Предисловие научного редактора

Эта книга посвящена новому научному направлению ——исследованию и моделированию лечебно-диагностического процесса. Она написана врачом, имеющим математическое образование, и математиком-прикладником, обладающими почти двадцатилетним опытом разработки и внедрения информационных технологий в медицине.

Этот опыт свидетельствует о том, что применение информационных технологий в клинической медицине приводит к повышению эффективности лечения лишь в том случае, когда задачи, решаемые с помощью информационных технологий, состоят не только (и не столько) в автоматизации существующего документооборота и инфраструктурных функций, но, главным образом, обеспечивают управление собственно процессом лечения каждого конкретного больного.

Такое возможно, если процесс лечения рассматривать как технологический процесс (а в крупных современных больницах он таковым, по существу, и является).

Авторам удалось, пожалуй, впервые точно сформулировать, что есть технологический процесс в современной клинической медицине, дать определения его основным элементам, операциям и т. д.

В результате возник новый математический объект — операторная теория медицинских технологических процессов, позволившая авторам предложить способы представления таких процессов, исследовать свойства их элементов, основные структуры, возникающие при построении моделей медицинских технологических процессов, их свойства и свойства технологического процесса в целом.

Из простых и естественных посылок авторам удалось получить ряд интересных результатов общего характера, относящихся ко всем медицинским технологическим процессам.

Польза этого исследования для клинической медицины очевидна: обладая моделями медицинских технологических процессов для различных нозологических форм (разумеется, реализованными и на программном уровне), каждая больница может адаптировать их к своим возможностям и ресурсам, обеспечив

66Предисловие научного редактора

6

6

при этом выполнение всех необходимых и достаточных лечебно™ диагностических мероприятий. Более того, появляется возмож™ ность адаптации лечебно™диагностического процесса к каждому конкретному больному.

Конечно, никакой лечебный процесс и никакая технология не дают стопроцентной гарантии вылечивания больного, однако появляется возможность гарантировать, что все те лечебные мероприятия, которые предписываются текущим уровнем раз™ вития науки, будут исполнены.

Для специалистов, занимающихся практической работой в области медицинской информатики, будут интересны приведён™ ные авторами примеры программ моделирования технологиче™ ских процессов лечения некоторых конкретных заболеваний.

Можно много дискутировать об областях применимости ме~ тодов прикладной математики и информатики, однако лечебно™ диагностический процесс, как показано в этой небольшой книге, оказался одной из тех областей, где применимость этих методов бесспорна и плодотворна.

Ю. И. Журавлеву академик РАН

Введение

По мере углубления клинических знаний, медицина разбива™ ется на множество узких специализаций. Появляются и быстро развиваются новые медицинские концепции; можно ожидать ускорения этой динамики. Быстро растут цены на медицинские услуги, вместе с тем, безопасность пациентов не удается кон™ тролировать в должной мере. На предотвратимые медицинские ошибки приходится 12—15% затрат больниц, 80 % медсестер в 10 % случаев ошибаются в расчете дозы лекарств, 40 % медсе™ стер делают ошибки чаще, чем в 30 % случаев. В США зарегистрировано более 180 тыс. предотвратимых смертей и 1,3 млн травм, связанных с медицинским вмешательством.

Достаточно распространенное мнение состоит в том, что вы™ ход из кризиса, в который вступило здравоохранение в конце двадцатого века, состоит в тотальном внедрении вычислитель™ ной техники. Однако, тем не менее, и в этом случае, растет обеспокоенность недостаточной эффективностью медицинской помощи.

В большинстве случаев внедрение вычислительной техники в медицинских учреждениях сводится к автоматизации доку™ ментооборота и автоматизации некоторых инфраструктурных функций, таких как учет и хранение ресурсов, бухгалтерия, кадры и некоторых других.

Ситуация (хорошо известная в других отраслях) такова, что как бы много не было затрачено сил и средств, автоматиза™ ция документооборота механически воспроизводит все дефекты деятельности лечебного учреждения, добавляя свои проблемы. (Речь не идет, конечно, об инфраструктурных функциях.)

Автоматизация документооборота не уменьшает число ле™ тальных исходов, процент осложнений не уменьшается, практически не улучшается качество лечения пациентов.

В пользу автоматизации документооборота выдвигается ряд аргументов.

Один из них состоит в выгодности использования «однооб™ разной документации». В этом отношении имеются серьёзные успехи, например, в области обмена данными, однако значение и

возможность унификации терминологии, охватывающей все дис™ циплины вряд ли стоит переоценивать. Причин тому несколько:

Опыт различных медицинских дисциплин принципиально различается. Врач общей практики редко носит с собой микроскоп, а патолог вряд ли профессионально имеет дело с признаками человеческих страданий и эмоциями, которые являются основой профессионального опыта терапевта. Точно так же опыт рентгенолога имеет мало общего с тем, с чем сталкиваются в работе терапевт и патолог. Хотя все три специалиста используют один и тот же термин «гастрит», терапевт никогда не видит гистологических признаков воспаления слизистой, а рентгенолог светлыми и темными полутонами рентгеновских снимков совершен™ но отстранен от характера болевых ощущений пациента. Таким образом, различие клинического опыта врачей обусловливает различное содержание понятий, пусть даже и имеющих совпадающие имена.

Результатом универсализации терминологии будет искаже™ ние значений терминов и, следовательно, их неадекватное использование. Мы уж не говорим о том, что статистика будет отражать в таком случае языковые явления, а не объективные явления и факты, причем в большей степени, чем это существует сейчас.

Глубокое понимание существа нового открытия и диффе™ ренциация явлений поначалу доступны только узкому кругу специалистов. Навязывание междисциплинарной стандартизации, как минимум, зафиксирует обмен информа™ цией между специальностями на уровне терминологии и отрицательно повлияет на понимание существа явления.

Имеет ли все это какое-либо отношение к развитию инфор™ мационных систем для клинической медицины?

Разумеется, имеет. Следует задуматься, тратить ли силы и средства на разработку и распространение стандартной терминологии или подумать о подходе, позволяющем гибко адаптиро™ вать медицинские концепции для использования их специалиста™ ми различных профилей? Такую попытку стоит сделать, даже если задача окажется труднее, чем «стандартизация», даже если принятые решения не получат всеобщего признания в течение ближайших лет или десятилетий.

Имеется достаточно очевидное опасение, что с усложнением методов лечения, ростом его стоимости большинству населения медицинская помощь будет доступна лишь в минимальном объ-

еме, определяемом к тому же достаточно субъективно. В то же время, существует достаточно много документов, определи™ ющих содержание и объем медицинской помощи по большому числу нозологических форм.

Это — рекомендации ВОЗ, клинические руководства, разработанные в ведущих клиниках мира, и технологические карты, разработанные коллективами экспертов и определяющие состав, сроки и содержание лечебно™диагностических мероприятий.

Безусловно, состав лечебно™диагностических мероприятий для каждого клинического случая определяется возможностями лечебного учреждения, ресурсами, особенностями конкретного больного. Однако для каждой нозологической формы можно говорить о различных наборах лечебно™диагностических меро™ приятий и, следовательно, о различных путях реализации всего процесса. Каждая такая реализация должна, с одной стороны, содержать достаточный набор лечебных мероприятий, с дру™ гой — учитывать указанные выше особенности.

Это означает, что успех внедрения информационных техно™ логий в клинической медицине жестко связан с использование ем этих технологий для организации клинического процесса^ а не только (и не столько) с автоматизацией инфраструктурных функций.

В том случае, когда внедрение информационных систем для клинической медицины сочетается с реорганизацией клинического процесса, возникают новые возможности не только для увеличения эффективности, но и для выработки новых реше™ ний. Конечно, здесь есть элемент некой дилеммы ——организации онные изменения требуют внедрения новых технологий, а внед™ рение новых технологий требует организационных изменений. Существенно то, что эти два явления не могут рассматриваться в отрыве друг от друга. Этот феномен имеет глубинные профес™ сиональные, социальные и организационные причины.

Информационные системы в клинической медицине трансформируют методы управления. Для лечебных заведений это важно ещё и из-за возрастающих требований к результативно™ сти и экономической эффективности, необходимости соблюде™ ния равновесия между сдерживанием цен и повышением каче™ ства.

Авторы этой книги имеют почти двадцатилетний опыт разработки информационных технологий в медицине. В частности, в Медицинском центре Банка России под их руководством бы™ ла создана мощная система, охватывающая основные функции Центра. Однако со временем стало ясно, что хотя безбумажная

технология, к которой привело внедрение системы, безусловно, полезна, но сама по себе очень незначительно влияет на улучшение качества лечения, повышение его безопасности, снижение уровня летальности.

Возникло понимание того, что информатизация ——мощнейший инструмент, который может стать эффективным, если реорганизовать сам технологический процесс врачевания, точнее, создать его и управлять им с помощью информационной системы. Иначе говоря, информационная система должна была явиться той основой, над которой следовало надстроить средства организации лечебно-диагностического процесса, его контроля и управления им.

С 1996 года ——года начала промышленной эксплуатации системы ——медицинским коллективом Центра и некоторых других лечебных организаций разрабатывались и совершенствовались так называемые лечебно-диагностические карты по различным нозологическим формам. Эти карты регламентировали процесс ведения больных с различными заболеваниями.

Параллельно с этим наращивалось число функций системы, обеспечивающих поддержку технологического процесса лечения.

К 2003 году мы обнаружили, что существенно изменился ряд параметров, которыми принято характеризовать качество работы лечебного учреждения.

В частности, существенно снизилась летальность исходов. Так, например, летальность по инсультам составила 9 % против 10 % ——в США по данным американских исследователей и 35 % ——по Российской Федерации; летальность по панкреатиту составила 6 % против 9 % ——в Англии и 26 % ——в России.

Число пролеченных больных возросло с 3058 до 6125 в год. Длительность пребывания больного в стационаре сократилась с 19 до 13 дней. Уменьшилась неудовлетворенность пациентов, улучшился и ряд других показателей.

Таким образом, информационные технологии в медицине должны обеспечивать организацию и ведение клинического процесса, управление им. Только тогда они сумеют оказать существенное влияние на результат этого процесса ——вылечивание больных.

Эта книга посвящена теоретическому исследованию технологических процессов в клинической медицине.

Первые шесть глав книги и два приложения составляют содержание первой части.

В первой главе технология рассматривается как научная дисциплина, формулируются основные принципы медицинской технологии, организационные уровни и структура медицинского технологического процесса (МТП), рассматриваются и некоторые другие вопросы.

Во второй главе анализируются и уточняются те основные понятия, которые затем будут использованы в изучении собственно медицинских технологических процессов.

Третья глава посвящена рассмотрению средств описания причинно-следственных и ассоциативных связей на множествах признаков и нозологических форм.

В четвертой главе вводятся основные понятия медицинских технологических процессов, в частности манипуляции, ограничения, лечебные мероприятия; формулируются понятия состояния и модели медицинского технологического процесса. Изложение иллюстрируется примерами.

В пятой главе рассматриваются способы графического представления МТП и основы их операторной теории. В частности изучаются свойства операторов МТП, как способа представления лечебных мероприятий, их последовательности и иные конструкции из операторов, приводящие к различным видам МТП.

Шестая глава посвящена изучению свойств МТП в целом. Рассматривается применимость операторов, их перестановочность. Изучаются свойства некоторых конструкций из операторов. Вводятся и исследуются понятия эффективного и монотонного МТП. Рассматриваются условия достижимости состояний.

В приложениях приведены различные толкования понятия «технология» (приложение 1) и описание программных реализации моделей медицинских технологических процессов для двух нозологических форм (приложение 2).

Вторая часть книги посвящена исследованию сходства и релевантности медицинских технологических процессов, анализу клинических данных и построению общих описаний МТП по примерам, синтезу МТП с различной маршрутизацией ——последовательной, параллельной и т. д., исследованию вопросов оптимизации МТП.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕОРИИТЕХНОЛОГИИ

Технология как наука

Термин «технология» в различных приложениях стал одним из знаковых за последние 10—15 лет. Медицина не явилась исключением. Терминами «медицинские технологии», «высокие медицинские технологии», «современные медицинские технологии» и т. п. изобилует медицинская литература. Между тем, на вопрос «что такое медицинская технология?» мы не находим ответа ни в литературе, ни в дискуссиях с заинтересованными специалистами. Подразумевается по умолчанию, что содержание этого понятия известно и не требует каких-либо пояснений.

Между тем, технология не только термин,——это наука. И без определения ее базовых понятий не представляется возможным вести конструктивный диалог по проблемам, волнующим медицинскую общественность развитых стран.

Очевидно, необходимо определить взаимоотношение общей теории технологии, теории медицинских технологических процессов, теории технологии как раздела общей теории систем, соотнести эту понятийную базу с содержанием и задачами клинической медицины, в контексте которой эта терминология стала употребляться.

Обсуждая проблемы медицинских технологических процессов, важно подчеркнуть, что появление этого понятия не случайно совпало по времени с периодом становления и развития индустриального периода оказания медицинской помощи. Это ключевой момент, так как он указывает, прежде всего, на востребованность технологических идей проблемами повседневной врачебной практики. Клиника вызвала к жизни медицину как

индустрию и, следовательно, неотъемлемую базу индустрии — технологические решения.

В Словаре иностранных слов под редакцией Н. Н. Петрова [1] приводится такое определение: «Технология (с греч.) в буквальном переводе ——учение о ремесленном искусстве». Если до XVIII века ремесла назывались тайнами (mysteria), в глубину которых мог проникнуть только посвященный, то индустриальное производство оказалось чуждо этих тайн.

Наглядной иллюстрацией исторических корней технологии может служить технология живописи. Задача технологии ——на практике отшлифовывать логическую последовательность процессов, закреплять преемственность и традиции. Последние, в силу своего консерватизма, неразрывно связаны с художественным менталитетом эпохи, особенностями национальной культуры. В искусстве процесс, именуемый технологическим, до сих пор познается преимущественно опытным путем. В художественных вузах преподается предмет «технология живописи». Отработать приемлемую технику живописи сравнительно просто. Напротив, искусство «видеть образ» порой не приходит в полной мере и к профессиональному художнику.

Достаточно похожим образом обстоит дело и в клинической медицине ——медицинская технология не замещает и не отменяет искусство врачевания, но позволяет при ведении каждого больного обеспечить необходимый и достаточный комплекс лечебно-диагностических мероприятий, привязанный к ресурсам клиники и особенностям конкретного больного. Иначе говоря, соблюдение медицинского технологического процесса должно гарантировать в каждом клиническом случае, что не было упущено ни малейшего шанса для излечения больного.

Термин «технология» впервые употреблен в 1772 году Беркманом в Германии.

В становление технологии как науки внесли свой вклад и отечественные ученые.

Академик В. М. Севергин в 1803 году основывает «Технологический журнал» Академии наук. Публикуемые в нем работы обращают внимание на процессы, как предмет науки технологии.

Д. И. Менделеев в начале XX века писал: «Дело, например, химии изучать получение железа из его руд или иных веществ природы, где оно содержится, а дело технологии изучать выгоднейшие для того способы, выбрать из возможностей наиболее применимую по выгодности к данным условиям времени и места, чтобы придать продукту наибольшую дешевизну, при

желаемых свойствах и формах» [2]. Нет сомнений, что в этом высказывании технологии отводится роль самостоятельного научного направления и указывается его предмет.

Он же высказывает мысли, бесценные для сегодняшнего понимания сущности технологии: «... экономия (сбережение) труда и метериала (сырья), а через них времени и сил составляет первую задачу всякого производства, и существо учения о фабрично-заводских производствах совершенно теряет почву, если утрачивается из виду выгодность (экономичность) производства».

«... Хотя технология по своему предмету глубоко отличается от социально-экономических учений, но у нее с ними много прямых и косвенных связей..——писал Д. И. Менделеев.

Ясно, что понятием о технологии, как учении о ремесленном искусстве, ни ученые, ни практические врачи воспользоваться не могут, так как оно ни в коей степени не отражает существа технологии современной клинической медицины.

В приложении 1 приведено несколько десятков определений понятия «технология», данных отечественными и зарубежными исследователями.

Однако приходится констатировать, что большинство авторов дают лишь толкование термина «технология».

Современное содержание понятия «технология» многогранно и включает процессы обработки и переработки материалов, описание процессов, инструкции по их выполнению, всевозможные планы, графики, чертежи, изображения технологических процессов и требования к ним, контроль за процессами и качеством процессов (услуг), совокупность методов получения, обработки информации в различных областях деятельности человека.

Так или иначе, в каждом из толкований технологии как грани этого понятия присутствуют:

Предметы материального мира ——сырье, материалы, информация, детали, произведения искусства, культовые обряды, человек, наконец; охватывая, таким образом, по существу, все виды человеческой деятельности, в том числе, духовную и творческую.

Понятие «процесс преобразования» (сырья, материалов, общественного сознания, состояния человека, социальной и политической среды, правовых отношений и т. д.').

Материальные и нематериальные запросы человека (продукция, услуги, в том числе медицинские, все виды ин-

формации, художественные ценности и др.'), т. е. все то, что необходимо человеку для удовлетворения его потребностей.

Минимизация затрат на реализацию процессов.

Высокие требования к качеству реализации процессов, критерием которого является соотношение запрашиваемого (прогнозируемого) качества и реально полученного.

Таким образом, в определение понятия «технология» должны вписываться все виды технологических процессов (в промышленности ,медицине, политике, педагогике, искусстве и т. д.) и должно базироваться, прежде всего, на четком определении предмета технологии.

Будем полагать, что предмет технологии суть технологические процессы — процессы преобразования предметов материального мира в запросы человека,

Достаточно общее определение технологии в таком случае выглядит следующим образом: технология — это наука, изучающая процессы преобразования некоторых первичных сущностей в сущности, удовлетворяющие потребностям человека при минимизации затрат.

Возвращаясь к буквальному переводу термина технология (наука об искусстве), неизбежно можно прийти к отправной точке зарождения технологии как науки. Реалии жизни, практика востребовали методический инструмент, при помощи которого можно было бы не только закреплять, но передавать секреты мастерства. На начальном этапе речь шла в действительности о тех сферах человеческой деятельности, которые можно отнести к искусствам (гончарное ремесло, алхимия и затем химия, живопись и т. д.').

Подлинный же расцвет технологии как науки связан с эпохой промышленного производства, когда искусность как залог качества предмета или услуги были востребованы в массовом количестве и не могли уже опираться на мастерство одиночек.

С другой стороны, как предметы (автомобили, компьютеры и т. д.'), так и услуги (медицина, социология, политика и т. д.'), стали настолько сложными, что потребовали для качественного исполнения работы команд. Так медицинская помощь, например, сконцентрировала в себе достижения естественных наук.

Это повлекло за собой ситуацию, в которой эффективно воспользоваться этими достижениями может уже только команда, но команда, реализующая некий технологический процесс,

что, по существу, не позволяет свести технологию к процессам, профессионально исполняемым одним человеком.

Более того, старение населения и связанное с этим усложнение клинических случаев, углубление специализации, приведут к увеличению числа специалистов, привлекаемых к лечению одного человека и неизбежному усложнению технологии.

Таким образом, в технологии слились две противоположные тенденции. С одной стороны, стремление личности к достижению вершин профессионализма, доступных не всем (к сожалению, природа детерминировала наличие талантливых, одаренных людей, составляющих цвет любой профессии в заведомо скромном количестве), с другой ——желание каждого человека получить лечение, например, с качеством, приближенным к максимально лучшему в данный момент развития медицины.

Основной закон технологии

Общим законом для всех исторических эпох является уменьшение затраты единицы человеческой силы на единицу продукции вследствие роста производительности общественного труда. Заметим, что проектирование медицинских технологических процессов — путь к снижению затрат на медицинское обеспечение. С другой стороны, из всех определений и толкований понятий технология и технологический процесс вытекает положение о том, что потребность человека в получении, например, медицинских услуг диктуется в контексте одного и того же условия ——получения нового качества.

Таким образом, основным законом технологии является такая эволюция технологий (вне зависимости от предметной области) ,которая обеспечивает в каждых конкретных условиях наилучшее качество при заданных ограничениях на затраты.

Частный технологический процесс

Технологический процесс, по определению, достаточно хорошо структурированное явление (рис. 1.Г). Основные подпроцессы технологического процесса ——частные технологические процессы.

Основными отличительными чертами частного технологического процесса являются:

Взятый в отдельности частный технологический процесс базируется на общих для него клинических представлениях (например, снятие электрокардиограммы). Частный

технологический процесс, как правило, происходит в пределах одного рабочего места (например, операционного стола).

Частный технологический процесс не может обеспечить весь комплекс действий, позволяющих получить медицинскую помощь в конкретном случае.

Частный технологический процесс подразумевает новации, как теоретические, так и практические, направленные на его совершенствование. Таким образом, частный технологический процесс ——это уровень кристаллизации новых теоретических положений и изобретательских решений в клинической медицине.

Частному технологическому процессу соответствует конкретная специальность (специалист лучевой диагностики, хирург, офтальмолог, врач-лаборант и т. п.').

Рис. 1.1. Структура понятий в технологии

В отличие от частных технологических процессов, комплекс которых составляет физическую специфическую сущность технологического процесса, технологические операции отражают организационно-экономическую его сторону.

Если деление технологического процесса на частные технологические процессы определяется специфической сущностью каждого частного процесса, то деление последнего на технологические операции преследует цель его нормирования, планирования, учета и контроля.

Отличительным свойством технологических операций является их упорядоченность, которую следует трактовать в том смысле, что в рамках одного рабочего места к следующей операции не приступают до окончания предыдущей.

Действия внутри технологической операции характеризуются строгой последовательностью, взаимосвязью и взаимозависимостью.

Таким образом, технологическая операция представляет собой чередующиеся действия, обеспечивающие заданное качество в рамках конкретного частного технологического процесса.

Различают следующие типы технологии в зависимости от назначения процессов: материальные технологии (сфера материального производства); социальные технологии (в сфере обслуживания, науки и медицины); духовные технологии (в сфере искусства, культуры, литературы и т. д.').

Задачи технологии меняются в зависимости от условий ее функционирования и специфики ее сферы.

Задачами материальных технологий, например, являются проектирование технологических процессов производства предметов (товаров), изыскание и реализация средств интенсификации технологических процессов, контроль технологических режимов и изучение влияния последних на качество продукции, выбор и проектирование наиболее эффективной и безопасной технологии.

Медицинская технология ——это раздел социальной технологии. Предметом медицинской технологии являются медицинские технологические процессы. Исходя из положений общей теории технологии, основными задачами медицинской технологии являются:

Проектирование медицинских технологических процессов.

Нормирование медицинских технологических процессов.

Оптимизация моделей медицинских технологических процессов, например с точки зрения уменьшения расходов на их реализацию.

Метрологическое обеспечение медицинских технологических процессов.

Контроль за соблюдением технологических режимов лечебно-диагностического процесса.

Экспертиза качества медицинской помощи.

Исследование эффективности медицинской помощи.

Анализ влияния инфраструктуры трудового процесса в лечебном учреждении на медицинские технологические процессы.

В свою очередь проектирование медицинских технологических процессов является самостоятельным разделом клинической медицины.

Медицинский технологический процесс — это система взаимосвязанных необходимых и достаточных научно обоснованных лечебно-диагностических мероприятий, выполнение которых позволяет наиболее рациональным образом провести лечение и обеспечить достижение максимального соответствия научно прогнозируемых результатов реальным при минимизации затрат.

Основные принципы медицинской технологии

Медицинская технология ——органический элемент общей теории технологии, которая, в свою очередь,——часть общей теории систем. Таким образом, медицинская технология относится к системным направлениям в науке и управлении ——междисциплинарному направлению в медицине. Перечислим основные принципы, лежащие в её основе.

Объективность создания и совершенствования медицинской технологии. Медицинская технология может базироваться только на данных, полученных научными методами.

Целесообразность и наличие целеобразующего критерия. Любая медицинская технология должна иметь конкретную цель и критерии оценки ее достижения.

Дуализм. Медицинскую технологию необходимо рассматривать как систему «технологический процесс ——человек». Тем самым подтверждается наличие и взаимосвязь объективного и субъективного компонентов технологии.

Эмерджентность. Внедрение технологического процесса, состоящего из комплекса технологических операций и работы «технологической команды», его реализующей, дает новое качество, присущее всей системе вылечивания пациента.

Эмпирический контроль. Только результаты практического использования медицинской технологии могут служить критерием ее действенности.

Мультивариантность. Технологическая задача не может иметь только одно решение.

Источником создания и совершенствования медицинской технологии является противоречие между стоимостью лечения и требованием к повышению его качества.

Композиционность. Современная технология и отдельные технологические процессы усложнились настолько, что охватить их в целом удается не всегда. Поэтому их анализируют и описывают обычно по частям, степень детализации которых зависит от ряда обстоятельств и, прежде всего, от назначения и цели самих процессов. Синтез (соединение) частей технологического процесса с определением соотношений (параметров) между ними является важнейшим принципом исследований в технологии.

Принцип разложения на составные части. Именно благодаря принципу разложения всякого процесса на составляющие элементы создаются предпосылки его научного совершенствования. Без учета этого принципа, т. е. без научной технологии, невозможно соединение различных отраслей знаний с практической деятельностью. Иначе говоря, технология ——то звено, которое соединяет теорию с практикой. Поэтому изучению структуры технологического процесса должно уделяться основное внимание.

Открытость. В любую медицинскую технологию возможно внесение уточнений и дополнений.

Адаптивность. Медицинская технология должна иметь возможность приведения ее к конкретным условиям, если это не противоречит ее сущности.

Важно определить место медицинского технологического процесса в общей структуре функционирования лечебного учреждения как производства. Это целесообразно достичь путем четкого разграничения понятий производственного и технологического процессов, установления их иерархии.

Производственный (трудовой) процесс ——это весь комплекс процессов, реализуемых основными, вспомогательными, обслуживающими подразделениями предприятия (учреждения) и обеспечивающих достижение целей функционирования предприятия (учреждения).

На промышленном предприятии ——это выпуск продукции, в медицинском учреждении — это вылечивание пациентов.

Стержнем образования и функционирования производственного процесса является технологический процесс. В клинической медицине ——это собственно процесс вылечивания пациентов. Другими словами, медицинскому технологическому процессу в лечебном учреждении сопутствует, неразрывно с ним свя-

Организационные уровни и структура технологического процесса 21 занная, инфраструктура (аптека, транспортная служба, служба персонала и др.). В совокупности они образуют производствен™ ный (трудовой) процесс.

Неправильно было бы сводить производственный процесс к технологическому. Прежде всего потому, что производственный процесс формируется на основе организационной структуры учреждения^ а технологический ——на основе представлений о сущности патологических процессов, протекающих в организме пациентов с различными заболеваниями.

Соответственно и содержание производственного процесса иное. В отличие от технологического, включающего исключи™ тельно те процессы, которые непосредственно связаны с выле™ чиванием пациента, производственный процесс охватывает все функции, выполняющиеся для реализации цели существования лечебного учреждения.

Безусловно, существует глубинная связь технологического процесса с производственным. Так, в зависимости от техноло™ гических процессов организуется учреждение и создаются его подразделения, и как следствие, организуется производствен™ ный процесс. Иными словами, технологический процесс есть задание на организацию производственного процесса. В этом смысле производственный процесс ——функция технологического процесса. Однако указанная связь технологического процесса с производственным не дает оснований утверждать, что техноло™ гический процесс является частью производственного процесса.

Технологический процесс правильно рассматривать как самостоятельный процесс, состоящий из частных технологических процессов и технологических операций. Это ——первичные эле™ менты любого технологического процесса.

Организационные уровни и структуратехнологического процесса

Организационные уровни технологических процессов можно проиллюстрировать рис. 1.2.

Схема отражает переходы от производственных процессов 7—4 к технологическим 5-9. Эту схему следует рассмотреть лишь как фрагмент более общей. Выше уровня технологических процессов располагается область производственных процессов. Они базируются на технологических процессах, но доминируй ют в данном сегменте социально-экономические и классические управленческие инструменты.

На своих глубоких уровнях теоретическая технология слива™ ется с естествознанием, образуя тем самым базу ——источник, основу развития современной научной и практической технологии.

Рис. 1.2. Организационные уровни технологических процессов; 7—8 ——порядковые номера организационных уровней (МТП ——медицинский технологический процесс)

В союзе исследователей и технологов, единстве теоретической технологии и естествознания следует искать современные ис™ точники развития во всех сферах человеческой деятельности. Достаточно вспомнить, сколько потребовалось научных изыс™ каний, творческой энергии, средств и времени, чтобы найти технологическое применение электричества, ядерной энергии и т. д. Характерно, что, например, Дарвин ——исследователь идеи™

Организационные уровни и структура технологического процесса 23 тифицируется как технолог, естественный технолог. Таков глубинный методологический смысл технологии, которая делится на естественную и искусственную (практическую) технологию человека.

Рассмотрение структуры технологического процесса на каж™ дом из уровней иерархии очевидным образом свидетельствует — чем ниже уровень иерархии, тем детальнее описание технологии и, наоборот, чем он выше, тем выше степень общности изучав™ мых процессов. Детальными описаниями (на низких уровнях) пользуются в процессе исследований, проектирования техноло™ гии, разработки методик диагностики и лечения, обучения специалистов конкретных специальностей. Более обобщенное описание технологии применяют обычно при экономических иссле™ дованиях, создании широкомасштабных систем управления, ре™ шении вопросов организации планирования и развития отраслей и регионов.

Таким образом, структура технологического процесса явля™ ет собой не какие-то случайные построения, а закон развития, закон перехода от простого к сложному. Технологический процесс, возникнув на предметно^организационном уровне, при своем развитии, с одной стороны, дробится (дифференцируется, специализируется), переходя на более глубокие уровни органива- ции, с другой —— синтезируется (кооперируется, интегрируется, усложняется) по мере расширения сферы анализа или управле™ ния.

Следовательно, термин «технологический процесс», а тем более «процессы», нельзя толковать и понимать узко. Эти поня™ тия сложны и широки, охватывают целые системы, обладающие сложной структурой.

На основании изложенного можно заключить следующее.

Современный технологический процесс представляет собой систему, структурированную как по вертикали, так и по горизонтали.

Вертикальная структура технологического процесса иерархична. С понижением уровня иерархии растет детализация. А с его повышением — степень общности.

По мере увеличения уровня организации технологического процесса ему в большей степени присущи экономическая, социальная и управленческая направленность. На средних уровнях находятся методы диагностики и лечения, на глубоких — технология сливается с естественными процесса™ ми и изучающими их науками.

Существует естественная технология, развивающаяся независимо от воли и сознания людей, и практическая технология, которая совершенствуется человеком по мере углубления его знаний.

Технологический процесс складывается из ряда параллель™ но протекающих циклов, фаз, стадий, операций, отвечаю™ щих логике их сочетания, ориентированных на конечный результат и образующих горизонтальные уровни его организации.

Структура технологического процесса диктует необходи™ мость четкого разграничения всех уровней его органива- ции и разработки на этой базе адекватного понятийного и методического аппарата.

Попытки структурирования технологических процессов и технологий в медицине являются источником терминологиче™ ской путаницы и неувязок, влекущих за собой непонимание по™ рой исключительно важных, продуктивных подходов и идей.

Это прекрасно может быть проиллюстрировано анализом такого понятия как оценка технологий в здравоохранении.

Ниже в кавычках приведен оригинальный текст, чтобы чита™ тель мог сам при желании проследить кульбиты терминологиче™ ской эклектики (в конце оригиналов текстов приведены ссылки на литературные источники).

«Термин «оценка медицинской технологии» используется для обозначения любого процесса изучения и контроля параметров медицинских технологий, применяемых в здравоохранении, таких как:

Безопасность

Эффективность

Возможность внедрения

Сфера применения

Стоимость

Экономическая эффективность

Социальные, экономические и этические аспекты (как поло™ жительные, так и отрицательные)» [11].

«Оценка технологии (ОТ) относится к области стратегиче™ ских исследований, призванных снабдить лиц, принимающих решения, необходимой информацией о возможных последствие ях внедрения новой технологии или модификации старой. Она включает выявление как прямых, так и косвенных эффектов, как благоприятных, так и неблагоприятных; определение воз™ можных отклонений, возникающих при внедрении или иреоб-

Организационные уровни и структура технологического процесса 25 разовании технологии любым государственным или частным учреждением. ОТ обеспечивает лиц, принимающих решения в этой области пониманием влияния технологий на экономику, окружающую среду, социальные, политические, правовые процессы в обществе» [6].

«Оценка технологии является формой стратегических иссле™ дований, изучающих непосредственные и отдаленные социаль™ ные последствия (например, региональные, экономические, эти™ ческие, правовые) внедрения технологии. Цель ОТ — обеспечить людей, занятых стратегическим планированием, информацией о возможных альтернативах» [3].

«Термин «оценка технологий в здравоохранении» (ОТЗ) означает определение стоимости, эффективности и общих по™ следствий использования всех методов, применяемых медицин™ скими специалистами для обеспечения здоровья, профилакти™ ки и лечения заболеваний, совершенствования реабилитации и длительного ухода за больными» (UK. National Health Service. Department of Health, 1994).

«Оценка технологий в здравоохранении... — это структури™ рованный анализ технологий здравоохранения, набор взаимо™ связанных технологий или вопросов, связанных с технологиями, который призван создать основу для принятия стратегических решений» [16].

«Оценка технологий в здравоохранении — это анализ меди™ цинских технологий, включая процедуры, оборудование и ме™ дикаменты. Эта оценка требует междисциплинарного подхода, нацеленного на изучение безопасности, стоимости, эффективно™ сти, интенсивности использования, этичности и качества жизни больных» (Канадский координационный отдел по оценке техно™ логий в здравоохранении, 1995).

ОТЗ — это междисциплинарная сфера стратегического исследования. Она изучает медицинские, этические и экономи™ ческие последствия разработки, внедрения и распространения технологий в здравоохранении.

Можно говорить о следующих ОТЗ:

Оценки^ ориентированные на технологию^ предназначен ны для определения характеристик или влияния оире- деленных технологий. Например, министерство здраво™ охранения может заинтересоваться выяснением клиниче™ ских, экономических, профессиональных, научных и/или промышленных результатов внедрения магнитно-ревонанс- ных установок.

Проблемно-ориентированные оценки сосредоточены на решении или выработке стратегии решения отдельных проблем. Например, клиницисты и работники здравоохране™ ния, озабоченные проблемой диагностики нарушений мов- гового кровообращения, могут призвать к разработке клинического практического руководства, включающего нею- торую комбинацию или последовательность клинического обследования, компьютерной томографии (КТ), магнитно™ резонансной и протонно^эмиссионной томографии.

Оценки^ ориентированные на проект^ в рамках отдельной программы, проекта и т. д. Например, если администрация больницы хочет выяснить, стоит ли приобретать магнитно™ резонансный томограф, ей необходимо определить служ™ бы, персонал и другие ресурсы, требуемые для установки и использования оборудования, экономическое состояние больницы, рыночный потенциал для услуг.

Основные цели оценок могут перекрывать и дополнять друг друга. Безусловно, все они базируются на одних и тех же на™ учно обоснованных данных. Оценка, ориентированная на техно™ логию, может быть обращена на медицинские проблемы, для решения которых предназначена данная технология, а также учитывать, насколько применимой она окажется для разных типов лечебно™профилактических учреждений (стационар, по™ ликлиника и т. д.).

Проблемно-ориентированная оценка, изучающая влияние и побочные эффекты альтернативных технологий при решении конкретной задачи, может включать многокритериальную оцен™ ку внедрения технологии, т. е. рассматривать ее в аспекте решения смежных проблем. Оценка, ориентированная на проект, должна по возможности учитывать все последствия внедрения определенной технологии или ее альтернативных вариантов в данном учреждении (подразделении). Для оценки, ориентиро™ ванной на проект, учреждение может и должно использовать как известные сведения об интересующей технологии и про™ блемно^ориентированную оценку, так и сбор и анализ данных, характерных для конкретного учреждения.

Таким образом, в большинстве случаев, качественная ОТЗ должна включать в себя элементы всех трех основных наирав- лений.

Можно выделить три категории технологий в здравоохра™ нении, классифицируя их по материальной основе, целям, и этапам развития.

Технологии можно также сгруппировать в соответствии с их медицинскими целями.

профилактика: предназначена для защиты от болезней ну- тем предупреждения возникновения, снижения риска вабо- леваниями, борьбы с их распространением и последствия™ ми (иммунизация, программы внутрибольничного инфек™ ционного контроля);

скрининг: нацелен на выявление болезней и связанных с ними факторов риска у людей без признаков заболеваний (например: туберкулиновый тест, маммография, ивмере- ние холестерина в крови);

диагностика: имеет целью выявить причины, характер и тяжесть заболевания конкретного человека, (например: ЭКГ, серологические тесты, рентгенография);

лечение: направлено на улучшение или сохранение клинического состояния больного, предупреждение дальнейшего ухудшения или достижение временного облегчения (например: операция коронарного шунтирования, психотерапия, лекарственное снятие онкологических болей);

реабилитация: предназначена для восстановления, сохранения или улучшения физического или умственного состояния и благополучия больного (например: программа фи™ зических упражнений для больных с острым нарушением мозгового кровообращения, вспомогательное приспособлен ние при нарушениях речи).

Не все технологии четко подпадают под отдельные категории. Например, многие диагностические технологии применяет™ ся также для скрининга. Некоторые технологии применяются как для диагностики, так и для лечения, например, коронарная ангиография используется для выявления заболеваний сердца и контроля коронарной ангиопластики. Имплантируемый кардиодефибриллятор контролирует возникновение угрожающих жизни аритмий и генерирует электрические импульсы для под™ держания нормального ритма сердца. Электронная история бо™ лезни задействована в решении всех технологических задач.

О пределенные «пограничные ^> технологии могут сочетать характеристики лекарств, устройств и других технологических категорий (например, спермицидный презерватив, имплантиру™ емые лекарственные инфузаторы, искусственные органы, совмещающие естественные ткани и их заменители). Это создает оире- деленные правовые и административные трудности для контролирующих и финансирующих организаций, для выработки стан-

дартов и т. д. [10]. Примером технологий, имеющих компоненты разных категорий, которые усложняют контрольно^правовую процедуру, являются появившиеся в последние годы желчно™ каменная литотрипсия с применением литических препаратов [18] и позитронная эмиссионная томография с использованием радиофармпрепаратов [7].

Технологии могут оцениваться на разных этапах разработки и внедрения. В общем, технологии в здравоохранении могут быть описаны как:

будущие: на стадии концепции, предположения или ранней стадии разработки;

экспериментальные: проходящие демонстрационное или лабораторное испытание на животных или других моде™ лях;

исследуемые: проходящие начальное клиническое испыта™ ние на людях;

апробированные: считаемые стандартным методом решения определенной проблемы и широко применяемые на практике;

у стар евшие/вышедшие из употребления/забытые', вытес™ ненные другими технологиями или продемонстрировав™ шие свою несостоятельность, вред.

Связь между ОТЗ и качеством медицинской помощи зача™ стую недооценивается, в связи с чем представляется целесооб™ разным обозначить фундаментальную взаимосвязь этих поня™ тий.

ОТЗ и управление качеством являются самостоятельными и, более того, независимыми инструментами улучшения (обеспече™ ния) качества медицинской помощи.

ОТЗ вырабатывает показатели, выявляющие взаимосвязь между нововведениями в области здравоохранения и послед™ ствиями этого, в том числе результатами лечения. Понимание этой взаимосвязи может быть использовано при разработке и пересмотре стандартов медицинской помощи, например стандар™ тов на инструменты и оборудование, клинических лабораторных стандартов, практических рекомендаций и т. д.

Целью деятельности в области обеспечения качества являет™ ся гарантия того, что современные знания о способах достиже™ ния наилучшего результата лечения будут использованы рацио™ нально. Эта деятельность включает в себя внедрение стандартов медицинской помощи, в том числе снижение и корректировку отклонений, другие методы достижения соответствия медицин™

ской помощи этим стандартам. Непрерывное повышение каче™ ства (НПК) и управление качеством (УК) [9, 12, 17] являются одними из новейших методов системного подхода к обеспече™ нию качества, которые приняты на вооружение лечебными и другими медицинскими учреждениями. Такой подход включает, например, выявление 《лучишх практика и применение эталонного тестирования (benchmarking) для разработки клинических руководств и менеджмента заболеваний^ касающихся терапевтических и хирургических мероприятий, административ™ ных мер и т. д. [4, 5, 13].

Управление качеством ——прежде всего, административный инструмент, определяющий, в том числе, насколько хорошо оказывается медицинская помощь по сравнению с утвержденными стандартами, принятыми клиническими руководствами и техно™ логическими картами. Последние, в свою очередь, могут быть сгруппированы в соответствии со структурой медицинской по™ мощи (в рамках учреждения по специализации), с лечебно™диа™ гностическим процессом (характер или содержание оказывав™ мой помощи) и с результатами лечения (клинический статус и состояние больного). Выявление отклонений указывает на необ™ ходимость ОТЗ.

В заключение заметим, что ОТЗ является дополнительным звеном, применяемым при разработке стандартов медицинской помощи, а управление качеством используют для определения соответствия оказанной медицинской помощи этим стандартам [И, 15].

Оценка технологий в здравоохранении

Американские исследователи выработали десять основных этапов оценки технологий в здравоохранении.

Выявление проблем, требующих оценки

Характеристика задач оценки

Определение зоны оценки

Сбор литературных данных

Сбор новых первичных данных (если необходимо)

Интерпретация полученных данных

Синтез/консолидация полученных данных

Формулировка результатов исследования и рекомен™ даций

Внедрение результатов исследования и рекомендаций

Контроль результатов внедрения

Конечно, не все программы оценки воплощают все перечне™ ленные этапы, а также придерживаются указанной последова™ тельности. Многие применяют только данные доступных литературных источников и не собирают первичные данные. Некото™ рые способы оценки подразумевают многократные циклы сбора, анализа и синтеза данных перед завершением оценки.

Анализ приведенных материалов показывает, что техноло™ гическая идеология, развиваемая отечественными и зарубежны™ ми исследователями, в целом, совпадают. Между тем, четкое определение понятий, установление их технологической и организационной иерархии является ключом не только к пониманию существа научного направления — «медицинские технологии» большинством исследователей и практиков медицины, но и явля™ ется залогом самого главного ——перевода идей и теоретических результатов в область повседневной клинической работы.

В настоящей главе проанализирован базовый понятийный аппарат теории технологии. Показано место и роль технологии как науки. Определена иерархия основных понятий технологии. Приведена классификация технологий. Дано определение поня™ тий медицинская технология и медицинский технологический процесс. Установлена взаимосвязь понятий производственный процесс^ медицинский технологический процесс^ оценка технологий 6 здравоохранении и управление качеством медицинской помощи.

Глава 2

БАЗОВЫЕ КОНЦЕПТЫ МЕДИЦИНСКОЙКАРТИНЫ МИРА

Введение

При всем многообразии технологий, технологии лечения занимают исключительное положение ——их предметом является, в конечном счете, человеческий организм.

В отличие от, например, технологий изготовления каких- либо изделий, где соблюдение технологической дисциплины практически гарантирует получение запланированного результата, в медицине дело обстоит, к сожалению, иначе.

Даже самая совершенная технология не дает стопроцентной гарантии вылечивания больного, однако она гарантирует, что все те технологические операции, которые предписываются современным уровнем развития науки, будут исполнены в требуемом объеме и последовательности.

Следующее отличие состоит в том, что предмет медицинской технологии ——человеческий организм ——не имеет полного и точного описания. Однако врач, описывающий состояние больного, использует в этом описании определённый набор понятий и связей между ними. Разумеется, немаловажную роль в лечебном процессе, особенно на этапе диагностики, имеет формирование целостного образа больного и болезни, однако здесь мы не будем касаться собственно диагностических механизмов и можем отослать интересующихся читателей к работам [19, 20].

Наши ближайшие цели ——уточнение основных понятий лечебно-диагностического процесса, связей между ними и, далее, уточнение основных понятий медицинских технологических процессов.

В качестве пути уточнения основных понятий мы примем путь их постепенной формализации — от простых конструкций, ко всё более сложным. Заметим, что формализация вовсе не означает потерю содержания, смысла; более того, возможна формализация смысла [21], хотя, разумеется, формализация требует вычленения наиболее существенных элементов понятия или явления.

Выдающийся логик и философ прошедшего века Людвиг Витгенштейн заметил по близкому поводу, что обо всём, о чем может быть сказано, может быть сказано ясно, а о том, о чём нельзя говорить, следует молчать.

Уточнение основных понятий медицинских технологических процессов начнем с обсуждения понятия признака.

Признаки

Признак ——это свойство, действие, явление, выступающие как индекс, показатель самого предмета или его сущности. Значимость признаков зависит от того, насколько существенна связь между данными и предметом, действием и причиной, следствием и сущностью [22]. Не вдаваясь в дискуссию по поводу различения признаков и симптомов, заметим, что всякий симптом мы считаем признаком, однако признаку болезни может соответствовать несколько симптомов или даже синдром.

Первый вопрос, требующий ответа, как устроен элементарный признак?

Начнем с рассмотрения некоторых примеров [23].

Симптом Ллойда: боль в пояснице при глубокой перкуссии над почками.

Повышенная утомляемость: ощущение сильной усталости, отсутствия энергии или истощения, сопровождаемое сильным желанием отдохнуть или поспать.

Тахипноэ: патологически быстрое дыхание с частотой 20 и более дыхательных движений в минуту.

Парадоксальный пульс', падение систолического давления на вдохе более чем на 10 мм. рт. ст.

Прежде всего, заметим, что всякий признак имеет собственное уникальное имя (Симптом Ллойда, Парадоксальный пульс и ф.).

Вторым компонентом признака является его содержание (например, боль в пояснице при глубокой перкуссии над почками). Содержание, в свою очередь, состоит из а) указания некоторой

области значений или множества областей значений и б) их подобластей или значений.

Например, в симптоме Ллойда в качестве областей выступают: наличие боли, локализация боли, диагностические процедуры. Значения: да или нет, поясница, перкуссия над почками, соответственно.

Таким образом, структурированное описание симптома

Ллойда имеет вид:

ИМЯ: Симптом Ллойда

СОДЕРЖАНИЕ： ОБЛАСТИ ЗНАЧЕНИЙ Наличие боли

Локализация боли

Диагностическая процедура

Структурированное описание Тахипноэ:

ИМЯ: Тахипноэ

СОДЕРЖАНИЕ: ОБЛАСТИ ЗНАЧЕНИЙ

Част.ота дыхания

Структурированное описание признака пульс»:

ИМЯ: Парадоксальный пульс

СОДЕРЖАНИЕ: ОБЛАСТИ ЗНАЧЕНИЙ

Падение систюли- ческого давления

Диагностическая процедура

заключить, что элемен-заключить, что элемен-Из приведённых примеров можно

заключить, что элемен-

заключить, что элемен-

ЗНАЧЕНИЯДа Поясница Перкуссия над почкамиЗНАЧЕНИЯДа Поясница Перкуссия над почкамиЗНАЧЕНИЯ 20 и более дыхательных движений в минутуЗНАЧЕНИЯ 20 и более дыхательных движений в минуту«парадоксальный«парадоксальныйЗНАЧЕНИЯ20 мм рт. ст.ЗНАЧЕНИЯ20 мм рт. ст.ВдохВдохтарные диагностические признаки имеют вполне определённую СТРУКТУРУ：

ЗНАЧЕНИЯ

Да Поясница Перкуссия над почками

ЗНАЧЕНИЯ

Да Поясница Перкуссия над почками

ЗНАЧЕНИЯ 20 и более дыхательных движений в минуту

ЗНАЧЕНИЯ 20 и более дыхательных движений в минуту

«парадоксальный

«парадоксальный

ЗНАЧЕНИЯ

20 мм рт. ст.

ЗНАЧЕНИЯ

20 мм рт. ст.

Вдох

Вдох

ИМЯ ПРИЗНАКА: (имя)

СОДЕРЖАНИЕ: Область значений 1 {{значение} (или множество значении) из Области значений 1};

Облает,ь значений 2 {{значение} (или множество значении) из Области значений 2};

Облает,ь значений N {(значение) (или множество значений) из Области значений #}.

2 Г. И. Назаренко, Г. С. Осипов

В общепринятой математической нотации (обозначив области значений через Х^ а значения или множества значений через Xj, элементарный диагностический признак Р можно описать следующим образом:

Р = {Х1,ж2, ••• ,^П I (g е X?) или (4 их/ i = 1,2,/п}.

Имя признака мы будем считать обозначением его содержания и, там, где это уместно, будем свободно заменять одно на другое.

Заболевания

Перейдем теперь к изучению структуры концепта болезнь. Прежде всего, заметим, что корректное определение всякого понятия должно содержать указание на ближайшее родовое (т. е., ближайшее более общее понятие) и набор видовых признаков, отделяющих определяемое понятие от остальных из объема родового. С точки зрения семантики, определяемый концепт выступает в качестве субъекта высказывания, предикатом которого являются ближайшее родовое понятие и основные видовые признаки определяемого концепта.

Начнем опять с рассмотрения примеров.

Сахарный диабет: заболевание эндокринной системы, характеризующееся хронической гипергликемией [23].

Колит: заболевание системы пищеварения, связанное с воспалением слизистой оболочки толстой кишки.

Пневмония: заболевание легких, характеризующееся воспалением обширной дыхательной поверхности легких и повышением температуры.

В отличие от устройства признаков, здесь, как мы видим, ситуация существенно отличается ——появляется «указание» на родовое понятие.

Таким образом, структурированное описание болезни имеет вид：

Класс заболеваний; Наименование болезни из класса

Признак 1,

Признак 2,

Признак N.

Если обозначить класс заболеваний через Z, его некоторое подмножество через У, произвольное заболевание через г,

а его признаки через Д_, Р2,..., Рп, то для множества Z будем иметь:

Z = {z Е Y\ Y С Z и имеют место2}”

Патологические процессы и состояния

Перейдем теперь к понятиям патологический процесс и патологическое состояние. Заметим сразу, что структура этого концепта существенно сложнее, чем описанных выше и тех элементарных конструкций, которые использованы ранее, окажется недостаточно.

Говоря о соотнесении типового патологического процесса и нозологических единиц, будем придерживаться той точки зрения, что одну нозологическую единицу могут составлять несколько патологических процессов. В то же время, типовой патологический процесс сохраняет основную последовательность составляющих его явлений при развертывании в рамках различных нозологических единиц.

Рассмотрим несколько примеров типовых патологических процессов, следуя [24, 25].

Гипоксия ——типовой патологический процесс, который вызывают недостаточное поступление кислорода в ткани и клетки организма или нарушения его использования при биологическом окислении.

Гипоксия экзогенная — связана с изменением парциального давления кислорода во вдыхаемой газовой смеси;

Гипоксия эндогенная ——связана с расстройством внешнего дыхания, транспорта кислорода с кровью и нарушением тканевого дыхания.

Воспаление ——это системная защитная реакция уничтожения и элиминации чужеродного, достигающая своей биологической цели посредством: а) активации системы комплемента; б) дегрануляции тучных клеток; в) роста проницаемости микрососудов и адгезивной способности эндотелия; г) миграции плазмы крови в межклеточные пространства; д) адгезии к эндотелиальным клеткам нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов циркулирующей крови и их выхода в интерстиций; е) фагоцитоза, бактерицидного и цитолитического действия фагоцитов; ж) расширения, спазма и тромбоза микрососудов; з) замещения дефекта тканей через ангиогенез и пролиферацию фибропластов.

Рассмотрим описания этих процессов более детально. Начнем с гипоксии.

Одним из видов экзогенной гипоксии является гипоксическая гипоксия.

Гипоксическую гипоксию вызывает ограничение транспорта кислорода с кровью от лёгких на периферию из-за артериальной гипоксемии, вследствие низкого парциального давления кислорода во вдыхаемой газовой смеси.

Рассмотрим механизмы, лежащие в основе гипоксической гипоксии.

При подъёме атмосферное давление падает, что обуславливает неуклонное снижение парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе.

Это приводит к падению напряжения кислорода в артериальной крови.

Артериальная гипоксемия ограничивает транспорт кислорода с кровью через снижение насыщения кислородом гемоглобина.

Интенсификация энерготрат в результате гипервентиляции повышает потребление кислорода всем организмом и поглощение кислорода легкими.

Это ведет к дальнейшему снижению парциального давления кислорода в альвеолярной газовой смеси и его напряжения в артериальной крови.

Компенсаторная гипервентиляция на больших высотах вызывает респираторный алкалоз.

Для компенсации респираторного алкалоза растёт экскреция бикарбонатного аниона почками.

Для поддержания электронейтральности мочи в её состав устремляется катион натрия.

Организм теряет натрий.

Снижение натрия в организме влечет за собой снижение объема внеклеточной жидкости вплоть до гиповолемии.

Зависимости, связи и отношения

Первые пять высказываний из п. 2.3 описывают, главным образом, некоторые зависимости между изменениями значений признаков. Заметим, что признаки выступают в ролях субъектов и объектов этих высказываний. Эти зависимости носят количественный характер и естественным образом описываются функциями, действующими из областей значений одних признаков (или декартовых произведений таких областей) в области значений других признаков.

Так, первое высказывание отражает известную зависимость междуг атмосферным давлением и парциальным давлением кислорода во вдыхаемом воздухе.

Второе — зависимость между парциальным давлением кислорода во вдыхаемом воздухе и напряжением кислорода в артериальной крови (артериальной аипоксемие叫*

Третье высказывание содержит связи артериальной гипоксемии и насыщения кислородом гемоглобина и последнего с уровнем транспорта кислорода с кровью.

Аналогичным образом можно описать и большинство иных высказываний этого примера. Подчеркнем еще раз, что зависимости такого рода мы будем представлять с помощью соответствующих функций.

Иначе обстоит дело с шестым высказыванием. В качестве объекта этого высказывания выступает не некоторый признак и его значение и, следовательно, речь идет не об увеличении или уменьшении какой-либо величины, а о возникновении нового концепта, под названием респираторный алкалоз. Это, разумеется, не означает, что нельзя описать количественные изменения некоторых параметров, характеризующих этот концепт, однако важно подчеркнуть, что количественные изменения привели к приданию истинностного статуса новому объекту.

Формализацию такого рода связей выполним с помощью понятия отношение. Соответствующие определения приведены в следующей главе.

Глава 3ОТНОШЕНИЯ НА МНОЖЕСТВЕ БАЗОВЫХКОНЦЕПТОВ

Совместность. Отношения структурногосходства

Рассмотрение патологических процессов позволило выде™ лить два типа связей. А именно ——связи, отражающие совмест™ ность, выражаемые предикатными словами при этом, сопровождает и связи, отражающие причинность, представленные предикатными словами приобретают, обуславливают, вызывают, может развиться и др.

В соответствии с этим нам потребуется два типа отноше™ ний [26]: отношения первого типа, определяемые через свойства своих экстенсионалов (т. е. множеств примеров) и второго [27], для определения которых дополнительно потребуется семейство функций времени на множествах признаков.

Рассмотрим вначале отношения первого типа.

В приводимых ниже определениях концептуальные элемен™ ты картины мира, такие как Сахарный диабет, Колит, Пневмония, Недостаточное поступление кислорода^ Падение напряжения кислорода в артериальной крови и др. будем обозначать через %l%2)""" Множество всех таких элементов — через Z. Множество отношений на Z обозначим через R.

Каждый из концептуальных элементов картины мира ха™ рактеризуется своим объемом и содержанием. Объем концепту™ ального элемента ——это множество его конкретных примеров, проявлений; содержание ——множество признаков.

Примеры концептуальных элементов будем обозначать ма™ лыми греческими буквами, например, Ь, /3; признаки (точнее, их номера) —— малыми латинскими, например, г, j, к и т. д. Запись

5f 1= Zj означает, что 5^ является примером концептуального элемента 0*

Определение 3.1. Если Vbi 1=句 三心=%2 такие, что 心 U М то будем говорить, что пара (句)办)принадлежит отношению R、(J?i е R).

Иначе говоря, пара концептуальных элементов (^i，%2)принадлежит отношению Ri, если всякий раз появление примера bi концептуального элемента %i сопровождается появлением примера б? концептуального элемента ^2.

Поскольку о любом явлении, событии мы судим лишь по его проявлениям, примерам, то определение 3.1, по существу, устанавливает такую зависимость между множеством пар концептуальных элементов, когда второй элемент появляется всякий раз, когда появляется первый.

В качестве примера приведем фрагмент описания воспаления:

подвергшиеся цитолизу клетки приобретают свойство антигенной стимуляции системы иммунитета, высвобождая антигены для взаимодействия с системой иммунитета, в том числе фрагменты клеточных мембран;

изменение строения наружной клеточной мембраны некро биотически измененных клеток обуславливает активацию на них системы комплемента по альтернативному пути;

переродившиеся малигнизированные клетки при взаимодействии с системой иммунитета вызывают её антигенную стимуляцию;

при этом на их клеточной поверхности появляются антигены, к которым нет иммунологической толерантности.

Ясно, что речь идет о некоторых связях в цепи событий. Рассмотрение высказываний а)—е) мы отложим до следующего раздела, а пока рассмотрим высказывание г), смысл которого заключается в сопровождении одного явления другим, выраженном синтаксемой «при этом^. Иначе говоря, антигенная стимуляция сопровождается появлением антиген на клеточной поверхности. Именно такая связь выражена в отношении

Несколько более слабую связь устанавливает следующее определение.

Определение 32 Если 三瓦 1=句 3^21 =込 такие, что bi П 4 ¥ © т。будем говорить, что пара (句，办)принадлежит отношению J?2-

В отличие от предыдущего случая, здесь говорится о том, что некоторые проявления концептуального элемента %i сопровождаются появлением концептуального элемента ^2.

Например, признак Гоманса может быть единствеиным признаком тромбофлебита или позитивным признаком тромбоза вен.

Эти примеры демонстрируют статические или синхронные отношения на множестве концептуальных элементов, т. е. такие отношения, когда предполагается, что появление второго концептуального элемента из отношения происходит синхронно с первым.

Перейдем теперь к более сложному случаю, когда речь идет о развитии во времени, динамике.

Функциональные зависимостина множествах признаков

Введём некоторое семейство функций, действующих из одних областей значений признаков Xj в другие ——X/, либо из некоторых декартовых произведений областей Х〃)…「X认 в области Xj.

Например, зависимость между атмосферным давлением (область значений Х^) и парциальным давлением кислорода во вдыхаемом воздухе (область значений X?) можно представить в виде некоторой функции 九

/1 ： Xi т Х2, так что 厶(&1) = ” где ai G Xt.a^ G X2.

Будем также полагать, что сами значения признаков суть функции дискретного времени Т, т. е. заданы отображения Т т Xi,T т Х2,..., Т т Хп, ставящие в соответствие каждому значению признака из X/ некоторый момент времени из Т; множество таких значений обозначим через Х[ То есть 厶：Х[ т так что /1(&1(力))=а-2, ⑴ € Xi, &2⑴ Е Х2. Типом декартова произведения Х〃 х Х〃2 х х X% назовем кортеж (й, г2,..., ik). Пусть £ — некоторое семейство типов. Для каждого из типов Х〃 х Х〃2 х х X泳 семейства £ определим функции 兀(где т € S), действующие из Х〃 х Х〃2 х х X泳

Ясно, что если функция действует из декартова произведения типа Ti и Ti С ту, то такая функция определена и на декартовом произведении типа Tj.

Для каждого декартова произведения типа т 6 Е обозначим через ①丁 семейство всех функций /^, определённых на нём. Будем полагать

①丁 : Х〃 X Х°2 X X X泳 Т X” X Xj2 х X X%)

где q W 凡 так, что если

/д е ①「丁 1 U 丁)

то

总:(班)=ajp^

где ajP е XjP,阮 U <5 и <5е Х〃 х Х^ х х X泳)jp е e ｛儿也…丿亦....

Тогда ①丁0i)=心,где 心 6 X” х Х^% х ... х Xjq.

Теперь мы можем определить необходимые для дальнейшей работы отношения.

Причинность. Каузальные отношения

Определение 3.3. Если V(5i 1= %i 三方2 =乞2 и найдётся семей™ ство ①丁 таких, что 方2 U Фт(<51), то будем говорить, что пара концептуальных элементов (% %2)принадлежит отношению R3 (где Нз 6 R).

Это определение устанавливает такую связь между концеп™ туальными элементами, когда появление примера одного из кон™ цептуальных элементов является причиной появления примера другого концептуального элемента, но не немедленно (как в случае отношения 3.1), а в результате некоторых процессов (модели™ ми которых являются функции из семейства Фт). Это означает, что речь идет о несинхронном (диахронном) появлении концеп™ туального элемента 之2 после (и вследствие) появления элемента zi，По существу, это есть модель причинно-следственных связей между zi и .浊

За примерами таких связей мы вернемся в п. 3.1. Так в вы™ сказывании а) речь идет о том, что цитолиз клетки приводит к появлению у последней нового свойства, а именно, антигенной стимуляции.

В высказывании б) описывается причинная связь между изменением строения наружной клеточной мембраны некробио- тически измененных клеток и активацией на них системы комплемента по альтернативному пути.

Высказывание в) указывает на причинную связь переродив™ шихся малигнизированных клеток с антигенной стимуляцией си™ стемы иммунитета. Таким образом, в высказываниях а)—е) речь идет о причинности на множестве концептуальных элементов.

Определение 3.4. Если 三瓦 1= %i 3^2 =乞2 и найдётся семей™ ство функций ①丁 таких, что Фт((5х) С 方2 #。, то будем говорить, что пара ⑶，％2)принадлежит отношению R4 (где Л4 6 R).

В отличие от определения 3.3 связь, устанавливаемая этим определением, не требует жёсткого следования 之2 за %i ——речь идет о том, что найдутся примеры 之2 такие, что значения их некоторых признаков являются значениями функций от некоторых признаков некоторых примеров 心”

Примеры высказываний такого рода привести несложно:

Аграфия, как правило, возникает вследствие сосудистых по™ ражений головного мозга.

Анемия может развиться вследствие множества самых разных причин.

Иначе говоря, примерами связей такого типа являются все связи, где речь идет о возможном развитии каких-либо явлений вследствие иных явлений. Такое отношение можно назвать диа™ хронным ассоциативным отношением или отношением частич™ ной причинности.

Этим набором отношений не исчерпываются все связи на множестве концептуальных элементов медицинской картины мира, но мы пока ими ограничимся.

Модель типового патологического процесса

В начале гл. 2 мы уточнили понятие признака:

Р 三{xi, Х2,..., xn\xj — есть элемент или подмножество Xj для г = 1,2,..., п};

При этом нам потребовалось ввести понятие значения признака (ж^) и области его значений (X/* Далее оказалось, что эти кон™ струкции лежат в основе определения болезни: % мы называем болезнью, если 之 е у и имеет место 乌(之),品(之),.…,"2(%),где Р1(%))2(%),…，Pn{z) — признаки %, а У U Z — класс заболеваний”

Двигаясь дальше, при анализе патологических процессов, мы увидели потребность в иных математических объектах — функциях времени, действующих из одних областей значений признаков Х『в другие области Xj.

В общем случае следует говорить о семействе функций времени F = {/1, /2, • • • 7 /?г}7 действующих либо из областей Х『в области Xj, либо из некоторых декартовых произведений областей Х^, Xg,…「Х^ в области XJ.

В том случае, если ai или а? или и то и другое ——суть неточно определенные значения, можно воспользоваться так называемы™ ми нечеткими переменными и функциями.

Далее было введено семейство отношений R = {R±. R2, Rm}-

Таким образом, для описания патологического процесса по™ требовались следующие объекты: множество признаков

Х = {Х1,Х2,.「Х?/;

множество заболеваний У, таких что

и свойства этих объектов

P1(z},P2(z\.,, ,Pn(z).

Тогда модель патологического процесса имеет следующий вид:

п = (y, /, m, %, м,①①Т2,①

где У С Z,尺匕尺2,尺3)尺4 6 Z х Z и определены в 3.1, 3.3, а ①丁\ ①丁{…,фтт — семейства функций из F, определённые в 3.2.

Перейдем теперь к главному предмету нашего рассмотрев ния ——медицинским технологическим процессам.

Глава 4

МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕПРОЦЕССЫ

Напомним определение гл. 1: медицинский технологический процесс ——это система взаимосвязанных необходимых и достаточных научно обоснованных лечебно-диагностических мероприятий, выполнение которых позволяет наиболее рациональным образом провести лечение и обеспечить достижение максимального соответствия научно прогнозируемых результатов реальным при минимизации затрат [39].

Понятие медицинского технологического процесса с одной стороны, восходит к понятиям клинического руководства и тех™ нологической карты лечения, с другой ——к понятию технологи™ ческого процесса в его самом общем виде.

Понятие клинического пути было введено в начале 1990-х. Это структурированное описание плана лечения, носящего муль™ тидисциплинарный характер. Технологическая карта лечения содержит детальное описание каждой стадии лечебно™диагно™ стического процесса, включая результаты лечения, прогресс в лечении и все потребные как клинические, так и неклинические ресурсы [29-33].

Важнейшим элементом процесса лечения, служащим для его мониторирования и контроля является индикатор качества медицинской помощи.

Объединенная комиссия по аккредитации лечебных учре— ждений США (ОКА) рекомендовала 10-ступенчатую систему мониторирования и оценки качества медицинской помощи в ле™ чебных учреждениях, включающую в частности:

выделение наиболее важных аспектов лечения;

определение индикаторов;

установление контрольных пределов для индикаторов;

сбор и систематизацию данных;

оценку медицинской помощи при достижении контроль™ ных пределов;

передачу информации в соответствующие структуры.

Индикаторы и ограничения

Индикатор ——это точно определенная, доступная измерению величина, связанная со структурой, процессом или результатом [33]. Использование индикаторов для мониторинга лечебно™диа™ гностического процесса в настоящее время признано эффектив™ ным инструментом управления качеством медицинской помощи [34-36]

Считается целесообразным применять индикаторы качества для контроля хирургической деятельности, в акушерстве, кар™ диологии, онкологии, травматологии, а также для слежения за медикаментозной терапией и внутрибольничным инфицирова™ нием [35].

Индикаторы процесса характеризуют лечебно™диагностиче™ ские мероприятия (оценка, планирование лечения, технические аспекты проведения лечения, устранение осложнений, обосно ванность проводимого лечения и пр.). Примером могут служить ошибки при назначении лекарственной терапии, частота инфек™ ции мочевых путей после катетеризации мочевого пузыря [36], пролежней, нозокомиальной инфекции, повторная госпитализа™ ция и пр.

Индикаторы результата характеризуют осложнения и исхо ды (повторная госпитализация в течение первых 30 дней после операции, достижение ремиссии, возникновение рецидивов, частота предотвращенной смерти, смерть в день выписки и пр.) и должны быть

четко определенными;

всесторонне охватывающими в совокупности все важные аспекты лечения в каждом отделении;

объективными и специфичными;

клинически обоснованными;

отнесенными к конкретному аспекту лечения и дисципли™ ны;

эффективными.

Весьма трудной проблемой при выборе порогового значения индикатора является определение желаемого уровня качества, поскольку можно ориентироваться как на максимально возмож™ ный, учитывающий последние достижения медицинских техно™ логий, так и на существующий ——практический [35].

Кроме того, на основании данных о вариациях одного конкретного индикатора нельзя делать однозначные выводы о качестве медицинской помощи, но ценность их заключается в идентификации этапов лечебно™диагностического процесса, потенциально опасных в связи с возможным возникновением отклонений.

Таким образом, речь идет о задании системы индикаторов и контрольных пределов их значений. Эти данные включаются в множество ограничений медицинского технологического процесса.

Ограничения описывают требования на продолжительность каждого этапа, наиболее важные показатели, требующие объек™ тивного исследования, критериальное подтверждение диагноза (если таковое существует), критерии перевода в другое отделе™ ние, критерии смены терапии, критерии выписки из стационара. Включим в этот список и условия применения некоторого лечеб— ного мероприятия.

Такие ограничения можно задать множеством значений параметров либо интенсионально ——с помощью логического вы™ ражения, задающего допустимую область значений некоторого индикатора или иного параметра состояния медицинского тех™ нологического процесса.

Задание параметров с помощью множества значений состоит в перечислении элементов множества, задающих допустимые значения индикаторов или иных параметров.

Например, длительность Г некоторого этапа можно задать следующим образом: 30 мин < Т < 60 мин. Наиболее важные показатели, требующие объективного исследования, можно за™ дать перечислением {одышка, систолический шум, ... , наличие отёков}.

Ограничения, независимо от способа их задания, будем обо™ значать через Con.

С каждым ограничением будем связывать указание на этап, требования к которому задаются этим ограничением. Это указание может задаваться, например, временем t начала этапа —— Con(t).

Технологическая информация и её источники

По рекомендациям ОКА для каждого индикатора должно быть определено следующее:

источники;

метод сбора данных;

частота сбора данных;

соответствие типа индикатора анализируемому событию;

методология сравнения сводных данных с установленными контрольными пределами.

Источниками информации служат:

медицинские карты пациентов;

листы назначения;

протоколы вскрытия;

лабораторные отчеты;

служебные записки и рапорты врачей и руководителей отделений;

журналы отделений;

записки и отчеты собраний комиссий;

отчеты по контролю за внутрибольничными инфекциями;

анкеты пациентов;

результаты непосредственного общения с пациентами и сотрудниками;

результаты анализа использования ресурсов.

Указания по сбору данных из всех допустимых источников мы будем включать в число императивов. К императивам же мы будем относить не только собственно указания о выполнении инструментальных и лабораторных исследований, но и указания по выбору специалистов.

Императивы будем задавать экстенсиональным образом — с помощью дискретных множеств и обозначать через Imp.

С каждым императивом точно так же, как и с ограничением, будем связывать указание на этап. Это указание может зада™ ваться, например, временем t начала этапа — Imp⑴”

Медицинская помощь. Операторы

Принятие решений по оказанию медицинской помощи преду™ сматривает использование следующих инструментов.

Использование индикаторов и ограничений как инстру— ментов для выявления потенциальных проблем.

Сравнение со стандартами ——инструмент интенсивной оценки. При этом ряд экспертов признаёт, что «ощущается заметное отсутствие опубликованной информации, каса— ющейся, например, эффективности различных подходов к лечению и руководств по выполнению многих проце™ дур. В конечном счете, многое в медицинской практике

решается по собственному усмотрению и ее оценка бывает невозможной из-за отсутствия стандартов» [33].

Сопоставление с клиническими рекомендациями, публику— емыми в современной медицинской литературе.

Сравнение с собственным клиническим опытом. Зксиер— ты ОКА указывают, что ^поскольку медицина — это не только наука, но и искусство, клинические суждения всегда будут входить в процесс принятия клинических решений и в оценку этих решений^ [31].

Таким образом, предлагается оценивать эффективность работы на основе «наилучших из имеющихся исследований, кли™ нического опыта и суждений персоналам.

Одним из ведущих принципов управления качеством лече™ ния является переход от выводов, основанных на интуиции, к выводам, основанным на данных [39].

К сожалению, приходится констатировать, что реального научно обоснованного и эффективного инструмента для практи™ ческого внедрения в практику здравоохранения новой системы управления рекомендации ОКА не содержат [37].

Одной из важнейших задач оказания медицинской помощи является выбор лечебных мероприятий. По степени доказатель™ ности их можно отнести к одному из трех классов:

класс I — есть научные доказательства эффективности дан™ ного мероприятия,

класс II — данные об эффективности мероприятия ироти— воречивы,

класс III - использование данного мероприятия бесполезно или в некоторых случаях опасно.

С каждым лечебным мероприятием можно связать ряд параметров [38].

Такими параметрами являются место оказания медицин™ ской помощи, продолжительность и объем лечебно™диагностик ческих мероприятий.

Строго говоря, задача выбора лечебных мероприятий явля™ ется многокритериальной задачей. Более детально она описана в гл. 6.

Абстракцией лечебных мероприятий (точнее, их активной компоненты, приводящей к изменению состояния пациента) яв™ ляются операторы.

Операторы будем обозначать через О и связывать с каждым из них моменты начала (力工)и окончания (力2), периодичность (Т),

объем мероприятий (V) и их локализацию (Loc):

0 = 0(方112)7)У, Loc).

Если ограничения и императивы описывают состояния, то операторы изменяют состояния, воздействуя на них.

Для того чтобы это воздействие описать, введем понятие эффекта воздействия, описывающее изменения значений пара™ метров состояния.

Более точно, эффект воздействия состоит:

) в изменении значений некоторых признаков (как количе— ственных, так и качественных);

) в появлении новых и исчезновении старых признаков;

) в появлении новых и исчезновении старых патологических процессов [38].

Эти изменения происходят различными способами. Первый из них ——когда значения признаков можно вычислить с хюмо щью некоторых функций, как было описано выше,——состоит в присвоении соответствующей переменной нового значения. Второй ——когда значения признаков носят неколичественный характер ——состоит в удалении старого признака и добавлении нового.

Когда параметры состояния являются не признаками, но иными концептуальными элементами картины мира, например патологическими процессами, то надо добавить в новое состоя™ ние соответствующий концептуальный элемент ——если он возни™ кает в результате применения оператора, либо удалить ——если он исчезает. Таким образом, каждый оператор О(〃)力2)Т)У, Loc) имеет вид:

ф DMD^y^么ф DMD^y^么

ф DMD^y^么

ф DMD^y^么

где Ф — семейство функций времени из F = {/i, /2； • • • 5 /?г}5 действующих из некоторых декартовых произведений областей X^X^l-X^ в области Х『так, как это описано в п. 3.2; F1 ——множество новых появляющихся признаков, задаваемых экстенсиональным образом (множествами значений) (п. 2.1); Р? — множество исчезающих признаков, задаваемых экстен™ сиональным образом; Zi ——множество новых патологических процессов (п. 2.2.); & — множество исчезающих патологических процессов.

Замечание. Пересечения как 乌 и 品)так и Zi и Z? следует считать пустыми. Действительно, трудно представить себе ле™ чебное мероприятие, результатом которого является появление нового признака одновременно с его удалением.

Пусть State (〃)и State (力2)——два смежных этапа некоторого технологического процесса.

Если множество признаков состояния State (ti), на кото™ ром определены функции из Ф, обозначить через Х(〃)и О (State(力l)) = State(力2), то действие оператора О описывается следующей рекурсивной процедурой (Proc Г):

Шаг 1: State (力2)State (力 1) U ①(Х(〃))〉

Шаг 2: State (^) ：= State (^) u凸(方2)) Шаг 3: State (力•= State (^2) UZi(力2')) Шаг 4: State (^) ：= State (t2)\^2(^2)\^2(^2)-

Рассмотрим пример (курсивом выделены фрагменты техно™ логической карты для бронхиальной астмы).

Начальная терапия. Применение ингаляционных ^-агонистов короткого действия (сальбутамол^ беротек по 2。。一/。。мкг до 3-х раз в течение часа)——предпочтительно использование спейсера.

Представим начальную терапию в виде оператора Oi：

01 = [Д2™агонисты короткого действия (сальбутамол, беро тек)——предпочтительно использование спейсера](力 1： 0)力2： 1 час, Г: 20 мин, У: 200—400 мкг, Loc: ПО)

здесь 0 и 1 ——временные метки начала и завершения примене™ ния тех мероприятий, которые необходимы на этапе начальной терапии — в данном случае — в течение часа; 20 мин — периодич™ ность применения предписанных средств, 200—400 мкг — объем мероприятия, ПО ——приемное отделение. В квадратных скобках мы указали (и будем так поступать впредь) имя оператора, т. е., собственно те назначения, которые требуется исполнить. Разуме™ ется и имя оператора можно было представить более кратко, ис— пользовав для этого какую-либо формальную запись, но в этом нет никакой необходимости, так как математическое существо оператора заключено в том эффекте, который он вызывает, т. е. в тех изменениях в состоянии больного, к которым он должен привести.

В (力2)= ПСВ > 80 % от лучших или должных, сохраняется не менее 4 часов.

尸b(力2)= Свистящие хрипы.

Это те признаки, которые должны появиться и исчезнуть, соответственно, после применения оператора.

Конструкты и элементы медицинскоготехнологического процесса

Будем выделять основные конструкты и основные элементы медицинского технологического процесса. К числу основных конструктов будем относить ограничения, императивы и опера- торы^ а к числу элементов ——лечебные мероприятия.

Будем полагать что, в общем случае, каждое лечебное мероприятие состоит из ограничений, императивов и операторов (см. п. 4.1). Если императивы и операторы называть операциями, то можно считать, что каждое лечебное мероприятие состоит из ограничений и операций.

Это означает, что каждый элемент МТП (лечебное мероприятие) можно представить в виде упорядоченной тройки основных конструктов

(Соп(^)Дшр(^),。(力з 1GLос,»

(Здесь Con(^), Inip(%),。(力八右左)％, Loe/ означают некоторые конкретные ограничения, императивы и операторы соответственно.)

Всякому этапу технологического процесса соответствует некоторое множество лечебных мероприятий. Это означает, что г-й этап технологического процесса можно представить некоторым множеством элементов, образующим подмножество Е декартова произведения

CON(^) х IMP(4) х O(ti.ti+1.Ti.Vi^oci):

E C CON(^) х IMP&) x О, где CON(&) — множество ограничений, 1МР(&) — множество императивов, О — множество операторов.

Заметим, что с операторами из семейства О могут быть связаны некоторые условия^ определяющие применимость операторов и, тем самым, выделяющие точки ветвления медицинского технологического процесса. Более подробно об этом будет сказано позже.

Состояния медицинского технологическогопроцесса

Можно выделить два вида состояний: состояние пациента и состояние МТП. С формальной точки зрения они описываются

одинаковым образом и отличаются тем, что состояние пациента ——это реальная картина, наблюдаемая у постели больного, а состояние МТП ——в некотором смысле идеальная картина, которая должна сформироваться после выполнения определенного набора лечебных мероприятий. Разумеется, эти два вида состояний могут различаться. Однако пока мы не будем касаться различий и, говоря о состоянии, имеем в виду состояние пациента на некоторой стадии медицинского технологического процесса.

Описание состояния State （力）формируется как результат некоторого процесса, включающего, в первом приближении, лабораторные исследования и измерения, вычисления и рассуждения.

Этот результат включает множество значений наблюдаемых, исследованных и измеренных признаков, множество значений вычисленных признаков и множество значений признаков, заболеваний и патологических процессов, сведения о которых получены на основании рассуждений.

Обозначим, как и ранее, множество значений наблюдаемых, исследованных и измеренных в состоянии State （力）признаков через F（f）.

Для проведения вычислений будем привлекать описанные ранее функции из семейства F, точнее такие функции /^ /у-,..., // этого семейства, для которых

где 力）G X力 и 6（力）G Хц х Х〃2 х …Х»к）иначе говоря, такие функции из семейства F, которые не зависят от времени. Множество всех таких функций обозначим через @. При этом предполагается, что типы 丁 функций 汇（6（力））соответствуют типам декартовых произведений Х^, ^2? • • • 7 Х^ признаков состояния. Иначе говоря, для каждой функции 汇（6（力）））применяемой к некоторому состоянию, в нём найдутся такие признаки Х〃）Х£2）X^k） что {HJ2,...ik） = т.

Для проведения рассуждений с неколичественными признаками Р С State （力）используем （для простоты） одно отношение —— Ri из числа определенных в п. 3.1, а именно, будем полагать, что если некоторое s Е Р, то \/з［（也 s1） G % имеет место / G Р. Обозначим этот шаг рассуждений через р.

Тогда рекурсивный процесс построения текущего состояния описывается следующим образом （Proc 2）:

Шаг 1: State （力）：=State （力）U P（力）

Шаг 2: State (f) := State (f) U © (State (f))

Шаг 3: State (f) := State (f) U p (State (力))

Можно показать, что неподвижной точкой этого процесса является стабилизировавшееся множество State (力)* Такое стабилизировавшееся множество будет называться состоянием^ а сам процесс замыканием состояния МТП.

Модель медицинского технологического

процесса

Для описания модели медицинского технологического процесса введем множество I с заданным на нём отношением линейного порядка W)множества CON, IMP и О и отображения: CON1 :1 т CON, IMP1 :1 — IMP и。/ : Int — О, где Int С/х/, такие что,

Vz€/CONJ(z) = Con(z),

Vi ellMP1^) = Imp⑺)

V(小 22)G Int。/(5 22)=。(小 22, 2L

Разумеется, Con(i), 1шр(г) и О(й, 22, ?i，И, Loc^) суть элементы CON, IMP и О, соответственно.

Тогда восьмерку

М = (/, Int, CON, IMP, О, CON1,1МР\ О1).

будем называть моделью медицинского технологического процесса.

Опишем теперь каждую компоненту модели более точно. Далее вместо i будем иногда использовать 力*

Ограничения Con(f) включают: требования на продолжительность этапа ——£(力)；наиболее важные показатели, требующие объективного исследования — F(f); критерии перевода в другое отделение ——Kt г; критериальное подтверждение диагноза —Kds; критерии выписки из стационара — К; критерии (условия) применимости оператора ——С. Иначе говоря, Сои(力)=(b(f) &F(f) &Ktr(f) &KdskKkCY

В дальнейшем мы будем заменять знак «&» запятой.

Императивы Imp (力)：указания по выбору специалистов —— Ch(t^; манипуляции ——M(t^; инструментальные и лабораторные исследования —— Rch(t\ т. е. Imp(力)=(Ch(t\ M(t\ Rch(t)).

Рассмотрим некоторые примеры.

Примеры

Рассмотрим фрагменты некоторых технологических карт.

Ниже (курсивом) приведены фрагменты технологической карты бронхиальной астмы.

Выполняется оценка состояния и в зависимости от этого продолжается то или иное лечение.

Мониторирование состояния через 15-30 мин после начала лечения. При исчезновении свистящих хрипов и при ПСВ > 80 % от лучших или должных не менее 4 часов продолжить прием ^-агонистов каждые 3~4 часа.

Выделим основные элементы этого описания.

Манипуляции: M(t^) = Мониторирование состояния через 15—30 мин после начала лечения:

Выполняется оценка состояния. На этой фазе выделяются наиболее важные показатели, требующие объективного исследования:

Оператор S：

。2 = [Продолжить прием ^-агонистов] (Т: 3—4 часа, Loc: ПО). Здесь 3—4 часа ——периодичность выполнения.

Остаются свистящие хрипы, ПСВ 60—80 % от лучших или должных.

Предложить госпитализацию.

При отказе от госпитализации: продолжить ингаляции ^-агонистов в прежних дозах каждый час; преднизолон внутрь 30 мг; осмотр пульмонологом для коррекции базисной терапии.

Д_ (力2)= Остаются свистящие хрипы, ПСВ = 60-80 % от лучших или должных.

Inip2(力2)= Предложить госпитализацию.

Оз = [Продолжить ингаляции /^-агонистов] (Т: 1 час)V: 200-400 мкг, Loc: ПО).

。4 = [Преднизолон внутрь] (V: 30 мг, Loc: ПО).

Нарастание симптоматики, ПСВ менее 60 % от лучших или должных.

Продолжить ингаляции ^-агонистов + ГКС перорально (преднизолон 30 мг) + ингаляции шпровента /0 мкг с помощью дозированного аэрозоля или "5 мг через небулайзер или эуфил- лин 24 % — 10Q внутривенно медленно.

Госпитализация в стационар.

Р1 (力2)= Нарастание симптоматики U ПСВ < 60 % от лучших или должных.

Оз = [Продолжить ингаляции ^-агонистов] (Т: 1 час, I，： 200-400 мкг, Loc: ПО).

。4 = [Преднизолон внутрь] (V: 30 мг, Loc: ПО)

С)5 = [Ингаляции атровента с помощью дозированного аэрозоля] (I/： 40 мкг).

。6 = [Ингаляции атровента через небулайзер] (V: 0,5 мг)

。7 = [Эуфиллин 2,4% внутривенно медленно] (V: 10,0).

А，(方2)= Госпитализация в стационар.

Стационарный этап лечения

Среднетяжелое обострение:

Ингаляционные ^-агонпсупы короткого действия с помощью небулайз ера по 1 дозе (вентолин 2,5 мг или б ер отек 35M8) каждые 20 мин в течение первого часа (если не проводились амбулаторно), далее ингаляционные ^-агонпсупы в прежних дозах каждые 60 мин через небулайзер.

Оксигенотерапия для достижения сатурации。2 > 90 %.

Системные кортикостероиды^ если нет ответа на лечение или больной недавно принимал стероиды.

Продолжить терапию в течение двух часов^ ожидая улучшения. При неполном ответе (ПСВ 50-70 %, SpO? < 90 % в/в кортикостероиды (преднизолон 90 м2) солюкортеф 100-200 jug), эуфиллин в/в кап (мониторинг эуфиллина)').

При отсутствии улучшения — перевод в ОРИТ (отделение реанимации и трансплантации).

Выпишем операторы, соответствующие первому мероприятию:

Os = [Ингаляционные /^-агонисты короткого действия с помощью небулайзера по 1 дозе (вентолин)](方2： 1 час, Т: 20 мин, V: 2,5 мг, Loc: СТ)*'“

Од = [Ингаляционные (讶一 агонисты короткого действия с помощью небулайзера по 1 дозе (беротек)](方2： 1 час,方з： 2 час, Т: 20 мин, V: 0,5 мг, Loc: СТ).

Ою = [Ингаляционные ^-агонисты через небулайзер] (I/： в прежних дозах каждые 60 мин (方з > 2 час, V: 2,5 мг, Loc: СТ )).

Мероприятию 5 соответствуют ограничение ——критерий перевода в другое отделение Kt г и императив ——манипуляция

Ktr (Loc: СТ, Остаются свистящие хрипы, ПСВ 60—80 % от лучших или должных);

(方з) = Перевод (Loci： СТ, Loe?： ОРИТ).

Глава 5

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ

Рассмотрим теперь способы представления этапов медицинских технологических процессов, частных технологических процессов и технологического процесса в целом.

В представлении МТП кроме тех элементов, которые были описаны выше, должны быть отражены и структурные характеристики этапов технологического процесса и его подпроцессов. К таким характеристикам отнесём, прежде всего, свойства отношений, заданных на множестве элементов технологического процесса.

Как было сказано в п. 4.4 忆й этап медицинского технологического процесса представляется следующим образом:

石 С CON（^） х IMP&） х О.

Однако при такой записи остается в стороне вопрос о том, в какой последовательности выполнять операторы из множества О?

Так в примере, рассмотренном выше, начальная терапия на догоспитальном этапе и продолжение лечения описываются операторами Oi -Ою, императивами 2И（力Q, 2И（力2）и А,（力з）） ограничениями 吊（力2）, 巳（力2）и 乌（力2））при этом как порядок их выполнения, так и применимость могут зависеть от выполнения некоторых условий.

Маршруты и маршрутизация

В п. 4.4 мы определили понятие элемента МТП （лечебного мероприятия）, включающее в себя некоторый оператор, соответствующие ограничения и манипуляции.

Таким образом, когда мы говорим о структуре, то имеем в виду не столько структуру множества О, т. е. структуру множества операторов, сколько структуру множества 石)т. е. множества элементов МТП.

Такие структуры применительно к технологическим процессам принято называть маршрутами, а задачу составления маршрутов — маршрутизацией.

Выделяют четыре вида маршрутизации [28]: последовательная, параллельная, условная и итеративная.

Последовательная маршрутизация соответствует временному отношению строгого линейного порядка на множестве элементов. Это означает, что лечебное мероприятие е (力2) G 石 может быть выполнено только после того, как будет выполнено е(力 1) G Е. Параллельная маршрутизация означает, что порядок выполнения лечебных мероприятий не имеет значения.

Условная маршрутизация соответствует выбору между двумя или более маршрутами. Итеративная маршрутизация соответствует повторению некоторого маршрута, пока не будут выполнены некоторые критерии.

То обстоятельство, что два элемента принадлежат отношению строгого линейного порядка, будем обозначать символом «т». Параллельную маршрутизацию будем обозначать символом Условная маршрутизация обозначается символом «[]»" Итеративная маршрутизация, т. е. то обстоятельство, что последовательность элементов повторяется до выполнения некоторого критерия, например, Kt^ будет записываться следующим образом:

(...) К力)где в скобках —— повторяемая последовательность операций, a Kt ——критерий окончания повторения.

Итак, медицинский технологический процесс в самом общем виде может быть представлен следующим образом:

石]-* E 2 -> …★ ЕН,

где Ei — этапы технологического процесса (г = 1,2,..., п).

Каждый из этапов является структурированным множеством элементов. Например, для этапа Е± оно может иметь вид:

(ец т 612 т(£13 1 614)т(£15 Т1 4б)工

Здесь у каждого элемента первый нижний индекс означает номер этапа, второй — номер в этапе.

Эта запись означает, что элементы вц и в12 выполняются строго последовательно, затем в любой последовательности

выполняются в1з и в14 и после выполнения этих мероприятий выполняется один из элементов в15 или eie, в зависимости от выполнения условий, входящих в ограничения элемента в15 и в ограничения мероприятия е^б%

Графическое представление медицинскихтехнологических процессов

Рассмотрим теперь графическое представление медицинских технологических процессов (рис. 5.1). Для этого примем следующие соглашения: графическое изображение технологических процессов представляет собой набор активных графических объектов (прямоугольников и эллипсов) и условий, изображаемых ромбами. В прямоугольниках указано место лечения больного, а в эллипсах ——лечебные операторы и манипуляции, выполняемые в рамках технологического процесса. Последовательное расположение стрелок указывает на строго последовательные лечебные мероприятия, две стрелки, исходящие из одного прямоугольника или эллипса свидетельствуют о параллельной маршрутизации, две стрелки исходящие из ромба означают условную маршрутизацию, а стрелка (или направленная кривая линия), исходящая из ромба и входящая в некоторую вершину, предшествующую исходящей, обозначает итеративную маршрутизацию. Эти соглашения использованы ниже для представления (разумеется, упрощенного) медицинских технологических процессов бронхиальной астмы и железодефицитной анемии.

Частные технологические процессы

Частные технологические процессы суть основные подпроцессы технологического процесса (см. гл. 1).

Здесь нас будет интересовать одна из основных отличительных черт частного технологического процесса, а именно: частный технологический процесс, как правило, происходит в пределах одного рабочего места.

В п. 4.4 было дано определение этапа технологического процесса:

Е С Соп(^) х Imp(右)х。(方

Возьмем это определение за основу и выделим из множества элементов этапа такие последовательности, которые описывают операции, следующие непосредственно друг за другом

Рис. 5.1. АЭ ——амбулаторный этап, ми ——манипуляции и исследования, ли —— лабораторные исследования, фд ——физикальные данные, ПО ——приемное отделение, ОРИТ ——отделение реанимации, КО ——клиническое отделение, реаб — рабилитация, вып ——выписка, лм ——лечебные мероприятия, о —— оценка тяжести обострения, упа ——установление причин анемии, пол —— поликлиника, пг ——плановая госпитализация, сг ——срочная госпитализация, ТО ——терапевтическое отделениеРис. 5.1. АЭ ——амбулаторный этап, ми ——манипуляции и исследования, ли —— лабораторные исследования, фд ——физикальные данные, ПО ——приемное отделение, ОРИТ ——отделение реанимации, КО ——клиническое отделение, реаб — рабилитация, вып ——выписка, лм ——лечебные мероприятия, о —— оценка тяжести обострения, упа ——установление причин анемии, пол —— поликлиника, пг ——плановая госпитализация, сг ——срочная госпитализация, ТО ——терапевтическое отделениеЖелезодефицитнаяанемияЖелезодефицитнаяанемия

Рис. 5.1. АЭ ——амбулаторный этап, ми ——манипуляции и исследования, ли —— лабораторные исследования, фд ——физикальные данные, ПО ——приемное отделение, ОРИТ ——отделение реанимации, КО ——клиническое отделение, реаб — рабилитация, вып ——выписка, лм ——лечебные мероприятия, о —— оценка тяжести обострения, упа ——установление причин анемии, пол —— поликлиника, пг ——плановая госпитализация, сг ——срочная госпитализация, ТО ——терапевтическое отделение

Рис. 5.1. АЭ ——амбулаторный этап, ми ——манипуляции и исследования, ли —— лабораторные исследования, фд ——физикальные данные, ПО ——приемное отделение, ОРИТ ——отделение реанимации, КО ——клиническое отделение, реаб — рабилитация, вып ——выписка, лм ——лечебные мероприятия, о —— оценка тяжести обострения, упа ——установление причин анемии, пол —— поликлиника, пг ——плановая госпитализация, сг ——срочная госпитализация, ТО ——терапевтическое отделение

Железодефицитная

анемия

Железодефицитная

анемия

и имеющие общую локализацию. Обозначим это подмножество Ch. Пусть также 丁 ——отношение линейного порядка на множестве Ch^ индуцированное отношением линейного порядка на дискретном множестве временных моментов, т. е. такое, что (е(^), е(芍))G 丁)если tj =勾 + 1)где

£(为)=Соп(^) х Imp(^) x O(^3i+i,7；,K,Loci), e(芍)=Con(fj) x Imp(芍)x О (tj .tj^.Tj^ Vj, Locj).

Тогда частный технологический процесс Ch J Е)такой что Сh J 丁込 Loc^ = Loc для всех i из Ch.

Когда речь идет о технологическом процессе в целом, то, конечно же, он не сводится к последовательности частных технологических процессов и, тем более, к последовательности операций. Операции МТП могут образовывать более сложные структуры.

Для изучения этих структур рассмотрим вначале свойства операторов МТП.

Свойства операторов МТП

Изучая свойства операторов МТП, рассмотрим вначале процедуру их последовательного применения, как это имеет место в частном технологическом процессе.

Пусть заданы два оператора

и их условия применимости Ci G Coni и G С0П2 соответственно.

Определение 5.1. Последовательным применением операторов 3 и。2 называется оператор

такой что

ф3 = 1 и Ф1 и Ф2 и Ф1 • Ф2,

где 1 — единичный оператор, Ф1 и Ф2 — компоненты операторов О1 и О2 соответственно, Ф1 • Ф2 ——композиция этих компонент, а =丹 U Р|,用=® U 号)Zf = Zl U Z^ 资=Z± U 窃.

Если взять, например, состояние State (fi) = X U Р U Z и применить к нему оператор。，то в соответствии с Proc 1 получим State «2) = X U Р U Z U »(Х) U 扛虫)U Z}«2)\(® U Z^).

Применяя далее к полученному состоянию оператор。2)в соответствии с той же процед^фой, будем иметь State (^)=

=X U Р и Z и (① 1(Х) U Р『(力2)и z$(力2))、(鸟 и Z±) и ①2(х и 0 ① 1(X)) u 肾(旬 u 资(力3)\(为 u Zf).

Выделяя из State (力3) множества, относящиеся к компонентам Ф1 и Ф2, получим X U ① 1(X) U ①2(Х U ① 1(Х)) или Ф3(Х)= =X и ① 1(Х) и ①2(Х) иФ2е ① 1(Х), что, собственно, и соответствует определению 5.1.

Действуя таким же образом, получим State (tn) = X U Р U и Z и (① 1(Х) и 可(力2)и "《2))\(W и 羽)и ①2jx U ① 1(X)) и и 肾(力з) и Z汽力3)\(Z и U …и ®?Т(Х U ①冗-2(Х)) U и &Т(“) и Z「5(P£T и 鄧Т)"

По существу, речь идёт о вычислении n-го состояния в условиях, когда известно начальное состояние и множество операторов, преобразующих начальное состояние в п-е.

Однако для того чтобы такое преобразование было осуществимым, следует потребовать от множества операторов выполнения некоторого свойства, которое мы назовем применимостью.

Определение 52 Оператор。工 будем называть применимым к состоянию State (ti), если Ci ——условие его применимости ——таково, что С工 С State (力工)*

Если рассматривать применимость последовательности 。2。工 то, очевидно, для оператора О2 условие применимости С'2 U State (力2)* Выразим это последнее условие через оператор Оь

В соответствии с Proc 1 。工 State (ti) = State (ti) U ①i(X) U U 可(力2)UZ±(力2)、(® U 羽)*

Таким образом, для применимости последовательности операторов 。2。工 к некоторому состоянию State (力)необходимо и достаточно

J С State (й), Q U State 仏)U (①i(X)U

U咒(力2) U M(力2)八(月U笈)” (5.1)

Если, для упрощения записи, обозначить (①^(Х) U Р^^) U U Z|(t2)) через Л1, (J^ U Z±) — через。工〉…)(①%X) U Ff (tn) U U Zp(tn)) — через Лп,(片？ U Z^) — через Dn, то для случая последовательности из и операторов получим:

Ci С State (ti), G U State (力工)U Ai\Di,..., Сп С

С State (力工)U Ai\Di,..., UAn\Dn (5.2)

Будем называть условия (5.1) и (5.2) условиями применимости последовательности операторов, а последовательности операторов, удовлетворяющие этим условиям,——применимыми.

Применимые последовательности операторов являются абстракцией последовательной маршрутизации медицинских технологических процессов.

Глава 6

СВОЙСТВА МЕДИЦИНСКИХТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ

Соединение операторов МТП

Как было отмечено в первой главе, старение населения и связанное с этим усложнение клинических случаев, углубление специализации, приведут к увеличению числа специалистов, привлекаемых к лечению одного человека и неизбежному усложнению технологии. В частности, такое усложнение может быть связано с необходимостью одновременного лечения нескольких нозологических форм.

Для изучения этой ситуации рассмотрим иные механизмы совместного действия операторов МТП. Речь идет о переходе от элементарных лечебно-диагностических мероприятий к комплексным, т. е. об усложнении терапии.

Эти механизмы должны отражать и иные типы маршрутизации, в частности, возможности применения лечебных мероприятий в любом порядке или, даже, параллельно.

Обратим внимание на то, что в операторе QS (определение 5.1) присутствует член Ф1 • Ф2, ограничивающий возможность перестановок операторов или их параллельного исполнения (из существования Ф1 • Ф2 вовсе не следует существование Ф2 • Ф1). Таким образом, перестановка операторов возможна тогда, когда операторы Oi и О2 независимы, то есть, иначе говоря, когда функции как из семейств Ф1, так и Ф2 применяются к признакам одного и того же состояния.

Признаки очередного состояния, полученные с помощью применения семейства функций Ф1, не должны являться аргументами функций из семейства Ф2. Это свойство будем называть сепарабельностью пространства (F, О), где Р — множество при-

знаков, а О — множество операторов. Учет этого свойства приводит к операции соединения операторов.

Определение 6.1. Соединением QS операторов Q и S называется оператор Оз, такой что Ф3 = 1 U Ф1 U Ф2, где 1 —— единичный оператор, Ф1 и Ф2 ——компоненты операторов Oi и О?)соответственно, а 阡=阡 U 仟)冃=W U 为)Z； = Zj U Z匸 费=zj U至/

Из определения 6.1 видно, что отличие соединения от последовательного применения операторов состоит в том, что

Ф1 • Ф2 = 0 (6.1)

(где 0 — пустой оператор).

Равенство нулю мультипликативного члена в соединении операторов, свидетельствует о независимости последних и, следовательно (при выполнении некоторых иных условий, которые мы пока не обсуждаем), отличается от их простых последовательностей.

Равенство Ф1 • Ф2 = 0 означает, что как функции из семейства Ф1, так и функции из семейства Ф2 определены на множестве X признаков одного состояния (например, State (t)). Это же, в свою очередь, позволяет операторы Oi и О2 и, разумеется, соответствующие им лечебные мероприятия применять параллельно.

Напротив, Ф1 • Ф2 у^ 0 означает, что терапию, представляемую оператором О2)можно применять только после появления признаков, являющихся аргументами оператора。2 в резуль- тшпе применения к некоторому состоянию State ⑴ лечебных мероприятий^ представленных оператором Oi，

Вторым условием применимости операции соединения является выполнение условий применимости обоих операторов в одном и том же состоянии, то есть:

если & С State (t), то и С? С State (t). (6.2)

Условие (6.1) вместе с условием (6.2) являются необходимым и достаточным условием применимости соединения операторов.

Для обозначения соединения операторов мы будем заключать их в скобки, последовательное применение операторов будет записываться без каких бы то ни было скобок: (О1О2) и 。1。2 соответственно.

Ассоциативность и коммутативностьсоединения

Лемма 6.1.03（02。工）=（03。2）0工,1 е соединение операторов ассоциативно.

Доказательство основано на непосредственном применении определения 6.1.

Ассоциативность операций теоретико-множественного объединения и взятия дополнения очевидна, поэтому следует доказать ассоциативность функциональной компоненты Ф.

Для этого вычислим вначале функциональную компоненту левой части доказываемого равенства:①？（①2①工）=①з@ и ф2 и U Ф1）.

Применим определение 6.1. второй раз: Ф（1 U Ф2 U Ф1） = 1 U U Ф3 U （1 U Ф2 U Ф1）, что, в свою очередь, приводит к выражению 1 U Ф3 U Ф2 U Ф1.

Легко убедиться, что вычисление функциональной компоненты правой части （。3。2）。工 приводит к точно такому же выражению, что и доказывает лемму.

Определение 6.2. Операторы。工 и Q будем называть коммутативными, если0工 S =

Лемма 6.2. Соединение операторов коммутативно.

Доказательство. В силу （6.2）, условием применимости операции соединения является выполнение условий применимости обоих операторов в одном и том же состоянии, то есть, если С】—условие применимости оператора。工,。2 — условие применимости оператора О2 и State （力）некоторое состояние, такое что С工 С State ⑴,то и С? С State ⑴.

Далее, из определения 6.1. следует, что

/1иФ1иФ2\

020020и ии и

020

020

и и

и и

Отсюда коммутативность соединения следует непосредственно в силу коммутативности теоретико-множественного объединения.

Необратимость МТП

Существует ряд предметных областей, в которых для каждого действия найдётся обратное ему, то есть действие, переводящее процесс в исходное состояние. Например, если действие Л

есть соединение двух деталей, то обратное ему Л^1 соответствует их разъединению на исходные компоненты; или если некоторое действие соответствует перемещению объекта из точки 1 в точку 2, то обратное действие перемещает объект из точки 2 в точку 1.

Иным образом обстоит дело в лечении. Далеко не для каждого действия можно найти обратное ему, т. е. переводящее систему в то состояние, в котором она находилась до применения первого действия.

Так, если в результате применения оператора Оз из п. 4.7. происходит нарастание симптоматики, то для достижения улучшения, то есть, в некотором смысле, возврата в исходное состояние требуется продолжить терапию, применив операторы Og и0計

Понятно, что речь здесь идёт не об обратных операторах, а о некоторой последовательности иных операторов, которые, как ожидается, могут привести к улучшению. Если же и эти ожидания не оправдываются, то применяется интенсивная терапия, вплоть до перевода в ОРИТ.

Поскольку действиям в нашем представлении соответствуют операторы, то мы будем полагать, что, вообще говоря, операторы МТП не имеют обратных.

Это свойство будем называть необратимостью предметной области.

Проблемы стандартизациив клинической медицине

Здесь мы используем свойство необратимости предметной области для построения эффективного медицинского технологического процесса.

Медицина в отличие от промышленного производства по-прежнему остается в значительной мере эмпирической дисциплиной.

Классическое подтверждение ——это относительно недавнее появление термина «доказательная медицина» в том смысле, что можно использовать только те подходы, методы, материалы и лекарства, которые достоверно доказали свою эффективность в контролируемых, статистически правильно организованных многоцентровых исследованиях. Тот факт, что для формулировки столь очевидных принципов потребовалось введение нового

понятия, свидетельствует о все еще сильных позициях «творческой» медицины.

В настоящее время быстро развиваются новые медицинские технологии и стремительно расширяется объем необходимых базовых знаний. Современный врач ежедневно вынужден принимать клинические решения на основе выбора из значительного числа альтернатив, каждую из которых с учетом противоречивости профессиональной литературы, рекомендаций, национальных установок можно убедительно обосновать.

При этом следует помнить, что лечащий врач несет личную ответственность за безопасность пациента, поскольку администрация любой больницы на деле управляет только подсистемами обеспечения лечебно-диагностического процесса, но не самим этим процессом.

Какой выход находят современные доктора из сложившейся ситуации? По крайней мере, можно назвать два из них, широко обсуждаемые в литературе.

Первый ——это сознательное неадекватное увеличение назначаемых исследований и консультаций, что ведет к повышению риска для больного (развитие осложнений в процессе инструментальных исследований) и безудержному возрастанию стоимости лечения вследствие расходования средств и материалов.

Второй — это коллективный метод принятия решений. Сам по себе это давний и доказавший свою эффективность в медицине способ принятия решений, в XIX столетии даже требуемый законодательно.

Однако в современных больницах помимо консилиумов существует масса административных комиссий, призванных участвовать в принятии клинических решений. Во врачебной среде существует выражение, весьма точно отражающее суть метода, ——«коллективная ответственность ——залог индивидуальной безопасности». Результаты снижения степени ответственности за безопасность больного хорошо предсказуемы.

Следует заключить, что одной из возможных причин быстрого роста стоимости медицинской помощи, помимо прямых, связанных с расходами на внедрение новых технологий, является необоснованное превышение объема необходимых диагностических исследований и манипуляций, часть из которых проводится «на всякий случай».

С другой стороны, последовательность, набор диагностических мероприятий и объем лечения, составляющие суть технологического процесса, не могут быть одинаковыми во всех лечеб-

ных учреждениях страны. Конечно, при реализации программы стандартизации в здравоохранении к этому следует стремиться, но вместе с тем, трудно представить, что во всех больницах страны компьютерная томография головного мозга может быть произведена при поступлении в стационар всем больным с острым нарушением мозгового кровообращения, а эхокардиография —— всем больным с осложненным инфарктом миокарда.

Решение задачи по обеспечению высокого качества медицинской помощи лежит на пути создания в каждой клинике собственного проекта медицинского процесса ведения больного^ позволяющего учитывать имеющиеся в распоряжении клиники технические и кадровые возможности, а также особенности конкретного больного.

Однако в любой больнице основой такого проектирования должны являться современные представления о наиболее эффективных способах диагностики и лечения данного заболевания. Как следует из сказанного, при этом следует гарантировать выполнение необходимого и достаточного объема диагностических и лечебных мероприятий.

В следующем пункте мы рассмотрим понятие эффективного МТП, которое, по существу, отражает идею необходимости совокупности лечебных мероприятий для каждой нозологической формы.

Эффективные МТП

Достаточно разумным кажется следующее соображение: в предметной области, обладающей свойством необратимости, идеальный МТП должен строиться таким образом, чтобы было как можно меньше возвратов, то есть переходов в состояния, предшествующие текущему.

Это, по существу, означает, что операторы должны, по возможности, строиться таким образом, что добавления некоторых фактов (признаков, их значений и др.), произведенные некоторым оператором О储 не должны отменяться оператором Ог+1 [40].

Второе существенное требование к технологическому процессу состоит в том, что он должен привести к некоторому состоянию, которое описано в клиническом руководстве как успешный результат лечения.

Это последнее требование означает, что множество фактов целевого состояния должно быть подмножеством фактов, добав-

ленных всеми операторами МТП за вычетом фактов, удалённых теми же операторами (при условии, что в целевом состоянии нет фактов из начального состояния ——иначе требование несколько усложняется, но это усложнение техническое, поэтому мы пока не будем фиксировать на нём внимание).

Если, как и выше, обозначить множество фактов, добавленных всеми операторами, через Х(力)U 乌(力)U Zi ⑴)множество удалённых фактов через Р?⑴ U Z?⑴,а целевое состояние через G то последнее требование можно записать в виде:

G С (X⑴ U P^t) U Zi(〃)\(昂⑴ U Z2(〃)a

Учитывая, что первое требование есть, по существу, запрет удалений фактов^ добавленных какими либо операторами МТД последнее условие можно упростить: G С (Х(力)U 吊⑴ U Zi(t)).

Определение 6.3. МТП называется эффективным^ если:

GU (X⑴ UPi⑴ UZiQ,

X⑴ U P^t) U Zi⑴ П (巳⑴ U Z2(〃) = 0.

Монотонность МТП

Интуитивно ясное понятие монотонности состоит в том, что каждое лечебное мероприятие должно приближать к успешному завершению процесса, то есть к запланированному целевому состоянию.

Иначе говоря, если эффективные технологические процессы на каждом своем шаге не удаляют нас от целевого состояния, то монотонные на каждом шаге приближают к целевому состоянию.

Таким образом, прагматика монотонности состоит в том, чтобы не прибегать к лечебным мероприятиям, не приближающим состояние пациента к намеченному целевому.

Если S(t) и S(力一1) — любые два состояния МТП, a G — целевое состояние, МТП будем называть монотонным, если

(S(力一l)nG) С (S⑴ AG}

Разумеется, трудно требовать монотонности от каждого медицинского технологического процесса, однако требование сходимости процесса в целом к целевому состоянию является вполне обоснованным, поэтому мы введём несколько более слабое понятие кв аз имопотоппо с mu.

Пусть Д1, Д2? ••• ?Мп — подпроцесы некоторого технологического процесса М, такие, что М = (Д1, Д2? • • • ? Мп) (〃£ будем

называть подпроцессом процесса М, если д^ С М). Пусть также Ei, Е2,..., Еп ——состояния, к которым приводят подпроцессы Д1，Д2? • • • ? Дп соответственно.

Определение 6.4. Если медицинский технологический процесс М может быть представлен в виде множества подпроцессов Д1?№? ••• ?Дп? так что М = (Д1, №? ••• ?Дп) и если для Х(力)и Х(力一1) — любых двух состояний из множества Ei, Е2,..., Еп (Х(力)П G) D (E(t — 1) П G), то процесс М будем называть квази- монотонным.

Теорема 6.1. Всякий эффективный медицинский технологический процесс квазимонотонен.

Доказательство. Если МТП эффективен, то

GU (X("UPi ⑴ U%(〃)*

Если Х(力)——заключительное состояние МТП, то в силу необратимости предметной области S(t)X(t) U Pi(t) U %(力).Отсюда G C X(力)и 士⑴ П G = G Отсюда следует, что (E(t 1) П G) С С (Х(力)П G), то есть МТП квазимонотонен.

6*7* Коммутативность последовательностейоператоров

Напомним определение 5.1: последовательным применением операторов Oi и О2 называется оператор О3 = О1О2)такой что Ф3 = 1 U Ф1 U Ф2 U Ф1 • Ф2, где 1 ——единичный оператор, Ф1 и Ф2 ——компоненты операторов Oi и О2)соответственно, Ф1 • Ф2 композиция этих компонент, аU 并)g U=

= z]uzy

С содержательной точки зрения коммутативность двух операторов означает возможность выполнения соответствующих им лечебных мероприятий в любом порядке и, следовательно, соответствует параллельной маршрутизации МТП.

Из определения видно, что необходимым условием коммутативности последовательности из двух операторов является коммутативность мультипликативного члена этой последовательности (так как остальные члены этим свойством уже обладают).

Пусть S(力)——некоторое состояние, к которому применим оператор 5)и состояние QS⑴ таково, что к нему применим оператор Оз- Тогда коммутативность Q и О2 состоит в том, что 。2。1$⑴ =。1。2s⑴》Это означает, что, во-первых, оператор 。2 должен также быть применимым к S(力)и, во вторых, оператор О] должен быть применимым к Q2S (力).

Из этого следует, что условия обоих операторов должны выполняться в S (力)и то подмножество S (力))на котором выпол™ няется условие Oi, должно сохраняться оператором。2)и это требование симметрично. Тогда, очевидно, имеет место

Лемма 6*3* Последовательность операторов QQ коммутативна〉 если и только если

G П02 =c2 g01 = 0)

Cl US⑴С us⑴*

Учитывая, что С± П Di = 0 и С2 G °2 =。(см. замечание в п. 4.3), получим, что из 1) следует

(Ci U С2) П (Di U Z)2)=0*

Если считать, что действие каждого из операторов (точнее, соответствующего ему лечебного мероприятия) направлено на изменение состояния пациента в направлении улучшения, то речь в последней лемме идет о том, что лечебные мероприятия можно выполнять в любом порядке, если каждое из них приме™ нимо в исходном состоянии и оно не снижает положительного эффекта действия другого мероприятия.

Определение 6*5* Последовательность операторов О1О2 • • • Оп будем называть коммутативной, если последо™ вательность, составленная из любых двух её операторов, коммутативна.

Из леммы 6.3 тогда немедленно следует, что для коммутатив™ ности последовательности операторов Q Q …On необходимо и достаточно выполнения условий

(С\ и。2 и …С О и。2 и …и Dn) = 0,

где S(力)——состояние, к которому применим оператор О±.

6.8. Достижимость состояний МТП

Рассмотрим следующую ситуацию: известен набор лечебных мероприятий, которым располагает некоторая больница для ле™ чения пациента с установленным диагнозом, задано начальное состояние пациента и известно описание целевого состояния, то есть цели лечения.

Попытаемся выяснить, каким условиям должны удовлетво™ рять лечебные мероприятия и их последовательности, чтобы был возможен синтез МТП для лечения указанного больного?

Очевидно, первым требованием должно быть требование применимости какого-либо из операторов, соответствующих ле™ чебным мероприятиям к начальному состоянию пациента, за™ тем — применимости некоторого оператора к состоянию пациен™ та, полученному в результате применения первого оператора и т. д., пока процесс не завершится. Это — первое условие и оно означает, что среди множества операторов должно найтись некоторое подмножество, из которого можно составить такую последовательность, что её каждая подпоследовательность окажется применимой (5.1).

Второе условие состоит в том, что процесс должен завершит™ ся достижением цели лечения. Это обязательно произойдет за конечное число шагов, если технологический процесс обладает свойством .монотонности (5.2).

Утверждение 6*1* Для синтеза МТП из некоторого мно™ жества операторов О достаточно, чтобы нашлось подмножество множества О, удовлетворяющее свойствам (5.1) и (5.2).

Если ставится задача синтезировать технологический про— цесс, который близок к минимальному (по числу шагов), то к (5.1) и (5.2) следует добавить свойство эффективности.

Следующий вопрос, который мы здесь рассмотрим, состоит в следующем: можно ли уменьшить число шагов медицинского технологического процесса?

В гл. 5 введены понятия последовательной и параллель™ ной маршрутизации, а в предыдущем пункте сформулирова™ ны условия коммутативности последовательности операторов МТП. Коммутативность операторов означает возможность их выполнения в любом порядке и даже параллельно.

Таким образом, если в медицинском технологическом про™ цессе выделить п подпоследовательностей коммутативных one™ раторов длиной mi, m2,..., mn соответственно, то число последовательных шагов медицинского технологического процесса длиной N можно уменьшить на (mi + m2 + ... + тп — п). Иначе говоря, ^1 = N + и(mi + m2 + ... + mn), где ^1 — число по™ следовательных шагов нового технологического процесса. Такой МТП будем называть приведённым,.

Медицинский технологический процесс, являющийся эффек™ тивным, монотонным и приведенным, будем называть субоптимальным.

Приложение 1

Определения понятия «технология»

Технология (от греч. techne ——искусство и logos ——учение)—— совокупность наук, сведений о способах переработки того или иного сырья в фабрикат, в готовое изделие.

Толковый словарь русского языка / Под ред. Д. Н. Ушакова.— М.: Гос. изд~во иностранных и национальных словарей^ 1940.

Технология (греч. Techne ——искусство, ремесло, наука, logos —— понятие, учение)——совокупность знаний о способах и средствах проведения производственных процессов, например: т. металлов, химическая т., т. строительных работ и т. д.

Словарь иностранных слов / Под ред. Ж В. Лехина и Ф. Н. Петрова — М.: Гос. изд~во иност,ранных и национальных словарей,

Технология ——совокупность знаний о способах и процессах обработки или переработки материалов.

Энциклопедический словарь / Под ред. В. А. Введенского. — М.: 万。& 7955.

Технология (от греч. techne ——искусство, мастерство, умение и logos ——наука, слово, учение)——совокупность методов обработки, изготовления, изменения состояния, свойств, формы сырья, материала или полуфабриката, применяемых в процессе производства, для получения готовой продукции: наука о способах воздействия на сырье, материалы и полуфабрикаты соответствующими орудиями производства.

Политехнический словарь / Глав. ред. И. И. Артоболевский.— М.: Совет,скал энциклопедия, 1977.

Технология ——это наука, определяющая применение механики, химии и т. д. для машинного производства массы определенного продукта, например, в сутки. Она устанавливает при этом производительное потребление определенных средств производства, машин, сырья и т. д., и эффективное применение труда.

Б. В. Груздев. Перспективный план раз вит,ия ст,анкост,роения, кузнечно-прессового, литейного и деревообрабатывающего машиностроения на 70—75 лет. Раздел II. Основные направления развития технологии машиностроения. — М.: Изд. Техсовета министерства машиностроения СССР^ 1953.

Технология (греч. techne ——ремесло, искусство, logos ——слово, учение): 1) производственный процесс, совокупность всех навы-

ков и способов относящихся к добыче, переработке и обработке всевозможных материалов; 2) наука, которая дает описание производственных процессов, орудий производства, сырья, топлива и изучает свойства материалов... Общая занимается изучением важнейших процессов, общих многим производствам независимо от перерабатываемого материала: измельчение, фильтрование, выпаривание и т. д.

БСЭ 7-е издание.

Технология ——совокупность производственных опытов и процессов в определенной отрасли производства, а также научное описание способов производства.

С. И. Ожегов u Н. Ю. Шведова. Толковый словарь русского язы~ ка. /-с изд. — М., 1997.

Технология (от греч. tecline ——искусство, мастерство и logos —— учение). 1. Совокупность производственных операций, методов и процессов в определенной отрасли производства, приемов, применяемых в каком-либо деле, мастерстве и т. п. (новая, старая технология, технология обработки кожи, изготовления детали). Разработать, внедрить технологию. Нарушать, использовать технологию. 2. Совокупность знаний о способах обработки материалов, изделий, методах осуществления каких-либо производственных процессов. (Технология красильщиков. Технология судостроения. Секреты технологии.) Учебный процесс излагающий эти знания ——курс технологии.

Большой толковый словарь русского языка. — СПб.: Норинт^ 1998"

Технология (от греч. techne ——искусство, мастерство, умение и .. .логия)——совокупность методов обработки, изготовления, изменения состояния, свойств, формы сырья, материала или полуфабриката, осуществляемых в процессе производства продукции; научная дисциплина, изучающая физические, химические, механические и др. закономерности, действующие в технологических процессах. Технологией называются также сами операции добычи, обработки, транспортировки, хранения, контроля, являющиеся частью общего производственного процесса.

Большой энциклопедический словарь. — СПб.: Норинт^ 1998.

Технология (греческое techne искусство, ремесло, и logos учение) ——совокупность знаний о способах и средствах проведения производственных процессов (например, технология металлов, химическая технология, технология строительных работ и т. д.). Словарь иностранных слов и выражений. — Минск: Современный литератор. 1999.

Технология (от греч. techne — искусство и logos — слово, учение) ——способ преобразования вещества, энергии, информации в процессе изготовления продукции, обработки и переработки материалов, сборки готовых изделий, контроля качества, управления. Технология воплощает в себе методы, приемы, режим

работы, последовательность операций и процедур, она тесно связана с применяемыми средствами, оборудованием, инструментами, используемыми материалами. Совокупность технологических операций образует технологический процесс. Современная экономическая наука использует термин «технология» и в таких сочетаниях, как «технология обучения, образовательного процесса, лечения, управления».

Современный экономический словарь. 2-е изд., испр. — Mr Инфра-М^ 1998.

Технология (technology), совокупность методов обработки, изготовление, изменение состояний, свойств сырья или материалов в процессе производства продукции. Ее можно определить как сочетание искусства и научных знаний. Многие базовые технологии, например плавка и металлообработка, прядение и ткачество, обжиг глины, были разработаны опытным путем еще на заре развития цивил из ации, задолго до возникновения понятия «наука» (доисторическая технология). С зарождением около 3000 г. до н. э. и развитием первых цивилизаций в Египте и Месопотамии (технологии Египта и Месопотамии), а несколько позднее в Индии и Китае (индийская технология; китайская технология) появилось множество новых технологий ——системы ирригации, сеть дорог, колесный транспорт, пиктографическая письменность и методы строительства. Более поздние цивилизации ——Греция, Рим, Арабская империя 7-10 вв., майя, ацтеки и тольтеки на Американском континенте ——достигли еще больших успехов в области технологий. В середине 16 в. центр развития технологий переместился в Европу, где начиналась научная революция. Старые догмы и идеи подвергались пересмотру, шел процесс накопления знаний об окружающем мире путем наблюдений и экспериментов. Вначале новые идеи и технологии усовершенствования вызывали официальное осуждение, но к середине 17 в. ситуация изменилась, о чем свидетельствует факт создания под королевским патронажем Академии наук во Франции и Лондонского королевского общества в Великобритании.

К концу 17 в. под технологией стали понимать прежде всего инженерное искусство, на что указывает название книги англичанина Т. Филипса «Технология: описание искусств, особенно механических искусств» («Technology: A Description of Arts, Especially the Mechanical»), опубликованной в 1706 г. Полвека спустя (1751-72) в монументальной 28-томной «Энциклопедии» Дидро уже описал не только инженерные науки, но и производство стекла, пива и мыловарение. В 1866 г. в Великобритании преподаватель и писатель Джордж Томлинсон опубликовал трехтомную «Энциклопедию основных искусств, механических и химических, текстильных, горнодобывающих и инженерных» («Cyclopaedia of Useful Arts, Mechanical and

Chemical, Manufactures, Mining, and Engineering»), в которой вплотную подошел к современной концепции технологии, подразумевающей не только практическую деятельность, но и использование научных знаний.

В 19 в. научные достижения реализуются уже в новых технологиях, таких, как электрический телеграф (телеграфия), телефон (телефония), производство, выработка и передача электроэнергии, фотография. Эта тенденция сохранилась и в 20 в., когда создание новых товаров и услуг стало возможным только благодаря успехам науки. К ним относятся радио и телевидение, запись и воспроизведение звука, синтетические волокна, широкий выбор лекарственных средств, ядерная энергетика и, возможно, самое важное ——компьютеры и информационные технологии.

С 1970-х гг. все большее внимание общественности стали привлекать проблемы загрязнения окружающей среды, истощения источников энергии и др. издержек технологического прогресса. Это привело к разработке альтернативных технологий, предусматривающих использование восполняемых источников энергии, например солнечной энергии и ветроэнергетики, вторичной переработки материалов, энергоснабжения.

В слаборазвитых странах сотням миллионов людей доступны лишь самые основные технологии. Тропическое сельское хозяйство практически не использует достижения современной науки, а медицинским обслуживанием, по оценкам ВОЗ, охвачены лишь 20 % населения мира. Более того, попытки внедрения высоких технологий во многих случаях не дают ощутимого результата и приводят к экономической зависимости слаборазвитых стран от Запада. В последнее время помощь Запада направлена в основном на развитие технологий, использующих местное сырье, технику и человеческие ресурсы. Оксфордская иллюстрироваиная энциклопедия. — М.: Ин- дре-М; Весь м,ир^ 2000. Т. 6: Изобретения и технологии / Гл. ред. том,а М. Финнистон.

Технология (от греч. techne ——искусство, мастерство и умение и .. .логия)

Совокупность приемов и способов переработки сырья, изготовления продукции, переработки материалов, полуфабрикатов и т. п., осуществляемых в различных отраслях производства.

В более узком смысле ——технологические процессы, сами операции добычи, обработки, транспортирования, складирования и т. п. являются составными частями производственных процессов.

Обычно рассматриваются применительно к конкретным отраслям производства: технология машиностроения, тех» нология строительства и т. д., либо по отношению к определенному виду материала, например, технология металлов,

или способу обработки ——технология литья, технология механической обработки и т. п.

Наука о способах воздействия на сырье, материалы и полуфабрикаты соответствующими орудиями производства, разрабатывающая приемы и способы на основе достижений науки и техники.

Новый политехнический словарь / Подред. А. Ю. Ишлинского.— М.: Большая Российская энциклопедия^ 2000. — С. 542.

Технология (от греч. techne ——искусство, мастерство, умение и logos ——слово, учение), термин впервые ввел в 1772 г. профессор Геттингенского университета И. Бекманн (1739—1811) для обозначения ремесленного искусства, включающего в себя профессиональные навыки и эмпирические представления об орудиях труда и трудовых операциях. Современное понимание технологии имеет несколько смыслов: 1) технологическая форма движения материи ——глобальная совокупность материальных процессов вещественно-энергетического взаимодействия общества и природы, протекающих в системах техники и в целом формирующих техносферу; 2) технологический процесс —материальные воздействия на предмет, вызывающие в нем целесообразные качественные и количественные изменения свойств и простанственно-временного положения. Обобщенный предмет технологических изменений — различные формы вещества^ энергии и информации (все множество технологических процессов может быть выражено технологической мат.рицей); 3) технологические науки — класс технических наук, изучающих проблемы превращения природных предметов и процессов в искусственные целесообразные формы. Базис технологических наук ——технологические теории^ целостно описывающие законы и закономерности технологических взаимодействий, параметры и условия протекания процессов преобразования вещества, энергии и информации; 4) технологическая методология — система принципов, норм и требований, технологических методов, способов и приемов, разрабатываемых инженерными дисциплинами для создания и регулирования технологических процессов получения, трансформации, передачи и хранения предметов; 5) применение любого научного знания для решения практических задач, такая трактовка технологии принята в зарубежной философско-социологической литературе, преимущественно англоязычной.

Литература: Beekmann J. Anleitung zur neuwerke Fabriren und Manufacturen.——Gottingen: Dadenhoeck, 1980; Dosi G. Technological paradigins and technological trajctoris // Research policy. Amsterdam. 1982. Vol. 11, №3* P. 147-162; Каширин В. П. Философские вопросы технологии: Социологические, методологические и техноведческие аспекты. — Томск: Изд-во

Томского ун-та, 1988.

Техническое творчество: Теория^ методология^ практика: Энциклопедический словарь-справочник / Под ред. А. И. Половинкина и В. В. Попова. — М.: Информ,систем,а; Nauba, 1995.

Технологическая теория ——высшая системная форма организации научного знания, основанная на предметно-практической деятельности и целостно описывающая связи и закономерности технологических взаимодействий технического объекта и предметных форм вещества, энергии и информации. Основные компоненты технологической теории: множество технологических факторов, требующих теоретического объяснения; технологические категории и сформулированные на их основе гипотезы; принципы, идеализации, постулаты, аксиомы, позволяющие построить и описать идеализированный объект (модель) технологического взаимодействия; установленные технологические законы, т. е. постоянно повторяющиеся связи между сторонами (законы и закономерности строения техники), взаимодействия сторон (законы и закономерности функционирования техники), качественно-количественные изменения (законы и закономерности развития техники) объекта. Основная фаза возникновения технологической теории ——выделение и фиксация элементарного технологического взаимодействия (например, пятна лазерного луча с элементом непрозрачного тела, режущих кромок инструмента с обрабатываемым материалом, активного элемента движителя с фрагментом среды и т. п.) с минимально необходимым количеством сторон, свойств и параметров, определяющих тип этого взаимодействия, его структуру, качество природных сил и процессов, включенных во взаимодействие, и т. д. Выраженная вербально, в виде формул, схем и графиков модель технологической теории выступает в качестве непосредственного предмета изучения, а в формулировке предмета оперирования технологическая теория является эмпирической реальностью. Трансформируя реальный фрагмент технологического взаимодействия, исследователь использует необходимую информацию и в дальнейшем обогащает технологическую теорию новыми фактами или перестраивает теоретическую конструкцию, если факты противоречат ей. Технологическая теория не имеет прямого адресата в технологической практике. Ее функция —— описать общие процессы технологических взаимодействий, установить их свойства, параметры и соответствующие закономерности (например, лазерная технологическая теория отражает целостную картину воздействия луча на предмет в предельном диапазоне плотностей излучения, устанавливает закономерности качественных и количественных изменений предмета при нагреве, плавлении, испарении, взрыве и плазмировании). Однако при этом технологическая теория может стать базой технического творчества при разработке конкретных технологических

методов (например, термообработки, сварки, химико-термической обработки, плазменной и других видов технологии).

Литература: Степин В. С. Становление научной теории.—— Минск: Изд-во Белорусского ун-та, 1976; Каширин В. П. Философские вопросы технологии: Социологические, методологические и техноведческие аспекты. Томск: Изд-во Томского ун-та, 1988; Каширин В. П. Методологические проблемы теоретической технологии // Современная наука и закономерности ее развития.——Томск: Изд-во Томского ун-та, 1988.

Техническое творчество-, теория^ методология^ практика: Энциклопедический словарь-справочник / Под ред. А. И. Половинкина 〃 В. В. Попова. — Мл Информсист.ема; Nauba, 1995.

Technology ——[Gk technologia systematic treatment of an art, techne art, skill 十-о-十-logia ——logy] (1859). 1. a: the practical application of knowledge esp. In a particular area: ENGINEERING 2 <medical^> <semiconductor^> b: a capability given by the practical application of knowledge <an automobile^ fuel-savings 2. a manner of accomplishing a task, esp. using technical processes, methods, or knowledge <new technologies of information storage>. 3. the specialized aspects of a particular field of endeavor <educational^>.

Технология ——(греч. technologia систематическое описание профессионального мастерства, от techne искусство, навык 十-о- 十-logia- логия) (1859). 1. а: практическое применение знаний, особенно в отдельной области: см. ТЕХНИКА 2 Ь: возможности, предоставляемые практическим применением знаний <топливосберегающая^>. 2. способ выполнения задачи, особенно с применением технических приемов, методов, знаний <новые технологии хранения информации>. 3. особые аспекты отдельной сферы деятельности <образовательная^>.

Merriam,- Webster^s Collegiate Dictionary. 10. ed. — Springfield: Merriam,-Websterr^ Inc., 1993.

Technology ——systematic knowledge and action, usually of industrial processes but applicable to any recurrent activity. Technology is closely related to science and to engineering. Science deals with humans7 understanding of the real world about them ——the inherent properties of space, matter, energy, and their interactions. Engineering is the application of objective knowledge to the creation of plans, designs, and means for achieving desired objectives. Technology deals with the tools and techniques for carrying out the plans.

Технология ——систематическое знание или действие, обычно касающееся производственного процесса, но применимые в любой области циклической деятельности. Технология тесно связана с наукой и техникой. Наука касается понимания человеком окружающей действительности и свойств, присущих пространству, материи, энергии, а также их взаимодействия. Техника является воплощением объективных знаний в разработку планов, проектов и средств достижения поставленных целей. Технология

имеет дело со способами и методами выполнения этих планов. McGraw-Hill Concise Encyclopedia о/ Science and Technology/Ed. in chief S. P. Parker. ed. — New York etc.: McGraw-Hill^ 1998.

Technology — 1 (a branch of) knowledge dealing with scientific and industrial methods and their practical use in industry; practical science: a high level of technology \ agricultural/nuclear technology \ The system, uses advanced computer, and satellite technologies. 2 machinery, methods based on this knowledge: The printing plant uses very latest technology \ We already have the technology to do this.

Технология ——1 знания (их отрасль), касающиеся научных и производственных методов и их применения в промышленности, прикладной науке: высокий уровень технологии \ селъскохозяй- ственная/ядерная технология \ Система использует передовые компьютерные и спутниковые технологии. 2 оборудование и методы, основанные на этих знаниях: Печатное производство использует сам/ые последние технологии \ Мы уже им,еем, технологию этого производства.

Longman Dictionary of Contemporary English. Spec. ed. — Long- шбш, 1992. Vol. 2.

Technology — 1. a. A discourse of treatise on art or arts; the scientific study of the practical or industrial arts. b. Practical arts collectively, c. A particular practical or industrial art. 2. The terminology of a particular art or subject; technical nomenclature. Технология ——1. а. Детальное описание профессионального мастерства или умения: научное изучение ремесел и профессиональных навыков. Ь. Обобщенно профессиональные навыки, с. Отдельное ремесло или практические навыки. 2. Терминология, используемая для определенной профессии или области, техническая номенклатура.

The Oxford English Dictionary. 2. ed. — Oxford: Clarendon Press^ 1989" Vol 17.'

Technology ——the knowledge and use of the techniques of a profession, art, or science.

Технология ——знание и использование методов в производстве, науке и искусстве.

Stedman^s Medical Dictionary. 26. ed. — Baltimore: Williams в Wilkins^ 1995.

Technology ——the application of scientific knowledge for practical purpose; the employment of tools, machines, materials, and processes to do work, produce goods, perform services, or carry out other useful activities.

Технология ——использование научных знаний в практических целях, внедрение методов, приспособлений, материалов и процедур для выполнения работы, производства товаров и услуг, любой практической деятельности.

Academic Press Dictionary о/ Science and Technology //URL:

http://www. harcourt. сот/diction ary/def/l /0/2/1 /10210000. html.

28 MT 00.

Technology — the application of scientific or other organized knowledge — including any tool, technique, product, process, method, organization or system — to practical task. In health care, technology includes drugs; diagnostics, indicators and reagents; devices, equipment and supplies; medical and surgical procedures; support systems; and organizational and managerial systems used in prevention, screening, diagnosis, treatment and rehabilitation. Технология ——применение научных или других систематизи™ рованных знаний (включая любые средства, оборудование, процессы, методы, принципы организации или системы) в практических целях. В области медицины и здравоохранения понятие технология включает лекарственные средства и расходные материалы, методы диагностики, оборудование, устройства и инструменты, терапевтические и хирургические процедуры, средства ухода за больным, а также системы организации и управления, применяемые для профилактики, контроля, диагностики, лечения и реабилитации.

Goodman С. S. Introduction to health care technology assessment //URL: http://www. nlm.nih. sov/nichsr/talOl. 19.07.00.

Technology — 1. The branch of knowledge that deals with the industrial arts, science, engineering, etc. 2. The terminology of an art, science, etc., technological nomenclature. 3. A technological process, intervention, method or the like. 4. The sum of the ways in which a social group provide themselves with material objects of their civilization.

Технология ——1. Отрасль знаний, касающаяся производства, науки, техники и т. д. 2. Терминология, применяемая в науке, искусстве и т. д., технологическая номенклатура. 3. Техноло™ гический процесс, изобретение, метод и т. п. 4. Совокупность методов, с помощью которых определенная социальная группа обеспечивает себя материальными ценностями.

Coll D. С. Telecommunication technology: Lecture// URL: http://www. see, carleton. ca/cours e s/96502/1ecture slides/C 02- Tele- commEnv. htm. 28.07.00.

Technology consists of the artifacts (generally thought of when we say《technology») and the sets of cultural beliefs, practice, and texts that surround the production, use, distribution, and conceptualization of those artifacts, designed to produce some cultural condition.

Технология состоит из артефактов (искусственных объектов) (обычно подразумеваемых при слове «технология»), а также набора культурных критериев, навыков и рекомендаций, сопутствующих производству, употреблению, распределению и концепту а л из ации этих артефактов, предназначенных для создания определенного культурного уровня.

Feenberg A. Critical theory of technology. — New York: Oxford, 1991. Cit. from URL: http://omni.cc.purdue.edu/~da~ vidswf/tds. tech. html. 21.07.00

Technology — is the technical means people use to improve their surroundings. It is also a knowledge of using tools and machines to do tasks efficiently.

Технология ——это технические средства, применяемые человеком для улучшения условий жизни. Это также навыки использования методов и оборудования для эффективного выполнения задачи.

Academy Virtual Library. Introduction to technology // URL: http://www. bergen. ors/technology/defin. html. 21.07.00.

Technology — is the discipline by which humans utilise their scientific knowledge to change or manipulate the physical world or create tools to enable them to do so.

Технология ——это дисциплина, с помощью которой человек применяет научные знания в практике для того, чтобы изменять или управлять физическим миром, а также создавать инструменты для осуществления этой задачи.

MacGowan /. Technical papers: Definitions // URL:http://ds.dial pipex. com/ian. macsowan/tech definition, htm. 28.07.00.

Technology suggests a set of crafts or techniques for making things. A collection of methods which man uses for building, manufacturing and producing.

Технология подразумевает ряд навыков или способов производи ства чего-либо. Это перечень методов, применяемых человеком в строительстве, промышленности и производстве.

Reinventing the wheel / ВВС Education // URL:http://www. bbc. co. uk/education/ar chive/wheel/dot. htm. 28.07.00.

Medical technology refers to the use of novel technology to develop highly sophisticated electronic products or medical devices for application in healthcare markets.

Медицинская технология касается применения новых техноло™ гий для разработки наиболее сложных электронных продуктов или оборудования, предлагаемого на медицинском рынке.

Washington Biotechnology & Medical Technology Online// URL: http://www. wablo. com/definition tnedtech. htm. 21.07.00.

Приложение 2

Программные средства моделированиямедицинских технологических процессовна примерах бронхиальной астмыи железодефицитной анемии

Настоящее приложение содержит описание экспериментальных программных средств моделирования медицинских технологических процессов.

Для создания программного продукта использовались технология .NET и программный комплекс Miracle, разработанный в Институте программных систем РАН.

Реализация выполнена на примерах медицинских технологических процессов лечения бронхиальной астмы (БА) и железодефицитной анемии (ЖДА).

1. Общая1. Общаясхема технологического процесса

1. Общая

1. Общая

(Doctor), паци- процесс лечениявводить в систему(Doctor), паци- процесс лечениявводить в системуВыделяются три объекта: доктор ент (Patient) и непосредственно сам (Treatment .process)*

(Doctor), паци- процесс лечения

вводить в систему

(Doctor), паци- процесс лечения

вводить в систему

Доктор с помощью интерфейса может

информацию о пациенте (результаты анализов и исследований

ДляДляописания работыописания работыи т. д.) и получать информацию о состоянии больного. Предполагается, что пациенту также доступна информация о себе (результаты анализов и исследований и т. д.)

Для

Для

описания работы

описания работы

В процессе лечения описаны ограничения, императивы, операторы, условия их применения и их параметры, такие как место выполнения лечебных мероприятий, привле

каемые к лечению специалисты и др.

системы использованы UML диа

граммы:

Case diagram

Sequence diagram

:Doctor:DoctorДействие происходит следующим образом:1. Пациент приходит к врачус установленным диагнозом.Действие происходит следующим образом:1. Пациент приходит к врачус установленным диагнозом.nominate_treatment ()nominate_treatment ()SystemSystem

:Doctor

:Doctor

Действие происходит следующим образом:

1. Пациент приходит к врачу

с установленным диагнозом.

Действие происходит следующим образом:

1. Пациент приходит к врачу

с установленным диагнозом.

nominate_treatment ()

nominate_treatment ()

System

System

Врач назначает лечение.

Collaboration diagram

Doctor: Врач, который ведет болезнь. Может устанавливать и получать значения всех свойств пациента.

Patient: Больной. Обладает следующими свойствами: место, продолжительность лечения, кто ведет, консультации, физикальные данные (оценка тяжести обострения и ДН, оценка гемодинамики),

манипуляции и исследования (ПСВ, SaOs, рентгенография грудной клетки, ФВД, ЭХОКГ, ЭКГ), лабораторные исследования (клинический анализ крови + СОЭ, биохимический анализ крови, концентрация теофиллина крови, КОС, lg Е, аллергоспециф.

lg Е, G, общий анализ мокроты, посев мокроты на микрофлору,

HBS, HCV, RW, ВИЧ, группа крови, клинический анализ мочи.

Treament^process: Процесс лечения.

Содержит два объекта Doctor и Patient. Может предлагать

некоторые варианты лечения или перевода пациента из одного места в другое. Содержит, кроме того, функцию, выдающую

в качестве значения мероприятия, которые должен исполнить пациент (манипуляции или лечебные мероприятия).

Приведем в качестве примера фрагмент диаграммы классов.

Class diagram

一POSПСВ; _SaO2 — Sa。？； 一RGKРентгенография грудной клетки

is.made ——отметка о проведении исследования (проведено или нет)

dat ——дата проведения исследования

Ниже приведено описание функции на примере оценки тяжести обострения.

GetEWA()Ц

{

if patient.puls < 110 and patient.chdd < 20 and patient.POS > 80 and patient.PaO2 = NULL and patient.PaCO2 < 45 and patient.SaO2 > 95 and patient. Is Rattles = "да" and patient. Is Consciousness = "N" and patient. IsTalk

="N" then return "Легкое"

if patient.puls >= 110 and patient.puls < 120 and patient.chdd < 25 and patient.POS > 50 and patient.POS < 80 and patient.PaO2 > 60 and patient. PaCO2 < 45 and patient.SaO2 > 91 and patient.SaO2 <= 95 and patient. Is Rattles = "да" and patient. Is Consciousness = "возбуждение" and patient. Is Talk = "фразы" then return "Средней степени"

if patient.puls > 120 and patient.chdd > 25 and patient.POS < 50 and patient. PaO2 < 60 and patient. PaCO2 > 45 and patient.SaO2 < 90 and patient. IsRattles = "да" and patient. Is Consciousness = " возбуждение" and patient.IsTalk = "слова" then return "Тяжелое"

if patient.puls > 120 and patient.chdd > 25 and patient.POS < 33 and patient. PaO2 < 60 and patient. PaCO2 > 45 and patient.SaO2 < 90 and patient.IsRattles = "немое легкое" and patient.IsConsciousness = "спутанность" and patient.IsTalk = "слова" then return "Угрожающее жизни " }

Use case diagram

Sequence diagram

Действие происходит следующим образом:

Пациент приходит к врачу

с установленным диагнозом.

Врач назначает лечение.

Collaboration diagram

:Doctor:

Patient

:Treatment_

process

if place = "Клиническое отделение" then SetEXOKG(exokg)

if place = "Приемное отделение" then SetHBS(hbs)

if place = "Приемное отделение" then SetHCV(hcv)

if place = "Приемное отделение" then SetRW(rw)

if place = "Приемное отделение" then SetVICH(vich)

if place = "Приемное отделение" then SetBG(bg)

if place = "Приемное отделение" then SetName(Name)

if place = "Приемное отделение" then SetSurname(surname)

15: GetName() 1

16;GetSurname()

17:tMiddlename()

18: GetAddress()

GetPOS()

GetSaO2()

GetRGK()

GetFVD()

GetEXOKG() 14:GetKAM()

:Patient:

Patient

Общее описание процесса лечения

Пациент посещает лечебное учреждение, где ему назначают лечащего врача. При этом его регистрируют в приемном отделении. В приемном же отделении он проходит некоторые исследования. Врач ставит диагноз и назначает лечение. Перед посещением врача пациент подвергался амбулаторному лечению. Установлена оценка тяжести заболевания. Дальнейшее лечение продолжается в зависимости от этой оценки.

Оценки тяжести обострения бронхиальной астмы приведены в таблице «Оценка тяжести обострения». В процессе лечения в «Клиническом отделении» или во время «Реабилитации» больному подбирается базисная терапия по ступенчатой схеме. Она приведена в таблице «Базисная терапия бронхиальной астмы; ступенчатый подход».

Переход пациента из «Амбулаторного этапа» в «Клиническое отделение» и т. д. происходит в соответствии с приведенными ниже стандартами.

Стандарты терапии обострения бронхиальнойастмы

В настоящем приложении используются следующие сокращения и аббревиатуры: АД ——артериальное давление; ОКА —— объединенная комиссия по аккредитации здравоохранительных учреждений США; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ПО ——приемное отделение; ПСВ ——пиковая скорость выхода; СОЭ — содержание эритроцитов; ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии; УЗИ — ультразвуковое исследование; ①К ——функциональный класс;①ВД ——функция внешнего дыхания, определяет жизненную емкость легких, т. е. специальным аппаратом проверяют объем легких астматика, без приема бета антогонистов, а потом после приема антогонистов, все это сравнивают, и делают вывод, как лучше; ЧСС ——частота сердечных сокращений; ЧД ——частота дыхания; ЭКГ ——электрокардиография; ЭКС ——электрокардиостимулятор; ЭхоКГ ——эхокардиография; Sa()2 ——сатурация артериальной крови кислородом; Sp02 — текущее содержание кислорода в крови; РаО? — парциальное давление кислорода в артериальной крови; РаСОз —— артериальное напряжение двуокиси углерода.

А мбулаторный этап

Оценивайте каждый экстренный вызов как тяжелое обострения астмы, пока не будет доказано обратное.

Пациенты с тяжелыми или жизнеугрожающими обострениями могут иметь не все проявления. Наличие хотя бы одного из них должно настораживать.

Неадекватность ответа на проводимую терапию требует немедленного направления в стационар.

Не вводите внутривенно эуфиллин больным, регулярно принимающим пероральные теофиллины.

Ответ на лечение должен быть получен и оценен прежде, чем вы уйдете от пациента.

Начальная терапия: Применение ингаляционных ^2-агонистов короткого действия (сальбутамол, беротек по 200-400 мкг до З-х раз в течение часа) — предпочтительно использование спейсера. При возможности ингаляции через небулайзер (вентолин 2,5 мг, беротек 0,5 мг).

Мониторирование состояния через 15—30 мин после начала лечения:

Хороший ответ: Легкое обострение (исчезновение свистящих хрипов, ПСВ > 80 % от лучших или должных, эффект сохраняется не менее 4 часов).

Продолжить прием 仅-агонистов каждые 3—4 часа.

Консультация пульмонолога с целью коррекции базисной терапии (ступень вверх).

Неполный ответ: Среднетяжелое обострение (остаются свистящие хрипы, ПСВ 60—80% от должных или лучших).

Предложить госпитализацию.

При отказе от госпитализации: продолжить ингаляции /?2"агонистов в прежних дозах каждый час; преднизолон внутрь 30 мг; осмотр пульмонологом для коррекции базисной терапии.

Плохой ответ: Тяжелое обострение (нарастание симптоматики, ПСВ менее 60 % от должных или лучших).

Продолжить ингаляции /^-агонистов + ГКС перорально (преднизолон 30 мг) + ингаляции атровента 40 мгк с помощью дозированного аэрозоля или 0,5 мг через небулайзер или эуфил- лин 2,4 %-10,0 внутривенно медленно.

Госпитализация в стационар.

Стационарный этап лечения

С ре днетяжелое обострение:

Ингаляционные &-агонисты короткого действия с помощью небулайзера по 1 дозе (вентолин 2,5 мг или беротек 0,5 мг) каждые 20 мин в течение первого часа (если не проводились амбулаторно), далее ингаляционные /^-агонисты в прежних дозах каждые 60 мин черех небулайзер.

Оксигенотерапия для достижения сатурации О2 > 90 %.

Системные кортикостероиды, если нет ответа на лечение или больной недавно принимал стероиды.

Продолжить терапию в течение 2-х часов, ожидая улучшения. При неполном ответе (ПСВ 50-70 %, SpOs < 90 % в/в кортикостероиды (преднизолон 90 мг, солюкортеф 100-200 мг), эуфиллин в/в кап (мониторинг эуфиллина)).

При отсутствии улучшения ——перевод в ОРИТ.

В ОРИТ:

Постоянная ингаляция увлажненным О2.

Ингаляции 1,0-2,0 мг беротека или 5-10 мг вентолина, или 2)0—4)0 мл беродуала через небулайзер с кислородом, дополнительно атровент 0,5 мг. Ингаляции повторять через каждые 4—6 часов (беротек 0,5^1,0 мг, вентолин 2,5—5 мг).

Кортикостероиды: преднизолон 6 мг/кг/сут парентерально или 1 мг/кг/сут внутрь или одновременно внутрь и парентерально соответственно в половинных дозах.

Пульмикорт 2—4 мг х 2 р через небулайзер.

Дополнительная терапия: эуфиллин до 720 мг/сут, антибиотики при доказанной бактериальной инфекции.

Показания к ИВ Л: нарушения сознания, асистолия, фатальные аритмии, прогрессирующий ацидоз (pH < 7,15), прогрессирующая гиперкапния (РаСОз > 45 мм рт. ст.), рефрактерная гипоксемия (РаО? < 60 мм рт. ст.), угнетение дыхания.

Критерии перевода из ОРИТ: свободное отхождение мокроты, ЧДД < 25 в мин, ЧСС < ПО, ПСВ более 250 или более 50 % от лучшей, SpOs > 92 %.

Стационар:

Если во время процедур не будет наблюдаться улучшений, то пациент отправляется в ОРИТ.

Оценка тяжести обострения показана в следующей таблице:

Критерий

Легкое

Средней степени

Тяжелое

Угрожающее жизни

Пульс

<110

110-120

>120

Брадикардия

ЧДД дых/мин

<20

<25

>25

>25

псж

>80

50-80

<50

<33

(% от лучших или должных)

РаО2

N

>60

<60

<60

РаСО2

<45

<45

>45

>45

SaO2%

>95

91-95

<90

<90

Свистящие

Да

Да

Да

Немое

хрипы

легкое

Сознание

N

Возбуждение

Возбуждение

Спутанность

Разговор

N

Фразы

Слова

Слова

Приведем таблицу базисной терапии бронхиальной астмы (ступенчатый подход).

Ступень 1: БА легкого интермиттируещего течения

Ингаляция /?2~агонистов короткого действия «по требованию». Профилактическое применение /?2~ агонистов короткого действия или кромогликата (недокромила) перед физической нагрузкой или контактом с аллергеном.

Переход к ступени 2, если потребность в бронхорасширяющих препаратах более 1 раза в неделю.

Ступень 2: ЕА легкого персистирующего течения

Ингаляционный кортикостероид в стандартной дозе (200—800 мкг/сут в пересчете на беклометазон) или регулярный прием кромогликата или некромила (если не достигнут контроль, переход на ингаляционные кортикостероиды)十 ингаляции Д™ агонистов короткого действия или алтернативных препаратов «по требованию», но не чаще 3—4 раз в день.

Ступень 3: БА средней тяжести

Ингаляции Д™агонистов короткого действия «по требованию», но не чаще 3—4 раз в день 十 ингаляционный кортикостероид в высокой дозе (0,8—2 мг в пересчете на беклометазон) или стандартные дозы ингаляционных кортикостероидов в комбинации с ингаляционными 02 - агонистами.

Ступень /: ЕА тяжелого течения

Ингаляция Д™агонистов короткого действия «по требованию» ——3—4 раза в день 十 ингаляционный кортикостероид в высокой дозе (0,8—2 мг в пересчете на беклометазон)十 одно из далее перечисленных: ингаля™ ционные пролонгированные /^2™агонисты, пероральные пролонгирован™ ные теофеллины, ингаляции атровента, пероральные пролонгирован™ ные агонисты.

Ступень 5: БА тяжелого течения с отсутствием контроля на терапии ступени 4

Дополнительно к терапии ступени 4 регулярный прием пероральных кортикостероидов.

В данной таблице схематично представлен процесс лечения БА.

Место

Амбулаторный этап

Приемное отделение

ОРИТ

Клининес- кое отделение

Реабилитация

Продолжи™ тельность

сутки (для тяже™ лого и

жизнеугро™ жающего обострения

часа)

1 час

По показа™ НИЯМ

14—25 дней

10—12 дней

Кто ведет

Пульмо™ нолог, терапевт

Терапевт

Реанима™ толог

Пульмоно™ лог

Терапевт

Консульта™ ции

Пульмоно™ лог

Реанима™ толог

Пульмо™ нолог

Аллерго лог, ЛОР, ФТЛ, ЛФК

Врачи ЛФКиФТ, диетолог, психотера™ певт

Ф изикальные данные

Оценка тя™ жести обострения и ДН (одышка, НДД, речь, участие вспомогат. муск., хрипы, частота приступов, толерант™ ность к нагрузке)

十

十

十

3 раза в день при ДН

Оценка 『е- модинамики

十

十

十

十

十

Манипуляции и исследования

пев

十

十

4 р/сут

2 р/сут

SaO2

По возможности

十

十

При ДН 2—3 степе™ ни ежед™ невно

Ренгеногра™ фия грудной клетки

十

ФВД, пробы с Д^агонис™ тами

1 раз

в 7 дней

1 раз

в 10 дней

ЭХОКГ

十

ЭКГ

十

十

1 раз

в 10 дней

1 раз

в 10 дней

Лабораторные исследования

Клин, ана

лиз крови 十 соэ

十

十

1 раз

в 10 дней

1 раз

в 10 дней

Биохим. анализ крови

十

十

1 раз

в 10 дней

1 раз

в 10 дней

Концентра™ ция теофил™ лина крови

Дляполучающих

пролонгированные теофиллины

Дляполучающих

пролонгированные теофиллины

КОС

При SpC)2 < 90% или ПСВ < 60%

Ежед™ невно

При SpC)2 < 90%

LgE

十

Аллергоспе™ циф- LgE, G (по казна™ чению аллерголога)

十

Общий анализ мокроты

十

Посев мокро™ ты на микрофлору

十

HBS, HCV, RW, ВИЧ

十

Группа кра

ВИ

十

Клиничес™ кий анализ мочи

十

1 раз

в 10 дней

1 раз

в 10 дней

Оценка тяжести обострения

По критериям

Оценка риска летального исхода

Критерии повышенного риска: обострение БА на фоне дли™ тельного применения системных КС и/или их недавней отмены, госпитализация по поводу БА в течение прошедшего года в ОРИТ, проведение интубации по поводу обострения БА, перенесшие обострение БА с развитием пневмоторакса или пневмомедиастинума, психические заболевания

Лечебные мероприятия

Ингаляци™ онные 02- агонисты, ингаляцион™ ные холино литики, ин- галяцион™ ные ГКС, системные ГКС, теофиллины

По стандартам терапии обострения БА

Подбор базисной терапии посту

пенчатой системе

Продол™ жение базисной терапии

Двигательная активность

Режим

Протокол расширения двигательного режима, лечеб™ ной физкультуры

Образование пациента

Беседы о необходимости проведения ежедневной противо™ воспалительной терапии, информация об избегании ирово цирующих факторов, обучение пользованию пиефлоумет™ ром, необходимость ведения дневника, концепция ограни™ ченного использования бронхолитиков, подбор аэрозольно™ го устройства для конкретного больного и обучение поль™ зованию, разъяснение опасности вирусных инфекций, как вероятного фактора обострения

Критерии выписки

Необходимость использования симпатомиметиков коротко™ го действия не чаще чем каждые 4 часа, восстановление нормальной физической активности, нет потребности в бронхидиляторах в ночное время, ПСВ или ОФВ1 после ингаляции Д™агониста 70-80 % от должных или лучших, суточные колебания ПСВ не более 20 %, больной обучен пользованию ингаляторами, имеет план лечения

Индикаторы качества

Проводится мониторирование ПСВ,

предпочтение отдается ингаляционным формам введе™ ния препаратов,

проводится обучение пациента методам контроля за ле™ чением астмы и коррекции терапии в зависимости от выраженности симптомов и динамики ПСВ,

назначены системные и ингаляционные ГКС при тяже™ лом и среднетяжелом обострении,

назначены ингаляционные ГКС на несколько месяцев при выписке,

назначены мероприятия по контролю факторов риска, прекращению курения и др.

Типичные техноло™ гические нарушения

При купировании приступа предпочтение отдается эуфиллину,

не проводится мониторирование ПСВ,

недооценка тяжести обострения,

неадекватное прекращение пероральной стероидной те™ рапии до достижения стабилизации состояния,

назначение пролонгированных бронходиляторов на на™ чальном этапе купирования обострения,

одновременное назначение теофиллинов короткого и дли™ тельного действия,

назначение препаратов, угнетающих дыхательный центр или обладающих миорелаксирующим действием

Описание технологического процессалечения БА

Операторы, ограничения и императивы реализованы на основе комплекса инструментальных средств Miracle. Созданы три объекта-прототипа (Prototypes): процесс лечения (Treatment^process), пациент (Patient) и доктор (Doctor). Параметрами процесса лечения являются: место лечения,

продолжительность, кто ведет, консультации и др. Определены все операторы, описывающие процесс лечения БА.

Выделяются операторы управления, операторы замыкания и операторы переходов.

Операторы управления работают следующим образом: на каждом этапе лечения подается сигнал о том, что нужно провести некоторые исследования или лечебные мероприятия. Иногда одни и те же исследования проводятся несколько раз в день, некоторые всего один раз, некоторые раз в сутки или с интервалом в несколько дней. Операторы замыкания на основе анализа результатов исследований вычисляют оценку тяжести обострения. Операторы переходов в зависимости от оценки тяжести обострения изменяют этапы технологического процесса.

Атрибутами пациента являются информация о нем (имя, фамилия и др.), физикальные данные и результаты исследований. Атрибутами доктора являются сведения о нем.

Операторы, императивы и ограничениятехнологического процесса лечения БА

#Name:bronchial asthma;

#Language : Miracle Description;

#Description : Describes operators of bronchial asthma5s treatment process;

#

units

"val";

"log";

"sec";

"min" = 60*"sec";

"hour" = 60*"min";

"day" = 24*"hour";

end;

#Прототип MResearch устанавливает тип данных, относящихся к манипуляциям и исследованиям

prototype MResearch

#Attributes

to_make: number "log"; #0тметка о том что надо делать исследование

dat: datetime; #Дата, когда было сделано последнее исследование

value: number "val"; #3начение

end;

#Прототип pEWA устанавливает тип для оценки тяжести обострения

prototype pEWA

value: number "val"; #1 - легкое; 2 - средней тяжести;

3 - тяжелое; 4 - угрожающее жизни

to_make: number "log";

dat: datetime;

end;

#Прототип LResearch устанавливает тип для лабораторных исследований

prototype LResearch

#Attributes

to_make: number "log"; #0тметка о том что надо делать исследование

dat: datetime; #Дата, когда было сделано последнее исследование

value: string; #3начение end;

#Прототип pEG устанавливает тип для оценки гемодинамики

prototype pEG

value: string;

to_make: number "log";

dat: datetime;

end;

#Прототип Patient хранит данные о пациенте

prototype Patient

#Attributes:

POS: MResearch; # П0С

PSV: MResearch; #ПСВ

Sa02: MResearch;

Sp02: MResearch;

RGKV: string; # Рентгенография грудной клетки

RGKM: number "log";

FVDV: string; # ФВД, пробы с Ъ2-агонистами

FVDM: number "log";

FVDD: datetime;

EXOKGV: string; # ЭХ0КГ

EXOKGM: number "log";

EKGV: string; # ЭКГ

EKGM: number "log";

EKGD: datetime;

Ра02: number "val";

РаС02: number "val";

CHDD: number ••val'1; #ЧДД

Pulse: number "val"; #Пульс

Hrips: number "val"; #Свистящие хрипы 1 - да; 2 - немое

легкое

Consciousness: number "val"; #Сознание 0 - nill;

1 一 возбуждение; 2 - спутанность

Talk: number "val"; #Разговор 0 - nill; 1 - фразы;

2 - слова

Биохим * анализ кровиКонцентрация теофиллина крови КОСБиохим * анализ кровиКонцентрация теофиллина крови КОСKABandSOE: LResearch; # Клин. анализ крови + СОЭ

Биохим * анализ крови

Концентрация теофиллина крови КОС

Биохим * анализ крови

Концентрация теофиллина крови КОС

Общий анализ мокротыПосев мокроты на микрофлоруОбщий анализ мокротыПосев мокроты на микрофлоруВАВ: LResearch; # КТВ: LResearch; # KOS: LResearch; # IgE: LResearch; AlgE: LResearch; AlgG: LResearch;

Общий анализ мокроты

Посев мокроты на микрофлору

Общий анализ мокроты

Посев мокроты на микрофлору

CAM: LResearch; # PMM: LResearch; #

GB: LResearch; # Группа крови

КАМ: LResearch; Клинический анализ мочи

HBS: LResBool;

HCV: LResBool;

RW: LResBool;

VICH: LResBool; # ВИЧ

theofs: number "log"; #0тметка о том принимает ли пациент пролонгированные теофиллины или нет

Name: string; # Имя пациента

Surname: string; # Фамилия пациента

Patronymic_name: string; #0тчество пациента

Address: string; # Адрес пациента

Id: number; # Id пациента end;

#Прототип Treatment^Process проводит процесс лечения больного

prototype Treatment.Process

#Attributes:

place: number "val"; #Место лечения больного: 0 - "Приемное отделение",

#1 一 "Амбулаторный этап", 2 - "ОРИТ", 3 一 "Клиничесоке

#отделениен,4 一 "Реабилитация"

# old_place: number "val"; #Предыдущее место лечения

4 Г. И. Назаренко, Г. С. Осипов

больного

Duration: number "hour"; #продолжительность процесса лечения

Doctors: number; #Id лечащих врачей

Consultations: number; #Id консультанта

EG: pEG; #0ценка гемодинамики

Patient1: Patient;

choice: string; #выбор места лечения при осложнении средней тяжести

better: string 二 5нет5; # чуствует ли пациент себя лучше

is_fгее: logical; #выписан пациент или нет

Consultations: number; #Id консультанта

EG: pEG; #0ценка гемодинамики

#instances

Patient1: Patient;

EWA: pEWA; #0ценка тяжести обострения

choice: number "log"; #согласен ли пациент при обострении средней тяжести

#лечиться в клиническом отделении или останется

#лечиться амбулаторно (1 - да, О - нет)

better: string;# 二 5нет5; # чуствует ли пациент себя лучше

ismfгее: number; # выписан пациент или нет

#operators:

EstimWAL: closure operator # оператор замыкания для вычисления оценки тяжести обострения (легкое) condition (Patientl.Pulse < 110) & (Patientl.CHDD < 20) & (Patient1.POS.value > 80) & (Patientl.Pa02 == 0) & (Patientl.PaC02 < 45) & (Patientl.Sa02.value > 95) & (Patientl.Hrips == 1) & (Patientl.Consciousness == 0) & (Patientl.Talk == 0)

procedure EstimWalProc out EWAV := EWA.value;

out EWAM: number = EWA.to_make;

body EWAV = 1;

EWAM = 0;

end;

EstimWAM: closure operator # Оператор замыкания для

вычисления оценки тяжести обострения (средней степени) condition (Patientl.Pulse >= 110) &

(Patient1.Pulse < 120) &

(Patientl.CHDD < 25) &

(Patientl.POS.value >= 50) &

(Patientl.POS.value <= 80) &

(Patientl.Pa02 >60) &

(Patientl.PaC02 < 45) &

(Patientl.Sa02.value >= 91) &

(Patientl.Sa02.value <= 95) &

(Patientl.Hrips == 1) &

(Patientl.Consciousness == 1) &

(Patientl.Talk == 1)

procedure EstimWAMProc

out EWAV := EWA.value;

out EWAM: number = EWA.to_make;

body EWAV = 2;

EWAM = 0;

end;

EstimWAH: closure operator # Оператор замыкания для вычисления оценки тяжести обострения (тяжелое) condition (Patientl.Pulse > 120) &

(Patientl.CHDD >= 25) &

(Patientl.POS.value < 50) &

(Patientl.Pa02 < 60) &

(Patientl.PaC02 > 45) &

(Patientl.Sa02.value < 90) &

(Patientl.Hrips == 1) &

(Patientl.Consciousness == 1) &

(Patientl.Talk == 2)

procedure EstimWAHProc

out EWAV := EWA.value;

out EWAM: number = EWA.to_make;

EWAV = 3;

EWAM = 0;

end;

EstimWAD: closure operator # Оператор замыкания для вычисления оценки тяжести обострения (угрожающее жизни) condition (Patientl.Pulse > 120) & (Patientl.CHDD > 25) & (Patientl.POS.value < 33) &

(Patient1.Ра02 < 60) &

(Patient1.РаС02 > 45) &

(Patient1.Sa02.value < 90) &

(Patient1.Hrips == 2) &

(Patient1.Consciousness == 2) &

(Patient1.Talk == 2)

procedure EstimWADProc

out EWAV := EWA.value;

out EWAM: number = EWA.to_make;

body EWAV = 4;

EWAM = 0;

end;

StandartsAE: transition operator #0ператор переходов

для стандартов терапии обострения БА

#(амбулаторный этап)

condition EWA.value == 1

procedure StandartsAEProc

out placeO := place;

body placeO = 1;

end;

StandartsKOS: transition operator # Оператор переходов для стандартов терапии обострения БА

#(клиническое отделение с согласия пациента) condition (EWA.value == 2) & (choice == 1)

procedure StandartsKOSProc

out placeO := place;

body placeO = 3;

end;

StandartsAES: transition operator #0ператор переходов

для стандартов терапии обострения БА

#(амбулаторный этап)

condition (EWA.value == 2) & (choice == 0)

procedure StandartsAESProc

out placeO := place;

body placeO = 1;

end;

StandartsKO: transition operator # Оператор переходаов для стандартов терапии обострения БА #(клиническое отделение)

condition (EWA.value == 3)

procedure StandartsKOProc

out placeO := place;

body placeO = 3;

end;

StandartsORIT: transition operator # Оператор перехода для стандартов терапии обострения БА

#(0РИТ)

condition EWA.value == 4

procedure StandartsORITProc

out placeO := place;

body placeO = 2;

end;

end;

PhysicalDataEG: control operator # Оператор управления

для оценки гемодинамики

#на всех этапах лечения

condition (place == 0) I (place == 1) I (place == 2) I (place == 3) I (place == 4) & (place != old^olace)

procedure PhysicalDataEGP

out EGO: number = EG.to_make;

body

EGO = 1;

end;

PhysicalDataEWAAPO: control operator #0ператор управления для оценки тяжести обострения #на амбулаторном этапе лечения, премном отделении и ОРИТ

condition (place == 0) I (place == 1) I (place == 2) & (place != old_olace)

procedure PhysicalDataEWAAPOP

out EWAO: number = EWA.to_make;

body

EWAO = 1;

end;

PhysicalDataEWAK: control operator #0ператор управления для оценки тяжести обострения #в клиническом отделении

procedure PhysicalDataEWAKP

condition (place == 3) & (EWA.dat + 4 "hour" <=

current_time)

body

out EWAO: number = EWA.to_make;

EWAO = 1;

end;

#Манипуляции и исследования

#Приемное отделение

ManipulationsAndResearchesP: control operator

#0ператор управления для манипуляций

#и исследований в приемном отделении

condition (place == 0) & (place != old^place)

procedure ManipulationsAndResearchesPP

out POSO: number = Patient1.POS.to_make;

out Sa020: number = Patient1.Sa02.to_make;

out Sp020: number = Patient1.Sp02.to_make;

out RGKO: number = Patient1.RGKM;

out EKGO: number = Patient1.EKGM;

body

POSO = 1;

Sa020 = 1;

Sp020 = 1;

RGKO = 1;

EKGO = 1;

end;

#Амбулаторный этап

ManipulationsAndResearchesA: control operator

#0ператор управления для манипуляций

#и исследований на амбулаторном этапе condition (place == 1) & (place != old^place) procedure ManipulationsAndResearchesAP

out POSO: number = Patient1.POS.to_make;

out Sa020: number = Patient1.Sa02.to_make;

out Sp020: number = Patient1.Sp02.to_make;

out EKGO: number = Patient1.EKGM;

body

POSO = 1;

Sa020 = 1;

Sp020 = 1;

EKGO = 1;

end;

#0РИТ

# current_time - Time

ManipulationsAndResearchesOP: control operator

#0ператор управления для манипуляций

#и исследований в ОРИТ для ПОС

condition (place == 2) & (Patient1.POS.dat + 3 "hour"

<= current_time)

procedure ManipulationsAndResearchesOPP

out POSO: number = Patient1.POS.to_make;

body

POSO = 1;

end;

ManipulationsAndResearchesO: control operator

#0ператор управления для манипуляций

#и исследований в ОРИТ для остальных исследований

condition (place == 2) & (place != old^place)

procedure ManipulationsAndResearchesOP

out Sa020: number = Patient1.Sa02.to_make;

out Sp020: number = Patient1.Sp02.to_make;

out RGKO: number = Patient1.RGKM;

out EKGO: number = Patient1.EKGM;

out EXOKGO: number = Patient1.EXOKGM;

body

Sa020 = 1;

Sp020 = 1;

RGKO = 1;

EKGO = 1;

EXOKGO = 1;

end;

#Клиническое отделение

ManipulationsAndResearchesKP: control operator

#0ператор управления для манипуляций

#и исследований в клиничеком отделении

# для ПОС

condition (place == 3) & (Patient1.POS.dat + 4 "hour"

<= current^time)

procedure ManipulationsAndResearchesKP?

out POSO: number = Patient1.POS.to_make;

body

POSO = 1;

end;

ManipulationsAndResearchesKS: control operator

#0ператор управления для манипуляций

#и исследований в клиническом отделении

# для Sa02

condition (place == 3) & (Patientl.Sa02.dat + 1 "day"

<= current^time)

procedure ManipulationsAndResearchesKSP out Sa020: number = Patientl.Sa02.to_make;

body

Sa020 = 1;

end;

ManipulationsAndResearchesKF: control operator

#0ператор управления для манипуляций

#и исследований в клиничеком отделении

# для ФВД

condition (place == 3) & (Patientl.FVDD + 7 "day"

<=current^time)

procedure ManipulationsAndResearchesKF?

out FVDMO: number = Patientl.FVDM;

body

FVDOMO = 1;

end;

ManipulationsAndResearchesKSE: control operator

#0ператор управления для манипуляций

#и исследований в клиническом отделении

# для Sp02 и ЭХОКГ

condition (place == 3) & (place != old_place)

procedure ManipulationsAndResearchesKSEP

out Sp020: number = Patientl.Sp02.to_make;

out EXOKGO: number = Patientl.EXOKGM;

body

Sp020 = 1;

EXOKGO = 1;

end;

ManipulationsAndResearchesKE: control operator

#0ператор управления для манипуляций

#и исследований в клиничеком отделении

# для ЭКГ

condition (place == 3) & (Patientl.EKGD + 10 "day"

<= current^time)

procedure ManipulationsAndResearchesKEP out EKGO: number = Patientl.EKGM;

body

EKGO = 1;

end;

#Реабилитация

ManipulationsAndResearchesRF: control operator

#0ператор управления для манипуляций

и исследований во время реабилитации

# для ФВД

condition (place == 4) & (Patientl.FVDD + 10 "day"

<=current_time)

procedure ManipulationsAndResearchesRFP

out FVDMO: number = Patientl.FVDM;

body

FVDOMO = 1;

end;

ManipulationsAndResearchesRE: control operator

0ператор управления для манипуляций

и исследований во время реабилитации

# для ЭКГ

condition (place == 4) & (Patientl.EKGD + 10 "day"

<=current_time)

procedure ManipulationsAndResearchesREP

out EKGO: number = Patientl.EKGM;

body

EKGO = 1;

end;

#Лабораторные исследования

#Приемное отделение

LabResearchesP: control operator #0ператор управления лаб ораторными исследованиями

в приемном отделении

condition (place == 0) & (place != old^place)

procedure LabResearchesPP

out KABandSOEO: number = Patient1.KABandS0E.tо_make;

out BABO: number = Pat ient1.BAB.tо_make;

out HBSO: number = Patient1.HBS.to_make;

out HCVO: number = Pat ient1.НСV.t о_make;

out RWO: number = Patientl.RW.to^make;

out VICHO: number = Patientl.VICH.to^make;

out GBO: number = Patientl.GB.to_make;

out KAMO: number = Pat ient1.KAM.t о_make;

body

KABandSOEO = 1;

BABO = 1;

HBSO = 1;

HCVO = 1;

RWO = 1;

VICHO = 1;

GB0 = 1;

КАМО = 1;

end;

LabResearchesPKTB: control operator

#0ператор управления лабораторными исследованиями

#в приемном отделении для концентрации теофиллина крови condition (place == 0) & (theofs == 1)

procedure LabResearchesPKTBP

out KTBO: number = Patient1.KTB.to_make;

body

KTBO = 1;

end;

LabResearchesPK: control operator

#0ператор управления лабораторными исследованиями

#в приемном отделении для КОС

condition (place == 0) & (Patient1.Sp02.value < 90)

procedure LabResearchesPKP

KOSO: number = Patient1.KOS,to_make;

body

KOSO = 1;

end;

#0РИТ

LabResearchesO: control operator #0ператор управления лабораторными исследованиями

#в ОРИТ

condition (place == 2) & (place != old_place)

procedure LabResearchesOP

out KABandSOEO: number = Patient1.KABandSOE.to_make;

out BABO: number = Patient1.BAB.to_make;

out LgEO: number = Patient1.LgE.to_make;

out ALgEO: number = Patient1.ALgE.to_make;

out ALgGO: number = Patient1.ALgG.to_make;

out CAMO: number = Patient1.CAM.to_make;

out PMMO: number = Patient1.PMM.to_make;

out KAMO: number = Patient1.KAM.to_make;

body

KABandSOEO = 1;

BABO = 1;

LgEO = 1;

ALgEO = 1;

ALgGO = 1;

CAMO = 1;

PMMO =1;

KAMO = 1;

end;

LabResearchesOKTB: control operator #0ператор управления лабораторными исследованиями

#в ОРИТ для концентрации теофиллина крови condition (place == 2) & (theofs == 1) procedure LabResearchesOKTBP

out KTBO: number = Patient1.KTB.to_make;

body

KTBO = 1;

end;

LabResearchesOK: control operator #0ператор

управления лабораторными исследованиями

#в ОРИТ для КОС

condition (place == 2) & (Patient1.Sp02.dat + 1 "day"

<= current_time) procedure LabResearchesOKP

KOSO: number = Patient1.KOS,to_make;

body

KOSO = 1;

end;

# Клиническое отделение

LabResearchesKKAB: control operator #0ператор управления лабораторными исследованиями

#в клиническом отделении для клинического анализа крови

condition (place = 3) & (Patient1.KABandS0E.dat +

10 "day" <= current_time)

procedure LabResearchesKKABP

out KABandSOEO: number = Patient1.KABandSOE.to_make; body

KABandSOEO = 1;

end;

LabResearchesKBAB: control operator #0ператор управления лабораторными исследованиями #в клиническом отделении для биохимического анализа крови

condition (place = 3) & (Patient1.BAB.dat +

10 "day" <= current_time)

procedure LabResearchesKBABP

out BABO: number = Patient1.BAB.to_make;

body

BABO = 1;

end;

LabResearchesKKTB: control operator #0ператор управления лабораторными исследованиями

#в клиническом отделении для концентрации теофиллина крови

condition (place == 3) & (theofs == 1)

procedure LabResearchesKKTBP

out KTBO: number = Patient1.KTB.to_make;

body

KTBO = 1;

end;

LabResearchesKK: control operator #0ператор управления лабораторными исследованиями

#в клиническом отделении для КОС

condition (place == 3) & (Patientl.Sp02.value <= 90)

procedure LabResearchesKKP

KOSO: number = Patientl.KOS,to_make;

body

KOSO = 1;

end;

LabResearchesK: control operator #0ператор управления лабораторными исследованиями

#в ОРИТ

condition (place == 3) & (place != old_place)

procedure LabResearchesKP

out LgEO: number = Patientl.LgE.to_make;

out ALgEO: number = Patientl.ALgE.to_make;

out ALgGO: number = Patientl.ALgG.to_make;

out CAMO: number = Patientl.CAM.to_make;

out PMMO: number = Patientl.PMM.to_make;

body

LgEO = 1;

ALgEO = 1;

ALgGO = 1;

CAMO = 1;

PMMO =1;

end;

LabResearchesKKAM: control operator #0ператор управления лабораторными исследованиями

в клиническом отделении для клинического анализа мочи

condition (place = 3) & (Patientl.КАМ.dat + 10 "day"

<= current_time)

procedure LabResearchesKKAMP

out KAMO: number = Patientl.KAM.to_make;

body

KAMO = 1;

end;

#Реабилитация

LabResearchesRKAB: control operator #0ператор управления лабораторными исследованиями

в реабилитации для клинического анализа крови

condition (place = 4) & (Patient1.KABandS0E.dat +

10 "day" <= current_time)

procedure LabResearchesRKABP

out KABandSOEO: number = Pat ient1.KABandS0E.t о_make;

body

KABandSOEO = 1;

end;

LabResearchesRBAB: control operator #0ператор управления лабораторными исследованиями

в реабилитации для биохимического анализа крови

condition (place = 4) & (Patient1.BAB.dat + 10 "day"

<=current_time)

procedure LabResearchesRBAB

out BABO: number = Pat ient1.BAB.tо_make;

body

BABO = 1;

end;

LabResearchesRKAM: control operator # Оператор управления лабораторными исследованиями

#в реабилитации для клинического анализа мочи

condition (place = 4) & (Patient1.КАМ.dat + 10 "day"

<=current_time)

procedure LabResearchesRKAMP

out KAMO: number = Pat ient1.KAM.tо_make;

body

KAMO = 1;

end

end;

Рассмотрим для пояснения более подробно пример оператора.

EstimWAL: closure operator # Оператор замыкания для вычисления оценки тяжести обострения (легкое)

condition (Patient1.Pulse < 110) &

(Patient1.CHDD < 20) &

(Patient1.POS.value > 80) &

(Patient1.Pa02 == 0) &

(Patient1.PaC02 < 45) &

(Patient1.Sa02.value > 95) &

(Patient1.Hrips == 1) &

(Patient1.Consciousness == 0) &

(Patient1.Talk == 0)

procedure EstimWalProc

out EWAV := EWA.value;

body EWAV = "Легкое";

end;

Здесь условие применения оператора — Less (Patient 1.

Pulse, 110), Less(Patient1.CHDD, 20), Greater(Patient1.

POS.value, 80) , Equal(Patient1.Pa02, 0),Less(Patient1.

PaC02,45), Greater(Patient1.Sa02.value, 95), Equal (Patient1.Hrips, 1) , Equal(Patient1.Consciousness, 0), Equal(Patient1.Talk, 0).

Условие считается удовлетворенным, если выполнены следующие ограничения: значения атрибутов лежат во множе™ ствах, приведенных в ограничениях (в скобках). Множество добавляемых признаков — Is(EWAV, "Легкое"). Множество удаляемых признаков —— 工s(EWAV,"Средне宜 степени"), Is (EWAV, "Тяжелое") , Is (EWAV, нУгрожающее жизни").

5・ Реализация модели медицинскоготехнологического процесса леченияжелезодефицитной анемии (Ж^ДА)

Общая схема технологического процесса лечения железоде™ фицитной анемии сходна с общей схемой технологического про цесса лечения бронхиальной астмы.

Будем, как и ранее выделять три объекта: доктор, пациент и процесс лечения. Однако технологический процесс лечения происходит несколько иначе. При первом обращении пациента проводятся исследования для подтверждения ЖДА и решается вопрос о месте прохождения лечения: амбулаторно либо в стаци™ онаре. Если лечение происходит амбулаторно, в течение первых четырех недель также возможна госпитализация. Затем лвчв- ние проводится исключительно амбулаторно. После окончания срока лечения пациент отправляется на реабилитацию, где он заканчивает лечение.

Опишем технологический процесс лечения ЖДА в виде слв- дующей технологической карты:

Место

Поликлиника

Продолжительность

Первичное обращение

1-я неделя

2也 неделя

3-я неделя

4-я неделя

5—8也 недели

9-я неделя

10-13 недели

Далее до 3 лет

Кто ведет

терапевт

терапевт

терапевт

терапевт

терапевт

Консультация гематолога

+

+

(2 раза в год)

Лабораторные исследования

Клинич.

ан. крови (НЬ., эритр. MCV,MCH, тромбоц., лейкоциты) + рети- кулоц.

+ с)

(1 раз в

6 мес.)

Обмен железа: сыв. Ре,ОЖСС, коэф, на- сыщ. трансфер. (КИТ)

+

+ с)

см.

с)

(1 раз в

6 мес.)

Исследование ферритина

+ а);

Исследование адекватности всасывания железа

в)

Установление причин анемии

Ан. мочи

Кал на скрыт, кр. и гельмины

УЗИ брюшной полости

ЭГДС (в т. ч. ГПОД)

十

Колоноскопия

十

Гинеколог

十

Лечебные мероприятия

Ежедневный пероральный прием препаратов Fe

十

十

СМ. с)

Ежедневное парентеральное (в\м) введение Fe

***)

Поддерживающая терапия

****)

****)

Госпитализация

-/+ *)

**) А

**) В

а)

Исследуется, если нет полной уверенности в Fe™дефицитной анемии (микроцитоз и гипохромия эритроцитов при нормальном КНТ либо значительное снижение железа при нормохромной анемии)

в)

Исследуется при отсутствии эффекта от терапии per os в течение 4-х недель

с)

Регистрация достаточности проведенной терапии:

При полной нормализации НЬ и показателей обмена железа к 9~й неделе, лечение продолжаем до 13~й недели и либо прекращаем, либо больной переводится на поддерживающую терапию.

При отсутствии нормализации показателей обмена железа к 9~й неделе продолжаем терапию в лечебном режиме с ежемесячным контролем сыв. Fe и КНТ ——до их нормализации и еще месяц.

Срочная госпитализация

НЬ < 7 г%, при наличии или отсутствии признаков анемического синдрома (синколы, одышка, постуральная гипотезия, тахикардия, стенокардия, другие транзиторные ишемические атаки).

Более высокий уровень НЬ, но есть признаки анемического синдрома.

**)

Плановая госпитализация

Невозможность обследовать амбулаторно (пожилые пациенты с сопутствующей патологией).

При не установленной причине ЖДА или не установленной причине недостаточного всасывания железа.

Назначается гематологом при несомненно Fe-дефицитном характере анемии и отсутствии эффекта от терапии per os в течение 4-х недель. При проведении лечения наблюдается гематологом.

****)

Выполняется у пациентов, у которых причина анемии не устранена и рецидив прогнозируется.

Начинается с 13-й недели терапии или позже — после нормализации показателей обмена железа.

Индикаторы качества

Рост уровня НЬ к 4-й неделе по сравнению с исходным (доказано всасывание препарата). Нормализация уровня НЬ, эритр., MCV, МСН к 9-й неделе лечения. Нормализация уровня сыв. Fe и КНТ к 13-й неделе лечения.

Типичные технологические нарушения

Короткий (менее 3 мес.) курс терапии. Проведение исследования обмена Fe на фоне приема препаратов, содержащих железо. Отсутствие полного обследования ЖКТ при наличии других причин железодефи- цита. Оттягивание начала терапии до конца выяснения причины анемии.

Железодефицитная анемия (лечение в стационаре)

Срочная госпитализация

*)

Плановая госпитализация **)

Стационар

Стационар

Приемное отделение

Терапевтическое отделение

Реа- бил. или п-ка

Приемное отделение

Тера- пев-

ТИЧ. отделение

Реаби л. или п-ка

Продолжительность

1 Д-

1-2 нед.

3-4 нед.

1-2 нед.

3-4 нед.

Кто ведет

Терапевт

Терапевт

Консульт. гематолога

十

十

十

十

Реаниматол. трансфузко- лога

十

Лабораторные исследования

Клинич. ан. крови (НЬ., эритр., MCV, мен,' тромбоц., лейкоциты) 十 ретикулоц.

十

十

十

Коагулограмма

十

RW, ВИЧ, маркеры ВГ

十

Б\х, (+ сыв. Fe, ' ОЖСС, КИТ — см. п. 5 приложений

十

十

Группа крови и резус- фактор

十

Ан. мочи

十

十

Кал на скр. кр. и гельми™ ны

+

十

Исследование феррити™ на

-/+ а)

_/+ а)

Гемосердин в мокроте

—/+ в)

Манипуляции и исследования

ЭКГ

十

十

ЭГДС

十С) (十T0 щая кишка)

Колоноскопия

+

十В) (+под~ взд. к-ка)

Гинеколог

十

+

十

УЗИ брюшной полости

в)

в)

Rg грудной клетки

—/+ в)

в)

Исслед.

скрыт, кро™ вопот. с Сч

в)

Лечебные мероприятия

Ежедневный пероральный прием препаратов Fe

+ кроме с)

Ежедневное парентеральное (в/м) введение Fe

+ с)

Трансфузия эритромассы

****)

а)

Исследуется, если нет полной уверенности в Fe™дефицитной анемии (микроцитоз и гипохромия эритроцитов при нормальном КНТ, либо значительное снижение железа при нормохромной анемии)

в)

Исследуется при отсутствии эффекта от терапии per os в течение 4-х недель.

с)

Регистрация достаточности проведенной терапии:

При полной нормализации НЬ и показателей обмена железа к 9~й неделе, лечение продолжаем до 13~й недели и либо прекращаем, либо больной переводится на поддерживающую терапию.

При отсутствии нормализации показателей обмена железа к 9~й неделе продолжаем терапию в лечебном режиме с ежемесячным контролем сыв. Fe и КНТ — до их нормализации и еще месяц.

Срочная госпитализация

НЬ < 7 г%, при наличии или отсутствии признаков анемического синдрома (синколы, одышка, постуральная гипотезия, тахикардия, стенокардия, другие транзиторные ишемические атаки). Более высокий уровень НЬ, но есть признаки анемического синдрома.

**)

Плановая госпитализация

Невозможность обследовать амбулаторно (пожилые пациенты с сопутствующей патологией).

При не установленной причине ЖДА или не установленной причине недостаточного всасывания железа.

Только про наличии признаков анемического синдрома (синколы, одышка, постуральная гипотезия, тахикардия, стенокардия, другие транзиторные ишемические атаки).

Критерии выписки

Уровень НЬ > 8 г %, стабилизация клинического состояния, появление тенденции к росту НЬ на назначенной терапии.

Индикаторы качества

Появление тенденции к росту уровня НЬ к 3—4-宜 неделе лечения, улучшение клин, состояния. Установление причины анемии, в т. ч. при недостаточном всасывании железа.

Типичные технологические нарушения

Проведение гемотрансфузий без клинических показаний. Исследование Fe на фоне приема препаратов железа.

Приложения

Основания для диагноза:

Жалобы: общая и мышечная слабость, сонливость, головные боли и головокружения, одышка, нарушения вкуса (pica), ухудшения качества роста ногтевых пластин, появление трещин в углах рта, недержание мочи, нарушение глотания, кожный зуд.

Анамнез: mensis более 3-х дней, со сгустками, ВМС, роды и длительное кормление грудью, заболевания ЖКТ (в т. ч. язвы, полипы, эрозии, геморрой, ГПОД, дивертикулез толстого кишечника и Меккелев дивертикул, паразиты, ахлоргидрия, оперированный желудок, целиакия, регулярный длительный прием аспирина), донорство, гемоглобинурия, легочный гемоситероз, врожденная геморрагическая телеангиэктазия с хроническими носовыми кровотечениями (болезнь Ослера).

Данные осмотра: бледность кожи и слизистых, «голубые склеры», дистрофические изменения ногтей (плоские, «стиральная доска», койлонихия, расслоение ногтевой пластинки), ангуляр- ный стоматит, глоссит (атрофия сосочков языка).

Лабораторные показатели: снижение MCV и МСН, коэффициент насыщения трансферрина (КНТ) менее 16 % (КНТ = сыв. Fe * 100 : ОЖСС), снижение ферритина.

Исследование адекватности всасывания железа:

Через 4 часа после приема одной таблетки ферроградумена уровень сыв. Fe должен увеличиться на 6—7 мг.

Терапия:

При пероральной терапии оптимальная доза —— 100-200 мг. элементарного железа в день.

При парентеральной терапии расчет дозы парентерального железа на курс: количество необходимого железа (мг)= (15-НЬ г %)*вес (кг)*3.

Поддерживающая терапия: прием препарата в течение 5-10 дней в месяц. Ежедневная доза 10 мг. элементарного железа. Количество дней лечения в месяц — подбираются таким

образом, чтобы поддерживать сывороточное железо на уровне 12—18 мкмоль /л (исследование проводят один раз в 3—6 мес.).

Оценка степени тяжести анемии:

тяжелая — Hb менее 60 г/л,

средней тяжести — Hb более 60 г/л, но менее 80 г/л,

легкая — Hb более 80 г/л.

Исследование обмена железа при срочной госпитализации проводится на следующий день после поступления больного из крови, которая берется в первый день в приемном отделении (сыворотка хранится сутки в холодильнике).

Описание ограничений, императивови операторов технологического процессалечения ЖДА

#Name:Железодефицитная анемия;

#Language : Miracle Description;

#Description : Describes operators of bronchial asthmaJ s treatment process;

units

"val";

“log";

"sec";

"min" = 60*"sec";

“hour” = 60*”min”;

°day° = 24*”hour”；

"week" = 7"day" end;

#Прототип MResearch устанавливает тип для данных, #относящихся к манипуляциям и исследованиям

prototype MResearch

#Attributes

count : number "val";

made : number "log";

to_ask : number "log";

to_make: number "log"; #0тметка о том что надо делать исследование

dat: datetime; #Дата, когда было сделано последнее исследование

value: string "val"; #3начение end;

#Прототип pEWA устанавливает тип для оценки тяжести обострения

prototype pEWA

value: string "val"; #легкое; средней тяжести; тяжелое;

to_make: number "log";

dat: datetime;

end;

#Прототип LResearch устанавливает тип для лабораторных исследований

prototype LResearch

#Attributes

count : number "val";

made : number "log";

to_ask : number "log";

to_make: number "log"; #0тметка о том что надо делать исследование

dat: datetime; #Дата, когда было сделано последнее

исследование

value: string; #3начение end;

#Прототип PLM устанавливает тип для лечебных мероприятий

prototype PLM

#Attributes

count : number "val";

made : number "log";

to_ask : number "log";

to_make: number "log"; #0тметка о том что надо делать исследование

dat: datetime; #Дата, когда было сделано последнее

исследование

value: string; #3начение end;

#Прототип PUPA устанавливает тип для установления причин анемии

prototype PUPA

#Attributes

count : number "val";

made : number "log";

to_ask : number "log";

to_make: number "log"; #0тметка о том что надо делать

исследование

dat: datetime; #Дата, когда было сделано последнее исследование

value: string; #3начение end;

#Прототип Patient хранит данные о пациенте

prototype Patient

#Attributes:

нъ eritr MCV мен tromb leik retik OFe oIF lAVFe

:LResearch;

:LResearch; #эритроциты

:LResearch;

:LResearch;

:LResearch; #тромбоциты

:LResearch; #лейкоциты

:LResearch; #ретикулоциты

:LResearch; #обмен железа: Сыв Fe, ОЖСС, КНТ

:LResearch; #исследование ферритина

: LResearch; #исследование адекватности всасывания

железа

kaug

RW VICH MVG BH GKRF AM Kal IF GM

:LResearch; #кауголограмма

:LResearch;

:LResearch; #ВИЧ

:LResearch; #маркеры ВГ

:LResearch; #Б/х, (+сыв Fe, ОЖСС, КНТ)

: LResearch; #группа крови и резус фактор

:LResearch; #анализ мочи

:LResearch; #кал на скр.кр. и гельмины

:LResearch; #исследование ферритина

:LResearch; #гемосидерин в мокроте

EKG EGDS Koi Gin UZI Rg ISK

:MResearch;

:MResearch;

:MResearch; #колоноскопия

:MResearch; #гинеколог

:MResearch; #УЗИ бр. полости

:MResearch; #Rg грудной клетки

:MResearch; #исслед. скрыт. кровопот. с Сч

EPFe

:PLM; #Ежедневный пероральный прием препаратов железа.

EPVFe : PLM; #ежедневное парентеральное (в/м)

введение Fe

ТЕ

РТ

:PLM; #Трансфузия эритромассы :PLM; #поддерживающая терапия

рАМ pKal

:PUPA; #анализ мочи

:PUPA; #кал на скр.кр. и гельмины

#УЗИ брюшной полости#ЭГДС#УЗИ брюшной полости#ЭГДС#колоноскопия#гинеколог#колоноскопия#гинекологpuzi : PUPA; pEGDS : PUPA; pKol : PUPA; pGin : PUPA;

#УЗИ брюшной полости

#ЭГДС

#УЗИ брюшной полости

#ЭГДС

#колоноскопия

#гинеколог

#колоноскопия

#гинеколог

end;

#Прототип Treatment.Process устанавливает процесс лечения больного

prototype Treatment.Process

Patientl : Patient;

place : string "val"; #место лечения больного

kons : string "val"; #консультации

doc : string "val"; #кто ведет

c_plase : number "val"; #флаг смены места лечения

ТО : pEWA; #тяжесть обострения

asked : datetime "val";

askSG : number "log";

askPG : number "log";

PG : number "log"; #плановая госпитализация

SG : number "log"; #срочная госпитализация

Reab : number "log"; #Реабилитация

count : numner "val";

came : datetime; #когда пациент начал лечиться в данном

месте лечения

asced : number "val";

#0ператоры замыкания

free : closure operator #обнуление данных condition true

procedure freeP

out HbO := Patientl.Hb.to^make;

out eritrO := Patientl.eritr.to_make;

out MCVO := Patientl.MCV.to^maje;

out MCHO := Patientl.MCH.to^make;

out trombO := Patient1.tromb.tо_make;

out leikO := Patientl.leik.to_make;

out retikO := Patientl.retik.to_make;

out OFeO := Patientl.OFe.to_make;

out oIFO := Patientl.oIF.to_make;

out lAVFeO := Patientl.lAVFe.to_make;

out kaugO := Pat ient1.kaug.tо_make;

out RWO := Patientl.RW.to_make;

out

VICH

= Patient1.VICH.to_make;

out

MVGO ::

= Patient1.MVG.to_make;

out

BHO :=

Patient1.BH* to_make;

out

GKRFO

:= Patient1.GKRF.to_make;

out

AMO :=

Patient1.AM.to_make

out

KalO :

= Patient1.Kal.to_make;

out

IFO :=

Patient1.IF.to_make;

out

GMO :=

Patient1.GM.to_make;

out

EKGO :

= Patient1.EKG.to_make;

out

EGDSO

:= Patient1.EGDS.to_make;

out

KolO :

= Patient1.Koi.to_make;

out

GinO :

= Patient1.Gin.to_make;

out

UZIO :

= Patient1.UZI.to_make;

out

RgO ：=

Patient1.Rg.to_make;

out

ISKO :

= Patient1.ISK.to^make;

out

EPFeO

:= Patient1.EPFe.to_make;

out

EPVFeO

:= Patient1.EPVFe.to_make

out

TEO :=

Patient1.ТЕ.to_make;

out

PTO :=

Patientl.PT.to_make;

out рАМО := Patient1.рАМ.to_make;

out pKalO := Patient1.pKal.to_make;

out puziO := Patient1.puzi.to_make;

out pEGDSO := Patient1.pEGDS.to_make;

out pKol := Patient1.pKol.to_make;

out pGinO := Patient1.pGin.to_make;

body

HbO = 0; eritrO = 0; MCVO = 0; MCHO = 0; trombO = 0; leikO = 0; retikO = 0; OFeO = 0; oIFO = 0; lAVFeO = 0; kaugO = 0; RWO = 0;

VICHO = 0; MVGO = 0; BHO = 0;

GKRFO = 0; AMO = 0;

KalO = 0;

IFO = 0;

GM0 = 0;

EKG0 = 0;

EGDS0 = 0;

Ко10 = 0;

GinO = 0;

UZIO = 0;

RgO = 0;

ISKO = 0;

EPFeO = 0;

EPVFeO = 0;

TEO = 0;

PTO = 0;

pAMO = 0;

pKalO = 0;

puziO = 0;

pEGDSO = 0;

pKolO = 0;

pGinO = 0;

end;

OTA : closure operator #оценка тяжести обострения ЖДА condition true

procedure ОТАР

in Hbl := Patientl.Hb.value;

out OTO := ОТ.value;

body

if (HbO > 0 & HbO < 60)

OTO = °Легкое0;

if (HbO >= 60 & HbO < 80)

OTO = "Средней тяжести";

if (HbO >= 80)

OTO = "Тяжелое";

#0ператоры переходов

go : transition operator; # оператор смены этапа лечения

condition emplace == 1

procedure goP

in PGI := PG;

in SGI := SG;

in ORITI := ORIT;

out placeO := place;

out HbO := Pat ient1.Hb.made;

out eritrO := Patient1.eritr.made

out MCVO := Patient1.MCV.made;

out MCHO := Pat ient1.MCH.made;

out trombO := Patient1.tromb.made

out leikO := Patient1.leik.made;

out retikO := Patient1.retik.made

out OFeO := Patient1.OFe.made;

out oIFO := Patient1.oIF.made;

out lAVFeO := Patient1.lAVFe.made

out kaugO := Pat ient1.kaug.made;

out RWO := Patient1.RW.made;

out VICH := Patient1.VICH.made;

out MVGO := Patient1.MVG.made;

out BHO := Patient1.BH.made;

out GKRFO := Pat ient1.GKRF.made;

out AMO := Patientl.AM.made;

out KalO := Patientl.Kal.made;

out IFO := Patientl.IF.made;

out GMO := Patientl.GM.made;

out EKGO := Pat ient1.EKG.made;

out EGDSO := Patientl.EGDS.made;

out KolO := Patientl.Koi.made;

out GinO := Patientl.Gin.made;

out UZIO := Patientl.UZI.made;

out RgO := Pat ient1.Rg.made;

out ISKO := Patientl.ISK.made;

out EPFeO := Pat ient1.EPFe.made;

out EPVFeO := Pat ient1.EPVFe.made

out TEO := Pat ient1.ТЕ.made;

out PTO := Patientl.PT.made;

out pAMO := Patientl.pAM.made;

out pKalO := Patientl.pKal.made;

out puziO := Pat ient1.puzi.made;

out pEGDSO := Patientl.pEGDS.made

out pKol := Patientl.pKol.made;

out pGinO := Patientl.pGin.made;

body

HbO = 1;

eritrO = 1;

MCVO = 1;

МСНО = 1;

trombO = 1;

leikO = 1;

retikO = 1;

OFeO = 1;

oIFO = 1;

lAVFeO = 1;

kaugO = 1;

RWO = 1;

VICHO = 1;

MVGO = 1;

BHO = 1;

GKRFO = 1;

AMO = 1;

KalO = 1;

IFO = 1;

GMO = 1;

EKGO = 1;

EGDSO = 1;

KolO = 1;

GinO = 1;

UZIO = 1;

RgO = 1；

ISKO = 1;

EPFeO = 1;

EPVFeO = 1;

TEO = 1;

PTO = 1;

pAMO = 1;

pKalO = 1;

puziO = 1;

pEGDSO = 1;

pKolO = 1;

pGinO = 1;

if (PGI == 1)

placeO = "Плановая госпитализация";

if (SGI == 1)

placeO = "Срочная госпитализация0;

if (Reab == 1)

placeO = "Реабилитация";

end;

#операторы управления

PolR : control operator # оператор управления для назначения лечения в поликлинике condition place == °Поликлиника° procedure PolP

in camel := came;

in Hbld := Patientl.Hb.dat;

in eritrld := Patientl.eritr.dat;

in MCVId := Patientl.MCV.dat;

in MCHId := Patientl.MCH.dat;

in trombld := Patientl.tromb.dat;

in leikld := Patientl.leik.dat;

in retikld := Patientl.retik.dat;

in OFeld := Patientl.OFe.dat;

in Hbl := Patientl.Hb.count;

in eritrl := Patientl.eritr.count;

in MCVI := Pat ient1.MCV.count;

in MCHI := Patient1.MCH.count;

in trombl := Patientl.tromb.count;

in leikl := Patientl.leik.count;

in retiki := Patientl.retik.count;

in OFel := Patientl.OFe.count;

in oIFI := Patientl.oIF.count;

in lAVFel := Patientl.lAVFe.count;

in pAMI := Patient1.pAM.count;

in pKall := Pat ient1.pKal.count;

in puzil := Patientl.puzi.count;

in pEGDSI := Pat ient1.pEGDS.count;

in pKolI := Patientl.pKol.count;

in pGinl := Patientl.pGin.count;

in EPFel := Patientl.EPFe.count;

in EPVFel := Pat ient1.EPVFe.count;

in PTI := Patientl.PT.count;

out HbO := Patientl.Hb.made;

out eritrO := Patientl.eritr.made;

out MCVO := Patient1.MCV.made;

out MCHO := Patient1.MCH.made;

out trombO := Patientl.tromb.made;

out leikO := Patientl.leik.made;

out retikO := Patientl.retik.made;

out OFeO := Patientl.OFe.made;

out oIFO := Patientl.oIF.made;

out lAVFeO := Patient1.lAVFe.made;

out pAMO := Patient1.pAM.made;

out pKalO := Patient1.pKal.made;

out puziO := Patient1.puzi.made;

out pEGDSO := Patient1.pEGDS.made;

out pKol := Patient1.pKol.made;

out pGinO := Patient1.pGin.made;

out EPFeO := Patient1.EPFe.made;

out EPVFeO := Patient1.EPVFe.made;

out PTO := Patient1.PT.made;

out askSGO := askSG;

out askPGO := askPG;

body

if (camel <= current_time + Iйday° & Hbl == 0 &

eritrl == 0 & MCVI == 0 & MCHI == 0 & trombl == 0

leikl == 0 & retiki == 0)

HbO = 0;

eritrO = 0;

MCVO = 0;

MCHO = 0;

trombO = 0;

leikO = 0;

retikO = 0;

askSGO = 1;

if (camel > current_time + l"day" & camel <=

current_time

+ l"week"& Hbl == 1 &

eritrl == 1 & MCVI == 1 & MCHI == 1 & trombl == 1

leikl == 1 & retiki == 1 & OFel == 0 & oIFI == 0 & pAMI == 0 & pKall == 0 & puzii == 0 & pEGDSI == 0

pKoli == 0 & pGini == 0 & EPFel == 0)

HbO = 0;

eritrO = 0;

MCVO = 0;

MCHO = 0;

trombO = 0;

leikO = 0;

retikO = 0;

OFeO = 0;

oIFO = 0;

pAMO = 0;

pKalO = 0;

puziO = О;

pEGDSO = О;

pKol = О;

pGinO = О;

EPFeO = О;

askPGO = 1;

if (camel > current_time + i"week" & camel <=

current_time

+ 2"week"& puzil == 1 &

pEGDSI == 1 & pKoli == 1 & pGini == 1 & EPFel == 1) puziO = 0;

pEGDSO = 0;

pKol = 0;

pGinO = 0;

EPFeO = 0;

askPGO = 1;

end;

#операторы замыкания

free : closure operator #обнуление данных condition true

procedure freeP

out HbO := Patient1.Hb.to_make;

out eritrO := Patient1.eritr.to_make;

out MCVO := Patient1.MCV.to_maje;

out MCHO := Patient1.MCH.to_make;

out trombO := Patient1.tromb.to_make;

out leikO := Patientl.leik.to_make;

out retikO := Patientl.retik.to_make;

out OFeO := Patientl.OFe.to_make;

out oIFO := Patientl.oIF.to_make;

out lAVFeO := Patientl.lAVFe.to_make;

out kaugO := Patientl.kaug.to_make;

out RWO := Patientl.RW.to_make;

out VICH := Patientl.VICH.to_make;

out MVGO := Patientl.MVG.to_make;

out BHO := Patientl.BH.to_make;

out GKRFO := Patientl.GKRF.to_make;

out AMO := Patientl.AM.to^make

out KalO := Patientl.Kal.to_make;

out IFO := Patientl.IF.to_make;

out GMO := Patient1.GM.to_make;

out EKGO := Pat ient1.EKG.tо_make;

out EGDSO := Patient1.EGDS.tо_make;

out KolO := Patient1.Koi.to_make;

out GinO := Patient1.Gin.to_make;

out UZIO := Patient1.UZI.to_make;

out RgO := Patient1.Rg.to_make;

out ISKO := Patient1.ISK.to_make;

out EPFeO := Patient1.EPFe.to_make;

out EPVFeO := Patient1.EPVFe.to_make;

out TEO := Patient1.ТЕ.to_make;

out PTO := Patient1.PT.to_make;

out pAMO := Pat ient1.pAM.tо_make;

out pKalO := Patient1.pKal.tо_make;

out puziO := Patient1.puzi.to_make;

out pEGDSO := Patient1.pEGDS.tо_make;

out pKol := Patientl.pKol.to_make;

out pGinO := Patientl.pGin.to_make;

OTA : closure operator #оценка тяжести обострения ЖДА condition true procedure ОТАР

in Hbl := Patientl.Hb.value;

out OTO := ОТ.value;

body

if (HbO > 0 & HbO < 60)

OTO = °Легкое0;

if (HbO >= 60 & HbO < 80)

OTO = nСредней тяжести";

if (HbO >= 80)

OTO = "Тяжелое";

# операторы переходов

go : transition operator; # оператор переходов для смены этапов лечения

condition emplace == 1

procedure goP

in PGI := PG;

in SGI := SG;

in ORITI := ORIT;

out placeO := place;

out НЬО := Pat ient1.Hb.made;

out eritrO := Patient1.eritr.made

out MCVO := Patient1.MCV.made;

out MCHO := Pat ient1.MCH.made;

out trombO := Patient1.tromb.made

out leikO := Patient1.leik.made;

out retikO := Patient1.retik.made

out OFeO := Patient1.OFe.made;

out oIFO := Patient1.oIF.made;

out lAVFeO := Patient1.lAVFe.made

out kaugO := Pat ient1.kaug.made;

out RWO := Patient1.RW.made;

out VICH := Patient1.VICH.made;

out MVGO := Patient1.MVG.made;

out BHO := Patient1.BH.made;

out GKRFO := Pat ient1.GKRF.made;

out AMO := Patient1.AM.made;

out KalO := Patient1.Kal.made;

out IFO := Patient1.IF.made;

out GMO := Patient1.GM.made;

out EKGO := Pat ient1.EKG.made;

out EGDSO := Patientl.EGDS.made;

out KolO := Patientl.Koi.made;

out GinO := Patientl.Gin.made;

out UZIO := Patientl.UZI.made;

out RgO := Pat ient1.Rg.made;

out ISKO := Patientl.ISK.made;

out EPFeO := Pat ient1.EPFe.made;

out EPVFeO := Pat ient1.EPVFe.made

out TEO := Pat ient1.ТЕ.made;

out PTO := Patientl.PT.made;

out pAMO := Patientl.pAM.made;

out pKalO := Patientl.pKal.made;

out puziO := Pat ient1.puzi.made;

out pEGDSO := Patientl.pEGDS.made

out pKol := Patientl.pKol.made;

out pGinO := Patientl.pGin.made;

# операторы управления

PolR : control operator # оператор управления для назначения лечения в поликлинике

5 Г. И. Назаренко, Г. С. Осипов

condition place == "Поликлиника" procedure PolP

in camel := came;

in Hbld := Patient1.Hb.dat;

in eritrld := Patient1.eritr.dat;

in MCVId := Patientl.MCV.dat;

in MCHId := Patientl.MCH.dat;

in trombld := Patient1.tromb.dat;

in leikld := Patient1.leik.dat;

in retikld := Patient1.retik.dat;

in OFeld := Patient1.OFe.dat;

in Hbl := Patient1.Hb.count;

in eritrl := Patient1.eritr.count;

in MCVI := Pat ient1.MCV.count;

in MCHI := Patient1.MCH.count;

in trombl := Patient1.tromb.count;

in leikl := Patient1.leik.count;

in retiki := Patient1.retik.count;

in OFel := Patient1.OFe.count;

in oIFI := Patient1.oIF.count;

in lAVFel := Patient1.lAVFe.count;

in pAMI := Patient1.pAM.count;

in pKall := Pat ient1.pKal.count;

in puzil := Patient1.puzi.count;

in pEGDSI := Pat ient1.pEGDS.count;

in pKolI := Patient1.pKol.count;

in pGinl := Patient1.pGin.count;

in EPFel := Patient1.EPFe.count;

in EPVFel := Pat ient1.EPVFe.count;

in PTI := Patient1.PT.count;

out HbO := Pat ient1.Hb.made;

out eritrO := Patient1.eritr.made;

out MCVO := Patient1.MCV.made;

out MCHO := Patient1.MCH.made;

out trombO := Patient1.tromb.made;

out leikO := Patient1.leik.made;

out retikO := Patient1.retik.made;

out OFeO := Patient1.OFe.made;

out oIFO := Patient1.oIF.made;

out lAVFeO := Patient1.lAVFe.made;

out рАМО := Pat i ent 1.рАМ.made;

out pKalO := Patient 1.pKal.made;

out puziO := Pat i ent 1.puz i.made;

out pEGDSO := Pat ient 1.pEGDS.made;

out pKol := Patientl.pKol.made;

out pGinO := Patientl.pGin.made;

out EPFeO := Pat i ent 1.EPFe.made;

out EPVFeO := Pat i ent 1.EPVFe.made;

out PTO := Pat i ent 1.PT.made;

out askSGO := askSG;

out askPGO := askPG;

body

if (camel <= current_time + l"day" & НЫ == 0 & eritrl == 0 & MCV工==0 & MCHI == 0 & trombl == 0 & leikl == 0 & retiki == 0)

HbO = 0;

eritrO = 0;

MCVO = 0;

MCHO = 0;

trombO = 0;

leikO = 0;

retikO = 0;

askSGO = 1;

if (camel > current_time + l"day" & camel <= current_time + l"week"& НЫ == 1 &

eritrl == 1 & MCV工==1 & MCHI == 1 & trombl == 1 & leikl == 1 & retiki == 1 & OFel == 0 & oIFI == 0 & pAM工==0 & pKall == 0 & puzii == 0 & pEGDSI == 0 & pKoli == 0 & pGini == 0 & EPFel == 0)

HbO = 0;

eritrO = 0;

MCVO = 0;

MCHO = 0;

trombO = 0;

leikO = 0;

retikO = 0;

OFeO = 0;

oIFO = 0;

рАМО = 0;

pKalO = 0;

puziO = 0;

pEGDSO = 0;

pKol = 0;

pGinO = 0;

EPFeO = О;

askPGO = 1;

if (camel > current_time + l"week" & camel <=

current_time + 2"week"& puzil == 1 &

pEGDSI == 1 & pKoli == 1 & pGini == 1 & EPFel == 1)

puziO = 0;

pEGDSO = 0;

pKol = 0;

pGinO = 0;

EPFeO = 0;

askPGO = 1;

end;

7. Интерфейс

Ниже изображена главная форма интерфейса приложения с графическим изображением технологических процессов лечения бронхиальной астмы и железодефицитной анемии в соответствующих вкладках формы. Взаимодействие графического интерфейса с системой Miracle происходит следующим образом: как только графический интерфейс получает от операторов управления сигнал о том, что нужно провести определенные медицинские мероприятия с пациентом, в интерфейсе определенный эллипс меняет свой цвет с черного на красный. Место лечения больного в интерфейсе выделено желтым цветом. Если операторы управления (для ЖДА) подадут сигнал интерфейсу о том, что нужно «спросить» у врача, стоит проводить данное исследование или нет, то выпадет окно с соответствующим вопросом, с двумя кнопками «Да» и «Нет». Далее системе Miracle передаётся его ответ. То же самое происходит и при запросах на смену места лечения больного.

Опишем более детально, что будет происходить при нажатии на каждый графический объект интерфейса. Вначале рассмотрим процесс лечения ЖДА. При нажатии левой клавишей мыши на объект с названием АЭ, на экране появится следующее окно:

Ama》m Igw/脅緘鹉S3

Появляется информация о пациенте (которую можно редактировать) .При первом запуске данные отсутствуют.

При нажатии левой клавишей мыши на любом графическом объекте с названием «ли», на экране появится форма, изображенная ниже.

Окно предназначено для ввода данных лабораторных исследований на каждом этапе лечения (при необходимости).

Если на текущем этапе технологического процесса требуется провести лабораторные исследования, то в форме необходимые вкладки становятся активными и в них разрешен ввод данных.

При нажатии на кнопку «Ввести данные» введенные данные посылаются системе Miracle как значения соответствующих атрибутов.

При нажатии на кнопку «Последние данные» можно получить последние результаты исследований и лечения. При нажатии на кнопку «Закрыть окно» окно закрывается.

Ниже приведена форма для Лечебных мероприятий. Она появляется при нажатии на графический объект с названием «лм». Алгоритм работы аналогичен алгоритму работы с лабораторными исследованиями.

Далее приведена форма «Установление причин анемии». Она появляется на экране при нажатии левой клавишей мыши на графический объект с названием《уиа». Алгоритм работы аналогичен алгоритму работы с лабораторными исследованиями.

Следующая форма содержит информацию о «манипуляциях и исследованиях». Она появляется на экране при нажатии левой клавишей мыши на графический объект с названием «ми». Алгоритм работы аналогичен алгоритму работы с лабораторными исследованиями.

Рассмотрим процессы, активизируемые при нажатии на графические объекты процесса лечения БА.

При нажатии на прямоугольник с надписью «АЭ» появится следующая форма.

t едущее 2吟二丁0 .печениеt едущее 2吟二丁0 .печение

t едущее 2吟二丁0 .печение

t едущее 2吟二丁0 .печение

П рС|Ди iT；i；i<re пьнисть

к-онсч11ьт.зц1и1'«

.Заг.рьггьокно.Заг.рьггьокноВ ь^п*.к>атьВ ь^п*.к>атьВ приегиноеитдепениебольноцы

.Заг.рьггьокно

.Заг.рьггьокно

В ь^п*.к>ать

В ь^п*.к>ать

На этой форме представлены некоторые данные, характерные для амбулаторного этапа лечения больного. Указано текущее место лечения больного (это не обязательно может быть амбулаторный этап, например пациент может в этот момент находиться в стационаре), лечащий врач, продолжительность лечения на данном этапе, и список врачей-консультантов.

При нажатии на кнопку «Закрыть окно» данное окно закрывается. Если врач считает что пациента нужно госпитализировать, то он нажимает на кнопку «В приемное отделение больницы». Далее в зависимости от текущего этапа лечения система определит срочная это госпитализация или плановая. Если врач считает, что пациента уже можно выписывать, то он нажимает на кнопку «Выписать».

Ниже приведено окно, которое появится при нажатии на прямоугольник с надписью «ПО». Данные, которые здесь представлены, аналогичны данным, представленным в предыдущем окне.

Следующее окно появляется при нажатии на прямоугольник с надписью «ОРИТ». Его описание аналогично описанию предыдущего окна. Отличие заключается в том, что пока состояние пациента не позволяет его перевести из «ОРИТ» в клиническое отделение кнопка «В клиническое отделение» не активна. Как только пациента можно перевести в «клиническое отделение» эта кнопка становится активной и врач может нажать на нее —— в системе сменится место лечения больного.

Для клинического отделения (кнопка «КО») описание данных аналогично описанию данных предыдущих окон. Если состояние пациента ухудшается, то его переводят в «ОРИТ» или отправляют на реабилитацию, нажимая на кнопку «В ОРИТ» или «Реабилитация» и изменяют место лечения.

Для окна, которое появится при нажатии на прямоугольник с надписью «Реаб», описание данных также аналогично описанию данных предыдущих окон. Чтобы система «поняла», что пациент выписан, следует нажать на кнопку «Выписать».

Далее приведено окно, которое появится при нажатии на эллипс с надписью «ли». Она предназначена для ввода и просмотра данных по лабораторным исследованиям. Ее описание аналогично описанию подобных форм для процесса лечения ЖДА.

Окно, которое появится при «фд» предназначено для ввода ных. Его описание аналогично процесса лечения ЖДА.Окно, которое появится при «фд» предназначено для ввода ных. Его описание аналогично процесса лечения ЖДА.нажатии на эллипс с надписью и просмотра физикальных дан- описанию подобных форм длянажатии на эллипс с надписью и просмотра физикальных дан- описанию подобных форм для

Окно, которое появится при «фд» предназначено для ввода ных. Его описание аналогично процесса лечения ЖДА.

Окно, которое появится при «фд» предназначено для ввода ных. Его описание аналогично процесса лечения ЖДА.

нажатии на эллипс с надписью и просмотра физикальных дан- описанию подобных форм для

нажатии на эллипс с надписью и просмотра физикальных дан- описанию подобных форм для

Окно, которое появится при нажатии на эллипс с надписью «ми» предназначено для ввода и просмотра данных по манипуляциям и исследованиям. Описание аналогично описанию подобных форм для процесса лечения Ж ДА.

Список литературы

Словарь иностранных слов / Под ред. Н. Н. Петрова.——М.: ОГИЗ, 1939.

Энциклопедический словарь.——СПб.: Тип. Акционер, ова «Издат. дело» Брокгауз™Ефрон, 1901. Т. 33.

Banta Я. D., Luce В. R. Health care technology and its assessment: An international perspective. — New York: Oxford Univ. Press, 1993.

Barnes R. У., Lawton £., Briggs D. Clinical benchmarking improves clinical paths: Experience with coronary artery bypass grafting // Joint Commission Journal on Quality Improvement. 1994. Vol. 20, N 5. P. 267-276.

Berkey T. Benchmarking in health care: Turning challenges into success // Joint Commission Journal on Quality Improvement. 1994. Vol. 20, N 5. P. 277-28丄

Coates & Jarratt, Inc. Course workbook: Technology assessment. Anticipating the consequences of technological choices. — Washington, 1992.

Coleman 兄.К, Briner Ж. Я., Siegel В. A. Clinical PET scanning. A short™ lived orphan // International Journal of Technology Assessment in Health Care. 1992. Vol. 8, N4. P. 610^622.

Donabedian A. Quality assessment and assurance: Unity of purpose, diversity of means // Inquiry. 1988. Vol. 25, N 1. P. 173-192.

Gann M. J., Restuccia J. D. Total quality management in health care: A view of current and potential research // Medical Care Review. 1994. Vol. 51, N4. P. 467-500.

Goodman C. S. Literature searching and evidence interpretation for assessing health care practices. — Stockholh: Swedish Council on Technology Assessment in Health Care, 1993.

Institute of Medicine. Assessing medical technologies. — Washington: National Academy Press, 1985.

Kritchevsky 5. B., Simmons В. P. Continuous quality improvement: Concepts and applications for physician care // Journal of the American Medical Association. 1991. Vol. 266, N 13. P. 1817^1823.

Lenz S., Myers S., Nordlund S. et a/. Benchmarking: Finding ways to improve // Joint Commission Journal on Quality Improvement. 1994. Vol. 20, N5. P. 250-259.

Lohr K. N. (ed.) Institute of Medicine. Medicare: A strategy for quality assurance. — Washington: National Academy Press, 1990. Vol. 1.

Lohr К. M, Rettig R. A. (eds.) Quality of care and technology assessment: Report of a Forum of the Council on Health Care Technology.— Washington: National Academy Press, 1988.

U. S. Congress. Office of Technology Assessment. Protecting privacy in computerized medical information. — Washington: U.S. Government Printing Office, 1994.

Wakefield D. S.)Wakefield B. J. Overcoming barriers to implement at ion of TQM/CQI in hospitals: Myths and realities // QRB. Quality Review Bulletin. 1993. Vol. 19, N3. P「83-88.

Zeman R. K., Al-Kawas K, Benjamin £ B. Gallstone lithotripsy: is there still cause for optimism? // Radiologia. 1991. Vol. 178, N 1. P. 33-35.

Виноградов А. В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней.—— М.: Медицина, 1980, Т. 1, 336 с.

Shortliffe Е. N. Computer programs to support clinical decision making // JAMA. 1987. Vol. 145, №6.

Гладкий А. В., Мельчук И. А. Элементы математической лингвисти™ ки. — М.: Наука, 1969.

Тарасов К. К, Великов В. К.，Фролова А. И. Логика и семиотика диагно™ за.——М.: Медицина, 1989.

Полная медицинская энциклопедия / С ост. Е. Незлобина.——М.: ACT; Крон~Пресс, 2003. — 1040 с.

Шанин В. Ю. Типовые патологические процессы. — СПб.: Специальная литература, 1996.

Шанин В. Ю., Кропотов С. Л. Клиническая патофизиология функцио™ нальных систем.——СПб.: Специальная литература, 1997.——332 с.

Osipov G. S. Semantic Types of Natural Language Statements / Proc, of the 10~th IEEE Int. Simposium on Intelligent control. Monterey. CA. USA, 1995. — P. 285-299.

Осипов Г. С. Приобретение знаний интеллектуальными системами. Основы теории и технологии.——М.: Наука, Физматлит, 1997.——112 с.

Calligaro К. D., Dougherty М. J.)Raviola С. A. et 出.Impact of clinical pathways on hospital costsand early outcome after major vascular surgery // J. Vase. Susrg. 1995. Vol. 22. P. 649—657.

Bing M. £., Abel M. R., Sabharwal K. et a，. Implementing a clinical pathway for the treatment of Medicare patients with cardiac chest pain // Best Pract. Beiichniarcing Healthcare. 1997. Vol. 2. P. 118-122.

Rietz Ericson 5., Deshpande J. K. Clinical pathways and case management in anesthesia practice: new tools and systemsfor the evolving helhcare environmeiit / / A AN A J. 1997. Vol. 65. P. 460-467.

Performance indicators in surgery // J. R. Coll. Surg. Edinb. 1997. Vol. 42. P. 165-167.

Ireland R. S. Initial experience of the ORATEL computerized information tools iii general practice // Br. Dent. J. 1996. Vol. 19. P. 181-188, 289—295.

McGreevey C.，Nadzam D., Corbin L. The Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations Indicator Measurement System. Healthcare outcomes database // Comp. Nurs. 1997. Vol. 5. Suppl. P. 87—94“

Malcangi U., Moro M. £., Carpi D., Ramello A. Urinary tract infection prevention catheterized patients, Prevalence National Study: preliminary studies in Pinerolo Hospital // Minerva Urol. Nefrol. 1996. Vol 48. P. 43-46.

Mayer-Oakes 5. Л., Barnes С. Developing indicators for the Medical Quality Indicator System (MQIS): challenges and lesson learning // Jt. Comm. J. Qual. Improv. 1997. Vol. 23. P. 381—396

Ross G., Jonson D., Kobernic M. Evaluation of a critical pathway for stroke. //J. Am. Osteopath Assoc. 1997. V. 97. P. 275-276.

Назаренко Г. Jf., Полубенцева E. И. Управление качеством медицинской помощи.——М.: К1едицина, 2000.

Назаренко Г. Jf., Полубенцева Е. И. Проектирование медицинских технологических процессов.——М.: Медицинский центр Банка России, 2001.

Назаренко Г. И., Полубенцева Е. И.——Медицинский технологический процесс.——М.: Медицина XXI, 2003.

Назаренко Г. Jf., Осипов Г. С. Медицинские информационные системы и искусственный интеллект.——М.: Медицина XXI, 2003.

Тавровский В .М. Лечебно™диагностический процесс. Теория. Алгорит™ мы. Автоматизация. — Тюмень: ОФТ Дизайн, 1997.

ОГЛАВЛЕНИЕ ЧАСТИ II

Глава 7. Согласованность и релевантность МТИ

Прецедентность на множестве МТП

Элементы МТП и их типы

Глобальная и локальная функции согласования

Векторная функция согласования

Метрика на множестве МТП

Релевантность элементов

Релевантность последовательностей операторов

Релевантность медицинских технологических процессов

Глава 8. Обнаружение потоков работ в данных

Выявление МТП по примерам

Извлечение последовательных потоков

Извлечение параллельных потоков

Извлечение условных потоков

Извлечение итеративных потоков

Глава 9. Синтез МТП по примерам

Извлечение параметров состояний

Извлечение условий

Извлечение ограничений

Извлечение манипуляций

Синтез МТП

Общее решение задачи синтеза МТП

Глава 10. Оптимизация МТП

Анализ критериев оптимальности

Ограничения и их типы

Синтез эффективного МТП

Синтез монотонного МТП

Учет ограничений и синтез оптимального МТП

Заключение

Научное издание

НАЗАРЕНКО Герасим ИгоревичОСИПОВ Геннадий Семенович

ОСНОВЫ ТЕОРИИ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХПРОЦЕССОВ

Часть 1

Редактор А.Г. Мордвинцев

Оригинал-макет: И.Г. Андреева

Оформление переплета: А.А. Логунов

Подписано в печать 20.12.04. Формат 60x90/16.

Бумага офсетная. Печать офсетная. Ус л. печ. л. 9.

Уч.-изд. л. 9,0. Заказ №

Издательская фирма «Физико-математическая литература»МАИК «Наука/Интерпериодика»

117997, Москва, ул. Профсоюзная, 90

E-mail: fizmat@maik.ru, fmlsale@maik.ru;

http://www.fml.ги

Отпечатано с готовых диапозитивовв ФГУП «Производственно-издательский комбинат ВИНИТИ»140010, г. Люберцы, Московская обл., Октябрьский пр-т, 403

ISBN 5-9221-0556-6

УДК 51-7

ББК 32.81

Н 19

Назаренко Г. И., Осипов Г. С. Основы теории медицинских технологических процессов. Ч. 1. — М.: ФИЗМАТЛИТ, 2005. - 144 с. - ISBN 5-9221-0556-6.

Книга посвящена теоретическому исследованию технологических процессов в клинической медицине. В первой части книги сформулированы основные принципы медицинской технологии, организационные уровни и структура медицинского технологического процесса (МТП). Сформулированы основные понятия МТП, понятия состояния и модели МТП. Рассмотрены способы графического представления МТП. Введены и исследованы понятия эффективного и монотонного МТП. Описаны программные реализации моделей МТП.

Вторая часть книги посвящена исследованию сходства и релевантности медицинских технологических процессов, анализу клинических данных и построению общих описаний МТП по примерам, синтезу МТП с различной маршрутизацией — последовательной, параллельной и т.д., исследованию вопросов МТП.

Для специалистов, занимающихся практической работой в области медицинской информатики.

© ①НЗМАТЛНТ, 2005

ISBN 5-9221-0556-6ISBN 5-9221-0556-6© Г. И. Назаренко, Г. С. Осипов, 2005

ISBN 5-9221-0556-6

ISBN 5-9221-0556-6

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие научного редактора ........................5

Введение ..........................................7

Глава 1. Основные положения теории технологии . . . .12

Технология как наука. ............................12

Основной закон технологии ........................16

Частный технологический процесс ...................16

Основные принципы медицинской технологии ..........19

Организационные уровни и структура технологического процесса.......................................21

Оценка технологий в здравоохранении ................29

Глава 2. Базовые концепты медицинской картины мира.31

Введение ........................................31

Признаки ......................................32

Заболевания ....................................34

Патологические процессы и состояния ................35

Зависимости, связи и отношения ....................36

Глава 3. Отношения на множестве базовых концептов 38

Совместность. Отношения структурного сходства .......38

Функциональные зависимости на множествах признаков . .40

Причинность. Каузальные отношения ................41

Модель типового патологического процесса ............42

Глава 4. Медицинские технологические процессы . . . .44

Индикаторы и ограничения ........................45

Технологическая информация и её источники ..........46

Медицинская помощь. Операторы ...................47

Конструкты и элементы медицинского технологического процесса.......................................51

Состояния медицинского технологического процесса . . . . .51

Модель медицинского технологического процесса. .......53

Примеры ......................................54

Глава 5. Представление медицинских технологических процессов......................................56

Маршруты и маршрутизация .......................56

Графическое представление медицинских технологических

процессов ......................................58

Частные технологические процессы ..................58

Свойства операторов МТП .........................60

Глава 6. Свойства медицинских технологических процессов ......................................... 63

Соединение операторов МТП .......................63

Ассоциативность и коммутативность соединения ........65

Необратимость МТП ............................. 65

Проблемы стандартизации в клинической медицине. *****66

Эффективные МТП .............................. 68

Монотонность МТП69

Коммутативность последовательностей операторов ......70

Достижимость состояний МТП .....................71

Приложение 1. Определения понятия «технология» ..........73

Приложение 2. Программные средства моделирования медицинских технологических процессов на примерах бронхиальной астмы и железодефицитной анемии ....................83

Общая схема технологического процесса ..............83

Стандарты терапии обострения бронхиальной астмы . . . . .88

Описание технологического процесса лечения БА .......94

Операторы, императивы и ограничения технологического

процесса лечения БА .............................95

Реализация модели медицинского технологического процес

са лечения железодефицитной анемии (ЖДА) .......... ПО

Описание ограничений, императивов и операторов техноло™

гического процесса лечения ЖДА ................... 117

Интерфейс ..................................... 132

Список литературы .................................. 140