Книга
← К списку книгЗагрузка разделов…
активнаАктивные записи участвуют в каталоге и синках. Неактивная книга скрыта, но не удалена из базы.
Книга
практическое руководство
топограсриче ской
анатомии
В. В. КОБАНОВ
Ю.М.БОМАШ
В. В. КОБАНОВ, Ю. М. БОМАШ
ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВОn0，
ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ
АНАТОМИИ
ИЗДАНИЕ ВТОРОЕ, ИСПРАВЛЕННОЕ
Отделом медицинских учебных заведенийи кадров Министерства здравоохранения СССРдопущено р качестве учебного пособиядля студентов медицинских институтов
ИЗДАТЕЛЬСТВО «МЕДИЦИНА»МОСКВА — 1967
ПРЕДИСЛОВИЕ
Настоящее «Практическое руководство по топографической анатомии» предназначено для самостоятельной работы студентов и врачей.
От других пособий по топографической анатомии оно отличается подробным описанием методики препарирования по областям.
При изложении материала особо освещены те приемы, при помощи которых выявляются соотношения органов и тканей в процессе препарирования. Эти приемы базируются на изучении системы топографических признаков (ориентиров), разработанных коллективом кафедры оперативной хирургии “ топографической анатомии I МОЛМИ имени И. М. Сеченова, постоянно используемой при занятиях со студентами и врачами-хирургами.
Данная методика не изложена ни в одном из существующих учебников и практикумов, как советских, так и зарубежных.
Ориентиры выявляют наиболее существенные признаки топографических соотношений анатомических образований. Некоторые элементы этих ориентиров мы находим в трудах Я. 〃• Пирогова.
В учебниках топографические признаки даны весьма приблизительно. Например, топография подкрыльцового нерва в них описывается следующим образом: из заднего пучка плечевого сплетения возникают подкрыльцовый и лучевой нервы; сзади подкрыльцовой артерии находят лучевой и подкрыльцовый нервы. Эти сведения не дают полной топографической характеристики, с помощью которой нерв может быть найден. Исходя из методики настоящего руководства, указывается главный ориентир (признак), при помощи которого подкрыльцовый нерв обнаруживается: ншюний край подлопаточной мышцы у места ее прикрепления. 3『к данные, с одной стороны, вмещают наиболее важный топографический признак ——положение на краю подлопаточной мышцы 〃, с другой — служат практическим признаком для его отыскания. К этому главному признаку (ориентиру) присоединяются следующие: соотношения подкрыльцового нерва с сосудисто-нервным пучком, с сумкой су~ става и с четырехсторонним отверстием в задней стенке подмышечной впадины, т\ е. все, что характеризует его с точки зрения топографической анатомии и имеет значение для оперативного доступа.
Ориентир является звеном в последовательном изучении данной области. Хирург или учащийся может фиксировать свое внимание на любом из звеньев. Например, главный сосудисто-нервный пучок подкрыльцовой впадины определяют внешне по выпуклости клюво-плечевой мышцы, а находят под фасцией этой мышцы. Подкрыльцовую вену найти легко, так как она представляет собой самый поверхностный эле^
мент сосудисто-нервного пучка; отыскать лучевой нерв можно после оттягивания всего сосудисто-нервного пучка на сухожилии широкой мышцы спины.
Таким образом, о руководстве для изучения каждого образования указывается наиболее характерный топографо-анатомический ориентир.
Материал в пособии расположен так, что для пользования им не требуется изучать целый раздел или главу. Изучающий или хирург может выбрать то, что ему 6 данный момент требуется, и непосредственно использовать для практических целей.
В руководстве приведена Парижская анатомическая номенклатура (PNA). Но, учитывая широкое распространение терминов Базельской номенклатуры (BNA), мы приводим и их в случаях расхождения с терминами Парижской номенклатуры. Кроме того, в тексте приведены названия, не включенные в официальную анатомическую номенклатуру, но принятые в топографической анатомии. Это касается, например^ названий некоторых областей человеческого тела. Мы сочли необходимым включить также эпонимы, поскольку они глубоко внедрились в хирургическую практику.
При изложении строения фасций шеи авторы придерживаются наи- 6о4ее рациональной и распространенной е СССР схемы В. Н. Шевкунен- «о. В связи с этим названия шейных фасций также отличаются от таковых по Парижской номенклатуре.
Большая часть рисунков настоящего издания заимствована с некоторыми изменениями из классических руководств по топографической и нормальной анатомии.
Значительное число рисунков заимствовано из атласов 〃 руководств отечественных авторов: Д. Я. Лубсцкого (Г. Е. Островерхое, Д. Я. Лу- боцкий, Ю. М. Бомш. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии, рис. 7, 9, 22, 15, 20, 25, 29, 31, 52, 34, 35, 38, 40, 43—51, 55, 57, 63—68, 70, 72, 74, 75, 76, 77, 80, 81, 82, 83、87, 88, 89, 90丿，В. В. Ко- ванова и А. А. Травина (Атлас хирургической анатомии верхних 〃 нижних конечностей, рис. ??, 16 и 36), Р. Д. Синельникова (Атлас анатомии человека, рис, 60, 61, 719 79. 84).
В составлении «Практического руководства по топографической анатомии» принимали участие преподаватели кафедры: Г. Б. Богуславская, Д, В. Гейман, А. В Зубрилова. С. В. Леонов и доцент [⑦.д 〃〃_ колаез • Большую работу по научному редактированию книги проделал кандидат медицинских наук Г. С. Вавилов. Большую помощь в подготовке настоящей книги к изданию оказал профессор кафедры ^Евгений Серее- евич Шахбазян .
Авторы будут признательны беем за отзывы и критические замечания по руководству.
ГЛАВА I
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
Области плечевого пояса, соединяющего туловище со свободной верхней конечностью, расположены на границе с областью груди и объединяются в так называемое надплечье. Надплечье состоит из трех областей (подключичной, дельтовидной и лопаточной) и описывается обычно вместе с верхней конечностью.
На верхней конечности в целом выделяются следующие области:
Подключичная область (regio infraclavicularis).
Дельтовидная область (regio deltoidea).
Лопаточная область (regio seapularis).
Подмышечная (подкрыльцовая) область (regio axillaris).
Передняя область плеча (regio brachii anterior).
Задняя область плеча (regio brachii posterior).
Передняя область локтевого сустава (regio cubiti anterior).
Задняя область локтевого сустава (regio cubiti posterior).
Передняя область предплечья (regio anterbrachii anterior).
Задняя область предплечья (regio antebrachii posterior).
Область лучезапястного сустава (regio articulationis radiocarpeae).
Область ладонной (передней) поверхности кисти (palma manus).
Область тыльной (заднем) поверхности кисти (dorsum manus). Границы перечисленных областей приведены ниже в соответствующих разделах.
ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ(regio infraclavicularis)
Границы области: с медиальной стороны ——вертикальная линия, цроведенная от середины ключицы вниз до III ребра; сверху — линия, параллельная ключице; снизу ——линия, идущая параллельно III ребру; с латеральной стороны ——линия, проведенная вертикально вниз от угла акромиона до уровня III ребра.
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
При осмотре и пальпации определяется желобок, расположенный между краями большой грудной и дельтовидной мышц, который наверху заг^анчивается углублением треугольной формы, ограниченным проксимально ключицей [ямка Моренгейма (trigonum deltoideopectorale)].
В глубине впадинът, на один поперечный палец ниже края ключицы, прощупывается бугорок — клювовидный отросток лопатки. При ротации плеча, которую нужно производить при согнутом в локтевом суставе воложении, этот отросток остается неподвижным (в отличие от прощу- пываемых латеральв ее бугорков плечевой кости). Проводя пальцем по передней поверхности ключицы кнаружи, легко нащупать углубление, которое соответствует акромиально-ключичному сочленению. Лопаточный конец ключицы лежит на одном уровне с акромиальным отростком, а в случае надакромиального вывиха в акромиально-ключичном сочленении конец ключицы выдается над акромионом.
Указанные выше ориентиры нужны для того, чтобы не принять вывих в этом сочленении за перелом ключицы. При переломах ключицы под влиянием тяги дельтовидной мышцы латеральный отломок смещается книзу, что в некоторых случаях может повлечь за собой сдавливание ветвей плечевого сплетения, расположенных между ключицей и I ребром. Медиальный ОТ.ПОМОК ключицы тягой грудино-ключично-сосковой мышцы смещается кверху. Мозоль при неправильно сросшихся переломах ключицы Хаюке может оказать давление на плечевое сплетение.
Главный сосудисто>не р в н ы й пучок (подключичная артерия, вена и плечевое сплетение) проецируется по середине ключицы. Проекция лучевой подкожной вены (v. cephalica) соответствует желобку между дельтовидной и большой грудной мышцей.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
П ре парирование производится вначале в положении приведения плеча к грудной клетке с подложенным под лопатки валиком. Кожный разрез проводится по верхней, нижней и медиальной границам области (рис. 1) с образованием
Рис. 1. Кожные разрезы при препарировании под- ключичной области.d — m. trapezius; 2 — clavicula; з — sulcus deltoideopecto- ralis; 4 — m. pectoralis major; 5 — m. deltoideus (pars clavicularis); 6—m. deltoideus (pars acromialis).Рис. 1. Кожные разрезы при препарировании под- ключичной области.d — m. trapezius; 2 — clavicula; з — sulcus deltoideopecto- ralis; 4 — m. pectoralis major; 5 — m. deltoideus (pars clavicularis); 6—m. deltoideus (pars acromialis).лоскута, направленного основанием латерально. Кожу отпрепаровывают; подкожножировую клетчатку снимают отдельным слоем вместе с поверхностной фасцией.
Рис. 1. Кожные разрезы при препарировании под- ключичной области.
d — m. trapezius; 2 — clavicula; з — sulcus deltoideopecto- ralis; 4 — m. pectoralis major; 5 — m. deltoideus (pars clavicularis); 6—m. deltoideus (pars acromialis).
Рис. 1. Кожные разрезы при препарировании под- ключичной области.
d — m. trapezius; 2 — clavicula; з — sulcus deltoideopecto- ralis; 4 — m. pectoralis major; 5 — m. deltoideus (pars clavicularis); 6—m. deltoideus (pars acromialis).
В верхнем участке области после снятия подкожно-жировой клетчатки обнаруживаются отдельные тонкие пучки волокон platysma, которые отп ре п аровывают кверху. После снятия этих пучков видна собственная фасция, которая покрывает здесь большую грудную (fascia pectoralis) и дельтовидную (fascia deltoidea) мышцы. Поверх фасции располагаются надключичные кожные нервы (nn. supra- clavicilares) из шейного
сплетения. Желобок между краями большой грудной и дельтовидной мышц (sulcus del toid соре с toralis) кперху у ключицы превращается в белесоватый треугольник (trigonum deltoideopectorale). Края дельтовидной и большой грудной мышц, покрытые фасцией, раздвигают и в глубине находят V. cephalica, которая проксимально по ходу желобка постепенно углубляется.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ СОБСТВЕННОЙ ФАСЦИИИ ПОДФАСЦИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Для препарирования собственной фасции рука несколько отводится s сторону и ротируется кнаружи. Фасцию рассекают по верхней, нижней и медиальной границам области и отделяют латерально до sulcus delto- ideopectoralis.
Следует обратить внимание на то, что от фасции отходят перегородки между мышечными пучками, которые при отделении лоскута приходится отсекать (эти перегородки при прорастании рака грудной железы служат и утями проникновения опухоли в мышцу, так как по ним идут лимфатические сосуды). Такая структура фасции препятствует распространению гнойных затеков по поверхности мышцы, но обусловливает их проникновение в глубину. После снятия фасции обнаруживаются волокна ключичной порции большой грудной мышцы (pars clavicularis), которые имеют направление латерально и книзу, почти совпадающее с направлением вилокон дельтовидной мышцы.
Чтобы открыть глубокий слой области, необходимо проникнуть в промежуток между дельтовидной и большой грудной мышцами. Для этого надо, раздвигая их края, постепенно углубляться, пока не станет виден глубокий листок фасции m. pectoralis major. Он представляет собой белую пластинку, тесно соединенную с задней поверхностью мышцы. Этот глубокий листок постоянно выражен только под тспючичной порцией большой грудной мышцы, в связи с чем только эта порция имеет полное фасциальное влагалище. Вверху он приращен к надкостнице ключицы и футляру подключичной мышцы; в латеральном направлении он идет под дельтовидную мышцу, составляя глубокий листок ее фасции (А. И. Емельяшенков). Этот фасциальный листок рассекают и край большой грудной мышцы оттягивают книзу и медиально, для того чтобы проникнуть в так называемое субпекторальное к л е т паточное пространство, которое находится между глубоким листком фасции большой грудной мышцы и глубокой фасцией груди (fascia clavipectoralis, s. fascia coracoclavicostalis, s. fascia coracoclavicularis, s. fascia pectoralis profunda). Глубокая грудная фасция прикрепляется к ключице, клювовидному отростку и ребрам; она образует влагалища для подключичной и малой грудной мышц и у нижнего края m. pectoralis major срастается с собственной фасцией груди.
Если раздвиганием краев большой грудной и дельтовидной мышц субпекторальное пространство обнажается недостаточно, необходимо начало ключичной порции m. pectoralis major отсечь от кости и отвернуть книзу. При отворачивании и оттягивании мышцы следует соблюдать осторожность, чтобы не захватить fascia clavipectoralis. Нужно также стремиться к тому, чтобы не перерезать и ве порвать сосуды и нервы, идущие из глубины к большой грудной мышце. Для этого мышечно-фасииальный лоскут отделяют тупо, лучше всего сложенными кривыми ножницами.
Когда край большой грудной мышцы или ее лоскут отведен, осматривают субпекторальное клетчаточное пространство и глубокую грудную
фасцию, через которую хорошо контурируется m. pectoralis minor. Между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы виден треугольный промежуток, вершина которого находится латерально у клювовидного отростка, а основание ——медиально, у грудины. Это так называемый грудино-ключичный треугольник (trigonum clavipectorale). Треугольник и край малой грудной мышцы являются важными ориентирами для обнажения подключичных сосудов и плечевого сплетения.
В рыхлой клетчатке субпекторального пространства при оттягивании лоскута большой грудной Mi>iniiibi выявляются нервные и тонкие сосудистые ветви. Они проходят через fascia clavipectoralis, закрывающую грудино-ключичный треугольник, пересекают малую грудную мышцу. Это rami pectoraJes (из a. thoracoacromialis) и пп. thoracales anteriores (BNA) (из плечевого сплетения). Их можно проследить до вхождения в заднюю поверхность большой грудной мышцы L
Кроме ветвей к большой грудной мышце, в клетчатке субпекторального пространства можно проследить ramus acromialis a. thoracoacromialis, которая направляется вверх и латерально под ключицу. Третья ветвь этой артерии-—ramus deltoideus — пересекает малую грудную мышцу и далее идет латерально и вниз по краю дельтовидной мышцы.
Находящуюся у края дельтовидной мышцы лучевую подкожную вену (V. cephalica) препарируют над малой грудной мышцей в медиальную сторону до ее проникновения через глубокую фасцию. Fascia clavipecto- ralis представляет собой рыхлую пластинку, однако тотчас под ключицей пальпируется плотный ее участок в виде тяжа ключично-клювореберной связки (lig. coracoclavicostale). Если освободить этот плотный участок фасции от клетчатки, то непосредственно ниже ключицы видна просвечивающаяся через фасцию подключичная мышца (m. subclavius). Нетрудно убедиться в том, что плотный участок фасции вверху приращен к ключице, латерально ——к клювовидному отростку, а медиально — к I ребру.
Фасцию на малой грудной мышце рассекают параллельно ходу ее волокон и отпрепаровывают кверху, чтобы обнаружить верхний край мышцы. Его оттягивают книзу, тогда видно, что сзади мышца покрыта глубоким листком фасции. Обследуя инструментом подфасциальное пространство малой грудной мышцы, можно убедиться, что fascia clavipecto- ralis образует вокруг нее замкнутое ложе.
Если в положении некоторого приведения плеча сильно оттянуть вниз грудипо-реберную порцию большой грудной мышцы (или даже вадсечь ее края), то можно увидеть нижний край малой грудной мышцы и продолжение fascia clavipectoralis книзу в сторону подкрыльцовой впадины. Латерально эту фасцию можно проследить к дельтовидной мышце, где она покрывает начало клюво-плечевой и двуглавой мышц. Участок фасции между малой грудной мышцей и покрьтльцовой фасцией описывается как подвешивающая связка Жерди (lig. suspensorium axillae), которая участвует в образовании передней стенки покрыльцо- вой ямки.
Вводя инструмент (сложенные бранши кривых ножниц или зонд Кохера) в промежуток между задней поверхностью оставшейся непересеченной порции большой грудной мышцы и по две шив ающе й связкой, проникают по субпекторальному пространству вниз до замкнутого со стороны подкрыльцовой впадины нармана, который находится под краем
1 Описание начала от подключичных сосудов и стволов плечевого сплетения под фасцией грудино-ключичного треугольника будет дано при изложении методики препаровки этого участка.
большой грудной мышцы и будет описан выше (см. подкрыльцовую впадину)・
Субпскторальное пространство может быть прослежено медиально в сторону грудины, где находится прикрепление грудино-реберной порции большой грудной мышцы; здесь также образуется замкнутый карман между этой мышцей и поверхностью грудной клетки.
Таким образом, в подключичной области выделяют субпекторальное клетчаточное пространство, в котором могут развиваться нагноительные процессы — так называемые субпекторальные флегмоны. Стенками этого пространства являются: спереди — большая грудная мышца с покрывающим ее глубоким листком фасции, сзади — fascia clavipectoralis и ее продолжение книзу (lig. suspensorium axillae). Второе пространство подключичной области находится вокруг малой грудной мышцы и образовано листками той же fascia clavipectoralis. Третьим пространством является клетчаточное пространство подкрыльцовой впадины (см. ниже).
ПРЕПАРИРОВАНИЕ ГЛАВНОГО СОСУДИСТО-НЕРВНОГО ПУЧКА
Крупные сосуды находятся в глубине trigonum clavipectoralis и могут быть показаны после проникновения туда через закрывающую его fascia согаcoclavicostalis. Ориентиром для их нахождения служит верхний край малой грудной мышцы.
Следуя по ходу подкожной лучевой вены, рассекают fascia clavipectoralis и под медиальным участком верхнего края малой грудной мышцы находят место впадения ее в подмышечную вену (v. axillaris). После обнажения подмышечной вены выявляется, что она пересекает грудино-ключичный треугольник в косом направлении, выходя из-под ключицы, сверху вниз и латерально под малую грудную мышцу.
В рыхлой клетчатке тотчас под латеральным краем подмышечной вены обнажают тесно прилегающий I； ней и идущий в том же направлении крупный ствол подмышечной артерии (a. axillaris). Несколько латеральнее. и поверхностнее артерии отпрепаровывают латеральный пучок плечевого сплетения (plexus brachialis), имеющий, как и сосуды, косое направление. Глубже него можно обнажить также остальные два пучка сплетепия (задний и медиальный).
Незащищенное положение сосудисто-нервного пучка является здесь причиной относительно частых его ранений. Близкое соприкосновение артерии и вены обусловливает возможность образования при этом артерио-венозной аневризмы.
В самом верхнем участке trigorjiim clavipectorale можно показать отхождение от медиальной стенки подмышечной артерии небольшой ветви — a. thoracica suprema, которая идет медиально к двум верхним межреберным промежуткам и подключичной мышце.
Проксимальнее края малой грудной мышцы находят отходящий от передней стенки подмышечной артерии короткий ствол a. thoracoacro- mialis, который, не достигнув еще уровня мышцы, делится на свои, уже рассмотренные выше ветви (rami pectorales, ramus acromialis, ramus deltoid eus).
Позади малой грудной мышцы отходит a. thoracica lateralis, которая участвует в кровоснабжении грудной железы. Чтобы найти ее, край мышцы оттягивают вниз, а подмышечную вену — медиально. Тогда на заднемедиальной стенке подкрыльповой артерии, которую в свою очередь надо оттянуть латерально, находят ствол a. thoracica lateralis. Она спускается вниз по боковой поверхности грудной клетки, располагаясь
яа передней зубчатой мышце несколько кпереди от длинного грудного нерва (n. thoracicus longus).
Одна — две нервные ветви плечевого сплетения, расположенные впереди от подмышечной артерии рядом с a. thoracoacromialis, вдут 世 грудным мышцам. Их начало находят выше ключицы.
Под медиальным краем подмышечной вены в рыхлой клетчатке находят лимфатические узлы, в которых прерываются лимфатические сосуды верхней конечности; отводящие сосуды этих узлов переходят в надключичную область. Пересечение этих сосудов в начальном этаве операции по поводу рака грудной железы предупреждает возможность переноса метастазов в дальнейшем ходе операции.
Чтобы изучить отношения подключичной вены с окружающими образованиями, ее препарируют по направлению кверху, где она входит в медиальную узкую щель в промежутке между ключицей и I ребром. Надсекают продольно фасцию, покрывающую подключичную мышцу. Если теперь оттянуть нижний край надсеченной фасции, то видно, что верхняя стенка подключичной вены плотно с нею соединена. Проникнув к задней окружности вены, можно видеть, что она плотно соединена также и с I ребром. Сращение вены с I ребром и с фасцией подключичной мышцы служит причиной носпадения ее просвета при повреждении, что может повлечь воздушную эмболию.
Участок подмышечной артерии, расположенный в пределах trigonum clavipectorale, является для перевязки более выгодным, так как нахо- -дится выше отхозкдения главной коллатерали ——подлопаточной артерии.
ДЕЛЬТОВИДНАЯ ОБЛАСТЬ(regio deltoidea)
ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ(articulatio hinneri)
Верхняя граница области определяется на уровне акромиального отростка и соответствует линии верхнего прикрепления дельтовидной мышцы. Нижняя граница определяется условно горизонтальной линией, проведенной по поверхности плеча на уровне прикрепления большой грудной мышцы. Передняя и заднян границы тоже определяются условно: спереди ——по вертикальной линии, проведенной от переднего угла акромиона; сзади ——вертикальпой линией, проведенной от основания акромиона вниз. Таким образом, границы области не совпадают с краями мышцы. Главными образованиями4 этой области, помимо дельтовидной мышцы, являются плечевой сустав и верхняя треть плечевой кости.
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
При осмотре области в основном обследуется выпуклость, образованная дельтовидной мышцей, прикрывающей верхний конец плечевой кости. При вывихах в плечевом суставе эта выпуклость сглаживается, ваменяется впадиной.
Проведя пальцами вдоль лопаточной ости (spina scapulae), определяют ее латеральный конец ——акромион (плечевой отросток), соединен-
ный спереди с концом ключицы. Спереди, на 1,5——2 см от конца акромиона, определяют небольшое углубление акромиально-ключичного сочленения.
Под выступом акромиона определяется подакромиальная ямка, которая выражена значительно больше под задним его углом (чтобы ее отчетливо пропальпировать, акромион охватывают так, чтобы пальцы ощущали задний его угол). Подакромиальная ямка имеет значение как ориентир для определения bursa subacromialis, расположенной непосредственно под отростком.
Тотчас ниже передненаружного края акромиона отчетливо пальпируется выпуклая часть верхнего конца плечевой кости с большим бугорком. При свободно висящей руке большой бугорок направлен латерально; юн стоит точно против суставной головки плеча, которая сама непосредственно не пальпируется. Над выпуклой частью плеча под концом акромиона и проксимальным участком начинающейся от него дельтовидной мышцы проецируется поддельтовидная синовиальная сумка. Глубже, под этой сумкой, расположена полость сустава. Об этом следует помнит11 при дифференциальной диагностике болевых симптомов, возникающих в области плечевого сустава, которые могут быть отнесены как к патологическим процессам в самом суставе, так и к периартритам, зависящим от поражения сумки. При пункции полости сустава снаружи почти неизбежно проходят иглой через поддельтовидную сумку. Точно так же нерациональна пункция сустава спереди через передний отдел дельтовидной мышцы, так как и здесь в области малого бугорка находится подлопаточная синовиальная сумка (bursa m. subscapularis).
При ротации плеча попеременно кнаружи и кнутри под пальцами ощущаются бугорки плечевой кости и между ними межбугорковая борозда. Латерально расположен большой бугорок, более медиально ——малый бугорок. Расположенная между ними межбугорковая борозда является ориентиром для определения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы; по его ходу происходят гнойные затеки из полости сустава. Служит также опознавательным пунктом для оперативного (переднего) доступа к суставу. При артритах плечевого сустава этот его участок наиболее чувствителен.
Примерно на середине заднего края дельтовидной мышцы проецируется место выхода кожного нерва области — наружного кожного нерва плеча (n. cutaneus brachii lateralis).
Практически наиболее важной является проекция выхода на заднюю поверхность плечевой кости подкрыльцового нерва (n. axillaris) •
По В. Ф. Войно-Ясснецкому, это место определяется точкой пересечения вертикальной линии, проведенной от заднего угла акромиона, с задним краем дельтовидной мышцы, т. е. примерно на 6 см ниже угла. Эта точка определяет и самый уровень хирургической шейки плеча. Для вскрытия при гнойных артритах плечевого сустава сзади необходимо точно знать проекцию подкрыльцового нерва и при разрезах, проводимых с этой целью от акромиона вдоль заднего края дельтовидной мышцы вниз, не следует доводить их до этой точки.
Проекция заднемедиального отдела суставной сумки, образующей здесь карман (recessus axillaris), определяется точкой, расположенной на той же вертикальной линии на 4 см ниже заднего угла акромиона,
т. е. на 2 см выше проекции подкрыльцового нерва. Здесь при артритах плечевого сустава определяется болезненность при давлении. Эта точка расположена под задним краем дельтовидной мышцы соответственно щели между подостной и малой кру1лой мышцами. При пункциях плечевого сустава игла должна быть направлена на клювовидный отросток сзади наперед. Этот подход следует продпочесть переднему и латеральному, так как в случае локализации гноя в поддельтовидной сумке игла, пройдя через инфицированную полость сумки, может занести инфекцию в полость сустава.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Конечность сгибают под прямым углом в локтевом суставе, и плечо приводят к груди. Проводят два поперечных разреза по проксимальной и дистальной границам области (верхний разрез ——от точки акромиальноключичного сочленения спереди, до основания акромиона ——сзади). Поперечные разрезы соединяют продольным, идущим по середине выпуклости дельтовидной мышцы. Кожу без подкожной клетчатки отпрепаровывают в медиальную и латеральную сторону в виде двух лоскутов. Медиальный лоскут отделяют, не доводя до sulcus deltoideopectoralis; латеральный ——отпрепаровывают до задней границы области. В подкожножировом слое по середине заднего края дельтовидной мышцы отпрепаровывают кожную ветвь подкрыльцового нерва ——n. cutaneus brachii lateralis.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ СОБСТВЕННОЙ ФАСЦИИИ ПОДФАСЦИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Собственную фасцию (fascia deltoidea) обнажают, удаляя жировук> клетчатку в виде двух лоскутов по общему правилу. Фасцию рассекают по передней границе препарата и лоскутом отделяют кзади, для чего необходимо, по мере отделения фаспии, отсекать идущие от нее вглубь межмышечные перегородки.
Дельтовидную мышцу рассекают сверху вниз, начиная от переднего угла акромиона. Всю ее акромиальную (заднюю) порцию отсекают от акромиона вместе с выстилающей ее изнутри фасцией. Мышечный лоскут отворачивают кнаружи и кзади. Для удобства изучения области отсекают также часть ключичной порции дельтовидной мышцы и оттягивают ее в медиальную сторону.
Оттянув задний лоскут мышцы кнаружи, обнажают утолщенный верхний конец плечевой кости с ее хирургической шейкой и открывают поддельтовидное клетчат очное пространство. Оно соответствует всему протяя^ению дельтовидной мышцы. Зондом можно проследить это пространство кверху, где оно продолжается под акромион и дальше кзади в подтрапециевидное пространство. Поддельтовидная клетчатка, окружающая плечевой сустав, носит название периартикулярной и служит местом локализации хронических периартритов и местом распространения гнойных периартритов.
При отворачивании мышечного лоскута с глубоким листком фасции обычно вскрывается поддельтовидная сумка (bursa subdeltoidea), расположенная на выпуклости больпюго бугорка. Если сумка не вскрылась, то пинцетом захватывают участок клетчатки над большим бугорком и надсекают ее по направлению кверху. Зондом или сложенными браншами изогнутых ножниц входят в полость сумки и обследуют ее
границы. Почти как правило, поддельтовидная сумка сообщается с расположенной под акромионом bursa subacromialis, в чем можно убедиться, пройдя туда зондом.
На внутренней поверхности отвернутого лоскута дельтовидной мышцы, через покрывающую ее фасцию просвечивает сосудисто-нервный пучок: подкрыльцовый нерв и задняя огибающая плечо артерия (n. axillaris и a. circumflexa humeri posterior). У заднего края мышечного лоскута видно начало этого пучка, огибающего в поперечном направлении хирургическую шейку плечевой кости. Тупо раздвигая клетчатку над пучком, обнажают нерв и артерию и далее выделяют их по глубокой поверхности дельтовидной мышцы.
N. axillaris лежит проксимальнее артерии. По мере препаровки в переднему краю мышцы видно, что нерв постепенно истончается, последовательно отдавая мышечные ветвн. О поперечном ходе ствола подкрыльцового перва необходимо помнить при проведении хирургических разрезов. Продольные разрезы, проведенные через заднюю или латеральную поверхность дельтовидной мышцы, неминуемо повреждают ствол нерва. Чем ближе к заднему краю мышцы эти разрезы проведены, тем больший участок мышцы лишается иннервации. Разрезы, проведенные ближе к переднему краю дельтовидной мышцы, например при передних доступах к плечевому суставу, повреждают нерв минимально.
В верхнемедиальном участке области между акромионом и клювовидным отростком, который виден при оттягивании переднего лоскута мышцы, протянут плотный сухожильный тяж ——lig. coracoacromiale. Если отводить плечо, видно, что она образует над головкой плеча свод.
Lig. coracohumerale, укрепляющая плечевой сустав, идет от клювовидного отростка кнаружи и книзу в виде фиброзного тяжа. Сухожилие, идущее от клювовицного отростка вниз, принадлежит короткой головке двуглавой мышцы, которая как бы продолжает свод с медиальной стороны. В нижнем участке области видны поперечные сухожильные волокна ——прикрепление большой грудной мышцы к crista tuberculi majoris.
Выше края большой грудной мышцы находят переднюю огибающую плечо артерию (a. circumflexa humeri anterior), которая здесь располагается на передней окружности хирургической шейки.
Для дальнейшей препаровки отделяют периартикулярную клетчатку от капсулы сустава. Становится виден большой бугорок. При вращении плеча кнаружи показывается малый бугорок и межбугорковая борозда, в которой контурируется покрытое клетчаткой сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. При его перемещении в борозде видно, что дистальнее оно скрывается под пересекающими его волокнами сухожилия m. pectoralis major.
При более резком вращении плеча кнаружи видна идущая с медиальной стороны к малому бугорку сухожильно-мышечная часть подлопаточной мышцы. Для нахождения подлопаточной сумки, расположенной под сухожилием m. subscapuJaris. надсекают его верхний край у малого бугорка. Эта сумка нередко сообщается с полостью сустава, вследствие чего она может служить путем для гнойных затеков из полости плечевого сустава в подлопаточное пространство. При максимальном повороте плеча кнутри на большом бугорке обнажаются расположенные в поперечном направлении к оси плеча: вверху — сухожильно-мышечная часть надостной мышцы, а внизу — близко примыкающие друг к другу сухожильно-мышечные части подостпой и малой круглой мышц.
Непосредственно к нижнему краю малой круглой мышцы прилегает описанный выше сосудисто-нервный пучок (подкрыльцовый нерв и задняя огибающая плечо артерия).
ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Для изучения полости сустава удаляют клетчатку, покрывающую сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Тогда обнажается его проксимальная часть, окруженная синовиальным влагалищем (vagina synovialis interlubercularis). По направлению кверху сухожилие и влагалище входят в сумку сустава. Синовиальное влагалище надсекают ножницами и в отверстие вводят зонд. По ходу синовиального выворота вскрывают продольно снизу вверх сумку сустава. Межбугорковый выворот может служить путем для выхода гноя из полости сустава.
После вскрытия полости сустава при вращении плеча кнаружи можно увидеть головку плеча, покрытую хрящом, и суставную впадину лопатки, окаймленную хрящевой губой. Можно также проследить ход сухожилия длинной головки двуглавой мышцы над головкой плеча до верхнего края суставной впадины лопатки.
При обследовании пальцем полости сустава легко можно убедиться в том, что сухожилия над- и подостной, малой круглой и подлопаточной мышц вплетаются непосредственно в капсулу сустава. Вывихи плеча нередко сопровождаются отрывом этих мышц вместе с костным веществом. Выпадение функции этих укрепляющих сумку мышц является причиной привычных вывихов.
При обследовании болости сустава можно также установить, что граница сумки спереди проходит по анатомической шейке плечевой кости, тотчас кнаружи от хрящевого покрова и что бугорки находятся вне суставной сумки.
Обойдя пальцем головку плеча, находят нижнезаднюю границу сумки, образующую так называемый подмышечный карман (recessus axillaris), который опускается до хирургической шейки плеча. Этот участок полости сустава, являясь более свободным и низко расположенным, может служить местом скопления гноя. Для изучения этого кармана плечо вращают максимально кнутри, находят промежуток мея^ду подостной и малой круглой мышцами и проникают через него к заднему участку сумки плечевого сустава. Границы сумки обследуют, войдя в нее инструментом. Recessus axillaris определяется при этом под головкой плечевой кости; он выпячивается ниже края малой круглой мышцы. При этом можно увидеть, что на месте прикрепления кармана суставной сумки к хирургической шейке непосредственно прилегает подкрыльцовый нерв. Это обстоятельство является причиной вовлечения нерва в процесс при артритах плечевого сустава и последующей атрофии дельтовидной мышцы.
Дренирование полости плечевого сустава производится через recessus axillaris. Ориентиром при этом служит промежуток между сухожилиями подостной и малой круглой мышц. В случае невозможности при операции найти промеисуток между мышцами допустимо вскрытие сустава через мышцу вдоль ее волокон.
ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ(regio scapularis)
Верхняя граница проводится на уровне линии, соединяющей акромион с остистым отростком VII шейного позвонка, нижняя — на уровне нижнего угла лопатки. Медиальная граница соответствует медиальному краю лопатки, а латеральная ——вертикальной линии, проведенной от основания акромиона кнлзу.
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
Осмотром и пальпацией определяют основание акромионаг лопаточную ость (spina scapulae) и нижний угол лопатки. Латеральный край лопатки пальпируется менее четко, так как он прикрыт слоем мышц. У мускулистых людей с необильным подкожножировым слоем виден задний край дельтовидной мышцы. Выше и ниже лопаточной ости хорошо пальпируются и иногда видны над- и подостная ямки (fossa supra- и infraspinata). У мускулистых людей также хорошо можно определить прикрепляющиеся к лопаточной ости порции трапециевидной мышцы.
По костным ориентирам определяется положение лопатки и ее подвижность. Изменение подвижности лопатки служит признаком анкилоза в плечевом суставе; при отведении руки до горизонтального уровня медиальный край и нижний угол лопатки в норме не должны смещаться, а при анкилозе в плечевом суставе они отклоняются кнаружи.
Проекция надлопаточной артерии (a. suprascapularis; BNA — a. transversa scapulae) и падлопаточного нерва (n. suprascapu- laris), которые идут под акромионом из надостной ямки спереди назад и вниз в подостную, определяется на уровне основания акромиона или на границе средней и латеральной третей лопаточной ости (считая длину ости до заднего угла акромиона).
Ниже лопаточной ости с медпальной стороны виден наружный край трапециевидной мышцы, расположенный косо снизу вверх и кнаружи, а с латеральной ——задний край дельтовидной мышцы. Однако в пределах лопатки контуры краев этих мышц обычно выделяются слабо. Более четко край дельтовидной мышцы виден у латерального края лопатки. Между сходящимися кверху под углом краями трапециевидной и дельтовидной мышц контурируется выпуклость подостной мышцы. По латеральному краю лопатки у мускулистых людей определяется выпуклость большой круглой мышцы, которая отделена от выпуклости мышц лопатки бороздой. Проведя пальцем по этой борозде, упираются в угол между ней и задним краем дельтовидной мышцы. У мускулистых или худых людей можно видеть, что в верхнем конце борозда пересекается с выпуклостью длинной головки трехглавой мышцы. Ниже контура последней при горизонтальном положении руки в этой борозде проецируется трехстороннее отверстие (foramen trilaterum) и место выхода артерии, огибающей лопатку (a. circumflexa scapulae); вдоль желобка, т. е. по наружному краю лопатки, проецируется нисходящая ветвь этой артерии.
Выше длинной головки трехглавой мышцы в борозде проецируется четырехстороннее отверстие (foramen quadrilaterum) и выход подкрыльцового нерва с задней огибающей плечо артерией (подробнее проекцию подкрыльцового нерва см. в разделе «Плечевой сустав»).
Вдоль медиального края лопатки проецируется нисходящая ветвь поперечной артерии пгеи (ramus profundus, s. г. descendens ——BNA a. transversae colli).
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Положение трупа — на животе с подложенным под грудь валиком. Плечо должно быть отведено до горизонтального положения； голова при этом свешивается вниз, что напрягает трапециевидную мышцу.
По верхней и нижней границе области проводят два поперечных разреза, которые соединяют между собой продольным (рис. 2). Кожу
с подкожножировым слоем отпрепаровывают в обе стороны до латеральной и медиальной границ области.
Под коячей обнажается довольно плотная поверхностная фасция, которая обычно состоит, особенно под лопаточной остью, из нескольких слоев (это можно объяснить
Рис. 2. Кожные разрезы при препарировании лопаточной, дельтовидной, задней плеча и задней локтевой областей.1 — m. deltoideus; 2 — m. triceps brachii (caput longum); 3 — m. triceps brachii (caput laterale)； 4 — m. triceps brachii (tendo); 5—m. latissimus dorsi; 6 — m. teres major; 7 — m. infraspinatus;8 — m. trapezius; 9 — spina scapulae.Рис. 2. Кожные разрезы при препарировании лопаточной, дельтовидной, задней плеча и задней локтевой областей.1 — m. deltoideus; 2 — m. triceps brachii (caput longum); 3 — m. triceps brachii (caput laterale)； 4 — m. triceps brachii (tendo); 5—m. latissimus dorsi; 6 — m. teres major; 7 — m. infraspinatus;8 — m. trapezius; 9 — spina scapulae.механическими условиями: движениями кожи над лопаточной остью). Нередко в результате постоянного давления в связи с работой (ношение на сшше тяжестей) здесь развиваются жировики.
Рис. 2. Кожные разрезы при препарировании лопаточной, дельтовидной, задней плеча и задней локтевой областей.
1 — m. deltoideus; 2 — m. triceps brachii (caput longum); 3 — m. triceps brachii (caput laterale)； 4 — m. triceps brachii (tendo); 5—m. latissimus dorsi; 6 — m. teres major; 7 — m. infraspinatus;
8 — m. trapezius; 9 — spina scapulae.
Рис. 2. Кожные разрезы при препарировании лопаточной, дельтовидной, задней плеча и задней локтевой областей.
1 — m. deltoideus; 2 — m. triceps brachii (caput longum); 3 — m. triceps brachii (caput laterale)； 4 — m. triceps brachii (tendo); 5—m. latissimus dorsi; 6 — m. teres major; 7 — m. infraspinatus;
8 — m. trapezius; 9 — spina scapulae.
Подкожную фасцию рассекают продольно по латеральной границе области и отпрепаровывают в сторону. При этом обнажаются покрытые топкими фасциями мышцы: с медиальной стороны — выше и ниже лопаточной ости — трапециевидная мышца (m. trapezius) ;на уровне нижней трети медиального края лопатки— небольшой участок ромбовидной мышцы (m. rhomboideus); Над нижним углом лопатки—— пересекающая его поперек широкая мышца спины (m. latis- smus dorsi); латерально от ния^него угла и края лопатки —большая круглая мышца (m. teres major) и в верхненаружном участке области— дельтовидная мышца (m. del- toideus).
На задней поверхности лопатки, между краями дельтовидной и трапециевидной
мышц, видна выпуклость подостной мышцы (ш. infraspinatus), покрымышц, видна выпуклость подостной мышцы (ш. infraspinatus), покрытой в отличие от других мышц плотной фиброзной пластинкой.
мышц, видна выпуклость подостной мышцы (ш. infraspinatus), покры
мышц, видна выпуклость подостной мышцы (ш. infraspinatus), покры
ПРЕПАРИРОВАНИЕ СОБСТВЕННОЙ ФАСЦИИИ ПОДФАСЦИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Прикрепление трапециевидной мышцы отсекают от верхнего края лопаточной ости и оттягивают мышцу кверху. Клетчаточное пространство под трапециевидной мышцей обследуют пальцем. При попытке проникнуть вперед в надключичное пространство шеи ощущается препятст- Бие, зависящее от наличия глубокого листка фасции трапециевидной мышцы.
В латеральную сторону из этого пространства, пройдя под акромион, можно проникнуть в поддельтовидное пространство.
Надостное к ос т н о-фиброзное ложе. Под трапециевидной мышцей видна закрытая фасцией надостная ямка (fossa supraspi- nata); через фасцию просвечивает надостная мышца (m. supraspina- tus). Фасцию рассекают над мышцей параллельно лопаточной ости и края ее разреза растягивают. Обследуя фасциальное ложе надостной
Рис. 3. Область лопатки.Рис. 3. Область лопатки.N — a, transversa coUi; 2—a. suprascapularis; з — n. suprascapularis; 4 — m. teres minor; 5 — a. et v. circumflexae humeri posteriores, n. axillaris; 6 — caput longura m. tricipitis brachii; 7 — m. latissimus dorsi; 8 — m. teres major；9 — m. infraspinatus; 10 — m. trapezius.N — a, transversa coUi; 2—a. suprascapularis; з — n. suprascapularis; 4 — m. teres minor; 5 — a. et v. circumflexae humeri posteriores, n. axillaris; 6 — caput longura m. tricipitis brachii; 7 — m. latissimus dorsi; 8 — m. teres major；9 — m. infraspinatus; 10 — m. trapezius.
Рис. 3. Область лопатки.
Рис. 3. Область лопатки.
N — a, transversa coUi; 2—a. suprascapularis; з — n. suprascapularis; 4 — m. teres minor; 5 — a. et v. circumflexae humeri posteriores, n. axillaris; 6 — caput longura m. tricipitis brachii; 7 — m. latissimus dorsi; 8 — m. teres major；
9 — m. infraspinatus; 10 — m. trapezius.
N — a, transversa coUi; 2—a. suprascapularis; з — n. suprascapularis; 4 — m. teres minor; 5 — a. et v. circumflexae humeri posteriores, n. axillaris; 6 — caput longura m. tricipitis brachii; 7 — m. latissimus dorsi; 8 — m. teres major；
9 — m. infraspinatus; 10 — m. trapezius.
мышцы убеждаются, что фасция, свободно покрывая мыпщу, в то же время плотно прирастает к костным краям ямки и образует, таким образом, относительно замкнутое костно-фиброзное ложе.
По поверхности мышцы пальцем удается проникнуть в латеральную сторону до большого бугорка плечевой кости, т. е. в поддельтовидное пространство.
Верхний и нижний края надостной мышцы отслаивают и оттягивают (рис. 3). Под мышцей, на уровне основания акромиона, в клетчатке находят пересекающую надостную ямку надлопаточную артерию (a. sup^ rascapularis; BNA — a. transversa scapulae). Оттянув артерию, находят
17172 Заказ 251
17
17
под ней в том месте, где она пересекает верхний лопаточный край» блестящую поперечную связку лопатки (lig. transversum scapulae). В нлет- чатке под связкой выпрепаровывают надлопаточный нерв (n. sup- rascapularis), который проникает в надостную ямку через лопаточную вырезку (incisura scapulae). Нерв и артерию прослеживают вниз под основание акромиона, где они проходят в надостную ямку. Надлопаточный нерв иннервирует над- и подостную мышцы; артерия кровоснабя«ает эти мышцы и в подостной ямке, как будет показано ниже, анастомозирует с артерией, огибающей лопатку (a. circumflexa scapulae). Если пройти инструментом по ходу сосудов и нерва из надостной ямки вверх, то обнаруживается сообщение с надключичной областью шеи; книзу надостная ямка под основанием акромиона сообщается с подостной ямкой.
Поддельтовидное пространство. Фасцию, покрывающую дельтовидную мышцу, рассекают параллельно ее заднему краю и отсе- паровывают медиально. Обнажившийся задний край дельтовидной мышцы тупо отслаивают от подлежащих тканей и оттягивают в латеральную сторону; тогда видно, что отпрепарированный листок фасции вдоль заднего края дельтовидной мышцы приращен к фасции, покрывающей мышцы подостной ямки. Приподняв дельтовидную мышцу, можно проникнуть в клетчаточное пространство, которое располагается между этой мышцей и продолжающейся сюда фасцией подостной и малой круглой мышц. Дельтовидная мышца с глубокой своей поверхности выстлана тонкой фасциальной пластинкой, которая кпереди становится более плотной. Поддельтовидное пространство находится между этой фасциальной пластинкой и подостной фасцией.
Для удобства дальнейшей препаровки отсекают прикрепление дельтовидной мышцы вдоль лопаточной ости вплоть до основания акромиального отростка и оттягивают мышцу кнаружи.
Подостное костио-фиброзное ложе. Плотную фасцшо подостной ямки рассекают над мышцами параллельно латеральному краю лопатки, отступя от него на 2—3 см. Вскрытое таким образом ложе подостной ямки обследуют пальцами или инструментом, показывая, что, как и в надостной ямке, фасция здесь приращена к костпьтм краям, образуя замкнутое пространство для подостной и малой круглой мышц (m. infraspinatus и tercs minor). По клетчаточной щели между фасцией и поверхностью подостной мышцы инструментом можно проникнуть ла- терально и вверх к большому бугру плечевой кости. Вдоль латерального края лопатки находят брюшко малой круглой мышцы, которая отделена тонкой фасциальной пластинкой от тесно прилегающей к ней подостной мышцы; между ними образуется едва видимая щель.
Если оттянуть наружный край рассеченной подостной фасции, то видно, что она прирастает к латеральному краю лопатки (margo axillaris scapulae) и отделяет таким образом малую круглую мышцу от большой круглой. Войдя в щель между фиброзной перегородкой и большой круглой мышцей и следуя по ней вверх, находят на уровне верхней трети латерального края лопатки длинную головку трехглавой мышцы; последняя располагается кзади от большой круглой и кпереди от малой круглой мышц. При этом видно, что фиброзная перегородка приращена и к фасции, покрывающей трехглавую мышцу.
Раздвинув промежуток между большой круглой мышцей и краем лопатки, тотчас ниже сухожилия трехглавой мышцы находят ствол артерии, огибающей лопатку (a. circumflexa scapulae). Она прободает приращенную к латеральному краю лопатки подостную фасцик> (фиброзную перегородку), предварительно отдав ветвь, спускающуюся
вдоль края лопатки. Щель, через которую проходит артерия, огибающая лопатку, образована снизу большой круглой мышцей, сверху — малой круглой мышцей, латерально — длинной головкой трехглавой мышцы. Она называется трехсторонним отверстием — foramen trilaterum.
Чтобы видеть дальнейший ход артерии, огибающей лопатку, тупо изолируют и отодвигают наружный край малой круглой мышцы вместе с подостной. Обнаружив таким образом подостную ямку, можно увидеть располагающееся на кости продоля^ение артерии, огибающей лопатку, и анастомоз ее с надлопаточной артерией, которая спускается сюда сверху из надостной ямки. Этот анастомоз является главным коллатеральным путем подкрыльцовой артерии.
Для изучения четырехстороннего отверстия (foramen quadrilaterum) оттягивают край дельтовидной мышцы кпереди, а сухожилие длинной головки трехглавой мышцы ——книзу. Четырехстороннее отверстие ограничено: сверху ——малой круглой мышцей и наружным краем лопатки; снизу —— большой круглой мышцей; с медиальной стороны ——длинной головкой трехглавой мышцы, с латеральной стороны —— хирургической шейкой плечевой кости. В клетчатке четырехстороннего отверстия находят ствол подкрыльцового нерва и заднюю огибающую плечо артерию (см. раздел «Дельтовидная область»).
Изученные над- и подостное фасциальные ложа могут быть местом возникновения гнойных процессов при огнестрельных повреждениях и при остеомиелитах лопатки. Плотность закрывающих их фасций и почти герметическая изоляция создают здесь неблагоприятные условия для их течения; гнойный выпот находится здесь под большим давлением при почти исключенной возможности выхода в свободные клетчаточные пространства. Благодаря этому быстро возникает тяжелая общая интоксикация и болезнь требует быстрого и радикального вмешательства в виде глубоких разрезов, вскрывающих костно-фиброзные ложа. При разрезах, проводимых в надостной ямке, следует учитывать положение надлопаточного нерва, так как его повреждение ведет к параличу и атрофии мышц. Через подостную ямку приходится иногда дренировать клетча- точную щель, расположенную между передней поверхностью лопатки и подлопаточной мышцей. В этих случаях обнажают заднюю поверхность лопаточной кости и просверливают в ней отверстие (В. Ф. Войно-Ясе- нецкий) •
ПОДМЫШЕЧНАЯ (ПОДКРЫЛЬЦОВАЯ) ОБЛАСТЬ(regio axillaris)
При изучении подкрыльцовой области руководствуются следующими границами: спереди — нижний край большой грудной мышцы; сзади — нижний край широкой мышцы спины и большой круглой мышцы； медиально —условная линия, проходящая по IV ребру и соединяющая края указанных мышц на грудной клетке; латерально-условная поперечная линия, соединяющая края тех же мышц на поверхности плеча.
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
Углубление подкрыльцовой впадины обусловлено наличием подвешивающей связки подмышки (lig. suspensorium axillae). При осмотре подкрыльцовой впадины можно видеть, что ее передняя стенка образована передним краем большой грудной мышцы, задняя ——задним краем широкой мышцы спины. На медиал1.ной стенке видны зубцы передней
Под спину ниже лопаток подкладывают валик,——конечность отводят в положение под прямым углом или кверху. Разрезы ведут по латеральной и медиальной границам области; следует обратить вниманиеПод спину ниже лопаток подкладывают валик,——конечность отводят в положение под прямым углом или кверху. Разрезы ведут по латеральной и медиальной границам области; следует обратить внимание• Рис. 4. Кожные разрезы при препарировании подмышечной области.• Рис. 4. Кожные разрезы при препарировании подмышечной области.
Под спину ниже лопаток подкладывают валик,——конечность отводят в положение под прямым углом или кверху. Разрезы ведут по латеральной и медиальной границам области; следует обратить внимание
Под спину ниже лопаток подкладывают валик,——конечность отводят в положение под прямым углом или кверху. Разрезы ведут по латеральной и медиальной границам области; следует обратить внимание
• Рис. 4. Кожные разрезы при препарировании подмышечной области.
• Рис. 4. Кожные разрезы при препарировании подмышечной области.
зубчатой мышцы и, при необильном подкожножировом слое, II, III и IV ребра. На латеральной стенке, образованной плечом, можно видеть валик клювоплечевой мышцы (m. coracobrachialis). Она хорошо пальпируется под краем m. pectoral is major.
Тотчас под выпуклостью клювоплечевой мышцы виден и отчетливо пальпируется узкий тяж сосудисю-нервного пучка. Здесь можно определить пульсацию подмышечной артерии. Проекция сосудисто-нервного пучка в подмышечной впадине определяется линией переднего края роста волос (Н. И. Пирогов). Ориентиром для определения положения сосудисто-нервного пучка является выпуклость внутреннего края клювоплечевой мышцы.
В глубине подкрыльцовой впадины пальпацией можно определить головку плеча, которая в нормальных условиях находится в верхнелатеральном участке вггадины. Пальпацию головки производят при условии приведения плеча к грудной клетке, чтобы расслабить натянутые покровы.
Основные группы лимфатических узлов подкрыльцовой впадины пальпируются также в положении приведения плеча для расслабления подкрыльцовой фасции, под которой они расположены. Только лимфатический узел, находящийся под краем большой грудной мышцы на уровне III ребра, пальпируется при отведенной руке.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
на то, чтобы разрез по латеральной границе не был проведен слишком низко, т. е. не выходил бы на область плеча (рис. 4). Оба поперечных разреза соединяются продольным по середине ширины подкрыльцовой впадины. Кожные лоскуты отпрепаровывают в виде двух створок: кпереди — до края большой грудной мышцы, а кзади — до края широкой мышцы спины. Кожу следует тщательно отделять от подкожной клетчатки, чтобы не повредить тонкую подкрыльцовую фасцию.
Подкожножировой слой обычно развит слабо и расположен непосредственно на подкрыльцовой фасции (fascia axillaris). Последняя имеет вид соединительнотканной пластинки с тяжами эластических волокон. При растягивании в ней заметны мелкие щели, заполненные комочками жира, представляющими продолжение подкожного слоя. Через
эти щели проходят мелкие кровеносные сосуды и нервы к коже. Их удается обнаружить при отделении жировой клетчатки.
После снятия жировой клетчатки видно, что подкрыльцовая фасция непосредственно переходит в фасции, покрывающие большую грудную мышцу и широкую мышцу спины. Латерально она переходит в фасцию плеча, а медиально — в рыхлую пластинку, покрывающую переднюю зубчатую мышцу.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ СОБСТВЕННОЙ ФАСЦИИИ ПОДФАСЦИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Фасцию рассекают по середине ширины подкрыльцовой впадины продольным разрезом и ютпрепаровывают до передней и задней границ области, не переходя их (рис. 5).
Отделение фасции от подлежащей жировой подушки, выполняющей подкрыльцовую впадину, встречает затруднения, так как фасция тесно с ней соединена. Поэтому при отделении фасцию следует сильно оттягивать и препарировать, строго придерживаясь ее внутренней по
верхности, иначе вместе с фасцией отделяется жировая клетчатка и лимфатические узлы.
После отделения под- крыльповой фасции приступают к изучению содержимого самой подмышечной впадины. Этому должна быть предпослана препаровка нижнего участка суб- пекторального пространства. Для этого фасцию, покрывающую большую грудную мышцу, рассекают параллельно краю последней и от- препаровывают по направлению к подкрыльцовой впадине. Если теперь оттянуть отпрепарированный край фасхщи, можно убедиться, что она соединяется с подмышечной фасцией, составляя непосредственное ее продолжение. После этого
Рис. 5. Продольный разрез через подмышечную область.Рис. 5. Продольный разрез через подмышечную область.7 ——сосудистонервный пучок; 2 — клетчатка подмышечной впадины； з — фасция передней зубчатой мышцы; 4 — fascia axillaris； 5 — fascia clavipectora- lis; 6 — fascia pectoralis.7 ——сосудистонервный пучок; 2 — клетчатка подмышечной впадины； з — фасция передней зубчатой мышцы; 4 — fascia axillaris； 5 — fascia clavipectora- lis; 6 — fascia pectoralis.осторожно отделяют край большой грудной мышцы вместе с ее глубоким фасциальным листком и оттягивают мышцу кверху. Под ней обнажается рыхлое субпекторальное клетчаточное пространство, ограниченное здесь сза^н подвешивающей связкой — lig. suspensorium axillae (см. раздел «Подключичная область»). Оттягивая книзу рассеченный лоскут фас ии большой грудной мышцы, обнаруживают место соединения подвешиваю- щей связки с подкрыльцовой фасцией; при этом видно, что связка подходит к подкрыльцовой фасции под прямым углом. Проведя сложенные изогнутые ножницы в субпекторальное пространство, убеждаются в том, что подвешивающая связка изолирует его от клетчаточного пространства собственно подмышечной впадины.
Рис. 5. Продольный разрез через подмышечную область.
Рис. 5. Продольный разрез через подмышечную область.
7 ——сосудистонервный пучок; 2 — клетчатка подмышечной впадины； з — фасция передней зубчатой мышцы; 4 — fascia axillaris； 5 — fascia clavipectora- lis; 6 — fascia pectoralis.
7 ——сосудистонервный пучок; 2 — клетчатка подмышечной впадины； з — фасция передней зубчатой мышцы; 4 — fascia axillaris； 5 — fascia clavipectora- lis; 6 — fascia pectoralis.
Гнойники, локализующиеся в субпекторальном пространстве или в фасциальном ложе малой грудной мышцы (см. раздел «Подключичная
область»), находятся вне полости подмышечной впадины и обнаруживаются в виде припухлости непосредственно под краем большой грудной мышцы. При вскрытии этих гнойников надлежит помнить, что для подхода к ним нужно проникнуть в пространство под большой грудной мышцей и над подвешивающей связкой подмышки. Опознавательным пунктом для проникновения в субпекторальное пространство со стороны подкрыльцовой впадины служит передний край большой грудной мышцы, который следует обнажать, рассекая вдоль него кожу н фасцию и проникая дальше тупым путем под мышцу. Если не руководствоваться краем большой грудной мышцы, то можно попасть этажом ниже, т. е. в подкрыльцовую впадину и потерять правильное направление к гнойнику, который останется вне линии разреза.
После отделения подкрыльцовой фасции обнажается жировая подушка, в поверхностных слоях которой обнаруживаются группы лимфатических узлов области. Подфасциальное положение лимфатических узлов имеет значение для дифференциальной диагностики гнойников области подкрыльцовой впадины. Гнойники, имеющие исходным пунктом лимфатические узлы, располагаются под фасцией, в отличие от гнойников потовых (апокринных) желез, располагающихся поверхностно в коже (так называемые гидрадениты). При последних кожа вовлечена в процесс непосредственно, а при гнойных лимфаденитах кожа воспалением не захвачена и может быть собрана в складку.
При препарировании лимфатических узлов следует руководствоваться тем, что они располагаются иногда довольно четкими отдельными группами. Лимфатический узел, который служит местом непосредственных метастазов при раке грудной железы и является первым барьером лимфатических путей от нее, находят под фасцией на уровне III ребра, тотчас под краем большой грудной мышцы. В клетчатке ближе к латеральной стенке впадины, по ходу главного сосудисто-нервного пучка, обнажают группу лимфатических узлов, являющихся коллектором для лимфатических сосудов верхней конечности. Эти узлы соприкасаются с подкрыльцовой веной и при раковом поражении могут быть с нею спаяны, что создает опасность ранения вены при удалении их. В центре жировой подушки находят самую крупную, так называемую центральную, группу узлов. Заднюю группу лимфатических узлов, которые собирают лимфу из лопаточной области и покровов спины, находят в жиро- вой клетчатке, расположенной ближе к задней стенке впадины, по ходу подлопаточных сосудов и нервов, на поверхности подлопаточной мышцы. Выделяя эту группу узлов во время операции, следует щадить подлопаточные нервы (пп. subscapulares). чтобы не вызвать нарушения функций иннервируемых ими мышц: подлопаточной, широкой мышцы спины и большой круглой. Центральная группа узлов является промежуточным этапом для всех прочих групп.
В поверхностном слое жировой подушки, ближе к передней стенке впадины, выделяют 1—2 ветви межреберно-плечевых нервов (пп. inter- costobrachiales). Их препарируют от II и III межреберных промежутков грудной стенки в косом направлении к коже внутренней поверхности плеча. Топография этих нервов объясняет иррадиацию болей по медиальной поверхности плеча при плевритах и вовлечение нервов в воспалительный процесс при подмышечных лимфаденитах.
Для изучения стенок подкрыльцовой впадины жировую подушку (вместе с лимфатическими узлами) следует удалить тупым путем, не повреждая сосудов и нервов. После удаления жировой клетчатки видно, что подкрыльцовая впадина по форме представляет собой пирамиду с вершиной, направленной в глубину и кверху. В составе латераль-
нои ст енки под тонкой фасцией видны соединенные брюшки короткой головки двуглавой и клювоплечевой мышц; у внутреннего края последней проходит сосудисто-нервный пучок. В составе задней сте- к и находят плотное широкое сухожилие широкой мышцы спины и брюшко большой круглой мышцы; в глубине ямки (проксимальнее), в той же плоскости, находят брюшко подлопаточной мышцы, которая выстилает переднюю (вогнутую) поверхность лопатки, в чем можно убедиться при помощи пальпации. Переднюю стенку образует большая грудная мышца, закругленный край которой легко определить. Если привести плечо к груди и сильно оттянуть вперед большую грудную мышцу, то можно увидеть, что переднюю стенку образует и fascia clavipectoralis, / которая уже была показана выше. Не снимая этой фасции, нельзя увидеть малую грудную мышцу, также входящую в состав передней стенки впадины. На медиальной стенке впадины видны пучки передней зубчатой мышцы, которая покрывает здесь H——IV ребра и соответствующие межреберные промежутки.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ ГЛАВНОГО СОСУДИСТО-НЕРВНОГО ПУЧКА
Ориентиром для нахождения главного сосудист о-н ервного пучка служит медиальный край клювоплечевой мышцы. Чтобы увидеть сосудисто-нервный пучок, оттягивают большую грудную мышцу и у обнажившегося края клювоплечевой мышцы рассекают тонкую фиброзную пластинку (рис. 6, см. вклейку на стр. 32).
Первой открывается подкрыльцовая вена (v. axillaris), расположенная более поверхностно и медиально. Ее обнажают кверху по направлению к вершине впадины. Отведением подкрыльцовой вены тупым крючком в медиальную сторону обнажают расположенные позади нее нервные стволы плечевого сплетения. Центральное место занимает крупный срединный нерв (ri. medianus — рис. 7). Его узнают по тому признаку, что он образован двумя ножками, которые лежат по обе стороны подкрыльцовой артерии и сходятся под углом, направленным вершиной вниз. Медиальнее срединного нерва находят менее крупный локтевой нерв (n. ulnaris) и идущий обычно рядом с ним тонкий кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis). Тут же в не посредстве иной близости с медиальной стороны расположен кожный нерв и л е ч a (n. cutaneus brachii medialis). Подкрыльцовую артерию (a. axillaris) дистально находят, раздвигая промежуток между срединным и локтевым нервами, более проксимально —— между сходящимися ножками срединного нерва.
Латеральнее артерии обнаруживается м ы ш е ч н о-к о ж н ы й нерв (n. musculocutaneus). Ориентиром для нахождения его служит клювоплечевая мышца. Для его обнажения (при слегка приведенной конечности) оттягивают большую грудную мышцу, тогда становится видна наиболее проксимальная часть клювоплечевой мышцы. Оттянув ее крючком латерально, легко находят нерв, расположенный вначале на поверхности, а ниже — в толще мышцы,
В формировании срединного п мышечно-кожного нервов возможны частые варианты. Это касается в первую очередь соединения ножек, образующих срединный нерв. Оно может быть расположено очень высоко, почти недоступно для препарирования, или же наоборот — дистально, уже вне подкрыльцовой впадины. В последнем случае латеральная ножка срединного нерва обычно отходит от ствола мышечно-кожного нерва. Нередко независимо от того, что ножки срединного нерва уже соедини-
лись, ствол его получает от мышечно-кожного нерва дополнительный анастомоз в самом дистальном отделе подмышечной впадины или еще ниже. В некоторых случаях ножки * срединного нерва в подкрыльцовой впадине отсутствуют, и тогда его можно найти по тому признаку, что
Рис. 7. Сосуды, нервы и фасции подключичной и подмышечной областей.
2 — m. pectoralis major; 2 — a. thoracoacromialis； 3 — fascia clavipectoralis (пгверхносiный и глубокий листки); 4 ——nn. thoracales anteriores (BNA) rr. pectorales a thoracoacromialis; 5, 28 — m. pectoralis minor; 6 — vasa thoracica lateralia; 7—vasa thoracodorsalia и одноименный нерв; 8 — fascia m. subscapularis; 9—fascia axillaris (lig. suspensorium axillae); 10 — nn in- tercostobrachiaies; 11 — v. axillaris; 12 — m. pectoralis major и задняя стенка ее влагалища; ?з — n. cutaneus antebrachii medialis; 14 — a axillaris； 25 — n. niedianus; 16 — n. musculocutaneus； 17 — края рассеченного влагалища сосудисто-нервного пучка; 19 ——v. cephalica; 20 ——fascia deltoidea и репьеф m. deltoideus; 21 — fascia clavipectoralis; 22 — m. subclavius и покрывающая ее fascia clavipectoralis.
он лежит впереди артерии. Наличие низко расположенного анастомоза от мышечно-кожного нерва к срединному объясняет случаи быстрого восстановления его функции при повреждениях.
Лучевой нерв (n. radialis) в подкрыльцовой области находят позади и несколько медиально от подкрыльцовой артерии в клетчатке позади локтевого нерва, если последний вместе с медиальным кожным
первой предплечья оттянуть кверху. Его можно также отличить от других нервов не только по положению, но и по относительно большей толщине и круглой форме. Лучевой нерв легко обнаруживается впереди подлопаточной артерии, если оттянуть в сторону и кверху весь сосуди
сто-нервный пучок.
Главный коллатеральный ствол подкрыльцовой артерии — подлопаточную артерию (a. suhscapularis) вместе с одноименной ве
ной —показывают, оттягивая главные нервные стволы плечевого сплетения (лучевой, локтевой и срединный нервы) в сторону. Артерия отходит под прямым углом от подкрыльцовой артерии и лежит далее на поверхности подлопаточной мышцы. Ствол подлопаточной артерии прослеживают вниз по поверхности мышцы до латерального края лопатки, где находят место ее деления на две ветви. Ход препаровки первой ветви —артерии, огибающей лопатку, см. ниже. Вторая ветвь подлопаточной артерии — a. thoracodorsalis представляет прямое продолжение основного ствола. Она прослеживается вдоль латерального края лопатки вниз и назад, между широкой мышцей спины н передней зубчатой, которые она кро- воснабжает. Обе конечные ветви подлопаточной артерии участвуют в образовании коллатеральных путей, анастомозируя с надлопаточной артерией (a. suprascapularis; BNA — a. transversa scapulae) и поперечной артерии шеи (a. transversa colli). Это н есть главный окольный путь кровообращения при перевязке основного ствола — подкрыльцовой артерии. Перевязка последней
Рмс. 8 Уп^пни перевязки подмышечной и плечевой артерий.Рмс. 8 Уп^пни перевязки подмышечной и плечевой артерий.должна производиться проксимальнее отхождения подлопаточной артерии, а также артерий, огибающих плечо (см. ниже), то- же участвующих в образовании коллатерального пути кровообращения (рис. 8).
Рмс. 8 Уп^пни перевязки подмышечной и плечевой артерий.
Рмс. 8 Уп^пни перевязки подмышечной и плечевой артерий.
На задней же стенке подкрыльцовой впадины, ближе к краю подлопаточной мышцы, при препаровке ветвей подлопаточной артерии обнажаются идущие рядом с ней подлопаточные нервы (пп. subscapulares) г
о значении которых сказано выше.
Нахождение подкрыльцового нерва и главных ветвей подкрыльцовой артерии связано с дальнейшим препарированием и изучением задней стенки подкрыльцовой впадины.
Удалив соединительнотканную клетчатку, обнажают мышцы, образующие заднюю стенку подкрыльцовой впадины： проксимальнее (ближе к суставу) — подлопаточную мышцу (m. suhscapularis) и дистальнее — широкую мышцу спины с большой круглой (mm. latissimus dorsi и teres major), которые расположены перпендикулярно к длинной оси плечевой кости. Широкая мышца спины узнается по блестящему сухожилию, занимающему почти половину протяжения задней стенки впадины. Между соприкасающимися параллельными краями m. suhscapularis ш. latissimus dorsi находят две щели или отверстия: латерально ——четырех- стороннее (foramen quadrilaterum) н медиально — трехстороннее
Рис. 9. Четырехстороннее и трехстороннее отверстие.Рис. 9. Четырехстороннее и трехстороннее отверстие.— m. pectoralis major; 2—m. subscapularis； 3 — m. pectoralis minor； 4 — m. serratus anterior; 5 — m. latissimus dorsi; 6 — m. teres minor; 7 — foramen trilaterum; 8 — m. teres major; 9 — caput longum m. tricipitis;— caput mediale m. tricipitis； 11 — caput breve m bi-cipitis; 12 — m. coracobrachialis; 13 — foramen quadrila-terum.— m. pectoralis major; 2—m. subscapularis； 3 — m. pectoralis minor； 4 — m. serratus anterior; 5 — m. latissimus dorsi; 6 — m. teres minor; 7 — foramen trilaterum; 8 — m. teres major; 9 — caput longum m. tricipitis;— caput mediale m. tricipitis； 11 — caput breve m bi-cipitis; 12 — m. coracobrachialis; 13 — foramen quadrila-terum.
Рис. 9. Четырехстороннее и трехстороннее отверстие.
Рис. 9. Четырехстороннее и трехстороннее отверстие.
— m. pectoralis major; 2—m. subscapularis； 3 — m. pectoralis minor； 4 — m. serratus anterior; 5 — m. latissimus dorsi; 6 — m. teres minor; 7 — foramen trilaterum; 8 — m. teres major; 9 — caput longum m. tricipitis;
— caput mediale m. tricipitis； 11 — caput breve m bi-cipitis; 12 — m. coracobrachialis; 13 — foramen quadrila-terum.
— m. pectoralis major; 2—m. subscapularis； 3 — m. pectoralis minor； 4 — m. serratus anterior; 5 — m. latissimus dorsi; 6 — m. teres minor; 7 — foramen trilaterum; 8 — m. teres major; 9 — caput longum m. tricipitis;
— caput mediale m. tricipitis； 11 — caput breve m bi-cipitis; 12 — m. coracobrachialis; 13 — foramen quadrila-terum.
foramen trilaterum) (рис. 9). Ориентиром для их нахождения служит латеральный край лопатки, прощупываемый через подлопаточную мышцу. Крючками растягивают соприкасающиеся края мышц и показывают находящийся между ними промеясуаок. Раздвинув клетчатку в глубине этого промежутка, обнажают длинную головку трехглавой мышцы, которая располагается параллельно плечевой кости и пересекает промежуток под прямым углом. Удалив клетчатку с поверхности головки, выделяют ее кверху до места начала от нижнего края суставной впадины лопатки (tuberculum infraglenoidale) •
Латерально от длинной головки трехглавой мышцы находят четырехстороннее отверстие, которое со стороны подмышечной впадины ограничено: краем подлопаточной мышцы — сверху, сухожилием широкой мышцы спины — снизу, сухожилием длинной головки трехглавой мышцы —медиально и прощупываемой хирургической шейкой плеча —— латерально. В эту щель проходят подкрыльцовый нерв и задняя огибающая плечо артерия.
Ориентиром для нахождения подкрыльцового нерва, непосредственно выше показанного межмышечного промежутка, служит головка плеча, ясно прощупываемая через подлопаточную мышцу. Здесь ствол нерва хорошо определяется на ощупь в виде тяжа, уходящего по направлению к латеральной щели Ориентиром для нахождения его на уровне щели служит латеральный край сухожилия длинной головки трехглавой мышцы у tuberculum infraglenoidale.
Для обнажения n. axillaris выше уровня четырехсторонней щели главный сосудисто-нервный пучок оттягивают в сторону, рассекают клетчатку над нервом по поверхности подлопаточной мышцы, где его уже удалось определить пальпацией. Далее нерв препарируют у края подлопаточной мышцы книзу до места прикрепления сухожилия длинной головки трехглавой мышцы. Здесь, глубже нерва, под небольшим слоем рыхлой клетчатки обнажается передненижний неукрепленный участок сумки плечевого сустава, которую нерв, уходя в четырехстороннее отверстие, пересекает косо сверху вниз и назад. Неукрепленный участок сумки сустава находится между сухожилием трехглавой мышцы медиально и подлопаточной мышцей —— сверху. Положение подкрыльцового нерва на сумке плечевого сустава является одной 組з причин того, что при туберкулезном поражении сустава нерв может подвергнуться патологическим изменениям, вызывающим атрофию дельтовидной мышцы.
Передненижний неукрепленный участок сумки сустава служит местом выхода головки плеча при вывихах; если на трупе сильно отвести конечность кверху и кзади, то головка плеча упирается в этот участок •сумки и при дальнейшем форсировании движения разрывает ее.
Немного дистальнее в клетчатке четырехстороннего отверстия обнажается задняя огибающая плечо артерия (a. circumflexa humeri posterior), которая ложится рядом с подкрыльцовым нервом и уходит вместе с ним. Место ее отхождения; как и передней огибаю щей плечо а р терии (a. circumflexa humeri anterior), точно соответствует уровню хирургической шейки или нижнему краю подло- латочной мышцы.
Медиально от сухожилия длинной головки трехглавой мышцы находят трехстороннее отверстие (foramen trilaterum), ограниченное со стороны подмышечной впадины сверху подлопаточной мышцей, •снизу ——краем сухожилия широкой мышцы спины, а латерально ——сухожилием длинной головки трехглавой мышцы. В трехстороннем отверстии препарируют артерию, огибающую лопатку (a. circumflexa scapulae), которая, проходя в отверстие, огибает край подлопаточной мышцы.
На медиальной стенке подкрыльцовой впадины можно видеть зубцы передней зубчатой мышцы, расположенные на ребрах. На ее поверхности находят идущий сверху вниз длинный грудной нерв (n. thora- ©icus longus), а несколько кзади ——боковую артерию грудной клетки (a. thoracica lateralis). Длинный грудной нерв может быть поврежден при удалении клетчатки и лимфатических узлов подкрыльцовой впадины во время радикальной операции по поводу рака грудной железы. Его повреждение влечет за собой паралич передней зубчатой мышцы и нарушение двигательной функции верхней конечности.
Гнойные процессы, локализующиеся в клетчаточном пространстве подкрыльцовой впадины, могут распространяться на заднюю поверхность лопаточной области через трехстороннее отверстие и в поддельтовидное пространство — через четырехстороннее отверстие. По ходу сосудистонервного пучка они могут распрост раняться в проксимальном направлении на шею, а оттуда в переднее средостение. В дистальном направлении по ходу пучка они распространяются на плечо. Кроме того, гнойные затеки из под крыльцо вой впадины могут проникнуть через тонкую 巾 ас- 叫ию, закрывающую ключично-грудной треугольник (fascia clavipectora- lis), по ходу сосудов в субпекторальное пространство. Наконец, гнойные затеки могут проникать и в подлопаточное пространство между внутренней поверхностью лопатки и стенкой грудной клетки.
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА(regio brachii anterior)
Границами области служат: проксимально — поперечная линия, соединяющая нижние края большой грудной мышцы и широкой мышцы спины, дистально — поперечная линия, проведенная на 4 см выше уровня медиального надмыщелка плеча. Латеральной и медиальной границей служат продольные линии, проведенные вертикально кверху от соответствующих надмыщелков плечевой кости. Они соответствуют проекции межмышечных перегородок (septa intermus- ^ularia); в нижней трети плеча перегородки могут быть ясно пропаль- пиро ваны, особенно на живом человеке при на пряж шии мышц плеча.
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
Основным ориентиром области служит выпуклость двуглавой мышцы и расположенные по ее краям борозды: sulcus bicipitalis medialis и lateralis. Над выпуклостью двуглавой мышцы ближе к ее латеральному краю через кожу обычно просвечивает лучевая подкожная вена (v. се- phalica). Проксимально под медиальным краем двуглавой мышцы виден контур клювоплечевой мышцы, а вдоль ее края ——тяж главного сосудисто-нервного пучка.
Главный сосудисто-нервный пучок проецируется по линии, соединяющей проекцию подкрыльцовой артерии (по Н. И. Пирогову, передний край роста волос) с серединой локтевой ямки, и соответствует sulcus bicipitalis medialis.
В глубине медиальной борозды можно прощупать плечевую кость, к которой с целью временной остановки кровотечения может быть прижата плечевая артерия. Кзади от медиальной борозды (уже вне границ передней области плеча) видны выпуклости, которые вверху соответствуют длинной, а внизу ——медиальной головке трехглавой мышцы.
Позади контура сосудисто-нервного пучка видна небольшая выпуклость сухожилия широкой мышцы спины, соответствующая месту ее пересечения с сухожилием длинной головки трехглавой мышцы. Это место является ориентиром для нахождения начальной части лучевого нерва перед его вхождением в can al is humeromuscularis.
Проекция локтевого нерва в верхней трети передней области плеча совпадает с проекцией главного сосудисто-нервного пучка. Начиная со средней трети или с половины плеча локтевой нерв уклоняется кзади. Ниже середины области он проецируется кзади от медиальной мышечной перегородки, откуда линия его проекции идет к борозде между локтевым отростком и медиальным надмыщелком плеча (sulcus n. ulnaris). Ориентиром для нахождения локтевого нерва в нижней трети плеча служит борозда впереди выпуклости медиальной головки трехглавой мышцы.
На уровне нижней трети плеча с медиальной стороны при малом количестве подкожного жира через кожу просвечивает локтевая подкожная вена (V. basilica), которая видна здесь на небольшом участке до ее проникновения под собственную фасцию плеча.
На латеральной поверхности плеча можно видеть sulcus bicipitalis lateralis, которая' отделяет выпуклость двуглавой мышцы от плечевой. Кзади от нее видна менее выравненная бороздка, отделяющая плечевую мышцу от трехглавой; в глубине ее в нижней трети плеча при пальпации определяется край плечевой кости (margo lateralis humeri), являющийся продолжением латерального надмыщелка. Эта бороздка точно соответствует проекции латеральной межмышечной перегородки. В верхней трети латеральной поверхности плеча промежуток между наружной двуглавой бороздой и описанной выше бороздкой межмышечной перегородки пересечен дистальным прикреплением дельтовидной мышцы, передний и задний края которой сходятся здесь под углом. В нижней трети латеральной поверхности плеча видна выпуклость плечелучевой мышцы (m. brachioradialis), передний край которой идет под углом к наружной межмышечной бороздке.
Непосредственно выше начала плечелучевой мышцы в межмышечной бороздке проецируется точка прободения лучевым нервом межмышечной перегородки и перехода его на переднелатеральную поверхность плеча. В ряде случаев здесь удается пропальпировать лучевой нерв на кости, в глубине борозды. Указанная проекция является ориентиром для хирургического доступа к лучевому нерву.
На протяжении латеральной межмышечной перегородки определяются также точки выхода кожных ветвей лучевого нерва (см. раздел ч<Задняя область плеча»).
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Верхнюю конечность укладывают в положении разгибания, отведения и супинации. Разрезы проводят по проксимальной и дистальной границам области. Оба поперечных разреза соединяют продольным, про
ходящим через выпуклость двуглавой мышцы (рис. 10). Кожу отпрепаровывают в латеральную сторону до боковой границы области и в медиальную, несколько зайдя на заднюю поверхность плеча.
Над выпуклостью двуглавой мышцы, ближе к ее латеральному краю, под жировым слоем обнажают лучевую подкожную вену (V. cephalica). На медиальной поверхности верхней половины плеча обнажают кпереди от медиальной двуглавой борозды медиальный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis). Несколько кзади от борозды, над выпуклостью трехглавой мышцы, находят ветви м е ж р е- б е р н о-п л е ч е в ы х нервов (nn. inter- costobrachiales). По медиальной борозде на границе средней и нижней трети плеча (иногда выше или ниже) обнажают место, где локтевая подкожная вена (V. basilica), прободая фасцию плеча, уходит кверху в фасциальный канал. По обе стороны от вены находят ветви медиального кожного нерва предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis). По зонду, введенному в hiatus basilicus снизу вверх, вскрыватют канал, в котором вена проходит через фасцию в подфасциальное пространство. При этом нетрудно убедить-
Рис. 10. Кожные разрезы при препарировании передней области плеча.Рис. 10. Кожные разрезы при препарировании передней области плеча.ся, что внутренняя стенка канала отделяет вену от подфасциального пространства, в котором заложен главный сосудисто-нервный пучок (см. ниже)・
Рис. 10. Кожные разрезы при препарировании передней области плеча.
Рис. 10. Кожные разрезы при препарировании передней области плеча.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ СОБСТВЕННОЙ ФАСЦИИИ ПОДФАСЦИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
После выделения поверхностных образований подкожножировой слой снимают двумя лоскутами, обнажая собственную фасцию плеча (fascia brachii). Через фасцию просвечивает брюшко двуглавой мышцы; в нижней части медиальной поверхности области медиально от двуглавой мышцы просвечивает плечевая мышца. Вдоль проекции медиальной межмышечной nepei ородки видна сухожильная полоска, которая в нижней половине плеча отделяет эту мышцу от медиальной головки трехглавой. На поверхности плечевой мышцы вдоль контура медиального
края двуглавой мышцы при резком разгибании просвечивает белый шнурок срединного нерва. Медиальнее просвечивающего нерва на плечевой мышце контурируется локтевая подкожная вена.
Через фасцию наружной поверхности области вверху видны белые полоски по краям дельтовидной мышцы, вклинивающиеся между выпуклостями двуглавой мыпщы спереди и плечевой мышцы ——сзади. От заднего края дельтовидной мышцы видна идущая вниз белая полоска, которая соответствует латеральной межмышечной перегородке и отделяет на протяжении верхних двух третей плеча контур плечевой, а в нижней трети ——контур плечелучевой мышцы от трехглавой.
Переднемедиальная поверхность п*л еча. Фасцию рассекают над поверхностью двуглавой мышцы продольно и по концам этого разреза проводят два поперечных; рассеченную фасцию отделяют в стороны. Медиальный лоскут фасции отводят до края двуглавой мышцы, где от него отходит тонкая межмышечная фасциальная пластинка — глубокий листок фасции двуглавой мышцы. Если оттянуть двуглавую мышцу кнарузки, видно, что эта фасциальная пластинка отделяет ее от подлежащих мышц: клювоплечевой — вверху и плечевой ——внизу. Вместе с собственной фасцией плеча этот глубокий листок образует вокруг двуглавой мышцы фасциальный футляр, в чем нетрудно убедиться^ обойдя мышцу инструментом или пальцем. Этот футляр замыкает вокруг мышцы клетчаточное пространство, которое сообщается вверху с клетчаточным пространством подкрыльцовой области, а внизу ——с клетчаткой области локтевой ямки. Протяженность пространства двуглавой мышцы можно обследовать, вводя в него инструмент в проксимальном и дистальном направлении.
Если оттянуть медиальный лоскут фасции кнутри, а медиальный край двуглавой мышцы кнаружи, то под последним виден просвечивающий через глубокий листок фасции главный сосудист о-н е р в н ый пучок. По Н. И. Пирогову этот глубокий листок фасции н является стенкой фасциального ложа сосудисто-нервного пучка. После рассечения здесь глубокого фасциального листка обнажаются заключенные в собственное влагалище сосуды и нерв. В отверстие вскрытого фасциального ложа вводят желобоватый зонд н убеждаются в том, что вокруг пучка образуется замкнутое клетчаточное пространство.
Для препарирования элементов сосудисто-нервного пучка необходимо вскрыть еще его собственное фасциальное влагалище. После этого находят лежащий более поверхностно толстый ствол срединного нерва, а под ним — плечевую артерию с двумя сопровождающими венами. Сосудисто-нервный пучок отводят в латеральную сторону и показывают^ что на протяжении средней и нижней трети плеча задней стенкой фас* циального ложа является внутренняя межмышечная перегородка, кото* рую можно отличить по ее сухожильному виду.
Срединный нерв на протяжении области плеча расположен по от~・ ношению к артерии неодинаково: более проксимально его находят несколько латерально от артерии, в середине плеча — над ней, а дистально —медиальнее артерии.
Из описанного выше видно, что ориентиром для нахождения сосу- дисто-нервного пучка служит медиальный край двуглавой мышцы и глубокий листок ее фасции (рис. 11). Не следует ориентироваться при оперативном доступе к сосуду на sulcus bicipitalis medialis, ибо в таком случае можно повредить расположенные на медиальной поверхности плеча другие сосудисто-нервные образования (Н. И. Пирогов). Так, при небольшом отклонении ножа в медиальную сторону вскрывается ложе разгибателей плеча, в котором на поверхности трехглавой мышцы нахо-
дится второй сосудисто-нервный пучок ——локтевой нерв и сопровождающая его тонкая верхняя коллатеральная локтевая артерия. Точно так же ошибочно может быть вскрыт описанный выше фасциальный канал локтевой подкожной вены.
В нижней трети плеча рассекают фасцию вад выпуклостью медиальной головки трехглавой мышцы, расположенной кзади от внутренней межмышечной перегородки. Передний край рассеченной фасции отпрепаровывают от подлея«ащей мышцы кпереди. Дойдя до отходящей от фасции в глубину перегородки, край которой узнают по ее блестящим сухожильным волокнам, находят на поверхности медиальной головки трехглавой мышцы крупный ствол локтевого нерва (n. ulnaris) и сопровождающую его тонкую ветвь верхней коллатеральной локтевой артерии (a. collateralis ulnaris superior). Мышечное брюшко трехглавой мышцы ножом отделяют от перегородки, и последнюю прослеживают в глубину до самого ее прикрепления к кости.
Отклоняя кнаружи медиальпый край двуглавой мышцы, в глубине между вей и подлежавщми мышцами показывают просвечивающий через глубокий листок 而 ас!цш стволик мышечв о-к о ясного нерва (n. musculocutaneus). Его обнажают, рассекая глубокий листок фасции. Он лежит вверху на поверхности клювоплечевой мышцы, а внизу — плечевой. Мышечно-кожиый нерв легко отличить от расположенного ме- диальвее его срединного нерва по калибру, а также по его косому направлению ввив и латерально.
Для того чтобы показать главный сосудисто-верввый пучок в верхней трети плеча, его препаровку ведут кверху до нижнего края сухожилия широкой мышцы спины. Медиальнее всего в верхнем участке сосудисто-нервного пучка находят ствол лучевого нерва (n. radialis). Его можно проследить непосредственно дистальнее нижнего края сухожилия m. latissimus dorsi, уходящим косо вниз и несколько назад вместе с глубокой артерией плеча (a. profunda brachii) в щель между длинной и медиальной головками трехглавой мышцы. Для хирургического доступа к этому отрезку лучевого нерва ориентиром служит хорошо определяемое пальпацией место пересечения длинной головки трехглавой мышцы с нижним краем широкой мышцы спины. Разрез, проведенный от этой точки книзу, после рассечения кожи и фасции точно попадает на щель между головками трехглавой мышцы и на лучевой нерв.
Локтевой и е р в, который в верхнем участке еще расположен медиально от плечевой артерии, препарируют вниз и в медиальную сторону до того места на середине плеча, где он, прободая межмышечную перегородку, ложится на медиальную головку трехглавой мышцы.
Переднелатеральнай поверхность плеча. Латеральный лоскут фасции плеча отпрепаровывают кнаружи от границы области. По латеральной борозде вдоль края двуглавой мышцы обнаруживают отходящий от фасции плеча ее глубокий листок, который идет под двуглавую мышцу, участвуя в образовании ее мышечного футляра. Этот листок отсекают от фасции плеча и лоскут отделяют дальше, от латерального края плечевой мышцы до латеральной межмышечной перегородки. Межмышечную перегородку распознают по ее плотности, блестящему сухожильному виду; ее препарируют между плечевой мышцей спереди и трехглавой (латеральная головка) сзади, в глубину до прикрепления к плечевой кости.
На границе средней и нижней трети промежутка между плечевой и трехглавой мышцами выделяют верхний участок плечелучевой мышцы, которая начинается здесь спереди от перегородки и направляется косо вниз и вперед, образуя между трехглавой и плечевой мышцами узкую
порцию в виде клива. В глубине межмышечного промежутка, тотчас проксимальнее начала плечелучевой мышцы, на кости находят крупный ствол лучевого нерва, который здесь выходит сзади из щели под латеральной межмышечной перегородкой и пересекает промежуток косо сверху сзади вниз и вперед, ложась далее (уже кпереди от плечелучевой мышцы) в промежутке между ней и плечевой мышцей. Нерв проходит в сопровождении коллатеральной лучевой артерии (a. collateralis radia- lis)——конечной ветви глубокой артерии плеча.
Межмышечные промежутки латеральной поверхности плеча имеют практическое значение как ориентиры для доступа к плечевой кости и лучевому нерву. Межмышечный промежуток между трехглавой и плечелучевой мышцами — внизу и плечевой мышцей ——вверху определяется линией, проведенной от латерального надмыщелка плеча вертикально кверху. Линия точно соответствует положению межмышечной перегородки. Продольный разрез, проведенный через кожу по проекции этой линии, попадает на межмышечную перегородку, которую, как показано было выше, можно распознать по беловатой полоске на фасции. Этот промежуток можно также узнать по тому, что кость здесь пальпируется более поверхностно. Одиако эта признаки не всегда могут быть надежны, и при вскрытии фасции можно попасть не точно на промежуток, а на какую-либо из расположенных здесь мышц. В этом случае необходимо ориентироваться по внешнему виду мышц и направлению хода их волокон. Волокна латеральной головки трехглавой мышцы можно безошибочно распознать по тому, что они имеют направление вниз и назад (к ее общему сухожилию). Точно так же не представляет затруднений отлотить брюшко двуглавой мышцы по ее совершенно продольным волокнам и гладкой поверхности; кроме того, щель по ее латеральному краю между ней и плечевой мышцей очень глубокая и ни в коем случае не может привести к кости. Брюшко плечелучевой мышцы отличают по косому (вниз и вперед) направлению волокон. Почти такое же направление имеют пучки плечевой мышцы, которую отличают по положению относительно двуглавой мышцы (признаки последней указаны выше).
Доступ к плечевой кости как для изучения, так и для оперативного вмешательства на ней осуществляется в нижней половине области через латеральный межмышечный промежуток по межмышечной перегородке. При этом следует, однако, соблюдать осторожность, чтобы не повредить лучевой нерв. Достигнув кости, необходимо в нижнем отделе, обычно на границе нижней и средней трети плеча, предварительно обнажить лучевой нерв и отвести его в сторону.
Для изучения оперативного доступа к плечевой кости в верхнем участке переднелатеральной поверхности плеча раздвигают промежуток между задним краем дельтовидной мышцы и верхним концом плечевой мышцы. Войдя в этот промежуток, легко обнажить диафиз плечевой кости. Точно так же можно обнажить кость в промежутке между передним краем дельтовидной мышцы и наружным краем двуглавой.
При обнажении верхнего участка плечевой кости можно видеть прикрепление дельтовидной мышцы к шероховатости на кости (tuberositas deltoidea). Переломы диафиза плеча выше прикрепления дельтовидной мышцы вызывают смещение проксимального отломка тягой большой грудной мышцы в положение приведения, в то время как дистальный отломок тягой дельтовидной мышцы несколько отклоняется кнаружи. Переломы ниже прикрепления дельтовидной мышцы вызывают смещение проксимального отломка в полон^ение отведения.
Гнойные затеки на плече определяются расположением фасциальных лож. Последние образуются собственной фасцией плеча и межмы- 32
Рис. G. Сосудмсто-нервный пучок подмышечной области.
Л* / — caput longuni m. tricipitis brachii, 2 — n. cutaneus antebrachii medialis. 3, /7—m. pectoralis major; ，一m. coracobrachialis; 5—caput breve m. bicipitis brachii； 6 — m. deltoideus. 7 — n musculocutaneus; в—корешки срединного нерва, У —a thoraco acromialis и v. cephalica. 10 — m. trapezius. 11 — а. и n sup- rascapularis; 12—plexus brachialis; /3 — a. subclavia, 〃一 m scalenus anterior, /5 — v subclavia; /6 — а и v. axillaris, /8 — a. thoracica lateralis и n thoracicus lateralis; /9 — nn. intercostobrachtales. 20 — m pectoralis minor, 2/ — n. thoracodorsalis, ?2 — tn. subscapularis; 23—а. н n. subscapularls. ?“一 n. cuta- neus brachii medialis. 25 — m latissimus dorsit 26 — m teres major 5 (после иссечения частей подмышечных сосудов и некоторых нервов) /, // — n. cutaneus antebrachii medialis; 2. 6 — n. medianus. 3 — caput mediate m. tricipitis brachii. 4 —n radialis, 5 — n. axillaris и a circumflex a humeri posterior, 7 — n. musculocutaneus, 8 — m. pectoralis minor, 9 — n. suprascapularis; /0 — n intercostobrachlalis; /4 — a. circumFIexa scapulae; /5 — cutaneus brachii medialis. 16 — n. ulnaris.
Рис. И. Поперечные разрезыРис. И. Поперечные разрезыпле-пле-1010в егов его/ — m./ — m.pectoral is major.pectoral is major.longuE m.longuE m.bicipitis brachii.bicipitis brachii.medianus.medianus.n cutaneus brachii medialis et nn cutaneus brachii medialis et ncu-cu-/0 — ramus muscularis et n cutaneus/0 — ramus muscularis et n cutaneusJ — caput breve m. bicipitisJ — caput breve m. bicipitisbrachii; 2 — n. medianus. 3 — n. cuta-brachii; 2 — n. medianus. 3 — n. cuta-7 — n. ulnaris; 8 —7 — n. ulnaris; 8 —caput longum m. tricipitis brachii, 9 —caput longum m. tricipitis brachii, 9 —caput med lalecaput med lale/0 — /3 —/0 — /3 —6 — a. brachialis.6 — a. brachialis.taneus antebrachli medialis; 7 — a. bra* cnialis, в — n. radialis, 9 — n ulnaris.taneus antebrachli medialis; 7 — a. bra* cnialis, в — n. radialis, 9 — n ulnaris.neus antebrachii medialis; 4 — v. basilica, 5 —n cutaneus brachii medialis;neus antebrachii medialis; 4 — v. basilica, 5 —n cutaneus brachii medialis;fascia brachii：fascia brachii：верхней「А), средней (В) и нижней (В) третях.верхней「А), средней (В) и нижней (В) третях./6 — m coracobrachialis. /7 — v. cephalica. 5•* */6 — m coracobrachialis. /7 — v. cephalica. 5•* *仁breve m. bicipitis brachii. 4 — n.culocutaneus. 5 — n. medianus.仁breve m. bicipitis brachii. 4 — n.culocutaneus. 5 — n. medianus.caput caput mus-6 —caput caput mus-6 —brachii posterior. // — caput Ion gum m. tricipitis brachii, /2 — m. teres major. /3 — caput laterale m tricipitis brachii, /4 — fascia deltoidea. /5 — m. deltoideus;
Рис. И. Поперечные разрезы
Рис. И. Поперечные разрезы
пле-
пле-
10
10
в его
в его
/ — m.
/ — m.
pectoral is major.
pectoral is major.
longuE m.
longuE m.
bicipitis brachii.
bicipitis brachii.
medianus.
medianus.
n cutaneus brachii medialis et n
n cutaneus brachii medialis et n
cu-
cu-
/0 — ramus muscularis et n cutaneus
/0 — ramus muscularis et n cutaneus
J — caput breve m. bicipitis
J — caput breve m. bicipitis
brachii; 2 — n. medianus. 3 — n. cuta-
brachii; 2 — n. medianus. 3 — n. cuta-
7 — n. ulnaris; 8 —
7 — n. ulnaris; 8 —
caput longum m. tricipitis brachii, 9 —
caput longum m. tricipitis brachii, 9 —
caput med lale
caput med lale
/0 — /3 —
/0 — /3 —
6 — a. brachialis.
6 — a. brachialis.
taneus antebrachli medialis; 7 — a. bra* cnialis, в — n. radialis, 9 — n ulnaris.
taneus antebrachli medialis; 7 — a. bra* cnialis, в — n. radialis, 9 — n ulnaris.
neus antebrachii medialis; 4 — v. basilica, 5 —n cutaneus brachii medialis;
neus antebrachii medialis; 4 — v. basilica, 5 —n cutaneus brachii medialis;
fascia brachii：
fascia brachii：
верхней「А), средней (В) и нижней (В) третях.
верхней「А), средней (В) и нижней (В) третях.
/6 — m coracobrachialis. /7 — v. cephalica. 5•* *
/6 — m coracobrachialis. /7 — v. cephalica. 5•* *
仁
breve m. bicipitis brachii. 4 — n.
culocutaneus. 5 — n. medianus.
仁
breve m. bicipitis brachii. 4 — n.
culocutaneus. 5 — n. medianus.
caput caput mus-
6 —
caput caput mus-
6 —
m. tricipitis brachii, // — caput laterale m. tricipitis brachii. /2 —n. radfaifs.m. tricipitis brachii, // — caput laterale m. tricipitis brachii. /2 —n. radfaifs.n. cutaneus an-n. cutaneus an-tebrachii posterior. 14 — septum intermusculare brachii laterale. /5 — septum intermuscularc brachii
m. tricipitis brachii, // — caput laterale m. tricipitis brachii. /2 —n. radfaifs.
m. tricipitis brachii, // — caput laterale m. tricipitis brachii. /2 —n. radfaifs.
n. cutaneus an-
n. cutaneus an-
mediale. /6 — m. brachialis. 17 — n. musculocutaneus. 18 — v. cephalica, /9 — caput longum m. bic.-mediale. /6 — m. brachialis. 17 — n. musculocutaneus. 18 — v. cephalica, /9 — caput longum m. bic.-n cutaneus brachii medialis； в —n cutaneus brachii medialis； в —pitis brachii В / — n. medianus, 2 — n. cutaneus antebrachii medialis, 3 — v. basilica, 4 — n uln暮。 rls; 5 — [ascia brachii, 6 — m. triceps brachii, 7 —: 二二：-二二_一
mediale. /6 — m. brachialis. 17 — n. musculocutaneus. 18 — v. cephalica, /9 — caput longum m. bic.-
mediale. /6 — m. brachialis. 17 — n. musculocutaneus. 18 — v. cephalica, /9 — caput longum m. bic.-
n cutaneus brachii medialis； в —
n cutaneus brachii medialis； в —
septum inter-septum inter-chioradialis. /2 — m. brachialis; IS — a. et. v. brachialis. /4 —m biceps brachii, /5 — v. cephalica.chioradialis. /2 — m. brachialis; IS — a. et. v. brachialis. /4 —m biceps brachii, /5 — v. cephalica.musculare brachii mediale. 9 — septum intermusculare brachii laterale, /0 — n radialis. // — m. bra-
septum inter-
septum inter-
chioradialis. /2 — m. brachialis; IS — a. et. v. brachialis. /4 —m biceps brachii, /5 — v. cephalica.
chioradialis. /2 — m. brachialis; IS — a. et. v. brachialis. /4 —m biceps brachii, /5 — v. cephalica.
щечными перегородками, которые на протяжении нижних двух третей плеча создают почти герметическую изоляцию переднего ложа (сгибателей) от заднего ложа (разгибателей). В верхней трети плеча по ходу лучевого и локтевого нервов мемсду этими ложами создаются сообщения. Проксимально переднее ложе по ходу главного сосудисто-нервного пучка и футляра двуглавой мышцы сообщается с пространством подкрыльцовой впадины, а дистально — с клетчаточным пространством локтевой ямки и далее вниз с пространствами передней поверхности предплечья.
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА(regio brachii posterior)
Границами области с медиальной и латеральной сторон служат вертикальные линии, которые проводят через оба надмыщелка плечевой кости снизу вверх и которые точно совпадают с проекциями межмышечных перегородок. Проксимальная и дистальная границы области обозначаются поперечными линиями, проводимыми вверху соответственно нижним краям m. pectoralis major и т. latissimus dorsi, а внизу — на 4 см выше медиального надмыщелка плечевой кости.
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
Осмотр, пальпацию и препарирование области удобнее всего производить в положении, когда плечо отведено под прямым углом кпереди, а согнутое предплечье располагается поперечно впереди грудной клетки.
При осмотре задней области плеча в верхней трети виден задний край дельтовидной мышцы и борозда, отделяющая его от группы разгибателей. Борозда служит ориентиром для доступа к верхнему участку плечевой кости. На медиальной стороне проксимальной половины области контурируется большая выпуклость длинной головки, а на латеральной ——меньшая выпуклость латеральной головки трехглавой мышцы. N лиц с развитой мускулатурой между этими головками видна и прощупывается борозда. В дистальной половине области на медиальной стороне видна небольшая выпуклость медиальной головки трехглавой мышцы, а посередине — широкое и плоское поле общего сухожилия этой мышцы.
Проекция лучевого нерва на задней поверхности плеча определяется спиральной линией, идущей от нижнего края широкой мышцы спины до точки, расположенной на границе средней и нижней трети длины плеча на проекции наружной межмышечной перегородки. Ориентиром для доступа к нерву может служить упомянутая выше борозда между латеральной и длинной головками трехглавой мышцы. Другим ориентиром может служить точка, которая расположена на пересечении двух линий: вертикальной, проведенной через верхушку локтевого отростка, и поперечной, делящей длину плеча пополам (длина плеча считается от заднего угла акромиона до локтевого отростка). Разрез при этом должен быть проведен от этой точки вверх, к заднему краю дельтовидной мышцы.
На середине протяжения плеча по проекции наружной ме?кмышечной перегородки определяется точка выхода заднего кожного нерва плеча (n. cutaneus brachii posterior); ниже на границе средней и нижней трети плеча, находится место выхода заднего к о ж- ного нерва предплечья (n. cutaneus antebrachii posterior). Указанных мест следует избегать при производстве подкожных инъекций.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Предплечье согнуто под прямым углом и положено на грудь. Проводят два поперечных разреза ——один по верхней границе области, второй ——по нижней. Поперечные разрезы соединяют продольным, идущим строго по средней линии, т. е. соответственно положению локтевога отростка (olecranon). Кожные лоскуты отпрепаровывают до латеральной и медиальной границ.
В верхней трети области в подкожной клетчатке находят ветви латерального кожного нерва плеча (n. cutaneus brachii lateralis) ,отходящие от подкрыльцового нерва. Они выходят здесь из борозды по заднему краю дельтовидной мышцы.
На середине латеральной поверхности плеча в подкожной клетчатке обнажают задний кожный нерв плеча (n. cutaneus posterior). Ниже, на границе средней и нижней трети, находят Задний к о ж- н ый нерв пр ед пл ечь я (n. cutaneus antebrachii posterior).
Подкожножировую клетчатку рассекают в виде двух створок в пределах границ области и отпрепаровывают в стороны. Если жировая клетчатка не выражена, то ее отдельным слоем не снимают.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ СОБСТВЕННОЙ ФАСЦИИИ ПОДФАСЦИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАШ1Й
Через собственную фасцию видны просвечивающие образования: в верхней половине — борозда по заднему краю дельтовидной мышцы; книзу от нее, на середине ширины задней поверхности плеча, не всегда отчетливо заметна белая полоска, соответствующая промежутку между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы; книзу просвечивает плоское сухожилие трехглавой мышцы.
Собственную фасцию рассекают, как кожу и в виде двух створок отварачивают в стороны, обнажая подлежащее фасциальное влагалища мышцы (пёримизий).
Внутренний лоскут фасции отпрепаровывают до медиальной межмышечной перегородки. Наружный лоскут фасции отпрепаровывают до латеральной межмышечной перегородки, отделяющей латеральную головку трехглавой мышцы от группы сгибателей. Оттянув латеральную* головку трехглавой мышцы, показывают, что перегородка прикрепляется непосредственно к кости.
Для обнажения плечевой кости в проксимальном участке облает» тупо раздвигают клетчатку в борозде между задним краем дельтовидной мышцы и длинной головкой трехглавой. Эта борозда выявляемая при внешнем осмотре, представляет собой ориентир для оперативного доступа к кости.
Книзу от заднего края дельтовидной мышцы, руководствуясь показанной выше белой полоской, раздвигают межмышечный промежуток между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы. В глубине промежутка обнажают белый широкий тяж лучевого нерва (п. га- dialis), направляющийся сверху вниз и латерально (рис. 12). Раздвинув прикрывающую его клетчатку, показывают самый ствол нерва и сопровождающие его сосуды — глубокую арте рию и вену плеча (а. и V. profundae brachii). Если этот сосудисто-нервный пучок приподнять, то видно, что в верхней части он лежит на медиальной головке и прикрыт длинной головкой трехглавой мышцы, а на середине протяжения плеча находится непосредственно на плечевой кости и покрыт ла~ теральной головкой трехглавой мышцы, т. е. в canalis humeromuscularis.
Лучевой нерв виден здесь на протяжении своего спирального хода по задней поверхности плеча. Такое положение нерва объясняет параличи, возникающие иногда при наложении кровоостанавливающего жгута на середину плеча, а также парезы от сдавления нерва, когда плечо опирают на край операционного стола во время наркоза. Жгут поэтому
Рис. 12. Задняя поверхность плеча. 】一m. trapezius; 2 — spina scapulae; 3 — m. deltoideus; 4 — n. radialis и a. profunda brachii； 5 — a. collateralis radialis; 6 — septum intermusculare late- rale и начальная часть m, brachialis; 7 — caput laterale m. tricipitis; 6 — n. cutaneus brachii posterior; 9 — m. brachioradialis; 10, 2Z, 25 — caput mediale m. tricipitis; 11 — n. cutaneus antebrachii posterior; 12, 24 — a. collateralis media; Z3 — m. extensor carpi radialis longus; 14 — tendines m. exten- soris digitorum et m. extensoris digiti minimi; 15 — m. extensor carpi radialis brevis; 16 — m. extensor carpi ulnaris; ” *—m. flexor carpi ulnaris; 18—m. an- conaeus; 29 — n. ulnaris и a. collateralis ulnaris superior; 20 — tendo m. tri- cipitis brachii; 22 —m. brachialis； 23 — передняя и задняя ветви a. collateralis radialis; 26 — a. brachialis и n. ulnaris； 27 — m. teres major; 28 ——caput longum m. tricipitis; 29 — n. axillaris и a. cir- cumflexa humeri posterior; 30 — m. teres minor; 31 — m. infraspinatus.
следует накладывать проксимальнее середины плеча, непосредственно ниже дельтовидной мышцы в том месте, где нерв лежит еще между двумя головками трехглавой мышцы. Положение лучевого нерва на кости обусловливает также возможность внедрения его в костную мозоль, при закрытых переломах и огнестрельных повреждениях.
Пройдя по латеральному межмышечному промежутку книзу, нахо* дят место выхода Лучевого нерва и сопровождающей его артерии из-по斗 латеральной головки трехглавой мышцы и проникновения его через.
межмышечную перегородку в ложе сгибателей. В этом месте от ствола лучевого нерва и отходит задний кожный нерв предплечья, показанный выше.
В дистальной части препарата показывают соединение головок трехглавой мышцы в общее плоское сухожилие.
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА(regio cubiti anterior)
Область локтевого сустава ограничена двумя поперечными линиями, из которых верхняя проходит на 4 см выше уровня медиального надмыщелка плеча, а нияшяя — на 4 см ниже этого уровня. Передняя и задняя области локтевого сустава разграничиваются вертикальными линиями, проведенными через латеральный и медиальный надмьтщелки плечевой кости.
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
Посередине локтевой ямки видна поперечная кожная складка. Этой складкой пользуются для определения линии проекции суставной щели, которая проходит на 2 см дистальнее. При осмотре видно, что локтевая ямка сверху ограничена выдающимся брюшком двуглавой мышцы, а по обеим сторонам ——выпуклостями мышц предплечья: с латеральной стороны —брюшком плечелучевой, а с медиальной ——группой сгибателей предплечья. По обеим сторонам брюшка двуглавой мышцы видно два плоских поля, соответствующих плечевой мышце; из них латеральное шире и длиннее. Вершина получающейся таким образом треугольной ямки переходит на предплечье в лучевую бороздку (sulcus radialis), которая видна и может быть пропальпирована. Борозды по краям выпуклости брюшка двуглавой мышцы представляют продолжение sulcus bicipitalis lateralis и medialis.
На внутренней границе области виден и пальпируется медиальный надмыщелок плечевой кости; на наружной границе области ——латеральный надмыщелок. Последний выдается менее резко, чем медиальный, и расположен несколько ниже. Под латеральным надмыщелком пальпируется головка лучевой кости. При попеременной пронации и супинации предплечья под пальцами легко можно определить вращение головки луча. При легком сгибании локтевого сустава в локтевой ямке пальпируется плотный тяж сухожилия двуглавой мышцы, а медиальнее него — иногда острый косой край сухожильного растяжения мышцы (aponeurosis m. bicipitis brachii, s. fascia Pirogowi, BNA — lacertus fibrosus). Выше сухожильного растяжения, медиально от сухожилия двуглавой мышцы (уровень медиального надмыщелка), определяется углубление, соответствующее положению плечевой артерии, пульсация которой здесь может быть отчетливо определена. Это * место служит для аускультации тонов плечевой артерии при измерении артериального давления.
Проекция плечевой артерии в локтевой ямке определяется на середине расстояния между обоими надмыщелками или же по медиальному краю сухожилия двуглавой мышцы. Срединный нер в проецируется на том же уровне медиально от артерии.
Наиболее глубокая часть ямки определяется при пальпации на 3—4 см ниже уровня медиального надмыщелка латеральио от сухожилия двуглавой мышцы, между ним и брюшком плечелучевой мышцы. Эта
глубокая часть ямки соответствует уровню деления плечевой артерии и месту расположения анастомоза локтевой подкожной вены с глубокими.
Подкожные вены： локтевая, лучевая и срединная (v. basilica, v. cephalica и v. mediana cubiti) часто просвечивают (у живого) через кожу. При обильном развитии подкожного жира даже крупные вены могут быть не видны; в таком случае необходимо руководствоваться их проекцией. Как правило, вены расположены в проксимальной части области по обеим сторонам выпуклости двуглавой мышцы, а срединная вена локтя (v. meliana cubiti) пересекает локтевую ямку косо снизу вверх и медиально. Для пункции срединной вены локтя необходимо руководствоваться ее положением в том месте, где она находится над сухожильным растяжением двуглавой мышцы, так как здесь меньше возможностей повредить плечевую артерию. Локтевая подкожная вена (V. basilica) выше уровня медиального надмыщелка определяется на 2 см кпереди от внутренней межмышечной перегородки. Проксимальнее, вдоль перегородки, здесь проецируются локтевые лимфатические узлы. При некоторых генерализованных инфекциях (сифилис, туберкулез и прочие) они увеличиваются и могут быть пропальпированы.
Проекция ветвей медиального кожного нерва предплечья (п. cutaneus antebrachii niedialis) в верхнемедиальном участке области определяется соответственно месту соединения v. mediana basilica с v. basilica. Поэтому производить пункцию v. basilica в верхнем участке области невыгодно.
Латеральный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii lateralis) проецируется в глубине наружного участка локтевой ямки непосредственно у латерального края сухожилия двуглавой мышцы.
Лучевой нерв проецируется под медиальным краем плечелуче- вой мышцы.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
При препарировании области супинированную верхнюю конечность укладывают в положение оггведевин под прямым углом к туловищу. Кожные разрезы проводятся в поперечном направлении по верхней и нижней границам; они соединяются срединным продольным разрезом. Полученные таким образом два кожных лоскута отпрепаровывают в медиальную и латеральную стороны. Кожа отделяется без подкожной клетчатки, которая остается на фасции. При более или менее толстом слое жировой клетчатки поверхностные вены и нервы скрыты под ней. Подкожные вены расположены в расщеплении поверхностной фасции; начальные стволы подкожных нервов в отличие от вей находят, как правило, под поверхностной фасцией, на собственной фасции.
середине локтевой ямки препарируют срединную вену локтя (V. mediana cubiti). Последняя при необильном подкожножировом слое может просвечивать. Рассекают жировую клетчатку с поверхностным листком подкожной фасции. Препаровку ведут по ходу вены в косом направлении снизу вверх и медиально. Если вена не просвечивает, то начало ее можно найти на уровне отчетливо прощупываемого углубления нижней части локтевой ямки, латерально от дистального конца сухожилия двуглавой мышцы. Это место является центром соединения
вен области и анастомоза их с глубокими (см. ниже). Отсюда препарируют остальные вены: по направлению кверху и медиально — v. mediana basilica до места перехода ее на уровне несколько выше медиального надмыщелка — v. basilica кверху и латерально — v. mediana cephalica до места перехода ее в ствол v. cephalica; от центра ямки книзу (вдоль прощупываемой лучевой борозды)——срединную вену предплечья (v. mediana antebrachii). В верхнемедиальном участке области, т. е. медиально от выпуклости двуглавой мышцы, соответственно показанной выше площадке m. brachialis, обнажают основной ствол v. basilica.
У места соединения вен в нижней части локтевой ямки, приподнимая начало срединной локтевой вены, обнаруживают уходящий дистально в глубину под фасцию толстый анастомотический ствол. Его начало находится в центре соединения вен локтевой ямки, т. е. там, где сходятся лучевая, локтевая срединные вевы и срединная вена предплечья. При всех многочисленных и разнообразных вариантах вен локтевой ямки положение этого анастомотического ствола остается постоянным и легко определяется в указанной выше дистальной части локтевой ямки.
Тотчас медиально от локтевой подкожной вены (проксимальнее медиального надмыщелка) под листком поверхностной фасции находят локтевые лимфатические узлы, образующие здесь иногда цепочку, но чаще очень мало выраженные. Для нахождения их можно руководствоваться медиальной межмышечной перегородкой: они расположены на 4 см выше медиального надмыщелка, впереди перегородки. Эти узлы являются нередко исходным очагом для образования аденофлегмон области.
Непосредственно рядом со стволом локтевой подкожной вены, в верхнем ее участке, находят ветви медиального кожного нерва предплечья (и. cutaneus antebrachii medialis). Их находят обычно по обе стороны от вены и глубже нее, под листком поверхностной фасции. Ниже, над медиальной выпуклостью мышц локтевой ямки, эти стволы распадаются на более мелкие ветви. Одна из них (более латеральная) может быть всегда обнажена ниже угла, образованного слиянием v. mediana cubiti с v. basilica. В некоторых случаях ветви этого нерва пересекают V. basilica, располагаясь поверхностнее нее. Существенным является то обстоятельство, что v. mediana cubiti, как правило, нервами не сопровождается и не пересекается; это имеет значение при использовании ее для пункции.
Уровень выхода латерального кожного нерва предплечья (n. cutaneus antebrachii lateralis) —конечной ветви мышечно- кожного верва — из-под фасции в подкожную клетчатку локтевой ямки варьирует. Его ветви в нижней части области обнажаются в лучевой борозде. На предплечье они могут идти рядом или с v. mediana antebrachii, или с v. cephalica, располагаясь чаще глубже них под листком поверхностной фасции.
Для обнажения собственной фасции локтевой ямки необходимо удалить подкожножировой слой с поверхностной фасцией. Отпрепарировать их здесь цельными лоскутами затруднительно и нецелесообразно, так как этому мешают многочисленные подкожные образования (вены и нервы), которые желательно сохравить в их топографотеской связи. Поэтому для обнажения собственной фасции локтевой ямки подкожную клетчатку с поверхностной фасцией удаляют по частям.
Посредине области через фасцию (в верхней половине) просвечивает брюшко двуглавой мышцы, а ниже — ее сухожилие. Медиально от брюшка двуглавой мышцы просвечивает белый тяж срединного
я ер в а. Ниже на уровне epicondylus medialis в медиальном участке 4)асции видны блестящие косые волокна; они находятся между нижним концом медиального края двуглавой мышцы и надмыщелком, направляясь косо книзу и медиально. Этот более плотный участок фасции не позволяет прощупать через кожу медиальную часть ямки столь же отчетливо, как латеральную. Сосудисто-нервный пучок через нее уже не просвечивает. Еще ниже видно плотное сухожильное растяжение двуглавой мышцы (aponeurosis m. bicipitis brachii; BNA — lacertus fibrosus), волокна которого идут в том же косом направлении от медиального края сухожилия двуглавой мышцы, переходя книзу и медиально в собственную фасцию предплечья. Чтобы сухожильное растяжение выступило более отчетливо, необходимо оттянуть расположенные над ним надфасциальные образования. При этом видно, что сухожильное растяжение пересекается v. mediana cubiti, расположенной на его поверхности. У латерального края сухожильного растяжения видна и пальпируется упомянутая выше наиболее глубокая часть локтевой ямки. В этом месте (т. е. у нижнелатерального края сухожильного растяжения) можно ясно различить фасциальную щель, образующую косую воронку. В нее и уходит показанный выше анастомотический ствол, соединяющий поверхностные и глубокие вены. По ходу этого стволу можно ввести зонд в подфасциальное пространство.
Латерально от двуглавой мышцы, если несколько оттянуть v. се- phalica, в фасции видна косая белая полоска, которая идет вниз и медиально. Она соответствует промежутку между плечелучевой и плечевой мышцами и служит ориентиром при отыскании лучевого нерва. Медиальнее этой полоски через фасцию просвечивает плечевая мышца и резко выраженный контур края сухожилия двуглавой мышцы, которым руководствуются для обнажения ствола латерального кожного нерва предплечья, например с целью использования его для пластических операций на нервах.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ СОБСТВЕННОЙ ФАСЦ1ШИ ПОДФАСЦИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Препарирование подфасциальных образований (рис. 13) производится в трех участках области: в верхнемедиальном (выше lacertus fibrosus) ,в нижнемедиальном (ниже lacertus fibrosus) и в латеральном.
В верхнемедиальном участке собственную фасцию локтевой ямки рассекают в продольном направлении, параллельно медиальному краю двуглавой мышцы. Для этой цели v. basilica вместе с n. cutaneus antebrachii medialis отводится медиально. Обычно применяемый метод отсепаровывания фасциальных створок здесь нецелесообразен, так как этому мешает множество надфасциальных образований. Разрез проводят книзу до верхнего края сухожильного растяжения двуглавой мытцы. Края рассеченной фасции тупо отслаивают от подлежащих тканей; прп этом медиально обнажают край круглого пронатора (m. pronator teres), а латерально фасцию отпрепаровывают до края двуглавой мышцы.
Оттянув слегка край двуглавой мышцы в латеральную сторону, обнажают тут же в рыхлой клетчатке плечевую артерию (a. brachialis), идущую в сопровождении двух вен, тесно к ней прилегающих. На 1—1,5 см медиальнее обнажают срединный нерв (n. medianus). Иногда в разрезе прежде всего виден ствол срединного нерва; тогда артерию отыскивают, ориентируясь на нерв (латерально от него). Описанный
здесь прием обнажения сосудисто-нервного пучка может служить и методом для оперативного доступа, когда в качестве ориентира используется медиальный край сухожилия двуглавой мышцы.
Рис. 13. Сосуды и нервы локтевой ямки.
1 — m. triceps brachii; 2 — m. biceps brachii; з — n. ulnaris и a. collateral is ulnaris superior; 4 — a. brachiaKs; 5 — n. medianus; 6 — a. collateral is uinaris inferior； 7 — septum intermusculare mediale; 8 — aponeurosis m. bicipitis (lacer- tus fibrosus — BNA); 9 — epicondylus medialis humeri; 10, 3Z — m. brachialis; 11 — a. recurrens ulnaris; 12 — a. ulnaris; 13 — a. interossea communis; 14 — m. pronator teres; Z5 ~- m. flexor carpi radialis; Z6 — m. palmaris longus; 17 一 m. flexor carpi ulnaris; 18 — m. flexor digitorum superfi- cialis; 19 — m. extensor carpi radialis longus; 20 — a. ra- diaiis; 21 — m. supinator; 22 — a. recurrens radialis; 23 — ramus superficialis n. radialis; 24 — ramus profundus n. radialis; 25 — капсула локтевого сустава; 26 — tendo m. bicipitis brachii; 27 — m. brachloradialis; 28 — n. radialis; 29 — ramus muscularis n. radialis; 30 — n. musculocutaneus.
Артерию препарируют по направлению книзу до того места, где она скрывается под lacertus fibrosus. Этот лежащий в верхнем участке локтевой ямки отрезок плечевой артерии находится поверхностнее и наи-
более удобен для ее перевязки. Срединный нерв также препарируют по направлению книзу, доходя до края круглого пронатора, ограничивающего здесь локтевую ямку с медиальной стороны. Оттянув край этой мышцы, можно видеть, как нерв скрывается под нее. При согнутом локте удается проследить его в глубине, в щели между двумя головками круглого пронатора. '
После препарирования сосудисто-нервный пучок отводят латерально и показывают его положение на поверхности брюшка плечевой мышцы. Эта мышца образует дно локтевой ямки, покрывает почти всю переднюю поверхность локтевого сустава, выходя за края сухожилия двуглавой мышцы и достигая основания надмыщелков плечевой кости.
Для изучения фасциального ложа двуглавой мышцы над ней продольно рассекают фасцию; войдя инструментом в ложе мышцы, показывают, что фасция образует вокруг нее и сухожилия замкнутый футляр. Непосредственно у латерального края сухожилия, на границе между мышечной и сухожильной частью, под глубоким листком вскрытого фасциального футляра, обнажают латеральный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii lateralis). Раздвинув края разреза глубокого фасциального листка и окружающую нерв клетчатку, можно обнаружить, что он выходит из щели между двуглавой и плечевой мышцами. Эта межмышечная щель находится более медиально и поверхностнее, чем промежуток между плечевой и плечелучевой мышцами, в котором расположен лучевой нерв (см. ниже).
Нижнемедиальная часть локтевой ямки. Для изучения образований, расположенных в нижней части локтевой ямки, которая представляет, как указано выше, наиболее глубокую ее часть, фасцию рассекают от нижнелатерального края сухожильного растяжения двуглавой мышцы продольно вниз, оттянув предварительно v. mediana cubiti. Тогда обнажается треугольный промежуток между нижним краем сухожильного растяжения и глу бжележащим сухожилием двуглавой мышцы. В глубине этого промежутка препарируют ствол плечевой артерии. Для того чтобы обнажить последний и его деление под краем lacertus fibrosus на лучевую и локтевую артерии, необходимо отвести медиально анастомотическую вену (см. выше), прикрывающую ствол артерии. Далее препарируют в латеральном направлении прямое продолжение ствола плечевой артерии — лучевую артерию (a. radians). При этом видно, что последняя пересекает сухожилие двуглавой мышцы, располагаясь над ним. Тотчас ниже бифуркации плечевой артерии выделяют стволик возвратной лучевой артерии (a. recur- rens radialis), которая, отойдя от a. radialis, поворачивает круто вверх и латерально и прободает фасциальную перегородку между плечелучевой и плечевой мышцами. По направлению вниз и медиально препарируют ствол локтевой артерии (a. ulnaris), которая образует здесь небольшой изгиб.
Следует обратить внимание на то, что сухожильное растяжение двуглавой мышцы отделяет поверхностно расположенную v. mediana basilica от глубже лежащей плечевой артерии. Такое положение вены над сухожильным растяжением является наиболее выгодным для ее пункции, так как уменьшает возможность повреждения артерии. Более глубокое положение плечевой артерии в нижней части локтевой ямки, а также отхождение здесь ряда коллатералей и наличие венозных сплетений делают это место менее удобным для оперативного доступа.
Латеральный участок локтевой ямки. Латерально от упомянутой выше белой полоски, соответствующей промежутку между плечевой и плечелучевой мышцами, над выпуклостью последней про-
дольно рассекают фасцию и отпрепаровывают ее медиальный край до межмышечного промежутка. Препарируя далее, в глубину идут строго по внутренней поверхности плечелучевой мышцы. Отходящую между указанными мышцами фасциальную пластинку отпрепаровывают кнутри до латерального края сухожильной части плечевой мышцы, где эта пластинка переходит в фасцию, покрывающую плечевую мышцу, и срастается с глубоким листком фасциального футляра двуглавой. Если теперь приподнять рассеченный ранее поверхностный листок фасциального футляра двуглавой мышцы и медиальный край рассеченной фасции плечелучевой мышцы, то видно, что эта межмышечная фасциальная пластинка представляет перегородку, идущую по краю плечевой мышцы. Ее можно проследить дистально и вглубь до сумки локтевого сустава. При этом видно, что внизу сухожилие двуглавой мышцы перед своим прикреплением к бугристости лучевой кости проходит через эту перегородку.
Таким образом, описанная межмышечная фасциальная перегородка отделяет латеральный отдел локтевой области от медиального. Эта перегородка и медиальный край плечелучевой мышцы служат основным опознавательным признаком как для препарирования, так и для оперативного доступа к лучевому нерву в указанном выше межмышечном промежутке. Плечелучевую мышцу отводят латерально и под краем ее брюшка находят крупный ствол лучевого нерва. При этом следует обратить внимание на то, что медиальный край желобка, в котором нерв располагается, принадлежит глубокой части плечевой мышцы. Между глубокой и поверхностной частью плечевой мышцы образуется щель (углубление), вследствие чего глубокая часть может ошибочно принята за отдельную мышцу. Положение нерва в верхнем отделе этой области, как бы на мышечной подкладке, защищает его от повреждений при супракондилярных переломах плеча (в противоположность переломам в области диафиза).
Деление луч е в о г о нерва на поверхностную и глубокую ветви определяют на уровне непосредственно выше суставной щели. Опознавательным признаком для нахождения места деления нерва является головка лучевой кости, которую можно прощупать на дне промежутка между плечелучевой и плечевой мышцами. Ее вращение легко определить пальпацией при пронации и супинации предплечья. Проксимальнее головки лучевой кости пальпируется выпуклость головчатого возвьппе- ния плечевой кости (capitulum humeri), а суставная щель определяется между выпуклостями этих костей. Рядом с лучевым нервом в межмышечном желобке находят сопровождающую его конечную ветвь глубокой лртерии плеча — коллатеральную лучевую артерию (a. col- lateralis radialis).
Поверхностную ветвь лучевого нерва (г. superficialis n. radialis) препарируют в промежутке между плечелучевой и плечевой мышцами прямо вниз по направлению к лучевой борозде (см. ниже). •Следует обратить внимание на разницу в расположении г. superficialis лучевого нерва и более поверхностно лежащего непосредственно у края сухожилия двуглавой мышцы ствола n. cutaneus antebrachii lateralis. По ходу поверхностной ветви лучевого нерва можно проследить анастомозирование коллатеральной и возвратной лучевых артерий. Этот анастомоз представляет один из важных коллатеральных путей, по которому восстанавливается кровообращение при перевязке плечевой артерии в локтевой ямке.
Глубокую ветвь лучевого нерва (г. profundus п. radialis) в локтевой ямке препарируют в латеральном направлении от места
деления основного ствола. Сильно отведя кнаружи край плечелучевой мышцы, можно проследить глубокую ветвь до ее вхождения в сухожильное кольцо в брюшке m. supinator, расположенном непосредственно на лучевой кости (дальнейший ход глубокой ветви ——см. заднюю область предплечья).
Для изучения отношения лучевого нерва к сумке локтевого сустава его ствол выше места деления препарируют в рыхлой жировой клетчатке межмышечного промежутка. Тогда видно, что в проксимальном участке промежутка край плечевой мышцы отклоняется медиально, а нерв ложится латеральнее мытцы непосредственно на капсулу локтевого сустава. В этом легко убедиться, если отвести здесь нерв в сторону.
Локтевой сустав (articulatio cubiti). Для изучения переднего отдела локтевого сустава, прикрытого на большей части своего протяжения мышцами и сосудисто-нервными пучками, наиболее удобными (как для анатомического, так, отчасти, и для хирургического доступа, например при гнойном артрите) являются его латеральный и медиальный участки.
С латеральной стороны капсулу сустава обнажают, оттянув лучевой нерв, и рассекают небольшим продольным разрезом. После вскрытия суставной полости видно, что сумка покрывает здесь головчатое возвышение плечевой кости (capitulum humeri s・ eminentia capitate—BNA), а дистальнее ——головку и шейку лучевой кости.
С медиальной стороны, при легком сгибании в локтевом суставе, оттягивают край круглого пронатора медиально. Обнажают и тупо изолируют медиальный край плечевой мышцы, а затем оттягивают его латерально. После этого обнажается сумка сустава, которую вскрывают продольным разрезом. Через разрез видно, что сустав образуется здесь блоком плечевой кости и венечным отростком локтевой.
Войдя инструментом в полость сустава с той и другой стороны, по- •казывают, что спереди, особенно при сгибании, капсула допускает довольно свободное сообщение между медиальным и латеральным отделами полости. Оттянув наружные края разрезов капсулы, показывают, что сообщение с задним отделом полости сустава как с латеральной, так и с медиальной стороны возможно лишь через узкую щель между боковой стенкой капсулы и костями, образующими сустав. Однако, как показывает практика, при воспалительных процессах (гнойных артритах) вследствие набухания синовиальной оболочки передний и задний отделы бумки разобщаются, и полноценное дренирование возможно лишь при «скрытии сумки как сзади, так и спереди. Спереди это возможно через показанные выше промежутки, причем с латеральной стороны необходимо учитывать топографо-анатомические соотношения сумки с лучевым нервом. Кроме того, доступ к полости сустава спереди возможен и срединным разрезом через продольно рассеченные сухожилие двуглавой и брюшко плечевой мышц.
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА(regio cubiti posterior)
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
Внешние формы области определяются рядом костных выступов. Из них локтевой отросток (olecranon) и оба надмыщелка плечевой кости контурируются при любом положении конечности. Наиболее выступаю-
щим является локтевой отросток, который книзу продолжается в задний край локтевой кости. В нормальных условиях верхушка локтевого отростка при разогнутом суставе находится на одной линии с надмыщелками; при согнутом под прямым углом суставе - верхушка находится дистальнее этой линии.
Соединив верхушку локтевого отростка линиями с медиальным и латеральным надмыщелками, получаем при согнутом в локтевом суставе положении треугольник. Вершина этого треугольника ——локтевой отросток —обращена дистально, а основание — линия, соединяющая оба надмыщелка,——проксимально. При отрывах локтевого отростка он тягой сухожилия трехглавой мышцы смещается кверху, и треугольник обращается вершиной проксимально.
Те же изменения имеют место и при задних вывихах в локтевом суставе, когда локтевой отросток смещается кзади и кверху от дистального конца плечевой кости. При наиболее часто встречающихся в нижнем отделе плечевой кости надмыщелковых переломах, которые могут симулировать вывихи, нарушения соотношения линий, соединяющих надмыщелки и локтевой отросток, не наблюдается, так как эти костные выступы не изменяют своего положения.
По обе стороны от локтевого отростка видны задние медиальная и латеральная локтевые борозды (sulci cubitales posteriores medialis и lateralis).
Медиальная борозда между локтевым отростком и медиальным надмыщелком плечевой кости выражена резче； в глубине ее обычно можно прощупать тяж локтевого нерва. Здесь же по борозде определяется и его проекция.
Латеральная борозда — более широкая и плоская — находится между локтевым отростком и латеральным надмыщелком. При пальпации в середине этой борозды внизу определяется головка лучевой кости, а выше — менее отчетливо — задняя поверхность capitulum humeri. Между ними прощупывается суставная щель, особенно если производить ротацию предплечья (супинацию и пронацию). Кнаружи от латеральной борозды видны выпуклости мышц предплечья: сверху ——плечелучевой (m. brachioradialis), а ниже ——лучевых разгибателей кисти (mm. exten- sores carpi radiales longus и brevis). Кверху от латерального надмыщелка прощупывается край плечевой кости и виден контур края сухожилия трехглавой мышцы.
Проксимальнее локтевого отростка имеется небольшое углубление, соответствующее плоскости сухожилия трехглавой мышцы; по бокам оно подковообразно переходит в локтевые борозды. Ниже, между латеральным надмыщелком и задним краем локтевой кости, виден треугольный слегка выпуклый участок локтевой мышцы (m. anconaeus). Непосредственно над выступом локтевого отростка определяется проекция локтевой слизистой сумки. Нередко встречающиеся над локтем шаровидные мягкоэластические «опухоли» (гигромы) зависят от скопления в этой сумке выпота при профессиональных хронических воспалительных процессах.
Суставная щель локтевого сустава определяется поперечной линией, проходящей на 1 см ниже латерального и на 2 см ниже медиального надмыщелка. Она пальпируется, как указано выше, лишь в латеральной локтевой борозде.
Проекция сумки сустава не везде соответствует проекции суставной щели. На задней поверхности области она образует выпуклую кверху дугообразную линию, которая проводится между основаниями обоих надмыщелков плеча и при разогнутом локтевом суставе вершина
при препарирова нии зад-ней области локтевого су-става.при препарирова нии зад-ней области локтевого су-става.
при препарирова нии зад-ней области локтевого су-става.
при препарирова нии зад-ней области локтевого су-става.
ее соответствует уровню верхушки локтевого отростка. Этот верхний участок капсулы непосредственно над верхушкой локтевого отростка является местом для пункции полости сустава. Последняя производится в углублении сухожильного поля трехглавой мышцы (см. выше).
Боковые границы сумки проходят вертикально через основания надмыщелков, оставляя их вне полости сумки. Со стороны лучевой кости нижняя граница сумки соответствует шейке лучевой кости, включая ее, таким образом, целиком в полость сустава. Задний медиальный участок сумки соответствует медиальной локтевой борозде. Таким образом, сзади сумка сустава доступна исследованию в углублении области сухожилия над локтевым отростком, а также через оба желобка по сторонам от него. Латеральный доступ к локтевому суставу осуществляется по линии, которая идет вдоль боковой границы области сверху от латерального края плечевой кости вниз через латеральный надмыщелок, головку лучевой кости и далее — по латеральному краю локтевой мышцы (т. ап- conaeus) к заднему краю локтевой кости (линия Кохера).
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Препарирование области производится в положении небольшого сгибания в локтевом суставе, чтобы расправить складки кожи. Проводятся поперечные разрезы кожи (рис. 14) по верхней и нижней границам ■области; эти разрезы соединяются срединным продольным. Кожу отпрепаровывают в виде двух боковых лоскутов до линии надмыщелков. Ее следует отделять осторожно, не захватывая подлежащих тканей, чтобы не повредить расположенную в подкожной клетчатке локтевую синовиальную сумку. После отделения кожи продольным разрезом рассекают подкожную клетчатку над выступом локтевого отростка. При этом вскрывается полость синовиальной сумки (bursa subcutanea olecrani), величина которой в значительной степени варьирует. Нередко при травме области локтя в ней образуются гематомы (в дальнейшем они могут нагнаиваться и переходить во флегмоны) .При переломах локтевого отростка локтевая синовиальная сумка может сообщаться с полостью локтевого сустава и быть местом скопления крови.
П од кожножировая клетчатка этой области обычно более развита над локтевыми бороздами. Над локтевым отростком и сухожилием трехглавой мышцы ее мало. Подкожную соединительнотканную клетчатку отпрепаровывают в стороны, обнажая подлежащую собственную
фасцию.,
Рис. 14. Кожные разрезы
ПРЕПАРИРОВАНИЕ СОБСТВЕННОЙ ФАСЦИИ И ПОДФАСЦИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Через собственную фасцию по середине
задней поверхности локтевой области просвечивают: вверху ——широкое сухожилие трехглавой мышцы, а по сторонам ——ее мышечные головки. С медиальной стороны через фасцию на поверхности медиальной головки
трехглавой мышцы отчетливо контурируется ствол локтевого нерва. Ниже он скрывается под сухожильную дугу, перекинутую между медиальным надмыщелком и локтевым отростком, которая окаймляет начало двух головок локтевого сгибателя кисти (m. flexor carpi ulnaris). Отсюда следует, что более целесообразным оперативным доступом к локтевому нерву является разрез в верхней части внутренней задней локтевой борозды выше медиального надмыщелка. С наружной стороны через фасцию просвечивает изогнутая белая линия (линия Кохера), служащая ориентиром для латерального доступа к локтевому суставу. Вверху она отделяет сухожилие трехглавой мышцы от расположенных кпереди лучевых разгибателей кисти, внизу проходит между m. anconaeus медиально п началом общего разгибателя пальцев латерально, до заднего края локтевой кости.
Ниже уровня линии надмыщелков с латеральной стороны видны начальные отделы разгибателей предплечья, покрытые плотной фасцией (последняя относится к области задней поверхности предплечья).
Препарирование фасции и подфасциальных образований производится в трех участках: среднем и двух боковых.
Фасцию рассекают продольно над сухожилием трехглавой мышцы и отделяют ее в стороны. Она представляет собой тонкую пластинку, которая довольно тесно соединена с сухожилием и не образует, как на других мышцах, свободного футляра. Сбоку над мышечной порцией медиальной головки ее фасциальный (футлярный) характер более выражен. Отделяя фасцию в стороны, можно убедиться, что медиально она сращена с медиальной межмышечной перегородкой и медиальным надмыщелком, а латерально — приращена к латеральному надмыщелку^ выше него ——к краю плечевой кости и к латеральной межмышечной перегородке. По направлению книзу фасция плотно соединена с локтевым отростком. Таким образом, над трехглавой мышцей под фасцией образуется замкнутая щель, более выраженная над мышечной частью и меньше — над сухожильной.
Медиально от края сухожилия трехглавой мышцы на поверхности ее медиальной головки виден локтевой нерв (n. ulnaris) и сопровождающая его верхняя коллатеральная локтевая артерия (a. collateralis ulnaris superior) •
На уровне медиального надмыщелка видна сухожильная дуга между надмыщелком и локтевым отростком, ограничивающая вход в канал локтевого нерва. По ходу локтевого нерва в канал вводят зонд, сухо- яитльную дугу рассекают, и нерв немного отводят в латеральную сторону. Тогда становится видно, что нерв лежит здесь непосредственно на задней поверхности медиального надмыщелка, прилегая латерально к сумке локтевого сустава. Поверхностное расположение локтевого нерва под мягкими тканями (кожа и фасция) на костной основе является причиной того, что он легко подвергается травме. Его непосредственное соседство с сумкой сустава требует особой осторожности при оперативных вмешательствах (например, при резекции локтевого сустава неосторожное отсечение капсулы с медиальной стороны может привести к повреждению нерва) •
Локтевой сустав (articulatio cubiti). Изучение локтевого сустава сзади производится путем вскрытия его сумки с медиальной и латеральной сторон от локтевого отростка. С медиальной стороны сумку вскрывают продольным разрезом, отведя предварительно ствол локтевого нерва. Тогда видно, что медиально полость сустава ограничена прикреплением сумки к основанию надмыщелка, т. е. последний находится вне ее полости. Чтобы показать верхний участок полости сустава рас-
положенный под сухожилием трехглавой мышцы, медиальный край ее отпрепаровывают и оттягивают; при этом обнажается верхняя часть суставной капсулы. Через сделанное раньше отверстие капсулу рассекают кверху и показывают, что проксимальнее локтевого отростка имеется просторный свободный участок суставной полости, который расположен непосредственно под дистальным концом сухожилия трехглавой мышцы соответственно fossa olecrani humeri. Этот отдел полости сумки является наиболее удобным для пункции сустава; ее производят под локтевым отростком через сухожилие трехглавой мышцы.
Чтобы обнажить сумку сустава с латеральной стороны (для анатомического изучения и оперативного доступа) проводят разрез по выше- показанной линии Кохера и отсекают край трехглавой мышцы от лате-* ральной межмышечной перегородки и латерального края плечевой кости, а локтевую мышцу — от ее прикрепления у латерального надмыщелка. Обе эти мышцы отпрепаровывают медиально от подлежащей сумки сустава. Сумку сустава рассекают продольно сверху вниз от места ее прикрепления к плечевой кости до шейки лучевой кости. Оттянув края разреза, инструментом и на глаз обследуют полость сустава. В полости сустава видны: capitulum humeri, головка лучевой кости и щель между ними.
Обследуя полость сустава инструментом, можно показать, что вверху она распространяется, как и на медиальной стороне, под сухожилием трехглавой мышцы над fossa olecrani, а внизу — под локтевой мышцей, охватывая головку лучевой кости. Из разреза сумки видна кольцевидная связка (lig. anulare radii), охватывающая шейку луча, а ниже связки —— синовиальный карман полости — recessus sacciformis. Этот синовиальный карман служит местом скопления гнойного выпота и является вторым свободным участком полости сустава.
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ(regio antebrachii anterior)
Границы области определяются вверху поперечной линией, проведенной на 4 см дистальнее уровня медиального надмыщелка, внизу —— поперечной линией, проходящей на 2 см проксимальнее верхушки шиловидного отростка лучевой кости. Латеральная граница области проходит по линии, соединяющей латеральный надмыщелок плеча с шиловидным отростком лучевой кости, медиальная граница ——вдоль заднего края локтевой кости.
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
Различают два участка области: верхний ——мышечный и нижний —— сухожильный. В мышечном видны две продольные мышечные выпуклости: латеральная и медиальная, которые разделены отчетливо видимой и пальпируемой лучевой бороздой (sulcus radialis).
В верхнем участке области латерально от лучевой борозды выделяется выпуклость плечелучевой мышцы, а медиально ——выпуклость круглого пронатора и группы сгибателей предплечья. В нижнем сухожильном участке области по сторонам борозды определяются： латерально ——лучевая кость с расположенным над ней сухожилием плечелучевой мышцы, медиально — сухожилие лучевого сгибателя кисти.
Лучевая борозда служит ориентиром для хирургического доступа к лучевой артерии и является ее проекционной линией.
В верхней половине области медиально видны выпуклости мышц группы сгибателей и разделяющие их бороздки. Непосредственно меди альнее круглого пронатора определяется косая борозда, которая отделяет его от выпуклости лучевого сгибателя кисти. Она находится на середине ширины предплечья и служит в верхнем участке ориентиром для топографо-анатомического изучения срединного нерва (n. medianus), локтевой артерии (a. ulnaris) и ствола общей межкостной артерии (a. in- terossea communis). Бороздки, расположенные еще медиальнее, не всегда удается определить, и они имеют малое практическое значение. Лишь расположенная ближе всего к локтевому краю бороздка между поверхностным сгибателем пальцев и локтевым сгибателем кисти выражена четко; она пальпируется по линии, идущей вертикально вниз от медиального надмыщелка плечевой кости. В нижней половине области она переходит в локтевую борозду (sulcus ulnaris). Локтевая борозда служит ориентиром для оперативного доступа к локтевой артерии и локтевому нерву.
Линия, соединяющая основание медиального надмыщелка с лучевым краем гороховидной кости, является проекцией локтевого нерва, а на протяжении двух нижних ее третей ——также и проекцией локтевой артерии 】•
В дистальном участке области, особенно при активном сгибании кисти и пальцев, видны н пальпируются сухожилия сгибателей. Резче .других контурируется сухожилие лучевого сгибателя кисти. Латерально от него находится лучевая борозда, служащая для определения пульса на a. radialis, а непосредственно медиально от него определяется отделенное узеньким желобком тонкое сухожилие длинной ладонной мышцы (m. palmaris longus). Разделяющий их желобок служит ориентиром для изучения топографии, для оперативного доступа и для производства проводниковой анастезии срединного нерва .
По локтевому краю предплечья отчетливо пальпируется широкий тяж сухожилия локтевого сгибателя кисти. Латеральнее от него, особенно при положении резкого разгибания кисти, видна выпуклость поверхностного сгибателя пальцев. Между ним и сухожилием локтевого •сгибателя находится локтевая борозда.
У лучевого края верхнего участка области через кожу просвечивает лучевая подкожная вена (v. cephalica). Она переходит с тыльной на ладонную поверхность предплечья на середине его или на границе средней и нижней трети. Вена поднимается вверх, огибая выпуклость плечелу- чевой мышцы.
У локтевого края предплечья просвечивает локтевая подкожная вена (V. basilica), появляющаяся на ладонной поверхности на середине предплечья и пересекающая выпуклость медиальной группы мышц в косом направлении снизу вверх и латерально.
На середине ладонной поверхности предплечья видна поднимающаяся кверху срединная вена (v. mediana antebrachii). Через кожу нижнего участка области обычно хорошо просвечивают поверхностные вены, которые расположены посередине ширины предплечья. При необходимости они могут служить для внутривенных инъекций.
По лучевому краю нижней трети области, тотчас кзади от сухожилия плечелучевой мышцы, определяется проекция поверхностной ветви лучевого нерва. Проекция места выхода тыльной ветви локтевого нерва (ramus dorsalis manus n. ulnaris) из-под заднего края локтевого
сгибателя кисти соответствует уровню основания шиловидного отростка локтевой кости.
Проекции латерального и медиального кожных нервов предплечья (пп. cutanei antebrachii lateralis и medialis) соответствуют на всем протяжении лучевой и локтевой бороздам L
Обе кости предплечья с ладонной поверхности скрыты под выпуклостями мышц и в верхнем участке области спереди прощупываются плохо. В нижнем сухожильном участке предплечья они более доступны для пальпации, так как расположены более поверхностно. Все же доступы к ним более выгодны сзади (ориентиры для этих доступов см. в разделе «Задняя область предплечья»).
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Препарирование производится в положении разгибания и полной супинации предплечья. Кожу отпрепаровывают двумя лоскутами. Верхний и нижний поперечный разрезы проводят по верхней и нижней границам области; продольный разрез, соединяющий поперечные, проводят по середине ширины области. Лоскуты отделяют в стороны до боковых границ.
После снятия кожи в толще поверхностной фасции обнажают вены и нервы. Для того чтобы показать вены, над ними по их ходу рассекают жировую клетчатку. V. cephalica обнажают от границы средней и нижней трети лучевого края предплечья вверх, вдоль, медиального края выпук^ лости плечелучевой мышцы. V. basilica обнажают от середины локтевого края предплечья косо вверх и латерально над выпуклостью медиальной группы мышц. V. mediana antebrachii препарируют по середине ширины предплечья.
Для нахождения n. cutaneus antebrachii lateralis необходимо руководствоваться положением его крупных ветвей в лучевой борозде или в непосредственной близости с рядом расположенной v. cephalica. Рассекая поверхностную фасцию вдоль борозды, обнажают просвечивающий через нее нерв; другие его ветви, идущие в косом направлении, могут быть найдены над выпуклостью лучевой группы мышц предплечья.
Ветви n. cutaneus antebrachii medialis в проксимальной половине области могут быть отпрепарированы над вьшуклостью медиальной группы мышц также в соседстве с венами.
Подкожножировой слой удаляют участками, стараясь оставить главные надфасциальные образования (вены и нервы) на месте. Можно также рассечь подкожный жир и подкожную фасцию по средней линии и тупо отслоить их двумя цельными лоскутами в стороны вместе с заключенными в них образованиями. Это тем более легко, что в нижней трети области крупные вены располагаются на задней поверхности предплечья.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ СОБСТВЕННОЙ ФАСЦИИИ ПОДФАСЦИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
После снятия слоя подкожной клетчатки обнажается собственная фасция предплечья и становятся видны просвечивающие через нее образования (рис. 15).
Расположение кожных нервов и поверхностных вен подвержено значительным отклонениям. Здесь указаны наиболее часто встречающиеся варианты.
49494 Заказ 251
49
49
В верхней половине предплечья последовательно от лучевого к локтевому краю через фасцию можно различить отделенные друг от друга бороздками выпуклости m. brachioradialis, косо расположенного брюшка m. pronator teres, mm. flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor digi- torum superficialis и flexor carpi ulnaris. Длинные сухожилия этих мышпь
Рис. 15. Сосуды и нервы передней поверхности предплечья.
1 — aponeurosis m. bicipitis; 2 — m. pronator teres; 3 — m. flexor carp。 radialis; 4 — m. palmaris longus; 5 — а. и n. ulnaris; 6 — m. flexor carpi ulnaris; 7 — m. flexor digitorum superficialis; 8 — ramus dorsalis manua n. ulnaris; 9 — сухожилия m. flexor digitorum profundus; 1。一 ramus cu- taneus palmaris n. ulnaris; 11 — ramus palmaris n. mediani; 12 — ramus palmaris superficialis a. radialis; 13 — сухожилия mm. abductor pollicis lon- gus и extensor pollicis brevis; 14 — m. pronator quadratus; 15 — ramus superficialis n. radialis; 16—m. flexor pollicis longus; "—n. medianus; 18— mm. brachioradialis и extensor carpi radialis longus; 19 — a. radialis и ramus superficialis n. radialis; 20 — m. supinator; 21 — капсула локтевого сустава; 22 — сухожилие m. bicipitis^ brachii.
и разделяющие их бороздки контурируются через фасцию в нижней половине предплечья, где их положение было показано при внешнем осмотре.
Наиболее латерально через фасцию видна лучевая борозда (sulcus radialis). На протяжении верхних двух третей она имеет вид довольно^ широкой белой полоски; в нижней трети через фасцию просвечивает a. radialis. Белая полоска служит внутренним ориентиром для доступа： к лучевой артерии.
В верхней половине области непосредственно медиальнее брюшка m. pronator teres видна нерезко выраженная бороздка, отделяющая его от лучевого сгибателя кисти. Она занимает срединное положение, вдет косо вниз к краю плечелучевой мышцы и служит ориентиром для доступа в глубокий слой мышц, к n. medianus и a. ulnaris в верхней трети предплечья.
В нижней трети области по медиальному краю сухожилия лучевого сгибателя кисти видна узкая срединная борозда, являющаяся внутренним ориентиром для обнажения срединного нерва.
С локтевой стороны в верхней половине области наиболее медиально видна бороздка между локтевым сгибателем кисти и поверхностным сгибателем пальцев. В нижней половине области она переходит в хороша видимую по латеральному краю сухожилия локтевого сгибателя кисти локтевую борозду (sulcus ulnaris), являющуюся ориентиром для обнажения локтевого сосудисто-нервного пучка.
Поверхностный сгибатель пальцев в нижней половине области просвечивает в виде мышечного брюшка между сухожилиями локтевого сгибателя кисти ——медиально и длинной ладонной мышцы (или лучевого сгибателя кисти) — латерально. \
Соответственно показанным межмышечным бороздам фасция предплечья отдает в глубину перегородки. Для того чтобы их увидеть, над каждым из мышечных брюшков в верхней половине области, идя от лучевого края к локтевому, производят продольный разрез фасции. Оттягивая надсеченные края фасции от поверхности мышц, можно ви~ деть перегородки, отходящие в глубину соответственно указанным бороздкам.
Вводя сложенные бранши ножниц между перегородками под оттянутую фасцию, убеждаются, что около каждой из мышц образуется фасциальное ложе, изолированное перегородкой от соседнего.
В нижней половине области собственную фасцию предплечья рассекают продольно над сухожилиями мышц первого слоя: плечелучевой, лучевого сгибателя кисти, длинной ладонной и локтевого сгибателя кисти. Войдя пинцетом под фасцию, можно видеть, что она образует футляр вокруг каждого из этих сухожилий. Если отодвинуть сухожилие в сторону, то под ним виден глубокий листок собственной фасции.
Для изучения топографии образований, расположенных в верхних двух третях лучевой борозды, рассекают продольно собственную фасцию над плечелучевой мышцей и затем отпрепаровывают ее в медиальную сторону. Мышцу оттягивают латерально и показывают отходящую от фасции в глубину перегородку, которая направляется перпендикулярно к лучевой кости. Если над брюшком соседнего круглого пронатора рассечь фасцию и отпрепаровать ее в латеральную сторону, то видно, что она также входит в состав указанной перегородки. Отведя обе мышцы в стороны от перегородки и натянув ее за рассеченные фасции, можно увидеть, что в ней заключены a. radialis и сопровождающие вены. Сосудистое ложе, образованное двумя листками перегородки, вскрывают со стороны плечелучевой мышцы и обнажают названные сосуды.
4*4*Ramus superficialis n. radialis находят под оттянутым брюшком плечелучевой мышцы, латеральнее сосудистого пучка, в отдельном ложе; она здесь просвечивает через глубокий листок фасции плечелучевой мышцы в виде белого тяжа. Глубокий листок фасции рассекают наднервом и, препарируя нерв книзу, показывают, что он лежит сначала на брюшке короткого лучевого разгибателя кисти, дистальнее приближается к длинному лучевому разгибателю, пересекает его и на границе средней и нижней трети предплечья нерв проходит через узкий промежуток
4*
4*
5,国
между сухожилиями плечелучевой мышцы и длинного лучевого разгибателя кисти на тыльную поверхность.
В нижней трети области собственную фасцию предплечья рассекают вдоль лучевой борозды уже непосредственно над просвечивающими лучевыми сосудами. Лучевую артерию и вены, находящиеся в сосудистом влагалище, отводят в сторону и показывают, что они лежат в фасциальном ложе, образованном расщеплением фасции предплечья. Если рассечь здесь заднюю стенку фасциального ложа лучевых сосудов, то можно видеть, что более проксимально они расположены на брюшке длинного сгибателя большого пальца. В самом дистальном участке области, где длинный сгибатель большого пальца переходит в сухожилие и отклоняется медиально, сосуды лежат на поверхности квадратного пронатора над лучевой костью.
Чтобы показать межмышечную перегородку, которая отделяет медиальную группу мышц (сгибателей) от латеральной (плечелучевой и др.), рассекают собственную фасцию предплечья сверху вниз последовательно над круглым пронатором, лучевым сгибателем кисти, поверхностным сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца. Латеральный край рассеченной фасции отпрепаровывают на всем протяжении от подлежащих мышц в лучевую сторону до места ее прикрепления к лучевой кости. При этом видно, что в верхней трети перегородка прикрепляется к кости в промежутке между m. supinator — латерально и m. pronator teres — медиально; ниже она прикрепляется латеральнее начала общего сгибателя пальцев и начала длинного сгибателя большого пальца. Если оттянуть получившийся таким образом фасциальный лоскут, то можно видеть, что на всем протяжении к нему приращен прилегающий листок фасции плечелучевой мышцы, который составляет, как показано выше, латеральный листок фасциального ложа лучевой артерии.
Для изучения топографии локтевой артерии (a. ulnaris) и локтевого нерва (n. ulnaris) в верхней половине области рассекают фасцию предплечья в борозде между локтевым сгибателем кисти (m. flexor carpi ulnaris) и поверхностным сгибателем пальцев (m. flexor digitorum superficialis).
Раздвинув обе эти мышцы, проникают в промежуток между ними и тут же, под тонкой фасцией, в желобке между локтевым сгибателем кисти и расположенным латеральнее него глубоким сгибателем пальцев находят ствол локтевого нерва. Если поверхностный сгибатель пальцев оттянуть сильнее, то в глубине видна локтевая артерия, описывающая сверху вниз и медиально небольшую дугу. На границе верхней и средней трети предплечья артерия, сближаясь с локтевым нервом, ложится латеральнее от него. Артерия и нерв, располагаясь на поверхности глубокого сгибателя пальцев, отделены от него тонкой фасциальной пластинкой. Эту пластинку легко увидеть, если оттянуть локтевой сосудистонервный пучок в сторону.
Для обнажения локтевого сосудисто-нервного пучка в нижней половине предплечья пользуются разрезом, сделанным уже для изучения фасциального ложа локтевого сгибателя кисти. Мышцу отводят медиально; под ней обнажается глубокий листок ее фасции, который можно проследить до прикрепления к локтевой кости. Под этим фасциальным листком просвечивает сосудисто-нервный пучок, особенно хорошо виден белый тяж локтевого нерва. Глубокий фасциальный листок рассекают, вскрывая сосудистое влагалище, в котором медиально находят локтевой нерв, а латерально от него — локтевую артерию с сопровождающими ценами. Сосудисто-нервный пучок отводят в сторону и видят, что он лежит на фасции, покрывающей сухожилия глубокого сгибателя паль-
цев. Войдя инструментом в фасциальное ложе сосудисто-нервного пучка, можно показать, что оно замкнуто, так как с медиальной стороны оба листка фасции приращены к локтевой кости. С латеральной стороны ложе замкнуто вертикальной перегородкой, идущей от фасции поверхностного сгибателя пальцев; это можно увидеть, если рассечь фасцию поверхностного сгибателя пальцев и оттянуть ее кверху.
Таким образом, внешним ориентиром для обнажения локтевого сосудисто-нервного пучка в дистальной половине предплечья служит лучевой край сухожилия локтевого сгибателя кисти, а внутренним ориентиром —глубокий листок его фасции.
В самом дистальном отделе области, при резком оттягивании локтевого сгибателя кисти, на уровне основания шиловидного отростка можно найти отходящую от локтевого нерва его тыльную ветвь (ramus dorsalis manus). Ее можно проследить вниз и медиально уходящей под сухожилием локтевого сгибателя ыа тыльную поверхность.
Для изучения топографии срединного нерва (m. medianus) и общей межкостной артерии (a. interossea communis) надо войти в промежуток между круглым пронатором и лучевым сгибателем кисти, ориентируясь на разделяющую их борозду (рис. 16). После рассечения собственной фасции предплечья вдоль этой борозды пронатор отводят латерально, а брюшко лучевого сгибателя 一 медиально. В глубине промежутка обнажается сухожильная дуга, которая образована обеими головками поверхностного сгибателя пальцев. В просвете между коленами этой сухожильной дуги виден продольно идущий ствол срединного нерва, а под ним ——идущая вниз и медиально локтевая артерия. Латеральнее и глубже срединного нерва находят короткий ствол общей межкостной артерии, которая направляется круто вниз и в глубину. По ее ходу можно пройти инструментом через щель в межкостной перепонке на тыльную поверхность предплечья (по этому пути с ладонной поверхности предплечья на тыльную могут проникать и гнойные затеки) .Если слегка согнуть предплечье в локтевом суставе и оттянуть круглый пронатор кверху, становится виден выход срединного нерва из щели между головками этой мышцы. Глубже, под нижним краем пронатора и латеральнее срединного нерва, находят место выхода локтевой артерии.
Сухожильное окно между головками поверхностного сгибателя пальцев соединяет клетчаточное пространство, расположенное под поверхностным сгибателем, с пространством, расположенным под глубокими сгибателями. Оно может, таким образом, стать путем для перехода гнойных затеков из глубоких слоев предплечья в поверхностные. По ходу локтевой артерии возможны затеки кверху, в область локтевой ямки.
Сухожильную дугу поверхностного сгибателя пальцев рассекают книзу и обнажают таким образом срединный нерв в средней трети предплечья. Он пересекает косо идущий тонкий мышечный пучок длинного сгибателя большого пальца и ложится на поверхность глубокого сгибателя пальцев. Непосредственно рядом с нервом или на нем можно найти тонкую срединную артерию (a. mediana). Она отходит от ладонной межкостной артерии или непосредственно от локтевой артерии.
Только что ошюанное обнажение срединного нерва в проксимальном отделе области не является выгодным для хирургического доступа, поскольку при этом необходимо пройти через два слоя мышц и рассечь такую мышцу, как поверхностный сгибатель пальцев. Более удобным для хирургических целей является боковой доступ к срединному нерву через локтевую борозду в клетчаточное пространство между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. Для этого в средней трети предплечья
вдоль указанной борозды рассекают собственную фасцию, находят медиальный край поверхностного сгибателя и отводят его в латеральную сторону. Войдя в клетчаточное пространство между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, обследуют его по направлению кверху, где оно ограничено прикреплением поверхностного сгибателя к костям предплечья. Вниз по этому пространству можно свободно проникнуть до дистального конца предплечья и далее в запястный канал (см. кисть). По середине ширины клетчаточного пространства находят срединный нерв, который при этом способе препарирования обычно поднимается вместе с оттянутым поверхностным сгибателем пальцев.
Чтобы показать срединный нерв в нижней трети предплечья, собственную фасцию рассекают в промежутке между сухожилиями лучевого сгибателя кисти и длинной ладонной мышцы. В случае ее отсутствия ориентиром служит медиальный край сухожилия лучевого сгибателя кисти. Края рассеченной фасции раздвигают, и в рыхлой клетчатке на небольшой глубине обнажается ствол срединного нерва, выходящий здесь обычно из-под латерального края поверхностного сгибателя пальцев. Указанный путь служит и для оперативного доступа и для инъекций с целью блокады. Из-за поверхностного расположения этот участок нерва нередко подвергается травме.
Для изучения топографии занимающих срединное положение мышц сгибателей пальпев в дистальной половине области рассекают собственную фасцию предплечья над выпукостью поверхностного сгибателя пальцев (2-й мышечный слой). Чтобы показать глубокий сгибатель пальцев (3-й слой мышц предплечья), поверхностный сгибатель оттягивают за медиальный край в сторону и обнажают длинные сухожилия глубокого сгибателя. Они расположены в один слой и производят впечатление одного плоского сухожилия, разделенного промежутками. При этом можно убедиться, что в медиальную сторону глубокий сгибатель пальцев достигает локтевой кости. Глубокий сгибатель пальцев можно также видеть, если подойти с лучевой стороны, раздвинув лучевой сгибатель кисти и лучевой край поверхностного сгибателя пальцев. Глубокий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum profundus) лежит здесь рядом и в одной плоскости с брюшком длинного сгибателя большого пальца (m. flexor pollicis longus), отделенный от последнего бороздой. Длинный сгибатель большого пальца расположен латеральнее и имеет на этом уровне в отличие от глубокого сгибателя пальцев, мышечно-сухожильный вид; мышца лежит непосредственно на лучевой кости.
При ранах, нанесенных в поперечном направлении в нижней трети предплечья, могут одновременно повреждаться как сухожилия, так п сосуды и нервы. При этом возникает необходимость сшивать рассеченные концы* Ввиду того что концы сухожилий расходятся, поиски их представляют некоторые затруднения. Обычно концы сухожилий кровоточат, образуя изолированные гематомы своих влагалищ; эти гематомы и могут являться опознавательным признаком для нахождения пересеченных концов. При сшивании пересеченных тканей необходимо обратить внимание на то, чтобы сшивать однородные элементы. Этому помогает знание изложенных выше топографических соотношений области и морфологическая характеристика ее элементов. Особенно следует остерегаться сшивания нерва (например, срединного) с сухожилием, но так же необходимо избегать сшивания разноименных сухожилий (поверхностного с глубоким и пр.).
Для изучения глубоких образований передней области предплечья (4-й мышечный слой) оттягивают лучевой край поверхностного сгибателя пальцев и под ним, в клетчатке между длинным сгибателем боль-
того пальца и глубоким сгибателем пальцев, непосредственно на межкостной перепонке находят передние (ладонные) межкостные сосуды и передний (ладонный) межкостный нерв (a., v. и n. interossei anterio- res). Этот сосудисто-нервный пучок препарируют по направлению книзу до верхнего края квадратного пронатора (m. pronator quadratus), под которым они скрываются. Квадратный пронатор становится хорошо виден, если при согнутой кисти оттянуть мышцы 3-го слоя вперед. Он расположен в косопоперечном направлении на ладонной поверхности предплечья, закрывая собой лучевую и локтевую кости и межкостную перепонку.
С медиальной стороны мышца прикрепляется несколько выше дистального эпифиза локтевой кости, а с латеральной ——частитао прикрывает дистальный эпифиз лучевой кости.
Под мышцами 3-го слоя (mm. flexor digitorum profundus и flexor pollicis longus) располагается глубокое клетчаточное пространство предплечья Пирогова (П а рона). Его задней стенкой являются квадратный пронатор (m. pronator quadratus) и дистальный отдел межкостной перепонки (membrana interossea). Пространство может быть прослежено кверху по поверхности межкостной перепонки до верхнего прикрепления глубокого сгибателя пальцев, а дистально — в запястный канал (canalis carpi), представляющий как бы продолжение этого пространства на кисть. Клетчаточное пространство Пирогова часто служит местом распространения гнойных затеков из среднего фасциального ложа ладони. В пространство Пирогова заходят верхние участки лучевого и локтевого синовиальных мешков кисти (см. ниже).
Хирургический доступ к пространству Пирогова осуществляется с латеральной стороны через промежуток между лучевой костью и наружным краем плечелучевой мышцы, с одной стороны, и длинным сгибателем большого пальца — с другой. С медиальной стороны доступ осуществляется проникновением в промежуток между локтевой костью и локтевым сгибателем кисти и далее под медиальный край прилежащего здесь глубокого сгибателя пальцев.
Расположение и прикрепление супинаторы о-пронаторной группы мышц имеет большое значение для понимания механизма вторичных смещений при комбинированных переломах диафизов костей предплечья. Для того чтобы изучить область прикрепления супинатора и круглого пронатора на лучевой кости, надо обнажить ее переднюю и латеральную поверхности (после окончания препарирования области). Для этого, согнув конечность в локтевом суставе, оттягивают от лучевой кости плечелучевую мышцу и оба лучевых разгибателя кисти. Тогда на поверхности верхней трети лучевой кости видно плоское брюшко супинатора, огибающее кость сверху сзади вниз и вперед, а также косая линия нижнего прикрепления мышцы. Место прикрепления круглого пронатора к передней и латеральной поверхности лучевой кости видно непосредственно ниже линии прикрепления супинатора. У верхнемедиального края супинатора в положении крайней супинации обнажается прикрепление сухожилия двуглавой мышцы плеча к бугристости лучевой кости (можно видеть синовиальную сумку между сухожилием и костью). Смещение отломков при переломах костей предплечья зависит от того, находится ли перелом проксимальнее или дистальнее прикрепления круглого пронатора к лучевой кости. Если он имеет место выше этой точки, то верхний отломок под действием супинаторов (m. supinator и т. biceps brachii) вращается кнаружи (супинируется), а нижний отломок с кистью действием обоих пронаторов вращается кнутри (пронируется). Если перелом костей происходит ниже прикрепления круглого
пронатора, то верхние отломки, уравновешенные тягой супинаторов и круглого пронатора, занимают среднее положение между пронацией и супинацией, дистальный же отломок действием квадратного пронатора пронируется.
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ(regio antebrachii posterior)
Границы области проксимально определяются линией, проходящей на 4 см ниже уровня медиального надмыщелка плеча, дистально ——линией, проходящей на 2 см выше верхушки шиловидного отростка лучевой кости. Боковые границы проходят: латерально — по линии, соединяющей латеральный надмыщелок с шиловидным отростком лучевой кости, медиально — по заднему краю локтевой кости.
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
Задний край локтевой кости (margo posterior ulnae) пальпируется по медиальному краю области непосредственно под кожей в глубине борозды между выпуклостью локтевого сгибателя и локтевого разгибателя кисти. Поверхностное положение локтевой кости делает ее в этом месте наиболее доступной для оперативного вмешательства. В верхней половине области через кожу различают выпуклости мышц разгибателей и разделяющие их бороздки. Латерально от выпуклости локтевого разгибателя видно веретенообразное брюшко общего разгибателя пальцев. В некоторых случаях по медиальному краю последнего отдельно контурируется брюшко разгибателя V пальца. Разделяющая их бороздка в верхней своей трети слуяшт ориентиром для оперативного доступа к проксимальному концу лучевой кости. В случае, если разгибатель малого пальца не виден, ориентиром для доступа служит бороздка между разгибателем пальцев и локтевым разгибателем кости.
Латерально от общего разгибателя пальцев видна бороздка, которая идет от латерального надмыщелка плеча вертикально вниз и отделяет эту мышцу в верхней половине от выпуклости короткого лучевого разгибателя кисти, а ниже ——от длинной отводящей и короткого разгибателя большого пальца. Эта бороздка является ориентиром для доступа к средней трети лучевой кости. Вдоль верхней части ее проецируется ход заднего (тыльного) кожного нерва предплечья (n. cutaneus antebrachii posterior), который отходит от лучевого нерва в нижней трети плеча.
Короткий лучевой разгибатель кисти (m. extensor carpi radialis brevis) имеет вид веретенообразной выпуклости, направленной слегка косо и кнаружи. Латерально от этой мышцы контурируется выпуклость длинного лучевого разгибателя кисти (m. extensor carpi radiolis longus), а еще более латерально — плечелучевая мышца (m. brachioradialis). Особенно четко видны выпуклости и бороздка описанных мышц при активном разгибании и лучевом отведении кисти. В самом верхнем участке области между задним краем локтевой кости и разгибателями виден вклинивающийся нижний угол локтевой мышцы (m. anconaeus).
Лучевая кость на протяжении верхней половины предплечья недоступна непосредственной пальпации, так как прикрыта мышечными брюшками плечелучевой мышцы и лучевых разгибателей.
В нижней половине области на ровной поверхности выделяются лишь вены. На границе средней и нижней трети лучевого края пред-
Рис. 16. Поперечный разрез предплечья на уровне его нижней трети. Разрез проведен на расстоянии 5 см от шиловидного отростка локтевой кости.
/ —tn. flexor digitorum superficialis; 2 — a. et v. ulnaris; 3—n. ulnaris; 4 —e. flexor carpi ulnaris, 5 — m. flexor digitorum profundus; 6 —m. pronator quadratus; 7—ulna; 8 — m. extensor indicts, 9 — m. extensor carpi ulnaris, 10 — m. extensor digiti minimi. 〃一m. extensor digitorum; /2 — m. extensor poll ids longus； /3—n. a. et vv. interosseae anterlores; 14 — membrana interossea antebrachil; /5 — m. extensor poll ids brevis; 16 — m. abductor poliicis longus, /7 — ten do m. extensorfs carpi radialis brevis; 18 — radius; 19 — tendo m. extensoris carpi radialis longi; 20 — tendo m. brachioradialis; 2/ — m. flexor poliicis longus. 22 — a. et v. radialis; 23 — n. medianus; 24 — tendo m. flexorls carpi ra
dialis; 25 — tendo m pelnaris longi
Рис. 36. Поперечный разрез голенн на уровне средней трети. Разрез произведен на расстоянии 18 см от линии коленного сустава.
/ — V. saphena magna. n. saphen us; 2 —m. flexor digitorum longus, 3 — membra na interossea. 4 — n* perone us profundus, 5 — m. tibialis posterior, 6 — vasa tibia- lia posteriora; 7 — n. tibialis, в — vasa peronea： 9 — m. gastrocnemius, /0 — tendo m. plantarls. //—v. saphena parva. rami n. cutanei surae medialis, /2 — m. s。- ieus.』3 — m flexor haliucis longus, /4 — septum intermusculare posterius. /5 — m. peroneus longus, 16 — m. perone us brevis. /7 — n. perone us supcrlicialis; /8 — m extensor haliucis longus, /9 — septum Intermusculare anterius. 20 —m. exten^ sor digitorum longus. 2/ — vasa tibialia anteriora. 22 — m. tibialis anterior.
плечья при отведении и приведении большого пальца видны и могут быть пальпированы перегибающиеся здесь через кость сверху и сзади вниз и вперед брюшки двух мышц — mm. extensor brevis и abductor longus pollicis. Нередко у лиц, занимающихся ручным трудом, возникает воспаление этих мышц (миозит), проявляющееся ощущением крепитации при движениях и полосой припухлости, гиперемией кожи соответственно их проекции. В нижней трети, дистальнее этих мышц, лучевая кость расположена поверхностнее и доступна пальпации, являясь, таким образом, ориентиром для хирургического доступа к ней. Выпуклость указанных мышц пересекается видимой через кожу лучевой подкожной веной (V. cephalica), идущей слегка дугообразно с тыльной поверхности на ладонную. Она контурируется довольно четко и при необходимости может служить для внутривенных инъекций.
Глубокая ветвь л учев о го нерва (ramus profundus п. га- dialis) на тыле предплечья проецируется по спиральной линии, которая идет от переднелатеральной поверхности шейки лучевой кости вниз и назад на тыльную поверхность предплечья к точке, расположенной на 4—5 см дистальнее головки луча по продольной борозде между общим разгибателем пальцев и локтевым разгибателем кисти. Верхняя точка этой проекции соответствует вхождению нерва в канал супинатора, нижняя — месту выхода из него. Спиральный ход глубокой ветви лучевого нерва вокруг лучевой кости имеет значение при переломах ев шейки, когда нерв может быть вовлечен в формирующуюся мозоль.
Отдаление глубокой ветви лучевого нерва от шейки луча и от сумки локтевого сустава зависит от положения костей предплечья. В состоянии пронации нерв отходит от суставной щели на 50——70 мм; в состоянии супинации он приближается на расстояние 25—35 мм. Поэтому вмешательства на латеральной и задней поверхностях локтевой области необходимо всегда производить в положении крайней пронации, чтобы отдалить нерв от операционного поля. Заднелатеральные разрезы, опускающиеся ниже 4—5 см от локтевого сустава, могут повредить нерв.
На границе средней и нижней трети латерального края предплечья находится проекция места выхода поверхностной ветви лучевого нерва из-под сухожилия плечелучевой мышцы на тыльную сторону. Несколько ниже, у верхнего края выпуклости длинной отводящей мышцы большого пальца находится точка выхода нерва под кожу. Проекция поверхностной ветви пересекает выпуклость мышцы, отводящей большой палец, и короткий его разгибатель сверху вниз над латеральным краем лучевой кости. При указанных выше оперативных доступах к средней и нижней трети лучевой кости расположение этого нерва должно быть учтено во избежание его повреждений.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Предплечье укладывают ладонной поверхностью на стол в полусогнутом в локтевом суставе положении конечности. Верхний и нижний поперечные разрезы проводят по соответствующим границам области. Поперечные разрезы соединяют срединным продольным (рис. 17). Кожные лоскуты отпрепаровывают в стороны до боковых границ.
После снятия кожи в верхней трети области соответственно борозде между общим разгибателем пальцев и коротким лучевым разгибателем кисти обнажают кожный задний (т ыл ь ны й) нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii posterior), иннервирующий кожу до уровня лучезапястного сустава.
В дистальной половине предплечья по лучевой стороне в подкожной клетчатке, руководствуясь положением выпуклостей длинной отводящей большой палец мышцы и короткого его разгибателя, выделяют лучевую подкожную вену (v. cephalica), которая, поднимаясь снизу вверх на середину предплечья, перегибается через латеральный его край на ладонную поверхность.
Рис. 17. Кожные разрезы при препарировании задней поверхности предплечья.
У верхнего края контура m. abductor pollicis longus находят поверхностную ветвь лучевого нерва (г. superficialis п. га- dialis), которая в этом месте или несколько ниже прободает фасцию и спускается вертикально вниз на тыл кисти, пересекая выпуклость указанной мышцы.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ СОБСТВЕННОЙ ФАСЦИИИ ПОДФАСЦИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Подкожную клетчатку и поверхностную фасцию снимают створками и обнажают собственную фасцию. По снятии подкожного слоя видно, что в верхней трети предплечья собственная фасция имеет сухожильный вид, так как служит местом начала мышц. Плотность фасции и соединение здесь мышц в один слой не позволяют гнойным затекам, расположенным в глубоком межмышечном пространстве, проникнуть на поверхность и образовать припухлость, что затрудняет распознавание глубоких флегмон. Через фасцию видны мышечные группы и полоски разделяющих их перегородок. В верхнем участке области видны показанные уже при осмотре через кожу продольно идущие мышцы. В некоторых случаях между брюшком локтевого разгибателя кисти и общим разгибателем пальцев видно отдельное брюшко разгибателя V пальца. В нижней трети предплечья с лучевой стороны просвечивают косо идущие брюшки длинной отводящей большой палец мышцы и короткого ето разгибателя, а вдоль края лучевой кости — сухожилия лучевых разгибателей кисти.
Чтобы увидеть межмышечные перегородки, в верхней части области поперечно рассекают фасцию и затем ее приподнимают. Тогда отходящие от фасции в глубину перегородки становятся видимы.
Затем в верхней половине области рассекают продольно собственную ^фасцию над выпуклостями общего разгибателя пальцев и над локтевым разгибателем кисти. Если брюшко разгибателя мизинца четко выделяется, вскрывают отдельно и его ложе, отпрепаровывая края рассеченной фасции среднего ложа (общего разгибателя пальцев) в стороны, изолируют края мышцы и обнажают плотные латеральную и медиальную межмышечные перегородки, отделяющие средне е ложе от соседних. Такую же препаровку выполняют относительно ложа локтевого разгибателя кисти. При этом видно, что перегородки служат одновременно трестом начала мышечных волокон. Смещая брюшки мышц в сторону, можно убедиться, что они расположены в изолированных фиброзных ложах, из которых центральным, наиболее обширным, является ложе юбщего разгибателя пальцев.
Чтобы вскрыть глубокое фасциальное пространство, медиальный край общего разгибателя пальцев отпрепаровывают и несколько отводят в лучевую сторону, а затем рассекают расположенную под ним глубокую пластинку фасции. В верхнем участке под ней обнажается m. supinator, идущий, веерообразно расширяясь, от латерального надмыщелка плечевой и локтевой костей, косо вниз к верхней трети лучевой кости.
Ближе к медиальной межмышечной перегородке, несколько проксимальнее нижнего края супинатора, в клетчатке препарируют выходящий из него стволик глубокой ветви лучевого нерва. Непосредственно ниже выхода нерва находят заднюю (тыльную межкостную артерию) (a. interossea posterior), которая выходит из-под нижнего края супинатора в промежутке между ним и краем m. abductor pollicis longus. Указанные нерв и сосуд тотчас распадаются на ветви к окружающим мышцам. Обычно при препарировании прежде всего находят эти ветви и, прослеживая их ретроградно, находят сами стволы. Следует помнить, что ствол глубокой ветви лучевого нерва при выходе имеет косое направление, перпендикулярное к пучкам волокон супинатора, т. е. сверху вниз и медиально.
Спиральный ход глубокой ветви n. radialis вокруг лучевой кости можно проследить, вскрывая по его ходу канал супинатора.
Переход задней межкостной артерии с передней поверхности предплечья показывают, пройдя сложенным пинцетом или зондом кверху, под оттянутый край супинатора, в отверстие межкостной перепонки. По ходу этой артерии через отверстие в межкостной перепонке глубокие гнойники и флегмоны передней области предплечья проникают на его тыльную сторону, в глубокое пространство среднего ложа.
В случае, когда разгибатель мизинца представляет отдельную головку и отделен перегородкой от общего разгибателя пальцев, для нахождения лучевого нерва и тыльной межкостной артерии надо войти в ложе этой мышцы,v отвести ее медиально и рассечь перегородку.
Для препарирования латеральной группы мышц рассекают фасцию над брюшком m. extensor carpi radialis brevis и, войдя в занимаемое им фасциальное ложе, изолируют медиальный край этой мышцы: проксимально от межмышечной перегородки, а дистально — от примыкающей к нему m. abductor pollicis longus.
Ё глубине, на всем протяжении медиального края m. extensor carpi radialis brevis, обнажают среднюю треть лучевой кости. Этот межмышечный промежуток может быть использован при необходимости и для обнажения лучевой кости на всем протяжении. В таком случае в верхней части промежутка коротким лучевым разгибателем кисти и общим разгибателем пальцев необходимо рассечь супинатор снизу вверх до того
места, где через него проходит глубокая ветвь лучевого нерва. Для дальнейшего обнажения кости нужно оттянуть супинатор кверху и кзади. В нижней трети для этой цели необходимо мышцы большого пальца, пересекающие здесь лучевую кость, оттянуть кзади, а лучевые разгибатели кисти — кпереди.
В нижнем участке области фасцию рассекают над мышцами, огибающими в косом направлении лучевую кость — mm. abductor longus и extensor brevis pillicis. Они расположены рядом, вплотную и имеют общее направление. Более крупное брюшко длинной отводящей мышцы расположено латерально и выше; брюшко короткого разгибателя находится ниже и медиальнее. При препарировании их фасций можно видеть, что они образуют для этих мышц отдельные футляры с тонкими фасциальными стенками. Начало обеих мышц находят под общим разгибателем пальцев. Оттянув верхний край этих мышц в сторону, показывают, что между их брюшками и лучевой костью находится тонкостенная синовиальная сумка, являющаяся нередко местом возникновения? упорных и очень болезненных бурситов.
Препарируя m. abductor pollis longus и т. extensor pollicis brevis далее кнаружи, можно видеть, что они пересекают расположенные непосредственно на лучевой кости сухожилия лучевых разгибателей и отделены от них тонкой фасцией. Под нижним краем брюшка короткого разгибателя большого пальца и позади сухожилий лучевых разгибателей обнажают дистальный участок лучевой кости.
Для обнажения мышц глубокого слоя в дистальной половине предплечья оттягивают латеральный край общего разгибателя пальцев в медиальную сторону и под ним находят четыре брюшка глубоких мышц, идущих косо вниз. Наиболее латерально располагаются указанные ранее длинная отводящая мышца большого пальца и его короткий разгибатель; медиальнее лежит длинный разгибатель большого пальца (m. extensor pollicis longus) и еще медиальнее — разгибатель указательного пальца (m. extensor indicis). Все эти мышцы покрыты тонкой межмышечной фасцией и вместе с m. supinator составляют дно среднего фасциального ложа задней области предплечья.
ОБЛАСТЬ ЛАДОННОЙ (ПЕРЕДНЕЙ) ПОВЕРХНОСТИКИСТИ И ПАЛЬЦЕВ(palma manus)
Проксимальной границей области является поперечная линия, проведенная на уровне гороховидной кости. Учитывая методику препарирования, область кисти описывают вместе с областью лучезапястного сустава, границы которой определяются дистально указанной выше линией, а проксимально ~— поперечной линией, проведенной на 2 см выше уровня шиловидного отростка лучевой кости.
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
На уровне шиловидных отростков видны три поперечные складки кожи (рис. 18) • Дистальная из них — предплечеладонная ——отделяет ладонь от предплечья. Непосредственно дистальнее нее у локтевого края пальпируется плотный бугорок гороховидной кости. Расположенное латерально от последней углубление является местом проекции локтевого сосудисто-нервного пучка. Однако пульсация локтевой артерии здесь не
определяется, так как она расположена тут в особом межапоневротическом канале.
Две другие складки у верхней границы кисти видны проксимальнее предплечеладонной. На уровне средней из них проецируется щель лучезапястного сустава (более подробно проекцию лучезапястного сустава •см. в разделе «Область тыльной поверхности кисти»).
На ладони различают с лучевой стороны возвышение мышц большого пальца (thenar) и с локтевой стороны ——возвышение мышц малого
Рис. 18. Внешние ориентиры нижней трети предплечья.
工一m. palmaris longus; 2 — m. flexor digitorum superficialis; 3 — m. fle- — xor carpi ulnaris; 4 — sulcus ulnaris; 5 — processus styloideus ulnae;
& 7, 8 — кожные складки; 9 — os pisiforme; Jf0 — m. palmaris brevis； 11 — hypothenar; 12 — thenar; 13—processus styloideus radii; 14—m. bra- chioradialis; 15 — m. flexor carpi radialis; 16 — sulcus radialis; ?7 — m. flexor carpi radialis.
1 — m. palmaris longus; 2 — m. flexor digitorum superficialis; 3 — m. flexor carpi ulnaris; 4 — sulcus ulnaris; 5 — processus styloideus ulnae; 6, 7, 8 — кожные складки; 9 — hypothenar; 10 — thenar; 11 — m. abductor pol- licis longus et m. extensor pollicis brevis; 12 — m. brachioradialis et processus styloideus radii; 13 — sulcus radialis; /4 — m. flexor carpi radialis.
пальца (hypothenar). Между возвышениями мышц большого и малого пальцев на ладони видно треугольное углубление с вершиной, обращенной проксимально; оно соответствует расположению ладонного апоневроза. Возвышение мышц большого пальца отграничивается от центрального углубления кожной складкой (plica thenaris), которая особенно четко выявляется при противопоставлении большого пальца. Между основаниями пальцев и ладонью видна ладонно-пальцевая складка, а проксимальнее ее — поперечная складка ладони (иногда эта складка состоит из двух ——лучевой и локтевой; тогда в качестве ориентира следует использовать поперечную линию, соединяющую концы складок на краях ладони).
Поперечная складка ладони служит ориентиром для определения уровня пястно-фаланговых сочленений II, ill, IV и V пальцев. В этом
можно убедиться, прощупав большим и указательным пальцами головки пястных костей с тыльной и ладонной поверхностей. Для определения линии суставных щелей пястно-фаланговых сочленений ладоннопальцевая складка не служит ориентиром, как это может показаться с первога взгляда, так как она расположена дистальнее и ее положение на самом деле соответствует приблизительно уровню середины или верхней трети протяжения основных фаланг.
Между л адонно пальцевой и поперечной складками при разогнутой кисти и пальцах видны возвышения — подушечки (monticuli) и разделяющие их продольные бороздки. Эти возвышения расположены против межпальцевых складок II—III, Ш—IV и IV—V пальцев. Они соответствуют месту выхода общих пальцевых сосудов и нервов через так называемые комиссуральные отверстия ладонного апоневроза и являются* часто местом образования мозолей. Борозды между ладонными подушечками, расположенные против II, III и IV пальцев, соответствуют прок- сиальным концам синовиальных влагалищ соответствующих сухожилий. Граница влагалищ проецируется на уровне поперечной складки ладони.
В среднем ладонном углублении на уровне середины высоты пястных костей и во всяком случае не дистальнее поперечной складки ладони определяется проекция вершины поверхностной ладонной артериальной дуги (arcus palmaris superficialis).
По Н. И. Пирогову, проекция поверхности ладонной дуги находится， на линии, соединяющей латеральный край гороховидной кости с межпальцевой кожной складкой между II и III пальцами. Она расположена у взрослого на расстоянии 4 см от гороховидной кости и на расстоянии 5—6 см от упомянутой кожной складки. Проекция глубокой ладонной дуги (arcus palmaris profundus) определяется на уровне основания пястных костей или же на уровне вершины треугольного ладонного углубления.
Срединный нерв и его двигательные ветвй к мышцам возвышения большого пальца проецируются у проксимального конца plica the- naris, т. е. несколько дистальнее вершины ладонного углубления. Так как двигательные ветви нерва направляются к мышцам большого пальца в поперечном направлении, то разрезы (например, с целью вскрытия флегмон ложа мышц большого пальца) не следует делать в проксимальной трети складки thenar — «запретная зона» Канавела.
Проекция пальцевых сосудов и нервов определяется на месте перехода ладонной поверхности пальца в боковые, что принимают во внимание при выборе точки для производства анастезии.
На коже ладонной поверхности пальцев видны поперечные складки, переходящие на боковые их поверхности. Они соответствуют межфаланговым суставам и положению крестообразных связок, усиливающих фиброзные каналы сухожилий сгибателей. Учитывая положение связок, разрезы при гнойных тендовагинитах следует проводить в промежутках между кожными складками, не заходя за них.
Прикрепление сухожилий глубокого сгибателя II, III, IV и V пальцев и их синовиальных влагалищ определяется на уровне основания ногтевых фаланг.
Проекция дистального конца сухожильного влагалища большого пальца определяется на 10——12 мм дистальнее кожной складки, отделяющей ногтевую фалангу от основной.
Место прикрепления сухожилий поверхностного сгибателя II, Ш, IV и V пальцев определяется на боковой поверхности их средних фаланг.
Рис. 19. Разрезы для препарирования ладонной поверхности кисти.Рис. 19. Разрезы для препарирования ладонной поверхности кисти.
Рис. 19. Разрезы для препарирования ладонной поверхности кисти.
Рис. 19. Разрезы для препарирования ладонной поверхности кисти.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
При препарировании кисть должна находиться в устойчивом поло- жении, для чего она фиксируется в положении разгибания и супинации. Пальцы должны быть фиксированы к доске. Желательны специальные дощечки с отверстиями, к которым пальцы привязываются. Нельзя пре
парировать кисть на весу, так как это исключает возможность правиль
ного препарирования и создает опасность саморанения.
Поперечные разрезы кожи проводят по предпле- челадонной складке проксимально и ладоннопальцевой —дистально; оба поперечных разреза соединяют продольным срединным. Кроме того, с латеральной стороны проводят разрез, идущий по середине большого пальца до продольного разреза ладони (рис. 19). Одновременно с препарированием кожи ладонной поверхности кисти препарируют кожу трех пальцев: I, III и V. Для этого на ладонной поверхности III и V пальцев проводят продольный срединный кожный разрез от ладоннопальцевой складки до дистального конца ногтевой фаланги. Кожу ладони и пальцев отпрепа- ровывают в стороны в виде лоскутов, оставляя подкожножировую клетчатку на месте.
Отделение кожи ладонной поверхности кисти и пальцев от подлежащей жировой клетчатки представ-
ляет значительные трудности, так как кожа и жировая клетчатка тесно соединены фиброзными перегородками с подлежащими тканями (см. ниже). При препарировании видно, что толщина кожи ладони значитель- н° больше сравнительно с другими областями верхней конечности. В связи с этим обстоятельством гнойники ладонной поверхности кисти (чаще всего в области ладонных подушечек) формируются в виде двух абсцессов: одного, расположенного в подкожной клетчатке, другого — субэпидермально. Эти гнойники соединены между собой узким каналом, проходящим через соединительнотканный слой кожи, и образуют форму манжетной запонки; при вскрытии поверхностного абсцесса обнаруживается узкий свищ, ведущий в глубокую часть абсцесса, которая, разумеется, также должна быть вскрыта. При препарировании следует обратить внимание на то, что при оттягивании лоскутов кожи напрягаются сухожильные тяжи, идущие к ней от ладонного апоневроза. Эти тяжи доходят до кожи основной фаланги пальцев и поэтому играют большую
роль в механизме возникновения сгибательных контрактур пальцев (дю- пюитреновских), когда в связи с патологическим сморщиванием апоневроза вовлекается в рубцовый процесс и кожа.
При отделении кожи ладони и пальцев выявляется особое строение лодкожножирового слоя: жировая ткань резко вьшячивается наружу.
Это зависит от того, что
Рис. 20. Сосуды и нервы ладони.Рис. 20. Сосуды и нервы ладони.она заключена в виде отдельных ячеек между плотными соединительнотканными перегородками, идущими от апоневроза к коже (жировые камеры) .Такое строение обеспечивает эластические, амортизирующие свойства тодкожножиро- вой клетчатки и позволяет плотнее охватывать предметы. Камерное строение жировой клетчатки является причиной того, что внедрившаяся инфжция не имеет возможности распространяться по поверхности, а идет только в глубину.
Рис. 20. Сосуды и нервы ладони.
Рис. 20. Сосуды и нервы ладони.
На уровне гороховидной кости после снятия подкожножирового слоя обнажается ладонная связка запястья (lig. carpi vo- lare — BNA), в которую сверху вплетается сухожилие длинной ладонной мышцы, переходящее ниже в ладонный апоневроз.
Ближе к латеральному краю lig. carpi volare в жировой клетчатке нахо-
дят пересекающую эту
1 — сухожилие ш. palmaris longus и ramus palmaris в. mediani; 2 — lig. carpi volare (BNA); 5—os pisifor- me; 4 — ramus profundus n. ulnaris и ramus palmaris profundus a. ulnaris; 5 — ramus superficialis n. ulnaris и a. ulnaris; 6 — m. flexor digiti minimi brevis; 7 — m. abductor digiti minimi; 8 — m. opponens digiti minimi; 9 — arcus palmaris superficialis; 10 — а. и n. digitales palmares communes; 11 — a. digitalis palmaris и одноименный нерв; 12 — m. lumbricalis I; 13 — m. adductor poilicis; 14 — сухожилие m. flexor pollicis longus в фиброзном влагалище; 15—собственные артерии (ветви a. princeps pollicis) и нервы большого пальца; 16 — m. flexor pollicis brevis,; 77 — n. medianus; 18 — m. abductor pollicis brevis; 19 — retinaculum flexorum; 20 — ramus palmaris superficialis a. radialis; 22 — ramus superficialis n. radialis.
связку поверхностную ладонную ветвь лучевой артерии (г. palmaris superficialis a. radialis), которая может быть прослежена до основания thenar, куда она проникает. По лучевому краю сухожилия длинной ладонной мышцы можносвязку поверхностную ладонную ветвь лучевой артерии (г. palmaris superficialis a. radialis), которая может быть прослежена до основания thenar, куда она проникает. По лучевому краю сухожилия длинной ладонной мышцы можнонайти ладонную ветвь срединного нерва (г. palmaris n. mediana), а над выпуклостью гороховидной кости — кожную ладонную ветвь локтевого нерва (г. cutaneus palmaris n. ulnaris). Кроме этих кожных нервных ветвей, по латеральному краю thenar может быть обнажена поверхностная ветвь лучевого нерва (г. superficialis n. radialis) и над выпуклостью
связку поверхностную ладонную ветвь лучевой артерии (г. palmaris superficialis a. radialis), которая может быть прослежена до основания thenar, куда она проникает. По лучевому краю сухожилия длинной ладонной мышцы можно
связку поверхностную ладонную ветвь лучевой артерии (г. palmaris superficialis a. radialis), которая может быть прослежена до основания thenar, куда она проникает. По лучевому краю сухожилия длинной ладонной мышцы можно
основания thenar — ветвилатерального кожного нерва
предплечья (n. cutaneus antebrachii lateralis).
У основания выпуклости hypothenar, на 1—1,5 см дистальнее гороховидной кости, в подкожной клетчатке обнаруживаются поперечно идущие пучки волокон короткой ладонной мышцы (m. palma- ris brevis), которая обычно состоит из отделенных друг от друга порций. При препарировании этой мышцы нетрудно убедиться, что одееим своим концом (локтевым) она соединяется с кожей, а другим (лучевым) — начинается от края ладонного апоневроза.
Локтевой сосудисто-не рв иы й пучок. В области луче
запястного сустава локтевой сосудисто-нервный пучок располагается у латерального края гороховидной кости (рис. 20) в межапоневротическом
Рис. 21. Поперечный распил на уровне запястного канала.
I — retinaculum flexorum； 2 — лучевая синовиальная сумка;
3 — локтевая синовиальная сумка.
пространстве Гюйона (иначе, в локтевом канале запястья ——canalis carpi ulnaris), которое находится между lig. carpi volare и retinaculum flexorum (BNA — lig. carpi transversum). Названные связки расходятся вблизи гороховидной кости, образуя канал, а на остальном протяжении сращены (рис. 20).
Сосудисто-нервный пучок препарируют сначала дистальнее места выхода из пространства Гюйона в подкожножировом слое между гороховидной костью и короткой ладонной мышцей. Для этого здесь рассекают жировую клетчатку и находят более кнаружи и поверхностно локтевую артерию, а медиальнее и глубже — локтевой нерв. Проследив сосудисто-нервный пучок кверху, находят место выхода его из межапоневротического пространства.
Для изучения хода локтевого сосудисто-нервного пучка в дистальном направлении и отхождения его глубоких ветвей поперечно рассекают m. palmaris brevis и отпрепаровывают ее лоскуты в стороны. Если теперь несколько оттянуть находящиеся под мышцей стволы локтевой артерии и нерва, становятся видны их глубокие ветви. Отхождение глубокой ветви локтевого нерва (г. profundus n. ulnaris) находят под его основным стволом вблизи выхода из межапоневротического пространства. Глубокая ладонная ветвь локтевой артерии (г. palmaris profundus a. ulnaris) отходит несколько дистальнее и идет на коротком расстоянии медиально. Далее можно показать, что у самого основания hypothenar глубокие ветви прободают его фасцию и уходят в глубину, в канал между двумя из составляющих возвышение мышц: m. abductor и т. flexor digiti mi-
nimi, отсюда они в дальнейшем проникают в глубокую щель среднего фасциального ложа (см. препаровку последнего). Основные стволы локтевой артерии и локтевого нерва прослеживают в лучевую сторону до того места, где они у медиального края ладонного апоневроза уходят под него в среднее ладонное ложе.
До препарирования ладонного апоневроза (aponeurosis pal- maris) следует показать расположенные около его краев на поверхности thenar и hypothenar кожные сосуды и нервы. Вдоль латерального края hypothenar под короткой ладонной мышцей находят ветви а. и n. ulnaris, которые направляются к локтевому краю V пальца.
Вдоль медиального края thenar препарируют I пястную артерию, которая выходит на середине длины латерального края ладонного апоневроза и дальше делится на две ветви: одну к локтевому краю I пальца, другую — к лучевому краю II пальца. Вместе с ними находят ветви от срединйого нерва к тем же пальцам.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЛАДОННОГО АПОНЕВРОЗАИ КОМИССУРАЛЬНЫХ ПРОСТРАНСТВ
Для изучения ладонного апоневроза и фасций thenar и hypothenar удаляют покрывающий их жировой слой, оставляя вышепоказанные поверхностные сосуды и нервы на месте. Фасции возвышений имеют вид тонких пластинок, через которые просвечивают мышцы. Апоневроз, занимающий среднюю часть ладони между thenar и hypo thenar имеет вид треугольной плотной сухожильной пластинки. В нем можно различить четыре продольных пучка (лучи), направляющихся к основаниям И, III, IV и V пальцев, между которыми видны соединяющие их поперечные пучки (fasciculi transversi). Поперечные пучки в дистальном отделе апоневроза образуют между лучами его свободный край; промежутки между лучами апоневроза, ограниченные проксимально поперечными пучками, носят название «комиссуральных отверстий». Они расположены против П, III и IV межпальцевых промежутков, заполнены жировой тканью и соответствуют показанным при внешнем осмотре ладонным подушечкам. Дистальнее, в жировой соединительной ткани межпальцевых кожных складок, выпрепаровыйают пучки поперечных эластических волокон, которые до известной степени ограничивают комиссуральные отверстия снизу.
Для того чтобы изучить выход из комиссуральных отверстий пальцевых сосудов и нервов, раздвигают заполняющую эти отверстия жировую ткань. Сначала обнажаются расположенные поверхностнее, у боковых краев отверстия, собственные пальцевые нервы (nn. digitales palmares proprii), которые направляются к обращенным друг к другу поверхностям соответствующих пальцев. В глубине промежутка между нервами обнажается короткий стволик общей пальцевой артерии (a. digitalis palmaris communis), которая несколько ниже делится на собственные пальцевые артерии (аа. digitales palmares propriae) к тем же пальцам. Если оттянуть общую пальцевую артерию, можно увидеть впадающую в нее ладонную пястную артерию (a. metacarpea palmaris) из глубокой ладонной дуги. Эти анастомозы обеспечивают кровообращение в пальцах в случае, если поверхностная ладонная дуга выключена, например при сильном сжимании рукою схватываемых предметов. Расположение сосудов и нервов в жировой клетчатке комцссуральных отверстий, соответственно ладонным подушечкам, должно учитываться при операциях (например, при удалении эпителиальных кист).
Если в пределах комиссуральных отверстий удалить жировую ткань и оттянуть сосудисто-нервный пучок, то под ним в глубине видны продольные брюшки червеобразных мышц, покрытые тонкой 4a(щие^・ Зонд, проведенный по их ходу дистально и в глубину промежутка, направляется на тыл лучевой стороны соответствующих пальцев.
Тупо выделив и оттянув червеобразные мышцы, находят под ними пучки глубокой поперечной пястной связки (lig. metacarpeum transversum profundum; BNA — ligg. capitulorum transversa). При этом видно, что от продольных пучков ладонного апоневроза, ограничивающих комиссуральные отверстия сбоку, в глубину к поперечной пястной связке идут вертикальные продольно расположенные сухожильные перегородки. Эти вертикальные перегородки, как будет показано при изучении среднего ладонного ложа, продолжаются проксимально под ладонный апоневроз, образуя с ним и с названной связкой фиброзные межпястные каналы, через которые из среднего ладонного ложа выходят пальцевые сосудисто-нервные пучки и червеобразные мышцы. Комиссуральные отверстия являются, таким образом, наружными отверстиями этих каналов, сообщающими подапоневрическое ладонное пространство с подкожным слоем области межпальцевых складок. Межпястные каналы и их комиссуральные отверстия служат путями распространения гнойной инфекции из среднего ладонного ложа в подкожную клетчатку. Гнойный процесс, локализующийся в подкожной клетчатке соответственно ладонным подушечкам (нагноившиеся мозоли), может по ходу сосудисто-нервных пучков проникнуть через комиссуральные отверстия в поверхностную (подапоневротическую) щель среднего ладонного ложа. По ходу глубжележащих червеобразных мышц гной чаще распространяется в обратном направлении: из глубокой ладонной щели на тыльную сторону области межпальцевых складок, образуя здесь гнойные затеки.
Расположенные между комиссуральными отверстиями продольные пучки ладонного апоневроза соответствуют положению проксимальных концов синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей пальцев. В этом можно убедиться, если какой-либо из продольных пучков ладонного апоневроза на уровне комиссуральных отверстий пересечь в поперечном направлении и приподнять центральный отрезок; тогда видно, что он приращен глубокой поверхностью к подлежащему синовиальному влагалищу. По обе стороны от сухожильных влагалищ видны показанные выше вертикальные перегородки, которые отходят в глубину от продольных пучков апоневроза и отграничивают каналы для сухожильных влагалищ от смежных межпястных каналов для сосудисто-нервных пучков (см. также среднее ладонное ложе).
Гнойные затеки в проксимальных концах синовиальных влагалищ проецируются соответственно бороздам между подушечками и вскрываются вдоль них. Для доступа к синовиальным влагалищам должны быть продольно рассечены покрывающие их пучки ладонного апоневроза. Учитывая близкое соседство сухожильных и межпястных (сосудистых) каналов, нерационально применять здесь при тендовагинитах двойные разрезы (по Клаппу) •
ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОДКОЖНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПАЛЬЦЕВ
Собственные пальцевые сосуды и нервы препарируют в подкожножировом слое вдоль перехода передней поверхности пальцев в боковую; более срединное положение в отношении оси пальцев занимает нерв, более краевое — сосуд.
На протяжении основной, средней и начала ногтевой фаланг подкожножировая клетчатка с заключающимися в ней сосудами и нервами может быть легко отслоена тупым путем от подлежащего фиброзного влагалища сухожилий пальцев; этим объясняется возможность скальпированных ран пальцев при производственных травмах. Иные соотношения обнаруживаются при изучении кожи и подкожного слоя в области мякоти пальца на ногтевой фаланге. При препарировании подкожного жира в области ногтевой фаланги видно, что жировая ткань с расположенными в ней соединительнотканными тяжами приращена непосред- ственно к надкостнице ногтевой фаланги. Чтобы увидеть это более четко рассекают кожу мякоти на нераспрепарированном пальце перпендикулярно до кости. На разрезе видно, что кожа здесь толстая, а жировая ткань тянется от кожи к надкостнице и разделена посредством фиброзных тяжей на ячейки. Эти анатомические отношения создают условия, при которых инфекция, проникшая (например, при уколе пальца) под кожу, распространяется не по поверхности, а в глубину, непосредственно к надкостнице. Ограниченность и замкнутость пространства между кожей и надкостницей создает условия резкого напряжения в тканях, вызывающего уже в ближайшие часы после начала воспалительного процесса сильнейшие боли.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ ФАСЦИАЛЬНЫХ ЛОЖ ЛАДОНИ
От краев ладонного апоневроза в глубину проходят две фасциальные перегородки, которые прикрепляются к III и V пястным костям. Благодаря этому на ладони образуются три ложа: латеральное (для мышц большого пальца), среднее (для сухожилий сгибателей пальцев) и медиальное (для мышц малого пальца). В каждом из названных лож выделяют соответствующие клетчаточные пространства.
Латеральное ложе. Для изучения ложа thenar продольно рассекают фасцию, покрывающую мышцы. Зонд Кохера подводят под фасцию в проксимальном направлении к верхней границе ложа и показывают, что оно здесь замкнуто. Медиальный лоскут фасции отпрепаровы- вают в локтевую сторону, отсекая от него идущие в глубину тонкие межмышечные перегородки к головкам короткого сгибателя большого пальца. У края ладонного апоневроза фасция к нему приращена и от места сращения продолжается в глубину косо в локтевую сторону уже в виде латеральной межмышечной фасциальной перегородки. Перегородку можно проследить, оттянув край ладонного апоневроза и проведя под нее инструмент, до ее прикрепленния к III пястной кости. Эта перегородка отделяет ложе thenar от среднего ложа ладони. Оттянув перегородку в локтевую сторону, можно видеть, что она представляет собой тонкую пластинку, через которую просвечивает расположенное непосредственно на ней брюшко червеобразной мышцы, прилежащей к сухожилию глубокого сгибателя II пальца.
Отделив латеральный лоскут фасции от мышц, препарируют его кнаружи до I пястной кости, являющейся латеральной границей ложа thenar.
Приподняв и растянув оба края рассеченной фасции, обследуют расположенные под ней мышцы. Поверхностнее и латерально находят короткую отводящую большой палец мышцу (m. abductor pollicis brevis); под ней находится мышца, противопоставляющая большой палец (т. ор- ponens pollicis), а медиальнее от нее — короткий сгибатель большого пальца (m. flexor pollicis brevis). Оттянув поверхностную головку корот-
кого сгибателя, находят между ней и глубокой головкой сухожильное влагалище и сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Медиаль- нее сгибателей, под латеральной перегородкой, видна плоская приводящая мышца большого пальца (m. adductor pollicis), которая состоит из косой и поперечной головок, разделенных небольшим промежутком.
В латеральном ложе ладони выделяют клетчаточное пространство, имеющее большое практическое значение. Это клетчаточное пространство занимает медиальный участок ложа и отграничено: спереди (т. е. поверхностно) косо идущей латеральной перегородкой, а сзади (в глубине) ——поверхностью m. adductor pollicis. Медиальной границей пространства является место прикрепления мышцы и перегородки к III пястной кости, а в латеральную сторону оно продолжается до синовиального влагалища сухожилия m. flexor pollicis longus. В дистальном направлении клетчаточное пространство можно проследить до первой межпальцевой складки, где оно сообщается с подкожной клетчаткой тыла кисти. Пространство thenar чаще других клетчаточных щелей ладони служит местом образования гнойных процессов, которые могут возникнуть первично, однако более часто — вторично: путем прорыва гноя из синовиального влагалища длинного сгибателя большого пальца (лучевой синовиальной сумки). Прорыв гноя сюда присходит также из сухожильного влагалища II пальца, прилегающего к латеральной не- ре^ородке спереди.
Медиальное ложе. Фасцию, покрывающую мьппцы hypothenar, рассекают продольно и зондом Кохера обследуют ложе. Ложе hypothenar отделено от среднего ложа ладони посредством медиальной фасциальной перегородки, которую можно проследить по поверхности мышц V пальца в глубину до прикрепления перегородки к V пястной кости. В проксимальном и дистальном направлении медиальное ложе замкнуто. В нем тупо препарируют мышцы мизинца: поверхностно и медиально расположена отводящая мышца малого пальца (m. abductor digiti minimi), а глубже нее — противопоставляющая мышца (m. opponens digiti minimi) и короткий сгибатель (m. flexor digiti minimi brevis).
Клетчаточное пространство hypothenar прилежит к медиальной перегородке и продолжается в щели между мышцами. Практически оно не имеет особого значения.
Средне е ложе. Для изучения среднего фасциального ложа рассекают в поперечном направлении ладонный апоневроз, образующий переднюю его стенку. Приподняв рассеченные края ладонного апоневроза, находят по боковым его границам отходящие в глубину медиальную и латеральную фасциальные перегородки, которые отделяют среднее ложе от соседних с ним лож thenar и hypothenar. Заднюю (глубокую) стенку среднего ладонного ложа можно видеть, если приподнять и оттянуть с одной стороны его содержимое (сухожилия и другие образования) .
В среднем ладонном ложе различают две клетчаточные щели: поверхностную (подапоневротическую) и глубокую (подсухожильную). Поверхностную выявляют, раздвинув края рассеченного апоневроза между ним и слоем сухожилий сгибателей; глубокую — введя с медиального края инструмент под все сухожилия.
Проксимальный треугольный лоскут апоневроза отпрепаровывают кверху, отсекая его края от перегородок. У вершины обнажается поперечная связка запястья, к которой апоневроз приращен. При отделении дистального лоскута апоневроза видны отходящие в глубину перегородки, показанные уже выше при изучении комиссуральных отверстий (при препаровке апоневроза они должны быть надсечены).
В клетчатке поверхностной ладонной щели могут локализоваться гнойные процессы вторичного происхождения, переходящие сюда через комиссуральные отверстия из подкожной клетчатки и из межпястных каналов. В клетчатке поверхностной щели препарируют расположенную непосредственно под ладонным апоневрозом поверхностную артериальную ладонную дугу (arcus palmaris superficialis), которая образуется за счет анастомоза локтевой артерии с поверхностной ладонной ветвью лучевой (г. palmaris superficialis a. radialis). От поверхностной ладонной дуги отходят общие пальцевые артерии (аа. digitales palmares communes). Дугу прослеживают от места ее вхождения в среднее ложе через щель под медиальным краем ладонного апоневроза. Латеральио ее можно проследить до вхождения в мышцы thenar. Общие пальцевые артерии препарируют до комиссуральных отверстий.
Непосредственно под поверхностной ладонной дугой препарируют начальные стволы четырех общих пальцевых нервов (nn. digitales palmares communes). При этом, как и при препарировании пальцевых сосудов, следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить расположенные под ними синовиальные мешки сухожилий сгибателей. Место отхождения трех латеральных общих пальцевых нервов находят проксимально, у вершины среднего ладонного пространства. Здесь же препарируют и сам ствол срединного нерва, от которого они отходят. У медиального края среднего ладонного ложа обнажают IV n. digitalis palmaris communis (ветвь локтевого нерва), направляющийся к четвертому межпальцевому промежутку. В верхней части пространства можно найти анастомозы между ветвями n. medianus и n. ulnaris, имеющие большое значение в восстановлении чувствительности кожи пальцев при повреждении локтевого или срединного нерва. Общие ладонные пальцевые сосуды и нервы в дистальном отделе среднего ладонного пространства (в поверхностной щели) препарируют в промежутках между сухожилиями сгибателей на брюшках червеобразных мышц (mm. lumbricales). Как сосуды и нервы, так и червеобразные мышцы можно проследить дистально до их вхождения в показанные выше межпястные каналы.
Для изучения на ладони сухожилий сгибателей пальцев и и х синовиальных мешков необходимо вскрыть запястный канал (canalis carpi). Продольным разрезом рассекают мощную поддерживающую связку сгибателей (retinaculum flexorum; или поперечную связку запястья lig. carpi transversum — BNA). Ориентиром для нахождения связки служит гороховидная кость и вершина ладонного апоневроза. Разрез начинают на уровне этой кости от вершины апоневроза и проводят проксимально, соблюдая осторожность, чтобы не повредить подлежащие синовиальные мешки. Края разреза растягивают острыми крючками.
После вскрытия поперечной связки обнажается поверхность синовиальных мешков, имеющих снаружи вид соединительнотканных пластинок. Большую часть ширины запястного канала занимает располо- женный медиально локтевой синовиальный мешок, заключающий в себе сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев. Латеральио располагается лучевой синовиальный мешок, заключающий сухожилие длинного сгибателя большого пальца, который вплотную прилегает к латеральной стенке запястного канала.
Поверхностнее синовиальных мешков находят ствол срединного нерва, расположенный в рыхлой клетчатке вне синовиальных мешков, в промежутке между ними. Срединный нерв препарируют в дистальном направлении. На уровне основания мышц thenar его слегка оттягивают в локтевую сторону; при этом выявляются двигательные
ветви нерва, которые направляются латерально и, прободая латеральную фасциальную перегородку, подходят к мышцам thenar.
Для изучения синовиальных мешков рассекают их стенки. Сначала вскрывают лучевой синовиальный мешок (vagina synovialis tendinis m. flexoris pollicis longi, рис. 21). Отведя предварительно прикрывающий его ствол срединного нерва, захватывают пинцетом тонкую стенку мешка и надсекают ножницами. Тогда обнажается блестящее сухожилие длинного сгибателя большого пальца и внутренняя поверхность синовиального мешка. В отверстие лучевого синовиального мешка вводят зонд и исследуют его протяженность: в проксимальном направлении зонд доходит до дистального конца предплечья (на 2 см выше поперечной связки), где он задерживается в слепом верхнем конце; в дистальном направлении тонкий пуговчатый зонд удается провести до основания ногтевой фаланги, где синовиальное влагалище заканчивается.
После этого вскрывают локтевой синовиальный мешок (vagina synovialis communis mm. flexorum), рассекая его переднюю стенку описанным выше способом. Общая полость мешка находится вблизи его медиального края; от нее отходят три выворота в латеральную сторону. Один выворот располагается поверх сухожилий поверхностного сгибателя пальцев, второй ——между сухожилиями m. flexor digito- rum superficialis и m. flexor digitorum profundus, третий — под слоем сухожилий глубокого сгибателя пальцев.
Сначала обследует зондом медиальный (общий) участок локтевого синовиального мешка. Проводя пуговчатый зонд по краю сухожилий, можно беспрепятственно проникнуть в дистальном направлении вдоль сухожилий V пальца до уровня основания ногтевой фаланги, что свидетельствует о продолжении локтевого мешка в синовиальное влагалище сухожилий V пальца. Затем более широким инструментом проникают из медиального участка мешка в его латеральный выворот, расположенный поверх сухожилий, а отсюда в дистальном направлении; при этом убеждаются, что дальше уровня середины пястных костей пройти не удается, т. е. по ходу сухожилий И, III и IV пальцев локтевой мешок распространяется лишь на протяжении среднего ладонного ложа, не соединяясь с синовиальными влагалищами этих сухожилий на пальцах. Проксимально по ходу локтевого мешка можно дойти до его верхнего слепого конца на уровне 3—4 см выше поддерживающей связки сгибателей. Из медиального отдела мешка можно также пройти в выворот его между двумя слоями сухожилий и, наконец, в задний выворот под сухожилиями глубокого сгибателя пальцев. Последний выворот является наиболее обширной частью мешка.
На уровне запястного канала локтевой и лучевой синовиальные мешки в 10% случаев сообщаются между собой, вследствие чего здесь возможен переход нагноительного процесса с лучевого синовиального мешка на локтевой и обратно, что влечет за собой развитие так называемой перекрестной или V-образной флегмоны. Гнойный процесс из локтевого синовиального мешка, если он локализуется в заднем вывороте, может распространяться в глубокое клетчаточное пространство предплечья Пирогова (Парона).
Фиброзные и синовиальные влагалища пальцев. После того как кожа и подкожножировой слой пальцев отпрепарированы, обнажаются наружные стенки фиброзных влагалищ сухожилий (vagina fibrosa digitorum). На протяжении фиброзного влагалища видны блестящие сухожильные пучки: кольцевые — в виде широких поясков (pars anularis vaginae fibrosae: BNA — Ugg. annularia), расположенные на уровне диафизов фаланг, и крестовидные (pars cruciformis vaginae
fibrosae; BNA — ligg. cruciata) — на уровне межфаланговых суставов. На тех участках, где находятся кольцевидные связки, фиброзные каналы сужены и сухожилия через них не просвечивают. В области крестовидных связок фиброзные каналы более широки： в промежутках между связками влагалище состоит из одной тонкой пластинки, через которую просвечивают сухожилия. Самая проксимальная кольцевидная связка видна на уровне пястно-фаланговых сочленений, где к ней по бокам приращены вертикальные фиброзные перегородки межпястных каналов (см. вьппе).
Сухожильные влагалища вскрывают продольным разрезом по середине их ширины, пересекая кольцевидные й крестообразные связки. При осторожном рассечении удается сначала рассечь фиброзную оболочку и увидеть неповрежденное прозрачное синовиальное влагалище (vagina synovialis); после того как рассечено последнее, открывается сама полость влагалища. Края рассеченной стенки синовиального влагалища после разреза тотчас же под влиянием эластической тяги расходятся, и заключенное в нем сухожилие вывихивается. Отвернув края рассеченного сухожильного влагалища, можно видеть, что оно имеет изнутри гладкую блестящую и влажную поверхность и образует, таким образом, скользящий аппарат сухожилий. Отведя сухожилие в сторону, показывают, что влагалище образует вокруг него замкнутый канал, задней стенкой которого служит ладонная поверхность фаланги, также выстланная переходящей на нее синовиальной оболочкой.
Войдя пуговчатым зондом в полость сухожильного влагалища, обследуют его протяженность. При исследовании влагалища одного из трех средних пальцев зонд доводят в проксимальном направлении до уровня пястно-фаланговых суставов, где он задерживается, убеждаются, что проксимальный слепой конец сухожильных влагалищ средних пальцев находится выше ладонно-пальцевой складки, под продольным пучком (лучом) ладонного апоневроза, в промежутках между комиссуральными отверстиями. Чтобы увидеть проксимальный слепой конец сухожильного влагалища, необходимо продольные пучки отпрепарированного раньше ладонного апоневроза отделить возможно дистальнее, отсекая их от вертикальных перегородок межпястных каналов.
Для хирургического доступа к слепым мешкам сухожильных влагалищ продольные разрезы надо проводить строго в промежутке между ладонными подушечками. При этом следует рассечь кожу с подкожножировым слоем, расщепить продольные пучки ладонного апоневроза и только после этого вскрыть сухожильное влагалище.
Введя зонд в синовиальное влагалище одного из трех средних пальцев в проксимальном направлении, а навстречу ему зонд к тому же пальцу со стороны локтевого мешка, можно показать, что они между собой не сообщаются и что между концом локтевого синовиального мешка и началом синовиальных влагалищ средних трех пальцев находится участок сухожилий сгибателей пальцев, расположенных в рыхлой клетчатке вне синовиальных оболочек.
В дистальном направлении можно проследить синовиальные влагалища на всех пальцах до основания ногтевой фаланги, где они слепо заканчиваются.
Сухожилия пальцев, заключенные во влагалище, имеют блестящий серебристый вид и гладкую поверхность. В проксимальном отделе влагалищ видно, что плоское сухожилие поверхностного сгибателя пальцев расщепляется на две ножки, которые на уровне нижнего конца основной фаланги расходятся и пропускают между собой более округлое сухожилие глубокого сгибателя, а сами на уровне I межфалангового сустава
подворачиваются под это сухожилие и прикрепляются на середине средней фаланги, к ее передней и боковой поверхности. Таким образом, глубокие поперечные разрезы, проведенные по ладонной поверхности пальцев на уровне основной фаланги и отчасти средней фаланги (верхняя ее часть), могут пересечь оба сухожилия. Разрезы же, проведенные на большей части средней фаланги, повреждают лишь сухожилие глубокого сгибателя.
Приподнимая сухожилия сгибателей, можно видеть их брыжеечки — mesotenon (vincula tendinum), представляющие тонкие прозрачные пленки, соединяющие сухожилие с задней стенкой его влагалища. Эти бры- жеечки содержат сосуды, питающие сухожилия, и при оперативных вмешательствах должны тщательно оберегаться, так как их повреждение может повести к некрозу сухожилий.
Узость синовиального влагалища может обусловить при скоплении в нем воспалительного экссудата сдавление брыжеечки и нарушение питания сухожилия. Поэтому при тендовагинитах необходимо раннее оперативное вскрытие синовиального влагалища.
Сужение канала на уровне кольцевидных связок создает условия трудного дренирования синовиальных влагалищ и требует вскрытия их на уровне каждой из фаланг, а также обязательного вскрытия их проксимального слепого конца на ладони.
Чтобы получить представление о соотношении структурных элементов пальцев, в дополнение к топографо-анатомической препаровке, необходимо изучить поперечные срезы пальцев на различных уровнях. Для этого пересекают острым скальпелем все мягкие ткани в поперечном к оси пальцев направлении, а затем по разрезу перекусывают фалангу костными щипцами Листона. Такие разрезы производят на уровне каждой фаланги (на ее середине). На поперечных срезах средней и основной фаланг с ладонной стороны виден канал сухожилий, образованный фиброзным влагалищем в виде арки. Вокруг фиброзной оболочки виден слой подкожной клетчатки с толстым ободком кожи. В сухожильном канале видны пересеченные сухожилия сгибателей пальцев. На уровне основной фаланги более круглое сухожилие глубокого сгибателя находится в центре, а две ножки уже расщепившегося сухожилия поверхностного сгибателя расположены по его сторонам. На поперечном срезе средней фаланги видно одно только сухожилие глубокого сгибателя, так как сухожилие поверхностного сгибателя прикрепляется ближе к основанию средней фаланги, на ее боковых поверхностях. На ребре пальца в подкожной клетчатке видны ладонные собственные пальцевые сосуды и нервы (аа. и nn. digitales palmares proprii). На срезе ногтевой фаланги видна подкожножировая клетчатка и разделяющие ее фиброзные тяжи, которые идут от кожи к кости.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ ГЛУБОКОЙ КЛЕТЧАТОЧНОЙ ЩЕЛИСРЕДНЕГО ФАСЦИАЛЬНОГО ЛОЖА ЛАДОНИ
Для изучения глубокой клетчаточной щели среднего ладонного ложа, расположенной под всеми сухожилиями, раздвигают промежуток между сухожилиями указательного и среднего пальцев. Доступ через этот промежуток легко осуществим, так как червеобразные мышцы берут здесь свое начало не от двух смежных сухожилий глубокого сгибателя, как это имеет место в третьем и четвертом промежутках, а лишь от лучевой стороны сухожилия III пальца. Растянув сухожилия II и III пальцев крючками проксимальнее уровня поверхностной ладонной дуги,
попадают в глубокую клетчаточную щель. Ее показывают, оттянув всю группу сухожилий сгибателей: задняя стенка щели образована фасцией, покрывающей межкостные мышцы и пястные кости. Латерально, начиная от III пястной кости, видна приводящая мышца большого пальца, покрытая тонкой перегородкой. Кверху по этой щели инструментом можно проникнуть в запястный канал и, проксимальнее, в пространство Пирогова. Дистально глубокая клетчаточная щель среднего ладонного ложа сообщается по ходу червеобразных мышц с подкожной клетчаткой тыла пальцев. Чтобы в этом убедиться, оттягивают сухожилия глубоких сгибателей вместе с расположенными на их задней поверхности червеобразными мышцами. При этом видно, что червеобразные мышцы направляются вниз в показанные выше межпястные каналы на тыльную сторону пальцев. Так как в среднем ладонном ложе заканчиваются слепые mqdikh синовиальных влагалищ II, III и IV пальцев, инфекция при тендовагинитах этих пальцев может проникнуть в глубокую клетчаточную щель ложа, вызывая здесь флегмону, которая в свою очередь может распространиться проксимально в пространство Пирогова.
Для изучения глубокой ладонной дуги и глубокой ветви локтевого нерва рассекают фасцию, покрывающую межкостные мышцы. Под ней в рыхлой клетчатке, на уровне основания V и IV пястных костей, находят поперечно идущую ладонную дугу и — немного проксимальнее ее — глубокую ветвь локтевого нерва. Они могут быть прослежены в лучевую сторону до III пястной коСти, где скрываются под приводящей мышцей большого пальца. На поверхности меж- костных мышц последних двух (III и IV) пястных промежутков находят идущие от дуги глубокие пальцевые артерии. Нервные ветви к межкостным мышцам и к мышце, приводящей большой палец, можно увидеть и препарировать, если медиальный участок ствола глубокой ветви локтевого нерва несколько оттянуть кверху; тогда эти тонкие ветви натягиваются и могут быть легко прослежены до их вхождения в мышцы.
ОБЛАСТЬ ТЫЛЬНОЙ (ЗАДНЕЙ) ПОВЕРХНОСТИ КИСТИ(dorsum manus)
ЛУЧЕЗАПЯСТНЫЙ СУСТАВ(articulatio radiocarpea)
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
При осмотре и пальпации проксимального участка области с локтевой стороны в положении пронации определяется выпуклость головки локтевой кости. В положении супинации эта выпуклость сглаживается. Конец головки локтевой кости не следует смешивать с шиловидным отростком ее. Последний пальпируется более дистально на продолжении заднего края локтевой кости. Он отделен от головки прощупываемым желобком, в котором проецируется сухожилие локтевого разгибателя кисти. Тотчас дистальнее шиловидного отростка локтевой кости в глубине пальпируется трехгранная кость запястья (os triquetrum).
Шиловидный отросток лучевой кости при осмотре не виден и может быть только пальпирован на конце ее латеральной поверхности. Верхушка отростка определяется на 8—10 мм ниже уровня верхушки шиловидного отростка локтевой кости. Неодинаковый уровень расположения шиловидных отростков имеет значение для диагностики вколоченных
переломов дистального эпифиза луча: при этом виде перелома шиловидные отростки расположены на одном уровне.
Соответственно нижнему концу лучевой кости на тыле предплечья пальпируется ее головка и суставной край.
При положении полного сгибания пальцев (в кулак) видны дистальные концы пястных костей — их головки. Над головками проецируются сухожилия разгибателей пальцев, которые благодаря своему поверхностному положению нередко подвергаются повреждению (перерезке), что следует учитывать при обработке здесь поперечных резаных ран. Тела пястных костей видны лишь у худощавых людей, но пальпируются отчетливо: утолщенные их основания могут быть только пропальпированы. Западения между пястными костями соответствуют положению тыльных менскостных мышц.
Особенно четко при отведении большого пальца видно углубление между I и II пястными костями. У основания этого углубления проецируется ствол лучевой артерии, проходящий здесь на ладонную поверхность. В положении приведения большого пальца на месте углубления образуется выпуклость брюшка I тыльной межкостной мышцы.
Непосредственно выше основания I пястной кости определяют «анатомическую табакерку» (foveola radialis), которая особенно отчетливо выявляется при разгибании и отведении большого пальца в виде углубления между выступающими при этом сухожилиями мышц: с лучевой стороны — m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis, с локтевой — m. extensor pollicis longus. На дне «табакерки» может быть определена пульсация лучевой артерии и пальпируется поверхность ладьевидной кости (os scaphoideum), к которой в случае кровотечения эта артерия может быть прижата.
Проекция щели лучезапястного сустава (art. radiocarpea) соответствует дугообразной, выпуклой кверху линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков. Вершина этой дуги находится на 1 см выше поперечной линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков. Самая верхняя поперечная складка кожи, образующаяся при тыльном разгибании кисти, совпадает с уровнем суставной щели.
Непосредственно выше уровня лучезапястного сустава проецируется поддерживающая связка разгибателей (retinaculum extensorum; BNA — lig. carpi dorsale) • На уровне лучезапястного сустава, соответственно основанию III и IV пястных костей, при разгибании кисти можно прощупать сухожилия общего разгибателя пальцев; здесь же расположено его синовиальное влагалище, проксимальная граница которого определяется на несколько сантиметров выше уровня лучезапястного сустава. Дистальный расширенный конец синовиального влагалища общего разгибателя определяется на уровне середины длины пястных костей.
Латеральнее общего разгибателя пальцев определяется ямка, соответствующая суставной щели лучезапястного сустава. Она может быть ясно пропальпирована в промежутке между нижним суставным краем лучевой кости и противолежащим основанием II пястной кости, а также при слегка разогнутой кисти в виде углубления, которое ограничено с лучевой стороны натянутым сухожилием длинного разгибателя большого пальца, а с локтевой ——сухожилием разгибателя указательного пальца. Это место служит для пункции лучезапястного сустава. Этот же участок служит и для оперативного доступа к лучезапястному суставу.
С локтевой стороны от описанной ямки при разогнутой кисти и пальцах ощущается узкое углубление между натянутыми сухожилиями раз-
гибателей указательного и сухожилиями остальных разгибателей пальцев. Оно находится против основания III пястной кости и соответствует расположенным в глубине полулунной кости и шейке головчатой кости. При остеонекрозе названных костей запястья (болезнь Кинбека) здесь определяется болезнениость.
С локтевой стороны от сухожилий общего разгибателя пальцев при слегка разогнутой кисти и пальцах дистальнее головки локтевой кости также определяется небольшое углубление, где суставная сумка не покрыта сухожилиями и может служить местом для хирургического доступа. Таким образом, доступы к лучезапястному суставу могут быть осуществлены по обеим сторонам от сухожилий общего разгибателя пальцев.
Через кожу тыла кисти просвечивают венозные стволы — начальные участки V. basilica с локтевой стороны и v. cephalica с лучевой стороны и анастомозы между ними. Эти вены могут служить для венепункции.
Проекция тыльной ветви локтевого нерва (ramus dorsalis manus) определяется на уровне верхушки шиловидного отростка локтевой кости, откуда пять ее ветвей (nn. digitales dorsales) направляются дистально и иннервируют кожу локтевой половины тыла кисти, V, IV пальцев и локтевой стороны III пальца.
Проекция поверхностной ветви лучевого нерва (ramus superficialis n. radialis) определяется в «анатомической табакерке» на уровне верхушки шиловидного отростка лучевой кости. Отсюда пять тыльных пальцевых нервов (nn. digitales dorsales) направляются к I и II межпальцевым промежуткам, иннервируя кожу лучевой половины тыла кисти, I, II пальцев и лучевой стороны III пальца.
Проекции щелей межфаланговых суставов определяются в положении полного сгибания пальца. Суставная щель располагается на 2—3 мм ниже выпуклости дистального конца фаланги (т. е. головки фаланги) ;проекция щели также определяется поперечной линией, проводимой ниже головок от углов ладонных складок пальцев, или же на продолжении линии, которая проходит по середине ширины боковой поверхности проксимальной фаланги. Выпуклости на дистальных концах пястных костей принадлежат их головкам и точно так же не соответствуют суставным щелям пястио-фаланговых сочленений; проекции последних определяются на линии, расположенной на 8—10 мм ниже выпуклостей головок.
Проекция пальцевых сосудов и нервов тыльной поверхности пальцев определяется по краю перехода тыльной поверхности пальца в боковую.
Кожа тыла кисти тонка, подвижна, легко собирается в складки, вследствие рыхлости подлежащего соединительнотканного слоя. Это является причиной легкого образования здесь отеков и припухлостей при воспалительных очагах, расположенных даже в отдалении, например на ладонной поверхности. В области лучезапястного сустава и основных фаланг кожа имеет волосы, волосяные мешки и сальные железы, кото-* рые нередко могут служить местом образования воспалительных процессов (фолликулитов, фурункулов).
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Для препаровки кисть укладывают в положении разгибания, пальцы раздвигают и фиксируют также в положении разгибания. Верхний поперечный разрез проводят по проксимальной границе области, нижний — на уровне пястно-фаланговых сочленений; середины поперечных разре-
зов соединяют продольным разрезом (рис. 22). Разрезы через кожу пальцев проводят продольно по середине их задней поверхности, начиная от нижнего поперечного разреза на кисти до ногтевого ложа. Позов соединяют продольным разрезом (рис. 22). Разрезы через кожу пальцев проводят продольно по середине их задней поверхности, начиная от нижнего поперечного разреза на кисти до ногтевого ложа. Получившиеся кожные лоскуты в стороны, сохраняя нетронутой подкожную фасцию. Кожа снимается очень легко благодаря рыхлости подлежащей подкожной клетчатки.
зов соединяют продольным разрезом (рис. 22). Разрезы через кожу пальцев проводят продольно по середине их задней поверхности, начиная от нижнего поперечного разреза на кисти до ногтевого ложа. По
зов соединяют продольным разрезом (рис. 22). Разрезы через кожу пальцев проводят продольно по середине их задней поверхности, начиная от нижнего поперечного разреза на кисти до ногтевого ложа. По
В подкожной клетчатке тгыла кисти препарируют поверхностные вены и нервы, которые просвечивают через поверхностный листок подкожной фасции.
С лучевой стороны выделяют стволы, из которых складывается v. cephalica, а с локтевой — начало v. basilica. Кроме того, препарируют их анастомозы, образующие венозную сеть на тыле кисти.
Кожные нервы. С лучевой стороны поверхност- лую ветвь лучевого нерва |《г. superficialis n. radialis) и с локтевой тыльную ветвь локтевого нерва (г. dorsalis manus n. ulnaris) препарируют глубже венозной сети лод глубоким листком поверхностной фасции. Начальные части этих ветвей
тыла кисти и пальцев отпрепаровываюттыла кисти и пальцев отпрепаровываютРис. 22. Кожные разрезы при препарировании тыльной поверхности кисти.Рис. 22. Кожные разрезы при препарировании тыльной поверхности кисти.находят на уровне шиловид
тыла кисти и пальцев отпрепаровывают
тыла кисти и пальцев отпрепаровывают
Рис. 22. Кожные разрезы при препарировании тыльной поверхности кисти.
Рис. 22. Кожные разрезы при препарировании тыльной поверхности кисти.
ных -отростков. Ориентиром для нахождения их, кроме шиловидных отростков, может служить просвечивающий через фасцию нижний край удерживающей связки разгибателей (retinaculum extensorum; BNA — lig. carpi dorsale).
Если натянуть найденные таким образом основные стволы указанных нервов, то через тонкий листок поверхностной фасции контури- руются их ветви, направляющиеся через тыл кисти к межпальцевым промежуткам. Кроме этих ветвей, на середине тыла кисти препарируют их соединительные ветви (анастомозы).
Ветви локтевого нерва препарируют на обеих сторонах V и IV пальцев и на локтевой стороне III пальца. Они прослеживаются, на протя- ясении основной и средней фаланг. Ветви лучевого нерва препарируют на обеих сторонах I, II и лучевой стороне III пальцев. Их прослеживают на протяжении основной и средней фаланг на II и III пальцах, а на I пальце — на основной и ногтевой фалангах.
Подкожное клетчаточно е пр остранство заключено между поверхностной фасцией и собственной фасцией тыла кисти. Слой весьма рыхлой клетчатки между этими фасциями допускает значительное растяжение этого пространства отечной жидкостью и гнойными
затеками. Подкожное клетчаточное пространство тыла кисти сообщается с соответствующими пространствами тыла пальцев п предплечья.
В тыльное подкожное пространство могут распространяться затеки， проникающие по ходу червеобразных мышц, а также флегмоны, возникающие при фурункулах на тыльной стороне пальцев.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ СОБСТВЕННОЙ ФАСЦИИИ ПОДФАСЦИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Для изучения собственной фасции и подфасциальных образований поверхностную фасцию вместе с заключающимися в ней венами п нервами следует отпрепарировать в стороны. Для этого ее рассекают продольно посередине и легко отслаивают в виде лоскутов в обе стороны. При этом обнажается собственная фасция тыла кисти и вплетающаяся в нее удерживающая связка разгибателей (retinaculum extensorum), которая расположена в поперечном направлении над нижними концами костей; предплечья проксимальнее щели лучезапястного сустава.
Через собственную фасцию тыла кисти просвечивают сухожилия разгибателей пальцев, а несколько выше головок пястных костей ——сухожильные перемычки (connexus intertendineus; BNA — juncturae tendi- num) между сухожилиями ко II, III, IV, V пальцам. Из них наиболее постоянными являются перемычки между сухожилиями III и IV пальцев. Эти перемычки ограничивают возможность независимых движений трех последних пальцев (III, IV и V). Однако значение их не следует переоценивать, и операция рассечения их (у музыкантов) для увеличения диапазона движений пальцев может не дать соответствующего эффекта, так как тут имеют еще значение связки между головками пястных костей (lig. metacarpeum transversum profundum: BNA — ligg. capi- tulorum trans versa), расположенные на ладонной поверхности пястнофаланговых суставов.
Костио-фиброзные каналы и синовиальные влагалища сухожилий разгибателей. В области тыльной связки запястья (retinaculum extensorum) сухожилия разгибателей расположены под ней в особых костно-фиброзных каналах. Для изучения этих каналов retinaculum extensorum осторожно рассекают вдоль каждого из проходящих под ней сухожилий, стремясь не повредить их синовиальные влагалища. Приподняв края рассеченной связки, показывают, что в глубину к лучевой кости от нее отходят вертикальные перегородки, ограничивающие по сторонам костно-фиброзные ложа для сухожилий. Синовиальные влагалища вскрывают после рассечения связки и исследуют их протяженность.
Синовиальное влагалище разгибателя пальцев (vagina ten- dinum mm. extensoris digitorum et extensoris indicis) расположено под серединой удерживающей связки разгибателей. Синовиальное влагалище имеет вид тонкой просвечивающей пленки; оттянув пинцетом париетальный листок, его надсекают ножницами и зондом исследуют протяженность влагалища в проксимальном и дистальном направлениях. При этом видно, что оно имеет треугольную форму с основанием, направленным в сторону пальцев, и заканчивается приблизительно на уровне середины пястных костей слепым мешком. По ходу сухожилия IV пальца оно спускается несколько ниже. В проксимальном направлении синовиальное влагалище поднимается несколько выше (10 мм) уровня верхнего края удерживающей связки разгибателей. Влагалище вскрывают в продольном направлении на всем протяжении и убеждаются в том, что оно включает три сухожилия общего разгибателя пальцев (ко II, III, IV
пальцам) и сухожилие разгибателя указательного пальца (m. extensor indicis) •
Синовиальное влагалище сухожилия разгибателя малого пальца (vagina tendinis m. extensoris indicis digiti minimi) проксимально препарируют над сумкой нижнего лучелоктевого сустава, дистально —ниже середины V пястной кости. Медиальнее, в желобке между головкой и шиловидным отростком локтевой кости, обнажают сухожилие локтевого разгибателя кисти (m. extensoris carpi ulnaris), синовиальное влагалище которого (vagina tendinis m. extensoris carpi ulnaris) может быть прослежено от уровня головки локтевой кости до прикрепления сухожилия к основанию V пястной кости.
В лучевую сторону от общего разгибателя пальцев (на расстоянии около 1 см от него) вскрывают лсже длинного разгибателя большого пальца (m. extensor pollicis longus). Его сухожилие пересекает косо кнаружи глубжележащие сухожилия лучевых разгибателей кисти; оно прослеживается до места прикрепления к основанию ногтевой фаланги. Синовиальное влагалище сухожилия (vagina tendinis m. extensoris pollicis longi) проксимально определяется на 20—30 мм выше края удерживающей связки разгибателей; дистально оно доходит до уровня основания I пястной кости. Костно-фиброзное ложе длинного разгибателя большого пальца проксимальнее места перекреста с сухожилиями лучевых разгибателей образовано с латеральной стороны легко прощупываемым гребешком лучевой кости, отделяющим его от ложа названных мышц. Дистальнее этого гребешка сухожилие поворачивает под острым углом в лучевую сторону. Эти условия не позволяют сухожилию смещаться при типичных переломах эпифиза луча и иногда обусловливают разрыв его острым краем отломка.
Чтобы показать костно-фиброзный канал и сухожильные влагалища длинного и короткого лучевых р а згиб ател ей кисти (mm. extensores carpi radiales longus и brevis), необходимо отвести в сторону отпрепарированное сухожилие длинного разгибателя большого пальца, которое пересекает их и расположено поверхностнее. Сухожилия этих мышц в верхней части находят в общем синовиальном влагалище (vagina tendinum mm. extensorum carpi radialium), которое начинается на 20—30 мм выше удерживающей связки разгибателей. Ниже связки их находят уже лежащими в отдельных влагалищах, которые сопровождают их почти до прикрепления к основаниям II (m. extensor carpi radialis longus) и III (m. extensor carpi radialis brevis) пястных костей. На месте перекреста сухожилий этих мышц с сухожилием длинного разгибателя большого пальца нередко можно обнаружить сообщение между их синовиальными влагалищами. Кроме того, синовиальные влагалища сухожилий лучевых разгибателей через щели в связках капсулы лучезапястного сустава могут сообщаться с его суставной полостью.
Чтобы показать костно-фиброзное ложе для сухожилий длинной отводящей мышцы и короткого р азгиб ате ля большого пальца (m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis), удерживающую связку разгибателей рассекают по латеральной стороне шиловидного отростка лучевой кости. Общее синовиальное влагалище этих двух сухожилий (vagina tendinum mm. abductoris longi et extensoris brevis pollicis) можно проследить проксимально на 20—30 мм выше удерживающей связки разгибателей, а дистально ——до уровня ладьевидной кости, т. е. непосредственно ниже верхушки шиловидного отростка. Прикрепления самих сухожилий находят у основания I пястной кости (m. abductor pollicis longus) и на основной фаланге I пальца (т. extensor pollicis brevis).
Тендовагиниты этого синовиального влагалища обусловливают резко ограниченную болезненность по наружному краю шиловидного отростка луча.
Сухожильные влагалища тыльных разгибателей нередко поражаются хроническими воспалительными процессами туберкулезного и ревматического происхождения. Чаще всего процесс локализуется во влагалище общего разгибателя пальцев. Воспалительный процесс в этих случаях сопровождается выпотом в полость синовиальных влагалищ, что легко распознается по характерной форме припухлости: для общего разгибателя —форма треугольника, для остальных — форма вытянутых тяжей. Определенная локализация и форма припухлости служит дифференциальным признаком для отличия поражения синовиальных влагалищ от различных флегмон, локализующихся в тыльном подкожном клетчаточ- ном пространстве.
Следует помнить также, что в области расположения остеофиброз- ных каналов могут возникать опухолевидные образования округлой формы, называемые ганглиями. В отличие от тендовагинитов они ничего общего с сухожильными влагалищами не имеют, а являются кистами и образуются в результате перерождения синовиальной сумки лучезапястного сустава. На это указывает связь ганглиев с суставной сумкой и наличие в их ножке канала, ведущего в полость сустава.
Чтобы изучить подапоневротическое пространство т ы- л а кисти, в нижнем отделе области рассекают собственную фасцию в промежутке между сухожилиями ко II и III пальцам. Это пространство располагается между собственной фасцией с заложенными в ней сухожилиями разгибателей и глубокой фасцией, покрывающей тыльную поверхность пястных костей и межкостные мышцы. Сложенными браншами ножниц или зондом обследуют границы подапоневротического пространства, которое простирается дистально до уровня пястно-фаланговых суставов, латерально ——до II, медиально—до V пястной кости, проксимально переходит в остеофиброзные каналы, а оттуда — под собственную фасцию тыльной стороны предплечья. Таким образом, это пространство на I межпястный промежуток не переходит. От подкожного тыльного пространства оно изолировано фасциально-сухожильным слоем.
Из сосудов тыла кисти практическое значение имеет положение л уч е во й артерии. Опознавательным признаком для ее нахождения служит так называемая «анатомическая табакерка», т. е. промежуток между сухожилием длинного разгибателя большого пальца дорсально и сухожилиями короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы большого пальца волярно; проксимально этот промежуток ограничен удерживающей связкой разгибателей. После рассечения фасции над этим промежутком в соединительнотканной клетчатке находят артерию, которая проходит здесь косо, спереди назад и вниз. Дальнейший ее ход может быть показан в первом пястном промежутке, куда она выходит из-под сухожилия длинного разгибателя большого пальца. Ее препарируют здесь под фасцией, на поверхности первой тыльной межкостной мышцы. Дистальнее, у основания промежутка ее ствол отдает ветви к I и II пальцам и уходит через мышцу на ладонную поверхность кисти, где участвует в образовании глубокой ладонной дуги. Участок лучевой артерии между «табакеркой» и глубокой ладонной дугой имеет значение как независимый источник кровоснабжения I пальца, который, как известно, ветвей от поверхностной ладонной дуги не получает. Препарирование тыльных пястных и пальцевых артерий желательно выполнять на препаратах с инъецированными сосудами. Без наливки выделение артериальных ветвей тыла кисти представляется затруднительным.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ ТЫЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ ПАЛЬЦЕВ
На тыльной стороне пальцев наиболее важным для изучения является сухожильно-апоневротический аппарат. По снятии кожи по краям пальца в подкожном слое находят пальцевые нервы, идущие на протяжении основной и средней фаланг. После удаления подкожной клетчатки становится видно сухожилие общего разгибателя пальцев, в котором различают несколько частей. Основной средний тяж сухожилия можно показать идущим до основания средней фаланги, два боковых тяжа идут до основания ногтевой фаланги.
В области основной фаланги видно апоневротическое растяжение сухожилия. По краям этого апоневротического растяжения препарируют вплетающиеся в него сухожилия червеобразных 〈mm. lumbricales) и межкостных (mm. interossei) мышц, которые, войдя в состав апоневротического растяжения, образуют два сухожильных пучка. Один пучок вплетается в первую порцию сухожилия разгибателя, идущую к основанию средней фаланги; второй пучок идет в составе порции сухожилия разгибателя к ногтевой фаланге. Такое устройство сухожилий обусловливает их функцию. Червеобразные и межкостные мышцы своей порцией, прикрепляющейся к апоневротическому растя- ярению, производят сгибание основных фаланг и в этом движении являются антагонистами разгибателей пальцев. Своей второй порцией, прикрепляющейся к основанию ногтевой фаланги, они производят разгибание ногтевой и средней фаланг. Эти два движения являются одновременными и могут быть выполнены изолированно. Поэтому при параличе локтевого нерва, иннервирующего эти мышцы, кисть принимает когтеобразную форму: основные фаланги находятся в положении гиперэкстензии, а ногтевые и средние ——в положении сгибания вследствие того, что берут верх сгибатели.
Ладонные межкостные мышцы в связи с их анатомическим положением при разогнутых пальцах приводят раздвинутые пальцы к среднему, а тыльные межкостные мышцы раздвигают пальцы веерообразно. При переломах пястных костей вследствие тяги червеобразных мышц образуется смещение отломков с углом, открытым в ладонную сторону. При переломе основной фаланги пальца тяга этих мышц вызывает смещение с углом, открытым в тыльную сторону.
При препарировании тыльной поверхности пальца следует обратить внимание на расположение боковых связок межфаланговых суставов (ligg. collateralis). Их можно показать, удалив с тыльной стороны пальца сухожилия с их апоневротическими растяжениями. Верхнее прикрепление коллатеральных связок находят на головке проксимальной фаланги ближе к тыльной стороне, а нижнее — ближе к ладонной стороне основания дистальной фаланги.
Такое эксцентрическое положение коллатеральных связок обусловливает их расслабление в положении разгибания и натяжение ——в положении сгибания. При длительной фиксации пальцев в положении разгибания (достаточно 5—7 дней) связки сморщиваются, что ведет к разгибательной контрактуре.
Ногтевое ложе препарируют следующим образом： делают два продольных разреза от углов ногтевого валика кверху и отделяют его проксимально с целью показать щель под ногтевым валиком и корнем ногтя. Ноготь снимают и показывают его ложе, у основания которого находится белая подушечка, так называемая луночка, представляющая герминативный слой — матрикс, из которого ноготь растет. Проникновение инфекции под ногтевой вал вызывает гнойное воспаление — паро-
81816 Заказ 251
81
81
нихию, которая может осложниться подногтевым панарицием, т. & распространением инфекции под корень ногтя. Если в первом случае кожный валик достаточно рассечь, как при препаровке, то во втором случае необходимо снять весь ноготь.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА
Ориентирами для изучения лучезапястного сустава (art. radiocarpea} служат костные выступы шиловидных отростков, конец лучевой кости и кости запястья.
Тыльная сторона суставной сумки покрыта сухожилиями разгибателей и их синовиальными влагалищами, которые лежат непосредственно на связочном аппарате сустава. Наиболее свободный участок сумки находят тотчас дистальнее retinaculum extensorum: с лучевой стороны — в промежутке между длинным разгибателем большого пальца и общим разгибателем пальцев, с локтевой стороны — между сухожилиями общего разгибателя пальцев и сухожилием разгибателя мизинца. Эти свободные участки суставной сумки, как указано выше, служат для доступа к лучезапястному суставу.
В этих же промежутках можно видеть щели сумки, которые являются местом образования ретенционных кист синовиальной оболочки (ган- глиев). Через щели капсулы возможен также затек гноя в сустав при подфасциальных флегмовах тыла кисти.
Лучевую боковую связку лучезапястного сустава (lig. collaterals carpi radiale) показывают, оттянув сухожилия длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца в промежутке между шиловидным отростком лучевой кости и ладьевидной костью. Локтевую боковую связку (lig. collaterale carpi ulnare) обнажают между шиловидным отростком локтевой кости и трехгранной костью, отведя тыльную ветвь локтевого нерва и локтевой разгибатель кисти. Указанные боковые связки ограничивают локтевое и лучевое отведения кисти》 поэтому при чрезмерной абдукции может произойти отрыв шиловидных отростков.
Для вскрытия сустава с более доступной для изучения тыльной стороны оттягивают в лучевую сторону отпрепарованное ранее сухожилие длинного разгибателя большого пальца, а в локтевую — сухожилия общего разгибателя пальцев.
Обнаженные концы обоих лучевых разгибателей кисти отсекают у их прикрепления к основаниям II и III пястных костей. После этого обна- икается тыльная лучепястная связка (lig. radiocarpeum dor- sale), пучки которой идут от нижнего края лучевой кости вниз к ладьевидной и полулунной костям и косо медиально ——к трехгранной кости (более плотные).
Капсулу сустава вскрывают поперечным разрезом, идущим в локте- вую сторону от шиловидного отростка лучевой кости через расположенный здесь наиболее свободный ее участок. После вскрытия сустава обследуют его полость и убеждаются, что суставная сумка прикрепляется у самых краев поверхностей образующих его костей: вверху ——к суставной поверхности лучевой кости и медиально ——к треугольному суставному хрящу (discus articnlaris), а внизу — к соединенным между собой в одно целое трем костям запястья (ладьевидной, полулунной и трехгранной). При этом видно, что треугольный хрящ своим медиальным суженным концом прикрепляется к шиловидному отростку локтевой кости.
Треугольный хрящ рассекают и зондом проникают в полость между ъим и концом локтевой кости. Эта полость может быть показана загибающейся кверху между обращенными друг к другу концами лучевой и локтевой костей в виде кармана синовиальной оболочки (recessus sac- ciformis). Последний представляет не что иное, как полость дистальвого лучелоктевого сустава (art. radio-ulnaris dis tai is).
Синовиальный выворот лучелоктевого сустава с ладонной стороны лежит под квадратным пронатором, вследствие чего гнойные затеки, локализующиеся в пространстве Пирогова, могут перфорировать слепой мешок синовиального выворота и привести к гнойному артриту.
Таким образом, треугольный хрящ отделяет полость лучезапястного сустава от полости дистального лучелоктевого. Однако нередко (в 40% случаев) в треугольном хряще имеется щелевидное отверстие, которое устанавливает сообщение между обоими суставами.
ГЛАВА II
НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
Граница нижней конечности приводится условно по кожной паховой складке, гребню подвздошной кости и наружному краю крестца. На протяжении нижней конечности различаются следующие области:
Ягодичная область (regio glutea).
Передняя область бедра (regio femoris anterior).
Задняя область бедра (regio femoris posterior).
Передняя область коленного сустава (regio genus anterior).
Задняя область коленного сустава (regio genus posterior).
Передняя область голени (regio cruris anterior).
Задняя область голени (regio cruris posterior).
Область голеностопного сустава (regio articulationis talocruralis).
Область тыльной поверхности стопы (dorsum pedis).
Область подошвенной поверхности стопы (planta pedis).
Границы названных областей нижней конечности приведены ниже.
ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ(regio glutea)
Верхняя граница области определяется вдоль подвздошного гребня от передней верхней до задней верхней подвздошной ости, нижняя ——по кожной ягодичной складке, латеральная ——по линии, идущей от передней верхней подвздошной ости вдоль заднего края m. tensor fasciae latae вниз, до уровня ягодичной складки; медиальная граница ——по линии, проведенной от верхней задней подвздошной ости вниз, к медиальному краю седалищного бугра.
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
До верхней границе виден и пальпируется гребень подвздошной кости (crista iliaca) на протяжении от передней верхней (spina iliaca anterior superior) до задней йерхней (spina iliaca posterior superior) подвздошной ости. Непосредственно книзу от задней верхней ости пальпируется задняя нижняя подвздошная ость (spina iliaca posterior inferior).
На середине подвздошного гребня определяется наивысшая его точка, часто образующая выступ (ость Пирогова). Выпуклость ягодичной области образуется главным образом за счет большой ягодичной мышцы. Передневерхний участок области до гребня подвздошной кости уплощен. Он соответствует положению средней ягодичной мышцы. Кпереди от ягодичной выпуклости, на латеральном участке области, при вертикальном положении видно плоское углубление, которое соответствует положению сухожильной части большой ягодичной мышцы и большому вертелу. Вершину и задний край его здесь можно пропальпировать. Ягодичная кожная складка, отчетливо видимая, образует между ягодичной областью и задней поверхностью бедра горизонтальный желобок, который при согнутом поломсении бедра сглаживается. Он сглаживается также при гематомах и флегмонах ягодичной области. При атрофии большой ягодичной мышцы вследствие туберкулезного коксита ягодичная складка уплощается и исчезает, что является одним из ранних симптомов заболевания.
Под медиальной половиной складки прощупывается седалищный бугор. Его следует прощупывать снизу при положении сгибания в тазобедренном суставе, так как в этом положении прикрывающая бугор большая ягодичная мышца соскальзывает с него. Медиально от ягодичной области видна глубокая складка, расположенная между сходящимися выпуклостями ягодичных мышц. В вершине складки пальпируется копчиковая кость.
Для более точного определения границ большой ягодичной мышцы пользуются следующими проекциями. Передневерхняя ее граница определяется по косой линии, идущей от задней верхней подвздошной ости вниз и вперед, к точке, расположенной несколько выше вершины большого вертела. ।
Нижний край большой ягодичной мышцы определяется косой линией, идущей от копчика вниз и латерально к боковой поверхности бедра. Ягодичная складка пересекает нижний край большой ягодичной мышцы на середине ее длины.
Место выхода верхних кожных нервов ягодичной области (nn. clunium superiores) — проецируется в области пироговской ости. Выход средних кожных нервов ягодичной области (nn. clunium medii) проецируется на линии начала большой ягодичной мышцы между задней верхней подвздошной остью и основанием копчика. Проекция нижних кожных нервов области (nn. clunium inferiores) определяется по нижнему краю ягодичной мышцы соответственно середине ягодичной складки.
Проекция верхней ягодичной артерии в положении ротации бедра кнутри определяется на границе средней и медиальной трети линии, соединяющей spina iliaca posterior superior с верхушкой большого вертела; линия эта совпадает с положением foramen suprapiriforme. Место выхода нижней ягодичной артерии из foramen infrapiriforme определяется несколько ниже середины линии соединяющей spina iliaca posterior superior с латеральным краем седалищного бугра. В этой же точке определяется проекция выхода из foramen infrapiriforme и других образований: нижнего ягодичного нерва, заднего кожного нерва бедра и седалищного нерва.
Для блокады седалищного нерва пользуются точкой, расположенной на вершине прямого угла, образованного горизонтальной линией, проходящей через верхушку большого вертела, и вертикальной линией, идущей вдоль наружного края седалищного бугра. В этом месте нерв лежит непосредственно на кости у основания седалищной ости (между m. piriformis и т. gemellus superior).
Рис. 23. Кожные разрезы при препарировании ягодичной области, задней области бедра и голеви.Рис. 23. Кожные разрезы при препарировании ягодичной области, задней области бедра и голеви.
Рис. 23. Кожные разрезы при препарировании ягодичной области, задней области бедра и голеви.
Рис. 23. Кожные разрезы при препарировании ягодичной области, задней области бедра и голеви.
Приведенные выше проекции сосудов и нервов определяют зоны^ которых следует избегать при внутримышечных инъекциях. Безопасным является верхнелатеральный квадрант ягодичной области. Для того чтобы
его определить, проводят две пересекаю-
щиеся под прямым углом условные линии: горизонтальную, проходящую через верхушку большого вертела, и вертикальную, проходящую на середине расстояния между седалищным бугром и большим вертелом.
Середина линии, соединяющей spina iliaca anterior superior c tuber ischii (линия Розер — Нелатона), соответствует центру головки бедренной кости. При положении сгибания бедра в тазобедренном суставе под углом 135° в этой точке определяется вершина большого вертела. При вывихах в тазобедренном суставе, переломах шейки бедра, туберкулезном разрушении головки, когда диафиз бедра под тягой мышц смещается кверху, вершина большого вертела находится выше этой точки. Для определения смещения бедра пользуются так называемым треугольником Брайана: при положении на спине по наружной поверхности бедра от вершины большого вертела проводят вертикальную линию к гребню подвздошной кости; spina iliaca anterior superior соединяют перпендикуляром с этой линией и с верхушкой большого вертела. Получается фигура прямоугольного треугольника. При смещении диафиза бедра (вывихи и пр.) задний катет треугольника по сравнению со здоровой стороной уменьшается.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ
U ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Положение трупа — на животе с подложенной под таз колодкой. Кожа рассекается двумя поперечными разрезами по верхней и нижней границам области (рис. 23). Поперечные разрезы соединяют посередине продольным, получившиеся два комшых лоскута отпрепаровывают в латеральную и медиальную стороны до боковых границ области. При отделении лоскутов обращают внимание на то, что от кожи в глубину к ягодичной фасции идут
соединительнотканные перегородки, которые разделяют подкожножировой слой на отдельные ячейки. Благодаря этому гнойные воспаления подкожной клетчатки не имеют возможности распространяться по плоскости, и воспалительные инфильтраты этой области (например, при фурункулах), находясь под большим давлением.
вызывают значительную болезненность. В подкожножировом слое, на поверхности фасции, препарируют кожные нервы: nn. clunium superiores (ниже ости Пирогова), пп. clunium medii (по линии начала большой ягодичной мышцы на крестце, между spina iliaca posterior superior и основанием копчика) и nn. clunium inferiores (перегибаются через середину нижнего края большой ягодичной мышцы по направлению кверху я латерально).
Толстый подкожножировой слой снимают в виде двух створок, стараясь не повредить тонкую собственную фасцию. В пределах большой ягодичной мышцы фасция представляет собой тонкую пластинку, через которую видны крупные параллельно расположенные пучки мышцы. Вблизи крестца и в области большого вертела через фасцию просвечивают сухожильные части мышцы. В верхнелатеральном участке области ниже crista iliaca собственная фасция имеет вид плотной непросвечивающей сухожильной пластинки. Этот участок фасции покрывает среднюю ягодичную мышцу. Границей между вер хне латеральным краем m. gluteus maximus и т. gluteus тedius является четко видимый желобок.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ СОБСТВЕННОЙ ФАСЦИИИ ПОДФАСЦИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Собственную фасцию над m. gluteus maximus рассекают параллельно верхнему краю, отступя от него на 5—6 см, и отпрепаровывают по направлению кверху до того места, где она, уплотняясь, переходит на m. gluteus medius. При отделении фасции приходится отсекать идущие от нее между мышечными пучками фиброзные перегородки. Когда верхний край большой ягодичной мышцы обнажен, его изолируют от фасции и оттягивают книзу и медиально. При этом можно убедиться, что ее фасция, расщепляясь, отдает под большую ягодичную мышцу глубокий листок. Аналогичным препарированием нижнего края мышцы показывают, что фасция и здесь, расщепляясь, образует для нее футляр.
Для того чтобы показать отношение глубокого клетчаточного пространства ягодичной области к подапоневротическому пространству задней поверхности бедра, широкую фасцию бедра рассекают в дистальном направлении ниже ягодичной складки и вводят под нее по направлению кверху инструмент. Оттянув при этом обнаженный нижний край m. gluteus maximus кверху, убеждаются, что выше ягодичной складки инструмент проходит под глубокий листок фасции этой мышцы.
Плотную фасцию передневерхнего участка области рассекают, начиная от пироговской ости, вниз до края m. gluteus maximus. Оттянув края разреза, проникают под фасцию инструментом и показывают, что она сверху прикрепляется к гребню подвздошной кости, образуя таким образом для средней ягодичной мышцы костно-фиброзное ложе, замкнутое кверху, но сообщающееся кпереди с подфасциальным пространством передней поверхности бедра, а сзади ——с надгрушевидным отверстием. Кровоизлияния, локализующиеся в описанном пространстве, вследствие толщины и плотности фасции не окрашивают кожу. Гематомы остаются долго локализованными и благодаря флюктуации могут быть приняты за гнойники. Воспалительные процессы под средней ягодичной мышцей на поверхности подвздошной кости вследствие неподатливости фасции вызывают резкую болезненность.
После снятия собственной фасции с большой ягодичной мышцы становятся видны ее мышечные пучки, идущие параллельно сверху вниз и латерально и переходящие в широкое сухожилие, которое ложится поверх большого вертела.
M. gluteus maximus пересекают через всю его толщу от верхнего до нижнего края несколько латеральнее середины; края разреза раздвигают. Обнажается глубокий листок фасции, через который просвечивает жировая клетчатка; его также пересекают. Образованные латеральный и медиальный мышечные лоскуты отделяют дальше от подлежащего жирового слоя вместе с глубокой фасцией. Под латеральным лоскутом, в области большого вертела, находят и вскрывают довольно объемистую синовиальную сумку — bursa trochanterica. При бурсите она может принимать значительные размеры и выходить за нижний край мышцы.
После отведения лоскутов мышцы обнажается клетчаточное про- странство между ней и средним слоем мышц: средней ягодичной, грушевидной, внутренней запирательной с близнечными и квадратной мышцами бедра. Видна рыхлая, иногда с обильным жиром клетчатка, покрывающая эти мышцы. Это глубокое клетчаточное пространство может быть местом развития флегмоны как первичного происхождения, так и в результате затека гноя из соседних областей. Гнойники могут отсюда распростра- няться в подфасциальное пространство задней поверхности бедра и кпереди под m. tensor fascial latae.
Соединительнотканный жировой слой тщательно удаляют; при этом следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить ветви сосудов и нервов, идущие в m. gluteus maximus. После удаления клетчатки через остающуюся тонкую соединительную ткань просвечивают мышцы среднего слоя и тяжи сосудов и нервов.
Средний слой представляет ряд мышц, радиально сходящихся к области большого вертела. Из них выше всего, на подвздошной кости, видна наиболее крупная m. gluteus medius, далее книзу последовательно расположены: mm. piriformis, gemellus superior, obturator internus, gemellus inferior и quadratus femoris (рис. 24). Границы между отдельными мышцами вследствие тесного их соприкосновения не всегда четко видны. Основным ориентиром для анатомического изучения среднего слоя является m. piriformis, которую для дальнейшей препаровки необходимо определить в первую очередь. Она нередко может быть сразу и без труда распознана по ее центральному положению и треугольному, несколько более выдающемуся над поверхностью, мышечному брюшку, а также потому, что по ее верхнему и нижнему краю выходят сосудисто-нервные пучки. Нижний край грушевидной мышцы находят по месту выхода из-под него ствола седалищного нерва. Последний представляет собой широкий, спускающийся сверху вниз белый тяж, прикрытый небольшим слоем клетчатки. Препарируя нерв по направлению кверху, доходят до поперечно расположенного щелевидного отверстия — foramen infrapiriforme, из которого нерв выходит. Верхний край этого отверстия, образованный грушевидной мышцей, обнажают на всем его протяжении. Введя в Отверстие палец, можно определить, что нижний его край ограничен с латеральной стороны костным выступом седалищной ости (spina ischiadica) и идущей от ости в медиальную сторону плотной lig. sacrospi- nale (BNA — sacrospinosum), а с медиальной стороны ——спускающейся сверху вниз lig. sacrotuberale (BNA — sacrotuberosum).
После обследования подгрушевидного отверстия приступают к препарированию выходящих из него нервов и сосудов (рис. 25). Наиболее латерально находят седалищный нерв (n. ischiadicus), расположенный в своем фасциальном влагалище. Тотчас по выходе из подгрушевидного отверстия он пересекает нижний край большой седалищной вырезки и ложится на верхнюю близнечную мышцу. Этот участок седалищного нерва служит для проводниковой анестезии и показан выше в проекции н? кожу области. Далее книзу нерв находят пересекающим
внутреннюю запирательную п нижнюю близнечную, а еще ниже — квадратную мышцу бедра. Нередко встречается высокое деление седалищного нерва на его стволы. В этих случаях большеберцовый нерв выходит из подгрушевидного отверстия, а малоберцовый — выше, через брюшка грушевидной мышпы или (реже) — через надгрушевидное отверстие^
Рис. 24. Ягодичная область (костно-мышечный препарат).
7 — m. gluteus medius; 2 — m. gluteus minimus; 3 — m. quadratus femo- ris; 4 — lig. sacrotuberale; 5 — foramen ischiadicum minus; 6 — Hg. sac- rospinale; 7 — foramen infrapiriforme; 6 — foramen suprapi ri forme； 9 一 m. gluteus maximus.
Нижний ягодичный нерв (n. gluteus inferior) находят на поверхности седалищного нерва. Его препарируют по направлению к глубокой поверхности медиального лоскута большой ягодичной мышцы, которую он иннервирует.
Нижняя ягодичная артерия (a. glutea inferior) и вены выделяются медиальнее седалищного нерва по направлению к глубокой поверхности большой ягодичной мышцы. Сосуды обнаруживаются здесь в толще глубокого фасциального листка мышцы. Короткий ствол нижней ягодичной артерии по выходе из подгрушевидного отверстия разделяется на мышечные ветви. К седалищному нерву нижняя ягодичная артерия отдает питающую его ветвь — a. comitans n. ischiadici.
Задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior) располагается обычно медиально от нижней ягодичной артерии. Его выделяют до нижнего края большой ягодичной мышцы.
Внутренняя срамная артерия, вена и ср амно й нерв {а., V. pudendae in tern ае и d. pudendus) обнажаются в самом медиальном
Рис. 25. Топография ягодичной области.
2—nn. clunium svperiores; 2 — crista iiiaca； з, 6 — m. gluteus medius; 4—m. pluteus minimus; 5—m. tensor fasciae latae; 7—сухожилие m. ohturato- rius internus и mm. gemelli; 8 — trochanter major; 9 — края рассеченной bursa trochanterica m. glutei maximi; /0 — m. quadratus femoris; 11. 23 f m gluteus maximvs; /г, 21 — a. glutea infeiinr и одноименный нерв; 13 — m. biceps femoris (caput longum); 14 — m. semitendinosus; 15 — n. cutaneus femoris posterior; 16 — n. ischladicus; 17 — tendo m. semlmembranosi; IS— tuber ischtadicuin; Z9 — lig. sacrotuberaie； 20—a. pudenda interna и n, pudendus; 22 — m. piriformis; 24 — a. glutea superior и одноименный нерв; 25 — n. ischiadicus и a. comitans n. ischiadici.
участке подгрушевидного отверстия. Чтобы их найти, необходимо оттянуть медиальный лоскут большой ягодичной мышцы и под ним lig. sao rotuberale. Эту связку определяют пальпацией в виде плотного тяжа, идущего сверху от крестца несколько косо вниз и латерально к седалищному бугру. Под оттянутым краем этой связки обнажается идущая под углом к ней lig. sacrospinale. В желобе между обеими связками препарируют идущие из подгрушевидного отверстия вниз а. и vv. puden-
dae internae (латерально) и n. pudendus (медиально). Их можно проследить далее до проникновения в foramen ischiadicum minus, находящееся между этими двумя связками и incisura ischiadica minor. В отверстие легко проникнуть пальцем, соскользнув в него с нижнего края остистокрестцовой связки; при этом ясно определяются верхний и нижний его края. Латеральный край отверстия ——малая седалищная вырезка — прикрыта выходящей внутренней запирательной и прилегающей нижней ^лизнечной мышцами.
Далее необходимо изучить промеясуток между квадратной мышцей •бедра (m. quadralus [ernoris) и глубже расположенной наружной запирательной мышцей (гл. obturator externus). Для этого над квадратной мышцей бедра рассекают ее фасцию параллельно ходу мышечных волокон. Выделив верхний край мышцы, оттягивают ее книзу и в глубине еаходят брюшко наружной запирательной мышцы. Последняя, суживаясь, идет латерально к вертельной ямке. Под нижним краем наружной запирательной мышцы можно проникнуть в глубокий слой приводящих мышц, под гл. pectineus и m. adductor longus. Этот путь является типичным ajfn проникновения в ягодичную область гнойных затеков, исходящих из переднего отдела тазобедренного сустава.
Верхние ягодичные сосуды (а. и v. gluteae superi ores), выходящие из надгрушевидного отверстия (for. suprapiriforme), могут быть найдены по их ветвям, которые видны на глубокой поверхности отвернутого медиально лоскута большой ягодичной мышцы (ramus superficialis a. gluleae superioris).
Чтобы найти основной ствол a. glutea superior и обнажить края надгрушевидного отверстия, необходимо рассечь закрывающую его фасциальную пластинку. Для этого отделяют нижний край m. gluteus medius и оттягивают его кверху; тогда видна эта фасциальная пластинка, кото- рая соединяет сосуды и нервы с верхним краем седалищной вырезки и с грушевидной мышцей. Верхнюю ягодичную артерию находят у медиального конца for. supi'apiriforme. Она окружена здесь густым венозным сплетением, ветви которого необходимо раздвинуть или даже рассечь. После этого обнажается короткий ствол артерии, тесно прилежащий к седалищной вырезке. Еще в самом отверстии верхняя ягодичная артерия делится на две ветви: ramus superficialis (BNA—ramus superior)— уже отпрепарирована выше,— и глубокую — ramus profundus (BNA — ramus inferior), которая идет под среднюю ягодичную мышцу. Отодвигая нижний край m. gluteus medius, обнажают под ней m. gluteus minimus и на поверхности последней ——разветвления глубокой (нижней) ветви.
Верхний ягодичный нерв (n. gluteus superior) находят вы- ходящим из foramen suprapiriforme несколько латеральнее артерии. Его периферические ветви препарируют также в промежутке между средней и малой ягодичными мышцами, которые он иннервирует. Одна из его ветвей может быть прослежена между этими мышцами далеко кпереди. Это ветвь, иннервирующая m. tensor fasciae latae.
Топография a. gluteae superior имеет большое практическое значение. Перевязка ее при огнестрельных повреждениях вследствие глубокого положения и малой длины ствола (1,5——2 см) представляет большие затруднения. Для того чтобы облегчить доступ к артерии, целесообразно использовать ее тесную связь с описанной выше фасциальной пластинкой, отсечение которой от седалищной вырезки дает возможность вытянуть артериальный ствол в операционную рану. Для этой цели (метод Т. И. Аникиной) рассекают среднюю ягодичную мышцу и отслаивают ее вместе с надкостницей и упомянутой фасциальной пластинкой от верхнего края вырезки.
Чтобы показать отношение мышц ягодичной области к сумке тазобедренного сустава, раздвигают межмышечные промежутки в верхнем и нижнем участках области. Вверху, проникая в промежуток между m. gluteus medius и т. piriformis, показывают край вертлужной впадины и верхнее прикрепление сумки сустава.
Указанный промежуток служит также для оперативного доступа к су~ ставу с целью его резекции. Задний и нижний отделы сумки сустава показывают, отодвинув расположенные на ней мышцы: mm. obturator in- temus, gemelli — на задней поверхности, a. m. obturator externus — на нижней поверхности суставной сумки.
ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ
Для детального изучения топографии сустава сзади следует обнажить сумку от мышц, покрывающих ее заднюю и нижнюю поверхности. Отсекают сухожилие m. piriformis от верхушки trochanter major, сухожилия mm. obturator internus и gemelli — от их прикрепления к fossa trochan- terica, прикрепление m. quadratus femoris — от crista intertrochanterica,. m. obturator externus — от fossa trochanterica.
Отсеченные мышцы оттягивают в медиальную сторону, обнажая таким образом сумку сустава. Иа поверхности ее видна lig. ischiofemoral© (BNA ——lig. ischiocapsulare), волокна которой, начинаясь от наружного края tuber ischii, направляются латерально и кверху к fossa trochanterica. В задненижнем отделе сумки под краем этой связки, где сумка была прикрыта наружной запирательной мышцей, видно выпячивание синовиаль- иой оболочки.
В этом месте можно найти прилежащую ramus profundus a. circum- flexae femoris medialis.
Через задненижний, наиболее слабый, участок сумки возможен прорыв гноя из сустава и развитие параартикулярных флегмон. Этот же участок сумки сустава служит обычным местом выхождения головки бедра при задних вывихах. Другой слабый участок заднего отдела сумки сустава имеет меньшее значение; он расположен между верхним краем lig. ischiofemorale и задним краем lig. iliofemorale. Он может быть показан под краем грушевидной мышцы в виде треугольного участка между названными связками.
Сумку сустава вскрывают задним разрезом параллельно шейке, дополняя его пеперечным. Края разреза растягивают, в разрезе видны labrum glenoidale, головка и шейка бедра. Войдя в полость сустава пальцем или зондом, показывают, что сумка сзади прикрепляется к шейке на 1,25 см проксимальнее вертельной ямки, т. а на границе латеральной и средней трети длины шейки; таким образом латеральная треть шейки сзади находится вне полости сустава. Этим фактом объясняется, что переломы шейки бедра на протяжении медиальной и средней третей (т. е. субкапитальные и шеечные) являются всегда внутрисуставными. Прикрепление суставной сумки спереди находится на межвертельной линии (linea intertrochanterica), т. е. спереди шейки целиком входит в полость сустава. Этим объясняется то, что латеральные переломы шейки являются смешанными: спереди — внутрикапсулярными, а сзади ——внесу- ставными.
Выпятив пальцем или инструментом нижний участок сумки, можно видеть, что он является наиболее тонким и наиболее свободным.
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА(regio femoris anterior)
Верхняя граница бедра определяется по паховой складке, образующей углубление между брюшной стенкой и поверхностью бедра; нижняя一 на 4 см выше основания надколенника. Латеральной границей области является линия, соединяющая передний край большого вертела с латеральным надмыщелком бедра. Эта слегка выпуклая линия, начинающаяся кзади от spina iliaca anterior superior, соответствует заднему краю мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра (m. tensor fasciae latae) и заднему краю сухожильного тракта (tractus iliotibialis). Медиальной границей служит вертикальная линия, идущая от симфиза к медиальному надмыщелку бедра и соответствующая расположению нежной мышцы (т. gracilis).
Для правильной ориентировки при изучении внешних опознавательных признаков и проекций конечность должна быть отведена и обращена передней поверхностью прямо вперед, т. е. не должна быть ротирована ни кнутри, ни кнаружи. Эти условия соответствуют тому положению, когда медиальный край стопы образует прямой угол с плоскостью «секционного стола, а надколенник направлен прямо вперед. ‘
Область передней поверхности бедра вследствие сложности ее топографии разделяют на верхнюю, среднюю и нижнюю трети. Но для получения более целостного впечатления частному изучению предшествует общий осмотр, пальпация и проекции. Частные указания будут даны в каждой из изучаемых частей области отдельно.
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
Осмотр и пальпацию необходимо начинать с определения важных для последующей ориентировки костных выступов. У латерального конца паховой складки видна и пальпируется spina iliaca anterior superior, у медиального конца——лонный бугорок (tubercuium pubicum). В глубине паховой складки на протяжении между этими костными выступами может быть пропальпирован плотный тяж паховой (пупартовой) связки. По наружной границе бедра в верхней его трети пальпируется передний край большого вертела, который расположен несколько кзади от вертикальной линии, проведенной от spina iliaca anterior superior вниз. На боковой поверхности бедра у нижнего его конца пальпируется верхний край латерального мыщелка бедра и латеральный надмыщелок. По медиальному краю бедра у нижнего конца пальпируется медиальный мыщелок бедра, на верхнем крае которого определяется надмыщелок. На середине передней поверхности нижнего конца бедра виден и пальпируется надколенник, верхний край которого образует его основание. При осмотре переднемедиальной поверхности бедра определяются выпуклости основных двух групп мышц: передней, занимающей середину бедра, и приводящей, расположенной медиально. Между выпуклостями этих двух групп мышц виден разделяющий их желобок, в котором иногда можно различить контуры портняжной мышцы, направляющейся вдоль этого желобка косо сверху вниз, снаружи кнутри.
У людей с необильно развитым жировым слоем и хорошо выраженными мышцами можно различить в указанных выпуклостях контуры отдельных мышц и разделяющие их борозды и желобки. В частности, на середине передней поверхности бедра можно видеть веретенообразный контур прямой мышцы бедра (m. rectus femoris); проекция ее лежит на
вертикальной линии, начинающейся на 1,5—2 см медиа.пьиее spina iliaca anterior superior и идущей прямо вниз к basis patellae. Верхний заостренный конец m. rectus fem oris скрывается в желобке, образованном латерально выпуклостью m. tensor fasciae latae, а медиально — контуром портпянаюй мышцы (m. sartorius). Этот желобок расположен на вертикаль пой линии, идущей вниз от spina iliaca anterior superior, и служит ориентиром для доступа к тазобедренному суставу на участке, соответствующем шейке бедра. Продольная борозда, составляющая продолжение этого желобка книзу» отделяет выпуклость m. rectus fem oris от расположенной латеральнее m. vastus lateralis. По заднему краю выпуклости ni. vastus lateralis видна и пальпируется борозда, соответствующая латеральной межмышечной перегородке (septum inlermusculare laterale femo- ris). Она ограничивает четко пальпируемый задний острый край сухожильного тракта.
С медиальной стороны выпуклости m. rectus femoris можно определить бороздку, отделяющую ее вверху от контура портняжной мышцы, а в нижней половине бедра — от m. vastus medialis. Обе показанные продольные бороздки, ограничивающие выпуклость прямой мышцы, служат ориентиром для доступа к находящемуся под ней клетчаточному пространству между головками четырехглавой мышцы бедра (m. quadriceps femoris). В нижней трети передней поверхности бедра между выпуклостями (mm. vastus medialis п vastus lateralis) видно плоское продольное углубление, соответствующее сухожильному полю четырехглавой мышцы бедра.
В приводящей группе мышц, особенно в положении отведения и сгибания бедра, начиная от лонного бугорка книзу, ясно контурируется валик брюшка длинной приводящей мышцы (m. adductor longus). Латерально от этой мышцы можно пальпировать щель, отделяющую ее от гребешковой мышцы (m. pectineus). Эта щель служит ориентиром для доступа в глубокий слой приводящих мышц и, в частности, к запирательному отверстию (например, при операции запирательной грыжи).
В положении более резкого отведения бедра можно четко опраде- лить натянутый задний край m. adductor longus и желобок, отделяющий ее от нежной мышцы (m. gracilis). В этом же положении наиболее четко можно определить бедренный (скарновский) треугольник. Его латеральной границей служит край m. sartorius, медиальной ——край т. adductor longus, верхней границей ——lig. inguinale (подробнее см. в разделе «Подпаховая область»).
В пижней половине бедра к выпуклости m. vastus medialis медиально примыкает тяж m. sartorius.
В углублении, образуемом нижним краем головки m. vastus medialis и верхним краем медиального мыщелка бедра, в положении отведенпя бедра и сгибания в коленном суставе определяется плотный продольный тяж сухожилия большой приводящей мышцы бедра (m. adductor magbus), который можно проследить вплоть до tuberculum addiictorium. При разогнутой голени и отведенном бедре позади этого желобка виден и пальпируется более широкий напряженный тяж m. gracilis. Нижний конец т. sartorius пальпируется (не всегда и не отчетливо) непосредственно кпереди от сухожилия нежной мыптцы. Желобок по переднему краю нежной мышцы, между ней и сухожилием большой приводящей мышцы, служит ориентиром для проникновения в так называемую жо- берову ямку с целью перевязки подколенной артерии.
Наиболее распространенная проекция главных сосудов бедра (а. и V. femoralis) при выпрямленной в тазобедренном и коленном суставах конечности определяется между двумя точками, из которых верхняя
находится кнутри от середины пупартовой связки, а нижняя ——позади внутреннего мыщелка (П. И. Дьяконов). Более точно проекция верхней точки указана Н. И. Пироговым: на палец кнутри от середины линии, соединяющей переднюю подвздошную ость с симфизом.
А. А. Бобров определял проекционную линию бедренных сосудов прямой, соединяющей середину пупартовой связки с серединой подколенной впадины. Самый простой способ определения проекции бедренных сосудов предложен II. И. Пироговым: для этого достаточно скользить пальцами по желобу между передней и приводящей группами мышц сверху вниз по направлению к медиальному мыщелку бедра.
Проекция большой подкожной вены бедра (v. saphena magna) определяется по линии, идущей от заднего края медиального мыщелка бедра кверху до места соединения медиальной и средней трети паховой связки.
Проекция бедренной кости представляет косую линию, идущую от верхушки большого вертела к основанию надколенника. В средней и нижней трети направление диафиза бедренной кости совпадает с оськ> прямой мышцы бедра.
Проекции бедренных сосудов и бедренной кости по направлению книзу сближаются и на уровне нижней четверти бедра пересекаются. Место этого пересечения соответствует нижнему отверстию гунтерова канала (canalis -adductorius).
ВЕРХНЯЯ ТРЕТЬ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ БЕДРА(подпаховая область — regio subinguinalis)
Верхняя граница области ——паховая складка, нижняя — условная горизонтальная линия, проходящая на уровне вершины скарповского треугольника; боковые границы совпадают с границами передней поверхности бедра.
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
При осмотре подпаховой области в медиальной ее части видно углубление, соответствующее пояснично-гребешковой ямке (fossa iliopectinea). Она образована медиально поверхностью m. pectineus, латерально —— поверхностью m. iliopsoas. Эта ямка находится в пределах бедренного (скарповского) треугольника.
В латеральноой части подпаховой области определяются выпуклости m. sartorins, т. tensor fasciae latae и желобок между ними (см. выше).
В глубине, под паховой складкой, латеральйо от tuberculum pubicum, пальпируется гребешок лобковой кости. Этот участок ее ——самое частое место перелома тазового кольца; в подобных случаях здесь определяется локализованная болезненность.
Тотчас ниже lig. inguinale в fossa iliopectinea определяется пульсация бедренной артерии. Точной ее проекцией здесь является вертикальная линия, проведенная вниз от точки на границе между медиальной и средней третью связки. Бедренная вена проецируется медиальнее проекции артерии, бедренный нерв ——латеральнее от нее.
Проекция овальной ямки (hiatus saphenus; BNA — fossa оvalis) определяется непосредственно ниже паховой связки и на 2——3 см латеральнее лонного бугорка. Расстояние между нижним краем ее и паховой связкой варьирует в пределах от 2 до 6 см. Проекция овальной
ямки имеет значение как место выхода бедренных грыж и как место впадения большой подкожной вены в бедренную. Основным топическим отличием бедренной грыжи от паховой является положение ее ниже паховой связки. Указанные топографо-анатомические соотношения могут привести к диагностическим ошибкам в случае, если в верхнем участке подкожной вены образуются крупные варикозные расширения, которые могут быть приняты за бедренную грыжу.
Под латеральной половиной паховой связки, кнаружи от fossa ovalis, проецируется мышечнзя лакуна (lacuna musculorum). Она служит ме- €том выхода из-под пупартовой связки пояснично-подвздошной мышцы и бедренного нерва.
Опухолевидные выпячивания, локализующиеся в области lacuna musculorum, могут зависеть от натечных абсцессов, спускающихся сюда по ходу поясничной мышцы. Расположение под латеральным участком паховой связки позволяет их дифференцировать от бедренных грыж, выпячивания которых образуются под медиальным ее участком.
В подпаховой области проецируется несколько групп лимфатических узлов. Непосредственно ниже и параллельно lig. inguinale, латерально от сосудистого пучка, проецируется цепь латеральных паховых узлов, собирающих лимфу от передней стенки живота ниже уровня пупка, из поясничной и ягодичной областей. Ниже паховой связки, медиальнее сосудов, проецируется медиальная группа паховых лимфатических узлов, собирающих лимфу из области промежности, от наружных половых органов, заднепроходного отдела прямой кишки, а также от дна матки (через круглую связку матки). На несколько сантиметров ниже пупартовой связки по обе стороны от сосудистого пучка и параллельно ему проецируется подпаховая группа лимфатических узлов (nodi lymphatici subin- guinales ——BNA), собирающих лимфу из нижней конечности. Проекции указанных групп лимфатических узлов имеют значение для определения источника инфекции в случае их патологического увеличения.
Проекция выхода наружного кожного нерва (n. cutaneus femoris lateralis) находится несколько медиальнее и ниже уровня spina Шаса anterior superior. Она может быть также определена в желобке, пальпируемом между m. sartorius и т. tensor fasciae latae. Однако место выхода нерва варьирует, находясь иногда даже медиально от портняжной мышцы.
В пределах бедренного треугольника может быть также определена проекция и других кожных нервов: г. femoralis n. genitofemoralis (BNA — n・ lumboinguinalis) —— латеральнее v. saohena magna на уровне и несколько ниже овальной ямки и гг. cutanei anteriores n. femoralis — по медиальному краю портняжной мышцы.
Проекция головки бедра и тазобедренного сустава определяется на месте пересечения вертикальной линии, проведенной от середины паховой связки, с горизонтальной, соединяющей верхушку большого вертела и лонный бугорок. Большая часть головки определяется в углу между вертикальной линией и латеральной частью паховой связки; горизонтальная линия соответствует середине головки бедра. Главный сосудистый пучок бедра, согласно указанной проекции, пересекает медиальную часть головки бедра. Участок сумки тазобедренного сустава, соответствующий шейке бедра, проецируется несколько латеральнее сосудистого пучка и ниже указанной горизонтальной линии.
Пункцию тазобедренного сустава можно произвести непосредственно кнаружи от места прощупываемой пульсации бедренной артерии. Для этого артерию прижимают указательным пальцем и иглу проводят латеральнее от него. В этом случае игла попадает в промежуток между арте-
Рис. 26. Кожные разрезы при препарировании передней области бедра.Рис. 26. Кожные разрезы при препарировании передней области бедра.подкожной вены находят genitofemoralis (BNA —>подкожной вены находят genitofemoralis (BNA —>
Рис. 26. Кожные разрезы при препарировании передней области бедра.
Рис. 26. Кожные разрезы при препарировании передней области бедра.
подкожной вены находят genitofemoralis (BNA —>
подкожной вены находят genitofemoralis (BNA —>
рией и расположенным латеральнее бедренным нервом. Пункцию сумки сустава на уровне шейки можно произвести вколом иглы непосредственно над верхушкой большого вертела; иглу при этом направляют параллельно передней поверхности бедра в медиальную сторону.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Кожу рассекают вдоль верхней и иижней границ области, соединяя эти разрезы срединным вертикальным (рис. 26). Оба образованных кожных лоскута отпрепаровывают в латеральную и медиальную стороны до боковых границ области. После снятия кожи обнажается подкожножировой слой. Его рассекают ниже и параллельно пупартовой связке до слоя
поверхностной фасции (fascia superficialis). Последнюю надсекают над каждым из обычно легко прощупываемых лимфатических узлов, которые расположены своими длинными осями параллельно паховой связке. Тут же может быть обнажена a. circumflexa ilium superficialis, которую прослеживают латерально и кверху на передней стенке живота.
Ниже и медиальнее проекции овальной ямки обнажают ствол v. saphena magna. При рассечении вдоль вены поверхностной фасции видно, что последняя образует для нее футляр.
Вену выделяют снизу вверх, рассекая над ней листок поверхностной фасции. Ее прослеживают до того места, где она уходит в глубину (на 2——4 см ниже паховой связки) и впадает в бедренную вену (см. ниже).
Рядом с V. saphena magna латерально от нее находят непостоянную добавочную подкожную вену (V. saphena accessoria), которую препарируют также кверху до места ее слияния с большой подкожной, непосредствеино ниже устья последней. В некоторых случаях можно видеть, что добавочная подкожная вена имеет свое самостоятельное впадение в бедренную вену. Наличие добавочной подкожной вены и высокое ее слияние с v. saphena magna имеет значение при производстве перевязки последней по поводу варикозного расширения вен. Если перевязка произведена не у самого впадения большой подкожной вены, а ниже, то добавочная вена может оказаться не выключенной и послужить причиной рецидива болезни (Д. В. Гейман). Латерально от большой наиболее крупные ветви ramus femoralis n. n. lumboinguinalis).
В том месте, где v. saphena magna уходит в глубину, находят впадающие в нее сверху поверхностные надчревные вены w. epigastricae superficiales, которые сопровождают одноименную артерию. Их препарируют по направлению кверху и в медиальную сторону. От этого же места (на уровне овальной ямки) препарируют идущие в медиальную сторону две наружные срамные артерии и вены (аа. и w. pudendae externae).
Медиально от v. saphena magna, на месте впадения w. pudendae externaе, находят небольшую группу медиальных паховых лимфатических узлов, которые увеличиваются при венерических заболеваниях (твердый и мягкий шанкр), а также при раке заднего прохода или матки. По сторонам вдоль v. saphena magna препарируют цепь крупных лимфатических узлов, расположенных длинной осью параллельно вене. Препарируя клетчатку у нижних полюсов этих узлов кончиком скальпеля, можно обнаружить множество белесоватых тяжей, идущих к узлам. Это ——приносящие лимфатические сосуды.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ ОВАЛЬНОЙ ЯМКИ, ШИРОКОЙ ФАСЦИИ БЕДРАИ ПОДФАСЦИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Подкожножировой слой рассекают вместе с поверхностной фасцией до широкой фасции бедра вдоль верхней латеральной и нижней границ области. П о л учивго ийся лоскут отпрепаровывают в медиальную сторону до медиальной границы области, захватив все заложенные в нем образования (подкожные сосуды, лимфатические узлы и нервы). Отделение лоскута в области овальной ямки надо производить осторожно, тупым путем (сложенными браншами ножниц), чтобы не повредить обнажающийся серповидный край этого отверстия (margo falciformis) с верхними и нижними рожками (cornu superius и inferius). V. saphena magna при этом оставляют на месте, на широкой фасции бедра, показывая ее перегиб через cornu inferius. Решетчатая пластинка (lamina cribrosa), закрывающая отверстие овальной ямки и являющаяся участком поверхностного листка широкой фасции, удаляется вместе с подкожным слоем. При более тщательной и осторожной препаровке поверхностную фасцик> можно отделить от сращенной с ней решетчатой пластинки.
После снятия подвижного жирового слоя с fascia superficialis видны широкая фасция бедра (fascia lata), овальная ямка (hiatus saphenus； / BNA — fossa ovalis) и просвечивающие через фасцию образования. В латеральном участке области вверху просвечивает m. tensor fasciae latae, кнутри от иее ——m. sartorius; дистальнее между ними виден треугольный промежуток, соответствующий расположению прямой мышцы бедра. В медиальном участке контурируются границы бедренного треугольника: края портняжной и длинной приводящей мышц и пупартовой связки.
При осмотре овальной ямки видно, что латерально она образована margo falciformis широкой фасции, который кверху переходит в cornu superius, вплетающийся медиально в Маховую связку, а книзу ——в cornu inferius. Последний сливается с гребешковой фасцией, покрывающей подлежащую гребешковую мышцу.
Широкую фасцию бедра надсекают на 2—3 см медиальнее и ниже spina iliaca anterior superior в пределах промежутка между m. sartorius и т. tensor fasciae latae и в расщеплении ее находят стволик n. cutaneus femoris lateralis. Войдя сложенным пинцетом в образуемый для пего фасциальный капал, можно попасть по направлению кверху в подвздошную ямку. Этот канал может служить путем для проникновения гнойников из подвздошной ямки иа бедро.
Мышечные футляры. Широкую фасцию рассекают непосредственно кзади от spina iliaca anterior superior вертикальным разрезом. Под ней находят мышечное брюшко m. tensor fasciae latae. Оттянув его передний край, показывают глубокий листок fascia lata, образующий вместе с поверхностным ее листком замкнутый футляр для мышцы. Над просвечивающим m. sartorius широкую фасцию рассекают вдоль мышцы.
Рис. 27. Бедренный треугольник (koci- во-мьтшечный препарат).z — m. pectinens; 2 — m. adductor longue;3 — in. sartorius；4 — m. iliacus; 5 — ligtinguinale; 6 — m. tensor fasciae latae; 7 — os femoris; 8 — m. vastus lateralis^Рис. 27. Бедренный треугольник (koci- во-мьтшечный препарат).z — m. pectinens; 2 — m. adductor longue;3 — in. sartorius；4 — m. iliacus; 5 — ligtinguinale; 6 — m. tensor fasciae latae; 7 — os femoris; 8 — m. vastus lateralis^
Рис. 27. Бедренный треугольник (koci- во-мьтшечный препарат).
z — m. pectinens; 2 — m. adductor longue;
3 — in. sartorius；4 — m. iliacus; 5 — ligt
inguinale; 6 — m. tensor fasciae latae; 7 — os femoris; 8 — m. vastus lateralis^
Рис. 27. Бедренный треугольник (koci- во-мьтшечный препарат).
z — m. pectinens; 2 — m. adductor longue;
3 — in. sartorius；4 — m. iliacus; 5 — ligt
inguinale; 6 — m. tensor fasciae latae; 7 — os femoris; 8 — m. vastus lateralis^
Изолировав и оттянув передний и задний края мышцы, можно показать, что она также находится в замкнутом футляре, образованном расщеп
лением широкой фасции.
Мышечная лакуна (lacuna musculorum, рис. 27). Широкую фасцию бедра рассекают медиальнее края портняжной мышцы; обнажается собственная фасция m. iliopsoas, которую также рассекают продольно. У медиального края подвздошно-поясничной мышцы находят короткий и широкий ствол бедренного нерва, лежащий в желобке между двумя порциями мышцы. Оттянув кверху lig. inguinale, можно увидеть под ней большое пространство —lacuna musculorum, через которое подвздошно-поясничная мышца с бедренным нервом проходит из fossa iliaca на бедро. Обследуя край мышечной лакуны, можно убедиться, что спереди и сверху она образована самой паховой связкой, а с медиальной стороны ——плотной перегородкой, идущей от паховой связки вниз к гребню подвздошной кости (arcus ileopectineus, BNA — lig. iliopectineum). Пройдя пальцем через лакуну кверху между мышцей и покрывающей ее фасцией, попадают в подфасциальную клетчаточную щель подвздошной ямки. Указанная подфасциальная щель служит путем для опускания натечных абсцессов из пояснично-подвздошной области на бедро до места прикрепления m. iliopsoas к малому вертелу.
Мышечная лакуна может быть также показана со стороны брюшной полости. После удаления брюшинного покрова с нижнего отдела передней брюшной стенки и переднего отдела fossa iliaca становится видна плотная фасция (fascia iliaca), покрывающая в этой ямке подвздошную и поясничную мышцу. По медиальному краю ямки вдоль linea
terminalis, ограничивающей вход в малый таз, видны наружные подвздошные сосуды (а. и V. iliacae externae), которые расположены иа поверхности фасции. Если рассечь fascia iliaca в продольном направлении и оттянуть разрезанные края в стороны, обнажаются m. iliacus и т. psoas major. Под наружным краем т. psoas major находят n. femoralis. Середину fossa iliaca пересекает n. cutaneus femoris lateralis. Продвигая инструмент под fascia iliaca вперед и вниз к паховой связке, проникают вместе с мышцами через мышечную лакуну иа бедро. При этом можно убедиться, что fascia iliaca под паховой связкой переходит на бедро, срастаясь своей поверхностью с arcus iliopectineus.
Овальная ямка. В пределах овальной ямки, не рассекая образующий ее границы margo falciformis, раздвигают клетчатку вдоль бед-
ренной вены. Отпрепаровывают латеральный край этой вены и находят фасциальную перегородку, отделяющую ее от латерально расположенной бедренной артерии. Артерию препарируют, также раздвигая покрывающую ее рыхлую клетчатку. Отведя вену и артерию в противоположные стороны, можно видеть, что они располагаются на плотной фасции, представляющей глубокий листок широкой фасции бедра. В этом можно убедиться, подведя палец или инструмент под cornu inferius; на 1—1,5 см дистальнее него поверхностный и глубокий листки шйрокой фасции сливаются. Образующийся слепой мешок или замкнутая воронка пропускает через вершину бедренные сосуды, которые уходят под широкую фасцию. Далее, отведя артерию в медиальную сторону, можно показать, что латерально, под серповидным краем, глубокий листок широкой фасции бедра также сливается с поверхностным листком. Со стороны разреза, сделанного для препаровки мышечной лакуны, видно, что глубокий листок фасции, выстилающий fossa iliopectinea, одновременно является продолжением подвздошно-гребешковой дуги и отделяет таким образом бедренный нерв от бедренных сосудов. Если оттянуть бедренную вену в латеральную сторону, то видно, что глубокий листок фасции здесь переходит без резких границ в широкую фасцию медиальной поверхности бедра.
Бедренный канал (canalis femoralis). Для изучения внутреннего кольца бедренного канала (anulus internus canalis femoralis) оттягивают кверху cornu superius вместе с медиальным концом паховой связки, вводя одновременно сложенный пинцет в щель между бедренной веной и углом, образованным прикреплением паховой связки к лонному бугорку. В глубине этой щели становится видным обычно довольно крупный лимфатический узел Розенмюллера ——Пирогова. Если этот узел удалить, то позади него видна соединительнотканная перегородка, состоящая из отдельных довольно плотных тяжей ——septum femorale (Clo- queti) и закрывающая собой внутреннее бедренное кольцо. Разрушив ее пинцетом, проникают далее кверху и осматривают внутреннее отверстие бедренного канала, ограниченное спереди паховой связкой, сзади ——горизонтальной ветвью лобковой кости с покрывающей ее фасцией гребешковой мышцы; резко оттягивая паховую связку, можно в некоторых случаях увидеть блестящий плотный тяж куперовской связки (lig. iliopubicum), расположенный по заднему краю лобковой кости. У места прикрепления паховой связки к лонному бугорку в глубине пальцем можно прощупать и иногда увидеть джимбернатову связку (lig. lacunare), ограничивающую внутреннее кольцо снутри. Снаружи внутреннее кольцо бедренного канала ограничено медиальной стенкой бедренной вены.
Более четко внутреннее бедренное кольцо можно показать со стороны брюшной полости на вскрытом трупе или пройдя через заднюю стенку пахового канала. Для этого в самом нижнем отделе передней стенки живота, на уровне паховой связки и лобковой кости, снимают брюшину. Удаляют жировую клетчатку с лимфатическими узлами, обнажая нижний край паховой связки, лобковую кость и дистальный конец наружной подвздошной вены. Тогда становится хорошо видимым воронкообразное углубление между медиальным концом пупартовой связки спереди, куперовской связки сзади и джимбериатовой связкой медиально. Это углубление вместе с ограничивающей его латерально бедренной веной и представляет собой внутреннее отверстие бедренного канала.
Внутреннее отверстие бедренного канала при нормальных условиях, как указано выше, закрыто перегородкой Клоке и лимфатическими узлами. При известных условиях сюда могут проникать жировики пред- брюшииной клетчатки, которые подтягивают за собой спаянную с ней брюшину, что является предпосылкой для образования в дальнейшем
бедренных грыж. Нередко вместе с брюшиной в отверстие проникает жировая клетчатка, окружающая мочевой пузырь, и сама стенка мочевого пузыря. Вследствие этого образуется так называемая скользящая грыжа.
По медиальному краю внутреннего бедренного кольца в некоторых случаях может проходить замещающая отсутствующую запирательную артерию лонная ветвь нижней надчревной артерии. Если при операции ущемленной бедренной грыжи рассекать бедренное кольцо в медиальную сторону, эта артерия может быть повреждена, результатом чего бывает тяжелое внутреннее кровотечение.
Внутреннее отверстие бедренного канала является медиальной частью сосудистой лакуны. Через латеральную ее часть идут бедренные артерия и вена. Передней стенкой сосудистой лакуны является паховая связка, задней ——лобковая кость, медиальной — lig. lacunare, а латеральной ——arcus iliopectineus, отделяющая lacuna vasorum от расположенной латерально lacuna musculorum.
Наружным отверстием бедренного канала является описанная выше овальная ямка. Таким образом, бедренный канал представляет собой пространство, заключенное между поверхностным и глубоким листка ми широкой фасции бедра на протяжении от внутренного до наружного отверстия. Латеральной стенкой канала является бедренная вена. При нормальных условиях это пространство заполнено клетчаткой и существует как канал лишь при наличии грыжи. Грыжевой мешок выходит в подкожную клетчатку подпаховой области через одну из щелей решетчатой пластинки, которая наравне со щелями между соедииительноткан- ными тяжами перегородки Клоке может служить местом ущемления бедренных грыж.
Глубокие артерия и вена бедра (а. и v. profundae femo- ris). Для изучения глубоких бедренных сосудов рассекают cornu inferius книзу до дна слепого мешка. Бедренную артерию и вену иа всем протяжении выделяют иэ окружающей клетчатки. Артерию оттягивают в медиальную сторону и находят отходящий от задней ее поверхности довольно крупный ствол a. profunda femoris. Надо иметь в виду, что уровень отхождения глубокой артерии бедра подвержен значительным вариациям.
У самого места отхождения глубокой артерии бедра находят направляющуюся латерально и вниз a. circumflexa femoris lateralis. Довольно часто эта ветвь отходит непосредственно от ствола бедренной артерии.
Оттянув бедренную артерию в латеральную сторону, находят a. cir- cumflexa femoris medialis, которая также отходит от глубокой артерии бедра на уровне овальной ямки (в некоторых случаях может отходить от бедренной артерии). Препарируя далее медиальную огибающую артерию, находят ее деление на глубокую и поверхностную ветви. Глубокую ветвь выделяют до места ее прохождения через фасцию в щель между m. pectineus и т. iliopsoas, а поверхностную ——до прохождения под фасцию т. pectineus.
Оттянув бедренную вену в латеральную сторону, обнажают глубокую вену бедра с ее ветвями (w. circumflexae femoris medialis и lateralis). Место отхождения глубокой вены бедра находится дистальнее отхождения глубокой артерии.
Для изучения медиальной межмышечной перегородки бедра (septum intermusculare mediale) фасцию над m. adductor longus рассекают сверху вниз и, разрезав ее поперечно иа уровне горизонтальной ветви лобковой кости, отделяют от поверхности этой мышцы и m. pectineus в латеральную сторону. В верхних двух третях бедра она
представляет межмышечную перегородку, отделяющую группу приводящих мышц от передней группы разгибателей голени. Следуя по поверхности длинной приводящей мышцы, ее препарируют до прикрепления к бедренной кости. В ходе препаровки фасции отсекают глубокий ее листок, уходящий в щель между m. pectineus и т. iliopsoas; его прослеживают в глубину до места соединения с сумкой тазобедренного сустава (Н. И. Пирогов). Оттянув лоскут отпрепароваиной фасции кнаружи и кпереди, можно увидеть просвечивающие через нее (если смотреть со стороны глубокой ее поверхности) крупные сосуды: ближе к кости a. profunda femoris и отходящую от нее назад и вниз a. perforans prima с одноименными венами; более поверхностно виден ствол самой бедренной артерии и вены. Таким образом, после этой препаровки видно, что медиальная мышечная перегородка, прикрепляющаяся к кости, является, как указывает Н. И. Пирогов, задней стенкой фасциального ложа сосудистого пучка.
Запирательный капал (canalis obturatorius). На поверхности обнаженной m. pectineus находят пересекающую ее сверху вниз и с латеральной стороны в медиальную поверхностную ветвь a. circumflexa fe- moris medialis; раздвинув щель между m. pectineus и m. iliopsoas, прослеживают уходящую в глубину между ними ее глубокую ветвь.
Для изучения запирательного сосудисто-нервного пучка необходимо промежуток между m. pectineus и т. adductor longus резко растянуть, что легче произвести при согнутом и приведенном бедре. В случае, если доступ к наружному отверстию запирательного канала и при этих условиях затруднителен (на фиксированных трупах), то прикрепление m. pectineus к лонной кости отсекают и отводят мышцу в латеральную сторону. Тогда в глубине обнажаются: сверху ——m. obturatorius externus, а ниже — m. adductor brevis. Через покрывающую их фасцию просвечивает спускающийся вниз ствол запирательного нерва (n. obturatorius). Фасцию рассекают продольно и отпрепаровывают в стороны. Почти поперечно расположенное брюшко m. obturatorius externus видно под горизонтальной ветвью лобковой кости. Наружное отверстие запирательного канала, из которого выходит одноименный сосудисто-нервный пучок, находят над верхним краем m. obturatorius externus.
N. obturatorius препарируют в дистальном направлении, где он пересекает m. obturatorius externus и т. adductor magnus. Вблизи запира- тельнрго нерва видна спускающаяся по поверхности короткой приводящей мышцы передняя ветвь запирательной артерии (г. anterior). На поверхности этой мышцы в клетчатке препарируют анастомоз передней ветви запирательной артерии с г. profundus a. circumflexaе femoris medialis, начальная часть которой была отпрепарирована ранее.
В запирательную область выходят запирательные грыжи из одноименного канала, доступ к которым без лересечения гребешковой мышцы затруднителен. Через запирательную область осуществляется оперативный доступ к предпузырному клетчаточному пространству малого таза в случае необходимости дренирования. Для этого membrana obturatoria тупо расслаивается в промежутке между горизонтальной ветвью лобковой кости и запирательной мышцей.
Латеральный участок подпахсвой области. На обнаженной поверхности m. iliopsoas препарируют ветви бедренного нерва. Наиболее медиальную ветвь——шодкожный иерв (n. saphenus) проел ежи- вают в медиальную сторону, где он ложится снаружи от бедренной артерии. Латеральные ветви бедренного нерва находят в ложе портняжной мышцы. Для этого вскрытое при препарировании влагалище m. sar- torius рассекают до вершины бедренного треугольника и мышцу оттяги-
©ают кнаружи. Тогда видно, что часть ветвей бедренного нерва, пройдя через глубокий листок фасции портняжной мышцы, выходит у медиального ее края в подкожную клетчатку в качестве гг. cutanei anteriores. Другая часть ветвей направляется в m. sartorius и т. pectineus.
Позади разделившегося на ветви n. femoralis на поверхности m. iliopsoas находят короткий, идущий косо вниз ствол a. circumflexa femoris lateralis. Для нахождения ее ветвей глубокий листок фасции m. sartorius необходимо рассечь и выделить расположенную под ним прямую мышцу бедра. У медиального края последней, в клетчатке, находят г. ascendens a. circumflexaе femoris lateralis; она уходит под прямую мышцу кверху и латерально (дальнейший ход ветви см. ниже: препарирование тазобедренного сустава). Продолжение a. circumflexa femoris lateralis — ее ramus descendens — препарируют вместе с ветвями бедренного нерва под прямой мышцей бедра, где они, пересекая верхний участок m. vastus intermedins, спускаются вниз и латерально и направляются вдоль латерального ее края вниз, несколько прикрытые m. vastus lateralis.
ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ
Рассеченную кнаружи от fossa ovalis фасцию бедра вместе с сосудами оттягивают в медиальную сторону, обнажая подвздошно-поясничную мышцу. В ней можно различить более медиально сухожильную порцию большой поясничной мышцы, более латерально — мышечную порцию подвздошной. Медиальный край подвздошно-поясничной мышцы оттягивают латерально и в глубине, на кости, при согнутой в тазобедренном суставе конечности, находят сухожильную порцию собственно поясничной мьппцы. Последнюю отводят кпереди, тогда лод ней видна тонкая стенка подвздошно-гребешковой сумки (bursa iliopectinea). Сумку вскрывают и сложенными браншами ножниц или зондом Кохера обследуют ее полость. Эта синовиальная сумка, расположенная между m. iliopsoas и капсулой тазобедренного сустава, в 10% случаев сообщается с его полостью. Воспаление ее может симулировать артрит тазобедренного сустава, и при наличии сообщения с суставом возможен переход в него гноя.
Кнаружи от этой сумки находят сухожильные волокна подвздошно- бедренной связки (lig. iliofemorale), а медиальнее, в области расположения гребешковой мышцы, на нижнемедиальной стороне сустава ——продольные волокна, направляющиеся к trochanter minor, — lig pubofemorale. Участок сумки сустава между lig. iliofemorale и pubofemorale весьма тонок и может служить местом прорыва гнойного выпота из его полости.
Гнойные затеки из сустава распространяются из-под медиального края m. iliopsoas под т. pectineus, вдоль нисходящей ветви лобковой кости: вниз — между приводящими мышцами и назад — под поверхностью наружной запирательной мышцы в ягодичную область. Затеки, прорывающиеся из-под латерального края m. iliopsoas, спускаются в промежутке между m. rectus femoris и т. vastus intermedins вниз до recessus suprapatellaris.
Сумку тазобедренного сустава рассекают сверху вниз иерез толщу связочного аппарата. Края разреза раздвигают и проникают в полость сустава. На этом участке обнажается покрытая хрящом головка бедра. Для того чтобы показать латеральный участок сустава (в области шейки), m. sartorius и лежащий под ней край т. rectus femoris оттягивают в медиальную сторону. Под ними видна довольно плотная фасциальная пластинка, натянутая между латеральным краем m. iliopsoas и началом
m. vastus lateralis. Пластинку эту рассекают ей находят под ней продолжение ramus ascendens a. circumflexae femoris lateralis, которая пересекает здесь сумку тазобедренного сустава в области шейки в поперечном направлении. Соединительнотканную клетчатку вокруг сосуда удаляют, артерию препарируют в направлении под m. tensor fasciae latae, где она в дальнейшем анастомозирует с ветвью a. glutea superior.
Капсулу тазобедренного сустава обнажают также в глубине промежутка между m. tensor fasciae latae и т. iliopsoas. Ее рассекают косо кверху и медиально, т. е. по оси шейки бедра. Края разреза растягивают и в полости сустава обнажают шейку бедра. Конечность сгибают в суставе и входят пальцем в полость его; при этом можно убедиться, что большая часть передней окружности шейки бедра заключена в полость сустава, в то время как задняя часть шейки находится внутри сустава лишь на половину ее длины. Проведя палец по передней поверхности шейки латерально, можно найти границы сумки соответственно linea intertrochanterica.
Оттягивают передний край m. tensor fasciae latae и под ним обнажают край средней ягодичной мышцы и еще глубже ——малой ягодичной. Прослеживая края этих мышц вниз и латерально, показывают, что своими сухожилиями они прикрепляются к большому вертелу, непосредственно прилегая к сумке сустава снаружи. Оттянув сухожилие малой ягодичной мышцы, можно найти под ней небольшую синовиальную сумку.
СРЕДНЯЯ ТРЕТЬ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ БЕДРА
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Кожу рассекают верхним поперечным разрезом на уровне границы между верхней и средней третью бедра, т. е. несколько ниже вершины скарповского треугольника. Нижний поперечный разрез проводят на границе средней и нижней трети бедра. Поперечные разрезы соединяют продольным, идущим по середине бедра, и оба получившихся кожных лоскута отпрепаровывают в латеральную и медиальную стороны до боковых границ области. В переднемедиальном участке, на 1,5—2 см меди- альнее края m. sartorius, в расщеплении поверхностной фасции обнажают V. saphena magna. Ее положение в футляре этой фасции может быть показано путем вскрытия поверхностного листка фасции и отведения вены в сторону. Наличие фасциального футляра для большой подкожной вены имеет значение при операциях на ней по поводу варикозного расширения, так как позволяет целиком извлекать ее из этого влагалища по закрытому способу Бэбкока.
На передней и переднемедиальной поверхностях бедра, соответственно проекции медиального края ш. saitorius, также в толще поверхностно近 фасции находят rami cutanei anteriores п. femoralis. На проекции m. rectus femoris и латеральнее его находят ветви n. cutaneus femoris lateralis.
Подкожную клетчатку удаляют в виде двух створок, оставляя отпрепарированные вены и нервы на месте. Через обнаженную таким образом fascia lata просвечивают подлежащие мышцы ей видны белые полоски разделяющих их промежутков.
Последовательно в направлении снутри кнаружи через фасцию видны следующие образования: по медиальной границе области в виде ленты просвечивает m. gracilis, непосредственно латеральнее нее —
m. adductor longus, а еще латеральнее — m. sartorius, которая в нижнем участке под острым углом подходит к m. gracilis. В этом углу контуриру- ется треугольный участок большой приводящей мышцы бедра (m. adductor magnus). Латеральнее m. sartorius на большей части протяжения просвечивает брюшко m. rectus femoris, а в нижнем участке между их брюшками — m. vastus medialis. Латеральнее m. rectus femoris видев m_ vastus lateralis, а по латеральному краю области — сухожильный тракт — tractus iliotibilis (Maissiati).
ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОДФАСЦИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЯ
Для изучения топографии сосудистого пучка вскрывают фасциальное влагалище m. sartorius. Медиальный край ее отводят в латеральную- сторону и в ее ложе находят довольно крупный ствол n. cutaneus femoris anterior. Через задний листок фасциального футляра m. sartorius просвечивают а. и v. femoralis. Чтобы обнажить сосудистый пучок, этот листок рассекают продольно и обнажают расположенную более латераль- но артерию, а позади и медиальнее нее ——бедренную вену. По латеральной стенке артерии находят ствол подкожного нерва (n. saphenus). Если выделить сосудистый пучок и отвести в сторону, то можно видеть, что задней стенкой его ложа является фасциальная пластинка, покрывающая m. adductor longus, а латеральной — m. vastus medialis.
Приводящие мышцы. Над контуром m. gracilis продольно рассекают фасцию. Изолировав края мышцы, ее выделяют и показывают, что она лежит в собственном довольно плотном фасциальном футляре, образованном широкой фасцией бедра.
Латерально и кпереди от m. gracilis продольно рассекают широкую фасцию бедра на всем протяжении. Этим разрезом вскрываются фасциальные футдяры длинной приводящей мышцы вверху и большой приводящей ——внизу. Фасцию, покрывающую m. adductor longus, отделяют от передней поверхности мышцы н по ней проникают в латеральную сторону вплоть до кости. Нижний край m. adductor longus оттягивают кпереда и показывают заднюю стенку ее фасциального футляра, покрывающую ш. adductor magnus. Если эту фасцию отделить от подлежащих мышц кпереди, то вверху становится видна тонкая пластинка ш. adductor brevis, а дистальнее ее края ——передняя поверхность m. adductor magnus.
Почти у самой линии прикрепления этих мышц (mm. adductores longus, brevis и magnus) к кости видна спускающаяся по их поверхности a. profunda femoris и отходящая от нее на уровне нижнего края m. adductor brevis — a. perforans secunda. Последняя уходит в глубину через отверстия в сухожилии m. adductor magnus.
Непосредственное прилегание прободающих артерий к задней полуокружности бедренной кости объясняет то обстоятельство, что пр段 переломах и огнестрельных ранениях они нередко повреждаются. Глубокое их положение затрудняет достаточно эффективный гемостаз и ведет к образованию глубоких гематом, сдавливающих ткани и опасных в смысле возможности развития на этой почве газовой инфекции.
Четырехглавая мышца бедра (m. quadriceps femoris). Латерально от m. sartorius продольным разрезом рассекают широкую фасцию, покрывающую m. vastus medialis, отпрепаровывают медиальный ее лоскут кнутри. У наружного края m. sartorius от фасции отходит в глубину перегородка, которая дальше может быть прослежена по поверхности m. vastus medialis; она образует наружную стенку фасциального ложа основного сосудисто-нервного пучка.
Над m. rectus femoris рассекают fascia lata и показывают, что она образует для мышцы замкнутый футляр. После удаления с поверхности мышцы, перимизия, видно шеристое строение этой мышцы, ио которому ее легко отличить от других. Оттянув m. rectus femoris в сторону, можно видеть, что задняя стенка ее футляра представляет тонкую пластинку, через которую просвечивает вогнутая поверхность m. vastus intermedius.
Глубокий листок фасциального футляра прямой мышцы бедра рассекают вдоль латерального края m. vastus intermedius и оттягивают m. vastus lateralis кнаружи. После этого в глубоком желобке, образованном между краем m. vastus lateralis и поверхностью m. vastus intermedius, находят скрытый в нем и спускающийся сверху вниз сосудисто-нервный пучок — ramus descendens a. circumflexae femoris lateralis — и двигательную ветвь бедренного нерва. Брюшко m. vastus intermedius рассекают по середине его ширины в продольном направлении сверху вниз и показывают, что оно расположено на передней поверхности бедренной кости.
На латеральной поверхности бедра изучают строение сухожильного тракта (tractus iliotibialis), который представляет собой плотную сухожильно-апоневротическую пластинку. Основное направление его волокон продольное, но имеется также значительное количество волокон с поперечным направлением.
Для изучения сухожильного тракта от концов продольного разреза fascia lata, сделанного над m. rectus femoris, по верхней и нижней границам области делают два поперечных разреза в латеральном направлении. Получившийся четырехугольный лоскут отпрепаровывают в латеральную сторону. При этом видно, что апоневроз сухожильного тракта свободно покрывает m. vastus lateralis, образуя над ней клетчаточную щель. Мышца имеет направление волокон сверху снаружи, вниз и кнутри. Со сто- роны глубокой поверхности откинутого лоскута видна резкая продольная граница между менее плотной частью сухожильного тракта.
Плотность апоневроза сухожильного тракта делает его пригодным в качестве материала для пластических операций с целью укрепления ела- бой брюпгной стеоки при паховых грыжах, для замеиы заднепроходного жома, для закрытия дефектов твердой мозговой оболочки.
НИЖНЯЯ ТРЕТЬ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ БЕДРАПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Кожу рассекают вверху поперечным разрезом, проходящим между средней и нижней третью передней поверхности бедра. Нижний поперечный разрез кожи проводят на уровне нижней границы области, т. е. на 4 см выше basis patellae. Поперечные разрезы соединяются срединным продольным, и получившиеся лоскуты отпрепаровываются до боковых границ области. Ближе к медиальной границе в подкожной фасции находят V. saphena magna. Несколько латеральное и поверхностнее можно найти V. saphena accessoria. Рядом с v. saphena magna, но глубже нее, на поверхности широкой фасции, можно найти rami cutanei anteriores n. femoralis. Более медиально, над m. gracilis или соответственно щели между ней и m. sartorius, находят ramus cutaneus n. obturatorii.
Подкожножировой слой удаляют в виде двух створок, сохраняя на обнажившейся fascia lata отпрепарированные поверхностные вены и нервы. При отделении наружного лоскута можно отметить, что с латеральной стороны жировой слой тоньше и плотнее спаян с широкой фасцией бедра, в то время как с медиальной стороны он легко от нее отделяется.
Рис. 28. Передняя область бедра.Рис. 28. Передняя область бедра.Z — n. femoralis; 2 — a. femoralis; з — v. fe- moralis; 4 — лимфатический узел Пирогова; 5 — v. saphena magna; 6 — m. adductor longus; 7 — m. gracilis; 8 — lamina vastoadducto ria; 9 — n. saphenus; 10 — a. genu descendens； •П — m. sartorius; 12 — m. vastus medialis; 13 и 26 — m. rectus femoris; 14 — m. tensor fasciae latae; 工5 — m. iliopsoas; 17 — spina iliaca anterior superior.Z — n. femoralis; 2 — a. femoralis; з — v. fe- moralis; 4 — лимфатический узел Пирогова; 5 — v. saphena magna; 6 — m. adductor longus; 7 — m. gracilis; 8 — lamina vastoadducto ria; 9 — n. saphenus; 10 — a. genu descendens； •П — m. sartorius; 12 — m. vastus medialis; 13 и 26 — m. rectus femoris; 14 — m. tensor fasciae latae; 工5 — m. iliopsoas; 17 — spina iliaca anterior superior.
Рис. 28. Передняя область бедра.
Рис. 28. Передняя область бедра.
Z — n. femoralis; 2 — a. femoralis; з — v. fe- moralis; 4 — лимфатический узел Пирогова; 5 — v. saphena magna; 6 — m. adductor longus; 7 — m. gracilis; 8 — lamina vastoadducto ria; 9 — n. saphenus; 10 — a. genu descendens； •П — m. sartorius; 12 — m. vastus medialis; 13 и 26 — m. rectus femoris; 14 — m. tensor fasciae latae; 工5 — m. iliopsoas; 17 — spina iliaca anterior superior.
Z — n. femoralis; 2 — a. femoralis; з — v. fe- moralis; 4 — лимфатический узел Пирогова; 5 — v. saphena magna; 6 — m. adductor longus; 7 — m. gracilis; 8 — lamina vastoadducto ria; 9 — n. saphenus; 10 — a. genu descendens； •П — m. sartorius; 12 — m. vastus medialis; 13 и 26 — m. rectus femoris; 14 — m. tensor fasciae latae; 工5 — m. iliopsoas; 17 — spina iliaca anterior superior.
Это служит причиной того, что с медиальной стороны имеются более благоприятные условия для распространения подкожных флегмон, чем с латеральной. С медиальной стороны через fascia lata просвечивает m. gracilis, кпереди от нее
m. sartorius. Латеральнее m. Sartorius видно брюшко т. vastus medialis. На середине передней поверхности виден суживающийся конец т. rectus femoris и ее сухожильное продолжение. Кнаружи от контура т. rectus femoris ；видно прюсвечивающе брюшко т. vastus lateralis. На латеральной поверхности бедра виден trac- tus iliotibialis.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ
КАНАЛА ПРИВОДЯЩИХ МЫШЦ
Проекция канала приводящих .мышц (canalis adducto- rius), или опунтерова канала, определяется точно вдоль углубления межщг ириводящими и разтйбательнььми (мышцами, но уровень его расположения значительно варьирует. Верхнее входное «отверстие его проецируется на высоте 12—15 см выше tuberculum adductorium. Длина канала приводящих «мышц 6—7 см.
Для изучения гунтерова •канала конечности придают положение отведения три сгибании в коленнюм юуставе. Продольным разрезом рассекают широкую фасцию бедра над m. sartorius. Мышцу «тупо изолируют и сильно оттягивают в медиальную сторону. Далее рассекают тонкий глубокий листок ее фасции и обнажают плотную аиюневротиче1Скую пластинку, состоящую из uoine- речных дугообразно расположенных волокон, — lamina vas-
toadductoria, которая натянута между m. vastus medialis
и m. adductor magnus (рис. 28). Lamina vastoadduictoria является 1перед-
немедиальиой ^стенкой гунтерова канала. Вверху отчетливо видна дугооб-
разиая граница пластинки, ограничивающая верхнее отверстие гунтерова канала. Однако нередко вверху эта пластинка без резкого перехода продолжается в глубокий листок фасции 1п-орт-няжной мышцы.
Через lamina vastoadductoria контурируются, а в верхнем ее участке просвечивают расположенные под ней бедренные сосуды. В нижней части на поверхности lamina vastoadductoria находят небольшое переднее отверстие гунтерова канала, через которое выходит n. saphenus. Несколько ниже, а иногда ii вместе с нервом выходит артериальный ствол ——a. genus descendens (UNA—— a. genus suprema)——важный окольный путь кровообращения при нарушении проходимости подколенной артерии.
Кроме того, на иоверхиости lamina vastoadductoria находят выходящие через нее короткие поперечные ветви сосудов, которые направляются к окружающим мышцам, и иногда анастомотическую нервную ветвь в кожной ветви заиирательного нерва.
Lamina vastoadductoria рассекается продольным разрезом и под ней； препарируют бедренные сосуды: более кпереди находят бедренную артерию, а позади и несколько латеральнее — бедренную вену. N. saphenus препарируют на передней стенке артерии. Не следует смешивать с собственно бедренной веной так называемые коллатеральные венозные каналы, которые расп слагаются на стенках бедренной артерии.
Если отвести весь сосудисто-нервный пучок в медиальную сторону, то видны стенки канала приводящих мышц: латерально ——сухожильная пластинка m. vastus medialis, а сзади ——сухожильно-мышечный участок m. adductor magnus.
Обе эти мышцы, соединяясь под острым углом, образуют желоб. Проследив этот желоб книзу, находят сухожильную щель между двумя порциями m. adductor magnus: мышечной, идущей медиально к кости, и сухожильной (так называемой задней порцией), спускающейся в виде тяжа к tuberculum adductorium бедра. Можно видеть, что а. и v. femora- lis уходят в эту щель (hiatus adductorius) назад. На уровне щели сухожильная пластинка m. vastus medialis прилегает к передней поверхности большой приводящей мышцы, замыкая щель спереди.
Фасцию над m. vastus medialis рассекают в продольном направлении. Следует обратить внимание на направление хода волокон этой мышцы, так как это имеет значение при оперативном доступе к сосудистому пучку в гунтеровом канале. Ориентиром может служить только портняжная мышца, имеющая направление пучков мышечных волокон сверху снаружи, вниз и кнутри. Нахождение же мышцы с обратным направлением пучков — сверху, внутри и кнаружи свидетельствует о том, что разрез сделан латеральнее, чем следует, и что обнажена m. vastus medialis.
Если же разрез провести медиальнее проекции канала, то можно быть обнажена вместо портняжной нежная мышца, волокна которой идут вертикально сверху вниз.
Чтобы показать septum intermusculare mediale, отделяющую приводящую и переднюю группы мышц бедра, препарируют сухожильную пластинку m・ vastus mediallis, которая, как показано, является латеральной стенкой гунтерова канала. Фасцию передней поверхности m. vastus medialis рассекают продольно и отпрепаровывают в медиальную сторону до места, где ясно видна и пальпируется сухожильная часть m. adductor magnus. В этом месте на поверхности m. vastus medialis появляется сухожильная пластинка, которая и представляет собой начало septum intermusculare mediate. Передний острый край этой перегородки оттягивают в медиальную сторону, и, отделяя ее от поверхности мышцы, с которой она сращена, доходят до ее прикрепления к диафизу бедренной кости. Из продольной щели в перегородке видна мышечно-суставная артериальная ветвь, направляющаяся косо вниз и вперед в мышечную часть m. vastus medialis и образующая в нем поперечную дугу, которая участвует в образовании сети коленного сустава. Эта артерия может дать
довольно сильное кровотечение при -продольном рассечении m. vastus medialis, применяемом с целью обнажения пораженной остеомиелитом нижней трети бедренной кости. Через эту щель видна медиально расположенная бедренная артерия и латерально, ближе к кости и несколько тлубже — бедренная вена. Это место соответствует нижнему отверстию •гунтерова канала — hiatus adductorius, где бедренные сосуды переходят на заднюю поверхность в подколенную ямку.
Гунтеров канал может служить местом перехода гнойных процессов < передней на заднюю поверхность бедра и обратно: так, например, сюда могут распространяться гнойники, исходящие из тазобедренного сустава, 、必з скарповского треугольника (аденофлегмоны) и из подколенной ямки через hiatus adductorius. Сухожильное кольцо нижнего отверстия может создавать механические препятствия для тока крови в главной сосудистой магистрали и служить причиной преимущественного развития в •этом участке склеротических сужений.
Топография мышц, расположенных на передней и латеральной ло- верхностях бедра на уровне гунтерова канала, не представляет каких- либо особенностей по сравнению с тем, что было уже показано при препаровке средней трети бедра. Этот участок может быть отпрепарирован совершенно аналогичным образом.
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА(regio femoris posterior)]
Верхней границей области является ягодичная складка, нижней―' условная поп1еречная линия, проведенная на 4 см выше уровня basis ра- tellae. Боковые границы, отделяющие ее от передней поверхности бедра, проводятся: с медиальной стороны ——по линии, соединяющей симфиз с медиальным надмыщелком бедра, с латеральной — по линии, которая идет от переднего края большого вертела к латеральному надмыщелку бедра.
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
При осмотре области видна ягодичная складка (plica glutea), которая идет в поперечном направлении. Ягодичная складка не совпадает с направлением нижнего края большой ягодичной мышцы, последний пересекает складку косо сверху вниз и латерально. Задняя поверхность бедра /представляет выпуклость цилиндрической формы, образованную задней труппой мышц ——сгибателей голени. Латерально от выпуклости сгибателей виден и пальпируется продольный желобок, идущий по задней границе сухожильного тракта и отделяющий разгибатели голени (m. vastus lateralis) от сгибателей (m. biceps femoris). Особенно четко граница между ними определяется у живого при сгибании в коленном суставе и напряжении соответствующих мышц бедра. Этот желобок является ориентиром для оперативного доступа к бедренной кости через наружный межмышечный промежуток. В верхней части его пальпируется задний край большого вертела. При сгибании в тазобедренном суставе медиально от вертела под ягодичной складкой можно прощупать ямку, которая представляет собой продолжение желобка. При пальпации можно определить, что медиально ямка ограничена седалищным бугром и начинающимися от него сухожилиями сгибателей (седалищный бугор можно прощупать под ягодичной складкой, проводя пальцы снизу вверх).
В нижней половине области при пальпации определяется желобок, соответствующий промежутку между двуглавой мышцей бедра, расположенной латерально, и полусухожильной и полуперепончатой мышцами, расположенными медиально. Этот желобок, расширяясь книзу, переходит в ромб подколенной ямки. По медиальной границе области при отведении вытянутой нижней конечности пальпируется и может быть видна суживающаяся книзу лента нежной мышцы.
Расположенный кзади от m. gracilis желобок в верхней трети отделяет ее от треугольной формы выпуклости большой приводящей мышцы, а в нижней половине ——от выпуклости полуперепончатой мышцы.
Описанный выше желобок между m. vastus lateralis и двуглавой мышцей бедра является важным ориентиром для определения положения бедренной кости. При сильном отведении и ротации бедра кнаружи (при не особенно обширном развитии подкожного жира) в глубине его может быть пропальпирована боковая, задняя, а в верхней половине ——и внутренняя поверхность бедренной кости. В нижней трети бедра бедренная кость уже не пальпируется, так как прикрыта выпуклостью двуглавой мышцы.
Проекция бедренной кости определяется по косой линии, идущей сверху от заднего края большого вертела вниз и медиально к середине подколенной ямки. Выпуклость мышц задней поверхности бедра на протяжении верхних двух третей расположена медиальнее проекции бедренной кости.
Проекция седалищного нерва определяется вертикальной линией, идущей от точки на середине расстояния между задним краем большого вертела и вершиной седалищного бугра к точке, расположенной на середине ширины подколенной ямки. Проекция седалищного нерва в верхнем участке области соответствует его положению в описанной выше ямке, под ягодичной складкой, представляющей продолжение наружного межмышечного желобка. В пределах этой ямки седалищный нерв лежит наиболее поверхностно и в ней определяется болезненность при его воспалении. Она же служит ориентиром для обнажения седалищного нерва с целью оперативного вмешательства, а также для пункции и консервативного лечения (электризации).
Для определения возможных повреждений при огнестрельных ранениях по входным и выходным отверстиям, а также для ориентации при оперативных вмешательствах имеют значение взаимоотношения проекций седалищного нерва, бедренной артерии и прободающих артерий к бедренной кости.
Линия проекции седалищного нерва на протяжении верхней половины бедра находится медиальнее по отношению к линии бедренной кости. В направлении книзу проекции их сближаются и на протяжении нижней трети ——совпадают. Проекция бедренной артерии на задней поверхности бедра соответствует вертикальной линии, проходящей на всем протяжении бедра медиальнее проекции седалищного нерва.
Проекции стволов прободающих артерий определяются на 3——3,5 см медиальнее пальпируемого наружного края бедренной кости. Уровень их находится: первой прободающей артерии ——у латерального конца ягодичной складки, второй ——несколько выше середины бедра, а третьей —несколько ниже (длина задней поверхности бедра определяется между основанием большого вертела и латеральным надмыщелком).
Проекция заднего кожного нерва бедра (n. cutaneus femoris posterior) определяется по вертикальной линии, идущей вверху по середине выпуклости сгибателей, а внизу ——соответственно желобку между ними.
ПРЕПАРИР0ВАШ1Е КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Препарирование производят в положении трупа на животе. Кожу рассекают двумя поперечными разрезами по верхней и нижней границам области и соединяют их продольным срединным разрезом. Образовавшиеся два кожных лоскута отпрепаровывают в медиальную и латеральную стороны до боковых границ.
По обе стороны от средней линии в подкожной клетчатке находят ветви п. cutaneus femoris posterior. На границе средней и нижней трети медиальной поверхности бедра, в расщеплении поверхностной фасции, препарируют венозный анастомотический ствол, соединяющий v. saphena parva и v. saphena magna. На том или ином протяжении задней поверхности бедра, а иногда по всей длине от подколенной впадины до ягодичной складки в подкожном слое (иногда частично под fascia lata) можно найти другой, бедренно-подколенный анастомотический ствол, соединяющий нижнюю ягодичную вену с малой подкожной или подколенной веной.
Подкожножировую клетчатку удаляют в виде двух створок, обнажая широкую фасцию бедра (fascia lata).
При осмотре фасции видно, что она имеет преимущественно поперечное направление хода волокон и значительно более тонка, чем фасция передней поверхности бедра. В области ягодичной складки широкая фасция непосредственно переходит в фасцию m. gluteus maximus, образуя по нижней границе мышцы более плотную фасциальную пластинку.
С латеральной стороны через fascia lata просвечивает желтоватая полоска, соответствующая заднему краю сухожильного тракта и промежутку между m. vastus lateralis и biceps femoris. По направлению кверху этот промежуток значительно расширяется, и здесь просвечивает вклинивающийся в этот промежуток нижний край m. gluteus maximus.
По середине задней поверхности бедра видна желтоватая полоска, более выраженная в нижней половине, которая соответствует промежутку между ш. biceps femoris латерально и m. semitendinosus (верхние две трети) и m. semimembranosus (нижняя треть)——медиально. По средней линии области на протяжении почти всей ее поверхности через фасцию просвечивает идущий вертикально вниз n. cutaneus fomoris posterior.
По медиальному краю области просвечивает желтая полоска, соответствующая промежутку между m. gracilis и m. semimembranosus. В верхней трети этого желобка в промежутке между мышцами просвечивает треугольный участок m. adductor magnus.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ СОБСТВЕННОЙ ФАСЦИИИ ПОДФАСЦИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Фасцию бедра рассекают по границам области двумя поперечными и срединным продольным разрезами и отпрепаровывают получившиеся фасциальные лоскуты в стороны. Перед отделением лоскутов в верхней половине области находят лежащий под фасцией n. cutaneus femoris posterior; в нижней половине бедра его препарируют в расщеплении фасции, в фасциальном канале.
Непосредственно под широкой фасцией на задней поверхности бедра обнажается рыхлая клетчатка, по которой кверху можно свободно проникнуть в глубокое клетчаточное пространство ягодичной области, а книзу — в подколенную впадину. Под отпрепарированными листками fascia lata обнажаются брюшки задней группы мышц бедра, покрытые собственными фасциальными оболочками.
В верхней половине области латерально находят длинную головку двуглавой мышцы, направляющуюся косо вниз и кнаружи. С медиальной стороны находят непосредственно к ней прилегающее брюшко m. semi- tendinosus, расположенное на поверхности m. semimembranosus. Медиальнее полусухожильной мышцы выступает край полуперепончатой. Наиболее медиальное положение занимает выступающий из-под них верхнемедиальный участок большой приводящей мышцы. Оттянув медиальный край большой приводящей мышцы, можно увидеть плотную фасциальную перегородку, отделяющую ее от нежной мышцы.
В нижней половине области видно, что брюшки и сухожилия двуглавой и полусухожильной мышц расходятся иод острым углом. Собственную •фасцию над каждой из перечисленных мышц вадсекают и «убеждаются в том, что она образует для них собственные фасциальные футляры.
Латеральный лоскут fascia lata отпрепаровывают до заднего края сухожильного тракта, где отходит septum intermusculare latе- г а 1 е. Для того чтобы изучить перегородку и наружный межмышечный промежуток, брюшко длинной головки m. biceps отводят в медиальную сторону. Тогда в нижней половине области обнажается плоское треугольной формы брюшко caput breve m. bicipitis femoris, пучки которой направлены вниз и латерально; мышца расположена своей передней поверхностью на нижнем участке межмышечной перегородки, оставляя обнаженными ее верхние две трети. Чтобы увидеть перегородку, короткую головку m. biceps отделяют от нее на всем протяжении, идя снаружи кнутри. Тогда обнаруживается расположенная во фронтальной плоскости плотная широкая фиброзная пластинка перегородки с пересекающимся ходом волокон, которая может быть прослежена в медиальную сторону до бедренной кости. Таким образом, достичь бедренной кости можно, следуя по задней поверхности septum intermusculare laterale. Так как перегородка начинается от заднего края tractus iliotibialis, то для ее нахождения достаточно определить этот край, что не представляет затруднений, так как он четко пальпируется по указанной выше проекции.
В верхнем участке латерального межмышечного промежутка можно видеть, что к перегородке свободно прилегает длинная головка m. biceps, а еще проксимальнее ——нижний край т. gluteus maximus с глубоким листком своей фасции. Этот глубокий листок вплетается в верхний участок перегородки, участвуя в ее образовании.
Для того чтобы показать septum intermusculare m е d i а 1 е, медиальный лоскут широкой фасции бедра оттягивают кнутри, а mm. semimembranosus и semitendinosus — кнаружи. Тогда видно, что от широкой фасции идет в латеральную сторону, покрывая приводящие мышцы, эта тонкая фасциальная перегородка.
Седалищный нерв (n. ischiadicus). Для изучения топографии седалищного нерва в верхней трети области оттягивают показанный выше латеральный участок нижнего края m. gluteus maximum кверху, a caput longum т. bicipitis femoris ——медиально. Раздвигая клетчатку в этом промежутке, проникают в глубину до слоя жировой клетчатки; последнюю раздвигают и рассекают глубокую фасцию. Под фасцией обнажается широкий белый тяж седалищного нерва. Фасция образует вокруг нерва футляр, который соединен с глубоким листком фасции m. biceps femoris. При отыскивании нерва он может быть оттянут вместе с мышцей. Чтобы этого избежать, мышцу следует предварительно выделить из ее фасциального футляра и подойти к нерву, рассекая задний листок этого футляра.
Прослеживая n. ischiadicus книзу, можно увидеть, что он целиком скрывается под длинной головкой m. biceps femoris. Если его оттянуть вместе с фасциальным футляром в сторону, то видно, что нерв лежит
здесь на поверхности m. adductor minimus значительно медиальнее бедренной кости. Фасциальный футляр n. ischiadicus может служить путем распространения гнойных процессов из ягодичной области на бедро и далее вниз до подколенной впадины.
Рис. 29. Задняя часть бедра.
1 — in. gluteus medius; 2 — m. piriformis; 3 — сухожилие m. obturatorius internes и mm. gemelli; 4 — m. quadratus fe- moris; 5 — bursa trochanterica m. glutei maxi mi (края равре- за); 6 — n. ischiadicus и a. comitans n. ischiadic!; 7—ramus profundus a. circumflexae femoris medialis; 8. 28 — m. gluteus maximus; 9 — m. adductor minimus; 10 — a. perforans I и nodus lymphaticus femoralis posterior superior; zz, 23, 26 — m. adductor magnus; 12 — tractus iliotibialis; 13 — a. perforans П; 14 — m. biceps femoris (caput longum); IS — a. perforans HI и nodi lymphatici femorales poster!ores inferiores;
16 — m. biceps femoris (caput breve)； 17 — n. tibialis； 18 — n. peroneus communis; 79 — a. poplitea; 20 — v. poplitea; 2Z — край hiatus adductorius; 22 — m. vastus medialis； 24 — m_ semi membranosus; 25 — m. semitendinosus; 27 — tuber ischiadi- cum; 29 — lig. sacrotuberale; 3。一 n. gluteus inferior; 31 — n. cutaneus femoris >posterior; 32 — a. glutea inferior и одноименный лимфатический узел.
Раздвинув мышцы в нижней половине области (двуглавую ——латерально, полусухожильную и полуперепончатую ——медиально), можно видеть, что в глубине между ними находится фасциальная пластинка,
соединяющая их футляры. Ее рассекают и под слоем жировой клетчатки обнажают n. ischadicus, выходящий здесь из-под длинной головки m. biceps femoris. Как и в верхнем участке, седалищный нерв находят здесь в собственном фасциальном футляре. Оттянув нерв в сторону, можно видеть, что он лежит над промежутком между большой приводящей мышцей и короткой головкой двуглавой мышцы. Раздвинув их, убежда- ются, что промежуток соответствует положению бедренной кости.
Прободающие артерии и бедренная кость. При положении сгибания в коленном суставе длинную головку m. biceps femoris оттягивают в медиальную сторону. N. ischiadicus вместе с его фасциальным футляром тупо отделяют от подлежащих мышц и также отводят медиально. Под этими образованиями видна широкая задняя поверхность m. adductor magnus, пучки которой идут веерообразно сверху вниз, в латеральную сторону, к бедренной кости. Латерально в верхней части области видна уже показанная выше наружная межмышечная перегородка, а в нижней половине ——короткая головка двуглавой мышцы бедра.
Кнаружи от ш. adductor magnus на всем протяжении области пальпируется шероховатая линия бедренной кости, которая прикрыта, особенно в нижней половине, короткой головкой двуглавой мышцы и большой приводящей мышцей.
Проводя пальцем вдоль задней поверхности бедренной кости, можно определить направление ее оси сверху, снаружи ——книзу и кнутри.
На задней поверхности большой приводящей мышцы видны пересе~ кающие ее в косом направлении крупные ветви прободающих артерий (рис. 29). Основные стволы их можно обнаружить у медиального края бедренной кости по липии прикреплепия мышцы, где они выходят мз сухожильных колец, огибая заднемедиальную пол у окружность кости.
Ствол первой прободающей артерии (a. perforans I) находят на уровне ягодичной складки; он выходит из промежутка между малой и большой приводящими мышцами. Вторую прободающую артерию (a. perfo rans II) находят несколько выше середины бедра в сухожильном кольцег образованном прикреплением длинной п большой приводящих мышц. Третью прободающую артерию (a. perforans III) находят несколько ннже середины бедра. У места выхода прободающих артерий на заднюю поверхность бедра можно найти их ветви, идущие латерально через septum intcrrousculare laterale в m. quadriceps femoris. Сухожильные кольца, пропускающие аа. perforantes, могут служить путями для проникновения гноя с передней поперхпости бедра на заднюю и обратно.
Нпяс немедиальный участок области (hiatus adductorius и жобсрова ямка). Оттягивая в пижнемедиальном участке области полу- сухожмльную п полупорепопчатую мышцы в медиальную сторону, обнажают покрытую фасцией плоскую поверхность m. adductor magnus. После снятия покрывающей ее тонкой фасции видно, что обнаженная здесь часть М11ГПТЩ»! пдет к кости п образует спободный нижний край, ограппчи- вающпп сверху hiatus adductorius — ппжное отверстие гунтерова капала. С мелпальпой стороны виден плотный сухожильный тяж этой мыгпцыг спускаютцппся к медиальному надмыщелку и ограничивающий hiatus adductorius изнутри.・
Выше hiatus adductorius, у кости, находят ствол a. perforans ТП. Вдоль всей липни прикрепления большой приводящей мышцы к кости на ее задней поверхности находят довольно крупный ствол a. perforans П.
Бедронные сосуды находят под топкой фаспиеп, где опи выходят из hiatus adductorius: более латерально и поверхностнее — бедренную вепу, а глубже и медиальнее 一 бедренную артерию. Их препарируют кннзу»
выделяя из собственного сосудистого влагалища. При этом можно показать, что в области hiatus adductorius они прилегают к медиальной стороне бедренной кости, а ниже, скрываясь под брюшко m. semimembranosus, ложатся на planum popliteum.
Если оттянуть бедренные сосуды в латеральную сторону, то под ними видна плотно примыкающая к hiatus adductor фронтально расположенная сухожильная пластинка m. vastus medialis. Медиально опа сращена с сухожилием большой приводящей мышцы, а латерально ——с бедренной костью. Таким образом, сухожильная пластинка m. vastus medialis ограничивает hiatus adductorius спереди и в месте соединения с сухожилием ш. adductor magnus — книзу.
Препарирование ннжнемедиального участка области показывает положение бедренных сосудов на коротком протяжении между hiatus adductorius и полуиерепончатой мышцей, т. е. проксимальнее перехода их в подколенную ямку. Этот участок представляет собой так называемую жоберову ямку, которая ограничена спереди сухожилием большой приводящей мышцы, сзади ——сухожилиями полусухожилыюй, полуперспонча- той и нежной мышц, сверху ——портняжной мышцей, снизу ——медиальной головкой икроножной мышцы и медиальным мыщелком бедренной кости.
Обычный хирургический доступ к жоберовой ямке осуществляется с медиальной стороны в промежутке между отчетливо пальпируемым тяжом сухожилия большой приводящей мышцы спереди и портняжной мышцей —сзади.
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ КОЛЕННОГО СУСТАВА(regio genus anterior)
КОЛЕННЫЙ СУСТАВ(articulatio genus)
Верхней и нижней границами области являются условные горизонтальные линии, проведенные вверху на два поперечных пальца (4 см) выше basis patellae, внизу — на уровне tuberositas tibiae. Латеральная и медиальная границы соответствуют вертикальным линиям, проходящим вдоль задних краев обоих мыщелков бедра.
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
При осмотре на середине передней поверхпости области видна выпуклость над колсппика (patella), непосредственно книзу от которой виден и прощупывается плотный с уж ива ющийся тяж собственной связки надколенника (lig. patellae). У нижнего конца ее пальпируется бугристость большеберцовой костп (tuberositas tibiae), являющаяся началом переднего края большеберцовой кости (margo anterior; BNA — crista anterior tibiae). С боков и несколько кверху от бугристости прощупываются латеральный и медиальный мыщелки боль ш е бе р по вой кости. На латеральном мыщелке, на 4 см кверху и кнаружи от tuberositas tibiae, определяется бугорок Жерди, служащий местом прикрепления сухожильного тракта (tractus iliotibialis).
По обе стороны от собственной связки надколенника на уровне его верхушки можно видеть два валика, соответствующие жировым скоплениям в крыловидных складках синовиальной оболочки суставной капсулы (plicae alares).
Баковые края и основание надколенника хорошо пальпируются. При разогнутом коленном суставе и ненапряженных мышцах надколенник легко смещается. По обеим сторонам от надколенника видны продольные желобки, соответствующие довольно поверхностному положению передней стенки капсулы коленного сустава.
Выше надколенника видна плоская ямка, соответствующая сухожильному полю четырехглавой мышцы (m. quadriceps femoris). Скользя рукой сверху вниз по латеральной и медиальной поверхностям области, можно определить верхний край и боковую поверхность обоих мыщелков бедра. На них определяются небольшие округлые бугры, соответствующие надмыщелкам.
По латеральной поверхности области, почти на одной вертикальной линии с condylus lateralis femoris, определяется головка малоберцовой кости (caput fibulae), по направлению кверху и кзади от нее определяется плотный тяж сухожилия m. biceps femoris. Кпереди от сухожилия и параллельно ему пальпируется тяж заднего края сухожильного тракта, который, пройдя около верхнезаднего участка латерального мыщелка бедра, направляется к tubercuium Gerdy.
Тотчас по сторонам от надколенника определяется грань, отделяющая переднюю (покрытую хрящом) и боковую поверхности мыщелков бедра. При расслабленных мышцах, в положении сгибания, по обе стороны от собственной связки надколенника определяется поперечное углубление, соответствующее суставной щели. Она пальпируется спереди и с боков между краями мыщелков большеберцовой кости снизу и мыщелков бедра ——сверху. Углубление суставной щели с медиальной стороны соответствует положению медиального мениска; здесь локализуется болезненность при менисцитах. Проекция линии сустава сбоку может быть определена также на 1—2 см выше головки малоберцовой кости (проекцию линии сустава сзади см. в разделе «Область подколенной ямки»).
Проекционная- линия верхней границы наднадколенниковой синовиальной сумки (bursa suprapatellaris) при разогнутой конечности определяется на 5 см выше basis patellae.
Пункцию коленного сустава удобнее и безопаснее производить в области проекции bursa suprapatellaris. Пункция на уровне суставной щели по сторонам надколенника менее выгодна, так как игла может попасть на мениск или в наименее просторный участок полости сустава. Спереди боковые границы капсулы сустава определяются на 1—2 см кзади от границы хрящевой поверхности мыщелков, т. е. несколько заходя на их боковую поверхность; надмыщелки остаются вне суставной капсулы.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Нижнюю конечность укладывают в положение разгибания в коленном суставе. Разрезы кожи (рис. 30) проводятся в поперечном направлении по верхней и нижней границам области и соединяются срединным продольным. Кожа отпрепаровывается до боковых границ области.
В подкожной клетчатке впереди надколенника препарируют и вскрывают синовиальную сумку (bursa praepatellaris subcutanea). Выше надколенника в подкожной клетчатке находят конечные ветви передних кожных нервов бедра. На 1 см кзади от заднего края медиального надмыщелка в толще подкожной фасции находят v. saphena magna и n. saphe- nus. Его ветви распространяются латерально на переднюю поверхность надколенника и огибают верхушку его и нижний конец lig. patellae.
Рис. 30. Кожные разрезы при пре- • парировании передней области коленного сустава.Рис. 30. Кожные разрезы при пре- • парировании передней области коленного сустава.mm. vastus medialis и lateralismm. vastus medialis и lateralis
Рис. 30. Кожные разрезы при пре- • парировании передней области коленного сустава.
Рис. 30. Кожные разрезы при пре- • парировании передней области коленного сустава.
mm. vastus medialis и lateralis
mm. vastus medialis и lateralis
Жировую клетчатку с расположенными на ней образованиями отпрепаровывают в виде двух створок, осторожно отделяя от подлежащей фасции.
Через собственную фасцию вверху посредине просвечивает сухожилие четырехглавой мышцы, а по бокам от него — нижние участки mm. vastus medialis и lateralis. Особенно четко выделяются нижние края
их, которые служат ориентиром для внесуставного доступа к мыщелкам бедра. Ниже надколенника 1просвечи- вает lig. patellae, а по бокам «желтые plicae alares. В латеральном участке фасции виден вплетающийся в нее плотный тяж tractus iliotibialis, (который направляется к tuberculum Gerdi.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ СОБСТВЕННОЙФАСЦИИ И ПОДФАСЦИАЛЬНЫХОБРАЗОВАНИЙ
Собственную фасцию рассекают в виде двух створок и отпрепаровывают в стороны. При этом можно показать, что она приращена ок [костным выступам: мыщелкам бедра и большеберцовой кости, к бугристости большеберцовой кости и (к головке малоберцовой кости. При отделении латерального лоскута фасции отпреиаровывается нижний 'конец и прикрепление сухожильного тракта. После снятия -фасции обнажается сухожильное растяжение m. quadriceps femoris; при этом видно, что сухожилие прямой мышцы бедра (т. rectus femoris), прикрепляясь к basis patellae, проходит вниз впереди надколенника, непосредственно продолжаясь в lig. patellae.
Поддерживающие связки надколенника (retinacula patellae). По сторонам надколенник а видны сухожильные тяжи, идущие к нему от
№ переплетающиеся >на его иоверхности с сухожильными волокнами прямой «мышцы бедра. Из названных сухожильных пучков с обеих сторон от надколенника образуются его поддерживающие связки, которые располо- мкены в два «слоя. Более поверхностно лроходят вертикальные связки (retinaculum patellae laterale verticale и retinaculum patellae mediale verticale). Они соединяют боковые стороны надколевгнижа с мыщелками большеберцовой кости. В глубоком слое располагаются горизонтальные поддерживающие связки retinaculum patellae laterale h-orizontale и retinaculum patellae mediale horizon tale); эти связки натянуты между боковыми сторонами надколенника и соответствующими надмыщелками бедренной кости.
Сухожильное растяжение четырехглавой мышцы бедра с удерживающими связками и фасцией является укрепляющим аппаратом коленного сустава. При поперечных переломах надколенника с одновременным
значительным разрывом укрепляющего аппарата отломки костей широко расходятся и функция разгибания в коленном суставе значительно страдает. Для соединения разошедшихся отломков необходимо наложение сближающих швов (обычно кругового шва) на разорванный сухомшльно- апоневротический слой. ,
На уровне tuberositas tibiae с медиальной стороны области можно различить сухожилия m. sartorius, огибающее медиальный мыщелок бедра и суставной край мыщелка большеберцовой кости. Оно представляет собой расширяющийся плоский тяж, в который с внутренней стороны вплетаются сухожилия mm. gracilis и semitendinosus, образуя так называемую гусиную лапку (pes anserinus). Эта поверхностная гусиная лапка отчасти фиксируется к большеберцовой кости, отчасти вплетается в фасцию голени.
Рассекая последовательно впереди надколенника фасцию и сухожильное растяжение четырехглавой мышцы бедра, можно найти синовиальные сумки (bursae praepatellares subfascialis и subtendinea), которые иногда сообщаются с подкожной сумкой. Под влиянием постоянного механического воздействия у людей, принужденных в силу своей профессии часто опираться на область коленного сустава, в названных сумках может развиться хронический воспалительный процесс с обильным выпотом и образованием впереди надколенника «опухолей» (гигром). В отличие от выпота в полости самого коленного сустава, при гигромах отсутствует симптом баллотирования надколенника. 、
В подфасциальном слое передней области коленного сустава расположена густая артериальная сеть, которая имеет большое значение для восстановления окольного кровообращения (препаровку образующих ее артерий см. в разделах «Подколенная ямка», «Голень» и «Нижняя треть передней поверхности бедра》).
После изучения апоневротического растяжения четырехглавой мышцы бедра препарируют боковые связки: iigg. collateralia tibiale и fibulare. Малоберцовую боковую связку (lig. collaterale fibulare) находят в глубине промежутка между задним краем сухожильного тракта и передним краем сухожилия m. biceps femoris. Она имеет вид круглого шнура около 0,5 см толщиной и 5——6 см длиной, идущего от наружной поверхности caput fibulae к epicondylus lateralis femoris. Препарируя связку, можно убедиться, что она отделена от сумки сустава небольшим слоем жировой клетчатки. Под задним краем связки на поверхности латерального мыщелка бёдра можно видеть начало косо расположенного сухожилия подколенной мышцы (ш. popliteus).
Для препарирования боковой большеберцовой связки (lig. collaterale tibiale) необходимо надсечь покрывающую ее гусиную лапку. Связку находят в виде плоского широкого (2—3 см) суживающегося кпизу тяжа длиной 8—10 см. Верхний конец ее прослеживают до медиального надмыщелка бедра, где она расположена позади сухожилия m. adductor mag- nus, а книзу — до прикрепления к медиальной поверхности tibia.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Lig. patellae рассекается на уровне суставной щели в поперечном направлении; концы связки растягивают крючками. Над дистальным прикреплением связки, между ней и передней поверхностью tibia, находят не сообщающуюся с полостью сустава синовиальную сумку — bursa in fra pa tel laris profunda. Между связкой аадколенника и поверхностью сумки виден жировой комок.
В стороны от собственной связки надколенника рассекают в поперечном же направлении апоневротическое растяжение m. quadriceps femoris с retinacula mediale и laterale и лоскуты отпрепаровывают вверх и вниз. Непосредственно по сторонам от lig. patellae обнаруживают жировые массы крыловидных складок, а дальше назад вплоть до вспомогательных связок сустава становится видна его капсула, через которую контуриру- ются суставные концы костей и наружная поверхность менисков.
Для вскрытия полости сустава капсулу рассекают языкообразным разрезом, идущим от боковой поверхности латерального мыщелка к боковой поверхности медиального мыщелка. Надколенник вместе с верхним лоскутом капсулы сустава оттягивают кверху. На внутренней (задней) поверхности отвернутого лоскута видна обращенная в полость сустава, покрытая хрящом задняя поверхность надколенника. В полости сустава бидны передние и нижние покрытые хрящом поверхности мыщелков, разделенные между собой глубокой межмыщелковой ямкой (fossa inter- €ondylaris).
По сторонам от собственной связки надколенника видны указанные выше складки синовиальной оболочки ——plicae a la res, а посредине —— продольная plica synovialis infra pa tellaris. Последняя начи1нается от основания крыловидных складок и направляется к межмыщелковой ямке бедренной кости. Крыловидные складки служат исходньвм местом развития туберкулезных разрастаний (lipoma arborescens).
Для изучения менисков plica synovialis infrapatellaris отсекается от места прикрепления в области fossa intercondylaris и отпрепаровывается ■по направлению к основанию крыловидных складок; последние отводят книзу. На поверхности мыщелка большеберцовой кости видны две плоские суставные впадины, отделенные друг от друга межмыщелковым воз- вы1.пение\т (eminentia intercondylaris), от которого кверху идут две вкрестообразные связки. На суставных поверхностях видны мениски (menisci medialis и lateralis), которые своим вогнутым заостренным краем обращены внутрь, а наружным утолщенным краем сращены с «уставной капсулой. Приподняв пинцетом внутренний край каждого из менисков, можно показать, что они почти по всей окружности не сращены с подлежащим хрящом мыщелков и поэтому являются относительно яих подвижными.
Далее показывают, что передние концы менисков (их рога) приращены к большеберцовой кости. Передний рог медиального мениска приращен вне синовиальной оболочки к переднему краю больп1еберпов>ой кости позади прикрепления lig. patellae. Передний рог латерального мениска прикрепляется впереди eminentia intercondylaris tibiae, скрытый под началом передней крестообразной связки. Прикрепление задних рогов к боль глебе рцовой кости скрыто началом крестообразных связок. Спереди между обоими выпуклыми краями менисков видна соединяющая их поперечная связка (lig. transversum genus), кюторая также фиксирует мениски.
Тонкий серповидный внутренний «край медиального мениска в передней его трети является слабым местом ——именно здесь происходят типичные его разрывы при спортивных травмах. Оторвавгпипся конец мениска (при движениях может ущемляться между суетавны-ми поверхностями бедра и большеберцовой кости, что вызывает раздвигание костей и пере- растяжение неподатливых суставных связок. Симптомом подобного ущемления является резкая молпиеносная боль, не позволяющая сделать ни одпого далыюпшего тага (блокада коленного сустава). Латералыпый мениск, имеющий меньший радиус, более подвижен и реже подвергается травме.
В межмыщелковой ямке бедра три согнутом школенном юуставе (видна передняя крестообразная связка (lig. cruciatum anterius). Задняя крестоабразная связка (lig. cruciatum posterius) видна лишь частитао (верхний конец, «прикрепляющийся у внутреннего мыщелка). Ее шри- (крепление на большеберцовой кости ж area (BNA — fossa) intercondylaris posterior скрыто передней крестообразной связкой. Обе связки заложены ближе к заднему краю сочленения; они напрягаются *при иолном разгибании в коленном суставе и расслабляются при сгибании до прямого угла, напрягаясь снова при полном сгибании. Разрыв «крестообразных связок ведет к расхождению суставных ^поверхностей и к образованию подвывиха, выражающегося в так (называемом симптоме выдвижного ящика. При разрыве передней крестообразной свя-эки верхний конец голени выдвигается кпереди от бедра, при разрыве задней связки голень •смещается по отношению к бедру кзади.
Границы -полости сустава, определяемые прикреплением синовиаль- иой сумки на костях, обследуют сложенными браншами изогнутых но-ж- ниц, зондом или /пальцем.
Вводя инструмент кверху по передней поверхности бедра, можно убедиться, что полость сустава расггространнется здесь та 5 см выше границы суставного хряща и образует так щазьгваемый верхний заворот (recessus superior), раслоложенный лсд сухожилием четырехглавой мышцы бедра. Верхний заворот сообщается с расположенной выше bursa suprapatellaris; иногда между ними нет выраженной границы. В некоторых случаях зав-орот может отделяться от сумки узким перешейком, а иногда совершенж) с ней ю о общаться. Из сказанного следует, что колотые ранения бедра, расположенные примерно на 5 см выше надколенника, могут быть проникающими в сустав.
Для изучения соотношений верхнего заворота и bursa suprapatellaris с сухожилием m. quadriceps femnris ^последнее рассекают продольным разрезом тотчас кверху от basis patellae. Пройдя толщу »мощного сухожилия, попадают в «клетча точный слой над бедренной скостью. В этом слое находят тютгкую продольную мышцу ——m. articularis genus, которая вплетается в верхний край заворота капсулы сустава и предохраняет ее от ущемлений при движениях. Захватив капсулу пинцетом, можно ее рассечь ножницами и доказать зияющий шросвет открывшейся полости сустава.
Оттягивая синовиальную сумку на боковой поверхности мыщелпков бедра, можно видеть, что она -соединяется здесь с костью рыхло (ее легко отслоить) и поднимается лишь на 1,5 см выше края мыщелков, оставляя, таким образом, надмыщелки вне ттолостн сустава. Уровень расположения сумки суставов на боковой поверхности мыщелков имеет «значение мри выборе места для введения металлической спицы с целью скелетного вытяжения (в случаях «надмыщелковых переломов); спица или -гвоздь должны проводиться выше уровня синовиальной сумки.
Переходя с мыщелка бедренной кости 丑а наружный край надмыщел- (ков, синовиальная оболочка образует «передневерхние завороты (recessus superiores anterfores lateralis и mediales).
Оттяиув синовиальную сумку ст боковой (Поверхности каждого из мыщелков, .можно видеть, что /между мыщелком и сумкой здесь образуются щелевидные проходы, сообщающие -передний отдел атолости сустава с задним, расположенным позади мыщелков (см. ниже). Для того чтобы убедиться *в этом, в щель над боковой поверхностью мыщелпков проводят сложетгные бранпги изогнутых иожниц или зонд.
Прослеживая синовиальную сумку верхнего лоскута к центру его, видим, что посредине она плотно приращена к краям надколенника. 120
При осмотре нижнего участка синовиальной оболочки видно, нто непосредственно выше лри1крепле!ния (к краям .мыщелжов tibia она сращена с наружным (толстым) (краем .менисков. Со стороны полости сустава между мениском и хрящевой поверхностью tibia ошределяется замкнутая снаружи щель, в которую можно «прсиникнуть инструментом. Если ирилоднять 1мениски и проникнуть туда тонким (-путовчатьвм) зондом, можно определить, что синовиальная оболочка ирикрепляется 底 большеберцовой кости на 0,5 см миже края мыщелков, образуя нижние «завороты (по два спереди и сзади); recessus inferiores anteriores lateralis и medialis и recessus inferiores posteriores lateralis и medialis.
В области межмыщелковой ямки бедра можно видеть, что по сторонам крестообразных связок, между ними и внутренней поверхностью- иижних отрезков мыщелков бедра имеются сагиттально pacnrao'^KeiHHbie щели. Войдя в «эти щели зовдом, достигают задней стенки сумки, где она ■образует позади каждого из мыщелков верхние задние завороты: recessus superiores posteriores lateralis и medialis. В задние завороты можно проникнуть изогнутым в виде *клюва инструментом.
Увидеть задний «заворот можно, выпилив один из мыщелков; тогда видно, что синовиальная оболочка с задней стенки капсулы сустава с (каждой стороиы переходит на，крестос5разные «вязки, разделяя таским образом ® заднем отделе молость сустава на правую и левую половины. Задние завороты имеют сообщение с иередним отделом сустава только через щели по сторонам от мыщелков и по сторонам от средней перегородки (см. раздел «Подколенная впадина»). При воспалительных «процессах вследствие утолщения стенок задние завороты могут совершенна из о лиров аться от переднего оадела иолости сустава.
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ КОЛЕННОГО СУСТАВА(regio genus posterior)
Верхняя траница области определяется поперечной линией, (проходящей на 2 поперечсных пальца (4 >см) кверху от основания 1надколенни- <ка, нижняя граница — иоперечной линией, проведенной на уровне бугристости большеберцовой кости.
Указанные линии находятся на 5 см выше и люке уровня попереч- иой кожной складки подколенной ямки. Латеральная и медиальная гра~ <ницы определяются вертикальными линиями, проведе1нными вдоль заднего (края мыщелков бедра.
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
При несколько согнутом «коленном суставе ввдны (поперечные складки, которые, однако, по глубине и «положению не являются постоянными. В положении иолнюго разгибателя по середине области виден «лродоль- <ный валик, соответствующий жировому комку иодколенной ямки (fossa poplitea) • Этот валик отделяется от обеих мышечных групп верхнего угла лодколеиного ромба двумя узкими бороздами. Ямка как таковая котту- рируется лишь при слегка согнутой в коленном суставе «конечности. Тогда, особенно (при напряжении мышц, отчетливо видны и хорошо .паль- лируются ее 1мышечно^сухожильные (края, «образующие в совокуггности форму ромба с острыми верхним и нижним углами.
Высота ромба у взрослого равна примерно 43—14 см. Ориентируясь на поперечную кожную складку, в фигуре ромба мо)жно различить его верхний и нижний треугольники. (Верхний треугольник, расположенный
проксимальнее складки, имеет большую высоту (8——9 см) и составляет более широкую и глубокую часть впадины; он соответствует дну подколенной ямки, образованному facies poplitea (BNA—planum pupliteum) бедренной кости. Нижний (короткий) треугольник, расположенный дистальнее поперечной складки, имеет высоту лишь 4 см и соответствует положению задней поверхности верхнего конца большеберцовой кости.
Ясно видимый и прощупываемый верхнелатеральный край ямки образован сухожилием двуглавой мышцы бедра, которое можно пальна- тор но проследить книзу и латерально до прикрепления к головке малоберцовой кости. По верхнемедиальному краю ямки поверхностнее и латеральнее всего определяется сухожильный шнур полусухожильной мышцы, несколько медиальнее и кпереди — сухожилие полуперепонча- той и еще более медиально ——сухожилие вежной мышцы. У верхнего края медиального надмыщелка бедра в глубине прощупывается сухожилие большой приводящей мышцы бедра.
Образующие нин^ний угол подколенного ромба ,6е головки икро- еожной мышцы (m. gastrocnemius) обычно представляют выпуклость, в которой различить головки не всегда возможно. Лишь при достаточно мощной мускулатуре и тонкой коже видны и пальпируются более крупная медиальная головка и меньшая ——латеральная. По средней линии в нижнем треугольнике пальпацией легко определяется углубление между головками, составляющее нижний угол ромба.
Проекция щели коленного сустава со стороны подколенной ямки определяется при несколько согнутой в суставе конечности, несколько витке указанной поперечной кожной складки.
Проекция верхнезаднегю медиального кармана коленного сустава (recessus superior posterior medialis) при согнутой под прямым углом голени ♦определяется в промежутке между прощупываемым у tuberculum adduc- torium сухожилием большой приводящей мышцы и впереди расположен- иой портням<ной мышцей. Проекция верхнезаднего латерального кармана (recessus superior posterior lateralis) при согнутом коленё соответствует промежутку между нижним концом tractus iliotibialis — спереди и сухожилием m. biceps femoris сзади.
Проекция главного сосудисто^нервного пучка области (a. poplitea, v. poplilea и n. tibialis) соответствует вертикальной линии, идущей от верхнего угла ромба к нижнему. В некоторых случаях у худощавых людей по средней линии удается пальпировать тяж большеберцового нерва. Относительно поверхностное положение нерва позволяет при ишиальгии определить болезненность на месте его проекции. В глубине верхнего треугольника ромба ближе к медиальному краю иногда удается определить пульсацию подколе иной артерии. Ненахождение пульса, однако, не может служить признаком отсутствия пульсации артерии, так как этому могут препятствовать: глубина ямки, мощность апоневроза и количество жировой ткани. Проекция места деления подколенной артерии определяется на высоте нижнего угла подколенного ромба, что соответствует уровню бугристости большеберцовой кости.
Проекция общего малоберцового нррва (n. peroneus communis) соответствует всей длине задневнутреннего края сухожилия двуглавой мышцы. В области головки малоберцовой кости нерв несколько отходит от сухожилия и ложится на малоберцовую кость кзади и ниже головки; здесь он может быть пропальпирован в виде тяжа, идущего косо сзади, 旧низ и вперед.
Проекция большой подложной вены (v. saphena magna) п подкожного нерва (n. saphenus) определяется продольной линией, проходящей непосредственно позади медиального мыщелка бедра.
Проекция малой подкожной вены (v. saphena parva) совпадает с проекцией главного сосудисто-^нервного пучка и точно соответствует углублению между головками икроножной мышцы. Разрезы, проводимые 七 целью оперативного доступа к подколенной ямке, должны производиться вне проекции этой вены.
Проекция верхних артерий коленного сустава (аа. genus su peri о res lateralis н medialis) проводится в поперечном направлении на уровне верхней границы мыщелков бедра.
Проекция нижней латеральной артерии коленного сустава (a. genus inferior lateralis) определяется на уровне непосредственно выше головки малоберцовой кости, а проекция нижней медиальной артерии (a. genus inferior medialis)——на уровне медиального мыщелка большеберцовой кости.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Труп ——в (положении на животе. Нижняя конечность укладывается в состоянии небольшого отведения и легкого сгибания в коленном суставе, для чего под стопу подкладывают колодку.
Разрез проводят в поперечном направлении по верхней и нижней границам области; их соединяют срединным продольным разрезом. Получившиеся кожные лоскуты отпрепаровывают в стороны до боковых границ области. При препаровке можно установить, что кожа тонка и растяжима. В подкожной клетчатке почти на середине ширины верхнего участка ямки яре парируют конечные ветви n. cutaneus femoris posterior, которые можно проследить приблизительно до уровня поперечной складки.
Отступя на 1 см от заднего края медиального мыщелка бедра, в толще подкожной фасции находят ствол v. saphena magna, а более поверхностно, в толще подкожного жира, препарируют непостоянную v. saphena accessoria. Под большой подкожной веной непосредственно на собственной •фасции обнажают в. saphenus с его ветвями.
Подкожножировую клетчатку вместе с поверхностной фасцией отделяют двумя створками, после чего обнажается довольно плотная натянутая над подколенной ямкой собственная фасция (fascia poplitea), состоящая из попереч1ных блестящих волокон. Плотность подколенной фасции не позволяет гнойникам, локализующимся в глубине, прорываться на поверхность, что может вызвать их распространение по глубоким клетча- точным пространствам и щелям. Благодаря плотности фасции опухоли и воспалительные скопления в области подколенной ямки вызывают резкие боли.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ СОБСТВЕННОЙ ФАСЦИИИ ПОДФАСЦИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Через фасцию (апоневроз) подколенной ямки в верхнем треугольнике ромба контурируются расположенные по краям сухожилия. В нижнем треугольнике через фасцию контурируются головки икроножной мышцы и посредине между ни<ми просвечивает v. saphena parva. Апоневроз по ходу вены рассекают. Оттянув ее в сторону, меняно показать, что она лежит в расщеплении апоневроза, в так называемом пироговском канале, и постепенно по направлению кверху углубляется.
В области подколенной ямки наблюдаются варианты подкожных вен: V. saphena parva впадает в v. saphena magna, отдавая в глубину к v. рор- litea лишь тонкий анастомоз, или даже совсем не связана с ней. Нередко
можно найти анастомоз между saphena parva и magna — так называемый верхний анастомоз.
Подколенную фасцию рассекают поперечно по верхней и нижней границам области, отступя .на 1,5 см от края кожи. Введя через «каждый из этих разрезов зон〃 мод фасцию по направлению iiwepxy и книзу,, убеждаются в том, что лод ней имеется свободное клетчаточное пространство. Это пространство мродолжает-ся кверху в тода-поневротиче- ское простра1нство области задней поверхности бедра, а внизу — в под- апоневротичежое пространство голени, куда и могут свободно распространяться гнойные скошления подколенной ямки.
Верхний и «ижний поперечные разрезы фасции соединяют средигшым продольным разрезом и получившиеся апоневротические лоскуты отпрепаровывают от подлежащего жирового слоя до мышечно-сухожильных краев ромба подколенной ямки: латерально — m. biceps femoris,. а медиально — m. semimembranosus и m. semitendinosus. У края этих мышц видно, что апоневроз отдает с каждой стороны в глубину фасциальные перегородки, которые могут быть прослежены до linea aspera femoris. Эти перегородки вместе с апоневрозом образуют для сухожильной части мышц род фиброзных лож; снаружи они подворачиваются «под сухожилие m. biceps femoris, ©нутри — под m. semimembranosus. При отделении апоневроза в области нижнего треугольника необходимо соблюдать остороЖ1ность, чтобы не повредить собственную фасцию головок m. gastrocnemius.
Из ою(каэанных фасциальных .перегородок латеральная более плотная, однако обе отерегород'ки не обеспечивают значительной изоляции и большой роли в направлении гнойных затеков не играют.
Рассекая апоневроз над сухожилиями mm. biceps femcris, semiten- dinosus и semimembranosus, можно показать, что оии лежат в этих фиброзных ложах, окруженные собственным фасциальным футляром.
Подколенная ямка (fossa poplitea). После -отделения собственной фасции (апоневроза) открывается ромбовидная ямка, заполненная жировой клетчаткой, и ее стенки: в верхнем треугольнике латерально — m. biceps femcris, медиально — m. semitendinosus и лод лей m. semimembranosus, в нижнем — две головки m. gastrocnemius.
Через собственную фасцию, (покрывающую латеральную головку m. gastrocnemius, ближе 教 краю сухожилия т. biceps femoris, .примерно на уровне головки малоберцовой «ости, (просвечивает довольно крупный наружный кожный нерв икры (и. cutaneus surae lateralis). Рассекая над ним фасциальный листок, можно показать, что нерв лежит -в его расщеплении. В глубине промежутка, образованного схождением головок икроножной *мышцы, под собственной их «фасцией, находят стволик медиального колотого нерва икры (n. cutaneus surae medialis). Таким образом, видно, что этот нерв занимает более глубокое положение, чем расположенная соответственно /этому же промежуткуъ ню в *толще апоневрозаг V. saphena parva.
Ориентиром для нахождения общего малоберцового нерва (п. peroneus communis) является внутренний край сухожилия двуглавой мышцы. Для его обнажения необходимо рассечь фасцию неагосредственно под краем сухожилия. При 9ToM вскрывается собственное влагалище нерва, образованнее продолжением апоневротической иерегоро/рки и собственней фасцией латеральной головки икроножной мышцы. Тесное прилегание общего малоберцового нерва к сухожилию двуглавой мышцы создает опасность повреждения его при операции теояотомии ото поводу контрактур. Чтобы избежать этого, щерв при операции следует предварительно обнажить и изолировать.
Рис. 31. Подколенная ямка.Рис. 31. Подколенная ямка.】，4 — m. biceps femoris; 2 — tractus iliotibialis; 3— n. ischiadicus; 5 — n. peroneus communis； fi — caput breve m. bicipitis femoris; 7 — n. tibialis; 8 — aa genus superiores medialis et lateralis; 9 — a. genus media; 10 — n. cutaneus surae lateralis (отрезан); 11 — m. plantaris; 12 — a. genus inferior lateralis; 13 — caput lateraie m. gastrocnemii; 14 — arcus tendineus m. solei; 15 — v. saphena parva и n. cutaneus surae medialis; 16 — caput mediale m. gastrocnemii; 17 — a. genus inferior medialis; 18, 25 — m. gracilis; 29—； m. semimembranosus; 2。一 m. sartorius; 21 — nodi lymphatici poplitei; 22 — m. semi tendi nosus; 23 — a. poplitea; 24 — v. poplitea; 26 — m. adductor magnus.】，4 — m. biceps femoris; 2 — tractus iliotibialis; 3— n. ischiadicus; 5 — n. peroneus communis； fi — caput breve m. bicipitis femoris; 7 — n. tibialis; 8 — aa genus superiores medialis et lateralis; 9 — a. genus media; 10 — n. cutaneus surae lateralis (отрезан); 11 — m. plantaris; 12 — a. genus inferior lateralis; 13 — caput lateraie m. gastrocnemii; 14 — arcus tendineus m. solei; 15 — v. saphena parva и n. cutaneus surae medialis; 16 — caput mediale m. gastrocnemii; 17 — a. genus inferior medialis; 18, 25 — m. gracilis; 29—； m. semimembranosus; 2。一 m. sartorius; 21 — nodi lymphatici poplitei; 22 — m. semi tendi nosus; 23 — a. poplitea; 24 — v. poplitea; 26 — m. adductor magnus.
Рис. 31. Подколенная ямка.
Рис. 31. Подколенная ямка.
】，4 — m. biceps femoris; 2 — tractus iliotibialis; 3— n. ischiadicus; 5 — n. peroneus communis； fi — caput breve m. bicipitis femoris; 7 — n. tibialis; 8 — aa genus superiores medialis et lateralis; 9 — a. genus media; 10 — n. cutaneus surae lateralis (отрезан); 11 — m. plantaris; 12 — a. genus inferior lateralis; 13 — caput lateraie m. gastrocnemii; 14 — arcus tendineus m. solei; 15 — v. saphena parva и n. cutaneus surae medialis; 16 — caput mediale m. gastrocnemii; 17 — a. genus inferior medialis; 18, 25 — m. gracilis; 29—； m. semimembranosus; 2。一 m. sartorius; 21 — nodi lymphatici poplitei; 22 — m. semi tendi nosus; 23 — a. poplitea; 24 — v. poplitea; 26 — m. adductor magnus.
】，4 — m. biceps femoris; 2 — tractus iliotibialis; 3— n. ischiadicus; 5 — n. peroneus communis； fi — caput breve m. bicipitis femoris; 7 — n. tibialis; 8 — aa genus superiores medialis et lateralis; 9 — a. genus media; 10 — n. cutaneus surae lateralis (отрезан); 11 — m. plantaris; 12 — a. genus inferior lateralis; 13 — caput lateraie m. gastrocnemii; 14 — arcus tendineus m. solei; 15 — v. saphena parva и n. cutaneus surae medialis; 16 — caput mediale m. gastrocnemii; 17 — a. genus inferior medialis; 18, 25 — m. gracilis; 29—； m. semimembranosus; 2。一 m. sartorius; 21 — nodi lymphatici poplitei; 22 — m. semi tendi nosus; 23 — a. poplitea; 24 — v. poplitea; 26 — m. adductor magnus.
Общий малоберцоъый нерв открывается на всем -протяжении от верхнего угла ромба подколенной ямки в направлении косо вниз и кнаружи. Примерно на 4 см выше caput fibulae его находят лежащим на поверхности caput Jaterale m. gastro-
•cnemii и уже на некотором расстоянии кзади от сухожилия. Таким образом, это место может считаться более безопасным для производства тенотомии.
Для обнажения п. рего- neus communis в области головки малоберцовой кости достаточно несколько дистальнее и кзади от нее рассечь в косом 'направлении фасцию. Нерв оказывается лежащим здесь непосредственно на кости. Его прослеживают вперед и вниз до прохождения через межмышечную перегородку, отделяющую малоберцовые мышцы от задней группы сгибателей. Поверхностное положение n. peroneus communis на уровне головки малоберцовой кости делает ето легко доступным для оперативного вмешательства. Вместе с тем по той же причине нерв легко уязвим при ушибах, переломах головки, при наложении гипсовой повязки, которой он может быть придавлен в кости. Поэтому гиисовый сапожок не доводят до уровня головки малоберцовой кости, а при на
ложении повязки на всю конечнасть это место следует защитить мягкой прокладкой.
Главный сосу^истоннерв- ный пучок области (большеберцовый нерв, подколенные артерию и вену) препарируют в верхнем и нижнем участках подколенной ямки
отдельно.
Верхний участок подколенной ямки (рис. 31). Для обнажения большеберцового нерва (n. tibialis) <в верхнем участке, в середине ямки, но латеральнее малой подкожной вены раздвигают слой жировой клетчатки и находят этот нерв на небольшой глубине, окруженный собственным фасциальным влагалищем. Нерв прослеживают книзу, где
он скрывается иод глубоким листком фасции, одевающей головки m. gastrocnemius, и кверху до верхнего угла ямки. Здесь можно обычно обнаружить его отхождение от седалищного нерва. Фасциальный футляр n. tibialis представляет продолжение такого же футляра n. ischiadicus и может служить путем для распространения гнойных затеков из вышележащих областей вниз на голень.
Далее препарируют расположенные глубже нерва под значительпым слоем жировой клетчатки и фасциальным листком подколенные сосуды —а. и V. poplitea. Для их обнаружения иерв оттягивают латерально и проникают по ходу малой 1подко<>к1ной вены через жировой слой и фасцию в глубину, до «места впадения малпй подкожной вены в подколенную. В жировой клетчатке, несколько латеральнее, находят небольшой лимфатический узел.
Сосудистый пучок лаходят окруженным одной общей плотной соединительнотканной оболочкой. Прежде чем рассечь это сосудистое влагалище, необходимо показать его отношение к собственной фасции икроножной мышцы. Эта фасция образует футляры для каждой из головок (МЫШЦЫ.
Двуглавую и полуперепончатую мышцы оттягивают в противоположные стороны, обнажая верхние участки головок икроножной мьтпшы; покрывающую их фасцию рассекают, мышечные головки также отодви* га ют в стороны из их фасциальных лож. Растягивая глубокие фаспиаль* ные листки головок, можно показать, что сосудистое влагалище как бы подвешено па этих листках и является не чем иным, как их продолжением^
Влагалище сосудов рассекают вдоль: тогда становится видным, что оно является общим для подколенной вены и артерии, которые в не/ шлотно прилегают друг к другу (v. poplitea ——поверхностнее и латераль- яее, a poplitea — глубже и медиальнее). Положение сосунов в общем* сосудистом влагалище является причиной образования артерио-вейозных аневризм при огнестрельных ращениях.
Для обнажения сосудов в верхнем участке выше уровня мыщелков» бедра оттягивают прикрывающий их здесь m. semimembranosus в медиальную сторону и удаляют подлежащую жировую клетчатку. Сосуды находят в глубине, почти непосредственно на facies poplitea бедренной кости, отделенные и от нее значительным «количеством жировой клетчатки.
Латеральяее сосудов в клетчатке находят идущий с задней поверхности бедра обычно уже разделившийся седалищный нерв.
Вс время п ропа р и роса ни я подколенной артерии важно обратить- внимание на то, что на уровне мыщелков бедра и facies poplitea она отделена от кости значительным количеством жировой клетчатки. Поэтому момент рассечения сумки и мягких тканей при резекции коленного сустава на этом уровне представляет меньшую опасность, чем на уровне мыщелков большеберцовой кости, где артерия непосредственно прилегает к капсуле н где необходимо соблюдать сугубую осторожность.
Прокспмальпее эти сосуды -находятся в жоберовой ямке и показаны отри препарировании задней поверхности бедра в .нижнемедиальном участке.
Нижний участок подколенной ямки. Для препарирования сосудпсто-'нервпого пучка в нижнем участке подколенной ямки растягивают соприкасающиеся головки икроножной мышпы вместе с •примыкающим к латеральной головке брюшком подогпвенной мышцы (m. plantaris). После этого в глубине через листок собственной фасцив головок икроножной мышцы виден просвечивающий сосудисто-^нервный^ пучок. Фасцию над ним рассекают вдоль.
为为73731Z1ZРис. 32. Коллатерали области ко- лрппого сустава.Рис. 32. Коллатерали области ко- лрппого сустава.(m. soleus), непосред-(m. soleus), непосред-видной мыптцьтвидной мыптцьт1 — a. femoralis; 2 — a. genus descen- dens (a. genu suprema — BNA); 3— a. genus Riiperior medialis; 4—анастомоз между a. genus superior me- dialh; и a genus descendens; 5 — ramus saphenus a genus descenden- tis и a sural is medialis; f— a. genus media： 7 — a genus Inferior ме- dEHs; 8 — a. tihialis anterior; 9 — a. suralis lateralis; 10 — a recurrens tibialis anterior; 11 — a genus Inferior lateralis; 12 — a genus superior lateralis; ,3 — ramus descendes a. circumflpYAe femoris lateralis;14 — a. perfcrans TIT. Па рисунке видна сеть налколеннмна (rete ра- tellap). а также анастомозы мржду ветвями полкпленпой артерии — верхними артериями коленного сустава (3 и /?) — и ветвями бедренной артерии (2. 13 и 24).1 — a. femoralis; 2 — a. genus descen- dens (a. genu suprema — BNA); 3— a. genus Riiperior medialis; 4—анастомоз между a. genus superior me- dialh; и a genus descendens; 5 — ramus saphenus a genus descenden- tis и a sural is medialis; f— a. genus media： 7 — a genus Inferior ме- dEHs; 8 — a. tihialis anterior; 9 — a. suralis lateralis; 10 — a recurrens tibialis anterior; 11 — a genus Inferior lateralis; 12 — a genus superior lateralis; ,3 — ramus descendes a. circumflpYAe femoris lateralis;14 — a. perfcrans TIT. Па рисунке видна сеть налколеннмна (rete ра- tellap). а также анастомозы мржду ветвями полкпленпой артерии — верхними артериями коленного сустава (3 и /?) — и ветвями бедренной артерии (2. 13 и 24).
为
为
73
73
1Z
1Z
Рис. 32. Коллатерали области ко- лрппого сустава.
Рис. 32. Коллатерали области ко- лрппого сустава.
(m. soleus), непосред-
(m. soleus), непосред-
видной мыптцьт
видной мыптцьт
1 — a. femoralis; 2 — a. genus descen- dens (a. genu suprema — BNA); 3— a. genus Riiperior medialis; 4—анастомоз между a. genus superior me- dialh; и a genus descendens; 5 — ramus saphenus a genus descenden- tis и a sural is medialis; f— a. genus media： 7 — a genus Inferior ме- dEHs; 8 — a. tihialis anterior; 9 — a. suralis lateralis; 10 — a recurrens tibialis anterior; 11 — a genus Inferior lateralis; 12 — a genus superior lateralis; ,3 — ramus descendes a. circumflpYAe femoris lateralis;
14 — a. perfcrans TIT. Па рисунке видна сеть налколеннмна (rete ра- tellap). а также анастомозы мржду ветвями полкпленпой артерии — верхними артериями коленного сустава (3 и /?) — и ветвями бедренной артерии (2. 13 и 24).
1 — a. femoralis; 2 — a. genus descen- dens (a. genu suprema — BNA); 3— a. genus Riiperior medialis; 4—анастомоз между a. genus superior me- dialh; и a genus descendens; 5 — ramus saphenus a genus descenden- tis и a sural is medialis; f— a. genus media： 7 — a genus Inferior ме- dEHs; 8 — a. tihialis anterior; 9 — a. suralis lateralis; 10 — a recurrens tibialis anterior; 11 — a genus Inferior lateralis; 12 — a genus superior lateralis; ,3 — ramus descendes a. circumflpYAe femoris lateralis;
14 — a. perfcrans TIT. Па рисунке видна сеть налколеннмна (rete ра- tellap). а также анастомозы мржду ветвями полкпленпой артерии — верхними артериями коленного сустава (3 и /?) — и ветвями бедренной артерии (2. 13 и 24).
Между головками икроножной мышцы находят несколько близко расположсиных нервных ветвей и крупную артериальную ветвь, направляющиеся *к икроножной и подошвенной мышцам. В отличие от n. cuta- neus suгае medialis зти мышечные ветви толще калибром и могут быть
показаны до вхождения в соответствующую мыптцу.
Проникая глубже, находят элементы главного сосудисто-нервного пучка. Они расположены в иных топографо-анатомических взаимоотношениях, нежели в верхнем участке. Нерв и сосуды не отделены фасцией, а лежат уже под общим глубоким листком фасции икроножной мышцы и расположены почти в одной фронтальной плоскости: большеберцовый нерв—латерально, нрпосредственно медиальнее него —подколенная вена и еще «медиальнее —подколенная артерия. Отодвинув сосудисто-«нервный пучок в сторону, -можно показать, что он лежит непосредственно на плоской подколенной мышце (m. popliteus), расположенной в косо поперечном направлении: сверху снаружи, книзу и кнутри.
«Латеральную головку икрежотклой мыптцы вместе с подотпвенной оттягива-
ют сильно в латеральную сторону; под j ней обнажается верхний край камбало-
ственно примыкающий к нижнему краю параллельно идущей подколенной мышцы. Подколенный сосудисто-нервный пу-
чок препарируют до того места где он, пересекая ппжний край подколенной ъпмепы. входит в щель под сухожильную дугу камбаловидной мыгппьт (arcus tendinous m. solei). Tаким образом, клетча- точньте пространства подколенной впадины на этом участке сообщаются по ходу сосудов с глубоким клртчаточнъгм пространством голени. Гнойные затеки из иод коленной ямки могут распространять- ся по повррхпости подколенной мышцы «между икроножной и камбаловидной мьттпцами, а в глубину ——по ходу сосудов, под m. soleus.
Для изучения топографии коллате-
ральттых артерий, отходящих от a. popli- tea, и околосуставных синовиальных сумок области коленного сустава, яшровую клетчатку, выполняющую подколенную ямку, удаляют. •Верхние суставные артерии находят непосредственно на уровне верхнего qfpa” мыщелков бедра (рис. 32). Для обнажения a. genus superior lateralis надо оттянуть край m. biceps femoris кнаружи, а подколенные сосуды —кнутри; ее ваходят в жировой клетчатке на facies poplitea; она
:идет поперечно к верхнему акраю медиального .мыщелка с (покрывающей его головкой икроножной мышцы. A. genus superior medialis находят, оттянув m. semimembranosus кнутри, а сосудистый пучок ——кнаружи.
Нижние артерии коленного сустава находят также в глубине подколенной ямки в жировой «клетчатке. A. genus inferior lateralis препарируют, оттянув в сторону латеральную поповку икроножной мышцы с брюшком подошвен1ной, после чего 1под ней обнажается подколенная Л1ыш<ца; артерию, идущую в поперечном направлении, находят у ее ниж- яето края непосредственно выше головки малоберцовой кости. A. genus inferior medialis препарируют, оттянув медиальную головку икроножной ^мышцы, по верхнему краю m. popliteus, непосредственно ниже прощупываемого медиального мыщелка большеберцовой (кости.
A. genus media, питающая внутренний связочный аппарат, обнажа- «тся у места отхождения от передней полуокружности ©одксленной артерии. Раздвинув головки икроножной мышцы и оттянув основной сосудистый пучок в латеральную сторону, ее выделяют на уровне прощупываемой 'Суставной щели. Артерию прослеживают по направлению вперед jh медиально до задней стенки 1калсулы, через которую она входит в крестообразные связки.
Показанные сосуды коленного сустава, участвующие в образовании сто артериальной сети, играют роль в восстановлении окольного кровообращения при перевязке подколенной артерии. Кроме отпрепарированных в подколенной области сосудов, существенное значение имеет показанная выше a. genus descendens (BNА — a. genus suprema) и a. recurrens tibialis anterior (из передней большеберцовой артерии). Последние две ветви образуют расположенную на передней поверхности области коленного сустава прямую дугу ——главную коллатераль подколенной артерии. Эта .дуга соединена анастомозами с только что показанными поперечно идущими артериями, а также с мышечными ветвями.
Для изучения топографии околосуставных синовиальных сумок, имеющих большое значение в распространении параартикуляр- ных затеков при гнойном гоните, .необходимо отпрепарировать начало или прикрепление сухожилий тех мышц; под которыми они расположены.
Сухожилие m. biceps femori отпрепаровывают до места его прикрепления к caput fibulae. Оттянув задний край сухожилия, находят под ним, непосредственно выше головки малоберцовой кости, синовиальную сумку (bursa subtendinea m. bicipitis femoris), которая отделяет ето от подлежащей lig. collaterale fibulare. Следует обратить внимание, что общий малоберцовый нерв пересекает месторасположение этой синовиальной сумки, чем и объясняются значительные боли при ее патологических увеличениях. Оттянув край двуглавой мышцы на уровне латерального мыщелка бедра, обнажают латеральную головку икроножной мышцы и находят под ее наружным краем синовиальную сумку (bursa subtendinea m. gastrocnemii lateralis).
Отодвинув сухожилие m. semimembranosus в медиальную сторону, также находят синовиальную сумку в том месте, где мышца прилежит к внутренней головке икроножной мышцы и lig. collaterale tibiae (bursa m. semimembranosi). Эта постоянно существующая сумка почти в половине случаев сообщается с задним (позадимыщелковым) заворотом поло- 幻ти коленного сустава и нередко служит местом образования хронического бурсита. Довольно часто сообщается с полостью коленного сустава синовиальная сумка, которую можно найти под началом медиальной головки икроножной мышцы (bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis). Кроме показанных, синовиальные сумки могут быть найдены между костными выступами и сухожилиями других мышц.
Задний отдел коленного сустава. Для изучения заднего отдела коленного сустава необходимо пересечь головки икроножной мышцы на уровне суставной щели и тщательно отделить их от подлежащих тканей. Оттянув культи поперечно пересеченной латеральной головки m. gastrocnemius, находят под ней верхнелатеральпый участок m. popli- teus. Узкое сухожильное ее начале препарируют на латеральном мыщелке бедра под двуглавой мышцей и малоберцовой боковой коленной связкой.
Несколько медиальнее сухожильного начала подколенной мышцы видна охватывающая ее в виде дуги lig. popllteum arcuatum, начало которой можно найти в области латерального мыщелка большеберцовой кости, а прикрепление проследить к середине капсулы сустава, медиаль-' нее верхнего края m. popliteus. Под сухожилием подколенной мышцы, оттянув ее край, находят синовиальную сумку, расположенную непосредственно на капсуле сустава (bursa m. poplitei). Эта сумка может сообщаться с латеральным позадимыщелковым заворотом. В PNA она обозначена как recessus subpopliteus.
Под медиальной головкой икроножной мышцы находят lig. popliteum obliquum, начало которой можно видеть от сухожилия m. semimembranosus и от медиального мыщелка большеберцовой кости. Ее продолжение препарируют в косом направлении кверху и кнаружи, где она вплетается в капсулу сустава и оканчивается у наружного мыщелка бедра в пучках сухожилия латеральной головки икроножной мышцы. Эта связка укрепляет капсулу сустава сзади. Та часть суставной капсулы, которая расположена непосредственно ниже связки, значительно слабее и может служить местом лрорыва гноя в подколенную ямку.
Чтобы обнажить заднюю крестообразную связку, косую подколенную связку рассекают по средней линии и препарируют соединительнотканную клетчатку по направлению к fossa intercondylaris. Тогда обнажаются блестящие сухожильные волокна задней крестообразной связки, которая прикрепляется к area intercondylaris posterior tibiae. Здесь же выявляются и добавочные пучки волокон этой связки, образующие так называемую робертову связку (lig. menisci lateralis), которая прикрепляется к латеральному мениску.
Над каждым из мыщелков бедра рассекают в продольном направлении капсулу сустава, вскрывая медиальный и латеральный позадимыщелко- вые завороты (recessus superiores medialis и lateralis). Вводя в них палец или сложенные бранши изогнутых ножниц, можно убедиться, что эти завороты изолированы один от другого. Разделяющая их сагиттальная перегородка представляет собой складку синовиальной оболочки, охватывающую спереди крестообразные связки, а также и связку наружного мениска. Отсутствие сообщения между задними заворотами полости коленного сустава объясняет, почему при гнойном гоните оии должны быть дренированы не одним, а двумя отдельными боковыми разрезами.
Доступом к recessus superior posterior medialis служит промежуток между нижним концом сухожилия m. Sartorius и т. adductor magnus (он выявляется при сгибании коленного сустава под прямым углом). В глубине промежутка обнажается жировая ткань подколенной ямки; раздвигая ее находят медиальную головку икроножной мышцы, располагающуюся на задней стенке recessus superior posterior medialis. Его вскрывают в промежутке между мыщелком бедра и медиальной головкой мк- ропожной мышцы. Аналогичным образом осуществляется доступ к recessus superior posterior lateralis через промежуток между задним краем сухожильного тракта и передним краем сухожилия двуглавой мышцы,
который может быть легко пропальпирован при согнутой в коленном суставе конечности, кзади от линии, соединяющей мыщелок бедра с головкой малоберцовой кости.
Границы суставной капсулы изучают, вводя в полость сустава инструмент или палец. Сзади и вверху она оканчивается над мыщелками бедра, сейчас же по краю суставного хряща; дистально же -она спускается по краю мыщелков tibia ниже менисков, но не больше, как на 1 юм. Таким образом, переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости могут быть интракапсулярными.
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ(regio cruris anterior)
Верхняя граница области -определяется поперечной линией, проходящей на уровне бугристости большеберцовой кости, нижняя — поперечной линией, проходящей на уровне основания лодыжек. Медиальяая граница проводится вдоль медиального края большеберцовой кости, латеральная —— соответственно желобку между малоберцовыми мышцами (mm. peronei l-ongus brevis) и камбаловидной (m. soleus).
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
Наиболее выступающим «образованием на переднелатеральной поверхности голени является передний край большеберцовой кости, начинающийся вверху бугристостью (tuberositas tibiae). Этот острый край кости обращен прямо кпереди и может быть прощупан на всем протяжении голени. Расположенная кнутри от margo anterior tibiae медиальная поверхность большеберцовой кости покрыта только кожей и фасцией и так же отчетливо прощупывается на всем протяжении, переходя внизу в поверхность медиальной лодыжки (malleolus medialis).
Поверхностное п-ол-ожетие большеберцовой кости является причиной частых ее повреждений и возникновения периоститов. Вместе с тем -она является более доступной для оперативного вмешательства при остеомиелитах. .
Латерально, почти на одном уровне с tuberositas tibiae, прощупывается головка малоберцовой кости. При пальпации ее не следует смешивать с расположенным выше и медаальнее condylus lateralis tibiae; для этого пальцы нужно перемещать снизу вверх строго по наружной поверхности голени. Головка малоберцовой кости является первым из прощупываемых костных выступов. Почти весь диафиз малоберцовой кости покрыт мышцами и поэтому не может быть прощупан; пальпируется лишь ее не покрытый мышцами нижний конец — латеральная л-одыжка ——и непосредственно прилегающий к ней участок диафиза. Проекция малоберцовой кости определяется по вертикальной линии, соединяющей ее головку с наружной лодыжкой.
Мьшгцы переднелатеральной поверхности голени образуют латерально от margo anterior tibiae выпуклость передней группы мышц, более выраженную в верхней половине голени, и меньше — в нижней, где мышцы переходят в сухожилия. При хорошо развитой мускулатуре и тонких покровах можно различить не только отдельные группы мышц, но и отдельные мышцы. Непосредственно кнаружи от переднего края больше- берцовой кости видна более широкая выпуклость передней большеберцовой мьппцы (ш. tibialis anterior), латеральнее нее — более узкая выпуклость длинного разгибателя пальцев (m. extensor digitorum longus). В некоторых случаях видна разделяющая их продольная бороздка, кото-
рая является ориентиром для оперативного доступа к сосудисто-нервному пучку передней области голени.
На латеральной поверхности голени по линии, расположенной между (головкой малоберцовой кости и наружной лодыжкой, определяется выпуклость малоберцовых мышц (mm. peronei), которая спереди и особенно сзади отделена ясно видимыми желобками. Передний желобок отделяет ее от разгибателей (m. extensor digitorum longus), а задний желобок—от сгибателей (m. soleus).
В нижней четверти голени между контурами сухожилий малоберцовых мышц и сухожилий разгибателей спределяется треугольный промежуток, в котором видна выпуклость малоберцовой кости.
В верхней трети переднего желобка непосредственно ниже уровня головки малоберцовой кости (или на 4 см ниже tuberositas tibiae) проецируется место, где в глубине передний желобок пересекается стволом глубокого малоберцового нерва (n. peroneus profundus). В нижней трети этого желобка у худых людей обычно контурируется тонкий тжк поверхностного малоберцового нерва (n. peroneus superficialis).
Задний желобок, соответствующий линии, которая соединяет задний край голени малоберцовой кости с задним краем латеральной лодыжки, является ориентиром для оперативного доступа к малоберцовой кости через задний межмышечный промежуток. Однако следует помнить, что тотчас ниже и жзади -от головки малоберцовой кости в глубине его пересекает ствол общего малоберцового нерва (n. peroneus communis).
Описанные выпуклости мышц и желобки между ними видны при переменном активном сгибании и разгибании стопы и тоническом напряжении этих мышц. Особенно четко можно различить при этих условиях сухожильную часть их в нижней половине голени в частности более поверхностно расположенные сухожилия передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя большого пальца (m. extensor hallucis longus).
Проекция передней большеберцовой артерии (a. tibialis anterior) определяется линией, соединяющей середину расстояния между tuberositas tibiae и caput fibulae вверху с серединой расстояния между обеими лодыжками внизу. Проекция глубокого малоберцового нерва, который на всем протяжении -области идет вместе с передней большеберцовой артерией, определяется той же линией, что и проекция артерии.
Так как проекция сосудисто-нервного пучка в нижней трети голени совпадает с проекцией большеберцовой кости (он расположен на латеральной поверхности последней иа расстоянии 1,3 см от ее переднего края), то здесь можно производить анестезию глубокого малоберцового нерва. Игла вводится в точке, лежащей на 3 вальца выше уровня медиальной лодыжки, в борозде между контурами сухожилий передней большеберцовой мыпщы и длинного разгибателя большого пальца; дойдя до поверхности кости, иглу поворачивают латерально под m. extensor hallucis longus (Н. И. Пирогов и В. Ф. Войно-Ясенецкий). Проекция выхода поверхностного малоберцового нерва (n. peroneus superficialis) из-под апоневроза в подкожную клетчатку определяется на границе средней и нижней третей голени в видимом к пальпируемом желобке между длинным разгибателем пальцев и малоберцовыми мышцами. При невритах этого нерва здесь может ощущаться резкая болезненность.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Положение трупа на спине. Нижняя конечноють ротирована несколько кнутри. Кожу рассекают (рис. 33) поперечными разрезами по верхней и нижней границам области и соединяют их срединным продольным
разрезом. Образовавшиеся два :кожных лоскута отпрепаровывают б стороны до медиальной и латеральной границ.
В подкожной клетчатке, над апоневрозом, в верхней трети области можйо найти ветви n. saphenus, которые идут косо сверху вниз с медиальной на латеральную сторону, пересекая tuberositas и margo anterior tibiae. Над выпуклостью малоберцовых мышц можно найти ветви n. cutaneus surae lateralis.
Ствол n. peroneus superficialis препарируют в нижней трети голени в толще поверхностной фасции. Место выхода его из-под апоневроза находят на границе нижней и средней третей голени, соответственно расположению желобка между разгибателями и малоберцовыми мышцами, или (Н. И. Пирогов) на 3,5 см латеральнее margo anterior tibiae. Место выхода n. peroneus superficialis может в известных пределах варьировать; кроме того, он может выходить двумя ветвями. Его препарируют от места выхода в косом направлении книзу, к середине области голеностопного сустава.
Подкожную клетчатку вместе с подкожной фасцией рассекают и отпрепаровывают в виде
Рис. 33. Кожные разрезы при препарировании передней области голени.Рис. 33. Кожные разрезы при препарировании передней области голени.двух створок, оставляя n. peroneus superficialis на месте.
Рис. 33. Кожные разрезы при препарировании передней области голени.
Рис. 33. Кожные разрезы при препарировании передней области голени.
После этого -обнажается собственная фасция (апоневроз) голени (fascia cruris), которая охватывает непрерывным слоем поверхность большеберцовой кости и выпуклости передней и латеральной групп мышц. Апоневроз в верхнем и среднем участке голени имеет сухожильный вид: через него подлежащие мышцы обычно не просвечивают.
На апоневрозе в верхней половине области можно (не всегда) видеть две продольные беловато-желтые полоски. Ближайшая к marg о anterior tibiae соответствует промежутку между m. tibialis anterior и т. extensor digitorum longus и располагается (Н. И. Пирогов) на 3,5—4 см лате- ральнее margo anterior tibiae; она является ориентиром при оперативном доступе к. a. tibialis anterior. Вторая полоска, всегда -отчетливо выраженная, расположена на 1 —1,5 см кнаружи от первой, ближе к малоберцовой кости. Она соответствует промежутку между m. extensor digitorum longus и т. peroneus longus. Отчетливо выражен-
яый характер этой полоски позволяет отличить ее от всегда слабо выраженной первой из описанных полосок. По заднему контуру малоберцовых мышц видна бороздка, соответствующая положению задней межмышечной перегородки; она служит ориентиром для доступа к малоберцовой кости.
В нижней половине области, выше основания лодыжек, в толще апоневроза видны волокна retinaculum mm. extensorum superius (BNA — lig. transversum cruris). Через апоневроз просвечивают сухожилия мышц. На апоневрозе видна белая полоска, которая находится на 2 см латеральнее margo anterior tibiae; она соответствует промежутку между сухожилием и m. tibialis anterior, с одной стороны, и m. extensor hallucis longus
и in. extensor digitorum longus ——с другой. Латеральнее этой полоски можно видеть контурирующий и просвечивающий через апоневроз ствол п. peroneus superficialis, проксимальнее места его выхода под кожу. По латеральной поверхности голени, в треугольном промежутке соответственно положению малоберцовой кости, видны переплетающиеся в виде шва волокна фасции вплоть до латеральной лодыжки. Несколько кзади просвечивает сухожилие m. peroneus longus и выступающие по сторонам, от него края короткой малоберцовой мышцы.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ СОБСТВЕННОЙ ФАСЦИИИ ПОДФАСЦИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Подапоневротические образования изучают в верхних двух третях и в нижней трети области, отдельно препарируя их из двух фасциальных окон.
Верхняя и ср ед ня я трети передней области го л е- н и. Апоневроз рассекают в поперечном направлении по верхней границе области над выпуклостью разгибателей и малоберцовых мышц.
Если приподнять рассеченный край апоневроза, то видно, что -от его глубокой поверхности отходят фасциальные перегородки, которые -отделяют друг от друга расположенные под ним мышцы: медиально — более широкое брюшко m. tibialis anterior, латерально — m. extensor digitorum longus. Перегородка служит ориентиром для доступа к a. tibialis anterior и n. peroneus profundus. Так как полоска, соответствующая промежутку между m. tibialis anterior и т. extensor digitorum longus на поверхности апоневроза, иногда плохо различима, то при оперативном доступе к артерии ее легче найти по этой перегородке. Ее можно обнаружить, сделав небольшой поперечный разрез апоневроза. Перегородка, отделяющая m. extensor digitorum longus и т. peron-eus longus находится латеральнее.
На границе средней и нижней третей голени проводят второй поперечный разрез через апоневроз и соединяют верхний и нижний разрезы над разгибательной группой мышц продольным, вскрывая таким образом переднее костно-фиброзное ложе. Апоневротические лоскуты отпрепаровывают в стороны. Для этого их приходится отсекать от подлежащих мышц, так как брюшки последних берут начало <от апоневроза и плотно с ним сращены.
Латеральный лоскут отпрепаровывают до отходящей от апоневроза в глубину к переднему краю малоберцовой кости меясмышечной перегородки (septum intermusculare anterius cruris). Располагаясь между разгибателями и малоберцовыми мышцами, она образует латеральную стенку переднего костно->фиброзного ложа. Медиальный лоскут отпрепаровывают до margo anterior tibiae, который своей наружной поверхностью ограничивает ложе с медиальной стороны. Задняя стенка этого ложа образована межкостной перепонкой, которую можно видеть в глубине пространства лод мышцами, оттягивая их *с латеральной и медиальной сторон. Передняя стенка образована самим апоневрозом голени. Следует обратить внимание на отношение апоневроза к большеберцовой кости.
При отделении апоневроза от поверхности большеберцовой кости можно убедиться в том, что он сращен с надкостницей и особенно плотно у переднего и медиального краев, посылая на боковые поверхности кости отроги. Это обстоятельство следует иметь в виду при ампутациях голени с образованием кожно-^фасциального лоскута. Отделить фасцию от поверхности большеберцовой кости удается только при условии, если надсечь вдоль краев больше'берцовюй кости указанные «фасциальные отроги.
Для изучения латерального костно-<фи?брозного ложа вскрывают апоневроз на протяжении верхних двух третей области *над малоберцовыми мышцами и отпрепаровывают в виде двух створок в стороны, отсекая его от сращенных с ним мышц. При ©том можно видеть, что и здесь образуется замкнутое, изолированное межмышечными перегородками костно-фиброзное ложе. Латеральный лоскут отделяют кзади до отхождения от него задней межмышечной перегородки (septum intermusculare posterius cruris), имеющей- плотный сухожильный характер. Она идет в глубину до margo posterior fibulae и образует латеральную «стенку ложа. Медиальный лоскут -отделяют до места отхождения от него уже показанной выше septum intermusculare anterius. Ложе малоберцовых мышц может служить местом скопления гноя при остеомиелитах малоберцовой кости и изредка затеков при гнойном гоните.
После вскрытия костно-фиброзных лож изучают топографию расположенных в них образований. В переднем ложе разгибателей в верхней трети голени, непосредственно у большеберцовой кости, находят широкое брюшко m. tibialis anterior, а латеральнее него — узкое брюшко m. extensor digitorum longus.
Начиная со средней трети голени, в глубине промежутка межд^ m. tibialis anterior и m. extensor digitorum longus находят длинный разгибатель большого пальца m. extensor hallucis longus. В средней трети голени на поверхности указанных мышц различают собственные фасциальные футляры.
В латеральном ложе находят широкое брюшко m. peroneus longus, которое переходит в сухожилие на уровне середины голени. На границе верхней и средней третей голени под ней находят начало m. peroneus brevis, которая на уровне середины голени выступает из-под сухожилия длинной малоберцовой мышцы и примыкает своим мышечным брюшком непосредственно к septum intermusculare anterius.
Для нахождения в верхней трети a. tibialis anterior и n. peroneus profundus раздвигают промежуток между m. tibialis anterior и т. extensor digitorum longus (рас. 34). В глубине, на membrana interossea, находят в рыхлой клетчатке артерию в сопровождении двух вен; последние •образуют между собою на ее передней и задней поверхностях анастомозы. Это обстоятельство и то, что передняя большеберцовая артерия фиксирована к межкостной перепонке сухожильными волокнами, затрудняют ее препарирование, а также изоляцию ее с целью перевязки на протяжении. Артерию прослеживают кверху до щелевидного отверстия в верхнелатеральном участке membrana interossea, через которое она выходит. Непосредственно на уровне этого отверстия от медиальной стороны a. tibialis anterior препарируют a. recurrens tibialis anterior, которая направляется кверху по передней поверхности condylus lateralis tibiae. Эта ветвь анастомозирует с a. genus descendens, образуя с ней упомянутый выше прямой коллатеральный путь.
N. peroneus profundus в верхней трети голени находят с латеральной стороны от артерии, где он к ней тесно прилегает и, окруженный рыхлой клетчаткой, иногда мало заметен. Вследствие этого при перевязке a. tibialis anterior существует опасность захвата его в лигатуру, что может служить причиной последующего развития паралича разгибателей. Две ветви нерва, из которых верхняя идет поперечно к m. tibialis anterior, а другая — вниз, препарируют ретроградно в проксимальном направлении, прослеживая место их выхода из-под брюшка m. extensor digitorum longus и далее из щели в передней межмышечной перегородке (на 4 см ниже уровня tuberositas tibiae). Иногда эти две ветви выходят в переднее ложе отдельно на разных уровнях.
В средней трети голени сосудисто-нервный пучок находят также в промежутке между m. tibialis anterior медиально и т. extensor hallucis longus — латерально, а нерв находят пересекающим артерию спереди.
В латеральном ложе изучают топографию n・.peroneus communis и его деление на ветви. Место вхождения n・.peroneus communis в canalis musculoperoneus superior находят в верхнезаднем участке длинной малоберцовой мышцы тотчас ниже caput fibulae. В канал по ходу нерва вводят зонд и рассекают проксимальную часть этой мышцы в косом направлении сзади наперед. В промежутке между рассеченной частью m. peroneus longus и ее дистальной частью, расположенной на латеральной поверхности fibula, книзу от головки и глубже, находят место деления общего малоберцового нерва на его ветви.
Более проксимально расположенный ствол п. peroneus profundus, который тут же делится на ветви, препарируют кпереди и слегка косо вниз до места прохождения его ветвей через septum intermusculare anterius.
N. peroneus superficialis в верхней трети области находят позади и ниже n. peroneus profundus, в толще m. peroneus longus. На границе верхней и средней третей голени поверхностный малоберцовый нерв находят в клетчатке между обеими малоберцовыми мышцами; для этого необходимо отделить передний край m. peroneus longus от septum inter- musculare anterius и отвести ее латерально. Прослеживая нерв в дистальном направлении, показывают, что он лежит сначала рядом с septum intermusculare anterius на поверхности m. peroneus brevis, затем прободает эту перегородку, входит в переднее ложе голени, располагаясь между перегородкой и брюшком ш. ех-
Рис. 34. Передняя область голени.
? — retinaculum patellae mediale; 2 —lig. patellae; 3 — сухожилия, образующие pes anserinus;
4 — membrana interossea cruris и a. recurrens tibialis anterior; 5 — a. tibialis anterior и n. peroneus profundus; 6 —m. tibialis anterior;
7 — m. gastrocnemius; s — m. soleus; 9 — m. extensor hallucis longus; 10 — n. saphenus; "—n. peroneus profundus; 12 — ветви n. cu- taneus dorealis lateralis; 13 — n. cutaneus dorsalis medialis; 14 — n. cutaneus dorsalis inter- medius; 15, Z9 — n. peroneus superficialis; 16— m. peroneus brevis; ” 一 m. extensor digito- rum longus; 18 — m. peroneus longus; 20 — n. peroneus communis; 21—caput fibulae; 22— tractus iliotibialis и tuberculum Gerdy; 23 — retinaculum patellae laterale.
tensor digitorum longus, и на границе средней и нижней трети голени выходит через апоневроз в подкожно-жировой слой.
Тупым путем изолируют задний край m. peroneus longus от septum intermusculare posterius и в глубине промежутка на поверхности малоберцовой кости находят несколько поперечно пересекающих кость небольших артериальных ветвей, идущих от а. регопеа. При обычно применяемом аерез указанный промежуток доступе к малоберцовой кости эти сосуды могут быть повреждены и дать кровотечение. Вверху препарируют ветви a. tibialis anterior, которые по ходу n. peroneus profundus, прободая septum intermusculare anterius, проникают из переднего ложа голени назад и латерально.
Нижняя треть передней о б л асти голени. Апоневроз в нижней трети области рассекают продольным срединным разрезом до нижней трети области, т. е. до уровня основания лодыжек. Лоскуты апоневроза свободно отделяются от подлежащих образований. Латеральный лоскут отделяют до его прикрепления к переднему краю малоберцовой кости. При отделении медиального лоскута, прикрепляющегося к tibia, видно, что на уровне retinaculum mm. extensorum superius (BNA — lig. transversum cruris) от его внутренней поверхности отходит глубокий листок, охватывающий сухожилие m. tibialis anterior и также прикрепляющийся к tibia. Таким образом, под названной связкой образуются два канала: медиальный—для m. tibialis anterior и латеральный— для m. extensor digitorum longus и т. extensor hallucis longus. После разведения лоскутов апоневроза видны покрытые собственными фасциальными футлярами сухожилия всех трех мышц передней группы голени.
Непосредственно у большеберцовой кости расположено широкое, в виде ленты, сухожилие m tibialis anterior, мясистая часть которой здесь с поверхности не видна. М. extensor digitorum longus своим мышечным полуперистым брюшком прилегает к малоберцовой кости, а сухожилием обращена в переднемедиальную сторону. Сухожилие m. extensor hallucis longus находят в одном слое и между m. tibialis anterior и т. extensor digitorum longus. Под апоневрозом на поверхности и между сухожилиями мышц имеется довольно обильная рыхлая клетчатка, количество которой увеличивается в дистальном направлении.
Для нахождения сосудисто-нервного пучка в нижней трети переднего ложа голени раздвигают промежуток между сухожилиями m. tibialis anterior и m. extensor hallucis longus. Тогда обнажается латеральная поверхность большеберцовой кости, на которой, отступя на 1,3 см от переднего края, располагается сосудисто-нервный пучок (в отличие от верхней и средней третей, где он лежит на межкостной перепонке).
N. peroneus profundus на протяжении нижней трети голени лежит медиально от передней большеберцовой артерии. Артерия, вена и нерв заключены в общее влагалище, что обусловливает трудность при их выделении.
Костно-*фиброзное ложе разгибателей голени может служить местом распространения гнойных затеков и газовой инфекции при огнестрельных ранениях. Вследствие плотности и неподатливости стенок ложа гнойные процессы в этом пространстве в самом начале вызывают тяжелую интоксикацию и тяжелые субъективные симптомы, а при газовой инфекции — быстрое развитие и распространение процесса.
Щели в межкостной перепонке по ходу передней большеберцовой артерии и прободающей ветви малоберцовой артерии сообщают костнофиброзное ложе разгибателей с глубоким клетчаточным пространством задней области голени и могут служить путем для проникновения гнойных затеков. Через фиброзные каналы под retinaculum mm. extensorum
superius гнойные затеки из ложа разгибателей могут распространяться в подапоневротическое пространство тыла стопы.
Переломы костей голени в нижней трети вследствие поверхностного расположения большеберцовой кости, сопровождаются нередко прокалыванием кожи острыми отломками.
Для изучения латерального ложа в нижней трети голени рассекают апоневроз над малоберцовыми мышцами продольным разрезом и показывают, что на этом уровне проходит лишь сухожилие m. peroneus longus; оно располагается в желобке на поверхности m. peroneus brevis, которая внизу также переходит в сухожилие. Сухожилия обеих мышц в нижнем участке области находят уже позади малоберцовой кости, которая отделяет их здесь от длинного сгибателя пальцев. Выделив и приподняв обе мышцы, можно видеть, что ложе их на этом уровне представляет апоневротический канал, образованный соединением передней и задней межмышечных лерегородок.
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ(regio cruris posterior)
Верхней границей области служит условная поперечная линия, проведенная на уровне бугристости большеберцовой кости (или горизонтальная линия, проведенная на 5 см ниже поперечной кожной складки подколенной ямки). Нижняя граница определяется поперечной линией, проходящей на уровне основания лодыжек. Медиальная граница проходит по медиальному краю большеберцовой кости (margo medialis tibiae), а латеральная — по желобку между малоберцовыми мышцами спереди и камбаловидной сзади.
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
(При осмотре области задней поверхности голени можно различить два участка: верхний ——мышечный и нижний ——сухожильный. В верхнем участке, или, точнее, в верхней половине верхнего участка, видна и отчетливо пальпируется продольная бороздка, соответствующая промежутку между двумя головками икроножной мышцы. Мышечный участок отделен от нижнего резкой границей. Нижний участок представляет собой плоский суживающийся в дистальном направлении тяж ахиллова сухожилия.
С латеральной стороны области видна продольная выпуклость камбаловидной мышцы (m. soleus), которая сзади отделена желобком от выпуклости латеральной головки икроножной мыпщы, а спереди на всем протяжении голенл — продольным желобком от малоберцовых мышц. С медиальной стороны пальпируется край большеберцовой кости, к которому в верхней половине голени непосредственно примыкает выпуклость медиальной головки икроножной мышцы. Вверху выпуклость медиальной головки отделена от контура впереди лежащей гусиной лапки дугообразным желобком. В нижней половине к медиальному краю большеберцовой кости примыкает выпуклость камбаловидной мышцы, а ниже (нижняя треть) в некоторых случаях виден контур длинного сгибателя пальцев. Иногда вдоль медиального края кости контурируется или просвечивает большая подкожная вена.
Проекция задних большеберцовых сосудов и больше- берцовю го нерва (а. и v. tibiales posteriores и n. tibialis) на меди-
альной поверхности голени определяется по линии, соединяющей середину подколенной ямки (или точку, отстоящую на один палец кзади от медиального края большеберцовой кости) вверху с серединой расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием внизу.
Проекция малоберцовой артерии (а. регопеа) соответствует линии, идущей от нижнего угла подколенного ромба к латеральной лодыжке.
Линия проекции большой подкожной вены и подкожного нерва (V. saphena magna и n. saphenus) определяется на протяжении голени на один поперечный палец кзади от медиального края большеберцовой кости. Проекция малой подкожной вены (v. saphena parva) в верхней половине голени соответствует бороздке между головками икроножной мышцы, а ниже — линии, идущей от указанной бороздки к латеральному краю ахиллова сухожилия.
«Проекция медиального кожного нерва икры (п. cutaneus surae medialis) совпадает с проекцией верхней половины малой подкожной вены. Проекция латерального кожного нерва икры (n. cutaneus surae lateralis) определяется на середине ширины латеральной головки икроножной мышцы. Проекция его анастомотической ветви к медиальному кожному нерву икры представляет косую линию, идущую в медиальную сторону. Проекция икроножного нерва (n. suralis), образующегося из соединения латерального и медиального кожных нервов икры на различной высоте, совпадает с проекцией малой подкожной вены.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Положение трупа на животе. Под голень подкладывают колодку. Кожу рассекают поперечными разрезами на верхней и нижней границах области и соединяют их срединным продольным разрезом. Образовавшиеся два кожных лоскута отпрепаровывают до боковых границ области.
В нижней трети области с медиальной стороны на поверхности большеберцовой кости находят расположенную в толще fascia superficia- lis большую подкожную вену. Ее препарируют косо кверху назад до пересечения с медиальным краем tibia и далее кверху медиально от него. В верхней трети вену находят кзади от медиального края tibia. На уровне tuberositas tibiae она ютстоит от края кости приблизительно на 2 см и расположена поверхностнее, в толще подкожножировой клетчатки. Рядом, позади и глубже вены на всем протяжении под fascia superficialis находят и препарируют ствол в. saphenus.
Препарируя v. saphena magna в нижней трети голени, можно показать идущие от нее в глубину анастомотические ветви (обычно 2—3), которые соединяют ее с vv. tibialis anteriores. Подобные же анастомотические ветви (2—3) могут 'быть обнаружены, если препарировать дополнительные стволы V. saphena magna. Анастомозы до полнительных стволов встречаются на середине и, чаще, в нижней трети голени и соединяют большую подкожную вену с задними большеберцовыми венами.
Вдоль латерального края ахиллова сухожилия обнажают v. saphena parva, находящуюся также в расщеплении поверхностной фасции. Непосредственно латеральнее (кпереди) вены, под глубоким листком fascia superficialis, обнажают сопровождающий вену икроножный нерв (n. suralis). Вену препарируют в проксимальном направлении к середине задней поверхности голени до того места, где она входит в отверстие апоневротического канала.
При препарировании v. saphena parva и ее дополнительного ствола, особенно в нижней трети голени, можно показать отходящие от нее в глубину анастомотические ветви к глубоким малоберцовым венам. Кроме того, в подкожной клетчатке можно также найти многочисленные анастомозы между малой и большой подкожными венами.
В подкожной клетчатке в верхней половине голени над выпуклостью латеральной и медиальной головок икроножной мышцы препарируют выходящие из-под апоневроза ветви латерального и медиального кожных нервов икры. Уже обнаженный внизу при препаровке малой подкожной вены n. suralis препарируют в проксимальном направлении и на границе нюкней и средней трети голени, у латерального края ахиллова сухожилия (или непосредственно над ним), находят место его образования из n. cutaneus surae medialis и n. cutaneus surae lateralis. Место выхода указанных кожных ветвей из-под апоневроза обычно находится непосредственно выше их соединения. Однако медиальный кожный нерв икры часто может быть прослежен идущим под кожей рядом с веной до середины голени. Выход кожных нервов и малой подкожной вены может довольно широко варьировать, но чаще всего это происходит не выше середины голени.
Подкожножировсй слой с поверхностной фасцией отпрепаровывают в виде двух створок, оставляя ©твслн отпрепарованных вен и крупных кожных нервов на месте.
После удаления подкожножирового слоя обнажается апоневроз, через который в верхней половине области просвечивают головки m. gastrocnemius и выступающие из-под них по бокам края m. soleus. На середине ширины области между головками икроножной мышцы просвечивает V. saphena parva, а над латеральной головкой контурируется n. cutaneus surae lateralis. В нижней половине голени через апоневроз просвечивает ахиллово сухожилие и по обеим сторонам от него почти до нижней трети области — m. soleus. С медиальной стороны от ахиллова сухожилия, в нижней трети области иногда просвечивают мышечно-сухожильные порции глубоких сгибателей: длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца (m. flexor digitorum longus и m. flexor hallu- cis longus).
ПРЕПАРИРОВАНИЕ СОБСТВЕННОЙ ФАСЦИИИ ПОДФАСЦИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Прежде чем приступить к рассечению апоневроза, необходимо проследить V. saphena parva в ее апоневротическом канале. Для этого по ее ходу разрезают поверхностную (заднюю) стенку канала, в котором она заложена кверху до ее устья.
Чтобы показать n. cutaneus surae medialis, вену отводят в сторону, рассекают глубокую (переднюю) стенку апоневротического канала и листок собственной фасции икроножной мышцы. Нерв находят расположенным под этой фасцией непосредственно между головками икроножной мышцы; в ходе его препаровки можно видеть, что в дистальном направлении, приближаясь к поверхности, он прободает апоневроз.
По ходу контурирующегося над латеральной головкой икроножной мышцы n. cutaneus surae lateralis рассекают апоневроз и обнажают его на поверхности собственной фасции мышцы. Его продолжение препарируют вниз и в медиальную сторону до места выхода из-под апоневроза на границе между средней и нижней третями голени; далее прослеживают его до места соединения с медиальным кожным первом икры.
После этого апоневроз голени рассекают двумя поперечными разрезами по границам области. Уже сделанный выше срединный продольный разрез апоневроза доводят до нижнего поперечного разреза и получившиеся лоскуты отпрепаровывают в стороны, осторожно отделяя их от фасции подлежащих мышц и ахиллова сухожилия. При препаровке апоневроза следует сохранить подкожные образования на месте.
Заднее ложе голени. Медиальный лоскут апоневроза отпрепаровывают до margo medialis tibia, а латеральный ——до septum intermus- culare posterius, отделяющей сгибательную группу от малоберцовых мышц (см. переднюю область голени) и прикрепляющейся к заднему краю малоберцовой кости. После этого видно, что подапоневротическое пространство задней области голени является по сторонам замкнутым, образуя ложе для всей группы мышц-сгибателей. Расположенные в подапоневротическом пространстве мышцы поверхностного и среднего слоев (mm. gastrocnemius, plantaris, soleus) в свою очередь имеют собственные фасциальные футляры.
Топографию подапоневротического пространства изучают отдельно в верхней и нижней половинах области. Ложа (футляры) головок икроножной мышцы можно показать, если над каждой из них рассечь фасцию и обойти кругом инструментом или пальцем. При этом можно убедиться, что по средней линии фасциальные футляры головок соединены перегородкой, сращенной в свою очередь с фасцией подлежащей камбаловидной мышцы. Головки m. gastrocnemius разъединяют скальпелем и раздвигают на всем их протяжении до середины голени. Под латеральной головкой m. gastrocnemius находят мышечное брюшко подошвенной мышцы (m. plantaris) и ее длинное тонкое сухожилие, которое идет в собственном фасциальном футляре косо сверху вниз в медиальную сторону. Обнажившуюся после растягивания головок фасцию, которая покрывает подлежащую m. soleus, рассекают в продольном направлении и отпрепаровывают в стороны: латерально — до septum intermusculare posterius, медиально — до места прикрепления m. soleus tibia.
Верхний участок глубокого фасциального ложа. В верхнем участке препарата раздвигают головки m. gastrocnemius; в глубине под caput mediale видно косо идущер начало т. soleus и сухожильная дуга (arcus tendineus т. solei), окаймляющая отверстие для прохождения ,а. и V. popliteae и n. tibialis в глубокое пространство голени.
Для изучения топографии сосудисто-нервного пучка в верхней половине области m. soleus рассекают сверху вниз, ближе к медиальному краю ее, сохранив вверху ■нерассеченной arcus tendineus m. solei. В толще последней при 9ToM встречают сухожильную пластинку, которая делит эту мышцу на более толстую поверхностную и более тонкую глубокую порции (пластинка Бергмана). Она служит опознавательным признаком для доступа к сосудисто-нервному пучку, так как, пройдя через нее и небольшой мышечный слой, попадают непосредственно в глубокое клет- чатючное пространство, в котором лежат сосуды и нерв. Если m. soleus рассечь латеральнее проекции сосудов, то эту пластинку уже не встречают и достичь сосудов тогда не удается.
Для лучшего обзора глубокого пространства к продольному разрезу, проведенному через m. soleus, добавляют верхний косой разрез, параллельный ее сухожильной дуге. Получившиеся два мышечных лоскута оттягивают в стороны и обнажают подлежащую глубокую фасцию голени. Обследуют пальцем или инструментом границы пространства и убеждаются, что оно по сторонам замкнуто.
Фасцию отделяют от глубокой поверхности m. soleus и, не рассекая, прослеживают ее в медиальную сторону до прикрепления к tibia, а в
латеральную — до septum intermusculare posterius. Таким образом, эта глубокая -фасция голени отграничивает под m. soleus две клетчаточные щели: одну — между мышцей и фасцией, а другую — между фасцией и глубоким слоем мышц голени. Гнойные затеки, проникающие из подколенной
ямки, пройдя под arcus tendineus m. solei, могут распространяться в зад
ней из этих двух клетчаточных щелей, т. е. между мышцей и фасцией. В глубокую же щель гнойные затеки могут попадать по ходу сосудисто-
нервного пучка из подколенной впадины шеберцовой артерии аерез отверстие в межкостной перепонке из переднего костно-фиброзного ложа голени.
Через глубокую фасцию виден просвечивающий тяж n. tibialis. Фасцию над ним рассекают и в подфасци- а льном пространстве находят на m. tibialis posterior нерв и медиальнее его— а. и V. tibiales posteriores, заключенные в сосудистое влагалище.
Малоберцовую артерию (а. реговеа) с двумя венами находят латеральнее на поверхности m. tibialis posterior, непосредственно у медиального края малоберцовой, кости (рис. 35). Ее начало обнаруживают на 3—4 см ниже arcus tendineus m. solei под пересекающим ее n. tibialis; затем артерию прослеживают латеральнее нерва вниз, до того места, где сна на границе верхней и средней третей голени скрывается под длинным сгибателем большого пальца. Таким образом, малоберцовая- артерия лишь на небольшом проксимальном участке лежит непосредственно дод глубокой фасцией. Дальнейший ее ход может быть показан в canalis musculoperoneus inferior, образованном малоберцовой костью и покрывающей ее m. flexor hallucis longus. С этой целью мышцу рассекают вдоль и растягивают края разреза. Положение малоберцовой артерии непосредственно рядом с костью может быть причиной ее повреждения при переломах последней.
Рис. 35. Задняя область голени.
или же по ходу передней боль-или же по ходу передней боль-1 — a. tibialis anterior; 2 — m. soleus (начальная часть) и arcus tendineus; 3 — m. tibialis posterior; 4 — a. peronea (перед входом в canalis musculo- peroneus inferior); 5 — задняя межмышечная перегородка голени; 6 — m. peroneus longus; 7 — m. flexor hallucis longus; 8 — m. peroneus brevis; 9 — ramus communicans a. peroneae; zo — rami malleolares late rales aa. peroneae; iz — ахиллово сухожилие и ramus calcaneus medialis n. tibialis; 12— a. peronea и ramus perforans a. peroneae; 13— a. tibialis posterior и n. tibialis; 14 — m. flexor di- gitorum longus; 15 — a. tibialis posterior и n. tibialis (перед входом в canalis cruropopliteus под arcus tendineus m. solei); 76 — m. popliteus; 17 — a. genus inferior medialis; 18 — головки m. gastrocnemius (начальные части).
или же по ходу передней боль-
или же по ходу передней боль-
Ориентиром для нахождения места деления подколенной артерии на ее основные ветви служит arcus tendineus m. solei и нижний край ш. ро- pliteus. Точку деления находят, -оттянув край сухожильной дуги, тотчас ниже прилегающего здесь сверху края подколенной мышцы. A. tibialis anterior препарируют от места ее отхождения под прямым углом латерально до края малоберцовой кости, где она проходит через отверстие, •образованное сухожильной дугой m. tibialis posterior, в щель межкостной перепонки на переднюю поверхность голени.
Если в верхней трети задней области голени хирургический доступ к a. tibialis posterior требует рассечения медиального участка m. soleus с предварительным отведением медиальной головки икроножной мышцыу то в средней трети доступ к ней может быть осуществлен путем оттягивания медиального края камбаловидной мышцы, которая здесь к кости не приращена. Доступ к месту деления подколенной артерии на ее ветви осуществляется медиальным разрезом аерез дистальный отдел подколенной ямки путем подхода к сухожильной дуге (arcus tendineus m. solei) отведением медиальной головки икроножной мышцы.
Для того чтобы изучить глубокие мышцы области, 'необходимо отделить от их поверхности сосудисто-нервный пучок с охватывающей его фасциюй (рис. 36 см. стр. 57). Медиально, непосредственно на задней поверхности большеберцовой кости, находят длинный сгибатель пальцев. Латеральнее его на межкостной перепонке, заполняющей промежуток между берцовыми костями, находят заднюю большеберцовую мышцу. С латеральной стороны к последней, начиная от уровня средней трети, прилегает брюшко m. flexor hallucis longus. Верхняя треть малоберцовой кости непосредственно мышцами не покрыта.
Нижний участок заднего ложа голени. Отпрепарован- ны。лоскуты апоневроза в нижней половине области оттягивают в стороны и показывают, что они у места своего прикрепления к краям tibia и fibula сливаются с листком (фасции, покрывающим глубокий слой мышц, •образуя в нижнем участке замкнутое по сторонам пространство.
После снятия апоневроза видно ахиллово сухожилие, покрытое фасцией, и по сторонам его желобки, заполненные жировой клетчаткой- В некоторых случаях в толще его фасции можно найти медиальный кожный нерв икры (n. cutaneus surae medialis). Фасцию ахиллова сухожилия вскрывают продольным разрезом и показывают, что она образует вокруг сухожилия футляр. Непосредственно у медиального края ахиллова сухожилия находят тесно прилегающее к нему тонкое сухоткилие m. plantaris. До уровня нижней трети в фасциальном футляре ахиллова сухожилия находят еще пучки m. soleus, края которой выступают по •сторонам от него.
Глубокое ложе в нижней половине голени. Жировую клетчатку, покрывающую глубокую фасцию голени, удаляют в желобках по обе стороны от «фасциального футляра ахиллова сухожилия. Ахиллово сухожилие вместе с его фасциальным футляром оттягивают в латеральную сторону, отслаивая его от подлежащей глубокой фасции. Последняя в проксимальной части более тонкая, а внизу значительно плотнее и состоит из ясно выраженных поперечных волокон. По ее поверхности можно дойти в латеральную сторону до прикрепления к малоберцовой кости, а с медиальной стороны ——до слияния с апоневрозом голени и места прикрепления к большеберцовой кости. С медиальной стороны через глубокую фасцию голени просвечивают сухожилия m. tibialis posterior, т. flexor digitorum longus, сосудисто-нервный пучок и брюшко т. flexor hallucis longus. С латеральной стороны просвечивают примыкающие здесь к препарируемой области малоберцовые мышцы.
Глубокую фасцию рассекают по середине ширины под ахилловым сухожилием продольным разрезом и отпрепаровывают в латеральную сторону, где она непосредственно переходит в septum intermusculare ро- sterius и прикрепляется к малоберцовой кости. При препаровке глубокой фасции в медиальную сторону можно видеть, что, расщепляясь, она образует здесь, не доходя до прикрепления к tibia, влагалище для сосудистонервного пучка.
Нижний участок глубокого ложа. После снятия глубокой фасции обнажается расположенное более латерально широкое мышечное брюшко m. flexor hallucis longus, которое покрывает малоберцовую кость и, частично, m. tibialis posterior. Более проксимально между медиальным краем т. flexor hallucis longus и прилегающим латеральным краем т. flexor digitorum longus препарируют, вскрыв сосудистое влагалище, заднюю большеберцовую артерию с венами медиально, а латеральнее и поверхностнее ——большеберцовый нерв. Несколько дистальнее сосудистый пучок находят под краем впереди лежащего m. flexor digito- rum longus, у медиального края длинного сгибателя большого пальца.
Показанное здесь положение сосудисто-нервного пучка делает его €олее доступным для хирургического вмешательства, чем в верхней половине голени. Он покрыт здесь апоневрозом голени и листком глубокой -фасции и расположен с сухожилиями сгибателей кзади от медиального края большеберцовой кости.
Растягивают прилежащие края m. flexor hallucis longus и т. flexor digitorum longus. Между ними и тлубже вверху находят брюшко т. tibialis posterior, переходящей здесь в сухожилие. Сухожилие спускается вниз и в медиальную сторону, где его пересекает m. flexor digitorum longus. Дистальнее сухожилие задней большеберцовой мышцы расположено непосредственно у медиального края tibia, в то время как сухожилие m. flexor digitorum longus лежит более кзади.
Для изучения нижнего отрезка малоберцовой артерии ахиллово сухожилие с его «фасциальным футляром оттягивают в медиальную сторону. Латеральный лоскут рассеченной глубокой фасции голени вместе с ее продолжением ——задней межмышечной перегородкой ——оттягивают латерально, а брюшко m. flexor hallucis longus медиально. После этого под m. flexor hallucis longus на membrana interossea находят спускающийся вниз ствол а. регопеа, которая отдает здесь ветвь, прободающую межкостную перепонку (ramus perforans). Сама малоберцовая артерия спускается вниз в canalis musculoperoneus inferior, огибая сзади малоберцовую кость на высоте 6 поперечных пальцев выше латеральной лодыжки.
ОБЛАСТЬ ТЫЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ СТОПЫ(dorsum pedis)
|Проксимальной границей области является поперечная линия, проведенная на уровне основания лодыжек, дистальной — линия, проведенная по межпальцевым складкам. Граница с подошвенной областью проходит по наружному и внутреннему краям стопы. Граница с областью лодыжек определяется на вертикальной линии, проходящей над серединой каждой из лодыжек к подошве L
1 Указанные границы включают передний отдел области голеностопного сустава; этот отдел преларируется вместе с тылом стопы.
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
По сторонам области контурируют и прощупываются передние края Обеих лодыжек. Большую подкожную вену можно видеть просвечивающей через кожу непосредственно у переднего края медиальной лодыжки, на который ориентируются при операции венесекции.
(В пространстве между лодыжками через кожу видны и пальпируются сухожилия длинных разгибателей и мышечное брюшко короткого разгибателя пальцев. Последний представляет собой округлую выпуклость, которая определяется па 4 см кпереди от латеральной лодыжки. Непосредственно у переднего края медиальной лодыжки, особенно при тыльном сгибании стопы, видно и пальпируется мощное сухожилие передней большеберцовой мышцы, которое направляется косо к медиальному краю стопы.
Между сухожилием передней большеберцовой мышцы и передним краем медиальной лодыжки прощупывается, а в положении активного подошвенного сгибания стопы видна медиальная предлодыжковая ямка, которая соответствует медиальному участку капсулы голеностопного сустава. В ней можно прощупать суставные поверхности медиальной лодыжки, нижнего конца большеберцовой кости и блока таранной кости. При воспалительных выпотах в голеностопном суставе контуры ртой ямки, как и подобной же ямки (см. ниже) впереди латеральной лодыжки, сглаживаются.
Латеральнее контура сухожилия передней большеберцовой мышцы видно и пальпируется сухожилие длинного разгибателя большого пальца, которое в отличие ют сухожилия передней болыпеберповой мышцы направляется прямо кпереди, вдоль I плюсневой кости. Тяж этого -сухожилия особенно отчетливо виден над основанием большого пальца. Латеральное длинного разгибателя большого пальца, кпереди от латеральной лодыжки, через кожу видна и пальпируется расходящаяся кпереди па тыле стопы группа сухожилий длинного разгибателя пальцев.
Между латеральным краем сухожилия длинного разгибателя пальцев и передним краем латеральной лодыжки видна и пальпируется латеральная предлодыжковая ямка, которая соответствует передненаруж- ясму отделу капсулы голеностопного сустава. В ней можно прощупать суставные края латеральной лодыжки, большеберцовой кости и блока таранной кости. Эта ямка шире медиальной предлодыжковой ямки и служит местом для производства пункции голеностопного сустава, для чего игла проводится спереди назад в сагиттальном направлении. Наиболее выгодным местом для пункции является угол между нижним краем большеберцовой кости и медиальным краем малоберцовой, так к^к здесь проникновению иглы не мешает поверхность блока таранной кости. Одна кв следует помнить, что в этой же ямке кнаружи от прощупываемого сухожилия общего разгибателя пальцев проходит n. cutaneus dorsalis intermedius из поверхностного малоберцового нерва. Попадание в него иглой, само собой разумеется, нежелательно. Латеральная предлодыжко- вая ямка является также местом для доступа к суставу при артротомии, с контрапертурой в медиальной ямке.
Непосредственно книзу от вершины медиальной лодыжки пальпируется поперечный узкий выступ пяточной кости ——sustentaculum talare. На 4 см кпереди и ниже от медиальной лодыжки по внутреннему краю стопы пальпируется значительная бугристость ладьевидной кости (tuberositas ossis navicularis). Выступ этот служит ориентиром для определения по медиальному краю стопы проекции сустава Шопара, образуемого за счет articulatio talonavicularis и articulatio calcaneocuboidea. Линия
шопарова сустава начинается непосредственно кзади от ©той бугристости.
Бугристость ладьевидной кости не следует смешивать со значительно менее выдающимся бугорком основания I плюсневой кости, который на* ходится на 2——2,5 см кпереди. Этот бугорок прощупывают, лроводя палец спереди назад вдоль медиального края I плюсневой кости: первая встречающаяся выпуклость и представляет ее основание. Бугорок I плюсневой кости «служит ориентиром для определения медиального конца линии лисфранкова сочленения (плюсно-предплюсневого).
У дистального конца I плюсневой кости прощупывают второй выступ, соответствующий головке этой кости и сочленяющейся с ней основной фаланге большого пальца. По этой выпуклости ориентируются при доступе к плюcнe^фaлaт^гo；вoмy суставу при оперативном лечении искривления большого пальца (hallux valgus).
Ниже верхушки латеральной лодыжки прощупывается боковая поверхность пяточной кости и расположенный на ней отросток (trochlea peronealis; BNA—processus trochlearis), который является ориентиром для нахождения икроножного нерва (n. suralis).
На 3 см кпереди и книзу от вершины латеральной лодыжки и кнаружи от сухожилия общего разгибателя пальцев пальпируется углубление предплюсневой пазухи (sinus tarsi), нижний край которой образуется пальпируемой пяточной костью. Здесь, находится начало брюшка короткого разгибателя пальцев и нижней удерживающей связки разгибателей (retinaculum mm. extensorum inferius; BNA — lig. cruciatum cruris).
По латеральному краю стопы виден и отчетливо пальпируется костный выступ основания V плюсневой кости (tuberositas «ossis metatarsa- lis V). Он расположен на 6,5 см кпереди от латеральной лодыжки. Этот выступ служит ориентиром для определения латерального конца линии лисфранкова сочленения. Расположенная непосредственно позади выступа V плюсневой кости кубовидная кость, занимающая здесь протяжение в 2,5 см, пальпируется нечетко.
Проекция лисфранкова сустава соответствует слегка выпуклой кпереди линии, идущей от заднего края бугристости V плюсневой кости до бугорка у осн-ования I плюсневой кости. Проекция расположенного позади сустава Шопара определяется линией между задним краем бугристости ладьевидной кости и точкой, находящейся на 2,5 см кзади от бугристости V плюсневой кости.
Проекция голеностопного сустава определяется выпуклой кверху линией, соединяющей верхушки обеих лодыжек. Верхний горизонтальный край этой линии определяется на 2,5 см выше верхушки латеральной лодыжки и на 1,25 см выше верхушки медиальной лодыжки.
Проекция тыльной артерии стопы (a. dorsalis pedis) определяется линией, соединяющей середину расстояния между обеими лодыжками с основанием I межплюсневого или межпальцевого промежутка. На той же линии, но медиально от артерии, определяется проекция глубокого малоберцового нерва (до уровня лисфранкова сустава). Пульс a. dorsalis pedis, определение которого имеет значение для диагностики облитерирующего эндартериита, прощупывается латерально от сухожилия длинного разгибателя большого пальца на уровне расположения ладьевидной кости.
Конечная ветвь n. peroneus profundus проецируется на уровне I межплюсневого промежутка. Медиальная ветвь поверхностного малоберцового нерва (n. cutaneus dorsalis medialis) проецируется на уровне голеностопного сустава на середине области. Промежуточная его ветвь (п. cutaneus intermedius dorsalis) па уровне голеностопного сустава проецируется в наружной предлодыжковой ямке. Иногда в ©том промежутке может находиться самый ствол поверхностного малоберцового нерва.
По наружному краю стопы проецируется латеральная краевая вена и продолжение n. suralis, а по медиальному краю — медиальная краевая вена и n. saphenus.
Проекция синовиального влагалища передней большеберцовой мышцы идет вдоль его сухожилия, начинаясь проксимально несколько выше
Рис. 37. Кожные разрезы при препарировании тыльной поверхности стопы.Рис. 37. Кожные разрезы при препарировании тыльной поверхности стопы.уровня основания лодыжек и не доходя дистально до основания I клиновидной кости.
Рис. 37. Кожные разрезы при препарировании тыльной поверхности стопы.
Рис. 37. Кожные разрезы при препарировании тыльной поверхности стопы.
Проекция -CHHOBHaabHoro влагалища длинного разгибателя большого пальца также соответствует положению его сухожилия, начинаясь ниже уровня основания лодыжек; дистально влагалище доходит приблизительно до предплюсно-плюсневого сочленения.
Синовиальное влагалище длинного разгибателя пальцев проецируется на середине тыла стопы, начинаясь проксимально на уровне основания лодыжек. Оно имеет треугольную, расширяющуюся вниз форму и заканчивается дистально на уровне середины III клиновидной кости, т. е. не доходя до уровня линии лисфранкова сочленения. Проекция синовиальных влагалищ имеет значение для диагностики тендовагинитов и для дифференцирования этих заболеваний от артрита голеностопного сустава.
Проекция плюснево-фаланговых сочленений определяется на 2,5 см проксимальнее линии межпальцевых кожных складок. Проекция этих суставов имеет значение при операциях вычленения пальцев по поводу травмы.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИИ ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Положение трупа на спине. Разрезы проводят по проксимальной 吆 дистальной границам области и соединяют их срединным продольным разрезом (рис. 37). Образовавшиеся два кожных лоскута стпрепаровывают в медиальную и латеральную стороны до соответ
ствующих краев стопы.
Тонкая и рыхлая подкомшая клетчатка имеет пластинчатое строение, вследствие чего легко растягивается отечной жидкостью. В тонком слое поверхностной фасции обычно видны без препарирования медиальный и латеральный краевые венозные стволы стопы, которые над дистальным отделом плюсневых костей соединены венозной дугой.
Эти две вены представляют собой начало подкожных венозных магистралей нижней конечности (vv. saphenae magna и parva). Для того чтобы их обнажить, следует надсечь листок поверхностной фасции, в раздвоении которой они заложены.
В надфасциальнсм слое тыла стопы препарируют кожные нервы, которые располагаются глубже вен, на собственной фасции стопы. N. saphenus препарируют вдоль медиального края стопы в непосредственном соседстве с медиальной краевой веной и ниже нее. Он представляет собой тонкий ствол, который можно проследить до основания
большого пальца. N. cutaneus dorsalis lateralis (продолжение n. suralis на стопе) находят ниже латеральной лодыжки, 'ориентируясь на палвпй- руемую (см. выше) trochlea peronealis располагается на собственней фасции тотчас ниже этого костного выступа в виде довольно крупного ствола. Его препарируют непосредственно выше латеральной краевой вены вперед, по направлению к наружной стороне V пальца.
«В подкожной клетчатке тыла
стопы проходят две ветви n. peroneus superficialis: n. cutaneus dorsalis medialis и n. cutaneus dorsa- lirs intermedius (рис. 34). Медиальный нерв в проксимальной части области препарируют у наружного края m. extensor digitorum longus. На уровне голеностопного сустава его ствол находят пересекающим тыл стопы снаружи внутрь. На уровне или ниже крестообразной связки нерв делится в свою очередь на две ветви. Медиальную его ветвь препарируют в области предплюсны над сухожилием m. extensor hallucis longus, которое она пересекает, направляясь медиально в сторону 'большого пальца и анастомозируя с n. saphenus. Латеральная ветвь n. cutaneus dorsalis medialis препарируется в подкожной клетчатке кнутри от сухояа? лия m. extensor digitorum longus.
Вторая крупная ветвь поверхностного малоберцового нерва — n. cutaneus dorsalis intermedius — препарируется вверху в латеральной предлодыжковой ямке. На уровне линии лиофранкова сочленения нерв пересекает сухожилие разгибателя V пальца, а дистальнее —сухожилие IV пальца, направляясь к коже пальцев. Препарируя этот нерв на тыле стопы, находят его анастомоз с n. cutaneus dorsalis lateralis (n. suralis). Показанные конечные
(BNA—processus trochlearis). Нерв(BNA—processus trochlearis). НервРис. 38- Тыльная поверхность стопы.Рис. 38- Тыльная поверхность стопы.Л 一 влагалище ш. tibialis anterior; 2 — влагалище in. extensor hallucis longus; 3 — a. dorsalis pedis и n. peroneus profundus; 《一укрепляющий пучок тыльной фасции стопы; 5 — сухожилие m. extensor hallucis brevis; 6 — сухожилие m. peroneus tertius; 7 — m. extensor digitorum brevis;. 8 — retinaculum mm. extensorum. inferius; 9 — влагалище m. extensor digitorum Ion即6； 10 — retinaculum mm. extensorum superius.Л 一 влагалище ш. tibialis anterior; 2 — влагалище in. extensor hallucis longus; 3 — a. dorsalis pedis и n. peroneus profundus; 《一укрепляющий пучок тыльной фасции стопы; 5 — сухожилие m. extensor hallucis brevis; 6 — сухожилие m. peroneus tertius; 7 — m. extensor digitorum brevis;. 8 — retinaculum mm. extensorum. inferius; 9 — влагалище m. extensor digitorum Ion即6； 10 — retinaculum mm. extensorum superius.ветви n. peroneus superficialis препарируют на коже тыла стопы и на обращенных друг к другу поверхностях тыла II, III, IV и V пальцев.
(BNA—processus trochlearis). Нерв
(BNA—processus trochlearis). Нерв
Рис. 38- Тыльная поверхность стопы.
Рис. 38- Тыльная поверхность стопы.
Л 一 влагалище ш. tibialis anterior; 2 — влагалище in. extensor hallucis longus; 3 — a. dorsalis pedis и n. peroneus profundus; 《一укрепляющий пучок тыльной фасции стопы; 5 — сухожилие m. extensor hallucis brevis; 6 — сухожилие m. peroneus tertius; 7 — m. extensor digitorum brevis;. 8 — retinaculum mm. extensorum. inferius; 9 — влагалище m. extensor digitorum Ion即6； 10 — retinaculum mm. extensorum superius.
Л 一 влагалище ш. tibialis anterior; 2 — влагалище in. extensor hallucis longus; 3 — a. dorsalis pedis и n. peroneus profundus; 《一укрепляющий пучок тыльной фасции стопы; 5 — сухожилие m. extensor hallucis brevis; 6 — сухожилие m. peroneus tertius; 7 — m. extensor digitorum brevis;. 8 — retinaculum mm. extensorum. inferius; 9 — влагалище m. extensor digitorum Ion即6； 10 — retinaculum mm. extensorum superius.
У основания I межпальцевого промежутка находят выходящий из- под собственной фасции стопы конечный ствол n. peroneus profundus. Две его ветви препарируют в клетчатке по направлению к .обращенным
друг к другу сторонам I и II пальцев. Как правило, можно найти анастомоз этого керва с ветвью n. cutaneus dorsalis medialis. Таким образом, кожа I межпальцевого промежутка иннервируется независимо от п. рего- neus superficialis, что имеет значение для 1неврологической диагностики изолированного нарушения проводимости главных ветвей общего малоберцового нерва.
Описанный тип ветвления кожных нервов стопы может быть подвержен значительным вариациям в зависимости от высоты деления основного ствола n. peroneus superficialis и степени развития отдельных ето ветвей.
Подкожножировую клетчатку с поверхностной фасции рассекают срединным продольным разрезом от верхней до нижней границы области и каждый из лоскутов тупо отслаивают вместе с заключенными в них •образованиями в стороны до боковых границ. При отслаивании поверхностной фасции убеждаются в том, что она образует ясно выраженную пластинку, которая очень рыхло связана с подлежащей собственной фацией.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ СОБСТВЕННОЙ ФАСЦИИИ ПОДФАСЦИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
После удаления подкожного слоя вместе с поверхностной -фасцией открывается собственная фасция стопы, представляющая непосредственное продолжение фасции голени и доходящая до основания пальцев.
На уровне голеностопного сустава в толще фасции видны фиброзные волокна retinaculum mm. extensorum inferius (BNA — lig. cruciatum) связки, удерживающей сухожилия разгйбателей в области голеностопного сустава (рис. 38). Латеральное ее начало можно видеть ниже наружной лодыжки, где она отходит от поверхности пяточной кости в sinus tarsi; часть ее волокон продолжается кзади в нижнюю удерживающую связку малоберцовых мышц, retinaculum mm. peroneorum inferius. На медиальной половине стопы видно, что крестовидная связка делится на две ножки, из которых верхняя направляется к медиальной лодыжке, а нижняя— к медиальному краю стоны в области ладьевидной и медиальной клиновидной костей. Иногда верхняя ножка начинается на латеральной лодыжке.
Дистальнее крестовидной связки фасция стопы довольно тонка, но в области сочленения I плюсневой кости с медиальной клиновидной виден дугообразный тяж фиброзных волокон, перебрасывающийся через сухожилие m. extensor hallucis longus.
Через фасцию просвечивают: по переднемедиальному краю стопы — m. tibialis anterior, рядом с ним — сухожилие m. extensor hallucis longus, а по переднелатеральному краю ——четыре расходящихся сухожилия m. extensor digitorum longus. В промежутке между последним и сухожилием m. extensor hallucis longus просвечивает брюшко короткого разгибателя большого пальца i(m. extensor hallucis brevis).
В треугольном промежутке, между нияшим краем крестовидной связки вверху, сухожилием m. extensor hallucis longus медиально и брюшком т. extensor hallucis brevis латерально, через фасцию просвечивает тыльная артерия стопы (a. dorsalis pedis).
Под крестообразной связкой изучают на проведенных через ее толщу продольных разрезах костночфиброзные каналы сухожилий тыла стопы. (Последовательно эту связку рассекают над сухожилиями mm. tibia-
lis anterior, extensor hallucis longus и extensor digitorum longus. Рассечение связки делают осторожно, стараясь не повредить подлежащую стенку синовиального влагалища. Из сделанных разрезов видно, что каждое из названных сухожилий имеет изолированное ложе, отделенное вертикальными перегородками, идущими от крестообразной связки вглубь. Во вскрытые синовиальные влагалища вводят зонд и обследуют границы их распространения. Во влагалище сухожилия передней большеберцовой мышцы зонд проксимально проходит на *1——2 см под поперечную связку (retinaculum mm. extensorum superius), а в дистальном направлении его удается провести до прикрепления сухожилия к кости. Само сухожилие, рассекая собственную фасцию тыла стопы, прослеживают в дистальном направлении и убеждаются в том, что прикрепление его находится на медиальной поверхности медиальной клиновидной кости и на подошвенной поверхности I плюсневой кости. Тут же позади m. tibialis antrior tuberositas ossis navicularis препарируют прикрепление основной части широкого сухожилия m. tibialis posterior.
Вычленение стопы в лисфравк-овом суставе сохраняет точки прикрепления как m. tibialis anterior, так и m. tibialis posterior. Это позволяет сохранить их функцию и предупредить Образование так называемой конской стопы (pes equinus), которая имеет место при вычленении в суставе Шопара, когда перечисленные мышцы теряют точки прикрепления и берет верх их антагонист ——трехглавая мышца голени.
Обследование «синовиального влагалища m. extensor hallucis longus показывает, что проксимально оно не доходит до нижнего края поперечной связки (т. е. ниже уровня основания лодыясек), а дистально заканчивается на уровне сочленения I плюсневой с медиальной клиновидной костями; иногда влагалище может распространяться дистальнее до середины I плюкневой кости. Сухожилие препарируют, рассекая фасцию, до его перехода па тыл концевой фаланги 'большого пальца.
При исследовании сухожилия m. extensor digitorum longus видно, что его наиболее просторное расширяющееся книзу влагалище кверху может быть прослежено до уровня основания лодыжек, а книзу—до середеины промежуточной (II) клнновидгюй кости. Рассекая фасцию над четырьмя тонкими сухожилиями, их прослеживают дистально до основания II, III, IV и V пальцев. При препарировании m. extensor digitorum longus иногда 1находят отходящее от его латерального края сухожилие m. peroneus tertius, которое п ро с л ежив ается до его прикрепления к тыльной стороне ■основания IV и V плюсневых костей.
Если на уровне крестообразной связки отвести каждое из обнаженных сухожилий в сторону, то можно убедиться, что под ними находится фиброзная пластинка глубокого листка этой связки, в которую и переходят вертикальные перегородки, отделяющие один от другого костно-фиброзные ложа показанных сухожилий.
Дл-я препарирования глубокого слоя тыла стопы собственную фасцию рассекают продольно в промежутке между сухожилиями m. extensor hallucis longus и т. extensor digitorum longus книзу от крестовидной связки. Зондом Кохера или замкнутыми браншами ножниц обследуют узкое подфасциальное пространство тыла стопы, его распространение в стороны до краев стопы, а кверху — сообщение через фиброзные каналы с подфасциальным пространством передней поверхности голени. Это объясняет возможность перехода гнойных затеков с тыла на голень и наоборот.
Оттянув сухожилия m. extensor digitorum longus в сторону, показывают расположенные глубже него, под тонкой фасциальной пластинкой, головки m. extensor digitorum brevis. Сухожилия их идут косо кпереди в
медиальную сторону и на уровне основания первых фаланг присоединяй ются с латеральной стороны к каждому из сухожилий m. extensor digitorum longus. Начало этой мышцы находят на латеральной поверхности пяточной кости у отверстия sinu& tarsi.
Медиальное первое брюшко m. extensor digitorum brevis идет отдельно к болыпому пальцу и называется m. extensor hallucis brevis. Его препарируют между сухожилиями длинного разгибателя к I и II пальцам, широкий промежуток между которыми он пересекает в косом направлении сверху вниз и медиально, располагаясь на предплюсневых костях.
Тыльная артерия сто пьг (a. dorsalis pedis) и глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus profundus). Ориентиром для нахождения тыльной артерии стопы служит углубление, расположенное латерально от сухожилия m. extensor hallucis longus на уровне ладьевидной кости. В 'Этом участке артерия не покрыта мышцами и сухожилиями. Именно здесь можно определить ее пульсацию через кожу и может быть осуществлен оперативный доступ.
Тыльную артерию стопы препарируют под рассеченной уже собственной фасцией в треугольном промежутке, образованном сухожилием ал. extensor hallucis longus с медиальной стороны, брюшком m. extensor hallucis brevis ——с латеральной стороны и нижним краем крестообразной «связки ——сверху, иными словами ——между коротким и длинным разгибателями большого пальца. Для того чтобы обнажить артерию, необходимо рассечь прикрывающий ее тонкий листок глубокой фасции (продолжение собственноах) фасциального футляра m. extensor hallucis brevis). Артерию находят идущей в сопровождении двух вен и расположенного медиальнее н-ее -ствола n. peroneus profundus; в некоторых случаях нерв •может располагаться латеральнее.
Непосредственно ниже края крестовидной связки, в том месте, гпр a. dorsalis pedis располагается еще на головке таранной кости, находят отходящую от нее кнаружи латеральную предплюсневую артерию (a. tarsea lateralis). Она направляется вместе с сопровождающей ее двигательной ветвью n. peroneus profundus под брюшки m. extensor digitorum brevis.
Далее a. dorsalis pedis препарируется по направлению кпереди под пересекающее ее на уровне лисфранкова сустава брюшко m. extensor hallucis brevis. В точке пересечения их от a. dorsalis pedis в латеральную сторону отходит дугообразная артерия (a. arcuata). Если оттянуть сухожилия длинного и короткого разгибателей пальцев в стороны (или же рассечь поперечно брюшко короткого разгибателя), можно видеть, что вта артерия образует дугу над основаниями II, III, IV, V плюсневых костей и соединяется с идущей ей навстречу сверху латеральной предплюсневой артерией (a. tarsea lateralis).
У основания первого межплюсневого промежутка, несколько оттянув тыльную артерию стопы в медиальную сторону, находят отделяющуюся от нее крупную ветвь — ramus plantaris profundus. Эта ветвь тут же уходит в глубину первого меткплюсневого промежутка через его межкостные, мышцы на подошвенную сторону для участия в образовании arcus plantaris (см. раздел «Область подошвенной поверхности стопы»).
Продолжение тыльной артерии стопы в вид© a. meta tarsea dorsalis I препарируют в сопровождении глубокого малоберцового нерва в первом межплюсневом промежутке на поверхности тыльной межкостной мышцы до первого межпальцевого промежутка, где она делится на собственные тыльные пальцевые ветви (аа. digitales dorsales).
На уровне голеностопного сустава тыльную артерию стопы обнажают лсд глубоким листком крестовидной связки. Для отой цели поверхност
ный листок связки рассекают в промежутке между сухожилиями m. extensor hallucis longus медиально и сухожилием т. extensor digitorum longus ——латерально. Сухожилие первой мышцы отводят в медиальную сторону (оно пересекает здесь артерию) и под ним рассекают поперечные фиброзные пучки глубокого листка связки. В рыхлой жировой клетчатке непосредственно на капсуле голеностопного сустава находят артерию и ■сопровождающий ее глубокий малоберцовый нерв.
Проксимальнее уровня голеностопного сустава, т. & между крестообразной и поперечной связками, рассекают фасцию и находят переднюю большеберцовую артерию в глубине промежутка между m. extensor hallucis longus (медиально) и т. extensor digitorum longus (латерально). На этом уровне находят отходящую ст нее в латеральную •сторану переднюю наружную лодыжковую артерию (a. malleolaris anterior lateralis), которая анастомозирует здесь с идущей в дистальном направлении прободающей ветвью малоберцовой артерии (ramus perforans a. peroneae. Анастомоз этот можно показать, оттянув длинный разгибатель пальцев в латеральную сторону. В медиальном направлении от передней большеберцовой артерии здесь отходит внутренняя передняя лодыжковая артерия (a. malleolaris anterior medialis). Названные передние лодыжковые артерии соответственно принимают участие в образовании rete malleolare laterale и rete malleolar。mediate.
ЗАДНИЙ ОТДЕЛ ОБЛАСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА(regio posterior articulationis talocruralis)
Верхняя граница соответствует поперечной линии, проведенной на уровне основания лодыжек. Нижняя граница соответствует границ© с подошвенной поверхностью стопы. Передние границы проходят по вертикальным линиям, проведенным вниз через середину ширины каждой из лодыжек. В пределах указанных границ выделяют три области: медиальной и латеральной лодыжек и область ахиллова сухожилия. Области медиальной и латеральной лодыжек ограничиваются сзади краями ахиллова сухожилия.
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦ1П1
Осмотром и пальпацией могут быть определены обе лодыжки, а сзади посредине между ними — тяж ахиллова сухожилия, который внизу заканчивается на хорошо пальпируемом пяточном бугре (tuber calcanei). Одновременной пальпацией обеих лодыжек можно установить, что верхушка латеральной лодыжки расположена на 4詔 см ниже и кзади по сравнению с верхушкой медиальной лодыжки.
»По сторонам от контура ахиллова сухожилия, между ним и лодыжками, с каждой стороны видны позадилодыжковые (ретромаллео- лярные) ямки. При наличии значительного выпота в суставе контуры этих ямок сглаживаются.
В медиальной ямке определяются проекции сосудисто-нервного лучка (a. tibialis posterior и n. tibialis) и сухожилий сгибателей. Линия проекции сосудисто-нервного пучка проходит точно по середине ямки: проксимально —между медиальным краем ахиллова сухожилия и задним краем медиальной лодыжки, а дистально — между пяточным бугром и верхушкой лодыжки. Здесь определяется пульсация задней большеберцовой артерии, а также 'болезненная точка при неврите седалищного нерва. Не-
посредственно у медиального края лодыжки контурирует и прощупывается сухожилие задней большеберцовой мышцы.
Проекция медиальных пяточных ветвей (rami calcanei mediales n. tibialis), имеющая значение для проводниковой анестезии, находится непосредственно кзади от проекции сосудисто-нервного пучка, примерно на уровне верхнего края пяточного бугра.
Проекциями сухожилий и сосудисто-нервного пучка следует руководствоваться при проведении спицы для скелетного вытяжения через пяточную кость. Спица, проведенная в поперечном направлении с лате- ральной стороны пяточной кости на 4 см кзади и книзу от верхушки латеральной лодыжки, выйдет на медиальную поверхность вне проекции сосудисто-нервного пучка.
В области латеральной лодыжки пальпируются, а при резком приведении стопы видны контуры сухожилий малоберцовых мышц: непосредственно по заднему краю лодыжки определяется контур сухожилия короткой малоберцовой мышцы, а кзади от него ——длинной малоберцовой мышцы. На 2,5 см ниже и кпереди от верхушки латеральной лодыжки» па боковой поверхности пяточной кости, пальпируется костный выступ — trochlea peronealis (BNA — processus trochlearis calcanei). Кпереди и кзади от него также отчетливо пальпируются сухожилия короткой и длинной малоберцовых мышц.
ОБЛАСТЬ МЕДИАЛЬНОЙ ЛОДЫЖКИ(regio malleolaris medialis — BNA)
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Положение трупа на спине. Конечность несколько ротирована кнаружи.
Проводят вертикальные разрезы кожи: спереди ——на границе области, сзади ——над серединой ахиллова сухожилия (рис. 39). Проксималь-
Рис. 39. Кожные разрезы при препарировании области медиальной лодыжки.
ные концы обоих разрезов на уровне верхней границы области соединяют поперечным разрезом и кожный лоскут отпрепаровывают сверху вниз по направлению к подошве. После этого обнажают подкожножировюй слой.
более выраженный вдоль ахиллова сухожилия и меньше — над выпуклостью лодыжки. Непосредственно над ней под кожей находят непостоянную синовиальную сумку (bursa subcutanea malleoli medialis).
На 1,5 см кпереди от ахиллова сухожилия на уровне верхнего края пяточного бугра под жировым слоем находят выходящие здесь из-под фасции довольно крупные медиальные пяточные ветви большеберцового нерва (rami calcanei mediales). Их препарируют по направлению к пяточной области.
Подкожножировую клетчатку отпрепаровывают в виде одного слоя, оставляя пяточные ветви на месте.
После снятия «жировой клетчатки обнажается фасция, покрывающая лодыжку, и блестящие сухожильные волокна retinaculum mm. flexorum (BNA —iig. laciniatum). Волокна ©той связки идут веерообразно от заднего края к верхушки медиальной лодыжки к медиальной поверхности пяточной кости и к ахиллову сухожилию.
Непосредственно позади медиальной лодыжки через -связку контури- рует сухожилие m. tibialis posterior, а в 1,5 см кзади ст нее просвечивают сосуды. В нижней части области через тонкую фасцию просвечивает расположенное параллельно краю подошвы брюшко мышцы, отводящей большой палец (m. abductor hallucis).
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОСТНО-ФИБРОЗНЫХ КАНАЛОВИ СОСУДИСТО-НЕРВНОГО ПУЧКА
Retinaculum mm. flexorum (BNA — lig. laciniatum) рассекают осторожно, чтобы не повредить синовиальное влагалище, тотчас позади медиальной лодыжки над контуром сухожилия m. tibialis posterior. Вторым продольным разрезом, несколько отступя кзади от первого, обнажают сухожилие m. flexor digitorum longus. При ©том видно, что каждое из этих сухожилий лежит в изолированных костно-фиброзных каналах, которые разделены между собой плотной перегородкой.
Далее связку рассекают непосредственно над контуром сосудистонервного пучка. Он окружен жировой тканью и собственным фасциальным влагалищем, расположен в фиброзном канале, который образован поверхностным и глубоким листком retinaculum mm. flexorum. В этом можно убедиться, если пучок отвести в сторону.
Жировую клетчатку раздвигают и вскрывают сосудистое влагалище. В проксимальной части области находят a. tibialis posterior с сопровождающими двумя .венами, а кзади от них — n. tibialis (рис. 40) • Большеберцовый нерв отделен от сосудов тонкой и рыхлой фасциальной перегородкой. Он лежит в углублении, заполненном жировой тканью; рядом с ним и кзади располагаются rami calcanei mediales, которые ранее были показаны в подкожной клетчатке.
В дистальной части области, примерно на уровне верхушки лодыжки, находят место деления n. tibialis на латеральный и медиальный подошвенные нервы (nn. plantares lateralis и medialis).
N. plantaris medialis располагается кпереди, a n. plantaris lateralis — кзади от сосудов. Сосуды и нервы прослеживают дистально и кпереди под верхний край брюшка m. abductor hallucis. На этом уровне находят место деления задней большеберцовой артерии на аа. plantares medialis и lateralis. На уровне несколько ниже верхушки лодыжки обнажают медиальные пяточные ветви задней большеберцовой артерии (rami calcanei mediales) ,которые участвуют в образовании rete calcaneum.
Для обнажения сухожилия m. flexor hallucis longus сосудисто-нервный пучок отводят в сторону медиальной лодыжки и раздвигают жиро-
вую клетчатку. Позади прощупываемого здесь processus posterior tali через синовиальную оболочку просвечивает сухожилие m. flexor hallu- cis longus на том участке его, где оно еще не скрылось под глубокий листок, скрывающий сухожилие. Его рассекают и показывают окруженное синовиальным влагалищем блестящее кругловатое сухожилие, располагающееся в костно-фиброзном канале, образованном sulcus tali же-
Рис. 40. Область медиальной лодыжки.
I — a. tibialis posterior и n. tibialis; 2 — m. flexor hallucis longus; 3 — tendo calcaneus (Achillis); 4 — retinaculum mm. fie- xorum (lig. laciniatum — BNA); 5 — rr. calcanei mediales n. tibialis; 6 — а. и n. plantaris lateralis; 7 — m. abductor hallucis; 2 — а. и n. plantaris medialis; 9 — v. saphena magna и n. saphenus; 10 — malleolus medialis; II — tendo m. flexoris digitorum longi; 12 — tendo m. tibialis posterioris; 13 — tibia.
лобком sustentaculum tali пяточной кости. Так отпрепаровывают че~ тыре отдельных костно-фвгброзных канала. При этом сосудисто-нервный пучок располагается между фиброзными каналами m. flexor digitorum longus спереди и т. flexor hallucis longus — сзади.
Далее приступают к изучению расположенных в каналах сухожилий упомянутых мьппц и их синовиальных влагалищ. В первом костнофиброзном канале тотчас позади медиальной лодыжки вскрывают сухожильное влагалище, обнажая широкое сухожилие m. tibialis posterior. Во влагалище вводят зонд и убеждаются, чтю в проксимальном направлении зонд останавливается на 2,5——5 см выше уровня медиальной лодыжки, а в дистальном направленли доходит до места прикрепления сухожилия к ладьевидной кости (см. вьппе). Ввиду того что синовиальное влагалище m. tibialis posterior непосредственно прилегает к капсуле голеностопного сустава, инфекция из него может проникнуть в полость сустава.
Далее вскрывают синовиальное влагалище m. flexor digitorum longus, в котором находят его более узкое (сравнительно с задним большеберцовым) сухожилие. Вводя во влагалище зонд, показывают, что проксимально оно доходит до основания медиальной лодыжки, а внизу кончается на подошве, дистальнее ладьевидной кости, у пересечения с ш. flexor hallucis longus (см. раздел «Подошвенная поверхность стопы»).
Во вскрытом костно-фиброзном канале, кроме сухожилия m. flexor hallucis longus, находят еще и его мышечную порцию. Лишь примерно на уровне верхушки медиальной лодыжки можно найти его сухожилие и начало синовиального влагалища, которое простирается в дистальном направлении до пересечения с синовиальным влагалищем m. flexor digitorum longus. В 15% случаев синовиальные влагалища этих сухожилий сообщаются.
Синовиальное влагалище сухожилия m. flexor digitorum longus, как и т. tibialis posterior, непосредственно прилежит к капсуле голеностопного сустава и иногда с ним сообщается. Вследствие этого из влагалищ названных сухожилий возможно проникновение инфекции в полость сустава.
Чтобы показать топографию сосудисто-нервного пучка и сухожилий дистальнее области медиальной лодыжки, т. е. до перехода з审х образований на подошву, обнажают край m. abductor hallucis. На глубокой его поверхности видна сухожильная пластинка, которая перекидывается от пяточного бугра к ладьевидной кости. Если оттянуть мышцу с сухожильной пластинкой книзу, видна отходящая от пластинки (перпендикулярно в глубину) фиброзная перегородка, вплетающаяся в глубокую фасцию. Вследствие этого образуются изолированные каналы для прохождения медиального (спереди) и латерального (сзади) пучков подошвенных сосудов и нервов. Эти каналы могут быть путями для перехода гнойных процессов мз среднего клеточного пространства подо швы в глубокое пространство задней области голени.
Заднемедиальный отдел капсулы голеностопного •сустава. Чтобы показать этот отдел капсулы, оттягивают сосудистонервный пучок на уровне медиальной лодыжки кпереди. Вдоль переднего края сухожилия m. flexor hallucis longus рассекают расположенный здесь неукрепленный участок капсулы сустава в продольном направлении и проникают в суставную полость. Через разрез сумки видна задняя поверхность таранной кости, а медиально ——суставная щель между ней и лодыжкой.
ОБЛАСТЬ ЛАТЕРАЛЬНОЙ ЛОДЫЖКИ(regio malleolaris lateralis — BNA)
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Положение трупа на спине. Конечность ротирована кнутри. Проводят вертикальные разрезы кожи по передней границе области и сзади над серединой ахиллова сухожилия (если он не проведен ранее, рис. 41). Проксимальные концы обоих разрезов на уровне верхней границы области соединяют поперечным, и кожный лоскут отпрепаровы- вают сверху вниз по направлению к подошве. После отделения кожи обнажается жировая клетчатка, которая хорошо развита около ахиллова сухожилия и почти отсутствует над выпуклостью латеральной ло-
дым<ки. Над лодьпккой препарируют синовиальную сумку (bursa subcu- tanea malleoli lateralis). У лиц, работающих с поджатыми ногами, нередко возникают серозные бурситы этой области.
В толще поверхностной фасции позади латеральной лодыжки препарируют V. saphena parva, огибающую лодыжку снизу и сзади наперед. N. suralis находят впереди вены, т. е. ближе к лодыжке, под глубоким листком поверхностной фасции; его препарируют также вниз и вперед параллельно вене. На уровне верхушки лодыжки вена пересекает нерв и ложится впереди него.
Рис. 41. Кожные разрезы при препарировании области латеральной лодыжки.
Подкомшожировую клетчатку 1H поверхностную фасцию отпрепаровывают лоскутом книзу, оставив нерв и вену на месте. При этом обнажается собственная фасция и вплетающиеся в нее связки, удерживающие сухожилия малоберцовых мышц: retinacula mm. peroneorum supe- rius и inferius. Betinaculum mm. peroneorum superius идет в виде плотных блестящих сухожильных волокон от заднего края лодыжки косо назад и вниз к боковой поверхности пяточной кости. Несколько дистальнее видна retinaculum mm. peroneorum. inferius, идущая от лодыж- ки и крестовидной связки в том же направлении к пяточному бугру.
Фасция плотно покрывает поверхность лодым<ки, позади которой через фасцию просвечивают сухожилия малоберцовых мышц. Они расположены тут в костном желобке позади латеральной лодым<ки. Ближе к лодыжке прилежит сухожилие m. peroneus brevis; сухожилие m. ре- roneus longus, расположенное поверхностнее, часто подвергается вывихам.
Удерживающие связки при подвертывании стопы очень часто подвергаются растяжению, иногда с отрывом верхушки лодыжки. Ввиду того что плотная фасция сращена с надкостницей лодыжки, отломки ее не смещаются, и дифференциальная диагностика между трещиной и переломом лодыжек может быть затруднена и проводится обычно с помощью рентгенографии.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОСТНО-ФИБРОЗНЫХ КАНАЛОВ
Над контуром сухожилий малоберцовых мышц рассекают retinaculum mm. peroneorum superius и находящуюся под ней , стенку синовиального влагалища. При этом вскрывается костно-фиброзный канал и расположенные в общем синовиальном влагалище сухожилия mm. ре- ronei longus и brevis, из которых первое лежит поверхностнее и сзади, а второе ——кпереди и глубже. Продолжая разрез книзу, рассекают retinaculum mm. peroneorum inferius и подлежащую стенку сухожильного влагалища. При этом видно, что на уровне 3 см ниже верхушки лодыжки синовиальное влагалище, общее вверху для обоих сухожилий, разделяется, и сухожилия каждой из малоберцовых мышц, заключенные уже в отдельные синовиальные влагалища, уходят в свои разделенные перегородкой костно-фиброзные каналы. Исследуя зондом синовиальное общее влагалище сухожилий малоберцовых мышц в проксимальном направлении, убеждаются, что его верхний слепой конец находится на уровне основания лодыжки (примерно у нижней границы поперечной связки). В дистальном направлении -синовиальное влагалище сухожилия m. peroneus brevis оканчивается на уровне начала бугристости кубовидной кости; само сухожилие прикрепляется к бугристости V плюсневой кости. Синовиальное влагалище сухожилия m. peroneus longus может быть также прослежено в этой области до уровня бугристости кубовидной кости. На своем дальнейшем пути к месту прикрепления у осяования медиальной клиновидной и I плюсневой костей на подошве оно вновь облекается синовиальным влагалищем. Большая протяженность синовиальных влагалищ малоберцовых мышц может вызвать при переломах лодыжек слипчивые процессы; вследствие этого в таких случаях необходимо назначать ранние пассивные движения.
Заднелатеральный отдел сумки голеностопного сустава. Позади сухожилий малоберцовых мышц на уровне латеральной лодыжки проникают в подфасциальньш слой и рассекают в вертикальном направлении капсулу голеностопного сустава. Как и с медиальной стороны, видна задняя поверхность таранной кости и суставная щель между ней и латеральной лодыжкой.
Указанный доступ, как и аналогичный доступ позади медиальной лодыжки, служит для оперативного вскрытия и дренирования при гнойном воспалении голеностопного сустава.
Наиболее часто встречающиеся переломы костей голени относятся к лодыжкам. Ввиду того что лодыжки своей внутренней поверхностью обращены в полость сустава, переломы их в большинстве случаев являются внутрисуставными.
ОБЛАСТЬ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
После удаления подкожножирового слоя с поверхностной фасцией вскрывают фасциальное ложе дистального конца ахиллова сухожилия. Сухожилие вместе с его фасциальным футляром оттягивают в сторону и распрепаровывают расположенную между ним и глубоким листком фасции голени жировую клетчатку. После удаления жировой клетчатки обнажается задняя стенка капсулы голеностопного сустава.
Внизу, между пяточным бугром и ахилловым сухожилием (у места его прикрепления)', находят синовиальную сумку (bursa tendinis calcanei), которая простирается на 1,25 см выше пяточного бугра и выпячивается по обе стороны от ахиллова сухожилия. Нагноение этой сумки
может привести к остеомиелиту пяточной кости. При воспалительном увеличении она выбухает по краям ахиллова сухожилия и пальпируется, симулируя заболевание голеностопного сустава. Бурсит этой сумки, возникающий .после типичной костнопластической ампутации по Н. И. Пирогову, заставил хирургов модифицировать эту операцию с целью переноса опоры на нимшюю поверхность пяточной кости.
При осмотре ахиллова сухомшлия видно, что его наиболее узкое место находится на 3—4 см выше прикрепления к бугру; здесь и про исходят обычно его разрывы. На уровне выше пяточного бугра рассекают глубокий листок фасции голени в промежутке между сухожилиями малоберцовых мышц латерально и m. flexor haliucis longus — медиально. На задней поверхности дистального конца большеберцовой кости находят a. malleolaris posterior lateralis (конечная ветвь a. peronea), которая на уровне основания лодыжек дает поперечный анастомоз к задней большеберцовой артерии и участвует в образовании rete malleolare laterale.
ОБЛАСТЬ ПОДОШВЕННОЙ ПОВЕРХНОСТИ СТОПЫ(planta pedis)
Границами подошвы являются сзади и с боков ее медиальный, латеральный и задний края, спереди ——подошвенно-пальцевая складка.
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
В задней части подошвы видна значительная выпуклость, соответствующая пяточной кости (пятка). Передний отдел представляет поперечно расположенную выпуклость (валик), отделенную от пальцев глубокой подошвенно-пальцевой бороздой.
Через кожу, соответственно этой выпуклости, пальпируются головки плюсневых костей; наиболее отчетливо прощупываются головки I и V плюсневой кости. Углубления, пальпируемые между головками плюсневых 'костей, соответствуют положению комиссуральных отверстий подошвенного апоневроза, через которые выходят под кожу пальцевые артерии и нервы.
Между пяткой и указанной поперечной выпуклостью на подошве имеется углубление (excavatio plantae), соответствующее своду стопы. Вогнутость подошвы является наибольшей у медиального края и уменьшается по направлению к латеральному краю, представляющему почти прямую линию. При нормальном своде опорой стопы являются пяточный бугор, головки I и V плюсневых костей и наружный край подошвы. При плоской стопе в резко выраженных случаях опорой служит вся подошвенная поверхность. В середине подошвы можно прощупать сильно натянутый подошвенный апоневроз, а по краям стопы ——медиальный и латеральный валики мышц I и V пальцев.
Проекционные линии медиального и латерального сосудисто-нервных пучков подошвы совпадают с направлением перегородок, отделяющих среднее подошвенное ложе от боковых. На три пальца кпереди от заднего края пятки или на уровне заднего края медиальной лодыжки через пятку проводят поперечную линию. От точки, располом<енной на середине этой линии, проводят продольную линию к промежутку между III и IV пальцами, которая будет соответствовать положению
латеральной перегородки a. plantaris lateralis и n. plantaris lateralis. Для определения проекции медиальной апоневротической перегородки медиальную половину поперечной пяточной линии делят пополам и полученную точку соединяют с первым межпальцевым промежутком; эта проекция соответствует такм^е положению a. plantaris medialis и n. plantaris medialis. Проекция перегородок влужит ориентиром для хирургического доступа к глубокому пространству подошвы (например, при флегмонах).
Кожа подошвы очень толста, -особенно в точках опоры над плюснево-фаланговыми сочленениями и в области пятки. Здесь часто образуются мозоли (обычно над толовкой I и V плюсневых костей), которые могут быть исходными точками для образования флегмон и абсцессов, распространяющихся через комиссуральные отверстия в глубокое пространство подошвы.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Положение трупа на животе. Под голеностопный сустав подкладывают колодку. Кожу рассекают двумя поперечными разрезами вдоль передней 吼 задней границ области и соединяют их срединным продольным разрезом (рис. 42). Получившиеся кожные лоскуты отпрепаровы- вают в медиальную и латеральную стороны до боковых границ.
Рис. 42. Кожные разрезы при препарировании подошвенной поверхности стопы.
Подкожножировая ткань подошйы развита очень сильно и по своему строению весьма похожа на подкожножировую клетчатку ладони.
При отделении кожи от подкожного жира видны идущие от нее в глубину плотные фиброзные тям<и. Между ними залегают небольшие комочки жира, заключенные в своих ячейках под некоторым давлением; вследствие этого при разрезах кожи они выпячиваются через рану. При последующем отделении слоя жировой клетчатки фиброзные тяжи можно проследить до их прикрепления к подошвенному апоневрозу и фасциям. Эти тяжи затрудняют поиски инородного тела (например, осколков стекла), находящегося в подкожной клетчатке.
В мшровой клетчатке над выпуклостью пятки находят сосудистые и нервные ветви (rami calcanei mediales), отходящие от задней большеберцовой артерии и от большеберцового нерва в области медиальной лодыжки. Между слоем жировой клетчатки и апоневрозом в области пяточного бугра и плюсневофаланговых сочленений, под головками I н V плюсневых костей, находят синовиальные сумки. Эти сумки находят-
ся в местах наибольшего давления при стоянии и ходьбе. В них при попадании инфекции может накапливаться гнойный выпот, образующий свищи при прорыве гноя через кожу. Эти свищи заживают обычно лишь после иссечения самой синовиальной сумки.
Жировую клетчатку рассекают срединным продольным и двумя поперечными разрезами по границам области. При этом видно, что в области пятки жировая клетчатка достигает значительной толщины. Разрезы проводят до подлежащего апоневротического слоя и жировую клетчатку отделяют в виде двух лоскутов в стороны. На середине разреза обнажается подошвенный апоневроз (aponeurosis plantaris). При дальнейшем «отделении клетчатки вырисовываются края апоневроза, образующие продольные желобки соответственно межмышечным промежуткам. Оттягивая лоскуты клетчатки, можно видеть выходящие из межмышечных промежутков ветви сосудов и нервов. Надо обратить внимание на то, что эти сосуды направляются к коже вертикально, не распространяясь по плоскости. Поэтому при травматической отслойке кожи подошвы сосуды эти отрываются и кожа, лишившаяся питания, некротизируется.
После снятия жирового слоя видны блестящие продольно идущие волокна подошвенного апоневроза, которые сзади начинаются, от пяточной кости, а по краям подошвы переходят непосредственно в фасцию стопы.
Подошвенный апоневроз по своему строению похож на ладонный. В латеральную сторону отходит особая порция апоневроза, покрывающая мышцы V пальца. В дистальном отделе подошвы апоневроз делится на пять пучков, которые расходятся веерообразно, направляясь к пальцам. На уровне плюсневых костей видны поперечные фиброзные пучки (fasciculi transversi).
Ограниченные продольными и поперечными пучками промежутки апоневроза представляют собой комиссуральные отверстия, заполненные дольчатой жировой тканью. Раздвигая этот жир, находят выходящие из комиссуральных отверстий пальцевые сосуды и нервы.
По латеральному и медиальному краям апоневроза видны две продольно идущие бороздки: латеральная и медиальная подошвенные борозды (sulci plantares lateralis и medialis).
При глубоких гнойных скоплениях под апоневрозом последний, благодаря своей плотности, представляет труднопреодолимую для гноя преграду. Вследствие этого абсцессы нередко прорываются на тыл стопы или же проникают на голень через область медиальной лодыжки, а иногда — через имеющиеся в апоневрозе комиссуральные отверстия.
При косолапости (pes equino-varus) медиальная часть подошвенного апоневроза укорачивается и препятствует выпрямлению стопы. В этих случаях для коррекции рассекают укороченную часть апоневроза.
По сторонам от подошвенных бороздок видны просвечивающие через фасцию мышцы большого и малого пальцев.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ АПОНЕВРОЗА И ФАСЦИАЛЬНЫХ ЛОЖ
Средняя часть апоневроза рассекается в поперечном направлении. Если оттянуть края рассеченного апоневроза, то можно увидеть вертикальные перегородки, отходящие от его глубокой поверхности ио линии указанных продольных бороздок. Медиальная перегородка вдет к пяточной, ладьевидной, медиальной (I), клиновидной и I плюсневой ко-
сти, а латеральная ——к влагалищу сухожилия длинной малоберцовой мышцы и к V плюсневой кости. Эти перегородки отделяют на подошве три ложа для мышц: среднее ——для короткого и длинного сгибателей пальцев, квадратной и глубоких мышц; медиальное ——для мышц большого пальца и латеральное ——для мышц V пальца.
Медиальное ложе подошвы.①асцню над медиальной группой мышц рассекают в продольном направлении и отггрепа ровывают ее в стороны. Наиболее поверхностно находят m. abductor hallucis, которая берет начало от медиальной поверхности пяточного бугра, медиальной лодыжки, медиальной (I) клиновидной и ладьевидной костей и от подошвенного апоневроза. Как было показано при препарировании области медиальной лодым<ки, эта порция мышцы перекидывается через сосудисто-нервный пучок в том месте, где он переходит на подошву. На уровне лисфранкова сустава брюшко этой мышцы переходит в сухожилие, которое препарируют кпереди до места его прикрепления к медиальной сесамовидной косточке и к основанию I фаланги большого пальца.
Если отвести сухожилие m. abductor hallucis, то в дистальной части медиального ложа под ней видны две головки короткого сгибателя большого пальца (m. flexor hallucis brevis), имеющие общее начало на всех клиновидных костях. Между этими двумя головками и поверхностнее их находят сухожилие длинного сгибателя большого пальца.
Препарируя короткий сгибатель большого пальца кпереди, можно показать, что обе его головки прикрепляются к обеим сесамовидным косточкам и к основанию I фаланги большого пальца: медиальная —— вместе с сухожилием отводящей мышцы, а латеральная — с сухожилием приводящей мышцы большого пальца (см. среднее ложе подошвы) .
Латеральное подошвенное ложе. Фасцию, покрывающую латеральную группу мышц, рассекают в продольном направлении и отпрепаровывают до латеральной перегородки. Поверхностнее всего в проксимальной части ложа находят расположенное у латерального края стопы брюшко мышцы, отводящей малый палец (m. abductor digiti ть nimi). Начало этой мышцы находят на нижней поверхности пяточной кости и покрывающего ее подошвенного апоневроза, а прикрепление —— у основания I фаланги мизинца и отчасти у бугристости V плюсневой кости.
Медиальнее и глубже этой мышцы в дистальном отделе ложа находят брюшко короткого сгибателя малого пальца (m. flexor digiti minimi brevis), начинающееся от основания V плюсневой кости и прикрепляющееся к основанию I фаланги малого пальца Если отодвинуть отводящую малый палец мышцу, то под ней, латерально от короткого сгибателя малого пальца можно найти небольшую мышцу, противопоставляющую мизинец (m. opponens digiti minimi), которая прикрепляется на латеральной поверхности V плюсневой кости.
Латеральное ложе не является вполне изолированным от среднего, так как в самом дистальном отделе, у основания малого пальца, латеральная перегородка прободается сухожилием длинного сгибателя пальцев.
Среднее ложе подошвы. К проведенному вначале поперечному разрезу апоневроза добавляют срединный продольный, и получившиеся лоскуты его отпрепаровывают в стороны.
Среднее фасциальное ложе является наиболее важным. Оно ограничено с боков перегородками, в глубине — межкостными мышцами и по-
Рис. 43. Сосуды и нервы подошвы.I — rami calcanei n. tibialis； 2, 17 — m. abductor hallucis; 3 — а. и n. pl antaris lateralis; 4 — aponeurosis plantaris (срез); 5. 11 — m. flexor digitorum brevis; 6. 16 — сухожилие m. flexor hallucis longus;7 — m. abductor digiti minimi； g — m. quadratus plantae; 9 — arcus plantaris; JO — nn, digitales plan- tares communes; 12 — nn. digitales plantares proprii и одноименные артерии; 13 — mm. lumbricales; 14 — m. flexor hallucis brevis; 15 — ramus profundus a. plantaris medialis; 18 — сухожилие m. flexor digitorum longus; 19 — сухожилие m. tibialis posterioris;20 — ramus superficialis a. plantaris medialis; 21 —а. и n. plantaris medialis; 22 —a. tibialis posterior;23 — retinaculum mm. flexorum (lig. laciniatum 一BNA).Рис. 43. Сосуды и нервы подошвы.I — rami calcanei n. tibialis； 2, 17 — m. abductor hallucis; 3 — а. и n. pl antaris lateralis; 4 — aponeurosis plantaris (срез); 5. 11 — m. flexor digitorum brevis; 6. 16 — сухожилие m. flexor hallucis longus;7 — m. abductor digiti minimi； g — m. quadratus plantae; 9 — arcus plantaris; JO — nn, digitales plan- tares communes; 12 — nn. digitales plantares proprii и одноименные артерии; 13 — mm. lumbricales; 14 — m. flexor hallucis brevis; 15 — ramus profundus a. plantaris medialis; 18 — сухожилие m. flexor digitorum longus; 19 — сухожилие m. tibialis posterioris;20 — ramus superficialis a. plantaris medialis; 21 —а. и n. plantaris medialis; 22 —a. tibialis posterior;23 — retinaculum mm. flexorum (lig. laciniatum 一BNA).
Рис. 43. Сосуды и нервы подошвы.
I — rami calcanei n. tibialis； 2, 17 — m. abductor hallucis; 3 — а. и n. pl antaris lateralis; 4 — aponeurosis plantaris (срез); 5. 11 — m. flexor digitorum brevis; 6. 16 — сухожилие m. flexor hallucis longus;
7 — m. abductor digiti minimi； g — m. quadratus plantae; 9 — arcus plantaris; JO — nn, digitales plan- tares communes; 12 — nn. digitales plantares proprii и одноименные артерии; 13 — mm. lumbricales; 14 — m. flexor hallucis brevis; 15 — ramus profundus a. plantaris medialis; 18 — сухожилие m. flexor digitorum longus; 19 — сухожилие m. tibialis posterioris;
20 — ramus superficialis a. plantaris medialis; 21 —а. и n. plantaris medialis; 22 —a. tibialis posterior;23 — retinaculum mm. flexorum (lig. laciniatum 一BNA).
Рис. 43. Сосуды и нервы подошвы.
I — rami calcanei n. tibialis； 2, 17 — m. abductor hallucis; 3 — а. и n. pl antaris lateralis; 4 — aponeurosis plantaris (срез); 5. 11 — m. flexor digitorum brevis; 6. 16 — сухожилие m. flexor hallucis longus;
7 — m. abductor digiti minimi； g — m. quadratus plantae; 9 — arcus plantaris; JO — nn, digitales plan- tares communes; 12 — nn. digitales plantares proprii и одноименные артерии; 13 — mm. lumbricales; 14 — m. flexor hallucis brevis; 15 — ramus profundus a. plantaris medialis; 18 — сухожилие m. flexor digitorum longus; 19 — сухожилие m. tibialis posterioris;
20 — ramus superficialis a. plantaris medialis; 21 —а. и n. plantaris medialis; 22 —a. tibialis posterior;23 — retinaculum mm. flexorum (lig. laciniatum 一BNA).
крывающей их глубокой фасцией, а с поверхности ——подошвенным апоневрозом. В этом ложе преимущественно и развиваются глубокие флегмоны.
Апоневроз отделяют от брюшка подлежащего короткого сгибателя пальцев (m. flexor digitorum brevis) # к которому он приращен до середины подошвы (рис* 43). В передней же части апоневроз лишь покрывает мыш- цу и свободно от нее отделяется. После снятия апоневроза видно брюшко m. flexor digitorum brevis, берущее начало от пяточной кости и от глубокой поверхности апоневроза. Края этой мышцы изолируют. Оттянув мышцу в сторону, можно видеть, что межмышечные перегородки соединяются с листком тонкой фасции, рас- полом<енной под коротким сгибателем пальцев, и создают таким образом для этой мышцы замкнутое ложе. Мышцу препарируют вперед, до разделения ее на 4 голов- ки, переходящие в тонкие сухожилия.
Далее m. flexor digitorum brevis рассекают в поперечном направлении и осторожно, чтобы не повредить подлежащую фасцию, оттягивают пересеченные концы мышцы по направлению к пяточному бугру и пальцем. Через фасцию, представляющую глубокий листок подошвенного апоневроза, просвечивают: проксимально — брюшко квадратной мышцы подошвы (m. quadratus plan- tae), а в дистальной полови- не — сухожилия m. flexor digitorum longus. Фасцию, покрывающую этот средний слой мышц, рассекают в продольном направлении и входят в рыхлое клетчаточное
пространство, которое сообщается через пяточный канал (canalis calcanei s. malleolaris) с областью медиальной лодыжки и голени.
В клетчатке на поверхности квадратной мышцы подошвы препарируют мощную a. plantaris lateralis, идущую в сопровождении двух вен, и n. plantaris lateralis, расположенный медиальнее артерии. Сосудисто- нервный пучок прослеживают косо кнаружи до латеральной перегородки, которую он прободает. Сосудисто-нервный пучок идет далее в толще перегородки, через которую он просвечивает, до уровня основания плюсневых костей, располагаясь в промежутке между m. quadratus plantae меди- ально и т. flexor digiti minimi — латерально.
Прослеживая сосудисто-нервный пучок в проксимальном направлении, показывают, что он уходит под m. abductor hallucis в задний отдел canalis malleolaris. Этот канал ограничен с медиальной стороны хорошо видимой фиброзной перегородкой, которая идет в виде шпоры от глубо* кой фасциальной пластинки m. abductor hallucis к пяточной кости (см. область медиальной лодыжки). Кнутри от этой фиброзной перегородки и несколько нюте видны выходящие из переднего отдела канала в среднее подошвенное ложе более поверхностно расположенное сухожилие m. flexor digitorum longus, а под ним — сухожилие — т. flexor hallucis longus в собственных синовиальных влагалищах.
Если сухожилие т. flexor digitorum longus отодвинуть в латеральную сторону, то видно его пересечение с проходящим под ним сухожилием m. flexor hallucis longus; они сращены посредством фиброзного пучка. Следуя по ходу m. flexor hallucis longus, можно убедиться, что его сухожилие тотчас прободает медиальную апоневротическую перегородку и уходит из среднего подошвенного ложа в медиальное, т. е. здесь между двумя ложами имеется сообщение.
Сухожилие m. flexor digitorum longus прослеживают в косом направлении вперед и латерально на подошву. В проксимальном отделе среднего ложа показывают присоединявшуюся к нему m. quadratus plantae, которая идет от нижней, латеральной и медиальной поверхностей пяточной кости. На середине подошвы видно деление длинного сгибателя пальцев на 4 сухожилия. Здесь к ним примыкают 4 тонкие червеобразные мышцы (mm. lumbricales), прикрепляющиеся к медиальному краю первых фаланг II—V пальцев. Эти мышцы могут служить (точно так же, как на ладони), проводниками гноя через межпальцевые промежутки на тыльную сторону пальцев (возможно и непосредственное распространение гноя через межплюсневые промежутки).
Медиальный сосудисто-нервный пучюк (a. plantaris medialis и n. plantaris medialis) препарируют в переднем отделе пяточного канала. Для этого нижний край брюшка m. abductor hallucis отделяют от медиальной перегородки и отводят кверху. В рыхлой клетчатке находят расположенные в переднем отделе канала медиальные подошвенные сосуды и нерв. Сосудисто-нервный пучок оттягивают в сторону и рассекают под ним фиброзную пластинку, тогда обнажаются сухожилия m. flexor digitorum longus и под ним ——сухожилие т. flexor hallucis longus. Медиальный сосудисто-нервный пучок препарируют дальше в толщу медиальной перегородки в дистальном направлении до уровня I плюснево-^фалангового сочленения; перегородка при этом уничтожается.
Медиальная подошвенная артерия под брюшком m. abductor hallucis делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь направляется к медиальной поверхности I пальца. Глубокая ветвь, располагаясь между ш. abductor hallucis и m. flexor digitorum brevis, проходит по подошвенной поверхности I ллюсневой кости и обычно анастомозируй ет с a. metatarsea plantaris prima.
Латеральный сосудисто-нервный пучок (a. plantaris lateralis и n. plantaris lateralis) препарируют в дистальном направлении в толще латеральной перегородки, разрушая ее. При этом видно, что на протяжении середины подошвы до основания V плюсневой кости пучок лежит между m. flexor digitorum brevis и т. quadratus plantae. На уровне основания V плюсневой кости находят место деления латерального подошвенного нерва на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностную ветвь препарируют к коже обеих сторон V пальца и к латеральной стороне IV (см. препарирование комиссуральных отверстий). Глубокую ветвь нерва вместе с a. plantaris lateralis прослеживают до того места, где они снова, прободая латеральную перегородку, входят в среднее ложе и уходят в глубину под латеральный край m. flexor digitorum longus.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ ГЛУБОКИХ ОБРАЗОВАНИЙСРЕДНЕГО ЛОЖА
Для изучения глубоких образований среднего ложа т. flexor digitorum longus рассекают поперечно и пересеченные концы разводят в противоположные стороны, обнажая самый глубокий слой мышц и тка- вей, расположенных на костях свода стопы.
В проксимальном участке под m. quadratus plantae, в предплюсневой части стопы, видна мощная продольно расположенная связка (lig. plan- tare longum), которая играет большую роль в удеря^ании продольного свода стопы.
Соответственно дистальному плюсневому отделу стопы, образующему наиболее глубокую часть, видны подошвенные межкостные мышцы (mm. interossei plantares), а на них ——приводящая мышца большого пальца (m. adductor hallucis). Последняя состоит из двух головок: косой (caput obliquum) и поперечной (caput trans versum). Медиально видна более мощная и длинная косая головка, которая берет начало от lig. pl an tare longum, от кубовидной кости, а также от III клиновидной и от основания II——IV плюсневых костей, и идет косо вперед и несколько медиально. Поперечную головку находят на уровне дистального конца плюсневых костей; она идет в поперечном направлении, начинаясь на нижней поверхности капсул II, III, IV и V плюснево-фаланговых сочленений, и прикрепляется вместе с косой головкой на латеральной сесамовидной косточке у основания I фаланги большого пальца.
На уровне основания V плюсневой кости, под наружным краем косой головки m. adductor hallucis, между ней и подошвенными межкостными мышцами, имеется щелевидный промежуток, в который уходит, поворачивая в медиальную сторону, латеральная подошвенная артерия. Несколько проксимальнее проникновения ее в указанную щель она отдает ветвь к латеральной стороне V пальца.
Caput obliquum m. adductoris hallucis рассекают в поперечном направлении и концы растягивают в противоположные стороны. Под косой толовкой на основании плюсневых костей видна артериальная пододтвен- ная дуга (arcus plantaris), которая образуется за счет анастомоза a. plantaris lateralis с ramus plantaris profundus s. dorsalis pedis (см. тыл стопы). От подошвенной дуги по направлению к межпальцевым промежуткам препарируют четыре аа. metatarseae plantares.
Для изучения костно-фиброзного канала сухожилия m. peroneus longus на подошве рассекают поперек lig. plantare longum, в расщеплении которой оно лежит. Сухожилие, окруженное синовиальным влагалищем, препарируют к медиальному краю в костном желобке кубовидной кости косо до прикрепления к основанию I плюсневой и I клиновидной костей.
ней трети расстояния между задним его углом и медиальным коицом лопаточной
ости.
I Гороховидная кость отчетливо пальпируется у локтевого края дистальной кожной складки запястья (см. ниже область кисти).