ГРУДЬ

ОБЩИЕ ДАННЫЕ

Верхняя граница, отделяющая грудь от шеи, идет спереди по верхнему краю рукоятки грудины, ключице и акромиально-ключичному сочленению, от которого она направляется назад, к остистому отростку VII шейного позвонка. От верхней конечности грудь отграничивает линия, идущая от ключицы по дельтовидно-грудной борозде, затем через точки, где к плечу подходят большая грудная мышца и широкая мышца спины, и дальше вдоль заднего края дельтовидной мышцы (рис. 1).

Нижняя граница груди направляется от мечевидного отростка по краю реберной дуги до X ребра, через концы XI—XII ребер, по нижнему краю XII ребра до остистого отростка XII грудного позвонка.

Следует иметь в виду, что указанные границы груди лишь частично отражают истинное положение грудной полости, так как верхушки легких выступают в область шеи, а органы верхнего отдела брюшной полости, лежащие под куполом диафрагмы, далеко вдаются вверх в грудную клетку и располагаются выше нижней границы груди.

Грудь (thorax) состоит из поверхностных слоев, грудной клетки и грудной полости с расположенными в ней органами. Условными вертикальными линиями, иду

щими вниз из середины подмышечных впадин, грудь делится на передний и задний отделы.

Изучение поверхностных слоев груди ведется по областям. В переднем отделе груди выделяют парные подключичные и подмышечные области и области молочной железы, в заднем отделе, или на спине, — лопаточные и подлопаточные области (см. рис. 1).

Костно-мышечные ориентиры и линии груди (рис. 2). На передней поверхности груди хорошо прощупываются рукоятка грудины, ее яремная вырезка, грудино-ключичное сочленение, соединение рукоятки с телом грудины (ап- gulus sterni), тело грудины и мечевидный отросток. У верхнебоковых краев рукоятки грудины видны ключицы, а непосредственно под ними — подключичные ямки, в глубине которых можно прощупать клювовидный отросток лопатки. Латерально и вниз подключичные ямки переходят в sulci deltoideopectorales. Ниже ключиц прощупываются ребра и межреберные промежутки, а внизу — реберная дуга. У мускулистых людей хорошо видны контуры больших грудных мышц, а в латеральных отделах — нижние зубцы передних зубчатых мышц. У женщин между III и VII ребрами

Рис. 1. Области груди и спины и границы между ними.

расположены молочные железы, у мужчин в области четвертого межреберья расположен грудной сосок. Слева, в пятом межреберье, на 2 см кнутри от среднеключичной линии определяется сердечный толчок.

Со стороны спины видны контуры лопаток, ниже которых пальпируются VII—XII ребра.

Кроме указанных выше ориентиров, на груди проводят ряд условых вертикальных линий, облегчающих описание топографии органов грудной и брюшной полостей в норме и при патологии. Спереди такими линиями являются: linea mediana anterior, идущая вдоль середины грудины; linea sternalis, проводимая по краю грудины; linea para sternalis, проходящая посередине между грудинной и среднеключичной линией; linea medioclavicularis, идущая через

середину ключицы; lineae axillares anterior, media и posterior, проводимые на боковой поверхности груди от передней и задней стенок и середины подмышечной впадины.

На спине проводят следующие линии: linea scapularis, проходящую через нижний угол лопатки; linea paravertebralis, проводимую посередине между позвоночной и лопаточной линией; linea vertebralis, идущую по поперечным отросткам позвонков; linea mediana posterior, проходящую через остистые отростки позвонков.

Форма груди индивидуально изменчива и зависит от пола, возраста и телосложения. Известны две крайние формы строения грудной клетки: широкая и короткая, встречающаяся чаще при брахиморфном телосложении; узкая и длинная,

Рис. 2. Линии груди и спины.Рис. 2. Линии груди и спины.1 — linea axillaris posterior; 2 — linea axillaris media; 3 — linea axillaris anterior; 4 — linea medioclavicularis; 5 — linea par asternal is; 6 — linea sternalis; 7 — linea mediana anterior; 8 — linea mediana posterior; 9 — linea vertebralis;10 — linea paraver tebralis; 11 — linea scapularis.1 — linea axillaris posterior; 2 — linea axillaris media; 3 — linea axillaris anterior; 4 — linea medioclavicularis; 5 — linea par asternal is; 6 — linea sternalis; 7 — linea mediana anterior; 8 — linea mediana posterior; 9 — linea vertebralis;10 — linea paraver tebralis; 11 — linea scapularis.встречающаяся чаще при долихоморфном телосложении (рис. 3). Для первой характерна относительно большая окружность груди, большая ширина грудины и межреберных промежутков, больший подгрудинный угол (до 120°), более горизонтальное положение ребер и относительно меньший сагиттальный диаметр верхнего отвер

Рис. 2. Линии груди и спины.

Рис. 2. Линии груди и спины.

1 — linea axillaris posterior; 2 — linea axillaris media; 3 — linea axillaris anterior; 4 — linea medioclavicularis; 5 — linea par asternal is; 6 — linea sternalis; 7 — linea mediana anterior; 8 — linea mediana posterior; 9 — linea vertebralis;

10 — linea paraver tebralis; 11 — linea scapularis.

1 — linea axillaris posterior; 2 — linea axillaris media; 3 — linea axillaris anterior; 4 — linea medioclavicularis; 5 — linea par asternal is; 6 — linea sternalis; 7 — linea mediana anterior; 8 — linea mediana posterior; 9 — linea vertebralis;

10 — linea paraver tebralis; 11 — linea scapularis.

стия грудной клетки. Второй форме соответствуют относительно меньшие окружность груди и ширина грудины, меньший подгрудинный угол (до 100°), более наклонное расположение ребер, относительно больший сагиттальный диаметр верхнего отверстия грудной клетки и хорошо выраженная надгрудинная ямка.

ПОВЕРХНОСТНЫЕ СЛОИ ГРУДИ

Кожа груди спереди почти вдвое тоньше, чем сзади, подвижна, содержит потовые и сальные железы; у мужчин в большей или меньшей степени покрыта волосами.

Подкожная клетчатка выражена индивидуально; спереди она более рыхлая, чем сзади. В подкожной клетчатке расположены сосуды и нервы, снабжающие ее и кожу (рис. 4—6).

Рис. 3. Форма груди и грудной клетки.

1 и 3 — узкая и длинная; 2 и 4 — широкая и короткая.

R cutaneus anterior abdomlnalls

Рис. 4. Подкожные сосуды и нервы груди. Вид спереди (1/3).

Справа удалена кожа, а в верхней части груди — подкожная клетчатка до собственной фасции, отпрепарированы подкожные вены; слева полностью удалена кожа с подкожной клетчаткой до собственной фасции, отпрепарированы артерии и нервы.

Поверхностная фасция на передней поверхности груди образует влагалище для platysma и капсулу для молочной железы.

Вены подкожной клетчатки груди образуют крупнопетлистую сеть, из которой кровь оттекает в подмышечные, подключичные, внутренние грудные и межреберные вены, т. е. в систему верхней полой

вены. Внизу подкожные вены груди анастомозируют с подкожной венозной сетью передней брюшной стенки, вены которой связаны с системой нижней полой вены, а через vv. para umbilicales — с системой воротной вены.

Артерии подкожной клетчатки и кожи груди проникают из более глубоких слоев и происходят преимущественно из

R. cutaneus lateralisR. cutaneus lateralisРис. 5. Подкожные сосуды и нервы спины. Вид сзади (Vs)*Справа удалена только кожа, слева — подкожная клетчатка до собственной фасции.Рис. 5. Подкожные сосуды и нервы спины. Вид сзади (Vs)*Справа удалена только кожа, слева — подкожная клетчатка до собственной фасции.аа. thoracica interna, intercostales, transversa colli, thoracoacromialis, thoracica lateralis, thoracodorsalis и circumflexa scapulae. В собственно дерме артерии образуют глубокую и поверхностную артериальные сети.

R. cutaneus lateralis

R. cutaneus lateralis

Рис. 5. Подкожные сосуды и нервы спины. Вид сзади (Vs)*

Справа удалена только кожа, слева — подкожная клетчатка до собственной фасции.

Рис. 5. Подкожные сосуды и нервы спины. Вид сзади (Vs)*

Справа удалена только кожа, слева — подкожная клетчатка до собственной фасции.

Лимфатические сосуды подкожной клетчатки и кожи груди направ

ляются в основном в nodi lymphatici axil- lares. Ряд отводящих лимфатических сосудов подключичной области и некоторые сосуды медиальной части лопаточной области и области позвоночника впадают в нижние глубокие шейные узлы. Отдельные лимфатические сосуды груди и спины пере-

и

Vv thoracoeplgastricaeVv thoracoeplgastricaeMMlatissimus dorsilatissimus dorsiM. obliquus externus abdominis R cutaneus lateralis abdominallsM. obliquus externus abdominis R cutaneus lateralis abdominallsRr. mammarli IateralesRr. mammarli Iaterales-M. serratus anterior-M. serratus anteriorРис. 6. Подкожные сосуды и нервы боковой поверхности груди (2/,). Подконгная клетчатка удалена до собственной фасции.Рис. 6. Подкожные сосуды и нервы боковой поверхности груди (2/,). Подконгная клетчатка удалена до собственной фасции.

Vv thoracoeplgastricae

Vv thoracoeplgastricae

M

M

latissimus dorsi

latissimus dorsi

M. obliquus externus abdominis R cutaneus lateralis abdominalls

M. obliquus externus abdominis R cutaneus lateralis abdominalls

Rr. mammarli Iaterales

Rr. mammarli Iaterales

-M. serratus anterior

-M. serratus anterior

Рис. 6. Подкожные сосуды и нервы боковой поверхности груди (2/,). Подконгная клетчатка удалена до собственной фасции.

Рис. 6. Подкожные сосуды и нервы боковой поверхности груди (2/,). Подконгная клетчатка удалена до собственной фасции.

Fascia axillaris

Nn. intercostobrachiales

Rr. cutanel Iateralespectorales

M. pectoralls major

V thoraclca lateralis

ходят на противоположную сторону (М. Е. Налинцев, рис. 7, 8).

Кожу и подкожную клетчатку груди иннервируют вверху nn. supracla-

viculares и нижние ветви n. transversus colli (ветви шейного сплетения); ниже их — rr. cutanei anteriores и Iaterales межреберных нервов (Thu—Thvii). Кожу и подкожную клетчатку спины снабжают rr. cutanei Iaterales и mediales, происходящие из rr. dorsales грудных нервов (Thi—Thjx).

Рис. 7. Поверхностные лимфатические сосуды груди и живота (по М. Е. Налинцеву).

Справа удалена подмышечная фасция и отпрепарированы подмышечные лимфатические узлы.

Рис. 8. Поверхностные лимфатические сосуды кожи спины (по М. Е. Налинцеву).Рис. 8. Поверхностные лимфатические сосуды кожи спины (по М. Е. Налинцеву).

Рис. 8. Поверхностные лимфатические сосуды кожи спины (по М. Е. Налинцеву).

Рис. 8. Поверхностные лимфатические сосуды кожи спины (по М. Е. Налинцеву).

Лимфатические сосуды лопаточной и подлопаточной областей, идущие в nodi lymphatic! axlllares

Лимфатические сосуды области, направляющиеся в nodi lymphatic! ingulnales

ОБЛАСТЬ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Regio mammalis

(рис. 1, 9—13)

Границы области: вверху — III ребро, внизу — VII ребро, медиально — передняя срединная линия, латерально — средняя подмышечная линия.

Кожа тонкая и подвижная. В середине молочной железы возвышается сосок (pa

pilla), окруженный участком пигментированной кожи, называемым areola mammae.

Подкожная жировая клетчатка спереди от молочной железы наиболее толстая. Она пронизана соединительнотканными перегородками, идущими от

Nn. supraclavlculares

Platysma

М. pectoralis major

Papilla mammae

Glandula areolaris

Подкожные вены

Подкожисжировая клетчатка

R. cutaneus — anterior pectoralis

Rr. perforantes (rr. mamm rli)

Sinus lactiferl

Areola mammae

-Mamma

A. thoraclca lateralis ■ (rami mammaril laterales)

Lobl glandulae mammariae, покрытые поверхностной фасцией •

Glandula mammaria

Lobl и lobull glandulae mammariae

Ductus lactiferl

Fascia superficialls

Рис. 9. Молочная железа, артерии и вены молочной железы. Вид справа, спереди (1/Е).

В правом нижненаружном квадранте железы удалена только кожа; в верхненаружном квадранте удаленвподкожная клетчатка до поверхностей фасции (капсулы железы); в верхнемедиальном квадранте вскрытакапсула железы и отпрепарированы доли железы. Выше молочной железы до ключицы в медиальном отделегруди мягкие ткани удалены до собственной фасции груди, в латеральном — до поверхностной фасции.

кожи к поверхностной фасции и образующими ячейки для подкожной клетчатки. В клетчатке расположены тонкие артерии, сеть подкожных вен, иногда просвечивающая через кожу, и кожные нервы (rami

mammarii mediales и laterales), которые происходят из передних и латеральных кожных ветвей межреберных нервов (рис. 9).

Поверхностная фасция охватывает молочную железу со всех сторон

Отводящие лимфатические сосуды, направляющиеся

в верхушечные подмышечные и нижиие

глубокие шейные лимфатические узлы

V* subclavia

Truncus subclavlus

Nodi lymphaticl axillares apicales

A. axillaris

Nodi lymphaticl axillares centrales

N. medlanus

Nodi lymphaticl cervlcales profundi Inferlores

V. jugularis interna

Nodi lymphatici axillares pectorales

А. и v. thoraclcae laterales

Mamma (покрыта поверхностной фасцией)

Nodi lymphaticl axillares lateralea

Nodi lymphaticl

axillares subscapulares

А. и v. thoracodorsales

Отводящие лимфатические сосуды, направляющиеся в подмышечные лимфатические узлы

Отводящие лимфатические сосуды,направляющиеся в окологрудинныелимфатические узлы

Рис. 10. Лимфатические сосуды и узлы подмышечной впадины. Лимфатические сосу-ды молочной железы Ск.»\

Удалены: поверхностные мягкие ткани до капсулы молочной железы, медиальные Ч4 ключицы и мягкие ткани подключичной и подмышечной областей, боковой области шеи и нижней части грудино-ключичнососковой области до обнажения сосудисто-нервных пучков и лимфатических узлов.

и образует для нее капсулу. От капсулы внутрь между долями железы отходят фасциальные перегородки. Соединительнотканными тяжами капсула связана с кожей, а вверху прикрепляется к ключице и тем самым фиксирует железу.

Молочная железа (mamma) располагается между III ребром вверху и VI или VII ребром внизу, грудинной или окологрудинной линией с медиальной стороны и передней подмышечной линией с латеральной. Молочные железы изменчивы по форме и величине и часто бывают асимметричны. -

Освобожденная от подкожной и внутри- капсулярной жировой клетчатки и капсулы железа (glandula mammaria) представляется в виде 15—20 радиально расположенных гроздевидных долек (lobiglan- dulae mammariae). Каждая доля имеет проток (ductus lactiferus), который у основания соска расширяется в sinus lactiferus, затем вновь суживается и совместно с соседним протоком или самостоятельно открывается на соске отверстием (porus lactiferus) (см. рис. 9).

Позади капсулы молочной железы находится слой рыхлой клетчатки, в которой иногда имеется слизистая сумка. Глубже располагается собственная фасция груди, покрывающая большую грудную и переднюю зубчатую мышцы.

Молочную железу кровоснабжа- ю т с медиальной стороны rr. mammarii, происходящие от rr. perforantes внутренней грудной артерии, с латеральной — гг. mammarii laterales из a. thoracica lateralis. Артерии молочной железы, направляясь к соску, анастомозируют друг с другом.

Венозная кровь от молочной железы оттекает как по венам, сопровождающим артерии, так и через подкожную венозную сеть.

Лимфа от молочной железы оттекает в нескольких направлениях, имеющих важное практическое значение вследствие возможности распространения по этим путям метастазов при раке молочной железы (рис. 10). Основным таким направлением является отток лимфы в узлы подмышечной впадины. От наружного отдела железы 2—3 отводящих лимфатических сосуда идут вдоль нижнелатерального края большой

грудной мышцы и впадают в nodi lymphatici axillares centrales. Под латеральным краем большой грудной мышцы, на передней зубчатой мышце, лежат 2—4 nodi lymphatici axillares pectorales, в которых прерываются эти сосуды и которые раньше, чем другие узлы, являются очагами метастазирования рака. Из центральных подмышечных узлов лимфа оттекает в nodi lymphatici axillares apicales, а от них — в нижние глубокие шейные лимфатические узлы или в подключичный ствол.

От заднего отдела железы 2—3 отводящих лимфатических сосуда направляются вверх, прободают большую грудную мышцу и fascia clavipectoralis и впадают непосредственно в nodi lymphatici axillares apicales. Отдельные лимфатические сосуды, минуя верхушечные узлы, могут впадать сразу в нижние глубокие шейные узлы.

От медиальных отделов молочной железы лимфатические сосуды проникают на уровне парастернальной линии через большую грудную мышцу и межреберные промежутки и впадают в nodi lymphatici parasternales, лежащие по ходу внутренних грудных сосудов.

От окологрудинных узлов лимфа по 1—3 лимфатическим сосудам оттекает слева чаще всего в левый подключичный ствол и в дугу грудного протока, реже — к ближайшему узлу поперечной цепи глубоких шейных узлов (узел Труазье). Справа лимфа оттекает чаще всего в правый подключичный ствол, реже — в правый яремный ствол, правый лимфатический проток или, не выходя из верхнего грудного отверстия, в передние правые медиастинальные лимфатические узлы, расположенные вдоль правой плечеголовной и верхней полой вены (Д. А. Жданов). По межреберным лимфатическим сосудам окологрудинные узлы анастомозируют с nodi lymphatici intercostales и mediastinales posteriores, расположенными в межреберных промежутках, с боков и спереди от позвоночника (возможность возникновения метастазов в телах позвонков при раке молочной железы). С другой стороны, окологрудинные лимфатические узлы соединены с nodi lymphatici mediastinales anteriores, а через них — с трахеальными, трахеобронхиальными, бронхопульмональными и легочными лимфатическими узла-

ми (возможность возникновения метастазов в легких). Лимфатические сосуды нижнемедиальной части железы связаны с лимфатическими сосудами париетальной плевры, диафрагмы, поддиафрагмального пространства и с сосудами предбрюшинной клетчатки эпигастральной области.

Лимфатические сосуды обеих грудных желез соединяются между собой как через кожную лимфатическую сеть, с которой лимфатические сосуды молочной железы широко анастомозируют, так и через связи между окологрудинными лимфатическими узлами обеих сторон.

Иннервируют молочную железу гг. mammarii laterales из боковых грудных кожных ветвей II—VII межреберных нервов и гг. mammarii mediales из передних грудных кожных ветвей III—V межреберных нервов. Нервы, подходящие к железе, образуют на ее задней поверхности сплетение, состоящее из петель многоугольной формы. От этого сплетения в толщу молочной железы отходят веточки, образующие внутри железы второе — внутриорганное — сплетение, от которого отходят нервы к молочным ходам, долькам железы и сосудам (В. К. Пивоварова).

ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Regio infraclavicularis

(рис. 1, 4, 7, 9—13, 17—21, 31, 48—50)

Границы области: вверху — ключица, внизу — III ребро, медиально — передняя срединная линия, латерально — передний край дельтовидной мышцы.

Кожа тонкая, подвижная, легко берется в складку. В подкожной клетчатке расположены platysma, мелкие кожные артерии и вены, ветви надключичных нервов и передние и латеральные кожные ветви межреберных нервов (рис. 11).

Поверхностный листок (fascia р ecto г а 1 i s) образует влагалище для большой грудной мышцы и на границах области переходит в фасции соседних областей. Между передним краем дельтовидной мышцы и верхненаружным краем большой грудной мышцы располагается дельтовидногрудная борозда (sulcus deltoideopectoralis), переходящая медиально и вверх в trigonum deltoideopectorale. В борозде проходит V. cephalica. Достигнув треугольника, вена направляется назад и, прободая ключично-грудную фасцию, вливается в подмышечную вену (см. рис. 11, 12).

Большая грудная мышца начинается тремя частями (pars clavicularis, pars sternocostalis и pars abdominalis). Волокна мышцы конвергируют латерально и переходят в плоское сухожилие, которое прикрепляется к crista tuberculi ma- joris.

Между большой грудной мышцей и находящейся под ней ключично-грудной фасцией располагается клетчатка, особенно хорошо выраженная вверху у ключицы. По ходу сосудов и нервов, прободающих ключично-грудную фасцию, эта клетчатка сообщается с клетчаткой подмышечной' впадины.

Ключично-грудная фасция (fascia clavipectoralis) по своему строению и плотности напоминает апоневроз и является последним слоем области. Фасция натянута между клювовидным отростком ло- йатки, ключицей и ребрами, а латерально вплетается в подмышечную фасцию. В листках фасции, как в футляре, заключены малая грудная и подключичная мышцы, образующие второй слой мышц области.

Артерии (rr. pectorales от a. thoraco- acromialis, ветби боковой грудной, межреберных и внутренней грудной артерий) проникают в мышцы с задней поверхности, прободая влагалища мышц и ключичногрудную фасцию. Артерии сопровождают одноименные вены. Лимфа от мышц оттекает в грудные и верхушечные подмышечные лимфатические узлы и в окологрудинные лимфатические узлы. Иннервируют грудные мышцы nn. pectorales me- dialis и lateralis. ___ — -

’ Пензенская Обл

R. cutaneus anterior pectoralis

Nn. supraclavlculares

M. pectoralis major (pars clavicularis)

M. deltoldeus

Sulcus deltoideopectoralls

Fascia pectoralis —Fascia pectoralis —M. pectoralis major (pars abdominalis)M. pectoralis major (pars abdominalis)R. cutaneus lateralis pectoralisR. cutaneus lateralis pectoralisM. pectoralis major (pars sternocostalis)M. pectoralis major (pars sternocostalis)R. cutaneus Iat< pectoralisR. cutaneus Iat< pectoralisRr. mammaril laterales из a. thoracica lateralisRr. mammaril laterales из a. thoracica lateralisM. obllquus externus abdominisM. obllquus externus abdominisRr. perforantes изRr. perforantes изa. thoracica Internaa. thoracica Interna

Fascia pectoralis —

Fascia pectoralis —

M. pectoralis major (pars abdominalis)

M. pectoralis major (pars abdominalis)

R. cutaneus lateralis pectoralis

R. cutaneus lateralis pectoralis

M. pectoralis major (pars sternocostalis)

M. pectoralis major (pars sternocostalis)

R. cutaneus Iat< pectoralis

R. cutaneus Iat< pectoralis

Rr. mammaril laterales из a. thoracica lateralis

Rr. mammaril laterales из a. thoracica lateralis

M. obllquus externus abdominis

M. obllquus externus abdominis

Rr. perforantes из

Rr. perforantes из

a. thoracica Interna

a. thoracica Interna

Рис. 11. Подключичная область и область молочной железы. Большаягрудная мышца. Вид справа, спереди Vj^-

Удалены кожа, подкожная клетчатка, platysma и медиальная часть поверхностного листкасобственной фасции груди.

Costa 11Costa 11A. thoraclcaA. thoraclcalateralislateralisM. serratusM. serratusanterioranterior

Costa 11

Costa 11

A. thoraclca

A. thoraclca

lateralis

lateralis

M. serratus

M. serratus

anterior

anterior

М. intercostalis externus

Clavicula

Fascia clavipectoralis

A. thoraco-acromialls

R. deltoideus

M. deltoideus

V. cephalica

Fascia pectoralls

R. pectoralis lateralis

А. и v. thoraco-acromiales W (rr. pectorales)

R pectoralis medialis

M. pectoralis major

M. pectoralls minor

InternusInternusM. intercostalisM. intercostalis

Internus

Internus

M. intercostalis

M. intercostalis

(покрыта снаружи membrana iniercostalis externa)

M. obllquus externus abdominis

Rr. perforantes из a. thoracica Interna

Рис. 12. Подключичная область и область молочной железы. Сосуды и нервы большой грудной мышцы; ключично-грудная фасция и заключенная в нее малая грудная мышца. Вид справа, спереди (Vg).

То же, что на рис. 11, Кроме того, после удаления медиальных отделов большой грудноймышцы последняя отведена в латеральную сторону. Наружная косая мышца живота, передняязубчатая и межреберные мышцы покрыты фасцией.

В количестве 2—4 они начинаются от плечевого сплетения: верхние — выше или позади ключицы, нижние — ниже ключицы в пределах области и идут в своем большинстве совместно с ветвями a. thoraco- acromialis. Образуя постоянные связи друг с другом и очень часто с подключичным нервом, медиальный и латеральный грудные нервы вступают в мышцы со стороны

их задней поверхности, причем часть ветвей к большой грудной мышце сначала проходит сквозь малую грудную мышцу. Подключичную мышцу иннервирует n. sub- clavius. Последний начинается от плечевого сплетения и, образуя постоянную связь с диафрагмальным нервом, направляется (иногда двумя стволами) к мышце (К. А. Григорович).

ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Regio axillaris

(рис. 1, 6, 7, 10, 13—22, 28-31, 48—50)

Границы (при отведенной руке): спереди — нижний край большой грудной мышцы; сзади — нижний край широкой мышцы спины и большой круглой мышцы; медиально — условная линия, проведенная на грудной клетке между указанными мышцами в том месте, где они отходят от груди; латерально — линия, соединяющая эти же мышцы на медиальной поверхности плеча.

Кожа тонкая, подвижная, покрыта волосами, содержит потовые, сальные и апокриновые железы. В подкожной клетчатке располагаются мелкие вены, артерии, лимфатические сосуды и кожные нервы (рис. 14).

Подмышечная фасция (fascia axillaris) плотная по периферии и более рыхлая в центре вследствие проходящих через нее мелких сосудов и нервов, имеет куполообразное втяжение, обусловленное вплетением в нее ключично-грудной фасции (рис. 15).

После удаления фасции открывается подмышечная впадина, представляющая собой при отведенной руке четырехгранную пирамиду с основанием, обращенным кнаружи и книзу, и вершиной, направленной вверх и внутрь и расположенной у ключицы и I ребра.

Стенки подмышечной впадины образуют: переднюю—большая и малая грудные мышцы и ключично-грудная фасция; заднюю — подлопаточная мышца, широкая мышца спины и большая круглая мышца с покрывающими их фасциями; медиальную — передняя зубчатая мышца и боковая поверх

ность грудной клетки до уровня IV ребра; латеральную — медиальные поверхности плечевой кости, клюво-плечевой мышцы и короткой головки двуглавой мышцы плеча.

На переднюю стенку подмышечной впадины проецируются три треугольника: верхнемедиальный — ключично-грудной треугольник (trigonum clavipectorale), располагающийся между ключицей и верхнемедиальным краем малой грудной мышцы; средний — грудной треугольник (trigonum рес- torale), находящийся позади малой грудной мышцы, и наружно —■ латеральный — подгрудной треугольник (trigonum subpecto- rale), лежащий между нижнелатеральными краями большой и малой грудных мышц (рис. 16, 17).

На задней стенке подмышечной впадины имеются четырехстороннее и трехстороннее отверстия, пропускающие сосуды и нервы (см. рис. 17, 28). Четырехстороннее отверстие (foramen quadrilaterum) расположено латерально и ограничено сверху подлопаточной и малой круглой мышцами, снизу — большой круглой мышцей, с латеральной стороны — хирургической шейкой плечевой кости, с медиальной — длинной головкой трехглавой мышцы плеча. Трехстороннее отверстие (foramen trilaterum) расположено медиальнее и несколько ниже от первого.

Его образуют: сверху — подлопаточная и малая круглая мышцы, снизу — большая круглая мышца, с латеральной стороны — длинная головка трехглавой мышцы плеча.

ww

w

w

М. subclaviusМ. subclaviusV. cephalicaN. medianusV. axillarisV. cephalicaN. medianusV. axillarisN. thoracicus longusN. thoracicus longusFascia clavipectoralisFascia clavipectoralisА. и v. thoracicae lateralesА. и v. thoracicae lateralesM. pectoralis minorM. pectoralis minorM. serratus anteriorM. serratus anteriorR. cutaneus lateralisR. cutaneus lateralisRr. perlorantesRr. perlorantesM. intercostalls internusM. intercostalls internusM. pectoralis minorM. pectoralis minorA. axillarisA. axillarisFasciculus lateralis plexus brachialisFasciculus lateralis plexus brachialisN musculocutaneusN musculocutaneusM. deltoideusM. deltoideusM- obliquus externus abdominisM- obliquus externus abdominisM. rectus abdominisM. rectus abdominisРис. 13. Сосудисто-нервный пучок подмышечной впадины, прилегающий сзади к подключичной области. Вид справа, спереди (*/2).То же, что на рис. 12. Кроме того, частично удалены малая грундая мышца, ключичногрудная фасция и жировая клетчатка подмышечной впадины, прикрывающая спереди сосудисто-нервный пучок. Фасции, покрывающие переднюю зубчатую мышцу, наружную косую мышцу живота и межреберные мышцы, удалены. Влагалище прямой мышцы живота вскрыто.Рис. 13. Сосудисто-нервный пучок подмышечной впадины, прилегающий сзади к подключичной области. Вид справа, спереди (*/2).То же, что на рис. 12. Кроме того, частично удалены малая грундая мышца, ключичногрудная фасция и жировая клетчатка подмышечной впадины, прикрывающая спереди сосудисто-нервный пучок. Фасции, покрывающие переднюю зубчатую мышцу, наружную косую мышцу живота и межреберные мышцы, удалены. Влагалище прямой мышцы живота вскрыто.М. pectoralis major

М. subclavius

М. subclavius

V. cephalica

N. medianus

V. axillaris

V. cephalica

N. medianus

V. axillaris

N. thoracicus longus

N. thoracicus longus

Fascia clavipectoralis

Fascia clavipectoralis

А. и v. thoracicae laterales

А. и v. thoracicae laterales

M. pectoralis minor

M. pectoralis minor

M. serratus anterior

M. serratus anterior

R. cutaneus lateralis

R. cutaneus lateralis

Rr. perlorantes

Rr. perlorantes

M. intercostalls internus

M. intercostalls internus

M. pectoralis minor

M. pectoralis minor

A. axillaris

A. axillaris

Fasciculus lateralis plexus brachialis

Fasciculus lateralis plexus brachialis

N musculocutaneus

N musculocutaneus

M. deltoideus

M. deltoideus

M- obliquus externus abdominis

M- obliquus externus abdominis

M. rectus abdominis

M. rectus abdominis

Рис. 13. Сосудисто-нервный пучок подмышечной впадины, прилегающий сзади к подключичной области. Вид справа, спереди (*/2).

То же, что на рис. 12. Кроме того, частично удалены малая грундая мышца, ключичногрудная фасция и жировая клетчатка подмышечной впадины, прикрывающая спереди сосудисто-нервный пучок. Фасции, покрывающие переднюю зубчатую мышцу, наружную косую мышцу живота и межреберные мышцы, удалены. Влагалище прямой мышцы живота вскрыто.

Рис. 13. Сосудисто-нервный пучок подмышечной впадины, прилегающий сзади к подключичной области. Вид справа, спереди (*/2).

То же, что на рис. 12. Кроме того, частично удалены малая грундая мышца, ключичногрудная фасция и жировая клетчатка подмышечной впадины, прикрывающая спереди сосудисто-нервный пучок. Фасции, покрывающие переднюю зубчатую мышцу, наружную косую мышцу живота и межреберные мышцы, удалены. Влагалище прямой мышцы живота вскрыто.

N. intercostobrachiahs

Рис. 14. Клетчатка и подкожные сосуды подмышечной области. Вид справа, снизу (6/10).

Рука отведена в сторону. Удалена только кожа.

Содержимым подмышечной впадины являются сосудисто-нервный пучок, лимфатические узлы и жировая клетчатка.

Сосудисто-нервный пучок (подмышечные артерия и вена и плечевое сплетение) проникает в подмышечную впадину из боковой области шеи между ключицей и I ребром (см. рис. 16—18, 30). В подмышечной области сосудисто-нервный пучок расположен у внутреннезаднего края клюво-плечевой мышцы и на кожу проецируется на границе передней и средней трети ширины подмышечной впадины (Ж. Лисфранк) или на уровне переднего края роста волос (Н. И. Пирогов).

Топография сосудисто-нервного пучка различна на отдельных уровнях подмышечной впадины. В trigonum с 1 avi- pectorale ниже, медиальнее и спереди от подмышечной артерии располагается V. axillaris. Прилегая непосредственно к подключичной фасции (часть ключично-грудной фасции), стенка вены фиксирована к ней и не спадается при повреждении, что может повлечь за собой опасную воздушную эмболию. Выше и кзади от подмышечной артерии располагается плечевое сплетение. От подмышечной артерии здесь отходит a. thoracica suprema, ветвящаяся в двух верхних межреберных промежутках.

Рис. 15. Подмышечная фасция, подкожные сосуды и нервы, прободающие подмышечную фасцию. Вид справа, снизу (9/10).

То же, что на рис. 14. Кроме того, подкожная жировая клетчатка удалена до подмышечной фасции.

В trigonum pectorale ниже и медиальнее располагается подмышечная вена, выше и латеральнее ее — артерия. Плечевое сплетение на этом уровне делится на три пучка: fasciculus lateralis — лежит латеральнее и выше артерии, fasciculus posterior — позади артерии и fasciculus medialis — медиальнее и ниже артерии и позади подмышечной вены. От подмышечной артерии здесь отходят a. thoraco- acromialis и a. thoracica lateralis. Первая огибает малую грудную мышцу с медиальной стороны и делится на rr. clavicu- laris, pectorales, deltoideus, acromialis, ко

торые, пройдя через ключично-грудную фасцию, кровоснабжают грудные, подключичную и дельтовидную мышцы. Вторая направляется вниз и вперед по передней зубчатой мышце и кровоснабжает ее, окружающую клетчатку и молочную железу. Позади боковой грудной артерии по поверхности передней зубчатой мышцы вниз идет n. thoracicus longus.

В trigonum subpectorale ниже, медиальнее и наиболее поверхностно расположена подмышечная вена. Выше и латеральнее ее лежит подмышечная артерия, спереди от которой располагается

М. coracobrachiaiis

Рис. 16. Сосуды и нервы подмышечной впадины и подгрудного треугольника. Вид справа, снизу (9/ю)-

То же, что на рис. 15. Кроме того, удалены подмышечные фасция и клетчатка, отпрепарирован сосудистонервный пучок.

n. medianus, латеральнее — n. musculocuta- neus, сзади — nn. radialis и axillaris и медиальнее и ниже — nn. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis и cutaneus brachii me- dialis. Подмышечный нерв вместе с задней окружающей плечо артерией покидает область через четырехстороннее отверстие. Под подмышечной фасцией, приблизительно на границе средней и задней трети ширины основания подмышечной впадины, располагаются nn. intercostobrachiales, являющиеся боковыми ветвями II и нередко III межреберных нервов и вместе с п. cutaneus brachii medialis принимающие

участие в иннервации кожи подмышечной впадины и медиальной поверхности плеча.

Подмышечная артерия отдает здесь крупную a. subscapularis, которая вскоре делится на a. thoracodorsalis и a. circumflexa scapulae. Первая из них с одноименным нервом направляется вниз и снабжает подлопаточную, переднюю зубчатую и большую круглую мышцы и широкую мышцу спины. Вторая через трехстороннее отверстие проникает в лопаточную область. A. circumflexa humeri posterior отходит от подмышечной артерии, направляется назад, располагаясь латеральнее подмышечного

Nn. subscapulares

N. thoracicus longus

Клетчатка задней предлопаточной щели

М. subscapularis

М. latissimus dorsi

N. muaculocutaneus

M. pectoralis

N. medlanus

N. cutaneus antebrachii mediaiis

N. ulnaris

V. brachialis

N. radialis

A. circumllexa scapulae

A. thoraco-acromial is

Rr. pectorales

M. pectoralis minor

N. intercostobrachialis

Fasciculus medialis plexus brachiaiis

M. serratus anterior

A. circumllexa humeri posterior

N. axillaris

M. teres major

A. thoracodorsalis

N thoracodorsalis

V. axillaris

Рис. 17. Сосуды и нервы подмышечной впадины, подгрудного и грудного треугольников. Вид справа, снизу (9/10).

То же, что на рис. 16. Кроме того, рассечена и отведена вверх и в стороны большая грудная мышца, приподняты клюво-плечевая и малая грудная мышцы. Вены подмышечной впадины удалены.

Radix lateralis n. median!

A. circumllexa humeri anterior Radix medialis n. median!

M. coracobrachial is

N. cutaneus brachii medialis

M. triceps brachii (caput longum) A. subscapularis

A. thoracicalateralisMm. intercosta lesextern!

нерва, и совместно с ним проникает в четырехстороннее отверстие, а затем огибает сзади хирургическую шейку плеча, кровоснабжая плечевой сустав и дельтовидную мышцу. A. circumllexa humeri anterior, также являясь ветвью a. axillaris, огибает шейку плечевой кости спереди.

Па передней поверхности подлопаточной мышцы располагаются nn. subscapularis и thoracodorsalis, происходящие из плечевого сплетения, а иногда из n. axillaris. Первый из них иннервирует подлопаточную и большую круглую мышцы, второй — широкх ю мышцу спины.

26

M. trapezius

Plexus cervicalis-

М.

N.

м.

levator scapulae -

V.

M.

scalenus medius _ ,

siernocletdomastoideus phrenicus

jugularis interna

subclavius

N.

accessorius

Plexus brachialis

CiavicuiaCiavicuia

Ciavicuia

Ciavicuia

N. dorsalis scapulae —

M.

N. thoracicus longussea lenus posterior -

#-- M. subclavius

M. scalenus anterior

N.

A

M.

M.

M.

suprascapularis^Я

transverse colliЯ

supraspinatusЯ

serratus anterior- -^p

omohyoideus.—-

- V. subclavia

Rr pectorales medialisн lateralis

Lig. transversum —

scapulae

Fossa supraspinata — Spina scapulae

Abv suprascapuiares —

M. infraspinatus

Fossa infraspinata

N. axillaris, идущий через четырехстороннее — отверстие

Г W Fasciculus posleriorplexus brachialis

V. axillaris

A. Ihoraco-acromialis

-Fasciculus lateralisplexus brachialis

— M.

M.

pectoralis minor subscapularis axillaris

N. musculocutaneus

M. teres minorM. teres minor

M. teres minor

M. teres minor

M. triceps brachii

A, subsea pularis

N. radialis

A. circumflexa humeri poslerior

M coracobrachialis

Humerus

M. deltoideus

Рис. lb. Сосуды и нервы подмышечной впадины, лопаточной и подключичной областей. Видсправа» сбоку и сверху (3/8).

С боковой области шеи, дельтовидной, подключичной и лопаточной областей удалены кожа, подкожная клетчатка и собственная фасция. Ключица вычленена в акромиально-ключичном суставе и с прикрепляющимися к ней мышцами отведена кпереди. Акромиальный отросток и верхний конец плечевой кости удалены, а прикрепляющиеся к ним мышцы отведены в стороны. Отпрепарированы сосуды и нервы.

Рис. 19. Варианты деления подмышечной артерии на ветви (схема, по материалам автора). 1 — a. axillaris; 2 — a. circumflexa humeri anterior; 3 — a. circumflexa humeri posterior; 4 — rr. subscapulares; 5 — a. thoracoacromial is; 6 — r. deltoideus; 7— r. acromialis; 8 — a. thoracica suprema; 9 — rr. pectorales; 10 — a. thoracica lateralis; 11 — a. subscapularis; 12 — a. thoracodorsaiis; 13 — a. circumflexa scapulae; 14 — a. profunda brachii; 15 — a. suprascapularis; 16 — a. collateralis ulnaris superior; 17 — a. transversa colli.

Клетчатка, расположенная под третьим

А. и v. suprascapulares

листком шейной фасции

Рис. 20. Вид подмышечной впадины, подключичной и лопаточной областей на сагиттальном распиле, сделанном медиальнее клювовидного отростка лопатки через латеральный край II ребра. Вид справа, снаружи (Vw).

В лимфатические узлы подмыт е ч н ой впадины оттекает лимфа от верхней конечности, от значительной части грудной клетки и от поверхностных слоев верхней части передней брюшной стенки (см. рис. 4, 10). Подмышечные узлы располагаются в рыхлой жировой клетчатке и отделены от сосудисто-нервного пучка его влагалищем.

Среди nodi lymphatici axillares выделяют пять групп. В середине основания подмышечной впадины располагаются 1—10 (в среднем 3) nodi lymphatici axillares centrales. Часть этих узлов может располагать

ся поверхностнее подмышечной фасции под подкожной клетчаткой. В центральные узлы впадают поверхностные лимфатические сосуды верхней конечности, груди, спины и молочной железы.

Латеральнее центральных узлов вдоль медиальной поверхности сосудисто-нервного пучка под нижним краем большой грудной мышцы лежат 3—7 nodi lymphatici axillares laterales, принимающие лимфу от верхней конечности. На задней стенке подмышечной впадины вдоль подлопаточных сосудов располагаются 2—12 nodi lymphatici axillares subscapulares. В них впадают

Клетчатка поддельтовидного пространства

Клетчатка надостной ямки

А. н п. suprascapularesА. н п. suprascapularesProcessus coracoideusProcessus coracoideus

А. н п. suprascapulares

А. н п. suprascapulares

Processus coracoideus

Processus coracoideus

М. supraspinatus

Клетчатка подостнойямки \

Clavicula

М. delioideus

Llg. coracoclavlculare

Spina scapulae

Fasciculus posterior plexus brachlalis

M. infraspinatus

Fasciculus lateralisplexus brachlalis

A. axillaris

V. axillaris

M. pectoralis major

\ Fasciculus medialis plexus brachlalis

M. subscapularls

Клетчатка подмышечной впадины

M. pectoralis minor

* Клетчатка заднего предлопаточного пространства

Поверхностная клетчатка

подостной ямки

Рис. 21. Вид подмышечной впадины, подключичной и лопаточной областей на са-гиттальном распиле, сделанном через клювовидный отросток лопатки. Вид справа,снаружи f/ы).

лимфатические сосуды лопаточной и подлопаточной областей, плечевого сустава и часть сосудов задней области шеи. На медиальной и передней стенках подмышечной впадины до уровня верхнего края малой грудной мышцы вдоль a. thoracica lateralis лежат от 5 до 19 nodi lymphatici axillares pectorales, принимающие лимфу от молочной железы, грудных мышц и от покровов переднебоковой поверхности груди и верхней части живота. У вершины подмышечной впадины в trigonum clavipectorale, соответственно первому и второму межреберьям, вдоль сосудисто-нервного пучка лежат 1—9 nodi lymphatici axillares apicales.

В эти лимфатические узлы оттекает лимфа от всех предыдущих групп узлов, а также от большой и малой грудных мышц и молочной железы. От узлов подмышечной впадины лимфа оттекает по truncus sub- clavius. Последний слева в половине случаев вливается в грудной проток, а в другой половине — самостоятельно в левый венозный угол или левую подключичную вену. Справа в 4/s всех случаев подключичный ствол одним, редко двумя устьями самостоятельно впадает в вены правого венозного угла и в !/5 случаев сливается с яремным стволом, образуя ductus lympha- ticus dexter (Д. А. Жданов).

М. biceps brachii (caput longum) Caviias glenoldalis Articulatio humeri M. delioideusM. supraspinatusM. infraspinatusM. teres minorМ. biceps brachii (caput longum) Caviias glenoldalis Articulatio humeri M. delioideusM. supraspinatusM. infraspinatusM. teres minorForamen quadrilaterumForamen quadrilaterumN. axiiiaris н а. и v. circumflexae humeri ppsterloresN. axiiiaris н а. и v. circumflexae humeri ppsterloresM pectorails majorM pectorails majorV cephalicaV cephalicaM. coracobrachialisN. musculocutaneusN. radialisM. coracobrachialisN. musculocutaneusN. radialisFascia axillaris N- cuianeus brachii medialisN cutaneus antebrachii medialisFascia axillaris N- cuianeus brachii medialisN cutaneus antebrachii medialisN. ulnarisN. ulnarisV. axillarisM. latissimus dorsi и m. teres majorV. axillarisM. latissimus dorsi и m. teres majorM. triceps brachii (caput longum)M. triceps brachii (caput longum)КлетчаткаКлетчаткапространствапространстваM. subscapularisM. subscapularisN. medianusN. medianusA. axillarisA. axillarisРис. 22. Вид подмышечной впадины на сагиттальном распиле, сделанном на уровне плечевого сустава при несколько отведенной в сторону руке. Вид справа, снаружи С/ы).Головка плечевой кости из суставной сумки удалена.Рис. 22. Вид подмышечной впадины на сагиттальном распиле, сделанном на уровне плечевого сустава при несколько отведенной в сторону руке. Вид справа, снаружи С/ы).Головка плечевой кости из суставной сумки удалена.Промежутки между сосудисто-нервным пучком и стенками подмышечной ямы выполнены клетчаткой. Последняя может быть объектом хирургических вмешательств: во-первых, она удаляется вместе с расположенными в ней лимфатическими

М. biceps brachii (caput longum) Caviias glenoldalis Articulatio humeri M. delioideus

M. supraspinatus

M. infraspinatus

M. teres minor

М. biceps brachii (caput longum) Caviias glenoldalis Articulatio humeri M. delioideus

M. supraspinatus

M. infraspinatus

M. teres minor

Foramen quadrilaterum

Foramen quadrilaterum

N. axiiiaris н а. и v. circumflexae humeri ppsterlores

N. axiiiaris н а. и v. circumflexae humeri ppsterlores

M pectorails major

M pectorails major

V cephalica

V cephalica

M. coracobrachialis

N. musculocutaneus

N. radialis

M. coracobrachialis

N. musculocutaneus

N. radialis

Fascia axillaris N- cuianeus brachii medialis

N cutaneus antebrachii medialis

Fascia axillaris N- cuianeus brachii medialis

N cutaneus antebrachii medialis

N. ulnaris

N. ulnaris

V. axillaris

M. latissimus dorsi и m. teres major

V. axillaris

M. latissimus dorsi и m. teres major

M. triceps brachii (caput longum)

M. triceps brachii (caput longum)

Клетчатка

Клетчатка

пространства

пространства

M. subscapularis

M. subscapularis

N. medianus

N. medianus

A. axillaris

A. axillaris

Рис. 22. Вид подмышечной впадины на сагиттальном распиле, сделанном на уровне плечевого сустава при несколько отведенной в сторону руке. Вид справа, снаружи С/ы).

Головка плечевой кости из суставной сумки удалена.

Рис. 22. Вид подмышечной впадины на сагиттальном распиле, сделанном на уровне плечевого сустава при несколько отведенной в сторону руке. Вид справа, снаружи С/ы).

Головка плечевой кости из суставной сумки удалена.

узлами и сосудами при операциях по поводу рака молочной железы, во-вторых, при операциях по поводу развивающихся в ней нагноительных процессов (флегмон, аденофлегмон, абсцессов и т. д.). При ранениях и травмах в клетчатке подмышеч-

ной впадины могут образовываться гематомы. С другой стороны, практический интерес представляют контакты клетчатки подмышечной ямы с соседними клетчаточ- ными пространствами, так как гной (кровь) может распространяться в соседние области и образовывать затеки (В. Ф. Войно- Ясенецкий).

Клетчатка подмышечной впадины широко сообщается с клетчаткой соседних областей как по ходу сосудисто-нервных пучков области, так и путем непосредственного перехода в клетчатку соседних областей (см. рис. 12, 13, 16—18, 20—22, 48— 50). По ходу подмышечных, а затем подключичных артерии и вены и плечевого сплетения клетчатка подмышечной впадины связана с клетчаткой боковой области шеи и клетчаткой предлестничного и межлестничного промежутков. Вниз и ла- терально вдоль плечевых сосудов и срединного и локтевого нервов клетчатка подмышечной впадины связана с клетчаткой передней области плеча, по ходу лучевого

нерва и глубокой артерии плеча — с клетчаткой задней области плеча. Через четырехстороннее и трехстороннее отверстия, расположенные в задней стенке подмышечной впадины, по ходу задней окружающей плечо артерии, подмышечного нерва и окружающей лопатку артерии клетчатка подмышечной впадины соединяется с клетчаткой поддельтовидного пространства, задней поверхности лопаточной области и клетчаткой, лежащей под широкой мышцей спины. Клетчатка подмышечной впадины у задней стенки непосредственно переходит в клетчатку, расположенную между подлопаточной мышцей сзади и передней зубчатой мышцей спереди. Вдоль ветвей а. thoracoacromialis, n. pectoralis medialis и v. cephalica, прободающих ключично-грудную фасцию, клетчатка вершины подмышечной впадины сообщается с клетчаткой, расположенной под большой грудной мышцей, а также с клетчаткой, находящейся в фасциальных влагалищах малой и большой грудных мышц.

ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Regio scapularis

(рис. 1, 5, 8, 23—31, 48—50)

Границы: сверху — линия, соединяющая плечевой отросток лопатки с остистым отростком VII шейного позвонка; снизу—горизонтальная линия, проведенная через нижний угол лопатки; медиально— позвоночная линия; латерально—задний край дельтовидной мышцы и средняя подмышечная линия (см. рис. 1).

Кожа толстая, подвижная, берется в складку. В подкожной клетчатке располагаются подкожная венозная сеть и кожные артериальные ветви. Глубже, поверх собственной фасции, лежат латеральные кожные ветви от гг. dorsales грудных нервов (см. рис. 5).

Собственная фасция состоит из поверхностного и глубокого листков (рис. 23—25). Поверхностный листок образует фасциальное влагалище для трапециевидной мышцы и широкой мышцы спины.

М. trapezius только частью своих волокон покрывает верхнемедиальный отдел области и прикрепляется к лопаточной ости и плечевому отростку лопатки. М. latissimus dorsi в основном лежит в regio infrasca- pularis и только верхние отделы мышцы покрывают нижний угол лопатки. Под трапециевидной мышцей располагается слой рыхлой клетчатки, содержащий в некоторых участках жир. В этом же слое в области лопаточной ости часто имеется синовиальная сумка.

Глубокий листок собственной фасции, прикрепляясь к краям лопатки и лопаточной ости, совместно с надостной и подостной ямами лопатки образует надостное и подостное костно-фиброзные вместилища, в которых располагаются мышцы, сосуды, нервы и клетчатка (рис. 26—28). На этом участке фасция прочная и может содержать

М trapezius

deltoideus

М. teres major

Fascia infrasplnata

latissimus dorsi

Rr. dorsales ". cutanei laterales)

M. rhomboideus major

Окололопаточный треугольник

Рис. 23. Лопаточная и подлопаточная области после удаления кожи и подкожной клетчатки до собственной фасции. Вид справа, сзади (2/8).

сухожильные волокна. В надостном и подостном вместилищах непосредственно под фасцией располагаются тонкий слой клетчатки и мышцы. М. supra- spinatus начинается в надостной яме и,

пройдя ниже плечевого отростка лопатки и обогнув плечевой сустав сверху, прикрепляется к капсуле плечевого сустава и к верхней площадке большого бугра плечевой кости. М. infraspinatus начинается в

rhomboideus major

latissimus dorsi

Rr. dor sales

(rr= cutanei la terales)

Поверхностная пластинка собственной фасцин

trapezius

Рис. 24. Поверхностные мышцы лопаточной и подлопаточной областей. Вид справа, сзади (2/5).

Удалены кожа, подкожная клетчатка и поверхностный листок собственной фасции над широкой мышцей спины, трапециевидной и большой круглой мышцами.

М. teres major

infraspinata

FasciaFasciaМ.М.serratus anteriorserratus anterior

Fascia

Fascia

М.

М.

serratus anterior

serratus anterior

Поверхностная пластинка собственной фасцни

M. levator scapulae (просвечивает через фасцию)

I Mm. rhomboide i major и minor

I [ (просаечивают через фасцию)

I I Angulus superior

/ Margo medialis

supraspinala

Spina scapulae

/M. deitoideus

V\ M. triceps brachii▲(caput longum)

f xВетан a. circumflexae

\scapulae

Л Fascia infraspinata

I M. teres major

I Angulus inferior

М.М.М.М.

М.

М.

М.

М.

latissimus dorsi iliocostalis thoracis

Mm. intercostales externi

— Costa

— Rr. dorsales

(rr. cutanei laterales)

M. serratus posterior inferior

- М. obliquus internus abdominis

Рис. 25. Лопаточная и подлопаточная области после удаления тра-пециевидной мышцы и широкой мышцы спины. Надостная и подост-ная фасции. Вид справа, сзади (2/6).

M. rhomboideus minor l trapeziusM. ievator scapulaeM. rhomboideus minor l trapeziusM. ievator scapulaemuscu laris к m. trapezius от Cm — CivКлетчатка, расположенная под трапециевидной мышцейFascia supraspinataКлетчатка, расположенная под надостной фасциейmuscu laris к m. trapezius от Cm — CivКлетчатка, расположенная под трапециевидной мышцейFascia supraspinataКлетчатка, расположенная под надостной фасциейsupraspinatusSpina scapulaeFascia infraspinataM. infraspinatusM teres minorM. deltoideussupraspinatusSpina scapulaeFascia infraspinataM. infraspinatusM teres minorM. deltoideusМ. rhomboideus majorМ. rhomboideus majorМ. obiiquus internus abdominisМ. obiiquus internus abdominisM.M.serratus posterior inferiorserratus posterior inferiorR.R.M.M.A transversa colli (ramus superficialis)A transversa colli (ramus superficialis)Рис. 26. Глубокие мышцы лопаточной и подлопаточной областей. Надостное и подостное костно-фиброзные вместилища. Вид справа, сзади (2/6).Частично удалены трапециевидная и дельтовидная мышцы, широкая мышца спины и глубокая пластинка собственной фасции; вскрыты надостная и подостная фасции.Рис. 26. Глубокие мышцы лопаточной и подлопаточной областей. Надостное и подостное костно-фиброзные вместилища. Вид справа, сзади (2/6).Частично удалены трапециевидная и дельтовидная мышцы, широкая мышца спины и глубокая пластинка собственной фасции; вскрыты надостная и подостная фасции.

M. rhomboideus minor l trapezius

M. ievator scapulae

M. rhomboideus minor l trapezius

M. ievator scapulae

muscu laris к m. trapezius от Cm — Civ

Клетчатка, расположенная под трапециевидной мышцей

Fascia supraspinata

Клетчатка, расположенная под надостной фасцией

muscu laris к m. trapezius от Cm — Civ

Клетчатка, расположенная под трапециевидной мышцей

Fascia supraspinata

Клетчатка, расположенная под надостной фасцией

supraspinatus

Spina scapulae

Fascia infraspinata

M. infraspinatus

M teres minor

M. deltoideus

supraspinatus

Spina scapulae

Fascia infraspinata

M. infraspinatus

M teres minor

M. deltoideus

М. rhomboideus major

М. rhomboideus major

М. obiiquus internus abdominis

М. obiiquus internus abdominis

M.

M.

serratus posterior inferior

serratus posterior inferior

R.

R.

M.

M.

A transversa colli (ramus superficialis)

A transversa colli (ramus superficialis)

Рис. 26. Глубокие мышцы лопаточной и подлопаточной областей. Надостное и подостное костно-фиброзные вместилища. Вид справа, сзади (2/6).

Частично удалены трапециевидная и дельтовидная мышцы, широкая мышца спины и глубокая пластинка собственной фасции; вскрыты надостная и подостная фасции.

Рис. 26. Глубокие мышцы лопаточной и подлопаточной областей. Надостное и подостное костно-фиброзные вместилища. Вид справа, сзади (2/6).

Частично удалены трапециевидная и дельтовидная мышцы, широкая мышца спины и глубокая пластинка собственной фасции; вскрыты надостная и подостная фасции.

N. axillaris и a. circumflexa humeri posterior

M. triceps brachii (caput longum) Ветвь a. circumflexae scapulae

M. teres major

Фасция, расположенная между подостной н малой круглой мышцами М. serratus anterior

Фасция, покрывающая переднююзубчатую мышцу

М. latissimus dorsi

Mm. intercostales externi

M. iliocostalis thoracis

M. longisslmus thoracis

М. rhomboideus major

М rhomboideus minor

M. longissimus thoracis

Рис.

То же.

М. levator scapulae

М. trapezius

R. muscularis к m. trapezius

| Клетчатка, расположенная под надостной мышцей

Fascia supraspinata

Lig. transversum scapulae superius

M. supraspinatus

У x А. н n. suprascapularesAcromion

M- ,nfraspinatus

M- *crcs minor

X. к 'M- deltoideus

- Л^^ ^- A1 circumflexa

-AlМЦ /W posterior

M. iliocostalis thoracis

Rr. dorsales (rr. cutanel laterales)

N. axillaris

Fascia Infraspinata

M. triceps brachii (caput longum) A. circumflexa scapulae Клетчатка, расположенная под подостной мышцей

M. teres major

M. latissimus dorsi

M. serratus anterior

Фасция, покрывающая спереди большую ромбовидную мышцу

27. Надостное и подостное костно-фиброзные вместилища лопаточной области. Видсправа, сзади (х/,).

, что на рве. 26. Кроме того, частично удалены малая круглая, надостная и подостная мышцы до слоя клет-чатки, расположенного под этими мышцами. В клетчатке проходят сосуды в нервы.

М. rhomboideus major

М. deHoideus

scapulae

М. longissimus thoracis

Min. Intercosta les ex tern i

M. iliocostalis thoracis

Foramen quadrilaterum и проходящие через него п. axillaris и а и у. circumflexae humeri posteriores

A. circumflexa scapulae

М. teres minor

M. rhomboideus minor

M. serratus posterior superior

M. levator scapulae

N, dorsalis scapulae

A. transversa colli

M. trapezius

M. serratus anterior

M. omohyoideus

А. н v. suprascapulares

Ligo transversum scapulae superius

Fossa supraspinata

N. suprascapularis

M. supraspinatus Acromion

Caput humeri

M. infraspinatus

Rr. dorsales (rr. cutanei laterales)

Рис. 28. Сосуды и нервы надостного и подостного костно-фиброзных вместилищ лопатки. Трехстороннее и четырехстороннее отверстия и проходящие в них сосуды и нервы. Вид справа, сзади C/g).

То же, что на рис. 27; кроме того, почти полностью удалены подостная, надостная и малая круглая мышцы, а также нижняя часть мышцы, поднимающей лопатку. Клетчатка удалена до надкостницы. Отпрепарированы сосуды и нервы.

М. triceps brachii (caput longum) Foramen triiaterum и проходящие нерез него v. н a. circumflexae scapulae

M. teres major Fossa infrasplnata

M. latissimus dorsi

M. serratus anterior

rhomboideus majorM. rhomboideus minorM serratus posterior superiorM, trapeziusM. levator scapulaerhomboideus majorM. rhomboideus minorM serratus posterior superiorM, trapeziusM. levator scapulaeА.А.Processus coracoideus AcromionProcessus coracoideus AcromionM. longissimns thoracisM. longissimns thoracisM deltoideusM deltoideusA. circumflexa scapulaeA. circumflexa scapulaeA. subscapularisA. subscapularisM. teres majorM. teres majorА. н n. thoracodorsalesА. н n. thoracodorsalesM. latissimus dorsiM. latissimus dorsiКлетчатка, расположенная под m latissimus dorsiКлетчатка, расположенная под m latissimus dorsiM. serratus anteriorM. serratus anteriorMm. intercostales externiM. Iliocostalis thoracisMm. intercostales externiM. Iliocostalis thoracisRr. dorsales (rr. cutanei laterales)Rr. dorsales (rr. cutanei laterales)Рис. 29. Подлопаточная мышца и ее подсухожильная сумка. Вид справа, сзади (х/2).Рис. 29. Подлопаточная мышца и ее подсухожильная сумка. Вид справа, сзади (х/2).M. triceps brachii (caput lortgum) Bursa m. subscapularis subtendineaM. triceps brachii (caput lortgum) Bursa m. subscapularis subtendinea

rhomboideus major

M. rhomboideus minor

M serratus posterior superior

M, trapezius

M. levator scapulae

rhomboideus major

M. rhomboideus minor

M serratus posterior superior

M, trapezius

M. levator scapulae

А.

А.

Processus coracoideus Acromion

Processus coracoideus Acromion

M. longissimns thoracis

M. longissimns thoracis

M deltoideus

M deltoideus

A. circumflexa scapulae

A. circumflexa scapulae

A. subscapularis

A. subscapularis

M. teres major

M. teres major

А. н n. thoracodorsales

А. н n. thoracodorsales

M. latissimus dorsi

M. latissimus dorsi

Клетчатка, расположенная под m latissimus dorsi

Клетчатка, расположенная под m latissimus dorsi

M. serratus anterior

M. serratus anterior

Mm. intercostales externi

M. Iliocostalis thoracis

Mm. intercostales externi

M. Iliocostalis thoracis

Rr. dorsales (rr. cutanei laterales)

Rr. dorsales (rr. cutanei laterales)

Рис. 29. Подлопаточная мышца и ее подсухожильная сумка. Вид справа, сзади (х/2).

Рис. 29. Подлопаточная мышца и ее подсухожильная сумка. Вид справа, сзади (х/2).

M. triceps brachii (caput lortgum) Bursa m. subscapularis subtendinea

M. triceps brachii (caput lortgum) Bursa m. subscapularis subtendinea

transversa colliМ. serratus anterior ,Клетчатка, расположенная под трапециевидной мышцейI М. omohyoideus

Клетчатка заднего предлопаточного пространства N. suprascapularis Clavicula

М. subscapularis

Capsula articularis Caput humeri

То же, что на рис. 28; кроме того, удалена лопатка, за исключением ее медиального края и клювовидного отростка,и вскрыты суставная капсула плечевого сустава и подсухожильная сумка подлопаточной мышцы.

подостной яме и, обогнув плечевой сустав сзади и сверху, прикрепляется к средней площадке большого бугра плечевой кости. М. teres minor расположена ниже подостной мышцы, лежит позади плечевого сустава и прикрепляется к нижней площадке большого бугра плечевой кости. Ниже малой круглой мышцы в отдельном фасциальном влагалище лежит m. teres major. Она начинается у нижнего угла лопатки и вместе с широкой мышцей спины прикрепляется к гребню малого бугра плечевой кости.

Кпереди от мышц в латеральной части надостной и подостной ям располагается слой клетчатки, в котором проходят надлопаточные артерия, вена и нерв. N. supra- scapularis проходит в надостную яму через incisura scapulae под поперечной связкой лопатки. A. suprascapularis идет над связкой, но может сопровождать и нерв. В надостной яме артерия и нерв располагаются между надкостницей и мышцей, направляются вниз, проходят через фасцию, огибая лопаточную ость с латеральной стороны, и проникают в подостное костнофиброзное влагалище, где снабжают подостную и малую круглую мышцы. Через трехстороннее отверстие в подостную яму проходит a. circumflexa scapulae, ветвь подлопаточной артерии. Артерии располагаются непосредственно на надкостнице лопатки и анастомозируют между собой, а также с ветвями a. scapularis descendens. Последняя является глубокой ветвью а. transversa colli, спускается сверху вниз вдоль медиального края лопатки и располагается кпереди от большой и малой ромбовидных мышц и позади верхней задней зубчатой мышцы.

Лопатка составляет костную основу области и расположена на уровне II—VII ребер (рис. 28). От реберной поверхности лопатки в fossa subscapularis начинается подлопаточная мышца, которая спереди от капсулы плечевого сустава прикрепляется к малому бугру плечевой кости (рис. 29). Между задней поверхностью сухожилия мышцы и передней поверхностью капсулы плечевого сустава располагается синовиальная сумка (bursa m. subscapularis sub- tendinea), которая сообщается с суставной полостью плечевого сустава. Спереди подлопаточная мышца покрыта тонким сло

ем клетчатки и фасцией, которая прикрепляется к краям лопатки и образует для мышцы костно-фиброзное влагалище. Через фасцию к мышце подходят ветви подлопаточной и подмышечной артерий, вены и подлопаточный нерв.

Кпереди от фасции подлопаточной мышцы и сзади от фасции передней зубчатой мышцы располагается задняя предлопа- точная щель, выполненная жировой клетчаткой, сосудами, нервами и лимфатическими узлами. С внутренней стороны она ограничена прикреплением передней зубчатой мышцы к медиальному краю лопатки, с латеральной стороны клетчатка пространства непосредственно переходит в клетчатку подмышечной впадины (рис. 31).

Передняя зубчатая мышца начинается на переднебоковой поверхности грудной клетки зубцами от 8—9 верхних ребер, охватывает грудную клетку в направлении спереди назад и прикрепляется к медиальному краю лопатки. Между собственно грудной клеткой (ребра, межреберные мышцы и покрывающая их фасция) и передней зубчатой мышцей располагается передняя предлопаточная щель, выполненная клетчаткой (А. Ю. Созон-Ярошевич). Наиболее глубокой мышцей области, лежащей непосредственно на грудной клетке, является верхняя задняя зубчатая мышца. Под ней лежит тонкий слой клетчатки, отделяющий ее от грудной клетки.

Лимфа от лопаточной области оттекает в нескольких направлениях. От медиальных отделов области (трапециевидная, ромбовидные мыщцы и мышца, поднимающая лопатку) лимфатические сосуды 2—3 стволиками идут вверх вдоль нисходящей лопаточной артерии и частично прерываются в 1—2 лимфатических узлах, лежащих у верхнего угла лопатки. Отсюда, обогнув мышцу, поднимающую лопатку, с медиальной стороны, лимфатические сосуды вдоль поперечной артерии шеи направляются в нижние глубокие шейные узлы (Н. А. Курдюмов). От содержимого надостной и верхней части подостной ямок 2—3 лимфатических сосуда идут вдоль надлопаточной артерии, прерываются в лимфатическом узле, лежащем у лопаточной вырезки, и от него вдоль надлопаточных артерии и нерва направляются в глубокие нижние

A. transversa colliA. transversa colliМ. omohyoideusМ. omohyoideusPlexus brachialisPlexus brachialisM. trapeziusM. trapeziussuprascapularissuprascapularishumerihumeriКлетчаткаКлетчаткаV. axillarisV. axillarisM. teres majorM. teres majorA. circi humeriA. circi humeriM. subclavius/ ClaviculaM. subclavius/ ClaviculaN, muscnlocutaneusCaput humeriN, muscnlocutaneusCaput humeriProcessus coracoideusM. pectoralis minorProcessus coracoideusM. pectoralis minorN, thoracodorsalisN, thoracodorsalisM. latissimus dorsiM. latissimus dorsiNn. subscapularesNn. subscapularesM. subscapularisM. subscapularisM. serratus anteriorM. serratus anterior

A. transversa colli

A. transversa colli

М. omohyoideus

М. omohyoideus

Plexus brachialis

Plexus brachialis

M. trapezius

M. trapezius

suprascapularis

suprascapularis

humeri

humeri

Клетчатка

Клетчатка

V. axillaris

V. axillaris

M. teres major

M. teres major

A. circi humeri

A. circi humeri

M. subclavius

/ Clavicula

M. subclavius

/ Clavicula

N, muscnlocutaneus

Caput humeri

N, muscnlocutaneus

Caput humeri

Processus coracoideus

M. pectoralis minor

Processus coracoideus

M. pectoralis minor

N, thoracodorsalis

N, thoracodorsalis

M. latissimus dorsi

M. latissimus dorsi

Nn. subscapulares

Nn. subscapulares

M. subscapularis

M. subscapularis

M. serratus anterior

M. serratus anterior

Рис. 30. Сосудисто-нервный пучок подмышечной впадины со стороны лопаточной области.Вид справа, сзади QhY

То же, что на рис. 29; кроме того, полностью удалены лопатка и мягкие ткани лопаточной области, за исклю-чением подлопаточной мышцы, латеральная часть которой отведена медиально и вниз. Большая круглая мышцаи широкая мышца спины отведены в латеральную сторону.

М. scalenus anterior

V. subclavla

угол

Clavicula I Plexus brachlalis

IM. subclavius

1M. pectoralis major

Клетчатка подмышечной ямкн

I/ A, thoraco acromialis

I/ M. pectoralis minor

I/M. coracobrachialis

I /Bursa m. subscapularis subtendinea

I/ уCaput humeri

II/i1'/ Клетчатка поддельтовидного

iI / /^//пространства

М. deltoldeus

Spina scapulaeКлетчатка заднегопредлопаточногопространстваSpina scapulaeКлетчатка заднегопредлопаточногопространстваM. suprasplnatusM. serratus anteriorM. suprasplnatusM. serratus anterior

Spina scapulaeКлетчатка заднегопредлопаточногопространства

Spina scapulaeКлетчатка заднегопредлопаточногопространства

M. suprasplnatus

M. serratus anterior

M. suprasplnatus

M. serratus anterior

M. rhomboideusmajor

M. trapezius

М. rhomboideus minor

Клетчатка под m, trapezius

Scapula

\ А. н v. suprascapulares Клетчатка, расположенная под подлопаточной мышцей

Клетчатка, расположенная в подостной ямке, н m infraspinatus

Клетчатка переднего предлопаточного пространства

Рис. 31. Клетчаточные пространства лопаточной, подмышечной и подключичной областей на го-ризонтальном распиле. Вид сверху (2/8).

Распил сделан на уровне головки плечевой кости.

шейные узлы. От нижнелатеральной части подостной ямки и от большой круглой мышцы лимфа оттекает в узлы, расположенные у входа в трехстороннее и четырехстороннее отверстия и в подлопаточные и центральные лимфатические узлы подмы

шечной впадины. Лимфатические сосуды подлопаточной мышцы впадают в подлопаточные узлы, в верхушечные лимфатические узлы подмышечной впадины и в глубокие нижние шейные узлы (Д. А. Жданов).

ПОДЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Regio infrascapularis

(рис. 23—26)

р а н и ц ы: вверху — горизонтальная линия, проведенная через нижний угол лопатки, внизу — нижний край XII ребра, медиально — позвоночная линия, латерально — средняя подмышечная линия. Кожа толстая, содержит потовые и сальные железы. В подкожной клетчатке располагаются подкожная венозная сеть, кожные артерии (ветви задних межреберных артерий) и непосредственно на собственной фасции — гг. cutanei laterales, отходящие от гг. dorsales грудных нервов. Поверхностная пластинка собственной фасции образует влагалище для m. latissimus dorsi. Последняя начинается от остистых отростков 5—6 нижних грудных и всех поясничных позвонков, от гребня подвздошной кости и 3—4 нижних ребер и, направляясь вверх и латерально, прикрепляется к гребню малого бугра плечевой кости. Под широкой мышцей спины рас-

ГРУДНАЯ (рис. 12, 13,

Грудную клетку образуют: костный скелет, фасции, мышцы, сосуды и нервы, выполняющие межреберные промежутки. Костный скелет грудной клетки состоит из грудины, 12 пар ребер и 12 грудных позвонков.

Грудина (sternum) — плоская, вытянутая в длину кость, покрытая снаружи компактным веществом и состоящая внутри из губчатого костного вещества, богатого сосудами и содержащего красный костный мозг.

Она состоит из рукоятки, тела и мечевидного отростка и тесно связана с покрывающей ее прочной надкостницей.

Ребра (costae), в зависимости от отношения их к грудине и друг к другу, подразделяются на истинные (I—VII пары), ложные (VIII—X пары) и свободные (XI— XII пары). Costae verae своими хрящами непосредственно сочленяются с грудиной,

полагается слои рыхлой жировой клетчатки, переходящий вверху в клетчатку подмышечной области, а спереди и латерально — в клетчатку боковой поверхности груди.

Второй слой мышц образуют: вверху и латерально — передняя зубчатая мышца, внизу и медиально — нижняя задняя зубчатая мышца (m. serratus posterior inferior). Последняя начинается от остистых отростков двух верхних поясничных и двух нижних грудных позвонков и от fascia thoraco- lumbalis. Направляясь вверх и латерально, мышца своими зубцами прикрепляется к 4 нижним ребрам. Обе мышцы заключены в фасциальные влагалища, образованные за счет глубокого листка собственной фасции. Под собственной фасцией нижней задней зубчатой мышцы располагается тонкий слой клетчатки, который отделяет мышцу от грудной клетки и глубоких мышц спины.

КЛЕТКА

32—39, 96)

образуя articulationes sternocostales. Costae spuriae, последовательно соединяясь своими хрящами друг с другом, присоединяются к хрящу VII ребра и образуют arcus costa- lis. Costae fluctuantes свободно оканчиваются в толще мягких тканей. К верхней поверхности I ребра, к tuberculum m. sca- leni anterioris, прикрепляется передняя лестничная мышца, спереди от которой ребро перекрещивает v. subclavia, а сзади в sulcus a. subclaviae проходит a. subclavia. Ребра грудной клетки наклонены вперед, причем степень их наклона нарастает вниз и увеличивается с возрастом. Ширина межреберных промежутков различна. Наибольшей величины достигают вторые и третьи межреберья, которые поэтому наиболее удобны для перевязки внутренней грудной артерии. Другие межреберья уже. Так, первое и четвертое межреберья уже третьего в Р/2 раза.

С за др в состав грудной клетки входят 12 грудных позвонков с их межпозвоночными дисками. Они глубоко вдаются в грудную полость и делят ее задний отдел на две sulci pulmonales. С боков грудные позвонки сочленяются с ребрами суставами головки и бугорка ребра (articu- lationes capitis costae, articulationes costo- transversariae). Вверху и внизу грудная клетка имеет отверстия. Верхнее отверстие грудной клетки (apertura thoracis superior) образуют тело I грудного позвонка, оба I ребра и яремная вырезка рукоятки грудины. Верхнее отверстие, как и ребра, наклонено вперед и вниз. Оно, в зависимости от строения I ребра, имеет две крайние формы и бывает узким, когда у отверстия преобладает сагиттальный диаметр, или широким, когда сравнительно больше фронтальный диаметр отверстия (М. С. Лисицын, Н. В. Антелава). К стенкам верхней апертуры прилежат и проходят через нее важные сосуды, нервы, трахея, пищевод, а также верхушки плевральных мешков и легких (рис. 37, 38). Нижнее отверстие грудной клетки (apertura thoracis inferior) образуют тело XII грудного позвонка, XII ребра, концы XI ребер, реберные дуги и мечевидный отросток. Реберные дуги образуют подгрудинный угол, величина которого может колебаться от 35 до 120° (А. В. Мельников). При большей величине angulus infrasternalis доступ к органам верхнего этажа брюшной полости лучше, чем в тех случаях, когда этот угол мал.

Снаружи грудная клетка покрыта тонким листком собственной фасции, которая срастается с надкостницей и надхрящницей ребер и грудины, с надкостницей поперечных отростков позвонков. Между фасцией и межреберными мышцами располагается тонкий слой клетчатки.

Наружные межреберные мышцы (mm. intercostales externi), прикрепляясь к краям ребер, выполняют межреберные промежутки от бугорков ребер сзади до реберных хрящей спереди. Направляются мышечные волокна косо: в дорсальном отделе грудной клетки — сверху вниз и латерально, в боковом — сверху вниз и вперед, в переднем отделе — сверху вниз и медиально. В хрящевой части межреберных промежутков продолжением этих мышц

Рис. 32. Грудная клетка новорожденного.

в медиальную сторону до краев грудины служат membranae intercostales externae, имеющие вид блестящих апоневротических пластинок.

Внутренние межреберные мышцы (mm. intercostales interni), прикрепляясь к краям ребер с внутренней стороны, выполняют межреберные промежутки от латерального края грудины сне-

Extremitas acromialis claviculae AcromionTuberculum supraglenoidaleExtremitas acromialis claviculae AcromionTuberculum supraglenoidaleClaviculaClaviculaCostae veraeCostae veraeCostae spuriaeCostae spuriaeInclsurae costalesInclsurae costalesSpatium intercostaleSpatium intercostaleCostae fluctuantesCostae fluctuantesArcus costalisArcus costalisExtremitas sternalis claviculaeExtremitas sternalis claviculaethoracis superiorthoracis superiorIncisura clavicularisIncisura clavicularisTuberculum m. scalenl anterlorlsTuberculum m. scalenl anterlorlsSulcus a. subclaviaeSulcus a. subclaviaeManubrium sterniManubrium sterniAngulus sterniAngulus sterniOs costaleOs costaleCartilage costalisCartilage costalisCorpus costaeCorpus costaeCorpus sterniCorpus sterniCaput costaeCollum costaeCaput costaeCollum costaeIncisura scapulaeIncisura scapulaeProcessus coracoideusProcessus coracoideusCavitas gienoidalisTuberculum infraglenoidaleCavitas gienoidalisTuberculum infraglenoidaleCollum scapulaeFacies costalisScapulaCollum scapulaeFacies costalisScapulaРис. 33. Грудная клетка и правая лопатка. Вид спереди (*/3).Рис. 33. Грудная клетка и правая лопатка. Вид спереди (*/3).реди до реберных углов сзади. Направление мышечных волокон противоположное предыдущей мышце. Продолжением мышц в медиальную сторону от углов ребер до тел грудных позвонков являются membra- nae intercostales internae. Часто от внутренних межреберных мышц отделяются

Extremitas acromialis claviculae Acromion

Tuberculum supraglenoidale

Extremitas acromialis claviculae Acromion

Tuberculum supraglenoidale

Clavicula

Clavicula

Costae verae

Costae verae

Costae spuriae

Costae spuriae

Inclsurae costales

Inclsurae costales

Spatium intercostale

Spatium intercostale

Costae fluctuantes

Costae fluctuantes

Arcus costalis

Arcus costalis

Extremitas sternalis claviculae

Extremitas sternalis claviculae

thoracis superior

thoracis superior

Incisura clavicularis

Incisura clavicularis

Tuberculum m. scalenl anterlorls

Tuberculum m. scalenl anterlorls

Sulcus a. subclaviae

Sulcus a. subclaviae

Manubrium sterni

Manubrium sterni

Angulus sterni

Angulus sterni

Os costale

Os costale

Cartilage costalis

Cartilage costalis

Corpus costae

Corpus costae

Corpus sterni

Corpus sterni

Caput costae

Collum costae

Caput costae

Collum costae

Incisura scapulae

Incisura scapulae

Processus coracoideus

Processus coracoideus

Cavitas gienoidalis

Tuberculum infraglenoidale

Cavitas gienoidalis

Tuberculum infraglenoidale

Collum scapulae

Facies costalis

Scapula

Collum scapulae

Facies costalis

Scapula

Рис. 33. Грудная клетка и правая лопатка. Вид спереди (*/3).

Рис. 33. Грудная клетка и правая лопатка. Вид спереди (*/3).

мышечные пучки, которые прикрепляются вдоль внутреннего края sulcus costae и называются mm. intercostales intimi. Между mm. intercostales intimi и interni располагается клетчатка, в которой может проходить межреберный сосудисто-нервный пучок или межреберный нерв.

На задней стенке грудной клетки со стороны грудной полости находятся mm. subcostales, имеющие одинаковое направление с внутренними межреберными мышцами, но перекидывающиеся через одно или даже через два ребра. Другой мышцей, расположенной на внутренней поверхности грудной клетки спереди, является m. transver- sus thoracis. С внутренней стороны грудная клетка выстлана fascia endothoracica (рис. 34—36).

Грудную клетку кровоснабжают задние межреберные артерии, происходящие из грудной аорты и подключичных артерий, и передние межреберные и грудинные ветви из внутренних грудных артерий. Аа. intercostales posteriores первых двух межреберных промежутков являются ветвями аа. intercostales supremae. Начавшись от подключичной артерии или реберно-шейного ствола, a. intercostalis sup- rema направляется назад и вниз, огибает сверху заднюю половину купола плевры, ложится кпереди от шеек I и II ребер и отдает здесь первую, вторую, а иногда и третью задние межреберные артерии (рис. 36, 39). Правые задние межреберные артерии, отходящие от грудной аорты, огибают тела позвонков спереди и сбоку и располагаются позади грудного протока, непарной вены с впадающими в нее межреберными венами и позади грудного отдела пограничного симпатического ствола. На уровне реберного угла задняя межреберная артерия ложится в sulcus costae. На протяжении между головкой ребра и реберным углом артерия пересекает межреберный промежуток ниже своего ребра. Выше артерии располагается межреберная вена, ниже — одноименный нерв. Эти взаимоотношения сохраняются на протяжении всего межреберного промежутка. В начальной своей части нерв может лежать также выше или кзади от артерии. На протяжении своего хода задние межреберные артерии отдают многочисленные ветви к телам грудных позвонков, ребрам, межреберным мышцам, симпатическому стволу, rr. colla- terales и боковые ветви, снабжающие кожу и подкожную клетчатку.

A. thoracica interna начинается от подключичной артерии, направляется вперед и вниз и в пределах между I и II

ребром подходит к внутренней поверхности передней грудной стенки (рис. 34, 35). Отсюда артерия идет вниз латерально от грудины, позади реберных хрящей и внутренних межреберных мышц. Сзади артерия покрыта внутригрудной фасцией, пред- плевральной клетчаткой и париетальной плеврой, а ниже хряща III ребра еще и поперечной мышцей груди. От латерального края грудины артерия располагается в среднем на расстоянии 1—2 см, однако следует помнить, что артерия может лежать ближе к грудинному краю и даже загру- динно. От артерии отходят ветви к органам средостения (rr. mediastinales, thymici, bronchiales, a. pericardiacophrenica), к поверхностным мягким тканям (rr. perforan- tes), к грудине (rr. sternales) и по две ветви к каждому межреберному промежутку (гг. intercostales anteriores), из которых одна идет вдоль нижнего, а другая — вдоль верхнего края ребра. Передние межреберные ветви анастомозируют с ветвями задней межреберной артерии. Вблизи диа-/ фрагмы внутренняя грудная артерия делится на свои конечные ветви — a. musculo- phrenica и a. epigastrica superior.

Основными венами, отводящими кровь от грудной клетки, спереди являются w. thoracicae internae, принимающие кровь от передних межреберных вен. От задних межреберных вен принимают кровь: справа — V. azygos, слева — v. hemiazygos и V. hemiazygos accessoria. Передние и задние межреберные вены широко анастомозируют друг с другом и располагаются в межреберных промежутках выше артерий.

Лимфа от грудной клетки оттекает преимущественно по межреберным лимфатическим сосудам, которые располагаются или по верхнему и нижнему краям ребер, или в промежутках между ребрами, сопровождая кровеносные сосуды (рис. 36). От передней полуокружности грудной клетки лимфа оттекает в окологрудинные лимфатические узлы (см. лимфоотток от молочной железы). От задней полуокружности грудной клетки лимфа оттекает в мелкие межреберные лимфатические узлы (числом от 2 до 5), расположенные в межреберных промежутках между шейкой и головкой ребра. Лимфатические сосуды от этих узлов позади непарной и полунепарной вен п

Рис. 34. Задняя (внутренняя) поверхность передней стенки грудной полости Гкд- Справа удалена внутригрудная фасция.

аорты направляются в грудной проток, образуя крупнопетлистое сплетение, в состав которого включены лимфатические узлы. От второго—третьего верхних межреберий лимфа оттекает в нижние глубокие шейные узлы, расположенные у плечевого сплетения (Н. А. Курдюмов).

Иннервация. Каждый из грудных спинномозговых нервов (и. thoracicus), вый

дя из межпозвоночного отверстия, отдает: г. meningeus, гг. communicantes к симпатическому стволу и две крупные ветви — г. dorsalis и г. ventralis, или n. intercostalis. Исключение составляет I грудной нерв, основная часть вентральной ветви которою (а иногда и II грудного) идет на формирование плечевого сплетения (рис. 37, 38, 96). Благодаря этому I межребер-

Membrana intercostalisexterna

V. jugularis interna

Manubrium stern!

Clavicula

scalenus anterior

M. subclavius

Plexus brachialis —

Costa 1

А. и v. thoracicae internae

А. и v. axillares

Corpus sternl

Cartilage costalls III

А. и v. intercostales

N. intercostalis

Membrana stern!

Costa VI1

Arcus costalis

Processus xiphoideus

А. и v. epigastricae superiores

- Fascia endothoracica

- M. transversus thoracis

Mm. intercostales externl

Mm. intercostales intern!

A. carotis communis dextra Trachea

Рис. 35. Мышцы, фасции, сосуды и нервы передней грудной стенки. Вид спереди (7з)-

Справа в верхних трех межреберных промежутках сохранена фасция, ниже фасции и наружная межреберная мембрана удалены и обнажены межреберные мышцы. Слева частично удалены IV и V ребра с межреберными мышцами и отпрепарированы внутренние грудные сосуды окологрудинные лимфатические узлы и межреберные сосуды и нервы.

'WWW»

Ww"-»"

Nodi lymphatic! sternales

ный нерв значительно тоньше остальных. Обычно каждый межреберный нерв направляется латерально и, достигнув реберного угла, проникает между наружной и внутренней межреберными мышцами, располагаясь ниже межреберных сосудов (рис. 35, 36, 96). На протяжении от межпозвоночного отверстия до реберного угла нерв может располагаться выше, ниже или позади межреберной артерии. На этом участке нерв спереди покрыт тонкой внутригруд- ной фасцией, подплевральной клетчаткой и плеврой. Наличие столь тонкой стенки,

отделяющей нерв от плевральной полости, обусловливает при плевритах вовлечение нерва в воспалительный процесс. Удаляясь латерально и вперед от реберного угла, межреберный нерв располагается ниже нижнего края своего ребра и даже может приблизиться к верхнему краю нижележащего ребра. Только в первом—третьем межреберных промежутках нерв может непосредственно прилежать к нижнему краю ребра или подниматься выше, скрываясь за ребром. На протяжении части или всего межреберного промежутка нерв может про-

A. carotis communis dextraA. carotis communis dextra

A. carotis communis dextra

A. carotis communis dextra

Oesophagus

N. laryngeus recurrens

thyreocervicaiis

Ductus thoracicus

brachiaiis

V. brachlocephaiica sinistra

Supreme

t

* Costs I

, '^ V. intercostaiisV/ fy suPel"ior sinistra

R- interganglionaris

Mm. subcostales

N. intercostaiis

V. hemiazygos

- accessoria

;tt~ Nodi iymphatici mediastinales

■ posteriores

J (предпозвоночные)

Mm. intercostalesinierni

P V. hemiazygos

Costa X

Lig. long! tudin ale anteriua

Membrane

Intercostaiis interna

Ducius thoraclcuaDucius thoraclcua

Ducius thoraclcua

Ducius thoraclcua

Truncus sympathicus - / I N. splanchnic us major |

V. azygos

j^ „ V. hemiazygos

Diaphragms Truncus coeliacus

Aorta abdominalis

Рис. 36. Сосуды и нервы заднего отдела грудной клетки и заднего средостения. Видспереди, со стороны грудной полости (7/и).

V. cava uperior

V. brachlocephalica dextra

N. intercostalis II

Aa. и vv. Intercostales posterlores

V. brachlocephalica sinistra

Ductus thoraclcus

N. phrenlcus

N. vagus Costa 1 A. vertebrails

Ansa subclavla

A. subclavla

Gangl. cervlcale inferius

Truncus costocervlcalls

R. ventrails Th!

Gangl. thoracicum I

N. Intercostalis 1

A. Intercostalis supreme

R. interganglionarls

А. и v. thoraclcae Internae

Truncus brachlocephalicus

Aorta ascendens

A. carotis communis sinistra

Arcus aortae

N. vagus

Bronchi principals dexter и sinister

Oesophagus

N. vagus dexter

N. laryngeus recurrens

Висцеральные ветви грудного отдела симпатического ствола

Truncus sympathlcus

V. azygos и впадающие в нее vv. intercostales

posteriores и v. intercostalis superior dextra

Рис. 37. Сосуды и нервы, прилегающие к правому куполу плевры. Вид снизх, со стороны плевральной полости (2/3).

ходить между mm. intercostales internus и intimus. В этих случаях нерв оказывается отделенным от париетальной плевры лишь очень тонкой m. intercostalis intimus и внутригрудной фасцией, а от сосудов — внутренней межреберной мышцей. На всем протяжении межреберного нерва от него отходят ветви, иннервирующие межреберные и подреберные мышцы, поперечную мышцу груди, париетальную плевру, а также кожу боковой и передней поверхности груди. Латеральные кожные ветви (гг. си-

tanei laterales pectorales) прободают межреберные мышцы и приблизительно по средней подмышечной линии (а в нижней части несколько кзади от нее) выходят в подкожную клетчатку, где вновь делятся па переднюю и заднюю ветви, иннервирующие кожу боковой и переднебоковой поверхности груди (см. рис. 6). Межреберные нервы (от II до V—VI включительно), достигнув латеральной поверхности грудины, отдают гг. cutanei anteriores pectorales, которые проникают в подкожную клетчат-

TruncusbrachiocephalicusV cava superiorN. phrenicusTruncusbrachiocephalicusV cava superiorN. phrenicusN. vagusTracheaOesophagusDuctusN. vagusTracheaOesophagusDuctusN. IntercostalisN. IntercostalisN. phrenicusN. phrenicusN. vagusN. vagusV. brachiocephalica sinistraV. brachiocephalica sinistraA. carotis communis sinistraA. carotis communis sinistrathoracicusthoracicusN. cardiacus cervicalis InferiorN. cardiacus cervicalis InferiorAnsa subclaviaAnsa subclaviaA. thoraclca InternaA. thoraclca InternaM. scalenus anteriorM. scalenus anteriorCosta ICosta IN. Intercostalis 1N. Intercostalis 1A. subclavia sinistraA. subclavia sinistraR. ventralis СяR. ventralis Сяventralis Thiventralis ThiCosta IIICosta IIIAa. Intercostales posterloresAa. Intercostales posterloresРис. 38. Сосуды и нервы, прилегающие к левому куполу плевры. Вид снизу, со стороны левой плевральной полости (2/а).Рис. 38. Сосуды и нервы, прилегающие к левому куполу плевры. Вид снизу, со стороны левой плевральной полости (2/а).TruncuscostocervicalisGangl. stellatumTruncuscostocervicalisGangl. stellatumRr. communicantesR. interganglionarisRr. communicantesR. interganglionarisку, где делятся на медиальную и латеральную ветви (рис. 4, 35). Начиная с VI—VII, межреберные нервы проникают в переднюю брюшную стенку, где иннервируют кожу, мышцы и париетальную брюшину.

Truncusbrachiocephalicus

V cava superior

N. phrenicus

Truncusbrachiocephalicus

V cava superior

N. phrenicus

N. vagus

Trachea

Oesophagus

Ductus

N. vagus

Trachea

Oesophagus

Ductus

N. Intercostalis

N. Intercostalis

N. phrenicus

N. phrenicus

N. vagus

N. vagus

V. brachiocephalica sinistra

V. brachiocephalica sinistra

A. carotis communis sinistra

A. carotis communis sinistra

thoracicus

thoracicus

N. cardiacus cervicalis Inferior

N. cardiacus cervicalis Inferior

Ansa subclavia

Ansa subclavia

A. thoraclca Interna

A. thoraclca Interna

M. scalenus anterior

M. scalenus anterior

Costa I

Costa I

N. Intercostalis 1

N. Intercostalis 1

A. subclavia sinistra

A. subclavia sinistra

R. ventralis Ся

R. ventralis Ся

ventralis Thi

ventralis Thi

Costa III

Costa III

Aa. Intercostales posterlores

Aa. Intercostales posterlores

Рис. 38. Сосуды и нервы, прилегающие к левому куполу плевры. Вид снизу, со стороны левой плевральной полости (2/а).

Рис. 38. Сосуды и нервы, прилегающие к левому куполу плевры. Вид снизу, со стороны левой плевральной полости (2/а).

Truncuscostocervicalis

Gangl. stellatum

Truncuscostocervicalis

Gangl. stellatum

Rr. communicantes

R. interganglionaris

Rr. communicantes

R. interganglionaris

Между задней подмышечной и парастернальной линиями VI—XI межреберные нервы в 25% случаев расположены на внутренней поверхности mm. intercostales interni и со стороны грудной полости покрыты лишь

фасцией и париетальной плеврой (С. С. Чхартишвили). Непосредственно под плеврой и фасцией лежат межреберные нервы в задних отделах межреберных промежутков (рис. 36). Раздражение шести нижних межреберных нервов при плевритах и пневмониях может симулировать острое заболевание брюшной полости (боли в животе, мышечный дефанс и т. п.) и явиться причиной диагностических ошибок.

Рис. 39. Артерии грудной клетки и переднебоковой стенки живота и их связи (рентгенограммы).

I, 13 —- a. musculophrenica; 2, 10 — гг. intercostales anteriores; 3, 9, 14 — a. thoracica interna; 4 — г. costalis lateralis; б — a. intercostalis surpema; 6 — a. spinalis; 7 — rr. dor sales; 8 — arcus aortae; 11 — aorta thoracica; 12—aa. intercostales posteriores; 15— a. epigastrlca superior; 16— a. circumflexa ilium profunda; 17 — a. eplgastrica inferior; 18 — a. epigastrica supcrflcialis; 19 — ветви aa. lumbales.

ДИАФРАГМА

Diaphragma

(рис. 40—42)

Диафрагма, начавшись по окружности нижнего отверстия грудной клетки (apertura thoracis inferior), куполообразно вдается в грудную клетку и отделяет грудную полость от полости живота. По периферии диафрагму образует тонкая мышечная пластинка, которая от своего начала направляется вверх и внутрь и заканчивается в середине сухожильным центром (centrum tendineum), правая половина которого спереди поднимается до уровня IV, а левая — до уровня V ребра. Сверху к диафрагме прилегают: fascia phrenico- pleuralis (часть fascia endothoracica), подплевральная клетчатка и (на большей части поверхности) диафрагмальная плевра, а также (на меньшей части поверхности) — перикард. Снизу к диафрагме прилежат fascia endoabdominalis, предбрюшинная клетчатка и париетальная брюшина. Последняя покрывает диафрагму, за исключением тех участков, где к ней прилегает забрюшинная клетчатка с расположенными в ней рядом с диафрагмой почками, надпочечниками, крупными сосудами и где между листками lig. coronarium hepatis к диафрагме прилежит печень.

Мышечный отдел диафрагмы состоит из pars sternalis, pars costalis и pars lumbalis. Грудинная часть диафрагмы начинается от задней поверхности мечевидного отростка и иногда (в 6% случаев) может полностью отсутствовать (А. В. Шилова). Наиболее обширная часть диафрагмы — реберная. Она начинается от внутренней поверхности 6 нижних ребер, отступя от края реберной дуги на 1—2,5 см (А. В. Мельников). Поясничная часть диафрагмы самая толстая. Она состоит из правой и левой ножек (crus dextrum и crus sinistrum). Медиальные части обеих ножек начинаются от передней и боковых поверхностей тел I—IV поясничных позвонков, направляются вверх и вперед и соединяются друг с другом над аортой, образуя hiatus aorticus. Затем по направлению влево и кверху медиальные пучки вновь расходятся, образуя пище

водное отверстие диафрагмы (hiatus oeso- phageus), и соединяются вблизи сухожильного центра. Широкие боковые мышечные пучки ножек поясничной части диафрагмы начинаются от lig. arcuatum mediale и lig. arcuatum laterale. Через hiatus aorticus, которое ограничено телом XII грудного позвонка и сухожильным полукольцом правой и левой ножек диафрагмы, проходит аорта и расположенный сзади и медиально от нее грудной проток. Стенки аорты и грудного протока срастаются с краями отверстия. Пищевод и передний и задний стволы блуждающих нервов проходят через hiatus oesophageus, расположенное кпереди и выше аортального отверстия. Расстояние от hiatus aorticus до hiatus oesophageus в среднем равно 2—4 см при колебаниях от 1 до 6 см (А. В. Шилова). Медиально через щели в правой и левой ножках диафрагмы из грудной полости в полость живота проникают большой и малый чревные нервы, а в обратном направлении справа — непарная и слева — полунепарная вены. Симпатический ствол проходит между латеральной и медиальной частью правой и левой ножек поясничного отдела диафрагмы соответственно каждой стороне. Нижняя полая вена проникает в грудную полость через foramen venae cavae, расположенное в сухожильном центре. Стенки отверстия и вены прочно сращены друг с другом. Между грудинной и реберными частями диафрагмальной мышцы спереди и между реберными и поясничными ее частями сзади имеются непостоянные треугольной формы участки, которые лишены мышечной ткани и вследствие своей слабости могут стать местом образования диафрагмальных грыж и распространения на- гноительных процессов.

Артерии. Сверху в диафрагму проникают: спереди — ветви a. musculophre- nicae и a. pericardiacophrenicae (обе из внутренней грудной артерии), сзади — аа. phrenicae superiores (из грудной аорты). Основным сосудом, снабжающим диафраг-

Pericardium Ligg. sternopericardiaca

около него блуждающие нерзы

Рис. 40. Диафрагма со стороны плевральных полостей и полости перикарда. Вид сверху QhY

му, является a. phrenica inferior. Она начинается от передней поверхности брюшной аорты непосредственно у нижнего края сухожильного полукольца ножек диафграмы и, направляясь вперед и вверх, вскоре делится на правую и левую ветви, которые распространяются по всей нижней поверхности диафрагмы (рис. 42). Правая и левая ветви диафрагмальной артерии могут самостоятельно начинаться от брюшной аорты, как ее парные пристеночные ветви.

Венозная кровь от верхней поверхности диафрагмы оттекает по одноименным

с артериями венам в vv. azygos и hemiazygos. От нижней поверхности диафрагмы кровь оттекает по двум крупным vv. phre- nicae в нижнюю полую вену. Вены верхней и нижней поверхности диафрагмы образуют между собой многочисленные соединения и, вливаясь в систему как верхней, так и нижней полой вены, образуют кава- кавальный анастомоз.

Лимфоотток от диафрагмы сложный и направлен как вверх, в грудинные лимфатические узлы и в узлы переднего и заднего средостения, так и вниз, в узлы

Processus xiphoideusProcessus xiphoideusHiatus oesophageusHiatus oesophageusРис. 41. Диафрагма после удаления плевры и перикарда. Сосуды и нервы диафрагмы. Вид сверху (V2)-Рис. 41. Диафрагма после удаления плевры и перикарда. Сосуды и нервы диафрагмы. Вид сверху (V2)-забрюшинного пространства, расположенные у верхнего края поджелудочной железы, у ворот селезенки и печени, у кардиальной части желудка и у нижней полой вены.

Processus xiphoideus

Processus xiphoideus

Hiatus oesophageus

Hiatus oesophageus

Рис. 41. Диафрагма после удаления плевры и перикарда. Сосуды и нервы диафрагмы. Вид сверху (V2)-

Рис. 41. Диафрагма после удаления плевры и перикарда. Сосуды и нервы диафрагмы. Вид сверху (V2)-

Иннервация. Правый и левый пп. phrenici начинаются от шейного сплетения (Сш—Cv), проникают в грудную полость и, пройдя через переднее средостение, вступают в диафрагму и иннервируют каждый свою половину мышцы. Правый n. phre- nicus подходит к сухожильному центру на уровне и латеральнее нижней полой

вены и делится на две ветви. Левый диафрагмальный нерв подходит к диафрагме несколько латеральнее и кпереди, чем правый нерв, и на уровне верхушки сердца вступает в мышечную часть диафрагмы, делясь на 5—6 ветвей (Е. А. Дыскин). На нижнюю поверхность диафрагмы от чревного сплетения по ходу a. phrenica inferior и ее ветвей может проникать единичная ветвь или ряд ветвей, образующих диафрагмальное вегетативное сплетение. Правая часть этого сплетения чаще хорошо выражена, имеет в своем составе от двух до

Diaphragms (pars sternalls)Diaphragms (pars sternalls)Truncus vagalls posteriorTruncus vagalls posteriorTruncus vagalis anteriorTruncus vagalis anteriorOesophagusOesophagusDiaphragms (pars lumbalis)Diaphragms (pars lumbalis)Gangl. coellacumGangl. coellacumCrus slnistrumCrus slnistrumArcus costalisArcus costalisDiaphragms (pars costalis)Diaphragms (pars costalis)А. и v. phrenicae InferioresА. и v. phrenicae InferioresPlexus diaphragmatlcusN. iliohlpogastricus иPlexus diaphragmatlcusN. iliohlpogastricus иM. quadratus lumborumM. quadratus lumborumM. psoas majorM. psoas majorВетви n. phrenicusВетви n. phrenicusTruncus sympathicusTruncus sympathicusTrlgonum lumbocostaleTrlgonum lumbocostaleDiaphragms (pars lumbalis)Diaphragms (pars lumbalis)M. erector spinae Aorta abdomlnalisHiatus aorticusCrus dextrumM. erector spinae Aorta abdomlnalisHiatus aorticusCrus dextrum

Diaphragms (pars sternalls)

Diaphragms (pars sternalls)

Truncus vagalls posterior

Truncus vagalls posterior

Truncus vagalis anterior

Truncus vagalis anterior

Oesophagus

Oesophagus

Diaphragms (pars lumbalis)

Diaphragms (pars lumbalis)

Gangl. coellacum

Gangl. coellacum

Crus slnistrum

Crus slnistrum

Arcus costalis

Arcus costalis

Diaphragms (pars costalis)

Diaphragms (pars costalis)

А. и v. phrenicae Inferiores

А. и v. phrenicae Inferiores

Plexus diaphragmatlcus

N. iliohlpogastricus и

Plexus diaphragmatlcus

N. iliohlpogastricus и

M. quadratus lumborum

M. quadratus lumborum

M. psoas major

M. psoas major

Ветви n. phrenicus

Ветви n. phrenicus

Truncus sympathicus

Truncus sympathicus

Trlgonum lumbocostale

Trlgonum lumbocostale

Diaphragms (pars lumbalis)

Diaphragms (pars lumbalis)

M. erector spinae Aorta abdomlnalis

Hiatus aorticus

Crus dextrum

M. erector spinae Aorta abdomlnalis

Hiatus aorticus

Crus dextrum

Trlgonum sternocostale

M. rectus abdominis V. cava inferior Centrum tendineum diaphragmae Ветви а. и v. pericardiacophrenicae

N. splanchnlcus major

V. azygos

Рис. 42. Диафрагма co стороны брюшной полости. Вид снизу (*/,).Удалены брюшина и органы брюшной полости и забрюшинного пространства,прилежащие к диафрагме снизу.

четырех ganglia phrenica и образует в области поясничной части диафрагмы постоянную связь с правым диафрагмальным нервом. Левая часть сплетения часто отсутствует, не имеет ганглиев, а связи его с диафрагмальным нервом встречаются лишь

на отдельных препаратах (Е. А. Дыскин). В периферические отделы диафрагмы на незначительную глубину совместно с сосудами проникают чувствительные веточки от VII—XII межреберных нервов (И. Н. Маточкин).

ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ

Cavum thoracis

Грудная полость представляет собой пространство, ограниченное спереди, сзади и с боков внутренней поверхностью грудной клетки, выстланной fascia endo- thoracica, а снизу — диафрагмой, покрытой fascia phrenicopleuralis. Сверху грудная полость не имеет четкой анатомической границы. Во-первых, трахея, пищевод, крупные сосуды и нервы переходят из области шеи в грудную полость или в обратном направлении; в этом смысле верхней границей может служить условная плоскость, идущая через apertura thoracis superior. Во-вторых, куполы обеих плевр поднимаются выше верхней грудной апертуры и ограничены сверху membrana supra

pleuralis (часть fascia endothoracica), которая фактически и будет здесь верхней границей. Таким образом, содержимым грудной полости является все то, что расположено кнутри от внутригрудной фасции.

Объем грудной полости меньше объема грудной клетки. Это уменьшение объема происходит за счет вдающихся в грудную полость диафрагмы и тел грудных позвонков. В cavum thoracis различают три серозные полости (две полости плевры и полость перикарда) и средостение. Полость перикарда, расположенная между двумя плевральными мешками, относится к переднему средостению, занимая две нижних его трети.

СРЕДОСТЕНИЕ

Mediastinum

ОБЩИЕ ДАННЫЕ

(рис. 43—60, 63—65, 67—69, 77, 78, 92)

Средостение представляет собой комплекс органов, ограниченный спереди рукояткой и телом грудины, сзади — телами грудных позвонков, с боков — медиастинальными плеврами, снизу — диафрагмой, вверху — условной плоскостью, идущей через верхнюю грудную апертуру. Практически верхняя граница отсутствует вследствие прохождения здесь крупных сосудов и нервов, пищевода и трахеи, а также вследствие непосредственного сообщения ретровисцерального и претрахеального клетчаточных пространств шеи с клетчаткой переднего и заднего средостения.

Фронтальной плоскостью, проходящей через заднюю поверхность корней легких, средостение условно делится на переднее и заднее.

М. omohyoideus

М. trapezius

Costa I

Scapula

Clavicuia

Plexus brachialis ,/

A. axiiiaris

V. axillaris

V. iniercostalis superior dextra

Truncus sympathicus '■*—

Контур n. vagus dexter

V. cava superior

Bronchus principalisdexter

V. azygos

Radix pulmonalis

N. phrenicus и a. pericardiacophrenica

Nodi lymphaiicibronchopulmonales

A. pulmonalis dextra

Pericardium

N. splanchnicusmajor

Корни п. — splanchnicus major

V. pulmonalis superior dextra

— V. pulmonalis inferior dextra

Карман плевры — позади правого корня легкого

Lig. pulmonale

V. cava inferior

А. и V. intercostalesposteriores

Diaphragma

Рис. 43. Вид средостения co стороны правой плевральной полости Ck-s)-

Удалены правая часть грудной клетки и правое легкое.

В переднем средостении находятся: сердце, окруженное перикардом, а выше его (спереди назад) вилочковая железа (или замещающая ее жировая клетчатка), плечеголовные и верхняя полая

вены, конечный отдел непарной вены, диафрагмальные нервы, лимфатические узлы, восходящая аорта, дуга аорты с отходящими от нее артериями, легочные ствол, артерии и вены, трахея и главные бронхи.

В заднем средостении расположены: грудная аорта, пищевод, непарная и полунепарные вены, грудной проток, грудная часть симпатического ствола, лимфатические узлы. Блуждающие нервы в верхних отделах грудной полости располагаются в переднем средостении, откуда они направляются вниз и назад к пищеводу и переходят в заднее средостение.

В средостении, помимо перечисленных выше крупных артерий, проходят многочисленные более мелкие артерии к органам, сосудам, нервам и лимфатическим узлам средостения. Отток венозной крови от органов средостения происходит по одноименным с артериями венам в плечеголовные, верхнюю полую, непарную, полунепарную и добавочную полунепарную вены.

Отток лимфы от органов средостения и легких осуществляется в многочисленные передние и задние медиастинальные узлы, легочные узлы, расположенные около трахеобронхиального дерева, — все это узлы висцеральной группы. Последние связаны с пристеночными, или париетальными, узлами, расположенными спереди (nodi lymphatici parasternales) и сзади (межреберные и околопозвоночные узлы) (рис. 36, 47, 59, 63, 83, 98).

Передние медиастинальные узлы (nodi lymphatici mediastinales anteriores) в нижней части средостения представлены диафрагмальными узлами (nodi lymphatici phrenici), среди которых различают пре- перикардиальные узлы (по 2—3 узла у мечевидного отростка и у места прикрепления диафрагмы к VII ребру или его хрящу) и латероперикардиальные узлы (по 1—3 узла у мест проникновения nn. phrenici в диафрагму). В верхней части средостения передние медиастинальные узлы расположены в виде правой и левой вертикальных цепей и связующей их поперечной цепи. Узлы поперечной цепи располагаются вдоль верхнего и нижнего краев левой плечеголовной вены. Правая цепь состоит из лежащих на передней поверхности правой плечеголовной и верхней полой вен, 2—5 узлов, вставленных на пути тока лимфы

от сердца и правого легкого. Эти узлы связаны с левой вертикальной цепью узлов и с правыми латеротрахеальными и нижними глубокими шейными узлами. Лимфа от правых передних медиастинальных лимфатических узлов по одному или нескольким сосудам (правый передний медиастинальный лимфатический ствол) оттекает в правый яремный или подключичный ствол, реже в один из нижних глубоких шейных узлов и очень редко непосредственно в вену. Левая цепь узлов начинается у артериальной связки крупным лимфатическим узлом и, пересекая поперек дугу аорты, вдоль блуждающего нерва, ложится по переднелатеральной поверхности левой общей сонной артерии. От узлов лимфа оттекает в шейную часть грудного протока.

Лимфатические узлы, расположенные около трахеобронхиального дерева, представлены несколькими группами: внутри легких — nodi lymphatici pulmonales; в воротах легких — nodi lymphatici broncho- pulmonales; вдоль поверхности главных бронхов в легочных корнях — nodi lymphatici tracheobronchiales superiores; под бифуркацией трахеи между начальными отделами главных бронхов — nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores (бифуркационные узлы); вдоль трахеи — nodi lymphatici tracheales, состоящие из латеротрахеаль- ных, паратрахеальных и ретротрахеаль- ных узлов.

Правые латеротрахеальные лимфатические узлы, в числе 3—6, располагаются справа от трахеи позади верхней полой вены на протяжении от дуги непарной вены до подключичной артерии. Левые латеротрахеальные узлы, в числе 4—5, лежат вдоль левого возвратного гортанного нерва. Непостоянные ретротрахеальные узлы находятся на пути лимфатических сосудов, по которым лимфа от нижних трахеобронхиальных узлов оттекает в правые латеротрахеальные узлы. В верхние правые латеротрахеальные узлы, косо пересекая трахею, направляется также большинство выносящих сосудов от левых латеро- трахеальных узлов, к которым направлен ток лимфы от левого легкого, трахеи и пищевода. Меньшая часть выносящих сосудов этих узлов вливается в шейную часть грудного протока или подходит к нижним

Trachea

plexus brachialls

Oesophagus

A. axillaris

R. tnterganglionarls

V. axillaris

N. laryngeus recurrens

V. intercostalis superior dextra .

V. azygos,

V. brachiocephalica dextra

N. vagus

R. communicans

M. pectoral is major

Nn, cardiaci thoracic!

Ganglion thoracicum

V. brachiocephalicasinistra

Bronchus principalisdexter

.— V. cava superior

Основной корешок - Щ L splanchnicus major

Pericardium

A. puimonaiis dextra

Caput costae

Nodi lymphatic!

bronchopulmonales

Корни n. splanchnicusmajor

V. puimonaiis superior dextra

Oesophagus

Plexus oesophagus

V. puimonaiis inferior dextra

V. azygos

- N. phrenicus н а. н V. pericardiacophrenlcae

N. splanchnicus major

N splanchnicus minor

V. cava inferior

А. и n. Intercostales

Diaphragms

Рис. 44. Вид сосудов, нервов и органов средостения со стороны правой плевральнойполости (Vbs)-

То же, что на рис. 43. Кроме того, удалены медиастинальная и диафрагмальная плевры и часть медиасти-нальной клетчатки.

глубоким шейным узлам. Таким образом, правые латеротрахеальные узлы являются главной станцией лимфы обоих легких, трахеи и пищевода. Из них возникает одиночный или двойной правый задний truncus bronchomediastinalis, идущий вверх и лате- рально позади правых плечеголовной и внутренней яремной вен, а иногда и позади плечеголовного ствола, правой общей сонной или подключичной артерий. Этот лимфатический ствол впадает в truncus jugularis или в один из нижних глубоких шейных узлов, реже — в truncus subclavius или в вену.

Задние медиастинальные лимфатические узлы (nodi lymphatici mediastinales poste- riores) составляют околопищеводные (2—5 узлов), межаортопищеводные (1—2 узла), располагающиеся на уровне нижних легочных вен, и непостоянные узлы у диафрагмы около аорты и пищевода. Наличие многочисленных связей между узлами средостения и возможность (при определенных условиях) тока лимфы в одних и тех же сосудах в противоположных направлениях создают обширные коллатеральные пути, соединяющие через узлы средостения начальные и конечные отрезки грудного протока, грудной проток и правый лимфатический проток или его корни, узлы грудной полости и узлы нижних отделов шеи.

Нервы средостения представляют собой сложный единый комплекс, состоящий из внутри органных и внеорган- ных нервных образований (нервные окончания, узлы, сплетения, отдельные нервы и их ветви). В иннервации органов средостения принимают участие диафрагмальные, блуждающие, симпатические и спинномозговые нервы.

Диафрагмальные нервы (пп. phrenici) являются ветвями шейного сплетения и направляются к грудобрюшной преграде через переднее средостение (рис. 44, 46).

Правый диафрагмальный нерв в верхнем отделе средостения лежит между началом подключичных вены и артерии, располагаясь латеральнее блуждающего нерва. Ниже на всем протяжении до диафрагмы снаружи нерв прилежит к медиастинальной плевре, снутри — к латеральной поверхности правой плечеголовной и верхней

полой вен, перикарду и латеральной поверхности нижней полой вены.

Левый диафрагмальный нерв первоначально располагается между левыми подключичными веной и артерией. Ниже, до самой диафрагмы, с латеральной стороны нерв прилежит к левой медиастинальной плевре. С медиальной стороны от нерва располагаются: левая общая сонная артерия, дуга аорты и левая боковая поверхность перикарда. У верхушки сердца нерв проникает в диафрагму. При перевязке боталлова протока левый диафрагмальный нерв служит ориентиром для разреза медиастинальной плевры. Разрез проводится на 1—1,5 см позади нерва (П. А. Куприянов). От диафрагмальных нервов в средостении отходят чувствительные ветви к плевре, вилочковой железе, к плечеголовным и верхней полой венам, внутренней грудной артерии, перикарду, легочным венам, висцеральной плевре и плевре корня легкого (Т. Ф. Лаврова, В. И. Прожига).

Правый блуждающий нерв проникает в грудную полость, располагаясь по передней поверхности начальной части правой подключичной артерии и позади правой плечеголовной вены. Направляясь вниз назад и медиально кнутри от медиастинальной плевры, нерв косо снаружи пересекает плечеголовной ствол и трахею и ложится позади корня правого легкого, где сближается с пищеводом и затем идет вдоль его задней или заднелатеральной поверхности (см. рис. 44, 94, 95, 97, 98).

Левый блуждающий нерв входит в грудную полость, располагаясь латеральнее левой общей сонной артерии, кпереди от левой подключичной артерии, сзади от левой плечеголовной вены и кнутри от медиастинальной плевры. Направляясь вниз и назад, нерв пересекает дугу аорты и ложится позади корня левого легкого и кпереди от нисходящей аорты, затем уклоняется в медиальную сторону, сближается с пищеводом и ложится на его переднюю или левую переднебоковую поверхность (см. рис. 46, 94, 95, 97, 98). '

В верхнем отделе средостения оба блуж- даюших нерва представляют собой одиночные стволы. На уровне корней легких, а иногда выше или ниже их, оба нерва делятся на 2—3, а иногда и более, ветви.

Контуры n. phrenicus и

М. trapezius

Diaphragms

Pericardium

Centrum tendineum

Нижняя граница плевры

Plexus brachlalls

A. axillaris

V. axillaris

Контуры a. subclavla Контуры n. vagus

V. Intercostalls superior sinistra

Bronchus lobarls superior sinister

Vv. Intercostales posteriores

Arcus aortae

Aorta thoracica

R. apicalls

Nodi lymphatic! bronchopulmonales

V. pulmonalis superior sinistra

V. pulmonalis Inferior sinistra

Truncus sympathlcus

V. hemiazygos

V. hemiazygos accessoria

A. pulmonalis sinistra

N. splanchnlcus major

Bronchus lobarls Inferior sinister

А. и v. intercostales posteriores

а. и v. perlcardiacophrenlcae

Рис. 45. Вид средостения co стороны левой плевральной полости (Vz.s)-

Удалены левая часть грудной клетки и левое легкое.

которые, соединяясь друг с другом, образуют вокруг пищевода сплетение plexus oesophageus. В нижней части грудного отдела пищевода ветви сплетения сливаются, образуя переднюю и заднюю хорды (trun- cus vagalis anterior и posterior), проходящие вместе с пищеводом через hiatus oesophageus диафрагмы. Стволы эти чаще всего одиночные, но могут быть двойными, тройными или же состоять из большего (до 6) числа ветвей (Н. А. Бурканова, К. К. Березовский, Т. Ф. Лаврова, В. А. Савенко).

В грудной полости от блуждающих нервов отходят многочисленные ветви. Правый возвратный гортанный нерв (n. laryngeus recurrens dexter) начинается от блуждающего нерва у нижнего края подключичной артерии и, обогнув ее снизу и сзади, направляется на шею. Уровень отхождения нерва с возрастом может опускаться в грудную полость, достигая в некоторых случаях нижнего края плечеголовного ствола (Р. Н. Акимова).

Левый возвратный гортанный нерв (n. laryngeus recurrens sinister) отходит от n. vagus на уровне нижнего края дуги аорты, латеральнее артериальной связки. Обогнув дугу аорты позади артериальной связки в направлении снаружи внутрь, нерв ложится в трахеопищеводную борозду и идет вверх.

Ниже отхождения возвратных нервов от блуждающих нервов, чаще на протяжении 3—4 см, отходят ветви к пищеводу (2—6), трахее, сердцу (гг. cardiaci inferiores). Многочисленные ветви к пищеводу, легким (от 5 до 20 справа и от 5 до 18 слева), перикарду, аорте отходят от пищеводного сплетения (Н. А. Бурканова, Т. Ф. Лаврова, М. Л. Хаис) и преимущественно к пищеводу — от передней и задней хорд в пищеводном отверстии диафрагмы (А. П. Докукина).

Грудной отдел симпатической нервной системы (см. рис. 36, 44, 46, 96). Симпатический ствол состоит чаще всего из 9—11 ganglia thoracica, соединенных гг. interganglionares. Количество узлов может уменьшаться до 5—6 (слияние узлов) или увеличиваться до 12—13 (дисперсия). Верхний грудной узел в 3/4 случаев сливается с нижним шейным, обра

зуя звездчатый узел (Г. А. Орлов, И. А. Агеенко, Т. Ф. Лаврова, Н. В. Моисеев). От узлов и межузловых ветвей к грудным нервам отходят rr. communicantes. Число соединительных ветвей (до 6), их толщина (от 0,1 до 2 мм) и длина (до 6—8 см) весьма вариабельны (А. И. Лаббок, Г. А. Орлов). Вентрально от пограничного ствола отходят многочисленные висцеральные ветви, входящие в состав нервных сплетений переднего и заднего средостения. Наиболее крупными висцеральными ветвями являются чревные нервы.

Большой чревный нерв (n. splanchnicus major) образуется 1—8 (чаще 2—4) висцеральными ветвями (корешками), отходящими от V, VI—XI грудных узлов и межузловых ветвей. Правый чревный нерв образуется чаще большим числом корешков, чем левый. Самый крупный основной корешок (обычно верхний) отходит от VI или VII узла. Направляясь вперед, вниз и медиально по боковой поверхности позвоночного столба, корешки постепенно соединяются между собой и образуют большой чревный нерв, который через щель в ножке диафрагмы проникает в забрюшинное пространство и вступает в солнечное сплетение. Малый чревный нерв (n. splanchnicus minor) формируется 1—4 (чаще одним) корешками от IX—XI грудных узлов. Самый нижний чревный нерв (n. splanchnicus imus) встречается слева чаще (в 72% случаев), чем справа-(в 61,5% случаев). Он образуется чаще одним корешком, отходящим от X—XII грудных узлов. И малый, и самый нижний чревные нервы располагаются латеральнее большого чревного нерва и проникают через диафрагму в забрюшинное пространство, где вступают в почечное или чревное сплетение (Г. А. Орлов, В. П. Маркина, А. Г. Костин). Оба симпатических ствола располагаются на головках 6—7 верхних ребер; ниже этого уровня они постепенно отклоняются вперед и идут вдоль боковой поверхности позвоночного столба. От плевральной полости стволы отделены париетальной плеврой, слоем клетчатки и внутригрудной фасцией. A. intercostalis suprema прилегает к стволу с латеральной стороны. Задние межреберные артерии и вены пересекают ствол с заднемедиальной поверхности, а непар-

OesophagusOesophagusGangl. thoracicumGangl. thoracicumA. subclaviaA. subclaviaDuctus thoracicusDuctus thoracicusN. intercostalisAorta thoracicaV- hemiazygosN. intercostalisAorta thoracicaV- hemiazygosЛевый латероперикардиальиый лимфатический узелЛевый латероперикардиальиый лимфатический узелА. и V. intercostales posterioresА. и V. intercostales posterioresN. vagusN. vagusLig. arteriosumLig. arteriosumA. pulmonalis sinistraA. pulmonalis sinistraNodi lymphaticl bronchopulmonalesNodi lymphaticl bronchopulmonalesNn. cardiaci thoracic!Nn. cardiaci thoracic!A. carotis communisA. carotis communisV. Intercostalis superior sinistraV. Intercostalis superior sinistraN. iaryngeus recurrensN. iaryngeus recurrensV. hemiazygos accessoriaV. hemiazygos accessoriaPlexus aorticus thoracicusPlexus aorticus thoracicusronchus principalis sinisterronchus principalis sinisterОбщий ствол vv. puimonaies superior u inferior dextraeОбщий ствол vv. puimonaies superior u inferior dextraeDiaphragmsDiaphragmsVv. intercostales posterloresVv. intercostales posterloresTruncus sympathicusaortaeTruncus sympathicusaortae

Oesophagus

Oesophagus

Gangl. thoracicum

Gangl. thoracicum

A. subclavia

A. subclavia

Ductus thoracicus

Ductus thoracicus

N. intercostalis

Aorta thoracica

V- hemiazygos

N. intercostalis

Aorta thoracica

V- hemiazygos

Левый латероперикардиальиый лимфатический узел

Левый латероперикардиальиый лимфатический узел

А. и V. intercostales posteriores

А. и V. intercostales posteriores

N. vagus

N. vagus

Lig. arteriosum

Lig. arteriosum

A. pulmonalis sinistra

A. pulmonalis sinistra

Nodi lymphaticl bronchopulmonales

Nodi lymphaticl bronchopulmonales

Nn. cardiaci thoracic!

Nn. cardiaci thoracic!

A. carotis communis

A. carotis communis

V. Intercostalis superior sinistra

V. Intercostalis superior sinistra

N. iaryngeus recurrens

N. iaryngeus recurrens

V. hemiazygos accessoria

V. hemiazygos accessoria

Plexus aorticus thoracicus

Plexus aorticus thoracicus

ronchus principalis sinister

ronchus principalis sinister

Общий ствол vv. puimonaies superior u inferior dextrae

Общий ствол vv. puimonaies superior u inferior dextrae

Diaphragms

Diaphragms

Vv. intercostales posterlores

Vv. intercostales posterlores

Truncus sympathicusaortae

Truncus sympathicusaortae

Nodi lymphatic! mediastinales

А. и v. perlcardlacophrenlcae

Pericardium

N. phrenicus

Рис. 46. Вид сосудов, нервов и органов средостения со стороны левой плевральной полости С1ьд-То же, что на рис. 45. Кроме того, удалены медиастинальная и диафрагмальная плевры и часть медиастинальнойклетчатки.

A. carotis communis dextra

V. juguiaris interna\

Trachea

A

carotis communis sinistra

Nodi Iymphaticitrachea ies '

Nodi iymphatici ' cervicales profundi interiores

Nodi iymphatici / mediasiinales anteriores /поперечная цепь)

Truncus juguiaris

Узел Труазье

Ductus thoracicus

Truncus subclavius

' Truncus subclavius' Truncus subclaviusNodi Iymphatici mediastinaies anteriores((правая вертикальная иепь)Nodi Iymphatici mediastinaies anteriores((правая вертикальная иепь)Nodi lymphaiici mediastinaies anteriores (левая вертикальная цепь)Nodi lymphaiici mediastinaies anteriores (левая вертикальная цепь)Nodi iymphatici bronchopulmonaiesNodi iymphatici bronchopulmonaies— Nodi iymphaticithracheobronchialessuperiores— Nodi iymphaticithracheobronchialessuperioresNodi iymphatici pulmonalesNodi iymphatici pulmonalesNodi iymphaticimediaslinaiesposterioresNodi iymphaticimediaslinaiesposterioresNodi lymphaticri wi > tracheobronchiaies ' inferiores IX (бифуркационные*/1 лимфатические узлы)Nodi lymphaticri wi > tracheobronchiaies ' inferiores IX (бифуркационные*/1 лимфатические узлы)interiorinteriorAorta thoracica — OesophagusAorta thoracica — OesophagusДиафрагмальныйDiaphregmaлатеропернкарднальиый узелДиафрагмальныйDiaphregmaлатеропернкарднальиый узел

' Truncus subclavius

' Truncus subclavius

Nodi Iymphatici mediastinaies anteriores(

(правая вертикальная иепь)

Nodi Iymphatici mediastinaies anteriores(

(правая вертикальная иепь)

Nodi lymphaiici mediastinaies anteriores (левая вертикальная цепь)

Nodi lymphaiici mediastinaies anteriores (левая вертикальная цепь)

Nodi iymphatici bronchopulmonaies

Nodi iymphatici bronchopulmonaies

— Nodi iymphaticithracheobronchialessuperiores

— Nodi iymphaticithracheobronchialessuperiores

Nodi iymphatici pulmonales

Nodi iymphatici pulmonales

Nodi iymphaticimediaslinaiesposteriores

Nodi iymphaticimediaslinaiesposteriores

Nodi lymphaticri wi > tracheobronchiaies ' inferiores IX (бифуркационные*/1 лимфатические узлы)

Nodi lymphaticri wi > tracheobronchiaies ' inferiores IX (бифуркационные*/1 лимфатические узлы)

interior

interior

Aorta thoracica — Oesophagus

Aorta thoracica — Oesophagus

ДиафрагмальныйDiaphregma

латеропернкарднальиый узел

ДиафрагмальныйDiaphregma

латеропернкарднальиый узел

Truncus bronchomediastinalis

Nodiiymphaticiaxillares

Рис. 47. Лимфа ические сосуды и узлы средостения(схема по Д. А. Жданову).

ная и полунепарная вены лежат спереди и медиальнее от пограничных стволов.

Большой чревный нерв справа перекрещивает непарную вену и ложится спереди или медиальнее ее на переднюю поверх

ность позвоночного столба, слева — перекрещивает добавочную непарную вену и идет вниз между ней и аортой. Через ножку диафрагмы симпатический ствол проходит латеральнее и несколько сзади чревных нервов.

Нервные сплетения средостения. Описанные выше нервы и их ветви, а также сердечные нервы симпатических стволов и сердечные ветви блуждающих нервов, проникающие в средостение со стороны шеи, принимают участие в образований нервных сплетений переднего и заднего средостений. В переднем средостении образуется обширное сердечно-легочное сплетение, расположенное вокруг аорты и на передних поверхностях корней легких. Поверхностная часть этого сплетения лежит на передней поверхности дуги аорты, ее крупных ветвей и корня левого легкого.

Сплетение образуют: левые пн. cardiaci cervicales superior, medius и inferior из соответственных шейных симпатических узлов, nn. cardiaci thoracici из грудных узлов, гг. cardiaci superiores и inferiores от левого блуждающего нерва и отдельные непостоянные ветви от правых верхних сердечных нервов и ветвей. Ветви сплетения иннервируют перикард, левую легочную артерию, верхнюю левую легочную вену, стенку дуги аорты, отчасти вилочковую железу и левую плечеголовную вену (см. рис. 63, 94, 95, 98). " ‘ '

Глубокая часть сердечно-легочного сплетения, более развитая, чем поверхностная, находится между аортой и трахеей и по передней поверхности корня правого легкого, располагаясь преимущественно на правой легочной артерии и правом главном бронхе. Сплетение образуют правые и левые сердечные нервы шейных и грудных симпатических узлов, сердечные ветви блуждающих и возвратных гортанных нервов. Ветви сплетения направляются к перикарду, правой легочной артерии и верх-

ней легочной вене, стенке дуги аорты, правому главному и верхнедолевому бронхам, легочной плевре. Непостоянные ветви идут к правой плечеголовной и верхней полой венам и к левому главному бронху.

В состав сердечно-легочного сплетения включено много мелких нервных ганглиев, наиболее крупный из них — узел Вриз- берга — лежит на передней поверхности дуги аорты. Другой узелок располагается в соединительной ткани между дугой аорты и легочным стволом, у места его деления на правую и левую легочные артерии. К узелку подходят ветви от блуждающего нерва и симпатического ствола и выходят 3—7 веточек к легочному стволу (Н. М. Быков).

От поверхностной и глубокой частей сердечно-легочного сплетения берут начало внутриорганные сплетения сердца (plexus cardiacus) и легких (plexus pulmona- lis). Многочисленными соединениями поверхностный и глубокий отделы сплетения связаны друг с другом. В свою очередь сплетение в целом соединяется с нервными сплетениями заднего средостения. Эти особенности иннервации органов грудной полости находят каждодневное подтверждение в клинике — повреждение или травма любой части сплетения приводит к нарушению функции не одного, а ряда органов, иннервируемых сплетениями.

Сплетения заднего средостения образуют блуждающие нервы и ветви пограничных симпатических стволов. В заднем средостении различают нервные сплетения около пищевода и около сосудов (непарная и полунепарная вены, аорта, грудной проток), расположенные на передней и боковых поверхностях позвоночного столба.

Пищеводное сплетение (plexus oesopha- geus), образуемое ветвями блуждающих нервов и симпатических стволов, лежит в клетчатке вокруг пищевода от уровня бифуркации трахеи до диафрагмы. Ветви от грудных симпатических узлов и межузловых ветвей к пищеводному сплетению отходят в пределах от звездчатого до X грудного узла; в сплетение могут также вступать ветви от больших чревных нервов. От сплетения отходят ветви к пищеводу, легким, аорте, перикарду и к другим сплетениям заднего средостения.

A. carotis communis sinistraA. carotis communis sinistraV. jugularis interna sinistraM. scalenus anterior IV. jugularis interna sinistraM. scalenus anterior IA. subclavia sinistraA. subclavia sinistraPlexus brachialisPlexus brachialisM. subclaviusM. pectoraiis majorM pectoralls minor \M. subclaviusM. pectoraiis majorM pectoralls minor \M. coracobrachiallsCaput humeriM. coracobrachiallsCaput humeriCollum scapulae//M. infraspinatus ///M. subscapularis //Задняя предлопаточная щель /M. serratus anteriorM. rhomboideus minorCollum scapulae//M. infraspinatus ///M. subscapularis //Задняя предлопаточная щель /M. serratus anteriorM. rhomboideus minorTracheaTracheaVertebrathoracica IIVertebrathoracica IIA. carotis communis dextraA. subclavla dextraI V. jugularis interna dextra// A. subclavla dextraI // Plexus brachialis//// Клетчатка, расположеннаяпод m. pectoralls majorA. carotis communis dextraA. subclavla dextraI V. jugularis interna dextra// A. subclavla dextraI // Plexus brachialis//// Клетчатка, расположеннаяпод m. pectoralls majorКлетчатка подмышечной ямкяКлетчатка подмышечной ямкяM. deltoideusM. deltoideusM. erector spinaeM. erector spinae\ ScapulaM. Infraspinatus Spina, scapulae\ ScapulaM. Infraspinatus Spina, scapulaeCosta ICosta IM. trapeziusM. trapeziusApex pulmonisApex pulmonis

A. carotis communis sinistra

A. carotis communis sinistra

V. jugularis interna sinistra

M. scalenus anterior I

V. jugularis interna sinistra

M. scalenus anterior I

A. subclavia sinistra

A. subclavia sinistra

Plexus brachialis

Plexus brachialis

M. subclavius

M. pectoraiis majorM pectoralls minor \

M. subclavius

M. pectoraiis majorM pectoralls minor \

M. coracobrachialls

Caput humeri

M. coracobrachialls

Caput humeri

Collum scapulae//

M. infraspinatus ///

M. subscapularis //

Задняя предлопаточная щель /

M. serratus anterior

M. rhomboideus minor

Collum scapulae//

M. infraspinatus ///

M. subscapularis //

Задняя предлопаточная щель /

M. serratus anterior

M. rhomboideus minor

Trachea

Trachea

Vertebrathoracica II

Vertebrathoracica II

A. carotis communis dextra

A. subclavla dextra

I V. jugularis interna dextra

// A. subclavla dextra

I // Plexus brachialis

//// Клетчатка, расположенная

под m. pectoralls major

A. carotis communis dextra

A. subclavla dextra

I V. jugularis interna dextra

// A. subclavla dextra

I // Plexus brachialis

//// Клетчатка, расположенная

под m. pectoralls major

Клетчатка подмышечной ямкя

Клетчатка подмышечной ямкя

M. deltoideus

M. deltoideus

M. erector spinae

M. erector spinae

\ Scapula

M. Infraspinatus Spina, scapulae

\ Scapula

M. Infraspinatus Spina, scapulae

Costa I

Costa I

M. trapezius

M. trapezius

Apex pulmonis

Apex pulmonis

Oesophagus

M. rhomboideus major

Рис. 48. Вид областей груди, спины и шеи на горизонтальном распиле. Вид сверху (Vs.s)-Распил произведен непосредственно над грудино-ключичным сочленением.

Предпозвоночное сплетение образуют висцеральные ветви грудного отдела симпатического ствола, а также ветви, от- ходяшие от больших чревных нервов. Верхние 5—6 грудных узлов по сравнению с нижними отдают больше висцеральных ветвей. Направляясь вперед, вниз и медиально, висцеральные ветви соединяются еще до подхода к органам, а на грудной аорте, непарной и полунепарной венах и грудном протоке образуют сплетения, из которых наиболее крупным и хорошо выраженным является plexus aorticus thoracicus. В нем

соединяются ветви правого и левого симпатических стволов. От сплетения отходят ветви к сосудам заднего средостения, пищеводу, легким. К легкому направляются ветви от 2—5 верхних грудных узлов. Эти ветви объединены обычно в один стволик, который связан с пищеводным сплетением и направляется вдоль бронхиальной артерии к задней поверхности корня легкого. При наличии двух симпатических ветвей к корню легкого вторая ветвь происходит или из нижележащих грудных узлов (до Д VI), или из грудного аортального сплетения.

ПЕРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ

Mediastinum anterius

ОБЩИЕ ДАННЫЕ

Переднее средостение открывается после удаления грудины и реберных хрящей. В нижней своей части переднее средостение занято перикардом и сердцем, а также интра- и экстраперикардиальными частями крупных кровеносных сосудов (аорты, полых вен, легочного ствола и т. д.).

В верхней части переднего средостения непосредственно за грудиной располагается индивидуально выраженный слой клетчатки, в котором у детей лежит вилочковая железа, а у взрослых — обычно заменившая ее жировая ткань (см. рис. 57, 58). После удаления жировой клетчатки показываются правая и левая плечеголовные вены, место их слияния и верхняя полая вена, окруженные передними медиастинальными лимфатическими узлами. Медиальное верхней полой вены и позади левой плечеголовной вены располагаются восходящая аорта, дуга аорты и отходящие от нее плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии. Дуга аорты, направляясь справа налево и

назад, огибает левый главный бронх. Сверху вниз к диафрагме, залегая между перикардом и медиастинальными плеврами, направляются диафрагмальные нервы. В глубине, между плечеголовным стволом и левой общей сонной артерией, а ниже их справа и позади дуги аорты, лежит трахея. Около трахеи и бронхов располагаются лимфатические узлы. Позади верхней полой вены находится корень правого легкого. У левой верхней половины перикарда лежит корень левого легкого. Латерально от плечеголовного ствола, а затем трахеи, в направлении сверху вниз и спереди назад, к пищеводу идет правый блуждающий нерв. Левый блуждающий нерв пересекает спереди и слева дугу аорты и направляется вниз и назад к переднелевой поверхности пищевода. Между органами переднего средостения, сосудами и нервами располагаются скопления клетчатки, которые сообщаются между собой, с клетчаткой заднего средостения, а также с клетчаточ- ными пространствами шеи.

ВИЛОЧКОВАЯ ЖЕЛЕЗА

Thymus

(рис. 58)

Вилочковая (зобная) железа (thymus) — железа внутренней секреции; она состоит из двух, чаще асимметричных и весьма изменчивых по величине, долей (lobus dexter и sinister), объединенных тонкой оболочкой. Располагаясь преимущественно в верхней части переднего средостения, у детей верхний отдел железы в 80% случаев проникает на шею в претрахеаль- ное пространство на 0,5—1,8 см выше грудины (Г. М. Иосифов). У взрослых вилочковая железа претерпевает обратное развитие; она расположена за грудиной и на шею не поднимается.

У детей грудной отдел железы спускается вниз до уровня III, IV или даже V ребра и прилегает спереди к задней поверхности грудины, а с боков и частично спереди прикрыт переднемедиальными краями плевр. Сзади вилочковая железа лежит на левой плечеголовной и верхней полой венах, плечеголовном стволе, а ниже их — на передней поверхности перикарда.

Главные и добавочные артерии, кровоснабжающие зобную железу, могут происходить из различных источников. Чаще главная артерия отходит от внутренней грудной артёрии и проникает в паренхиму зоб-

М. pectoralis majorМ. pectoralis majorN. radlalisN. radlalisM. coracobrachlalisM. coracobrachlalisA. clrcumflexa humeri posteriorA. clrcumflexa humeri posteriorN. axillarisN. axillarisM. deltoideusM. deltoideusN. vagus V. axillarisN. vagus V. axillarisFasciculus medialis plexus bracbialls A. axillarisFasciculus medialis plexus bracbialls A. axillarisN. musculocutaneusV. cephalicaN. musculocutaneusV. cephalicaN. vagusN. vagusbrachiocephalica dextrabrachiocephalica dextraV. subclaviaCosta 1V. subclaviaCosta 1A. axillarisM. pectoralis minorA. axillarisM. pectoralis minorHumerusHumerusM latissimus dorsi н m. teres majorM latissimus dorsi н m. teres majorM. triceps brachii (caput longum)M. triceps brachii (caput longum)M. infraspinatusM. infraspinatusM. erector splnaeM. erector splnaeM. subscapuiarls M. serratus anteriorM. subscapuiarls M. serratus anteriorРис. 49. Вид средостения, областей груди и спины на горизонтальном распиле. Вид сверху (Vs-s)- Распил произведен на уровне грудино-ключичных сочленений.Рис. 49. Вид средостения, областей груди и спины на горизонтальном распиле. Вид сверху (Vs-s)- Распил произведен на уровне грудино-ключичных сочленений.

М. pectoralis major

М. pectoralis major

N. radlalis

N. radlalis

M. coracobrachlalis

M. coracobrachlalis

A. clrcumflexa humeri posterior

A. clrcumflexa humeri posterior

N. axillaris

N. axillaris

M. deltoideus

M. deltoideus

N. vagus V. axillaris

N. vagus V. axillaris

Fasciculus medialis plexus bracbialls A. axillaris

Fasciculus medialis plexus bracbialls A. axillaris

N. musculocutaneus

V. cephalica

N. musculocutaneus

V. cephalica

N. vagus

N. vagus

brachiocephalica dextra

brachiocephalica dextra

V. subclavia

Costa 1

V. subclavia

Costa 1

A. axillaris

M. pectoralis minor

A. axillaris

M. pectoralis minor

Humerus

Humerus

M latissimus dorsi н m. teres major

M latissimus dorsi н m. teres major

M. triceps brachii (caput longum)

M. triceps brachii (caput longum)

M. infraspinatus

M. infraspinatus

M. erector splnae

M. erector splnae

M. subscapuiarls M. serratus anterior

M. subscapuiarls M. serratus anterior

Рис. 49. Вид средостения, областей груди и спины на горизонтальном распиле. Вид сверху (Vs-s)- Распил произведен на уровне грудино-ключичных сочленений.

Рис. 49. Вид средостения, областей груди и спины на горизонтальном распиле. Вид сверху (Vs-s)- Распил произведен на уровне грудино-ключичных сочленений.

N. laryngeus recurrensTruncus brachiocephalicus

A. carotis communis

A. subclavia Clavlcula

ной железы у ее переднелатеральной поверхности на уровне II ребра или второго межреберья. Если главный сосуд начинается от плечеголовного ствола или дуги аорты, он вступает в железу сзади по средней линии между долями на уровне первого межреберья или II ребра. Добавочные ветви в количестве 3—-5 могут происходить от внутренних грудных артерий, нижних щитовидных и редко от верхних щитовидных артерий или от самой нижней щитовидной артерии. Наибольшего развития сосуды железы достигают в течение первых 6 лет жизни ребенка. С момента наступления инволюции железы уменьшается количество анастомозов, уменьшается густота артериальных сетей и у взрослых сохраняются

лишь отдельные маловетвящиеся сосуды (Н. Б. Лихачева). Венозная кровь от вилочковой железы оттекает по w. thymicae в левую плечеголовную вену и внутренние грудные вены. Лимфатические сосуды вилочковой железы направляются в передние и задние медиастинальные узлы, а также в подключичный, яремный и бронхомедиастинальный стволы и грудной проток. Иннервируют железу ветви блуждающего нерва, отходящие от ganglion inferius, и симпатические ветви, подходящие к железе в виде сплетений по ходу кровоснабжающих ее артерий. К железе подходят также ветви диафрагмальных нервов, которые теряются в ее капсуле (Т. Ф. Лаврова).

Рпс. 50. Вид средостения, легких, областей груди и спины на горизонтальном распиле. Вид сверху(1/1,6^ Распил произведен на уровне прикрепления I ребра к грудине.

ПЛЕЧЕГОЛОВНЫЕ И ВЕРХНЯЯПОЛАЯ ВЕНЫ

(рис. 35—38, 43, 44, 16, 48—54, 59, 61,

63—65)

Плечеголовные и верхняя полая вены располагаются в клетчатке переднего средостения непосредственно позади вилочковой железы, а верхняя полая вена, кроме того, лежит позади переднемедиального отдела правой медиастинальной плевры, а ниже — внутри полости перикарда. Правая и левая плечеголовные вены образуются из слияния соответствующих подключичных и внутренних яремных вен позади грудино-ключичных сочленений.

V. brachiocephalica d ех t г а располагается позади правой половины рукоятки грудины на протяжении от правого грудино-ключичного сочленения до прикрепления хряща I ребра к грудине, где правая и левая плечеголовные вены, слившись друг с другом, образуют верхнюю полую вену. К передней наружно-нижней части правой плечеголовной вены, особенно если она длинная, и к латеральной ее поверхности прилегает медиастинальная

Рис. 51. Вид средостения, легких, областей груди и спины на горизонтальном распиле. Вид сверхуРаспил произведен на уровне первого межреберного промежутка.Рис. 51. Вид средостения, легких, областей груди и спины на горизонтальном распиле. Вид сверхуРаспил произведен на уровне первого межреберного промежутка.плевра. Между плеврой и веной проходит правый диафрагмальный нерв. Сзади и медиально от правой плечеголовной вены лежит плечеголовной ствол, сзади — правый блуждающий нерв.

Рис. 51. Вид средостения, легких, областей груди и спины на горизонтальном распиле. Вид сверху

Распил произведен на уровне первого межреберного промежутка.

Рис. 51. Вид средостения, легких, областей груди и спины на горизонтальном распиле. Вид сверху

Распил произведен на уровне первого межреберного промежутка.

V. brachiocephalica sinistra располагается поперечно или косо позади рукоятки грудины, проецируясь от левого грудино-ключичного сочленения к месту соединения хряща правого I ребра с грудиной или к любой точке, расположенной ниже, до уровня прикрепления верхнего края второго реберного хряща к грудине. Спереди к вене прилежит вилочковая же

леза, сзади — дуга аорты, плечеголовной ствол и левая общая сонная артерия, снизу — перикард. В левую плечеголовную вену или в левый венозный угол впадает V. intercostalis superior sinistra, которая направляется вперед из заднего средостения, располагаясь между дугой аорты и левой медиастинальной плеврой (рис. 36, 45, 16). Эта вена служит ориентиром при перевязке боталлова протока, который расположен ниже вены.

V. cava superior направляется сверху вниз, лежит позади правого края грудины на участке между хрящами I и

Рис. 52. Вид средостения, легких и их корней на горизонтальном распиле. Вид сверху (*/i)- Распил произведен на уровне хряща II ребра.

III ребра и на уровне второго межреберья входит в полость перикарда. Здесь в нее сзади вливается обычно крупная v. azygos.

Верхняя часть верхней полой вены располагается в клетчатке переднего средостения справа от восходящей аорты и слева от правой медиастинальной плевры. Между веной и плеврой сверху вниз направляется правый диафрагмальный нерв в сопровождении а. и V. pericardiacophrenicae. Нижняя часть вены находится в полости перикарда и лежит кпереди от корня правого легкого и справа от аорты. К внеперикардиальной части верхней полой вены, а также к обеим

плечеголовным венам прилегают лимфатические сосуды и передние медиастинальные лимфатические узлы. Вне полости перикарда от устья верхней полой вены к правой легочной артерии идет парусовидная связка, которая двумя листками циркулярно охватывает правую легочную артерию и прочно связывает артерию с веной (В. М. Сергеев). В правую и левую плечеголовные вены, а также в верхнюю полую вену впадают вены средостения и шеи (vv. mediastinales, thymicae, pericar- diacae, bronchiales, tracheales, thoracicae internae, vertebrates и ветви plexus thyreoi- deus impar).

Bronchus lobarls inferior sinister

Рис. 53. Вид средостения, легких и сердца на горизонтальном распиле. Вид вверху (Vi)* Распил произведен на уровне второго межреберья.

ОКОЛОСЕРДЕЧНАЯ СУМКА И СЕРДЦЕ(рис. 43—46, 52—75, 78, 92, 93, 98)

ОКОЛОСЕРДЕЧНАЯ СУМКА

Pericardium

Околосердечная сумка, или перикард (pericardium), представляет собой замкнутый серозный мешок, в котором помещаются сердце и крупные сосуды. Между париетальным и висцеральным серозными листками перикарда образуется полость (cavum pericardii). По форме перикард у взрослых напоминает неправильный усеченный конус, основание которого по

коится на диафрагме, а вершина — на восходящей аорте. В перикарде различают переднюю, две боковые, заднюю и нижнюю стенки.

В латеральных отделах, а иногда и вверху передняя стенка перикарда закрыта переднемедиальными краями париетальных плевр, от расположения которых зависит величина участка передней стенки пери-

Lob us superiorLob us superiorV. pulmonalis superior dextraV. pulmonalis superior dextraA. pulmonalis dextra (pars basalis)A. pulmonalis dextra (pars basalis)M. pectoralis majorM. pectoralis majorM. pectoralis minorM. pectoralis minorFissura obliquaFissura obliquaLobus inferiorLobus inferiorV. cava superiorV. cava superiorV. pulmonalis inferior dextraV. pulmonalis inferior dextraCavum pericardiiCavum pericardiiValva trunci pulmonalis (valvulae semilunares anterior, dextra и sinistra)A coronaria sinistraValva trunci pulmonalis (valvulae semilunares anterior, dextra и sinistra)A coronaria sinistraR. interventricularis anterior R. circumflexusR. interventricularis anterior R. circumflexusБронхБронхV. pulmonalis inferior sinistraV. pulmonalis inferior sinistraБронх и сосуды segmentum lingulare inferiusБронх и сосуды segmentum lingulare inferiusBronchus lobarisinferior dexterBronchi segmentales basaleslateralis и posteriorBronchus lobarisinferior dexterBronchi segmentales basaleslateralis и posterior

Lob us superior

Lob us superior

V. pulmonalis superior dextra

V. pulmonalis superior dextra

A. pulmonalis dextra (pars basalis)

A. pulmonalis dextra (pars basalis)

M. pectoralis major

M. pectoralis major

M. pectoralis minor

M. pectoralis minor

Fissura obliqua

Fissura obliqua

Lobus inferior

Lobus inferior

V. cava superior

V. cava superior

V. pulmonalis inferior dextra

V. pulmonalis inferior dextra

Cavum pericardii

Cavum pericardii

Valva trunci pulmonalis (valvulae semilunares anterior, dextra и sinistra)

A coronaria sinistra

Valva trunci pulmonalis (valvulae semilunares anterior, dextra и sinistra)

A coronaria sinistra

R. interventricularis anterior R. circumflexus

R. interventricularis anterior R. circumflexus

Бронх

Бронх

V. pulmonalis inferior sinistra

V. pulmonalis inferior sinistra

Бронх и сосуды segmentum lingulare inferius

Бронх и сосуды segmentum lingulare inferius

Bronchus lobarisinferior dexterBronchi segmentales basaleslateralis и posterior

Bronchus lobarisinferior dexterBronchi segmentales basaleslateralis и posterior

и артерии segmentum basale anterlua

Бронх и артерии segmentumbasale posterius

Рис. 54. Вид средостения, легкого и сердца на горизонтальном распиле. Вид сверху (1/2).Распил произведен на уровне прикрепления хряща III ребра к грудине.

карда, не покрытого плеврами и непосредственно прилегающего к задней поверхности грудины и левых реберных хрящей. Форма этого участка в большинстве случаев треугольная, реже четырехугольная или вытянута сверху вниз в виде полосы (Г. С. Вавилов)., Скелетотопически свободная часть перикарда чаще всего соответствует вентральным концам левых VI и VII ребер, левой нижней трети тела грудины и левой верхней трети мечевидного отростка и всегда располагается позади переднего конца последнего левого истинного ребра, независимо от того, будет ли это ребро VII, VI и in VIII. Перикард здесь может быть обнажен без опасения повреждения плевры (Г. С. Вавилов).

От передней части перикарда к грудине отходят фиксирующие перикард ligg. sterno- pericardiaca, прикрепляющиеся в верхнем (па уровне II ребра) и нижнем отделах грудины. Здесь же при переходе передней стенки перикарда в нижнюю образуется желобоватый синус, в котором может скапливаться жидкость при перикардитах. Боковые стенки перикарда прилежат к медиастинальным плеврам. Между последними и перикардом располагается слой клетчатки и проходят диафрагмальные нервы и vasa pericardiacophrenica. Нижняя стенка перикарда лежит на диафрагме, к которой она по краям фиксирована связками. Через правый отдел нижней стенки в полость перикарда проходит нижняя полая вена.

Corpus sterni

Cavum pericardii

Atrium dextrum

A. coronari a cordis dextra

Valvulae semilunares dextra и posterior

Conus arteriosus Lobus superior Chordae tendineae

R. interventricular is anterior и v. cordis magna

Ventriculus sinister

(myocardium)

Pericardium

Бронх и сосуды segmentum basale anterius

Fissura obliqua

Бронх и сосуды segmentum basale anterius

Бронх и сосуды segmentum basale posterius

Lobus inferior

Бронх и сосуды segmentum basale laterale

Бронх и сосуды segmentum basale posterius

Бронх и сосуды segmentum basale mediale (cardiacum)

Бронх н сосуды segmentum basale laterale

Рис. 55. Вид средостения, легкого и сердца на горизонтальном распиле. Вид сверху (1/>)- Распил произведен на уровне прикрепления хряща IV ребра к грудине.

Lobus medius

Бронх и сосуды segmentum mediale

Бронх н сосуды segmentum laterale

Наиболее сложное строение имеет задняя стенка перикарда. Через pericardium fibrosum задней стенки проходят легочные артерии и вены, а вверху на стыке с передней стенкой — аорта и верхняя полая вена. Здесь же по крупным сосудам, образуя складки, париетальный листок серозного перикарда переходит в висцеральный (эпикард). В верхней части перикарда та-

кой переход осуществляется на аорте и легочных артериях (аортальная переходная зона). Более сложное строение имеет так называемая венозная переходная зона. При наличии трех складок правая вертикальная складка включает в себя правые легочные вены и верхнюю и нижнюю полые вены, левая вертикальная складка — верхнюю и нижнюю левые легочные вены (см. рис. 60). В этих случаях завороты выражены незначительно или полностью отсутствуют. Правую и левую вертикальные складки соеди-

A. coronaria cordis dextraA. coronaria cordis dextraБронх н сосуды segmentum basale lateraleБронх н сосуды segmentum basale lateraleM. papillaris anteriorM. papillaris anteriorCavum pleuraeCavum pleuraeБронх и сосуды segmentum basale anteriusБронх и сосуды segmentum basale anteriusLobus inferiorLobus inferiorБронх н сосуды segmentum basale lateraleБронх н сосуды segmentum basale lateraleCentrum tendineum diaphragmaeCentrum tendineum diaphragmaeБронх и сосуды segmentum basale posteriusБронх и сосуды segmentum basale posteriusРис. 56. Вид средостения, легкого и сердца на горизонтальном распиле. Вид сверху (г/*). Распил произведен на уровне прикрепления хряща V ребра к грудине.Рис. 56. Вид средостения, легкого и сердца на горизонтальном распиле. Вид сверху (г/*). Распил произведен на уровне прикрепления хряща V ребра к грудине.Costa VICosta VI

A. coronaria cordis dextra

A. coronaria cordis dextra

Бронх н сосуды segmentum basale laterale

Бронх н сосуды segmentum basale laterale

M. papillaris anterior

M. papillaris anterior

Cavum pleurae

Cavum pleurae

Бронх и сосуды segmentum basale anterius

Бронх и сосуды segmentum basale anterius

Lobus inferior

Lobus inferior

Бронх н сосуды segmentum basale laterale

Бронх н сосуды segmentum basale laterale

Centrum tendineum diaphragmae

Centrum tendineum diaphragmae

Бронх и сосуды segmentum basale posterius

Бронх и сосуды segmentum basale posterius

Рис. 56. Вид средостения, легкого и сердца на горизонтальном распиле. Вид сверху (г/*). Распил произведен на уровне прикрепления хряща V ребра к грудине.

Рис. 56. Вид средостения, легкого и сердца на горизонтальном распиле. Вид сверху (г/*). Распил произведен на уровне прикрепления хряща V ребра к грудине.

Costa VI

Costa VI

Atrium dextrum

Cartitago costalis V Valva atrioventricularis dextra

Ventriculus dexter Lotus superior Septum interventriculare

Cavum pericardii

Recessus costomediastinalis V. cava inferior

н сосуды segmentum mediate Бронх и сосуды segmentum laterale

Бронх н сосудыsegmentumbasale anterius

няет горизонтальная поперечная складка, располагающаяся вдоль передненижней поверхности правой легочной артерии. В целом получается непрерывная линия перехода париетального перикарда в висцеральный. Она включает в себя полые и легочные вены, а своей горизонтальной складкой делит заднюю стенку перикарда на две части: верхнюю, расположенную выше поперечной складки, и нижнюю, расположенную под ней. Если имеется большее количество складок (5—6), то они, за исключением нижней полой вены и одной

(в основном нижней) из правых легочных вен, включают в себя каждый сосуд, образуя глубокие завороты.

Завороты (карманы) перикарда образуются в области артериальной и венозной переходных зон. Одни завороты являются постоянными, другие встречаются не на всех препаратах. К постоянным заворотам относятся: а) передний верхний заворот, располагающийся между передней стенкой перикарда и передней поверхностью восходящей аорты; б) позадиаорталь- ный заворот, лежащий вдоль задней стенки

М. pectoralis major

Extremitas sternalis claviculae (facies articularis sternalis)

Costa f

A. thoracica interna

Nodi fymphatici sternales

Pleura

Diaphragms (pars costalis)

Клетчатка, расположенная спереди и сбоку от перикарда

Diaphragms (pars sternalis)

М. rectus abdominis

А. н v. epigasfricae superiores

Связка, соединяющая перикард с диафрагмой

Mm. intercostales interni

Pericardium

М. sternohyoideus и m.

М. sternocleidomastoideus

переднего средостения

Рис. 57. Вид средостения после удаления грудины и медиальных отделов реберныххрящей. Вид спереди (*/2).

32 3132 31Рис. 58. Вилочковые железы новорожденных. Вид спереди, фотографии.Рис. 58. Вилочковые железы новорожденных. Вид спереди, фотографии.

32 31

32 31

Рис. 58. Вилочковые железы новорожденных. Вид спереди, фотографии.

Рис. 58. Вилочковые железы новорожденных. Вид спереди, фотографии.

а, б — взаимоотношения вилочковой железы с сердцем, трахеей и легкими; в — взаимоотношение вилочковой железы с шейным отделом трахеи; е — артерии вилочковой железы (рентгенограммы); 1,12,14— pulmo; 2, 15, 33, 38— thymus (lobus dexter); 3 — a. subclavia dextra; 4 — n. vagus dexter; 5, 16, 26 — a. carotts communis dextra; 6, 17, 27 — glandula thyreoidea; 7, 29 — a. carotts communis sinistra; 8—a. thyreoidea inferior; 9, 18, 30 — trachea; 10, 25, 34, 35, 37, 39 —rr. thymici; 11 —n. vagus sinister; 13 — cor; 19 — грудная клетка; 20, 36, 40 — thymus (lobus sinister); 21 — pericardium; 22 — diaphragma; 23 — hepar; 24 — m. sternocleidomastoideus; 28 — larynx; 31 — thymus; 32 — manubrium stern! (in cisura jugularis).

аорты; в) заворот верхней полой вены, находящийся позади вены. Сверху и сзади он ограничен правой легочной артерией и париетальным листком задней стенки перикарда, снизу — верхней правой легочной веной, а медиально — верхней частью правой вертикальной переходной складки. Со стороны заворота верхней полой вены можно выделить и перевязать правую легочную артерию (А. Н. Бакулев, В. М. Сергеев).

Непостоянные завороты встречаются между правыми легочными венами, у нижней левой легочной вены, между левыми легочными венами, у артериальной связки и у складки облитерированной верхней левой полой вены, между правой легочной артерией и правой верхней легочной веной, между правой легочной артерией и верхней полой веной.

Пазухи перикарда (см. рис. 60, 67, 68). Sinus transversus pericardii ограничен: спереди и сверху — восходящей аортой и легочным стволом, сзади — париетальным листком задней стенки перикарда с лежащей позади него- правой легочной артерией, снизу и сзади — правым и левым предсердиями. Вход в пазуху ограничен: справа — верхней полой веной сзади, правым краем восходящей аорты спереди, правым предсердием и его ушком снизу; слева вход в пазуху ограничен спереди легочным стволом и частично левым ушком, сзади — складкой облитерированной левой верхней полой вены, снизу — ушком левого предсердия и частично складкой облитерированной левой полой вены, сверху — легочным стволом. Введя палец в поперечную пазуху, можно обойти восходящую аорту и легочный ствол сзади, что иногда необходимо при операциях на этих сосудах.

Кпереди от нижнего отдела задней стенки перикарда располагается sinus obliquus pericardii. Он ограничен: спереди — задней поверхностью левого предсердия, сзади — задней стенкой перикарда, с боков —- правой и левой вертикальными переходными складками с заключенными в них нижней полой веной и правыми и левыми легочными венами, сверху — горизонтальной складкой. Чтобы увидеть вход в пазуху, необходимо приподнять сердце за верхушку.

Со стороны средостения к задней стенке перикарда прилежат: вверху — нижняя часть трахеи и начальные отделы главных бронхов с расположенными вокруг них клетчаткой и лимфатическими узлами и правая легочная артерия, внизу"— клетчатка заднего средостения с расположенными в ней пищеводом, левым блуждающим нервом, аортой и лимфатическими узлами.

По краям к нижнему отделу задней стенки перикарда подходят медиастинальные плевры.

Артерии, питающие перикард, подходят к нему со всех сторон (см. рис. 44, 46, 59). Переднюю стенку перикарда крово- снабжают ветви от артерий вилочковой железы, нижних щитовидных артерий, межреберных и внутренних грудных артерий; боковые стенки кровоснабжаются из аа. ре- ricardiacophrenicae. К нижней стенке перикарда подходят ветви артерий верхней поверхности диафрагмы (верхних диафрагмальных и перикардио-диафрагмальных артерий) и артерий пищевода. Заднюю стенку кровоснабжают веточки пищеводных, бронхиальных и медиастинальных артерий. Артерии перикарда широко анастомозируют друг с другом.

Венозная кровь от перикарда оттекает по одноименным с артериями венам в систему верхней полой вены.

Лимфа от передней и боковых поверхностей перикарда оттекает в передние медиастинальные и окологрудинные лимфатические узлы. Кроме того, от боковой поверхности перикарда лимфа оттекает также в трахеобронхиальные лимфатические узлы. От задней стенки перикарда лимфатические сосуды направляются в задние медиастинальные и в трахеобронхиальные лимфатические узлы. От нижней стенки лимфа оттекает в нижние передние медиастинальные узлы и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы.

Иннервируют перикард ветви вну- тригрудных сплетений (plexus aorticus tho- racicus, plexus pulmonalis, plexus oesopha- geus) и ветви диафрагмальных нервов. Подходящие к перикарду ветви на его поверхности образуют нервное сплетение, особенно хорошо выраженное на задней стенке перикарда.

СЕРДЦЕCor

(рис. 53—56, 61—74, 78, 93, 163а)

Форма сердца (сог) изменяется от округлой с большим поперечным диаметром у новорожденных до конусообразной или овальной у взрослых. При короткой и широкой грудной клетке сердце также более широкое, расположено поперечно, угол наклона длинной оси сердца 24—34°, площадь соприкосновения его с грудиной и ребрами больше. У людей с длинной и узкой грудной клеткой сердце более узкое, расположено почти вертикально, а угол наклона длинной оси сердца 46—56°. При форме грудной клетки, занимающей среднее положение между описанными, угол наклона длинной оси сердца к горизонтальной плоскости равен 35—45°, а сердце занимает среднее косое положение (И. Н. Бычков, М. А. Недригайлова) (рис. 61, 62).В грудной клетке сердце лежит асимметрично, две трети его находятся слева от срединной сагиттальной плоскости, а одна треть — справа. Редко встречается врожденное или приобретенное правостороннее положение сердца (рис. 62, б). При поперечном положении сердца его фронтальный силуэт приближается к треугольной форме с хорошо выраженными углами перехода одной границы сердца в другую. При вертикальном положении сердца силуэт его приближается к яйцевидной форме (И. Н. Бычков).Правую границу сердца образуют верхняя полая вена вверху и правое предсердие внизу. Граница латерального края верхней полой вены тянется от верхнего края II ребра, где оно соединяется с грудиной, до точки на верхнем крае III ребра, отстоящей кнаружи от латерального края грудины на 1—2 см. Отсюда до V реберного хряща начинается выпуклая кнаружи линия проекции правого предсердия, отстоящая от края грудины на 1,5 —2 2,5 см. От V реберного хряща правая граница сердца переходит в нижнюю, соответствующую правому желудочку сердца. Граница идет справа налево и вниз через пятый межреберный промежуток, сочленение VI ребра с грудиной к шестому межреберноФорма сердца (сог) изменяется от округлой с большим поперечным диаметром у новорожденных до конусообразной или овальной у взрослых. При короткой и широкой грудной клетке сердце также более широкое, расположено поперечно, угол наклона длинной оси сердца 24—34°, площадь соприкосновения его с грудиной и ребрами больше. У людей с длинной и узкой грудной клеткой сердце более узкое, расположено почти вертикально, а угол наклона длинной оси сердца 46—56°. При форме грудной клетки, занимающей среднее положение между описанными, угол наклона длинной оси сердца к горизонтальной плоскости равен 35—45°, а сердце занимает среднее косое положение (И. Н. Бычков, М. А. Недригайлова) (рис. 61, 62).В грудной клетке сердце лежит асимметрично, две трети его находятся слева от срединной сагиттальной плоскости, а одна треть — справа. Редко встречается врожденное или приобретенное правостороннее положение сердца (рис. 62, б). При поперечном положении сердца его фронтальный силуэт приближается к треугольной форме с хорошо выраженными углами перехода одной границы сердца в другую. При вертикальном положении сердца силуэт его приближается к яйцевидной форме (И. Н. Бычков).Правую границу сердца образуют верхняя полая вена вверху и правое предсердие внизу. Граница латерального края верхней полой вены тянется от верхнего края II ребра, где оно соединяется с грудиной, до точки на верхнем крае III ребра, отстоящей кнаружи от латерального края грудины на 1—2 см. Отсюда до V реберного хряща начинается выпуклая кнаружи линия проекции правого предсердия, отстоящая от края грудины на 1,5 —2 2,5 см. От V реберного хряща правая граница сердца переходит в нижнюю, соответствующую правому желудочку сердца. Граница идет справа налево и вниз через пятый межреберный промежуток, сочленение VI ребра с грудиной к шестому межреберному промежутку слева,' откуда, пересекая хрящ VI ребра, граница направляется в левый пятый межреберный промежуток, где заканчивается проекцией верхушки сердца, не доходя до левой срединно-ключичной линии на 0,5—1,5 см. Изогнутая наружу левая граница сердца, идущая кверху, начиная с пятого межреберья до точки на нижнем крае III ребра, удаленной влево от края грудины на 2—3 см, соответствует латеральному краю левого желудочка. От нижнего края III ребра линия проекции сердца направляется вверх, постепенно уклоняясь внутрь к сочленению I ребра с грудиной, и соответствует на уровне III ребра левому ушку, а на уровне II ребра и первого межреберья — дуге аорты.На рентгенограмме сердца (рис. 62) на фоне светлых легочных полей четко определяется конусообразная или овальная тень сердца, внизу переходящая в тень печени, вверху — в тень крупных сосудов (верхней полой, вены, аорты, легочного ствола). Правый край тени сердца и крупных стволов имеет две дуги: верхняя соответствует латеральному краю верхней полой вены, нижняя — правому предсердию. Левый край тени сердца и сосудов сверху вниз образуется следующими дугами: верх ней, соответствующей дуге аорты, средней’ соответствующей легочному стволу и левой легочной артерии, и нижней дугой, соответствующей левому желудочку.Сердце имеет основание, верхушку, два края и четыре поверхности: грудино-реберную, диафрагмальную и две легочные. Basis cordis состоит из задневерхних поверхностей левого и правого предсердий. В области основания в правое предсердие впадают полые вены, в левое — легочные, вместе образующие корень сердца и фиксирующие его основание. Apex cordis образована левым желудочком и в незначительной части правым. Верхушка свободно лежит в левой передненижней части полости перикарда. Грудино-реберная (передняя) поверхность сердца (facies sternocostalis)му промежутку слева,' откуда, пересекая хрящ VI ребра, граница направляется в левый пятый межреберный промежуток, где заканчивается проекцией верхушки сердца, не доходя до левой срединно-ключичной линии на 0,5—1,5 см. Изогнутая наружу левая граница сердца, идущая кверху, начиная с пятого межреберья до точки на нижнем крае III ребра, удаленной влево от края грудины на 2—3 см, соответствует латеральному краю левого желудочка. От нижнего края III ребра линия проекции сердца направляется вверх, постепенно уклоняясь внутрь к сочленению I ребра с грудиной, и соответствует на уровне III ребра левому ушку, а на уровне II ребра и первого межреберья — дуге аорты.На рентгенограмме сердца (рис. 62) на фоне светлых легочных полей четко определяется конусообразная или овальная тень сердца, внизу переходящая в тень печени, вверху — в тень крупных сосудов (верхней полой, вены, аорты, легочного ствола). Правый край тени сердца и крупных стволов имеет две дуги: верхняя соответствует латеральному краю верхней полой вены, нижняя — правому предсердию. Левый край тени сердца и сосудов сверху вниз образуется следующими дугами: верх ней, соответствующей дуге аорты, средней’ соответствующей легочному стволу и левой легочной артерии, и нижней дугой, соответствующей левому желудочку.Сердце имеет основание, верхушку, два края и четыре поверхности: грудино-реберную, диафрагмальную и две легочные. Basis cordis состоит из задневерхних поверхностей левого и правого предсердий. В области основания в правое предсердие впадают полые вены, в левое — легочные, вместе образующие корень сердца и фиксирующие его основание. Apex cordis образована левым желудочком и в незначительной части правым. Верхушка свободно лежит в левой передненижней части полости перикарда. Грудино-реберная (передняя) поверхность сердца (facies sternocostalis)

Форма сердца (сог) изменяется от округлой с большим поперечным диаметром у новорожденных до конусообразной или овальной у взрослых. При короткой и широкой грудной клетке сердце также более широкое, расположено поперечно, угол наклона длинной оси сердца 24—34°, площадь соприкосновения его с грудиной и ребрами больше. У людей с длинной и узкой грудной клеткой сердце более узкое, расположено почти вертикально, а угол наклона длинной оси сердца 46—56°. При форме грудной клетки, занимающей среднее положение между описанными, угол наклона длинной оси сердца к горизонтальной плоскости равен 35—45°, а сердце занимает среднее косое положение (И. Н. Бычков, М. А. Недригайлова) (рис. 61, 62).

В грудной клетке сердце лежит асимметрично, две трети его находятся слева от срединной сагиттальной плоскости, а одна треть — справа. Редко встречается врожденное или приобретенное правостороннее положение сердца (рис. 62, б). При поперечном положении сердца его фронтальный силуэт приближается к треугольной форме с хорошо выраженными углами перехода одной границы сердца в другую. При вертикальном положении сердца силуэт его приближается к яйцевидной форме (И. Н. Бычков).

Правую границу сердца образуют верхняя полая вена вверху и правое предсердие внизу. Граница латерального края верхней полой вены тянется от верхнего края II ребра, где оно соединяется с грудиной, до точки на верхнем крае III ребра, отстоящей кнаружи от латерального края грудины на 1—2 см. Отсюда до V реберного хряща начинается выпуклая кнаружи линия проекции правого предсердия, отстоящая от края грудины на 1,5 —2 2,5 см. От V реберного хряща правая граница сердца переходит в нижнюю, соответствующую правому желудочку сердца. Граница идет справа налево и вниз через пятый межреберный промежуток, сочленение VI ребра с грудиной к шестому межреберно

Форма сердца (сог) изменяется от округлой с большим поперечным диаметром у новорожденных до конусообразной или овальной у взрослых. При короткой и широкой грудной клетке сердце также более широкое, расположено поперечно, угол наклона длинной оси сердца 24—34°, площадь соприкосновения его с грудиной и ребрами больше. У людей с длинной и узкой грудной клеткой сердце более узкое, расположено почти вертикально, а угол наклона длинной оси сердца 46—56°. При форме грудной клетки, занимающей среднее положение между описанными, угол наклона длинной оси сердца к горизонтальной плоскости равен 35—45°, а сердце занимает среднее косое положение (И. Н. Бычков, М. А. Недригайлова) (рис. 61, 62).

В грудной клетке сердце лежит асимметрично, две трети его находятся слева от срединной сагиттальной плоскости, а одна треть — справа. Редко встречается врожденное или приобретенное правостороннее положение сердца (рис. 62, б). При поперечном положении сердца его фронтальный силуэт приближается к треугольной форме с хорошо выраженными углами перехода одной границы сердца в другую. При вертикальном положении сердца силуэт его приближается к яйцевидной форме (И. Н. Бычков).

Правую границу сердца образуют верхняя полая вена вверху и правое предсердие внизу. Граница латерального края верхней полой вены тянется от верхнего края II ребра, где оно соединяется с грудиной, до точки на верхнем крае III ребра, отстоящей кнаружи от латерального края грудины на 1—2 см. Отсюда до V реберного хряща начинается выпуклая кнаружи линия проекции правого предсердия, отстоящая от края грудины на 1,5 —2 2,5 см. От V реберного хряща правая граница сердца переходит в нижнюю, соответствующую правому желудочку сердца. Граница идет справа налево и вниз через пятый межреберный промежуток, сочленение VI ребра с грудиной к шестому межреберно

му промежутку слева,' откуда, пересекая хрящ VI ребра, граница направляется в левый пятый межреберный промежуток, где заканчивается проекцией верхушки сердца, не доходя до левой срединно-ключичной линии на 0,5—1,5 см. Изогнутая наружу левая граница сердца, идущая кверху, начиная с пятого межреберья до точки на нижнем крае III ребра, удаленной влево от края грудины на 2—3 см, соответствует латеральному краю левого желудочка. От нижнего края III ребра линия проекции сердца направляется вверх, постепенно уклоняясь внутрь к сочленению I ребра с грудиной, и соответствует на уровне III ребра левому ушку, а на уровне II ребра и первого межреберья — дуге аорты.

На рентгенограмме сердца (рис. 62) на фоне светлых легочных полей четко определяется конусообразная или овальная тень сердца, внизу переходящая в тень печени, вверху — в тень крупных сосудов (верхней полой, вены, аорты, легочного ствола). Правый край тени сердца и крупных стволов имеет две дуги: верхняя соответствует латеральному краю верхней полой вены, нижняя — правому предсердию. Левый край тени сердца и сосудов сверху вниз образуется следующими дугами: верх ней, соответствующей дуге аорты, средней’ соответствующей легочному стволу и левой легочной артерии, и нижней дугой, соответствующей левому желудочку.

Сердце имеет основание, верхушку, два края и четыре поверхности: грудино-реберную, диафрагмальную и две легочные. Basis cordis состоит из задневерхних поверхностей левого и правого предсердий. В области основания в правое предсердие впадают полые вены, в левое — легочные, вместе образующие корень сердца и фиксирующие его основание. Apex cordis образована левым желудочком и в незначительной части правым. Верхушка свободно лежит в левой передненижней части полости перикарда. Грудино-реберная (передняя) поверхность сердца (facies sternocostalis)

му промежутку слева,' откуда, пересекая хрящ VI ребра, граница направляется в левый пятый межреберный промежуток, где заканчивается проекцией верхушки сердца, не доходя до левой срединно-ключичной линии на 0,5—1,5 см. Изогнутая наружу левая граница сердца, идущая кверху, начиная с пятого межреберья до точки на нижнем крае III ребра, удаленной влево от края грудины на 2—3 см, соответствует латеральному краю левого желудочка. От нижнего края III ребра линия проекции сердца направляется вверх, постепенно уклоняясь внутрь к сочленению I ребра с грудиной, и соответствует на уровне III ребра левому ушку, а на уровне II ребра и первого межреберья — дуге аорты.

На рентгенограмме сердца (рис. 62) на фоне светлых легочных полей четко определяется конусообразная или овальная тень сердца, внизу переходящая в тень печени, вверху — в тень крупных сосудов (верхней полой, вены, аорты, легочного ствола). Правый край тени сердца и крупных стволов имеет две дуги: верхняя соответствует латеральному краю верхней полой вены, нижняя — правому предсердию. Левый край тени сердца и сосудов сверху вниз образуется следующими дугами: верх ней, соответствующей дуге аорты, средней’ соответствующей легочному стволу и левой легочной артерии, и нижней дугой, соответствующей левому желудочку.

Сердце имеет основание, верхушку, два края и четыре поверхности: грудино-реберную, диафрагмальную и две легочные. Basis cordis состоит из задневерхних поверхностей левого и правого предсердий. В области основания в правое предсердие впадают полые вены, в левое — легочные, вместе образующие корень сердца и фиксирующие его основание. Apex cordis образована левым желудочком и в незначительной части правым. Верхушка свободно лежит в левой передненижней части полости перикарда. Грудино-реберная (передняя) поверхность сердца (facies sternocostalis)

Nodi lymohatici mediastinafes anteriores(поперечная цепь узлов)Nodi lymohatici mediastinafes anteriores(поперечная цепь узлов)Вена нз plexus thyreoideus impar I V. brachiocephallca sinistraВена нз plexus thyreoideus impar I V. brachiocephallca sinistraM. sternohyoideusM. sternohyoideusV. brachiocephalic a dextraV. brachiocephalic a dextraА. и v. thoracicae internaeА. и v. thoracicae internaeNodi lymphatici mediastinales anteriores (правая вертикальная цепь узлов)Nodi lymphatici mediastinales anteriores (правая вертикальная цепь узлов)Angulus venosusAngulus venosusA. thoracic a internaA. thoracic a internaV- cava superiorV- cava superiorNodi lymphatic!mediastinales anteriores(левая вертикальнаяцель узлов)Nodi lymphatic!mediastinales anteriores(левая вертикальнаяцель узлов)N. phrenicus и а. нv. pericardiacophrenicaeN. phrenicus и а. нv. pericardiacophrenicaeRr. pericardiaciHiRr. pericardiaciHi— Pericardium— PericardiumRr. pericardiaci / Diaphragma (pars sternalis) (из диафрагмальных артерий)

Nodi lymohatici mediastinafes anteriores(поперечная цепь узлов)

Nodi lymohatici mediastinafes anteriores(поперечная цепь узлов)

Вена нз plexus thyreoideus impar I V. brachiocephallca sinistra

Вена нз plexus thyreoideus impar I V. brachiocephallca sinistra

M. sternohyoideus

M. sternohyoideus

V. brachiocephalic a dextra

V. brachiocephalic a dextra

А. и v. thoracicae internae

А. и v. thoracicae internae

Nodi lymphatici mediastinales anteriores (правая вертикальная цепь узлов)

Nodi lymphatici mediastinales anteriores (правая вертикальная цепь узлов)

Angulus venosus

Angulus venosus

A. thoracic a interna

A. thoracic a interna

V- cava superior

V- cava superior

Nodi lymphatic!

mediastinales anteriores(левая вертикальная

цель узлов)

Nodi lymphatic!

mediastinales anteriores(левая вертикальная

цель узлов)

N. phrenicus и а. нv. pericardiacophrenicae

N. phrenicus и а. нv. pericardiacophrenicae

Rr. pericardiaci

Hi

Rr. pericardiaci

Hi

— Pericardium

— Pericardium

Diaphragms(pars costalis)Diaphragms(pars costalis)Связка, соединяющая перикард с диафрагмой

Diaphragms(pars costalis)

Diaphragms(pars costalis)

Рис. 59. Сосуды передней стенки околосердечной сумки. Верхняя полая вена, правая и левая плечеголовные вены. Передние медиастинальные лимфатические узлы. Вид спереди (Ve)- Плевральные мешки с легкими оттянуты кпереди и латерально, клетчатка удалена до околосердечной сумки и плечеголовных и верхней полой вен. Отпрепарированы сосуды околосердечной сумки.

A. thyreofdea ima

V. cava inferior

Pericardium

N. laryngeus recurrens

A. carotls communis

Angulus venosus

Diaphragma

A. carotis communis

V. brachiocephalica dextra

Truncus brachiocephalicus

A. thoracica interna

N. vagus

V. azygos Позадиартериальный карман перикарда V. cava superior

V. pulmonalis superior dextra

V. pulmonalis inferior dextra

A. subclavla

N. vagus

A. pulmonalis dextra

Plica v. cavae sinistrae

V. pulmonalis superior sinistra

V. pulmonalis inferior sinistra

Правая вертикальная складка Sinus obliquus Левая вертикальная складка перехода перикарда в эпикард pericardii перехода перикарда в эпикард

Рис. 60. Задняя стенка околосердечной сумки. Дуга аорты. Блуждающие и диафрагмальные нервы. Вид спереди (*/,).

Удалена передняя стенка околосердечной сумки. После внутриперикардиального пересечения выходящих и впадающих в сердце сосудов последнее удалено иа полости перикарда.

N. phrenicus Передний верхний карман перикарда

Sinus pericardii

Поперечная складка перехода перикарда в эпикард

N. phrenicus

V. Intercostalissuperior sinistra

Arcus aortae

A. pulmonalissinistra

V. brachiocephalica sinistraV. brachiocephalica sinistraVentriculus dexterVentriculus dexterA. subclaviaA. subclaviaCosta 1Costa 1A. carotisA. carotisV. cava superior Arcus aortaeV. cava superior Arcus aortaeOstium atrioventriculare dextrum (valva tricuspidalis)Ostium atrioventriculare dextrum (valva tricuspidalis)Нижний контур сердцаНижний контур сердца

V. brachiocephalica sinistra

V. brachiocephalica sinistra

Ventriculus dexter

Ventriculus dexter

A. subclavia

A. subclavia

Costa 1

Costa 1

A. carotis

A. carotis

V. cava superior Arcus aortae

V. cava superior Arcus aortae

Ostium atrioventriculare dextrum (valva tricuspidalis)

Ostium atrioventriculare dextrum (valva tricuspidalis)

Нижний контур сердца

Нижний контур сердца

Clavicula

Truncus brachiocephalicus

V. brachiocephalica dextra

Aorta ascendens

Ostium aortae (valva

Auricula dextra

A. pulmonalis sinistra Truncus pulmonalis Ostium trunci pulmonalis (valva trunci pulmonalis) „Auricula sinistra

Ostium al rioventriculare sinistrum (valva mitralis)

Ventriculus sinister

cordis

Рис. 61. Проекции на переднюю грудную стенку трахеи, сердца и крупных сосу-дов переднего средостения при различных их положениях. Проекции на перед-нюю грудную стенку клапанов сердца (схемы).

а — низкое положение сердца, крупных сосудов и бифуркации трахеи; б — высокое положение серд-ца. крупных сосудов и бифуркации трахеи; в — проекции клапанов сердца.

Рис. 62. Различия в положении сердца и его проекций на переднюю грудную стенку (рентгенограммы), а — обычное положение сердца; б — правостороннее положение; в — поперечное положение; а — положение «капельного» сердца; 1 — контур правого предсердия; 2 — контур правого края верхней полой вены; 3 — контур левого края дуги аорты;

4 — контур легочного ствола; б — контур левого предсердия; 6 — контур левого желудочка.

образуется преимущественно правым желудочком, правым ушком и предсердием и небольшой частью левого ушка и левого желудочка. Между правым и левым желудочком на передней поверхности сердца проходит sulcus interventricularis anterior,

соответствующая межжелудочковой перегородке. Sulcus coronarius идет поперек сердца и справа от луковицы аорты отделяет правый желудочек от правого предсердия, слева — левый желудочек от левого предсердия. Грудино-реберная по-

верхность сердца не вся целиком прилежит к грудной клетке. Латеральные отделы ее прикрыты спереди реберно-медиастинальными краями плевр, а непосредственно к грудине и ребрам (отделенные только перикардом) прилегают: правый желудочек на участке левой половины грудины и позади IV—V ребер и правое ушко, расположенное позади грудины на уровне третьего межреберного промежутка. Facies diaphrag- matica сердца образуется преимущественно левым желудочком и небольшой частью правых желудочка и предсердия. Между желудочками по задненижней поверхности сердца проходит sulcus interventricularis posterior. Диафрагмальная поверхность сердца, отделенная перикардом и диафрагмой, прилегает, к левой доле печени и желудку. Facies pulmonalis dextra образована правым предсердием и латеральной частью правого ушка и прилегает к impres- sio cardiaca правого легкого. Facies pulmonalis sinistra образована боковыми поверхностями левых желудочка и предсердия и левым ушком. Эта поверхность прилегает к incisura cardiaca pulmonalis sinistra.

Правое предсердие (atrium dextrum) (рис. 55, 56, 63—68) образуют верхняя, задняя, нижняя и латеральная стенки и межпредсердная перегородка. Позади sulcus terminalis (а внутри предсердия — crista terminalis) располагается пазуха (sinus venarum cavarum), в которую сверху открывается верхняя полая вена, снизу — нижняя. Ниже и левее от последней, на границе межпредсердной перегородки и нижней стенки, располагается отверстие венечной пазухи, ограниченное снаружи valvula sinus coronarii. На медиальной стенке открываются устья тебезиевых вен.

Правый желудочек (ventriculus dexter) образуют передняя и задняя стенки и вдающаяся в полость желудочка овальновыпуклая межжелудочковая перегородка. Сзади и сверху в желудочек и из него ведут два отверстия: правое предсердно-желудочковое отверстие и отверстие легочного ствола. Ostium atrioventriculare dextrum сообщает правое предсердие с правым желудочком и располагается ниже и правее отверстия легочного ствола. Отверстие имеет правый предсердно-желудочковый или трехстворчатый клапан (valva atrioventri-

cularis dextra, или valva tricuspidalis), прикрепляющийся по периферии к фиброзному кольцу, расположенному в основании желудочка. Клапан состоит из трех створок (cuspis anterior, cuspis posterior и cuspis septalis). Спереди и снизу со стороны желудочка к свободным краям створок тянутся сухожильные нити (chordae tendineae), начинающиеся от передней, задней и перегородочной сосочковых мышц. Межжелудочковая перегородка состоит из двух частей: мышечной и перепончатой. Pars mem- branacea занимает верхний отдел межжелудочковой перегородки, располагаясь выше наджелудочкового гребня до места прикрепления перегородочной створки трехстворчатого клапана. Продолжение межжелудочковой перегородки вверх над клапаном отделяет правое предсердие от левого желудочка и называется septum atrioventriculare. Вверх и влево правый желудочек воронкообразно суживается и образует conus arteriosus, который затем продолжается в легочный ствол. Между артериальным конусом и легочным стволом находится ostium trunci pulmonalis, имеющее клапан легочного ствола (valva trunci pulmonalis). Последний образуют три полулунных клапана (valvulae semilunares anterior, dextra и sinistra). Легочный ствол пересекает спереди, а затем слева восходящую аорту и на уровне IV грудного позвонка под дугой аорты делится на правую и левую легочные артерии.

Левое предсердие (atrium si- nistrum) располагается позади легочного ствола и восходящей аорты. По углам его задней стенки открываются устья четырех легочных вен. Количество устьев справа может увеличиваться до 3—4 и даже до 6, слева, напротив, уменьшаться до одного (В. М. Сергеев). На границе верхней и латеральной стенок предсердия имеется отверстие с четко выраженным краем, ведущее в полость левого ушка. Диаметр отверстия колеблется от 0,8 до 1,7 см.

Левый желудочек (ventriculus sinister) образуют переходящие одна в другую передняя и задняя стенки и межжелудочковая перегородка. В основании желудочка располагаются два отверстия: предсердно-желудочковое, лежащее слева и снизу и ведущее из левого предсердия

Angulus venosusAngulus venosusCor (ventriculus dexter)Cor (ventriculus dexter)Facies sternocostal IsFacies sternocostal IsArcus aortaeArcus aortaeA. carotis communisA. carotis communisAuricula sinistraAuricula sinistraAtrium dextrumAtrium dextrumConus arteriosuaConus arteriosuaAuricula dextraAuricula dextraMargo dexter (facies pulmonalMargo dexter (facies pulmonalSulcus interventrlcularis anterior Ventriculus sinisterSulcus interventrlcularis anterior Ventriculus sinisterApex cordisApex cordisAorta ascendensAorta ascendensNodi lymphatici mediastinales anteriores (левая вертикальная цепь)Nodi lymphatici mediastinales anteriores (левая вертикальная цепь)- N. phrenicusА. и v.pericardiacophrenicae- Truncus pulmonalis- N. phrenicusА. и v.pericardiacophrenicae- Truncus pulmonalisPericardiumPericardiumУстье v. azygos V. cava superiorУстье v. azygos V. cava superiorA. carotis communisN. vagusA. carotis communisN. vagusIncisura apicis cordis Diaphragma (pars costalis)Incisura apicis cordis Diaphragma (pars costalis)SulcusSulcus

Angulus venosus

Angulus venosus

Cor (ventriculus dexter)

Cor (ventriculus dexter)

Facies sternocostal Is

Facies sternocostal Is

Arcus aortae

Arcus aortae

A. carotis communis

A. carotis communis

Auricula sinistra

Auricula sinistra

Atrium dextrum

Atrium dextrum

Conus arteriosua

Conus arteriosua

Auricula dextra

Auricula dextra

Margo dexter (facies pulmonal

Margo dexter (facies pulmonal

Sulcus interventrlcularis anterior Ventriculus sinister

Sulcus interventrlcularis anterior Ventriculus sinister

Apex cordis

Apex cordis

Aorta ascendens

Aorta ascendens

Nodi lymphatici mediastinales anteriores (левая вертикальная цепь)

Nodi lymphatici mediastinales anteriores (левая вертикальная цепь)

- N. phrenicus

А. и v.

pericardiacophrenicae

- Truncus pulmonalis

- N. phrenicus

А. и v.

pericardiacophrenicae

- Truncus pulmonalis

Pericardium

Pericardium

Устье v. azygos V. cava superior

Устье v. azygos V. cava superior

A. carotis communis

N. vagus

A. carotis communis

N. vagus

Incisura apicis cordis Diaphragma (pars costalis)

Incisura apicis cordis Diaphragma (pars costalis)

Sulcus

Sulcus

Truncus brachlocephalicus

N. vagus Rr. cardiaci Inferlores

N. phrenicus

Nodi lymphatici tracheales (латеротрахеальные лимфатические узлы)

Рис. 63. Сердце, полость перикарда, дуга аорты. Передние медиастинальные лимфатические узлы.Вид спереди (!/2).

Перикард вскрыт и обнажена передняя стенка сердца. Удалены плечеголовные вены и часть верхней полой вены.

V. brachiocephalica sinistra

brachiocephalicadextra

vertebralis

N. phrenicus —

cava superior

V. azygos

Aorta ascendens

A. coronarla dextra

Auricula dextra Mm. pectinati

Foramina venarumminimarum

Tuberculum intervenosum

Limbus fossae ovalis Fossa ovalis

Sinus venarumcavarum

Valvula sinuscoronarii

Устье sinus coronarlus

V. cava inferior Cuspis posterior

Chordae tendineae

Endocardium

M. papillaris posterior

Trachea

A. carotis communis

Pericardium

V. subclavia

Valvula semilunaris anterior

Valvula semilunaris sinistra

arteriosus

Crista

Cuspis anterior

Cuspis septalis

Apex cordis

M. papillaris anterior

-Ventriculus sinister

Рис. 64. Сердце, полости правых предсердия и желудочка. Вид спереди CliY

V. intercostalis

- superior sinistra

— A. subclavia

N. phrenicus

Arcus aortae

pulmonalis

Valvula semilunarisdextra

Myocardium Trabeculae carneae

Удалены части передних стенок правых предсердия и желудочка, плечеголовных и верхней полой вен. Продольным разрезомвскрыт легочный ствол.

A. subclavla

N. vagus —

N. laryngeus recurrens

N. phrenicus —

V. azygos Aorta ascendens

Valvula semilunarissinistra

A. coronarla dextra

Valvula semilunarisdextra

Auricula dextra -

Valvula semilunaris

posterior

Limbus fossaeovalis

Pericardium

Truncus brachlocephallcus

A. carotis communis

Trachea

N. laryngeus recurrens

1 K. carotis communis

Angulus venosus

— A. subclavla

N. phrenicus

No vagus

Arcus aortae

A. pulmonalissinistra

A. coronarlasinistra

Auricula sinistra

V. pulmonalis- inferior sinistra

-Cuspis anterior

Cuspis posterior

Chordae tendlneae

M. papillaris anterior ■ —M. papillaris posterior

* Trabecuiaecarneae

Ventriculussinister

Apex cordis

Sinus coronariusSinus coronariusSeptum Interventriculare(pars muscularls)Septum Interventriculare(pars muscularls)

Sinus coronarius

Sinus coronarius

Septum Interventriculare(pars muscularls)

Septum Interventriculare(pars muscularls)

Atrium dextrum

(sinus venarum cavarum)

M. papillaris posterior

Ventriculus dexter

Рис. 65. Сердце, полости предсердий и желудочков. Вид спереди CliY

То же, что на рис, 64. Кроме того, удалена часть межжелудочковой перегородки, вскрыты полости левых предсердия и желу-дочка. Удалена передняя полуокружность стенки восходящей аорты.

в левый желудочек, и отверстие аорты, ведущее в восходящую аорту и расположенное выше и справа от первого отверстия. В фиброзном кольце левого атриовентрикулярного отверстия располагается левый предсердно-желудочковый, или митральный, клапан (valva atrioventricularis sinistra, или valva mitralis), к передней и задней створкам которого (cuspis anterior и cuspis posterior) идут сухожильные нити от передней и задней сосочковых мышц. Справа и спереди по направлению вверх левый желудочек суживается и переходит в восходящую аорту. На границе желудочка и аорты в ostium aortae располагается valva aortae, состоящая из valvulae semilunares posterior, dextra и sinistra.

Большую часть контура сердца (приблизительно 4/5), проецирующегося на переднюю стенку грудной клетки, занимают правые предсердие и желудочек (см. рис. 61). Проекция правого предсердия располагается вправо от передней срединной линии. Границы проецируемой площади приблизительно проходят следующим образом: сверху — линия, идущая вправо от передней срединной линии на уровне III ребра; лате- рально — правая граница сердца; снизу — отрезок прямой (до передней срединной линии), соединяющий места прикрепления к грудине V ребра справа и III ребра слева. Правое ушко проецируется на правую часть грудины на уровне третьего межреберного промежутка.

Проекция правого желудочка соответствует нижней половине тела грудины и площади влево от тела грудины до левой парастернальной линии. Границы проекции: справа и сверху — линия, идущая от места прикрепления V правого ребра к грудине до правого края проекции отверстия легочного ствола; снизу проекция соответствует нижней границе сердца до левой парастернальной линии, слева — проходит от места пересечения нижней границы сердца с левой парастернальной линией до левого края проекции отверстия легочного ствола.

Левое предсердие расположено в основном позади легочного ствола и на переднюю стенку грудной клетки проецируется небольшой своей частью во втором левом межреберном промежутке. Здесь же, на

уровне прикрепления 3-го реберного хряща, проецируется левое ушко. Границы проекции левого предсердия: справа — левый край проекции легочного ствола, слева — левая граница сердца на уровне второго левого межреберного промежутка, снизу — III ребро.

Проекция левого желудочка располагается преимущественно влево от левой парастернальной линии. Границы проекции: слева — соответственно левой границе контура сердца от нижнего края III ребра до пятого межреберья, справа — по левой границе правого желудочка, сверху — III ребро. Проекция правого предсердно-желудочкового отверстия и трехстворчатого клапана находится с правой стороны грудины на косой линии, соединяющей грудинные концы хрящей III левого и V правого ребер. Проекция отверстия и клапана легочного ствола располагается на месте прикрепления к грудине третьего левого реберного хряща. Проекция левого предсердно-желудочкового отверстия и двустворчатого (митрального) клапана находится с левой стороны грудины на уровне третьего межреберного промежутка. Проекция отверстия и клапана аорты расположена на грудине на уровне нижнего края III ребра.

Артерии сердца (см. рис. 69—72). Левая венечная артерия (a. coronaria sinistra), чаще крупнее правой, начинается от луковицы аорты в области левого синуса. Располагаясь между легочным стволом и левым ушком, начальный короткий ствол артерии делится на переднюю межжелудочковую и окружающую ветви. R. interventricularis anterior, обогнув слева легочный ствол и выйдя из-под левого ушка, ложится в переднюю межжелудочковую борозду и совместно с большой веной сердца направляется к верхушке сердца, где анастомозирует с задней межжелудочковой ветвью правой венечной артерии. R. circum- flexus, огибая сердце слева по левой половине венечной борозды, достигает диафрагмальной поверхности сердца и делится здесь на ряд ветвей, распространяющихся по задней стенке левого желудочка и предсердия.

Правая венечная артерия (a. coronaria dextra) отходит в области правого синуса

Рис. 66. Слепок полостей сердца (коррозионный препарат, латекс, фотография).

а — вид спереди; б — вид сзади; в — вид медиальных поверхностей; 1, 33 — conus arteriosus; 2, 27 — a. coronaria dextra; 3, 23 — auricula dextra; 4, 22, 37 — atrium dextrum; 5, 20, 36 — v. cava superior; 6 — valvula semilunaris dextra; 7 — valvula semilunaris anterior; 8, 36 — truncus pulmonalis; 9, 18, 42 — atrium sinistrum; 10 — a. coronaria sinistra; 11—r. interventricularls anterior; 12, 46—auricula sinistra; 13- r. circumflexus; 14, 17—v. cordis magna; 16, 0, 46 — ventriculus sinister; 16, 29, 47 — ventriculus dexter; 19,41 — sinus coronarius; 21 — sinus venarum cavarum;

24 — v. cava inferior; 26 — место впадения sinus coronarius; 26, 32 — sulcus coronarius; 28 — v. cordis media; 31v. posterior ventriculi sinlstri; 34 — ostium trunci pulmonalis; 38 — fossa ovalls; 39 — ostium atrioventriculare dextrum;

40 — устье венечного синуса; 43 — sinus aortae; 44 — ostium aortae.

аорты. Располагаясь в самом начале между легочным стволом и правым ушком, артерия по правой половине венечной борозды огибает сердце справа. Достигнув диафрагмальной поверхности, она ложится в заднюю межжелудочковую борозду и, называясь здесь г. interventricularis posterior, направляется вдоль борозды к верхушке сердца.

В зависимости от объема (зоны) питания, который падает на долю каждой венечной артерии, в кровоснабжении сердца можно выделить ряд вариантов (см. рис. 72). Наиболее крайними проявлениями этих вариантов являются очень редко встречающиеся случаи, когда целиком все сердце кровоснабжается из одной венечной артерии (П. И. Тофило, Т. Petren, О. Richter) С другой стороны, встречаются дополнительные правые венечные артерии, диаметр которых бывает иногда довольно крупным (М. С. Лисицын, Л. А. Савельева, И. Н. Шушкова). Кроме коронарных сосудов, в кровоснабжении сердца участвуют артерии средостения и сосуды Тебезия—Вьессена Последние анастомозируют с крупными венами сердца (С. П. Ильинский). Из артерий средостения бронхиальные артерии чаще других посылают левому предсердию дополнительные ветви, идущие позади легочного ствола. Диаметр этих артерий обычно равен 0,4—0,5 мм, но может достигать 1,5 мм и больше. Ветви дополнительной артерии могут также проникать в перегородку предсердий и стенку правого предсердия (И. Н. Федоров).

Все артерии, кровоснабжающие сердце, образуют многочисленные анастомозы как на поверхности сердца в подэпикардиальной клетчатке, так и в других его слоях, особенно в миокарде (Б. В. Огнев, Р. А. Бардина, И. В. Измайлова, М. С. Толг- ская и др.).

Венозная кровь оттекает от сердца по крупным венам, в которые впадают вены, складывающиеся из венозных сетей эпикарда, миокарда и эндокарда (рис. 69, 73, 74). Sinus coronarius располагается на диафрагмальной поверхности сердца в венечной борозде левее и несколько ниже впадения нижней полой вены. V. cordis magna, располагаясь в передней межжелудочковой борозде, в большинстве случаев

поверхностнее артерии, направляется вверх и переходит в венечную борозду, по которой идет на диафрагмальную поверхность сердца, где вливается в венечную пазуху. V. cordis media располагается в задней межжелудочковой борозде и отводит кровь от верхушки сердца, диафрагмальной поверхности желудочков и межжелудочковой перегородки. V. cordis parva, располагаясь в правой половине венечной борозды, отводит кровь от правых предсердия и желудочка. Эта вена встречается в 49% случаев (П. С. Черевков) и вливается в венечный синус или среднюю вену сердца. V. posterior ventriculi sinistri формируется из вен задней поверхности левого желудочка и впадает в венечную пазуху (в 15% случаев), в большую вену сердца на ее протяжении (в 10% случаев) иди в ее устье (в 75% случаев) (П. С. Черевков). V. obliqua atrii sinistri находится на нижней поверхности левого предсердия и, направляясь косо слева направо, вливается в венечный синус или большую вену сердца. V. marginalis cordis dextra встречается постоянно и располагается вдоль правого края сердца. Она вливается или в малую вену сердца, или в одну из передних вен сердца. V. marginalis sinistra — непостоянная; она располагается вдоль левого края сердца и впадает в большую вену сердца. Vv. cordis anteriores встречаются от 1 до 5 и более стволов и отводят кровь от передней стенки правого желудочка, впадая непосредственно в правое предсердие. Кроме подэпикардиальных вен, в правое предсердие и желудочек в области межпредсердной и межжелудочковой перегородок впадают малые вены сердца (w. cordis minimae) или вены Тебезия—Вьессена. Все вены сердца широко анастомозируют друг с другом.

Лимфа от начальных сетей лимфатических капилляров эндокарда, миокарда и эпикарда оттекает в подэпикардиальную лимфатическую сеть, из которой формируются отводящие лимфатические сосуды первого, второго, третьего, четвертого порядка, образующие правый и левый лимфатические коллекторы сердца (Л. Е. Жемчужникова).

TracheaTracheabrachlocephalicusbrachlocephalicussternisternisternlsternldextradextradexterdexterAorta thoracicaAorta thoracicaHeparHeparV. cava inferiorV. cava inferioratrioventricularis (v. trlcuspidalls)atrioventricularis (v. trlcuspidalls)Glandula thyreoidea (Isthmus)Glandula thyreoidea (Isthmus)Valvula venae cavae inferlorlsValvula venae cavae inferlorlsРис. 67. Топография органов правой половины грудной полости на срединном сагиттальном распиле (V^z)-Рис. 67. Топография органов правой половины грудной полости на срединном сагиттальном распиле (V^z)-Правый лимфатический коллектор формируется отводящими лимфатическими сосудами грудино-реберной и диафрагмальной поверхности правых предсердия и желудочка. Эти сосуды, сливаясь у правой половины венечной борозды, образуют главный коллектор правой половины сердца, который впадает в левые верхние лимфатические узлы переднего средостения.

Trachea

Trachea

brachlocephalicus

brachlocephalicus

sterni

sterni

sternl

sternl

dextra

dextra

dexter

dexter

Aorta thoracica

Aorta thoracica

Hepar

Hepar

V. cava inferior

V. cava inferior

atrioventricularis (v. trlcuspidalls)

atrioventricularis (v. trlcuspidalls)

Glandula thyreoidea (Isthmus)

Glandula thyreoidea (Isthmus)

Valvula venae cavae inferlorls

Valvula venae cavae inferlorls

Рис. 67. Топография органов правой половины грудной полости на срединном сагиттальном распиле (V^z)-

Рис. 67. Топография органов правой половины грудной полости на срединном сагиттальном распиле (V^z)-

Левый лимфатический коллектор образуется отводящими лимфатическими сосудами диафрагмальной и грудино-реберной поверхности левого предсердия и желудочка. Отводящие лимфатические сосуды грудино-реберной поверхности в количестве двух стволов направляются от верхушки сердца вдоль вены в передней межжелудочковой борозде и достигают левого края

Рис. 68. Топография левого предсердия, левого и правого желудочков, легочного ствола, аорты и левого корня легкого на сагиттальном распиле груди (фотография).

а — вид на левую часть распила; б — вид на правую часть распила. Распил произведен по левой парастернальной линии; 1 — diaphragma; 2, 48 —- pulmo; 3, 51 — sinus obliquus pericardii; 4, 47 — sinus coronarius; 5, 46 — atrium sinistrum; 6, 44 — v. pulmonalis sinistra; 7, 43 — bronchus principalis sinister; 8, 40 — arcus aortae; 9, 39 — a. subclavia sinistra; 10, 38 — v. subclavia sinistra; 11, 37 — clavlcula; 12, 42 — a. pulmonalis sinistra; 13, 35 —truncus pulmonalis; 14, 33 — a. coronaria sinistra; 15 — ostium trunci pulmonalis; 16, 29 —ventriculus dexter; 17, 31 — ventriculus sinister; 18, 30 — ostium atrioventriculare sinistrum и valva mitralis; 19, 53 — septum interventriculare (pars muscularis); 20, 28 — cavum pericardii; 21» 54 — lobus hepatis sinister; 22, 27 — costa VII; 23, 55 — cavum peritonei; 24 — ventriculus; 25 — bursa omentalis; 26, 50 — ren; 32 — ostium aortae и valva aortae; 34 — sinus transversus pericardii; 36 — a. pulmonalis dextra; 41 — начало aa. intercostales posteriores; 45 — aorta thoracica; 49 — cavum pleurae; 52 — oesophagus (pars abdominalls).

легочного ствола, где под левым ушком соединяются с отводящими лимфатическими сосудами диафрагмальной поверхности левого желудочка. Главный лимфатический коллектор левого сердца направляется вверх и назад и впадает в один из трахеобронхиальных лимфатических узлов, расположенных у бифуркации трахеи (Д. А. Жданов, Л. Е. Жемчужникова).

Иннервация сердца осуществляется ветвями шейных и грудных отделов

симпатических стволов и ветвями блуждающих нервов, образующих в средостении на поверхности аорты и ее крупных ветвей сердечно-легочное сплетение, ветви которого участвуют в образовании внутриорган- ных сплетений легкого и сердца (см. рис. 63, 69, 82).

Сердечное сплетение (plexus cardiacus) образуется ветвями сердечно-легочного сплетения, включает в себя сердечные ганглии (ganglia cardiaca) и располагается в

Arcus aortae N. iaryngeus recurrens

A- subclavla

N. vagus - -

Rr. cardlaci inferiores

Bronchus principalisdexter

Линия переходаперикардав эпикард

Aorta ascendens

V. cava superior

Plexus cardiacus

Atrium dextrum

Auricula dextra —^J

Sulcus coronarlus

A. coronarla dextra

A. carotis communis

Trachea

A. ca rot Is communis

A. subclavla

N. vagus

Rr. cardiaci inferiores

N. iaryngeus recurrens

A. pulmonaiis sinistra

Truncus pulmonaiis

Auricula sinistra

A. coronariasinistra

R. clrcumflexus

V. cordis magna

R. Interventrlcularlsanterior

Ventriculussinister

Ventrlcuius dexterVentrlcuius dexterPericardiumPericardiumВетвь v. cordis mediaeВетвь v. cordis mediae

Ventrlcuius dexter

Ventrlcuius dexter

Pericardium

Pericardium

Ветвь v. cordis mediae

Ветвь v. cordis mediae

Vv. cordis anterlores

Правая краевая ветвь

Рис. 69. Сосуды и нервы сердца. Дуга аорты и ее ветви. Блуждающие нервы. Вид спереди (М^).

Удалена передняя стенка околосердечной сумки. Оба ушка сердца приподняты.

I

9

Рис. 70. Артерии сердца (рентгенограмма).

1 — правая краевая ветвь; 2 — г. Interventricularis posterior; 3—a. coronaria dextra; 4 — ветвь правого и левого предсердий; 5 — a. coronaria sinistra; 6 — г. interventricularis anterior; 7 — г. circumfiexus; 8 —- левая краевая ветвь; 9 — ветвь г. interventricularis anterior, переходящая на диафрагмальную поверхность сердца.

->

Рис. 71. Артерии сердца (рентгенограммы).

а — артерии перегородки сердца; б — артерии правых желудочка и предсердия; в — артерии левых желудочка и предсердия;г — артерии сосочковых мышц и створок митрального клапана; 1 — г. interventricularis posterior; 2 — ветвь межпредсерднойперегородки; 3 — г. interventricularis anterior; 4— ветвь к правому предсердию; 5 — a. coronaria dextra; 6 — дополнительнаяa. coronaria dextra; 7 — правая краевая ветвь; 8 — г. circumfiexus; 9 — левая краевая ветвь; 10 —- chordae tendineae; 11 — valvamitralis; 12 — mm. papillares.

подэпикардиальной клетчатке. Часть сердечного сплетения, лежащая на грудино- реберной поверхности сердца, формируется ветвями, спускающимися по передней полуокружности восходящей аорты и легочного ствола из поверхностного отдела сердечно- легочного сплетения, и состоит из левого и правого передних сплетений (В. П. Воробьев). Переднее предсердное сплетение, расположенное на верхней поверхности правого и левого предсердий, образуется преимущественно из глубокого отдела сердечно-легочного сплетения и частично из поверхностного его отдела. Часть сердечного сплетения, находящаяся в Области основания и диафрагмальной поверхности сердца, образуется преимущественно из глубокого отдела сердечно-легочного сплетения и состоит из левого и правого задних сплетений и сплетения венозного синуса (В. П. Воробьев). Нервы сердечного сплетения иннервируют все ткани сердца: эпикард, миокард, эндокард, сосуды, а также связаны с проводящей системой сердца.

Проводящая система сердца состоит из особых специфических мышечных волокон, способных периодически возбуждаться и проводить импульсы к мышце сердца и тесно связанных с нервами сердечного сплетения (Ф. А. Волынский). Система имеет два отдела. К первому относится синусо-предсердный узел и связанные с ним пучки и ветви, ко второму принадлежат предсердно-желудочковый узел и пучок Гиса с правой и левой ножками его и отходящими от них волокнами (см. рис. 75). Обе части проводящей системы сердца объединены соединительными нервными стволами, являющимися частью сердечного сплетения (Ф. А. Волынский). Эти соединительные стволы связывают узлы, проникая и разветвляясь в них и пучках. Nodus sinu-atrialis, или синусо-предсердный узел Кис-Фляка, лежит в верхнелатеральной части стенки правого предсердия в подэпикардиальной клетчатке между правым ушком и верхней полой веной. Величина узла — 1—3 мм в ширину и до 1 см в длину. От узла отходят две ветви: правая, длиной до 3 см, идет вдоль пограничной борозды, левая — направляется к месту впадения нижней полой вены в правое предсердие. С указанным узлом также

связаны пучок Венкебаха, расположенный между межпредсердной перегородкой и устьем верхней полой вены, и пучок Шенберга, лежащий в задней стенке левого предсердия и окружающий своими волокнами устья легочных вен.

Nodus atrioventricularis, или узел Ашофа— Тавара, представляет собой овальное тельце шириной 2—4 мм и длиной 5 мм. Узел расположен под эндотелием в задненижней части межпредсердной перегородки, между устьем венечной пазухи и местом прикрепления септальной створки правого атриовентрикулярного клапана. В передненижнем отделе узел переходит в предсердно-желудочковый пучок (fasciculus atrioventricularis), или пучок Гиса, длиной 5—8 мм, который через правый фиброзный треугольник проникает в перепончатую часть межжелудочковой перегородки. У верхнего края мышечной части межжелудочковой перегородки пучок делится на правую и левую ножки (crus dextrum и crus sinistrum), которые направляются вниз и вперед, располагаясь под эндокардом (правая ножка часто лежит внутримышечно) каждая со стороны своего желудочка, и отдают многочисленные волокна Пуркинье, идущие к мышечным волокнам миокарда.

Правая ножка находится позади септальной сосочковой мышцы, отдавая ветви мышцам правого желудочка. Иногда ножка достигает передней сосочковой мышцы и trabecula septomarginalis, в которую посылает свои волокна.

Левая ножка направляется вниз и вперед и делится на передний и задний пучки, идущие соответственно к передней и задней стенкам, их сосочковым мышцам и перекладинам. Иногда ножка делится веерообразно (А. И. Струков).

В строении предсердно-желудочкового пучка А. И. Струков выделяет три формы: интрамуральную, промежуточную и септальную. Интрамуральный предсердно-желудочковый пучок, встречающийся преимущественно в детском возрасте, расположен на большем своем протяжении не в перепончатой, а в мышечной части межпредсердной перегородки, ниже уровня прикрепления септальной створки правого предсердно-желудочкового клапана. Пред-

Рис. 72. Разновидности артериального кровоснабжения сердца (полусхематично, по материалам автора, распределенным по классификации А. В. б^бльянникова и Т. А. Наддачиной с дополнениями).

a — правый тип кровоснабжения сердца; б — среднеправый тип кровоснабжения сердца; в — средний тип кровоснабжения сердца; г — среднелевый тип кровоснабжения сердца; 0 — левый тип кровоснабжения сердца; е — кровоснабжение всего сердца левой венечной артерией (наблюдение Т. Petren); э#с — кровоснабжение всего сердца правой венечной артерией (наблюдение П. И. Тофило); I — a. coronaria dextra; 2 — a. coronaria sinistra; 3 — г. clr- cumflexus; 4 — r. interventriculaiis anterior; 5 — левая краевая ветвь; 6 — правая краевая ветвь; 7 — г. interven- tricularis posterior.

сердно-желудочковый узел при этой форме также расположен несколько ниже.

Промежуточный пучок, встречающийся чаще других и в основном у взрослых, располагается на границе мышечной и перепончатой части межжелудочковой пере

городки на уровне прикрепления септальной створки. На этом же уровне лежит узел Ашофа—Тавара. Септальная форма пучка встречается у детей старше 10 лет и у взрослых. Пучок расположен целиком в фиброзной перегородке.

АОРТА

Aorta

(рис. 37, 38, 45, 46, 48—55, 60, 61, 63—69,

"76, 79, 95—97)

Аорта (aorta) в средостении представлена восходящей аортой, дугой аорты и грудным отделом нисходящей аорты. А о г- ta ascendens располагается в переднем средостении на протяжении 5—6 см от ostium aortae до места начала плечеголовного ствола. Почти вся восходящая аорта лежит в полости перикарда, сначала сзади и справа, а затем правее легочного ствола и спереди и слева от верхней полой вены. Снизу спереди и справа от восходящей аорты находится правое ушко, сзади — правая легочная артерия, а позади и немного выше последней — правый главный бронх. От плевры восходящая аорта отделена перикардом, а кроме того, справа — верхней полой веной, слева — легочной артерией (Г. И. Кондратьев, С. Я. Ступников). Начальная часть восходящей аорты расширена в виде луковицы (bulbus aortae) и имеет три выпуклости, соответствующие расположенным внутри трем пазухам с их правым, левым и задним полулунными клапанами. В правой пазухе берет начало правая венечная артерия, в левой — левая. По данным Г. И. Кондратьева и С. Я. Ступникова, примерно в половине случаев восходящая аорта целиком скрыта за грудиной, в 40% случаев — середина восходящей аорты выступает (до 1 см) вправо от грудины и в 12% случаев —■ влево от грудины, (но не более чем на 0,5 см) выступает верхняя треть восходящей аорты.

Arcus aortae располагается в переднем средостении, пересекая его спереди назад и справа налево от уровня правого первого или второго грудино-реберного сочленения к левому краю тела IV грудного

позвонка, где переходит в нисходящую аорту и имеет в этом месте сужение (isthmus aortae). Верхняя точка дуги аорты проецируется позади рукоятки грудины в большинстве случаев на ее середине и ниже яремной вырезки от 1 до 2 см (Г. И. Кондратьев и С. Я. Ступников). Однако эта проекция может располагаться ниже, достигая уровня верхнего края 2-го реберного хряща у места его прикрепления к грудине или выше, достигая иногда уровня яремной вырезки или поднимаясь над ней (М. С. Дашкевич, собственное наблюдение, рис. 77). Направляясь назад, дуга аорты огибает сверху сначала правую легочную артерию и бифуркацию легочного ствола, а затем левый главный бронх, прилегая к переднелевой поверхности нижней части трахеи. Спереди и сверху от дуги аорты располагается левая плечеголовная вена. К левой боковой поверхности дуги аорты прилежит левая медиастинальная плевра, отделенная от дуги рыхлой клетчаткой, которая особенно обильна в передних двух третях средостения. К правой боковой поверхности дуги аорты в направлении спереди назад прилегают: частично верхняя полая вена, в середине — трахея, сзади — пищевод. Кроме того, дуга аорты окружена ветвями сердечно-легочного сплетения и клетчаткой, в которой лежат лимфатические сосуды и узлы.

Артериальная связка (lig. аг- teriosum) представляет собой облитери-

Рис. 73. Артерии и пены сердца (коррозионный препарат, стиракрпл, фотографии).Рис. 73. Артерии и пены сердца (коррозионный препарат, стиракрпл, фотографии).а — вид спереди; б — вид сзади; / — правая краевая ветвь; 2 — w. cordis anteriores; 3 — a. coronaria dextra; 4 — sinus aortae; 5 — buibus aortae; 6 — aorta ascendens; 7 — a. coronaria sinistra; 8 — r. interventricularis anterior; 9 — r. circumflexus; 10 — v. cordis magna; 11 — левая краевая ветвь; 12 — sinus coronarius; 13 — v. cordis media; 14 — r. interventricularis posterior; 15 — v. posterior ventriculi sinistri.а — вид спереди; б — вид сзади; / — правая краевая ветвь; 2 — w. cordis anteriores; 3 — a. coronaria dextra; 4 — sinus aortae; 5 — buibus aortae; 6 — aorta ascendens; 7 — a. coronaria sinistra; 8 — r. interventricularis anterior; 9 — r. circumflexus; 10 — v. cordis magna; 11 — левая краевая ветвь; 12 — sinus coronarius; 13 — v. cordis media; 14 — r. interventricularis posterior; 15 — v. posterior ventriculi sinistri.рованный артериальный или боталлов проток (ductus arteriosus) (см. рис. 46, 78, 98). Передним своим концом она прикрепляется к бифуркации легочного ствола (в 41,1 % случаев) или левой легочной артерии (в 54,2%) и, редко, — к правой легочной артерии (в 4,7%). Задним своим отделом связка соединяется с нижней поверхностью задней трети дуги аорты (в 24,3%) или с началом нисходящей аорты (в 75,7%). Длина артериальной связки варьирует от 0,3 до 2,5 см, чаще она равна 0,6—1 см. Направляясь назад, артериальная связка (проток) лежит горизонтально или имеет восходящее направление. И в том и в другом случае она может отклоняться влево. Артериальная связка (проток) примыкает к левой медиастинальной плевре и нахо

Рис. 73. Артерии и пены сердца (коррозионный препарат, стиракрпл, фотографии).

Рис. 73. Артерии и пены сердца (коррозионный препарат, стиракрпл, фотографии).

а — вид спереди; б — вид сзади; / — правая краевая ветвь; 2 — w. cordis anteriores; 3 — a. coronaria dextra; 4 — sinus aortae; 5 — buibus aortae; 6 — aorta ascendens; 7 — a. coronaria sinistra; 8 — r. interventricularis anterior; 9 — r. circumflexus; 10 — v. cordis magna; 11 — левая краевая ветвь; 12 — sinus coronarius; 13 — v. cordis media; 14 — r. interventricularis posterior; 15 — v. posterior ventriculi sinistri.

а — вид спереди; б — вид сзади; / — правая краевая ветвь; 2 — w. cordis anteriores; 3 — a. coronaria dextra; 4 — sinus aortae; 5 — buibus aortae; 6 — aorta ascendens; 7 — a. coronaria sinistra; 8 — r. interventricularis anterior; 9 — r. circumflexus; 10 — v. cordis magna; 11 — левая краевая ветвь; 12 — sinus coronarius; 13 — v. cordis media; 14 — r. interventricularis posterior; 15 — v. posterior ventriculi sinistri.

дится над корнем левого легкого, в промежутке между диафрагмальным и блуждающим нервами, располагаясь позади диафрагмального нерва на 0,1—2,5 см (чаще на 1,9 см) и впереди блуждающего нерва на 1—4 мм (чаще на 2 мм). При перевязке боталлова протока обычно хорошо видимый диафрагмальный нерв может служить ориентиром для разреза плевры. Отходящий здесь от блуждающего нерва левый возвратный гортанный нерв, огибая аорту, располагается позади аортального конца связки на 1—2 мм. Между плеврой и протоком лежит слой клетчатки толщиной 1—4 мм, в котором располагаются лимфатические узлы и иногда идущая выше протока к левой плечеголовной вене v. inter- costalis superior sinista. Передний (легочный)

Рис. 74. Вены сердца (рентгенограммы).

а — вены всего сердца; б — вены перегородки сердца; в — вены правого желудочка; г — вены левого желудочка и левого предсердия; 1, 9 — w, cordis anteriores; 2, 8 — v. cordis media; 3» 12 — sinus coronarius; 4 — v. posterior ventriculi sinistri; 5, 7, 14— v. cordis magna; о —- левая краевая вена; 10 — вены, впадающие в v. cordis magna; 11 — ветвь v. cordis media; 13 — v. obliqua atrii sinistri.

A. puimonalls dextra

V. cava superior

Auricula dextra

Fossa ovalls

Sinus

Aorta ascendens Cuspis septalis

V. cava inferior

Nodus atrioventrlcularls

Crus dexirum

Vaiva sinus coronarii

Muscuius papillaris posterior

Nodus slnuatrlalis

Septum interatriale

Fasciculus atrioventrlcularls

Septum interventriculare (pars membranacea)

Crus sinlstrum

interventriculare (pars muscularls)

Conus arteriosus

Musculi papiilares septales

Trabecula septomarglnalis

Cuspis posterior

Рис. 75. Проводящая система сердца. Предсердно-желудочковые узел и пучок, его правая и левая ножки. Вид спереди и справа (3/6).

конец артериальной связки иногда вплотную соприкасается с передневерхним заворотом перикарда, чаще же (в 72% случаев) они отстоят друг от друга на 2—3 мм. Снизу артериальная связка в 25% случаев прилежит к левому главному бронху.

От верхней поверхности дуги аорты последовательно спереди назад начинаются плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия (см. рис. 45, 46, 48—50, 60, 61, 65, 67, 76— 78, 97). Артерии могут отходить дисперсно, а дуга аорты располагаться выше. Это чаще встречается у людей с короткой и широкой грудной клеткой и верхней грудной апертурой, у которой преобладает по

перечный диаметр. У людей с узкой и длинной грудной клеткой и верхней грудной апертурой, у которой преобладает сагиттальный диаметр, чаще можно наблюдать низкое положение дуги аорты и концентрированный тип отхождения сосудов (М. С. Лисицин). Формы изменчивости отхождения ветвей от дуги аорты и их положения по отношению к соседним органам показаны на рис. 76, 77.

Тг u пс us brachiocephalicus отходит от переднего отдела дуги аорты кпереди и латеральнее от трахеи. Начало артерии может смещаться влево и назад, располагаясь спереди или спереди и слева от трахеи и приближаясь к середине дуги

в

Рис. 76. Разновидности начала ветвей от дуги аорты (схема составлена по материалам литературы, собранной М. А. Тихомировым, а также по материалам

автора).

а ’— от дуги аорты отходит одна ветвь; б — две ветви; в — три ветви; 1 — arcus aortae; 2 — truncus brachiocephalicus; 3 — a» subclavia dextra; 4 — a. carotis communis dextra; 5 — a. carotis communis sinistra; 6 — a. subclavia sinistra; 7 — truncus brachiocephalicus sinister; 8 — отхождение общих сонных артерий одним стволом; 9 —-a. vertebralis; 10 — a. thoracica interna; 11 —- a. carotis externa;

12 — a. carotis interna; 13 — a. thyreoidea ima; 14 — a. thyreoidea interior dextra.

г

Рис. 76. Разновидности начала ветвей от дуги аорты (схема составлена по материалам литературы, собранной М. А. Тихомировым, а также по материалам автора).

г — четыре ветви; д — пять ветвей; е —- шесть ветвей; 1 — arcus aortae; 2 — truncus brachiocepha- licus; 3 — a. subclavia dextra; 4 — a. carotis communis dextra; 5 — a. carotfs communis sinistra; 6— a. subclavia sinistra; 7 — truncus brachiocephalicus sinister; 8 — отхождение общих сонных артерий одним стволом; 9 — a. vertebralis; 10 —a. thoracica interna; Il — a. carotis externa; 12— a. carotis interna; 13 — a. thyreoidea inia; 14 — a. thyreoidea inferior dextra.

6789

Рис. 77. Случай отхождения от дуги аорты пяти ветвей (фотография).

а — вид спереди (правая подключичная артерия расположена позади трахеи и пищевода); б — вид справа и несколько спереди; е — вид слева и спереди; 1, 12, 19 — a. thoracica Interna; 2, 17, 20 — a. subclavla dextra; 3 — cla- vicula; 4 — m. scalenus anterior; 5, 22, 30 — a. carotis communis dextra; 6, 23, 31 — glandula thyreoidea; 7, 25 — trachea; 8, 26, 33 — a. vertebralls sinistra; 9, 24, 32 — a. carotis communis sinistra; 10 — truncus thyreocervicalis; 11, 34 — a. subclavla sinistra; 13, 27, 35 — arcus aortae; 14 — incisura jugularls; 15 — aorta descendens; 16 — bifur- catio tracheae; 18 — oesophagus; 21 — a. vertebralls dextra; 28 — aorta ascendens; 29 — bronchus principalis sinister.

Рис. 78. Боталлов протон (фотография).

Удалены передняя стенка грудной клетки, околосердечная сумка й часть восходящей аорты. Артерии заполнены через восходящую аорту белой инъекционной массой. Последняя через боталлов проток проникла в легочный ствол, легочные артерии и полости сердца; 1 — aorta ascen- dens; 2, 18 —• pulmo; 3 — a. pulmonalis dextra; 4 — r. bronchialis; 5 — bronchus principalis dexter; 6 — bifurcatio tracheae; 7 — arcus aortae; 8 — a. subclavia; 9, 15 — n. vagus; 10 —- a. carotis communis dextra; 11 — trachea; 12 — oesophagi^; 13 — glandule thyreoidea; 14 —-a. carotis communis sinistra; 16» 19—n.laryngeus recurrens; 17—a. subclavia sinistra; 20 — ductus arteriosus; 21 — a. pulmonalis sinistra; 22 — truncus pulmonalis; 23 — cor.

аорты. Длина плечеголовного ствола колеблется от 0,9 до 6,6 см (М. С. Лисицин). Ствол направляется вверх и вправо позади левой плечеголовной вены и сзади и меди- альнее правой плечеголовной вены. При отхождении артериального плечеголовного ствола кпереди или кпереди и влево от трахеи он пересекает последнюю спереди в грудной полости или в нижней трети

шеи. На правые подключичную и общую сонную артерии ствол делится на уровне правого грудино-ключичного сочленения или выше него.

A. carotis communis sinistra начинается от дуги аорты левее и несколько глубже плечеголовного ствола и направляется вверх и латерально, пересекая в начале своего пути спереди и слева тра-

ческий проток, справа — непарная вена, сзади — полунепарная и добавочная полунепарная вены и их ветви. От грудной аорты отходят гг. bronchiales, oesophagei, pericardiaci, mediastinales, aa. phrenicae supe- riores и aa. intercostales posteriores (III—XI) и subcostales. Артериальное кровоснабжение аорты осуществляется ветвями расположенных рядом артерий. Венозная кровь оттекает в вены средостения. Иннервируется аорта из plexus aorticus thoracicus. В нижней полуокружности стенки дуги аорты и в передней стенке легочного ствола, в месте его деления на легочные артерии, постоянно располагаются гломусные тельца, а в клетчатке между дугой аорты и легочной артерией лежит непостоянное маленькое тельце — надсердечный аортальный гломус (параганглий Пеничка). Последний получает веточки от левых блуждающего и симпатического нервов и тоненькими нервными веточками интимно связан с легочной артерией (Н. М. Быков).Нервные окончания в стенке аорты расположены неравномерно: в одних отделах нервных окончаний различного строения много (рефлексогенные зоны), в других — их меньше. Больше всего чувствительных нервных окончаний залегает в нижней полуокружности стенки дуги аорты, в стенках плечеголовного ствола и начальных частях общих сонных и подключичных артерий (Н. М. Быков, Т. А. Григорьева).ческий проток, справа — непарная вена, сзади — полунепарная и добавочная полунепарная вены и их ветви. От грудной аорты отходят гг. bronchiales, oesophagei, pericardiaci, mediastinales, aa. phrenicae supe- riores и aa. intercostales posteriores (III—XI) и subcostales. Артериальное кровоснабжение аорты осуществляется ветвями расположенных рядом артерий. Венозная кровь оттекает в вены средостения. Иннервируется аорта из plexus aorticus thoracicus. В нижней полуокружности стенки дуги аорты и в передней стенке легочного ствола, в месте его деления на легочные артерии, постоянно располагаются гломусные тельца, а в клетчатке между дугой аорты и легочной артерией лежит непостоянное маленькое тельце — надсердечный аортальный гломус (параганглий Пеничка). Последний получает веточки от левых блуждающего и симпатического нервов и тоненькими нервными веточками интимно связан с легочной артерией (Н. М. Быков).Нервные окончания в стенке аорты расположены неравномерно: в одних отделах нервных окончаний различного строения много (рефлексогенные зоны), в других — их меньше. Больше всего чувствительных нервных окончаний залегает в нижней полуокружности стенки дуги аорты, в стенках плечеголовного ствола и начальных частях общих сонных и подключичных артерий (Н. М. Быков, Т. А. Григорьева).

ческий проток, справа — непарная вена, сзади — полунепарная и добавочная полунепарная вены и их ветви. От грудной аорты отходят гг. bronchiales, oesophagei, pericardiaci, mediastinales, aa. phrenicae supe- riores и aa. intercostales posteriores (III—XI) и subcostales. Артериальное кровоснабжение аорты осуществляется ветвями расположенных рядом артерий. Венозная кровь оттекает в вены средостения. Иннервируется аорта из plexus aorticus thoracicus. В нижней полуокружности стенки дуги аорты и в передней стенке легочного ствола, в месте его деления на легочные артерии, постоянно располагаются гломусные тельца, а в клетчатке между дугой аорты и легочной артерией лежит непостоянное маленькое тельце — надсердечный аортальный гломус (параганглий Пеничка). Последний получает веточки от левых блуждающего и симпатического нервов и тоненькими нервными веточками интимно связан с легочной артерией (Н. М. Быков).

Нервные окончания в стенке аорты расположены неравномерно: в одних отделах нервных окончаний различного строения много (рефлексогенные зоны), в других — их меньше. Больше всего чувствительных нервных окончаний залегает в нижней полуокружности стенки дуги аорты, в стенках плечеголовного ствола и начальных частях общих сонных и подключичных артерий (Н. М. Быков, Т. А. Григорьева).

ческий проток, справа — непарная вена, сзади — полунепарная и добавочная полунепарная вены и их ветви. От грудной аорты отходят гг. bronchiales, oesophagei, pericardiaci, mediastinales, aa. phrenicae supe- riores и aa. intercostales posteriores (III—XI) и subcostales. Артериальное кровоснабжение аорты осуществляется ветвями расположенных рядом артерий. Венозная кровь оттекает в вены средостения. Иннервируется аорта из plexus aorticus thoracicus. В нижней полуокружности стенки дуги аорты и в передней стенке легочного ствола, в месте его деления на легочные артерии, постоянно располагаются гломусные тельца, а в клетчатке между дугой аорты и легочной артерией лежит непостоянное маленькое тельце — надсердечный аортальный гломус (параганглий Пеничка). Последний получает веточки от левых блуждающего и симпатического нервов и тоненькими нервными веточками интимно связан с легочной артерией (Н. М. Быков).

Нервные окончания в стенке аорты расположены неравномерно: в одних отделах нервных окончаний различного строения много (рефлексогенные зоны), в других — их меньше. Больше всего чувствительных нервных окончаний залегает в нижней полуокружности стенки дуги аорты, в стенках плечеголовного ствола и начальных частях общих сонных и подключичных артерий (Н. М. Быков, Т. А. Григорьева).

хею. Выходя через верхнее грудное отверстие, артерия располагается позади левого грудино-ключичного сочленения, грудино- ключично-сосковой мышцы и левого венозного угла, левее и в непосредственной близости от трахеи и пищевода.

A. s u Ь с 1 a v i a sinistra берет начало от дуги аорты позади и несколько левее левой общей сонной артерии, слева от трахеи. Артерия направляется вверх и ла- терально, иногда вплотную прилегая к трахее и пищеводу и располагаясь позади или даже позади и медиально по отношению к левой общей сонной артерии.

Грудная аорта (aorta thoracica) является частью нисходящей аорты и располагается в заднем средостении на протяжении от IV грудного позвонка до hiatus aorticus диафрагмы. Грудная аорта лежит в основном вдоль переднелевой поверхности тел грудных позвонков. Слева от боковой поверхности аорты находятся ветви грудного отдела левого симпатического ствола и левая медиастинальная плевра, поперечник прилегания которой варьирует от 4 до 0,5 см и которая на уровне IX—X позвонков может заходить на переднюю поверхность аорты. Спереди от аорты располагаются: вверху — корень левого легкого и левый блуждающий нерв, ниже спереди и справа пищевод с идущими вдоль него блуждающими нервами; справа и сзади от аорты лежит грудной лимфати

ПЛЕВРА

Pleura

(рис. 43, 45, 48—57, 67, 79—81, 84,96—98)

Плевра (pleura), покрывая непрерывной оболочкой легкое (pleura pulmonalis) и выстилая внутреннюю поверхность стенок грудной клетки, диафрагмы и латеральные поверхности средостения (pleura ра- rietalis), образует две замкнутые серозные, щелевидные полости (cavum pleurae). Легочная плевра, посылая перегородки между легочными дольками, интимно связана с легкими. По корню легкого и легочной связке она переходит в париетальную плевру, покрывающую средостение. Lig. pulmonale, спускаясь вниз от корня легкого

по направлению к диафрагме, является дубликатурой плевры и соединяет медиальную поверхность легкого с органами средостения. Париетальная плевра состоит из трех отделов, называемых медиастинальной, реберной и диафрагмальной плеврами.

Часть реберной и медиастинальной плевр, выстоящая над верхней грудной апертурой в области шеи, получила название купола плевры (cupula pleurae). Вследствие наклонного положения I ребра передний скат купола плевры является

Рис. 79. Вид куполов плевр со стороны плевральных полостей. Вид снизу (1/2>5).

Поперечный распил грудной клетки произведен на уровне первого межреберья. Легкие из плевральных полостей удалены.

более обнаженным, чем латеральный (Н. В. Антелава). Вершина купола располагается ниже уровня нижнего края шейки I ребра. Форма купола плевры и высота стояния его над I ребром зависят от формы грудной клетки и возраста. При узкой грудной клетке купол плевры больше выстоит над стернальным концом I ребра (до 4,6 см), а форма его напоминает вытянутый (высокий) конус. При широкой грудной клетке выстояние купола плевры над I ребром меньше (до 2,5 см), а форма его приближается к полушаровидной. Правый купол плевры располагается на 0,5 см выше левого (Н. В. Антелава). Купол плевры связан клетчаткой с membrana suprapleuralis (часть внутригрудной фасции), а так

же укрепляется рядом связок (ligg. pleuro- transversum, vertebropleuraleи costopleurale). Купол плевры со всех сторон окружают важные сосуды (подключичные артерия и вена и плечеголовной ствол), нервы (плечевое сплетение и звездчатый узел), к нему близко прилежат пищевод и трахея. Диафрагмальная плевра покрывает диафрагму сверху, за исключением участка, ограниченного с боков переходом медиастинальных плевр в диафрагмальную. Диафрагмальная плевра прочно спаяна с fascia phrenicopleura- lis, составляющей часть внутригрудной фасции.

Границы плевры (передняя, нижняя и задняя) представляют собой проек-

Рис. 80. Передние границы плевр, верхний и нижний межплевральные промежутки. Вид спереди (Vj).

Удалены грудина, медиальные отделы реберных хрящей и слой клетчатки, покрывающий передние границы плевр.

Рис. 81. Разновидности передних (по А. Р. Войнич-Сяноженцкому) и нижних (по А. В. Мельникову) границ плевр.

1» 2» 3, 4 и 5 — передние границы плевр при отсутствии заболеваний со стороны легких, плевральной полости, сердца и полости перикарда; 6, 7, 8 и 9 •—- передние границы плевр при патологии со стороны легких, плевральных полостей, сердца и перикарда; 10— нижние границы плевр спереди (наиболее высокая граница плевр отмечена красной линией, наиболее низкая — зеленой); 11 — нижние границы плевр сзади. "

цию на грудную стенку линий перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Передние границы плевры (линия перехода реберной плевры в медиастинальную) не одинаковы справа и слева (рис. 80, 81). Справа граница, начинаясь в малой надключичной ямке, направляется вниз и медиально, пересекает правое грудино-ключичное сочленение, идет через рукоятку и тело грудины и на уровне прикрепления хряща II ребра к грудине заходит за срединную линию на противоположную сторону, наиболее сближаясь с передней границей левой плевры на уровне 3—4-го реберных хрящей. Отсюда передняя граница правой плевры направляется вниз к месту прикрепления хряща VI ребра к грудине, затем отклоняется вниз и лате- рально и переходит в нижнюю границу. Слева граница начинается также в левой малой надключичной ямке, а затем идет вниз и медиально позади левого края грудины до уровня прикрепления хряща IV ребра. Отсюда передняя граница левой плевры, огибая сердце, отклоняется вниз и латерально и направляется к середине хряща VI ребра, где переходит в нижнюю границу (А. Р. Войнич-Сяноженцкий). Передние границы плевр подвержены значительным индивидуальным колебаниям. Проекция границы правой плевры колеблется в пределах ширины грудины, не выходя за ее пределы, левой — от срединной линии грудины до линии, расположенной несколько влево от левого края грудины. При патологии плевры и перикарда (выпотные плевриты, перикардиты и т. д.) смещения передних границ плевры могут быть еще более значительными (А. Р. Войнич-Сяноженцкий). Следует иметь также в виду, что чем больше в переднем средостении жировой клетчатки, тем более широким оказывается передний межплевральный промежуток, и наоборот. При значительном истощении передние границы плевр не только соприкасаются, но могут даже перекрывать друг друга (Л. С. Журавский и 3. М. Горбунова). Между передними границами плевр, выше и ниже уровня III ребра, образуются треугольной формы промежутки. В верхнем из них, называемом area interpleurica superior, или thymica, располагается у детей вилочковая железа,

а у взрослых — заменившая ее клетчатка. В нижнем, называемом area interpleurica inferior, или pericardiaca, находится средний отдел передней поверхности перикарда.

Переход реберной плевры в диафрагмальную образует нижнюю границу плевры и реберно-диафрагмального кармана (см. рис. 43, 45, 84, 98). По А. В. Мельникову, справа граница от грудины чаще всего идет позади начальной части хряща VII ребра, выходит в промежуток между 6-м и 7-м реберным хрящом, пересекает articulatio interchondralis 6-го и 7-го хряща и выходит в начальный отдел шестого межреберного промежутка. Отсюда нижняя граница правой плевры направляется вниз и латерально и на уровне среднеключичной линии пересекает VII ребро, на уровне средней подмышечной линии — X ребро, на уровне лопаточной линии — XI ребро и по паравертебральной линии — XII ребро, где и переходит в заднюю границу. Нижняя граница левой плевры начинается позади хряща VI ребра или в нижележащем меж- хряшевом промежутке по парастернальной линии. В дальнейшем идет почти так же. как и справа. Наиболее высокое и наиболее низкое положение нижней границы плевры (крайние формы) показано на рис. 81.

Практический интерес (операции на почке) представляет сравнение отношений нижних границ плевры к XII ребру.

Выше ребра плевра располагалась справа в 8% случаев, слева — в 14,8% случаев. Вдоль длинника ребра плевра шла справа в 30% случаев, слева — в 55,5% случаев. Ниже ребра плевра располагалась справа в 62% случаев, слева — в 29,7% случаев.

Плевральные карманы (пазухи). Наиболее крупный recessus costodia- phragmaticus находится между реберной и диафрагмальной плеврами, которые здесь плотно прилежат друг к другу. Снизу карман ограничен переходом диафрагмальной плевры в реберную, сверху — подвижным краем легкого, который при вдохе опускается в карман, а при выдохе выходит из него. Нижняя граница кармана лежит выше нижнего края грудной клетки. Исключение могут составить спереди участок между грудиной и хрящом VII ребра

Arcus aortaeA. carotis communisN. vagusArcus aortaeA. carotis communisN. vagus

Arcus aortae

A. carotis communis

N. vagus

Arcus aortae

A. carotis communis

N. vagus

Trachea

Truncus brachiocephallcus

A. carotis communis

N. vagus

A. subclavla

V. subclavla

V. vertebralis

Rr cardiaci нhn. cardiacicervicales inferiores

A. subclavla

V. azygos

Bronchus principalisdexter

Plexus aorticusthoracicus(глубокий отдел)

A. puimonalisdextre

V. puimonalissuperior —dextra

N. phrenicus

V. intercostalissuperior sinistra

Piexus aorticusthoracicus

отдел)

N. laryngeus recurrens

- A- puimonalis sinistra

Bronchusprincipalissinister

V. pulmonali Inferior dextra

V. puimonalis superior sinistra

V. puimonalis inferior sinistra

— Pleura -mediastlnalis

N. phrenicus и а. и\ V. pericardiacophrenicae Diaphragma (pars costalis)N. phrenicus и а. и\ V. pericardiacophrenicae Diaphragma (pars costalis)

N. phrenicus и а. и

\ V. pericardiacophrenicae Diaphragma (pars costalis)

N. phrenicus и а. и

\ V. pericardiacophrenicae Diaphragma (pars costalis)

V. cava inferior

Centrum tendineumКлетчатка заднего средостения,расположенная позади перикарда

Рис. 82. Вид средостения после удаления околосердечной сумки и сердца. Вид спереди (V2).

Плевральные полости вскрыты, легкие отведены в стороны.

и сзади — медиальный участок, где нижняя граница кармана может располагаться ниже края XII ребра. Наиболее низко реберно-диафрагмальный карман расположен .между средней подмышечной и лопаточной линией.

От нижней границы реберно-диафрагмального кармана — сверху до уровня прикрепления диафрагмы — снизу между последней и грудной клеткой располагается клетчаточное пространство шириной 3—4 см. Через этот участок, минуя плевру, можно проникнуть в поддиафрагмальное Пространство (А. В. Мельников).

Меньший по величине recessus costome- diastinalis располагается в месте перехода переднего отдела реберной плевры в средостенную.

Артерии париетальной плевры происходят от артерий соседних органов и тканей. Легочная плевра питается веточками от легочной и бронхиальных артерий (Б. В. Огнев). Венозная кровь от париетальной плевры оттекает преимущественно в верхнюю и частью в нижнюю полые вены. От легочной плевры венозная кровь оттекает по легочным венам. От реберной плевры передней половины груди лимфа по передним межреберным лимфатическим сосудам оттекает в окологрудинные лимфатические узлы. От реберной плевры задней половины груди лимфа направляется в межреберные лимфатические узлы. Выносящие сосуды этих узлов шести—семи верхних межреберий образуют восходящий лимфатический путь, от узлов нижних межреберий лимфа по нисходящему

сосуду, прободающему диафрагму, оттекает в верхние околоаортальные лимфатические узлы забрюшинного пространства (Н. А. Минкина). От плевры диафрагмы лимфа оттекает в пре- и латероперикарди- альные и околопищеводные узлы, от которых направляется вверх в окологрудинные и задние медиастинальные лимфатические узлы и вниз, в узлы, расположенные ниже диафрагмы, между аортой и нижней полой веной. От медиастинальной плевры лимфа оттекает в задние медиастинальные лимфатические узлы. Отток лимфы от легочной плевры осуществляется совместно с оттоком ее от ткани легкого.

Иннервация плевры. Реберная плевра иннервируется межреберными нервами, медиастинальная — ветвями диафрагмального нерва. Диафрагмальная плевра по периферии снабжается ветвями 6 нижних межреберных нервов, в центре — диафрагмальным нервом. Легочная плевра иннервируется ветвями легочного сплетения, из которых ветви блуждающего нерва снабжают всю легочную поверхность плевры, симпатические ветви (звездчатый узел) и ветви диафрагмального нерва — медиастинальную поверхность (И. В. Торская). Ветви спинномозговых нервов (V—VIII шейных и I—II грудных) распространяются вдоль сосудов. Неравномерность расположения в плевре нервных элементов позволяет выделить зоны с наибольшим количеством нервных окончаний (рефлексогенные зоны). Такими зонами являются участки плевры корня легкого, легочной связки, сердечного вдавления (И. В. Торская).

ТРАХЕЯ, БРОНХИ, ЛЕГКИЕ

ТРАХЕЯ И БРОНХИ

Trachea и bronchi

(Рис. 44, 46, 48—54, 60, 61, 67, 68, 78, 79,82, 83, 86, 88—90, 92—95, 98)

Трахея (trachea) представляет собой трубку, состоящую спереди и с боков из 15—20 хрящевых полуколец (cartilagines tracheales), связанных друг с другом с помощью ligg. anularia и сзади дополнен

ную соединительнотканной перепонкой (paries membranaceus), замыкающей задние концы хрящей. Трахея делится на шейный и грудной отделы. Длина трахеи колеблется от 8 до 15 см, а ее грудной отдел

Nodi lymphatic! trachealesNodi lymphatic! trachealesTracheaTracheaA subciavia sinistraA subciavia sinistraNodi lymphatici tracheales ^латеротрахеальные узлы)Nodi lymphatici tracheales ^латеротрахеальные узлы)Nodi lymphatici mediastinales anteriores (левая вертикальная цепь)Nodi lymphatici mediastinales anteriores (левая вертикальная цепь)Nodi lymphatici tracheobronchiales superioresNodi lymphatici tracheobronchiales superiores(паратрахеальные и претрахеальные узлы)(паратрахеальные и претрахеальные узлы)A. carotis communisN. vagusA. carotis communisN. vagusNodi lymphatici pulmonalesNodi lymphatici pulmonalesBronchus lobaris superior dexterBronchus lobaris superior dexterBronchus principalis dexterBronchus principalis dexterBronchus lobaris inferior sinister *Bronchus lobaris inferior sinister *Nodi lymphaticiNodi lymphaticiBronchus medius dexterBronchus medius dexterNodi lymphatici phrenici (правые латероперикардиальные узлы)Nodi lymphatici phrenici (правые латероперикардиальные узлы)V. cavaV. cavaРис. 83. Трахея, правый и левый главные бронхи, долевые и сегментарные бронхи. Трахеальные, трахеобронхиальные и бронхолегочные лимфатические узлы. Вид спереди (VJ.Удалены грудина с реберными хрящами, сердце с околосердечной сумкой, легочные артерии, верхние легочные вены и часть дуги аорты до места начала левой общей сонной атретии. Выделены трахея, бронхи и расположенные около них лимфатические .ЫДБ^Рис. 83. Трахея, правый и левый главные бронхи, долевые и сегментарные бронхи. Трахеальные, трахеобронхиальные и бронхолегочные лимфатические узлы. Вид спереди (VJ.Удалены грудина с реберными хрящами, сердце с околосердечной сумкой, легочные артерии, верхние легочные вены и часть дуги аорты до места начала левой общей сонной атретии. Выделены трахея, бронхи и расположенные около них лимфатические .ЫДБ^Nodi lymphatici phrenici (левые латероперикардиальные узлы) Nodi lymphatici mediastinales posterioresNodi lymphatici phrenici (левые латероперикардиальные узлы) Nodi lymphatici mediastinales posteriores

Nodi lymphatic! tracheales

Nodi lymphatic! tracheales

Trachea

Trachea

A subciavia sinistra

A subciavia sinistra

Nodi lymphatici tracheales ^латеротрахеальные узлы)

Nodi lymphatici tracheales ^латеротрахеальные узлы)

Nodi lymphatici mediastinales anteriores (левая вертикальная цепь)

Nodi lymphatici mediastinales anteriores (левая вертикальная цепь)

Nodi lymphatici tracheobronchiales superiores

Nodi lymphatici tracheobronchiales superiores

(паратрахеальные и претрахеальные узлы)

(паратрахеальные и претрахеальные узлы)

A. carotis communis

N. vagus

A. carotis communis

N. vagus

Nodi lymphatici pulmonales

Nodi lymphatici pulmonales

Bronchus lobaris superior dexter

Bronchus lobaris superior dexter

Bronchus principalis dexter

Bronchus principalis dexter

Bronchus lobaris inferior sinister *

Bronchus lobaris inferior sinister *

Nodi lymphatici

Nodi lymphatici

Bronchus medius dexter

Bronchus medius dexter

Nodi lymphatici phrenici (правые латероперикардиальные узлы)

Nodi lymphatici phrenici (правые латероперикардиальные узлы)

V. cava

V. cava

Рис. 83. Трахея, правый и левый главные бронхи, долевые и сегментарные бронхи. Трахеальные, трахеобронхиальные и бронхолегочные лимфатические узлы. Вид спереди (VJ.

Удалены грудина с реберными хрящами, сердце с околосердечной сумкой, легочные артерии, верхние легочные вены и часть дуги аорты до места начала левой общей сонной атретии. Выделены трахея, бронхи и расположенные около них лимфатические .ЫДБ^

Рис. 83. Трахея, правый и левый главные бронхи, долевые и сегментарные бронхи. Трахеальные, трахеобронхиальные и бронхолегочные лимфатические узлы. Вид спереди (VJ.

Удалены грудина с реберными хрящами, сердце с околосердечной сумкой, легочные артерии, верхние легочные вены и часть дуги аорты до места начала левой общей сонной атретии. Выделены трахея, бронхи и расположенные около них лимфатические .ЫДБ^

Nodi lymphatici phrenici (левые латероперикардиальные узлы) Nodi lymphatici mediastinales posteriores

Nodi lymphatici phrenici (левые латероперикардиальные узлы) Nodi lymphatici mediastinales posteriores

Nodi lymphatici tracheobronchi ales superiores

Bronchus principalissinister

Nodi lymphaticitracheobronchialesinferiores

может составлять от 44,5 до 62,1% общей длины (М. С. Дашкевич). Длина и ширина трахеи зависят во многом от формы телосложения: при долихоморфном телосложении трахея обычно длинная и узкая, при брахиморфном — короткая и широкая (М. С. Лейчик, Д. С. Линденбратен и М. А. Топоркова). На уровне IV—VI грудных позвонков сзади и прикрепления к грудине II—III ребер спереди трахея делится (bifurcatio tracheae) на два главных бронха под углом, варьирующим от 28 до 94°. При брахиморфном телосложении угол бифуркации больше (66—85°), при долихоморфном — меньше (45—68°) (В. К. Цвир- ко). На месте бифуркации в полость трахеи выступает шпора (carina tracheae).

Главные бронхи (bronchi princi- pales dexter и sinister, рис. 83, 89, 93, 94, 98) асимметричны. Правый главный бронх шире (14—23 мм), короче (2—3 см, число хрящей 4—8) и угол отклонения его от сагиттальной плоскости чаще меньше (12— 40°). Левый бронх уже (9—20 мм), длиннее (4,5—6 см, число хрящей 8—12) и угол отклонения его от сагиттальной плоскости чаще больше (18—54°). Концы бронхов проецируются также различно: правого — от II до III ребра по грудинной линии, левого — между вторым и третьим межреберьем по парастернальной линии (М. С. Лейчик). Сужение бронхов к периферии придает им воронкообразную форму. Больший просвет правого главного бронха и меньший угол его отхождения способствуют более частому попаданию в него инородных тел. *

Синтопия. Позади рукоятки грудины, отделенная слоем жировой клетчатки, спереди, слева направо и вниз трахею пересекают левая плечеголовная вена с впадающими в нее венами непарного щитовидного сплетения. Верхняя полая вена находится спереди и латерально от трахеи и спереди от правого главного бронха. Здесь сзади и сверху правый главный бронх огибает непарная вена. Восходящая аорта располагается спереди от правого главного бронха и нижнего конца и бифуркации трахеи. Дуга аорты прилегает к передней и левой латеральной поверхности нижнего отдела трахеи и огибает сверху и сзади левый главный бронх. Плечеголов

ной ствол, в зависимости от места начала, в большей или меньшей степени, а иногда и полностью, закрывает трахею спереди. Левая общая сонная артерия начинается от дуги аорты, чаще всего у левого переднелатерального края трахеи, и идет вдоль латеральной ее. поверхности. Левая подключичная артерия располагается латерально от трахеи, будучи отделена от нее слоем клетчатки. Справа трахею косо, сверху вниз и назад пересекает правый блуждающий нерв, отделенный от трахеи слоем клетчатки. Слева между трахеей и пищеводом вверх направляется левый возвратный гортанный нерв. Оба блуждающих нерва пересекают сзади главные бронхи. Позади трахеи и позади начала левого главного бронха лежит пищевод. Справа и слева от трахеи и ниже бифуркации располагаются многочисленные лимфатические узлы.

Артерии трахеи (rr. tracheales) вверху происходят из нижних щитовидных артерий или щитошейных стволов, внизу — из бронхиальных артерий, а также из дуги или нисходящей аорты. Вдоль латеральных поверхностей трахеи верхние ветви направляются вниз, проникают в грудную полость, где анастомозируют с идущими им навстречу нижними ветвями (Н. В. Чистова). Rr. bronchiales в количестве 4 (при колебаниях от 2 до 6) чаще всего отходят от нисходящего отдела грудной аорты слева и от первой межреберной артерии или нисходящей аорты справа (Н. П. Бисенков). Кроме того, бронхиальные артерии могут начинаться от подключичных, нижних щитовидных артерий и даже от реберно-шейного ствола (собственное наблюдение). Иногда бронх питает только одна артерия, справа она чаще идет вдоль нижней поверхности бронха, слева — вдоль его верхней поверхности. При наличии двух артерий к каждому бронху справа они располагаются по нижней и задней поверхности бронха, слева — по верхней и нижней поверхности.

Венозная кровь от трахеи по vv. tracheales оттекает в непарное щитовидное сплетение, непарную и полунепарную вены, а иногда и в плечеголовные вены. Венозная кровь от бронхов по передним и задним бронхиальным венам оттекает спра-

N. vagus

Margo Inferior

A. subclavia

Apex pulmonis

Pulmo (lobus superior)

Margo anterior

Fissura

Lobus inferior

Fissura obllqua

Lobus inferior

Lingula pulmonis sinistri

A. subclavia

— Arcus aortae

Fissura obliqua

Lobus medius

Trachea

Facies costatis

Truncus thyreocervicalis

V. brachiocephalica sinistra

Pleura (нижняя граница)

Incisura cardiaca pulmonis sinistri

Рис. 84. Легкие. Вид спереди (1/2). Удален передний отдел грудной клетки.

A. carotis communis

V. brachiocephalica dextra

ва в непарную вену, а иногда в межреберные вены или верхнюю полую, слева — в полунепарную и редко в левую плечеголовную вены.

Отводящие лимфатические сосуды трахеи, начинаясь от подслизистой лимфатической сети, выходят на поверх

ность трахеи через перепончатую часть и латеральные отделы ligg. anularia и образуют в адвентиции трахеи и главных бронхов сеть, от которой отводящие сосуды впадают в латеротрахеальные лимфатические узлы. От последних лимфа по truncus bronchomediastinalis оттекает в правые ниж-

ние глубокие шейные узлы или в truncus jugularis. Кроме того, часть лимфатических сосудов от трахеи идет в передние и задние медиастинальные лимфатические узлы (С. Т. Мамиев, М. С. Спиров). Отводящие лимфатические сосуды бронхов совместно с лимфатическими сосудами легких направляются в nodi lymphatici bronchopulmona- les, tracheobronchiales inferiores и superiores и tracheales.

Иннервация. Симпатические ветви к трахее возникают от шейных симпатических узлов и межузловых ветвей, а в некоторых случаях и от грудного отдела симпатического ствола (Б. И. Репкин). Сим

патические ветви к трахее подходят еще и от plexus caroticus communis и plexus subclavius, а также в составе идущих к трахее ветвей от возвратных гортанных нервов, к которым присоединяются ветви от шейных сердечных нервов (В. П. Воробьев). Ветви блуждающих нервов к грудному отделу трахеи справа отходят как от возвратного гортанного нерва (3—4), так и от основного ствола n. vagi (от 3 до 9), слева — от левого возвратного гортанного нерва (4—5). Ветви блуждающих и симпатических нервов образуют тесно связанные между собой поверхностное и глубокое нервные сплетения (А. К. Плошко).

ЛЕГКИЕPulmones(рис. 48—56, 58, 67, 68, 82—95, 98)

Каждое легкое (pulmo) имеет основание и верхушку, передний и нижний края, реберную, диафрагмальную и медиальную поверхности. На последней различают средостенную и позвоночную части и сердечное вдавление. На медиальной поверхности располагаются легочные ворота (hilus pulmonis), через которые в легкое и из него проникают бронхи, сосуды и нервы, составляющие корень легкого (radix pulmonis). Ворота представляют собой воронкообразное, неправильной овальной формы углубление (1,5—2 см). В нем располагаются рыхлая клетчатка и лимфатические узлы, а главные бронхи и сосуды отдают здесь долевые ветви. Поэтому ворота легкого можно рассматривать как совокупность ворот каждой легочной доли (И. О. Лернер, В. М. Сергеев).

Правое легкое состоит из верхней (lobus superior), средней (lobus medius) и нижней (lobus inferior) долей, разделенных косой (fissura obliqua) и горизонтальной (fissura horizontalis) щелями. Левое легкое образуется верхней и нижней долями, разделенными косой щелью. Косая щель, полностью разделяющая доли, встречается справа в 55—68%, слева — в 66—74% случаев. В остальных случаях щель неполная или даже прерывистая, и доли легкого на от

дельных участках спаяны между собой (И.О. Лернер, Л. В. Тулупова). Горизонтальная щель полной бывает в 17,5% случаев, в остальных — она или частичная, или прерывистая, или же (в 5,5% случаев) полностью отсутствует (И. О. Лернер). Кроме основных щелей, часто встречаются дополнительные. Наличие дополнительных или отсутствие постоянно встречающихся щелей приводит к увеличению количества долей (справа до 5, слева до 3) или к их уменьшению (справа до 2) или даже к полному отсутствию (А. Т. Арустамова, Л. В. Тулупова, Д. С. Линденбратен и М. А. Топоркова, И. О. Лернер).

Границы легкого вследствие его экскурсий не являются стабильными и с границами париетальных плевр совпадают лишь в области верхушек легких и частично спереди и сзади. Нижняя граница легкого располагается значйтельно выше плевральной.

Спереди граница легкого повторяет в основном очертания плевральной границы, располагаясь от последней более латераль- но, особенно в области сердечной вырезки, где она отклоняется влево до парастернальной линии. От места прикрепления к грудине хряща VI ребра справа и от парастернальной линии на VI ребре слева

Дополнительная межсегмеитариая щель

Diaphragma

Рис. 85. Правое легкое. Вид латеральной поверхности (‘/^j).

Распилом в сагиттальной плоскости удалена латеральная правая часть грудной клетки вместе с верхней конечностью.

передняя граница легкого переходит в нижнюю. Последняя с небольшим уклоном назад и вниз почти горизонтально идет до места сочленения XI ребра с XI грудным позвонком и пересекает: по среднеключич

ной линии шестое межреберье пли верхний край VII ребра, по средней подмышечной линии — нижний край VII ребра или седьмое межреберье, по лопаточной линии — IX ребро или девятое межреберье. Задняя

граница легких направляется по позвоночным линиям на протяжении от I до XI грудного позвонка.

Долевое и сегментарное строение бронхов и легких (см. рис. 86, 88—90). В 1933 г. Б. Э. Лин- бергом1 была предложена четырехдолевая структура легких, в основу которой в отличие от деления легкого междолевыми щелями было положено деление его на 4 зоны соответственно разветвлениям вторичных бронхов. Правое и левое легкие состоят каждое из 4 зон (долей) и являются по числу зон симметричными. Сравнение классического деления легких на доли (3 справа, 2 слева) с четырехзональной структурой показывает, что справа верхней доле соответствует верхняя зона, средней доле — средняя зона, а нижняя доля состоит из двух зон — задней и нижней. Слева верхняя доля состоит из верхней и средней зон, а нижняя доля — из задней и нижней.

Проекция зон на грудную клетку. Линия, проведенная от остистого отростка III грудного позвонка к месту соединения VI ребра с хрящом, соответствует проекции косой щели. От точки пересечения проекции косой щели со средней подмышечной линией проводятся две линии: одна к месту прикрепления к грудине 4-го реберного хряща, она соответствует проекции горизонтальной щели; вторая — к остистому отростку VII грудного позвонка; последняя линия отделяет заднюю зону от нижней (В. П. Бодулин). Верхняя и средняя зоны между собой и от нижней и задней зон отграничены проекциями косой и горизонтальной щелей.

Дальнейшее развитие легочной хирургии привело к созданию сегментарной анатомии легких, в основу которой было положено деление бронхов на ветви третьего порядка. Бронху третьего порядка соответствует свой бронхолегочный сегмент.

Долевые и сегментарные бронхи и сегменты правого легкого. От верхненаружной поверх-

Дата приводится по В. П. Бодулину. Впервые Б. Э. Линберг опубликовал свое предложение в 1944 г. в журнале «Хирургия», № 11, стр. 3—9. В 1934 г. деление легких на 4 доли предложил Нельсон.

ности правого главного бронха на расстоянии 2—3 см от бифуркации трахеи отходит bronchus lobaris superior dexter, который через 1—1,5 см делится на три сегментарных бронха: bronchus segmentalis apicalis к segmentum apicale, bronchus segmentalis anterior к segmentum anterius и bronchus segmentalis posterior к segmentum poste- rius. Ниже от передней поверхности главного бронха вперед кнаружи и несколько вниз направляется bronchus lobaris me- dius dexter, который через 1,5—2 см, проникнув в легочную ткань, делится на bronchus segmentalis lateralis к segmentum late- rale и bronchus segmentalis medialis к segmentum mediale. От главного бронха на уровне начала среднедолевого бронха назад, к нижней доле, отходит bronchus segmentalis apicalis (superior) к segmentum apicale (superius). Ниже на 0,5—1 см от нижнедолевого бронха может отходить bronchus segmentalis subapicalis к одноименному сегменту. Оба последних сегмента соответствуют задней зоне при четырехзональном делении легкого. После отхождения среднедолевого бронха главный бронх продолжается вниз в виде bronchus lobaris inferior dexter, от которого отходят bronchi segmentales basales medialis (cardiacus), anterior, lateralis и posterior соответственно к segments basale mediale (cardiacum), basale anterius, basale laterale и basale posterius.

Долевые и сегментарные бронхи и сегменты левого легкого. Слева главный бронх делится на 2 долевых бронха—верхний и нижний. Bronchus lobaris superior sinister направляется вверх вперед и кнаружи и через 0,5—1 см делится на восходящую и нисходящую ветви. Восходящая ветвь идет вверх и кнаружи и через 1—1,5 см отдает bronchus segmentalis apicoposterior к segmentum apicoposterius и bronchus segmentalis anterior к segmentum anterius. Нисходящая ветвь направляется вниз, вперед и немного кнаружи и через 1,5—2 см делится на bronchus lingularis superior к segmentum lingulare superius и bronchus lingularis inferior к segmentum lingulare infe- rius. Bronchus lobaris inferior sinister идет вниз и несколько кнаружи и через 1 см после начала от задней поверхности отдает bronchus segmentalis apicalis (superior) к

М. scaienus posteriorМ. scaienus posteriorPiexus brachialisPiexus brachialisM. trapeziusM. trapeziusM. supraspinatusScapulaM. supraspinatusScapulaA. axillarisA. axillarisCosta 1Costa 1Bronchus segmentalis apicalisBronchus segmentalis apicalisBronchus iobaris superior dexterBronchus iobaris superior dexterR. apicalis lobl inferiorisR. apicalis lobl inferiorisBronchus segmentalis apicalisA. pulmonalis dextra (pars basalis)R. basalis lateralisBronchus segmentalis apicalisA. pulmonalis dextra (pars basalis)R. basalis lateralisR. basalis anteriorR. basalis anteriorBronchus segmentalis basalis mediaiisBronchus segmentalis basalis mediaiisR. basalis mediaiis (cardiacus)Lobus inferiorR. basalis mediaiis (cardiacus)Lobus inferiorV. axillarisV. axillarisCiaviculaCiaviculaFacies interlobarisFacies interlobarisDiaphragmsDiaphragms

М. scaienus posterior

М. scaienus posterior

Piexus brachialis

Piexus brachialis

M. trapezius

M. trapezius

M. supraspinatus

Scapula

M. supraspinatus

Scapula

A. axillaris

A. axillaris

Costa 1

Costa 1

Bronchus segmentalis apicalis

Bronchus segmentalis apicalis

Bronchus iobaris superior dexter

Bronchus iobaris superior dexter

R. apicalis lobl inferioris

R. apicalis lobl inferioris

Bronchus segmentalis apicalis

A. pulmonalis dextra (pars basalis)

R. basalis lateralis

Bronchus segmentalis apicalis

A. pulmonalis dextra (pars basalis)

R. basalis lateralis

R. basalis anterior

R. basalis anterior

Bronchus segmentalis basalis mediaiis

Bronchus segmentalis basalis mediaiis

R. basalis mediaiis (cardiacus)

Lobus inferior

R. basalis mediaiis (cardiacus)

Lobus inferior

V. axillaris

V. axillaris

Ciavicula

Ciavicula

Facies interlobaris

Facies interlobaris

Diaphragms

Diaphragms

Lobus superior(facies interlobaris)

segmentalis posterior

R. posterioraacendena

Bronchus segmentalisanterior

A. pulmonalis dextra

V. pulmonalissuperior dextra

R. mediaiis

R. lateralis

Bronchus Iobaris medius dexter

Bronchus segmentalis lateralis

Bronchussegmentalismediatis

Lobus medius

Рис. 86. Правое легкое. Топография бронхов, легочной артерии и ее ветвей со стороны косой и горизонтальной щелей. Вид с латеральной стороны (Vz.s)- То же, что на рис. 85. Кроме того, верхняя доля правого легкого оттянута вверх и вперед, средняя доля отведена вперед.

одноименному сегменту нижней доли. Ниже (на 0,5—1 см) начала верхушечного сегментарного бронха от нижнедолевого бронха может отходить bronchus segmenta- lis subapicalis к segmentum subapicale. Еще через 1,5 см, чаще уже в паренхиме легкого, бронх делится на 3 или 4 сегментарных бронха: bronchi segmentales basales media- lis (cardiacus), anterior, lateralis и posterior соответственно к segmenta basale mediale (cardiacum), basale anterius, basale laterale и basale posterius. Сердечный базальный сегментарный бронх непостоянен. Таким образом, если учесть, что слева подверхушечный и сердечный сегментарные бронхи, а справа подверхушечный бронх могут отсутствовать, правое легкое имеет 10—11 бронхолегочных сегментов, левое — 8—10. Основания сегментов расположены на поверхности легкого, вершины — у легочных долевых ворот. Форма основания сегментов и объемная форма сегментов подвержены индивидуальной изменчивости (см. рис. 90).

Легочный ствол (truncus pulmo- nalis, см. рис. 52—55, 61, 63, 64, 68, 69, 82), являясь продолжением артериального конуса правого желудочка, идет вверх назад и несколько влево, перекрещивая спереди восходящую аорту, а затем ложась слева от нее. Длина ствола варьирует от 2,5 до 5,1 см, диаметр — от 2 до 3,8 см. Под дугой аорты легочный ствол под углом от 95 до 125° делится на правую и левую легочные артерии на уровне 2-го левого реберного хряща. Сам легочный ствол проецируется во втором межреберьи от края грудины до левой парастернальной линии. Легочный ствол покрыт эпикардом со всех сторон, за исключением места, где он прилежит к восходящей аорте. Легочные артерии покрыты перикардом частично: левая — спереди и отчасти снизу и сзади, правая — сзади (В. М. Сергеев).

A. pulmonalis d е х t г а (см. рис. 44, 52, 53, 67, 68, 86, 91) имеет длину чаще от 3,1 до 4,5 см, диаметр от 1,3 до 3,2 см. Артерия направляется латерально к воротам правого легкого, располагаясь позади восходящей аорты и верхней полой вены и ниже конечного отдела непарной вены. Выше и сзади артерии находится правый главный бронх, ниже — левое предсердие, а латеральнее его — верхняя правая легоч

ная вена, которая затем перекрещивает артерию спереди. Вне полости перикарда от устья верхней полой вены к правой легочной артерии идет парусовидная связка, которая двумя листками циркулярно охватывает правую легочную артерию и прочно связывает артерию с веной. Эта связка представляет собой препятствие при переднем доступе к правой легочной артерии вне полости перикарда (В. М. Сергеев). Вступив в ворота легкого, легочная артерия проходит спереди от главного бронха, в промежутке между верхним и средним долевыми бронхами и, обогнув с латеральной стороны средний долевой бронх, в виде pars basalis легочной артерии направляется вниз вдоль передненаружной поверхности правого нижнего долевого бронха и вступает в нижнюю долю легкого. Первой еще в корне легкого от верхней поверхности правой легочной артерии отходит ветвь к верхней доле. Она располагается кпереди от верхнего долевого бронха и позади и несколько выше верхних сегментарных вен (ветвей правой верхней легочной вены). Ветвь верхней доли делится на 2—3 ветви (гг. apicalis, anterior descendens, anterior ascendens, posterior descendens) соответственно к верхушечному, переднему и заднему сегментам. Ветви эти в отдельных случаях могут начинаться самостоятельно от легочной артерии. Кроме задней нисходящей ветви, которая может отсутствовать, в задний сегмент в 85—94% случаев проникает задняя восходящая ветвь (г. posterior ascendens), которая хорошо может быть выделена со стороны междолевой щели (Е. В. Серова, В. М. Сергеев). Эта ветвь начинается от верхней полуокружности легочной артерии, там, где она перегибается через средний долевой бронх и направляется вниз. Отсюда ветвь идет вверх позади верхнего долевого бронха (В. М. Сергеев). R. lobi medii начинается от передней поверхности легочной артерии у среднего долевого бронха и направляется вперед и несколько латерально вдоль верхненаружной поверхности среднего долевого бронха. Перед проникновением в долю или в ней артерия делится на г. medialis и г. lateralis. В 41,7% случаев медиальная и латеральная ветви самостоятельно начинаются от легочной артерии

Costa I

Рис. 87. Левое легкое. Вид латеральной поверхности С/ы).

Распилом в сагиттальной плоскости удалена левая латеральная часть грудной клетки вместес верхней конечностью.

(В. М. Сергеев). На уровне или ниже ветви средней доли от задней периферии легочной артерии отходит г. apicalis (superior) lobi inferioris. Она направляется назад вдоль верхнелатеральной поверхности верхнего сегментарного бронха и перед проникновением в верхушечный сегмент нижней доли отдает г. subapicalis (subsuperior) для одноименного сегмента. Иногда подверхушечная ветвь начинается от pars basalis легочной артерии самостоятельно. После отхождения ветвей к средней доле и верхушечному сегменту нижней доли легочная артерия продолжается вниз как pars basalis, которая делится на 2—3 ветви, проникающие в виде rr. basales medialis, anterior, lateralis и posterior в одноименные базальные сегменты правого легкого.

A. pulmonalis sinistra (см. рис. 45, 46, 68, 82, 88, 91) имеет более короткий ствол, чем правая артерия, и равный ей диаметр. От места возникновения артерия идет назад, вверх и влево и перекрещивает левый главный бронх спереди. Выше и справа от артерии располагается дуга аорты, сзади — начало грудного отдела нисходящей аорты, ниже — левая верхняя легочная вена. Спереди начальный отдел артерии покрыт перикардом. Проникнув в легочные ворота, артерия ложится на верхнюю полуокружность левого главного бронха и, обогнув сзади левый верхний долевой бронх, поворачивает вниз, ложась вдоль заднелатеральной поверхности нижнего долевого бронха. Ветвь верхней доли начинается от верхней поверхности легочной артерии и направляется вверх и латсральпо, располагаясь спереди пли сзади от левого верхнего долевого бронха. До вступления в паренхиму ^олп или в ней артерия делится па rr. apicalis, anterior descendens, posterior и anterior ascendens. Две последние, особенно задняя, могут отходить самостоятельно. От передней поверхности левой легочной артерии лате- ральнее верхнедолевого бронха отходит г. lingularis, которая делится на верхнюю (г. lingularis superior) и нижнюю (г. lingularis inferior) язычковые ветви. В 15% случаев ветви начинаются самостоятельно (Е. В. Серова). На уровне, а иногда ниже или выше язычковой ветви от задней поверхности легочной артерии начинается г. api

calis (superior) lobi inferioris. Последняя вскоре отдает г. subapicalis. Подверхушечная ветвь в 50% случаев отходит самостоятельно от легочной артерии. Как и справа, pars basalis левой легочной артерии делится на rr. basales medialis (непостоянная), anterior, lateralis и posterior.

От обоих легких артериальная кровь поступает в левое предсердие по верхним и нижним легочным венам (см. рис. 14— 46, 53, 54, 60, 67, 68, 82, 86, 88, 92, 93, 98).

V. pulmonalis superior d е х- t г а формируется из слияния (2—4) гг. apicalis, anterior и posterior и г. lobi medii. Чаще всего правая верхняя легочная вена образуется из 3 вен верхней доли и одной вены средней доли. Последняя (г. lobi medii) формируется из pars lateralis и pars medialis от соответствующих сегментов средней доли. Вены из ворот средней доли могут выходить одним (в 24,3%), двумя (в 63,1%) или тремя (в 12,6%) стволами, которые соединяются друг с другом или каждая самостоятельно вливается в правую верхнюю легочную вену или непосредственно в левое предсердие (в 17,7% случаев). Образуясь из слияния конвергирующих в медиальную сторону вен, правая верхняя легочная вена лежит посередине корня легкого впереди остальных его элементов и совместно со своими ветвями закрывает спереди легочную артерию и бронхи. Направляясь медиально, вена располагается позади устья верхней полой вены и впадает в верхний правый угол левого предсердия на 2—13 мм ниже ствола правой легочной артерии и выше на 8—11 мм устья правой нижней легочной вены.

V. pulmonalis inferior d ех t г а отводит кровь от нижней доли правого легкого и образуется из слияния 2—5 вен (г. apicalis, v. basalis communis, формирующейся из соединения vv. basales superior и inferior, несущих кровь из базальных сегментов). Чаще всего нижняя правая легочная вена образуется из 3 (в 43,2%) или 4 (в 41,6%) вен. От верхушечного и подверхушечного сегментов нижней доли идут обычно 2 вены. Вены базальных

Lobus superior (facies interlobarls)

Bronchus lingularisinferior

Pericardium

Контуры п. phrenicus и а. и у. pericardiacophrenicae

Segmentum basale mediale (cardiacum)

Plexus brachialis

Clavicula

M. subclavius

A. axillaris

V. axillaris

pulmonaiis sinistra

Lobus inferior

Lingula pulmonis sinistri

R. apicalis

Bronchus segment alls apicalis и r. apicalis lobi inferioris

V. pulmonaiis inferior sinistra

R. basalis anterior

R. basalis medialis

Bronchus segmentaljs aplcoposterior

R. lingularis superior

Bronchus lingularis superior

R- lingularis inferior

Bronchus iobaris inferior dexter

Bronchus segmentalissubapicalls иг. subapicaiis lobjinferioris

A. pulmonaiis sinistra (pars basaiis)

Diaphragms

Нижняя граница плевры

Рис. 88. Левое легкое. Топография бронхов, легочной артерии и легочных вен со стороны косой щели. Вид с латеральной стороны (1/i,e).

То же, что на рис. 87. Кроме того, верхняя доля левого легкого оттянута вперед и отпрепарированылегочные сосуды и бронхи.

сегментов направляются вверх, медиально с вперед, располагаясь сзади и медиальнее иижнего долевого бронха. В 13,2% случаев нижние сегментарные вены в тех или ных сочетаниях двумя или тремя отдельными стволами самостоятельно впадают в левое предсердие. Правая нижняя легочная вена в корне легкого располагается сзади и ниже верхней вены и, направляясь медиально, несколько вверх и вперед, прикрытая спереди правым краем перикарда и сердца, впадает в правый нижний угол левого предсердия.

V. pulmonalis superior sinistra формируется из rr. apicoposterior, anterior и lingularis. Чаще вену образуют 3 (в 45%) или 4 (в 40,3%) вены. От верхушечно-заднего и переднего сегментов обычно идут 2 или 3 вены. От язычковых сегментов направляются 2 вены (pars superior и pars inferior), сливающиеся чаще внутри сегментов. В большинстве случаев (в 89%) перечисленные выше вены сливаются одновременно и образуют левую верхнюю легочную вену. Направляясь медиально, вена впадает в верхний левый угол левого предсердия. В корне легкого вена лежит в передненижней его части ниже левой легочной артерии и выше и спереди нижней левой легочной вены. Выше и сзади вены располагается левый главный бронх.

V. pulmonalis inferior sinistra образуется венами тех же названий, что и справа. Чаще ствол вены формируется из 3 (в 48%) или 4 (в 30,9%) вен, реже из 2 (в 17,7%) или . 5 (в 3,3%) вен. Вена впадает в нижний левый угол левого предсердия рядом с устьем верхней легочной вены.

Сравнение строения легочных вен справа и слева показывает, что общепринятое представление о двух легочных венах справа и слева подтверждается только в 63,2% случаев. В остальных случаях встречается большее или меньшее число вен, впадающих в левое предсердие, причем справа количество этих вен может увеличиваться до 6—7, слева, напротив, уменьшаться до одной (в 3,5% случаев). Последнее встречается, когда верхняя и нижняя легочные вены сливаются, образуя v. pulmonalis sinistra. Увеличение числа вен слева более двух встречается чрезвычайно редко.

Величина интраперикардиальных отрезков легочных вен не одинакова и изменяется от полного отсутствия серозного покрова на вене (вена впадает в левое предсердие вне полости перикарда) до величин, когда серозная оболочка покрывает от 1,2 до 1,9 см поверхности вены. Интрапери- кардиальные отрезки правых и левых легочных вен проецируются на соответствующий край грудины на уровне прикрепления хрящей III ребер и третьих межреберных промежутков.

Корни легких. Главные бронхи, легочные и бронхиальные артерии и вены, лимфатические узлы и сосуды и нервы легочного сплетения, идущие из средостения в легкое и обратно, в совокупности составляют корень легкого. Элементы корня располагаются в клетчатке. Сам корень покрыт плеврой, которая внизу переходит в легочную связку. В результате наклонного положения корней легкого верхние их края расположены ближе к передней поверхности грудной клетки, чем нижние. Правый корень лежит глубже левого.

Проекция верхнего края корня правого легкого варьирует от уровня первого межреберья до уровня третьего реберного хряща, наиболее часто (в 79,8% случаев) располагаясь на уровне II ребра и второго межреберья. Проекция верхнего края корня левого легкого располагается от первого до третьего межреберья, при наиболее частом положении от II до III ребра (в 91,7% случаев). Сзади на грудную клетку верхний край корней легких проецируется чаще всего на V—VI грудные позвонки и их межпозвоночные диски. Проекции нижних краев корней обоих легких располагаются ниже верхних краев приблизительно на два сегмента, т. е. сзади ниже на два позвонка, спереди — на одно ребро и межреберье (В. М. Сергеев). Топография основных элементов, составляющих корень легких, справа и слева не одинакова. Справа посередине и спереди лежит верхняя легочная вена (см. рис. 43, 44, 54, 60, 67, 82, 86, 93). Выше ее и несколько кзади располагается легочная артерия, ниже и кзади — нижняя легочная вена. Позади легочной артерии находится правый главный бронх, верхняя полуокружность которого выстоит над артерией от 2 до И мм. В 20%

Рис. 89. Бронхолегочные сегменты правого и левого легких (коррозионные препараты, стир- акрил, фотография).

bronchus segmentalis lateralis; 2 — bronchus segmentalis medialis; 3 — bronchus lobaris medius dexter; 4, 22 — bronchus segmentalis anterior; 5 — bronchus segmentalis posterior; 6 — bronchus segmentalis apicalis; 7 — bronchus lobaris superior dexter; 8 — trachea; 9 — bifurcatio tracheae; 10 -— bronchus principalis dexter; 11 — bronchus lobaris inferior dexter; 12, 18 — bronchus segmentalis apicalis (superior); 13, 17 — bronchus segmentalis basalis posterior; 14 — bronchus segmentalis basalis medialis; 15, 27 — bronchus segmentalis basalis lateralis; 16, 26 •— bronchus segmentalis basalis anterior; 19 — bronchus lobaris inferior sinister; 20 — bronchus principalis sinister; 21 — bronchus segmentalis apicoposterior; 23— bronchus lobaris superior sinister; 24 — bronchus lingularis superior; 25 — bronchus lingular is inferior.

всех случаев бронх располагается на одном уровне с артерией и в 10% случаев может находиться на 2—6 мм ниже уровня легочной артерии (Л. В. Тулупова).

Заднюю поверхность корня правого легкого составляют: вверху — главный бронх, ниже него — нижняя легочная вена и ее ветви. Верхний край спереди образован легочной веной, сзади — главным бронхом. Нижний край корней обоих легких,

а также задненижний отдел корней формируют нижняя легочная вена и ее ветви.

Слева переднюю поверхность корпя образуют: сверху — левая легочная артерия, кпереди от нее и несколько ниже — верхняя легочная вена (см. рис. 45, 16, 53, 60, 68, 82, 88, 93, 98). Последняя в большей или меньшей степени или полностью может закрывать спереди артерию. Ниже и сзади верхней легочной вены располагается ниж-

Рис. 90. Разновидности бронхолегочных сегментов (по материалам автора).Рис. 90. Разновидности бронхолегочных сегментов (по материалам автора).а — вид спереди; б — вид сзади; 1 — segmentum арк ale; 2 — segmentum posterius; 3 —segmentum anterius; 4 — segmentum lalerale; 5 — segmentum mediate; 6 — м gmenlum apicale (superius); 7 — segmentum subapicale(subsuperius); 6 — segmentum basalemediate (cardiacuni); 9— seKineuhim basale anterius; 10 — segmentum basale lalerale; 11 — segmentum basale posterius; 12— segmentum apicoposterius; 13 — segmentum lingulate superius; 14 — segmentum lingulate inferius.а — вид спереди; б — вид сзади; 1 — segmentum арк ale; 2 — segmentum posterius; 3 —segmentum anterius; 4 — segmentum lalerale; 5 — segmentum mediate; 6 — м gmenlum apicale (superius); 7 — segmentum subapicale(subsuperius); 6 — segmentum basalemediate (cardiacuni); 9— seKineuhim basale anterius; 10 — segmentum basale lalerale; 11 — segmentum basale posterius; 12— segmentum apicoposterius; 13 — segmentum lingulate superius; 14 — segmentum lingulate inferius.няя легочная вена. Левый главный бронх находится ниже и сзади легочной артерии, а по отношению к верхней легочной вене он располагается позади нее, но может лежать выше на одном уровне или даже ниже вены. Заднюю поверхность корня левого легкого образуют: сверху — легочная артерия, ниже нее — главный бронх, а ниже последнего располагается нижняя легочная вена. Лимфатические узлы (1—5),

Рис. 90. Разновидности бронхолегочных сегментов (по материалам автора).

Рис. 90. Разновидности бронхолегочных сегментов (по материалам автора).

а — вид спереди; б — вид сзади; 1 — segmentum арк ale; 2 — segmentum posterius; 3 —segmentum anterius; 4 — segmentum lalerale; 5 — segmentum mediate; 6 — м gmenlum apicale (superius); 7 — segmentum subapicale(subsuperius); 6 — segmentum basalemediate (cardiacuni); 9— seKineuhim basale anterius; 10 — segmentum basale lalerale; 11 — segmentum basale posterius; 12— segmentum apicoposterius; 13 — segmentum lingulate superius; 14 — segmentum lingulate inferius.

а — вид спереди; б — вид сзади; 1 — segmentum арк ale; 2 — segmentum posterius; 3 —segmentum anterius; 4 — segmentum lalerale; 5 — segmentum mediate; 6 — м gmenlum apicale (superius); 7 — segmentum subapicale(subsuperius); 6 — segmentum basalemediate (cardiacuni); 9— seKineuhim basale anterius; 10 — segmentum basale lalerale; 11 — segmentum basale posterius; 12— segmentum apicoposterius; 13 — segmentum lingulate superius; 14 — segmentum lingulate inferius.

располагающиеся в корнях легких, чаще всего находятся в промежутке между верхней и нижней легочной веной (Л. В. Тулупова).

Синтопия. Спереди от корня правого легкого располагаются: восходящая аорта, верхняя полая вена, околосердечная сумка и частично правое предсердие; сверху и сзади — непарная вена. Корень левого легкого спереди свободен. Сверху к

Рис. 90. Разновидности бронхолегочных сегментов (по материалам автора).

в — вид латеральной поверхности; г — вид медиальной поверхности; 1 — segmentum apicale; 2 — segmentum poste- rius; 3 — segmentum anterius; 4 — segmentum laterale; 5 — segmentum mediate; 6 — segmentum apicale (superius); 7 — segmentum subapicale (subsuperius); 8 — segmentum basale mediate (cardiacum); 9 —segmentum basale anterius; 10 — segmentum basale laterale; 11 — segmentum basale posterius; 12 — segmentum apicoposterius; 13 — segmentum lingulare superius; 14 — segmentum lingulare inferius.

нему прилегает дуга аорты, сзади, со стороны заднего средостения, — пищевод, а позади него — нисходящая аорта. Оба корня спереди пересекают диафрагмальные нервы, сзади — блуждающие.

Артериальное снабжение легочной ткани, кроме альвеол, осуществляется бронхиальными артериями, которые в легком следуют по ходу бронхов (от 1 до 4, чаще 2—3). Кровоснабжение легочной плев

ры осуществляется капиллярами бронхиальных и легочных сосудов (Б. В. Огнев). Венозная кровь от ткани легкого, бронхов и крупных сосудов оттекает по бронхиальным венам, впадающим в систему верхней полой вены, а также в легочные вены.

Лимфоотток от легкого и легочной плевры идет по поверхностным и глубоким лимфатическим сосудам (см. рис. 83). Отводящие лимфатические сосуды от по-

верхностной сети формируются преимущественно на медиальной, диафрагмальной и междолевых поверхностях и в области задней части реберной поверхности легкого и направляются в регионарные nodi lymphatici bronchopulmonales (А. Л. Ротенберг). Так как при вдохе лимфа от кортикальных слоев легкого перемещается в поверхностную лимфатическую сеть, чему способствуют также отдельные клапаны сосудов (Д. А. Жданов), поверхностный путь оттока лимфы от легкого приобретает важное значение (А. Л. Ротенберг). Глубокие лимфатические сосуды легкого формируются из лимфатических капиллярных сетей легочных долек, бронхов, сосудов и соединительнотканных перегородок. Глубокие отводящие лимфатические сосуды, направляясь вдоль бронхов и сосудов к регионарным лимфатическим узлам, по пути прерываются в nodi lymphatici pulmo- nales, лежащих у развилок бронхов, и в nodi lymphatici bronchopulmonales, расположенных в воротах легких.

Лимфоотток от определенных долей . и сегментов легких осуществляется в соответствующие им регионарные лимфатические узлы. От верхней доли правого легкого лимфа оттекает в правые латеротрахеальные и верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы, от средней доли — в латеротрахеальные и верхние и нижние трахеобронхиальные узлы, от нижней доли — в нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы. От верхушечно-заднего и переднего сегментов верхней доли левого легкого лимфа оттекает в левые латеротрахеальные и верхние трахеобронхиальные узлы и в левую вертикальную цепь передних медиастинальных узлов; от язычковых сегментов — в латеротрахеальные узлы и в левые верхние и нижние трахеобронхиальные узлы и передние медиастинальные узлы; от нижней доли — в нижние трахеобронхиальные узлы. От нижних долей обоих легких лимфа оттекает также в задние медиастинальные узлы и, в частности, в узел, лежащий позади пищевода на диафрагме. Выносящие сосуды узла проникают через диафрагму и вливаются в верхние аортоабдоминальные лимфатические узлы (Д. А. Жданов). От нижних трахеобронхиальных узлов и левых верхних

трахеобронхиальных узлов лимфа оттекает преимущественно в правые верхние трахеобронхиальные и латеротрахеальные узлы, а от них — в направлении к правому венозному углу.

Иннервация легких осуществляется ветвями блуждающих, симпатических, спинномозговых и диафрагмальных нервов, образующих plexus pulmonalis (см. рис. 82, 94, 95, 98). От блуждающих нервов сразу после начала возвратных гортанных нервов к передней поверхности корня легкого отходят (1—6) передние легочные ветви (В. М. Романкевич, Е. И. Золина). К задней поверхности корня легкого на всем протяжении последнего от блуждающего нерва отходит от 5 до 18 (чаще 8—11) задних легочных ветвей. Прямые связи между нервами сердца и легкого устанавливаются отдельными ветвями сердечного сплетения, направляющимися к корням легкого (Т. Ф. Лаврова). Симпатические нервы к передним отделам корней легких происходят из сердечно-легочного сплетения Ветви сплетения иннервируют как сердце, так и легкие, обеспечивая тем самым тесную функциональную взаимосвязь между ними. К задним отделам корней легких от симпатических стволов отходят постоянные ветви: справа от звездчатого до IV грудного узла, слева от звездчатого или I грудного узла (Т. Ф. Лаврова). Ветви спинномозговых нервов к легким проникают от Cv до Thv (В. В. Куприянов, В. Ф. Лашков). Ветви диафрагмальных нервов подходят к медиастинальной плевре и ткани легкого, а также проникают в стенки междолевой борозды между нижней и средней долями (Т. Ф. Лаврова). На корнях легких нервы образуют легочное сплетение, которое прослеживается в стенках артерий и вен до дольковых сосудов, далее к периферии на артериолах и венулах находятся лишь одиночные нервные пучки и волокна, происходящие из сплетения (В. В. Куприянов). В стенках легочных артерий и вен имеются места наибольшего скопления" нервных окончаний (рефлексогенные зоны). Ими являются устья легочных вен и начальная часть легочного ствола, поверхность его соприкосновения с аортой и область бифуркации (В. В. Куприянов).

ЗАДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ

Mediastinum posterius

ОБЩИЕ ДАННЫЕ

Самое переднее положение из органов заднего средостения занимает пищевод, слева и несколько сзади от которого располагается грудная аорта. В нижнем отделе заднего средостения пищевод отклоняется влево, грудная аорта — вправо, а на уровне прохождения через диафрагму пищевод лежит спереди от аорты. Блуждающие нервы сопровождают пищевод, образуя вокруг него сплетение. Позади и справа от пищевода лежит непарная вена. Слева от непар

ной вены на передней левой поверхности позвонков располагается грудная аорта. Между непарной веной и аортой и позади пищевода располагается грудной лимфатический проток. На передней поверхности головок ребер и кпереди от межреберных сосудов в направлении сверху вниз расположены симпатические стволы. Органы заднего средостения окружены клетчаткой, скопления которой образуют клетчаточные пространства.

ПИЩЕВОД

Oesophagus

(рис. 44, 46, 48—56, 67, 97, 83, 94, 95—98)

Пищевод (oesophagus) начинается на уровне VI—VII шейного позвонка и, пройдя через заднее средостение, заканчивается в брюшной полости на уровне XI грудного позвонка впадением в желудок. Соответственно трем отделам тела различают pars cervicalis, pars thoracica и pars abdominalis пищевода. Длина пищевода равна в среднем 24—25 см и, по данным М. Н. Умо- виста, у взрослых составляет 26% длины туловища или 15% длины тела. Умножив число, обозначающее рост человека, на 0,15, можно примерно узнать длину его пищевода. По форме пищевод представляет собой сдавленную спереди назад полую трубку, имеющую три сужения. Верхнее сужение образуется там, где глотка переходит в пищевод, срёднее — на уровне пересечения пищеводом аорты, нижнее — при прохождении через диафрагму. Между сужениями располагаются верхнее и нижнее расширения. Во фронтальной плоскости пищевод образует два изгиба. От VI—VII шейного позвонка до V грудного позвонка пищевод отклоняется в левую сторону от срединной линии, достигая наибольшего удаления влево на уровне III грудного позвонка. От V до VIII грудного позвонка

пищевод отклоняется вправо, а ниже VIII грудного — влево, спирально огибая аорту спереди. В сагиттальной плоскости до бифуркации трахеи пищевод идет вдоль позвоночника, на уровне бифуркации образует изгиб и направляется вниз, отклоняясь вперед от позвоночника. Второй изгиб в сагиттальной плоскости пищевод образует в месте, где он пересекает спереди аорту.

С и н т о п и я. Относительно грудного отдела нисходящей аорты пищевод на большей части своего протяжения расположен спереди и справа. Однако пищевод может располагаться справа от аорты или пересекать ее спереди в нижней трети (в 44% случаев), в средней (в 23% случаев) или в верхней трети (в 23% случаев), покрывая соответственно нижнюю треть, половину или две трети передней поверхности грудной аорты. Последний вариант встречается при четко выраженном срединном положении аорты и при крайнем левом расположении пищеводного отверстия в диафрагме. Первый вариант, напротив, встречается при крайнем левом расположении аорты и срединном положении пищеводного отверстия в диафрагме (Е. Д. Двужильная и

И. Я. Дейнека). Позади пищевода лежат грудной проток, правые межреберные артерии и конечные отделы полунепарной и добавочной полунепарной вен.

Важное практическое значение имеют взаимоотношения плевры и пищевода. По наблюдениям С. Я. Ступникова, выше корней легких величина площади соприкосновения пище'вода с правой медиастинальной плеврой зависит от степени смещения его влево. Более чем в половине случаев, когда пищевод не отклоняется влево или это отклонение незначительное, плевра в виде полосы шириной от 0,2 до 1 см прилегает к пищеводу на протяжении 4—8 см, что соответствует уровню I—III грудных позвонков. Иногда плевра покрывает частично и заднюю поверхность пищевода. При значительном (до 0,8 см) смещении пищевода влево плевра непосредственно к пищеводу не прилегает и отделена от него слоем клетчатки толщиной 0,4—0,6 см. В этих случаях плевра или находит на заднюю поверхность трахеи, или переходит с боковой поверхности трахеи на позвоночник. На этом же уровне слева при смещении пищевода в левую сторону плевра подходит к нему позади левой подключичной артерии в виде складки шириной 0,3—0,5 см на протяжении 5—6 см и отделяется от пищевода слоем клетчатки в 3—5 мм толщины. На уровне IV—V грудных позвонков справа между пищеводом и плеврой расположена непарная вена, переходящая из заднего средостения в переднее, слева — конечный отдел дуги аорты и начало нисходящей аорты. Ниже этого уровня до диафрагмы справа плевра всегда покрывает пищевод и нередко проникает на его заднюю поверхность, достигая в отдельных случаях левого края пищевода. Слева плевра к пищеводу прилежит или в виде узкой полосы, или касается его узкой складкой. Справа и сзади от пищевода располагается непарная вена. Около диафрагмы у правой задней поверхности пищевода в 25% случаев можно встретить серозную сумку, которая прочно срастается со стенкой пищевода (Ф. Ф. Сакс) (см. рис. 123, 136а). Слева, между медиастинальной плеврой и стенкой пищевода, находится мышечная связка m. pleuro-oesophageus, идущая ниже левого главного бронха спереди аорты.

Впереди от пищевода сверху вниз располагаются трахея, бифуркация трахеи, левый главный бронх, который связан с пищеводом m. broncho-oesophageus, а ниже — nodi lymphatici tracheobronchiales inferio- res и перикард, отделенный от пищевода клетчаткой. Спереди и слева от пищевода лежит дуга аорты. Выше дуги аорты к передпелевому краю пищевода прилежит левый возвратный гортанный нерв, кпереди от которого пищевод может перекрещивать левая общая сонная артерия, особенно в случаях резкого отклонения пищевода влево. Спереди и слева от пищевода располагается левая подключичная артерия, которая иногда может прилежать к пищеводу вплотную. Оба блуждающих нерва ниже дуги аорты образуют вокруг пищевода пищеводное сплетение. В нижнем отделе средостения пищевод и аорту разделяет поперечно лежащая фиброзная пластинка, возвышающаяся над диафрагмой на 2—3 см и соединяющая правую и левую медиастинальные плевры. Эта связка, описанная Д. Морозовым как нижняя межплевральная связка, прочно скрепляет пищевод в отверстии диафрагмы с внутригрудной и внутрибрюшной фасциями. Передний листок этой фасции фиксирует пищевод к диафрагме спереди (В. Н. Саввин).

Артерии пищевода. Верхнюю треть грудного отдела пищевода кровоснабжают ветви нижних щитовидных и подключичных артерий и реберно-шейных стволов. Ветви этих артерий направляются вниз, вдоль боковых стенок пищевода. Кроме этих сосудов, верхнюю треть грудного отдела пищевода питают также восходящие ветви бронхиальных артерий. Средняя треть грудного отдела пищевода получает наибольшее количество ветвей, отходящих от бронхиальных артерий, а также от правых первой и второй задних межреберных артерий. Ветви этих артерий к стенке пищевода подходят спереди и с боков. Нижняя треть грудного отдела пищевода питается от грудной аорты пищеводными ветвями (rr. oesophagei), из которых нижняя и самая крупная ветвь отходит на уровне VIII—IX грудного позвонка. К нижней части грудного отдела пищевода проникают отдельные веточки от левой желудочной и левой диафрагмальной артерий, которые

Рис. 91. Легочные артерии (рентгенограммы).

а — правое легкое (вид с латеральной стороны); б — левое легкое (вид с латеральной стороны); в —■ легочные артерии (вид спереди); 1 — a. pulmonalis dextra (pars basalis); 2 — r. apicalis (superior) lobi inferioris; 3 — r. posterior ascendens; 4 — r. posterior descendens; 6 — r. apicalis; 6 — r. anterior ascendens; 7 — r. anterior descendens; 8 — a. pulmonalis dextra; 9 — r. lobi medii; 10 — r. lateralis; 11 — r. medialis; 12 -—r. basalis anterior; 13 — r. basalis medialis (cardiacus); 14 — r. basalis posterior; 15 — r. basalis lateralis; 16 — r. lingularis inferior; 17 — r. lingularis superior; 18 — r. lingularis; 19 —r. anterior descendens; 20 — r. anterior ascendens; 21 — r. apicalis; 22 — r. posterior; 23 — a. pulmonalis sinistra; 24 — r. apicaljs (superior) lobi inferioris; 26 — a. pulmonalis sinistra (pars basalis); 26 — r. basalis posterior; 27 — r. basalis lateralis; 28 — r. basalis anterior; 29 — pulmo (lobus medius); 30, 33 — lobus superior; 31 — a. pulmonalis dextra; 32 — a. pulmonalis sinistra; 34, 36 — lobus inferior.

й 98

аб

Рис. 92. Топография правого легкого на сагиттальном распиле (фотографии).

а — вид на левую половину распила; б — вид на правую половину распила. Распил произведен на уровне правой парастернальной линии; I, 45 — glandula suprarenalis; 2, 42— г. basalis posterior; 3 — ветви, образующие v. pulmonalis inferior dextra; 4, 41—bronchus lobaris inferior dexter; 5,37—bronchus segmentalis apicalis (superior); 6, 34.—fissura obliqua; 7, 33—lobus superior; 8 — a. subclavia; 9 — a. pulmonalis dextra; 10, 31 —v. pulmonalis superior dextra; 11, 29 — bronchus lobaris medius dexter; 12, 25 — lobus medius; 13 — cor; 14 — pericardium; 15, 47 — w. hepaticae; 16, 24 — diaphragma; 17, 23 — cavum peritonei; 18, 49 — hepar; 19 — ductus choledochus; 20 — foramen epiploicum; 21, 46 — v. cava inferior; 22, 44 — ren; 26 — fissura horizontalis; 27 — r, basalis medialis (cardiacus); 28 — r. lobi medii (вливается в v. pulmonalis superior dextra); 30 — r. lobi medU (из a. pulmonalis dextra); 32— cavum pleurae; 35 — bronchus lobaris superior dexter; 36 — r. apicalis lobi inferloris (из a. pulmonalis dextra); 38 —* a. pulmonalis dextra (pars basalis); 39 — r. basalis lateralis; 40 — r. basalis anterior; 43 — lobus inferior; 48 — porta hepatis.

постоянно кровоснабжают брюшной отдел пищевода. Как внеорганные, так и внутри- органные артерии пищевода анастомозируют друг с другом на всем его протяжении. В стенке пищевода артерии образуют сети: крупнопетлистую — между продольными и циркулярными мышечными слоями, более густую — в подслизистом слое и мелкопетлистую —■ в слизистой оболочке. Строение и густота сетей на протяжении пищевода одинаковые (Б. В. Огнев, М. Н. Умовист, Л. М. Селиванова).

Вены пищевода, по данным Ф. П. Мар- кизова, построены иначе, чем артерии, и по своему диаметру и количеству превосходят их. От подэпителиальной капиллярной сети слизистой оболочки венозная кровь оттекает в базальную венозную сеть, от которой по многочисленным одиночным извилистым стволикам, прободающим мышечную пластинку слизистой оболочки, попадает в наиболее крупное внутриорган- ное подслизистое венозное сплетение пищевода. В это же сплетение оттекает большая

часть крови от венозной сети мышечной оболочки пищевода. Подслизистое венозное сплетение пищевода имеет ряд характерных черт: сосуды, образующие его, расположены вдоль органа, ход их не совпадает с ходом артерий, выше бифуркации трахеи продольные вены сплетения извилисты и образуют верхнее подслизистое сплетение, ниже — вены почти прямолинейные и составляют нижнее подслизистое сплетение. Сосуды верхнего сплетения образуют один крупный отводящий ствол, который выходит из пищевода у его левого края и впадает чаще всего в левую нижнюю щитовидную вену, и ряд более мелких вен, покидающих пищевод с обеих сторон на различных уровнях. Кровь от нижнего венозного сплетения оттекает по одной крупной вене, отходящей вправо от верхней части сплетения, и по нескольким более мелким венам.

Вены, выходящие от подслизистых сплетений, а также вены, отходящие от поверхностных слоев слизистой оболочки, на поверхности пищевода образуют сеть, кровь от которой в верхней трети пищевода оттекает в вены шеи, в нижних двух третях — преимущественно в непарную вену. Подслизистые и наружные соединения вен пищевода и желудка представляют собой один из портокавальных анастомозов и при затруднении портального кровообращения могут варикозно расширяться, приводя к опасным кровотечениям.

Лимфоотток. От передней и задней поверхности шейного отдела пищевода отходят чаще 4—5 лимфатических сосудов, которые направляются к паратрахеаль- ным лимфатическим узлам и, реже, к нижним глубоким шейным узлам (Г. К. Бо- рейшо). В эти же узлы впадают направляющиеся вверх вдоль пищевода или трахеи отводящие лимфатические сосуды верхней трети грудного отдела пищевода. Другими регионарными узлами верхней трети грудного отдела пищевода являются верхние трахеобронхиальные узлы. От средней трети грудного отдела пищевода отводящие лимфатические сосуды могут направляться вверх к верхним и нижним трахеобронхиальным узлам, к околопищеводным и межаортопищеводным узлам. Один—два сосуда могут впадать непосредственно в груд

ной проток на уровне V—VI грудных позвонков и идти вниз к узлам забрюшинного пространства и органов брюшной полости. От нижней трети грудного отдела пищевода большая часть лимфатических сосудов через пищеводное отверстие в диафрагме по краям пищевода проникает в полость живота и вливается в левые желудочные лимфатические узлы.

Лимфатическая система пищевода имеет обширные контакты с лимфатическими сосудами органов брюшной и грудной полостей. Эти контакты осуществляются или путем слияния лимфатических сетей мышечной и слизистой оболочек пищевода и желудка, пищевода и глотки или путем впадения отводящих лимфатических сосудов пищевода и других органов в одни и те же регионарные лимфатические узлы. Такими узлами для пищевода, трахеи и бронхов являются паратрахеальные, нижние глубокие шейные, трахеобронхиальные, межаортопищеводные и ретротрахеальные лимфатические узлы; для пищевода и легких — верхние и нижние трахеобронхиальные узлы и узлы, расположенные у нижней части корня легкого в легочной связке; для пищевода, желудка и печени — око- локардиальные, левые желудочные, чревные и околоаортальные узлы (Г. К. Бо- рейшо).

Иннервируют пищевод блуждающие и симпатические нервы. Исследования Н. А. Буракановой, К. К. Березовского и М. Л. Хаис показали, что от блуждающих нервов пищевод получает ветви на всем своем протяжении. Количество этих ветвей не одинаково на различных уровнях: верхний грудной отдел пищевода получает значительно больше ветвей, чем нижний, при этом правый блуждающий нерв отдает к пищеводу меньше ветвей, чем левый. Верхний грудной отдел пищевода справа иннервируют ветви правого блуждающего нерва, слева — ветви левого возвратного гортанного нерва. На уровне и ниже корней легких блуждающие нервы образуют вокруг пищевода plexus oesophageus, от которого в стенку пищевода проникают многочисленные короткие веточки, количество которых по мере приближения к диафрагме уменьшается. Наибольшее количество ветвей (от 2 до 6) от блуждающих

нервов отходит к участку пищевода, расположенному на уровне бифуркации трахеи, сразу после начала возвратных гортанных нервов на протяжении 4 см. Симап- тические ветви к пищеводу начинаются от медиальных отделов пяти—шести верхних узлов грудного отдела симпатического ствола и от звездчатого узла. Они первоначально образуют мелкопетлистые сплетения на аорте, грудном протоке и непарной вене, а затем присоединяются к пищеводному сплетению и пищеводным ветвям блуждающих нервов. Отдельные симпатические ветви (от VIII—XII грудных узлов) подходят к пищеводу от аортального нервного сплетения, сопровождая пищеводные артерии.

Иногда нервы к нижнему отделу пищевода отходят от nn. splanchnici или от так называемого грудного коллатерального симпатического ствола. Кроме того, необходимо иметь в виду, что ветви блуждающего нерва также несут симпатические нервные волокна, так как на шее и в средостении существует много соединений ветвей блуждающих и симпатических нервов. Блуждающие и симпатические волокна проникают в стенку пищевода, где вступают в соединения с внутриорганными сплетениями. Внутриор- ганный нервный аппарат пищевода состоит из четырех сплетений: адвентициального, субадвентициального, межмышечного и под

слизистого. Адвентициальное сплетение расположено в одноименной оболочке, образовано ветвями блуждающих и симпатических нервов и наиболее хорошо выражено в нижних двух третях пищевода. Субадвентициальное сплетение лежит поверх мышц пищевода и состоит из широких петель, в соединениях которых расположены небольшие узелки. Оба сплетения многочисленными ветвями связаны с узлами межмышечного сплетения, расположенного между продольными и циркулярными слоями мышц пищевода. Межмышечное (ауэрба- ховского) сплетение является наиболее развитым. Его образуют различной толщины пучки безмякотных и мякотных нервных волокон, составляющих сеть, в перекрестках волокон которой располагаются крупные клетки с многочисленными отростками. В узлы межмышечного сплетения проникают прямые нервные волокна от блуждающих и симпатических нервов. Подслизистое сплетение образуют тяжи мякотных нервных волокон, среди которых встречаются одиночные нервные клетки и мелкие ганглии, состоящие из мелких, недифференцированных, безотростчатых клеток. Все слои стенки пищевода имеют много разнообразных по своему строению рецепторных окончаний, которые находятся также и в интрамуральных ганглиях, и в соединяющих их волокнах (Н. Г. Колосов, С. И. Колосова).

НЕПАРНАЯ ВЕНА

V. azygos(рис. 36, 37, 44, 46, 96)

Непарная вена (v. azygos), являясь продолжением правой v. lumbalis ascen- dens, проникает в грудную полость из забрюшинного пространства через щель в правой ножке диафрагмы. Вена направляется вверх вдоль передней правой поверхности грудных позвонков, располагаясь кпереди от правых задних межреберных артерий, сзади от пищевода, латеральнее грудного протока и медиальнее правого симпатического ствола. На уровне IV грудного позвонка вена отклоняется вперед и,

обогнув корень правого легкого сверху, впадает в верхнюю полую вену перед прободением ею перикарда. Кроме задних правых межреберных вен и правой верхней межреберной вены, в непарную вену вливаются полунепарная и добавочная полунепарная вены, вены пищевода, бронхов, перикарда, средостения, диафрагмы. В непарную вену, как и в полунепарные вены, оттекает кровь от наружного и внутреннего венозных сплетений позвоночника, спинного мозга и его оболочек.

Рис. 93. Топография корней легких ребенка. Вид слепков полостей сердца и крупных сосудов легкого. Вид спереди (а) и сзади (б) (коррозионный препарат, стиракрил, фотографии).

1 — г. lobi rnedii (pars medialis); 2 — v. pulmonalis superior dextra (rr. apicalis и anterior); 3—v. cava superior; 4 — a. subcla- via dextra; 5, 30 — a. carotis communis dextra; 6 — truncus brachiocephalicus; 7, 28 — trachea; 8 — общий ствол плечеголовного ствола и левой общей сонной артерии; 9, 27 — a. carotis communis sinistra; 10, 26 — a. subclavia sinistra; 11 — truncus pulmonalis; 12 — v. pulmonalis superior sinistra (rr. apicoposterior и anterior); 13—r. lingularis; 14— auricula sinistra; 15 — conus arteriosus; 16 — r. interventricularis anterior; 17, 39 — ventriculus sinister; 18 — ventriculus dexter; 19 -— a. coronaria dextra; 20 — auricula dextra; 21 — aorta ascendens; 22 — v. pulmonalis inferior sinistra; 23 — v. pulmonalis superior sinistra; 24 —bronchus principalis sinister; 25 — a. pulmonalis sinistra; 29 — bronchus principalis dexter; 31 — broncus lobarls superior dexter; 32 — a. pulmonalis dextra; 33 — bronchus lobaris inferior dexter; 34 — v. pulmonalis inferior dextra; 35 — v. cava inferior;

36 — atrium dextrum; 37 — atrium sinistrum; 38 — sinus coronarius.

A. carotis communis dextraA. carotis communis dextraTrachea N. laryngeus recurrensTrachea N. laryngeus recurrensA. carotis communis sinistraA. carotis communis sinistraAngulus venosusAngulus venosusN. vagusN. vagusN. cardlacuscervicalisinferiorN. cardlacuscervicalisinferiorRr. cardiaciinferioresRr. cardiaciinferioresazygosazygosГлубокий отдел - plexus aorlicus ihoracicusГлубокий отдел - plexus aorlicus ihoracicusBronchus iobarls superior dexterBronchus iobarls superior dexterA. pulmonalisdextraA. pulmonalisdextraBronchus lobarismedium dexterBronchus lobarismedium dexterpulmonalis inferior dextrapulmonalis inferior dextraN. phrenlcus и а. иv. pericardlacophrenicaeN. phrenlcus и а. иv. pericardlacophrenicaeOesophagusOesophaguscava inferior Truncus vagails anteriorcava inferior Truncus vagails anteriorN. vagusN. vagusN. phrenicusN. phrenicusPulmo (iobus superior)Pulmo (iobus superior)Arcus aortaeN. laryngeusrecurrensA. pulmonalissinistraBronchus lobarissuperior sinisterRr. bronchialesBronchus lobaris inferior sinisterPlexusoesophageus" V. pulmonalis inferior sinistraAorta thoracicaArcus aortaeN. laryngeusrecurrensA. pulmonalissinistraBronchus lobarissuperior sinisterRr. bronchialesBronchus lobaris inferior sinisterPlexusoesophageus" V. pulmonalis inferior sinistraAorta thoracicaDiaphragmaCentrum tendineumDiaphragmaCentrum tendineum

A. carotis communis dextra

A. carotis communis dextra

Trachea N. laryngeus recurrens

Trachea N. laryngeus recurrens

A. carotis communis sinistra

A. carotis communis sinistra

Angulus venosus

Angulus venosus

N. vagus

N. vagus

N. cardlacuscervicalisinferior

N. cardlacuscervicalisinferior

Rr. cardiaciinferiores

Rr. cardiaciinferiores

azygos

azygos

Глубокий отдел - plexus aorlicus ihoracicus

Глубокий отдел - plexus aorlicus ihoracicus

Bronchus iobarls superior dexter

Bronchus iobarls superior dexter

A. pulmonalisdextra

A. pulmonalisdextra

Bronchus lobarismedium dexter

Bronchus lobarismedium dexter

pulmonalis inferior dextra

pulmonalis inferior dextra

N. phrenlcus и а. иv. pericardlacophrenicae

N. phrenlcus и а. иv. pericardlacophrenicae

Oesophagus

Oesophagus

cava inferior Truncus vagails anterior

cava inferior Truncus vagails anterior

N. vagus

N. vagus

N. phrenicus

N. phrenicus

Pulmo (iobus superior)

Pulmo (iobus superior)

Arcus aortaeN. laryngeusrecurrens

A. pulmonalissinistra

Bronchus lobarissuperior sinister

Rr. bronchiales

Bronchus lobaris inferior sinister

Plexusoesophageus

" V. pulmonalis inferior sinistra

Aorta thoracica

Arcus aortaeN. laryngeusrecurrens

A. pulmonalissinistra

Bronchus lobarissuperior sinister

Rr. bronchiales

Bronchus lobaris inferior sinister

Plexusoesophageus

" V. pulmonalis inferior sinistra

Aorta thoracica

Diaphragma

Centrum tendineum

Diaphragma

Centrum tendineum

Рис. 94. Трахея и главные бронхи, блуждающие нервы, пищевод и грудная аорта. Вид спереди (V*).

Удаленью рганы переднего средостения, кроме трахеи.

Oesophagus

Diaphragms

Truncus vagaiis anterior

Nodi lymphatic! mediastinales posteriores

N. vagus

A. subciavia

Rr. bronchiales

Bronchus Iobaris superior dexter

Oesophagus Trachea I

Arcus aortae

Bronchus fobaris medius dexter

Bronchus iobaris inferior dexter

V. pulmonaiis inferior dextra

Bronchus segmental is aplcopostertor

Bronchus segmentalls anterior

Bronchus iingularis superior

Bronchus Iingularis Inferior

Plexus oesophageus

Bronchus Iobaris interior sinister

V. pulmonaiis inferior sinistra

V. cava Inferior

Plexus aortic us thoracicus

Рис. 95. Топография органов заднего средостения. Вид спереди (1/2).

Удалены органы переднего средостения.

Полунепарная вена (v. hemiazygos), являясь продолжением левой восходящей поясничной вены, идет вверх по левой передней поверхности тел грудных позвонков, располагаясь латерально и сзади от грудной аорты и спереди и медиально от левого симпатического ствола. На уровне VI—X грудных позвонков полунепарная

вена отклоняется в медиальную сторону и, пройдя позади аорты, вливается в непарную вену. Добавочная полунепарная вена (v. hemiazygos accessoria) собирает кровь от левых верхних задних межреберных вен. Она вливается в полунепарную вену или непосредственно в непарную или в левую плечеголовную вену.

ГРУДНОЙ ПРОТОК

Ductus thoracicus

(рис. 36, 96)

Грудной проток (ductus thoracicus) представляет собой крупный лимфатический ствол, по строению напоминающий вену. Он является коллектором, в который оттекает лимфа от всей левой половины тела, правой нижней конечности, правых половин таза и живота, правой задней части грудной клетки. Грудной проток в зависимости от уровня его образования может состоять из непостоянного забрюшинного отдела и постоянных грудного и шейного отделов.

Длина протока взрослого человека равна 30—41 см, диаметр протока в грудной полости — 2—3 мм, диаметр цистерны — 5—6 мм. Наиболее узкая часть протока расположена на уровне IV—VI грудных позвонков. На всем протяжении слегка извитого протока могут встречаться расщепления типа «островков». Проток имеет клапаны: один — выше диафрагмы, один—два — на уровне дуги аорты и один—два — в шейной части протока.

Начало грудного протока, т. е. место слияния поясничных стволов (trunci lum- bales dexter и sinister), может располагаться на уровне от верхнего края X грудного до верхнего края III поясничного позвонка, наиболее часто находясь на уровне от XII грудного до верхнего края II поясничного позвонка. По отношению к аорте начало грудного протока может лежать рядом с правым краем аорты (в 58% случаев), за ее правым краем (в 24%),

позади аорты (в 16%) и у ее левого края (в 1%). Начальный отдел грудного протока в некоторых случаях не имеет cisterna chyli. Отсутствие последней может замещаться широкопетлистым или узкопетлистым сплетением корней грудного протока, или простым слиянием корней, или наличием цистерны одного или обоих поясничных стволов. Cisterna chyli у взрослых встречается в 3/4 случаев, у детей — реже. Она может быть конусовидной, веретенообразной, удлиненной, четковидной или ампуловидной. Причем, чем ниже начинается грудной проток, тем лучше выражена cisterna chyli. Она также чаще встречается, лучше выражена и расположена несколько ниже у людей брахиморфного телосложения, чем у людей долихоморфных. Помимо основных стволов, образующих грудной проток, в него в грудной полости постоянно впадают проходящие через диафрагму с обеих сторон коллатеральные сосуды, выносящие лимфу из латероаортальных узлов. В грудной полости, помимо грудного протока, может встретиться (в 37% случаев) ductus hemithoracicus (Тейхман). Последний начинается от левых верхних латероаортальных или чревных лимфатических узлов. Проникнув в грудную полость через аортальное отверстие или через щель в левой ножке диафрагмы, он направляется вверх вдоль левого заднего края аорты и на том или ином уровне, но не выше III грудного позвонка, поворачивает вправо и вливается в грудной проток. Полное удвоение грудного протока до венозного угла встречается редко.

А. и v. vertebrates

Oesophagus М. longus colli

А. и v. Intercostales

Gangl. stellaturn

R. ventralis (Сущ)

supremae

М. levator scapulae

М. supraspinatus

R. ventralis (Th()

Costa 1

A. Intercosta Hsposterior 1

Gangliathoracica I и 11

Ductus thoraclcus

Pleura costalis -

Vv. intercosta lesposteriores

V. hemiazygosaccessoria -

Aa. intercostalesposteriorea

N. splanchnlcusmajor

V. intercosta Hsposterior IX

Nn. intercosta Ies

V. hemiazygos

М. erector splnae Aorta thoracic. V. azygos Truncus sympathies

Рис. 96. Вид средостения сзади (l/2 s).

Удалены позвоночник, медиальные части ребер и клетчатка. Латеральная часть грудной аорты закрыта левой медиастинальной плеврой.

Ductus thoracicus Oesophagus А. и v. vertebratesDuctus thoracicus Oesophagus А. и v. vertebratesA. subciavia sinistraA. subciavia sinistraN. cardiacus cervicaiis inferiorN. cardiacus cervicaiis inferiorArcus aoriaeArcus aoriaeM. latissimus dorsiM. latissimus dorsiЭкстраоргаииые вены пищеводаЭкстраоргаииые вены пищеводаM. erector spinaeM. erector spinaeTruncus sympaihi- и v. hemiazygosTruncus sympaihi- и v. hemiazygosR. ventralis (Сущ)R. ventralis (Сущ)Ansa subciaviaAnsa subciaviaM trapeziusM trapeziusRr. bronchialesRr. bronchialesN. laryngeus recurrensN. laryngeus recurrensN. vagusN. vagusA. subciavia dextra Cupula pleuraeA. subciavia dextra Cupula pleuraeN. vagusN. vagusPleura costaiisPleura costaiisV. azygosV. azygos

Ductus thoracicus Oesophagus А. и v. vertebrates

Ductus thoracicus Oesophagus А. и v. vertebrates

A. subciavia sinistra

A. subciavia sinistra

N. cardiacus cervicaiis inferior

N. cardiacus cervicaiis inferior

Arcus aoriae

Arcus aoriae

M. latissimus dorsi

M. latissimus dorsi

Экстраоргаииые вены пищевода

Экстраоргаииые вены пищевода

M. erector spinae

M. erector spinae

Truncus sympaihi- и v. hemiazygos

Truncus sympaihi- и v. hemiazygos

R. ventralis (Сущ)

R. ventralis (Сущ)

Ansa subciavia

Ansa subciavia

M trapezius

M trapezius

Rr. bronchiales

Rr. bronchiales

N. laryngeus recurrens

N. laryngeus recurrens

N. vagus

N. vagus

A. subciavia dextra Cupula pleurae

A. subciavia dextra Cupula pleurae

N. vagus

N. vagus

Pleura costaiis

Pleura costaiis

V. azygos

V. azygos

- V. azygos

R. bronchial is

Truncus vagalisposterior

Рис. 97. Вид средостения сзади (Va^).

То же, что на рис. 96. Кроме того, удалены межреберные сосудисто-нервные пучки, непарная и полунепарнаявены, грудная аорта, грудной проток и симпатические стволы с отходящими от них чревными нервами.Плевры лигатурами отведены в стороны.

Puimo(lobи superior)Puimo(lobи superior)Bronchusprincipalis sinisterBronchusprincipalis sinisterTrachea (paries membranaceus)M. longus colliV. vertebraiisTrachea (paries membranaceus)M. longus colliV. vertebraiisOesophagusOesophagusRecessusRecessusНижняя граница плеврыНижняя граница плеврыDuctus thoracicus Aorta thoracicaDuctus thoracicus Aorta thoracica■Lig. interpleurale inferior■Lig. interpleurale inferiorDuctus thoracicusDuctus thoracicusCupula pleuraeCupula pleuraeM. levator scapulaeM. levator scapulaeA. subciavia dextraA. subciavia dextraApex pulmonisApex pulmonisRr. bronchi a lesRr. bronchi a lesLig. pulmonaleLig. pulmonalePiexus oesophageusPiexus oesophageusCosta ICosta IN. laryngeus recurrensN. laryngeus recurrensOesophagusOesophagusTruncus vagalis posteriorTruncus vagalis posteriorM. trapeziusM. trapeziusM. supraspinatuaM. supraspinatuaN. cardiacus cervicalis inferiorN. laryngeus recurrensArcus aortaeN. cardiacus cervicalis inferiorN. laryngeus recurrensArcus aortaeLig. arteriosumLig. arteriosumV- pulmonalis inferior sinistraV- pulmonalis inferior sinistraN. vagusN. vagusFtssura obllquaFtssura obllquaV. azygosV. azygosV. putmonalis inferior dextraV. putmonalis inferior dextraPericardium fibrosumPericardium fibrosumPuimo inferior)Puimo inferior) Diaphragms (pars lumbaits) Diaphragms (pars lumbaits)Piexus aorticus thoracicusPiexus aorticus thoracicusNodi lymphatic!tracheobronchiales inferioresNodi lymphatic!tracheobronchiales inferioresРис. 98. Вид средостения и легких сзади (Va.s)-Рис. 98. Вид средостения и легких сзади (Va.s)-А. и v. vertebratesR. ventral is (Сущ) A. subciavia sinistraА. и v. vertebratesR. ventral is (Сущ) A. subciavia sinistra

Puimo(lobи superior)

Puimo(lobи superior)

Bronchusprincipalis sinister

Bronchusprincipalis sinister

Trachea (paries membranaceus)M. longus colli

V. vertebraiis

Trachea (paries membranaceus)M. longus colli

V. vertebraiis

Oesophagus

Oesophagus

Recessus

Recessus

Нижняя граница плевры

Нижняя граница плевры

Ductus thoracicus Aorta thoracica

Ductus thoracicus Aorta thoracica

■Lig. interpleurale inferior

■Lig. interpleurale inferior

Ductus thoracicus

Ductus thoracicus

Cupula pleurae

Cupula pleurae

M. levator scapulae

M. levator scapulae

A. subciavia dextra

A. subciavia dextra

Apex pulmonis

Apex pulmonis

Rr. bronchi a les

Rr. bronchi a les

Lig. pulmonale

Lig. pulmonale

Piexus oesophageus

Piexus oesophageus

Costa I

Costa I

N. laryngeus recurrens

N. laryngeus recurrens

Oesophagus

Oesophagus

Truncus vagalis posterior

Truncus vagalis posterior

M. trapezius

M. trapezius

M. supraspinatua

M. supraspinatua

N. cardiacus cervicalis inferior

N. laryngeus recurrens

Arcus aortae

N. cardiacus cervicalis inferior

N. laryngeus recurrens

Arcus aortae

Lig. arteriosum

Lig. arteriosum

V- pulmonalis inferior sinistra

V- pulmonalis inferior sinistra

N. vagus

N. vagus

Ftssura obllqua

Ftssura obllqua

V. azygos

V. azygos

V. putmonalis inferior dextra

V. putmonalis inferior dextra

Pericardium fibrosum

Pericardium fibrosum

Puimo inferior)

Puimo inferior)

Diaphragms (pars lumbaits)

Diaphragms (pars lumbaits)

Piexus aorticus thoracicus

Piexus aorticus thoracicus

Nodi lymphatic!

tracheobronchiales inferiores

Nodi lymphatic!

tracheobronchiales inferiores

Рис. 98. Вид средостения и легких сзади (Va.s)-

Рис. 98. Вид средостения и легких сзади (Va.s)-

А. и v. vertebrates

R. ventral is (Сущ) A. subciavia sinistra

А. и v. vertebrates

R. ventral is (Сущ) A. subciavia sinistra

То же, что на рис. 97. Кроме того, удалены пищевод, задний отдел пищеводного сплетения, частиреберных и медиастинальных плевр и клетчатка, лежащая между пищеводом и перикардом.

Полугрудной проток косыми и поперечными анастомозами (вплоть до сплетения) соединен с грудным протоком. На протяжении полугрудной проток может прерываться лимфатическими узлами.

Топография грудного протока. Если цистерна (начало) грудного протока расположена в полости живота, она чаще всего лежит между аортой и медиальной частью правой ножки диафрагмы, к которой припаяна. Сзади находятся внут- рибрюшная фасция и правые подреберная и первая поясничная артерии; последние иногда могут располагаться и спереди от протока. Спереди лежит клетчатка с расположенными в ней лимфатическими узлами и trunci intestinales, которые впадают в грудной проток или поясничные стволы. В заднем средостении грудной проток, располагаясь в клетчатке на передней поверхности позвоночного столба между нисходящей аортой и непарной веной, направляется вверх справа от средней линии или вдоль нее. На уровне чаще всего V грудного позвонка проток переходит через среднюю линию, направляется влево, вверх и латерально к левому венозному углу. Позади протока на позвоночнике лежат правые межреберные артерии, устья полунепарной и добавочной полунепарной вен и их анастомозы с непарной веной.

Спереди от протока располагается пищевод и правый блуждающий нерв. При переходе правой реберной плевры в медиастинальную она часто образует средостенно-позвоночный карман, лежащий позади пищевода. В этих случаях (в 67%) грудной проток на большем или меньшем протяжении спереди покрыт плеврой задней стенки кармана (возможность правостороннего хилоторакса при ранении правой медиастинальной плевры и грудного протока). Реже (в 19% случаев) плевра только касается правого края протока или расположена справа от него на некотором удалении (в 14% случаев). По сторонам от грудного протока, чаще слева, до уровня дуги аорты находятся превертебральные лимфатические узлы (от 1 до 11), связанные с протоком короткими лимфатическими сосудами. Выше уровня дуги аорты грудной проток лежит на телах позвонков

и может располагаться позади пищевода (в 47% случаев), вдоль его левого края (в 36% случаев) и кнаружи от него (в 16% случаев). В последних двух вариантах проток прилегает к левой медиастинальной париетальной плевре (возможность левостороннего хилоторакса). Левые общая сонная артерия и блуждающий нерв лежат кпереди от протока, левая подключичная артерия — латеральнее его.

Кровоснабжают грудной проток расположенные рядом с ним артерии, мелкие ветви которых со всех сторон подходят к протоку, образуя в клетчатке, окружающей грудной проток, и в его стенках многочисленные соединения. Часть протока, расположенная в забрюшинном постранстве, получает веточки от диафрагмальных артерий и от верхних двух поясничных артерий. Грудная часть протока снабжается веточками от задних межреберных артерий, пищеводных, бронхиальных и медиастинальных ветвей. Шейный отдел грудного протока кровоснабжается веточками пищеводных артерий, а также ветвями позвоночной артерии, щитошейного ствола из левой подключичной артерии, а также веточками, отходящими непосредственно от левой подключичной артерии.

Венозная кровь от грудного протока оттекает по многочисленным мелким венам, которые в области шеи впадают в вены, вливающиеся в левые подключичную и внутреннюю яремную вены и в левый венозный угол, в области заднего средостения — в непарную и добавочную полунепарную и в левую верхнюю межреберную вены, а также в анастомозы между непарной и полунепарной венами. В забрюшинном пространстве вены от протока впадают в восходящие поясничные вены.

Шейный отдел грудного протока иннервируют ветви левого звездчатого узла и симпатического ствола, грудной отдел — ветви грудного аортального и пищеводного сплетения. Брюшной отдел грудного протока и cisterna chyli иннервируют ветви левого чревного нерва и ветви XI грудного левого симпатического узла. Подходящие к грудному протоку нервные веточки образуют вокруг него сплетение, от которого в стенку протока проникают многочисленные нервы.

Ул a e а

II

Ж И вот

ОБЩИЕ ДАННЫЕ

В понятие «живо т» (abdomen) входят стенки и полость живота, состоящая из полости брюшины и забрюшинного пространства с расположенными в них органами. Кроме переднебоковой, стенками живота также являются: сзади — позвоночник и ткани поясничной области, относящиеся к области спины, вверху — диафрагма, внизу — подвздошные и большие поясничные мышцы и крылья подвздошных костей до linea terminalis, которая отграничивает брюшную полость от полости малого таза. 'Граница переднебоковой стенки живота начинается вверху от мечевидного отростка и идет по реберной дуге; сбоку (справа и слева) границей служит задняя подмышечная линия, продолженная вниз до подвздошного гребня; внизу — подвздошный гребень, верхняя передняя подвздошная ость, а от нее — линия, идущая к лонному бугорку и далее по верхнему краю лонного сращения (рис. 99).

Костно-мышечными ориентирами живота являются: мечевидный отросток, реберные дуги, ребра, подвздошные гребни, верхние передние подвздошные ости, лонные бугорки, симфиз, пупок, рельефы краев и сухожильных перемычек прямой мышцы живота. Этим же целям могут служить линии, проводимые на пе

редней брюшной стенке: передняя срединная линия (linea mediana anterior), идущая от мечевидного отростка до симфиза, а также линия, идущая по наружному краю прямой мышцы живота.

Для облегчения ориентировки и топической диагностики, для определения проекций органов брюшной полости на переднебоковую стенку живота последнюю рядом линий делят на области (см. рис. 99). Горизонтальные линии проводят: вверху — между наиболее низкими точками X ребер (linea bicostalis), внизу — между верхними передними подвздошными остями (linea bispinalis); по краям прямой мышцы живота проводятся косовертикальные линии. Выше верхней горизонтальной линии в надчревье (epigastrium) выделяют правую и левую подреберные области (regiones hypochondriacae dextra и sinistra) и надчревную область (regio epigastrica). Между верхней и нижней горизонтальной линией в чревье (mesogastrium) различают правую и левую латеральные области живота (regiones abdominales laterales dextra и sinistra) и пупочную область (regio umbili- calis). Ниже нижней горизонтальной линии

Sternum Processus xiphoideus

Regio hypochondriac» sinistra ReK10 epigastric»

Epigastrium

Umbilicus

Mesogas trium

Hypogastrfum

a

costatis

Angutus inlrasternatis

Spina itiaca anterior superior

nea bicost atts (costarum)

inea bispinatis (spinarum)

Проекция tig. inguinale -tinea mediana anterior

Regio lateralis sinistra

Costa X

Контуры intersectiones tendineae

Проекция латерального края прямой ышцы живота

Regio pubica Regio mguinatis sinistra

Symphysis pubica Tubercuium pubicum Ramus superior ossis pubis ^

Рис. 99. Границы и области живота (а). Костно-мышечные ориентиры и линии переднебоковой стенки живота (6).

Regio umbiticatis

Ata ossis ilii

7^-Costa VII

в подчревье (hypogastrium) располагаются правая и левая паховые области (regiones inguinales dextra и sinistra) и лобковая область (regio pubica).

Форма живота и брюшной полости зависит от телосложения, пола и возраста и во многом определяется поперечными размерами нижней апертуры грудной клетки и таза (рис. 100). При широкой грудной клетке и узком тазе (встречается чаще у мужчин) живот имеет грушевидную форму с основанием вверху; при обратном соотношении размеров (чаще у женщин) — ту же грушевидную форму с основанием внизу. У детей форма живота овоидная (П. А. Куприянов). По данным Ф. И. Валькера, возрастные изменения формы живота заключаются в следующем: у детей до 3—5 лет передняя брюшная стенка выпячена вперед, у 7-летних детей живот как бы подтянут, у мужчин в возрасте 20—40 лет

форма живота меняется мало, у женщин после родов появляются складки и пигментация, после 40—50 лет снова появляется выпячивание живота, после 70—80 лет живот становится отвислым и дряблым.

На положение органов в полости живота влияет ряд факторов, как-то: форма живота, возраст [начиная с 45—50 лет наблюдается опускание органов (Ф. И. Валькер)], тонус мышц, количество клетчатки, окружающей органы, положение тела, степень наполнения полых органов, физиологическое состояние (беременность). Заболевания органов брюшной полости могут вызвать значительные изменения в топографии пораженного органа и соседних с ним органов, сосудов и нервов.

Проекции органов брюшной полости на переднебоковую брюшную стенку, поясничные области и грудную клетку показаны на диоптрограммах (рис. 101—105).

Рис. 100. Формы живота.

а — живот грушевидной формы с основанием, обращенным кверху; б — живот грушевидной формы с основанием внизу; в — форма живота и брюшной полости новорожденного; 1, 21 — appendix vermiformis; 2, 22 — caecum; 3, 24 — colon ascendens; 4, 26 — flexura coli dextra; 5, 27 — ventriculus (pars pylorica); 6, 29» 42 — hepar; 7, 30, 43 — diaphragma; 9, 31 — processus xiphoideus; 10, 32 — arcus costalis; 11, 33 — fundus ventriculi; 12, 35 —flexura coli sinistra; 13, 25, 44 — colon transversum; 14, 36 — colon descendens; 15, 23, 41 —intestinum tenue; 16, 38— spina iliaca anterior superior; 17, 37 — colon sigmoideum; 18, 39 — rectum; 19 — symphysis pubica; 20, 40 — ileum; 28 — duodenum (pars superior); 34 — corpus ventriculi.

ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ СТЕНКАЖИВОТА

(рис. 39, 106—113)

Кожа тонкая, подвижная, берется в толстую складку, хорошо растягивается.

Подкожная клетчатка двумя листками поверхностной фасции разделена на три слоя, из которых два поверхностных слоя клетчатки внизу продолжаются в клетчатку бедра, вверху — в клетчатку груди. В самом поверхностном слое клетчатки находятся мелкие подкожные вены, артерии и кожные нервы. Поверхностный листок поверхностной фасции рыхлый и переходит вверху на грудную стенку, внизу — на бедро. В следующем слое клетчатки расположены наиболее крупные артерии и вены, проникающие сюда как из глубины брюшной стенки, так и со стороны бедра (рис. 106, 108). Со стороны передней поверхности бедра вверх в сторону пупка направляется a. epigastrica superficialis, в лобковую область проникают ветви от a. pudenda externa, а медиальнее верхней передней подвздошной ости лежит a. circumflexa ilium superficialis. Все эти артерии отходят от бедренной артерии и сопровождаются одноименными венами, впадающими в v. saphena magna или в v. femoralis. Из глубины в этот слой проникают артериальные ветви, отходящие от верхней и нижней надчревных артерий, поясничных и межреберных артерий. Вены образуют крупнопетлистую сеть, сосуды которой анастомозируют с одной стороны с глубокими венами передней стенки живота (w. epigastricae superior и inferior) и около пупка с w. paraumbilicales; с другой стороны — с подкожной венозной сетью груди, поясничных областей и нижних конечностей. Кровь из этой сети по w. pudendae externae, epigastricae superficiales и circumflexae ilium superficiales оттекает в бедренные вены, а по w. thoracoepigastri- сае, а затем по vv. thoracicae laterales — в подмышечные вены. Таким путем образуются анастомозы между верхней и нижней полыми венами (кавакавальные анастомозы). Через w. paraumbilicales подкожная венозная сеть связана с воротной веной (портокавальный анастомоз).

Лимфа от кожи и поверхностных слоев переднебоковой стенки оттекает в подмышечные лимфатические узлы от отделов, лежащих выше пупка, и в паховые лимфатические узлы от отделов, расположенных ниже его (см. рис. 7).

Кожу иннервируют нижние шесть межреберных нервов (начиная с VII и включая подреберный нерв), подвздошноподчревный и подвздошно-паховый нервы из поясничного сплетения.

Глубокий листок поверхностной фасции (lamina Thomsoni) лучше выражен в нижней половине передней стенки живота, где он довольно прочен и прикрепляется к паховой связке. В результате расположенный под ним третий слой клетчатки не связан с подкожной клетчаткой бедра.

Топографию более глубоких слоев передней стенки живота целесообразно рассмотреть отдельно для непарных областей (надчревной, пупочной и лобковой), расположенных в границах прямой мышцы живота, и отдельно для парных областей (паховых, латеральных и подреберных).

В пределах непарных областей следующим слоем является собственная фасция, за которой лежит lamina anterior vaginae m. recti abdominis, образованная выше пупка апоневрозом наружной косой мышцы живота и передней половиной расщепленного апоневроза внутреннёй косой мышцы. Ниже пупка передняя пластинка влагалища прямой мышцы живота уплотнена за счет соединения воедино апоневрозов всех трех широких мышц живота (mm. obliqui externus и internus abdominis и transversus abdominis; рис. 107). Передняя пластинка влагалища прямой мышцы живота прочно спаяна с intersectiones tendinae прямой мышцы. Вследствие этого промежуток между передней пластинкой и мышцей разделен на отдельные секции.

М. rectus abdominis начинается от 5—7-го реберных хрящей и мечевидного отростка и прикрепляется к верхнему краю лобковой кости. Мышца прерывается 3—4 intersectiones tendineae, из которых две располо-

Передняя граница плевры sternum

Oesophagus Lobus hepatis sinister

Сог

Ventriculus (pars cardiaca)

Pulmo —- Diaphragma -*

Pulmo

Hepar

Ductus hepaticus — dexter и sinister

Ductus hepaticus Lcommunis

- Fundusventriculi

Lien

Ductus cysticus •— Vesica fellea Pars pylorica —L

Ductus choledochus Flexura coli dextra

- Vertebra -^thoracica XII

* Corpus ventriculi Flexura coli sinistra

Duodenum

— Costa XII — Arcus costalis Flexura duodenojejunal is

Jejunum

Colon ascendens

Colon descendens

Ostium ileocaecale

Caecum

Ileum

- Colon sigmoideum — Ala ossls ilii 4 —- Vertebra lumballs V

Appendixvermiformis

— Spina iliaca anterior superior

■Os sacrum

Tuba uterina

RectumRectum

Rectum

Rectum

Uterua vagina \ x~ Ampulla recti

Рис. 101. Проекция органов брюшной полости на переднюю стенку живота (диоптро-грамма).

жены выше пупка, одна — на уровне пупка и другая, непостоянная, — ниже него. Внизу, кпереди от прямой мышцы живота, в ее влагалище, находится m. pyrami- dalis.

Задняя пластинка влагалища прямой мышцы живота выше пупка образована задней половиной расщепленного апонев

роза внутренней косой мышцы живота и апоневрозом поперечной мышцы живота. На 3—5 см ниже пупка апоневрозы всех широких мышц переходят на переднюю поверхность прямой мышцы живота и участвуют в образовании передней пластинки ее влагалища. В месте их перехода образуется обращенная выпуклостью кверху дугооб-

Vesica urinariaVesica urinariaPul mo —-Pul mo —-UreterCaecumUreterCaecumRectumRectumНижняя граница легкогоНижняя граница легкогоНнжняя граница плевры— Arcus costalisVesica felleaНнжняя граница плевры— Arcus costalisVesica felleaICosta XICosta XIntestinum tenueIntestinum tenueSpina iliaca anterior superior Appendix vermiformisSpina iliaca anterior superior Appendix vermiformisHeparHeparDiaphragmsDiaphragmsGlandule suprarenalisGlandule suprarenalisElexura coli dextraElexura coli dextraRenRenColon ascendensColon ascendensРис. 102. Проекция органов брюшной полости на правую боковую стенку живота (диоптрограмма).Рис. 102. Проекция органов брюшной полости на правую боковую стенку живота (диоптрограмма).Задний контурплеврыЗадний контурплеврыtransversumi.— Omentum majustransversumi.— Omentum majusразная линия (linea arcuata), ниже которой позади m. rectus abdominis лежит лишь поперечная фасция и брюшина.

Vesica urinaria

Vesica urinaria

Pul mo —-

Pul mo —-

Ureter

Caecum

Ureter

Caecum

Rectum

Rectum

Нижняя граница легкого

Нижняя граница легкого

Ннжняя граница плевры

— Arcus costalis

Vesica fellea

Ннжняя граница плевры

— Arcus costalis

Vesica fellea

I

Costa X

I

Costa X

Intestinum tenue

Intestinum tenue

Spina iliaca anterior superior Appendix vermiformis

Spina iliaca anterior superior Appendix vermiformis

Hepar

Hepar

Diaphragms

Diaphragms

Glandule suprarenalis

Glandule suprarenalis

Elexura coli dextra

Elexura coli dextra

Ren

Ren

Colon ascendens

Colon ascendens

Рис. 102. Проекция органов брюшной полости на правую боковую стенку живота (диоптрограмма).

Рис. 102. Проекция органов брюшной полости на правую боковую стенку живота (диоптрограмма).

Задний контурплевры

Задний контурплевры

transversum

i

.— Omentum majus

transversum

i

.— Omentum majus

Соединение апоневрозов косых и поперечной мышц живота по средней линии от мечевидного отростка до симфиза образует linea alba. Выше пупка она широкая (2—3 см) и имеет щели (возможность образования грыж белой линии), ниже — суживается до 2—3 мм.

Артерии и нервы во влагалище прямой мышцы живота лежат позади мыш

цы. Сверху вниз идет a. epigastrica superior (продолжение внутренней грудной артерии), ей навстречу снизу направляется обычно более крупная a. epigastrica inferior (ветвь наружной подвздошной артерии). Обе артерии анастомозируют друг с другом, с межреберными, поясничными артериями и с a. circumflexa ilium profunda (см. рис. 39, 107). Артерии сопровождаются одноименными венами. Прямую мышцу живота иннервируют V—XI межреберные, подреберный и подвздошно-подчревный нер-

Рис. 103. Проекция органов брюшной полости на левую боковую стенку живота (диоптрограмма).

вы. Во влагалище прямой мышцы они проникают через его заднюю пластинку вблизи латерального края мышцы и делятся на 2-—3 ветви. VII и VIII межреберные нервы во влагалище мышцы направляются медиально или медиально и вверх. Нервы, расположенные ниже, идут медиально и вниз (С. С. Чхартишвили). От нервов отходят ветви, которые совместно с ветвями надчревных артерий проходят через прямую мышцу живота, переднюю пластинку

ее влагалища и в виде передних брюшных кожных ветвей (гг. cutanei anteriores abdo- minales) проникают в подкожную клетчатку и иннервируют кожу передних медиальных отделов стенки живота.

Пупок (umbilicus) состоит из трех сросшихся слоев: кожи, спаянной с рубцовой тканью, пупочной фасции (часть f. endoabdominalis) и брюшины. Fascia um- bilicalis в пределах пупочного кольца может отсутствовать. Кожа пупка по своей

Arcus costal isArcus costal isGlandulasuprarenalisGlandulasuprarenalisA. gastrica sinistraA. gastrica sinistraCosta XCosta X— UreterAorta abdominalisA. mesenterica inferior— UreterAorta abdominalisA. mesenterica inferiorA. renalis —^-Ren -—VDuodenum ' (pars descendens)' Caput pancreatisA. renalis —^-Ren -—VDuodenum ' (pars descendens)' Caput pancreatisElexura duodeni inferiorElexura duodeni inferiorV. cava inferior Ureter —V. cava inferior Ureter —A. iliaca communisA. iliaca communisA. iliaca internaA. iliaca internaAorta thoracica Др^х cordisAorta thoracica Др^х cordisAla ossis iliiAla ossis iliiSpina iliaca anterior superiorSpina iliaca anterior superiorРис. 104. Проекция органов забрюшинного пространства на переднюю брюшную стенку (диоптрограмма).Рис. 104. Проекция органов забрюшинного пространства на переднюю брюшную стенку (диоптрограмма).Cauda pancreatis Truncus coeliacus — RenV. renal isA. mesentericasuperiorCauda pancreatis Truncus coeliacus — RenV. renal isA. mesentericasuperiorокружности спаяна с пупочным кольцом. Пупочное кольцо (anulus umbilicalis) представляет собой отверстие в белой линии живота. Величина отверстия варьирует от почти полного отсутствия просвета до хорошо выраженного раскрытого кольца, в которое внедряется дивертикул брюшины (А. А. Дешин). Сверху к пупочному кольцу подходит пупочная вена, снизу — две пу

Arcus costal is

Arcus costal is

Glandulasuprarenalis

Glandulasuprarenalis

A. gastrica sinistra

A. gastrica sinistra

Costa X

Costa X

— Ureter

Aorta abdominalis

A. mesenterica inferior

— Ureter

Aorta abdominalis

A. mesenterica inferior

A. renalis —^-

Ren -—V

Duodenum ' (pars descendens)' Caput pancreatis

A. renalis —^-

Ren -—V

Duodenum ' (pars descendens)' Caput pancreatis

Elexura duodeni inferior

Elexura duodeni inferior

V. cava inferior Ureter —

V. cava inferior Ureter —

A. iliaca communis

A. iliaca communis

A. iliaca interna

A. iliaca interna

Aorta thoracica Др^х cordis

Aorta thoracica Др^х cordis

Ala ossis ilii

Ala ossis ilii

Spina iliaca anterior superior

Spina iliaca anterior superior

Рис. 104. Проекция органов забрюшинного пространства на переднюю брюшную стенку (диоптрограмма).

Рис. 104. Проекция органов забрюшинного пространства на переднюю брюшную стенку (диоптрограмма).

Cauda pancreatis Truncus coeliacus — Ren

V. renal is

A. mesentericasuperior

Cauda pancreatis Truncus coeliacus — Ren

V. renal is

A. mesentericasuperior

почные артерии и мочевой проток (urachus). Все эти элементы у эмбриона проходят через пупочное кольцо, а с момента рождения перестают функционировать, облитерируются, перерождаясь в рубцовую ткань, которая спаивает их с нижним краем пупочного кольца и закрывает снизу пупочное кольцо. У верхнего края кольца заканчивается нижним отверстием пупоч-

Рис. 105. Проекция на заднюю стенку живота почек, мочеточников, селезенки, восходящей и нисходящей ободочной кишки, сигмовидной и прямой кишки (диоптрограмма).Рис. 105. Проекция на заднюю стенку живота почек, мочеточников, селезенки, восходящей и нисходящей ободочной кишки, сигмовидной и прямой кишки (диоптрограмма).ный канал, идущий сверху вниз и расположенный позади белой линии живота и спереди от пупочной фасции. Длина канала (3—6 см) определяется проходящим в канале отрезком пупочной вены, которая через верхнее отверстие в поперечной фасции проникает в канал. Описанный канал встречается в т/4 случаев.

Рис. 105. Проекция на заднюю стенку живота почек, мочеточников, селезенки, восходящей и нисходящей ободочной кишки, сигмовидной и прямой кишки (диоптрограмма).

Рис. 105. Проекция на заднюю стенку живота почек, мочеточников, селезенки, восходящей и нисходящей ободочной кишки, сигмовидной и прямой кишки (диоптрограмма).

В парных областях (паховая, латеральная и подреберная) за подкожной клетчаткой и листками поверхностной фасции следует собственная фасция, покрывающая наружную косую мышцу живота (см. рис. 106—112). М. obliquus extern us abdominis начинается от наружной поверхности 8 нижних ребер. Мышечные

пучки направляются вниз, вперед и медиально и, не доходя до края прямой мышцы живота и linea bispinalis, переходят в апоневроз. Внизу мышца прикрепляется к наружной губе подвздошного гребня, а между верхней передней подвздошной остью и лонным бугорком подвернутый внутрь и утолщенный апоневроз мышцы образует lig. inguinale. Следующий за мышцей слой клетчатки отделяет ее от внутренней косой мышцы живота. В этом слое клетчатки может располагаться подвздошно-паховой нерв, идущий к поверхностному паховому кольцу. М. obliquus internus abdominis, покрытая снаружи и снутри собственной фасцией, начинается от поверх-

Контуры arcus costalls M. serratus anterior \Контуры arcus costalls M. serratus anterior \Vv. thoraco-epigastrlcaeVv. thoraco-epigastrlcae

Контуры arcus costalls M. serratus anterior \

Контуры arcus costalls M. serratus anterior \

Vv. thoraco-epigastrlcae

Vv. thoraco-epigastrlcae

М. pectoralls major

(pars abdomlnatisj.

Rr. cutanei anterlores abdomlnales

M. obllquus externus abdominis

R- cutaneus lateralisabdomlnalls

Vv. subcutaneaeabdominis

Подкожиожировая

M. obllquus externus- abdominis (aponeurosis)

Umbilicus

Контур spina illacaanterior superior -

A circumflexa itjum superflcialis

N. Illohypogastrlcus

V. eplgastrlcasuperflcialis

A. eplgastrlcasuperflcialis

Funiculus spermatlcusFuniculus spermatlcusV. cIreumHexaIlium superficiallsV. cIreumHexaIlium superficialls

Funiculus spermatlcus

Funiculus spermatlcus

V. cIreumHexaIlium superficialls

V. cIreumHexaIlium superficialls

Fascia lata

Llg. Inguinale /

N. Illolngulhatls

I V. saphena magna Vv. pudendae externae

Рис. 106. Подкожная клетчатка, наружная косая мышца живота, сосуды,и нервыпереднебоковой стенки живота. Вид спереди (Vs)-

Слева удалены кожа, наружный листок поверхностной фасции и отпрепарированы подкожные вены.Справа подкожная клетчатка удалена до собственной фасции наружной косой мышцы живота. Выделенысосуды и нервы, проникающие в подкожную клетчатку через переднюю стенку влагалища прямой мышцыживота.

М. serratus anterior

Arcus costalis

Intersectionestendineae

M. obliquusInternus abdominis

R. cutaneus anterior abdominaiis и rr. periorantes из a. epigastrica inferior

Spina iliaca- anterior superior

M. rectus abdominis

Fascia lata

Processus xiphoideus

М. pyramidalis

М. cremaster

A. epi gastric a superior

I N. intercostalis VII

Kes // CoSta VH

//N. intercosjtalls VIII

Соединение cмежребернымисосудами

Lamina posteriorvaginae m. rectiabdominis

-Соединения верхнихи нижних надчревныхартерий и вей

N. intercostalis X

N. intercostalis XI

M, transversusabdominis

Linea semilunaris

N. subcostalis

N. iliohypogastricus

N. ilioingulnalis

Linea arcuata

А. и v. circumflexaeilium profundae

-Fascia transversalis

Anulus inguinalis profundus

Lig. interfoveolare Falx inguinalis

Funiculus spermaticus

Lig. suspensorlum penis A. epigastrica inferior

Рис. 107. Прямая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота. Влагалище прямой мышцы живота. Глубокие сосуды и нервы переднебоковой стенки живота. Вид ' спереди (*/з).

Справа удалены наружная косая мышца жиаота и передняя пластинка влагалища прямой мышцы жи-вота. Слева удалены обе косые мышцы и прямая мышца живота. Отпрепарированы глубокие сосуды инервы.

постного листка fascia thoracolumbalis, linea intermedia подвздошного гребня и наружных двух третей паховой связки. Выше верхней передней подвздошной ости мышечные пучки направляются вверх, вперед и медиально, ниже — имеют горизонтальное и нисходящее направление. Прикрепляется мышца к 3 нижним ребрам, а у латерального края прямой мышцы живота переходит в апоневроз. В клетчатке под мышцей проходят nn. intercostales (IX— XI), subcostalis, iliohypogastricus и ilioingu- inalis и сопровождающие их ветви межреберных и поясничных артерий и вен. В этот же слой со стороны предбрюшинной клетчатки проникает a. circumflexa ilium profunda (см. рис. 107, 112). Межреберные нервы направляются вперед, медиально и вниз и проникают во влагалище прямой мышцы живота; располагаясь: VII—IX нервы выше пупка, X нерв подходит к пупку, XI и подреберный нервы своими конечными ветвями проникают ниже пупка. Нервы отдают ветви к мышцам, а в пределах между средней и задней подмышечной линией от межреберных и подвздошно-подчревного нервов отходят брюшные латеральные кожные ветви, которые делятся на передние и задние ветви (см. рис. 6).

М. transversus abdominis начинается от внутренней поверхности хрящей 6 нижних ребер, от места соединения переднего и заднего листков пояснично-грудной фасции, внутренней губы подвздошного гребня и от наружной части паховой связки. Волокна мышцы направляются поперечно и переходят в апоневроз, образуя linea semilunaris. Внутренняя поверхность мышцы покрыта fascia transversalis.

Паховой канал (canalis inguina- lis; см. рис. 109—112). В границах паховой области выделяют паховой треугольник, ограниченный снутри латеральным краем прямой мышцы живота, внизу — паховой связкой, сверху — горизонтальной линией, идущей от точки, расположенной между наружной и средней третью длины паховой связки. В пределах треугольника позади апоневроза наружной косой мышцы живота под острым углом к паховой связке, направляясь медиально, вниз и вперед, располагается паховой канал. Длина канала у мужчин 4—4,5 см, у женщин — несколь

ко длиннее, у детей канал более короткий, широкий и прямой (А. П. Крымов). Канал имеет четыре стенки и два отверстия; в канале у мужчин располагается семенной канатик, у женщин — круглая связка матки.

Переднюю стенку пахового канала образует апоневроз наружной косой мышцы живота. Кроме того, передняя стенка может укрепляться внутренней косой мышцей живота, которая спереди в большей или меньшей степени закрывает семенной канатик или круглую связку матки, оставляя промежуток между нижним краем мышцы и паховой связкой. Промежуток этот может быть щелевидным, что встречается у женщин. Чаще же у здоровых мужчин и женщин промежуток имеет овальную форму, при этом край внутренней косой мышцы живота в виде арки перекидывается через семенной канатик (круглую связку матки). При треугольной форме промежутка внутренняя косая мышца не закрывает спереди семенной канатик (А. П. Крымов) (рис. 110).

В нижнемедиальной части передней стенки пахового канала располагается поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis superficialis), через которое из канала выходит семенной канатик (круглая связка матки). Кольцо образуют: с медиальной стороны и сверху медиальная ножка апоневроза наружной косой мышцы (crus mediale), прикрепляющаяся к верхнему краю симфиза; с латеральной стороны и снизу — crus laterale, прикрепляющаяся к лонному бугорку; с латеральной стороны и сверху — fibrae intercrurales; с медиальной стороны, снизу и сзади — lig. reflexum, являющаяся отщеплением латеральной ножки апоневроза наружной косой мышцы. Если fibrae intercrurales отсутствуют, поверхностное паховое кольцо имеет вид треугольника, вершина которого направлена кнаружи и вверх. В этих случаях волокна апоневроза наружной косой мышцы легко расслаиваются на отдельные ленты, что затрудняет восстановление передней стенки пахового канала после грыжесечения. Нижнюю стенку пахового канала образует желоб паховой связки, верхнюю — нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, от которых начинаются волокна m. cremaster.

Рис. 108. Слои подкожной клетчатки, листки поверхностной фасции, сосуды, лимфатические узлы и нервы паховой области и верхней трети передней поверхности бедра. Вид справа, спереди (3/6).Удалены кожа и частично наружный листок поверхностной фасции с подкожной клетчаткой. В глубоком листке поверхностной фасции вырезано окно. Отпрепарированы подкожные сосуды и нервы и расположенные ниже паховой связки поверхностные паховые лимфатические узлы.Рис. 108. Слои подкожной клетчатки, листки поверхностной фасции, сосуды, лимфатические узлы и нервы паховой области и верхней трети передней поверхности бедра. Вид справа, спереди (3/6).Удалены кожа и частично наружный листок поверхностной фасции с подкожной клетчаткой. В глубоком листке поверхностной фасции вырезано окно. Отпрепарированы подкожные сосуды и нервы и расположенные ниже паховой связки поверхностные паховые лимфатические узлы.Задней стенкой канала является поперечная фасция, прикрепляющаяся внизу к паховой связке. Медиальный отдел задней стенки укрепляется расположенными спереди от поперечной фасции сухожильными волокнами, отходящими от попереч

Рис. 108. Слои подкожной клетчатки, листки поверхностной фасции, сосуды, лимфатические узлы и нервы паховой области и верхней трети передней поверхности бедра. Вид справа, спереди (3/6).

Удалены кожа и частично наружный листок поверхностной фасции с подкожной клетчаткой. В глубоком листке поверхностной фасции вырезано окно. Отпрепарированы подкожные сосуды и нервы и расположенные ниже паховой связки поверхностные паховые лимфатические узлы.

Рис. 108. Слои подкожной клетчатки, листки поверхностной фасции, сосуды, лимфатические узлы и нервы паховой области и верхней трети передней поверхности бедра. Вид справа, спереди (3/6).

Удалены кожа и частично наружный листок поверхностной фасции с подкожной клетчаткой. В глубоком листке поверхностной фасции вырезано окно. Отпрепарированы подкожные сосуды и нервы и расположенные ниже паховой связки поверхностные паховые лимфатические узлы.

ной и внутренней косой мышц живота и получившими название пахового серпа (falx inguinalis). Другой непостоянный пучок сухожильных волокон (lig. interfoveolare), укрепляющий заднюю стенку канала и происходящий от той же поперечной мыш-

цы живота, располагается у медиального края глубокого пахового кольца. Паховой серп и межъямковая связка у женщин развиты слабее, чем у мужчин (А. П. Крымов), а расположенная между ними часть задней стенки пахового канала представляет собой слабое место, через которое могут выходить прямые паховые грыжи.

Глубокое паховое кольцо (anulus ingui- nalis profundus) расположено на 1—1,5 см выше середины паховой связки и представляет собой участок, где семенной канатик проходит через поперечную фасцию и увлекает ее за собой в виде fascia sper- matica interna.

Семенной канатик (funiculus spermaticus) в паховом канале имеет следующее послойное строение (см. рис. 110— 112). С поверхности его охватывает отделившийся от внутренней косой мышцы живота m. cremaster, покрытый тонкой фасцией. Спереди от мышцы или между ней и fascia spermatica interna к поверхностному паховому кольцу направляется n. ilioin- guinalis, который, проникнув в подкожную клетчатку, делится на nn. scrotales ante- riores — у мужчин и nn. labiales anteriores — у женщин. Fascia spermatica interna, являющаяся продолжением на канатик поперечной фасции, образует вместилище для элементов канатика. После рассечения фасции поверхностно располагаются вены plexus pampiniformis, охватывающие другие элементы канатика со всех сторон и формирующие затем V. testicularis, которая справа вливается в нижнюю полую вену, а слева — в левую почечную вену. Глубже в середине канатика находятся a. testicularis (ветвь брюшной аорты) и ductus deferens с a. ductus deferentis (ветвь пупочной или нижней пузырной артерии), а также сопровождающие их нервы plexus testicularis из брюшного аортального сплетения и plexus deferentialis из нижнего подчревного и пузырного сплетений. Здесь же совместно с артериями и венами идут многочисленные лимфатические сосуды.

В клетчатке, окружающей элементы канатика и являющейся как бы продолжением предбрюшинной клетчатки, в большем или меньшем количестве встречаются дольки жира. У поверхностного пахового кольца после прободения поперечной фасции сзади

к канатику подходят г. genitalis n. genitofemoralis и a. cremasterica (ветвь нижней надчревной артерии) в сопровождении вены. Выйдя из поверхностного пахового кольца, семенной канатик, окружающие его оболочки и прилежащие сосуды и нервы направляются в мошонку.

Вслед за fascia spermatica interna располагается заросший processus vaginalis peritonei. Отросток может зарасти неполностью и быть открытым или со стороны полости брюшины, или со стороны полости яичка и, наконец, processus vaginalis peritonei может быть открытым на всем своем протяжении, что влечет за собой возможность образования врожденных паховых и пахово-мошоночных грыж.

У женщин в паховом канале располагается круглая связка матки и сопровождающие ее мелкие сосуды. Спереди от связки лежит n. ilioinguinalis, сзади — г. genitalis n. genitofemoralis. Выйдя из поверхностного пахового кольца, круглая связка матки распадается на волокна, направляющиеся в клетчатку большой срамной губы и лонного бугра.

Позади поперечной фасции в предбрюшинной клетчатке элементы семенного канатика располагаются латеральнее нижней надчревной артерии и выше наружных подвздошных артерий и вены (рис. 112). Здесь элементы канатика расходятся: вверх и назад направляются а. и v. testiculares, медиально, а затем вниз, в полость малого таза, — ductus deferens и его артерия. В предбрюшинной клетчатке от наружной подвздошной артерии начинаются a. epi- gastrica inferior и a. circumflexa ilium profunda. Первая из артерий направляется вперед, медиально, а затем вверх и, прободая поперечную фасцию, проникает во влагалище прямой мышцы живота (см. рис. 107, 111—113). Вторая артерия направляется вдоль желоба паховой связки вверх и латерально. N. genitofemoralis выше паховой связки делится на г. femoralis, которая направляется на бедро, и г. genitalis, которая, пересекая спереди и сверху наружные подвздошные сосуды, направляется вперед и медиально к поверхностному паховому кольцу. На поверхности подвздошных сосудов лежат nodi lymphatici iliaci.

Рис. 109. Поверхностное паховое кольцо и выходящий из него семенной канатик. Вид справа, спереди (3/5).

Кожа и подкожная клетчатка удалены до апоневроза наружной косой мышцы живота, продольным разрезом вскрыта fascia cremasterica и обнажен m. cremaster.

II редбрюшинна я клетчатка (tela subserosa), располагающаяся между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, содержит жир, которого больше в латеральных отделах передней стенки живота, и откуда он переходит в textus celluk sus retroperitonealis. В средней части и в нижних отделах передней стенки живота количество жира нарастает по направлению к средней линии; здесь клетчатка брюшной стенки связана с пристеночной

клетчаткой большого таза и предпузырной клетчаткой. Позади прямых мышц живота и медиальных отделов поперечной мышцы живота, кроме нижней трети, жира почти нет, и брюшина вплотную прилегает к поперечной фасции (см. рис. 125, 129—134).

Париетальная брюшина (peritoneum parietale) передней стенки живота на всем протяжении, за исключением пупка, связана с предбрюшинной клетчаткой более или менее рыхло. Вверху она

М. obliqnus internes abdominis ^ liiohypogastricus (г. cutaneus anterior)

Faix inguinalis

Рис. 110. Внутренняя косая мышца живота и паховая связка, образующие верхнюю и нижнюю стенки пахового канала. Варианты взаимоотношений внутренней косой мышцы живота с семенным канатиком или круглой связкой матки. Вид справа, спереди (s/e).

Удален апоневроз наружной косой мышцы живота, паховая связка отведена вниз; 1 — га. obllquus internus abdominis; 2 — funiculus spermatlcus; 3 — fascia transversalis; 4 — lig. inguinale; i — lig. teres uteri.

Рис. 111. Поперечная фасция, образующая заднюю стенку пахового канала. Глубокое паховое кольцо. Элементы семенного канатика. Вид справа и спереди (=/,).

Внутренняя косая и поперечная мышцы живота отделены от паховой связки и отведены вверх. Семенной канатик отведен вниз и кнаружи. Спереди вскрыта fascia spermatica interna и отпрепарированы элементы семенного канатика. Вены plexus pampiniformis, закрывающие спереди a. testicularis и ductus deferens, разведены в стороны.

переходит на диафрагму, внизу на мочевой пузырь и нижнюю стенку полости живота, с боков, образуя латеральные каналы, переходит на восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки.

На задней поверхности передней стенки живота ниже пупка можно увидеть пять пупочных складок, образованных брюши

ной над расположенными под ней связками и сосудами. Облитерированный мочевой проток (lig. umbilicale medianum), идущий от верхушки мочевого пузыря к пупку, образует plica umbilicalis mediana. Заросшие у взрослых пупочные артерии, поднимающиеся к пупку от боковых отделов мочевого пузыря, в виде lig. umbilicale

Рис. 112. Элементы семенного канатика. Сосуды и нервы, расположенные в предбрюшинпой клетчатке в границах паховой области. Вид справа, спереди (7.)-

То же, что на рис. 111. Кроме того, удалена нижняя часть поперечной фасции и отпрепарированы расположенные позади нее в предбрюшинной клетчатке сосуды и нервы.

laterale образуют парные plicae umbilicales mediates, а нпжиие надчревные артерии и вены, идущие кнаружи от медиальных складок, образуют plicae umbilicales late- rales (рис. 113). Между срединной и медиальной пупочными складками располагается fossa supravesicalis, между медиаль

ной и латеральной складками — fossa inguinalis medialis, а кнаружи от латеральной складки — fossa inguinalis lateralis. Через паховые ямки могут происходить грыжевые выпячивания. Прямые паховые грыжи выходят через медиальную паховую ямку, косые — через латеральную.

ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Regio lumbalis

(рис. 105, 114—118)

Границы: сверху — XII ребро, ла- терально — задняя подмышечная линия, продолженная до подвздошного гребня, снизу — подвздошный гребень, медиально— позвоночная линия. В глубину (вперед) поясничная область простирается до внут- рибрюшной фасции, которая отделяет ее от забрюшинного пространства.

Правая и левая поясничные области совместно с позвоночным столбом образуют заднюю стенку полости живота.

В пределах и на границах поясничной области можно прощупать XII ребро, подвздошный гребень и m. erector spinae.

Кожа толстая, в складку берется с трудом. Подкожная клетчатка выражена индивидуально и поверхностной фасцией делится на два слоя. Глубокий слой, называемый пояснично-ягодичной жировой массой (massa adiposa lumboglutea- lis), значительно превосходит поверхностный и особенно хорошо развит в нижних отделах, где переходит в ягодичную область. В подкожной клетчатке располагаются мелкие артерии и вены (рис. 114).

Широкая мышца спины (m. latissimus dorsi), покрытая собственной фасцией, начинается от остистых отростков пяти — шести нижних грудных и всех поясничных позвонков, от крестца, наружной губы подвздошного гребня, поверхностного листка fasciae thoracolumbalis и 3—4 нижних ребер. Конвергируя, мышечные пучки направляются вверх, латераль- но и вперед и прикрепляются к crista tuberculi minoris humeri.

Глубжележащие ткани по наружному краю m. erector spinae делятся на медиальный н латеральный отделы.

В латеральном отделе, кнаружи от широкой мышцы спины и частично под ней, располагается наружная косая мышца живота, мышечные пучки которой направляются вниз и вперед и у подвздошного гребня отходят латерально от наружного края широкой мышцы спины, образуя совместно с подвздошным гребнем поясничный треугольник Пти (trigonum lumbale Petiti). Дном треугольника является расположенная глубже во втором слое внутренняя косая мышца живота. Выше последней в этом же слое лежит нижняя задняя зубчатая мышца (m. serratus posterior inferior), которая начинается от остистых отростков двух верхних поясничных и двух нижних грудных позвонков и fascia thoracolumbalis и прикрепляется к 4 нижним ребрам. Между нижним краем нижней задней зубчатой мышцы, медиальным краем внутренней косой мышцы живота, XII ребром и латеральным краем разгибателя спины образуется треугольный или четырехугольный промежуток (spatium tendineum lumbale), треугольник или ромб Грюнфельдта—Лесгафта. Четырехугольный промежуток встречается тогда, когда одной из сторон становится нижний край XII ребра. Дном промежутка является апоневроз поперечной мышцы живота, который закрыт сзади широкой мышцей спины (рис. 115). Через апоневроз поперечной мышцы живота в пределах промежутка или рядом с ним проходят подреберные нерв, артерия и вена, а ниже их, под внутренней косой мышцей живота, — п. ilioinguinalis и n. ilio- hypogastricus или их общий ствол и сопровождающие их сосуды. Кроме того, сам апоневроз может иметь щелевидные дефекты. Все вместе взятое приводит к ослаблению прочности задней стенки живота в этом месте и способствует прорыву через нее абсцессов забрюшинного пространства и появлению поясничных грыж.

Поперечная мышца живота (m. trans- versus abdominis), образующая третий слой мышц области, состоит на этом участке из апоневроза, который латерально пере-

UmbilicusPlica umbilicalis medianaFossa supravesicallsPlica umbilicalis medallisFossa inguinalis medfalisPlica umbilicalis lateralisUmbilicusPlica umbilicalis medianaFossa supravesicallsPlica umbilicalis medallisFossa inguinalis medfalisPlica umbilicalis lateralisN. subcostal isN. subcostal is1. transversus abdominis1. transversus abdominisFossa inguinalislateralisFossa inguinalislateralisCanalis umbilicalisCanalis umbilicalisLamina posterior vaginae m. recti abdominisLamina posterior vaginae m. recti abdominisM. obliquus externus abdominisM. obliquus externus abdominisM. illacusOs IliumM. illacusOs IliumN. femorallsN. femorallsM. obturaforiusM. obturaforiusRectumRectumVesica urinaria (tunica muscutarfs)Vesica urinaria (tunica muscutarfs)Spina Клетчатка малого тазаSpina Клетчатка малого тазаA. ductus deferenfisA. ductus deferenfisVv. vesicatesVv. vesicatesи v. clrcumflexae Ilium profundaeи v. clrcumflexae Ilium profundaeUreterUreterРис. 113. Вид внутренней поверхности передней стенки живота. Мочевой пузырь, семявыносящий проток, семенной пузырек, предстательная железа. Вид сзади (*/2,6)-Фронтальным распилом удалены задние отделы таза. Справа удалена брюшина и предбрюшинная и тазовая клетчатка» отпрепарированы сосуды и нервы.Рис. 113. Вид внутренней поверхности передней стенки живота. Мочевой пузырь, семявыносящий проток, семенной пузырек, предстательная железа. Вид сзади (*/2,6)-Фронтальным распилом удалены задние отделы таза. Справа удалена брюшина и предбрюшинная и тазовая клетчатка» отпрепарированы сосуды и нервы.Llg. teres hepatisLinea arcuafaM. rectus abdominisLlg. teres hepatisLinea arcuafaM. rectus abdominisА. и v eplgastrlcaeinferioresА. и v eplgastrlcaeinferioresM. obliquusinternusabdominisM. obliquusinternusabdominisM. psoas majorА. и v. Illacae exfernaeM. psoas majorА. и v. Illacae exfernaeDuctus deferensVeslcula semlnalisDuctus deferensVeslcula semlnalisA. testicutaris и v. festicularis dextra Anulus Inguinalis profundus N. obturaforiusA. testicutaris и v. festicularis dextra Anulus Inguinalis profundus N. obturaforiusходит в мышечные волокна, а медиально — в глубокую пластинку fascia thoracolum- balis, прикрепляющуюся к поперечным отросткам поясничных позвонков. Внутренняя поверхность мышцы покрыта fascia transversalis, которая в медиальном направлении переходит на переднюю поверхность квадратной мышцы поясницы. Кпе

Umbilicus

Plica umbilicalis medianaFossa supravesicalls

Plica umbilicalis medallisFossa inguinalis medfalis

Plica umbilicalis lateralis

Umbilicus

Plica umbilicalis medianaFossa supravesicalls

Plica umbilicalis medallisFossa inguinalis medfalis

Plica umbilicalis lateralis

N. subcostal is

N. subcostal is

1. transversus abdominis

1. transversus abdominis

Fossa inguinalis

lateralis

Fossa inguinalis

lateralis

Canalis umbilicalis

Canalis umbilicalis

Lamina posterior vaginae m. recti abdominis

Lamina posterior vaginae m. recti abdominis

M. obliquus externus abdominis

M. obliquus externus abdominis

M. illacus

Os Ilium

M. illacus

Os Ilium

N. femoralls

N. femoralls

M. obturaforius

M. obturaforius

Rectum

Rectum

Vesica urinaria (tunica muscutarfs)

Vesica urinaria (tunica muscutarfs)

Spina Клетчатка малого таза

Spina Клетчатка малого таза

A. ductus deferenfis

A. ductus deferenfis

Vv. vesicates

Vv. vesicates

и v. clrcumflexae Ilium profundae

и v. clrcumflexae Ilium profundae

Ureter

Ureter

Рис. 113. Вид внутренней поверхности передней стенки живота. Мочевой пузырь, семявыносящий проток, семенной пузырек, предстательная железа. Вид сзади (*/2,6)-

Фронтальным распилом удалены задние отделы таза. Справа удалена брюшина и предбрюшинная и тазовая клетчатка» отпрепарированы сосуды и нервы.

Рис. 113. Вид внутренней поверхности передней стенки живота. Мочевой пузырь, семявыносящий проток, семенной пузырек, предстательная железа. Вид сзади (*/2,6)-

Фронтальным распилом удалены задние отделы таза. Справа удалена брюшина и предбрюшинная и тазовая клетчатка» отпрепарированы сосуды и нервы.

Llg. teres hepatis

Linea arcuafa

M. rectus abdominis

Llg. teres hepatis

Linea arcuafa

M. rectus abdominis

А. и v eplgastrlcaeinferiores

А. и v eplgastrlcaeinferiores

M. obliquusinternusabdominis

M. obliquusinternusabdominis

M. psoas major

А. и v. Illacae exfernae

M. psoas major

А. и v. Illacae exfernae

Ductus deferens

Veslcula semlnalis

Ductus deferens

Veslcula semlnalis

A. testicutaris и v. festicularis dextra Anulus Inguinalis profundus N. obturaforius

A. testicutaris и v. festicularis dextra Anulus Inguinalis profundus N. obturaforius

реди от поперечной фасции слои забрюшинного пространства располагаются в следующей последовательности: textus cel- lulosus retroperitonealis, fascia retroperito- nealis и fascia retrorenalis, capsula adiposa renis, почка, fascia prerenalis, paracolon, fascia retrocolica, peritoneum perietale. В медиальном отделе поясничной области под

Подкожножировая клетчатка

Рис. 114. Подкожная клетчатка и поверхностные мышцы поясничной области. Поясничный треугольник. Подкожные сосуды и нервы. Вид сзади, справа (,118').

Удалены кожа и частично подкожная клетчатка и собственная фасция широкой мышцы спины и наружной косой мышцы живота.

широкой мышцей спины находится расположенная в дорсальном костно-фиброзном влагалище m. erector spinae. Влагалище образуют позвоночные дуги, остистые и поперечные отростки позвонков и поверхностный и глубокий листки fasciae thoracolumbalis. Поверхностный (задний) листок влагалища, прикрепляясь к остистым отросткам позвонков, задней поверхности крестца и наружной губе подвздош

ного гребня, покрывает сзади m. erector spinae и у его наружного края соединяется с глубоким (передним) листком, который, прикрепляясь к поперечным отросткам позвонков, XII ребру и внутренней губе подвздошного гребня, ограничивает мышцу спереди, отделяя ее от вентральной группы мышц (mm. quadratus lumborum, psoas major и psoas minor), поясничных сосудов и нервов поясничного сплетения.

Nn. clinium superloresNn. clinium superloresCrista iliacaCrista iliaca

Nn. clinium superlores

Nn. clinium superlores

Crista iliaca

Crista iliaca

М. serratus posterior inferior

Aponeurosis m. transversus abdominis

Spatium tendineum lumbale

Costa XII

M. intercostalis externus

I . N. intercostalis н а. и

»,// v. intercostales posteriores

thoracolumbalis

Massa adiposa lumbogiutealis

Рис. 115. Поясничная область. Внутренняя косая мышца живота и нижняязадняя зубчатая мышца. Spatium tendineum lumbale. Сосуды и нервы. Видсправа, сзади (2/3).

Удалена широкая мышца спины. Наружная косая мышца отделена от XII ребра и подвздош-ного гребня и отведена в латеральную сторону.

Глубокий шсток fasciae thoracolumbales внизу и вверху утолщается, образуя внизу lig. iliolumbale, а вверху — lig. lumbocostale. Последняя совместно с апоневрозом поперечной мышцы живота располагается между поперечным отростками I—II поясничных позвонков и XII ребром. Если связка

мешает доступу' к почке, ее рассекают. При этом следует помнить, что впереди связки может иногда располагаться нижняя граница плевры.

Спереди от глубокого листка фасции между XII ребром и подвздошным гребнем находится m. quadratus lumborum, вы-

М. serratus posterior inferiorМ. serratus posterior inferiorAponeurosis m. Iransversi abdominisCosta XIIAponeurosis m. Iransversi abdominisCosta XIIFascia thoracolumbaiisFascia thoracolumbaiisКлетчатка, расположеннаяКлетчатка, расположеннаяпод fascia thoracolumbaiisпод fascia thoracolumbaiisM erector spinaeM erector spinaeM. intercostalis externusM. intercostalis InternusА. н v. intercostales posterioresM. intercostalis externusM. intercostalis InternusА. н v. intercostales posterioresM. obliquus externus abdominisM. obliquus externus abdominisN. intercostalis XIN. intercostalis XIM. transversusabdominis N. subcostalisN. subcoslalis (r. cutaneus lateralis abdominalis)- M. obliquus internusabdominisОбщий ствол n. iliohypogasiricus и n. ilioinguinahsM. transversusabdominis N. subcostalisN. subcoslalis (r. cutaneus lateralis abdominalis)- M. obliquus internusabdominisОбщий ствол n. iliohypogasiricus и n. ilioinguinahsR. cutaneus lateralisR. cutaneus lateralisiliaca M. obliquus internus abdominisiliaca M. obliquus internus abdominisРис. 116. Поясничная область. Поперечная мышца живота. Сосуды пояс-ничной области. Fascia thoracolumbaiis. Вид сзади, справа (2/3).Удалена наружная косая мышца живота и частично внутренняя. Над подвздошным гребнемвскрыт поверхностный листок fascia thoracolumbaiis. Поперечным разрезом вскрыт апоневрозпоперечной мышцы живота до поперечной фасции.Рис. 116. Поясничная область. Поперечная мышца живота. Сосуды пояс-ничной области. Fascia thoracolumbaiis. Вид сзади, справа (2/3).Удалена наружная косая мышца живота и частично внутренняя. Над подвздошным гребнемвскрыт поверхностный листок fascia thoracolumbaiis. Поперечным разрезом вскрыт апоневрозпоперечной мышцы живота до поперечной фасции.ступающая своим нижнелатеральным краем из-под m. erector spinae (рис. 117, 118). Еще более кпереди и медиальнее, начинаясь от боковой поверхности тела XII грудного позвонка и тел всех поясничных позвонков и их поперечных отростков, располагается большая поясничная мышца (m. psoas major), которая в большом тазу соединяется с m. iliacus, образуя т. iliopsoas.

М. serratus posterior inferior

М. serratus posterior inferior

Aponeurosis m. Iransversi abdominis

Costa XII

Aponeurosis m. Iransversi abdominis

Costa XII

Fascia thoracolumbaiis

Fascia thoracolumbaiis

Клетчатка, расположенная

Клетчатка, расположенная

под fascia thoracolumbaiis

под fascia thoracolumbaiis

M erector spinae

M erector spinae

M. intercostalis externus

M. intercostalis Internus

А. н v. intercostales posteriores

M. intercostalis externus

M. intercostalis Internus

А. н v. intercostales posteriores

M. obliquus externus abdominis

M. obliquus externus abdominis

N. intercostalis XI

N. intercostalis XI

M. transversusabdominis

N. subcostalis

N. subcoslalis (r. cutaneus lateralis abdominalis)

- M. obliquus internusabdominis

Общий ствол n. iliohypogasiricus и n. ilioinguinahs

M. transversusabdominis

N. subcostalis

N. subcoslalis (r. cutaneus lateralis abdominalis)

- M. obliquus internusabdominis

Общий ствол n. iliohypogasiricus и n. ilioinguinahs

R. cutaneus lateralis

R. cutaneus lateralis

iliaca M. obliquus internus abdominis

iliaca M. obliquus internus abdominis

Рис. 116. Поясничная область. Поперечная мышца живота. Сосуды пояс-ничной области. Fascia thoracolumbaiis. Вид сзади, справа (2/3).

Удалена наружная косая мышца живота и частично внутренняя. Над подвздошным гребнемвскрыт поверхностный листок fascia thoracolumbaiis. Поперечным разрезом вскрыт апоневрозпоперечной мышцы живота до поперечной фасции.

Рис. 116. Поясничная область. Поперечная мышца живота. Сосуды пояс-ничной области. Fascia thoracolumbaiis. Вид сзади, справа (2/3).

Удалена наружная косая мышца живота и частично внутренняя. Над подвздошным гребнемвскрыт поверхностный листок fascia thoracolumbaiis. Поперечным разрезом вскрыт апоневрозпоперечной мышцы живота до поперечной фасции.

Последняя совместно с крылом подвздошной кости и покрывающей их фасцией составляет нижнюю стенку полости живота и через lacuna musculorum выходит на бедро, где прикрепляется к trochanter minor бедренной кости. На передней поверхности большой поясничной мышцы располагается иногда отсутствующая малая поясничная мышца (m. psoas minor).

Fascia thoracolumbalisFascia thoracolumbalisM. erector spinaeM. erector spinaeА. и v. lumbalesА. и v. lumbalesFascia transversalisFascia transversalisM. intercostalls externusM. intercostalls externusintercostalls Internusintercostalls InternusM. latissimus dorsiN. subcostalis н а. и v. subcostaJesCosta XII M. serratus posterior inferiorM. latissimus dorsiN. subcostalis н а. и v. subcostaJesCosta XII M. serratus posterior inferiorFascia transversalisFascia transversalisCrista iliacaCrista iliacaR. lumbalisR. lumbalisN. intercostallsN. intercostallsM. obliquus externus abdominisM. obliquus externus abdominisM. obliquus internus abdominis~ M. transversus abdominisFascia retrorenalisM. obliquus internus abdominis~ M. transversus abdominisFascia retrorenalisM. transversus abdominisM. transversus abdominisЗабрюшинная клетчаткаЗабрюшинная клетчаткаОбщий ствол n. iliohypogastricus и n. ilioinguinalisОбщий ствол n. iliohypogastricus и n. ilioinguinalisРис. 117. Поясничная область. Клетчатка забрюшинного пространства, прилегающая к поясничной области. Вид сзади, справа (2/3).Вскрыты fascia thoracolumbalis и апоневроз поперечной мышцы живота. В textus cellulosus retroperitonealis вырезано окно до fascia retrorenalis.Рис. 117. Поясничная область. Клетчатка забрюшинного пространства, прилегающая к поясничной области. Вид сзади, справа (2/3).Вскрыты fascia thoracolumbalis и апоневроз поперечной мышцы живота. В textus cellulosus retroperitonealis вырезано окно до fascia retrorenalis.Aponeurosis m. transversiabdominisM. quadratus lumborumAponeurosis m. transversiabdominisM. quadratus lumborumВентральная группа мышц спереди покрыта внутрибрюшной фасцией, которая в зависимости от того, какую мышцу она покрывает, называется fascia quadrata, fascia psoatis.

Fascia thoracolumbalis

Fascia thoracolumbalis

M. erector spinae

M. erector spinae

А. и v. lumbales

А. и v. lumbales

Fascia transversalis

Fascia transversalis

M. intercostalls externus

M. intercostalls externus

intercostalls Internus

intercostalls Internus

M. latissimus dorsi

N. subcostalis н а. и v. subcostaJes

Costa XII M. serratus posterior inferior

M. latissimus dorsi

N. subcostalis н а. и v. subcostaJes

Costa XII M. serratus posterior inferior

Fascia transversalis

Fascia transversalis

Crista iliaca

Crista iliaca

R. lumbalis

R. lumbalis

N. intercostalls

N. intercostalls

M. obliquus externus abdominis

M. obliquus externus abdominis

M. obliquus internus abdominis

~ M. transversus abdominis

Fascia retrorenalis

M. obliquus internus abdominis

~ M. transversus abdominis

Fascia retrorenalis

M. transversus abdominis

M. transversus abdominis

Забрюшинная клетчатка

Забрюшинная клетчатка

Общий ствол n. iliohypogastricus и n. ilioinguinalis

Общий ствол n. iliohypogastricus и n. ilioinguinalis

Рис. 117. Поясничная область. Клетчатка забрюшинного пространства, прилегающая к поясничной области. Вид сзади, справа (2/3).

Вскрыты fascia thoracolumbalis и апоневроз поперечной мышцы живота. В textus cellulosus retroperitonealis вырезано окно до fascia retrorenalis.

Рис. 117. Поясничная область. Клетчатка забрюшинного пространства, прилегающая к поясничной области. Вид сзади, справа (2/3).

Вскрыты fascia thoracolumbalis и апоневроз поперечной мышцы живота. В textus cellulosus retroperitonealis вырезано окно до fascia retrorenalis.

Aponeurosis m. transversiabdominis

M. quadratus lumborum

Aponeurosis m. transversiabdominis

M. quadratus lumborum

Вверху фасция несколько утолщается и над большой поясничной мышцей перекидывается от тела к поперечному отростку I—II поясничного позвонка, образуя lig. arcuatum mediale. Переходя над квад-

Fascia thoracolumbalis

N. clunlum superior

M. erector splnaeM. erector splnaeUreter Costa XI1Ureter Costa XI1Клетчатка, расположенная под fascia thoracolumbalisКлетчатка, расположенная под fascia thoracolumbalisAponeurosis m. transveral abdominisAponeurosis m. transveral abdominisА. н v. lumbalesА. н v. lumbalesR. lumballsR. lumballsM. quadratus lumborum M. gluteus mediusM. quadratus lumborum M. gluteus mediusM. Intercostalls externusM Intercostalls internusM. transversus abdominisM. Intercostalls externusM Intercostalls internusM. transversus abdominisN. intercostalls XIN. intercostalls XI

M. erector splnae

M. erector splnae

Ureter Costa XI1

Ureter Costa XI1

Клетчатка, расположенная под fascia thoracolumbalis

Клетчатка, расположенная под fascia thoracolumbalis

Aponeurosis m. transveral abdominis

Aponeurosis m. transveral abdominis

А. н v. lumbales

А. н v. lumbales

R. lumballs

R. lumballs

M. quadratus lumborum M. gluteus medius

M. quadratus lumborum M. gluteus medius

M. Intercostalls externus

M Intercostalls internus

M. transversus abdominis

M. Intercostalls externus

M Intercostalls internus

M. transversus abdominis

N. intercostalls XI

N. intercostalls XI

Fascia retrorenalls

Fascia prerenalis

Capsula adlposa

Fasciaretroperitonealis

Paracolon

Fascia transyersalls

N. lllohypogastncus

N. llloingulnalisCrista lllaca

Рис. 118. Поясничная область. Слои клетчатки и фасции забрюшинного прост-ранства и правая почка, прилегающие к поясничной области. Вид сзади, справа(2/а).

Удалены поверхностная пластинка fascia thoracolumbalis и textus cellulosus retroperitonealis до fasciaretroperitonealis и retrorenalis. Последняя вскрыта, удалена задняя часть capsula adiposa renis, почкаобнажена.

ратной мышцей поясницы от поперечного отростка I—II поясничного позвонка к XII ребру, фасция образует lig. arcuatum laterale. Медиально фасция прикрепляется к телам позвонков, латерально — соединяется с глубоким листком fascia thoraco-

lumbalis и переходит в поперечную фасцию. Внизу, проникнув в большой таз и покрывая m. iliopsoas, фасция прикрепляется к linea terminalis и внутренней губе подвздошного гребня. Таким образом внутри- брюшная фасция совместно с глубоким

листком fascia thoracolumbalis, телами и поперечными отростками позвонков образует замкнутое вентральное костно-фиброзное вместилище.

Артериальное кровоснабжение области осуществляется подреберной и поясничными артериями. Подреберная артерия располагается совместно с подреберным нервом вдоль нижнего края XII ребра, спереди от квадратной мышцы поясницы. После прободения апоневроза поперечной мышцы живота артерия и нерв ложатся между поперечной и внутренней косой мышцами живота. Поясничные артерии начинаются от брюшной аорты. Две верхние поясничные артерии располагаются позади ножек диафрагмы, две нижние — по переднебоковой поверхности позвоночного столба. Затем артерии лежат позади большой поясничной мышцы и квадратной мышцы поясницы, а латеральнее их — спереди от апоневроза поперечной мышцы живота, затем они прободают апоневроз и располагаются между поперечной и внутренней косой мышцами живота. В кровоснабжении поясничной области может участвовать также г. lumbalis из а. iliolumbalis. Поясничные и подреберная артерии в поясничной области и в переднебоковой стенке живота анастомозируют друг с другом, с межреберными, верхней и нижней надчревными артериями, а также с глубокой и поверхностной окружающими подвздошную кость артериями. Медиальный отдел поясничной области кровоснаб-

жают rami dorsales от поясничных и подреберной артерий, проникающих назад между поперечными отростками позвонков.

Иннервируют область поясничные и подреберный нервы. Их rami dorsales подходят к m. erector spinae, а ветви 3 верхних поясничных нервов, кроме того, прободают поверхностный листок fascia thoracolumbalis и иннервируют кожу медиальных отделов поясничной области, а своими длинными ветвями (пн. clunium superiores) проникают в верхнелатеральные отделы ягодичной области. Rami ventrales образуют поясничное сплетение (plexus lumbalis), являющееся частью plexus lum- bosacralis. Верхние (короткие) ветви сплетения — п. iliohypogastricus (Thxn—Li) и n. ilioinguinalis (Li) часто общим стволом выходят из-под латерального края большой поясничной мышцы и спереди от квадратной мышцы поясницы ниже подреберного нерва направляются латерально и несколько вниз к поперечной мышце живота, которую прободают и ложатся между ней и внутренней косой мышцей живота (рис. 118, 158). Подреберный и подвздошноподчревный нервы отдают ramus cutaneus lateralis. Другие нервы сплетения располагаются следующим образом: n. genitofemo- ralis (Li—Ln) выходит на переднюю поверхность большой поясничной мышцы; п. cutaneus femoris lateralis (Ln—Lm) и n. femo- ralis появляются у латерального края большой поясничной мышцы, a n. obturatorius (Li—Liv) — у медиального ее края.

ПОЛОСТЬ ЖИВОТА

Cavum abdominis

ОБЩИЕ ДАННЫЕ

Полость живота (cavum abdominis) ограничивают: выстланные изнутри внутрибрюшной фасцией переднебоковая стенка живота — спереди и с боков; поясничные области и позвоночный столб — сзади; диафрагма — сверху, большой и малый таз — снизу. Короче говоря, к полости живота относят все то, что располагается кнутри от fascia endoabdomina- lis. По форме полость живота соответствует

в основном форме живота. Передний отдел полости живота занят полостью брюшины, задний — забрюшинным пространством. Их разделяет задняя стенка полости брюшины. И в том и в другом отделе располагаются органы брюшной полости и снабжающие их сосуды и нервы. Под брюшной полостью обычно понимают полость брюшины с расположенными в ней интра- и мезоперитонеальными органами.

M. rectusLobus hepatis dexterM. rectusLobus hepatis dexter

M. rectus

Lobus hepatis dexter

M. rectus

Lobus hepatis dexter

Lig. teres hepatis Processus xiphoideus

' Lobus hepatis sinister

Vesica

fellea

Pars pylorlca

Rr. eplplolci

Omentum majus

Colon ascendens

Tenia libera

Caecum

Ileum

Arcus costalis

Corpus ventriculi

Curvaturaventriculi major

Л.и v. gastroepiploicae (просвечивают через брюшину)

Контуры colontransversum

Colon descendens

Colon sigmoideum

Рис.Рис.

Рис.

Рис.

M. pyramidalis M. rectus abdominis

Брюшная полость. Вид спереди (1/ав).

Удалена переднебоковая стенка живота.

БР10ШНАЯ ПОЛОСТЬ

(рис. 119—131, 136, 146)

Внутри полости живота располагается полость брюшины (cavum peritonei), представляющая собой серозный мешок, образованный непрерывным переходом брюшины со стенок на органы, с ор

ганов на органы и состоящий из совокупности щелей, соединенных друг с другом и расположенных между париетальными и висцеральными листками брюшины. Париетальной называется брюшина, покрываю-

щая стенки полости живота, висцеральной — органы брюшной полости. У мужчин полость брюшины замкнута, у женщин через отверстия маточных труб, полость матки и влагалище она сообщается с внешней средой. Органы брюшной полости, покрытые брюшиной со всех сторон, кроме мест прикрепления брыжеек и связок (желудок, брыжеечный отдел тонкой кишки, поперечная ободочная кишка и др.), по отношению к брюшине расположены интраперитонеально. Органы, покрытые брюшиной с трех сторон (печень, восходящая и нисходящая ободочные кишки), по отношению к ней расположены мезоперитоне- ально и выступают в полость брюшины. Органы, лежащие в забрюшинном пространстве (поджелудочная железа, почки, брюшная аорта и др.), по отношению к брюшине расположены экстраперитонеаль- но, точнее ретроперитонеально, и покрыты брюшиной преимущественно спереди.

Брюшная полость поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой делится на два этажа — верхний и нижний. Это хорошо видно на рис. 120 и 126.

В верхнем этаже брюшной полости располагаются печень, желудок с брюшной частью пищевода, селезенка, верхняя часть двенадцатиперстной кишки. В нижнем этаже помещаются тонкая и толстая кишки. Органы, лежащие в забрюшинном пространстве, могут располагаться выше уровня прикрепления mesocolon transversum (надпочечники, начало брюшной аорты, чревный ствол, место формирования воротной вены, чревное сплетение), выше и ниже этого уровня (почки, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, аорта, нижняя полая вена, верхние брыжеечные артерия и вена) и ниже уровня прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки (мочеточники, нижние брыжеечные артерия и вена, подвздошные артерии и вены) (см. рис. 119, 120, 122, 126).

Оба этажа брюшной полости, составляющие единое целое, сообщаются спереди щелью (spatium preepiploicum), расположенной между сальником и внутренней поверхностью передней стенки живота, а по бокам — посредством латеральных каналов (рис. 120, 126).

Если после удаления передней стенки живота смотреть на верхний этаж брюшной полости, то видно, что в эпигастральной области из-под реберных дуг и мечевидного отростка выступает передненижний край левой и правой долей печени (см. рис. 119). На уровне пересечения реберной дуги с наружным краем правой прямой мышцы живота располагается дно желчного пузыря. Ниже печени иногда виден нижний отдел малого сальника. Здесь лежат верхняя часть двенадцатиперстной кишки, пилорическая часть и правая нижняя часть тела желудка. От большой кривизны желудка вниз свешивается большой сальник. Основная масса печени, часть тела и дно желудка, брюшная часть пищевода и селезенка расположены под диафрагмой за нижним передним отделом грудной клетки.

При переходе брюшины со стенок полости живота на органы брюшной полости и с органа на орган она образует складки и связки.

С верхней поверхности печени на диафрагму и переднюю брюшную стенку брюшина переходит в виде тонкой косо расположенной lig. falciforme hepatis, идущей почти от пупка вверх до уровня задней поверхности печени, где она спереди от нижней полой вены продолжается в венечную связку печени. В нижней части серповидной связки располагается lig. teres hepatis (облитерированная v. umbilicalis). Lig. coro- narium hepatis, переходя с печени на диафрагму и нижнюю полую вену, ограничивает заднюю часть печени, не покрытую брюшиной (внебрюшинное поддиафрагмальное пространство). По краям венечная связка переходит в ligg. triangularia dextrum и sinistrum. От ворот печени брюшина в виде lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale, составляющих вместе малый сальник (omentum minus), переходит на малую кривизну желудка и верхнюю часть двенадцатиперстной кишки. Lig. hepatorenale идет от задней части margo inferior правой доли печени к верхнему полюсу правой почки.

Охватывая желудок спереди и сзади, висцеральные листки брюшины соединяются у его большой кривизны и, минуя поперечную ободочную кишку, спускаются вниз в виде большого сальника (omentum majus).

Lobus caudatus

A. gastrlca sinistra

Bursa pregastrlca A. hepatica communis I (левое\1

междиафрагмально\ I

печеночноеI

пространство)—

Truncus coeiiacus

I Diaphragma

Aorta thoracica

/// Vertebra thoracica XII

HeparHepar

Hepar

Hepar

Processus xlpholdeus

Cana Ils vertebralis

Omentum minus(lig. hepaiogastricum)

Curvatura ventriculi minor - Corpus pancreatls

Medulla spinalis

renalis dextra

V.

renaiis sinistra

V. lienaiis —

A.

mesenterica superior

Ventriculus(pars pylorica)Mesocolontransversum

Lig. teres hepatls - Bursa omentaiis — Umbilicus — Omentum maius- (lig. gastrocolicum)

Aa. lumbales

'—Duodenum (pars ascendens) ”■ Aorta abdominalis

V. mesenterica superior

V. cava Inferior

V. liiaca communis sinistra

Colon transversum

A. Illaca communis dextra

Vertebra lumbalis V

Intestinum tenue

Mesenterium

Omentum majus

Os sacrum

Vesica urinaria ’ (tunica muscuiaris) —

Symphysis publca— (discus interpublcus)

Ostium ureteris

Uterus (myometrium) Cavum uteri

- Rectum

Lig. suspensorium clitorldis

- Os coccygis

L Piica transversaiis rectiОколопрямокишечнаяклетчатка

Corpus cavernosum ciitoridis

M. sphincter ani internus

Urethra feminina

— Ampulia recti

Ostium urethrae externum

Labium minus pudeudi /

Labium maius pudendl

Vagina *

, Fornix vaginae Ostium vaginae

M. sphincter ani externus

Anus

Рис. 120. Вид правой половины брюшной полости и полости таза на срединном сагитталь-ном распиле (1/8).

У свободного края последнего листки подворачиваются назад и возвращаются вверх к поперечной ободочной кишке, где по taenia omentalis срастаются с ней, а выше — с передневерхней поверхностью mesocolon transversum, у основания которой верхний из листков продолжается в париетальную брюшину задней стенки cavum peritonei. Ниже поперечной ободочной кишки у новорожденных между НИСХОДЯЩИМИ И ВОСХОДЯЩИМИ листками большого сальника существует полость, которая затем зарастает, и большой сальник у взрослых представляет собой 4 сросшихся листка висцеральной брюшины. Выше поперечной ободочной кишки большой сальник состоит из. 2 листков и, так как он соединяет большую кривизну желудка с поперечной ободочной кишкой, то этот отдел его называется lig. gastrocolicum. Вверх и влево желудочноободочная связка продолжается в lig. gast- rolineale, которая располагается между дном желудка и воротами селезенки. Наружный листок брюшины этой связки охватывает селезенку и, встретившись по другую сторону ворот селезенки с внутренним листком, продолжается как lig. phrenicolienale. Еще выше желудочно-селезеночная связка переходит в lig. gastrophrenicum, которая соединяет кардиальную часть желудка с диафрагмой (см. рис. 120, 122).

Сальниковая сумка (bursaomentalis) располагается позади малого сальника и желудка, служащих сумке передней стенкой. Другими стенками сумки являются: сзади — париетальная брюшина, покрывающая спереди поджелудочную железу, нижнюю полую вену, левый надпочечник, часть верхнего полюса левой почки, диафрагму, чревный ствол и его ветви; сверху — хвостатая доля печени и свод, который образует париетальная брюшина задней стенки сумки при переходе на печень (часть венечной связки), пищевод и желудок (lig. gastrophrenicum); снизу — поперечная ободочная кишка и ее брыжейка; слева — ворота селезенки и lig. gastro- lienale и lig. phrenicolienale; справа — складка брюшины, образуемая при переходе париетальной брюшины задней стенки на двенадцатиперстную кишку и желудочноободочную связку. В верхней части правой стенки располагается сальниковое (вин-

словово) отверстие (foramen epiploicum), сообщающее полость сумки с другой, большей частью верхнего этажа полости брюшины. Отверстие, пропускающее при отсутствии спаек 1—2 пальца, ограничено: спереди — печеночно-двенадцатиперстной связкой, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену, сверху — хвостатой долей печени и сводом, который образует брюшина при переходе с lig. hepatoduodenale на печень, снизу — верхним краем верхней части двенадцатиперстной кишки.

Па задней стенке сальниковой сумки имеются складки брюшины (plicae gastro- pancreaticae), из которых левая, верхняя, образованная вследствие выпячивания брюшины над левой желудочной артерией, направляется к малой кривизне желудка, а правая, нижняя, образованная вследствие выпячивания брюшины над общей печеночной артерией, идет к печеночно-двенадцатиперстной связке (см. рис. 120, 122, 126). Часть сальниковой сумки между складками и сальниковым отверстием называется преддверием (vestibulum bursae omentalis). Кверху от преддверия, позади хвостатой доли печени, располагается recessus superior omentalis; книзу, между задней поверхностью желудка и желудочно-ободочной связкой спереди и сальниковым бугром поджелудочной железы и mesocolon transversum сзади, находится recessus inferior omentalis. Влево от преддверия лежит recessus lienalis.

Кроме сальниковой сумки, в верхнем этаже брюшной полости различают еще bursa hepatica и bursa р regas t г i с а (Д. Н. Зернов) (см. рис. 120— 126). Печеночная сумка располагается между диафрагмой сверху и flexura coli dextra и верхней частью двенадцатиперстной кишки снизу. Сумка заключает в себе правую долю печени. Спереди она ограничена передней брюшной стенкой, покрытой париетальной брюшиной. Между диафрагмальной поверхностью правой доли печени и диафрагмой находится щелевидное правое поддиафрагмальное пространство, а между висцеральной ее поверхностью и правым изгибом ободочной кишки и верхней частью двенадцатиперстной кишки находится подпеченочное щелевидное пространство.

Lig. falciforme hepatis Lig. coronarium hepatis

Curvatura ventriculi minor Omentum minus I

Lig. teres hepatis\

Lobus hepatis dexter 1

felleae

Lobus

Bursa

hepatica

hepatis sinister ig. trianguiare sinistrum Fundus ventriculi

/ Л*6" / Flexura coli sinistra

к* /Lig. phremcocolicum

Corpus ventriculi

Flexura coli dextra

Omentum majus

Canalis lateralissinister

Colon descendens

Canalis lateralis dexter

Coion ascendens

Pylorus

А. и v. gastroepiploicae

\ (порсаечивают через брюшину) Curvatura ventriculi major

Duodenum (pars superior) Контуры colon transversum

Рис. 121. Верхний этаж брюшной полости. Вид спереди V4viV

Удалены передняя стенка живота, передний отдел грудной клетки и диафрагмы. Диафрагма оттянута вверх.

Обе эти щели, а также щель между правой долей печени и передней брюшной стенкой и составляют печеночную сумку. По направлению книзу сумка переходит в правый латеральный канал и предсальни- ковую щель; в медиальном направлении через сальниковое отверстие она сообщается с bursa omentalis.

Преджелудочная сумка располагается между диафрагмой вверху и передней стенкой желудка и flexura coli sinistra и lig. phrenicocolicum внизу. Спереди ее ограничивает передняя брюшная стенка, покрытая париетальной брюшиной. В сумке помещаются левая доля печени и селезенка. Книзу преджелудочная сумка переходит в левый латеральный канал и предсаль- никовую щель. Обе сумки разделяет серповидная связка печени. Ниже печени сумки

сообщаются друг с другом посредством щели, расположенной между печенью и lig. teres hepatis спереди и сверху и пилорической частью желудка и малым сальником сзади и снизу. В совокупности описанные выше три сумки образуют внутрибрюшинное поддиафрагмальное пространство, в пределах которого могут развиваться абсцессы как осложнения после перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки, после аппендицита, параколита, паранефрита и т. п.

Нижний этаж брюшной полости расположен ниже поперечной ободочной кишки и ее брыжейки и в большей или меньшей степени закрыт спереди большим сальником, свисающим с большой кривизны желудка (см. рис. 119). После отведения большого сальника, а с ним и

Лигатура, проведенная foramenЛигатура, проведенная foramenА. н v. gastricae dextraeА. н v. gastricae dextraeImpressio duodenaiisImpressio duodenaiisFlexura coli dextraFlexura coli dextraColonColonLotus hepatis dexterLotus hepatis dexterLienLienFiexura coli sinistraFiexura coli sinistraImpressio colica Lig. hepatocolicumImpressio colica Lig. hepatocolicumJejunum и mesenteriumJejunum и mesenteriumDuodenum (pars ascendens)Duodenum (pars ascendens)Рис. 122. Малый сальник, сальниковая сумка и сальниковое (винсловово) отверстие. Органы верхнего этажа брюшной полости. Вид спереди (4/и).То же, что на рис. 121. Кроме того, удалены желудок, средняя часть поперечной ободочной кишки и ее брыжейки, часть малого сальника.Рис. 122. Малый сальник, сальниковая сумка и сальниковое (винсловово) отверстие. Органы верхнего этажа брюшной полости. Вид спереди (4/и).То же, что на рис. 121. Кроме того, удалены желудок, средняя часть поперечной ободочной кишки и ее брыжейки, часть малого сальника.

Лигатура, проведенная foramen

Лигатура, проведенная foramen

А. н v. gastricae dextrae

А. н v. gastricae dextrae

Impressio duodenaiis

Impressio duodenaiis

Flexura coli dextra

Flexura coli dextra

Colon

Colon

Lotus hepatis dexter

Lotus hepatis dexter

Lien

Lien

Fiexura coli sinistra

Fiexura coli sinistra

Impressio colica Lig. hepatocolicum

Impressio colica Lig. hepatocolicum

Jejunum и mesenterium

Jejunum и mesenterium

Duodenum (pars ascendens)

Duodenum (pars ascendens)

Рис. 122. Малый сальник, сальниковая сумка и сальниковое (винсловово) отверстие. Органы верхнего этажа брюшной полости. Вид спереди (4/и).

То же, что на рис. 121. Кроме того, удалены желудок, средняя часть поперечной ободочной кишки и ее брыжейки, часть малого сальника.

Рис. 122. Малый сальник, сальниковая сумка и сальниковое (винсловово) отверстие. Органы верхнего этажа брюшной полости. Вид спереди (4/и).

То же, что на рис. 121. Кроме того, удалены желудок, средняя часть поперечной ободочной кишки и ее брыжейки, часть малого сальника.

Lig. hepatogastricum Vestibulum bursae omentaiis

Lobus caudatus

Fissura lig- teretis Lig. teres hepatis Lobus quadratus hepatis Lig. hepatoduodenaie Coiium vesicae feiieae Corpus vesicae feiieae Fundus vesicae feiieae

Duodenum (pars superior) Omentum majus (Hg. gastrocolicum) Recessus inferior Mesocolon transver sum

Lobus hepatis sinister

Pika gastropancreatka с расположенной в ней a. hepatica communis

Plica gastropancreatica с расположенными а ней а. и v. gastricae sinistrae

Oesophagus (pars abdominalis)Lig. gastrophrenicum

Контуры a. lienalisLig. gastroiienale

Diaphragma

Bursa omentaiis

(recessus lienalis)

Lig. phrenicocolicum descender] s pancreatis (просвечивает через брюшину)

Flexura duodenojejunal is Corpus pancreatis (tuber omentaie)

поперечной ободочной кишки вверх нижний этаж брюшной полости открывается полностью. Он выполнен петлями тонкой кишки, по краям и позади которых располагаются восходящая и нисходящая части ободочной кишки (см. рис. 119, 120, 126—131, 146). Тощая и подвздошная кишки, червеобразный отросток, слепая, поперечная ободочная и сигмовидная кишки, к роме мест, де к ним фиксированы брыжейки, покрыты брюшиной со всех сторон. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки покрыты брюшиной обычно

с трех сторон, кроме задней поверхности. Если отвести петли тонкой кишки в сторону или удалить их, то между colon ascendens и colon descendens и боковыми стенками живота становятся отчетливо видными правый и левый латеральные каналы, соединяющие верхний этаж брюшной полости с подвздошными ямками (см. рис. 126—130). Левый латеральный канал, благодаря постоянно присутствующей lig. phrenicocolicum, является более изолированным от верхнего этажа брюшной полости, чем правый, где такая же связка в

Processus xlpholdeus

Pericardium (cavum pericardii)

серозная сумка

Рис. 123. Топография органов грудной и брюшной полостей на горизонтальном распиле. Вид сверху (V,).

Распил произведен на уровне X грудного позвонка.

большинстве случаев отсутствует. Однако правый боковой канал на уровне слепой кишки может в какой-то степени прерываться plicae caecales. По боковым каналам (особенно по правому) при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки желудочное и кишечное содержимое может проникать в подвздошные ямки, а оттуда — в малый таз. По боковым каналам в обоих направлениях могут распространяться гной и кровь.

Кнутри от восходящей и нисходящей части ободочной кишки, справа и слева от корня брыжейки тонкой кишки, расположены правая и левая брыжеечные пазухи

(см. рис. 126—130). Правая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus dexter) по площади меньше левой и ограничена: справа — восходящей ободочной кишкой, слева и снизу — корнем брыжейки тонкой кишки, сверху — брыжейкой поперечной ободочной кишки. Левая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus sinister) ограничена: сверху — брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа — корнем брыжейки тонкой кишки, слева — нисходящей ободочной кишкой, а слева и снизу — брыжейкой сигмовидной кишки. Левая пазуха более обширна и несколько вытянута в косом направлении, слева направо и сверху вниз.

Справа от rectum левая пазуха непосредственно переходит в полость малого таза. Между собой пазухи сообщаются вверху щелью между mesocolon transversum и началом jejunum.

Наиболее глубокими являются латеральные отделы пазух у медиальных краев восходящей и нисходящей части ободочной кишки.

Однако самыми глубокими участками на задней стенке брюшной полости наряду с задними отделами правого и левого поддиафрагмальных пространств являются боковые каналы. В них так же, как в брыжеечных пазухах и в полости малого таза,

может скапливаться свободная жидкость (гной, кровь, транссудат).

Карманы брюшины могут быть местом возникновения внутренних грыж. Наиболее постоянными являются расположенные в правой подвздошной ямке, над и под местом впадения ileum в caecum, recessus ileocaecalis superior и recessus ileocaecalis inferior; позади caecum встречается recessus retrocaecalis. He менее часто имеются карманы брюшины между flexura duodeno- jejunalis и plica duodenojejunalis — recessus duodenalis superior и в основании mesocolon sigmoideum — recessus intersigmoi- deus (см. рис. 127).

ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПУТИ

Нераг

(рис. 100—102, 105, 119—126, 128,132—140, 142—144)

Печень (hepar) располагается в верхнем этаже брюшной полости, преимущественно в правой подреберной области и в меньшей степени в надчревной и левой подреберной областях. При проекции на переднебоковую стенку живота верхняя и нижняя границы печени справа сходятся в десятом межреберье по linea axillaris media. От этой точки верхняя граница печени идет влево и вверх, достигая четвертого межреберного промежутка по linea medioclavicularis dextra, откуда направляется влево и вниз, пересекая грудину несколько выше основания мечевидного отростка и доходя по пятому межреберью до linea medioclavicularis sinistra. Верхняя граница печени соответствует куполу диафрагмы. Нижняя граница печени, начиная от десятого межреберья по linea axillaris media dextra, следует справа налево и вверх по косой линии, соответствующей десятому, а затем девятому межреберью. После этого на уровне 10-го правого реберного хряща нижняя граница печени пересекает правую реберную дугу и продолжает подниматься влево и вверх, находясь в области надчревья на середине расстояния между пупком и основанием

мечевидного отростка по передней срединной линии; далее она пересекает левую реберную дугу и сходится в пятом левом межреберном промежутке по linea medioclavicularis sinistra с верхней границей печени (см. рис. 101, 102).

Брюшиной печень покрыта со всех сторон, кроме задней поверхности, прилегающей непосредственно к диафрагме и нижней полой вене. Серповидная связка делит печень на большую — lobus hepatis dexter — и меньшую — lobus hepatis sinister. Справа от хвостатой доли в sulcus v. cavae лежит нижняя полая вена, ограниченная сзади lig. v. cavae. Слева от хвостатой доли в fissura lig. venosi располагается фиброзный тяж lig. venosum — заросший ductus ve- nosus (Arantii), соединяющий у плодов v. cava inferior с левой ветвью v. portae (см. рис. 132, 135). На facies visceralis печени, кпереди от ворот, располагается lobus quadratus, а кзади от них — lobus cauda- tus, имеющая два отростка: processus papillaris и caudatus. Последний отделяет sulcus V. cavae от находящейся справа от квадратной доли fossa vesicae felleae, в которой лежит желчный пузырь. Слева от квадратной доли, в fisjura lig. teretis, располагается

А. и v. gastricae brevesА. и v. gastricae brevesРис. 124. Топография верхнего этажа брюшной полости и расположенных в ней органов на горизонтальном распиле f1/,).Распил произведен на уровне XI грудного позвонка.Рис. 124. Топография верхнего этажа брюшной полости и расположенных в ней органов на горизонтальном распиле f1/,).Распил произведен на уровне XI грудного позвонка.lig. teres hepatis (заросшая пупочная вена плода). Щель круглой связки спереди начинается у margo inferior вырезкой (incisura lig. teretis), а кзади продолжается в щель венозной связки. Ямка желчного пузыря и щель круглой связки позади квадратной доли печени соединяются поперечно расположенными воротами печени (porta hepatis), через которые в печень проникают кровеносные сосуды и нервы и выходят печеночные протоки и лимфатические сосуды (см. рис. 135). Facies visce- ralis печени от прилегающих к ней снизу органов имеет ряд вдавлений: impressiones gastrica, oesophagea, duodenalis, colica, re-

А. и v. gastricae breves

А. и v. gastricae breves

Рис. 124. Топография верхнего этажа брюшной полости и расположенных в ней органов на горизонтальном распиле f1/,).

Распил произведен на уровне XI грудного позвонка.

Рис. 124. Топография верхнего этажа брюшной полости и расположенных в ней органов на горизонтальном распиле f1/,).

Распил произведен на уровне XI грудного позвонка.

nalis и suprarenalis. Диафрагмальной своей поверхностью печень прилегает к грудобрюшной преграде и косвенно к выше расположенным сердцу и правому легкому. Pars anterior диафрагмальной поверхности в пределах надчревной области прилегает к передней брюшной стенке.

Фиксируют печень связки (ligg. fal- ciforme и coronarium hepatis, ligg. triangu- laria dextrum и sinistrum), интимное сращение с диафрагмой, впадающие в нижнюю полую вену печеночные вены, а также внутрибрюшное давление (см. рис. 121, 126, 132)

Желчный пузырь vesica fellea,

Vestibulum bursae omentalis

Cavum peritoneiCavum peritonei

Cavum peritonei

Cavum peritonei

A. hepatica communis Truncus coeliacus

A. gastrica sinistra Corpus ventriculi Cartilage costelis Vil

А. и v. iienales

Canalis pyloricus

Lobus hepatis sinister

Lig. teres hepatis (v. paraumbilicaiis)

A. hepatica propria

Duodenum )ars superior)

Bursa omentalisBursa omentalis

Bursa omentalis

Bursa omentalis

Ductus cysticus иductuscholedochus

Coiontranaversum

Vesicafeiiea

Flexure colisinistra

Lobus hepatis dexter

Diaphragma

Fascia prercnalis

Capsuia adiposa renis Fascia

Ren* (facies posterior)

Cauda pancreatis

V. portae

V. cava inferior

Glandule suprarenalis XII

\ Aorta abdominalis

Glandule suprarenalis

Рис. 125. Топография верхнего этажа брюшной полости, забрюшинного пространства-и располо-женных в них органов на горизонтальном распиле. Вид сверху (1/а).

Распил произведен на уровне XII грудного позвонка.

см. рис. 119, 121, 122, 125, 132, 135, 137, 140, 142—144) расположен в fossa vesicae felleae. Он представляет собой грушевидной или веретенообразной формы мешок, в котором различают дно, тело и шейку. Объем желчного пузыря 40—70 см3, длина 8—14 см, ширина 3—4 см (Р. Д. Синельников). По отношению к брюшине, которая переходит на него с поверхности печени, желчный пузырь чаще всего лежит мезоперитоне- ально, но может располагаться интраперитонеально или быть покрытым брюшиной только внизу, прилегая сверху и с боков к печени.

С печенью желчный пузырь связан брюшиной, клетчаткой и сосудами. Последние могут проникать со стороны пузыря в паренхиму печени.

Дно пузыря, если оно выступает за край печени (в 32,8% случаев, по Е. В. Якубовской), прилегает к передней стенке живота. Нижняя поверхность пузыря обычно соприкается с pars descendens duodeni или поперечной ободочной кишкой, а при латеральном положении пузыря — с flexura coli dextra или colon ascendens и, редко, даже с почкой; при медиальном положении — с pars superior duodeni или даже с нило-

Место прикрепления iig. faiciiorme hepatisМесто прикрепления iig. faiciiorme hepatisPars peivina ureterisPars peivina ureterisRecess us retrocaecallsRecess us retrocaecallsА. и v. sigmoideae (рельеф)А. и v. sigmoideae (рельеф)Aorta abdominaiis (рельеф)Aorta abdominaiis (рельеф)Mesocolon slgmoldeumMesocolon slgmoldeumPromontoriumPromontoriumRectumRectumVesica urinariaVesica urinariaА. и v. iliacae externae (рельеф)А. и v. iliacae externae (рельеф)DiaphragmaDiaphragmaПодпеченочное пространствоПодпеченочное пространствоМесто прикрепления iig. trlangulare dextrumМесто прикрепления iig. trlangulare dextrumDuodenum (pars superior)Duodenum (pars superior)Рельеф правой почкиМесто прикрепления flexura coil dextraРельеф правой почкиМесто прикрепления flexura coil dextraRecessus inferior omentalis Recessus inferior omentalis Caput pancreatis (рельеф)Caput pancreatis (рельеф)А. и v. mesentericae super lores (рельеф)А. и v. mesentericae super lores (рельеф)Sinus mesentericus dexterМесто прикрепления colon ascendensSinus mesentericus dexterМесто прикрепления colon ascendensRadix mesenteriiRadix mesenteriiМесто перехода на печень lig. coronarium hepatisМесто перехода на печень lig. coronarium hepatisЗадняя стенка foramen eplploicumЗадняя стенка foramen eplploicumДиафрагмальная стенка bursae pregastricaeДиафрагмальная стенка bursae pregastricaemesocolon transversum Рельеф левой почкиmesocolon transversum Рельеф левой почкиduode noJejuna Ilsduode noJejuna IlsМесто прикрепления colon descendensМесто прикрепления colon descendensSinus mesentericus sinisterSinus mesentericus sinisterДиафрагмальная стенка bursae hepaticaeДиафрагмальная стенка bursae hepaticaeРис. 126. Задняя стенка брюшной полости. Вид спереди (Чы).Удалены органы брюшной полости, лежащие интра- и мезоперитонеально.Рис. 126. Задняя стенка брюшной полости. Вид спереди (Чы).Удалены органы брюшной полости, лежащие интра- и мезоперитонеально.A. hepatica communis, v. portae и ductus choledochusA. hepatica communis, v. portae и ductus choledochusCanalis dexterCanalis dexterBursa ornentalls(recessus lienalis)Lig. phrenlcolienaleМесто прикреплени flexura coil slnlstrМесто прикреплени 11 go phrenicocolicunCauda pancreatis(рельеф)Место прикрепленияBursa ornentalls(recessus lienalis)Lig. phrenlcolienaleМесто прикреплени flexura coil slnlstrМесто прикреплени 11 go phrenicocolicunCauda pancreatis(рельеф)Место прикрепленияA. colica sinistra(рельеф) lateralis sinisterA. colica sinistra(рельеф) lateralis sinister

Место прикрепления iig. faiciiorme hepatis

Место прикрепления iig. faiciiorme hepatis

Pars peivina ureteris

Pars peivina ureteris

Recess us retrocaecalls

Recess us retrocaecalls

А. и v. sigmoideae (рельеф)

А. и v. sigmoideae (рельеф)

Aorta abdominaiis (рельеф)

Aorta abdominaiis (рельеф)

Mesocolon slgmoldeum

Mesocolon slgmoldeum

Promontorium

Promontorium

Rectum

Rectum

Vesica urinaria

Vesica urinaria

А. и v. iliacae externae (рельеф)

А. и v. iliacae externae (рельеф)

Diaphragma

Diaphragma

Подпеченочное пространство

Подпеченочное пространство

Место прикрепления iig. trlangulare dextrum

Место прикрепления iig. trlangulare dextrum

Duodenum (pars superior)

Duodenum (pars superior)

Рельеф правой почки

Место прикрепления flexura coil dextra

Рельеф правой почки

Место прикрепления flexura coil dextra

Recessus inferior omentalis

Recessus inferior omentalis

Caput pancreatis (рельеф)

Caput pancreatis (рельеф)

А. и v. mesentericae super lores (рельеф)

А. и v. mesentericae super lores (рельеф)

Sinus mesentericus dexter

Место прикрепления colon ascendens

Sinus mesentericus dexter

Место прикрепления colon ascendens

Radix mesenterii

Radix mesenterii

Место перехода на печень lig. coronarium hepatis

Место перехода на печень lig. coronarium hepatis

Задняя стенка foramen eplploicum

Задняя стенка foramen eplploicum

Диафрагмальная стенка bursae pregastricae

Диафрагмальная стенка bursae pregastricae

mesocolon transversum Рельеф левой почки

mesocolon transversum Рельеф левой почки

duode noJejuna Ils

duode noJejuna Ils

Место прикрепления colon descendens

Место прикрепления colon descendens

Sinus mesentericus sinister

Sinus mesentericus sinister

Диафрагмальная стенка bursae hepaticae

Диафрагмальная стенка bursae hepaticae

Рис. 126. Задняя стенка брюшной полости. Вид спереди (Чы).

Удалены органы брюшной полости, лежащие интра- и мезоперитонеально.

Рис. 126. Задняя стенка брюшной полости. Вид спереди (Чы).

Удалены органы брюшной полости, лежащие интра- и мезоперитонеально.

A. hepatica communis, v. portae и ductus choledochus

A. hepatica communis, v. portae и ductus choledochus

Canalis dexter

Canalis dexter

Bursa ornentalls(recessus lienalis)Lig. phrenlcolienale

Место прикреплени flexura coil slnlstr

Место прикреплени 11 go phrenicocolicun

Cauda pancreatis(рельеф)

Место прикрепления

Bursa ornentalls(recessus lienalis)Lig. phrenlcolienale

Место прикреплени flexura coil slnlstr

Место прикреплени 11 go phrenicocolicun

Cauda pancreatis(рельеф)

Место прикрепления

A. colica sinistra

(рельеф) lateralis sinister

A. colica sinistra

(рельеф) lateralis sinister

V. cava inferior и vv. hepaticae

Plica gastropancreatica

Recessus superior ornentallsи v. gastricae sinistraeOesophagus

Место прикрепления

11g. trlangulare sinistrum

Lig. gastrophrenicum

JejunumJejunum

Jejunum

Jejunum

Taenia libera

Appendices epiploicae

Mesocolon transversum

Sinus mesentericus dexter

А. и v. coiicae mediae (просвечивают через брюшину)

Haustra coll

Fiexura duodenojejunalis

Pars inferiorduodeni (рельеф)

Colon ascendens

Recessus duodenalissuperiorRecessus duedenalisinferior

Colon descendens

Plica ileocaecalis superior и расположенный под ней recessus Ileocaecalis superior

Sinus mesentericussinister

Mesenterium

Plica ileocaecalis inferior и расположенный под ней recessus ileocaecalis Inferior

socolon sigmoideum Recessus

intersigmoideus

Ureter (рельеф)

Plicae caecales

Caecum

Mesenteriolurnappendicis vermiformis

Appendix vermiformis

Ileum

Ureter (pars abdominalis)

Rectum A Iiiaca externa (рельеф)

(рельеф) tinea terminalis Vesica urinaria

Рис. 127. Топография нижнего этажа брюшной полости. Вид спереди (1,ай).

Удалены тощая, подвздошная и сигмовидная кишки. Поперечная ободочная кишка отведена вверх.

рпчесьой частью желудка. При низком положении печени желчный пузырь может лежать на петлях тонкой кишки (С. П. Федоров). При патологии между указанными органами и пузырем могут образовываться спайки и внутренние свищи. Шейка желчного пузыря располагается в задней части ямки желчного пузыря, ниже

ворот печени, правых ветвей воротной вены и собственной печеночной артерии.

Дно желчного пузыря проецируется в вершине угла, образованного правой реберной дугой на уровне конца 9-го реберного хряща и правым краем прямой мышцы живота, что соответствует правой парастернальной линии. Однако следует иметь в

Mesocolon transversum

Omentum majus

Lobus hepatls dexter

Duodenum (pars ascendens) M. rectus abdominis

Jejunum

Canalls lateralis sinister

Colon descendens

M. psoas major

M. erector spinae

Fascia prerenalls

Calyces

Duodenum (pars descendens)

Capsula adiposa

V. renalls

Colon transversum

A.

и v. mesenterlcae superlores

Caput pancreatls uncinatus pancreatls

A. pancreatlcoduodenalls superioi

pancreaticus

choiedochus Colon transversum

Colon ascendens

А. и v. renales

Ren

Fascia retrorenahs

Aorta abdomlnalis

M. quadratus lumborum

Рис. 128. Топография нижнего этажа брюшной полости, забрюшинного пространства и расположенных в них органов на горизонтальном распиле. Вид сверху (1/в).

Распил произведен на уровне между I и II поясничным позвонком.

виду, что действительное положение пузыря может отклоняться от его проекции по парастернальной линии, чаще — кнаружи, реже — кнутри. У тучных людей, у которых трудно определить край прямой мышцы живота, проекцию дна желчного пузыря следует определять в точке пересечения правой реберной дуги с линией, проведенной от пупка к верхушке правой подмышечной впадины (Д. Н. Лубоцкий).

Шейка желчного пузыря продолжается в пузырный проток (ductus cysticus). Длина его 3—7 см, диаметр 3 мм. Направляясь влево, пузырный проток под острым углом вливается в правую, переднюю или заднюю стенку общего печеночного протока. Иногда протоки идут параллельно друг другу и только затем сливаются; иногда пузыр

ный проток спирально огибает общий печеночный проток (С. П. Федоров, Е. В. Якубовская). Очень редко пузырный проток может впадать в место слияния правого и левого печеночных протоков (П. И. Тофило).

Сегменты печени. Согласно новым данным, печень состоит из 8 сегментов (Куино), каждый из которых получает свою ветвь печеночной артерии, ветвь воротной вены и имеет свои отводящие желчные протоки. Четыре первых сегмента составляют левую долю печени и соответствуют классическим левой, квадратной и хвостатой долям. Четыре последних сегмента составляют правую долю. Границей между долями является линия, идущая от середины ложа желчного пузыря к нижней полой

Lines alba Vv. paraumbilicalesLines alba Vv. paraumbilicales

Lines alba Vv. paraumbilicales

Lines alba Vv. paraumbilicales

A. mesenteries superior Ветви a. colica media I

M. rectus abdominis

Mesenterium

I Duodenum (pars inferior) /Caput pancreatis

/ Cavum peritonei

Coion transversumCoion transversum

Coion transversum

Coion transversum

Colon transversum

Omentum majus

Sinus mesentericus dexter

Sinus mesentericus sinister \

Duodenum(pars descendens)

Colon ascendens

M. obliquus intern us abdominis

M. transversusabdominis

Jejunum

M. obliquusexternusabdominis

Fascia / \ Z retroperltonealls Z Z Z•Colon descendens Z Z /Fascia prerenalis //Место прилегании иижнего / Ureler конца левой почки у. mesenterica inferiorAorta abdomlnallsFascia / \ Z retroperltonealls Z Z Z•Colon descendens Z Z /Fascia prerenalis //Место прилегании иижнего / Ureler конца левой почки у. mesenterica inferiorAorta abdomlnallsRenRenDiscus IntervertebrallsDiscus Intervertebralls/ Canalis lateralis tdexterParacolon/ Canalis lateralis tdexterParacolonT Capsula adiposa renls Fascia retrorenalisT Capsula adiposa renls Fascia retrorenalisM. quadratus lumborumM. quadratus lumborumV. cava InferiorV. cava InferiorM. psoas majorM. psoas major

Fascia / \ Z retroperltonealls Z Z Z•

Colon descendens Z Z /

Fascia prerenalis //

Место прилегании иижнего / Ureler конца левой почки у. mesenterica inferior

Aorta abdomlnalls

Fascia / \ Z retroperltonealls Z Z Z•

Colon descendens Z Z /

Fascia prerenalis //

Место прилегании иижнего / Ureler конца левой почки у. mesenterica inferior

Aorta abdomlnalls

Ren

Ren

Discus Intervertebralls

Discus Intervertebralls

/ Canalis lateralis tdexter

Paracolon

/ Canalis lateralis tdexter

Paracolon

T Capsula adiposa renls Fascia retrorenalis

T Capsula adiposa renls Fascia retrorenalis

M. quadratus lumborum

M. quadratus lumborum

V. cava Inferior

V. cava Inferior

M. psoas major

M. psoas major

Canalis lateralis ( sinister Ц

Рис. 129. Топография нижнего этажа брюшной полости, забрюшинного пространства и распо-ложенных в них органов на горизонтальном распиле. Вид сверху (V8).

Распил произведен на уровне между II и III поясничным позвонком.

вене. Граница эта может варьировать, располагаясь спереди в левой половине ложа желчного пузыря, а сзади — на середине хвостатой доли или на ее левой половине (В. Ф. Забродская). По классификации Куино в левой доле различают хвостатый (I), задний (II), передний (III) и квадратный (IV) сегменты; в правой доле — медиальный верхнепередний (V), латеральный нижнепередний (VI), латеральный нижнезадний (VII) и медиальный верхнезадний (VIII) сегменты (см. рис. 133, 134). Сегмент I соответствует хвостатой-доле пе-

чени. Сегмент II занимает задненижнюю часть левой классической доли печени, чаще составляя треть ее объема. Сегмент III лежит кпереди от II, занимая остальные две трети левой классической доли. Сегмент IV образуют квадратная доля и часть печени, расположенная кзади от левой половины ложа желчного пузыря. Сегмент V включает часть печени, лежащую справа и позади ложа желчного пузыря. Сегмент VI занимает передний отдел правой доли, сегмент VII — задний отдел правой доли, а сегмент VIII располагается сзади, на верхней поверхности, над хвостатой долей печени и нижней полой веной.

От сегментов желчь по сегментарным желчным протокам направляется к воротам печени. Слияние протоков II, III и IV

CaecumCaecumCanalls lateralis sinisterCanalls lateralis sinistertransversus abdoministransversus abdominisRecessus retrocaecalisRecessus retrocaecalisAppendix vermlformisAppendix vermlformisColon descendensColon descendensM. latissimus dorsiM. quadratus iumborumA. ovarica и v. ovaricaM. latissimus dorsiM. quadratus iumborumA. ovarica и v. ovaricaM. psoasM. psoasM. erector spinae Aorta abdomlnalisM. erector spinae Aorta abdomlnalisMesenterlumMesenterlumM. rectus abdominisM. rectus abdominisIleumIleumCavum peritoneiCavum peritoneiM. obliquus externus abdominisM. obliquus externus abdominisintestinum tenueintestinum tenueobliquus internus abdominisobliquus internus abdominisOmentum ma jusOmentum ma jusV. cava InferiorV. cava InferiorРис. 130. Топография нижнего этажа брюшной полости, забрюшинного пространства и расположенных в них органов на горизонтальном распиле. Вид сверху (yj^ Распил произведен на уровне пупка спереди и IV поясничного позвонка сзади.Рис. 130. Топография нижнего этажа брюшной полости, забрюшинного пространства и расположенных в них органов на горизонтальном распиле. Вид сверху (yj^ Распил произведен на уровне пупка спереди и IV поясничного позвонка сзади.Valva ileocaecalis и ostium ileocaecale Spatium retroperitoneale abdomlnalis)Valva ileocaecalis и ostium ileocaecale Spatium retroperitoneale abdomlnalis)сегментов образует левый печеночный проток. Слияние протоков V, VI и VII сегментов образует правый печеночный проток. Желчные протоки I и VIII сегментов могут впадать как в правый, так и в левый печеночный проток. Встречаются и другие варианты в формировании правого, левого и общего печеночных протоков. Так, например, общий печеночный проток может образовываться от слияния левого печеночного протока с общим протоком от медиальных сегментов и с протоком от латеральных сегментов правой доли, или когда левый печеночный проток сливается с протоком от медиальных сегментов правой доли, а общий проток латеральных сегментов правой доли впадает в общий печеночный проток (В. Ф. Забродская).

Caecum

Caecum

Canalls lateralis sinister

Canalls lateralis sinister

transversus abdominis

transversus abdominis

Recessus retrocaecalis

Recessus retrocaecalis

Appendix vermlformis

Appendix vermlformis

Colon descendens

Colon descendens

M. latissimus dorsi

M. quadratus iumborum

A. ovarica и v. ovarica

M. latissimus dorsi

M. quadratus iumborum

A. ovarica и v. ovarica

M. psoas

M. psoas

M. erector spinae Aorta abdomlnalis

M. erector spinae Aorta abdomlnalis

Mesenterlum

Mesenterlum

M. rectus abdominis

M. rectus abdominis

Ileum

Ileum

Cavum peritonei

Cavum peritonei

M. obliquus externus abdominis

M. obliquus externus abdominis

intestinum tenue

intestinum tenue

obliquus internus abdominis

obliquus internus abdominis

Omentum ma jus

Omentum ma jus

V. cava Inferior

V. cava Inferior

Рис. 130. Топография нижнего этажа брюшной полости, забрюшинного пространства и расположенных в них органов на горизонтальном распиле. Вид сверху (yj^ Распил произведен на уровне пупка спереди и IV поясничного позвонка сзади.

Рис. 130. Топография нижнего этажа брюшной полости, забрюшинного пространства и расположенных в них органов на горизонтальном распиле. Вид сверху (yj^ Распил произведен на уровне пупка спереди и IV поясничного позвонка сзади.

Valva ileocaecalis и ostium ileocaecale Spatium retroperitoneale abdomlnalis)

Valva ileocaecalis и ostium ileocaecale Spatium retroperitoneale abdomlnalis)

Общий печеночный проток (ductus hepaticus communis) образуется путем слияния, обычно под тупым углом, правого и левого печеночных протоков в клетчатке правой половины ворот печени. Ductus hepaticus dexter выходит из печени в области правого края ворот печени. Длина его редко превышает 1 см. Ductus hepaticus sinister направляется слева направо в глубине ворот печени навстречу правому протоку. Его длина 3—4,5 см (П. И. Тофило). Оба протока расположены выше (глубже) ветвей воротной вены и собственной печеночной артерии. Место слияния обоих протоков располагается кпереди и выше правых ветвей воротной вены и собственной печеночной артерии. В т/8 случаев общий печеночный проток обра-

М. erector spinaeМ. erector spinaeMesocolon sigmoideumM. iilacusMesocolon sigmoideumM. iilacusAla ossis ilii M. gluteus mediusAla ossis ilii M. gluteus mediusN cutaneus femoris lateralisN cutaneus femoris lateralisCavum peritoneiCavum peritoneiIleumIleumM. rectus abdominisM. rectus abdominisM. obliquus externus abdominisM. obliquus externus abdominisM. obliquus internus abdominisM. obliquus internus abdominisM. transversus abdominisM. transversus abdominisiliacailiacaA. rectalis superiorA. rectalis superiorV. iliaca communisV. iliaca communis

М. erector spinae

М. erector spinae

Mesocolon sigmoideum

M. iilacus

Mesocolon sigmoideum

M. iilacus

Ala ossis ilii M. gluteus medius

Ala ossis ilii M. gluteus medius

N cutaneus femoris lateralis

N cutaneus femoris lateralis

Cavum peritonei

Cavum peritonei

Ileum

Ileum

M. rectus abdominis

M. rectus abdominis

M. obliquus externus abdominis

M. obliquus externus abdominis

M. obliquus internus abdominis

M. obliquus internus abdominis

M. transversus abdominis

M. transversus abdominis

iliaca

iliaca

A. rectalis superior

A. rectalis superior

V. iliaca communis

V. iliaca communis

А. и v. epigastrlcae inferiores Ureter N. genitofemoralis Colon sigmoideum

N. femoralis M. psoas major A. iliaca communis

Truncus lumbosacralls

Massa adiposa lumboglutealis Os ilium

N. obturatorius

A. iliaca externa

Рис. 131. Топография нижнего этажа брюшной полости, забрюшинного пространства и распо-ложенных в них органов на горизонтальном распиле. Вид сверху (Vg)-

Распил произведен на уровне между V поясничным позвонком и крестцом.

зуется из 3 ветвей и очень редко из большего (до 6) числа ветвей. Формирование протока, кроме того, может происходить в паренхиме печени (в 2,5% случаев) или в печеночно-двенадцатиперстной связке. Длина общего печеночного протока чаще равна 2,2—3 см. Общий печеночный проток направляется вниз, располагаясь спереди от правых ветвей воротной вены и собственной печеночной артерии и, сливаясь с пузырным протоком, образует желчный проток (см. рис. 135, 137).

Желчный проток (ductus chole-

dochus) формируется из ductus cysticus и ductus hepaticus communis в большинстве случаев (90%) в печеночно-двенадцатиперстной связке (pars supraduodenalis). Направляясь вниз, он располагается позади двенадцатиперстной кишки (pars retroduode- nalis), а затем в толще головки поджелудочной железы (pars pancreatica). Соединившись с ductus pancreaticus или самостоятельно, желчный проток в средней или нижней трети высоты pars descendens duodeni проникает через толщу ее задней стенки (pars duodenalis) и заканчивается расширением (ampulla hepatopancreatica), которое открывается в двенадцатиперстную кишку на papilla duodeni major.

В печеночно-двенадцатиперстной связке проток располагается правее собственной

Lig venosumLig venosumLig. corona rium hepatisLig. corona rium hepatisLig irianguiare sinistrumLig irianguiare sinistrumAppendix fibrosa hepatisAppendix fibrosa hepatisdiaphragmaticadiaphragmaticaTuber omentaieTuber omentaieVesica felleaVesica felleaLobus hepatis sinister (facies visceralis) Processus papillaris Processus caudatusLobus hepatis sinister (facies visceralis) Processus papillaris Processus caudatusLig- teres hepatisLig- teres hepatisV. portaeA. hepatica propriaDuctus choiedochusV. portaeA. hepatica propriaDuctus choiedochusLig. triangulare dextrumLig. triangulare dextrumvisceralisvisceralisImpressio renal isImpressio renal isinferiorinferiorLig. V. cavaeLig. V. cavae

Lig venosum

Lig venosum

Lig. corona rium hepatis

Lig. corona rium hepatis

Lig irianguiare sinistrum

Lig irianguiare sinistrum

Appendix fibrosa hepatis

Appendix fibrosa hepatis

diaphragmatica

diaphragmatica

Tuber omentaie

Tuber omentaie

Vesica fellea

Vesica fellea

Lobus hepatis sinister (facies visceralis) Processus papillaris Processus caudatus

Lobus hepatis sinister (facies visceralis) Processus papillaris Processus caudatus

Lig- teres hepatis

Lig- teres hepatis

V. portae

A. hepatica propria

Ductus choiedochus

V. portae

A. hepatica propria

Ductus choiedochus

Lig. triangulare dextrum

Lig. triangulare dextrum

visceralis

visceralis

Impressio renal is

Impressio renal is

inferior

inferior

Lig. V. cavae

Lig. V. cavae

Lig. faiciforme hepatis Lig. coronarium hepatis

Omentum minus

Impressio oesophagea

Vv. hepaticae V. cava inferior

—--_ V. phrenica

colica

Impressio suprarenaiis

Impressio duodenalis

Рис. 132. Печень. Вид сзади (1/г).

Рассечены связки и сосуды печени. Нижняя полая вена вверху перерезана непосредственно под диафрагмой.

печеночной артерии и спереди и справа от воротной вены. По отношению к последней проток может располагаться также спереди или латерально. A. gastroduodenalis и ее ветвь a. pancreaticoduodenalis superior очень часто вплотную соприкасаются с протоком (в 50% случаев) или располагаются в непосредственной близости от него. В отдельных случаях к протоку вплотную могут прилегать a. hepatica propria, ее правая ветвь и a. cystica (рис. 137, 144).

Панкреатическая часть желчного протока более узкая, чем расположенные выше отделы; она может целиком располагаться в паренхиме головки поджелудочной железы (в 59% случаев) или, частично, лишь у места впадения в duodenum (в 21% случаев), или только прилегать к железе (в 20% случаев). Непосредственно перед проникновением в стенку двенадцатиперстной кишки желчный проток сближается с протоком

поджелудочной железы и в стенке кишки они сливаются, образуя в 45% случаев ампулярное расширение. Внедряется желчный проток в стенку кишки обычно под острым углом, образуя со стороны слизистой оболочки выпячивание (plica longi- tudinalis duodeni), заканчивающееся papilla duodeni major (vateri), на котором располагается устье протоков. Желчный проток и проток поджелудочной железы могут открываться каждый самостоятельно (в 8% случаев). Редко (в 4% случаев) проток поджелудочной железы открывается в duodenum ниже желчного протока. Интрадуо- денальную часть протока охватывают циркулярные и продольные гладкие мышечные волокна, образующие sphincter ampullae hepatopancreaticae (Oddi).

Кровь в печень поступает по собственной печеночной артерии и воротной вене и оттекает по печеночным венам.

Рис. 133. Сегменты печени (номера сегментов обозначены цифрами). Варианты ветвления v. portae и расположения сагиттальных борозд печени (1, 2, 3, 4). Различия в ветвлении печеночных вен (5, 6, 7) (схемы по С. А.

Боровкову)

Самостоятельно проникающие через диафрагму вены от 2—4-го сегментов печени (8) (наблюдение автора).

Рис. 133 а. Разновидности артериального кровоснабжения печени (9—16) ветвями общей печеночной артерии (розовый цвет), левой желудочной артерии (желтый цвет), верхней брыжеечной артерии (голубой цвет) (по материалам автора); 1 — ветви, кровоснабжающие первый сегмент печени; 2— второй сегмент; 3 —третий сегмент; 4 — четвертый сегмент; 6— пятый сегмент; 6 — шестой сегмент; 7 — седьмой сегмент; 8 — восьмой сегмент.

Общая печеночная артерия (a. hepatica communis) начинается от чревного ствола (в 96,4% случаев) и редко (в 3,6% случаев) от брюшной аорты или верхней брыжеечной артерии (Н. И. Одноралов). Артерия направляется вправо, располагаясь над поджелудочной железой, и перед проникновением в печеночно-двенадцатиперстную связку или между ее листками делится на a. gastroduodenalis и a. hepatica propria. Собственная печеночная артерия идет вверх и вправо, располагаясь спереди, а иногда спереди и слева от воротной вены и слева от желчного протока. Вблизи ворот печени она делится на правую и левую ветви. Правая ветвь идет вверх и вправо позади общего печеночного протока. Реже (в 13,6% случаев) правая ветвь располагается спереди от общего печеночного протока (Н. И. Одноралов). Кпереди от правой ветви воротной вены она отдает a. cystica и в правом отделе ворот печени проникает в правую долю печени. Левая ветвь направляется в левую половину ворот печени, располагаясь спереди или книзу от левой ветви воротной вены. Ветви собственной печеночной артерии могут располагаться и позади ветвей воротной вены. От собственной печеночной артерии и ее ветвей еще до проникновения в ворота печени могут отходить ветви в правую и левую доли, но преимущественно к квадратной и хвостатой долям печени. Таким образом, количество ветвей, проникающих в ворота печени, может увеличиваться до 5—6 (В. Ф. Парфентьева, Е. В. Якубовская). Особый интерес представляет добавочная артерия печени, которая может отходить от левой желудочной артерии там, где последняя, изгибаясь, проникает в малый сальник к малой кривизне желудка. Между листками малого сальника добавочная артерия печени направляется сначала вверх и вправо к fissu- га lig. venosi, а затем к левому отделу ворот печени. Эта артерия встречается часто (в 14—27% случаев) и может в отдельных случаях кровоснабжать половину или всю левую долю печени, а как исключение квадратную и часть хвостатой доли печени (Н. И. Одноралов, Г. А. Михайлов, П. П. Мочалова). О существовании этой артерии необходимо помнить при резекции желудка, когда перевязывается левая желудоч

ная артерия. Перевязка левой добавочной артерии печени ведет к некрозу кровоснабжаемого ею участка печени. Варианты начала и топографии печеночных артерий показаны на рис. 138. Внутри печени ветви печеночных артерий делятся так же, как желчные протоки и ветви воротной вены, причем нередко ветви воротной вены сопровождаются каждая двумя артериями (В. Ф. Парфентьева).

A. cystica, чаще одна (в 85% случаев), реже — две (в 14%), очень редко три (меньше 1 %), обычно начинается от правой ветви собственно печеночной артерии (в 82%), чаще всего в углу между общим печеночным и пузырным протоком (в 85%), реже (в 11%) влево от общего печеночного протока или на его уровне (в 4%) (Н. И. Одноралов). Пузырная артерия может отходить также от a. hepatica propria, г. sinister а. hepaticae propriae, a. gastroduodenalis и а. pancreaticoduodenalis superior (собственное наблюдение). Пузырная артерия направляется вправо к шейке желчного пузыря и делится на 2 ветви, одна из которых располагается на верхней, другая — на нижней поверхности пузыря.

Воротная вена (v. portae; см. рис. 125, 133—135, 137—139) образуется позади и слева от головки поджелудочной железы из слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен.

Нижняя брыжеечная вена чаще впадает в верхнюю брыжеечную вену, реже в селезеночную или в угол слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен. В воротную вену вливаются также vv. gastricae sinistra и dextra, vv. prepylorica, cystica и paraumbilicales. От pancreas воротная вена направляется вверх и вправо, позади верхней части двенадцатиперстной кишки, а затем в толще lig. hepatoduodenale, позади печеночных артерий и слева и сзади от желчного протока. Диаметр вены равен 1,2—2 см, длина—4—8 см. В воротах печени v. portae делится на правую и левую ветви, которые располагаются позади артерий и желчных протоков. Иногда v. portae делится на 3 ветви, из которых в левую долю идет одна ветвь, в правую — 2 ветви: одна

Рис. 134. Сегменты печени новорожденного. Взаимоотношения ветвей воротной вены, общей печеночной артерии, желчных протоков и печеночных вен внутри печени. Вид снизу (а), вид сверху (б) (коррозионный препарат, стир- акрил, фотография).

1, 18 — 7-й сегмент; 2, 26 — 6-й сегмент; 3, 25 — 5-й сегмент; 4 — a. cystica; 5, 24 — 4-й сегмент; 6 — v. umbilicalis; 7, 23 — 3-й сегмент; 8, 22 — 2-й сегмент; 9, 21 — 1-й сегмент; 10 — г. sinister a. hepaticae propriae; 11 — a. hepatica propria; 12 — v. portae; 13 — r. dexter a. hepaticae propriae; 14 — ductus hepaticus sinister; 15 — ductus hepaticus communis; 16 — v. cava inferior; 17» 20 — vv. hepaticae; 19 — 8-й сегмент.

Переходная складка брюшины между печенью и желчным пузырем

Ветви v. portae к квадратной доле печени

Lig. teres hepatis

Fissura lig. venosi Lig. venosum

V. hepatica

Ductus hepaticus sinister

Ветвь г. sinister a. hepaticae propriae к квадратной доле печени

■ Lobus hepatis sinister

Fissura lig. teretis

Артерия, ветвь v. portae и желчный проток, идущие в 3 - ий сегмент печени

Артерия» ветвь v. portae и желчный проток, идущие во 2-ой сегмент печени

Желчные протоки хвостатой доли печени

R. sinister a. hepaticae propriae

Артерия н ветвь v. portae к хвостатой доле печени

Processus papillaris

Желчные протоки квадратнойдоли печени

Vesica fellea (corpus)

Lobus hepatis dexter

R. dexter a. hepaiicaepropriae

A. cystica

Ductus hepaticusdexter

Ductus cysticus

Ductus hepaticuscommunis

Ductus choledochus

A. hepatica propria

V. portae

V. cava inferior

Facies diaphragmatica(pars posterior)

Lig. v. cavae / Processus caudatus

Рис. 135. Топография сосудов и желчных протоков в воротах печени. Вид снизу (1/1).

Удалена брюшина в области ворот и щелей печени. Доли печени несколько отведены друг от друга, сосуды ижелчные протоки отпрепарированы до мест их проникновения в паренхиму печени.

верхняя, другая нижняя. Правая ветвь короче и несколько толще левой, вступает в печень у правого края ворот и делится на 2 или 3 ветви. Левая, более длинная ветвь, направляется к левому краю ворот печени и делится на переднюю и заднюю ветви, а также ветви к квадратной и хвостатой долям.

Печеночные вены (w. hepaticae; см. рис. 123, 133, 144) впадают в количестве 2—7, чаще 3 (правая, средняя и левая) в нижнюю по тую вену непосредственно под foramen venae cavae диафрагмы и как исключение выше нее, когда печеночные вены сначала проходят через диафрагму и только затем впадают в нижнюю полую вену. Ветви

Рис. 136. Топография органов грудной и брюшной полостей па горизонтальных распилах. Вид снизу, фотографии.

а — распил произведен на уровне X грудного позвонка; б — распил произведен на уровне XI грудногопозвонка; I, 22 — iobus hepatis dexter; 2* 14, 20, 31 — diaphragma; 3, 13 — pulrno (iobus inferior); 4 — costaV; 5, 28 — cavum pleurae; 6 — cavum pericardii; 7 — cor (margo dexter); 8 •—ventriculus dexter; 9 — septuminterventriculare; 10 —ventriculus sinister; 11 — pericardium; 12 — fundus ventriculi; 15, 32 —- aorta des-cendens; 16 -— oesophagus; 17 — серозная сумка, расположенная справа и сзади от пищевода; 18 — v.hepatica; 19, 34 — v, cava inferior; 21 — cavum peritonei (bursa hepatica); 23 — v. portae; 24 — lig. falci-forme hepatis; 25 — lobus hepatis sinister; 26 — cavum peritonei (bursa pregastrica); 27 — pars cardiacaventriculi (ostium cardiacum); 29 — ventriculus; 30 — lien; 33 — medulla spinalis; 35 — omentum minus(lig. hepatogastricum).

A. gastroduodenal Is

Pylorus

Fiexura duodeni superior

A. gastroepipiolca dextra

A. pancreatlcoduodenalis superior Caput pancrealls

A- hepatica communis V. portaeA- hepatica communis V. portaeLig. faiciforme hepatisLig. faiciforme hepatisproprlaeproprlaeAa. cystlcaeAa. cystlcaeCorpus vesicae feileaeCorpus vesicae feileaeFundus vesicae feiieaeFundus vesicae feiieaeDuctus cystlcusCoiium vesicae feiieaeВход в foramen eplpiolcumDuctus cystlcusCoiium vesicae feiieaeВход в foramen eplpiolcumCoion transversumSphincter ampullae hepalopancreaticaeCoion transversumSphincter ampullae hepalopancreaticaeDuclus pancreatlcusDuclus pancreatlcusLobus hepatis sinisterLobus hepatis sinisterDuodenum descendens)Duodenum descendens)A. hepaticaA. gastrlca dextra OmentumA. hepaticaA. gastrlca dextra OmentumR. sinister a. hepaticae propriaeR. sinister a. hepaticae propriaepropriapropriaFiexura coll dextra V. cava InferiorFiexura coll dextra V. cava InferiorРис. 137. Желчный пузырь, желчные протоки и сосуды, расположенные в печеночно-двенадцатиперстной связке. Вид спереди и несколько справа (®/10).Рис. 137. Желчный пузырь, желчные протоки и сосуды, расположенные в печеночно-двенадцатиперстной связке. Вид спереди и несколько справа (®/10).Lig. tereshepatisDuctus hepatic ussinisterLig. tereshepatisDuctus hepatic ussinisterLob us quadratusDuclus communisDuctusLob us quadratusDuclus communisDuctusDuctus choledochua

A- hepatica communis V. portae

A- hepatica communis V. portae

Lig. faiciforme hepatis

Lig. faiciforme hepatis

proprlae

proprlae

Aa. cystlcae

Aa. cystlcae

Corpus vesicae feileae

Corpus vesicae feileae

Fundus vesicae feiieae

Fundus vesicae feiieae

Ductus cystlcus

Coiium vesicae feiieae

Вход в foramen eplpiolcum

Ductus cystlcus

Coiium vesicae feiieae

Вход в foramen eplpiolcum

Coion transversum

Sphincter ampullae hepalopancreaticae

Coion transversum

Sphincter ampullae hepalopancreaticae

Duclus pancreatlcus

Duclus pancreatlcus

Lobus hepatis sinister

Lobus hepatis sinister

Duodenum descendens)

Duodenum descendens)

A. hepatica

A. gastrlca dextra Omentum

A. hepatica

A. gastrlca dextra Omentum

R. sinister a. hepaticae propriae

R. sinister a. hepaticae propriae

propria

propria

Fiexura coll dextra V. cava Inferior

Fiexura coll dextra V. cava Inferior

Рис. 137. Желчный пузырь, желчные протоки и сосуды, расположенные в печеночно-двенадцатиперстной связке. Вид спереди и несколько справа (®/10).

Рис. 137. Желчный пузырь, желчные протоки и сосуды, расположенные в печеночно-двенадцатиперстной связке. Вид спереди и несколько справа (®/10).

Lig. tereshepatis

Ductus hepatic ussinister

Lig. tereshepatis

Ductus hepatic ussinister

Lob us quadratus

Duclus communis

Ductus

Lob us quadratus

Duclus communis

Ductus

Fascia prerenalis

V. renai is dextra

Удалей передний листок брюшины печеночно-двенадцатиперстной связки, рассечена брюшина по верхнему и наружному краям двенадцатиперстной кишки, последняя отведена влево и вниз. Отпрепарированы сосуды и желчные протоки. Передний край печени оттянут вверх.°

от хвостатой доли вливаются самостоятель- но. Внутри печени вены формируются из большого числа сходящихся под острыми углами ветвей и расположены ио радиусам от нижней полой вены, пересекая по пути ветви воротной вены, печеночной артерии и желчные протоки (см. рис. 134).

Лимфа от печени оттекает по поверхностным и глубоким сосудам (см. рис. 142). На висцеральной поверхности печени поверхностные отводящие лимфатические сосуды в большинстве случаев уходят вглубь, в паренхиму печени, и только отдельные

сосуды идут по ее поверхности к заднему краю печени и воротам (М. А. Долгова). Отводящие лимфатические сосуды диафрагмальной поверхности печени идут в серповидной, венечной и треугольных связках, прободают диафрагму и вливаются в диафрагмальные (преперикардиальные и лате- роперикардиальные) и межреберные (девятое—десятое межреберья) лимфатические узлы. От правой доли печени отводящие лимфатические сосуды частично направляются также в аортокавальный узел, лежащий ниже левой почечной вены, от левой

Рис. 138. Варианты топографии сосудов, заключенных в печеночно-двенадцатиперстной связке (полусхематично, по материалам автора).

1 — г. dexter a. hepaticae propriae; 2 — ductus hepaticus communis; 3 — г. sinister a. hepaticae propriae; 4— a. gastrica sinistra; 5— aorta abdominalis; в —truncus coeiiacus; 7 — a. lienalis; 8 — v. portae; 9 — a. gas- troduodenalis; 10 — a. hepatica communis; 11 — a. hepatica propria; 12 — ductus choledochus; 13 — ductus cysti- cus; 14— a. mesenterica superior.; 15— a. cystica; 16— a. pancreaticoduodenalis superior; И —артерия, идущая к 7-му и 8-му сегментам печени; 18 — артерия, идущая к 5-му и 6-му сегментам печени.

Corpus ventriculiCorpus ventriculiPars cardiacaPars cardiacaLobus caudatusLobus caudatusA. hepatica communisA. hepatica communisА. и v. gastroepiploicae sinistraeА. и v. gastroepiploicae sinistraeA. gastrica dextraA. gastrica dextraA. hepatica propriaA. hepatica propriaTruncus coeliacusTruncus coeliacusA. gastroduodenaiisA. gastroduodenaiisAa. и vv. gastricae brevesAa. и vv. gastricae brevesExtremitas posteriorExtremitas posteriorV. portaeV. portaeLien (facies gastrica)Lien (facies gastrica)Hilus lienisHilus lienis। Extremitas anterior। Extremitas anteriorPars pylorlcaPars pylorlcaА. и v. llenalesА. и v. llenalesCauda pancreatlsCauda pancreatlsDiaphragms ~Diaphragms ~V. suprarenallssinistraV. suprarenallssinistraVesica feiieaVesica feiieaFlexure coll ainlstraFlexure coll ainlstra

Corpus ventriculi

Corpus ventriculi

Pars cardiaca

Pars cardiaca

Lobus caudatus

Lobus caudatus

A. hepatica communis

A. hepatica communis

А. и v. gastroepiploicae sinistrae

А. и v. gastroepiploicae sinistrae

A. gastrica dextra

A. gastrica dextra

A. hepatica propria

A. hepatica propria

Truncus coeliacus

Truncus coeliacus

A. gastroduodenaiis

A. gastroduodenaiis

Aa. и vv. gastricae breves

Aa. и vv. gastricae breves

Extremitas posterior

Extremitas posterior

V. portae

V. portae

Lien (facies gastrica)

Lien (facies gastrica)

Hilus lienis

Hilus lienis

। Extremitas anterior

। Extremitas anterior

Pars pylorlca

Pars pylorlca

А. и v. llenales

А. и v. llenales

Cauda pancreatls

Cauda pancreatls

Diaphragms ~

Diaphragms ~

V. suprarenallssinistra

V. suprarenallssinistra

Vesica feiiea

Vesica feiiea

Flexure coll ainlstra

Flexure coll ainlstra

А. и V. gastricae sinistrae

Colon descen densColon descen dens

Colon descen dens

Colon descen dens

А. и v. gastroepiploicae dextrae

А. и v. pancreatlcoduodenales — superlores

Duodenum (pars descendens)

Caput pancreatls—\ere

А. и v. pancreatlcoduodenales1 ><[i

inferlores

V. mesenteries superior ■ V

A mesenterlca superior .

Duodenum (pars inferior)

6 \Рельеф левой почки

\, *(fascia prerenatls)

А я v. renalesV. mesenteries InferiorА. и v. colicae sinistrae

V. cava InferiorV. cava Inferior

V. cava Inferior

V. cava Inferior

Duodenum (par-з ascendens)

Aorta abdominalls

A. mesenteric a inferior

Рис. 139. Желудок, двенадцатиперстная кишка, селезенка. Их артерии и вены. Воротная вена. Топография органов верхнего этажа брюшной полости. Вид спереди (*/2).

Удалены брюшина задней стенки cavum peritonei и тело поджелудочной железы. Отпрепарированы сосуды забрю-шинного пространства и сосуды, расположенные в малом и большом сальниках, в желудочно-селезеночной и же-лудочно-диафрагмальной связках. Сами связки удалены. Желудок повернут большой кривизной вверх, вследствиечего сосуды, идущие в желудочно-селезеночной связке, натянуты.

доли — в узлы, расположенные на перед- ней поверхности брюшного отдела пищевода, и в левые желудочные лимфатические узлы (В. П. Уткова). Глубокие отводящие лимфатические сосуды, возникающие из сетей лимфатических капилляров вокруг долек печени, образуют связанные друг с другом сплетения вокруг сосудов и желчных протоков. От сплетений берут начало

14—16 основных отводящих сосудов, которые вдоль вен выходят из ворот и щелей круглой и венозной связок. Поверхностные лимфатические сосуды печени анастомозируют с глубокими; сосуды, сопровождающие ветви воротной вены, — с сосудами, идущими по печеночным венам (М. А. Долгова). Отводящие лимфатические сосуды, выходящие из ворот печени, направляются

R. sinister a. hepaticae propriae

A. hepaiica propria

R. dexter a. hepallcae propriae Ductus hepaticus communis \

A. cystica \\

Lobus quadratus \\1

hepatis \\

Vesica fellea\ V

Impresslo \ Vy\ \ в^^к\ duodenalis j y5^ 'V'-e.N^J Impresslo, / \

colics• jg , \^

Omenium minus

A. hepaiica communis

I А. и v. gastrlcae sinlstrae

/ I Lobus" hepaiis sinister (facies viscera!! )

/ Pars cardlaca

Llg. gastrophrenlcum

/

Fundus ventriculi

Aa. и vv. gaslricae breves Llg. gastrollenale

Lien

- Dlaphragma

—Л— Flexura coii sinistra и llg. phrenlcocollcum

1

— Corpus ventriculi

— А. н v. gastroepiplolcae sinlstrae

Omentum majus

Colon descendens

Rr. epiploic!

Flexura

Вход в foramen epiplolcum

А. и

\ Рельеф colon transversum \ Curvature ventriculi major Curvature ventriculi minor

v. gastroepiplolcae dextrae

Pars superior duodeniPars superior duodeni

Pars superior duodeni

Pars superior duodeni

А. и v. gastrlcae dextrae

Ductus choiedochus

Рис. 140. Кровоснабжение желудка, печени и желчного пузыря. Топография элементов, расположенных в ligg. hepatoduodenale и hepatogastricum. Вид спереди (1/2).

Удалены передние отделы грудной клетки и диафрагмы. Печень приподнята за передний край. С передней поверхности малого и большого сальников и частично с передней поверхности желудка удалена брюшина и отпрепарированы сосуды.

вдоль желчного протока, встречают на своем п^ти мелкие вставочные узелки и, обогнув желчный проток справа и сзади, вливаются в постоянный верхнезадний панкреатодуоденальный узел, отводящие сосуды которого впадают в задние панкреатодуоденальные узлы, расположенные позади головки поджелудочной железы в изгибе две

надцатиперстной кишки. От этих узлов лимфа оттекает в преаортальные, интераортокавальные и чревные узлы. Лимфатические сосуды, выходящие из щели круглой и венозной связок, идут в печеночно-желудочной связке к прекардиальным и левым желудочным лимфатическим узлам (В. П. Уткова).

Рис. 141. Артерии желудка и селезенки (рентгенограмма).

1 — duodenum (pars superior); 2 — a. gastrica dextra; 3 — pars pylorica; 4 — a. gastrica sinistra; 5 — a. gastroduodenalis; 6 — a. hepatica propria; 7 — truncus coeliacus; 8 — rr. oesophagel; 9 — ветвь к желудку от левой нижней диафрагмальной артерии; 10» 12 — аа. gastricae breves; 11 — a. lienalis; 13 — lien; 14 —rr. lienales; 15 — a. gastroepiploica sinistra; 16 — rr. epiploici; 17 — a. gastroepiploica dextra.

В иннервации печени и желчных путей участвуют блуждающие, симпатические и диафрагмальные нервы, образующие на сосудах, проникающих в печень, и желчных протоках печеночное сплетение (plexus hepaticus), состоящее из переднего (левого) и заднего (правого) отделов (см. рис. 143). От передней хорды блуж

дающего нерва (truncus vagalis anterior) в области пищеводного отверстия диафрагмы отходят rr. hepatici, которые в толще малого сальника направляются к воротам печени, где вступают в печеночное сплетение и направляются преимущественно в левую долю печени. Задняя хорда (truncus vagalis posterior) делится на 2 ветви,

Nodi lymphaticl gastric! sinlstrl

Nodi lymphaticl coeliaclNodi lymphaticl coeliacl

Nodi lymphaticl coeliacl

Nodi lymphaticl coeliacl

Околокардиальные лимфатические узлы

Nodi lymphaticl hepatic!

Ventriculus

Vesica fellea

Hepar

Lien

Nodi lymphaticllien ales

", Nodi lymphatic!gastric] slnistrj

Nodilymphaticipyloricl

Colon descendens

Pancreas

Nodi lymphaticl gastric! dextri

| Анастомозы междуJ лимфатическимисосудами желудкаи лимфатическимисосудами поперечнойободочной кишки

Duodenum

Передние /панкреатодуоденальныелимфатические узлы

Colon transversum

Nodi lymphaticl mesenteric!

Jejunum

Рис. 142. Лимфатические сосуды и узлы печени, желудка и двенадцатиперстнойкишки. Вид спереди (1/д).

вступающие в правую и левую части plexus coeliacus. До вступления в чревное сплетение от правой ветви часто (в 80,7% случаев) отходит одна, реже — 2 ветви, идущие к печеночному сплетению. В большинстве случаев ветви печеночного сплетения отходят от правой половины солнечного сплетения (К. И. Числовский). По ходу сосудов

и желчных протоков чувствительные нервные ветви печеночного сплетения проникают в паренхиму печени, где заканчиваются рецепторными окончаниями, состоящими в интимной связи с печеночными клетками и капиллярами долек. В стенке желчного пузыря также имеется много рецепторных окончаний (В. М. Годинов).

ЖЕЛУДОК Ventriculus

(рис. 101, 103, 119—125, 136, 139—144)

Желудок (ventriculus) расположен интраперитонеально в левой половине верхнего этажа брюшной полости и состоит из pars cardiaca, fundus, corpus и pars pylorica ventriculi. Пилорическая часть желудка имеет antrum pyloricum и canalis pyloricus, заканчивающийся привратником (pylorus), ostium pyloricum которого ведет в двенадцатиперстную кишку. Сам привратник представляет собой плотный поперечный валик шириной 1,5—2 см, образованный за счет утолщения циркулярного мышечного слоя (m. sphincter pylori). Спереди он более округлый и выпуклый, чем сзади. Вправо привратник продолжается в хорошо отличимую от него на ощупь тонкую двенадцатиперстную кишку. Другим отличительным признаком привратника является идущая поперек и просвечивающая через брюшину v. prepylorica. Границей межд^ телом и пилорической частью желудка на малой кривизне является incisura angularis, на большой — иногда существующее вдавле- ние. Передней своей поверхностью (paries anterior) желудок обращен вперед и вверх. Дно и кардиальная часть желудка расположены глубоко, прилегая к заднему скату и верхней части диафрагмы. Пилорическая часть и нижняя правая часть тела желудка прилегают к передней части висцеральной поверхности печени и к передней брюшной стенке. Таким образом, ось желудка при умеренном наполнении направлена косо сверху и сзади вперед и вниз.

Форму желудка на трупе сравнивают с перевернутой ретортой. Рентгенологи выделяют формы желудка в виде рога, крючка, чулка. Емкость желудка взрослого человека в среднем равна 3 л, длина — 20—25 см, поперечник — 7—10 см.

Границы желудка изменчивы и зависят от положения тела, степени наполнения, возраста. Расположен желудок преимущественно в левой подреберной области (дно, кардиальная часть и часть тела) и меньшей своей частью (часть тела и пилорический отдел) — в надчревной области, незначительно переходя вправо за срединную линию. Наиболее постоянное положе

ние занимают фиксированные отделы желудка, где располагаются кардиальное и пилорическое отверстия и малая кривизна. Так, ostium cardiacum сзади проецируется чаще всего на верхнюю левую половину тела XI грудного позвонка, а на переднюю брюшную стенку — позади хряща VII левого ребра, отступя от левого края грудины влево на 1—3 см. Ostium pyloricum располагается на уровне I поясничного позвонка, на 2—3 см вправо от срединной линии при пустом желудке и на 6—7 см — при наполненном. Fundus ventriculi располагается под левым куполом диафрагмы, а проекция его на переднюю брюшную стенку находится на V ребре или межреберье по левой среднеключичной линии. Большая кривизна при среднем наполнении желудка и положении стоя располагается на уровне области пупка (см. рис. 101).

Синтопия. Сверху и справа своими передней стенкой и малой кривизной желудок прилегает к висцеральной поверхности левой доли печени. Сверху и слева его дно, кардиальная часть и тело прилежат к диафрагме и к расположенным над ней сердцу и левому легкому (см. рис. 120, 121, 123—125, 136). Нижние отделы передней стенки желудка прилегают к левой реберной дуге и передней стенке живота (см. рис. 103, 119, 125). Слева, позади дна и тела желудка, находится селезенка. Позади желудка, отделенные полостью саль- никовой сумки, сверху вниз располагаются; верхний полюс левой почки с надпочечником, чревный ствол и его ветви, поджелудочная железа, брыжейка поперечной ободочной кишки. Снизу от желудка лежит поперечная ободочная кишка и ее брыжейка, слева и снизу — flexura coli sinistra.

Брюшной отдел пищевода (pars abdominalis), начинающийся от уровня hiatus oesophageus диафрагмы, с которой он связан относительно рыхло, располагается позади левой доли печени, слева от ее хвостатой доли и спереди от ножек диафрагмы. Длина брюшного отдела пищевода колеблется от 1 до 7 см (Л. М. Нисневич). Брюшиной пищевод покрыт спереди и с боков

Plexus hepatlcus V. cava inferiorPlexus hepatlcus V. cava inferiorPars pyloricaPars pyloricaRr hepaticlRr hepaticlFacies visceralisFacies visceralisDiaphragmsDiaphragmsventriculi Rr. gastric! posterioresventriculi Rr. gastric! posteriores

Plexus hepatlcus V. cava inferior

Plexus hepatlcus V. cava inferior

Pars pylorica

Pars pylorica

Rr hepaticl

Rr hepaticl

Facies visceralis

Facies visceralis

Diaphragms

Diaphragms

ventriculi Rr. gastric! posteriores

ventriculi Rr. gastric! posteriores

Flssura Ilg. tereiis Lotus

Fundus veslcae felleae

Flexura coli dextra

Colon transversum

Duodenum (pars superior)

Gangl coellacum dextrum

Truncus vagalis posterior (rr. coeliacl)

Truncus vagalis anterior

Oesophagus (pars abdomlnalls)

/Rr. gastric! anteriores

Pars cardiaca

Flexura coli sinistra

Omentum majus Corpus ventriculi

A. gastrica sinistra и plexus gastricus sinister

A. llenalls и plexus lienalis Plexus coellacus (gangl. coellacum)

A hepatica communis и plexus hepaticus

Pancreas

Truncus coellacus

Рис. 143. Иннервация желудка и печени. Вид спереди (VM).

Удалены печеночно-желудочная связка, забрюшинная клетчатка и передний листок печеночно-двенадцатиперстнойсвязки. Отпрепарированы сосуды и нервы. Желудок и левая часть поперечной ободочной кишки смещены вниз и влево.

(мезоперитонеально) (М. Н. Умовист). Впадая в желудок, пищевод образует с дном желудка угол, называемый incisura cardiaca.

Кровоснабжается желудок

артериями из системы truncus coeliacus (см. рис. 122, 137, 139—141, 144, 156). Наиболее крупной является a. gastrica sinistra, отходящая от truncus coeliacus и редко из других источников. Располагаясь забрю- шинно, артерия направляется вверх навстречу пищеводу и, образуя дугу, обращенную выпуклостью кверху, поворачивает влево внутри складки брюшины (plica gast-

ropancreatica sinistra), идет вперед и проникает между листками малого сальника, распространяясь вдоль малой кривизны желудка. Здесь артерия делится на переднюю и заднюю ветви, от которых отходит от 2 до 6 ветвей к передней и задней стенкам желудка. Задняя ветвь артерии (в 56% случаев), а реже обе ветви (в 6% случаев) анастомозируют с правой желудочной артерией. A. gastrica dextra, обычно тонкая и короткая, начинается от собственной печеночной артерии или ее ветвей и направляется вниз и влево к малой кривизне желудка, сначала в lig. hepatoduo- denale, а затем в lig. hepatogastricum. Артерия снабжает верхнюю половину пилорической части желудка. Второй по калибру и первой по длине является a. gastroepiploi- са dextra, начинающаяся от a. gastroduode- nalis позади или у нижнего края двенадцатиперстной кишки. В толще lig. gastroco- licum, отступя вниз от края желудка на 1—2 см, артерия направляется влево вдоль большой кривизны желудка навстречу левой желудочно-сальниковой артерии. С последней она анастомозирует крупной (в 25% случаев) или тонкой (в 43% случаев) ветвью. В 32% случаев анастомоза не наблюдается. Артерия питает нижнюю половину пилорической части желудка и правую треть тела желудка, а также правую половину большого сальника, отдавая ему гг. epiploici.

Левая желудочно-сальниковая артерия происходит из селезеночной артерии или ее нижней крупной ветви и направляется вперед и вправо, сначала в lig. gastrolienale, а затем в lig. gastrocolicum. Кровоснабжает левую треть тела желудка и большой сальник. Дно желудка кровоснабжают аа. gast- ricae breves, отходящие от селезеночной артерии в области ворот селезенки (от 2 до 5 ветвей) и проходящие между листками lig. gastrolienale. Непостоянные ветви ко дну желудка могут отходить от селезеночной артерии на ее протяжении от a. gastroepiploica sinistra (в 55% случаев) и от левой диафрагмальной артерии (в 35% случаев). Последние располагаются в lig. gastro- phrenicum и могут быть достаточно крупными — до 3 мм в диаметре (см. рис. 141). Общее количество коротких желудочных артерий может быть от 1—3 до 6—7.

Все артерии желудка образуют друг с другом многочисленные соединения, что особенно хорошо видно на рентгенограмме.

Венозная кровь от желудка оттекает по одноименным с артериями венам (см. рис. 139, 140). Внутристеночные вены желудка по положению соответствуют артериям, но превосходят их в диаметре в 2 раза и более.

Левая желудочная вена (v. gastrica sinistra) располагается вдоль малой кривизны и образуется из соединения на уровне кардиальной части желудка передней и задней ветвей, в которые соответственно впадают вены передней и задней поверхности желудка. Сопровождая левую желудочную артерию, вена направляется вниз и позади головки поджелудочной железы впадает в воротную или селезеночную вену.

V. gastrica dextra чаще является как бы продолжением вправо задней ветви левой желудочной вены. После впадения в нее v. prepylorica правая желудочная вена направляется к V. portae и впадает в нее. Правая и левая желудочные вены постоянно анастомозируют друг с другом. На месте соединения вен пищевода и желудка образуется один из портокавальных анастомозов, вены которого при портальной гипертензии могут варикозно расширяться и быть причиной опасных кровотечений. Вдоль большой кривизны располагаются V. gastroepiploica dextra, впадающая в верхнюю брыжеечную вену, и v. gastroepiploica sinistra, впадающая в селезеночную вену. Vv. gastricae breves в количестве 4—8 располагаются в толще желудочно-селезеночной связки и в области ворот селезенки впадают чаще в ветви, формирующие селезеночную вену, реже — непосредственно в селезеночную вену. В вены, расположенные вдоль большой кривизны желудка, оттекает кровь от прилежащих к ней отделов желудка, а также от большого сальника (Ф. П. Маркизов).

Отводящие лимфатические сосуды желудка возникают из внутриор- ганных сетей лимфатических капилляров в слизистой, подслизистой, мышечной и се-

Vv. hepaticae

R. sinister a. hepaticae propriae Lobus caudatus Дополнительная артерия к печени | от a. gastrica sinistra

Lig. hepatogastricum | А. и v. gastricae slnistrae

Rr. hepatici Oesophagus Truncus vagalis posterior Incisura cardiaca Место прикрепления lig. triangulare sinistrum

V. cava inferior

venae, cavae

V. portae

R dexter a. hepaticae propriae Ductus hej^ticus communis Lig. coronarium hepatis Lobus hepatis dexter

Lobus hepatis sinister Fundus ventriculi

Aa. и vv. gastrlcae breves

Extremitas posterior

gastroduodenaiis

А. и v. pancreaticoduodenales superiores

Caput pancreatis . mesenterica superior Processus uncinatus pancreatis

А. и v. pancreaticoduodenales inferiores

Lig.

Extremitas anterior

Facies diaphragmatica

Curvature ventriculi major

Corpus pancreatis

А. и v. lienales

A. mesenterica superior

A. hepatica communis

Рис. 144. Печень, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка и селезенка с их кровеносными сосудами. Вид сзади (’/12).

Удалена клетчатка, прилегающая сзади к указанным выше органам брюшной полости, и отпрепарированы сосуды.

V. mesenterica inferior

Truncus

cystlcus

Vesica felleacholedochus

розной оболочках (см. рис. 142). От медиальных двух третей дна й тела желудка отводящие лимфатические сосуды, прерываясь в околокардиальных вставочных лимфатических узлах, идут в левые желудочные узлы, расположенные вдоль левой желудочной артерии. От латеральной левой

части желудка от верхушки дна до уровня середины большой кривизны отводящие лимфатические сосуды вдоль aa. gastricae breves и gastroepiploica sinistra направляются в nodi lymphatic! pancreaticolienales, лежащие в воротах селезенки и в области хвоста и левой части тела поджелудочной

Truncus coeiiacusTruncus coeiiacusV. cava inferiorV. cava inferiorVv. hepaticaeVv. hepaticaeA. hepatica communisA. hepatica communisV. portaeDiaphragmaV. portaeDiaphragmaCauda pancreatisCauda pancreatisА. и v. iiiacae externaeА. и v. iiiacae externaeUreter (pars peivina)Ureter (pars peivina)RectumRectumDuctus choledochusDuctus choledochusA. gastroduodenaiisFiexura duodeni superiorA. gastroduodenaiisFiexura duodeni superiorРельеф правой почкиCaput pancreatis Papilla duodeni major А. и v. coiicae dextra<Рельеф правой почкиCaput pancreatis Papilla duodeni major А. и v. coiicae dextra<A. mesenterica inferiorA. mesenterica inferiorFascia retroperitoneaiisAa. slgmoideaeFascia retroperitoneaiisAa. slgmoideaeА. и v. rectales superioresА. и v. rectales superioresА. и v. testicuiaresА. и v. testicuiaresКлетчатка, расположенная позади восходящей кишки (paracoion)Клетчатка, расположенная позади восходящей кишки (paracoion)Linea terminalis (promontorium) Vesica urinariaLinea terminalis (promontorium) Vesica urinariaРис. 145. Органы и клетчатка забрюшинного пространства. Вид спереди (*/м).Рис. 145. Органы и клетчатка забрюшинного пространства. Вид спереди (*/м).Duodenum(pars inferior)А. и v. iieocolicaeDuodenum(pars inferior)А. и v. iieocolicaeOesophagusА. и v. gastricae sinistraeА. и v. ilenaiesOesophagusА. и v. gastricae sinistraeА. и v. ilenaies

Truncus coeiiacus

Truncus coeiiacus

V. cava inferior

V. cava inferior

Vv. hepaticae

Vv. hepaticae

A. hepatica communis

A. hepatica communis

V. portae

Diaphragma

V. portae

Diaphragma

Cauda pancreatis

Cauda pancreatis

А. и v. iiiacae externae

А. и v. iiiacae externae

Ureter (pars peivina)

Ureter (pars peivina)

Rectum

Rectum

Ductus choledochus

Ductus choledochus

A. gastroduodenaiis

Fiexura duodeni superior

A. gastroduodenaiis

Fiexura duodeni superior

Рельеф правой почки

Caput pancreatis Papilla duodeni major А. и v. coiicae dextra<

Рельеф правой почки

Caput pancreatis Papilla duodeni major А. и v. coiicae dextra<

A. mesenterica inferior

A. mesenterica inferior

Fascia retroperitoneaiis

Aa. slgmoideae

Fascia retroperitoneaiis

Aa. slgmoideae

А. и v. rectales superiores

А. и v. rectales superiores

А. и v. testicuiares

А. и v. testicuiares

Клетчатка, расположенная позади восходящей кишки (paracoion)

Клетчатка, расположенная позади восходящей кишки (paracoion)

Linea terminalis (promontorium) Vesica urinaria

Linea terminalis (promontorium) Vesica urinaria

Рис. 145. Органы и клетчатка забрюшинного пространства. Вид спереди (*/м).

Рис. 145. Органы и клетчатка забрюшинного пространства. Вид спереди (*/м).

Duodenum(pars inferior)

А. и v. iieocolicae

Duodenum(pars inferior)

А. и v. iieocolicae

Oesophagus

А. и v. gastricae sinistrae

А. и v. ilenaies

Oesophagus

А. и v. gastricae sinistrae

А. и v. ilenaies

Corpus pancreatis

Fascia prerenalis левой почки)

А. и v. mesenterlcaesuper lores

Fiexuraduodenojejunalis

А. и v. coliacaesinistrae

Duodenum(pars ascendens)

V. mesenterica inferior

Удалены передний отдел грудной клетки с диафрагмой, органы брюшной полости, лежащие интра- и мезоперитонеально,и париетальная брюшина. Слева удален paralocon до поаадибрюшинной фасции.

железы. От правой нижней половины желудка, прилежащей к большой кривизне, лимфатические сосуды впадают в nodi lym- phatici gastrici dextri и в инфрапилоричес- кие узлы, а из них в крупный узел пе

ченочной цепи, лежащий по ходу общей печеночной артерии. В этот же узел впадают лимфатические сосуды от верхнего отдела пилорической части желудка, идущие вдоль правой желудочной артерии.

Рис. 146. Тонкая и толстая кишки. Вид спереди (Vs,»)* Поперечная ободочная кишка с большим сальником оттянута вверх.

Лимфатическими узлами второго порядка являются nodi lymphatic! coeliaci. Между направлениями токов лимфы в сторону большой и малой кривизны желудка лежит зона лимфораздела, ширина кото

рой от дна и тела желудка (40—35 мм) сужается к пилорическому отделу (35—15 мм). Инъекционная масса, введенная в зону лимфораздела, направляется к узлам, расположенным как у малой, так и у боль-

шой кривизны желудка (В. С. Ревазов). Лимфатическая система желудка имеет многочисленные связи с лимфатическими сосудами соседних органов: с пищеводом — в околокардиальных, левых желудочных и чревных узлах (Г. К. Борейшо); с двенадцатиперстной кишкой — в пилорических и верхнем заднем панкреатодуоденальном узлах, а также посредством прямых связей субсерозной и подслизистой лимфатических сетей обоих органов (Д. А. Жданов); с печенью — в печеночных, околокардиальных и левых желудочных лимфатических узлах (А. Л. Роте нерг); с поперечной ободочной кишкой — в правых желудочных, пилорических, поджелудочноселезеночных и передних панкреатодуоденальных лимфатических узлах. Однако основные токи лимфы от поперечной ободочной кишки и желудка, минуя несколько групп лимфатических узлов, соединяются в пре- и латероаортальных узлах, лежащих на уровне нижнего края левой почечной вены в непосредственной близости к truncus intestinales (И. А. Великоречин).

Эти связи представляют практический интерес, так как по ним могут распространяться метастазы рака и осуществляться окольный ток лимфы.

Иннервируют желудок чувствительные, парасимпатические и симпатические нервы (см. рис. 143). Парасимпати

ческие и чувствительные нервы к желудку подходят от trunci vagales anterior и posterior, каждый из которых содержит волокна как правого, так и левого блуждающего нерва. Передняя хорда на уровне кардии уплощается и, проникнув в толщу малого сальника, идет вдоль малой кривизны желудка, отдавая к передней стенке желудка многочисленные гг. gastrici anteriores. Задняя хорда также отдает гг. gastrici posterio- res к задней стенке желудка. Основная же масса нервных волокон от задней хорды направляется к plexus coeliacus, в правую и левую половины его вступает двумя ветвями, от которых еще до вступления в чревное сплетение отходят гг. coeliaci к желудку, печени (только от правой ветви), поджелудочной железе, селезенке, тонкому кишечнику (К. И. Числовский). Эти ветви совместно с разветвлениями чревного сплетения достигают желудка, составляя второй путь проникновения в его стенку волокон блуждающего нерва. Наличие этого пути объясняет сохранение перистальтики дистальных отделов желудка после его резекции (А. Г. Коротков). Симпатические нервы к желудку происходят преимущественно от левой части чревного сплетения (К. И. Числовский) и подходят к желудку совместно с артериями. В чувствительной иннервации желудка участвуют также грудные спинномозговые нервы.

СЕЛЕЗЕНКА

Lien

(рис. 161, 103, 105, 121—124, 136, 137, 141,142, 144)

Селезенка (lien) — орган кроветворной и лимфатической систем; расположена интраперитонеально, в верхнем этаже брюшной полости, в левой подреберной области.

Extremitas anterior селезенки направлен вперед, вниз и кнаружи, extremitas posterior — назад, вверх и кнутри. Facies dia- phragmatica селезенки прилежит к левому заднебоковому скату грудобрюшной преграды, кнаружи от которого располагается левый реберно-диафрагмальный синус плевральной полости и стенки грудной клетки

с покрывающими ее мягкими тканями. Facies visceralis селезенки спереди, от верхнего края до ворот, соприкасается с задней и боковой поверхностью дна и тела желудка, сзади и снизу, от ворот до нижнего края — с верхним полюсом левой почки и надпочечником, спереди и снизу — с flexura coli sinistra. Эти поверхности селезенки соответственно называются facies gas- trica, renalis и colica. На висцеральной поверхности селезенки между желудочной и почечной поверхностью располагается углубление — ворота селезенки (hilus lie-

nis), через которые проникают сосуды и нервы. Фиксирована селезенка связками: ligg. gastrolienale и phrenicolienale. Кроме того, снизу селезенку поддерживает lig. phrenicocolicum, в которую как бы упирается нижний полюс селезенки при вертикальном положении тела (Г. Е. Островерхов, Д. Н. Лубоцкий, Ю. М. Бомаш).

На заднебоковую поверхность левой половины грудной клетки селезенка проецируется между IX и XI ребром так, что задний ее конец располагается сверху, сзади и подходит иногда очень близко к позвоночнику, а нижний конец направлен вперед, вниз и достигает передней или средней подмышечной линии (см. рис. 101, 103, 105, 136). При положении лежа на спине длин- ник селезенки совпадает с длинником X ребра.

Артериальную кровь к селезенке несет a. lienalis, отходящая от чревного ствола (см. рис. 139, 141, 144, 156). Артерия располагается выше селезеночной вены, направляется влево позади или вдоль верхнего края поджелудочной железы, затем через lig. lienorenale (нижняя часть lig. phrenicolienale) проникает в ворота селезенки и в количестве чаще 2, реже 3 или 4 ветвей (гг. lienales) вступает в паренхиму органа. На ветви артерия делится около ворот селезенки или не доходя до них на 2—4 см. Кроме крупных ветвей, в селезенку в области ее нижнего и верхнего концов могут

проникать более мелкие ветви. Внутри селезенки разветвления гг. lienalis образуют относительно изолированные зоны (сегменты), которых чаще бывает четыре, реже три и редко две, пять или шесть (В. В. Ди- бижев). Деление селезенки на сегменты позволяет производить сегментарную резекцию селезенки. Около ворот селезенки и на протяжении от селезеночной артерии отходят гг. pancreatici, аа. gastricae breves и a. gastroepiploica sinistra. Селезеночная вена образуется из внутриорган- ных ветвей, сливающихся или вблизи от ворот селезенки, или на расстоянии 3—4 см от них. Вена ниже одноименной артерии и позади тела поджелудочной железы направляется вправо, где позади головки pancreas сливается с верхней брыжеечной веной, образуя воротную вену. В ветви и в ствол селезеночной вены на ее протяжении вливаются vv. gastricae breves, gastroepiploica sinistra, гг. pancreatici, часто v. me- sentericainferior. Лимфатические сосуды селезенки впадают в nodi lymphatici pancreaticolienales, расположенные по ходу селезеночных сосудов. Отводящие сосуды поджелудочно^селезеночных узлов идут в nodi lymphaticicoeliaci. Иннервируют селезенку ветви plexus lienalis, расположенные вдоль селезеночных артерии и вены и с ними проникающие в орган. Селезеночное сплетение образуют ветви левых узлов чревного сплетения и ветви блуждающих нервов.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Pancreas

(рис. 104, 120, 122, 125, 126, 128, 129,137—139, 142—145)

Поджелудочная железа (pancreas) расположена в забрюшинном пространстве и состоит из головки, тела и хвоста. Caput pancreatis имеет молоткообразную или языковидную форму. На задней ее поверхности находится incisura pancreatis, в которой располагаются v. и а. mesentericae superiores. Головка продолжается в крючковидный отросток (processus uncinatus), который охватывает сзади указанные выше сосуды и отделяет их от нижней полой вены. Головка железы (в 74%

случаев) располагается спереди от II—III поясничных позвонков, выступая вправо от их правого контура в среднем на 3 см. Реже (в 16% случаев) головка целиком лежит вправо от позвонков. Самый высокий уровень положения головки железы может соответствовать I поясничному или XII грудному позвонку, наиболее низкий уровень — IV поясничному позвонку (О. В. Пронин, С. С. Нестеров). Corpus pancreatis имеет facies anterior, posterior и inferior и три края: margo superior, margo anterior

и margo inferior. На передней поверхности тела расположен выступающий вперед tuber omentale. Тело железы лежит на уровне I поясничного позвонка, чаще на 3 см кпереди от него. Наиболее высоко тело железы может лежать на уровне XI—XII грудных позвонков, наиболее низко — на уровне III поясничного позвонка. При овальной форме живота тело поджелудочной железы чаще проецируется в пределах XII грудного и I поясничного позвонков, при грушевидной форме живота с основанием внизу — чаще на уровне I и II поясничных позвонков (О. В. Пронин). Cauda pancreatis лежит на уровне XII грудного позвонка на 6—8 см влево от позвоночного столба. Наиболее высокое положение хвоста железы соответствует уровню верхней трети XI грудного позвонка, наиболее низкое — средней трети II поясничного позвонка.

В среднем длина железы равна 17—21 см (при колебаниях этого размера от 10 до 27 см) (С. С. Нестеров). Форма железы чаще бывает трехгранной (в 59% случаев), реже плоской (в 17% случаев) или углообразной, наподобие буквы «Л» (в 8% случаев). Встречаются и другие, ещё более редкие формы поджелудочной железы: S-образная, ланцетообразная, двухвостая и др. (В. X. Фраучи). По отношению к горизонтальной плоскости поджелудочная железа чаще расположена косо, под углом от 20 до 75°, так, что головка железы лежит ниже тела, а тело — ниже хвоста. Реже железа занимает положение, близкое к горизонтали (О. В. Пронин).

Поджелудочный проток (ductus pancreaticus) идет от хвоста к головке железы, располагаясь в хвосте и теле на середине высоты и на равном расстоянии от передней и задней поверхности железы, в головке ■— ближе к ее задней поверхности (О. В. Пронин). Диаметр протока равен 2 мм в хвосте, 2—3 мм — в теле и 3—4 мм — в головке железы. По форме проток бывает маловетвистым (в 71,5% случаев) и многоветвистым (в 28,5% случаев) (Н. Ф. Крылова, О. И. Елецкая, С. С. Нестеров). Открывается проток в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки совместно с ductus choledochus. Ductus pancreaticus accessorius располагается в головке железы, связан с ductus pancreaticus. В 47% случаев

добавочный проток открывается в двенадцатиперстную кишку самостоятельно, на papilla duodeni minor, который располагается выше большого (фатерова) сосочка.

На переднюю брюшную стенку поджелудочная железа проецируется в пупочной, эпигастральной и левой подреберной областях.

С и н т о п и я. Передняя поверхность поджелудочной железы прилегает к заднему пристеночному листку брюшины. Так как брыжейка поперечной ободочной кишки варьирует в уровне своего прикрепления (П. Н. Напалков), передняя поверхность головки поджелудочной железы то меньшей, то большей своей частью прилегает к брюшине, которая выстилает sinus mesentericus dexter и bursa omentalis.

При низком расположении брыжейки головка железы целиком может прилегать к задней стенке сальниковой сумки. Если нижняя часть головки поджелудочной железы выступает в sinus mesentericus, то к ней могут прилегать петли тонкой кишки и правая часть поперечной ободочной кишки. Продолжаясь влево, корень брыжейки поперечной ободочной кишки прикрепляется вдоль переднего края железы так, что тело и хвост железы располагаются выше брыжейки, они покрыты спереди брюшиной задней стенки сальниковой сумки и прилегают к задней поверхности пилорической части и тела желудка. Tuber omentale поджелудочной железы обращен в полость малого сальника и прилежит к печени. Головку железы пересекают аа. pancreatico- duodenales superior и inferior со своими ветвями, а спереди от хвоста железы в 65% случаев располагаются селезеночные сосуды (О. В. Пронин). Головку поджелудочной железы охватывает сверху, снаружи сзади и снизу двенадцатиперстная кишка. Сзади к processus uncinatus головки прилегает нижняя полая вена. Позади головки железы, прилегая к ней или в ее толще, проходит ductus choledochus (см. рис. 128, 129, 137, 139, 144, 145). На задней поверхности, на границе головки и тела железы, располагаются верхние брыжеечные артерия и вена, слияние верхней брыжеечной и селезеночной вен, впадающая в одну из них нижняя брыжеечная вена, а также

нижний отрезок воротной вены. В случаях, когда processus uncinatus большой и длинный, он может охватывать сзади воротную вену, окружая ее со всех сторон (в 31% случаев по О. В. Пронину). Позади тела поджелудочной железы располагается v. lienalis, в основном повторяющая его изгибы (С. А. Боровков). Позади верхнего края железы или вдоль него, иногда заходя на переднюю поверхность железы, выше селезеночной вены располагается селезеночная артерия. Truncus coeliacus и его ветвь a. hepatica communis лежат выше железы, однако в отдельных случаях (в 2,35%) общая печеночная артерия, и особенно г. dexter a. hepaticae propriae (в 17,9% случаев), при отхождении их от верхней брыжеечной артерии или других источников могут соприкасаться с задней поверхностью головки или шейки поджелудочной железы (Е. В. Якубовская). Позади тела и хвоста железы располагаются почечные и нижние надпочечные сосуды, левая почка и надпочечник (см. рис. 125, 139, 144, 145). Снизу к телу прилегает flexura duodeno- jejunalis, слева, к хвосту, — flexura coli sinistra. Расстояние от хвоста поджелудочной железы до висцеральной поверхности селезенки в среднем равно 3 см, однако в отдельных случаях оно значительно меньше, и хвост вплотную прилегает к висцеральной поверхности селезенки или находится в непосредственной близости от нее (О. И. Елецкая).

Кровоснабжают поджелудочную железу ветви общей печеночной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий. Сверху к головке железы подходит a. gastroduodenalis, от которой отходит a. pancreaticoduodenalis superior. Ее передняя ветвь идет по передней поверхности головки железы (в 91,6% случаев) и реже — в борозде между железой и двенадцатиперстной кишкой. Другая, задняя ветвь а. pancreaticoduodenalis superior, начинается выше предыдущей и идет по задней поверхности головки железы. A. pancreaticoduodenalis inferior начинается обычно от нижней брыжеечной артерии или от ее ветви, но может происходить и из других источников. Она также делится на 2 ветви, из которых передняя направляется между железой и горизонтальной частью pars infe

rior duodeni, а задняя — по задней поверхности головки поджелудочной железы. Верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии анастомозируют друг с другом, образуя артериальные дуги, от которых отходят ветви к головке поджелудочной железы и к двенадцатиперстной кишке (см. рис. 139, 144). Количество верхних (от 1 до 4) и нижних (от 1 до 2) ветвей может варьировать, а отдельные из них могут отсутствовать. При этом в одних случаях преобладает кровоснабжение за счет верхних поджелудочно-двенадцатиперстных артерий, в других — за счет нижних (К. И. Кульчицкий, А. В. Гладких-Клюкина, С. А. Аганезов).

Тело и хвост поджелудочной железы кровоснабжаются в большей степени ветвями селезеночной артерии и в меньшей — ветвями верхней брыжеечной артерии. От селезеночной артерии и, реже, от общей печеночной отходит относительно крупная поджелудочная артерия, которая позади тела железы идет к ее нижнему краю, где делится на правую и левую ветви. Кроме этой артерии, к хвосту и телу железы от a. lienalis может отходить большее или меньшее число мелких и крупных ветвей. От верхней брыжеечной артерии иногда отходит дополнительная нижняя поджелудочная артерия, которая вскоре делится на правую и левую ветви. Указанные артерии непостоянны, а величина их различна (К. И. Кульчицкий).

Венозная кровь от поджелудочной железы оттекает преимущественно в селезеночную вену, в которую впадают w. pancreaticae от хвоста, тела и части головки железы. От головки железы и от двенадцатиперстной кишки кровь по w. pancreaticoduodenales оттекает в верхнюю брыжеечную и воротную вены. Вены сопровождают верхние и нижние поджелудочнодвенадцатиперстные артерии и образуют дуги на передней и задней поверхности головки поджелудочной железы (П. П. Петров, Н. А. Ибадов).

Лимфоотток (см. рис. 142). Отвнут- ридольковых лимфатических сетей, а затем от междольковых и периваскулярных лимфатических сплетений и сплетения около ductus pancreaticus лимфа оттекает в сплетение лимфатических сосудов на по-

верхности железы, от которого отводящие лимфатические сосуды направляются в регионарные лимфатические узлы (И. Ф. Крутикова). Для головки поджелудочной железы такими узлами являются передние и задние поджелудочно-двенадцатиперстные узлы, пилорические, печеночные и преаортальные узлы, расположенные позади железы. Лимфатические сосуды головки железы связаны с сосудами двенадцатиперстной кишки. От.тела и хвоста лимфа оттекает в поджелудочно-селезеночные, чревные и преаортальные узлы, расположенные на уровне ворот левой почки и ниже нее, а также в узлы, расположенные в корне mesocolon transversum. Узлами второго порядка являются пре- и латероаор- тальные, интераортокавальные и ретрокавальные узлы, расположенные на уровне правой и левой почек (А. А. Сушко и Л. В. Чернышенко).

Иннервация поджелудочной железы осуществляется ветвями больших чревных и блуждающих нервов, нервные проводники которых следуют через узлы чревного сплетения и сплетения крупных сосудов. Головка железы иннервируется главным образом ветвями правой половины чревного сплетения, ветвями печеночного и верхнего брыжеечного сплетений и правой ветвью truncus vagalis posterior. Тело и хвост железы иннервируются преимущественно из селезеночного сплетения и дополнительно ветвями левой половины чревного сплетения и левой ветви truncus vagalis posterior. Нервы к поджелудочной железе подходят большей частью вместе с сосудами, образуя на поверхности и внутри железы единое нервное сплетение (plexus pancreaticus) (П. А. Евдокимов, В. Ю. Первушин, К. И. Числов- ский).

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА

Duodenum

(рис. 101, 104, 120—122, 125—129, 137, 139,140, 142—145)

Двенадцатиперстная кишка (duodenum) является начальным отделом тонкой кишки (intestinum tenue). Она расположена большей своей частью в забрюшинном пространстве и, огибая головку поджелудочной железы, по форме может напоминать буквы U, V, С, а иногда имеет форму кольца и другие более редкие формы.

Pars superior duodeni, часто называемая bulbus duodeni, представляет собой непосредственное продолжение пилорической части желудка, от которой она легко отличима на ощупь благодаря своей тонкой стенке. Короткая (3—4 см) и подвижная, так как покрыта брюшиной с трех сторон, кроме задней поверхности, pars superior направляется вправо и назад, образует изгиб (flexura duodeni superior) и переходит в нисходящую часть (pars descendens duodeni). Сверху pars superior прилегает к печени, с которой связана lig.hepatoduodenale, сверху и спереди — к желчному пузырю, снизу и медиально — к головке pancreas, сзади — к ductus choledochus, v. portae

и а. и v. gastroduodenales, позади которых лежит V. cava inferior. Справа и сзади от pars superior duodeni располагаются левые почка и надпочечник. Pars descendens — наименее подвижная часть кишки, так как расположена забрюшинно -и интимно связана с головкой поджелудочной железы протоками и общими для обоих органов сосудами. К заднемедиальной поверхности кишки подходят желчный и поджелудочный протоки (см. выше). Брыжейка поперечной ободочной кишки на том или ином уровне пересекает pars descendens спереди и справа. Иногда задняя стенка colon trans- verum вплотную прилегает к нисходящей части двенадцатиперстной кишки.

Mesocolon transversum, или сама поперечная ободочная кишка, делит duodenum на верхнюю часть, прилежащую к подпеченочному пространству, и нижнюю часть, прилежащую сзади к правому брыжеечному синусу. Взаимоотношения pars descendens duodeni с другими органами брюшной полости видны на распилах (см.

рис. 128, 129). Позади pars descendens располагаются верхняя треть правой почки, vasa renalia и мочеточник, покрытые fascia prerenalis и клетчаткой; сзади и латераль- но — нижняя треть почки; латерально — восходящая ободочная кишка; медиально — нижняя полая вена и ductus choledochus; спереди и медиально — головка поджелудочной железы; спереди — поперечная ободочная кишка и ее брыжейка, а в пределах sinus mesentericus dexter — петли тонкой кишки. Образуя нижний изгиб (flexura duodeni inferior), pars descendens переходит в pars horizontalis (inferior), которая затем переходит в pars ascendens. Длина горизонтальной и восходящей частей значительно варьирует: первой — от 0 до 10 см и второй — от 4 до 12 см. Нижняя горизонтальная часть интимно связана с головкой поджелудочной железы, к которой она прилегает снизу. Pars ascendens duodeni направляется влево и вверх и обычно на уровне левого края II поясничного позвонка, реже вправо или влево от него, изгибается кпереди (flexura duodeno- jejunalis) и переходит в тощую кишку. Начало последней может располагаться у нижнего края брыжейки поперечной ободочной кишки, под брыжейкой или ниже нее (Д. А. Барков). Позади обеих частей двенадцатиперстной кишки справа налево лежат: правый мочеточник, vasa testicula- ria (ovarica), нижняя полая вена, брюшная аорта. Спереди, чаще всего на границе перехода нижней части в восходящую, двенадцатиперстную кишку пересекают брыжейка тонкой кишки и расположенные в ней а. и V. mesentericae superiores, вправо направляются а. и v. colicae dextrae.

На переднюю брюшную стенку двенадца

типерстная кишка проецируется в надчревной и пупочной областях. На позвоночник части duodenum проецируются: pars superior — на уровне верхнего края тела 1 поясничного позвонка, pars descendens — от тела I поясничного позвонка до тела III поясничного позвонка, pars horizontalis (inferior) —■ на уровне III поясничного позвонка, pars ascendens—от нижнего края III поясничного позвонка до левой половины тела II поясничного позвонка. Верхняя часть может подниматься до уровня XII грудного позвонка, нижняя опускаться до V поясничного позвонка. Уровень проекции flexura duodenojejunalis варьирует в пределах I—III поясничных позвонков (Д. А. Барков). ■

Кровоснабжают кишку верхняя и нижняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии. Венозная кровь оттекает по одноименным с артериями венам в V. portae (подробное описание см. выше).

Отводящие лимфатические сосуды от передней и задней стенок duodenum направляются к передним и задним поджелудочно-двенадцатиперстным лимфатическим узлам, а от них — в nodi lympha- tici coeliaci. От верхней части кишки некоторые сосуды идут в nodi lymphatici pylo- rici и к левому печеночному узлу. От нижней горизонтальной и восходящей частей duodenum лимфатические сосуды направляются к главным nodi lymphatici mesenteric! (Д. А. Жданов).

Иннервируют duodenum ветви солнечного, печеночного, верхнего брыжеечного и поджелудочного сплетений (П. А. Евдокимов). Нервы к кишке идут или самостоятельно, или в виде периваскулярных сплетений.

ТОЩАЯ И ПОДВЗДОШНАЯ КИШКИ

Jejunum и ileum(рис. 101—103, 119, 120, 122, 126—131, 139,142, 144—150)

Тощая и подвздошная кишки представляют собой части тонкой кишки, расположенные интраперитонеально в нижнем этаже брюшной полости. Длина тонкой кишки, измеренная на трупе, у мужчин

равна почти 7 м, у женшин — 6,3 м (Ю. М. Лопухин). У живых людей длина тонкой кишки меньше вследствие тонического сокращения мышечного слоя ее стенки и может быть равна 2,7—3 м.

А. и V. mesentericaesuperiores

А. и v. colicae dextrae

Контур duodenum

Coion ascendens

Соединение между a colic a dextra и a. colica media

Аа iiei

Соединение между a. coiica media и a. colica sinistra

Jejunum

Aa. jejunales

Mesenterium

Coion sigmoideum

Appendix vermilormis

Colon transversum

А. И v. coiicae mediae

А. и v. iieocoiicae

Caecum

Рис. 147. Артерии, вены и нервы тонкой и толстой кишки Вид спереди (1/8,5). Поперечная ободочная кишка оттянута кверху.

Тощая кишка (jejunum) располагается в левой половине брюшной полости, вверху, в пределах пупочной области, латеральной области живота и левой подвздошной ямки. В отличие от подвздошной кишки петли ее лежат в большинстве случаев горизонтально и косо, длина ее составляет приблизительно 2/Б от совместной длины с подвздошной кишкой, стенки ее

толще, диаметр кишки больше, количество складок и ворсинок в полости кишки и количество сосудов больше, лимфоидных элементов (folliculi lymphatici solitarii) меньше. В следующую за ней подвздошную кишку тощая переходит без резких границ.

Подвздошная кишка (ileum) помещается в правой половине брюшной полости, внизу, в пределах правой латераль-

Рис. 148. Артерии тонкой и толстой кишки новорожденного (рентгенограмма).

1 — a. appendicuiaris; В — a, ileocolica; 3 — а. collca dextra; 4 — аа. ilei; 5 — аа. jejunales; 6 — а. colica media; 7 — а. рапсгеа- ticoduodenalls inferior; 8 — a. mesenterica superior; 5 — соединения между аа. colicae media и sinistra; 10 — a. colica sinistra; 11 — aorta abdominalis; IB — a. mesenterica inferior; 13 — a. iliaca communis; 14 — aa. sigmoideae; 15 — a. rectaiis superior.

ной области живота и частично в пупочной области, в подчревье и полости малого таза. Петли кишки вверху располагаются вертикально, внизу и в полости малого таза — горизонтально. Брыжейка (mesen- terium) тонкой кишки состоит из двух листков брюшины, между которыми располагаются сосуды и нервы, снабжающие кишку, и жировая клетчатка. Кишка фиксирована к свободному, длинному краю брыжейки. Корень брыжейки (radix mesen- terii) имеет длину в среднем 12—16 см. Он прикрепляется к задней брюшной стенке в косом направлении, сверху вниз, слева направо, от левого края тела II поясничного позвонка к правому крестцово-подвздошному сочленению (см. рис. 126, 127). Линия прикрепления брыжейки изменчива, угол ее наклона по отношению к средней линии у взрослых колеблется от 12° (приближается к вертикали) до 63° (приближается к горизонтали) (С. О. Стопницкий, С. Н. Кахиани). Ширина брыжейки, равная в среднем 14—15 см, постепенно нарастает от flexura duodenojejunalis и укорачивается при приближении к илеоцекальному углу.

Синтопия (см. рис. 119, 120, 128— 131). Спереди и сверху петли тощей и подвздошной кишки прилегают к поперечной ободочной кишке, ее брыжейке и к задней поверхности большого сальника, а ниже них и с боков от сальника — к переднебоковой стенке живота. Сзади петли тонкой кишки прилегают к париетальной брюшине задней брюшной стенки и косвенно к органам, расположенным в забрюшинном пространстве. Восходящая и нисходящая ободочные и сигмовидная кишки располагаются по бокам от петель тонкой кишки, а нисходящая ободочная кишка часто лежит позади петель тощей кишки, которые проникают в левый латеральный канал. Внизу петли подвздошной кишки проникают в малый таз и располагаются над органами малого таза и в промежутках между ними.

Кровоснабжают тощую и подвздошную кишки ветви верхней брыжеечной артерии аа. jejunales и ilei (в количестве от 6 до 21), а также ветви а. Пео- colica, которая питает конечную часть подвздошной кишки. Тощие и подвздошные артерии соединяются друг с другом арка

дами первого, второго и третьего порядка, от которых отходят прямые ветви к стенкам кишки, образующие в подслизистом слое сплетение. В пределах первых 10—20 см аркады первого порядка прилежат вплотную к кишке и отдают ей прямые ветви. Следует помнить, что в 10% случаев ветви первой и второй аа. jejunales не анастомозируют друг с другом (Ю. М. Лопухин, Б. С. Лебедь) (см. рис. 120, 139, 145, 147—149).

Из венозного подслизистого сплетения берут начало прямые вены, которые сопровождают одноименные артерии, и, сливаясь друг с другом, как и артерии, образуют аркады первого, второго и третьего порядка, от которых идут vv. jejunales и ilei. Последние, сливаясь с v. ileocolica, w. colicae dextra и media, дают начало v. me- senterica superior (см. рис. 147, 149).

Отводящие лимфатические сосуды от тощей и подвздошной кишок формируются из внутриорганных сетей лимфатических капилляров слизистой оболочки и подслизистого слоя. Отводящие сосуды подслизистого слоя, сливаясь с сосудами, идущими от серозной и мышечной оболочек, образуют экстраорганные отводящие лимфатические сосуды кишки, которые, сопровождая кровеносные сосуды или самостоятельно, направляются к брыжеечным лимфатическим узлам (nodi lymphatici mesenterici), количество которых может быть от 180 до 200 (Г. М. Иосифов) (см. рис. 142, 150). Брыжеечные узлы образуют четыре цепи: первая располагается вдоль брыжеечного края кишки, вторая — на уровне промежуточных артериальных и венозных аркад, третья, самая большая группа узлов, — вдоль проксимальных артериальных аркад и четвертая — в корне брыжейки (Д. А. Жданов). От брыжеечных узлов лимфа оттекает по верхней (непостоянной) и нижней (постоянной) группам отводящих лимфатических сосудов. Сосуды главной и по количеству и по значению нижней группы идут кпереди и кзади от левой почечной вены, вниз, в главный интераортокавальный узел и в преаортальные узлы, лежащие вдоль нижнего края левой почечной вены. В 1/3 случаев значительное число отводящих сосудов объединяется в ствол, который можно назвать truncus intestinalis.

Рис. 149. Артерии и вены тонкой кишки (рентгенограммы).

а—артерии тонкой кишки; б — вены тонкой кишки; 1— a. jejunalis; 2—аркада первого порядка; 3 — аркада второго порядка; 4 — аркада третьего порядка; 6 — прямые ветви; в — v. mesenterica superior; 7 — v. jejunalis; 8— аркада первого порядка; 9 — аркада второго порядка; 10 — аркада третьего порядка; 11 — прямые ветви.

Обогнув аорту слева или справа, он вливается в начало грудного протока или в один из его корней, минуя аортоабдоминальные узлы.

По другому непостоянному пути лимфа оттекает из центральных брыжеечных узлов к левому краю аорты в верхние латеро- аортальные узлы, расположенные выше почечной ножки, или, реже, в латероаор-

тальные узлы, лежащие у ее нижнего края, или, еще реже, лимфатические сосуды сливаются в один ствол, который не прерывается в узлах и впадает в truncus lumbalis sinister (Д. А. Жданов).

Иннервируют тощую и подвздошную кишки симпатические ветви из солнечного сплетения, в частности из его ganglion mesentericum superius. Они образуют

Nodi lymphaticl collci medii

Nodi lymphaticl mesenterici (четвертая цепь узлов)

Colon transversum Nodi lymphaiici colici slnlsirl

Jejunum

Контуры duodenum

Nodi lymphatlci mesenterici вторая цепь узлов)

Colon ascendens

Nodi lymphaticl mesenterici 1ервая цепь узлов)

Nodi lymphatic! ileocollcl

Nodi lymphatic! mesenterici ретья цепь узлов)

Caecum

Appendix vermlformis

Ileum

sigmoldeum

Рис. 150. Лимфатические сосуды и узлы тонкой и толстой кишки. Вид спереди (Vs.*)-

Nodi collci dexirl

вдоль верхней брыжеечной артерии и ее ветвей периваскулярное сплетение plexus mesentericus superior (см. рис. 147). Парасимпатические и чувствительные нервные ветви к тонкой кишке идут от блуждающих нервов через заднюю блуждающую хорду, а затем через солнечное сплетение и его связи с брыжеечным сплетением. Преганглионарные парасимпатические волокна направляются к терминальным уз

лам, расположенными в стенке кишки и составляющим интрамуральную нервную систему кишки вместе с нервными сплетениями. Последние состоят из трех сплетений: субсерозного (plexus subserosus), ауэрбахов- ского сплетения (plexus mesentericus), расположенного между продольными и кольцевыми мышечными слоями и мейснеровского подслизистого сплетения (plexus submu- cosus).

ТОЛСТАЯ КИШКА

Intestinum crassum

(рис. 100—103, 105, 119, 120, 125—131,145—148, 150—152)

Толстая кишка (intestinum crassum) состоит из переходящих друг в друга слепой кишки с червеобразным отростком и восходящей ободочной кишки, расположенных в правой половине брюшной полости, поперечной ободочной кишки, пересекающей брюшную полость от правой до левой подреберной области, нисходящей ободочной и сигмовидной кишок, лежащих в левой половине брюшной полости, и прямой кишки, расположенной в полости малого таза. В положении частей толстой кишки, хотя и очень редко, встречаются аномалии, с которыми хирурги чаще всего сталкиваются на операционном столе. К таким аномалиям относятся: общая с тонкой кишкой (эмбриональная) брыжейка (А. П. Пола, Е. А. Брусиловский), положение всех отделов толстой кишки слева (А. Н. Васильев, С. В. Белоусов, Г. В. Савченко) или справа (П. И. Юрочкина, Р. Л. Кушнаревич), левостороннее положение слепой кишки и червеобразного отростка (Н. Н. Сапежинский, С. В. Белоусов), отсутствие отдельных частей толстой кишки: аппендикса (Н. Я. Вельяминов, Е. И. Гут- ник), восходящей ободочной кишки (И. И. Усов), поперечной ободочной кишки (С. В. Белоусов) или всех отделов ободочной кишки, когда слепая кишка слева непосредственно переходит в сигмовидную кишку (И. И. Усов).

От тонкой кишки толстая отличается большим диаметром, жировыми отростками (appendices epiploicae), продольными мышечными лентами (taeniae coli) и типичными выпячиваниями стенок (haustra coli), которые образуются вследствие того, что длина лент меньше длины самой кишки. Ленты начинаются у основания аппендикса и располагаются: свободная лента (taenia libera) по передней поверхности, сальниковая (taenia omentalis) — по заднелатеральной, брыжеечная (taenia mesocolica) — по заднемедиальной поверхностям слепой, а также восходящей и нисходящей частей ободочной кишки. На поперечной обо

дочной кишке вследствие ее поворота свободная лента находится на задней поверхности, брыжеечная — на верхней (вдоль нее прикрепляется mesocolon transversum) и сальниковая — на передней поверхности кишки. Вдоль сальниковой ленты прикрепляется большой сальник. Ленты заканчиваются при переходе сигмовидной кишки в прямую.

Слепая кишка (caecum) у взрослых располагается в нижней (в 61,5% случаев) или верхней (в 37,7 % случаев) половине подвздошной ямы и как исключение (в 0,8% случаев) выше уровня правого подвздошного гребня. У детей до 5 лет caecum может иногда располагаться непосредственно под печенью (в 2% случаев) и ниже — до уровня гребня подвздошной кости — в значительном числе случаев (49%). По форме слепая кишка может быть широкой и короткой, узкой и длинной или имеет воронкообразную форму. Брюшиной caecum покрыта со всех сторон, в редких случаях (4%) задняя стенка ее прилежит к забрюшинной клетчатке и брюшиной не покрыта.

На границе слепой и восходящей ободочной кишки в толстую кишку впадает ileum (см. рис. 130, 151). С caecum конечный отдел ileum чаще всего (в 87% случаев) соединяется под острым углом, подходя к слепой кишке с медиальной стороны снизу и несколько сзади, и реже — под прямым углом, подходя к caecum с медиальной стороны и горизонтально. В первом случае соединение стенок обеих кишок происходит на значительном протяжении (2—3 см), во втором — только в месте внедрения ileum в caecum. Проникая в полость слепой кишки, стенки ileum и caecum, соединяясь по краям, образуют илеоцекальную заслонку (valva ileocaecalis). В заслонке различают верхнюю и нижнюю

губы, выступающие в полость слепой кишки на 1—1,5 см. Верхняя губа больше вдается в caecum, чем нижняя. Между губами располагается отверстие (ostium ileo- caecale) длиной от 1 до 3 см, ведущее из тонкой кишки в толстую. Правый угол отверстия острый, левый закругленный. От места соединения губ отходят вправо и влево складки (frenulum valvae ileocaecalis). При широкой и низкой слепой кишке valva ileocaecalis выражена хорошо, при узкой и длинной caecum — слабо.

Червеобразный отросток (appendix vermiformis) начинается обычно от заднемедиальной части стенки слепой кишки (в 87% случаев), реже от медиальной части (в 7% случаев) или от центрального участка дна слепой кишки (в 6% случаев). Брюшиной червеобразный отросток покрыт со всех сторон, за исключением места, где к нему прикрепляется брыжейка (mesoappendix). Последняя другой своей частью связана с брюшинным покровом слепой кишки. Диаметр отростка 6—8 мм, длина его от 3 до 15 см. Направлен отросток чаще всего в медиальную сторону (в 48% случаев), реже — книзу (в 24% случаев), латерально (в 15,5% случаев) или вверх (в 12,5% случаев). При направлении отростка вверх он располагается или ретроцекально или забрюшинно, вблизи медиальной стенки colon ascendens. При ориентации книзу отросток часто спускается в малый таз. Следует помнить и о необычных местах отхождения аппендикса, например от colon ascendens или от flexura coli dextra, о расположении слепой кишки и ее отростка под печенью или в левой половине брюшной полости (Н. С. Халецкая, Е. Я. Брейгин, В. В. Джохадзе, П. Н. Кар- ленко). О наличии двух отростков упоминает А. В. Гугушвили. Со стороны полости слепой кишки устье червеобразного отростка (ostium appendicis vermiformis) располагается ниже valva ileocaecalis на 2—4 см, однако устье может лежать и на уровне баугиниевой заслонки или непосредственно у нижней губы заслонки.

Синтопия. Кпереди от слепой кишки и червеобразного отростка располагаются петли тонкой кишки, справа — боковая брюшная стенка, сзади и снизу — отделенные листками брюшины с забрюшинной

клетчаткой, — m. iliacus и т. psoas major с проходящими по ней мочеточником и vasa testicularia или ovarica. При низком положении слепой кишки она близко подходит к подвздошным сосудам и покрывает их спереди. Червеобразный отросток, если он направляется медиально и вниз, соприкасается с расположенными забрюшинно подвздошными сосудами, мочеточником и vasa testicularis или ovarica. При проникновении в полость малого таза аппендикс может прилегать к прямой кишке, мочевому пузырю, а у женщин, кроме того, к маточной трубе и яичнику. При забрюшинном расположении отростка последний лежит в клетчатке позади caecum или восходящей ободочной кишки. Основание аппендикса расположено у заднемедиальной части дна слепой кишки, у места, где сходятся taeniae coli, которыми (преимущественно taenia libera) можно пользоваться для отыскания отростка.

При высоком положении слепая кишка проецируется в пределах правой латеральной области живота, при расположении в подвздошной яме — в пределах правой паховой области выше середины паховой связки. Положение основания червеобразного отростка весьма вариабельно, чаще всего оно (в 20% случаев) проецируется в точке между правой и средней третью linea biiliaca, реже (в 7,6% случаев) — между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней подвздошной остью (Т. Ф. Лаврова).

По направлению кверху слепая кишка переходит в colon ascendens, которая, достигнув правой подреберной области, образует изгиб вперед и влево (flexura coli dextra) и переходит в поперечную ободочную кишку (см. рис. 127—130, 146). Брюшина покрывает colon ascendens с трех сторон, кроме задней поверхности, прилежащей к забрюшинной клетчатке (paracolon). Позади последней располагаются m. quadratus lumborum и нижняя половина правой почки, покрытая предпочечной фасцией. Редко восходящая и нисходящая ободочные кишки могут иметь брыжейку (mesocolon ascendens и descendens). Спереди и справа восходящая ободочная кишка прилегает к переднебоковой стенке живота. Внизу к передней поверхности кишки

Рис. 151. Слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки и илеоцекальная заслонка. Вид спереди (‘As).

В передней стенке слепой и восходящей ободочной кишки выкроен прямоугольный лоскут с основанием у медиальной стенки кишки. Лоскут отведен кнутри.

могут прилегать петли тонкой кишки, вверху — начальный отдел поперечной ободочной кишки. С медиальной стороны внизу к colon ascendens прилегают петли тонкой кишки, а сверху — duodenum. Сверху и спереди от flexura coli dextra располагается правая доля печени, а сверху и слева от изгиба — желчный пузырь. На брюшную стенку восходящая ободочная кишка проецируется в правой латеральной области живота, a flexura coli dextra — в правой подреберной области на уровне X реберного хряща.

Поперечная ободочная к и ш- к a (colon transversum) из правой подреберной области направляется в поперечном направлении в левую подреберную область и, образовав изгиб (flexura coli sinistra), переходит в нисходящую ободочную кишку. Так как оба изгиба расположены более

кзади (причем левый изгиб лежит выше правого), а средние отделы кишки прилегают к передней брюшной стенке, то поперечная ободочная кишка образует дугу, направленную вперед и вниз, левая часть которой расположена выше и глубже правой (см. рис. 125, 128, 129). Нижняя часть дуги colon transversum чаще располагается на уровне пупка, но может подниматься выше или спускаться значительно ниже этого уровня. У людей с широкой нижней грудной апертурой colon transversum чаще располагается поперечно, с узкой — провисает вниз (П. А. Куприянов) (см. рис. 100). Изменчиво также прикрепление брыжейки поперечной ободочной кишки. Корень брыжейки может занимать: а) высокое поперечное положение — от середины правой почки (уровень III поясничного позвонка) до верхнего полюса левой почки (на уровне

между I и II поясничным позвонком); б) высокое наклонное положение — от нижнего полюса правой почки (на уровне между III и IV поясничным позвонком) к верхнему полюсу левой почки, а иногда и выше его (до уровня XII или XI грудного позвонка); в) низкое косое положение — от илеоцекальной области справа (на уровне IV, реже V поясничного позвонка), вдоль нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки или дистальнее его, к середине левой почки (на уровне II или III поясничного позвонка) (П. Н. Напалков).

Спереди поперечная ободочная кишка покрыта большим сальником, выше нее располагаются печень, желчный пузырь, желудок и селезенка, сзади — двенадцатиперстная кишка, петли тонкой кишки, поджелудочная железа, слева — левая почка и иногда нисходящая ободочная кишка, снизу — петли тонкой кишки. На переднебоковую брюшную стенку латеральные отделы поперечной ободочной кишки проецируются в подреберных и в верхнемедиальных отделах латеральных областей живота, медиальные отделы — в надчревной и пупочной областях (см. рис. 101).

Flexura coli sinistra располагается в левой подреберной области позади 9-го реберного хряща, латеральнее хвоста поджелудочной железы, кпереди и латерально от левой почки и спереди от переднего конца селезенки (см. рис. 101, 103, 105, 125, 127).

Нисходящая ободочная киш- к a (colon descendens) начинается от flexura coli sinistra, идет вниз и на уровне гребня левой подвздошной кости переходит в сигмовидную кишку (см. рис. 127—130). Брюшиной кишка покрыта так же, как и восходящая ободочная кишка. Иногда имеется mesocolon descendens. Сзади от нисходящей ободочной кишки располагаются наружный край левой почки, поясничная часть диафрагмы, квадратная мышца поясницы, поперечная мышца живота, покрытые фасциями и забрюшинной клетчаткой. Спереди лежат большой сальник и петли тонкой кишки, с латеральной стороны colon descendens соприкасается с боковой стенкой живота. На переднюю брюшную стенку кишка проецируется в левой латеральной области живота.

Сигмовидная кишка (colon sig- moideum) располагается в левой подвздошной ямке. Брюшиной кишка окружена со всех сторон (лежит интраперитонеально), за исключением места прикрепления брыжейки (mesocolon sigmoideum). В исключительных случаях сигмовидная кишка может не иметь брыжейки и тогда бывает покрыта брюшиной лишь с трех сторон (собственное наблюдение). Длина, ширина и высота сигмовидной кишки и ее брыжейки колеблются в значительных пределах: длина — от 24 до 72 см, высота брыжейки — от 5 до 26 см, высота сигмовидной кишки в целом колеблется от 10 до 37 см, а ширина — от 5 до 15 см. С возрастом длина сигмовидной кишки увеличивается; длинная сигмовидная кишка встречается обычно у людей старше 50 лет (С. П. Белкания).

Сигмовидная кишка может располагаться в малом тазу (в 43% случаев), подниматься вверх вплоть до левого подреберья (в 20% случаев), проникать в правую половину брюшной полости (в 13% случаев) или, не образуя изгибов, может соединять нисходящую ободочную кишку с прямой (в 24% случаев) (А. Ю. Созон-Ярошевич, С. П. Белкания).

Синтопия. При расположении вершины сигмовидной кишки в полости малого таза она соприкасается с органами малого таза, петлями тонкой кишки и проецируется в лобковой и левой паховой областях. При восходящем положении сигмовидной кишки она располагается спереди или спереди и медиально от нисходящей ободочной кишки, латеральнее петель тонкой кишки и проецируется в левой латеральной области живота, в левой части пупочной области и в левой паховой области. При проникновении сигмовидной кишки в правую половину брюшной полости она лежит спереди от петель тонкой кишки и проецируется в пупочной области. Позади сигмовидной кишки и ее брыжейки располагаются левый мочеточник, vasa testicularia (ovarica), наружные подвздошные сосуды, mm. psoas major и iliacus и nn. genitofemoralis и cutaneus femoris lateralis. Спереди сигмовидная кишка соприкасается с переднебоковой брюшной стенкой и петлями тонкой кишки.

Caecum —

A. appendicularis

Appendix

V. mesenterica inferior между a. colica media и a coiica sinistra

Gangl. mesentericum Inferlus

Ileum

Mesenterium

Caput pancreatls

A. pancreatlcoduodenalis inferior

Соединение между a. colica dextra и a. colica media

A. colica dextra

A. ileocollca

Colon ascendens

Flexura duodenojejunalls

vermiform is

, A. rectalis superior и Vesica urinaria p|exus recta,|s super|or

Colon descendens

A. colica sinistra

Piexus intermesentericus

A. mesenterica inferior и plexus mesentericus inferior

- Plexus aorticus abdominalis

Colon slgmoldeum

A. iliaca communis н plexus lliacus

Рис. 152. Сосуды и нервы толстой кишки. Вид спереди (Vs-s)- Удалены тощая и подвздошная кишки и париетальная брюшина задней стенки.

Кровоснабжают толстую кишку ветви верхней и нижней брыжеечных артерий (см. рис. 147, 148, 132). Червеобразный отросток, слепую и начальную часть восходящей ободочной кишки снабжает а. Пео- colica. Последняя отдает к подвздошной кишке один или два стволика, которые анастомозируют с конечным стволом верх

ней брыжеечной артерии; к слепой кишке — переднюю и заднюю ветви и к восходящей ободочной кишке от 1 до 3 ветвей, которые соединяются с a. colica dextra и образуют дугу, лежащую или на медиальной стенке colon ascendens или кнутри от нее, позади брюшины (П. Я. Анников). A. appendicularis начинается от a. ileocolica

или ее ветвей, чаще одним стволом, реже (в 8% случаев) двумя или (в 2% случаев) тремя веточками. Артерия позади подвздошной кишки направляется вниз и, проникнув в брыжейку отростка, разветвляется в последнем. Артерия может лежать позади colon ascendens (в 4% случаев) при забрюшинном или латеральном положении отростка (П. И. Дидковский). В 2—4% случаев a. appendicularis спереди пересекает ileum (Б. В. Огнев, П. И. Дидковский). Восходящую ободочную кишку и правый ободочный изгиб кровоснабжает a. colica dextra, анастомозирующая с a. ileocolica и a. colica media (все — ветви а. mesenterica superior). Поперечную ободочную кишку питает a. colica media, которая чаще встречается в виде одной и реже в виде двух ветвей, расположенных в mesocolon transversum. Если имеется одна ветвь, то она занимает своими разветвлениями чаще правую треть (в 63% случаев), реже две трети (в 28% случаев) или всю брыжейку поперечной ободочной кишки (в 9% случаев). При наличии двух ветвей они чаще занимают всю брыжейку (в 57% случаев), реже одну (в 18% случаев) или две (в 25% случаев) ее трети. Артерии обычно образуют аркады. Следует иметь в виду, что правый отдел брыжейки поперечной ободочной кишки спаян с желудочно-ободочной связкой на протяжении 8—10 см. При рассечении последней при резекции желудка можно поранить расположенные в mesocolon transversum аркады a. colica media, что может привести к некрозу участка поперечной ободочной кишки при недостаточно развитых коллатералях (А. А. Травин). Средняя ободочная артерия анастомозирует с правой и левой ободочными артериями. По данным И. Л. Иоффе и А. А. Бабаева, a. colica media может иногда отсутствовать. Левый ободочный изгиб и нисходящая ободочная кишка кровоснабжа- ются a. colica sinistra, происходящей из нижней брыжеечной артерии. Сигмовидную кишку питают аа. sigmoideae — ветви a. mesenterica inferior, которые в одних случаях образуют множественные мелкие аркады со слабо выраженным краевым сосудом, а в других — крупнопетлистые аркады с хорошо выраженным краевым сосудом, сопровождающим сигмовидную кишку

на всем ее протяжении (М. Н. Яковенко). Венозная кровь от описанных выше отделов толстой кишки оттекает по одноименным с артериями венам в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, а затем в v. portae.

Лимфа от толстой кишки оттекает в лимфатические узлы, расположенные по ходу питающих артерий (рис. 150). Лимфатические сосуды от червеобразного отростка и слепой кишки первоначально направляются к узлам, расположенным вдоль ветвей a. ileocolica, а затем в основную цепь узлов в количестве 10—20 (nodi lymphatici ileocolici), лежащую вдоль a. ileocolica. Из них лимфа оттекает в nodi lymphatici me- senterici. Лимфа от ободочной кишки первоначально оттекает в узлы, лежащие на стенке кишки у ее брыжеечного края, вдоль артериальных аркад или между аркадами и кишкой, а из них — в узлы, расположенные вдоль основных питающих кишку артерий. Такими узлами для восходящей ободочной кишки, правого ободочного изгиба и правой части поперечной ободочной кишки являются nodi lymphatici colici dextri и medii, от которых лимфа оттекает в nodi lymphatici mesenterici, а для левой части поперечной ободочной кишки, левого ободочного изгиба и нисходящей ободочной кишки — nodi lymphatici colici sinistri, расположенные вдоль левой ободочной артерии до места пересечения ее с нижней брыжеечной веной. Отсюда меньшая часть лимфатических сосудов вдоль вены направляется в nodi lymphatici mesenterici, а большая — вдоль левой ободочной артерии идет в nodi lymphatici mesenterici inferiores. В эти же узлы впадают отводящие лимфатические сосуды сигмовидной и прямой кишок. Выносящие сосуды нижних брыжеечных узлов направляются в преаортальные и левые латероаортальные лимфатические узлы, расположенные на уровне начала нижней брыжеечной артерии, а из них в интераортокавальные, преаортальные и левые латероаортальные узлы, расположенные у нижнего края левой почечной вены (Д. А. Жданов, И. А. Великоречин).

Иннервируют толстую кишку верхнее и нижнее брыжеечные и межбрыжеечное сплетения, ветви которых совместно

с ветвями верхней и нижней брыжеечных артерий подходят к стенке кишки (рис. 152). Правая половина толстой кишки иннервируется преимущественно из верхнего брыжеечного сплетения, левая — из нижнего брыжеечного сплетения. Межбрыжеечное сплетение соединяет верхнее и нижнее брыжеечные сплетения, к нему подходят ветви от солнечного сплетения и truncus vagalis posterior. Оно посылает ветви к поперечной и нисходящей ободочным кишкам, а через соединения с верхним и нижним брыжеечными сплетениями — к другим отделам толстой и тонкой кишок, обеспечивая морфологическое и функциональ

ное взаимодействие нервных приборов тонкой и толстой кишок. Располагается межбрыжеечное сплетение слева от аорты от уровня flexura duodenojejunalis до нижней брыжеечной артерии и включает от 5 до 15 нервных стволиков (Ф. А. Волынский и Е. П. Мельман, В. В. Михальский, Е. П. Мельман и Н. А. Красикова). Из всех отделов кишки илеоцекальный отдел, в частности илеоцекальная заслонка, наиболее богат нервными рецепторными образованиями, которые располагаются преимущественно между мышечными пучками и в подслизистом слое (Е. П. Мельман и Н. В. До- лишний, Е. А. Дыскин).

ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО

Spatium retroperitoneale

(рис. 104, 120, 125, 128—131, 139, 144, 145,153—158)

Spatium retroperitoneale занимает задний отдел полости живота и представляет собой клетчаточное пространство с расположенными в нем органами, сосудами и нервами. Забрюшинное пространство ограничено: спереди — париетальной брюшиной; сзади — позвоночным столбом и мышцами поясничных областей, покрытых внутрибрюшной фасцией; с боков клетчатка пространства переходит в пред- брюшинную клетчатку переднебоковой стенки живота; сверху и сзади пространство простирается до lig. coronarium hepatis справа и lig. gastrophrenicum и lig. phreni- colienale слева и ограничено диафрагмой с расположенными за ней парными реберно- диафрагмальными карманами полости плевры и грудной клеткой; снизу — крыльями подвздошных костей и большими поясничными и подвздошными мышцами до linea terminalis таза, где клетчатка забрюшинного пространства переходит в клетчатку малого таза.

Форма забрюшинного пространства неодинакова на различных уровнях. Она повторяет в общих чертах форму своей задней стенки соответственно изгибам позвоночного столба и зависит от расположенных в нем органов и степени развития забрюшинной клетчатки. Так, на уровне XII груд

ного позвонка (см. рис. 125) наибольшей глубины забрюшинное пространство достигает спереди и слева от позвоночника, где расположены левая почка с надпочечником, тело и хвост поджелудочной железы, брюшная аорта и ее ветви. Справа на этом уровне располагается тонкий слой клетчатки и правый надпочечник. На уровне между I и II поясничным позвонком (см. рис. 128) наибольшей толщины и выстояния вперед забрюшинное пространство достигает справа и спереди от позвоночника, где располагается головка поджелудочной железы. Ниже этого уровня толщина клетчатки забрюшинного пространства справа несколько больше, чем слева (см. рис. 129, 130), а затем в области подвздошных ямок толщина слоя клетчатки становится с обеих сторон одинаковой (рис. 131). Приведенное описание дает лишь общее представление о забрюшинном пространстве и не показывает всего многообразия его строения, зависящего от выраженности забрюшинной клетчатки, от вариантов топографии, формы и величины расположенных в нем органов.

В забрюшинном пространстве, в его клетчатке покрытые фасциями располагаются: почки с надпочечниками и мочеточниками, поджелудочная железа и большая часть двенадцатиперстной кишки, брюшная аорта

с отходящими от нее ветвями, нижняя полая вена, лимфатические узлы, лимфатические сосуды и стволы, начало грудного протока, пограничные сим этические стволы, конечные части чревных нервов и нервные сплетения.

Слои клетчатки и фасции забрюшинного пространства. Забрюшинное пространство состоит из двух парных отделов, расположенных по обеим сторонам позвоночника и непарного отдела, находяшегося впереди от позвоночника. В парных отделах различают три слоя клетчатки. Позади брюшины и восходящей (справа) и нисходящей (слева) ободочных кишок, кпереди от позадибрюшинной и предпочечной фасций располагаются парные клетчаточные пространства (paracolon) (см. рис. 125, 126, 128, 129, 145). Последние простираются вверх и вниз в пределах протяженности восходящей и нисходящей ободочных кишок с их изгибами, латераль- но (справа и слева) — до уровня перехода (перегиба) париетальной брюшины на переднебоковую стенку живота, где от нее начинается позадибрюшинная фасция; медиально слева — до левого края аорты и нижней брыжеечной артерии, медиально справа — до уровня нижней полой вены и брюшной аорты, где между париетальной брюшиной, предпочечными фасциями и влагалищами указанных сосудов располагаются сагиттально идущие соединительнотканные пластинки, отделяющие правый paracolon от левого. Позади нисходящей ободочной кишки располагается соединительнотканный листок (фасция Тольдта), справа этот листок выражен слабее. Наибольшее количество клетчатки отмечается позади восходящей и нисходящей ободочных кишок; в медиальном направлении количество ее уменьшается. В паракольных пространствах располагаются нервы, кровеносные сосуды, лимфатические сосуды и узлы, относящиеся к толстой кишке (см. рис. 145).

Позади paracolon располагается позадибрюшинная фасция (fascia ret- roperitonealis), которая начинается от па-

риетальной брюшины там, где она переходит на переднебоковую стенку живота (см. рис. 125, 128, 145). Место это проецируется между средней и задней подмышечной линией. Вверху фасция срастается с диафрагмальной фасцией. Как целый листок позадибрюшинная фасция существует латераль- нее и выше почки. У наружного края почки фасция делится на два листка: передний — предпочечную фасцию и задний — позади- почечную фасцию.

Предпочечная фасция (fascia prerenalis) лежит впереди почки, надпочечника и мочеточника. Вверху она соединяется с позадипочечной фасцией; медиально, на участке ниже начала верхней брыжеечной артерии до V поясничного позвонка, спереди от нижней полой вены и брюшной аорты, переходит на противоположную сторону, сливаясь с одноименной фасцией. Внизу, охватывая мочеточник совместно с позадипочечной фасцией, спускается в малый таз. В местах соприкосновения с брюшной фасцией срастается с ней. '

Позадипочечная фасция (fascia retrorenalis), прочнее и толще предыдущей охватывает почку и надпочечник сзади и, продолжаясь медиально, делится на два листка: задний прикрепляется к наружному краю fascia psoatis и постепенно истончается книзу, медиальный соединяется с фасциальным футляром аорты или нижней полой вены и с медиальным краем большой поясничной мышцы. Обе фасции рыхлыми сагиттальными пластинками связаны с почкой, больше с ее нижним полюсом, очень слабо связаны с мочеточником, прочно — с надпочечником, с семенными сосудами и нижней брыжеечной артерией. Фасциальный футляр надпочечника образуют обе фасции; от почки он отделен неполной перегородкой. Между фасциями и фиброзной капсулой почки имеется околопочечная жировая клетчатка (capsula adiposa, или paranephron), продолжающаяся вниз в виде тонкой прослойки, окружающей мочеточник. В некоторых случаях футляры почки и мочеточника разделены перегородкой. Кроме почки, в околопочечном клетчаточ- ном пространстве располагаются нервы, сосуды почки, лимфатические сосуды и узлы.

Задний слой клетчатки, textus cellulosus retroperitonealis, лежит между fascia retro-

Truncus coeliacus

Diaphragma (crus dextrum)

A. hepatica communis Vv. hepaticae

A. iliaca interna

А. и v. iliacae externae

„ , Tuba uterina Uterus Rectum

Fascia retrorenaiis

iliaca communis

——M. psoas major

Extremitas superior

Diaphragma

-A. lienails

V. suprarenalis sinistra

A. mesenterica superior

A. phrenica inferior

V. ovarica sinistra и a. ovarica

A. mesenterica inferior

A. sacralis mediana

Рис. 153. Топография забрюшинного пространства. Почки, мочеточники и надпочечники. Брюшная аорта и ее ветви, нижняя полая вена и ее ветви. Вид спереди (Vaa)-

Клетчатка забрюшинного пространства удалена до обозначенных выше органов. Кроме того, удалены предпочечная фасция и ее отроги к крупным сосудам.

(crus sinistrum) A. phrenica inferior

Aa. suprarenales superiores

Glandulasuprarenalis

V. suprarenalisdextra

A. suprarenalisinferior

Facies anterior

Margo medialis А. и v. renales

Ren

(margo lateralis)

Capsula adiposa

Extremitas

Ureter(pars abdominalis)

M. iliacus

a. renalis

Aorta abdominalis

peritonealis и retrorenalis спереди и fascia endoabdominalis сзади. Вверху этот слой достигает диафрагмы, внизу — linea ter- minalis таза, медиально — m. psoas major, где пространство ограничивает отрог по- задипочечной фасции (см. выше), латераль- но — продолжается в предбрюшинную клетчатку.

Фасция двенадцатиперстной кишки покрывает кишку сзади, а там, где ее пересекает корень брыжейки, также и спереди. К брюшине фасция прикрепляется по краям кишки. Продолжаясь на поджелудочную железу, фасция охватывает ее с задней поверхности, а головку железы также и спереди и прикрепляется к брюшине выше и ниже железы. Поджелудочная фасция рыхлая, с железой связана соединительнотканными волокнами. Фасция образует влагалища для селезеночных сосудов и прочно связана с фиброзной тканью вокруг верхней брыжеечной артерии.

Впереди позвоночного столба, в пределах тел поясничных позвонков, располагается непарное пространство, ограниченное спереди предпочечными и предмочеточниковы- ми фасциями, сзади — позвоночным столбом с медиальными краями больших пояс

ничных мышц и медиальными ножками диафрагмы, с боков — сращениями между сосудистыми влагалищами аорты и нижней полой вены и фасциями больших поясничных мышц. Вверху пространство доходит до диафрагмы, внизу ограничено сращением футляра нижней полой вены с надкостницей V поясничного позвонка. Внутри пространства располагаются два прочно связанных с сосудами фасциальных футляра для брюшной аорты и нижней полой вены. Вверху футляр аорты прочно связан с фасцией диафрагмы, футляр вены — с tunica fibrosa печени. Внизу фасциальный футляр нижней полой вены прочно сращен с надкостницей тела V поясничного позвонка. Вокруг футляров имеется жировая клетчатка. Спереди, между футлярами и предпочечными фасциями, и сзади, между футлярами и предпозвоночной фасцией, имеются щели, заполненные небольшим количеством жира, в которых лежат лимфатические узлы, сосуды и нервы. Третий слой рыхлой клетчатки лежит между предпозвоночной фасцией и передней продольной связкой позвоночника. Эта клетчаточ- ная щель и две предыдущих щели замкнуты.

ПОЧКИ

Renes

(рис. 104, 105, 125, 128, 129, 145, 153—158)

Почки (renes) — парные, бобовидной формы органы, покрытые capsula fibrosa и расположенные в забрюшинном пространстве по бокам от позвоночника. Почка имеет два края — margo lateralis и margo medialis; две поверхности — facies anterior и posterior; два конца — extremitas superior и extremitas inferior. Верхними полюсами почки наклонены друг к другу так, что длинные оси их образуют острый (15—30°) угол, открытый вниз. Медиальные края почек направлены вперед и внутрь, латеральные — назад и наружу. На медиальном крае почки, между передней и задней губой, располагаются ворота (hilus renalis), переходящие в sinus renalis. Через ворота в почку и из нее идут сосуды и нервы. По

чечная лоханка (pelvis renalis) может располагаться внутрипочечно (в 35% случаев), внепочечно (в 23% случаев). Передняя стенка лоханки может быть расположена внутри почки, а задняя стенка — вне почки (в 38,5% случаев) или наоборот (в 3,5% случаев). Поэтому задняя стенка лоханки является более доступной для хирургического вмешательства, чем передняя.

По форме лоханка может быть ампулярной зрелой, когда малые почечные чашечки (calyces renales minores) впадают, в хорошо выраженные и недлинные большие чашечки (calyces renales majores), которые, сливаясь, образуют обычно треугольной формы почечную лоханку, переходящую у нижневнутреннего угла в мочеточник. Реже

Рис. 154. Артериальные сегменты почки (а). Вены почки (6). Разновидности происхождения и деления почечных артерий (в, в). Рентгенограммы.

1, 5, 6, 9 — ветви почечной артерии, самостоятельно отходящие от брюшной аорты; 2 — a. interlobarls, идущая в задний (залоханочный) сегмент; 3 — a. interlobarls, идущая в верхний (верхний предлоханочный) сегмент; 4 — аа. interlobares, идущие в верхушечный (верхний полюсной) сегмент; б — a. interiobaris, идущая в средний (нижний предлоханочный) сегмент; в — a. interiobaris, идущая в нижний (нижний полюсной) сегмент; 7 — v. renalis; 8 — w. Interlobares; 10, 14 — a. suprarenalis inferior; 11 — aa. suprarenales superiores; 12 — a. phrenlca inferior (ветви); 13 — a. suprarenalis media; 16 — a. renalis; 16 — a. testlcularls; 17 — aorta abdominalis.

встречается ветвистая зрелая лоханка, у которой и малые и большие чашечки вытянуты, а слияние больших чашечек дает начало мочеточнику. Еще реже встречается эмбриональная форма лоханки, при которой расширенные и короткие малые и большие чашечки сразу переходят в большую мешковидную почечную лоханку (В. Ф. Хоменко).

Скелетотопия. По отношению к позвоночнику почки могут располагаться от XI грудного до III поясничного позвонка (см. рис. 104, 105). Левая почка, лежащая выше правой (на 1,5—3 см), чаще проецируется от XI или XII грудного позвонка до середины II поясничного позвонка или до межпозвоночного диска между II и III поясничным позвонком. Правая почка проецируется от XII грудного до III поясничного позвонка. Ворота почки проецируются в пределах I—II поясничных позвонков.

Пересекая левую почку, XII ребро делит ее на относительно равные половины, а правую — так, что приблизительно одна треть почки расположена выше ребра, две трети — ниже его. На переднебоковую брюшную стенку почка проецируется на стыке четырех областей (подреберной, надчревной, пупочной и латеральной), однако большая часть проекции приходится на надчревную и подреберную области (см. рис. 102—105).

Синтопия (см. рис. 125, 128, 145, 153). Почки покрыты capsula fibrosa renis, capsula adiposa и fasciae pre- и retrorenales, отделяющими почки от соседних органов, мышц и брюшины. У верхнего полюса каждой почки располагается надпочечник. Передняя поверхность правой почки в верхней ее трети или половине покрыта брюшиной и прилегает к висцеральной поверхности правой доли печени. Ниже к переднелатеральной поверхности почки прилегает flexura coli dextra и восходящая ободочная кишка, к переднемедиальной ее поверхности — pars descendens duodeni. Нижний отдел передней поверхности почки под. ходит к брюшине правой брыжеечной пазухи. Передняя поверхность левой почки вверху, где она прилегает к желудку, и ниже mesocolon transversum, где она прилегает к петлям тощей кишки, покрыта брюшиной. Кпереди от средних отделов ле

вой почки располагаются хвост поджелудочной железы, селезеночные сосуды и flexura coli sinistra, а к латеральным отделам почки ниже ее середины прилегает нисходящая ободочная кишка; выше к участку левой почки, покрытому брюшиной, прилежит facies renalis селезенки. Задние поверхности обеих почек выше XII ребра прилежат к диафрагме и к расположенным кнаружи от нее recessus costodiaphragmati- cus, а также к соответствующим слоям грудной клетки, ниже XII ребра — к мышцам поясничной области, из которых m. psoas major располагается медиальнее почки, m. quadratus lumborum — позади нее, а апоневроз m. transversus abdominis — сзади и латеральнее.

Проекция почки на мышцы поясничной области показана на рис. 130.

С медиальной стороны и спереди к hilus renalis подходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы, окруженные клетчаткой и фасциями почки, здесь же расположены лимфатические узлы (см. рис. 120, 128, 153, 154, 156—158). Спереди находится почечная вена, позади или позади и выше нее — почечная артерия в сопровождении plexus renalis, а кзади от сосудов — почечная лоханка и начальная часть мочеточника.

Фиксируют почку почечное мышечное ложе, почечные фасции, окружающая жировая клетчатка, сосуды почечной ножки и внутрибрюшное давление.

Кровоснабжают почки аа. гепа- les, отходящие от брюшной аорты обычно ниже начала верхней брыжеечной артерии, на уровне от XII грудного до II поясничного позвонка (чаще на уровне от нижней половины I до верхней половины II поясничного позвонка) (см. рис. 104, 156). В 22% случаев встречаются добавочные почечные артерии, которые чаще наблюдаются у мужчин и больше слева, чем справа (Е. Е. Коптева). Добавочные артерии в большинстве случаев отходят от брюшной аорты и проникают в один из полюсов почки, минуя ворота. Реже они вступают в почку через нижний, а еще реже — через верхний угол ворот почки (Е. В. Дианова). Длина правой почечной артерии равнд 5—6 см, левой — 3—4 см. Средний калибр артерий равен 5,4 мм (М. М. Мамакеев).

Рис. 155. Артериальные сегменты почки (а, б, в}. Взаимоотношение сосудов почки и лоханки в воротах потей (г, д, е, ж). Подковообразная почка (з). Коррозионные препараты, стиракрил, фотографии.

а — передняя поверхность правой почки; б — задняя поверхность правой почки; в — вид почки со стороны латерального края; в — передняя поверхность левой почки; д — задняя поверхность левой почки; е, э#с — ворота почки со стороны медиального края; а — передняя поверхность подковообразной почки. 1 — нижний полюсной сегмент; 2 — нижний предлоха- ночный сегмент; 3 — верхний предлоханочный сегмент; 4 — верхний полюсной сегмент; 5 — почечная артерия; в —- мочеточник; 7 — валоханочный сегмент; 8 — почечная вена;

8 — почечная лоханка; 10 — нижняя полая вена; 11 — брюшная аорта.

Почечные артерии направляются лате- рально и назад и на том или ином удалении от ворот почки делятся на 2 ветви: переднюю — большую и заднюю — меньшую (до 66% случаев) или на верхнюю и нижнюю ветви (до 21% случаев). Реже почечная артерия делится на 3 или 4 ветви (В. В. Серов, В. А. Рожко). От ветвей первого порядка у ворот почки возникают сегментарные артерии (аа. interlobares renis). Внутриорганное распределение последних позволяет выделить 5 сегментов почки: верхушечный (верхний полюсной), верхний (верхний предлоханочный), средний (нижний предлоханочный), нижний (нижний полюсной) и задний (залоханочный) (рис. 154, 155) (В. В. Серов, Н. Симионеску и др.). При делении почечной артерии на переднюю и заднюю ветви верхушечный сегмент получает артерии от передней ветви (в 45% случаев) или от передней и задней ветвей (в 32% случаев); верхний и средний сегменты — от передней ветви; нижний сегмент — от передней ветви (в 47% случаев) или от передней и задней ветвей (в 45% случаев); задний сегмент — от задней ветви. При делении почечной артерии на верхнюю и нижнюю ветви верхушечный, верхний и задний сегменты получают сегментарные артерии от верхней ветви, средний сегмент — чаще от нижней и реже от верхней ветви, нижний сегмент — чаще от нижней и верхней ветвей и реже — от нижней ветви (В. В. Серов). Сегментарные артерии почки не анастомозируют друг с другом. Разветвления чашек почечной лоханки согласуются с артериальными сегментами (Н. Симионеску и др.).

На поверхность почки сегменты проецируются приблизительно следующим образом: полюса почки занимают верхушечный и нижний сегменты, отграничиваясь линиями, идущими от верхнего и нижнего углов ворот почки к ее латеральному краю. Задний сегмент занимает задний отдел почки между верхушечным и нижним сегментом. Верхний и средний сегменты занимают переднюю часть почки. Граница между ними идет поперечно через середину переднего края ворот почки.

Венозная кровь оттекает из вен коркового вещества по venulae stellatae и venae interlobulares, а из мозгового вещества—

по venulae rectae, которые впадают в w. arcuatae; из них формируются w. interlobares (рис. 154, б). Последние в числе от 2 до 5, сливаясь на расстоянии от 1 до 6 см (чаще 3—4 см) медиальнее ворот почки, образуют V. renalis. Иногда v. renalis из ворот почки может выходить одним стволом. В отдельных случаях почечная вена (чаще правая) может состоять из 2 или 3 стволов, впадающих в нижнюю полую вену самостоятельно. Почечные вены располагаются спереди от почечных артерий, а левая почечная вена проходит спереди от брюшной аорты. V. renalis sinistra иногда может находиться позади брюшной аорты, или, разделившись на 2 ствола, охватывать ее и спереди и сзади. В почечные вены постоянно впадают вены надпочечников, капсулярные вены, а в левую почечную вену — v. testicularis (v. ovarica) sinistra (И. A. Пономарева и Л. П. Фомичева; В. А. Василенко).

Лимфа от почки оттекает по интраор- ганным лимфатическим сосудам, расположенным вдоль артерий и вен и соединяющихся с поверхностными лимфатическими сосудами капсулы почки (рис. 157). Из ворот почек выходят 12—16 глубоких лимфатических сосудов, которые спереди и сзади сосудов почечной ножки направляются к регионарным лимфатическим узлам, передние лимфатические сосуды правой почки — к прекавальным, интераортокавальным и преаортальным лимфатическим узлам, задние — в главный ретрокавальный узел, лежащий на уровне начала правой почечной артерии, и интераортокавальный узел. Передние лимфатические сосуды левой почки, имея горизонтальное и нисходящее направление, вливаются в преаорталь- ные и левые латероаортальные лимфатические узлы выше и ниже почечной ножки. Задняя группа сосудов идет по задней поверхности почечной артерии, почти все они вливаются в латероаортальный узел, расположенный позади почечной ножки. Выносящие сосуды их направляются в нижние преаортальные лимфатические узлы, лежащие впереди аорты на протяжении от левой почечной вены до начала нижней брыжеечной артерии.

Лимфатическая система почек через регионарные узлы связана с отводящими

Рис. 156. Варианты отхождения ветвей от верхней половины брюшной аорты (схема, по материалам автора).

1,18 — a. renalis; 8 — a. gastroduodenalis; 3 — a. cystica; 4 — г. dexter a. hepaticae propriae; 5 — г. sinister а. hepaticae propriae; в — a. gastrica dextra; 7, 9 — a, phrenica inferior; 8 — a. gastrica sinistra; 10 — truncus co- elicus; 11 — a. lienalls; 13 — a. mesenterica superior; 14 — дополнительная a. renalis; 16 — aorta abdominalis 16 — a. hepatica communis; у 7 — a. hepatica propria; 18 — a, gastroepiploica sinistra; 18 — дополнительная a. hepatica sinistra.

сосудами печени, поджелудочной железы, надпочечников, слепой кишки, червеобразного отростка, сигмовидной кишки, правого яичка или яичника (Д. А. Жданов, А. Н. Сыз- ганов, Е. Я. Выренков, В. П. Уткова).

Иннервируют почки ветви почечных сплетений (plexus renalis; см. рис. 158). Последние образуются ветвями чревного сплетения (от 4 до 6), малым чревным нервом, всегда вступающим в сплетение, а также непостоянным n. splanchnicus imus. В состав сплетения входят верхний и ниж

ний почечно-аортальные узлы, расположенные у основания почечной артерии и различные по величине, форме и расположению ganglia renalia, разбросанные по ходу почечного сплетения. Из сплетения отходят ветви к мочеточнику и надпочечнику (К. И. Числовский). Почечное сплетение связано с симпатическим нервным стволом и с соседними сплетениями, в частности с верхним брыжеечным и межбрыжеечным. В почку нервы сплетения проникают в виде периваскулярных нервных сплетений.

МОЧЕТОЧНИКИ

Ureteres

(рис. 102—105, 126, 129—131, 145, 153, 159—162, 173—175, 178, 179)

Мочеточник (ureter) представляет собой гладкомышечную полую трубку длиной 26—31 см, соединяющую почечную лоханку с мочевым пузырем. Он состоит из части, расположенной в забрюшинном пространстве (pars abdominalis), части, расположенной в клетчатке малого таза (pars pelvina), и небольшой ча"сти, расположенной в стенке мочевого пузыря (pars intramuralis). Мочеточник имеет сужения: верхнее (isthmus ureteris, до 2—4 мм) у начала, среднее (до 4—6 мм) в месте пересечения мочеточником подвздошных сосудов и нижнее (до 2,5—4 мм) в стенке мочевого пузыря. Между сужениями расположены расширения: верхнее до 8—15 мм в поперечнике, нижнее до 6 мм.

Синтопия. На всем протяжении мочеточник покрыт тонким слоем клетчатки и фасцией, к которым и прилегают соседние органы. При интраренальной почечной лоханке мочеточник располагается позади сосудов почечной ножки, при экстрареналь- ной — ниже их. Добавочный сосуд к нижнему полюсу почки мочеточник может пересекать спереди или сзади.

Идя вниз, мочеточник спереди, в направлении снаружи внутрь пересекает большую поясничную мышцу и п. genitofemo- ralis, располагаясь справа между нижней полой веной снутри и caecum и colon ascendens снаружи, а слева — между брюшной аортой снутри и colon descendens снаружи.

Спереди от мочеточника располагаются: справа — pars descendens duodeni, париетальная брюшина а. и v. ileocolicae и radix mesenterii с расположенными около них лимфатическими узлами, а. и v. testiculares (ovaricae), а также прилежащие к брюшине спереди петли онкой кишки и червеобразный отросток при медиальном его положении; слева впереди от мочеточника лежат многочисленные ветви а. и v. mesentericae inferiores, брыжейка сигмовидной кишки, а ниже нее — пристеночная брюшина. При переходе в малый таз правый мочеточник обычно пересекает а. и v. iliacae externae, левый — а. и v. iliacae communes. Контуры мочеточника на этом его отрезке бывают иногда хорошо видны через брюшину. В полости малого таза, находясь непосредственно под брюшиной, мочеточник вдоль стенки направляется вниз, располагаясь спереди от а. и v. iliacae internae и меди- альнее а. и v. obturatoriae, n. obturatorius и a. umbilicalis.

Затем мочеточник изгибается и идет медиально к мочевому пузырю. У мужчин он пересекает снизу под прямым углом ductus deferens и соприкасается с семенным пузырьком. У женщин он вступает в клетчатку широкой связки матки, пересекает сзади и снизу a. uterina, располагаясь здесь около шейки матки, на расстоянии 0,8—2,5 см от нее и, пройдя у переднелатеральной стенки влагалища, вступает в мочевой пузырь.

DiaphragmaLienDiaphragmaLien

Diaphragma

Lien

Diaphragma

Lien

Nodi lymphatici coeliacl

Nodi lymphatici hepatlcl'

Vesica fellea

Hepar

lienalis

V cava inferior

Glandulasuprarenalis

Nodi lymphatici pancreaticolienales

Truncus coeliacus

Pancreas

Nodi lymphatici mesenterici

А. и v. renales

Ren

Nodi lymphaticilumbales

Ureter

Nodi lymphaticimesentericiinferiores

M. psoas major

А. и v. ovaricae

А. и v. iliacaeinternae

Nodi lymphatici iliaci interni

А. и v. iliacaeexternae

-Nodi lymphaticiiliaci

Tuba uterina

Vesica urinaria Uterus

Рис, 157. Лимфоотток от органов брюшной полости и органов малого таза. Лимфатические узлы и сосуды забрюшинного пространства. Вид спереди (Vs.*)-

На переднюю брюшную стенку мочеточник проецируется в пупочной и лобковой областях, на скелет — вдоль концов поперечных отростков поясничных позвонков.

Кровоснабжают мочеточник в верхней трети ветви почечной артерии, в средней — ветви a. testicularis (ovarica), в тазу — a. iliaca interna и ее ветви.

Венозная кровь оттекает по одноименным с артериями венам. Лимфа от брюшного отдела мочеточника оттекает в регионарные лимфатические узлы почки, от тазового отдела — в nodi lymphatici iliaci interni.

Иннервируют мочеточник ветви plexus uretericus. Последнее в верхнем и среднем отделах образуется ветвями чревного, почечного, надпочечного, брюшного аортального, нижнего брыжеечного, верхнего и отчасти нижнего подчревных сплетений, а также ветвями plexus testicu

laris (ovaricus). В иннервации нижнего отдела мочеточника принимают участие нижнее брыжеечное, верхнее и нижнее подчревные сплетения и непостоянные ветви от симпатического ствола. Больше всего нервов в мочеточниковое сплетение вступает в среднем отделе мочеточника и особенно в нижнем. У места впадения мочеточника в мочевой пузырь или несколько выше нервы сплетения совместно с мочеточнико-пузырными узлами образуют околомочеточ- никовую петлю. От петли и узлов отходят ветви к мочеточнику, мочевому пузырю, семявыносящему протоку, семенным пузырькам и предстательной железе (у мужчин), к матке, ее трубам, яичникам и вла- лагищу (у женщин). В иннервации мочеточника участвуют ветви блуждающих и тазовых нервов, о чем свидетельствуют опыты с перерезкой этих нервов у животных (К. С. Шевчук).

НАДПОЧЕЧНИКИ

Glandulae suprarenales

(рис. 102—105, 125, 153, 154в, 158)

Надпочечники (glandulae suprarenales) — органы внутренней секреции, парные плоские железы, расположены за- брюшинно у верхнемедиальной поверхности верхних полюсов почек с боков от позвоночного столба на уровне XI—XII грудных позвонков. Надпочечник имеет переднюю, заднюю и почечную поверхности, верхний и медиальный края. Каждый надпочечник заключен в общую с почкой фасцию. Правый" надпочечник треугольной формы. Верхней своей частью он располагается спереди от диафрагмы и сзади от правой доли печени, медиальной стороной прилегает к нижней полой вене, нижней — к почке. В нижней части спереди правый надпочечник покрыт брюшиной или лежит позади pars superior duodeni. Левый надпочечник имеет полулунную форму и прилегает к верхнемедиальной поверхности верхнего полюса левой почки. Позади надпочечника располагается диафрагма, спереди — пристеночная брюшина сальниковой сумки и желудок, спереди и снизу — поджелудочная железа и селезеночные сосуды. Медиаль

ный край надпочечника соприкасается с левым полулунным узлом чревного сплетения. Оба надпочечника проецируются на переднюю брюшную стенку в надчревной области.

Кровоснабжают надпочечник три надпочечниковые артерии: вверху ветвь нижней диафрагмальной артерии — a. suprarenalis superior, с медиальной стороны ветвь брюшной аорты — a. suprarenalis media, снизу ветвь почечной артерии — a. suprarenalis inferior, а также веточки от артерий жировой капсулы почки. Всего ь надпочечнику подходит свыше 50 артериальных ветвей от названных выше артерий, причем на задней поверхности они более многочисленны, чем на передней (Е. II, Тараканов).

Венозная кровь от надпочечника оттекает по v. centralis, выходящей из ворот надпочечника, расположенных на передней его поверхности. Центральная вена правого надпочечника впадает в нижнюю полую вену, левого — в левую почечную вену. Кроме того, в поверхностных слоях

коркового вещества и капсуле органа формируются вены капсулы надпочечника, которые анастомозируют с центральной веной и венами диафрагмы, венами жировой капсулы почки, поясничными венами и венами селезенки и поджелудочной железы, впадающими в воротную вену (М. Р. Сапин).

Лимфа от надпочечников оттекает по поверхностным (от капсулы) и глубоким (выходят совместно с центральной веной) лимфатическим сосудам, которые в количестве 5—8 с каждой стороны направляются в регионарные лимфатические узлы, сопровождая кровеносные сосуды. Для правого надпочечника такими лимфатическими узлами являются пре-, латеро- и ретрокавальные, чревные и интераортокаваль

ные, для левого — пре- и латероаортальные лимфатические узлы (М. Р. Сапин). Регионарные лимфатические узлы располагаются около аорты на протяжении от чревного ствола до начала аа. testiculares (ovaricae) (Е. П. Спиридонова).

Иннервируют надпочечники ветви надпочечниковых сплетений, которые образуются ветвями чревного, почечных, диафрагмальных и брюшного аортального сплетений, plexus testicularis (ovaricus), ветвями чревных и блуждающих нервов. Надпочечниковые сплетения располагаются между чревным сплетением и надпочечниками и отдают правому надпочечнику до 45, левому — до 35 ветвей. В сплетении имеются нервные узлы (Г. Б. Агарков).

БРЮШНАЯ АОРТА

Aorta abdominalis

(рис. 104, 120, 123—126, 128—131, 145, 153,156—158)

Брюшная аорта (aorta abdominalis)—часть нисходящей аорты, расположенная от hiatus aorticus диафрагмы (XII грудной позвонок) до деления на общие подвздошные артерии. Уровень деления (бифуркации) брюшной аорты варьирует от III до V поясничного позвонка, чаще (в 50% случаев) располагаясь на уровне IV поясничного позвонка, реже — V позвонка (в 15% случаев) или на уровне хряща между IV и V поясничным позвонком. Встречаются случаи, когда от бифуркации аорты начинаются очень короткие общие подвздошные артерии или когда их ветви (наружная и внутренняя подвздошные артерии) начинаются непосредственно от брюшной аорты (А. Ю. Созон-Ярошевич). Всегда прямая у плодов и детей, у взрослых (и особенно у лиц пожилого возраста) брюшная аорта образует иногда значительные изгибы, располагающиеся сбоку от позвоночника.

Синтопия (см. рис. 104, 120, 123— 126, 128—131, 152, 153, 157, 158). Брюшная аорта располагается забрюшинно спереди от левой половины позвоночника. Она заключена в фасциальный футляр и окружена клетчаткой, лимфатическими сосудами и узлами, ветвями брюшного аортального

сплетения и входящими в его состав ганглиями. Спереди от аорты в верхнем отделе забрюшинного пространства располагаются поджелудочная железа и селезеночная вена, левая почечная вена прилежит к аорте непосредственно. Ниже к ней прилегает pars ascendens duodeni и верхняя часть корня брыжейки тонкой кишки, ниже которой аорта и ее ветви покрыты спереди брюшиной. Справа от аорты находится нижняя полая вена, слева — поясничный отдел левого симпатического ствола и межбрыжеечное сплетение.

Ветви брюшной аорты подразделяются на пристеночные и висцеральные. К первым относят нижние диафрагмальные артерии, четыре парные поясничные артерии и непарную срединную крестцовую артерию. Висцеральные ветви могут отходить, располагаясь близко друг от друга или распределяясь по всей длине брюшной аорты (В. Ф. Вильховой). Чревный ствол (truncus coeliacus) начинается от аорты между правой и левой ножкой диафрагмы, на уровне XII грудного — I поясничного позвонка, располагаясь выше тела поджелудочной железы и позади пристеночной брюшины сальниковой сумки. С боков к

стволу прилегают узлы чревного сплетения. Чревный ствол делится на левую желудочную, селезеночную и общую печеночную артерии. Варианты ветвления чревного ствола показаны на рис. 156. Ниже чревного ствола, иногда прилегая к нему вплотную или отступя вниз до 2,5 см, на уровне XII грудного — II поясничного позвонка, отходит верхняя брыжеечная артерия. Артерия направляется вниз позади поджелудочной железы и, пройдя между ней и двенадцатиперстной кишкой, располагается между листками брыжейки левее одноименной вены. Парные почечные артерии

начинаются от боковых поверхностей аорты на уровне I—II поясничных позвонков. В отдельных случаях артерии могут начинаться значительно выше (на уровне XII грудного позвонка) или ниже (на уровне III поясничного позвонка). Над почечными артериями отходят средние надпочечниковые артерии. В пределах II поясничного позвонка от передней поверхности аорты начинаются аа. testiculares (ovaricae). В пределах III—IV поясничных позвонков от передней или переднелевой поверхности аорты отходит нижняя брыжеечная артерия.

НИЖНЯЯ ПОЛАЯ ВЕНА

V. cava inferior

(рис. 104, 120, 123—126, 128—131, 145, 153, 157)

Нижняя полая вена (v. cava inferior) образуется из слияния общих подвздошных вен, происходящего позади правой общей подвздошной артерии на уровне правой половины IV—V поясничных позвонков. Нижняя полая вена направляется вверх вдоль правой половины позвоночника, постепенно отклоняясь вправо и располагаясь справа от брюшной аорты, позади корня брыжейки тонкой кишки, pars inferior duodeni, processus uncinatus головки поджелудочной железы и воротной вены. Српава позади нижней полой вены лежит правый truncus sympathicus, а под печенью с веной соприкасается медиальный край правого надпочечника. Как исключение могут встретиться обратные взаимоотношения вены и аорты, когда нижняя полая вена располагается слева, а брюшная аорта справа (Г. А. Назаров, И. Е. Ке- фели). Пристеночная брюшина непосредственно прилегает к вене в трех местах: спереди и несколько справа на участке от верхнего края правой общей подвздошной артерии до корня брыжейки тонкой кишки; под печенью, где вена образует заднюю стенку foramen epiploicum; под диафрагмой, где lig. coronarium hepatis иногда вплотную подходит к передней стенке вены. В нижнюю полую вену на ее протяжении впадают 3—4 w. lumbales, v. testicularis

(ovarica) dextra, w. renales, v. suprarenalis dextra. Верхняя часть нижней полой вены располагается в sulcus v. cavae печени и окружена ее паренхимой с трех сторон, а сзади ограничена lig. v. cavae. Здесь в вену вливаются w. hepaticae и w. phreni- сае, после чего нижняя полая вена проникает через foramen venae cavae диафрагмы в грудную полость.

При задержанной редукции первичной венозной сети может наблюдаться полное или частичное удвоение нижней полой вены. В последнем случае слева от аорты и позади нее проходит крупная вена, соединяющая левую почечную вену с нижней полой. Наряду с этим обычно наблюдаются удвоение внутренних подвздошных вен, множественные передние крестцовые и правые почечные вены, прямые связи с непарной и полунепарной венами. Хорошо выражены также портокавальные анастомозы между венами желудка и пищевода, селезенки и желудка, левой почки и левого надпочечника, между венами слепой кишки и нисходящей ободочной кишки, венами забрюшинной клетчатки и w. testiculares (ovaricae), впадающими в нижнюю полую вену, а также между венами прямой кишки.

При крайней степени редукции первичной венозной сети основные стволы, образующие нижнюю полую вену, одиночны.

слабо анастомозируют между собой, прямых соединений между нижней полой и непарной и полунепарной венами не наблюдается. Портокавальные соединения имеются лишь между венами нисходящей ободочной кишки и V. testicularis (ovarica)

sinistra и между венами прямой кишки (А. Н. Максименков).

Портокавальные анастомозы могут служить путями распространения инфекции, тромбов, эмболов и быть путями окольного кровотока при портальной гипертонии.

ПАРИЕТАЛЬНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА(рис. 157)

Лимфатические узлы брюшной полости делят на висцеральные, расположенные вдоль стволов и ветвей чревного ствола, верхней и нижней брыжеечных артерий, и париетальные, или поясничные, лежащие вокруг аорты и нижней полой вены. Поясничные узлы (nodi lymphatici lumbales) в свою очередь подразделяют на левые и правые латероаортальные и пре- и ретроаортальные.

Левые латероаортальные узлы (в числе от 2 до 14) расположены в один или два ряда вдоль левой поверхности аорты, от ее бифуркации до аортального отверстия диафрагмы. Они являются продолжением наружной цепи левых верхних подвздошных узлов и из них возникает truncus lumbalis sinister в виде одного или нескольких стволов. Если имеется несколько левых поясничных стволов, то тот из них, который соединяется с правым поясничным стволом, является главным, другие же — добавочными. Последние чаще всего впадают в грудной проток.

Правые латероаортальные узлы состоят из латеро-, пре- и ретрокавальных и интераортокавальных узлов. Цепь латерокаваль- ных узлов (1—8) начинается от узла, лежащего в углу между общей подвздошной артерией и нижней полой веной, а заканчивается выше правой почечной ножки на crus dextrum диафрагмы. Выносящие сосуды узлов идут к ретрокавальным узлам, в правый трансдиафрагмальный путь и принимают участие в формировании главных корней грудного протока. Выносящие сосуды из нижних прекавальных узлов (в числе 1—7) выше начала нижней брыжееч-

ной артерии вступают или в интераортокавальные, или в преаортальные, или в ретрокавальные узлы. Верхние непостоянные 1—2 прекавальных узла лежат на передней поверхности вены между впадением почечной вены и началом нижней брыжеечной артерии.

Ретрокавальные узлы (в количестве 1—9) располагаются позади нижней полой вены. Из них можно выделить наиболее крупный и постоянный узел (главный), лежащий ниже уровня впадения в нижнюю полую вену левой почечной вены. Выносящие сосуды нижних ретрокавальных узлов впадают чаще всего в главный ретрокавальный узел, выносящие сосуды которого являются основными источниками одиночного или двойного правого поясничного ствола, реже — в правый поясничный лимфатический ствол. Интераортокавальные лимфатические узлы (в количестве 1—5) расположены между аортой и нижней полой веной на протяжении от уровня отхождения нижней брыжеечной артерии до чревного ствола. Тотчас ниже левой почечной вены лежит главный узел этой цепи, в который вливаются лимфатические сосуды яичка (или яичника), выносящие сосуды центральных брыжеечных и задних панкреатодуоденальных узлов, почек, печени. Отводящие сосуды узла чаще всего впадают в truncus Itimbalis dexter.

Преаортальные узлы расположены на передней поверхности аорты на разных уровнях: сразу же над бифуркацией аорты (от 1 до 4 узлов), вокруг начала нижней брыжеечной артерии (от 1 до 7 узлов). На участке от нижней брыжеечной артерии до нижнего края левой почечной вены лежат от 1 до 5 узлов. В них впадают крупные,

сосуды от центральных брыжеечных узлов, задних панкреатодуоденальных и ретро- панкреатических узлов. Выше и позади поджелудочной железы, у нижнего ее края, а также выше левой почечной вены лежат преаортальные ретропанкреатические узлы (1—4), в которые оттекает лимфа из чревных, печеночных, селезеночных и брыжеечных узлов. У основания truncus сое- liacus расположены 1—2 крупных узла, являющихся частью nodi lymphatici coeliaci, лежащих вдоль ветвей чревного ствола. Их отводящие сосуды направляются к верхним левым латероаортальным, к ретро- и латерокавальным узлам и к преаорталь- ным ретропанкреатическим узлам. Ретро- аортальные узлы (1—4) расположены по

зади аорты на всем ее протяжении, соединяя левые латероаортальные узлы с ретрокавальными или интероаортокавальными узлами.

Правый поясничный лимфатический ствол (truncus lumbalis dexter) возникает из отводящих сосудов правых латероаорталь- ных и даже преаортальных узлов, которые соединяются в различных комбинациях и образуют одиночный или множественный (до трех) ствол. Добавочные стволы впадают в грудной проток. Правый поясничный ствол чаще располагается между брюшной аортой и нижней полой веной, реже позади вены или аорты. Слияние поясничных стволов образует грудной проток (см. стр. 138—142). '

НЕРВЫ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

(рис. 158)

В забрюшинном пространств е расположены поясничные отделы симпатических стволов с отходящими от них ветвями, чревные нервы, truncus vagalis posterior, вегетативные нервные сплетения и ганглии, расположенные на брюшной аорте и вдоль ее ветвей.

Поясничный отдел пограничного симпатического ствола состоит из 1—6 поясничных узлов (ganglia lumbalia). Чаще встречаются 2 (в 17% случаев), 3 (в 37%) или 4 узла (в 31%) (С. Ю. Рутштейн). Количество узлов может увеличиваться до 7 (Г. А. Орлов). Rr. inter- ganglionares длиной от 1 до 6 см и толщиной около 1 мм соединяют ганглии. Rr. com- municantes к поясничным нервам различной толщины и длины (до 8 см) преимущественно отходят от узлов и реже (в 11,2% случаев)—от межузловых ветвей (А. И. Лаббок, Г. А. Орлов). Соединительные ветви могут быть представлены одиночными толстыми ветвями с небольшим количеством связей и иметь петлистое строение, когда количество ветвей, отходящих от одного узла, может доходить до одиннадцати. Висцеральные ветви, или nn. splanchnici lumbales, в числе 2—10 вступают в сплетения, расположенные вокруг брюшной

аорты, и соединяются с одноименными ветвями противоположной стороны.

Симпатические стволы располагаются вдоль переднебоковых поверхностей поясничных позвонков, у внутренних краев больших поясничных мышц. Правый симпатический ствол обычно полностью (в 84% случаев) или частично (в 11% случаев) покрыт нижней полой веной и редко (в 5% случаев) лежит кнаружи от нее. Левый симпатический ствол, напротив, чаще всего (в 92% случаев) располагается на 0,6—1,5 см латеральнее брюшной аорты или идет вдоль ее латерального края; лишь в 8% случаев он частично покрыт аортой на уровне III поясничного позвонка. На уровне V поясничного позвонка спереди от симпатических стволов проходят общие подвздошные артерии и вены, фасциальные влагалища которых фиксированы к V поясничному позвконку. Также кпереди от симпатических стволов располагаются почечные артерии, а слева, кроме того, и нижняя брыжеечная артерия. Поясничные артерии обычно располагаются позади симпатических стволов, а поясничные вены, особенно третья и четвертая, — чаще спереди (С. Ю. Рутштейн, Г. А. Орлов).

Truncus va galls posteriorTruncus va galls posteriorTruncus vagalis anterior/ OesophagusTruncus vagalis anterior/ Oesophagus

Truncus va galls posterior

Truncus va galls posterior

Truncus vagalis anterior

/ Oesophagus

Truncus vagalis anterior

/ Oesophagus

Plexus coeliacus и ganglia coeliaca Plexus phrenicus и gangi. phrenicum \ A. phrenica inferior

Diaphragma

GlanduleSuprarenal is

Plexus suprarenalis

A. renalls иplexus renalis

Gangl. mesentericum superius и plexus mesentericus superior

Gangl. aorticorenale

N. subcostal is

N. iliohypogastricus

A. lumbaiis

M. psoas minor

N. genitofemoralis

A. iliolumbalis

N. cutaneus femoris lateralis

Общий стволn. iliohypogastricusи n. iiioinguinalis

N. iliohypogastricus

Plexus aorticusabdomlnalir

N. iiioinguinalis

Aa. и vv. lumbales

Gangl. mesentericuminf eri us и plexusmesentericus inferior

A. lumbaiis

A. iliolumbalis

N. cutaneus femoris lateralis

M. iliacusN. femoralisM. iliacusN. femoralisR. femoralisR. genitalisR. femoralisR. genitalis

M. iliacus

N. femoralis

M. iliacus

N. femoralis

R. femoralis

R. genitalis

R. femoralis

R. genitalis

M. psoas major

Truncus sympalhicus

N. femoralis

A. h v. iliacae externae

N. obturatorius и a. obturatoria

A. iliaca interna Plexus hypogastricus superior

Рис. 158. Мышцы, сосуды и нервы забрюшинного пространства. Вид спереди (1/&8).

Удалены клетчатка забрюшинного пространства и внутрибрюшная фасция. Слева, кроме того, удалены левые почкаи надпочечник, а также большая и малая поясничные мышцы.

Чревное (солнечное) сплетение (plexus coeliacus) — самое верхнее околоаортальное сплетение забрюшинного пространства; оно расположено около truncus coeliacus и верхней брыжеечной артерии. Вверху сплетение ограничено диафрагмой, внизу — почечными артериями, с боков — надпочечными железами, а спереди — поджелудочной железой. Сплетение состоит из варьирующих по величине и форме (полулунных, веретенообразных, овальных или неправильной формы) узлов, связанных между собой и с другими сплетениями многочисленными ветвями. Различают концентрированный и рассеянный тип сплетения. При первом типе имеются 2—3 крупных чревных узла; сплетение формируют truncus vagalis posterior и большие, редко малые, чревные нервы. Связи внутри самого чревного сплетения, а также связи последнего с почечным, диафрагмальным и аортальным сплетениями выражены слабее, чем при рассеянном типе сплетения. При втором типе узлы меньшей величины и их больше, формируют сплетение truncus vagalis posterior, ветви больших и малых чрев

ных нервов, ветви диафрагмальных нервов и поясничных симпатических узлов. Связи между узлами чревного сплетения и с соседними сплетениями образуют густую мелкопетлистую сеть (А. Н. Максименков).

Солнечное сплетение тесно связано с диафрагмальным, надпочечным, почечным, верхним брыжеечным, межбрыжеечным и брюшным аортальным сплетениями. От него отходят ветви к печеночному, желудочному, селезеночному, поджелудочному сплетениям и к plexus testicularis (ovaricus).

Книзу солнечное сплетение переходит в брюшное аортальное сплетение (plexus аог- ticus abdominalis), лежащее на передней и боковых поверхностях аорты. В формировании этого сплетения участвуют гакже nn. splanchnici lumbales от симпатических стволов. Оно также может быть построено по концентрированному и рассеянному типу. Аортальное сплетение тесно связано с нижним брыжеечным сплетением, а несколько ниже уровня отхождения нижней брыжеечной артерии переходит в верхнее подчревное сплетение, ветви которого иннервируют органы малого таза.

л

Ill

\

ОБЩИЕ ДАННЫЕ

Таз (pelvis) образуют тазовые кости и расположенные в полости таза органы, ограниченные снизу тазовой диафрагмой.

Костный таз состоит из двух тазовых костей (ossa coxae), крестца (os sacrum) и копчика (os coccygis). Спереди тазовые кости соединяются посредством syhiphysis pu- bica и связаны ligg. pubicum superius и arcuatum pubis; сзади они соединены с крестцом, образуя парный articulatio sac- roiliaca, и связаны ligg. sacrotuberale, sac- rospinale и sacroiliacae.

Из костных ориентиров пальпируются подвздошные гребни, передние верхние подвздошные ости, симфиз, ветви лобковых

костей, лонные бугорки, седалищные бугры, крестец и копчик. Лобковая дуга и подлобковый угол у мужчин лучше определяются позади корня мошонки, а у женщин — через влагалище. Пользуясь ректальным и вагинальным исследованиями, а при необходимости дополняя их пальпированием со стороны передней брюшной стенки (бимануальное исследование), можно составить представление о состоянии органов таза.

Различают pelvis major и pelvis minor. Их разделяет linea terminalis. В большом тазу располагаются органы нижнего этажа брюшной полости.

ОТДЕЛЫ ПОЛОСТИ МАЛОГО ТАЗА(рис. 120, 159—164, 172—179)

Полость малого таза ограничивают внутренние поверхности крестца и копчика сзади, симфиза и лонных костей спереди и седалищных костей с боков, а также внутренние поверхности пристеночных грушевидных и внутренних запирательных мышц. Снизу полость малого таза закрыта диафрагмой таза, ниже которой располагается область промежности.Полость малого таза ограничивают внутренние поверхности крестца и копчика сзади, симфиза и лонных костей спереди и седалищных костей с боков, а также внутренние поверхности пристеночных грушевидных и внутренних запирательных мышц. Снизу полость малого таза закрыта диафрагмой таза, ниже которой располагается область промежности.Верхний отдел полости малого таза выстлан брюшиной и называется с a v u m pelvis peritoneale (верхний, или первый, этаж таза). Он представляет собой нижнюю часть брюшной полости, где располагаются петли тонкой кишки, а в отдельных случаях сигмовидная кишка, червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка и большой сальник.Верхний отдел полости малого таза выстлан брюшиной и называется с a v u m pelvis peritoneale (верхний, или первый, этаж таза). Он представляет собой нижнюю часть брюшной полости, где располагаются петли тонкой кишки, а в отдельных случаях сигмовидная кишка, червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка и большой сальник.

Полость малого таза ограничивают внутренние поверхности крестца и копчика сзади, симфиза и лонных костей спереди и седалищных костей с боков, а также внутренние поверхности пристеночных грушевидных и внутренних запирательных мышц. Снизу полость малого таза закрыта диафрагмой таза, ниже которой располагается область промежности.

Полость малого таза ограничивают внутренние поверхности крестца и копчика сзади, симфиза и лонных костей спереди и седалищных костей с боков, а также внутренние поверхности пристеночных грушевидных и внутренних запирательных мышц. Снизу полость малого таза закрыта диафрагмой таза, ниже которой располагается область промежности.

Верхний отдел полости малого таза выстлан брюшиной и называется с a v u m pelvis peritoneale (верхний, или первый, этаж таза). Он представляет собой нижнюю часть брюшной полости, где располагаются петли тонкой кишки, а в отдельных случаях сигмовидная кишка, червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка и большой сальник.

Верхний отдел полости малого таза выстлан брюшиной и называется с a v u m pelvis peritoneale (верхний, или первый, этаж таза). Он представляет собой нижнюю часть брюшной полости, где располагаются петли тонкой кишки, а в отдельных случаях сигмовидная кишка, червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка и большой сальник.

pelvis subperi tonealepelvis subperi tonealeUreter (parsUreter (parsossisossisobturatoriaeobturatoriaeOs ischiiOs ischiiUreter (pars pelvina)Ureter (pars pelvina)CanalisCanalisUreterI CavumUreterI Cavumscia pelvis panelalis j (fascia obturatoria) IM. biceps femorisscia pelvis panelalis j (fascia obturatoria) IM. biceps femorisА. и v. pudendae internae i Fossa ischiorectalis (cavum pelvis Ampulla recti sphincter ani externus anaiis (columnae anales)А. и v. pudendae internae i Fossa ischiorectalis (cavum pelvis Ampulla recti sphincter ani externus anaiis (columnae anales)V. iliaca communisА. и v. iliacae internae IA. iliaca externa liUreter (pars abdominalis \ Iiи pars pelvina) \ I IM. psoas major \\ \\V. iliaca externa \\\ \1N. femoralis \ \\\ \M. iliacus \ \\\ \V. iliaca communisА. и v. iliacae internae IA. iliaca externa liUreter (pars abdominalis \ Iiи pars pelvina) \ I IM. psoas major \\ \\V. iliaca externa \\\ \1N. femoralis \ \\\ \M. iliacus \ \\\ \Vertebra lumbalis V1 Cavum pelvis peritoneale Colon sigmoideumRectum- А. и v. iliacae internaeVertebra lumbalis V1 Cavum pelvis peritoneale Colon sigmoideumRectum- А. и v. iliacae internaeM. levator aniM. levator aniРис. 159. Три этажа таза. Вид спереди (2/в).Фронтальный распил произведен в плоскости передней части V поясничного позвонка и заднепроходного отверстия.Рис. 159. Три этажа таза. Вид спереди (2/в).Фронтальный распил произведен в плоскости передней части V поясничного позвонка и заднепроходного отверстия.

pelvis subperi toneale

pelvis subperi toneale

Ureter (pars

Ureter (pars

ossis

ossis

obturatoriae

obturatoriae

Os ischii

Os ischii

Ureter (pars pelvina)

Ureter (pars pelvina)

Canalis

Canalis

Ureter

I Cavum

Ureter

I Cavum

scia pelvis panelalis j (fascia obturatoria) I

M. biceps femoris

scia pelvis panelalis j (fascia obturatoria) I

M. biceps femoris

А. и v. pudendae internae i Fossa ischiorectalis (cavum pelvis Ampulla recti sphincter ani externus anaiis (columnae anales)

А. и v. pudendae internae i Fossa ischiorectalis (cavum pelvis Ampulla recti sphincter ani externus anaiis (columnae anales)

V. iliaca communis

А. и v. iliacae internae I

A. iliaca externa li

Ureter (pars abdominalis \ Ii

и pars pelvina) \ I I

M. psoas major \\ \\

V. iliaca externa \\\ \1

N. femoralis \ \\\ \

M. iliacus \ \\\ \

V. iliaca communis

А. и v. iliacae internae I

A. iliaca externa li

Ureter (pars abdominalis \ Ii

и pars pelvina) \ I I

M. psoas major \\ \\

V. iliaca externa \\\ \1

N. femoralis \ \\\ \

M. iliacus \ \\\ \

Vertebra lumbalis V

1

Cavum pelvis peritoneale Colon sigmoideum

Rectum

- А. и v. iliacae internae

Vertebra lumbalis V

1

Cavum pelvis peritoneale Colon sigmoideum

Rectum

- А. и v. iliacae internae

M. levator ani

M. levator ani

Рис. 159. Три этажа таза. Вид спереди (2/в).

Фронтальный распил произведен в плоскости передней части V поясничного позвонка и заднепроходного отверстия.

Рис. 159. Три этажа таза. Вид спереди (2/в).

Фронтальный распил произведен в плоскости передней части V поясничного позвонка и заднепроходного отверстия.

A. vesicalis superior А и v. externae

Promontorium

Vertebra lumbalis

V. cava inferior

M. psoas major

Colon sigmoideum

А. и v. iliacae internae

Ductus deferens и a. ductus deferentis

Linea terminaiis

А. и vv. epigastricae

Plica vesicalis transverse

Aorta abdominaiis

А. и v. rectales superiores

Ureter

A iliaca interna (задняя ветвь) A iliaca interna (передняя ветвь)

_ Контуры мочеточника

Rectum

Vesica urinaria (corpus vesicae)

M. rectus abdominis

Plica umbilicalis medialis

Lig. umbiiicale lateraie plica umbilicalis mediana

Рис. 160. Взаимоотношения брюшины и органов малого таза мужчины. Вид сверху и спереди (а/в).

На правой стороне таза частично удалена брюшина и отпрепарированы сосуды, мочеточник и семявыносящий проток.

Plica rectovesicalis

Брюшина покрывает мочевой пузырь сверху, частью с боков и спереди. При переходе с передней брюшной стенки на мочевой пузырь брюшина образует plica vesicalis transverse. -Позади пузыря у мужчин брюшина покрывает внутренние края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных пузырьков и переходит на прямую кишку, образуя excavatio rectovesicalis, ограниченное с краев plicae rectovesi- cales. Последние идут спереди назад и со

держат в себе мышечные и фиброзные волокна. У женщин при переходе с мочевого пузыря на матку и с матки на прямую кишку брюшина образует excavatio vesicouteri- па (переднее дугласово пространство) и excavatio rectouterina (заднее дугласово пространство), которое ограничено с боков plicae rectouterinae, идущими от матки к прямой кишке и крестцу. В углублениях таза могут скапливаться воспалительные экссудаты, кровь (ранения органов брюш-

ной полости и таза, разрыв трубы при внематочной беременности и т. д.), желудочное содержимое (при перфорации язвы желудка). Скопившееся содержимое заднего дуг- ласова углубления можно определить и удалить пункцией заднего свода влагалища.

Между брюшиной, внутренними стенками таза и пристеночными мышцами с их фасциями и диафрагмой таза располагается cavum pelvis sub perit о nea 1 e (средний, или второй этаж таза) (см. рис. 159—162, 173, 175—179). В этой части полости малого таза, в клетчатке, окруженные фасциями, располагаются: в медиальных отделах — лежащие внебрюшинно части органов малого таза, а по периферии — сосуды и нервы, направляющиеся к органам таза и нижним конечностям.

Артерии таза происходят из внутренних подвздошных артерий (аа. iliacae internae), которые начинаются от общих подвздошных артерий обычно на уровне крестцово-подвздошных сочленений (рис. 160, 162, 176, 178, 179). Располагаясь спереди от одноименной вены и нервов крестцового сплетения и кнутри от большой поясничной мышцы, внутренняя подвздошная артерия направляется вниз, назад и несколько латерально и через 1,5—5 см делится на переднюю и заднюю ветви. От передней ветви происходят висцеральные артерии (аа. vesicales superior и inferior, rectalis media, uterina) и некоторые париетальные артерии (аа. umbilicalis, obturatoria, glutea inferior и pudenda interna), от задней — париетальные артерии (аа. iliolumbalis, sacrales laterales, glutea superior). Висцеральные артерии направляются к органам таза, париетальные — к стенкам таза и к нижней конечности. Запирательная артерия совместно с одноименными веной и нервом через запирательный канал проникает в ложе приводящих мышц бедра. В 33% случаев запирательная артерия отходит из нижней надчревной артерии. Верхняя и нижняя ягодичные артерии с одноименными венами и нервами через над- и подгрушевидное отверстия проходят в ягодичную область. Внутренние срамные артерия и вена и срамной нерв через подгрушевидное отверстие, в котором они располагаются медиальнее других элементов.

обогнув spina ischiadica и lig. sacrospinale сзади, через малое седалищное отверстие проникают в fossa ischiorectalis, где идут в canalis pudendalis.

Венозная кровь от органов таза оттекает в plexus venosus vesicaiis, prostati- cus, rectalis, uterinus, vaginalis. Последние дают начало одноименным с артериями, обычно двойным венам, которые совместно с пристеночными венами (w. gluteae supe- riores и inferiores, obturatoriae, sacrales laterales, pudendae internae) формируют v. iliaca interna. Кровь от прямокишечного венозного сплетения по v. rectalis superior частично оттекает в систему воротной вены. При задержанной редукции первичных вен сплетения имеют сетевидное строение, а париетальные вены изобилуют анастомозами и удвоением основных вен. При крайней степени редукции сплетения развиты слабо, париетальные вены одиночны, анастомозов между ними мало (А. Н. Максименков).

Лимфатическиеузлы таза представлены подвздошными, внутренними подвздошными и крестцовыми узлами (см. рис. 157). Nodi lymphatici iliaci располагаются вдоль наружных (нижние) и общих (верхние) подвздошных артерий и вен (от 3—4 до 14—16 узлов) и принимают лимфу от нижней конечности, наружных половых органов, нижней половины передней стенки живота. Nodi lymphatici iliaci interni лежат вдоль внутренней подвздошной артерии и принимают лимфу от органов и стенок таза. Токи лимфы от нижней конечности и органов таза встречаются преимущественно в nodus lymphaticus interiliacus (узел подвздошной цепи), расположенном в развилке наружной и внутренней подвздошных артерий (Д. А. Жданов). В nodi lymphatici sacrales оттекает лимфа от прямой кишки и задней стенки таза. Отводящие лимфатические сосуды подвздошных и крестцовых узлов направляются в узлы, расположенные вдоль брюшной аорты и нижней полой вены. Связи лимфатических сосудов органов таза осуществляются через слияние отводящих лимфатических сосудов, в регионарных лимфатических узлах и через объединение адвентициальных лимфатических сплетений некоторых соседних органов (например, предстательной железы и мо-

А и v. iliacae communes Vertebra lumbalis V Vertebra sacralis IА и v. iliacae communes Vertebra lumbalis V Vertebra sacralis Iмочеточникамочеточникаpsoas majorpsoas majordeferensdeferensM. sphincterM. sphincterCanalis analisCanalis analis\Urethra masculina (pars p\M. sphincter urethrae\ Urethra masculina (pars membranacea) M. transversus perinei profundusbulbospongiosus\Urethra masculina (pars p\M. sphincter urethrae\ Urethra masculina (pars membranacea) M. transversus perinei profundusbulbospongiosus1ШЯ1ШЯSeptum scrotiSeptum scrotiРис. 161. Взаимоотношения брюшины и органов малого таза мужчины. Мужские половые органы на срединном сагиттальном распиле. Вид правой половины таза (V2).Рис. 161. Взаимоотношения брюшины и органов малого таза мужчины. Мужские половые органы на срединном сагиттальном распиле. Вид правой половины таза (V2).чевого пузыря, мочевого пузыря и влагалища) (Р. А. Курбская).

А и v. iliacae communes Vertebra lumbalis V Vertebra sacralis I

А и v. iliacae communes Vertebra lumbalis V Vertebra sacralis I

мочеточника

мочеточника

psoas major

psoas major

deferens

deferens

M. sphincter

M. sphincter

Canalis analis

Canalis analis

\Urethra masculina (pars p

\M. sphincter urethrae

\ Urethra masculina (pars membranacea) M. transversus perinei profundus

bulbospongiosus

\Urethra masculina (pars p

\M. sphincter urethrae

\ Urethra masculina (pars membranacea) M. transversus perinei profundus

bulbospongiosus

1ШЯ

1ШЯ

Septum scroti

Septum scroti

Рис. 161. Взаимоотношения брюшины и органов малого таза мужчины. Мужские половые органы на срединном сагиттальном распиле. Вид правой половины таза (V2).

Рис. 161. Взаимоотношения брюшины и органов малого таза мужчины. Мужские половые органы на срединном сагиттальном распиле. Вид правой половины таза (V2).

Нервы таза представлены крестцовым сплетением, срамным и копчиковым нервами и тазовой частью автономной нервной системы (рис. 162, 163, 176, 178).

Крестцовое сплетение (plexus sacralis) образуют конвергирующие вниз и латераль-

но расположенные на передней поверхности крестца и грушевидной мышцы передние ветви Liv, Lv и Si—Sm, из которых последние выходят через передние крестцовые отверстия. Отдав мышечные ветви, нервы сплетения покидают таз и направляются в ягодичную область и к свободной нижней конечности. N. pudendus (Sn—Siv)

в тазу располагается у нижнего края грушевидной мьшщы, примыкая снизу к крестцовому сплетению. Запирательный нерв (ветвь поясничного сплетения), выйдя из- под медиального края большой поясничной мышцы, направляется в запирательный канал. Крестцовый отдел симпатического ствола лежит медиальнее передних крестцовых отверстий и состоит из узлов (от 2 до 6—7), соединенных межузловыми ветвями. В 66% случаев симпатические стволы заканчиваются одним непарным узлом, который расположен на уровне между V крестцовым и I копчиковым позвонком. От симпатического ствола отходят соединительные (от 1 до 3) ветви к крестцовому сплетению и висцеральные (от 2 до 6) ветви к подчревному сплетению (Г. А. Орлов).

Органы таза иннервируются ветвями верхнего и нижних подчревных сплетений и вступающими в них ветвями от пограничных стволов — пп. splanchnic! sacrales, а также парасимпатическими ветвями — пп. splanchnici pelvini (пп. erigentes) от крестцового отдела парасимпатической системы. Plexus hypogastricus superior (или n. pre- sacralis) начинается двумя корнями: правым, являющимся продолжением правого почечно-аортального нерва, и левым, образуемым ветвями нижних брыжеечных узлов и межбрыжеечного сплетения (Е. П. Мельман). Над бифуркацией аорты корни сплетения сливаются, а на уровне V поясничного или I крестцового позвонка сплетение делится на n. hypogastricus dexter и sinister, которые переходят в правую и левую части plexus hypogastricus inferior (plexus pelvinus). Правое и левое подчревные сплетения располагаются по бокам прямой кишки и отдают многочисленные ветви, образующие сплетения органов таза (plexus yesicalis, rectales medii, prostaticus, deferen- tialis, uterovaginalis). Верхнее и нижнее подчревные сплетения соединены с симпатическими стволами, с верхним прямокишечным и сигмовидным сплетениями. Они связывают брюшной и тазовый отделы автономной нервной системы в единое целое.

Fascia pelvis, являясь продолжением внутрибрюшной фасции, покрывает стенки и органы малого таза и подразделяется на f. pelvis parietalis и f. pelvis visce-

ralis (см. рис. 159, 163, 173, 176). Париетальная фасция таза в местах соприкосновения интимно срастается с надкостницей тазовых костей, крестца и задней поверхности симфиза и в виде самостоятельного листка на этих участках не выделяется. Fascia obturatoria представлена хорошо выраженной пластинкой, от которой, приблизительно на середине высоты мышцы, отделяется сращенная с ней и идущая от симфиза до седалищной ости сухожильная дуга (arcus tendineus fasciae pelvis). От этой дуги начинается m. levator ani. В заднебоковых отделах тазовой стенки фасция покрывает грушевидные мышцы, прилегая к ним в медиальных отделах и отходя от мышц кпереди в области большого седалищного отверстия. Здесь она покрывает спереди нервы крестцового сплетения и сливается с задним краем запирательной фасции (А. В. Старков, Л. П. Крайзельбурд). Ниже и медиальнее сухожильной дуги париетальная фасция таза в виде fascia diaphragmatis pelvis superior и inferior покрывает сверху и снизу мышцы диафрагмы таза. К ним относятся лежащая спереди m. levator ani (совокупность mm. levator prostatae или bulbovaginalis, puborectalis, pubococcygeus и iliococcygeus) и сзади m. coccygeus. От симфиза к предстательной железе (у мужчин) и к мочевому пузырю (у женщин) идут парные lig. puboprostaticum или lig. pubo- vesicale. Мышцы и покрывающие их фасции вместе образуют diaphragma pelvis, которая отделяет cavum pelvis subperitoneale от regio perinealis. Париетальная фасция таза, переходя на органы, соединяется с fascia pelvis visceralis, которая окружает внебрю- шинно расположенные органы малого таза, образуя капсулу (Амюсса) для прямой кишки и окружающей ее висцеральной клетчатки и капсулу (Пирогова—Ретция) для мочевого пузыря, предстательной железы, ампул семявыносящих протоков и семенных пузырьков с окружающей их клетчаткой у мужчин и для мочевого пузыря и влагалища у женщин. Капсулы разделяет расположенная во фронтальной плоскости septum rectovesicale у мужчин и septum rectovaginale у женщин (апоневроз Денонвилье—Салищева), представляющая собой дупликатуру первичной брюшины. Вверху указанная перегородка прикреп-

A. glutea superior

V. iliaca communis

A. sacrafis faterafis

A Iliaca communis

Truncus sympathicus

M. rectus abdominis A. umbilicalis А. и v. testiculares

Ductus deferens

A. epigastrica inferior Lig umbilicale laterale A, obturatoria Aa vesicales superiores

Symphysis pubica -

A. profunda penis

M. piriformis

plexus coccygeus

Urethra masculine (pars spongiosa)

Scrotum

M. levator anl (m. iliococcygeus)

Rectum

M. sphincter ani externus

Anus Ostium urethrae internum

Vesica urinaria

Valvula fossae navicularis

Fossa navicularis urethrae

Рис. 162. Артерии, вены и нервы полости таза. Вид правой половины таза мужчины (V,)- Произведен срединный сагиттальный распил. Удалены клетчатка и частично фасция таза, прямая кишка отведена назад и кнутри. Верхняя стенка мочевого пузыря опущена до соприкосновения с его дном.

A. iliaca interna

A iliaca interna (задняя ветаь) Ureter

A. iliaca interna (передняя N. obturatorius

A. iliaca externa

(discus interpubicus)

Lig. puboprostaticumLig. suspensorium penis

V. dorsalis penis

Corpus penis

Corpus cavernosumpenis

Epididymis

Plexus sacralis

A glutea inferior

Общий ствол a pudenda interna и a. rectalis media

N. pudendus н

А. и v. rectalessuperiores

Vesicula seminalis

Ampulla ductus deferentis

ляется к брюшине, внизу — к centrum ten- dineum perinei.

Клетчатка таза окружает органы таза, образуя клетчаточные пространства, которые делят на пристеночные и висцеральные (капсулы Амюсса и Пирогова— Ретция). По ходу сосудов и нервов висце

ральные пространства таза связаны с пристеночными. Околоматочная клетчатка (parametrium) по ходу сосудов и круглой связки матки, заключенных между листками широкой маточной связки, соединяется с пристеночными клетчаточными пространствами и забрюшинной клетчаткой.

Среди пристеночных клетчаточных пространств различают парные боковые, пред- пузырное и позадипрямокишечное пространства (см. рис. 159, 161, 173, 175—179).

Боковые клетчаточные пространства ограничены с медиальной стороны висцеральной фасцией таза, с латеральной стороны, спереди и сзади — париетальной фасцией таза, снизу — диафрагмой таза, сверху — брюшиной. В пространствах располагаются: мочеточники, окруженные клетчаткой и фасцией, семявыносящие протоки (у мужчин), внутренние подвздошные артерии и вены с их ветвями, запирательные нервы. Боковое клетчаточное пространство сообщается: по ходу запирательных сосудов через запирательный канал — с ложем приводящих мышц бедра; по ходу верхних и нижних ягодичных артерий и нервов через над- и подгрушевидное отверстия — с клетчаткой ягодичной области, а вдоль седалищного нерва — с клетчаткой задней поверхности бедра; вдоль внутренних срамных сосудов и нерва — с седалищно-прямокишечной ямкой; по ходу сосудов, идущих к органам таза, — с висцеральными клетчаточными пространствами; вдоль сосудов и мочеточника по направлению вверх клетчатка пространства сообщается с забрюшинной клетчаткой.

Предпузырное, или з а л о б к о- во е, пространство (spatium retro- pubicum) ограничено: спереди — симфизом и ветвями лобковых костей, а выше их —

поперечной фасцией, сзади — предпузыр- ной фасцией (часть висцеральной фасции таза), с боков — lig. umbilicale laterale, снизу — парной lig. puboprostaticum у мужчин и lig. pubovesicale у женщин. В пространстве располагаются клетчатка и вены. Пространство сообщается с латеральных сторон с боковыми пристеночными клетчаточными пространствами, а сзади через предпузырную фасцию — с висцеральной околопузырной клетчаткой. Таким образом, между передней стенкой мочевого пузыря и поперечной фасцией располагаются два слоя клетчатки, разделенные пред- пузырной фасцией (А. А. Введенский).

Позадипрямокишечное пространство ограничено: сзади — крестцом и начинающимися от него грушевидными мышцами; спереди — прямой кишкой и ее висцеральной фасцией; с боков — фасциальными пластинками, идущими от стенки таза к капсуле прямой кишки; снизу — диафрагмой таза. Вверху позадипрямокишечное пространство сообщается с забрюшинным пространством. В пространстве располагаются: срединная и латеральные крестцовые артерии с сопровождающими их венами, крестцовые лимфатические узлы и подчревные нервные сплетения. Позадипрямокишечное пространство сообщается по ходу сосудов и нервов с боковыми клетчаточными пространствами, с забрюшинной клетчаткой и околопрямокишечной клетчаткой.

ОРГАНЫ МУЖСКОГО ТАЗА

ПРЯМАЯ КИШКА

Rectum

(рис. 159—163)

Прямая кишка (rectum) представляет собой конечный отдел кишечной трубки и начинается на уровне II или верхнего края III крестцового позвонка, там, где толстая кишка теряет брыжейку, и продольные мышечные волокна равномерно распределяются по всей поверхности кишки, а не в виде трех лент.

Кишка заканчивается заднепроходным отверстием (anus) в regio analis промежности. Выше диафрагмы таза располагается тазовый отдел прямой кишки (длиной 10—12 см), ниже — промежностный ее отдел (длиной 2,5—3 см), называемый заднепроходным каналом (canalis analis).

А. и v. obturatoriae n. obturatorius

Arcus tendineusfasciae pelvis

Lig. puboprostaticum

A. iliaca communis

iliacae internae

M. psoas major (покрыт фасцией

Ureter

A. iliaca externa

Ostium urethrae

Epididymis

Funiculus spermaticus (plexus pampiniformis и аетвн a. testicularis)

А. и v. gluteae inferiores и ischiadicus

A pudenda inlerna и n pudendus

V. iliaca communis Vertebra lumbalis

V

Os sacrum

A.hv. epigastricae inferiores

Ductus deferens

A. dorsalis penis и n. dorsalis penis

Lig transversum perinei и lig. arcuatum pubis

Lig suspensorium penis

M obturatorius internus Fascia pelvis visceralis

Капсула простаты и мочевого пузыря

М. sphincter ani externus

М

coccygeus

А и v. gluteae superiores n. gluteus superior

Truncus sympathicus

M. piriformis

Капсула прямойкишкиSeptum rectovesicale

M. sphincterani internus

Anus н canalis analis

М. transversus perinei profundus

M. ischiocavernosus и corpus cavernosum penis M bulbospongiosus и corpus spongiosum penis Testis

Рис. 163. Фасции таза и отверстия, ведущие из полости малого таза. Вид правой половинымужского таза (Vs)-

Содержимое тааа удалено до тазовой фасции.

Тазовый отдел прямой кишки состоит из надампулярной (ректосигмовидной) части и ампулы. Надампулярная часть в верхнем отделе может быть покрыта брюшиной со всех сторон и даже иметь брыжейку. Постепенно в направлении сверху вниз, сначала сзади, а затем с боков, кишка теряет брю

шинный покров. Брюшина переходит сзади на заднюю стенку таза, а спереди на мочевой пузырь. Спереди и с боков к этому отделу прямой кишки прилежат петли тонкой кишки. Ampulla recti, окруженная со всех сторон клетчаткой и висцеральной фасцией (капсула Амюсса), лежит подбрюшинно.

располагаясь спереди от крестца и копчика и сзади от мочевого пузыря, ампул семявыносящих протоков, семенных пузырьков, а ниже их — предстательной железы, отделяясь от них septum rectovesicale. С боков ампулы располагаются ветви внутренних подвздошных сосудов и нервы plexus hypogastricus inferior. Тазовая часть кишки сообразно искривлению крестца и копчика образует изгиб, направленный выпуклостью назад (flexura sacralis). При переходе в canalis analis конечный отдел кишки отклоняется вниз и назад, образуя второй изгиб (flexura perinealis), обращенный выпуклостью вперед. К промежностному отделу с боков прилегает corpus adiposum fossae ischiorectalis, спереди — bulbus penis, покрытый мышцей и фасцией, задний край мочеполовой диафрагмы и сухожильный центр промежности.

Слизистая оболочка верхнего отдела ампулы прямой кишки образует 2—4 поперечные складки (plicae transversales recti). В заднепроходном канале продольные складки (columnae anales, или морганиевы колонны) разделены синусами, число которых колеблется от 5 до 13, а глубина чаще равна 3—4 мм (А. И. Когон). Снизу синусы ограничены заслонками (valvulae anales), расположенными на 1,5—2 см выше анального отверстия. Мышечная оболочка rectum состоит из наружного продольного (stratum longitudinale) и внутреннего циркулярного (stratum circulare) слоев. За счет утолщения последнего образуется непроизвольный гладкомышечный сфинктер (m. sphincter ani internus). Вокруг заднепроходного отверстия под кожей располагается наружный произвольный сфинктер (m. sphincter ani externus). Между волокнами наружного и внутреннего сфинктера вплетаются волокна m. levator ani.

Артериальное кровоснабжение прямой кишки осуществляется преимущественно a. rectalis superior, которая сзади на уровне начала кишки делится на 2—3 (иногда на 4) ветви, которые по задней и боковым поверхностям кишки достигают ее нижнего отдела, где соединяются с ветвями средних и нижних прямокишечных артерий. Аа. rectales mediae кровоснабжают нижние отделы прямой кишки. Они могут иметь крупный калибр, а иногда вообще

отсутствуют. Аа. rectales inferiores в количестве 1—4 с каждой стороны отходят от внутренних срамных артерий и, пройдя через клетчатку fossa ischiorectalis, вступают в стенку прямой кишки в области наружного сфинктера (В. Р. Брайцев).

Вены прямой кишки образуют подкожное, подслизистое и подфасциальное венозные сплетения. От подкожного венозного сплетения, расположенного вокруг заднепроходного отверстия, кровь по vv. rectales inferiores оттекает в vv. pudendae internae. Продольными анастомозами подкожное сплетение соединяется с подслизистым венозным сплетением, наиболее хорошо выраженным в виде клубочков в области морганиевых колонн (zona haemorr- hoidalis). От подслизистого сплетения кровь по прободающим мышечную стенку венам оттекает в подфасциальное венозное сплетение, от которого, с одной стороны, начинаются vv. rectales mediae, иногда отсутствующие (Г. В. Асмоловский), впадающие, как и v. pudenda interna, во внутреннюю подвздошную вену; с другой стороны — v. rectalis superior, вливающаяся в v. me- senterica inferior (система воротной вены). Таким образом, здесь имеет место один из портокавальных анастомозов.

Лимфатические сосуды от подкожной лимфатической сети вокруг заднепроходного отверстия ниже valvulae anales направляются в паховые лимфатические узлы. От заднего отдела этой сети и от сетей лимфатических капилляров задней стенки rectum в области прикрепления т. levator ani лимфатические сосуды направляются в nodi lymphatici sacrales (см. рис. 157). От участка прямой кишки в пределах 5—6 см от заднепроходного отверстия лимфатические сосуды направляются, с одной стороны, по ходу нижних и средних прямокишечных кровеносных сосудов в nodi lymphatici iliaci interni, с другой — по ходу верхней прямокишечной артерии в узлы, расположенные вдоль этого сосуда вплоть до nodi lymphatici mesenterici inferiores. В эти же узлы оттекает лимфа от отделов прямой кишки, лежащих выше 5—6 см от анального отверстия. Итак, от нижней части прямой кишки лимфатические сосуды идут вверх и в стороны, а от верхней — вверх (В. Р. Брайцев).

А. и V. gluteae superiores и n. gluteus superior

Os sacrum

А. н v. pudendae internae и n. pudendus

Funiculus spermaticus

Mediastinum testis

Septula и lobuli testis

Tunica vaginalis testis (lamina parietalis)

Vertebra lumbalis V

N. obturatorius

А. и v. obturatoriae и n. obturatorius

(r. ventralis)

piriformis

M. rectus abdominis

А. к v. ihacae ext erпае

Ductus deferens и а. и v. testiculares

tinea termlnalis

M obturatorius internus

Discus interpubicus

M. coccygeus

Os coccygis

M. iliococcygeus

А. и v. gluteae inferiores н

n. ischiadicus

V.» й и n. dorsales pe

Cavernae corporis spongiosi и urethra masculina

M. pubococcygeus

Arcus tendineus fasciae pelvis

M. puborectalis

Рис. 164. Мышцы таза. Вид правой половины мужского таза (V,). То же, что на рис. 163. Кроме того, удалена тазовая фасция.

Truncus lumbosacral is M. psoas major

M.

Lig. transversum perinei

Cavernae corporum cavernosoruni н a- profunda penis

Anus prostatae M. sphincter urethrae M. transversus perinei profundus

M. bulbospongiosus

Связи отводящих лимфатических сосудов прямой кишки и предстательной железы обнаруживаются в общих лимфатических узлах, которыми чаще всего являются аноректальные узлы, реже внутренние подвздошные и еще реже узлы, лежащие у мыса (Р. А. Курбская, Е. Н. Оленева).

Иннервируют прямую кишку парасимпатические, симпатические и спин

номозговые нервы (см. рис. 162, 176). Симпатические ветви к кишке подходят по верхней прямокишечной артерии в виде plexus rectalis superior (из нижнего брыжеечного сплетения) и по средним прямокишечным артериям и самостоятельно в виде plexus rectales medii из plexus hypo- gastricus inferior. Через эти же периваскулярные сплетения к прямой кишке подхо-

дят парасимпатические ветви, идущие от крестцового отдела парасимпатической системы в виде nn. splanchnici pelvini. В составе крестцовых спинномозговых нервов проходят чувствительные нервы, передающие чувство наполнения прямой кишки.

Canalis analis, наружный сфинктер и кожа вокруг анального отверстия иннервируются пп. rectales inferiores, которые отходят от п. pudendus в canalis pudendalis, совместно с сосудами прободают fascia obturatoria

и через седалищно-прямокишечную ямку направляются к прямой кишке. В составе этих нервов имеются симпатические волокна, иннервирующие глубокую мускулатуру прямой кишки и, в частности, ш. sphincter ani internus (Н. Г. Колосов и А. М. Мещеряков). Мышцы диафрагмы таза иннервирует мышечная ветвь, отходящая 2—3 корешками от передних ветвей II—V (постоянно IV) крестцовых нервов и идущая по верхней поверхности диафрагмы (А. Л. Лейтес).

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

Vesica urinaria

(рис. 160—163, 172)

Мочевой пузырь (vesica urinaria) расположен в переднем отделе полости малого таза, позади лонного сращения. В пузыре различают: apex, corpus, fundus и cervix vesicae. Последняя переходит в мочеиспускательный канал. Дно и шейка пузыря прочно связаны с предстательной железой. Слой мышц, охватывая шейку пузыря и начало мочеиспускательного канала, образует внутренний, непроизвольный сфинктер последнего (m. sphincter vesicae). М. sphincter urethrae располагается вокруг перепончатой части уретры. Слизистая оболочка пузыря образует складки, покрывающие всю внутреннюю поверхность пузыря, кроме гладкого участка треугольной формы (trigonum vesicae), где она непосредственно срастается с мышечной оболочкой. Треугольник располагается на дне пузыря между тремя отверстиями: ostium urethrae internum спереди и ostia ureteres, соединенных plica interureterica сзади.

Спереди от мочевого пузыря располагаются симфиз, ветви лобковых костей и передняя брюшная стенка, отделенные двумя слоями клетчатки и предпузырной фасцией, сзади — ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки и с боков — вступающие в стенку пузыря мочеточники, которые пересекают снизу и снаружи семявыносящие протоки. Непосредственно перед проникновением в стенку мочевого пузыря мочеточники располагаются между последним и семенными пузырьками.

Кроме того, в промежутке между ампулами семявыносящих протоков позади мочевого пузыря отделенная septum rectovesicale лежит прямая кишка. Снизу шейку пузыря и pars prostatica мочеиспускательного канала охватывает предстательная железа. К заднебоковым отделам стенки мочевого пузыря прилегают семявыносящие протоки, к верхней его поверхности, покрытой брюшиной, — петли тонкой кишки.

Кровоснабжают мочевой пузырь аа. vesicales superiores (из a. umbilicalis) и a. vesicalis inferior (от передней ветви внутренней подвздошной или от запирательной артерии). Венозная кровь через plexus venosus vesicalis и по отходящим от него vv. vesicales оттекает во внутренние подвздошные вены. Венозное сплетение располагается у нижних отделов пузыря и широко связано с plexus venosus prostaticus и rectalis. Лимфатические сосуды от мочевого пузыря направляются в nodi lymphatici iliaci, расположенные вдоль наружных подвздошных артерий и вен, и в nodi lymphatici iliaci interni и sacrales.

Иннервируют мочевой пузырь ветви нижнего подчревного сплетения, образующие на стенках мочевого пузыря и особенно у места впадения в него мочеточников и вокруг них plexus vesicalis.

ч Предстательная железа (prostata; см. рис. 161, 162, 168, 172) состоит из 30—50 железок, образующих substantia glandularis, и мышечного вещества (sub-

stantia muscularis), представляющего строму железы. Железки посредством ductuli prostatici открываются в предстательную часть мочеиспускательного канала, который сверху вниз проходит через железу.

В железе различают lobus dexter и lobus sinister, соединенные позади мочеиспускательного канала isthmus prostatae. Basis prostatae обращено вверх и прилегает снизу к мочевому пузырю, а сзади него к ампулам семявыносящих протоков и семенным пузырькам. Верхушка с проходящим через нее мочеиспускательным каналом направлена вниз и лежит на мочеполовой диафрагме. Facies anterior железы обращена к симфизу и отделена от него слоем клетчатки и plexus venosus prostaticus; facies posterior обращена к septum rectovesicale и к расположенной позади перегородки ампуле прямой кишки. С боков к железе прилегает m. levator ani. Со всех сторон, кроме основания, железу окружает fascia prostatica.

Кровоснабжают предстательную железу ветви нижних, пузырных, средних прямокишечных и внутренних срамных артерий, образующих капсулярную сеть сосудов, идущих по поверхности железы и отдающих веточки внутрь железы, и уретральную группу сосудов, проникающих к уретре между железой и пузырем (М. Г. Привес, Г. Л. Ратнер, А. И. Иванов). Вены впадают в plexus venosus prostaticus и plexus venosus vesicalis. Лимфа оттекает в nodi lymphatici iliaci. Лимфатическая система железы связана с лимфатической системой мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и прямой кишки.

Иннервируют железу ветви нижнего подчревного сплетения.

Выйдя из глубокого пахового кольца, семявыносящий проток (ductus deferens) в сопровождении одноименной артерии, пересекая сверху и снутри наружные подвздошные артерию и вену, направляется медиально и назад в полость малого таза. Здесь, выше и медиальнее пупочной и пузырных артерий и вен, проток идет к мочевому пузырю, который огибает сбоку и сзади, располагаясь сначала между пузырем и мочеточником, пересекая последний сверху, а затем медиальнее семенного пузырька. Конечный отдел семявыносящего протока расширяется, образуя ampulla ductus deferentis. Проток ампулы, соединяясь с ductus excretorius семенного пузырька, образует семявыбрасывающий проток (ductus ejaculatorius), который, пройдя через предстательную железу, открывается на семенном бугорке уретры.

Семенные пузырьки (vesiculae se- minales) располагаются между мочевым пузырем и septum rectovesicale, латераль- нее ампул семявыносящих протоков. Вершины пузырьков соприкасаются с брюшиной, нижние отделы лежат на основании предстательной железы.

Кровоснабжает семявыносящий проток a. ductus deferentis, семенные пузырьки — ветви нижней пузырной и средней прямокишечной артерий. Венозная кровь и лимфа оттекают в те же венозные сплетения и узлы, в которые направляется кровь и лимфа от предстательной железы. Иннервируют проток ветви нижнего подчревного сплетения.

ПРОМЕЖНОСТНАЯ ОБЛАСТЬ

Regio perinealis

(рис. 161—182)

Граница, отделяющая промежностную область от нижней конечности, идет от нижнего края симфиза по нижним краям нижней ветви лобковой кости и ветви седалищной кости до седалищного бугра, а от него к копчику по нижнему краю большой ягодичной мышцы (см. рис. 165). Сбо

ку граница совпадает с бедренно-промежностной складкой. Внешняя форма области напоминает ромб, переднюю часть которого занимает мочеполовая область, а заднюю — область заднего прохода. Их разделяет дугообразная выпуклая кпереди линия, соединяющая седалищные бугры. Ткани

промежностной области замыкают полость малого таза снизу, образуя дно таза. В пределах области выделяют собственно промежность (perineum) — участок мягких тка

ней между передним краем заднепроходного отверстия и корнем мошонки у мужчин и заднепроходным отверстием и задним краем срамной щели у женщин.

ОБЛАСТЬ ЗАДНЕГО ПРОХОДА

Regio analis

(рис. 159, 161, 165—168, 181, 182)

Строение области у мужчин и женщин имеет общие черты. Кожа содержит потовые и сальные железы, а у мужчин, кроме того, покрыта волосами. У анального отверстия она пигментирована, более тонка, чем по периферии области, и сращена с pars subcutanea наружного сфинктера, вследствие чего образует складки. В подкожной жировой клетчатке располагаются кожные ветви нижних ягодичных и прямокишечных артерий и подкожная венозная сеть, которая особенно сгущается в области заднепроходного отверстия. Иннервируют кожу ветви пп. rectales inferiores в медиальных отделах области и гг. perineales из n. cutaneus femoris posterior в латеральных ее отделах (рис. 166, 180). Под кожей у заднепроходного отверстия располагается m. sphincter ani externus, состоящий из pars subcutanea, pars super- ficialis и pars profunda. Поверхностная часть мышцы сзади начинается от копчика и lig. anococcygeum, охватывает canalis analis и заканчивается в centrum tendineum perinei. Pars profunda в виде кольцевидной мышцы выше двух предыдущих охватывает заднепроходный канал.

Кнаружи по обе стороны от сфинктеров заднепроходного канала и вплетающихся в них m. levator ani располагается fossa ischiorectalis. Кроме медиальной стенки, которой является прямая кишка, яма ограничена снаружи седалищным бугром и запирательной фасцией, с расположенной под ней запирательной мышцей, сзади — частью передней (внутренней) поверхности большой ягодичной мышцы, спереди — задним краем мочеполовой диафрагмы. Вверху в глубине медиальная и латеральная стенки ямки сближаются. Ямка выполнена жировой клетчаткой (corpus adiposum fossae ischiorectalis), которая соединительнотканными перегородками разделена на отдельные ячейки. Спереди клетчатка внедряется в промежуток между m. levator ani и мочеполовой диафрагмой.

А. и v. pudendae internae и n. pudendus располагаются в canalis pudendalis, образованном листками запирательной фасции. Отходящие от них нижние прямокишечные артерии, вены и нервы прободают медиальную стенку канала и через седалищнопрямокишечную ямку направляются к области заднепроходного отверстия.

МОЧЕПОЛОВАЯ ОБЛАСТЬМУЖЧИНЫ

Regio urogenilalis

(рис. 161—172)

В мочеполовой области мужчины располагаются мочеполовая диафрагма, часть мужских половых органов и мочеиспускательный канал.

Кожа области покрыта волосами, имеет потовые и сальные железы. По срединной

линии в виде валика идет шов (raphe), переходящий на мошонку. В подкожной клетчатке располагаются ветви а. и v. perineales и nn. perinei (см. рис. 166). Лимфатические сосуды направляются в паховые лимфатические узлы.

Рис. 165. Границы области промежности: а — мужчины; б — женщины.Рис. 165. Границы области промежности: а — мужчины; б — женщины.Начинающаяся от ветвей седалищных костей fascia superficialis perinei совместно с расположенной выше нее fascia diaphrag- matis urogenitalis inferior (или membrana perinei) образуют замкнутое поверхностное пространство промежности (spatium perinei superficiale). В этом пространстве располагаются radix penis и связанные с ним мышцы: по краям, у ветвей седалищной и лобковой костей — m. ischiocavernosus и crus penis, сзади — парная m. transversus peri

Рис. 165. Границы области промежности: а — мужчины; б — женщины.

Рис. 165. Границы области промежности: а — мужчины; б — женщины.

nei superficialis и посредине — непарная т. bulbospongiosus и bulbus penis, а также снабжающие их a. perinealis и nn. perinei (см. рис. 167). Выше, в глубоком пространстве промежности (spatium perinei pro- fundum), ограниченном верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы (fasciae diaphragmatis urogenitalis superior и inferior), лежат m. transversus perinei profundus, m. sphincter urethrae, перепончатая часть уретры, glandulae bulbourethrales и

Raphe scroti

Rr., vv. и nn. scrotales posteriores

Nn. clinium inferiores

Tuber ischiadicum

- Lig. sacrotuberale

M. gluteus maxima®

Ветви нижних ягодичных артерии и вены

Rr. perinei

(из n. cutaneus femoris posterior)

Corpus adiposum fossae ischiorectalis

Scrotum

А. и n. perineales

Fascia lata

M. sphincter ani externus (pars superficialis)

Fascia superficialis perinei

Nn. perinei

Aa. и vv. rectales inferiores и nn. rectales inferiore

Fossa ischiorectalis

Fascia diaphragmatis

pelvis inferior

Рис. 166. Подкожная клетчатка, сосуды и нервы промежности мужчины. Вид снизу (*/5). Справа удалена только кожа; слева удалена кожа, подкожная клетчатка и жировое тело седалищнопрямокишечной ямы до собственной фасции. Отпрепарированы сосуды и нервы. Рассечена и отведена назад большая ягодичная мышца.

М. gluteus maximus

их протоки, а также артерии и нервы, иду- щие к половому члену (см. рис. 168). Спереди и сзади обе фасции мочеполовой диафрагмы соединяются и образуют: спереди — lig. transversum perinei, сзади, срастаясь по средней линии с внутренним сфинктером заднепроходного канала, — centrum tendi- neum perinei.

Между lig. transversum perinei, соединяющей нижние ветви лобковых костей, и lig. arcuatum pubis, идущей по нижнему краю симфиза, располагается щель, через которую тыльная вена полового члена направ

ляется в plexus venosus prostaticus. К сухожильному центру промежности сверху со стороны полости таза прикрепляется septum rectovesicale, со стороны промежности — m. bulbospongiosus, т. transversus perinei superficialis и т. sphincter ani externus. Описанные выше три фасции и образуемые ими пространства с их содержимым совместно образуют мочеполовую диафрагму (diaphragma urogenitale), выше которой по краям располагаются m. pubococcygeus и т. puborectalis, а в середине — предстательная железа.

Ostium urethrae externumI

Glans penis Glans penis Frenulum preputiiFrenulum preputiiCollum glandisCollum glandisPreputiumPreputiumFuniculus spermaticusFuniculus spermaticusFascia superficialis perineiFascia superficialis perineiCorpus spongiosum penisCorpus spongiosum penisCorpus cavernosum penisCorpus cavernosum penisTuber ischiadicumM„ gluteus maximusCanalis pudendalisFascia obturatoriaTuber ischiadicumM„ gluteus maximusCanalis pudendalisFascia obturatoriaN. pudendusА. и v. pudendae internaeLig. sacrotuberaleN. pudendusА. и v. pudendae internaeLig. sacrotuberaleA., v. и n rectales inferioresA., v. и n rectales inferioresFascia diaphragmatis pelvis inferiorFascia diaphragmatis pelvis inferiorM. bulbospongiosusM. bulbospongiosusM. ischiocavernosusM. ischiocavernosusMembrana perinei Centrum tendineum perinei M. transversusMembrana perinei Centrum tendineum perinei M. transversusperinei superficialisperinei superficialisM. levator aniM. sphincter ani externusM. levator aniM. sphincter ani externus

Glans penis

Glans penis

Frenulum preputii

Frenulum preputii

Collum glandis

Collum glandis

Preputium

Preputium

Funiculus spermaticus

Funiculus spermaticus

Fascia superficialis perinei

Fascia superficialis perinei

Corpus spongiosum penis

Corpus spongiosum penis

Corpus cavernosum penis

Corpus cavernosum penis

Tuber ischiadicum

M„ gluteus maximus

Canalis pudendalis

Fascia obturatoria

Tuber ischiadicum

M„ gluteus maximus

Canalis pudendalis

Fascia obturatoria

N. pudendus

А. и v. pudendae internae

Lig. sacrotuberale

N. pudendus

А. и v. pudendae internae

Lig. sacrotuberale

A., v. и n rectales inferiores

A., v. и n rectales inferiores

Fascia diaphragmatis pelvis inferior

Fascia diaphragmatis pelvis inferior

M. bulbospongiosus

M. bulbospongiosus

M. ischiocavernosus

M. ischiocavernosus

Membrana perinei Centrum tendineum perinei M. transversus

Membrana perinei Centrum tendineum perinei M. transversus

perinei superficialis

perinei superficialis

M. levator ani

M. sphincter ani externus

M. levator ani

M. sphincter ani externus

Os coccygis

Lig. anococcygeum

Radix penis

A. perineatis

N. penneus

Рис. 167. Поверхностное пространство мужской промежности и его содержимое. Фасции промежности. Срамной канал и расположенные в нем сосуды и нервы. Мышцы диафрагмы таза. Мужской половой член. Вид снизу (4/5).

То же, что на рис. 166. Кроме того, вскрыты canales pudendales и поверхностная фасция промежности. Частично удалена нижняя фасция диафрагмы таза. Удалены участки больших ягодичных мышц, ограничивающие седалищнопрямокишечную яму сзади.'

Передние отделы области заняты половым членом и мошонкой с ее содержимым.

Мужской половой член (penis; рис. 161—172) относится к наружным половым органам. Кожа, покрывающая его, тонкая, образует над головкой полового члена складку (preputium). Вследствие наличия рыхлой подкожной клетчатки кожа

легко смещается. В подкожной клетчатке располагаются vv. dorsales penis superficiales, впадающие с каждой стороны в v. saphena magna, и подкожные артерии — веточки наружных срамных артерий. Под fascia penis superficialis посередине dorsum penis в борозде идет к корню члена v. dorsalis penis, впадающая в plexus veno-

Urethra masculina (pars spongiosa)

Cavernae corporisspongiosi

Tunica albuginea corporis spongiosi

A. bulbi penis

M. ischiocavernosus

Plexus venosus — prostaticus

Prostata

— Tuber ischiadicum

М. gluteus maxtmus

Lig. sacrotuberale

N. pudendus

Fascia penis profunda

V. dorsalis penis

M. levator ani

M. obturatorius internus

Fascia obturatoria (canalis pudendalis)

Lig. sacrotuberale

M. sphincter ani externus

cavernosum penis

A. prolunda penis

N. perinealis

ischiocavernosus

(pars profunda)

Lig. anococcygeum до sphincter ani externus

(pars superficialis)

A dorsalis penisdorsalis penis

Fascia lata

Lig transversum pennei

transversusperinei profundus

Glandulbulbourethralis

A. bulbi penis

А. и v. pudendaeinternae

Рис. 168. Мочеполовая и тазовая диафрагмы. Срамные сосуды и нервы. Кавернозные и губчатое тела мужского полового члена. Вид снизу (*/5).

То же, что на рис. 167. Кроме того, удалена membrana perinei. Срамные сосуды и нервы справа удалены, слева отпрепарированына всем протяжении промежностной области. Справа обнажена внутренняя запирательная мышца и удален участок глубокойпоперечной мышцы промежности до обнажения верхушки предстательной железы. Мягкие ткани мужского полового членаудалены до глубокой фасции.

sus prostaticus. По бокам от вены лежат аа. dorsales penis и еще более латерально — nn. dorsales penis (см. рис. 169, 170).

Под fascia penis profunda окруженные tunica albuginea corporum cavernosorum и

разделенные septum penis располагаются парные corpora cavernosa penis. Они начинаются от ветвей лобковых и седалищных костей ножкой, которая покрыта седалищнопещеристой мышцей. Непарное corpus

Funiculus spermaticus

Рис. 169. Мужской половой член и мошонка. Оболочки семенного канатика и яичка. Поверхностные сосуды мужского полового члена. Вид спереди и справа (4/6).

Удалены кожа мужского полового члена и частично мошонка. Вскрыта fascia spermatica externa и обнажен семенной канатик.

spongiosum penis, окруженное tunica albuginea corporis spongiosi, лежит между пещеристыми телами, примыкая к ним снизу. На всем протяжении в губчатом теле лежит pars spongiosa уретры. Сзади губчатое тело заканчивается bulbus penis, покрытой m. bulbospongiosus и фиксированной к fascia

superficialis и membrana perinei. Передняя часть губчатого тела заканчивается glans penis, которая прочно соединена с концами пещеристых тел члена. Crura и bulbus penis составляют radix penis. Соединившись у симфиза, пещеристые тела и губчатое тело образуют corpus penis.

Ductus

Fascia spermatica externa

Plexus pampiniformis

Fascia spermatica interna

Lig. epididymidis superius

Corpus epididymidis

Sinus epididymidis

Lig. suspensorium penis

vaginalis testis (lamina visceralis)

Extremitas inferior Tunica

N. dorsalis penis

Facies lateralis

Fascia penis superficialis

dorsalis penis

V. dorsalis penis

M. cremaster и fascia cremasterica

A. testlcularis

A, ductus deferentis

anterior

Tunica vaginalis testis (lamina parietalis)

Рис. 170. Сосуды и нервы мужского полового члена. Яичко, семенной канатик и их оболочки. Вид спереди и справа (4/6).

Вскрыты поверхностная фасция мужского полового члена и париетальная пластинка влагалищной оболочки яичка. Яичко, сосуды и нервы мужского полового члена обнажены. После рассечения fascia spermatica Interna распрепарированы элементы семенного канатика.

Cavum serosum

Fascia spermaticaexterna

Glans penis glandis)

Caput epididymidis

(extremitas superior)

Кровоснабжают penis четыре парные артерии. Аа. bulbi penis и uretralis начинаются от внутренней срамной артерии вблизи друг от друга и, пройдя через membrana perinei, вступают в луковицу и губчатое тело полового члена. На уровне симфиза a. pudenda interna делится на аа. dorsalis и profunda penis. Первая направляется на спинку члена, вторая проникает в толщу пещеристого тела. Венозная кровь оттекает преимущественно по v. dorsalis penis, а также через уретральные вены и

задние вены пещеристых тел (А. Б. Ходос). Лимфа оттекает в паховые и подвздошные узлы. Иннервируют половой член nn. dor- sales penis — ветви nn. pudendi, связанные с вегетативными нервами plexus pelvinus.

В пределах мочеполовой области внутренние срамные артерии, вена и срамной нерв располагаются в глубоком пространстве промежности в canalis pudendalis, лежащем вдоль ветвей седалищной и лобковой костей и являющемся продолжением канала в запирательной фасции.

Caput epididymidis Ductuli efferentes testis Lobuli epididymidis Corpus epididymidis Sinus epididymidis Cauda epididymidis Ductus aberrans interiorCaput epididymidis Ductuli efferentes testis Lobuli epididymidis Corpus epididymidis Sinus epididymidis Cauda epididymidis Ductus aberrans interiorА., у. и n. dorsales penisА., у. и n. dorsales penisFascia penis superficialis и lig. suspensorium penisFascia penis superficialis и lig. suspensorium penisFascia spermatica externaFascia spermatica externaA. testicularisA. testicularisTunica albuginea corporum cavernosorumTunica albuginea corporum cavernosorumCorona glandisLacunaeCorona glandisLacunaeurethralesurethralesM. cremaster и - fascia cremastericaM. cremaster и - fascia cremastericaFascia spermatica internaFascia spermatica internapenis profundapenis profundaDuctus epididymidisDuctus epididymidisCavum serosumCavum serosumSeptum scroti Septula testisSeptum scroti Septula testisalbugineaalbugineaLobuli testisLobuli testisf^Texus pampiniformisf^Texus pampiniformisDuctus deferens и -I a. ductus deferentisDuctus deferens и -I a. ductus deferentisParenchyma testisParenchyma testisРис. 171. Кавернозные и губчатое тела полового члена. Яички, придатки семенной железы, элементы семенного канатика. Вид спереди и справа (4/6).То же, что на рис. 170. Кроме того, с латеральной половины правого яичка удалена белочная оболочка. Левое яичко рассечено продольно; медиальная часть его удалена.Рис. 171. Кавернозные и губчатое тела полового члена. Яички, придатки семенной железы, элементы семенного канатика. Вид спереди и справа (4/6).То же, что на рис. 170. Кроме того, с латеральной половины правого яичка удалена белочная оболочка. Левое яичко рассечено продольно; медиальная часть его удалена.corporis cavernosi peniscorporis cavernosi penisUrethra masculina(pars spongiosa)Cavernae corporis spongiosiPlexus pampiniformis и ветви a. testicularisUrethra masculina(pars spongiosa)Cavernae corporis spongiosiPlexus pampiniformis и ветви a. testicularisepididymidis и sinus epididymidisepididymidis и sinus epididymidisМужской мочеиспускательный канал (urethra masculina) начинается на дне мочевого пузыря внутренним отверстием и заканчивается на головке полового члена наружным отверстием. В уретре различают: pars prostatica, pars membranacea и pars spongiosa, длина которых соответственно равна 3—4; 1—1,5 и 13—18 см. В предстательную часть уретры на colliculus seminalis открываются utriculus prostaticus и парный ductus ejaculatorius, а с

Caput epididymidis Ductuli efferentes testis Lobuli epididymidis Corpus epididymidis Sinus epididymidis Cauda epididymidis Ductus aberrans interior

Caput epididymidis Ductuli efferentes testis Lobuli epididymidis Corpus epididymidis Sinus epididymidis Cauda epididymidis Ductus aberrans interior

А., у. и n. dorsales penis

А., у. и n. dorsales penis

Fascia penis superficialis и lig. suspensorium penis

Fascia penis superficialis и lig. suspensorium penis

Fascia spermatica externa

Fascia spermatica externa

A. testicularis

A. testicularis

Tunica albuginea corporum cavernosorum

Tunica albuginea corporum cavernosorum

Corona glandis

Lacunae

Corona glandis

Lacunae

urethrales

urethrales

M. cremaster и - fascia cremasterica

M. cremaster и - fascia cremasterica

Fascia spermatica interna

Fascia spermatica interna

penis profunda

penis profunda

Ductus epididymidis

Ductus epididymidis

Cavum serosum

Cavum serosum

Septum scroti Septula testis

Septum scroti Septula testis

albuginea

albuginea

Lobuli testis

Lobuli testis

f^Texus pampiniformis

f^Texus pampiniformis

Ductus deferens и -I a. ductus deferentis

Ductus deferens и -I a. ductus deferentis

Parenchyma testis

Parenchyma testis

Рис. 171. Кавернозные и губчатое тела полового члена. Яички, придатки семенной железы, элементы семенного канатика. Вид спереди и справа (4/6).

То же, что на рис. 170. Кроме того, с латеральной половины правого яичка удалена белочная оболочка. Левое яичко рассечено продольно; медиальная часть его удалена.

Рис. 171. Кавернозные и губчатое тела полового члена. Яички, придатки семенной железы, элементы семенного канатика. Вид спереди и справа (4/6).

То же, что на рис. 170. Кроме того, с латеральной половины правого яичка удалена белочная оболочка. Левое яичко рассечено продольно; медиальная часть его удалена.

corporis cavernosi penis

corporis cavernosi penis

Urethra masculina(pars spongiosa)

Cavernae corporis spongiosi

Plexus pampiniformis и ветви a. testicularis

Urethra masculina(pars spongiosa)

Cavernae corporis spongiosi

Plexus pampiniformis и ветви a. testicularis

epididymidis и sinus epididymidis

epididymidis и sinus epididymidis

боков от семенного бугорка в sinus prostaticus открываются ductuli prostatici. В начальный отдел губчатой части уретры впадают протоки glandulae bulbourethrales. Уретра имеет сужения, расширения и изгибы. Сужения соответствуют внутреннему и наружному отверстиям и перепончатой части уретры. Расширения располагаются в предстательной части и луковичной части уретры (fossa navicularis). Первый изгиб уретры, направленный выпуклостью назад

М. rectus abdominis Tunica mucosa M. pyramidalis Tunica muscularis

Подбрюшиннаяклетчаткамалого таза

Fascia transversals

Fascia pelvisvisceralis

- Peritoneum parietale

Tela submucosa

Ramus superior ——_ _ ossis pubis

Funiculus spermaticus

Mm. obturatorius internus и externus

■ Vesica urinaria

M. levator ani Ostium urethrae

Urethra masculina(pars prostatica)

Plexus venosusprostaticus

Utriculus

R inferior

prostaticus —ossis pubis

N.

dorsalis penis

Crus penis

— Ostium ureteris

—- Plica interureterica

- Trigonum vesicae

Uvula vesicae

Basis prostatae

I• Crista urethralis

Colliculus seminalis

- Ductus ejaculatorius (устья)

— Ductuli prostatici

M. transversus

perinei profundus

■ Urethra inasculina(pars membranacea)

- Ductus glandulae bulbourethralis (устья)

Cavernae corporum

cavernosorum

Urethra mascuhna

(pars spongiosa)

Tunica albuginea corporum -cavernosorum

Corpus spongiosum penis

ScrotumScrotumV. dorsalis penisV. dorsalis penis

Scrotum

Scrotum

V. dorsalis penis

V. dorsalis penis

Lacunae 'Urethrales

Cavernae corporis spongiosi

Corpus penis

Corona glandisCorona glandisGlans penisGlans penis

Corona glandis

Corona glandis

Glans penis

Glans penis

— Collum glandis Preputium

IFossa navicularis urethrae

.Ostium urethrae externum

Рис. 172. Мочевой пузырь п мочеиспускательный канал мужчины. Вид спереди и ,сверху (»/,).

Удалены симфиз и ветви лобковых костей. Мочевой пузырь и уретра вскрыты спереди.

и книзу, образуется при переходе перепончатой части в губчатую, второй изгиб направлен выпуклостью вперед и вверх; он образуется при переходе фиксированной части уретры в подвижную.

Мошонка (scrotum) представляет собой кожный мешок, разделенный перегородкой, в каждой половине которого окруженные оболочками располагаются яичко, его придаток и семенной канатик (см. рис. 161—164, 166, 169—171). Кожа тонкая, покрыта редкими волосами, содержит потовые и сальные железы. По срединной линии имеется raphe scroti. Кожа интимно связана с мясистой оболочкой (tunica dartos), сокращение гладких мышц которой вызывает на коже образование складок. За ними следует слой рыхлой клетчатки и fascia spermatica externa. Эти слои спереди кро- воснабжаются гг. scrotales anteriores (из аа. pudendae externae), сзади — rr. scrotales posteriores (из a. pudenda interna). Венозная кровь оттекает по одноименным венам. Лимфа оттекает в паховые лимфатические узлы.

Иннервируют мошонку спереди nn. scrotales anteriores (от n. ilioinguinalis), сзади — nn. scrotales posteriores (от nn. perinei, ветвей n. pudendus).

Глубже послойно следуют: fascia сге- masterica, связывающая волокна m. cremaster, fascia spermatica interna, покрывающая семенной канатик и яичко, и серозная tunica vaginalis testis, lamina parietalis которой по семенному канатику и по заднему краю яичка переходит в lamina visceralis, покрывающую яичко и его придаток. Меж

ду оболочками располагается серозная полость (cavum vaginale).

Яичко (testis) — парная мужская половая железа, имеет верхний и нижний концы, медиальную и латеральную поверхности, передний и задний края. Снаружи яичко, помимо висцерального листка влагалищной оболочки, покрыто белочной оболочкой (tunica albuginea), которая отдает внутрь яичка перегородки (septula testis), делящие его на дольки (lobuli testis). Вдоль заднего края яичка лежит придаток (epididymis). Он состоит из головки, тела и хвоста, продолжающегося в семявыносящий проток. Придаток связан с яичком lig. epididymidis superius и inferius. Между яичком и придатком имеется щель (sinus epididymidis), ограниченная по краям связками.

Кровоснабжают яичко и придаток a. testicularis, а оболочки и m. cremaster — а. cremasterica. Венозная кровь оттекает по венам plexus pampiniformis, из которых возникает v. testicularis. Лимфатические сосуды, сопровождая кровеносные сосуды, направляются в узлы, лежащие около брюшной аорты, где в общих узлах встречаются отводящие лимфатические сосуды правого и левого яичка. Общими являются также субаортальные лимфатические узлы и лимфатическое сплетение вокруг ампул семявыносящих протоков (Р. А. Курбская).

Иннервируют яичко и его придатки ветви периартериального plexus testicularis, m. cremaster и оболочки — г. genitalis n. genitofemoralis.

Сосуды и нервы проникают в яичко через mediastinum testis.

ОРГАНЫ ЖЕНСКОГО ТАЗА

ПРЯМАЯ КИШКА

(рис. 120,

Строение прямой кишки, отношение ее к брюшине, кровоснабжение и иннервация изложены выше.

У женщин спереди от тазовой части прямой кишки располагаются задняя стенка свода влагалища и задняя стенка шейки

173—179)

матки. Спереди от промежностной части кишки лежит задняя стенка влагалища, отделенная septum rectovaginale.

Особенности лимфооттока от прямой кишки женщины заключаются в его связях с отводящими лимфатическими сосудами мат-

Vertebra lumbalis

iliaca communis

iliaca communis

Ureter (контур)

Контуры rn. psoas major

Tuba uterina

Uterus

longus

pubis

gracilis

M. levator

M. transversus perinei profundus

Рис. 173. Взаимоотношения брюшины и органов малого таза женщины на парасагиттальном распиле. Вид правой половины распила (Vs)-

Распил сделан на 1 см вправо от срединной линии.

ки и влагалища. Эти связи осуществляются в аноректальных, подчревных и крестцовых лимфатических узлах, а также путем слияния отводящих сосудов обоих органов в толще septum rectovaginale (Р. А. Курбская, Е. Н. Оленева).

Мочевой пузырь женщины в центре своим дном непосредственно лежит на мочеполовой диафрагме, а с боков — на т. levator ani. Позади внебрюшинной части пузыря располагается шейка матки и вла

галище, отделенные от пузыря слоем клетчатки. К верхнепередней части пузыря, покрытой брюшиной, прилегают петли тонкой кишки, к верхнезадней — тело матки.

Отводящие лимфатические сосуды мочевого пузыря женщины, как и отводящие лимфатические сосуды прямой кишки, соединяются с отводящими сосудами матки и влагалища в основании широкой маточной связки и в подвздошных лимфатических узлах.

PromontoriumPromontoriumV. cava inferiorV. cava inferiorAorta abdominalis А. и v. rectaies superioresAorta abdominalis А. и v. rectaies superioresM. psoas majorM. psoas majorА. и v. ovaricaeА. и v. ovaricaeCoion sigmoideumCoion sigmoideumА. и v. epigastricae inferioresА. и v. epigastricae inferioresM. rectus abdominisM. rectus abdominisА, и v. iiiacae externaeА, и v. iiiacae externaePlica umbilicalis mediaiisPlica umbilicalis mediaiisUreterUreterFimbriae tubaeRectumFimbriae tubaeRectumExcavatio - rectouterijiaUterus — (fundus)Excavatio - rectouterijiaUterus — (fundus)Lig. teres uteriVesica urinariaLig. teres uteriVesica urinaria-Tuba uterina-Tuba uterinaCorpus uteriCorpus uteriPlica vesicaiis transversaPlica vesicaiis transversaM. pyramidalisM. pyramidalisPlica umbilicalis medianaPlica umbilicalis medianaРис. 174. Взаимоотношения брюшины и органов малого таза женщины. Вид сверху и спереди (6/в).Рис. 174. Взаимоотношения брюшины и органов малого таза женщины. Вид сверху и спереди (6/в).Plica rectouterinaOvariumPlica rectouterinaOvariumЖенский мочеиспускательный канал (urethra feminina) короче (3—1 см) и шире уретры мужчины. Ход канала почти прямой, просвет его хорошо расширяется. Мочеиспускательный канал начинается внутренним отверстием (ostium urethrae internum), которое располагается ниже, чем у мужчин, на уровне нижнего края симфиза. Urethra feminina направляется вперед и вниз, проходит через мочеполовую диафрагму и открывается наружным

Promontorium

Promontorium

V. cava inferior

V. cava inferior

Aorta abdominalis А. и v. rectaies superiores

Aorta abdominalis А. и v. rectaies superiores

M. psoas major

M. psoas major

А. и v. ovaricae

А. и v. ovaricae

Coion sigmoideum

Coion sigmoideum

А. и v. epigastricae inferiores

А. и v. epigastricae inferiores

M. rectus abdominis

M. rectus abdominis

А, и v. iiiacae externae

А, и v. iiiacae externae

Plica umbilicalis mediaiis

Plica umbilicalis mediaiis

Ureter

Ureter

Fimbriae tubae

Rectum

Fimbriae tubae

Rectum

Excavatio - rectouterijia

Uterus — (fundus)

Excavatio - rectouterijia

Uterus — (fundus)

Lig. teres uteri

Vesica urinaria

Lig. teres uteri

Vesica urinaria

-Tuba uterina

-Tuba uterina

Corpus uteri

Corpus uteri

Plica vesicaiis transversa

Plica vesicaiis transversa

M. pyramidalis

M. pyramidalis

Plica umbilicalis mediana

Plica umbilicalis mediana

Рис. 174. Взаимоотношения брюшины и органов малого таза женщины. Вид сверху и спереди (6/в).

Рис. 174. Взаимоотношения брюшины и органов малого таза женщины. Вид сверху и спереди (6/в).

Plica rectouterina

Ovarium

Plica rectouterina

Ovarium

отверстием (ostium urethrae externum) в преддверие влагалища между головкой клитора, который расположен спереди от наружного отверстия, и отверстием влагалища, лежащим непосредственно позади отверстия мочеиспускательного канала. Сзади уретры располагается влагалище, с которым она прочно срастается; спереди, выше мочеполовой диафрагмы, лежит венозное сплетение, ниже — клитор (рис. 120, 180).

А и V. sacrales medianaeА и V. sacrales medianaeV. cava inferiorV. cava inferiorAorta abdominalisAorta abdominalisA. iliaca communisA. iliaca communisPlexus hypogastricus superiorPlexus hypogastricus superiorА. и v. ovaricaeА. и v. ovaricaeА. и v. iliacae internaeА. и v. iliacae internaeA epigastrica inferiorA epigastrica inferiorApex vesicae А. и v. obluratoriae и n. obturatoriusApex vesicae А. и v. obluratoriae и n. obturatoriusN. genitoiemoral is UreterN. genitoiemoral is UreterM psoas major и m. psoas minorM psoas major и m. psoas minorRectumA. uterinaRectumA. uterinaAa. vesicales superioresAa. vesicales superioresFimbriae tubaeOvariumFimbriae tubaeOvariumN. genitofemorahs (r. genitalis)N. genitofemorahs (r. genitalis)Truncus sympathicusTruncus sympathicusА. и v. iliacae externaeА. и v. iliacae externaeN. genitofemorahs (r.N. genitofemorahs (r.Tuba uterinaTuba uterinaLig. latum uteriLig. latum uteriLig. teres uteriLig. teres uteriVesica urinariaVesica urinariaРис. 175. Органы, сосуды и нервы малого таза женщины. Вид сверху и спереди (5/,). Удалена часть брюшины и клетчатки таза и отпрепарированы отдельные сосуды и нервы таза.Рис. 175. Органы, сосуды и нервы малого таза женщины. Вид сверху и спереди (5/,). Удалена часть брюшины и клетчатки таза и отпрепарированы отдельные сосуды и нервы таза.

А и V. sacrales medianae

А и V. sacrales medianae

V. cava inferior

V. cava inferior

Aorta abdominalis

Aorta abdominalis

A. iliaca communis

A. iliaca communis

Plexus hypogastricus superior

Plexus hypogastricus superior

А. и v. ovaricae

А. и v. ovaricae

А. и v. iliacae internae

А. и v. iliacae internae

A epigastrica inferior

A epigastrica inferior

Apex vesicae А. и v. obluratoriae и n. obturatorius

Apex vesicae А. и v. obluratoriae и n. obturatorius

N. genitoiemoral is Ureter

N. genitoiemoral is Ureter

M psoas major и m. psoas minor

M psoas major и m. psoas minor

Rectum

A. uterina

Rectum

A. uterina

Aa. vesicales superiores

Aa. vesicales superiores

Fimbriae tubae

Ovarium

Fimbriae tubae

Ovarium

N. genitofemorahs (r. genitalis)

N. genitofemorahs (r. genitalis)

Truncus sympathicus

Truncus sympathicus

А. и v. iliacae externae

А. и v. iliacae externae

N. genitofemorahs (r.

N. genitofemorahs (r.

Tuba uterina

Tuba uterina

Lig. latum uteri

Lig. latum uteri

Lig. teres uteri

Lig. teres uteri

Vesica urinaria

Vesica urinaria

Рис. 175. Органы, сосуды и нервы малого таза женщины. Вид сверху и спереди (5/,). Удалена часть брюшины и клетчатки таза и отпрепарированы отдельные сосуды и нервы таза.

Рис. 175. Органы, сосуды и нервы малого таза женщины. Вид сверху и спереди (5/,). Удалена часть брюшины и клетчатки таза и отпрепарированы отдельные сосуды и нервы таза.

A. umbihcalis иlig. umbilicale lateraleUterus (fundus)

МАТКА, МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ II ЯИЧНИКИ

Uterus, tubae uterinae, ovaria

(рис. 120, 173—175, 178, 179)

Матка (uterus) — полый мышечный орган, имеет fundus, corpus, isthmus и cervix uteri, а также margo uteri dexter и sinister. Шейка матки состоит из portio supravagi- nalis и portio vaginalis. Она пронизана каналом (canalis cervicalis), который сообщает

полость матки (cavum uteri) с влагалищем. Передненижняя поверхность матки, прилегающая к мочевому пузырю, называется facies vesicalis, задневерхняя поверхность — facies intestinalis. На portio vaginalis cervi- cis, выстоящей во влагалище, располагается

Plexus hypogastricus superior (n. presacralis)

V. cava inferior

N.

hypogastricus dexter и sinister

Truncus sympathicus А. и v. iliacae internae Truncus sympathicus А. и v. iliacae internae L- Linea terminalisL- Linea terminalisA. iliaca interna (задняя ветвь) A. iliaca inlerna (передняя ветвь)A. iliaca interna (задняя ветвь) A. iliaca inlerna (передняя ветвь)— R. spinalisГ A. sacralis lateralis— R. spinalisГ A. sacralis lateralis- A.- A.iliolumbalisiliolumbalisA. glutea superiorA. glutea superiorA.A.glutea inferiorglutea inferiorА. и v. gluteae — inferioresА. и v. gluteae — inferioresA. utenn - -A. utenn - -Septum rectovaginafeJFascia pelvisparietal isЧдSeptum rectovaginafeJFascia pelvisparietal isЧдКапсула Амюсса A. rectal is media - A. umbilicalis _A. obturatoria и n. obturatoriusКапсула Амюсса A. rectal is media - A. umbilicalis _A. obturatoria и n. obturatoriusA. vesicalis inferiorA. vesicalis inferiorА. и v. epigastneae/inferiores/Plexus venosus vesicalis /VaginaА. и v. epigastneae/inferiores/Plexus venosus vesicalis /VaginaVesica urinariaVesica urinariaA. u v. iliacaeexternaeA. u v. iliacaeexternaeIR obturatoriusFascia pelvis visceralisIR obturatoriusFascia pelvis visceralisКапсула РетиияКапсула Ретиия

Truncus sympathicus А. и v. iliacae internae

Truncus sympathicus А. и v. iliacae internae

L- Linea terminalis

L- Linea terminalis

A. iliaca interna (задняя ветвь)

A. iliaca inlerna (передняя ветвь)

A. iliaca interna (задняя ветвь)

A. iliaca inlerna (передняя ветвь)

— R. spinalis

Г A. sacralis lateralis

— R. spinalis

Г A. sacralis lateralis

- A.

- A.

iliolumbalis

iliolumbalis

A. glutea superior

A. glutea superior

A.

A.

glutea inferior

glutea inferior

А. и v. gluteae — inferiores

А. и v. gluteae — inferiores

A. utenn - -

A. utenn - -

Septum rectovaginafeJ

Fascia pelvisparietal isЧд

Septum rectovaginafeJ

Fascia pelvisparietal isЧд

Капсула Амюсса A. rectal is media - A. umbilicalis _A. obturatoria и n. obturatorius

Капсула Амюсса A. rectal is media - A. umbilicalis _A. obturatoria и n. obturatorius

A. vesicalis inferior

A. vesicalis inferior

А. и v. epigastneae/

inferiores/

Plexus venosus vesicalis /

Vagina

А. и v. epigastneae/

inferiores/

Plexus venosus vesicalis /

Vagina

Vesica urinaria

Vesica urinaria

A. u v. iliacaeexternae

A. u v. iliacaeexternae

IR obturatorius

Fascia pelvis visceralis

IR obturatorius

Fascia pelvis visceralis

Капсула Ретиия

Капсула Ретиия

M psoa major иm. psoas minor

А. и v. iliacae communes

Ostium urethrae internum

Рис. 176. Фасции, сосуды и нервы малого таза женщины. Вид сверху и спереди (6/в).У делены брюшина, клетчатка и матка. Почти пешком удален мочевой пл зырь, остапеена лишь незначитель-ная его часть, прилежащая к ostium urethrae Internum. Края висцерально i фасции разведены в стороны.

ostium uteri, ограниченное спереди labium anterius и сзади labium posterius. Это отверстие ведет через canalis cervicalis uteri в cavum uteri.

Брюшина покрывает матку спереди до шейки, сзади она покрывает также и шейку матки, за исключением portio vaginalis. От краев матки соединившиеся листки брюшины в виде lig. latum uteri, располагаясь во фронтальной плоскости, направляются к боковым стенкам малого таза. Между листками широкой связки матки находятся:

маточная труба, собственная связка яичника, круглая связка матки и идущие к яичнику а. и V. ovaricae, лежащие в lig. suspense rium ovarii. В основании связки лежат: мочеточник, маточная артерия, венозное сплетение и маточновлагалищное нервное сплетение (Франкенгейзера). Кроме широких связок, матку в ее положении укрепляют круглые связки, прямокишечноматочные связки и мышцы мочеполовой диафрагмы, к которой фиксировано влагалище.

Truncus lumbosacralis M. psoas majorTruncus lumbosacralis M. psoas major

Truncus lumbosacralis M. psoas major

Truncus lumbosacralis M. psoas major

A. iliolumbalis

Os sacrum

Articulatio sacroiliaca sinistra

Ureter

А. и v rectales superiores

М. erector spinae

А. и

A. iliaca interna

Rectum

N. obturatorius

v. iliacae externae

(передняя ветвь)

А. и v. obturatoriae

Peritoneum parietale -

Cavum peivissubperitoneale —

Fascia pelvis parietalis(fascia obturatoria)

Ramus superior ossis pubis

M. pectineus

M. obturatorius externus

Os ilium

Plexus sacralis

gluteus medius

A. glutea superior(ветвь)

M. piriformis

A. glutea inferior(ветви)

J M. gluteus maximus

-— Lig. sacrospinale

4- - А. и v. pudendae internae

и n. pudendus

4 Lig.

-—M.

sacrotuberale obturatorius internus

Fossa

ischiorectal is

- — Os ischi (tuber ischiadicum)

M. adductor brevis

M. adductor longus

M adductor magnus

Рис. 177. Мышцы, клетчатка, сосуды и нервы малого таза женщины на парасагиттальномраспиле. Вид на правую половину распила (2/е).

Распил проведен слева от срединной линии на 5 см.

Маточная (фаллопиева) тру б a (tuba uterina) — парный орган, располагается с обеих сторон от матки в верхнем свободном крае широких маточных связок, часть которых является для них брыжейками (mesosalpinx). Труба состоит из pars uterina, isthmus, ampulla и infundibulum tubae ute- rinae, ограниченной fimbriae tubae. Одна

из бахромок, подходящая к трубному концу яичника, называется fimbria ovarica. Ostium abdominale tubae uterinae около яичника открыт в полость брюшины, ostium uterinum tubae — в полость матки.

Яичник (ovarium) — парная женская половая железа, располагается у боковой стенки полости малого таза в fossa ovarica.

Truncus lumbosacralis

М.М.psoas major Plexus sacralispsoas major Plexus sacralis

М.

М.

psoas major Plexus sacralis

psoas major Plexus sacralis

Aorta abdominalis и v. cava inferior

Truncus sympathicus A. lumbalis

Plexus hypogastricus superior

A. iliaca communis

Ureter

A. iiiolumbahs —

А. и v. ovancae A. iliaca inlerna —

A. iliaca interna (задняя ветвь) A iliaca interna (передняя ветвь)

A. vesical is

Tuba uterina

A. umbiiicalis A. uterina superior

M. gluteus medius

Os ilium

А. и v. gluteae superiores

M. piriformis

А. и v. gluteae inferioresи n. gluteus inferior

Vesicaurinaria

M. gluteus maximus

Spina ischiadica

R, superior ossis pubis "

Plexus venosus — vesicalis

A. vesicalisinferior

Lig. sacrotuberale

Plexus pelvinus

—Corpus adiposum • fossae ischiorectaiis

А. и v. pudendae internae и n. pudendusА. и v. pudendae internae и n. pudendus

А. и v. pudendae internae и n. pudendus

А. и v. pudendae internae и n. pudendus

Diaphragma pelvis , (fascia diaphragmatis pelvis inverior)

Рис. 178. Сосуды и нервы левой половины малого таза женщины. Вид на сосуды и нервы с левойлатеральной поверхности (6/в).

После парасагиттального распила на уровне левого запирательного отверстия распрепарированы сосуды, нервы и левый " ~мочеточник.-

позади широкой маточной связки, с которой он связан брыжейкой (mesovaricum). Fossa ovarica находится в месте деления общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю, снизу она ограничена маточной артерией, сзади — мочеточником. В яичнике различают facies medialis и lateralis, margo liber и mesovaricus, extremitas tubaria

и extremitas uterina. Через hilus ovarii в яичник проникают сосуды и нервы. Кроме брыжейки, яичник фиксируют ligg. ovarii proprium и suspensorium ovarii. Последняя идет от трубного конца яичника и воронки к боковой стенке таза и содержит сосуды и нервы, идущие к яичнику. Снаружи яичник покрыт эпителием, переход которого

А. и v. iliacae communis

Fundus uteri

Corpus uteri (facies intestinalis) \

Isthmus tubae uterinae \ 1

Lig. ovarii proprium \\

Epoophoron\

(ductus epoophori \;\

longitudinalis) \\

Mesosalpinx \\\

Tuba uterina \\I

(ampulla) \ \ .\\ \

ovaricae

tubarius

teres uteri

ovaricus

A—

и v. iliacae internae

Ureter

Fimbriaetubae s

и v. glutea superiores

piriformis

Fimbriaovarica

и v. gluteae infenores

A.

и v. uterinae

А. и v. ovaricae

Lig. suspensorium ЛЗГ^**^—ovariiI i

Appendix vesiculosa ]

Mesovariuni / /

Ureter /

Ovarium / s

Plica rectouterina ,

Cervix uteri /

(portio supravaginalis)

А. и v. rectalesmediae

.M. obturatoriusinternus

А. и v. pudendaeinternae

"Tuber Ischiadicum

А. и v. rectales mediae

Septum rectovaginale

VaginaVagina

Vagina

Vagina

M. levator ani

Ampulla

M. sphincter ani

recti

internus

Fascia pelvis visceralis

M. sphincterM. sphincter

M. sphincter

M. sphincter

ani externus I\

Canalis analis Corpus adiposum fossae ischiorect fis

Рис. 179. Матка и ее придатки. Сосуды матки, влагалища и придатков матки. Вид сзади (е/в).Фронтальным распилом через ампулу прямой кишки удален задний отдел таза. Почти полностью удалена ампулапрямой кишки. Слева сохранены только ветви внутренних подвздошных артерий н вены органов таза.

в эндотелий брюшины отмечен беловатой линией (Фарре—Вальдейера).

Кровоснабжают матку парная a.uterina, которая отходит от передней ветви внутренней подвздошной артерии и направляется вниз, а затем медиально к основанию широкой маточной связки, где она сверху и спереди пересекает мочеточник и отдает веточку мочевому пузырю. На расстоянии 1,5— 2 см от матки a. uterina отдает a. vaginalis и затем вдоль бокового края матки, между листками широкой связки.

направляется вверх, посылая 18—20 ветвей к передней и задней стенкам матки и веточки к широкой маточной связке. Отдав в области собственной связки яичника ветвь к круглой связке матки и ветвь ко дну матки (от нее обычно начинается г. tubarius), маточная артерия направляется ла- терально к яичнику в виде г. ovaricus. Последняя у ворот или у свободного края яичника анастомозирует с a. ovarica, совместно с которой кровоснабжает яичник. Артерии матки анастомозируют друг с

VestibulumVestibulumAnusAnusCrena aniCrena aniAa., vv. и nn. rectales inferiores Commissura iabiorum posteriorAa., vv. и nn. rectales inferiores Commissura iabiorum posteriorРис. 180. Наружные половые органы женщины. Подкожная клетчатка, сосуды и нервы. Вид снизу (е/в).Слева удалена кожа и отпрепарированы подкожные сосуды и нервы.Рис. 180. Наружные половые органы женщины. Подкожная клетчатка, сосуды и нервы. Вид снизу (е/в).Слева удалена кожа и отпрепарированы подкожные сосуды и нервы.Glans clitoridisGlans clitoridis

Vestibulum

Vestibulum

Anus

Anus

Crena ani

Crena ani

Aa., vv. и nn. rectales inferiores Commissura iabiorum posterior

Aa., vv. и nn. rectales inferiores Commissura iabiorum posterior

Рис. 180. Наружные половые органы женщины. Подкожная клетчатка, сосуды и нервы. Вид снизу (е/в).

Слева удалена кожа и отпрепарированы подкожные сосуды и нервы.

Рис. 180. Наружные половые органы женщины. Подкожная клетчатка, сосуды и нервы. Вид снизу (е/в).

Слева удалена кожа и отпрепарированы подкожные сосуды и нервы.

Glans clitoridis

Glans clitoridis

Commissura labiorum anterior Mons pubis

Preputium clitoridis Frenulum clitoridis Ostium urethrae externum Labium minus pudendi Labium majus pudendi

Hymen Fossa vestibuli vaginae Frenulum labiorum Perineum

Ostium vaginae

Ductus glandulae vestibularis majoris (устье) Nn. labiales anteriores (из n. ihoinguinalis) Aa. и vv. pudendae externae

Rr. labiales posteriores (от a. perinealis)

Nn. labiales posteriores (ветви nn. perinei)

Nn. clunium inferiores Ветви иижиих ягодичных артерии и вены М. gluteus maximus

другом. Шейка матки в сравнении с другими ее отделами кровоснабжается беднее (О. К. Никончик).

Венозная кровь от матки оттекает в plexus venosus uterinus, расположенное в области каждого края матки, а из него по vv. uterinae — во внутреннюю подвздошную вену, от дна матки, яичников и труб по vv. ovaricae — в нижнюю полую вену, от нижней части шейки матки и влагалища — в plexus venosus vaginalis, а из него — в маточные вены или самостоятельно — во внутреннюю подвздошную вену.

Отводящие лимфатические сосуды матки берут свое начало от подсерозного широкопетлистого сплетения, в которое впадают сосуды других оболочек матки. Основной путь оттока лимфы от тела и шейки, имеющий до 4 сосудов, направлен от угла матки вдоль маточной артерии в nodi lymphatici iliaci interni и nodi lympha- tici iliaci. От дна матки, маточной трубы и яичника лимфатические сосуды, сопровождая vasa ovarica, идут к лимфатическим узлам, лежащим около аорты и нижней полой вены на участке от начала яичнико-

Ostium urethrae externumOstium urethrae externumGlans clitoridisGlans clitoridisOstium vaginaeOstium vaginaeОтверстие протока gl. vestibularis majorОтверстие протока gl. vestibularis majorAa. и vv pudendae externae Fascia superficialis perineiAa. и vv pudendae externae Fascia superficialis perineiА. и v. perineales и nn. perineiА. и v. perineales и nn. perineiLigLigsacrotuberaiesacrotuberaieAa. и vv. rectales inferiores и nn. rectales inferioresAa. и vv. rectales inferiores и nn. rectales inferioresFascia diaphragmatis pelvis inferiorFascia diaphragmatis pelvis inferiorА. и v. pudendae internae и n. pudendus M. levator aniM sphincter ani externusА. и v. pudendae internae и n. pudendus M. levator aniM sphincter ani externusTuber ischiadicumTuber ischiadicumgluteus maximusgluteus maximusM. transversus perinei superficialisM. transversus perinei superficialisРис. 181. Сосуды, нервы, фасции и мышцы промежностной области женщины. Вид снизу (е/е). Удалены кожа, подкояшая клетчатка и жировые тела седалищнопрямокишечной ямы. Слева удалены также нижняя фасция диафрагмы таза и поверхностная фасция промежности. Отпрепарированы мышцы. Вскрыт canalis pudendalis и выделены срамные сосуды и нервы. Большая ягодичная мышца справа оттянута назад, а слева — иссечена.Рис. 181. Сосуды, нервы, фасции и мышцы промежностной области женщины. Вид снизу (е/е). Удалены кожа, подкояшая клетчатка и жировые тела седалищнопрямокишечной ямы. Слева удалены также нижняя фасция диафрагмы таза и поверхностная фасция промежности. Отпрепарированы мышцы. Вскрыт canalis pudendalis и выделены срамные сосуды и нервы. Большая ягодичная мышца справа оттянута назад, а слева — иссечена.

Ostium urethrae externum

Ostium urethrae externum

Glans clitoridis

Glans clitoridis

Ostium vaginae

Ostium vaginae

Отверстие протока gl. vestibularis major

Отверстие протока gl. vestibularis major

Aa. и vv pudendae externae Fascia superficialis perinei

Aa. и vv pudendae externae Fascia superficialis perinei

А. и v. perineales и nn. perinei

А. и v. perineales и nn. perinei

Lig

Lig

sacrotuberaie

sacrotuberaie

Aa. и vv. rectales inferiores и nn. rectales inferiores

Aa. и vv. rectales inferiores и nn. rectales inferiores

Fascia diaphragmatis pelvis inferior

Fascia diaphragmatis pelvis inferior

А. и v. pudendae internae и n. pudendus M. levator ani

M sphincter ani externus

А. и v. pudendae internae и n. pudendus M. levator ani

M sphincter ani externus

Tuber ischiadicum

Tuber ischiadicum

gluteus maximus

gluteus maximus

M. transversus perinei superficialis

M. transversus perinei superficialis

Рис. 181. Сосуды, нервы, фасции и мышцы промежностной области женщины. Вид снизу (е/е). Удалены кожа, подкояшая клетчатка и жировые тела седалищнопрямокишечной ямы. Слева удалены также нижняя фасция диафрагмы таза и поверхностная фасция промежности. Отпрепарированы мышцы. Вскрыт canalis pudendalis и выделены срамные сосуды и нервы. Большая ягодичная мышца справа оттянута назад, а слева — иссечена.

Рис. 181. Сосуды, нервы, фасции и мышцы промежностной области женщины. Вид снизу (е/е). Удалены кожа, подкояшая клетчатка и жировые тела седалищнопрямокишечной ямы. Слева удалены также нижняя фасция диафрагмы таза и поверхностная фасция промежности. Отпрепарированы мышцы. Вскрыт canalis pudendalis и выделены срамные сосуды и нервы. Большая ягодичная мышца справа оттянута назад, а слева — иссечена.

Labium minus pudendi

M. bulbospongiosus

M. ischiocavernosus и v. perineales и n. perineus

вой артерии до уровня бифуркации аорты. Меньшее значение в оттоке лимфы от матки имеют сосуды, направляющиеся в крестцовые (в обход прямой кишки ) или паховые (вдоль круглой связки) лимфатические узлы (И. С. Кудрин).

Иннервируют матку и влагалище ветви plexus uterovaginalis, которое является производным нижнего подчревного или тазового сплетения (см. нервы таза, стр. 243, 244). От маточновлагалищного сплетения, расположенного в parametrium и непосредственно на поверхности myometrium шейки матки и верхней части

влагалища, нервные волокна проникают в толщу мышечной стенки вплоть до слизистой оболочки и образуют там вторичные сплетения (А. В. Журавлев). Шейка матки и влагалище получают преимущественно парасимпатические волокна из nn. splanch- nici pelvini (Б. И. Лаврентьев и М. С. Най- дич), а тело матки — симпатические (Н. Г. Фельдман). Согласно наблюдениям С. Д. Астринского, в состав тазового сплетения входят также еще и ветви n. pudendus, которые также иннервируют матку. Яичник иннервируют ветви plexus ovaricus и nn. splanchnici pelvini.

Ostium urethrae externum Ostium vaginaeOstium urethrae externum Ostium vaginaeLig. sacrotuberaleLig. sacrotuberalecavernosum cfitoridiscavernosum cfitoridisA. profunda clitoridisA. profunda clitoridisА. к v dorsa/es clitoridis и n. dor sails cfitoridisА. к v dorsa/es clitoridis и n. dor sails cfitoridisM ischiocavernosusM ischiocavernosusBulbus vestibuliBulbus vestibuliА. и v. bulbi vestibuliА. и v. bulbi vestibuliMembrana perineiMembrana perineiCanalis _ pudendal isCanalis _ pudendal isM. transversus perinei profundusM. transversus perinei profundusM transversusM transversusperinei superficialisperinei superficialisTuber ischiadicumTuber ischiadicummajorM. obturatorius internusmajorM. obturatorius internusCorpus clitoridisGlans clitoridisCorpus clitoridisGlans clitoridisGlandulavestibularisGlandulavestibularis

Ostium urethrae externum Ostium vaginae

Ostium urethrae externum Ostium vaginae

Lig. sacrotuberale

Lig. sacrotuberale

cavernosum cfitoridis

cavernosum cfitoridis

A. profunda clitoridis

A. profunda clitoridis

А. к v dorsa/es clitoridis и n. dor sails cfitoridis

А. к v dorsa/es clitoridis и n. dor sails cfitoridis

M ischiocavernosus

M ischiocavernosus

Bulbus vestibuli

Bulbus vestibuli

А. и v. bulbi vestibuli

А. и v. bulbi vestibuli

Membrana perinei

Membrana perinei

Canalis _ pudendal is

Canalis _ pudendal is

M. transversus perinei profundus

M. transversus perinei profundus

M transversus

M transversus

perinei superficialis

perinei superficialis

Tuber ischiadicum

Tuber ischiadicum

major

M. obturatorius internus

major

M. obturatorius internus

Corpus clitoridis

Glans clitoridis

Corpus clitoridis

Glans clitoridis

Glandulavestibularis

Glandulavestibularis

Ramus inferior ossispubis и ramusossis ischii

А. и v. pudendae inter паен n. pudendusLig. sacrospinafe,Lig. sacrotuberale

Рис. 182. Мочеполовая и тазовая диафрагмы женщины. Срамные сосуды и нервы. Вид снизу (6/в). Мягкие ткани regio analis удалены о диафрагмы таза. В мочеполовой области справа ткани удалены до луковицы преддверия, слева — до глубокой поперечной мышцы промежности. Справа большая ягодичная мышца отведена назад, слева частично удалена.■

ВЛАГАЛИЩЕ

Vagina

(рис. 120, 173, 176, 180)

Влагалище (vagina) представляет собой трубку, состоящую из слизистой и мышечной оболочек. Внизу оно открывается отверстием (ostium vaginae), расположенном в переддверии влагалища. Вверху влагалище оканчивается сводом, который образуется в результате сращения стенки влагалища с выстоящей в полость влагалища шейкой матки. Из отделов свода (передний, задний и два боковых) наиболее глубоким является задний, лежащий между задней губой отверстия шейки матки и задней стенкой влагалища. Стенка заднего свода отделяет влагалище от заднего дугласова про

странства (excavatio rectouterina). Передняя стенка влагалища соприкасается с мочевым пузырем и уретрой и с ними связана. Задняя стенка влагалища граничит с прямой кишкой, от которой отделена в области свода дугласовым пространством, а на участке от брюшины до с\ хо- жильного центра промежности — septum rectovaginale. Ниже мочеполовой и тазовой диафрагм влагалище и прямая кишка расходятся, а промежуток между ними выполняют мышцы и клетчатка промежности. В области мочеполовой диафрагмы стенка влагалища с ней срастается.

МОЧЕПОЛОВАЯ ОБЛАСТЬЖЕНЩИНЫ

Regio urogenitalis

(рис. 165, 180—181)

Поверхностные слои области представлены наружными половыми органами, глубокие — мочеполовой диафрагмой.

Большие срамные губы (labia majora pudendi) в виде двух кожных валиков, соединенных передней и задней спайками (comissurae labiorum anterior и posterior), ограничивают срамную щель (rima pudendi). Кожа губ покрыта волосами и содержит потовые и сальные железы. В подкожной жировой клетчатке располагаются: w. labiates anteriores и posteriores, кожные артерии гг. labiales anteriores от аа. pudendae externae и rr. labiates posteriores от аа. pudendae internae. Здесь же проходят кожные нервы: nn. labiates anteriores из n. ilio- inguinalis, nn. labiates posteriores из nn. perinei (n. pudendus) и rr. perineales из n. cutaneus femoris posterior. Последние два нерва образуют между собой значительное количество связей (Д. Н. Лубоцкий).

Вены образуют сплетение, артерии анастомозируют друг с другом. Отводящие лимфатические сосуды направляются в паховые лимфатические узлы.

Малые срамные губы (labia minora pudendi) располагаются кнутри от больших и представляют собой кожные складки, сзади соединенные уздечкой (frenulum labiorum pudendi), кпереди от которой лежит fossa vestibuli vaginae.

Спереди малые срамные губы расщепляются каждая на медиальный или латеральный листки, из которых медиальные листки, слившись, прикрепляются сзади к клитору, образуя уздечку клитора (frenulum clitoridis), а латеральные охватывают его спереди, образуя крайнюю плоть клитора (preputi-

um clitoridis). Кнутри от малых губ располагается преддверие влагалища (vestibulum vaginae), в передней части которого, позади клитора, открывается отверстие мочеиспускательного канала. Кзади от последнего находится ostium vaginae. На медиальной поверхности малых губ открываются протоки больших (бартолиновых) желез преддверия.

Поверхностное пространство промежности женщины образовано теми же фасциями, что и у мужчины. В латеральных его отделах располагаются ножки клитора (crura clitoridis), начинающиеся от лобковых и седалищных костей и покрытые m. ischioca- vernosus. Кзади находятся поверхностные поперечные мышцы промежности. Медиально, охватывая с боков отверстие влагалища, уретру и клитор, лежит m. bulbospongiosus, выше которой на membrana perinei расположена сращенная с ней луковица преддверия (bulbus vestibuli), а у ее заднего конца — большая железа преддверия влагалища (glandula vestibularis major).

В глубоком пространстве промежности, заключенном между fascia diaphragmatis urogenitalis superior и inferior, располагаются m. transversus perinei profundus и срамные сосуды и нервы, идущие к клитору. Однако у женщин через мочеполовую диафрагму, кроме уретры, проходит еще и влагалище, прочно связанное с диафрагмой фиброзным кольцом. Верхняя фасция мочеполовой диафрагмы соприкасается с m. levator ani и срастается с тазовой фасцией, замыкая сверху spatium perinei рго- fundum.

ю.л. золотко

АТЛАС

ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ

АНАТОМИИ

Ч ЕЛО В Е КА

ЧАСТЬIIГРУДЬ,ЖИВОТ, ТАЗ

ИЗДАТЕЛЬСТВО «МЕДИЦИНА»

Ж о с к 6 а • 19 6 7

143143146161168168169176 7176198204205208209215221224143143146161168168169176 7176198204205208209215221224

143

143

146

161

168

168

169

176 7

176

198

204

205

208

209

215

221

224

143

143

146

161

168

168

169

176 7

176

198

204

205

208

209

215

221

224

О ГЛАВ Л Е Н И Е

Глава I. ГРУДЬ 5

Общие данные 5

Поверхностные слои груди 7

Область молочной железы 13

Подключичная область 17

Подмышечная область 20

Лопаточная область 31

Подлопаточная область 42

Грудная клетка 42

Диафрагма 52

Грудная полость 56

Средостение 56

Общие данные 56

Переднее средостение 67

Общие данные 67

Вилочковая железа 67

Плечеголовные и верхняя полая вены 69

Околосердечная сумка и сердце 72

Околосердечная сумка 72

Сердце " 79

Аорта 98

Плевра 106

Трахея, бронхи, легкие 112

Трахея и бронхи '112

Легкие 116

Заднее средостение 129

Общие данные 129

Пищевод 129

Непарная вена 134

Грудной проток 138

Глава II. ЖИВОТ

Общие данные

Переднебоковая стенка живота . .. Поясничная область Полость живота

Общие данные

Брюшная полость ■

Органы брюшной полости

Печень и желчные пути Желудок .*

Селезенка

Поджелудочная железа ... . Двенадцатиперстная кишка . Тощая и подвздошная кишки Толстая кишка

Забрюшинное пространство ... Почки

Мочеточники 230

Надпочечники 232

Брюшная аорта 233

Нижняя полая вена 234

Париетальные лимфатические узлы забрюшинного пространства 235

Нервы забрюшинного пространства 236

Глава III. ТАЗ 239

Общие данные 239

Отделы полости малого таза 239

Органы мужского таза 246

Прямая кишка 246

Мочевой пузырь 250

Промежностная область 251

Область заднего прохода 252

Мочеполовая область мужчины 252

Органы женского таза 261

Прямая кишка 261

Матка, маточные трубы и яичники 264

Влагалище 271

Мочеполовая область женщины 272