, кто открыл глаза или по каким-то причинам не закрывал их, по- j степенно будет испытывать все нарастающее расслабление и все на- Е растающее желание сна так же, как и остальные члены группы. В конце | концов веки сомкнутся у всех или почти у всех, кто находится в этом I помещении и слышит все слова, обращенные к каждому из них. Если [ кто-то все-таки не закроет глаза, его следует попросить сконцентри- [ ровать внимание на своих верхних веках и постараться не опускать t их. Пациент закроет глаза — хорошо, нет — также неплохо! Послед- I ний вариант (и в этом следует убедить пациента) лишь подтверждает его сильную волю, его дисциплинированность, и следовательно, при | проведении следующего сеанса он сможет четко выполнять все иист- I №ции, включая спокойное лежание с закрытыми глазами.
I & В.'
I Иногда предшествующая многолетняя информация, почерпну- I Из средств вещания и литературы, от родственников и знакомых I Формирует у определенной части населения стойкие стереотипы от- £ Посительно того, что человек должен испытывать при гипнотизации.
Я помню одного сорокалетнего мужчину, который при индукц] гипнотическое состояние вдруг начал вертеть головой из сторя сторону, демонстрируя, что с ним не все в порядке. Когда же я ш^ сил его открыть глаза, он объяснил мне, что решил привлечь мое| ' мание, так как «ничего не чувствовал и не спал». Самое интерес что именно с этим пациентом я неоднократно беседовал до ceaq считал, что в данном случае никаких проблем при гипйотизащ| возникнет. Однако получилось наоборот. Пришлось провести ® еще одну беседу, а следующий сеанс гипноза предварить элемои гетеротренинга*. В дальнейшем никаких трудностей при гипное ции этого пациента не отмечалось. Таким образом, сложившуюся туацию я не использовал для непосредственного продолжения 6 са, а лишь видоизменил тактику. Как бы Вы поступили на моем сте в свете рассматриваемого нами вопроса? Можно ли Я продолжить гипнотизацию в данном случае, не прерывая сеансИ все-таки есть какие-то исключения из третьего пункта, о которя говорим?
И. ~I
Я бы поступил точно так же, как и Вы. В конце концов наша и тика не предусматривает абсолютного следования каким-то обои нятым или собственным установкам. Это — с одной стороны. <3 - гой стороны, Вы не так уж и отклонились от третьего пункта В» списка. Ведь Вы не отказались от гипнотерапии вообще, а лиши несли сеанс на другой день, изменив при этом тактику с учетам хологической реакции пациента, то есть использовали ситуации продолжения гипнотерапии. В то же время, если бы я задался» во что бы то ни стало завершить уже начатый сеанс гипноза, том пил бы следующим образом: во-первых, я, так же как и Вы, по™ бы пациента открыть глаза и объяснить, что с ним происходи! вторых, выслушав объяснения, я бы отметил, что не испытывв каких ощущений могут лишь отдельные уникальные люди, иэяЯ ство позволяет не отвлекаться от слов врача, то есть способа качественному усвоению информации, что, собственно, и яоЯ целью психотерапии; в-третьих, я предложил бы пациенту снсЦ рыть глаза и лежать спокойно до завершения сеанса и при этЛ раться и далее не испытывать никаких ощущений. Уверен, таком подходе никаких трудностей при возобновлении гшаИ ции не возникло бы. Дело здесь не только в реализации воздействия*, но и в определенном психологическом диск^И
субъекта, непременно возникающем при невозможности выполнить инструкцию врача, а это, действительно, нереально — ие испытывать никаких ощущений специально, по заданию. Таким образом, достиг гается переключение скепсиса пациента с действий врача на собственное «Я», что значительно облегчает индукцию в гипнотическое состояние. И, наконец, четвертый пункт цз Вашего списка: о необходимости соответствия содержания внушения и реального состояния пациента. Имеет ли это положение абсолютное значение или есть какие-то ситуации, какие-то личностные особенности гипнотизируемого субъекта, позволяющие игнорировать этот пункт?-
В. ~
Если мы обсуждаем индукцию в гипнотическое состояние, тогда таких исключений практически нет. Для лиц мыслительного типа, психастеников, скептиков фактор вышеуказанного соответствия очень значим; для лиц с художественным восприятием действительности, истероидных субъектов большее значение имеет форма, а не содержание, то есть голос психотерапевта, ритм, наличие или отсутствие директивности и т. д. Тем не менее, пока пациент не вошел окончательно в состояние гипнотического транса, лучше соблюдать принцип соответствия, так как мы заранее не можем достоверно решить, каким образом тот или иной человек отреагирует на отклонение от данного принципа.
А. И. '
Я бы подчеркнул еще одно обстоятельство, связанное с психологическими реакциями на обстановку. Например, при проведении групповых сеансов гипноза, особенно в присутствии зрителей, способность к критическому восприятию может значительно снижаться даже у «скептиков» и «мыслителей». Такое же влияние могут оказывать шоковые методики гипнотизации. Вообще все то, что усиливает эмоциональное восприятие внушения, одновременно блокирует или снижает его логическое восприятие. Мне приходилось присутствовать на массовых сеансах гипноза, массовых сеансах гипнотерапии, вербальный компонент которых не выдерживал никакой критики. Однако большинство гипнотизируемых, судя по их поведению, не обращали на это внимания и быстро входили в ту или иную стадию гипнотического транса. В то же время индивидуальная гипнотерапия в Исполнении тех же «психотерапевтов» чаще всего оказывалась бесполезной или даже вредной, причем лишь единичные пациенты под-
давались гипнотизаций. И немалую роль здесь играла вербЙ! неадекватность внушения. Я В . В. |
Вы упомянули шоковые методики гипноза. Я бы хотел воЙ зеваться этим и вернуться к теме, которую мы уже начали обсуЙ Я говорю о выборе методики гипнотизации. Вы не оспаривал^ точку зрения на то, что каждый психотерапевт выбирает ту или! методику, руководствуясь прежде всего своими навыками и yig ем, своими пристрастиями. В то же время Вы утверждали, чтЙ фессиональный психотерапевт обязан постоянно осваивать и методики. Мы так и не пришли к полному согласию по этому »й су. Вполне возможно, что право на существование имеют обе j зрения. Кроме того, мы говорили о возможных осложнениях от^ менения шоковых методик, но ни слова не упомянули об их eji показаниях к их применению. Может быть, в свете современныхЙ дов на преимущественное развитие недирективной психотем шоковые методики следует вообще исключить из нашей практУ
А.И.
Если уж мы возвратились к проблеме выбора методик гим зации, то давайте не будем забегать вперед, не обсудив преет тельно какой-то минимум общих положений этого вопроса. Вя ципе мы можем воздействовать на все имеющиеся анализатора тельный, слуховой, кожный и даже обонятельный. Невербая методики мы, как правило, сочетаем с вербальными, и имений чаще всего являются ведущими. Хотя, если судить по деревом онным источникам литературы, раньше невербальные меня гипнотизации (например, пассы или фасцинация*') при меня значительно чаще, чем в наши дни. В многочисленных руководи по гипнозу можно обнаружить и общепринятые, и самые эет ческие методики гипнотизации. У человека вполне достаточйя лизаторов и, помимо первой сигнальной системы, существуете рая, что позволяет создавать разнообразные комбинации гипЯ ческих воздействий. Например, мы можем попросить nai™ вдыхать пары какой-нибудь безобидной пахучей жидкости ■ этом после каждых трех вдохов делать задержку дыхания нн секунд, что будет соответствовать семи ударам метронома. СлЦ также добавить, что постепенно ему захочется спать и он пе» нет задерживать дыхание, закроет глаза и будет спокойно погрЯ
сЯ в сон... Эту методику можно расширить за счет фиксации взгляда пациента на управляемом источнике света, который будет становится все ярче и ярче, что неминуемо приведет к смыканию век... Подсчитайте, сколько здесь задействовано анализаторов! Возникает вопрос: если абстрагироваться от личности психотерапевта, от его пристрастий, навыков и умений, то какими факторами следует руководствоваться при выборе методик?
В? в.
Очень трудно придерживаться каких-то схем в выборе методик гипнотизации. Существующие положения однолинейны и, если их воспринимать буквально, можно ошибиться в выборе. Например, мы планируем гипнотерапию в отношении пациента с истерическим неврозом. Считается, что этот вид невроза развивается преимущественно у лиц с художественным типом восприятия действительности, то есть воздействовать в данном случае надо на вторую сигнальную систему как на более тормозимую у подобных субъектов. Однако наш пациент имеет негативный опыт от предшествующей вербальной гипнотизации в исполнении другого психотерапевта. Что же делать? Действовать по шаблону или индукцию в гипнотическое состояние начинать с невербальных методик?
И. ~
Если предшествующая вербальная гипнотизация была неудачной в исполнении психотерапевта А, это не значит, что она будет неудачной в исполнении психотерапевтов В, С или D. Можно, конечно, начать гипнотизацию в данном случае и с невербального воздействия, но мы знаем, что монотонные звуковые или световые раздражители применяются в основном у лиц мыслительного типа, психастеников, склонных к формированию невроза навязчивости, легко тормозимых в рамках первой сигнальной системы. В то же время пациент, о котором Вы говорили, нуждается прежде всего в воздействии на вторую сигнальную систему, то есть в вербальном внушении, но если Ваши сомнения обоснованы, то почему бы не воздействовать на две системы одновременно? Усилить влияние на анализаторы первой сигнальной системы можно элементами поведенческой (условнорефлекторной) психотерапии. С этой целью следует сказать пациенту, что по мере того, как он будет фиксировать свое внимание на конкретном объекте (например, визуальном) или на собственных ощущениях (ка- нестетичесхих*, температурных и др.), постепенно ему захочется
спать, и постепенно желание сна будет становиться все сильм сильнее... А вариантов здесь, то есть практических методик, оснв| пых на идее параллельного воздействия на обе сигнальные систя — великое множество.у
В. ~. 1
Возражений у меня нет, но есть дополнения. Я думаю, что вл ном случае, как и в других, целесообразно до начала гипнотера определить ведущую репрезентативную* систему пациента. 1 Ведь даже у людей с художественным типом мышления эмся нально-образное восприятие связано в большей или меньшей степа конкретным анализатором: зрительным — у живописцев, слуховые! музыкантов, кинестетическим — у танцоров. Я понимаю, что мы так^ иначе вернемся к этому вопросу, когда будем обсуждать технику Н| но мне хотелось бы подчеркнуть, что гораздо выгоднее начинать ги| тическое воздействие на анализаторы избирательно. Второе допоя ние относится к возможности сочетать воздействие на обе сигналы системы без внешнего вербального компонента. Таким влиянием on дают музыка, живопись, скульптура, видовые фильмы и т. д., то есть^ пифические раздражители, стимулирующие не только анализаторы* вой сигнальной системы, но и второй. Их можно обозначить как асся ативные стимуляторы внутренней вербализации.-3
И. ~1
Формально Вы правы. Можно усадить пациента в кресло, юя чить видеомагнитофон и начать демонстрацию видового филн - можно прокручивать магнитофонную ленту со специально подом ной записью, можно повесить напротив него репродукцию с карт Айвазовского или поставить перед ним необычную, привлекаю; внимание, статуэтку. И сесть рядом. И при этом не произносил слова. И, вполне возможно, пациент постепенно войдет в гипн ческий транс.|
Однако можно ли считать эти методики абсолютно неверб ными, имея в виду отсутствие внешней синхронной вербализа Ведь пациент не просто так приходит к нам в кабинет и садИ1 кресло. Предварительно мы с ним беседуем, и он, придя к нам^ правило, уже ориентирован в ситуации. Иными словами, внеа вербализация здесь присутствует, но она просто смещена во вр ни. Вообще представить невербальную методику индукции в ги тическое состояние в «чистом» виде», без предварительной ий
мации, можно, но, скорее всего, не в кабинете психотерапевта, а в кинотеатре, филармонии, дома у телевизора или радиоприемника. Очень многие люди подвержены так называемой спонтанной, бытовой гипнотизации. Шум прибоя, шелест листвы, спокойное движение облаков — если нет отвлекающих факторов, если человек просто отдыхает, обычно приводят к успокоению, расслаблению мышц.и нарастающей сонливости, вплоть до глубокого сна.
В.
Я согласен с Вами. Действительно, все наши пациенты приходят на первый сеанс гипноза, получив предварительную информацию о том, что будет происходить в кабинете психотерапии, что от них требуется и что они будут ощущать. Правда, информация эта не всегда воспринимается адекватно, что во многом зависит от возраста, интеллекта, образования, психотипа. Но тем не менее какая-то внутренняя вербально-эмоциональная переработка предшествующей информации, сопоставление с реальностью, всегда присутствуют. В то же время «чистые» или почти «чистые» невербальные методики гипнотической индукции могут широко применяться в стационарах, санаториях, специализированных интернатах для инвалидов.
Например, после отбоя включается «гипнотическая» музыка, когда же все пациенты успокаиваются и закрывают глаза, что можно рассматривать как ту или иную степень гипнотического транса, проводится вербальное внушение посредством озвучивания соответствующей магнитофонной записи. При этом музыка остается ведущим компонентом дальнейшей гипнотизации, а вербальное внушение используется как регулятор настроения, самочувствия или в конкретных симптоматических целях. В условиях длительного или постоянного пребывания в медицинском учреждении подобная методика может проводиться с минимальной предварительной информацией, без указания на то, как следует себя вести и каких ощущений следует ожидать. Ни в коем случае нельзя употреблять слово «гипноз». Можно сказать пациентам, что речь идет об обычном психорегулирующем методе в рамках общего лечебного процесса. Естественно, внушение должно быть предельно мягким по тону, простым и понятным по содержанию для всех пациентов.
И.
В идеальном варианте для стационарных больных можно разработать вспомогательные психорегулирующие программы (ВПП) по
нозологическим группам, при этом современная техника позволяй ществлять индивидуальное психотерапевтическое воздейсТМЯ минимальном участии врача психотерапевта. Если же в штатеД дения нет такой должности, то в принципе применение ВПЙЯ контролировать лечащий врач, прошедший специальный инстм| Представим, что все или часть кроватей в стационаре оборудовав циальными датчиками, фиксирующими двигательную актив больных. Из пульта управления через наушники транслируется! видуально подобранная музыка, а когда датчик фиксирует резиД жение двигательной активности конкретного пациента, автомяЙ ки подключается магнитофонная запись соответствующего внуД Датчики могут регистрировать динамику и других параметров^ са, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, температуре и т. д. ВПП можно использовать не только в стационарных, ном булаторных условиях, и не только применительно к больным им но и-к формально здоровым: спортсменам, работникам стрессом профессий, школьникам и студентам с трудностями обучениям! В. В. ~1
Мы как-то незаметно вышли за рамки обсуждаемого вопр| гипнотической индукции. Я бы хотел вернуться к этой теме, на мой взгляд, есть методики, требующие особого обсуждения! ковые и воздействующие на кожный анализатор. Хотя мы их и| меняем и в практическом плане проблем нет, но я не уверен, что^ теоретические представления о них всегда адекватны и не ну^й ся в ревизии. Кстати говоря, я уже предлагал обсудить шоковй тодики. Нужны ли они вообще с учетом недирективной напрей ности современной психотерапии и с учетом возможных осЛ01 ний? Может быть их надо изъять из нашей практики? | А. И. ~1
Прежде всего давайте определимся в том, что мы относим:! ковым методикам. Ведь то, что делаем мы, скорее всего, можжи значить как условнорефлекторные методики быстрого дейст Например, мы говорим пациенту: «Сейчас загорится очень ярюй| па, Ваши глаза закроются, руки и ноги застынут в одном полепи и Вы будете испытывать все нарастающее желание сна». РазМ тель — сильный, но ожидаемый. И вряд ли методики этого тигм собны вызвать какое-либо осложнение. Я бы назвал их уела™ ковыми или псевдошоковыкш.Я
Другое дело, когда такой же раздражитель действует на пациента рНезапно, неожиданно, что, собственно, и является обязательным компонентом истинной шоковой методики гипнотизации, направлен- ной на мгновенное, сверхбыстрое или очень быстрое торможение сигнальных систем, одной или сразу двух.
Вспомните один из приемов эстрадных гипнотизеров. Зритель, желающий принять участие в опытах, поднимается по ступенькам на эстраду. Когда он собирается сделать последний шаг, гипнотизер быстро подает ему руку, как бы желая помочь, но Вместо помощи, незаметно для остальных зрителей, подталкивает его в противоположном направлении, останавливая падение другой рукой. И когда на высоте страха от возможного падения человек слышит императивный и резкий окрик: «СПАТЬ!!!», - он, как правило, мгновенно погружается в гипнотический сон. Ясно, что подобная методикагипно- тической индукции, как и внезапное включение электролампочки в 500 Вт, или внезапный удар гонга, могут привести к осложнениям, о которых мы уже говорили. Вообще считается, что шоковые методики не должны применяться у ваготоников*, так как они в отличие от симпатикотоников* склонны к острым вегетативным реакциям в ответ на индивидуально чрезмерные внешние раздражители. Что касается гипнотизации посредством воздействия на кожный анализатор, то это — особая тема, сложная и противоречивая. Мы обязательно обсудим ее в следующей беседе.
ДИАЛОР
^—■_—^*—■■—■*■*«
Каким образом передается биоэнергия? Есть ли завис между взглядами психотерапевта на проблемы биоэнергетик бором методик гипнотизации? Существуют ли абсолютные рии для определения гипнотического состояния ?
Когда-то я считал, что от руки, как и от всякого нагретой исходит инфракрасное излучение, воздействующее на кожи цепторы пациента. Сигналы передаются в соответствующий 1 затор первой сигнальной системы, наступает ее постепенное! жение, и в зависимости от силы этого торможения достигав ределенная стадия гипноза. Все было просто и понятно! На nai можно было воздействовать теплом от лампы с инфракрасщ лучением, струей теплого воздуха из тепловентилятора, гр^ теплой водой и т. д. И все это в принципе ничем не отличв| воздействия рукой, разве что физическими параметрами. Н® появились экстрасенсорика и биоэнергетика, вернее легализй и возродились. Ведь с незапамятных времен существовали Я ные философско-оздоровительные системы: йога*, цигун*;Ш Парацельс предложил теорию планетарного магнетическое^ да, в XVIII в. Месмер разработал теорию «животного магнст При большом желании, хотя бы в критическом плане, можЦ познакомиться со всеми вышеуказанными (и им подобным
152 ■ Я
темами и теориями, даже в период расцвета марксистско-ленинской философии.
Кстати, большинство советских ученых негативно относились к парапсихологии, но не в силу ее^идеализма, поскольку многие приверженцы этого «псевдонаучного» направления пытались объяснить малопонятные психические явления с материалистических позиций. Дело в другом. Парапсихологические феномены часто оказывались не воспроизводимыми, а их исследования — научно не корректными. - И потом, много вреда приносили и приносят многочисленные шарлатаны и мистики. Но тем не менее появляется все больше доказательств реальности существования парапсихологических феноменов, фиксируемых не только обычным человеческим восприятием, но и современными техническими средствами.
Однако нам нет смысла вдаваться в дебри парапсихологии по крайней мере в этой беседе. Мне бы хотелось, хотя бы приблизительно, хотя бы в качестве рабочей гипотезы принять какую-либо модель, объясняющую гипнотическое или иное воздействие на пациента посредством пассов или прикосновений наших рук к коже пациента. Эмпирика хороша, но до определенного предела. Практика без по^ пыток осмысливания, основанная лишь на интуитивном восприятии качества методик и на их эффективности, в какой-то момент может принести больше вреда, чем пользы.
В.
На мой взгляд, в каждом конкретном случае надо разбираться отдельно. Вы сами в одной из наших бесед говорили о необходимости различать психологический и биологический гипноз. Такое же различие существует и при воздействии на кожу пациента руками. Имеет значение цель воздействия: гипнотизация, экстрасенсорная диагностика, так называемое выравнивание биополя, улучшение функционального состояния мышечной системы и т. д. Кроме того, имеет значение личностная установка пациента. Некоторые люди осознанно или подсознательно не верят в возможность воздействия на них словом, в реальность гипнотического воздействия, хотя и приходят лечиться этим методом. У таких людей, как правило, гипнотические пассы ассоциируются не с гипнозом, не с обычными тепловыми ощущениями, а с перераспределением биоэнергий. Один доктор- хирург, скептически относившийся к психотерапии и прежде всего к внушению и гипнозу, во время дежурства почувствовал сильную головную боль. Когда же я посредством директивного внушения и пас-
153
сов помог ему избавиться от этой боли, он сказал: «Все пр<п| ты меня не обманывай! Это вовсе не внушение! Просто ты смдИ гией вытащил из меня поврежденную часть биополя и замшим стью своего. Обычная перекачка энергии и ничего больше!» W Люди с подобными «материалистическими» взглядами,™ вило, хорошо поддаются гипнотизации не только посредстве сов, но и при помощи любых невербальных методик с испольД ем радио-, видеотехники. Хотя напрямую увязать эти методики! энергетикой очень трудно, но сам факт материального воздев снимает критическое отношение к сеансу. С этой же целью^ использовать физиотерапевтическую аппаратуру. Относите™ бочей гипотезы, о которой Вы говорили, мне кажется, следуете ла определиться: что нам это даст? Зачем практическому псшт певту выбирать гипотетическую теорию, объясняющую возмдзи передачи энергии от одного человека другому? Что изменится! шего выбора? Пусть этим вопросом занимаются физики, биоД физиологи. А мы можем принять как аксиому возможность^ передачи и пользоваться уже имеющимися эмпирическими мв ками или разрабатывать свои собственные.|
И. ~I
Действительно, какую бы теорию для объяснения обсуждай нами феномена мы не выбрали, она, скорее всего, окажется оп| ной или неполной. Однако я бы не стал утверждать, что мы й обойтись без рабочей гипотезы. И вот почему. Предположим, ч| под влиянием литературы и собственного опыта пришли к вы что энергия, исходящая от наших рук, отличается от обычной вой энергии нагревательных приборов. Электромагнитная, rpj ционная, квантово-волновая и другие теории, которые мы ndj емся привлечь для объяснения данного различия, могут повысит) общеобразовательный уровень и не более того. Я же имел в виц сколько Иное. Мы можем выделить четыре условные модели нз! энергетического влияния на пациента.- |
Первая модель: мы через свои руки воздействуем собств^ энергией (биоэнергией) на кожный и другие анализаторы пащ (мышечный, суставной, внутренних органов).
Вторая модель: мы разделяем идею о существовании б$й человека и считаем, что каждому заболеванию соответствует ой ленная структура повреждений биополя. Посредством собспй биоэнергии (опять-таки через свои руки) мы восстанавливаем л<й
^ую или общую целостность структуры биополя пациента после предварительной биоэнергетической диагностики. При этом мы отрицаем возможность негативного влияния данного биополя на нас самих, поскольку наша собственная биоактивность является надежной защитой от внешнего воздействия.
Третья модель является повторением предыдущей модели, на в отличие от нее допускает негативное влияние биополя пациента на нас самих.
Четвертая модель может соответствовать любой из трех предыдущих моделей по всем параметрам, кроме способа передачи биоэнер- гии, то есть не при помощи пассов и прикосновений рук, а посредством телепатической* или психокинетической* индукции.
Мы вправе выбрать одну иэ этих моделей или сконструировать новую. Но, сделав выбор, мы обязаны оставить в своем лечебном арсенале только те методики, которые не противоречат избранной мо^ дели. Например, при выборе третьей модели мы обязаны применять методики, защищающие нас от негативного влияния биополя пациента; в то же время при выборе первой или второй модели эти методики следует исключить из нашей практики. Появятся новые идеи — можно будет смоделировать новую рабочую гипотезу и соответственно поменять технику гипнотизации или других методик. Главное для нас с Вами — оставаться в рамках реальности и сохранять критическое отношение к любым парапсихологическим теориям.
В. ~
Против такой трактовки у меня возражений нет, но есть дополнения. Я знал несколько здоровых людей, без признаков психопати- зации, которые чрезмерно увлеклись оккультизмом, парапсихологией, восточными учениями и в конце концов попали в психиатрическую больницу им. Скворцова—Степанова с различными формами бреда (воздействия, преследования и т. д.). Самое удивительное, что среди них были и врачи. Поэтому я, так же как и Вы, убежден в необходимости критического восприятия любых неординарных идей и теорий, затрагивающих нашу профессию. В то же время известно, что среди колдунов, шаманов, экстрасенсов наибольшей силой воздействия на окружающих обладают именно те иэ них, кто абсолютно убежден в своих, на наш взгляд, фантастических представлениях. Если перенести это положение на психотерапевтов, то вывод очевиден: наше критическое отношение к идеям и теориям, определяющим суть конкретных способов воздействия на пациентов, снижает их эффективность. Можно ли преодолеть эту двойственность?
В. В.В. В.ГГА. И.А. И.
В. В.
В. В.
Г
Г
А. И.
А. И.
А. И.
Проблема, которую Вы затронули, несомненно, существу есть и способ ее разрешения. Мы можем переместить акценты с и теорий на качественное исполнение методик, на максимально витие собственного настроя^ собственных установок на изл больных. Исторически так сложилось, что практика в медицин сто идет впереди теории. Поэтому я и говорил о необходимое здания рабочих гипотез, определяющих методологически нашу! тическую деятельность в тех случаях, когда явление, исполь. нами, относится к разряду спорных. Если пациенты, которых чим, выздоравливают, именно этот фактор придает нам уверен именно этот фактор определяет перспективное использование дик. А их научное обоснование рано или поздно придет!
В. в.
Но ведь может так случиться, Что ученые придут к выводу научности той или иной идеи или теории, взятой нами на в ние, а эффективность лечения наших больных попытаются об косвенным внушением, спонтанным самоизлечением и т. д. Дей
ли мы в этом случае отказаться от рабочей гипотезы и соответст
щих ей психотерапевтических методик?
Я бы не стал скоропалительно отказываться от методов или дик, которые хорошо зарекомендовали себя в нашем исполн конце концов можно привести немало примеров, когда какие-т( и теории признавались антинаучными, но проходило время и ученых менялись на диаметрально противоположные Что косвенного психотерапевтического влияния, то оно свойствен!® методам и методикам, которые мы применяем. И если наши п выздоравливают достоверно чаще после добавления «антинау способа лечения, то не лучше ли заняться поиском новых идей? работкой новых теорий, объясняющих данный феномен!
Иногда наши оппоненты говорят о самопроизвольном изле в процессе психотерапии, о преувеличении ее роли. В принцип возможность исключать нельзя. Например, мы проводим курс терапии при энурезе. После десяти сеансов отмечено урежение^ за. Через год мы проводим еще десять сеансов. «Сухих» ночей вится еще больше. И, наконец, в пубертатном возрасте послед
ных десяти сеансов гипноза наступает выздоровление. Может быть, помогли мы, может быть, и нет. Ведь известно, что в пубертатном возрасте примерно у 50% детей, страдающих энурезом, выздоровление наступает и без лечения. Другое дело, когда мы получаем быстрый и стойкий эффект, а из анамнеза известно, что данный пациент многократно и безуспешно лечился не психотерапевтическими методами. Можем ли мы в этом случае говорить о Самопроизвольном излечении? Скорее всего, нет! И если речь идет не об единичном пациенте, а о группе больных, достаточной для статистической обработки, то нам ничего не остается, как признать эффективность применяемого нами способа лечения, каким бы «антинаучным» он не казался.
В целом я согласен с Вами, но у меня есть принципиальное добавление. В нашей практике должна существовать четкая граница д ля отсеивания приемов, нарушающих наш имидж. Мы не должны уподобляться колдунам и шаманам. Мы не должны прыгать вокруг больных с бубенчиками и барабаном. Мы не должны «изгонять дьявола», «заряжать» воду и лечить по фотографии, даже в тех случаях, когда кто-то статистически обосновал эффективность подобных «методов лечения».
Все правильно! Нам нет никакого смысла разрушать собственный имидж экстравагантными приемами. Ясно, что, работая в государственном учреждении, мы не имеем права выходить за этико-профессиональные рамки избранной профессии. Когда я говорю о статистическом обосновании эффективности того или иного метода, включая спорные и «антинаучные», то имею в виду исключительно нашу практику, а не данные какого-нибудь самодеятельного целителя. В то же время никто не мешает нам изучать опыт нетрадиционной медицины, целительства и заимствовать оттуда какие-то отдельные компоненты, приемлемые для нас. Мне бы не хотелось и дальше развивать эту тему. Она бесконечна и противоречива. Какие-то парапсихологические феномены мы используем в своей практике, какие-то нет. Но при этом мы отвергаем мистическое, иррациональное восприятие любого малопонятного, труднообъяснимого явления. Мы можем быть прагматиками, но при этом оставаться материалистами. Давайте на этом поставим точку. И возвратимся к обсуждению стандартен для нас гипнотизации, к ее наиболее сложному периоду — индукции в гипнотическое состояние. Безусловно, в рамках нашей при-
вычной техники можно найти немало нюансов, представляюед( нас интерес. j В. В. ~ |
Небольшой post scriptural Когда Вы говорите о матерная ческом мировоззрении, то это касается только нас. Лично я н®! ничего против психотерапевтов-идеалистов, работающих в него^ ственных учреждениях. ^Есть люди, для которых имеет значенй ровоззрение психотерапевта. При совпадении мировоззрений^ достигаются взаимопонимание, психотерапевтический реэй Может быть, для большинства пациентов это не имеет никакое! чения, но есть и меньшинство. И пусть это меньшинство име^ можность выбора. Выбора психотерапевта. J
Относительно индукции в гипнотическое состояние у мая ряд добавлений. Во-первых, мы должны руководствоваться сд| Шим правилом: нет абсолютно не внушаемых и не гипнабельш циентов. Если у нас что-то не получается, значит, мы неправ оценили психологические особенности пациента, выбрали не| тодику гипнотизации или некачественно ее выполнили, или| ким-то параметрам оказались психологически несовместим^ пациентом. Во-вторых, проводя гипнотизацию, мы должны созд условия для последующих сеансов. Например, я, обращаясь кв больных, часто говорю так: «Одни из вас ощущают сильное рй ление и сонливость, другие — тепло и тяжесть, третьи — невесо* Кто-то ничего не испытывает. Но в следующий раз эти «еде или часть из них обязательно появятся у всех, и они будут нас® быстрее, проявляться сильнее и отчетливее». В-третьих, приЙ дыши индукции в гипнотическое состояние мы должны nodi фиксировать, какие из наших приемов на данного, конкретнее циента действуют эффективно, а какие не очень. Это позволив в рамках групповой гипнотерапии, отходить от шаблона, модеЯ ровать или менять методики.
И. ~ 1
Возможно, определенные трудности при гипнотизации вой ют при недоучете нами межполушарных различий. Известир| большинства людей правое полушарие ответственно за худосМ ное, эмоциональное восприятие, а левое — за лотку, точность е| ятия. Существуют способы преимущественного влияния натофИ полушарие, способы «выключения» одного из полушарий с цеЛ
дения воспринимающей активности другого. Сейчас нам нет смысла останавливаться на специальных методиках, так как о них мы рано иля поздно все равно будем говорить, разбирая технику НЛП. Я лишь хочу подчеркнуть, что при неудачах гипнотизации следует менять тактику с учетом межполушарных различий конкретного пациента.
В.
Я согласен с Вами, что этот фактор следует учитывать только при неудачах гипнотизации, а не во всех случаях. Во-первых, большинство наших пациентов легко входят в гипнотическое состояние, когда мы-применяем простые, стандартные для нас методики. Я имею в виду минимальный уровень гипнотического транса, достаточный для суггестивной терапии. Во-вторых, межполушарные различия частично проявляются в таких признаках, которые мы определяем в обязательном порядке: преобладание художественного или мыслительного типа восприятия, праворукость-леворукость. Кроме того, мы часто используем комплексные методики, эффективные при разных вариантах межполушарных различий.
И. ~
Я думаю, что в перспективе психологические и психофизиологические исследования будут обязательным компонентом, предшествующим посещению психотерапевта. И тогда мы вынуждены будем учитывать межполушарные различия каждого пациента не по отдельным признакам, а в полном объеме. Постепенно неудачи при гипнотизации, связанные с этим фактором, отойдут в прошлое.
А теперь мне хотелось бы перевести нашу беседу в иную плоскость. Мы много говорили о способах индукции в гипноз и в какой-то степени о способах поддержания гипнотического состояния. Здесь все более или менее ясно как в плане использования стандартных методик, так и в плане поиска в этом направлении. Мы можем придумывать, разрабатывать самые разнообразные способы воздействия на анализаторы, искать оптимальные варианты этих способов. Возникает проблема: если мы говорим о поисках эффективных способов гипнотизации, то нам необходимо иметь четкие критерии гипнотического состояния. Ведь считается, что абсолютных критериев нет. Человек может симулировать, изображать состояние гипноза в соответствии с предварительной информацией и своими индивидуальными взгля дами на этот феномен. Иногда симуляция бывает настолько искусной, что даже опытный психотерапевт может быть введен в заблуждение. Самое интересное, что гипнотизация
«симулянтов» по лечебному эффекту может оказаться не менее ной, чем гипнотизация истинных сомнамбул*.
В. В.
Каким образом это можно объяснить?
В книге И. Е. Вольперта «Психотерапия», изданной в fl
i
А-И.
приведена классификация стадий гипноза, отличающаяся от классификаций чисто психологической направленностью. П выделяются четыре стадии гипноза: 1) отсутствие сна; 2) игра 3) иллюзия сна; 4) действительный сон.
Казалось бы, первая стадия этой классификации соо обычному состоянию бодрствования. Но это лишь на первый в Если мы будем рассматривать гипноз как искусственно вызван] стояние измененного внимания на фоне сужения поля сознаний состояние может проявляться и при отсутствии сна. Игра в с отличается от обычного бодрствования определенной псих кой установкой и определенными психофизиологическими из ями, соответствующими изображаемому состоянию. Как в пер^ и во второй стадии возможно восприятие информации, исх извне. При этом вторая стадия требует от пациента настроя что само по себе препятствует критическому отношению к в то есть создаются условия для реализации этого внушения.
К сожалению, все эти признаки не абсолютны, то есть они не абсолютно специфичны для гипнотического состояния. Р другой стороны, если считать, что просто сон — это не гипноз, а мы практически всегда можем отличить естественный сон от бодрствующего состояния или отусловно-гипнотического состояния, то все-таки, когда гипнотизируемый пациент уснет естественным сном, это значит, что он прошел ряд гипнотических фаз от состояния бодрствования к естественному сну. Может быть, нет смысла заниматься поиском специфических компонентов гипнотического состояния, а принять за аксиому следующее положение: гипноз есть ряд переходных фазовых состояний от бодрствования ко сну, вызываемых искусственно. Это — основа. А все другие определения, в том числе связанные с обязательностью раппорта, — дополнительные признаки гипнотического состояния. С другой стороны, если нет абсолютных признаков гипноза и мы не можем достоверно определить, находится пациент в гипнотическом состоянии или нет, тогда почему мы считаем, что занимаемся гипнотизацией? Может быть наши пациенты в 100% случаев не находятся в состоянии гипноза, а мы предполагаем обратное. Не подменяем ли мы гипноз внушением в бодрствующем состоянии? Схемы Фореля, Каткова и т. д. — все это хорошо, но не абсолютно.
В. В.
У меня нет возражений против данной классификации Могает лучше понять пациента, его психологические устав время гипнотизации. Но с ее помощью по внешним призн можем определить только два состояния: действительный сутствие сна. А между тем такие признаки, которые мы исп на практике для определения гипнотического состояния, сущ ют. Я говорю не о схемах Фореля, Каткова и не о шкале Хусбэнда. Я имею в виду простейшие внешние признаки I без каких-либо специальных проб. Это: 1) неподвижность; кращение дрожания закрытых век; 3) отсутствие покашливаг хания, глотательных движений; 4) постепенное побледне ных покровов; 5) постепенное разведение стоп, если пацие на спине; 6) расслабление фронтальных мышц лба, onpeN как визуально, так и пальпаторно.
160
В. В.
Действительно, абсолютных признаков гипнотического состояния не существует. Но зато совокупность относительных признаков вполне достаточна для практического психотерапевта. Частично мы о них уже говорили, а остальные признаки есть в различных классификациях гипноза. Например, весьма значим такой признак, как ам- незня*. особенно спонтанная. Можно при выведении пациента из предполагаемого гипнотического состояния использовать обратный счет, например, от 20 до 1, а потом выяснить, с какой цифры был Начат отсчет. Часто называется Цифра меньше 20, что обычно совпадает по времени с выходом пациента из гипнотического состояния, точнее, из сомнамбулической стадии гипноза (по Форелю). Можно также внушать какие-либо картины. Как правило, после сеанса пациент вспоминает только те картины, которые внушались в определенные временные периоды: до наступления глубокого гипнотического транса или после выхода из него. В список значимых относительных признаков гипноза я бы включил также реализацию постгипнотических внушений, связанных с какими-либо действиями, что часто исполь*
$ Психотерапия
161
к
зуется при демонстрации сеансов гипноза на сцене. В то яШ такой убедительный феномен, как каталептический мости*!*,! быть вызван посредством внушения в бодрствующем соод субъекта. Кроме того, некоторые люди при помощи специальна генной тренировки способны повторить этот «трюк» самое!» но. Если обратиться к книгам Ромена, то там приведены мна ленные примеры, когда посредством аутогенной тренировки! ваются те же феномены, что и под действием гипноза. В цед мой взгляд, мы можем подойти к этому вопросу несколько ■ иных позиций. Не отрицая значимости гипноза как самостояй го лечебного метода, все-таки следует признать, что для пращ кого психотерапевта гипноз, как правило, важен не сам по себе средство, обеспечивающее высокую внушаемость или сверх™ мость. Для нас прежде всего имеет значение реализация того, j внушаем. А в каком состоянии проводится внушение — при бой вании, гипнозе, аутогенном трансе, естественном или лекарей сне — дело второстепенное. . .|i А. И. ~ 1
Мне кажется, что то, о чем Вы говорите, есть не что him подмена тезисов. Никто не отрицает, что надо изучать и ней вать различные способы достижения сверхвнушаемости. Но од психотерапевт в каждую единицу времени должен ориентире^ в том, что он делает, и в каком состоянии находится пацивй касается гипноза, то по большому счету у нас нет никаких сод в реальности гипнотических феноменов. Достаточно один рЙ деть человека в глубоком гипнотическом трансе, да еще с открь глазами, с характерным неподвижным, отсутствующим вш чтобы все сомнения исчезли. Но ведь мы обсуждаем совсем ^ вопрос! Есть бодрствование. Есть естественный сон. Есть оп^ ющие внешние признаки этих состояний. Но есть также алая энологические и биохимические параметры, различные для бод вания и сна. В отношении гипноза такой четкости отделений других состояний не существует. Следует отметить, что времш менн разные авторы предлагают «абсолютно надежные» м функциональной диагностики гипноза. Например, П. И. Бул ной из своих монографий утверждал, что при наступлении нм ческого состояния степень насыщения крови кислородом, ив мая оксигемографом, немедленно падает в среднем на 2%, а ве выхода из гипноза сразу же возвращается к исходному уроа| 162 |
кИм образом, можно четко определить временные границы пребывания пациента в гипнотическом состоянии. К сожалению, в монографии ничего не говорится об увязке данного феномена с гипнотическими фазами. Трудно представить, что при поверхностном и глубоком трансах концентрация кислорода в крови пациента будет одинаковой. Кроме того, в гипнозе продолжается психическая деятельность, которая не может не влиять на гемодинамику. И потом — где же здесь специфика? Наверняка подобные изменения можно обнаружить и в отдельных фазах естественного сна или аутогенного транса.
Можно ли по данным ЭЭГ диагностировать гипнотическ яние? Могут ли «выпадать» отдельные гипнотические фазы*! нотизировать двигательно расторможенных субъектов, дромом гиперактивности? Зачем надо наблюдать за ре гипнотизированных пациентов?Можно ли по данным ЭЭГ диагностировать гипнотическ яние? Могут ли «выпадать» отдельные гипнотические фазы*! нотизировать двигательно расторможенных субъектов, дромом гиперактивности? Зачем надо наблюдать за ре гипнотизированных пациентов?А. И.А. И.Продолжая тему специфики гипноза, нельзя не отме численные попытки увязать это состояние с биоэлектр тивностью головного мозга. Одна из таких попыток — м рации сверхмедленных потенциалов мозга, разработанн сотрудниц кафедры психотерапии ЦИУВа под руковод Рожнова. Судя по описанию, метод позволяет разграничи яния бодрствования, сна и глубокого гипноза. Возможно, , есть, если речь идет о динамическом наблюдении за с ного и того же гипнотизируемого субъекта и о сопоставлю ных наблюдения с динамикой ЭЭГ. В то же время малове вышеуказанная сотрудница только по ЭЭГ (не зная субъекта данных о том, что с ним происходило) смогла бы опре обусловлена конкретная картина ЭЭГ: естественным или лй ным сном, медитацией, аутогенным трансом, гипнозом ш либо заболеванием ЦНС; То есть, специфической картины ственной только гипнозу, не существует.Продолжая тему специфики гипноза, нельзя не отме численные попытки увязать это состояние с биоэлектр тивностью головного мозга. Одна из таких попыток — м рации сверхмедленных потенциалов мозга, разработанн сотрудниц кафедры психотерапии ЦИУВа под руковод Рожнова. Судя по описанию, метод позволяет разграничи яния бодрствования, сна и глубокого гипноза. Возможно, , есть, если речь идет о динамическом наблюдении за с ного и того же гипнотизируемого субъекта и о сопоставлю ных наблюдения с динамикой ЭЭГ. В то же время малове вышеуказанная сотрудница только по ЭЭГ (не зная субъекта данных о том, что с ним происходило) смогла бы опре обусловлена конкретная картина ЭЭГ: естественным или лй ным сном, медитацией, аутогенным трансом, гипнозом ш либо заболеванием ЦНС; То есть, специфической картины ственной только гипнозу, не существует.
Можно ли по данным ЭЭГ диагностировать гипнотическ яние? Могут ли «выпадать» отдельные гипнотические фазы*! нотизировать двигательно расторможенных субъектов, дромом гиперактивности? Зачем надо наблюдать за ре гипнотизированных пациентов?
Можно ли по данным ЭЭГ диагностировать гипнотическ яние? Могут ли «выпадать» отдельные гипнотические фазы*! нотизировать двигательно расторможенных субъектов, дромом гиперактивности? Зачем надо наблюдать за ре гипнотизированных пациентов?
А. И.
А. И.
Продолжая тему специфики гипноза, нельзя не отме численные попытки увязать это состояние с биоэлектр тивностью головного мозга. Одна из таких попыток — м рации сверхмедленных потенциалов мозга, разработанн сотрудниц кафедры психотерапии ЦИУВа под руковод Рожнова. Судя по описанию, метод позволяет разграничи яния бодрствования, сна и глубокого гипноза. Возможно, , есть, если речь идет о динамическом наблюдении за с ного и того же гипнотизируемого субъекта и о сопоставлю ных наблюдения с динамикой ЭЭГ. В то же время малове вышеуказанная сотрудница только по ЭЭГ (не зная субъекта данных о том, что с ним происходило) смогла бы опре обусловлена конкретная картина ЭЭГ: естественным или лй ным сном, медитацией, аутогенным трансом, гипнозом ш либо заболеванием ЦНС; То есть, специфической картины ственной только гипнозу, не существует.
Продолжая тему специфики гипноза, нельзя не отме численные попытки увязать это состояние с биоэлектр тивностью головного мозга. Одна из таких попыток — м рации сверхмедленных потенциалов мозга, разработанн сотрудниц кафедры психотерапии ЦИУВа под руковод Рожнова. Судя по описанию, метод позволяет разграничи яния бодрствования, сна и глубокого гипноза. Возможно, , есть, если речь идет о динамическом наблюдении за с ного и того же гипнотизируемого субъекта и о сопоставлю ных наблюдения с динамикой ЭЭГ. В то же время малове вышеуказанная сотрудница только по ЭЭГ (не зная субъекта данных о том, что с ним происходило) смогла бы опре обусловлена конкретная картина ЭЭГ: естественным или лй ным сном, медитацией, аутогенным трансом, гипнозом ш либо заболеванием ЦНС; То есть, специфической картины ственной только гипнозу, не существует.
в. в.в. в.А И.А И.Что касается амнезии, то она может быть обусловлена не только ' сомнамбулической стадией гипноза, но и чисто психологическими ' факторами, например, подсознательным нежеланием вспоминать что- ■ либо неприемлемое для собственного «Я», а это иногда встречается и g бодрствующем состояйии после психотравмы или просто нежела- ’ тельной ситуации, о которой «выгоднее» не вспоминать. Особенно это характерно для истероидных личностей, когда механизм вытес- иения «лишней» информации позволяет сохранять завышенную самооценку. Таким образом, хотя отдельные признаки гипноза представляются нам очень убедительными, ни один из них не абсолютен. Справедливости ради следует заметить, что ряд психотерапевтических методов и состояний, связанных с применением этих методов, носит исключительно описательный характер. Например, психоанализ* или инсайт*. Однако мало кто оспаривает реальность их существования. ■'
в. в.
в. в.
А И.
А И.
Пожалуй, и я прибегну к описательному стилю. В моей практике отмечено несколько случаев, когда не было никаких сомнений в достижении глубокого гипнотического транса. Я помню девушку, ко- i торая на сцене выполняла разные внушенные действия: собирала «цветы», гладила «живого тигра», крутила «педали велосипеда» и т. д. причем делала все это с открытыми глазами, с характерным для сомнамбулической стадии гипноза «отсутствующим» взглядом. Однако после сеанса эта девушка заявила, что «притворялась», «не хотела огорчать» меня. Когда же я попросил ее рассказать обо всем, что происходило на сцене с ее участием, она ничего не смогла вспомнить. Я до сих пор не знаю — была она в гипнотическом трансе или нет? Психологическая шкала стадий гипноза, о которой Вы говорили в пре- ’ дыдущей беседе, здесь не работает. Игра в срн не стыкуется с последующей амнезией, а иллюзия сна — с оценкой собственного состояния как притворство.
Скорее всего, участница Вашего выступления находилась в глубоком гипнотическом трансе, но после того как Вы вывели ее из это- ‘ го состояния, она отреагировала на реакцию зрителей. Ведь она не знала, чем вызвана это реакция. А вдруг она выглядела на сцене смеш- [ Ио или неприлично? Возможно, в зале находились ее знакомые. В этих Условиях выгоднее всего объяснить свое поведение притворством.
3
В.
Может быть, и так! Но, если вышеуказанная шкала не ом разнообразия психологических реакций на гипноз, не следуете расширить ее, сохранив основу? Например, добавить пятую СТ пробуждение или выход из гипноза с адекватным или неадекта восприятием предшествующего состояния.; Я
И. ' ”. I
Тогда уж следует определять характер неадекватного вод тая: спонтанный, неосознанный или ложный, притворный. Я д что в этой шкале, как и в других, можно найти еще ряд недоси но она все-таки полезна для нас, так как препятствует чисто на ческому, техническому подходу к гипнотизации. А что касаен вершенствования шкалы — почему бы нет? Мы знаем массу мой каций различных методов и методик; иногда модификация та ходит оригинал по каким-то параметрам. Однако прежде чем я менять, надо попытаться поставить себя на место автора. Разве знал о пробуждении, как о завершающем этапе гипнотизации ловероятно! Значит, чем-то он руководствовался!-^
В.~|
Чем же?j
И.~i
Предположительно, однолинейно поставленной задачей. Oj Я. От бодрствования ко сну. Возвращение к бодрствованию могЯ сматриваться автором как само собой разумеющееся явление, бующее специального разбора. Это один вариант. Есть и другой ■ ант, но он менее реален. Представьте круг, разделенный двумя п| ми линиями: вертикальной и горизонтальной. Верхнюю! пересечения прямой и окружности обозначим как отсутствие <та дующие (по часовой стрелке) точки пересечения прямых и ок^ ста — как игра в сон, иллюзия сна и действительный сон. Если lira жать движение по окружности, мы возвратимся к исходному пуд отсутствию сна, что будет соответствовать полному пробуждена В. В. ~J
Я бы выбрал второй вариант. Но это не отменяет то, о чеыи говорил. Для нас важна ретроспективная оценка субъектом сота 166-I
вого состояния непосредственно после дегипнотизации, особенно в тех случаях, когда гипноз используется в лечебных целях. Ведь наша дальнейшая тактика во многом определяется этой оценкой, тем более что, помимо адекватности, она может включать такие параметры, лак положительные или отрицательные эмоции, страх, негативизм в отношении повторных сеансов, экзальтацию, мистическое восприятие и т. д. И еще о классификации. В нашей практике встречаются случаи, когда отсутствует последовательная смена стадий гипноза. А уж если говорить о шкале из книги И. Е. Вольперта, то представленные в ней стадии далеко не всегда отражают реальность. Могу привести пример. Одни мои хорошие знакомые попросили помочь их сьшу - студенту какого-то технического ВУЗа. Он страдал заиканием в сильной степени; много лет лечился у невропатолога и логопеда, но безуспешно. К гипнозу он относился скептически, считая, что этот метод «пригоден только для женщин и детей». Мои разъяснения на него никакого впечатления не произвели, в связи с чем я ограничился стандартными рекомендациями, инструктажем по аутогенной тренировке и назначением лекарственной терапии. Через месяц выяснилось, что аутогенная тренировка — «бессмысленное занятие». В конце концов родители этого скептика уговорили меня провести с ним курс гипнотерапии. Во время первого сеанса он закрывал и открывал глаза, вертел головой, двигал руками и ногами, но примерно через 20 мин внезапно уснул глубоким сном, без сохранения раппорта, то есть естественным сном. Где же здесь игра в сон и иллюзия сна? Их явно не было. А был лишь внезапный переход бодрствующего состояния в естественный сон.
А. И. ' ~
Вы сами ответили на вопрос. Развернутого гипнотического состояния, соответствующего, например, схеме Фореля, у Вашего пациента не было. Следовательно, не было условий для постепенного пс ихологического перехода от отсутствия сна к действительному сну. В то же время сам факт засыпания на фоне гипнотизации свидетельствует о прохождении Вашим пациентом целого ряда гипнотических фаз, но в быстром темпе. Принтом надо учесть, что субъективное восприятие времени может резко меняться как в сторону ускорения, так и в сторону замедления. Ваш пример мы можем использовать для обсуждения и других спорных положений. Но вначале мне бы хотелось узнать, чем завершилось лечение Вашего пациента? Улучшилась его Речь или нет? -
/
в.
Речь значительно улучшилась. Через год после заверим са гипнотерапии заикание сохранялось, но в легкой степей! мендации по приему лекарств и инструкции по АТ не выпоЯ Настроя на дальнейшее лечения не было, очевидно, в связи <| социальной адаптацией.^
Значит, несмотря на негативизм и сопротивление со Д Вашего пациента, гипнотерапия все-таки оказалась успешной тут возникает вопрос! Когда Вы проводили внушение, цент™ иое на симптом, до или после наступления сна или вне завист от уровня сознания? Ведь собственно гипнотическое состоя™ кратковременным. Существуют ли для Вас какие-либо ограм для проведения подобного внушения, связанные с уровнем соз® в. в. Д
Я, может быть, выскажу крамольную мысль, но внушен^ трированное на симптом, надо проводить на протяжении В(л анса гипноза. При полном сознании пациента и при легкой! вости, в глубоком гипнозе, даже при утрате раппорта и даже) «медленного сна»! Хотя считается, что естественный сон в эта малопригоден для усвоения внешней информации, но на Кд утверждать нельзя. Мы не можем ориентироваться тол| гипнотическое состояние П-Ш степени (по Форелю). Ве^ ствуют пациенты, которые плохо поддаются гипнотерапии, Ц отдельные психотерапевты способны ввести их в гипнотич транс указанной глубины. И, наоборот, встречаются так наб мые «прирождённые сомнамбулы», которых любой начин^ психотерапевт введет в глубокий гипноз. Поэтому, если мЫ@ оказать помощь большинству пациентов, взятых на гипнот^ иам: не следует жестко связывать внушение, центрированное Л птом, и гипнотический транс. Лично я, проводя сеанс гипнс| ководствуюсь следующим правилом: внушение может быть Зй тивным при любой степени сохранения сознания. Некоторы хотерапевты даже утверждают, что при поверхностном ги внушение оказывает более сильный лечебный эффект, чем пр боком гипнотическом трансе, так как легче образуются новьи циативные связи. А ведь поверхностный гипноз — это всегц сонливость и легкое мышечное расслабление. ;^
АЛ
Я думаю, что далеко не во всех случаях мы можем довольствоваться поверхностным гипнозом. Например, при бронхиальной астме чем глубже гипнотический транс, тем в большей степени нормализуется дыхание и тем, в конечном счете, лучше эффект. Недаром старые авторы подчеркивали важность именно глубокого гипноза. Что касается новых ассоциативных связей, то нас в первую очередь должна интересовать не легкость их образования, а стойкость. Никто не отменял понятие о доминанте. Ведь в п^цессе гипнотерапии мы стремимся к созданию положительного доминантного очага* в коре головного мозга пациента, конкурентного патологической доминанте. Ясно, что парадоксальная и ультрапарадоксальная фазы гипнотического сна дают больше возможностей для создания стойкого доминантного очага, чем уравнительная фаза. А относительно утверждений о преимуществе поверхностного гипноза, то надо разобраться в их истоках. Дело в том, что далеко не все психотерапевты владеют техникой глубокого гипноза. Далеко не все психотерапевты имеют природные данные для так называемого биологического гипноза, о чем мы уже говорили. Кроме того, ряд психотерапевтических техник, связанных с психоанализом и НЛП, основаны на использовании поверхностного гипноза в качестве фона. Но если оставаться в рамках классической гипносуггестивной терапии, то глубокий гипнотический транс явно предпочтительнее поверхностного гипнотического транса. Однако это положение не исключает эффективного применения внушения при различных состояниях сознания. Речь идет лишь о преимуществе глубокого гипноза нри прочих равных условиях.
В. В.
Мой пациент, страдавший заиканием, был не только скептиком, но и относился к разряду двигательно растормаживающихся субъектов на фоне гипнотизации. Поэтому рассчитывать на глубокий гипнотический транс я не мог изначально. Возникает вопрос: почему одни пациенты ведут себя спокойно при индукции в гипноз, а другие нет? По моим наблюдениям, скептицизм, страх, другие психологические факторы мало коррелируют с двигательной активностью при гипнотизации. Поведенческие реакции пациентов во время обычного бодрствования также не всегда определяют их поведение при гипнотической индукции; Например, многие школьники с синдромом гиперактивности четко выполняют инструкции, лежат спокойно и неподвижно с самого начала гипнотизации. Другие школьники (с таким же синдромом) долго не могут ус-
покоиться и иногда растормаживаются еще больше, особенное минуты сеанса. В то же время ряд пациенте®, спокойных и МД тельных в обычном состоянии, демонстрируют неожидаштуюЯ ную активность во время гипнотической* индукции. Вопрос,™ хотел бы прояснить для себя: можем ли мы предвидеть указам гательные реакции?ДА. И. ~JДавайте вспомним, как ведут себя животные при внезатЯ ности или резком переключении внимания. Одни застываюту! в ступор до разрешения ситуации. Другие—хаотично движута чески бегут, не разбирая дороги. И только третьи ведут себяся но, адекватно обстановке, то есть демонстрируют гибкий сад дения. Чем примитивнее вид животного, тем однотипнее peai| ных представителей этого вида на одинаковые раздражу наоборот, высшие животные, в том числе и человек, на о®^ раздражители могут реагировать по-разному, в зависимости.^ типа и предыдущего жизненного опыта. Однако на фоне пй ции эти ответные реакции могут значительно упрощаться. Прет это относится к двигательной сфере. Чтобы понять, Почему да ходит, следует вспомнить, что в ходе онтогенетического разве| ноз стал приспособительной защитной реакцией организма eg доминантный раздражитель. Индукция в гипнотическое сд| возможно, активизирует архаические структуры психомотоу тавляя лишь два варианта реагирования: полную неподвижно^ гательную расторможенность. Выбор реагирования определяй цессом топического распространения возбуждения—тормоз коре головного мозга, что определяется как генетической пам| и индивидуальными нейроанатомическими особенностями^ Можем ли мы предвидеть характер двигательного реале на гипнотизацию? Можем, но лишь относительно! Так, напр| старше возраст, тем легче достигается полная неподвижное^ положение действительно до 25-30 лет, затем наступает дд| период стабильного реагирования; однако после 60-70 ноль растормаживания возрастает. Нормотоники и ваготонв отвечают двигательным возбуждением на гипнотизацию, чкц тикотоники; изначально спокойные, пассивные субъекты гиперактивные, двигательно расторможенные. Хотя иов| здесь достаточно, о чем Вы уже говорили. Однако меня бон ресует не возможность предвидения двигательных реакцияпокоиться и иногда растормаживаются еще больше, особенное минуты сеанса. В то же время ряд пациенте®, спокойных и МД тельных в обычном состоянии, демонстрируют неожидаштуюЯ ную активность во время гипнотической* индукции. Вопрос,™ хотел бы прояснить для себя: можем ли мы предвидеть указам гательные реакции?ДА. И. ~JДавайте вспомним, как ведут себя животные при внезатЯ ности или резком переключении внимания. Одни застываюту! в ступор до разрешения ситуации. Другие—хаотично движута чески бегут, не разбирая дороги. И только третьи ведут себяся но, адекватно обстановке, то есть демонстрируют гибкий сад дения. Чем примитивнее вид животного, тем однотипнее peai| ных представителей этого вида на одинаковые раздражу наоборот, высшие животные, в том числе и человек, на о®^ раздражители могут реагировать по-разному, в зависимости.^ типа и предыдущего жизненного опыта. Однако на фоне пй ции эти ответные реакции могут значительно упрощаться. Прет это относится к двигательной сфере. Чтобы понять, Почему да ходит, следует вспомнить, что в ходе онтогенетического разве| ноз стал приспособительной защитной реакцией организма eg доминантный раздражитель. Индукция в гипнотическое сд| возможно, активизирует архаические структуры психомотоу тавляя лишь два варианта реагирования: полную неподвижно^ гательную расторможенность. Выбор реагирования определяй цессом топического распространения возбуждения—тормоз коре головного мозга, что определяется как генетической пам| и индивидуальными нейроанатомическими особенностями^ Можем ли мы предвидеть характер двигательного реале на гипнотизацию? Можем, но лишь относительно! Так, напр| старше возраст, тем легче достигается полная неподвижное^ положение действительно до 25-30 лет, затем наступает дд| период стабильного реагирования; однако после 60-70 ноль растормаживания возрастает. Нормотоники и ваготонв отвечают двигательным возбуждением на гипнотизацию, чкц тикотоники; изначально спокойные, пассивные субъекты гиперактивные, двигательно расторможенные. Хотя иов| здесь достаточно, о чем Вы уже говорили. Однако меня бон ресует не возможность предвидения двигательных реакция
покоиться и иногда растормаживаются еще больше, особенное минуты сеанса. В то же время ряд пациенте®, спокойных и МД тельных в обычном состоянии, демонстрируют неожидаштуюЯ ную активность во время гипнотической* индукции. Вопрос,™ хотел бы прояснить для себя: можем ли мы предвидеть указам гательные реакции?Д
А. И. ~J
Давайте вспомним, как ведут себя животные при внезатЯ ности или резком переключении внимания. Одни застываюту! в ступор до разрешения ситуации. Другие—хаотично движута чески бегут, не разбирая дороги. И только третьи ведут себяся но, адекватно обстановке, то есть демонстрируют гибкий сад дения. Чем примитивнее вид животного, тем однотипнее peai| ных представителей этого вида на одинаковые раздражу наоборот, высшие животные, в том числе и человек, на о®^ раздражители могут реагировать по-разному, в зависимости.^ типа и предыдущего жизненного опыта. Однако на фоне пй ции эти ответные реакции могут значительно упрощаться. Прет это относится к двигательной сфере. Чтобы понять, Почему да ходит, следует вспомнить, что в ходе онтогенетического разве| ноз стал приспособительной защитной реакцией организма eg доминантный раздражитель. Индукция в гипнотическое сд| возможно, активизирует архаические структуры психомотоу тавляя лишь два варианта реагирования: полную неподвижно^ гательную расторможенность. Выбор реагирования определяй цессом топического распространения возбуждения—тормоз коре головного мозга, что определяется как генетической пам| и индивидуальными нейроанатомическими особенностями^ Можем ли мы предвидеть характер двигательного реале на гипнотизацию? Можем, но лишь относительно! Так, напр| старше возраст, тем легче достигается полная неподвижное^ положение действительно до 25-30 лет, затем наступает дд| период стабильного реагирования; однако после 60-70 ноль растормаживания возрастает. Нормотоники и ваготонв отвечают двигательным возбуждением на гипнотизацию, чкц тикотоники; изначально спокойные, пассивные субъекты гиперактивные, двигательно расторможенные. Хотя иов| здесь достаточно, о чем Вы уже говорили. Однако меня бон ресует не возможность предвидения двигательных реакция
покоиться и иногда растормаживаются еще больше, особенное минуты сеанса. В то же время ряд пациенте®, спокойных и МД тельных в обычном состоянии, демонстрируют неожидаштуюЯ ную активность во время гипнотической* индукции. Вопрос,™ хотел бы прояснить для себя: можем ли мы предвидеть указам гательные реакции?Д
А. И. ~J
Давайте вспомним, как ведут себя животные при внезатЯ ности или резком переключении внимания. Одни застываюту! в ступор до разрешения ситуации. Другие—хаотично движута чески бегут, не разбирая дороги. И только третьи ведут себяся но, адекватно обстановке, то есть демонстрируют гибкий сад дения. Чем примитивнее вид животного, тем однотипнее peai| ных представителей этого вида на одинаковые раздражу наоборот, высшие животные, в том числе и человек, на о®^ раздражители могут реагировать по-разному, в зависимости.^ типа и предыдущего жизненного опыта. Однако на фоне пй ции эти ответные реакции могут значительно упрощаться. Прет это относится к двигательной сфере. Чтобы понять, Почему да ходит, следует вспомнить, что в ходе онтогенетического разве| ноз стал приспособительной защитной реакцией организма eg доминантный раздражитель. Индукция в гипнотическое сд| возможно, активизирует архаические структуры психомотоу тавляя лишь два варианта реагирования: полную неподвижно^ гательную расторможенность. Выбор реагирования определяй цессом топического распространения возбуждения—тормоз коре головного мозга, что определяется как генетической пам| и индивидуальными нейроанатомическими особенностями^ Можем ли мы предвидеть характер двигательного реале на гипнотизацию? Можем, но лишь относительно! Так, напр| старше возраст, тем легче достигается полная неподвижное^ положение действительно до 25-30 лет, затем наступает дд| период стабильного реагирования; однако после 60-70 ноль растормаживания возрастает. Нормотоники и ваготонв отвечают двигательным возбуждением на гипнотизацию, чкц тикотоники; изначально спокойные, пассивные субъекты гиперактивные, двигательно расторможенные. Хотя иов| здесь достаточно, о чем Вы уже говорили. Однако меня бон ресует не возможность предвидения двигательных реакция
К ^ов, а наша тактика для предупреждения и купирования двигатель- К яой расторможенности. Ведь приемы, техники, которые мы разрабо- | тали и продолжаем разрабатывать, дают нам возможность применять F ■ гипнотерапию при разных вариантах двигательного реагирования, г Какими из этих приемов Вы пользуетесь чаще всего?
IДетей с гиперкинетическим синдромом непосредственно перед се-
ансом я стараюсь растормаживать еще больше; прошу их смеяться как F можно цюмче, бегать, играть в мяч, приседатьвбьгстром темпе. Обычно I ‘ после такой предварительной подготовки дети лежат спокойно с начала | гипнотизации. Если же нет — приходится вызывать или усиливать их | сопротивление. Например, я говорю: «Старайтесь не уснуть! Двигайтесь [ - еще больше!» Как правило, через несколько минут двигательная актив- I ность резко уменьшается или прекращается. В отдельных случаях и этот Г прием не помогает. Тогда я использую условнорефлекторные методи- I ки. Одна из них заключается в следующем: на фоне пика двигательной Г активности я предлагаю пациенту или пациентам лежать неподвижно I после включения метронома и снова начинать даигаться после сто от- | < ключения. Вначале я включаю метроном на 10 с, потом на 20 с и т. д, а I после очередного включения «разрешаю» лежать неподвижно до окон- Г чания сеанса и после отключения метронома.
IЧем-то эта методика напоминает методику Джаксона, описанную
I в начале века. Врач должен громко и четко считать от 1 до 20 с интер- I валами в 5 с между Числами. Больному предлагается на каждый счет | открывать и сразу же закрывать глаза и при этом стараться обяза- I тельно увидеть врача. При необходимости счет повторяется, но ин- | тервалы между числами увеличиваются до 15 с и т. д. На каком-то I этапе пациент не открывает глаза, При этом двигательная активность, I если она была, обычно сменяется полной неподвижностью.
IЯ много экспериментировал с ограничением, локализацией дви-
к жений. Например, расторможенному ребенку предлагается двигать К ногами и одной рукой, но другая рука должна оставаться неподвиж- Г ной. Это уже как-то легче, чем лежать без единого движения. Если It условие выполняется, дается следующее задание: двигать только но- I сами, но ни в коем случае не двигать руками. Далее разрешается дви- | ^ть только одной нотой. И в конце концов достигается полная обез- t Движенность.
I171
Вообще, методик для работы с расторможенными, сопроц ющимися гипнотизации, пациентами можно придумать доста^ ■ много. Главное, при их разработке следует помнить об обязам сти хотя бы одного из следующих компонентов: а) о стимуа двигательной активности до или во время сеанса гипноза; би муляции сопротивления; в) о переключении внимания с анал# туации на выполнение конкретного задания. Любой психотем ориентированный на гипнотерапию, если он работает с раса женными детьми, подростками или взрослыми, вынужден и какие-то обходные пути для введения их в гипнотическое ы ние. Ведь самое простое — сказать, что они не гипнабельны! Я о гипнотизации расторможенных пациентов при наличии 1и ний к гипнотерапии должен всегда решаться положительней конечно, отсутствуют противопоказания, о которых мы уж# рили.Д
В. В. ~,• j
Я когда-то работал с одним ребенком, не просто расторЙ ным, а сверхрасторможенным. В течение нескольких сеансе® кие специальные приемы не помогали. И только, когда ему прЯ выполнять тяжелые и даже неприятные упражнения, связая напряжением брюшных мышц, он легко вошел в гипнотичей стояние. До начала сеанса я поставил перед мальчиком услав только ему захочется шевелиться, двигать руками или ногами,# жен сразу же поднять обе ноги и некоторое время делать ими! вые движения; почувствует, что может лежать неподвижней можно опустить. Эффект оказался поразительным: после несм круговых движений ноги опустились, а еще через минуту» полной неподвижности развился глубокий сон.Д
Что касается методик, стимулирующих сопротивлением нию, они, помимо того, что позволяют добиваться болеейв стадий гипноза, обладают еще одним положительным дейся! мнительных и критически настроенных пациентов. Ведь еслиЦ ту предлагается умышленно сопротивляться внушению, то по себе отпадает вопрос, спит он или не спит, поскольку предД ное отсутствие сна является условием игры. Если наступит со™| хорошо, если нет — тоже хорошо, так как выполнено задании терапевта. Все-таки чаще при таком подходе именно у растоЯ ных пациентов развивается глубокий гипнотический тра^Я рым переходом в естественный сон.
АЛ
Большое значение имеет поза, в которой находится пациент. Я помню случаи, когда некоторые дети и взрослые, не входившие в гипнотическое состояние в горизонтальном положении, после усаживания их на стул или в кресло быстро, буквально в течение 1 мин входили в глубокий гипнотический транс. Анализируя эту ситуацию, я пришел к выводу, что в одних случаях мешал страх, устранявшийся . после перехода в сидячее положение, в других — неудобства, связанные с лежанием: непривычная поза, жесткий диван, ощущение холода и т. д.. Известно, что в сидячем положении человек чувствует себя более защищенным и в то же время легче находит удобную позу, с учетом опоры на ноги. Иногда достаточно попросить пациента изменить позу: повернуться на бок, на живот, лечь именно так, как он привык лежать дома при засыпании. С другой стороны, если я вижу, что пациент не входит в гипнотический транс в течение нескольких сеансов, несмотря на субъективно «удобное положение», приходится преднамеренно менять позу на непривычную, что также может оказать положительный эффект на гипнотизацию. Подобные приемы и уловки необходимо накапливать в нашем арсенале и, главное, извлекать из собственной памяти именно то, что адекватно конкретному пациенту, конкретной ситуации. А это опыт, опыт и еще раз опыт!
В. В. ~~''
Есть еще один нюанс, в котором в какой-то степени и состоит положительной влияние эриксонианского гипноза*. Он заключается в том, что надо внимательно наблюдать за пациентом во время гипнотизации и любую его реакцию использовать во благо, для укрепления лечебных позиций метода. Как-то я проводил сеанс с группой мальчиков.страдающих энурезом. Ближе к концу сеанса один из мальчиков стал испытывать явный дискомфорт: он стал шевелиться и слегка всхлипывать, настолько слегка, что все это можно было бы оставить без внимания. Однако я попросил его открыть глаза и объяснить, что с ним происходит? Выяснилось, что ему очень захотелось в туалет. И когда он сходил в туалет и возвратился обратно, я сказал ему: «Ты вовремя почувствовал, что тебе хочется в туалет, и все закончилось благополучно. Точно также и ночью, если в этом будет необходимость, ты вовремя проснешься, встанешь и пойдешь в туалет и потом возвратишься в свою постель». Если бы я не заметил реакцию мальчика, то это могло бы отразиться на его отношении к последующим сеансам и вообще ко всем моим рекомендациям. А так он
разных членов семьи, причем заполнение микроопросника должно проводиться индивидуально, без взаимной информации. Интересно сравнивать результаты, так как оценки иногда бывают диаметрально противоположными.разных членов семьи, причем заполнение микроопросника должно проводиться индивидуально, без взаимной информации. Интересно сравнивать результаты, так как оценки иногда бывают диаметрально противоположными.ушел спокойным и довольным, и, кстати, этот случай явился кай затором успешного лечения. Вообще каждый пациент, даже прня повом сеансе, должен ощущать внимание со стороны врача, особ! это имеет значение для детей с эмоциональной депривацией*, Ди демонстративных, с истероидной акцентуацией. Поэтому даже групповых сеансах гипноза не будет ошибкой выведение пациет того состояния, в котором он находится, и кратковременная инд дуальная беседа с ним, если в этом есть необходимость. j А. И. ~|
разных членов семьи, причем заполнение микроопросника должно проводиться индивидуально, без взаимной информации. Интересно сравнивать результаты, так как оценки иногда бывают диаметрально противоположными.
разных членов семьи, причем заполнение микроопросника должно проводиться индивидуально, без взаимной информации. Интересно сравнивать результаты, так как оценки иногда бывают диаметрально противоположными.
Главное при этом не «переборщить». Иногда спонтанный кя сис* или инсайт* могут сопровождаться эмоционально-двигатед ми реакциями. Своим вмешательством мы в этих случаях ладя тормозим лечебный процесс. И хотя при симптом-центрирова| психотерапии вероятность указанных психологических реакций! тем не менее их возможность не исключена. Однако в неясных ей ях при подозрении на физиологический дискомфорт лучше шы ковать и выяснить у пациента, что с ним происходит.Ц
В. В. ~~'Ц
Какие-то нежелательные реакции можно предупредить. Мм жем просить родителей детей с энурезом обязательно своди™ туалет до сеанса. Иногда ребенка, пришедшего на первый сеанЦ гие дети, имеющие опыт пребывания в гипнотарии, начинают^! гивать предстоящей процедурой. Здесь также надо привлекать^ телей для предупреждения подобных ситуаций. Возможно, с пациентом необходимо беседовать до сеанса о его самочувстви это вопрос спорный. Психотерапевт должен иметь время дим стройки» на предстоящий сеанс.Л
И .”'
Все зависит от конкретных обстоятельств. Например, при® видуальных сеансах гипнотерапии приходится выяснять диЛ состояния, чтобы своевременно менять тактику или содержав™ шения. При групповых сеансах можно использовать дневниЯ мы это делаем при энурезе. Когда-то я составил микроопрос^Я бы обходиться без предварительных бесед при групповых® Родители оценивали выраженность основного симптома, и учебу по трем градациям: улучшение — ухудшение — без ки. Тот же самый микроопросник можно составить для самиЗЯ
ДИАЛОГ
Какие методы психотерапии применяются после предва^ ной гипнотизации? Что таков гипноанализ и кто имеет щ пользовать этот метод? Почему 3. Фрейд разочаровался в г Можно ли заставить пациента забыть о болезни?Почему не < отрицать реальность невротического симптома?
А. И.
То, о чем Вы говорили во время прошлой беседы, когда за^ вали ее, в принципе подходит в какой-то степени под определ фракционного гипноза по Фогту. Так вот, мало того, что этот ! ционный гипноз позволяет использовать предыдущий опыт п^ та для направления методики в нужное русло с учетом предш^ ющих ощущений пациента, но и снимает психическое напря^ страх, если они есть. По Фогту, пациента следует будить (или! дать из состояния, в котором он находится) в обязательном поя через каждые 3-5 мин, а не только при каких-то экстраордин^ условиях, как в Вашем примере.4
В ~|
Этот метод хорош при проведении индивидуальных сеанс^ при групповых — неудобен. Ведь большинство пациентов лепя дат в гипнотическое состояние и будить их в обязательном пей не имеет никакого смысла.1
АЛ
Это можно делать на протяжении одного-двух сеансов при уело- . вИИ формирования закрытой группы, но поскольку наша практика предусматривает открытость групп для новых, пациентов, то для нас, действительно, метод Фогта неудобен. Однако, если мы видим, что пациент испытывает страх, напряжение, то можно провести хотя бы один индивидуальный сеанс гипноза с использованием метода Фогта, а затем после нейтрализации страха включить этого пациента в группу. С этим вопросом все более или менее ясно. Теперь, я думаю, мы вполне можем поговорить об использовании гипнотического состояния. Ясно, что гипнотический транс ценен сам по себе как седативное и релаксирующее средство. При этом надо учитывать то, о чем мы уже говорили — преимущественно биологический или психологический характер воздействия, что зависит как от психотерапевта, так и от пациента, от его настроенности на тот или иной вид восприятия гипноза.
В этом по крайней мере для нас никаких проблем нет. А вот каким образом еще употребить гипнотическое состояние или то состояние, которое мы считаем гипнотическим, — это вопрос сложный, неоднозначный. Ясно, что внушение в гипнозе может быть общим, центрированным на симптом и мотивированным. Но существует также множество других методов и методик, которые мы применяем на фоне гипнотического состояния. Некоторые из них мы можем разобрать.
В. В.
По всей видимости, в первую очередь надо остановится на методиках, приемах, связанных с гипноанализом* и гипнокатарсисом*. С одной стороны, это поиск психотравмирующих ситуаций, с другой — попытка добиться эмоционального отреагирования на психоТравму или психотравмы, причем на каком-то другом, более мягком, уровне для пациента. Сюда же в какой-то мере можно отнести и так называемый метод гипнотической десенсибилизации, в чем-то близкий катарсису. Например, при каких-то психосоматических заболеваниях, при аллергических реакциях можно осуществить ту же десенсибилизацию, которая обычно проводится микродозами реальных аллергенов. Но при этом используются фантомы аллергенов: внушенные продукты, запахи, обстановка и т. д.
Из перечисленных методов я в основном применял гипнокатарсис и гипнотическую десенсибилизацию. А вот гипноанализ я использовал в единичных случаях. Для этого метода нужны два условия: Достаточно взрослый пациент и достаточная глубина гипноза.
И.
Давайте уточним! Под гипноанализом принято понимай разновидность психоанализа, но под гипнозом, то есть с исв| нием всех тех же установок, тех же критериев, которые примой психоанализе. При этом методики, которые применяются щ® нализе, заимствованы из психоаналитической практики, но ви иены с учетом возможностей гипноза. Это—вызов свободны® аций, стимуляция фантазий, внушение сновидений и галлюц автоматическое письмо и т. д. с последующим обсуждением nq го пациентом опыта. Можно использовать и поверхностные гипноза, и лишь при появлении сопротивления гипнотическв углубляется. Ортодоксальные психоаналитики отрицают пол гипноанализа, так как, по их мнению, гипноз искажает качестве аналитического общения. Надо думать, что взгляды эти обус| изначальным противопоставлением психоанализа и гипноза, много лет занимался именно гипнозом, гипнокатарсисом и лиц лом возрасте перешел к психоанализу, изменив свое отношеия нозу иа диаметрально противоположное. Вероятно, здесь ей подсознательные психологические механизмы, влиявшие нЦ Фрейда: возвышение психоанализа требовало принижения 1« рующих методов. Однако, если психоанализ продолжается 1Д то гипноанализ—не более 1 мес, что существенно для России, гд длительные курсы лечения пока не отвечают потребностям най В. В.J
Считается, что психоанализом могут заниматься не обяз, врачи, но и лица, не имеющие медицинского образования, я шие длительную психоаналитическую подготовку. Возникав® кто имеет право заниматься гипноанализом? Психотерапевт прекрасно владеть гипнотизацией, внушением, но при этой смутное представление о психоанализе и гипноанализе. -а А. И.I
В принципе для того, чтобы качественно заниматься гш лизом, нужна психоаналитическая подготовка. Хотя в наше* существует институт психоанализа, я не думаю, что у наезд бы дюжина специалистов, хорошо владеющих психоаналИЯ ми методиками. С другой стороны, опытных психотерапейД шо владеющих гипнотерапией и многими другими методов тельно больше. Все они в той или иной степени применяют м 1781
' ^цхоанализа в своей Практике. Именно их легче всего обучить гип- : яоанализу, причем психоаналитическая подготовка этих специали- ; ^в может быть кратковременной и даже самостоятельной. Задайте себе вопрос: обучал ли кто-нибудь психоанализу Фрейда? Опытный психотерапевт в отличии от «чистого» психоаналитика вряд ли воспримет все догмы психоанализа буквально. Безусловно, он попытайся привнести что-то свое в стандартные психоаналитические методики. И даже трактовка галлюцинаций, сновидений, полученных в ; рамках гипноанализа, может быть иной, основанной на предшествующем психотерапевтическом опыте.
Теперь в отношении поиска каких-то ситуаций, которые являлись психотравмирующими и о Которых мы не знаем. Гипноз здесь может служить прекрасным фоном для проведения возрастной рег- - рессии*. Послойно уменьшая возраст пациента, мы имеем возможность стимулировать его психическую активность, связанную с пред- ; шествующими возрастными периодами. Если среди воспроизведенных его памятью ситуаций окажутся психотравмирующие, то вполне вероятно, что он отреагирует на них в виде иисайта или катарсиса, но мы даже не будем знать об этом. В то же время мы можем стимулировать пациента к вербализации того, что он видит, слышит и т. д. Тогда имевшая место психотравма в каких-то случаях станет ясной и для нас. Однако надо думать, что в большинстве случаев мы останемся в неведении относительно спонтанного отреагирования на истинную психотравму или неправильно оценим данные вербализации. Всегда надо помнить о возможных искажениях нашего анализа информации, что зависит от личностных установок, опыта, системы взглядов.
В,
Вытеснение психотравмы в область бессознательного может быть очень сильным, таким сильным, что никакая возрастная регрессия не 7 сможет достать ее из глубин психики. Мозг,как закодированный компьютер, будет подсовывать близкие по структуре, но другие психические файлы, защищая нервно-психический гомеостаз* пациента от психотерапевтической агрессии.
АИ.
Именно поэтому разработаны и разрабатываются различные пси- ■ ^терапевтические методики, позволяющие «вскрывать» психику i Пациента и все-таки «доставать» те «файлы», в которых «запрятана» Информация об «истинных психотравмах». Но, к сожалению, как я
уже говорил, это чаще всего происходит для «внутреннего пой ния», как если бы компьютер работал сам для себя. Но и этой бывает достаточно для отреагирования. Мы вдруг замечаем^ циент на фоне последующего стандартного лечения (или вом такового) начинает быстро выздоравливать, вопреки нашими ниям. Если же мы заранее знаем о психотравме, то это для m рапевта как бы шикарная ситуация, которую можно использя 100%. Когда-то у меня был пациент— 14-летний подросток,^ ший чрезмерной поллакиурией* в течение 4 мес: он вынуядн посещать туалет примерно 40 раз за день и не менее 20 раз зад началось все это у него после перелома руки вследствие неуя падения с велосипеда. В это же время отец подростка умирала мочевого пузыря, и одним из заметных симптомов заболевание поллакиурия. Вот такое сочетание неблагоприятных фактореа сеансов прямого, центрированного на симптом, внушения не! каких результатов, несмотря на то, что каждый раз достигало® кий гипнотический транс. Когда же во время очередного сеанса менил метод гипнокатарсиса, то есть внушил пациенту ряд nil вательных картин: езду на велосипеде, падение, перелом руки с этого же дня поллакиурия полностью прекратилась.Й
И далее я не раз применял этот метод, но, конечно, толька когда имелась четкая временная связь между психотравмойМ лением симптомов болезни. Здесь нельзя уходить слишком! от начала болезни, иначе можно легко ошибиться. И потом м мнить, что людям пожилым, с сосудистыми проблемами, сея ным следует предварительно внушать спокойное отношений производимым в гипнозе психотравмам. Может быть, это в ке степени снижает качество эмоционального отреагирования, я предупреждает осложнения.Я
В. В.1
Хотя мы и говорим о гипнокатарсисе, гипноинсайте, гишм кой десенсибилизации, возрастной регрессии как об т-пелынД дах, все они настолько тесно переплетены между собой, что ши рассматривать как разновидности одного и того же метода, d примере есть не только гипнокатарсис в чистом виде, но и возрастной регрессии: ведь Вы «перенесли» Вашего папиейД сколько месяцев назад. У меня есть вопрос по поводу техникта нения гипнокатарсиса: ограничились ли Вы воспроизведенное травмы в гипнозе или дополнительно внушали пациенту, что™ 180Я
#цвает психотравму заново и параллельно избавляется от ненужного симптома? В связи с Вашим рассказом возникает такая идея: а нельзя ди в аналогичных ситуациях посредством возрастной регрессии «пе- оевести» пациента в то время, которое предшествовало психотравме, а затем внушить ему переход, минуя период психотравмы, в настоящее время, в котором есть все, кроме симптома болезни.
Последние месяцы я пытаюсь применять близкий метод, но с ориентацией на начало болезни, а не на время психотравмы. Например, д^ям с тиками, страхами, головными болями я внушаю переход в простое, когда этихсимптомов не было, а затем говорю: «Сейчас я хлопну в ладоши и Вы сразу же окажетесь в настоящем времени, но уже будете совсем другими, почти во всем похожими на тех, кем Вы были, то есть любящих те же игры, те же продукты, ту же одежду, но уже без тех привычек, страхов, неприятных ощущений, которые Вам мешали. Вы навсегда забыли о них». Я не знаю, как определить этот метод терминологически, но по крайней мере здесь есть элементы возрастной регрессии, гипнокатарсиса, условнорефлекторной психотерапии.
А. И.
Вначале отвечаю на Ваш вопрос. В том случае, о котором я рассказывал, гипнокатарсис проводился без какого-либо дополнительного внушения, но в принципе, если этот метод применяется без предварительного курса гипнотерапии, центрированной на симптом, то дополнительное внушение, усиливающее действие гипнокатарсиса, вполне допустимо и даже желательно. Что касается метода, который Вы применяете, то он, несомненно, содержит элементы возрастной регрессии и условнорефлекторной психотерапии, но не обязательно элементы гипнокатарсиса. Если возрастная регрессия будет сопровождаться спонтанным отреагированием на гипотетическую психотравму, то гипнокатарсис, возможно, будет иметь место, но мы об этом вряд ли узнаем без гипноанализа, да и с его помощью не обязательно, о чем мы уже говорили. В то же время никакого отреагирования может и не быть, особенно в тех случаях, когда патологический симптом имеет преимущественно неврозоподобное происхождение.
Как обозначить метод терминологически? Вариантов можно предложить много, например, такие: возрастная регрессия с последующей Редукцией негативного опыта или гипнотическая редукция негативной информации с предшествующей возрастной регрессией и т. д. Важна суть, а не название. Одно дело — «перевод» пациента в предшествующий возрастной период, когда он был еще здоров — это допу-
уустимо с целью положительного примера, стимула, фона дм тематической психотерапии. Но когда Вы внушаете па зию на симптом (головную боль, тики, страхи), то это реально на короткий срок, нежа действует постгапнотич зия. Какой-то кусок вычеркнуть из жизни человека очень сколько бы мы не внушали пациенту, что он не помнит о с ной боли, он все равно через какой-то период вспомнит о f если мы ее купируем посредством внушения.
у
у
Если идею, которую Вы предлагаете, довести до ло вершения, то получится абсурд. Предположим, мы начинаем 1 онкологическому больному предшествующее по времени с когда он был абсолютно здоров. И он, действительно, ощут здоровым. А потом мы говорим ему, что он перешагивает ч кой-то временнЫ! период, сейчас мы выведем его изс ноза, он забудет о своей болезни и станет абсолютно эдо
В. В. ~.
- Но ведь можно не доводить эту идею до абсурда. Я имел в ко обратимые патологические симптомы психической де симптомы неадекватного, невротического восприятия вне
и целенаправленным гапнотическим внушением, можно , бые техники с использованием возрастной регрессии или безт но которые демонстрируют больному состояние здоровья.
Например, я провожу при нейродермите методику так из мого зеркального отражения. При этом внушаю пациенту, дит себя в зеркале, увидит свою кожу со всеми высыпа степенно эти высыпания будут бледнеть, и он увидит себя с но чистой кожей. Если я остановлюсь на этом или добавлю, ч кожа полностью очистилась, то, выйдя из гипноза и обнаруа высыпания остались, он будет разочарован. Но, если я с теперь и на самом деле его кожа постепенно будет более чистой и постепенно полностью освободится от высыя никаких разочарований не будет.
Теперь об амнезии на симптом. На мой взгляд, в от чаях такая возможность существует, если пациент ряду «истинных сомнамбул» и если симптом непосто обратимый. Это относится к простым страхам, э торым навязчивым движениям ит. д. Но я, конечно, против1 бы всегда добиваться амнезии на симптом, так как л 182
^е «блокировка памяти» может помешать отреагированию на пси- ^отравму. Однако в контексте отдельных методик, на каком-то этапе дсихотерапевтического процесса, такая тактика вполне допустима, уели пациент хотя бы на несколько дней «забудет» о патологическом симптоме, будет ощущать себя здоровым, то в дальнейшем его лене будет настроить на полное выздоровление. Вполне вероятно, что когда-нибудь метод переноса пациента в преморбидный период и возвращение его, минуя стадию болезни, в настоящее время, станет резным, причем не только при неврозах, но и при самых различных ; заболеваниях. При этом будут использоваться как психические, так и чисто физические способы воздействия. Например, больному будет вводиться препарат, стимулирующий обратное развитие организма на генно-клеточном уровне до исчезновения признаков болезни, а затем (с учетом той же болезни) будет проводиться соответствующая вакцинация, исключающая рецидив заболевания в динамике.
АЛЕ .
Все макет быть! Фантастика тем и хороша, что иногда сбывается. Но вернемся к реальности. Свое критическое отношение к пред- латаемому Вами методу я уже обозначил. Какие-то его элементы мож- - но использовать в рамкадммпгояирвт®*. «Вернув» пациента в ?уе- морбидный* период посредством возрастной регрессии, мы имеем возможность проинструктировать его в плане дальнейшего поведения на основе фантома здоровья Ведь гораздо легче играть роль здорового человека, прочувствовав это состояние, чем просто выполнять инструкции психотерапевта. Важно что, инструкции, полученные под гипнозом, усваиваются значительно лучше, чем в бодрствующем состоянии. К тому же внушением в гипнозе можно стимулировать регулярность выполнения рекомендаций, положительное отношение к лечению. Есть еще один аспект, имеющий большое значение. Зачастую нам не следует уходить от невротического (или психосоматического) симптома, отрицать его; наоборот, во многих случаях этот симптом необходимо подтверждать или даже усиливать.
Я нередко пользуюсь методом, который можно обозначить как гипнотическая условнорефлекторная шоковая терапия. Область применения метода навязчивые состояния и действия, страхи, истерические моносимптомы. В принципе метод применим принаркомани- ях и токсикоманиях. Техника его основана на сочетании руеально воспроизводимого или сохраняемого в гипнотическом состоянии патологического симптома с внушенным или реальным шоковым
раздражителем. Например, больному с трихотилломанией* в см булической стадии гипноза внушается, что ему очень хочется™ гивать волосы и что его рука, которая обычно связана с этим деЯ ем, медленно поднимается вверх и, когда дотронется до голом дет отброшена напрежнее место ударом электрического тока. Кем применять такой условнорефлекторный раздражитель следуем рожно, только при сверхупорном течении заболевания, прия ствии противопоказаний к шоковым методикам. Что касается™ ного раздражителя посредством применения тока небольшой « напряжения (от нескольких обычных батареек), то этот метод пя ним у пациентов с недостаточной внушаемостью.Я
При лечении навязчивых страхов можно использовать поя ностный гипноз. Появление и усиление страха легко стимулирад прямым внушением, а его прекращение связывается с хлопком1 доши, ударом в гонг, барабан и т. д. При повторных сеансах я обй использую слово «стоп». Пациент в гипнотическом трансе инф<м руется о том, что когда бы и где бы у него не возник страх, он сраа скажет про себя или вслух это слово, и страх мгновенно исчезнет! истерическом моносимптоме лучше всего добиться глубокого^ нотического транса, и на его фоне «подтвердить» наличие симпя а уже затем устранить этот симптом при помощи условного раз^ жителя. Вообще при истерических моносимптомах убеждать я| ента в том, что он здоров - абсурд. Например, если при истериче^ параличах, амаврозе*, глухоте сказать пациенту, что он может^ гаться, видеть или слышать, что он сам-себе внушил болезнь, коа^ на самом деле нет — это ничего, кроме реакций протеста, не выз^ Но если психотерапевт подтверждаетналичиесимптома;наличи| лезни, то это снимает психологическое напряжение у пациента, я что было раньше: или ему сразу говорили, что он симулянт, или! водиди обследование и в конце концов говорилито же самое.
В. В. "J
У меня были пациенты с истерическими моносимптомамид торые считались тяжелобольными и многократно и безуспешней чились не психотерапевтическими методами. У некоторых из них-j клиническом обследовании выявлялись незначительные измени различных систем, с которыми (за отсутствием других) связь» развитие болезни. Если мы скажем такому пациенту, что он на ой деле болен, то лишь закрепим его ипохондрический настрой, его у^ денность в неизлечимости болезни.3
А-И.
Все правильно! Но только в том случае, если Вы сводите общение с пациентом к констатации болезни. Однако на самом деле это лишь начало психотерапии, условие для ее продолжения. Дальнейшая тактика может быть различной в зависимости от таких факторов, как психогенез, выраженность рентной установки больного, его настрой, а также его близких, на определенный вид лечения; пристрастие психотерапевта к тем или иным методам и т. д. Когда-то я консультировал больных в терапевтическом отделении больницы им. Красина. Одна из моих пациенток, женщина 56 лет, свыше четверти века не могла согнуть ногу в правом коленном суставе. Все диагнозы в конце концов свелись к одному: контрактура правого коленного сустава неясной этиологии. Заболевание диагностировано после снятия гипса, который был наложен в связи с травмой коленного сустава. Попытки традиционного лечения ни к чему не привели. Насильственное сгибание правой нога также оказалось невозможным из-за резкого напряжение мышц. Подтверждением «истинности» контрактуры было «фиксированное» положение коленного сустава во сне. Какой-либо явной рентной установки выявить не удалось. В отделение женщина Поступила по поводу общесоматических проблем. На всякий случай женщину показали мне. Поскольку я регулярно проводил в этом отделении групповые сеансы гипноза общеукрепляющей и седативной направленности, от которых была явная польза, женщина охотно согласилась на включение, ее в группу. Учитывая высокую гипнабельность пациентки, по просьбе лечащего врача я согласился попробовать «снять контрактуру». На фоне сомнамбулической стадии гипноза я прежде всего подтвердил наличие контрактуры, а затем после ряда промежуточных внушений, связанных с вызыванием индифферентных картин и выполнением простейших движений руками и левой ногой, внушил этой женщине, что она едет на велосипеде и при этом ее ноги одинаково хорошо сгибаются в коленных суставах. Когда внушение было реализовано, я сказал ей: «Сейчас я разбужу Вас, но и после пробуждения Вы продолжите вращательные движения ног, и в дальнейшем правая нога будет сгибаться в коленном суставе так же хорошо, как и левая».
Проснувшись, женщина продолжила вращение ног, как будто бы не замечая этого. И только, когда я обратил ее внимание изданный факт, она удивилась, но автоматическое движение ног продолжилось до соответствующей команды о прекращении движения. Затем я заставил ее ходить по палате, при этом походка полностью нормализовалась.
я
в. в.
Судя по Вашему рассказу, диагноз (истерический мова| не вызывает сомнений. Но тогда возникает вопрос: а в чей условная приятность симптома? И что же дальше? Хотя Вад дали наличие болезни, но легкость ее устранения кому-то ^| признаком симуляции. А это само по себе могло бы явиться ^ психотравмой, способствующей рецидиву симптома или ПЙ заменяющей симптоматики. Есть ли у Вас данные котомшад ^Й А. И..- У
Я уже говорил об отсутствии явной рентной уставов^ лишь высказать ряд предположений. Во-первых, в анамнез^ ны — тяжелое детство, ранний и обязательный физический^ сткое воспитание. Возможно, симптом позволил ей стать повышенного внимания со стороны семьи, позволил частив заться от домашней работы и т. д. Во-вторых, вполне верой! после снятия гипса попытка согнуть правую ногу вызвал®! ощущения, и условная приятность как раз и заключалась Я нии боли, что могло способствовать психогенной контрактуй случае устранение симптома посредством гипносуггестии ад дальнейших психотерапевтических мероприятий, посколци ное и безболезненное сгибание «больной» ноги снимает та условную приятность. В третьих, столь длительному перт трактуры могли способствовать врачи, лишь подтверждав™ устранявшие контрактуру. Для защиты от возможных обга| симуляции я объяснил и самой женщине, и медицинскому^ лу, что контрактура была обусловлена сильным и стойкий! коре головного мозга и что только посредством гипнотерай лось устранить этот очаг. Примерно через год мне позвониЯ врач и сказал, что с ногой у нашей пациентки все в поряЯ беспокоят повышенная раздражительность и бессоннипа. иЯ ла бы по этому поводу обратиться ко мне. Однако дальше дело не пошло. Может быть, помогли рекомендации теракта жет быть, сказалось подсознательное нежелание общаться сд рапевтом, который лишил ее «выгодного» симптома.
ДИАЛОГ 16
Если пациентка без сознания, надо лиев шжазывать психотерапевту? Какой период важнее: индукция в гипноз или дегипнотизация? Могут хи неприятные ощущения после выхода из гипноза оказаться полезными для дальнейшеголечения?Можно ли проводить дегипнотизацию безличного участия психотерапевта?
И.
vПредыдущую беседу мы завершили обсуждением психотерапев
тической тактики при стойком истерическом моносимптоме. Были
‘ ли в Вашей практике необычные случаи в этом контексте?
f Такие случаи были и даже очень необычные. Одну 15-летнюю ? девочку не приводили, а приносили ко мне на прием в бессознатель- 1 ном состоянии, без реакций на болевые раздражители. Приступы с i потерей сознания (или внезапным наступлением сна) отмечались по $ нескольку раз в день. При этом реакция на свет хотя и была слабой, t но сохранялась; мочеиспускания, судорог не было. По данным ЭЭГ, | судорожных, очаговых изменений не выявлено. Компьютерная томо- графия — без патологии. Дифференциальный диагноз проводился Ь между истерией, нарколепсией*, гиперсомнией неорганической при- | Роды и эпилепсией. Учитывая, что в ряде случаев эпилепсия проте- | Кает без патологических изменений на ЭЭГ, по назначению невропа-
У
толога проведен курс лечения противосудорожными препарата! эффекта. В конце концов девочка была направлена в кабинет! терапии с диагнозом: периодические расстройства сознания ^ этиологии, истерический невроз? Из анамнеза выяснилось,' питание единственного ребенка проводилось по типу потвоЙ щей гиперпротекции, но по мере взросления (несмотря на интеллект) девочке все труднее было оставаться в центре вн| В гимназии из-за возрастающей конкуренции. Повышенная емость на фоне пубертатных невротических изменений не им ей учиться на отлично, как в предыдущие годы. Попытки род успокоить ее вызывали лишь истерические реакции с плачем^ ми, швырянием книг и тетрадей. Однажды во время такого ngjтолога проведен курс лечения противосудорожными препарата! эффекта. В конце концов девочка была направлена в кабинет! терапии с диагнозом: периодические расстройства сознания ^ этиологии, истерический невроз? Из анамнеза выяснилось,' питание единственного ребенка проводилось по типу потвоЙ щей гиперпротекции, но по мере взросления (несмотря на интеллект) девочке все труднее было оставаться в центре вн| В гимназии из-за возрастающей конкуренции. Повышенная емость на фоне пубертатных невротических изменений не им ей учиться на отлично, как в предыдущие годы. Попытки род успокоить ее вызывали лишь истерические реакции с плачем^ ми, швырянием книг и тетрадей. Однажды во время такого ngjдевочка «отключилась». В дальнейшем «отключения» насту| предварительной истерики и становились продолжительнее!девочка «отключилась». В дальнейшем «отключения» насту| предварительной истерики и становились продолжительнее!иии более), но всегда с внезапным прекращением без каких-д путствующих реакций. Я не мог сразу поставить точный диЙ решил действовать, как при истерическом моносимптоме, ад вочка пришла на прием в обычном состоянии, я сказал ей, чад мя «приступов» она выглядит не очень эстетично и что смет нее не очень приятно. «Мне, конечно, все равно, — добавил о должна об этом знать». После этой беседы приступы продсет но становились все реже, менее длительными и в течение мест ностью прекратились. Параллельно я убеждал девочку, чтоД человека не определяется отметками; приводил примеры® известных людей, не отличавшихся успехами в школе. В да® чае я не подтверждал реальность болезни, а скорее, наоб® венно выразил сомнение в ее реальности. К тому же удалом] вать моносимптом, не прибегая к гипнотерапии.и более), но всегда с внезапным прекращением без каких-д путствующих реакций. Я не мог сразу поставить точный диЙ решил действовать, как при истерическом моносимптоме, ад вочка пришла на прием в обычном состоянии, я сказал ей, чад мя «приступов» она выглядит не очень эстетично и что смет нее не очень приятно. «Мне, конечно, все равно, — добавил о должна об этом знать». После этой беседы приступы продсет но становились все реже, менее длительными и в течение мест ностью прекратились. Параллельно я убеждал девочку, чтоД человека не определяется отметками; приводил примеры® известных людей, не отличавшихся успехами в школе. В да® чае я не подтверждал реальность болезни, а скорее, наоб® венно выразил сомнение в ее реальности. К тому же удалом] вать моносимптом, не прибегая к гипнотерапии.А. И.А. И.Существуют различные подходы при лечении подобн ваний. Гипнотерапия лишь один из множества методов, ко ли бы оказаться эффективными в данном случае. Возмог этот метод при качественном исполнении помог бы прей ступы сразу, а не в течение месяца. Но Вы выбрали то, чад здесь нет повода для споров. Значит, в той ситуации инт« подсказала Вам. Что касается подтверждения симптом^ его все-таки подтвердили и лишь затем убедили девочв$# время «приступов* выглядит не так, как ей хотелось 6#S глазах окружающих.Существуют различные подходы при лечении подобн ваний. Гипнотерапия лишь один из множества методов, ко ли бы оказаться эффективными в данном случае. Возмог этот метод при качественном исполнении помог бы прей ступы сразу, а не в течение месяца. Но Вы выбрали то, чад здесь нет повода для споров. Значит, в той ситуации инт« подсказала Вам. Что касается подтверждения симптом^ его все-таки подтвердили и лишь затем убедили девочв$# время «приступов* выглядит не так, как ей хотелось 6#S глазах окружающих.
толога проведен курс лечения противосудорожными препарата! эффекта. В конце концов девочка была направлена в кабинет! терапии с диагнозом: периодические расстройства сознания ^ этиологии, истерический невроз? Из анамнеза выяснилось,' питание единственного ребенка проводилось по типу потвоЙ щей гиперпротекции, но по мере взросления (несмотря на интеллект) девочке все труднее было оставаться в центре вн| В гимназии из-за возрастающей конкуренции. Повышенная емость на фоне пубертатных невротических изменений не им ей учиться на отлично, как в предыдущие годы. Попытки род успокоить ее вызывали лишь истерические реакции с плачем^ ми, швырянием книг и тетрадей. Однажды во время такого ngj
толога проведен курс лечения противосудорожными препарата! эффекта. В конце концов девочка была направлена в кабинет! терапии с диагнозом: периодические расстройства сознания ^ этиологии, истерический невроз? Из анамнеза выяснилось,' питание единственного ребенка проводилось по типу потвоЙ щей гиперпротекции, но по мере взросления (несмотря на интеллект) девочке все труднее было оставаться в центре вн| В гимназии из-за возрастающей конкуренции. Повышенная емость на фоне пубертатных невротических изменений не им ей учиться на отлично, как в предыдущие годы. Попытки род успокоить ее вызывали лишь истерические реакции с плачем^ ми, швырянием книг и тетрадей. Однажды во время такого ngj
девочка «отключилась». В дальнейшем «отключения» насту| предварительной истерики и становились продолжительнее!
девочка «отключилась». В дальнейшем «отключения» насту| предварительной истерики и становились продолжительнее!
и
и
и более), но всегда с внезапным прекращением без каких-д путствующих реакций. Я не мог сразу поставить точный диЙ решил действовать, как при истерическом моносимптоме, ад вочка пришла на прием в обычном состоянии, я сказал ей, чад мя «приступов» она выглядит не очень эстетично и что смет нее не очень приятно. «Мне, конечно, все равно, — добавил о должна об этом знать». После этой беседы приступы продсет но становились все реже, менее длительными и в течение мест ностью прекратились. Параллельно я убеждал девочку, чтоД человека не определяется отметками; приводил примеры® известных людей, не отличавшихся успехами в школе. В да® чае я не подтверждал реальность болезни, а скорее, наоб® венно выразил сомнение в ее реальности. К тому же удалом] вать моносимптом, не прибегая к гипнотерапии.
и более), но всегда с внезапным прекращением без каких-д путствующих реакций. Я не мог сразу поставить точный диЙ решил действовать, как при истерическом моносимптоме, ад вочка пришла на прием в обычном состоянии, я сказал ей, чад мя «приступов» она выглядит не очень эстетично и что смет нее не очень приятно. «Мне, конечно, все равно, — добавил о должна об этом знать». После этой беседы приступы продсет но становились все реже, менее длительными и в течение мест ностью прекратились. Параллельно я убеждал девочку, чтоД человека не определяется отметками; приводил примеры® известных людей, не отличавшихся успехами в школе. В да® чае я не подтверждал реальность болезни, а скорее, наоб® венно выразил сомнение в ее реальности. К тому же удалом] вать моносимптом, не прибегая к гипнотерапии.
А. И.
А. И.
Существуют различные подходы при лечении подобн ваний. Гипнотерапия лишь один из множества методов, ко ли бы оказаться эффективными в данном случае. Возмог этот метод при качественном исполнении помог бы прей ступы сразу, а не в течение месяца. Но Вы выбрали то, чад здесь нет повода для споров. Значит, в той ситуации инт« подсказала Вам. Что касается подтверждения симптом^ его все-таки подтвердили и лишь затем убедили девочв$# время «приступов* выглядит не так, как ей хотелось 6#S глазах окружающих.
Существуют различные подходы при лечении подобн ваний. Гипнотерапия лишь один из множества методов, ко ли бы оказаться эффективными в данном случае. Возмог этот метод при качественном исполнении помог бы прей ступы сразу, а не в течение месяца. Но Вы выбрали то, чад здесь нет повода для споров. Значит, в той ситуации инт« подсказала Вам. Что касается подтверждения симптом^ его все-таки подтвердили и лишь затем убедили девочв$# время «приступов* выглядит не так, как ей хотелось 6#S глазах окружающих.
Иногда условную приятность истерического моносимптома очень трудно выявить и, естественно, ato отражается на тактике лечения. , На моей памяти — два случая истерических параличей, причем оба они развились в послеродовом периоде. В одном из этих случаев женщина боялась возвращаться домой с ребенком из-за сложных отно- щений со свекровью. «Паралич» проявился в виде астазии-абазии*. При осмотре невропатолога каких-либо отклонений не выявлено. Во ' у>емя беседы я обрисовал женщине, что ждет ее и ребенка при сохранении «паралича». Затем попытался наметить несколько вариантов ее оптимального поведения. Женщина охотно соглашалась с моими доводами, но при этом заявляла, что болезнь есть болезнь и что она «не виновата в параличе». После гипнотической индукции я подтвердил, что она серьезно больна и полностью парализована, но, как только я хлопну в ладоши, «паралич» пройдет и при счете «пять» она откроет глаза, встанет, выйдет из палаты, пройдет до конца коридора, возвратится в свою палату и в дальнейшем будет ходить нормально. Внушение полностью реализовалось. В другом случае «паралич» развился без как их-либо видимых причин. Ребенок был долгожданным, внут- : рисемейные отношения хорошими, истерические компоненты личности не выявлялись. Женщина хотела домой, хотела ухаживать за ребенком. В чем заключалась условная приятность, я так и не выяс- i ннл. Пришлось воспользоваться методом Буля. В сомнамбулической стади и гипноза я попросил ее встать с постели и спокойно ходить по , палате. Когда же она это выполнила, я вывел ее из гипнотического состояния, предварительно внушив продолжение прогулки. Через несколько дней женщину вместе с ребенком выписали домой. Дальнейшая психотерапевтическая помощь не потребовалась.
в. в.
| Я немного вернусь назад — к нашей прошлой беседе. Вы расска- | залп о женщине с истерическим моносимптомом: контрактурой ко- | ленного сустава. Меня удивило одно обстоятельство: сохранение кон- | трактуры во время сна. Как это объяснить? Например, невротические г тики, навязчивый кашель при засыпании исчезают. Логично было бы К. Предположить, что и истерическая контрактура исчезала бы во вре-
Мяспа.
А. И,
Может быть, у этой женщины сон был чутким, поверхностным, и f она сразу же просыпалась при приближении персонала. Другой вари-
ант. формирование сверхстойкой доминанты, сохраняющей <Я ние и во время сна. Сам но себе данный факт поучителен в пл что заставляет сомневаться в привычной трактовке некоторый Поскольку Вы вспомнили нашу прошлую беседу, я быя тел уточнить ряд вопросов, в ней затронутых. Казалось быД шли к согласию о недопустимости «перескакивания» череда если он в принципе не может быть устраним в течение одим гипнотерапии, как, например, при нейродермите. «Доведийи посредством возрастной регрессии до преморбидного соей чистой кожей» и сразу же разбудив, мы рискуем разочафн реальностью. То же самое произойдет при использовании ig «зеркального отражения». Вы говорили, что сеанс надо » фразой, проясняющей условность ситуации, с внушением Я ного очищения кожи на самом деле. Все это так! Но есть ное преувеличение в опасности этих методик при их кажуЯ завершенности. Суть в том, что пациент в состоянии гилняД как бы в двух плоскостях: одна часть его психики восприми шение буквально, а другая — контролирует ситуацию, вом| ее как условную. Другое дело, если те же самые методшдяЦ проводить в рамках наркопсихотерапии*, тогда ясогласемН 100%. При обычной же гипнотизации, разве что у истероИИ хопатов, можно получить негативную реакцию на «обмзмЯ
Кстати говоря, методику «зеркального отражения» дермите и псориазе можно использовать с целью диагнонН не прогноза. По моим наблюдениям, в начале курса лечемЯ ту редко удается внушить, что ои видит себя с чистой после нескольких сеансов гипноза внушение легко реалиаЙН хороший признак. Если пациент «согласен» увидеть кожей, значит, он на пути к выздоровлению.
Вообще при анализе гипнотических феноменов их изменчивость и условность как для пациентов, такий^Н гое дело, что мы как бы при помощи «простых» поиемомИМ изводим сильное впечатление на психику больного, дологические механизмы, разрушающие патологичесИп^М но это уже иная тема.
в. в.
Вы упомянули истероидных психопатов. К ним м< «истинных* или «профессиональных сомнамбул», нот» когипноза воспримут буквально наше внушение. 3||
Г 0Яасностъ нестыковки содержания внушения и реальности всегда ^ь. Хотя я согласен с Вами, что бпасность здесь минимальная. Кро- не того, глубокий гипноз чаще всего сопровождается последующей г топтанной амнезией, что, на мой взгляд, также способствует профилактике негативных реакций на «ложную» информацию. С другой - вороны, мы заранее не можем утверждать, что конкретный пациент обязательно амнезирует все увиденное или услышанное в гипнозе.
: Поэтому я никогда не надеюсь на адекватное восприятие пациентом • условности внушенной ситуации и стараюсь не провоцировать «фак- i тор нестыковки», если действительность не может измениться сразу t после дегипнотизации, как, например, при снятии головной боли или к некоторых истерических моносимптомов.
| А. И,
К этому вопросу мы еще вернемся при обсуждении следующей ^ темы, к которой мы постепенно подошли. Я имею в виду дегипноти- £ зацию. Отношение к этому периоду со стороны психотерапевтов обычно менее серьезное, чем к гипнотической индукции и поддержа- нию гипнотического состояния. Если взять любую монографию о " гипнозе и посмотреть на количество страниц, посвященных разным Г периодам этого состояния, то все станет ясно. А между тем дегипно- тизация, так же как и индукция в гипноз, означает переход сознания I в новое качество и уже только поэтому требует повышенного внима- ния. Переходя к дегипнотизации, мы должны прежде всего опреде- литься: что мы хотим? Предположим, наш пациент находится в со- Г стоянии гипноза по тем критериям, которые мы применяем. В прин- г ципе, выводя его из гипноза, мы должны сделать так, чтобы он потом ^находился в том же состоянии, в котором был до сеанса (в плане вос- I _ приятия окружающей действительности, в плане работоспособности), t Но, возможно, спокойнее, с определенными гемодинамическими из- Е'-менениями в плане нормализации артериального давления, уреже- №Яия частоты пульса, частоты дыхания, особенно, если речь вдето Взрослом человеке. Он должен был» плов к нормальной жизни. По- К^ому, естественно, у людей взрослых мы Проводим дегипнотизацию сразу, а постепенно, то есть от 2 до 5 мин, в зависимости от возра- и типа нервной деятельности. Чем старше человек, тем дольше выводим его из гипноза. Симпатикотоников можно дегипнотизи- ■иовать сравнительно быстро, парасимпатикотоников — медленно.
Однако иногда нам выгоднее, чтобы у пациента остались какие- ощущения, связанныес сеансом. Прежде всего это относится кскеп-
тикам. Если скептически настроенный человек чувствует себЦ сеанса так же как и до сеанса, то у него может возникнуть ида| ним ничего не происходило. Пациентов этого типа лучше в™ из гипноза немного быстрее, чем обычно, чтобы у них остЯ ощущения слабости, тяжести, возможно, головокружение, гея боль и т. д. А потом все это можно снять директивным внуД или посредством какой-нибудь условнорефлекторной метод™ сам факт того, что эти симптомы оставались после дегипнот™ свидетельствуют о том, что пациент не просто лежал с зак» глазами, а испытывал какое-то воздействие, какие-то дина^Д изменения, которые реально можно ощутить. Собственно, ш этот фактормы и используем в дальнейшем, убеждая пациента! что раз он испытывал определенные ощущения, то воздействий исходило и по тем направлениям, которые заранее нами запла ваны, запрограммированы. В сущности, если есть воздействий ним параметрам, то оно есть и по другим. Именно это обстоят^ может служить основанием для более быстрого, чем следовав выведения пациента из гипнотического состояния.J
В.I
Мы уже говорили о том, что нет людей, которые не испый бы никаких ощущений при гипнотизации. При детальных рая сах по выходе из гипноза даже убежденные скептики призн™ альность этих ощущений, особенно если психотерапевт предя им возможные варианты ощущений, а не просто интересуема они чувствовали?|
Относительно преждевременного, быстрого пробуждения.^ главное, не отпустить пациента домой с неприятными ощущей При групповых сеансах все-гаки лучше не экспериментировав последние минуты проведения сеанса внушить пациентам хоя бодрое самочувствие. Иначе потом возникает незапланировам бота: кому-то надо снять головокружение, кому-то головную боля бость и т. д. Обычно у 1-2 пациентов из 10 эти ощущения возия обязательно, даже при очень медленной дегипнотизации. А м быстром пробуждении их число увеличивается в несколько paS на ли нам дополнительная нагрузка по снятию этих ощущений!
Особое отношение должно быть к проведению публична ступлений с психологическими опытами. При этом психотед должен помнить не только о тех, кто находится на сцене, но и о| лях, сидящих в зале. Будучи не очень опытным, я когда-то вь 192
р молодежной аудитории. Еще до сеанса я провел ряд тестов на внушаемость, в том числе тест на каталепсию поднятой руки. В эксперименте приняли участие не только те, кто был на сцене, но и зрители, у многих из них тест оказался положительным. Когда затем я провел длительный сеанс с демонстрацией различных гипнотических феноменов с теми, кто был на сцене, а потом снял неприятные ощущения у тех, кто в этом нуждался, то посчитал свою миссию законченной. А о зрителях, участвовавших в предварительных тестах на внушаемость, я забыл. В дальнейшем мне рассказали, что у многих зрителей в течение суток отмечались неприятные ощущения в руках.
Что касается лечебных групповых сеансов, то, как я уже сказал, чаще всего я внушаю пациентам хорошее, бодрое самочувствие после завершения сеанса, но не акцентирую их внимание на обязательном отсутствии неприятных, необычных ощущений. Потом такие ощущения легко снимаются. Сам процесс их быстрого снятия, действительно, укрепляет веру человека в успешность гипнотизации, а также влияет положительно на других пациентов, повышает доверие ко мне как к психотерапевту.
А. И.
Мы должны помнить, что некоторые неприятные ощущения, какие-то незапланированные симптомы, возникающие у пациентов как ’ во время гипнотизации, так и после сеансов, связаны зачастую не с нашими действиями, а с психологическими особенностями того или иного человека. Иногда это эквиваленты каких-то истерических разрядов, отреагирование на внешние и внутренние психологические проблемы. И не обязательно эта реакции должны сводиться к развернутым истерическим припадкам, истерическому поведению. Это могут быть совсем, казалось бы, иные симптомы, та же головная боль, то же головокружение, самые разнообразные симптомы, которые все- таки могут быть именно реагированием на неразрешенную психологическую ситуацию, внутриличностный конфликт. Дело в том, что человек, с которым мы проводим сеанс гипноза, особенно первый, находится в определенном стереотипе своего поведения, но этот стереотип на фоне гипнотизации может разрушаться посредством самопроизвольного оживления бессознательных механизмов психики, переводом глубоко запрятанных негативных эмоций в более поверхностные слои психики, ближе к сознанию. При этом в рамках эмоционального отреагирования, в рамках разрушения старых и формирования новых уровней психологической защиты может появляться
^ Психотерапияj 93
&&
&
&
самая разнообразная симптоматика. И поэтому, я дуг какой-то симптом, проявившийся после стандартной де
мать. Лучше убедить больного, что так и должно быть, что •♦ненужный» симптом уйдет, перестанет его беспокоить. ГяМ нас — не Мешать психотерапевтическому процессу. Напрам™ но не блокировать своим излишним вмешательством. Я В. В. ~I
Наверное, так оно и есть. Но было бы хорошо, если бы» симптомы, о которых Вы говорите, отличать от неприятным ний, имеющих чисто физиологическую природу, связанный! ной фазовых состояний сознания при переходеот гипнотичем к бодрствованию. И тогда не возникало бы никаких вопроет мать или не снимать тот или иной симптом после дегипнотад
И. ~
Я не знаю абсолютных критериев для дифференциации^ птомов. В какой-то степени здесь могут помочь изучение пОТ за, психотипа больного, анализ его субъективных ощущений-Й , новом и внеплановом пробуждениях дома. Но все равно, рея любой дифференциальной диагностики подобных симптогад нутся в области Предположений. Поэтому я не призываю к т|| бы рассматривать все постгипнотические реакции как поло!^ ный фактор, связанный с эмоциональным отреагированием ^ тые психотравмирующие ситуации. Я всего лишь подчерки^ не надо усердствовать в снятии ♦ненужных» симптомов. j
В. ~-- '
Я бы выделил еще одно обстоятельство, относящееся о общению с детьми сразу после дегипнотизации. Если со вЯ пациентами никаких проблем в соблюдении психология^ станций у меня, например, не возникает, то с детьми иногда соблюдать серьезность в общении. Тогда возникает контраёЙ серьезным, особым общением во время сеанса гипноза и 68 переходом к повседневному, обычному общению. Это можеЙ сти к нарушению нашего имиджа и сказаться на качестве пета сеансов гипноза. Есть ещё одна особенность, но она большехн ся к взрослым пациентам й подросткам. Перед дегапнотизаЦад но провести внушение, направленное на стимуляцию саморе|| 194"I
рщих качеств пациента. Ему можно сказать, что проводимый сеанс действует благотворно на его мозг, его нервную систему, что теперь о11 сам будет способен регулировать свое самочувствие и охотно будет выполнять все рекомендации. После этого в гипнотическом со- ^тоянии или сразу по выходе из него пациента можно проинструктировать в плане выполнения одной из техник саморегуляции, а при доследующих сеансах давать информацию о других этапах той же техники (например, АТ) или переходить к новым техникам, каждый раз подчеркивая его возрастающие способности к саморегуляции.
Теперь снова о детях. При дегипнотизации надо исключить все т0, что может испугать ребенка или спровоцировать его на ненужный поступок. Я имею в виду глубокий гипнотический транс, переход в глубокий естественный сон, когда возникают трудности нри пробуждении ребенка. Эта ситуация, естественно, может испугать не самого пациента, а кого-то из проснувшихся детей той же группы. При отсутствии контроля со стороны психотерапевта кто-нибудь из ребят может начать тормошить, щекотать спящего товарища, смеяться над ним. Если последний вдруг проснется от такой ♦помощи», то в дальнейшем у него может появиться страх перед последующими сеансами. А вдруг он снова уснет, и его начнут будить таким же способом? Обычно я говорю проснувшимся ребятам: ♦Этот мальчик (или девочка) еще немного поспит, вы все макете идти, а его (или ее) я скоро разбужу». И затем надо помнить, что, проснувшись через какой-тр период н увидев, что других ребят в гипнотарии нет, ребенок может испугаться. В связи с этим, как бы долго ни продолжалась повторная дегипнотизация, ребенку надо сказать, что другие ребята только недавно проснулись и ушли, а в следующий раз дольше всех будет спать кто-нибудь другой, а может быть, все проснутся одновременно или он опять проснется позже всех, а значит, он быстрее всех поправится (или избавится от того, что ему мешает).
А. И. ~
Во время одной из бесед мы обсуждали причины, приводящие к сверхглубокому сну. О тактике при этом состоянии следует поговорить особо. Если пациент не просыпается, необходимо через 4-5 мин повторить дегипноЦизацию, но уже более директивным тоном. В тех, крайне редких, случаях, когда пробуждение так и не наступает, лучше всего оставить пациента в покое, предварительно сказав ему: ♦Продолжайте спать! .Когда выспитесь — проснетесь!» Обычно в течение получаса бальной просыпается без каких-либо неприятных ощуще-
ний. Из физических методов лучше всего действует сжатие teg носа и удержание их в таком положении до пробуждения пЙ При насильственной смене носового дыхания на ротовое глуб резко уменьшается и пациент просыпается. Если же больней дышит через рот, то следует блокировать ротовое дыхание я же принципу. Но вот пациент проснулся, сразу или не совей — это уже не имеет значения. Что мы должны делать далыйе^ тельно оценить внешний вид и, главное, качество взгляда;^ может быть живым, осмысленным или тусклым, неподвижна правленным как бы вовнутрь. При втором варианте надо прОД^ дегипнотизацию или вставить больного под наблюдением до! лизации взгляда и полной «включенности» в реальность. Ой психотерапевт всегда распознает, когда что-то не так, когда казалось бы, действует осознанно и целесообразно, а на сам^ пребывает в состоянии спонтанного галлюциноза. А вот начий] психотерапевт может не заметить некоторые особенности йя вида, взгляда, поведения. В сомнительных случаях надо имей мальный запас диагностических вопросов к пациенту. Я частей зую в качестве теста таблицу умножения, другие арифмеи действия.Я
Иногда дегипнотизация проводится без личного участия терапевта. Когда-то я много времени уделял гипнотерапии подростков в разных клиниках нашей Академии, а тогда — Я та. Среди них было много бальных бронхиальной астмой, и глубокий'и длительный гипнотический транс предпочтитеЦИ верхностного и кратковременного гипнотического состояв™ пациентов я вводил в глубокий гипноз, проводил соответся внушение и оставлял их с родителями или с кем-либо из пере перед самым уходом добавлял заключительную формулу «Вы будете спать глубоким сном и дышать легко и свободе™ но через час Вы проснетесь, откроете глаза и в дальнейшД чувствовать себя хорошо и спокойно, дышать легко и св<Д Обычно пробуждение наступало в указанное время, иногдаЯМ ше, иногда позже. Потом я стал удлинять время внушениД 1,5-2 ч. Конечно, я на всякий случай оставался в Институт^™ гих клиниках, куда мне звонили родители или медсестра и Д о завершении сеанса. Каких-либо осложнений или неожидД акций ни разу не было. В принципе у психически здоровД опасность осложнений при дегипнотизации приближаемом Другое дело, что подобная тактика абсолютно противопоеМ
пСИхотических расстройствах. Вообще-то появились публикации о гипнотерапии психических больных в условиях стационара. В резуль- гате лечения пациенты становились спокойнее, контактнее, но на бредовой компонент гипнотическое внушение действия не оказывало.
В моем личном архиве есть несколько примеров, когда посред- ством гипнотерапии удавалось снимать синдромы навязчивых состояний крайней степени выраженности, связанные со страхом зараже- лия или страхом утраты своего «Я». По клинической карте вполне можно было заподозрить психотические расстройства личности. Но это особый вопрос, о котором мы еще поговорим.
ДИАЛ
Всегда ли раппорт избирателен? Надо ли период дегипт ции «разбавлять» формулами внушения, не относящимися к пр дению? Может ли мизантроп заниматься самоусовершенс* нием ? Что мешает психической саморегуляири ? ^
И. 5
Прошлую беседу мы завершили обсуждением вопросов,^ ных с дегипнотизацией. Интуиция мне подсказывает, что у добавления по этой теме.J
V
В.J
Добавления есть в плане дегипнотизации без нашего участия. Да, это, бесспорно, возможно, например, при провв сеансов гипноза перед естественным сном пациента лично га рапевтом или посредством воспроизведения специальных мм фонных записей. Тогда пациент получает всю необходимую™ мацию во время индукции в гипноз и еще в какой-то отрезом ни после индукции, затем гипнотическое состояние перо» естественный сон, а утром благополучно наступает пробужя соответствии с программой внушения. Я пробовал сам или опа при помощи магнитофонной записи удлинять сеанс, чтобы ая| первую фазу быстрого сна после засыпания больного для уя действия внушения. Если мы не присутствуем при дегипноЯ 198I
и, конечно, когда сеанс проводится полностью посредством воспроизведения магнитофонной записи, то родители или персонал клиники должны иметь обратную связь с нами, возможность своевременной связи с нами при каких-то проблемах.
Но есть еще один момент, который очень важен. Считается, что в глубоком гипнозе возникает избирательный контакт между гипнотизируемым и гипнотизирующим. Но это не всегда так! Я как-то провет эксперимент при выступлении с психологическими опытами. Несколько человек на сцене легко вошли в сомнамбулическую стадию гипноза, и после стандартных демонстраций я позволил администратору зала провести безобидное внушение с од ним из сомнамбул. Мы договорились, что он прикажет испытуемому хлопнуть в ладоши, как только среди прочих слов он у слышит слово -«вентилятор». Действительно, все получилось, как и было задумано. Я,естественно, находился рядам и контролировал ситуацию. Пример этотяпривел д ля того, чтобы подчеркнуть нашу ответственностъ за пациента, когда мы оставляем его в гипнотический состоянии на попечение родственников или медицинского персонала. Теоретически кто-то из них может попытаться внушить что-либо неблаговидное, ненужное или даже противоположное нашим установкам. Вполне возможно, что из этого ничего не получится, если это будут внушения, противоречащие убеждениям пациента. Может быть, наступит пробуждение или истерическая реакция, или углу блешге сна с потерей раппорта. Но ведь внушение может быть на первый взгляд безобидным, например, рассказать о каких-то событиях, тайнах ит. д. Этот момент надо обязательно учитывать и оставлять с пациентом квалифицированный персонал или, если ту же роль выполняют родственники, предупреждать их о том, что можно делать и что делать нельзя.
А. И.
Несомненно, учитывать этот момент надо, но вое-таки у большинства пациентов при гипнотизации формируется избирательный раппорт на конкретного человека, а не на все общество в да- Лом. Большинство пациентов будут реагировать только на голос того, кто проводил индукцию в гипноз, поддерживал гипнотическое состояние. Другое дело, что возможна специальная, преднамеренная передача раппорта. Например, Вы говорите пациенту или Участнику опытов, что в дальнейшем все команды или инструкции будут исходить от того, кто сейчас досчитает до 7 и дотронет- ед До его плеча, и их исполнение обязательно. Потом этот же чело-
А. И.А. И.в. в.в. в.А. ИА. И
А. И.
А. И.
в. в.
в. в.
А. И
А. И
век полностью разбудит Вас; проснувшись, Вы будете вать себя хорошо и спокойно.
Ваш пример, когда передачи раппорта не было, а внуше дящее от постороннего субъекта, реализовалось, интересен^ время не совсем корректен. Почему? Во-первых, Вы находи дом, а в сомнамбулической стадии гипноза обостряется и, несомненно, человек, находившийся в гипнозе, восприни! присутствие. Во-вторых, слух также может обостряться, и печный мог слышать разговор с администратором зала, а е слышал, то одно Ваше присутствие настраивало его на вып команд, исходящих от другого лица. Просто он мог чу ситуация находится под Вашим контролем.
Далее. Инструктаж родственников, конечно, необходим плане предупреждения неадекватных поступков с их сторо человек задумал что-либо неблаговидное, то это может бщ наша оценка, а он может воспринимать все иначе. И уж то настораживает в родственниках, то Вы можете отказа ной методики или провести дополнительное внушение но того, что пациент будет выполнять только те команды,^
это лишь теоретические рассуждения. Ведь в принципе м$ обучаем близких наших пациентов так называемому ма гипнозу. Кроме того, существует массовая литература по описываются способы перевода естественного сна в гипн последующей стимуляцией вербального контакта со спя веком.
В. В.
Действительно, я говорил лишь о теоретических он при отработке психотерапевтических методик лучше п возможные варианты поведения заинтересованных лиц ков психотерапевтического процесса. Относительно и сти раппорта следует сказать, что, на мой взгляд, надо кие факторы, как информационная осведомленность ч нозе, его подчиняемость окружающим лицам в обычных i склонность к демонстративности и конкретную обе рой проводится сеанс гипноза.
Массовая литература по гипнозу издается и будет из бодно продается и специальная литература. Но если кто-то ментирует сам, начитавшись соответствующих публикаций,
а когда мы привлекаемнеспециалистов для проведения психотерапевтических методик — это другое. В этом случае мы несем ответственность за то, что происходит и без нашего иепосредствмиюго участия.
Мы высказали каждый свое мнение, давайте остановимся на этом. И Ваша, и моя точки зрения обрастают массой аргументов. Остается - вспомнить древних философе®,которые утверждали, что правы все, ио каждый по-своему.
Что касается дегипнотизации без нашего личного участия, то здесь можно широко использовать условнорефлекторные методики. Например, мы говорим пациенту, чточерез определенный промежуток времени он проснется, когда начнет звучать музыка или, наоборот, когда музыка завершится. Можно связать пробуждение с хлопком в ладоши, звоном будильника, голосами родителей иг. д. Однако в применении таких методик есть неудобство: сигнал по каким-то причинам не будет задействован, и пациент вовремя не проснется. Поэтому я предпочитаю внушать самостоятельное пробуждение в нужное время.
Еще один важный аспект, но уже при очной дегипнотизации. В формулу выведения из гипноза следует включать ключевые фразы из основного текста внушения, направленные на снятие патологической симптоматики, улучшение общего состояния, стимуляцию работоспособности и т. д. При этом надо помнить, что некоторые формулировки не сочетаются. Например, нельзя одновременно внушать прекращение энуреза и постоянное спокойствие, чтобы не блокировать появление заменяющей общеневротической симптоматики на фоне урежения энуреза^ А вот при тиках, заикании, бронхиальной астме такое сочетание вполне допустимо."
Практически всетакнееть/я многократно убеждался в этом, но как этот феномен обосновать теоретически? Ведьзаменяющая симптоматика может появиться при всех заболеваниях, которые Вы перечислили.
Энурез чаще всего формируется как первичный неврозоподобный моносимптом, а общеневротическая симптоматика, если и присоединяется, то как вторичный фактор в рамках формирования комплекса
неполноценности. При других заболеваниях, о которых я гоея^Й щеневротическая симптоматика, как правило, присутствует мя но, входят в структурный симптомокомплекс. При гяпнотереш| тей с энурезом временная общеневротическая замена возникаетДШ но часто. В тех случаях, когда она появляется, надо думать, что era энергетически не успевает приспособиться к новой ситуации; км это в конце концов происходит, то заменяющая симптоматика Я Кстати, в качестве замены, хотя и редко, могут выступать и сиом невротические расстройства. И дело здесь не только в том, что является эквивалентом /фугих состояний и при быстром устра| симптома срабатывает закон сохранения энергии. Дело тажжеад что во многих случаях энурез служит компенсаторным мехэш| помогающим фазовому переключению стадий сна, что способ^ нормальному самочувствию в дневные часы. Когдаже мы убирав! компенсаторный механизм, естественно, дневное самочувствие в$| но ухудшается, что и проявляется в виде неврозов. При паратые! внушении общего спокойствия и купирования внуреза органа^ бы фиксирует «полезный» симптом, то есть энурез, что позволяв лизоваться общему спокойствию. При тиках, заикании, бронхиЭД] астате такого механизма нет, а потому и выраженность заменяющей птоматики значительно меньше, чем при энурезе, и появляется оя| чительно реже. При этом пациент может стать одновременно Д койнее, и уйти от основного симптома, хотя такая синхронность # чается ие так уж часто.->я
В. В. |
По моим наблюдениям, когда мы при тиках, заикании и бр< альной астме проводим внушение по всем направлениям симвв комплекса, организм нередко выбирает что-нибудь одно: куете ние основного симптома или спокойствие. Я пробовал притаи болеваниях исключать формулировки общего характера, но пд| ничего не менялось. Иногда получалось так, что я внушал уре# таков, а ребенок вместо этого становился спокойнее, начинал^ учиться. Очевидно, срабатывают какие-то внутренние усейЦ Организм «включает» собственную протрамму. Были ли у ®1 добные случаи?-I
а, и.-
Были и не один раз. Иногда лечишь нейродермит, а вначаД! ходят энурез или тихи. Встречались самые разнообразные nail 202’
в этом плане. Мы запускаем психотерапевтический процесс, а протекать он может по-разному. Одна из причин этого — скрытое, неосоз- лаваемое сопротивление внушению. Пациент как бы заявляет нам: «Я согласен выздороветь, но пойду своим путем!» В подобных случаях не надо спешить. Пусть закрепится успех в отеюшении одного симптома, а потом можно перейти к другому. При этом, возможно, предпочтительнее будет исключить очные сеансы гипнотерапии и перейти на прослушивание магнитофонных записей соответствующего содержания.
Однако возвратимся непосредственно к дегипнотизации. Мы неоднократно приводили примеры, связанные с публичными выступ- ‘ лениями. Есть большая разница в дегипнотизация, проводимой на сцене и в медицинском учреждении. Если проанализировать собственный или чужой сценический опыт, то пробуждение на сцене чаще всего носит как бы неожиданный характер. Люди сразу не совсем понимают, где они, что с ними происходило, выглядят смущенными, растерянными. Делотуг не только впребывании на сцене, но и в том, что для опытов мы отбираем наиболее внушаемых субъектов. А следствием этого является высокая вероятностьпостгипнотической амнезии. Человек пытается вспомнить, что с ним происходило, но у него ничего не получается. Надо уметь успокоить человека, чтобы не терялось его достоинство, чгобыон не чувствовал себя в чем-то ущемленным в собственных глазах и в глазах зрителей.
В. В.
Еще одно, на мой взгляд, существенное добавление к основной теме нашей беседы. При дегипнотизации лучик использовать обрат- ный счет. Здесь надо учитывать роль стереотипа. Если мы при проведении гипнотической индукции используем прямой счет и то же самое будем делать при дегипнотмэации, то, наверное, вооннкнет какое-то ассоциативное перекликание обоих периодов, и вместо пробуждения мы рискуем углубить гипнотический транс. Может быть, это и не очень существенно, ио я стараюсь применять именно обратный счет. Кроме того, этот же обратный стет можно использовать для ретроспективного, контроля за глубиной гипноза. Можно начать обратный отсчет с любой двузначной цифры Д только дойдя, например, до И, сказать пациенту, что теперь он постепенно будет выходить из того состояния, в котором находится. Постепенно, по мере счета от 10 до 1, «г полностью прцдетв обычное сосгояние бодрствования, а оря счете 1 —откроет глаза. Потом можио неназойлива
расспросить пациента, с какой цифры был начат обратный « Если гипноз был достаточной глубины, как правило, называв цифра, с которой начато пробуждение. В каком-то смысл^Д выхода из гипноза можно сравнить с посадкой самолета. ЧтсщЦ взлет или посадка? Оба этапы важны и взаимосвязаны. Есщм будет неудачным, то это может закончиться непредсказуемом следствиями, то есть сложной посадкой, а то и аварией. ЧемЦ мы проведем индукцию в гипноз, тем меньшей будет вероятной ких-либо отклонений при дегипнотизации.J
Относительно оценки сценического опыта, то я бы подчед что сцену можно использовать для проведения лечебных та Если же выступление носит эстрадно-просветительский харам его все-таки можно использовать для обучения присутствуют выкам саморегуляции, для пропаганды методов психогигиеиьй хопрофилактики. При нестандартных психологических рем после выхода из гипноза необходимо, чтобы все присутств]! были информированы о том, что вхождение в глубокий гипноз^ знак психического здоровья и сильной воли, что именно этгИ быстрее других овладевают методами саморегуляции. а А. И.' J
Не надо забывать еще об одной стороне вопроса. От качесе гипнотизации зависит получение последующей информации циента: что он чувствовал, что видел, что слышал? Если мня эту информацию получить, то надо подумать о возможной амнд провести непосредственно перед дегипнотизацией или в pasflij гипнотизации дополнительное внушение, направленное на сед ние в памяти человека всей нужной нам информации. Кроме наблюдая за выходом пациента из гипноза, мы можем эти^Й использовать при проведении следующего сеанса. Если мы та ем, что пациент склонен к сверхглубокому сну, то мы имеем та ность избрать другую методику гипнотической индукции, а та время проведения сеанса несколько раз использовать формуя шения, направленные на быстрое и легкое пробуждении черев деленное время.3
В. В.'
Мы выработали при проведении сеансов гипноза станям подход в плане временных ограничений. И хотя это позволяй пропускать через гипнотарий значительное число пациенто^я
время можно предположить, что получасовые сеансы ог^й|мвают наши возможности. Известно, что при бронхиальной астме, нму^ навязчивых состояний и многих других заболеваниях длительные гипнотические сеансы имеют преимущество перед короткими в связи с их более выраженным вегетонормализующим действием, а также лучшими условиями для многократных внушений. Мы вполне могли бы внести коррективы в нашу работу и проводить 1,5-2-часовые сеансы гипноза при наличии двух гипнотариев, расположенных рядом. В одном из гипнотариев мы могли бы оставлять группу пациентов, находящихся в гипнотическом трансе, на попечение медсестры, а в другом — заниматься самим с параллельной группой и т. д.
А. И.
Это было бы хорошо не только по тем мотивам, о которых Вы сказали. Дело в том, что получасовой сеанс гипноза требует от психотерапевта гораздо большей затраты психофизической энергии, чем двухчасовой, поскольку при длительных сеансах большинство пациентов погружается в глубокий гипнотический транс при помощи самых простых методик. И потом при длительной гипнотизации процент пациентов, входящих в глубокий гипноз, значительно возрастает.
Другой вариант усовершенствования нашей деятельности — оборудование смежной с гипнотарием комнаты, куда можно было бы помещать пациентов, не просыпающихся при первичной дегипнотизации. Там они могли бы находиться под наблюдением родственников, которые были бы осведомлены о преимуществах длительного гипноза, тем более, что обычно имеет место переход в глубокий естественный сон. Если пациент не просыпается сразу, это значит, что у него есть потребность в длительном сне. Независимо от причин этого явления, лучше всего предоставить человеку возможность физиологического перехода в фазу быстрого сна, во время которой пробуждение значительно облегчается.
В. В.
У меня есть предложение: несколько отойти в сторону от обсуждаемой темы. Гипнозу мы посвятили свыше 10 бесед и, наверное, еще много раз будем возвращаться к этому методу. Мне бы хотелось перейти от гипноза к методам саморегуляции: самовнушению, аутогенной тренировке, медитации. Между гипнозом и этими методами есть прямая связь по целям и задачам, по психофизиологическим проявлениям. По многим параметрам саморегуляция предпочтительнее
гипнотерапии, так как дает человеку инструмент для борьбы® ственными болезнями, с неблагоприятными жизненными обстояв ствами, не прибегая к помощи психотерапевта или сведя ее к Ng муму. Человек, самостоятельно восстановивший свое здоровье^ новится уверенным, оптимистичным; он начинает по-друг^ уважением, относиться к самому себе, что является лучшей нм лактикой для предупреждения рецидива болезни."Я
А.И. ""4
Теоретически я согласен со всеми положениями о преимущета саморегуляции, но на практике мы не можем воспользоваться аЙ преимуществами при лечении большинства наших пациентов; я тут дело? Начну издалека. Под саморегуляцией мы понимаем де всего психорегуляцию, которая в свою очередь является соЙ ной частью самоусовершенствования. Конечно, когда мы заниад ся психорегуляцией, то при этом оказывается влияние не тольц психику и душевный мир человека, но и на все его органы и си<й| Самоусовершенствование — более широкое понятие, включаю^ себя массу компонентов этического и физического плана. К ф ческим компонентам относятся физкультура, спорт, закалив) рациональное питание, дозированное голодание и т. д. Это оды) рона вопроса. Но есть другая й не меиее важная. Здесь можно СЙ ситься с Рожновым, что не имеет большого значения, какую ме) ку саморегуляции, какую разновидность АТ мы выбираем. Глаин охваченность, увлеченность выполнением методик. Если чй| выполняет инструкции по психической саморегуляции без в<$)| интереса, механически, то польза от этого, конечно, будет, но о| идет ни в какое сравнение с той пользой, которую можно бьйв получить при другом уровне включенности, заинтересовангЯ Рожнов не зря назвал этот фактор охваченностью. Именно ох#| ность всей личности, сверхувлечеиность в достижении целий| лили отдельным людям достичь феноменальных результатов Я| нятиях йогой и АТ.' Я
И следует еще иметь в виду следующее. Если человек якя мизантропом, если он совершает поступки во зло себе и окру| щим, никакая самая совершенная методика саморегуляции, им ном счете, пользы не принесет. Где-то я прочитал, что каждым век обладает определенным запасом биоэнергии; кто-то больший то меньшим. Вся биоэнергия условно разделяется на положите# и отрицательную. Чем больше «биоэнергии положительнойИ 2061
человекболее здоров во всех планах: нравственном, эмоциональном и физическом. И наоборот, чем выше уровень «отрицательной биоэнер- гпи», тем меньше нравственности, духовности, больше эмоциональных и психосоматических проблем. Если человек совершает поступки во благо себе и окружающим, то он как бы увеличивает концентрацию «положительной биоэнергии», и наоборот. Отсюда можно сделать вывод, что надо жить в мире с самим собой и с окружающей действительностью. И это предоснова любых методик самоусовершенствования. ■
Так вот, у большинства наппа пациентов нарушены эмоционально-волевые компоненты личности, что препятствует овладению методиками психической саморегуляции. В то же время для развития этих эмоционально-волевых компонентов, необходимо активно за- ни маться саморегуляцией. Получается заколдованный круг, который трудно разорвать без помощи психотерапевта. - .
В. В. “ .
Я согласен с Вами, что самостоятельно овладеть методами психорегуляции трудно. Это относится ко всем людям, а к нашим пациентам в особенности. Даже под руководством психотерапевта это ие всегда получается.
Относительно увязывания биоэнергетики с нравственным, психическим и физическим здоровьем мы уже не раз говорили. Действительно, можно верить или не верить в наличие биоэнергии, но в большей или меньшей степени вся жизнь сводится к движению энергии, к энергетическим изменениям иа уровне биохимических и биофизических процессов. Правда, трактовка этих явлений может быть диаметрально противоположной. Кто-то всегда остается материалистом# даже когда связывает биоэнергетику человека с космосом, влиянием звезд и планет, использует для этого известные законы физики. Кто- то рассматривает ту же биоэнергетику с идеалистических, религиозных позиций. - ■ .
Относительно самоусовершенствования как конечной цели никаких разночтений быть не может. Мизантропу надо сначала избавиться от своих взглядов, а уже потом изучать технику саморегуляции. Но это—теория и только теория, основанная на идеальных представлениях. Практика жизни всегда ее отвергает. Кто без греха? Как известно, среди людей таких нет. При этом можно ссылаться не только на Евангелие, историю и современность. Стоит проанализировать жизнь любого человека и все станет ясно. Идеалист ставит вопрос
А. И.А. И.Я не вижу здесь никаких противоречий! Мы вправе при любые методики саморегуляции с ограниченными целями,« этим приемам наших пациентов. Но при этом мы сами должщ представлять, что это лишь паллиатив. Приемы саморегуляг стремления к самоусовершенствованию, несомненно, оказыв? ложительное действие, но это действие можно сравнить с | шагом после длительного постельного режима. Если не сдела рой шаг, а снова лечь в постель и уже ие вставать, то способ] хождению может быть утрачена. И этот второй шаг — переход ханического выполнения приемов саморегуляции к творче личностно значимому. Ясно, что начинать движение сразу со го шага нельзя. Поэтому я призываю своих пациентов к четЯ не вижу здесь никаких противоречий! Мы вправе при любые методики саморегуляции с ограниченными целями,« этим приемам наших пациентов. Но при этом мы сами должщ представлять, что это лишь паллиатив. Приемы саморегуляг стремления к самоусовершенствованию, несомненно, оказыв? ложительное действие, но это действие можно сравнить с | шагом после длительного постельного режима. Если не сдела рой шаг, а снова лечь в постель и уже ие вставать, то способ] хождению может быть утрачена. И этот второй шаг — переход ханического выполнения приемов саморегуляции к творче личностно значимому. Ясно, что начинать движение сразу со го шага нельзя. Поэтому я призываю своих пациентов к чет
А. И.
А. И.
Я не вижу здесь никаких противоречий! Мы вправе при любые методики саморегуляции с ограниченными целями,« этим приемам наших пациентов. Но при этом мы сами должщ представлять, что это лишь паллиатив. Приемы саморегуляг стремления к самоусовершенствованию, несомненно, оказыв? ложительное действие, но это действие можно сравнить с | шагом после длительного постельного режима. Если не сдела рой шаг, а снова лечь в постель и уже ие вставать, то способ] хождению может быть утрачена. И этот второй шаг — переход ханического выполнения приемов саморегуляции к творче личностно значимому. Ясно, что начинать движение сразу со го шага нельзя. Поэтому я призываю своих пациентов к чет
Я не вижу здесь никаких противоречий! Мы вправе при любые методики саморегуляции с ограниченными целями,« этим приемам наших пациентов. Но при этом мы сами должщ представлять, что это лишь паллиатив. Приемы саморегуляг стремления к самоусовершенствованию, несомненно, оказыв? ложительное действие, но это действие можно сравнить с | шагом после длительного постельного режима. Если не сдела рой шаг, а снова лечь в постель и уже ие вставать, то способ] хождению может быть утрачена. И этот второй шаг — переход ханического выполнения приемов саморегуляции к творче личностно значимому. Ясно, что начинать движение сразу со го шага нельзя. Поэтому я призываю своих пациентов к чет
так: возможно ли, убив человека, купить индульгенцию и па прощение? Возможно ли вести асоциальный образ жизни, я позаниматься какое-то время йогой, медитацией и измените динально? Можно сказать, что тот, кто ставит эти вопросы^ пути к самоусовершенствованию. :
Другое дело, что абсолютное большинство людей такие ц не ставит! Редко можно встретить человека, которого по-нас му интересует благополучие окружающих. Большинству лк только, мягко говоря, наплевать на всех прочих, но и на себя :
щем. Общество в целом живет по принципу, который описал® нов в своей книге «Исповедимый путь». Это буквально занима страницу между какими-то формулами, картинами потустор мира и прочими грезами наяву. Но эта страница мне показал вольно интересной. Сказано там (почти буквально) следующее дя на луг, мы не видим красоты окружающей нас природы, i что мы постоянно находимся как бы зажатыми между замками которые давят на нас грузом несбывшихся мечтаний, желаний между призрачными замками завтра, которые мы построили 1 фантазиях, мечтах, планах».'
Психотерапевт живет в реальном мире, общается с реал людьми, больными людьми, которым надо помочь. Обучение регуляции не может строиться только на идеях гуманистическ хологии*. Во многих случаях нам приходится ставить очень; ные задачи косметического плана: научить человека спокой восстановлению работоспособности, самостоятельному устра ненужных симптомов и т. д.
регулярному выполнению рекомендаций и даже убеждаю их, что на данном этапе лечения от них требуется такое же отношение к приемам саморегуляции, как, например, к чистке зубов. Хочешь — не хочешь, веришь в целесообразность этого действия или нет — не имеет никакого значения. При таком подходе устраняется изначальный скептицизм по отношению к рекомендуемым методикам. Когда же их выполнение станет своего рода ритуалом, можно переходить к следующему шагу. А о конкретных методиках мы поговорим в следующий раз.
ДИАЛО|
Перспективны ли методы психической саморегуляции?
ше, самовнушение или аутогенная тренировка? Можно ли о$| этими методами самостоятельно? Следует ли материально! рять детей за «отказ» от функционального расстройства? 3^ применяем аутогенную тренировку? - I
И.
Переходя к обсуждению отдельных методов психической регуляции, следует подчеркнуть, что это направление психов весьма перспективно. Во-первых, в плане предполагаемого ра профилактической медицины как в целом, так и с учетом возр; групп и профессий. Во-вторых, с учетом вероятного препод методов саморегуляции, начиная со школьной скамьи, и пост® го изменения отношения к этим методам со стороны населен^ щий положительный фон создаст условия для более Широкова пользования при различных заболеваниях.
В. "■1
На мой взгляд, время это наступит не скоро. Человека^ убедить и даже заставить заниматься психической саморегуД если он, например, космонавт, летчик, спасатель или подаю,! дежды спортсмен. А просто так убедить здорового человека,^ блем, заниматься чем-то, по его мнению, бесполезным в повй!
2107I
лой жизни, очень трудна Конечно, если все это станет обычным школьным предметом, может быть, отношение к профилактической дсихорегуляции изменится, но не обязательно в ожидаемом направ- дении. Для примера можно взять изучение классиков на уроках ли- ^ратуры. К чему это привело? Школьники читают что угодно, но только не классиков.
АИ. '
Если считать, что принцип «хотели как лучше — получилось как всегда», универсален, тогда так и будет. Но уроки саморегуляции могут быть ненавязчивыми, игровыми. Отложим этот вопрос до иных времен, а пока я хотел бы узнать Ваше мнение о психической саморегуляции применительно к нашим пациентам. Чем Вы руководствуетесь, когда рекомендуете ту или иную методику? '
В. " 7
При рекомендации какой-либо методики я руководствуюсь несколькими факторами: возрастом, характером заболевания, настроенностью на лечение, Контактностью. Детям до 10-12 лет выбираю простейшие методики, связанные с самовнушением. Классический ме-f Тод Куэ для детей и подростков не подходит. Двадцать раз повторять) формулу самовнушения ни один ребенок не станет. Если при обучении взрослых мы используем вначале общие формулировки и лишь при последующих встречах добавляем частные, то с детьми, с учетом конкретности мышления, в основном симптоматически направленные и короткие формулировки. Дошкольников и младших школьников необходимо контролировать, то есть надо обучать родителей, как это делать. О других методах саморегуляции, наверное, надо говорить особо, поскольку их применение требует волевых усилий со стороны больных и их близких. Вероятно, легче провести курс гипнотерапии с подростком-невротиком, чем обучить его второй ступени АТ. На практике нам чаще всего приходиться использовать гипноз с постепенным переходом к гетеротренингу, а от гетеротренинга к стимуляции пациента к самостоятельным занятиям АТ. ■
А И. '
Обучение самовнушению также пе всегда проходит гладко. У многих детей необходимость регулярных занятий самовнушением вызывает сопротивление, формирование негативного отношения к тому, кто дает инструкции, то есть к психотерапевту, и к тем, кто кон-
211
тролирует их выполнение, то есть к родителям или другим pg никам. Наша задача — уметь свести к минимуму сопротивле тей не только за счет наших способностей к убеждению, нод упрощения методик, внесения в них игровых элементов, зарай ловленным поощрением при полном или частичном избавь симптома. Возьмем тот же энурез у дошкольника или мд школьника. Можно использовать стандартную фразу самовн| «Ночью буду сухим, захочу в туалет — проснусь», а можно | «Ночью я не обмочусь, если надо — то проснусь». Одна деве| да пришла ко мне на повторный прием через месяц, с гордой казала дневник, где были одни пятерки. А поскольку каждая! обозначала «сухую» ночь, она, как было обусловлено зарай дила свою «плохую привычку», за что и получила награду^ ронную игру. И эта игра была также с гордостью продемонс^ на мне. Кроме того, девочка проявила творческую активное» вила к стихотворной формуле еще две строчки: «В дневни! опять завтра будет цифра пять».|
Самовнушение можно связывать с какими-то действий пример, до произнесения формулировок можно рекомендрй лать несколько медленных и глубоких вдохов и выдохов илия ко плавных движений руками. Это не только способствует ми му расслаблению, но и настрою на выполнение следую»™ методики за счет включения условнорефлекторных мехавМ плане игровых установок я часто рекомендую серию череде заданий. Главное, чтобы они не надоедали. Предположим, #! трех дней ребенок подходит к кошке или собаке, если он»™ есть, и говорит им: «Я иду ложиться спать и заданье выпдй следующим заданием могут быть рисунки перед сном с наш ем себя, лежащего в постели. Если ребенок умеет писать, та жен написать на этом же листе фразу самовнушения или фм что это он выполняет задание.
в. в., 3
У меня есть два замечания или, лучше сказать, два Первое из них относится к необходимости применения ротких, центрированных на симптом, формул самовнушяЯ здесь не только в конкретном характере детского мышлеяИ способности усваивать одну идею, даже при предъявлен™™ ких. Об этом мы уже говорили, обсуждая внушение в rang™ ребенка, помимо энуреза, имеются, например, тики, то ■■
первом посещении дать все рекомендации, которые мы обычно используем при этих заболеваниях, но формулу самовнушения все-таки построить неконкретно. Например, так: «Все, что мне мешает — уйдет». А когда один из симптомов начнет действительно уходить, изменить формулу самовнушения на конкретную в том направлении, которое оказалось более перспективным на данном этапе. После избавления от одного симптома направленность самовнушения можно перенести на другой симптом. Второе добавление относится к заранее обусловленному вознаграждению за временную победу над болезнью. Не приведет ли это к желанию пациента получить повторное вознаграждение, а при отказе родителей к дальнейшим поощрениям — к рецидиву болезни? Я не отказываюсь от использования этого приема, но каждый раз опасаюсь, что пробуждаю в ребенке склонность к элементарному шантажу.
И.
По первому Вашему добавлению возражений нет. Вы ведь сконструировали простую и доступную для понимания ребенка формулу самовнушения. Он знает, что Вы имеете в виду, когда предлагаете данную формулу повторять перед сном. А представьте, если бы Вы использовали в данной ситуации классическую фразу: «С каждым' днем я буду чувствовать себя все лучше и лучше во всех отношениях». Абстрактный характер этой фразы не связывает ее напрямую с' каким-нибудь из симптомов. Что значит для ребенка лучше себя чувствовать, если у него ничего не болит? Может быть, каждый день получать по мороженому, жевательной резинке и коробке конфет? Здесь Возможен и другой вариант: направленность самовнушения на наиболее неприемлемый в социальном плане симптом. Если тики сильно выражены и ребенок посещает школу, то с них следует и начинать, а если он находится, предположим, в интернате и является объектом насмешек из-за энуреза, то логичнее формулу самовнушения направить на купирование этого симптома. Причем при самовнушении вероятность иного реагирования, не соответствующего направленности внушения, минимальна, так как без непосредственного гетеро- •В^ияния нет причин для формирования протестных реакций.
г. Что касается сочетания самовнушения, направленного на кон- •фетный симптом и общее спокойствие, то принцип здесь такой же, и при гипнотерапии: там, где вероятность появления заменяющей симптоматики велика — сочетанное самовнушение неприемлемо. На первом месте по этому фактору следует портавить энкопрез,
на втором — энурез. Но дело не только в нозологии, но и ввырш ста симптома. Например, при выраженном бронхоспазме ем ла параллельно внушать себе общее спокойствие, надо сначая или уменьшить бронхоспазм. .
■ Второе Ваше добавление об опасности шантажа со стам бенка посредством манипулирования угрозой рецидива боле| реальным рецидивом вполне обоснована Поэтому наша зай стоит в проведении беседы с ребенком и его родителями такя( зом, чтобы подобных осложнений не возникала Для этога^ вых, необходимо убедить ребенка в невыгодности сохранять! ную привычку. Во-вторых,следуетиспользоватьрааличныеая. Например, я говорю с ребенком, страдающим энурезом, чтау|| победитель соревнований обычно получает награду; еслм^| победит сам себя и будет оставаться сухим во время сна, т»8 будет достоин награды, но эта награда может быть дана толы)! раз, так как касается одной ненужной привычки. Если же он| и в дальнейшем получать награды, то это вполне возможна^ по-другому поводу: хорошей учебы, занятий спортом и т. д. jjj в конце беседы можно определить конкретный срок для.в^ награды.
В. ~
Какая-то минимальная опасность шантажа все равна ci| даже при таком осторожном подходе, но, с другой стороны (ц| ном сохранении симптома), эта методика оправдана, В болыв жизненных ситуаций, особенно касающихся работы, в стр«| получить вознаграждение ничего плохого нет, но этостремле! жег распространиться на все виды человеческих отнсипенийв сти к крайним вариантам эгоцентризма с полной утратой см ста к сопереживанию и бескорыстным поступкам.
И. " J
Я думаю, что Вы сгущаете краски. По мере взрослени#"! неразумный, инстинктивный эгоцентризм постепенно умеЩЙ Начинают действовать факторы подражания, воспитания,^ ственности. Детские проблемы «тотального эгоцентризм» | сутствии семейно-бытовой отагсяценности разрешаются саш Методика поощрения за какие-то успехи признана во всемтЙ не один десяток лет. Если бы она приводила к деформацией ния, то об этом было бы известно из публикаций. М
£В.
При высоком жизненном уровне, при общественно устоявшихся системах воспитания в духе альтруизма такой опасности, может быть, g нет, но в наших условиях, когда ценностные ориентации смещаются, мы должны соизмерять пользу от выполнения психотерапевтических рекомендаций с возможными негативными последствиями, хотя бы и теоретическими. ■■
А И. .
Давайте снова вспомним древних философов и согласимся, что мы оба правы. Я бы хотел вернуться к обсуждению особенностей самовнушения, а затем перейти к другим методам саморегуляции. В сущности, все эти методы могут быть разделены на перспективные и быстрого действия. Самовнушение в качестве методики быстрого действия не требует особых условий и может проводиться с открытыми глазами в любое время суток. Эта методика используется преимущественно взрослыми и подростками с целью успокоения и переключения внимания, отвлечения от патологического симптома или навязчивых мыслей, например, при страхах, бронхоспазме, приступе стенокардии и т. д. Лучше всего ее начинать с медленного дыхания, считая про себя до 5 при вдохе и до 7 при выдохе, а после установления ритма дыхания при каждом вдохе по-' вторять фразу: «Я абсолютно спокоен», а при каждом выдохе: «Напряжение покидает меня».-
В. -
В качестве перспективной методики самовнушение можно проводить в любое время суток. Кто мешает человеку, когда он едет в метро или идет по улице, многократно повторять про себя классическую формулу: «С каждым днем я буду чувствовать себя все лучше и лучше во всех отношениях». Эго — самовнушение в чистом виде, которое само по себе стимулирует какие-то внутренние резервы организма, мобилизует человека, если можно так выразиться, к деятельному спокойствию. А в том, что Вы предлагаете, уже есть элементы АТ. Ведь основное условия для АТ—первоначальное приведение себя в состоянии релаксации с последующим повторением формул самовнушения. И не имеет значения, при помощи каких приемов достигается релаксация: специального дыхания или предварительных упражнений, стимулирующих тепло, тяжесть и другие ощущения.
А. И.|
Когда мы говорим об АТ, то сразу же вспоминаем основой! ника метода — Иоганса Шульца. Однако, когда мы обучаем м пациентов АТ, то оказывается, что классикой мы предпочита! пользоваться. Возникает вопрос: почему? Когда-то я пытался! стоятельно овладеть этим методом и, конечно, выбрал классике вариант. Но уже через неделю понял, что в таком виде этот мет^ самостоятельного овладения не пригоден. Пришлось обрати! другим источникам и сконструировать приемлемую для себ^ дику, не вызывающую ощущения непреодолимости-Были л<й попытки овладеть классикой АТ?|
йв.|
Попытки были, но с таким же успехом, как у Вас. Сейчас, | луй, проблема в другом. Количество методик самоусовершене! ния, саморегуляции, включая АТ, растет в таком темпе, что cd человеку, если он решит овладеть АТ, не прибегая к помощи^! терапевта, очень трудно будет выбрать нужную методику, сой ствующую его психофизическим особенностям. Некоторые мЯ ки АТ ориентированы в физиологическом плане, другое боди психологическом, третьи вызывают сонливость и седацию, чя тые -г активизируют, пятые — включают мистику, иррационалн и т. д. Если проанализировать ситуацию с нашим собственна бором методик как для себя, так и для пациентов, то получите все они являются сборными, заимствованными нами из разам источников, хотя мы, в сущности, не замечаем этого, пользуема как стандартными, устоявшимися.- - 7Д
А И- "Ц
В принципе классический метод АТ дает воэможностькачв ното овладения саморегуляцией, но для этого требуется, во-jjj хороший руководитель, а во-вторых, как это ни парадоксаль8|| ровье и достаточная сила воли. Многие усовершенствованйм| рые внедрены в АТ, обусловлены не только желанием каждом ра внести что-то свое, оставить свой след в психотерапии, нойЯ лением сделать метод усвояемым для больных людей, подройЯ даже для детей среднего школьного возраста. Если говорга| кретно, то меня, например, в методе Шульца не устраивает чальная последовательность вызываемых ощущений тялсссДМ
216Я
ла. Известно, что у одних людей легче вызывается ощущение тяжести, У других ~ ощущение тепла, а какое-то из этих ощущений может и совсем не вызываться без длительной тренировки. Логичнее фразу самовнушения строить таким образом, чтобы ее содержание обязательно реализовалось, то есть сразу комбинировать оба ощущения. И далее, самовнушение, направленное непосредственно на сердечную деятельность, может у мнительных нациентов спровоцировать появление неприятных ощущений в области сердца. Может быть, в этих случаях целесообразно ограничиться внушением ощущений тепла и легкости по всей грудной клетке.
Sb.
По-видимому, для каждой нозологической группы требуется своя методика АТ. Практически мы учитываем это при индивидуальной работе с пациентами. Когда же обучение методам саморегуляции проводится в массовом порядке посредством литературы, телерадиовещания, магнитофонных кассет и компакт-дисков, то здесь не избежать осложнений. Один из ведущих советских специалистов по АТ — Ромен — еще в 70-е годы отмечал, что при помощи этого метода можно вызывать все те же феномены, что и при помощи гипноза. Следовательно, как и гипноз, этот метод должен использоваться по строгим показаниям и под руководством специалиста. Особенно это от* носится ко второму этапу АТ с визуализацией представлений; с аутопсихоанализом. На мой взгляд, сложность в овладении АТ является не минусом, а, скорее, плюсом. Большинство людей, пытающихся самостоятельно овладеть этим методом, по всей видимости, чаще всего потерпят неудачу и их минуют возможные осложнения.
А. И. ~
К сожалению, среди людей, интересующихся вопросами психической саморегуляции, психопатических личностей гораздо больше, чем среди населения в целом. А эти люди зачастую отличаются особым упорством в достижении цели. Вводить какой-то регламент в обучение АТ, как-то ограничивать распространение соответствующей Лигатуры, — все это из области утопии, фантастики. Остается одно: массовая пропаганда психологических знаний, начиная с младшего школьного возраста. И плюс к этому — своевременная диагностика Психотипа и адекватная психокоррекция в случае необходимости. Конечно, КПД здесь будет небольшим, но это все же лучше, чем ничего. и .
217
в. в.
в. В.в. В.А. И.А. И.ми, то второй этап имеет психологическуюми, то второй этап имеет психологическуюЕсли оставить в стороне самостоятельно овл кой АТ, то среди обращающихся к психотерапевту пациеа точно высокий процент тех, кого при должной настой лярном контроле можно обучить многим методикам, но ■ ственио в рамках первого этапа. В этом случае большое з наглядность обучения. Особенно это касается детей и i Легче всего дать пациенту почувствовать образец тепла м; что мы обычно и делаем. Тепло, как известно, вызывается^ рук, а ощущения тяжести появляются после сильного следующего разжатия кистей рук Для демонстрации других! ний можно использоватьассоциации. Например, я прошу.вд представить себе какую-нибудь поездку в автобусе, м транспорт преодолевает крутой спуск а потом подъем. При эт$ щения при спуске должны ассоциироваться с невесо подъеме — с тяжестью во всем теле. Если эта методика не ет, то приходится использовать гетеротренинг с элемент иия. Для усиления наглядности при групповых занятиях росить тех членю группы, которые успешно выполнили шествующие задания, поделиться своим отнятом. Кроме тот
в. В.
в. В.
А. И.
А. И.
ми, то второй этап имеет психологическую
ми, то второй этап имеет психологическую
агональное владение АТ спасало жизнь. Нанример, немецком психотерапевте и путетвественнике Линдемане, х переплыл океан в маленькой надувной лодке я остался жив
А. И.
Наглядность обучения можно резко усилить, используя п от простейшей до сложной. Можно показать лациенту
коточных весов, измеряющих вес руки в динамике лучше всего использовать анп^атуру БОС*, позволяющу!
психологической реакции соответствуют какие-то физиолог
лзменения: гемодинамики, ЭЭГ, кожного сопротивления. Но эго,— косвенные показатели. В принципе психологические реакции следует фиксировать и измерять психологическими методами. Но что-то я не встречал специальных методов психодиагностики, ориентированных только на АТ.
Можно разработать шкалы по принципу хорошо известных, определяющих стадии гипноза, но характеризующих психологическую динамику аутогенного транса. Так как все изменения при АТ доступны самонаблюдению, то легко составить соответствующие вопросники. Можно при каждой встрече с пациентом проводить психодиагностику, определяя уровень тревожности, отношение к болезни, меЖ
- личностные отношения и т. д.
Это все так? Но'Я имел в виду не ретроспективную оценку, а непосредственную. И это вполне возможно, если занятия по АТ проводятся под нашим руководством. Гетеротренинг можно дополнить элементами психоанализа, тогда мы будем получать менее искаженные данные, чем при ретроспективной оценке. Здесь такая же разница, как, например, оценка скорости движения автобуса, когда Вы в нем находитесь и когда Вы пытаетесь об этом вспомнить через несколько дней. И еще один важный фактор: какую бы модификацию АТ мы не применяли, важна общая направленность психотерапевтического процесса. Помимо того, что она может носить общий или симптоматический характер, эта направленность макет касаться исключительно самого состояния, то есть достижения аутогенного трансаи пребывания в нем без каких-либо дополнительных самовнушений, что само по себе обладает седативным ивегетонормализую- щим действием. Далее, АТ может преследовать психоаналитические цели, достижение отреагировання но явную ил* скрытую неихегграв-
практическая, утилитарная сторона АТ Но есть я другое направление: изначальная ориештицсевадухавноесам^совершенствоваяие
А. И..Если бы люди всегда говорили об одном и том же явлении ми и теми же словами и фразами и воспринимали бы их оди^ то им было бы очень трудно общаться. Вспомните технику 1| имею в виду разговорный компонент этой техники. Какой предложений должен соответствовать реальности, чтобы вся1 мация воспринималась как правдивая? Не более 30-40%. Тя мое происходит и при обычном общении, и даже при заочна речь идет о чтении книг. Просто человек так устроен! Это нея конечно, что, представляя какое-то событие, явление, мы не Л стремиться к наиболее точному его описанию. Должны, конем при этом надо учитывать индивидуальные особенности воем Среднестатистический обыватель, прочитав те же книги изя теки Вашей пациентки, вряд ли обратит внимание на какией тиворечия. Умный человек, интересующийся данным вопроса анализировав всю информацию, отделит общее от частного ем2201А. И..Если бы люди всегда говорили об одном и том же явлении ми и теми же словами и фразами и воспринимали бы их оди^ то им было бы очень трудно общаться. Вспомните технику 1| имею в виду разговорный компонент этой техники. Какой предложений должен соответствовать реальности, чтобы вся1 мация воспринималась как правдивая? Не более 30-40%. Тя мое происходит и при обычном общении, и даже при заочна речь идет о чтении книг. Просто человек так устроен! Это нея конечно, что, представляя какое-то событие, явление, мы не Л стремиться к наиболее точному его описанию. Должны, конем при этом надо учитывать индивидуальные особенности воем Среднестатистический обыватель, прочитав те же книги изя теки Вашей пациентки, вряд ли обратит внимание на какией тиворечия. Умный человек, интересующийся данным вопроса анализировав всю информацию, отделит общее от частного ем2201
А. И..
Если бы люди всегда говорили об одном и том же явлении ми и теми же словами и фразами и воспринимали бы их оди^ то им было бы очень трудно общаться. Вспомните технику 1| имею в виду разговорный компонент этой техники. Какой предложений должен соответствовать реальности, чтобы вся1 мация воспринималась как правдивая? Не более 30-40%. Тя мое происходит и при обычном общении, и даже при заочна речь идет о чтении книг. Просто человек так устроен! Это нея конечно, что, представляя какое-то событие, явление, мы не Л стремиться к наиболее точному его описанию. Должны, конем при этом надо учитывать индивидуальные особенности воем Среднестатистический обыватель, прочитав те же книги изя теки Вашей пациентки, вряд ли обратит внимание на какией тиворечия. Умный человек, интересующийся данным вопроса анализировав всю информацию, отделит общее от частного ем
2201
А. И..
Если бы люди всегда говорили об одном и том же явлении ми и теми же словами и фразами и воспринимали бы их оди^ то им было бы очень трудно общаться. Вспомните технику 1| имею в виду разговорный компонент этой техники. Какой предложений должен соответствовать реальности, чтобы вся1 мация воспринималась как правдивая? Не более 30-40%. Тя мое происходит и при обычном общении, и даже при заочна речь идет о чтении книг. Просто человек так устроен! Это нея конечно, что, представляя какое-то событие, явление, мы не Л стремиться к наиболее точному его описанию. Должны, конем при этом надо учитывать индивидуальные особенности воем Среднестатистический обыватель, прочитав те же книги изя теки Вашей пациентки, вряд ли обратит внимание на какией тиворечия. Умный человек, интересующийся данным вопроса анализировав всю информацию, отделит общее от частного ем
2201
В. В.
На мой взгляд, надо разобраться с терминологией. Когда ворим о самовнушении — все ясно! Когда мы говорим об АТ ■ все более или менее ясно! Но только до тех пор пока речь не о медитации. Что такое аутогенная медитация и чем она от от медитации как отдельного метода? Может быть, АТ — всег
разновидность йоги, медитации? Нам надо как-то определитьс
вопросом, поскольку разные авторы трактуют его неодинаков Недавно одна моя пациентка, интересующаяся вопросам хологии и саморегуляции, принесла мне свыше десятка попущ книг, в каждой из которых давались конкретные рекомендац физическому и психическому самоусовершенствованию. У этм щины в голове был полный винегрет, поскольку некоторые рея дации, взятые из разных книг, были взаимно исключающими^ гое в этой несуразице определялось не только различными Ц авторов, но и неправильным использованием терминологии, Й нием понятий. Когда люди говорят об одном и том же, но испод разные определения для одного и того же явления, то склаад^ впечатление, что они говорят о разных вещах. Но нередко всей ся и обратная ситуация, когда разные явления обозначаются| ковыми терминами. И нам, хотя бы для себя, надо внести ясЯ этот вопрос.
оптимальный вывод о конкретном явлении, даже из противоречивых сведений и суждений. Человек не слишком умный и к тому же педант — любую неоднозначность определений воспримет как подтверждение своего ума и некомпетентности авторов этих определений. И поскольку мы иногда сталкиваемся с людьми третьего типа, то нам, действительно, необходимо разобраться в терминологии, чтобы уметь четко и однозначно отвечать на любые вопросы в рамках нашей специальности.
ДИАЛКДИАЛКв. в.в. в.Чем отличается медитация как самостоятельный mi аутогенной медитации в рамках аутогенной тренировки?, ли чрезмерная увлеченность различными учениями Востока п^ вред психическому и физическому здоровью? Может ли использовать нестандартные лечебные методы?
ДИАЛК
ДИАЛК
в. в.
в. в.
А. И.
Во время прошлой нашей беседы мы говорили об ис нии аутогенного состояния для каких-то иных целей, выходящих за рамки обычной практики. Речь шла о меди добавил сюда такие, связанные с медитацией, понятия, как1 озарение, просветление, то есть те состояния, которые с гиозному экстазу. У Вас возник вопрос такого плана: в чем 8 аутогенной медитации от медитации как самостоятельного В принципе и самовнушение, и АТ, и медитация — все близкие, одного порядка. Тем не менее в методологичес эти понятия разные. Что такое медитация? Если руководств переводом с латыни — это всего лишь обдумывание, р На практике — это концентрация ума, сосредоточение на.1| значимой для человека мысли, идее, предмете. Мы сч мовнушение — это повторение определенных формул без ния их сути, что АТ — это прежде всего приведение определенное физиологическое состояние и уже потом,
Ления каких-то феноменов, связанных с изменением физиологического состояния, включение на этом 4>оне самовнушения, того же сосредоточения и т. д. Медитация как самостоятельный метод — это первоначальное сосредоточение на конкретной мысли, идее, предмете без каких-либо условий, здесьне обязательны предварительные физиологические изменения. Очевидно, они могут проявиться, но уже в процессе медитации, то есть аутогенный транс и медитационное состояние могут быть сравнимы в динамике, в пролонгации, но не в стартовом периоде. Креме того, медитация как метод формировалась на понятиях религии и восточной философии, на трансцендентальных идеях. Можно привести массу связующих моментов медитации с этими понятиями, выходящими за рамки обычных медицинских и физиологических представлений. И, я думаю, что техника самовнушения, техника АТ—это, возможно, некая попытка уйти от мистики, от религиозности. Это попытка использовать ту же самую идею са- моусовершенствования, но сделать ее доступной для широких слоев населения. Это попытка дать возможность использовать такую идею и тем людям, которые не воспринимают какое-то религиозно-мистическое погружение в транс, религиозно-мистическое созерцание. Вот, вероятно, в этом основные отличия АТ и медитации как самостоятельного метода.
Все понятно! Только надо заранее предупреждать людей и иметь в виду нам самим, что если это — занятия АТ, то здесь, Как правило, все относительно безобидно и единственное «осложнение» от АТ заключается, пожалуй, в том, что человек просто, не доводит до конца самообучение, прекращает занятия. По-видимому, когда мы используем гетеротренинг Как начальный этап обучения человека АТ, это в большинстве случаев предпочтительнее.
Что касается занятий йогой и медитаций, то — возможно ли то и другое без вхождения в какой-то определенный образ жизни, в какую-то степень религиозно-мистического настроя? Возможно ли это? Я раньше считал, что в подобных занятиях нет ничего особенного, ; Что какие-то осложнения не исключены у людей, которые имеют к этому предпосылки: легко внушаемы, легкоувлекаются религиозно- мистическими учениями, оккультизмом. В последнее время я неоднократно сталкивался с примерами, когда абсолютно нормальные молодые люди (я готов ручаться за отсутствие в их анамнезе психотических эпизодов и странностей), не имевшие в характере шизоид-
ных (интровертированных) радикалов, а, скорее, наоборот, ЕЙ мы, увлекшись медитативными упражнениями, довели себя || хиатрической больницы. У них появились зрительные галм ции не только в процессе медитации, но и в обычном состоят
Таким образом, к этим методам надо подходить очень о$| но. Я пытался заниматься медитативными упражнениями и д| воил низшие ступени. Это все, действительно, весьма интера далеко не у всех людей есть иммунитет от психотических м Стоит ли рекомендовать занятия йогой и медитацией нашид ентам, когда они изначально настроены на эти методы и спрай у нас совета? Вот в чем вопрос!.$
И. ~
Я думаю, что нам достаточно трудно судить по-настояще»^ что такое истинная медитация, поскольку именно истинная^ ция неотделима от Всего комплекса идей и положений, вход| восточные учения. То, что дилетанты выхватывают из этой® лекса какие-то куски, ту же медитацию, пытаясь применятся как обычные приемы саморегуляции, может быть, и вызываем нения. Это — с одной стороны. Ну, а с другой стороны, сум специальное провоцирование психотических расстройств,тия такое уж и редкое. Сейчас везде — какие-то объявления, прии щие на курсы по подготовке экстрасенсов, колдунов, белый курсы по медитации и т. д. В программах этих курсов открья шируется такой раздел, как медитативное вызывание галлюм И это один из основных моментов обучения. Естественном людей могут под руководством самозваных учителей науйм зывать у себя галлюцинации сначала с закрытыми, а потсад крытыми глазами. В конце концов галлюцинации начинаются ся спонтанно, то есть, с точки зрения психиатров, искуссгвйд зывается что-то близкое к психозу, шизофреноподобной рем крайней мере явно — это не вариант нормы, а искусственен ная патология.
Я могу привести ряд примеров, когда я проводил обучм! сайтов технике гипноза, а мои коллеги — технике гештальт] и других известных методов; даже в этих случаях иногда отм невротические и психотические реакции. А ведь это были ные методы, с хорошо апробированной системой преподавая тественно, без всякой мистики. Даже они давали определи! ложнения, поскольку в процессе обучения курсантов нельзявИ 224Я
ностью исключить нежелательные психодинамические сдвиги; А ведь медитативная техника в этом плане во много раз опаснее. Здесь есть налицо некий-парадокс: люди с устойчивой психикой как-то реже обращаются к медитации, их в меньшей степени интересуют медитативные приемы, мистические учения Востока. С другой стороны, люди, который, может быть, в чем то ущербны, имеют свои психологические; проблемы, в большей степени интересуются этими вопросами. Вот и получается: если взять группу людей, занимающихся изучением различных методов саморегуляции, то неменьше 90% из них имеют какие-то свои проблемы, часто довольно выраженные. Многие из них нуждаются в лечении у психиатра, у психотерапевта, в помощи психолога. Однако вместо того, чтобы дать им эту помощь, в ряде случаев их толкают на путь еще большего расстройства психики. И именно этим людям следует рекомендовать наиболее безопасные методы саморегуляции: самовнушение и АТ. Получить осложнение от этих методовочень трудно и только в тех случаях, когда люди уже находятся на грани психотического срыва. Если пациент изначально настроен на медитацию в рамках восточных учений, мы должны четко изложить свое мнение. Предположим, мы решим, что данному человеку этот метод противопоказан. Значит, следует убедить его избрать более безопасный метод саморегуляции.
В. ~ '
Среди современных гуру весьма много шарлатанов, немало психически больных, но есть и люди, серьезно изучающие восточные учения. Общее для них одно: поиск учеников с психологическими проблемами. Среди наших знакомых всегда можно найти людей с такими проблемами. Например, женщина после развода, измены мужа или другого трагического события вполне может под влиянием рекламы, по совету подруг, родственников искать помощи у того или иного целителя. И чем неразрешимее проблемы, тем легче переключить сознание на какую-то спасительную идею. Не имеет существенного значения направленность этой идеи: религиозный культ, мистика, инопланетяне и т. д. С такими людьми все ясно. Это люди с неустойчивой психикой. Но меня больше пугает то, о чем я уже сказал: я знаю несколько примеров из жизни совершенно нормальных людей, у которых не было неустойчивой психики, не было никаких психологических проблем и которые просто-напросто под влиянием соответствующих книг увлеклись теорией и практикой восточных Учений. Закончилось это появлением продуктивной симптоматики.
* Психотерапия 225
Например, один из них стал по ночам выходить на улицу и ■«*■ жаться от луны». На мой взгляд, гораздо более опасна возмсео| превращения нормальных людей в психически больных. Я
А. И.
Вероятно, надо обратиться к терминологии. Существуем понятие: наведенный бред, или бред в группе. ПредоаложияЙв ся какой-то носитель истинного бреда, страдающий эндогеиййЦ хическим расстройством. Этот носитель бреда может склониД кому же бреду окружающих людей — одного, двух или целуюГд особенно если эти люди находятся в подчинении у такого чем После Вашего рассказа можно рассуждать так: носителем брея идей может являться книга, и в этом случае ее содержание можа жеспровоцировать наведенный бред Конечно, здесь надо сделав ворку: дело не только в ютите, но и в буквальном восприятии| держания, в психологической уязвимости, личностной незрей И Хотя Вы говорите, что эти люди были абсолютно здоровыми полагать, что какие-то предпосылки к психотическим реакциям^ были. Они были здоровыми в обычной обстановке, но когда|| зрелая психика встретилась с необычной информацией, сказав! психологическая уязвимость. Возможно, нагрузка на их пешня шла за некоторые рамки, перешла пороговый уровень адекватная приятия, что и вылилось в психотические или псеццопсихотЯ реакции. В общем, это, скорее всего, наведенный бред , хотим гичных ситуациях надо всада исключать дебют эндогенного^ за. С другой стороны, нельзя запрещать информацию, которая или иного человека может вызвать психическое расстройствам! то человек прочитает «Крейцерову сонату» Льва Толстого и м ума. Другой — посмотрит фильм о паранормальных явлениям сойдет с ума. Просто надо со школьной скамьи воспитывать» психологическую устойчивость и адекватное мировоззрениай| они, чем-то увлекаясь, всегда оставались в рамках реальности ли бы смотреть на себя как бы со стороны. Даже глубоко ша» данную роль при изучении тех или иных восточных метода™ все-таки умели бы анализировать свое состояние, анализяряя туацию в плане прогноза для себя и в общем-то умели 6i*M останавливаться в своих увлечениях. И это все возможно! Про™ об этом думать с самого начала изучения методов самоусо» ствования я саморегуляции. Необходим жесткий контроль» туру, целителями и т, д. Нужно поднять уровень просвеще™
вень контрпропаганды относительно трактовки трансцендентальных явлений.
В то же время нельзя отрицать, что в восточных учениях, в восточных методах самоусовершенствования, таких как буддизм, йога, цигун и др., несомненно, много разумною, интересного, в том числе и для нашей работы в плане заимствования отдельных техник. Но при этом нам необходимо оставаться в рамках реальности и помнить, что мы берем на себя ответственность, обучая наших пациентов нестандартным методикам. Тем более, это важно сейчас! Если раньше большинство наших пациентов до обращения к психотерапевту (помимо стандартной медицины) проходили лечение у гомеопатов, иглореф* лексотерапевтов, остеопатов и т. д., то теперь картина изменилась: яа первые места вышли экстрасенсы, целители, маги, колдуны. Они исправляют карму, ремонтируют ауру, снимают порчу и сглаз, лечат ио фотографии и гарантируют абсолютный успех. Самое интересное, что нет никакой керреляции между общеобразовательным уровнем людей и степенью их доверия ко всем этим целителям. Вероятно, когда человеку не очень хороню, когда нужна какая-то помощь, снижается уровень критичности, и люди начинают искать что-то необычное. Наверное, в чем-то виновато общее здравоохранение, во многом разочаровывающее людей, так что нм хочется найти что-нибудь новое, эффективное. Имеет значение также внешне неформальное, заинтересованное отношение целителей и прочих магов к своим пациентам, что редко встретишь в официальном, бесплатном здравоохранении.
В. В.
Бесспорно, это так! Но хорошее отношение к пациенту, способность вызывать доверие при отсутствии медицинских знаний может привести к трагическим результатам. У меня но опыту работы в реанимации на намята страшный случай, когда ребенок с остеомиелитом тазовых костей лечился длительное время у экстрасенса и поступил в больницу в состоянии терминального шока. В результате ребенок погиб. Можно дойти и до такого абсурда. Таких примеров по городу достаточно. Я ничего не имею против экстрасенсов в принципе, но только если у них есть диплом врача или они работают в тесном взаимодействии с врачами. Парапсихология, большинство восточных учений, несомненно, имеют рациональное зерно и право на существование. Критиковать и оировергатьучения, которым, по-вя- Димому, много тысяч лет, бессмысленно. Я для себя принял такое компромиссное решение: бесспорно, все эти трансцендентальные,
биоэнергетические явления существуют, но занимают небецМ часть дащей жизни. Условно, не более 5% нашего существованмв эаны с этими явлениями. Но остальные 95% нашей жизни, существования управляются обычными законами физики и ^ш гни, где нет места паранормальным явлениям. Но это мое р^М Если мои пациенты увлечены религиозно-философскими уч^йй Востока, парапсихологией, оккультизмом в обратной прощэ$Д это их личное дело. Каждый человек вправе сам определять 0ш| своих интересов. ,Я
Однако, если мои пациенты или их родители, исходя
или навязанных им взглядов, отказываются от жизненно неоет мых врачебных вмешательств, я обязан не только высказать ад мнение или попытаться переубедить их, но и принять чисто прй ческие.меры для разрешения ситуации. В то же время, если мм новится известно, что мои пациенты самостоятельно или под чм руководством занимаются йогой, цигуном и другими методам при этом обращаются за помощью ко мне, то я могу лишь инфе ровать их о возможных последствиях чрезмерного увлечениязн идеями. Даже если я предчувствую осложнение, никаких прям ских мер, кроме убеждения, я принять не могу. Понятно, что км врач действует в соответствии со своими представлениями, см костями, индивидуальными особенностями пациентов. Но, м быть, есть какие-то общие положения по этому вопросу? Кромгё Вы говорили о возможности заимствования отдельных техя йоги, цигуна и других восточных методов самоусовершенство# Но каковы должны быть принципы отбора этих техник? ,| а. и.■. i
На ваш первый вопрос я не могу дать определенного ответу не можем и не должны регламентировать каждый шаг пациенту увлечения. Кроме того, мы можем преувеличивать опасности методов. То, что мы рассматриваем как осложнение, возможна лишь необходимая ступень для перехода к следующей ступени ладении методом. Но все-таки, если пациент лечится у меня ищ дельно выполняет какие-то иные рекомендации, с моей точю| ния, опасные или мешающие моему лечению, то моя тактикар^ сводится к нескольким вариантам. При первом из них, если ца| заинтересован в продолжение лечения у меня, можно постав^ ловие об отказе, хотя бы временном, от методик несовмести| моим лечением. При втором варианте можно подтвердить поде^
метода, но при этом Временно взять контроль за его выполнением на себя, постепеннбйзменив технику спорной методики. При третьем варианте следует иёпользовать не только Стандартное убеждение, но й внушение, метбд сократовских Диалогов и НЛП.
Второй Bain воПрбсопринципах отбора отдельных техник из нестандартных ’методов самоусовершенствования В первую очеред!» должен базйроваться на понимании Целевых различий этих методов И психотерапии. Если.например, Истинная медитация направлена на достижение нирваны, этическую перестройку личности вдухесвятос- ти, добра- ко всему Живому, способности к состраданию и т. д.,то медитация в рамках психотерапии использует лишь отдельные звенья Истинной медитации с целью купирования нервно-психических расстройств ИЛи создания условий для повышения эффективности непсихотерапевтических методов. Приотборе отдельных техник тре- буется общий подход. Все они должны быть не только эффективными, но и безопасными. Если какая-то методака саморегуляции, которая теоретически может вызывать то или иное отклонение и осложнение, но, с нашей точки зрения, может быть эффективной в плане конечной пользы для пациента, значит, надо ее опробовать сначала на себе. Возможно, в нее следует внести определенные коррективы с учетом собственного опыта и только потом применять в отношении пациентов под нашим непосредственным наблюдением. Если мы убедимся, что при ряде занятий не получаем никаких осложнений, то в дальнейшем можем рекомендовать выполнение данной методики вне врачебного кабинета. Но этот подход нрименим только в тех случаях, когда мы включаем заимствованные техники в наши стандартные методы, официально заявленные нами при лицензировании психотерапевтической службы. Если же речь идет о методике, которую нельзя включить в какой-либо стандартный метод, то в принципе мы должны получить разрешение на ее внедрение.
В. В. ~
Относительно апробации методик на себе, а я уже говорил о собственном опыте овладения йогой, меня заинтересовала одна из Ступеней —- пранаяма, набор дыхательных упражнений с обязательными задержками дыхания. Йоги таким способом обеспечивают себя жизненной энергией — праной. Один раз я добился зафиксированной задержки дыхания посЛе полного выдоха в 2 мин 23 с. В обычном состояний мой рекорд не превышал 1 мин. Йоги, судя по литературе, могут останавливать дыхание на длительный срок, резко замедлять
ритм сердца, вплоть'до его остановки. Ясно, что с такими метсО ми нам лучше не экспериментировать, хотя какие-то элементно наямы мы можем использовать в рамках гетеротренинга или А^ Примером творческой переработки отдельных ступеней во^ иых систем самоусовершенствования являются широко извес^ методы Бутейко, Грофа, Стрельниковой и Др. Все они основав^ задержках дыхания или гипервентиляции, то есть искусственна зываемых гипоксии и гиперкапнии в первом варианте, а во вторй гипероксии и гипокапнии. При этом сосуды головного мозга рас ряются или сужаются и даже спазмируются. Я не утверждаю, что методы опасны для жизни, хотя в отдельных случаях это так. По к; Ней мере у отдельных пациентов можно спровоцировать варунц мозгового кровообращения, вплоть до инсульта, или приступ эпИ тиформных судорог. Эти заболевания преодолимы, если четко ; тываются показания и противопоказания к конкретной системе хательных упражнений. Какие-то элементы этих методов мы п можем использовать.
И.
Главное, нам самим надо всегда оставаться в рамках реалым помнить о синдроме сверхувлеченности. Ведь можно рассуждая Предположим, мы утверждаем, что дыхательными упражнеЩ можно излечивать многие болезни. Обоснование: мы постоянна шим, дыхание является одним из условий поддержания жизни; довательно, если мы будем каким-то образом изменять дыханх мы можем улучшать нашу жизнь или ухудшать ее. Можно ра^ дать таким же образом в отношении других функций организма пример, мы каждый день потребляем воду и пищевые продукта! чит, как-то меняя режим, качество и количество питания, мы mi воздействовать на здоровье и излечивать большинство болезш| лее, мы каждый день ходим по улице, совершаем разнообразный жения, следовательно, меняя темп и характер движений, о&| локальную физическую нагрузку, мы можем сохранять и улЙ работу всех систем организма н т. д. В принципе все это так! ЭД даже не о чем спорить! Другое дело, что на каком-то этапе у « иых людей появляется идея фикс о том, что какая-то функция низма сверхзначима для него самого н для окружающих. Он ■ ет экспериментировать на себе, а затем убеждать окружающий фективности разработанного им метода. Тут получается # сверхувлеченность ситуацией. Мы знаем, что у отдельных ЯЙе 230|
Кая сверхувлеченность равносильна маниакальности. Ясно, что эти люди часто обладают повышенной способностью убеждать окружающих в своей правоте. Здесь есть некая опасность. Если идея реальна, имеет рациональное зерно — это одно дело, а если не очень реальна, несет вред, —. сделайте вывод, что может произойти. Вот, по-види- мому, такой должен быть подход.
В.
Даже хорошая идея, даже общепризнанный метод не гарантируют от осложнений, особенно при практическом овладении восточными методами самоусовершенствования. Я изучал йогу под руководством профессионалов. На определенном этапе меня предупредили, что перед началом занятий надо сказать себе: «Я обязательно вернусь».
Когда я спросил: «А почему? Что может случиться?»—они отвечали, что при этих упражнениях душа выходит из тела.
«И что, не сможет вернуться?» — спросил я.
«Нет, нет! Не захочет!» — говорили они. — «Ей там так понравиться, что она решит остаться». Поэтому лучше сказать заранее: «Я обязательно вернусь!».
Можно с недоверием относиться к подобным предупреждениям, но если вспомнить о влиянии йоговских упражнений на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, то лучше не испытывать судьбу.
Что касается сверхувлеченности какими-то идеями, наверное, любой ученый, любой врач не должны настаивать на исключительности, особой значимости своих разработок. Получается так: пришел доктор Николаев и сказал: «Голодайте и все будет хорошо! Все болезни пройдут!». Пришел доктор Бутейко и сказал: «Нельзя глубоко дышать, потому что все болезни от гипокапнии». 4
Я, конечно, утрирую, но, с другой стороны, мы постоянно сталкиваемся с подобными вещами. Был период, когда чуть ли не все болезни лечили гормонами, потом аспирином, потом гепарином и т. д. Невропатологи большинству новорожденных ставили диагноз «перинатальная энцефалопатия» и активно лечили как больных, так и практически здоровых детей.
Сейчас резко расширены показания к мануальной терапии и остеопатии, и их применяют там, где надо, и там, где она бесполезна и даже вредна.
Если вспомнить историю медицины, то так было всегда. Панацеями от всех или многих болезней в разные времена считались крово-
пускание, пиявки, касторовое масло, минеральные воды, сверху тельный сон, воздушные и солнечные ванны, телевизионные с® Кашпировского и так до бесконечности. Наверное, такова прщ человека! Помимо синдрома сверхувлеченности, если воспользо! ся Вашей терминологией, существует еще один синдром — свер верчивости. У небольшой части людей можно диагностировать дром сверхскептицизма. К сожалению, адекватный, разумный с тицизм встречается еще реже.
ДИАЛОГ 20
Нужна ли психотерапевту сверхувлеченностъ? Есть ли в организме собственная аптека? Применима ли психотератт при органических заболеваниях? Надо ли говорить правду онкологическим больным?
IN. И.
Прошлая наша встреча закончилась Вашим утверждением, что те, кто выступают с какими-то предложениями, с какими-то идеями, с какими-то системами оздоровления, часто пытаются их распространить на возможно большее число состояний. В целом процесс изобретательства как бы перерастает в процесс поиска панацеи от всех болезней. Все-таки это недопустимо! Но тут есть другой аспект. Я думаю, что тем людям, которые предлагают что-то новое, независимо от того, идет речь о психотерапии или вообще о медицине, в определенной степени нужна некая сверхувлеченность, вплоть до субманиакальности. Иначе очень трудно развить и внедрить свою идею. На фоне этого особого состояния у ряда творческих людей возникает желание осчастливить человечество.
Я думаю так: легко рассуждать людям здравомыслящим, сторонним наблюдателям и тем, кто пользуется изобретениями, практической деятельностью изобретателей, а вот сами» изобретателям новых методов, конечно, крайне трудно всегда удерживаться в рамках реальности. Возможно, этого и не надо! Пусть этим занимаются другие специалисты в данной области знаний, патентоведы.
Еще одно важное обстоятельство! Когда мы используем ЮЙЙ метод, независимо от его сути, большое значение имеет то, как 1Й| оцениваем значимость этого метода. Ведь часто ситуация по м [нию того или иного метода соответствует выражению: «Каждым дсорош в руках автора». Почему это происходит? Потому, что! полностью проникся идеей своего метода, а окружающие люди 1 всем или совсем не прониклись. Этот фактор необходимо учия при оценке эффективности апробируемого метода, необходим^ тывать степень эмоциональной и интеллектуальной «включеш| в данный метод. Тем более это важно учитывать, когда речь идет тодах, связанных со здоровьем, когда оценочный субъективизм а| той резко возрастает. Об этом тоже не надо забывать!J
влГ
Здесь можно плавно перейти к давно нашумевшей теме, ксй! мы касались, но лишь поверхностно, вскользь. Когда я проводи первые выступления, первые лекции, первые демонстрации внушения и гипноза, все это происходило на фоне бума, на ф^ называемого феномена Кашпировского. Тогда, действительно^ было недооценивать его вклад в пробуждение интереса к псш| пии, к гипнотерапии, к расширению диапазона психотеранея ского воздействия. Большой интерес вызывали его высказый внутренних резервах организма, о полном наборе лекарствен^ ществ внутри каждого человеческого организма и т. д. Когда спрашивали, как я отношусь к Кашпировскому, я отвечал, чтя хорошо. Правда, в дальнейшем мои взгляды трансформирое^ учетом всех плюсов и минусов этого феномена.^
А вспомнил я об этом вот почему. Во время одного из c#g ступлений я говорил о возможностях саморегуляции, о теми, ч| дый человек, воздействуя на себя, может влиять на свой оЫ| достаточно сильно; о том, что в нашем организме вырабапи большинство лекарственных веществ, необходимых д ля иреОД| разнообразных заболеваний. Другое дело, — добавил я, — я вырабатываются, по всей видимости, в недостаточном колш недостаточно быстро, чтс|бы оказывать воздействие на орле чем-то это было созвучно идеям Кашпировского. Намоемиыа нии присутствовал рецензент, какя потом узнал—специалистЦ нической фармакологии. Он написал отрицательную рецш теоретическую часть моего выступления. В этой рецензии 6н фраза, что если, по мнению лектора, во время саморегуляВДИИ
низме вырабатываются лекарственные вещества, то может быть и антибиотики тоже? Причем эта фраза заканчивалась несколькими вопросительными и восклицательными знаками. Конечно, когда я выступал, топреждевсего строил содержание лекции таким о^аэом, чтобы облегчить последующие психологические опыты с участием зрителей. Но, с другой стороны, я старался предоставлять зрителям только достоверную информацию. А то, очей я говорил, не раз обсуждалось в печати. Вопрос вот о чем: как Вы относитесь к возможности выработки организмом человека собственных биоактивных, лекарственных веществ на фоне психотерапевтического воздействия?
А. И.
Отношусь положительно, и это давно не гипотеза, а аксиома. Есть работы, касающиеся иммунитета, четко доказывающие, что под влиянием гипнотерапии и положительных эмоций идет выработка эн дор- финов, альфа-иммуноглобулинов, Т-лимфоцитов, т. е. всех тех веществ, которые определяют иммунитет. Есть множество клинических работ, касающихся динамики психотерапии н гипнотерапии. И ди- намика эта положительна в том отношении, что меняются не только состояние, самочувствие пациентов, но и биохимическая картина. При ряде заболеваний происходят те же самые изменения, что и под воздействием лекарствяшыхпрепарютсж. О чемэто говорит? Если гипнотерапия, другие метода психотерапии вызывают биохимические изменения аналогичные таковым при лекарственной терапии, то это значит, что психотерапия стимулирует появление конкретных квесторов*, посредством которых осуществляются химические реакция, по сути такие же, как и при применении лекарств.
Что касается аналогии между психотерапевтическим воздействием и антибиотиками, я бы сказал так: «А почему бы нет?» Мы же знаем известную фразу хирурга из армии Наполеона: «Раны заживают быстрее в армии победителей». Почему они заживают быстрее? Только ли потому, что улучшается иммунитет? Вероятно, идет также выработка каких-то противовоспалитеданых веществ. Но это, конечно, гипотеза. Если опять-таки взята йотов, то, суда поописанию, они могут творить чудеса со своим организмом и буквально в считанные чада избавляться от большинства инфекций. Но что это такое? Ясно, что это не просто влияние собственного духа на заболевание. Это — определенные биохимические реакции. И чем это хуже антибиотикотерапии?
При некоторых заболеваниях (например, при неврозах) психотерапия по многим параметрам нредпочтательнее лекарств. Предпо-
ложим,мы одному больному назначили какой-То транквИЛи§Й с другим проводим курс гипнотерапии. И в том н в другомй^я получаем эффект уснокоения. Значит, в организме больного■ ходят близкие изменений на биохимическом уровне.ОднаквМ ство мЬжет вызывать какиё-тб !к)бо^ыё эффекта в ЬйДё^ непереносимости, привыкания йт.й.'4йстаййёкарсгаейнай;1ет ие разрешает проблематику больного неврдзом;тогдй'как гШМИ пия в сочетании с другими методами психотерапий спЪсббШМ решить. Конечно. нег смысла противопоставлять медикамента лечение и психотерапию. Ясно, что во многих случаях одНо ™ поднять другим. В этом плане никаких сомнений нет. Но сайн можность немедикаментозного лечения весьма показательна. J
Вернемся к началу нашей беседы. Я говорил, что нельзя га людей, которые увлекаются какой-то идеей, которые ищут пэд от многих болезней. С одной стороны; это слабость, сверхуК1| ные люди уязвимы по ряду параметров. Если психотерапевт, пр| лежащий к этому типу людей, утверждает, что гипнозом мож^ мулировать выработку адекватного количества эквивалента л^ лекарства, то ясно, что это всего лишь добросовестное заблуж^ У коллег могут возникнуть сомнения в профессиональной пр ности данного специалиста. И это будет справедливо! Но, сдЙ стороны, если психотерапевт работает только в рамках обще!^ тых критериев в плане возможностей психотерапии, то это с^ себе будет тормозом в его работе, тормозом для профессионал роста. Здесь очень трудно провести грань между адекватным, и ным увлечением и сверхувлеченностью, гипоманиакальностыи бы помогать больным посредством психотерапии, необходим^ настрой врача на эффективное лечение, сверхнастрой на каче^ ное применение методик. Тогда вероятность выработки в opraj больного лекарственных аналогов (при прочих равных условия^ чительно возрастет.|
Это я говорю для того, чтобы подчеркнуть сложность оцей фективности и возможностей психотерапии. Врачи других спее ностей и даже психотерапевты, не обладающие указанными кая ми, будут сомневаться в успехах своего нестандартного колл^ кими бы наглядными эти успехи не были.
В.В. . ~~J
На мой взгляд, то, о чем Вы говорите, легко объяснить Ии кой стереотипа профессионального восприятия. Наприме^Я 236.j
газете появится заметка о том, что в джунглях Амазонки обнаружено неизвестное племя, все члены которого имеют по два ряда зубов на верхней и нижней челюстях, что помогает им разгрызать кости любого животного, то очень многие люди поверят данной информации. Однако палеонтологи и стоматологи обязательно усомнятся, даже если в газете будут представлены соответствующие снимки. И пока они не убедятся в этом лично, иикто не сможет доказать им правдивость информации. Профессиональное восприятие является наиболее консервативным, стойким, хотя те же самые люди охотно поверят какой-нибудь несуразице из других областей знаний.
Одно время я много занимался с больными детьми в ЛОР-клини- ке. У этих детей отмечалась полная или почти полная непроходимость пищи, включая жидкую, в связи с рубцовым стенозом пищевода после ожогов различными веществами. На фоне комплексной психотерапии обычно отмечалось значительное функциональное улучшение, ио только в отношении жидкой пищи.
После очередного сеанса внушения, когда один из пациентов свободно выпил стакан чая, его мама спросила у меня: ♦ Можно ли надеяться на рассасывание рубцов при продолжении сеансов?».
Естественно, я ответил, что иет. А вопрос этот был задан не случайно. Кашпировский, выступая по телевизору, не раз говорил о том, что после его лечебных сеансов рассасывается рубцовая ткань, как снаружи (например, после ожогов), так и внутри (например, после инфарктов).
Повторные эзофагоскопии у моего пациента подтвердили сохранность рубцовой ткани, хотя проходимость пищевода значительно улучшилась. Казалось бы, все ясно: психотерапия может воздействовать только на функциональный компонент органического расстройства. Но, с другой стороны, мы знаем, что на фоне гипнотерапии нередко исчезают бородавки, пигментные пятна, некоторые виды папиллом, стимулируется рост волос и т. д. Разве это не опосредствованное воздействие психических факторов на анатомический субстрат? Может быть, на врачей действует определенная зашоренность, связанная с консерватизмом профессионального восприятия, о чем я уже говорил. А?И.
Может быть, и так. Но абсолютной определенности здесь нет. С одной стороны, существуют устоявшиеся взгляды, с другой — многочислен ные факты. В одной лэ бесед мы уже говорили о возможностях психотерапевтического воздействия не только при неврозах и
психосоматических заболеваниях, но и при органических paccti ствах, однако не в плане воздействия на органику, а лишь в планеви ния на функциональный компонент этих расстройств.Й
Давайте вначале определимся хотя бы в этом отношении. Я что нсихотерапия должна применяться там, где она должна примяв ся. Уточняю свою мысль! Если психотерапией занимается врачи ретной специальности (например, педиатр), то он волен сам ре^ как лечить больного с учета» своей основной специальности. Па терапевт, который не является основным лечащим врачом того жеа ного, естественно, должен согласовывать свои действия с педиэдд Тогда второе о некомпетентном вмешательстве отпадет сам собв| Если речь идет об органических заболеваниях, то система) сгний должна быть достаточно простой. При каких-то состояв промедление недопустимо; опять-таки, если это решают соответ^ ющие специалисты, то тогда вопросов нет. Если промедление д^ тимо и мы считаем, что можем улучшить функцию, тогда прима нсихотерапия. У меня есть много примеров, причем многие и^ казалось бы, опровергают общепринятые взгляды навозможй психотерапевтического воздействия. Например, мне нераз прав лось снимать гипертермические реакции, вызванные внутриве^ капельным введением различных растворов у детей в послеопея онным периоде. Обычно на фойе императивного внушения тая тура за t-2 мин падала с 40 °C до нормы. Естественно, паралле готовилась литическая смесь. Если бы не было эффекта от ВЯ ния, то через 5 мин, что было обусловлено заранее, принимал™ стандартные меры.а
Многие пациенты, страдавшие расстройствами мочеиспуеш и дефекации на фоне органических изменений мочевыводящихя и аноректальной области, а также частичным нарушением спи™ годой проводимости, избавлялись от имевшихся функционалы# рушений посредством применения симптоматической психотМ При этом некоторые из них избавлялись и от очередного опере| го вмешательства. Надеюсь, когда-нибудь мы подробно гюговед этой группе больных. Формальный подход тут должен бытыш щим. Если (хотя бы теоретически) возможна фу нкциональнаямИ сация — симптоматическая психотерапия показана; если невоД (например, при поперечном спинальном блоке или поизюаМЯ мочевого пузыря до пластической операции) -^ не показана.. Я Но здесь есть один нюанс. Вопрос о тактике, конечно;
гласовываться с хирургами и невропатологами. Однако мшидН 258Я
■имеют самую приблизительную информацию о возможностях психо-
’терапии. Когда я начинал работать с этой группой больных, то многие
специалисты поначалу высказывались втом смысле,чтоведьэтоорга- лика в чистом виде, при чем тут психотерапия и т. д. В то же время сама идея о возможности функциональной компенсации у этихболь- ных с помощью психотерапевтического воздействия принадлежит хирургу Михаилу Ивановичу Неволину, много лет являвшемуся ассистентом кафедры детской хирургии Педиатрической академии. А бывший заведующий кафедрой, профессор Гирей Алиевич Баиров, выдающийся хирург по мировым стандартам (член-корреспондент АМН СССР, поддержал эту идею. И только когда эти больные стали регулярно избавляться от функциональных расстройств мочеиспус- [кания и дефекации, скептические высказывания почти исчезли.
'Говоря об органических заболеваниях, вероятно, следует вспом
нить об онкологии. У больных этого профиля можно с успехом при- V менять симптоматическую психотерапию для купирования реакций на химиотерапию, для купирования болей, рвоты, тошноты, для улучшения аппетита, настроения и т.д.
•У меня были пациенты, которые набирали массу тела я чувстэо-
гвали себя длительное время сравнительно хорошо. Но все это требу-
► ет согласования с онкологами. Эго — с одной стероны. А с другой стороны, когда мы занимаемся с подобными больными, то должны четко представлять себе, что мы хотим, что мы можем, каковы должны быть наши взаимоотношения с пациентами и их родственниками.
$Мы, естественно, не обещаем выздоровления, а боремся с торедеден
ными симптомами. Поведение психотерапевта при общении с онко- =логическими бальными должно быть максимально «включенным» в
ситуацию не только профессионально, но и на личностном уровне. При неблагоприятном прогнозе обязательно должен использоваться принцип гештальт-терапии — «ЗДЕСЬ И ТЕПЕРЬ» — борьба за до- стойную жизнь н оставшийся период.
Следует отметить, что о какой бы группе органических заболеваний мы не говорили, везде присутствует психосоматический компонент, всегда можно найти точку приложения для психотерапии.
-Возьмем, например, перелом бедра: оттого, как настроен больной, от
его желания выздороветь во многом зависят сроки сращения костной ткани в месте перелома. Это известный факт. Значит, опять-таки возможно применение психотерапии.
’ Вместе с тем, мы должны четко звать, еде психотерапия может ’ быть ведущим методом а где вспомогательным. В то же время, если
К239
мы считаем, что данное заболевание никак не может входить Ц сок, заведомо определяющий прогностическую эффективиоси| хотерапии, то иногда следует задуматься: а так ли это? Я увери( психотерапевты, которые экспериментируют в плане расши^ возможностей психотерапии, нуждаются не только в адекватною троле, но и в определенной поддержке своей деятельности.. л:й Что касается непосредственного влияния на органический^ томический компоненты заболевания, то, помимо тех примеру торые Вы приводили, сюда можно добавить нейродермит, псс| красный плоский лишай, язвенный энтероколит и т. д. Отноа^ но рассасывания рубцовой ткани можно лишь высказать преет жение: если это происходит под воздействием рассасывающей л ствеиной терапии и физиотерапии, значит, нельзя исключать •ц возможность и под действием психотерапии.^
—•
В. В. ' J
Вероятно, можно подвести итоги. Во-первых если мы заним| психотерапией не при неврозах, не при психосоматических забя нИях, а при патологиях органического характера, то, во-первыхд должны применять психотерапию как основной метод лечениЯ «промедление смерти подобно», например, при остром аппендя Во-вторых, мы не должны применять психотерапию как основе! тод при ситуациях, когда абсолютно невозможна функциональна пенсация. В-третьих, мы не должны поддерживать распростраД среди врйчей заблуждение о невротической природе заболевания птомы которого устраняются при помощи психотерапии. ИнД может привести к отказу от дальнейшего обследования, от поною иических изменений, от применения иных методов лечения. Я
Относительно информации онкологических больных и
ких можно сказать следующее. Действительно, мы не имеем ™ кого права внушать людям ложные надежды. В первую очерЯ относиться к родственникам. Другой вопрос, что говорить саЦ циентам? Если мы будем ориентировать их только на снятэде ретной Симптоматики, оставляя в стороне вопрос о кЬнечнОЯИ то не лишим ли мы их ожидания чуда, чуда выздоровленияййИ А. И. ~Я
Существуют различные взгляды на предоставление инфеВ онкологическим больным. В некоторых западных странахт^Я обязательным говорить правду юридически взрослым ЛНЦХМВ
Это делается д ля того, чтобы человек мог адекватно распорядиться своим имуществом, своевременно составить завещание. Сокрытие врачом информации может преследоваться в судебном порядке.
Некоторые онкологи и психотерапевты считают, что правду надо говорить еще и потому, что это мобилизует человека на борьбу с болезнью, высвобождает скрытые резервы организма.
Может быть, действительно, случится чудо и болезнь отступит. В то же время многие виды рака сейчас успешно лечатся. И нередко «чудо» организуют врачи. Это также один из моментов, который можно использовать для психотерапии. Однако далеко не все пациенты хотят знать правду. Для некоторых людей правдивая информация может послужить толчком к непреодолимой депрессии, суициду.
Если абстрагироваться от имущественных вопросов и интересов у родственников, то логичнее подходить к каждому случаю индивидуально. Людям слабым, тревожно-мнительным необходимо вовремя назначать транквилизаторы, антидепрессанты, проводить симп-: тематическую психотерапию. Снятие патологической симптоматики (например, рвоты, тошноты, болевого синдрома и т. д.) не просто улучшает общее состояние, но и дает человеку надежду, веру в выздоровление. В дальнейшем можно продлить установку на симптоматическое лечение, избегая каких-либо окончательных прогнозов. На людей сильных, активных правда о болезни, действительно, может, подействовать благотворно, стимулируя их к полной личностной мобилизации, к активному лечению. Особую группу онкологических больных составляют верующие. Целесообразно для общения с ними привлекать специально подготовленных священников, особенно при неблагоприятном прогнозе.. .~
В. В, "
Есть один уникальный фильм, имеющий два названия: «Человек, идущий по лезвию бритвы» и «Ловец». Фильм довольно мрачный, но там весьма любопытная концовка. Фабула фильма состоит в том, что один ученый создал несколько биороботов, срок жизни которых ограничен четырьмя годами; они об этом знают и нелегально возвращаются на Землю, чтобы тот же ученый изменил отпущенный им срок. Но это невыполнимо. Один из биороботов мстит своему создателю, убивая его, ио, полюбив жизнь как таковую и зная, что его время подходит к концу, перед своей смертью спасает главного героя фильма — своего врага, говоря ему: «Люди, вот Вы чем счастливы: Вы не знаете, когда умрете!»
Наверное, психотерапевтическая тактика при онко логичесаЯ болеваниях, действительно, не может быть однозначной. Да ntj| чей (как онкологов, так и психотерапевтов) требуются особые) ства: умение не только помогать больным, во и защищать соб«£ ную психику от чрезмерных эмоциональных нагрузок.Ч
А. И. ~
Все налш рассуждения касались взрослых больных. С дее| думаю, надо всегда обращаться щадящим образом: правдиваям! мация должна предоставляться только близким родственнивй| конечно, психотерапия должна быть преимущественно симпад ческой. Особое значение в детской онкологии приобретают кушад ние болевого синдрома, его профилактика при различных мание циях. Здесь для психотерапевта самое широкое поле деятельи Родители больных детей также нуждаются в психотерапии. Ml из них крайне невротизированы, конфликтны, что негативно oq ется как на самочувствии ребенка, так и на работе медицинского сонала. Ясно, что психотерапия здесь нужна особая, ненавязчива! излишнего оптимизма. Психотерапевт должен уметь слушать, я6 являть поспешности. Главный тезис при общении с родителями: я] спокойствие—залог спокойствия Вашего ребенка, условие дляв| дения его лечения». В идеальном варианте — вовлечение родв^ совместно с детьми, в игровую психотерапию. Возможны колла) ные сеансы гипноза, гетеротренинг, обучение АТ и т. д.1
Некоторые врачи при общении с онкологическими больным!) близкими излишне напряжены, излишне официальны. Если этое явный стиль общения—это одно, но если такой стиль проявляется при общении с указанными больными и их близкими—это совоен гое. Очевидно, на некоторых врачей излишне действуют неосоам ожидание агрессивности, обвинений, каких-либо претензий соей пациентов и их родственников. Здоровому человеку крайне труд )] та себя адекватно в ситуации, когда непроизвольно возникает ■ вины из-за элементарного и чаще всего неосознанного нро гмоЯ лагия больных и здоровых людей. Главное, понять, что происходим речь идет о том, что врач-онколог не может самостоятельно сталь общения, то ему лучше всего обратиться к психотеранемй|| В. В.А
Мы говорили о разных психотерапевтических нодходахм нию с онкологическими больными. Но существует еще одияЙМ 242' fl
чисто технический. Его можно назвать также антипсихотерапевта- ческим. На мой взгляд, для некоторых пациентов такой подход оптимален. Суть его состоит в лабораторном и инструментальном обследовании, назначении соответствующего медикаментозного или оперативного лечения,стандартном ведении послеоперационного периода и т. д. При этом больной должен иметь гарантии, что техническое исполнение будет идеальным. Любые психологические проблемы его не интересуют, и он ие намерен их обсуждать даже с лечащим врачом. Я говорю об этом не потому, что нам следует понять хорошо это или плохо! Есть определенный процент людей, не нуждающихся в психотерапии, и мы должны об этом помнить. Психотерапия не должна быть навязчивой.
и. ~
В принципе так и получается! Если человек может сам справиться со своими проблемами, то он к нам и необращается. Если лечащий врач онкологического больного считает, что в данном конкретном случае нужна консультация психотерапевта, то предварительно он решает этот вопрос с пациентом или его близкими. В конце концов возникшие у больного психологические, психосоматические проблемы можно обсудить с лечащим врачом заочно и передать через него нужные рекомендации. Всегда следует помнить, что психотерапия не может приравниваться ни к хирургии, ни к терапии, ни к другим медицинским специальностям, без которых нельзя обойтись. И хотя психотерапия — официально признанная медицинская специальность со своими штагами и учебными центрами, в то же время ее применение не гарантируется государственным страховым полисом; она по статусу не должна быть обязательной и тем более навязчивой. Другой вопрос, что информация о сути психотерапии, о показаниях к психотерапии и ее возможностях должна быть достоянием как врачей, так и широких слоев населения. И тогда к психотерапевтам будут направляться или обращаться самостоятельно именно те пациенты, кому психотерапия действительно необходима.
диалог:
Что такое игровая психотерапия? Каковы принципы ап, пациентов в игровые группы? Может ли один психотерапевт nj дить игровую психотерапию и сеансы внушения, гипноза с одт телш же детьми? Влияет ли поведение психотерапевта на ди ренциацию группы? Всегда ли оправдана смена ролей во время иг
А. И.
Я думаю, что нам пора поговорить об игровой терапии*, <Н этого метода, о принципах отбора детей в труппу, о возможностям нестандартного применения, а также, может быть, и о негатий влиянии на отдельных пациентов. Кстати, вероятно, правильнее зывать ее игровой психотерапией, так как игра может быть чисте ханической, в рамках лечебной физкультуры, хотя и там не обом без психотерапевтического компонента..1
В. ~I
В «ПСИХОЛОГИЧЕСКОМ СЛОВАРЕ» речь идет об «hiJ терапии», хотя в ряде публикаций используется термин «иД психотерапия».-I
И. ~'Я
Давайте остановимся на втором варианте. Далее, я имею М игровую психотерапию не чрезмерно сложную, не в качествелм| 2441
нента трансактного анализа, гештальт-терапии и т. д., а ту игровую психотерапию, которая по крайней мере для меня в наибольшей степени ассоциируется с деятельностью Александра Ивановича Захарова, хотя он описывал ее как групповую психотерапию детей. Так вот, давайте все-таки определимся: что этот метод значит для нас? Когда-то я проводил занятия, в которых использовались игры. В группу включались дети и подростки с логоневрозом. Помимо игр, в рамках каждого занятия использовались сеансы внушения в бодрствующем состоянии и в гипнозе. Занятия проводились на сцене актового зала с обязательным присутствием родителей, которые постепенно также привлекались к участию в играх. Можно ли в данном случае говорить d6игровой психотерапии?
В. ~
Наверное, все зависит от того, что каждый психотерапевт вкладывает в это понятие. Если мы под игровой психотерапией подразумеваем использование игр с лечебной целью и ничего более, тогда на Ваш вопрос можно ответить утвердительно. Если же мы рассчитываем на групповую динамику, на психологическое отреагирование детей на предшествующие психотравмы, тогда Ваш пример требует ряда уточнений по этому поводу; зачем Вы применяли игры, почему Вы не ограничивались внушением и отработкой речевых навыков детей в группе? ■
И. - ~
Прежде всего следует подчеркнуть, что игровая психотерапия — это особый метод психотерапии, использующий игры как элемент, который существует вообще в природе развития человека, в том числе ребенка. Поскольку игры служат как бы основным источником развития детей во взаимодействии с окружающим миром (как одушевленным, так и неодушевленным), то именно это дает нам основание использовать специальную игровую технику в качестве корректора поведения путем научения. Кроме того, игры важны для воссоздания явных или'скрытых психотравмирующих ситуаций на безопасном Уровне с желательным отреагированием на них. При этом, одни и те же психологические реакции приверженцы разных психологических школ будут трактовать по-разному. Но об этом мы уже говорили, когда обсуждали особенности рациональной и поведенческой психотерапии. Относительно комплексного метода, который я применял, уточняю: играм предшествовал сеанс внушения, направленный на общее
спокойствие и гладкую, слитщчоречь во время последующих игр.i ле завершения игр знювь проводился сеанс внушения, направлен назакреилежне достигнутых результатов и положительную динам речи в перспективе.
Стандартные гипносуггестивные сеансы в сочетании с ревев, тренировками меньше нравились детям, чем то же самое, но всод нии с играми, и соответственно были менее эффективными. ;
Что касается групповой динамики, то меня этот вопрос инн совалв основномвпланевыявления статуса каждого пациента. Н признаться, что в определенной степени я мешал этому ироде препятствуя появлешпо в труппе отверженных* детей, так как. по моим наблюдениям, неизбежно приводило к ухудшению ре^ таких детей. Конечно, подобная тактика создавала трудности для, ходнагностики и своевременной коррекции групповых взаимоси шений, но в присутствии родителей мне не хотелось допускать Д временного усиления заикания хотя бы у одного ребенка.j
В. ~|
- По всем канонам надо бяло объяснить родителям, что уху! ние речи носит временный характер, но не препятствовать тДн вой динамике. Я не утверждаю, что на Вашем месте действоям иначе, но оправдана ли Ваша тактика, не приводила ли она кбм отреагирования на предшествующие психотравмы как со еще отверженных, так и со стороны других членов группы?Л
И..Я
Вероятно, надо различать деятеш>ностъ «чистого» жровмом терапевта, технически хорошо тюдтотхжленного, увлеченного дйюжииой, и психотерапевта синтетического плана, выбиракме| каждого метода лишь те психотерапевтические техники, котае| устраивают, отвечают его идеям и психофизическим возможна™ этой точки зрения, мой выбор—это мой выбор. ИнеболеетопьйЯ нужны, но в каких-тоситуациях их абсолютное соблюдение мга нести больше вреда, чая пользы. Для меня же основным кря«| пешности метода была положительная речевая динамика у б| ствапациентов. Хотя, надо думать, чтовизбранной мнойтмонв точно теоретических изъягеов. Ну, и особый вопрос —• возале! разнообразие. Оно также зависит от взглядов психотераеее1 практическогоопыта,но все-таки какие-то ограничения п^нЦ вании игровых групп должны соблюдаться.ч^
в. В. -
На мой взгляд, если еще раз подчеркнуть, что мы не смешиваем этот метод с другими методами, где также используются игры, а говорим именно об игровой психотерапии у детей как о самостоятельном методе, то основным критерием для отбора в группу ябы взял наличие страхов и неуверенности в себе, независимо от того, какой тип невроза мы диагностируем. Вообще, каждый психотерапевт будет сужать или расширять по-своему рамки отбора пациентов, так как взгляды наэтиологию неврозов, способности к психодиагностике, выбор психодиагностических методик могут быть различными. Возможность отреагирования на психотравмирующие ситуации, возможность получить какую-то десенсибилизацию страхов наиболее естественным для детей игровым способом—вот что самое ценное в этом методе. '
Теперь, где, как и каким образом мы можем применять игровую психотерапию, если для нас она не является основным психотерапевтическим методом? И как широко можно трактовать этот термин? Например, будет ли игровой психотерапией такая последовательность наших действий, как обучение родителей отдельным, частично редуцированным, упрощенным методикам игровой психотерапии для применения в домашних условиях, и регулярный контроль их действий при плановых посещениях кабинета психотерапии, а также динамический психологический контроль семьи в целом и ребенка в частности?
Что касается настоящей игровой психотерапии в амбулаторных условиях в ее групповом варианте по методическим разработкам А. И. Захарова, то боюсь, что мы с этим не справимся. Главная трудность — подключение родителей, особенно отцов к играм. И потом мешает наша психологическая настроенность на другие методы психотерапии. Вот и Вы, хотя и проводили игровую психотерапию, однако сочетали еес суггестивным методом. Попутно возникает вопрос: если сам психотерапевт становится активным участником игры, именно активным участником игры и всего процесса игровой психотерапии, то может ин он параллельно проводить сеансы внушения и гипноза с теми же пациентами? Ведь известно, что внушение и гипноз подразумевают существенное дистанцирование между врачом и пациентом, даже пусть несколько утрированное дистанцирование, а игровая психотерапия подразумевает, наоборот, иоведенческоесбли- жение. Образно говоря, становись на четвереньки и изображай волка! Поэтому не лучше ли для нас избрать такой вариант: те методы, которые требуют нашего обязательного личного участия, проводить
К?6К?6
К?6
К?6
амбулаторно, а игровую психотерапию, если налажен конга дителямй, проводить на дому без нашего присутствия, иос'обя ными консультациями и контролем с нашей стороны. >
А. И.
- : Мы можем внедрять самые разнообразные варианты лечеб приспосабливая их к нашим идеям и возможностям. Главное, за четко определить, что мы, собственно, хотим: устранить симптом кретного ребенка или плюс к этому наладить, настроить его мёд ностные контакты в игровой группе? При таком подходе й сё-мыс но использовать как игровую группу в домашних условиях. В показаний я согласен, что на первом месте стоят страхи и о рамках невротических реакций и невроза навязчивости. Я бы также истерический невроз. Почему? Потому что в группе можь пользовать не только какие-то способы для отреагирования на генные ситуации, которые уже были, но й какие-то поведенчес емы, для того чтобы в восприятии самого пациента уложилось, ч< ношение к нему может быть таким же, как и ко всем остальным чл группы. Вог, что здесь важно! Группа в принципе подходит для с чрезмерно выраженным эгоцентризмом, которые являются ственными в семье. Игровая психотерапия с адекватной корре это путь для последующей их адаптации в любом коллективе; чая семью. Особенно это относится к детям, которые не посе с кие учреждения, а сидят дома с родителями или бабушками. Другой вопрос, что этих детей должно быть, вероятно, один чело|
гру ппу или в крайнем случае два, но с разноуровневой истерией положим, у одного ребенка выраженная симптоматика истерй другого менее выраженная). Я имею в виду степень выражение» по тяжести заболевания, а по стеничности. Скажем, истерия у стеничного будет проявляться яркой демонстрацией, а у ребенк ничного — демонстрацией в очень слабой.степени, больше, можей фантазированием. Вот что такое разноуровневая истерия. Не специалисты берут в группу детей даже с тиками, навязчив жениями. Вероятно, это можно делать, но опять-таки, лучше б| тей с умеренными тиками, которые не вызовут у других детей э подражания. Кроме того, самому ребенку с четко выраженным® кинезами от пребывания в группе может быть плохо из-за идеи ущербности, неполноценности. Таким образом, речь идет- об умеренных тиках или навязчивых движениях. По включения детей в игровую группу могут быть такие заболе
трихотилломания*, нервная анорексия*, ряд психосоматических рас- ^ойств. Однако при отборе нозРлогцчески неоднородных детей в игровую группу необходимо учитывать внешний вид ребенка по тем же критериям, что и при гиперкинезах. Например, при нервной анорек- сии очень сильное исхудание может вызывать негативные реакции у остальных детей. Здесь, надо сказать, большое значение имеет степень зрелости общества. Вед ь имеется много «лишних», чисто социальных пррблем у детей с так называемыми дефйцитарными неврозами: наличие каких-то стигм, выраженных пороков развития, умственной отста- г лости в легкой степени, болезни Дауна и т. д.На Западе большинство таких детей учатся в обычных школах, даже с болезнью Дауна, и окружающие дети привыкают и не видят в этом ничего сверхъестественно,- го. У нас же таких детей, как правило, изолируют от условно нормальных. Получается, что если этих детей брать в игровую группу, то это всегда риск, причем не только в плане негативных реакций со стороны прочих детей, но и со стороны их родителей. Очевидно, требуется вост питание общества в целом. А начать надо с изменения системы школьного образования, которая не будет препятствовать совместному обучению подобных детей в обычных школах.
Теперь вернемся к вопросу о возможности проведения игровой психотерапии и. сеансов гипносуггестивной терапии одним и тем же специалистом. Действительно, это трудно! Но здесь есть выход, и не один. Первый из них: уметь резко менять свое поведение. Тогда это будет восприниматься так, как будто занятия проводят два человека: один — игровую психотерапию, другой — сеансы гипносуггестивной терапии. Это вполне возможно! Второй вариант, использовать мягкую технику введения в гипнотическое состояние с какими-то элементами НЛП. Тогда все это проходит довольно незаметно в рамках самой игры, а пациенты естественно и легко переводятся в состояние - гипноза. И еще один вариант предположим, мы проводим игровую психотерапию без халата, а когда переходим к сеансу внушения, на; Деваем халат. Это будет создавать иллюзию наличия двух разных специалистов. Это особенно важно при проведении сеансов внушения, гипноза с подростками и взрослыми. А с детьми... В принципе, у большинства детей есть какое-то доверие к взрослым людям. Поэтому на Ролевые переходы психотерапевта дети реагируют гораздо меньше, ' чем подростки и взрослые. Я полагаю, что и ср взрослыми людьми тоже возможно проведение групповой психотерапии и сеансов гипноза одним и тем же специалистом. Надо тренироваться, надо созда- вать себе определенный имидж. И если уже имидж создан посред-
в. В.в. В.
в. В.
в. В.
ством сеансов внушения, то потом игровая психотерапия в как бы мы ее мягко не проводили, все равно будет сопровожд суггестивным эффектом. Это тоже имеет большое значение! мы проводим групповую и игровую психотерапию в дире
ле, то наш имидж, сформированный предшествующими с внушения с этими же пациентами, резко усилит наши возм директивного руководства группой.
в. в.
Но ведь в нашей практике, когда основными пацие ются дети с неврозами и психосоматикой, основной стиль ства игровой группой может быть только недирективным. А д подростков с выраженными поведенческими нарушениями, рых чаще всего имеется органический церебрально-сосуд мы, как правило, лечим другими методами. .
А. И.
Вы сейчас косвенно обозначили правило, по которому выражено личностное расстройство, тем больше потребносИ рективном руководстве со стороны группового психотерап нако это всего лишь правило, относящееся в большей степени ней стороне поведения психотерапевта. Я говорю о таких в признаках, как уверенность, четкость голосовой подачи, характер инструкций по каждой методике, недопустимость ских обсуждений и т. д. Есть другая директивность, относгд плановому руководству группой, которая по форме может быЯ мягкой. Дети с неврозами и психосоматикой нуждаются в Т^ рективности в не меньшей степени, чем пациенты с рент тического расстройства. И потом, в зависимости от фазы гр динамики, поведение психотерапевта также должно существует абсолютной недирективности, так же как и абб директивности, а есть лишь определенное соотношение ми градациями, смещаемое в ту или иную сторону в за ситуации.
Но меня сейчас больше интересует другое. Незав как проводится игровая нсихотерапия в труппе ( рективно), все равно мы ожидаем какой-то групповой, частности, выявления лидеров, сублидеров, ведомых и'
меня интересует, в какой степени от нашего поведения 3|| ' кое выявление градации в плане определения лидеров#®
способствуем этому выявлению, потому что чем быстрее мы выявим все эти категории, включая отверженных, тем быстрее мы сможем перейти к адаптирующим ролевым играм. Целенаправленно меняя ролевые установки для каждого ребенка, мы смажем по крайней мере теоретически обеспечить желательную смену ролей и в реальней жизни. Мы сможем, если поставить такую задачу, научить ребенка ведомого стать ведущим, из отверженного сделать лидера и т. д. Давайте подумаем, в какой степени это все реально — это раз. И в какой степени это допустимо — это два. Может быть, человек изначально рожден, ’Чтобы быть ведомым, или рожден, чтобы быть лидером. Эта ролевая смена, во-первых, всегда ли выполнима, а, во-вторых, всегда ли оправдана с точки зрения дальнейшего личностного развития?
250250ЭДЭД251251S3S3&1&1Вначале я, пожалуй, вернусь к тому, о чем Вы говорили раньше. Вы говорили про истериков, про их групповую психотерапию, наверное, имея в виду, в том числе, и прием так называемого психотерапевтического зеркала, когда истерик видит такого же истерика. Действительно, если речь идет о подростках в основном старших подростках, и взрослых, то для них уже сильной терапевтической сценой будет увидеть такого истерика, пусть даже таги и не осознают, что практически передразнивают именно их и не поймут, что они по сути являются такими же. Что касается маленьких детей, то, взяв в игровую группу двух истериков (если их будет езде больше, мы только усугубим ситуацию), ребенок поймет, что так себя вести практически и надо. Теперь относительно игровой психотерапии со сменой ролей. Вот здесь как раз я не вижу ничего плохого, если эти игры будут индуцированы на^и. Игры, скажем так, со сменой ролей, когда дети 6у- дут перевоплощаться в учителей, родителей, других детей и т. д. Например, ребенок с эпилептоидными чертами будет поставлен нами на какую-то командную роль и начнет требовать беспрекословного подчинения от других членов группы, а при малейшем неповиновении проявлять агрессию. И затем этого же ребенка можно поставить па подчиняющуюся роль. Здесь речь иеидето глобальной перестройке личности. Из эпилептоида нельзя сделать сенситива, и наоборот. Мы । не стремимся к этому. Но в управляемых нами играх, когда один па- | диент будет назначен (если так мешено сказать) на должность друго- | to, то это даст, на мой взгляд, неплохой эффект. Речь же не идет о К *ом, чтобы резко менять личность. Но если у нае в группу включен I ^стеиизированный сенситив, обижаемый и забитый в школе или дет-
250
250
ЭД
ЭД
251
251
S3
S3
&1
&1
ском саду, то наша задача не изменитьеговообще, а несколык^Я шить его дезадаптацию, несколько сдвинуть его Поведение и4 тер в сторону большей стеничности. Еслитакой сдвигпроим ничего плохого в этом не будет; И тот жеэпилептоид, получим когда им командовать будет кто-то другой,пусть он даже наем порах выдаст протестные реакции или утрироваинуюсверхпояй ембсть, постепенно также станет более адаптивным. Вцелом, да но, мы должны ставить реальные цели и задачи, направленные^ мену деструктивных стереотипов общения адаптивными, гибка не стремиться к абсолютной Перестройке характера пациентдаД А. И. ”. .. j
Может быть, Вы были не совсем внимательны, когда я гоне о возможности включения в игровую группу двух детей с истер скими проявлениями. Речь шла о разноуровневой истероидгн то есть у одного — па фоне стеничности, а у другого — астении^ как раз вполне, даже в паре, смогут сосуществовать, посколь^ будут конкурентами, так как у них энергонасыщенность абсол! различная. А в принципе, если мы имеем двух равноценных истй дов (и обоих стеничных), то, конечно, брать в группу можно тв| одного из них. Это — небольшое уточнение.^
Вероятно, я не совсем четко сформулировал свою мысль а что мне хотелось бы выяснить. Постараюсь сделать это болееда Может быть, существует ребенок с какими-то проблемами в рай невротического реагирования (неважно какими). Ребенок этотй дает задатками лидера. Они у него довольно хорошо развиты.! говорю сейчас, направлепы ли эти задатки в сторону (с точки ЭД окружающих) положительную или отрицательную, по он да Предположим, если бы его оставить полностью в покое, то он вался бы дальше согласно своему предназначению. На каком-ТЙ пв, возможно, он полностью избавился бы от своих невротиЧЙ проблем. Но, может быть, они остались бы у него в какой-то син но лидерские проявления пошли бы ему на благо. Он смог бы Bi нейшем существовать, используя в какой-то степени свои задай плане обучения и в профессиональном плане. Что же может про| ти после нашего активного вмешательства? Активно занимаясь^ игровой психотерапией в группе и меняя его игровые роли, МИЙ мулируем гибкость его поведения, внедряем в него пониманий он не всегда должен быть лидером. Если мы его не трогаем, то-Ц как бы даже этого понимания нет. Он ведет себя как лидер. Отм
-всегда и везде. Благодаря же нам, он усвоит, что это не обязательно рсегда так должно быть. Так вот, не сделаем ли мы так, что данные ущ природой свойства лидера будут изменены таким образом, что ^ как-то ослабит его социальные возможности? Ице сделаем ли мы так, что он не будете дальнейшем обучаться в должном направле- мии, не сможет реализовать себя профессионально в должном направ- дении? Сделав его гибким, Мы, вполне возможно, изменим его вне- щние побуждения в ином, не свойственном ему изначально, направлении, по сути дезадаптируем его. г - .
Конечно, если мы включим в игровую группу эпилептоидного психопата, то до тех пор пенса не будет какой-то разрядки на окружающих, он не успокоится, как там не Меняй его ролевые позиции. Трудно что-либо изменить, можно только держать его в каких-то рамках, да и то в умеренной степени, в основном, с помощью других лечебных методов, лекарственной терапии. - . .
Когда же ребенок нормален, хотя и с невротическими проявлениями, но он лидер, то в этом случае надо как-то заранее обдумать ситуацию, может быть, отказаться от игровой психотерапии ср сменой ролей в группе? ■ • В. В. "
Нельзя, конечно, лечить лидерские наклонности кого-то. Ине надо, наоборот, лечить ведомые наклонности кого-то. Все зависит от того,, что мы лечим в действительности. Какой симптом мы хотим убрать? По какому типу протекает невротическое реагирование? Мне трудно сейчас представить невроз, который напрямую был бы следствием лидерских тенденций. Какие-то поведенческие нарушения, гиперактивность, драки — да! Это мне понятно. И в этой ситуации, по всей видимости, мы должны взвешивать, что вообще лечить и что здесь важнее, Не превышают ли его невротические и поведенческие изменения допустимый уровень, не приводят ли они к выходу за рамки социальной адаптации? И не падо ли здесь пытаться что-то изменить посредством ролевых игр, если не хватает каких-то других методов психотерапии, не меняющих радикально личностные установки? -
Гораздо проще мне представить ведомого (например, сенситива) У которого будет выраженный невроз, в частности, выраженные страхи. Если эти страхи нарушают его социальную адаптацию, социальное функционирование семьи в целом, а воздействие только па симптом не помогает, то в этом случае вполне возможно применение какого-то метода, хоть в какой-то степени меняющего личность, Здест?
252
253
мы тоже должны взвесить все за и против относительноприед ролевых игр, относительно навязывания ребенку роли, не«< ствующей его психическим возможностям На данном этапе. Э^ но делать, но постепенно, го мере личностного роста ребенйй обще, если у ребенка имеются какие-то микроневротическиед ления, средненевротические проявления, вообще невротв| проявления, не выходящие за невротический регистр, мы, И^ должны очень осторожно относиться к методам, радикальной щим на характер. Я с Вами согласен, мы можем при излишней^ иости принести больше вреда, чем пользы. ^
А. И.
Давайте внесем все-таки ясность. Естественно, мы не д! брать в труппу детей только потому, что они обладают какдайй тами характера, только потому, что ребенок лидер или ведомй ситив или истероид. В принципе это не повод для лечения и < себе ребенка социально не дезадаптирует. В игровую группу^ ются дети и подростки с конкретной невротической или ино| томатикой, от которой необходимо избавиться. Вы говорили, ^ трудно представить невроз, который напрямую был бы след лидерских тенденций. Но это вполне возможно, если этилщЙ постоянно блокируются окружающими. Человек сложен, вед красно могут уживаться неуверенность в себе и свойства jm качестве иллюстрации могу привести пример. Был у менгни мальчик 12 лет. Когда мать пришла с ним на прием, выгляделед не забитым и астенизированным. Жалобы были на трудноси бой эмоционального порядка. Когда его вызывали отвечатье каждый раз из-за волнения, по определению мамы,.наступа ленный ступор» и галета становилась «пустой*. Кроме тейЖД ся оставаться один не только в квартире, го и в комнате, ббед ноты. Однако, продолжив сбор анамнеза, я, к своему удивлед нал, что мой пациент в своей возрастной группе чемигояМ айкидо, что у него масса друзей и что среди друзей он ®rtW интересное сочетание. Но всегда ли мы, я имею в виду псИяЯ тов и психологов, учитываем это? Ведь зачастую мы стрем™ сти человека в какую-то ояределенную градацию ииногдвтйИ ся, я надеюсь, что не очень часто. В данном конкретномсзМ| определить, можно ли такого ребенка привлекать к игрсвейЦ ранни в группе? Если мы включим его в группу го яомй9М неуверенности, то не будут ли здесь ролевые игры с вЙ|М
^еной ролей мешать его самореализации в дальнейшем? Может быть, его лидерские проявления относятся к разряду сверхкомпенсации? -ро что он лидер в своей группе, среди подобных ему ребят, что он чемпион по айкидо, может быть, и есть сверхкомпенсация неуверенности.
57в-
Гиперкомпенсация?
Ги.
По Адлеру — сверхкомпенсация (см. комплекс неполноценности*'). Так вот, возможно, если мы лишим его изначальных черт неуверенности в себе, страхов и т. д., то снимем эту сверхкомпенсацию. Пока он чемпион, а после нашего активного вмешательства неизвестно, что будет дальше. Останется ли он лидером и чемпионом? Ведь известен такой случай, когда, правда, использовали не игровую психотерапию, а психоанализ. Некий американский поэт, страдавший агорафобией*, прошел успешно курс психоанализа. Агорафобия у него полностью прошла, но он потерял способность писать стихи. Так вот, спрашивается, что лучше: страдать от невроза или лишиться неординарных способностей?
В.
По-видимому, каждый случай требует индивидуального подхода. Если, как мы уже говорили, пациенту с какими-либо невротическими, поведенческими расстройствами, социально дезадаптированному, нельзя помочь посредством симптоматической психотерапии, лекарственными и физическими методами, тогда возможны какие- то компромиссы в плане проведения личностно-ориентированных методик, семейной и групповой психотерапии. Я имею в виду не редуцированную семейную психотерапию, которую мы проводим во всех случаях, а полноценную, многоплановую.
Относительно Вашего примера я не могу сказать что-либо определенное. Наверное, к одаренным детям и подросткам нужен особый подход, но с другой стороны, в большинстве случаев ролевые игры под наблюдением психотерапевта, смена ролей в процессе групповой психотерапии не могут резко изменить характерологическое ядро. Может быть, в отдельных исключительных случаях это и происходит. Но если ^идор настоящий, то его личностная установка на лидерство сохранится ®°сле любого психотерапевтического вмешательства.
А. И.- .
Даже отдельные исключительные случаи не должны ипв ваться нами. Представьте хирурга, который накануне операции няет родителям ребенка, что им не следует волноваться, так к подобных операциях смертность не превышает 1%.Мыс Bai того и обсуждаем все эти вопросы, чтобы обратить внимание ансы нашей деятельности. В принципе любое осложнение пр совом применении общепризнанного метода — всегда исклю Но конкретному пациенту от этого не легче. /
ДИАЛОГ 22
. Может ли групповое напряжение принести вред? Можно ли игровую психотерапию проводить в рамках одной семьи? Можно ли изменить негативноеотношениеродителейкигровойпсихотерагаш? Может ли директивность психотерапевта мешать групповой динамике?Есть ли пределы для технического оснащения игровой психотерагаш?
А. И.
. Наша прошлая беседа выявила ряд спорных, неоднозначных вопросов, что само по себе должно нас радовать. Когда два психотерапевта имеют абсолютно одинаковые взгляды по всем проблемам психотера- ■ нии, это настораживает. Значит, что-то не так! Следовательно, у кого-то из них прекратился профессиональный рост, прекратился личностный . рост. Это, конечно, не значит, что мы должны искусственно выискивать " разногласия, но определенное дискуссионное напряжение необходимо ‘ поддерживать для стимуляции собственной активности. И поскольку г тема игровой психотерапии нами далеко не исчерпана и включает мно- i жество спорных вопросов, разберем хотя бы некоторые из них..
В. В.‘
На мой взгляд, прежде всего необходимо устранить некоторое смещение понятий. Если мы говорим об игровой психотерапии с од. «им ребенком, с семьей или даже с группой детей, но с каждым по с Индивидуальной программе, то есть без ориентации на групповую
! ® Психотерапия257.
Я
динамику, — это одно. Но, если мы игровую психотерапию не ^ ставляем без групповой динамики, то, может быть, ее и следует вать групповой психотерапией, как это делал А. И. Захаров, тонд не будет путаницы в определениях.^
И.1
Мы можем говорить об игровой психотерапии как о разнов1$ сти групповой психотерапии, или о групповой психотерапии прй щественноИгрового плана, но в названии обязательно должно! обозначение игры. Стандартная (или нестандартная) групповая^ хотерапия в отличие от игрового ее варианта может включать к разнообразные техники, не обязательно игровые, но не менее зЦ мые в общем контексте. Естественно, подобная многоплановая хотерапия применяется в основном в группах, состоящих из ■ лых пациентов, в меньшей степени — из подростков и детей сред школьного возраста и практически не применяется в группах, я мированных из дошкольнике® и младших школьников. Мокнем мулировать правило: чем меньше возраст—тем больше игр пра ведении групповой психотерапии. И на каком-то этапе, кот## становятся основным инструментом метода, мы обязаны отражМ в названии.Я
Но в любом случае, о каких бы вариантах групповой пси™ пии мы не говорили, групповая динамика должна присутствен^ в преимущественно игровых, так и в менее игровых вариантам гое дело, что трансформация межличностных отношений у взМ и детей имеет больше различий, чем сходств, но какие-то обпдЩД ципы групповой динамики* остаются универсальными. ПртйЯ зевании игровых техник дети обычно включаются в игру знаШН но быстрее и охотнее, чете подростки и взрослые. Это неудивим поскольку игра для них значит больше, чем для взрослого weg У детей даже может получаться полная иллюзия жизни вонД взрослых с их меньшей способностью отдаваться игре ид-™| сформированных штампов межличностного общения на в^Им уровне, хотя потребность в игре у многих людей остается кой старости. Так вот, если мы используем игровые техгнио^Я кируя групповую динамику, то рано или поздно эмоционгцадЯ пряжение в группе достигает максимума, нарастают конфликя| тестные реакции. На фоне этого напряжения мы в принципе|9 обострить уже имеющуюся симптоматику или даже спрояомВ появление новой патологической симптоматики у наших ваяИ
возникает вопрос: как должен вести себя психотерапевт, чтобы не выходить за рамки какой-то заранее определенной программы? Как сделать так, чтобы групповое напряжение не выходило из-под контроля психотерапевта и не приводило бы к осложнениям?
57в.
Может быть, если в группе есть пациенты, относительно которых трудно прогнозировать результат группового напряжения, следует ориентироваться на те игры, где нет излишней соревновательности, где нет возможности для проявления агрессии, где нет частой смены ролей. Можно применять редуцированные игровые методики, направленные на мягкое воспроизведение конкретных психотравмирующих ситуаций, конкретных страхов. Следует заниматься именно этим, а не стремиться к глубокой личностной перестройке. Но это все относится к уже сформированной группе. А лучше всего использовать предвари- Ё тельную психодиагностику и не брать в группу пациентов, мало пред- сказуемых по возможным реакциям на групповую динамику.
i А. И.
[ Это все так! Но групповая психотерапия развивается стремительно, расширяется в нозологическом плане. Один известный психоте- Г рапевт как-то рассказал о совершенном суициде, который совпал по времени с пиком группового напряжения. Правда, речь шла о жен- h щине, страдавшей психотическим расстройством, но тем не менее, | если бы она не была участницей группы, то кто знает, может быть, и t не было бы суицида. По крайней мере в амбулаторной практике к психозам, даже в стадии ремиссии, к любым депрессивным состоя- е нням, к психопатиям следует относиться очень осторожно. И уж если | проводить групповую психотерапию, то с преимущественной ориен- ь - тацией на тренинг адаптивного поведения, со строжайшим контро- I лем групповой динамики,
К В.
sisiг ч О профессиональной подготовке группового психотерапевта, : Цаверное, нет смысла говорить. Понятно, что прежде чем работать с ‘ Щуплой самостоятельно, необходимо поработать в паре с опытным ‘ специалистом. Однако есть еще одно условие, которое мне кажется спорным, — это обязательное участие в групповом тренинге психотерапевтов не в качестве руководителя, конечно, а в качестве рядовых членов группы. Не может ли такой способ обучения разрушить, из-
si
si
менить те личностные особенности психотерапевта, которые поте ли бы ему в дальнейшем руководить группой?|
А. И.
То, о чем Вы говорите, перекликается с нашими предшествую^ ми рассуждениями о вероятном негативном влиянии игровой пай терапии со сменой ролей на ребенка с врожденными лидерскими а собностями. Может ли групповой тренинг повлиять на психотераи та отрицательно? Может, конечно! Но, с другой стороны, речь ид| взрослом, психически уравновешенном человеке. В противном слу| ему изначально нет смысла заниматься психотерапией. Этот взросл! уравновешенный человек возьмет от группового тренинга лишь то, i ему необходимо для будущей работы, активно включаясь в пози1| ную ситуацию или отклоняясь от непродуктивного межличност^ общения. Самозащита здесь может проявляться в чисто поведен^ кой имитации заданной роли, но без эмоционального реагировав Само же по себе наблюдение за групповой динамикой как бы иэнд весьма полезно для саморазвития психотерапевта.
в. в.i
Теоретически Вы правы. Но практически групповыми, игрр1 ми психотерапевтами часто становятся люди с режиссерскимуЗ терскими способностями, эмоционально легко возбудимые. У на торых из них снижена способность к психологической защите. Я жет быть, за счет этого качества им удается поддерживать высОЯ уровень эмпатии по отношению к своим пациентам. Именно я людям трудно имитировать заданную роль; они чаще всего и™ по-настоящему.Л
А. И.Я
Эмоциональная возбудимость не есть синоним невроза. Вя время психотерапевт обязан знать свои сильные и слабые сгорев совершенстве владеть методами саморегуляции и, играя любуюМ в качестве участника группового тренинга, уметь анализировать» новую ситуацию. Подобный анализ на базе хороших теоретичв знаний в сочетании с самоанализом поможет избежать ненув реакций или быстро устранить их последствия. Вопрос этот ■ ный и противоречивый, и мы вряд ли придем к единому мнениИ
Я предлагаю возвратиться немного назад. Во время нашей проЯ беседы Вы высказали мысль, что не плохо было бы проводить ийв
психотерапию с одной семьей прямо на приеме. Естественно, мы сочетаем различные методы и методики; мы можем внедрять семейную психотерапию в игровую, игровую в семейную и т. д. В принципе так и должно быть. Другой вопрос, что очень трудно включить всех членов семьи в игру. Для начала надо хотя бы ознакомить родителей, а, возможно, и прародителей с тем, что это такое, чтобы появилась какая-то заинтересованность в этом виде лечения. Наверное, без подготовки не сложно вовлечь самого ребенка в игровые отношения, поскольку для ребенка, о чем мы уже говорили, в общем-то и жизнь есть игра Со взрослыми это гораздо сложнее. Или будет непонимание, или сопротивление вовлечению в игру. Они к Вам или ко мне приходят, очевидно, не с целью играть, а хотят, чтобы ребенок был излечен с наименьшими усилиями с их стороны. Конечно, это все возможно, но опять-таки с предварительной подготовкой. Ведь недаром, когда проводится настоящая игровая психотерапия в качестве основного метода, то параллельно рекомендуется читать цикл лекций родителям по соответствующей тематике. И только после предоставления им определенного информационного минимума идет их вовлечение в игровую психотерапию. Но далеко не со всеми это удается, особенно это касается отцов. И второе по этому же вопросу. Предположим, нам удалось собрать в кабинете всех членов одной семьи. Предположим, родители психологически подготовлены к участию в играх. Но ведь они и так ежедневно играют в свои жизненные игры в рамках этой семьи. У них выработан стойкий поведенческий стереотип, который очень трудно разрушить. В плане диагностики (игры с членами одной семьи), может быть, эго и полезно, а в плане лечения гораздо эффективнее будет игровая психотерапия с двумя, тремя семьями. Это даст возможность моделировать необходимые игровые ситуации, выходящие за рамки внутрисемейного стереотипа каждой семьи. Кроме того, это позволит уменьшить психологическую нагрузку на самого психотерапевта.
КВ.
С этим можно согласиться. Но я предлагал использовать эти игры не столько как терапию, сколько как обучающий прием для последующего их применения в домашних условиях. Ваше замечание, отно- ^Щсеся к подавляющему большинству родителей, которые приходят к нам с убеждением, что психотерапевт должен лечить их ребенка, а вот их самих (родителей) лучше оставить в покое — верно на 99 Одна интеллигентная мама, доктор, рассказывая мне о своем реечке только то, что посчитала нужным, прервала мои осторожные
вопросы о ее Собственных проблемах, об отношении к ребен^ заявила мне примерно следующее: «Меня, пожалуйста, Вывй тайте. Все мои беды от того, что у меня был плохой муж. O»ja ушел, нб оказал отрицательное действие на ребенка. Короче, 1S надо заниматься. Я знаю, как воспитывать детей. Я надеюсь, ад будете лечить ребенка, а меня оставите в покое». У ее сына беци женный невроз навязчивых состояний с разнообразными стр| крайней неуверенностью, мнительностью, ипохондричностыш же воспитывала его по типу доминирующей гиперпротекции*Ж сто чрезмерной, но выходящей за все возможные рамки. Монад ки объяснить маме что-либо, относящееся к причинам боле сына, наталкивались на полное нежелание воспринимать «лиц информацию. Определенный эффект от лечения, преимуще^ лекарственного в сочетании с гипнотерапией, был, но не тако* хотелось бы, и кратковременный.: ^
А. И. ~
Ясно, что такие родители есть. Ясно, что привлечь подобий не только к игровой психотерапии, но и вообще к сотрут» очень трудна Мы с Вами уже об этом говорили. Иногда ПИМ идти на поводу у родителей, чтобы не было вообще оттэз*М ния, но при каждом очередном общении с ними мы обязакЫ Зад! терпеливо объяснять, что происходит с их ребенком, исввм| все свои способности к убеждению, внушению, испольэсвя!м| ку НЛП. Если у родителей нет признаков психическшюзаввМ а есть лишь отрицательные характерологические особой» иногда можно ставить условия. Но для этого психотерапи1дЯ| иметь высокий имидж, о чем мы также уже говорили. КстаайД совсем понятно, почему Вы из всех психотерапевтических!® избрали именно гипнотерапию?
В.Д
Во-первых, мать ребенка была настроена да этот меп#адМ я не пошел ей навстречу, она отказалась бы от любого лйадЯ вторых, я рассчитывал, что постепенно мне удастся иэментаИ новки, ее стиль общения с ребенком. Однако этого сделать»®
И. ~1
' В подобных ситуациях, когда есть показания для питяМЯ родители изначально настроены на этот метод лечения y
^ психотерапевта, вполне можно использовать этот факт для постанов- Г ки условий. Я бы объяснил маме, что любой метод психотерапии может быть эффективным, когда есть взаимопонимание между близки; мИ ребенка и психотерапевтом, тем более, что как врач она осведомлена об этом лучше других родителей. Я бы также сказал ей, что 1 гипнотерапия, возможно, окажет положительный эффект, но лишь в ■ гом случае, если мы будем сотрудничать. Я бы не стал читать ей мо- ■ раль, а попросил бы, хотя бы на время проведения гипнотерапии, из- ценить стиль общения с сыном. И если бы она не согласилась, то я не ' стал бы спешить с гипнотерапией, а ограничился бы беседами, поведенческими условнорефлекторнымй приемами, лекарственной терапией. При этом я бы не стал отказываться от гипнотерапии вообще, а ; ориентировал бы маму на применение этого метода в перспективе, пос
ле ряда посещений кабинета психотерапии. Кроме того, если мама, как L Вы говорите, исповедовала стиль жесткой гиперопеки, то можно было ' бы использовать эту ее особенность. Я думаю, в данной ситуаций, по. мимо постановки каких-то условий, я бы, вероятно, опирался на ее . стиль общения сребенкомдля того чтобы даже как-то утрировать этот
стиль. Следует показать этой маме на каких-то примерах, опять-таки : по тийу зеркала, что происходит в подобных случаях и каковы перс? пективы лечения при сохранении такого стиля воспитания. Я бы ска? , зал маме, что у меня есть пациент примерно с такими же проблемами, : как у ее сына, и родители которого были склонны к еще большей гиперопеке, чем она. Я бы пояснил ей, что до тех пор пока родители этого ! мальчи ка сохраняли привычный стиль общения, эффекта от проводи- мого лечения не было, но как только стиль общения изменился, по- г явилась положительная динамика. Другой вопрос, что для некоторых f мам, для некоторых родителей важно, скорее, какое-то участие, созна-
шге выполненного долга. Главное, поставить «птичку>, что они сдела- [ ли все от них зависящее, а если ребенок не выздоравливает, то виноваты обстоятельства, виноват кто-то другой или другие, в том числе и t врачи, к которым они обращались. Ясно, что перевоспитать таких мам, Г таких родителей очень трудно, а иногда и невозможно.
L ’ Но лучше опять переменить тему. Предположим, что мы уже со- | брали какую-то группу детей для проведения занятий в рамках игро- | "*°й психотерапии. Так вот, есть ли какая-нибудь связь, с Вашей точ- f 4н зрения, между диагнозом (я имею в виду диагноз в плане нозоло- L^^н)» между особенностями характера каждого из детей в группе, их |. Трастом и стилем, который Вы применяете? Конечно, при условии, I *Го мы можем проявлять гибкость и легко переходить от директив- | <його стиля руководства группой к недирективному, и наоборот. -
в. в.
Каждый из факторов, названных Вами, можно связать со сти. руководства группой. Чем меньше возраст, чем более выражено ностное расстройство пациента — тем более директивным должен С психотерапевт при общении с этим пациентом. Частично об этом уже говорили. Но ведь речь идет о группе детей, а значит, необход учитывать характерологический и нозологический портрет груши целом. Поэтому подбор группы должен быть таким, чтобы повед руководителя отвечало потребностям большинства членов груг Например, мне легко представить группу, где будут пациенты с ней тическими реакциями, с неврозами, преимущественно так назы го астенического круга. Это дети со страхами, неуверенные в себе. 3; можно, наверное, говорить как о типе характера, так и о патологи которой они пришли. Там будут представлены дети лабильные, се! тивы, тревожно-мнительные. Вероятно, помимо страхов, неув сти в себе, в этот круг можно включить детей с умеренными невр
ческими тиками, логоневрозом и т. д. У таких детей,, если мы б] применять директивный стиль по крайней мере на начальном;' общения с ними, мы только усилим невротизацию. С другой сто это не значит, что наш стиль общения с такими детьми от начала конца должен быть крайне мягким и недирективным. Вполне воз; но на каких-то этапах реконвалесценции, смягчения невротичй симптоматики стиль может немного измениться, может стать директивным. Но начинать, бесспорно, надо с очень мягкого обш с такими детьми. Если говорить о маленьких детях, то прежде г общение должно быть на их языке, на доступном для их воспр уровне, то есть через игрушки, рисунки, игры, сказки, мультф Если рассматривать пациентов с такими типами характера, как п тимный, эпилептоидный, истероидный, то вполне допустим дире] ный стиль поведения психотерапевта с первого занятия. ДругоХ рос: как надо менять стиль, если группа разнородна, если к одни бенку нужен один подход, а к другому иной? В рамках груш психотерапии на фоне групповой динамики возникают конфлй ситуации. Они будут особенно выраженными и частыми, если состоит из детей или подростков как астенического круга, так иг стенического круга, да еще, возможно, с делинквентным повед! — в этом случаетгсихотерапевт вынужден в какие-то особо остр; менты быть директивным, чтобы группа оставалась управляем директивность эта должна быть адресной, чтобы тот пациент, кс директивность противопоказана, не почувствовал ее на себе.
аЛ
Я думаю, вопрос о директивности гораздо сложнее, чем можно так сразу об этом подумать. Здесь еще имеет значение и стиль воспи- Г таНия ребенка дома. Предположим, дома постоянно практикуется директивный стиль общения, и ребенок на обычное мягкое обращение просто не реагирует. Недаром многие родители жалуются, что надо говорить двадцать раз одно и то же, пока дождешься ответной реакции. Но если перейти на жесткий тон, крик, то такое обращение ‘ доходит до ребенка очень быстро. Эго одна сторона вопроса. Потом ■ бывает, что ребенку просто не хватает отцовской директивности, например, в неполной семье. Поэтому у некоторых детей и подростков есть настроенность на продолжение этого семейного стиля и в группе, поскольку другой стиль они на первых порах не воспринимают; у других детей и подростков есть необходимость в замещающей дирек. тивности по отцовскому типу. Поэтому к значительному проценту . детей необходимо применять директивный стиль уже с самого начала функционирования группы. Но тут есть одно условие: нельзя ограничиваться одним фактором директивности, надо присовокупить сюда такие понятия, как безопасность и доброжелательность. Если ребенок чувствует (и Вы своим поведением даете ему это понять), что какой бы у Вас не был директивный стиль, но при этом для него \ сохраняются абсолютная безопасность и доброжелательность с Вашей стороны, тогда это будет допустимо. Так бывает в школе: учите- _ ля очень строгие, но их все любят; другие учителя такие же строгие, но их никто не любит. То есть директивность бывает различная, благожелательная и неблагожелательная. Вот что надо иметь в виду. В ■ плане изменения степени директивности в зависимости от ситуации должно действовать следующее правило: в момент каких-то конф- t ликтных ситуаций, выходящих за рамки допустимого, конечно, нуж- = на директивность. Если какие-то конфликтные ситуации заранее запрограммированы и психотерапевт считает, что это есть проявление групповой динамики, тогда не надо вмешиваться и можно оставить недирективный стиль руководства группой. Вообще в группе детей психотерапевту значительно легче менять стиль руководства груп- нУй, чем в группе взрослых. Почему? Потому что, когда имеется группу взрослых, то создается определенный имидж психотерапевта, во ‘•йогом основанный на его стиле поведения. Попытки резко менять 3101 стиль могут вызывать раздражение у взрослых пациентов или Непонимание, или какие-то неадекватные реакции. Проблема эта на ^Mom деле очень сложна и требует комплексного подхода.
■ Вернемся непосредственно к играм и техническому оснагЯ при проведении игровой психотерапии. Каков здесь должен! минимум? Каков максимум? Существует ли в Вашем представ^ идеальное техническое оснащение?. |'
В. ~
Можно начать с банальных игрушек всех видов, сортов и р ров до всевозможных масок, до каких-то сказочных пещер, кора магнитофонов, видеомагнитофонов. И все это не будет лишним.] но выделить какой-то необходимый минимум этой оснащен^ вероятно, это нормальное помещение, нормальная обстановка, ки, маски, карандаши, бумага. Это минимум. А вот максимум^ трудно определить. При школьных проблемах, школьных с^ вероятно, можно смоделировать в специальном помещении i класс. Хорошо бы иметь аппаратуру для проведения сеансов! Для детей с заиканием и дизартрией* хорошо бы иметь аппарат типу корректофонов, АИР*.. |
А. И. "I
.d
Игровая психотерапия может проводится даже в пустому щении, без минимального оборудования. Просто каждый рЙ может кого-то или что-то изображать, вступая в игровые отш^ с психотерапевтом и другими членами группы. Это уже буде^ Игровая психотерапия может проводиться в любых условия» чем и вне помещения: в парке, лесу, на берегу реки, моря и ад если есть возможность выбора, то игрушек и игр должно быты точна Особенно нужны настольные игры коллекгивно-соря тельного плана: хоккей, футбол и т. п., когда можно постелем личивать число участников игр, то есть формировать командам альном варианте неплохо было бы иметь самоходные или пе™ машины, велосипеды. Вы говорили о видеомагнитофоне. Еия использовать просто для показа детских передач, сказок с пом щим их обсуждением, но можно, например, показать какукНе ку, а потом ее же и разыграть с привлечением всех участии» пы или разделить группу на артистов и зрителей, а затем жм разыграть ту же сказку, поменяв зрителей и артистов местам™ альном варианте, и когда-нибудь это будет претворяться можно иснользовать компьютерную технику для созданиям™ ной реальности. В конечном счете, это позволит проводить кан ную игровую психотерапию с одним ребенком. Надев спе^М 2661
К gpieM, он будет попадать в смоделированную нами ситуацию страха, F в ситуацию предшествующих психотравм, принимать участие в вир- I туальпых играх. Любую реальную ситуацию можно будет воспроиз- [ вести в качестве виртуальной, что создаст условия как для змоцио- ( яаЛыюго отреагирования, так и для поведенческих тренировок.
[' Но реальные игры лучше все-таки сохранить. Сейчас появилось
| немало людей, особенно подростков, которым компьютерные игры, компьютерное общение заменяют реальную жизнь. Не приведет ли г внедрение виртуальных игр в психотерапию к нежелательным послед- г ствиям?
[ А. И. '
:Внедрение в жизнь технических новаций можно замедлить, но
L не остановить. Значит, надо к ним приспособиться, разработать про- | граммы для профилактики осложнений. Если компьютерную техни- [ ку, компьютерные виртуальные игры использовать разумно, дозиро- I вано, наряду с привычными методиками, то я не вижу здесь особого | вреда. Если ребенок весь день сидит перед телевизором и смотрит к подряд все передачи—эго вредно, но если он каждый вечер смотрит I ' передачу «Спокойной ночи, малыши», то в этом ничего плохого нет. [ В. В. .
I Постепенно появятся компьютерные виртуальные игры лечеб- | гого характера для домашнего пользования. Мисиме дети научатся в ! виртуальном мире действовать адекватно, но в реальной жизни люди, | которые их окружают, не обязательнобу дут повторять поступки вир- L туальных персонажей. Вероятно, нежа об этом методе говорить преж- t Девременно. А вот видеомагнитофон можно было бы использовать и I в таком плане: записывать на видеокамеру каждое занятие по игро- I вой психотерапии, а потом вместе с детьми просматривать получен- F яое и обсуждать увиденное. К обсуждению можно привлекать и ро- | №телей как вместе с детьми, так и отдельно от детей. Подобный ме- | *6* уже используется отдельными специалистами.
ДИАЛОГ!
Имеет ли право психотерапевт включать в лечебные игровые! пы здоровых детей? Что такое трансактный анализ?МогутлиА ошибки при проведении структурного анализа, анализа трансая Надо ли трансактный анализ дополнять другими методами! ния? Что общего между совместимостью трансакций и «эффв домино*? Я
И.
Мы много говорили о принципах отбора детей в лечебну] вую группу. Тактика отбора, ориентированная только на дел кими-то психогенными и поведенческими расстройствами, в < ленной степени вынужденная. Мне представляется, что в иде варианте в группе не меньше половины детей должны быть фор здоровыми. При такой ситуации легче научить остальных дет вильному общению. Когда мы отбираем только больных дед детей с различными психологическими и поведенческими пр< - ми, то попытки создать из них здоровый коллектив представ! очень сложными. Конечно, там присутствует наше влияние,! жем привлекать родителей для участия в играх. Но ведь ре невротиков, в сущности, сами невротики. В идеальном вариа лательно было бы для проведения игровой психотерапии,! труппе не только больных, но и здоровых детей. Что Вы дуй этому поводу?|
При групповой психотерапии взрослых и подростков к работе часто подключается котерапевт. Это, как правило, менее опытный психотерапевт, хотя он может быть и не менее опытным, чем формальный руководитель группы. Оба психотерапевта контролируют поведение друг друга, предупреждают развитие противопереносов* и выполняют еще ряд функций: эксперта*, катализатора*, активного участника*. Они также относительно здоровые люди. Помощников у формального руководителя может быть несколько. Это также относительно здоровые люди. При этом основные члены группы — пациенты — могут знать, а могут не знать: «кто есть кто», кроме руководителя группы, конечно. Второй вариант предпочтительнее, так как позволяет помощникам активно участвовать в жизни группы «на равных», участвовать в конфликтах, разборах конфликтных ситуаций, влиять на групповую динамику, выполняя предварительные указания руководителя группы. Но это добровольные помощники, это их работа в качестве помощников психотерапевта. А вот у родителей здоровых детей или здоровых подростков может возникнуть вопрос: а не заболеют ли они, общаясь с невротиками? Сумеем ли мы помочь невротикам за счет правильного поведения здоровых детей — неизвестно, а у больных детей невроз может быть настолько выраженным, что в какой-то степени изменит в сторону невротизации поведение здоровых. К тому же общение в группе не исключает элементов переноса, противопереноса не только между психотерапевтом и пациентами, но и между участниками группы. Что такое перенос и противо- перенос? Эти явления можно рассматривать только по Фрейду, а можно в какой-то степени свести к переносу психической энергии, биоэнергии. Если это реально, то насколько это безопасно? Здоровый человек пообщается один раз с невротиком и больше может не захотеть. Он имеет право с ним общаться, а может не общаться. А здесь мы поставим не только себя, но и детей, не обучавшихся общению с невротиками, в условия, когда они вынуждены будут это делать в обязательном порядке. Как быть с этим?
А И.
■;' В отношении взрослых и даже подростков, действительно, можНо набрать коллектив помощников: артистов, студентов театральных Училищ, театральных студий и т. д. Для них это будет неплохой школой актерского мастерства. Но когда речь идет о детях, то здесь такой вариант не пройдет. Есть, конечно, детские театральные кружки при
школах, домах культурах, но родители детей-артистов вряд ли i в восторге от перспективы общения их чад с больными детьми.! дельных, социально обеспеченных, группах населения родителе вротиков могут согласиться оплачивать пребывание здоровых л в игровых группах. И, вероятно, многие родители детей-артту просто здоровых детей обрадовались бы такой перспективе. 01 я уже не говорю! Но приемлемо ли это этически? Гораздо инж нее, целесообразнее, чтобы здоровые дети в процессе игрового,! нового общения получали ли бы для себя что-нибудь полезное^ Вы говорите, с невротиком можно общаться, а можно и не обща хотя у нас невротиков очень много (по некоторым данным, в им до 70% всех детей страдают теми или иными отклонениями ти ки). Поэтому дети, которые формально здоровы, имеют хорошу^ хику, вынуждены все-таки общаться с невротиками. И специал их обучение, научение общению с невротиками во многом qm так, что они будут как бы в дальнейшем закалены в этом отнош у них порог возможной невротизации резко поднимется ввер| лее, такие группы могут быть сформированы не только д ля иш и д ля какого-то обучения, научения чему-либо. Предположим,! ствует группа обучения языку, где параллельно проводятся игрм игровая группа с параллельным обучением рисованию. Можня думать что-то еще, чтобы заинтересовать и здоровых детей, же дителей. Вероятно, можно организовать систему сочетанного м нения игровой психотерапии с обучением по типу занятий вд ках (по крайней мере, теоретически).я
В.___. |
Я думаю, что какие-то элементы невроза, пусть в неболым пени, есть у любого актера. Если дать актеру транквилизатор» вести с ним курс психоанализа, применить другой личностно» тированный метод психотерапии — будет ли он после этого им сцене? По поводу денежной оплаты сразу возникает вопрос:» нают ли дети от родителей о своем статусе в группе, о статуеея| детей? Не приведет ли это к развитию комплекса неполноцеН» невротиков и к комплексу превосходства у здоровых деташ скрыть от детей факт оплаты очень труд но. А может раэвипСМ гой комплекс, связанный с социальным неравенством дете^Я ное, такой способ неприемлем в нашем обществе, аесли и прш тосо множеством оговорок и условий. Что еще можно сдеш когда-то предлагал поучаствовать в психологическом обслежН
здоровым детям, которые совершенно не были в этом заинтересова- иы. Я говорил, что они являются нормой, вариантом для сравнения. Можно также акцентировать внимание на том, что периодически любой здоровый человек ведет себя неадекватным образом. Эго бывает довольно редко, но это может разрушить его жизнь и взаимоотношения с коллегами по работе, с учениками, с начальством, а в дальнейшем ухудшить продвижение по служебной лестнице, нарушить карьеру. Чтобы не было таких ситуаций и никогда в них не попадать, надо понимать, как реагируют люди (иногда не совсем правильно), надо научиться общаться с любыми людьми. Приблизительно в таком духе можно все это объяснить, если ие самим детям, то их родителям. Но вопрос остался вопросом: а нельзя ли заболеть, общаясь с невротиком?
А. И.
Всроятно, заболеть можно при некачественном руководстве группой. Когда Вы говорите об актерах, то здесь все ясно: мы привлекаем подростков, взрослых и даем им специальные задания: что играть. Они будут просто играть в силу своих способностей, при этом неважно, невротики они или нет, потому что для нас прежде всего имеет значение качество их игры. Но когда речь идет о детях, то здесь возникают сложности. Я думаю, что из всех вариантов, о которых мы говорили, „ можно оставить только те, где будет реализована идея полезности как для больных, так и для здоровых детей. Я уже говорил об обучении- : научении чему-либо ценному, значимому не только для ребенка, но и для его близких. И второе, о чем говорили Вы: умение общаться требуется не только больным, но и здоровым людям. Вообще можно поставить вопрос так любой человек или страдал неврозом, или стра- : дает, или будет страдать. Чтобы это правило нарушить, чтобы уменьшить риск развития невроза или психосоматического заболевания i имеет смысл обучаться общению специальна При этом можно со- f слаться на тренинговые группы, например, для предпринимателей, Г Для спортсмене» и т. д. Что касается возможной невротизации здоро- k вых детей в игровой труппе при общении с невротиками, то она при ! ^аекватном руководстве труппой вряд ли проявится. Опытный пси- k ^терапевт может вмешаться в любую игровую ситуацию и транс- Формировать ее в нужном и безопасном направлении. Есть еще одно [. ^тоятельство: при общении большее значение имеет не наличие I ^вроза, а психологическая совместимость участников общения. Два I Формально здоровых ребенка могут быть настолько несовместимы
психологически, что их общение будет невротизировать обоих»! же время общение каждого из этих детей с невротиками может е вполне совместимым психологически, причем: они могут допои Друг друга по каким-то параметрам.
В. В.
Возможно, я утрирую некоторые вещи, некоторые понятия^ увеличиваю возможность осложнений от некоторых методов. Н часто делаете то же самое. Наверное, это полезно нам обоим. О ® торых нюансах игровой психотерапии я бы вряд ли задумывал® ким образом, как это происходит во время наших бесед. Вот еще! нюанс: отсутствие общения также может быть фактором невро! ции. Вопрос в следующем: надо ли ребенка, подростка стимул вать к игровому общению, вообще к общению, если у него не! требности в этом, если его поведением Озабочены родители, а уЦ никаких проблем нет. Например, он много читает, смотрит теЯ зор, увлекается компьютерными играми и т. д. Формально он зДН у него нет нервно-психических расстройств, нет признаков аули При необходимости он может общаться с другими детьми, со вЯ лыми, но у него нет в этом потребности. Как тут быть?я
И. ~-Я
Надо выяснить прежде всего, не было ли у кого-нибудь из™ телей таких же особенностей поведения в детском или подроет?™ возрасте? Если были, то какова динамика? Может быть, это вр™ ное явление, закрепившееся в генотипе? Далее, каков интеллект™ вень развития у данного ребенка, подростка? Возможно, он з™ тельно умнее, талантливее окружающих людей, и ему просто не™ ресно общаться с ними? Если речь идет о подростке, то выяснить, какую специальность он хочет выбрать? Может выберет специальность, не требующую активного общения?
я бы не стал активно вмешиваться, если отсутствуют признаю^И ни. Что касается пользы наших бесед в плане выявления нюане^И личных методов, то это, несомненно, так. И игровая психотераяИ здесь не исключение.
Мы уже разобрали многие темы и, вероятно, пора нам дить к тем темам, о которых мы вскользь упоминали во время аМ дущих бесед, в частности к трансактному анализу. Об этом сейчас написаны горы литературы. Помимо монографий саш^| тора этого метода — Берна, существует еще масса публикациями 272-' ■
тему с описанием разных возможностей его использования. Но нас-то, я думаю, этот метод интересует прежде всего в плане как бы орудия для понимания пациентов, для понимания того, как они себя ведут, для понимания родителей, детей и подростков, ну и в какой-то степени в плане прогноза формирования личности детей. Что касается применения трансактного анализа как лечебного метода, то мы этим в какой-то степени редуцировано занимаемся постоянно, поскольку каждая наша беседа так или иначе включает элементы этого метода. Я имею в виду обращение к пациентам, их родителям с соответствующей направленностью в плане трансакций. Если по Берну существует разделение «Я» человека на три составные (Я—Родитель, Я—Взрослый, Я—Ребенок), то, собственно, мы, общаясь с пациентом, с его родителями, выявляем, в какой степени с их стороны. идет предъявление этих параметров в каждую единицу общения. Думаем мы об этом или нет, но как только наши трансакции и трансакции наших партнеров по .общению становятся пересекающимися, появляется психологическое напряжение. Опытный психотерапевт всегда это чувствует и сразу же меняет стиль общения, чтобы трансакции вновь стали дополнительными, совместимыми. Кроме того, после каждой беседы с пациентом и его родителями у нас складывается конкретное впечатление о превалировании в целом эго-позиций у каждого субъекта общения, включая нас самих. Если этот процесс блокируется по каким-то причинам, то последующее общение с теми же субъектами мы будем начинать как бы с нуля, повторяя собственные ошибки.
В. ~
У меня всегда возникают сложности, когда я сознательно в процессе общения пытаюсь оценить свое поведение, свою речь с точки зрения трансактного анализа. Неосознанно, может быть, это и происходит, но сознательно это делать очень трудно. Гораздо проще, на мой взгляд, изучат^ поведение пациента на основе конкретных данных, стандартной психодиагностики, анализа конкретных ситуаций, анализа семейных отношений, его вербальных и невербальных реакций и т. д., действуя по определенному плану и расставляя все по полочкам. Но когда осознанно начинаешь думать, а в какой трансактной позиции я сейчас нахожусь, кем я сейчас выступаю и как, и на какой Уровень общения я вышел, не пересекаются ли наши трансакции или они все еще параллельны, совместимы... происходит то, что беседы, собственно, не получается. Очень сложно одновременно и беседовать,
* 273
и анализировать эту беседуй Поэтому, на мой взгляд, трансактад) анализ применим как раз в большей степени для разбора каких* ситуаций общения, для разбора конкретных типов поведения уй после беседы. Еще сложнее проанализировать с точки зрети трансактного анализа взаимоотношения трех, четырех людей, бол шой семьи. Можно чертить эти круги, чертить эти графики и, де ствительно, хотя, казалось бы, и понятно, что мы хотим получад нонятны теоретические основы, но заключение все равно будет зав сеть от субъективной оценки исследователя, субъективной оценд отдельных эго-позиций, трансакций исследуемых. К тому же, е^ мы общаемся со всеми членами семьи или только с матерью и Р^ ком, то очень трудно отделить обычную, естественную родительщу заботу, что может соответствовать эго-позиции Взрослого, от чр( мерной опеки, связанной с эго-позицией Родителя. Например, ад| контролирует каждый шаг дочери-подростка, требует беспрекоедя ного подчинения. Психотерапевт диагностирует воспитание по тад доминирующей гиперпротекции, считает мать ответственной зам витие невроза у дочери, так как девочка постепенно меняет своюа| позицию в общении с матерью от Ребенка к Взрослому, а мать пей ношению к ней остается в эго-поаиции Родителя. Совместимое трансакций нарушается и девочка невротизируется. Все как буд логично! Но потом, при беседе с бабушкой, выясняется, что доя лет назад на маму во дворе дома было нападение с нопыткой изнад лования. После этого она стала бояться, что с ее дочерью случится же самое. Отсюда и стиль воспитания. Но это эго-позиция Взроет го, основанная на реальной жизненной оценке социума. Что моя дать трансактный анализ в этом случае? Мать привела дочь к псе терапевту с конкретными жалобами. Уменьшить гиперопеку она м ли согласится. Что должен делать психотерапевт, если он ориеет рован только на трансактный анализ как лечебный метод? Д А. И. ~ Я
Давайте вначале установим степень совпадения наших взглм на определение эго-позиций с точки зрения трансактного анализам такое Родитель? Это традиции. Это то, что дано воспитанием, вЯ нием ближайших родственников и других значимых лиц, KMdH привычки, идеи, правила, готовая программа к действию, воспрЯ маемая как должное. Так надо. Так принято. Нужны ли традиЛ Если человек полностью лишен традиций, то в общем-то — э«|И курт. Традиции нужны. И дело здесь не только в сохранении кэйЦ
ры, но и в элементарном прагматизме. Зачем каждому поколению изобретать велосипед, когда можно сразу сесть на него и поехать! Однако, если идут только традиции, то это косность, ригидность, отсутствие какого-то творческого начала. Тот же велосипед будет воспроизводиться один к одному без каких-либо усовершенствований. Поведение под влиянием Родительской эго-позиции может быть от крайне жесткого до крайне мягкого. Если другие позиции не включаются, то такие индивидуумы воспитывают собственных детейот крайних вариантов доминирующей гиперпротекции до крайних вариантов потворствующей гиперпротекции. Что такое Я—Взрослый? Это реальность. Это возможность вести себя соответственно ситуации, возможность делать адекватные выводы на основании предшествующего опыта и четко оперировать любыми понятиями на реальной основе, без каких-то вымыслов. Взрослый компонент личности помогает находить выход из любых, самых сложных положений. Но хорошо ли всегда быть Взрослым? Если человек постоянно действует реально, четко, как компьютер — уйдет элемент творческого начала. На всем будет отпечаток сухости, рациональности. В принципе, если брать только взрослый компонент личности, тогда нет наслаждения искусством, живописью, театре»!, нет любви. Тогда это все уйдет, если будет только Взрослый компонент. И, наконец, Я—Ребенок. Ясно, что это непосредственность, любопытство, творческая активность, это получение удовольствий, это способ уйти от наказания, это зависть, капризы, истерики, бунт и т. д. Но это же и послушание, стремление соответствовать требованиям, ожиданиям значимых лиц. Поведение, свойственное эго-позиции Ребенка, формируется в возрасте от 2 до 6 лет и затем может закрепляться и проявляться в виде стереотипа в любая возрасте. Вот примерная характеристика структурных компонентов «Я». Есть ли у Вас возражения или добавления?
В, В. ~
Возражений нет. Но не совсем понятно, какая связь всего этого с моим вопросом?'
аГи. ~.
Самая прямая! Вы говорили о субъективизме в оценке эго-позиций, трансакций. Ваш пример интересен, но Ваша оценка ситуации мне кажется спорной. Начнем со структурного анализа. Эго-позицию матери по отношению к дочериникак нельзя назвать Взрослой. Можно понять и оправдать жесткую гиперопеку дочери в течение какого-
то времени после нападения на мать, но ведь прошло уже 10 я Вероятно, жизненный сценарий, заложенный в детстве, стал акт но проявляться у матери именно после нсихотравмы. Я бы охарам ризовал ее видимую эго-позицию как Родительскую («чтобы с ре(Й| ком ничего не случилось — нужен постоянный контроль»), а смй тую — как Я—Ребенок («мне страшно — мне очень страшно — и любимая игрушка (дочка) в опасности — надо ее спасать»). А вогз| позиция дочери по отношению к матери постепенно становия Взрослой. Их трансакции, действительно, пересекаются. Обще™ приводит к конфликтам. У девочки появляются признаки неврозе мать вместо того, чтобы сменить свою эго-позицию иа Взрослую, га водит дочку к врачу и просит избавить ее от невроза. Если расам ривать ситуацию с такой точки зрения, то трансактный анализ вне не применим. Можно обучить маму и дочку структурному аналйм анализу трансакций; можно включить маму в специальную грум где как бы заново будут проигрываться и обсуждаться картины рД негр детства с постепенным переходом к конкретным психотравм включая и нападение во дворе дома. Кстати говоря, современныев следователи трансактного анализа, используя его принципы для ае лиза ситуаций, применяют групповую технику гештальт-тераад психодрамы* и т. д. Многие из них считают жизненный сценарий таким уж фатальным явлением. При помощи различных психотея певтических техник его вполне можно изменить. Д В. В. 3
Предположим, Вы использовали все методики в рамкахТ0*"™ ного анализа и даже в новых модификациях, а мама с дочкой чад некоторое время снова придут на прием с теми же жалобами и ад блемами. При этом мамазаявит, что она теперь все понимает, онаЯ прочувствовала, нос собой ничего поделать не может и проделав опекать дочку, как и раньше. А если пытается ослабить контроле сама становится очень нервной: нарастают тревога, страх, появйД| ся боли в области сердца, холодеют руки и ноги и т. д. Как долЯ вести себя психотерапевт?
а. и.
Если отойти от Вашего первоначального условия — использснМ только трансактный анализ в качестве лечебного метода, то вадИ тов можно придумать довольно много. Я бы применил легкуюЯЯ каментозную терапию седативного плана, рациональную и поятЯ
ческую психотерапию, гипнотерапию, гипнокатарсис с последующим переходом к саморегуляции. Но что бы я не применял, сохранялась бы основная направленность психотерапии: достижение совместимости трансакций матери и дочери.
В В.
Опять-таки я пытаюсь прояснить все возможные ситуации. Предположим, несмотря на все усилия психотерапевта, стиль поведения матери останется прежним. Предположим, мать отказывается обсуждать свои проблемы и вообще что-либо менять Предположим, она даже не приходит на прием, а девочку приводит их дальняя родственница. Что делать в этом случае?
А. И.
Можно снизить реакции протеста девочки, сделать ее терпимой по отношению к матери. Для этого надо ее эго-позицию по отношению к матери сделать Родительской, но при этом изменить ее восприятие таким образом, чтобы поведение матери воспринималось ею как зго-позиция Ребенка («стоит ли обращать внимание на капризы ребенка?»), то есть скрытую эго-позицию матери сделать для девочки явной. В практическом плане можно использовать технику геш- тальт-терапии, суггестивные и поведенческие методы, а возможно, и ряд других. Но об этом, я думаю, нет смысла говорить подробно. Главное, помнить, что воздействие на часть целого предусматривает воздействие на целое, воздействие даже на одного члена семьи оказывает влияние на всю семью.
В. В.
Я не могу сказать, что согласен с Вами на 100 %. Можно рассуждать и таким образом: отсутствие части целого препятствует воздействию на целое и другие его части. Следовательно, отсутствие одного члена семьи препятствует воздействию на всю семью, на отдельных членов семьи.
А. И. ~
Препятствует, но не исключает. Вот что важно! Мы, конечно, можем продолжить философский диспут, но вспомните нашу практику: разве мы отказываем пациентам в психотерапевтической помощи, если их близкие не сотрудничают с нами? По крайней мере теоретические основы трансактного анализа дают возможность оказы-
вать влияние на всю семью через одного ее члена, о чем мы только’ говорили. Изменив эго-позицию пациента по отношению к его бл ким, мы можем устранить несовместимость трансакций. Даже q это произойдет в отношении не всех членов семьи, все равно это q жег благотворное влияние на всю семью в целом. К тому же ино срабатывает «эффект домино»: упадет одно препятствие для норма ного общения — начинают падать и другие.
ДИАЛОГ 24
Может ли трансактный анализ быть опасным? Что в большей степени определяет жизненный сценарий: биологические или социальные факторы? Всегда ли дополнительные трансакции гарантируют адекватное общение? Возможно ли адекватное общение при перекрестных трансакциях?
А. И.-
Каждый метод имеет своих сторонников и противников. Это есте- ственный процесс, отнюдь не умаляющий достоинства метода, а инея1- - да и помогающий его распространению. Так вот, если бы я был про- тивником трансактного анализа, то обратил бы внимание на его иеко- торую условность, искусственность и даже опасность. Ведь если психотерапевт используеттрансактный анализ по-настоящему, в пол- ном объеме, то он обучает пациента элементам самоанализа. Если при • этом проводится постоянная работа с пациентом—этоеще ничего. Если же пациент обучается анализу со своих эго-позиций и трансакций и занимается этим самостоятельно, то здесь есть элемент некой прово- кации. Человек жил, реагировал определенным образом. Сложился индивидуальный стереотип поведения. Мешало ему это или не меша-
.ло ~ 370 У®6 ДРУгое Дела Человека, предположим, какого-то шизовд-
•ного типа, мы как бы подталкиваем к расщеплению личности в даль-
иейшем. Есть и еще одна проблема, вероятно, достаточно важная. С Учетом идей, вложенных в этот метод, с учетом техники этого метода
можно говорить о социоцентрической модели трансактного аналйя плане психологии. Ряд сторонников этого метода убеждены в том,! при помощи конкретных психологических методик, применяемьвд определенным канонам, человека можно переделать, сделать его Taiji чтобы он вел себя адекватно в любых ситуациях, чтобы в нем в м| было и Взрослого, и Ребенка, и Родителя, чтобы он автоматичен «включал» нужную эго-позицию в каждую единицу общения. Нозд^ я думаю, есть некоторое упрощенчество; некоторое пренебрежем биологией. Ведь зачастую человек ведет себя определенным обряй не только потому, что он под влиянием внешних обстоятельств уеяа какой-то стереотип поведения с преобладанием той или иной этой зиции, а потому, что его мозг функционирует подобным образом, я видим на примере наших пациентов — детей с синдромом гипераки ности, расторможенных и неуправляемых, что у большинства изд есть какие-то изменения по органическому типу на ЭЭГ, есть судор^ ная готовность, очаговость. К таким детям очень трудно подобран^ трансактным анализом. Ясно, что их поведение вызовет определен» поведенческие реакции у родителей, преимущественно по типуЦ Родитель, а это в свою очередь приведет к закреплению эго-позий! Ребенка у большинства из этих детей. Все это понятно. Но такой фм тор социального формирования поведения у данной группы детей идет ни в какое сравнение с биологическими предпосылками поведи ческих реакций. Можно вспомнить немало примеров с.однояйцевш близнецами, которые жили в совершенно разных условиях с саш рождения, друг друга не знали и, естественно, воспитывались неси наково, но тем не менее их биографии, их стиль взаимоотношени! окружающими людьми во многом совпадали. Уже изначально труд на 100% связать формирование личности с положениями трансакш го анализа. Конечно, многие компоненты этого метода чрезвычаИ интересны и полезны для нас как в плане познания структуры лим сти пациента, так и в плане диагностики его трансакций, анализаям его участием, анализа его жизненного сценария. Мы можем брать® себя какие-то из этих компонентов и использовать их в своей рам но при этом оставаться в рамках реальности. Главное, следует помщЦ что личность формируется и функционирует под влиянием множив факторов, полный учет которых недоступен любой теории. , Д В. В. ~ . Я
Я один раз сам участвовал (это были курсы по психотерапииИ занятиях по трансактному анализу. Каждой паре было предлоаИ 280 1
изобразить какие-то семейные сцены. Я помню, что по окончании этих занятий (я четко был уверен в своих словах) при обсуждении собственных поведенческих реакций уверял коллег, что просто играл, воплощал только что придуманные сцены, но это никак не соотносится с моей структурой личности. Хотя, анализируя через несколь- к0 лет ту ситуацию, я прихожу к выводу, что очень сложно сыграть то, чего в тебе нет совсем. Эта «семейная» сцена закончилась тем, что руководитель группы спросил: «Вы испытываете какую-то неудовлетворенность, незаконченность данной ситуации?» Когда я ответил утвердительно, он посоветовал мне завершить ситуацию. Надо сказать, что в паре со мной была очень симпатичная женщина, что, наверное, тоже сыграло свою роль. Я взял ее на руки и вынес из кабинета. Не знаю, что это было с точки зрения трансактного анализа. Может быть, просто проявление групповой динамики без всякого подтекста, а может быть, проявилась эго-позиция Ребенка и в какой- то степени Родителя. Тогда я отрицал какие-то мои истинные реакции, сводя все к актерской игре. И сейчас, вспоминая те занятия, я уверен, что большинство членов группы не просто играли, а прояви ляли свои эго-позиции в каждом из игровых эпизодов. Я согласен с Вами, что мы не должны преувеличивать значимость социоцентри- ческих методов, но и преуменьшать их тоже не стоит.
И. ~
Мы должны оставаться в рамках реальности, это как раз и соответствует тому, о чем Вы говорите. Трансактный анализ —ценный метод психодиагностики и психотерапии. Критическое отношение к отдельным граням этого метода способствует лишь более качественному его применению, к отбору приемлемых именно для нас положений и методик. Но при этом всегда надо помнить о том, что на поведение индивидуума, на его взаимодействие с окружающим миром, с окружающими его людьми влияют биологические факторы. Обычное утомление, а тем более выраженная астенизация, могут изменять внимание, побудительные мотивы, способность к самоконтролю. Человек может прекрасно понимать, что он ведет себя неадекватно, что его трансакции стали несовместимыми с трансакциями окружающих людей, однако изменить свое поведение он не в силах или не хочет, так как это потребует от него какой-то дополнительной энергии. Например, мать — психолог по специальности — не спала всю ночь из- за болезни ребенка. Утром, провожая мужа на работу и зная, что для Него, для его дальнейшей карьеры, а следовательно, и для благополу-
чия семьи сегодняшний день решающий, она вдруг начинает til и обвинять его в бездушии, эгоизме и т. д. Она прекрасно нова что ведет себя как Ребенок, пытается включить в свое поведай! позицию Взрослого, цо ничего не получается. Если бы муж поЯЬ как Заботящийся Родитель, то он бы пожалел жену, сказал бы| понимает, как она устала и переволновалась и т. д. Теоретичен хорошо подготовлен к таким сценам. Но он также устал, он дед товился к сегодняшнему решающему дню, он не хочет тратим! на «лишние» эмоции и поэтому обращается к ней с эго-позицин| лого: «Ты знаешь, что значит сегодняшний день для всех наая себя в руки. Не устраивай истерик». Трансакции пересекаются^ переходит на крик. Муж молча уходит.
Вот так, есть полное понимание ситуации, есть знание, жй вести. И что дальше? Адаптивное поведение, даже усвоенное^ циальных тренинговых занятиях под руководством вькхжокл^ психотерапевтов, как правило, остается адаптивным на фонео| ческого, биоэнергетического благополучия. При нарушениях! благополучия способность человека к адаптивному поведении! шается, и пока указанное благополучие не будет восстанови эффективность социоцентрических методов психотерапии нм ся не стоит.-
В. В.
Как я понял, Вы считаете, что астенический синдром делаем денческие реакции неадаптивными, даже если человек четкой умеет вести себя адекватно при отсутствии этого синдрома Еее идет только о биологических факторах астенизации, тогда этом на Но ведь та же астенизации может быть вызвана психологич|| факторами, может развиться на фоне невроза по неврастевдчЙ типу. Если этот невроз спровоцирован, например, частыми ом ми конфликтами, то как можно вылечить данного пациента нения его пересекающихся трансакций при взаимодействии ми?,
А. И. J
-Действительно, я имел в виду астенический синдром,^ ленный преимущественно биологическими факторами. Чтдм невротической астении, то она по крайней мерена первых «Ми лабильна и, как правило, исчезает после ухода от нсихеифЙИ щих ситуаций. Это дает возможность использовать в рахйЯ 2821
лекс пой психотерапии социоцентрические методы в эти временные перподы относительного благополучия. Если же течение невроза становится затяжным, с переходом в невротическое формирование личности, то в этих случаях необходимо использовать эгоцентрические методы психотерапии, а после уменьшения или устранения астеии- зации можно перейти к социоцентрическим методам. На практике затяжные неврозы по астеническому типу обычно сочетаются с депрессивными, ипохондрическими наслоениями, что приводит к ослаблению иммунитета с соответствующими последствиями в виде инфекционно-соматических заболеваний, что еще больше усиливает астснизацию, то есть делает ее смешанной по генезу. Отсюда и наши действия: уменьшение астенизации при помощи биологических и эгоцентрических методов, повышение психологической толерантности к конфликтам за счет тех же методе» и толью затем — налаживание межличностных контактов посредством социоцентрических методов. В то же время никто не мешает с начала лечения параллельно проводить психокоррекционную работу с окружением пациента, например, в рамках семейной психотерапии.
В. ”
Получается, что на фоне нарастающей астенизации прежде всего нарушается способность человека к адаптивному межличностному общению ири сохранении способности к анализу ситуации. А, может быть, наоборот: невозможность правильной оценки ситуации на фоне астенического синдрома приводит к дезадаптации поведения?
А И.
Я имел в виду тех людей, у которых в принципе есть способность к анализу ситуации, к пониманию того, как должно себя вести в той или иной ситуации общения; причем это понимание основано на предыдущем опыте адаптивного общения, то есть включает в себя условнорефлекторный компонент, облегчающий быстрое вхождение в ситуацию. Представьте себе спортсмена (например, прыгуна в высоту), который перенес вирусную инфекцию на ногах, и у которого раз- вился астенический синдром. Что он раньше утратит: способность взять предельную для себя высоту или понимание того, как эту высоту взять? Или, что ближе нам, представьте хирурга после тяжелого суточного дежурства. По каким-то причинам он вынужден остался на очередную плановую операцию. Он прекрасно знаетход операции,
ЯЯ2®
Я
Я
много раз оперировал подобных больных, но из-за усталбсти р ет замедленно, путает названия инструментов и даже неожида себя меняет ход операции. На замечание ассистента не отве повторное замечание реагирует грубо («Не лезь под руку, идио, т. д. При этом хирург прекрасно понимает, что он не прав, но я не может с собой поделать, хотя в обычном состоянии кон свое поведение в любой экстремальной ситуации. Я не буду анап ровать смену эго-позиций, трансакций в данном случае. Все и така А вывод может быть только один: способность к действию, па тельные мотивы к действию страдают раньше и в большей стед чем способность к пониманию того, как надо действовать, еслиi понимание уже имело место. Другой вопрос — ситуация можете нестандартной, первичной для субъекта, требующей предвари ного осмысливания без опоры на предшествующий опыт или зи В этом случае как раз и произойдет то, о чем Вы сказали: астея ский синдром блокирует правильную оценку ситуации и, возме приведет к неадаптивному действию, неадаптивному общению;
В В.
Если перенести Ваши умозаключения на нас самих, то полу> ся такая картина: принимая очередного пациента, мы можем nedi индивидуальный порог усталости, за которым качество пашен щения с пациентом и его близкими резко снижается, а оценка ции, если она стандартная для нас, остается еще какое-то вре ватной. Наверное, до следующего порога усталости. При н ной ситуации действует обратный порядок дезадаптации, схема, это положение, на мой взгляд, не универсальны. Я знаю что иногда на фоне усталости восприятие обостряется, мышл ускоряется, становится более ясным. Иногда происходит типу инсайта, когда непонятное становится понятным, когда < ние спонтанно становится адаптивным. И при этом не н структурный, ни трансактный анализы.
А. И.
Тут ничего удивительного нет. Вы говорите осамопроизво^ трансовых состояниях, провоцируемых усталостью. Возмо люди, у которых эти состояния появляются регулярно, и они ио! зуют их для решения конкретных задач. Однако в большинств! чаев усталость непродуктивна. Более того, повторяющиеся ческие состояния приводят к формированию синдрома хр<
усталости. А этот синдром у психотерапевта и качественная психоте- рапия в его исполнении несовместимы.
Что касается трансактного анализа, то на интуитивном уровне F опытный психотерапевт всегда улавливает, когда трансакции явля- ртся дополнительными, а когда пересекающимися. И Вы правы, конечно, в том отношении, что очень трудно общаться с пациентом и еГо близкими и одновременно осознанно анализировать, как мы себя ведем, как ведут себя наши коллеги по общению, в каких трансакциях мы находимся по отношению друг к другу. Иногда переход с интуитивного восприятия на осознанное приводит лишь к ошибочным умозаключениям. В идеальном варианте каждую беседу хорошо бы записывать на магнитофон, а еще лучше на видеомагнитофон, а потом проводить анализ. При этом можно было бы выявлять массу поучительных нюансов. Например, психотерапевт, общаясь с матерью ребенка, пытается подробно объяснить механизм формирования невроза, аргументирует предлагаемое лечение и т. д., но по мимике, жестам, тону диагностирует какое-то сопротивление, напряжение у собеседницы. Он связывает все это с волнением, озабоченностью судьбой ребенка и продолжает общение в том же духе. И потом случайно узнает, что на следующий день ребенок консультирован другим психотерапевтом, который, ничего не объясняя, выписал рецепт на дорогостоящее лекарство и пожелал удачи. И все! И мама осталась довольной этим приемом. Однако через несколько месяцев она снова обратилась к первому психотерапевту, так как «лекарство не помогло». Если бы Вы имели возможность просмотреть видеозаписи приема обоих консультантов, то к какому бы Вы, скорее всего, пришли выводу?
В. В.
Вероятно, вывод был бы таким: первый психотерапевт, знакомый с теоретическими основами трансактного анализа, находясь в эгопозиции Взрослого, считал, что и мать ребенка находится в такой же зго-позиции, а на самом деле их трансакции оказались перекрестными. Он учитывал только социальный уровень трансакций, тогда как трансакции матери при общении с ним были угловыми*. Вербальный , компонент ее общения соответствовал эго-позиции Взрослого, а психологический компонент — эго-позиции Ребенка. На это указывали ее поведенческие реакции, которые были неправильно оценены первым психотерапевтом. Зато второй психотерапевт, очевидно, работающий на интуитивном уровне, продемонстрировал эго-позицию Ро-
дителя, что отвечало психологическим потребностям матери водстве. Вот, примерно, так.
А. И.
Однако, несмотря на все достоинства второго психотера плане общения, мать привела ребенка на повторную консуль первому психотерапевту. Почему? Только ли из-за отсутствия э та от лечения? Если бы она осталась на прежней эго-позиции, гичнее было бы обратиться к еще одному специалисту, которы можно, знает, как вылечить ее ребенка, но при этом не будет ей Й объяснять, не будет вовлекать в лечебный процесс, указывать на1 ки в воспитании и т. д. Очевидно, она перешла на эго-позицию лого, так что первый психотерапевт вполне может вести себя в т стиле, что и в прошлый раз, и при этом рассчитывать на в всех рекомендаций и, в конечном счете, на успех лечения.
В.В.
В начале нашей беседы Вы говорили об условности, ис ности трансактного анализа, о недооценке сторонниками да биологических факторов, определяющих общение. Возник» рос, настолько ли важны эго-позиции, трансакции участии ния, как это принято считать? Не занимаемся ли мы интерес бесполезным делом, чем-то вроде решения кроссвордов? МоэЛ общение быть плодотворным при перекрестных трансакциях адаптивным при трансакциях дополнительных за счет пре ния биологических факторов над социальными?
А. И.
Все наши рассуждения о трансактном анализе носят п ственно познавательный характер. О чем бы мы не говорили дй момента или будем говорить далее — это всего лишь попытка лить собственный практический опыт в рамках конкретной перь по существу вопроса. К счастью или к несчастью для н ентов, их близких, для нас Самих, человеческая психика за адаптивна, чем это представляется на первый взгляд, то есть в ка ситуациях пластична, изменчива, а в каких-то, ригидна. В тексте адаптивность не связана с социально приемлемым Речь идет об адаптивности, направлегпгой На сохранение ного психического гомеостаза. При этом поведение может был тигельным как для окружающих, так и для самого
уместно вспомнить об установках, установочных реакциях Узнадзе, зна- ^мость которых может во много раз перекрывать значимость откры- ддх трансакций. С другой стороны, эти установки можно связать со структурой личности по Берну, которую можно представить в виде трех лапок на компьютерном диске: ЭКСТЕРОПСИХИКА, НЕОПСИХИ- КД, АРХЕОПСИХИКА или в упрощенном варианте: РОДИТЕЛЬ, ВЗРОСЛЫЙ,РЕБЕНОК. Установки «открывают* ту или иную папку, каждая из которых содержит ряд файлов, определяющих поведенческие нюансы каждой эго-позиции. При этом отдельные файлы могут переноситься из одной лапки в другую, и тогда четкость границ между эгосостояниями нарушается. Вот тут-то и залажен ответ на Ваш вопрос. Представьте, например, эпилептоида, склонного к непредсказуемым аффективно-эксплозивным реакциям. Предположим, от включен в психотерапевтическую группу, где для психодиагностического контроля и : самоконтроля исптазуетсяструктурно-трансактный анализ. Каковы бу
дут результаты? Что Вы можете сказать по этомуповоду?
г вТв?
Если я не ошибаюсь, Вы подводите меня к мысли о том, что дополнительные трансакции не гарантируют адекватного общения. Вероятно, надо сначала уточнить, что такое энилептоид с точки зрения структурного анализа. Эго прежде всего Родитель—жесткий, ригидный, въедливый, навязчивый. И частично Ребенок—подчиняющийся, угодливый. Он с удовольствием будет заниматься структурно- трансактным анализом, с удовольствием будет вычерчивать круги и соединять их линиями. Это укладывается в его стиль поведения. На каком-то этапе групповой психотерапии от даже будет демонстрировать эго-позицию Взрослого. По-видимому, трансакции его и большинства членов группы будут представлены как дополнительные. Возможно, проявление аффекта будет задержано на какое-то время, но зато потом этот аффект проявится гораздо сильнее. А если этот человек будет и в дальнейшем заниматься структурно-трансактным анализом, то это приведет к еще большему усилению аффективных разрядов, хотя в межприступном периоде поведение его макет значительно улучшиться.
аГи.
Действительно, очень трудно найти точки соприкосновения между лечением подобных больных и трансактным анализом. Биологические структуры мозга у эпилептоидов значительно больше, чем
социум, влияют на формирование установочных реакций и череда определяют поведение индивидуума. Никакие социоцентричеЙ методы не в силах исключить аффективный разряд у эпилепт^ если параллельно не проводится биологическое воздействие нац Ведь речь идет об энергетическом потенциале, который, достиг; определенного уровня, неминуемо приведет к этому разряду. Koj но, дайный пример гипотетический, но тем не менее можно с И согласиться, что под влиянием групповой психотерапии поведи пациента улучшится, его трансакции станут совместимыми с траад циями других членов группы. Но есть и спорный момент. Вы счц те, что трансактный метод в групповом варианте может задеру проявление аффекта. Давайте разберемся, так ли это? В обычной стоянииэпилептоидом управляет преимущественно Родитель, ж рый до определенного времени сдерживает разрушительную эней| Естественного Ребенка. В нашем примере лучше обозначить егц Злобный Ребенок. Будем считать, что это один из компьютер^ файлов в папке РЕБЕНОК. Постепенно этот файл перемещаем папку РОДИТЕЛЬ, и когда энергия достигает определенного ж га, Родитель теряет функции управления. Злобный Ребенок мгщй но начинает действовать, но после того как напряжение аффектам дает, вновь передает бразды правления Родителю, то есть града между эго-позициями восстанавливаются. При таком вариант® ружающие смогут фиксировать предвестники очередного аффада ного разряда: нарастающую дисфорию, изменение мимики, сЯ общения и т. д. Если же под влиянием вышеуказанного метода! хотерапии активизируется эго-позиция Взрослого, то это осда контроль Родителя над Злобным Ребенком, и соответственно! зится энергетический порог для проявления аффекта. При такой! ме аффективный разряд наступит значительно быстрее. ПриД никаких предвестников не будет, так как Взрослая эго-позици последнего момента будет способствовать сохранению дополним ных трансакций. Но это всего лишь схема. И если очень постарей вероятно, можно доказать и Вашу правоту. Но это не главное. Я ное, в невозможности предотвратить аффективный разряд у гам ных пациентов посредством социоцентрических методов. И этм не схема. Это реальность. Д В. В. ~ I
Мы можем составить список заболеваний, состояний, при ж рых трансактный анализ как лечебный метод может оказаться бж 288 ' J
лезным или вредным. Однако практика Берна, судя по его книгам, свидетельствует о том, что даже эндогенные психозы (шизофрения, MflIJ*) успешно лечатся этим методом. Как это объяснить? И второе. Вы так и ие ответили на вопрос, возможно ли плодотворное общение при перекрестных трансакциях в тех случаях, когда личностные установки, определяющие поведенческие реакции, обусловлены преимущественно биологическими факторами?
А- И. "
В англоязычных странах этиологию психозов нередко рассматривают сквозь призму психоаналитических теорий как патологическую реализацию инстинктивной деятельности под влиянием социума, прежде всего родителей или лиц, их заменяющих, а также других значимых лиц. Такой подход дает основания для применения психоаналитических и социоцентрических методов. Но вот что интересно! В примерах, которые приводит Берн, практически нет указаний на лекарственную терапию. А ведь она, несомненно, проводилась. И это как раз соответствует тому, о чем мы уже говорили. В нашем понимании шизофрения и МДП развиваются под влиянием генотипа, структурно-обменных нарушений ЦНС,а социум служит лишь фоном для реализации патологических личностных установок. Поэтому при лечений психозов необходимо применять биологические методы воздействия. И только на фоне этих методов трансактный анализ может принести пользу. Ведь при шизофрении и МДП, хотя и нарушается структура личности, но принципы функционирования психической деятельности остаются неизменными, соответствующими принципам трансактного анализа.
' Что касается возможности плодотворного общения при перекрестных трансакциях, то этот феномен возможен, но с учетом не реальных трансакций, а воспринимаемых субъектом. Например, пациент Демонстрирует эго-позицию Ребенка, а психотерапевт -»аго-позицию Взрослого. Но вследствие расстройства репрезентативных систем пациент воспринимает эго-позицию врача как Родительскую.
ДИАЛОГ
С какого возраста человек способен проводить структур трансактный анализ самостоятельно? Что общего между ал* лизмом и импотенцией? Чем отличаются игры по Берну от игрб4 торъю играет психотерапевт? Чем отличается Человек Вынгр^ ющий от Человека Проигрывающего? ^
' А. И.
Для того чтобы обучить человека структурному и трансакт анализу, от него требуется определенный уровень восприятия теллекта. Ясно, что среди разных социальных слоев населения- цент обучаемых будет различен. Ясно также, что среди взрослых процент будет выше, чем среди подростков из того же социаль слоя, и еще меньше — среди детей среднего школьного возраста 10-12 лет такое обучение вообще вряд ли возможно. Но обучав добному самоанализу можно далеко не всех пациентов, даже щ| статочном уровне интеллекта; особенно это относится к тем, ктоО нен к формированию невроза навязчивости. Человек может <зЩ литься» на технических деталях метода и каждую минуту сомнеый в правильности оценки собственной эго-позиции и трансакций) другой стороны, если этот процесс контролирует психотерапевт,! параллельно проводятся групповые занятия соответствующего правления, то диапазон ограничений значительно сужается. Прия врач всегда должен помнить о биологических предпосылках пет 290
„еврологического расстройства и проводить адекватное биологическое лечение. Тогда даже такой диагноз, как эпилепсия, не будет служить противопоказанием для применения трансактного анализа.
в7в.
К сожалению, мы достоверно не знаем, как ведут себя в обычных условиях обученные трансактному анализу отдельные люди, семейные пары, семьи в расширенном варианте, производственные коллективы. Мы можем судить об этом только ретроспективно. На основании ретроспективных данных складывается такая картина. На первом этапе большинство обученных соответствующим методикам субъектов контролируют себя, стараются общаться должным образом, анализируют свои эго-позиции и трансакции. Казалось бы, все идет по задуманному сценарию. Но существует жизнь, которая изобилует травмами, психотравмами. И порог психического реагирования у каждого из участников общения свой. Зачастую какое-то событие, выбивая из колеи одного человека, деэорганизует взаимодействие всех остальных членов группы не только с ним, но и между собой. При специальном тренинге психотерапевт может вмешаться и вновь наладить общение людей. Но если такого руководства нет, то деструктивный стиль общения нередко сохраняется или нарастает. Соответственно формируется и негативное отношение к трансактному анализу. Я могу привести характерный пример. Речь идет о пациенте-мужчине с хроническим алкоголизмом, который проходил курс гипнотерапии и параллельно, после соответствующего обучения, вместе с женой занимался структурно-трансактным анализом. Пропито несколько месяцев полного воздержания от употребления алкоголя, но также и полного сексуального воздержания. Сам больной объяснял, что «это получалось» только в состоянии опьянения. Жена отнеслась к неожиданному обстоятельству спокойно, но однажды, выведенная из себя поведением сына, на попытку мужа разрядить обстановку заявила: «Импотентам лучше не вмешиваться!» Срыв произошел мгновенно. В этот же день мужчинанапилея и восстановил свою утерянную репутацию. В дальнейшем он не проявлял какого-либо желания продолжить лечение от алкоголизма.
А. И.
Подобные случаи — не редкость. При помощи трансактного анализа данную ситуацию легко объяснить. Очевидно, гипнотерапия, основанная на выработке отвращения к алкоголю, на запрете употреб-
лять спиртные напитки, соответствует эго-позиции Жесткого-Я теля со стороны психотерапевта и стимулирует эго-позицию Поы нога Ребенка со стороны пациента. При этом подавляется Ecrecj ный Ребенок, склонный к получению удовольствий в виде алкой зации. Но одновременно подавляется и та часть Естестве» Ребенка, которая ответственна за секс. Жена могла находиться я позиции Благожелательного Родителя по отношению к мужу («я ное не пей, все остальное прощаю») и Жесткого Родителя по отти нию к сыну («делай все, как я требую»). На фоне занятий струм но-трансактным анализом, возможно, у мужа и жены эго-поз« стали смещаться в сторону Взрослого компонента. Однако размыв границ между эго-позициями предопределила лабильность пове ческих реакций. Конфликт с сыном активизировал у матери эгс| зицию Естественного Ребенка — истеричного и обидчивого. Отд и неожиданная реплика. Муж снова становится Ребенком, но уай Послушным, а Естественным. Алкоголизм возобновляется/но а секс нормализуется. Это еще раз свидетельствует о том, что лечй алкоголизма не может ограничиваться снятием симптома. Неод дим длительный курс личностной, семейно-социальной и сомат| ской реабилитации. Тот же трансактный анализ, несомненно, м^ быть использован при лечении и реабилитации алкоголиков в д ках комплексного подхода, но при участии психотерапевта и р< лярном контроле с его стороны. Что касается импотенции, хотя и ^ тается, что она сопутствует алкоголизму, но зачастую это лишь 0В| ленная перспектива..^
В, В.|
Теоретически все правильно. Но на практике очень трудно гм ролировать поведение алкоголика и его семьи в амбулаторных ум виях. Нужны государственные социально-лечебные программы,j щественные движения по типу общества анонимных алкогодшаж Западе, нестандартные способы лечения и реабилитации, как, нац мер, метод Шичко. В некоторых наркологических диспансерах су ствуют интересные практические разработки, но это никак не рещ проблемы в целом.,
А. И.
Если к наркологу или к психотерапевту обращается алкога по собственной инициативе, это значит, что он уже наполовину ров. Следует лишь усилить его установочные реакции. Аметодовэд
1 прСдостаточно. Другое дело, если алкоголика приводят родственни- I кИ> а он не желает лечиться, тогда амбулаторное Лечение вряд ли бу- | деТ успешным. Новтот вопрос выходит за рамки нашей беседы. Да- I ^Te вернемся к трансактному анализу.
На мой взгляд, надо уточнить некоторые моменты нашего общения с близкими родственниками Пациентов. Чаще всего к нам обра- ь даются с эго-позиции Родителя илгг Ребенка и очень редко с эго-позиции Взрослого. Иногда крайне трудно вести себя в соответствии с правилами трансактного анализа, особенно в тех случаях, когда родители пытаются активизировать в нас Ребенка. Например, мама ребенка заявляет: «Мне сказали, что, кроме Вас, мне никто не поможет». Очень легко «заглотить крючок» и согласиться с этим утверж- f дением. Как Вы ведете себя в подобных ситуациях?
I А. и.
Прежде всего надо разобраться в эго-позиции мамы. Она, несомненно, Родительская: прямая лесть с посылом к Естественному Ре- л бенку психотерапевта, возбуждение его тщеславия. Эта же трансакция может быть скрытой при внешней форме обращения: Взрослый . к Взрослому. Например, Впервые придя на прием, бабушка пациента [заявляет: «Доктор, Вы не подскажете, к кому бы нам еще обратиться,
| чтобы ребенка вылечили!» При первом варианте я обычно игнори- грую прямую лесть, но, чтобы обеспечить параллельность трансакций,
| сам перехожу на эго-позицию Родителя, то есть даю четкие и ясные | рекомендации без каких-либо подробных объяснений. Если возни- |кают вопросы, указывающие на желание разобраться в сути рекомен-
■даций, что соответствует смене эго-позиции на Взрослую, перехожу
I.на эту же позицию и рассказываю о механизме действия каждого из
; назначений. При втором варианте сразу же демонстрирую эго-позицию Взрослого: действительно, даю координатыучреждений или спе- ,циалистов с учетом характера патологии. Это сразу же отсекает скры
тую часть трансакции, и дальнейшее общение не вызывает затруднений. Наиболее частые ошибки при этом варианте — две. Первая: s психотерапевт обижается, возмущается неэтичной постановкой воп- J роса и в дальнейшем никак не может уйти с эго-позиции Ребенка. > Вторая: психотерапевт пытается убедить ту же бабушку, что она привела ребенка по адресу, что именно он поможет вылечить ребенка и т. д. А бабушка этого и добивалась. Ее скрытая Родительская
трансакция помажет ей манипулировать поведением врача, шегося в эго-позиции Ребенка..
в. в.
А если та же бабушка придет на прием с готовой схемой лен внука, попросит Вас выписать конкретное лекарство и т. д? Став в этом случае ради сохранения совместимости трансакций демг рировать эго-позицию Послушного Ребенка? И еще, как сов все эти приемы психотерапевтического взаимодействия (с уч позиций, трансакций) с искренностьюобщения, которая самане является лечебным фактором?
В начале общения лучше всего-соглашаться со всем, что подобная бабушка, но после налаживания контакта можно полый активизировать ее Взрослую эго-позицию. То есть основное вступать в начальный период общения в дискуссию, не протес не выражать возмущение и т. д. Если попытка окажется удачной^ нейшее взаимодействие иа параллельных трансакциях (Взрос Взрослый) обеспечит адекватный и согласованный выбор Если же попытка окажется неудачной и бабушка сохранит Ро скую эго-позицию, психотерапевт должен перейти на ту же э цию и, ничего не объясняя, в авторитарной, но внешне мягкой# ре дать конкретные рекомендации. Здесь естьсмысл подчерки все наши предыдущие сомнения® отношении способности пси рапевта четко диагностировать трансактные хитросплетения ^ цессе общения справедливы до определенной степени. Нужный! янныетренировки. Необходимо сохранять постоянный ин общеягно с любыми пациентами и их близкими. Требуется и воспитание в том плане, чтобы сам процесс общения д вольствие. Тогда все это будет легко, и самый «неприятный не вызовет у нас раздражение, не спровоцирует феномен ния..
- Теперь об искренности психотерапевта. Ведь наши «п пептические игры» не имеют ничего общего с психологич рами по Берну, цель которых — получить Выигрыш, часто тивный, но позволяющий субъекту поддерживать псих и соматическое равновесие, пусть даже ценой унижения, скандала, употребления наркотиков ит. д. Мы же играем в зидательные, восстанавливающие внутриличностные и
стные отношения, создающие благоприятный фон для купирования невротической и психосоматической симптоматики. Надо немного . сдвинуть акценты. Психотерапевт должен искренне вникать в проблемы пациента, должен искренне стремиться помочь ему, искренне увлекаться процессом общения, но при этом контролировать ситуацию и своевременно менять тактику общения. Полная искренность возможна только при отношениях самых близких людей, но это исключение, а не правило. Психотерапевт — по определению — не может быть абсолютно искренним, не может не играть. Любой метод
вилам. Ведь наши пациенты иихблизкие постоянно играют свои роли, и мы, чтобы изменить характер их игр, должны сами включаться в : ' игру. Но эти игры особенные. Эти игры позитивные. Психотерапевты всегда играли, играют и будут играть. И цена этих игр — здоровье пациентов.'
В. В..
Когда мы говорим об искренности, возникают мысли об альтру-t изме. Конечно, можно представить себе идеальный мир, идеальных, i душевных, искренних, желающих всем добра людей. Носучетом per.' альности я считаю вполне нормальным человека, который, когда ему, хорошо, хочет, чтобы другим было хорошо, когда ему плохо —хочет, । чтобы другим было не очень хорошо. Такого человека я считаю абсо-t лютно нормальным. Требовать от каждого, чтобы он искренне желал' всем добра — это утопия, хотя, возможно, есть такие люди, но ихне-I
ми, живущими по принципу: хорошо имили плохо—другим должна быть плохо. Если бымир былидеален, наверное, абсолютная искрен- иость была бы хороша. Это созвучно тому, чтоВыкогда-томнегово- . рили: если человек вынужден пользоваться механизмомпсихолоиг- ческой защиты, тоэто уже невротик. Ноэтаидеал. Если бы в раю он применял этот механизм, тогдаможно было бы сто назвать невротиком. Но если он умеет пользоваться им в условиях довольно агрессивного окружения, агрессивного общества, то, вероятно, это очень хорошо. Но есть особая форма психологической защипу, которая мо-
Ции. Например, человек ригидный, конфликтный находится® эгопозиции Родителя;но еготрансакциинаправяены к Взрослому ком" поненту личностнпсихотерапевта. Таким образом, изначально , * создается защита от продуктивного общения. Если психотерапевт
также переходит на эго-позицию Родителя, то это ничего не даем как срабатывает защита: психотерапевт воспринимается в претя эго-позиции.
А. И.]
Ваш пример требует уточнения. Вы говорите о пациенте или бу ком родственнике пациента? Сколько ему (или ей) лет? Каковоегри хическое, неврологическое и соматическое здоровье? Трудно прем вить, чтобы у человека не было никаких интересов! И этот вопрос вся можно прояснить, а затем пробудить в человеке интерес к его обсуз^ нию. Вспомните бабушек и дедушек, сидящих на скамейке и с удовот ствием «промывающих косточки» соседям. Содержательная часть! суждения идет на уровне эго-позиций Родитель-Родитель, эмоционад ная—Ребенок-Ребенок. Пробудите в человеке Ребенка и дайте ему чем инструкции, обращенные к его Родительскому компоненту личной Вряд ли он в этом случае использует механизм психологической заа ты в Вашей интерпретации. Психотерапевт не всегда может примем трансактный анализ как лечебный метод без сочетания с биологичесм воздействием, о чем мы говорили в предыдущей беседе, но в качесв способа для налаживания контакта этот метод универсален и сочета^ разнообразнымитехниками общения.;^
В В..J
. Все-таки существуют люди, наладить контакт с которыми в пре ципе невозможно. Они так устроены. Может быть, таких людей» много, но они есть. Я говорю не о психически больных, а о форма™ здоровых людях, вменяемых, юридически ответственных за свои» ступки. Наверное, психотерапевту не стоит злоупотреблять утвеи дениями подобного рода, но и отрицать очевидные факты не имя смысла В любом коллективе на 100-200 человек всегда найдется я либо иэ этот! категории людей. Их трудно отнести к определение психотипу, но можно выделить превалирующие черты, такие как за циональная тупость и паранояльность.Д
И. ~1
Психическое здоровье в юридическом и медицинском плав — это разные вещи. Подобный симптомокомплекс может сопутсти вать психоорганическому синдрому, психопатиям смешанного™ га и т. д. Правда, в МКБ-10* психопатии не выделены, но зато ™ диссоциалъноерасстройство личности*, параноидноерасстройд^
личности *. Если смешать признаки обоих расстройств, как раз и подучится искомый психологический портрет.
вТв-
Структурный анализ такоготчеловека, скорее всего, выявит полное отсутствие Взрослого компонента личности и размытость границ между Контролирующим, Жестким Родителем и Бунтующим Ребен- ком- Окружающие люди могут вести себя предельно спокойно и доброжелательно, но это ничего не изменит — конфликтовне избежать. Психоорганический синдром, если, конечно, ои есть, надо лечить. Но если его нет, если расстройство психики не достигает психотическое го уровня, если седативная лекарственная терапия неэффективна, а психотерапевтический контакт наладить не удаётся, то, что следует предпринять?
А. И.
Давайте уточним: где это происходит? Почему, собственно, данный субъект лечится у психотерапевта? Если он пришел сам, тогда никаких сложностей в общении не должно быть. Может быть, его привели на прием родственники? Может быть, ему грозит увольнение ё предприятия, где он работает? Тогда все очень просто! Помимо спокойного, доброжелательного общения, существует абсолютно директивный стиль с абсолютными требованиями к социальному функ- ционировавиЮ- Есличеловек ведетсебя приемлемо в социальном плане, его статус сохраняется, он как-то поощряется, если нет — принимаютеярепрессивныемеры в соответствии с существующими порядками. Причем тут психотерапевт? Еще один вариант, данный субъект страдает каким-то психосомаТическимраалройством, и именно поэтому он пришел к психотерапевту. Какие при этом могут быть сложности? Он заинтересован в излечении и, значит, будет вести себя адекватно! Но если его Выигрыш (по терминологии Берна) — в деструктивном сценарии, то он и ие придет на прием. Кстати говоря, Выигрыш или Проигрыш в данном контексте никак не соотносятся с такими терминами Берна, как Человек Выигрывающий и Человек Проигрывающий. Суть в том, что Человек Выигрывающий — это» но Берну, человек аутентичный, те есть достоверный. Этот человек всегда адекватно оценивает ситуацию, не витает в облаках, адекватно относится к прошлому и будущему. Не использует прошлое и будущее, чтдбы ничего не делать, а живет полноценной жизнью и получает удовольствие °т жизни. На неудачи реагирует адекватно, не обвиняет вних кого-то,
а анализирует собственные ошибки, стремится исправить сложив! юся ситуацию таким образом, чтобы в дальнейшем эти ошибки н^ вторять. Человек Выигрывающий думает не только о-себе, но иеб) ружающих, и живет в ладу с самим собой. Для Человека Вьшгрвв| щего авторитеты немного значат — ои сам для себя достаточн авторитет. Но это не заблуждение, основанное на чрезмерном са мнении, а адекватная оценка своих способностей и возможностей^ ведет себя свободно и независимо отобъекта общения как с исдчи» ными, так и с начальством. Это полностью свободный человек. Т# люди встречаются в любых, самых тяжелых, условиях жизни. Неям симо от ситуации они действуют; согласна своим взглядам и убеж ниям. С другой стороны, есть Люди Проигрывающие, опять-таки Берну. Проигрывающий Человек все время играет какие-то родне не способен к адекватному самораскрытию своей личности. Его в деформировано обстоятельствами прошлого и предполагаемого бу щего. Он не способен полноценно жить ЗДЕСЬ И ТЕПЕРЬ, a noli яшю вынужден играть, чтобы сохранить хотя бы какой-то гомеост Среди Людей Проигрывающих могут быть люди, которые достиг определенных высот в обществе, но это лишь повод для сохранет или усиления недовольства, неуверенности, тревожности, депреев не позволяющих полноценно пользоваться полностью благами сва успеха. Такой человек, в принципе, не способен реализовать свои В можности полностью, каких бы высот ои не достиг. Комплекс Ада всегда с ним. Но почему человек продолжает играть в деструктшй игры, мешающие самораскрытиюего «Я», достижению аутентичЦ тиУЧтоемумешает? Почему оноказывается в плену жизненного**; нария, написанного в детстве? Все дело в личностном дисбаланЯ неадекватном формировании и функционировании эго-поаищД| дителя, Взрослого и Ребенка. Отскщапоявляетсязамаггшваяидеж! помощи специальных техник привести все это в равновесиеи прея тить Человека Проигрывающего в Человека Выигрывающего, аув тичногххВероятно,пракгическиеметодикитрансактноп>анадавав11| хотерапии надоптроко использовать. Нагнанное ври этом—иегав ' усердствовать. Если комплекс Адлера способствует дастижене конкретного человека, то стоит ли разрушать этот комплекс, дам медицинским психотерапевтическим показаниям?я
~j
Ваш вопрос созвучен одной нз наших прошлых бесед по гклЯ гуманистического направления в психотерапии. Речь шла е>чеам 298|
ке, который ценой собственного здоровья идет к цели, но не способен достигнуть ее. Психотерапевт может решить, что надо эту цель измелить во имя восстановления здоровья пациентам переориентировать его на иное понимание смысла жизни. Мы тогда решили, что психотерапия в подобных случаях должна быть общеукрепляющей и центрированной на симптом. Попытаться довести до пациента свое мнение можно, но не более того. Человек должен быть свободен в выборе целей, даже если они недостижимы. То же самое и с комплексом Адлера. Пусть человек страдает, пусть комплексует, но если он, взяв одну жизненную вершину, под действием того же комплекса приступает к взятию новой вершины, надо оставить этот комплекс с ним.
Относительно Человека Выигрывающего у меня также есть сомнения. Ведь кто самые уверенные люди в нашем обществе, в любом реальном, а не идеальном обществе? Еще не занимаясь психотерапией, я пришел в выводу, что у нас самые уверенные в себе люди это те, которым нечего терять, Каждый нормальный человек может вспомнить, как на него накричала уборщица или гардеробщица или оскорбил уличный продавец. Многие из этих людей ничего и никого не боятся, ничем не дорожат, ни к чему не стремятся. Особенно это относится к одиноким людям, не имеющих родственников и друзей и у которых отсутствует какая-либо жизненная цель. Конечно, эти люда не признают авторитетов. Конечно, они могут быть наглыми и необязательными. С точки зрения окружающих людей, они неудачники, но многие из иик живутбез каких-либо комплексов и всем довольны. У них отсутствует другой признак аутентичности —альтруизм. Hoy ; них нет и зависти, нет стремления к переменам. Я бы перефразировал индийскую пословицу «Не хочешь страдать—не надо ничего желать» таким образом: «Не хочешь страдать —надо ничего не иметь и . ни к чему не стремиться». Такие люди есть и в других социальных i слоях. Они могут занимать высокие посты, но в силу возраста, одиночества, отсутствия честолюбия и безразличия к настоящему и будущему также ничего и никого не боятся, также могут быть наглыми и необязательными. Их не переделаешь. С ниш лучше не контактировать, если это возможно. С другой стороны, человек, стремящийся к достижениям в любых областях жизни или к сохранению достиг- - нутого статуса, вынужден жить по правилам, признавать авторитеты в рамках своего функционирования. Если он не признает эти авторитеты вообще, то он, на мой взгляд, или демонстрирует независимость, то есть играет е те же игры, по Берну, или страдает психическим расстройством, например манией величия. .-
АЙ.' ''
Люди, которых Вы обрисовали как неудачников для дри самодостаточных для себя, самоуверенных, наглых, отрицая любые авторитеты и права других людей,, никак не укладывай понятие «Человек Выигрывающий». Их поведение — лишь Nd ровка неуверенности, комплекса неполноценности, стремленм становнть уважение к себе путем реализации деструктивного! ненного сценария. В то же время Человек Выигрывающий собя ет правила общежития, поскольку уважает права других людет не признает авторитеты ложные, дутые, но отдает дань уважен^ тинным достижениям, истинным авторитетам в той или иной | сти знаний, умений. Его аутентичность проявляется в свободе ра жизненных позиций, в отрицании догм, но не правил, с котор он согласен.;.|
О. D.I
. Все-таки Человек Выигрывающий — это идеал. Таких ля очень мало. Гораздо чаще приходится встречаться с людьми, пр^ девающими комплекс Адлера путем достижений, хотя для кал^ очередного достижения требуется все больший уровень сверхком сации. По Берну, этот комплекс свойственен Человеку ПроиГрн| щему. Но в практическом отношении это далеко не так. В коне| счете, в памяти общества остаются достижения людей, а нЬ их М лексы. Кроме того, есть такое явление, как саморазвитие. Коп мне приводят на прием ребенка и родители просят изменить ем рактер, я обычно показываю им рисунок прямой линии с отрезка ней другого цвета, ограниченного двумя точками. Я пытаюсь оа нить им, что характер ребенка соответствует этому отрезку. Его Й но немного сдвинуть в ту или иную сторону, но полностью вым за пределы отрезка нельзя. Можно ли человеку стереть память,е лютно изменить инстинктивную и подсознательную деятель™ мозга? Есть наследственные факторы, есть впечатления раннем ства, впечатления всей предшествующей жизни. Все это и опрел ет направление саморазвития характера, личности в целом. Л А. И. ~1
Дело не только в ограниченности наших возможностей.™ сильнодействующие методы: наркопсихотерапия, психотропные параты, тренинговые занятия в экстремальных условиях и т. д Д
в дрУгом: мы никогДа на 100 % не можем предвидеть, к чему приведет активное психотерапевтическое вмешательство через год, через невольно лет, в пубертатном или взрослом возрасте. С другой стороны, спонтанные изменения характера могут быть достаточно выраженными. Поведение спонтанно может полностью нормализоваться втечение короткого времени или, наоборот, резко ухудшиться. Иногда выясняется, что родители или кто-нибудь из других родственников когда-то пережили такие же метаморфозы. Так вот, активное психотерапевтическое вмешательство может резко изменить эти спонтанные реакции в обозримом будущем. Если в позитивном направлении — очень хорошо! А если нет? Опытный психотерапевт должен предвидеть подобные реакции, диагностировать их предпосылки в прошлом и настоящем пациента, в предшествующих динамических изменениях характера. Вы правы, основное характерологическое ядро изменить очень трудно, но в рамках влияния этого характерологического ядра внешние атрибуты поведения могут изменяться самым неожиданным образом.
ДИАЛОГДИАЛОГВсе ли поступки можно объяснить при помощи трансах* анализа? Надо ли противопоставлять свободу и подчинение^, такое психологическая позиция? Всегда ли применима си О’КЕЙ— не О’КЕЙ? Могут ли психология и психотерапия быть ными для общества?
ДИАЛОГ
ДИАЛОГ
А. И.
Поступки многих людей'можно отнести к нестандартным, i необъяснимым. Иногда эти поступки трудно понять даже п нальным психологам. Почему это происходит? Скорее всего, отклонения от привычных штампов психологического реагиров: нестандартного внешнего разрыва между причиной и следст Причина может быть отдаленной по времени от поступка, ней мой для окружающих, замаскированной под лжепричины для хранения лица». Например, человек, который был примером в и во всем, внезапно отказывается от всех своих достижений, няется с работы, бросает семью и уезжает на край света, м свой поступок ухудшением здоровья. Что это? Подчинение ному сценарию или бунт против программы самореализации жег быть, произошло спонтанное просветление — инсайт, п щая жизнь показалась никчемной, бессмысленной. Все цели дс нуты, все задачи выполнены. Работа, семья стали воспринима подавление личной свободы. Человек жил под гнетом Родителя
авлением Взрослого. Естественный ребенок жестко подавлялся ^спитанием, семейными традициями в плане карьерных амбиций, г ^^ присутствие иногда обозначалось вспышками гнева, непонятным —^млением перечитывать сказки, смотреть мультфильмы для де- ^Й внепланово и без семьи посещать зоопарк и т. д. Возможно, чело- ■ век'прост0 устал от необходимости соответствовать социальным схе- маМ успеха. Возможно, развился астенический синдром. Скрытая : энергия Естественного Ребенка в конце концов прорвалась, стала неподконтрольной другим компонентам «Я». Человек перестал играть в социальные игры и стал самим собой, подлинным.
В.__
В подобной ситуациитрудно быть объективным. Можно привлекать Берна для объяснения любых поступков, ио существует еще личностное, социальное восприятие. Консервативный, социально благополучный человек вряд ли поймет мотивы, которые заставляют действовать так необычно, тогда как человек авантюрный, склонный к поиску новых ощущений, не увидит ничего странного в этом поступке. Но вряд ли можно говорить о действительной свободе Вашего персонажа. Он долгое время находился в подчинении социальным стандартам Родителя. И его Взрослый личностный компонент участвовал в оптимальной реализации этой социальной программы. Чем был обусловлен резкий переход к эго-позиции Ребенка—трудно сказать. Вы ни слова не упомянули о семейных, сексуальных проблемах этого человека. Нов любом случае его поступок не имеет ничего общего с подлинной свободой, которая вряд ли существует в реальной г жизни. На мой взгляд, жизненный сценарий по Берну можно рассмат-
нение — это реальные поступки, это стремление подчинять окружающий мир, окружающихлюдей или подчиняться окружающему миру, окружающим людям. Характер этого подчинения может приобретать самые причудливые, противоречивые-формы. В одном известном фильме, отчасти эротического содержания, показаны мужчины, получавшие сексуальное удовлетворение, когда женщины их били, топтали ногами, просто командовали. При этом подчинениераспростра- нялось не только на секс, но и на все сферы жизни. Я знаю мужчин, которые с удовольствием ведут домашнее хозяйство, а их жены рабо- ^ют и диктуют своим мужьям, что они должны делать, как себя вести, j. Есть женщины такого типа, и они также довольны своим положен»
ем. Пока их значительно больше, чем мужчин. И никакие пр феминисток на них не действуют. Есть странные сочетания: сексе и мазохизм во всем остальном. Вариантов здесь очень Все зависит от личностных установок, от доминирования эго- ций, от размытости границ между ними. Равноправие в сексе сочетаться с жесткой иерархией в других жизненных сферах, самый свободный человек — это в какой-то степени маска, подчинения универсален. Без этого фактора нет личностного е тия, позитивной или регрессивной динамики.
А. И.
Я думаю, Вы слишком вольно трактуете идеи Берна. Своб< подчинение не всегда следует противопоставлять. Подчине нованное на свободном выборе Человека Выигрывающего, — подчинение, связанное с деструктивными И1рами Человека Л рывающего, — это другое. Диоген всю сознательную жизнь npoq в бочке. Кто-то назовет его чудаком, сумасшедшим, неудачнике будет прав! Другой отнесет его к великим философам — и тоже прав! В данном контексте оценки идут по разным критериям и 3 гивают разные стороны существования. У Берна подход иной, ки зрения его идей — Диоген аутентичен. Его поведение — яркий мер свободного выбора внешней несвободы. Какая уж там с i сидение в бочке! Но, с другой стороны, это пример абсолютной I ренней свободы.
Теперь вернемся к Вашим примерам о нестандартном альном и несексуальном поведении. Их также надо соотнося свободой выбора. Предположим, женщина — директор фабрй вынуждена на работе проявлять жесткость, сверхтребовате то есть те качества, которые в большей степени присущи нам. И эта же женщина испытывает потребность в мужскому водстве и в собственном сексуальном подчинении с элем мазохизма. Это поведение можно рассматривать как прояв компенсаторных психологических механизмов, связанных ci лением эго-позиций Послушного Ребенка. Возникает вопм игра или нет? Можно ли такую женщину отнести к Челове игрывающему?
В. В.
Если поведение этой женщины в качестве директора основано на понимании ситуации, на свободном выборе
, ведения для ^лага дела> то с Учетом критериев, о которых Вы только что сказали, она nipaer в позитивную Hipy, то есть аутентична. С сексом несколько сложнее. Она может осознанно стремиться к мазохизму, так как не видит в нем никакой патологии, не видит причин для отказа от своих желаний. Если ее партнер стремится к противоположному, а не вынужден И1рать в садиста в угоду и под дав- лением партнерши, то и здесь все в порядке. По крайней мере по угим параметрам ее можно отнести к Человеку Выигрывающему. Но то же поведение на фабрике может быть неосознанным проявлением эго-позиции Родителя. Секс также может быть не свободным выбором Взрослого в угоду Ребенку, а объектом для моральных переживаний своего «дефекта». Тогда и диагноз будет противоположным.
И.
Есть еще один вопрос, на котором следует остановиться особо: что стоит за психологическими позициями по системе «О’КЕЙ — НЕ О’КЕЙ»? Первая позиция: «Я О. К. — ТЫ О. К.» на первый взгляд кажется идеальной. Но, помимо,теории, есть реальная жизнь. Предположим, человек «запрограммирован» как Выигрывающий, а у него возникла какая-то сложная ситуация на работе, он перенес инсульт или инфаркт. Не может быть у него все О. К. Жизнь вносит свои коррективы. И мы это видим очень часто. Утверждать: у меня все О. К. — у тебя все О. К., если одного посадили на кол, а другого рядом? Они смотрят друг на друга и мило беседуют о том, что все прекрасно! Я понимаю, конечно, что речь идет не о реальныхситуациях, а о психологической позиции вообще. Но тут есть еще одно обстоятельство: предположим, у меня все О. К., но человек, с которым я общаюсь, вопреки ритуалу «Я О. К. - ТЫ О. К.» весь в проблемах. Будет ли моя реакция однозначной? Ведь я могу стремиться как-то ему помочь, чтобы у него тоже было все О. К. на самом деле, но могу и уйти от контакта сними общаться только с теми людьми, у которых все О. К. без притворства, или вообще не замечать его проблем. Нет ли в этой позиции почвы для чрезмерного эгоизма? Правда, эту же, первую, позицию один из авторов рассматривает в дополнительном варианте как результат осознанного выбора, а не детских впечатлений. И тогда все участники общения должны быть Вышрывающими. Но мне кажется, что это всего лишь социальная оболочка, за которой наверняка скрывается истинная психологическая позиция, которая может быть иной.
в. в.
Вероятно, все зависит от того, как трактовать все то, о чем] сказали, потому что эта трактовка должна соотносится с кон обществом. Тот же американский образ жизни предусматривает,: ответом на вопрос: «How аге you ?» (Как дела?) дежурным о является: «О. К. I am fine» (Все прекрасна). Этот ответ звучит в ей ации, если у человека не сгорел дом, не умерли все родные, он не пал в аварию с тяжелыми последствиями. Никого не интересуютм кие проблемы: сломалась машина, ушла жена, на работе пон зарплату и т. д. Собеседника не принято волновать, если он саму задаст соответствующий вопрос. Причин тут, по-видимому, мед но одна из них — огромное количество психотерапевтов, которые: ми вопросами занимаются профессионально и получают за это нежное вознаграждение. И другие люди, просто люди, не д собеседника узнавать о его проблемах, то есть, если ты хочешь то «поплакаться в жилетку», высказаться по поводу каких-то тий и переживаний, хочешь получить психологическую пежо иди к специалисту. Наверное, все согласятся с тем, что очень тяж общаться с человеком, у которого проблем в данный момент _ больше, чем у тебя. Даже есть поговорка по этому поводу: «Не ст .спать с женщиной, у которой проблем больше, чем у тебя». В тд :итуации все ее и твои проблемы будут равномерно распределена । результате твоих проблем станет больше.
А. И.
в. в.в. в.Возможно, и так! Но здесь дело не только в традициях ко ного общества, но и в уровне жизни. Гораздо легче жить па «Я О. К.—ТЫ О. К.», если минимальная зарплата обесп мальную жизнь. Хотя абсолютной зависимости здесь, Но давайте рассмотрим другие позиции. Далее следует: «Я О.< ТЫ не О. К.». Люди этой психологической категории никому веряют, никого не ценят, активно защищаются от происков способны на преступления. Среди них много параноидов, эп идов. Третий вариант: «Я ие О. К. — ты О. К.» — свойственен там с низкой самооценкой, робким, легко подчиняющимся, ным к депрессии. И, наконец, четвертая позиция: «Я не О. КЙ не О. К.». Это установка людей, которые не ценят как себя, - ружающих, не ценят саму жизнь, что делает их непред плане совершения преступлений, особенно при наличии 306
в. в.
в. в.
личностных компонентов. Каждая из этих позиций может проявляться постоянно, а может и избирательно, в зависимости от пола, возраста, социального положения объекта общения, степени родства с ним. Казалось бы, все четко и понятно. Но, с другой стороны, есть ситуации, которые никак не укладываются в эту схему. В них проявляются иные психологические позиции, промежуточные или самостоятельные. Например, такой вариант: «Я О. К. — а как ТЫ — мне все равно». Эта позиция — находится где-то между первой и второй, но в отличие от первой в пей нет и намека на альтруизм, а в отличие от второй — нет агрессивности.
Все зависит от понимания конкретной позиций. Каждая из них неоднозначна и может относиться к непохожим людям. Как, например, трактовать третий вариант: «Я не О. К. — ТЫ О. К.»? Только ли здесь низкая самооценка, склонность к депрессии? А зависть? Она может быть, но может и не быть.
Я знаю людей (таких, к сожалению, единицы), у которых все плохо, но всем остальным они желают максимального благополучия. Есть и другая позиция, которую можно обозначить так «Я не О. К. — но и Ты будь чуть меньше О. К.». Я уже говорил о том, что совершенно нормально отношусь к людям с такой позицией. Нельзя требовать от человека абсолютного альтруизма. Однако есть и такой вариант: «Я ■ не О. К. — ты О. К., будь и ТЫ не О. К.». Это опять-таки традиция нашего общества.
А. И. •
По Берну, каждое человеческое существо, вступившее в этот мир, является пленником своего сценария, но Взрослый может освободиться от этой зависимости. У Берна и его последователей есть много идей и методик по изменению жизненного сценария. Во-первых, сначала ставится диагноз: конструктивен этот сценарий или нет. Если сценарий деструктивен, начинается психокоррекционная работа. Я не буду останавливаться на деталях этой работы. Меня интересует совсем другое. Предположим, психотерапевт решил, что жизненный сценарий деструктивен и убедил в этом пациента. И пациента начинают активно переделывать при помощи трансактного анализа и методов, с ним совместимых. Постепенно формируется новый жизненный сценарий, якобы не деструктивный. В чем мои сомнения? Я не уверен, что психотерапевт может быть судьей в этом вопросе. Что значит конструктивный сценарий идо
деструктивный? Если мы возьмем биографии великих людей, у кая| из них было много различных жизненных коллизий, масса неприя^ ситуаций, поведенческих нарушений и т. д. Я думаю, жизненный сЯ рий многих из них можно было бы расценить как деструктивный стали бы они великими людьми после коррекции их эго-позиций, щ коррекции их жизненного сценария? В природе все взаимосвязано^ гда действует закон сохранения энергии. Я думаю, что вмешиваться^ хотерапевт имеет право только тогда, когда есть непосредственная j за жизни и здоровью: выраженная депрессия с угрозой суицида, ед альная дезадаптация, прогрессирующее психосоматическое расстрой! и т. д. Если такой угрозы нет, человек просто меланхолик, обладай точки зрения психотерапевта, негативными свойствами характера надо его оставить в покое. Пусть себе живет по той программе, коте ему дана отрождения. Пусть остается со своим «деструктивным» сц( рием. Ведь уже сейчас существует множество методов по управда^ человеком, по регуляции и модификации его деятельности. И с ка^ годом этих методов будет появляться все больше и больше. В ка концов, не просто эти методы будут применяться, а в сочетании с лед ственными препаратами, низкочастотными и иными излучениями, вз| лением в мозг компьютерных микросхем и т. д. Все это реально. Виа возможно преобразовать человека в таком направлении, в каком этф годно обществу. Возникает вопрос: а допустимо ли это? И если все о9 ство будет преобразовано с учетом современных критериев поведем кой нормы, то, что из этого получится? Ведь то, что хорошо сейч| было не так хорошо раньше. Все-таки надо выявлять только каки крайние ситуации, заниматься ими. Американская модель, о котя Вы говорили, когда у большинства населения есть возможность Я титься к психотерапевту по поводу любой психологической проблем мне не кажется идеальной. Многие из этих проблем люди могла решать самостоятельно. Другое дело, что воспитание и образование жны способствовать грамотности в вопросах психологии и саморей! ции. Человек должен иметь возможность консультироваться поД проблемам, но психотерапия не должна быть агрессивной в плане ■ зывания помощи. Прежде чем изменять жизненный сценарий чело! психотерапевт обязан задать самому себе вопрос: а надо ли это?
В. ~
■ Как я понимаю, Вас беспокоит излишнее применение личнйй ориентированных методов психотерапии, в том числе и интеракя| иых, способных изменить судьбу человека. Наверное, к ним надое
Г- - еИться осторожно; Но ведь, если исключить телевизионную психоте- I рапию и рекламную пропаганду психотерапевтических илжепсихоте- iрапевтических услуг, то психотерапевты — по крайней мере пока — не
■' останавливают прохожих на улице И не предлагают им изменить на'прав ленность своей личности. Речь идет, по-видимому, о конкретном
,пациенте, который пришел к нам. Просто такой не придет. Есть; ко
ценно, люди, которые любят ходить кврачам, любят лечиться. Но это отдельный разговор. Большинство все же приходит с какими-то ре- t альными жалобами. Вопрос, наверное, в другом. В Вашей позиции, на мой взгляд, содержится скрытый призыв к усилению роли именно симптоматической психотерапии и методов саморегуляции в про
’ тивовес личностно-реконструктивным методам. Здесь очень трудно . найти золотую середину. Известно, что поиски психотравмы иногда превращаются в абсурд, в попытки психотерапевтов обосновать соб-
: ственные фантазии. Но и симптоматическая психотерапия не всегда : полезна, о чем мы уже говорили. Наверное, любой метод психотера- г пии имеет право на существование. А все остальное зависит от ква- • лификации психотерапевта и общественных стереотипов. - ' А. И. ~. .• . ■.
;Я имел в виду несколько другое. Ясно, что в психотерапии суще:ствуют различные направления. Ясно, что симптомы надо снимать и
; личность реконструировать. Меня беспокоит возможность психоло; гической и психотерапевтической экспансии по всем направлениям Ёобщественной жизни. Уже сейчас психодиагностические исследова-
Е ния применяются довольно широко. Скоро они будут применяться ? везде: в яслях, детских садах, школах, в любом учреждении. Эти ис- I следования будут проводиться не хаотично, спонтанно, вчисто научных интересах, как сейчас, а регулярно, частоте плановом порядке.
|.Естественно, что при этом будет выявляться гораздо больше разных
।нарушений, чем выявляется сейчас. И будет стремление корректиро-
| вать все эти нарушения. И будет разработана еще масса психотерапевтических методов для улучшения качества этой коррекции. Пе- > ред работниками здравоохранения и образования будет поставлена I благородная цель: сделать всех людей фактически здоровыми врам- ках существующей психической нормы на сегодняшний день. Конеч- tно, с оговорками на неизбежный процент психических расстройств у
е небольшой части населения. Я уверен, что при таком массовом на- Iступлении на человека в плане коррекции его психики число талант-
[ лнвых и гениальных людей резко уменьшится. Для развития гения
I»I»
I»
I»
необходима свобода аг жестком коррекции поведения, пр ких-то отклонений психического развития в качестве мидив ной нормы. То, что происходит в Америке, не может служить ш ром для России. Там втечение века у отдельных людей, у оби выработан иммунитет к экспансии психологии и псих России такого иммунитета нет. С учетом быстрого развития дрения этих наук вовсе сферы жизни существует реальная он непредсказуемых психических реакций у практически здоро дей. Предпосылки неврозов ж психосоматических заболеватай но выявить у любого ребенка. Однако динамические наб показывают, чтоб большинстве случаев при нормальных бытовых условиях, при соблюдении простейших правил тип питания, обучения и т. д. предпосылки так и остаются предпосы; ми. С другом стороны, необоснованное психотерапевтическое i шательство может нарушить психический гомеостаз и спр вать если не болезнь, то иной путь психического развитая.
В. В.
Такая опасность, наверное, существует. Профилактическая хотерапия может привести к таким же последствиям, как и лактическая хирургия. Например, можно удалил, здоровый
если ничего не проявится, зачем нужна такая профилактика? 01 синельно талантливых и гениальных людей можно сот не соглашаться с Вами. Если бы мы обладали статистич ными о частоте рождения таких людей в разных странах, где внедрялся психоанализ (до его внедрения и после), тогда хоть то можно было бы ссылаться. Атак, можно только предпол потом, хотя я с Вами согласен,«принципе, на мой взгляд, некая! го страшного не происходит. Наоборот, чаще всего мы с поздним обращением по поводу задержки психического . В дальнейшем, несомненно, психология и психотерапия резко лят свое влияние и на наше общество. Нобум закончится л только то, что рационально.
Поживем — увидим! Я повторяюсь: все маши рассуждай! лишь теория и не более того. Но, с другой стороны, любые Teej ческие проблемы и опасения полезно обсудить. Что касается ei
этических данных, связанных с психоанализом, у меня в этом плане большие сомнения. Действительно, этот метод распространился очень быстро н широко и оказал сильное влияние иа разные стороны жиз- лл людей в отдельных странах, но вряд ли учет всех талантливых и гениальных людей до и после внедрения психоанализа что-либо прояснит. В это же время действовало множество других факторов, прежде всего научно-технический прюгресс, сам посебе стимулировавший ' появление талантливых и гениальных людей. Статистика нам вряд
ли поможет. Оставим пока этот вопрос открытым.
RB-
Может быть, мы поговорим о таком понятии, как целесообразность в психотерапии? Каким обр>азом мы выбираем метод лечения? Ведь мы, как и наши пациенты, находимся под влиянием собственных эго-позиций. Мы уже касались этих прюблем, но под другим углом зрения. Что Вы думаете об этом? Есть ли. смысл возвращаться к. этой теме?
А. И.
Целесообразность в нсихотер>апии... Это какой-то новый термин... Здесь, вероятно, не обойтись без привлечения еще ряда понятий, таких как закон, мораль, интуиция, рационализм. Ведь целесообразность как общее понятие — это нечто близкое к реакции приспособления, инстинктам. Целесообразность может быть индивидуальной, семейной, видовой. При перенесении на человека — этолюбая нолезВая деятельность для самосохранения без учета закона и морали. Ложь, пре-) дательство, убийство могут быть целесообразными для выживания.! Основная эго-позиция — Ребенок. Однако Родитель и Взрослый помогают реализации крайнего эгоцентризма. Психотерапевт этого типа создает свой имидж за счет саморекламы, принижения роли каплет. Он может отказаться от лечения «трудного», «конфликтного» или «не- . выгодного» пациента, обосновав отказ псевдологической аргументацией. Он может назначать токсические лекарственные препараты с целью достижения быстрого эффекта, хотя знает, что тот же эффект дос- тижим другим, безопасным, но менее быстрым путем. Если к Целесообразности добавить закон, то ведущей эго-позицией станет Жесткий Родитель. Крайний этоцентризм сохранится, но его проявления будут ограничены правилами, регламентациями. Психотерапевт этого плана будет оказывать более качественную помощь (при прочих Равных условиях, конечно). Но даже самые совершенные правила не
могут охватить все возможные варианты психотерапевтической тельности. Значит, в каких-то ситуациях психотерапевт будем водствоваться той же целесообразностью без оглядки на закон. ] соединим к этим двум понятиям еще одно: мораль. Истинная мщ основанная на свободном принятии этических норм, соответствуем позиции Взрослого с сохранением позитивных компонентов оа ных эго-позиний. Психотерапевт при этом будет стремиться ом максимальную помощь пациенту, даже если правила этого не трей Такова особенность Человека Выигрывающего. И, наконец, рац| лизм. Без него трудно разрабатывать оптимальный план лечения бирать отдельные методы и методики, общаться качественно, Щ ущерба для других пациентов, то есть с учетом реального времен^ планировщик, диспетчер и контролер Взрослого компонента лим
В. В.
Эту методологию было бы интересно рассмотреть примени^ но к врачам других специальностей, медсестрам. Я знаю хирурй которых отсутствует рационализм. Коллеги часто считают их ня петентными. В то же время отсутствие третьего компонента — и ли — нередко маскируется высоким техническим профессиона мом. При этом многие пациенты хотят, чтобы их оперировали хд ги этого типа. Это интересный феномен. Ои чем-то сродни отношв к. специалистам любых профессий. Например, к клиенту прия мастер ио ремонту телевизоров. Общение с ним затруднительна приятно дляклиента. Если же телевизор будет отремоитнровае чественио.все остальное вытесняется из сознания. Остается исм ный телевизор. J
ДИАЛОГ 27
Что такое гештальт-терапия? Все ли пациенты смогут Пройти через пять уровней невроза при проведении гештальт-терапии? Существуют ли противопоказания для применения этого метода? Может ли методика «двух стульев» оказать быстрый эффект?
V А. И.-
u От трансактного анализа мы вполне можем перейти к обсужде- t нию гештальт-терапии, тем более, что у этих методов есть много об- ; щего. Оба они используют идеи гуманистической психологии. Сравните конечные цели. Гештальт-терапия направлена на то, чтобы сделать человека ответственным за свои поступки, свою судьбу, дать ему ’ возможность продуктивно решать жизненные проблемы, обрести смысл существования в настоящем времени. Трансактный анализ направлен на реконструкцию личности путем социального нереучи- вания, на изменения жизненных позиций в соответствии с потребностями и возможностями Человека Выигрывающего, на оптимизацию ’ принятия решений в реальном времени и социуме. Цели близки, но : каждый метод специфичен в плане теоретических основ и практического их воплощения. Собственно, что такое гештальт-терапия в ? предельно упрощенном виде? Известно, что в процессе жизнедеятель- . Пости у каждого человека формируются потребности. Есть какие-то : главные или ведущие потребности на данном этапе, временном от- ^ Резке. Есть побочные потребности или как бы фон. Человек устроен
так, что доминирующая, главная потребность должна каким-тй| зом завершиться, то есть гештальт (фигура) должен замкнутый да освобождается место для новой потребности, а уже удовлСТм ная потребность переходит в фон. Появляется возможность дя строения новых гештальтов и т. д. На этом основана вся жизнь.) человек постоянно достраивает свои гештальты, то он живет С1К| но, всегда у него есть стимул для саморазвития, самореализаций иногда главная потребность не может быть удовлетворена, тй гештальт не может быть закрыт. А многие люди просто имеют речивые потребности. Множество потребностей пытается выйа фона и стать главными одновременно. Чем больше незавершен гештальтов, темвбольшей степени нарушается иерархия потре стей и блокируется формирование новых гештальтов. Резуль1^ нарастающая невротизация. Здесь есть определенная аналой ущемленным комплексом по Фрейду — не только в плане его Й ния на формирования личности, но и в плане лечения. Психозы так ищет «ущемленныйкомплеко и добивается психологичен отреагированияна него; Гештальт-терапевт помогает пациенту^ нать неудовлетворенную потребность и закрытьсоотаетствующй незавершенный гештальт, тем-самым создавая условия для фй| рования следующего гештальта и т. д. Таким образом, устраняй! причины невротизации и создаются условия для устранения чей ческих проявлений невроза. Я специально подчеркиваюэтот мня создаются условия... Суть в том, что развившийся невроз — это! ствие определенных психодинамических сдвигов, это новый ум психического гомеостаза; Устранив Причину невроза (или пеня магического расстройства), мы можем столкнуться с фактомея ловнорефлекторного закрепления.
В*- В.
Наверное, надо уточнить: о какой причине Вы говорите^ нихпозиций: психоанализаилигештальт-терапии?Фредерик4! в начале 40-х годов порвал с психоаналитическим движением; И втештальт-терапии отраженыразные идеиггештальт-псизямб энзивмвнирализма*, психоанализа*, феноменологии*, тем неШ гештальт-терапевт на практике использует феноменологией подход — противоположный психоаналитическому и вообе<| зальному. Гештальттерапевт не ищет истоки невроза в пснжй мах прошлого, а изучает непосредственное поведение нацм| стимулирует его к осознанию того, что происходит ЗДЕС1М
• ПЕ?Ь. Все методики гештальт-терапии направлены на изменение : самовосприятия и поведенческую динамику в направлении аутен- тцчности. Поэтому на Ваш вопрос можно ответить так:,в каузальной психотерапии устранение патогенного влияния психотравм ' прошлой жизни может привести к избавлению от невроза, я может ни к чему не привести из-за условнорефлекторного закрепления ; патологической симптоматики. В гештальт-терапии закрытие веет * незавершенных гештальтов, послуживших развитию невроза, рав; несильно выздоровлению и служит сигналом для прекращения лечения. Я понимаю, что это лишь схема. Многие поступки людей, - многие ситуации трудно оценить с позиций гештальт-терапии. В частности, если какой-то человек постоянно раздражается, срывает ' свою злость на членах семьи, коллегах по работе и т. д., то все его [ считают психопатом. Но субъективно он чувствует себя прекрасно, : так как его потребность в конфликтах удовлетворяется, гештальты закрываются. Другой человек будет держать все эмоции в себе, пользоваться любовью я уважением родственников и коллег, но в конечном счете придет к инфаркту или к другому психосоматичес-
. кому расстройству. Обычная житейская мудрость подсказывает: лучше бы он не сдерживал эмоций, а уж после случившегося — это ; жизненно необходимо. А как должен действовать психотерапевт?
Применима ли здесь гештальт-терапия?
А. И.
Человек, получающий удовольствие от конфликтов, но считающий себя здоровым, вряд ли обратится к психотерапевту запомо- щыо. Крометого, тотальная конфликтность не укладывается в рамки неврозов. Здесь надо искать что-то иное, а что именно — трудно сказать. Нужна дополнительная информация. Что касается другого человека из Вашего примера, то он, несомненно, нуждается в психотерапии. Применима ли здесь гештальт-терапия? Да, конечно! Но с определеннымиусловиями. При такихдиагнозах, как ИБС, инфаркт, инсульт — только в стадииремиссиишпри одновременномнаблюде- ■ нии соответствующих специалистов. Какова должна быть тактика гештальт-терапевта? Прежде всего надо разобраться, какой механизм психологической защиты использует пациент, чтобы компенсировать отказ от своего подлинного «Я>. По-видимому, в данном случае это Ретрофлексия, когдагиперсоциальный человек ведет себя в соответ-
Ности в эмоциональной свободе проявляются в виде аутоагрессии на
ГГВ. В.В. В.
Г
Г
В. В.
В. В.
фоне внутриличностного конфликта. Отсюда мышечные которых прямой путь к психосоматике.
в. в.
Может быть, тогда нет смысла заниматься гештальт-те лучше использовать любую методику мышечной релаксации с пенным переходом от гетеротренйнга к аутотренингу?
А. И.
Вариантов здесь может быть множество. Но сейчас мы п разобраться именно в гештальт-терапии, в ее возможностях й чебного метода. То, что Вы предлагаете, хорошо в тактически не, но стратегически это ничего не даст. Мышечная релаксац по себе мало способствует самораскрытию пациента, выявле подлинного «Я». Хотя в плане безопасности — это наиболее бй зумный подход. Та же гештальт-терапия по Перлэу предусмат прохождение через пять уровней невроза, которые сами по 6й гут спровоцировать резкое ухудшение состояние. Первый ypoi это психологический и поведенческий гомеостаз невротика: ф$ вые отношения, игры, роли, отказ от собственных потребностей ду другим людям. Второй уровень — постепенное осознание пей ти с появлением страха. Человек воспринимает необходимые М ны как угрозу своему существованию, хотя и понимает необхо
перемен. Фобический синдром загоняет человека в тупик. Т|
А. И.А. И.уровень так и называется: тупик. Что дальше — неизвестно, а было раньше, одобрялось окружающими людьми. Перейд тупик — лишишься этого одобрения, а что взамен? Четве вень — это полное осознание реальности с появлением отв себе, к своей предыдущей жизни. Он называется так же, как й - методик поведенческой Психотерапии — имплозия. В этот: могут присоединяться смятение, страх смерти, суицидные м наконец, пятый уровень — переход в новое качество, до аутентичности после эмоционального взрыва —: эксплозии, здесь может быть только один: прежде чем применять ге рапию, надо решить вопрос о потенциальных психологич матических ресурсах пациента. Мы уже говорили о п ных группах личностного роста. Опыт показывает, что даже но здоровый человек может декомпенсироваться на фоне динамики, особенно на фоне применения методик, займ из гештальт-терапии.
А. И.
А. И.
^в^:
Если наш предполагаемый пациент узнает обо всех этих уров- уях, о предстоящих «сомнениях и мучениях», то он, скорее всего, предпочтет лечиться у другого специалиста и другим методом. А если нет, щ подобная информация может оказать суггестивное действие и спровоцировать поведенческие реакции в соответствии с полученной информацией. Как тут быть?
АИ
Опытный психотерапевт не запугивает пациента, а дает ему дозированную информацию о методе. При этом важно подчеркнуть, что '. в конечном счете пациент станет другим человеком, уверенным в себе и своих силах, защищенным от отрицательных стрессовых реакций, • от рецидива или развития психосоматических расстройств. Кроме того, психотерапевт будет рядом в любой трудной ситуации и поможет справиться с ней.1
Если сопоставить доступную нам информацию о гештальт-терапии и нашу практику, то возникает вопрос: есть ли что-нибудь полезное для нас в этом методе, как это можно сказать, например, о трансактном анализе? Можем ли мы какие-то отдельные приемы гештальт-терапии использовать при индивидуальном общении с пациентом, при проведении гипнотерапии, поведенческой психотерапии и т. д.?
Мы еще придем к обсуждению этого вопроса, а пока поговорим о ■ каких-то спорных моментах. Вот один из них! В любом социуме есть просто разбросанные люди, основная потребность которых — стремление к разнообразию. Они берутся одновременно за множество дел, ип одно из них не доводят до конца, но при этом всем довольны и счастливы. У такого типа людей невроз развивается лишь тогда, когда их заставляют работать целенаправленно. Среди ученых, творческих работников ценятся «генераторы идей». Окружающие их прагматики подхватывают часть этих идей и реализуют. И все довольны. Но представьте такую ситуацию: подобный субъект приходит на при- ем к психотерапевту по поводу клаустрофобии. И тот, руководствуясь положениями гештальт-терапии, решает, что клаустрофобия есть : Ввсшнее выражение механизма психологической защиты по типу
А. И.А. И.интроекции *. Человек хорошо усвоил поведенческие нормы cq однако эти нормы отвергаются его личностными установками^ являются для него интроектами — чуждым, неассимилиро опытом. Он знает, что начатое дело надо доводить до кон способен к этому. Психотерапевт приходит к выводу, что в эт ная проблема пациента. Значит, надо научить его реализовь потребности: умению практически воплощать собственные хотя бы участвовать в их воплощении. А клаустрофобия прощй собой после сформирования аутентичной личности. Надо з шифровывать, к чему приведет гештальт-терапия с такой ц направленностью?
А. И.
А. И.
в. в.
Наверное, к усилению невроза! Но это следствие неправ! трактовки ситуации. А от этого не застрахован ни один п певт. В данном случае я бы выяснил этиологию клаустроф связана ли она с детскими страхами, с какими-то реальными а ями, воспитанием и т. д. Несомненно, в психике человека все i . сы взаимосвязаны, но не в такой степени, чтобы любой не кий симптом рассматривать как следствие неудовлетворе требностей пациента, определяемых психотерапевтом. Тот жест может быть связан с другой, скрытой потребностью. Псих должен помнить, что его интерпретации могут быть оши Вот, предположение, что разбросанность, стремление к разной в сочетании с неспособностью завершать начатые дела — индивидуальной нормой — с этим я согласен.
И.
Еще один спорный момент — противопоставление рапии психоанализу и вообще каузальным методам пси Принцип ЗДЕСЬ и ТЕПЕРЬ (СЕЙЧАС) считается осно бенностью гештальт-терапии. В плане эмоций, ощущений В момент — это, действительно, значимое отличие. Нови причин и отреагирования на эти причины здесь больше схо различий. Если психотравма установлена и доведена до tS пациента, то он воспринимает ее СЕЙЧАС, просим мы или нет. Неотреагированная психотравма — тот же гештальт. С одной стороны, Перлз призывает игнор пациента, а необходимую информацию получать из егоч| стеенного поведения. С другой стороны, чем от
Г #^\4Г #^\4вершенных гештальтов от поиска психотравм, кроме феноменологи- г веского подхода? Формальные, методические отличия, конечно, есть, " go суть одна! Декларируется смещение акцента с вопроса: «Почему я ^о ошушаю?» на вопрос «Что и как я ощущаю в данный момент?». Если, в конечном счете, все сводится к «вытаскиванию» незавершеи- : ныХ гештальтов, то ясно, что это уловка и ничего более, то есть все равно ставится вопрос: «Почему?» Почему гештальт не завершен? 9$от вопрос реально существует, н его разрешение предшествует за- крытию гештальта. Другое дело, что эта уловка как бы освобождает пациента от необходимости осознания, почему он находится в состоянии невроза? Может быть, это облегчает его существование на каком-то этапе: не надо думать, почему и что произошло, не надо думать, что было когда-то, а надо воспринимать, что есть сейчас; и какие-то неприятные моменты прошлого можно пережить еще раз во время игры. Другой принцип гештальт-терапии — «КОНТИНУУМ СОЗНАНИЯ*» — еще ближе подходит к психоанализу. Разве проду- цироеаиие материала в психоанализе посредством методики сеобод- • ных ассоциаций и концентрация на спонтанном потоке содержания ■ переживаний в гештальт-терапии не имеют общих истоков?
Г #^\4
Г #^\4
В.
Мы уже говорили об этом: гештальт-терапия возникла под влия- :' нием разных идей, в том числе и психоаналитических. Может быть, . во избежание противоречий надо сравнивать отдельные компоненты ; разных методов психотерапии: философские, психологические, фи- 1 энологические, методические, совместимость сдругими лечебными методами и т. д. Тогда будет полная ясность в этом вопросе. Можно даже составить таблицу сходств и различий.
Суть от этого не измениться. Вспомните основной принцип геш- йльт-психологии: целостные структурынесводимы к сумме своих ча-
еще одно сомнение или спорный момент. Я имею в виду технику геш- г тальт-терапии, направленную на побуждение пациента к осознанию своих телесных ощущений в каждую единицу времени. Сши Перла под-
■ ВЫзц вает сопротивление и чувство тревоги. Правда, он считал этот этап основой для разрушения не только «мышечногопанциря», но и сред- : сйом для лечения всех психосоматических расстройств. В принципе,
идея очень интересная! Но представьте себе, что Вы имеете дела<| астеником, с тревожно-мнительным субъектом, который и таклй ливается» на ситуациях, а Вы его еще преднамеренно начинав мулировать, чтобы он начинал задумываться о вещах, о которых^ ном состоянии он не задумывается и не должен задумываться. Ка существовало такое понятие, как органный невроз, невроз органо! то здесь было от противодействия психосоматическому напрашЦ но по сути речь шла о неадекватном восприятии сигналов с разд! органов, о снижении порога осознания ощущений. Болезни неед приятные, болезненные ощущения есть. Любой ипохондрическй дром основан на этом механизме. Так вот, эта методика осознана! что происходит СЕЙЧАС, осознания своих ощущений ЗДЕСЬя ПЕРЬ; как Вы считаете, может ли она у какого-то процента паци снизить порог восприятия ощущений и сделать так, чтобы ошв чувствовать работу своих органов, и потом как бы «зациклили, этом? Не вызовет ли все это усиление невроза, вопреки стревЙ психотерапевта?^
В. В. ~
Возможно, для ряда пациентов, настроенных на саморегу^и способных овладеть приемами саморегуляции, эта методика зана. Например, для пациентов несколько эпилептоидного а вполне возможно, здесь будет какой-то плюс. Умение кон™ роваться на своих ощущениях в сочетании с педантичностью] жег им легче овладеть аутотренингом и в дальнейшем упря своим мышечным тонусом, работой сердца и сосудов. Гипе|| люди с неустойчивым типом характера, вряд ли всерьез и ™ будут этим заниматься, но это им и не повредит. Но если рея о тревожно-мнительном пациенте, тут я с Вами согласен, там тодика может принести прямой вред. Ведь его очень легко е лить» На любом ощущении. А если еще объяснить ему прич™ го ощущения, а потом рассказать про гештальты и подчеркнем этих гештальтов у него очень много и они не завершены, то <■ дет у себя еще один незавершенный гештальт и в результат^ янно будет анализировать ЧТО и КАК с ним происходит. порог восприятия импульсов с разных органов, несомненвИ зится. И хотя считается, что невроз органов есть прямое слм подавления каких-то экспрессивных реакций, вероятно, мен и другой механизм. Например, человек стал анализировапя| ощущения, почувствовал боли в области сердца, потом ещм 3201
раз... Если это происходит в рамках гештальт-терапии, то следстви- ^ может быть отказ от продолжения лечения.
Ги.
Перлз хорошо представлял все сложности практического приме- Нения своего метода. Он приводит высказывание одного пациента, который с детства был болезненным, но приучил себя не обращать внимания на телесные боли. Естественно, он негативно отнесился к специальному осознанию своих ощущений из-за боязни стать ипохондриком. Ему трудно было понять необходимость этого упражнения с учетом предшествующей установки: не воспринимать боль. И хотя Перлз подчеркивал, что это — предварительная работа для лучшей ориентации в хронических «бессмысленных» зажимах, напря- жении и боли, что после осознания ситуации и появления стимула к изменению будут применены корректирующие процедуры, тем не менее многие пациенты испытывали сильное психологическое напряжение, желание прекратить занятия. Отсюда можно сделать два вывода. Первый вывод: далеко не все пациенты способны пройти все этапы гештальт-терапии. Второй вывод: психотерапевт, применяющий этот метод, обязан хорошо ориентироваться в психиатрии, неврологии и терапии.
В. В.
Вероятно, дело не только в психологическом восприятии ощущений. На мой взгляд, обострение чувствования тела, как называет эту методику Перлз, может привести к рецидиву таких заболеваний, как язвенная болезнь, стенокардия, бронхиальная астма, нейродермит и т. д. Может быть, это благотворная реакция, необходимый этап на пути к выздоровлению. Но ведь этот этап может затянуться. Никакой гарантии, что это не случится, нет.
А, И,
Действительно, осложнения вполне возможны. Поэтому для проведения гештальт-терапии необходим строгий отбор пациентов. В этом никаких сомнений нет. Что касается использования отдельных методик гештальт-терапии, то я могу привести характерный пример. Ко мне обратился 40-летний мужчина с жалобами на головные боли, Раздражительность, бессонницу. Длительность заболевания — три Месяца. Острую психотравму, сотрясение и ушиб головного мозга, Магические заболевания до появления жалоб отрицает. Разведен. ^ Психотерапия321
в. в.в. в.15 лет назад. Есть дочь 17 лет. Иногда встречается с ней ральной почве», так как жена вышла замуж вторично. О стяком. Есть несколько знакомых женщин. Никаких компа поводу своего семейного положения не испытывает. Ра нером в частном учреждении. Не устает. Обстановка на койная. Материально-бытовых проблем нет. Не курит, ребляет по праздникам. Консультирован терапевтом, н гом, прошел полное клиническое обследование (лаборай функционально-диагностическое). Патологических изменен^ явлено. Был поставлен диагноз: вегетососудистая дистония шанному типу, невроз. Общеукрепляющая и седативная^ (включая транквилизаторы) — без эффекта. Во время нилось, что накануне появления жалоб встретил однокла торого не видел свыше 10 лет. В школе отношения с ним мальными («не друзья, но приятели»). Играли в одной футб команде. Также накануне смотрел футбол по телевизору. | ничего вспомнить не смог. Несколько сеансов гетеротрен тании с самостоятельными занятиями АТ ничего не дали. Я меревался перейти к гипнотерапии, но предварительно менить методику «двух стульев». После предварительной и ции пациент занял место на «горячем стуле» и стал му общаться с воображаемым «собеседником» на пустом стуле. I «собеседником» был одноклассник, о котором я говорил. Ho i новой информации получено не было. Зато второй «с часть личности больного, которая «хорошо знала, что проиой оказался «словоохотливым». Информация была такой: во ной из тренировок по футболу тот самый одноклассник на ный удар по мячу, и мяч с близкого расстояния «случайно» голову моему пациенту. Несколько дней его беспокоили боли, нарушился сон, но потом все прошло, он «начисто за( этом случае и только сейчас все вспомнил («очень ярко, как <56 С этого же дня все жалобы исчезли. Был ли этот случай в или речь идет о ложном воспоминании — я не знаю. Но по мере методика оказалась эффективной. И тут, наверное, не обе но, чтобы этот эпизод на 100% соответствовал реальности. 1 сам факт стимуляции психодииамики, непрерывность этого! са, то есть создание условий для отреагирования. Несомне шое значение имеет обучение пациента концентрированию; ственных ощущениях, на том, о чем он никогда ие уже говорили об опасностях, которые встречаются при
в. в.
в. в.
^тальт-терапии. В то же время нельзя не отметить, что для многих дрдей это полезное занятие, поскольку большинство из них не заду- „уваются, что они чувствуют, как они чувствуют. И для многих лю- ' «ей может быть, попытки как-то выразить свои чувства равнознач- уУ если не выздоровлению, то по крайней мере улучшению их само- цувствия. Это тоже надо учитывать. Принцип «ЗДЕСЬ и ТЕПЕРЬ» освобождает человека от ненужных переживаний, от того, что не по- i дучилось что-либо или не получится. Есть какое-то приучение чело- века смотреть на ситуацию реально, оценивать ее реально, искать са- ' мому реальный выход. Психотерапевт не говорит пациенту: «Я Вам ► даМ какие-то костыли, какое-то лекарство, проведу сеансы внушения, чтобы Вы стали иным, здоровым», — а заявляет нечто противоположное: «Я даю Вам оружие, при помощи которого вы сами сможете сде- ■■ лаТЬ себя личностью, то есть Вы сами способны справиться со своими проблемами».
В теории все это звучит очень убедительно. Но опять-таки мы г возвращаемся к тому, о чем уже говорили. Ясно, что просто здоровые люди заниматься гештальт-терапией не будут, что речь идет о невротиках, о людях, страдающих психосоматическими расстройствами. Метод интересный и перспективный, хотя в нем, как и в трансактном анализе, есть элементы психологизации человека, недооценка его органического фона, элементы механического подхода, как в алгебре. Да, мы, наверное, будем получать результаты даже от отдельных методик гештальт-терапии, но это будет происходить по многим при- t. чинам. Сам факт проведения занятий, повышенное внимание к проблемам человека иногда действуют лучше любого конкретного метода. Если же при этом пациент освобождается от неприятной, надоев- ' шей работы, временно изолируется от семейных проблем в условиях стационара или санатория — это стимулирует дополнительный на- ; строй на выздоровление и соответственно значимость конкретных методов падает в еще большей степени. Я не думаю, что есть смысл ‘ останавливаться на всех техниках гештальт-терапии. Их очень мно-
том меняться с ними местами, беседуя как бы от их имени с <з собой. При этом, если это воображаемое общение было конад ным, игровая методика повторялась один или несколько раз — д стижения эталонного уровня. Не могу утверждать, что эта тай приводила к быстрому эффекту, но через месяц-другой сами па стки отмечали, что им стало легче общаться с родственниками^
ДИАЛОГ 28
Какая форма гештальт-терапии предпочтительнее: индивидуальная или групповая? В чем суть таких методик, как вербализация и превращение тревоги в возбуждение? Можно ли использовать гештальт-терапию для психопрофилактики родовой боли? Всегда ли показано расслабление мышц ?
А. И.
Мы продолжаем обсуждение гештальт-терапии. Некоторые вопросы по применению этого метода требуют уточнения, так как изначально предусматривают разные позиции. Например, что лучше: индивидуальная работа с пациентом или групповая форма гештальт- терапии? Известно, что Перлз начинал с индивидуальной психотерапии, но потом перешел на групповой вариант. Только ли здесь Дело в экономии времени, в необходимости более широкого охвата пациентов или групповой вариант по каким-то параметрам предпочтительнее?
В, В.
Где-то я слышал или читал относительно гештальт-терапии, что Миллионы людей во всем мире пересаживаются с одного стула на Другой и видят своих родственников как живых, так и умерших. Это, наверное, перебор, но если такая тенденция существует, то она для Многих людей, склонных к психопатизации, к психозам, очень опас-
на Можно не заметить переход от обычных представлений к рованным и самопроизвольным галлюцинациям, особенна Ы повых занятиях. С учетом этого фактора индивидуальная п пия предпочтительнее. Если же отбирать пациентов, не в за рамки невротического регистра, тогда предпочтительнее, вой вариант гештальт-терапии. Помимо тех преимуществ, о Вы сказали, здесь действуют еще такие факторы, как взаи дукция, сопереживание. Правда, эти факторы могут действо! рицательно, но это уже зависит от квалификации психотео Иногда сильно действует фактор личной симпатии между п ми. Ко мне регулярно приходила на прием девочка 15 лет, в нормальная, даже привлекательная, но считавшая себя нек никому не нужной. Я проводил с ней обычные беседы в рамка^ ональной психотерапии, использовал какие-то элементы друй| тодов, но дело не в этом. Сразу же после нее ко мне в каб соответствии с назначенным временем) заходил мальчик, ее' ник, у которого были свои проблемы. И я заметил, что этот приходит задолго до назначенного времени. Если в началь
' од лечения (до появления мальчика) девочка с явной неохотой ! дила на прием, то в дальнейшем, со слов матери, «летела, | крыльях». И однажды она призналась матери, что только видит себя человеком. Мальчик, хотя и не пытался с ней за но смотрел на нее с обожанием. И так получилось, что ее н ная самооценка постепенно стала меняться. На фоне положу ной динамики удалось убедить ее в необходимости овладения^ знаю, насколько в этом моя заслуга, ио благотворная ролы нестандартного контакта пациентов очевидна. При проведений повой психотерапии подобные ситуации возникают не так уж И если психотерапевт использует их ЗДЕСЬ и ТЕПЕРЬ, то а тивность лечения возрастает.
А. И.
Можно создавать микрогруппы для применения техник терапии в рамках семьи. При этом используется принцип «Я со стимуляцией прямых, конфронтационных высказываний и а ствующего поведения. Однако такую тактику лучше применять# зу, а после индивидуальной подготовки. Я помню девочку 14 рвной анорексией. На первом этапе я просил ее сесть на « стул и представить, что на пустом стуле находится девочка, н на нее, но не желающая худеть, и привести все доводы за on
в. в.в. в._, все достоинства и преимущества, которые она приобретает ху- ^’все положительное, связанное с этой идеей. А потом «они меня- с’ь местами». И вот, что интересно: когда девочка приводила аргу- ■ иенты против отказа от еды — все это было повтором того, что ей юворили близкие, знакомые, врачи. В ней все это «уже сидело».Но ■ ^н0 дело, когда это исходило извне, и другое дело, когда это говорила она сама. На втором этапе методика повторялась, но пустой стул - поочередно занимали родители и я, а потом мы в той же последова- = ^льностн менялись местами с девочкой, и она убеждала нас, что «надо хорошо кушать». Постепенно девочка перестала отказываться от еды 1 я начала прибавляться масса тела. Правда, параллельно она получала транквилизаторы, но они назначались и раньше, без какого-либо эффекта. Вероятно, при многих заболеваниях есть смысл, особенно • при поведенческих нарушениях, дать пациенту установку: сначала быть «защитником» своих позиций, а потом «обвинителем» или «нападающим», и постепенно расширять круг участников методики «двух . стульев». Однако, если какая-то идея четко оформилась и закрепи- Г лась в психике больного, то мало шансов, что такие игровые мета; морфозы дадут выраженный эффект. Я думаю, что в нашей практике можно и нужно использовать отдельные техники гештальт-терапии, но преимущественно в качестве вспомогательных, включая их в ра; циональную и поведенческую психотерапию, гипнотерапию и т. д. Все они совместимы друг с другом. Кто мешает, например, чередовать ре- ■ альные техники гештальт-терапии с точно такими же, но воображаемыми, внушенными в гипнотическом трансе? Кто мешает «поток со- i знания» совмещать с прослушиванием «специальной» музыки, предварительно внушив пациенту, что эта музыка поможет ему легко и быстро достичь нужного состояния?.
в. в.
в. в.
В идеальном варианте каждый психотерапевт, действительно, Должен пользоваться несколькими базовыми методами, включая в них отдельные техники из других методов. Одной из таких техник гештальт-терапии, которая, на мой взгляд, сочетается с любым базовым методом, является вербализация. Перлз считал, что у многих ■ людей существует проблема словесного самовыражения, проблема Г несогласованности между мышлением и речью. Для того, чтобы хо- ' Р°пю выражать свои мысли вслух, необходимо обладать хорошей внутренней речью — внутренним говорением. Если внутренняя речь ' Утруднена, то человек боится мыслить вслух из-за возможного не-
А. И.А. И.одобрения других людей. Эту технику можно рекомендовать су школьникам, студентам, вообще всем тем, кому по роду про^ необходимо четко выражать свои мысли. На первом этапе мож® сто почитать стихи вслух, не стараясь говорить четко и вы но. Просто говорить и слушать себя. Это делать до тех пор, появится ощущение интеграции между говорением и слу втором этапе надо прочитать то же стихотворение про себя, вся ваясь в свою внутреннюю речь. А потом точно также читать кн обращая внимание на временное замедление темпа речи или вр ное беспокойство. Главное, не прекращать процесс вслушивай проговаривание текста. Это упражнение к тому же улучшает па так как усиливает мысленную концентрацию на материале. Сл щий этап: вслушивание в свою внутреннюю речь. Виачалеэто быть неприятным, особенно у людей е отрывочным, бессвязным лением. Можно представить себя, говорящим вслух. При этом: ходимо оценивать звучание своего внутреннего голоса: увере лобное, сердитое и т. д. Дальше этого этапа я не заходил, перечисленные упражнения обычно давали хороший эффект тельно внешней речи, уверенности в себе. Иногда я использова технику для индукции в гипнотическое состояние. Концентрац внутреннем голосе снимала мышечное напряжение, препят анализу текста внушения, что облегчало гипнотизацию.
А. И.
А. И.
А. И.
Вы не зря отказались от последнего этапа этой методики, | рый Перлз определял как внутреннее молчдние. Это очень тру не думать, но оставаться в полном сознании. Существует инте психологический эксперимент. Группе слушателей дается по сигналу отказаться от всех мыслей. Но как только появится лэ® мысль, поднять руку. Обычно все поднимают руки в течение пе 10-20 с. Есть другой вариант этого опыта, о котором мы как-то рили: дается задание не думать о хромой обезьяне. Также мала ' способен выполнить это условие, хотя отдельные субъекты мают руку через 50-60 с. Но ведь этот вариант легче, так как 4 есть возможность переключения на другую мысль. Обычно прй вой попытке внутреннее молчание продолжается несколько Тренировка сводится к чередованию внутреннего молчания на И и говорения на выдохе. Преодолев собственное сопротивление, но постепенно увеличить время внутреннего молчания, на фощ торого все ощущения становятся более яркими, а последующее j
ие более четким или выразительным. Техника вербализации пока- зана не только при трудностях внешнего самовыражения, но и при неврозах, при которых обычно нарушена как внутренняя, так и внешняя речь. Особенно показана эта методика при неврозе навязчивос- ти нервной анорексии, трихотилломании, заикании.
Вероятно, сторонники «чистых» методов психотерапии скепти- чески отнесутся к произвольному «выхватыванию» отдельных техник из гештальт-терапии, но наша практика с большим потоком па- ■ циентов и нозологическим разнообразием (от невротических реакций до хирургической патологии) диктует поиск эффективных и быстродействующих способов воздействия. Не краткосрочных, а быстродействующих. Их применение может быть длительным, но эффект желательно получить быстро.
В. В.
Вряд ли техники гештальт-терании отвечают этим условиям. В нашем арсенале достаточно методик условнорефлекторных, десенсибилизирующих, гипносуггестивных, в том числе и саморегулирующих, которые при адекватном применении действуют быстро и эффективно. А техники гештальт-терапии все-таки рассчитаны на отсроченный эффект.
Речь идет о дополнительных методиках — катализаторах психотерапевтического процесса. Иногда имеет значение не столько техническое исполнение методики, конкретные упражнения, сколько теоретическое объяснение пациенту: что с ним происходит, почему данная методика должна ему помочь. В этом плане иа меня сильное впечатление произвела одна из техник гештальт-терапии: превращение тревоги в возбуждение. Суть ее в следующем. Если человек часто испытывает вину, обиду, недовольство партнерами по общению, то у него повышается уровень тревожности, который сохраняется и в спокойной обстановке. Субъективного ощущения тревоги может и не быть вследствие механизма вытеснения, но специалист всегда определит повышенное беспокойство, поверхностное дыхание, учащение пульса у пациента. Для Перлза не имеет значения происхождение тревоги. Для него — это проявление психосоматической реакции, и °н рассматривает тревогу как переживание трудности дыхания на фоне блокировки возбуждения в связи с мышечным зажимом. Возбуждение — нормальная реакция организма иа любой доминантный
р»р»в. в.в. в.
р»
р»
в. в.
в. в.
контакт: эротический, творческий, агрессивный и т. д. ЗдорЫ ловек для облегчения энергетической мобилизации орган гирует учащением и углублением дыхания. Невротик н пытается контролировать процесс возбуждения вмешательс дыхание для сохранения его параметров. Зажим дыхательной 1 латуры приводит к нехватке кислорода, что провоцирует Совет «дышать глубже» ни к чему не приводит, так как нев шает своему дыханию системой мышечных напряжений: диафу горла, грудной клетки, плеч и т. д. По Перлзу, лечение тре сводится к следующим моментам: 1) осознание собственных дений, то есть определение их значимости в настоящее вре удовлетворения подлинных потребностей организма; 2) поиск ретных структур мышечных напряжений, препятствующих поа выдоху; 3) преднамеренное напряжение этих мышц в расчете на ледующее их расслабление; 4) выработка у себя привычки с ~
зевать и потягиваться, когда для этого есть условия.
Конечно, для пациента каждый пункт требует расшифровк
я сейчас хочу подчеркнуть важность осознания пациентом связи между тревогой и дыханием. Сам факт осознания этой иногда действует сильнее любых упражнений. Одна из моих ток, 18-летняя студентка медицинского училища, исп постоянную тревогу, периодическое ощущение нехватки воз при этом старалась выглядеть в глазах окружающих спокойной и< жанной. За два года до обращения прошла (у меня же) курс шин рапии по поводу атопической формы бронхиальной астмы. П пы полностью прекратились, ио сохранился страх перед ре болезни. Охотно выполняла задания по овладению АТ и ной гимнастикой по Бутейко. Была настроена на повторный нотерапии. Однако я убедил ее, что теперь она в состоянии себе сама, и Ъодробно рассказал ей о принципах гештальт-те частности, о методике превращения тревоги в возбуждение. ЧерС сяц моя пациентка вновь пришла на прием и заявила, что ей < «намного лучше». Когда же я стал выяснять, выполняла ли be ражнения по новой методике, то ответ был таким: «Я теперь « щаю внимание на свое дыхание, даже когда смотрю телевизор, остальное пока не получается». -
в. в.
Наверное, Вам было виднее, что делать в конкретной Но у меня есть одно сомнение: надо ли в подобных случаях
внимание пациента к процессу дыхания, если он боится рециди- броихиальной астмы? Нет ли здесь элементов провоцирования пидива? И второе: Вы делаете упор на невротиках. А как быть с пациентами с дыхательной или сердечной недостаточностью? Появ- > ддется ли у них тревога иа фоне гипоксии? А если появляется, то со- дутствуют ли ей мышечные напряжения?
Иногда, действительно, при остром приступе бронхиальной аст- уы приходится отвлекать больного от процесса дыхания, переключать его внимание на внешние впечатления или ощущения в частях тела, не связанных с дыханием. Но в стадии ремиссии профилактика . рецидива болезни не может игнорировать сам процесс дыхания. Необходимо, чтобы пациент научился СПОКОЙНО анализировать, как он дышит, что препятствует нормальному дыханию, и при необходимости СПОКОЙНО выполнять рекомендации врача. Что касается дыхательной и сердечной недостаточности, то тревога (при сохранении больным ясного сознания) сопутствует гапоксии всегда, независимо от ее причин. Эта тревога сопровождается мышечными зажимами, но лишь до определенного уровня гипоксии. При выраженной гипоксии у организма не хватает энергии для поддержания «лишних» мышечных напряжений. Существует также узкий диапазон гапоксии, на фоне которого тревога трансформируется в эйфорию, при этом сознание становится менее ясным, меняются восприятие, скорость мышления, память и т. д.
Это легко подтвердить наблюдениемза реанимационными больными, мышечный тонус которых падает при нарастающей гипоксии. На этом фоне нарушается ясность сознания, а все надстроечные психологические реакции уходятна задний план. На мой взгляд, можно сказать так: истинная (органическая) гипоксия временно вытесняет ' невроз, если он имел место. Гипоксическая эйфория может проявляться у здоровых людей на фоне утомления. Хирурга и анестезиологи, как Вы сами хорошо знаете, часто не могут уйти после суточного Дежурства именно из-за собственной эйфории. Это состояние имеет не очень эстетичное название, но в приемлемом варианте его можно обозначить как «синдром прилипания к стулу». Есть еще один факт, ча первый взгляд не связанный с невротическим реагированием. Я имею в виду болевой синдром, не имеющий отношения к органам
дыхания. При одинаковой локализации очага боли и при од интенсивности боли, при одинаковой температуре тела у о ных дыхание учащается и углубляется, у других становится; постным и частым. Наверное, здесь есть какая-то связь с ха невротического реагирования. Возможно, пациенты, не имею? вротических проблем, реагируют по первому варианту, а е проблемы есть — по второму.
А. И.
Может быть, и так. Но это — вопрос для специального и вания. Здесь необходимо учитывать не только данные психов стики, но и особенности гемодинамики, работу мозга и т. д. и обратная сторона этого процесса. Если боль изменяет харак хания, то и целенаправленное изменение глубины и частот ния воздействует на восприятие боли. Недаром тактика вания родов предусматривает предварительное обучение управляемому дыханию и использованию его непосредс ' родах для купирования болевых ощущений. Обезболиваю^ фект гипервентиляции обычно объясняют гипокапнией, cys щей поле сознания, а также переключением внимания с оч на функцию дыхания, что в совокупности создает условия | ленаправленного внушения или самовнушения. Главное, лять женщину наедине с родовым стрессом, который сам суживает поле сознания, как и гипервентиляция. Но это ние может быть негативным, снимающим самоконтроль и | изживающим подкорковые образования. «Животный» кри дах — следствие этого явления. Я думаю, сейчас мы не буд< робно обсуждать все эти вопросы. Обезболивание родов — тема, которой, я надеюсь, мы посвятим отдельную беседу, перспективе есть еще несколько тем, связанных с акуше гинекологией. Хотя напрямую эти темы никак не связан? тальт-терапией, все-таки, на Ваш взгляд, можем ли мы кд» пользовать этот метод, например, в рамках психопрофил довой боли?
В. В.
«Взаимосвязь явлений беспредельна», — что-то подобна давно прочитал. Но в отношении обезболивания родов здесь какой натяжки. Мы вполне можем использовать методику «д> льев» для снятия страха перед родовой болью, а также мето
В. В.В. В.щения тревоги в возбуждение». Вторая методика улучшит также сигенацию плода за счет уменьшения невротической гипоксии. Наверное, эти методики не могут быть основными, но в качестве вспо- : рательных, я считаю, их следует применять.
В. В.
В. В.
Можно выделить еще один важный аспект гештальт-терапии. Это возможность использовать ее теоретические каноны для исследования других методов. В этом плане мне показалась интерес- ной такая методика, как мобилизация мыши,. Кстати, отмечу, что " теоретическое и практическое описание многих техник (методик) церлз называет экспериментами. Скорее всего, это связано с апробированием этих техник на студентах, которые должны были в письменной форме подробно излагать все, что они чувствовали при £ овладении конкретной техникой. Мобилизация мышц, по Перлзу, может быть проявлением ретрофлексии, когда взаимодействие с :' объектом общения не может вылиться в приемлемую форму. На- ■ пример, желание ударить человека заменяется сжатием кулаков, г впиванием ногтей в собственную кожу и т. д. До определенной степени это явление полезно, так как помогает избежать ненужных действий. Однако при злоупотреблении ретрофлексией, особенно если этот механизм психологического реагирования не осознается субъектом, неизбежно появляются психосоматические реакции, вплоть до развития выраженных расстройств. Что мне показалось особенно важным для нас — это предупреждение Перлза о иедопу- J стимости преждевременного расслабления. Ведь к чему мы обыч- < ностремимся, чтобы устранить у пациента какой-нибудь симптом, связанный с мышечным напряжение, например, невротическую
L. 'головную боль? '
К расслаблению затылочных и шейных мышц пациента, к его 1 Успокоению, к поиску причин невроза и т. д. .
, А И. ~
Нередко лечение ограничивается релаксирующими и седативны- ; Ми методами. Если при этом невротический конфликт не разрешает., ся, то поведение пациента может измениться, вплоть до реальной аг- Р^сивности по отношению к предмету общения или до лишения себя чувствительности (десентизации), или даже до деперсонализации.
в. в.в. в.А. И.А. И.При искусственном и постоянном расслаблении мышц п их «невключение» в обычное поведение, не связанное с не ским конфликтом. Перлз называет такое состояние «релакс ной безликостью», что свойственно некоторым людям, которые шли аналитическое лечение и полностью «овладели» своими блемами. Короче говоря, нельзя расслабляться преждевре чрезмерно и постоянно. Надо помнить, что при искусственном слаблении (без устранения невротического конфликта) вы дается энергия, которая неизвестно во что выльется: в ненуж веденческие реакции или в новый психосоматический симптом,- нако чрезмерное и постоянное расслабление на фоне разрешу всех невротических проблем ничуть не лучше. У здорового ч ка тонус мышц должен меняться в зависимости от ситуации и деятельности.'
в. в.
в. в.
А. И.
А. И.
Я не буду останавливаться на конкретных техниках ге терапии. Хотя они очень интересны, но требуют активной самоа тельной работы пациента, часто вызывают сопротивление и неяч тельные реакции. Для нашей практики они слишком сложны 1 предсказуемы в плане результатов. В то же время мы вполне использовать эти техники для саморегуляции в рамках п нальных программ личностного роста.
в. в.
На мой взгляд, все эти вопросы, связанные с искусстве^ релаксацией мышц, очень важны. Но, с другой стороны, здесь^ некоторое преувеличение, некоторая недооценка возможное ловека воспринимать из психотерапевтических методов ли что субъективно необходимо. Специалисты по лечебной физк* туре, массажисты широко используют мышечную релаксаци ,тавляя в стороне невротические конфликты. Мы также обуч ; наших пациентов технике АТ, прогрессирующей мышечной ре сации по Джекобсону и другим расслабляющим методикам, леко не всегда мы выявляем причину невроза. Тем не менее помню, чтобы мышечная релаксация приводила к каким-либв ложнениям.
А. И.
- По крайней мере мы должны учитывать и те взгляды, ко чем-то не соответствуют нашей практике. Но есть и другие ния. Во-первых, мы рассматриваем синдром замены как но
оеакцию на любую психотерапию, в том числе и на методы, исполь- ' 3уЮщие искусственную мышечную релаксацию. Но ведь поведенческие, невротические, психосоматические изменения, если они возникают спонтанно, вне лечения, мы обычно относим к болезненным реакциям. То есть синдром замены можно воспринимать как временное, частичное, управляемое осложнение, как условие для продолжения психотерапии. Во-вторых, первоначальный невротический конфликт далеко не всегда является фактором поддержания невроза, о чем мы уже говорили. В-третьих, тот же невротический конфликт в процессе психотерапии может разрешаться спонтанно, без специальных методик и незаметно для нас и пациента. В-четвертых, надо учитывать возрастные и нозологические особенности каждого больного. Возможно, наши пациенты не способны к восприятию и усвоению методик искусственной релаксации в той степени, чтобы это состояние приводило к осложнению.
Искусственная мышечная релаксация может вызываться не только специальными техниками, но и при помощи лекарственных препаратов. Возникает войрос: в какой степени поведенческие реакции у больных, принимающих транквилизаторы, нейролептики, центральные миорелаксанты, зависят от фармакологических особенностей лекарств и в какой степени от психологических реакций, непосредственно не связанных с этими особенностями? Не надо ли и здесь учитывать «принцип Перлза» о недопустимости преждевременного расслабления мышц?
Вы абсолютно правы! Возьмите, например, действие элениума.)! На фоне мышечного расслабления и успокоения в целом после приема препарата нередко усиливается раздражительность «по мелочам», появляются плаксивость и другие признаки поведенческой несдержанности. Ясно, что это следствие устранения или уменьшения ретрофлексии, следствие невозможности реагировать на ситуацию привычными мышечными зажимами. Несомненно, двигательная «невы' разительность» больных, принимающих нейролептики, в какой-то степени также связана с невозможностью адекватного мышечного ответа на ситуацию. Можно рассматривать эти признаки как побочные эффекты лекарственного воздействия, напрямую не связанные с химической структурой препаратов. Но тут есть другой аспект Ва-
А. И.А. И.
А. И.
А. И.
шего вопроса. Если наш пациент страдает банальным неврозов выходящим по степени выраженности за допустимые рамки, следует назначать лекарственные препараты с отчетливым мио сирующим эффектом. Все-таки надо с уважением относиться к ям Фредерика Перлза.
ДИАЛОГ 29
Может ли особая техника общения, имитирующая искренность и доброжелательность, заменить подлинную эмпатию? Что такое НЛП с точки зрения практического психотерапевта ? Что такое репрезентативные системы и ключи доступа? Зачем нужен рефрей- минг? Можно ли совместить модели восприятия мира у представителей разных полов? Применим ли рефрейминг при лечении истерических моносимптомов? Можно ли при помощи психологических методов повлиять на поведение человека, если оно обусловлено органическими изменениями мозга? Есть ли взаимосвязь между бронхоспазмом и сексом?
Продолжая обсуждение отдельных методов психотерапии, которые мы целиком или частично можем использовать в своей практи- ке, нельзя не остановиться на завоевывающем все больше сторонников нейролингвистическом программировании (НЛП). Вероятно, если брать наши интересы, то они в данной ситуации раздваиваются, то есть мы можем применять различные техники НЛП в плане гипнотизации пациента, налаживания раппорта, что особенно ценно в тех случаях, когда обычные методы гипнотизации не работают. И второе — общение при помощи НЛП происходит на ином, более высоком уровне. Возникает, может быть, несколько необычная ситуация, когда мы, предположим, относясь негативно к пациенту и его роди-
телям, представляем себя при помощи техник НЛП такими что у наших визави складывается впечатление об участии и М лательности. Они будут получать удовлетворение от общении хотя мы на самом деле играем роль по правилам НЛП. Не пем обсуждению самого метода, мне хотелось бы узнать Ваше мни о чем. Во время наших предыдущих бесед мы неоднократно и кивали, что искренность психотерапевта является одним из и качеств для достижения успеха. Здесь же культивируется пре ренное использование техник для налаживания контакта с и том, независимо от нашего отношения к нему. Появляется ■ всегда ли это возможно? В конце концов есть прозорливые я том числе среди пациентов, которые смогут оценить степень| искренности, когда мы применяем подобную технику. Нет ЛИ^ методе определенного негативного начала? Или все это толь! домыслы? Все-таки компонент «неискренности» в других па рапевтических методах выражен значительно меньше, чем в Н
В. В.„ .}
На мой взгляд, здесь нет однозначного ответа. С одной ст| если психотерапевт будет абсолютно вовлекаться в проблем! дого больного, он обязательно заболеет сам. В какой-то степа обходимо искренне помогать пациенту, искренне принимала носить его проблемы на себя, а в какой-то степени играть в М ность, как бы это плохо не звучало. С другой стороны, если м основу психотерапии психоаналитические или биоэнергетик концепции, то из них следует вывод о желательности полного! чения в переживания больного. Но существует и контр-довод:! то процент пациентов помогают себе сами сильной установи определенный вид лечения. Однажды после публичного вы™ ния, когда я отбирал пациентов в лечебные группы, ко мне гам пожилая женщина и сказала: «Доктор, у меня «невроз», а мойЯ тизер ушел на пенсию. И я пришла к Вам. Вы мне точно помя После нескольких гипнотических сеансов все ее жалобы ЖЯ Вряд ли здесь сыграли роль моя техника'гипноза и внушеще вовлеченность в ситуацию. Здесь, скорее, подействовал факта логического настроя на «эффективный метод», а процессы ™| нального или биоэнергетического переноса протекали автонси моих психологических реакций. Относительно НЛП, навернем опасения обоснованы, так как увлеченность технической ста метода со стороны психотерапевта может выходить на первый 3381
„д степени, чем при использовании других методов. Может _ все дело в умении психотерапевта автоматически использовать К««<йки НЛП, тогда легче проявлять и искренность, и вовлеченность ^^р^Апрмы пациента.
Z^ZZ—Z—
'Суть в том, что эти техники специально используются для мани-
дулирования людьми; не обязательно в медицине, но и в деловом об-
•' йении, в управлении и т. д. В принципе психотерапевт обязан вла- Г уд, основными методиками НЛП с тем, чтобы уметь наладить об- дюие в любой трудной ситуации, когда искренность, эмпатия, навыки применения других методов не действуют. Так вот, давайте разберем-
L ^ что такое нейролингвистическое программирование с точки зре- i кия практического психотерапевта, для которого этот метод неотно- опей к основным. Известно, что речь существует не сама по себе, а . является отражением поведенческих стереотипов, заложенных в дет- 8 стве под влиянием окружающего мира. При анализе речи можно об- ; наружить, как человек воспринимает информацию и каким образом ‘ передает ее другим людям. Каждый человек имеет индивидуальные ’ (глубинные) программы поведения, о которых он чаще всего не подо- ; зревает, но их можно диагностировать с помощью анализа речевых систем. Если программы поведения не соответствуют условной нор- $ не, то это всегда отражается на речевом функционировании. Терапев- : тическая идея очень проста: не только индивидуальные поведенчес- кие программы влияют на формирование речи, но и изменение речевых стереотипов может способствовать поведенческому ? перепрограммированию. Для этого разработаны специальные техни- J ки НЛП. Однако их применению должна предшествовать диагности- ^репрезентативной системы* пациента. Правда, здесь есть определенная сложность. Фактически на первом этапе диагностики мы оп- . ределяем демонстрируемую репрезентативную систему: визуальную, аудиальную, кинестетическую. Существует даже тест для определе-
• ния этих систем — БИАС-тест. Некоторые авторы выделяют также ■ вкусо-обонятельную и мыслительную системы. Но это спорный воп- ‘ Р«г. Первую из них можно рассматривать как разновидность кинесте- i веской репрезентативной системы, а вторую — как способ перера- ^гки информации, полученной другими репрезентативными систе- Г “зми. Сложность же заключается в том, что ведущая репрезентативная Г Читема может быть заблокирована психотравмирующими ситуацня- г ^ и тогда на первый план выходит другая система. Например, па-
циент может демонстрировать восприятие при помощи визуч или кинестетической системы, а психотравмирующие ситу гут накапливаться в другой системе — аудиальной, которая и но могла быть ведущей. В результате при обычном общения зуется одна система, а при восприятии нежелательной инфор — другая. При сильных или часто повторяющихся психотравма^ из репрезентативных систем может полностью блокироваться благоприятной обстановке. В нашей практике такие примеры! чаются постоянно. Предположим, мать ребенка заявляет: «Е раз говоришь одно и то же, а он как будто не слышит!». Тут Ц найти различные причины, но попробуем использовать тео кие основы НЛП. Мать может быть настроена на передачу инф ции посредством устной речи, а репрезентативная система ре! может быть другой: визуальной или кинестетической. Ест их общение будет напоминать диалог слепого с глухим. С дру роны, у этого ребенка аудиальная репрезентативная система м блокироваться только при общении с матерью в качестве мерц хологической защиты от ее «придирок». В-третьих, эта систем жег быть полностью заблокирована, если все члены семьи посте ругают мальчика и учителя в школе делают то же самое, да повышенных тонах. Такой ребенок какое-то время может норм успевать, если обучение проводится с помощью наглядных п и игр. Но если учитель использует только речевую информаци чение становится невозможным. Правда, постепенно будут блод ваться и другие репрезентативные системы на фоне форми эмоциональной защиты от стресса. Здесь же есть прямой выход нотерапию. Те, кто занимаются НЛП, считают, что многие ги ги терпят неудачи только потому, что не учитывают репрезетз ную систему пациента. Например, быстро переходят к тому, t пациент закрыл глаза и лежал спокойно, тем самым исключая; альную стимуляцию. На самом деле это не совсем так. При глазах вполне можно вызывать внушенные картины, но это не 1 получается.
в. в.
Умышленно или не умышленно Вы взяли не самую прОс рону НЛП. Да, действительно, определяя ведущую репрезен| ную систему, можно легко ошибиться. Таких детей, у которых рательно блокируется аудиальная репрезентативная система* много. Однако у некоторых наших пациентов выявляется вро
я блокада той или иной системы, связанная с резидуально-органи- ^ *ескими изменениями. Главное, не перепутать одно с другим как в ^дане диагностики интеллекта, так и в плане выбора схем обучения с учетом ложной и истинной блокады системы.
'^ При проведении гипнотерапии не всегда удается заранее выявить
^презентативную систему, особенно в тех случаях, когда нет совпа- ения между демонстрируемой репрезентативной системой и веду- щей, заблокированной психотравмирующими ситуациями. Здесь так- же могут быть ошибки. Поэтому я предпочитаю воздействовать на все системы одновременно или использую тактику «проб и ошибок», постепенно переходя к оптимальному варианту. Однако при групповых сеансах не всегда это удается, так как адресное обращение к одному из пациентов иногда уменьшает глубину транса у других. Приходится по-особому строить предложения, используя технику Милтона Эриксона, о чем мы уже говорили в одной из бесед о гипнозе.
Все-таки меня больше привлекает другое в методиках НЛП. Это возможность не делать большого различия между началом общения и началом гипнотического сеанса. Трудно сказать, кто первый задумался над этим, но у Карнеги есть хороший совет, как общаться с людьми. Звучит это (примерно) так: «Заставьте человека на первый ваш вопрос ответить «да», и тогда сложнее становится на второй ваш вопрос ответить «нет». И если дальше использовать технику присоединения, особый строй речи и нюансы поведения пациента, обращая внимание на то, что с ним происходит, стимулируя его к фиксации собственных и внушаемых ощущений, то постепенно развивается гипнотический транс. Очень ценно, что в техниках НЛП используется обратная связь практически постоянно: любая реакция пациента должна быть замечена психотерапевтом и отражена в его действиях. Например, если пациент открыл глаза, то не рекомендуется внушать ему обратное. Лучше обратить его внимание на то, что он открыл глаза и наблюдает за происходящим, что его ноги покрыты одеялом, что он слышит музыку и т. д., и что, возможно, ему захочется снова закрыть глаза, а может быть, и нет. Вариантов здесь очень много. И все это дает возможность «наведения транса» даже в тех случаях, когда у пациента определяется низкая гипнабельность. Но есть и другое. Когда я знакомился с книгой Гриндера и Бэндлера «Структура магии», то у меня невольно возник вопрос: «А является ли гипнозом то, что предлагают авторы?» Может быть, это какая-то особая форма общения, напоминающая гипноз? Ведь, следуя логике сторонников • НЛП, можно сказать, что все люди, общаясь, всегда (тем или иным
способом) вводят друг друга в состояние гипноза. Возмо много утрирую. Но не является ли эта методика оправдани ния вводить пациента в глубокое гипнотическое состояние? В но, отсюда и утверждения о преимуществах поверхностного что якобы дает возможность лучше контролировать состоян ента и более избирательно воздействовать на отдельные ции.
А. И.
To, о чем Вы говорите, скорее всего, отражает точку зрея рых авторов — классиков гипноза с их приверженностью к тивности и глубокому трансу. Я думаю, что для нас наиболее техника НЛП, облегчающая индукцию в гипноз, а далее ни мешает нам использовать привычные, стандартные техники! терапии. Ведь со многими пациентами, действительно, труда ти в специфический контакт. Директивный психотерапевт I няет массу усилий, чтобы добиться от пациента подчинен^ конце концов на фоне этой директивности нередко возника! ложнения, связанные с ростом чрезмерного, спровоцирован# противления. Не каждый директивный психотерапевт умеет $ лять энергию этого сопротивления в нужное русло, и она может трансформироваться в патологические симптомы. 1 плане НЛП с ее абсолютной недирективностью очень подход нашей практики, особенно при общении с детьми. И вообщ сменой эпох влияние именно недирективных методов псих пии возрастает, потому что люди все хуже и хуже восприЩ - директивность. Другое дело, что всегда остается какой-то СЖ ределенный процент населения, которому нужна директивна хотерапия. Вот там и следует ее применять. И еще: НЛП дэ возможность целенаправленно использовать сопротивление ента для достижения нужных нам целей. Энергию движен бок, смеха во время гипнотизации мы не загоняем в эмоцй мышечное напряжение, а присоединяемся к этим поведенчеа акциям и даже усиливаем их до безболезненного и жела перехода в обратное состояние релаксации и покоя. Что техники присоединения или копирования, то здесь нельзя усердствовать. Абсолютное копирование пациента может М негативную реакцию с его стороны. В принципе, мы и рая| знакомства с методом НЛП, спонтанно использовали от» приемы: кивали головой, подавали какие-то знаки, изм
кость речи, тембр голоса в зависимости от реакций пациента, теперь мы делаем это более качественно, целенаправленно, может быть, и менее естественно. А специфические фразы, под- явающие реальность и завершаемые нужным нам утверждени- „ве сВязанным по смыслу с этой реальностью, но не выпадающим
да общего контекста! Разве мы раньше не использовали эту техни- ' г? Вспомните стандартные фразы при гипнотизации: «Вы лежите - дадиване и слушаете музыку... Вы делаете вдох... Вы делаете вы- да* и постепенно расслабляетесь все больше и больше...». Ведь этот строй речи применялся с незапамятных времен, до распростране- ? уда НЛП. Сейчас мы, может быть, несколько преувеличиваем зна- ' дамость этих приемов, но и недооценивать их не стоит. Например, после знакомства с соответствующей литературой я стал чаще ис- Г пользовать предлоги «если», «когда», предложения «первого поряд- . да», «второго порядка» и т. д. Сравните две фразы. Первая: «Вы CHI' дате в кресле, смотрите в окно и испытываете нарастающую сонли- F вость». Вторая: «Вы сидите в кресле и смотрите в окно, и если Вы немного повернете голову налево, то увидите слабый свет в окне по. сяеднего этаже дома напротив, и когда Вы увидите этот свет, то, возможно, почувствуете расслабление во всем теле, и если Вы будете f продолжать смотреть в окно, Вам захочется закрыть глаза, и когда Вы закроете глаза, у Вас появится желание сна...». Если до знаком- • ства с техниками НЛП мы могли сказать: «Вы расслабляетесь, ни- какве посторонние звуки Вам не мешают, не тревожат», то теперь мы так не говорим, поскольку это может вызвать обратную реак- : цию, а произносим фразу противоположной направленности: «Все посторонние звуки усиливают желание сна». Главное, не провоци- * ровать «лишнее» сопротивление, а уж если оно возникло, использовать его в нужном нам направлении.
Что касается репрезентативных систем, то об этом, конечно, нам ■ надо помнить, надо учитывать этот фактор при общении, но если не преувеличивать собственные возможности, то пока мы далеки от профессионального владения соответствующими техниками НЛП. По- s пробуйте запомнить все ключи доступа*, связанные с поворотами сиз! Часто ли Вы учитывали, например, поворот глаз пациента вниз . И налево, что означает доминирование аудиальной репрезентативной i системы у правшей? И хотя таких вариантов существует не так уж Много, я допускаю, что мы можем запомнить их все и получить до- Мнительную возможность для уточнения репрезентативной систе- **“ пациента и, следовательно, для активного влияния на его бессоз-
нательную часть психики. При этом надо учитывать доминид полушарие. Кроме того, существуют-амбидекстры, частичноед ство; пациент может сидеть, «потупив взор» или надев тем Тем не менее сам факт, что мы можем при помощи анализа вз пациента проводить диагностику и в соответствии с поставлен задачами при помощи поворота своих глаз стимулировать < иную репрезентативную систему пациента, — впечатляет и ляет на совершенствование собственных навыков. Если же; стика ведущей репрезентативной системы затруднена, той смысл спросить у самого пациента, как он воспринимает когда слышит, видит или ощущает?
в. в.
Наверное, можно по-разному начинать общение с пациен не уверен, что всегда надо использовать НЛП. Дело даже Hei что некоторые больные настроены на директивное или не ное поведение психотерапевта. Они могут иметь свой взгляд щ жное» его поведение, исходя из личного или чужого опыта. Л которых из них неприемлемо отсутствие перехода между общением и началом гипнотизации. Им нужен ритуал. Для больных этого типа даже не имеет значения содержание н Им все равно, какие глаголы мы употребляем: видеть, слы чувствовать. Для них важно, как мы говорим, тембр нашего размеренность, сам факт того, что мы что-то говорим. Возм нужен контраст со своим поведением как образец, как ид риант, а не подстраивание к ним. И они уже сами себя н на определенную динамику. Наша задача при общении с • циентами — понять, что они хотят, а во-вторых, не делать ниче] него, не навязывать новые для них методы лечения, если в крайней необходимости.
А. И.
Пациенты с настроем на «должное» поведение психо несомненно, заслуживают особого подхода. Но если их не ет, какими глаголами мы пользуемся, то нас этот вопрос не интересовать, а также вопрос о том, какими глаголами п они. Почему бы нам не применять эффективные техники НЛ ках методов, ожидаемых пациентами? Ведь мы в любом информируем их на какую репрезентативную систему о воздействие.
"^ Против этого добавления у меня возражений нет. И, если уж го- пить о сочетании методик, то я бы взял в качестве примера методи- _ фракционного гипноза Фогга. Она вполне сочетается с техниками НЛП. Когда мы просим пациента через каждые 3-5 мин открывать глаза и рассказывать о своих ощущениях, то во время этих периодов уожно использовать технику присоединения, а после очередного зак- пывания глаз — речевую стимуляцию репрезентативной системы. Р И вообще, если настроиться на сочетание методик, то любые варианты гипнотизации можно сочетать с техниками НЛП.
АЛЬ
Вряд ли есть смысл обсуждать все методики НЛП, но одну из них - рефрейминг* — можно рассматривать не как методику, а как - отдельный метод на базе основных положений НЛП. На чем базируется рефрейминг? На трех основных утверждениях, постулатах. Первый постулат: все действия, все мысли, все рефлексы человека, все ао контакты изначально целесообразны, то есть они направлены на то, чтобы человеку было хорошо. Но иногда они формируются не в Том контексте, они проявляются не тогда, когда это надо, и не там, где надо. Самый банальный пример: все мы испытываем страх перед потенциально опасными ситуациями. Например, пройти ночью по лесу или по кладбищу страшно любому человеку. В принципе страх — это нормальный и необходимый элемент психики. Нередко страх помогает сохранить жизнь, избежать реальной опасности. Но тот же самый страх может перерасти разумные пределы, вылиться в страхи, которые уже никак нельзя Назвать полезными с точки зрения безопасности человека: страх закрытых помещений, открытых площадей, страх высоты и т. д. Эти страхи вместо того, чтобы помогать существованию, лишь усложняют его. И все потому, что намерение проявляется не в том контексте, то есть поведение не соответствует изначальному намерению. Это первое, на чем основан рефрейминг. Второй постулат: в любом человеке заложена потенциальная возможность для того, чтобы намерения и действия соответствовали друг Другу, то есть возможность переформирования. И, наконец, третий Постулат: каждый человек формирует свою собственную модель мира, которая представляет некую субъективную реальность. Субъективная реальность одного человека может отличаться от субъективной Реальности другого человека, что нередко приводит к взаимному не- j Допониманию и конфликтам. Из этого постулата следует, что для на-
лаживания межличностного общения необходимо совместить ста тивные реальности, модели восприятия одних и тех же явленй|Я занных с общением. Исходя из этих постулатов, формируете метод рефрейминга, то есть переформирования. Этот метод чие от многих других не затрагивает проблему, не требует исслета ния проблемы. Необходимо лишь разделить намерение и повета намерение и симптом и затем переформировать поведение имя птом в соответствии с намерением. Все сводится к этому, что ста себе очень ценно, так как позволяет уходить от исследованиям блем, которые разрешаются автоматически в процессе терапииЦ представляется, особенно ценным, первое положение об изначала полезности всех патологических симптомов. Но тут есть однм бенность: нельзя ограничиваться одним вариантом этой полезм так как это может привести к неправильным выводам. Напря ночное недержание мочи может являться не только нормализата фазовых структур сна*, но и фактором профилактики атонии 13 вого пузыря, восходящей инфекции мочевыводящих путей. Ста зрения психолога, ребенок может использовать энурез как ерем против попадания в ситуацию страха (страх темноты, страх пом вания унитазом и т. д.), а так же как средство манипулирования та кими («Я такой несчастный, пожалейте меня, переоденьте меня*! •«Купите игрушку или опять буду мокрым»). Есть четкая целая разность симптома, но постепенно эта целесообразность утрачий ся, и симптом становится вредным, то есть контекст его станови непонятным, неподходящим. Того же ребенка могут ежедневно ш зывать, лишать каких-то благ. Казалось бы, выгоднее оставаться хим, но этого не происходит. Второе положение НЛП о том, чтя ловек обладает всеми необходимыми ресурсами для перестройки^ его поведения, для устранения патологического симптома, нуждав в уточнении. Ведь собственные ресурсы наших пациентов могутя исчерпаны, и мы вынуждены восполнять или формировать эта сурсы не только при помощи психотерапии, но и при помощи ига хотерапевтических методов. И, наконец, третье положение о сута тивиости восприятия внешнего мира, о собственных моделях рта ности у каждого человека, о возможности изменения патологичва моделей восприятия внешних и внутренних явлений — все это, Д ствительно, так. Энуретик может воспринимать свое заболеваний наказание за какую-то провинность, как неизлечимое расстрой^ как «подарок судьбы», благодаря которому летом его не ornpaej лагерь. Модели восприятия могут быть самыми разнообразным!
yf вижу смысла в подробном анализе всех вариантов рефреминга: ■ уестиступснчатого, семиступенчатого, контекстуального й т. д. Но на отдельных моментах остановиться надо, прежде всего на таком понятии, как «часть». Приходилось ли Вам использовать технику, связанную с этим понятием для снятая каких-либо симптомов?
57в7 Z
Вообще-то я очень осторожно отношусь к этой методике. На мой взгляд, далеко не каждого пациента, даже без психотических проявлений, следует подталкивать к расщеплению сознания. А как еще назвать методику «общения» пациента со своей частью личности, которой можно задавать вопросы и получать от нее ответы?.Навер- ное, рефрейминг можно применять только у подростков и взрослых с хорошим интеллектом и не слишком интровертированных. Мой личный опыт по применению этой методики очень небольшой, но один пример я могу привести. По направлению гинеколога ко мне на прием пришла 17-летняя девушка с жалобами на нерегулярные и очень болезненные месячные. Анальгетики и гормональная терапия не помогали. Пока я опускаю анамнез и перехожу сразу к лечению. Помимо рациональной психотерапии, методики негативного воздействия*, девушка была обучена прогрессирующей мышечной релаксации по Джекобсону. Планировалась также гипнотерапия. Как раз в это время я перечитывал книгу Бэндлера и Гриндера о рефрейминге и решил воспользоваться этой методикой на практике. Самое трудное при этом убедить пациента в том, что беседа с частью психики это не «сдвиг по фазе», а вполне нормальная вещь, лечебная игра. Кстати, я пришел к выводу, что люди лучше воспринимают термин «часть мозга», чем «часть психики». При этом можно показать рисунок мозга и зоны, которые «отвечают» за соответствующие симптомы. После подробных разъяснений я попросил девушку закрыть глаза, сосредоточиться на своих ощущениях и спросить у той часта мозга, которую она видела на картинке, про себя или шепотом: «Хочет ли эта часть мозга беседовать с ней и отвечать на вопросы?» Выполняя задание, она начала слегка раскачиваться на стуле и черта несколько минут кивнула головой в знак того, что «получен положительный ответ». Отвечая на мои вопросы, она сказала, что чувствует легкое головокружение и холод внизу живота. Затем она выполнила второе задание, то есть спросила у той же части мозга: «Зачем ей надо, чтобы месячные были болезненные?» «Ответ» был такой: «Чтобы ты заботилась о своем здоровье». Последующие «ответы» были такими: «Что-
бы ты знала, как трудно быть женщиной, чтобы ты знала, ч надо слушаться». В дальнейшем выяснилось, что родители; мальчика». Мать неоднократно говорила дочке, что ей оч везло, поскольку она родилась девочкой («От месячных ода ятности и боль, а рожать еще больнее!»). В дальнейшем я свою пациентку найти три новых способа, чтобы удовл эти благие намерения, но уже без боли и с регулярным циклов этого снова обратиться к той же части мозга. «Ответ» был ным: «Все девушки терпят, и ты терпи!» После этого я отошел мы и взял на себя роль «части мозга». Мои утверждения с тому, что за прошедшие годы девушка хорошо усвоила, что здоровье надо заботиться и что у женщин есть особенности < ма, которые являются нормой, а не болезнью. И теперь месяч дут приходить регулярно и протекать безболезненно. «Часть силась со всем этим и в дальнейшем обещала «ие вреднич последнего этапа — экологической проверки* — я отказался,- решил, что «часть мозга» — это не аналог «части психики», «часть мозга» согласна измениться в нужном направлении, автоматически распространяется на весь мозг. Ближайшие м оказались такими же болезненными, зато все последующие1 лезненными и регулярными.
А,И.
Пример интересный! И здесь возникает ряд вопросов: о| ствеином характере патологии, о поведенческих стереотипах и отца, об отношении девушки к подругам и лицам противоп го пола и т. д. Я согласен с Вашим утверждением о необхо осторожного отношения к рефреймингу. Спровоцировать ные поведенческие реакции у людей определенного психоти уж сложно, а устранить их во много раз сложнее. С другой с| применение рефрейминга может иметь диагностическое эв Однажды мой пациент, 16-летний подросток, страдавший беседуя с «частью психики», ответственной за развитие вопрос о первоначальной целесообразности симптома получи «Чтобы тебя отравить испарениями мочи». Когда же я ре нить, почему в таком случае он ни разу не отравился этими, ниями в течение 16 лет, то услышал такую фразу: «Это так Я На самом деле мой мозг полностью отравлен. Из-за этого учусь». Говорил он вполне серьезно, без тени улыбки, хотя ключаю игру, так как никаких других отклонений психики
I удалось. Но все равно пришлось отказаться от гипнотерапии и тем более от рефрейминга. Энурез на фоне выполнения рекомендаций, а, цоя<ет быть, и спонтанно постепенно исчез. И самое удивительное, ^ уЧеба после этого значительно улучшилась.
Продолжая обсуждение рефрейминга, я бы хотел узнать Ваще Г мнение вот о чем: не возникали ли у Вас при знакомстве с литератуг вой об этом методе какие-либо сомнения? Нет ли в этом методе попытки упростить сложные человеческие отношения, низвести их до уровня примитивного реагирования?
5^-
Любой метод психотерапии, который позволяет уйти от пробле- мы не вникать в ее суть, имеет большие преимущества перед другими методами только потому, что формально применим в большин- L стве ситуаций, требующих психотерапевтического вмешательства. Когда-то экстрасенсы и некоторые психотерапевты, выступавшие в массовых аудиториях, говорили примерно так: «Я не знаю Ваших проблем, но я в состоянии их решить». И это многих людей подкупало и захватывало. Однако, на мой взгляд, не так просто решить проблемы взаимодействия людей, если эти проблемы формируются на основе диаметрально противоположных взглядов не на одно, а на ■ массу самых разнообразных явлений. Сомнения или вопросы возникали и возникают у меня по поводу практических возможностей рефрейминга. Я сомневаюсь в потенциальной совместимости во многом абсолютно разных моделей восприятия внешнего мира двумя половинами человечества — мужчинами и женщинами. Ведь эти модели формируются на фоне разного сексуального развития обоих полов. И источником многих неврозов являются именно сексуальные проблемы, которые часто маскируются под проблемы иного плана. Од- . Нако эти сексуальные проблемы, нередко оставаясь скрытыми от их носителей, формируют модели восприятия внешнего мира настолько своеобразными у обоих полов, что вряд ли возможно быстрое приведение этих моделей к единому знаменателю, к совместимости, как ^утверждают авторы публикаций о НЛП и рефрейминге.
' У меня были такие же сомнения, как и у Вас. Но, в конечном сче- ^ я пришел к выводу, что воспринимать рефрейминг надо с позиций авторов этого метода. Психотерапевт этого направления ие стре- Цится корректировать переживания человека, связанные с объектив-
А. И.А. И.ной реальностью окружающего мира. Такая реальность, к Шествует, но воспринимается каждым индивидуумом субъект) основе моделирования действительности. Достаточно вспо универсальные моделирующие процессы — генерализация*; нив* и искажение* — сами по себе достаточно субъективны,^ составляющие (модели мира) субъективны втройне. Никакой^ талантливый психотерапевт, не в состоянии разрушить этия полностью. Но зато он в состоянии понять их при помощи ко» лингвистических средств — метамодели*. Первый постулат минга — о первоначальной целесообразности любых дей бых поведенческих реакций, какими бы они не казались н ными, — надо оценивать с учетом модели (или карты) мира индивидуума. Модель может быть широкой, многоплановой, t вариантной, дающей возможность выбора оптимальных вариант ведения. Но если эта модель сужена до единичных, неада вариантов, то выбор любого из них (несмотря на адаптивную щ ленность намерения) приведет к внутриличностным и ме ным конфликтам. Правда, и при многовариантной модели зультат может быть таким же вследствие нарушенной сп человека к оптимальному выбору поведенческой модели из м ства вариантов.
А. И.
А. И.
Вы сомневаетесь в потенциальной совместимости диаметр! противоположных моделей мира, сформированных в процессе) вой идентификации. Но ведь многие мужчины и женщины мире и согласии. Значит, такая совместимость в принципе возМ! Рефрейминг предусматривает специальные приемы работы с I когда оба пациента рассматриваются в рамках функционирМ одной системы, когда каждый из членов этой микрогруппы одновременно негативными позитивным раздражителем для я го члена микрогруппы, «кривым» или «прямым» зеркалом друга. Неадаптивное поведение семейной (или несемейной^3 невротический или психосоматический симптом, сексуальны функции — все это следствие рассогласованности сознат бессознательных импульсов психики. Метамодель дает возм психотерапевту и членам лечебной микрогруппы наладить ком| кацию со всеми «частями» психики, отвечающими за неад патологическое поведение или симптомы и провести перефо вание в нужном направлении. При этом женщина остается ной, мужчина — мужчиной со своими моделями мира, со своим бенностями поведения, но на ином уровне, при котором вся
• / рмейная или несемейная пара) функционирует адаптивно. Если - Ваши сомнения сохраняются, то не могли бы Вы привести пример, •' ^да рефрейминг неприменим в индивидуальном или семейном ва- ■ яанте, но с учетом Ваших сомнений по поводу потенциальной не- ■ Совместимости моделей мира у представителей разных полов?
8^
Я вспоминаю свою пациентку, которую беспокоили регулярные . головные боли. Своего мужа она терроризировала бесконечными жалобами на плохое здоровье. И во всем был виноват муж: он мало уделял ей внимания, иногда выпивал, недостаточно зарабатывал денег, за что бы ни брался — все делал не так и т. д. Даже в кабинете i ' доведение ее было демонстративно-театральным. При неврологическом обследовании, включая аппаратные методы, какой-либо пато: логии не было выявлено. Предварительный диагноз: истерический невроз, психогенная цефальгия. Спрашивается, каким образом здесь применим рефрейминг? Зачем этой женщине избавляться от головной боли, если она использовала симптом для манипулирования супругом? Предположим, она с моей помощью «получила бы информацию» от «части», что симптом головной боли может быть изначально полезен как способ предупреждения о какой-либо органической болезни, об излишнем напряжении шейно-затылочных мышц при невротическом реагировании или как привычка, как «условная приятность» для манипулирования окружающими людьми. Носогласилась бы она с последним предположением? Ведь ей необходимо быть : «больной», чтобы сохранить внимание мужа, чтобы стимулировать его зарабатывать деньги, не употреблять спиртные напитки, не встречаться с друзьями и т. д. Пока сохраняется «условная приятность» симптома рефрейминг вряд ли применим, так же как, например, при ; истерическом параличе. Личностно-ориентированные методы, гип- „ нотерапия — другое дело, но не рефрейминг!■
Я думаю, нельзя ставить вопрос таким образом: или рефрейминг, или другие методы! При истерическом моносимптоме вполне применима синтетическая психотерапия с включением техник НЛП и, в частности, рефрейминга. Во-первых, техники НЛП можно использовать для налаживания первоначального контакта. Во-вторых, поче- iму надо начинать работать с симптомом головной боли ? Это возмож
но, но нецелесообразна Лучше применить рефрейминг для коррек-
ции поведения. В случае с Вашей пациенткой я бы использовад текстуальное переформирование. Ведь в попытках привлечь и ние мужа ничего плохого нет, но когда они перерастают Bt™ постоянного давления на супруга, то вызывают у него лишь ря жение. Можно найти варианты адаптивного поведения при сон нии демонстративности: игра в заботливую жену, привлечен™ мания своей мягкостью, нежностью и хорошим настроением,# разование внешнего образа в разумных рамках и т. д. Скорее | после нормализации поведения симптом головной боли, если о# ствительно, является следствием истерического реагирования,! нет. Если же нет (в силу условнорефлекторного закрепления! тома), то лучше всего применить гипнотерапию. При этом ■ использовать техники НЛП для наведения гипнотического тр| В. В. ~ . 1 - Вы несколько изменили задачу. Я привел пример как образе^ ации, когда рефрейминг не применим для снятия истерического) симптома до тех пор пока сохраняется «условная приятность» этой птома. И еще один момент я просил свою пациентку прийти вм| мужем, но она под всякими благовидными предлогами каждый рЭК ходила на прием одна. Но беседы с ней косвенно свидетельство! том, что мужа устраивает ее поведение. Может быть, его родителе держивались такого же стиля отношений? Не получится ли та! следовать Вашей тактике, что успешное переформирование с га дом жены на новый стиль поведения вызовет у мужа иевротич) реакцию вследствие изменения стереотипа их отношений? S А. И. ~ j
Все может быть, поскольку существует не только индиви^ иый, но и семейный психический гомеостаз. Подобные невм ские реакции, Как правило, не очень выражены н проходят сам извольно с течением времени. В крайнем случае применим тот.#! рейминг для индивидуальной работы с мужем или для работы ся Что касается истерического моносимптома, то я просто выбраж мальный путь с учетом информации, полученной от Вас. Но м минг в данной ситуации применим и для непосредственной рад симптомом. Если женщина пришла на прием и настроена на ЛЯ то вряд ли она откажется от «беседы» с «частью» собственной)# ки. Конечно, я бы не стал сразу добиваться правильных ответ™ ста». Главное, не провоцировать активное сопротивление. ГМ 352 ' 1
Е уцхотерапевт в данной ситуации должен ненавязчиво направлять Г ответы «части», а при необходимости предлагать свои варианты. Если | сформулировать желательные ответы «части», то их можно предста- t вить в такой последовательности: 1) «головная боль свидетельствует о каком-то неблагополучии в организме»; 2) «головная боль может » ^уть обусловлена сосудистыми расстройствами или напряжением ‘ ^^ных и затылочных мышц»; 3) «при отсутствии сосудистых изме- г,у|^,ий можно считать, что головная боль возникает при напряжении | мойных и затылочных мышц»; 4) «напряжение шейных и затылоч- [ ныК мышц может быть связано с их воспалением, остеохондрозом, [ Другими конкретными заболеваниями, повышенной раздражитель- Г йостью, семейными конфликтами»; 5) при отсутствии конкретных [ Заболеваний можно считать, что напряжение шейных и затылочных , мышц возникает при повышенной раздражительности и семейных Конфликтах; 6) семейные конфликты чаще всего возникают из-за ' отсутствия внимания со стороны мужа; 7) привлечь внимание мужа можно частыми придирками, обвинениями, слезами, скандалами, 1 мягкостью, нежностью, сексом, поииманием его проблем. Подобную ' цепочку ответов «части» следует довести до приемлемого уровня, то есть не отвергаемого «частью» на данном этапе лечения. При необхо- i димости сеансы могут повторяться до полного переформирования.
s В. В. "■ ■. .
- Наверное, теоретические возражения здесь найти сложно. Но ин; туитивное сопротивление, интуитивные сомнения у Меня остаются. L На мой взгляд, это обусловлено схематизмом метода. В Какой-то сте- [ пени меня не устраивает беседа с «частью психики». Далеко ие каж- г дый пациент способен адекватно воспринимать этот прием. Для меня : гораздо более приемлемо выглядит трансактный анализ, особенно ; когда используются соответствующие рисунки с анализом трансак- L Ций. Кроме того, в рефрейминге меня не устраивает чисто психоло- I ГОческий подход к состоянию пациента. Ведь то, что мы считаем не- [ врозом, условное понятие. Вы сами не раз убеждали меня, что «чис- | ТЬ1е» неврозы — это утопия, что они существуют только в воображении [ отдельных специалистов. Мы диагностируем истерический невроз, I н° Нередко это лишь симптом скрытого диэнцефалита или другого | заболевания, которое трудно распознать обычными методами иссле- I давания. Может быть, у моей пациентки мозг функционирует таким г °°разом, что она не в состоянии перестроить свое поведение в задан- f направлении, какие бы психологические методы не применялись.
IУовотерапия353
А. И.".;.1 ’
Действительно, понятие «часть психики» с трудом некоторыми пациентами. Ваша идея о преобразовании эта тая в «часть мозга» облегчает восприятие, но искажает.сие - понятия и может создать у больного ложное представленм ническом расстройстве, связанным с конкретной частью МОЯ да, я такйсе использую похожий прием, но в основном пум Происходит это так рисую контуры головы, ставлю много та делаю более жирной или выделяю ярким цветом и говоря^ «Эта точка отвечает за то, чтобы ты был сухим. Но получу что эта точка плохо работает. Ты видишь вокруг еще много они хорошо работают, не ленятся. И только из-за этой «нм точки ты остаешься мокрым. Представь себе, что один чя| ретед с тысячей других людей. Ему же не справиться, канаву был сильный. И если ты попросишь хорошие точки, чтобый вились с плохой, перевоспитали ее, то стат это сделают. И С оставаться сухим». Этот прием можно использовать при Ц болеваниях, особенно при системных функциональных в ствах. .■
Что касается органического фона при неврозах, то npotj стоит только в том, что этот фактор надо учитывать и нров| ответствующее биологическое лечение, если в это есть необя Однако психологическую составляющую невроза, которая# ляется доминирующей при этом диагнозе, мы толпе мани психологическими методами. К тому же многие функций нарушения, развившиеся на органической основе, передав ются психотерапией, о чем свидетельствуют как данные лж| так и наша практика.
в.в. i-
Я согласен, что щит помощи рефрейминга в конце «мм устранить истерический моносимптом. Но если мозг «жаяд| рии, то она снова проявится в другом контексте. Мы можем симптоматику, улучшить временно межличностные отйов не более того. Конечно, при сочетании с биологическими вероятность рецидива уменьшится, но предпосылки к на# ся. В продолжение темы о рефрейминге могу добавгггь <Я| ' когда Вы говорили о стимулирований желательных ответа ' йри лёчёнии моей пациёйтйй, тойЧйЙдмНйЛ о р#мЫ#Н 354.;<
^Е^пии, в частности о методике сократовских диалогов. Идея та Же но без условного деления психики, без чрезмерной формали- о^^психотерапевтического процесса. Еслик сократовским диало- добавить методики НЛП-пб налаживанию ггоитакга через репре- |В^ТаТИвные системы и методики по наведению транса, то получится более доступный для практического применения, чем рефрейи, возможно, не менее эффективный.•
Идея получения желательных ответов от пациента не нова, я ис- ^«йльзовал ее задолго до появления у нас публикаций об НЛП и без |ШйфЫ на технику сократовских диалогов. Например, при страхах в Рынках невроза навязчивости больным предлагалось несколько ва- ^яантов поведения с тем, чтобы они выбрали оптимал ьный. Многие ^^ациенты втягивались в эту работу и создавали собственные вариан- te^g. Если выбор был нежелательным, то сам пациент проводил подЕ фобный анализ последствий этого выбора. В конечном счете, достн- Ь^ися выбор оптимального варианта самим больным и таким обра- Юм, чтобы не ощущалось влияние психотерапевта на процесс выбора. Ь Для наглядности пациент должен был нарисовать автопортрет, а при ? неумении или нежелании это делать — обозначить себя буквой «Я».
Затем каждый вариант поведения изобразить в виде луча, отходящего от автопортрета или от «Я», с соответствующим буквенным обо- k значением в концелуча. При выборе какого-либоварианта отегобук- Венной фиксации вновь проводились лучи для обозначения послед - I йвий выбора. Если говорить языком НЛП, то при этом у пациента Г расширялась его собственная модель окружающего мира. От иэбран- | йейтакимспособомновоймоделиповеденияэначительнолегчебыло Г-, Перейти к реальной трансформации поведения. И самое главное — Г’ йетоды психотерапии, не дававшие эффекта ранее, становились эф* ^ фективными. Я не знаю, был ли у этой методики автор. Возможно, Lite является компонентом какого-то метода или я использовал ее по Г ассоциации с малоизвестными методиками, где-то и когда-то опуб- Г Скованными. Суть не в этом. Суть в ее «идейной близости» к реф- К^реймингу.-'
р Методика интересная. Если соединить ее с беседами с «частью», |-<1&как раз и получится разновидность рефрейминга. И здесь я вновь | 'Извращаюськ сведи сомнениями, возможно^ к самому главному из I"965
В. В.В. В.А. И.А. И.них: ие путаем ли мы расширениесубъективной модели м оптимальных вариантов поведения с реальным изменен ния? Мне очень понравился Ваш примерсопеставления чад лого; точки и множества точек пря энурезе.г Обычно я менее наглядный способ убеждения. Чаще всего я говори» Обследован, у тебя нет никаких болезней. Иногда ты хим, а еслибы ты был по-настоящему болен,то оставался все 366 ночей в году. Что же у тебя есть? Только привычку «привычка» понимают все). Есть привычка грызть ручку, ю или ногти, есть привычка опаздывать на урок, ссориться с сниками и много других привычек. Но от любой прив избавиться, если очень захотеть». Ваш вариант «зло и борьбы с ней других точек мне кажется более убедительн перевод болезни в привычку, хотя эти методики можно соче) я использовал это отступление только для того, чтобы подч| реальность моих сомнений. Ведь даже такая убедительная описании) методика не обязательно устранит симптом. От пациенту правильной модели действительности до измене^ ствительности дистанция может быть бесконечной и не с желаемым результатом.
В. В.
В. В.
А. И.
А. И.
А. И.
Вернемся немного назад. Мы говорили о том, что любое ватное поведение, любой патологический симптом изначалые сообразны, но проявляются не в том контексте. Этим утверж) перекладыванием «вины» за неправильное поведение или н симптом на «часть психики» снимается психологическое с пациента, снижается сопротивление лечению. Если все лечег дится к принятию «частью» новых вариантов поведения, тивных, то какой смысл бороться за сохранение старых? Ho i чтобы новая модель поведения стала реальностью, чтобы у патологический симптом, необходимо определить истинное | ние человека. У одного моего пациента каждый раз при п суального контакта с женой возникали приступы бронхиали мы. В детстве он страдал бронхиальной астмой, но в пубертат!» расте приступы прекратились; был женат в течение 12 лет*, приступы возобновились год назад, после того как у больного лась любовница, сексуальные контакты с которой прох ложнений. Я выяснил, что жена в течение многих лет пользе же даосами. Теми же косметическими: средствами, так что алл
■ исключалась. Казалось бы, еде здесь логика?. Ведь брон* м —. это защита от чего-то: аллергенов, мшероорганизмов, чрез^ физических усилий, невротического напряжения. В каких-то эту защиту можносчитатьращюнальнощвкаких-тонерадио-
^^алаему идеал женщиньъКогда сын женилеявонреки еестандар- ^Гона многократно говорила ему: «Эта женщина не для тебя. Тебе а другая». И объясняла на примере общих знакомых, какая ему женщина. Такое сочетание факторов вылилось в возникнове- : _ ^ приступов астмы в самое неподходящее время — в момент попы- уу сексуального контакта с женой. Для меня оставалось неясным, ка-. у™» истинное намерение пациента? Возможно, симптом как раз и про- л^мпся в нужном контексте, чтобы был повод д ля ухода из семьи? С жаюй я побеседовать не мог, так как пациент был против этого. Что бы Вы делали на моем месте в подобной ситуации?
М: • -
*,?-■■ Прежде всего я бы выяснил у пациента, по чьейинициативе он щжшел на прием: своей или жены? Потом я бы попросил его подеЛиться дальнейшими планами относительно семейной жизни. Если планируется уход от жены, тогда, может быть, не нужна психотерапия?
- Если бы он заявил, что не собирается разрушать семью или планирует это сделать через несколько лет, а пока желает сохранить хо- • рошие отношения с женой, включая секс, илибоится, что бронхоспазмы будут проявляться при контактах с любовницей, или в обыч- ' ной обстановке — что тогда?.■
Тогда я бы применил рациональную психотерапию в виде сокра- : товских диалогов в сочетании с техниками НЛП для налаживания контакта, одну или несколько методик поведенческой психотерапии, например, негативного воздействия, а также, возможно, гипнотера- : пию. От рефрейминга я бы воздержался, так как не вижу никаких его ■ преимуществ перед сократовскими диалогами. ......... .
’ Несомненно, подходы к лечению могут быть различными: Но , тогда я решил, что именно рефрейминг поможет по крайней мере
прояснить ситуаздю относительно истинного намерения.- тельно, из нескольких возможный вариантов «часть* выбра страх смазаться «йена высоте» при сексуальных контакта! ницей из-за «лишнего» Секса сженой: Изпредложенных «я ркантов адаптивного поведения взамен бронхоспазма (■ ние частоты сексуальных контактовсженой, повышение
посредством специального лечения, отказ от встреч с
был выбран первый. «Часть» согласилась при выпол!
ловия «не вредничать» и не допускать бронхоспазмов. С паз я встречался еще несколько раз в течение трех месяцев'М| спазмы не повторялись. Следовательно, дистанция от выбсц тивной модели поведения до изменения самого неведения neej не очень длинной. В то же время, если бы эффекта не быжк! вероятно, применил предложенную Вами схему лечения. -
шому взаимодействию с пациентом, постоянной синхронизации с , поведенческими реакциями, умения направлять эти реакции в дативное русло. При всех сложностях рефрейминга подкупает бы-
№ возможных изменений как поведения, так и патологической [птоматики. Я думаю, что, в конечном счете, этот метод станет од- t из основных в рамках краткосрочной психотерапии.
В. В.
Наверное, рефрей минг может быть эффективным у
больных, но я не уверен, что ои применим в балы
Помимо уже обозначенных сомнений, ямогу привести ещео#6 ное положение рефрейминга. Например, этот метод предус|| ет побуждение «творческой части» психики пациента к акт поиску новых способов для удовлетворения позитивного наы При неспособности к творчеству пациент должен вспои торитетного для него «творческого человека», попытаться .^ и услышать» его и «попросить» найти три способа для удое| ния этого намерения. В этом положении есть элементы мй нии. Однако «вживание в образ» невозможно при отсутстй ческоГо начала в человеке. Получается «заколдованный кия
А. И.
Творческие ресурсы есть у каждого человека, но они скрыты как от самого субъекта, так и от окружающих л психотерапевта—«разбудить» творческую активность па явить его творческие возможности. Имаготерапия — ода бов пробуждения творческой активности. Я думаю, что р< несмотря на определенный схематизм, достаточно эф метод лечения при самых различных состояниях, так как» качественно проясняет истоки любых поведенческих ре бых патологических симптомов. Другое дело, что этот ме от психотерапевта значительного напряжения, способное
ДИЛЛСДИЛЛСВсегда ли за терминами и понятиями скрываются реальн ния? Можно ли, пользуясь общепринятой терминологией, ск ровать «новую* умозрительную психологическую теорию?^ потребность в агрессии трансформируется в асоциальное п
ДИЛЛС
ДИЛЛС
А. И.
Завершив три десятка диалогов, я думаю, есть смысл нему тановиться, отдохнуть от серьезных рассуждений. Я пре рать в особую игру — конструирование «новой» психологич рии. Наверно, для каждого практического психотерапевта тага полезны в плане формирования здорового скепсиса по отноп любым умозрительным теориям. Признаюсь, что идея эта меня при знакомстве с литературой по НЛП. Надеюсь, Вы он лезность подобных игр в будущем при знакомстве с очередной логической теорией или очередным методом психотерапии.
в. в.
Пока я не совсем понимаю, О чем идет речь, но если Вы пр ете активный отдых в виде игры, что-то вроде гимнастики ДЛЯ ] я готов принять в этом участие.
А. И.
Постараюсь все объяснить. От Вас потребуются элеме чества, фантазирования и критическое отношение к моим и
360
ным рассуждениям. Неисключево; что мы придем к каким-то по» нЫМ выводам. Начну с предисловия. — ?- -~,
Когда мы встречаемся с темили иным термином, у нас сразу чмюн : * икаЮт ассоциации, связанные с тем, чтомыслышали поэтому ново* Если термин нам не знаком;- то после-выяснения его сути у*нак Поникают ассоциации с близкими понятиями^ В социуме постоянне ^цет процесс обозначения новых явлений, процесс присвоения им определенных терминов. С другой стороны, существует и обратная ■ тенденция: уже введенная терминология стимулирует исследование соответствующих явлений. Чем больше в обществераспространяют- ; ся идеи, оформленные определенной системой терминов, тем в большей степени эти идеи имеют шанс стать еамо собой разумеющимися. Мы уже начинали говорить об этом, когда разбирали учение Фрейда, Пока не существовало психоанализа, никто не знал, что это такое,-и люди существовали без психоанализа. Появился психоанализ как Теория и как система терминов для описания определенных понятий. И уже это само по себе стимуЛйровало'йзучение феноменов, которые скрывались за этими понятиями. И чем больше ученых и дилетантов вовлекались в этот процесс, тем быстрее, идеи психоанализа распространялись по всему миру. Это учение, оказалось достойным ; своей популярности. Но бывает и другая ситуация. Человек с раннего детства слышит определенные термины. И не важно, стоит за ними что-то реальное или нет, все равно он будет восприииматьих как реальность. Возьмем,.например, астрологию. За 70-летний период российской истории, начиная с 1917 г,,.когда все подобное считалось не более чем пережитком прошлого, массовая вера в астрологию практически ушла, хотя отдельные люди продолжали составлять гороскопы. Но большинство населения не просто негативно относилось К астрологии, оно или не знало, что это такое, или испытывало полное безразличие к подобным вопросам. Сейчас, когда возродился, и сохра- ’ няется астрологический бум, дети, родившиесяв этот период, воспринимают астрологию как реальность, как само собой разумеющееся. Утверждения, что астрология всего лишь красивая сказка, мистика,и Т. д., воспринимаются ими с недоверием^ Что яхочу этим сказать? Конкретно против астрологии никаких возражений у меня нет, если относиться к ней с позиций здравого смысла и обоснованной крити- •®. Дело в другом — в формировании представлений- Нередко люди, в том числе и специалисты в области философии, психологии, пси* | хнатрии, пользуются определенными символами, кртодые соответствуют определенным понятиям. Однако в одних случаях за этими
символами и понятиями могут стоять реальные явления, а в друп| случаях реальное содержание может отсутствовать или заменятьа псевдореальностью. Мы можем провести небольшой эксперимент,! именно; на основе <винегрета» из различных терминов, понятий) идей составить какую-нибудь правдоподобную теорию, нагфйМ^М возникновении неврозов и психосоматических заболевший. Думай что это будет полезно для нас как в плане дидактики, так и в плав| формирования критического мировоззрения. Если возражений на то я продолжу. i
В. В.
Возражений нет! Если это игра, то какие тут Moiyr быть возразя имя? А всего, что Вы говорили о влиянии господствующих представ леяяй в обществе на формирование системы взглядов у людей, это! какой-то степени положительное явление. Не было бы этого явл ния — не было бы традиций, не было бы культурных особенност* конкретного общества. Если исключить символическое мышлеш ««сем, то людям очень трудно будет общаться, так как каждое поя тие придется расшифровывать массой других понятий, тех же он волов, но менее обобщающих. 1
А. И.
Я имел в виду распространенность символического мышлея как основу для создания мифов, как основу для манипулирована словами и понятиями без опоры на реальное содержание. Конечй это относится не ко всем областям знаний. Например, в физике « химии существуют определенные законы, подтверждаемые опытЩ путем. Если кто-то будет утверждать, что литр воды можно npeaf тить в лигр бензина, то ему никто не поверит. Но если психотерапе заявит, что человек, забывший свой домашний телефон при запада нии карточки в регистратуре, иснытывает неосознаваемое желав развестись с женой, то ему вполне могут поверить. В первом пряй процесс верификации доступен любому грамотному человеку.* против, второй пример иллюстрирует трудность этого процесса,^ обусловлено многозначностью возможных стимулов для данной! веденческой реакции.I
Но давайте перейдем к эксперименту. Теорию, которую мы moN облечь в конкретные тер»шны и понятия, можно назвать, напримерд инффмафЮ^-эяфаляммЭДяякдо^
что такое назвшше вполне приемлемо даже для ненхологов. -IM 362|
в. в.
Само название ни о чем не говорит. Под него можно подвести любые взгляды на формирования неврозов и психосоматических заболеваний. Но вто же время оно не вызывают сопротивления. Здесь я с Вами согласен!
А. И.
В этом-то все дело! Любые умозрительные теории должны восприниматься как нечто приемлемое, то есть базироваться на известной терминологии. Перехожу к сути теории. Для начала, признаем в качестве аксиомы, что каждый индивид обладает потребностями, как это общепринято. Выделим первичные потребности (или истинные), которые целиком определяются инстинктивной деятельностью, и вторичные потребности (или отраженные). Условимся, что отраженные потребности могутбыть обусловлены внутретаим функциональным взаимодействием всех систем организма с истинными потреб- t ностями. Этот механизм назовем внутренним отражением. Другой механизм назовем внешним отрвэквкием, то есть свяжем его с взаимодействием ащиумаиисти иных потребностей. Оба механизма мож- но иллюстрировать обычной жизненной ситуацией. Например, старый холостяк решил, наконец, жениться. Однако, когда он встречается со своей избранницей, у него каждый раз появляются боли в области сердца. Первичная потребность—либидо, продолжение рода. Вторичная (отраженная) потребность — стремление к сохранению жизненного стереотипа. При взаимодействии этих потребностей появляется психосоматический ответ как результат внутреннего отражения. Внешним отражением этого процесса будут мькли иразгово- ^ры такого тина: -«Ачтоскажутте, что скажут зги?» и т. д. Отраженная
Г потребность может совпадать е истинной или приближаться к ней (по механизму внутреннего или внешнего отражения или по тому я tдругому одновременно). В последоем случае никаких физиологиче-
।ских и психологических проблем на эиюе формирования отражен-
?ной потребности не будет. Данное состояние можно обозначить как
Iбесконфликтный информациойный реэонмтс. При несовпадении пер-
ьвичной и отраженной потребностей можно говорить о деформирую-
| Щем информационном резонансе. Те жесамое явление можно пред- I ставить таким образом: вроиоюдат верификация первичного наме- | Рения с учетом веек внешних и внутренних условий, формируется I суммарный ответ—отраженнаяяотребяоеть. ; .,
I263
в. в.в. в.тенциал также высокий, но информационный резонанс хроническиДеформирован. Опытный психолог определит некоторую напряжен-тенциал также высокий, но информационный резонанс хроническиДеформирован. Опытный психолог определит некоторую напряжен-
в. в.
в. в.
тенциал также высокий, но информационный резонанс хроническиДеформирован. Опытный психолог определит некоторую напряжен-
тенциал также высокий, но информационный резонанс хроническиДеформирован. Опытный психолог определит некоторую напряжен-
У меня есть добавлёниес учетом наших предыдущих бесед. Если истинные потребности взаимодействуют с внутренней и внешней средами организма, то отраженные потребности должны каким-Тд образом восприниматься или отвергаться соответствующими физиоЗ логическими и психологическими системами. Значит, мы должнь различать рецептивные и репрезентативные системы реагирования По-видимому, этот принцип необходимо учитывать при дальнейший рассуждениях.
АЛЕ ?’
- - -. - -" ■
Действительно, мы должны выделять не одну, а минимум да цепочки трансформации истинной потребности как в плане физио логин, так и в плане психологии. Но существуют также перекреси ные влияния. Например, рецептивная система реагирования может привести к нарушению функции дыхания. В свою очередь на фон* гипоксии может нарушиться функция слуха или зрения, а это ока жег негативное влияние на аудйальную или визуальную репрезента тарную систему. Я думаю, что подобные перекрестные цепочки вам ны не менее, чем прямые. Предположим, отраженная потребнося сформировалась как совокупность механизмов внутреннего и внеш него отражения истинной потребности, а на ее основе сфррмирода лось намерение. Начнем с того, что.это намерение может так и 0j| таться намерением,, если нет условий для его реализации. Но есл Намерение осуществится, то имеет значение его фон: в соответствия или вопреки истинной потребности, каким образом — в полном ил частичном объеме. Если намерение осуществится полностью, пом жительный энергетический потенциал возрастет, однако деформи рованный информационный резонанс оставит в глубокой памяташ юге-то следовые реакции. Если намерение не осуществится, возя! стет негативный энергетический потенциал. Следует подчеркни очень важный момент, если намерения будут постоянно и полноте осуществляться даже при несовпадении отраженных и истинных■ требностей, то ни неврозы, ни психосоматические заболевания ж виваться не будут. Предположим, иа каком-то этапе жизнедеятвИ ности субъекта намерения перестанут осуществляться или будут.в|| ществляться не полностью, тогда следовые реакции, спрятанном глубокой намята, образно говоря, выйдут наружу и «взорвут» эяи гоииформационное поле с его суммарным энергетическим потери
алом («положительным» и «негативным»). Разовьется невроз, иди психосоматическое расстройство в зависимости от конечной точки приложения энергетического потенциала и в соответствии с изначальной настроенностью организма на психологическое или физиологическое реагирование. . .
В. В.
Намерение может сформироваться на фойе бесконфликтного информационного резонанса, но при этом совокупная побудительная сила потребности и намерения будет недостаточной для реального действия из-за низкого энергетического потенциала человека или из-за отсутствия внешних благоприятных условий; Если эти факторы будут действовать постоянно и намерения не будут осуществляться в течение длительного времени, то к чему это приведет?
‘ А-И- "
Низкий энергетический потенциал есть одно из проявлений астенического синдрома. Я сейчас не буду перечислять, при каких состояниях он может развиться. Но если он развился, если его наличие мешает осуществлению намерений, то здесь проявится и обратное действие: повторяющееся и длительное неосуществление намерений приведет к усилению астенического синдрома, а может быть, и к депрессивным состояниям. В то же время трудно представить, чтобы у такого субъекта все отраженные потребности совпадали с истинными. В любом случае на фоне астенического синдрома дополнительная невротическая симптоматика будет проявляться медленно, постепенно. А вот второй вариант, когда цепочка намерений формируется на фоне бесконфликтного информационного резонанса, когда энергетический потенциал высокий, но нет условий для реализации намерений, мне представляется весьма интересным. Это портрет здорового, активного человека, в котором есть что-то от Остапа Бендера. Он, как правило, не нуждается в помощи психотерапевта. Этот вариант иногда трудно отличить от имитации «под Остапа Бендера», когда для человека все складывается удачно, когда энергетический цо-
иисть, скрытую неуверенность в поведении такого субъекта, а перерыв в осуществлении намерений проявит личностную уязвимость в виде невроза или психосоматического расстройства. Давайте, обсу-
дим, что в этой умозрительной теории нас устраивает и что не; ивает? Можем ли мы использовать ее в лечебных целях?
В. В..
Может быть, я смогу найти какие-то изъяны в Ваших рассужда ниях, но сразу это сделать очень трудно, так как все, о чем Выговорил не противоречит основным теориям возникновения неврозов и психе соматический заболеваний. На мой взгляд, подобные «психологиче» кие игры», действительно, очень полезны для любого психотерапевт Их можно рассматривать как прививку против схоластического мыл ления, против поверхностного отношения к терминологии. Отноа тельно названия теории — информационно-энергетическая^^ иия личности — есть небольшое сомнение. Хотя у меня это названг сопротивления не вызывает, но сейчас появилось множество люде «зацикленных» на мистическом восприятии биоэнергетики. В прол вовес этому — другая группа людей не приемлет этот термин, так и он вызывает у них представление об экстрасенсах, Чумаке и т. д Я 6 заменил слово «энергетическая» на слово «поведенческая». Ведь и ведение всегда связано с энергетикой, так что на смысловом содерж нии такая замена не отразится, но зато уменьшит число вероятных о ионентов. Ммфсрлищионно-ги>ведемче<жаядеформа1р1ялмтосгпи—я название никак не ассоциируется с биоэнергетикой. И ещеодно с мнение. Вы говорили о формировании намерений. А если намерен негативное, асоциальное? Если это намерение осуществится, то «п ложительный энергетический потенциал» возрастет. Появится нов намерение в том же ключе. Оно снова осуществится и т. д. Таким обр зом, получается, что асоциальный поступок может быть благом дляп ловека, средством против развития невроза или психосоматики. 4
А. И.-.
Я ничего не имею против изменения названия «нашей теорий Что касается термина «биоэнергетика» (см. словарь: биоэнергия, б| энергетика), то в психотерапии им обозначают разные направлен от современных, преимущественно материалистических, до эзоте|! четких, основанных на мистических представлениях о психике чй( века. Можно ли вообще не употреблять такие слова, какэнергия,эа| гоииформация, биоэнергия и т. д.? А как еще назвать явления, м рые они обозначают? В конце концов мы живем за счет зверям сами являемся ее носителями и поставщиками. Мы восгфинима анергию с пищей, солнцем, воздухом и отдаем ед в виде естествеяи 366|
выделений. Мы воспринимаем и отдаем ее в виде информации. Это все энергия — основа жизнедеятельности.. Ато, что мир разделен на материалистов и идеалистов, так это категория постоянная. И как бы наука не развивалась, в этом плане мало что изменится.
В отношении асоциальных намерений и действий, я не вижу причин, чтобы рассматривать их отдельно, вне рамок предлагаемой теории. Если уж мы конструируем «новую теорию», то она должна быть универсальной. Возьмем крайний вариант асоциального поведения. Преступник в соответствии со своими наклонностями (отраженными потребностями) намерен совершить убийство и остаться на свободе. Предположим, намерение его полностью осуществилось. Уровень его «положительной энергетики» возрастет. Никаких субъективных проблем для него пе будет. Другой вариант: преступник пойман, посажен в тюрьму и ожидает расстрела. Намерение осуществилось частично. Невротизация, если она будет иметь место, возникнет на фоне той части намерения, которая не осуществлена. Эти рассуждения можно продолжать бесконечно в соответствии с разнообразием поведенческих реакций. Во всех случаях предлагаемая теория будет работать, но-при этом не надо искать какую-либо связь с моральными критериями. Эта теория предназначена для объяснения поведения любого субъекта без соотнесения с такими понятиями, как добро и зло. Невроз и психосоматическое расстройство могут развиться как у святого, так и бандита.
В. В..
Чисто логически Вы правы, но, даже играя в конструирование «новой теории», мне бы не хотелось, чтобы она уравнивала святого и бандита. Если №1создаем эту теорию из «винегрета» терминов, понятий и идей, то почему бы не воспользоваться идеями гуманистической психологии, идеями экзистенциализма? Ведь в название этой синтетической теории Высями включили таюе понятие, как деформация личности. И оно вполве может быть применено для характеристики преступного поведения вне связи с неврозами и психосоматическими расстройствами. Нам остается совсем немного: ввести в цепочку собственных рассуждений дополнительную терминологию из известных психологических теорий гуманистического направления.
А. И.
Можно попробовать! Но тут возникают определенные трудности. Во-первых, нас в большей степени интересуют психотерапев-
тические аспекты той или иной психологической теории, В этй плане гуманистическое направление неоднородно. В его диапазя входят свыше десятка известных методов: от экзистенциальной j психоделической психотерапии, а малоизвестных — не сосчитав Это еще полбеды, если бы одни и те же термины разными автора^ понимались одинаково. Но этого нет. Значит, если мы введем^ «пашу теорию» какой-либо термин, то придется сразу условитьб что он конкретно обозначает. Во-вторых, чем больше явлений обД диняет любая теория, тем она менее точна в практическом отноп^ нии. Можем ли мы рассматривать с одних и тех же позиций нев^ зы, исихосоматические расстройства и асоциальное поведение? В^ невротик (в отличие от преступника) может быть высоконравство! ным человеком, а преступник (в отличие от невротика) — абсолю но здоровым с точки зрения неврологии и психиатрии. Следоватед но, мы должны сместить диагностические акценты в сторону таю широких понятий, как смысл существования, интраперсональиоё трансперсональное сознание, самоопределение, подлинность, ауЭД тичность, творческое самовыражение, личная свобода, экзистен1| альная этика и т. д. Не превратим ли мы наш замысел в жонглироЦ ние общими терминами и понятиями? А ведь настоящая игра в ко струирование «новой психологической теории» — это серьез^ дело.|
в. в.I
На мой взгляд, мы можем отобрать лишь те компоненты туман стической психологии, которые могут объяснить не только происхя дение неврозов и психосоматических заболеваний, но и асоциаль! го поведения. Склонность к преступлениям — это токе болезнеЛ йе на уровне расстройств сомы и элементарной психики с ее хараи рологическими особенностями, а на ином, духовном уровне. В рассматривать любую психическую или поведенческую пагодм как результат подавления собственных переживаний, несоответс* потенциала саморазвития и реальных достижений, бессмысленйя существования, отчуждения от себя и социума, то психотерав прежде всего должен понять, что происходите пациентом в об^ переживаний в настоящее время. И когда он это поймет (диагня рует), надо поставить следующие вопросы: на каком этапе духом формирования наступил сбой и каким пациент мог бы быть сем если бы он с момента рождения развивался в соответствии см женным в нем потенциалом духовного саморазвития. > Л 3681
Духовное’самрразвйтйё не может протекать вне времени и пространства. Даже, используя идеи гуманистической психологий, нельзя не учитывать, что эти идеи преломляются через познание ■ окружающего мира, Где существуют различные критерии духовности: социальные, религиозные, сектантские, атеистические, мисти- : веские и т. д. Гуманистические подходы к духовности, основанные на экзистенциальной философии, также неоднородны. Я думаю, мы только запутаемся в разночтениях отдельных идей и понятий. Не надо забывать, что мы прежде всего практические врачи. Представьте хирурга, который ищет связь между духовностью и аппендици том. Я, конечно, утрирую, но мы должны ограничивать свои цели и задачи лечебной деятельностью. Попытки психотерапевтов «лечить» общество, а не болезнь иногда, действительно, оказываются продуктивными, но в весьма ограниченных рамках. Преступные наклонности — это отдельный вопрос, который нельзя рассматрит i вать изолированно в рамках психологии и психотерапии. Если сот брать вместе философов, социологов, педагогов, генетиков, акушеров-гинекологов, невропатологов, психиатров и т. д„ то у каждого из них есть что рассказать о причинах этого явления. Попытки синтетического подхода также имеют место, но они больше напомина; ют комплексный подход к проблеме наркомании: чем больше успе- хов — тем больше наркоманов.
: в. в./
Я понимаю, что уровень преступности определяется прежде веет го социально-культурными факторами, но в то же время дети, рожденные от одних и тех же родителей и живущие вместе, бывают контрастными по поведению. Среди преступников немало людей с высоким интеллектом, формально здоровых физически и психически; Значит, есть что-то еще; И это что-то лежит в области психологии V личности. Адлер считал, что потребность в агрессии* есть трансфор-, мированное желание власти у индивидуума с комплексом неполноцен- ности*. Может быть, надо как-то использовать эту идею и в соответствии с ней дополнить «налу теорию». Тогда цепочка умозаключений будет выглядеть так первичные потребности изменяют комплекс неполноценности таким образом, что он превращается в свою противоположность, давая отраженный энергетический импульс в виде Потенциальной агрессии. У части людей этот импульс через намере-
ния и принятие решений выливается в социально приемлемые^ мы поведения, а у других — в асоциальные, что определяется лМ стными особенностями и условиями внешней среды. ''^
А.И. ■ ..’. I
' ' В качестве рабочей гипотезы Ваши рассуждения принять я но, но с рядом уточнений. Первичные потребности не только измЯ ют комплекс неполноценности, но и участвуют в его формировав через механизм внутреннего и внешнего отражения. На фоне бесе фликтного информационного резонанса комплекс неполноценна не развивается, а, наоборот, формируется ощущение целостно! самодостаточности, безопасности. Если ведущие истинные пот| ности не могут быть удовлетворены, то в этом случае деформин щий информационный резонанс через отраженные потребности а мирует комплекс неполноценности, который в свою очередь под! янием тех же истинных потребностей трансформируется в жeлj власти и потребность в агрессии. Примеров здесь можно прм| множество. Думаю, они есть и у Вас.-|
В. В. ■ ■ ; ■-4
Примеры, конечно, есть! Но пока я буду вспоминать своих гн ентов, хотелось бы подчеркнуть один момент. Вы говорили о Пет ных потребностях как о чисто инстинктивных, но в то же-врет Ограничивали их существование периодом раннегодетства, кай принято у ортодоксальных психоаналитиков. Поэтому, когда мьге рёбляем этот термин относительно других периодов жизни, то! учитывать это обстоятельство. Врожденные первичные инспЯ многократно «прокручиваются» через внутреннюю и йгегннжми да организма в каждую единицу времени, то есть по сути як™ отраженными. Значит, первичная потребность — это следствиёЯ гократной трансформации инстинктов, но ее нельзя отождествЯ самими инстинктами.
И. ”. ■.
Все так и есть! Мы говорим о первичной потребности ЭДН ТЕПЕРЬ. Идет процесс постоянной верификации внутрён! внешних условий для удовлетворения этой потребности, и, тельно, отраженная потребность потенциально так же ши и Первичная.Однакоирисохранеягки постоянства внутреннеййЙ| ней сред можно говоритьо существовании долговремеиной48| 370Ц
ности. Ясно, что с возрастом первичные потребности усложняются иди видоизменяются в зависимости от предшествующих периодов Жизни. Например, на фоне прогрессирующей деменции они возвращаются к исходному уровню, становятся примитивными. Кстати го- роря, наши рассуждения по этому поводу лишний раз подтверждают неоднозначность символического восприятия отдельных понятий и явлений разными специалистами.
gB. .
Я хочу вернуться к трансформации комплекса неполно цен ности. Не так давно у меня на приеме была мать 10-летнего мальчика, который после перехода из обычной школы в гимназию резко измеггился: стал агрессивным с одноклассниками, иногда вместо занятий ездил в прежнюю школу в другом районе города, где общался с бывшими товарищами. Мать вызвали в гимназию после очередной драки и «странного» поступка сына, во время перемены разорвавшего тетради с домашними сочинениями у нескольких ребят из своего класса. Из беседы с мамой выяснилось, что в обычной школе мальчик хорошо учился и был неформальным лидером среди одноклассников, но после перевода в гимназию ситуация изменилась. Программа обучения в гимназии была значительно сложнее, требования выше. Попытки мальчика справиться с учебой привели лишь к осознанию своей «глупости». Какое-то время он был одержанным, тихим, избегал общения с новыми одноклассниками, не реагировал на их насмешки, до после очередного «издевательства» избил обидчика. В дальнейшем он не искал повода для агрессии, а проявлял ее ежедневно без видимых причин. На замечания учителей и родителей реагировал спокойно; соглашался, что не прав, но агрессивное поведение сохранялось Мать пришла одна, так как не хотела «травмировать психику сына визитом к психиатру». Но сама ора в отчаянии и не зиает, что делать дальше. , . . . . .
Если обратиться к «нашей теории», то цепочкабудет следующей. Первичная потребность: сохранение лидерских позиций — отраженная потребность: приспособление к новой ситуации — комплекс неполноценности — стремление к власти — потребность в агрессии — агрессивное поведению. - •
■ Некоторые школьники в подобных ситуациях трансформируют свою агрессивность в социально приемлемую деятельность (яапри-
мер, спорт) или достигают неординарных успехов по какому-тоц| му школьному предмету. Этадает возможность восстановить ли| ские позиции за счетсмены приоритетов. Есть еще три варианта^ дупреждения асоциальных поступков в подобных случаях: 1) | вращение в прежний коллектив или в другую школу, где уро# обученияитребований на порядок ниже; 2) помощь репетиторов,^ хологов, психотерапевтов в преодолении трудностей; 3) полное^ ранение лидерских амбиций за счет переключения интересов за л делы школьного общения. Например, можно стимулировать инта мальчика к рисованию, фотографии, радиотехнике, компьютерам^ делированию и т. д. । В. В.. ' |
Последний вариант для мальчика с лидерскими наклонно^ ми вряд ли приемлем. Асоциальное поведение, возможно, уда^ предупредить, но комплекс неполноценности сформируется ой тельно и будет мешать самореализации в любой области; Первый риант, на мой взгляд, значительно лучше, но требуется время для« рания из памяти психотравмирующей ситуации; причем каки< следовые реакции все равно останутся, и когда-нибудь на фон^ вторных «ударов судьбы» они могут явиться катализаторами нее за, психосоматического расстройства, асоциального поведения. | рой вариант самый лучший, однако не каждый школьник имее^ теллектуальные и соматические резервы для адаптации к возрос^ учебным требованиям в условиях нового коллектива. К сожалец без непосредственного общения с мальчиком я не мог дать четки^ комендации, не мог назначить седативную терапию. Пришлось <^| кичиться разъяснением ситуации и записью на повторный прием | членов семьи. Матери я рассказал, как уговорить сына и мужа ng ти вместе с ней. Надеюсь, что визит состоится. | А. И. ' I
Не знаю, обратили ли Вы внимание на смещение тональб^ нашей игры от эксцентричности к серьезным рассуждениям.I очень симптоматично. Думаю, что, знакомясь с новыми публика ми по психологии и психотерапии, мы не раз будем вспоминать игру. J
ДИАЛОГ 31
Что такое голотропная терапия? Может ли интенсивное дыхание принести вред? Можно ли исполъаоватъ отпделъные техники метода Грофа для гипнотизации? В чем сходство и различие между гипнотическими галлюцинаторными переживаниями и переживаниями, вызванными голотрапной терапией? Можно ли применять метпе^ Грофа при снижении порога судорожной готовнасти на ЭЭГ?: ;
А. И.
Я предлагаю поговорить о методе, который пока еще не является общепризнанными о котором можно долго и упорно спорить не только с точки зрения практических психотерапевтов, но и с точки зрения общеврачебной практики. Я имею в виду метод голотропнойте- рапии, разработанный Станиславом Грофом американским психологом, президентом Международной трансперсональной ассоциации. Он вместе со своей женой Кристиной долгое время занимался психоделической терапией с использованием галлюциногенов, в частности диэтиламида лизергиновой кислоты, то есть ЛСД, Однако после того как ДСД признали наркотиком и запретили его применение, супруги Гроф создали синтетический метод талотропной терапии, позволяющий вводить пациентов в необычные состояния сознания без использования ЛСД. Если перевести дословно, то слово «голот- Ропный» означает поворот к целому, а голотропную терапию следует Рассматривать как восстановление целого из отдельных частей. В чем
суть этого метода? Для начала необходимо отделить чисто прет ческие методики от теории. Основных методик можно выделить! физическое расслабление, ритмическую музыку и интенсивное! хание. Вот, собственно, и весь практический арсенал, если не учи вать второстепенные методики. Казалось бы, все просто, но пося ствия от применения этой триады могут быть самыми неожида* ми, вплоть до летального исхода.Я
Теоретические основы метода таковы. Любой человек, слое ный воспринимать и выполнять инструкции, на фоне одновремей го применения этих методик, по мнению Грофа, может дойти до л йу^нАЙ nnmiuuo нам АПАрУАпяняимя, СВерХВОСПрИЯТИЯ. ПерВЭШ мая низшая, ступень связана с биографией человека: перед мысУ ным взором пациентов возникают различные картины собствея| жизни (от младенческого возраста до настоящего времени). МЙ назвать эти картины ложными галлюцинациями, так как они чя всего воспринимаются не посредством органов чувств, а как бы ствениым зрением и слышанием». В то же время у отдельных нй ентов отмечаются истинные галлюцинации, вплоть до танестеий ских, тактильных и болевых. Далее следует вторая ступень: пй| цинаторные переживания, связанные с психофизической траш акта рождения. Человек в этом состоянии воспринимает процессы дения в двух вариантах: с позиций плода или с позиций матер] первом варианте—это состояние сдавливания и масса других нет ятных ощущений, включая, например, сдавливание черепа прияв женим щипцов, причем на коже пациента в соответствующих мб| жмут появляться синяки. Зато потом приходят ощущения лелея полной свободы, необыкновенной радости, что соответствуетзя шениюакга рождения. В прутом варианте человек испытываете ощущения, что испытывала мать, рожая его, то есть чувства расПЛ шш, давления и т. д. Прохождение этой ступени способствуете вождению от психологических последствий, связанных снегапЦ| ми ощущениями, переживаниями во время родов. И,наконец,тет ступень, высшая ступень по Грофу, — оживление архетипов ем пня, присоединение к коллективному бессознательному, чпосом ствует идеям Юнга. Азто коллективное бессознателыюедаег! нежность «присоединяться» к общему энергоинформагвюйЯ полю и воспринимать события изжизни разных эпох, народовиД других миров н цивилизаций. Причем у представителей разшп родов возникают однотипные видения, многие из которых ион| были реальностью, но далек» не все испытуемые имели яреявам|
дую информацию об увиденном до того, как они достигли третьей ступени необычного состояния сознания на фоне голотропной теравИИ. Хотя Гроф не утверждает, что все эта явления обязатеяыюот- досятся к реальности,но переживанияифюическ1«еов1ущения,воо- вИкающие при этом, — самая настоящая реальность. В данном методе используются также идеи древних восточных учений о реинкарнации. Согласно этим идеям, болезни коренятся не только вбиографии данного субъекта и в травме его рождения, но и в негативных ситуациях, связанных с предыдущими жизнями. Якобы так! И якобы метод голотропной терапии помогает освободиться от вредоносных влияний опыта прошлых жизней. Главная идея — избавление человека от прошлого негативного опыта существования. Что- то здесь есть от психоанализа и гештальт-терапии, но, естественно, в соединении с различными восточными учениями. Голотропная терапия способствует не просто возникновению галлюцинаций, но и выходу за пределы собственного сознания, озарению, очищению и т. д. После проведения сеаисоелюди избавлялись от неврозов и психосоматических заболеваний, их характер изменялся в лучшую сторону без каких-либо воспитательных мер, злобные субъекты становились альтруистами и т. д Однако на пути к таким метаморфозам могут проявляться ряд состояний, которые мы бы с Вами расценили как реанимационные: потеря сознания, выраженные сосудистые спазмы, судороги, остановка дыхания и др. Поэтому специалисты, проводящие сеансы галотропнойтерапии, должны бытьхорошоподготовле- ны к возможным реакциям пациенте®. По мнению Грофа, это лишь этапы на пути к выздоровлению, но это не исключает при необходимости помощи специально обученного пересдала — врачей и ситтеров (сиделок). - .
Если рассматривать отдельные компоненты голотропной терапии, то все они были давно известны. Интенсивное, форсированное Дыхание использовалось служителями 1^льта для вызывания необычных состояний сознания религиозного характера. Противники интенсивного дыхания приводят массу научных аргументе® о вреде гипокапнии. С точки зрения Бутейко, мы и так дышим более глубоко и более часто, чем это необходимо для нормального функционирования дыхательной в сердечно-сосудистой систем. Ifo едругой-стороны, хотя форсированное дыхание вызывает массу неприятных ощуЩений и состояетй, иногда подобных реанимационным (по Грофу), — нго временные явления, за которыми наступает полное раселаблекие ыышц во всех органах и сосудах. В р«тшческой музыке и других
ритмических^ раздражающихслух, ваздеиствиях также, нет нячЦ лювого. ^Подростки и молодые люди, посе1цающиедискатекугёи| многое-рассказать об измененном ■воспртмтии действителмгос,) том, как они «ловяткайф»безнаркотиков только от определен муэыкмликяияз^ващшжв методы релаксации такжепримешы^ сдавних времен. Станислав Гроф лишь объединил все это в одим тод ираэрабегал теорию голотропией терапии,альтернативной бы шииствудругих методов. Возиикаек-вопроств какой степени этот^ тод илиего отдельные компоненты могут бытьполезны в нашей в* тической работе? Что Вы думаете но этому поводу? „
Г lU.Fi I III» r'^fiiMi HI, . •, \,| В. В.
> Теоретические положеншНиетодаГрофау меня вызывают 64 шие сомнениявплане интерпретации всегопроисходящего сищ туемыми. Навримср, я неуверешчтовоспроизведение пережйвад связанных с актом рождения, возникает у веехпациентов, аэд( возникает, то нет ли здесь элементов внушения и саМовнушегнЫ счет предварительной информации? Полезным в нашей практике мой взгляд, является методикафорсированного дыхания или, npq говоря; гипервентиляция, дающая человеку возможность испитые необычные, нестандартныеогцущения. Этуметодику можно исм, зовать для индукции в гипнотическое состояние. Особенно это е| но для пациентов тревожно-миительиых, ригидных, убежденгн| своей иегипнабельиости. Переяядакниевнимания нафмзиолеее ские ощущения может уменьшить психологическое наиряжеа уменьшитьсгжгиения.Адоиотпюелмиве физиологияескиесшод пия при гипервентиляции возникают все гда. Какмииимум: 6удуЭД ловокружение, ощущение слабости. У некоторых пациентов поаи ются легкая тошнота, гиперестезии,, дрожание рук и йог, a вод картин — какие-то круги, рябь перед закрытыми глазами. Даль™ зависит от субъекта; Я не касаюсь пока индуцированных, внушая нами ощущений или галлюцинаций. Речь идет о чисто сшнлов явлениях на фонегинервентиляции. Если эта методика предшестЯ гипнотизации, то есть фактически является компонентомгипнотн| кой индукции, то человек волей-неволей чувствует себя уже в код то ином состоянии; чувствует, чтоеододдейетвнтевяо^что^пхяод ходит;Здачит.идаиънейшеечамеииушетгебугюгпроходитьнаод новых ощущений, измененного внимания. Я неодновратно исп™ вал редуцированную методику такого плана у расторможенных™ гипервентиляцижпмврнфоваласьвыполнением команды <вдоОД
I .дох», счетом, звуками метрономаспостепенным .учащением сигна- Lлов. Эта тактика- особенно иригодпа для детей; не. реагирующих на
I . вербальное внушение, ме умеюгцих и не желающих лежать спокойно. LНа фоне интенсивного дыхяшяэгидети, как правило, лежатсовер-
[ шенно спокойно; увлеченные Выполнением задания, а затем легко [ . входят в гипнотическое состояние на фоне обычного ваушения. На, |конечно, по времени форсированное дыханиеограничивалось одной-
I двумя минутами, так что никаких нежелательных реакций никогда I не возникало. Что касается галлюцинаций, то в нашей анестезиоло- [ гической практике их предостаточно. Например, кетамин, который [ мы используем для наркоза многие годы, вызывает видения, анало- । гичные таковым при ЛСД-терапни: космические войны, крушение ,миров, туннели в загробный мйр и т. д. Если это элементы расшире-
| ния сознания; подключения к так называемому энергоинформаци- I онному полю, то, кто это может доказать? Если ,речь идет об услов- |ной модели вариантов сознания под влиянием определенных стимул
; -лов, тогда это еще можно принять в качестве гипотезы, в качестве г опыта галлюцинаторных переживаний. То же самое относится к го- j лотропной терапии, стимулирующей появление галлюцинаций.:Но L тут есть одна особенность, которая не может не настораживать. Мы । неоднократно беседовали о провоцировании психических заболева- £ ний у абсолютно здоровых людей на фоне сверхувлечения нестан.- | дартными методами психической регуляции и саморегуляции. Здесь Гглавное — иедойти до абсурда. Где гарантии; что человек, предраспо-
; ложенный к спонтанным галлюцинациям, будет испытывать их не ; только во время сеанса голотропной терапии, айв будущем времени, гвне лечебного процесса? В то же время при проведении сеансов гип-
ноза эту технику вполне можно использовать для углубления гипно- тического транса. Всем практическим психотерапевтам известно, что |каким бы опытом они не обладали, какие бы совершенные методики
I гипнотизации не применяли, далеко: не все пациенты достигаютсо- г мнамбулической стадии с возможностыовызывания галлюцинаций I Ивозрастнойре1рессии.Можетбьпь,вотдельныхслучаяхестъсмысл I использовать кетамин или другие, ие запрещенные для врачебной Iпрактики, препараты с целью психического растормаживания боль-
[ вых, как это принято в иаркопсихотертпии, но гораздо спокойнее I применять отдельные техники голотропной терапии для получения Iтого же эффекта, исключая химические вещества. При этом устраня-
j ется фармакологическая опасность и разрешаются все юридические Iпрепятствия. Я не вижу большого вреда в кратких сеансах гипервеи?
тиляции. По крайней мере никаких запретов здесь не сущесрм Может быть, только последователи Бутейко будут утверждата^ форсированное, глубокое дыхание провоцирует различные беД и сокращает жизнь. Поесть» противоположные взгляды о ИМ глубокого дыхания для развития легких, профилактики ателои™ и пневмоний.- 'к'Я
А. И. ~~■~
Как говорил Гроф, врачи пользуются определенными napeii нами и редко кому удается выйти за пределы общепринятых вм дов, особенно когда речь идет о работе мозга, о расстройствах пае ки, Возможно, мы также находимся в плену общепринятых иде&| касается гипервентиляции, то у Грофа речь идет не о кратковре1| ном интенсивном дыхании, а о длительном. В том-то вся суть! В» не того, о чем Вы говорили, идея очень хорошая: на фоне фора| ванного, управляемого дыхания сужаются поля сознания и усилй ется внушаемость. Здесь все ясно! Но когда я пытался заход) немного дальше, у взрослых пациентов на фоне интенсивного дй ния появлялись неприятные ощущения в области сердца, голем боль, фрагменты галлюцинаций и т. д. Учитывая собственным шиый опыт в анестезиологии и реанимации, я каждый раз опой дался от дальнейшего применения этой техники, хотя ниводном| чае вышеуказанные жалобы не сохранялись после завершения ее сов, и пациенты в конечном «чете чувствовали себя лучше. Я обратиться копытам Грофа него последователей, то, судя по <нм ниям, многие пациенты входили в реанимационные состояния. в бешю меня поразило описание пациента, страдавшего бронхиалт| астмой,укоторого напервом этале применения метода наступил а| иейший бронхоспазм. Правда, в дальнейшем наступилоулучтеп| даже выздоровление. Однако, где гарантия, что на фойе обо™ ния симптоматики не наступит летальный исход, инфаркт, ням и т. д.? Если бы мы с Вами не имели никогда никакогоотношени| к анестезиологии, ни к реанимации, может бель, у нас этого см было бы меньше. Но поскольку Мы хорошо зн«шм, что такое реанд даонные состояния, то вряд ли мы когда-нибудь преодолеем собстя вж опасения, даже при официальном признании метода галоя вой терапии. Так что будем следить за литературой об этом мете заимствовэтъиэнегоотдельныетехники. --я
1 Особенно интересными мне представляются случаи, кмдад|| после одного-двух сеансов голотропной терапии превращали 378.1
Г апХХСивно-злобных субъектов в мялам и доброжелательных альт- F руистов. Правда, с некоторыми Пацнемгами ироисхвдили обратные $ превращения, но это объяснялось неправильным выполнением ии* струкций пациентом или неправилътамтюведениемпереонала. Еще •несколько моментов, с которыми оченьтрудно примириться практи-
• ческому врачу,—это «заклинивание» намагии, иррациональных идеях, это стремление представить иррациональные идеи-в виде научаю обоснованных фактов. Ведь в действительности де все люди готовы рассматривать опнсываешм Грофом явлеяяясходедошраоеудком, невселюдастособнынеаеешиватъэмоциовалыюеиинтеллектуаль- 'иое восприятие различных мистических учений. Здесь легко переитм
какую-то грань Я думаю, что, может быть, применения этого метода добиваются люди (я имею в ваду формально здоровых людей) с определенными личностными установками — перейти грань. Эти же эпода пополмют ряды любителей парапсихологии,космогонических теорий, секта: нов и т. д. Что касается больных, то Гроф приводит интересные наблюдения обэффективности ЛСД-терапии и голотрошюй терапии ; безгаллюциногеиовпри<жазании1еомощиал10(яоликамина|яооманам. , При этом результаты лечения по эффективности превосходят все об,щепринятые методы. Помнению Грофа него последователей, еще шк-
то не доказал, что от приема ЛСД возникает зависимость. Якобы нет сведенийотоксичностипрепаратаиоегоотрицательномвоздейетвин ва генетический аппарат. В то ее время наркологи считают, что даже однократная интоксикация ЛСД спосо&та повредить психику человека, спровоцировать шкэоподобное расстройство. Относительно голотропной терапии можно предположить, что интенемпиое дыхание стимулирует, вконечноы счете, увеличениеконцентрадаи эндорфинов. ПротивникиГрофазаявяяютпоэтому поводу, чтоформируется особый вид наркомании с потребностью снова и снова повторять сеансы голотрооной терашят с интенсивным дыханием. Но в принципе :это все же лучше, чем наркомания с химическими веществами им
: алкоголизм. У Грофа вообще существует масса интереошх идей.
Например, вдея доводить штатом до своего логичесгого завершения, после чего наступает нецелешее. О своих азмнениях по поводу бронхиальной астмы я уже говорил. Рассмотрим какой-нибудь дру- . гой симптом, {Предположим, чеювек страдает гожзвньми бсишш, ■ которые трудно объяснить сргаиической патологией. По Грофу, го-
мя родов, иоотсму надо, чтобы «мозг вспомнил» об этом. И если ва ^ фонегояоцхшойт^аадащюиасйяетотремщмжшиенасяпуаврда» [3№9
евязаннуюс родами, то головная больисчезнет. Однако вряд ли 1 может гарантировать отсутствие серьезных осложнений от цодс го метода лечения. Поэтому,» думаю, чтоесликогда-нибудь^ синтезирован препарат,’ подобный ЛСДяю абсолютнобеэвред его применение по типу Л€Д*терации будет предпочтительнее голотропная терапия с интенсивным дыханием. . г
u и П| -ii । '■ "■ v
Относительно формирования головной боли как следовой^ цииотсдавливании головы в родах, то» на мой взгляд, это если Hei двадцать пятая, так сто двадцать четвертая причина возникнове! головной боли» Для подобного утверждения надо разобрать и отв гнута все предыдушие сто двадцать три причины, в том числе й альную родовую травму с гипоксией плода и нарушением кровав. Что касается создания ЛСД-подобного препарата, токаким бы^ вредным он не был, нельзя лишать его основного действия, то а вызова галлюцинаторных переживаний. Значит, он все равно 6j использоваться как наркотик, и у многих людей выработается noq ностьв повторном использовании этого препарата, то есть по психическая зависимость. Как исключить это?
А. И
Если такой препарат будет в конце концов создан, а это неиаЦ но с учетом развития фармакологии, то его применени^ыожно 66 ограничить медицинской практикой, как это делается, наприме| средствами для наркоза. Ведь данные об использовании кетамй^ качестве наркотика отсутствуют, хотя он применяется давно. Сд гой стороны. Ваши опасения обоснованы» но прогресс почти вм сопровождается какими-то отрицательными моментами.
Теперь мне хотелось бы вернуться к гипнозу, к сопоставляй гипнотического транса и транса, вызываемого методиками голоц| ной терапии. Ведь и в гипнозе могут возникать не только внушен! нои спонтанные галлюцинации; правда, они, как правило, не дм гают такой интенсивности, как при голотропной терапии. Вели Гроф занялся анализом гипнотических галлюцинаций, то он, вея но, объяснил бы этот факт тем, что в гипнозе используется лигам графический уровень бессознательного, но никак не затрагивай перинатальные матрицы и не стимулируется выход в коллежи™ бессознательное. Таким образом, гипноз по силе воздействиям ретическом плане не ид ет ни в какое сравнение с голотронноЙ™
пией. В то же время сама процедура метода Грофа включает внушение и элементы гипнотизации. Как следует, например, рассматривать родготовительный этап, включающий в себя ознакомление с такими понятиями, как картография психики/уровнибиографических, перинатальных и трансперсональных переживаний, убеждение наци* ентов в безопасности инормальности всех явлений и тд.? Кроме того, работа с телом, приемы релаксации, медитации, пассы, специальная музыка, эмпатическое поведение ситгеров — разве все это не связано евнушением и гипнотизацией?
С форсированным дыханием все ясно! Мымного говорили о возможных осложнениях при проведении голотропной терапии, но и сам Гроф это учитывал и даже составил список состояний, при которых его метод противопоказан. Помимо сердечно-сосудистой патологии, туда входят эпилепсия, беременность, хирургическая патология, незавершенный послеоперационный период и тд. - .
В-В.
Но ведь и относительно здоровый человек может войти в реанимационное состояние при физических и психических перегрузках. У многих людей есть предпосылки к сердечно-сосудистой и дыхательной патологии, к развитию психозов. На мой взгляд, голотропную терапию в полном объеме может выдержать только очень здоровый человек.
А. И. .
К сожалению, чтобы добраться до глубинных слоев психики, до индивидуального ^коллективного уровней бессознательного, требуется пройти определенный путь, который не может быть абсолютно легким и безболезненным. С точки зрения Грофа, для исцеления этот путь пройти необходимо. Еста энтузиасты этого направления. Можно запретить применение ЛСД, ио форсированное дыхание запретить нельзя. Многие вещи запретить нельзя! В конце концов продаютчай, кофе; можно заварить две пачки чая или размешать в стакане воды Десять столовых ложек растворимого кофе и сразу выпить. Никто не запретит это сделать, но что будет потом? Я думаю, что к нестандартным методам лечения нужно подходить точно также; Наиболее одиозные из них, конечно, должны быть запрещены. В отношении остальных должна быть информация, что если метод внедряется, то его проведение требует определенных условий, участия квалифицированных специалистов. Люди должны быта информированы о возмож-
вых осложнениях. Бели же говорить о теоретических иоложе| ' голотропной терапии, то идея расширения сознания» идея вы»# - обычные представления весьма интересная и продуктивная. Я дуй что метод Грофа есть некий толчок к обдумыванию ситуации^ врозы и психосоматические расстройства нередко принимают заИ ■ ной оди хронический характер не только потому, что люди так^ ровны, но и потому, что отсутствуют абсолютно эффективные й ды лечения. Надо просто подумать, какие еде возможны метода! выхода за пределы обычного сознания? В определенной степени^ можно отнести медитацию, высшую ступень АТ, сомиамбуличес! стадию гипноза. Что еще? Может быть, преднамеренное созде экстремальных ситуаций? Недаром определенный продент ли специально ищут опасность, специально стремятся ксверхощуод ям, очевидно, все с той же целью расширить поле сознания, изма способ контакта с окружающим миром. Веда известно, чтЬ когзд всегда хорошо и спокойно, то это само по себе может явиться nd травмирующим фактором для некоторых людей. Из всего того, 4 мы говорили, можно сделать следующий вывод: если мы не щя! няем метод голотропной терапии, то это не значит, что нам ой отказаться от поиска альтернативных метода» втом же направлю что и метод Грофа.-у
В. *.13
Возвращаясь к вопросу о допустимости применения этогоя да, даже в его редуцированном виде, я бы хотел уточнить Вашу Я ■ цию в отношении детей и взрослых с эписиндромом. С эподеед все ясно—это абсолютное противопоказание. А если просто едя порог судорожной готовности, если эпилепсии нет,новаяамнез«й| фебрильные судороги? Мы же постоянно отмечаем, что гиперии ляцияутаких людей усиливает или выявляет судорожную готовя] вплоть до появления эпикомплексов. Есть много здоровых даЯ которых на ЭЭГ подобные изменения остаются до глубокой#! ста. Как быть с ними?■ -*ЗЯ
И. ■~Д
Кратковременное форсированное дыхание, которое мы™ - няем для индукции в гипноз, вряд ли принесет какой-либо ™| циентам, не страдающим эпилепсией. С другой стороны, мшй|| называемые пароксизмальные изменения на ЭЭГ носят цр™| ственно функциональный характер. Ведь у ряда наших
непосредственно после сеанса гипноза ЭЭГ полностью нормализуется. Но метод Грофа — это совсем другое. На фоне голотропной терапии иногда провоцируются судорожные состояния у совершенно здоровых людей. Если им в этот момент сделать ЭЭГ, то там наверняка будут эпикомплексы. Однако Гроф утверждает, что это лишь этап процедуры и не более того. Путь к совершенству требует некоторых неудобств. Мое же мнение таково: все пациенты со сниженным порогом судорожной готовности на ЭЭГ, хотя бы только на фоне гипервентиляции, к сеансам голотропной терапии допускаться не должны. ■ ■
В. “ " .
Многое мы так Ине обсудили. В частности, рисование мандал, то есть «увиденного» во время пребывания в ином состоянии сознания при проведении голотропной терапии. Было бы интересно сравнить эти рисунки и те, что выполнены в обычном состоянии. Мандалы, представленные в литературе, напоминают рисунки шизофреников. Идея такая: если у психически здоровых людей голотропная терапия стимулирует шиэоподобяые видения, то, может быть, шизофреников та же терапия возвратит в реальность? ■
А. И. "
Или спровоцирует обострение болезни! Хотя, с точки зрения Грофа, без обострения симптома исцеление невозможна И я не удивлюсь, если когда-нибудь голотропная терапия будет широко применяться в психиатрических клиниках. Об этом методе можно говорить очень много. И как бымы не относились к идеям Грофа, просто так отвергать их с позиций общепринятых взглядов бессмысленно. ■ ■
Г1
ДИАЛОП
Можно ли прогнозировать биографию человека, склонное определенным болезням и особенностихарактера по датерожде Как психотерапевт должен относиться к астрологии? Есть ли < между датой рождения и биоритмологией? Может ли внедрение ритмологии в практическую медицину принести вред?
И.
Очередную нашу беседу я предлагаю посвятить такой неста тной теме, как предопределенность жизни и судьбы в медициг аспекте. Какие дисциплины мы можем привлечь к этому? Изв< что больше всего этой проблеме посвящены работы по астрод Давайте отбросим всю мистику и максимально дистанцируем взаимосвязи этого явления с самим названием, то есть со звед Ясно, что при проведении массовых статистических исследова группах людей, родившихся в какие-то временные отрезки (пег; по месяцам, по годам и т. д.), несомненно, будут выявлены раз! по многим параметрам. Все выделенные группы людей будут| различия в плане характера, в плане личностного развития иг! вья, в плане выбора профессии и т. д. Если мы абстрагируемся ой и просто возьмем январь, февраль и прочие временные отрет результаты будут аналогичными тем, что имеются в астрологе кйм образом, мы имеем полное право абстрагироваться тзггай| гических догматов, хотя, может быть, и надо оставитьте песет
ные промежутки и те же обозначения, которые приняты в астрологии, чтобы как-то не путать всю эту систему. Следовательно, когда к нам приходит пациент, то мы уже только по дате рождения можем предположить, какие у него проблемы со здоровьем, какие проблемы в межличностном общении, склонен ли он к депрессиям, аффектам, чрезмерной астенизации и т. д. Это одна сторона вопроса. Другая сторона — связь всех этих явлений, биографии в целом с генотипом. Мы уже об этом говорили: у однояйцевых близнецов, которые десятилетиями живут в разных условиях, биографии зачастую совпадают по каким- то особо важным жизненным моментам. Они нередко создают семью в одном и том же возрасте, имеют одинаковое количество детей, страдают одинаковыми болезнями, умирают в один и тот же год и т. д. Ясно, что существует какая-то жизненная программа, заложенная в генотипе. Значит, помимо внешних условий жизни, мы имеем дату рождения пациента, которая определяет гипотетическую склонность к конкретным заболеваниям и характерологическим особенностям. Мы имеем генотип, который влияет на те же жизненные компоненты. Можно предположить, что и внешние условия жизни, по крайней мере их динамика, также определяются этими факторами. Но почему?
Давайте немножко уйдем в сторону. Известно, что на различных предприятиях производственные травмы чаще происходят с теми, кто к этому предрасположен. Отдельные люди уже как бы запрограммированы на травматизм. Например, западные психологи неоднократно указывали на более высокий травматизм, более высокую летальность у людей с депрессивным складом характера, чем у оптимистов. В то же время склонность к депрессии выше у людей с определенным знаком зодиака. Например, Козероги обычно пессимисты, они часто впадают в периоды депрессии, переживают по поводу проблем, которые ничего не значат для других людей. Раки также предрасположены к депрессии. Зато Овны, Тельцы и Львы обычно настроены оптимистически. Те же рассуждения применимы к другим сторонам жизни людей. Таким образом, если мы будем связывать воедино данные индивидуальной и социальной психодиагностики, данные клинико- функциональных исследований, наследственные характеристики и Ч^дполагаемые, гипотетические, особенности развития по знаку зодиака, то, очевидно, мы сможем составить какие-то возможные вари- анты дальнейшего функционирования психики и сомы конкретного Пациента, то есть своего рода прогностическую карту. Это, я думаю, Рациональный подход, не имеющий ничего общего с эзотерическими
384
^ Психотерапия
385
учениями. Возникает и другой вопрос: мы в своей работе стар проводить коррекцию поведения и лечить болезни, исходя N что мы имеем объективно. Так вот, может быть, иногда нам Hi активно корректировать поведение и стремиться в обязательна рядке устранять слабовыраженную невротическую и психосо ческую симптоматику? Может быть, иногда наше воздействие^ ет реализации индивидуальной программы развития в необхе| ритме? Может быть, в дальнейшем это приведет к каким-то нениям? Например, ребенок не выносит однообразной деятель! что приводит к частым конфликтам в школе и дома. Он подве^ наказаниям и невротизируется. Основной симптом: расстройся в виде бессонницы. Если он родился в начале июня (Близней роскопу), то такое поведение можно было предвидеть, как их расстройства сна. Этому знаку зодиака свойственна также декад ная аллергия. Стандартный подход в данном случае может пр| к осложнениям. А ведь мы редко задумываемся об этот*. Что! жете сказать по этому поводу?
В. ~3
У меня никогда не было склонности к практической астра Теория — это очень интересно! А о привнесении этого мети его научных эквивалентов) в практику я никогда не задумя Хотя, наверное, если собрать огромную выборку больных пол гиям и провести статистическое исследование с учетом даН| ния и при этом получить достоверные различия, то этот фаХя будет игнорировать. Насколько мне известно из научных ™ ций, такая работа успешно проводится и ее результаты регулт - ликуются. Другой вопрос, имеет ли смысл эта работа? В « прошлых наших бесед мы пришли к единому мнению, что Я чим и не корректируем характер, не лечим и не корректируем стные особенности, если нет медицинской патологии илИйЯ ческих нарушений, приводящих к социальной лезадапташЙв|| так к нам никто не приходит, а только с проблемами, треЙД активного вмешательства. Если при этом наше вмешательсйМ то образом меняет жизненную программу пациента, то с ЭНД дится мириться. Пример, который Вы привели, на первйН очень убедителен. Но, с другой стороны, далеко не все дёгоЯ сящие однообразной деятельности и страдающие бсссойяИ дились под знаком Близнецов. И, наоборот, не все дети,р«М в этот период, имеют особенности, характерные для этоёИМ
; ществует предрасположенность, которую надо учитывать. С этим я ■ согласен. Но никакого абсолюта здесь нет. Кроме того, прогностические карты должны быть разработаны для отдельных регионов, иначе все сведется к профанации. Я также согласен, что нам не следует связывать даты рождения с планетами и звездами, но отрицать их влияние бессмысленно. Взять хотя бы луну! Ведь никто не отрицает влияние фаз луны на самочувствие бальных с психотическими расстройствами, эпилепсией, на течение менструального цикла у жен. щин. Это реальность, отмечаемая с давних времен и подтверждаемая современными исследованиям^. В частности, «Журнал невропатологии и психиатрии* иногда печатает статьи на эту тему.
А. И.
Давайте все-таки абстрагируемся от светил и планет. Пусть этим занимаются профессиональные астрологи. Ведь для того, чтобы за- ниматься этим вопросом на современном уровне и профессионально, необходимо изучать такие дисциплины, как астрономия, физика, математика. В практическом плане нам гораздо удобнее учитывать только даты рождения сами по себе и пользоваться данными чужих - исследований, пока нет своих. Например, существуют наблюдения, что люди, рожденные в период с 22 декабря по 20 января (по астро. логическим критериям — это Козероги), отличаются психическим ин- фантилизмом в детстве и юности, но постепенно догоняют сверстников по психическому развитию и даже опережают их по отдельным параметрам. Пусть эта данные условны, но оии реально существуют. Предположим, к нам на прием приводят подростка с жалобами роди- < телей на его неусидчивость, повышенную утомляемость, «детское* > Поведение и на трудности обучения, связанные с недостаточной во; левой активностью. Так, может быть, при соответствующей дате рож- j Дения и при отсутствии органической патологии такого подростка \; надо оставить в покое и убедить родителей, что это просто его осо- бенпости, которые с возрастом исчезнут. Это одна сторона вопроса. А другая сторона заключается в том, что здесь возможен элемент не- i коего навязывания. Предположим, все врачи станут сторонниками р Подобных идей и уже в период новорожденное™ будут активно и Г Убедительно информировать родителей о том, в каком направлении I будет развиваться их ребенок. В конечном счете, родители будут ожи- л*гь °т детей поведения, соответствующего их гороскопу. Здесь мо- L получиться так, что родители в соответствии с полученной ин- I формацией будут воспитывать детей таким образом, чтобы их ожи- !387
Дания оправдались. И дети на самом деле будут развиваться в «| рограммированном» направлении. Ведь такая ситуация вполне^ можна! Поэтому ко всем подобным идеям надо относиться остой но. А что касается луны, то где-то я прочитал такую фразу: «Челу на 70% состоит из воды. Луна вызывает приливы и отливы, сдв^ огромные массы воды. Неужели она никак не действуют на ту щ которая есть в человеке?» Естественно, существует какой-то кон^ гейт людей, наиболее чувствительных к лунному влиянию. Здесь ясно! Но сейчас я говорю о другом: о нашей практической деятеле сти. Можем ли мы абсолютно отгородиться от медико-психологи^ ких проблем, связанных с датами рождения? Или все-таки каи^ нашего пациента надо рассматривать и с этих позиций?. j
В. В.
На мой взгляд, на этот вопрос ответить достаточно сложно. Я а многих врачей, которые свою личную жизнь, включая общение ^ ружающими людьми, строят в соответствии с астрологическими^ гнозами. Однако к медицине большинство из них подходят с т^ зрения стандартных требований, которые пока еще не предусмй вают учета дат рождения как фактора, влияющего на течение ба ни. Правда, отдельные хирурги, не афишируя этого, стараются й рать для плановых операций благоприятные дни в соответствии^ ственными гороскопами и гороскопами больных. Лично я обра внимание на даты рождения пациентов только в тех случаях, я сами пациенты или их родители настроены на астрологическим ход. Например, если мама ребенка заявляет, что она давно интеЗ ется астрологией и что ее ребенок ведет себя в соответствии с пи копом, то я никогда не опровергаю подобные утверждения. Нм его поведение носит патологический характер, то приходитсяД дать маму в необходимости лечения с привлечением аргумент того же гороскопа, то есть действовать в духе НЛП. В принциД имею ничего против астрологии и учета даты рождения у кам пациента, но статистических выкладок по этому вопросу очени го, и они часто противоречивы.Я
И.Д
Конечно, к статистическим выкладкам следует относиться» рожностью. Я сейчас имею в виду не гороскопы, а статистику Когда-то мне попалась занимательная рукописная книга, называлась «Истинная теория рабочего класса». Автор «теорм!
значил каждую букву определенной цифрой и затем определял сущ- ность любого человека, хороший он или плохой, по суммарной цифровой оценке с учетом фамилии, имени и отчества. «Исследования» относились преимущественно к известным людям. Когда результат оказывался нежелательным, автор прибегал к «легкой коррекции» методики: опускал отчества, сокращал имя и отчество до инициалов, приплюсовывал псевдонимы и т. д. Ясно, что исследования некоторых «астрологов-профессионалов» проводились по этому же принципу. Однако параллельно существует серьезная научная литература, серьезные научные разработки с учетом дат рождения. Например, еще в 1978 г. была опубликована книга «Нейрофизиология и нейрохимия сна», одним из соавторов которой была Наталья Ивановна Моисеева — ответственный секретарь научно-практического журнала «Вестник гипнологии и психотерапии» с 1992 г. Правда, в 1994 г. название изменилось, журнал стал называться «Вестник психотерапии». Я не буду комментировать сокращение названия. Здесь, вероятно, есть смысл обратиться к истории. В период охлаждения к гипнозу французский «Журнал гипнотизма и физиологической психологии» был переименован в 1909 г. в «Журнал психотерапии и прикладной психологии». Но сейчас меня больше интересует содержание вышеуказанной книги, в которой убедительно доказывалось существование околомесячных циклов — «физического» (23 дня), «интеллектуального» (33 дня) и «эмоционального» (28 дней). Каждый из циклов имеет отрицательную и положительную полуволну, что соответственно отражает отрицательное или положительное состояние индивидуума в рамках каждого цикла. Расчет производится следующим образом: сумма дней со дня рождения делится на число дней в каждом цикле: 23,33 и 28. Число, которое останется сверх целого знака, указывает, в какой фазе соответствующего цикла находится человек в настоящее время. Ряд авторов отмечают, что около- месячные ритмы влияют на течение многих болезней. Особенно неблагоприятным считается наложение отрицательных фаз по всем указанным циклам. Но если Вас не устраивают чужие статистические Данные, то можно провести собственные исследования, связанные с Датами рождения. Насколько я знаю, подобными исследованиями часто занимались люди, которые первоначально полностью отрицали значимость астрологических и иных прогнозов в этом направлении, но когда статистические различия становились очевидными, они вы- нуждены были продолжать исследования и постепенно превращались Из противников в активных сторонников биоритмологии.
в. в.
в. В.в. В.А. И.А. И.Предположим, мы проведем подобное исследование и сос^ прогностические карты, о которых Вы говорили. Но не будут лк мешать нашей работе, подталкивая процесс диагностики в направлении? Кроме того, постепенно у нас появится желание; чить в прогностическую карту и другие факторы, например, живание на определенном этаже, цвет глаз пациента и т. д. Это] та для целого института, но нужна ли она?
в. В.
в. В.
А. И.
А. И.
И потом, такой подход, который Вы предлагаете (учитывать рождения и не интересоваться причиной ее влияния на жизны ровье человека), намой взгляд, не совсем оправдан. Меня интер не только статистическая взаимосвязь явлений, но и причин^ взаимосвязи.
Никто не мешает нам интересоваться соответствующи ными исследованиями о причинах влияния даты рождения стороны человеческой жизни. Но отказ от использования у щихся данных не только не практичен, но и служит торм дальнейших исследований в этой области. Практика чаще режает теорию. С давних времен для лечения сердечной недос ности использовали горицвет и ландыш, не имея понятия о гл» дах. Но если бы их не использовали, то, может быть, гликозид бы открыты значительно позже. На каком-то этапе для наС1 факты, подкрепленные статистическими выкладками. А я объяснение этих фактов когда-нибудь появиться. Пока же и ше всего отделить факты от гипотез и по крайней мере про достоверность на наших пациентах. Что касается включ гностическую карту вроде бы таких сомнительных факторов,! й цвет глаз, то я бы не стал сразу отвергать их значимость, читал книгу или статью о работе ЦРУ. Так вот, там есть дел, где собираются люди с интересными идеями, причем"^ на первый взгляд сумасшедшими, глупыми, неразумными частую оказывается, что в этих идеях есть рациональные зерн да эти идеи воплощаются в открытия и изобретения. Мы мй начала ограничиться одним фактором—датой рождения. Ко появятся статистически достоверные прогностические ка ные с этим фактором, то в дальнейшем, применяя эти карты тике и встречаясь со случаями несоответствия прогноза и
сти, мы будем думать: почему пациент «выпал* из круга статистики, какие факторы повлияли на это обстоятельство? И это будет стимулировать нас на поиски дополнительных факторов влияния.
В качестве самостоятельной работы вряд ли это имеет смысл. Гораздо проще включить год и дату рождения во все клинико-психологические исследования. Это не потребует от нас особых усилий, не будет отвлекать от основной работы. Кроме того, после сбора материала можно будет провести многофакторный анализ и выявить иерархию факторов влияния. Тогда Ваше предложение о разработке прогностических карт может быть быстро реализовано. Но если вникать во все вопросы, связанные с датой рождения, не поверхностно, а глубоко, то мы вынуждены будем заниматься биоритмологией не только с учетом околомесячных циклов, но и годовых, и многолетних, а также циркадных* и улътрадианных*. Может быть, когда-нибудь мы придем к тому, что тот или иной метод лечения будет применяться с учетом биоритмов. Например, известно, что внутричерепное давление максимально повышается в 2-4 ч иочи и в 5-6 ч утра. Следовательно, средства для снижения внутричерепного давления необходимо принимать непосредственно перед сном, а не поздним утром или днем. Данные функциональных исследований также надо соотносить с биоритмами.
В настоящее время иикто не отрицает перспективность развития биоритмологии. В США еще в 1965 г. была опубликована статья о природе «биологических часов*. Автор статьи К. Рихтер утверждал, что влияние коры головного мозга на биоритмы возможно, но не является основным, так как и при отсутствии коры больших полушарий ритм сон—бодрствование сохраняется. Роль коры ограничивается лишь синхронизацией внутренних биоритмов с внешней средой. Наибольшее значение имеют гомеостатический и периферический ' Механизмы «биологических часов». Первый из них связан с функцио- f Пированием гипоталамической области, а второй — с отдельными клетками и тканями, с внутриклеточными биохимическими процес- t сами, с ДНК Это уже научный подход к биоритмологии и подобных Работ появляется все больше.
Однако в практическую медицину данные научных Исследований этого направления внедряются лишь отдельными энтузиастами,
хотя необходимость этого очевидна. Почему это происходит? Во-п вых, внедрение биоритмологии в практическую медицину услож ет работу врачей; во-вторых, усложняет выполнение больными! чебных рекомендаций по приему лекарств; в-третьих, многие вд скептически воспринимают биоритмологию, связывая ее с трЯ ционной астрологией. Что касается циркадных и ультрадианных и лов, то они (помимо совпадающих параметров у всех людей) ни индивидуальные различия, которые, скорее всего, так же как и ом месячные циклы, связаны с датой рождения. Но это предположен! научной литературе убедительных данных об этом я не встречал. Я что здесь действует множество факторов (наследственность, пен тальная патология, условия жизни, болезни и т. д.), которые влияв синхронизацию циркадных и ультрадианных биоритмов. Кромке их полное формирование завершается к 12 годам, поэтому иссв вать их индивидуальные различия с учетом даты рождения есть только у подростков и взрослых. Если же обратиться к гороскопе там есть четкие указания на нарушения суточных биоритмов Я бодрствование преимущественно у людей, которые по знаку зсЦМ относятся к Близнецам и Водолеям. А ведь это не просто отдщЯ наблюдения, а многовековой опыт исследований жизнедеятелаЯ людей с определенными датами рождения.Л
В. ~
Я боюсь,-что при слишком активном использовании биояЯ логии всегда найдутся тревожно-мнительные пациенты, котодИ дут дополнительно невротизироваться из-за ожидания ухудш^И «назначенное время» или из-за страха перед вхождением в тельную полуволну одного или сразу всех околомесячных иМ Например, врач-терапевт информирует взрослого пациентаД^И ющего приступами пароксизмальной тахикардии в рамках м^И матического расстройства, что наибольшая частота сердечньи^И щений, по данным биоритмологии, приходится на 18 ч, антиаритмическое средство для профилактики приступов мо принимать за 45 мин до этого срока. Когда рекомёндая^И лись без четкой увязки с определенным временем (принимя^М 2 таблетки в день в зависимости от самочувствия) — это неш^М каких-либо отрицательных эмоций. В данном же случаеЯга^Я ботать эффект ожидания, и приступ проявится именно в ря на предварительный прием лекарств. Тот же больной, с помощью врача рассчитывать свой околомесячный биом^^Н
F рцоД вхождения в отрицательную полуволну физического цикла бу- 4 дСт ожидать учащения приступов. Надо ли нам это? И второе: теория ‘ рихтера о природе «биологических часов» очень интересна, но она абстрагирована не только от звезд и планет, но и от даты рождения — основного фактора, который мы обсуждаем.
Ги-
Отвечаю по порядку. Опасность, о которой Вы говорите, конечно, существует. Но кто заставляет врача-терапевта информировать пациента о причине, связанной с приемом лекарств в определенное время? Кто заставляет того же врача побуждать пациента к расчету своего околомесячного биоритма? Врач может рекомендовать те же назначения, но под другим предлогом, исключающим формирование невроза ожидания. В то же время другим пациентам, не склонным к подобным реакциям, можно давать необходимую информацию о биоритмологии с целью усиления их осознанного отношения к лечению, кпониманию необходимости точного выполнения всех предписаний.
Теперь перейдем к Вашим сомнениям относительно связи «биологических часов» из теории Рихтера с датой рождения. Давайте пощипаем, когда «биологические часы» начинают действовать? Логи- i. чески правильный ответ с момента оплодотворения яйцеклетки. Но при этом используется только периферический механизм становле- ' ния биоритма. По мере формирования ЦНС плода, в частности гипоталамической области, начинает действовать второй механизм «био- ! логических часов» — гомеостатический, а после образования коры | головного мозга — центральный. Однако действие центрального ме- [ ханизма «биологических часов» ограничивается внутриутробной сре- t дай и если связь с внешним миром и существует, то только через био- g ритм матери. И лишь в момент рождения и отделения от пуповины ‘начинают функционировать все три механизма становления «биоло- | гвческнх часов». Следовательно, дата рождения есть исходный пункт I Для формирования всех биоритмов. Из биологии известно, что любое I ^явление жизнедеятельности организма всегда имеет исходный пункт, К фазы становления, относительно стабильного функционирования в оп- |’$№Ленном диапазоне, угасания и завершения. Все последующие фазы I Йраны с предыдущими, и все предшествующие фазы определяют су- L ^СГВование последующих. Можно ли любой из человеческих биорит- Г 2™ в Л1°бом возрасте отделить от биоритмов предшествующих возрас- и от исходного пункта функционирования всех основных механиз- биологических часов» — даты рождения?
В. В. '
9<9<При таком подходе теоретических возражений нет. В то же i хотелось бы иметь статистически достоверные данные на) исследований, подтверждающие Ваши рассуждения. Может мы просто недостаточно знакомы с соответствующей литерат
9<
9<
использованы только тогда, когда данные астрологических про< зов будут перепроверены с использованием критериев соврем^ науки. Относительно моих опасений, связанных с активным вши нием биоритмологии в практическую медицину, я могу добавит^ речь шла о враче-терапевте, который, не будучи компетентным в| росах психологии, лечит своих больных с учетом научных рази ток биоритмологов. Будет ли он вникать в особенности хараи своих пациентов? Я в этом не уверен!-Я
И. ~j
Врач, интересующийся биоритмологией, вряд ли останется! нодушным к вопросам психологии и психотерапии. И потом ад не быть психотерапевтом, чтобы диагностировать тревожность ад тельность у пациента. Но я допускаю, что на этапе внедренияе метода возможны и такие ситуации, о которых Вы говорили. ■ биоритмология станет обязательным компонентом практгнад медицины, будут разработаны четкие инструкции по ее безошад применению, включая психопрофилактику.Я
Заключая нашу беседу, я бы хотел подчеркнуть взаимосвяэД логических часов* и болезней человека. Если нарушения в вании и функционировании биоритмов являются этиопатоедад ским фактором при таких расстройствах, как энурез, булизм и многих других, то и сами болезни оказывают владИ формирование и функционирование биоритмов. В основе тивности лечения при самых разнообразных расстройствах гадИ сомы нередко лежит недооценка видового и игццтввдуалывоеЯ ционирования «биологических часов» в разные периоды жизни, отправной тоздой которой является дата рождения.
. /ШАЛОТ 33
Зачем нужны ритуалы? Что такое реальная магия? Что такое иррациональная Магия? Нужен ли психотерапии магический компонент? Что обгцегомеждунеерозомнавязчивости и магией?Может ли психотерапевт выйти за пределы реальной магии?
А И. .
Мы неоднократно беседовали о магическом восприятии окружа- : ющего мира. Я думаю, нам есть смысл побеседовать об этом явлении ; подробно. Отдаем мы себе в этом отчет или нет, но магия пронизыва- L ет сознание любого человека, что для психотерапии имеет весьма 1 бмыпое значение. Магический настрой в принципе есть стремление сделать жизнь человека более спокойной, упорядоченней. Когда су? ществуют такие факторы, как бесконечность пространства и време- ", ни, возникает желание как-то приспособиться к этим факторам, даже е если абстрагироваться от всех других. Существует масса явлений, Г вутающих человека, и масса явлений, когорте могут осложнить че- | .Левеку жизнь. Что можно противопоставить этому? Реальное или г •фрациональноеобъяснение каждого явления, вЫработкуправил вза- | №одействия с этими явлениями. Что такое правила? Эго ритуалы. |. ^туалы есть всюду: в школе, армии, политике, науке и т. д. Но риту- I Мы формируются не сами по себе, а на основе использования симво- [ *в. Эти символы, связанные с ритуалами, оказывают влияние итог- г ^ к°гда выполнение ритуала не обязательно. Предположим, челе-
I395
век, будучи за границей, встречает своего знакомого. В своем гор< он прошел бы мимо него, но тут они встречаются как лучшие друз Почему? Каждый из них в непривычных условиях является сим лом собственной страны, и они совершают определенный ритуал. I возьмите государственный флаг! Можно каждый день его видет никак не реагировать. Но,увидев тот же флаг после возвращение дальних странствий, кто-то прослезится, а кто-то испытает неЩ чайный эмоциональный подъем. Вы можете сказать, что это про< символика. Но что такое символика? Это есть некий магический; строй на нечто реальное или иррациональное. Что такое реалы магия? Это ритуал или совокупность ритуальных действий, напр ленных на магическое восприятие символов в рамках рациональн научно обоснованных представлений об окружающем мире. То самое, но с изначальной направленностью ритуалов на иррациона ное восприятие символов, отражающих реальные или мистичеси явления, есть магия иррациональная. То есть это то, чем занимаю» колдуны, экстрасенсы и т, д. Между реальной и иррациональной я гией нет непроходимой пропасти. Приравнивая магию к определ ным ритуалам, которые помогают нам существовать, мы низводим до реакций приспособления, независимо от сущности явлений, над торых она основана. Мы отметаем у любой магии трансцендентальИ оккультное толкование и оставляем только необходимость приспоа ливаться к реальным или воображаемым явлениям. Мы соблюдаем! ределенный ритуал, чтобы нам приспособить ситуацию к своему! ществованию. С другой стороны, мы сами себя приспосабливаем к! туации. Причем самое интересное состоит в том, что знание, осознае магического компонента в нашем действии ничего не меняет, незш симо от того, имеем мы дело с реальной или иррациональной магя Вот очень простой пример: черная кошка перебежала дорогу. Ба шинство людей считают, что все это не серьезно! Тем не менее ри ал, связанный с этим событием, выполняют: плюют через левое, чо, стучат по дереву, держатся за пуговицу. Магический настрой в каждом человеке. От этого никуда не деться. В одном человеке^ магический настрой выражен больше, в Другом меньше. Но прв тут цсихотерайия? Дело в том, что вся психотерапия вышла из гии. В то же время современная магия заимствует приемы псих рапии. Опять-таки, для того чтобы продолжать культивировать < себя. Ну, а если все это так, то для того чтобы нам хорошо разобр ся в проблемах пациента, мы должны изучать структуру его мьи ния, связанную с магическими представлениями. Может быть, Я
Чалу слово «магия» отпугивает, но суть-то в том, что это нормальное явление для приспособления человека^ окружающему миру. вТвГ ~_
Я всегда воспринимал слово «магия» как волшебство, колдовство. Многие люди рассматривают выступления профессиональных фокусников как магические (например, выступления Дэвида Копперфильда). Наверное, можно назвать магией поведение экстрасенсов, совершающих сложные движения руками. Я бы отнес к магам шарлатанов всех мастей, успешно пользующихся ритуалами для обмана доверчивых граждан. Вы говорите о магии символического мышления. Но если за символами скрываются реальные явления, то можно ли мышление, основанное на подобных символах, называть магическим? Можно ли вообще говорить о реальной магии? Где здесь элементы волшебства, колдовства?
А. И.
Любой символ никогда не отражает реальность в полном объеме. В любом символе всегда есть элементы искажения или сужения реальности. Это, конечно, не то колдовство, которое связано со специальным, «колдовским» ритуалом, но тем не менее это не истинная реальность. Возьмем для примера слово «космос». Если мы расшифруем это слово как мировое пространство, то будет ли здесь полная характеристика этого явления? Разве это не колдовство — обозначение одним словом бесконечности? Но это колдовство, основанное на реальности, то есть это реальная магия. Поведенческая психотерапия, НЛП, гипноз — это реальная магия. Мы говорим пациенту: «Когда Вы сделаете три глубоких вдоха, головная боль исчезнет». Разве это не магия? Когда человек совершает определенный ритуал, он желает получить определенный эффект. За примерами ходить далеко не надо: предположим, человек делает 10 шагов, потом останавливается, потом — 9 шагов и снова останавливается, потом — 8 шагов и опять остановка и т. д. до одного шага. На этом ритуальный цикл заканчивается, и дальше человек идет нормально. И все это делается для того, чтобы с его близкими ничего не случилось. Этот ритуал я отношу к Реальной магии, поскольку здесь никакой мистики нет. Просто идет некое смешение намерений и действий. Просто человек взял не те компоненты, которые должны стыковаться, но никакой мистики здесь нет. Другое дело — магия иррациональная, мистическая, основанная на вере в сверхъестественные силы. При этом, как правило, исполь-
эуются «проверенные» магические ритуалы, взятые из литератур! или рекомендованные «специалистами». Здесь и рисование различ иых геометрических фигур, и поедание жареных пауков и т. д. Ш пример, есть ритуал: нарисовать круг, потом квадрат внутри круп потом выпить напиток из коры дуба, потом съесть какое-то спеце альное снадобье из многих компонентов; в результате всех этих дед ствий неверный супруг вернется в семью. Это уже иррациональна магия. Теперь, что происходит в психотерапии? Когда мы контакта руем с больными, многие из них и их близких настраиваются на м гический лад. Хотя слово «психотерапевт» стало привычным, тем! менее какой-то магический отголосок в нем присутствует. Особен® когда речь идет о сеансах гипноза. Вспомните, как многими люды! воспринимается сеанс гипноза в его классическом исполнении? Й своеобразный магический ритуал, который должен оказать лечебш| эффект. Но для одних пациентов — это реальная магия, для других^ иррациональная. Все дело в восприятии. Но есть и наше собствен™ восприятие психотерапии, а оно всегда должно оставаться в рамя реальности. Отсюда следует, что и наши действия не должны выж деть за определенные этико-профессиональные рамки. Мы не може пользоваться приемами, которые воспринимаются как абсолюте мистические. Мы не можем в рамках поведенческой психотерам рекомендовать пациенту выйти ночью на улицу, посмотреть на с# нолярной звезды, взять такси и поехать на кладбище, собрать зсмд завернуть ее в целлофановый мешочек, поехать на 101-й киломеЯ выбросить этот мешочек в ближайший колодец, а потом ожидя выздоровления в течение месяца. Реальная магия — это использо! ние изначально понятных слов, понятных жестов и движений, поп ных инструкций и т. д„ но которые в совокупности усиливают мм четкое восприятие и оказывают магическое действие. Мы в опря ленной степени находимся в несколько худшем положении, я колдуны, целители и прочие представители так называемой альм нативной психотерапии, которые могут использовать самые необм ные внешние атрибуты для магического настроя пациентов. Мьи вынуждены рационализировать манеру общения, что, несомне™ снижает магический настрой. Но, с другой стороны, за счет ссм шеиствования качества общения нам удается компенсировать!! недостаток. Я говорю не о нас лично, а о психотерапевтах, предав ляющих официальную медицину. Профессионализм и эффекед ность лечения постепенно формируют авторитет психотерапевв . уже одно ожидание встречи с ним создает у многих пациентов™
3981
ходимый магический настрой. Но это реальная магия, которой не должен пренебрегать ни один врач, независимо от специальности.
в.
Что касается магического компонента психотерапии, магического компонента медицины, то здесь я с Вами полностью согласен; пренебрегать этим компонентом нельзя. Но меня несколько не устраивает Ваш пример, связанный с неврозом навязчивости. Человек, который превращает обычное передвижение по улице в ритуал, сохраняющий благополучие его близких, не представляется мне реалистом. Основная идея мне ясна — это разделение магического настроя и магических ритуалов на логически объяснимые и мистические. Если это чисто условное разделение для удобства классификации магического восприятия действительности, тогда возражений нет. Но если это не так, тогда я не понимаю, чем отличается ритуал в виде определенного количества шаге® от ритуала в виде поедания жареных пауке®. Я говорю о тех случаях, когда в основе ритуалов лежит стремление оградить близких от неприятностей. И в том и в другим случае сам ритуал никак не назовешь логически обоснованным, а значит, он по сути иррационален. Если считать, что здесь надо использовать психодиагностический принцип разделения неврозов и психозов по фактору осознания человеком нелепости ритуала, и на этой основе выделять реальный или иррациональный магический настрой, тогда опять-таки возражений нет. Иногда очень трудно провести грань между реальностью и мистикой. Есть хороший пример из истории медицины, в частности из истории акушерства. Например, мужа заставляли пролезать через отверстие В специальном сооружении, очень узкое и труднопроходимое, что символизировало родовые пути. Считалось, что этот обряд, с одной стороны, облегчает роды у жены, с другой стороны, стимулирует осознание мужем страданий жены, а в дальнейшем любовь к жеие и ребенку. Рационально это или иррационально?
А. И. ~
Ясно, что граница между реальной и иррациональной магией Проницаема и размыта. Но в практическом плане такое разделение необходимо. Я уже говорил о том, что врач психотерапевт в рамках официальной медицины в отличие от целителей, колдунов и экстрасенсов не может пользоваться методами, которые изначально относятся к иррациональным. Например, мы не можем «лечить» заочно
399
по фотографии, не можем «снимать порчу и сглаз» и т. д. В то ж время реальная магия, то есть научно обоснованные и лицензирован ные методы психотерапии, могут восприниматься больными с ирра циональных позиций. Точно также магические действия, ритуал^ могут носить реальный или иррациональный характер. При формала ном отсутствии мистического настроя и осознании реальных во|| можнос*й ритуала можно говорить о реальной магии. Пример,» котором я говорил, когда в качестве ритуала использовалось опрей ленное количество шагов, относится к реальной магии, так как соя ветствует указанному определению. Важно, что сами по себе рига альные действия и цель этих действий никак не соприкасаются запредельным миром и остаются в рамках обычной жизни. Вот о ч я говорю! Иррациональная магия — это магия, которая адресован! каким-то высшим или низшим силам, не знаю к каким, но главно^ запредельным, потусторонним. Что касается размытости границ мс ду реальной и иррациональной магией — это следствие особенное психического функционирования любого индивидуума. Как бы ; ловек не был запрограммирован на реальное восприятие окруж| щего мира, все равно от иррационального восприятия, хотя быЯ стично, ему не уйти. Это невозможно! Существует понятие «судье уже в этом понятии есть элементы иррациональности. Человек (цл больше, другой меньше) верит в судьбу, в собственное предназна| ние. Эта вера вносит в сознание и подсознание людей элементьй| рациональности. От этого нет смысла уходить, а надо просто мать, что это так. Другое дело, как к этому относится, в какой стеЛ допускать, чтобы все эти вещи влияли на нашу жизнь, на наше «■ дение.
В. В.Я
Приходится снова возвращаться к Вашему примеру. Он МЙВ кажется бесспорным. Вы уверены, что между двумя компонеиИ невроза навязчивости (ритуалом с использованием шагов и стмИ нием к безопасности родственников) нет иррационального аеЯ посередине? А если промежуточные звенья лежат в космосе, вяН подней или в параллельных мирах? Это иррационально Можем ли мы ограничивать диагностику магического настрфиИ алом и конечной целью ритуала? И еще одно! Мы пока не религии. А ведь это очень важный вопрос в плане магически^^И лов и магического восприятия символов веры. С точки spewM^J ста, нет принципиальной разницы между мистическими риТЯ^Н
оккультистов, религиозными обрядами и простейшими ритуальными действиями при суевериях. Однако религиозные деятели отрицают оккультную мистику и суеверия, отрицают любые философские воззрения, не совпадающие с их взглядами на бытие и сознание. Я вовсе не хочу вникать в теологические тонкости. В одной из бесед мы уже говорили о религии и психотерапии как в плане противоречий, так и в плане возможного взаимодействия. Сейчас меня интересует другое: как должен действовать психотерапевт, если пациент использует религиозные идеи для формирования болезненных установок? Например, девочка, страдающая нервной анорексией, заявляет, что Бог одобряет ее поведение, что многомесячный пост поможет ей заслужить прощение за совершенный грех и т. д. Как тут быть?
А. И.
Вначале постараюсь ответить на Ваш первый вопрос об иррациональных промежуточных звеньях у пациента с неврозом навязчивости из моего примера. Ясно, что здесь существуют элементы вытеснения и рационализации. Для человека, который не склонен к явной магической настроенности, для которого неприемлемы явные атрибуты мистики, одним из выходов является рационализация ритуала с параллельным вытеснением мистической настроенности в область бессознательного. Естественно, поверхностные признаки невроза навязчивости при этом блокируются от открытых проявлений мистического настроя. Иными словами внешнее выражение невроза и его восприятие самим пациентом замыкаются в приемлемых рамках, с уходом от явной мистики, явной иррациональности. Другой человек, Для которого эти параметры приемлемы, оставляет собственную мистичную настроенность в сознании, что легко диагностируется психотерапевтом. Это условное разделение имеет принципиальное значение. Почему? Потому что, если в первом случае применимы стандартные психотерапевтические методы, то во втором случае использование только этих методов окажется недостаточным. Несомненно, мы не лечим мистическую настроенность, так же как не лечим характерологические особенности, если нет медицинских показаний. Однако, если на основе мистической настроенности формируются неврозы, -поведенческие нарушения с социальной дезадаптацией и тем более психозы, то этим надо заниматься. Но здесь есть важная особенность. Врач не должен напрямую и сразу разубеждать больного в ошибочности его взглядов. Задача врача на первом этапе общения с подобным пациентом состоит в том, чтобы досконально изучить систему
его мистического мировоззрения и затем, пользуясь соответствуй щей терминологией, перейти ко второму этапу общения, направлен ному на отделение намерения от иррационального ритуального п« ведения. С этой целью можно использовать различные техниед НЛП и ряд других методов, позволяющих сделать поведение незаед симым от мистической настроенности и связанных с ней ритуалов^ в. в. ।
Как я понимаю, Вы считаете, что врач не должен устранять М| стическую настроенность пациента, а лишь нейтрализовать ее вл| яние на формирование и поддержание патологической симптом тики. Значит, если втой настроенности формально нет, если G| «спрятана» в области бессознательного, то этим вопросом и не сж дует заниматься? То есть в принципе Вы считаете, что, имея дела неврозом навязчивости в виде различных ритуалов, мы не должя вникать в глубинные истоки заблуждений пациента. Может бы| правильнее сказать таге мы не должны сами стимулировать мистйм ский настрой пациента, вводя в сознание иррациональные кем# центы психики, если их там не было до общения с нами. Тогда ■ упрощается. Тогда, если вернуться к Вашему примеру, основной этя лечения должен сводится к отделению ритуала в виде шагов от# мереиия обезопасить родственников. Это интерпретация того, о # Вы говорили. Я __________ > л А. И,- I
Возражений нет! Мы всегда должны иметь в виду, что чел™ многогранен и что отдельные грани личности могут работать pact# ласованно. Та грань или ряд граней личности, которые формиря вроде бы нелепую связь между намерением и действием, намера| ем и ритуалом, работают автономно. Только и всего. Мы простоfl водим их в согласование с другими гранями личности. По-види| му, вот так в простейшем варианте. Что касается поиска иррациойЛ ных звеньев магического настроя, то мы, несомненно, не додИ провоцировать психотерапевтической техникой уход от реалг,™ восприятия действительности, исследуя глубинные, бессознатедм механизмы поведения пациента. В то же время за многими «rrei|fl ными» ритуалами могут скрываться самые различные мотивы и<Д тые психотравмы. Если поведенческая психотерапия, НЛП не flB няют невроз навязчивости, то следует подумать о применений™ ностно-ориентированных, глубинных методах психотерапии.,
402 Я
В. В.
Вы так и не ответили на мой второй вопрос: об использовании некоторыми больными религиозных идей для формирования патологических установок. Что делать в этих случаях?
И.
Давайте, вспомним Ивана Петровича Павлова — глубоко верующего человека. Однако вряд ли можно найти среди ученых большего реалиста, чем он. Множество верующих людей никак не смешивают религию и обычную жизнь. Здесь никаких проблем нет. Что касается Вашего примера, когда девочка отказывается от употребления пищи под предлогом религиозной идеи, то я бы выделил три варианта этого состояния. Первый вариант: психотическое расстройство, а анорексия —лишь один из симптомов этого расстройства. Лечение здесь может быть только стандартным, как это принято в психиатрии. Второй вариант: девочка считает себя в чем-то виноватой и, являясь истинно верующей, решает исправить свою вину перед Богом длительным постом. В этом случае необходимо выяснить, в чем конкретно она считает себя виноватой. Если «проступок» на самом деле серьезный, то следует убедить девочку в существовании других вариантов искупления грехов. При этом психотерапевт должен пользоваться соответствующими выборками из религиозной литературы не только о таких понятиях, как грех и прощение, но и выборками о соблюдении религиозных постов, которые, как известно, не предусматривают полного и многомесячного голодания. Третий вариант: девочка (независимо от того верит она в Бота или нет) использует религию для маскировки перед близкими сверхценной идеи похудания. В этом случае необходимо «раскрыть» истинную причину нервной анорексии таким образом, чтобы девочка не могла в дальнейшем пользоваться религией в маскировочных целях. Что касается лечения, то оно (помимо стандартных лекарственных и психотерапевтических методов) Должно быть направлено: 1) на разделение намерения и ритуального Действия, то есть отказа от еды; 2) на поиск и постепенное включение в поведение адаптивных ритуальных действий; 3) иа коррекцию намерения.
ВВ.
В одной из наших бесед мы говорили о влиянии сверхувлеченности психотерапевта на эффективность лечения и о том, что иногда
403
это приводит к неадекватной оценке возможностей конкретного мета да и к стремлению психотерапевта распространять данный метод Я все возрастающее число заболеваний. В рамках обсуждаемой нам; темы можно утверждать, что при этом у психотерапевта формирует ся иррациональный магический настрой, и он теряет способное!! адекватно оценивать собственное поведение. Если для целителя-I экстрасенса это в порядке вещей, то психотерапевт все-таки должен оставаться в рамках реальности. С другой стороны, мы знаем, ч! сверхувлеченность на самом деле повышает эффективность метод если ои применяется там, где надо и когда надо. Как тут быть? Д А. И. ~J
Ваш вопрос логичнее перевести в плоскость профилактики этот феномена, а уж если он развился, то бороться с ним очень сложно. Пя филактика же должна состоять из следующих компонентов: 1) отбе студентов и врачей, желающих заниматься психотерапией, с учетй данных психодиагностики, то есть с отсеиванием субъектов, ckjm ных к параноидным и маниакальным поведенческим реакциями качественная профессиональная подготовка под руководством «■ ных психотерапевтов; 3) регулярное прохождение циклов у соверши ствования по психотерапии и психиатрии; 4) контроль со сторЛ вышестоящих инстанций и супервизия*. Но это теория. На практ™ если все эти параграфы неукоснительно осуществлять, можно дой выбросить и ребенка». Давайте вспомним, как создаются ноВ методы психотерапии. Чаще всего — вопреки мнению коллег, Л бенно на начальных этапах разработки и внедрения. Критиков дИ хотерапевтических новаций всегда больше, чем новаторов в пси^Н рапии. Если бы каждый психотерапевт-новатор всегда применядИ или иной метод в соответствии с инструкциями и методическишИ комендациями, то психотерапия перестала бы развиваться. С стороны, дозированный консерватизм в психотерапии необходи^И как многие новационные методы основаны на чисто умозрите^Я идеях, не подкрепленных физиологическими эквивалентами.
В. ~
В конечном счете, феномен сверхувлеченности тем или иш^И годом психотерапевту необходим, но в рамках реального воспо^Н действительности. Однако иррациональный магический настрв^И воцируется самим характером психотерапии, одним из важнм^Н понентов которой является творческое искусство, близкое к
ному, сценическому. Ведь существуют такие понятия, как «магия сцены», «магия сценического перевоплощения». Можно ли заставить артиста всегда оставаться в рамках реальности? Не превратится ли тогда его игра в скучное ремесло? На мой взгляд, между классной игрой артиста и трансовыми состояниями много общего. Искусство сценического перевоплощения — это искусство быстрых и качественных переходов от одного трансового состояния к другому. Но любой транс в какой-то степени нарушает способность к реальному восприятию окружающего мира. Если психотерапия предусматривает творческое искусство общения, то психотерапевт сам вынужден «входить в образ», соответствующий применяемому методу, то есть использовать собственные трансовые состояния. Может быть, в этом все дело?
И.
Я думаю, в том, что Вы говорите, есть некоторое преувеличение. Действительно, когда психотерапевт проводит сеанс гипноза или сеанс игровой психотерапии, он перевоплощается и сам входит в трансовые состояния. Но ведь показания к тому или иному методу психотерапии он ставит до применения метода. Что касается театрального искусства, то разве артисты, покидая сцену, не возвращаются в реальный мир?
В.
Наверное, возвращаются, но не все. Некоторым артистам необходимо находиться в образе своего героя и между спектаклями, между съемками для улучшения качества игры. С отдельными психотерапевтами может происходить то же самое, то есть удлинение во времени трансовых состояний. А от них прямой путь к иррациональному магическому настрою.
А. И.
Если с психотерапевтом будет происходить нечто подобное, то никакая сверхувлеченность методом не компенсирует неадекватность его применения, что неминуемо скажется на эффективности лечения. Может быть, сам психотерапевт не придаст этому значения, но коллеги и пациенты обратят внимание на это обстоятельство. В конце концов будет поставлен вопрос о профессиональной компетенции психотерапевта. Я думаю, что подобное «застревание в трансе» для абсолютного большинства психотерапевтов не характерно, и они никогда не выходят за пределы реальной магии.
диалог!
Кому психотерапевт должен уделять больше внимания ж^ «там приеме — детям или родителям? Всегда ли сведения оребг полученные от родителей и других родственников, соответстё истине? Имеет ли право психотерапевт пользоваться скрытЫ деокамерой? Можно ли избежать злоупотребления психотропе препаратами?
И. .1
Мы затронули уже достаточное количество тем. Я думай) смысл возвратиться к каким-то из них, нос несколько иных гний выявляя спорные встроен нашей собственной практики. Может Вы могли бы предложить такую тему?^
В. ~я
С учетом тент» факта, что мы чаще сталкиваемся с нробж) детей и их родителей, чем с изолированными проблемами! лых людей, я бы хотел возвратиться именно к психотерапии! Понятно, что большинство психотерапевтических методов 4 няются как у взрослых, так и у детей, но возраст в значит^ степени определяет особенности любого из методов. И вот«я дачу начать. Когда я анализирую собственную тактику °б^™ консультативных приемах, то каждый раз приходится конся вать одно и то же обстоятельство: игнорирование ребенкВ Я
щей или меньшей степени. Я начинаю беседовать с мамой, папой или бабушкой, а ребенка, как правило, отправляю выполнять раз- лич ные индифферентные задания или специальные талы: рисуночные, интеллектуальные и т. д. Конечно, я обращаю внимание, как он это делает, с каким желанием, с каким старанием, с какими интеллектуальными затратами, но это все мельком. В основном я занят беседой с родителями, чаще всего с мамой или бабушкой. Теперь о самих беседах. Иногда достаточно трудно перейти к сути посещения, особенно, если в направлении указан общий диагноз, например, неврозоподобное состояние, и никаких других записей нет. На конкретный вопрос о жалобах мнение мамы, а чаще всего бабушки начинают рассказывать о том, что ребенок родился в асфиксии, что отец о нем не заботится, что он не любит манную кашу и т. д. Если я располагаю временем, то стараюсь не перебивать их, так как спонтанный поток слов иногда выявляет ценную информацию как о ребенке, так и о его окружении. Иногда приходится прерывать монолог и направлять беседу в нужное русла Но это не всегда легко сделать, особенно в отношении бабушек и ригидных мам. Приходится применять специальную технику для переключения внимания, в основном из арсенала НЛП. Беседы часто проходят на высоком эмоциональном уровне, особенно при выяснении психотравмирующих ситуаций. Некоторые родители и прародители негативно воспринимают мое пожелание побеседовать с ребенком индивидуально, а потом уже с ними («Он Вам такого наговорит!») Иногда родителей тяготит присутствие ребенка при беседе с ними, но не потому, что у них есть информация, которая скрывается от ребенка с рождения (усыновление, представление отчима родным отцом, «секретные» заболеваниях в роду и т. д.). Я имею в виду не эту информацию. Некоторые родители стремятся говорить со мной шепотом или наедине на тему, о которой ребенок прекрасно осведомлен. Одна из мам с трудом произносила слово «энурез», а слово «писается» она произнести так и не смогла, постеснялась. Но вот беседа со взрослым или взрослыми членами семьи закончена. В завершение приема, если иланируемое лечение не требует выполнения конкретных заданий самим ребенком, рамювор с ним носит какой-то ф<ч>мальный характер, а именно: «Как учеба?» «Как друзья?». Можно поговорить о Рисунке. И на этом все заканчивается. Я много раз убеждался в том, 470 фиксация поведения ребенка в кабинете оказывает на меня го- ^Д0 меньшее влияние, чем беседы со взрослыми членами семьи. Наверное, это не только моя проблема. Может быть, нужны специ-
альные разработки по тактике общения с детьми на приеме, нед которые существуют в изобилии,аособые, способствующие распд делению внимания психотерапевта равномерно между ребенком другими членами семьи. Я говорю не об обычных неврозах, нем зоподобных или психосоматических расстройствах, когда для м яснения причин заболевания вполне достаточно информации, я лученной от взрослых членов семьи, а ребенок больше нужен ш диагностики психологических особенностей, интеллектуальном физического развития, инструктажа по выполнению рекомендвцй Я говорю не о простейших поведенческих нарушениях со сгорев ребенка. излагаемых обычно так: «Не слушается, плохо себя ведя школе, закатывает истерики дома, медленно одевается, не хочетж лать уроки» и т. д. Вот и весь круг жалоб. В такой ситуации я обьве даю стандартные рекомендации по воспитанию, а при наличии ра дуально-органических изменений ЦНС назначаю соответствую™ лечение. Но если к этим жалобам добавляются иные: ребенок сив магически ворует деньги из дома, набрасывается с кулаками или ножом надругих членов семьи; угрожает всех убить и т. д., то прм дится думать не о неврозах, не о гиперкинетическом синдроме, Я социально-педагогической запущенности, но и проводить диффем циальный диагноз с патохарактерологическим развитием, с повел ческими нарушениями психотического уровня. И вот тут возни™ вопрос: не рискует ли психотерапевт, излишне доверяющий инв| мации о ребенке, ошибиться в диагнозе. В принципе любой ребЯ может подтверждать или отрицать обвинения со стороны взросля приписываемых ему асоциальных поступках. Но психотерапевте правило, доверяет взрослым, а не ребенку. А если эта информаЯ которая является одной из существенных в дифференциальндяН агностике состояния ребенка и, что самое страшное, — вторимН критерием для назначение лечения психотропными средствами^® ложь? Если имеет место условное неприятие ребенка для раз^М ния каких-то проблем других членов семьи: личностных, матемЯ ных, квартирных и т. д.? Родители или другие родственники, пйМ такую позицию с целью помещения ребенка в специализировав интернат, могут постепенно подобрать какие-то анамнестическадН ки, которые трудно проверить. Я не раз встречался с фактамирвИ близкие родственники пытаются переложить вину за собстввИ проблемы на ребенка, а решение его проблем переложить на педагогов, государственные учреждения. Как Вы относитесь этим вопросам и как Вы их разрешаете?■
АЛЬ
То, о чем Вы говорили, слишком многомерно. Но я постараюсь ответить на все Ваши вопросы. Выявление особенностей разных методов психотерапии по отношению К детям, — действительно, очень важный вопрос. Причем делать это надо применительно к детям разного возраста, пола, уровня развития, интеллекта, психотипа, нозологических особенностей и т. д. С учетом этого трудно переоценить значимость первичного приема.
В плане общения с детьми и родителями, если ребенок достаточно большой, обычно я прошу родителей подождать своей очереди для беседы в коридоре, сначала беседую с ребенком, а потом уже с родителями. При этом достигается профилактика обид у ребенка. Если мы сначала «выгоняем» ребенка, то это может вызвать возражения, отказ покинуть кабинет. Если мы беседуем с ребенком в первую очередь, то он становится более значимым в собственных глазах, причем необходимость такого порядка легко обосновать для родителей. Если ребенок маленький и при нем нельзя что-то говорить, я прошу прийти на повторный прием в расширенном составе, чтобы кто-то смог посидеть, с ребенком в коридоре, или прошу изложить все конфидент циальные сведения письменно, или прийти еще раз без ребенка.
Ваше утверждение, что на приеме больше внимания уделяется родителям и практически мало внимания уделяется ребенку, вполне справедливо. Конечно, я об этом думал, но здесь есть несколько моментов, оправдывающих это положение. Важно, каков ребенок и что Вы собираетесь делать дальше; существует ли возможность убедить ребенка в том, что Вам нужно, в рамках стандартного общения? Чат сто это нереально. И тогда приходится использовать методику косвенного внушения, методику косвенной передачи информации. Например, у ребенка есть сомнения в успехе лечения или избавления от какого-то симптома. Тогда я специально обыгрываю ситуацию таким образом, чтобы убедить ребенка в том, что о нем полностью забыли, что разговор идет только с мамой или другими родственниками. Я специально говорю громко, информируя собеседников о том, что при выполнении конкретных рекомендаций (я их специально перечисли10) наступит улучшение или выздоровление. Такое косвенное вну- Иение часто оказывается эффективнее прямых рекомендаций, обращенных непосредственно к ребенку.
Во время беседы нередко возникает и такая ситуация: многие мамы «ли бабушки пытаются рассказать в первую очередь о своих болезнях,
просят помочь им. С этим приходится сталкиваться весьма часр есть даже отдельные случаи, когда родители приходят поговорить^ ко о своих проблемах, полностью игнорируя проблемы ребенка. Чи сается стремления многих родителей и других членов семьи перелом всю ответственность за излечение ребенка на врача, об этом мыв говорили. Приходится неоднократно объяснять, что от врача завися более 10 % успеха, а остальные 90% зависят от родителей, других ч^ семьи, от самого ребенка и т. д. Не надо стесняться ставить условий хочу Вам помочь. Я могу Вам помочь Я постараюсь Вам помочь Hi| одном условии: Вы должны четко и неукоснительно выполнять все рекомендации*. Хотя у Вас были какие-то сомнения по этому по< но ставить условия можно очень мягко, используя специальные те! ки общения, облегчающие принятие условий взрослыми членами с^ Что касается дезинформации со стороны родственников об циальном поведении детей — это казуистика! Хотя отдельные^ чаи имеют место. Ведь есть возможность получить информаций только от родителей и близких родственников, но и от самих 4 от школьных учителей и т. д. Если у Вас есть какие-то сомнения^ да Вы начинаете подробно расспрашивать родственников о ситу^ а они, как-правило, путаются в ответах, дают противоречивые di ния. Но мы не следователи. Иногда, действительно, трудно разом ся с полученной информацией. Несколько лет назад у меня им еме были мама с ребенком. С ее слов, ребенок отличался агреесЙ стью, воровал деньги; когда кто-нибудь приходил в гости — и» бегал, как сумасшедший, ругался матом и т. д. Женщина эта ба разводе, у нее был новый избранник, который приходил к нем ста. И он, возможно, сделал бы ей предложение, но его пугало! дение ребенка. Ребенок — мальчик 10 лет — все эти «факты»® цал. Можно думать, что здесь все было так, как говорила мамм другой стороны, настораживало ее стремление положить малЯя больницу или отправить в интернат, где «ему помогут*. У неюЖ родителей — это осознанное желание иэбавиться.хотя бы врем от ребенка, у других — неосознанное, но это не массовые явям Следующий вопрос: лечить или не лечить ребенка, если Л мнения в необходимости лечения? Для решения этого вопросе ствуют психодиагностика, клиническая диагностика. При 4м ребенком наедине следует установить с ним доверительныеаН ния. Никто не заставляет нас задавать вопросы в лоб, мы мо™ святить одну-две встречи завоеванию доверия ребенка и той том, используя приём психотерапевтического зеркала, техшо(
невских диалогов, некоторые техники НЛП, выяснить истинное по- ложение вещей. Я думаю, все это возможно — было бы желание. Дру- №е дело, что этот процесс трудоемкий, требует от нас дополнительного времени и настойчивости. Но если есть сомнения, они должны разрешаться полностью, в крайнем случае с помощью коллег.
В дополнение ко всем этим вопросам я бы хотел подчеркнута следующее: в недостаточном внешнем внимании к ребенку на приеме есть положительная сторона, о чем частично я уже сказал. Когда мы беседуем с родителями или другими родственниками, наблюдая за ребенке»», он ведет себя более естественно, раскрывается значительно лучше, чем при попытках активного общения с ним. Особенно это важно при первичном общении, когда настойчивые попытки установить контакт у многих детей вызывают сопротивление. Если же ребенок играет или рйсует, общается с близкими, то он показывает свои естественные реакции. Если пришла на прием вся семья, то мы можем получить представление о поведении ребенка дома. Когда же мы активно вмешиваемся в процесс внутрисемейного общения, что-то, несомненно, меняется и диэтностика затрудняется.
Еще один момент, о котором я упомянул вскользь. Мы много занимаемся детьми, подростками и в принципе у нас развивается вполне понятное охранительное торможение, то есть мы не хотим заниматься так уж активно родителями, бабушками, дедушками, как бы многим из них хотелось. Если ими всеми активно заниматься, то наша простейшая семейная психотерапия во многих случаях будет трансформироваться в индивидуальную психотерапию взрослых членов семьи. И все это будет нарастать, как снежный ком. При существующем штатном расписании мы на это не способны. Дело в том, что, может быть, это и не нужно, потому что в большинстве ситуаций (стоят нам добиться улучшения состояния ребенка) часто начинает улучшаться психологический климат в семье. Эго довольно частый механизм. Правда, в отдельных случаях при смягчении выраженной невротической или психотической симптоматики у одного из членов семьи, у кого-то из близких или у всех родственников, проживающих вместе с больным, временно нарастает психологическое напряжение. Этот вариант объясняется разрушением стойкого и длитель- Вого стереотипа семейных отношений.
£в.
Ваше утверждение, что многие близкие родственники больных Детей любят поговорить о своих проблемах, пытаются переключить
наше внимание на решение их собственных проблем, вполне спрал ливо, с этим фактом приходится встречаться чуть ли не на кахд приеме. Но есть большая разница, например, между мамой, кот# согласна с взаимосвязью и взаимозависимостью собственных с блем, собственного поведения с проблемами и поведением ребен» мамой, отрицающей это явление. Такая мама, может быть, будет! стлива, если мы займемся решением ее проблем, но при этом qi нется при своем убеждении, что ее проблемы — это только ее про) мы, а проблемы ребенка — это только его проблемы, и решать их j отдельно. Одна мама, выслушав все мои аргументы о необходим ти изменить собственное поведение при общении с дочерью, за» ла: «Сколько уже лет я мучаюсь. Муж бросил. Жизнь не сложил Меня уже не переделать. Но надо как-то помочь ребенку. Вы уж п< гате, пожалуйста».*, ^
Относительную нормализацию семейной обстановки при ум( шении или полном устранении невротических или поведение^ нарушений у ребенка можно рассматривать как положительно, ление. Однако важно, каким образом достигнут этот эффект. У м например, рука не поднимается назначать препараты нейролевя ского ряда без уверенности в том, что нарушения поведения я патохарактерологический характер, имеют психопатоподобшя тенок или приближены к психотическим расстройствам, А нем кое нередко случается, когда родители не хотят заниматься р ком, отказываются от психотерапии, когда стандартное лечен» отропами и седативными средствами не приводит к желав результату. Родители настаивают на быстром и эффективно»^ нии, просят выписать «сильные» препараты. Одно дело, когда убежден в своей правоте и назначает нейролептики с учетом, знаний, своего опыта, и другое дело, когда такой убежденное^ нейролептики назначаются под давлением родственников, j
Если мы можем легко отличить активного, гиперподвижня бенка от расторможенного в рамках гиперкинетического сц™ при разных неврозоподобных состояниях (на основании ана»™ ческих данных, и преимущественно путем личного наблюдегиЦ отличить ребенка с патохарактерологическим развитием от$Я с социально-педагогической запущенностью иногда очень Щ Зачастую здесь основным критерием служат жалобы родияИ анамнез, а личное общение с ребенком, особенно при единсяИ посещении, может ни к чему не привести. Ориентация тольмИ дительские представления о ребенке может способствовать
412я
в диагностике и не тольколотому, что родители преувеличивают «пре- грешения» ребенка, а и потому, что иногда они могут искренне заблуждаться. Конечно, решить все эти проблемы можно многократными встречами с ребенком, с родителями, с другими родственника- ми, со школьными учителями... Но это в теории. А на практике мы Можем не дождаться повторного посещения ребенка и родителей, тем более — добиться встречи со школьным учителем. Кроме того, какая бы идеальная память у нас не была, какие бы мы не делали записи в истории болезни, если повторный прием состоится через месяц-два и т. д„ то вряд ли сохранятся наши первоначальные впечатления о ребенке. Выходом из этого положения была бы видеозапись каждого посещения, картотека видеозаписей, которая давала бы возможность восстановить все обстоятельства предыдущих посещений. Но, к сожалению, для нас это утопия, хотя такая практика существенно помогла бы нам в диагностике и в выборе дальнейшей психотерапевтической тактики.
И.
Мне кажется, что то, о чем Вы говорите, во многом Ваша личностная проблема. Родители — какие они есть, такие и есть. Мы не можем тут жена приеме их изменить. Поэтому нам приходится мириться с тем, что существует реально, независимо от того, с кем мы общаемся. В том, что Вы говорите, есть некое недовольство, некоторое несогласие с существующим порядком вещей. Но родители и другие родственники наших пациентов приходят к нам за помощью. Поэтому вопрос, довольны мы или недовольны, устраивает нас их поведение или не устраивает, — чисто риторический. Мы можем отмечать это как факт, но эмоционально мы не должны включаться в ту или иную оценку ситуации. Мы просто должны беспристрастно отмечать все особенности поведения как самого ребенка, так и его близких. И Далее — в плане гипердиагностики психотических расстройств и примыкающих к ним состояний —я с Вами также не согласен. Я думаю, что ни один психиатр, ни один психотерапевт не назначает нейролептики, исходя только из жалоб родителей на поведение ребенка. Абсолютное большинство специалистов опираются на комплексную Диагностику, хотя ошибки здесь, действительно, имеют место. Но это зависит не только от неадекватной оценки жалоб и анамнеза, а пре- •^Щественно от недостаточной квалификации специалиста.
Что касается памяти, то ее необходимо развивать до профессио- Лального уровня. Если мы регулярно общаемся с детьми и с их роди-
413
А. И.А. И.телями, то уже одно это общение вырабатывает память на мять на детали предыдущих встреч, память на впечатления встреч и т. д. Если такие проблемы возникают, то психотерапей ит подумать о специальных занятиях по улучшению п ких особых проблем здесь нет. Если Вы обратитесь к своему то вряд ли сможете привести пример, когда Вам не удалось i нить пациента, посетившего Вас и год, и два года тому назад.
А. И.
А. И.
Следующий вопрос. Действительно, иногда родители вают на медицинской помощи в разрешении поведенческих их детей, хотя мы не находим никаких отклонений в их здоре диагностируем, например, обычные поведенческие реакции татного возраста. Но наши объяснения могут не устраивать лей. Предположим, главе семейства требуется абсолютное ей ствие дома. Он так считает. Значит, надо четко изложить свс зицию, дать родителям рекомендации по воспитанию ребенв подростка, некоторым родителям имеет смысл предложить терапевтическую помощь в отношении их самих, но при эт сказать, что ребенок абсолютно здоров и требуются только тательные меры, определенный режим и т. д. Мы не имеем лечить здоровых детей и подростков, у которых есть какие-то! томы, которые можно принять за проявление болезни с то1 ния родителей, но на самом деле эти симптомы признаками з вания не являются. На то мы и врачи, чтобы дифференцирова это, на то мы и психотерапевты, чтобы убеждать родителей, 41 не правы, что их просьба выписать, например, какой-нибудь V ный транквилизатор», не может быть выполнена. Естествен! надо заявлять, что они не правы; следует согласиться, что блема, которую надо решать, но делать это следует, исходя что ребенок абсолютно здоров.
Теперь об использовании видеокамеры. Если я не оши этом мы уже говорили в одной из бесед, когда обсуждали ные психотерапевтические методы. Что касается использо деокамеры при первичных и повторных приемах, то здесь в масса вопросов в плане этики. Я думаю, что Вы имеете в виду: ' тую камеру, потому что вряд ли кому-либо из родителей понрЗ что все происходящее в кабинете психотерапевта фиксир видеопленку. Ведь информация, которую мы получаем, частоконфиденциальный характер. Может быть, в каких-то ситуащ и возможно, но с чисто научной целью, познавательной. Но в ципе как система — это недопустимо. Никакая практическая 1
¥ димость, даже связанная с желанием помогать людям, не может оп- ' равдать ущемление прав конкретного человека.
в^Ь-
Все-таки я не совсем согласен с Вами, что проблема назначения психотропных средств связана только с квалификацией психиатров и психотерапевтов. Существуют различные подходы к диагностике, к лечению поведенческих нарушений, выходящих за рамки условной нормы. В самой диагностике, несмотря на официально признанную классификацию психических и поведенческих расстройств, весьма много субъективизма, личного отношения к тому или иному пациенту. Понятие «социальная дезадаптация» может быть довольно расплывчатым без учета всех обстоятельств окружающей действительности. Авторы МКБ-10* попытались представить все варианты расстройств поведения, начинающихся в детском возрасте, и, в частности, выделили такие категории, как ограничивающееся условиями семьи, социализированное, несоциализированное поведенческое расстрой: ство. Если воспользоваться предыдущей классификацией, то только первую из этих категорий можно сопоставить с психопатиями разного вида, а остальные две — с психогенными патохаратерологически- ми реакциями и психогенным патологическим формированием личности. Но дело не только в этом. Есть масса других расстройств поведения, причем психотического уровня, но которые по степени социальной дезадаптации могут быть менее выраженными, чем даже неврозы. Ведь и у нас нередко возникают сомнения: назначать корректоры поведения или не назначать. Даже хирурги при одинаковых . симптомах болезни иногда ставят разные диагнозы, а если даже при; ходят к единому мнению относительно диагноза, то могут расходиться в тактике лечения в основном вопросе — оперировать или лечить консервативно.
Я говорил несколько о другом: о том, что ни один психиатр, ни один психотерапевт не назначает нейролептики, исходя только из Жалоб родителей на поведение ребенка, а пользуется всем арсеналом Диагностических средств для постановки психиатрического диагноза. Конечно, качество диагностики может быть различным у разных специалистов, но ведь всегда есть возможность обратиться к коллегам, собрать консилиум и т. д. Но я думаю, что Вас волнует не только объективность диагностики, но и следующий этап — лечение. Дей-
ДИАЛОГ 35ДИАЛОГ 35ствительно, даже одинаковая диагностика поведенческих нарушу не гарантирует одинаковое лечение. Тут нет ничего удивительц Даже при обычной ангине разные врачи рекомендуют различны^ чебные способы: от полоскания раствором поваренной соли до! ема антибиотиков. Опять-таки, все дело в квалификации вра^ формировании его убеждений, в его учителях, в методах леч^ практикуемых в данном конкретном учреждении, в конкретном гионе и т. д. Правда, применение психотропных средств, особй нейролептиков, слишком серьезно, чтобы допускать их бесконтр! ное использование. Я бы ужесточи# их отпуск в аптеках — тольм специальным рецептам, которые имели бы право выписывать ис^ чительно психиатры и психотерапевты, а не как сейчас — врачвй бой специальности. Кроме того, первичное назначение нейролей ков я бы всегда обусловливал коллегиальным решением с cood ствующим оформлением документации. ; j
ДИАЛОГ 35
ДИАЛОГ 35
•У•У
•У
•У
Почему многообразие подходов к выбору лечебных методов сохранится вопреки любым инструкциям? Может ли «успешная» хирургическая операция быть неоправданной? Как следует бороться с неадекватным отношением к психотерапии? Надо ли увеличивать число психотерапевтов?
АЛЬ
В продолжение темы об особенностях психотерапии детей с учетом многообразия лечебных методов, применяемых при однотипных заболеваниях, мы должны согласиться с тем, что какие бы указующие приказы или постановления о том, как лечить, назначать лекарственные препараты или не назначать, все равно многообразие подходов к выбору методов лечения сохранится. Почему? Здесь действует несколько факторов. Во-первых, даже в рамках одной специальности врачи нередко по-разному расценивают одни и те же симптомы болезней или обращают внимание на те симптомы, которые соответствуют их знаниям и предыдущему опыту, не замечая или игнорируя «второстепенную» симптоматику. Во-вторых, врачи разных специальностей иногда не имеют Представления о том, что болезни «их компетенции» могут лечиться Врачами другого профиля. В-третьих, в практическом арсенале врача мотугбыть субъективна приемлемые и субъективно малоприемлемые методы и методики, а некоторые Могут отсутствовать из-за трудностей их овладением. Предположим;
Психотерапия417
один психотерапевт имеет возможность применять гипнотеран другой — нет. Родители ребенка с поведенческими нарушениям^ вротического генеза отказываются от игровой психотерапии, от 4 говоров», просят назначить «эффективное лекарство» или *эфд тивный гипноз». Убеждения, даже с применением техник НЛН них не действуют. Психотерапевт считает, что в данной ситуй можно обойтись без лекарств. Все простые лекарственные схемы чение непсихотерапевтическими методами оказались неэффектм ми. Что остается?9
В.J
Направить к другому психотерапевту, применить новую да ственную схему или объяснить родителям, что их отказ от сотри честна приведет лишь к закреплению поведенческих нарушеи ребенка.1
И.-- Л
Все правильно! Но далеко не каждый психотерапевт готом титься за помощью к коллегам или отказаться от дальнейшепИ ния. Проще назначить психотропные препараты и, действитя получить временный эффект. А уж если этот ребенок попадет ем к невропатологу или к психиатру, признающим только лекаж ную терапию, то о прочих вариантах лечения говорить не прм ся! Другой вопрос, что, вероятно, можно выработать критерия какие-то шкалы, по которым даже не очень опытный специалйЯ жет судить о целесообразности назначения лекарственных мН тов, но и при этом субъективизма не избежать. В конечном с^Н упирается в квалификацию врачей и жесткий контроль за мВ мым лечением со стороны официальных супервизоров, отбйИ на конкурсной основе и получающих за свой труд адекваптаН гражденйе.
В.■ Д
Сверхжесткий контроль приведет к излишней форМяН схематизации лечения неврозов, неврозоподобных и психо^Я ских расстройств, поведенческих нарушений разного генЯИ жит поиск и внедрение новых методов. Кроме Того, сами ры вряд ли будут абсолютно объективными в силу тех же которых Вы уже говорили. В психиатрии и психотерДэд^В прийти к однозначным выводам; может быть, это реальщ^Н 418
; отношении наиболее нестандартных, «зашкаливающих» ситуаций, с явными осложнениями в процессе лечения. Все-таки эти специальности по возможным отрицательным последствиям менее заметны, менее демонстративны, чем, например, хирургия или анестезиология.
Ги-
Аналогичные ситуации могут быть и в терапии, и в хирургии, и в анестезиологии. Я имею в виду неоднозначность выводов. Можно При вести массу примеров из той же хирургии, когда вопрос о диагнозе не ясен, когда одни врачи настроены на оперативное вмешатель- ' ство, а другие — на консервативное лечение. В моей практике был ! показательный случай, когда именно психотерапия помогла отказаться от операции, но если бы она была сделана, то никаких оргвыводов • не последовало бы. В конце 80-х годов в нашей хирургической клинике проф. Ульрих (зав. кафедрой детской хирургии СПбПМА. — ‘ Примеч. автора) по ортопедическим показаниям прооперировал 12- : летнею девочку. Была произведена резекция клиновидного позвон- i ка. После этой операции неожиданно развилась динамическая непро- l ходимость с нарастающим ежедневным застоем, отходящим через по- ; стоянный желудочный зонд (максимальный объем — 2 л в сутки), в = связи с чем девочка была переведена на парентеральное питание. Выс- v называлось множество предположений, в том числе о механическом нарушении во время операции иннервациижелудка со стороны спин- иого мозга. В конце концов вопрос был поставлен таю раз есть при- ; знаки динамической непроходимости, не устраняемые стандартной | консервативной терапией в течение нескольких суток, то показана s операция по этому поводу. На всякий случай была назначена кон- I сультация психотерапевта. В первой половине дня был проведен се- | анс гипнотерапии с соответствующими формулами внушения о сво- t бедном прохождении жидкой и твердой пищи через желудок и ки- I шечник, и уже к вечеру застой значительно уменьшился, а к утру все | признаки непроходимости исчезли. Но сейчас я говорю не об уни- [ Шьности самого случая, а о том, что тактика хирургов могла бы быть I иной, если они не были бы знакомы с возможностями психотерапии Г 8а примере других больных, которых я консультировал и лечил в этой Клинике в течение многих лет. С другой стороны, хирург может быть : осведомлен о возможностях психотерапии, но в учреждении отсутствует ставка психотерапевта. Предположим, в данном случае была -«И сделана операция. Скорее всего, она бы также устранила непрохо- ^Мость, так как факт самой операции действовал бы как косвенное
внушение. После «успешного» оперативного вмешательства вр^| возникли бы сомнения в правильности избранной тактики. Что ^ ется самих психотерапевтов, то они тоже должны интересовать^ только смежными специальностями (невропатологией и психиа ей), но и терапией, хирургией и т. д., поскольку на психотераия ческий прием часто попадают сложные пациенты, которые могу| читься у разнопрофильных специалистов. Например, психотерая не знающий азов урологии, может долго и безуспешно лечить ре ка с энурезом, не подозревая, что это симптом другого заболевая эктопии устья мочеточника, которая устранима только оператиЯ вмешательством.|
ввI
Это особенно опасно, когда психотерапевт работает изолире но от других специалистов. В условиях же многопрофильного учи дения, как у нас, такая опасность минимальна. И потом наши а енты, как правило, многократно обследованы до прихода к наш верное, психотерапевту нет смысла каждый день изучать ш хирургию или терапию, или еще какую-нибудь дисциплину. Я в| исхожу из практических интересов. Например, сейчас ко мнея направляют девушек с различными нарушениями менструали цикла. Приходится читать соответствующую литературу и обрад ся к гинекологу за разъяснениями. Конечно, минимальный» знаний по каждому заболеванию, с которым мы можем встрем необходимо иметь заранее, но углубленное их изучение врядД лесообразно без увязки с практикой.Я
Относительно проблемы психотерапевтической тактики ■ чении конкретных больных — я бы выделил несколько исходим вил. Правило первое: постепенное включение методик (по при» от простого к сложному) — от медико-педагогических реком«И от элементов рациональной и семейной психотерапии, от про^Я го и безопасного лекарственного воздействия к другим метам только при отсутствии эффекта от лечения. Правило второ^И более сложных методов должен определяться не только убеяВ ми, знаниями, навыками и умением психотерапевта, но и иостью самих пациентов и их близких на тот или иной методяИ то есть без особой необходимости не стоит навязывать больмЙИ взгляды и убеждения. Правило третье: если пациент одноввИ наблюдается специалистом другого профиля, желательно у контакт с этим специалистом для согласования назначениями
таясь к вопросу о врачебном субъективизме, могу привести несколь- ко примеров из собственного опыта. Например, один хирургпериоди- цески направляет ко мне пациентов с энкопрезом, с выраженными запорами,то есть с обстипационным синдромом. Он настроен на психотерапию, когда соответствующее обследование, с его точки зрения, не выявляет хирургическую патологию. Эти больные, действитель- ло, быстро выздоравливают на фоне психотерапии. Об этом хорошо уведомлен другой хирург, но он в такой же ситуации находит показания для хирургического вмешательства, и больной оперируется. Запоры и недержание кала могут устраниться, но какой ценой! Стоит ли использовать операцию в качестве фактора косвенного внушения, когда того же самого эффекта можно добиться консервативным путем? Убеждать в чем-то этого хирурга не имеет смысла. Любое навязывание своих услуг, психотерапевтических методов не принесет никакой пользы, если нет настроенности на психотерапию в принципе. Вообще говоря, врачи разных специальностей нередко придерживаются крайних взглядов на роль психотерапии. Например, я несколько раз беседовал с аллергологом, который уверен, что психотерапия при аллергических заболеваниях не показана. Это его стойкое убеждение, не поддающееся коррекции. Даже если обязать этого специалиста направлять к психотерапевту больных, например, с бронхиальной астмой, то это не принесет пользы, так как у больных будет отсутствовать психологаческий настрой на психотерапию. Это одна крайность. С другой крайностью я столкнулся, когда врач педиатр направил ко мне больного с паховой грыжей с целью ее устранения гипнозом. Я не знаю, какой здесь может быть выход! Обычное просвещение вряд ли принесет пользу. Возможно, надо разрабатывать и внедрять учебно-методические пособия по психотерапии отдельно Для каждой врачебной специальности, как мы это делаем в рамках анестезиологии и реаниматологии.
А И.
Я думаю, что бороться с неадекватным отношением к психотерапии в целом и к отдельным ее методам со стороны пациентов и их близких, со стороны врачей разных специальностей при помощи про- свещения — это абсолютно бесполезное занятие, борьба с ветряными мельницами. Только эффективная психотерапия может изменить отношение к ее применению. Отдельные ортодоксы, о которых Вы Сворили, конечно, останутся, но это проблема их коллег, админист- Рании. Вероятно, каждый психотерапевт, работающий вне психоте-
рапевтических клиник, имеет большой опыт преодоления скептик ма. Кси-да я начинал внедрять психотерапевтические методы в ных хирургических клиниках, то поначалу отношение ко мне со< роны хирургов было самое недоверчивое. Но когда появились п^ жмтельные результаты, число пациентов стало резко увеличивав То же самое было, когда я пришел в качестве психотерапевта в нику нервных болезней (СПбГПМА. — Примеч. автора). В этой а нике были традиции отрицательного отношения к гипнотерапий! занные с предыдущими руководителями кафедры и клиники. Ня кого сопротивления внедрению этого метода не было, но и не и никакого желания, чтобы пациенты лечились этим методом. Hoi да появились результата, отношение к гипнозу изменилось, м того, консультацию психотерапевта некоторые невропатологи се назначать почти автоматически. Так, можно внедрять самые ™ образные методы психотерапии. Появятся результаты — измене и отношение. Однако такой метод внедрения психотерапии в щя хотерапевтические клиники по инициативе снизу имеет свои де сы. Ставка психотерапевта в таких случаях предоставляется пом кретного специалиста, доказавшего эффективность применения хотерапии в собственном исполнении. Но как только специалист прекращает работать в конкретной клинике, ставим хотерапевта автоматически аннулируется, проходит год-два все возвращается <на круги своя», и опять при лечении больвам меньше и меньше учитываются психогенные, условнорефлекта| компоненты заболеваний. И так — до новой инициативы сниаМ В идеальном варианте каждой клинике, независимо от
кая эта клиника (хирургия, терапия, ЛОР, глазная), должий! выделена ставка психотерапевта. Тогда можно будет говоризД стоянном внедрении психотерапии в деятельность лечебнопзм! дения, а так все зависит от того или иного специалиста.
мы часто сталкиваемся со случаями психогенного снижениям! зрения, вплоть до полной слепоты, когда помощь психоттаМ может быть неоценимой. Но для тогочтобы возникла такаяЗе! окулиста, он должен постоянно сталкиваться с деятельности хотерапевта. Речь идет отом, что порочна сама организациядМ рапевтической помощи. Психотерапевт должен быть в любонИ ке на постоянней) основе, только тогда можно через психавш^В в массовом порядке внедрять эффективные методы психсмН работу непсихотерапевтических клиник. А то, что нроиеде^| час, это более или менее длительные эпизоды активностиЙИ^И
энтузиастов психотерапии. Таковые отсутствуют—и проблем нет! Ведь ясно, что для узкого специалиста, который имеет дело с инструменталь- • ной лечебной техникой, с лечебной аппаратурой, трудно изменить стереотип мышления, трудно понять, что можно воздействовать на человека словом, что слово может иметь более сильное влияние, чем физиоте- J рапевтическийаппаратилискальпельхирурга.Ясно,чтодлятогочтобы . у всех врачей непсихотерапевтического профиля было понимание это
го, они должен постоянно встречаться с работой психотерапевта в рамках своей специальности, на своем рабочем месте.
в. в.
На мой взгляд, все не так просто! В инициативе снизу при вне- ; дрении психотерапии в любую непсихотерапевтическую клинику есть существенное преимущество: ставка психотерапевта под конкретного специалиста выделяется администрацией только тогда, когда этот специалист докажет на практике эффективность применяемых им * методов психотерапии, о чем Вы уже сказали. Я боюсь, что при ини- циативе сверху обязательные, постоянные ставки будут заполняться психотерапевтами разных взглядов, разных направлений, мало ори- £ оптированных в специфике конкретных специальностей. Представь- ; те, что в детскую хирургическую клинику придет человек, долгое время работавший в психоневрологическом диспансере. Чем он будет 7 заниматься в хирургической клинике? Вероятно, профилактикой и t лечением общих и системных неврозов, поведенческих нарушений L как у детей, так и у их близких. Но будет ли он заниматься непосред- ; ственно хирургической патологией, проблемами анестезиологии и I реанимации? Ведь для этого надо иметь опыт работы в этих специ- Г альностях. Можно, конечно, любого психотерапевта, принятого нара- I боту в хирургическую клинику, направить на усовершенствование по I Новым для него специальностям. Но это не выход, так как само по к себе усовершенствование мало что дает без соответствующей прак- $ики. А если в хирургическую клинику придет психотерапевт, кото- РЫй придерживается личностно-реконструктивного направления в ; Психотерапии, отвергающий симптоматическую психотерапию в Принципе? Ведь если послушать некоторых психотерапевтов, то вну- г П,ение, гипноз — это вчерашний день психотерапии! А что будет де- ^ть такой доктор в кожной клинике? Искать у ребенка с нейродермитом первичную психотравму? Я уверен, я не сомневаюсь в том, что г^ли психотерапию внедрять массово и в приказном порядке, тота- : ^ случаев не избежать.
А. И. d
Я могу лишь поделиться своим опытом и высказать на осноД нии этого опыта ряд положений об оптимальном внедрении психо| рапии в непсихотерапевтические клиники. Когда я активно занимая) этим вопросом, консультировал и лечил больных в большинстве^ Делений клинической больницы (СПбГПМА. — Примеч. автора)! часть моей работы относилась к поведенческим нарушениями j щим неврозам у детей и взрослых, но основная моя деятельность би связана с непосредственным воздействием на патологическую сет тематику при конкретных, профильных для данной клиники, эе леваниях и лечебных мероприятиях: в кожной клинике — этой расстройства сна и кожные высыпания при нейродермитах, обли ние при очаговой и субтотальной алопеции; в педиатрических м никах — это бронхоспазмы, преимущественно при атопической ■ ме бронхиальной астмы, различные проявления вегетососудия дистоний, нарушения сердечного ритма, терморегуляции, энуд другие формы недержания мочи и т. д.; в хирургических клиним это недержание мочи и кала на фоне пороков развития, миелоет лазий, после оперативных вмешательств, это профилактика им рование болевого синдрома, психотерапевтическая подготовкам рациям, ведение послеоперационного периода и многое другоеум нике нервных болезней — это энурез, энкопрез, тики, заюЯ различные истерические моносимптомы и т. д. Перечислять |М долго, но дело не в этом. На начальном этапе внедрения психм певтических методов я активно предлагал свою помощь впачаЯ него профиля, но только конкретные достижения привели нию спроса, причем в такой степени, что мне чисто физичес^И трудно справиться с потоком больных. К чему я все это говорк^И но придерживаться разных взглядов, предпочитать личностаН ентированные методы, гипнотерапию, НЛП или групповую рапию, но если психотерапевт работает в непсихотерапев^^И клинике, то он должен использовать те методы, которые вци^И ся в структуру целей и задач, решаемых в конкретном отдел^Н только тогда, когда пациенты начнут выздоравливать или ние будет улучшаться в рамках психотерапии при профилья^И леваниях, узкие специалисты уяснят выгоду совместной рабл^И хотерапевтом. Ведь психотерапия способна действовать себе, так и смещать действие непсихотерапевтических метб^^Я ном направлении. В этом плане Вы абсолютно правы: псий^^Я не владеющий суггестивными методами, вряд ли сможет т^^е
но работать в тех клиниках, о которых мы говорили. Личностно-ерИ- ентированные методы, групповая психотерапия весьма значимы в иерархии психотерапевтических методов, но только там, где они необходимы. Чем могут помочь эти методы, например, при недержании мочи и кала у урологических и проктологических больных? Может ли глубинная психотерапия помочь в выработке утраченной илй несформированной условнорефлекторной деятельности? Ясно, что , да первый план здесь выходят поведенческие и суггестивные методы. При ряде психосоматических расстройств глубинная психотерапия на начальном этапе не только бессмысленна, но и вредна, так как задерживает лечебный процесс. Предположим, у пациента имеется бронхиальная астма, закрепившаяся как привычка, как стойкий услов- - ный рефлекс (бронхоспазм проявляется только в определенном месте или в определенное время). Психотравмой является уже не какая-то ‘ гипотетическая причина, а сами приступы астмы, провоцирующие страх и невроз ожидания. Сначала надо устранить бронхоспазмы, а уже потом, если психотерапевт считает это необходимым, переходить к личностно-реконструктивным методам. Или возьмем такую распрос- * траненную привычку, как онихофагия. Можно устранить психологическое напряжение, поддерживающее эту привычку, но это не значит, что она обязательно исчезнет. Скорее всего, без поведенческих методик не обойтись. То есть работа психотерапевта в непсихотерапевтических клиниках имеет свои особенности, которые во многом связаны с усилением роли поведенческих и суггестивных методов.
.Если вопрос со ставками психотерапевта для каждой клиники ког-
; да-нибудь станет реальностью, то я бы посоветовал администрации не спешить заполнять вакантные должности, а приглядеться в первую ■ очередь к ординаторам отдельных клиник. Наверняка среди них есть те, кто интересуется вопросами психотерапии. Именно они после со- j огветстпующего усовершенствования смогут применять психотерапев- f тические методы с учетом специфики этих клиник Что касается «Ba- В. (ИГов», то среди них можно отобрать специалистов, владеющих необ- ■ #№мыми психотерапевтическими методами для работы в конкретной Канике и желающих активно заниматься профильной патологией со- ■^•естно со специалистами данной клиники. Конечно, хорошо, если пси- ■^ерапевт, работающий в хирургии, избавит, например, больного с ■^стеоперационной контрактурой коленногосустава от сопутствую-
Невротических тиков, но будет еще лучше, если он избавит этого Довольного от психогенного компонента контрактуры, что в некото- случаях равносильно выздоровлению.
в^в. |
Наверное, можно рассуждать так: внедрение психотерапии) всеместно тормозится малым количеством психотерапевтов, а я психотерапевтов будет много, то количество перейдет вкачествод явятся новые эффективные психотерапевтические подходы к ле нию разнообразных больных, врачи непсихотерапевты поймут м бочность своих взглядов и будут активно сотрудничать с психом певтами. Боюсь, что это утопия! Например, в США и Анй психотерапевтов и психоаналитиков более чем достаточно. Но | ствуют ли они непосредственно в лечебном процессе в хирургии,^ матологии и т. д.? Насколько я знаю — нет! Люди сами обращай со своими психологическими проблемами к психотерапевтам и и хоаналитикам; психические больные, судя по литературе, обесм ваются такой помощью сравнительно широко. Но узкий специм — хирург, дерматолог — предпочтет лечить своих больных сам. | тупность психотерапии на Западе обманчива и не только по ма^ альным соображениям, но и по ограниченности целей и задач, 1 рые она ставит перед собой. Ведь конкуренция существует не тс между психотерапевтами и психоаналитиками! Зачем хирургу дерматологу обращаться за помощью к психотерапевту, если иде^ курентная борьба за привлечение новых больных? Кроме того,- мацевтические фирмы, заинтересованные в лекарственной эй сии, активно пропагандируют эффективность своих препаратов: кируя внедрение немедикаментозных лечебных методов.i
И.1
Наша система здравоохранения, как бы ее не критиковали зволяет избежать многих проблем, связанных с конкуренцией О разнопрофильными специалистами при лечении одних и тех жЯ ных, и, наоборот, наладить сотрудничество между этими спеяВ стами. Если психотерапевт, работающий в хирургической будет получать такую же зарплату, как хирург, а зарплата хм никак не будет связана с зарплатой психотерапевта, то какаяЯ ними может быть конкуренция? Другой вопрос, что материалы™ награждение хирурга не должно зависеть от количества операЛ вмешательств, иначе все спорные больные будут подвергать™ рациям даже в тех случаях, когда функциональной компенсации но достичь другими, консервативными, методами. Если псиД певт в рамках своей компетенции будет решать хирургически
блемы, то это будет совсем не та психотерапия, которую обычно имеют в виду и которая по определению не входит в страховой полис. Это будет прикладная психотерапия, часть хирургии, компонент лечения хирургических больных. То же самое относится ко всем прочим клиникам.
Может быть, есть смысл вспомнить наш собственный опыт преподавания прикладной психотерапии в рамках анестезиологии и реаниматологии врачам и студентам (кафедра анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии СПбГПМА, зав. кафедрой проф. В. И. Гордеев. — Примеч. автора). Многие из них заинтересовались вопросами психотерапии, а некоторые решили избрать ее в качестве основной или второй медицинской специальности. Подобные курсы вполне можно организовать в рамках большинства лечебных кафедр или создать расширенный курс прикладной психотерапии при одной из клинических кафедр для разнопрофильных специалистов.
В. В.
Это было бы очень хорошо, если подобный курс включал бы в себя общую психотерапию и психиатрию для врачей непсихиатров, а по окончании этих курсов выдавался бы сертификат, дающий право работать психотерапевтом во всех учреждениях, кроме относящихся к психиатрии и психоневрологии. Вероятно, когда-нибудь такое произойдет параллельно размежеванию психотерапевтов-психиатров и психотерапевтов-непсихиатров. У них очень разные контингенты больных, разные цели и задачи, разные взгляды на проблемы и возможности психотерапии.
А И. ~
До 1995 г. примерно так и было. Одни психотерапевты (психиат-. ры) проходили лицензирование в рамках психиатрии, другие (все прочие) — в рамках невропатологии. А теперь еще появились психотерапевты-психологи. Конечно, с этим надо разбираться. Но, с другой стороны, это все формальная сторона вопроса. Всегда должно существовать понимание, что психотерапия — еще и искусство, и именно в этом — огромные ресурсы для развития психотерапии всех Направлений. Работы хватит всем. Главное, не мешать друг другу.
диалог:
Каковы особенности рациональной психотерапии детей? ЧЙ обгирго между школьным обучением и рациональной психотерапия Надо ли учитывать личный темп ребенка? Может ли психотер пввт лечить своих родственников и знакомых? Есть ли разница м^ ду директивностью и императивностью? '|
А. И. |
Если мы говорим об особенностях психотерапии детей приЯ нительно к каждому из методов, то, очевидно, разумнее всего нач| с рациональной психотерапии. Мы с нее начинали рассмотрение п< хотерапии вообще, но когда речь идет о детях — это особый меЙ Ясно, что мы учитываем возраст, общее психофизическое и ийЯ лектуальное развитие. Ясно, что у подростков рациональная пси терапия приближается к таковой у взрослых, но тем не менее им свои особенности. Но все-таки, следует поставить конкретный И рос, в чем основное отличие современной рациональной психотв! пии детей от первоначальной, исторической модели этого метода бы на первое место поставил эмоциональный фактор, эмпатию. Е4 это утверждение принять за аксиому, то оно распространяется ши фазы общения с ребенком: установление контакта, поддержанием такта, завершение контакта. Если, общаясь со взрослыми, психоте певт, действительно, может ограничиваться формальными отн^ ниями, используя специальные приемы (прежде всего техники Н Л
создающие иллюзию эмоционального включения лля у^эд^а^вча доверительных отношений, то с детьми эти приемы часто оказываются неэффективными. Почему? Вероятно, на эмоциональном, подсознательном уровне дети проницательнее взрослых. Какие-то уловки, игры в хороших, доброжелательных дядю или тетю легко диагностируются большинством детей. Доброжелательность, несомненно, должна присутствовать и в отношениях со взрослыми, но в отношениях с детьми она должна быть на порядок выше. На второе место я бы поставил способность психотерапевта понимать мышление детей, способность улавливать за структурой речевого и неречевого поведения ребенка нечто большее, чем конкретное содержание и грамматические особенности. Я имею в виду способность психотерапевта к быстрому и качественному трансактно-структурному и нейролингвистическому анализу. Почему ребенок говорит именно так, а не иначе? Почему выбираетэти слова, а не другие? Почему делает определенные ошибки в построении речи? Почему его речевое или неречевое поведение соответствует или не соответствует возрастным критериям? Вопросов много, но каждый из них требует внимания. Если сюда добавить интуицию психотерапевта, то только тогда, используя оптимальный уровень эмоционального включения, эмпатию, понимание истоков речевого и неречевого самовыражения ребенка, можно задействовать логику убеждения. При этом, как мы уже говорили, прямое переубеждение ребенка часто невозможно, в связи с чем приходится особым образом беседовать с его близкими, чтобы ребенок косвенно воспринимал необходимую информацию о желательности выполнения определенных рекомендаций, то есть говорить о ребенке в третьем лице, использовать прием зеркала, рассказывая о похожих на него детях не Самому ребенку, а его близким. Здесь можно придумать много приемов, исключающих или уменьшающих негативное влияние фронтального переубеждения. И только тогда, когда ребенок успокоится, когда его эмоционально-двигательная активность будет минимально зависеть от пребывания в кабинете, можно переходить к его непосредственному переубеждению. Рациональную психотерапию детей можно сопоставить с процессом обучения в детском саду, в школе. Если воспитатель (учитель) преподносит детям информацию сухо, сжато, вне игры, то вероятность ее усвоения резко снижается. Настоящий воспитатель (учитель) это понимает и как бы обволакивает скучную информацию эмоциями, игровыми ситуациями, стимуляцией соревновательности детей в усвоении этой информации.
в. в.
Я, наверное, скажу то же самое, что и Вы, но несколько по-друб му. Чем меньше в поведении и речи ребенка «взрослой» логики, р менее применима «чистая» рациональная психотерапия, основан# на «взрослых» логических построениях. Абсолютно прямой св^ между возрастом и способностью к логическому мышлению не g Шествует. Поэтому иногда 7-летний ребенок легко усваивает «взШ лую» логику, а подросток — нет. Но тут есть один нюанс! Это взр< лые считают, что они умнее детей, что их мышление совершен^ Но это не всегда так! Некоторые дети приходят к правильным вы! дам гораздо быстрее взрослых благодаря возрастной интуиции, q собности «перескакивать» через звенья логической цепи. Но е^ психотерапевт просчитает логику ребенка, овладеет логикой ре(| ка, то он вполне сможет пользоваться рациональной психотерагД в рамках этой логики. Например, взрослому пациенту с навязчив мытьем рук можно долго и у порно объяснять механизм возникну ния невроза навязчивости, а ребенку с тем же расстройствоц| объяснять бесполезно. Лучше выяснить, кто из взрослых являя д ля него наибольшим авторитетом. Предположим, отец. Можно, вд варительно договорившись с отцом, сказать ребенку: «Знаешь, я отец, когда был маленьким, тоже часто мыл руки, но потом стам вторять перед зеркалом: «мне очень хочется часто мыть руки», «я него быстро все прошло». Это не просто метод зеркала, а песком другой метод, дополненный введением авторитетного персонажа^ этом внимание ребенка «перескакивает» через ряд звеньев логе кой цепочки, связанных с механизмом возникновения невром логику поведения отца в такой же ситуации в давние годы, но эе туация преподносится психотерапевтом и воспринимается ребее как ЗДЕСЬ И ТЕПЕРЬ. Рациональный компонент присутствие он соответствует логике ребенка, а не взрослого, хотя вывод вам случаях един: от ненужной привычки можно избавиться. .Я А. И.".Ц
Есть еще одна особенность рациональной психотерапии мВ которой мы частично говорили, но без сопоставления с такиММ таем, как личный темп. Если при беседе со многими взрослД учетом нехватки времени) мы можем «брать быка за рога» формального сбора анамнеза излагать свою позицию, то с дам подростками такой вариант исключается. Сначала надо войтяН
такт по проблемам, интересующим ребенка (подростка), и только потом переходить к проблемам, интересующим нас, но делать это надо осторожно, деликатно, учитывая личный темп ребенка. С одной стороны, дети, обладая более высоким обменом веществ, более высокой энергетической способностью, чем взрослые, также быстрее и функционируют: думают, двигаются, играют, общаются и т. д. С другой стороны, быстрое реагирование взрослых они могут не усваивать, так как существует еще такой фактор, как противоречие между личным темпом ребенка и его способностью усваивать личный темп окружающих, особенно взрослых. Если взрослым иногда трудно понять друг друга именно из-за несовпадения личного темпа и для налаживания контакта лучше всего привести эти показатели в соответствие, то при общении взрослого и ребенка такой принцип не подходит. Например, у ребенка быстрый темп, но есливзрослый пытается войти с ребенком в резонанс, пытается контактировать с ним в том же темпе, как правило, ничего не получается. Почему? Здесь есть два момента, об одном из которых я уже сказал. Личный темп ребенка может быть в два раза, а то и в несколько более выраженным, чем возможность усваивать чужой ритм самовыражения. Образно говоря, ребенок может говорить со скоростью сто слов в минуту, но взрослый должен говорить в три раза медленнее, чтобы информация усваивалась. Второй момент связан со стереотипом восприятия детьми поведения взрослых, которые «живут медленно». Попытки взрослых ускорить собственный личный темп могут не соответствовать стереотипу их восприятия детьми и вызывать у них непонимание, протестные реакции.
В.
То, о чем мы говорим, выходит за рамки рациональной психотерапии детей и соприкасается с проблемами игровой психотерапии, гипнотерапии. Я прежде всего имею в виду степень эмоциональной и поведенческой вовлеченности психотерапевта в процесс первоначального общения с ребенком. Конечно, хотелось бы говорить с большинством детей на их уровне, особенно если у них формируются акцентуации характера по сенситивному, лабильному, тревожно-мнительному типам. С такими детьми проще разговаривать, приспосабливаясь к их языку и поведению, вплоть до того, чтобы встать на четвереньки. Надеть маску и вместе ползать по комнате, о чем мы уже говорили, обсуждая игровую психотерапию. Так и контакт можно установить, и легче приспособиться к личному тейпу каждого ребенка. При этом
психотерапевт в качестве игрового партнера будет воспринимать детьми не как обычный взрослый, а как большой ребенок. Но что дал ше? Если мы планируем купировать страхи при помощи игровой пс хотерапии, тогда никаких сложностей не возникает: ребенок приД к нам снова поиграть, мы с ним попугаем друг друга с учетом его сц хов, и все вроде бы будет хорошо. Действительно, страхи могут я чезнуть. А если у нас изначально или в процессе игрового общей появится мысль о необходимости использовать в дальнейшем сущ стивиый метод, гипнотерапию, то, что будет тогда? Можно ли созщ нить авторитет в глаза ребенка, ползая вместе с ним по кабинету! четвереньках? Не помешает ли это применению в последующем ci гестивиого метода, гипнотерапии?|
Может быть, эти опасения напрасны? Когда мы обсуждали!
ровую психотерапию, Вы представили ряд методик, позволяют одному и тому же психотерапевту проводить параллельно игрою психотерапию и гипнотерапию. Возможно, эмоциоиально-повем ческое сближение на самом деле не является большой проблем при проведении суггестивных методов. И Вам, и мне приходила лечить близких и дальних родственников, друзей и знакомых. И оказалось, они по-разному воспринимают нас в обычной обетам ке и в кабинете психотерапии. Но, с другой стороны, полиостькя меиитъ свое восприятие нашего образа они не могут из-за прей ствующего опыта общения, что в какой-то степени мешает уем ному лечению. Возникает вопрос: должны ли мы при общенм ребенком избегать эмоционально-поведенческого сближения,Ш в наши планы входят суггестивные методы, гипнотерапия, трем щие определенного имиджа?Я
А. И.Я
Прежде всего надо разделить эмоциональную включенное поведение. Психотерапевт эмоционально может активно вклюД ся в ситуацию общения, но при этом на уровне поведения дерм психологическую дистанцию. С другой стороны, эмоциональна® лодиость психотерапевта может сопровождаться уменьшением® хологической дистанции. Тут нет прямой корреляции. Может лиД специалист параллельно заниматься игровой психотерапией нотерапией? В дополнение к предыдущим нашим рассуждениЯ эту тему приведу ряд соображений. Во-первых, эти методы применять последовательно, а не параллельно. Во-вторых, в то вариантах нужны просто разные специалиста: один зангй|Д
игровой психотерапией, другой — гипнотерапией, но опять-таки лучше это делать последовательно. Правда, здесь есть определенная опасность. У разных врачей, даже при совпадающих взглядах, могут быть особенности техники общения, особенности взаимодействия с пациентом на уровне бессознательных реакций. Эти особенности незаметны, но они всегда есть. Для некоторых детей это может явиться дополнительной эмоциональной нагрузкой, стрессовым фактором. В целом психотерапевт должен уметь перевоплощаться и при необходимости менять психологическую дистанцию. Когда мне приходилось лечить родственников и знакомых, может быть, при первом контакте, когда я выступал в качестве психотерапевта по отношению к ним, были какие-то сомнения в избранной тактике, желание не расширять психологическую дистанцию при общения. Но постепенно все приходило «на круги своя» и по конечным результатам никакой разницы со всеми прочими пациентами не было. Главное, уметь вхо- дить в психологический резонанс и подавать информацию таким образом, чтобы пациент (будь он хоть родным братом) считал исходящие от психотерапевта указания своим выбором. А когда проводятся сеансы гипноза, то туг вообще существует мера формализации сеанса, позволяющая руководить качественным выполнением инструкций, якобы самогипнотиэацией. Все это нивелирует отрицательные последствия предыдущих близких взаимоотношений. Конечно, при этом абсолютных рецептов не существует, но ведь мы говорим немножко о другом. Мы говорим об особенностях психотерапии у детей. Так вот, я думаю, поскольку ребенок более пластичен, чем взрослый, то стоит иам немного изменить внешний вид, хотя бы сменить белый халат на розовый или зеленый или вообще отказаться от халата, как все проблемы будут исчерпаны. Тут можно привести некую аналогию на примере кошки, которая прыгает на колени к своему хозяину. Стоит ему надеть новые тапочки, которые кошка никогда не видела, и она уже боится подойти, пятится от «страшных» тапок и только постепенно начинает воспринимать хозяина привычным образом. Дети ближе к природе, и у них возникают какие-то аналогичные реакции. Я не имею в виду страх, но, по крайней мере, другое реагирование на образ врача. И потом мы ведь не только меняем внешность, а меняем тактику общения, поведения. Я считаю, что как раз при общении с Детьми вопрос смены имиджа психотерапевтом решается значительно легче, чем при общении со взрослыми. Стереотипы детского восприя- Тия окружающего мира находятся по многим параметрам в стадии формирования и легче поддаются коррекции, чем у взрослых.
H. В. у
Я бы хотел еще раз обсудить вопрос о директивности при см нии с детьми. Хотя общая направленность психотерапии смещЗ в сторону недирективного общения, тем не менее есть ряд момеи которые, на мой взгляд, остаются неясными. Во-первых, воспиш детей во многих семьях и в детских учреждениях в значительней пени остается директивным. Психотерапевт работает не в кося ском пространстве, а в конкретном обществе. И если в этом обща сохраняется директивное воспитание, должны существовать ив ветствующие методы психотерапии. Во-вторых, при некоторый рактерологических особенностях у детей, таких как истероид» неустойчивость, тревожная мнительность, без компонентов дирек того общения не обойтись, особенно при гипнотической индуМ Далеко не ко всем детям применимы техники НЛП. Теоретича противопоказаний для этих техник нет, но они не всегда эффе| ны, тогда как д ирективное голосовое подчеркивание отдельных! мул внушения способствует наилучшему усвоению информации^ ственности внушения. Можно ли вообще не менять голосовую то|1 ность при проведении гипнотерапии? Можно ли добиться глум гипнотического транса, абсолютно отказавшись от директива^ Наверное, во многих случаях нельзя. j
соответствии с поставленными задачами. И потом многое зависит от внешней реализации директивное™. У пекоторыхспециалистов она доходит до сверхжесткого, оскорбительного для пациентов, уровня. ; Мне приходилось встречаться с психотерапевтами, у которых голосовая подача формул внушения напоминала команды, отдаваемые служебным овчаркам. Директивность психотерапевта должна быть спокойной, доброжелательной. Только тогда она будет приниматься \ без протеста или почти без протеста. В идеальном варианте психоте- i рапсвтическая директивность вообще не должна восприниматься как • директивность, но это требует от психотерапевта хорошего владения I техникой, равнозначного владению театральн ым искусством; интуи- [ тивного предвидения реакций пациента. Правда, есть еще одно об- I стоятельство. Мы об этом говорили, но я думаю стоит повторить. Как [ бы психотерапевт себя не вел, ио если он ассоциативно напоминает ■ ребенку кого-то из значимых лиц своего раннего возраста, то это будет оказывать на него большее влияние, чем наличие или отсутствие 1 директивности. Если этот предшествующий опыт общения был положительным, то ребенок не заметит даже выраженную степень ди- : ректи внести, если отрицательным, то и отсутствие директивности не
приведет к установлению контакта. Таким образом, все эти вопросы, ; связанные с выбором стиля общения с ребенком, надо рассматривать ' в комплексе, а не изолированно.
А. И.
ё в. в.
Голосовое подчеркивание суггестивных формулировок не^ равнозначно директивности. Можно усиливать суггестивный^ нент внушения в очень мягкой тональной форме, просто выхЯ рамки общей тональности внушения. Может быть, стоит еще ра! черкнуть значимость дефицита отцовского влияния в семье, <■ но для формирования характера мальчиков. Тогда, действителый компенсации этого дефицита при общении с соответствующая тингентом детей нужны элементы директивности как символа ского начала. А там, где этого компонента достаточно, можем Лучше использовать недирективное внушение. Директивност же может быть различной. Она может быть направлена на гм целом, и тогда допустима высокая степень директивности, ■ не воспринимается как персональное давление и ие вызывая ций протеста. При индивидуальном общении, индивидуалЫЯ ансах внушения степень директивности следует дозироватьд ветствии с психологическими особенности пациента, Э не iw
Есть два термина, казалось бы, очень похожие. Но они не содеем U одинаковы. Есть «директивность» и есть «императивность». Если Г обратиться к латыни, то одно обозначает руководящее указание, дру- | гое — настоятельное требование. Директивность, действительно, мо- [ Жет быть мягкой, оформленной мягкими интонациями. Это указа* | пие к действию, но без требования непосредственного исполнения. I Например, в предложении «С каждым днем Вы будете становиться все спокойнее и увереннее в себе» есть элементы директивности, но ; эта директивность, во-первых, может быть облечена в мягкую фор- «У, а во-вторых, направлена в будущее. Императивность при обще- : йии больше относится к настоящему времени, здесь обязательно при- . еутствуют элементы содержательного, голосового и поведенческого Давления. Можно сказать с различной степенью директивности, мяг- ^м или не очень мягким тоном: «Вам очень хочется спать...Вы засы- : Даете...» В любом случае это будет директивность. Но можно сказать: *Спать!!!» Это будет императив. Он преподносится чаще всего в Же-
сткой манере, исключающей сомнения. Но отдельные специя могут и императив преподносить в мягкой форме, используй я зываемую внутреннюю жесткость, внутренний напор. Можноя так: императив есть крайнее проявление директивности. д
И. ~
Давайте объединим эти два понятия и выделим два вида Я тивности: императивную и не императивную. Тогда все Bonpeij дут решены, и мы будем четко знать, что в определенных ситЯ допустима директивность императивная, например, при устра| внушением в бодрствующем состоянии истерического моносив ма, психогенной пароксизмальной тахикардии, психогенного з( госпазма и т. д. Если же мы не рассчитываем на быстрое снятий птома, то императив не нужен, хотя директивное внушение при ветству ющих особенностях характера и дефиците отцовского вл! вполне применимо. Далее, многие психотерапевты в начале ! карьеры склонны к императиву, но постепенно -императив ух хотя директивность чаще всего остается, но директивность дру не императивная, и ее легко перепутать с недирективным обще!
Каким образом общаться с пациентами — директивно, им тивно, недирективно — каждый психотерапевт решает на осно( знаний и собственного опыта. При этом определяющее значенй выборе стиля общения имеет интуиция. Опытный специалист об этом, пользуется этим, но чаще всего не может объяснить, п< он выбирает тот или иной стиль общения с пациентом. Приче редко попытки задумываться об этих вопросах в процессе обД нарушают само общение. у в. В. " j
Да, на мой взгляд, действительно, это так, и все это напо*^ пример с сороконожкой, которая прекрасно передвигалась пр мощи всех сорока ног, но только до тех пор пока ее не спросили! кая нога встает первой?» После этого вопроса она перестала дй ся совсем... 4
I
ДИАЛОГ 37
Можно ли использовать естественный сон для проведения сеансов внушения? Все ли мамы могут применять «материнский гипноз»? В каких вариантах существует «магнитофоннаяпсихотерапия»? Всегда ли надо «лечить» детей и подростков по просьбе родителей? Можно ли вводить информацию через зрительный анализатор вне сознательного восприятия? Применим ли принцип 25-го кадра в медицинских целях? Почему нельзя применять суггестивные методики вне рамок общего психотерапевтического процесса?Всегда ли при астеническом синдроме надо уменьшать школьные и внешкольные нагрузки?
АЛЕ'
Обсуждая особенности психотерапии детей, вероятно, есть смысл подчеркнуть ограниченность наших возможностей в плане полноценной рациональной психотерапии и, наоборот, их практическую неисчерпаемость при использовании суггестивных методов. Но и тут есть свои проблемы, требующие нестандартного подхода. Как, например, Вы выходите из ситуации, когда ребенок не гипнабелен, и, кроме неврозоподобного энуреза, его ничто не беспокоит? При этом все непсихотерапевтические методы исчерпаны, а выполнение медико-пеДагогических рекомендаций также не дает эффекта.
вГв,
Прежде чем ответить на Ваш вопрос, я хочу остановиться на бедующем обстоятельстве: при проведении сеансов внушения у мно-
гих психотерапевтов, владеющих техникой гипнотизации, сраб| вает психологический настрой на достижение глубокого гипнои ского транса, хотя эффект внушения далеко не всегда параллелей бине гипноза. Но все равно этот настрой действует, даже при раба дошкольниками. Но это удается очень редко. На моей памяти в| несколько таких случаев. Например, одна девочка 6 лет, страдай бронхиальной астмой, легко входила в сомнамбулическую сти гипноза уже с первого сеанса. При этом в гипнотическом трансе ! дый раз отмечалась нормализация дыхания, но после дегипнои ции дыхание вновь становилось затрудненным, несмотря на вш| мие «дышать легко и свободно после пробуждения». В то же вре| меня были пациенты с бронхиальной астмой такого же возрасЯ которых во время сеанса едва достигалась первая стадия гипноз! Форелю, дыхание оставалось затрудненным постоянно, но зато в я це курса наступал отчетливый клинический эффект. Относите! более младших детей можно согласиться с мнением большинства! циалистов, что они практически не гипнабельны, хотя достаточно! шаемы. Есть много способов использовать эту внушаемость дая 3-4-летних детей. По отношению к Вашему условному нацией! бы применил методику, которую мы часто используем в своей гн тике — внушения на фоне естественного, физиологического снад сколько мы знаем — и это доказано экспериментально — в бысн фазу сна внешняя информация хорошо усваивается. Кстати, нм не доказал, что информация не усваивается в медленную фазу! Однако в амбулаторных условиях эту методику применять зап нительно, разве что в стационаре одного дня, где можно оргаш ' вать дневной сон у детей. Легче обучить мать или отца оптималм формулировкам внушения с учетом патологии, имеющейся у pel ка, и рекомендовать им (на фоне быстрого движения глаз ребенкЦ закрытыми веками или через определенный промежуток вред после засыпания) произносить спокойным тоном соответствуй текст. Это первый вариант. Правда, далеко не каждая мать и нее дый отец способны качественно проводить эту методику, хотам такие способности есть, то результаты иногда удивляют, особенн« энурезе и бронхиальной астме.Я
Что можем предложить мы? Например, прослушивание над фазы быстрого сна магнитофонной записи индивидуализирове го сеанса внушения, но с обязательным условием проведениям бы одного очного сеанса, пусть даже в бодрствующем состояв] детей от 5 лет и старше. Это необходимо не только для выраЯ
положительного условного
того, чтобы последующая магнитоф»нм^;|£^|ЗЕ_«^ Но индивидуализирована С детьми 6олве*31в!м2|||525аЕ^^$ ограничиться беседой, игрой, неважно каким ffttflnrtfrhftrtftjM™^^ №е, при этом добиться того же эффекта, что и от сеавсави^^^Г'^ Некоторые родители к заочной методике внушения отноея^^
койно, адекватно и четко выполняют все инструкции. У других во®* * пикает множество вопросов («Как же без Вас? Как же Вы будете вди- ять на ребенка через механическуюзапись? Как же будет передавать-'
сябиознергия?Возможнылиосложнения?»ит.д.). Как-тояпопросил одну маму, настроенную на «магнитофонную психотерапию» в связи с отдаленным проживанием в пригороде, принести фотографию ре?
бейка. Маме я объяснил, что это необходимо для повышения качества записи, так как при помощи фотографии мне легче будет вспомнить особенности поведения ребенка, легче будет сконцентрироваться на его образе. Вроде бы все понятно! Но у мамы возникла ассоциация с рекламируемым газетами «лечением по фотографии». С учетом склонности многих людей к иррациональному мышлению я вообще отказался от подобной практики. В то же время очная гипнотерапия, по моим наблюдениям, большинством населения стала восприниматься в рамках реальной медицины, без особого сопротивления, несмотря на попытки оппонентов принизить значимость этого метода или придать ему все тот же иррациональный смысл. Относительно «магнитофонной психотерапии» есть еще одно соображение. Хотя родители осведомлены о том, что запись можно использовать только для их ребенка, что на других детей прослушивание индивидуализированной записи может оказать отрицательное влияние, тем не менее нельзя исключить тиражирование этих записей. Если абстрагироваться от этического компонента, то существует ли здесь реальная опасность? Хотелось бы знать Ваше мнение на этот счет.
А. И. "
Во-первых, если речь вдет о родительском внушении, то эта методика старая, применявшаяся с давних времен. Во всяком случае в Дореволюционной литературе есть описания, как применять эту методику, как обучать родителей. Я не думаю, что сейчас имеет смысл подробно останавливаться на этом. Но есть один нюанс, который нельзя игнорировать. Если имеются какие-то проявления невроза у Ребенка, и эти проявления спровоцированы отношением ребенка с Родителями, то могут ли они проводить внушение, даже на фоне быс-
трого сна? Ведь и в бессознательном состоянии ребенок можетД тывать какие-то негативные реакции из-за того, что он слышитЯ человека, участвовавшего в его психотравматизации. ДругоеД когда Патологический симптом у ребенка не Является следствие рушения внутрисемейных отношений, например при первичной резе, снохождении на фоне Пароксизмальных изменений на ЭЭЕя масса симптомов, которые возникают преимущественно за Сча психогенных факторов или психогенных, но не имеющих отнош к внутрисемейным проблемам. В этих случаях методика, которая! ше называлась «материнский гипноз», вполне допустима. Вот рых, что касается «магнитофонной психотерапии», то к этой мён ке надо относиться достаточно осторожно. Чисто теоретичеси можно использовать с самого раннего возраста ребенка — поел! явления фразовой речи Тгли четкого понимания речи окружай людей, выполнения заданий, просьб. Но практически вмешивап структуру сна без крайней необходимости нецелесообразно. Ди вопрос, что это вмешательство может улучшить структуру сна! том же энурезе, но все равно до 4-5 лет обращаться к этой мета стоит при безусловной неэффективности всех прочих методов 4 ния. Я не имею опыта по применению этой методики к детям до 4 Судя по данным литературы, в этот период идет активное форм вание структуры сна, любое искусственное вмешательство в 1 процесс может что-то изменить, что-то нарушить. Хотя это то^ предположение. И потом в такой методике детям до 4 лет npoerd необходимости. Симптомы, которые чаще всего встречаются В1 возрасте (энурез, энкопрез и т. д.), можно лечить другими методам эту методику иметь в виду для последующего применения в а старшем возрасте..- J
Далее, в чем отличие методик, когда аудиокассета с индивг$ лизированной записью сеансавнушения используется исключив но для конкретного пациента или когда ее (вопреки инструкций! ражируют уже применительно к другим детям? Трудно сказать думаю, что какую бы я сейчас мысль не высказал, она не будет о) нательной, и можно будет найти аргументы «за» и «против». Вер! но, к этому вопросу следует подходить следующим образом. Вм вых, если записывается строго индивидуализированный сеанс| шения, то психотерапевт активно вспоминает пациента! проведении этой записи, то есть увязывает смысловое и тонал| содержание сеанса с психофизическими, интеллектуальными,
логическими особенностями пациента. Если же в дальнейшем кто-то использует эту магнитофонную'запись при аналогичном заболевании, то диссонанс между психологической направленностью и то? дальностью внушения, а также реальным психофизическим и интеллектуальным состоянием незапланированного пациента может сказаться отрицательным образом. Я допускаю, что в каких-то вариантах никакого диссонанса не будет, ребенок просто усвоит информацию, угорая ему предоставляется на фоне сна. В этом случае, действительно, будет достигнут клинический эффект. Но в других ситуациях клинический эффект по основному заболеванию может сочетаться с выраженной заменой симптомов, с каким-либо осложнением, У незапланированного пациента отсутствует положительный настрой на образ и голос врача, его родители не проинструктированы должным образом о техническом исполнении методики, под формальной нозологической одинаковостью могут скрываться различные состояния и т. д. Все это чревато осложнениями или в лучшем случае отсутствием эффекта. Чтобы как-то препятствовать безадресному использованию индивидуализированной магнитофонной записи, желательно в текст внушения вставлять имя ребенка, для которого эта запись предназначена. Правда, при наличии современной звукозаписывающей техники любую запись можно изменить в нужном направлении.
Я ничего не имею против распространения пластинок, аудио- и видеокассет с сеансами аутогенной тренировки, сеансами релаксации и т. д. Но там человек сознательно использует избранную им запись, настраивается на эту запись. Мы же говорим о психотерапевтическом воздействии на ребенка во время сиа. Это ответственная процедура и стандартизация здесь неприемлема. Кроме того, эта методика связана с этическими проблемами. Можно ли воздействовать на внесозна- тельную часть психики без разрешения пациента, но с разрешения его родителей? Я думаю так: если мы действуем во благо ребенка, то это вполне допустимо. Если мы не поможем ребенку на данном этапе, например при энурезе, при выраженных поведенческих наруше- ннях и т. д., а другие методы лечения исчерпаны, то патологическая симптоматика будет лишь закрепляться и обрастать вторичными невротическими наслоениями. Здесь уместно провести аналогию с назначением психотропных лекарственных препаратов, которые ребенок принимает без ознакомления с их действием, без осознания возможных осложнений, но по согласованию с родителями. В этом случае об этических проблемах никто не задумывается. Но если сравнить
безопасность «магнитофонной психотерапии* и безопасност^ менения психотропных препаратов, то вывод очевиден. - 4
В. ~
Есть еще один момент, затрудняющий использование обс^ мой нами методики, — диагностика фазы быстрого сна. Здесь м применять длительные сеансы, которые начинались бы с муЩ| нога вступления с последующим подключением вербального и ния через 30-35 мин после засыпания ребенка с общей проД| тельностью сеанса не менее одного часа. Тогда в любом случав быстрого сна попадет в диапазон вербального внушения. Но вр| но — это сложная и редко применяемая методика. Гораздо прй| пользовать «магнитофонную психотерапию* вместо очного $ внушения. При этом текст внушения и музыкальное сопровожу могут быть рассчитаны на сохранение бодрствующего состояв^ циента или его гипнотизацию. Эта методика может быть исполу на как в стационаре, так и амбулаторно. На примере нашего ti можно утверждать, что эта методика особенно эффективна прй ведении хотя бы одного предварительного очного сеанса внун! Здесь особенно важно поведение среднего медперсонала, доб| дательное отношение к пациенту, поддержание его уверенно! эффективности методики. Одно неосторожное слово сомненн! жет разрушить положительный настрой на лечение. Важно, ч^ этой методике требования к индивидуализации сеанса значит! меньше, чем при «магнитофонной психотерапии* на фоне сна| стоянии бодрствования или даже в гипнотическом трансе рта психологической защиты гораздо выше, чем на фоне естествен сна, и пациент имеет возможность избирательно усваивать фор! внушения из стандартизированного текста. -я А. И. I
«Магнитофонная психотерапия* в стационарных и амбуЯ ных условиях может проводиться при негативном настрое пата на очное внушение, при каких-то страхах перед очной гипнотм ей, при необходимости быстрого оказания психотерапевтам помощи и невозможности это сделать вследствие очереди в л ную группу, при отсутствии времени у психотерапевта и т. дЯ ти говоря, хотя мы считаем желательным проведение одного см сеанса внушения или специальной беседы до начала «магнита ной психотерапии*, но это не всегда обязательно. Когда-тО м
записи сеансов внушении для санатория «Солнышко*. И там мои записи включались на фоне электросна, причем достигались хорошие результаты при лечении детей, страдавших разными формами недержания мочи и кала. Такие же записи, но, естественно, другого содержания я делал для кожной клиники (СПбГПМА. — Примеч. ав- „юрау Там также они включались иа фоне электросна и также достигались хорошие результаты у детей с нейродермитом и псориазом. Такие же результаты отмечались в клинике акушерства (СПбГПМА. - Примеч. автора) при проведения сна-отдыха у рожениц. Все эти записи были стандартизированы. Значит, в принципе их могут использовать лечащие врачи самостоятельно, но с обязательным предварительным инструктажем психотерапевтом. «Магнитофонная психотерапия* может использоваться непосредственно перед сном. При этом из текста внушения исключаются формулировки, связанные с пробуждением в процессе сеанса, но зато включаются формулировки, направленные на самостоятельное пробуждение утром.
Содержание магнитофонных записей должно быть конкретным, аргументированным. Недопустимо внушение чего-либо выходящего за рамки определенного симптома, за рамки девиантного поведения, трудностей обучения и т. д. Недопустимо внушение идей и поведения, отвергаемых человеком на 100%. Например, некий подросток решил поступать в цирковое училище, его было невозможно в этом разубедить. Родители были настроены против такого решения. Они просят психотерапевта воздействовать каким-то образом на своего ребенка. Обычное воздействие — беседы, внушение в бодрствующем или в гипнотическом состоянии — в данной ситуации неприменимы. Однако, если использовать прослушивание магнитофонной записи с соответствующим текстом внушения на фоне фазы быстрого сна, то, вполне возможно, результат будет достигнут. При этом подросток (при правильном техническом исполнении методики) ничего не будет помнить о проведенном внушении. Родители будут довольны. Но имеет ли право психотерапевт вмешиваться в подобную ситуацию? По сути, если это и не преступление, то в этическом плане недопустимое деяние.
в7в.
К тексту внушения, воспроизводимому с магнитофона, психотерапевт должен относиться даже с большей требовательностью, чем к своей речи при проведении очного сеанса. При непосредственном внушении есть возможность вовремя исправить грамматическую или
смысловую ошибку, изменить тональность в зависимости or j Ций пациента. Заочная «магнитофонная психотерапия# такук^ можность не дает. При индивидуализированном варианте запи^ обходимо выяснить у ребенка, как он сам обозначает симптом бе ни. Например, при нейродермите или псориазе один ребенок пй| о сыпи, другой о высыпаниях, третий об очагах поражения м четвертый о диатете и т. д. Некоторые дети не понимают смыслу «зуд», зато хорошо знают, что значит «чесать», «расчесыватыЯ наличии навязчивых движений, тиках также встречаются разный значения со стороны детей: «дерганье», «подергивание», «дури движения», «лишние движения» и т. д. А один ребенок, у котм мама — врач, заявил, что ему мешают «непроизвольные гиперкия лицевой мускулатуры». Все это желательно учитывать в записи мом тексте внушения При использовании стандартизирования писи важно привести в соответствие используемую в тексте та нологию и ее понимание ребенком.1
В «магнитофонной психотерапии», так же как н при провел очных сеансов гипнотерапии, важно учитывать совместимостью мул внушения. Как следует из нашей практики, если при тикал икании соответствующие формулы внушения могут сочетаться! щими формулами относительно спокойствия, хорошего настрой активности, уверенности, то при энурезе и знкопрезе это делать ш из-за частого появления временной общеневротической замел фоне успешного устранения основного симптома. При неправиЯ сочетании формул внушения мы можем блокировать невротизм замену, то есть препятствовать выздоровлению. ■ Я Теперь — касательно неэтичного использования «магн^Я ной психотерапии» и вообще психотерапии. Иногда психотеД находится в очень трудном положении, отказывая родителям^ мощи. Как-то ко мне на прием мать привела сына-подросткаЯ рый несколько лет курил и иногда выпивал пиво с друзьями. жалоб не было. Подросток хорошо учился, занимался спортяЯ считал , что ему надо от чего-то избавляться. Мать же настаивав ему надо помочь именно сейчас, потому что потом из-за кум| него может развиться рак легких, а употребление пива — этощВ шаг к алкоголизму. При этом сама мать курила, а отец злоупотД спиртными напитками. Я пытался объяснить матери, что могузД ее сыну только тогда, когда он сам захочет избавиться от куредИ от употребления пива. И для начала предложил воздействейЯ сына личным примером — ей и отцу отказаться от вредных
чеК. Реакция была очень бурной: «Мы взрослые люди и имеем право делать, что хотим, а сын еще не понимает, что хорошо и что плохо! Вы доктор! Вы лечите гипнозом! Вы можете убедить моего сына в необходимости лечиться!» Ушла от меня мать недовольной, так как я отказался изменить свою позицию. А если взять еще одну тему, которая еще более скользкая, которая связана с воснитанием, индиви- - дуальными психическими и физическими особенностями человека. Как быть, например, если девочка-подросток любит встречаться с молодыми людьми и не с одним. Родители, конечно, хотят, чтобы этого не было. Здесь, наверное, тоже недопустимо что-то изменять без особой необходимости. Психотерапевт, естественно, может провести воспитательную беседу, при наличии невротических проявлений попы- - таться устранить их, но не более того. Если все-таки найдется психотерапевт, который в такой ситуации запишет сеанс внушения в соответствии с пожеланиями родителей, то даже в фазе быстрого сна вряд ли информация, вводимая во внесознательную часть психики, окажет более сильное влияние, чем личностная установка девочки. Кроме того, при проведении сеанса может наступить пробуждение, что лишь усилит конфликтную ситуацию в семье. В целом я согласен с Вами в том, что наше вмешательство в психику пациента должно быть строго ограниченным определенными медико-психологическими и этическими рамками.
А И. ~
Ваш пример с девочкой-подростком требует уточнений. Если она встречается со многими молодыми людьми, но при этом никаких отклонений психики и сомы у нее нет, то родители должны быть информированы о том, что это проблема не медицинская, а, скорее, педагогическая, психологическая, а лечебные мероприятия здесь не нужны. Если же обнаружится какая-либо соматическая патология (гинекологическая, эндокринологическая) или психическая (формирование нимфомании), тогда требуется соответствующее лечение, в том числе и психотерапевтическое. Главное, четкая постановка диагноза: есть патология или ее нет!
Что касается расчета на сильное влияние личностных установок пациента, блокирующих гетеросуггестию даже в фазе быстрого сна, то этот расчет не всегда оправдан, например, при использовании элементов наркопсихотерапии. Кто мешает заинтересованным лицам исполь- э°вать транквилизаторы или наркотические средства бет согласования с Пациентом, во имя «высшей пользы»? Поэтому лучшей защитой па- -
циента от неадекватного внушения является сампсихотерапез^ блюдающий этические нормы своей профессии. К сожалению, в| нас расцветают парамедицина, парапсихология, а люди, нх пре^ ляющие, чаще всего не склонны соблюдать этические нормы. ^ В. В. " j
Параллельно развитию медицины всегда развивалась пара| цина. Я не берусь судить, хорошо это или плохо. Это факт! Щ парапсихолог приносит больше пользы или меньше вреда, чщ пломированный врач. Но для нас это ничего не меняет. Мы рабе в соответствии со своими взглядами, навыками и умением, нй этом стараемся не выходить за рамки, предусмотренные суще<й| щими нормами. Это не значит, что мы не имеем право внедряя вые методы н методики, но их внедрение должно быть четко ущ с официальными требованиями — юридическими, медико-пся гическими, этическими.
И. ~ ' .1
Никто с этим не спорит. Но хотелось бы, чтобы и представ^ парамедицины работали в определенных рамках. Недавно кой прием пришла семья в полном составе: мать, отец, 10-летн$ш Все они были убеждены в том, что женщина из соседней квгЦ «колдунья и напускает порчу». Эти утверждения основывал# поведении соседки, которая «никогда не здоровается, нагло уЛЙ ся и пританцовывает» при встрече с любым из членов даниойп «Знаменитый целитель» подтвердил «виновность» соседки и ой вылечить девочку «от сглаза». В чем же заключался сглаз? В те . девочка с 3-го класса стала плохо учиться, стала прогуливать я ные занятия, стала бояться «привидений и темноты». Поскольку менитый целитель» не помог, пришлось обратиться к официя медицине. При обследовании девочки было выявлено: снижем рога судорожной готовности на ЭЭГ, вертебральные наруше™ вотока на РЭГ. Рентгенологическое обследование подтвердили ноз: нестабильность шейного отдела позвоночника. Адекватн! чение устранило патологическую симптоматику у девочки, ш родители (до встречи с «известным целителем» — абсолюте! мальные люди) на любые попытки изменить их взгляды на pfl седки в их бедах реагировали скептически. Если обратиться^ сификации психических болезней, то здесь можно постав><п| ноз: индуцированное бредовое расстройство. -Л 446 Д
Я также не раз встречался с подобными случаями, когда вроде бы есть признаки эндогенных психотических расстройств, но на самом деле — это индуцированный бред. Но я уверен, что если официально будет запрещена деятельность целителей, колдунов, экстрасенсов, то это ничего не изменит. Те же самые персонажи уйдут в подполье и будут продолжать свою деятельность. Кроме того, есть книги, календари, разнообразная эзотерическая литература. И есть люди, стремящиеся уйти от реального восприятия действительности. Индуцированный бред образуется не на пустом месте, а только у людей, склонных к мистике.
А. И. '
Один из материалистических методов воздействия на подсознание, пока ие признанный официальной медициной, — метод 25-го кадра. Считается, что если давать какую-то скрытую информацию каждый 25-й кадр, то при просмотре фильма человек осознанно эту информацию воспринимать не будет, но тем не менее она остается в подсознании и побуждает человека к действию. Вначале этот метод применялся в США для рекламы различных товаров, но затем по этическим соображениям был запрещен. В настоящее время метод 25-го кадра широко применяется при изучения иностранных языков. При этом человек осознанно пользуется соответствующей видеозаписью, воздействующей на его подсознание. И поскольку он заранее осведомлен о содержании скрытого внушения, то никакого криминала здесь быть не может.
Далее. Мы часто видам рекламу, в которой много секса. Иногда подумаешь — рекламируют печенье, рядом обнаженный бюст. Зачем? Какая здесь связь? Дело в том, что визуальное восприятие сексуальных картинок—очень сильный стимулятор, вызывающий психологическое напряжение. Предположим, идет реклама какого-то товара и параллельно идет стимуляция сексуальных ощущений через зрение. Когда заканчивается просмотр подобного рекламного фильма, у большинства людей возникает неосознанное желание избавиться от психологического напряжения. Какие тут могут быть варианты? Прямое сексуально удовлетворение? Нет, конечно! Легче купить печенье (или другой рекламируемый товар) и снять напряжение. Если же, например, совместить в одной картинке фото- Фафию печенья, его название, обнаженную натуру н надпись: «По
" 447
купайте лучшее в мире печенье!» и этот рекламный комплекс пользовать по методу 25-го кадра на фоне любого видового ил« дожественного фильма, то после его массового просмотра пои телей данного сорта печенья станет еще больше. Если бы этот 4 не был запрещен в целях рекламы, то (помимо эротической ст| ляции) в комплексной рекламе можно было бы использовать] гие психостимулирующие изображения: фотографии извес| спортсменов, артистов, политиков; изображения символов горй персонажей популярных мультфильмов и т. д.i|
Какое все это имеет отношение к нашей работе? Оказываете^ мое прямое! Пока еще нет официальных запретов на использов! метода 25-го кадра в не рекламных целях: при обучении, лечений^ чит, мы имеем право применять этот метод как один из суггестий методов, позволяющий вводить нужную информацию через зрш ный анализатор пациента. При этом, используя соответствующие сты, мы можем стимулировать такие параметры психической дея| ности, как спокойствие, уверенность, работоспособность; способе вать устранению любых патологических симптомов при самых ре заболеваниях: энурезе, тиках, заикании, бронхиальной астме и
Все этические проблемы, связанные с применением метода! кадра в медицине, решаются так же как и проблемы применения шения и гипноза Если оппонент этого метода заявит, что его аа использовать в каких-то неблаговидных целях, то ответ здесь М быть только один: если этот метод использует врач во благо цет та, то это вполне допустимо. Я повторяюсь, но лучшего примет найти: хирург может убить больного скальпелем, но отсюда нет кает запрет на применение скальпеля в медицине. В большая случаев пациенты (или их близкие) должны быть осведомленн! держании внушения посредством применения метода 25-гоМ Могут ли тут быть исключения? Могут, конечно! Например, пет чении алкоголиков и наркоманов без их согласия. _, Д
Есть еще один суггестивный метод, описание которого я Д чал только в художественной литературе. Можно скомбиниД фотографию любого содержания и малозаметную, «полусвет] надпись, заключенную в специальный орнамент. Эта надпиоД нанно не воспринимается, хотя человек ее все-таки видит. ТмЦ но привести такой пример: предположим, человек впервые комнату, он в принципе видит все предметы, но попросите егозя] глаза и перечислить их. Наверняка он вспомнит только наиетВ метные предметы, а остальные останутся как бы за кадром. Пай
448.
смотре фотографии ситуация не совсем такая, но близкая, то есть воспринимается то, что наиболее заметно, а «полустертая», полускрытая надпись практически остается вне поля сознания, хотя подсознание ее фиксирует. В чем ценность такой фотографии? Например, можно взять фотографию мальчика, страдающего энурезом, и сделать на ней надпись такого же типа, причем именную. Предположим, таге «Сережа все ночи сухой!» Если этот мальчик умеет читать, то ежедневно рассматривая свою фотографию перед сном, он, скорее всего, чаше станет оставаться сухим. Не обязательно, конечно, использовать фотографию пациента, содержание ее может варьировать в зависимости от фантазии психотерапевта. Здесь важен принцип. Ясно, что эта идея нуждается в проверке, причем в широком масштабе и с контрольными группами. Но это дело будущего.
В. ~ '
Очень многие люди часто сталкиваются с таким явлением: вспоминается какая-то случайная мелодия, случайное четверостишье, случайная картинка. Человек не может вспомнить, где он это видел, слышал, читал. Порой человек напевает какой-то мотив, который ему совершенно не нравится. Возникает вопрос, почему? Крайний вариант — заявления психически больных с синдромом Кандинского— Клерамбо, что над нами систематически проводятся психические опыты, что их постоянно кодируют, постоянно гипнотизируют, зомбируют и т. д. Некоторые психически здоровые люди утверждают, что все это связано с рекламой. Они считают, что реклама — это сверхмощное коммерческое предприятие, где задействованы огромные деньги, и вследствие этого нельзя исключить скрытые методы внушения в рекламных целях.
Ваш пример относительно использования комбинированной рекламы, включающей эротические изображения, вполне реален, и мы это видим ежедневно на экране, в журналах и т. д. Мне кажется, что это идеальный метод не только потому, что возникающее психологическое напряжение потенциально может быть реализовано в покупке рекламируемых товаров, но и по причине его универсального воздействия на разные группы людей. Одни люди воспринимают эротические изображения с удовольствием, другие — с отвращением. Но в том и другом случае возникает психологическое напряжение, требующее своего разрешения, на что и рассчитан этот рекламный трюк. Ясно, что несанкционированное использование такого рекламного трюка в рамках метода 25-го кадра лишь усилит «привлекательность»
15 Психотерапия ,449
рекламируемых товаров. Остается надеяться на жесткий контрёд, рекламой со стороны государства, но это уже не медицинская-^ Возникает вопрос, почему выбор пал именно на 25-й кадр? Изва что это было вычислено путем многочисленных эксперимента^ ловеческим глазом, со временем реакции человеческого глаза и стогу сменяемых кадров. Выяснилось, что для адекватного восй тля движущихся объектов, чтобы не было их фрагментарного приятия на экране, необходимо 24 кадра в минуту, а 25-й каДЙ малой насыщенности цветом и низкой контрастности человече| глазом не воспринимается, но при этом подсознание фиксируй держание этого кадра. Несомненно, здесь требуются статистита данные о реальности этого феномена в медицинском аспекте и новации результатов лечения в контрольных группах, на основ методики двойного слепого контроля. Теоретически метод 25-| вполне может сочетаться с просмотром мультфильме®, видеев мов, со специальным музыкальным сопровождением, вербалд внушением, использованием психостимулирующих фотоизоЯ ний и т. д.Я
То, что применяется в нашем кабинете психотерапии, нелга нести к обсуждаемому методу, так как мы преднамеренно йена ем видимую, контрастную надпись, хотя и с необходимой там кадров. Мы это делаем во избежание недоразумений, во изб™ обвинений в злоупотреблении использования подсознания та та. Правда, по нашим наблюдениям, через 1-2 мин пациентам стают воспринимать надпись, так как все их внимание перекЛИ ся на содержание фильма (мультфильма), который демонстрта на экране телевизора. Обычно я Включаю магнитофонную^и подобным модифицированным сеансом до проведения гипнотта в группе. Во-первых, это доставляет детям удовольствие; во-та снимает психологическое напряжение перед проведением о^М анса гипнотерапии; в третьих, отчетливо ускоряет купировав тологической симптоматики. Однако пока мы не можем утвем что метод 25-го кадра в нашей модификации эффективен. НулЦ стоверные статистические исследования, о которых мы гота Если же применять метод 25-го кадра в стандартном варианте новной вопрос, который возникает у меня, действительно ЯД тимо сокрытие от нациента содержания скрытого внушешпта| не сомневается, что алкоголизм — это зло, но можно ли лечиЯ века без его согласия, используя метод 25-го кадра под вци| смотра обычного фильма? ‘Я
Я могу привести пример, наверное, не очень редкий. О чем-то подобном Вы уже говорили при обсуждении другой темы. Так вот, один человек употреблял в большом количестве спиртные напитки, причем в трезвом виде это был умелец, великолепный плотник, вели колепный мастер «на все руки». Но во время запоев он становился неприятным, агрессивным, навязчивым. Как-то он признался, что интимные отношения с женой у него обычно бывают только во время запоев, получаются только в состоянии опьянения. И вот такого человека, если его приведут теща или мать, при помощи метода 25-го кадра мы, возможно, избавим от запоев, но одновременно и от нормальной сексуальной жизни. Вопрос: имеем ли мы право так поступать? Имеем ли мы право воздействовать на подсознание человека без его согласия?
А. И.
Во-первых, наша модификация метода 25-го кадра позволяет избежать подобных вопросов. Те же специалисты, которые собираются использовать этот метод в стандартном варианте, должны будут к каждому случаю подходить индивидуально. При лечении неврозов и психосоматических расстройств предварительная информация необходима, но не обязательна для самих пациентов, если это дети и подростки. Вполне достаточно информировать близких. К алкоголизму и наркомании надо относиться как к психическим болезням. В стационарных условиях, я думаю, нет смысла рассказывать самим пациентам о содержании скрытого визуального внушения, чтобы не снижать эффективность лечения. Если человек с таким диагнозом попадает в стационар, то, как правило, не в начальной стадии болезни. Надо ли, например, при психотическом расстройстве согласовывать с больными назначения?
Что касается Вашего примера, то кто мешает врачу предварительно выяснить все детали заболевания и параллельно лечению алкоголизма проводить дополнительное лечение, направленное на сохранение потенции в трезвом состоянии? Почему этот феномен имеет место? Алкоголь растормаживает эмоциональное восприятие окружающего мира, придает ощущениям элементы новизны. Если обычный человек для достижения тех же ощущений использует внутренние психологические резервы, собственный запас эндорфи- нов, то алкоголик нуждается в допинге. Значит, лечение должно быть направлено на восстановление собственной выработки эндорфинов или на первых порах сводиться к лекарственным стимуляторам и
активизирующей психотерапии. Если же врач не учитывает все н ансы алкогольной болезни, то «успешное» лечение может привей не только к импотенции, но и к личностной декомпенсации. Нем но я прочитал одну заметку такого содержания. Некий мужчина Щ сионного возраста убил топором женщину и ребенка — соседе^ квартире. За два года до этого его «кодировали» и с тех пор оц^ пил. Но после того как он перестал пить, у него резко измени^ характер. Появились угрюмость, недовольство всем, подозриты ность. И все завершилось трагедией. Пока он пил — был норма! ным человеком, отзывчивым и доброжелательным. О возможное таких ситуаций необходимо помнить. Поэтому и существует Щ хотерапия в целом. Нельзя проводить какую-то часть психотеращ Кодирование — это всего лишь этап психотерапии, за которым^ жны следовать другие этапы личностно-реконструктивного, гуй нистического плана. | В. В. j
Это вопрос, который относится не только к лечению ал копие ма. Мы многократно говорили о синдроме замены при купиров^ самых различных расстройств. Это лишний аргумент против йэя рованного использования суггестивных методик без изученная хогенеза. Если психотравма продолжает действовать на человека,я в процессе психотерапии не произошло отреагирования на нее, та рискуем получить замену более неблагоприятную, чем устранена симптом. Например, незначительные тики могут смениться заика ем, энурезом, энкопрезом и т. д. Можно быть сторонником сими магической психотерапии, но без учета всех компонентов психом певтического процесса легко получить не просто кратковремея заменяющую симптоматику, но и стойкое осложнение. И в зтомм не большое значение имеют медико-педагогические рекомендИ общего плана. Например, как мы должны относиться к астеничаи му синдрому, который сопутствует очень многим заболевашия постоянно сталкиваюсь с неоднозначным подходом к этому сши му со стороны разных специалистов. Я А. И. Я
Действительно, здесь много противоречий. И это особая® значимость которой трудно переоценить. Ко мне на прием ря| ли часто приводят своих детей по поводу повышенной утомляя| ти, ухудшения учебы и вторичного появления тиков, заиканиям 452 1
стройства сна и т. д. Невропатологи и другие специалисты чаще всего связывают развитие астенического синдрома с повышенными школьными или внешкольными нагрузками. Логика простая. Летом основная масса детей чувствуют себя хорошо, но после начала школьных занятий появляются вышеуказанные жалобы. Если же при этом фиксируются изменения на ЭЭГ, РЭГ, особенно с вертебральными влияниями на кровоток, то это лишь подтверждает врачебную логику. Уровень функционирования ЦНС и кровообращения в период отдыха обеспечивает жизнедеятельность организма, но при повышенных нагрузках скрытая патология, обычно связанная с родовой травмой, перенесёнными инфекционными и соматическими заболеваниями, черепно-мозговой травмой и т. д„ выявляет недостаточность основных систем организма. Назначается соответствующее лечение, но при этом, как правило, в число основных рекомендаций входит отказ от «лишних» нагрузок. И вот тут, я считаю, необходимо прояснить нашу позицию. Например, повышенная утомляемость развилась у ребенка, который, помимо обычной школы, учится в музыкальной школе, посещает кружок рисования и дополнительно изучает иностранный язык. Ясно, что в данном случае нагрузка чрезмерная. Но в то же время именно в детстве, в дошкольном, младшем школьном и в меньшей степени в среднем школьном возрасте у человека проявляются наибольшие способности к усвоению информации, в частности, к усвоению языков. Получается парадокс: с одной стороны, нужно ограничивать нагрузки ребенка, с другой стороны, ограничивая его деятельность, мы создаем условия для более трудного усвоения той же информации в будущем. Как быть? Главное, не переусердствовать в запретах. Если ребенок сам желает заниматься всеми этими предметами, то мы должны ему помочь выдерживать необходимые нагрузки, обеспечив при этом нормальное функционирование основных систем организма, нервно-психический и соматический гомеостаз, достаточный уровень биоэнергетики. Каким образом этого можно добиться — преимуще- - ственно биологическими или психологическими способами воздействия — каждый врач решает по-своему. Но если функциональная компенсация недостижима, только тогда можно рекомендовать выборочное уменьшение нагрузок, согласовав этот выбор с ребенком и его родителями. При этом ребенка необходимо убедить в том, что Другого выхода нет, потому что любой запрет иа деятельность, избранную самим ребенком, без согласования с ним — может явиться Для него психотравмой.
А. И.А. И.В. В.В. В.
А. И.
А. И.
В. В.
В. В.
в. в.
При астеническом синдроме мы часто даем рекомендации жиму дня, оптимальному выполнению домашних заданий и т,; многие родители пытаются злоупотреблять нашим авторитетом, гивать нас в решение проблем, которые они должны решать Например, мама не хочет, чтобы по вечерам был включен телев ■гак как у нее из-за «этого проклятого телевизора» болит гол
приходит домой папа и включает телевизор. Мама пытается ио зовать состояние здоровья ребенка для борьбы с папой в этом вс се и апеллирует к авторитету психотерапевта. Выясняется, что
, бейка есть своя комната. Почему бы его не отправлять к время просмотра телепередач для него превысило норму? Но о вается.что ребенок не слушается родителей и отказывается поке общую комнату.если там включен телевизор. Надоливовле хотерапевта в решение этой проблемы, если этот отказ не обую страхе»* одиночества или клаустрофобией? Я рассказываю о р ном случае. Возникает вопрос; кого здесь надо лечить? Мы м
заболеваниями, в связи с угрозой их развития, но не белее бы это был единственный случай семейного инфантилизма, не вспомнил об этом. Но, к сожалению, — это массовое перь о противоречиях между способностью детей к усвоению® мации и необходимостью ограждения их от астенизирующих: зок. Я вижу выход не только в запретах или в медицинской но прежде всего в переходе от жесткого стиля преподавания
любой ценой освободить своего ребенка от экзаменов.
ствительно, для этого есть основания, и мы соглашаемся
ющий год приняли в какую-то престижную гимназию с <
при таких планах лучше бы и в настоящее время не ребенка от экзаменов, а использовать их в качестве будущих испытаний, то ответ обычно таков: «Это еще
сейчас надо подумать о здоровье!» Какая-то логика в этих рассуждениях есть. Но каждый раз я испытываю сомнения, оформляя соответствующую справку. Как Вы поступаете в подобных случаях?
К каждому конкретному случаю нужно подходить индивидуально, соразмерно степени невротизации, астенизации, соответственно наличию каких-то соматических проявлений. Ясно, что если ребенок длительно болел, находился в больнице и после выписки из больницы проучился полмесяца, а время экзаменов уже подошло, то почему бы его не освободить от них? Но при этом надо не просто освобождать, а с определенными условиями. Например, договориться с ребенком, родителями и учителями, что летом он будет заниматься, а осенью сдаст условный экзамен или пройдет собеседование, или сдаст какой-то эквивалент экзамена, но что-то все равно должно быть. Помимо чисто формальных оснований для освобождения от экзаменов, необходимо учитывать психологические особенности детей и подростков. На некоторых иэ них подобное освобождение никакого влияния не оказывает, они готовятся к занятиям еще прилежнее, чтобы доказать себе и окружающим свою заинтересованность в учебе. Есть дети, которых стоит один раз освободить, и у них уже будет четкая спекуляция на этом факте в дальнейшем. Просто надо уметь заранее прогнозировать все эти проблемы. Особую группу составляют дети и подростки с навязчивыми страхами перед экзаменами при отсутствии ; каких-либо других жалоб. Вот их как раз нив коем случае нельзя освобождать от экзаменов. Их просто надо лечить. Наш опыт показывает, что это вполне реальная задача: в абсолютном большинстве случаев страхи устраняются посредством сочетанного применения поведенческих и суггестивных методик.-
Хотелось бы сделать одно дополнение по чисто педагогическому вопросу. Меня всегда удивляли зарубежные учебники, методические рекомендации, книга, руководства. Иногда может создаться впечатление, что они написаны для не очень умных людей, так как через t каждые несколько страниц все повторяется заново. На самом же деле- надо понять, что это й есть правильный, нормальный, удобный, по спирали повторяющийся стиль преподавания. Мы говорим об астеническом синдроме! Но к нам попадают дети и подростки, когда этот синдром уже развился. Мы по возможности устраняем этот синдром,
но желательно было бы видеть встречные мероприятия по п рождению этого синдрома не только со стороны акушеров по i лактике родовой травмы, но и со стороны педагогов, психоло! торов школьных учебников и т. д.
ДИАЛОГ 38
Каковы особенности поведенческой психотерапии детей?Должны ли родители постоянно анализировать эмоции, мысли и поведение ребенка? В чем опасность депривации? Допустимы ли физические наказания детей?
А. И.
Продолжая тему об особенностях психотерапии детей в подростков, мы рано или поздно придем к обсуждению одного из наиболее значимым методов — поведенческой психотерапия и прежде всего ее условнорефлекторной модели. Если постаратьсякоротко сформулировать, в чем же основное отличие ее применения у детей, особенноу дошкольников и младших школьниковгто это будет выглядеть так: исключение когнитивного компонента, исключение каких-либо объяснений механизма действия методик, предоставляемых самому ребенку, при одновременном усилении игрового воплощения основной идеи метода: стимул — реакция. Со взрослыми тоже может быть такая же ситуация, особенно если используются техники НЛП. Но есть множество других методик, применение которых с определенного возраста требует предварительного объяснения. Например, когда ребенку среднего школьного возраста в рамках методики негативного воздействия дается задание — подходить к зеркалу и повторять несколько раз: «Я очень боюсь оставаться один дома», — то отсут- ствие логических объяснений может вызвать недоумение, протест.
Если же речь идет о маленьком ребенке,-то в логическом объясняй нуждаются его близкие. Но тут возникает другая сложность. Если взрослыми (после соответствующих объяснений) мы можем иоад зовать систему «делай именно так», тос детьми это не всегда пом ется, или опять-таки приходится использовать игры, или каким образом вовлекать ребенка в совместное выполнение рекомендаи Например, мать ребенка сначала сама повторяет нужную фразой ред зеркалом, а потом просит это сделать ребенка. 1
И еще один момент! Взрослый человек обычно обращается ке хотерапевту после продолжительного существования патологичта ГО симптома, который чаще всего является внешним выражее| скрытого внутреннего конфликта. Кроме того, сам симптом нер| обрастает вторичными невротическими наслоениями. При этом я но рассчитывать на эффективность применения одной поведенчед психотерапии. У ребенка, если симптом появился недавно, еслй| хотравма была одноразовой (например, испугала собака), то j всего мы можем рассчитывать на эффективность отдельных мета поведенческой психотерапии. s|
В. В.q
Все-таки возникает вопрос, в каком возрасте ребенку и) объяснять, хотя бы на простейшем уровне, смысл предлагаемо] тодики, или в каком возрасте применять косвенное внушение,а няя родителем в присутствии ребенка тот же смысл? Ведь к ня редко приводят таких детей, которых можно было бы назват^ ленькими взрослыми», а если еще эти дети имеют как^ ригидно-импульсивные черты, то бывает очень сложно, даже ■ ком-то подробном объяснении, заставить ребенка выполнять! дику поведенческой психотерапии. Один мой пациент, 8-летниЯ чик, мнительный, ригидный, с высоким уровнем общего разя длительное время страдавший тиками, упорно отказывался та нять методику иегативного воздействия. Ему показалось, чтЯ однократного ее выполнения дики усилились. Хотя, со слов и этого не было. Пришлось модифицировать методику и составе вую фразу с учетом ситуации, а именно: «Мне очень не хотя лать эти движения перед зеркалом, поэтому они у меня быстм дут». На такой вариант он согласился. Так вот, всегда ли мьи| четко определить пороговый возраст, когда ребенку следуем нять смысл методики? Наверное, мы должны учитывать возраст, но и психологические особенности конкретного peral
А-И.
Все это так. Но Вы уже ответили на поставленный вопрос. Создалась неординарная ситуация, и Вы иашли выход. Все равно ребенок выполнил Ваши рекомендации, хотя в ином виде. Но дело не только в характере! Мы ведь знаем, что дети и взрослые иногда отказываются выполнять наши рекомендации не толысолотому, что считают их ненужными, а и вследствие неосознаваемого сопротивления лечению. Любой симптом невроза — есть некая защита от жизни, и далеко не каждый пациент легко отказывается от этой защиты. Что касается порогового возраста для возможных объяснений смысла методик, то он, действительно, может варьировать в зависимости от разных причин. И один из факторов — предварительный настрой пациента на выполнение команд и инструкций без получения соответствующей информации или, наоборот, отсутствие такого настроя. С учетом этого фактора нет ничего удивительного в том, что и некоторые взрослые не хотят слышать никаких объяснений по поводу врачебных рекомендаций.
В. В.
Чтобы уйти от прямых рекомендаций, от «сложных» методик, мы часто, в качестве компонента поведенческой психотерапии, в своей практике с детьми используем не только игры, игрушки, но и рисунки, значительно чаще, чем при работе с подростками и взрослыми. Например, если мы просим ребенка нарисовать собаку, испугавшую его, то, помимо прямого действия рисунка по принципу: стимул — реакция, можно усилить ожидаемый эффект, исходя из того же принципа, но в сочетании с внушением: «Когда ты нарисуешь три рисунка, перестанешь бояться собак!» Здесь можно также использовать косвенное внушение через родителей: «Когда Ваш сын нарисуеттри рисунка, все страхи исчезнут!» У взрослых при аналогичных страхах, как правило, стимулируется воображаемое погружение в фобическую ситуацию или предъявляются фотографии объектов страха, й очень редко применяется иммерсия*. Попытки использовать рисуночную терапию по отношению к взрослым пациентам многими из них воспринимается как нечто несерьезное, как низведение их взрослого статуса до уровня ребенка.
А.И.
В детской практике, действительно, важен поведенческий компот ^ент рисуночной терапии. Но в ней есть и другие компоненты, не
менее важные, относящиеся к психодиагностике, каузальной пс^ терапии, психоанализу. О психоанализе мы уже говорили достав но. Но сейчас я вспомнил об этом методе в связи с Вашим высказь нием в одной из наших первых бесед. Вы тогда предположили^ если проводить психоанализе самого детства, то тогда любой ^ век развивался бы открытым, так как все его ущемленные компле подвергались бы своевременной нейтрализации, и он не нуждался в механизме психологической защиты. Но надо ли это делать спе ально? Ребенок и так играет, рисует, общается с детьми и взрос ми. Если все это проходит оптимально, то происходит спонтащ психоанализ, разрушающий психологические предпосылки для тенциальной невротизации. Главное, чтобы ребенок имел хород доброжелательных родителей, воспитателей, не мешающих его ci развитию. Но если возникают какие-то поведенческие проблему только тогда допустимо вмешательство психоаналитика или па терапевта.
в. в.
Общество, в котором рождается, растет и развивается рсбене может быть абсолютно идеальным. Если какие-то механизмы по логической защиты помогают ребенку приспосабливаться к ок^ ющему миру, то надо ли их разрушать? Например, на обиды! смешки реакция может быть самой различной. Но если она вый ется в таких вариантах, как «дураки же они все» или «зато я ci умный», «зато я самый сильный», то не стоит ли подобную пет гическую защиту считать нормальным явлением, предохраним ребенка от развития невроза? Идей, связанных с воспитанием л с психогигиеной и психопрофилактикой, очень много, но дал тивное просвещение общества в этом плане вряд ли что-либо^ нит. Например, о гуманизме воспитания, о недопустимости же( го обращения с детьми ежедневно читаются лекции, пишутся ^ издаются популярные книги. СМИ распространяют эти иде;| лярно и настойчиво. Однако значительный процент взрослых д включая самых образованных, убеждены в том, что при достиЯ определенного порога поведенческих нарушений ребенка обям но надо выпороть. Иногда на приеме родители спрашивают eg можно ли в крайних случаях наказывать ребенка ремнем? Каке конечно, не могу дать им подобный совет, но, с другой стороны.я нескольких детей и подростков, поведение которых полностъ|| мализовалось после физического наказания. Закрывать глаза нм
460Д
ную практику «воспитания ремнем» во многих семьях нет смысла. Но всегда ли мы правы, осуждая жестокость родителей?
И.
Это очень трудный вопрос! Если в обществе сверху донизу культивируется жестокость, если традиции семейного воспитания, межличностного общения включают жестокость как необходимый элемент функционирования большинства общественных структур, то вряд ли следует обвинять СМИ в неэффективности пропаганды гуманистических идей. Но надо различать жестокость и одноразовое физическое воздействие в виде шлепка. Я могу привести такой факт. ! У одного 3-летнего ребенка каждый раз перед мытьем в ванной начиналась рвота. Я не знаю, почему это происходило. Возможно, когда- то вода была чрезмерно горячей или когда-то мыло попало в глаза, или были какие-то еще неудобства, но у ребенка выработался стойкий рвотный рефлекс на процедуру подготовки к мытью в ванной. Невропатологом были назначены седативные средства. Но ничего не помогало. И только однажды, когда отец при начинающихся рвотных движениях шлепнул ребенка, продолжения не последовало, и ребенок спокойно пошел мыться в ванной. И с тех пор никаких проблем не было. Один обычный шлепок оказался эффективнее всех прочих мер. Поэтому категорически утверждать, что физическое наказание вообще должно быть исключено из воспитательной практики, я бы ие стал.
В.
Один мой знакомый, биолог по образованию, регулярно «воспитывавший» своего сына («малолетнего бандита») с помощью ремня, доказывал мне свою правоту примерами из жизни животных. «Сходи в зоопарк, — советовал он, — и постой подольше около клетки с обезьянами. И ты увидишь, насколько эффективно физическое наказание! Чуть что не так — глава семьи задает трепку молодым обезьянам или самкам, и порядок сразу же восстанавливается. Никакой жестокости при этом нет, идет обычный воспитательный процесс!» На мои возражения о недопустимости переноса опыта из жизни животных на человека он отвечал так «А чем мы, собственно, отличаем- ся от наших предков? Надо учиться у природы, которая изначально Разумна при всей кажущейся неразумности!» Действительно, в некоторых обществах физическое наказание служит воспитательной Нормой. Но можно ли четко установить границы между «воспитатель-
461
ными шлепками» и жестоким обращением с ребенком? КромЙ существуют данные о том, что шлепки По ягодицам приводят* суальной стимуляции эрогенных зон из-за прилива крови.
А. И. ,
Все может быть! Нов этом плане гораздо опаснее какие-то| пуляции с клизмами, частыми подмываниями. Можно такжея положить, что в биографии многих садистов и, мазохистов быя зические наказания с непреднамеренной сексуальной стимул» Такие факты есть, об этом надо информировать родителей. Нод гой стороны, если нормальный человек будет учитывать все ф ры, которые могут привести к каким-то осложнениям, тогда» жить будет нельзя, тогда надо будет посадить ребенка под см ный колпак и смотреть, как он будет развиваться. Жизнь есть'я В благополучных семьях между взрослыми и детьми заклюе некий негласный договор, но которому и взрослые, и дети вбду| соответствующим образом. В большинстве семей есть инстий ное, интуитивное Понимание, как надо себя вести в той или И» туации. Но между собой никакого выяснения отношений ПЙМ Поводу обычно не требуется. И этот условный договор способе тому, что многие проблемы разрешаются как бы сами собой этого не происходит, если идет постоянный анализ поведений ка, всех его мыслей и эмоций, то невротизации не избежать. 1 щаю на это внимание, потому что мне часто приходится стал! ся с такой ситуацией, когда родители, особенно это касается бабушек, начинают анализировать любой душевный порыв pi любое его движение, любую его мысль: «А вот это правильйм правильно? А почему ои сделал шаг левой ногой, а не правоМ му он повел себя так? Почему он сломал игрушку?» и т. д. На меня на приеме была мама, которая запаниковала оттого, что» нок отрезал у черепахи голову и лапу. Поначалу я решил,™ идет о живой черепахе. Но потом посмотрел на ребенка и Я вался — не похоже, что он способен на такой поступок. Gn^H «А черепаха какая была?» Мама отвечает: «Игрушка такай» ниндзя». Видя мою реакцию, добавила: «Сегодня он так с поступил, а завтра что будет?» И выяснилось, что она букваЛИ тирует ребенка. Постоянно спрашивает у него, почему он чаЯ лал именно так, о чем он думает, почему долго молчит? ПрйЯ объяснять, что если ребенок будет воспитываться подобныМв| и дальше, то формирования у него невроза или псиХосомам! 462Я
\ расстройства не избежать. Образно говоря, ребенок является само- развивающёйся системой, а задача взрослых—мягкая регуляция этого развития, создание оптимальных условий для существования ребенка. Но контроль за каждым шагом, анализ каждого шага, кроме вреда, ничего не принесет. И здесь следует подчеркнуть еще одну особенность психотерапии детей — необходимость своевременного распознавания неправильного поведения родителей, умение ненавязчиво корректировать внутрисемейные отношения.
Когда мы имеем дело со взрослыми, то также бывают близкие ситуации, но истоки неправильных взаимоотношений взрослых всегда закладываются в детстве. Некоторые мамы сохраняют доминирующую эго-позицию Родителя по отношению к своим взрослым Детям. I И если те не меняют эго-позицию Послушного Ребенка на эго-позицию Взрослого или хотя бы Бунтующего Ребенка, то это нередко приводит к семейным трагедиям. Каждый психотерапевт встречался со ■ взрослыми людьми, несамостоятельными, зависимыми от родителей. ; Мамы этих «взрослых детей», добившись очередного развода, заявляют: «Я так и знала! Опять ничего не получилось!» Проводить кор- ; рекцию поведения взрослых людей очень трудно, а иногда нереаль- > но. Что-то объяснять маме взрослого человека, когда ему под 30, а ей , за 50, и когда Поведенческие стереотипы обоих закреплены многими годами жизни — задача малоперспективная. Другое дело, когда маме : 25 лет, а ребенку еще нет 5, то это еще вполне реально. Вэтом одна из ■ особенностей детской психотерапии — видеть ситуацию в перспективе, которая может развиться в результате сохранения неправильного стиля воспитания.
Опасны нетолько гиперопека, чрезмерное внимание к каждому порыву души, но и отсутствие внимания, депривация. У человека, лишенного в детстве эмоционального тепла и участия, может отсут- ’ ствовать потребность в этом и во взрослой жизни, что, несомненно, [ скажется на его семейных взаимоотношениях; или в дальнейшем он попытается компенсировать дефицит эмоционального тепла и участия в детские годы повышенным ожиданием отокружающих его лю- : Дей внимания, эмоционального тепла, вникания во все его жизнен- ; Же проблемы. Однако не все люди иа это способны и опять создается почва для конфликтных ситуаций.
Кв.
У меня был один знакомый, который долго не мог жениться из- 33 сверхпривязанности к маме и соответственно из-за сверхопеки с
ее «тороны. Наконец, он женился в возрасте 30 лет, но откам переехать к жене, так как не хотел оставлять мать одну. Однакои не давала ему толком Жить с женой, вплоть до того, что она на заходила к ним в спальню, поправляла ему одеяло, чтобы он н| мерз. Знакомым она говорила, что жена сына плохо заботится сЦ не кормит нормально, не очень любит (не в пример матери) ад Сам по себе мой знакомый был очень хорошим человеком, мм отзывчивым, но при этом очень эмоционально лабильным. К^ лению, в возрасте чуть более 40 лет он скончался от острого при па стенокардии. Какие-то соматические предпосылки у него бм раньше, но они не выходили за рамки допустимых. Я увереа| основной причиной его смерти была хроническая психотравей ющая ситуация, приведшая к острому психосоматическому^ стройству.I
Относительно желания некоторых родителей и прародин постоянно контролировать поведение, эмоции и мысли детей, дц консультировать их у психолога без каких-либо реальных ос® ний, на мой взгляд, каждый конкретный случай требует инди^ ального подхода. Может быть, близкие ребенка таким путем й ют какие-то собственные проблемы, может быть, ими руком страх что-то упустить в воспитании детей на основании предшея ющего негативного опыта и т. д. Нам же самим нельзя ориегги ваться только на характер. Наверное, можно разбить всех люм какие-то группы, каждому поставить какой-то психологически! дгноз. Но при этом надо иметь в виду, что психологический» ноз, отнесение к той или иной акцентуации характера, само па ни о чем не говорит. Мы можем общаться с двумя абсолютно ковыми по характеру людьми, но один из них будет прекрасным век, а другой — потенциальный уголовник или просто непорядм человек. И никакая психодиагностика не поможет нам определив есть кто на самом деле. Вопрос о том, надо ли всех детей обслеМ психологически, соматически, инструментально, казалось бы, ясен следовать надо, чтобы своевременно выявить скрытую патологнюй посылки к различным заболеваниям. Но, с другой стороны, К■ редао приходят родители в панике с заключениями по ЭЭГ, РЭЯ пример, фраза: «снижение порога судорожной готовности» повМ некоторых родителей в ужас, вызывает у них ассоциации с ЯЯ сией. Но это уже относится к проблемам деонтологии. Особе тья — психологическое обследование. У некоторых детей сам обследования вызывает тревогу. А если еще в присутствии ря|
психолог с родителями обсуждают результаты тестирования, то в зависимости от выводов самооценка ребенка может возрасти или опуститься до очень низкого уровня. По-видимому, психодиагностика необходима с самого раннего возраста, но проводиться она должна в деликатной форме, по возможности с использованием игр и рисунков, без обсуждения результатов тестирования в присутствии ребенка.
А. И.
Действительно, некоторые функциональные и психодиагностические исследования могут внести сумятицу в головы наших пациентов и их родителей. Поэтому простейшая функциональная диагностика и психодиагностика должны проводиться в детских садах гГ школах в массовом порядке, чтобы это не было каким-то эксклюзивным событием для ребенка. Если обследуют всех, то в этом не может быть ничего страшного, необычного. И никаких негативных выводов ни для ребенка, ни для родителей. Только в случаях, когда требуется дальнейшее обследование, лечение, психологическая коррекция, необходимо информировать родителей о результатах диагностики.
Вообще к психологическому обследованию надо относиться весьма осторожно. Я не раз сталкивался с ситуациями, когда результаты психодиагностики не соотносились с поведенческими особенностями ребенка. Например, при гиперкинетическом синдроме ребенок может прекрасно справиться с тестами, которые ему интересны, и проявить полную несостоятельность по отношению к «скучным» тестам. При этом суммарная балльная оценка может быть очень низкой, соответствующей интеллектуальному отставанию в той или иной степени. Потом, когда начинаешь общаться с ребенком, выясняется, что ему просто было не интересно и на самом деле никакого отставания нет. Психотерапевт должен ориентироваться только на заключения конкретных психологов, которых он хорошо знает и которым доверяет. Это особенно важно сейчас, когда существует множество самодеятельных, полуофициальных организацией, предлагающих свои услуги по психодиагностике.
Важны не только чисто профессиональные качества психолога, но и его личностные качества, семейное положение и т.д. Одно дело, когда ребенка тестирует специалист, у которого полно собственных психологических проблем, или педант с ригидными взглядами на норму и патологию, и совсем другое дело, когда психолог — откры-
А. И.А. И.
А. И.
А. И.
тый, доброжелательный, широко мыслящий, гибкий человек. ДляЦ же непосредственно на приеме лучшая психодиагностика это тервью с ребенком и родителями, игры, рисунки. Конечно, спе ные методики тоже нужны. И мы их активно применяем. Но не ня переоценивать их значимость.
ДИАЛОГ 39
В чем опасность узкой специализации врачей? Мешают ли успешному лечению врачебные амбиции? Влияет ли успешное лечение психических больных на самочувствие их близких? Всегда ли родители радуются, когда психотерапевт исключает органическую патологию у ребенка? Может mi психодиагностика принести вред? Возможна ли качественная психотерапия без интуиции?
Когда врачи одной специальности собираются на консилиум и обсуждают какие-то спорные вопросы по поводу диагностики и лечения конкретного больного, то они всегда должны помнить о возможности ошибочных выводов даже целого коллектива узких специалистов. Почему? В философии существует понятие замкнутой системы, которую невозможно описать, исходя из представления только этой системы, без привлечения оценочных категорий из других систем. Отсюда следует, что, будучи только узким специалистом, нельзя судить абсолютно о правильности того, что ты делаешь, не выходя за рамки своей специальности. А что это значит? Значит, надо обладать расширенным кругозором, надо иметь представление о смежных специальностях, о медицине в целом, о психологии конкретного пациента. Частично мы уже обсуждали этот вопрос. Нотема настолько актуальна, что будь моя воля, я бы в каждом медицинском Учреждении ввел особые информационные семинары о разнопро*
фильных подходах к диагностике и лечению одних и тех же заб ний.
Можно привести массу примеров, когда отдельные пациенты д го и безуспешно лечатся в узкоспециализированных клиниках, как их заболевание может быть излечено врачами других специаль стей. Но для этого кто-то из специалистов этих клиник должен м лить неординарно и иметь представление о нозологическом и л ном разнообразии при наличии одних и тех патологических си мов. В одном из таких случаев неординарного подхода окулист (д кафедры глазных болезней СПбГПМА С. М. Чутко. — Примеч. аз ра) привел ко мне на прием 14-летнюю пациентку с резко наруше остротой зрения. Из анамнеза выяснилось, что в возрасте 7 лет ка зашла в лифт и нажала кнопку, которая внезапно вспыхнула яр1 огнем и сгорела. Был сильный испуг. После этого она какой-то п хуже видела, но потом зрение восстановилось. А в дальнейшем, в? летнем возрасте, на уроках труда ей пришлось участвовать в прои стве щеток. Работа требовала значительного напряжения зрени вызывала у девочки протестные реакции. На этот раз зрение резко шилось и, несмотря на лечение по месту жительства на Украине восстановилось. До приезда к нам обследовалась в ней гической клинике в Москве на предмет исключения онкологии^ был заподозрен дегенеративный процесс на фоне вялотекущей ции и даны соответствующие рекомендации. И вот очередная ция — наша клиника глазных болезней (СПбГПМА. — Примеч ра). Обследование не подтвердило наличие какой-либо органич патологии, которой можно было бы объяснить резкое снижение^ роты зрения. На моем приеме проявляла легкую манерность, деке ративность. Обычный текст прочесть не могла. Едва различ катные буквы на расстоянии в20—30 см, отдаленные предметы не< ла назвать. Сразу же после гипнотического сеанса легко прочЦ обычный текст и стала хорошо видеть вдаль. Было проведено сколько сеансов внушения в гипнотическом состоянии, и зрен ностью восстановилось. Получается, что около двух лет дево’ следовали и лечили специалисты, не способные выйти за предел их узкопрофессиональных знаний, пока, наконец, не нашелся ок%( правильно оценивший ситуацию.
Если Вы поговорите с хирургами, то они приведут немало | ров, когда педиатры и терапевты длительное время проводили вативное лечение и лишь затягивали срок неизбежной one диатры и терапевты в свою очередь нередко обвиняют хирургу
лишней поспешности с оперативным вмешательством. И эти взаимные обвинения во многих случаях объективны. Все понимают, что в условиях мегаполиса нужны квалифицированные координаторы, врачи с большим стажем и широким кругозором. Вроде бы зарождается институт семейных врачей, но к этой работе будут привлекаться в основном выпускники ВУЗов, прошедшие специальную подготовку. Если бы к ним прикрепить опытных консультантов по межклиничест кому взаимодействию, то, может быть, проблема была бы решена
Я тоже могу привести примеры неадекватной диагностики и лечения, в том числе и со стороны психотерапевтов. При этом еще неизвестно, чья ошибка страшнее. Ошибка врача соматического профиля, который упорно продолжает обследование за обследованием в поисках какой-то органической сути нроблемы, которой на самом деле нет? Или ошибка психотерапевта, отвергающего органическую суть проблемы и необходимость обследования, так как, по его мнению, заболевание обусловлено психогенными факторами? Что здесь хуже? Хуже, на мой взгляд, второй вариант, особенно в тех случаях, когда заболевание все-таки имеет органическую основу. Очень сложно привести все эти вопросы к единому знаменателю. Можно составить огромную таблицу с учетом всех заболеваний, всех жалоб больных и всех объективных признаков каждого заболевания, и каждый пункт сопоставить со специальностями врачей, которые занимаются этими проблемами. В результате психотерапевт будет стоять в каждой графе, за исключением острых инфекционных заболеваний и коматозных состояний. Даже онкологические больные нуждаются в помощи психотерапевта для устранения психогенных наслоений и функциональных расстройств, сопутствующих опухолевому процессу и специфическому лечению. Но тут, как и при многих других заболеваниях, всегда надо оставаться в рамках реальности и не использовать психотерапию в качестве теста для исключения органической патологии. По данным литературы, по данным нашей практики, симптоматическая психотерапия часто оказывается успешной при самых разнообразных заболеваниях, но из этого нельзя делать вывод об отсутствии органической патологии, хотя мы постоянно сталкиваемся с такими попытками со стороны разных специалистов. Здесь нужен грамотный клинический подход, и, наверное, в неясных случаях больной может и должен получать помощь психотерапевта, но при этом оставаться в поле наблюдения других специалистов.
И.
К сожалению, нередко помощь психотерапевта исключается^ всем. Именно об этом я и говорил. Конечно, ни в коем случае не^ подменять психотерапией другие виды необходимого лечения, aj же связывать необходимость дальнейшего клинического обслед^ ния с эффективностью симптоматичекой психотерапии. Один из пациентов, 15-летний подросток, в течение нескольких лет стря выраженным нарушением походки, сильными болями в ногах, та да полной невозможностью ходить. Все эти болезненные проявлю сводились врачами к самым различным диагнозам: от подострой _*цефалита до истерического невроза. После первого сеанса гип$ рапии этот подросток встал с дивана абсолютно свободно и ста» дить по кабинету, как здоровый человек, а после третьего сеанса полностью исчезли; походка периодически нарушалась, но в о леткой степени. Тем не менее при дополнительном обследовании вторная электромиография) были выявлены значительные нар] ния периферической иннервации, в связи с чем я отправил этол циента к невропатологам. Через месяц окончательный диагноз™ не был поставлен, хотя предположений было высказано множев дегенеративный аутоимунный процесс, медленная инфекция,» невропатия на фоне перенесенного отравления и т. д. Катамнезе слежен на протяжении шести месяцев: достигнутое улучшен» хранилось.• Л
Вероятно, психотерапевты сами должны активно информирД узких специалистов о возможностях психотерапии в плане на» сации функциональных расстройств при разных заболевания» только при неврозах, при нарушении личностных отношении крайней мере наш опыт свидетельствует о том, что рано илинМ большинство узких специалистов начинают понимать выгоду ничества с психотерапевтом, но при условии его успешной д»|| кости.■
В. ,~Я
Здесь есть одна психологическая сложность. Многим сотаМ стам хочется получить «чистый» результат своего лечений; мер, пациент с бронхиальной астмой в плановом порядке птаЯ зуфиллин и другое лекарства, параллельно этому же пацйе^М водится курс гипнотерапии. Если приступы астмы на фопе ТвиИ сного лечения прекратятся, то и педиатр, и психотерапевт,
го, будут считать, что помогло именно их лечение. Хотелось бы, чтобы изначально врачи были настроены на признание эффективности комплексной терапии, а не занимались бы выяснением вопроса, чья заслуга больше. Тогда было бы легче договориться й о совместном наблюдении, и о совместном лечении, и о согласованном уменьшении дозы лекарств при той же бронхиальной астме. К сожалению, личностные амбиции многих врачей мешают их продуктивному взаимодействию. -
А. И. ,
Это естественно. Когда человек овладевает профессией, занимается наукой, исследует возможности того или иного метода леченйя, то он часто отказывается от комплексной терапии. Другой вопрос, что мы можем четко ставить вопрос таким образом! Предположим, ребенок с бронхиальной астмой находился на конкретном и неизменном лечении лекарственными препаратами. Однако приступы астмы не прекращались. Присоединив психотерапию, не важно какого вида, мы получили быструю и стойкую ремиссию. Можно ли говорить, что в данном случае подействовала психотерапия? Нельзя, если речь идет об одном больном. Но если у нас есть достаточное количество больных для статистической обработки, если есть контрольная группа, то тогда нетрудно доказать эффективность именно психотерапии. Далее. Когда я активно занимался лечением бронхиальной астмы, то врачи, направлявшие ко мне пациентов, никогда не чинили никаких препятствий для постепенного уменьшения дозы лекарств и их отмены при клинической ремиссии. Особенно это относится к атопическим формам, когда самые разнообразные виды лечения оказывались неэффективными, кроме психотерапии. И таких фактов у нас очень много. Что касается неадекватных врачебных амбиций, то с возрастом этот недостаток проходит, хотя и не всегда.
В. ~ .
На мой взгляд, этот вопрос не так прост. Даже при внешнем отказе от излишних амбиций подсознательное стремление к самоутверждению останется. В принципе это качество неплохое, но до определенной степени. Относительно влияния возраста на уменьшение амбиций я с Вами не очень согласен. Молодые специалисты в силу профессиональной неуверенности и прюфессиопальной любознательности часто более открыты к сотрудничеству, чем умудренные опытом врачи. ■
А. И.
Может быть, и так. Но здесь надо учитывать личностные теристики каждого конкретного специалиста. Я не вижу смысл лубляться в дискуссию по этому вопросу. Будем считать, что мы частично правы.
Перейдем к другой теме — к взаимоотношениям пациентов с рушениями психики и их близких. Во-первых, психиатры нер сталкиваются с фактами, когда многие больные шизофренией, ш дящиеся в стационаре, после посещения их родственниками ют себя значительно хуже. Во-вторых, когда больному станом лучше, то родственники, общающиеся с ним, начинают испытав психологический дискомфорт, вплоть до выраженных невротичес реакций. В-третьих, многие родственники больных шизофренией п пятствуют лечению именно в тот момент, когда начинается улуч1 нце. Но эти феномены свойственны не только взаимоотноше больных шизофренией и их близких. Точно такое же явление, х в меньшей степени, существует и при лечении обычных нев мы сталкиваемся с этим. Но тут есть один нюанс! При проведем успешной гипнотерапии это явление практически не встреча^
Почему? Я думаю, мы опять должны вернуться к семейной нею
рапии. Мы говорил и о ней, но не очень подробно. Так вот, я прин такому выводу. Почему гипнотерапия иногда дает такой поразите ный эффект? И почему после того, как ребенок выздоравливает, четкое улучшение отношений в семье, налаживается вся жиз мьи? Когда проводится семейная психотерапия, игровая психои
пия с активным вовлечением родителей, то тут нередко возника же самая ситуация, что и при лечении шизофрении: пациент на* етвыздоравливать или входит в стадию ремиссии, родители ч
i-i-ют психологический дискомфорт, начинают препятствовать леча пропускают сеансы семейной и игровой психотерапии или сОД отказываются от продолжения лечения. В чем же тут дело? но, при проведении семейной и игровой психотерапии динами пирования патологической симптоматики отличается постепе^ стью, замедленностью, и у родителей параллельно формиру противление изменению стереотипа внутрисемейных отноше При проведении гипнотерапии эффект зачастую наступает ($ быстро, и у родителей не формируется сопротивление, они не у вают себя почувствовать лучше или Хуже, а уже потом присное^ ваются к новой ситуации, когда ребенок избавился от патолон
i-
i-
кого симптома или симптомов. Происходит как бы перескакивание через этап сопротивления и, может быть, в этом сила гипнотерапии. Очевидно, все дело в быстроте улучшения или выздоровления! а также в меньшей степени привлечения родителей к лечебному процессу, чем при других видах психотерапии. Правда, гипнотерапия имеет свои минусы в виде более частого появления заменяющей симптоматики, на фоне купирования основного симптома, но это уже другой вопрос.
В. В.
Вероятно, каждый раз надо начинать с поиска прозаических причин сопротивления родственников эффективному лечению. Бывают (и не так редко) случаи рентного синдрома, если допустим такой термин. Я консультировал 5-летнего ребенка, у которого были умеренные общеневротические проявления, Этот ребенок был направлен ко мне невропатологом с целью получения заключения о его психическом состоянии. Мать отказывалась от консультации, но вынуждена была подчиниться требованию невропатолога. Выяснилось, что основной диагноз у ребенка — врожденная гипомагниемия — был поставлен где-то за рубежом. В анамнезе — судороги в периоде ново- рожденности, которые были купированы введением сульфата магния. Была справка о лабораторном подтверждении гипомагниемии в 6-месячном возрасте. Судороги больше не повторялись. Мне не показалось, по данным биохимического исследования в нашей лаборатории, что этот диагноз достоверен, тем более что на период обследования ребенок не получал препаратов, содержащих магний. Но стоило мне высказать свое сомнение в правильности диагноза, мама очень разволновалась и возмутилась: <Ну что Вы, доктор! Диагноз поставлен за границей! Нас консультировали лучшие профессора!* А потом, когда я стал выяснять детали, оказалось, что на ребенка недавно была оформлена инвалидность по иоводу врожденного нарушения обмена магния. Я не утверждаю, что диагноз был неправомерен, но сомнения у меня остались.
Иногда, родственники больного шизофренией не очень жаж- ду^го выписки из больницы, и тогда, естественно, у них возникает психологический дискомфорт при улучшении состояния этого больного.
И еще один момент, на который стоит обратить внимание: когда мы объясняем родителям, что поведенческие нарушения у ребенка связаны с особенностями его характера, не выходящими за границы
возрастной нормы, что во многом эти нарушения связаны с « внльным воспитанием, когда мы предлагаем исключительно М тательные рекомендации, то это нередко вызывает определёня^ довольство. Казалось бы, надо радоваться, что ребенок здоров.‘1 которые родители чувствуют себя гораздо лучше, если рея поставлен медицинский диагноз, снимающий с них чувство им дефекты воспитания. И даже если ребенок болен, но его боле» ляется следствием внутрисемейных конфликтов, то родители! не хотят признавать этот факт, а добиваются от врачей постя «правильного» диагноза, не затрагивающего их собственного ня ватного поведения. Возможно, я упоминал о девочке с трихом манией, которую я лечил именно от этого заболевания. Но даяк ле успешного завершения лечения мать девочки так и осталЯм своем мнении, что болезнь ее ребенка была вызвана выпаденйн лос на фоне нарушенного обмена веществ, о чем ее первоначи информировал участковый педиатр. «Моя девочка не может сам дергивать волосы, — говорила она, — да, мы иногда ссоримся» диктуем, ио это не причина, чтобы выдергивать волосы! Изам доктор, но я с Вами не согласна!» Мои объяснения, что трихом мания — это тоже болезнь, но болезнь особая, связанная с раса ством нервной системы на фоне психотравмирующих ситуация мой девочки не воспринимались.Ее больше устраивало выа» волос у дочери на фоне «настоящей» болезни, что позволялеиЗ хранить собственное психологическое равновесие. -Я
По поводу отсутствия отрицательных психологических у родственников больных, получавших гипнотерапию,—эго, деМ тельно, положительная сторона гипносуггестивного метода. Ям щал внимание на это обстоятельство, но связывал егос отборой! ных, у которых один-два симптома мешали нормальной жнэЙН семьи, как, например, при энурезе, энкопрезе, тиках, заикзЕп| это было отношение к симптому, а не к личности рябели» При шизофрении, психопатиях. выралжиных иоиеленчееип^Я ниях разного генеза, внутрисемейные отношения строятся «ОМ другой основе, с тотальным вовлечением родственников в npilfl бального, что создает значительную психологическую взайям симость всех членов семьи. Улучшение состояния у этих сильно влияет на структуру этой взаимозависимости, тогда устранении простых функциональных расстройств осталыдабЯ семьи, кроме радости, ничего не испытывают. Здесь нет услойЯ излишней взаимной индукции..
4748
Вероятно, этот механизм имеет место. Но я имел в виду однотипных больных, получавших разные виды психотерапии, то есть больных с невротическими страхами, умеренными тиками, заиканием и т. д. Именно у однотипных больных успешная гипнотерапия не приводила к каким-либо отрицательным психологическим реакциям у родственников, тогда как семейная, игровая психотерапия иногда вызывала такие реакции. Но этот феномен, конечно, требует дальнейшего наблюдения и уточнения. Если же он все-таки реален, то чисто теоретически можно предположить следующее: при параллельном проведении гипнотерапии, семейно-игровых или групповых методов вероятные отрицательные психологические реакции у родственников (на фоне положительной клинической динамики у больного) не успеют развиться или проявятся в ослабленном виде.
В. В.
Все-таки, в Вашем пред ложении есть явное противоречие. Хотя Вы применяли такой комплекс, но в то же время при необходимости блокировали групповую динамику в тех случаях, когда она могла привести к времешюму усилению основного патологического симптома. Чисто теоретически гипнотерапия никак не вписывается в групповую психотерапию, поскольку она препятствует групповой динамике. Предположим, у больного должна нарастать симптоматика напряжения, внешне должны проявляться какие-то негативные симптомы, усиливаться конфликпюсть,ау него вдет улучшение повеем параметрам за счет пнгнотерапии. Может быть, эти методы лучше сочетать не параллельно, а последовательно?
А. И,
Здесь возникает много вопросов. Например, в начале курса гипнотерапии может резко уоштся общеневротическая симптоматика как временная психологическая замена устраняемых) симптома. Если же при этом подобная реакция совпадет но времени с усилением группового напряжения, то результат нетрудно предсказать. Опыт- ныйпсихотераиевгдля предупреждигиясуммации указанныхэффектов рассчитает, когданачинать гипнотерапию, а жида групповую психотерапию. Этиметоды нельзя начинать одновременно, а можно включать последовательно, чтобы их параллельное использование не мешало выявлению сильных сторон каждого из методов и не криво*
475
дило бы к феномену наложения неизбежных психологических, nd денческих реакций со стороны пациентов или к феномену блоки| вания групповой динамики. Но, конечно, четких рекомендаций j дать нельзя. Каждый врач находит какие-то свои способы сочетай психотерапевтических методов. Правда, периодически надо остан ливаться и задавать себе вопрос: «А стоит ли улучшать то, что hN приносит эффект?» Мы можем бесконечно стремиться к у лучшей лечебного процесса, но известно, что «благими намерениями вш щена дорога в ад». Предположим, наш штат резко расширится,! сколько психологов будут проводить психодиагностические исе дования с использованием разных методик, психотерапевты би наращивать количество применяемых методов, то есть мы резкой лим нашу активность, направленную на оптимизацию лечебной! мощи. Но будет ли суммарная составляющая лучше, чем лечена одного врача? Здесь надо еще учитывать фактор взаимоотношеи между специалистами. Например, психолог и психотерапевт мм быть негативно настроены по отношению друг к другу, и их взаш действие с одним и темже больным будет отражаться на нем отри тельно. Поэтому, когда мы вводим какое-то новшество, стоит не (Я раз подумать, стоит ли его вводить.«Я
И еще несколько слов о психодиагностике. Мы уже говорился информировать пациентов и их близких о результатах исследовя надо очень деликатно. До нашего активного вмешательства ся может быть компенсированной: одно — плохо, другое — плохом совокупности их общение находится в какой-то фазе компенсаи Мы можем своей интерпретацией данных психодиагностики, он! див допустимую динамику общения с пациентом и его близ!» спровоцировать преждевременное разрушение стереотипа их.-» моотношений. И они могут декомпенсироваться в плане общениИ нашем активном участии. В каких-то ситуациях лучше не эаний! ся психодиагностикой или по крайней мере очень осторожно и» претировать полученные данные. Иногда не стоит слишком аю» расспрашивать пациентов и их родителей об их взаимоотноша» о развитии болезненных симптомов и т. д. Во всем необходима» ство меры, чувство постепенности, интуитивное восприятие. В я» цине, к сожалению, нет такой возможности, как, например, в построении, то есть все делать по строгому плану, соблюдая все! мативы и инструкции. Здесь многое базируется на интуицд^Н можем запрограммировать параметры функционирования всегмЯ нов и систем, все методы лечения, и тем не менее компьютерам
зультирующая не всегда будет правильной. Даже в шахматной игре человек может переиграть ЭВМ только за счет алогичности, интуиции. Без интуиции качественная психотерапия невозможна.
В. В.
Иногда, действительно, надо очень осторожно относиться к сбору анамнеза, к психодиагностике, к форсированному выявлению причин заболевания. Всегда надо помнить о возможности дополнительной психотравматизации. Кроме того, важны приоритеты. В первую очередь имеет смысл уточнить: что беспокоит пациента и его близких, как им помочь с учетом уже имеющихся данных. Этот вопрос надо ставить на первое место. А вопрос: «Почему это есть?», — лучше поставить на второе место. Во многих ситуациях это именно так Зачастую получается, что на первое место ставится вопрос: «Почему это есть?» — и начинаются углубленные поиски причин заболевания, а тем временем то, что есть, — остается. Если эти поиски затягиваются, то в конце концов на сами поиски наслаиваются невротические реакции как со стороны пациента, так и его близких. В этом отношении идеи гештальт-терапии предпочтительнее, чем идеи, лежащие в основе каузальных методов. Относительно интуиции я в принципе согласен с Вами. Но бывают такие случаи, когда действительность опровергает интуицию. Что делать тогда?
А. И. *
Если интуиция постоянно подводит, то это не истинная интуиция, а самонадеянность. Истинная интуиция основывается на сверхбыстрой верификации теоретических знаний и практического опыта, что позволяет выбирать оптимальное решение. Обычная логика не позволяет выбрать из множества вариантов оптимальный, так как выбор многих из них может быть логически обоснован. При отсутствии истинной интуиции нельзя работать психотерапевтом. Но если врач желает развить свои личностные качества в этом отношении, то он должен ежедневно сопоставлять свои интуитивные выводы с практикой. Другого пути для развития интуиции нет.
ДИАЛОГ
К каким выводам пришли авторы, подводя итоги бесед о ^^ мах обшрй психотерапии? Каждый ли врач может стать психов! певтом? Кто устает больше — психотерапевт или анестези! Можно ли совместить уверенность, интуицию и самоконтроль! чему рационально мысляище врачи должны иметь представав» нестандартных подходах к профилактике и лечению болезней
А. И.
Пришло время подвести итоги наших бесед об общей психо пии, о различных проблемах, с ней связанных. Когда мы перей, обсуждению вопросов частной психотерапии, к разбору наше! тики и стратегии при отдельных заболеваниях, нам еще не раз дется возвращаться к вопросам общей психотерапии. f
Надо думать, что наши беседы были полезны как в плане про ния ряда ситуаций, связанных с субъективным пониманием прй ния того или иного метода, той или иной методики, так и с наг возможностями в овладении новыми для нас методами психотер Наши критические высказывания об отдельных направлениях! хотерапии, об отдельных психотерапевтических методах и метод следует рассматривать как проявление позитивного субъективизм иованного на поиске оптимальных для нас способов межличнос общения в рамках психотерапевтического процесса, на поиске пр ных для нашей практики отдельных методик, вариантов их сочен
го применения. Но, наверное, какие бы современные идеи, теории и методы психотерапии мы ни разбирали по крайней мере для меня основополагающими методами остаются рациональная, поведенческая и гипносугтестивная психотерапия. Все остальное — лишь дополнение к этому. Несомненно, многие новые методики, которые нам известны и часть из которых мы внедряем в свою практику, по многим параметрам интересны и дают положительный эффект, но только в комплексе с каким-либо из основных методов.
Некоторые вопросы, которые мы разобрали, вероятно, можно отнести к частной психотерапии, но в то же время они являются общими для множества нозологических групп, и их значимость выходит далеко за рамки медицинской модели психотерапии. Я имею в виду поведенческие нарушения и трудности обучения разного генеза. И хотя гипнокоррекция и гипнопедия дают хороший эффект при этих состояниях, нам необходимо исследовать возможности других методов психотерапии в этом же направлении, разработать оптимальные варианты их сочетанного применения у детей и подростков. Думаю, что на социальном аспекте этой проблемы нет смысла останавливаться, настолько он очевиден.
К сожалению, до сих пор многие люди имеют искаженное представление о психотерапии, о возможностях ее применения в медицине и в различных немедицинских сферах человеческой деятельности. Даже отдельные врачи, когда речьзаходит о психотерапии, могут задать такой вопрос «А зачем все это надо, и нужна ли психотерапия вообще?» Так вот, я думаю, что скептически настроенный врач или студент медицинского ВУЗа, имеющий поверхностное представление о психотерапии, познакомившись с нашими диалогами, может быть, оценит значимость психотерапевтических знаний и навыков для специалиста любого направления медицины.
В, В.
На мой взгляд, одним из главных выводов, который можно сделать из наших бесед и к обоснованию которого мы еще не раз вернемся в ддльнейших диалогах, является вывод о том, что психотерапия пр&&нима не только у больных с психогенными расстройствами (при обязательном наличии внутриличностного или межличностного конфликта), нои при большинстве неврозОподдбных заболеваний, а также при функциональных расстройствах на фоне выраженных изменений анатомических структур различных органов, затрудняющих, но абсолютно не препятствующих функциональной компенсации, о
чем мы не раз уже говорили. Урологи, проктологи, нейрохирургии! диатры и дерматологи, врачи всех специальностей должны бьи информированы о возможностях эффективного психотерапевтам ского воздействия при самых различных расстройствах непсихом ной природы. Вместе с тем мы постоянно подчеркивали, что нелм впадать в другую крайность, используя психотерапию для снятия ся птома без учета всех обстоятельств, связанных с его развитием. Нелы увязывать устранение симптома посредством психотерапевтичеся го воздействия с отсутствием органической патологии. В принта применение психотерапии возможно при большинстве заболевав Но делать это надо адекватно ситуации, не преуменьшая и не преу личивая возможности психотерапии.^
Пока организационно эта медицинская специальность оч< медленно внедряется в непсихотерапевтические клиники и в ам! латорную практику, резко возрастает роль адресной информад врачей непсихотерапевтического профиля по всем вопросам, а занным с адекватным применением психотерапии, навыками об| ния и саморегуляции. Это первое. Второе. В большинстве запади источников литературы, излагающих мнение специалистов, к<^ рые занимаются так называемыми глубинными методами психо рапии, есть отголоски некоторого пренебрежения ксимптоматич кому направлению в психотерапии, к гипносуггестивным спосо^ воздействия на пациента. Речь идет об обязательном поиске ей вичной психотравмы, об обязательном отреагировании на эту м хотравму и т. д. Что здесь можно сказать? Во-первых, гипноз ■ явление весьма многогранен. Многие методики личностно-ори тированной психотерапии становятся более эффективными пс предварительной гипнотизации, после наведения гиннотичесв транса. Во-вторых, мы постоянно сталкиваемся с ситуациями, 1 да психотравма либо неизвестна, либо ее невозможно проясн; либо она перестала уже оказывать свое вредное воздействие на циента, а патологическая симптоматика, связанная с первичной! хотравмой, уже в свою очередь приводит к невротическим наб ниям и т. д. В этих случаях симптоматическая психотерапия д ставляется более предпочтительной, чем поиск гипотетичен психотравмы.
Еще один момент, на котором мы не раз останавливались: О осторожное отношение к идее полной личностной перестройк} циента в соответствии с установками психотерапевта. Любая Й денческая коррекция должна быть по возможности мягкой, у^
480i
вающей психологические ресурсы субъекта по преодолению последствий разрушения психологического стереотипа.
А. И.
Важно подчеркнуть следующее обстоятельство: психотерапевту необходим личностный рост. Если прийти к каким-то шаблонам, вероятно, можно успешно работать какой-то период, но в конце концов эффективность общения, эффективность лечения будут снижаться именно потому, что нет личностного роста. Одно лишь автоматическое исполнение отдельных методов и методик, к чему, собственно, сведется работа психотерапевта без тенденции к личностному росту, неизбежно превратится в какую-то обузу для психотерапевта, в нечто обязательное и неинтересное, как работа на конвейере, а это в свою очередь уменьшит степень его эмоциональной включенности в психотерапевтический процесс.
Далее. Еще совсем недавно можно было встретиться с утверждениями такого типа: любой врач вправе выбирать интересующую его специальность, а остальное зависит от его упорства и качества обучения. Однако из наших бесед можно сделать вывод о том, что психотерапевт должен обладать особыми личностными качествами. И гораздо выгоднее для здравоохранения отбирать претендентов на обучение психотерапии среди врачей, имеющих предпосылки для личностного роста с учетом основных требований, предъявляемых к работе психотерапевта. В западных странах уже давно существует специальный отбор, разрабатываются надежные тесты для отсеивания случайных людей, причем лицензирование требуется для занятий конкретными видами психотерапии. Такой жесткий отбор, несомненно, имеет свои преимущества, но есть здесь и определенный недостаток. Вполне реальна такая ситуация, когда психотерапевт, исчерпав свои возможности для личностного роста в рамках психотерапевтических методов, на которые он имеет лицензии, пожелает перейти к другим методам, то у него могут возникнуть какие-то сложности в дополнительном лицензировании по формально-субъективным причинам. Вероятно, Это как-то будет ограничивать возможность лично- стцрго роста психотерапевта. Так это или нет — трудно сказать! Наша система в этом плане более либеральна, но говорить о преимуществах разных систем лицензирования мы не можем без учета социальнокультурных факторов. Кого, действительно, нельзя допускать в психотерапию, так это людей с интеллектуальными проблемами, маниакально настроенных, убежденных в своих психотерапевтических спо-
16 ПсихотерапияДЯ1
собностях без достаточных к тому оснований. Они на самой! какому-то проценту людей могут помочь за счет своей маниакал ста, но в целом вреда от них будет гораздо больше, чем пользы. Ш того, для работы психотерапевтом важны не только характер<я ческие особенности, но н такая категория, как нравственности жег быть, об этой категории говорить не стоит, поскольку она о$ тельна для любого врача. Но, с другой стороны, нравственности хотерапевта — это не просто общественный принцип для медицЙ целом. Это компонент лечебного воздействия.Й
Теперь о перспективах. В психотерапии, как и в хирургии,4 пии, педиатрии, идет процесс дробления, процесс выделения у^ направлений в психотерании как в плане идей и методов, так и и не сфер приложения этих идей и методов. Хорошо это или пл^ обсуждать бесполезно. Но это уже приводит к тому (и тенденций^ ливается), что психотерапевты разных направлений с трудом щ мают друг друга.л
~.1
- Когда Вы говорили о лицензировании, я вспомнил об о-днеий родийном выступлении, смысл которого сводился к тому, что g будет необходима лицензия, чтобы взять деньги у себя из коше^ С другой стороны, существуют разнообразные околомедиций^ учреждения, занимающиеся психодиагностикой, психокоррекцй даже лечением. Существуют целители, экстрасенсы и т. д. И мщ из них имеют лицензии. Недавно я консультировал ребенка, Я рый, со слов мамы, посещает «центр раннего вмешательства». Т^ я пытался добиться от мамы, что же происходит в этом «центре! она мне заявила, что специалисты данного учреждения не инфс^ руют родителей о методах коррекции, никаких справок после™ шения лечебного курса родителям не выдают. Тём не менее учра ние лицензировано. Если всеэтотак, то каким образом подобная^ тика могла быть лицензирована? Может быть, специалисты « «центра» работают грамотно и эффективно. Может быть, работ» го «центра» заслуживает одобрения и поддержки. Но, с другой роны, родители имеют браво на получение достоверной инфорЙ| о методах коррекции, применяемых в отношении их ребенка, м это явный произвол!-
Что касается личностных качеств врача-психотерапевта, *^ обсуждали эту тему чисто академически, в принципе. Если рить о реальном отборе врачей, желающих заниматься психотЭД
ей, то возникает ряд сложностей, связанных с субъективизмом «судей»- При серьезных личностных отклонениях, выходящих за невротический регистр, это сделать несложно. Все остальное: характерологические особенности, уровень нравственности — у человека с достаточным интеллектом стандартными тестами выявить достаточно трудно. Надознать все сферы его общения. Наверное, здесь приемлемы длительные стажировки у опытных специалистов, длительный испытательный срок по месту основной работы. С другой стороны, время все расставит на свои места. Вы сами много лет обучаете врачей и студентов. Кто-то из них стал профессиональным психотерапевтом, психиатром, невропатологом, кто-то — хирургом, анестезиологом и т. д. Насколько я помню, среди них попадались люди с психологическими проблемами, но явные психопаты быстро отсеивались без особого Вашего давления.
И. ~'
Особый раздел наших бесед — сохранность здоровья врачей, в том числе психотерапевтов. Мы с Вами имеем полное право сравнивать работу анестезиолога-реаниматолога с работой психотерапевта Как это ни парадоксально, по психической нагрузке работа психотерапевта ничуть не уступает работе анестезиолога-реаниматолога, а зачастую превосходит ее поэтому компоненту. Врачам других специальностей это трудно понять. Казалось бы, в психотерапии нет таких стрессовых ситуаций, как ванестезиологии и реанимации. В чем же тут дело? Если анестезиолог-реаниматолог работает давно и успешно, то у него вырабатывается профессиональный стереотип в хорошем понимании этого слова. По многим параметрам, а это в 99 % всех случаев, опытному анестезиологу-реаниматологу не надо актавнообдумывать каждуюси- туацию, так как мозг автоматически «включает нужную микросхему». В психотерапии этот механизм тоже действует, но в значительно меньшей степени. Здесь каждый больной—это множество нюансов, требующих постоянного включения в ситуацию на интеллектуальном и эмоциональном уровнях, что требует значительной затраты психической энергии. Попытки схематизировать работу психотерапевта имеют место, и это надо приветствовать, но на практике психоэмоциональное «отключение» от пациента блокирует его выздоровление. Этот компонент присутствует и в других медицинских специальностях, но в психотерапии он особенно значим. .'
Иметь дело с хирургическим или реанимационным больным ответственно и сложно. Но в психотерапии существует особый фактор—это
осознанное или неосознанное желание больного и его близких пер дать все свои психологические проблемы врачу. От этого факта] никуда не уйти, не спрятаться за частоколом из профессионализм качественного применения отдельных методов и методик. Имен! этот фактор способен оказать разрушающее влияние на психику па хотерапевта, а через нее на весь организм. Следовательно, психотер певт нуждается в качественной психогигиене и психопрофилактик Говорить о социальных аспектах этого вопроса, вероятно, не име< смысла. Но психотерапевт (в рамках возможного) обязан хорош владеть методами саморегуляции, заботиться о сохранении собстве! ного психического и соматического здоровья. В этом плане больщ< значение имеет регламентация рабочего дня. «Лишние», дополнител! ные, незапланированные контакты с больными должны по возмоа ности исключаться.
В. В.
Мы много говорили об особенностях психотерапии детей й noj ростков, о методиках налаживания психотерапевтического контавд с пациентами и их близкими, о важности интуиции в психотерапии т. д. Но здесь есть определенное противоречие. С одной стороны, nq хотерапевт должен быть уверен в правильности своих действий правильности своей интуиции. С другой стороны, в каждую врема ную единицу общения психотерапевт должен контролировать на хотерапевтический процесс, то есть постоянно сомневаться в ад^ ватности своих действий. Но как совместить уверенность, интуиции и постоянные сомнения, связанные с необходимостью самоконтр; ЛЯ? „
А. И.
Любой психотерапевт должен стремиться к четким выводам^ четким действиям, основанным на теоретических знаниях, опытй интуиции. Каким образом совместить все это с необходимостью nj стоянного самоконтроля? Представьте, что Вы работаете на компы! тере и пользуетесь клавиатурой, печатая на мониторе какой-лия текст. Одновременно Вы включили автоматический контроль о^Ц графин. Любая Ваша ошибка мгновенно подчеркивается красной^ нией. По аналогии действия психотерапевта можно сравнить с пи цессом набора текста, а самоконтроль — с процессом автоматически фиксации орфографических ошибок. Если же Вы, работая на комЦ ютере, будете пользоваться клавиатурой для набора текста и ом
временносознательно контролировать правильность орфографии при отключении соответствующей команды, то ошибок не избежать. Опытный психотерапевт в каждую временную единицу общения должен пользоваться автоматическим самоконтролем, а сознательный анализ ситуации применять после завершения психотерапевтического общения. Тогда никаких проблем не будет.
В.
Несколько бесед мы посвятили таким нестандартным темам, как голотропная терапия, медицинская астрология и биоритмология, реальная и иррациональная магия. Темы эти очень интересны для нас, но нужны ли они нашим потенциальным читателям? Может быть, следует исключить соответствующие диалоги из книги?
А. И.
Наши потенциальные читатели живут, учатся и работают в постоянно меняющемся мире, на их головы ежедневно обрушивается поток информации о самых разных явлениях, связанных с традиционными и нетрадиционными Подходами к сохранению здоровья, к лечению болезней. Если врачи будут игнорировать нестандартные методы гигиены, Профилактики и лечения, то поток информации, им посвященный, все равно не уменьшится, но его будут направлять мистики, целители, парапсихологи и шарлатаны. Между тем в каждом из диалогов, которые Вы предлагаете исключить из книги, Мы пытались с рациональных позиций рассмотреть ряд спорных идей и методов. Возьмем для примера голотропную терапию Станислава Грофа. Если отбросить мистические положения этого метода, то в нем останется много интересных подходов к лечению болезней. Я думаю, что в конечном счете дозированное, форсированное дыхание станет обычным компонентом при лечении многих болезней. Но когда этот метод внедряют «специалисты», не имеющие представления о гемодинамике, кислотно-основном состоянии, об оказании квалифицированной неотложной и реанимационной помощи, то здесь должны вмешаться врачи, представители официальной медицины.
• М|то касается медицинской астрологии и биоритмологии, то здесь изначально используется статистический подход. Кто мешает врачам применять практические выводы, связанные с астрологией и биоритмологией, оставаясь прй этом в рамках рациональных представлений? О магическом восприятии действительности можно говорить бесконечно. Мы попытались отделить реальную магию от иррациональ-
ной. Я думаю, что такая позиция поможет нам и нашим потенц» иым читателям адекватно воспринимать многие, на первый вз непонятные поведенческие нарушения, динамику неврозов я пс соматических расстройств. ■
s ■ . *»*s ■ . *»*Общая психотерапия включает в себя еще множество меи Но нельзя объять необъятное! Будем надеяться, что знакомство- шими диалогами поможет врачам разных направлений и буду врачам лучше понять значимость психотерапии, значимость пс терапевтического обеления. , -
s ■ . *»*
s ■ . *»*
Терминологический словарь
Агорафобия — боязнь открытых пространств.
АИР — аппарат исправления речи, дает возможность прослушивать собственную речь с. незначительной и регулируемой задержкой повремени.
Активны! участник (партнер) — групповой психотерапевт в недирективных (антиавторитарных) группах; в этой роли он олицетворяет образец открытости, аутентичности и на своем примере демонстрирует процесс самораскрытия.~
Акцентуации характера — крайние варианты нормы, при которых отдельные черты характера чрезмерно усилены и проявляются избирательной реакцией на конкретные жизненные ситуации, психогенные раздражители; при этом социальная адаптация, как правило, не нарушается или нарушается временно под действием психогенно 31ВЧИМЫХ для личности факторов.
Амавроз — слепота..
Амнезия—выпадение из памяти. Постгипиотичссхаямнезия—нормальное явление человеческой психики, свидетельствующее о том, что пациент находился в глубоком гипнотическом трансе.
■Я■ЯАстазия-абааяя — невозможность стоять и ходить при отсутствии признаков органического поражения центральной или периферической нервной системы.4
■Я
■Я
Астенизация — появление или усиление в динамике повышенной утомляемости, истощаемосгм, утраты способности к длительному физическому и умственному напряжению. Характер и тече-
ние определяются основным заболеванием и преморбидныы^^^^В личностными особенностями.
Аутизм — состояние психики, характеризующееся отходом от реал^^^^е ности, погружением в мир собственных переживаний, нарупи^^^К нием коммуникативного поведения. .
Аутогенная тренировка (АТ) — синтетический метод внушения в
. стоянии релаксации или гипнотического транса. Автор методаь^^^^е Иоганс Генрих Шульц (1932). Техника АТ основана на послея^^^Н вательной стимуляции ряда психофизических ощущений.
■ стоящее время разработаны многочисленные модификации
Аффективно-эксплозивная реакция — эмоционально-взрывчата^^^е реакция.:
Биоэнергия — 1) энергия живых организмов; 2) одно из понятий рапсихологии, подразумевающее в любом организме и вокр^^^^Н него существование энергетических полей, соединенных в ное биополе. Эта энергия необходима для функционирований^^™ всех жизненных процессов.. В целительской практике биоэн^^^^И гия служит основным средством лечения больных. Если в резул|^^^К тате лечения удается улучшить биоэнергетику человека, это при^^^е иосит ему заметное облегчение. Если же удается полностью воц^^^к становить его биополе, это приводит к избавлению от болезиея^^^В
. Биополе (по утверждению парапсихологов) представляет собс^^^К материальную субстанцию жизни и психической деятельносте^^^В ■ но не является результатом каких-либо известных науке химш^^М ческих или физических взаимодействий.-,
Болезнь Гиршпрунга — хирургическое заболевание, обусловленностей аганглиозом (участками нарушенной иннервации кишечника^^^^в что приводит к патологическому изменению перистальтики
' шечника и застаиванию каловых масс над местом пораженгм^^^В Лечение: резекция (удаление) пораженной части кишечника.
ряде случаев болезнь необходимо дифференцировать от псих^^^^В генных запоров, при*которых методом выбора должна быть хотерапия..
БОС — биологическая обратная связь. Метод основан на предъявлн^^^В иии пациенту информации о его физиологических функция^,
■дает возможность произвольно регулировать эти функции самЯ^^^В
пациентом, например, частоту пульса, дыхания, артериальнб^^^Н давление, активность мозга по данным ЭЭГ и т. д.-
Бред воздействия — болезненное заблуждение, нелепое иосодерж^^^™ нию и не под дающееся критике; основной симптом в синдром^^^Я
психического автоматизма Кандинского— Клерамбо. В его структуру входят: симптом отчуждения собственных психических актов, симптом овладения и открытости окружающим собственных мыслей, псевдогаллюцинации (мнимые восприятия, воспринимаемые как особые явления, отличные от реальных, -«сделанные») и бредовые идеи психического или физического воздействия(лу- чами, током, гипнозом, биополем и т.д.). Синдром Кандинско- го—Клерамбо чаще всего развивается в рамках шизофрении.
Бред овладения — один из симптомов в рамках синдрома психического автоматизма Кандинского—Клерамбо, у Детей чаще всего проявляется стойким игровым перевоплощением (в животных, сказочные образы, механизмы и т. п.).
Бруксивм-^ скрипение зубами во сне.■
Ваготоник — человек с преобладающим влиянием парасимпатического компонента Вегетативной нервной системы.-
Вербальный — словесный, речевой. •■
Вербально^поведенческийрезонанс — совпадение словесной аргументации й неречевых знаков общения (мимика, жестыит. д.), исходящих от психотерапевта. Если такого совпадения нет, пациент испытывает дискомфорт, желание формализовать или прекратить контакт с врачом, снять трудности в усвоении предлагаемой ему информации. Подобная ситуация возникает при излишней интеллектуализации общения в ущерб его эмоциональному компоненту или, наоборот, при чрезмерной эмоциональности общения, не подкрепленной адекватной словесной аргументацией.-
Внушаемость — усвоение информации без критического осмысливания.-
Возрастная регрессия — одна из методик психотерапии, основанная на-внушении в гипнотическом состоянии предшествующих возрастных периодов с целью выявления психотравмирующих ситуаций, определяющих этиологию заболевания, или с целью «послойного»исследования личности пациента._
Галлюцинации — мнимые восприятия или восприятия без объекта, разделяются на истинные и ложные. Истинные воспринимают‘? ей как реальность, без критики, яркие, чувственные, ложные как '«сделанные», отличные от реальных, искусственные.
Генерализация (обобщение) — один из терминов НЛП — свойство человека на основании сведений о ряде сходных предметов или событий представлять себе всю категорию аналогичных предмеТОВ ИЛИ событий. ■ ■ ' ■.; ... ;-
Гетеротренииг — обучение психорегулирующему методу под рукш водством специалиста.Я
Гештальт-психология — психологическое направление, возникши в Германии в начале tO-х годов и просуществовавшее до сер! дины 30-х годов XX в. и продолжившее разработку проблем! целостности, поставленной Австрийской школой. К этому вЯ правлениюпринадлежат прежде всего М. Вертгеймер, В. Келе! К. Коффта Методологической базой послужили филоеофскм идеи критического реализма и положения, развивавшиеся Э. КИ рингом, Э. Махом, Э. Гуссерлем, И. Мюллером, согласно копи рым физиологическая реальность процессов в мозге и псих! ческая, или феноменальная, связаны друг с другом отношения ми изоморфизма. В силу этого изучение деятельности мозгаЯ феноменологическое самонаблюдение, обращенное на разлив ные содержания сознания, могут рассматриваться как вааимв дополняющие методы, изучающие одно и то же,но используя! щие разные понятийные языки. Субъективные шереживанм! представляют собой всего лишь феноменальное выражение рая личных электрических процессов в головном мозге. Ио анало? гни с электромагнитными полями в физике сознание в гешталыЙ психодогаи понималось как динамическое целое, как поле, в к® тором каждая точка взаимодействует со всеми остальными. Дл| экспериментального исследования этого поля была введена едй| вица анализа, в качестве которой стал выступать гештальт. Гещ тальты были обнаружены при восприятии формы, кажущегося движения, оптико-геометрических иллюзий. В качестве осио|| нога закона группировки отдельных элементов был постулира ван загон прегнантностикакстремления психологического пая! к образованию наиболее устойчивой, простой и экономной кой; фигурации. При этом были выделены факторы, способствующий группировке элементов в целостнее гештальты, такие как фа^ тор близости, фактор сходства, фактор хорошего продолжений фактор общей судьбы. В области психологии мышления вред ставители этого направления психологии разработали метод эк спериментального исследования юлшления (метод рассужденщ вслух) и внесли такие нонятия, как проблемная ситуация,инсай' (М. Вертгеймер, К ДункерХ Пр* этом возникновение тогомда иного решения в продуктивном мышлении животных и человё ка трактовалось как результат образовашвЕ хороших гештальта в психологическом поле. В 20-х годах XX в, К. Левин расширив
сферу применения гсдпальт-жжкмяхшиугемв^^ стного измерения. Гештальт-пснкожяняеказаласушостаенное влияние на необихевиоризм, яогяигаяяув; психологаю/вколу New Look.: •
Гештальт-терапия — метод психотерапии, основанный Ш:имвии»г- психологии.включающийвсебятакие помятая, какфтураифон, осознание чувств, сосредоточенность нанастоящем, борьба про- тидоподожностей.футжциязащитыизрелость.Основнойцелью является пробуждение скрытых возможностей человека, поощрена егоноведенческих стереотипов, направленных на реализацию собственных потребностей и на зрелость. Основатель метода — Фредерик С. Перлз родился вБерлине в 1893 г., много лет занимался психоаналиэом.но в 40-х годах отрекся от психоанализа и опубликовал ряд научных работ по гештальт-тератш.
Гиперкинетическое нарушение поведения—синдром, сочетающий невнимательность, растхфмаженность,бе<лнжойство,ненос^1ва- ние дома и в детских учреждениях, продляющийся в разных ситуациях и сохраняющийся во времени. Синдром следует отличать от аффективных расстройств и аутизма.
Гипертим—активный, жизнерадостный человек. Подростам « акцентуацией характера по гипертимному тапу -отличаются стремлением к неформальному лидерству.сверхобщительностыо, неразборчивостью в выборезнакомств; легко осваиваются в новой об- становке, но плохо переносят монотонный, «однообразный труд, дисциплинарную регламентацию, одиночество.
Гиштабельность — способность субъекта входить в гипнотическое состояние под влиянием разнообразных стимулов вербального и невербального характера.
Гипноанализ — метод ускоренного психоанализа иод гипнозом. Ос- новные приемыувызовсвободаых ассоциаций ж внуигеиие фантазий или сновидений с последующей интериретацией их ненхоте- рапевтбм в соответствии с психоаналитическими критериями.
Гипноанальгезия — методкуиироваиия таи предупреждения боле- вого синдрома при различныхзаболеванияк,болезненных мани- - иуляциях или хирургических вмешательствах посредством це- ленаправленного «иуепеняя в гипнотическом состоянии.
Гипноз—жя^ственно вызываемоеи качестветтио особое ебстояние ЦНС, характеризующееся динамическим сужением ноля сознания вдиапаэоиесои—бо^хявоианиеиф<фмиревзмием раппорта, то есть избирательного эмоцимтально-вербалыюго контакта
между гипнотизируемым и гипнотизирующим. Природа гипно^ до настоящего времени окончательно не выяснена. Автор терм| . на — английский хирург Джеймс Брейд, опубликовавший в 18( г. книгу «Нейрогигшология».. j
Гипноз эриксонианский — предложен американским психотерапе^
том Милтоном Эриксоном в 1923 г. Метод основан на активно , участии пациента в процессе гипнотизации, активной стимул ции его внимания на собственных ощущениях, спонтанных и вн; . . шенных двигательных актах. При этом психотерапевт использд ет технику присоединения (подстраивания) к моторике и дыж нию, пациента, а также особый стиль речи, фиксирующий
. происходящее с пациентом и побуждающий его к новым ощуц| ниям и действиям таким образом, чтобы все эти изменения, ВО - , - принимались им как собственный выбор. Технику Эриксона Ц • . пользована другими авторами для разработки метода НЛП. Гипиокатарсис — эмоционально-стрессовое отреагирование на п^ хотравму, которая предположительно спровоцировала, данн^ ■ заболевание и была воспроизведена под гипнозом в виде галл| цинаций.■.'
Гипносуггестивная терапия — метод лечения внушением после др^ ■ . варительного введения пациента в гипнотическое состояние,! Гипнотерапия — формально: использование гипноза в качестве сам .стоятельного лечебного метода с целью достижения седативного
вегетонормализующего эффекта; однако в литературе под гипноя рапией чаще всего подразумевается гипносуггестивная терапияа Глубинная психотерапия - личностно-ориентированная, направлю ная на анализ и устранение бессознательных причин заболев ния, связанных с неадекватным формированием эмрционадь , инстинктивной деятельности индивидуума, начиная с ранн . возраста и заканчивая периодом жизни, непосредственно пр шествующим обращению к психотерапевту. За рубежом г, п. П имущественно отождествляется с классическим психоаналщ и неопсихоаналитическими методами. В Советском Сою^ 60-х — 80-х годах) широкое распространение получил методу тогенетической психотерапии В. Н. Мясищева. ,. .чН.»
Гомеостаз — относительное динамическое постоянство внутрем среды организма. Можно говорить о гомеостазе, в целом им гомеостазе отдельных систем организма: кровообращения, IM ■ и т.д. В психологии используется термин «нервно-психичесД гомеостаз». .-,. ■ <
Групповая динамика — процесс структурирования, социально-психологического развития группы на базе отношений и взаимодействий ее членов, включая психотерапевта, в рамках проведения групповой психотерапии.• ■
Групповая психотерапия — имеет множество определений. Наиболее удачное из них принадлежит чешскому психотерапевту Станиславу Кратохвилу (1978), считавшему групповую психотерапия методом, при котором с лечебной целью используется групповая динамика, то есть отношения и взаимодействие членов группы как с психотерапевтом, так и между собой.
Гуманистическая психология — направление в западной психологии, декларирующее необходимость целостного изучения человека с целью его развития и самоактуализации, побуждение поиска им высших ценностей и смыслов, любви, творчества, свободы, ответственности, психического здоровья и т. д. Наиболее распространенные и популярные психотерапевтические системы, использующие постулаты гуманистическая психология — недирективная психотерапия К. Роджерса (1951) и логотерапия В. Франкла (1966).
Девиантное поведение — отклоняющееся поведение.1
Декомпенсация — недостаточность функционирования отдельных систем или всего организма вследствие сверхнагрузок или утраты приспособляемости на фоне тех или иных заболеваний или сочетания этих факторов. Например, недостаток кислорода может вызвать расстройства кровообращения у здорового человека, но при наличии митрального порока сердца декомпенсация наступит раньше и будет Протекать тяжелее.
Делинквентная среда — совокупность негативных социально-бытовых условий и наличия авторитетной для данного субъекта группы лиц, стимулирующих его к совершению правонарушений, в крайних своих проявлениях — уголовно наказуемых. Чаще всего жертвами становятся подростки с акцентуацией по неустойчивому типу, истероидные психопаты, олигофрены.
Делинквентное поведение — поведение, направленное на совершение правонарушений.
Демонстративный — привлекающий внимание окружающих. Демонстративный стиль поведения характерен для истерических реакций и истерического невроза.
Депрессия — состояние, признаками которого являются угнетенное настроение, потеря энергии, аппетита, интереса к жизни. Мыш-
ление, речедвигательная активность, как правило, заторможещ Депрессия может иметь психогенный характер, являться фаз^ маниакально депрессивного психоза, проявлением шизофренд экзогенно-органических и соматогенных психических ра стройств. Депрессия может маскироваться различными пая соматическими эквивалентами: бронхиальной астмой, гиперт! нической болезнью, стенокардией, различными желудочно-к| шечными нарушениями и т. д. 'У
Депривация - лишение, недостаточное удовлетворение важных ж| ненных потребностей. Эмоциональная депривация в раннем д| ском возрасте нередко приводит к патологическому формирое нию характера, к различным нервно-психическим расстройства Десенсибилизация страх» — устранение страхов при помощи pg методик поведенческой (условнорефлекторной) психотерапв При этом пациенту систематически предъявляются внушен^ или реальные объекты страха, используется рисуночная терагВ , Некоторые методики д. с. проводятся в состоянии релаксации^ под гипнозом.j
Диалог — 1) разговор двух или нескольких лиц; 2) публицист^ ский и философский диспут.я
Дизартрия — расстройство речевой артикуляции.|
Директивный гипноз — гипнотизация с использованием психота певтом особой манеры поведения: властной, повелительной короткими, четкими фразами внушения и соответствующей ! дачей голосом.
Днесоппальное расстройство личности — вариант специфичен расстройства личности (не психотического регистра, см. ЛЯ 10*\ Характеризуется равнодушием к чувствам других лет безответственностью и пренебрежением социальными нормя низким Порогом агрессивности и т. д. Диагностика основыв^ на обязательном количестве признаков, из максимума пред» ленных в классификации поданному варианту.Я
Доминантный очаг - временно господствующий очаг возбуждм в ЦНС, тормозящий работу нервных центров, не вовлечен!» этот очаг; определяет направленность поведения и мыним составляет физиологическую основу внимания.‘Я
| Доминирующая гиперпротекция — стиль воспитания по типу » кой гиперопеки (постоянный контроль, сверхтребоватсльЯМ пресечение любых попыток к самостоятельным поступкает определенных поведенческих рамок).Л
Заикание — нарушение коммуникативной функцииречи, внешне проявляется запинками, задержками в произнесении отдельных слов и предложений. Различают невротическую и неврозоподобные формы заикания, первую из них часто называют логоневро- зом, для которого характерны страх перед публичными выступлениями, страх общения в незнакомой обстановке, по телефону, в магазине и т. д. Для оценки тяжести заикания важны не только речевые нарушения, но и степень психологической компенсации.
ИБС —ишемическая болезнь сердца. х
Игровая терапия (психотерапия) — один из методов психотерапевтического воздействия на детей и взрослых с использованием различных игр. Цель — улучшение коммуникативного взаимодействия пациентов на фоне игровой динамики, отреагирование на предшествующие психотравмирующие ситуации. Цо многим параметрам является разновидностью групповой психотерапии. Широко используется с начала 20-х годов XX в. Основоположником считается австрийский психотерапевт Я. Морено, разработавший методику игровых инсценировок — драматизаций (психодраму). Большой вклад в разработку теории и практики современной игровой терапии детей и подростков внесли: А. И. Захаров—в рамках групповой психотерапии, Э. Г. Эйдемиллер, В. В. Юстицкий т- в рамках семейной психотерапии.
Имаготерапия — психотерапевтический метод тренировки, больного, основанный на воспроизведении определенного комплекса образов с лечебной целью. Метод предложен в 1966 г. И. Е. Вольпертом. Относится к группе методов игровой психотерапии, в более широком смысле — вариант йоведеической психотерапии, в основе которого лежит научение адекватно реагировать в трудных жизненных ситуациях, расширение коммуникативных возможностей, развитие способности к воспроизведению «лечебного» образа, к мобилизации собственного жизненного опыта.
Имидж — образ, совокупность личностных и профессиональных качеств индивидуума или коллектива с точки зрения обществен- ногомнения.•■■
Иммерсйя — ряд методик поведенческой психотерапии^ основанных На прямом использовании принципа демонстрации обьектастра- ха без сочетания с релаксацией пациента. В основе лежит принцип утешения, разработанный школой И. П. Павлова, согласно которому демонстрация объекта страха без реального подкрепления ведет к исчезновению страха как условнорефлекторной реакции.
Инертность — неподвижность, бездеятельность. В психологической аспекте — трудность переключения с одного вида деятельности на другой. При поражении лобных долей головного мозга можд проявляться в виде персеверации.J
Инсайт — внезапное понимание, озарение; в буквальном смысле | проницательность, проникновение в суть; адекватное отреаги рование на ситуацию без предварительного логического осмыв ливания.|
Интеллект — понимание, общая способность к познанию, решени проблем, система всех познавательных способностей индивид совокупность вербального и невербального мышления, предраЯ положенность рационально действовать в новой ситуации и т.|
Интроекция — один из механизмов психологической защиты. Пи интроекции человек усваивает чувства, взгляды, убеждения оценки, нормы, образцы поведения Других людей, которые, Я нако, вступая в противоречие с собственным опытом, не Яссим! лируются его личностью.1
Информационная дозиметрия — предоставление больному кад ственной и количественной информации определенного уром в зависимости от его зкспектации (ожидания), резервов пеня логической защиты, а также от предполагаемой динамики пЯ хотерапевтического процесса. Несоблюдение принципа инфе мационной дозиметрии усиливает тревожность пациента, затря няет общение с ним.Я
Искажение — один из терминов НЛП — универсальный процессД .. ловеческого моделирования, позволяющий человеку восприЯ мать действительность в соответствии с собственной модеЦ мира, а не с объективной реальностью. Этот процесс лежит в Д нове фантазирования, планирования и наслаждения произвЯ ниями искусства.Л
Йога — совокупность методов самоусовершенствования, развивши® под влиянием философии и практики индуизма и буддизма. иногда рассматривают как специфическую разновидность хотерапии, психической саморегуляции, цель которой — стижение особого состояния психики с помощью приемов,И равляющих эмоционально-вегетативной сферой.
Каталептический мостик — сохранение в течение длительного мени искусственно приданного положения тела с опорой тылок и пятки. Подобное состояние обычно вызывается noqM ством гипноза или АТ.
Катализатор — групповой психотерапевт, стимулирующий участников группы к действию ЗДЕСЬ и ТЕПЕРЬ, помогающий им в налаживании обратной связи и в быстром реагирования на создаваемые ситуации....
Катамнез — совокупность сведений о больном и его болезни после завершения курса лечения.
Катаплексия — внезапная, возникающая как непродолжительный приступ, потеря мышечного тонуса, доводящая до ощущения «подгибания колен» и до внезапного падения, особенно при аффективных переживаниях.
Катарсис — очищение, освобождение от патогенного влияния психотравмы в результате ее случайного или целенаправленного воспроизведения в сознании. ..
Кинестетический — двигательный, ориентированный на движение. Клептомания — непреодолимое влечение к воровству вещей, не представляющих ценности для больного. Удовлетворение доставляет сам факт воровства. Клептомания чаще всего формируется в рамках психопатий и психопатоподобных состояний.
Ключи доступа — симптоматика, симптоматическое поведение, которое пациент бессознательно демонстрирует психотерапевту. Процесс получения бессознательной информации (картин, звуков, слов и ощущения) называют доступом. Ключами доступа могут быть позы, мимические реакции, кинестетические ощущения, а также комплексные движения глаз — паттерны (от англ, pattern — образец, модель). -
Компенсаторные механизмы — возмещение недоразвитых или нарушенных функций путем использования сохранных или перестройки частично нарушенных функций. Например, компенсаторная функция у слепорожденного ребенка происходит преимущественно путем развития осязания и слуха. Компенсаторные механизмы наиболее успешно реализуются в рамках целенаправленного обучения с применением специеиьных методов и различных технических средств. В то же время частичная сохранность функции, например слуха, позволяет использовать аппаратуру, усиливаю- 1 < щую функциональную способность восприятия, в частности слуховые аппараты. Восстановление высших психических функций ■ составляет специальный раздел нейропсихологии.
Комплекс неполноценности — термин, введенный в психологию в 20-х годах XX в. австрийским ученым Альфредом. Адлером. Эта концепция была попыткой отхода от пансексуализма классичес-
■ кого психоанализа. По А. Адлеру, каждый человек в раннем де^ ■ стве подвержен ощущениям Неполноценности, постепенно вытес-^ няемым в бессознательное на фоне различных жизненных успе^ хов,'реальных или мнимых. Комплекс неполноценности оконча-^ ■ тельно никогда не покидает человека и продолжает существовать^ • несмотря ни на какие достижения личности. Он требует постоян| • ной и все большей компенсации — сверхкомпенсации, формируй ющей так называемый комплекс превосходства над другими людьЗ ■ ми. Отсюда адлеровская «воля к власти», первоначальным источ| ником которой является комплекс неполноценности.|
■ ■ В житейском плане этот комплекс обычно ассоциируется с робо| стью, мнительностью, нерешительностью, то есть с психастени! ческими чертами личности.-’|
Континуум сознания (поток сознания) — модель сознания, предло| ■ : жениая американским психологом У. Джемсом, в котором еме прип исываются свойства непрерывности, целостности, изменчив вост. Является альтернативной, предложенной В. Вундтом ■ Э. Титченером, трактовке сознания как набора определенных эл^ ментов, в качестве которых рассматривались ощущения и их соя вокупности.-'3
Конформный — подобный, единообразный; в психологии обозначен ние человека, ведущего себя в соответствии с идеями и стереотад нами поведения, принятыми в конкретном коллективе, обществе мдп — маниакально-депрессивный психоз.•. Ц
Медиатор — посредник (например, медиаторы нервного возбуждад ■ имя)—химическое вещество, образующееся или освобождающая еся в нервной ткани, посредством которого осуществляется пад редача возбуждения в синапсах.■
Мета модель — один из терминов НЛП — набор лингвистически! - средств для получения информации, основанный на субъекпиД номопыте индивидуума, а не на объективном положении веще МКБ-10—Международная классификация болезней 10-го переоад!
ра.■
Наводнения методика—одна из методик поведенческой (условнорёМ лекгорной) психотерапии, суть которой—совместное пребывай™ психотерапевта и пациента в реальной ситуации, вызывающейИ последнего Страх до тех пор покастрах неуменьшится.
Нарколепсия — неудержимое влечение ко сну, возникающее в вадН внезанных приступов несколько или много раз вдень,внеНяИ мального времени сна; часто сочетается с катаплексией*. :^Я
I [аркопсихотераиия—один из методов суггестивной терапии, основанный на предварительном введении царкотических средств с целью усиления внушаемости. ..
Невроз—психогенное нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека, проявляясь преимущественно в обратимых эмоционально-аффективных и соматовегетативиых нарушениях при отсутствии психотических симптомов и с сохраняющимся критическим отношением к болезни. Неврозы подразделяются на две подгруппы — общие и системные. Общие неврозы включают невроз страха, истерический невроз, невроз навязчивых состояний, неврастению. К системным неврозам относятся невротические заикания, тики, расстройство сна, отсутствие аппетита, энурез, энкопрез и патологические привычки детского возраста — сосание пальцев, яктация (непроизвольное раскачивание), мастурбация и. т.д.
Неврозоиодобные состояния — группа нервно-психических расстройств иепсихогениой природы, клинически сходных с неврозами, ио связанных преимущественно с резидуально-органическими изменениями ЦНС, соматическими и инфекционными заболеваниями. -1
Негативного воздействия методика — ■ предложена К. Денлапом (1928). Заключается в многократном повторении того привычного действия, от которого необходимо избавиться.-
Нейролингвистическое программирование (НЛП) —одно из современных направлений психотерапии. Основой НЛ П является нейролингвистика — наука, изучающая механизмы речевой деятельности, Основоположниками метода считаются Р. Бэндлер и Дж. Гриндер (1979,1985).-
Нейропсихология — отрасль психологической науки, направленная на изучение мозговых механизмов высших психических функций иа материале локальных поражений головного мозга.
Нервная (психическая) анорексия — частичный или полный отказ от еды на основесверхцеиного убеждения в чрезмерной полиоте
<; и необходимости похудеть. Развивается преимущественно у девушек в возрасте от 14 до 20лет..
IIЛП — нейролингвистическое программирование (см.). Олигофрения — малоумие, врожденное слабоумие,..
Отверженные — статус одного или нескольких пациентов в игровой группе, выявляемый в процессе групповой динамики.
Параноидное расстройство личности — один из вариантов специ! фического расстройства личности (не психотического регистра! см. МКБ-10). Характеризуется подозрительностью, воинствен! но-щепетильным отношением к вопросам, связанным с правами личности (без достаточных оснований), завышенной самооценЯ кой и т. д. Диагностика основывается на обязательном количе! стве признаков из максимума представленных в классификации по данному варианту.|
Перенос (в качестве психоаналитического термина) — змоциональ! ное восприятие пациентом аналитика, психотерапевта других людей с позиций прошлого опыта общения с особо значимым кругом лиц, преимущественно в раннем детском возрасте.
Персеверация — склонность к повторению одного какого-либо действия или слова, речи.
Поддержание оптимального уровня психологической дистанции -- одно из условий перехода от подготовительного этапа непосредственно к гипнотерапии. Особая психологическая атмосфера кабинета психотерапии, серьезность, значимость происходящего! должны создавать у пациента определенный эмоциональный на* строй, стрессовую готовность к усвоению внушения. Чрезмерной психологическое сближение, односторонняя или обоюдная фамильярность врача и больного превращают проводимые в дальнейшем сеансы гипноза в банальную процедуру, змоциональнс безразличную для пациента. Другая крайность — сверхофициальное поведение психотерапевта, вызывающее у больного реакции недоверия илн страха, также препятствуют гипнотерапии.
Поллакиурия — учащенное мочеиспускание.j
Потребность в агрессии — психоаналитическое понятие, введенной
А. Адлером в 1908 г. (доклад «О потребности в агрессии», прочитанный в Зальцбурге) для объяснения агрессивного поведений. По его мнению, в качестве основы такого поведения выступает стремление к власти, которое в свою очередь обусловлено побужу дением к преодолению чувства неполноценности. Если же по| требность к агрессин подавляется, то это приводит к появлений; чувства страха, рассматриваемого как одни из ведущих признак ков невроза. 3. Фрейд первоначально относился к данному not нятию негативно, ио в 1920 г. пересмотрел свою точку зреииЯ признав, что не все формы поведения могут быть объяснены 31 счет обращения к понятию «либидо». Но в его интерпретаций существенно отличной от даваемой А. Адлером, «потребность I
агрессии» представляет собой проявление биологического стремления к смерти, переориентированного с «Я» на внешний объект. Некоторые представители неопсихоанализа (Б. Кунц, К. Хорни и др.) видят в «потребности в агрессии» комплексное образование, возникающее в ответ на внешнюю угрозу.... ,
Преморбидный — предшествующий болезни.
Проективные методики — группа методик, предназначенных для диагностики личности, в которых обследуемым предлагается реагировать на неопределенную (многозначную) ситуацию, например, интерпретировать содержание сюжетной картинки, завершить незаконченное предложение, дать толкование неопределенным очертаниям, в частности, чернильным пятнам и т. д.
Противоперецос (в качестве психоаналитического термина) — эмоциональное восприятие аналитиком, психотерапевтом своих пациентов с позиций прошлого опыта общения с, другими людьми (см. перенос*).
Психоанализ — направление в психологии и психотерапии, основанное австрийским ученым Зигмундом Фрейдом в конце XIX — первой трети XX в. Становление взглядов 3. Фрейда прощлр два основных этапа. На первом этапе была разработана схема психики, включающая представления о трех ее сферах—сознательном, подсознательном н бессознательном, отделенном от первых двух так называемой цензурой, выполняющей две функции: вытеснение в область бессознательного неприемлемых и осуждаемый субъектом собственных чувств, мыслей, желаний, а также оказание сопротивления активному бессознательному, стремящемуся прорваться в сознание. Бессознательное, однако, окольными путями проявляется в поведении и психике человека—в обмолвках, с® исках, ошибках памяти, сновидениях, несчастных случаях, неврозах. Происходит также сублимация бессознательного — замещение запретных влечений социально приемлемыми действиями. По Фрейду, творчество человека — результат преобразования его энергии либидо. Классический психоанализ как лечебный метод включает следующие основные этапы: продуцирование материала, его г. анализ, рабочий альянс. Каждый из этих этапов требует подроб- . ного освещения (см. специальную литературу).
Психодрама — метод групповой психотерапии, представляющий собой ролевую игру, в ходе которой создаются необходимые условия для спонтанного выражения чувств, связанных с наиболее важными для пациента проблемами,
■■я■■яччключается в мысленном воздействии человека на-окружайи предмета без использования мышечной силы,> ^
■■я
■■я
ч
ч
ных, травмирующих личность переживаний, ренними и ли вцепшимп конфликтами. Начало иссяе
StStРазличают более 20 таких механизмов: вытеснение, проекция, сублимащия *т. д.
St
St
Психопатии — патологические варианты характера, от
до степени, нарушающей социальную адаптацию.
ка, несправедливыми или унижающими наказаниями, иыми требованиями, появлением в сеийе отчима или
ми-симптомами.
1*е*кц1« отказа—от еды, от итр, отобщения, возникают удетейча
никновеният реакций отказа астенические черты личности и
^фреямииг ^переформировавее) — название группы НЛП,цредложе*инйхостоввяож»кникамизтой яс гии Дж. Гриндером и Р. Бэндлером.
Сенситивный ~ чувствительный.
Симпатикотоник — человек с преобладающим влиянием симпатического компонента вегетативной нервной системы.
Сомнамбула—человек, совершающий всостоянии гдубекягоеваили гипноза рад последовательных действий (снохождение, сомнамбулизм).
Софизм — умышленно ложное умозаключение, построенное на не- правильвых положениях.
Стирание — один из терминов НЛП — универсальный процесс человеческого моделирования, которыйирепятотвуетполпому осознанию видов опыта.Эгот фактор иозволяет упрощенно воспринимать сенсорную информацию и быстро верюшдатьк конфетному дейетвию^о^реярежадкжвжая сшспкм^*>
Супервиаия — один из методе» подготовки и повышения квадифи- кадютве^ластипеихгифаиет^фе^мбикщеужнфодаю» психотерапевта в ходе его работы более опытным, специально подготовленным коллегой.
Телепатия — мысленное общение меяццг передаеэщам (индуктором) и принимающим (реципиентом).
Трансактный анализ — социометрическоенаяравлевие впеихотера- пии, которое определяет личюостькак комплекс интернерсональ- ных отношений. Основатель метода — американский психиатр Эрик Берн. Первые публикации, посвященные такому анализу относятся к 60-м годам XX столетия. По Берку, состояние «Я» любого индивида состоит из трех компонентов: Я—Родитель, Я— Взрослый, Я — Ребенок. От соотношения этих компонентов зависит конфетная структура трансакций (едишщобщения). Важнейшим видом такой структуры является «игра». Анализгжиз- ненных игр и моделирование новых игровых ситуаций лежат в основе метода.
Трихотилломания — навязчивое выдергивание волос, бровей, ресниц. Чаще всего протекает в рамкахгаевроза нав5вчивое7и,1кг в некоторых случаях агиоситсяковаггамюннсихотюкского расстрой-
У книге тршкжкщи —двухуровневые, дво&ше: видимый уровень (социальный) — этото,чтопроишюсится;скрыЕый(психологи- ческий) — то, что имеется в виду (подтекст).
Ультрадианный биеретм — эндогенный ритм, синхронизирую1щ^- ся череэ каждые 90-120 мин, незаеисзимо-ет того, сшгг чеявяек или нет. В этом ритме проявляются колебания кгнма1гия,насгро-
1**?1**?ГГЩГ№:ЩГ№:
1**?
1**?
Г
Г
ЩГ№:
ЩГ№:
ения, ритм сокращений мышц желудка и т. д. Во сне — это вая цикличность, периоды возникновения сновидений, учаще пульса, аритмии дыхания, проявления быстрых движений ГЛ8
усиления биоэлектрической активности мозга.
Фазовые структуры сна — так называемый парадоксальны#
сменяет фазу ^медленного сна» 4-5 раз за ночь и длится от® 20 мнн и занимает 20-25 % всего времени сна. Первый пери парадоксального сна наступает через 45-90 мин после засей ния (у детей на 5-15 минраныпе). Основным внешним призя ком этого вида сна являются быстрые движения глаз.
Фасцинация — методика индукции в гипноз посредством фик взгляда гипнотизируемого взглядом гипнотиэатора.
Фединг — затухание, одна из методик поведенческой (условн
лекторной) психотерапии. При этом чередуется ноказ больна
слайдов с изображением объекта фобии и успокаивающего а рактера.
Феноменология (в психологическом контексте) — феноменолог ческое самонаблюдение — интроспективный метод; разра ный в гештальт-психологий. Характеризуется ориентацией 1 непредвзятое описание психических феноменов в Их непос ственности й целостности наивным испытуемым. Этот метод, н
ходящий твои истоки в методе внутреннего восприятия, раз ботанном Ф. Брентано, продуктивно применялся в описатель
психологии В. ДильТея, а затем в рамках гуманистической пел хологии.
Цигун — метод самоусовершенствования китайской медицины, и тощий трехтысячелетнюю историю. Ци — это энергия> жизне ная сила, Гун (Гунфу) — это нормальное или избыточное ф] ционирование Ци в организме, совокупность методов для со нения, умножения и правильного распределения Ци-по тЗ называемым меридианам и коллатералям.
Циркадный биоритм — околосуточный биоритм, колеблется в J пазоне от 22 до 27 ч. Циркадный ритм жизнедеятельности — о из центральных проблем биоритмологии, так как интегрирует вс биоритмы жизненных процессов, являясь тем звеном в иерар биоритмов, которое обеспечивает адекватную адаптацию ор ма во внешней среде.
Экзистенциализм — философия существования.
Экзистенциальная психология — психологическое направление, нованноена принципах гуманистической психологии н исход
щее из первичности бытия человека, с которым органически связаны базовые экзистенциальные проблемы, стресс и тревога. Ее представителями являются Л. Бинсвангер, М. Босс, Е. Минков- ски, Р. Мэй, В. Франкл, Дж. Бугенталь. Здесь выделяется следующий ряд проблем: жизнь и смерть; свобода и ответственность; общение и одиночество: смысл и бессмысленность существования. Вместе с тем считается, что конкретный человек имеет уникальный личный опыт, который не может быть сведен к универсальным правилам. На основе данных теоретических посылок развивается экзистенциальная психотерапия, направленная на восстановление аутентичности личности, которая достигается за счет глубинной личностной рефлексии.
Экологическая проверка — заключительный этап рефрейминга. Пациент должен спросить себя, согласны лн все его «части» с заключенным договором. Если возникают возражения, необходимо определить его суть, отделить намерение от возражения и далее применить метод пр всем предыдущим ступеням рефрейминга. \ Эксперт — групповой психотерапевт, комментирующий поступки и диалоги участников группы, связывающий ситуации ЗДЕСЬ и ТЕПЕРЬ с ситуациями и проблемами из повседневной жизни.
Экстраверт — человек, ориентированный преимущественно на внешние стимулы.. ;г
Экстрофия.— выворачивание наружу, например, стенок мочевого пузыря при врожденном пороке развития.
Эмпатия — сопереживание. Практически употребляется в двух близких, но не идентичных значениях: 1) внерациональное познание человеком внутреннего мира других людей (вчувствование);
) эмоциональная отзывчивость человека на переживания другого.
Эритрофобия — брязнь покраснеть в обществе.
Список основной литера-
Андреева Г. М. Социальная психология. — М., 1988.у
АрнвудовГ. Д. Медицинская терминология нанят* языках. — Сеф 1979.•' -'1
Безяев Г. С., Лобзин В. С., Копылова И. А. Психогигиеническая ti| регуляция. — Л., 1987.а
Берн Э. Игры, в которые играют люди. Люди, которые играют в игре Л., 1992.■
Берн Э. Трансакционный анализ и психотерапия. — СПб., 1994^^ Болевой синдром / Под ред. В. А. Михайловича, КХ Д. Игнатова -^
1990..4
Буль П. К. Основы психотерапии. — М., 1974.-4
БурноА£ Б. Терапия творческим самовыражением. — М^ 1989.. j БэндлерР,, ГриндерД., Сатир В. Семейная терапия. —. Воронеж, Ш Варшавский К. М. Гипносуггестивная терапия. — Л * Медицина, п Витакер К., Бамберри В. Танцы с семьей. — М., 1997.я
Вольперт И. Е. Психотерапия. — Л., 1972.
Гордон Д. Терапевтические метафоры. — СПб., 1995. .. У
ГриндерД., Бэндлер Р. Структура магии. — М., 1995.^
Групповая психотерапия / Под ред. Б. Д. Карвасарского и С. Ледедй
М.,1990... п1
Добрович А. Б. Воспитателю о психологии и психология общения
М., 1987.,Ч|
Добряков И. В., Лазарева И. Л. Здоровые роды — счастливый малыМ| СПб., 1998.Я
5061
Желдак И. М. Комплексная психотерапия пограничных нервно-психических, психосоматических и поведенческих расстройств у детей н подростков.— Минск, 1996.■.
Захаров А. И. Неврозы у детей и психотерапия. СПб., — 1998.
Здравомысяов В. И. Опыт применения гипноза в акушерстве и пене- колоти. — Л., 1930.
Исаев Д. Н. Психосоматические расстройства у детей. —СПб., 2000.
Исаев Д. Н., Микиртумов Б. Е. и др: Психиатрия детского возраста. —
Л., 1983.■
Каплан Г., Сэдок Б. Клиническая психиатрия. — Т. 1,2. — М., 1994.
Карабанова О. А. Игра в коррекции психического развития ребенка. — М„ 1997. <'•'
Карвасарский Б. Д. Психотерапия. — М., 1985.-
Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста. — М., 1979.
Кон И. С. Психология юношеского возраста. — М„ 1979.
Кондратенко В. Т, Донской Д. И. Общая психотерапия, — Мн,., 1993.
Кратохвил С. Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний. — М„ 199L.
Лакосина НД., Ушакова Г.К. Медицинская психология. — М., 1984.
Лейнер X. Кататимное переживание образов — М., 1996.
Леонгард К. Акцентуированные личности, — Ростов-на-Дону, 1997.
Личко А. Е. Подростковая психиатрия. — Л., 1985..
Лэндрет Г. Л. Игровая терапия: искусство отношения. — Mv1994. .
Люис Б. А.,Пуселик Р.Ф. Магия нейролингвистического программирования без тайн.—СПб, 1995..■
Минухин Сч Фишмен Ч. Техники семейной терапии.— М„ 1998.
Мясширв В. И. Личность и неврозы. — JL, I960.
Нахимовский А. И. Практикум ио гипнозу. — СПб, 1992'
Нахимовский А. И„ Шишков В. В. Психотерапия в диалогахах. — СПб, 1998.
Обухов Я. Л. Символодрама. Катагимно-имагинагивная психотерапия детей и подростков. — М^1997.. -.
Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. —М,1993.
Пересе., ХефферлимР., Гудмен П. Оныга исихологии самопознгяия.
Практикум по гештальт-терапии. — М., 1993.-
Перлз С., Гудмен П., Хефф^авт Р. Внутри и вис помойнсмо ве^мй Практикум по гет1тальт-тераияи. — М-, 1997.' ' .■
Платонов К. Я. СЮеежЖсфеийолвгнческий и лечебна^ фактор. 3-е изд. — М., 1962.'
80#
Психологический словарь /Под ред. В. П. Зинченко, Б. Г. Мещерям ва./ — 2 изд. — М„ 1997.|
Психотерапевтическая энциклопедия (под ред. Б. Д. Карвасарского)!
СПб, 1998.I
Психотерапия (пол ред. Б. Д. Карвасарского) — СПб, 2000.• J
Реан А. А., Коломинский Я. Л. Социальная педагогическая психола гия. — СПб, 1999.-1
РейноутерД. Это в ваших силах. — М., 1993.. |
Рудестам К.Групповая психотерапия.— М.,1993.Л
Руководство по психотерапии (под ред. В. Е. Рожнова). — Ташкем
1979.1
Руководство по психотерапии / Под ред. В. Е. Рожнова. — Ташкем 1985.1
Свядощ А. М. Психотерапия. — СПб., 20Q0.■ У
Семичов С. Б. Предболезненные психические расстройства, — Д, 19м СлободяникА. П. Психотерапия, внушение, гипноз. — Киев., 1977. J Справочник детского психиатра и невропатолога /под ред. Л. А. Бч лаховой/. —К., 1985.1
Ташлыков В. А. Психология лечебного процесса. — Л., 1984|
Голо X., Кэхеле X. Современный психоанализ. Т. 1,3. — М.,1996. 1 Урсано Р. Занненберг С., Лазар С. Психодинамическая психотерапия. 4
М„ 1992.,1
Федоров А. П. Когнитивная психотерапия. — СПб., 1991.1
ФейдименДж., Фрейгер Р. Личность и личностный рост. — М.,1985| Фрейд 3. Психология бессознательного. — М., 1990.|
Фрейд 3. Психология Я и защитные механизмы. — М., 19931
Фромм Э. Анатомия человеческой деструктивности. — М., 1994. 1 Хейли Дх. Необычайная психотерапия. Психотерапевтические техни ки Милтона Эриксона. — СПб, 1996."3
Хорни К. Невротическая личность нашего времени. Самоанализ.
М„ 1993.j
Шевченко Ю. С. Онтогенетическая терапия. — М. 1997.1
Эйдемиллер Э. Г. Методы семейной диагностики и психотерапии.^
М„ СПб., 1996J
Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В. Семейная психотерапия. — СП^ 1994.1
ЭльканинД. Б. Психология игры. — М„ 1978." |
Эриксон Э. Идентичность: юность и кризис. — М., 1996.1
Юнг К. Аналитическая психология. Прошлое и настоящее. — М.,1993 Adler A. The practice and theory of individual psychology. — New Yore
Humanities, 1929.д
5081
Alexander F. Psychosomatic medicine: its principles and applications. —
New York, 1950.■
Balint M., Ornstein P. H., Balint E. Focal psychotherapy. “- London, 1972.
Bandura A. Principles of behavior modidification. — New York, 1969.
Behavior therapy and she neuroses /Ed. H.J. Eysencr. — London, 1960.
Chon R. Von der Psychoanalyse zur themenzentrierten Interaction. —'
Stuttgart, 1980.■
Clark R. IV Sigmund Freud. — Frankfurt am Main, 1981.
Erikson M., Rossi E., RossTS. Hypnotic realities. — New York, 1976.'
Handbook of Psychotherapy and behavior change Eds. Garfield, A. Bergin. — New York, 1978.
Helm J. Gespra'chspsychotherapie, — Berlin, 1978.
Horsley R. Narcoanalysis. — London, 1943."
Sahakian W. S. Psychotherapy and counseling. — Chicago, 1976. -
Tausch R. Gespra'chstherapie. — Go ttingen, 1973.■
WolbergL. The techniques of Psychotherapy; — New York, 1988.
* тот или иной симптом, а способствуем социально-психологиче-^й реабилитации детей и подростков. Остановимся сначала наПоведенческих нарушениях. Ясно, ЧТО если они связаны с психозами,
87
Я думаю, что идея о таком расширенном применении гипноза, как Вы это сказали, не оправдана, я с этим не согласен. Большинство людей сами справляются со своими проблемами. Массовая психопрофилактика, конечно, нужна, но она должна базироваться на улучшении социально-бытовых условий и санитарном Просвещении населения. Что касается поведенческих нарушений, то ведь к нам попадают только те дети и подростки, которых, как говорится, зашкаливает. Когда мы начинаем разбираться, то всегда находим какие-то расстройства психики или сомы, то есть к нам попадают именно больные дети. А вообще, государство должно заботиться о развитии психотерапии. И когда психотерапевтов будет достаточно, то вопрос об очередности оказания помощи отпадет сам собой. Что касается применения гипно- ^Шри поведенческих нарушениях, то это просто направление, которое мы культивируем. Другие специалисты при этих состояниях используют в качестве основных методов что-то иное, например, групповую, игровую или семейную психотерапию. Речь идет не о том, что гипноз выступает в качестве панацеи при всех этих нарушениях, про- 670 Для нас с Вами это наиболее быстрый путь получения эффекта.
I пациент можеТ быть осведомлен обо всех пробах не меньше, чем мы. г Некоторые пробы на внушаемость и гипнабельность можно прово- I №ть в научных целях и использовать при этом техническую аппара- 11УРУ, но в практическом плане это Мало что дает. '