ГЛАВА ПЕРВАЯ

Общее17

Позвоночный столб и череп17

Мобильность и Мотильность17

Мобильность17

Мотильность18

Прослушивание19

Общее прослушивание20

Локальное прослушивание20

Важные тесты22

Генитально-плечевой тест22

Артикуляционный тест тазобедренного сустава23

Полный Лазек тест24

Оценка наших техник24

Висцеральные артикуляции26

Поверхности скольжения26

Средства связи29

Связкик29

Реципрокные напряжения29

Эффект тургора и внутриполостные давления30

Передача давлений31

Механизмы закрывания отверстий32

Правильное слияние давлений таза32

Патология движения33

Этиология33

Инфекция34

Послеоперационные проблемы34

Растяжение связок или пролапс34

Висцеральные спазмы35

Энергетические проблемы35

Десинхронизация35

Жизненная энергия и циклы энергии35

Лечение36

Мобильность36

Мотильность 36

Тонус37

Методы лечения37

Противопоказания38

Абсолютные противопоказания38

Относительные противопоказания39

Цепь поражения40

Анамнез41

Лечение42

Анализ42

Заключение42

Введение

В

своей более ранней книге «Висцеральные Манипуляции» (англоязычное издание 1988 года) мы с моим коллегой Пьером Мерсьером могли представить лишь краткое введение в тему урогенитальных манипуляций. «Висцеральные Манипуляции», в целом, и была вводной книгой, касавшейся многих различных систем органов. Данная книга посвящена исключительно урогенитальным манипуляциям.

Несмотря на то, что эта книга написана одним человеком, первое лицо в ней представлено во множественном числе. В нашем деле человек, ставящий себя в исключительное положение, предается греху гордыни. Как можно не видеть тех учителей и коллег, которые создали основу и опору нашей Остеопатической культуры? Какими бы знаниями и навыками мы ни обладали сегодня, мы, в значительной степени, обязаны ими помощи своих учителей.

Урогенитальными манипуляциями мы стали интересоваться на ранних этапах остеопатической практики вследствие широкого распространения подобных проблем. Многие из наших пациенток жаловались на диспарейнию и особенно часто недержание мочи. Они не получали помощи в рамках традиционной медицины и считали неудовлетворительными результаты хирургических вмешательств.

Мы рассматриваем тело человека как органическое функциональное единство. Нас удивляло то, что и врачи, и пациенты рассматривали урогенитальную систему отлично от других систем тела (т.е., в значительной степени, она игнорировалась). Очевидной причиной является культурно запрограммированная «застенчивость». Первые анатомические труды были написаны монахами. Как они рассматривали урогенитальную систему? Как систему pudendalis, т.е. систему, которой надо стыдиться! Это клеймо сохранялось даже тогда, когда медицина стала светской. Многие врачи взяли на себя роль защитников морали, и их отношение к тем частям тела, которые выполняли сексуальные или выделительные функции, определялось господствовавшими общественными табу и запретами, равно как и позицией практической медицины.

Ориентируясь на проблемы наших пациентов, мы постепенно открыли пути лечебных манипуляций урогенитальной области. С самого начала мы находились под впечатлением и точности, которой требовало выполнение манипуляций, и эффективности применявшихся техник. Было интересно на-

блюдать энтузиазм наших пациентов и отсутствие интереса со стороны врачей традиционной медицины. Благодаря положительным постоянным откликам пациентов стала возможной эволюция нашего понимания и практических навыков в данной области.

Сначала даже наши коллеги остеопаты были несвободны в своем мнении о нашей работе с урогенитальной системой. Некоторые были полностью несогласны с нашими усилиями. Сегодня, спустя пятнадцать лет, с интересом отмечаем, что в Европе (и особенно во Франции) студент, желающий успешно сдать заключительный экзамен по остеопатии, обычно должен продемонстрировать компетентность в урогенитальных манипуляциях.

По-настоящему выигрывают от применения этих техник женщины, получающие возможность не только лучше себя чувствовать, но и избежать операции. Нам кажется бессмысленной позиция специалиста мануальной медицины, намеренно избегающего урогенитальной области. Просто с биомеханической точки зрения эти ткани относятся к ряду наиболее стрессируемых в теле ввиду нагрузок, обусловленных беременностью, родами, менструацией, пояснично-крестцовыми дисфункциями, проблемами кишечника, нижних конечностей, эмоциональными/психологическими нарушениями и т.д. Как специалисты в области здравоохранения, мы обязаны помогать нашим пациентам любым адекватным состоянию способом.

Несмотря на то, что в качестве источников мы, естественно, использовали стандартные анатомические, физиологические и медицинские тексты, большинство представленного здесь материала заимствовано из нашего собственного клинического опыта с использованием рук. Знание почерпнуто из бесчисленных остеопатических консультаций, а большинство описанных техник применялось тысячи раз. Мы представляем только техники, получившие клиническое или экспериментальное подтверждение как эффективные. С этой целью нами использованы различные инструментальные визуальные технологии, включая ультразвук и флуороскопию. Мы отдаем предпочтение последней, поскольку она позволяет отслеживать и модифицировать движение органа в пределах нормальных плоскостей движения.

Понимая, какой резонанс может вызвать эта книга, мы ограничили круг рассматриваемых вопросов тем, что наблюдаем в своей практике. В случае сомнения относительно анатомии или лечения мы предпочитаем воздержаться от комментариев. Мы уверены в том, что наша профессия уже слишком страдает от неуверенности и теорий, являющихся одновременно и надуманными, и иллюзорными.

Известно, что остеопатия является эмпирической формой медицины. Достаточно сложно доказать, что рука способна влиять на человеческий каркас. Многократно сложнее доказывать это вновь и вновь. Сказать, что остеопатия является наукой, означало бы игнорирование мастерства остеопата и, что еще более важно, концепции уникальности каждого пациента. Возможно, реальность такова, что традиционная медицина с этой точки зрения является не намного более «научной».

Информация, идущая от наших рук, должна быть получена, интегрирована и активирована телом пациента. Демонстрация локальных результатов наших манипуляций далеко не то же самое, что обеспечение условий для общего эффекта манипуляции в рамках тела. Этот общий эффект зависит не только от физического организма пациента, но также и от уровня его образования, культуры и личности. Это те вопросы, которые вызывают несогласие специалистов здравоохранения.

Жизненно важно продолжать взаимодействовать с основным течением в медицинском мире с его технологическими достижениями. Любая замкнутая, поглощенная собой группа способна лишь на скорый дрейф в сторону нерациональных идей и техник.

Общее

ПОЗВОНОЧНЫЙ СТОЛБ И ЧЕРЕП

Несмотря на то, что основным нашим предметом являются манипуляции урогенитальной системы, мы должны предостеречь читателя от редукционизма.

Обязанность остеопата состоит в необходимости тестировать и лечить все сочленения. Стилловская остеопатия это, в основном, позвоночная остеопатия. Даже самые хорошие висцеральные техники, лишенные поддержки вертебральной коррекции, не дадут оптимальных результатов. С этой точки зрения для чтения может быть рекомендован классический труд Ирвина Кора (1978), рассматривающий нейробиологические механизмы вертебральных ограничений и их последствий.

Например, у пациента с ограничением L1 /12 вероятен аномальный тонус всех тканей в соответствующих дерматомах. Это влияет на артериальную, венозную и лимфатическую циркуляцию таким образом, что любая травма, патогенный агент или декомпенсирующий фактор способен спровоцировать ограничение, непропорциональное причине.

Справедливо и обратное. Неустраненное вертебральное ограничение или прямая травма (напр., операция) или инфекция требует висцеральной манипуляции. Неустраненное висцеральное ограничение может постепенно привести к вертебральному ограничению, которое по «порочному кругу» далее аггравирует висцеральную проблему. Остеопатия является холистической частью медицины, и мы призываем наших читателей избегать редукционистской точки зрения.

МОБИЛЬНОСТЬ И мотильность

В «Висцеральных манипуляциях» мы рассматривали различные движения организма относительно системы, влияющей на эти движения и контролирующей их:

соматической нервной системы

автономной нервной системы

краниосакральной системы (известной также как первичное респираторное движение)

висцеральной мотильности.

Далее мы более подробно остановимся на этих вопросах, обращая особое внимание на те аспекты, которые были недостаточно объяснены, или знание в области которых расширилось за последние годы. Если читатель незнаком с книгой «Висцеральные манипуляции», мы напоминаем о необходимости прочитать ее до обращения к данной книге.

Мобильность

Это пассивное или активное видимое движение структуры. Движение - это ответная реакция либо на соматическую нервную систему (крупное физическое движение), либо на движение диафрагмы при дыхании. Остеопатия - это искусство диагностики утраты мобильности тела и проведения коррекции. Нам приходилось неоднократно отстаивать эту концепцию мобильности. Некоторые полагают, что остеопатия не делает ничего, поскольку контрольная рентгенография не выявляет никаких изменений после лечения. Но что отражает фотография (или в данном-случае рентгеновский снимок)

двигателя автомобиля до и после ремонта?

С остеопатической точки зрения деформация или асимметричное положение конкретного сочленения, органа или кости черепа имеет небольшое значение. Настоящую роль играет мобильность. Ретроверсия и фиксация матки является патогенной, а матка в положении ретроверсии при сохраненной мобильности рассматривается как полностью функциональная. Фиксированный сколиоз является патогенным, мобильный - функциональным и т.д. Подобный взгляд на структуру и функцию является одной из наиболее сильных сторон остеопатии.

Новые теории и подходы в остеопатии приходят и уходят, но никто никогда не отрицал значения структуры. А. Т. Стилл, великий первопроходец в этой области, недвусмысленно утверждал, что структура управляет функцией. И мы постоянно видим тому подтверждение.

Когда структура теряет подвижность, когда эластичная ткань замещается фиброзной, когда артерии, нервы или лимфатические системы зажаты в тиски - возникает болезнь.

Утверждение Стилла о том, что «роль артерии первична», конечно, не подразумевает того, что нашей основной целью должна стать манипуляция артерий; скорее оно говорит о необходимости освобождения структурного окружения артерий. Точно также, остеопатия - это не работа с костями, а остеопат - не костоправ; остеопат, скорее, это манипулятор мягких тканей, окружающих кости и прикрепляющихся к ним.

В тазовой области очень сложно провести локализацию и дифференциацию различных пальпируемых и тестируемых тканей. Это возможно только при глубоком знании внешней и внутренней анатомии. Тестируя мобильность, мы ищем ткани, характеризующиеся аномальной эластичностью, растяжимостью или чувствительностью. Наши тесты и восприятия должны быть чрезвычайно точны и тонки, соответствуя деликатности тех органов и тканей, на которые направлено лечение.

Мотильность

В отличие от мобильности (видимых внешних движений структуры в ответ на ее окружение) мотильность является врожденным внутренним движением структуры, независимым от причин мобильности. Многие внутренние органы обладают собственным движением низкой частоты (примерно 7 циклов в минуту) и низкой амплитуды, неразличимым невооруженным глазом.

Способность достоверно и воспроизводимо определять мотильность требует значительного (обычно многолетнего) опыта пальпации. Несколько опытных специалистов, положив руки на один и тот же субъект, могут воспринимать одну и ту же мотильность и определять одновременно и немедленно искусственно создаваемые изменения мотильности. Мы выполняли подобные эксперименты десятки раз, соблюдая все предосторожности для обеспечения объективности. Полученные результаты были ясными и убедительными. Тем не менее, до сих пор медицинские технологии оказывались не в состоянии подтвердить наше восприятие мотильности. Это остается серьезной дилеммой. Способна ли рука человека уловить то, чего не определяет машина. Мы возлагали большие надежды на магнитный ядерный резонанс, однако, известные функциональные ограничения данной технологии не позволили ей пока стать полезной в определении мотильности.

Некоторые остеопаты рассматривают мотильность как результат «первичного респираторного движения» (т.е. флуктуаций спинномозговой жидкости). Мы полагаем, что с большей точностью ее можно отнести к результату клеточной «памяти» эмбриологических движений, воспроизводимых в мотильности. Другими словами, движение, которое происходит во время мотильности, представляет осцилляцию между акцентуацией эмбриологического движения и возвратом в исходное положение. Чтобы дифферен-

цировать эти движения, которые обеспечиваются движениями диафрагмы, мы используем термины «экспир» и «инспир» («Висцеральные манипуляции»). Экспир это движение данного органа в направлении срединной оси, тогда как инспир - это движение от нее (иллюстрация 1-1). Если органы расположены по срединной оси, инспир - движение кпереди, а экспир - кзади.

Техники мотильности известны также как тесты прослушивания мотильности. Техники для нормализации мотильности обычно называются «индукцией», которая сочетает прослушивание и прямое действие. Вы начинаете с прослушивания и следуете за мотильностью. Определив, какая половина цикла имеет более выраженную амплитуду и витальность, вы акцентируете эту половину и просто следуете за второй половиной, повторяя эту последовательность до тех пор, пока не почувствуете, что весь цикл мотильности стал легким и свободным (см. «Висцеральные манипуляции»).

Иллюстрация 1-1Мотильность печени (экспир)

ПРОСЛУШИВАНИЕ

Следует уточнить использование термину «прослушивание». В соответствии с нашей концепцией вы легко кладете руку на область и пассивно концентрируетесь на движении тканей. Важно отличать эту технику от тех типов пальпации, при которых вы продлеваете свое ощущение прикосновения (например, ощущая мотильность или первичное дыхание). В прослушивании вы «привлекаете» тело к своей руке вместо активного продолжения ощущения прикосновения от своей руки через тело. С практикой ваша рука будет притягиваться к области наиболее выраженного ограничения. Более подробно об этом читайте в книге «Висцеральные манипуляции II» (1989).

Общее прослушивание

Прослушивая голову стоящего или сидящего субъекта, вы получаете информацию обо всем теле. Это называется общим прослушиванием и обычно выполняется в начале сеанса для определения общей локализации ограничения. В положении сидя ноги субъекта должны быть немного разведены. Встаньте сзади, положите одну руку на заднюю часть черепа, а другую под крестец. И дайте возможность телу проявить себя (иллюстрация 1-2). Вы получите представление о латеральности и уровне ограничения:

тело наклонится в пораженную сторону

чем больше боковой наклон, тем ниже в теле локализовано поражение.

Иллюстрация 1-2Общее прослушивание

Бели наиболее значимое ограничение локализуется в одной ноге, вы можете либо ничего не почувствовать (поскольку положение садя существенно осложняет ощущение ниже крестца), либо боковой наклон будет столь выражен, что голова коснется кушетки. Наклон вперед и назад также отражает уровень поражения, особенно при проблемах по срединной линии. Например, при ограничении на уровне позвоночника задняя поверхность шеи стремится в направлении крестца. Крупное переднезаднее движение обычно указывает на копчиковые ограничения. Эти признаки являются наиболее яркими в положении пациента стоя.

Локальное прослушивание

Локальное прослушивание выполняется на конкретной области, например, на грудной клетке или нижней части живота, и позволяет определить точную локализацию ограничения. На нижней части

живота положите основание более чувствительной ладони на область лонного сочленения, при этом средний палец лежит по срединной линии, указывая в направлении пупка. Движение ладони (а не пальцев) указывает направление урогенитальной проблемы. После точной локализации ограничения основание ладони останавливается и приобретает положение пронации или супинации. В завершение только гороховидная косточка или первый пястно-фаланговый сустав остаются в контакте с телом.

Для эффективного выполнения остеопатической техники требуется крайняя мануальная деликатность и чувствительность. Наши руки, положенные на любую часть тела, привлекаются к аномальным напряжениям тканей, которые по своему происхождению могут носить мышечный, фасциальный, нейрососудистый, суставной или висцеральный характер. Когда рука вступает в контакт с пораженной зоной, притяжение, которое до тех пор вело руку, заканчивается.

При висцеральной манипуляции локальное прослушивание неоценимо. Оно часто указывает на области, требующие лечения, когда ни пальпация, ни тестирование мобильности, ни опрос, не являются эффективными. Тело знает, где заключена его проблема, и притягивает руку врача к этой области.

И во Франции, и в Америке нам часто бросают «вызов», обращаясь с просьбой мануально диагностировать ограничения, выявленные ранее иными средствами. Степень нашего успеха в подобных провокациях вполне высока.

После того, как рука притянулась к определенному органу (например, печени), существует возможность продолжить локальное прослушивание при положении руки в проекции пораженного органа. Теперь ваша рука может двигаться в определенном направлении, следуя линии напряжения в соответствии с экспир или инспир, что скажет вам о том, находится ли орган относительно в экспир или инспир. Если вы ничего не чувствуете, орган может находиться либо в нормальном, либо в «замороженном» состоянии. Замороженным считается орган, мотильность которого имеет столь низкую амплитуду, что она не пальпируется. Локальное прослушивание не позволяет отличить нормальный орган от замороженного, в этом случае необходимо тестировать мотильность.

Ниже приводится описание локального прослушивания с использованием внешнего абдоминально- го/тазового подхода. Внутренние техники, речь о которых пойдет позднее, также используют ощущение притяжения со стороны тканей, что повышает их точность. На иллюстрации 1-3 представлены основные направления, характеризующие поражения органов.

МАТОЧНАЯ ТРУБА: ладонь скользит немного латерально (-1 см), затем движется либо в пронацию (при ограничении правой трубы), либо в супинацию (левой трубы) (см. стрелку №1).

Во время ротации ладонь почти неощутимо давит внутрь кзади. Это впечатление становится более очевидным при поражении шейки матки. При ограничениях труб ладонь притягивается в область маточно-трубного соединения. Это также возможно после инфекции или невынашивания. Время не влияет на результаты локального прослушивания. Тело помнит, даже если разум забывает!

ЯИЧНИК: Ладонь скользит латеральнее, чем при поражении труб и останавливается примерно в точке, соответствующей пересечению парасагиттальной линии и поперечной линии, проходящей через передние верхние подвздошные ости (ПВПО) и лонный симфиз соответственно. Затем ладонь очень незначительно стремится кзади (стрелка№2). Часто наблюдается небольшая ротация над областью пораженного яичника. Мы чаще наблюдаем проблемы труб, чем проблемы яичников. В определенной степени это может объясняться высокой частотой воспалительных заболеваний тазовой области.

ШЕЙКА МАТКИ: Вы сразу ощущаете явную супинацию или пронацию основания ладони, и ладонь уходит глубоко внутрь кзади (см. стрелку №3).

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ: Локальное прослушивание мочевого пузыря сложно отличить от прослушивания шейки матки. Тем не менее, движение, характеризующее мочевой пузырь, как правило, всегда направлено кзади к крестцу по срединной линии без ротации в поперечной плоскости (см. стрелку №4)., а величина движения кзади является меньшей, чем для шейки матки.

Конечно, при локальном прослушивании таза ваша рука может привлекаться и другими структурами. При ограничении тонкого кишечника основание ладони будет смещаться кверху, а затем кзади без ротации.

ВАЖНЫЕ ТЕСТЫ

Генитально-плечевой тест

Название этого теста может показаться нелепым. Оно отражает функциональную корреляцию между половой системой и областью плечевого сустава. Тест должен выполняться при любом подозрении на периартрит плечевого сустава, цервико-брахиальную невралгию или при любом необъяснимом ограничении движения плеча в сочетании с подозрением на проблему половой сферы. Подобная ситуация наиболее распространенна незадолго до или после менопаузы и характерна для женщин, ранее страдавших урогенитальными проблемами.

ВНЕШНИЙ ПОДХОД: Данный тест использует преимущество того, что в большинстве случаев боль в плече усиливается при наружном отведении/ротации («поза свечи»). Пациентка должна лежать на

спине с поднятой рукой (если боль становится слишком сильной, возможно лишь частичное отведение).

Работая с правой рукой пациентки, используйте свою левую руку для постепенного перемещения руки пациентки до конца диапазона, обусловленного болью. Правой рукой создайте надавливание/ ингибицию (в направлении прослушивания) в зоне таза, выявленной прослушиванием (иллюстрация 1-4). При наличии взаимосвязи между генитальной системой и плечом (чаще всего одноименной) вы почувствуете немедленное улучшение мобильности плеча. Это очень напоминает тест гленоидально-плечевого сочленения, во время которого производится ингибиция зон ограничения печени или почек («Висцеральные манипуляции II»).

Иллюстрация 1-4Генитально-плечевой тест: внешний подход

ВНУТРЕННИЙ ПОДХОД: Этот тест может выполняться заменой абдоминальной руки на один или два пальца во влагалище. Вновь пальцы движутся в направлении, указанном прослушиванием для ингибиции ограничения. Выполнение данного теста требует значительных навыков. Начинающим остеопатам мы рекомендуем начинать с внешнего подхода.

Артикуляционный тест тазобедренного сустава

Тест аналогичен технике, описанной выше. Если боль в тазобедренном суставе или верхней трети бедра не соотносится с суставной проблемой, выполните тест с надавливанием/ингибицией в области зоны ограничения на одноименной стороне таза. При наличии взаимосвязи с генитальной системой данная процедура приведет к видимому улучшению мобильности бедра.

Полный Лазек тест

Этот тест показан при ишиасе с подозрением на вовлечение генитальной системы.

С ИНГИБИЦИЕЙ: Пациентка лежит на спине, одной рукой поднимите ногу пациентки в диапазоне, позволяемом болью. Затем другой рукой снаружи создайте давление/ингибицию в той зоне таза, на которую ранее указало локальное прослушивание или другие средства (иллюстрация 1-5) При наличии проблемы генитальной системы, ассоциирующейся с ишиасом, увеличение мобильности ноги может составить до 30 процентов.

С АГГРАВАЦИЕЙ: В том же положении поднимите ногу пациентки, но не доводите движение до появления боли. Вместо надавливания/ингибиции надавите достаточно сильно на указанную зону таза, чтобы вызвать аггравацию. Это выполняется в направлении, противоположном локальному прослушиванию, давление является более сильным, а движение преувеличенным. При вовлечении генитальной системы данная процедура без движения ноги вызовет боль в тех областях, которые иннервируются седалищным нервом (положительный результат полного Лазек теста).

ОЦЕНКА НАШИХ ТЕХНИК

Для оценки наших техник использовалось препарирование, ультразвук и флуороскопия. Мы хотели бы поблагодарить профессора Арно (Arnaud) и ныне покойного доктора Руле (Roulet) за возможность проведения препарирования, а также специалистов инструментальных исследований докторов Коэна

(Kohen), Константина (Constantin) и Бера (Behr) за любезное предоставление оборудования и трактовку результатов ультразвукового и флуороскопического исследования. С помощью этих специалистов нам удалось сравнить различные техники и отобрать наиболее эффективные.

Интересно отметить, что только флуороскопия четко выявила эффект урогенитальных манипуляций. К сожалению, данное исследование представляет риск для здоровья исследователя и поэтому не может использоваться достаточно широко. Указанные три метода оценки позволили нам подтвердить:

точность мануальной диагностики,

способность руки вызывать изменения,

доминантность мобильности над положением.

В одном случае, используя тесты мобильности, мы выявили ограничение мочевого пузыря на уровне правого запирательного отверстия. Поражение было зафиксировано флуороскопией, когда при каждом форсированном выдохе наблюдался коллапс фиксированной стороны мочевого пузыря. Мы также использовали флуороскопию для проверки способности устранения ограничений и восстановления физиологического движения мочевого пузыря.

Иллюстрация 1-6

Цистография: Ограничение правого запирательного отверстия

Наблюдение за тем, как руки определяют, а затем устраняют ограничение, является для врача полезной и одобряющей формой «положительной обратной связи».

В общем, рентгенография просто показывает структуру в определенный момент времени, таким образом, дает информацию о ее положении, а не физиологии. Это было продемонстрировано в обследовании пациентки с птозом мочевого пузыря и ассоциированным недержанием мочи во время нагрузочной активности. При обследовании мы обнаружили ограничение правого запирательного отверстия. Была выполнена цистография, которая показала, что правая сторона мочевого пузыря была немного ниже левой и уходила незначительно за верхнюю границу запирательного отверстия (иллюстрация 1-$. Данное ограничение, вызывавшее недержание, оставалось невидимым при простой рентгенографии. Интересно отметить, что исходно это ограничение было выявлено нашими руками. Фактически, обычный рентгенолог, вероятно, не заметил бы на снимке ничего аномального. Вслед за устранением ограничения исчезло недержание, однако, цистография не выявила никаких изменений. Изменилась лишь динамика, статические отношения между органом и его окружением остались прежними. После лечения мочевой пузырь приобрел способность к гармоничному движению с окружающими его структурами, т. е. не его положение, а исходное ограничение являлось в данном случае патогенным. Это хороший пример различий между остеопатическими и традиционными подходами.

Используя визуальные технологии, мы сумели точно увидеть, как различные техники влияют на мобильность конкретных структур. Результаты не всегда соответствовали ожиданиям. Данная оценка позволила нам улучшить одни техники и исключить другие. Мы показали, что индукционные техники оказывают значительное влияние на матку и ее прикрепления, которые, как мы увидим, имеют контрактильные мышечные волокна. Используя флуороскопию, мы наблюдали примерно 30-градусную самокоррекцию ретроверсии матки под воздействием индукции. Это изменение было временным, однако оно явилось убедительной демонстрацией способности руки производить мобилизацию органа при внешнем контакте на области таза.

Висцеральные артикуляции

При каждом активном или пассивном движении органы таза скользят относительно друг друга в предопределенных направлениях. Чтобы понять эти движения, необходимо рассмотреть различные типы поверхностей скольжения и средств связи.

ПОВЕРХНОСТИ СКОЛЬЖЕНИЯ

Способность внутренних органов к скольжению требует незначительного количества серозной жидкости между висцеральной серозной мембраной и окружающими структурами. Тазовая полость является экстраперитонеальной, но характеризуется важными взаимосвязями сверху с брюшиной и снизу с субперитонеальным тазовым пространством.

Брюшина покрывает мочевой пузырь и образует маточно-пузырный карман между маткой и мочевым пузырем. Она покрывает матку и проходит сзади снизу, образуя прямокишечно-маточный карман («Дугласов карман») между прямой кишкой и маткой (иллюстрация 1-7). Брюшина соединяет тазовые органы с тонким кишечником, толстым кишечником и большим сальником. Поэтому напряжение брюшины оказывает многочисленные и сложные воздействия на статику и динамику в области таза.

Иллюстрация 1-7

Брюшина с абдоминальными и тазовыми органами.

Субперитонеальное тазовое пространство заполняет пространство между брюшиной и костными/мышечными стенками таза. Оно связано с ягодичной и запирательной областью посредством седалищной вырезки и запирательного отверстия. Оно делится следующими структурами:

двумя сагиттальными перитонеальными складками, идущими от крестца к лону (называющимися прямокишечно-маточной и крестцово-половой складками),

маточно-крестцовыми связками (усиленными участками прямокишечно-маточных складок),

широкими связками,

пупочно-предпузырным апоневрозом.

Пространство содержит несколько важных тазовых артерий (внутреннюю подвздошную, маточную, геморроидальную, пупочную). Сосуды окружены большим количеством гладких мышечных волокон, которые участвуют в поддержке тазовых органов.

Промежность является группой мышц и связанных мягких тканей, образующих латеральные и нижнюю стенки таза (иллюстрации 1-8 и 1-9). Она включает:

Иллюстрация 1-8

Женская промежность: глубокие мышцы

Женская промежность: поверхностные мышцы

латерально, запирательные и грушевидные мышцы и их апоневрозы,

снизу, мышцу, поднимающую анус, копчиковую мышцу, поперечную мышцу промежности, луковично-губчатую, седалищно-пещеристую мышцу, мышцы анального сфинктера и их апоневрозы.

Тазовые органы поддерживаются и удерживаются на месте брюшиной, связками, содержащими контрактильные волокна (см. ниже) и мышцами, апоневрозами и другими связанными соединительными тканями.

СРЕДСТВА СВЯЗИ

Система, обеспечивающая соединения и прикрепления органов таза друг к другу, является более простой по сравнению с системой прикреплений в брюшной полости. Здесь нет ни сальников, ни брыжеек, ни двойных серозных оболочек. Соединения осуществляются, главным образом, за счет связок и различных физиологических механизмов, речь о которых пойдет ниже.

Связки

В области таза связки содержат контрактильные волокна. Степень контрактильности зависит от общего тонуса тела и уровней определенных гормонов (особенно прогестерона и, в меньшей степени, эстрогена). Положение матки варьируется в зависимости от стадии менструального цикла. Работать с системой связок таза можно либо растяжением (прямая манипуляция), либо повышением тонуса (индукция или активные упражнения).

Схожая контрактильность характерна для тазовых апоневрозов и заполняющих пространство тканей. Действие промежности напоминает губку, способную поглощать, а затем высвобождать жидкости, напрягаясь или расслабляясь в зависимости от локальных или общих факторов, определяющих тонус. Действительно, мы полагаем, что практически все связки в теле человека обладают контрактильной способностью, которая может изменяться под действием локальных или общих факторов; на сегодня, тем не менее, удалось продемонстрировать подобные свойства лишь на связках таза.

Реципрокные напряжения

Как и все органы тела, тазовые органы удерживаются относительно друг друга посредством реципрокного напряжения. Мачта палатки будет оставаться вертикальной только при равном натяжении всех растяжек крепления. Если хотя бы одна растяжка более свободна или более натянута, чем другие, нарушается равновесие и мачты, и остальных креплений. В теле человека то или иное ограничение или повреждение не может существовать изолировано, последствия способны проявиться на удивительно удаленном расстоянии. Как мы увидим далее, растяжение в голеностопном суставе может повлиять на состояние мочевого пузыря или матки.

Хорошее здоровье может рассматриваться как эффективные компенсации/адаптации тела к многочисленным стрессам. Тем не менее, каждый стресс оставляет неизгладимый след. Если снижена сопротивляемость или накопилось слишком много следов стресса, обычно наступает болезнь. Например, чаще всего острая поясничная боль провоцируется, казалось бы, тривиальными безобидными движениями. Мы полагаем, что в этих случаях пострадавшая область была подготовлена или заранее запрограмми-

рована на боль накопленными предшествовавшими стрессами. Любая травма или аномальное напряжение может стать частью «памяти» данного органа или структуры. Поэтому мы никогда не должны пропускать или недооценивать ни одно сочленение, каким бы незначительным оно ни казалось. И в оценке, и в лечении мы всегда должны думать о функционировании всего тела, а не только конкретной изолированной части.

Эффект тургора и внутриполостные давления

Эффект тургора это способность органа занимать максимальное пространство в пределах предоставленной полости, благодаря его эластичности и сосудистому тонусу. Эффект тургора тазовых органов приводит к плотному заполнению пространства. Поскольку органы плотно прилежат друг другу, необходимое скольжение и соединение органов и других структур обеспечивается удивительно небольшим количеством серозной жидкости.

Газ, содержащийся в органах пищеварения, вносит свой вклад в эффект тургора в брюшной полости. Газ, содержащийся в тонком кишечнике, влияет на органы таза. Несложно понять, как спастич- ный кишечник может давить вниз на мочевой пузырь и стимулировать уретральный сфинктер. Урогенитальные органы не производят газа, тем не менее, эффект тургора зависит от наличия жидкости. Например, количество мочи в мочевом пузыре влияет на мобильность окружающих органов. Очень полный мочевой пузырь приводит к сдавлению соседних органов только за счет увеличения своего объема.

Органы брюшной полости испытывают существенное влияние диафрагмы. По мере удаления от диафрагмы ее влияние снижается. Однако, мы были удивлены воздействием диафрагмальных движений на мочевой пузырь и матку (выявлено флуороскопией). При глубоком вдохе мочевой пузырь способен опускаться на 1,5 см. У пациентов с «парадоксальным дыханием» мочевой пузырь может опускаться во время выдоха!

Брюшина отделяет тазовую полость от абдоминальной и играет важную роль в распределении внутриполостных давлений. Поэтому точная диагностика и устранение любых спаек брюшины приобретает большое значение. Взаимосвязь внутриполостных давлений может быть суммирована следующим образом:

интрависцеральное тазовое давление выше экстраполостного тазового давления (исключение - мочевой пузырь, см. ниже),

экстраполостное тазовое давление выше перитонеального (абдоминального) полостного давления, - перитонеальное полостное давление выше внугрилегочного давления,

внутрилегочное давление выше давления в плевральной полости.

Взаимосвязи показывают, как органы таза существенно «подвешены» к абдоминальной париетальной брюшине. Брюшина, в свою очередь, подвешена к диафрагме, которая подвешена к грудной клетке. Таким образом, плевро-легочное ограничение может легко повлиять на органы таза через цепь ограничений, которую мы называем цепью поражения (см. «Висцеральные манипуляции II»). Если у пациента обнаруживается плевро-легочное ограничение в сочетании с застоем в области таза, а вы устраняете только последнее, шанс реального улучшения очень невысок.

Драй (Drye, 1948) изучал влияние диафрагмы на давление в брюшной и тазовой полости. Он проводил измерение интраперитонеального давления у женщины в положении лежа на спине, данные

составили 3 см Н2О. Давления в положении стоя варьировались от 30 см Н2О в прямокишечно-маточном кармане до 8 см Н2О в эпигастральной области и менее 5 см Н2О в субдиафрагмальной области.

Как отмечалось выше, давление внутри мочевого пузыря ведет себя иначе, чем давление в других тазовых органах. Чтобы происходил сбор мочи, давление в мочевом пузыре должно оставаться низким (примерно 10 см Н2О в состоянии покоя). Если бы давление превышало окружающее тазовое давление, моча не могла бы спускаться по мочеточникам, а напротив, поднималась бы в почки (гидронефроз).

При мочеиспускании картина, безусловно, меняется. Закрываются входы в мочеточники, мышцы мочевого пузыря сокращаются, давление внутри мочевого пузыря повышается до 100 см Н2О, и моча выходит через уретру.

Передача давлений

Давление передается посредством двух систем: вертикальной/латеральной трансмиссии и нижней трансмиссии (иллюстрация 1-10).

Иллюстрация 1-10Передача давлений

ВЕРТИКАЛЬНАЯ/ЛАТЕРАЛЬНАЯ ТРАНСМИССИЯ: органы брюшной и тазовой полости располагаются друг над другом, образуя «висцеральный столб». Вследствие действия гравитации давление в этом столбе направлено вертикально вниз и латерально на костные/мышечные стенки. При недостаточности

тонуса мышечной стенки ось вертикальной опоры меняется, и те или иные органы испытывают большее или меньшее давление по сравнению с обычным. В случае большей нагрузки возникает напряжение поддерживающих мышц и связок, возникает компрессия кровеносных и лимфатических сосудов, развивается хроническая стимуляция волокон чувствительных нервов. В качестве защиты от аномальных давлений может развиться фиброз, который, в свою очередь, приведет к нарушению их нормальной передачи.

НИЖНЯЯ ТРАНСМИССИЯ: В тазовой полости распределение давления осуществляется посредством мышц промежности и других субперитонеальных тканей. Дифференциальное сокращение мышц может привести к существенной разнице давления, что, в ряде случаев, создает структурные ограничения. Важно сохранение подвижности промежности (не просто мышц промежности), обеспечивающей расширение и сокращение. В противном случае, кашлевое усилие способствует накоплению повреждения соединительной ткани или мышечных волокон.

НАПРАВЛЕННОСТЬ ДАВЛЕНИЙ: По мере увеличения расстояния вниз от легких происходит повышение давления. Тазовые органы служат опорой веса абдоминальных органов и в меньшей степени получают помощь со стороны «притяжения» диафрагмой. Давления на органы таза могут существенно возрасти за счет мышечного сокращения, кашля, чихания, дефекации, сотрясения, родовой деятельности и других видов нагрузочной деятельности.

Разворот верхней тазовой аппертуры кпереди обеспечивает распределение абдоминального давления, главным образом, на области внутренних подвздошных ямок и подвздошно-лонных ветвей. Поскольку висцеральная масса имеет форму купола, давление, направленное сверху, распределяется в области промежности практически равномерно. У здорового человека промежность способна компенсировать изменения давления и использовать собственный тонус для частичного противодействия давлению сверху.

Механизмы закрывания отверстий

Дно промежности имеет отверстия для выхода прямой кишки, мочеиспускательного канала, прохождения основных сосудов и т.д. Эти отверстия представляют «точки наименьшего сопротивления» давлению. Поперечно-полосатые мышцы промежности должны одновременно ограничивать тазовую полость и обеспечивать открывание отверстий. Соответственно, гладкомышечные сфинктеры вокруг конкретного отверстия обычно сокращены, при их расслаблении отверстие открывается. В случае мочевого пузыря моча удерживается до тех пор, пока уретральное давление превышает давление в пузыре. Если поперечно-полосатые или гладкие мышцы вокруг того или иного отверстия ослабевают, ситуация изменяется, и давление сверху (стремящееся к открыванию отверстия) начинает доминировать над давлением снизу (которое стремится к закрыванию отверстия). Это может привести не только к недержанию, но и к общему ослаблению тазового дна, которое утрачивает способность противостоять давлению сверху. В отсутствие коррекции тазовые органы приобретают более вертикальную ориентацию и постепенно смещаются в направлении отверстий.

Правильное слияние давлений таза

Для правильного равномерного распределения внутритазового давления необходимо правильное положение всех отверстий (особенно гладкомышечных сфинктеров) (иллюстрация 1-11). Незначитель-

ное смещение сфинктеров вниз приводит к тому, что внутритазовое давление нарушает тонус сфинктера вместо того, чтобы вызывать его усиление или стимуляцию.

Как указывалось выше, тазовое дно является эластичной средой. Только горизонтальный вектор вертикального давления висцерального столба помогает удерживать закрытыми уретральный и анальный сфинктеры. Когда тазовое дно ослабевает, компонент вертикального давления становится доминирующим и противостоит закрыванию сфинктеров.

Иллюстрация 1-11Слияние тазовых давлений

При нормальном сокращении промежности повышение уретрального давления не сопровождается изменением давлений в мочевом пузыре или абдоминального/тазового давления; это является результатом удлинения уретры и активного сокращения наружного (произвольного) сфинктера.

Патология движения

Предметом основного интереса остеопатов является мобильность структур. В данном разделе мы обратимся к некоторым поражениям и ограничениям, которые могут повлиять на мобильность тазовых органов. Мы используем термин ограничение, когда орган полностью или частично утрачивает способность двигаться (либо активно, либо пассивно). Термин спайка характеризует утрату органом способности скользить относительно окружающих органов или структур.

ЭТИОЛОГИЯ

Ограничения и спайки являются следствием нескольких разных причин.

Инфекция

Инфекции обычно вызывают воспаление и экссудаты вовлеченных тканей. Появляющиеся в результате этого микроспайки или макроспайки влияют на эластичность тканей и выработку серозной жидкости.

Ткани или орган утрачивают способность нормального скольжения, а ретракция рубцовой ткани ограничивает амплитуду движения. Патологические якорные точки, создаваемые рубцеванием, изменяют ооь движения органа, приводя к модификации движения самого органа и соседних с ним структур.

В первую очередь нарушается мотильность, что объясняется ее небольшой амплитудой и силой. Когда нарушается мобильность, орган утрачивает нормальный тонус и может стать зависимым от соседних органов или даже тазовой стенки. Трение фиброзированной ткани о соседние ткани вызывает раздражение, что, в сою очередь, стимулирует нервную систему и вызывает сосудистый или висцеральный спазм. Утрата мобильности приводит к снижению иммунной защиты органа, повышению уязвимости со стороны многочисленных патогенных агентов, присутствующих в урогенитальной системе.

Частые незначительные инфекции приводят к рубцовым изменениям, которые могут оставаться для пациента скрытыми. Только высококвалифицированный специалист способен обнаружить и устранить ассоциированные микроспайки.. Соседние микроспайки могут снизить функцию сфинктера примерно на 30%. Даже при отсутствии микроспаек может уменьшиться вязкость окружающей орган среды. При манипуляции такого органа возникает характерное похрустывание.

Послеоперационные проблемы

Послеоперационный рубец подобен айсбергу, у которого видимая часть на поверхности составляет лишь 10%. Представьте и исследуйте все более глубокие уровни, которые во время операции были рассечены и затем сшиты! Их ось ориентации отличается от того, что лежит на поверхности. Мы узнаем, как пальпировать рубец, используя абдоминальные/вагинальные тесты мобильности для выявления возможных ограничений.

Растяжение связок или пролапс

Эти повреждения связок являются наиболее видимыми, они наиболее просты для распознавания и наиболее сложны в лечении. Они являются результатом утраты тонуса связками таза, которые, как указывалось выше, обладают контрактильной способностью. При пролапсе связки более не удерживают орган на месте, и орган утрачивает нормальные взаимосвязи с окружающими структурами. Это состояние сравнимо со слабостью костного сочленения. При пролапсе матки шейка становится видимой или может даже выйти из вагинального отверстия.

Мы наблюдаем повышение тенденции к пролапсу у астеников. Тем не менее, наибольшее повышение риска урогенитального пролапса связано беременностью и родами. Использование при родах вакуума или щипцов без учета естественных сокращений, крупная эпизиотомия способствуют нарушению функции промежности и пролапсу тех органов, которому она служит опорой. Эти факторы наряду с послеродовой гипотонией и психологической депрессией оставляют матери малый шанс избежать стрессового недержания.

Вероятность пролапса повышается с возрастом, когда ткани утрачивают эластичность и тонус, и органы постепенно провисают вниз под действием силы гравитации.

Висцеральные спазмы

Стенки полых или трубообразных органов содержат продольные и циркулярные гладкие мышечные волокна. При раздражении эти волокна могут оставаться сокращенными в течение длительного времени. Распространенным примером подобной «висцеральной раздражимости» является хроническое сокращение стенки мочевого пузыря.

В подобной ситуации нарушается циркуляция висцеральной жидкости, снижается мобильность, а мотильность практически исчезает. Висцеральные спазмы по своему происхождению могут быть прямыми или непрямыми:

прямые: локальное раздражение со стороны фиброзной рубцовой ткани, опухолей, инородных тел, инфекций или негативная локальная реакция на гормональный стимул,

непрямые: рефлекторные костно-суставные ограничения, цепи поражений, периферическая или центральная нейропатия, системные заболевания или центральный гормональный дисбаланс.

ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

Десинхронизация

Один из парадоксов тела состоит в том, что каждый орган имеет свой собственный ритм мотильно- сти, при этом мотильность является свойством всего тела. Ни один орган не является автономным, каждый должен функционировать синхронно со своим окружением. Когда орган спазмирован или поражен иначе, его мотильность изменяется, а ритм и амплитуда снижаются. В определенном смысле орган изолируется. Он более не получает поддержки со стороны движения окружающих тканей, а напротив, начинает ему противостоять. Органу требуется больше энергии для продолжения функционирования, что неизбежно приводит к истощению и болезни.

Жизненная энергия и циклы энергии

Тело человека получает энергию из пищи. Эта энергия потребляется, преобразуется и сохраняется различными способами. Для правильного функционирования каждому органу необходимо определенное количество энергии. Здоровый орган потребляет относительно немного энергии. В ряде случаев орган использует слишком много энергии - возможно, даже лишая необходимой энергии соседние органы. Тесты мотильности и локальное прослушивание помогут выявить виновного, несмотря на то, что симптомы энергетического дисбаланса могут проявиться где угодно. Во многих медицинских философиях (наиболее заметно в восточной медицине) болезнь характеризуется с точки зрения истощения или передачи энергии. Такой подход часто игнорируется на Западе, однако нам он представляется во многих случаях полезным.

Печень наряду с гипоталамо-гипофизарной системой играет ключевую роль в распределении и балансе энергии. Хорошо известно, что спортсмен, страдающий нарушением функции печени, более склонен к развитию проблем связок и суставов. Весной и осенью печень наиболее уязвима, тогда же чаще происходят и растяжения. Мы не располагаем доказательствами этой причинно-следственной взаимосвязи, но считаем маловероятным то, что все наши наблюдения объясняются случайными совпадениями.

Представляется, что у каждого человека есть коллекция внутренних физиологических «часов», ха-

растеризующихся разной периодичностью (дневной, годовой, месячной и т.д.). Примеры этого мы часто видим в клиниках. Пациент на протяжении года может страдать рецидивирущими язвами желудка; потом на пять лет язвы исчезают (несмотря на неизменный образ жизни и рацион питания), вновь появляются через год, вновь исчезают и т.д. После нескольких лет практики большинство клиницистов отмечают, что наблюдают одни и те же болезни у определенных пациентов во время каждого равноденствия и солнцестояния. Эффект многих лекарств варьируется в зависимости от того времени дня, когда они принимаются.

Эти физиологические и другие циклы человеческого тела и разума остаются большой загадкой. Были попытки объяснить ее с точки зрения религии, астрологии, генетики, гормонов, космических сил и многого другого. Наша точка зрения остается неизменной, только ткани знают. В своей практике мы пытаемся использовать слабые, но точные стимуляции реакции тела пациента. Если таким образом нам удается повысить или восстановить естественные собственные процессы в теле, лечение становится значительно более эффективным, чем при попытке заставить тело выполнить какую-либо работу.

У женщин тонус связок и мышц таза зависит от стадии менструального цикла, времени года, менопаузы и многих других факторов. Стрессовое недержание чаще возникает весной, а лечение в это время года наименее эффективно с точки зрения стойкости полученного результата.

Лечение

Мобильность и мотильность, которые выше рассматривались с точки зрения диагностических техник, могут использоваться и'для устранения ограничений.

МОБИЛЬНОСТЬ

Используйте прямое или непрямое растяжение для освобождения фиброзированной, склерозированной или спаечной ткани и восстановления их исходной эластичности и тонуса. При лечении нельзя «форсировать» ткань, чтобы не вызвать новых раздражений. Если лечение проводится с излишней силой или является слишком длительным, вероятно развитие болевой реакции. В этом случае пациент должен немедленно вернуться, а вам следует провести адекватное лечение для устранения негативного эффекта. Задача остеопатии - помогать телу выздоравливать. Эта цель останется недостижимой при слишком сильном или длительном лечении.

МОТИЛЬНОСТЬ

Используйте тесты мотильности или прослушивание для оценки состояния пациента. Тесты мо- тильности выполняются при контакте руки с телом пациента, при этом рука обращена к тестируемому органу. Создайте давление 20-100 грамм (немного большее, чем для тестирования кранио-сакрального ритма). Ясно и четко визуализируйте орган и его форму. Не пытайтесь почувствовать какое-либо конкретное движение, оставайтесь открытыми любым ощущениям. Ваша рука должна пассивно следовать за медленным движением (7 циклов в минуту) ощутимой амплитуды, которое происходит относительно нейтральной оси. Большинство людей приобретают уверенность и навыки восприятия мотильности спустя длительное время. Новички обычно индуцируют движение или заканчивают тем, что тестируют проекцию собственной мотильности или плод собственного воображения.

При лечении используйте индукцию для восстановления мотильности. Постепенно акцентируйте ту

часть цикла, которая характеризуется большей амплитудой и витальностью до нормализации ритма, частоты и амплитуды. Часто (не всегда) возникает мертвая точка (still point) и релиз (см. «Висцеральные манипуляции»).

Мы часто используем технику, лежащую между нормальным растяжением и индукцией. Начинайте, как будто собираясь произвести мобилизацию тканей. Далее выполняйте локальное прослушивание, а затем следуйте за пальцами осторожно и ритмично в ощущаемом направлении. Продолжайте до ощущения релиза. Техника выполняется с несколько большей силой, чем индукция. Эта мощная техника, эффективная во многих ситуациях, однако она требует значительных навыков и отточенности выполнения.

ТОНУС

Поскольку связки таза являются контрактильными, их механорецепторы, тонорецепторы и барорецепторы активно откликаются на индукцию.

Мы приводили пример ретроверсии матки и ее 30-градусной коррекции вследствие индукции. Лечение тоничности - это непрямой способ влияния на системы сосудов и жидкостей таза. Как мы увидим позднее, тонус таза может повышаться за счет повышения тонуса промежности и ее сфинктеров.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Мы обычно проводим лечение пациентов с месячными интервалами и ожидаем определенного улучшения к третьему визиту (безусловно, существуют исключения). Никогда не назначается длительная серия лечебных процедур при очевидном отсутствии прогресса. Если к третьему визиту пациента не наблюдается положительных изменений, направьте пациента на другое лечение. В случае успеха после третьего лечения мы просим пациента придти через 3-4 месяца, затем спустя 6 месяцев. Телу необходимо время на адаптацию и самовосстановление. Остеопатия не заменяет собой естественных процессов в теле, она лишь помогает телу в критические моменты или в критических ситуациях.

Такому режиму есть еще одно объяснение. Мы неоднократно наблюдали, что успех лечения возрастает со временем. То есть улучшение движения через 3-4 недели после лечения более выражено, чем непосредственно после лечения. Мы полагаем, что определенную роль в этом играет нервная система. Когда определенная область тела долгое время находится в состоянии ограничения, происходит снижение афферентного нервного воздействия на соответствующие ядра спинного и головного мозга. Со временем центральная нервная система «забывает» о проблемной области, что приводит либо к определенной функциональной атрофии, либо эта область остается «за бортом». Наши манипуляции стимулируют локальную нервную систему, приводя к повышению афферентной трансмиссии. Со временем может произойти восстановление нормального афферентного/эфферентного цикла и функции.

Мы избегаем слова «излечение». Конечно, мы можем принести облегчение, но не существует того, что можно было бы назвать полным излечением. Болезнь - это комплексное явление, потенциально зависимое от многих факторов (социальных, экономических, генетических, психологических и т.д.), находящихся вне нашего контроля. «Излечение» - это статическая концепция. Тело и его здоровье постоянно меняются.

Также слову «исцелять» мы предпочитаем слово «лечить». Когда вы думаете об «исцелении» другого человека, вы берете на себя неестественную богоподобную роль. Как будто человек определяется

лишь симптомами и ничем более. Кроме того, поскольку стойкое излечение возможно крайне редко, подобное отношение обычно приводит к ощущению несостоятельности. Не преувеличивайте собственных возможностей. Роль остеопата состоит в развитии знания человеческого тела и использовании этого знания для стимуляции собственных процессов тела. Чем больше вы узнаете о пациенте и его среде, тем выше ваш шанс на успех.

Существуют определенные разногласия по вопросу о том, в какой период после родов можно проводить манипуляции тазовой области. Большинство специалистов предлагают подождать 4-6 недель, чтобы предоставить тканям разумную возможность для восстановления. Мы предпочитаем дождаться завершения первого после родов менструального периода. Достаточно сложно работать с тканями кормящей матери. Конечно, в случаях сильной боли, связанной с акушерскими процедурами (напр., эпизиотомией) лечение вскоре после родов может оказаться необходимым; однако стойкий результат маловероятен.

Противопоказания

Существует много ситуаций, в которых урогенитальные манипуляции либо нежелательны, либо должны выполняться с особой осторожностью.

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

БЕРЕМЕННОСТЬ: Для большинства женщин это одно из наиболее значимых событий в жизни. У нас нет доказательств того, что внутренние генитальные манипуляции наносят вред беременной женщине или плоду, однако, нет у нас доказательств и обратного! Представьте необходимость взглянуть в глаза пациентке, у которой невынашивание развилось после остеопатической манипуляции, даже если последняя не явилась ее прямой причиной. Нами проведено лечение более 3000 пациенток, ни одна из которых не столкнулась с подобной ситуацией, с другой стороны, нам известен случай невынашивания, произошедший спустя 48 часов после остеопатической манипуляции, проведенной другим остеопатом. Пациентка до сих пор убеждена в наличии причинно-следственной взаимосвязи между этими двумя событиями. Мы также возражаем против использования любых внутренних техник в целях аборта, даже на начальных стадиях беременности.

ДЕВСТВЕННОСТЬ: По понятным причинам не следует пытаться применять внутренние техники у девственниц.

НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИЕ: Никогда не проводите лечения несовершеннолетней, если ее не сопровождает один или оба родителя. Даже молодых пациенток мы часто просим придти в сопровождении мужа или друга.

МЕТРОРРАГИЯ: Кровотечения, не совпадающие по времени с периодом нормальной менструации, являются аномальными. Каждой женщине с подобными симптомами мы рекомендуем пройти полное гинекологическое обследование или у лечащего врача, или у гинеколога до назначения остеопатической манипуляции. Наиболее частой причиной подобных кровотечений у молодых женщин является беременность. Среди прочих причин как у молодых, так и у женщин более старшего возраста фибромы, неоплазмы шейки или тела матки, инфекции, эндометриоз, маточные полипы, опухоли яичников и гормональные дисфункции. Даже следы крови, не имеющие объяснения,

требуют полного гинекологического обследования.

ЛЮБАЯ АНОМАЛЬНАЯ, ВНЕЗАПНАЯ ИЛИ ОСТРАЯ БОЛЬ: Подобная боль, либо описанная пациенткой, либо спровоцированная пальпацией, заслуживает особого внимания. Предложите женщине не откладывать гинекологическое обследование. Внезапные и острые боли станут предметом рассмотрения в разделе «Дифференциальная диагностика» четвертой главы.

ЛЮБЫЕ УПЛОТНЕНИЯ ИЛИ МАССЫ: Будьте внимательны относительно латеральных или задних уплотнений или масс, способных заполнять карманы. Даже чувствительность, при отсутствии болезненности этих участков может указывать на такие проблемы как сальпингит, аднексит, эктопическую беременность, опухоли или кисты яичников. Кроме того, следует всегда внимательно следить за изменениями общего состояния пациентки. Будьте внимательны к таким «красным флажкам» как температура, потеря веса, аденопатия, локальный неприятный запах или дерматологические поражения. Если эти признаки не поддаются объяснению или отсутствовали в предыдущих записях, постарайтесь получить диагноз.

ПОСЛЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ: Нарушаются нормальные механизмы свертывания, и внутренние урогенитальные манипуляции могут спровоцировать локальное кровотечение. Мы явились свидетелями одного такого случая, когда было очень сложно остановить кровотечение.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Данные предостережения являются менее жесткими. Следующие признаки предполагают необходимость дифференциации или модификации урогенитальных манипуляций, не являясь противопоказанием к их применению.

ОБЪЯСНИМЫЕ СЛЕДЫ КРОВИ: Наилучшим примером может служить диагностированный эндометриоз. Поскольку происходит хроническое выделение крови из слизистой матки, прямые или сильные техники способны усилить кровотечение и поэтому их использование нежелательно. С другой стороны, могут рекомендоваться функциональные манипуляции в направлении прослушивания, поскольку они имеют тенденцию к уменьшению локального спазма и улучшению венозной и лимфатической циркуляции.

МЕСТНЫЕ ИНФЕКЦИИ: В ряде случаев, когда несостоятельной оказывается традиционная медицина, локальные манипуляции способны повысить сопротивляемость инфекционному агенту. Само по себе остеопатическое лечение никогда не может справиться с инфекционным процессом, прежде всего, необходимо обратиться к стандартному медицинскому лечению (напр., антибиотикам) и работать вместе с ним. Очень важно немедленно провести лечение при наличии инфекции тазовой области, поскольку она способна оказать стойкое воздействие на яичники или маточные трубы. К основным признакам локальной тазовой инфекции относятся:

паховая аденопатия,

локальная гиперчувствительность или боль,

-зуд,

дерматологические признаки,

неприятный вагинальный запах,

кровь на перчатке после вагинального исследования.

Последнее также может быть простым результатом раздражения чувствительной слизистой или какого-либо более серьезного состояния (напр., рака шейки). Как правило, наши манипуляции не должны вызывать кровотечения.

НАЛИЧИЕ ВНУТРИМАТОЧНОЙ СПИРАЛИ: Неопытный остеопат .потенциально может изменить положение внутриматочной спирали либо при вагинальном, либо при ректальном подходе к шейке матки. Мы сами никогда не сталкивались с подобной ситуацией. Тем не менее, представьте себя в ситуации, когда пациентка с внутриматочной спиралью забеременеет через несколько недель после внутренней манипуляции.

ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ИЛИ НЕЗНАЧИТЕЛЬНАЯ БОЛЬ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ: В разделе «Абсолютные противопоказания» мы упоминали аномальную или острую боль, провоцируемую пальпацией. Менее сильная боль должна привлечь наше внимание и сделать нас более консервативными в выборе лечения. Если гиперчувствительность или незначительная боль усиливаются во время лечения, следует отказаться от внутренних манипуляций или пересмотреть тактику лечения. Причиной может стать небрежное или неправильное выполнение манипуляции, эндометриоз или атрофия генитальной ткани. Свойство генитальной ткани и правильное проведение внутренней манипуляции должно, как правило, обеспечить быстрое снижение локальной боли.

Боль, провоцируемая вагинальным исследованием, может быть следствием ряда причин в зависимости от глубины, на которой изначально ощущается боль, обычно она соответствует локализации диспарейнии (боли при половом контакте). Боль в начале введения полового члена может быть следствием вагинизма, разрывов промежности или уретрита. Срединная боль может отражать частичный разрыв мышц, поднимающих анус, воспаление мочевого пузыря (тригонит)или вагинальную дистрофию. Боль в конце введения может свидетельствовать о разрыве или отрыве маточно-крестцовых связок (эта боль редко остается локальной, она быстро иррадиирует в область живота или почек), эндометриозе (особенно во время и сразу после менструации) или проблемах шейки матки (доброкачественных или иных).

Цепь поражения

Для остеопата исследование и устранение очевидных симптомов не является достаточным. Несмотря на то, что у пациентки может выявиться стрессовое недержание, диспарейния, маточные ограничения или что-либо иное, необходимо собрать полный анамнез и провести тщательное обследование. Чем боле полной будет собранная информация, тем выше вероятность эффективного лечения.

В принципе, остеопату следует игнорировать вторичные симптомы и искать исходную патологию. В действительности, однако, достаточно бывает работать просто «менее вторично». Исследование цепи поражения означает погружение в патологический анамнез пациента. Однако многие вопросы остаются без ответа. Так много патологических событий казалось в свое время безвредным и осталось забытым. Иные события оставили отпечаток только в «памяти» генов.

Поиск первопричины подобен философскому камню - цели, которая, как мы знаем, на определенном уровне останется недостижимой. Это знание заставляет нас не опускать руки, а смотреть вперед. Остеопатия, наука о движении, может работать только тогда, когда и работающие в ней люди остаются мобильными и гибкими.

Работая с урогенитальными проблемами, необходимо обследовать все части тела, которые в какой- либо степени могут играть роль в развитии ограничения. Список наиболее вероятных из них (основан-

ный на нашем клиническом опыте) приводится ниже:

Череп: Урогенитальная система находится под непосредственным влиянием гипоталамо-гипофи- зарной оси. Урогенитальные проблемы часто ассоциируются с ограничениями сфено-базилярного сочленения или затылочно-теменного и затылочно-сосцевидного шва.

Шейный отдел позвоночника, ключица, Т1 и первое ребро: Ограничения на этих участках также часто наблюдаются у пациентов с урогенитальными проблемами. Эти сегменты влияют на состояние звездчатого ганглия и щитовидной железы и, соответственно, на гормоны, действующие на урогенитальную систему.

Г рудной отдел позвоночника: Помимо Т1, урогенитальная область наиболее тесно связана с Т7 и Т11 посредством иннервации. При заболевании почек (например, нефрите) обычно возникает ограничение Т7.

Поясничный отдел позвоночника, крестец и копчик: Данные сегменты (особенно копчик) обычно поражаются при урогенитальных проблемах.

Нижние конечности: Практически каждое урогенитальное ограничение отражается на голени или стопе. Наиболее частыми являются ограничения нижнего большеберцово-малоберцового сустава, ладьевидной и пятой плюсневой кости. Для подтверждения этого факта мы часто просим студентов начинать лечение урогенитальных проблем с манипуляции стопы.

Использование флуороскопии позволило нам зарегистрировать движение мочевого пузыря, связанное с давлением на нижнюю поверхность ладьевидной кости, при этом аналогичное надавливание на нижнюю поверхность кубовидной кости не дало результата. Растяжения стопы или голеностопного сустава часто приводят к урогенитальным проблемам, и наоборот, имеющиеся урогенитальные проблемы могут сделать стопу более подверженной травмам. Интересно отметить, что подобные ассоциации предплечья или кисти с другими частями тела обнаруживаются очень редко. Возможно, они действительно редки, но, возможно, верхняя конечность остается для нас относительным «слепым пятном».

АНАМНЕЗ

В данном разделе мы рассмотрим реальный анамнез, который иллюстрирует развитие типичной цепи поражения. Мы ни в коей мере не утверждаем, что во всех случаях наше лечение было столь удовлетворительным!

Г-жа X, 48 лет жаловалась на хроническую надмыщелковую боль в правом коленном суставе. У нее было трое детей, первые роды были очень тяжелыми. Общее состояние здоровья было хорошим, несмотря на некоторую диспарейнию и стрессовое недержание мочи. Анамнез и рентгенологическое исследование не выявили ничего существенного. Пациентку удивил наш вопрос о возможных урогенитальных проблемах, когда она обратилась с жалобами на боль в колене. Остеопатические тесты показали:

аномальное напряжение задних фасцикул правых пояснично-подвздошных связок,

болезненное ограничение крестцово-копчикового сочленения при передней флексии. Г-жа X никогда не испытывала боли в копчике, не могла припомнить какого-либо падения и была удивлена болью во время тестирования. Нам пришлось выполнить тест несколько раз, чтобы убедить ее в том, что боль вызывалась не давлением (слабым) пальцев,

выраженную фиксацию ладьевидной кости (пациентка помнила о растяжении голеностопного сустава 15 лет назад, которое осталось без лечения),

переднюю флексию мочевого пузыря и матки,

чувствительность правого колена в медиальной бедренной области с покраснением и незначительным отеком кожной проекции медиальной коллатеральной связки,

сильное ограничение коленного сустава.

Лечение

Во время первого сеанса мы лечили крестцово-копчиковый сустав. После освобождения сустава исчезли ограничения правых пояснично-подвздошных связок и ладьевидной кости. Во время второго сеанса спустя месяц, используя прямую манипуляцию и индукцию, мы освободили все передние системы прикреплений мочевого пузыря (срединную и медиальные пупочные связки и лонно-пузырные связки). Спустя еще две недели боль в колене несколько уменьшилась. Во время третьего сеанса (через месяц после второго) мы провели растяжение пахового канала и мышц большого вертела, которые были несколько спазмированы, компенсируя освобождение более ранних ограничений. Как следствие полностью исчезла боль в коленном суставе при одновременном (более постепенном) исчезновении диспарей- нии и недержания.

Мы наблюдаем г-жу X на протяжении более 10 лет, в течение всего этого периода общее состояние здоровья остается хорошим. На рентгенограмме видны некоторые признаки артрита правого коленного сустава, но они не сопровождаются болью или нарушением функции. Мы полагаем, что эти признаки могут быть результатом грудной проблемы.

Анализ

Сейчас вы можете спросить себя: Как можно лечить правую надмыщелковую боль в колене посредством копчика и мочевого пузыря, даже не прикасаясь к самому колену? Нас самих это удивляло и заставляло предпринимать бесплодные попытки найти ответ в литературе до тех пор, пока однажды, перечитывая нашу «библию», учебник по топографической анатомии Тестута и Джэкоба (Testut and Jacob, 1927), мы не прочитали следующее:

бедренно-половой нерв после прохождения через паховый канал, одной ветвью продолжается до медиальной части капсулы коленного сустава; именно в этой области возникала боль у нашей пациентки,

круглые связки также проходят через паховый канал, таким образом, при передней фиксации мочевого пузыря и матки фиброз этих связок приводит к механическому раздражению бедреннополового нерва.

Мы пришли к выводу о том, что это механическое возбуждение вызвало неврит, который, в свою очередь, привел к развитию капсулита коленного сустава. Без сомнении возможны и другие гипотезы, однако, мы должны признать, что данная цепь ограничений представляется нам удовлетворительной!

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Человеческие организмы испытывают существенные ограничения и давления. Когда структура утрачивает эластичность и растяжимость, она теряет взаимосвязь с движением окружающих тканей. Эти движения обеспечиваются диафрагмой, скелетными движениями, сердцем первичным респира-

торным движением и локальной перистальтикой. Никакой фиброз не может остаться без последствий. Незначительное поражение ткани дестабилизирует реципрокное напряжение всех мельчайших элементов организма так же, как недостающая карта в карточном домике разрушает равновесие.

Мультифакторная бомбардировка структуры, повторенная миллионы раз, является сначала бессимптомной. Но вскоре начинают появляться незначительные симптомы, и развивается болезнь. Часто приходится слышать: «Еще вчера у нее все было хорошо!»

Как остеопатам нам часто приходится видеть только конечный результат комплексной цепи поражений, которая зародилась далеко в прошлом. В некоторых случаях, подобно случаю с г-жой X, мы все еще в состоянии получить хорошие результаты. В иных случаях, результаты не столь успешны. В идеале нам бы хотелось иметь возможность вторгаться в самое начало потенциальной цепи поражений. Остеопатия не должна быть «последней надеждой». Наша работа не должна зависеть от неудач других видов лечения. Остеопатия может и должна стать формой профилактической медицины.

Глава вторая:

Мочевой пузырь

Содержание

ГЛАВА ВТОРАЯ

Анатомия52

Пузырная полость52

Прилежащие структуры и их относительное положение53

Поверхности скольжения55

Нормальная физиология мочевого пузыря55

Окклюзия шейки мочевого пузыря56

Уретральное давление57

Мочеиспускание58

Роль нервной системы58

Заключение58

Стрессовое недержание59

Внутритазовые висцеральные движения59

Классификация и патология61

Недержание: тип А62

Недержание: Тип Р63

Недержание: смешанный тип 63

Патология63

Пределы абдоминального давления63

Патогенез недержания65

Гиперчувствительность мочевого пузыря66

Изменения локальной структуры66

Гормональный дисбаланс67

Гипертония мочевого пузыря67

Поясничные проблемы67

Неврологические состояния67

Заключение68

Показания к манипуляциям мочевого пузыря68

Послеродовая дисфункция68

Пролапс мочевого пузыря68

Висцеральные фиксации и спайки69

Литиаз69

Прочие синдромы69

Диагностика70

Анамнез70

Поведение при недержании и цистальгии71

Дифференциальная диагностика71

Пальпация и тесты мобильности72

Внешний подход72

Срединная и медиальные пупочные связки72

Лонный симфиз75

Лоно-пузырные связки75

Тело промежности79

Запирательные отверстия79

Тест аггравации 81

Непрямые тесты с использованием нижней конечности82

Внутренний подход83

Область тригона/шейки83

Тело пузыря85

Растяжение уретры86

Мышца, поднимающая анус87

Маточно-крестцовые связки и параметрий87

Ректо-вагинальное исследование88

Копчик88

Переднезадний тест89

Латеральный флексионный тест90

Тест с согнутым коленом90

Ректальный тест90

Совет91

Мотильность93

Тест крестцово-тазовой мотильности93

Ограничения94

Тонкий кишечник, большой сальник, брюшина94

Лоно94

Срединная и медиальные пупочные связки94

Лоно-пузырные и лоно-уретральные связки95

Поддержка мочевого пузыря95

Матка 95

Манипуляции96

Цели манипуляции96

Противопоказания 96

Беременность96

ВМС97

Опухоли97

Инфекции, камни97

Внешние техники97

Тонкий кишечник, большой сальник97

Лонный симфиз98

Срединная и медиальные пупочные связки99

Лоно-пузырные связки и тело пузыря102

Подлонная связка104

Передняя промежность104

Лоно-уретральные связки105

Запирательное отверстие105

Комбинированные внешние и вагинальные техники108

Вагинальные техники109

Область шейки мочевого пузыря109

Область уретры110

Непрямые техники111

Растяжение и повышение тонуса тазово-вертельных мышц111

Повышение тонуса промежности112

Повышение тонуса сфинктеров113

Ректальные техники и копчик113

Переднезадняя манипуляция115

Предостережения115

Внешние общие манипуляции115

Латеральная манипуляция115

Растяжение116

Ректовагинальная техника 116

Техника диафрагмального выдоха116

Индукция117

Ассоциированные ограничения118

Позвоночный столб и череп118

Голени118

Рефлексогенные зоны119

Результаты и советы119

Мочевой пузырь

У

икальные сложности характеризуют состояние стрессового недержания. Тогда как определенные заболевания создают у пациентки неясное чувство героизма и стоицизма, недержание пробуждает чувство регрессии, стыда, «нечистоты» как у ребенка. Женщина, страдающая недержанием, может чувствовать себя одиноко со своей проблемой и пытаться скрывать ее от окружающих. Некоторым из наших пациенток удавалось успешно скрывать проблему от своих мужей на протяжении десяти и более лет. Эти женщины используют адсорбирующие пудры, дезодоранты, специальное белье и души, часто неоправданно. Сложно привести точную статистику, но можно предположить, что, по крайней мере, 40% женщин в той или иной степени страдают недержанием. Иногда эта проблема является просто результатом гормональных нарушений и легко устраняется или проходит самостоятельно. В других случаях лечение является значительно более сложным.

Как и другие остеопаты, мы начали с хороших результатов у нескольких пациенток, объяснения которым у нас не было. Желание работать еще более эффективно заставило нас добиваться понимания. Этим частично объясняется написание данной книги.

Мы помним профессиональную теннисистку, у которой с каждым ударом ракеткой выделялась моча. Она приняла решение как можно меньше пить и не подходить слишком близко к другим людям. Постепенно это, естественно привело к изоляции, она перестала тренироваться и участвовать в турнирах. Когда она обратилась к нам впервые, у нее была выражена дегидратация, депрессия, усугублявшаяся накоплением в теле токсичных компонентов, и она уже должна была быть направлена на цистопек- сию Маршалл-Марчетти-Кранца. К счастью в результате остеопатического лечения недержание уменьшилось, и пациентка смогла вернуться к профессиональной деятельности без операции.

И еще раз подчеркнем, что хотелось бы, чтобы на остеопатов смотрели как на первую, а не последнюю надежду. Мы твердо верим в необходимость избегать неоправданных операций. Манипуляции должны рассматриваться в числе средств первой помощи при стрессовом недержании.

Эта глава посвящена, в основном, недержанию и, в меньшей степени, циститу и рецидивирующим Цистальгиям. Все они представляют распространенные и психологически угнетающие нарушения.

Они, главным образом, встречаются у женщин, особенно у тех, кто перенес беременность и роды, мы

наблюдали сотни подобных случаев. Тем немногим мужчинам, которые обращались к нам, скорее требовалось неврологическое переобучение, а не остеопатическое лечение.

В настоящей главе мы сосредоточим наше внимание на мочевом пузыре и связанных с ним структурах. Тем не менее, мы вновь напоминаем читателю о том, что прежде чем лечить пациента, необходимо прочитать всю книгу, а не отдельный ее раздел.

Анатомия

Кратко рассмотрим анатомию мочевого пузыря и его окружения. Для понимания физиологии и патологии большое значение имеет детальное знание основ анатомии. Здесь мы приводим не исчерпывающее описание, пожалуйста, имейте под рукой для справки стандартные учебники по анатомии.

ПУЗЫРНАЯ ПОЛОСТЬ

Полость, в которой лежит мочевой пузырь, образуется стенками таза, различными мышцами и связками и другими органами (иллюстрация 2-1). Подробнее, полость составлена следующими элементами:

сверху: верхним пузырным карманом, тонким кишечником и иногда дном матки (в зависимости от ее положения);

спереди: лоном, его связками и мышечными прикреплениями и брюшиной;

сзади: шейкой/перешейком матки и влагалищем;

Иллюстрация 2-1

Пузырная полость

снизу: уретрой, влагалищем, пространствозамещающей субперитонеальной тканью, внутренней запирательной мышцей, грушевидной мышцей и другими частями промежности;

латерально: латеральные края брюшины заворачиваются кзади, образуя своеобразный гамак, который носит название сухожильного свода фасции таза (известного также как латеральная истинная связка мочевого пузыря), который сливается с передним слоем широких связок.

ПРИЛЕЖАЩИЕ СТРУКТУРЫ И ИХ ОТНОСИТЕЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

Положения и взаимосвязи структур, описываемых ниже, варьируются от человека к человеку. Дальнейшие описания следует воспринимать как «усредненные» направляющие (иллюстрация 2-2). Не удивляйтесь, встретив исключения.

Иллюстрация 2-2Мочевой пузырь: средства связи

Брюшина прочно спаяна с вертексом мочевого пузыря. Несмотря на то, что некоторые отрицают ее выраженную подвешивающую роль, наш опыт показывает, что перитонеальное прикрепление может оказывать определенное негативное влияние на мобильность мочевого пузыря и притяжение диафрагмы.

Срединная и медиальные пупочные связки функционируют как фасция, соединяющая мо-

чевой пузырь с пупком и продолжающаяся к печени как серповидная связка. Они подвешивают верхушку мочевого пузыря и играют важную роль в мобилизации. Однако, до сих пор нам не удалось зарегистрировать флуороскопией того, что растяжение этих связок оказывает сколько-нибудь значимое воздействие на мочевой пузырь. Срединная пупочная связка (рудимент урахуса) находится на линии, проходящей от пупка к верхушке мочевого пузыря непосредственно под кожей и по передней париетальной брюшине, и покрывается пупочно-лредпузырным апоневрозом. Медиальные пупочные связки образуют две косые линии, идущие от пупка к пузырным рогам по обе стороны от срединной пупочной связки.

Пузырная фасция и сухожильный свод тазовой фасции являются, главным образом, передними структурами. Они проходят от пупка к лоно-пузырным связкам, к париетальной тазовой фасции и, в конечном итоге, к маточно-пузырным связкам или внутренним ножкам мочевого пузыря. Продолжаются они как лоно-пузырные.

Лоно-пузырные и лоно-уретральные связки состоят частично из мышечных фасцикул наружного слоя детрузора (мышцы стенки мочевого пузыря).0ни проходят от задней поверхности лонного симфиза к мочевому пузырю, шейке пузыря и уретре и соединяются с пузырно-вагинальной фасцией. Они должны быть сильными и одновременно создавать возможность нижней и задней мобильности шейки пузыря. Лоно-пузырные связки находятся в точке контакта между верхней задней и средней частью лонного симфиза и передней частью шейки и телом. Лоно-уретральные связки располагаются в точке контаюа между задненижней частью лонного симфиза и передней губой.

Система заднего прикрепления это складка, идущая от параметрия (плотной нижней части широких связок) и боковых поверхностей влагалища. Верхние или маточно-пузырные фасцикулы этой системы также содержат волокна детрузора и образуют пузырные ножки. Внутренние фасцикулы соответствуют пузырно-вагинальной фасции.

Основание пузыря обеспечивает прочную опору и прикрепление мочевого пузыря. Область шейки и тригона крепится к тазовому дну многочисленными волокнами. Поддержка осуществляется пространствозамещающей субперитонеальной тканью и крестцово-половыми складками, которые соединяют мочевой пузырь с маткой, прямой кишкой и крестцом. Он лежит на передней стенке влагалища, к которой крепится складками соединительной ткани, образующими пузырно-вагинальную перегородку. Промежность, на которой лежит основание пузыря, состоит из мышцы, поднимающей анус, внутренней запирательной мышцы, седалищно-пещеристой и луковично-пещеристой мышц и соответствующих апоневрозов, Повреждение любой из этих мышц или фасций способно ограничить мобильность мочевого пузыря. Обратите внимание на то, что наиболее важные из этих структур окружают запирательное окно.

Верхушка пузыря находится за лонным симфизом. Чем больше мочи в мочевом пузыре, тем выше поднимается верхушка над гребнем симфиза.

Шейка мочевого пузыря и тригон расположены примерно на расстоянии 2,5 см кзади от лона и на две трети ширины этой кости вниз.

Шейка матки соответствует задненижней поверхности мочевого пузыря и тригона.

Влагалище составляет в длину 7-8 см. На его тазовой латеральной порции (верхние две трети) палец касается параметрия и уретры в 1,5 см наружу от латерального вагинального кармана. На перитонеальной порции, сверху вниз, палец касается внутренних фасцикул мышцы, поднимающей анус, тазового и среднего апоневроза промежности, глубокой поперечной мышцы, констриктора вульвы и вестибуло-вагинальной луковицы. Вагинальная перегородка имеет толщину 6-8 мм.

Круглые связки составляют 10-12 см в длину и 3-6 мм в диаметре. Они способны и к растяжению, и к сокращению.

Тело промежности - это плотная фиброзная масса, которая пальпируется при сдавлении области между вульвой и влагалищем сверху.

Короче говоря, читатель должен отметить, что система прикреплений мочевого пузыря имеет многочисленные общие волокна с детрузором (посредством лоно-пузырных и лоно-уретральных связок), маточно-пузырной фасцией и пузырными ножками. Это частично объясняет реакции мочевого пузыря на растяжение указанных связок. Можно также визуализировать мышечную/апоневротическую «цепь», которая связывает мочевой пузырь с печенью сверху и крестцом снизу через серповидную связку, срединную пупочную связку, предпузырную фасцию, волокна детрузора, внутренние ножки мочевого пузыря и сагиттальные перитонеальные связки. По этой цепи манипуляции печени могут повлиять на мочевой пузырь и наоборот. Лоно-пузырные и лоно-уретральные связки прикрепляются к мышце, поднимающей анус, и запирательным мышцам, создавая условия для образования новой цепи поражений.

ПОВЕРХНОСТИ СКОЛЬЖЕНИЯ

Наши манипуляции мочевого пузыря зависят от знания его поверхностей скольжения. Наше дефиброзирующее воздействие должно быть сконцентрировано на тех областях, где мочевой пузырь скользит относительно других органов и тканей. Несмотря на его экстраперитонеальное положение, мочевой пузырь имеет многочисленные тесные взаимосвязи с брюшиной. Конкретно он сочленяется:

сверху с брюшиной, этому сочленению анатомами и хирургами отводится незначительная подвешивающая роль за исключением случаев цистопексии. Тем не менее, ограничения брюшины могут отрицательно повлиять на всю пузырную ось и, таким образом, препятствовать удовлетворительному физиологическому движению. Посредством брюшины мочевой пузырь сочленяется с петлями тонкого кишечника и тазовой частью толстого кишечника;

спереди с маткой (в зависимости от ее положения) и широкими связками, а ниже с передней париетальной брюшиной, предпузырным-пространством и лоно-пузырными связками;

сзади самая нижняя часть мочевого пузыря и область тригона сочленяются областью шейки/ перешейка матки через пузырно-вагинальную перегородку и ниже с влагалищем через пузырновагинальную фасцию;

сзади-латерально с пузырной фасцией, нижней частью широких связок, параметрием, мышцами промежности и уретрой.

Нормальная физиология мочевого пузыря

Дистальная часть мочевыводящей системы создана так, чтобы мочевой пузырь мог постепенно наполняться, удерживать определенное количество мочи и периодически обеспечивать выведение мочи. В зависимости от ситуации давление внутри уретры либо превышает давление в мочевом пузыре, либо является более низким. Во время произвольного мочеиспускания внутренние и наружные уретральные сфинктеры расслабляются, детрузор сокращается, и уретральное давление становится меньшим, чем давление в мочевом пузыре. Эта система контролируется комплексной соматической и автономной иннервацией.

Внутрипузырное давление всегда остается низким (10-25 см Н2О в зависимости от тонуса мочевого пузыря), несмотря на наличие мочи. Это способствует поступлению мочи из мочеточников и сохранению относительно высокого давления в уретре. Когда объем мочи приближается к 350 мл, растяжение колла-

геновых волокон стенки мочевого пузыря стимулирует соответствующие проприорецепторы, приводя к де-ингибиции детрузора посредством спинального рефлекторного механизма. Когда соматический (произвольный) контроль комбинируется с этим автономным рефлексом, детрузор сокращается сильнее, внутрипузырное давление быстро поднимается до 50-100 см Н2О, сфинктеры расслабляются, и моча покидает тело через уретру.

ОККЛЮЗИЯ ШЕЙКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Шейка мочевого пузыря имеет двойную окклюзионную систему, которая является результатом ориентации наружных волокон детрузора (иллюстрация 2-3). Задний слой соответствует «ложке» Хатча, а переднелатеральный и нижний слой - петле детрузора, которая окружает внутреннее отверстие уретры (Hutch, 1967). Волокна лоно-пузырной мышцы окружают заднюю часть этого отверстия и участвуют в закрывании внутреннего сфинктера. Эти мышечные волокна имеют богатую венозную сеть в уретральном подслизистом слое, что является определенным фактором удержания мочи.

Иллюстрация 2-3

Окклюзия шейки мочевого пузыря

Эта периуретральная система характеризуется значительной растяжимостью. Эректильная ткань подобна эластичной подушке для окружающих мышц промежности. Этим может объясняться быстрое развитие недержания, часто наблюдаемое через несколько месяцев после менопаузы. Наполнение мочевого пузыря раздражает бета рефлекс, что приводит к расслаблению детрузора, и альфа рефлекс, вызывающий сокращение волокон вокруг отверстия уретры.

«Ложка» в напряжении смещает вертекс тригона (и, соответственно, заднюю часть шейки) вперед. Волокна детрузора во время сокращения тянут переднюю часть шейки назад.

Окклюзионный эффект дополняет высокое давление в уретре, которое связано с диаметром уретры, париетальным давлением и длиной уретры. Мы используем растяжение уретры для повышения ре-

ципрокного давления и эффекта тонорецепторов.

Роль наружного (произвольного) уретрального сфинктера является, в определенном смысле, противоречивым. Имеются свидетельства того, что он играет незначительную роль в удержании мочи в состоянии покоя. Эта роль может становиться более значимой при физическом усилии, кашле и чихании.

УРЕТРАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

Давление в уретре является низким на уровне среднего прохода (где уретра выходит из мочевого пузыря), наивысшим в средней трети и вновь снижается по мере приближения к наружному проходу. Уретральное давление контролируется, главным образом, гладкими мышцами. Оно может также испытывать влияние со стороны сосудистого сплетения подслизистого слоя. Напр., Рац (Raz, 1972) приводит данные о том, что уретральное давление снижается примерно на 30% после пережатия внутренних подвздошных артерий.

Ниже перечислены некоторые важные и воспроизводимые факторы, влияющие на уретральное давление:

при пустом мочевом пузыре уретральное давление минимально;

положение стоя приводит к существенному, повышению давления;

удлинение уретры повышает уретральное давление (до 40%). Мы используем этот эффект при манипуляции, проводя растяжение фиброзированных периуретральных структур.

сокращение промежности повышает уретральное давление, не изменяя пузырное или тазовое давление. Повышение обеспечивается активным сокращением наружного уретрального сфинктера и растяжением уретры. Сассет (Susset, 1976) указывает, что длина уретры в этом случае увеличивается на 0,5-1 см.

Наш опыт показывает, что недостаточность эластичности и контрактильности промежности может осложнить модификацию уретрального давления посредством изменения длины уретры, в результате чего может развиться недержание.

Повышение абдоминально/тазового давления должно сопровождаться усилением окклюзия шейки мочевого пузыря, чтобы не возникло недержания. Повышение тазового давления передается на проксимальную часть уретры, находящуюся над тазовым дном. В ответ сначала происходит сокращение наружного, а затем внутреннего сфинктера. При выраженном мышечном усилии промежность и все мышцы таза сокращаются, равно как и оба сфинктера, одновременно.

Во время кашля и чихания повышенное тазовое/абдоминальное давление сопровождается повышенным давлением в мочевом пузыре и проксимальной части уретры. Кроме того, пассивная передача абдоминального давления на уровне проксимальной части уретры приводит к дополнительному повышению уретрального давления. Грин (Green, 1975) полагает, что оптимальная передача давления обеспечивается периуретральными тканями, и особая роль принадлежит пузырно-уретральному углу. Мы наблюдаем положительный эффект устранения периуретрального фиброза. Напряжение лоно-уретральных связок противодействует эффекту нагрузочного усилия. С учетом этого, заслуживает внимания система подвешивания уретры.

В заключение отметим, что при ослаблении основания пузыря или тазового дна повышение абдоминального давления в большей степени передается на мочевой пузырь, чем на уретру. То есть, давление в мочевом пузыре повышается в отсутствие соответствующего повышения в уретре, и окклюзионная

система шейки мочевого пузыря утрачивает свою эффективность. Снижается окклюзионный эффект со стороны лоно-пузырных, прямокишечно-пузырных мышц, мышцы, поднимающей анус (и лонной, и подвздошной порций) и глубоких поперечных мышц промежности.

МОЧЕИСПУСКАНИЕ

Пока уретральное давление превышает давление в мочевом пузыре, моча остается в пузыре. При мочеиспускании, спровоцированном растяжением мочевого пузыря, падение уретрального давления на несколько секунд предшествует сокращению детрузора и спадению дна мочевого пузыря. Это падение давления происходит в проксимальной и средней части уретры, а не в дистальной порции, которая испытывает большее влияние со стороны движений промежности. Волокна внутреннего (автономного) уретрального сфинктера происходят из детрузора. При их сокращении в основании мочевого пузыря появляется желоб. Сзади основание продолжается лоно-пузырной мышцей, которая усиливает это эффект. Волокна наружного (произвольного) сфинктера происходят из мышц промежности.

Роль нервной системы

Нервная система играет весьма сложную роль в мочеиспускании. Подробное рассмотрение данного вопроса выходило бы далеко за рамки данной книги. Тем не менее, как остеопатам, нам всегда необходимо понимать, как нервная система взаимодействует с конкретными структурами и функциями. Ниже мы приводим список лишь наиболее важных цепей. Мы настоятельно советуем вам узнать больше, чтобы по-настоящему оценить замечательный механизм:

лобно-мосто-мезенцефалическая цепь: можно протестировать, спросив пациентку, способна ли она к произвольной ингибиции сокращений детрузора;

цепь ствола головного мозга: идет от ствола головного мозга к крестцовым центрам, а затем далее к мочевому пузырю и уретре;

цепь детрузора: включает половое двигательное ядро и его действие на стриатный (полосатый) сфинктер;

цепь коры: включает связь от коры половому двигательному ядру и далее к стриатному сфинктеру.

В настоящее время, как и всегда, остается много сомнений относительно различных рефлексов, участвующих в мочеиспускании. Еще какое-то время эти вопросы будут разделять физиологов. Мы должны учитывать различные возможности, поскольку они могут оказаться полезными в лечении конкретных пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Система окклюзии шейки мочевого пузыря зависит от структур основания пузыря и тоничности и положения самого пузыря. Уретральное давление зависит от правильного функционирования гладких мышц, полосатых мышц, реципрокных давлений и париетальной сосудистой системы. Малейшие ограничения области мочевого пузыря, изменяющие движение шейки на 1-2 мм, могут привести к стрессовому недержанию. В состоянии покоя уретральное давление далеко от своих максимальных значений, эта «резервная возможность» позволяет справляться с существенным повышением давления в мочевом пузыре. Пузырное и уретральное давление и положение регулируются целым рядом физических

и нервных факторов, которые до настоящего времени остаются не до конца исследованными. В общем, произвольный контроль может превосходить автономный контроль мочеиспускания.

Мы отмечаем, что фиброз, гипотония или утрата эластичности тканей области мочевого пузыря/ промежности способны привести к следующим негативным последствиям:

снижается способность уретры изменяться в длину;

промежность утрачивает способность уравновешивать давления и усиливать уретру;

губчатая сосудистая периуретральная ткань становится нефункциональной;

сфинктеры утрачивают окклюзионную способность.

Стрессовое недержание

Мочевой пузырь имеет систему креплений, состоящую из двух компонентов: переднего и заднелатерального (иллюстрация 2-4). Переднее крепление поддерживается телом промежности и состоит из внутренних фасцикул мышцы, поднимающей анус и мышечной/соединительной ткани, прикрепляющейся к нижней половине влагалища. Это крепление является активным и эластичным. Заднелатеральное крепление состоит из параметрия и маточно-крестцовых связок и является более жестким и пассивным.

Иллюстрация 2-4

Система креплений мочевого пузыря

ВНУТРИТАЗОВЫЕ ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ

Ужьер с соавторами (Huguier et.al., 1968) исследовал пузырные движения с использованием кольпо- цистографии. Они исследовали выталкивающие движения (для намеренного мочеиспускания) и сдер-

живающие движения (для сознательной задержки мочи).

Мы продолжили эти исследования для оценки движений мочевого пузыря во время резкого сокращения диафрагмы, кашля, в положении лежа, стоя, во время сокращения промежности, сокращения отводящих, приводящих мышц, мышц ротаторов и т.д. Подобный подход позволил нам документировать и улучшить результаты остеопатических манипуляций мочевого пузыря.

Во время одерживающих движений переднее крепление мочевого пузыря сокращается, тогда как заднелатеральное не меняется. Это увеличивает уретрально-пузырный угол (уретральный колпачок) и маточно-вагинальный угол (вагинальный колпачок). Прямая кишка также образует ректальный колпачок. Все эти углы имеют передние вертексы.

Во время выталкивающих движений переднее крепление расслабляется, и уретральный и вагинальный колпачки исчезают. Основание пузыря и область шейки/перешейка матки смещаются немного кзади-книзу и давят на верхнюю половину влагалища. Последняя давит на прямую кишку и, таким образом, закрывает прямокишечно-маточный карман. Поднимающие мышцы тянут нижнюю часть влагалища кпереди (иллюстрация 2-5). Ректальный колпачок не изменяется ввиду ограничения со стороны ректальной ампулы.

Иллюстрация 2-5Выталкивающее движение мочевого пузыря

Это движение возможно в том случае, когда сила направлена на матку в положении антефлексии и антеверсии. Именно матка передает силу на заднюю часть мочевого пузыря, далее с мочевого пузыря сила передается на переднюю часть влагалища. При ретроверсии матки или ограничении механизмов подвешивания или поддержки таза нормальное равновесие и передача давлений нарушаются.

КЛАССИФИКАЦИЯ И ПАТОЛОГИЯ

Задний уретро-пузырный угол в норме составляет около 30 градусов от вертикали. При некоторых типах недержания угол превышает 45 градусов при выталкивающем усилии. Исчезновение заднего маточно-вагинального угла является результатом слабости шейки мочевого пузыря и неадекватной поддержки со стороны поднимающих мышц.

В норме шейка мочевого пузыря остается закрытой, действие внутреннего сфинктера удерживает ее края друг с другом. Шейка мочевого пузыря в норме не опускается ниже горизонтальной плоскости уровня лонного симфиза.

Хроническое открытие шейки мочевого пузыря указывает на недостаточность внутреннего сфинктера. Традиционно стрессовое недержание классифицируется по трем типам: Тип А (передний), тип Р (задний) и смешанный тип. Наиболее распространенным является тип Р.

Недержание: тип А

При этом типе (иллюстрация 2-^2 передняя часть мочевого пузыря и уретральные стенки фиксируются спайками или склерозом в такой степени, что даже во время усилия мочевой пузырь остается прижатым к лону. Утрата эластичности подвешивающих тканей на уровне соединения уретры и мочевого пузыря создает определенную диссоциацию, те. шейка мочевого пузыря отделяется от двух краев. Нарушается целостность соединения либо вследствие плохой поддержки задней части шейки, либо вследствие фиксации передней поверхности.

Недержание: Тип Р

При стрессовом недержании типа Р (иллюстрация 2-7) система заднелатерального прикрепления (крестцово-генитальная связка, параметрий) ослабевает и мочевой пузырь спадается. Соединение шейки мочевого пузыря и уретры выходит за пределы абдоминального и тазового давления (см. ниже). Вследствие этого движения передача абдоминального давления на проксимальную часть уретры либо происходит неадекватно, либо не происходит совсем.

Кольпоцистография показывает, что мочевой пузырь очень мобилен, при усилии его основание смещается кзади-книзу. Когда шейка мочевого пузыря выходит за рамки абдоминального давления, давление в мочевом пузыре превышает давление сфинктера, нарушая нормальное удерживание мочи.

Ослабление системы заднего крепления опускает вагинальный купол, который ведет за собой мочевой пузырь. Латерально дно мочевого пузыря образует продолжение с влагалищем посредством пузырных ножек, которые удлиняют сухожильный свод тазовой фасции. Вагинальный купол и шейка матки в значительной степени образуют один орган, который удерживается этим сводом, параметрием и маточно-крестцовыми связками. Растяжение или разрыв данных элементов создают условия для пролапса мочевого пузыря.

Недержание: смешанный тип

Эта комбинация типов А и Р является наиболее серьезной, но, к счастью, и наиболее редкой. Следует отметить, что эти классификации основаны только на положении. В остеопатии (в отличие от хирургии) нас больше интересует движение, а не положение, поэтому подобный тип диагностики может оказаться для нас не совсем полезным.

Патология

Информация о положении мочевого пузыря обычно базируется на результатах кольпоцистографии. Следует соблюдать осторожность в интерпретации этих тестов, поскольку известны случаи, когда кольпоцистография оказывалась аномальной у здоровых пациентов. При нарушении подвешивания и поддержки мочевого пузыря волокна внутреннего сфинктера изменяют свою ориентацию и становятся менее функциональными. Тем не менее, основным негативным фактором является неправильная передача абдоминальногоДазового давления

Парадоксально, что у некоторых женщин со стрессовым недержанием мочи мочеиспускание затруднено. Определенные пролапсы вызывают наклон уретры, что нарушает нормальное выведение мочи. У некоторых женщин, страдающих пролапсом, недержание возникает только после цистопексии. Опущенные внутренние органы располагаются ниже соединения уретры с мочевым пузырем или уретры, приводя к трансмиссии повышенного давления вследствие нагрузочного усилия на проксимальную часть уретры. При уретроцистоцеле давление при мочеиспускании является более слабым, уретральное сопротивление повышается, а процесс мочеиспускания удлиняется и сопровождается абдоминальным выталкиванием.

Пределы абдоминального давления

По данным Энхернинга (Enhorning, 1961) недержание мочи при усилии происходит только тогда, когда проксимальная часть уретры находится за абдоминальными пределами (иллюстра-

ция 2-8). В этом случае уретра не испытывает должного влияния со стороны абдоминального давления. Мы полагаем, что роль дополнительного фактора в данном случае играет то, что фиброзированные или склерозированные периуретральные и околопузырные ткани (напр., вследствие инфекции после родов или операции) утрачивают механическую растяжимость и оказываются более не в состоянии улучшать или распределять давление.

Иллюстрация 2-8

Пределы абдоминального давления

Другие авторы подчеркивают хроническое открытие шейки мочевого пузыря и ослабление внутреннего сфинктера. Это предотвращает нормальную передачу давлений и полностью смещает ответственность за недержание на наружный сфинктер и тазовое дно. Вероятность этого повышается после родов, с возрастом и менопаузой.

Основываясь на вышеизложенном, можно отметить, что нормальное удержание требует:

нормальной передачи абдоминального давления на уретру;

достаточности тонуса сфинктера;

эластичности и хорошего тонуса промежности;

нормальных взаимосвязей между органами;

сохранения нормальной мобильности и эластичности всеми тканями таза.

ПАТОГЕНЕЗ НЕДЕРЖАНИЯ

По данным Бека (Beck, 1965) более 50% женщин испытывают стрессовое недержание в период первой беременности. Проблема обычно разрешается без лечения. Беременность представляет первый фактор риска развития недержания.

При повторных родах, особенно если они сопровождаются использованием щипцов или вакуума, происходит растяжение мышц и связок таза, превышающее его физиологические границы. Разорванные волокна могут оказаться не в состоянии восстановить здоровый тонус и эластичность. Крупные эпизиотомии, порой неоправданные, приводят к замещению ткани, обладающей хорошим тонусом и мобильностью, неэластичной, немобильной рубцовой тканью.

Связанные с беременностью травмы могут привести к утрате эластичности переднего подвешивания соединения уретры/мочевого пузыря (недержание типа А). Передняя поверхность шейки мочевого пузыря, которая прикрепляется к лонному симфизу, в меньшей степени по сравнению с задней поверхностью страдает от движений плода. Травмы задней поверхности приводят к гипотонии крепления на уровне задней части симфиза за счет ослабления поднимающих мышц, особенно расширения лонной порции мышцы, поднимающей анус, за соединением уретры и мочевого пузыря.

К травмам, провоцирующим недержание, относятся:

травмы мышц, поднимающих анус;

разрыв сухожильного свода тазовой фасции;

растяжение или разрыв пузырно-вагинальной перегородки;

растяжение или фиброз лоно-пузырных и лоно-уретральных связок;

связочные крестцово-копчиковые ограничения (вызванные движением плода или определенными типами травмы);

незначительные ограничения тригона, шейки мочевого пузыря или проксимальной части уретры;

раздражение мочевого пузыря;

воспаление мочевого пузыря/уретры (действие различных инфекционных агентов);

послеродовая депрессия;

склероз или вторичный фиброз после операции;

внутритазовый висцеральный птоз или пролапс;

внутритазовая утрата висцеральной мобильности;

определенные редкие неврологические поражения (напр., передней ветви срамного нерва);

артикулярные поясничные/тазовые ограничения.

Главным образом, все пояснично-крестцовые травмы или ограничения, в совою очередь оказывают негативное влияние на Тоничность таза и контроль сфинктеров. В ряде случаев, нами получены хорошие результаты посредством простых манипуляций позвоночника. Ввиду крайней сложности иннервации урогенитальной системы неудивительно, что точный механизм наших лечебных манипуляций не всегда может получить объяснение.

Многие урологи отрицают связь между недержанием и пролапсом. При том, что такая взаимосвязь может не быть универсальной, наш опыт показывает, что недержание часто наблюдается у женщин с птозом. «Пролапс» указывает на нарушение целостности прикреплений органа. До наступления полного пролапса возможны различные степени птоза (опущения). В большинстве случаев вторичного недержания обнаруживается, возможно, незначительный птоз. Многие женщины не замечают регулярного

выделения мочи при нагрузочном «недержании». Тем не менее, эти незначительные выделения типичны при наличии птоза.

К факторам, предрасполагающим к недержанию, не связанным с травмой или повреждением, относятся:

возраст (вследствие снижения тонуса и эластичности мышц и соединительной ткани, сосудистых проблем, кифоза и т.д.);

ожирение, беременность, опухоли или любое повышение абдоминального/тазового давления;

хронический бронхит, астма или другие легочные проблемы (вследствие влияния кашля на структуры таза);

определенные профессиональные позы и движения, провоцирующие или аггравирующие недержание;

гормональные влияния или взаимодействия;

лекарственные препараты (многие анксиолитики и антидепрессанты нарушают контроль мочевого пузыря, особенно у мужчин; недержание часто наблюдается после анестезии).

Степень недержания зависит от стадии менструального цикла. Предменструальный период представляет наибольший риск вследствие увеличения веса матки, изменения ориентации генитальных органов и снижения уретрального сопротивления. Последнее может объясняться действием прогестерона.

Менопауза и связанные явления повышают частоту или степень недержания. Снижение уровней эстрогена после менопаузы ассоциируются со следующими процессами (в ряде случаев механизм неизвестен);

снижением плотности соединительной ткани (особенно эластичных волокон);

снижением жидкого содержимого тканей;

гипотонией сфинктеров;

снижением реципрокных давлений тазовых органов;

снижением давлений в сердечно-сосудистой системе;

общей гипотонией;

дегенерацией поясничных, тазовых сочленений;

гиперчувствительностью мышечных механорецепторов.

Гиперчувствительность мочевого пузыря

Гиперстимуляция объемных рецепторов или барорецепторов или иные аномальные стимулы приводят к появлению недержания. Эти факторы появляются, например, при везико-уретрите или уретро- цистотригоните. Они типично приводят к нестабильности мочевого пузыря, которая сопровождается позывами к мочеиспусканию, а не собственно недержанием. Нестабильность мочевого пузыря может порой приводить к уретральной нестабильности.

Изменения локальной структуры

Аномальные мышечные/связочные давления способны спровоцировать ноцицептивные стимулы и аномально частое мочеиспускание (известное также как поллакиурия). Уретроцистоцеле может вызвать раздражение области тригона, являющейся особенно рефлексогенной. Определенные птозы и про-

лапсы создают компрессию и аномальную стимуляцию области тригона/шейки. Сходные проблемы наблюдаются при склерозе мочевого пузыря/влагалища, вторичных спайках после травм, родов, операций или лучевой терапии.

Гормональный дисбаланс

Тригон и влагалище характеризуются общим эмбриональным происхождением и миграцией и являются гормонально зависимыми. Как отмечалось выше, при некоторых типах недержания состояние ухудшается в Предменструальный период и улучшается сразу после начала менструации. Это связывается с дефицитом прогестерона и/или избытком эстрогена. Во время беременности часто наблюдается аномально частое мочеиспускание и ночное недержание. Данные симптомы обычно появляются задолго до того, как плод увеличивается настолько, что начинает давить на мочевой пузырь, что указывает на гормональную причину нарушения. Гормональная система оказывает и выраженное влияние на венозные сплетения области мочевого пузыря. Именно они (особенно сплетение, окружающее область соединения шейки мочевого пузыря и уретры) играют важную роль в сохранении удержания.

Гипертония мочевого пузыря

При аномально высоком тонусе мочевого пузыря возникает гиперчувствительность объемных рецепторов и барорецепторов. Человек может чувствовать позывы к мочеиспусканию, когда объем мочи достигает менее 150 мл (при давлении около 80 см Н2О). Среди возможных причин могут быть зондирование мочевого пузыря в анамнезе, фиброз детрузора и прямые или непрямые компрессии мочевого пузыря (например, вследствие опухоли или ретроверсии матки). При гиперчувствительности мочевого пузыря пациенты часто страдают энурезом. Наш опыт показывает наличие признаков относительной незрелости центральной нервной системы или психологической дисфункции, часто носящей семейный характер. Выраженные психологические взаимосвязи, отмечаемые в случаях раздражимости мочевого пузыря, указывают на вовлечение в проблему нервной системы.

Поясничные проблемы

Вследствие эфферентной стимуляции от спинного мозга хроническая или сильная поясничная боль • способна вызвать или аггравировать гиперчувствительность мочевого пузыря вплоть до состояния раздражимости. Многие пациенты проходят путь от стрессового недержания до полного недержания после ламинэктомии. Частично это может объясняться субдуральным фиброзом, который часто возникает после подобных операций. После операции на поясничной области также возможно развитие импотенции. Поскольку спинальные блокады могут привести к сходным негативным влияниям на менингеальные оболочки, мы относимся к ним с большой настороженностью.

Неврологические состояния

При стрессовом недержании пациент сохраняет удержание до появления какого-либо необычного стресса мочевого пузыря. При неврологическом недержании произвольный контроль мочеиспускания невозможен; мочеиспускание контролируется исключительно автономной нервной системой. Подобное состояние наблюдается при таких заболеваниях как рассеянный склероз. Опухоль головного мозга, ате-

рома, spina bifida и выраженная болезнь Паркинсона. Такие состояния как диабетическая нейропатия, хроническая анемия и тиреотоксикоз также способны нарушить нервный контроль функции мочевого пузыря.

Заключение

Большое значение до начала любого лечения имеет точная дифференциальная диагностика недержания. Возможны разные результаты лечения, например, гиперчувствительности мочевого пузыря или фиброзного ограничения мочевого пузыря. Наша задача состоит в устранении фиброза и повышении тонуса тканей, воссоздании или освобождении тазовой висцеральной мобильности и, как всегда в восстановлении должной костно-суставной мобильности.

Показания к манипуляциям мочевого пузыря

Само по себе недержание является наиболее распространенным нарушением функции мочевого пузыря. Практически любое функциональное нарушение мочевого пузыря является показанием к его манипуляции. Далее приводятся состояния, при которых наиболее часто оказываются полезными манипуляции мочевого пузыря. Обратите внимание, что ряд из них связан с недержанием.

Послеродовая дисфункция

Как уже упоминалось, как минимум 40% женщин страдают в какой-либо период своей жизни стрессовым недержанием, которое дополнительно провоцируется родами. Далее перечислены три механизма, лежащие в основе послеродового недержания:

механический: аномальное растяжение или ретракция мышечных или соединительных волокон, поддерживающих мочевой пузырь и уретру;

гормональный; адсорбция жидкости тканями приводит к еще большему растяжению. Послеродовый дисбаланс уровней эстрогена и прогестерона, очевидно, оказывает влияние на мышцы и связки таза, хотя механизм этого влияния не совсем ясен. Поэтому начинать нагрузочные тренировки женщина должна не ранее, чем спустя 6 месяцев после родов;

рефлекторный: вовлеченные нейронные/гормональные рефлексы могут быть центральными (напр., гипоталамо-гипофизарная ось) или локальными (напр., от тазовых органов или крестцово-подвздошных суставов).

Пролапс мочевого пузыря

Состояние часто встречается у женщин в период после менопаузы и является результатом центральной гипотонии, которая продолжается на протяжении примерно двух лет после менопаузы. Области тригона и шейки мочевого пузыря являются в значительной степени гормонально зависимыми, что частично объясняет недержание, которое исчезает без видимой причины. Полный мочевой пузырь должен быть гладким, или точнее, не спадаться вдоль складок. В ряде случаев гипотонии и пролапса мочевого пузыря происходит появление небольших складок и нарушение нормальной функции мочеиспускания. Это объясняется рефлекторной связью между слизистой и париетальными уровнями мочевого

пузыря, которая приводит к компрессии и остаточному стазу.

Висцеральные фиксации и спайки

Мочевой пузырь может образовывать спайки с любыми окружающими его органами и тканями. Эти спайки способны изменять функциональное положение мочевого пузыря (напр., вызывать ротацию или боковой наклон), приводя к дисбалансу давления и возможному недержанию. Спайки верхней поверхности часто являются результатом:

операций на брюшной или тазовой области;

последствий инфекционных процессов, таких как перитонит, аппендицит и воспалительных заболеваний таза;

родов, аборта или травмы поясничной/крестцово-копчиковой области;

последствий инфекций вульвы и анального отверстия, часто связанных с болезнями, передающимися половым путем;

микроинфекций брюшины, которые не могут быть полноценно названы перитонитом, но являются достаточными, для того, чтобы вызвать спайки различных слоев брюшины или нарушить нормальное распределение давлений.

Весьма маловероятно существование таза без незначительных спаек. Традиционная медицина подобные спайки обычно игнорирует. Для их обнаружения необходима высокая тактильная чувствительность. И, тем не менее, с остеопатической точки зрения они играют очень существенную диагностическую роль.

Литиаз

В определенные моменты камни мочевого пузыря могут стать проблемой, требующей хирургического вмешательства. В целях помощи пациенту избегайте операции, если вы готовы рисковать, можно попробовать удалить камень из мочевого пузыря через уретру. Однако, помните о том, что уретра является достаточно узкой, и процедура может оказаться очень болезненной. Однажды мы прочитали в работе Тестута (1889) об успешной манипуляции, во время которой он помещал палец в уретральный канал, расширяя его на несколько сантиметров.

Мы попробовали повторить эту манипуляцию и дважды успешно удалили камни мочевого пузыря через уретру. В противном случае этим пациентам пришлось бы обратиться к хирургической помощи по поводу серьезных инфекций мочевого пузыря и почек. Мы не располагаем сведениями о том, влияют ли наши манипуляции на процесс камнеобразования.

Прочие синдромы

ЦИСТИТ И ЦИСТАЛЬГИЯ: Данные размытые термины могут скрывать многочисленные патологические процессы, равно размытым термином является и инфекция мочевыводящего тракта. В этот диапазон входят состояния от простого воспаления мочевого пузыря до самых патологических возвратных инфекций. Раздражения мочевого пузыря могут также иметь психологическое, гормональное, бак- теоиальное, вирусное, паразитарное или механическое происхождение. Нам было интересно узнать, что цистит часто возникает вследствие немобильности структур В этом случае очень полезным может быть

остеопатическое лечение.

ДИСПАРЕЙНИЯ И АНОРГАЗМИЯ: Это нарушение провоцируется коллапсом или фиброзом тканей в контакте с шейкой мочевого пузыря, пузырно-вагинальной фасцией или нижней частью маточнопузырной фасции. Всегда имеется болезненный ретролонный передний вагинальный бугорок, который, при стимуляции, провоцирует ощущение боли и позывы к мочеиспусканию. Это происходит практически всегда в послеродовый период, если роды происходили с «активным медицинским участием». Во время полового контакта боль, главным образом, возникает в положении на животе, когда половой член давит на пузырно-вагинальные прикрепления.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СФИНКТЕРА: Манипуляция мочевого пузыря оказывает и локальный, и рефлексогенный эффект. Растяжение стимулирует различные рецепторы стенки мочевого пузыря, приводя к стимулирующему воздействию на детрузор и внутренний и наружный сфинктеры. Такой подход часто полезен при уретро-пузырном рефлюксе и гипотонии сфинктера.

РЕЗИДУАЛЬНЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ: Состояние типично для гипотонии мочевого пузыря. В пузыре постоянно имеется остаточное количество мочи, даже непосредственно после мочеиспускания. Существует определенный риск инфекции.

ОГРАНИЧЕНИЯ И НАРУШЕНИЯ ПОЛОЖЕНИЯ МАТКИ: Мочевой пузырь и матка тесно взаимосвязаны. Всегда следует сочетать манипуляции этих органов. Нормальное урогенитальное функционирование невозможно, если матка находится в положении антеверсии и антефлексии или если имеется ограничение ее фасции.

ЭНУРЕЗ У ДЕТЕЙ: Подобные состояния часто содержат психологический компонент. Тем не менее, мы получаем отличные результаты, работая только на ограничениях позвоночных сегментов, которые традиционно связаны с мочевыводящей дисфункцией (Т7, L1, L2, крестце, копчике). В этих случаях манипуляция позвоночника представляется более эффективной, чем манипуляция самого мочевого пузыря.

ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ: Здесь разнообразие причин и симптомов огромно. Каждый вид медицины по-своему смотрит на эту проблему. Мы провели лечение большого числа женщин с ПМС, однако, затрудняемся делать какие-либо обобщения, каждый случай кажется уникальным. Локальные манипуляции (позвоночника, таза, внутритазовых органов) оказывались более удачными, чем дистантные манипуляции. Более эффективным было лечение не девственниц, поскольку была возможность сочетания внутренних техник и внешнего подхода.

Диагностика

АНАМНЕЗ

Процесс сбора анамнеза должен быть глубоким, полным и тактичным, однако, следует избегать неоправданной скромности. Урогенитальная область является подверженной образованию опухолей, и следует быть крайне внимательным к предупреждающим признакам.

При стрессовом недержании выделение мочи всегда происходит во время непривычных нагрузок: кашля, чихания, мышечного напряжения, всего, что повышает давление в мочевом пузыре, и давит на

сфинктеры. Особого внимания заслуживает мочевой пузырь, мочевыделение из которого происходит в отсутствие локального напряжения. Обратите внимание на возможное наличие опухолей, неврологических или гормональных явлений. Постарайтесь вычленить событие, предшествовавшее появлению проблемы: роды, мышечное усилие, стойкая поясничная боль, тазовая или крестцово-копчиковая травма и т.д. Иногда очевидная причина отсутствует. В случае гематурии или зловония мочи необходимы дополнительные тесты: анализ мочи, полная гемограмма, ультразвук, внутривенная урография, цистография и т.д. Не колеблясь, направьте пациента к урологу. Никто не в состоянии знать все, и есть проблемы, в решении которых остеопатия бессильна.

ПОВЕДЕНИЕ ПРИ НЕДЕРЖАНИИ И ЦИСТАЛЬГИИ

При недержании пациент пытается повысить или подменить тонус мочевого пузыря и поддерживающих его структур, главным образом, за счет сокращения мышц промежности и тазово-вертельных мышц. В состоянии сильного напряжения мочевого пузыря пациентка активно сокращает мышцы наружной ротации. При менее выраженном напряжении она принимает положение относительной внутренней ротации. В этом положении происходит сокращение передней части промежности, сужение урогенитальной фиссуры, сокращение седалищно-копчиковых мышц и мышцы, поднимающей анус, смещение копчика в направлении лона. Произвольное сокращение промежности повышает давление в уретре в отсутствие изменения тазового давления и давления в мочевом пузыре.

Если пациентка, страдающая недержанием, старается повысить напряжение предпузырных мышц, пациентка с цистальгией делает прямо противоположное. Как только определенная область становится болезненной, тело изменяет свое положение таким образом, чтобы уменьшить напряжение соседних с этой областью мышц. Поэтому при цистальгии пациентка удерживает лоно в заднем положении, а бедра во внутренней ротации.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Всегда спрашивайте себя, может ли остеопатия действительно помочь вашему пациенту. Серьезной ошибкой была бы работа с пациентом, для которого манипуляция является непоказанной или бесполезной. Какой результат может дать манипуляция мочевого пузыря при острой инфекции мочевыводящих путей? Инфекция, вызванная такими патогенами, как Chlamydia или Trichomonas, может привести к бесплодию. При подобных бактериальных инфекциях наилучшим лечением, очевидно, может являться применение антибиотиков. Мы настоятельно призываем читателя научиться распознавать следующие состояния, используя дифференциальную диагностику:

инфекцию мочевыводящего тракта;

полип шейки мочевого пузыря;

камень мочевого пузыря;

хроническую задержку мочи;

раздражимость мочевого пузыря;

аномалию позвоночника (напр., spina bifida);

нейропатию (напр.,tabes dorsalis);

системные заболевания (напр., диабет);

церебральные состояния (напр., рассеянный склероз);

опухоли урогенитальной системы или системы кишечника;

психогенные проблемы.

Несомненно, этот список не является исчерпывающим. Он призван служить лишь отправной точкой. Помните, что гематурия не является нормальной и требует срочного обследования. Важно также отметить, что одним из первых симптомов рассеянного склероза может быть проблема мочевого пузыря.

Пальпация и тесты мобильности

Обратите внимание: в этой и последующей главах термины «кверху» и «вверх» будут означать в направлении головы вне зависимости от положения пациента. Сходно, «книзу» и «вниз» будут указывать на направление от головы.

ВНЕШНИЙ ПОДХОД

Тонкий кишечник и большой сальник имеют тенденцию к вхождению в область таза ввиду своей мобильности и растяжимости. Например, когда мочевой пузырь пуст, петли тонкого кишечника часто входят в маточно-пузырный карман. Порой петля тонкого кишечника обнаруживается в прямокишечно-маточном кармане, образуя кольпоцеле. Эти области должны тестироваться с т.зр. потенциального птоза или ограничений. Птоз или ограничение тонкого кишечника оказывает существенное влияние на статическое положение и мобильность мочевого пузыря (иллюстрация2-9). Эти структуры могут тестироваться в положении пациента лежа на спине с согнутыми ногами (иллстрация 2-10)\лт в положении сидя. Движение состоит в том, что тонкий кишечник поднимается вверх в направлении пупка по дуге воображаемого круга, расположенного между слепой и восходящей кишкой и нисходящей и сигмовидной кишкой.

Используйте пальцы, чтобы поднять тонкий кишечник и большой сальник к пупку как будто вдоль спиц велосипедного колеса. Фиксированная зона будет болезненной и потребует более сильной тракции. Так, парадоксально, первый тест мочевого пузыря это тест большого сальника и тонкого кишечника. Обратите также внимание на слепую кишку, поскольку аппендэктомии часто оказывают опосредованное влияние на состояние мочевого пузыря.

Срединная и медиальные пупочные связки

ПОЛОЖЕНИЕ НА СПИНЕ: Будьте внимательны к любым разрывам мышечных или соединительных волокон между пупком и надлонной областью. Определенные интенсивные усилия способны привести к незначительным разрывам срединной и медиальных пупочных связок. Несмотря на то, что ни одна из этих связок не участвует в подвешивании мочевого пузыря, рубец, спайка или разрыв в данной области могут нарушить нормальную трансмиссию напряжения или давления, приводя, таким образом, к изменению мобильности и мотильности мочевого пузыря.

В разных точках вдоль линии, идущей от пупка к надлонной области, потяните к себе кожу, подкожную жировую ткань и прямую мышцу живота. Положите пальцы между двумя половинами прямой мышцы по белой линии живота или переместите пальцы с латеральной поверхности мышцы центрально. У пациенток с сепарацией прямой мышцы (которая иногда возникает во время беременности) воспользуйтесь этим преимуществом, чтобы пройти между двумя медиальными краями прямой

Иллюстрация 2-9

Взаимоотношения между мочевым пузырем и тонким кишечником

мышцы. Следует повторить эту технику несколько раз, чтобы быть уверенными в определении нормального и аномального напряжения срединной пупочной связки. Если есть ограничение, вы почувствуете слишком сильное напряжение и неравномерное скольжение тканей. У некоторых пациенток во время выполнения данной техники возникает ощущение релиза.

ПОЛОЖЕНИЕ СИДЯ: Мы предпочитаем это положение ввиду нормального действия силы гравитации (иллюстрация 2-11). Расположите пальцы по линии, идущей от пупка к лону, наклоните пациентку вперед для устранения напряжения мышц живота, и только потом поднимайте пальцы вверх. Чем больше кифоз, тем легче пальцам погрузиться вглубь тканей живота. Нет необходимости в глубоком надавливании, поскольку связки находятся непосредственно за прямой мышцей.

Для работы на медиальных пупочных связках добавьте ротационный компонент. Расположите пальцы примерно на два пальца латеральнее срединной линии над лоном и смещайте их кверху, кзади, а затем влево или вправо, в зависимости от того, какую связку вы тестируете. Ограничение связки будет определять более сильную тракцию и уменьшение ротации.

Тест мобильности тонкого кишечника и большого сальника

Иллюстрация 2-11Тест срединной пупочной связки

Лонный симфиз

Ограничение этого сочленения может посредством лоно-пузырных связок нарушить физиологическое переднезаднее движение мочевого пузыря. Мы приведем один тест, который воссоздает комплексную мобильность лонного симфиза. Большинство других тестов этой структуры фокусируются на положении или выравнивании.

Пациентка лежит на спине, нога на стороне лечения согнута. Положите большой палец на подвздошно-лонную ветвь таким образом, чтобы подушечка пальца доходила др срединной линии лонного симфиза. Создайте мобилизацию в тазобедренном суставе, используя комбинированные движения, чтобы пассивно включить в работу лонный симфиз.

При приведении и внутренней ротации тестируемая подвздошно-лонная ветвь будет приближаться к кушетке, создавая впечатление движения ваших пальцев вниз. При отведении и наружной ротации подвздошно-лонная ветвь движется вверх и давит на пальцы (иллюстрация 2-12). Позиционные тесты лонного симфиза часто приводят к замешательству ввиду неодинакового развития подвздошнолонных ветвей или ввиду того, что согнутая нога больше.

Иллюстрация 2-12Тест лонного симфиза

Лоно-пузырные связки

ПОЛОЖЕНИЕ СИДЯ: Эти связки тестируются в сочетании с передней пузырной фасцией. Положите пальцы на расстоянии 2 см по обе стороны от белой линии и смещайте их вдоль нижних латеральных границ прямой мышцы живота. Наклоните пациентку вперед, чтобы расслабить нижние прикрепления мышц живота. Ваши пальцы будут располагаться на медиальной части наружного отверстия пахового канала. Надавите пальцами кзади и расслабьте их. Продолжайте процедуру небольшими

повторяющимися движениями, обращая внимание на спайки, области гипомобильности или рубцовых изменений (иллюстрация 2-13). Начинающим будет сложно определить ограничения в данной области. Поскольку тестирование проводится билатерально, можно сравнить состояние тканей с обеих сторон.

Иллюстрация 2-13Тест лоно-пузырных связок: положение сидя

ПОЛОЖЕНИЕ НА СПИНЕ: При согнутых ногах пациентки одной рукой тестируйте область за симфизом, другой рукой сгибайте ноги пациентки в тазобедренных суставах к животу, насколько позволит напряжение абдоминальной стенки. Ваши пальцы, лежащие в области медиальной части наружного пахового канала, смещаются из латерального положения в медиальное, сзади кпереди и сверху вниз (иллюстрация 2-14).

ПОЛОЖЕНИЕ НА БОКУ: Встаньте за пациенткой, одной рукой тестируйте область за симфизом, другой производите мобилизацию бедер, сгибая ноги к туловищу. Чем больше сгибание, тем глубже пальцы могут исследовать тестируемую область. Это положение удобно и для пациентки, и для врача, поэтому мы используем его достаточно часто.

ПОЛОЖЕНИЕ НА КОЛЕНЯХ И ЛОКТЯХ: Это положение позволяет ощутить вес органов таза в отсутствие притяжения со стороны диафрагмы. За исключением сокращения поперечных мышц, абдоминальные мышцы не слишком напряжены и оказывают незначительное сопротивление движению

Иллюстрация 2-14

Тест лоно-пузырных связок: положение на спине

пальцев (иллюстрация 2-15). Это положение является отличным для манипуляции мочевого пузыря.

ПОЛОЖЕНИЕ СТОЯ: Пациентка стоит, наклонившись вперед, голова лежит на предплечьях, опирающихся о стол. Положите пальцы сначала вдоль срединной пупочной связки, а затем медиальных пупочных связок, оценив последовательным натяжением их эластичность (иллюстрация 2-16). Это положение облегчает тестирование глубоких надпузырных прикреплений.

МОДИФИЦИРОВАННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ТРЕНДЕЛЕМ БУРГА: Вы сидите у кушетки. Крестец и стопы пациентки находятся на кушетке, голова и спина - на ваших бедрах (иллюстрация 2-17). Регулируемая высота кушетки позволит наклон тела пациент. Обеими руками исследуйте область за симфизом; альтернативно можно использовать одну руку для более глубокого исследования, а другую для увеличения сгибания ног в тазобедренных суставах. Можно также поставить одну стопу пациента на противоположное бедро. Такое положение может показаться пациенту странным, однако оно способствует эффективному расслаблению тканей.

При использовании альтернативного метода плечи пациента лежат на полу. Таз располагается на стуле, а голени упираются в спинку стула. Последующая процедура аналогична описанной выше. Мы предпочитаем первый метод, однако, второй позволяет проводить самостоятельное лечение в домашних условиях.

Тест лоно-пузырных связок: положение на коленях и локтях

Иллюстрация 2-16

Тест лоно-пузырных связок: положение стоя

Иллюстрация 2-17

Тест лоно-пузырных связок: модифицированное положение Тренделенбурга

Тело промежности

Во время тестирования мочевого пузыря следует также оценить состояние различных компонентов промежности. Тело промежности, расположенное между вульвой и анусом, действует как центральное ядро всей области. Для тестирования тела промежности положите пациентку на спину и надавите на плотную массу тела вверх (иллюстрация 2-18). Если тело мобилизуется слишком легко или создает ощущение плоского и диффузного, можно говорить о гипотоничной и растянутой промежности. Тело промежности состоит из переплетения волокон мышцы, поднимающей анус, мышечных волокон произвольного анального сфинктера, мышц констрикторов влагалища и поверхностных и глубоких мышц промежности. Оно также может тестироваться через прямую кишку или влагалище, что будет описано далее.

Запирательные отверстия

Эти отверстия имеют тесную взаимосвязь с мочевым пузырем. Пупочно-предпузырный апоневроз лежит на срединной пупочной связке, а пупочные артерии - на передней париетальной брюшине. Апоневроз продолжается в виде предпузырной фасции, которая окружает переднюю и латеральные поверхности мочевого пузыря. Далее фасция следует за лоно-пузырными связками, которые, латераль-

Иллюстрация 2-18Тест тела промежности

но, сливаются с тазовым апоневрозом до точек седалищного крепления. Происходит воссоединение с внутренней запирательной мышцей, мышцей, поднимающей анус, и, кроме того, апоневрозами. При проблемах мочевого пузыря (особенно бактериальной инфекции) мы часто наблюдаем фиброз тканей внутри или вокруг запирательного отверстия.

Отверстия тестируются в положении пациента на спине, нога на тестируемой стороне согнута, другая выпрямлена. Открыв ладонь, проведите большим пальцем вдоль приводящих мышц до точки прикрепления большой приводящей и гребешковой мышц (иллюстрация 2-19). Постарайтесь, чтобы ваш палец не был зажат между подвздошно-лонной и седалищно-лонной ветвями. В противном случае сместите палец латерально и кзади вокруг них в запирательное отверстие. Мы предпочитаем идти через запирательное отверстие ввиду того, что такой подход легче, он открывает больше пространства и характеризуется меньшим сопротивлением мышц и сухожилий. Мы проверяли эту технику флуороскопией. У пациента среднего веса и роста большой палец проходит внутрь отверстия примерно на 1 см, у пациентов с меньшим весом еще глубже.

Когда большой палец прошел на возможную глубину, тестируйте окружающие ткани. Попросите пациента сделать глубокий вдох и выдох (или покашлять). С опытом, вы научитесь ощущать мембрану, которая натягивается и расслабляется при дыхании. Необычно, что при выраженном ограничении можно ощутить наиболее сильное давление мембраны на выдохе. Возможно, у людей, не знающих о респираторных проблемах, сокращение абдоминальных мышц используется для повышения внутри- полостного тазового давления в конце фазы выдоха.

При внутреннем ограничении большие пальцы почувствуют более сильное сопротивление. При птозе легче пройти глубоко в отверстие. Один из этих результатов должен рассматриваться как аномаль-

Иллюстрация 2-19

Тест запирательного отверстия

ный. Всегда следует сравнивать обе стороны, поскольку часто поражение локализуется только с одной стороны. У здорового пациента сопротивление с обеих сторон должно быть одинаковым. Во время выполнения теста другие пальцы могут оценивать состояние тканей седалищно-ректальной области. Этот тест может выполняться в положении стоя, однако существует риск непонимания со стороны пациента.

В том же положении можно оценить состояние седалищно-ректальной области и анально-копчикового тела. Сместите руку с медиального края седалищной области в направлении ануса и тела промежности. Сначала растяните ткани к анусу, а затем верните их к седалищной области.

Тест аггравации

Описанные выше тесты иногда недостаточны. Если у вас остаются сомнения относительно состояния прикрепления мочевого пузыря, надавите на него вниз, вместо того, чтобы растягивать вверх. При наличии ограничения пациентка испытает преходящее недержание или почувствует боль конкретной локализации.

Например, предположим, вы обнаружили аномальное напряжение правой верхней предпузырной Ретролонной области. В положении пациентки сидя сдавите пораженную область и осторожно надавите вниз (иллюстрация 2-20). При отсутствии ограничения пациентка не почувствует ни напряжения, ни позывов к мочеиспусканию. Также попросите пациентку покашлять. Если ваши пальцы находятся точно в проекции патогенного ограничения, давление покажется невыносимым, и пациентка попросит убрать пальцы.

6-4074

Иллюстрация 2-20Тест аггравации

Непрямые тесты с использованием нижней конечности

Как указывалось ранее мочевой пузырь тесно взаимосвязан с запирательным отверстием посредством фасций , мембран и мышц. Ограничения внутри и вокруг этой области могут привести к фиброзу тазово-вертельных мышц, создавая ограничение диапазона движения в тазобедренном суставе. Ограничения наиболее часто обнаруживаются на уровне внутренней запирательной и грушевидной мышц, которые влияют на состояние квадратной мышцы бедра и наружной запирательной мышцы. Если пациент чувствует боль конкретной локализации в тазобедренном суставе во время мобилизации, это указывает на механическую проблему мочевого пузыря. Это объясняется состоянием волокон (известных как вертлужная связка), идущих от тазобедренного сустава к внутренней запирательной фасции и мочевому пузырю. При дегенеративном заболевании сустава эта связка способна тянуть мочевой пузырь латерально, а дискомфорт мочевого пузыря провоцируется латеральным движением в тазобедренном суставе. "

Иллюстрация 2-21

Растяжение внутренней запирательной мышцы

Внутренняя запирательная мышца начинается на периферии запирательного отверстия и прикрепляется на большом вертеле бедренной кости. Она вызывает наружную ротацию и отведение бедра. Если бедро находится во внутренней ротации и приведении, прикрепления этой мышцы вокруг запирательного отверстия будут находиться в напряжении, и любое ассоциированное висцеральное ограничение будет растянуто (иллюстрация 2-21). Это вызывает гиперчувствительность мочевого пузыря и позывы к мочеиспусканию.

ВНУТРЕННИЙ ПОДХОД

Лоно-пузырные связки состоят частично из мышечных фасцикул, идущих от наружного слоя детрузора. Этим создается эластичное крепление, которое обеспечивает задненижнее движение шейки мочевого пузыря. Область тригона/шейки крепится к тазовому дну и лежит на передней стенке влагалища. Как указывалось ранее, мочевой пузырь имеет систему крепления, состоящую из двух компонентов: переднего (более активного) и заднелатерального(более пассивного) (см. иллюстрация 2-4). Компоненты згой системы всегда должны исследоваться у пациентов с проблемами мочевого пузыря. Мы приведем методы тестирования этих систем крепления.

Область тригона/шейки

Пациентка лежит на спине, ноги незначительно разведены. В этом же положении можно исследовать положение шейки матки и матки, расположена ли она низко, в ретрофлексии, антефлексии и тщ. (°м. главу 3). Статус матки может повлиять на результаты лечения мочевого пузыря.

Иллюстрация 2-22Тест тригона/шейки

Например, прежде чем работать с областью тригона/шейки, необходимо устранить возможные значительные ограничения шейки матки. Положите указательный палец передней поверхностью на область передней стенки влагалища и надавите в направлении нижнего края лонного симфиза (иллюстрация 2-22). Область тригона/шейки ощущается как уплотненная область, напоминающая влажный носовой платок. Аномально почувствовать ее при первом же намерении, поскольку это означает ее опущение. Определите возможное смещение кзади, вниз или слишком свободную мобилизацию. Пролапс мочевого пузыря может вызвать цервикоцистоцеле

В случае выраженного ограничения мобилизация может быть болезненной и провоцировать позывы к мочеиспусканию, либо незначительное недержание. Боль часто связана с воспалением или инфекцией области шейки/тригона. В случае цистоцервикального птоза с повреждением системы переднего крепления, но в отсутствие цервикоцистоцеле, у вас появится ощущение почки или бутона. Эта проблема, часто возникающая после родов, обычно является основой диспарейнии в положении женщины на животе. Область тригона/шейки раздражает пузырно-влагалищную фасцию, которая является эрогенной зоной.

При ограничении или коллапсе области тригона/шейки попросите пациентку выполнить задержку и затем выталкивающие движения мочевого пузыря. Это позволит вам получить дополнительную информацию к проведенным тестам. Во время задерживающего усилия система переднего крепления сокращается, а задняя система остается фиксированной. Уретральный колпачок смещается вперед

настолько, что растянутая область тригона/шейки в норме не ощущается под пальцами. Если область остается пальпируемой, это свидетельствует о слабости или нарушении целостности передней системы, также это может свидетельствовать о фиксации задней системы. При выталкивающем усилии передняя система расслабляется и приводит к исчезновению уретрального колпачка, область тригона/шейки смещается кзади и давит на ваши пальцы. Если этого смещения не происходит, можно говорить о фиксации передней системы. Затруднение обратного движения в нормальное положение указывает на частичное заднее ограничение.

В заключение отметим: если область тригона/шейки постоянно ощущается под пальцем, можно говорить о выраженном ограничении системы заднего крепления и слабости передней системы. Если при выталкивающем усилии область тригона/шейки не пальпируется, зафиксирована система переднего крепления. В этом случае, как мы увидим далее, прогноз боле благоприятен.

Тело пузыря

Используйте традиционное бимануальное абдоминально-вагинальное исследование. Абдоминальная рука пальпирует и мобилизирует мочевой пузырь. Пальцы во влагалище (обычно два) надавливают в направлении абдоминальной руки, вызывая скольжение тканей относительно друг друга (иллюстрация 2-23). Мочевой пузырь может тестироваться в трех плоскостях:

вертикальной плоскости: интравагинальные пальцы прижаты, например, к переднему вагинальному карману и служат точкой фиксированного давления для абдоминальной руки, которая приводит ткани в движение сверху вниз;

поперечной плоскости: абдоминальная рука заставляет ткани скользить из стороны в сторону над интравагинальными пальцами;

фронтальной плоскости: ладонь абдминальной руки растягивает ткани по кругу над интравагинальными пальцами по и против часовой стрелке.

Эта техника позволяет выявить складки, рубцы, спайки, фиброз, гипомобильность и гипермобильность. Будьте внимательны при постановке диагноза. Спайка может оказаться пальпируемой только в одной плоскости, а рука может легко ошибиться.

Растяжение уретры

Уретральное давление модулируется гладкими мышцами, полосатым мышцами, эластичными прикреплениями шейки пузыря и подслизистым сосудистым сплетением. Следует знать, как определить, может ли уретра растягиваться продольно. Искусственное удлинение уретры провоцирует повышение давления внутри просвета, которое, по данным Рено (Renaud, 1980) может достигать 40%. При

Иллюстрация 2-24Растяжение уретры

определенных инфекциях или механических последствиях уретра остается зафиксированной с шейкой пузыря, стенкой влагалища или лоно-уретральными связками. Растяжение уретры выполняется в положении бимануального исследования, интравагинальный палец надавливает в направлении задней части лона и производит передне-верхнее растяжение (иллюстация 2-24). Абдоминальные пальцы, располагаясь над лоном, также создают опосредованное растяжение уретры и периуретральных структур вверх. Тест является положительным, если растянутые структуры не тянуться более, являются чувствительными или если ощущается бугорок, указывающий на фиброз вокруг определенной части уретры.

Мышца, поднимающая анус

фасцикулы анального сфинктера пальпируются билатерально двумя интравагинальными пальцами, немного разведенными и направленными латерально к седалищным ямкам (иллюстрация 2-25). Когда пациентка совершает задерживающее усилие, вы почувствуете две натянутые структуры; оцените их Тоничность. Если пациентка старшего возраста или ткани более расслаблены, тестируйте структуры попеременно.

Наличие фасцикул характеризует и наиболее переднюю часть тазового дна непосредственно над вульвой. Расположив свои предплечья между ногами пациентки, попросите ее выполнить активное приведение, оказывая сопротивление этому движению. Область давления будет зависеть от длины рук врача и длины ног пациентки. Обратите внимание на возможную избыточную жесткость или слабость.

Маточно-крестцовые связки и параметрий

Два интравагинальных пальца надавливают латерально на латеральные карманы шейки матки (иллюстрация 2-26). Спровоцированная этим тестом боль может быть результатом частичного разрыва

Иллюстрация 2-26

Тест маточно-крестцовых связок и параметрия

маточно-крестцовых связок, что часто приводит к смещению шейки в сторону проблемы вследствие ретракции и фиброза тканей.

При полном разрыве связки шейка смещается к контрлатеральной стороне вследствие утраты тонуса противодействующих тканей.

При полном билатеральном разрыве происходит коллапс шейки кпереди, а тела матки кзади. Третья глава содержит описание синдрома Мастерса и Алена, вызывающегося разрывом маточнокрестцовых связок после родов.

Ректо-вагинальное исследование

Ректо-вагинальное исследование выполняется одним пальцев во влагалище, а другим интрарек- тально. Исследование может использоваться для оценки плотности и консистенции тела промежности и ректо-вагинальной перегородки. Шейка матки не должна пальпироваться немедленно и не должна вызывать сложности при попытке смещения. Если при надавливании под двумя пальцами возникает впечатление сальника или петли тонкого кишечника, возможно, вы пальпируете кольпоцеле. Тест используется редко, поскольку он является некомфортным для пациентки и обычно не дает большей информации по сравнению с обычным вагинальным исследованием.

Внутреннее (ректальное или вагинальное) тестирование не должно составлять часть рутины без предварительного внешнего (абдоминального) исследования с положительным результатом. Однако, в ряде случаев (напр., при недержании или дисларейнии) внутренние тесты могут с большей вероятностью дать полезную информацию.

КОПЧИК

Как отмечалось ранее, копчиковые ограничения оказывают существенное влияние на функцию мочевого пузыря. Фактически, надо сказать, что практически невозможно достичь положительного

результата манипуляцией мочевого пузыря при наличии фиксации копчика. Тесты копчика известны не столь широко и часто остаются неиспользованными. Мы призываем вас освоить следующие тесты состояния копчика.

Копчиковое ограничение могут иметь прямое артикулярное происхождение (напр., ограничение крестцово-копчикового сочленения с ретракцией передней или задней крестцово-копчиковой связки) или непрямое происхождение (напр., проблемы системы заднелатерального крепления с вовлечением маточно-крестцовых связок, параметрия, копчиковых мышц, некоторых волокон грушевидной мышцы, внутренней запирательной мышцы, малых и больших крестцово-бугорных связок и анальнокопчикового тела). Эти ограничения часто носят односторонний характер и требуют детального знания тестов в положении бокового наклона.

При выполнении следующих трех внешних тестов начинайте в положении пациентки сидя на кушетке со слегка разведенными и свободно опущенными ногами. Вес тела должен распределяться на седалищные бугры. Положите указательный и средний палец достаточно далеко кпереди от копчика. Обратите внимание на то, что начинающие остеопаты не смещают пальцы кпереди, оставляя их на крестце вместо копчика. Чтобы правильно выполнить контакт, сначала проведите пальцы максимально вперед, а затем, при необходимости, сместите их немного кзади. Пациентка попеременно переноси вес на один и другой седалищный бугор. Затем попросите ее наклониться вперед. Эта процедура приводит к сепарации седалищных бугров и растягивает прикрепляющиеся к ним ткани.

Переднезадний тест

Надавите на копчик кверху и немного кпереди (иллюстрация 2-27), затем сместите его книзу и немного кзади. При наличии ограничения данное движение будет либо болезненным, либо невыноси-

Иллюстрация 2-27Переднезадний копчиковый тест

мым. Передние ограничения (наиболее распространенные) обычно являются результатом прямой травмы этой области. Задние ограничения обычно возникают после трудных родов.

Латеральный флексионный тест

Когда пальцы одной руки лежат на копчике, наклоните пациентку за плечи попеременно в одну и другую сторону. В норме будет наблюдаться одноименное скольжение копчика.

Когда копчик скользит только в одном направлении и остается в плотном контакте с седалищной костью с одной стороны, можно говорить об ограничении с этой же стороны.

Альтернативно, одной рукой удерживайте седалищную кость, а другой рукой отводите от нее крестец и копчик. При этом оцените эластичность крестцово-бугорных и крестцово-остистых связок, которая имеет большее значение, чем величина движения. Полезной может оказаться предварительная компрессия тестируемой области.

В положении сидя крестцово-бугорные связки всегда натянуты. У многих пациенток тест будет более информативным при выполнении его в положении на спине. Положите палец с одной стороны копчика и надавите на него в противоположную сторону. Часто наблюдается большее напряжение с одной стороны. Это может указывать на одноименную проблему органа таза.

Тест с согнутым коленом

Пациентка стоит, упираясь руками в стену, одна нога (на стороне крестцово-копчикового ограничения) согнута, другая выпрямлена. В данном примере предположим, что ограничение локализовано слева. Пациентка сгибает и выпрямляет левую ногу. Положите большой палец правой руки под крестцово-копчиковый сустав, а большой палец левой руки на левую седалищную кость. При сгибании ноги левая седалищная кость будет смещаться кпереди-кверху (иллюстрация 2-28). При наличии ограничения, особенно крестцово-остистой или крестцово-бугорной связки движение седалищной кости будет очень незначительным, это движение будет компенсироваться боковым наклоном крестца.

Чтобы одновременно исследовать грушевидную, внутренние и наружные запирательные мышцы, попросите пациентку выполнить активную наружную ротацию и отведение бедра. Мы предпочитаем, чтобы при тестировании задних мышц движение генерировалось передними мышцами. Это позволяет лучше оценить движение, особенно при включении приведения для растяжения мышечных волокон. Всегда проводите сравнение двух сторон.

Сложно вычленить одну мышцу или связку, ответственную за «реальную» проблему. Обратите внимание на состояние копчиковой мышцы. Можно сказать, что она продолжается под грушевидной мышцей, прикрепляясь к копчику, седалищной ости, глубокой поверхности крестцово-остистой связки и части апоневроза внутренней запирательной мышцы? Таким образом, сложно отличить ограничения седалищно-копчиковых мышц от крестцово-копчиковых связок. Тем не менее, если вы определяете ограничение движения или утрату эластичности, следует соблюдать максимальную точность в выборе эффективной техники.

Ректальный тест

Поместите указательный палец в прямую кишку, кончик пальца должен подушечкой касаться кончика крестца, а остальная часть пальца лежать вдоль копчика. Большой палец располагается в

Иллюстрация 2-28

Тест крестцово-копчиковых связок со сгибанием колена

проекции копчика снаружи. Другой рукой создайте компрессию крестца и переднезаднее сгибание копчика (иллюстрация 2-29). В норме диапазон движения должен составлять 30 градусов. Возможна диагностика двух типов ограничения:

при повреждении передних крестцово-копчиковых связок (вследствие прямой травмы) копчик остается зафиксированным спереди, возможно его сгибание, а разгибание затрудняется или становится невозможным;

при фиксации задних крестцово-копчиковых связок (вследствие трудных родов) копчик не может сгибаться вперед при сохранении нескольких градусов разгибания.

СОВЕТ

Предложенные тесты оценки мобильности и функции мочевого пузыря были проверены клинически с использованием рентгенографии и ультразвука там, где это было возможно. Конечно, нет смысла в целях полноты исследования выполнять все описанные тесты. Используйте вертикальную иерархию тестирования: за простым положительным тестом должен следовать другой более сложный и тд. Мы вновь подчеркиваем, что пациент это единое целое, интегрированный организм, все части которого

Иллюстрация 2-29

Ректальный тест крестцово-копчикового сочленения

взаимосвязаны. Ноги с признаками варикоза являются признаком недостаточности венозного опока на уровне таз. Если мочевой пузырь и матка являются слишком тяжелыми, создается напряжение связок с последующим развитием фиброза.

Помимо проведения механических манипуляций поинтересуйтесь образом жизни и рационом питания пациентки. Функция таза зависит от того, как человек проводит основную часть дня. У тех, кто работает стоя, возникает тенденция к развитию ограничений и венозного застоя преимущественно в передней части таза (лоно-пузырных связок, пупочных связок, тригона и т.д.). Люди, работающие сидя, склонны к появлению проблем задней локализации (маточно-крестцовых, крестцово-копчиковых и т.д.). Пациенткам, проводящим день сидя, можно порекомендовать положение с поднятыми ногами по возвращении домой.

Комплексным вопросом, как всегда, является рацион питания. Существует два важных направления: (1) пациентам с проблемами мочевого пузыря следует чаще пить, но понемногу (чтобы избегать перегрузки мочевого пузыря); и (2) им следует избегать определенных видов пищи (напр., спаржи, редиса, капусты), поскольку они вызывают раздражение мочевого пузыря и могут ухудшить запах, связанный с недержанием.

Мотильность

ТЕСТ КРЕСТЦОВО-ТАЗОВОЙ МОТИЛЬНОСТИ

Движения мотильности мочевого пузыря повторяют движения матки, вероятно вследствие общего эмбрионального происхождения этих органов. Экспир фаза мотильности мочевого пузыря состоит из переднезаднего движения, сопровождающегося незначительным восходящим компонентом. Для выполнения крестцово-тазового теста положите основание ладони на надлонную область, пальцы направлены к пупку. Во время экспир фазы вы должны ощутить задне-верхнее движение к пупку (иллюстрация 2-30).

Тест рекомендуется выполнять в положении пациентки на спине; одна ваша рука лежит выше лона, вторая под крестцом. Положите ладонь руки под крестцом под S2-S3, кончики пальцев при этом находятся на уровне L5-S1. Во время экспир фазы основание ладони под крестцом движется кпереди- книзу, а абдоминальная рука смещается кзади-кверху. Движение аномально, если руки притягиваются в любом ином направлении. Не следует смешивать это движение крестцово-тазовой области с краниальным ритмичным импульсом (КРИ). Некоторые пытаются заставить крестец следовать ритму мочевого пузыря.

В оценке состояния пациентов с дисфункцией мочевого пузыря очень полезным является сочетание теста мотильности с локальным прослушиванием. Например, что вы почувствуете у пациентки с высоким маточно-пузырным ограничением? Во время экспир фазы мотильности абдоминальная рука будет двигаться кверху, но не кзади. При локальном прослушивании будет ощущаться притяжение ладони к той же области. Использование ингибиции данной области временно нормализует мотильность.

Иллюстрация 2-30

Тест крестцово-тазовой мотильности: экспир

Ограничение, вне зависимости от типа локализации, всегда притягивает исследующую руку. Мы доказали это сотни раз, работая с одетыми пациентками, о которых ничего не знали.

Это явление позволяет нам определить положение и иногда даже природу ограничения. В определении локализации проблемы опытные остеопаты опираются, главным образом, на техники прослушивания и, при необходимости, дополняют их внутренними исследованиями.

Ограничения

Ограничения возникают при изменении растяжимости, мобильности или мотильности тканей. Подобные поражения могут привести либо к нарушению, либо к полному отсутствию движения (и мобильности, и мотильности).

ТОНКИЙ КИШЕЧНИК, БОЛЬШОЙ САЛЬНИК, БРЮШИНА

Тонкий кишечник и связанные с ним структуры разнообразно влияют на состояние мочевого пузыря. После энтерита возможно возникновение фиксаций тонкого кишечника и брыжейки, локализованных, в основном, снизу. Тонкий кишечник начинает слишком сильно давить на мочевой пузырь. В нормальных условиях давление оставляет незначительные отпечатки, при этом сохраняется достаточная мобильность, позволяющая следовать за диафрагмальным движением. При более сильном давлении нарушается механическая функция мочевого пузыря.

Большинство септических поражений тонкого кишечника сопровождаются спайками брюшины. Каждое движение тела (дыхание, ходьба, бег и т.д.) изменяет ось кишечника/мочевого пузыря, и брюшина уже не может служить связью между диафрагмой и абдоминальными/тазовыми структурами. Верхнее притяжение диафрагмы либо снижается, либо вовсе утрачивается.

При хронически сильном давлении тонкого кишечника на мочевой пузырь повышается риск недержания, уменьшается переднезадняя мобильность или мочевой пузырь иммобилизируется в задненижнем положении.

ЛОНО

Ограничения лона обычно являются результатом повреждений межкостных или передних связок, например, при родах или травмах с трансмиссией сил через нижние конечности. Наиболее распространенной причиной является неожиданное движение, передающее резкое напряжение на лонные ветви (напр., когда, оступившись, пропускаешь ступеньку).

СРЕДИННАЯ И МЕДИАЛЬНЫЕ ПУПОЧНЫЕ СВЯЗКИ

Эти связки обычно повреждаются при операциях на брюшной или тазовой полости. Они могут сепарироваться вследствие срединных абдоминальных разрезов. Швы и рубцевание вызывают ретракцию волокон и изменяют их напряжение. Срединная и медиальные пупочные связки играют роль в «подвешивающем напряжении». Их повреждение делает невозможным нормальное переднезаднее движение, а мочевой пузырь утрачивает движение кзади-книзу и остается «подвешенным». При локальном прослушивании рука притягивается кверху и немного кпереди. Удовлетворительное структурное

окружение органа требует хорошо сбалансированного напряжения окружающих мембран. Повреждение одного компонента влияет на общий баланс и может вызвать далеко идущие висцеральные последствия.

ЛОНО-ПУЗЫРНЫЕ И ЛОНО-УРЕТРАЛЬНЫЕ СВЯЗКИ

Эти связки могут повреждаться при акушерских травмах, хроническом цистите или уретрите или рубцевании. Ограничения этих связок часто приводят к развитию стрессового недержания Типа А (см. более ранний раздел). Этот тип недержания характеризуется утратой эластичности переднего подвешивания соединения уретры и мочевого пузыря и хроническим открытием шейки пузыря. Мочевой пузырь остается прижатым к лону вместо того, чтобы смещаться от него. Шейка мочевого пузыря открывается и выпускает мочу, поскольку передний край остается у лона, а задний смещается кзади-книзу. Освобождение передних структур приводит к стойкому улучшению состояния с точки зрения недержания.

ПОДДЕРЖКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

При выделении мочи мочевой пузырь движется кзади и опускается настолько, что ложится на шейку матки и влагалище. Эта система поддержки может поражаться фиброзом или ослабевать; последнее состояние, к сожалению, является наиболее распространенным и сложнее поддается лечению. Повреждения мышц и связок этой области также влияют на состояние мышцы, поднимающей анус, маточно-крестцовых связок, копчиковой, запирательных, грушевидной и поверхностных поперечных мышц промежности. Они связаны с акушерскими рассечениями промежности или травмами, неудачным наложением швов или крупными эпизиотомиями.

Когда поддержка мочевого пузыря является очень слабой, он опускается на шейку матки и влагалище, приводя к их опущению. Мочевой пузырь замыкается в давящем положении, что усугубляет недержание.

Если поддержка мочевого пузыря жесткая и фиброзированная, он утрачивает способность к задненижнему движению, остается фиксированным и более склонен к становлению резидуальным. Нами получены лучшие результаты в лечении пациенток с фиброзом и утратой эластичности, чем с разрывами и выраженной слабостью.

МАТКА

Мочевой пузырь, матка и прямая кишка физически и функционально взаимосвязаны. Недержание, цистит или цистальгия часто являются следствием трех типов неправильного положения матки:

антеверсии и антефлексии матки: тело и, в меньшей степени, шейка оказывают сильное давление на мочевой пузырь, повышая давление в пузыре ценой давления сфинктера;

ретроверсии и антефлексии: раздражает область тригона/шейки мочевого пузыря и вызывает недержание;

пролапса матки: это может приводить к пролапсу области шейки мочевого пузыря.

Простая вертикализация матки изменяет давление и мобильность мочевого пузыря. В третьей главе мы рассмотрим патогенные аспекты взаимосвязей матки и мочевого пузыря более подробно, фокусируя внимание на шейке матки.

Манипуляции

ЦЕЛИ МАНИПУЛЯЦИИ

Нашей первой задачей является возвращение мобильности частично или полностью ограниченным структурам. Как только мочевой пузырь возобновляет нормальное движение, интегрируйте его в глобальное движение тела и гармонизируйте это движение с движениями других органов. В остеопатии мы всегда движемся от частного к общему: от клетки к ткани, от ткани к органу, от органа к функции, от специфической функции к общему гомеостазу. С точки зрения нашей философии лечения изолированные манипуляции бессмысленны.

Первостепенными задачами урогенитальной висцеральной манипуляции являются:

устранение ограничений тканей

восстановление нормальной физиологии

улучшении циркуляции жидкости (артериальной, венозной, лимфатической и интерстициальной)

уменьшение воспаления и боли

повышение тонуса брюшной стенки

повышение окклюзионных функций сфинктеров

обеспечение нормального функционирования локальной и центральной нервной системы

стимуляция локальных и центральных гормональных функций

оптимизация трансмиссии и распределения абдоминальных/тазовых давлений

помощь в эвакуации камней

повышение общей энергии ума/тела и общего состояния.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Все прямые техники приводят ткани в движение относительно других тканей и поэтому несут определенный риск воспаления, раздражения или микрокровоизлияний. Даже при очень осторожном выполнении остеопатических манипуляций (какими они всегда и должны быть) присутствие инородного тела повышает риск повреждения тканей при трении. Поэтому беременность, ВМС, опухоли и камни являются основными противопоказаниями к манипуляции урогенитальных структур.

Основываясь на своем опыте, можем сказать, что техники, основанные на мотильности, ни при беременности, ни при иных состояниях не противопоказаны.

Беременность

Беременность является абсолютным противопоказанием к использованию внутренних техник. Прямая манипуляция мочевого пузыря всегда вызывает движение матки и связанных структур. Плод столь хрупок и столь важен, что было бы глупостью использовать возможность навредить ему. Подождите, пока родится ребенок, и лишь потом используйте прямые манипуляции этой области.

ВМС

За исключением очень опытных специалистов никому не следует применять внутренние техники при наличии внутриматочных спиралей. Мы наблюдали несколько случаев маточного кровотечения в результате того, что новички игнорировали наличие спирали. Существует также риск смещения спирали, что приводит к ее неэффективности.

Интересно, что общее и локальное прослушивание позволяет легко обнаружить спираль даже у одетой пациентки. При прослушивании рука притягивается к чему-то, что нарушает мотильность. Крайне редко даже при хорошем положении спираль не нарушает слизистую матки.

Опухоли

Злокачественные или доброкачественные, кровоточащие опухоли являются противопоказанием к любой прямой технике ввиду серьезного риска усиления кровотечения. С другой стороны, допустимыми являются индукционные техники. Никогда не давайте понять пациенту, что остеопатия способна «излечить» рак. Когда мы обнаруживаем неопластические опухоли (что случается относительно часто), мы как можно скорее направляем пациента к онкологу. Таким пациентам часто требуется традиционное лечение, такое как химиотерапия или облучение.

Если бы кто-либо из ваших близких страдал подобным заболеванием, стали бы вы лечить его одними манипуляциями? Надеемся, что нет! Мы слышали, как некоторые из наших «коллег» претендуют на хорошие результаты в лечении рака. Мы бы с удовольствием распространили хорошую весть, если бы они предоставили нам доказательства успешного остеопатического лечения в подобных случаях (по меньшей мере, в ста случаях). Если же они полагаются на размытые, случайные или необъяснимые улучшения у одного-двух пациентов, мы бы предпочли, чтобы они помалкивали!

После радиационной терапии по поводу тазовой опухоли ткани часто становятся жесткими и даже ломкими. В этих случаях техники мобильности должны использоваться с крайней осторожностью или не использоваться совсем. Индукция может применяться для улучшения гомеостаза или повышения энергии органа.

Инфекции, камни

Особую осторожность должны вызывать острые инфекции мочевого пузыря, особенно воспалительные заболевания таза. В этих случаях необходимо точно идентифицировать патогенный агент и назначить необходимый антибиотик. Невыпеченная инфекция может легко привести к бесплодию.

Иногда мудрее оставить камень внизу мочевого пузыря, чем пытаться вытолкнуть его наружу. Попытка вытолкнуть камень может закончился окклюзией проксимального отверстия уретры.

ВНЕШНИЕ ТЕХНИКИ

Тонкий кишечник, большой сальник

Представьте, что пупок является втулкой колеса, а прикрепления тонкого кишечника представляют спицы этого колеса. Это корни брыжейки от слепой кишки до дуодено-еюнального соединения.

Лечить тонкий кишечник лучше всего посредством корня брыжейки. Положите пальцы ниже корня, медленно смещая их кзади, а затем кверху до ощущения корня. Ритмично потяните корень кверху.

Иллюстрация 2-31

Манипуляция тонкого кишечника

Сохраняйте настрой ритма с тканями и концентрируйте внимание на напряженных участках. Продолжайте до ощущения релиза вдоль всего корня (иллюстрация 2-31). Эта техника может выполняться в положении на спине, на боку или в модифицированном положении Тренделенбурга. См Висцеральные манипуляции (с. 163-164) и Висцеральные манипуляции И (с. 199-201).

Лонный симфиз

Часто используемая техника при дисфункциях в данной области. Пациентка изометрически сокращает приводящие мышцы, сжимая колени. Нам эта техника никогда не казалась особенно эффективной. Попробуйте заменить ее следующей техникой. Пациентка лежит на спине, поставьте ногу без обуви стопой на лонный симфиз на стороне, противоположной стороне поражения. Двумя руками держите выпрямленную ногу пациентки за стопу и варьируйте сгибание бедра для фокусировки на области поражения.

Например, если подвздошно-лонная ветвь ниже справа, встаньте слева. Проведите левую стопу вдоль приводящих мышц, пока первый плюснефаланговый сустав не коснется правой части лона. Когда стопа стабилизирует подвздошно-лонную ветвь, сфокусируйте внимание на конкретной области

Иллюстрация 2-32

Манипуляция лона

ограничения, используя тракцию и (обычно) внутреннюю ротацию, затем выполните быстрый, но осторожный «траст» с использованием тракции левой ноги, которая незначительно выведена за пределы кушетки (иллюстрация 2-32). Возможны различные варианты данной техники.

Срединная и медиальные пупочные связки

ПОЛОЖЕНИЕ СИДЯ: Встаньте за пациенткой, сидящей на кушетке со слегка разведенными ногами. Положите пальцы по линии, идущей от пупка к надлонной области, пальцы обращены к верхушке пузыря. Сначала пациентка сидит, согнувшись, что позволяет расслабить абдоминальные мышц и создает условия для более легкого проникновения пальцев вглубь. Осторожно надавите пальцами на область ограничения для создания оси манипуляции. Другой рукой выпрямите пациентку в направлении кзади-кверху для максимально возможного удлинения волокон срединной пупочной связки (иллюстрация 2-33). Техника никогда не должна быть болезненной. Альтернативно, пациентка может прислониться к вам, вы вместе с ней отклоняетесь назад (для разгибания позвоночника) и используете обе руки для растяжения волокон срединной пупочной связки.

Для работы на медиальных пупочных связках добавьте ротационный компонент, это позволит усилить растяжение. Выполните эту технику др отклонения назад. При максимальной ротации туловища связки растянуты как струны. Повторяйте технику осторожно и ритмично около десяти раз до Достижения релиза.

ПОЛОЖЕНИЕ НА СПИНЕ: Для выполнения прямой техники согните ноги пациентки и положите пальцы на область ограничения. Если ограничение локализуется посередине между пупком и лоном, можно удерживать контакт одной рукой и растягивать окружающие ткани. Можно также зафиксировать

Иллюстрация 2-33

Манипуляция срединной пупочной связки: положение сидя

подпупочную область и растянуть надлонную область книзу или зафиксировать надлонную область и растянуть подпупочную область кверху.

Удлиняйте медиальные пупочные связки, растягивая их по косой снизу вверх, справа налево и т.д. Для выполнения очень эффективной комбинированной техники одной рукой зафиксируйте область ограничения, а другой рукой ротируйте согнутые ноги. Обе руки работают в гармонии при ротации ног вправо и влево (иллюстрация 2-34). Повторите 4-5 раз до ощущения релиза абдоминальной рукой.

ПОЛОЖЕНИЕ НА КОЛЕНЯХ И ЛОКТЯХ: Это отличное положение для манипуляции срединной пупочной связки. Пациентка опирается на предплечья, вы стоите сбоку от нее. Одной рукой удерживайте область ограничения, другой толкайте и ротируйте крестец (иллюстрация 2-35). Произойдет сильное растяжение срединной и медиальных пупочных связок, а вы можете почувствовать, как под пальцами будут разрываться микроспайки. Техника должна быть безболезненной, однако не следует повторять ее более 34 раз.

МОДИФИЦИРОВАННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ТРЕНДЕЛ ЕН БУРГА: Преимущество этого положения состоит в том, что оно позволяет легко работать обеими руками. Можно изменять степень наклона, используя регулируемую кушетку. Для лучших результатов на латеральной области пациентка кладет одну стопу на противолежащее бедро, что обеспечивает свободный подход к абдоминальным тканям и системе подвешивания мочевого пузыря.

ПОЛОЖЕНИЕ СТОЯ: Пациентка стоит, опираясь предплечьями на кушетку. Встаньте за пациенткой, обе руки находятся за симфизом, потяните вверх, чтобы освободит фиброзированные ткани.

Манипуляция срединной пупочной связки: положение на спине

Пациентка должна немного наклониться вперед, чтобы расслабить абдоминальные мышцы. При необходимости можно повторить технику около двенадцати раз до получения релиза.

Лоно-пузырные связки и тело пузыря

ПОЛОЖЕНИЕ НА СПИНЕ: Для расслабления абдоминальных мышц можно увеличить сгибание бедра, подложив подушку под стопу согнутой в колене ноги пациентки, удерживая одной рукой ноги пациентки согнутыми к животу ил (особенно для латеральных участков) поставив одну стопу пациентки на ее противолежащее бедро. Далее, ритмичными движениями проведите пальцы как можно глубже под лоно до ощущения релиза сокращенных волокон (иллюстрация 2-36).

Чем медиальнее располагаются ваши пальцы, тем сложнее надавить ими вниз. Лоно-пузырные связки более напряжены медиально, как и прикрепления абдоминальных мышц, белая линия живота, наружный паховый канал и тд. Чтобы избежать необходимости «бороться» с этими прикреплениями, подойдите к данной области с латеральной стороны прямой мышцы живота. При диастазе белой линии воспользуйтесь этим преимуществом. Правильно расположив пальцы, ротационными движениями проведите из под лоно. Задняя часть лона находится в контакте с предпузырным пространством и мочевым пузырем. В этой области находятся прикрепления лоно-пузырных связок и сухожильной поддержки мышц стенки мочевого пузыря, а также лонное венозное сплетение. При наличии фиброза в

ретролонном пространстве, мочевой пузырь остается прижатым к лону и оказывается неспособным к задненижнему движению в сагиттальной плоскости.

Устранение избыточных напряжений в этой области имеет очень большое значение. Ограничения часто носят односторонний характер. Сравните обе стороны тела для идентификации ограничения.

Несмотря на отсутствие конкретных доказательств, мы полагаем, что устранение ограничений структур в этой области оказывает благотворное воздействие на лонное венозное сплетение. В ряде случаев стрессового недержания нами получены положительные немедленные результаты, которые трудно объяснить простым восстановлением сагиттального движения. Чем больше сгибание ног пациентки в тазобедренных суставах, тем глубже могут работать ваши пальцы. Создавайте движением коленей ротацию и боковой наклон, это позволит увеличить степень необходимого растяжения.

ПОЛОЖЕНИЕ НА КОЛЕНЯХ И ЛОКТЯХ: В этом положении абдоминальные мышцы расслаблены, а тонкий кишечник и сальник смещены от подлонной области. Проведите пальцы за лоно, растяните фиброзированные структуры и используйте сгибание бедра.

МОДИФИЦИРОВАННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ТРЕНДЕЛЕНБУРГА: Согните бедра пациентки и подойдите к подлонной области вдоль обоих латеральных краев прямой мышцы живота. Ложкообразно расположите пальцы вокруг мочевого пузыря.

Потяните область мочевого пузыря, перемещая свою ногу для усиления растяжения (иллюстрация 2-37). Данная техника позволяет выполнить общую мобилизацию мочевого пузыря и является эффективной для его латеральных участков.

Иллюстрация 2-37

Манипуляция лоно-пузырных связок: модифицированное положение Тренделенбурга

ПОЛОЖЕНИЕ СИДЯ: Расположите пальцы вдоль подвздошно-лонных ветвей. Надавите ими сначала внутрь, чтобы протии за лоно, затем постепенно надавливайте ими вниз и внутрь (иллюстрация 2-38). Расслабление абдоминальных мышц и сгибание спины создают условия для глубокого прохождения пальцев за лоно. При односторонних подвздошно-лонных ограничениях перекрестите ноги пациентки таким образом, чтобы нога на пораженной стороне была сверху. Эта техника не рекомендуется при птозе мочевого пузыря ввиду тенденции провокации недержания.

Иллюстрация 2-38

Манипуляция лоно-пузырных связок: положение сидя

Подлонная связка

Это фасциальное уплотнение, которое усиливает лонную связку в области передней седалищно- лонной ветви. Для лечения этой связки и стимуляции пузырных и околопузырных рефлексов надавите на нижнюю часть лона, а затем кверху к передней части 3-4 раза.

Передняя промежность

Эта часть промежности тесно связана с мочевым пузырем. Для устранения фиброза председалищ- ной части тела промежности расположите пальцы с обеих сторон передней части вульвы и больших половых губ (оставляя их закрытыми), затем легко надавите кзади-книзу (иллюстрация 2-39). Про-

Иллюстрация 2-39

Манипуляция передней промежности

изойдет растяжение поверхностного апоневроза промежности, урогенитальной диафрагмы, луковично- пешеристой, седалищно-пещеристой мышц и поверхностных поперечных мышц промежности. Эта область всегда требует внимания после крупных эпизиотомий. Данная техника непосредственно воздействует на половые нервы посредством луковично-губчатой мышцы и поверхностного слоя промежности между малыми и большими половыми губами.

Лоно-уретральные связки

Несмотря на то, что вагинальный подход является более эффективным, можно работать на нижних волокнах лоно-уретральных связок, используя и внешний подход.

Удерживая переднюю часть вульвы и большие половые губы закрытыми, подведите пальцы под лоно так, чтобы они оказывали давление на его заднюю поверхность Будьте осторожны в области клитора. Растяните передние прикрепления лоно-уретральной связки относительно лона.

Запирательное отверстие

Флуороскопия показала эффективность манипуляции запирательного отверстия при лечении мочевого пузыря. Давление на запирательную мембрану может привести к подъему опущенного мочевого пузыря на 2 см. Подобных эффектов не наблюдалось при надавливании ниже на область больших приводящих мышц. Существует три возможных объяснения этого явления:

давление на запирательную мембрану повышает давление в околопузырной полости, которое выталкивает мочевой пузырь кверху;

давление на запирательную мембрану механически связано с мочевым пузырем посредством внутренних и наружных запирательных мышц и мышцы, поднимающей анус, и приводит к сокращению мочевого пузыря;

существует система нервных рефлексов, начинающаяся с афферентных нервных окончаний вокруг запирательного отверстия и заканчивающаяся эфферентными нервами подвешивающих мочевой пузырь структур.

ПОЛОЖЕНИЕ НА СПИНЕ: Ноги пациентки согнуты в тазобедренных суставах, нога на стороне лечения находится в отведении и небольшой наружной ротации. Положите руку под передние приводящие мышцы, большой палец под гребешковую и большую приводящую, указательный - тонкую мышцу. При приведении и внутренней ротации ноги пальцы скользят вокруг приводящих мышц, пока большой палец не оказывается на наружной запирательной мышце, запирательной мембране и внутренней запирательной мышце. Вначале производится пронация, а в конце супинация большого пальца. Покачайте большой палец, чтобы он смог максимально приблизиться к запирательному отверстию, и растяните ткани. Протестируйте и сравните состояние запирательных отверстий с обеих сторон. Для более глубокого погружения большого пальца выполните приведение и внутреннюю ротацию бедра для расслабления гребешковой, длинной приводящей мышцы и лоно-бедренной связки. Сочетайте движения сгибания, разгибания, отведения и приведения для расслабления и освобождения области; перемещайте большой палец далее в направлении головы при каждом новом расслаблении (иллюстрация 2-40). Попросите пациентку изометрически сокращать приводящие мышцы, чтобы вы могли почувствовать их верхние прикрепления и оптимально располагать свои пальцы.

Достаточно освоив эту сложную технику, можете включать в лечение диафрагмальное дыхание. В конце выдоха большее напряжение одного запирательного отверстия свидетельствует о недостаточной

эффективности проведенной манипуляции. Чтобы повысить эффективность лечения, в конце, положите большие пальцы на области обоих запирательных отверстий и сбалансируйте мембранные напряжения. Тестируя состояние обоих отверстий, следите, чтобы оба бедра были равно ротированы внутрь, а ваши плечи находились между коленями пациентки.

Полезным может оказаться сочетание манипуляции запирательного отверстия с работой на срединной и медиальных пупочных связках. Один способ такого сочетания использует давление через запирательное отверстие при осторожной тракции срединной пупочной связки до ощущения сил, фокусирующихся на области ограничения мочевого пузыря. Релиз может достигаться либо осторожным ритмичным повторением процедуры либо раскручиванием.

ПОЛОЖЕНИЕ СТОЯ: При выраженном птозе мочевого пузыря тестировать запирательное отверстие лучше в положении пациентки стоя, которое сохраняет нормальный эффект гравитации. Ноги пациентки немного расставлены, вы идете по приводящим мышцам, как описано выше. Когда большой палец принимает необходимое положение, попросите пациентку выдохнуть или покашлять. Ограниченная область даст возможность лишь незначительного вдавления. Данная техника требует уверенности со стороны пациентки.

СТИМУЛЯЦИЯ ЗАПИРАТЕЛЬНОГО НЕРВА: Для манипуляции передней части промежности ваша рука движется от лонного симфиза к копчику. Запирательный нерв проходит примерно в трех пальцах от лонного симфиза вниз по подвздошно-лонной ветви (иллюстрация 2-41). Стимуляция этого нерва повышает тонус всей тазовой области, что может быть очень полезным при гипотонии мочевого пузыря

и сфинктеров. Осторожно перебирайте нерв как тонкую гитарную струну. При боли в коленном суставе или гипертонии мочевого пузыря просто ингибируйте нерв.

Некоторые рефлекторные боли в коленном суставе связаны с проблемами матки или мочевого пузыря, вовлекающими этот нерв. Аномальная париетальная стимуляция непосредственно стимулирует ветвь нерва, ведущую к большой приводящей мышце, откуда передняя ветвь идет к синовиальной мембране коленного сустава. Задняя ветвь запирательного нерва иннервирует наружную запирательную и большую приводящую мышцу. Аномальная стимуляция этой ветви часто провоцирует приведение и наружную ротацию ноги. Запирательный нерв может стимулироваться 5-6 кратным осторожным надавливанием. Мы наблюдали эффективность такой процедуры в случаях птоза.

ПРОСТРАНСТВО ГРИНФЕЛЬТА: Пространство ограничено задними и нижними зубчатыми мышцами, латеральным краем параспинальных мышц, внутренней косой мышцей и 12 ребром. Пространство Гринфельта является эффективной рефлексогенной зоной, использующейся также при ограничениях почек. Простая пальцевая компрессия в данной области может быть достаточной для восстановления мобильности почки. Левое пространство Гринфельта соответствует желудку, тонкому кишечнику или (реже) левой почке; правое более специфично для почки и мочевого пузыря. Мы предполагаем, что стимуляция в этой области действует через нервы поясничного сплетения. Субперитонеальные ткани имеют прямую нервную взаимосвязь с околомышечными тканями мочевого пузыря. Стимуляция должна повторяться 3-4 раза. Техника эффективна при стойких фиксациях мочевого пузыря.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ВНЕШНИЕ И ВАГИНАЛЬНЫЕ ТЕХНИКИ

Это типичный бимануальный подход с использованием абдоминальной руки и двух интраваги- нальных пальцев. Смещайте абдоминальную руку в направлении интравагинальных пальцев так, чтобы ткани скользили относительно друг друга и приводили к выявлению ограничений и спаек (иллюстрация 2-42). Обнаружив ограничения или спайки, растяните ткани сверху вниз, слева направо, справа налево и по кругу.

Внимательно исследуйте каждую плоскость, поскольку ограничение может остаться незамеченным, даже когда пальцы находятся на его уровне. Абдоминальные пальцы движутся кзади-книзу между лоном и основанием матки (если это допускается положением матки), а затем за симфиз. Будьте осторожны, чтобы не вызвать раздражения маточных труб или яичников. Если вы чувствуете яичник, немедленно ослабьте давление. Чрезмерное давление на яичник обычно вызывает боль и генерализованный спазм, который может помешать последующему лечению. Помните, что это равносильно сдавлению яичка.

Один давний успех применения бимануальной техники настроил нас на продолжение урогенитальных манипуляций. Пациентке было сделано четыре безуспешные операции по поводу пролапса мочевого пузыря. На протяжении четырех лет она страдала недержанием и перенесла ряд инфекционных заболеваний мочевыводящих путей. После одного бимануального лечения, направленного на расправление мочевого пузыря инфекции исчезли и ситуация с недержанием улучшилась. К сожалению, большинство результатов не столь показательны. Удивительным в описанном случае было то, что цистографическое исследование не отразило изменений после лечения. Только улучшение состояния здоровья пациентки и исчезновение инфекций указывали на эффективность лечения. Мы полагаем, что мочевой пузырь был сложен кзади, поскольку во время манипуляции создавалось ощущение разворачивания. В подобных складках часто поселяются бактерии и другие патогенны. При некоторых разворачивающих техниках

Иллюстрация 2-42

Манипуляция мочевого пузыря: бимануальный подход

слышен характерный звук, сопровождающий освобождение тканей.

При пролапсе шейки мочевого пузыря расположите интравагинальный палец в переднем вагинальном кармане (если он присутствует) или на уроне верхней части передней стенки влагалища. Абдоминальные пальцы, расположенные за симфизом, приближаются к интравагинальным пальцам, затем обе руки движутся кверху и немного кзади; процедура повторяется 4-5 раз (иллюстрация 2-43).

ВАГИНАЛЬНЫЕ ТЕХНИКИ

Можно использовать данные техники для манипуляции тригона/шейки пузыря и лоно-уретральной области с включением передней стенки влагалища, пузырно-влагалищной перегородки, пузырновлагалищной фасции, задних стенок уретры и области тригона в качестве промежуточных структур.

Область шейки мочевого пузыря

Ограничения в данной области легко обнаруживаются надавливанием на вагинальную перегородку в направлении симфиза. Мы наблюдаем, что ограничения в данной области часто сопровождают послеродовую диспарейнию или недержание. Лечение задней проекции или воспаления шейки мочевого пузыря может производиться восстановлением нормальной мобильности посредством манипуляции

Иллюстрация 2-43

Манипуляция при пролапсе шейки мочевого пузыря

тканей крепления. Надавите на область шейки кпереди-латерально и дайте ей вернуться на место. Повторите движение ритмично около 10 раз. Затем положите пальцы непосредственно под шейку, чтобы потянуть ее кпереди (иллюстрация 2-44).

Эффективность згой техники может объясняться прямым воздействием на ткани и/или стимуляцией симпатических нервов.

При выраженных ограничениях в этой области сначала попросите пациентку сместить давлением мочевой пузырь вниз, чтобы сделать ваши ощущения более четкими. Затем попросите ее удерживать мочевой пузырь внутри и сместить область тригона/шейки кпереди-кверху.

Область уретры

Как все трубки, уретра должна сохранять определенную эластичность для обеспечения собственной функциональности. Кроме того, периуретральные ткани передают абдоминальное/тазовое давление на барорецепторы и тонорецепторы вокруг уретры. Для манипуляции положите пальцы непосредственно под область тритона и притяните матку к телу мочевого пузыря, плотно удерживая мочевой пузырь у лона (иллюстрация 2-45). Это позволяет устранить лоно-уретральные и уретро-вагинальные спайки, а удлинение уретры повышает тонус просвета. Рука, лежащая на животе часто используется для того,

Иллюстрация 2-44

Манипуляция шейки мочевого пузыря

чтобы сделать выполнение процедуры более системным. Выполняя данную технику, всегда необходимо исследовать положение шейки матки, ее тонус и состояние параметрия.

НЕПРЯМЫЕ ТЕХНИКИ

Эти техники используют мышцы, связывающие таз и нижние конечности. Флуороскопия показывает, что техники растяжения мышц нижней конечности влияют на положение и тонус мочевого пузыря. Мочевой пузырь в состоянии сокращаться за счет действия различных тазово-вертельных мышц (главным образом, наружных ротаторов и отводящих мышц): внутренней запирательной, наружной запирательной, пирамидной, близнецовой и квадратной мышцы бедра. Эти мышцы имеют прямые и опосредованные прикрепления на запирательной мембране посредством сухожилия внутренней запирательной мышцы, седалищной кости или седалищной ости.

Растяжение и повышение тонуса тазово-вертельных мышц

Чтобы растянуть единую область мочевого пузыря/запирательного отверстия, положите пациентку на спину, при этом ноги пациентки располагаются так, что нога на стороне лечения лежит над другой

Иллюстрация 2-45

Манипуляция уретры

ногой и пассивно помещается во внутреннюю ротацию и приведение (иллюстрация 2-46). Эта техника показана при гипотонии мочевого пузыря, которая сопровождается снижением мобильности или фиксацией (что часто является источником инфекций и образования спаек).

Повторите данную технику около 15 раз билатерально. Мы полагаем, что растяжение приводящих мышц оказывает некоторое воздействие на мочевой пузырь, однако до сих пор нами не получено подтверждающих флуороскопических данных.

Повышение тонуса тазово-вертельных мышц осуществляется посредством изометрического сокращения. Пациент, против сопротивления, выполняет попеременное приведение обеих ног, постепенно увеличивая продолжительность сокращения. Мы наблюдали с использованием флуороскопии, что статические сокращения являются более эффективными, чем динамические движения. Эти упражнения должны^повторяться 2-3 раза в день в положении на спине или стоя.

Повышение тонуса промежности

Мы наблюдали эффективность упражнений промежности, когда они сочетаются с приводимыми здесь техниками. При сокращении промежности урогенитальные органы поднимаются на 2-3 см. В различных пособиях приводятся техники, направленные на повышение тонуса промежности, основан-

Иллюстрация 2-46

Растяжение тазово-вертельных мышц

ные, главным образом, на сокращении ягодичных тазово-вертельных и абдоминальных мышц. При выполнении техники, которая нам представляется очень эффективной, пациентка лежит на спине, таз наклонен кзади, ноги немного разведены.

Пациентка выполняет сознательное усилие задержки мочи, одновременно надавливая наружными краями стоп на опору и сокращая ягодичные мышцы, как будто подталкивая лоно вверх. Работа с промежностью всегда должна сочетаться с упражнениями для ног, напр., изометрическим сокращением приводящих мышц. Сокращая промежность, пациентка крепко сжимает коленями книгу. Это упражнение может повторяться до 30 раз дважды в день.

Повышение тонуса сфинктеров

Данная техника стимулирует уретральные сфинктеры и повышает контроль над ними. Пациентка сознательным повторящимся усилием прерывает мочеиспускание. Это повышает локальную и центральную чувствительность нервного контроля и повышает окклюзионную роль волокон сфинктера. Кроме того, попросите пациентку выполнить выталкивающее усилие (как будто инициировать мочеиспускание), а затем в последнюю секунду удержать мочу. Это стимулирует детрузор и немедленно расслабляет его сокращением наружного сфинктера.

РЕКТАЛЬНЫЕ ТЕХНИКИ И КОПЧИК

Крестцово-копчиковое сочленение требует тщательного исследования. Наиболее часто наблюдаются его передние фиксации (после падений на ягодицы), однако, возможны и задние фиксации (после родов) и верхние (после прямого удара). Передние ограничения посредством расслабления всей системы задних маточно-пузырных прикреплений нарушают механическую окклюзию мочевого пузыря. Релак- 8-4074

сация заднего пузырно-вагинального удерживателя вызывает недержание типа Р с коллапсом мочевого пузыря.

Внутренняя манипуляция копчика наиболее эффективно выполняется через прямую кишку. Необходимо хорошо смазанная перчатка. Несмотря на то, что обычно используется положение пациентки на коленях и локтях, мы предпочитаем положение на животе со слегка разведенными ногами. Это требует от вас большей точности, но это положение меньше смущает пациентку. Осторожно надавите указательным пальцем (ладонная поверхность обращена вверх) на анус, при сильном сопротивлении подождите, не убирая палец. Немного потяните анальный сфинктер, заставив его сократиться, а при расслаблении осторожно введите палец внутрь. Далее техника выполняется легче. Сначала надавите пальцем сзади кпереди, чтобы он мог протии выше, а затем немного спереди кзади. Когда палец расположен должным образом, его ладонная поверхность касается крестцово-копчивого сустава (иллюстрация 2-47)

Иллюстрация 2-47

Крестцово-копчиковая манипуляция: ректальный подход

Когда пациентка находится в указанном положении, исследуйте возможное наличие геморроя и шейку матки, которая располагается перпендикулярно крестцово-копчиковой линии, когда палец согнут. Если шейка находится в ретрофлексии (хотя положение на животе должно вызывать ее антефлек- сию), вы немедленно почувствуете ее у передней ректальной перегородки. Надавите на нее кпереди и оцените возвратное движение. Это хороший тест ее мобильности.

Переднезадняя манипуляция

Растяните копчиковые связки между интраректальным пальцем и большим пальцем, который оказывает давление на ту же точку снаружи. В качестве вспомогательного используется давление другой рукой на крестец.

Если передние связки зафиксированы, сместите копчик кзади указательным пальцем.

Если зафиксированы задние связки, сместите копчик кпереди большим пальцем и возвышением большого пальца.

Дайте копчику вернуться в исходное положение. Не пытайтесь «вернуть что-либо на место», освободите, скорее, фиброзированные зоны. По мере освобождения тканей вы можете услышать характерный звук.

Предостережения

Интраректальная манипуляция часто вызывает позывы к немедленной дефекации. Предупредите пациентку заранее, что такое состояние нормально и не должно вызывать беспокойства. Предложите ей воспользоваться туалетом до лечения. Выводите палец очень медленно и попросите пациентку сократить анальный сфинктер и ягодичные мышцы при выведении пальца. Ваше спокойное уважительное отношение успокоит пациентку и повысит эффективность лечения.

Внешние общие манипуляции

Иногда необходимо провести манипуляцию копчика снаружи. Такой тип работы обычно характеризуется меньшей точностью, чем интраректальный подход. Тем не менее, внешние манипуляции также заслуживают внимания. Общая эффективная техника для копчика выполняется в положении пациентки на животе. Возвышение мизинца располагается максимально близко к копчику. Надавливайте в направлении головы, пока не увидите ее движение. Почувствовав максимальное напряжение, быстро отпустите. Можно использовать дыхание.

Другая техника выполняется в положении пациентки сидя. Положите указательный или средний палец вдоль копчика, предплечье лежит вдоль позвоночника. Другая рука на своде черепа создает небольшую компрессию, чтобы сфокусировать вес тела на области крестцово-копчикового ограничения. Осторожно потяните копчик и крестец в направлении головы и выполните раскручивание. Существует много других техник лечения копчика.

Латеральная манипуляция

Копчик может быть зафиксирован в положении бокового наклона. В этих случаях происходит не истинное смещение (как при передних или задних ограничениях), а, скорее, утрата растяжимости крестцово-остистых или крестцово-бугорных связок или различных мышц и фасций, связанных с латеральной поверхностью крестцово-копчикового сустава. Хорошим примером служит фиброз одной копчиковой мышцы. При латеральных ограничениях можно освободить копчик различными способами, работая либо на седалищной кости, либо самом копчике.

Пациентка лежит на боку (сторона ограничения на кушетке), верхняя нога согнут в классическом

положении «поясничного переката». Предплечьем создайте точку давления на седалищной области и отрегулируйте ее положение кверху и немного кпереди для работы на крестцово-бугорной связке. Эта техника обычно повторяется и на другой стороне для уравновешивания сил.

Пациентка лежит на животе с небольшой подушечкой под тазом, чтобы защитить передние верхние подвздошные ости. Скрестите руки и создайте давление на обе седалищные кости на буграх. Манипуляция выполняется разведением рук по обе стороны от копчика. Альтернативно, при том же положении пациентки встаньте за пациенткой, выпрямленная рука ладонью лежит на крестцово-копчиковом суставе, другая рука стабилизирует проблемную подвздошную кость. Сместите крестцово-копчиковое сочленение кпереди и немного кверху, добавив ротационный компонент, как будто пытаясь сместить крестец от седалищной кости.

Растяжение

При любом выраженном копчиковом ограничении попросите пациентку выполнить растяжение в положении сидя, попеременно поднимая колено к противоположному плечу. В положении сидя латеральные копчиковые структуры находятся в состоянии «предрастяжения». Движения сгибания и приведения бедра усиливают сепарацию седалищных костей и удлиняют волокна копчиковой мышцы.

РЕКТОВАГИНАЛЬНАЯ ТЕХНИКА

Эта редко использующаяся техника показана при спайках и фиброзах прямокишечно-маточного кармана, которые фиксируют шейку задней части влагалища сзади и снизу. Это приводит к наклону маточно-пузырной оси назад, придавая мочевому пузырю положение постоянного давления. После введения пальцев обеих рук ректально и вагинально, создайте мобилизацию тела промежности, создавая скольжение от одого пальца к другому, а затем растяните ректовагинальную перегородку книзу в направлении ограничения. После 4-5 повторений надавите на перегородку кверху, создавая одновременно давление на шейку матки, и повторите. Эта техника должна использоваться только при ретрофлексии матки. Если вы не определяете ограничений ректовагинальной перегородки, оставьте ее без манипуляций.

ТЕХНИКА ДИАФРАГМАЛЬНОГО ВЫДОХА

При выраженной фиксации мочевого пузыря быстрое интенсивное движение диафрагмального выдоха способно активировать систему абдоминальных/тазовых прикреплений. При этом тазовые органы притягиваются диафрагмой кверху, что еще более усиливается тем, что форсированный выдох уменьшает давления в полостях.

Пациентка лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Встаньте у головного конца кушетки, положив обе руки по обе стороны от рукоятки грудины. Попросите пациентку сделать глубокий вдох и выдох, следя обеими руками за движениями грудной клетки. Создайте компрессию грудной клетки в конце выдоха и быстро уберите руки в начале вдоха. Эта техника создает выраженный эффект субдиафрагмального присасывания, которая вызывает мобилизацию абдоминальных и тазовых органов и их прикреплений. При проблемах мочевого пузыря мы используем сходную технику. Положите одну руку на тело грудины пальцами вниз, другую непосредственно над лоном пальцами вверх. При выдохе обе руки движутся кзади и друг к другу, следуя за

движениями тела пациентки.

Руки препятствуют движениям вдоха. После двух-трех циклов прекратите давление в самом начале вдоха. Вследствие реципрокного напряжения и эффекта тургора давление, используемое в данной технике, заставляет зафиксированный мочевой пузырь вибрировать относительно собственных прикреплений. Две вышеописанные техники оказывают синергистическое воздействие при их альтернативном применении и готовят ткани к более специфичным манипуляциям.

ИНДУКЦИЯ

При прослушивании рука автоматически притягивается к области ограничения. Ограничение функционирует как новая аномальная ось движения. В норме мотильность мочевого пузыря это переднезаднее покачивание со скольжением кверху. Когда вы чувствуете, как рука идет в направлении ограничения, незначительно усильте ощущаемое движение. При возвратном движении просто отпустите ткани. Повторяйте это многократно, и вы постепенно почувствуете улучшение движения и восстановленную нормальную мотильность (иллюстрация 2-48). Эта техника, называемая индукцией, заканчивается тогда, когда ваша рука перестает притягиваться к ране пораженной области.

Иллюстрация 2-48Индукция мочевого пузыря

Если вы не ощущаете движения, воссоздайте его несколько раз, как будто пытаясь вновь и вновь завести машину. Повторяйте движение ритмично с частотой около семи циклов в минуту. С опытом вы научитесь использовать мотильность или локальное прослушивание и для диагностики, и для точного лечения, забывая о традиционных концепциях идеального движения. Мотильность может интегрироваться в общую схему глобальных движений тела. Позвольте пальцам вести вас за собой. После индук-

ции вновь тщательно исследуйте мотильность. Обычно наша стратегия лечения начинается с прослушивания, продолжается мобильностью и заканчивается индукцией.

Ассоциированные ограничения

ПОЗВОНОЧНЫЙ СТОЛБ И ЧЕРЕП

Копчик, вследствие своей локализации, имеет тесные взаимосвязи с мочевым пузырем ( о чем говорилось выше) и другими тазовыми органами. Тем не менее, исследованию и лечению мочевого пузыря должно предшествовать изучение состояния всего позвоночника. С проблемами мочевого пузыря наиболее часто ассоциируются вертебральные ограничения 17, Т11, 11, L2 и крестцово-копчикового сустава - но не стоит игнорировать и другие сегменты? Остеопатия началась с вертебральных манипуляций, и нам никогда не следует забывать об этом вне зависимости от того, какую часть тела мы лечим.

Краниальные ограничения, связанные с проблемами тела пузыря или его верхнелатеральных прикреплений, встречаются редко; подобные проблемы обычно основаны на локальной механике. К краниальным ограничениям, которые имеют значение в подобных случаях, относятся обычно фронтальные, вследствие наличия «цепи» переднего мембранного напряжения. С другой стороны, если проблемы мочевого пузыря локализованы в области тригона/шейки, сзади или около копчика, мы часто наблюдаем ограничения задней части черепа - затылочной области, затылочно-сосцевидного шва, большого отверстия и гипофизарной области клиновидной кости. Напряжение ощущается на всем протяжении задней вертебральной оси, особенно проявляясь при фиксации крестца в экстензии.

ГОЛЕНИ

Мы часто принимаем голени и стопы как само собой разумеющееся. Тем не менее, ограничения на этих уровнях могут носить крайне патогенный характер. Их игнорирование может сделать любое, даже самое искусное лечение, безуспешным.

Ограничения голеней и стоп обычно объясняются цепью фасций и действием силы гравитации. Часто встречаются проксимальные и дистальные ограничения малоберцовой кости. Мочевой пузырь и его прикрепления зависят от внутренней запирательной мышцы и ее апоневроза. Они имеют большое количество общих волокон с крестцово-остистой и крестцово-бугорной мышцами, которые, в свою очередь обмениваются волокнами с двуглавой мышцей бедра. Последняя прикрепляется к головке малоберцовой кости - это одно объяснение цепи поражений между малоберцовой костью и мочевым пузырем. Реже проблемы мочевого пузыря могут ассоциироваться с ограничениями дистального большеберцовомалоберцового сустава, ладьевидной кости или пятой предплюсне-плюсневой. В ряде случаев, нам удалось провести мобилизацию мочевого пузыря (с подтверждением флуороскопией) одним давлением на ладьевидную кость, при том, что давление на соседние участки не вызвало какого-либо движения. Всегда исследуйте обе голени, даже при односторонних ограничениях мочевого пузыря.

Поскольку голени столь тесно связаны с мочевым пузыре, мы настоятельно рекомендуем проводить растяжение соответствующих мышц голени после лечения мочевого пузыря. Например, лечение пузыря обычно завершается растяжением внутренней запирательной мышцы (см. иллюстрацию 2-21). Если лечение было успешным, пациент не ощутит дискомфорта.

РЕФЛЕКСОГЕННЫЕ ЗОНЫ

Нами получены хорошие результаты устранения проблем мочевого пузыря при работе на определенных рефлексогенных зонах. Объяснением может служить их иннервация, мышечные/фасциальные цепи или иной неизвестный механизм.

Мы все еще не понимаем многих явлений в теле человека. На этих зонах можно работать пальцевым массажем связок и кожи или индукцией:

на лакунарной связке (части апоневроза наружной косой мышцы, которая образует медиальную границу бедренного кольца);

связке Купера (складке поперечной фасции, прикрепляющейся к подвздошно-гребешковому возвышению и лонной ости);

паховой связке;

седалищной ости;

поясничном треугольнике.

Результаты и советы

Манипуляции мочевого пузыря дают очевидно положительные результаты в лечении стрессового недержания. Мы применяли предложенные техники и оценивали их результаты на сотнях пациенток. Результаты лечения недержания документируются без труда. Пациентка или в состоянии, или не в состоянии успешно удерживать мочу. Примерно в 70% случаев отмечалась 50% улучшение; у половины из этих пациенток проблема разрешилась практически полностью. Представьте радость пациентки, страдающей недержанием, состояние которой улучшилось на 50%. Существенно меняется ее повседневная жизнь. Она может смеяться, кашлять, вставать со стула, заниматься спортом, не испытывая страха.

Нами также получены хорошие результаты в лечении цистита, цистальгии и возвратных инфекций. Тем не менее, результаты в этих случаях с большим трудом поддаются количественному описанию с точки зрения интенсивности и продолжительности. Дополнительным фактором является гормональная зависимость области тригона/шейки. Мы наблюдали, что данная область становится наиболее чувствительной и нестабильной в период овуляции и менструации. Ваши шансы на успех будут выше при проведении лечения через неделю после завершения менструации. Дисбаланс эстрогена/прогестеро- на отрицательно влияет на функционирование этой области. Как остеопаты, мы можем работать со структурными прикреплениями и мобильностью органов, но что мы можем сделать с влиянием менопаузы на гипоталамо-гипофизарную секрецию гормонов? Мы также бессильны повлиять на социальную и психологическую ситуацию пациентки. Например, сложнее ожидать положительного результата лечения пациентки, втянутой в оскорбительные отношения, переживающей развод и т.д.

Ваш совет может усилить и продлить положительные результаты манипуляции. Посоветуйте пациентке:

освободить мочевой пузырь и прямую кишку до лечения;

использовать дома модифицированное положение Тренделенбурга; например, таз на стуле, голени упираются в спинку стула, плечи на полу;

глубоко дышать при выполнении упражнения Тренделенбурга, создавать тракцию верхних прикреплений мочевого пузыря, подтягивая пальцы от лона к пупку во время выдоха;

сокращать промежность усиленным движением лона вперед при упоре латеральных краев

стоп об опору;

повышать тонус наружного сфинктера намеренными повторяющимися прерываниями мочеиспускания;

тренировать поднимающие мышцы, например, сокращая влагалище.

Кашель создает огромные тазовые давления. Посоветуйте пациентке, прежде чем кашлянуть или чихнуть, облокотиться на стул или стол или согнуть ноги в коленях и упереться руками в бедра. Эти положения, хорошо известные страдающим поясничной болью, позволят перенести давление с промежности на руки и ноги. Пациентки, страдающие недержанием, могут использовать скрещение ног для усиления сокращения сфинктеров и отверстий промежности.

Впервые давая такие советы, вы можете почувствовать себя неловко или подумать, что пациентка не будет им следовать. Не волнуйтесь. Недержание заставляет человека столкнуться с серьезными личными и межличностными проблемами, и когда пациентка, следуя вашим советам, видит положительные результаты, необходимое достигнуто.

Глава третья:

Матка и влагалищеМатка и влагалище

Матка и влагалище

Матка и влагалище

Содержание

ГЛАВА ТРЕТЬЯ

Висцеральные сочленения127

Подвешивание и поддержка128

Система стабилизации таза130

Локализация и ориентиры132

Поверхности скольжения133

Физическое обследование и диагностика133

Анамнез133

Дисменорея134

Тазовые боли134

Инфекции135

Злокачественные опухоли136

Фиброма (лейомиома) матки136

Болезненная ретроверсия матки136

Боль, связанная со стазом матки137

Движение138

Пассивные движения138

Респираторная диафрагма138

Ходьба138

Влияние мочевого пузыря и прямой кишки138

Собственные или активные движения139

Гормональный ритм139

Половой контакт140

Беременность и роды140

Нормальная и аномальная анатомия140

Позиционные аномалии142

Латеральное отклонение143

Переднее отклонение143

Заднее отклонение144

Шейка матки145

Удлинение шейки145

Положение шейки146

Птоз и пролапс146

Элитроцеле147

Суставная физиология148

Направления и плоскости149

Тазовая полость149

Крестец150

Пояснично-крестцовый угол151

Сепарация седалищных костей151

Крестцово-копчиковый сустав151

Поясничные и крестцово-подвздошные суставы151

Предлежание плода151

Патология153

Тазовые сочленения153

Внутритазовые мягкие ткани153

Показания к лечению154

Поясничная боль154

Спайки154

Проблемы стабильности155

Диспарейния и аноргазмия155

Циркуляторные проблемы155

Бесплодие155

Дисменорея и тазовая боль155

Профилактика акушерских проблем156

Тесты мобильности156

Костно-суставная система таза156

Внешний подход157

Тонкий кишечник и большой сальник157

Срединная и медиальные пупочные связки157

Дно матки157

Круглые связки159

Лоно-пузырные связки160

Широкие связки 161

Подлонная область162

Запирательная область163

Седалищно-ректальная ямка165

Крестец167

Копчик168

Вагинальный подход170

Передние структуры 170

Задние структуры170

Латеральные структуры171

Верхние структуры172

Птозы и пролапсы175

Тесты выталкивания и задержки175

Абдоминально-вагинальный тест175

Ректальный подход175

Прямокишечно-маточный карман175

Шейка матки176

Ректально-вагинальное исследование176

Крестцово-копчиковый сустав177

Позиционирование178

Тест мотильности179

Общее прослушивание180

Ограничения180

Верхние 180

Передние180

Латеральные, задние181

Нижние181

Манипуляции181

Противопоказания181

Беременность181

Внутриматочные спирали182

Эктопическая беременность 182

Опухоли и лучевая терапия182

Внешние манипуляции182

Тело матки182

Помпаж крестца185

Крестцово-копчиковый помпаж187

Запирательное отверстие188

Передняя промежность190

Седалищно-ректальная ямка190

Растяжение посредством мышц нижней конечности190

Абдоминально-вагинальный подход193

Возможные комбинации антеверсии/ретроверсии матки и антепозиции/ретропозиции шейки193

Латеральное отклонение матки и шейки194

Техники выталкивания и задержки195

Птозы и пролапсы195

Ректальный подход196

Ретропозиция шейки196

Вагинально-ректальная техника197

Копчик197

Задние ограничения198

Передние ограничения199

Техники повышения тонуса200

Мотильность201

Маточно-крестцовая индукция201

Рентгенографические свидетельства203

Пояснично-генитальная индукция203

Общая индукция203

Эффекты манипуляции204

Локальные эффекты205

Общие эффекты205

Ассоциированные ограничения206

Рефлексогенные зоны206

Предостережения и советы206

Матка и влагалище

М

ногие события и силы влияют на состояние матки и ее прикреплений, некоторые из них связаны с первичной функцией, другие нет. Сюда относятся беременность, роды/крупные эпизиотомии, использования вакуума, щипцов, сидячий образ жизни, первичный или вторичный гормональный дисбаланс, травмы, операции, частые инфекции и генетическая предрасположенность к дисплазии.

Функция матки и влагалища тесно связаны с функцией мочевого пузыря. В главе 2 мы говорили о социальных аспектах проблем мочевого пузыря и роли остеопатического лечения. Столь же важное значение имеет возможность избежать операции, а многие проблемы матки поддаются нашему лечению. Очень часто женщины, страдающие тазовыми нарушениями, считают себя приговоренными к режиму постоянного приема болеутоляющих и противовоспалительных препаратов вплоть до неизбежного похода на операцию.

Манипуляция матки и ее прикреплений может производиться внешними и внутренними подходами. Оба требуют от вас высокой чувствительности, аккуратности, уважения и понимания. Всегда объясняйте пациентке свои действия. Некоторые специалисты, чувствующие себя не достаточно уверенно в данной области, пускаются в длинные разъяснения, откладывая начало работы. Это не лучше полного отсутствия объяснений. Важно, чтобы и вы, и ваша пациентка чувствовали себя свободно.

Как всегда, мы призываем вас относиться к телу как функционирующему единству, а не думать, что можно лечить изолированно одну его часть. Матка и ее окружение влияют на состояние многих областей тела, одновременно испытывая на себе их воздействие.

Висцеральные сочленения

Мы предполагаем, что вы знакомы с анатомией матки и наименованиями ее частей и окружающих структур. Прекрасная дисциплина анатомия представляет краеугольный камень нашего искусства. На страницах данной книги мы ограничимся очень кратким описанием некоторых взаимосвязей между маткой и ее соседними структурами (иллюстрация 3-1).

Дно (известное также как основание матки) представляет собой округлую верхнюю часть матки, покрытую плотно прилегающей к ней брюшиной. Эта часть матки взаимодействует с тонким кишечником и тазовой частью толстого кишечника. Передненижняя поверхность части матки ниже дна (называемая телом) является выпуклой и покрыта брюшиной до самого перешейка, где брюшина переходит на верхнюю часть мочевого пузыря и образует маточно-пузырный карман. Матка в целом наклонена кпереди (находится в антефлексии) и в норме лежит на мочевом пузыре. Задняя часть матки покрыта брюшиной до задне-верхней части влагалища, где брюшина переходит на переднюю часть прямой кишки и образует прямокишечно-маточный карман (известный также как Дугласов карман).

Верхнелатеральные углы образуют «рога» матки, откуда маточные трубы ведут к яичникам и где прикрепляются круглые связки и связки яичников. Латеральные края матки имеют широкую округлую форму. Широкие связки представляют складки брюшины, простирающиеся от латеральных краев матки к боковым стенкам тазовой полости.

Шейка матки спереди связана с передней стенкой влагалища и посредством ее с задней частью мочевого пузыря. Сзади шейка матки имеет взаимосвязи с задней стенкой влагалища, прямокишечноматочным карманом и прямой кишкой. Латерально она связана с мочеточниками, кровеносными сосудами и тазовым субперитонеальным пространством.

ПОДВЕШИВАНИЕ И ПОДДЕРЖКА

В подвешивании и поддержке матки участвует большое количество связок и других структур соединительной ткани (иллюстрация 3-2).

Иллюстрация 3-2Матка: средства связи

Проницательный читатель заметит, что эти структуры тесно взаимосвязаны с прикреплениями мочевого пузыря.

Брюшина, как и в случае с мочевым пузырем, играет очень незначительную роль в подвешивании матки. Тем не менее, перитонеальные ограничения можно серьезно нарушить мобильность матки.

Круглые связки являются тонкими фиброзными тяжами, начинающимися от рогов матки, идущими кпереди-латерально через глубокое паховое кольцо и паховый канал и, в итоге, разделяющимися на отдельные нити, вливающиеся в большие половые губы. Около матки связка содержит большой количество гладких мышечных волокон, которые постепенно исчезают по мере удаления от матки. Круглые связки обеспечивают некоторую антеверсию и стабилизацию матки. Они играют рефлексогенную роль во время манипуляции.

Широкие связки соединяют матку с латеральными стенками внутреннего таза. Верхняя порция является тонкой и мобильной, тогда как нижняя порция постепенно утолщается. Задняя поверхность связана с тонким кишечником. Можно говорить о двух уровнях. Верхний уровень усиливается тремя сводами на уровне круглой связки, связки яичника и маточной трубы. Нижний уровень образован ~араметрием.

Здесь широкая связка утолщается и принимает жировую ткань, переплетенную соединительными

и мышечными волокнами. Она взаимодействует с мочеточниками и маточными кровеносными сосудами и, более удаленно, с переднелатеральными абдоминальными стенками и пояснично-подвздошной областью.

Многие кровеносные сосуды таза имеют соединительные/мышечные слои, соединяющие их с окружающими структурами. Особый интерес представляют две структуры, главным образом, ассоциирующиеся с внутренней подвздошной артерией, это крестцово-генитальные складки (известные также как прямокишечно-маточные складки). Они проходят от средней части крестца (S2, S3, S4) к лону через пространство субперитонеальной ткани. Их передняя часть идет от перешейка к переднему отверстию крестца, а их задняя часть имеет две усиленные области, которые носят название маточно-крестцовых связок. Крестцово-генитальные складки прикрепляются к прямой кишке, перешейку, верхней части влагалища и мочевому пузырю, внося вклад в крепкие соединения между этими органами.

Маточно-крестцовые связки представляют собой задние усиленные области крестцово-генитальных складок, которые соединяют матку с прямой кишкой и крестцом. Они прикрепляются на уровне перешейка и предотвращают движение шейки матки к мочевому пузырю и лонному симфизу. Их прикрепление является «относительной точкой фиксации» матки, вокруг которой происходит антевер- сия и ротационные движения.

Тазовое дно рассматривалось в главе 2. Оно включает многие мышцы (поднимающую анус, внутренние запирательные, пирамидальную, поперечную промежности, луковично-губчатую, седалищнопещеристую, анальный сфинктер), апоневрозы и другие соединительные ткани. Оно образует нижнюю и латеральные стенки тазовой полости и играет незаменимую роль в поддержке и распределении давления на органы таза.

Система стабилизации таза

На уровне перешейка матка удерживается крестообразной структурой, образованной, главным образом, латеральным параметриальным креплением к тазовому дну и крестцово-генитальными складками (иллюстрация 3-3). Поскольку эта часть механики таза связана со стационарной поддержкой вместо динамического движения, она рассматривается как «статичный» таз. Мы рассмотрим поперечные и продольные элементы этой структуры порознь.

ПОПЕРЕЧНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ: К ним относятся своды широкой связки:

внутренний свод ориентирует тело матки;

средний свод покрывает маточные трубы и влияет на латеральную стабильность матки и мобильность труб и яичников;

задний свод состоит из подвешивающей связки яичника, которая соединяет яичник с латеральной стенкой таза и связки яичника, которая соединяет яичник с рогом матки.

Параметрий состоит из соединительных волокон, прикрепляющихся к перешейку, боковым поверхностям шейки и сухожильному центру широкой связки. Латеральные маточно-крестцовые связки прикрепляются к параметрию сзади, ножке шейки внутри и латеральной ножке мочевого пузыря спереди. Параметрий обладает определенной контрактильной способностью и пересекается многочисленными сосудами.

Прецервикальная фасция проходит от шейки к маточно-пузырному карману и сливается с пузырно-вагинальной фасцией.

Иллюстрация 3-3Система стабилизации таза

Ретроцервикальная фасция тоньше и присоединяется к маточно-крестцовым связкам. Переплетение этой фасции образует складку, известную как torus uterinus.

ПРОДОЛЬНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ: Они основаны на крестцово-генитальных складках и маточно-крестцовых связках и могут быть разделены на несколько составляющих частей.

Передняя часть включает маточно-пузырные связки или медиальные ножки мочевого пузыря, которые сливаются с пузырно-влагалищной фасцией и лоно-пузырными связками:

медиальные ножки мочевого пузыря (маточно-пузырные связки) являются плотными фибромышечными тяжами толщиной примерно 2,5 см;

латеральные ножки мочевого пузыря проходят от сухожильного центра широкой связки к верхушке пузыря.

Задняя часть состоит из маточно-крестцовых связок. Они прикрепляются к латеральной стенке прямокишечно-маточного кармана. Маточно-крестцовая порция является относительно плотной, толстой и мышечной, тогда как вагинально-крестцовая порция составлена, в основном, из коллагеновых волокон.

Средняя система связи соединяет верхний и нижний уровни и состоит из пузырно-вагиналь-

ной фасции и преректальных полувлагалищ.

Нижняя часть состоит из определенных мышц промежности, которые функционируют как поддержка таза. Важным элементом является тело промежности. Хорошая поддержка матки зависит от нормального тонуса этих мышц.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ И ОРИЕНТИРЫ

Поскольку лечение матки часто сопряжено с лечение мочевого пузыря, мы обратимся также и к его ориентирам. Здесь мы приводим локализацию значимых структур. Конечно, у разных людей возможны отклонения.

Лоно-пузырные связки: прикрепляются к верхней и средней части задней поверхности лонного симфиза.

Лоно-уретральные связки: прикрепляются к нижней поверхности симфиза.

Нижняя часть матки: за симфизом на 2-3 см ниже тазового конца прямой мышцы живота.

Круглые связки: 10-12 см в длину, 3-6 мм в диаметре. Их передняя часть доступна в паховом канале, а задняя часть лежит над латеральными рогами матки.

Маточно-крестцовые связки: 6-7 см в высоту. По передней поверхности S2-S4 и перешейка матки.

Широкие связки: на уровне внутренней стенки подвздошной ямки и вокруг шейки матки.

Тело промежности: плотная масса между прямой кишкой и влагалищем. Ощущается при надавливании на эту область между анусом и вульвой.

Влагалище: Влагалище и прямая кишка разделяются прямокишечно-маточным карманом на уровне верхних 2 см влагалища. Тазовая часть (верхние две трети) влагалища связана с парамет- рием. Ректо-вагинальная перегородка является свободной. Часть влагалища на уровне промежности сверху вниз связана с внутренними фасцикулами поднимающих мышц, тазовым апоневрозом, средним апоневрозом промежности, глубокими поперечными мышцами промежности, констрикторами вульвы и луковицей преддверия.

Шейка мочевого пузыря: В горизонтальной плоскости проходит через нижнюю часть лонного симфиза на 2,5 см сзади. Шейка мочевого пузыря связана с шейкой матки.

Шейка матки: в горизонтальной плоскости проходит через крестцово-копчиковый сустав. Супра- вагинальный сегмент соответствует нижнему основанию мочевого пузыря и тригона. В покое шейка матки и мочевого пузыря находятся на одной и той же высоте. Даже при выраженном усилии они не должны выходить за пределы поперечной плоскости, проходящей через копчик.

Маточные карманы: их размер составляет 6 м спереди и 18 мм сзади шейка матки наиболее покрыта сзади. Прямокишечно-маточный карман находится в 6-7 см от ануса за шейкой матки.

Перешеек: В центре тазовой полости. На поверхности его проекция находится на высоте седалищной ости.

Мочеточник и маточная артерия: точка их перекреста лежит на 15 мм латеральнее нижнего края латерального вагинального кармана.

Промонторий: посередине между пупком и симфизом.

Пупок: Снизу L4, не на уровне L3, как часто преподают.

Раздвоение аорты: Между L4 и L5.

ПОВЕРХНОСТИ СКОЛЬЖЕНИЯ

Матка образует висцеральные сочленения со следующими соседними структурами:

сверху с брюшиной, тонким кишечником и толстым кишечником, который может оказывать на нее давление

спереди с брюшиной и (посредством маточно-пузырного кармана) с мочевым пузырем. Тонкий кишечник может скользит между маткой и мочевым пузырем, когда последний пуст;

сзади с брюшиной и (посредством прямокишечно-маточного кармана) прямой кишкой. При ретроверсии матки число поверхностей скольжения увеличивается;

латерально с широкими связками и субперитонеальной тканью таза;

снизу область шейки/перешейка сочленяется с областью шейки мочевого пузыря/тригона, нижним основанием мочевого пузыря, влагалищем и элементами промежности.

Матка, несмотря на экстраперитонеальное положении, тесно взаимосвязана с брюшиной и зависит от поражений в этой области. Перитонеальные карманы (особенно прямокишечно-маточный карман) обычно поражаются при септических или механических раздражениях. Фиброзированные карманы изменяют висцеральную механику таза и требуют нашего внимания. Верхней части матки необходимо гармоничное напряжение брюшины и многочисленных связок в этой области; ограничения указанных структур нарушают нормальные движения матки. Петли тонкого кишечника, выходящие из перитонеальной полости, способны давить на матку, оставляя на ней отпечатки, или даже инфильтрироваться между маткой и другими органами таза.

Физическое обследование и диагностика

Стандартное медицинское обследование описано во всех медицинских учебниках. Нет необходимости повторять эти описания. Отметьте структурный тип, вторичные половые признаки, расстояние между анусом и вульвой рубцы промежности. Пальпация позволяет оценить тонус и эластичность всех тканей таза. Тесты мобильности и мотильности, а также особые формы пальпации будут приведены ниже. Исследование таза позволяет оценить мобильность шейки и матки, положение матки, состояние придатков и т.д. Ректально можно исследовать параметрий, маточно-крестцовые связки, геморроидальные вены и движения копчика.

Многие пациентки жалуются на неясные, не поддающиеся классификации боли. Область таза подвержена многочисленным патологиям, некоторые из которых носят очень серьезный характер. Каждый, работающий в данной области, должен иметь, по крайней мере, один хороший современный учебник по гинекологии и подробно ознакомиться с содержащейся в нем информацией. Не рискуйте пропустить жизненно важный диагноз. При малейшем сомнении направьте пациентку на обследование к соответствующему специалисту.

АНАМНЕЗ

Тогда как сбор анамнеза при стрессовом недержании мочи достаточно прост, сбор анамнеза при проблемах генитальной системы требует большей точности и тщательности. Позвольте пациентке своими словами изложить собственную историю и проблемы; направляйте рассказ или задавайте конкрет-

ные вопросы только в случае необходимости. Не попадайте в ситуацию, когда на ваши вопросы пациентка должна ответить только «да» или «нет». Анамнез должен включать возраст, профессию, наследственные заболевания, время первой менструации, частоту менструаций, продолжительность кровотечения, инфекции, аборты, акушерские, хирургические, абдоминальные, мочеиспускательные, пищеварительные проблемы, проблемы со спиной и любые другие серьезные заболевания или нарушения, с которыми столкнулась пациентка.

ДИСМЕНОРЕЯ

Определите, является ли дисменорея первичной (появившейся с первой менструацией) или вторичной (появившейся позднее). Также определите время начала с точки зрения менструального кровотечения. Предменструальная боль может возникнуть в самом начале менструации (сильная и кратковременная) или она может возникнуть за день и не исчезать до установления кровотечения. Этот тип боли обычно связан с венозным застоем генитальной области, вызванным гормональным дисбалансом. Также он может быть связан со спазмами кишечника во время лютеиновой фазы. Интерменструальная боль появляется в середине менструации, становится интенсивной в конце и исчезает с прекращением кровотечения. Этот тип боли может возникать при эндометриозе, проблемах маточных прикреплений или птозе. Постменструальная боль возникает в самом конце менструации и может продолжаться от одного до нескольких дней. Она может быть вторичной при эндометриозе, однако, следует обратить внимание на возможные инфекции и поясничные ограничения.

Обратите внимание, исчезает ли боль в покое, исчезает или усиливается ночью, является ли она прерывистой или непрерывной, пароксизмальной, тяжелой, тянущей, иррадиирующей (в поясницу, промежность, запирательную область) или повторяющей боль при ишиасе, сопровождается ли она общими симптомами, такими как рвота, диарея, мигрень, обмороки или кахексия. Соберите информацию о выделениях (длительные, интенсивные, черные или красные, сгустки, запах, лейкорея, зуд), проблемах мочеиспускания, геморрое и всем, что выходит за рамки нормального.

ТАЗОВЫЕ БОЛИ

ЦИКЛИЧНЫЕ ТАЗОВЫЕ БОЛИ: обычно являются проявлениями либо центральных гормональных проблем с локальными отражениями или собственно локальных проблем. Например, боль от опухоли может часто аггравироваться предменструальным застоем в области таза.

НЕЦИКЛИЧНЫЕ ТАЗОВЫЕ БОЛИ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ: К ним относятся ревматологические или суставные проблемы, которые проецируются на область таз посредством вторичной рефлекторной стимуляции. Боли этого типа могут быть вторичными при проблемах мочевыделительной системы, таких как нарушение механики области тригона/шейки, инфекции, камни, гидронефроз или туберкулез почек. Рак шейки матки может иногда поражать и мочевой пузырь. Тазовые боли, вызванные проблемами пищеварительной системы, порой сложно отличить от болей, связанных с проблемами половой сферы. Примерами могут служить интерположение прямой кишки, ректальные кровотечения, тенезмы, сильные колики, запор, диарея, геморрой, повреждения тонкого кишечника, спайки, грыжи и энтерит.

НЕЦИКЛИЧНЫЕ ТАЗОВЫЕ БОЛИ ГЕНИТАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ: Необходима подробная информация о глубине и интенсивности диспарейнии (боли при половом контакте). Поверхностная диспа-

рейния локализуется непосредственно внутри влагалища и является, наиболее часто, следствием эпизиотомии. Она обычно является вторичной после травм среднего предвульварного слоя промежности, а не результатом разрывов. Другой возможной причиной является чрезмерная миорафия поднимающих мышц при лечении пролапса. У девушек и молодых женщин часто наблюдается поверхностный вагинизм. У женщин в период менопаузы этот тип боли может указывать на вульварную атрофию генитальной инволюции. К другим более редким случаям относятся герпес, экзема и полипы. Спазмы поднимающих мышц могут иметь психологическую основу.

Диспарейния может также являться результатом изменений тканей влагалища вследствие либо локальных проблем (например, вагинита, вызываемого различными организмами, вагинальной инволюционной атрофии), либо системных проблем (например, синдрома Шегрена).

Боль может возникать и только при глубоком введении. Она может объясняться разрывом шейки матки в сочетании с ретроверсией матки или тем, что известно как» синдром Мастерса и Аллена», или эндометриозом, влияющим на широкие или маточно-крестцовые связки.

При синдроме Мастерса и Аллена клиническое исследование показывает: ретроверсию, болезненную гипермобильность, провоцируемую в точках прикреплений связок (часто более интенсивную с одной стороны) и разрывы заднего слоя широкой связки с возможными продолжениями к брюшине и прямокишечно-маточному карману.

Наш опыт показывает, что глубокая диспарейния обычно имеет медицинское, а не психосоматическое происхождение. Вы должны попытаться собрать наиболее полную информацию при диспарейнии, по-прежнему помогая пациентке оставаться спокойной. Чем лучше вы поймете проблему, тем точнее и эффективнее будет ваше лечение. Необходимо также учитывать возможные проблемы партнера, например, болезнь Пейрони.

Положение, в котором возникает боль, может указывать на вовлекаемые структуры.

В положении на животе: боль в начале введения может указывать на проблему уретры или тригона/шейки (птоз, воспаление мочевого пузыря) или выраженный генитальный пролапс. Боль в конце введения может указывать на воспаление шейки, антеверсию или антефлексию матки или переднее смещение шейки матки.

В положении на спине: боль в начале может указывать на пролапс, в конце - на ретроверсию или ретрофлексию матки или спайки параметрия.

В положении на боку: боль в конце может указывать на боковой наклон матки с разрывом широкой связки. В этих случаях даже простое лежание на боку может быть болезненным.

ИНФЕКЦИИ

Существует много инфекционных агентов, атакующих эту область тела. Инфекции могут быть острыми и хроническими и поражать любой внутренний или наружный урогенитальный орган или отверстие. Будьте внимательны к болезням, передающимся половым путем. Они могут иметь серьезные последствия, включая бесплодие. При малейшем подозрении направьте пациентку на полное обследование. Всегда тщательно обследуйте живот, является ли он жестким, болезненным при мобилизации, что может быть признаком инфекционного поражения брюшины. При каждой необходимости направляйте пациентку на консультацию.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Половая система является местом частого развития опухолей, поэтому всегда следует обращать внимание на такие признаки как необъяснимые массы, кровотечения между менструациями, повторяющиеся выкидыши, ночные боли, не связанные с менструальным циклом, или любые строго локализованные предменструальные боли. При подозрении на опухоль направьте пациентку* на полное обследование, включая рентген. Не бойтесь воображаемого риска облучения. Спасение жизни стоит этого незначительного риска.

ФИБРОМА (ЛЕЙОМИОМА) МАТКИ

При больших фибромах матки ее тело пальпируется как плотная масса. Эта масса подвижна в любом направлении и дает тупой звук при перкуссии. Мобилизация матки происходит, главным образом, на уровне шейки. Признак очевиден с самого начала. Под пальцем вы ощущаете шейку, которая движется в зависимости от давления фибромы.

Обратите внимание на возможное размягчение шейки или тела матки, что может быть признаком беременности. Обычно в самой матке ощущаются небольшие бугорки, количество и размер которых варьируются в каждом конкретном случае. Фиброма может быть бугорчатой, и в то же время сохранять плотную консистен! ность и впечатление движения при пальпации и мобилизации вместе с телом матки.

Интересно отметить, что боль и дискомфорт могут существенно варьироваться. Огромная фиброма может быть абсолютно асимптоматичной. Иногда маленькая фиброма переносится сложнее, чем крупная.

Фиброма не является противопоказанием к внутренней манипуляции, если она не является агрессивной. Если внутренняя техника провоцирует кровотечение, очевидна необходимость изменить подход.

БОЛЕЗНЕННАЯ РЕТРОВЕРСИЯ МАТКИ

Ретроверсия означает ротацию матки кзади (иллюстрация 3-4). Исследование таза выявляет ретроверсию и связочную боль, которая часто носит односторонний характер вследствие разрыва заднего слоя широкой связки. Выраженная ретроверсия может привести к возникновению широкого спектра проблем:

БОЛЬ: Часто носит односторонний характер и может возникать в тазовой, поясничной или крестцово-копчиковой области. У пациентки возникает чувство тяжести или инородного тела внутри. Возможно ощущение давления на ректальную область. Боль возрастает при стоянии, ходьбе или усталости. Она уменьшается в покое, особенно в положении на животе или на коленях и локтях. Пациентка стремиться облегчить боль, поддерживая живот.

ДИСПАРЕЙНИЯ: Боль мгновенная и интенсивная, и может аггравироваться глубоким введением или оргазмом.

ДИСМЕНОРЕЯ: Боль, связанная с менструацией, уменьшается в положении на животе, на коленях и локтях, в модифицированном положении Тренделенбурга. Изменение положения либо уменьшает, либо аггравирует боль.

Иллюстрация 3-4Иллюстрация 3-4Ретроверсия маткиРетроверсия матки

Иллюстрация 3-4

Иллюстрация 3-4

Ретроверсия матки

Ретроверсия матки

ЦИРКУЛЯТОРНЫЕ ПРОБЛЕМЫ: Таз характеризуется застоем, матка лилово-синяя и отечная. Часто наблюдается варикозное расширение вен нижних конечностей. Оно обычно носит односторонний характер, отражая, возможно, одностороннее ограничение матки.

ПРОБЛЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ И МОЧЕИСПУСКАНИЯ: К распространенным пищеварительным симптомам относятся запор и болезненная дефекация. Распространенные проблемы мочеиспускания включают чувство увеличения веса мочевого пузыря, частое мочеиспускание и дизурию.

СУСТАВНЫЕ ОГРАНИЧЕНИЯ: Крестец либо сильно зафиксирован спереди (нет движения назад), либо зафиксирован в передней флексии либо, реже, в боковом наклоне в сторону, противоположную разрыву широкой связки.

БОЛЬ, СВЯЗАННАЯ СО СТАЗОМ МАТКИ

ЗАДНЕЕ СМЕЩЕНИЕ: Вызывает тазовую боль, поясничную боль, ишиас (редко распространяющийся ниже середины бедра), ректальную боль и диспарейнию. Пролапс создает характерное ощущение растяжения.

ПЕРЕДНЕЕ СМЕЩЕНИЕ: Вызывает, главным образом, тазовую боль, боль в области мочевого пузыря, тяжесть в мочевом пузыре и проблемы мочеиспускания.

КОМПРЕССИЯ: Может создаваться беременностью, фибромами, раком или любыми инвазивными процессами в нижней части таза. Все это может вызвать поясничную боль с чувством тяжести и абдоминального дискомфорта. Боль иногда иррадиирует в пах и бедро.

Мы наблюдали несколько случаев невралгии с вовлечением нижней конечности, в которых можно было предположить существование механической патологии тазобедренного сустава, вызывающей болезненное ограничение движения в суставе. Хорошая внутренняя и поясничная манипуляция (при наличии суставного ограничения) мгновенно улучшает диапазон безболезненного движения в тазобедренном суставе. Такое лечение дает зрелищные результаты!

Движение

Здоровая матка мобильна и находится под контролем ряда пассивных и активных факторов.

ПАССИВНЫЕ ДВИЖЕНИЯ

Респираторная диафрагма

Сильные ритмичные сокращения диафрагмы вызывают мобилизацию всех абдоминальных и тазовых органов. Их влияние угасает с расстоянием, но, тем не менее, оно достигает матки. Форсированный вдох и выдох может вызвать у молодой женщины движение нижней части матки в диапазоне 2 см. В положении на коленях и грудной клетке печень, масса кишечника и другие субдиафрагмальные элементы давят на диафрагму, создавая относительное отрицательное давление в области таза. И хотя эффект сложно представить количественно, ряд исследований показывает, что «притягивающая» сила диафрагмы сокращает эффективный вес матки примерно на 50%.

Ходьба

Ходьба, усаживание или вставание со стула и другие повседневные движения заставляют матку пассивно следовать за движениями тела. Это обеспечивает естественную и здоровую мобильность матки. Простое отсутствие активности, даже без структурных проблем, может привести к снижению мобильности и создать предрасположенность определенных частей матки к воспалению или иным проблемам.

Влияние мочевого пузыря и прямой кишки

Наполненный мочевой пузырь характеризуется увеличением всех его диаметров (особенно вертикального). Происходит выталкивание матки кверху и немного кзади. Если, например, матка находится в ретроверсии и антефлексии, давление со стороны полного мочевого пузыря сфокусировано на шейке матки, что приводит к повышению напряжения в этой области. При достаточно сильном напряжении возможна пассивная депрессия шейки матки со стороны мочевого пузыря.

Наполненная прямая кишка выталкивает матку кпереди. Это обычная ситуация у женщин, страдающих постоянными запорами, поражающими нижнюю часть толстого кишечника. Если одновременно наполнены и прямая кишка, и мочевой пузырь, комбинация их сил приводит к подъему и вертикализации матки. Следует определить, когда боль слабее, когда мочевой пузырь полон или непосредственно перед дефекацией.

Выталкивание (для опорожнения мочевого пузыря или прямой кишки) или удерживающие движения оказывают характерное действие на матку и влагалище:

При выталкивании (иллюстрация 3-5) система крепления расслабляется и уретральный и маточно-вагинальный углы (вагинальный колпачок») исчезают. Основание мочевого пузыря и область перешейка/шейки матки смещается несколько кзади-книзу, создавая давление на верхнюю половину задней части влагалища. Матка и влагалище давят на прямую кишку, и прямо- кишечно-маточный карман закрывается.

При задержке передняя система крепления сокращается, тогда как задняя остается фиксированной. Это приводит к увеличению вагинального колпачка и открытию карманов.

Движения выталкивания и задержки, в основном, пассивны и обеспечиваются изменениями абдоминальных давлений или давлений промежности и тазовой системой прикреплений. На эти движения влияет тонус абдомиуальной стенки, мочевого пузыря и матки.

Иллюстрация 3-5Выталкивающие движения

СОБСТВЕННЫЕ ИЛИ АКТИВНЫЕ ДВИЖЕНИЯ

Гормональный ритм

Положение матки изменяется в зависимости от менструального цикла, таких процессов как пубер- тантность и менопауза и общего физического состояния. У молодых женщин при ретроверсии матка

изменяет положение до и после каждой менструации.

Перед овуляцией эстроген повышает тонус миометрия и частоту сокращений, повышается адсорбция интерстициальной жидкости, что в результате приводит к увеличению веса матки. В лютеиновую фазу миометрий становится гипотоничным, сокращения увеличивают амплитуду. Поэтому манипулятивное лечение будет максимально эффективным в течение недели после окончания менструации.

Оценивая результаты лечения, обследуйте пациентку в тот же момент гормонального цикла. Движения матки находятся под контролем комплекса факторов центральной нервной и эндокринной систем, которые способны изменять ее тонус сосудистое давление и клеточную адсорбцию жидкости. Шейка может раскрываться на 1-3 дня во время овуляции, особенно у нерожавшей женщины.

Половой контакт

Движения влагалища и матки во время полового контакта были описаны Мастерсом и Джонсоном (Koiodny, Masters, Johnson, 1979). Во время фазы возбуждения верхние две трети влагалища приобретают овальную форму и увеличиваются в объеме. Во время второй фазы нижняя треть влагалища сокращается. В третьей фазе (оргазм) происходит ритмичный подъем матки и раскрытие шейки. Отсутствие этих движений ингибирует явления афферентного рефлекса и их центральные стимулы. Отсутствие должного движения негативно влияет на зачатие вследствие неспособности шейки раскрываться и слабости вертикальных движений матки.

Беременность и роды

Очевидно, что во время беременности матка существенно увеличивает вес и объем. Кроме того, во время родов происходят сильные движения и сокращения матки. Все маточные связки растянуты, иногда в четыре раза по сравнению с нормальной длиной (иллюстрация 3-6).

Можно представить те проблемы, которые возникнут во время беременности при ограничении движения матки. Локальные фиксации матки приводят к фиброзу вокруг ограничения, естественно, приводя к сокращению локального кровотока. У нас нет доказательств того, что от этого страдает плод, однако, мы предпочли бы не рисковать.

Мы тестировали частично фиксированные матки у беременных пациенток (не ставя их в известность о фиксациях, чтобы не вызывать лишнего беспокойства). К концу беременности практически все из них жаловались на боль в конкретных областях ограничений. Иногда эта боль становилась интенсивной во время родов.

Матка должна оставаться мобильной, чтобы эффективно выполнять все свои функции. В отсутствие ограничений ее прикреплений матка находится в постоянном движении. При тазовом исследовании не будьте слишком обеспокоены тем или иным положением матки. Пока она остается мобильной, она, вероятно, сохраняет свою функциональность.

Нормальная и аномальная анатомия

У среднестатистической женщины матка образует 60-градусный угол с пупочно-копчиковой осью, а угол между дном и шейкой составляет 110-130 градусов (иллюстрация 3-7). Вариации этих углов могут объясняться возрастом, структурным типом, родами, наследственностью и многочисленными заболева-

Иллюстрация 3-6

Растяжение связок при беременности

ниями, которые влияют на прикрепления и тонус матки. Изгиб поясничного отдела позвоночника (лордоз) также оказывает влияние на углы матки.

В данном разделе мы обратимся к некоторым общим позиционным аномалиям. Мы обратим внимание на то, что не все авторы одинаково понимают термины «версия» и «флексия». В настоящей книге

версия - это движение тела матки относительно оси таза;

флексия - это угол, образованный телом относительно перешейка и шейки.

Мы также используем термины «антепозиция» и «ретропозиция» шейки матки (иллюстрация 3-8) для описания ее положения относительно таза:

антепозиция - это движение шейки в направлении симфиза;

ретропозиция - эго движение в направлении крестца.

«Ретрофлексия не является синонимом «ретропозиции». То есть, при ретрофлексии матки шейка не обязательно приближается к крестцу.

Иллюстрация 3-7Нормальные углы матки

ПОЗИЦИОННЫЕ АНОМАЛИИ

Когда нерожавшая женщина (прямая кишка и мочевой пузырь опорожнены) стоит, шейка матки, перешеек и дно находятся в антеверсии и антефлексии. Дно матки находится в нескольких сантиметрах от симфиза, а шейка давит на утолщенную на этом уровне заднюю стенку влагалища.

Круглые и маточно-крестцовые связки сагиттально ориентируют и поддерживают матку.

Широкие связки и параметрий ограничивают боковой наклон

.-Тазовая субперитонеальная ткань и фиброзный аппарат гипогастрального влагалища укрепляют суправагиналиную порцию шейки и купол влагалища.

Мышца, поднимающая анус, и промежность поддерживают органы таза.

Диафрагмальное притяжение снижает эффект гравитации и реальный вес матки.

Комбинированные пропульсивные и аспирационные силы сердечно-сосудистой системы также уменьшают реальный вес матки.

Эффект тургора способствует гармоничному скольжению органов таза относительно друг друга.

Иллюстрация 3-8

Антепозиция и ретропозиция шейки матки

Латеральное отклонение

Воспалительные заболевания таза и брюшины часто приводят к смещению дна матки в сторону поражения. Другой возможной причиной может быть одноименная опухоль яичника. Врожденный боковой наклон может объясняться укорочением круглой связки или недостаточным развитие протока Мюллера с одной стороны.

Латеральные отклонения способны привести к фиброзу или спайкам мягких тканей, которые, в свою очередь, могут вызвать проблемы зачатия или генитальные боли. Необходимо тщательно исследовать абдоминальную брюшину, поскольку она играет важную роль в формировании указанных ограничений.

Переднее отклонение

Передние отклонения встречаются реже латеральных. Они могут быть врожденными (обычно вследствие гипоплазии) или приобретенными после родовых или генитальных инфекций. Ограничения заднего параметрия вызывают смещение тела матки кпереди вследствие задне-верхней тракции шейки, задней стенки влагалища и маточно-крестцовых связок (иллюстрация 3-9).

Аномальные напряжения в данной ситуации могут привести к дисменорее, бесплодию. Раздражи-

Иллюстрация 3-9

Переднее отклонение с антеверсией матки

мости мочевого пузыря (вследствие прямой париетальной стимуляции) и пролапсу матки. Матка передает все абдоминальные давления на свою переднюю часть и мочевой пузырь. Пролапсу обычно предшествует верти кал изация матки.

Заднее отклонение

Определенная слабость системы переднего прикрепления может ассоциироваться с гипоплазией матки, углублением прямокишечно-маточного кармана и коллапсом матки сзади (первичное заднее отклонение).

Кроме того, возможна гипотония круглых связок или слабость маточно-пузырной стенки, лоно- пузырных или лоно-уретральных связок.

Вторичное заднее отклонение имеет много разных причин:

Лейомиомы, кисты яичников, кисты широкой связки или любые неопластические образования спереди от матки, которые выталкивают ее кзади.

Рубцы, как следствие поражений придатков, тянут матку кзади. Подобные рубцы и утрата эластичности соседними тканями кзади от оси матки способны вызвать ретроверсию матки.

Инфильтрация ткани вследствие эндометриоза в зависимости от положения матки может тянуть ее кзади.

После операции матка может «приклеиться* к задней поверхности деперитонизированной широкой связки. У пациентки, перенесшей любой тип абдоминальной или тазовой операции, следует предполагать оказанное негативное воздействие на функцию органов таза.

Беременность изменяет механизм подвешивания матки и смещает перешеек кпереди-книзу. Когда матка не полностью смещается кзади, возникает пролапс купола влагалища. Возможна болезненная ретроверсия матки.

после автомобильных аварий, прямых ударов или падений на поясничную область можно наблюдать ретроверсию как следствие не травмы perse, а последующего рубцевания. Эффекты травмы будут рассмотрены в данной главе ниже.

Термин «синдром Мастерса и Аллена* используется для описания комбинации акушерской травмы, ретроверсии матки относительно гипермобильной шейки и разрыва задней и субперитонеальной фасции широкой связки. Этот синдром может развиться после слишком быстрых или слишком медленных родов или применения щипцов или вакуума, что приводит к разрывам шейки, промежности или кардинальных связок (иллюстрация 3-10). Как следствие возникает ограничение структур, поддерживающих шейку и перешеек, в частности. Маточно-крестцовых связок. Боль локализуется низко, по центру или сзади и сопровождается чувством тяжести. Боль усиливается при длительном сидении (напряжении крестцово-остистых и крестцово-бугорных связок и некоторых тазово-вертельных мышц), усталости и при физическом усилии. К прочим симптомам относятся дисменорея, Предменструальный синдром и боль при глубоком введении полового члена и оргазме. Симптоматика уменьшается в покое в положении на спине.

Иллютрация 3-10Кардинальные связки

ШЕЙКА МАТКИ

Удлинение шейки

Если структуры, подвешивающие шейку, утрачивают нормальный тонус, наблюдается гипертрофия и удлинение интравагинальной порции шейки (особенно передней ее части). Любое абдоминальнотазовое давление будет давить на нее книзу, поскольку ничто не препятствует этому движению. Удлинение шейки происходит только в случае сохранения хорошего подвешивания остальной части матки.

Положение шейки

В среднем, матка и шейка образуют угол, равный примерно 110 градусам, но эта цифра может варьироваться в зависимости от многих факторов.

Шейка может удлиняться и, как указывалось выше, опускаться вниз, но более важно, что она может двигаться в сагиттальной плоскости. Существует также боковой наклон, ротация и комбинация этих движений. Наш опыт показывает, что два движения, антепозиция и ретропозиция (см. илл^ страцию 3-8) являются особенно патогенными. При антепозиции шейка фиксирована спереди и немного сверху и давит на область шейки мочевого пузыря/григона через переднюю стенку влагалища Возникающее раздражение может привести к недержанию, особенно в Предменструальный период. Половой контакт в положении на животе болезненен и может провоцировать позывы к мочеиспусканию.

При ретропозиции шейка фиксирована сзади и давит на прямую кишку через заднюю вагинальную перегородку и прямокишечно-маточный карман. Это приводит к рефлекторному запору, тенезму и геморроидальному предменструальному давлению.

Ретроверсия матки обычно означает антепозицию шейки, тогда как антеверсия матки может ассоциироваться с анте- и ретропозицией шейки. Положение шейки вызывает большее беспокойство, чем положение матки. Ретроверсия матки при полном сохранении мобильности редко создает значимые проблемы.

Птоз и пролапс

Птоз представляет начальную стадию пролапса. Пролапс это серьезное растяжение или даже разрыв средств крепления матки или другого органа (иллюстрация 3-11 ). Птозы и пролапсы являются результатом несостоятельности подвешивающих или поддерживающих структур. К первичным причинам

Иллюстрация 3-11Пролапс матки

относятся аномалии осевого изгиба таза и мышечная гипоплазия. Вторичные причины включают акушерские травмы, операции, постменструальные инволюции и т.д.

По данным Лансака и Лекомпта (Lansac & Lecompte, 1981) пролапсы включают «все перманентные протрузии, при усилии, в вагинальный просвет, вульварное отверстие или, помимо этого, всю или одну часть стенок влагалища, более или менее дублированной мочевым пузырем, прямую кишку и прилежащие перитонеальные карманы, равно как и плотную вагинальную нижнюю часть шейки».

Некоторые пролапсы сложно определяются клинически, и более выражены в определенную фазу менструального цикла. Если бы больше специалистов более тщательно собирали анамнез и проводили более тщательное физического обследование, было бы меньше торопливых и неоправданных отнесений пациенток к разряду страдающих истерией или истерическим неврозом/ Это происходит потому, что до еще возникновения пролапса происходит повреждение тканей. Эти повреждения вызывают проблемы или ограничения, являющимися, более или менее, очевидными в зависимости от цикла и общего состояния пациентки. Птоз является еще более скрытым в своей симптоматологии, и только тщательное и полное обследование способно выявить его наличие. Помимо этого, он может носить лабильный характер в зависимости от врмени суток, общей конституции и стадии менструального цикла.

ПТОЗ: Обычно это означает небольшое расслабление поддерживающих структур матки, которая по- прежнему сохраняет основную форму. Пролапс не наступает спонтанно, необходимо, чтобы структуры были уже повреждены или, в той или иной степени, предрасположены к повреждению. Птозы определяются труднее, чем пролапсы, и их проявление может зависеть от здоровья пациентки, времени суток или стадии менструального цикла.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОЛАПСОВ: Название определяется положением. Пролапсы влагалища:

уретроцеле - уретральный сегмент;

переднее кольпоцеле - пузырный сегмент (известно также как цистоуретроцеле);

элитроцеле - сегмент прямокишечно-маточного кармана (известно также как элитроцеле, см. ниже);

заднее кольпоцеле - ректальный сегмент (известно также как ректоцеле);

Пролапсы матки:

1 степени - шейка интравагинально;

2 степени - шейка на уровне вульвы;

3 степени - шейка ниже уровня вульварного отверстия.

Элитроцеле

При этой задней вагинальной грыже прямокишечно-маточный карман опускается (через ректовагинальную перегородку) между поднимающими мышцами и доходит до тела промежности. Давление элитроцеле усиливает пролапс матки, брюшина следует за разворачивающимся влагалищем, и тонкий кишечник проникает между влагалищем и прямой кишкой в прямокишечно-маточный карман (иллюстрация 3- 12)Элитроцеле часто ассоциируется с пролапсом или ретроверсией матки.

т '/-^Еоесно отметить, что «истерия» по-гречески - «состояние матки*. Это указывает на предвзятость, заложенную в термине, и его использовании против женшин.

При ретроверсии матка облитерирует прямокишечно-маточный карман, занимая его место. Она проталкивается между поднимающими мышцами под действием абдоминально-тазового давления. Часто это является следствием гистеропексии. При усилении вертикальной мобильности матки задняя часть влагалища разворачивается вместе с перитонеальным покрытием.

Иллюстрация 3-12Элитроцеле

Для нормального распределения внутриполостных давлений и циркуляции жидкости необходимы нормальные взаимоотношения между всеми органами таза. При ретроверсии матки абдоминальные давления стремятся сместить ее книзу-кзади. Компрессия сосудистой системы приводит к аккумуляции венозной и лимфатической жидкости, повышая вес матки и снижая эффект абдоминального присасывания. Этот порочный круг смещает матку еще более кзади и ускоряет развитие птоза и пролапса.

Суставная физиология

Суставная физиология данной области чрезвычайно сложна. Фактически, ее описание могло бы занять целую книгу. В этом разделе мы ограничимся кратким описанием сочленений таза. Мы надеемся, что этот акцент позволит вам понять и визуализировать степень взаимозависимости между скелетной системой и органами таза.

Направления и плоскости

Таз человека отличается от таза антропоида несколькими важными чертами. У человека крестец длиннее и не параллелен лонному симфизу, промонторий крестца расположен ближе к лону, а полость таза имеет меньший вертикальный размер. Это означает, что вульварное отверстие находится кпереди от фетального тракта. Кроме того, вследствие наклонного положения крестца

анальное отверстие расположено выше вульварного;

вульва обращена кпереди-книзу, что отличается от направления, в котором матка выталкивает плод;

верхняя аппертура таза - это пространство между промонторием крестца и лоном;

нижняя аппертура таза - это пространство между седалищно-лонными ветвями и копчиком.

Плоскость наименьших размеров (известная также как средний проход) находится между нижним углом лона и седалищной остью (иллюстрация 3-13). Размеры этой плоскости являются меньшими по сравнению с размерами других плоскостей тазовой полости. Она увеличивается при экстензии крестца.

Тазовая полость

Объем тазовой полости небеременной женщины составляет 800-900 мл. Объем головки плода 500- 600 мл. Полость является достаточно большой для продвижения головы плода любого диаметра, за исключением случая вертикоментальности.

Мобильность крестца по-прежнему имеет решающее значение. Таз обычно достаточно мобилен для

свободного прохождения плода. Исключения составляют некоторые костные несуставные патологические состояния, такие как последствия рахита, тазовые асимметрии, дислокации бедра, болезнь Пота и переломы таза. Хорошая общая мобильность таза требует удовлетворительного движения в крестцовоподвздошных и крестцово-копчиковом суставах, удовлетворительной сепарации седалищных костей и безболезненной мобильности поясничных позвонков.

Крестец

Движения крестца часто характеризуются большей амплитудой, чем та, которая представлена в учебниках по гинекологии, где, например, передняя флексия («нутация») обозначена только 2 мм. При флексии крестца сагиттальный диаметр плоскости наименьших размеров увеличивается, по меньшей мере, на сантиметр, доводя ее размер до 12 см и более (иллюстрация 3-14). Это приводит к опусканию матки и изменению осей различных плоскостей таза.

Иллюстрация 3-14Флексия крестца

Сгибание или приведение бедер вызывает сокращение и напряжение приводящих и других мышц бедра, прикрепляющихся на седалищной кости. Подвздошные кости движутся относительно крестца, лонные кости движутся вверх, расстояние между промонторием и симфизом сокращается, а плоскость наименьших размеров становится практически вертикальной, происходит ее конвергенция с осью, вдоль которой опускается матка.

Пояснично-крестцовый угол

Некоторые гинекологи учитывают этот угол при оценке возможности или развития дистоции (аномальных родов). Тем не менее, выявление «патологического» угла может сопровождаться в дальнейшем беспроблемными родами. Это еще один пример не слишком большого значения позиционного фактора. Мы предпочитаем тестировать мобильность L5 - S1.

Сепарация седалищных костей

Она может исследоваться рентгенологически или мануально, что нам представляется более предпочтительным. Мы предостерегаем от акушерских прогнозов, основанных только на простом би-седалищ- ном радиометрическом измерении. Когда человек встает из положения сидя, седалищные кости расходятся более чем на сантиметр.

Нас более интересует мобильность седалищных костей, приводящая к улучшению функции таза. Это требует хорошей эластичности крестцово-остистых и крестцово-бугорных связок, копчиковых мышц, поднимающих мышц, тела промежности и тазово-вертельных мышц.

Крестцово-копчиковый сустав

Крестцово-копчиковый угол должен увеличиваться под действием абдоминального давления (например, при выталкивающих усилиях, дефекации, родах, в положении сидя). И уменьшаться при сокращении промежности. В положении стоя угол меньше, чем в положении сидя. Амплитуда переднезаднего движения составляет около 30 градусов. Фиксация крестцово-копчикового сустава нарушает нормальные роды и может потребовать применения вакуума или щипцов.

Поясничные и крестцово-подвздошные суставы

Чтобы седалищные кости могли разойтись, подвздошные кости должны приблизиться к срединной крестцовой оси, a L5 должен выполнить переднюю флексию. Эти комбинированные движения должны иметь хорошую амплитуду и быть абсолютно безболезненными. Привычная поясничная боль может стать невыносимой при родах. Поэтому важно сохранение хорошей эластичности многих связок поясничной и крестцово-подвздошной области. К ним относятся пояснично-подвздошные, межпозвонковые, надостистые, крестцово-бугорные и крестцово-остистые. Вам необходимо научиться тестировать их все.

Многие гинекологи сегодня понимают, что крестцово-подвздошные суставы, не будучи фиксированными или иммобильными, создают центральный рефлексогенный эффект посредством механорецепторов. Данный эффект способствует нормальным родам.

Предлежание плода

Из всех млекопитающих только у человека голова плода не соответствует сагиттальному диаметру таза вследствие проекции промонтория крестца. При предлежании, чем больше флексия головы, тем меньше диаметр сгибания.

Самым большим является бипариетальный диаметр (расстояние между двумя теменными буграми). Когда крестец имеет лишь небольшую вогнутость и не способен к мобилизации, цилиндр сгибания

уменьшается в объеме, что затрудняет прохождение головы.

Поэтому лучше иметь меньшую верхнюю апертуру таза и вогнутый и мобилизуемый крестец, чем большую апертуру с плоским и фиксированным крестцом.

Анус разделяет переднюю и заднюю части промежности и располагается посередине между седалищными костями. При родах промежность смещается кзади. Плод давит на анус или тело промежности, но никогда не давит на вульву (иллюстрация 3-15).

Иллюстрация 3-15

Предлежание плода

Наиболее глубокая и резистентная часть тела промежности находится за влагалищем и состоит из переплетенных волокон поднимающих фасцикул мышцы, поднимающей анус, между лоном и анусом. Во время родов эта порция выталкивается вниз и оказывается сжатой между головкой плода и промежностью. Мышцы растянуты и прижаты, а анальный сфинктер превращается в маленькое кольцо. При экстензии головы давление на мышцы повышается и делит их на отдельные сплющенные фасцикулы.

Волокна мышцы, поднимающей анус, распределяются вокруг головы. Возникают небольшие гематомы и разрывы, которые позднее рубцуются, и мышечная ткань замещается фиброзной. Функциональный дефицит аггравируется отрывом поднимающих мышц (особенно срединных волокон) от их прикреплений и сохранением только прикреплений на уровне сфинктера. От указанных механических напряжений страдают и структуры соединительной ткани, такие как пузырно-вагинальная фасция.

По мере продвижения плода вниз он давит на копчик и смещает его кзади. Анально-копчиковое тело удлиняется, а ретроанальная область становится выпуклой.

Анально-вульварное расстояние увеличивается втрое или даже вчетверо. Вульва ориентируется кпереди. В период интенсивного растяжения крестцово-копчиковый сустав, анально-копчиковое тело и средний апоневроз промежности часто травмируются. У многорожавших женщин всегда наблюдается наличие разорванных и растянутых волокон среднего апоневроза промежности, окружающего вульву. У

нерожавших маточно-крестцовые связки помогают подвешивать матку относительно крестца в положении стоя. При вагинальных родах эти связки часто разрываются и позднее замещаются бесполезной фиброзной тканью. Такая ситуация даже превалирует при бессмысленных акушерских процедурах, особенно когда они не координируются с усилиями потуг.

ПАТОЛОГИЯ

Тазовые сочленения

По сравнению с хорошо известными тестами позвоночного столба тесты сочленений таза часто игнорируются. Костный таз является массивной структурой, стабилизация которой должна обеспечиваться сильными связками. Существенную роль играет эластичность этих связок. Утрата эластичности (например, вследствие беременности, родов, сидячего образа жизни, травм, возраста) препятствует передней флексии крестца, и тело компенсирует этот дефицит увеличением движения нижних поясничных позвонков. Это приводит к чрезмерному изнашиванию и эрозии межпозвонковых дисков.

Фиксированный таз негативно влияет на роды, беременность и мобильность урогенитальных органов. Ограничения таза всегда приводят к изменению осей движения и направления внутритазовых давлений.

Мышцы и связки суставов таза являются высоко рефлексогенными и влияют на функцию урогенитальных структур посредством стимуляции гипоталамуса. Фиброз или другие ограничения способны нарушить передачу информации на кору по афферентным трактам. Иногда лишь 1 см движения крестца отделяет нормальные роды от аномальных. Это демонстрирует ту профилактическую роль, которую остеопатия может играть в акушерстве.

Внутритазовые мягкие ткани

Мягкие ткани имеют тенденцию к утрате эластичности вследствие хронического механического напряжения. Представьте спайку левой маточно-крестцовой связки. Каждый раз при ходьбе, дыхании, половом контакте, наполненном мочевом пузыре или прямой кишке, в предменструальный период и т.д. переднезаднее движение матки происходит по измененной оси с участием бокового наклона и ротации. Постепенно матка ложится на бок и сдавливает собственную сосудистую систему. Матка становится отечной и тяжелой, она тянет поддерживающие мышцы или соединительные волокна до тех пор, пока они не растянутся или разорвутся. За этим без труда может наступить ретроверсия, птоз или пролапс.

О значении реципрокного напряжения в функции таза мы говорили в главе 1. Фиксированный орган стремится тянуть к себе другие органы. Обычно происходит сокращение крестцово-генитальных складок и маточно-крестцовых связок, что делает таз очень болезненным. При дефиците циркуляции жидкости органы подвержены поражению многочисленными постоянно окружающими их патогенными агентами. Урогенитальная манипуляция направлена не только на нормализацию внутритазовой мобильности; она помогает восстановить и нормальную циркуляцию жидкости, и иммунную функцию. Фиброз приводит к механическому растяжению нервных волокон, хроническая стимуляция которых вызывает спазм вазомоторной и мышечной систем. Все связки таза контрактильны и высоко взаимозависимы.

В норме движение между различными органами обеспечивается наличием серозной жидкости (на-

пример, в прямокишечно-маточном кармане). При воспалительных состояниях соединительная организация фибринозного экссудата может действительно создать капсулы, перегородки или тяжи, которые изолируют и инкапсулируют органы. Спаечная поверхность может соединить глубокую поверхность яичника с широкой связкой и краем матки или соединить маточную трубу с основанием яичника.

Показания к лечению

Поясничная боль

Большинство остеопатов видят свою основную роль в выявлении и устранении позвоночных ограничений. Тем не менее, если фиксация крестца является вторичной относительно ретроверсии матки, каждый раз после освобождения он будет возвращаться в зафиксированное состояние. В этом случае освобождение матки должно предшествовать манипуляции крестца. Поясничная боль часто является результатом урогенитальных ограничений. Если поясничная боль усиливается в положении сидя и сопровождается ощущением кишечного застоя, она, вероятно, следствием проблемы крестцово-копчикового сустава. Висцеральные ограничения могут быть вторичными относительно остеоартикулярных ограничений, однако, чаще наблюдается обратная ситуация. Далее в этой главе мы рассмотрим тесты, которые позволяют различать первичные висцеральные и первичные остеоартикулярные ограничения.

Спайки

Спайки в области таза часто являются следствием операции, инфекции, травмы, родов и т.д. Они неизбежно влияют на статические и динамические отношения между органами в тазовой полости. Каждый раз, стакиваясь со спайкой или рубцом, необходимо тщательно исследовать его воздействие на другие ткани.

Длинным является список урогенитальных инфекций, способных повлиять на состояние органов структур таза. Инфекция часто приводит к образованию рубцов, что влечен за собой риск серьезных последствий, таких как окклюзия маточных труб.

Распространенные типы травмы, поражающие область живота и таза включают прямые удары, падения, огнестрельные, ножевые ранения и автомобильные аварии.

Роды, даже не осложненные, сами по себе представляют испытание для тканей таза - испытание, усугубляющееся применением тяжелых акушерских процедур. Давайте проясним, что мы не призываем вернуться к первобытному состоянию, когда женщины рожали в перерывах между выполнением домашних обязанностей. В тех условиях многим женщинам и детям пришлось расстаться с жизнью. Но зачем при удовлетворительном течении родов пользоваться вакуумом или производить крупную эпизиотомию? Зачем стимулировать схватки? Зачем нужна инфильтрация полового нерва? К чему эпидуральная анестезия? Учитывают ли акушеры все последствия подобных вмешательств? Почему не установить стол для родов максимально вертикально, чтобы использовать преимущества гравитации? И, пусть это сравнение является не лучшим, но процесс дефекации гораздо сложнее проходил бы в положении лежа на унитазе. Мы полагаем, что акушерское вмешательство должно подключаться только в случаях очевидной дистоции. Это помогло бы и матери, и ребенку избежать многих последующих проблем.

Проблемы стабильности

К проблемам статики относятся проблемы, связанные со стабильностью репродуктивных органов. Они обычно ассоциируются с состоянием органов мочевыделительной системы и значительно варьируются в зависимости от возраста и истории болезни. Вас должно в большей степени беспокоить восстановление мобильности и эластичности структуры, а не простое «возвращение ее на место». Порой матка сохраняет ретроверсию вне зависимости от наших усилий.

Статические проблемы лежат в диапазоне от простых локальных ограничений до птозов и пролапсов. Часто можно помочь пациентке при пролапсе матки первой или второй степени, но редко при третьей степени пролапса.

Диспарейния и аноргазмия

О диспарейнии как следствии пузырных проблем мы говорили на страницах главы 2. Структурные проблемы матки и влагалища (ограничения, птозы или пролапсы) также способны привести затруднению и болезненности полового контакта. Безусловно, причины аноргазмии и отсутствия либидо могут иметь психологическое и эмоциональное происхождение. Но помните о необходимости первоначальной физической диагностики.

Циркуляторные проблемы

Ограничение или птоз матки может привести к нарушению артериальной, венозной или лимфатической циркуляции в области таза и нижних конечностей. Это происходит вследствие прямой компрессии и рефлекторного сосудистого спазма. Немобильная матка в состоянии ретроверсии часто является отечной, тяжелой и имеет лилово-синий цвет. После хирургической вертикализации и восстановления нормальной циркуляции происходит быстро восстановление нормального розового цвета.

Бесплодие

Сложно с определенностью оценит возможности остеопатических манипуляций при бесплодии. Факторы, влияющие на возможность зачатия разнообразны (психологические, гормональные, климатические, проблемы отношений и т.д.) и сложны для понимания. Конечно, наши манипуляции могут улучшить мобильность яичников, маточных труб и матки, что значительно повышает шанс встречи яйцеклетки и спермы при благоприятных условиях. Мы с уверенностью полагаем, что остеопатическое лечение локально стимулирует органы таза, афферентные нервные волокна и гипоталамо-гипофизар- ную ось. Нам удалось объективно продемонстрировать воздействие на мобильность труб, но не на гипоталамус. У нас было четыре случая, когда пациентки состояли в браке более пяти лет, не пользовались контрацептивами, однако, были не в состоянии зачать. В каждом случае пациентке удалось забеременеть после лечения поясничной боли, несмотря на то, что мы никогда не отмечали возможностей влияния такого лечения на зачатие. Анекдотическая реальность в подобных случаях очевидна, но это не доказывает наличия причинно-следственной взаимосвязи.

Дисменорея и тазовая боль

Это сложный вопрос вследствие большого разнообразия возможных причин менструальной и иной

боли в области таза. В общем, остеопатическое лечение способно привести к уменьшению подобной боли при наличии суставной или висцеральной механической причины. Как указывалось ранее, хронические ограничения снижают локальную нервную обратную связь с центральной нервной системой. Нарушение цепи обратной связи способно привести к тому, что центральная система перестает «видеть» локальные области. Это, в свою очередь, снижает поступающую в эту область эфферентную информацию.

Мы полагаем, что манипуляция способна разомкнуть этот порочный круг, и думаем, что стойкость результатов лечения часто оказывается связанной с этим явлением.

Профилактика акушерских проблем

Это важно и для рожавших, и для нерожавших женщин. Беременность и роды могут осложняться различными факторами. Крестцово-подвздошное ограничение способно ингибировать определенные механические рефлексы таза, которые незаменимы в плавном течении родов. Когда вы выявляете проблемы у рожавшей женщины, обратите внимание на возможность структурной проблемы. У нерожавшей протестируйте костно-суставную и висцеральную систему с профилактической точки зрения.

Тесты мобильности

КОСТНО-СУСТАВНАЯ СИСТЕМА ТАЗА

Странно наблюдать, что остеопатическое лечение оказывается безуспешным вследствие невыявлен- ной суставной дисфункции. Прежде чем проводить висцеральное лечение в области таза, протестируйте механику следующих суставов:

поясничного отдела позвоночника

пояснично-крестцового

крестцово-подвздошных

крестцово-копчикового

лонного симфиза

-крестцово-бугорных соединений

-тазобедренного.

Тестирование ряда суставов (например, симфиза, седалищных) может быть для вас менее знакомым. Все суставы таза тестируются предпочтительно при «сгибании колена». Вы стоите за стоящей пациенткой. Положите большие пальцы на обе задние верхние подвздошные ости (ЗВПО). Попросите пациентку многократно попеременно сгибать одно и другое колено. Этот тест позволяет оценить мобильность в крестцово-подвздошных суставах и на всех уровнях (верхнем, среднем и нижнем). Тесты крестца и копчика, имеющих тесные взаимосвязи с системой прикреплений матки, будут рассмотрены ниже.

ВНЕШНИЙ ПОДХОД

Тонкий кишечник и большой сальник

Тестирование этих структур должно предшествовать специфическому исследованию состояния репродуктивных органов. При нижнем ограничении тонкого кишечника давление передается на дно матки по измененной оси. Тонкий кишечник может инфильтрироваться перед маткой или за ней, особенно при опорожненном мочевом пузыре и прямой кишке. Иногда возникают реальные фиксации тонкого кишечника в этой области.

ПОЛОЖЕНИЕ НА СПИНЕ: Подложите под таз пациентки небольшую подушечку, чтобы освободить тонкий кишечник и исследуйте живот по линиям, направленным к пупку. Найдите корень брыжейки, тяжеобразную структуру от слепой кишки до области под дуодено-еюнальнымсочленением. Осторожно углубите пальцы и растяните волокна по обе стороны брыжейки для ее освобождения.

ПОЛОЖЕНИЕ НА ЛЕВОМ БОКУ: Это положение делает работу на абдоминально-тазовой области, особенно на инфильтрациях тонкого кишечника, относительно легкой. Положите пальцы в подвздошную ямку. Надавите ими кзади и книзу внутрь таза, а затем направьте их кпереди и к пупку (иллюстрация 3-16). Так можно оценить состояние передней париетальной брюшины. Любое повреждение этой структуры, даже в верхней части живота, способно изменить всю систему внутриполостных давлений. Здоровая брюшина не пальпируется, однако, после травмы, операции или перенесенной инфекции она становится жесткой, фиброзной, склерозированной и, следовательно, пальпируемой.

Срединная и медиальные пупочные связки

Эти тесты упоминались в главе 2, но и в исследовании матки они играют свою роль. Ограничение этих связок обычно приводит к передним ограничениям матки. Тесты могут выполняться в различных положениях: сидя, на спине или на боку. Положите пальцы на линию, идущую от пупка к симфизу. Далее можно оценить растяжимость срединной пупочной связки по срединной линии (иллюстрация 3-17). Медиальные пупочные связки проходят двумя косыми линиями от пупка к медиальным участками подвздошно-лонных ветвей. Положите пальцы на эти две линии вблизи их прикреплений к ветвям. Для тестирования эластичности тканей надавите пальцами кзади, а затем медиально и латерально.

Дно матки

Брюшина может отходить от шейки матки, но всегда плотно прикрепляется к ее дну. Подвешивающая роль брюшины демонстрируется явлением реципрокного напряжения, которое ориентирует матку. Ограничения брюшины могут приводить к ограничениям матки, вызывая, в зависимости от ее положения, ротацию и боковой наклон. Дно обычно располагается на уровне мочевого пузыря за подвздошно-лонными ветвями. Подойдите к нему с латеральной стороны прямой мышцы живота или, при его наличии, через диастаз белой линии живота. Направьте пальцы сначала латерально, затем кзади и только потом к срединной оси. Растягивая ткани, дайте им возможность поиграть относительно дна матки. Ограничение проявится в виде рубцовой ткани, боли или плохой растяжимости тканей.

Наружный тест позволяет оценить верхнюю часть переднего маточного кармана и возможное вовле-

чение в проблему матки мочевого пузыря, сигмовидной и прямой кишки. При ретроверсии матки пальцы не оказывают давление на дно во время тестирования. Тем не менее, давление в направлении крестца провоцирует боль (иногда достаточно интенсивную), которая подтверждает аномальное положение матки. Для того, чтобы способствовать более глубокому исследованию, работайте попеременно одной и другой рукой, сгибая ноги пациентки (обе или одну) к груди. Чем больше сгибание, тем легче доступ к глубоким структурам таза.

Круглые связки

Эти фибромышечные тяжи практически не поддаются точному пальпаторному определению, и тем не менее, их прикрепления могут оказывать негативное воздействие на ориентацию и поддержку матки. Повреждение одной из связок приводит к боковому наклону и ротации матки. При повреждении обеих матка остается прижатой спереди. Вновь подчеркнем, что не положение является патологическим, а утрата мобильности. Распространенной вторичной проблемой при ограничении круглой связки может быть неспособность матки к вертикализации вследствие давления со стороны мочевого пузыря.

Ввиду трудности пальпации круглых связок вы должны хорошо знать их локализацию и прикрепления (иллюстрация 3-18). К прикреплениям относятся:

переднелатеральная часть матки;

паховый канал, где волокна распределяются многонаправлено;

лонные ости и передняя часть симфиза.

Связка тестируется в положении пациентки на спине с согнутыми ногами. Положите руки на области наружных паховых каналов и осторожно растяните связки, смещая пальцы поперечно в одну и другую сторону. Оцените эластичность тканей и сравните правую и левую стороны с точки зрения возможного ограничения с одной стороны. Тест считается положительным, если вы ощущаете фиброзную ткань и если матка зафиксирована в положении передней флексии или бокового наклона с ротацией на склерозированной стороне. Приобретение навыка выполнения этого теста требует опыта.

В паховой складке круглая связка сопровождается генитальными ветвями бедренно-полового и подвздошно-пахового нервов. Естественно, что фиброз связки влияет на функцию этих нервов.

Лоно-пузырные связки

Эластичность этих связок играет важную роль в нормальном скольжении органов таза при активных движениях (выталкивании) или пассивных движениях (ходьбе, дыхании, физических упражнениях). Связки соединяются с ножками мочевого пузыря, что способствует соединению шейки матки с мочевым пузырем. Таким образом, ограничения этих связок влияют на состояние матки.

Для тестирования лоно-пузырных связок надавите пальцами на заднюю часть лонного симфиза и направьте их вниз. Для этого обойдите с боков прикрепления абдоминальных мышц. Согните ноги пациентки к груди и оцените эластичность связок движением пальца за лоном (иллюстрация 3-19). Возможны различные положения; подробнее см. главу 2.

Широкие связки

Это перитонеальные складки, которые меняют положение в зависимости от объема мочевого пузыря и состояния матки. Они должны относительно легко поддаваться мобилизации. Их тонкие верхние и латеральные порции достижимы, но трудно дифференцируются относительно окружающих тканей. Одностороннее ограничение широкой связки создает одноименный боковой наклон матки. Билатеральное ограничение фиксирует матку в высокой ретроверсии с меньшей ретрофлексией и ретропозицией шейки, чем при маточно-крестцовом ограничении. Эти связки, как будет показано ниже, могут тестироваться в различных положениях. Мы вернемся к ним в главе 4.

ПОЛОЖЕНИЕ НА БОКУ: Встаньте за пациенткой для тестирования связок на стороне, ближайшей к кушетке. Расположите пальцы кнутри от передних верхних подвздошных остей (ПВПО) и сместите их кзади и немного книзу. Сначала оставьте пальцы у подвздошной кости, чтобы можно было постепенно смещать их вглубь и медиально к матке (иллюстрация 3-20). В противном случае, пальцы вскоре окажутся на кишечнике, а не на широкой связке. Этот тест позволяет выявить глубокие микроспайки.

Иллюстрация 3-20Тест широкой связки: положение на боку

Подвешивающая связка яичника следует латеральному краю широкой связки, удлиняется сверху и сбоку подвздошной ямки, пересекает поясничную мышцу и прикрепляется к предпоясничной фасции. Нередки ограничения этой связки. Мы полагаем, что ее прямая пальпация, как и пальпация срединной пупочной связки, затруднена, однако, ее ограничения приводят к ограничениям широкой связки. Поэтому ее ограничения ощущаются опосредовано через воздействия, оказываемые на состояние широкой связки.

МОДИФИЦИРОВАННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ТРЕНДЕЛЕМ БУРГА: Вы сидите у кушетки сбоку. Пациентка лежит, согнув колени, крестец на кушетке, а голова и плечи на ваших бедрах. Гравитация позволяет устранить давление массы тонкого кишечника на органы таза. Чтобы устранить абдоминальное напряжение, одной рукой сгибайте ноги пациентки Другой рукой оцените эластичность широких связок (иллюстрация 3-21). Сравните одну сторону с другой.

Иллюстрация 3-21

Тест широкой связки: Модифицированное положение Тренделенбурга

ПОЛОЖЕНИЕ НА КОЛЕНЯХ И ЛОКТЯХ: Это положение предотвращает сокращение абдоминальных мышц, которое могло бы выталкивать руку из тканей. Расположите пальцы по обе стороны нижней части латеральных краев прямой мышцы живота или, при наличии диастаза, между медиальными краями. Латерально подойдите к матке в направлении задней поверхности симфиза и протестируйте широкие связки (иллюстрация 3-22).

В случае ретроверсии это положение дает дополнительное преимущество переднего смещения матки и уменьшения задней вогнутости широких связок, что улучшает возможность их пальпации. Давление абдоминальных органов ориентировано теперь не сверху вниз, а сзади кпереди, что приводит к смещению матки вперед. В этом положении возможно тестирование также лоно-пузырных и срединной пупочной связки.

Подлонная область

Тело промежности расположено между вульвой и анусом (см. главу 2). Когда пациентка лежит на

Иллюстрация 3-22

Тест широкой связки: положение на коленях и локтях

спине с согнутыми ногами, большим пальцем сместите эту плотную массу кверху (иллюстрация 3-23). Если вы ощущаете незначительное сопротивление или, если тело промежности кажется плоским и рассеянным, можно предположить гипотонус и растяжение промежности. Эта простая техника позволяет оценить тонус мышц, поднимающих анус, произвольного анального сфинктера, вагинальных констрикторов и поверхностных и глубоких поперечных мышц промежности. При дефиците тела промежности необходим дополнительный тест, использующий ректальный подход (см. далее).

Запирательная область

Тест запирательной области используется, главным образом, относительно проблем мочевого пузы- Ря. Тем не менее, ограничения запирательной области через мочевой пузырь могут влиять на переднюю

Иллюстрация 3-24Тест запирательной области

часть матки и промежность. Латеральная пузырная фасция продолжается как лоно-пузырные и маточно-пузырные связки, которые латерально смешиваются с тазовым апоневрозом до седалищных креплений. Этот апоневроз объединяет внутренние запирательные и поднимающие анус мышцы и их апоневрозы. Таким образом, повреждение запирательной области влияет на всю систему поддержки матки.

Пациентка лежит на спине, нога на стороне тестирования согнута, другая выпрямлена.

Проведите большой палец (ладонь раскрыта) вдоль приводящих мышц до прикрепления длинной приводящей и гребешковой мышц к седалищно-лонной ветви (иллюстрация 3-24). Сместите руку кверху-латерально в запирательное отверстие и протестируйте состояние всех соседних тканей. Чтобы углубить палец в запирательное отверстие, согните и ротируйте бедро и попробуйте использовать диафрагмальное дыхание. Более подробно этот тест представлен в главе 2.

Седалищно-ректальная ямка

ПОЛОЖЕНИЕ НА СПИНЕ: Ноги пациентки согнуты. Тестируйте попеременно обе ямки, надавливая подушечками пальцев сначала на медиальный седалищный край, а затем на латеральный анальный (иллюстрация 3-25).

Иллюстрация 3-25

Тест седалищно-ректальной ямки: положение на спине

По медиальному седалищному краю ваши пальцы лежат на внутренней запирательной и поднимающей анус мышцах. Сзади они находятся на копчиковой мышце и крестцово-остистой связке. На уровне седалищной ости можно почувствовать копчиковую и поднимающую анус мышцы вместе с

крестцово-остистой связкой. Сместите эти структуры от седалищной кости к анусу для выявления возможных разрывов или спаек. У латерального края ануса ваши пальцы находятся на мышце, поднимающей анус. Спереди они находятся на анально-луковичном шве, сзади над анально-копчиковым телом. Растяните эти структуры для тестирования их эластичности и выявления ограничений.

При усилии шейка матки давит на анально-копчиковое тело аналогично тому, как во время беременности на него давит матка. Повреждения этого тела имеют серьезные последствия для функции матки:

при выраженной слабости анально-копчиковое тело удерживает матку в постоянном положении «выталкивания», и матка смещается кзади;

при фиброзе тело удерживает шейку в постоянном положении «задержки», что влияет на мочевой пузырь и его прикрепления.

Во время этого теста также можно исследовать лонные прикрепления поднимающих мышц в 4-5 мм над подлонной связкой.

ПОЛОЖЕНИЕ СИДЯ: Преимущество этого теста состоит в том, что ткани и органы испытывают нормальное распределение веса, однако, его выполнение и правильная интерпретация требует значительного опыта и навыка. Пациентка сидит, ноги свободно свисают с кушетки. Одной рукой приведите туловище в положение бокового наклона, чтобы только одна седалищная кость касалась кушетки. Положите пальцы свободной руки на медиальный край поднятой седалищной кости, затем верните таз в исходное положение сидя. В этом положении происходит разведение седалищных костей. По возможности во всех направлениях растяните все ткани, прямо или опосредовано прикрепляющиеся к седалищным костям (иллюстрация 3-26). Другие процедуры совпадают с теми, которые приведены для положе-

ния на спине.

Промежность, слишком легко следующая в направлении надавливания, является гипотоничной и слабой. Устранить эту проблему достаточно сложно. Латеральные фиксации промежности обычно отражают зоны спаек и легче поддаются устранению.

При выполнении теста сидя можно оценить состояние латеральных участков крестцово-копчикового сустава, смещая копчик в одну сторону. Боль в суставе указывает на суставное ограничение. Боль между седалищными костями и копчиком указывает на ограничение промежности.

Крестец

В главе 2 (страницы 62-63) мы привели описание теста лонного симфиза, поскольку ограничения симфиза могут нарушить систему передних пузырных прикреплений. Сходно ограничения крестца нарушают систему прикреплений матки. Тест крестца с компрессией дает информацию о задних маточных прикреплениях и помогает отличать костно-суставные проблемы от висцеральных.

Пациентка ложится на живот, передние верхние подвздошные ости лежат на кушетке. Маточнокрестцовые связки начинаются от перешейка и прикрепляются к уровню S2-S4. Положите одну руку на другую и создайте компрессию крестца между подвздошными костями в направлении перешейка, надавливая на S2-S4 (иллюстрация 3-27).

Иллюстрация 3-27Тест крестца с компрессией

При одностороннем крестцово-подвздошном ограничении движение немедленно блокируется или происходит только на стороне, противоположной ограничению.

- При билатеральном маточно-крестцовом ограничении крестец сложно поддается мобилизации и медленно возвращается в исходное положение. При одностороннем маточно-крестцовом ограничении отсутствует немедленный боковой наклон крестца (как при крестцово-подвздошном ограничении), он происходит во время возвратного движения.

Этот тест требует хороших навыков и чувствительности и всегда должен дополняться латеральными тестами шейки матки, выполняемыми внутренним подходом.

Копчик

Знание внешнего подхода в тестировании копчика имеет свое значение, поскольку не в каждом случае возможно использование ректальных техник. Копчик может подвергаться влияниям со стороны фибромышечных проблем таза и прямых травм. Ограничения копчика обычно являются передними, иногда сопровождающимися истинной передней сублюксацией. Крестцово-копчиковый сустав относится к тем редким суставам, которые подвержены позиционным ограничениям (к остальным относятся реберно-хрящевые, грудино-реберные и грудино-ключичные). Мы предпочитаем тестировать копчик в положении сидя, поскольку давление абдоминально-тазовых органов и гравитации, растяжение крестцово-копчиковых и седалищно-копчиковых связок, а также сепарация седалищных костей предотвращают компенсацию со стороны других структур этой области.

ПОЛОЖЕНИЕ СИДЯ: Одной рукой наклоните пациентку в сторону так, чтобы только одна седалищная кость находилась на кушетке. Положите свободную руку на крестец и опустите указательный палец к копчику (который расположен кпереди дальше, чем думают многие). Верните таз в нормальное положение сидя. При движении пальца вперед, согните его так, чтобы подушечка оставалась в контакте с изгибом копчика.

В конце надавите на копчик кверху и немного кзади (иллюстрация 3-28). Зафиксированный сустав спровоцирует немедленную боль при надавливании. В этом же положении пациентки можно выполнить и оценить задний и боковые наклоны позвоночника.

ТЕСТ С АГГРАВАЦИЕЙ: Этот тест эффективен для подтверждения позиционных аномалий матки или повреждений ее прикреплений. Посадите пациентку, чтобы сила гравитации играла свою нормальную роль. Встаньте за пациенткой и обоими большими пальцами надавите за лонный симфиз, а затем книзу (иллюстрация 3-29). Важную информацию дает движение в различных направлениях. Боль, возникающая при давлении пальцев на заднюю поверхность подвздошно-лонных ветвей, является результатом антеверсии. Боль при давлении от симфиза к копчику связана с ретроверсией.

Боль при надавливании от одной подвздошно-лонной ветви к противолежащему крестцово-подвздошному суставу является следствием бокового наклона матки.

Просите пациентку, совпадает ли боль при тестировании по своему типу и локализации с той,

которую пациентка испытывает обычно. Давление в противоположном направлении должно немедленно снять боль, и часто пациентка заранее об этом знает. Простой кашель или чихание могут аггравировать боль и выявить зону спайки. Подъем тонкого кишечника и большого сальника способен существенно уменьшить боль, вызванную аномальным положением матки. Этим подчеркивается важная роль кишечника и давления в абдоминальной полости.

ВАГИНАЛЬНЫЙ ПОДХОД

Пациентка лежит на спине, ноги согнуты и немного разведены. Следует ли врачу использовать перчатку при вагинальном исследовании? Без перчатки палец может быть более чувствителен к гормональной импрегнации шейки, изменению текстуры и присутствию фолликул Наботиана. С другой стороны, перчатка защищает и пациента, и врача от риска возможного инфицирования. Мы полагаем, что перчатка не является существенным препятствием в тестировании или манипуляции и должна поэтому использоваться постоянно. Следует подобрать те перчатки, которые максимально подходят вам для работы.

Передние структуры

Создайте контакт подушечкой пальца на передней стенке влагалища. Толщина пузырно-влагалищной перегородки составляет здесь 6-8 мм.

УРЕТРАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ: Снизу можно тестировать возможное уретроцеле или фиброз лоно-уретральных связок (иллюстрация 3-30). При фиброзе уретра сопротивляется растяжению вверх против лона.

ШЕЙКА ПУЗЫРЯ/ТРИГОН: Палец встречает эти структуры на горизонтали, проходящей через нижнюю часть лона, в 2-3 см.кзади. При воспалении в этой области или пузырно-цервикальном птозе палец определяет выпуклость, которая сдавливает переднюю стенку влагалища. В норме область шейки мочевого пузыря/тригона ощущается как дискретная единица. При повреждении мобилизация этой области вызывает боль, позывы к мочеиспусканию или (в тяжелых случаях) истинное мочеиспускание. Диспарейния в положении на животе при неполном введении полового члена также может быть связана с повреждением данной области.

Когда палец обращен к области шейки пузыряДригона, попросите пациентку потужиться. В норме шейка мочевого пузыря должен смещаться немного кзади-книзу (иллюстрация 3-31).

При переднем ограничении шейка мочевого пузыря останется без движения. В случае заднего ограничения движение наблюдается (она уже находится в задненижнем положении), однако возвратное движение при задерживающем усилии отсутствует. При разрыве движение является амплитудным и болезненным.

Задние структуры

Пальцем через заднюю стенку влагалища вы определяете промежность и ректальную область. Прямокишечно-маточный карман может оказаться чувствительным в случае фиброза, инвазии петли тонкого кишечника или элитроцеле. Существование кармана (расположенного примерно в 6 см от ануса) должно подтверждаться ректовагинальным исследованием.

Иллюстрация 3-30Тест уретрального сегмента

Латеральные структуры

Могут тестироваться определенные тазовые субперитонеальные ткани. Влагалище слишком легко растяжимо и поэтому не может дать достаточно информации. Предпочтительнее тестировать область шейки матки/перешейка.

ПОДНИМАЮЩИЕ ПУЧКИ МЫШЦЫ, ПОДНИМАЮЩЕЙ АНУС: Пальцы располагаются непосредственно над вульварным отверстием, на самой передней части тазового дна; попросите пациентку сделать задерживающее усилие (иллюстрация 3-32). Это состоит в изометрическом сокращении с противодействием приводящих мышц. Во время задерживающего усилия вы должны почувствовать напряжение тяжа. Слабое напряжение отражает гипотонию поднимающих пучков.

ПУЧКИ СФИНКТЕРОВ: Для тестирования тоничности этих пучков сместите два интравагинальных пальца латерально в направлении тазовой полости и попросите пациентку сократить сфинктеры, как будто сопротивляясь позывам к мочеиспусканию. Данный тест позволит отличить нормальную тоничность от гипотоничности или гипертоничности.

Иллюстрация 3-31Тест мочевого пузыря с усилием

Верхние структуры

ШЕЙКА МАТКИ: Интравагинальный сегмент, который находится во влагалище, известен также как «нос линя». Анатом девятнадцатого века Дюбуа обратил внимание на то, что он имеет такую же консистенцию и чувствительность, как крылья носа (Тестут, 1889). Два латеральных кармана дополняют передний и задний карманы. Тело матки обычно находится в переднем кармане, в отличие от ситуаций вертикализации или ретроверсии. Вагинальное исследование может позволить выявить цер- вицит с увеличением объема шейки, отек, иногда склероз, часто сопровождающийся изменением текстуры фолликул Наботиана по типу «зерен перца». Задний карман делится на два маточно-крестцовыми связками и параметрием. Верхняя и нижняя порция, соответственно, представляют прямокишечноматочную полость и прямокишечно-маточный карман.

ПРОДОЛЖЕНИЕ ШЕЙКИ МАТКИ: Когда подвешивающие структуры шейки расслабляются, она более не давит на анально-копчиковое тело при усилии.

Если дугообразные структуры влагалища остаются в хорошем состоянии, скорее всего, будет наблюдаться гипертрофическое удлинение интравагинальной части шейки матки. Карманы становятся глубже, а шейка продолжает двигаться вниз. Передняя губа шейки имеет более выраженную тенденцию к удлинению, чем задняя. При пролапсе карманы постепенно исчезают.

Тогда как тело матки мобильно, шейка относительно зафиксирована ввиду ее вагинального при-

Иллюстрация 3-32

Тест мышцы, поднимающей анус

крепления, которое, в свою очередь, стабилизируется поднимающими мышцами и основанием параметрия, собранного в несколько складок в суправагинальной порции: т.е. маточно-крестцовые, лоно- пузырные и маточно-пузырные связки и основание широких связок.

МАТОЧНО-КРЕСТЦОВЫЕ СВЯЗКИ: Надавите на заднюю часть шейки кпереди-латерально (иллюстрация 3-33). Боль указывает на аномальное напряжение связок или разрыв либо маточно-крестцовых, либо задних слоев широких связок.

Обратите внимание на качество возвратного движения шейки матки в исходное положение после мобилизации. Если после небольшого движения вперед возвратное движение затруднено, имеется ограничение со спайкой маточно-крестцовых или задней части широких связок. Боковой наклон шейки с ротацией указывает на одноименное ограничение или разрыв с противоположной стороны. Слишком свободное движение и выраженное затруднение возвратного движения свидетельствуете билатеральном растяжении или разрыве.

ЛОНО-ПУЗЫРНЫЕ И МАТОЧНО-ПУЗЫРНЫЕ СВЯЗКИ: При фиброзе этих связок шейка матки находится в антефлексии. Если они растянуты или разорваны, шейка приобретает положение ретрофлексии за счет напряжения маточно-крестцовых связок. Надавите на переднюю часть шейки кзади (иллюстрация 3-34).

При незначительном движении и затрудненном возвратном движении можно говорить о фиброзе связок. Проблема такого типа практически всегда билатеральна.

Если шейка чрезмерно мобильна и не возвращается в исходное положение, растянуты передние связки. Подобная ситуация встречается редко.

Иллюстрация 3-34

Тест лоно-пузырной и маточно-пузырной связки

Птозы и пролапсы

При птозе тело матки и область шейки/перешейка движутся вниз в тазовую полость и утрачивают нормальные отношения с прилежащими органами. Шейка опускается ниже поперечной плоскости, проходящей через крестцово-копчиковый сустав.

При пролапсе область шейки/перешейка движется во влагалище. Существует три степени пролапса (см. ранее). Наиболее тяжелым состоянием является сочетание птоза и пролапса.

Тесты выталкивания и задержки

Тесты, рассмотренные в данной главе, являются пассивными. Они дают информацию о растяжимости, но не о контрактильности прикреплений структур. Мы уже говорили о тестах выталкивания для шейки мочевого пузыря/тригона. Протокол остается тем же и для шейки матки. При выталкивающем усилии положите пальцы в задний карман для оценки движения и сокращения структур вокруг ваших пальцев.

Купол влагалища и шейка образуют единый орган, удерживаемый сводом параметрия и маточнокрестцовыми связками. При расслаблении задней системы подвешивания шейка при абдоминальном давлении стремится кзади. При задерживающем усилии подъем шейки либо слабо выражен, либо отсутствует. Для тестирования подвешивающих структур положите пальцы в передний карман и попросите пациентку сделать задерживающее усилие.

Абдоминально-вагинальный тест

Для большей ясности мы говорим о вагинальных тестах как об изолированных. В реальности обычно они выполняются как часть бимануальных техник, что делает их законченными и точными. Для выполнения данного абдоминально-вагинального теста абдоминальная рука пальпирует дно, начиная на 3 см выше лонного симфиза, и затем смещаясь кзади-книзу. Вагинальные и абдоминальные пальцы движутся в направлении друг друга, оценивая состояние тканей (иллюстрация 3-35).

РЕКТАЛЬНЫЙ ПОДХОД

По причинам, о которых речь шла в главе 2, мы предпочитаем выполнять ректальное исследование в положении пациентки на животе со слегка разведенными ногами. Подушечка указательного пальца направлена к крестцово-копчиковому суставу и тестирует прямокишечно-маточный карман, шейку и копчик (иллюстрация 3-36). Обратите внимание на возможное наличие геморроя, который может вызывать раздражение заднего маточного ограничения.

Прямокишечно-маточный карман

Карман тестируется надавливанием на переднюю ректальную стенку на расстоянии примерно 6 см от ануса. Болезненная мобилизация может быть результатом ретроверсии матки, образования рубцовой ткани или инфекции.

Очень сильная боль может указывать на острую инфекцию, выраженный эндометриоз или опухоль. В подобной ситуации проведите осторожное лечение тканей вокруг гиперчувствительной зоны, чтобы

Иллюстрация 3-35

Абдоминально-вагинальный тест

ослабить контрактуры. Если боль сохраняется, направьте пациентку на дополнительное специальное исследование.

Шейка матки

Если при надавливании на переднюю ректальную стенку ощущается масса шейки, шейка находится в ретропозиции. Для тестирования надавите на нее кпереди. При фиксации маточно-крестцовых связок произойдет незначительное движение шейки вперед и возникнет боль. Фиксация только одной маточно-крестцовой связки шейка будет двигаться вперед и наклоняться в сторону поражения.

Сначала определите, где тело матки ощущается в переднем кармане. Далее исследуйте параметрий, широкие связки, маточные трубы и яичники. Ваши руки должны очень осторожно приводить ткани в скольжение относительно друг друга в вертикальном и горизонтальном направлениях. Если вы ощущаете защитную реакцию или контрактуру, определите ее природу. Будьте предельно осторожны при манипуляции яичников. При малейшем подозрении на опухоль, острую инфекцию и т.д. направьте пациентку к соответствующему специалисту.

Ректально-вагинальное исследование

Это исследование описано в главе 2.Оно позволяет оценить толщину и консистентность тела промежности, состояние ректо-вагинальной перегородки и возможность элитроцеле. Последнее при выталкивающем или задерживающем усилии создает впечатление гранулярной структуры, создающей эф-

Иллюстрация 3-36Ректальное исследование

фект крепитации под пальцами.

Абдоминальной рукой попробуйте поднять массу тонкого кишечника и сальника, чтобы определить, насколько легко тонкий кишечник движется от прямокишечно-маточного кармана. Этой технике можно обучить пациентку. Описанное состояние чаще наблюдается у астеничных, депрессивных и истощенных лиц.

Крестцово-копчиковый сустав

Предпочтительным способом тестирования крестцово-копчикового сустава является положение, при котором один палец интраректально создает давление на внутреннюю поверхность копчика, а большой палец создает давление на него снаружи (иллюстрация 3-37). Если компрессия провоцирует копчиковую боль, обычно это свидетельствует о суставной дисфункции.

Если боль локализуется за пределами копчика, ограничение, скоре всего, поражает промежность или параметрий.

Переднее флексионное поражение копчика может быть результатом ограничений промежности или параметрия, приводящих к растяжению анально-копчикового тела и создающих задние тяги тела

Иллюстрация 3-37

Крестцово-копчиковый тест: ректальный подход

промежности. Изолированное крестцово-копчиковое ограничение вызвало бы, скорее, расслабление анально-копчикового тела.

Позиционирование

Защитное положение чаще наблюдается в связи со стрессовым недержанием, чем с ограничениями матки. Тем не менее, в последнем случае по-прежнему может наблюдаться наружная ротация и приведение нижних конечностей, передняя проекция лона и сокращение ягодичных мышц. Эти действия представляют попытки повысить эффективность внутренних и наружных запирательных мышц, пирамидальных мышц, мышц, поднимающих анус, и мышц сфинктеров.

Когда раздражение локализуется близко к яичникам или в области латеральной поверхности широких связок, у пациентки возникает тенденция удерживать ноги в наружной ротации при кифозе позвоночника. Это положение создается поясничной мышцей и подвздошной фасцией, которые пересекаются подвздошно-подчревным, подвздошно-паховым, бедрено-половым, запирательным, бедренным нервами и кожным нервом бедра. Субперитонеальная пояснично-подвздошная соединительная ткань сообщается с соединительной тканью широких связок, что приводит к взаимозависимости поясничных

мышц и таза. Пациентка типично предпочитает поднять желудок, чтобы уменьшить абдоминальное давление, поднять ноги, чтобы улучшить нарушенную циркуляцию в области таза, и лечь на живот.

Тест мотильности

Мотильность матки сходна с мотильностью мочевого пузыря, что может объясняться их общим эмбриологическим происхождением. Положите одну руку ладонью на надлонную область, а другую под крестец. Пациентка должна лежать на животе или на боку (в положении на боку вес тела не сдавливает руку под крестцом). Во время инспир фазы абдоминальная рука движется кпереди-книзу, а рука под крестцом кзади-кверху (иллюстрация 3-38)

При наличии ограничения движение происходит более во фронтальной или поперечной, чем в сагиттальной плоскости, в зависимости от локализации проблемы. Без исключения, рука притягивается к ограничению, которое становится новой осью движения.

Нами проведено много экспериментов с фиброзами, кистами яичников, миомами и т.д. с записью на бумаге тех специфических зон, к которым привлекалась рука, с последующим сравнением этих записей с данными ультразвукового и рентгенологического исследования. За очень небольшим исключением, наши результаты оказались предельно точными.

Общее прослушивание

Пациентка должна сидеть в положении кифоза со слегка разведенными ногами. Встаньте за пациенткой, одну руку положите ей на голову, другую под крестец. Наклон тела всегда соответствует стороне ограничения. Чем больше степень сгибания, тем ниже по телу локализовано ограничение (смотрииллюстрацию 1-2 на с. 20 и соответствующий текст).

В основном, единственной частью матки, которая может быть «услышана» при общем прослушивании, является шейка. При задних ограничениях маточно-крестцовых связок голова обычно наклоняется далеко назад и вниз. При поражении только одной стороны наблюдается одноименный боковой наклон. Эти движения очень сходны с теми, которые мы наблюдаем при при копчиковых ограничениях. Единственным способом их дифференциации является незначительная компрессия головы (давлением вниз), предшествующая общему прослушиванию. Если общее прослушивание не меняется или движение становится более очевидным, проблема, вероятно, носит крестцово-копчиковый характер; если движение менее очевидно, проблема, скорее всего, локализуется в области урогенитальной системы.

При передних ограничениях шейки матки голова наклоняется низко к лонному симфизу. При ограничениях яичников движение похоже на предыдущее, однако, оно дополняется боковым наклоном в сторону ограничения. Движение настолько показательно с точки зрения тазовых ограничений, что необходимо всегда тщательно исследовать таз при показаниях общего прослушивания.

Ограничения

Ограничения матки могут иметь различные направления. Далее будут рассмотрены их основные причины.

Верхние

Верхние ограничения возникают вследствие либо птоза, либо спаек тонкого кишечника, сальника или брюшины, являющихся результатом инфекции или абдоминальной операции. Эти верхние структуры давят на дно матки и изменяют внутриполостные давления. Нарушается передача диафрагмального притяжения, реципрокное напряжение, эффект тургора и пропульсивные и аспирационные силы сердечно-сосудистой системы. Реальный вес матки увеличивается, и она приобретает тенденцию движения вниз.

Передние

Передние ограничения матки следуют за ограничениями пузырных прикреплений вследстие воспаления или операций на мочевом пузыре или надпузырных тканях. Фиксации маточно-пузырного кармана способны привести к антеверсии или антефлексии матки. Повреждение пузырновагинальной перегородки и фасции влечет за собой тот тип диспарейнии, о котором мы уже говорили. Реже антеверсия матки объясняется разрывом двух маточно-крестцовых связок и задненижних слоев широких связок.

Эта ситуация характеризует не истинное ограничение, поскольку положение матки легко меняется.

Переднее ограничение копчика снижает тонус тазового дна позиционным или рефлекторным образом:

позиционно: копчик приближается к тазовому дну, и мышечные/апоневротические волокна расслабляются;

рефлекторно: костно-суставное ограничение изменяет нервную стимуляцию и снижает локальный тонус. Крайне редко рефлексогенный эффект приводит к гипертонии.

Латеральные, задние

Латеральные ограничения матки являются результатом воспалительных, хирургических или акушерских повреждений широких связок или подвешивающих связок яичников. При поражении только одной широкой связки матка стремится к боковому наклону. При поражении обеих матка тянется более кзади. Ограничение одной маточно-крестцовой связки также тянет матку в боковой наклон.

Задние ограничения обычно возникают в результате разрывов маточно-крестцовых связок во время беременности и родов. При заживлении связок область шейки/перешейка оттягивается кзади, и крестец фиксируется спереди.

Нижние

Нижние ограничения возникают в результате беременности и родов или (реже) инфекции или травмы копчика. Повреждение крестцово-генитальных складок, маточно-крестцовых связок или промежности может привести к фиброзу этой группы структур, которая теряет способность к эффективной работе в качестве амортизатора и распределителя давлений. Под действием силы гравитации и давления сверху матка неизбежно смещается книзу. Гипотония и слабость тазового дна создают вероятность пролапса и смещения матки и органов таза в направлении отверстий.

Манипуляции

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказания к манипуляциям матки аналогичны тем, которые перечислены в главе 1 и 2. Мы обычно говорим о противопоказаниях к прямым, внутренним манипуляциям. На тех случаи, когда избегать необходимо внешних манипуляций или индукции, мы обратим особое внимание.

Беременность

Существует несколько надежных биохимических тестов беременности. Но даже в наше время некоторые пациентки приходят на внутренние манипуляции, не зная о том, что беременны. К ранним физическим признакам беременности относятся:

размягчение шейки матки (по консистенции она начинает походить на язык);

увеличение объема тела матки;

размягчение тела матки (по консистенции походит на зрелый плод фигового дерева).

Внутриматочные спирали

Внутриматочные спирали (ВМС) создают определенный риск повреждения или кровотечения слизистой матки во время прямой манипуляции. Не сомневайтесь в необходимости их удаления. Воспаление и рубцевание могут привести к ограничениям, влияющим на состояние маточных труб. ВМС способны негативно повлиять на техники мотильности, если акцент оси движения смещается на ВМС. Наш опыт показывает, что лишь в 20% случаев ВМС не влияют на мобильность и мотильность.

Эктопическая беременность

Манипуляция пациентки с эктопической беременностью (см. главу 4) может вызвать серьезное кровотечение. К нам обращались несколько женщин с жалобами на острую поясничную боль, тогда как в действительности у них была эктопическая беременность. Это состояние характеризуется очень немногими исходными симптомами, поэтому обследование требует особого внимания. «Красными флажками» служат аномальная бледность, поясничная боль с передней иррадиацией, болезненный живот, повышенная чувствительность около-маточной области, гипервентиляция, низкое кровяное давление с нитеобразным и частым пульсом и отсутствие менструации. При сочетании некоторых из указанных признаков направьте пациентку в ближайшую клинику. Эктопические беременности могут нести угрозу жизни, и нет смысла рисковать.

Опухоли и лучевая терапия

Рак шейки матки является абсолютным противопоказанием к манипуляции. Он должен определяться мазком Паппаниколау, но может также и ощущаться. Можно ощутить уплотнение, инфильтрации и неровность шейки. Уплотнения ограничены и узловаты. На перчатке возможны следы крови.

Манипуляция матки, имеющей опухоль, может вызвать кровотечение, инфицирование или даже рост и метастазирование опухоли. Если есть повод подозревать опухоль (например, описанные изменения шейки, кровотечения вне менструального цикла, зловонные выделения, локализованная боль, необъяснимая лихорадка и необъяснимая потеря веса), немедленно направьте пациентку к специалисту.

Будьте крайне осторожны, если пациентка перенесла лучевую терапию таза. Ткани становятся раздраженными и хрупкими. Прямые манипуляции создают риск кровотечения и повреждения тканей.

ВНЕШНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

Для получения удовлетворительных результатов лечения матки важно провести тестирование и манипуляции (при необходимости) тонкого кишечника, большого сальника, срединной и медиальной пупочной связок и лоно-пузырных связок. Соответствующие техники описаны в главе 2.

Тело матки

ПОЛОЖЕНИЕ НА СПИНЕ: Пациентка лежит, согнув ноги и поставив стопы на небольшую подушечку. Важно провести манипуляцию дна, поскольку существует тенденция образования его спаек с брюшиной, а перитонеальные ограничения способны фиксировать дно матки. Положите пальцы над лонным

симфизом на высоту, равную примерно ширине трех пальцев и осторожно надавите ими на живот кзади, затем немного книзу, а потом снова кзади.

Отодвигайте петли тонкого кишечника кпереди или в сторону. Найдя ограничение, растяните ткани кпереди, книзу и латерально (иллюстрация 3-39). Начинайте с периферии ограничения и постепенно двигайтесь к его центру. Повторяйте процедуру до уменьшения боли и расслабления тканей Это весьма сложный процесс. Достижение хорошего результата требует трех или четырех лечебных сеансов.

Иллюстрация 3-39

Манипуляция тела матки: положение на спине

ПОЛОЖЕНИЕ НА БОКУ: Пациентка лежит на боку, ноги согнуты. Ваши руки работают на стороне у кушетки. Это идеальное положение для работы на латеральных участках матки. Надавите пальцами к кушетке и под передние верхние подвздошные ости, а затем вернитесь кзади и медиально (иллюстрация 3-40). Если обнаруживаете ограничение широких связок и тела матки, растяните ткани попеременно в направлении срединной оси тела, а затем к стенкам тазовой полости. Повторяйте движения ритмично до ощущения релиза. Латеральные части матки требуют большей осторожности ввиду присутствия яичников: чем ближе к яичникам, тем осторожнее и легче должны становиться ваши движения.

Чтобы увеличить глубину манипуляции, положите одну руку на область матки, а другой рукой сгибайте ноги пациентки. Альтернативно, можно фиксировать область ограничения и опосредовано растягивать ткани за счет движения ног.

Иллюстрация 3-40

Манипуляция тела матки: положение на боку

ПОЛОЖЕНИЕ СИДЯ: пациентка сидит в положении кифоза, пальцы рук сцеплены на шее сзади, ноги немного разведены. Для работы слева, правой рукой возьмите пациентку за локти, а левой рукой проводите лечение глубокой тазовой области, двигаясь от подвздошной дуги к срединной оси. Сохраняйте сгибание и растягивайте ткани пассивной мобилизацией тела (иллюстрация 3-41 ). Это хорошая техника для основания и верхнелатеральных частей матки.

ПОЛОЖЕНИЕ НА КОЛЕНЯХ И ЛОКТЯХ: В этом положении сальник и тонкий кишечник смещаются от таза, а мышцы живота расслабляются. Латерально подойдите к матке - она находится в антеверсии и поэтому более доступна. Удерживайте ограничение и растягивайте его, приводя таз в движение относительно головок бедренных костей.

Например, при нахождении маточно-пузырного ограничения на теле матки расположите пальцы непосредственно над ним для фиксации, а другой рукой направьте крестец кпереди-кверху (иллюстрация 3-42). Это приведет к растяжению волокон ткани, что было доказано флуороскопией. Для получения оптимальных результатов повторите эту технику на 3-4 сеансах. Не выполняйте эту технику при наличии ВМС.

Иллюстрация 3-41

Манипуляция тела матки: положение сидя

МОДИФИЦИРОВАННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ТРЕНДЕЛЕНБУРГА: Это положение позволяет достичь более глубоких тканей таза. Подтяните ноги пациентки к груди или положите одну стопу пациентки на ее противолежащее колено. Начиная от медиального края подвздошной ямки, смещайте пальцы книзу- медиально к оси матки. Если вы работаете непосредственно на области ограничения, фиксируйте ее одной рукой, а другой приводите в движение ноги пациентки для выполнения непрямого растяжения (иллюстрация 3-43).

Помпаж крестца

Маточно-крестцовые связки и крестцово-генитальные складки начинаются от S2-S4 и продолжаются к области перешейка/шейки матки и иногда дальше до лона.

Ректально можно подойти к переднелатеральным участкам этих структур. Тем не менее, ограничение задних прикреплений блокирует переднюю часть крестца. Эти ограничения могут устраняться «помпажем» крестца. Пациентка ложится на живот с подушечкой под тазом. Обеими руками ритмично надавливайте на крестец следующим образом (иллюстрация 3-44):

кпереди-книзу для давления на S1-S2;

Иллюстрация 3-42

Манипуляция тела матки: положение на коленях и локтях

строго кпереди для давления на S2-S3;

кпереди-кверху для давления на S4-C1.

В целях большей эффективности движения должны быть четко сепарированы. Крестец часто характеризуется передними фиксациями. Чтобы расслабить связки, надавите на крестец кпереди, чтобы он вернулся в исходное состояние. Ритмичное повторение этого движения активизирует передние структуры и создает возможности их освобождения. Это компрессионная техника, при которой ткани освобождаются движением в направлении ограничения.

При латеральном повреждении крестец стремится вперед за счет ротации с контрлатеральной стороны. Не пытайтесь скорректировать блокированную зону, а идите в направлении ограничения и создавайте мобилизацию крестца на мобильной стороне. После нескольких ротационных движений

Иллюстрация 3-43

Манипуляция тела матки: модифицированное положение Тренделенбурга

сокращенные волокна постепенно расслабятся, и крестец вернется к нормальному переднезаднему движению.

Помпаж крестца оживляет ткани и делает их более динамичными. Частично это обеспечивается иннервацией от крестцового сплетения. Всегда завершайте эту технику тестированием механики крестца и устраняйте оставшиеся ограничения.

Крестцово-копчиковый помпаж

Эта техника используется в том случае, когда маточно-крестцовые ограничения сопровождаются перерастяжением анально-копчикового тела. Это демонстрирует участие околокопчиковых волокон в ограничении крестца.

Пациентка лежит на животе; положите кисть и предплечье вдоль продольной оси крестца. Надавите основанием ладони на копчик, а пальцами на крестец. Подтолкните копчик книзу, немного кпереди, затем кверху и дайте ему вернуться. Повторите технику синхронно с естественным ритмом тканей.

Иллюстрация 3-44Помпаж крестца

Запирательное отверстие

Лечение этой области обсуждалось в главе 2. Пациентка лежит на спине, ноги разведены. Нога на стороне лечения согнута, другая выпрямлена. Положите руки под передние приводящие мышцы, большой палец под гребешковую и большую приводящую, указательный палец на тонкую. Скользящим движением пальцы огибают приводящие мышцы до контакта с наружной запирательной мышцей, запирательной мембраной и внутренней запирательной мышцей. Покачайте большой палец, чтобы он максимально подошел к запирательному отверстию, и растяните ткани (иллюстрация 3-45).

Данная стимуляционная техника повышает внутризапирательное давление и активизирует рефлекторный эффект, изменяющий высоту мочевого пузыря и матки (подтверждено флуороскопией) и сокращающий промежность. Происходит вовлечение запирательных мышц, запирательной мембраны и их прикреплений, которые они делят с мышцами, поднимающими анус.

Произведите движения в тазобедренном суставе, перемещая большой палец глубже при каждом движении внутренней ротации и приведения. Одновременно другие пальцы могут работать на седалищно-ректальной области (см. ниже).

Даная техника направлена на растяжение пери- и интра-запирательных спаек там, где они доступны, и, посредством рефлекторного пути, на повышение тонуса контрактильных волокон. Когда большой палец расположен должным образом, можно использовать диафрагмальное дыхание (внутри- тазовое давление обычно является наиболее высоким в конце выдоха). Иногда (вследствие тучности, напряжения и т.д.) не удается достичь большим пальцем запирательного отверстия. В этом случае

Иллюстрация 3-46

Манипуляция передней части промежности

максимально пройдите между подвздошной и седалищно-лонной ветвями, чтобы создать надавливание на уровне прикреплений.

Передняя промежность

Это председалищная часть тела промежности. Положите один или два пальца или большой палец по одну сторону передней спайки вульвы и большой губы (которая должна оставаться закрытой). Надавите кзади-латерально, чтобы растянуть фиброзированные области относительно седалищно-лонных ветвей (иллюстрация 3-46). Затем сместите пальцы от седалищно-лонной ветви в направлении лона, надавливая на поверхностный апоневроз промежности. Урогенитальную диафрагму, луковично-губчатую, седалищно-пещеристую и поверхностную поперечную мышцы. Данная техника должна выполняться всегда, если женщина перенесла эпизиотомию.

ЗАПИРАТЕЛЬНЫЙ НЕРВ: он находится на три пальца латеральнее лонного симфиза вдоль подвздошно-лонной ветви. Структуры промежности стимулируются осторожным надавливанием на эту область 2-3 раза.

Седалищно-ректальная ямка

ПОЛОЖЕНИЕ НА СПИНЕ: Ваша рука растягивает седалищно-ректальную область, смещаясь от медиального края седалищной кости к телу промежности и анусу, и обратно. Выполняя непрямую технику, одной рукой удерживайте фиксированную зону, а другой растягивайте ткани, используя сгибатели и отводящие мышцы ноги.

ПОЛОЖЕНИЕ СИДЯ: Пациентка сидит, как при тесте копчика. Когда вес тела перенесен на одну седалищную кость, положите пальцы под область ограничения, а затем верните пациентку в нормальное положение би-седалищного распределения давления. Происходит сепарация всех межседалищных структур. Надавите на фиксированные волокна кверху-латерально (иллюстрация 3-47). Можно также использовать мобилизацию тела ротацией туловища относительно таза (руки пациентки сцеплены на шее сзади), чтобы выводить одну седалищную кость кпереди-латерально. С опытом вы научитесь работать другой рукой на седалищной кости для увеличения амплитуды движений..

Растяжение посредством мышц нижней конечности

Околоматочные ограничения могут устраняться и освобождаться посредством полиартикулярных мышц нижней конечности и ассоциированных мембран. Наша работа, очевидно, показала, что растяжение или сокращение специфических мышц ног оказывает влияние на конкретные органы и соединительные структуры таза. Ряд этих техник пациентка может выполнять в домашних условиях после соответствующего инструктажа. Их выполнение способно усилить положительный эффект манипуляции, предотвращая повторную ретракцию тканей.

ПРИВЕДЕНИЕ И ВНУТРЕННЯЯ РОТАЦИЯ: Внутренние и наружные запирательные мышцы. Пирамидальны и квадратные мышцы бедра являются, главным образом, отводящими мышцами и наружными ротаторами.

Они характеризуются многими прямыми и опосредованными связями с урогенитальными струк-

Иллюстрация 3-47

Манипуляция седалищно-ректальной ямки

турами, и растяжение этих мышц способно устранить Внутритазовые микроспайки. В положении пациентки на спине положите ее ногу на стороне лечения на другую ногу и рукой выполните ее приведение и внутреннюю ротацию (иллюстрация 3-48). Предварительно следует выяснить, не является ли ограничение ротации в тазобедренном суставе следствием костно-суставных проблем. При проблеме в суставе мобилизация вызывает острую боль в паховой складке, нарастающую при внутрисуставной компрессии. Этот тип компрессионной боли не наблюдается при вторичных ограничениях тазововертельных мышц.

КРЕСТЦОВО-ОСТИСТЫЕ И КРЕСТЦОВО-БУГОРНЫЕ СВЯЗКИ: Эти связки прикрепляются к крестцу, копчику, седалищной ости и седалищной кости. Вследствие их взаимосвязи с копчиковой, поднимающей анус, внутренней запирательной мышцами и их апоневрозами, их растяжение оказывает влияние на состояние матки и других внутритазовых органов. Пациентка лежит на спине, одна нога согнута. Приведите согнутую ногу в сгибание, приведение и внутреннюю ротацию (другая нога остается лежать на кушетке). Чтобы седалищная кость сместилась от оси крестца. То же самое может выполняться в положении пациентки сидя за счет приведения одного колена к противоположному плечу.

ДВУГЛАВАЯ МЫШЦА БЕДРА: Дистальное прикрепление двуглавой мышцы бедра находится на головке малоберцовой кости (хорошо известной рефлекторной зоне), а ее проксимальное прикрепление делит волокна с крестцово-бугорной связкой. Поэтому интересно сопровождать растяжение крестцовоостистой и крестцово-бугорной связок растяжением и двуглавой мышцы бедра.

Пациентка сидит, вытянув обе ноги, туловище пациентки направляется к здоровой ноге, а нога на стороне лечения приводится во внутреннюю ротацию (иллюстрация 3-49).

КРУГЛЫЕ СВЯЗКИ: Эти связки имеют многочисленные мелкие соединения с паховым каналом и паховой связкой. Их можно дефиброзировать выпрямлением и приведением ноги на стороне лечения в положении пациентки на спине. Эта техника должна выполняться рутинно при антеверсии и общем ограничении матки.

ПОВЫШЕНИЕ ТОНУСА: Помимо описанного выше растяжения, возможно производить повышение тонуса посредством изометрического сокращения. Научите своих пациенток выполнять изометрические упражнения дома. Домашнее задание должно включать хорошо известные техники повышения тонуса структур таза (задерживающее усилие при глубоком дыхании и кашле).

Также попросите пациентку мысленно «настроиться» на те напряжения., которые она ощущает в области таза в обоих положениях: стоя и на коленях и локтях. Затем, фокусируясь, она может расслабить область чрезмерного напряжения и уравновесить напряжения. Эти техники не так сложны, как кажется на слух, и большинство женщин выполняет их без труда.

АБДОМИНАЛЬНО-ВАГИНАЛЬНЫЙ ПОДХОД

Бимануальное исследование позволяет устранить ограничения тканей. После локализации зоны ограничения пальцы движутся навстречу друг другу, раздвигая другие ткани. Скольжение относительно друг друга подобно двум листкам бумаги позволяет освобождаться различным фиброзным и мышечным слоям.

Абдоминально-вагинальная манипуляция наиболее показана при проблемах маточных карманов. Выбор техник зависит от положения матки (антеверсии или ретроверсии) и шейки (антепозиции и ретропозиции). Опыт показывает, что положение шейки имеет большее значение. Наши техники направлены не на то, чтобы вернуть матку и шейку на место, а на то, чтобы восстановить их мобильность. Помня об этом, мы избегаем безотносительности лечения и возможной утраты иллюзий.

В зависимости от размеров маточных карманов можно работать одним или двумя интравагиналь- ными пальцами; мы предпочитаем, не усложняя объяснения, ссылаться на один. Эти техники могут выполняться в положении пациентки на животе, на спине или на боку в зависимости от статуса шейки матки. Для достижения оптимальных результатов каждая из этих техник должна ритмично повторяться четыре-пять раз.

Локальное прослушивание может сочетаться с любой из данных техник. Это особенно важно для интравагинальной руки. Правильно расположив руку, выполните локальное прослушивание, а затем позвольте пальцам следовать в ощущаемом ими направлении. Это способно привести к существенному релизу, если вы не забываете о значении осторожных и ритмичных движений.

Возможные комбинации антеверсии/ретроверсии матки и антепозиции/ретропозиции шейки

АНТЕВЕРСИЯ/АНТЕПОЗИЦИЯ: Пациентка лежит на спине. Абдоминальной рукой находите дно матки под верхней частью симфиза. Интравагинальный палец находится в переднем кармане (который в данном случае едва пальпируем) или на верхней части передней стенки влагалища. Руки выполняют 4-5 движений кзади-книзу, за которыми следуют 2-3 движения кверху (иллюстрация 3-50).

АНТЕВЕРСИЯ/РЕТРОПОЗИЦИЯ: Пациентка лежит на боку. Абдоминальная рука выполняет то же движение, что и в предыдущей технике. Интравагинальный палец находится в прямокишечно-маточ-

Иллюстрация 3-50

Антеверсия матки/ антепозиция шейки

ном кармане или на верхней части задней стенки влагалища. Руки движутся навстречу друг другу и затем кверху (иллюстрация 3-51).

РЕГРОВЕРСИЯ/АНТЕПОЗИЦИЯ: Пациентка лежит на спине. Интравагинальный палец находится в переднем вагинальном кармане или на верхней части передней стенки влагалища. Надавите этим пальцем кзади, тогда как абдоминальные пальцы латерально приближаются к телу матки и тянут ее кпереди (иллюстрация 3-52).

РЕТРОВЕРСИЯ/РЕГРОПОЗИЦИЯ: Пациентка лежит на боку; интравагинальный палец находится в прямокишечно-маточном кармане или на верхней части задней стенки влагалища и надавливает на шейку кпереди. Абдоминальные пальцы наклонно подходят к матке с боковых сторон и подталкивают ее кпереди (иллюстрация 3-53).

Латеральное отклонение матки и шейки

В традиционных медицинских учебниках редко уделяется внимание существенному латеральному отклонению матки и шейки. Тем не менее, оно может влиять на состояние системы придатков (см. главу 2).

Лечение является относительно простым. При правом латеральном отклонении пациентка ложится на левый бок (чтобы использовать эффект гравитации). Интравагинальный палец располагается в

Иллюстрация 3-51

Антеверсия матки/ Ретропозиция шейки

правом латеральном кармане или на соответствующей верхней части влагалища. Надавите на шейку влево. Одновременно положите абдоминальную руку справа от матки и надавите на нее влево (иллюстрация 3-54).

Очевидно, возможны различные комбинации и степени ограничений матки и шейки. Чем богаче будет становиться ваш опыт, тем легче вам будет находить оптимальные положения и техники для работы с конкретными случаями.

Техники выталкивания и задержки

Эти техники могут помочь в мобилизации шейки матки. Рассмотрим ретропозицию. При манипуляции кпереди-кверху попросите пациентку сделать задерживающее усилие. Это способствует коррекции шейки. Проводя манипуляцию при антепозиции, попросите пациентку сделать выталкивающее усилие. Эти усилия также стимулируют важные локальные мышечные волокна.

Птозы и пролапсы

Ни одна манипуляция не в состоянии помочь при пролапсе третьей степени. Тем не менее, можно работать с птозами (или даже пролапсами первой и второй степени), уменьшая вызываемые ими дискомфорт и боль. В нескольких случаях птоза после проведенного нами лечения рентгенография

Иллюстрация 3-52

Ретроверсия матки / Антепозиция шейки

выявила нормализацию взаимоотношений между структурами. Но еще раз обратим внимание на то, что позиционные изменения как таковые не являются нашей целью. Матка или шейка в состоянии птоза остаются функциональными до тех пор, пока сохраняют мобильность.

Для лечения птоза пациентка ложится на живот, подложив для комфорта подушечку под передние верхние подвздошные ости. Положите оба интравагинальных пальца на передний и задний карманы, на два латеральных кармана или (если не определить эти) на окружность шейки. Надавите пальцами кверху, при этом абдоминальная рука приближается к телу матки латерально слева и затем справа и подталкивает ее кверху (иллюстрация 3-55).

Наша цель состоит не в том, чтобы просто провести манипуляцию, например, ретропозиции шейки, а в том, чтобы устранить ретракции или ограничения маточно-крестцовых или широких связок и других поддерживающих структур.

РЕКТАЛЬНЫЙ ПОДХОД

Ретропозиция шейки

Ретракция и фиброз маточно-крестцовых связок может устраняться ректально. Помните, что шейка матки располагается на уровне крестцово-копчикового сустава.

Иллюстрация 3-53

Ретроверсия матки/Ретропозиция шейки

Пациентка лежит на животе. Надавите интраректальным пальцем на переднюю ректальную стенку кпереди и немного кверху. Если шейка находится в ретропозиции, вы почувствуете ее круглую массу. Несколько раз ритмично надавите на нее кпереди. Эта техника обычно является менее эффективной, чем описанные выше, однако, при этом обладает одним преимуществом - возможностью освобождения задней части прямокишечно-маточного кармана.

Вагинально-ректальная техника

Она позволяет устранить некоторые необычные спайки влагалищно-ректальной перегородки, связанные с элитроцеле. Кроме этого, она может использоваться при выраженном фиброзе прямокишечно- маточного кармана (расположенного на 6 см выше ануса). Интравагинальный и интраректальный пальцы скользят относительно друг друга, как будто потирают между собой два листка бумаги. Продолжайте процедуру, обращая особое внимание на состояние тканей до ощущения релиза.

копчик

Копчиковые техники подробно были рассмотрены в главе 2. Копчиковые ограничения у женщин встречаются достаточно часто и являются следствием родов, прямой травмы или

Иллюстрация 3-54

Латеральное отклонение матки и шейки

других причин. Манипуляция матки или мочевого пузыря всегда должна сопровождаться лечением копчика.

Задние ограничения

Они наблюдаются практически только у женщин. Во время родов голова плода давит на копчик кзади, иногда приводя к его смещению. Передняя крестцово-копчиковая связка растягивается, тогда как задняя крестцово-копчиковая связка постепенно укорачивается, фиброзируется и удерживает копчик в экстензии.

Иногда при выполнении теста в положении сидя простое давление пальца освобождает копчик и «ставит его на место». Мы постоянно подчеркиваем превосходство мобильности над положением, и это единственный раз, когда вы читаете вышеприведенную фразу в данной книге. Но в данном случае она не является лишней, поскольку движение вовлеченных суставных поверхностей может составлять более 5 мм. Устранение такого позиционного ограничения дает удивительные положительные результаты.

Положение сидя является предпочтительным, поскольку околокопчиковые мышцы и связки создают напряжение коррекции. Положите одну руку ладонью на крестец, пальцами на копчик и сместите копчик кпереди-кверху (иллюстрация 3-56).

Иллюстрация 3-55

Манипуляция матки при птозе

Коррекция может упрощаться, если другой рукой вы создаете незначительную компрессию головы.

Альтернативно, пациентка ложится на спину и немного разводит ноги. Положите руку гороховидной косточкой или прилежащей областью возвышения мизинца на копчик и выполните передне-верхнюю коррекцию. В отличие от переднего ограничения заднее ограничение не оказывает прямого воздействия на ткани промежности. Тем не менее, оно оказывает рефлекторное воздействие, которое приводит к спазмам и уплотнениям промежности. Этот спазм приводит урогенитальную систему в положение хронической задержки, что связано с застоем в области таза и раздражает многие чувствительные волокна. Возникающая боль носит более медиальный характер.

Передние ограничения

Наблюдаются и у мужчин, и у женщин и обычно являются следствием падений и прямых травм. Корректирующие техники, использующие ректальный подход, были подробно рассмотрены в главе 2. более предпочтительным является положение на животе, и особое значение приобретает интраректаль- ное положение пальца (иллюстрация 3-57).

Переднее ограничение расслабляет промежность и приводит урогенитальную систему в положение хронического выталкивания. Это вызывает постепенно общий птоз внутренних органов. В подобных случаях боль локализуется, главным образом, сзади.

Иллюстрация 3-56

Манипуляция заднего ограничения копчика

Техники повышения тонуса

ПРОМЕЖНОСТЬ: Техники для повышения тонуса промежности (см. главу 2) продлевают эффект манипуляции. Следует обучить пациентов выполнять их в домашних условиях. Проведенные нами флуороскопические исследования показывают, что наиболее эффективными движениями являются:

На спине, ноги согнуты, подушечка между ногами. Сводите колени и имитируйте усилие задержки мочи как при позыве к мочеиспусканию. Повторите до тридцати раз.

На спине, ноги выпрямлены. Поднимайте лоно вверх, упирайтесь латеральными поверхностями стоп в пол и создавайте задерживающее усилие. Тоже повторите до тридцати раз.

СФИНКТЕРЫ И ПОДНИМАЮЩИЕ МЫШЦЫ: Эта техника состоит в неоднократном начале и прерывании мочеиспускания. Она служит, во-первых, для того, чтобы пациентка научилась чувствовать область промежности и сфинктеры, и для того, чтобы создать повышение тонуса. Часто происходит утрата достаточной локальной и центральной стимуляции, поэтому пациенткам следует либо пытаться сжимать пенис во время полового контакта, либо тренироваться с каким-либо предметом, помещенным во влагалище. Это поможет ощущать сокращение поднимающих мышц и усиливать их посредством повторяющихся стимуляций.

Иллюстрация 3-57

Манипуляция переднего ограничения копчика

Мотильность

МАТОЧНО-КРЕСТЦОВАЯ ИНДУКЦИЯ

Техники индукции являются теми же, что и для мочевого пузыря. Пациентка лежит на боку. Положите одну руку на живот, обратив ее в направлении дна, другую на крестец.

В инспир фазе урогенитальная ось смещается немного кпереди-книзу, а крестец движется кзади- кверху. Экспир представляет противоположные движения (иллюстрация 3-58). Индукция состоит в следовании за движением и усилении фазы, имеющей более выраженную амплитуду без участия ингибиции. Помните, что существенных тазовых ограничениях возможно изменение оси движения. Продолжайте процедуру до нормализации движения, которая может сопровождаться релизом или наступить без него.

иллюстрация о-эу

Влияние маточно-крестцовой индукции на ретроверсию матки

Рентгенографические свидетельства

Долгое время мы пытались документировать мотильность (т.е. цикличные легкие движения внутренних органов, не вызываемые диафрагмой), но это оказалось крайне сложным с учетом необходимой научной строгости. Тем не мене, нам удалось использовать флуороскопию для демонстрации эффекта маточно-крестцовой индукции в случае незначительной ретроверсии матки у женщины, имеющей троих детей. После четвертого индукционного движения произошла нормализация матки в пределах 20- 30 градусов (иллюстрация 3-59). Эти снимки, сделанные до и после процедуры ясно представляют изменение положения, даже несмотря на незначительное изменение оси движения. Это удивительная иллюстрация силы возможностей индукционных техник.

ПОЯСНИЧНО-ГЕНИТАЛЬНАЯ ИНДУКЦИЯ

Мы полагаем, что эта техника оказывает существенное влияние на подвешивающие связки яичников, несмотря на то, что нам не удалось его документировать. Пациентка лежит на спине, ноги согнуты. Положите одну руку под нижние три поясничных позвонка, а другую на живот на уровне основания матки. Движение представлено фронтальным скольжением в экспир фазу; абдоминальная рука движется, главным образом, кверху, а поясничная книзу (иллюстрация 3-60). Повторяйте до нормализации движения.

ОБЩАЯ ИНДУКЦИЯ

Когда пациентка лежит на спине, положите одну руку на область ограничения, а другой рукой удерживайте ноги пациентки. Абдоминальная рука индуцирует пораженные волокна. При общем прослушивании тело «закрывается» вокруг поврежденной зоны, а ноги движутся в боковой наклон и ротацию в сторону поражения. Угол между областью ограничения и ногами становится все более острым. Затем тело достигает критической точки, в которой происходит увеличение острого угла, поврежденные волокна несколько расслабляются и дефиброзируются, постепенно восстанавливая свою нормальную растяжимость. В это время абдоминальная рука находит и удерживает наиболее напряженные зоны, которые затем должны освобождаться отдельно. Эта техника представляется полезной в комплексных случаях, например, при одновременном вовлечении тонкого кишечника, мочевого пузыря и матки.

Последовательность лечения на типичном приеме при наличии серьезного ограничения выглядит следующим образом:

тесты мобильности и мотильности;

направленная манипуляция;

локальная индукция;

общая индукция;

вновь локальная индукция.

Иногда мы выполняем общую индукцию до манипуляции, чтобы подготовить область. Вследствие контрактильности поддерживающих тканей урогенитальных органов индукция имеет очень большое значение.

Внутритазовые связочные структуры эректильны; к ним относится основание мочевого пузыря, маточно-крестцовые связки, кардинальные связки (нижние части широкой связки) и околовагиналь-

Иллюстрация 3-60

Пояснично-генитальная индукция

ные ткани. Индукция улучшает локальный тонус за счет стимуляции ассоциированных мышечных волокон, которые также действуют как губка, помогая регулировать поглощение и высвобождение жидкости.

Эффекты манипуляции

Наши эксперименты с использованием рентгенографии неоднократно показывают, что эффективная остеопатическая манипуляция обычно восстанавливает нормальную мобильность ограниченных органов или поддерживающих структур и лишь в редких случаях вызывает изменение положения. Даже тогда, когда мы устраняем или значительно снижаем болевой синдром, рентгенография не регистрирует изменения положения. Поэтому мы приходим к выводу о том, что причиной боли является не неправильное положение органа, а его ограничение.

В более чем 60% случаев, используя манипуляцию, нам удавалось устранить или значительно снизить болевые симптомы. Разница между рентгенологическими и клиническими результатами объясняется тем, что органы скорее восстанавливают мобильность, а не положение.

Этот факт вызывает многочисленные реакции со стороны организма. Когда восстанавливается мобильность, матка в состоянии ретроверсии вновь обретает функциональность даже в условиях

невосстановленного положения. Мы настоятельно призываем остеопатов к тому, чтобы в беседах с врачами традиционной медицины они особенно подчеркивали роль восстановления мобильности, а не положения!

Нам хотелось бы суммировать локальные и общие эффекты манипуляции.

ЛОКАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Они относительно конкретны и легко поддаются определению:

устранение спаек и восстановление определенной степени эластичности тканей;

восстановление нормальной физиологии органов;

улучшение мобильности и скольжения органов;

улучшение циркуляции жидкости (артериальной, венозной, лимфатической и локальной);

механическое освобождение корешков нервов;

восстановление тонуса сфинктеров промежности;

восстановление нормальной мотильности и стимуляция контрактильных структур;

возбуждение локального нервного рефлекторного влияния на перистальтику трубчатых структур;

повышение локального мышечного тонуса;

освобождение остеоартикулярных суставов;

устранение тазовой боли;

нормализация локальной секреции желез.

ОБЩИЕ ЭФФЕКТЫ

Ввиду меньшей конкретности их сложнее документировать. Раньше, когда раскрытость маточных труб тестировалась при помощи кимографической инсуффляции, пациентки часто ощущали боль в правой лопатке, возникавшую вторично после раздражения субдиафрагмальных волокон диафрагмального центра. Во время манипуляции некоторые пациентки жалуются на боль в той же самой точке. Мы рассматриваем это в качестве доказательства общего эффекта нашей манипуляции.

Используя флоуметрию Допплера, мы сумели продемонстрировать, что подавление лучевого пульса в тесте Адсона-Райта иногда может исключаться перитонеальной или урогенитальной манипуляцией. Мы полагаем, что в основе этого лежит общий диафрагмальный рефлекс. Ветви диафрагмального нерва идут к подключичной артерии, и при стимуляции создается возможность устранения сосудистого спазма.

Можно было бы задуматься о возможности восстановления лучевого пульса, исчезающего при отведении и наружной ротации руки - как принято считать, вследствие компрессии подключичной артерии - простым растяжением брюшины. Мы давно знали об этой возможности, потому что под пальцами чувствовали восстановление пульса, но теперь, имея в своем распоряжении механизм, объясняющий это явление, мы можем с большей легкостью убеждать в этом других.

Опыт позволяет поверит в то, что урогенитальная манипуляция имеет широкий спектр последствий. Мы считаем, что она способна влиять на:

гипоталамо-гипофизарную ось;

иммунную систему;

производство эндорфина.

Ассоциированные ограничения

Являясь остеопатом, вы должны всегда тестировать мобильность всех скелетных суставов, выявляя возможные ограничения. Бывает сложно или невозможно сказать, какое ограничение является «первичным», этот вопрос вообще может не представлять интереса. Наш опыт показывает, что следующие остеоартикулярные ограничения наиболее часто ассоциируются с урогенитальными проблемами:

-T12/L1;

15/крестцовые или крестцово-копчиковые;

правые затылочно-височные;

проксимальные и дистальные большеберцово-малоберцовые суставные;

ладьевидные.

Тщательно исследуйте суставы стопы. Урогенитальные проблемы практически всегда сопровождаются ограничениями стоп, требующими манипуляции.

РЕФЛЕКСОГЕННЫЕ ЗОНЫ

Некоторые из этих зон совпадают с зонами мочевого пузыря, другие являются специфическими для матки:

паховая связка;

наружное отверстие пахового канала;

прикрепления между пирамидальными и прямыми мышцами живота;

лонный бугорок;

удерживатель надколенника;

ладьевидная и пятая плюсневая кость.

Вероятно, вы обнаружите и другие, работающие в ваших руках. Поделитесь своими находками с коллегами. Работа на этих зонах должна проводиться классическим давлением-растиранием, как исходно на рефлексах Чэпмэна.

Предостережения и советы

ВМС должна быть извлечена, если вы полагаете, что она может помешать лечению ил привести к повреждению тканей. Обязательно объясните свои доводы пациентке. Если вы извлекаете спираль сами, абсолютно необходимо согласие пациентки.

Не проводите манипуляцию, если пациентка беременна. Если есть сомнения (например, задержка менструации), отложите прием или измените подход.

Назначьте пациентке прием через неделю после окончания менструации. Даже до овуляции эстроген вызывает повышение тонуса миометрия, повышение частоты сокращений и повышение количества интерстициальной жидкости, что приводит к увеличению веса матки. В течение недели после менструации слизистая плоская, мышечный тонус снижен, и спазмы происходят редко. После каждого лечения убедитесь в отсутствии аномального отделяемого.

Научите пациентку выполнять упражнение Тренделенбурга дома даже в отсутствии проблемы птоза. Упражнение выполняется на пустой желудок, лежа на полу, положив таз на мягкий стул с упором ног в спинку стула. Упражнение должно сопровождаться свободным глубоким дыханием.

Противопоказанием являются сосудистые проблемы периода после менопаузы.

Порекомендуйте пациентке несколько раз в день выполнять упражнения для повышения тонуса промежности и сфинктеров (описанные ранее).

При застое и боли в области таза полезными могут быть теплые сидячие ванны.

Гпава четвертая:

Яичники и маточные трубы

Содержание

ГЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ

Анатомия и физиология: яичник 213

Положение и связи213

Положение яичника в связи с родами в анамнезе215

Различия между двумя яичниками215

Яичник и брюшина216

Запирательный нерв217

Мобильность217

Прочие движения217

Анатомия и физиология: маточные трубы218

Положение и связи219

Абдоминальное отверстие219

Маточно-трубное соединение220

Трубная жидкость221

Циркуляция жидкости221

Физиология маточной трубы222

Захват и миграция яйцеклетки223

Показания к лечению224

Локальные механические проблемы224

Этиология224

Патология225

Локальная боль225

Тазовая боль225

Абдоминальная боль226

Боль в других областях226

Позвоночный столб226

Ноги227

Руки227

Функциональные нарушения227

Бесплодие228

Эндометриоз228

Дифференциальная диагностика229

Киста яичника229

Торсия ножки кисты яичника229

Эктопическая беременность229

Боль, синхронная с менструальным циклом230

Ишиас230

Демонстрация эффектов остеопатии231

Механические эффекты231

Нервные и нейрогормональные эффекты232

Жидкостные эффекты232

Истории болезни233

Ограничения233

Диагностика234

Пальпация яичника234

Тесты мобильности234

Внешний234

Внутренний234

Тест мотильности235

Локальное прослушивание235

Положение237

Лечение237

Объяснение пациентке237

Внешние техники238

Мобильность238

Индукция238

Внутренние техники239

Растяжение латеральных карманов239

Мобилизация яичника240

Техника цервикального отверстия240

Цервикально-яичниковое растяжение241

Трубо-яичниковое растяжение/раскручивание242

Абдоминально-вагинальная индукция243

Заключение243

Яичники и маточные трубы

Ф

ункционально яичники и маточные трубы (известные также как фаллопиевы трубы) тесно связаны с маткой. Мы выделили их в отдельную главу частично, для удобства, а частично для того, чтобы подчеркнуть ту осторожность, которая необходима при их манипуляции. Эти структуры требуют особой точности и деликатности и в диагностике, и в лечении. Мы говорим не просто о механике, а об определенных навыках мастерства. Мы хотели бы начать с дополнительной информации об анатомии и физиологии, которая облегчит понимание нашего подхода к данным структурам. Как всегда, в данном разделе мы ограничиваемся основами, дополненными характерными особенностями рассматриваемых структур, которые не упоминаются в других книгах.

Анатомия и физиология: яичник

Яичники меньше, чем думают многие. Каждый яичник по размеру равен приблизительно миндальному ореху (3,5 см в длину, 2 см в ширину и 1см в толщину) и весит всего 6-8 грамм!

ПОЛОЖЕНИЕ И СВЯЗИ

С точки зрения поверхностной анатомии яичник обычно находится на линии, соединяющей передние верхние подвздошные ости с верхним краем симфиза, медиально и ниже медиального края поясничной мышцы.

Яичник похож на почку в том, что остеопатическая манипуляция влияет не столько на положение и Функцию самого органа, сколько на окружающие его ткани (иллюстрация 4-1). При повреждении брюшины или других соседних тканей яичник может стать чувствительным, болезненным и застойным. Это влияет на его взаимоотношения с воронкой и бахромками. Манипуляция непосредственно влияет на мобильность яичника и почки и опосредовано приводит к таким физиологическим последствиям, как повышение диуреза, уменьшение отека тканей, снижение поясничной и тазовой боли и 14-4074

Иллюстрация 4-1

Яичник и его окружение (заднелатеральный угол)

общее улучшение состояния пациентки. Большое значение имеют связи яичника с:

тазовой полостью;

воронкой и ее бахромками;

мезосальпинксом;

сосудистой системой таза.

Положение яичника зависит от возраста и активности пациентки и часто связано с симптоматологией. Наиболее часто яичник находится в ретроматочной полости за широкой связкой, где фиксируется короткой складкой брюшины, которая называется задним крылом. Яичник располагается кзади-книзу от маточной трубы и кпереди от прямой кишки. Он не покрыт висцеральной брюшиной и свободен в тазовой полости. Яичник поддерживается несколькими связками (иллюстрация 4-2):

собственная связка яичника (известная также как маточно-яичниковая связка или просто связка яичника) соединяет его с рогом матки;

подвешивающая связка яичника (известная также как пояснично-яичниковая связка) прикрепляет его к стенке таза и поясничному апоневрозу;

мезоварий (известный также как трубо-яичниковая связка) соединяет верхний полюс яичника с наружным бахромчатым концом воронки маточной трубы.

Позиционная роль этих связок остается спорной. Мы полагаем, что роль подвешивающей связки яичника больше связана с ориентацией, а не положением. Некоторые авторы описывают ее только как складку, несущую сосуды, несмотря на ее контрактильные способности. Такие факторы как возраст,

Иллюстрация 4-2Яичник: положение и связи

сидячий образ жизни, беременность могут привести к дальнейшему опущению яичника в ретроматоч- ную полость или даже прямокишечно-маточный карман.

Положение яичника в связи с родами в анамнезе

У нерожавшей женщины яичник лежит в ямке яичника на уровне бифуркации основной подвздошной артерии в латеральной части таза. Данная ямка представляет уплощение перитонеального слоя. В этом положении яичник располагается близко к запирательному нерву. Этим могут объясняться определенные типы боли в коленных суставах у девочек подростков (см. далее).

У многорожавших или женщин старшего возраста, как отмечалось выше, яичники постепенно опускаются в ретроматочную полость или даже в прямокишечно-маточный карман. Этот карман связан с ямкой яичника, находящейся на верхнем крае грушевидной мышцы и около ее нерва (ветви седалищного нерва). Это явление объясняет определенные типы ишиаса, связанные с проблемами таза, о чем мы будем говорить далее.

Различия между двумя яичниками

Проблемы правого яичника часто связаны со слепой кишкой и слепым отростком. Анатомическая близость и связь между этими органами в определенной степени затрудняет дифференциальную диаг-

ностику. При определенных проблемах слепой кишки, особенно связанных с неправильным питанием или положением. Яичник может воспаляться.

Проблемы левого яичника более часто связаны с репродуктивной системой. Мы полагаем, что это объясняется лимфатическим и венозным распределением и положением шейки матки (часто зафиксированной сзади и слева). У сексуально активной женщины подобные цервикальные ограничения часто провоцируют боль и застой левого яичника. По сравнению с правым левый яичник больше страдает от внутренних геморроидальных узлов.

Используя упрощенную и более яркую терминологию (по аналогии с почками) можно сказать, что правый яичник носит более «пищеварительный» характер, тогда как левый - «генитальный».

Яичник и брюшина

Мы говорили со многими гинекологами, акушерами и радиологами о взаимосвязях яичников с брюшиной. Их описания носят абсолютно ясный характер (иллюстрация 4-3). Яичник является полностью интраперитонеальным и не покрыт брюшиной (т.е. полностью расположен в абдоминальной полости). Вместе с париетальной брюшиной образует карман.

Брюшина прикрепляется к переднему краю яичника, но заканчивается у границ ворот (известных как белая линия Фаре), где продолжается эпителием яичника. Задний край яичника свободен. Это объясняет достижимость и видимость яичника при перитонеоскопии. Раньше анатомы полагали, что две трети поверхности яичника перитонизировано, но современные методы исследования опровергли это представление.

BROAD LIG. —*ptiBROAD LIG. —*ptiSMALL INTESTINESMALL INTESTINEILIAC VESSELSILIAC VESSELSURETERURETERURETERURETERROUND LIG.ROUND LIG.EXTERNAL ILIAC VESSELSINTERNAL ILIAC VESSELSEXTERNAL ILIAC VESSELSINTERNAL ILIAC VESSELSSMALL INTESTINESMALL INTESTINEMEDIAL UMBILICAL LIG.MEDIAL UMBILICAL LIG.BLADDEREPIGASTRICVESSELSBLADDEREPIGASTRICVESSELSINFUNDIBULUM UTEROSACRAL LIG. UTERINE TUBE UTEROVESICAL POUCHINFUNDIBULUM UTEROSACRAL LIG. UTERINE TUBE UTEROVESICAL POUCHOVARIAN VESSELS RECTUMOVARIAN VESSELS RECTUMABDOMINAL WALL —.(RETRACTED)MEDIAN UMBILICAL LIG.'ABDOMINAL WALL —.(RETRACTED)MEDIAN UMBILICAL LIG.'

BROAD LIG. —*pti

BROAD LIG. —*pti

SMALL INTESTINE

SMALL INTESTINE

ILIAC VESSELS

ILIAC VESSELS

URETER

URETER

URETER

URETER

ROUND LIG.

ROUND LIG.

EXTERNAL ILIAC VESSELS

INTERNAL ILIAC VESSELS

EXTERNAL ILIAC VESSELS

INTERNAL ILIAC VESSELS

SMALL INTESTINE

SMALL INTESTINE

MEDIAL UMBILICAL LIG.

MEDIAL UMBILICAL LIG.

BLADDER

EPIGASTRIC

VESSELS

BLADDER

EPIGASTRIC

VESSELS

INFUNDIBULUM UTEROSACRAL LIG. UTERINE TUBE UTEROVESICAL POUCH

INFUNDIBULUM UTEROSACRAL LIG. UTERINE TUBE UTEROVESICAL POUCH

OVARIAN VESSELS RECTUM

OVARIAN VESSELS RECTUM

ABDOMINAL WALL —.

(RETRACTED)

MEDIAN UMBILICAL LIG.'

ABDOMINAL WALL —.

(RETRACTED)

MEDIAN UMBILICAL LIG.'

Иллюстрация 4-3Яичник и брюшина

Мезосальпинкс это часть широкой связки, идущая от маточной трубы к яичнику и составленная из присоединяющихся заднего и переднего слоев брюшины. Задняя поверхность широкой связки имеет связь с бахромками и воронкой, которые вместе с мезосальпинксом образуют капюшон, покрывающий яичник.

Когда маточная труба и мезосальпинкс распрямляются, яичник невидим. Ввиду тесной взаимосвязи яичника и брюшины любое травматическое, хирургическое или инфекционное повреждение брюшины негативно влияет на нормальную физиологию труб и яичников. Таким образом, следует уметь раскрывать и разворачивать трубо-яичниковую область.

Запирательный нерв

Этот нерв пересекает латеральную поверхность яичника около его верхнего полюса и может легко раздражаться при неправильном положении яичника (иллюстрация 4-4). У молодых женщин и у нерожавших яичник может давить прямо на нерв.

МОБИЛЬНОСТЬ

Движения яичника подобны движению двери на петлях; это движение обеспечивается мезовариу- мом и подвешивающей связкой яичника. Его мобильность зависит от общих, механических, пищеварительных и гормональных факторов. Обратите внимание на то, что яичник следует за мобильностью матки, и часто трудно различить движения этих двух органов.

ОБЩИЕ: Общие факторы, возраст, неоднократные роды, дистоция, сидячий образ жизни и травмы могут оказать влияние как на мобильность, так и на положение яичника.

МЕХАНИЧЕСКИЕ: Задняя часть широкой связки обеспечивает движение снизу вверх. Подвешивающая связка яичники соединяет яичник с латеральной стенкой малого таза и субперитонеальной поясничной фасцией. Все остальные связки прикрепляются к мобильным структурам, в частности, к матке. Даже подвешивающая связка яичника зависима от мобильности матки, поскольку начинается от латерального края широкой связки между ее подвижной и неподвижной частями. Например, при половом контакте матка поднимается вверх в тазовой полости, увлекая за собой маточную трубу и часть яичника.

Прочие движения

Яичник движется в ответ на движения диафрагмы, вместе с выталкивающими или задерживающими усилиями мышц таза и во время полового контакта. После менопаузы он смещается в тазовой полости кзади. В зависимости от стадии менструального цикла яичник приближается к матке или удаляется от нее. Некоторые полагают, что это движение диктуется исключительно гормональной зависимостью миометрия (т.е., простой перенос межклеточной жидкости в миометрий под действием эстрогенов увеличивает вес матки, которая опускается в таз, создавая впечатление движения яичника вверх).

Другие считают, что трубо-яичниковая масса обладает своими собственными движениями, а яичник движется относительно собственной оси. Последнее мнение представляется нам наиболее разумным. В любом случае, нет сомнения в существовании определенного движения, равно как и в том, что нормальное функционирование маточных труб и яичников возможно только при сохранении их должной мотильности.

Иллюстрация 4-4Яичник и запирательный нерв

Анатомия и физиология: маточные трубы

Каждая маточная труба представляет собой цилиндрический проток примерно 12 см в длину с шириной канала 0,1 - 1,0 мм на уровне маточного отверстия и 5-7 мм на уровне ампулы.

Она заканчивается веерообразной воронкой яйцевода, имеющей 12-14 бахромок по периферии и расположенной в максимальной близости или касаясь латеральной поверхности яичника. Маточная труба имеет четыре радиальных слоя (слизистый, мышечный, подсерозный и серозный) и может подразделяться на три продольные части (перешеек, ампулу, воронку) (иллюстрация 4-5).

ПЕРЕШЕЕК: Составляет 3-6 см в длину и 0,2 - 0,4 мм в диаметре Он имеет толстый мышечный слой и богатую адренергическую иннервацию (симпатические постганглионарные волокна).

Иллюстрация 4-5Маточная труба (заднелатеральный угол)

АМПУЛА: Продолжается от перешейка и составляет в длину 5-8 см. Дистально ее просвет постепенно увеличивается.

ВОРОНКА И БАХРОМКИ: Эта область составляет 2-3 см в длину и дополнительно удлиняется 12-14 бахромками. Абдоминальное отверстие (см. ниже) открывается на нижней части.

Бахромки буквально подметают поверхность яичника. На внутренней поверхности бахромок и ампулы находятся продольные складки, которые становятся менее различимыми к перешейку. Они покрыты секреторными и цилиарными клетками, имеющими тенденцию движения в сторону маточного отверстия. Мышечный слой и серозная оболочка покрыты перитонеальным мезотелием.

ПОЛОЖЕНИЕ И СВЯЗИ

Маточная труба расположена в верхнем крыле широкой связки между яичником сзади и круглой связкой спереди (иллюстрация 4-6).

Медиально она соотносится с тонким кишечником, мочевым пузырем и прямой кишкой (в полном состоянии). Латерально соотносится с подвздошными сосудами, мочеточником, тонким кишечником. Сигмовидной кишкой и иногда прямой кишкой.

Абдоминальное отверстие

Это отверстие диаметром 2-3 мм, находящееся на латеральной терминальной стороне трубы. Оно соединяет тазовую область с абдоминальной перитонеальной областью. Иногда через него проходит

Иллюстрация 4-6Маточная труба: связи

сперма. Во время гистерографии можно наблюдать движение контрастной жидкости в брюшину. Это доказывает, что интраперитонеальное давление часто бывает ниже внутритазового, и тазовые органы подтягиваются в направлении диафрагмы через брюшину и ее содержимое. Насколько нам известно, не проводилось исследований физиологической роли абдоминального отверстия. Мы полагаем, что оно может способствовать регуляции давления и переносу внутритрубной жидкости, а также считаем, что манипуляции способны повлиять на состояние отверстия путем мобилизации брюшины и некоторых ее прикреплений. Абдоминальная хирургия, особенно аппендэктомия, может оказать отрицательное влияние на перитонеальные реципрокные силы напряжений и, следовательно, на абдоминальное отверстие. Столь небольшое отверстие нуждается в хорошей растяжимости окружающих тканей.

Это отверстие союзе с абдоминальной аспирацией может играть роль в создании отрицательного давления в маточных трубах.

Маточно-трубное соединение

Диаметр просвета на данном участке составляет всего 0,1 -1,0 мм. Это соединение окружено тремя мышечными слоями, идущими в разных направлениях (при доминировании продольного) и играет, как принято считать, три основные роли.

СФИНКГЕРОПОДОБНАЯ РОЛЬ: Маточно-трубное соединение может функционировать подобно сфинктеру а ответ на механические, неврологические или гормональные стимулы, несмотря на отсутствие истинного сфинктера в этой области.

Как остеопаты мы оцениваем состояние таких сфинктероподобных участков (например, пилориса сфинктера Одди, дуодено-еюнального соединении), которые активно реагируют на манипуляции часто приводящие к релизу.

СЕЛЕКТИВНАЯ РОЛЬ: маточно-трубное соединение функционирует в качестве «ловушки спермы».

снижая возможность полиспермии. Ввиду различных причин только около 1% эякулята во время полового контакта попадает в матку и значительно меньше в саму маточную трубу.

РОЛЬ АКСЕЛЕРАТОРА: Во время овуляции сперма находится в маточных трубах только в течение 5 минут после эякуляции. Эта скорость объясняется не собственной скоростью спермы (12 см в час). Мы считаем, что существует маточная и маточно-трубная активность, ускоряющая миграцию спермы. Маточно-трубное соединение быстро открывается и фильтрует сперму. И мы полагаем, что оно способно также ускорять миграцию.

ТРУБНАЯ ЖИДКОСТЬ

Трубная жидкость является результатом и плазматической транссудации, и секреции. Секреция максимальна во время овуляции. Трубная жидкость питает и охраняет сперму. Мы считаем, что трубная жидкость может частично состоять из перитонеальной жидкости, большое количество которой (-50мл) находится в абдоминальной области. Возможен также секреторный пик перитонеальной жидкости вокруг овуляции.

Интересно, что абдоминальное отверстие является в теле единственным примером прохода между двумя серозными полостями. Нет прямого прохода ни от черепа к грудной клетке, ни от грудной клетки к животу. На гистеросальпингограммах ясно видно прохождение контрастной жидкости из матки в трубы, а затем абдоминально. Мы полагаем, что абдоминальное отверстие и трубная жидкость играют важные физиологические роли.

Циркуляция жидкости

В тазовой брюшине существует потенциал засасывания, однако, напротив, иногда в маточных трубах обнаруживаются многочисленные частички, присутствующие в области таза. В действительности, при гистерографии абдоминальное отверстие засасывает контрастную жидкость. После полового контакта сперма при помощи собственной мотильности и этого тока жидкости движется к яичнику.

Движение яйцеклетки в маточной трубе нуждается в движении ресничек и тока жидкости, который в это время направлен к матке. Меняет ли ток жидкости в определенное время и под влиянием определенных механических и гормональных факторов свое направление? Оплодотворение в норме происходит в ампуле, и трубная жидкость представляется незаменимой для транспорта оплодотворенного яйца. Наши наблюдения показывают, что ток жидкости требует хорошего состояния обеих маточных труб, поскольку одна нефункциональная труба нарушает физиологическую мотильность другой. Аналогично многим другим ситуациям в теле, реципрокное напряжение между трубами должно быть сбалансировано.

В лютеиновую фазу давление тока жидкости снижается, но вследствие атонии матки происходит мобилизация большего количества жидкости. Оплодотворенное яйцо должно оставаться в маточной трубе на протяжении 4-5 дней. Оно остается в проксимальной части ампулы в течение 2-3 дней вследствие блокады на уровне ампульно-перешеечного соединения, возможно возникающей в результате сокращения стенок и закрытия просвета перешейка.

Мы говорили об этом со многими физиологами и гинекологами и слышали различные точки зрения. Сегодня мы бы сказали, что хорошая трубо-яичниковая физиология требует:

наличия внутритрубного тока жидкости;

движения ресничек;

взаимодействия маточных труб с брюшиной (одного спазма трубы достаточно для нарушения циркуляции в трубе);

мобильности яичников и маточных труб;

нейрогормонального равновесия.

ФИЗИОЛОГИЯ МАТОЧНОЙ ТРУБЫ

Физиология маточной трубы сложна и далека от полного понимания. Мы отсылаем вас к стандартным учебникам для ознакомления с этой удивительной и важной темой. Мы лишь дополним эти знания определенно существенной, хотя и упрощенной информацией (иллюстрация 4-7).

Иллюстрация 4-7Маточная труба: физиология

Зрелая яйцеклетка высвобождается яичником, движется вдоль маточной трубы и может оплодотвориться спермой. Захват яйцеклетки составляет основную функцию воронки яйцевода, бахромки которой подметают поверхность яичника во время овуляции. Гладкие волокна связки яичника и подвешивающей связки яичника и волокон очень свободного мезосальпинкса периодически сокращаются для ориентации маточной трубы в карманообразном положении вокруг яичника. При движении бахромки достигают той области, где разрывается зрелый фолликул. Реснитчатое движение в трубе направляет яйцо к абдоминальному отверстию.

Как уже упоминалось, для быстрого продвижения к маточным трубам и внутрь труб сперме необходим целый ряд факторов помимо ее собственных пропульсивных средств.

В этот процесс вовлечены также матка, маточно-трубное соединение, маточные трубы и секреторный поток, направленный к ампуле. В данном разделе мы обратимся к механическим условиям, необходимым для оплодотворения.

Захват и миграция яйцеклетки

Эта часть процесса оплодотворения зависит от ряда условий:

ХОРОШИХ ТРУБО-ЯИЧНИКОВЫХ ВЗАИМОСВЯЗЕЙ: Для них необходимо правильное положение бахромок и воронки относительно яичника. Мы полагаем, что остеопатия может способствовать улучшению трубо-яичниковых взаимосвязей в случае спаек или плохой эластичности тканей.

ХОРОШЕЙ ТРУБО-ЯИЧНИКОВОЙ МОБИЛЬНОСТИ: Бахромки должны находиться в контакте с яичником. Воронка движется, а бахромки передвигаются по поверхности яичника благодаря гладким волокнам мезосальпинкса и мезовария. Любая спайка или утрата растяжимости этих тканей негативно повлияет на эти движения. В отличие от воронки и бахромок ампула и перешеек относительно иммобильны. Тем не менее, для нормального функционирования они должны быть свободны от каких-либо помех.

ХОРОШЕГО РЕСНИТЧАТОГО ДВИЖЕНИЯ: Реснички воронки и ампулы продвигают яйцеклетку в направлении перешейка и маточного отверстия.

РАСКРЫТИЯ АБДОМИНАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ: Представляется, что правильная миграция яйцеклетки зависит от раскрытия абдоминального отверстия. Ток перитонеальной жидкости, который (теоретически) также движется в направлении маточного отверстия, реадсорбируется через поясничные лимфатические узлы. Логически, можно было ожидать, что во время миграции спермы ток трубной жидкости должен либо прекратиться, либо изменить направление на обратное. С другой стороны, во время захвата яйцеклетки должно произойти восстановление тока для обеспечения миграции яйцеклетки. Это один из наименее понятых аспектов оплодотворения.

ОТРИЦАТЕЛЬНОГО ВНУТРИТРУБНОГО ДАВЛЕНИЯ: Давление в маточной трубе является негативным отчасти вследствие контрактильной активности трубы. Важную роль, особенно на уровне абдоминального отверстия играет дифференциал абдоминально-тазового давления.

АМПУЛО-ПЕРЕШЕЕЧНОГО СОЕДИНЕНИЯ: Это соединение играет важную роль. Оно имеет тенденцию к замедлению движения яйцеклетки и обеспечению взаимодействия с ней спермы. Оплодотворение, которое происходит в ампуле, должно произойти быстро, поскольку неоплодотворенная яйцеклетка живет только 24 часа. После оплодотворения яйцеклетки ампуло-перешеечное соединение открывается спустя 72 часа. Эти 72 часа дают эндометрию время подготовиться к имплантации. Это время имеет огромное значение. Любое сокращение этого 72 часового периода может привести к дегенерации яйцеклетки. Любое удлинение способно привести к эктопической беременности.

СФИНКТЕРОПОДОБНОЙ РОЛИ: Ампуло-перешеечное соединение не является анатомическим сфинктером в прямом смысле слова. Тем не менее, оно обладает сфинктероподобными свойствами вследствие сокращения мышечного слоя и отека серозного и подсерозного слоев.

ТРУБНОГО ТРАНЗИТА ЯЙЦЕКЛЕТКИ: Под влиянием прогестерона (среди прочих факторов) ампуло-перешеечное соединение открывается, и происходит транзит яйцеклетки по трубе с участием трех механизмов:

снижения контрактильной активности;

снижения трубной секреции;

усиления реснитчатого движения.

Очевидно, что нормальному транзиту яйцеклетки могут мешать механические ограничения.

Показания к лечению

Нас не оставляет чувство, что разделы, посвященные показаниям, являются либо слишком обширными, либо крайне скудными. Это очень широкий вопрос, и трудно определить его границы. Как обычно, мы остановимся на тех проблемах, с которыми сталкиваемся в повседневной практике

ЛОКАЛЬНЫЕ МЕХАНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

Этиология

Причины локальных механических проблем обычно подпадают под одну из перечисленных ниже категорий:

ХИУРГИЧЕСКИЕ: Любая операция, особенно на тазовой или абдоминальной области, неизбежно влияет на висцеральную динамику, мобильность и растяжимость тканей.

ИНФЕКЦИОННЫЕ: Трубо-яичниковые инфекции, даже при лечении, обычно приводят к образованию спаек и снижению трубо-яичниковой мобильности. Особенную опасность трубному транспорту и оплодотворению несут болезни, передающиеся половым путем.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ: Либо прямая травма урогенитальной области (например, при автомобильной аварии) либо непрямая травма (например, падение на копчик или перелом таза) способны привести к трубо-яичниковым проблемам.

АКУШЕРСКИЕ: Сложные или слишком быстрые роды часто способствуют изменению трубо-яичниковой механики. Мы часто наблюдаем последствия эктопической беременности, нарушающей нормальную физиологию маточных труб за счет изменения анатомических взаимосвязей между трубами, яичниками и окружающими тканями.

ВРОЖДЕННЫЕ: Иногда мы наблюдаем врожденное неправильное положение яичников или аномальную флексуру маточных труб.

РЕФЛЕКТОРНЫЕ: Мы полагаем (правд, без объективных доказательств), что дистантные механические позвоночные ограничения могут пробуждать трубо-яичниковые проблемы. Маточные трубы или их отверстия могут спазмироваться и нарушать нормальную физиологию труб. Закрытие просвета трубы вследствие спазма может быть продемонстрировано гистеросальпингограммами. Взаимоотношения крестцово-копчиковой области позвоночника с урогенитальными органами хорошо известны. Посредством общих рефлексов удаленное висцеральное ограничение может влиять на трубо-яичниковую ось. Наиболее часто мы наблюдаем вовлечение почек.

Эмоциональные факторы также вносят свой вклад в проблемы труб и яичников, особенно спазмы труб. Просто успокаивая пациентку во время гистеросальпингографии можно наблюдать исчезновение спазма трубы и улучшение диффузии контрастной жидкости.

Патология

Как механические патологии могут нарушить трубо-яичниковую физиологию? Помните, что маточная труба имеет узкий просвети состоит из мышечного, серозного и подсерозного слоев с ресничками, которые шевелятся в направлении матки. Перистальтика, в определенной степени, увеличивает размер просвета. Канал и его отверстия могут подвергаться воздействию со стороны спаек, стеноза, воспаления, флексур или спазмов.

СПАЙКИ И СТЕНОЗ: Они блокируют просвет трубы после инфекций. Рубцевание может также стать результатом хирургической или акушерской процедуры. Блокада может быть полной или частичной. Не удивительно, что блокада окажется эффективной, более вероятно, при частичной блокаде.

ВОСПАЛЕНИЕ: При таком узком канале даже небольшой отек серозного слоя может создать препятствие нормальному транспорту по трубе. Отек может иметь инфекционное, гормональное или механическое происхождение. Наши техники могут влиять на транспорт по трубе за счет подавления механического раздражения тканей вблизи труб. В остеопатии мы часто наблюдаем подобные взаимосвязи механических проблем и воспаления тканей. Ввиду рефлекторных и жидкостных влияний мы можем уменьшить воспаление устранением механических проблем. Другими хорошими примерами служат желудок и слепая кишка. Воспаления хиатуса и пищевода могут быть уменьшены посредством устранения механического давления на хиатус и желудок.

ФЛЕКСУРЫ: Они могут быт врожденными или вторичными после спаек. Флексуры препятствуют удовлетворительной трубной мобильности и транспорту. При неврожденных флексурах растяжение труб представляется наиболее эффективным.

СПАЗМЫ: Трубы и яичники зависят от адренергической и автономной нервной системы. Раздражающая позвоночная проблема может привести к рефлекторному спазму трубы. У нас нет точных доказательств того, что вертебральная манипуляция способна устранить спазм трубы. Надо было бы проводить манипуляцию с одновременной гистеросальпингографией, создавая риск эффекта плацебо. Тем не менее, как мы отмечали ранее, нами получены некоторые положительные результаты при бесплодии, когда вертебральные и крестцово-копчиковые манипуляции оказались эффективными; мы ничего не говорили пациентке о возможности подобного влияния. Манипуляция шейки матки оказывает положительное воздействие на просвет трубы и оплодотворение.

ЛОКАЛЬНАЯ БОЛЬ

Тазовая боль

Эта категория включает любую боль в области таза, сочетающуюся с предменструальным синдромом или неправильным функционированием органов. Возможны застойные, жидкостные, нервные, спастические, механические или психологические факторы. Боль, которая появляется только в генитальном центре, часто отражает механический фактор трубо-яичникового или маточного происхождения и может быть следствием спастических сокращений матки вследствие неправильного положения или маточнотрубных спаек. Локальные проблемы ткани могут привести к вазоконстрикции и висцеральным спазмам с ассоциированным замедлением венолимфатического тока.

Абдоминальная боль

КИШЕЧНИКИ: Абдоминальная боль обычно вовлекает тонкий кишечник или толстый кишечник. Психологическое напряжение тоже всегда ассоциируется со спазмом кишечника, затрудняя получение хороших результатов работы на этой области. В подобной ситуации обследование одной только тазовой области абсолютно недостаточно. Обратите внимание на корень брыжейки, брыжейку сигмовидной кишки и особенно прикрепления слепой кишки к брюшине.

ПОЧКИ: Функциональные проблемы почек часто остаются нераспознанными, поскольку связанные абдоминальные боли часто принимаются за кишечные. Традиционная медицина располагает несколькими методами определения функциональных проблем почек в отсутствие ассоциированных проблем системы мочевыделения.

Почки тесно связаны с яичниками. Обе структуры могут давать сходные симптомы или типы боли. Симптомы включают:

отечность век;

сильную жажду по утрам;

поясничную боль при пробуждении;

обложенный язык;

болезненные подошвы стоп (особенно при вставании утром с постели) и дискомфорт в ногах;

определенные типы боли в коленях (см. далее).

Прямая пальпация, тесты локального прослушивания, мануальная термодиагностика и пальпация поясничного треугольника могут выявить проблемы почек. Часто возникает сильная боль и чувствительность между 12 ребром и гребнем подвздошной кости около поперечного отростка L3.

БОЛЬ В ДРУГИХ ОБЛАСТЯХ

Позвоночный столб

ПОЯСНИЧНАЯ БОЛЬ: Это хорошо известная боль L4-L5/S1 с некоторыми особыми характеристиками. Боль часто сопровождает менструальный цикл и становится максимальной в предменструальной фазе. Гиперчувствительность или боль при давлении на L2-L3 существует без впечатления серьезного ограничения или синостоза. Движение всегда возможно в отличие от механической поясничной боли, когда проблема корешка нерва, часто с проблемой диска, делает движение очень болезненным.

ИШИАС: Независимо левый или правый, ишиас выявляется тестом Лазек (см. главу 1). Например, когда тест Лазек положителен при 40 градусах, компрессия/ингибиция одноименной тазовой зоны яичника вызывает мгновенное улучшение сгибания ноги. Этого не происходит в случае корешковой боли вследствие проблемы диска без висцерального вмешательства.

Создайте компрессию нижней трети линии между передней верхней подвздошной остью и лонным симфизом. Ингибиция состоит в том, что ладонь вашей руки движется в направлении прослушивания, и немного усиливайте это движение.

КОКЦИГОДИНИЯ: трубо-яичниковые проблемы часто связаны с поясничной болью и ишиасом, но реже приводят к кокцигодинии. С точки зрения этиологии кокцигодиния остается загадкой. Мы наблюдали лишь несколько случаев, в которых причиной были яичники.

Ноги

ВОСПАЛЕННЫЙ БЕДРЕННЫЙ НЕРВ И БОЛЬ В КОЛЕНЕ: Мы упоминали анатомические взаимосвязи между яичником и бедренным нервом. Эта взаимосвязь варьируется в зависимости от возраста, количества беременностей и родов и т.д. Нами получены хорошие результаты при этом типе патологии при помощи простых трубо-яичниковых манипуляций. В этих случаях трубо-яичниковая область иногда кажется застойной и фиброзированной при очевидной разнице растяжимости одной и другой стороны. Даже в том случае, когда механическая проблема является вторичной по отношению к воспалительному или инфекционному фактору, она неизменно требует лечения.

Иногда боль спускается до голени. Боль трубо-яичникового происхождения никогда не должна опускаться ниже голеностопного сустава. Кожная большеберцовая ветвь охватывает, в основном, внутреннюю сторону голени, и раздражение этого нерва может быть принято за ишиас. Внутренний подкожный нерв (ветвь бедренного) имеет заднюю терминальную ветвь на уровне голени, которая связана с внутренней подкожной веной. Ее раздражение также вызывает симптомы, похожие на ишиас. Одна из передних ветвей идет до стопы, а анастомоз с ветвью седалищного нерва делает дифференциальную диагностику еще более сложной. В этом случае признак Лазек часто отсутствует.

Руки

Мы были удивлены, когда впервые наблюдали положительный эффект в устранении гленоидально-плечевой боли при использовании урогенитальной манипуляции. Взаимосвязь не является очевидной. Связующим звеном может служить брюшина. Гинекологи знакомы с лопаточной болью, возникающей вследствие кульдоскопии или даже введения ВМС. Нижняя часть брюшины иннервируется поясничным и подчревным сплетениями, которые, в свою очередь, связаны с солнечным сплетением. При урогенитальном раздражении подчревное сплетение индуцирует боль в области солнечного сплетения и диафрагмальных нервов, что, в свою очередь, может вызвать раздражение определенных ветвей плечевого сплетения, приводя к цервико-брахиальной невралгии.

Несмотря на то, что мы не окончательно убеждены в сути этого специфического патологического процесса, мы не сомневаемся в существовании нервной связи между урогенитальной системой и руками. В генитально-плечевом тесте (см. главу 1) мобильность гленоидально-плечевого сочленения может мгновенно улучшаться до 30% простой мобилизацией шейки матки или трубо-яичниковым давлением/ ингибицией.

Боль, связанная с маточными или трубо-яичниковыми проблемами, является, главным образом, гленоидально-плечевой, подобной периартриту плеча. Боль редко иррадиирует дальше нижней части предплечья, а болезненная точка часто находится на дельтовидно-плечевом прикреплении. Боль этого типа не бывает стреляющей или очень сильной, как при цервико-брахиальной невралгии радикулярного происхождения, которая может распространяться до пальцев.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ

Различия между локальными и системными функциональными нарушениями трубо-яичниковой системы часто неясны. Столь же сложно различать локальные функциональные проблемы и локальные болевые проблемы, поскольку они тесно взаимосвязаны. Такова ситуация с дисменореей, возникающей за 3-4 дня до менструации и исчезающей до ее окончания. Видимые симптомы включают:

болезненную менструацию;

напряжение в нижней части живота;

запор;

тяжесть или боль в области таза;

паховую или бедренную (переднемедиальную) парестезию;

абдоминальное набухание;

отек соединительных тканей;

незначительная боль в колене.

Иногда эти локальные дисфункции кажутся существующими вне ритма менструального цикла.

Системные дисфункции часто неточны и сложны для описания. К тем, которые мы наблюдаем наиболее часто, относятся:

дисменорея или аменорея;

увеличение веса;

циклический отек;

мастодиния;

психологические проблемы.

Хорошо известным примером являются изменения личности, иногда наблюдаемые при предменструальном синдроме. К ним относятся повышенное беспокойство, раздражительность, астения и депрессия.

БЕСПЛОДИЕ

Как м уже неоднократно повторяли, в этом вопросе следует быть очень осторожным и не вселять в пациентку ложной надежды. Каждый раз, когда к нам на прием приходит пара с жалобами на бесплодие, мы больше говорим о своих неудачах, нежели успехах. Тем не менее, нас вдохновляют те случаи, когда наши техники оказали положительное влияние.

Наиболее полезными представляются техники, которые улучшают локальную трубо-яичниковую физиологию. Мы думаем, что локальные техники также положительно влияют на региональную и центральную нервную систему. Наши руки могут оказаться полезными при стенозах, флексурах, спайках и утрате эластичности маточных труб.

ЭНДОМЕТРИОЗ

Некоторые заболевания являются абсолютными противопоказаниями к манипуляции, другие же, такие как эндометриоз, могут измениться в результате применения наших техник. Даже не изменив течения болезни, можно уменьшить ее эффекты. В случае эндометриоза мы не можем предотвратить пролиферации эндометриальной ткани, но мы можем воздействовать на спайки и сопровождающие их спазмы и боли.

Дифференциальная диагностика

КИСТА ЯИЧНИКА

Наиболее распространенным признаком кисты яичника является присутствие массы, независимой от матки. Эти массы безболезненны и достаточно мобильны при пальпации. Их движение независимо от движения матки, что отличает их от фибром (см. главу 3). Кисты могут провоцировать дисменорею или аменорею, которые сопровождаются другими общими признаками, такими как бледность и утомляемость. Возможны также компрессивные признаки, такие как дизурия, запор и пищеварительные нарушения. Пытаться проводить внутренние манипуляции можно только после тщательного медицинского обследования.

Торсия ножки кисты яичника

Пациентки с таким состоянием испытывают внезапную острую боль. У них выражена бледность, учащен пульс, наблюдается тошнота, рвота, потоотделение и очевидная астения. Мы никогда не наблюдали пациенток с такими острыми и серьезными симптомами. С другой стороны, мы также видели два случая незначительной торсии ножки, когда пациентки обратились с острой поясничной болью, абдоминально-тазовой болью и генерализованным чувством тяжести. Будьте внимательны, поскольку незначительные прогрессирующие торсии могут давать симптомы нерегулярной переносимой боли, перемежающейся периодами покоя.

Интраперитонеальный разрыв кисты яичника, абсцесс яичника или пиосальпинкс (скопление гноя в яйцеводе) также могут вызвать внезапную острую боль и сопровождаться острой поясничной болью.

ЭКТОПИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Мы наблюдали пять случаев беременности в маточной трубе. Каждая из этих пациенток обратилась к нам по поводу острой поясничной боли, ни одна пациентка не имела травмы в анамнезе. Все они были очень близки к неотложному состоянию. Ниже мы приводим краткое содержание истории болезни одной из них.

Женщина пришла в сопровождении мужа очень рано утром, жалуясь на острую поясничную боль. Ранее мы уже неоднократно принимали ее раньше по поводу острой поясничной боли. В этот раз нас удивило некоторые необычные симптомы:

усталый вид;

частое поверхностное дыхание;

бледность лица;

очень острая поясничная боль без видимого ограничения мобильность позвоночника;

частый слабый пульс;

систолическое артериальное давление 90 мм рт.ст..

отсутствие объяснения поясничной боли.

Мы немедленно сообщили мужу о возможности эктопической беременности, но полностью отверг такое предположение, напомнив нам о многократных случаях поясничной боли. Вопреки его пожеланиям мы вызвали службу неотложной помощи. Пациентка была доставлена в ближайший госпиталь, где была немедленно прооперирована, поскольку артериальное давление к тому времени снизилось до 50 мм рт.ст.

Поправившись после операции, пациентка рассказа, что непосредственно перед обращением к нам она была на приеме у своего врача. Тот врач сказал, что на момент обращения у пациентки отмечалась поясничная боль, а общие признаки эктопической беременности практически отсутствовали. Например, систолическое давление составляло 105 мм рт.ст., что соответствовало нормальным показателям для гипотензивной пациентки в утренние часы. По мере появления дополнительных симптомов диагноз становился все более очевидным. Следует отметить отсутствие признака перитонита.

БОЛЬ, СИНХРОННАЯ С МЕНСТРУАЛЬНЫМ ЦИКЛОМ

Возможны различные причины циклической боли. К наиболее распространенным связанным с яичниками относятся:

дистрофия яичника, характеризующаяся острой односторонней овуляторной болью;

дистрофический оофорит с наиболее сильной болью в период между 11 и 18 днем цикла;

крайне болезненные кистозные яичники;

околояичниковые спайки, последствия инфекций или операций, которые вызывают поясничную боль, синхронную с менструальным циклом. Возможен ишиас или боль в ноге, которая успокаивается компрессией или ингибицией одноименного яичника (повторение направления локального прослушивания). В данных случаях манипуляция обычно весьма эффективна.

Еще одной достаточно распространенной причиной подобного типа боли является эндометриоз. Он обычно вызывает позднюю вторичную дисменорею на второй или третий день менструации.

ИШИАС

Не отрицая возможности ишиаса вследствие заболевания диска, мы не можем с легкостью принять любой радиологический диагноз (рентген, КТ, МЯР), утверждающий без колебаний, что ишиас является следствием грыжи диска. Большая грыжа диска может регистрироваться компьютерной томографией и при этом оставаться практически асимптоматичной. Напротив, мы часто наблюдаем случаи очень болезненного ишиаса при практическом отсутствии заболевания диска.

У женщин обычна взаимосвязь ишиаса и урогенитальной системы. К характерным признакам относятся:

боль в ритме с менструальным циклом;

усиление боли в предменструальной фазе;

вариабельность признака Лазек в зависимости от фазы цикла;

признаки тяжести или боли в животе;

парадоксальный ишиас, иногда сопровождаемый парестезией бедра;

геморроидальный кризис, синхронный с ишиасом и менструальным циклом;

положительный признак Лазек (улучшение при давлении/ингибиции на соответствующей урогенитальной области).

Мы полагаем, что в случаях атипичного ишиаса радикулярная боль является следствием определенной проблемы перирадикулярной венозной системы. Венозный застой в эпидуральных (рахидиаль- ных) венах способен ввиду соприкосновения отверстия сдавливать и раздражать корешки седалищного нерва.

Демонстрация эффектов остеопатии

Очень сложно предоставить определенные «доказательства» эффективности наших техник, даже несмотря на активные исследования результатов урогенитальных манипуляций на протяжении более двадцати лет. Мы с успехом использовали гистерографию флуороскопией для наблюдения движения контрастной жидкости. Когда мы применяли техники прямого и непрямого растяжения на уровне труб и шейки матки в правильно выбранном направлении и по правильной оси, движение контрастной жидкости к маточным трубам и брюшине было более быстрым. Те же самые техники, выполненные в физиологически «неверном» направлении замедляли или даже останавливали движение в трубах, «техники плацебо» не оказывали влияния на движение. Сходно, в случаях, когда транспорт блокировался спазмом труб, техники трубо-яичниковой индукции приводили к диффузии контрастной жидкости. Скептики говорят о возможности самостоятельного разрешения спазма. Однако, в данном случае мы наблюдали значительное улучшение транзита при каждой новой инспир фазе цикла мотильности. И вновь техники плацебо не вызывали изменений. Улучшение транзита происходило только вследствие правильно выполненной индукции, в правильном месте и направлении.

Нами получены хорошие результаты, выражающиеся в уменьшении симптоматики, однако, что происходит с клетками и тканями, на которые направлены наши манипуляции? Пациенты говорят нам: «Какая разница, если нам становится лучше?» Тем не менее, ученые скажут: «Без доказательств нет настоящей медицины.» Мы искали иллюзорные «доказательства» разными средствами - флуороскопией, ультразвуком, КГ, МЯР и собственной мануальной термодиагностикой К нашему собственному удовлетворению нам удалось документировать результаты, полученные на некоторых пищеварительных и почечных зонах. Но эти исследования обычно проводятся частно, не официально в клиниках и поэтому мало значат для убеждения скептиков.

Бесплодие является комплексным явлением, и следует быть очень осторожными в интерпретировании результатов нашего лечения. Гистеросальпингограммы в ряде случаев регистрируют улучшения транспорта по маточным трубам после манипуляций. В других же случаях результаты оказались разочаровывающими. Прежде чем переходить к разговору о тех случаях, которые вдохновили нас на проведение урогенитальных манипуляций, хотелось бы кратко упомянуть три классических эффекта остеопатии.

МЕХАНИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ

Остеопатия, по нашему мнению, больше всего известна своими механическими эффектами, которые, в свою очередь, приводят к нервным и жидкостным изменениям. Руки остеопата анализируют состояние тканей и определяют их нормальность или любые нарушения эластичности и растяжимости.

При наличии проблемы пальцы попытаются прямым или опосредованным давлением восстановить должную мобильность пораженных структур. Для улучшения состояния трубо-яичниковой системы пальцы работают на брюшине, связках (которые часто имеют контрактильные волокна), фасциях и маточных трубах.

Утрата растяжимости брюшины нарушает хорошие анатомические взаимосвязи между бахромками и воронкой с одной стороны и яичником с другой. Перитонеальная проблема может отразиться на абдоминальном отверстии за счет снижения абдоминально-тазового обмена. Этот обмен касается как изменений давлений, так и жидкостей. Мы полагаем, что отрицательное внутритрубное давление частично обеспечивается абдоминальным отверстием, поскольку давление в абдоминальном пространстве ниже, чем давление в нижней части таза.

Мы считаем (хотя без твердых доказательств), что можно достичь устранения спазмов, которые возникают вследствие контрактильности нижних тазовых связок, таких как подвешивающая связка яичника (известная также как пояснично-яичниковая связка) и мезовария (или трубо-яичниковой связки) и что релиз этих спазмов, в свою очередь, влияет на спазм труб и вазомоторную реакцию таза. Растяжение труб, конечно, оказывает влияние на проницаемость труб вследствие антиспазматического эффекта.

НЕРВНЫЕ И НЕЙРОГОРМОНАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Мы полагаем, что существует возможность непрямого устранения различных локальных спазмов и сокращений, работая на окружающих нервы тканях или, при определенных условиях, самих нервах. Обычно невозможно отличить урогенитальные нервы от окружающих тканей, за исключением случаев сильной невралгии или неврита. Локальные манипуляции являются интерактивными. Освобождение шейки матки влияет на спазм труб и наоборот, о чем свидетельствуют результаты гистерографии.

Представляется, что все локальные трубо-яичниковые манипуляции оказывают общее воздействие на тело. Фактически, мы верим, что все локальные манипуляции влияют на гипоталамо-гипофизар- ную ось. Но как это можно доказать? Нами получены определенные улучшения при аменорее за счет простого использования локальных внутренних манипуляций при отсутствии серьезных ограничений.

Ланзак и Леком (Lansac и Lecomte, 1981) утверждают, что при активизации механорецепторов миометрия и цервикального перешейка (которые имеют свой собственный цикл контрактильной активности) происходит высвобождение простагландинов, которые действуют на гладкие мышечные волокна. Эти стимулы следуют по ходу висцеральных и периваскулярных чувствительных нервов, особенно нервов тазового симпатического сплетения (например, подчревного сплетения). Эти чувствительные нервы поднимаются по спинному мозгу и достигают центров головного мозга с различной интеграцией на уровне коры (интеллектуальная вигильность), ринэнцефалона (аффективная вигильность) и гипоталамуса ( вегетативная вигильность). Это объясняет психологические, нейровегетатив- ные и гормональные реакции на исходный стимул.

ЖИДКОСТНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Термин «жидкостный» объединяет вены, артерии, лимфатические сосуды, внеклеточные жидкости и локальные секреции. Некоторые результаты манипуляций на жидкостных системах видны невооруженным глазом. К ним относятся устранение застоя вследствие местного отека, уменьшение синевы вен и улучшение кровотока на уровне нижних конечностей.

ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

35-летняя нерожавшая акушерка обратилась по поводу постоянной поясничной боли. Остеоартику- лярное исследование показало отсутствие конкретных ограничений. С другой стороны, все тесты мобильности и прослушивания предполагали урогенитальную проблему. Мы провели манипуляцию зафиксированной сзади шейки матки и устранили ряд левых латеральных спаек матки. Через шесть недель нам позвонила разгневанная пациентка. Поясничная боль уменьшилась, но она была беременна! Она не хотела детей и долгое время считала себя стерильной, поскольку последние десять лет не прибегала к методам контрацепции. Это первый случай, заставивший нас по-настоящему поверить в эффективность урогенитальных манипуляций, поскольку было очевидно отсутствие эффекта плацебо.

Еще один интересный случай реакции мужа пациентки, когда она забеременела после трубояичниковой манипуляции. Его реакция - это проявление борьбы разума и фактов. Муж не присутствовал на первом приеме, но сопровождал жену на второй. Он выглядел раздраженным, нервным и даже враждебным. Он спросил: « Это Вы проводили внутреннюю манипуляцию моей жене два месяца назад?» Я ответил да, не понимая причину его раздражения. «Тогда есть проблема, - продолжал он, - мое инженерное образование заставляет меня верить здравым аргументам. Последние семь лет мы ходили от специалиста к специалисту, прошли через множество порой обескураживающих обследований, потратили состояние, и вдруг после вашей незначительной манипуляции моя жена беременна! Этот инженер был пойман в ловушку собственной логики и эмпирического факта. В дальнейшем мы увидели здорового нормального ребенка.

Ограничения

Определенные абдоминально-тазовые рубцы вследствие воздействия на брюшину и реципрокное мембранное/висцеральное напряжение нарушают трубо-яичниковую мобильность.

Скручивание или рубцевание матки может уменьшить или закрыть перитонеальное отверстие и, таким образом, нарушить присасывание и движение и помпаж трубной жидкости.

Спайки и рубцы могут появиться или на широких связках, или на их задних крыльях, уменьшая и нарушая движение яичника в тазовой полости.

Ограничения маточных труб и яичников прижимают эти органы друг к другу особенно в случаях осложнений и сальпингита. Это может вызвать блокаду бахромок или даже коллапс канала.

Болезни, передающиеся половым путем легко могут привести к образовании. Спаек труб и, следовательно, бесплодию. Если вы видите любые признаки инфекции, направьте пациентку на лабораторные исследования и к гинекологу.

Аборты или эктопическая беременность также часто приводят к спайкам труб. Не забудьте задать пациентке необходимые вопросы при сборе анамнеза.

Рефлекторные спазмы могут вызываться локальными и общими факторами, и даже эмоциями. Например, при гистерографии беспокойство пациентки может помешать прохождению контрастной жидкости, т.е. страх бесплодия может действительно помешать женщине забеременеть. Некоторые рефлекторные спазмы носят гормональный характер, поскольку маточные трубы содержат гормональные рецепторы.

Определенные локальные рефлексы провоцируются стимуляцией периферических нервных волокон вследствие рубцевания ткани, другие - вертебральными ограничениями. Возможно, ряд наших резуль-

татов лечения бесплодия связан с указанными явлениями.

И в заключение, снижение или утрата мотильности в трубо-яичниковой системе может отрицательно влиять на циркуляцию в области таз и оплодотворение.

Диагностика

ПАЛЬПАЦИЯ ЯИЧНИКА

Яичник является маленьким и весит только 6-8 грамм. Пальпация требует бимануального подхода, абдоминальный подход сам по себе является недостаточным. Для тестирования мобильности абдоминальной рукой сместите область, где располагается яичник, от влагалища. Оцените растяжимость и чувствительность тканей. Сильная боль при пальпации не нормальна. Начинающим остеопатам диагностике ограничений способствует сравнение двух сторон. По мере приобретения опыта вы научитесь находить ограничения, работая на одной стороне.

Абдоминальной рукой создайте компрессию живота на уровне середины линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость и лонный симфиз. Найдя медиальный край поясничной мышцы, двумя интравагинальными пальцами создайте давление в латеральном кармане в сторону исследуемого яичника. Смещайте абдоминальную руку в направлении лонного симфиза при одновременном движении внутренних пальцев более кверху-латерально. Обычно яичник ощущается в латеральной части таза. Он должен быть лишь незначительно чувствительным, гиперчувствительность является аномальной. Будьте очень осторожны. Сложно добиться большой точности ощущения яичника. В случаях трубо-яичниковых проблем латеральные карманы часто заполнены и затрудняют исследование.

ТЕСТЫ МОБИЛЬНОСТИ

Внешний

Положите пациентку на бок с согнутыми ногами. Работайте на структурах со стороны кушетки (иллюстрация 4-8). Смещайтесь от передней верхней подвздошной ости к лонному симфизу, надавливая кзади в направлении подвздошной кости.

Когда движение руки кзади становится более невозможным, направьте ее к симфизу. Оцените эластичность тканей и обратите внимание на любые зоны спаек, всегда сравнивая обе стороны. Если вы не уверены в положении пальцев, попросите пациентку периодически напрягать поясничную мышцу, что создаст для вас хорошую точку отсчета. Этот же тест может выполняться в модифицированном положении Тренде лен бурга.

Внутренний

Для выполнения внутреннего теста мобильности яичника в положении пациентки на спине введите два пальца во влагалище, а другую руку положите на живот. Расположите абдоминальную руку между передней верхней подвздошной остью и верхней стороной симфиза и почувствуйте поясничную мышцу. Яичник находится медиальнее и ниже ее (иллюстрация 4-9). Сместите вагинальную руку к верхней части латерального кармана в поисках яичника. Обе руки работают вместе, создавая скольжение тканей

Иллюстрация 4-8

Тест мобильности: внешний

относительно друг друга и используя низкоамплитудные движения в одну и другую сторону. При наличии ограничения пальцы почувствуют грануляцию и снижение растяжимости тканей. Этот тест позволяет оценить состояние широкой связки, яичника и подвешивающей связки яичника. В действительности практически невозможно отличить эти структуры друг от друга.

ТЕСТ МОТИЛЬНОСТИ

Когда пациентка лежит на спине, положите руку ладонью между передней верхней подвздошной остью и лонным симфизом, пальцы направлены кверху-латерально.

Во время инспир фазы ладонь ротируется латерально и немного кверху (иллюстрация 4-10). Это означает, что левый яичник поворачивается по часовой стрелке, а правый против. Если вы легко ощущаете это движение, вы сумеете почувствовать движение латеральной поверхности кисти немного кзади. Наличие ограничения может уменьшить или остановить это движение либо изменить его направление. Как всегда, ограничение притягивает руку. Когда кисть подошла к зоне ограничения, тщательная пальпация позволит определить точную локализацию поражения. Тест мотильности способен выявить то ограничение, которое осталось скрытым от теста мобильности. Для еще большей точности сочетайте тесты мотильности с локальным прослушиванием.

ЛОКАЛЬНОЕ ПРОСЛУШИВАНИЕ

В главе 1 мы говорили о локальном прослушивании рукой на животе. Для внутреннего прослушивания маточных труб и яичников введите два пальца во влагалище, создайте иммобилизацию латераль-

Иллюстрация 4-10Тест мотильности: инспир

ного кармана на стороне тестирования и выполните локальное прослушивание. В случае трубо-яичниковой проблемы пальцы будут двигаться к пораженной области. Внутреннее локальное прослушивание выявляет зоны плохой растяжимости, которые могутнее выявляться тестами мобильности.

ПОЛОЖЕНИЕ

При наличии ограничения, вызывающего раздражение около яичников и латеральной части широкой связки, пациентка стремится удерживать ноги в латеральной ротации при кифозе позвоночника. Это положение является ответной реакцией на раздражение поясничной и подвздошной фасции, которые пересекаются подвздошно-подчревным, подвздошно-паховым, кожным бедра, бедрено-половым, запирательным и бедренным нервами. Кроме того, субперитонеальная пояснично-подвздошная соединительная ткань сообщается с соединительной тканью широких связок, что приводит к взаимозависимости поясничной мышцы и таза.

Лечение

К целям трубо-яичниковой манипуляции относятся:

устранение фиброза и восстановление эластичности тканей;

раскрытие бахромок;

освобождение абдоминальных отверстий;

улучшение циркуляции жидкости;

устранение спазмов труб;

повышение тонуса в пределах канала за счет растяжения маточных труб;

создание локального/центрального рефлекса4

стимуляция гипоталамо-гипофизарной оси.

Наш опыт показывает, что наилучшим временем для манипуляции трубо-яичниковой области является период через неделю после окончания менструации. Даже, несмотря на то, что мы не располагаем статистикой для четкого доказательства лучших результатов в этот период, отметим, что ткани реагируют быстрее и без раздражения. Манипуляция не противопоказана в другие периоды цикла, хотя мы сами избегаем периода собственно менструации.

Мы слышали рекомендации выполнения внутренних манипуляций без перчатки. Это потенциально опасно и для пациентки, и для врача. Всегда одевайте перчатки. Убедитесь в том, что они чистые.

ОБЪЯСНЕНИЕ ПАЦИЕНТКЕ

Пациентка может опасаться возможного дискомфорта и боли во время урогенитальной манипуляции и лечения. Мы всегда посвящаем время подробному и профессиональному объяснению пациентке того, что мы будем делать. В результате ни одна наша пациентка не отказалась от лечения. О внутренних манипуляциях следует рассказать пациентке следующее:

ОНИ ОЧЕНЬ ПРИВЫЧНЫ: Эти техники используются повседневно при тазовых болях. Поясничной боли и бесплодии.

ОНИ БЕЗБОЛЕЗНЕННЫ: Немного болезненными вначале могут быть только техники подъема шейки матки при наличии спаек или частичных разрывов маточно-крестцовых связок. Возможны незначительные реакции после лечения в виде небольших напряжений или тяжести в абдоминально-тазовой области, но они носят временный характер.

ОНИ НЕ ДЛИТЕЛЬНЫ: Урогенитальные ткани реагируют на манипуляцию очень быстро вследствие их высокой чувствительности и высокой реактивности контрактильных волокон (связок). Точные и быстрые техники это залог положительного результата. Остеопатические принципы требуют того, чтобы мы давали телу информацию для провокации хорошей реакции. Слишком длительные техники делают локально воспринимаемые телом послания тривиальными и предотвращают развитие аутокорректирующих реакций. Десять минут должно быть максимальным временем проведения внутренних техник.

ОНИ ТРЕБУЮТ ЛИШЬ НЕСКОЛЬКИХ СЕАНСОВ: Двух-трех сеансов должно быть достаточно для получения положительных результатов. В противном случае пациентка должна прервать остеопатическое лечение и обратиться к другому специалисту. В соответствии с остеопатическим принципом необходимости предоставить телу возможность позаботиться о себе мы рекомендуем пропустить один менструальный цикл перед следующим приемом. Слишком частые приемы нарушают процесс ауто- коррекции. Наилучшая реакция часто наблюдается после первого лечения, поскольку тело «удивлено» новым стимулом.

ОНИ НЕ ПРЕДСТАВЛЯЮТ ОПАСНОСТИ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ: Наши техники осторожны и уважают деликатность урогенитальной системы. Насколько мы знаем, мы ни разу не спровоцировали негативных ятрогенных эффектов ни сразу после лечения, ни спустя какое-то, даже продолжительное, время. Будьте особенно осторожны с ВМС, чтобы не вызвать их дестабилизации.

ОНИ ПОЛЕЗНЫ, ПОРОЙ НЕЗАМЕНИМЫ: Глубокое урогенитальное ограничение требует внутренней манипуляции, поскольку на него невозможно воздействовать внешним подходом.

ВНЕШНИЕ ТЕХНИКИ

Мобильность

Внешние манипуляции при работе на мобильности выполняются в положении теста. Пациентка лежит на боку, ноги согнуты. Встаньте за пациенткой, чтобы можно было работать на стороне, приближенной к кушетке. Деликатно устраните ограничение растяжением тканей к медиальной поверхности подвздошной кости, затем к срединной оси матки, затем кверху, и в заключение, книзу. Важно растягивать ткани во всех плоскостях. Запомните положение ограничения, чтобы можно было работать на нем изнутри.

Индукция

Выполнив любую из нижеприведенных техник, закончите общей маточно-пузырной индукцией.

АБДОМИНАЛЬНАЯ ИНДУКЦИЯ: Ваши пальцы располагаются так же, как для прослушивания мотильности яичников. Если вы не чувствуете движения, инициируйте его, усиливая инспир фазу семь

или восемь раз в течение одной минуты. Ладонь ротируется латерально и движется немного кверху, в то время как латеральный край кисти уходит немного вглубь. Если ощущаемое движение нарушено, отпустите руку в направлении ограничения и немного усильте аномальное движение, чтобы можно было постепенно раскрыть правильное направление.

ПОЯСНИЧНО-ЯИЧНИКОВАЯ ИНДУКЦИЯ: Положите одну руку на область нижних поясничных позвонков, а другую на область яичника. Когда рука на яичнике выполняет латеральную ротацию, поясничная рука будет стремиться к движению кверху и немного в направлении стороны, противоположной стороне лечения (иллюстрация 4-11). Создается впечатление, что данная техника воздействует на контрактильные волокна подвешивающей связки яичника.

Иллюстрация 4-11Пояснично-яичниковая индукция

ВНУТРЕННИЕ ТЕХНИКИ

Растяжение латеральных карманов

Необходимо освободить латеральные карманы, прежде чем начинать истинные трубо-яичниковые манипуляции.

ПРЯМАЯ ТЕХНИКА: Пациентка лежит на спине, ноги согнуты. Два интравагинальных пальца охватывают шейку матки и оценивают наличие и растяжимость латеральных карманов. Карманы

могут отсутствовать, если шейка лежит на стенке влагалища. В этом случае попытайтесь ввести палец между одноименной латеральной стенкой влагалища и шейкой матки, воздействуя по очереди на оба элемента. Хорошо поработать на латеральных карманах сначала попеременно, и только потом одновременно, отводя две латеральные стенки влагалища друг от друга. Если достичь этого не удается, проработайте задний карман, чтобы сместить шейку матки кпереди. Эта техника, благодаря рефлекторному действию, спровоцированному растяжением маточно-крестцовых связок, оказывает благотворное влияние на раскрытие латеральных карманов.

ТЕХНИКА ПРОСЛУШИВАНИЯ: После завершения прямой техники введите два пальца в два латеральных кармана и следуйте в направлении прослушивания. Лечение закончено только тогда, когда исчезает локальное прослушивание. Цель этой техники состоит не в изменении формы карманов, которые к завершению работы могут остаться в исходном виде. Цель состоит в активизации связей между локальными/региональными и локальными/центральными стимулами на уровне волокон механорецепторов латеральных карманов.

Мобилизация яичника

Мобилизация повторяет протокол теста. Абдоминальные пальцы движутся в направлении яичника от области шейки матки, а интравагинальные располагаются под яичником. Обеими руками осторожно окружите яичник и смещайте его кверху-латерально от оси матки. Дайте вернуться обратно. Процедура повторяется осторожно и ритмично 4-5 раз до тех пор, пока выполнение движения не становится свободным. После мобилизации яичника растяните все зоны ограничений. Если у пациентки ожирение, вам вряд ли удастся ясно ощутить трубы и яичники. Однако при нормальном весе женщины и достаточном опыте вы должны хорошо почувствовать эти структуры и порой даже освободить латеральный конец трубы от яичника легким ротационным движением. Следует еще раз подчеркнуть значение осторожности и деликатности при манипуляции яичника. Мы часто говорим нашим студентам-мужчинам, что выполнять эту технику следует с той же осторожностью, с которой они стали бы проводить манипуляцию собственных яичек. Поверьте, они тут же начинают работать осторожнее!

Техника цервикального отверстия

Данная техника часто оказывается полезной при бесплодии. Используйте ее только после растяжения латеральных карманов. ВМС или инфекция являются противопоказаниями.

ПРЯМАЯ ТЕХНИКА: Сначала необходимо найти шейку матки и сместить ее кпереди. Если шейка остается в переднем положении, можно работать одним пальцем. Если она не сохраняет переднего положения, одним пальцем удерживайте ее спереди, а другим выполняйте технику. Используемое движение лишь незначительно превышает движение прослушивания.

Поместите пальцы на цервикальное отверстие и надавите легко внутрь. Поработайте на внутренних стенках шейки латерально и сверху вниз. Эта техника должна выполняться очень осторожно без попытки проникновения в отверстии е с использованием силы. Вы создаете локальную стимуляцию для увеличения просвета шейки и провоцируете легкое рефлекторное действие. Чтобы произошло оплодотворение, сперма, очевидно, должна иметь возможность свободного прохода через отверстие. Иногда шейка ингибирована, и данная техника способствует ее стимуляции и большей доступности. Тем не менее, выполнение техники может быть затруднено или даже невозможно при гипотонии шейки.

ТЕХНИКА ПРОСЛУШИВАНИЯ: Палец легко надавливает в направлении отверстия, следуя за интра- цервикальным локальным прослушиванием. Осторожно и медленно усиливайте движение и следуйте за ним до его остановки. Обычно прослушивание ведет пальцы сначала в направлении внутренних краев шейки матки, а затем наружу радиально в направлении полости матки.

Цервикально-яичниковое растяжение

Вновь, до выполнения этой техники необходимо растянуть латеральные карманы. Затем поместите один или два пальца в одноименный латеральный карман, а абдоминальную руку на нижнюю треть линии передней верхней подвздошной оси/лонного симфиза. Для достижения необходимого положения абдоминальная рука надавливает медиально и кзади в направлении яичника.

ПРЯМАЯ ТЕХНИКА: Используйте внутреннюю руку для надавливания на шейку в направлении контралатерального кармана в то время как абдоминальная рука движется в нижнелатеральном направлении, как будто пытаясь воссоединиться с передней верхней подвздошной остью (иллюстрация 4-12).

Иллюстрация 4-12

Цервикально-яичниковое растяжение

Эта техника позволяет растянуть трубы и освободить окружающие яичники ткани. Абдоминальная рука не должна быть агрессивной, чтобы не стимулировать сокращения абдоминальных мышц и трубы, что могло бы привести к кишечной или яичниковой боли.

ТЕХНИКА ПРОСЛУШИВАНИЯ: Когда внутренние пальцы (в одноименном латеральном кармане) создали небольшую тракцию, они могут следовать в направлении прослушивания. Одновременно,

абдоминальная рука движется в ощущаемом ею направлении прослушивания. Эти два направления прослушивания не обязательно совпадают.

Трубо-яичниковое растяжение/раскручивание

Оно может выполняться после цервикально-яичникового растяжения добавлением движений медиальной или латеральной ротации абдоминальной рукой. Однако, следующий метод является более точным. Сместите два внутренних пальца кверху-латерально в направлении передней верхней подвздошной ости, при этом пальцы абдоминальной руки движутся в направлении внутренних пальцев, как будто стремясь встретиться с ними (иллюстрация 4-13). Эти движения должны быть медленными и ограниченными по амплитуде. Яичник может ощущаться между внутренними и абдоминальными пальцами. Как обычно, очень сложно отличить яичник (маленькую круглую массу) от окружающих тканей. Когда вы его нашли, окружите его пальцами и смещайте его латерально в направлении внутренней стенки таза. Далее выполните медиальные и латеральные ротационные движения, чтобы оказать воздействие на уровень маточных труб, бахромок, воронки, абдоминального отверстия и мезовария.

Иллюстрация 4-13

Трубо-яичниковое растяжение/раскручивание

ТЕХНИКА ПРОСЛУШИВАНИЯ: Трубо-яичниковое растяжение/раскручивание должно заканчиваться прослушиванием. После приближения яичника к внутренней поверхности таза осторожно удерживайте это растяжение и следуйте за движением прослушивания. У вас появится впечатление, что яичник движется поверх немного растянутой резинки. Эти движения очень незначительные и требуют большой осторожности с вашей стороны. Эту процедуру мы называем «королевой техник» для трубо-яичниковой системы

Абдоминально-вагинальная индукция

Абдоминальная рука находится в проекции яичника. Эта рука и два интравагинальных пальца вместе выполняют индукцию яичника. Для левого яичника во время инспир фазы движение по часовой стрелке (фронтальная плоскость) ассоциируется с небольшим передним скольжением (парасагиттальная плоскость) и латеральной ротацией (поперечная плоскость). Руки возвращаются в исходное положение в экспир фазу. Техника выполняется только 3-4 раза. Мы часто используем ее как первую интрава- гинальную технику.

Заключение

Ничто в нижней части таза не является полностью фиксированным. Все органы и соединительные структуры движутся относительно друг друга. Печень имеет сильные связки (коронарную и треугольную связки) которые прикрепляют ее к относительно фиксированной (или, по крайней мере, предсказуемой) диафрагме. Трубо-яичниковые движения более комплексны, чем движения печени, поскольку яичник и маточные трубы прикрепляются к структурам (например, матке) которые не только движутся, но и сами характеризуются вариабельностью положения. Эти комбинированные и комплексные движения затрудняют оценку и лечение. За исключением маточно-крестцовых связок и параметрия все связки матки, труб и яичников лишь «фиксируют» органы в самом размытом смысле этого слова, всегда оставляя им малую долю мобильности.

Комплексный процесс встречи спермы со зрелой яйцеклеткой требует оптимальной мобильности и эластичности таких структур, как:

бахромки и воронка

маточная труба

матка

брюшина

и необходимого раскрытия сфинктероподобных областей, таких как:

абдоминальное отверстие

ампуло-перешеечное соединение

трубо-яичниковое соединение

шейка матки.

Не желая представить факторы оплодотворения слишком механическими, мы полагаем очевидным то, что остеопаты могут гордиться способностью применять свое искусство в лечении этой области.

Спайки и другие последствия урогенитальных инфекций (включая передающиеся половым путем)

часто нарушают возможности зачатия, особенно в условиях, когда они становятся все более распространенными и сложными для лечения. Остеопатическая манипуляция часто может быть успешной в устранении боли, которую могут вызывать эти проблемы. Иногда у нас появляется возможность вернуть пациентке и способность к деторождению.

Гпава пятая:

ЗаключениеЗаключение

Заключение

Заключение

Заключение

П

омочь женщине стать матерью или снять с нее клеймо недержания - лежит в рамках возможностей остеопата, использующего техники, представленные в этой книге. Не считая специалистов мануальной медицины, какими являемся мы сами, которые могли бы обладать необходимой деликатностью и мастерством для выполнения указанного? «Обладать деликатностью и мастерством», - какие прекрасные слова, и какая благородная цель.

«ТИПИЧНЫЙ» ПРИЕМ

Нас часто спрашивают, как происходит типичный прием. Конечно, каждый раз отличается от другого, и то, что мы делаем, зависит от тех ограничений, которые мы обнаруживаем, от физического состояния пациентки и т.д. всегда помните о том, что в остеопатии нет места заранее составленным представлениям. Мы должны устранять те ограничения, которые находим. Скажем, наилучшие результаты получены нами при применении техник в следующем порядке:

КОПЧИК: Неустраненное ограничение копчика способно сделать неудачным любое другое лечение или привести к нестойкости результата. Распространенной ошибкой является тестирование нижнего конца крестца вместо копчика. Уверенно располагайте палец максимально кпереди для оценки состояния копчикового движения.

ЖИВОТ: Не упускайте ограничений кишечников и сальника, которые могут вызвать ограничения в области урогенитальной системы. Можно растянуть соединение между этими двумя областями при помощи поднятия всей кишечной массы. Спайки тонкого кишечника способны повлиять на состояние не только мочевого пузыря, но и маточных труб и яичников.

ШЕЙКА МАТКИ: Цервикальные ограничения провоцируют рефлекторные спазмы труб. Чтобы получить хорошие результаты лечения маточных труб и яичников, сначала необходимо освободить шейку матки.

ТРУБО-ЯИЧНИКОВАЯ СИСТЕМА: Яичники и трубы перемещаются в пределах малого таза. Нарушения их движения могут привести к широко распространенным последствиям.

ПОЗВОНОЧНЫЙ СТОЛБ: Обычно мы получаем лучшие результаты при манипуляции позвоночного столба после висцеральных манипуляций. Освобождение висцеральной сферы приводит к устранению незначительных вертебральных рефлекторных ограничений. Это предотвращает избыточную стимуляцию рефлекторных позвоночных дуг. После освобождения трубо-яичниковая система лучше реагирует на рефлекторные стимулы, индуцированные вертебральными манипуляциями, особенно на уровне сфинктероподобных областей. Позвоночные ограничения, ассоциированные с ограничениями трубо-яичниковой системы, обычно локализуются на уровне Т11, L1, L3 и крестца. Незначительные болезненные ограничения L3, практически не препятствующие нормальному артикулярному движению, часто являются признаком рефлекторных генитальных проблем (таких как инфекция, эндометриоз, фиброма или опухоль).

ПОЧКИ: Проблемы левой почки имеют тенденцию воздействия на урогенитальные структуры, и наоборот. Любое обращение к сосудистым проблемам нижней части таза должно сопровождаться исследованием левой почки. Основываясь на эмбриологическом развитии и собственном опыте, мы можем сказать, что лечение левой почки влияет не только на урогенитальную, но и на центральную гормональную систему. Манипуляция этой почки полезна при лечении импотенции у мужчин, локальной или общей генитальной дисфункции или сосудистых проблем нижней части таза.

ЧЕРЕП: Обращайтесь к краниальным проблемам только после устранения всех локальных манипуляций. Мы часто наблюдаем задние краниальные ограничения, ассоциирующиеся с урогенитальными проблемами. Стимуляция и ритма, и амплитуды первичного респираторного движения может оказаться полезной в разрешении урогенитальных проблем.

ЗАВЕРШАЮЩИЕ РАЗМЫШЛЕНИЯ

Мы постоянно пытаемся соединять возможности наших рук с медицинскими технологиями для подтверждения диагнозов и оттачивания манипуляций. При любой возможности остеопатическая медицина должна использовать методы объективизации. Это помогает повышать наш статус и в медицинском, и в научном сообществе. Мы знаем, что помочь людям могут только наши навыки, но мы должны убедить в этом и других. Мы постоянно должны бороться за то, чтобы наши манипуляции становились точнее и эффективнее.

Лечебная работа на женской урогенитальной системе требует деликатности и уважения к пациентке. Это не просто техника. Эта работа требует участия и учит нас уважать жизнь на всех этапах и во всех ее формах. Остеопат может помочь пациентке с урогенитальными проблемами, но неумелая помощь хуже боли. Наши возможности в использовании внешних и внутренних манипуляций состоят в помощи там, где без нее может потребоваться операция; и это делает нас незаменимыми.

Использование наших собственных пальцев для восстановления нормальной функции - не это ли идеал нашей профессии?

Библиография

Banal, J-P. The Thorax. Seattle: Eastland Press, 1991.

Banal, J-P. Visceral Manipulation II. Seattle: Eastland Press, 1989.

Banal, J-P., Ligner, B., et. al. Nouvelles techniques uro-genitales. Verlaque, 1993.

Banal, J-P., Mathieu, J-P., Mercier, P. Diagnostic articulaire vertebral. Charleroir: S.B.O.R.T.M., 1981.

Banal, J-P., Mercier, P. Visceral Manipulation. Seattle: Eastland Press, 1988.

Beck, R., Hsu, N. "Pregnancy, Childbirth and the Menopause related to the Development of Stress Incontinence," American Journal of Obstetrics and Gynecology 91 (1965): 820-23.

Bochuberg, C. Traitement osteopathique des rhinites et sinusites chroniques. Paris: Maloine, 1986.

Braunwald, E., et. al., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill, 1987.

Chaffour, P., Guillot, J-M. Le Lien mbcanique osteopathique. Paris: Maloine, 1985.

Comroe, J. H. Physiologic de la respiration. Paris: Masson, 1978.

Contamin, R.; Bernard, P., Ferrieux, J. Gynecolgie gfenferale. Paris: Vigot, 1977.

Crobier, A. "Trou obturateur” enigme osteopathique. unpublised thesis, 1991.

Cruveilhier, J. Traite d'anatomie humaine. Paris: Octave Doin, 1852.

Davenport, Н. W. Physiologic de Tappareil digestif. Paris: Masson, 1976.

Delmas, A. Vois et centres nerveus. Paris: Masson, 1975.

Dousset, H. L*examen du maalade en clientele. Paris: Maloine, 1972.

Drye, J.C. “Intraperitoneal Pressure in the Human/' Surgical Gynecology and Obstetrics 87 (1948): 472-475.

Enhoming, G. “Simultaneous Recording of Intravesical and Intraurethral Pressure: A Study on Urethral Closure in Normal and Stress Incontinent Women." Acta Chirurgia Scandinavia (1961), suppl. 276.

Gabarel, B., Roques, M. Les fasciae. Paris: Maloine, 1985.

Green, T. H. “Urinary Stress Incontinence: Differential Diagnosis, Pathophysiology, and Management," American Journal of Obstetrics and Gynecology 122 (1975): 368-400.

Gregoire, R.; Oberlin, S. Precis d'anatomie. Paris: J.P. ВаШёге, 1973.

Huges, F. Cl. Pathologic respiratoire. Paris: Heures de France, 1971.

Hugier, J., et. al. "Les soutdnements vёsico-uretraux," Encyclopedic M^dico- Chirurgicale: Techniques Chirurgicales (1968): 30-41.

Hutch, J. A. “A New Theory of the Anatomy of the Internal Urinary Sphincter and the Physiology of Micturation: The Base Plate and Micturation," Obstetrics and Gynecology 30 (1967): 309-17.

Issartel, L.; Issartel, M. L’osteopathie exactement. Paris: Robert Laffont, 1983.

Kahle, W.; Leonhardt, H.; Platzer, W. Anatomic des visceres. Paris: Flammarion, 1978.

Kamina, P. Anatomic gynecologique obstretricale. Paris: Maloine, 1984.

Kolodny, R.; Masters, W.; Johnson, V. Textbook of Sexual Medicine. Boston: Little, Brown and Company, 1979.

Korr, I. The Neurobiologic Mechanisms in Manipulative Therapy. NY: Plenum, 1978.

Laborit, H. L’Inhibition de Taction: Biologic, physiologic, psychologic, sociologie. Paris: Masson, 1981.

Lansac, J.; Lecomte, P. Gynecologic pour le praticien. Villeurbanne: Simep, 1981.

La Vielle, J., Roux, H., Stanoyevitch, J.F. Le systeme vertebro-basiliaire. Marseille: Sola, 1986.

Lazorthes, G. Le systeme nerveux peripherique. Paris: Masson, 1971.

Malinas, Y. and Favier, M. А. В. C. de Mecanique obstretircale. Paris: Masson, 1979.

Poirier, P., Charpy, A., Nicolas, A. Traite d'anatomie humaine. Paris: Masson, 1912.

Prefaut, C. L'Essentiel en physiologic respiratoire. Paris: Sauramps Medical, 1986.

Raz, S., et. al. "The Vascular Component in the Production of Intraurethral Pressure," Journal of Urology 108 (1972): 93-6.

Renaud, R., et.al. Les incontinences urinaires chez la femme. Paris: Masson, 1980.

Robert, J.G., et.al. Precis de gynecologic. Paris: Masson, 1974.

Rouvier, H. Anatomic humaine. Paris: Masson, 1967.

Scali, P., Warrel, D. W. Les prolapsus vaginaux et Tincontinence urinaires chex la femme. Paris, Masson, 1980.

Susset, J. G., et. al. "Urodynamic Assessment of Stress Incontinence and its Therapeutic Implications," Surgical Gynecology and Obstetrics 122 (1976): 343-49.

Taurelle, R. Obstetrique. Paris: France Medical Edition, 1980.

Testut, L. Traite d’anatomie humaine. Paris: Octave Doin, 1889

Testut, L., Jacob, O. Anatomic topographique. Paris: Gaston Doin, 1927.

Tournaire, M., et. al. Physiologic de la reproduction humaine. Paris: Masson, 1985.

de Tourris, H., Henrion, R., Delecour, M. Gynecologic et obstrfetrique. Paris: Masson, 1979.

Upledger, J. E., Vredevoogd, J. D. Craniosacral Therapy. Seattle: Eastland Press, 1983.

Waligora, H., Perlemuter, L. Anatomic. Paris: Masson, 1975.

Waligora, H. Perlemuter, L. (П) Abdomen et petit bassin. Paris: Masson, 1975.

West, J. B. Physiologic respiratoire. Paris: Medsi, 1986.

Williams, P., Warwick, R, eds. Gray's Anatomy. Edinburgh: Livingstone, 1980.

Wright, S. Physilogies appliqufee d la medicine. Paris: Flammarion, 1974.

Список иллюстраций

ГЛАВА ПЕРВАЯ

Иллюстрация 1-1 Мотильность печени (экспир)19

Иллюстрация 1-2 Общее прослушивание20

Иллюстрация 1-3Локальное прослушивание: таз22

Иллюстрация 1-4Генитально-плечевой тест: внешний подход23

Иллюстрация 1 -5Полный Лазек тест24

Иллюстрация 1 -6Цистография: Ограничение правого запирательного

отверстия25

Иллюстрация 1-7Брюшина с абдоминальными и тазовымиорганами27

Иллюстрация 1-8Женская промежность: глубокие мышцы28

Иллюстрация 1-9Женская промежность: поверхностные мышцы28

Иллюстрация 1-10Передача давлений31

Иллюстрация 1-11Слияние тазовых давлений33

ГЛАВА ВТОРАЯ

Иллюстрация 2-1Пузырная полость52

Иллюстрация 2-2Мочевой пузырь: средства связи53

Иллюстрация 2-3Окклюзия шейки мочевого пузыря56

Иллюстрация 2-4Система креплений мочевого пузыря59

Иллюстрация 2-5Выталкивающее движение мочевого пузыря60

Иллюстрация 2-6Недержание: Тип А 61

Иллюстрация 2-7Недержание: Тип Р62

Иллюстрация 2-8Пределы абдоминального давления64

Иллюстрация 2-9 Взаимоотношения между мочевым пузырем и тонким кишечником73

Иллюстрация 2-10 Тест мобильности тонкого кишечника и большого сальника74

Иллюстрация 2-11 Тест срединной пупочной связки74

Иллюстрация 2-12 Тест лонного симфиза75

Иллюстрация 2-13Тестлоно-пузырных связок:положение сидя76

Иллюстрация 2-14Тестлоно-пузырных связок:положение на спине77

Иллюстрация 2-15Тестлоно-пузырных связок:положение на коленях и локтях ... 78

Иллюстрация 2-16Тестлоно-пузырных связок:положение стоя78

Иллюстрация 2-17 Тест лоно-пузырных связок: модифицированное положение Тренделенбурга79

Иллюстрация 2-18Тест тела промежности80

Иллюстрация 2-19Тест запирательногоотверстия81

Иллюстрация 2-20Тест аггравации82

Иллюстрация 2-21 Растяжение внутренней запирательной мышцы 83

Иллюстрация 2-22Тест тригона/шейки84

Иллюстрация 2-23Тест тела пузыря85

Иллюстрация 2-24 Растяжение уретры86

Иллюстрация 2-25 Тест фасцикул мышцы, поднимающей анус87

Иллюстрация 2-26 Тест маточно-крестцовых связок и параметрия88

Иллюстрация 2-27 Переднезадний копчиковый тест89

Иллюстрация 2-28 Тест крестцово-копчиковых связок со сгибанием колена91

Иллюстрация 2-29 Ректальный тест крестцово-копчикового сочленения92

Иллюстрация 2-30 Тест крестцово-тазовой мотильности: экспир93

Иллюстрация 2-31 Манипуляция тонкого кишечника98

Иллюстрация 2-32 Манипуляция лона99

Иллюстрация 2-33 Манипуляция срединной пупочной связки: положение сидя100

Иллюстрация 2-34 Манипуляция срединной пупочной связки: положение на спине101

Иллюстрация 2-35 Манипуляция срединной пупочной связки: положение на локтях и коленях101

Иллюстрация 2-36 Манипуляция лоно-пузырных связок: положение на спине102

Иллюстрация 2-37 Манипуляция лоно-пузырных связок: модифицированное положение ТренделенбургаЮЗ

Иллюстрация 2-38 Манипуляция лоно-пузырных связок: положение сидя104

Иллюстрация 2-39 Манипуляция передней промежности105

Иллюстрация 2-40 Манипуляция запирательного отверстия106

Иллюстрация 2-41 Стимуляция запирательного нерва107

Иллюстрация 2-42 Манипуляция мочевого пузыря: бимануальный подход109

Иллюстрация 2-43 Манипуляция при пролапсе шейки мочевого пузыря110

Иллюстрация 2-44 Манипуляция шеики мочевого пузыря111

Иллюстрация 2-45 Манипуляция уретры 112

Иллюстрация 2-46 Растяжение тазово-вертельных мышц113

Иллюстрация 2-47 Крестцово-копчиковая манипуляция: ректальный подход114

Иллюстрация 2-48 Индукция мочевого пузыря117

ГЛАВА ТРЕТЬЯ

Иллюстрация 3-1 Взаимосвязи матки128

Иллюстрация 3-2 Матка: средства связи129

Иллюстрация 3-3 Система стабилизации таза131

Иллюстрация 3-4 Ретроверсия матки137

Иллюстрация 3-5 Выталкивающие движения139

Иллюстрация 3-6 Растяжение связок при беременности141

Иллюстрация 3-7 Нормальные углы матки142

Иллюстрация 3-8 Антепозиция и ретропозиция шейки матки143

Иллюстрация 3-9 Переднее отклонение с антеверсией матки144

Иллюстрация 3-10 Кардинальные связки*145

Иллюстрация 3-11 Пролапс матки146

Иллюстрация 3-12 Элитроцеле148

Иллюстрация 3-13 Акушерские плоскости149

Иллюстрация 3-14 Флексия крестца150

Иллюстрация 3-15 Предлежание плода152

Иллюстрация 3-16 Тест тонкого кишечника: лежа на левом боку158

Иллюстрация 3-17 Тест срединной пупочной связки158

Иллюстрация 3-18 Наружное прикрепление круглой связки159

Иллюстрация 3-19 Тест лоно-пузырной связки160

Иллюстрация 3-20 Тест широкой связки: положение на боку161

Иллюстрация 3-21 Тест широкой связки: Модифицированное положение Тренделенбурга162

Иллюстрация 3-22 Тест широкой связки: положение на коленях и локтях163

Иллюстрация 3-23 Тест тела промежности164

Иллюстрация 3-24 Тест запирательной области164

Иллюстрация 3-25 Тест седалищно-ректальной ямки: положение на спине165

Иллюстрация 3-26 Тест седалищно-ректальной ямки: положение сидя166

Иллюстрация 3-27 Тест крестца с компрессией167

Иллюстрация 3-28 Тест копчика: положение сидя168

Иллюстрация 3-29 Тест копчика: аггравация169

Иллюстрация 3-30 Тест уретрального сегмента171

Иллюстрация 3-31 Тест мочевого пузыря с усилием172

Иллюстрация 3-32 Тест мышцы, поднимающей анус173

Иллюстрация 3-33 Тест маточно-крестцовой связки174

Иллюстрация 3-34 Тест лоно-пузырной и маточно-пузырной связки174

Иллюстрация 3-35 Абдоминально-вагинальный тест176

Иллюстрация 3 36 Ректальное исследование 177

Иллюстрация 3-37 Крестцово-копчиковый тест: ректальный подход178

Иллюстрация 3-38 Тест мотильности: инспир179

Иллюстрация 3-39Манипуляция тела матки: положение на спине183

Иллюстрация 3-40Манипуляция тела матки: положение на боку184

Иллюстрация 3-41Манипуляция тела матки: положение сидя185

Иллюстрация 3-42Манипуляция тела матки: положение на коленях и локтях186

Иллюстрация 3-43 Манипуляция тела матки: модифицированное положение Тренделенбурга187

Иллюстрация 3-44 Помпаж крестца188

Иллюстрация 3-45 Манипуляция запирательного отверстия189

Иллюстрация 3-46 Манипуляция передней части промежности189

Иллюстрация 3-47 Манипуляция седалищно-ректальной ямки191

Иллюстрация 3-48 Растяжение внутренней запирательной мышцы192

Иллюстрация 3-49 Растяжение двуглавой мышцы бедра192

Иллюстрация 3-50 Антеверсия матки/антепозиция шейки194

Иллюстрация 3-51 Антеверсия матки/ Ретропозиция шейки195

Иллюстрация 3-52 Ретроверсия матки/Антепозиция шейки196

Иллюстрация 3-53 Ретроверсия матки/Ретропозиция шейки197

Иллюстрация 3-54 Латеральное отклонение матки и шейки198

Иллюстрация 3-55 Манипуляция матки при птозе199

Иллюстрация 3-56 Манипуляция заднего ограничения копчика200

Иллюстрация 3-57 Манипуляция переднего ограничения копчика201

Иллюстрация 3-58 Маточно-крестцовая индукция202

Иллюстрация 3-59 Влияние маточно-крестцовой индукции на ретроверсию матки202

Иллюстрация 3-60 Пояснично-генитальная индукция204

ГЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ

Иллюстрация 4-1 Яичник и его окружение (заднелатеральный угол)214

Иллюстрация 4-2 Яичник: положение и связи215

Иллюстрация 4-3 Яичник и брюшина216

Иллюстрация 4-4 Яичник и запирательный нерв218

Иллюстрация 4-5 Маточная труба (заднелатеральный угол)219

Иллюстрация 4-6 Маточная труба, связи220

Иллюстрация 4-7 Маточная труба, физиология222

Иллюстрация 4-8 Тест мобильности: внешний235

Иллюстрация 4-9 Тест мобильности: внутренний236

Иллюстрация 4-10 Тест мотильности: инспир236

Иллюстрация 4-11 Пояснично-яичниковая индукция239

Иллюстрация 4-12 Цервикально-яичниковое растяжение241

Иллюстрация 4-13 Трубо-яичниковое растяжение/раскручивание242

Указатель

А

Автомобильные аварии 145

Аменорея 228,231

Ампула 219

Анально-копчиковое тело 166

Анамнез 133

Аноргазмия 70

Антеверсия 96,141,193

Антепозиция141,146,193,194,195

Антефлексия 96,141

Апоневроз, пупочно-предпузырный 27, 80

Аппендикс 216

Артерия, внутренняя подвздошная 130

Б

Бахромка 219

Бек 64

Белая линия Фаре 217

Беременность 38,97,140-141 181

-эктопическая 182, 229

Бесплодие '55,228

Болезни, передающиеся половым путем 233

Боль 204

-бедра 137

-вследствие проблем почек 226

-гленоидально-плечевая 227

-кишечника 226

-колена 41,108,227

-нижней конечности 227

-плеча 227

-поясничная 137,154, 226, 232

-таза 134-135,225, 227

Брыжейка, корень 156

Брюшина 26, 56,129, 157

в

Венозное сплетение, половое 102

Вены, варикоз 137

Версия, определение 141

Вертебральные сегменты, уринарно-

зависимые 70

Верхняя тазовая аппертура 149

Верхушка мочевого пузыря 52

Висцеральные сочленения 26

Висцеральные спазмы 36

Влагалище 52, 132

ВМС 39,96,182

Воронка 219

Воспалительное заболевание таза 98

г

Гематурия 72

Геморрой 175,216,230

Гормональный дисбаланс 67

Грин 57

д

Давление,уретральное 57

Давления, передача 31 -32

Давления, слияние 32-33

Движения крестца 150

Детрузор 84

Дефекация, болезненная 137

Диафрагма, влияние на таз 30, 138

Диета 93

Дизурия 137

Дисменорея 134,227

Диспарейния 39,70,134,137,155,170

Дистрофия яичника 229

Дно матки 128, 157

Драй 30

Дугласов карман, см. Карман, прямокишечноматочный

Дюбуа 172

3

Запор 137

и

Индукция 18,36,238

-абдоминальная 238

-абдоминально-вагинальная 241

-маточно-крестцовая 201 -203

-мочевого пузыря 117-118

-общая 203-204

-пояснично-генитальная 203

-пояснично-яичниковая 238

Инфекции 39

Инфекции мочевыводящих путей 70

Ишиас 137,226,227,230

к

Карман

-латеральный 239

-маточно-пузырный 175-176

-передний 157

-прямокишечно-маточный 26, 128, 132, 170,197

Киста яичника 228-229

Копчик 89,92,114-116,165,226

-передние ограничения178,179,198-199 Крестцово-генитальные складки 27,130,153 Крестцово-копчиковый помпаж 187-188 Крестцово-копчиковый сустав 113,167,224

л

Ладьевидная кость 206

Лансак 147

Лейомиома 35-136

Леком 147

Локальные и центральные влияния

на ограничение 155-156

Лонный симфиз 74 75, 98

Лоно 95

Лучевая терапия 38,97,182

Лютеиновая фаза 139

м

Манипуляция

-внутренние 236

-лучшее время 236

-послеродовые 37

-цели 95

Мастерс и Джонсон 140

Мастодиния 228

Матка

-заднее отклонение 143-144

-латеральное отклонение 142,194

-мотильность 179-180

-переднее отклонение 143

Маточная труба 21 -22, 218-220

Маточно-влагалищные углы 138

Маточно-трубное соединение 220-221

Маточные углы 141

Мезосальпинкс 217

Мезоварий214,231

Менопауза 66

Менструальный цикл, влияние

на яичники 217-218

Методы визуализации 24-26

Метроррагия 38

Механизм закрывания отверстия 32

Мобильность! 7,36,179,204

Мотильность 18,35,36,93,179-180,234-236

Мочевой пузырь

-влияние на матку 138

-гиперчувствительность 67

-гипотония 68

-давления 30-31

-инфекции 98

-камни 54,109-110,170

-локальное прослушивание 22

-медиальные ножки 131

-ограничения нижних конечностей и 118

-пролапс 69,108

-птоз 81

Мочеиспускание, физиология 56,58

Мышца

-внутренняя запирательная 52, 80, 83, 91,

163,178,190

-грушевидная 83, 91

-двуглавая бедра 191-192

-запирательные 53

-квадратная бедра 83,190

-копчиковая 91

-луковично-губчатая 52

-наружная запирательная 83,91,178,190

-пирамидальная 178, 190

-поднимающая анус 52,80, 87,162,165,

171,201

-седалищно-пещеристая 52

Мышцы, тазово-вертельные 111-112

н

Недержание 65,66-67,68

-тип А 62, 94

-тип Р 63

Нерв

-бедренно-половой 41

-бедренный 227

-запирательный 107, 217

-подкожный 227

Нижние конечности, проблемы кровотока 155

Нижняя тазовая аппертура 149

о

Область тригона 52,84,170

Образ жизни, сидячий 92

Ограничения 33

-висцеральные и позвоночные 17

-грудные 40,206

-запирательные 163

-краниальные 40, 118, 206

-крестцово-копчиковые 40

-крестцово-подвздошные 167

-крестцовые 137

-маточно-крестцовые 168

-нижних конечностей 40,118, 206

-позвоночные 17,118

-поясничные 40, 206

-причины 33-35

-хронические 155-157

-шейки матки 216

-шейного отдела позвоночника 40

Оофорит, дистрофический 229

Операция 144

Оплодотворение 223

Опухоль 96,182

Основание мочевого пузыря 52

Остеопатия, эффекты 230-231

Отверстие, абдоминальное 220,221,231

Отверстие запирательное 81,105-107,188

Отек, циклический 228

п

Параметрий 129,130

Паховый канал 41

Перешеек (маточной трубы) 219

Перитонеальные складки 27

Печень, нарушения энергетические 35

План лечения 37

Плод, Предлежание 152

Плоскости таза 149

Позвоночный столб 248

Половой контакт, влияние на матку

и влагалище 140

Положение, стрессовое недержание 71

Положение Тоенделенбурга, модифицированное, определение 78

Полость мочевого пузыря 52-53

Помпаж крестца 185-187

Почки 224, 226, 248

Поясничный треугольник 119. 226

Предменструальный период 66,69,227-228

Прием, «типичный» 247-248

Признак Лазек 23-24, 230

Проблемы мочеиспускания 137

Проблемы тазобедренного сустава 83

Пролапс34,66,143,147,175

-третья степень 95

Пролапс матки 96

Промежность 27-29,104,166,190,200

-повышение тонуса 212-213

Прослушивание 19

-общее 19-20,180

-локальное 20-21,22,36,193,236,239

Противопоказания 38-39,96-97

Прямокишечно-вагинальная техника 116

Прямокишечно-вагинальное

исследование 89,177

Прямокишечно-маточные складки 27, 130

Психологические проблемы 228

Птоз 65,147,175,196

р

Рак 97,182

Растяжение уретры 57, 86

Рено 86

Ретроверсия 96,136-137,145,162,194

Ретропозиция 141,146,176,193,196

Ретрофлексия 141

Рефлекторные спазмы 233

Реципрокное напряжение 29

Рога матки 128

Роды 151-153,154

с

Связка

-вертлужная 8:

-кардинальная 145

-крестцово-бугорная 90,191

-крестцово-остистая 90,165,191

-круглая 53,129,130,157-159,193,217

-Купера 119

-лакунарная 119

-лоно-пузырная 52,76,95,101 -103,

159-160,173

-лоно-уретральная 52,95,105-106,170

-маточно-крестцовая 27,39,87-89,130,153,

181,196

-маточно-пузырная 131, 173-175

-маточно-яичниковая 214

-медиальная пупочная 52, 75, 95,

100-101, 107

-паховая 119

-подлонная 103

-пояснично-яичниковая, см. Подвешиваю

щая связка яичника

-собственная яичника 214

-срединная пупочная 52,73,95,100-101,107

-трубо-яичниковая, см. Мезоварий

-широкая 160-161

Седалищная ость 119

Седалищно-ректальная ямка 165,190

Синдром Мастерса и Аллена 135,145

Слепая кишка 216

Спайки, определение 33,230,233

Стилл Э. Т. 17

Стрессовое недержание 51

Суставы таза, тестирование 156

Сфинктеры 113,171,178,201

т

Тазовое дно 130

Тело матки 128,182-183

Тело мочевого пузыря 85

Тело промежности 53,80,162,180

Тест

-генитально-плечевой 22-23

-копчиковый 168-170

-крестца 167

-Лазек 23-24,230

-тазобедренного сустава 23

Тестут и Джэкоб 41

Техника диафрагмального выдоха 116-117

Техника цервикального отверстия 239-240

Тонкий кишечник 22, 72, 98-99

Torus Uterinus 13

Треугольник Гринфельта 108

Трубо-яичниковое растяжение/раскру-

чивание 241

У

Увеличение веса 228

Ужьер 59

Урахус 52

Уретра 57,86,110,170

Уретроцеле 170

Урогенитальное лечение, обучение пациентки 237

ф

Фаллопиева труба, см. Маточные трубы

Фасция

-поясничная 217

-тазовая 54

-прецервикальная 130

- ретроцервикал ьная 130

-пузырная 54

Фиброма матки 135

Фибула 118,191

Флексия, определение 141

Фолликулы Наботиана 170

X

Хатч 56

ц

Центральная нервная система 58

Цепи поражений 40, 55

Цепь мышечно-апоневротическая 40, 56

Цервикально-яичниковое растяжение 240-241

Цервикоцистоцеле 85

Цистография 26

ч

Часы, внутренние 35

Череп 248

ш

Шейка матки 52,128,132,180,216

-локальное прослушивание 22

э

Элитроцеле 147-148,171,1197

Эмбриологическое движение 18

Эмоциональные факторы 224

Эндометриоз 39,135,228,230

Энхёрнинг63

Энурез 70

Эпизиотомия 190

Эстроген 139

Эффект тургора 30

я

Яичники 213-214,226,233

-изменения положения с возрастом 215

-локальное прослушивание 22

-мобилизация 239

-мотильность 234-236

Медицинская литература

Жан-Пьер Барраль

УРОГЕНИТАЛЬНЫЕМАНИПУЛЯЦИИ

Технический редактор Л.В.ГужоваОформление и верстка С.В.ГужовНабор Т.Я.Буракова

Формат 60x84/16. Объем 16,5 п. л. Печать офсетная.Гарнитура Прагматика. Тираж 500 экз. Заказ 4074.

Издательство МИК

Лицензия ИД №05927 от 28.09.2001

153032, Иваново, ул.Ташкентская,90, оф. 103

Отпечатано с готовых диапозитивов ОАО «Ивановская областная типография»153628, Иваново, ул. Типографская, 6

Эта книга завершает широко признанное четырехтомное исследование Жан-Пьера Барраля, посвященное остеопатическому лечению дисфункций внутренних органов. Основу внимания данного тома составляет таз, главным образом, женский.

Во вступительной главе Барраль представляет обзор взаимосвязей таза и позвоночника и переходит к рассмотрению мобильности, мотильности и прослушивания тазовой области. Детально представлены тесты, особенно полезные в устранении тазовых нарушений, включая генитально-плечевой тест и тест Лазек. Дается краткое описание функциональной анатомии этой области и остеопатический взгляд на этиологию проблем таза. Рассматриваются важные противопоказания к манипуляциям таза. Кроме того, глава содержит описание визуальных методов исследования, демонстрирующих эффективность висцерального манипулятивного подхода.

Вторая глава посвящена мочевому пузырю, главным образом, пониманию и лечению стрессового недержания. Исследуются взаимосвязи и физиология органа, влияние различных систем давлений на состояние структур нижней части таза. Представлена роль ограничений мочевого пузыря в развитии поясничной боли, проблем нижних конечностей и тазобедренного сустава. Дается описание большого количества внутренних и внешних тестов и лечебных техник для работы на мочевом пузыре и окружающих его структурах.

В третьей главе речь идет о матке с акцентом на шейку. Барраль представляет свое понимание механики и ограничений матки. Читатель оценит остеопатический взгляд на значение различных движений, влияющих на матку и причины их дисфункциональности. Описываются различные типы боли, включая дисменорею и диспарей- нию. Приводится полное объяснение связок, соединяющих матку с другими структурами таза. Рассматриваются возможности оценки состояния и лечения указанных структур.

Четвертая глава завершает обзор женского таза вопросами маточных труб и яичников. Приводится анализ комплексного движения этих структур, их взаимосвязей с тазом и значения для оплодотворения. Холистическая остеопатическая точка зрения приобретает дополнительную типичность за счет представления Барралем различных элементов, гармоничное сочетание которых необходимо для зачатия.

UROGENITAL MANIPULATION

Jean-Pierre Barral

Illustrations by

Jacques Roth

Eastland Press

SEATTLE

УРОГЕНИТАЛЬНЫЕМАНИПУЛЯЦИИ

Жан-Пьер Барраль

Иллюстрации:

Жак Рот

Издательство МИК ИВАНОВО

Перевод с английского Т.Я.Бураковой

Жан-Пьер Барраль, Доктор Остеопатии (Соединенное Королевство), выпускник Европейской Школы Остеопатии в Мэйдстоуне, Англия. Его интерес к висцеральной остеопатии зародился в студенческие годы и является ключевым объектом работы на протяжении более двадцати лет. В Европе он пользуется заслуженным уважением и как клиницист, и как преподаватель, внесший вклад в написание многих учебников по остеопатии, среди которых Висцеральные манипуляции, Висцеральные манипуляции И и Грудная клетка.

ISBN 0-939616-18-1 (англ.)ISBN 5-89222-042-7 (русск.)ISBN 0-939616-18-1 (англ.)ISBN 5-89222-042-7 (русск.)Доктор Барраль возглавляет академическое отделение международного Колледжа Остеопатии в Сент-Этьене, Франция. Он также является председателем отделения Висцеральных манипуляций факультета Paris du Nord. Много преподает в Европе, Северной Америке и Японии и имеет частную остеопатическую практику в Гренобле, Франция.

ISBN 0-939616-18-1 (англ.)

ISBN 5-89222-042-7 (русск.)

ISBN 0-939616-18-1 (англ.)

ISBN 5-89222-042-7 (русск.)

©Jean-Pierre Barral, 1993

©Eastland Press, 1993

©Т.Я.Буракова, перевод, 2004

© Издательство МИК, Иваново, 2004

«Научите мальчиков соблюдать Чистоту. Научите мальчиков соблюдать Чистоту».

- Последнее наставление А. Т. Стилла, данное У. С. Доуз, Д. О.

Предисловие9

ГЛАВА ПЕРВАЯ: Введение11

ГЛАВА ВТОРАЯ: Мочевой пузырь45

ГЛАВА ТРЕТЬЯ: Матка и влагалище121

ГЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ: Яичники и маточные трубы209

ГЛАВА ПЯТАЯ: Заключение245

Библиография249

Список иллюстраций253

Указатель257

Предисловие

Н

аписание предисловия к данной книге является для меня честью. Я высоко ценю значение серии книг доктора Барраля о висцеральных манипуляциях. Важная роль этих книг состоит в том, что они фокусируются на значительных возможностях современного традиционного западного здравоохранения, т.е. на непосредственной работе на органах и прилежащих к ним и поддерживающих их тканях в целях восстановления нормальной структуры/функции и двигательных взаимоотношений. Это способствует раскрытию их потенциала для сохранения здоровья. Традиционное западное медицинское образование включает хирургический и фармакологический подходы к дисфункциям органов. Обучение остеопатии дополнено манипуляциями скелетно-мышечной системы для воздействия на различные системы органов посредством нервной и циркуляторной систем. Тем не менее, до сих пор остеопатическая литература включала лишь краткие и несистематизированные упоминания прямых манипуляций органов.

С одной стороны, подход, представленный в данной книге, является редукционистским в своей точной фокусировке на анатомических и диагностических особенностях. Одновременно он является и интегративным (или холистическим) в своем осознании влияния специфических дисфункций на человека. Таким образом, демонстрируется возможность синергистического сосуществования двух подходов и перехода на более высокий уровень лечения пациентов.

Ясно и доступно представлена функциональная анатомия таза. Описание принципов диагностики и лечебных техник обеспечивает их легкое восприятие и возможность экспериментального приложения. Книга изобилует клиническими и философскими жемчужинами в рамках благородного беневолентного стиля. Тем не менее, их применение потребует упорного изучения и практики. Эти техники точны и неуловимы, но обладают мощным потенциалом мобилизации собственных возможностей тела к выздоровлению.

Материал излагается ясно и интеллектуально честно, что делает его и приятным, и усвояемым. Анатомия, физиология и патофизиология тщательно детализированы, чтобы читатель мог уверено применять данные знания в клинике. Изложение способствует рациональному пониманию того, как диагностика и лечение могут использовать возможности структуры/функции. Значимость диагностических тестов и лечения подтверждены лабораторными и визуальными исследованиями, а также кли-

ническими результатами лечения большого числа пациентов. Хорошо продуман и представлен раздел противопоказаний. Он демонстрирует понимание роли врача в комплексной среде современного здравоохранения, базирующееся не на изоляционистской точке зрения всеобщего излечения.

Будучи остеопатами, мы должны восстанавливать нормальное функционирование различных систем тела человека, используя манипуляции. Остеопатия делает акцент на регуляции тела посредством нервной и циркуляторной систем. Эта книга, и вся серия в целом, выводит манипуляцию на шаг вперед, благодаря непосредственной работе на органах и окружающих их тканях. Это помогает восстанавливать нормальные взаимоотношения структуры/функции, что невозможно на основе фармакологического подхода или посредством нейромышечных взаимосвязей. Представленные в данной книге диагностические и лечебные техники необходимы для полного лечения пациентов с урогенитальными проблемами. Они равноценны фармакологическим и хирургическим подходам и должны применяться наряду с ними.

На протяжении последних 13 лет я являюсь координатором Остеопатической Манипулятивной Медицины (ОММ) в одном из 15 остеопатических колледжей Соединенных Штатов. Замечательно, что есть возможность интегрировать информацию, представленную в данной книге, в программу ОММ. Еще более замечательна идея включения ее в курсы Базовая наука и Навыки врача/Физическая диагностика. Это позволит нашим выпускникам проводить более точную оценку состояния пациента и устранять дисфункции систем органов. Настоящая книга, как и вся серия, способна стимулировать и клинические исследования. Это является крайне необходимым для нашей профессии, чтобы продемонстрировать собственную эффективность и помочь остеопатии влиться в основное русло системы здравоохранения.

Доктор Стилл учил нас тому, что жизнь - это движение. Доктор Барраль говорит нам о том, что остеопатия - это изучение движения. В этой книге дается наиболее точное и утонченное рассмотрение движений урогенитальной системы, что позволяет нам развить детальное понимание структур и их функциональных взаимосвязей. У нас также появляется возможность лучшего понимания сил, действующих в пределах рассматриваемых структур. Он делится с нами тем, как можно использовать руки для взаимодействия с органами и тканями. Взаимодействие позволяет телу восстановить оптимальное движение и, таким образом, улучшить функцию. Так можно успешно проводить лечение при различных проблемах урогенитальной области, которые при отсутствии лечения способны привести к снижению качества жизни.

Будучи студентом Остеопатической медицинской школы, я познакомился с одной из метафор доктора Стилла. Он сказал, что остеопатия подобна добыче высококачественной руды, и что аббревиатура D.O. означает “Dig On” (Продолжайте Копать). Нас учили продолжать добывать драгоценные крупицы для того, чтобы дальше раскрывать изящество и силу естественного подхода к работе с пациентами. Цель состоит в том, чтобы дать людям возможность полностью использовать свой потенциал здоровья. Примером для подражания является доктор Саттерленд. Он беззаветно посвятил свою жизнь «раскопкам» остеопатии в краниальной области и области центральной нервной системы. Оба эти человека остались верными сути этой «крупицы руды», называемой остеопатией. Читая и постигая настоящую книгу, одну из серии книг о висцеральных манипуляциях, мы понимаем, что и доктор Барраль остается верным этой драгоценной крупице руды во всем ее изяществе и мощи.

Когда мы теряемся в попытке определить характерные отличительные черты остеопатии, чтение данной книги вернет нас к ее реальности. И, кроме того, она вновь воспламенит страстное желание заниматься остеопатией.

Том Шейвер, Д.О.

Льюисбург, Западная Вирджиния

Глава первая:

Введение